38.Sungai… C:\Users\USER\Dropbox\BAGIAN HUKUM\PHD\2025\RAPERBUP\PERUBAHAN ATAS RAPERBUP ADD INDUK 2025.docx 14 38 Sungai Samak 1.190.914.000 367.500.000 38.425.000 784.989.000 39 Kacang Butor 1.255.274.000 367.500.000 40.825.000 846.949.000 40 Cerucuk 1.206.796.000 308.700.000 33.525.000 864.571.000 41 Pegantungan 1.211.596.000 338.100.000 35.975.000 837.521.000 42 Ibul 1.157.817.000 338.100.000 35.975.000 783.742.000 TOTAL 52.891.100.000 14.202.600.000 1.580.750.000 37.107.750.000 BUPATI BELITUNG, ttd. DJONI ALAMSYAH HIDAYAT PARAF KOORDINASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, WIGMAN WUDIE SETIAWAN, S.H.,M.Si NIP. 19720607 200003 1 004 C:\Users\USER\Dropbox\BAGIAN HUKUM\PHD\2025\RAPERBUP\PERUBAHAN ATAS RAPERBUP ADD INDUK 2025.docx 15 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 8 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 46 TAHUN 2024 TENTANG PENETAPAN ALOKASI DANA DESA DARI PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG KEPADA DESA TAHUN ANGGARAN 2025
1.FORMAT SURAT PERMOHONAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA UNTUK BAGIAN NON PENGHASILAN TETAP KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA DARI KEPALA DESA PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG KECAMATAN ...................... DESA ...................... Jalan .............................................................................................. Desa ……………., tanggal, bulan, tahun Nomor : ……………………………… Lampiran : ……………………………… Hal : Penyampaian Dokumen Penyaluran Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran ….. Yth. Bupati Belitung Melalui Camat …………………… di- Tempat Dalam rangka menunjang penyelenggaraan pemerintahan dan pembangunan Desa ……………… Kecamatan ……………… Tahun ……… kami telah menyusun rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan dokumen penyaluran Alokasi Dana Desa Triwulan ….. Tahun Anggaran ………., dengan kelengkapan persyaratan untuk dievaluasi lebih lanjut:
1.surat permohonan penyaluran Alokasi Dana Desa dari Kepala Desa;
2.dst. (berupa dokumen persyaratan pengajuan penyaluran Alokasi Dana Desa sesuai tahap yang akan diajukan). Berdasarkan kelengkapan persyaratan penyaluran sebagaimana tersebut di atas, kami mengajukan penyaluran anggaran Alokasi Dana Desa Triwulan ……….. Tahun Anggaran ……….. sebesar Rp. ………. (dengan huruf ……………). Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat dievaluasi dan diproses lebih lanjut. Atas bantuan dan perhatiannya diucapkan terima kasih. Kepala Desa ……………. cap dan ttd NAMA Tembusan dengan hormat disampaikan kepada:
1.Kepala Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana, dan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Belitung;
2.Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Belitung; dan
3.Ketua Badan Permusyawaratan Desa.
2.Format… C:\Users\USER\Dropbox\BAGIAN HUKUM\PHD\2025\RAPERBUP\PERUBAHAN ATAS RAPERBUP ADD INDUK 2025.docx 16
2.FORMAT PAKTA INTEGRITAS PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG KECAMATAN ...................... DESA ...................... Jalan .............................................................................................. PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa ……….. Kecamatan ………. Kabupaten Belitung selaku Penanggungjawab/Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa dari Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran ……………. Pada hari ini …………... tanggal …….…….. tahun ………. Sebesar Rp. ….………. (…..terbilang……….) dalam hubungan pengelolaan kegiatan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran …………….. di Desa, dengan ini menyatakan janji akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1.Saya tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
2.Saya menjamin bahwa penggunaan dana Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran …… untuk membiayai kegiatan yang tercantum pada dokumen kegiatan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran ……..
3.Saya menjamin bahwa seluruh kegiatan yang dibiayai Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran …….. tidak terjadi tumpang tindih kegiatan dan/atau terjadi penganggaran ganda atas kegiatan sejenis dan/atau kegiatan yang sama.
4.Saya akan mengikutsertakan secara aktif seluruh anggota Tim Pelaksana Teknis Kegiatan Desa dalam pelaksanaan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran …….. sebagaimana yang tercantum dalam dokumen kegiatan dan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran ……..
5.Saya bertanggungjawab sepenuhnya baik dari aspek fisik, teknis, administrasi keuangan maupun aspek hukum terhadap seluruh hasil kegiatan yang dibiayai oleh Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran ……..
6.Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan yang diperbolehkan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang dilaksanakan dibawah wewenang saya.
7.Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasi dibawah tanggung jawab saya.
8.Saya menjamin bahwa segala proses yang terkait dengan pengelolaan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran …….. di Desa tidak duplikasi anggaran dengan kegiatan lain dan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9.Saya dengan kemampuan dan kewenangan yang saya miliki, akan melaksanakan sanksi dan segala akibat atas pelanggaran terhadap pakta integritas dibawah wewenang saya desuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pakta integritas ini saya buat dengan sesuangguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kepala Desa ……………. cap dan ttd NAMA
3.Format… C:\Users\USER\Dropbox\BAGIAN HUKUM\PHD\2025\RAPERBUP\PERUBAHAN ATAS RAPERBUP ADD INDUK 2025.docx 17
3.FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA MUTLAK ALOKASI DANA DESA YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA DESA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA MUTLAK (SPTJBM) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………….……………………………….……………………… Jabatan : ……………………………….……………………………….……………………… Desa/Kecamatan : ……………………………….……………………………….……………..………. Alamat Desa : ……………………………….……………………………….……………………… No. Telp. : ……………………………….……………………………….…………………..…. Pada tahun anggaran ………. telah menerima anggaran Alokasi Dana Desa Tahun ….. kepada Desa ……….. Kecamatan ………. Kabupaten Belitung yang ditransfer melalui rekening Pemerintah Desa …………………..….. pada Bank Sumsel Babel Cabang Tanjungpandan sebesar Rp. …………….. (…….terbilang…….). Adapun dalam pengelolaan/penggunaan anggaran belanja bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa sebagaimana dimaksud di atas, saya berjanji akan:
1.Mengelola/menggunakan anggaran bantuan sesuai dengan dokumen kegiatan Alokasi Dana Desa.
2.Mempertanggungjawabkan sepenuhnya baik dari aspek keuangan, teknis administrasi maupun aspek hukum terhadap penggunaan dana tahun …….
3.Melaporkan realisasi penggunaan anggaran bantuan berupa Alokasi Dana Desa kepada Bupati Belitung melalui Camat dengan tembusannya disampaikan kepada Perangkat Daerah yang membidangi urusan Pemerintahan Desa secara bertahap dan untuk akhir tahun anggaran paling lambat tanggal 10 Januari tahun anggaran berikutnya. Demikian pernyataan tanggung jawab ini dibuat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Kepala Desa ……………. cap dan ttd NAMA
4.Format… C:\Users\USER\Dropbox\BAGIAN HUKUM\PHD\2025\RAPERBUP\PERUBAHAN ATAS RAPERBUP ADD INDUK 2025.docx 18
4.FORMAT SURAT PERMOHONAN PENYALURAN ALOKASI DANA DESA KEPADA KEPALA PERANGKAT DAERAH YANG MEMBIDANGI URUSAN KEUANGAN DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG KECAMATAN ...................... DESA ...................... Jalan .............................................................................................. BUPATI BELITUNG, ttd. DJONI ALAMSYAH HIDAYAT Nomor : ……………………… Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Permohonan Penyaluran Alokasi Dana Desa Desa, ……………………….. 2025 Kepada Yth. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Belitung Sehubungan dengan Alokasi Dana Desa dari Pemerintah Kabupaten Belitung kepada Pemerintah Desa ………. Kecamatan …………. Kabupaten Belitung Triwulan ….. Tahun Anggaran 2025, berdasarkan rekomendasi Camat ……… dan persetujuan Bupati Belitung, bersama ini kami mengajukan permohonan penyaluran dana dimaksud sebagai berikut:
1.Alokasi Dana Desa Rp. …………………….. Jumlah Permohonan Rp. …………………….. Terbilang : (rupiah) Sebagai kelengkapan penyaluran, Bersama ini dilampirkan dokumen- dokumen sebagai berikut:
1.Surat rekomendasi dari kecamatan;
2.Surat pernyataan tanggung jawab belanja (SPTB);
3.Ikhtisar laporan pertanggungjawaban realisasi pelaksanaan APBDesa tahun anggaran sebelumnya (ADD triwulan I), laporan realisasi penggunaan ADD Triwulan I (ADD Triwulan II), laporan realisasi penggunaan ADD Triwulan II (ADD Triwulan III) dan laporan realisasi penggunaan ADD Triwulan III (ADD Triwulan IV);
4.SK Kepala Desa;
5.SK Kaur Keuangan; dan
6.Fotocopy rekening kas pemerintah Desa Adapun dana tersebut dapat disalurkan melalui Bank Sumsel Babel Cabang Tanjungpandan An. Pemerintah Desa ………… dengan Nomor Rekening 146-09- ………… Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Kepala Desa, Cap dan Ttd NAMA PARAF KOORDINASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, WIGMAN WUDIE SETIAWAN, S.H.,M.Si NIP. 19720607 200003 1 004