DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Cianjur Nomor 3 Tahun 2025

Nomor: 3
Tahun: 2025
Ditetapkan: 13 Januari 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 28

Lembaga terkait

Ringkasan

“Dalam Peraturan Daerah ini diatur tentang Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C di Kabupaten Cianjur dengan menetapkan batasan istilah yang digunakan dalam pengaturannya. Diatur tentang ketentuan umum, maksud dan tujuan, pengelolaan, tata cara pembayaran dan pemanfaatan, pembinaan dan pengawasan dan ketentuan penutup

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa untuk Tarif pelayanan kesehatan masyarakat pada Rumah Sa.kit Umum Daerah Kelas C, perlu menet.apkan struktur dan besaran tarif pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Bupati Cianjur tentang Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kelas C di Kabupaten Cianjur;

1.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemeri.ntahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 4 1 , Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6841);
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); Mengingat:

4.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6887);
5.Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2023 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6897);
6.Peraturan Pemetintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4614);
8.Peraturan Pemetintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6178);
9.Peraturan Pemetintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2024 tentang Pera tu ran Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 17 Tah un 2023 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6952); 1 1. Peraturan Menteti Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 ten tang Pola Tatif Nasional Ru mah Sakit (Berita Negara Repu blik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
12.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Betita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
13.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 12 Tahun 2013 Tentang Pola Tatif Badan Layanan Umum Ru mah Sakit di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
14.Peraturan Menteti Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Petizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 21);
15.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Betita Negara Tahun 2020 Nomor 1781);
16.Peraturan Menteti Keuangan Nomor 129/PMK.05/2020 Tahun 2020 tentang Pedoman Pengelolaan Badan Layanan Umum (Betita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1046);

17.Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2008 Nomor 03 Seri DJ;
18.Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 1 Tahun 2022 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022 Nomor 35);
19.Peraturan Daerah Cianjur Nomor 17 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2023 Nomor 57);
20.Peraturan Bupati Kabupaten Cianjur Nomor 109 Tahun 2021 tentang Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Organisasi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Cimacan Kabupaten Cianjur (Berita Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2021 Nomor 109); 2 1. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 38 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Pagelaran (Serita Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022 Nomor 38);
22.Peraturan Bupati Cianjur Nomor 71 Tahun 2021 tentang Pembentukan Unit Organisasi Bersifat Khusus Ru mah Sakit Umum Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cianjur (Serita Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2024 Nomor 444); MEMUTUSKAN : PERATURAN BUPATI CIANJUR TENTANG STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

Pelayanan kesehatan diselenggarakan berdasarkan perikemanusiaan, keseimbangan, manfaat, perlindungan, penghormatan terhadap hak dan kewajiban, keadilan, gender dan non diskriminatif dan norma - norma agama.

Pasal 3

Pelayanan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi - tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis.

BAB III

PENGELOLAAN

Pasal 4

( 1) Bagi setiap orang atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan di RSUD Kelas C dikenakan biaya pelayanan.

(2)Khusus untuk pasien pihak ketiga (perusahaan) pemakaian kelas rawat inap minimal kelas 2. Bagi an Ked ua Struktur dan Besaran Tarif Paragraf I Rawat Jalan dan Rawat Inap

Pasal 5

1.Tarif Penuiian Kesehatan No Jenis Pelayanan TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan kesehatan untuk sekolah 110.000 2 Pemeriksaan kesehatan untuk bekerja 160.000 3 Pemeriksaan kesehatan untuk asuransi 235.000 4 Keuring mata 50.000 5 Medical Check Up (MCU) :

a.Paket A (Akper, Rekrutmen Pegawai) 400.000
b.Paket B (Haji, IPDN, MCU Calon Tenaga Kerja, 650.000 C. Paket C (Caleg, POLISI/ TNI, Cabup, Cawabup) 1.300.000
1. 2.Tarif Darurat Medik No Jenis Pelayanan TARIF (Rp) I Darurat Medik 50.000 2 Observasi Darurat Medik 50.000 h .riI3 T rif Ra. a wat .nap per a No Jenis Pelayanan TARIF (Rp) 1 Presiden Suite 1.540.000 2 VVIP 740,000 3 VIP 590,000 d Kelas Utama 540,000 PICU / NICU/ - - - - 5 440.000 6 ICU 340.000 7 HCU 240 000 8 Kelas I 170,000 9 Kelas II R. lsolasi dan R. Observasi 100,000 10 Kelas III 70.000 1 1 Perinatologi 100 000

(8)12 Dav Care 100000 13 One Dav Care 125 000 Tindakan medik bagi bayi yang lahir patologis 150.000 14 dikenakan tambahan biaya 3.1 Tarif Home Care Tarif (RD. No Jenis Pelayanan Dokter Dokter Perawat/ Nakes Spesialis Umum Lainnva 1 Home Care Pasien Anak 250.000 100.000 75.000 2 Home Care Pasien Dewasa 250.000 100.000 75.000 3 Home Care Pasien Post Operasi 250.000 100.000 75.000 4 Home Care Pasien Geriatri 250.000 100.000 75.000 5 Home Care Pasien Rehabilitasi Jiwa 250.000 100.000 75.000 Catatan: Tarif transport satu kali kunjungan Rp 50,000 (dalarn kota) Tarif tersebut diluar dari Obat dan Barang Habis Pakai

4.Tarif Visite Dokter No Komponen Tarif KELAS TARIF (Rp) 1 Jasa Dokter Sub Spesialis 200.00 Jasa.Dokter Specialis PICU/NICU 100.000 Jasa Dokter Umum 50.000 2 Jasa Ookter Sub Spesialis 200.000 Jasa Dokter Specialis NICU/ICU 150.000 Jasa Dokter Um um 70.000 3 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis Presiden Suite 75.000 Jasa Dokter Umum 37.500 4 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis VVIP 75.000 Jasa Dokter Umurn 37.500 5 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis Vl P A 75.000 Jasa Dokter Umum 37.500 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis VIP B 75.000 Jasa Dokter Umum 37.500 6 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis Kelas I 75.000 Jasa Dokter Umum 37.500 7 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis Kelas II 75.000

(9)Jasa Ookter Umum 37.500 8 Jasa Dokter Sub Spesialis 150.000 Jasa Dokter Specialis Kelas lil 75.000 Jasa Dokter Um um 37.500 9 Jasa Dokter Sub Spesialis 75.000 Jasa Dokter Specialis Perinatologi 60.000 Jasa Dokter Umum 30.000 10 Pelayanan Konsultasi Jarak Jauh Semua Kelas 100.000 (Telemedicine) . No Kelas TARIF (Rp) 1 Presiden Suite 80.000 2 VVIP 60.000 3 VIP 55.000 4 Kelas Utama 50.000 5 Kelas I 45.000 6 Kelas II, Isolasi, Observasi 35.000 7 Kelas lil 30.000

5.Tarif Makan Pas Ien Per Kali Makan a Tarif Makan Padat

b.Tarif Makan Cair No Kelas TARIF (Rp) 1 Cair Biasa 40.000 2 Cair Khusus 65.000 3 Cair Anak 35.000
c.Tarif Makan Padat HCJJ I Home Care Jauh Jauh I No Kelas TARIF (Rp) 1 Kebutuhan kalori 1800 -2300 80.000 2 Kebutuhan kalori 1700. 65.000 3 Kebutuhan kalori 1600 55.000 4 Kebutuhan kalori 1500 35.000
d.Tarif Makan Cair HCJJ ( Home Care Jarak Jauh ) No Kelas TARIF (Rp) 1 Cair khusus 65.000 2 Cair biasa 40.000 3 Cair Anak 35.000 . a el ayanan Gizi Lainnya No Kelas TARJF (Rp) 1 Skrining Lanjutan 20.000 2 Asuhan Gizi / NCP 25.000 3 Konsultasi Gizi 25.000 6 T rl f P la (JO)

Pasal 6

Tarif Persalinan Normal. No Kelas TARIF (Rp) 1 Presiden Suite 1.520.000 2 VVIP 1.520.000 3 VIP 1.520.000 4 Kelas Utama 1.520.000 5 Kelas I 1.520.000 6 Kelas 11 1.520.000 7 Kelas 111 1.520.000 1 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasa.rkan jumlah dan jenis pemakaiannya; IIIf2. Tari Persa nan Patologis No Kelas � TARIF (Rp) 1 Pesiden Suit 2.240.000 2 VVIP 2.240.000 3 VIP 2.240.000 4 Keias Utama 2.240.000 5 Kelas I 2.240.000 6 Kelas II 2.240.000 7 Keias III 2.240.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 3 T lfC. ar urretage No Keias - -- TARIF (Rp) I Presiden Suite 1.025.000 2 VVIP 1.025.000 3 VIP 1.025.000 4 Utama 1.025.000 5 Keias I 1.025.000 6 Keias 11 1.025.000 7 Kelas III 1.025.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya. ( 1 1 ) . Tarif Tindakan Kebidanan Lain (Non Anestesi No Kelas Jenis Tindakan TARIF (Rp) VVIP/Presiden Suit 825.000 VIP 825.000 I Kelas Utama Manual Placenta/ 825.000 Kelas I retensio plasenta 825.000 Kelas 11 825.000 Kelas lll 825.000 VVIP / Presiden Suit 425.000 VIP 425.000 2 Kelas Utama Amniotomi 425.000 Kelas I 425.000 Kelas 11 425.000 Kelas lll 425.000 VVIP / Presiden Suit 375.000 VIP 375.000 3 Kelas Utama Reposisi Inversio 375.000 Kelas I Uteri 375.000 Kelas 11 375.000 Kelas lll 375.000 VVIP / Presiden Suit 250.000 VIP 250.000 4 Kelas Utama 250.000 Kelas I EPISIOTOMI 250.000 Kelas 11 250.000 Kelas lll 250.000 VVIP / Presiden Suit 525.000 VIP 525.000 5 Kelas Utama 525.000 Kelas I Manual Digital 525.000 Kelas 11 525.000 Kelas lll 525.000 VVIP / Presiden Suit 425.000 VIP 425.000 6 Kelas Utama 425.000 Kelas 1 Eksplor 425.000 Kelas 11 425.000 Kelas lll 425.000 . Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 4

5.Tarif Tindakan Kebidanan Lain (Anestesi) No Kelas Jenis Tindakan TARIF (Rp) VVIP /Presiden Suite 535.000 VIP 535.000 Kelas Utama Reparasi Hymen 535.000 I Kelas I lnferlorata 535.000 Kelas 11 535.000 Kelas lll 535.000 2 VVIP/Presiden Suite MOW 1.335.000 VIP 1.335.000 Kelas Utama 1.335.000 Kelas I 1.335.000 Kelas II 1.335.000 Kelas Ill 1.335.000 . a a .an ec e anan No Tindakan Tarlf (Ro) 1 Dopoler 7.500 2 Periksa Dalam / Vagina Touch 7.500 3 Aff Infus 10.000 4 CTG 100.000 5 Ekspolirasi 100.000 6 Imunisasi TT 10.000 7 CekLakmus 7.500 8 Asuhan Kebidanan 4.000 9 USG Kebidanan 120.000 10 USG Transvaginal 100.000 1 1 Luviva 500.000 12 Konseling KB 20.000 13 Visum Perkosaan/Pencabulan 50.000 14 Konseling Laktasia 40.000 15 Pengambilan Sample Papsmear 95.000 16 Pemberian Obat Per Vaginal 30.000 17 Inspekulo 15.000 18 Reoair Robek Portio 150.000 19 USG 4 Dimensia 100.000 20 Hecting Robekan Serviks per satu jahitan 5.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
6.T l f Tindle K il Kebid Tanf tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; Tarif Tindakan Bedah

Pasal 7

T rif Ti daka. Bed hBI T tal / S I al. a n n a us 0 p n No Kelas Jenis Tindakan TARIF (Rp) Presiden Suite 2.025.000,00 1 VVIP 2.025.000,00 VIP 2.025.000,00 Utama Bedah kecil 2.025.000,00 I 2.025.000,00 II 2.025.000,00 lll 2.025.000,00 Presiden Suite 3.398.000,00 2 VVIP Bedah sedang 3.398.000,00 VIP 3.398.000,00 Utama 3.398.000,00 1

(13)I 3.198.000,00 II 3.098.000,00 Ill 2.998.000,00 Presiden Suite 5.198.000,00 3 VVIP 5.198.000,00 VIP 5.198.000,00 Utama Bedah besar 5.198.000,00 I 5.198.000,00 II 5.198.000,00 Ill 5.198.000,00 Presiden Suite 8.298.000,00 VVIP 8.298.000,00 4 VIP 8.298.000,00 Utama Bedah Khusus 8.298.000,00 I 8.298.000,00 II 8.298.000,00 Ill 8.298.000,00 Presiden Suite 9.698.000,00 5 VVIP 9.698.000,00 VIP 9.698.000,00 Utama Bedah Canggih 9.698.000,00 I 9.698.000,00 II 9.698.000,00 Ill 9.698.000,00 Presiden Suite 9.600.000,00 VVIP 9.600.000,00 VIP Laparoscopy 9.600.000,00 6 UTAMA 9.600.000,00 I Diagnostik 9.600.000,00 II 9.600.000,00 Ill 9.600.000,00 Presiden Suite 9.600.000,00 VVIP 9.600.000,00 VIP Laparoscopy 9.600.000,00 7 UTAMA VIP B 9.600.000,00 I Terapetik 9.600.000,00 II 9.600.000,00 Ill 9.600.000,00 Presiden Suite 5.000.000,00 VVIP 5.000.000,00 VIP 5.000.000,00 8 UTAMA / VI P B Endoscopy 5.000.000,00 I 5.000.000,00 II 5.000.000,00 III 5.000.000,00 Presiden Suite 5.000.000,00 VVIP 5.000.000,00 9 VIP Bronchoscopy 5.000.000,00 UTAMA / VIP B 5.000.000,00 I 5.000.000,00 II 5.000.000,00
(14)Ill 5.000.000,00 Presiden Suite 5.000.000,00 VVIP 5.000.000,00 VIP 5.000.000,00 10 UTAMA / VI P B Cathiab Angiografi 5.000.000,00 I 5.000.000,00 II 5.000.000,00 III 5.000.000,00 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

2.Tarif Tindakan Bedah (Anestesi lokall � No Kelas Jenis Tindakan TARIF (Rp), __ VVIP / Presiden Suite 1.245.000 I VIP 1.245.000 Utama / VIP B Bedah Kecil 1.245.000 I 1.245.000 II 1.245.000 Ill 1.245.000 VVIP / Presiden Suite 1.725.000 2 VIP 1.725.000 Utama / VIP B Bedahsedang 1.725.000 I 1.725.000 II 1.725.000 III I. 725.000 VVIP / Presiden Suite 2.825.000 3 VIP 2.825.000 Utama / VIP B Bedah besar 2.825.000 I 2.825.000 II 2.825.000 III 2.825.000 VVIP / Presiden Suite 4.125.000 4 VIP 4.125.000 Utama / VIP B Bedah Khusus 4.125.000 I 4.125.000 II 4.125.000 III 4.125.000 VVIP 7.925.000 5 VIP 7.925.000 Utama / VIP B Bedah Canggih 7.925.000 I 7.925.000 II 7.925.000 III 7.925.000 • Bedah darurat/ cito/ diluar jam kerja ditambah setengahnya dari tarif yang berlaku sesuai kelas; • Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.

(15)3 Tarif Tindakan Dokter Anestesi. r I No Kelas Jenis Tindakan TARIF (Rp) � ' VVIP / Presiden Suite 1.000.000 1 VIP 1.000.000 Utama / VIP B Bedah Kecil 1.000.000 I 1.000.000 II 1.000.000 III 1.000.000 VVIP / Presiden Suite 1.500.000 2 VIP 1.500.000 Utama / VIP B Bedah sedang 1.500.000 I 1.500.000 II 1.500.000 lII 1.500.000 VVIP / Presiden Suite 2.400.000 3 VIP 2.400.000 Utama / VIP B Bedah besar 2.400.000 I 2.400.000 [I 2.400.000 III 2.400.000 VVIP / Presiden Suite 2.800.000 4 VIP 2.800.000 Utama / VIP B Bedah Khusus 2.800.000 I 2.800.000 II 2.800.000 III 2.800.000 VVIP 2.800.000 5 VIP 2.800.000 Utama / VIP B Bedah Canggih 2.800.000 I 2.800.000 II 2.800.000 III 2.800.000

3.Tari Tin anBe a Mavat an Pengawetan Jenaza No Jenis Tindakan TARIF (Rp) 1 Autopsi - Biasa 1.000.000 - Khusus 2.000.000 2 Pengawetan Jenazah - Biasa 750.000 - Khusus 900.000 3 Visum Mati/ pemeriksaan luar mayat 175.000
1.Bedah darurat/ cito/ diluar jam kerja d.itambah setengahnya dari tarif yang berlaku sesuai kelas;
2.Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya. f dak d h d h Tarif tersebut di atas d.itambah alat dan bahan yang besarannya d.ihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.

(16)

4.Tarif Tindakan Anestesiologi dan Terapi Intensif No Jenis Tindakan Tarif ( Rp.) I Defibrilator 180.000, 2 Detoksifikasi opiate cepat 240.000, 3 Epidural Labor Analgesia 190.000, 4 lnjeksi dan punksi spinal 75.000, 5 lnjeksi saraf perifer 60.000, 6 Insersi intra-arterial Line 265.000, 7 lntrathecal Labor Analgesia 190.000, 8 lntubasi atau Ekstubasi pipa endotrakeal di luar OK 65.000, 9 Intubasi Double Lumen Tube 190.000, 10 Kateter blok saraf perifer 90.000, 11 Kateter Epidural kontinyu 90.000, 12 Kateter Intrathecal kontinyu 90.000, 13 Kateter Central Venous Pressure/Dyalisis (mahokar) 440.000, 14 Patient Controlled Analgesia 90.000, 15 RJP (termasuk intubasi) 265.000, 16 Sedasi/ Paralysis/ Analgesia 140.000, 17 Total Parental Nutrition (TPN) 40.000, 18 Vena seksi 85.000, I- 19 Ventilator Mekanik 240.000, 20 Ventilator mekanik jangka panjang dengan 115.000, traktheosomi /hari 21 Ventilator mekanik jangka panjang tan pa 115.000, traktheosomi/hari Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.

Pasal 9

1.Tarif Tindakan Penunjang Diagnostik : No Komponen Tarif TARIF (Rp) 1 EKG 70.000 2 EEG 200.000 3 EMG 400.000 4 CTG 100.000 5 Audiometri 125.000 6 Spirometri 100.000 7 USG Guiding 200.00 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
2.Tarlf Tindakan Rehabilitasi Medik Rawat Jalan: No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) I PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS 150.000, A UJI FUNGSI KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI 1 UJI FUNGSI ACTIVITY DAILY LMNG (ADL)/ AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI - HARI (AKS) 95.000, 2 UJI FUNGSI KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN PERAWATAN DIR!/ ADL ANAK 95.000, 3 UJI KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN PERAWATAN 95.000, 4 UJI FUNGSI KELAINAN PADA KAKJ DEWASA 95.000, 5 UJI FUNGSI KELAINAN ANGULASI PADA ANAK 95.000, 6 UJJ FUNGSI BERKEMIH RINGAN 159.000, 7 UJJ FUNGSI BERKEMIH SEDANG 187.000, 8 UJI FUNGSI BERKEMIH BERAT 215.000,

(18)No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 9 UJI FUNGSI BERKEMIH DAN DEFEKASI PADA ANAK 95.000 10 UJI FUNGSI COGNISI 95.000,- 11 UJI FUNGSI DEFEKASI 134.000. 12 UJI FUNGSI NEUROGENIC BOWEL 95.000. 13 UJI DEKONDISI 95.000.- 14 UJI FUNGSI EKSEKUSI GERAK 95.000. 15 UI FUNGSI GANGGUAN KOMUNIKASI 95.000,- 16 UI FUNGSI INTEGRASI SENSOR! MOTOR 95.000. 17 UJI FUNGSI KEBUGARAN KARDIORESPIRASI 95.000.- 18 UJI FUNGSI KARDIDRESPIRASI RINGAN 45.000. 19 UJI FUNGSI KARDIDRESPIRASI SEDANG 74.000, 20 UJI FUNGSI KARDIDRESPIRASI BERAT 123.000 21 UI FUNGSI KEBUGARAN PADA ANAK 95.000 22 UJI FUNGSI KESEIMBANGAN STATISTIK DAN DINAMIK 95.000. 23 UJI FUNGSI KEKUATAN OTOT 152.000. 24 UJI FUNGSI KESULITAN MAKAN PADA ANAK 95.000,- 25 UJI FUNGSI KOMUNIKLASI PADA ANAK 95.000. 26 UI FUNGSI KOMUNIKASI 95.000, 27 UJI FUNGSI KONTROL POSTUR PADA ANAK 95.000. 28 UJI FUNGSI KONTROL POSTUR 95.000. 29 UJI FUNGSI FLEKSIBILTAS DAN LINGKUP GERAK SEND! 95.000. 30 UJI FUNGSI LOKOMOTOR PADA ANAK 95.000. 31 UJI FUNGSI LOKOMOTOR 95.000. 32 UJIFUNGSIMENEl.AN 95.000. 33 UJI FUNGSI MOTORIK HALUS PADA ANAK 95.000. 34 UJI FUNGSI TANGAN 95.000. 35 UJI MOTORIK HALUS 95.000. 36 UJI FUNGSI EKSEKUSI GERAK 95.000. 37 UJI POLA JALAN 88.000. 38 UJI FUNGSI SENSOR! INTEGRASI DAN PRAKSIS 95.000.- 39 UJI FUNGSI SENSIBILITAS 95.000, 40 UJI KUALITAS HIDUP 95.000.- 41 UJI RESIKO JATUH 95.000.- 42 UJI/ SKRINING NYERI 95.000.- 43 UJI/ SKRINING PALIATIF 95.000, B PROSEDUR KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI I FAMILY MEETING 100.000. 2 PROSEDUR BERSIHAN JALAN NAFAS/ AIRWAY CLEARANCE TECHNIQUE (ACT) 100.000. 3 PROSEDUR DlAGNOSTIK USG NEUROMUSKULOSKELETAL 549.000, 4 PROSEDUR DRY NEDDLING de inieksi 400.000.- 5 PROSEDUR EVALUASI ORTHOSIS 62.000.- 6 EVALUASI SEPATU KOREKSI 47.000.- 7 EVALUASI ALAT BANTU JALAN 47.000.- 8 PROSEDUR EVALUASI PROSTHESIS 72.000. 9 PROSEDUR USG GUIDANCE NEUROMUSKULOSKELETAL 549.000. 10 PROSEDUR INJEKSI INTRA PARINEURAL PADA SARAF TEP! DENGAN PANDUAN USG 549.000. I I PROSEDUR INJEKSI INTRA ARTIKULER DAN LIGAMEN 425.000. 12 INJEKSI INTRA ARTIKULAR RINGAN I 23.000,- 13 INJEKSI INTRA ARTIKULAR SEDANG 165.000, 14 lNDEKSl INTRA ARTIKULAR BERAT 247.000, 15 PROSEDUR INJEKSI SARAF PERIFER 165.000,- 16 PROSEDUR INJEKSI SOFT TISSUE I 23.000,- ( 19) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 17 INJEKSI BOTULINlJM TOXIN/ PHENOL DAN INJEKSI LAIN TANPA GUIDANCE RINGAN 121.000, 18 INJEKSI BOTULINUM TOXIN/ PHENOL DAN INJEKSI LAIN TANPA GUIDANCE SEDANG 242.000. 19 INJEKSI BOTULINUM TOXIN/ PHENOL DAN INJEKSI LAIN TANPA GUIDANCE BERAT 323.000,- 20 INJEKSI BOTULINUM TOXIN/ PHENOL DAN INJEKSI LAIN DENGAN GUIDANCE RINGAN 151.000, 21 INJEKSI BOTULINUM TOXIN/ PHENOL DAN INJEKSI LAIN DENGAN GUIDANCE SEDANG 303.000. 22 INJEKSI BOTULINUM TOXIN/ PHENOL DAN INJEKSI LAIN DENGAN GUIDANCE BERAT 404.000. 23 PROSEDUR MANIPULASI 136.000, 24 PROSEDUR SPRAY AND STRECH 98.000, 25 PROSEDUR TAPING 183.000, 26 TAPPING DAN STRAPING RINGAN 85.000. 27 TAPPING DAN STRAPING SEDANG 160.000, 28 TAPPING DAN STRAPING BERAT 236.000. 29 EVALUASI KEMAMPUAN INTELEKTUAL, ACADEMIC ACHEIVMENT TEST 126.000, 30 TES KEPRIBADIAN 184.000, 31 PENELUSURAN MINAT DAN BAKAT 181.000, 32 TIM KUNIS 100.000, C TINDAKAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI I EMG SURFACE 110.000, 2 EMG NEDDLE 199.000, 3 LATIHAN LINGKUP GERAK SENDI 61.000, 4 LATIHAN PENGUATAN OTOT RINGAN 43.000, 5 LATIHAN PENGUATAN OTOT SEDANG 58.000 6 LATIHAN PENGUATAN OTOT BERAT 69.000, 7 LATIHAN PERNAFASAN 56.000, 8 LATIHAN KOORDINASI DAN KETERAMP!LAN MOTORIK 48.000, 9 TERAPI LATIHAN 48.000, 10 TRAKS! 51.000, 11 LATIHAN AMBULASI DAN LATIHAN KESEIMBANGAN 122.000, 12 ORTOSIS: LUMBAL BRACE 300.000, 13 LATIHAN JALAN MENGGUNAKAN PROSTESI 43.000, 14 POOL TERAPI HYDROTHERAPHY 47.000, 15 WH!RPOOL BATH 47.000, 16 OTHER HYDROTHERAPY 47.000, 17 TINDAKAN ULTRA SOUND DIATHERMJ 56.000, 18 PARAFIN BATH, INFRA MERAH 45.000, 19 LATIHAN KETAHANAN KARDIOPOLUMONAR: TREADMILL, 74.000, ERGOCYCLE 20 LOW LASER THERAPY RINGAN 30.000. 21 LOW LASER THERAPY SEDANG 61.000, 22 LOW LASER THERAPY BERAT/ HI LASER 123.000. 23 TENS, ES., NMES 99.000, 24 CASTING 59.000 25 DRY NEEDLING 165.000 26 MASSAGE 53.000. 27 MANUAL LYMPATIC ORAINAGE (MLD) RINGAN 64.000, 28 MANUAL LYMPATIC ORAINAGE (MLD)/ LYMPHATIC PUMP 94.000, SEDANG
(20)No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 29 MANUAL LYMPATIC ORAINAGE (MLD)/ LYMPHATIC PUMP BERAT 123.000. 30 TATALAKSANA GANGGUAN BERBAHASA TIDAK SPESIFIK ; DISLEKSIA, SYSPRAKSIA 60.000.- 31 TATALAKSANA GANGGUAN BERBAHASA 58.000, 32 TATALAKSANA GANGGUAN PROSES FUNGSI PASCA LARINGEKTOMI 94.000, 33 TATALAKSANA GANGGUAN PROSES BICARA PADA KELAINAN KRANIO FASIAL 61.000. 34 TATALAKSANA GANGGUAN FONASI ATAU PRODUKSI SUARA 51.000, 35 TATALAKSANA GANGGUAN ARTIKULASI 50.000. 36 TATALAKSANA KETERLAMBATAN BICARA BAHASA 108.000. 37 TATALAKSANA GANGGUAN KELANCARAN BICARA 50.000. 38 TATALAKSANA GANGGUAN MENELAN ; OROMOTOR STIMULASI 66.000, 39 RECREATION THERAPY: SENAM, BERMAIN 47.000, 40 TERAPI EDUKASI 47.000. 41 ADAPTASI AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI HARi 47.000. 42 MUSIC THERAPY 65.000. 43 REHABILITASI PRE- VOKASIONAL DAN REHABILITASI OKUPASI 510.000, 44 PENANGANAN PERSEPSI - COGNISI 140.000 45 TERAPI MULTl SEN SO RI TERINTEGRASI 65.000. 46 TATALAKSANA GANGGUAN SENSASI - SENSORI 65.000, 47 REHABILITASI PALIATIF 48.000, 48 EVALUASI KONDISI SOSIAL DAN PRILAKU BAKAT 47.000, 49 EVALUASI SEPATU KOREKSI 47.000, 50 EVALUASl ALAT BANTU JALAN 47.000, 51 TATALAKSANA KESULITAN MAKAN PADA ANAK 65.000, 52 TERAPI INHALASI 60.000, 53 POSTURAL DRAINGE 69.000, 54 TERAPI DINGIN 45.000, 55 ULTRA VIOLET RADIATION I UVR l 48.000, 56 SPIROMETRI 120.000, 57 MAGNETO THERAPY 99.000. 58 ESWT 549.000. 59 USD/ SWD / MWD 56.000. 60 INFRA RED I LAMPU 45.000. D TARIF PELAYANAN PAKET UMUM 1 TERAPILAT!HAN 15.000. 2 TRAKSI 50.000. 3 LATIHAN JALAN MENGGUNAKAN PROSTESI 40.000. 4 TINDAKAN ULTRA SOUND 40.000. 5 PARAFIN BATH 40.000. 6 LATIHAN KETAHANAN KARDIOPOLUMONAR: TREADMILL, 50.000, ERGOCYCLE 7 LASER THERAPY 40.000. 8 TENS ES. NMES 40.000, 9 TATALAKSANA GANGGUAN BERBAHASA TIDAK SPESIFIK 40.000, IO TETALAKSANAKAN GANGGUAN BERBAHASA 40.000. 11 TATALAKSANA GANGGUAN ARTIKULASI 40.000. 12 TATALAKSANA KETERLAMBATAN BICARA BAHASA 40.000. 13 TATALAKSANA GANGGUAN KELANCARAN BICARA 40.000. 14 TATALAKSANA GANGGUAN MENELAN 40.000. 15 SENSORY REEDUKASI 25.000, (21 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 16 TERAP EDUKASI 25.000. 17 TERAPI INHALASI 50.000,- !8 POSTURAL DRAINGE 40.000,- 19 MAGNETO THERAPY 50.000. 20 ESWT 250.000. 30 00021 SWD MWDI + 22 SPIROMETRI 100.000.- 23 OROMOTOR STIMULASI/ OROMOTOR BACHMAN 40.000, 24 INFRA RED 1 LAMPU 20.000. Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 3 Tarif Tindakan Rehabilitasi Medik Rawat Inao No Kelas Jenis Tindakan TARIF (Rp) VVIP / Presiden Suite 110.000 VIP 110.000 I Kelas Utama Pyshio Therapy 110.000 Kelas I I 10.000 Kelas II 110.000 Kelas III 110.000 VVIP / Presiden Suite 120.000 VIP 120.000 2 Kelas Utama Occupation Therapy 120.000 Kelas I 120.000 Kelas II 120.000 Kelas III 120.000 VVIP / Presiden Suite 110.000 VIP 110.000 3 Kelas Utama Speak Therapy 110.000 Kelas I 110.000 Kelas II 110.000 Kelas III 110.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

Pasal 10

No. Nama Pemeriksaan Tarif 1 Cranium Ap/Lateral 220.000, 2 Nasal 150.000,- 3 Maxilla AP 110.000,- 4 Maxilla Lateral 110.000, 5 Mastoid Dextra/Sinistra (Schuller) 150.000, 6 SPN 330.000, 7 Water's 110.000, 8 Caldwell 110.000,- 9 TMJ Bilateral 300.000, 10 Panoramic 125.000,

(22)I I Chepalometri 125.000, 12 Dental 80.000, 13 Mandibula Kanan AP/ Eisler 150.000, 14 Mandibula Kiri AP/Eisler 150.000, 15 Mandi bu la Bilateral AP/ Eisler Kanan Kiri 220.000, 16 Soft Tissue Leher AP 110.000, 17 Soft Tissue Leher Lateral 110.000, 18 STL AP/ Lateral 220.000, 19 V. Cervical AP 110.000, 20 V. Cervical Lateral 110.000, 21 V. Cervical AD Lateral/Obliaue 440.000, 22 V. Cervical Ao Lateral 220.000, 23 Thorax PA 110.000, 24 Thorax Lateral 110.000, 25 Thorax PA/Lateral 220.000, 26 Thorax Top Lordotic View 110.000, 27 Costae 1 10.000, 28 Sternum 110.000, 29 V. Thoracal AP/ Lateral 220.000, 30 V. Thoracal Bending Kanan/Kiri 220.000, 31 V. Thoracolumbal Ao/Lateral 220.000, 32 V. Thoracolumbal Ap/Lateral/Oblique 440.000, 33 Clavicula Kanan 110.000, 34 Clavicula Kiri 110.000, 35 Clavicula Bilateral 220.000, 36 BNOAP 110.000, 37 BNO 2 Posisi 220.000, 38 BNO 3 Posisi 330.000, 39 V. Lumbal AD/Lateral 220.000, 40 V. Lumbal AD/Lateral/Obl 440.000, 41 V. Lumbal Bending Kanan/Kiri 220.000, 42 V. Lumbosacral Ap/Lateral 220.000, 43 V. Lumbosacral Ap/Lateral/Obl 440.000, 44 Pelvis AP 110.000, 45 Sacrum AP/Lateral 220.000, 46 Coxygeus Ap/Lateral 220.000, 47 Shoulder Kanan AP 110.000, 48 Shoulder Kiri AP 110.000, 49 Shoulder Bilateral AP 220.000, 50 Shoulder Kanan Endo/Ekso Rotasi 220.000, 51 Shoulder Kiri Endo/Ekso Rotasi 220.000, 52 Shoulder Bilateral Endo/Ekso Rotasi 440.000, 53 Humerus Kanan AP 110.000, 54 Humerus Kiri AP 110.000, 55 Humerus Bilateral AP 220.000, 56 Humerus Kanan AP/Lateral 150.000, 57 Humerus Kiri AP/Lateral 150.000, 58 Humerus Bilateral AP/Lateral 300.000, 59 Elbow Joint Kanan AP/Lateral 220.000, 60 Elbow Joint Kiri AP/Lateral 220.000,
(23)61 Elbow Joint Bilateral AP/Lateral 300.000, 62 Antebrachi Kanan AP/Lateral 150.000, 63 Antebrachi Kiri AP/ Lateral 150.000, 64 Antebrachi Bilateral AP/ Lateral 300.000, 65 Wrist Joint Kanan AP & Lateral 150.000, 66 Wrist Joint Kiri AP & Lateral 150.000, 67 Wrist Joint Bilateral AP & Lateral 300.000, 68 Manus Kanan AP/Lateral atau Oblioue 150.000, 69 Manus Kiri AP/Lateral atau Oblioue 150.000, 70 Manus Bilateral AP/Lateral atau Obliaue 300.000, 71 Phalanges Digiti) Manus Kanan AP/Lateral 150.000, 72 Phalanges Digiti) Manus Kiri AP/Lateral 150.000, 73 Phalanges Digiti) Manus Bilateral AP/Lateral 300.000, 74 Phalanges Digiti) Pedis Kanan AP/Lateral 150.000, 75 Phalanges Digiti) Pedis Kiri AP/Lateral 150.000, 76 Phalanges Digiti) Pedis Bilateral AP/Lateral 300.000, 77 Scapula Kanan AP 110.000, 78 Scapula Kiri AP 110.000, 79 Scapula Billateral AP 220.000, 80 Hip Joint Kanan AP 110.000, 81 Hip Joint Kiri AP 110.000, 82 Hip Joint Bilateral AP 220.000, 83 Hip Joint Kanan Tangensial 110.000, 84 Hip Joint Kiri Tangensial 110.000, 85 Hip Joint Bilateral Tangensial 220.000, 86 Femur Kanan AP 110.000, 87 Femur Kiri AP 110.000, 88 Femur Bilateral AP 220.000, 89 Femur Kanan AP/Lateral 220.000, 90 Femur Kiri AP/Lateral 220.000, 91 Femur Bilateral AP/ Lateral 440.000, 92 Knee Joint Kanan AP/Lateral 150.000, 93 Knee Joint Kiri AP/ Lateral 150.000, 94 Knee Joint Bilateral AP/Lateral 300.000, 95 Patella Kanan Skyline View 110.000, 96 Pate11a Kiri Skvline View 110.000, 97 Patella Bilateral Skvline View 150.000, 98 Cruris Kanan AP & Lateral 150.000, 99 Cruris Kiri AP & Lateral 150.000, 100 Cruris Bilateral AP & Lateral 300.000, 101 Ankle Joint Kanan AP & Lateral 150.000, 102 Ankle Joint Kiri AP & Lateral 150.000, 103 Ankle Joint Bilateral AP & Lateral 300.000, 104 Calcaneus Kanan AP Axial/Lateral 150.000, 105 Calcaneus Kiri AP Axial/ Lateral 150.000, 106 Calcaneus Bilateral AP Axial/Lateral 300.000, 107 Pedis Kanan AP/Oblique atau Lateral 150.000, 108 Pedis Kiri AP/Obliaue atau Lateral 150.000, 109 Pedis Bilateral AP/Obliaue atau Lateral 300.000, 1 1 0 Intravenous Pvelographv (IVP) 500.000,
(24)1 1 1 Appendikogra' i 300.000, 1 1 2 Colon Inlooo Barium Enema} Dewasa 500.000, 1 1 3 Oesophagogra r 300.000, 1 1 4 Oesophagomaagduodenografi (OMD) 500.000, 115 Cvstografi 400.000, 1 1 6 Uretrocvstografi 450.000, 1 1 7 Hvsterosalphingografi (HSG) 500.000, 1 1 8 Fistulografi 300.000, 1 1 9 CT SCAN KEPALA NON KONTRAS 850.000, 120 CT SCAN THORAX NON KONTRAS 1.200.000, 121 CT SCAN ABDOMEN NON KONTRAS 1.200.000, 122 CT SCAN CERVICAL NON KONTRAS 1.100.000, 123 CT SCAN THORACAL NON KONTRAS 1.100.000, 124 CT SCAN LUMBOSACRAL NON KONTRAS 1.100.000, 125 CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS 1.200.000, 126 CT SCAN THORAX DENGAN KONTRAS 1.500.000, 127 CT SCAN ABDOMEN DENGAN KONTRAS 1.400.000, 128 CT SCAN ANGIOGRAPHY 1.700.000, 129 USG Full Abdomen 325.000, 130 USG Abdomen Atas 250.000, 1 3 1 USG Abdomen Bawah 250.000, 132 USG Small Part 200.000, 133 USG Musculosceletal 300.000, 134 USG Vasculer Doppler 250.000, 135 USG Scrotum 250.000, 136 USG Thyroid 300.000, 137 USG Kepala 325.000, 138 USG Mammae dan Axilla Dextra 200.000, 139 USG Mammae dan Axilla Sinistra 200.000, 140 USG MAMMAE Dextra, Sinistra dan Bilateral 400.000, 141 USG Colli/ Leher 300.000, 142 USG Traktus Urinarius 250.000, 143 USG MAMMAE BILATERAL 350.000, 144 USG SOFT TISSUE/MASSA 250.000, 145 USG GUIDING THORAX 200.000, 146 USG GUIDING ABDOMEN 200.000, 147 USG INGUINAL 250.000, 148 USG HEPATOBILIER 250.000, 149 CT SCAN NASOFARING KONTRAS 1.200.000, 150 CT SCAN SPN KONTRAS 1.200.000, 151 CT SCAN SPN NON KONTRAS 850.000, 152 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS KONTRAS 1.200.000, 153 CT SCAN EKSTREMITAS ATAS NON KONTRAS 850.000, 154 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH KONTRAS 1.200.000, 155 CT SCAN EKSTREMITAS BAWAH NON KONTRAS 850.000, 156 CT SCAN ORBITA 1.200.000, 157 CT SCAN CERVICAL DENGAN KONTRAS 1.200.000, 158 CT SCAN THORACAL DENGAN KONTRAS 1.300.000, 159 CT SCAN LUMBOSACRAL DENGAN KONTRAS 1.300.000, 160 CT SCAN PELVIS KONTRAS 1.300.000,
(25)Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya. 161 CT SCAN PELVIS NON KONTRAS 1.100.000, 162 CT SCAN KEPALA NON KONTRAS+3D 950.000,- 163 CT SCAN MASTOID KONTRAS 1.200.000,- 164 CT SCAN MASTOID NON KONTRAS 850.000,- 165 CBCT LUAS LAPANGAN KECIL TANPA EXPERTISE 350.000,- 166 CBCT LUAS LAPANGAN SEDANG TANPA EXPERTISE 500.000, 167 CBCT LUAS LAPANGAN BESAR TANPA EXPERTISE 750.000,- 168 CBCT LUAS LAPANGAN KECIL DENGAN EXPERTISE 450.000,- 169 CBCT LUAS LAPANGAN SEDANG DENGAN EXPERTISE 600.000, 170 CBCT LUAS LAPANGAN BESAR DENGAN EXPERTISE 850.000, 171 Uretrotrorafi 400.000, .
(26)29 HBA IC 200.000 2 Kimia Darah : I Gula darah puasa/ 2jam PP/ sewaktu 35.000 2 G Stik 35.000 3 GTT 52.000 4 Protein Total 25.000 5 Gamma GT 35.000 6 Albumin/ Globulin 35.000 7 Bilirubin total 35.000 8 Bilirubin direct 35.000 9 Bilirubin indirect 35.000 10 SGOT 45.000 1 1 SGPT 45.000 12 Ureum 45.000 13 K.reatinin 45.000 14 Cholesterol total 45.000 15 Cholesterol HDL 60.000 16 Cholesterol HDL Direk 93.000 17 Cholesterol LDL Biasa 30.000 18 Cholesterol LDL direk 100.000 19 Trigliserida 45.000 20 Asam urat 45.000 21 Klirens Ureum 50.000 22 Kliren Kreatinin 50.000 23 Amilase 130.000 24 CHE 85.000 25 LDH 525.000 26 HBDH 120.000 29 Troponin T 372.000 30 Troponin-I 372.000 31 HBA lC/Glicosilated Hb 200.000 32 Alkali Fosfatase 30.000 3 Elektrolit 1 Natrium 75.000 2 Kalium 75.000 3 Kalsium Ion 75.000 4 Bikarbonat 60.000 5 AGD 352.000 6 Elektrolit + Ca JON 250.000 7 Klorida 65.000 8 Paket Na, K, CI 220.000 4 Urinalisa I Rutin (Konvensional) 25.000 2 Lengkap (Stick) 36.000 3 Urine 3 parameter (pH, protein, glukosa) 25.000 4 Reduksi/Protein 10.000
(27)5 Esbach 16.000 6 Sedimen 25.000 7 Keton Urine 10.000 5 Feces Feces Rutin 50.000 6 Liquor 1 Pandy 25.000 2 Nonne 25.000 3 Jumlah sel 40.000 4 Hitungjenis 30.000 5 Protein Kuantitatif 30.000 6 Glukosa Kuantitatif 25.000 7 Transudat/ Exuadat 1 Jumlah sel 40.000 2 Rivalta 25.000 8 Serelogi & lmmulogi 1 PP Test 30.000 2 PP Test Semi Kuantitatif 65.000 3 Wida! (TO & TH) 45.000 4 Wida! (H,O,AH,OA) 55.000 5 HBsAg (Rapid Test) 75.000 6 Anti HCV (Rapid Test) 55.000 7 Anti HBs 55.000 8 Anti HBs AG (Repid) 65.000 9 Anti HBs AG (Elisa) 95.000 10 Narkoba (5Jenis) 205.000 1 1 Anti HIV 210.000 12 VDRL 35.000 13 RF 40.000 14 ASTO 40.000 15 CRP Kualitatif 55.000 16 TPHA 80.000 17 TPHA semi kuantitatif 120.000 18 Asto semi kuantitatif 110.000 19 NS I 250.000 20 CD4 332.000 2 1 TubexTF 242.000 22 Dengue IgG / M 250.000 23 SARS-CoV-2-lgM/lgG (rapid) 150.000 24 Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 99.000 25 Screening Hipotiroid Kongenital (SHK) 163.000 26 Syphilis (Rapid) 46.000 9 Biomolekuler l RT PCR SARS-CoV-2 275.000 10 Mikrobiologi
(28)1 BTA 1 X 20.000 2 Gram 40.000 3 KOH 30.000 4 GO 40.000 5 Difteri 40.000 6 Kultur Mikroorganisme 350.000 7 Sensitiviti test 250.000 8 Mantoux Test 50.000 1 1 Hemostasis 1 PT (Prothrombin Time) 300.000 2 APTT 205.000 3 D-Dimer 330.000 12 Lain-lain : 1 Sperma analisis 70.000 2 Alfa Fetoprotein 275.000 3 ANA 440.000 4 Analisa Batu Gijal 275.000 5 Anti CMV Avidity 400.000 6 Anti CMV IgG 265.000 7 Anti CMV lgM 360.000 8 Anti OS DNA 455.000 9 Anti HAV IgG 390.000 10 Anti HAV lgM 350.000 11 Anti HBC IgM 500.000 12 Anti HBC Total 285.000 13 Anti Hbe 470.000 14 Anti HCV 395.000 15 Anti HCV IgM 540.000 16 Anti Helicobacter Pylori lgG 490.000 1 7 Anti Helicobacter lgM 500.000 18 Anti HSV 2 IgG 265.000 19 Anti HSV 2 lgM 265.000 20 Anti Rubella Jg G 270.000 21 Anti Rubella lg M 345.000 22 Anti Salmonela Typhi lg M Rapid 245.000 23 Anti Salmonela Typhi lg G (Elisa) 275.000 24 Anti Salmonela Typhi lg M (Elisa) 275.000 25 Anti Toxoplasma Aviditv 400.000 26 Anti Toxoplasma lg G 255.000 27 Anti Toxoplasma Jg M 250.000 28 B 2 GPI lgG 390.000 29 Beta HCg 430.000 30 Ca 125 540.000 31 Ca 15-3 500.000 32 Ca 19-9 550.000
(29)34 CEA 265.000 35 Anti CCP 440.000 36 CRP Kuantitatif 207.000 37 CK 140.000 38 CKMB 290.000 39 Fe/Serum Iron 115.000 40 Free PSA 760.000 41 Free T3 340.000 42 Free T4 400.000 43 FOB Test 90.000 44 Ham Test 125.000 45 Hbe 390.000 46 H b Elektroforesa 420.000 47 Hb Elektroforesa (HPLC) 465.000 48 Hs-CRP 263.000

49.ICT TB 225.000 50 lmmuno Globulin A 430.000 51 lmmuno Globulin G 430.000 52 lmmuno Globulin M 430.000 53 Immuno Globulin E 300.000 54 Keton 40.000 55 Kultur Mikrooranisme 350.000 56 Kultur MO-HK 400.000 57 Kultur Anaerob 500.000 58 Kultur BTA+Resistensi 450.000 59 Kultur Diphteri 315.000 60 Kultur Fungi 315.000 61 Kultur GO 315.000 62 LDH 95.000 64 Protein Elektroforesa 200.000 65 PSA Total 365.000 69 Resistensi/Uii Kepekaan Obat 200.000 70 Retraksi Bekuan 45.000 71 sec 480.000 72 T3 250.000 73 T4 250.000 74 T1BC 160.000 75 TSHS 350.000 76 Laktat 90.000 13 Patologi Anatomi : I Histopatologi Kecil 225.000 2 Histopatologi Sedang 275.000 3 Histopatoloi Besar 325.000 4 VC (Vries Coopl 750.000 5 Cairan Tubuh Asites 125.000 6 Cairan Tubuh Effusi Pleura 150.000 7 Cairan Tubuh Lainnva 150.000 8 Pap Smear 150.000 9 Sitologi Cairan Tubuh 150.000 10 Sitologi FNAB 250.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.

(30)Tarif Pelayanan Bank Darah

Pasal 12

�-- No Komponen Tarif TARIF (Rp) - - 1 Tes Golongan Darah 10.000 2 Crossmacth Albumin 55.000 3 Crossmacth Geltes 95.000 4 Cross PM! 35.000 • Tarif darah per labu mengikuti ketentuan tarif PMI • Besamya tarif alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya.

Pasal 13

1 . Poli Kinik Gisi No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) 1 Pemeriksaan dokter gigi spesilis 150.000, 2 Pemeriksaan dokter gigi umum 125.000, 3 Premedikasi 10.000, 4 Grainding 20.000, 5 Penambalan Gigi a. Tambalan sementara/ perawatan endondontik 50.000, perkunjungan

b.Tambalan GIC Kecil 80.000, C. Tambalan GIC Besar 90.000,
d.Tambalan Komposit Anterior Kecil 100.000,
e.Tambalan Komposit Anterior Sedang 150.000,
f.Tambalan Komposit Anterior Besar 200.000,
g.Tambalan Komposit Posterior Kecil 80.000,
h.Tambalan Komposit Posterior Sedang 100.000,
i.Tambalan Komposit Posterior Besar 150.000, J Perawatan Saluran Akar Tunggal Dresing 200.000,
k.Perawatan Saluran Akar Tunggal Obturasi 250.000, 6 Pencabutan Gigi
a.Gigi sulung (topical) 45.000,
b.Gigi sulung (suntik) 70.000, C. Gigi tetap 100.000,
d.Gigi tetap dengan komplikasi 150.000,
e.Gigi M3 180.000,
f.Gigi M3 dengan komplikasi 200.000,
g.Odontectomy 600.000, 8 Lain-lain tindakan gigi
a.Extraksi Komplikasi 100.000, (3 I) No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp)
b.Kontrol Spooling 50.000,- C. Aff Hecting 40.000,-
d.Debridement 30.000,-
e.Trepanasi 30.000,-
f.Spooling 30.000,-
g.Insisi 100.000,-
h.Eksisi 100.000,- I. Hecting 1 - 3 jahitan 50.000,- J. Hecting 3 - 6 jahitan 75.000,-
k.Eksterpasi pulpa/ saluran akar 45.000, I. Pulp Capping 50.000,-
m.Scalling/ regio 60.000,-
n.Cetak alginat 50.000,
o.Pengisian Pulpektomi 60.000,- Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 2 Poli Kllnlk Orthodontl No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) 1 Rebonding/Resemen 60.000,- 2 Ganti Kawat/Rh 60.000,- 3 Slicing 60.000,- 4 OkJusal adjusment 60.000,- 5 Ligature Wire 60.000,- 6 Retainer Lepasan 500.000,- 7 Elastik 25.000, 8 Sikat gigi A 100.000,- - - 9 Sikat gigi B 60.000,- 10 Sikat Gigi C 30.000,- I I Gan ti Oring/Power Cha.in/ Aktivasi 150.000,- 12 Aktivasi alat ortho lepasan 100.000,- 13 Kontrol Pasien dari luar 200.000,- 14 plak control/scalling ortho 150.000, 1 5 reparasi plat alat pelepasan 300.000,- 16 reparasi plat dan spring 400.000,- 17 braket metal 100.000,- 18 band single tube 170.000,- 19 band double tube 200.000,- 20 band braket P/ I 170.000,- 2 1 bonding buc tube 100.000,- 22 retainer cekat/ Rh + re (6g) 800.000,- 23 buka braket RA RB 150.000,- 24 buka braket/Rh pasien luar 200.000,- 25 cetak alginat/Rh 75.000,-

(32)No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) 26 alat cekat metal / logam 2 Rh 7.500.000, 27 alat cekat metal logam I Rh . 4.000,000, 28 alat cekat rujukan I Rh 1.500.000, 29 head gear 1.500.000, 30 face mask 1.700.000, 31 chin up 800.000, 32 nance holder 450.000, 33 TPA (Trans Palatal Arch) 450.000, 34 up bumper 450.000, 35 lingual arch 500.000, 36 posterior bite raiser/incline bite plane 500.000, 37 RPE + 2 band molar 1.600.000, 38 activator 1.600.000, 39 alat interseptik orthodontic/Rh 2.000.000, 40 alat ortho cekat maloklusi Ill 8.500.000, 41 pemasangan alat ortho dan komplikasi 9.000.000, Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

3.Poli klinik Bedah Mulut No Jenis Pemeriksaan TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Specialis 150.000 2 Alveolectomv/Gingivectomv 1.183.500 3 Frenectomv 1.183.500. 4 Eksisi Fitroma/ Mucocele 1.183.500. 5 Enukleasi Kista 1.183.500. 6 Reposisi Gigi Post trauma 1.183.500 7 Odontectomv 1.917.500 8 Fistula Oroantral 1.417.500 9 Eksisi Eoulis 1.417.500 10 Operculectomy 1.417.500, 1 1 Reposisi TMJ 1.417.500. 12 lnsisi Abses 679.500, 13 AITWire 679.500. 14 Extraksi Komolikasi 945.000 15 Kontrol Spooling 360.000, 16 Aff Hecting 360.000. 17 Debridement 630.000, Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
4.Poli Kllnlk Endodontlk no Jenis Pemeriksaan Total ( Rp) 1 ENDODONTIK Kuretase Aolikasi 6.798.000 Apicoectomy + Retrograd Filling 1.102.500 Hemiseksi/Bicusoidasi 220.500 Intentional Renlantasi 1.102.500

(33)Kontrol Bedah Endodontik 36.500 2 RESTORASI POST ENDODONTIK Tumpalan glass ionemer post endodontic 250.000 Tumpalan Composite Post Endodontik 500.000 Inlav/onlav uplay composite 300.000 Inlav/onlav. uplav Logam 79.000 Pasak Logam Cor 52.500 Pasak Logam siap pakai 110.500 - Pasak serat/ fiber Dost 200.000 Sementasi semen resin 100.000 Core Built Vo 52.500 Provisoris 200.000 Crown Acrllvc 330.500 Crown Metal Porcelen 1.500.000 Crown all porcelen inceram Alumunia 787.500 Crown all porcelen Emax 2.000.000 Crown all Zirconia 3.500.000 Recementing Crown 63.000 3 ESTETIK Bleaching intrakoronal/ gigi 150.000 Bleaching Ekstakoronal/ oioi 393.500 Direct composite Veneering/gigi 500.000 Porcelen Veneering/gioi 2.000.000 Pemasangan Swarowski Gigi 262.500 Crown Lengthening 1.800.000 . . Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

5.Poli Klinik Bedah Umum No Jenis Pemeriksa.an Tarif ( Rp ) I Pemeriksa.an dokter Spesialis 150.000, 2 Pemeriksaan dokter Umum 125.000, 3 Ekstraksi kuku 250.000, 4 Ekstraksi kuku + rozer plasty (lokal) 400.000, 5 Eksisi/ekstirpasi (lokal) 400.000, 6 insisi abses/ cross incision 150.000, 7 Aspirasi 120.000, 8 hechting 1-5 150.000, 9 hechting 6-10 250.000, 10 pemasangan NGT atau Kateter urine 100.000, 1 I remove NGT atau DC 60.000, 12 open wound care (1-5 cm) 50.000, 13 open wound care (6-10 cm) 75.000, 14 open wound care (>10 cm) 100.000, 15 open wound care luas (circuler, multipel region, >20cm) 200.000, 16 GV /remove suture < 5 cm 30.000, 17 GV/remove suture 6-10 cm 50.000, 18 GV /remove suture > 1 0 cm 80.000, 19 GV/remove suture luas (circuler, multipel region, >20cm) 150.000,

(34)No Jenis Pemeriksaan Tarif ( Rp) 20 remove drain single 50.000,- 21 remove drain multiple 80.000,- 22 Rectal touche 40.000,- 23 injeksi flamicort 60,000 24 Askep rajal 40,000 25 stoma care 60,000 26 dilatasi uretra 60,000 27 bladder spoeling 50,000 28 bladder training 30,000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

6.Poli Klinik Tindakan No Jenis Pemeriksaan TARIF (RD) I Pasang lnfus 12.000 2 lnieksi 20.000 3 Nebulizer 50.000 4 Ganti Balutan 45.000 5 Pasang / Lepas Catheter 25.000 6 Angkatan Jahitan Sederhana Ku rang dari 5 jahitan 25.000 7 Angkatan Jahitan Sederhana Lebih dari 5 iahitan 30.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 7 P II Kll l k B d h O h di. 0 n e a rt opae No Jenis Pemeriksaan TARIF (Rp) I Angle + gerhg, t dari S e ? • 4a4 A " 4 e w ' peonjahitan Luka Soderhana . i f 4 4 4 -- --- 4 [L L l e L ]ail uj f 75 000 e +• f 4 mi rin p e e e he w e e mi --- --- 7 1 l i re f (ingong/ 1 1 (ieeona e g /e 0 q ow4 e e 1n . qi Dengun j lok ] igrj r e 1 L s .•. k ptpg ee ee e Amtaqj ] ete 1-- --- 1 Lew4re ., """ 14 f e e . A � " " " 15 Pemeriksaan Dokter Specialis 150.000 16 Pemeriksaan Dokter Umum 125.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

(35)kit Dala8 P II Kl l l k P. 0 n enva m No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) I Pemeriksaan dokter spesialis 150.000, 2 Pemeriksaan dokter umum 125.000, 3 lnjeksi lntraartikuler 250.000, 4 Pungsi sendi kecil 250.000, 5 Pungsisendibesar 250.000, 6 Pungsi pleura 300.000, 7 USG Guide Pungsi Pleura 300.000, 8 Spirometri 200.000, 9 lnhalasi 150.000, 10 Terapi Oksigen 120.000, 1 1 Pungsi Ascites 250.000, 12 EKG 60.000, Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

9.Poll Klinlk Mata No. Jenis Pemeriksa.an Tarif (Rp) I. Pemeriksaan dokter spesialis 150.000 2 Pemeriksaan dokter umum 125.000. 3 Campusvisi 25.000. 4 Sondage Canaliculi Lacrimalis 37.500. 5 Spooling Bola Mata 37.500 6 Streakretinoscopv 375.000. 7 Hordeolum/Khalazion/Granuloma 87.500. 8 Korous Alienum 68.750. 9 Tonometri 18.750. 10 Tesanel 31.250. 1 1 Eoilasi Bulu Mata 25.000. 12 Refraksi 18.750. 13 Indirect Ophtalmoskop 37.500 14 Keur Mata Buta Mata/tes buta wama 37.500, 15 Jahitan Paloebra 75.000. 16 Pterigium 106.250 17 USG Mata 150.000 18 Extirpasi Corpus Alien um Cornea 300.000 19 Extirnasi Litiasis 300.000 20 lnsisi Hordeolum/Kalazion 500.000 21 Eoilasi 100.000 22 Angkat Jahitan Mata 100.000. 23 Direct Opthalmoscope 37.500. 24 Biometri 25 biopsi insisi tumor kecil 250.000 26 biopsi adneksa 250.000 27 ekstraksi korpus aleneum kornea / konjungtiva 350.000 28 ekstraksi kista granuloma / papiloma 375.000 29 ekstraksi band keratooati 300.000 30 ekstirpasi pterygium 500.000 31 ekstirpasi ptervgium + CLG 2.500.000

(36)32 katarak ekstraksi (ECCE) 2.500.000 33 katarak ekstraksi (ECCEI + lensa implant 2.500.000 34 eoilasi trichiasis / distichiasis 250.000 35 ekstirpasi nevus/xantelasma/veruka+kauterisasi 375.000 36 fluorescein test 75.000 37 foto fundus 250.000 38 funduskopi indirect 187.500 39 funduskooi derect 187.500 40 lnsisi kuretase hordeolum/kalazion 300.000 41 Irigasi 100.000 42 katopeksi / tarsorhapi / tarsotomi 300.000 43 three mirror lens / goniotomi 300.000 44 Perimeter 250.000 45 perawatan preoperasi katarak 44.500 46 perawatan nostooerasi katarak 63.000 47 probing saluran lakrimal 250.000 48 repair koniungtiva 2.500.000 49 pemeriksaan strabismus 200.000 50 reoair strabismur 2.500.000 51 streak retinoskopi 150.000 52 slit lamp 100.000 53 auto retraksi 75.000 54 Fisus 25.000 55 Tonometer 125.000 56 test butawama 50.000 57 eoilasi / cukur bulumata 7.500 58 Lensometer 25.000 59 ohacoemulsifikasi + lensa imolant 3.750.000 60 Trabekulektomi 2.500.000 61 hecting kornea / sklera / koniungtiva 2.500.000 62 hecting margo bra / kantus palpebra 2.500.000 63 subiektif refraksi 125.000 64 non kontak tonometer 250.000 65 Keratometry 35.000,- 66 FAKO+ IOL 8.500.000.- 67 SICL + IOL 5.500.000,- 68 Evisceration 4.500.000,- 69 Reposisi IOL 3.500.000, 70 Reposisi iris 3.500.000, 71 Ekstirpasi STT 3.500.000,- 72 Repair palpebra 3.500.000,- 73 Blepharoplastv 3.500.000.- Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

10.Poli klinik Anak No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) 1 Pemeriksaan dokter spesialis 150.000,- 2 Pemeriksaan dokter umum 125.000,- 3 lnhalasi/ Nebul 150.000, 4 Terapi Oksigen 120.000,-

(37)Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 5 Nebulasi 50.000, 6 Mantoux tes 50.000, 7 Suntik 25.000, 8 Tes Tumbang Anak (Denfer test) 200.000, 9 Tindik 50.000, 10 Pemeriksaan Umbilical 50.000, 11 Pemeriksaan Otoscope 50.000, . . 11 P IIKll lkJ t. 0 n an ung No Jenis Pemeriksaan TARIF (Rp) 1 EKG 70.000 2 Echocardiorafv 600.000 3 Pemeriksaan Dokter Specialis 150.000 4 Pemeriksaan Dokter Umum 125.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

12.Poli Kllnlk THT No. Jenis Pemeriksaan Tarif (RD) I. Pemeriksaan dokter spesialis 150.000
2.Pemeriksaan dokter umum 125.000.
3.Angkat jahitan Operasi (<6) 150,000.
4.Angkat iahitan Operasi (>6) 165.000.

s.Angkat NGT 120,000.
1. 6.Angkat Tampon Hidung Anterior Unilateral 240,000,
2. 7.Angkat Tampon Hidung Anterior Bilateral 285.000.
3. 8.Angkat Tampon Hidung Protestor 300.000.-
4. 9.Apus Hidung 120 000.
5. 10.Apus Telinga 120.000. II. Apus Tenggorokan 120,000,
6. 12.Audiometri Nada Mumi 160.000
7. 13.Audiometri Tutur 160.000
8. 14.Biopsi nasofaring JS. Bioosi Tumor cavum nasi
9. 16.Biopsy telinga
10. 17.Canalith Re positional Therapy (CRT) 270.000,
11. 18.Ekstraksi/Irigasi Serumen Unillateral ISO 000.
12. 19.Ekstraksi/Irigasi Serumen dengan Bilateral 255 000.-
13. 20.Ekstraksi/Irigasi Serumen dengan penvulit Unilateral 315,000,
14. 21.Ekstraksi/Irigasi Serumen dengan penvulit Bilateral 330.000.
15. 22.Ekstraksi Benda Asing Faring dengan Endoskopi 315,000,
16. 23.Ekstraksi Benda Asing Hidung 195,000,
17. 24.Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan penvulit 315.000.
18. 25.Ekstraksi Benda Asing Mulut 195,000,
19. 26.Ekstraksi Benda Asing Telinga 165 000.
20. 27.Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan penvulit 315.000.-
21. 28.Ekstraksi Benda Asing Tosil-Faring 315.000.

(38)

29.Endoskopi telinga
30.Ekstraksi keratosis/ kolesteatoma
31.Ganti balutan
32.Kuret granulasi
33.Nasoendoskopi
34.PasangNGT 120.000.
35.Pasang tampon hidung anterior unilatral 240.000,
36.Pasang tampon hidung anterior posterior 300.000,
37.Pasang tampon hidung anterior bilateral 285.000,
38.Pasang tampon telinga unilateral
39.Pasang tampon telinga bilateral
40.Spooling telinga unilateral
41.Spooling telinga bilateral
42.Reflex Stapedius 130.000
43.Timpanometri 130.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; Poli Klinik Kulit clan Kelamin, Jenis Pemeriksaan . TARIF (Rp)No l Incisi I 10.000 2 Exterpasi Permukaan Kulit 137.500 3 Ganti Balutan 22.000 4 Aplikasi trichoro acetic 15.500 5 Aplikasi nodofilin tingtura 15.500 6 Inieksi granuloma/keloid 19.500 7 Enukleaasi moluskum contagiosum A. Kecil 150.000 B. Sedang 200.000 C. Besar 250.000 8 Ektrasi Komedo/milia A. Kecil 75.000 B. Sedang 150.000 C. Besar 200.000
9.Microdermabrasi 220.000
10.Peeling 220.000 1 1. Laser 252.000 12 Crvtherafi 110.000 13 Buka/Angkat Jahitan 38.500 14 Biopsi Kulit A. Eksisi 22.000 B. Punch 165.000 15 Elektrocauterisasi A. Kecil / Lesi I - 3 154.000 B. Sedang / Lesi 3 -4 209.000 � C. Besar / Lesi> 4 275.000 16 Perawatan Iuka 100.000 17 Pemeriksaan Dokter Specialis 150.000 18 Pemeriksaan Dokter Umum 125.000 13 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

(39)1 4. IGD / Triage No Jenis Pemeriksaan Tarif (Rp) I App Drain 25.000, 2 App Hecting 30.000, 3 Pasang Catheter 25.000, 4 App catheter 25.000, 5 App NGT 25.000, 6 Pasang NGT 25.000, 7 Infus 20.000, 8 Perawatan luka dengan iahitan 1-5 Jahitan 50.000. 9 Jahitan berikutnva 5.000 10 Perawatan luka tanpa iahitan 30.000 1 1 Khitan 108.000. 12 Exterpasi 138.000, 13 Incisi 108.000 14 Vena Seksi 36.000. 15 Corpus Alineum 36.000. 16 Spooling / Irigasi 20.000. 17 Resusitasi tanoa ETT 50.000. 18 Resusitasi dengan ETT 100.000 19 Fungsi kandung kemih 70.000. 20 Perawatan luka sisitan Binatang 30.000. 21 Ekstrasi kuku 50.000, 22 Ransel verban 30.000. 23 Renosisi dislokasi 48.000. 24 Intubasi 100.000. 25 Amputasi dengan anestesi local l iari 138.000 26 Pasang mayo/guedel 18.000 27 Colar neck 18.000, 28 Pemasangan Spalk Fraktur 50.000, 29 Perawatan Gangren 50.000, 30 Ganti Perban 30.000, 31 Suction 20.000, 32 Luka Bakar < 5 % 25.000, 33 Luka Bakar < 10 % 50.000, 34 Luka Bakar > 10 % 70.000, 35 Asuhan Keperawatan 20.000, 36 Asuhan Kebidanan 20.000, 37 Pemasangan ETT 100.000, . NO. Jeni Pemeriksaan Tarif (Rp) I USG 2D 80.000, 2 USG 4D 100.000, 3 USG transvaginal 90.000, 4 Vulva Hygiene 12.000, 5 In spekulo 15.000, 6 Pemeriksaan Dalam 10.000, 7 Rectal Toucher 12.000, 8 Cek Lakmus 10.000, 9 Breast Care 54.000, 10 Ekstirpasi Polip Cervix 100.000, Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 15 Poli Klinik Kebidanan
(40)NO. Jeni Pemeriksaan Tarif (Rp) 1 1 Ganti Perban 12.000, 12 PasangIUD 75.000, 13 Ekstraksi IUD 75.000, 14 Pasang Implant 75.000, 15 Ekstraksi Implant 100.000, 16 Pemeriksaan Doppler 10.000, 17 CTG 150.000, 18 Pap Smear 200.000, 19 Biopsi 200.000, 20 Incisi/Aspirasi Kista Bartolin 100.000, 21 Irigasi/Vaginal Toilet 150.000, 22 Punksi Cavum Douglas 200.000, 23 Debridement Luka Operasi 200.000, 24 Pasang/Lepas Pessarium 150.000, 25 Swab Vagina 75.000, 26 Suntik KB/Obat/Vaksin 30.000, 27 Lepas Jahitan 35.000, 28 Hecting I s/d 5 jahitan 25.000, 29 Pasang/Le pas DC 30.000, 30 Pemeriksaan Ookter Specialis 150.000, 31 Pemeriksaan Dokter Umum 125.000, Tarif t.ersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;

16.Poli KIinik Jiwa. No Jenis Pemeriksaan Total (Rp) I Pemeriksaan Dokter Specialis 150.000 2 Pemeriksaan Dokter Umum 125.000 3 Psikometri (PANSS, YMRS, MADRAS, ESRS, HAM-D, 120.000 CGI, BDI, SCL-90, BPRS, GDS, WHO-DAS)/ Kali 4 MMPI/ Kali 500.000 5 MMSE/Kali 120.000 6 Kunjungan Rumah/ Kali 300.000 7 Terapi Suportif dan Konseling/Sesi 120.000 8 Psikoedukasi / Sesi 120.000 9 Stimulus Kognitif/Sesi 120.000 10 Psikoterapi Mdifi.kasi Perilaku/Sesi 120.000 11 Psikoterapi Suportif /Sesi 120.000 12 CognitifBehavior Therapy (CBT) /Sesi 150.000 13 Terapi Keluarga dan Martial / Sesi 150.000 14 Hipnoterapi /Sesi 250.000 15 Terapi relaksasi /Sesi 120.000 16 Terapi Alkohol dan Rehabilitasi Narkoba dan 150.000 17 Pemeriksaan Bebas NAPZA 50.000 No Tinda.kan Tarif A. Psikotherapi 1 Contitive per Session 65.000 2 Supportive per Session 65.000 3 Brief Per Session 35.000

(41)4 Group Per orang per Session 35.000 5 Behavior per Session 65.000 B. Konseling 1 Individual Per Session 65.000 2 Familly Per Session 65.000 3 Marriage Per Session 130.000 C. Psikotes 1 Rekru.itmen 250.000 2 Minat/bakat/penjurusan 200.000 3 Kepribadian 250.000 4 Kesulitan Belajar Anak 200.000 5 Kesiapan Anak Masuk SD 200.000 6 Promosi Jabatan 250.000 D. Jenis Alat Tes 1 EPPS 50.000 2 PAPISKOTIK 50.000 3 WICC 75.000 4 RO 300.000 5 WB 75.000 6 WPPSI 75.000 7 1ST 75.000 8 PAULI 50.000 9 GRAFIS 50.000 10 NST 50.000 11 PM 60 75.000 12 FRT 75.000 13 PM COLOUR 75.000 14 PMIB 50.000 15 HOLLAND 50.000 16 CAT 75.000 17 TAT 75.000 18 SB 150.000 . 0 n upuntur No Jenis Pemeriksaan TARIF (Rp) 1 Akupuntur Manual 75.000 2 Elektroakupuntur 75.000 3 Akupuntur Termal 75.000 4 Akupuntur 125.000 5 Laserpuntur A. PEN 125.000 B. Multilead 300.000 6 Sonopuntur 125.000 7 Tanam Benang 200.000 8 Pemeriksaan Dokter Specialis 150.000 9 Pemeriksaan Dokter Umum 125.000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya; 17 P II Kil lkAk Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
(42)

18.Poll Kllnlk Saraf (Neurologi) No Jenis Pemeriksaan TARIF (Rp) I Punksi Sumsum Tulang 80,000 2 Punksi Lumba! 90,000 3 EEG 200,000 4 EMG 400,000 5 USG Guiding 200,000 6 Injeksi Intraarticular besar 150,000 7 Injeksi intraarticular kecil 150,000 8 Pemeriksaan Dokter Specialis 150,000 9 Pemeriksaan Dokter Umum 125,000 Tarif tersebut di atas ditambah alat dan bahan yang besarannya dihitung tersendiri berdasarkan jumlah dan jenis pemakaiannya;
19.Poli Klinik Konsultasi --- No J enis Pemeriksaan TARIF (Rp) 1 Konsultasi gizi (rawat jalan) 25.000 2 Voluntarv Conseling Test (VCT) 50.000 3 Konsultasi Dokter Specialis Anestesi 150.000 Paragraf 1 1 Tarlf Tindakan Medik Rawat !nap

Isi peraturan

Teks28PDFHirarki

Memuat teks peraturan…