a.melakukan penilaian terhadap hasil Analisis Dampak Lalu Lintas yang berupa dokumen Analisis Dampak Lalu Lintas untuk kegiatan dengan skala Bangkitan Lalu Lintas tinggi; dan
b.menilai kelayakan rekomendasi teknis yang diusulkan dalam hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk kegiatan dengan skala Bangkitan Lalu Lintas tinggi. (3} Untuk mendapatkan rekomendasi teknis Tim Evaluasi Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan pembahasan dokumen Analisis Dampak Lalu Lintas dengan Pengembang atau Pembangun yang dituangkan dalam berita acara. No. Jenis Rencana Pembangunan Ukuran Minimal Kategori Bangkitan Lalu Lintas
1.Pusat Kegiatan
a.Kegiatan perdagangan Di atas 3000 m2 luas Bangkitan Tinggi dan perbelanjaan lantai bangunan (Dokumen Andalalin) 1001 m2 s.d 3000 m2 Bangkitan Sedang luas lantai bangunan (Rekomendasi Teknis) 500 m? s.d 1000 m2 luas Bangkitan Rendah lantai bangunan (Standar Teknis)
b.Kegiatan perkantoran Di atas 10.000 m2 luas Bangkitan Tinggi lantai bangunan (Dokumen Andalalin) 4.001 m2 s.d 10.000 m2 Bangkitan Sedang luas lantai bangunan (Rekomendasi Teknis) 1.000 m2 s.d 4000 m2 Bangkitan Rendah luas lan tai bangunan (Standar Teknis)
c.Kegiatan Industri dan Pergudangan 1) Industri Di atas 10.000 m2 luas Bangkitan Tinggi lantai bangunan (Dokumen Andalalin) 5001 m-' s.d. 10.000 m2 Bangkitan Sedang luas lantai bangunan (Rekomendasi Teknis) 2500 m2 s.d. 5000 m2 Bangkitan Rendah luas lantai banzunan (Standar Teknis) 2) Pergudangan Di atas 500.000 m2 luas Bangkitan Tinggi lantai bangunan (Dokumen Andalalin) 170.001 m2 s.d. 500.000 Bangkitan Sedang m2 luas lantai bangunan (Rekomendasi Teknis) 40.000 m2 s.d 170.000 Bangkitan Rendah m21uas lantai bangunan (Standar Teknis)
d.Kegiatan Pariwisata 1) Kawasan Pariwisata Wajib Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalin) 2) Tempat Wisata Di atas 10,0 hektar luas Bangkitan Tinggi lahan (Dokumen Andalalin) 5,0 s.d. 10,0 hektar luas Bangkitan Sedang lahan (Rekomendasi Teknis) 1,0 s.d. 5,0 hektar luas Bangkitan Rendah lahan (Standar Teknis)
e.Fasilitas Pendidikan Sekolah / Universitas Di atas 1500 siswa Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalin) 500 s.d. 1500 siswa Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis)
f.Fasilitas Pelayanan Umum 1) Rumah Sakit Di atas 700 tempat tidur Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalin) KRITERIA UKURAN WAJIB ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DI KABUPATEN CILACAP PETUNJUKTENT ANG2023TAHUN LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 9 TAHUN 2025 TENT ANG PERUBAHAN PERATURAN BUPATI NOMOR 63 201 s.d 700 tempat tidur Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 75 s.d 200 tempat tidur Bangkitan Rendah (Standar Teknis) 2) Bank Di atas 3000 m2 luas Bangkitan Tinggi lantai bangunan (Dokumen Andalalin) 1001 m2 s.d 3000 m2 Bangkitan Sedang luas lantai bangunan (Rekomendasi Teknis) 500 m2 s.d 1000 m2 luas Bangkitan Rendah lantai bangunan (Standar Teknis)
2.Perumahan dan Permukiman
a.Perumahan dan Permukiman 1) Perumahan Di atas 1000 unit Bangkitan Tinggi Sederhana (Dokumen Andalalin) 401 s.d 1000 unit Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 150 s.d. 400 unit Bangkitan Rendah (Standar Teknis) 2) Perumahan Di atas 500 unit Bangkitan Tinggi menengah-atas / (Dokumen Andalalin) Townhouse/ Cluster 301 s.d. 500 unit Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 100 s.d. 300 unit Bangkitan Rendah (Standar Teknis)
b.Rumah Susun dan Apartemen 1) Rum ah Su sun Di atas 800 unit Bangkitan Sedang Sederhana (Rekomendasi Teknisl 150 s.d 800 unit Bangkitan Rendah (Standar Teknis) 2) Apartemen Di atas 500 unit Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalin) 301 s.d. 500 unit Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 50 s.d. 300 unit Bangkitan Rendah (Standar Teknis)
3.Infrastruktur
a.Akses ke dan dari jalan Wajib Bangkitan Tinggi tol (Dokumen Andalalin)
b.Pelabuhan 1) Pelabuhan Utama Wajib (melayani kegiatan Bangkitan Tinggi angkutan laut dalam (Dokumen Andalalin) negeri dan internasional) 2) Pelabuhan Wajib (melayani kegiatan Bangkitan Tinggi Pengumpul angkutan laut dalam (Dokumen Andalalin) negeri denganjangkauan pelayanan antarprovinsi) 3) Pelabuhan Wajib (melayani kegiatan Bangkitan Sedang Pengumpan Regional angkutan laut dalam (Rekomendasi Teknis) negeri denganjangkauan pelayanan dalam provinsi) 4) Pelabuhan Wajib (melayani kegiatan Bangkitan Sedang Pengumpan Lokal angkutan laut dalam (Rekomendasi Teknis) negeri denganjangkauan pelayanan dalam kabupaten /kota) 5) Pelabuhan Khusus Luas Lah an di atas Bangkitan Tinggi 100.000 m2 (Dokumen Andalalin) Luas lahan 50.001 m2 Bangkitan Sedang s.d. 100.000 m2 (Rekomendasi Teknisl Luas Lah an di bawah Bangkitan Rendah 50.000 m2 (Standar Teknis) 6) Pelabuhan Sungai, Penyeberangan Lintas Bangkitan Tinggi Dan au dan Propinsi dan/atau (Dokumen Andalalin) Penyeberangan antarnegara Penyeberangan Lintas Bangkitan Sedang Kabupaten I Kota (Rekomendasi Teknis) Penyeberangan Lintas Bangkitan Rendah dalam Kabupaten/Kota (Standar Teknis)
c.Bandar Udara 1) Bandar Udara Wajib ~ 5 juta orang Bangkitan Tinggi Pengumpul Skala pertahun (Dokumen Andalalin Pelavanan Primer 2) Bandar Udara Wajib ~ 1 juta orang s.d s Bangkitan Tinggi Pengumpul Skala 5 juta orang pertahun (Dokumen Andalalin Pelavanan Sekunder 3) Bandar Udara Wajib ~ 500 ribu orang Bangkitan Sedang Pengumpul Skala s.d. s 1 juta orang (Rekomendasi Teknis) Pelayanan Tersier pertahun 4) Bandar Udara Wajib Bangkitan Rendah Pengumpan (Spoke) (Standar)
d.Terminal 1) Terminal Penumpang Wajib ((melayani hingga Bangkitan Tinggi Tipe A kendaraan pen um pang (Dokumen Andalalin umum untuk angkutan antar kota antar propinsi (AKAP), dan angkutan lintas batas an tar negara)) 2) Terminal Pen um pang Wajib (melayani hingga Bangkitan Sedang Tipe B kendaraan pen um pang (Rekomendasi Teknis) umum untuk angkutan an tar kota dalam propinasi (AKDP) dan anzkutan kota (AK)) 3) Terminal Pen um pang Wajib (melayani Bangkitan Rendah Tipe C kendaraan pen um pang (Standar) umum untuk angkutan pedesaan (ADES)) 4) Terminal Angkutan Wajib Bangkitan Tinggi Barang (Dokumen Andalalin 5) Terminal Peti Kemas Wajib Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalin
e.Stasiun Kereta 1) Stasiun Kereta Api Wajib Bangkitan Tinggi Kelas Besar (Dokumen Andalalin 2) Stasiun Kereta Api Wajib Bangkitan Sedang Kelas Sedang (Rekomendasi Teknis) 3) Stasiun Kereta Api Wajib Bangkitan Rendah Kelas Kecil (Standar)
f.Pool Kendaraan Wajib Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis)
g.Fasilitas Parkir untuk Di atas 300 SRP Bangkitan Tinggi Umum (Dokumen Andalalin 100 s.d 300 SRP Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis)
4.Pusat Kegiatan/Pemukiman/Infrastruktur lainnya:
a.Stasiun Pengisian Bahan Di atas 5 dispenser Bangkitan Tinggi Bakar (Dokumen Andalalin) 3 s.d. 6 dispenser Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 1 s.d. 2 dispenser Bangkitan Rendah (Standar Teknis)
b.Hotel Di atas 300 kamar Bangkitan Tinggi {Dokumen Andalalin) 121 s.d. 300 kamar Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 75 s.d. 120 kamar Bangkitan Rendah (Standar Teknis)
c.Gedung Pertemuan D atas 3.000 m2 luas Bangkitan Tinggi lantai banzunan (Dokumen Andalalin) 1.000 m2 s.d. 3.000 m2 Bangkitan Sedang luas lantai banzunan (Rekomendasi Teknis)
d.Restaurant Diatas 300 tern pat Bangkitan Sedang duduk {RekomendasiTeknis) 100 s.d. 300 temp at Bangkitan Rendah duduk (Standar Teknis)
e.Fasilitas Olahraga (indoor Diatas 20.000 m2 luas Bangkitan Tinggi atau outdoor) lantai bangunan (Dokumen Andalalin) 5.001 m? s.d. 20.000 m2 Bangkitan Sedang luas lantai bangunan {Rekomendasi Teknis) 1.000 m2 s.d 5.000 m2 Bangkitan Rendah luas lantai bangunan (Standar Teknis)
f.Kawasan TOD (Transit Wajib Bangkitan Tinggi Oriented Development) {Dokumen Andalalin)
g.Asrama Di atas 700 kamar Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 150 s.d. 700 kamar Bangkitan Rendah (Standar Teknis)
h.Ruko Di atas 5.000 m2 luas Bangkitan Sedang lantai banzunan (Rekomendasi Teknis) 2.000 m2 s.d. 5.000 m2 Bangkitan Rendah luas lantai bangunan (Standar Teknis)
i.Jalan Layang (flyover) Wajib Bangkitan Tinggi {Dokumen Andalalinl
j.Lintas Bawah Wajib Bangkitan Tinggi (underpass) (Dokumen Andalalin)
k.Terowongan (tunnel) Wajib Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalinl
1.Jembatan Wajib Bangkitan Tinggi (Dokumen Andalalin)
m.Rest Area 1) Rest Area Tipe A Wajib Bangkitan Tinggi {Dokumen Andalalin) 2) Rest Area Tipe B Wajib Bangkitan Sedang (Rekomendasi Teknis) 3) Rest Area Tipe C Wajib Bangkitan Rendah (Standar Teknis)
n.Kegiatan yang apabila Wajib Bangkitan Tinggi tern ya ta diperhitungkan (Dokumen Andalalin) telah menimbulkan 1500 perjalanan (kendaraan) baru pad a jam padat dan/atau menimbulkan rata-rata diatas 10.000 perjalanan (kendaraan) baru setiap harinya pada ialan yang dipenzaruhi Pj.BUPATICILACAP, MOHA~IRWANTO oleh adanya bangunan a tau permukiman atau infrastruktur yang dibangun a tau dikernbangkan.
o.Kegiatan yang apabila Wajib Bangkitan Sedang tern ya ta diperhitungkan (Rekomendasi Teknis) telah menimbulkan 500 perjalanan (kendaraan) baru pad a jam padat dan/atau menimbulkan rata-rata 3000 - 4000 perjalanan (kendaraan) baru setiap harinya pada jalan yang dipengaruhi oleh adanya bangunan a tau permukiman a tau infrastruktur yang di ban gun a tau dikembangkan.
p.Kegiatan yang apabila Bangkitan Rendah tern ya ta diperhitungkan (Standar Teknis) telah menimbulkan 100 perjalanan (kendaraan) baru pad a jam padat dan/atau menimbulkan rata-rata 700 perjalanan (kendaraan) baru setiap harinya pada jalan yang dipengaruhi oleh adanya bangunan atau permukiman atau infrastruktur yang dibangun a tau dikembanzkan.
q.Pembangunan pusat Kajian Teknis Lalu kegiatan, permukiman Lintas dan infrastruktur dibawah ukuran kriteria wajib analisis dampak lalu lintas
1.Berdasarkan Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja untuk Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisis dampak lalu lintas, maka Pengembang atau Pembangun harus menyampaikan hasil analisis dampak lalu lintas kepada menteri yang bertanggung jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan angkutan jalan, gubemur, bupati, atau walikota sesuai dengan kewenangannya.
2.Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku pengembang/ pembangun yaitu PT. (diisi nama perusahaan pengembang/ pembangun) berencana akan mengembangkan/ membangun (diisi nama objek yang akari dikembangkan/ dibangun) yang terletak di Jalan ... (diisi nama jalan/ RT-RW/ Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten/ Kata) yang merupakan jalan nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota.
3.Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas dan untuk kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan ANDALALINpengembangan / pembangunan .. .. .. ( diisi nama objek yang akan dikembangkan/ dibangun)
4.Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut:
a.Permohonan Persetujuan Andalalin; CILACAP .............. , 20 . Kepada: Yth. BUPATICILACAP Cq. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Cilacap di -Permohonan Persetujuan ANDALALIN (KOP SURAT PERUSAHAAN/ INSTANSI) Nomor Sifat Lampiran Perihal A. Format Surat Permohonan Persetujuan Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk Bangkitan Tinggi LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR TAHUN 2025 TENT ANG PERUBAHAN PERATURAN BUPATI NOMOR 63 TAHUN 2023 TENT ANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DI KABUPATEN CILACAP Tembusan:
1.Bupati Cilacap;
2.Kepala DPMPfSP Kabupaten Cilacap. Nama Pemohon Tanda tangan dan stempel Pernohon
b.Bukti Kepernilikan atau Penguasaan Lahan;
c.Bukti Kesesuaian Tata Ruang dan/ atau Izin Pemanfaatan Ruang;
d.Gambar Tata Letak Bangunan (Site Plan) dan DED Bangunan yang Diusulkan;
e.Foto kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan; dan
f.Dokumen Hasil ANDALALINpengembangan / pembangunan ... yang dikerjakan oleh Konsultan Pf./CV. ... (diisi nama perusahaan konsultan ANDALALIN).
5.Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
a.Permohonan Rekomendasi Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas;
b.Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan;
c.Bukti Kesesuaian Tata Ruang dan/ atau Izin Pemanfaatan Ruang;
d.Gambar Tata Letak Bangunan (Site Plan) dan DED Bangunan yang Diusulkan;
e.Foto kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan; dan pembangunan dibangun)
4.Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut: ( diisi nama objek yang akan dikembangkan/
1.Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja untuk Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisis dampak lalu lintas, maka Pengembang atau Pembangun harus menyampaikan hasil analisis dampak lalu lintas kepada menteri yang bertanggung jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan angkutan jalan, gubernur, bupati, atau walikota sesuai dengan kewenangannya.
2.Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku pengembang/ pembangun yaitu PT. (diisi nama perusahaan pengembang/ pembangun) berencana akan mengembangkan/ membangun (diisi nama objek yang akan dikembangkan/ dibangun) yang terletak di Jalan ... (diisi nama jalan/ RT-RW/ Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten/ Kota) yang merupakan jalan nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota.
3.Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas dan untuk kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas pengembangan / CILA CAP .............. , 20 . Kepada: Yth. BUPATICILACAP Cq. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Cilacap di -Permohonan Rekomendasi Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas (KOPSURATPERUSAHAAN/ INSTANSI) Nornor Sifat Lampiran Perihal B. Format Surat Permohonan Persetujuan Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk Bangkitan Sedang Tembusan:
1.Bupati Cilacap;
2.Kepala DPMPTSPKabupaten Cilacap. Nama Pemohon Tanda tangan dan stempel Pernohon
f.Dokumen Rekomendasi Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas pengembangan / pembangunan ... yang dikerjakan oleh Konsultan PT./ CV.... ( diisi nama perusahaan konsultan ANDALALIN).
5.Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
1.Sebagaimana dalam Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan UU No. 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja untuk Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, disebutkan bahwa untuk memperoleh persetujuan hasil analisis dampak lalu lintas, maka Pengembang atau Pembangun harus menyampaikan hasil analisis dampak lalu lintas kepada menteri yang bertanggung jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan angkutan jalan, gubernur, bupati, atau walikota sesuai dengan kewenangannya.
2.Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami selaku pengembang/ pembangun yaitu PT. (diisi nama perusahaan pengembang/ pembangun) berencana akan mengembangkan/ membangun (diisi nama objek yang akan dikembangkan/dibangun) yang terletak di Jalan ... (diisi nama jalan/ RT-RW/ Kelurahan/ Kecamatan/ Kabupaten/ Kota) yang merupakan jalan nasional/ provinsi/ kabupaten/ kota.
3.Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) di atas dan untuk kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan permohonan Standar Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas pengembangan / pembangunan . . . . . . ( diisi nama objek yang akari dikembangkan/ dibangun)
4.Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan sebagai berikut :
a.Permohonan Standar Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas;
b.Bukti Kepemilikan atau Penguasaan Lahan;
c.Bukti Kesesuaian Tata Ruang dan/ atau Izin Pemanfaatan Ruang;
d.Gambar Tata Letak Bangunan (Site Plan) dan DED Bangunan yang Diusulkan;
e.Foto kondisi lokasi pembangunan baru atau pengembangan. CILA CAP .............. , 20 . Kepada: Yth. BUPATICILACAP Cq. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Cilacap di -Permohonan Standar Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas (KOPSURATPERUSAHAAN/ INSTANSI) Nomor Sifat Lampiran Perihal C. Format Surat Permohonan Persetujuan Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk Bangkitan Rendah Pj.BUPATI CILACAP, MOHAMA~RWANTO Tembusa:
1.Bupati Cilacap;
2.Kepala DPMPTSPKabupaten Cilacap. Nama Pemohon Tanda tangan dan stempel Pernohon
5.Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. (Nama Lengkap) Tanda tangan dan stempel Perusahaan /lnstansi MeteraiRp. 10.000,- ................ , 20 . Pengembang/ Pembangun Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (Nama Pengembang atau Pembangun/ Pemerintah/ BUMN/ Lembaga/ Swasta/ Perorangan) , bahwa berdasarkan Berita Acara Pembahasan Dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas (ANDALALIN),Nomor: . tanggal .. bulan tahun 20 tentang , dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu:
1.. . 2 .
3.dst Jabatan Alamat Saya yang bertandatangan di bawah ini, Nama . SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor: . (KOP SURAT PERUSAHAAN / INSTANSI) A. Format Surat Pernyataan Kesanggupan Dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk Bangkitan Tinggi PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS DI KABUPATEN CILACAP TAHUN 2025NO MOR TENT ANG PERUBAHAN PERATURAN BUPATI NOMOR 63 TAHUN 2023 TENT ANG PETUNJUK LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI CILACAP (N ama Lengkap) Tanda tangan dan stempel Perusahaan / Instansi Meterai Rp. 10. 000, - ................ , 20 . Pengembang/ Pembangun Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (Nama Pengembang atau Pembangun/ Pemeriniah/ BUMN/ Lembaga/ Swasta/ Perorangan) , bahwa berdasarkan Surat Permohonan Rekomendasi Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas, Nomor: ......... tanggal .. bulan tahun 20 tentang dan Dokumen Rekomendasi Teknis Kegiatan .................. , dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu:
1... . 2 .
3.dst Nama Jabatan Alamat Saya yang bertandatangan di bawah ini, SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor: . (KOP SURAT PERUSAHAAN/ INSTANSI) B. Format Surat Pemyataan Kesanggupan Dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk Bangkitan Sedang Pj.BUPATI CILACAP, MOHAMA~IRWANTO (Nama Lengkap) Tanda tangan dan stempel Perusahaan / lnstansi Meterai Rp. 10.000,- ................ , 20 . Pengembang/ Pembangun Demikian Surat Pemyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian hari tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku . Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama (Nama Pengembangatau Pembangun/ Pemeriniah/ BUMN/ Lembaga/ Swasta/ Perorangan) , bahwa berdasarkan Surat Permohonan Standar Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas, Nomor : tanggal .. bulan tahun 20 tentang dan Standar Teknis Penanganan Dampak Lalu Lintas Kegiatan , dengan ini menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu:
1.. . 2 .
3.dst Nama Jabatan Alamat Saya yang bertandatangan di bawah ini, SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor: . (KOP SURAT PERUSAHAAN/ INSTANSI) C. Format Surat Pemyataan Kesanggupan Dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas untuk Bangkitan Rendah