DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Kudus Nomor 23 Tahun 2025

Nomor: 23
Tahun: 2025
Ditetapkan: 5 Mei 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Lembaga terkait

Ringkasan

Di dalam Peraturan Bupati ini diatur tentang Ketentuan Umum, Penyesuaian Detail Rincian Objek Retribusi, Peninjauan Kembali Tarif Retribusi dan Ketentuan Penutup

Isi peraturan

Menimbang

a.bahwa retribusi daerah sebagai salah satu sumber pendapatan asli daerah yang digunakan untuk mendanai penyelenggaraan pemerintahan daerah dalam rangka mewujudkan kesejahteraan masyarakat;
b.bahwa dinamika perkembangan perekonomian mengakibatkan perubahan indeks harga dan kebutuhan layanan publik di daerah, terdapat rincian objek dan beberapa ketentuan tarif Retribusi yang telah ditetapkan perlu disesuaikan dan ditinjau kembali dengan

Menetapkan

menetapkan rincian objek dan tarifyang baru;

c.bahwa sesuai ketentuan dalam Pasal 61 ayat (3), Pasal 69 ayat (3), dan Pasal 85 ayat (5) Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, penyesuaian detail rincian objek retribusi daerah dan peninjauan kembali tarif retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam huruf b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Bupati;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Penyesuaian Detail Rincian Objek Retribusi Daerah dan Peninjauan Kembali Tarif Retribusi Daerah; BUPATI KUDUS, DENGAN RAHMATTUHANYANGMAHAESA Mengingat Menimbang PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 23 TAHUN 2025 TENTANG PENYESUAIAN DETAIL RINCIANOBJEK RETRIBUSI DAERAHDAN PENINJAUAN KEMBALITARIF RETRIBUSI DAERAH BUPATI KUDUS PROVINS! JAWA TENGAH SALINAN
1. 7.Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 153);
2. 8.Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 64 Tahun 2023 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 12 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 Nomor 64);
3. 9.Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2023 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Nomor 254);
4. 2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
5. 3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
6. 4.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
7. 5.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
8. 6.Peraturan Pemerintah Nomor 35 tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881); ,

(2)Penyesuaian detail rincian objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) dilakukan terhadap:
1. a.Retribusi Jasa Umum; dan
2. b.Retribusi Jasa Usaha.

Pasal 2

(1)Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah disesuaikan.

4.Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/ a tau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
5.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
6.Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
7.Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan. se bagai unsur yang memimpin yang menjadi Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:
1.Daerah adalah Kabupaten Kudus.
2.Pemerintah Daerah adalah Bupati penyelenggara pemerintahan daerah pelaksanaan urusan pemerintah kewenangan daerah otonom.
3.Bupati adalah Bupati Kudus.

BAB II

PENYESUAIANDETAILRINCIANOBJEK RETRIBUSI

Pasal 1

MEMUTUSKAN: Menetapkan

(4)Peninjauan kembali tarif Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan terhadap objek Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung.
(5)Tarif Retribusi hasil peninjauan kembali sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(3)Peninjauan kembali tarif Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dilakukan terhadap objek Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi dan objek Retribusi Pelayanan Pasar.
(2)Peninjauan kembali tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap:
1. a.Retribusi Jasa Umum; dan
2. b.Retribusi Perizinan Tertentu.

BAB I

KETENTUAN UMUM PERATURAN BUPATI TENTANG PENYESUAIAN DETAIL RINCIAN OBJEK RETRIBUSI DAERAH DAN PENINJAUAN KEMBALITARIF RETRIBUSI DAERAH.

Pasal 3

( 1) Tarif Retribusi yang diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ditinjau kembali dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(5)Penyesuaian detail rincian objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(4)Penyesuaian detail rincian objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan terhadap objek Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi.
(3)Penyesuaian detail rincian objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dilakukan terhadap objek Retribusi Pelayanan Kesehatan yang meliputi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi. ( ADI SUSATYO, SH.,MH. Pembina NIP. 19720628 199703 1 003 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, BERITA DAERAH KABUPATEN KUDUS TAHUN 2025 NOMOR 23 REVLISIANTO SUBEKTI ttd. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUDUS, Diundangkan di Kudus pada tanggal 6 rrei 2025 SAM'ANI INTAKORIS ttd. Ditetapkan di Kudus, pada tanggal 5 r,-:ei 2025 BUPATI KUDUS, Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Kudus.

BAB III

PENINJAUANKEMBALITARIFRETRIBUSI

Pasal 4

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. BABN KETENTUANPENUTUP No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Rawat Jalan 1 Klinik Umum Rp7.000,00 Rp23.000,00 Rp30.000,00 satu kali pemeriksaan 2 Klinik Gigi dan Mulut Rp7.000,00 Rp28.000,00 Rp35.000,00 satu kali nemeriksaan 3 Klinik Psikologi Rp7.000,00 Rp23.000,00 Rp30.000,00 satu kali pemeriksaan 4 Klinik Konseling: Gizi dan Diet, Rp6.000,00 Rp2 l.OOO,OO Rp27 .000,00 satu kali DOTS, MOR dan Keperawatan nemeriksaan 5 Klinik Farmasi Klinis (Konsultasi Rp6.000,00 Rp21.000,00 Rp27.000,00 satu kali Obat Rawat Jalan) pemeriksaan 6 Klinik Geriatri Rpl0.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 satu kali pemeriksaan 7 Klinik Gardenia Rpl0.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 satu kali pemeriksaan 8 Klinik Rehabilitasi RJ Napza Rpl0.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 satu kali pemeriksaan 9 K1inik TB DOTS Rpl0.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 satu kali pemeriksaan 10 Klinik TB MOR Rpl0.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 satu kali pemeriksaan 11 Klinik Spesialis Rpl0.000,00 Rp50.000,00 Rp60.000,00 satu kali pemeriksaan 12 Klinik Gigi dan Mulut Spesialis Rpl0.000,00 Rp65.000,00 Rp75.000,00 satu kali pemeriksaan 13 Klinik Sub Spesialis Rpl0.000,00 Rp80.000,00 Rp90.000,00 satu kali pemeriksaan 14 Klinik Eksekutif Spesialis Rp25.000,00 Rp125.000,00 Rp150.000,00 satu kali pemeriksaan 15 Klinik Eksekutif Sub Spesialis Rp25.000,00 Rpl 75.000,00 Rp200.000,00 satu kali nemeriksaan 16 Tes Kesehatan Jiwa Umum Rpl5.000,00 Rp160.000,00 Rpl 75.000,00 satu kali pemeriksaan 17 Tes Kesehatan Jiwa Khusus Rp25.000,00 Rpl 75.000,00 Rp200.000,00 satu kali pemeriksaan per 18 Vaksin Meningitis Rp210.000,00 Rp70.000,00 Rp280.000,00 pemberian vaksin per 19 Vaksin Influenza Rpl80.000,00 Rp70.000,00 Rp250.000,00 pemberian vaksin

1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Medis Operatif Rawat Jalan Dokter Sub Spesialis 1 Sangat Sederhana Rp146.000,00 Rp287.000,00 Rp433.000,00 pasien per tindakan 2 Sederhana Rp220.000,00 Rp537.000,00 Rp757.000,00 pasien per tindakan 3 Kecil Rp580.000,00 Rpl.372.000,00 Rpl.952.000,00 pasien per tindakan 4 Sedang Rp910.000,00 Rpl.990.000,00 Rp2.900.000,00 pasien per tindakan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Medis Operatif Rawat Jalan Dokter Spesialis 1 Sangat Sederhana Rp146.000,00 Rp264.000,00 Rp410.000,00 pasien per tindakan 2 Sederhana Rp220.000,00 RpS00.000,00 Rp720.000,00 pasien per tindakan 3 Kecil Rp580.000,00 Rpl.100.000,00 Rpl.680.000,00 pasien per tindakan 4 Sedang Rp910.000,00 Rp 1.850.000,00 Rp2.760.000,00 pasien per tindakan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Asuhan Keperawatan Rawat Jalan 1 Asuhan Keperawatan - RplS.000,00 RplS.000,00 per pasien baru 2 Tindakan Keperawatan - Rp25.000,00 Rp25.000,00 per tindakan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1
2.Formula Gizi Tambahan Harga formula gizi tambahan = harga beli x 1,2 per 20 Vaksin Hepatitis B Rp230.000,00 Rp70.000,00 Rp300.000,00 pemberian vaksin per 21 Vaksin HPV Rpl.230.000,00 Rp70.000,00 Rp 1.300.000,00 pemberian vaksin ' Cata tan: I. Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli :S 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farrnasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Gigi dan Mulut 1 Tindakan Sederhana Rp45.000,00 Rp45.000,00 Rp90.000,00 pasien per tindakan 2 Tindakan Kecil Rp57.000,00 Rp63.000,00 Rp120.000,00 pasien per tindakan 3 Tindakan Sedang Rp85.000,00 Rp89.000,00 Rpl 74.000,00 pasien per tindakan 4 Tindakan Besar Rpl 14.000,00 Rp134.000,00 Rp248.000,00 pasien per tindakan 5 Tindakan Khusus Rp397.000,00 Rp429.000,00 Rp826.000,00 pasien per tindakan 6 Tindakan Canggih Rp786.250,00 Rp895.000,00 Rp 1.681.250,00 pasien per tindakan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farrnasi = harga beli :S 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farrnasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan Dokter Sub Spesialis 1 Sederhana Rp15.000,00 Rp75.000,00 Rp90.000,00 pasien per tindakan 2 Kecil Rp25.000,00 RplOS.000,00 Rp130.000,00 pasien per tindakan 3 Sedang Rp31.000,00 Rp165.000,00 Rp196.000,00 pasien per tindakan 4 Besar Rp58.000,00 Rp292.000,00 Rp350.000,00 pasien per tindakan 5 Khusus Rpl00.000,00 RpS00.000,00 Rp600.000,00 pasien per tindakan Cata tan:
1.Perbekalan Farrnasi dihitung: Harga perbekalan farrnasi = harga beli :S 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farrnasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No J enis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif Rawat Jalan Dokter Spesialis 1 Sederhana RplS.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 pasien per tindakan 2 Kecil Rp25.000,00 Rp40.000,00 Rp65.000,00 pasien per tindakan 3 Sedang Rp3 l .OOO,OO Rp57 .000,00 Rp88.000,00 pasien per tindakan 4 Besar Rp58.000,00 Rp107.000,00 Rp165.000,00 pasien per tindakan 5 Khusus Rpl00.000,00 Rp300.000,00 Rp400.000,00 pasien per tindakan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Cath Lab 1 Diagnostik Tindakan Diagnostik Radial Rp3.500.000,00 Rp3.500.000,00 Rp7.000.000,00 pasien per layanan Tindakan Diagnostik Femoral Rp3.500.000,00 Rp3.500.000,00 Rp7.000.000,00 pasien per lavanan 2 Penyadapan Jantung Rp4.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rp8.000.000,00 pasien per layanan 3 Temporary Pacemaker Rp4.225.000,00 Rp2.275.000,00 Rp6.500.000,00 pasien per layanan 4 Percutanous Coronary Intervention Tindakan PCI 1 stent Rp20.800.000,00 Rpl 1.200.000,00 Rp32.000.000,00 pasien per layanan Tindakan PCI 2 stent Rp33.800.000,00 Rpl8.200.000,00 Rp52.000.000,00 pasien per layanan Tindakan PCI 3 stent Rp40.300.000,00 Rp21.700.000,00 Rp62.000.000,00 pasien per Iavanan Tindakan PCI 4 stent Rp59.800.000,00 Rp32.200.000,00 Rp92.000.000,00 pasien per layanan 5 Primary PCI Tindakan PCI 1 stent Rp27 .300.000,00 Rpl4.700.000,00 Rp42 .000.000,00 pasien per layanan Tindakan PCI 2 stent Rp40.300.000,00 Rp21.700.000,00 Rp62.000.000,00 pasien per la van an Tindakan PCI 3 stent Rp46.800.000,00 Rp25.200.000,00 Rp72.000.000,00 pasien per layanan Tindakan PCI 4 stent Rp66.300.000,00 Rp35.700.000,00 Rp102.000.000,00 pasien per lavanan 6 PAC Standby PCI Tindakan PCI 1 stent Rp24.050.000,00 Rpl2.950.000,00 Rp37.000.000,00 pasien per Iavanan Tindakan PCI 2 stent Rp37.050.000,00 Rpl9.950.000,00 Rp57.000.000,00 pasien per layanan Tindakan PCI 3 stent Rp43.550.000,00 Rp23.450.000,00 Rp67 .000.000,00 pasien per lavanan Tindakan PCI 4 stent Rp66.300.000,00 Rp35. 700.000,00 Rp102.000.000,00 pasien per layanan 7 Percutaneous Transluminasi Rpl5.000.000,00 Rpl0.000.000,00 Rp25.000.000,00 pasien per Anziozrafi (PT A) lavanan 8 Temporary Pace Maker (TPM) Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per layan an 9 Pericardiocentesis Rp2.400.000,00 Rpl.600.000,00 Rp4.000.000,00 pasien per lavanan 10 Endovenous Laser Ablation Rp2.820.000,00 Rp 1.880.000,00 Rp4.700.000,00 pasien per layanan 11 FFR Rp2.400.000,00 Rp 1.600.000,00 Rp4.000.000,00 pasien per lay an an 12 NUS Rp3.000.000,00 Rp2.000.000,00 Rp5.000.000,00 pasien per lavanan 13 Rotablator Rp5.400 .000,00 Rp3.600.000,00 Rp9.000.000,00 pasien per layanan 14 Coiling/Fistula Koroner/MAPCA/ Rp 15.000. 000,00 Rpl0.000.000,00 Rp25.000.000,00 pasien per PDA/ Cerebral lavanan 15 BMV Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per layanan 16 Ablasi konvensional Rpl5.000.000,00 Rp 10.000.000,00 Rp25.000.000,00 pasien per layanan 17 PPM Single Chamber Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per layanan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan MagneticStimulation 1 Transcranial MagneticStimulation Rp98.000,00 Rp182.000,00 Rp280.000,00 pasien per lavanan 2 PeripheralMagnetic Stimulation Rp63.000,00 Rpl 17.000,00 Rp180.000,00 pasien per lavanan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan ExtracorporealShock WaveLithotripsy (ESWL) 1 Pelayanan ESWL Rpl.000.000,00 Rp3.500.000,00 Rp4.500.000,00 pasien per lavanan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 18 PPM Dual Chamber Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 19 Electrophysiology Study Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 20 Intraortic Baloon Pump/ IABP Rp4.800.000,00 Rp3.200.000,00 Rp8.000.000,00 pasien per lavanan 21 Baloon Atrial Septostomy Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 22 Amplatzer Ductal Occluder / ADO Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 23 Amplatzer Septal Occluder / ASO Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 24 Amplatzer Muscular VSD Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per Occluder I AMVO lavanan 25 PFO Occluder Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 26 Penyadapan Jantung Anak + Rp4.800.000,00 Rp3.200.000,00 Rp8.000.000,00 pasien per Anestesi lavanan 27 Baloon Pulmonal Valvuloplasty Rp6.000.000,00 Rp4.000.000,00 Rpl0.000.000,00 pasien per lavanan 28 Stenting PDA/ A. Pulmonalis/ Rpl5.000.000,00 Rpl0.000.000,00 Rp25.000.000,00 pasien per A. Renalis lavanan 29 Thrombectomy Cerebral Rp38.000.000,00 Rpl0.000.000,00 Rp48.000.000,00 pasien per lavanan 30 Intrarterial Thrombolysis Cerebral Rpl0.000.000,00 Rp4.500.000,00 Rpl4.500.000,00 pasien per lavanan 31 Stenting Carotid dan Rpl0.000.000,00 Rp7 .500.000,00 Rpl 7.500.000,00 pasien per Vertebro basiler lavanan 32 Angioplasty Carotid dan Rpl0.000.000,00 Rp7.500.000,00 Rpl 7.500.000,00 pasien per Vertebra basiler lavanan 33 Angioplasty Intracranial Rpl0.000.000,00 Rp7.500.000,00 Rpl 7.500.000,00 pasien per lavanan 34 DSA Cerebral dan Spinal Rpl.500.000,00 Rp4.500.000,00 Rp6.000.000,00 pasien per lavanan 35 Embolisasi Intracranial Rpl0.000.000,00 Rp7.500.000,00 Rpl 7.500.000,00 pasien per lavanan 36 Coiling Aneurysma Rp13.000.000,00 Rp9.000.000,00 Rp22.000.000,00 pasien per lavanan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Rawat Inap 1 Ruang Rawat Inap President Suite Rpl.228.200,00 Rp71.800,00 Rp 1. 300. 000, 00 pasien per hari VVIP Rp468.200,00 Rp71.800,00 Rp540.000,00 pasien per hari VIP Rp348.200,00 Rp71.800,00 Rp420.000,00 pasien per hari Kelas I Rp218.200,00 Rp7 l .800,00 Rp290.000,00 pasien per hari KRIS Rp168.200,00 Rp7 l.800,00 Rp240.000,00 pasien per hari No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Psikologi Klinis 1 Tindakan Psikolog Klinis Sederhana Rp20.000,00 Rp108.000,00 Rp128.000,00 pasien per tindakan 2 Tindakan Psikolog Klinis Sedang Rp20.000,00 Rpl38.000,00 Rp158.000,00 pasien per tindakan 3 Tindakan Psikolog Klinis Komplek Rp20.000,00 Rp162.000,00 Rp182.000,00 pasien per tindakan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Gardenia 1 Klinik Konseling Testing Sukarela - Rp35.000,00 Rp35.000,00 pasien per l(KTS} konsultasi Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan fannasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Rawat Jalan Onkologi 1 Tindakan Kemoterapi Rp510.000,00 Rpl.190.000,00 Rpl.700.000,00 pasien per lavanan 2 TMMNO Khusus Onkologi TMNO Onkologi Khusus Kemoterapi Rp180.000,00 Rp420.000,00 Rp600.000,00 pasien per Ringan lavanan TMNO Onkologi Khusus Kemoterapi Rp480.000,00 Rpl.120.000,00 Rpl.600.000,00 pasien per Sedang lavanan TMNO Onkologi Khusus Kemoterapi Rp825.000,00 Rp 1.925.000,00 Rp2. 750.000,00 pasien per Be rat lavanan TMNO Onkologi Khusus Dispensing RplS.000,00 Rp35.000,00 RpS0.000,00 pasien per Obat Kemoterapi lavanan Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli :;; 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Perawatan Intensif 1 Ruang Rawat Intensif VIP Rp250.000,00 Rp230.000,00 Rp480.000,00 pasien per hari Cata tan:
1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli :5 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1
2.Formula Gizi Tambahan Harga formula gizi tambahan = harga beli x 1,2 Kelas II Rp168.200,00 Rp71.800,00 Rp240.000,00 pasien per hari Kelas III Rp148.200,00 Rp71.800,00 Rp220.000,00 pasien per hari 2 Ruang Rawat Inap Khusus VVIP Rp478.600,00 Rp91.400,00 Rp570.000,00 pasien per hari VIP Rp368.600,00 Rp91.400,00 Rp460.000,00 pasien per hari Kelas I Rp228.600,00 Rp91.400,00 Rp320.000,00 pasien per hari KRIS Rp208.600,00 Rp91.400,00 Rp300.000,00 pasien per hari Kelas II Rp208.600,00 Rp91.400,00 Rp300.000,00 pasien per hari Kelas III Rpl 78.600,00 Rp91.400,00 Rp270.000,00 pasien per hari 3 Ruang Rawat Inap Bayi Baru Lahir VVIP Rp184.500,00 RplS.500,00 Rp200.000,00 pasien per hari VIP Rpl34.500,00 RplS.500,00 RplS0.000,00 pasien per hari Kelas I Rp84.500,00 RplS.500,00 Rpl00.000,00 pasien per hari KRIS Rp64.500,00 RplS.500,00 Rp80.000,00 pasien per hari Kelas II Rp64.500,00 RplS.500,00 Rp80.000,00 pasien per hari Kelas III Rp44.500,00 RplS.500,00 Rp60.000,00 pasien per hari 4 Visite dan Konsultasi

l.Dokter Sub Spesialis - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per hari
1. 2.Dokter Spesialis - Rp75.000,00 Rp75.000,00 pasien per hari
2. 3.Dokter Umum/Gigi - Rp40.000,00 Rp40.000,00 pasien per hari
3. 4.Psikolog Klinis - Rp40.000,00 Rp40.000,00 pasien per hari
4. 5.Konsultasi KTS - Rp35.000,00 Rp35.000,00 pasien per hari 4 Tindakan Keperawatan/Kebidanan - Rp160.000,00 Rp160.000,00 pasien per Rawat Inap hari 5 Tindakan Keperawatan/Kebidanan - Rp225.000,00 Rp225.000,00 pasien per Rawat Inap Khusus hari 6 Asuhan Farmasi Klinis - Rp25.000,00 Rp25.000,00 pasien per asuhan Cata tan:
5. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000. 000 x 1, 1
6. 2.Formula Gizi Tambahan Harga formula gizi tambahan = harga beli x 1,2 Non VIP Rpl 70.000,00 Rp230.000,00 Rp400.000,00 pasien per hari 2 Pengawasan Dokter Umum - Rp60.000,00 Rp60.000,00 pasien per shift 3 Visite Dokter Spesialis - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per hari 4 Visite Dokter Sub Spesialis - Rp150.000,00 Rp150.000,00 pasien per [Anestesiologi Dan Terapi Intensif) hari 5 Tindakan Keperawatan Tanpa - Rp225.000,00 Rp225.000,00 pasien per Ventilator hari 6 Tindakan Keperawatan Dengan - Rp300.000,00 Rp300.000,00 pasien per Ventilator hari 7 Tindakan ICU Khusus Continuous Renal Replacement Rpl.000.000,00 Rp3.000.000,00 Rp4.000.000,00 per hari Terapi Dengan Filter Continuous Renal Replacement Rp8.450.000,00 Rpl.500.000,00 Rp9.950.000,00 per hari Terapi Tanpa Filter 8 Diagnostik Elektromedik Intensif Kecil Rp2 l .OOO,OO Rp29.000,00 Rp50.000,00 pasien per tindakan Sedang Rp89.000,00 Rp91.000,00 Rp180.000,00 pasien per tindakan Besar Rp196.000,00 Rp234.000,00 Rp430.000,00 pasien per tindakan 9 Tindakan Medis Operatif Intensif Sangat Sederhana Rp577.000,00 Rpl.173.000,00 Rp 1. 750.000,00 pasien per tindakan Sederhana Rp879.000,00 Rpl.771.000,00 Rp2.650.000,00 pasien per tindakan Kecil Rpl.110.000,00 Rp2.290.000,00 Rp3.400.000,00 pasien per tindakan Sedang Rp 1.331.000,00 Rp2.669.000,00 Rp4.000.000,00 pasien per tindakan Besar Rp 1.553.000,00 Rp3.04 7 .000,00 Rp4.600.000,00 pasien per tindakan Khusus Rpl.753.000,00 Rp3.547.000,00 Rp5.300.000,00 pasien per tindakan Canggih Rp2.108.000,00 Rp4. l 92.000,00 Rp6.300.000,00 pasien per tindakan 10 Tindakan Medis Non Operatif Intensif Sederhana Rp20.000,00 Rp35.000,00 Rp55.000,00 pasien per tindakan Kecil Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 pasien per tindakan Sedang Rp39.000,00 Rp73.000,00 Rpl 12.000,00 pasien per tindakan Besar Rp74.000,00 Rp137.000,00 Rp21 l.OOO,OO pasien per tindakan Khusus Rp500.000,00 Rp900.000,00 Rpl.400.000,00 pasien per tindakan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Satu Hari ( One Day Care) 1 Pelayanan Satu Hari Rp168.200,00 Rp71.800,00 Rp240.000,00 per pasien 2 Visite Dan Konsultasi
7. 1.Dokter Sub Spesialis - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per hari
8. 2.Dokter Spesialis - Rp75.000,00 Rp75.000,00 pasien per hari
9. 3.Dokter Umum/Gigi - Rp40.000,00 Rp40.000,00 pasien per hari
10. 4.Psikolog Klinis - Rp40.000,00 Rp40.000,00 pasien per hari 3 Asuhan/Tindakan Keperawatan/ Kebidanan - Rp25.000,00 Rp25.000,00 pasien per asuhan Gizi - Rp25.000,00 Rp25.000,00 per pasien Farmasi Klinis - Rp25.000,00 Rp25.000,00 per pasien Cata tan:
11. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga bell :5 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga bell > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Gawat Darurat 1 Ruang IGD Pelayanan Gawat Darurat RplS.000,00 Rp40.000,00 RpSS.000,00 pasien per pemeriksaan Pemeriksaan Dokter Umum/ Gigi Rp46.000,00 Rp36.000,00 Rp82.000,00 pasien per pemeriksaan Pemeriksaan Dokter Spesialis Rp46.000,00 Rp107.000,00 Rp153.000,00 pasien per pemeriksaan Konsultasi Dokter Spesialis - Rp74.000,00 Rp74.000,00 pasien per konsultasi Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis Rp46.000,00 Rp137.000,00 Rp183.000,00 pasien per pemeriksaan Konsultasi Dokter Sub Spesialis - Rp90.000,00 Rp90.000,00 pasien per konsultasi Asuhan Keperawatan Gawat - Rp25.000,00 Rp25.000,00 per pasien Darurat baru 2 Tindakan Kedaruratan Non Operatif Tindakan Sederhana Rpl0.000,00 Rp18.000,00 Rp28.000,00 pasien per tindakan Tindakan Kecil Rpl2.000,00 Rp37 .000,00 Rp49.000,00 pasien per tindakan Tindakan Sedang RplS.000,00 RpSS.000,00 Rp70.000,00 pasien per tindakan Tindakan Besar Rp30.000,00 Rp74.000,00 Rp104.000,00 pasien per tindakan 3 Tindakan Kedaruratan Operatif Tindakan Sederhana Rpl 1.000,00 Rp37 .000,00 Rp48.000,00 pasien per tindakan Tindakan Kecil Rp23.000,00 Rp47.000,00 Rp70.000,00 pasien per tindakan Tindakan Sedang Rp70.000,00 Rp90.000,00 Rp160.000,00 pasien per tindakan Tindakan Besar Rp79.000,00 Rpl31.000,00 Rp210.000,00 pasien per tindakan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Radiologi 1 Pelayanan Radiologi Kecil Rp40.000,00 Rp36.000,00 Rp76.000,00 pasien per lavanan 2 Pelayanan Radiologi Sedang Rp55.000,00 Rp45.000,00 Rpl00.000,00 pasien per lavanan 3 Pelayanan Radiologi Besar Rpl41.000,00 Rp155.000,00 Rp296.000,00 pasien per lavanan 4 Pelayanan Radiologi Khusus Rpl 71.000,00 Rp167.000,00 Rp338.000,00 pasien per lavanan Cata tan:
12. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli ~ 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Diagnostik Elektromedik 1 Diagnostik Elektromedik Kecil Rp12.000,00 Rp23.000,00 Rp35.000,00 pasien per layanan 2 Diagnostik Elektromedik Sedang Rp50.000,00 Rp71.000,00 Rpl21.000,00 pasien per lavanan 3 Diagnostik Elektromedik Besar Rp69.000,00 Rp134.000,00 Rp203.000,00 pasien per lavanan 4 Diagnostik Elektromedik Khusus Rp126.000,00 Rp188.000,00 Rp314.000,00 pasien per layanan 5 Diagnostik Elektromedik Canggih Rp315.000,00 Rp429.000,00 Rp744.000,00 pasien per layanan Cata tan:
13. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Kebidanan dan Kandungan 1 Persalinan Normal Rpl81.000,00 Rp957.000,00 Rp 1.138.000,00 per pasien 2 Persalinan Normal Dengan Resiko Rp226.000,00 Rpl.196.000,00 Rpl.422.000,00 per pasien Tinzzi 3 Persalinan Tindakan (Ve, Presho) Rp230.000,00 Rp 1.457 .000,00 Rp 1.687 .000,00 per pasien 4 Persalinan Gemelli Rp270.000,00 Rpl.457.000,00 Rpl.727.000,00 per pasien 5 Tindakan Manual Plasenta Rp234.000,00 Rp957 .000,00 Rp 1.191.000,00 per pasien 6 Tindakan Haecting Perineum Rpl 75.000,00 Rp4 78.000,00 Rp653.000,00 per pasien 7 Tindakan Condom Kateter /Balon Rpl 17.000,00 Rp478.000,00 Rp595.000,00 per pasien Kateter 8 Resusitasi Neonatus Rpl 14.000,00 Rp400.000,00 Rp514.000,00 per pasien 9 Pendampingan Persalinan Spontan Resiko Tinggi dan Caesar Dokter Spesialis - Rp200.000,00 Rp200.000,00 per pasien DokterUmum - Rp125.000,00 Rp125.000,00 per pasien Perawat / Bid an - Rp60.000,00 Rp60.000,00 per pasien Cata tan:
14. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 Cata tan:
15. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga bell > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Mamografi 1 Mamografi Rp315.000,00 Rp135.000,00 Rp440.000,00 pasien per lavanan Cata tan:
16. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan MagneticResonance Imaging (MRI) 1 Pelayanan MRI Non Kontras Rpl.614.000,00 Rp36.000,00 Rp 1.650.000,00 pasien per layanan 2 Pelayanan MRI Dengan Kontras Rp2.605.000,00 Rp45.000,00 Rp2.650.000,00 pasien per layanan 3 Pelayanan MRI Khusus Non Kontras Non Kontras Rp2 .640.000,00 Rpl.360.000,00 Rp4.000.000,00 pasien per layanan Non Kontras + Stress Test Rp2.970.000,00 Rpl.530.000,00 Rp4.500.000,00 pasien per lavanan 4 Pelavanan MRI Khusus Dengan Kontras Dengan Kontras Rp4.290.000,00 Rp2.210.000,00 Rp6.500.000,00 pasien per lavanan Dengan Kontras + Stress Test Rp4.620.000,00 Rp2 .380 .000,00 Rp7.000.000,00 pasien per lavanan 5 Pelayanan MRI Dengan Tindakan - RpSS0.000,00 RpSS0.000,00 pasien per layanan Cata tan:
17. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 5 Pelayanan Canggih/ CT Scan A. Kepala (Kelompok I) Rp380.000,00 Rp570.000,00 Rp950.000,00 pasien per lavanan B. Thorax/ Abdomen (Kelompok II) Rp580.000,00 Rp870.000,00 Rpl.450.000,00 pasien per layanan C. Whole Body (Kelompok III) Rpl .160.000,00 Rpl.740.000,00 Rp2.900.000,00 pasien per layanan D. Khusus (Kelompok NJ Rp2.970.000,00 Rp 1.630.000,00 Rp4.600.000,00 pasien per lavanan 6 Pelayanan Radiologi Dg Tindakan - Rp82.500,00 Rp82.500,00 pasien per lay an an 7 Jasa Ekspertise Dokter - Rp43.000,00 Rp43.000,00 pasien per lavanan ( No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Laboratorium 1 Pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap / CBC 5 DIFF Rp120.000,00 Rp30.000,00 RplS0.000,00 pasien per sampel CBC 3 Diff Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel ESR/LED Otomatis Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Laju Endap Darah/Bbs Rpl6.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00 pasien per sampel Retikulosit Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Eosinofilia Absolut Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Limposit Absolut Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Netrofil Absolut Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per samnel LE SEL Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Limposit Plasma Biru/LPB Rp56.000,00 Rp14.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel NLR Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Golongan Darah+Rh Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Hb Elektroforesis Rp400.000,00 Rpl00.000,00 RpS00.000,00 pasien per sampel TAT Rp400.000,00 Rpl00.000,00 RpS00.000,00 pasien per sampel Konsentrasi Hemoglobin Total, Fraksi Oksihemoglobin dan Rpl40.000,00 Rp60.000,00 Rp200.000,00 pasien per Konsentrasi Oksigen (dengan alat sampel Avoximeter) 2 Malaria, Filaria, dan Leptospira Malaria Darah Tebal Rp48.000,00 Rp 12.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel Malaria Darah Tipis Rp48.000,00 Rp12.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel Mikrofilaria Rp48.000,00 Rpl2.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel ICT malaria Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel I CT Filariasis Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per samnel IgG/ lgM Leptospira Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel 3 Hemostasis Waktu Perdarahan/BT Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00 pasien per sampel Waktu Pembekuan/CT Rp16.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00 pasien per samnel APTT/PTTK Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Protrombin Time/PT /Trombotest Rp81.600,00 Rp20.400,00 Rp102.000,00 pasien per sampel Trombin Time/TT Rp81.600,00 Rp20.400,00 Rp102.000,00 pasien per samnel Rekalsifikasi Rp81.600,00 Rp20.400,00 Rp102.000,00 pasien per sampel INR Rp81.600,00 Rp20.400,00 Rp102.000,00 pasien per sampel Fibrinogen Rp81.600,00 Rp20.400,00 Rp102.000,00 pasien per sampel D Dimer ELFA (F) Rp446.400,00 Rpl 11.600,00 Rp558.000,00 pasien per sampel D Dimer ELFA (M) Rp446. 400,00 Rpl 11.600,00 Rp558.000,00 pasien per sampel D Dimer Kuantitatif Rp220.000,00 Rp55.000,00 Rp275.000,00 pasien per sampel Retraksi Bekuan Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Resistensi Osmotik Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sarnpel ACT (Activated Clotting Time) Rp63.000,00 Rp27.000,00 Rp90.000,00 pasien per sampel 4 BDRS Coomb Test Direct Rp96.000,00 Rp24.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel Coomb Test Indirect Rp96.000,00 Rp24.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel Cross Match Rp96.000,00 Rp24.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel Pelayanan Darah Rpl6.000,00 Rp4.000,00 Rp20.000,00 pasien per sampel Konfinnasi Golongan Darah Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel 5 Narkoba dan Zat Psikotropika Narkoba Multi Drug Screen Test 3 Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per samnel Narkoba Multi Drug Screen Test 4 Rpl00.000,00 Rp25.000,00 Rp125.000,00 pasien per sampel Narkoba Multi Drug Screen Test 5 Rp120.000,00 Rp30.000,00 Rp150.000,00 pasien per sampel Narkoba Multi Drug Screen Test 6 Rp140.000,00 Rp35.000,00 Rpl 75.000,00 pasien per sampel Narkoba Multi Drug Screen Test 7 Rp160.000,00 Rp40.000,00 Rp200.000,00 pasien per sampel Narkoba Multi Drug Screen Test 8 Rp180.000,00 Rp45.000,00 Rp225.000,00 pasien per sampel 6 Pemeriksaan Urinalisa Urine Lengkap Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Protein Rp12.000,00 Rp3.000,00 RplS.000,00 pasien per sampel Glukosa/ Reduksi Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rpl5.000,00 pasien per sampel Ph urine Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rpl5.000,00 pasien per sampel Berat Jenis Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 pasien per sampel Urobilin Rpl2.000,00 Rp3.000,00 RplS.000,00 pasien per sampel Uro bilinogen Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rpl5.000,00 pasien per sampel Bilirubin Rpl2.000,00 Rp3.000,00 RplS.000,00 pasien per sampel Nitrit Rp12.000,00 Rp3.000,00 RplS.000,00 pasien per sampel Blood Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 pasien per sampel Keton Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rpl5.000,00 pasien per sampel Lekosit Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 pasien per sampel Kirnia Urin Analyzer Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Sedimen Sederhana Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Sedimen Urine Analyzer Rp44.000,00 Rpl 1.000,00 Rp55.000,00 pasien per sampel Urine Lengkap Analyzer Rp56.000,00 Rpl4.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel Urine 4 Porsi/Kurve Harian/Esbach Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Protein Bence Jones Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Plano test card Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 pasien per sampel Plano test latex Rpl2.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 pasien per sampel Plano Test stik Rp 12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00 pasien per sampel Plano test Kuantitatif / titer Rp104.000,00 Rp26.000,00 Rp130.000,00 pasien per sampel Micral Urine/ Mikro albumin Rp120.000,00 Rp30.000,00 Rp150.000,00 pasien per sampel Ureum Urine Rp28.000,00 Rp7.000,00 Rp35.000,00 pasien per sampel Creatinin Urine Rp28.000,00 Rp7.000,00 Rp35.000,00 pasien per sampel Uric Acid Urine Rp28.000,00 Rp7.000,00 Rp35.000,00 pasien per sampel Natriurn Urine Rp48.000,00 Rpl2.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel Kaliurn Urine Rp48.000,00 Rp12.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel Chlorida Urine Rp48.000,00 Rpl2.000,00 Rp60.000,00 pasien per sarnpel Magnesium Urine Rp48.000,00 Rpl2.000,00 Rp60.000,00 pasien per sarnpel Phospat Urine Rp48.000,00 Rpl2.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel Amylase Urine Rp48.000,00 Rp 12.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel 7 Pemeriksaan Faeces Faeses Rutin Rp28.000,00 Rp7.000,00 Rp35.000,00 pasien per sarnpel Faeces Konsentrasi Rp36.800,00 Rp9.200,00 Rp46.000,00 pasien per sampel Darah Sa.mar/FOB (Fecal Ocult Rp28.800,00 Rp7.200,00 Rp36.000,00 pasien per Blood) sarnpel Lemak/ Sudan 3 Rp28.800,00 Rp7.200,00 Rp36.000,00 pasien per sampel Benzidine test Rp28.800,00 Rp7.200,00 Rp36.000,00 pasien per sarnpel 8 Pemeriksaan Kimia K1inik Gula Darah Sewaktu Rpl 7.600,00 Rp4.400,00 Rp22.000,00 pasien per sampel Gula Darah Puasa Rp17.600,00 Rp4.400,00 Rp22.000,00 pasien per sampel Gula Darah 2 Jam PP Rpl 7.600,00 Rp4.400,00 Rp22.000,00 pasien per sampel TTGO Rpl08.000,00 Rp27.000,00 Rpl35.000,00 pasien per sampel HbAlC Rp172.000,00 Rp43.000,00 Rp215.000,00 pasien per sarnpel Ureum Rp19.200,00 Rp4.800,00 Rp24.000,00 pasien per samnel Creatinin Rp28.000,00 Rp7.000,00 Rp35.000,00 pasien per sampel Creatinin Clearance Rp65.600,00 Rp16.400,00 Rp82.000,00 pasien per sampel Ureum Clearance Rp65.600,00 Rp16.400,00 Rp82.000,00 pasien per sampel Uric Acid Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Cholesterol Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel Trigliserid Rp24.000,00 Rp6.000,00 Rp30.000,00 pasien per sampel HDL Cholesterol Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel LDL Cholesterol Direk Rp60.000,00 Rpl5.000,00 Rp75.000,00 pasien per sampel Bilirubin Drh Total Rp23.200,00 RpS.800,00 Rp29.000,00 pasien per sampel Bilirubin Drh Direk Rp23.200,00 RpS.800,00 Rp29.000,00 pasien per sampel SGOT Rp23.200,00 RpS.800,00 Rp29.000,00 pasien per sampel SGPT Rp23.200,00 RpS.800,00 Rp29.000,00 pasien per sampel Protein Total Rp23.200,00 RpS.800,00 Rp29.000,00 pasien per sampel Albumin Drh Rp23.200,00 RpS.800,00 Rp29.000,00 pasien per sampel Alkali Pospatase Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Gamma GT Rp40.000,00 Rpl0.000,00 Rp50.000,00 pasien per sampel LDH Rp72.000,00 Rpl8.000,00 Rp90.000,00 pasien per sampel CK Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel CKMB Rp96.000,00 Rp24.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel Amylase Rp120.000,00 Rp30.000,00 Rp150.000,00 pasien per sampel Amylase Pancreatic Rpl20.000,00 Rp30.000,00 Rpl50.000,00 pasien per sampel Lipase Rp120.000,00 Rp30.000,00 Rp150.000,00 pasien per sampel Calsium Ion Rp132.000,00 Rp33.000,00 Rp165.000,00 pasien per sampel Calcium Rp38.400,00 Rp9.600,00 Rp48.000,00 pasien per sampel Kalium Rp38.400,00 Rp9.600,00 Rp48.000,00 pasien per sampel Natrium Rp38.400,00 Rp9.600,00 Rp48.000,00 pasien per samnel Chlorida Rp38.400,00 Rp9.600,00 Rp48.000,00 pasien per sarnpel Magnesium Rp38.400,00 Rp9.600,00 Rp48.000,00 pasien per sarnpel Phosphor Rp38.400,00 Rp9.600,00 Rp48.000,00 pasien per sampel ( Fe Serum Rp72.000,00 Rp18.000,00 Rp90.000,00 pasien per sampel TIBC Rp96.000,00 Rp24.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel Ferri tin Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sampel Keton Darah Rp96.000,00 Rp24.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel TROPONINT Rp280.000,00 Rp70.000,00 Rp350.000,00 pasien per sampel TROPONIN I Rp332.000,00 Rp83.000,00 Rp415.000,00 pasien per sampel TROPONIN I POCT Rp280.000,00 Rp70.000,00 Rp350.000,00 pasien per sampel NT PRO BNP Rp520.000,00 Rp130.000,00 Rp650.000,00 pasien per sampel SAAG (Serum Ascites Albumin Rp120.000,00 Rp30.000,00 RplS0.000,00 pasien per Gradient) sampel eGFR (Estimated Glomerular Rp63.000,00 Rp27 .000,00 Rp90.000,00 pasien per Filtration Rate) sampel 9 Pemeriksaan Imuno - Serologi Widal Rp64.000,00 Rpl6.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel C- Reactive Protein Rp64.000,00 Rpl6.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel C-Reactive Protein Kuantitatif Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel HSCRP Rp64.000,00 Rp16.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel HS CRP Kuantitaif Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel Rhematoid Faktor (RF) Rp64.000,00 Rpl6.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel Rhematoid Faktor (RF) Kuantitaif Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel ASTO Rp64.000,00 Rp16.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel ASTO Kuantitatif Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel Vdrl/Rpr Rp64.000,00 Rp16.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel Vdrl/Rpr Kuantitatif Rp128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel TPHA Rp64.000,00 Rp16.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel Seramoeba Kuantitatif Rp344.000,00 Rp86.000,00 Rp430.000,00 pasien per sampel Dengue IgG / lgM Rp252.000,00 Rp63.000,00 Rp315.000,00 pasien per sampel Anti Helicobacter Rpl 77.600,00 Rp44.400,00 Rp222.000,00 pasien per sampel lg G Salmonella Rpl 77.600,00 Rp44.400,00 Rp222.000,00 pasien per sampel lg M Salmonella Rpl 77.600,00 Rp44.400,00 Rp222.000,00 pasien per sampel lgM Salmonella (TUB EX) Rp136.000,00 Rp34.000,00 Rpl 70.000,00 pasien per sampel Dengue NS 1 Rpl 76.000,00 Rp44.000,00 Rp220.000,00 pasien per sampel HBsAg ELISA/ELFA Rp 128.000,00 Rp32.000,00 Rp160.000,00 pasien per sampel HBsAg Rapid Rp56.000,00 Rp14.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel Anti HBs Rapid Rp56.000,00 Rp14.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel HBsAgUltra Configuration Rp392.000,00 Rp98.000,00 Rp490.000,00 pasien per sampel Anti Hbs Kuantitatif Rp148.000,00 Rp37.000,00 Rp185.000,00 pasien per sampel Anti HBs Total II Rpl48.000,00 Rp37.000,00 Rp185.000,00 pasien per sampel Anti HCV kuantitatif Rp260.000,00 Rp65.000,00 Rp325.000,00 pasien per sampel Anti HCV Rapid Rp104.000,00 Rp26.000,00 Rp130.000,00 pasien per sampel Anti HAV Total Rp320.800,00 Rp80.200,00 Rp401.000,00 pasien per sampel Anti HAV IgM Rp320.800,00 Rp80.200,00 Rp401.000,00 pasien per sampel HbeAg Rp320.800,00 Rp80.200,00 Rp401.000,00 pasien per sampel Anti HBe/HbeAg Rp320.800,00 Rp80.200,00 Rp401.000,00 pasien per sampel T3 Rpl 72.000,00 Rp43.000,00 Rp215.000,00 pasien per sampel T4 Rpl 72.000,00 Rp43.000,00 Rp215.000,00 pasien per sampel TSHs Rp168.000,00 Rp42.000,00 Rp210.000,00 pasien per sampel TSH Rp168.000,00 Rp42.000,00 Rp210.000,00 pasien per sampel Ff3 Rp224.000,00 Rp56.000,00 Rp280.000,00 pasien per sampel Ff4 Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sampel Anti Toxoplasma IgG Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sampel Anti Toxoplasma lgM Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sarnpel Anti Rubella IgG Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sarnpel Anti Rubella IgM Rp240.000,00 Rp60.000,00 Rp300.000,00 pasien per sampel Anti CMV IgG Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sampel Anti CMV lgM Rp240.000,00 Rp60.000,00 Rp300.000,00 pasien per sampel HSV 1 lgG Rp248.000,00 Rp62.000,00 Rp310.000,00 pasien per sampel HSV 1 IgM Rp248.000,00 Rp62.000,00 Rp310.000,00 pasien per sampel HSV 2 IgG Rp248.000,00 Rp62.000,00 Rp310.000,00 pasien per sampel HSV 2 IgM Rp248.000,00 Rp62.000,00 Rp310.000,00 pasien per sampel ANA Rp452.000,00 Rpl 13.000,00 Rp565.000,00 pasien per sarnpel Anti HN Elisa/Elfa Rp320.000,00 Rp80.000,00 Rp400.000,00 pasien per sampel Anti HIV Rapid/ Screening Rp82.400,00 Rp20.600,00 Rp103.000,00 pasien per sampel Anti SARS-CoV-2/Rapid Antibody Rp120.000,00 Rp30.000,00 RplS0.000,00 pasien per sampel Anti SARS-CoV-2/Rapid Antigen Rp64.000,00 Rpl6.000,00 Rp80.000,00 pasien per sampel AFP Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sampel CEA Rp216.000,00 Rp54.000,00 Rp270.000,00 pasien per sampel Procalcitonin Rp724.800,00 Rp181.200,00 Rp906.000,00 pasien per sampel TPSA Rp224.000,00 Rp56.000,00 Rp280.000,00 pasien per sampel FPSA Rp224.000,00 Rp56.000,00 Rp280.000,00 pasien per sampel CEAS Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel Ca. 15.3 Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel Ca. 19.9 Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel Ca. 125 II Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel HBc IgM Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel TOXO lgG II Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel TOXO IgG Avidity Rp512.000,00 Rp128.000,00 Rp640.000,00 pasien per sampel Rubella IgG II Rp312.000,00 Rp78.000,00 Rp390.000,00 pasien per sampel CD4 Rp312.000,00 Rp78.000,00 Rp390.000,00 pasien per sampel VCT Rp240.000,00 Rp60.000,00 Rp300.000,00 pasien per sampel Rivalta Tes Rp20.000,00 RpS.000,00 Rp25.000,00 pasien per sampel Pemeriksaan Canggih Rp560.000,00 Rpl40.000,00 Rp700.000,00 pasien per samnel Vitamin D 25-0H Rp252.000,00 Rp63.000,00 Rp315.000,00 pasien per sampel 11 Sekresi Ekskresi None Rp20.000,00 RpS.000,00 Rp25.000,00 pasien per sampel Pandy Rp20.000,00 RpS.000,00 Rp25.000,00 pasien per sampel 12 Biomolekuler PCR Biomolekuler Rp220.000,00 RpSS.000,00 Rp275.000,00 pasien per sampel TCMTBMDR Rp400.000,00 Rpl00.000,00 RpS00.000,00 pasien per sampel VIRALOADHIV (TCM) Rp200.000,00 RpS0.000,00 Rp250.000,00 pasien per sampel HPVDNA Rp432.000,00 Rp162.000,00 Rp540.000,00 pasien per sampel HBVDNA Rpl.102.500,00 Rp315.000,00 Rpl.575.000,00 pasien per sampel HBV DNA kuantitatif Rpl.260.000,00 Rp315.000,00 Rpl.575.000,00 pasien per sampel 13 Program TCM TBMDR Program Rp14.000,00 Rp56.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel VIRALOADHN Program Rpl4.000,00 Rp56.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel HPV DNA Program Rpl4.000,00 Rp106.000,00 Rp120.000,00 pasien per sampel Rapid Program Rpl0.000,00 Rp25.000,00 Rp35.000,00 pasien per sampel ( I VCT Program Rpl4.000,00 Rp56.000,00 Rp70.000,00 pasien per sampel 14 Sperma Analisa Sperma RplOS.000,00 Rp45.000,00 RplS0.000,00 pasien per sampel 15 Mikrobiologi Kultur Sensitivitas Urine Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Sputum Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Darah Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel Cairan Tubuh Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel Jaringan Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel Pus Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Faeces Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel Jamur Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel TBC Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel TBC (M GIT) Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Difteri Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel KumanAerob Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Kuman Anaerob Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel MRSA Secret Hidung Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel MRSA Secret Tenggorok Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Uji Udara Ruangan Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Swab Dubur Rp343.200,00 Rp85.800,00 Rp429.000,00 pasien per sampel Uji Efektifitas Handrub Rp801.600,00 Rp200.400,00 Rpl.002.000,00 pasien per sampel LCS (Liquor Cerebra Spinalis) Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel Secret Uretra Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel Genetalia Femina Rp384.000,00 Rp96.000,00 Rp480.000,00 pasien per sampel 16 Pewarnaan GRAM Rp40.000,00 Rpl0.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel BTA Sputum Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel BTA Kulit Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel BTA Cairan Tubuh Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Neisser Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Jamur Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Hansen Rp32.000,00 Rp8.000,00 Rp40.000,00 pasien per sampel Secret Uretra Rp88.800,00 Rp22.200,00 Rpl 11.000,00 pasien per sampel Secret Vagina Rp88.800,00 Rp22.200,00 Rpll l.000,00 pasien per sampel Secret Mata Rp88.800,00 Rp22.200,00 Rpll l.000,00 pasien per sampel Swab Tenggorok Rp88.800,00 Rp22.200,00 Rpl 11.000,00 pasien per sampel 17 Analisa Gas Darah BGA Rpl84.000,00 Rp46.000,00 Rp230.000,00 pasien per sampel BGA+Laktat Rp264.000,00 Rp66.000,00 Rp330.000,00 pasien per sampel BGA+Laktat+K N Ca Rp264.000,00 Rp66.000,00 Rp330.000,00 pasien per sampel BGA+Laktat (VENA) Rp264.000,00 Rp66.000,00 Rp330.000,00 pasien per sampel 18 Pak et HD Paket (Pre dan Post) Rp200.000,00 RpS0.000,00 Rp250.000,00 pasien per sampel Screening HD Rp336.000,00 Rp84.000,00 Rp420.000,00 pasien per sampel Cairan LCS Rp404.000,00 RplOl.000,00 Rp505.000,00 pasien per sampel Cairan PLEURA Rp428.000,00 Rp107.000,00 Rp535.000,00 pasien per sampel Cairan TUBUH Rp428.000,00 Rp107.000,00 Rp535.000,00 pasien per sampel Nonne Pandy Rp40.000,00 Rpl0.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel Paket Torch Rapid Rp240.000,00 Rp60.000,00 Rp300.000,00 pasien per sampel Paket Torch Kuantitatif Rp2.336.000,00 Rp584.000,00 Rp2.920.000,00 pasien per sampel 19 Tindakan dan Expertise BMP Tindakan BMP Rp250.000,00 RpS00.000,00 Rp750.000,00 pasien per sampel Pembuatan Preparat BMP SBS Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Pembuatan Preparat BMP GIEMSA Rp48.000,00 Rp12.000,00 Rp60.000,00 pasien per sampel Pembuatan Preparat FE Rp80.000,00 Rp20.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Pembacaan Preparat BMP Paket - Rp300.000,00 Rp300.000,00 pasien per sampel Pembuatan Apus Tepi Rp108.000,00 Rp27.000,00 Rp135.000,00 pasien per sampel Pembacaan Apus Tepi - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Phlebotomy Terapi Rp153.600,00 Rp38.400,00 Rpl 92.000,00 pasien per sampel Tindakan Phlebotomy Terapi - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Pembuatan Lem Serum Autologous Rp192.000,00 Rp48.000,00 Rp240.000,00 pasien per sampel Pengambilan Sampel Secret/Swab Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rpl00.000,00 pasien per Infeksius sampel Tindakan Dokter Secret/ Swab Rpl0.000,00 Rpl00.000,00 Rpl 10.000,00 pasien per Naso faring sampel Tindakan Dokter Secret/ Swab Rpl0.000,00 Rpl00.000,00 Rpl 10.000,00 pasien per Oro faring sampel Pengambilan Sampel Secret/ Swab Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 pasien per sampel Phlebotomy/ Sampling Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 pasien per sampel Pembacaan Cairan Tubuh - Rp50.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel Pembacaan Kimia Klinik - RpS0.000,00 Rp50.000,00 pasien per sampel Pembacaan Hematologi - RpS0.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel Pembacaan Imunoserologi - RpS0.000,00 Rp50.000,00 pasien per sampel Pembacaan Sekresi Eskresi - RpS0.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel Pembacaan Gram/Mikrobiologi - RpS0.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel Pembacaan/Ekspertise Kultur dan - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per Sensitivitas sampel Pem bacaan Hemostasis / Koagulasi - RpS0.000,00 RpS0.000,00 pasien per sampel Pembacaan Napza - Rp50.000,00 Rp50.000,00 pasien per sampel 20 Patologi Anatomi SedangA Pengecatan Khusus Sederhana ZN pasien per MDT Rp30.000,00 Rp45.000,00 Rp75.000,00 sampel Giemsa Sedang B Pengecatan Khusus Rumit Papsmear Konvensional PAS Rp56.000,00 Rp84.000,00 Rpl40.000,00 pasien per PAS-D sampel Trichom Besar A J aringan Kecil Biopsi 1 Slide Rp78.000,00 Rpl 17.000,00 Rpl95.000,00 pasien per Slide Sitologi ~ 5 sampel Besar B Jaringan Sedang 0 2-5cm Kuretase Endometrium s 1 Occ 2-3 slide pasien per Biopsi khusus Rp96.000,00 Rpl44.000,00 Rp240.000,00 sampel Slide Sitologi > 5 Papsmear Liquid Based Sitologi dengan Blok Besar C Jaringan Besar 0>5 cm >3 Slide Rp104.000,00 Rpl56.000,00 Rp260.000,00 pasien per Pengangkatan Organ sampel >1 Sediaan Besar D No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Medis Operatif 1 Operasi Tanpa Anesthesi Operasi Sangat Sederhana Rp331.800,00 Rp880.000,00 Rpl.211.800,00 per pasien Operasi Sederhana Rp505.400,00 Rp 1.341.000,00 Rp 1.846.400,00 per pasien Operasi Kecil Rp637.700,00 Rpl.693.000,00 Rp2.330.700,00 per pasien Cata tan:
18. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1
19. 2.Formula Gizi Tambahan Harga formula gizi tambahan = harga beli x 1,2 Frozen Section Tanpa Batas pasien per Savatan, 1 Lokasi Rpl 72.000,00 Rp258.000,00 Rp430.000,00 sampel Imunohistokimia 1 Antibodi KHUSUSA Mega Operasi 0 > 10 cm > 9 Slide Rp244.000,00 Rp366.000,00 Rp610.000,00 pasien per sampel > 3 Sediaan Autopsi KhususB Frosen Section Dengan Batas Rp280.000,00 Rp420.000,00 Rp700.000,00 pasien per Sava tan samoel Khusus C lmunohistokimia Panel Payudara Imunohistokirnia Panel Limfoma Rp820.000,00 Rp300.000,00 Rpl.120.000,00 pasien per Non Hodgkin sampel Imunohistokimia Khusus Panel IHK (Lebih Dari 5 Antibodi) Rp2.800.000,00 Rp 1.200.000,00 Rp4.000.000,00 pasien per samoel Paket Imunohistokimia Lebih Dari 3 Rpl.890.000,00 Rp810.000,00 Rp2. 700.000,00 pasien per MAKS samoel Imunohistokimia (1 Antibodi) Rp840.000,00 Rp360.000,00 Rp 1.200.000,00 pasien per samoel Konsultasi Ekspertise Dokter SedangA - Rp45.000,00 Rp45.000,00 pasien per sampel Sedang B - Rp60.000,00 Rp60.000,00 pasien per samoel Besar A - Rp80.000,00 Rp80.000,00 pasien per samoel Besar B - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per sampel Besar C - Rp120.000,00 Rp120.000,00 pasien per samoel Besar D - Rp150.000,00 Rp 150.000,00 pasien per sampel Khusus A - Rp180.000,00 Rp180.000,00 pasien per samoel Khusus B - Rp200.000,00 Rp200.000,00 pasien per sampel Khusus C - Rp200.000,00 Rp200.000,00 pasien per samoel Cata tan:
20. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan fannasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Delegatif 1 Sederhana - Rp30.000,00 Rp30.000,00 pasien per tindakan 2 Sedang - Rp40.000,00 Rp40.000,00 pasien per tindakan 3 Besar - Rp60.000,00 Rp60.000,00 pasien per tindakan 4 Khusus - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per tindakan Cata tan:
21. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan fannasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1, 1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif 1 Elektif Tindakan Medis Non Operatif Rpl5.000,00 Rp30.000,00 Rp45.000,00 pasien per Sederhana tindakan Tindakan Medis Non Operatif Rp25.000,00 Rp40.000,00 Rp65.000,00 pasien per Kecil tindakan Tindakan Medis Non Operatif Rp31.000,00 Rp57.000,00 Rp88.000,00 pasien per Sedang tindakan Tindakan Medis Non Operatif Rp58.000,00 Rpl07.000,00 Rpl65.000,00 pasien per Besar tindakan Tindakan Medis Non Operatif Rp400.000,00 Rp700.000,00 Rpl.100.000,00 pasien per Khusus tindakan Tindakan Medis Non Operatif Rpl.094.000,00 Rp2.031.000,00 Rp3.125.000,00 pasien per Canggih tindakan Cata tan:
l.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1, 1 2 Operasi Dengan Anesthesi Operasi Sangat Sederhana Rp33 l .800,00 Rp 1.320.000,00 Rpl.651.800 00 per pasien Operasi Sederhana Rp505.400 00 Rp2.011.500,00 Rp2.516.900,00 per pasien Operasi Kecil Rp637.700 00 Rp2.539.500,00 Rp3. l 77.200 00 per pasien Operasi Sedang Rp765.800,00 Rp3.046.500,00 Rp3.812.300,00 per pasien Operasi Besar Rp893.200,00 Rp3.555.000,00 Rp4.448.200,00 per pasien Operasi Khusus Khusus 1 Rpl.440.000,00 Rp4.0l l.OOO,OO Rp5.451.000,00 per pasien Khusus 2 Rpl.732.000,00 Rp4.824.000,00 Rp6.556.000,00 per pasien Khusus 3 Rp2.004.000,00 Rp5.58 l .500,00 Rp7.585.500,00 per pasien Khusus 4 Rp3.409.000,00 Rp8.2 l l.OOO,OO Rpl 1.620.000,00 per pasien Khusus 5 Rp4.615.000,00 Rpl2.856.500,00 Rpl 7.471.500,00 per pasien No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 1 Pemulasaraan Jenazah Jenazah Sampai Dengan 2 Hari Rp800.000,00 Rp200.000,00 Rp 1.000.000,00 per jenazah Jenazah Lebih Dari 2 Hari dan Rp800.000,00 Rp300.000,00 Rpl.100.000,00 per jenazah Belum Busuk Jenazah Rusak/Busuk Rp900.000,00 Rp700.000,00 Rpl.600.000,00 per jenazah Jenazah Berbahaya Rp2.000.000,00 Rpl.000.000,00 Rp3.000.000,00 per jenazah 2 Pengepakan Jenazah Pengepakan Jenazah Tanpa Peti Rp400.000,00 Rp600.000,00 Rpl.000.000,00 per jenazah Cata tan:
1. 1.Perbekalan Fannasi dihitung: Harga perbekalan fannasi = harga bell s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan fannasi = harga bell > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Rehabilitasi Medik 1 Fisioterapi Sederhana Rp6.000,00 Rp23.000,00 Rp29.000,00 pasien per tindakan 2 Fisioterapi Sedang Rp9.000,00 Rp29.000,00 Rp38.000,00 pasien per tindakan 3 Fisioterapi Besar Rpl0.000,00 Rp57.000,00 Rp67.000,00 pasien per tindakan 4 Fisioterapi Canggih Rp42.750,00 Rp128.250,00 Rpl 71.000,00 pasien per tindakan 5 Okupasi Terapi Sederhana Rp6.000,00 Rp23.000,00 Rp29.000,00 pasien per tindakan 6 Okupasi Terapi Sedang Rp9.000,00 Rp29.000,00 Rp38.000,00 pasien per tindakan 7 Okupasi Terapi Besar Rp13.000,00 Rp57 .000,00 Rp70.000,00 pasien per tindakan 8 Okupasi Terapi Canggih Rpl9.000,00 Rp107.000,00 Rp126.000,00 pasien per tindakan 9 Terapi Wicara Sederhana Rp6.000,00 Rp23.000,00 Rp29.000,00 pasien per tindakan 10 Terapi Wicara Sedang Rp9.000,00 Rp29.000,00 Rp38.000,00 pasien per tindakan 11 Terapi Wicara Besar Rpl3.000,00 Rp57.000,00 Rp70.000,00 pasien per tindakan 12 Terapi Wicara Canggih Rpl9.000,00 Rp107.000,00 Rp126.000,00 pasien per tindakan 13 Ortotik Prostetik Sederhana Rp42.000,00 Rpl 7.000,00 Rp59.000,00 pasien per tindakan 14 Ortotik Prostetik Sedang Rp88.000,00 Rp29.000,00 Rpl 17.000,00 pasien per tindakan 15 Ortotik Prostetik Besar Rp61 l.OOO,OO Rp39.000,00 Rp650.000,00 pasien per tindakan 16 Ortotik Prostetik Canggih Rp2.256.000,00 Rp 144.000,00 Rp2.400 .000,00 pasien per tindakan 17 Vacumed Rp200.000,00 Rpl00.000,00 Rp300.000,00 pasien per tindakan 18 Hidroterapi Rp103.000,00 RpS0.000,00 Rp153.000,00 pasien per tindakan 19 Snoezelen Terapi Rp81.000,00 Rp35.000,00 Rpl 16.000,00 pasien per tindakan 20 Reparasi Orthosis Rp72.000,00 Rp30.000,00 Rp102.000,00 pasien per tindakan \ No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Gizi 1 Pelayanan Asuhan Gizi Rawat Rp25.000,00 Rp25.000,00 per asuhanInap - 2 Pelayanan Diet/Makanan Pasien Rp30.000,00 Rpl0.000,00 Rp40.000,00 per porsi RawatJalan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah 1 Ambulance Jarak Sampai Dengan 10 km Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 per pasien Jarak >10 km, Tambahan Biaya Rpl0.000,00 RpS.000,00 RplS.000,00 per pasien Per Km Jasa Pendamping (Merujuk) Paramedis (Bidan/Perawat) Per - RplS0.000,00 RplS0.000,00 per pasien Hari 2 Mobil Jenazah Jarak Sampai Dengan 10 km Rp80.000,00 Rp40.000,00 Rp120.000,00 per jenazah Jarak > 10 km, Tambahan Biaya Rpl0.000,00 RpS.000,00 RplS.000,00 per jenazah Per Km Untuk Lelayu/Pemakaman Jarak Sampai Dengan 10 km Rp80.000,00 Rp40.000,00 Rpl20.000,00 per jenazah Jarak > 10 km, Tambahan Biaya Rpl0.000,00 RpS.000,00 RplS.000,00 per jenazah Per Km Pengepakan Jenazah Dengan Peti Rp2.000.000,00 Rpl.000.000,00 Rp3.000.000,00 per jenazah 3 Penitipan Jenazah 1 Penitipan Jenazah Dari RS A. Sampai Dengan 1 Hari Rp75.000,00 Rp25.000,00 Rpl00.000,00 per jenazah B. Untuk Selebihnya atau Jika Dimasukkan Dalam Frezer Per Rp300.000,00 Rp25.000,00 Rp325.000,00 per jenazah Hari 2 Penitipan Jenazah Dari Luar RS A. Sampai Dengan 1 Hari RplS0.000,00 RpS0.000,00 Rp200.000,00 per jenazah B. Untuk Selebihnya atau Jika Dimasukkan Dalam Frezer Per Rp400.000,00 RpS0.000,00 Rp450.000,00 per jenazah Hari 4 Pengawetan Jenazah Rp900.000,00 Rp2.100.000,00 Rp3.000.000,00 per jenazah 5 Patternity Test (DNA) (Paket 2 Rp9.000.000,00 Rp6.000.000,00 RplS.000.000,00 per jenazah Orang) 6 Make-Up Jenazah Rpl25.000,00 Rpl 75.000,00 Rp300.000,00 per jenazah 7 Bimbingan Kerohanian - RpS0.000,00 RpS0.000,00 per jenazah Cata tan:
2. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Home Care 1 Pelayanan Home Care Rpl20.000,00 Rp30.000,00 RplS0.000,00 pasien per kuniungan 2 Visite Dokter Sub Spesialis - RplS0.000,00 RplS0.000,00 pasien per kuniunzan Dokter Spesialis - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 pasien per kuniunzan Dokter Umum dan Gigi - Rp80.000,00 Rp80.000,00 pasien per kuniunzan 3 Asuhan/Tindakan Keperawatan/Kebidanan - Rp60.000,00 Rp60.000,00 pasien per kunjungan Fisioterapis - Rp60.000,00 Rp60.000,00 pasien per kunjungan Farmasi - Rp25.000,00 Rp25.000,00 pasien per kunjungan Gizi - Rp25.000,00 Rp25.000,00 pasien per kuniunzan Cata tan:
3. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga bell > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana J asa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPO) 1 Pelayanan CAPO Paket Awal CAPO Rp2.969.000,00 Rp4.954.000,00 Rp7. 923.000,00 pasien per tindakan Pergantian Transfer Set Rp58.000,00 Rpl 17.000,00 Rpl 75.000,00 pasien per tindakan Cata tan:
4. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga bell s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga bell > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Haemodialisa 1 Pelayanan Haemodialisa Haemodialisa Dializer New Rp699.000,00 Rp401. 000, 00 Rpl.100.000,00 pasien per layanan Haemodialisa Dializer Re-Use Rp48 l .OOO,OO Rp329.000,00 Rp810.000,00 pasien per layanan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Lainnya A Pelayanan Pemeriksaan Untuk Keterangan Sehat 1 DokterUmum Rpl.000,00 Rpl4.000,00 RplS.000,00 pasien per lavanan 2 Dokter Gigi Rpl.000,00 Rpl4.000,00 RplS.000,00 pasien per lavanan 3 Psikolog Klinis Rpl.000,00 Rpl4.000,00 RplS.000,00 pasien per lavanan 4 Dokter Spesialis Rpl.000,00 Rp29.000,00 Rp30.000,00 pasien per lavanan B Pelayanan Visum 1 Visum Et Repertum Rp25.000,00 Rp75.000,00 Rp 100.000,00 pasien per lavanan 2 Visum Psikiatrikum Rp25.000,00 Rpl 75.000,00 Rp200.000,00 pasien per lavanan 3 Visum Psikolog Klinis Rp25.000,00 Rp125.000,00 RplS0.000,00 pasien per lavanan 4 Visum Jenazah Visum Luar Rp25.000,00 Rpl00.000,00 Rp125.000,00 per jenazah Visum Dalam (Autopsi) Rp 1.500.000,00 Rp3.500.000,00 RpS.000.000,00 per jenazah c Pelayanan Penggunaan Alat Kesehatan 1 Incubator Transport Rp75.000,00 - Rp75.000,00 per pasien ruiuk 2 Ventilator Rp300.000,00 - Rp300.000,00 per pasien 3 Defibrilator Rp75.000,00 - Rp75.000,00 per pasien 4 Bed Side Monitor Rpl00.000,00 - Rpl00.000,00 per pasien non intensif 5 Infusion Pump Rp30.000,00 - Rp30.000,00 per pasien 6 Matras Decubitus Rp35.000,00 - Rp35.000,00 per pasien 7 Syringe Pump Rp35.000,00 - Rp35.000,00 per pasien 8 Foto Terapy Rp35.000,00 - Rp35.000,00 per pasien 9 WSD Rp30.000,00 - Rp30.000,00 per pasien 10 CTG Rp20.000,00 - Rp20.000,00 per pasien 11 CPAP (Ventilator Bayi) Rp200.000,00 - Rp200.000,00 per pasien 12 Ventilator Transport Rpl00.000,00 - Rpl00.000,00 per pasien ruiuk D Pelayanan Farmasi Lainnya 1 Tindakan Khusus Farmasi - Rp36.000,00 Rp36.000,00 pasien per tindakan Cata tan:
5. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga beli > 1.000.000 x 1,1 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan Code Blue 1 Dokter Umum Dan Perawat RpS0.000,00 Rp250.000,00 Rp300.000,00 pasien per lavanan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana J asa Pelayanan Tarif Satuan 1 Konsultasi Pemeriksaan Rp20.000,00 Rp20.000,00 per orang Klinik - 2 Konsultasi Dokter Spesialis - Rp30.000,00 Rp30.000,00 per orang 3 Pelayanan Elektromedik EKG Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 per orang Audiometri Ro45.000 00 Ro30.000.00 Rp75.000,00 per orang Spirometri Ro126.000,00 Ro84.000,00 Ro210.000,00 per orang 4 Pemeriksaan Kesehatan Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rpl5.000,00 per sampel Masvarakat 5 Pengambilan Sampel Di Lapangan - Rp20.000,00 Rp20.000,00 per sampel Di Lapangan Dengan Bahan - Rp6.000,00 Rp26.000,00 per sampel Pengawet Specimen Kesehatan Masyarakat Dalam Satu - Rpl 75.000,00 Rpl 75.000,00 per lokasi Lokasi Lebih Dari 2 Sampel Specimen Kesehatan Masyarakat Di Luar - Rp275.000,00 Rp275.000,00 per lokasi Kabupaten Kudus Penzambilan Swab Orofarinz Rol5.000,00 Rol5.000,00 Ro30.000,00 ner orang Pengambilan Swab Rpl5.000,00 Rpl5.000,00 Rp30.000,00 per orang Nashoparing F.Pengiriman Sampel - Rp200.000,00 Rp200.000,00 per sampel Rujukan 6 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Klinik A.Darah Hematologi Hemoglobin Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rpl0.000,00 per sampel Leukosit Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Eritrosit Rp4.800,00 Rp3.200,00 RpB.000,00 per sampel Laju Endap Darah Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rpl2.500,00 per sampel Diff/Hemogram Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Trombosit Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Gambaran Darah Tepi Rp9.000,00 Rp6.000,00 Rpl5.000,00 per sampel MCH/MCHC/MCV Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Tabel lB TARIF RETRIBUSI PELAYANAN UPTD LABORATORIUM KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS Cata tan:
6. 1.Perbekalan Farmasi dihitung: Harga perbekalan farmasi = harga beli s 1.000.000 x 1,2 Harga perbekalan farmasi = harga bell > 1.000. 000 x 1, 1 2 Pelayanan Dispensing Obat Rpl.200,00 Rp3.800,00 Rp5.000,00 per lembar Racikan reseo 3 Pelayanan Dispensing Obat Non Rpl.000,00 Rp2.500,00 Rp3.500,00 per lembar Racikan reseo E Pelayanan Rohani 1 Pelayanan Rohani - Rp50.000,00 Rp50.000,00 per pasien Retikulosit Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rpl0.000,00 per sarnpel Hematokrit Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rpl0.000,00 per sampel Masa Pembekuan (CT) Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Masa Pendarahan (BT) Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Golongan Darah Rp6.000,00 Rp4.000,00 Rpl0.000,00 per sampel Limfosit Plasma Bi.ru (LPB) Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sarnpel Eosinofil Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Darah Rutin RplS.000,00 RplS.000,00 Rp30.000,00 per sampel Hematologi Analyzer 3 Diff Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel Hematologi Analyzer 5 Diff Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Laju Endap Darah Rp7.500,00 RpS.000,00 Rpl2.500,00 per sampel B.Urinalisa pH Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Reduksi Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Protein Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel BJ Test Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Sedimen Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Kejemihan Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Warna Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Bau Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Volume Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Kekeruhan Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Bilirubin Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Urobilin Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Urobilinogen Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Keton Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Urine Rutin Rpl0.200,00 Rp6.800,00 Rpl 7.000,00 per sampel Urine Lengkap Rpl2.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 per sampel Sedimen Urine Analyzer Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Mikro Albumin Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 per sampel C. Analisa Sperma Rp36.000,00 Rp24.000 00 Rp60.000,00 per samnel D. Kimia Klinik SGOT Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel SGPT Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Billirubin Total Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Billiru bin Direct Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Bill. Tot+Dir+ Indir RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel Cholesterol Rpl 1.400,00 Rp7.600,00 Rpl9.000,00 per sampel Triglyserid Rpl 1.400,00 Rp7.600,00 Rpl9.000,00 per sampel HDL Cholesterol Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 per sampel LDL Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel LDL Direct Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rpl 15.000,00 per sampel Ureum/Bun Rp9.600,00 Rp6.400,00 Rpl6.000,00 per sampel Creatinine Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Protein Total Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Albumin Rpl0.200,00 Rp6.800,00 Rpl 7.000,00 per sampel Prot Tot+Albumin+Globulin Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Gamma GT Rp19.800,00 Rp13.200,00 Rp33.000,00 per sampel Glukose Puasa Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Glukose Sewaktu Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Glukose 2 JJ PP Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel GTT Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Uric Acid Rpl0.200,00 Rp6.800,00 Rpl 7.000,00 per sampel Calsium Rpl4.700,00 Rp9.800,00 Rp24.500,00 per sampel Kalium RplS.000,00 Rp 10.000,00 Rp25.000,00 per sampel Natrium RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel Alkali Phospat RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel HbAlC Rp90.000,00 Rp60.000,00 RplS0.000,00 per sampel E. Serologi Dan Imunologi Test Kehamilan Rp7.800,00 RpS.200,00 Rp13.000,00 per sampel Widal Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel HBs Ag Elisa Rp48.000,00 Rp32.000,00 Rp80.000,00 per sampel HBs Ag Stick Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel Anti HBs Stick Rp36.600,00 Rp24.400,00 Rp61.000,00 per sampel ASTO Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel RF/ Rheumatoid Factor Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel TPHA Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel VDRL Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel HIV Stick Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel HIV Elisa Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00 per sampel Anti HIV Stick Rp19.200,00 Rpl2.800,00 Rp32.000,00 per sampel Dengue Rp61.500,00 Rp4 l .OOO,OO Rp102.500,00 per sampel TB Rp40.200,00 Rp26.800,00 Rp67.000,00 per sampel Narkoba Amphetamine Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Benzodiazepines Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Cocain Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Morphine Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel THC/Marijuana Rp2 l.OOO,OO Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Pemeriksaan Antigen Corona RpS0.000,00 - RpS0.000,00 per sampel Virus Pemeriksaan Antibody Rpl 70.000,00 Rp30.000,00 Rp200.000,00 per sampel Corona Virus Pemeriksaan PCR Untuk Rp 190.000,00 RpS0.000,00 Rp240.000,00 per sampel Corona Virus Pemeriksaan Anti Sarcov-19 Rp195.000,00 Rp130.000,00 Rp325.000,00 per sampel Pemeriksaan Anti HCV Rp168.000,00 Rpl 12.000,00 Rp280.000,00 per sampel F. PARASITOLOGI - Malaria (Plasmodium) Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Amoeba Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Telur Cacing Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Trichomonas Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Eritrosit/ Lekosit/ Sisa Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Makanan Faeces Rutin Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel G. Mikrobiologi BTA Sputum Rpl0.200,00 Rp6.800,00 Rpl 7.000,00 per sampel Gram GO Rpl0.200,00 Rp6.800,00 Rpl 7.000,00 per sampel Jamur Sediaan Darah Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Jamur Pengecatan Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel GO+ Jamur + Trichomonas Rpl3.200,00 Rp8.800,00 Rp22.000,00 per sampel BTA Hansen Rpl0.200,00 Rp6.800,00 Rpl 7.000,00 per sampel Kultur Sensitivitas Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00 per sampel 8 Pemeriksaan Kesehatan Masyarakat A.Pemeriksaan Kualitas Air Mikrobiologi Bakteri Air Mumm (MPN Coli Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 per sampel & Fecal Coli) Bakteri Air Bersih (MPN Coli Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 per sampel & Fecal Coli) Total Coliform & E. Coli Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 per sampel Acineto bacter spp Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Aeromonas spp Rpl8.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Bacillus spp Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Citrobacter spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Clostridium spp Rp33.000,00 Rp22.000,00 RpSS.000,00 per sampel Coliform & E. Coli Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 per sampel Corynebacterium spp Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Enterobacter spp Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Enterococcus spp Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Klebsialla spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Leptospira Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Methenococcus Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Methano bacterium Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Neisseria Gonorrhoeae / GO Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Neisseria Meninginitidis Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Pseudomas spp Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel Proteus spp Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Profidentia spp Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Sallmonella spp Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Sherratia spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Shigella spp Rpl8.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Stapylococcus spp Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Streptococcus spp Rp2 l.OOO,OO Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Vibrio Cholera Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Kultur Sensitiv & Resistensi Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rpl40.000,00 per sampel Test Uji Fisika Bau Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel DHL (Daya Hantar Listrik) Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel Derajat Keasaman/PH Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel Kekeruhan Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel Rasa Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel Suhu Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel TDS Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel TSS Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel Warna Rp4.500,00 Rp3.000,00 Rp7.500,00 per sampel Uji Kimia Aluminium Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Amonium Rpl5.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel Arsenic Rp31.200,00 Rp20.800,00 Rp52.000,00 per sampel ' BOD Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel Cadmium Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00 per sampel Calcium Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Chromium Val 6 Rp23.400,00 RplS.600,00 Rp39.000,00 per sampel Chlorida Rp22.200,00 Rpl4.800,00 Rp37.000,00 per sampel Chlorida Bebas Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 per sampel Cobalt Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel COD Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel Copper Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Cyanide Rpl8.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Detergent Rpl2.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 per sampel DO Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Fluoride Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Iron Rp2 l .OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Lead Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Magnesium Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Mangan Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Nikel Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Nitrat Rp21.000,00 Rp 14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Nitrit RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel Nitrogen Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Oksigen Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Ozone Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Phenol Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Phospat Rp4.860,00 Rp3.240,00 Rp8.100,00 per sampel Potasium Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Raksa (Hg) Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00 per sampel Seleniun (Se) Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Silicate Rp2 l.OOO,OO Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Silver Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Sisa Chlor Rp22.200,00 Rp14.800,00 Rp37.000,00 per sampel Sulfate RplS.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel Sulfide Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Timbal (Pb) Rp2 l .OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Total Hardness Rp3.000,00 Rp2.000,00 RpS.000,00 per sampel Zinc Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Minyak/ Lemak Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel AtomicAbsorbtion Spektrofotometer (AAS) Atau Spektrofotometri Serapan Atom (SSA) Alumunium/Al Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Arsen/As Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Barium/Ba Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Besi/Fe Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sarnpel Boron/8 Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Kadmium/Cd Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Kalium/K Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Calsium/Ca Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Kobalt/Co Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Krom Jumlah Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Lithium/Li Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Magnesium/Mg Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Mangan/Mn Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Natrium/Na Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Nikel/Ni Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Perak/Ag Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Raksa/Hg Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Selenium/Se Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Seng/Zn Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Silika/Si Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Tembaga/Cu Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Timbal/Pb Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Uranil/U Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Antimony/Sb Rp27.000,00 Rp18.000,00 Rp45.000,00 per sampel Timah/Sn Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel B. Kesehatan Masyarakat Angka Kuman Ruangan Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00 per sampel Debu Terendap Rpl8.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Intensitas Cahaya Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Kebisingan Sesaat Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Kebisingan 24 Jam Rp99.000,00 Rp66.000,00 Rp165.000,00 per sampel Kelembaban Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Kepadatan Alat Rp18.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Swab Alat Rp96.000,00 Rp64.000,00 Rp160.000,00 per sampel Suhu Ruangan Rp4.800,00 Rp3.200,00 Rp8.000,00 per sampel Telur Cacing Rp12.000,00 Rp8.000,00 Rp20.000,00 per sampel Pestisida Rp99.000,00 Rp66.000,00 Rp165.000,00 per sampel Swab Dubur Rp96.000,00 Rp64.000,00 Rpl60.000,00 per sampel Kualitas Udara/ Ambient 02 (Oxygen) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel CO (Carbon Monoxide) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel C02 (Carbon Dioxide) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel NO (Nitrogen Oxide) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel N02 (Nitrogen Dioxside) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel NH3 (Amonia) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel 802 (Sulphur Dioxide) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel H2S (Hidrogen Sulphide) Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel H2 (Hidrogen) Rp33.600,00 Rp22.400,00 Rp56.000,00 per sampel Debu Rp66.000,00 Rp44.000,00 Rpl 10.000,00 per sampel C.Pemeriksaan Makanan Minuman Mikrobiologi MPNColiform Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 per sampel MPNColiform Fecal Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 per sampel Coliformdan E. Coli Rp39.000,00 Rp26.000,00 Rp65.000,00 per sampel Clostridium Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 per sampel Leptospira Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Methanococcus Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel Methanobacterium Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Pseudomonas Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Staphylococcus Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Streptococcus Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel Acinetobacter spp Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel ' Aeromonas spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Bacillus spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Citrobacter spp Rp2l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Corynebacteriumspp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Enterobacter spp Rp27.000,00 Rpl8.000,00 Rp45.000,00 per sampel Enterococcus spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Klebsialla spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Leptospira Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Methenococcus Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Neisseria Gonorrhoeae/ GO Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Neisseria Meninginitidis Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Proteus spp Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Profidentia spp Rp24.000,00 Rp16.000,00 Rp40.000,00 per sampel Salmonella spp Rp24.000,00 Rpl6.000,00 Rp40.000,00 per sampel Sherratia spp Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Shigella spp Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Vibrio Cholera Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Kultur Sensitiv & Resistensi Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per sampel Test Kirnia Makanan Pengawet Makanan Rp84.000,00 Rp56.000,00 Rp140.000,00 per sampel Pemanis Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Pewarna Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Minyak Babi Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Formalin Rp21.000,00 Rp14.000,00 Rp35.000,00 per sampel Barak Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Rhodamin-B Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Methanyl Yellow Rp21.000,00 Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel GC-MS Rp2 l.OOO,OO Rpl4.000,00 Rp35.000,00 per sampel Narkotika per Jenis Alkohol Rp42.000,00 Rp28.000,00 Rp70.000,00 per sampel Pestisida per Golongan Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Pemanis Rp90.000,00 Rp60.000,00 RplS0.000,00 per sampel Pewarna Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Pengawet Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Analgetik Antipiretika Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antimalaria Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antidepresi Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antihistamin Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antipilepsi Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antipsikotropika Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antirheumatik Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antiseptik Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Antituberkulosis Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Diuretika Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Kardiovaskuler Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Stimulansia Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Methanol Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel 9 Rontgen No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan 1 Konsultasi Pemeriksaan Rp24.000,00 Rp24.000,00 K1inik - per orang 2 Konsultasi Dokter Spesialis - Rp36.000,00 Rp36.000,00 per orang 3 Pelayanan Elektromedik EKG Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per orang Audiometri Rp54.000,00 Rp36.000,00 Rp90.000,00 per orang Spirometri RplSl.200,00 Rpl00.800,00 Rp252.000,00 per orang 4 Pemeriksaan Kesehatan Rp7.200,00 Rpl0.800,00 Rpl8.000,00 per sampel Masyarakat 5 Biaya Pengambilan Sampel Di Lapangan - Rp24.000,00 Rp24.000,00 per sampel Di Lapangan Dengan Bahan - Rp7.200,00 Rp7.200,00 per sampel Pengawet Specimen Kesehatan Masyarakat Dalam 1 Lokasi Lebih Dari 2 - Rp210.000,00 Rp210.000,00 per lokasi Sampel Tabel lC TARIF RETRIBUSI PELAYANAN UPTD LABORATORIUM KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS (CITO) A. Thorax Dewasa Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 1 kali ekspose Anak-anak Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 1 kali ekspose B. Ekstremitas Atas Manus Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Humerus Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Antebrachi Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Artie cubiti Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Wrist joint Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Shoulder joint Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Clavicula Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp 100.000,00 1 kali ekspose Scapula Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 1 kali ekspose C. Ekstremitas Bawah Femur Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Genu Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Cruris Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Ankle Joint Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Ped is Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose Calcaneus Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rpl00.000,00 2 kali ekspose D. Columna Vertebralis (Tulang Belakang) Cervical Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rpl 15.000,00 2 kali ekspose Thoracal Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rpl 15.000,00 2 kali ekspose Lumbosacral Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rpl 15.000,00 2 kali ekspose E. Cranium Rp69.000,00 Rp46.000,00 Rpl 15.000,00 2 kali ekspose G. Abdomen/ENO 1 Posisi Rp60.000,00 Rp40.000,00 Rp 100.000,00 1 kali ekspose 2 Posisi Rp108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00 2 kali ekspose Specimen Kesehatan Masyarakat - Rp330.000,00 Rp330.000,00 per lokasi Di Luar Kabupaten Kudus Penzambilan Swab Orofarinz Rpl8.000,00 Rpl8.000,00 Rp36.000,00 oer orang Penaambilan Swab Nashonarinz Rp18.000,00 Rp18.000,00 Rp36.000 00 oer orang Pengiriman Sampel Rujukan - Rp240.000,00 Rp240.000,00 per sampel 6 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Klinik A. Darah Hematologi Hemoglobin Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rp12.000,00 per sampel Leukosit RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Eritrosit RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Laju Endap Darah Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel Diff/ Hemogram Rp8.640,00 RpS.760,00 Rpl4.400,00 per sampel Trombosit RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Gambaran Darah Tepi Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel MCH/MCHC/MCV Rpl2.960,00 Rp8.640,00 Rp2 l.600,00 per sampel Retikulosit Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Hematokrit Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Masa Pembekuan (CT) RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Masa Pendarahan (BT) RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Golongan Darah Rp7.200,00 Rp4.800,00 Rpl2.000,00 per sampel Limfosit Plasma Biru (LPB) Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Eosinofil RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Darah Rutin Rpl8.000,00 Rp18.000,00 Rp36.000,00 per sampel Hematologi analyzer 3 diff Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00 per sampel Hematologi analyzer 5 diff Rp34.560,00 Rp23.040,00 Rp57.600,00 per sampel Laju Endap Darah Rp9.000,00 Rp6.000,00 RplS.000,00 per sampel B.Urinalisa pH Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Reduksi Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Protein Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel BJ Test Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Sedimen RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Kejernihan Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Warna Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Bau Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Volume Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Kekeruhan Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Bilirubin Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Urobilin Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Urobilinogen Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Keton Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel Urine Rutin Rpl2.240,00 Rp8.160,00 Rp20.400,00 per sampel Urine Lengkap Rpl4.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 per sampel Sedimen Urine Analyzer Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Mikro Albumin Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 per sampel C.Analisa Sperma Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per samoel D.Kimia Klinik SGOT Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel SGPT Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Billirubin Total Rp8.640,00 Rp5.760,00 Rp14.400,00 per sampel Billirubin Direct Rp8.640,00 Rp5.760,00 Rp14.400,00 per sampel Bill. Tot+Dir+Indir Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Cholesterol Rpl3.680,00 Rp9.120,00 Rp22.800,00 per sampel Triglyserid Rpl3.680,00 Rp9.120,00 Rp22.800,00 per sampel HDLCholesterol Rp14.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 per sampel LDL Rp4.320,00 Rp2.880,00 Rp7.200,00 per sampel LDL Direct Rp82.800,00 Rp55.200,00 Rp138.000,00 per sampel Ureum/Bun Rpl 1.520,00 Rp7.680,00 Rpl9.200,00 per sampel Creatinine Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Protein Total Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Albumin Rpl2.240,00 Rp8.160,00 Rp20.400,00 per sampel Prot Tot+Albumin+Globulin Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Gamma GT Rp23. 760,00 Rp15.840,00 Rp39.600,00 per sampel Glukose Puasa Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Glukose Sewaktu Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Glukose 2 JJ PP Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel GTT Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Uric Acid Rpl2.240,00 Rp8.160,00 Rp20.400,00 per sampel Calsium Rpl 7.640,00 Rpl 1.760,00 Rp29.400,00 per sampel Kalium Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Natrium Rpl8.000,00 Rp12.000,00 Rp30.000,00 per sampel Alkali Phospat Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel HbAlC Rp 108.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00 per sampel E. Serologidan lmunologi Test Kehamilan Rp9.360,00 Rp6.240,00 Rpl5.600,00 per sampel Widal Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel HBs Ag Elisa Rp57.600,00 Rp38.400,00 Rp96.000,00 per sampel HBs Ag Stick Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00 per sampel Anti HBs Stick Rp43.920,00 Rp29.280,00 Rp73.200,00 per sampel ASTO Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel RF/ Rheumatoid Factor Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel TPHA Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel VDRL Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel HN Stick Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel HN Elisa Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00 per sampel Anti HN Stick Rp23.040,00 RplS.360,00 Rp38.400,00 per sampel Dengue Rp73.800,00 Rp49.200,00 Rp123.000,00 per sampel TB Rp48.240,00 Rp32.160,00 Rp80.400,00 per sampel Narkoba Amphetamine Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Benzodiazepines Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Cocain Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Morphine Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel THC/ Marijuana Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Pemeriksaan Antigen Corona Rp60.000,00 - Rp60.000,00 per sampel Virus Pemeriksaan Antibody Corona Rp204.000,00 Rp36.000,00 Rp240.000,00 per sampel Virus Pemeriksaan PCR Untuk Rp228.000,00 Rp60.000,00 Rp288.000,00 per sampel Corona Virus ( Pemeriksaan Anti Sarcov-19 Rp234.000,00 Rp 156.000,00 Rp390.000,00 per sampel Pemeriksaan Anti HCV Rp201.600,00 Rpl34.400,00 Rp336.000,00 per sampel F. Parasitologi Malaria (Plasmodium) Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Amoeba Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rp18.000,00 per sampel Telur Cacing Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rp18.000,00 per sampel Trichomonas Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rp18.000,00 per sampel Eritrosit/ Lekosit/ Sisa Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rp 18.000,00 per sampel Makanan Faeces Rutin Rp2 l.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel G. Mikrobiologi BTA Sputum Rpl2.240,00 Rp8.160,00 Rp20.400,00 per sampel Gram GO Rpl2.240,00 Rp8.160,00 Rp20.400,00 per sampel Jamur Sediaan Darah Rp8.640,00 RpS.760,00 Rpl4.400,00 per sampel Jamur Pengecatan Rp8.640,00 RpS.760,00 Rpl4.400,00 per sampel GO+ Jamur + Trichomonas RplS.840,00 Rpl0.560,00 Rp26.400,00 per sampel BTAHansen Rpl2.240,00 Rp8.160,00 Rp20.400,00 per sampel Kultur Sensitivitas Rp 100.800,00 Rp67.200,00 Rp168.000,00 per sampel 8 Pemeriksaan Kesehatan Masyarakat A. Pemeriksaan Kualitas Air Mikrobiologi Bakteri Air Minum (MPN Coli Rp46.800,00 Rp3 l .200,00 Rp78.000,00 per sampel & Fecal Coli) Bakteri Air Bersih (MPN Coli Rp46.800,00 Rp3 l .200,00 Rp78.000,00 per sampel & Fecal Coli} Total Coliform & E. Coli Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 per sampel Acinetobacter spp Rp21.600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Aeromonas spp Rp2 l .600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Bacillus spp Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Citrobacter spp Rp2 l.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Clostridium spp Rp39.600,00 Rp26.400,00 Rp66.000,00 per sampel Coliform & E. Coli Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 per sampel Corynebacterium spp Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Enterobacter spp Rp2 l .600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Enterococcus spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Klebsialla spp Rp2 l.600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Leptospira Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00 per sampel Methenococcus Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Methanobacterium Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Neisseria Gonorrhoeae / GO Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Neisseria Meninginitidis Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Pseudomas spp Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Proteus spp Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00 per sampel Profidentia spp Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00 per sampel Sallmonella spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Sherratia spp Rp2 l .600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Shigella spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Stapylococcus spp Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Streptococcus spp Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Vibrio cholera Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Kultur Sensitiv & Resistensi Rpl00.800,00 Rp67.200,00 Rp168.000,00 per sampel Test Uji Fisika Bau Rp5.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel DHL (Daya Hantar Listrik) Rp5.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel Derajat Keasaman/PH Rp5.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel Kekeruhan Rp5.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel Rasa Rp5.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel Suhu Rp5.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel TDS Rp2 l.600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel TSS RpS.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel Warna RpS.400,00 Rp3.600,00 Rp9.000,00 per sampel Uji Kimia Aluminium Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Amonium Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Arsenic Rp37.440,00 Rp24.960,00 Rp62.400,00 per sampel BOD Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel Cadmium Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00 per sampel Calcium Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Chromium Val 6 Rp28.080,00 Rp18.720,00 Rp46.800,00 per sampel Chlorida Rp26.640,00 Rpl 7.760,00 Rp44.400,00 per sampel Chlorida Be bas Rp26.640,00 Rp 17. 760,00 Rp44.400,00 per sampel Cobalt Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel COD Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel Copper Rp21.600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Cyanide Rp2 l .600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Detergent Rpl4.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 per sampel DO Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Fluoride Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Iron Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Lead Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Magnesium Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Mangan Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Nikel Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Nitrat Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Nitrit Rpl8.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Nitrogen Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Oksigen Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rp18.000,00 per sampel Ozone Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Phenol Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Phospat Rp5.832,00 Rp3.888,00 Rp9.720,00 per sampel Potasium Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Raksa (Hg) Rp64.800,00 Rp43.200,00 Rp108.000,00 per sampel Seleniun (Se) Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Silicate Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Silver Rp30.240,00 Rp20.160,00 RpS0.400,00 per sampel Sisa Chlor Rp26.640,00 Rpl 7.760,00 Rp44.400,00 per sampel Sulfate Rp18.000,00 Rpl2.000,00 Rp30.000,00 per sampel Sulfide Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rp18.000,00 per sampel Timbal (Pb) Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Total Hardness Rp3.600,00 Rp2.400,00 Rp6.000,00 per sampel Zinc Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 per sampel Minyak/lemak Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Atomic Absorbtion Spektrofotometer (AAS) Atau Spektrofotometri Serapan Atom (SSA) Alumunium/ Al Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Arsen/As Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Barium/Ba Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Besi/Fe Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Boron/B Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Kadmium/Cd Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Kalium/K Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Calsium/Ca Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Kobalt/Co Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Kromjumlah Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Lithium/Li Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Magnesium/ Mg Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Mangan/Mn Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Natrium/Na Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 per sampel Nikel/Ni Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Perak/Ag Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Raksa/Hg Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Selenium/Se Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Seng/Zn Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Silika/Si Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Tembaga/Cu Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 per sampel Timbal/Pb Rp32.400,00 Rp2 l .600,00 Rp54.000,00 per sampel Uranil/U Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 per sampel Antimony/ Sb Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Timah/Sn Rp32.400,00 Rp21.600,00 Rp54.000,00 per sampel B. Kesehatan Masyarakat Angka Kuman Ruangan RpS0.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00 per sampel Debu Terendap Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Intensitas Cahaya RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Kebisingan Sesaat Rpl0.800,00 Rp7.200,00 Rpl8.000,00 per sampel Kebisingan 24 jam Rpl 18.800,00 Rp79.200,00 Rp198.000,00 per sampel Kelembaban RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Kepadatan lalat Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Swab alat Rpl 15.200,00 Rp76.800,00 Rp192.000,00 per sampel Suhu ruangan RpS.760,00 Rp3.840,00 Rp9.600,00 per sampel Telur cacing Rpl4.400,00 Rp9.600,00 Rp24.000,00 per sampel Pestisida Rpl 18.800,00 Rp79.200,00 Rp198.000,00 per sampel Swab dubur Rpl 15.200,00 Rp76.800,00 Rpl92.000,00 per sampel Kualitas Udara/ Ambient 02 (oxygen) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel CO (carbon monoxide) Rp79 .200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel C02 (carbon dioxide) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel NO (nitrogen oxide) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel N02 (nitrogen dioxside) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel NH3 (amonia) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel 802 (sulphur dioxide) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel H2S (hidrogen sulphide) Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel H2 (hidrogen) Rp40.320,00 Rp26.880,00 Rp67 .200,00 per sampel Debu Rp79.200,00 Rp52.800,00 Rp132.000,00 per sampel C. Pemeriksaan Makanan Minuman Mikrobiologi MPN Coliform Rp46.800,00 Rp31.200,00 Rp78.000,00 per sampel MPN Coliform Fecal Rp46.800,00 Rp31.200,00 Rp78.000,00 per sampel Coliform dan E. Coli Rp46.800,00 Rp31.200,00 Rp78.000,00 per sampel Clostridium Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 per sampel Leptospira Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Methanococcus Rp28.800,00 Rp19.200,00 Rp48.000,00 per sampel Methanobacterium Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Pseudomonas Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Staphylococcus Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Streptococcus Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Acinetobacter spp Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Aeromonas spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Bacillus spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Citrobacter spp Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Corynebacterium spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel En tero bacter spp Rp32.400,00 Rp2 l.600,00 Rp54.000,00 per sampel Enterococcus spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Klebsialla spp Rp2 l.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Leptospira Rp2 l.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Methenococcus Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Neisseria Gonorrhoeae / GO Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Neisseria Meninginitidis Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Proteus spp Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Profidentia spp Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Salmonella spp Rp28.800,00 Rpl9.200,00 Rp48.000,00 per sampel Sherratia spp Rp21.600,00 Rp14.400,00 Rp36.000,00 per sampel Shigella spp Rp21.600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Vibrio Cholera Rp21.600,00 Rpl4.400,00 Rp36.000,00 per sampel Kultur Sensitiv & Resistensi Rp36.000,00 Rp24.000,00 Rp60.000,00 per sampel Test Kimia Makanan Pengawet Makanan Rpl00.800,00 Rp67.200,00 Rp168.000,00 per sampel Pemanis Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Pewarna Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Minyak babi Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Formalin Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel Borak Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Rhodamin-B Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Methanyl Yellow Rp25.200,00 Rpl6.800,00 Rp42.000,00 per sampel GC-MS Rp25.200,00 Rp16.800,00 Rp42.000,00 per sampel Narkotika per Jenis Alkohol Rp50.400,00 Rp33.600,00 Rp84.000,00 per sampel Pestisida per Golongan Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Pemanis RplOB.000,00 Rp72.000,00 Rp180.000,00 per sampel Pewam a Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Pengawet Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Analgetik Antipiretika Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antimalaria Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antidepresi Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antihistamin Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antipilepsi Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antipsikotropika Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antirheumatik Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Antiseptik Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Anti tu berkulosis Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Diuretika Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Kardiovaskuler Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Stimulansia Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel Methanol Rp43.200,00 Rp28.800,00 Rp72.000,00 per sampel 9 Rontgen A. Thorax Dewasa Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 1 kali ekspose Anak-anak Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 1 kali ekspose B. Ekstremitas Atas Manus Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Humerus Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Antebrachi Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Artie Cubiti Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Wrist Joint Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Shoulder Joint Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Clavicula Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 1 kali ekspose Scapula Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rpl20.000,00 1 kali ekspose C. Ekstremitas Bawah Femur Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Genu Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rpl20.000,00 2 kali ekspose Cruris Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Ankle Joint Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose Pe dis Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 ka1i ekspose Calcaneus Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rp120.000,00 2 kali ekspose D.Columna Vertebralis (Tulang Belakang) Cervical Rp82.800,00 RpSS.200,00 Rpl38.000,00 2 kali ekspose Thoracal Rp82.800,00 RpSS.200,00 Rp138.000,00 2 kali ekspose Lumbosacral Rp82.800,00 RpSS.200,00 Rp138.000,00 2 kali ekspose E. Cranium Rp82.800,00 RpSS.200,00 Rpl38.000,00 2 kali ekspose G. Abdomen/ENO 1 Posisi Rp72.000,00 Rp48.000,00 Rpl20.000,00 1 kali ekspose 2 Posisi Rp129.600,00 Rp86.400,00 Rp216.000,00 2 kali ekspose No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Satuan Pelayanan pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling 1 Pelayanan Rawat Jalan
a.Pelayanan Rawat Jalan Rpl5.000,00 Rp 10.000,00 Rp25.000,00 per pasien
b.Konsultasi Spesialis Rawat Jalan RpS0.000,00 RpS0.000,00 per pasien
c.Tindakan Operasi 1) Tindakan Khitan Rpl00.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 per pasien 2) Tindakan Operasi Sedang Rp30.000,00 Rp70.000,00 Rpl00.000,00 per pasien 3) Tindakan Operasi Kecil Rp30.000,00 RpS0.000,00 Rp80.000,00 per pasien 4) Tindakan Operasi Sederhana Rp20.000,00 Rp40.000,00 Rp60.000,00 per pasien
d.Perawatan Gigi dan Mulut 1 l Tindakan denzan Penvulit Rp70.000,00 RpS0.000,00 Rp120.000,00 per pasien 2) Tindakan Kecil Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00 per pasien 3) Tindakan Sederhana Rp15.000,00 Rpl5.000,00 Rp30.000,00 per pasien 2 Pelayanan Rawat Inap 1) Akomodasi Tanpa Obat-Obatan Rp200.000,00 Rpl00.000,00 Rp300.000,00 per nasien 2) Visite Dokter Umum/Dokter Gigi - Rp35.000,00 Rp35.000,00 per pasien 3) Visite Gizi/Nutrisionis - Rp18.000,00 Rpl8.000,00 per pasien 4) Konsultasi Dokter Umum - Rp25.000,00 Rp25.000,00 per pasien 3 Pelayanan Persalinan 1) Persalinan Normal Rp400.000,00 Rp600.000,00 Rpl.000.000,00 per pasien 2) Persalinan dengan Penyakit/ Rp450.000,00 Rp800.000,00 Rpl.250.000,00 per pasien Penvulit 3) Inkubator per Hari RpS0.000,00 Rp25.000,00 Rp75.000,00 per pasien 4) Inkubator Transport Rp30.000,00 Rp20.000,00 RpS0.000,00 per pasien 5) Pijat Oksitosin - Rp20.000,00 Rp20.000,00 per pasien 4 Pelayanan KB 1) Pemasangan dan/atau Pencabutan Rp30.000,00 Rp75.000,00 RplOS.000,00 per pasien IUD tanna Alat Kontrasepsi 2) Pemasangan dan/atau Pencabutan Rp40.000,00 Rp65.000,00 Rp105.000,00 per pasien Implant Tanpa Alat Kontrasensi 5 Visum Et Repertum - Rpl00.000,00 Rpl00.000,00 per pasien 6 Pelayanan PPPK Di Luar Kegiatan Rpl00.000,00 Rp200.000,00 Rp300.000,00 per tim Pemerintah 7 Pelayanan Pemeriksaan Untuk Rp4.000,00 Rp6.000,00 Rpl0.000,00 per pasien Keterangan Sehat 8 Krioterapi Rpl00.000,00 RpS0.000,00 Rp150.000,00 per pasien 9 Pemeriksaan Darah - Masa Pembekuan (CT) Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel - Masa Perdarahan (BT) Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel 10 Pemeriksaan Urine -pH Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Reduksi Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Protein Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -BJ Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS TABEL lD -Sedimen Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel - Kejernihan Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Warna Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Bau Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Volume Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Kekeruhan Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Bilirubin Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Urobilin Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel -Keton Rp7.500,00 Rp2.500,00 Rpl0.000,00 per sampel - Urine Rutin Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel - Urine Lengkap Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 per sampel -Test Kehamilan Rpl0.000,00 Rp5.000,00 Rpl5.000,00 per sampel - Benzidin Tes Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 per sampel 11 Pemeriksaan Mikrobiologi Sederhana - Preparat BTA Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel 12 Pemeriksaan Kimia K1inik - Cholesterol Rpl5.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel -Trigliserida Rpl5.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel -HDL Cholesterol Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 per sampel -LDL Cholesterol Rp30.000,00 Rpl0.000,00 Rp40.000,00 per sampel -Asam Urat Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel -Ureum Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel -Creatinin Rp15.000,00 Rpl0.000,00 Rp25.000,00 per sampel -SGOT Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel -SGPT Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel -Gula Darah Puasa Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel -Gula Darah 2 Jam Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel -Gula Darah Sewaktu Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel -Wida! Rp25.000,00 Rp20.000,00 Rp45.000,00 per sampel -Uric Acid Rpl0.000,00 Rpl0.000,00 Rp20.000,00 per sampel - HBsAg Rapid (Di Luar Program Rp50.000,00 Rpl0.000,00 Rp60.000,00 per sampel Triple Eliminasi) 13 Jasa Konsultasi Dokter Spesialis/ - Rp60.000,00 Rp60.000,00 per pasien Psikolog Jasa Konsultasi Pembacaan Hasil 14 Pemeriksaan Penunjang Oleh - Rp20.000,00 Rp20.000,00 per pasien Dokter Spesialis 15 Penyimpanan Sementara Limbah B3 I Rp25.000,00 Rp5.000,00 Rp30.000,00 per kilogram 16 Pengambilan Sampel 1) Di Lapangan per Sampel Rpl5.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00 per sampel 2) Di Lapangan dengan Bahan Rpl5.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00 per sampel Pengawet 3) Specimen Kesehatan Lingkungan Rp120.000,00 Rp55.000,00 Rpl 75.000,00 per sampel dalam 1 Lokasi Lebih dari 2 Sampel 17 Pijat Bayi - Rp40.000,00 Rp40.000,00 per pasien 18 EKG Rp20.000,00 Rpl0.000,00 Rp30.000,00 per pasien 19 Home Care Rp50.000,00 Rp50.000,00 Rpl00.000,00 per pasien 20 USG Rpl00.000,00 Rp40.000,00 Rp 140.000,00 per pasien 21 Pemeriksaan Mikrobiologi Air Rp125.000,00 Rp75.000,00 Rp200.000,00 per sampel Min um 22 Fisioterapi Sederhana Rp20.000,00 Rp20.000,00 per tindakan 23 Nebulizer No Jenis Pelayanan Besaran Tarif Satuan Retribusi
1. 1.Rumah Tinzzal RplS.000,00 per bulan
2. 2.Keziatan Usaha Perdagangan/ Jasa: 2.1 Mal/ Swalayan/ Supermarket Rp550.000,00 per bulan 2.2 Mini Market Rp40.000,00 per bulan 2.3 Rumah Toko (Ruko), Rumah Kantor Rp35.000,00 per bulan (Rukan), dan Kantor 2.4 Toko Rp 16.000,00 per bulan 2.5 Gudang Rp50.000,00 per bulan 2.6 Kantor Perbankan/BPR: 2.6.1 Kantor Bank Cabang Rp50.000,00 per bulan 2.6.2 Kantor Bank Cabang Pembantu/ Rp35.000,00 per bulan BPR
3. 3.Industri/Perusahaan: 3.1 Industri Rumah Tanzza Rp30.000,00 per bulan 3.2 Industri/Perusahaan Kecil Rp50.000,00 per bulan 3.3 Industri/Perusahaan Menengah Rp150.000,00 per bulan 3.4 Industri/Perusahaan Besar Rp500.000,00 per bulan
4. 4.Hotel/Penginapan: 4.1 Hotel Dengan Tanda Bintang Rp500.000,00 per bulan Hotel Deng an Tanda Melati/ 4.2 Homestay /Penginapan Dengan Rp300.000,00 per bulan Fasilitas Restoran Hotel Dengan Tanda Melati/ 4.3 Homestay/Penginapan Tan pa Rp200.000,00 per bulan Fasilitas Restoran
5. 5.Rumah Kos, Meliputi: 5.1 Rumah Kos Katezori Besar Rp350.000,00 per bulan 5.2 Rumah Kos Katezori Sedang Rp200.000,00 per bulan 5.3 Rumah Kos Katezori Kecil Rp75.000,00 per bulan 6. Restoran/Rumah Makan/Warung Makan Meliputi: 6.1 Restoran/Rumah Makan/ Kafe Rp300.000,00 per bulan 6.2 Warung Makan Rp30.000,00 per bulan
6. 7.Rumah Sakit Meliputi: per bulan 7.1 Rumah Sakit Tipe B Rpl.700.000,00 per bulan 7.2 Rumah Sakit Tipe C Rp600.000,00 per bulan 7.3 Rumah Sakit Tipe D/Puskesmas/ Rp300.000,00 per bulan Klinik Dengan Fasilitas Rawat Inap
7. 8.Puskesmas Dan Klinik Rpl00.000,00 per bulan
8. 1.Parkir Sepeda Motor Rp2.000,00 per parkir 2. Parkir Mobil Pribadi, Pick Up, dan Rp3.000,00 per parkir Seienisnva 3. Parkir Bus, Mikro Bus, Truk, dan Rp5.000,00 per parkir Sejenisnya 4. Parkir Truk Gandeng, Tron ton, Rp7.000,00 per parkir Trailler dan Seienisnva Pedagang Kaki Lima Di Seki.tar Pasar Rpl00,00 per me Dan Jalan Umum per hari Tempat Rekreasi/ Kawasan Wisata, 10 Tempat Olah Raga, Dan Tempat Hiburan: 10.2 Kios Di Tempat Rekreasi/Kawasan Rp75,00 per m- Wisata dan Sejenis Tempat Wisata per hari Pedagang Kaki Lima Di Tempat per ms 10.3 Rekreasi/ Kawasan Wisata dan Rp30,00 per hari Sejenis Tempat Wisata Kegiatan Keramaian/Hiburan Umum 10.4 Yang Sifatnya Insidentil Di Lapangan, Rp200.000,00 per hari Tempat Olah Raga, Jalan, Taman, dan Fasilitas Umum, 10.5 Tempat Hiburan Umum Rpl00.000,00 per bulan 11 Fasilitas Pendidikan/Pondok Pesantren 11.1 Fasilitas Pendidikan 11.1.1 Fasilitas Pendidikan Tinzkat Dasar Rpl00.000,00 per bulan 11.1.2 Fasilitas Pendidikan Tingkat Rpl 75.000,00 per bulan Menenaah 11.1.3 Fasilitas Pendidikan Tinzkat Atas Rp200.000,00 per bulan 11.2 Universitas I Perguruan Tinzzi Rp300.000,00 per bulan 11.3 Pondok Pesantren Rp40.000,00 per bulan 12 Tempat-Tempat Lain Se lain Terse but Rp15.000,00 per bulan Pada Anzka 1 Sampai Denzan 12 Penghasil Sampah Yang Membuang Rp15.000,00 perm3 13 Sendiri Sampahnya Ke TPS/TPS3R/ Rp50,00 per kilogram TPST 14 Pelayanan Pengambilan Kontainer Rp90.000,00 per Sampah Kapasitas Dengan 6 m3 pengambilan Penghasil Sampah Yang Membuang Rp5.000,00 per m> 15 Sendiri Sampahnya Ke TPA Setiap Kali Pembuangan Rp15,00 per kilogram SAM,ANI INTAKORIS ttd. BUPATI KUDUS, No J enis Pelayanan Besaran Tarif Satuan Retribusi
9. 1.Pasar Tradisional 1.1 Pemakaian Kios, Los, dan Pelataran Pasar 1.1.1 Pasar Kelas Utama 1.1.1.1 Kios Rp650,00 per m2/hari 1.1.1.2 Los Rp350,00 per m2/hari 1.1.1.3 Pelataran Rp200,00 per m2/hari 1.1.2 Pasar Kelas I 1.1.2.1 Kios Rp450,00 per m2/hari 1.1.2.2 Los Rp300,00 per m2/hari 1.1.2.3 Pelataran Rp150,00 per m2/hari 1.1.3 Pasar Kelas II 1.1.3.1 Kios Rp300,00 per m2/hari 1.1.3.2 Los Rp200,00 per m2/hari 1.1.3.3 Pelataran Rp125,00 per m2/hari 1.1.4 Pasar Kelas III 1.1.4.1 Kios Rp200,00 per m2/hari 1.1.4.2 Los Rp150,00 per m2/hari 1.1.4.3 Pelataran Rpl00,00 per m2/hari
10. 2.Pasar Hewan 2.1 Hewan Kecil (Kambing atau Domba) Rpl.500,00 per ekor
11. 1.Halaman Ramavana 1.1 Sepeda Motor dan sejenisnya RP3.000,00 per oarkir 1.2 Sedan, Jeep, Pick Up dan seienisnva Rp5.000,00 per oarkir 1.3 Minibus, Truk dan seienisnva Rpl0.000,00 per parkir
12. 2.Terminal Bakalan Kraovak 2.1 Sepeda Motor Ro3.000,00 per oarkir 2.2 Sedan, Jeeo, Pick Up dan seienisnva Rp5.000,00 per parkir 2.3 Mini Bus RplS.000,00 per parkir 2.4 Bus Rp25.000,00 per oarkir
13. 3.Panzkalan Truk Cargo 3.1 Truk dan seienisnva Rp7.500,00 per oarkir Truk gandeng, tronton, trailer 3.2 Rp12.500,00 per parkir dan sejenisnva
14. 4.Panzkalan Truk Klalinz 4.1 Truk dan sejenisrrva Ro7.500,00 per narkir Truk gandeng, tronton, trailer 4.2 dan seienisnva Rp12.500,00 per parkir
15. 5.Balai J azonz
16. 6.Taman Parkir Museum Kretek 6.1 Sepeda Rpl.000,00 per oarkir 6.2 Sepeda Motor dan seienisnva Rp2.000,00 per parkir 6.3 Mobil pribadi dan anzkot Rp3.000,00 per narkir 6.4 Minibus Rp8.000,00 per parkir 6.5 Bus Rpl0.000,00 per parkir
17. 7.Taman Parkir Colo 7.1 Sepeda Rpl.000,00 per parkir 7.2 Sepeda Motor dan seienisnva Rp2.000,00 per parkir 7.3 Sedan, Jeep dan seienisnva Rp3.000,00 per narkir 7.4 Minibus Rp8.000,00 per oarkir 7.5 Bus Rpl0.000,00 per parkir 2 ( No Jenis Pelayanan Tarif Satuan
18. 1.Tempat Rekreasi 1.1 Taman Krida Wisata 1.1.1 Tiket Masuk 1.1.1.1 Pada hari Minggu/besar Rp4.000,00 per orang 1.1.1.2 Selain hari Minggu/besar Rp3.000,00 per orang 1.1.2 Pemakaian Permainan 1.1.2.1 Kolam Renang Anak-anak Rp5.000,00 ( children uiaterpoob per orang 1.1.2.2 Kereta Mini Rp8.000,00 per orang 1.2 Objek Wisata Colo 1.2.1 Tiket Masuk 1.2.1.1 Pada hari Minggu/ besar Rp2.500,00 per orang 1.2.1.2 Selain hari Minggu/besar Rp2.000,00 per orang 1.3 Objek Wisata Taman Ria 1.3.1 Tiket Masuk 1.3.1.1 Pada hari Minggu/besar Rp4.000,00 per orang 1.3.1.2 Selain hari Minggu/ besar Rp3.000,00 per orang 1.4 Objek Wisata Museum Kretek 1.4.1 Tiket Masuk 1.4.1.1 Pada hari Minggu/besar Rp5.000,00 per orang 1.4.1.2 Selain hari Minggu/besar Rp4.000,00 per orang 1.4.2 Pemakaian Permainan 1.4.2.1 Mini Movie Rp5.000,00 per orang 1.4.2.2 Water Park dan Kolam Arus Rpl5.000,00 per orang 1.4.2.3 Mandi Bola Rp5.000,00 per orang 1.4.2.4 Ember Tumpah Rp7.000,00 per orang 1.4.2.5 Terapi Ikan Rpl0.000,00 per orang 1.4.2.6 Trampolin Rpl0.000,00 per orang 1.4.3 Pemakaian Gantangan Sangkar Burung 1.4.3.1 Pada jam 08.00 WIB sampai Rpl .250.000,00 per 8jam dengan jam 16.00 WIB 1.4.3.2 Pada jam 16.00 WIB sampai Rp200.000,00 per 2 jam denganjam 18.00 WIB 2 Retribusi Tempat Olahraga 1 Mesin Gilas 6 ton ke atas Rp125.000,00 per hari 2 Mesin Gilas di bawah 6 ton Rp90.000,00 per hari 3 Ti.re Roller Rp500. 000,00 per hari 4 Mesin Gilas Vibratory Rp120.000,00 per hari 5 Mesin Gilas Waker Rp70.000,00 per hari 6 Backhoe Loader Rp600.000,00 per hari 7 Excavator Rp800.000,00 per hari 8 Truk Crane Rp200.000,00 per hari 9 Stamper Kodok Rp60. 000 ,00 per hari Pemakaian Peralatan Laboratorium Kebinamargaan 1 Sand Cone Rp150.000,00 per pengujian 2 Electric Compression Machine Rpl00.000,00 per pengujian 3 Core Drill Aspal Rp200.000,00 per pengujian 4 Core Drill Beton Rp275.000,00 per pengujian 2) Bangunan/ rumah darurat Rp500,00 per m2 per tahun beserta halamannya 3) Kios /W arung a) Dekat Jalan Provinsi Rp2.000,00 per m2 per tahun b) Dekat Jalan Kabupaten Rpl.500,00 per m? per tahun c) Dekat Jalan Desa Rp750,00 per m2 per tahun 4) Pemasangan/ Pemancangan Rpl00.000,00 per m? per tahun tiang papan reklame 5) Usaha/Perusahaan/Industri beserta halamannya a) Besar Rp2.000,00 per m? per tahun b) Kecil Rpl.500,00 per m2 per tahun c) Insidentil Rpl.000,00 per m2 per tahun 6) Tempat penjemuran/ Rpl.000,00 per m2 per tahun penimbunan bahan-bahan 7) Pemasangan Pompa Air Rpl.200,00 per m? per tahun 8) Bercocok tanam Tanah tegalan untuk a) perkebunan/ tanaman Rp500,00 per m2 per tahun keras Tanah tegalan untuk b) perkebunan/ tanaman Rp300,00 per m? per tahun palawija c) Tanah sawah Rp400,00 per m2 per tahun 9) Pedagang Kaki Lima Rp200,00 per m? per hari 5 Hammer Test Rpl00.000,00 per pengujian 6 California Bearing Ratio (Dynamic Rpl00.000,00 per pengujian Cone Penetrometer) Pemakaian Tanah 1 Untuk kegiatan komersial Rp2.000,00 per m? per hari 2 Untuk kegiatan non komersial Rpl.000,00 per m? per hari 3 Tanah Pertanian 1) Pengairan Teknis Rp750,00 per m? per tahun 2) Tadah Hujan Rp500,00 per m2 per tahun Tanah Pengairan Bangunan/ rumah semi 1) permanen beserta halamannya a) Dekat J alan Provinsi Rpl.750,00 per m2 per tahun b) Dekat Jalan Kabupaten Rpl.000,00 per m? per tahun c) Dekat Jalan Desa Rp750,00 per m? per tahun 6 10) Pedagang Rp300,00 per m 2 per hari Pemakaian tanah pertanian dan 4 pengairan selain untuk kegiatan Rpl00,00 Rpl00,00 angka 4 huruf a dan b 5 Pemakaian tanah selain tanah pertanian dan pengairan sebagaimana dimaksud huruf a dan b Bangunan rumah/ semi 2%xNJOPx 1) permanen/ darurat beserta luas tanah per tahun halamannya 2) Bangunan/tempat usaha 4%xNJOPx per tahun luas tanah 3) Pedagang Kaki Lima Rp200,00 per m? per hari 4) Komersial Rp2.000,00 per m2 per hari 5) Pemasangan/ Pemancangan Rpl00.000,00 per m? per tahun Papan reklame 6) Pemasangan/ Pemancangan Rp350.000,00 per m2 per tahun Videotron 7) Insidentil Rpl.000,00 per m? per hari Pemakaian Bangunan atau Gedung 1 Bangunan untuk Kegiatan Rp2.250,00 per m? per hari Komersial 2 Gedung a tau Ruang Pertemuan Rp2.000.000,00 per hari dengan luas > 1000m2 Gedung a tau Ruang Pertemuan 3 dengan luas >750m2 sampai dengan Rpl.500.000,00 per hari 1000m2 Gedung a tau Ruang Pertemuan 4 dengan luas >500m2 sampai dengan Rpl .000.000,00 per hari 750m2 5 Gedung a tau Ruang Pertemuan Rp500.000,00 per hari dengan luas sampai dengan 500m2 6 Untuk rombongan anak sekolah paling sedikit 25 orang Gedung a tau Ruang Pertemuan Rpl.600.000,00 per hari dengan luas > 1000m2 Gedung a tau Ruang Pertemuan dengan luas >750m2 sampai dengan Rpl.200.000,00 per hari 1000m2 Gedung a tau Ruang Pertemuan dengan luas >500m2 sampai dengan Rp800.000,00 per hari 750m2 Gedung a tau Ruang Pertemuan Rp400. 000,00 per hari dengan luas sampai dengan 500m2 7 Pemakaian Rumah Dinas Golongan I Rpl.000,00 per m2 per bulan 8 Pemakaian Rumah Dinas Golongan II Rp500,00 per m2 per bulan 9 Pemakaian Gedung APHT (d / h KIHT) dan SIHT Luas 200 m2 Rpl 1.000.000,00 per tahun Luas 300 m? Rpl 1.500.000,00 per tahun 7 Luas 400 m? Rpl2.000.000,00 per tahun 10 Pemakaian Gedung Pertemuan Rp350.000,00 per kegiatan Industri Rokok Pemakaian Ruang Pada Graha Muria Colo 1 Ruang Pertemuan Kecil Rp400.000,00 per hari 2 Ruang Pertemuan Besar / Aula Rpl.000.000,00 per hari Pemakaian Alat Mesin Pertanian 1 Traktor roda empat Rpl.250.000,00 per hektar termasuk biaya operasional 2 Traktor roda dua Rp700.000,00 per hektar termasuk biaya operasional 3 Power Tresher Rp50. 000 ,00 per ton GKP Penggunaan Kendaraan Angkutan Daging 1 Jarak 0 (nol) sampai dengan 10 Rp70.000,00 per pengantaran ( sepuluh) kilometre Jarak lebih dari 10 (sepuluh) kilo 2 meter sampai dengan 20 (dua puluh) Rpl00.000,00 per pengantaran kilometre 3 Jarak penggunaan lebih dari 20 (dua Rp6.000,00 per pengantaran puluh) kilometre Penggunaan Kontainer Sampah 1 Kapasitas sampai dengan 6 m3 RpS00.000,00 per unit per kegiatan Pemakaian RPK Spot Iklan 1 Lokal Rp6.000,00 per siar per menit 2 Regional Rp8.500,00 per siar per menit 3 Nasional Rpl 1.000,00 per siar per menit Sponsor Tunggal 1 Lokal Rp4.000,00 per siar per menit 2 Regional Rp6.000,00 per siar per menit 3 Nasional Rp8.500,00 per siar per menit Sponsor Bagian/Lepas 1 Lokal Rp6.000,00 per siar per menit 2 Regional Rp7.000,00 per siar per menit 3 Nasional Rp8.500,00 per siar per menit Siaran Langsung 1 Lokal Rp6.000,00 per siar per menit 2 Regional Rp7.000,00 per siar per menit 3 Nasional Rpl 1.000,00 per siar per menit J asa Lainnya 1 Jasa Lainnya Rp6.000,00 per siar per menit Pemakaian Rusunawa • 8 1 Lantai 1 Rp200.000,00 per bulan 2 Lantai 2 Rpl80.000,00 per bulan 3 Lantai 3 Rpl60.000,00 per bulan 4 Lantai 4 Rpl45.000,00 per bulan 5 Lantai 5 Rpl30.000,00 per bulan Pelayanan Pemanfaatan Aset Daerah Pada RSUD Pelayanan Sewa Laban dan Bangunan 1 Sewa Laban untuk Komersial Rp2.000,00 per m2 per hari 2 Sewa Bangunan Rp2.250,00 per m2 per hari Pelayanan Sewa Gedung/ Ruang Pertemuan 1 Ruang Auditorium Besar RpS00.000,00 per 4 jam per hari 2 Ruang Auditorium Besar (tambahan) Rpl00.000,00 per Jam 3 Ruang Pertemuan Rp300.000,00 per 4 jam per hari 4 Ruang Pertemuan (tambahan) Rp80.000,00 per Jam 5 Ruang Aula Kecil Rp200.000,00 per 4 jam per hari 6 Ruang Aula Kecil (tambahan) Rp75.000,00 per Jam Pelayanan Sewa Asrama 1 Sewa Kamar Tanpa AC Harian Rp25.000,00 per orang per hari 2 Sewa Kamar Tanpa AC Mingguan Rpl00.000,00 per orang per minggu 3 Sewa Kamar Tanpa AC Bulanan Rp300 .000 ,00 per orang per bulan 4 Sewa Kamar dengan AC Harian Rp75.000,00 per orang per hari 5 Sewa Kamar dengan AC Mingguan Rp300.000,00 per orang per minggu 6 Sewa Kamar dengan AC Bulanan Rp750.000,00 per orang per bulan Pelayanan Laundry 1 Pelayanan Laundry Non lnfeksius Rpl 7.000,00 per kilogram 2 Pelayanan Laundry Infeksius Rp20.000,00 per kilogram 3 Pelayanan Laundry Umum RplS.000,00 per kilogram Pelayanan CSSD Central Sterile Supply Department 1 GB Kecil Rp27.000,00 per set 2 GB Sedang Rp35.000,00 per set 3 GB Besar RpS0.000,00 per set 4 Heacting Aff Rp30.000,00 per set 5 Basic Minor Rp35.000,00 per set 6 Basic Mayor dan TE RpS0.000,00 per set 7 Ortopedic Rp75.000,00 per set 8 Partus Rp50. 000 ,00 per set 9 Curetage Rp27.000,00 per set 10 Alat Gigi Rp22.000,00 per set 9 11 Darm Kaas {BigGaas) Rp20.000,00 per set 12 Sirkuit Pouches Rpl00.000,00 per set 13 Sarung tangan Pouches Rp20.000,00 per set 14 Duk Partus Pouches Rpl0.000,00 per set 15 Jas & Duk Operasi Rp25.000,00 per set 16 Tampon Kecil Rpl0.000,00 per set 17 Tampon Sedang Rp30.000,00 per set 18 Tampon Besar Rp60. 000,00 per set 19 Jarum Heacting Rp15.000,00 per set Sterilisasi Suhu Tinggi 1 GB {ganti balut) Rp50.000,00 per set 2 Heacting Rp52.000,00 per set 3 Basic Minor Rp95.000,00 per set 4 Basic Mayor dan TE Rp150.000,00 per set 5 Ortopedic Rp150.000,00 per set 6 Partus Rp75.000,00 per set 7 Curetage Rp75.000,00 per set 8 Alat Gigi Rp35.000,00 per set 9 Darm Kaas {BigGaas) Rp20.000,00 per set 10 J as & Duk Operasi Rp60.000,00 per set 11 Instrumen FEES Rp95.000,00 per set 12 Vena Sectie Rp95.000,00 per set 13 Skingruft Rp95.000,00 per set 14 WSD/Pungsi Rp95.000,00 per set 15 Pediatric Rp95.000,00 per set 16 Irigasi Rp95.000,00 per set 17 Endoscopi Rp150.000,00 per set 18 Neurosurgery Set Rp150.000,00 per set 19 Craniotomy Set Rp150.000,00 per set 20 Bedah Mulut Rp150.000,00 per set 21 Onkologi Set Rp150.000,00 per set 22 Tympanoplasty Rpl50.000,00 per set 23 Paket 1 Rp450.000,00 per siklus 24 Paket 2 Rp550.000,00 per siklus 25 Paket 3 Rp650.000,00 per siklus Sterilisasi Suhu Rendah 1 Guiding Cath Rpl80.000,00 per set 2 Wire Cath Rp210.000,00 per set 10 3 Tubing Manifold Rp210.000,00 per set 4 Wire Diagnostic Angle Rp205.000,00 per set 5 Wire lntervensi Marvel Rp205.000,00 per set 6 Wire Intervensi Fighter Rp205.000,00 per set 7 Balon Emerge Rp165.000,00 per set 8 Y Connector Rp165.000,00 per set 9 Spuit 50 cc Radiologi Rp85.000,00 per set 10 Sirkuit Ventilator Rp200.000,00 per set 11 Sungkup Bagging Rpl00.000,00 per set 12 Counter Elektric Rp85.000,00 per set 13 Desinfeksi Tingkat Tinggi Rpl5.000,00 per set 14 Kaea Mulut Rp85.000,00 per set 15 Atroscopy Set Rpl00.000,00 per set 16 NSK Rp180.000,00 per set 17 Anuscopi Rpl00.000,00 per set 18 Alat mata Rp210.000,00 per set 19 Paket 1 Rp450.000,00 per siklus 20 Paket 2 Rp550.000,00 per siklus 21 Paket 3 Rp650.000,00 per siklus Pelayanan Sewa Alat Kesehatan 1 Manekin Set Besar (8 jam) Rp200.000,00 per hari 2 Manekin Set Besar (tambahan) Rp35.000,00 per jam 3 Manekin Set Sedang (6 jam) Rpl 75.000,00 per hari 4 Manekin Set Sedang (tambahan) Rp35.000,00 per jam 5 Manekin Set Anak (6 jam) Rp140.000,00 per hari 6 Manekin Set Anak (tambahan) Rp35.000,00 per jam 7 Manekin Set Bayi (6 jam) Rp105.000,00 per hari 8 Manekin Set Bayi (tambahan) Rpl 7.500,00 per jam 9 Manekin Set Resusitasi Bayi (6 jam) Rp160.000,00 per hari 10 Manekin Set Resusitasi Bayi Rp35.000,00 per jam (tambahan) 11 Vital Sign Set Rp7.000,00 per hari 12 lnfus Set Rp3.500,00 per hari 13 Breastfeeding Set Rp35. 000,00 per hari 14 Resusitasi Set Dewasa Rp35.000,00 per hari 15 Resusitasi Set Anak Rp35.000,00 per hari 16 Resusitasi Set Neonatus Rp35.000,00 per hari 17 Heacting Set Rp7.000,00 per hari 11 SAM'ANI INTAKORIS ttd. BUPATI KUDUS, 18 Alat Peraga Gizi Set (5 item) Rp7.000,00 per hari 19 Pemeriksaan Fisik Set Rp35.000,00 per hari 20 Pemakaian Linen (1 lembar) Rp7.000,00 per hari 21 Alat Pemeriksaan Fisik Set Rp7.000,00 per hari Pelayanan Instalasi Penyehatan Lingkungan 1 Pemusnahan limbah padat infeksius Rpl0.000,00 per kilogram 2 Pengolahan limbah cair infeksius Rpl0.000,00 per kilogram 12 Ilo LLt SHST Luas Total Lantai Standar Harga Satuan Tertinggi Indeks Lokalitas, yang merupakan presentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh Pemerintah daerah dengan nilai paling tinggi 0,5 % It Indeks Terintegrasi Ibg Indeks Bangunan Gedung Terbangun It = If x 1:(bpxlp) x Fm LLt = 1:(Lli+Lbi) Rumus Perhitungan Retribusi Nilai retribusi (Nr) = LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan ditetapkan sebesar Rp. 5.210.000,00. Fungsi Indeks Lokalitas Keterangan Jalan Jalan Jalan Jalan Bangunan Nasional Provinsi Ka bu paten Linakunzan Sederhana 0,35% 0,35% 0,30% 0,30% Hunian Tidak Sederhana 0,35% 0,35% 0,30% 0,30% Mikro 0,30% 0,30% 0,30% 0,30% Usaha Non Mikro 0,35% 0,35% 0,30% 0,30% Sosial Budaya PAUD s/ d SLTA 0,30% 0,30% 0,30% 0,30% Sosial Budaya 0,30% 0,30% 0,30% 0,30% Khusus dan 0,30% 0,30% 0,30% 0,30% Campuran
a.Pelayanan Persetujuan Bangunan Gedung Indeks Lokalitas
1. 1.Usaha 0,70 Kompleksitas 0,3 Sederhana I Tidak Sederhana 2
2. 2.Usaha (UMKM- 0,5 Permanensi 0,2 Non permanen 1 Prototipe) Perman en 2
3. 3.Hunian Ketinggian 0,5 *) Mengikuti *) Mengikuti <100 m2 dan 0,15 Tabel Koefisien Tabel a. Jumlah lantai Koefisien <2 lantai Jumlah
b.>100 m2 dan 0,17 lantai >2 lantai
1. 4.Keagamaan 0 (ternpat ibadah)
2. 5.Funzsi Khusus 1
3. 6.Sosial Budava 0,3 Faktor kepemilikan a. Negara 0
4. 7.Ganda/ Campuran (Fm)
b.Perorangan/ 1 Badan Usaha
a.Luas <500 m2 0,6 dan <2 lantai
b.Luas >500 m2 0,8 dan >2 lantai Tabel I lndeks Terintegrasi (It) Keterangan:
a.SHST yang dipakai dalam perhitungan retribusi merupakan SHST untuk Bangunan Gedung negara sederhana. SHST ini digunakan untuk perhitungan retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik pemerintah).
b.Bagi Pemerintah Daerah yang telah menetapkan HSBGN, dapat langsung menggunakan nilai tersebut sebagai SHST.
c.SHST dihitung menggunakan aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian PUPR dan dapat diunduh di simbg.pu.go.id. Lli Luas Lantai ke-i Lbi Luas Basemen ke-i If Indeks Fungsi bp Bobot Parameter Ip Indeks Parameter Fm Faktor Kepemilikan JUMLAH KOEFISIEN LANTAI JUMLAH LANTAI 31 1.686 32 1.695 33 1.704 34 1.713 35 1.722 36 1.730 37 1.738 38 1.746 39 1.754 40 1.761 41 1.768 42 1.775 43 1.782 44 1.789 45 1.795 46 1.801 47 1.807 48 1.813 49 1.818 50 1.823 51 1.828 52 1.833 53 1.837 54 1.841 55 1.845 56 1.849 57 1.853 58 1.856 59 1.859 60 1.862 60 + (n) 1,862+0,003 (n) JUMLAH LANTAI KOEFISIEN JUMLAH LANTAI Basement 3 lapis + (n) 1,393 + 0, 1 (n) Basement 3 lapis 1.393 Basement 2 lanis 1.299 Basement 1 lapis 1.197 1 1 2 1.090 3 1.120 4 1.135 5 1.162 6 1.197 7 1.236 8 1.265 9 1.299 10 1.333 11 1.364 12 1.393 13 1.420 14 1.445 15 1.468 16 1.489 17 1.508 18 1.525 19 1.541 20 1.556 21 1.570 22 1.584 23 1.597 24 1.610 25 1.622 26 1.634 27 1.645 28 1.656 29 1.666 30 1.676 Tabel III Koefisien Jumlah Lantai JENIS PEMBANGUNAN INDEKS BG NO TERBANGUN(IBG)
1. 1.Gedung Baru 1
2. 2.Rehabilitasi/ Renovasi
a.Sedang 0,45 x 50% = 0,225
b.Berat 0,65 x 50% = 0,325
1. 3.Pelestarian I Pemuzaran
a.Pratama 0,65 x 50% = 0,325
b.Madva 0,45 x 50% = 0,225
c.Utama 0,30 x 50%;::: 0,150 Tabel II Indeks Bangunan Gedung Terbangun (lbg)
1. 2.Studi kasus gedung tempat usaha di Kecamatan Kota Data Bangunan Fungsi Usaha Non UMKM Tipe Bangunan Bangunan Baru Permanen Tidak Sederhana Luas Bangunan (LLt) 55,86 m2 Ketinggian 1 lantai Lokasi Kecamatan Kota (Jalan Kabupaten)
2. 3.Fungsi Usaha (Non Mikro) Mall Indeks 0,3 x 2,00 = 0,6 Fungsi 0,2 x 2,00 = 0,40 0,70 0,50 x 1,265 = 0,6325 I(bp x Ip) 1,6325 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It) = 0, 7 x 1,6325 x 1 = 1, 143 Katezori Banzunan Kompleksitas Tdk Sederhana Permanensi Perman en Ketinzzian 8 Lantai Keoemilikan peroranzan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 lndeks Terintegrasi (It) = 0 x 1,545 x 1 = o Katezori Banzunan Kompleksitas Tdk Sederhana Permanensi Perman en Ketinzzian 2 lantai Kepem.ilikan peroranzan = 0,18 sederhana nan = 0,545 1,545 0,50 x 1,090 I(bp x Ip) = 0,6 = 0,4
3. 2.Fungsi Keagamaan Masjid lndeks 0,3 x 2,00 Fungsi 0,2 x 2,00 0,0 0,3 x 1 = 0,3 0,2, x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 I(bp x Ip) = 1,2 Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It) = 0, 15 x 1,2 x 1
a.Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarni'-'-a:.....R_e..:....tn_'b_u__s..:....i ---.
1. 1.Fungsi H unian Rumah Indeks Tinggal Fungsi 0,15 Lli : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basement ke-i Kbi : Koefisien jumlah lapis Koefisien Ketinggian Bangunan Gedung: p: {Lli x KL)) + (L {Lbix KB)) (L Lli + L Lbi) Keterangan: • Untuk basement disebut koefisien jumlah lapis; • Untuk lantai disebut koefisien jumlah lantai; • Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basement pada bangunan gedung; • Di atas 3 lapis basement, koefisien ditambahkan 0, 1 setiap lapisnya; • Di atas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. = V x I x Ibg x HSpbg 48 x 2. 600 x 1 x 1 Rp. 124.800,00 = Kecamatan Kota Pribadi Rp. 2.600,00 1 1 48m Cara Perhitungan NPBg Studi kasus prasarana pagar rumah baru di Kecamatan Kota Data Prasarana Panjang (Volume) Lokasi Kepemilikan Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSpbg) Indeks Prasarana Baru (I) Indeks BG Terbangun (Ibg)
c.Contoh Perhitungan Retribusi Prasarana BG dengan Studi Kasus Keterangan: V = Volume I = Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg = Indeks BG Terbangun HSpbg = Harga satuan retribusi prasarana Bangunan Gedung NPBg = V x I x Ibg X HSpbg Rumus perhitungan nilai retribusi prasarana BG=
b.Perhitungan Retribusi PBG Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun 55,86 x (0,30% x Rp. 5.210.000,00) x 1,05 x 1 Rp. 916.746,39 Ibg 1,00 It X 1,05 X ) x ) x NR (Nilai Retribusi) SHST Rp. 5.210.000 NR = LLt x ( Ilo x = 55,86 x ( 0,30% x = Rp. 916.746,39 Cara Hitung Nilai Retribusi Bangunan Gedung (NR) = 1,05 Kategori Banzunan Kompleksitas Tidak Sederhana Permanensi Perman en Ketinzzian 1 Lantai Kepemilikan Peroranzan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It) = 0, 7 x 1,5 x 1 Usaha Indeks 0,3 x 2,00 = 0,6 Fungsi 0,2 x 2,00 = 0,4 0,7 0,50 x 1 = 0,5 I(bp x Ip) 1,5 pribadi Rp. 5.210.000,00 (SHST Tahun 2025) 0,30% Kepemilikan SHST BG Sederhana Indeks Lokalitas Fungsi BG RUSAK RUSAK HAR GA BERAT/PEKERJAAN SEDANG/PEKERJAAN SATUAN PEMBANGUNAN KONTRUKSI KONTRUKSISEBESAR RETRIBUSI NO JENIS PRASARANA BANGUNAN SATUAN BARU SEBESAR 65% DARI 45% DARI BANGUNAN PRASARANA BANGUNAN GED UNG (dalam GED UNG Indeks Indeks Indeks Rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8
1. 1.Konstruksi Pagar ml 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.600 Pembatas/ Penahan/ Tanggul / retaining ml 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.600 Penzaman wall Turap batas ml 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.600 Kavling/ persil 2. Konstruksipenanda Gapura m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 28.000 masuk lokasi Ger bang m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 28.000 3. Konstruksi Jalan m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.400 perkerasan Lapangan upacara m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.400 Lapangan olahraga m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.400 terbuka Konstruksi
2. 4.perkerasan m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 5.000 asoal/beton Konstruksi
3. 5.perkerasan m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 3.000 qrassblock Tabel IV Indeks Prasarana Bangunan Gedung 6. Konstruksi Jembatan m2 0,45 x 50% = 0.225 37.500 oenghubung 1.00 0,65 x 50% = 0.325 Box culvert 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 37.500 Konstruksi 7. penghubung m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 37.500 (jembatan antar zedunal Konstruksi penghubung
4. 8.(jernbatan m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 37.500 penyeberangan orang I baranzl Konstruksi 9. penghubung m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 37.500 (jembatan bawah tanah I underpass) Konstruksi kolam/ Kolam renang m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 15.000 10. reservoir bawah Kolam pengolahan tan ah air reservoir di m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 15.000 bawah tanah Konstruksi septic
5. 11.tank, sumur m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 16.000 resapan
6. 12.Konstruksi menara Menara reservoir Per 5 m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 600.000 Cerobong Per 5 m2 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 600.000 13. Konstruksi menara Per 5 m? 1.00 0,65 x 50% = 0.325 600.000 air 0,45 x 50% = 0.225 14. Konstruksi Tugu Unit monumen 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 180.000 Pa tung Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 180.000 Di dalam persil Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 300.000 Di luar persil Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 300.000 Unit (luas maksimum Konstruksi 10m2), apabila
7. 15.instalasi/ gardu Instalasi Listrik unit lebih dari 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 185.000 listrik 1 Om2 dikenakan biaya tambahan per m- Unit (luas maksimum Instalasi telepon/ 10m2), apabila komunikasi unit lebih dari 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 185.000 1 Om2 dikenakan biaya tam bahan per m- Unit (luas maksimum Instalasi 10m2), apabila pengolahan unit lebih dari 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 185.000 1 Orn? dikenakan biaya tambahan oer m2 Konstruksi Billdoard papan Unit dan
8. 16.reklame / papan 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 3.750.000 iklan penambahannya nama Papan nama (berdiri sendiri atau Unit dan 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 3.750.000 berupa tembok penambahannya pagar) 17. Pondasi mesin Unit mesin 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 300.000(diluar bangunan) Unit (tinggi Konstruksi menara maksimal 100 18. televisi m, selebihnya 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 3.000.000 dihitung kelioatannva) 19. Konstruksi antena 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 radio 1.00 1) standing tower dengan kon truksi Ketinggian 25-50 m 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.500.000 3-4 kaki Ketinzzian 51- 7 5 m 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 4.000.000 Ketinggian 76-100 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 5.500.000 m Ketinggian 101-125 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 7.000.000 m Ketinggian 126-150 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 8.500.000 m Ketinggian diatas 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 10.000.000 150 m 2) Sistem guy wire/ Ketinggian 0-50 m 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 1.250.000 bentanz kawat ketinzzian 51-75 m 1.00 0,65 x 50%= 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.000.000 Ketinggian 76-100 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.750.000 m Ketinggian di atas 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 3.500.000 100 m Konstruksi antena
9. 20.(tower Menara bersama telekomunikasi) a) Ketinggian Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 15.000.000 kuranz dari 25 m Keterangan:
10. 1.RB = Rusak Berat
11. 2.RS = Rusak Sedang
12. 3.Jenis konstruksi bangunan lainnya yang terrnasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh Pernerintah Daerah. b) Ketinggian 25-50 Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 30.000.000 rn c) Ketinggian di Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 45.000.000 atas 50 rn Menara rnandiri a) Ketinggian Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 15.000.000 kurang dari 25 rn b) Ketinggian 25-50 Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 30.000.000 rn c) Ketinggian di Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 45.000.000 atas 50 rn 21. Tangki tanarn bahan Unit 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 2.500.000 bakar 22. Pekerjaan drainase 1) Saluran ml 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 1.800 (dalarn persil) 2) Kolarn tarnpung rn3 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 15.000 23. Konstruksi rn3 1.00 0,65 x 50% = 0.325 0,45 x 50% = 0.225 50.000 penvimpanarr/ silo SAM'ANI INTAKORIS ttd. BUPATI KUDUS, No J enis Pelayanan Besaran Tarif Satuan Retribusi
13. 1.Pasar Tradisional 1.1 Pemakaian Kios, Los, dan Pelataran Pasar 1.1.1 Pasar Kelas Utama 1.1.1.1 Kios Rp650,00 per m2/hari 1.1.1.2 Los Rp350,00 per m2/hari 1.1.1.3 Pelataran Rp200,00 per m2/hari 1.1.2 Pasar Kelas I 1.1.2.1 Kios Rp450,00 per m2/hari 1.1.2.2 Los Rp300,00 per m2/hari 1.1.2.3 Pelataran Rp150,00 per m2/hari 1.1.3 Pasar Kelas II 1.1.3.1 Kios Rp300,00 per m2/hari 1.1.3.2 Los Rp200,00 per m2/hari 1.1.3.3 Pelataran Rp125,00 per m2/hari 1.1.4 Pasar Kelas III 1.1.4.1 Kios Rp200,00 per m2/hari 1.1.4.2 Los Rp150,00 per m2/hari 1.1.4.3 Pelataran Rpl00,00 per m2/hari
14. 2.Pasar Hewan 2.1 Hewan Kecil (Kambing atau Domba) Rpl.500,00 per ekor

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…