DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Gunungkidul Nomor 69 Tahun 2025

Nomor: 69
Tahun: 2025
Ditetapkan: 29 Desember 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 12

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Gunungkidul

aturan_pelaksanaan

Ringkasan

Materi Pokok: Ketentuan Umum; Pemindahan Arsip; Pemusnahan Arsip; Penyerahan Arsip Statis; Ketentuan Penutup;

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Bupati Gunungkidul tentang Penyusutan Arsip; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2022 menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);

2.Undang-Undang Nomor 123 Tahun 2024 tentang Kabupaten Gunungkidul di Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 309, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7060);
3.Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 4 Tahun 2018 tentang Penyelenggaraan Kearsipan (Lembaran Daerah Tahun 2018 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 41); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PENYUSUTAN ARSIP.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

1.Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh Pencipta Arsip dalam pelaksanaan kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara.
2.Penyusutan Arsip adalah kegiatan pengurangan jumlah arsip dengan cara pemindahan arsip inaktif dari unit pengolah ke unit kearsipan, pemusnahan arsip yang tidak memiliki nilai guna, dan penyerahan arsip statis kepada lembaga kearsipan.
3.Arsip Inaktif adalah arsip dinamis yang frekuensi penggunaannya telah menurun.
4.Arsip Statis adalah arsip yang dihasilkan oleh pencipta arsip karena memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis masa retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang telah diverifikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh lembaga kearsipan.
5.Pencipta Arsip adalah pihak yang mempunyai kemandirian dan otoritas dalam pelaksanaan fungsi, tugas dan tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip dinamis.
6.Lembaga Kearsipan Daerah yang selanjutnya disingkat LKD adalah Perangkat Daerah yang memiliki fungsi, tugas, dan tanggung jawab di bidang pengelolaan arsip dinamis inaktif, arsip statis dan pembinaan kearsipan.
7.Unit Pengolah adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai tugas dan tanggung jawab mengolah semua arsip yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip di lingkungannya.
8.Unit Kearsipan adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam penyelenggaraan kearsipan.
9.Jadwal Retensi Arsip untuk selanjutnya disingkat JRA adalah daftar yang berisi sekurang-kurangnya jenis arsip, jangka waktu penyimpanan atau retensi, jenis arsip, dan keterangan berisi rekomendasi tentang penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan, dinilai kembali, atau dipermanenkan yang dipergunakan sebagai pedoman penyusutan dan penyelamatan arsip.
10.Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dan DPRD dalam penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Daerah yang menjadi kewenangan Daerah.
11.Pemerintah Kalurahan adalah sebutan pemerintah desa di wilayah Kabupaten Gunungkidul yaitu lurah dibantu pamong kalurahan sebagai unsur penyelenggara pemerintahan kalurahan.
12.Badan Usaha Milik Daerah yang selanjutnya disingkat BUMD adalah Badan Usaha yang seluruh atau sebagian modalnya dimiliki pemerintah daerah melalui penyertaan secara langsung yang berasal dari kekayaan pemerintah daerah yang dipisahkan.
13.Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.
14.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
15.Bupati adalah Bupati Gunungkidul.

Pasal 2

(1)Maksud disusunnya Peraturan Bupati ini sebagai pedoman dalam Penyusutan Arsip oleh Pencipta Arsip di Daerah.
(2)Pencipta Arsip di Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
1. a.Perangkat Daerah;
2. b.Pemerintah Kalurahan; dan
3. c.BUMD.

Pasal 3

(1)Penyusutan Arsip dilaksanakan berdasarkan JRA dengan memperhatikan kepentingan:
1. a.Pencipta Arsip;
2. b.masyarakat; dan
3. c.bangsa dan negara.
(2)Dalam hal Arsip belum terdapat di dalam JRA, Penyusutan Arsip dilaksanakan berdasarkan nilai guna.

BAB II

PEMINDAHAN ARSIP

Pasal 4

(1)Pemindahan Arsip Inaktif dilaksanakan dengan memperhatikan bentuk dan media arsip.
(2)Pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan melalui kegiatan :
1. a.penyeleksian Arsip Inaktif;
2. b.pembuatan daftar Arsip Inaktif yang akan dipindahkan; dan
3. c.penataan Arsip Inaktif yang akan dipindahkan.
(3)Pemindahan Arsip Inaktif oleh Pencipta Arsip dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan dilaksanakan apabila retensinya kurang dari 10 (sepuluh) tahun.
(4)Pemindahan Arsip Inaktif oleh Pencipta Arsip ke LKD dilaksanakan apabila retensinya lebih dari 10 (sepuluh) tahun.

Pasal 5

(1)Pelaksanaan pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilakukan sesuai dengan prosedur pemindahan Arsip Inaktif.
(2)Prosedur pemindahan Arsip Inaktif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB III

PEMUSNAHAN ARSIP

Pasal 6

(1)Pemusnahan Arsip menjadi tanggung jawab pimpinan Pencipta Arsip.
(2)Pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap arsip yang:
1. a.tidak memiliki nilai guna;
2. b.telah habis retensinya dan berketerangan dimusnahkan berdasarkan JRA;
3. c.tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang; dan
4. d.tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara.

Pasal 7

(1)Pelaksanaan kegiatan pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dilakukan sesuai dengan prosedur pemusnahan Arsip.
(2)Prosedur pemusnahan Arsip sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

BAB IV

PENYERAHAN ARSIP STATIS

Pasal 8

Penyerahan Arsip Statis oleh Pencipta Arsip kepada LKD dilakukan terhadap Arsip yang:

a.memiliki nilai guna kesejarahan;
b.telah habis retensinya; dan/atau
c.berketerangan dipermanenkan sesuai JRA Pencipta Arsip.

Pasal 9

(1)Pelaksanaan kegiatan penyerahan Arsip Statis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dilakukan sesuai dengan prosedur penyerahan Arsip Statis.
(2)Prosedur penyerahan Arsip Statis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 10

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku maka Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyusutan Arsip di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul (Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul Tahun 2016 Nomor 39) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 11

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul. Diundangkan dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 70 Tahun 2025 Tanggal 29 Desember 2025 Sekretaris Daerah Kabupaten Gunungkidul, ttd SRI SUHARTANTA LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 69 TAHUN 2025 TENTANG PENYUSUTAN ARSIP PROSEDUR PEMINDAHAN ARSIP I. PROSEDUR PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF Kegiatan pemindahan Arsip Inaktif meliputi kegiatan: A. Penyeleksian Arsip Inaktif; B. Penataan Arsip Inaktif; C. Pembuatan Daftar Arsip Inaktif; dan D. Pembuatan Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif. A. Penyeleksian Arsip Inaktif Kegiatan penyeleksian Arsip Inaktif dilakukan dengan cara:

1.Penyeleksian Arsip Inaktif dilakukan melalui JRA dengan cara melihat pada kolom retensi aktif.
2.Dalam hal retensi aktifnya telah habis atau terlampaui, maka arsip tersebut telah memasuki masa inaktif atau frekuensi penggunaan arsip yang telah menurun (ditandai dengan penggunaan kurang dari 5 (lima) kali dalam setahun). B. Penataan Arsip Inaktif Kegiatan penataan Arsip Inaktif meliputi:
1.Penataan Arsip Inaktif dilakukan berdasarkan asas asal usul dan asas aturan asli:

a.asas “asal usul” adalah asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap terkelola dalam satu kesatuan Pencipta Arsip (provenance), tidak dicampur dengan arsip yang berasal dari Pencipta Arsip lain, sehingga arsip dapat melekat pada konteks penciptaannya.
b.asas “aturan asli” adalah asas yang dilakukan untuk menjaga arsip tetap ditata sesuai dengan pengaturan aslinya (original order) atau sesuai dengan pengaturan ketika arsip masih digunakan untuk pelaksanaan kegiatan Pencipta Arsip.
1. 2.Penataan Arsip Inaktif pada Unit Pengolah/Unit Kerja dilaksanakan melalui kegiatan:
a.pengaturan fisik arsip;
b.pengolahan informasi arsip; dan
c.penyusunan daftar Arsip Inaktif.
1. 3.Penataan Arsip Inaktif yang dipindahkan kedalam boks, dengan rincian kegiatan:
a.menata folder/berkas yang berisi Arsip Inaktif yang akan dipindahkan yang diurutkan berdasarkan nomor urut daftar Arsip Inaktif yang dipindahkan;
b.menyimpan dan memasukkan folder/berkas Arsip Inaktif kedalam boks arsip;
c.memberi label boks arsip, dengan keterangan: nomor boks, nama Unit Pengolah, nomor urut arsip, dan tahun penciptaan arsip.
1. 4.Penataan Arsip Inaktif dan pembuatan daftar Arsip Inaktif menjadi tanggung jawab Kepala Unit Pengolah /Unit Kerja. C. Pembuatan Daftar Arsip Inaktif
2. 1.Pembuatan Daftar Arsip Inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan pada Pencipta Arsip.
a.Unit Pengolah memindahkan Arsip yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun dengan menyusun Daftar Arsip Inaktif dan berita acara pemindahan Arsip yang ditandatangani oleh pimpinan Unit Kearsipan selaku penerima Arsip.
1. 2.Daftar Arsip Inaktif terdiri dari daftar berkas dan daftar isi berkas.
a.Daftar berkas memuat sekurang-kurangnya: 1) Pencipta Arsip; 2) Unit Pengolah; 3) nomor arsip; 4) kode klasifikasi; 5) uraian informasi arsip; 6) kurun waktu; 7) jumlah; 8) nomor boks; dan 9) keterangan.
b.Daftar isi berkas memuat sekurang-kurangnya: 1) nomor berkas; 2) nomor item arsip; 3) kode klasifikasi; 4) uraian informasi arsip; 5) tanggal; 6) jumlah; dan 7) keterangan. Contoh format daftar berkas yang melampiri berita acara pemindahan Arsip Inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan DAFTAR BERKAS ARSIP YANG DIPINDAHKAN Pencipta Arsip : Unit Pengolah : No Ber kas Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan 1 2 3 4 5 6 8 Yang memindahkan Yang menerima Kepala Unit Pengolah Kepala Unit Kearsipan ttd ttd nama terang nama terang NIP NIP Petunjuk Pengisian : 1 Nomor Berkas : Berisi nomor urut jenis arsip 2 Kode Klasifikasi Arsip : Berisi tanda pengenal arsip yang dapat membedakan antara masalah yang satu dengan masalah yang lain 3 Uraian informasi arsip : Berisi jenis/series arsip 4 Kurun Waktu : Berisi tahun terciptanya arsip 5 Jumlah : Berisi jumlah arsip dalam setiap jenis arsip (eksemplar/folder/ boks) 6 Tingkat Perkembangan : Berisi tingkat perkembangan arsip (asli/copy/tembusan). Bila terdiri dari beberapa tingkat perkembangan dicantumkan seluruhnya. 8 Keterangan : Berisi kekhususan arsip (kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada) Contoh format daftar isi berkas yang melampiri berita acara pemindahan Arsip Inaktif dari Unit Pengolah ke Unit Kearsipan DAFTAR ISI ARSIP YANG DIPINDAHKAN Pencipta Arsip : ............... Unit Pengolah : ..................... No Berkas No item arsip Kode Klas Uraian informasi arsip Tanggal Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 Yang memindahkan Yang menerima Kepala Unit Pengolah Kepala Unit Kearsipan ttd ttd nama terang nama terang NIP NIP Petunjuk Pengisian : 1 Nomor Berkas : Berisi nomor urut berkas 2 3 Nomor item arsip Kode Klasifikasi Arsip : : Berisi nomor item arsip Berisi tanda pengenal arsip yang dapat membedakan antara masalah yang satu dengan masalah yang lain 4 Uraian informasi arsip : Berisi uraian informasi Arsip dari setiap item arsip 5 Tanggal : Berisi tanggal terciptanya arsip 6 Jumlah : Berisi jumlah arsip dalam setiap jenis arsip (eksemplar/lembar) 7 Tingkat Perkembangan : Berisi tingkat perkembangan arsip (asli/copy/tembusan). Bila terdiri dari beberapa tingkat perkembangan dicantumkan seluruhnya. 8 Keterangan : Berisi kekhususan arsip (kertas rapuh/berkas tidak lengkap/lampiran tidak ada)
1. 3.Pembuatan Daftar Arsip Inaktif dari Pencipta Arsip ke LKD. Perangkat Daerah selaku Unit Kearsipan II memindahkan Arsip Inaktif yang memiliki retensi paling sedikit 10 (sepuluh) tahun ke LKD selaku Unit Kearsipan I dengan menyusun Daftar Arsip Inaktif dan berita acara pemindahan Arsip yang ditandatangani oleh pimpinan Pencipta Arsip selaku yang memindahkan Arsip Inaktif dan pimpinan LKD selaku penerima Arsip. Daftar Arsip Inaktif paling sedikit memuat:
a.Pencipta Arsip;
b.Unit Pengolah;
c.nomor Arsip;
d.kode Klasifikasi;
e.uraian informasi Arsip;
f.kurun waktu;
g.jumlah; dan
h.keterangan. Contoh format Daftar Arsip Inaktif di Unit Kearsipan DAFTAR ARSIP INAKTIF Pencipta Arsip : Unit Pengolah : No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan Klasifikasi Keamanan Hak Akses No Boks 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kepala Unit Kearsipan ttd Nama Terang NIP Petunjuk Pengisian : 1 Nomor Berkas : Berisi nomor urut berkas 2 Kode Klasifikasi Arsip : Berisi tanda pengenal arsip yang dapat membedakan antara masalah yang satu dengan masalah yang lain 3 Uraian informasi arsip : Berisi uraian informasi Arsip dari setiap item arsip 4 Kurun Waktu : Berisi tahun terciptanya arsip 5 Jumlah : Berisi jumlah arsip dalam setiap jenis arsip (eksemplar/folder/ boks). 6 Tingkat Perkembangan : Berisi tingkat perkembangan arsip (asli/copy/tembusan). Bila terdiri dari beberapa tingkat perkembangan dicantumkan seluruhnya. 7 Keterangan : Berisi klasifikasi keamanan, hak akses, dan no boks 8 Klasifikasi Keamanan : Berisi Kode derajat klasifikasi keamanan (Sangat Rahasia/Rahasia/Terbatas/Biasa) 9 Hak Akses : Berisi yang berwenang mengakses informasi arsip sesuai klasifikasi keamanan 10 No Boks : Berisi nomor yang memuat lokasi pada boks berapa jenis arsip disimpan D. Pembuatan Berita Acara Pemindahan Arsip Inaktif Berita Acara Pemindahan Arsip sekurang-kurangnya memuat waktu pelaksanaan, tempat, jenis arsip yang dipindahkan, jumlah arsip, pelaksana dan penandatangan oleh pimpinan Unit Pengolah dan/atau Unit Kearsipan. Contoh Berita Acara pemindahan arsip
1. 1.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP NOMOR: ... Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing: Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Gol : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Pengolah ....., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Gol : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menyatakan telah melaksanakan pemindahan arsip ....., sebanyak ..... berkas/boks seperti dalam Daftar Arsip terlampir untuk disimpan di Unit Kearsipan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dari PARA PIHAK membawa satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk selanjutnya dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA NAMA NIP NIP
2. 2.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP Nomor :......................... Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing: Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Pengolah ....., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menyatakan telah melaksanakan pemindahan arsip ....., sebanyak ..... berkas/boks seperti dalam Daftar Arsip terlampir untuk disimpan di Unit Kearsipan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dari PARA PIHAK membawa satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk selanjutnya dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA NAMA
3. 3.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP Nomor :......................... Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing: Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Pengolah ....., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menyatakan telah melaksanakan pemindahan arsip ....., sebanyak ..... berkas/boks seperti dalam Daftar Arsip terlampir untuk disimpan di Unit Kearsipan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dari PARA PIHAK membawa satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk selanjutnya dipergunakan sebagaimana mestinya PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA NAMA NAMA Contoh Berita acara pemindahan arsip retensi 10 tahun
4. 1.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP NOMOR: ... Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing: Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Gol : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan II ( ....., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... NIP : ....................................................... Pangkat/Gol : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan I, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menyatakan telah melaksanakan pemindahan arsip ....., sebanyak ..... berkas/boks seperti dalam Daftar Arsip terlampir untuk disimpan di Unit Kearsipan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dari PARA PIHAK membawa satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk selanjutnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ......(tempat),..... (tanggal) PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA Kepala (Perangkat daerah) Kepala LKD ttd ttd Nama tanpa gelar**) Nama tanpa gelar**)
5. 2.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP Nomor :......................... Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing: Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Pengolah ....., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menyatakan telah melaksanakan pemindahan arsip ....., sebanyak ..... berkas/boks seperti dalam Daftar Arsip terlampir untuk disimpan di Unit Kearsipan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dari PARA PIHAK membawa satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk selanjutnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ......(tempat),..... (tanggal) PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA Lurah (Kalurahan) Kepala LKD ttd ttd Nama tanpa gelar**) Nama tanpa gelar**)
6. 3.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP Nomor :......................... Pada hari ini ..... tanggal ..... bulan ..... tahun ..... yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing: Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Pengolah ....., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ....................................................... Jabatan : ....................................................... Unit Kerja : ....................................................... Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Unit Kearsipan, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Menyatakan telah melaksanakan pemindahan arsip ....., sebanyak ..... berkas/boks seperti dalam Daftar Arsip terlampir untuk disimpan di Unit Kearsipan. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dari PARA PIHAK membawa satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama untuk selanjutnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ......(tempat),..... (tanggal) PIHAK YANG MEMINDAHKAN PIHAK YANG MENERIMA Direktur Utama (BUMD) Kepala LKD ttd ttd Nama tanpa gelar**) Nama tanpa gelar**) BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd ENDAH SUBEKTI KUNTARININGSIH LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 69 TAHUN 2025 TENTANG PENYUSUTAN ARSIP PROSEDUR PEMUSNAHAN ARSIP Prosedur pemusnahan arsip oleh Pencipta Arsip melalui tahapan sebagai berikut: A. Pembentukan Panitia Penilai Arsip; B. Penyeleksian Arsip; C. Pembuatan Daftar Arsip Usul Musnah; D. Penilaian Arsip; E. Permintaan Persetujuan Pemusnahan; F. Penetapan Arsip yang Akan Dimusnahkan; dan G. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip. A. Pembentukan Panitia Penilai Arsip (PPA) Pembentukan Panitia Penilai Arsip ditetapkan oleh pimpinan Pencipta Arsip.
7. 1.Susunan Panitia Penilai Arsip yang retensinya kurang dari 10 tahun:
a.pimpinan Unit Kearsipan sebagai ketua merangkap anggota;
b.pimpinan Unit Pengolah yang arsipnya akan dimusnahkan sebagai anggota; dan
c.Arsiparis atau petugas pengelola arsip sebagai anggota.
1. 2.Pembentukan Panitia Penilai Arsip yang memiliki retensi sekurang- kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditetapkan oleh Bupati yang terdiri dari:
a.pimpinan LKD sebagai ketua merangkap anggota;
b.pimpinan Pencipta Arsip yang arsipnya akan dimusnahkan sebagai anggota; dan
c.Arsiparis atau pengelola arsip sebagai anggota.
1. 3.Panitia Penilai Arsip bertugas untuk melakukan penilaian berdasarkan JRA dan/atau Nilai Guna arsip yang akan dimusnahkan. Contoh Keputusan Pembentukan Panitia Penilai Arsip
2. 1.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………. KEPUTUSAN (KEPALA PERANGKAT DAERAH) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI ARSIP (KEPALA PERANGKAT DAERAH), Menimbang : a. bahwa...................................................................;
b.bahwa...................................................................;
c.dan seterusnya.....................................................; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Panitia Penilai Arsip dengan susunan panitia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA : .............................. KETIGA : ................................... KEEMPAT : KELIMA : Keputusan Kepala (Perangkat Daerah) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................. pada tanggal ................... KEPALA (PERANGKAT DAERAH), (NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT) LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PERANGKAT DAERAH NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PANITIA PENILAI ARSIP SUSUNAN PANITIA NOMOR JABATAN DALAM TIM JABATAN DINAS KETERANGAN 1 2 3 4 1 2 Ketua merangkap anggota Anggota Kepala UK Kepala UP .... Kepala UP.... Kepala UP.... Kepala UP... Kepala Subbagian Umum Arsiparis UK 2 (dua) orang KEPALA (PERANGKAT DAERAH), (NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)
3. 2.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KEPUTUSAN LURAH ... (Nama Kalurahan) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PANITIA PENILAI ARSIP LURAH..., (Nama Kalurahan) Menimbang : a. bahwa...................................................................;
b.bahwa...................................................................;
c.dan seterusnya......................................................; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Panitia Penilai Arsip dengan susunan panitia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA : ................................... KETIGA : ................................... KEEMPAT : ................................... KELIMA : Keputusan Lurah... ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................. pada tanggal ................... LURAH ..., (Nama Tanpa Gelar) LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH ... NOMOR... TAHUN ... TENTANG PANITIA PENILAI ARSIP SUSUNAN PANITIA NOMOR JABATAN DALAM TIM JABATAN DINAS KETERANGAN 1 2 3 4 1 2 Ketua merangkap anggota Anggota Carik Jagabaya Ulu - Ulu Kamituwa Pangripta Danarta Tatalaksana LURAH ..., (Nama Tanpa Gelar)
3. 3.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA (NAMA BUMD) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI ARSIP DIREKTUR UTAMA (NAMA BUMD), Menimbang : a. bahwa...................................................................;
b.bahwa...................................................................;
c.dan seterusnya......................................................; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Panitia Penilai Arsip dengan susunan panitia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA : .............................. KETIGA : .............................. KEEMPAT : .............................. KELIMA : Keputusan Direktur Utama (nama BUMD) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................. pada tanggal ................... DIREKTUR UTAMA (BUMD), (NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT) LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA (BUMD) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PANITIA PENILAI ARSIP SUSUNAN PANITIA NOMOR JABATAN DALAM TIM JABATAN DINAS KETERANGAN 1 2 3 4 1 2 Ketua merangkap anggota Anggota Kepala UK Kepala UP .... Kepala UP.... Kepala UP.... Kepala UP... Kepala Subbagian Umum DIREKTUR UTAMA (BUMD), (NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)
3. 4.LKD BUPATI GUNUNGKIDUL PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR ... /KPTS/TAHUN TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENILAI ARSIP BUPATI GUNUNGKIDUL, Menimbang : a. bahwa...................................................................;
b.bahwa...................................................................;
c.dan seterusnya......................................................; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Panitia Penilai Arsip dengan susunan panitia sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. KEDUA : .............................. KETIGA : .............................. KEEMPAT : .............................. KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Wonosari pada tanggal ................... BUPATI GUNUNGKIDUL, (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR .../KPTS/... TENTANG PANITIA PENILAI ARSIP SUSUNAN PANITIA NOMOR JABATAN DALAM TIM JABATAN DINAS KETERANGAN 1 2 3 4 1 2 3 Penanggung Jawab Ketua Merangkap anggota Anggota ......................... Kepala LKD Kepala... Kepala... BUPATI GUNUNGKIDUL, NAMA TERANG B. PENYELEKSIAN ARSIP
3. 1.Penyeleksian arsip dilakukan oleh Panitia Penilai Arsip melalui JRA dengan cara melihat pada kolom retensi inaktif dan pada kolom keterangan dinyatakan musnah.
4. 2.Dalam hal retensi inaktifnya telah habis atau terlampaui dan pada kolom keterangan dinyatakan musnah, maka arsip tersebut dapat dikategorikan sebagai arsip usul musnah. C. PEMBUATAN DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH Hasil penyeleksian arsip dituangkan dalam daftar arsip usul musnah. Pembuatan daftar arsip usul musnah dilakukan oleh Arsiparis atau petugas arsip di Unit Kearsipan dan/atau LKD. Daftar arsip usul musnah sekurang-kurangnya berisi: nomor, jenis arsip, tahun, jumlah, tingkat perkembangan, dan keterangan. Contoh: Daftar Arsip Usul Musnah No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan Keterangan : Nomor : berisi nomor urut Kode Klasifikasi : Kode klasifikasi arsip (apabila memiliki klasifikasi arsip) Uraian Informasi Arsip : berisi jenis/series arsip Kurun Waktu : berisi tahun pembuatan arsip Jumlah : berisi jumlah arsip Tingkat Perkembangan : berisi tingkatan keaslian arsip (asli, copy, atau salinan) Keterangan : berisi informasi tentang kondisi arsip (misalnya rusak/tidak lengkap/berbahasa asing/daerah. D. PENILAIAN ARSIP Panitia Penilai Arsip melakukan penilaian terhadap daftar arsip usul musnah dengan melakukan verifikasi secara langsung terhadap fisik arsip yang dituangkan dalam pertimbangan tertulis. Contoh: SURAT PERTIMBANGAN PANITIA PENILAI ARSIP Berkenaan dengan pemusnahan arsip ....(pencipta arsip) yang telah dilakukan penilaian dari tanggal……………….s/d………….., terhadap daftar arsip yang diusulkan musnah dengan menghasilkan pertimbangan:
a.menyetujui usulan pemusnahan arsip sebagaimana terlampir; atau
b.menyetujui usulan pemusnahan arsip, namun ada beberapa berkas yang dipertimbangkan agar tidak dimusnahkan dengan alasan tertentu..................sebagaimana terlampir. Demikian hasil pertimbangan panitia penilai arsip, dengan harapan permohonan persetujuan usul pemusnahan arsip dapat ditindaklanjuti dengan cepat melalui prosedur yang telah ditetapkan Nama kota, tanggal, bulan, tahun
1. 1.(Ketua ) …………………………………… (…NIP…,…jabatan…………)
2. 2.Anggota …………………………………… (…NIP…,…jabatan…………)
3. 3.Anggota …………………………………… (…NIP…,…jabatan…………)
4. 4.Anggota …………………………………… (…NIP…,…jabatan…………)
5. 5.Anggota …………………………………… (…NIP…,…jabatan…………) E. PERMOHONAN PERSETUJUAN/PERTIMBANGAN
6. 1.Persetujuan/pertimbangan pemusnahan arsip terdiri dari:
a.Pemusnahan arsip di lingkungan Pencipta Arsip yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun harus mendapatkan persetujuan tertulis dari Kepala ANRI;
b.Pemusnahan arsip di lingkungan Pencipta Arsip yang memiliki retensi dibawah 10 (sepuluh) tahun harus mendapat persetujuan tertulis dari Bupati;
1. 2.Proses permohonan persetujuan/pertimbangan pemusnahan arsip yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a.menyampaikan surat permohonan persetujuan/pertimbangan dari pimpinan Pencipta Arsip kepada Bupati;
b.menyampaikan daftar arsip usul musnah berupa salinan cetak dan salinan elektronik;
c.menyampaikan surat pertimbangan oleh Panitia Penilai Arsip; dan
d.menyampaikan notula hasil penilaian.
1. 3.Proses permohonan persetujuan/pertimbangan pemusnahan arsip yang memiliki retensi di atas 10 (sepuluh) tahun harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
a.menyampaikan surat permohonan persetujuan/pertimbangan dari pimpinan Pencipta Arsip kepada Kepala ANRI;
b.menyampaikan daftar arsip usul musnah berupa salinan cetak dan salinan elektronik;
c.menyampaikan surat pertimbangan oleh Panitia Penilai Arsip; dan
d.menyampaikan notula hasil penilaian. BUPATI GUNUNGKIDUL Wonosari, ....................... Nomor : B/000.5.6.2/...../ 202... Sifat : Penting Lampiran: Satu bendel Hal : Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip Yth. Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia di Jakarta Untuk menindaklanjuti Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip yang telah menyetujui usul pemusnahan arsip Lembaga Kearsipan Daerah tertanggal...., maka berkenaan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan rekomendasi kepada Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia untuk menyetujui pemusnahan arsip. Adapun kelengkapan administrasi dapat kami sampaikan sebagaimana terlampir dengan rincian sebagai berikut:
1. 1.Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor.../KPTS/....tentang Panitia Penilai arsip
2. 2.Daftar arsip usul musnah (hardcopy/softcopy)
3. 3.Notula hasil rapat penilaian
4. 4.Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih. . Bupati Gunungkidul ttd Nama Terang
a.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ............................................................................................................ .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. Wonosari, ....................... Nomor : B/000.5.6.2/...../ 202... Sifat : Penting Lampiran: Satu bendel Hal : Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip Yth. Bupati Gunungkidul di Wonosari Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa berdasarkan Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip yang telah menyetujui usul pemusnahan arsip (Perangkat Daerah) tertanggal....,maka berkenaan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan rekomendasi kepada Bupati Gunungkidul untuk menyetujui pemusnahan arsip. Adapun kelengkapan administrasi dapat kami sampaikan sebagaimana terlampir dengan rincian sebagai berikut:
1. 1.Keputusan Kepala Perangkat Daerah Nomor...Tahun....tentang Panitia Penilai Arsip
2. 2.Daftar arsip usul musnah (hardcopy/softcopy)
3. 3.Notula hasil rapat penilaian
4. 4.Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih. . (Kepala Perangkat Daerah) ttd Nama Terang
b.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... Wonosari, ....................... Nomor : B/000.5.6.2/...../ 202... Sifat : Penting Lampiran : Satu bendel Hal : Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip Yth. Bupati Gunungkidul di Wonosari Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa berdasarkan Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip yang telah menyetujui usul pemusnahan arsip (Kalurahan) tertanggal....,maka berkenaan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan rekomendasi kepada Bupati Gunungkidul untuk menyetujui pemusnahan arsip. Adapun kelengkapan administrasi dapat kami sampaikan sebagaimana terlampir dengan rincian sebagai berikut:
1. 1.Keputusan Lurah Nomor...Tahun....tentang Panitia Penilai Arsip
2. 2.Daftar arsip usul musnah (hardcopy/softcopy)
3. 3.Notula hasil rapat penilaian
4. 4.Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih. . Lurah (Kalurahan) ttd Nama Terang
c.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD Wonosari, ....................... Nomor : B/000.5.6.2/...../ 202... Sifat : Penting Lampiran : Satu bendel Hal : Permohonan Persetujuan Pemusnahan Arsip Yth. Bupati Gunungkidul di Wonosari Bersama ini dengan hormat kami sampaikan bahwa berdasarkan Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip yang telah menyetujui usul pemusnahan arsip (BUMD) tertanggal....,maka berkenaan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan rekomendasi kepada Bupati Gunungkidul untuk menyetujui pemusnahan arsip. Adapun kelengkapan administrasi dapat kami sampaikan sebagaimana terlampir dengan rincian sebagai berikut:
1. 1.Keputusan Direktur Utama Nomor...Tahun....tentang Panitia Penilai Arsip
2. 2.Daftar arsip usul musnah (hardcopy/softcopy)
3. 3.Notula hasil rapat penilaian
4. 4.Surat Pertimbangan Panitia Penilai Arsip. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih. . Direktur Utama (BUMD) ttd Nama Terang F. PENETAPAN ARSIP YANG AKAN DIMUSNAHKAN Pimpinan Pencipta Arsip mengeluarkan penetapan terhadap arsip yang akan dimusnahkan dengan mengacu pada persetujuan tertulis dari Kepala ANRI/Bupati sesuai wilayah kewenangannya dan pertimbangan tertulis dari Panitia Penilai Arsip.
5. 1.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ............................................................................................................ .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. KEPUTUSAN KEPALA(PERANGKAT DAERAH) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP (PERANGKAT DAERAH) TAHUN.. KEPALA (PERANGKAT DAERAH), Menimbang : a bahwa dalam rangka penyusutan arsip (Perangkat Daerah) telah dilakukan penilaian secara langsung maupun tidak langsung terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
b.bahwa permohonan persetujuan pemusnahan arsip telah disetujui oleh Bupati Gunungkidul dengan surat nomor B/000.5.6.2/.../20.. tanggal ....;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala (Perangkat Daerah) tentang Pemusnahan Arsip (Perangkat Daerah) Tahun ...; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memusnahkan arsip (Perangkat Daerah) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Panitia Penilai Arsip melakukan pemusnahan terhadap arsip sebagaimana dimaksud diktum KESATU dengan cara peleburan kimiawi/dicacah/dibakar. KETIGA : ................................... KEEMPAT : ................................... KELIMA : Keputusan Kepala (Perangkat Daerah) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................ pada tanggal ................... KEPALA (Perangkat Daerah), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA (PERANGKAT DAERAH) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP (PERANGKAT DAERAH) TAHUN.... Daftar Arsip Musnah No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan KEPALA(PERANGKAT DAERAH), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
3. 2.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... KEPUTUSAN LURAH(KALURAHAN) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP (KALURAHAN) TAHUN.. LURAH (KALURAHAN), Menimbang : a bahwa dalam rangka penyusutan arsip (Kalurahan) telah dilakukan penilaian secara langsung maupun tidak langsung terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
b.bahwa permohonan persetujuan pemusnahan arsip telah disetujui oleh Bupati Gunungkidul dengan surat nomor B/000.5.6.2/.../20.. tanggal ....;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Lurah (Kalurahan) tentang Pemusnahan Arsip (Kalurahan) Tahun ...; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memusnahkan arsip (Kalurahan) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Panitia Penilai Arsip melakukan pemusnahan terhadap arsip sebagaimana dimaksud diktum KESATU dengan cara peleburan kimiawi/dicacah/dibakar. KETIGA : ................................... KEEMPAT : ................................... KELIMA : Keputusan Lurah (Kalurahan) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................ pada tanggal ................... LURAH (Kalurahan) (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH (KALURAHAN) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP (KALURAHAN) TAHUN.... Daftar Arsip Musnah No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan LURAH (KALUARAHAN), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
3. 3.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA (BUMD) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP (BUMD) TAHUN.. DIREKTUR UTAMA (BUMD), Menimbang : a bahwa dalam rangka penyusutan arsip (BUMD) telah dilakukan penilaian secara langsung maupun tidak langsung terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
b.bahwa permohonan persetujuan pemusnahan arsip telah disetujui oleh Bupati Gunungkidul dengan surat nomor B/000.5.6.2/.../20.. tanggal ....;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Direktur Utama (BUMD) tentang Pemusnahan Arsip (BUMD) Tahun ...; Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memusnahkan arsip (BUMD) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Panitia Penilai Arsip melakukan pemusnahan terhadap arsip sebagaimana dimaksud diktum KESATU dengan cara peleburan kimiawi/dicacah/dibakar. KETIGA : ................................... KEEMPAT : ................................... KELIMA : Keputusan Direktur Utama (BUMD) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................ pada tanggal ................... DIREKTUR UTAMA (BUMD), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA (BUMD) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG PEMUSNAHAN ARSIP (BUMD) TAHUN.... Daftar Arsip Musnah No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan DIREKTUR UTAMA (BUMD), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) G. PELAKSANAAN PEMUSNAHAN ARSIP
3. 1.Pelaksanaan pemusnahan arsip memperhatikan ketentuan:
a.disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) pejabat dari unit kerja bidang hukum dan/atau unit kerja pengawasan dari lingkungan Pencipta Arsip yang bersangkutan; dan
b.disertai penandatanganan berita acara yang memuat daftar arsip yang dimusnahkan.
c.Pelaksanaan pemusnahan dilakukan secara total sehingga fisik dan informasi arsip musnah dan tidak dapat dikenali;
1. 2.Pemusnahan dapat dilakukan dengan cara, antara lain:
a.pencacahan;
b.penggunaan bahan kimia; dan
c.pulping.
1. 3.Pelaksanaan pemusnahan arsip dilakukan dengan membuat Berita Acara Pemusnahan beserta Daftar Arsip Usul Musnah yang dibuat rangkap 2 (dua).
2. 4.Pelaksanaan pemusnahan arsip di Daerah dikoordinasi oleh LKD.
3. 5.Berita acara tersebut ditandatangani oleh pimpinan Unit Kearsipan, pimpinan Unit Pengolah yang arsipnya akan dimusnahkan, dan disaksikan sekurang-kurangnya dari unit kerja bidang hukum dan unit kerja bidang pengawasan.
4. 6.Pemusnahan arsip dapat dikerjasamakan dengan pihak ketiga.
5. 7.Berita Acara Pemusnahan dilampiri dengan bukti penyetoran uang hasil penjualan.
6. 8.Bukti penyetoran uang hasil penjualan sebagaimana dimaksud pada huruf i harus disetorkan ke: 1) Rekening Kas Daerah untuk pemusnahan arsip yang berasal dari Perangkat Daerah; 2) dikecualikan dari ketentuan sebagaimana pada angka 1 (satu) untuk pemusnahan arsip yang berasal dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) yang memiliki pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) maka disetor ke rekening Kas Badan Layanan Umum Daerah (BLUD); 3) Rekening Kas Kalurahan untuk pemusnahan arsip yang berasal dari Kalurahan; dan 4) Rekening Kas Badan Usaha Milik Daerah atau sebutan lainnya untuk pemusnahan arsip yang berasal dari Badan Usaha Milik Daerah.
7. 1.Contoh Berita Acara Pemusnahan Arsip Mandiri
a.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ............................................................................................................ .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir............lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara............................... Kepala Unit Kearsipan ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Unit Pengolah) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal) ..........................................
b.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir............lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara............................... Kepala Unit Kearsipan ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Unit Pengolah) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal) ..........................................
c.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir............lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara............................... Kepala Unit Kearsipan ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Unit Pengolah) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal) ..........................................
4. 2.Contoh Berita Acara Pemusnahan Arsip dengan pihak ketiga
a.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ............................................................................................................ .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir ........... lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara ............................... serta telah menyetorkan hasil pemusnahan arsip ke kas daerah. Pelaksana (pihak ketiga) Kepala Unit Kearsipan …………………… ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Unit Pengolah) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal)..........................................
b.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir ........... lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara ............................... serta telah menyetorkan hasil pemusnahan arsip ke kas kalurahan. Pelaksana (pihak ketiga) Kepala Unit Kearsipan …………………… ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Unit Pengolah) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal)..........................................
c.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan di bawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir ........... lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara ............................... serta telah menyetorkan hasil pemusnahan arsip ke kas BUMD. Pelaksana (pihak ketiga) Kepala Unit Kearsipan …………………… ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Unit Pengolah) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal)..........................................
d.LKD BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Nomor : 000.5.6.2/......./2025 Pada hari ini ................tanggal..............bulan..............tahun.............. yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip......................... sebanyak..................... tercantum dalam Daftar Arsip Yang Dimusnahkan terlampir ........... lembar. Pemusnahan arsip secara total dengan cara ............................... serta telah menyetorkan hasil pemusnahan arsip ke kas daerah. Pelaksana (pihak ketiga) Kepala Lembaga Kearsipan Daerah …………….. ………………….. Saksi-Saksi
1. 1.(Kepala Pencipta Arsip) ..........................................
2. 2.(Unit Hukum) ..........................................
3. 3.(Unit Pengawas Internal) .......................................... PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN Jalan Kasatrian 34 Jeruk Kepek, Wonosari, Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55813 Telepon (0274) 394194; Faksimile (0274) 394194 Laman dpk.gunungkidulkab.go.id; Posel dpk@gunungkidulkab.go.id Arsip yang tercipta dalam pelaksanaan kegiatan pemusnahan arsip wajib disimpan oleh Pencipta Arsip, meliputi:
a.keputusan pembentukan Panitia Penilai Arsip pemusnahan arsip;
b.notula rapat Panitia Penilai Arsip pemusnahan arsip pada saat melakukan penilaian;
c.surat pertimbangan dari Panitia Penilai Arsip kepada pimpinan Pencipta Arsip yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan musnah dan telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan;
d.surat persetujuan pemusnahan arsip dari Kepala ANRI untuk pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;
e.surat persetujuan pemusnahan arsip dari Bupati/Pimpinan BUMD untuk pemusnahan arsip yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun;
f.keputusan pimpinan Pencipta Arsip tentang penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip;
g.berita acara pemusnahan arsip; dan
h.daftar arsip yang dimusnahkan. SKEMA PROSEDUR PEMUSNAHAN ARSIP Pembentukan Panitia Penilai Arsip Peneyeleksian Arsip Berdasar JRA Berdasar Nilai Guna Pelaksanaan Pemusnahan Arsip Pembuatan Daftar Arsuip Usul Musnah Penilaian Arsip oleh Panitia Penilai Arsip Permintaan Persetujuan Pemusnahan Arsip Kepada Bupati/Kepala ANRI Penetapan Pemusnahan Arsip keputusan pembentukan Panitia Penilai Arsip pemusnahan arsip notula rapat Panitia Penilai Arsip pemusnahan arsip pada saat melakukan penilaian 1 2 BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd ENDAH SUBEKTI KUNTARININGSIH surat persetujuan pemusnahan arsip dari Kepala ANRI untuk pemusnahan arsip yang memiliki retensi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun surat pertimbangan dari Panitia Penilai Arsip kepada pimpinan Pencipta Arsip yang menyatakan bahwa arsip yang diusulkan musnah dan telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan daftar arsip yang dimusnahkan surat persetujuan pemusnahan arsip dari Bupati/Pimpinan BUMD untuk pemusnahan arsip yang memiliki retensi di bawah 10 (sepuluh) tahun keputusan pimpinan Pencipta Arsip tentang penetapan pelaksanaan pemusnahan arsip berita acara pemusnahan arsip 3 7 6 5 4 8 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 69 TAHUN 2025 TENTANG PENYUSUTAN ARSIP PENYERAHAN ARSIP STATIS Prosedur penyerahan Arsip Statis dilaksanakan sebagai berikut: A. Penyeleksian dan Pembuatan Daftar Arsip Usul Serah; B. Penilaian; C. Pemberitahuan Penyerahan Arsip Statis; D. Verifikasi dan Persetujuan. E. Penetapan Arsip yang Akan Diserahkan; dan F. Pelaksanaaan Serah Terima Arsip Statis. A. PENYELEKSIAN DAN PEMBUATAN DAFTAR ARSIP USUL SERAH
1. 1.Penyeleksian Arsip Statis dilakukan melalui JRA dengan cara melihat pada kolom retensi inaktif dan pada kolom keterangan yang dinyatakan permanen.
2. 2.Dalam hal retensi inaktifnya telah habis atau terlampaui dan pada kolom keterangan dinyatakan permanen, maka arsip tersebut telah memasuki masa arsip usul serah
3. 3.Hasil penyeleksian arsip dituangkan dalam daftar arsip usul serah
4. 4.Daftar arsip usul serah sekurang-kurangnya berisi: nomor, kode klasifikasi, uraian informasi arsip, kurun waktu, jumlah arsip dan keterangan DAFTAR ARSIP STATIS YANG DISERAHKAN Pencipta Arsip : ............. (a)............... Alamat : ............. (b).............. No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan 1 2 3 4 5 6 (tempat), tanggal, tahun.... Yang mengajukan Menyetujui, Pimpinan Pencipta Arsip Kepala LKD ttd. ttd. ( nama jelas ) ( nama jelas ) NIP…. NIP……… Petunjuk Pengisian : Nomor : berisi nomor urut Kode Klasifikasi : Kode klasifikasi arsip (apabila memiliki klasifikasi arsip) Uraian Informasi Arsip : berisi jenis/series arsip Kurun Waktu : berisi tahun pembuatan arsip Jumlah : berisi jumlah arsip Tingkat Perkembangan : berisi tingkatan keaslian arsip (asli, copy, atau salinan) Keterangan : berisi informasi tentang kondisi arsip (misalnya rusak/tidak lengkap/berbahasa asing/daerah. B. PENILAIAN ARSIP
5. 1.Panitia Penilai Arsip melakukan penilaian terhadap daftar arsip usul serah dengan melakukan verifikasi secara langsung terhadap fisik arsip.
6. 2.Hasil penilaian dituangkan dalam pertimbangan tertulis oleh Panitia Penilai Arsip. C. PEMBERITAHUAN PENYERAHAN ARSIP STATIS
7. 1.Pemberitahuan akan menyerahkan Arsip Statis oleh pimpinan Pencipta Arsip kepada Kepala LKD disertai dengan pernyataan dari pimpinan Pencipta Arsip bahwa arsip yang diserahkan autentik, terpercaya, utuh, dan dapat digunakan.
8. 2.Proses pemberitahuan penyerahan Arsip Statis harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:
9. 1.menyampaikan surat permohonan penyerahan Arsip Statis dari pimpinan Pencipta Arsip kepada Kepala LKD;
10. 2.menyampaikan daftar arsip usul serah; dan
11. 3.menyampaikan surat pertimbangan oleh Panitia Penilai Arsip. D. VERIFIKASI DAN PERSETUJUAN
12. 1.Kepala LKD melakukan verifikasi daftar arsip usul serah berdasarkan permohonan penyerahan Arsip Statis dari Pencipta Arsip.
13. 2.Kepala LKD dapat memberikan rekomendasi atas hasil verifikasi daftar arsip usul serah terhadap arsip yang diterima atau ditolak kepada Pencipta Arsip.
14. 3.Kepala LKD memberikan persetujuan atas daftar arsip usul serah dari Pencipta Arsip. E. PENETAPAN ARSIP YANG DISERAHKAN Pimpinan Pencipta Arsip mengeluarkan penetapan terhadap arsip yang akan diserahkan kepada LKD dengan mengacu pada persetujuan dari Kepala LKD. F. PELAKSANAAN SERAH TERIMA ARSIP
15. 1.Pelaksanaaan serah terima Arsip Statis oleh pimpinan Pencipta Arsip kepada Kepala LKD dengan disertai berita acara, daftar arsip usul serah dan fisik arsip yang akan diserahkan.
16. 2.Susunan format berita acara meliputi:
a.Kepala, memuat logo, judul, dan hari/ tanggal/ tahun, tempat pelaksanaan penandatanganan, nama dan jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b.batang tubuh, memuat kegiatan yang dilaksanakan, termasuk bilamana ada klausul perjanjian antara kedua pihak khususnya mengenai hak akses Arsip Statis;
c.kaki, memuat nama jabatan dan pejabat atau pihak yang dikuasakan olehnya, serta tanda tangan para pihak yang melakukan penandatanganan naskah berita acara. Contoh Surat Keputusan Penetapan Arsip Statis
1. 1.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ............................................................................................................ .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. KEPUTUSAN KEPALA(PERANGKAT DAERAH) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ARSIP STATIS (PERANGKAT DAERAH) TAHUN.. KEPALA (PERANGKAT DAERAH), Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyusutan arsip (Perangkat Daerah) telah dilakukan penilaian secara langsung maupun tidak langsung terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
b.bahwa kegiatan penyerahan arsip statis sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dilaksanakan setelah diverifikasi panitia penilai arsip lembaga kearsipan daerah dan ditetapkan oleh pimpinan pencipta arsip;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurf a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas tentang Arsip Statis (Perangkat Daerah); Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Arsip Statis (Perangkat Daerah) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Arsip statis sebagiamana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan hasil penilaian pada kegiatan penyusutan arsip tahun .... KETIGA : ................................... KEEMPAT : Keputusan Kepala (Perangkat Daerah) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................ pada tanggal ................... KEPALA (Perangkat Daerah), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA (PERANGKAT DAERAH) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG TENTANG ARSIP STATIS (PERANGKAT DAERAH) TAHUN.... Daftar Arsip Statis No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan KEPALA(PERANGKAT DAERAH), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
3. 2.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... KEPUTUSAN LURAH(KALURAHAN) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ARSIP STATIS (KALURAHAN) TAHUN.. LURAH (KALURAHAN), Menimbang : a bahwa dalam rangka penyusutan arsip (Kalurahan) telah dilakukan penilaian secara langsung maupun tidak langsung terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
b.bahwa kegiatan penyerahan arsip statis sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dilaksanakan setelah diverifikasi panitia penilai arsip lembaga kearsipan daerah dan ditetapkan oleh pimpinan pencipta arsip;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Lurah tentang Arsip Statis (Perangkat Daerah); Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Arsip Statis (Kalurahan) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Arsip statis sebagiamana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan hasil penilaian pada kegiatan penyusutan arsip tahun .... KETIGA : ................................... KEEMPAT : Keputusan Lurah (Kalurahan) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................ pada tanggal ................... LURAH (Kalurahan), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN LURAH (KALURAHAN) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ARSIP STATIS (KALURAHAN) TAHUN.... Daftar Arsip Statis No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan LURAH (KALUARAHAN), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
3. 3.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA (BUMD) KABUPATEN GUNUNGKIDUL NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ARSIP STATIS (BUMD) TAHUN.. DIREKTUR UTAMA (BUMD), Menimbang : a bahwa dalam rangka penyusutan arsip (BUMD) telah dilakukan penilaian secara langsung maupun tidak langsung terhadap arsip yang akan dimusnahkan;
b.bahwa kegiatan penyerahan arsip statis sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dilaksanakan setelah diverifikasi panitia penilai arsip lembaga kearsipan daerah dan ditetapkan oleh pimpinan pencipta arsip;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Utama tentang Arsip Statis (BUMD); Mengingat : 1. ............................................................................;
1. 2.............................................................................;
2. 3.dan seterusnya.....................................................; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Arsip Statis (BUMD) sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA : Arsip statis sebagiamana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan hasil penilaian pada kegiatan penyusutan arsip tahun .... KETIGA : ................................... KEEMPAT : Keputusan Direktur Utama (Kalurahan) ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di ................ pada tanggal ................... DIREKTUR UTAMA (BUMD), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA (BUMD) NOMOR ... TAHUN ... TENTANG ARSIP STATIS (BUMD) TAHUN.... Daftar Arsip Statis No. Kode Klas Uraian Informasi Arsip Kurun Waktu Jumlah Tingkat Perkembangan Keterangan DIREKTUR UTAMA (BUMD), (Nama Tanpa Gelar dan Pangkat) Contoh Berita Acara Penyerahan Arsip Statis
a.Perangkat Daerah PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL NAMA PERANGKAT DAERAH AKSARA JAWA ............................................................................................................ .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………. BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP DARI (PERANGKAT DAERAH) KEPADA LEMBAGA KEARSIPAN DAERAH NOMOR : 000.5.6.3/..../20.. Pada hari ini , ....................., tanggal ......, bulan ..........., tahun ....... bertempat di .... (nama tempat dan alamat), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. 1.Nama : .................... NIP : .................... Jabatan : Kepala (Perangkat Daerah) Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama Perangkat Daerah.
2. 2.Nama : ..................... NIP : ..................... Jabatan : Kepala (Perangkat Daerah yang membidangi Kearsipan) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan serah terima arsip (Perangkat Daerah) yang memiliki nilai guna daerah seperti yang tercantum dalam daftar arsip terlampir untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama. Dibuat di Wonosari, ................ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Kepala LKD Kepala Perangkat Daerah ttd ttd ............... ......................... NIP ..... NIP ...
b.Kalurahan KABUPATEN GUNUNGKIDUL KAPANEWON ............... PEMERINTAH KALURAHAN .......... AKSARA JAWA Jalan......................................................................................... ........................................................................................... BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP DARI (KALURAHAN) KEPADA LEMBAGA KEARSIPAN DAERAH NOMOR : 000.5.6.3/..../20.. Pada hari ini , ....................., tanggal ......, bulan ..........., tahun ....... bertempat di .... (nama tempat dan alamat), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. 1.Nama : .................... Jabatan : Lurah (Kalurahan) Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama Perangkat Daerah.
2. 3.Nama : ..................... NIP : ..................... Jabatan : Kepala (Perangkat Daerah yang membidangi Kearsipan) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan serah terima arsip (Kalurahan) yang memiliki nilai guna daerah seperti yang tercantum dalam daftar arsip terlampir untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama. Dibuat di Wonosari, ........... PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Kepala LKD Lurah (Kalurahan) ttd ttd ............... ......................... NIP .....
c.Badan Usaha Milik Daerah KOP BUMD BERITA ACARA SERAH TERIMA ARSIP DARI (BUMD) KEPADA LEMBAGA KEARSIPAN DAERAH NOMOR : 000.5.6.3/..../20.. Pada hari ini , ....................., tanggal ......, bulan ..........., tahun ....... bertempat di .... (nama tempat dan alamat), kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. 1.Nama : .................... Jabatan : Direktur Utama (BUMD) Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA bertindak untuk dan atas nama Perangkat Daerah.
2. 4.Nama : ..................... NIP : ..................... Jabatan : Kepala (Perangkat Daerah yang membidangi Kearsipan) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA bertindak untuk dan atas nama Lembaga Kearsipan Daerah telah melaksanakan serah terima arsip (BUMD) yang memiliki nilai guna daerah seperti yang tercantum dalam daftar arsip terlampir untuk disimpan di Lembaga Kearsipan Daerah. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan PARA PIHAK menerima satu rangkap yang mempunyai kekuatan hukum sama. Dibuat di Wonosari, ................ PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Kepala LKD Direktur Utama (BUMD) ttd ttd ............... ......................... NIP ..... BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd ENDAH SUBEKTI KUNTARININGSIH

Isi peraturan

Teks12PDFHirarki

Memuat teks peraturan…