a.pemohon mengajukan permohonan penutupan secara tertulis kepada Kepala Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pelayanan terpadu satu pintu;
b.setelah persyaratan lengkap dan benar, pemohon akan diberi tanda terima berkas permohonan;
c.pemohon diundang rapat koordinasi untuk presentasi di hadapan tim yang terdiri atas unsur:
1.Dinas;
2.Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pelayanan terpadu satu pintu
3.Perangkat Daerah yang melaksanakan fungsi penunjang urusan pemerintahan di bidang perencanaan dan pengendalian;
4.Kapanewon setempat; dan
5.Lurah setempat,
d.tim mengadakan rapat koordinasi dan hasilnya dituangkan dalam berita acara rapat koordinasi;
e.Kepala Dinas membuat surat rekomendasi penutupan Satuan Pendidikan Dasar berdasarkan berita acara rapat koordinasi sebagaimana dimaksud pada huruf e; dan
f.Kepala Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pelayanan terpadu satu pintu menerbitkan surat penutupan Satuan Pendidikan Dasar. Pasal II Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 9 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bantul. Ditetapkan di Bantul pada tanggal 15 Desember 2025 BUPATI BANTUL, ttd ABDUL HALIM MUSLIH Diundangkan di Bantul pada tanggal 15 Desember 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL, ttd AGUS BUDIRAHARJA BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2025 NOMOR 75 10 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 72 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 133 TAHUN 2018 TENTANG PENDIRIAN, PERUBAHAN DAN PENUTUPAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR FORMULIR PERMOHONAN PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN PERUBAHAN SATUAN PENDIDIKAN A. IZIN PENDIRIAN SEKOLAH DASAR Lamp. : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian Sekolah Dasar Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) di BANTUL Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pendirian Sekolah Dasar dengan data sebagai berikut: Nama Yayasan : ............................................................................................... Alamat : ............................................................................................... Nama Ketua Yayasan : ............................................................................................... Alamat : ............................................................................................... Nomor telp. : ............................................................................................... Nama Sekolah : ............................................................................................... Alamat : ............................................................................................... Rencana Jumlah Rombel : ........................................................................................ Rencana murid/rombel : .............................................................................................. Program Unggulan : .............................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.Formulir permohonan yang telah diisi lengkap beserta lampirannya;
2.Studi kelayakan tentang prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi:
a.tata ruang, geografis, dan ekologis; dan
b.prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
3.Fotokopi akta pendirian yayasan atau perkumpulan yang telah teregistrasi pada kementerian hukum;
4.Fotokopi tanda bukti kepemilikan tanah dengan status tanah pekarangan atau non pertanian yang menunjukkan milik yayasan atau perkumpulan;
5.Fotokopi kesesuaian aspek tata ruang dari perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pertanahan dan tata ruang; 11
6.Surat pernyataan sanggup memenuhi seluruh sarana prasarana sesuai dengan rencana jumlah rombongan belajar secara mandiri bermaterai cukup;
7.Surat pernyataan sanggup menyediakan kepala sekolah bersertifikat kepala sekolah dan bersertifikasi guru dalam waktu 3 (tiga) tahun bermeterai cukup;
8.Surat pernyataan sanggup menyediakan guru bersertifikasi paling sedikit 2 (dua) orang guru dalam waktu 3 (tiga) tahun bermeterai cukup;
9.Surat pernyataan sanggup menggunakan kurikulum yang ditetapkan pemerintah;
10.Surat persetujuan dari seluruh penyelenggara satuan pendidikan pada radius 1 (satu) kilometer dalam hal calon satuan pendidikan memiliki jarak kurang dari 1 (satu) kilometer dengan SD lain;
11.Rencana penggunaan lahan;
12.Pentahapan pembangunan gedung dan penyediaan sarana;
13.Tangkapan layar dari peta udara yang menunjukkan jarak rencana lokasi satuan pendidikan dengan satuan pendidikan sejenis yang berada dalam jarak 1(satu) km kilometer bagi SD;
14.Fotokopi Persetujuan Lingkungan dari perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang lingkungan hidup;
15.Surat pernyataan tidak menuntut pemberian insentif bagi guru dan tenaga kependidikan dari Pemerintah Daerah bagi satuan pendidikan yang didirikan oleh masyarakat;
16.Surat pernyataan tidak menuntut pemberian sarana prasarana pendidikan dari Pemerintah Daerah bagi satuan pendidikan yang didirikan oleh masyarakat;
17.Dokumen rencana pengembangan satuan pendidikan dasar yang mengacu pada standar nasional pendidikan;
18.Kurikulum yang berkaitan dengan ciri khas yang dikembangkan berdasarkan tingkat dan jenis satuan pendidikan, sesuai dengan perkembangan peserta didik yang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundangan; dan
19.Uraian mengenai sumber pembiayaan, diwajibkan mempunyai sumber dana tetap, dibuktikan dengan tabungan atas nama badan penyelenggara satuan pendidikan dasar. ...........................................20.... Pemohon ........................................... Ketua 12 DATA SARANA PRASARANA SD ......................................................... NO SARPRAS VOLUME SATUAN KETERANGAN 1 Lahan ...................... m2 sewa / milik sendiri *) 2 Luas Bangunan keseluruhan ...................... m2 Ruang Kelas 1 ...................... m2 Ruang Kelas 2 ...................... m2 Ruang Kelas 3 ...................... m2 Ruang Kelas 4 ...................... m2 Ruang Kelas 5 ...................... m2 Ruang Kelas 6 ...................... m2 Ruang Guru/KS/Tenaga Kependidikan ...................... m2 Perpustakaan ...................... m2 Tempat Ibadah ...................... m2 UKS ...................... m2 Gudang ...................... m2 Jamban Guru ...................... Bh Jamban Siswa ...................... Bh 3 Lapangan Olah Raga/ Upacara ...................... m2 4 Alat Peraga IPA model kerangka manusia, ...................... Bh model tubuh manusia serta ...................... Bh bola dunia (Globe), ...................... Bh 5 Sarana olah raga ...................... bh/set 6 Buku teks (Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan Pendidikan Kewarganegaraan) ...................... Bh 7 Buku Perpustakaan ...................... ...................... buku buku Buku Pengayaan & Buku Referensi 8 Meubeler Ruang Kelas Meja & Kursi Papan Tulis ...................... ...................... set bh 9 Meubeler Ruang Guru/KS/Tenaga Kependidikan Meja & Kursi Almari . ..................... ...................... set bh 10 Meubeler Perpustakaan Rak buku Meja baca ...................... ...................... bh bh 11 Meubeler UKS Tempat Tidur Kotak Obat ...................... ...................... bh bh .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 13 DATA SUMBER DAYA MANUSIA SD ......................................................... NO JABATAN NAMA KUALIFIKASI JUMLAH KETERANGAN 1 Kepala Sekolah sertifikasi/belum *) 2 Guru kelas Guru Olah Raga Guru Agama 3 Tenaga Kependidikan 4 .......................... Yayasan/Perkumpulan akan menyediakan Kepala Sekolah & minimal 2 (dua) orang guru bersertifikasi dalam waktu paling lama 3 (tiga) tahun sejak izin terbit. .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 14 RENCANA PENTAHAPAN PENYEDIAAN SARANA PRASARANA UNTUK SELURUH RENCANA ROMBEL SD ......................................................... NO PERUNTUKAN VOLUME SATUAN KETERANGAN 1 Bangunan + meubeler ...................... m2 Ruang Kelas 3 ...................... m2 Ruang Kelas 4 ...................... m2 Ruang Kelas 5 ...................... m2 Ruang Kelas 6 ...................... m2 2 Buku Perpustakaan ...................... Bh 3 ............................................. ...................... 4 ............................................. ...................... 6 ............................................. ...................... Yayasan akan menyelesaikan pembangunan dan pengadaan sarana secara mandiri sampai terpenuhi SPM untuk semua rencana rombongan belajar sampai dengan tahun .................. .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 15 SURAT PERSETUJUAN PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. Jabatan : ………………………………….. Unit kerja : ………………………………….. Alamat : ………………………………...... Dengan ini memberikan persetujuan atas pendirian SD ........................ yang beralamat di .................... Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Bantul, ......................................... Kepala Dinas/Ketua Yayasan Kepala Sekolah ( ………………………………….) ( ……………………..…) *) Mengetahui kepala dinas, apabila surat persetujuan dibuat oleh sekolah negeri **) Mengetahui ketua yayasan atau perkumpulan apabila surat persetujuan dibuat oleh sekolah swasta 16 RENCANA PEMANFAATAN LAHAN SD ......................................................... NO PERUNTUKAN VOLUME SATUAN 1 Rencana Luas Bangunan Gedung .................. .... m2 2 Area Parkir .................. .... m2 3 Lapangan/open space .................. .... m2 4 Taman .................. .... m2 PERHITUNGAN KOEFISIEN DASAR BANGUNAN 1 Rencana Luasan lahan terbangun ..................... . m2 2 Luas lahan keseluruhan ..................... . m2 Koefisian Dasar Bangunan = Luas terbangun x 100% Luas Lahan ..................... % .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 17 B. IZIN PENDIRIAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA Lamp. : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) di BANTUL Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pendirian Sekolah Menengah Pertama dengan data - data sebagai berikut: Nama Yayasan : ................................................................................. Alamat : ................................................................................. Nama Ketua Yayasan : ................................................................................. Alamat : ................................................................................. Nomor telp. : ................................................................................. Nama Sekolah : ................................................................................. Alamat : ................................................................................. Rencana Jumlah Rombel : .......................................................................... Rencana murid/rombel : ................................................................................. Program Unggulan : ................................................................................. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.Formulir permohonan yang telah diisi lengkap beserta lampirannya;
2.Hasil studi kelayakan tentang prospek pendirian satuan pendidikan formal dari segi:
a.tata ruang, geografis, dan ekologis; dan
b.prospek pendaftar, keuangan, sosial, dan budaya;
3.Fotokopi akta pendirian yayasan atau perkumpulan yang telah teregistrasi pada kementerian hukum;
4.Fotokopi tanda bukti kepemilikan tanah dengan status tanah pekarangan atau non pertanian yang menunjukkan milik yayasan atau perkumpulan;
5.Fotokopi kesesuaian aspek tata ruang dari perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pertanahan dan tata ruang;
6.Surat pernyataan sanggup memenuhi seluruh sarana prasarana sesuai dengan rencana jumlah rombongan belajar secara mandiri bermaterai cukup;
7.Surat pernyataan sanggup menyediakan kepala sekolah bersertifikat kepala sekolah dan bersertifikasi guru dalam waktu 3 (tiga) tahun bermeterai cukup;
8.Surat pernyataan sanggup menyediakan guru bersertifikasi paling sedikit 2 (dua) orang guru dalam waktu 3 (tiga) tahun bermeterai cukup;
9.Surat pernyataan sanggup menggunakan kurikulum yang ditetapkan pemerintah;
10.Surat persetujuan dari seluruh Penyelenggara Pendidikan pada radius 1,5 (satu koma lima) kilometer dalam hal calon satuan pendidikan memiliki jarak kurang dari 1,5 (satu koma lima) kilometer dengan SMP lain;
11.Rencana penggunaan lahan;
12.Pentahapan pembangunan gedung dan penyediaan sarana; 18
13.Tangkapan layar dari peta udara yang menunjukkan jarak rencana lokasi satuan pendidikan dengan satuan pendidikan sejenis yang berada dalam jarak 1,5 (satu koma lima) kilometer bagi SMP;
14.Fotokopi Persetujuan Lingkungan dari perangkat daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang lingkungan hidup;
15.Surat pernyataan tidak menuntut pemberian insentif bagi guru dan tenaga kependidikan dari Pemerintah Daerah bagi satuan pendidikan yang didirikan oleh masyarakat;
16.Surat pernyataan tidak menuntut pemberian sarana prasarana pendidikan dari Pemerintah Daerah bagi satuan pendidikan yang didirikan oleh masyarakat;
17.Dokumen rencana pengembangan satuan pendidikan dasar yang mengacu pada standar nasional pendidikan;
18.Kurikulum yang berkaitan dengan ciri khas yang dikembangkan berdasarkan tingkat dan jenis satuan pendidikan, sesuai dengan perkembangan peserta didik yang tidak bertentangan dengan ketentuan peraturan perundangan; dan
19.Uraian mengenai sumber pembiayaan, diwajibkan mempunyai sumber dana tetap, dibuktikan dengan tabungan atas nama badan penyelenggara satuan pendidikan dasar. ................................ 20.... Pemohon ........................................... Ketua 19 DATA SARANA PRASARANA SMP..................................................... NO SARPRAS VOLUME SATUAN KETERANGAN 1 Lahan ...................... m2 sewa / milik sendiri *) 2 Luas Bangunan keseluruhan ...................... m2 Ruang Kelas 7 ...................... m2 Ruang Kelas 8 ...................... m2 Ruang Kelas 9 ...................... m2 Perpustakaan ...................... m2 Laboratorium IPA ...................... m2 Ruang Kepala Sekolah ...................... m2 Ruang Guru ...................... m2 Ruang Tata Usaha ...................... m2 Tempat Ibadah ...................... m2 Ruang Konseling/BK ...................... m2 UKS ...................... m2 Ruang OSIS ...................... m2 Gudang ...................... m2 Jamban Guru ...................... Bh Jamban Siswa Putra ...................... Bh Jamban Siswa Putri ...................... Bh Laboratorium Komputer ...................... m2 3 Lapangan Olah Raga/ Upacara ...................... m2 4 Alat Peraga IPA ...................... model kerangka manusia ...................... Bh model tubuh manusia ...................... Bh model hewan ...................... Bh model tumbuhan ...................... Bh bola dunia (Globe) ...................... Bh 5 Sarana olah raga ...................... bh/set 6 Buku teks (Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan Pendidikan Kewarganegaraan) ...................... Bh 7 Buku Perpustakaan ...................... buku buku Buku Pengayaan & Buku Referensi 8 Meubeler Ruang Kelas Meja & Kursi siswa Papan Tulis Meja & Kursi guru ...................... Set Bh Set 9 Meubeler Ruang Guru/KS/Tenaga Kependidikan Meja & Kursi Almari ...................... set bh 10 Meubeler Perpustakaan Rak buku Meja baca ...................... bh bh 11 Meubeler UKS Tempat Tidur Kotak Obat ...................... bh bh 20 12 Meubeler Lab. IPA Meja & Kursi siswa Papan Tulis Meja & Kursi guru .................. .................. .................. Set Bh Set .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 21 DATA SUMBER DAYA MANUSIA SMP....................................................... NO JABATAN NAMA KUALIFIKASI JUMLAH KETERANGAN 1 Kepala Sekolah sertifikasi/belum *) 2 Guru mata pelajaran Guru BK Guru Olah Raga Guru Agama 3 Tenaga Kependidikan 4 ...................... Yayasan akan menyediakan Kepala Sekolah & minimal 2 (dua) orang guru bersertifikasi dalam waktu paling lama 3 (tiga) tahun sejak izin terbit. .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 22 RENCANA PENTAHAPAN PENYEDIAAN SARANA PRASARANA UNTUK SELURUH RENCANA ROMBEL SMP ......................................................... NO PERUNTUKAN VOLUME SATUAN KETERANGAN 1 Bangunan + meubeler ...................... m2 Ruang Kelas 7 ...................... m2 Ruang Kelas 8 ...................... m2 Ruang Kelas 9 ...................... m2 2 Perpustakaan ...................... bh 3 Laboratorium IPA ...................... m2 4 Ruang Kepala Sekolah ...................... m2 5 Ruang Guru ...................... m2 6 Ruang Tata Usaha ...................... m2 7 Tempat Ibadah ...................... m2 8 Ruang Konseling/BK ...................... m2 9 UKS ...................... m2 10 Ruang OSIS ...................... m2 11 Gudang ...................... m2 12 Jamban Guru ...................... bh 13 Jamban Siswa Putra ...................... bh 14 Jamban Siswa Putri ...................... bh 15 Laboratorium Komputer ...................... m2 Yayasan akan menyelesaikan pembangunan dan pengadaan sarana secara mandiri sampai terpenuhi SPM untuk semua rencana rombongan belajar sampai dengan tahun .................. .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 23 SURAT PERSETUJUAN PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. Jabatan : ………………………………….. Unit kerja : ……………………………….. Alamat : ………………………………...... Dengan ini memberikan persetujuan atas pendirian SMP ........................ yang beralamat di .................... Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Bantul, ......................................... Kepala Dinas/Ketua Yayasan Kepala Sekolah ( ………………………………….) ( ……………………..…) *) Mengetahui kepala dinas, apabila surat persetujuan dibuat oleh sekolah negeri **) Mengetahui ketua yayasan atau perkumpulan apabila surat persetujuan dibuat oleh sekolah swasta 24 RENCANA PEMANFAATAN LAHAN SMP ......................................................... NO PERUNTUKAN VOLUME SATUAN 1 Rencana Luas Bangunan Gedung .................. .... m2 2 Area Parkir .................. .... m2 3 Lapangan/open space .................. .... m2 4 Taman .................. .... m2 PERHITUNGAN KOEFISIEN DASAR BANGUNAN 1 Rencana Luasan lahan terbangun ..................... . m2 2 Luas lahan keseluruhan ..................... . m2 Koefisian Dasar Bangunan = Luas terbangun x 100% Luas Lahan ..................... % .................................................... 20.... Pemohon ........................................... Ketua 25 C. PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR Lam. : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Izin Perubahan Satuan Pendidikan Dasar Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) di Bantul Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Perubahan Satuan Pendidikan Dasar dengan data - data sebagai berikut: Nama Yayasan :…………………………………………………………………………………..…... Alamat :…………………………………………………………………………………..…... Nama Ketua Yayasan :…………………………………………………………………………………..…... Alamat :…………………………………………………………………………………..…... Nomor telp. :…………………………………………………………………………………..…... Nama Sekolah :…………………………………………………………………………………..…... Alamat :…………………………………………………………………………………..…... Jumlah Rombel :…………………………………………………………………………………..…... Murid/rombel :…………………………………………………………………………………..…... Program Unggulan :…………………………………………………………………………………..…... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.Perubahan Nama Sekolah*):
a.fotokopi Akta Pendirian Yayasan;.
b.fotokopi KTP Ketua Yayasan;
c.Surat Keputusan perubahan nama ditandatangani Ketua Yayasan; dan
d.Surat pernyataan bermaterai cukup bahwa tidak ada perubahan kepemilikan maupun lokasi sekolah.
2.Perubahan Alamat Sekolah*):
a.fotokopi Akta Pendirian Yayasan dan menunjukkan aslinya;
b.fotokopi y KTP Ketua Yayasan;
c.Surat Keputusan perubahan nama Alamat;
d.Surat pernyataan bermaterai cukup bahwa tidak ada perubahan lokasi sekolah; dan
e.Apabila terdapat perubahan lokasi sekolah, maka pemohon harus mengajukan permohonan sebagaimana pendirian satuan pendidikan baru.
3.Penggabungan atau pemisahan sekolah*):
a.fotokopi Akta Pendirian Yayasan;.
b.fotokopi kepemilikan lama ke pemilik baru; dan
c.Bukti kemampuan keuangan dari Yayasan (pemilik baru) untuk mencukupi biaya operasional.
4.Perubahan Jumlah Rombongan Belajar*):
a.fotokopi Akta Pendirian Yayasan;.
b.fotokopi kartu tanda penduduk Ketua Yayasan;
c.studi kelayakan; 26
d.data pendidik dan tenaga kependidikan;
e.data sarana prasarana;
f.rencana kegiatan sekolah dan anggaran; dan
g.bukti kemampuan keuangan untuk mencukupi biaya operasional. Semua data dan lampiran dalam permohonan ini telah sesuai dan benar adanya. Apabila dikemudian hari ternyata ada yang tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum/aturan yang berlaku. Demikian permohonan ini kami sampaikan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih Bantul, ………..20............. Pemohon, ( …………………………) *) Pilih salah satu BUPATI BANTUL, ttd ABDUL HALIM MUSLIH 27 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 72 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 133 TAHUN 2018 TENTANG PENDIRIAN, PERUBAHAN DAN PENUTUPAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR FORMAT SURAT IZIN PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN DASAR IZIN PENDIRIAN SATUAN PENDIDIKAN ………… Nomor : ………………. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BANTUL Berdasarkan:
1.Peraturan Daerah Kabupaten Bantul No. 13 Tahun 2012 tentang Pedoman dan Penyelenggaraan Pendidikan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 15 Tahun 2014.
2.Peraturan Bupati Nomor 133 Tahun 2018 tentang Pendirian, Perubahan dan Penutupan Satuan Pendidikan Dasar
3.Berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Bantul Nomor 59 Tahun 2023 tentang Perizinan Non Berusaha
4.Permohonan Izin Pendirian ………………… dari ………………….
5.Rekomendasi dari Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Bantul Nomor ………….. Tahun …………. Tentang ………………. Mengizinkan: Nama Yayasan/Perkumpulan : …………………………………………. Alamat Yayasan/Perkumpulan : …………………………………………. Nama Sekolah : …………………………………………. Alamat Sekolah : …………………………………………. Telepon : …………………………………………. Email : …………………………………………. Jumlah Rombel : …………………………………………. Program Unggulan : …………………………………………. Dengan Ketentuan:
1.Menjamin hak-hak peserta didik untuk memperoleh pendidikan tanpa membedakan gender, ras, agama, suku, status sosial dari orang tua/wali peserta didik;
2.Menyelenggarakan kegiatan sesuai peraturan yang berlaku;
3.Penyelenggara yang melakukan perubahan nama, alamat, penggabungan, pemisahan atau perubahan jumlah rombongan belajar wajib mengajukan izin perubahan;
4.Menyusun, melaksanakan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (APBS) atau Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS), kepada Dinas, Komite Sekolah dan orang tua/wali peserta didik;
5.Memenuhi seluruh sarana prasarana secara mandiri;
6.Menyediakan Kepala Sekolah bersertifikasi dalam waktu sekurang-kurangnya 3(tiga) tahun atau paling lambat pada ………………..; 28
7.Menyediakan guru bersertifikasi minimal 2 (dua) orang guru dalam waktu sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun atau paling lambat pada ………………….;
8.Melaporkan penyelenggaraan pendidikan kepada Kepala Dinas setiap akhir tahun ajaran;
9.Surat Izin ini agar dipasang di tempat yang mudah dilihat umum; dan
10.Proses penerbitan izin ini tidak dikenai retribusi; Pada Tanggal : …………… Dikeluarkan di : Kab. Bantul ……………………………… ………………………….. NIP. ………………… BUPATI BANTUL, ttd ABDUL HALIM MUSLIH