DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Maluku Tenggara Nomor 38 Tahun 2025

Nomor: 38
Tahun: 2025
Ditetapkan: 3 November 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 11

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Bupati ini mengatur mengenai kepastian dan kejelasan atas tarif layanan kesehatan yang diberikan BLUD pada RSUD dan Puskesmas.

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dan Pusat Kesehatan Masyarakat; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 60 Tahun 1958 tentang ”Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 23 Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah - Daerah Swatantra Tingkat II Dalam Wilayah Daerah Swatantra Tingkat I Maluku” (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 80) Sebagai Undang-Undang;
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); SALINAN 2
4.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
5.Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Maluku Tenggara Tahun 2024 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Maluku Tenggara Nomor 255); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Kabupaten Maluku Tenggara.
2.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah otonom.
3.Bupati adalah Bupati Maluku Tenggara.
4.Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan perseorangan secara paripurna melalui Pelayanan Kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif dengan menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
5.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan dan mengoordinasikan Pelayanan Kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, darr lata.u paliatif dengan mengutamakan promotif dan preventif di wilayah kerjanya.
6.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjuinya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh unit pelaksana teknis dinas/badan daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan daerah pada umumnya.
7.Tarif Layanan adalah imbalan atas barang dan/atau jasa yang diberikan oleh BLUD termasuk imbal hasil 3 yang wajar dari investasi dana, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya per unit layanan.

Pasal 2

Peraturan Bupati ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi BLUD pada RSUD dan Puskesmas dalam menetapkan tarif layanan.

Pasal 3

Peraturan Bupati ini bertujuan untuk memberikan kepastian dan kejelasan atas tarif layanan kesehatan yang diberikan BLUD pada RSUD dan Puskesmas.

BAB II

PRINSIP DAN TUJUAN PENETAPAN TARIF

Pasal 4

(1)Penetapan Tarif Layanan BLUD didasarkan pada prinsip:
1. a.perhitungan Unit Cost;
2. b.kualitas layanan dan kesinambungan pelayanan;
3. c.keterjangkauan oleh masyarakat dan daya beli masyarakat;
4. d.keadilan dan kepatutan;dan
5. e.efisiensi dan produktivitas.
(2)Tujuan penetapan Tarif Layanan BLUD adalah:
1. a.memperoleh pendapatan yang cukup untuk menutup seluruh atau sebagian biaya operasional dan investasi BLUD;
2. b.menjaga keberlangsungan pelayanan kesehatan yang berkualitas dan dapat diakses oleh masyarakat;
3. c.meningkatkan fleksibilitas dan akuntabilitas pengelolaan keuangan BLUD; dan
4. d.mendorong efisiensi dalam pengelolaan sumber daya BLUD.

BAB III

JENIS DAN TARIF LAYANAN

Pasal 5

(1)Jenis Layanan dan Besaran Tarif Layanan BLUD pada RSUD dan Puskesmas meliputi:
1. a.Jenis Layanan dan Besaran Tarif Layanan BLUD pada Rumah Sakit Umum Daerah adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. 4
2. b.Jenis Layanan dan Besaran Tarif Layanan BLUD pada Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(2)Besaran Tarif Layanan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b terdiri atas tarif dasar dan tarif cito.
(3)Tarif Cito sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikenakan untuk Pelayanan Cito yang memerlukan penanganan segera di luar jam kerja atau dalam kondisi darurat yang ditetapkan oleh tenaga medis yang berwenang.

BAB IV

MEKANISME PENGENAAN DAN PENGGUNAAN TARIF

Pasal 6

(1)Setiap pasien yang mendapatkan layanan dari RSUD dan Puskesmas BLUD wajib membayar Tarif Layanan BLUD sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati ini.
(2)Pembayaran Tarif Layanan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara tunai atau nontunai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(3)Pendapatan yang diperoleh dari pengenaan Tarif Layanan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pendapatan BLUD yang digunakan secara langsung untuk membiayai operasional, pemeliharaan, pengembangan layanan, dan peningkatan kualitas pelayanan di RSUD dan Puskesmas sesuai dengan rencana bisnis anggaran BLUD.

Pasal 7

(1)Tarif Layanan BLUD dalam Peraturan Bupati ini berlaku bagi pasien umum.
(2)Bagi pasien yang memiliki jaminan kesehatan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan, termasuk Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, berlaku tarif sesuai ketentuan dalam perjanjian kerja sama atau regulasi terkait jaminan kesehatan dimaksud.
(3)Dalam hal tarif layanan Jaminan Kesehatan Nasional lebih rendah dari Tarif Layanan BLUD yang ditetapkan dalam Peraturan Bupati ini, BLUD tidak diperkenankan membebankan selisih tarif kepada pasien JKN, kecuali terdapat ketentuan lain yang sah. 5

BAB V

PENINJAUAN TARIF

Pasal 8

(1)Tarif Layanan BLUD dapat ditinjau kembali secara berkala, paling sedikit 1 (satu) kali dalam 2 (dua) tahun, atau sewaktu-waktu apabila terdapat perubahan signifikan pada faktor-faktor penentu tarif seperti kenaikan biaya operasional, inflasi, atau perubahan kebijakan pemerintah.
(2)Peninjauan kembali tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan berdasarkan usulan dari Direktur RSUD atau Kepala Puskesmas setelah melalui perhitungan Unit Cost yang komprehensif dan kajian terhadap daya beli masyarakat, serta diajukan kepada Bupati melalui mekanisme yang berlaku.

Pasal 9

Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Nomor 69 Tahun 2022 tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Pada Rumah Sakit Umum Karel Sadsuitubun (Berita Daerah Kabupaten Maluku Tenggara Tahun 2022 Nomor 69) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 10

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. 6 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Maluku Tenggara. Ditetapkan di Langgur pada tanggal 3 November 2025 BUPATI MALUKU TENGGARA, ttd MUHAMAD THAHER HANUBUN Diundangkan di Langgur pada tanggal 3 November 2025 PELAKSANA TUGAS SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA, ttd BERNARDUS RETTOB BERITA DAERAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA TAHUN 2025 NOMOR 38 7 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI MALUKU TENGGARA NOMOR 38 TAHUN 2025 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JENIS LAYANAN DAN BESARAN TARIF PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 1 PELAYANAN RAWAT JALAN ATAU POLIKLINIK DAN INSTALASI GAWAT DARURAT No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Pemeriksaan/konsultasi Dokter/Dokter Gigi (Spesialis) 50.000 55.000 2 Pemeriksaan/konsultasi Dokter/ Dokter Gigi 25.000 27.500 3 Pemeriksaan Perawat 15.000 16.500 4 Pemeriksaan Bidan 15.000 16.500 5 Obat-obatan Berdasarkan Formularium RSUD 6 Konsultasi Gizi 30.000 33.000 2 PELAYANAN PEMERIKSAAN SERTA TINDAKAN PADA RAWAT JALAN ATAU POLIKLINIK DAN INSTALASI GAWAT DARURAT No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Paket Resusitasi Jantung – Paru 150.000 165.000 2 Pemeriksaan Visus dan Refraksi 25.000 27.500 3 Pemeriksaan dengan Autorefraktometer 50.000 55.000 4 Pemeriksaan Buta Warna 25.000 27.500 5 Pengukuran Tekanan Bola Mata 100.000 110.000 6 Eksraksi Kospus Alienum Mata 50.000 55.000 7 Irigasi Mata 50.000 55.000 8 Epilasi (Pencabutan Bulu Mata) 50.000 55.000 9 Eksraksi Kospus Alienum Telinga/ Hidung Dewasa Hidung Dewasa 50.000 55.000 8 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 10 Eksraksi Kospus Alienum Telinga/ Hidung Anak 70.000 77.000 11 Irigasi Teliga/ Hidung 50.000 55.000 12 Eksraksi Kuku 50.000 55.000 13 Incici Absces/ Gigitan Binatang 75.000 82.500 14 Pasang kateter 50.000 55.000 15 Jahit lupa per jahitan 10.000 11.000 16 Pasang Infus (Dewasa) per Kali 20.000 22.000 17 Pasang Infus (Anak/ Bayi) per Kali 30.000 33.000 18 Gawat Luka dan Ganti Verban (Luka Bersih) per Kali 20.000 22.000 19 Gawat Luka dan Ganti Verban (Luka Kotor) per Kali 50.000 55.000 20 Bilas Lambung 100.000 110.000 21 Pasang NGT (Dewasa) 50.000 55.000 22 Pasang NGT (Anak/ Bayi) 75.000 82.500 23 Pasang OGT 50.000 55.000 24 Ditalis 50.000 55.000 25 Sirkumsisi 200.000 220.000 26 Nebulizer 50.000 55.000 27 Injeksi IV/ hari 15.000 16.500 28 Injeksi IM/ hari 20.000 22.000 29 Injeksi SC/ hari 20.000 22.000 30 Skin Test 20.000 22.000 31 Elektrokardiografi 50.000 55.000 32 Treadmilll 250.000 275.000 3 PELAYANAN GIGI DAN MULUT No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Tambal Sementara

a.Perawatan Saluran Akar 40.000 44.000
b.Open Bour 30.000 33.000
c.Ekstipasi 40.000 44.000
d.Penyisian Saluran Akar 40.000 44.000 9 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 2 Dental Photo 1 Regio 40.000 44.000 3 Tambal Tetap
a.Tambal Amalgan 35.000 38.500
b.Tambal Komposit Tanpa Sinar 40.000 44.000
c.Tambal Komposit Sinar 130.000 143.000 4 Bongkar Tambal Amalgan 55.000 60.500
a.Bongkar Tambal Silikat 40.000 44.000
b.Bongkar Gigi Palsu 40.000 44.000
c.Bongkar Crown 45.000 49.500 5 Ekstarctie (Cabut Gigi)
a.Cabut Gigi Sulung/-per gigi 50.000 55.000
b.Injection 30.000 33.000
c.Komplikasi 75.000 82.500 6 Incici Absces
a.Intral Oral 45.000 49.500
b.Ekstra Oral 60.000 66.000 7 Curatetage 60.000 66.000 8 Scaling per Rahang 150.000 165.000 9 Uperclectomy 50.000 55.000 10 Alveolectomy 125.000 137.500 4 PELAYANAN RAWAT INAP No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 RUANG RAWAT INAP PER HARI: Ruang VVIP 750.000 825.000 Ruang VIP 450.000 495.000 Ruang Kelas I 250.000 275.000 Ruang Kelas II 180.000 189.000 Ruang Bangsal 75.000 82.500 2 VISITE DOKTER SPESIALIS PER HARI: Ruang VVIP/VIP 60.000 66.000 Ruang Kelas I 45.000 49.500 Ruang Kelas II 30.000 33.000 10 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 Ruang Bangsal 25.000 27.500 3 PEMERIKSAAN PERAWAT/BIDAN PER HARI Ruang VVIP/VIP 17.500 19.250 Ruang Kelas I 15.000 16.500 Ruang Kelas II 12.500 13.750 Ruang Bangsal 10.000 11.000 4 ASUHAN KEPERAWATAN/ KEBIDANAN/GIZI PER PASIEN: 25.000 27.500 Ruang VVIP/VIP 30.000 33.000 Ruang Kelas I/ II/Bangsal 25.000 27.500 5 PELAYANAN KANDUNGAN DAN KEBIDANAN No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 PARTUS SPONTAN OLEH BIDAN Ruang VVIP/ VIP 350.000 385.000 Ruang Kelas I 250.000 275.000 Ruang Kelas II 225.000 247.500 Ruang Bangsal 150.000 165.000 2 PERSALINAN DENGAN INDUKSI PELAYANAN OLEH BIDAN Ruang VVIP/VIP 400.000 440.000 Ruang Kelas I 275.000 302.500 Ruang Kelas II 300.000 330.000 Ruang Bangsal 200.000 220.000 PELAYANAN OLEH DOKTER SPESIALIS Ruang VVIP/VIP 1.500.000 1.650.000 Ruang Kelas I 1.000.000 1.100.000 Ruang Kelas II 850.000 935.000 Ruang Bangsal 450.000 495.000 3 EKSPLORASI Ruang VVIP/VIP 200.000 220.000 Ruang Kelas I 165.000 181.500 Ruang Kelas II 145.000 159.500 Ruang Bangsal 100.000 110.000 4 EKSIOTAMI/ REPAIR PERINEUM 11 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 Grade I-II Ruang VVIP/VIP 100.000 110.000 Ruang Kelas I 75.000 82.500 Ruang Kelas II 85.000 93.500 Ruang Bangsal 45.000 49.500 Grade III-IV Ruang VVIP/VIP 150.000 165.000 Ruang Kelas I 125.000 137.500 Ruang Kelas II 135.000 148.500 Ruang Bangsal 95.000 104.500 5 USG Tanpa Film 120.000 132.000 Dengan Film 150.000 165.000 6 KUTERASI Ruang VVIP/VIP 1.200.000 1.320.000 Ruang Kelas I 1.000.000 1.100.000 Ruang Kelas II 850.000 935.000 Ruang Bangsal 750.000 825.000 7 SECTIO CAESARIA (SC) Ruang VVIP/VIP 4.000.000 4.400.000 Ruang Kelas I 3.500.000 3.850.000 Ruang Kelas II 3.250.000 3.575.000 Ruang Bangsal 2.000.000 2.200.000 8 TUBEKTOMI Ruang VVIP/ VIP 2.000.000 2.200.000 Ruang Kelas I 1.500.000 1.650.000 Ruang Kelas II 1.250.000 1.375.000 Ruang Bangsal 1.000.000 1.100.000 9 ANGKAT IMPLANT 300.000 330.000 10 VAGINA PLASTYC 1.750.000 1.925.000 11 MANUAL PLASENTA 1.000.000 1.100.000 12 LAPARATOMI Kista Simpleks: Ruang VVIP/ VIP 5.000.000 5.500.000 Ruang Kelas I 4.500.000 4.950.000 12 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 Ruang Kelas II 4.000.000 4.400.000 Ruang Bangsal 3.500.000 3.850.000 Kista Bilateral/dengan penyulit: Ruang VVIP/ VIP 5.000.000 5.500.000 Ruang Kelas I 4.500.000 4.950.000 Ruang Kelas II 4.250.000 4.675.000 Ruang Bangsal 4.000.000 4.400.000 13 MYOMEETOMY SIMPLEKS Ruang VVIP/VIP 5.000.000 5.500.000 Ruang Kelas I 4.500.000 4.950.000 Ruang Kelas II 4.250.000 4.675.000 Ruang Bangsal 4.000.000 4.400.000 14 Myomeetomy Multiple Ruang VVIP/VIP 5.500.000 6.050.000 Ruang Kelas I 4.500.000 4.950.000 Ruang Kelas II 4.250.000 4.675.000 Ruang Bangsal 4.000.000 4.400.000 15 Kehamilan Ektopik (KET) Ruang VVIP/VIP 5.250.000 5.775.000 Ruang Kelas I 4.250.000 4.675.000 Ruang Kelas II 4.000.000 4.400.000 Ruang Bangsal 3.750.000 4.125.000 16 Histerektomi Ruang VVIP/VIP 5.500.000 6.050.000 Ruang Kelas I 4.500.000 4.950.000 Ruang Kelas II 4.250.000 4.675.000 Ruang Bangsal 4.000.000 4.400.000 17 Vagina Plasstyc 5.500.000 6.050.000 18 Vagina Toilet 200.000 220.000 19 Pap Smear 750.000 825.000 20 Kamar Bersalin/ VK 250.000 275.000 13 6 PELAYANAN TINDAKAN BEDAH UMUM No Golongan/ Tindakan Tarif Dasar(Rp) Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VVIP/ VIP 1 2 3 1 2 3 1 Minor/Operasi Kecil 1.200.000 1.400.000 1.900.000 2.400.000 2 Moderate/Operasi Sedang 2.300.000 2.800.000 3.300.000 3.800.000 3 Major/Operasi Besar 4.400.000 4.900.000 5.400.000 5.900.000 4 Special/Oprasi Khusus 7.200.000 7.700.000 8.300.000 9.000.000 No Golongan/ Tindakan Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VVIP/ VIP 1 2 3 1 2 3 1 Minor/Operasi Kecil 1.320.000 1.540.000 2.090.000 2.640.000 2 Moderate/Operasi Sedang 2.530.000 3.080.000 3.630.000 4.180.000 3 Major/Operasi Besar 4.840.000 5.390.000 5.940.000 6.490.000 4 Special/Oprasi Khusus 7.920.000 8.470.000 9.130.000 9.900.000 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3 1 Minor/Oprasi Kecil 1. Anoskopi
1. 2.Retroskopi
2. 3.Cross Insisi
3. 4.Debridement 2 Moderate/Oprasi Sedang
4. 1.Appendektomi (tanpa penyulit)
5. 2.Herniorraphy
6. 3.Hemorhoidektomy Grade 2-3
7. 4.Fistulektomi
8. 5.Fislulotomi
9. 6.Seton Procedure
10. 7.Eksisi Mucocele
11. 8.Insersi Chest Tube/ Pasang WSD
12. 9.Stripping Vena
13. 10.Plebektomi
14. 11.Nekrotomi
15. 12.Businasi
16. 13.Open Sistostomi
17. 14.Laparatomi 14 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3
18. 15.Punksi Acites
19. 16.Hidrokeletomi
20. 17.Colonoskopi
21. 18.Upper GI Endoscopy
22. 19.Insisi Drainase Abses >5
23. 20.Vena Seksi
24. 21.Eksisi Keloid
25. 22.Eksisi Tumor Jinak 5 - <10 cm
26. 23.Rectal Biopsy
27. 24.Fistulatomi
28. 25.Insersi CVC/ CDL
29. 26.Eksisi FAM 3 Major/ Oprasi Besar 1. Cholecystectomi
30. 2.Laparatomi Appendektomi Explorasi
31. 3.Wedge Excision
32. 4.Repair Prolaprecti
33. 5.Appendektomi Anak
34. 6.Appendektomi letak retrocaecal
35. 7.Stoma
36. 8.Hepatoraphy
37. 9.Drainase Pankreas
38. 10.Gastrotomi
39. 11.Herniorraphy dengan mesh
40. 12.Herniotomi Anak
41. 13.Hemorroidektomi Prolaps
42. 14.Celioplasti/ Repair Hernia Ventralis/ Repair hernia Insisional
43. 15.Laparatomi Anak
44. 16.Manual Invaginasi reduksi
45. 17.Open Biopsi Tumor Intra Abdomen
46. 18.Labioplasty
47. 19.Angina Ludwig Drainase
48. 20.Clipping Costa
49. 21.Trombektomi
50. 22.Nafrektomi
51. 23.Amputasi Extremitas (atas dan bawah)
52. 24.Sectio Alta 15 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3
53. 25.Open Prostatectomy
54. 26.Nefrolithotomi
55. 27.Phielolithotomi
56. 28.Ureterolithotomi
57. 29.Vesicolithotomi
58. 30.Urethrolithotomi
59. 31.Eksisi Tumor Jinak Lunak >10 cm 32.Wide Esksisi Tumor
60. 33.Simple Masketomi
61. 34.Isthmolobektomi
62. 35.Tutup Defek dengan Flap
63. 36.Tendon Repair
64. 37.Burr Hole
65. 38.AV-Shunt
66. 39.Eksisi Tumor Ganas Kulit
67. 40.Orchidopeksi 4 Spesial/ Operasi Khusus
68. 1.Splenektomi
69. 2.Parotidektomi Total
70. 3.Parotidektomi Superficial 4.Total Thyroidektomi
71. 5.Modified Radical Mastectomi
72. 6.Radical Mastectomi
73. 7.Skin Graft
74. 8.Release Contracture
75. 9.Repair Hipospadia
76. 10.PSARP
77. 11.Repair Hernia Diafragma
78. 12.Eksplorasi CBD
79. 13.Anterior Resektion
80. 14.Hartman
81. 15.BypassBiliodigestif
82. 16.Laparaskopi Drainase Abses Hepar
83. 17.Laparaskopi Herniorrhaphy
84. 18.Laparaskopi Diagnostik
85. 19.Whipple
86. 20.Gastrektomy
87. 21.Bypass 16 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3
88. 22.Double Bypass
89. 23.Laparaskopik Appendiktomi
90. 24.Laparaskopik Cholecystektomi
91. 25.Kolestomi Anak
92. 26.Reseksi Anastomosisi
93. 27.Reseksi Tumor Intra Abdomen
94. 28.Reseksi Tumor Usus
95. 29.Suture Gaster+Omental Patch
96. 30.Suture Gaster+Omental Plug
97. 31.Suture Duodenum+Omental Patch Dengan rincian tindakan sebagai berikut: No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3 1 Minor/ Oprasi Kecil 1. Anoskopi
98. 2.Retroskopi
99. 3.Cross Insisi
100. 4.Debridement 2 Moderate/ Oprasi Sedang 1. Appendektomi (tanpa penyulit)
101. 2.Herniorraphy
102. 3.Hemorhoidektomy Grade 2-3
103. 4.Fistulektomi
104. 5.Fislulotomi
105. 6.Seton Procedure
106. 7.Eksisi Mucocele
107. 8.Insersi Chest Tube/ Pasang WSD
108. 9.Stripping Vena
109. 10.Plebektomi
110. 11.Nekrotomi
111. 12.Businasi
112. 13.Open Sistostomi
113. 14.Laparatomi
114. 15.Punksi Acites
115. 16.Hidrokeletomi
116. 17.Colonoskopi 17 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3
117. 18.Upper GI Endoscopy
118. 19.Insisi Drainase Abses >5
119. 20.Vena Seksi
120. 21.Eksisi Keloid
121. 22.Eksisi Tumor Jinak 5 - <10 cm
122. 23.Rectal Biopsy
123. 24.Fistulatomi
124. 25.Insersi CVC/ CDL
125. 26.Eksisi FAM 3 Major/ Oprasi Besar 1. Cholecystectomi
126. 2.Laparatomi Appendektomi Explorasi
127. 3.Wedge Excision
128. 4.Repair Prolaprecti
129. 5.Appendektomi Anak
130. 6.Appendektomi letak retrocaecal
131. 7.Stoma
132. 8.Hepatoraphy
133. 9.Drainase Pankreas
134. 10.Gastrotomi
135. 11.Herniorraphy dengan mesh
136. 12.Herniotomi Anak
137. 13.Hemorroidektomi Prolaps
138. 14.Celioplasti/ Repair Hernia Ventralis/ Repair hernia Insisional
139. 15.Laparatomi Anak
140. 16.Manual Invaginasi reduksi
141. 17.Open Biopsi Tumor Intra Abdomen
142. 18.Labioplasty
143. 19.Angina Ludwig Drainase
144. 20.Clipping Costa
145. 21.Trombektomi
146. 22.Nafrektomi
147. 23.Amputasi Extremitas (atas dan bawah) 18 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3
148. 24.Sectio Alta
149. 25.Open Prostatectomy
150. 26.Nefrolithotomi
151. 27.Phielolithotomi
152. 28.Ureterolithotomi
153. 29.Vesicolithotomi
154. 30.Urethrolithotomi
155. 31.Eksisi Tumor Jinak Lunak >10 cm 32.Wide Esksisi Tumor
156. 33.Simple Masketomi
157. 34.Isthmolobektomi
158. 35.Tutup Defek dengan Flap
159. 36.Tendon Repair
160. 37.Burr Hole
161. 38.AV-Shunt
162. 39.Eksisi Tumor Ganas Kulit
163. 40.Orchidopeksi 4 Spesial/ Operasi Khusus 1. Splenektomi
164. 2.Parotidektomi Total
165. 3.Parotidektomi Superficial 4.Total Thyroidektomi
166. 5.Modified Radical Mastectomi
167. 6.Radical Mastectomi
168. 7.Skin Graft
169. 8.Release Contracture
170. 9.Repair Hipospadia
171. 10.PSARP
172. 11.Repair Hernia Diafragma
173. 12.Eksplorasi CBD
174. 13.Anterior Resektion
175. 14.Hartman
176. 15.BypassBiliodigestif
177. 16.Laparaskopi Drainase Abses Hepar 19 No Golongan Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3
178. 17.Laparaskopi Herniorrhaphy
179. 18.Laparaskopi Diagnostik
180. 19.Whipple
181. 20.Gastrektomy
182. 21.Bypass
183. 22.Double Bypass
184. 23.Laparaskopik Appendiktomi
185. 24.Laparaskopik Cholecystektomi
186. 25.Kolestomi Anak
187. 26.Reseksi Anastomosisi
188. 27.Reseksi Tumor Intra Abdomen
189. 28.Reseksi Tumor Usus
190. 29.Suture Gaster+Omental Patch
191. 30.Suture Gaster+Omental Plug
192. 31.Suture Duodenum+Omental Patch 7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK
a.Pemeriksaan Radiodiagnostik Umum No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Foto Skull AP/ Lateral 80.000 88.000 2 Foto Sinus Paranasal 80.000 88.000 3 Foto OS Nasal 80.000 88.000 4 Foto Mastoid 80.000 88.000 5 Foto Thotax PA/AP Lateral 80.000 88.000 6 Foto Top Lordotik 80.000 88.000 7 Foto Temporo Mandibula Joint 80.000 88.000 8 Foto Bone Age 80.000 88.000 9 Foto Clavicula AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000 10 Foto Ekstremitas Atas (2 Posisi) 80.000 88.000
a.Sendi Bahu (Shoulder Join 1 posisi/2 posisi) 80.000 88.000
b.Elbow AP/Lateral/keduanya 80.000 88.000
c.Manus AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000
d.Humerus AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000 20 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4
e.Antebrachii AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000
f.Wrist Joint AP/Lateral 80.000 88.000 11 Foto Ekstremitas Bawah (2 Posisi) 80.000 88.000
a.Pedis AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000
b.Crucis AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000
c.Ankle Joint AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000
d.Femur AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000
e.Foto Genu AP/Lateral/Skyline & View Tunel 80.000 88.000 12 Foto Pelvis 80.000 88.000 13 Foto Gigi Biasa 80.000 88.000 14 Foto Jaringan Lunak* 80.000 88.000 15 Foto Cervical AP/Lateral/Keduanya 80.000 88.000 16 Foto Panoramic* 80.000 88.000 17 Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Thoracal/Lumbal/Sacral) 80.000 88.000 Thoracal AP/ Lateral/ Keduanya 80.000 88.000 Thoracolumbal AP/ Lateral/ Keduanya 80.000 88.000 Lumbal AP/ Lateral/ Keduanya 80.000 88.000 Lumbosacral AP/ Lateral/ Keduanya 80.000 88.000 18 BNO 80.000 88.000
b.Pemeriksaan Radiodiagnostik Khusus No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Abdomen 3 Posisi 120.000 132.000 2 Scoliosis Program 120.000 132.000 3 Foto Bone Survei 120.000 132.000 4 Pemeriksaan Kontrak Media (BNO + IVP, Colon In Loop, MD, HSG) 210.000 231.000 21
c.Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 USG Abdomen 150.000 165.000 USG Lower Abdomen 150.000 165.000 2 USG Testis 150.000 165.000 3 USG Kandungan-Ibu Hamil (Per Trimester Kehamilan) 150.000 165.000 4 USG Mamae 150.000 165.000 5 USG Thyroid 150.000 165.000 6 USG Bayi 200.000 220.000 7 USG Doppler (Abdomen, Ekstresmitas) 200.000 220.000 8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 HEMATOLOGI: 120.000 132.000
a.Darah Rutin (Hb, Lekosit, LED, Diff) 60.000 66.000
b.MasaPerdarahan 15.000 16.500
c.Masa Pembekuan 15.000 16.500
d.Golongan Darah 35.000 38.500
e.Malaria 1) Pemeriksaan RDT 30.000 33.000 2) Pemeriksaan Mikroskopis 50.000 55.000
f.Apusan Darah Tepi 50.000 55.000 2 KIMIA DARAH:
a.Profil Lemak: 1) Trigserida 40.000 44.000 2) Cholestrol 30.000 33.000 3) HDL Cholestrol 60.000 66.000 4) LDL Cholestrol 60.000 66.000
b.Protein: 1) Protein Total/PT 50.000 55.000 2) Albumin 35.000 38.500
c.Enzim Jantung : 1) LDH 60.000 66.000 22 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 2) CK (CPK) 60.000 66.000 3) CK – MB 125.000 137.500
d.Gula Darah: 1) GDS (Gula Darah Sewaktu) 35.000 38.500 2) GDP (Gula Darah Puasa) 35.000 38.500 3) 2 Jam PP (2 jam setelah makan) 35.000 38.500 4) GTT (Glukosa Toleran Test) 35.000 38.500
e.Fungsi Hati: 1) SGOT/AST 35.000 38.500 2) SGPT/ALT 35.000 38.500 3) Alkali Phosphatase (ALP) 35.000 38.500 4) Bilirubin Total (BT) 35.000 38.500 5) Bilirubin Direct (BD) 35.000 38.500 6) Bilirubin Indirect (BI) 35.000 38.500
f.Fungsi Ginjal 1) Ureum 35.000 38.500 2) Kreatinin 45.000 49.500 3) Asam Urat 35.000 38.500
g.Imunologi dan Serologi 1) Widal Test 60.000 66.000 2) Rheumatoid Factor (RF) 70.000 77.000 3) ASO/ASTO 70.000 77.000 4) CRP 65.000 71.500 5) VDRL 65.000 71.500 6) HIV 75.000 82.500 7) TPHA 60.000 66.000 8) Anti Hbs-Ag 55.000 60.500
h.Mikrobiologi 1) Pewarnaan Gram Sederhana 40.000 44.000 2) BTA-Sputum 40.000 44.000 3) BTA-Serum 60.000 66.000 4) Reitz Serum/MH 50.000 55.000 5) Swab Vagina/Urethra 50.000 55.000 6) Jamur 40.000 44.000
i.Urinalisa 23 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1) Urine Lengkap 35.000 38.500 2) Sedimen Urine 30.000 33.000
j.Feces 1) Feces Rutin 35.000 38.500 2) Feces Benzedine Test 45.000 49.500
k.Elektrolit Darah 1) Natrium(Na), Kalium (K), Clorida (C1) 120.000 132.000 2) Kalsium (Ca) 85.000 93.500 3) Magnesium (Mg) 90.000 99.000
l.Analisa Gas Darah 300.000 330.000
m.Tes Kehamilan 30.000 33.000
n.Analisa Sperma 125.000 137.500 9 PELAYANAN AMBULANS No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Bandara/Tangga Pesawat 75.000 82.500 2 Pelabuhan/Tangga Kapal 50.000 55.000 3 Mangon/Fiditan 100.000 110.000 4 Ngadi/Dullah Darat 150.000 165.000 5 Tamedan 200.000 220.000 6 Kolser/Loon/Kelanit 65.000 71.500 7 Sitnihoi/Ohoidertawun 100.000 110.000 8 Ohoililir/Ngilngof 200.000 220.000 9 Namar/Selayar/Lairngangas 175.000 192.500 10 Debut/Rumadian/Dian Darat 200.000 220.000 11 Letvuan/Evu 250.000 275.000 12 Rumat/Rat/Yavavun/Abean/Mas tur 250.000 275.000 13 Elaar 300.000 330.000 14 Ohoinol 300.000 330.000 24 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 15 Danar 350.000 385.000 16 Ohoidertutu 250.000 275.000 17 Tetoat 300.000 330.000 Catatan : Tarif sudah termasuk Jasa Sopir 20% 10 PELAYANAN TINDAKAN FISIOTERAPI No Golongan/Tindakan Tarif Dasar (Rp) Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP 1 2 3 4 5 6 1 Sederhana 25.000 28.000 30.000 38.000 2 Sedang 30.000 35.000 40.000 45.000 3 Canggih 38.000 48.000 50.000 60.000 No Golongan/Tindakan Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP 1 2 3 4 5 6 1 Sederhana 27.500 30.800 33.000 41.800 2 Sedang 33.000 38.500 44.000 49.500 3 Canggih 41.800 52.800 55.000 66.000 Dengan rincian tindakan sebagai berikut: No Golongan/Tindakan Keterangan Tindakan 1 2 3 1 Sederhana a. Massage
b.IRR
c.Latihan Ringan lainnya 2 Sedang a. Latihan Berperiodik
b.(MOD, Static Bycicle, Bed Fraction, dll)
c.Reposisi, Pasang Gips 3 Canggih Penggunaan Alat Canggih 11 PELAYANAN BEDAH MULUT Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 2 3 4 Bedah Mulut (Rawat Jalan/Bangsal) 1.823.000 2.005.300 25 Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 2 3 4 Tindakan Khusus Rawat Jalan (Bedah Mulut), terdiri dari: 1 Insisi abses intra oral 2 pain management sederhana dengan blok anestesi (Bedah Mulut) 3 ganti dressing simple (<2 cm) 4 reduksi tertutup dislokasi TMJ 5 IDW dengan arch bar 6 IDW dengan dental wiring/splinting 7 intraartikular injeksi pada TMJ 8 fistulektomi kompleks (dengan sekuesterekstomi) 9 sinus lifting 10 anthtrostomi sinus maksila dengan CWL 11 implant 1 gigi 12 gnatoplasti 13 penutupan fistula oroantral palatal approach 14 labioplasty unilateral 15 implant lebih dari 1 gigi 16 eksisi hemangioma Tarif tindakan bedah mulut: No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) Kelas II, III dan Rawat Jalan Kelas I dan VIP Kelas II, III dan Rawat Jalan Kelas I dan VIP 1 2 3 4 5 6 TINDAKAN BEDAH MINOR DENGAN ANESTESI LOKAL (DILUAR PEMERIKSAAN PA) 1 Pencabutan gigi dengan komplikasi 400.000 500.000 440.000 550.000 2 Odontektomi gigi impaksi ringan/pergigi 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 3 Odontektomi gigi impaksi sedang/pergigi 2.500.000 3.000.000 2.750.000 3.300.000 4 Odontektomi gigi impaksi berat/pergigi 3.000.000 3.500.000 3.300.000 3.850.000 5 Operculektomy 400.000 500.000 440.000 550.000 6 Alveolektomy/per regio 400.000 500.000 440.000 550.000 7 Eksisi mucocele 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 8 Ekstirpasi epulis 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 26 No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) Kelas II, III dan Rawat Jalan Kelas I dan VIP Kelas II, III dan Rawat Jalan Kelas I dan VIP 1 2 3 4 5 6 9 Incisi abses intraoral 500.000 600.000 550.000 660.000 10 Incisi abses ekstraoral 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 11 Drainase dan ganti drain 250.000 300.000 275.000 330.000 12 Fiksasi fraktur dentoalveolar perahang 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 13 Fiksasi fraktur rahang sederhana/perahang 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 14 Enukleasi kista rahang 3.000.000 3.500.000 3.300.000 3.850.000 15 Marsupialisasi ranula, kista 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 16 Biopsy incise atau eksisi (tidak termasuk biaya PA) 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 17 Reposisi dislokasi mandibula 750.000 1.000.000 825.000 1.100.000 18 Aff heeting < 10 150.000 200.000 165.000 220.000 > 10 200.000 250.000 220.000 275.000 19 Aff arch bar/fikasasi wire/Intermaksilari fixation/per rahang 400.000 500.000 440.000 550.000 20 Perawatan luka oprasi - Kecil 50.000 100.000 55.000 110.000 - Sedang 100.000 150.000 110.000 165.000 - Besar 150.000 200.000 165.000 220.000 21 Replantasi/transplantasi dan fikasasi gigi/pergigi Tambahan pergigi 1.500.000 2.000.000 1.650.000 2.200.000 22 Gingivektomi/per regio 400.000 500.000 440.000 550.000 23 Vestibuloplasty/per regio 1.000.000 1.500.000 1.100.000 1.650.000 24 Frenektomi 1.500.000 2.000.000 1.650.000 2.200.000 25 Fistulektomi 1.500.000 2.000.000 1.650.000 2.200.000 26 Penutupan Oroantral fistula 1.000.000 1.500.000 1.100.000 1.650.000 27 Apek reseksi gigi / perakar 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 28 Puncti cairan kista, aspirasi tumor kistik, pus 300.000 350.000 330.000 385.000 29 Perawatan dry socket 350.000 500.000 385.000 550.000 30 Tooth exposure (ringan-sedang) 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 31 Tooth exposure (sulit) 2.500.000 3.000.000 2.750.000 3.300.000 32 Pengambilan torus palatinus/mandibula (kecil- sedang) 2.000.000 2.500.000 2.200.000 2.750.000 33 Pengambilan torus palatinus/ andibula (besar) 3.000.000 3.500.000 3.300.000 3.850.000 34 Squesterektomi 3.000.000 3.500.000 3.300.000 3.850.000 27 No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) Kelas II, III dan Rawat Jalan Kelas I dan VIP Kelas II, III dan Rawat Jalan Kelas I dan VIP 1 2 3 4 5 6 35 Debridement/rahang 400.000 500.000 440.000 550.000 36 Dental implant 18.000.000 20.000.000 19.800.000 22.000.000 37 Pemasangan miniplate 2.500.000 3.000.000 2.750.000 3.300.000 38 Sialolithectomy 3.000.000 3.500.000 3.300.000 3.850.000 39 Kontrol / kunjungan 150.000 200.000 165.000 220.000 12 PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 1 2 3 1 Visum Luar 125.000 2 Pengawetan 700.000 13 PELAYANAN KESEHATAN ORTHOPAEDY DAN TRAUMATOLOGI
1. 1.Rawat Jalan No Tindakan Medik Spesialistik Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Pemasangan gips besar - Body spica. Hip spica, long leg cast 600.000 660.000 2 Pemasangan gips sedang - Short leg cast, long arm cast, short arm cast 450.000 495.000 3 Pemasangan gips kecil - Back slab, Hand 250.000 275.000 4 Remove wire 160.000 176.000 5 Buka wire (dgn anestesi) 200.000 220.000 6 Buka wire (tanpa anestesi) 125.000 137.500 7 Remove gips besar dan sedang 210.000 231.000 8 Remove gips kecil 130.000 143.000 9 Insisi abses pada ekstremitas 105.000 115.500 10 Evakuasi hematom subungual 75.000 82.500 11 Ekstirpasi kuku / roserplasty 270.000 297.000 12 Reposisi fraktur tertutup 100.000 110.000 13 Pemasangan gips khusus (body jacket, hip spica) 650.000 715.000 14 Pemasangan gips splint (slab) 330.000 363.000 15 Pasang skin traksi 300.000 330.000 28 16 Buka skeletal traksi 150.000 165.000 17 Injeksi intraartikular 800.000 880.000 18 Aspirasi Hematom 180.000 198.000 19 Rawat luka infeksi kecil (orthopedi) 78.000 85.800 20 Rawat luka infeksi sedang (orthopedi) 90.000 99.000 21 Rawat luka infeksi besar (orthopedi) 120.000 132.000
2. 2.Rawat Inap No Golongan/Tindakan Tarif Dasar (Rp) Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP 1 2 3 4 5 6 1 Minor/Operasi Kecil 2.500.000 2.600.000 2.800.000 3.200.000 2 Moderate/Operasi sedang 4.600.000 4.790.000 4.990.000 5.390.000 3 Major/Operasi Besar 5.500.000 5.800.000 6.000.000 6.400.000 4 Special/Operasi Khusus 8.300.000 8.680.000 8.880.000 9.280.000 No Golongan/Tindakan Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) Kelas 3 Kelas 2 Kelas 1 VIP 1 2 3 4 5 6 1 Minor/Operasi Kecil 2.750.000 2.860.000 3.080.000 3.520.000 2 Moderate/Operasi sedang 5.060.000 5.269.000 5.489.000 5.929.000 3 Major/Operasi Besar 6.050.000 6.380.000 6.600.000 7.040.000 4 Special/Operasi Khusus 9.130.000 9.548.000 9.768.000 10.208.000 14 PELAYANAN INTENSIVE CARE UNIT No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Memandikan pasien/personal Hygiene per Hari 30.000 33.000 2 Pemberian makanan via NGT per kali 10.000 11.000 3 Intubasi Endo / Naso Tracheal Tube 300.000 330.000 4 Ekstubasi Endo / Naso Tracheal Tube 50.000 55.000 5 Angkat selang WSD 50.000 55.000 6 Suction Unit per Kali 10.000 11.000 7 Pemasangan OPA (Oropharingeal Airway) 20.000 22.000 8 Pemasangan CVC 600.000 660.000 9 Pengukuran CVP 20.000 22.000 10 Pemberian Obat Suppositoria 5.000 5.500 11 Aff Kateter urine, drain, NGT/OGT, Infus, OPA 10.000 11.000 29 No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 12 Rawat Infus, Kateter, Drain, WSD 10.000 11.000 13 Pemakaian Ventolatir per Hari 350.000 385.000 14 Oksigen Ventilator per Liter 20.000 22.000 15 Pemasangan CPAP per Hari 350.000 385.000 16 Punksi Asiters 300.000 330.000 17 Punksi Efusi Pleura (Prosedur Torakosintesis) 300.000 330.000 18 Postural Drainage / Fisioterapi Dada 20.000 22.000 19 Pengambilan sampel darah arteri 40.000 44.000 20 Pengambilan sampel Darah Vena 20.000 22.000 21 Pemasangan Arteri Line 275.000 302.500 22 Pemasangan Long Line 255.000 280.500 23 Perawatan Kolostomi 50.000 55.000 24 Pemasangan Kateter Epidural 250.000 275.000 25 Aff CVC/CVP/PICC/Kateter Epidural 100.000 110.000 26 Ventilasi Tekanan Positif per Hari 225.000 247.500 27 Pemasangan Infus Pump per Hari 75.000 82.500 28 Pemasangan Syringe Pump per Hari 75.000 82.500 29 Pemakaian DC Shock (Defibrilator) 150.000 165.000 30 Tarif 02 per Liter 5.000 5.500 31 Tindakan Transfusi Darah/ Trombosit 50.000 55.000 32 Kardioversi 150.000 165.000 33 Vena Section 500.000 550.000 34 Vagina Toilet per Hari 40.000 44.000 35 Pemasangan Collar Neck 50.000 55.000 36 Punksi Lumbal 300.000 330.000 37 Spooling Kateter Urine per Hari 20.000 22.000 38 Blanket Roll / Blanket Warmer per Hari 50.000 55.000 39 Mobilisasi per Hari 20.000 22.000 40 Ambulansi selama Perawatan 30.000 33.000 41 Pemasangan Kateter Umbilikal 190.000 209.000 42 Perawatan Stoma Tracheostomi 25.000 27.500 43 Perawatan Kanul Tracheostomi 50.000 55.000 44 Pemasangan, Penggunaan, dan Monitoring EKG per Hari 75.000 82.500 45 Slesing Scale 15.000 16.500 30 No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 46 Observasi TTV per Kali 10.000 11.000 47 Takar Urine per Kali 5.000 5.500 15 PELAYANAN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT/NEONATUS INTENSIVE CARE UNIT No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Lumbal Pungsi 300.000 330.000 2 Konsulasi Dokter Spesialis 50.000 55.000 3 Konsultasi Dokter umum 25.000 27.500 4 Memandikan pasien/personal Hygiene per Hari 20.000 22.000 5 Pemberian makanan/susu via NGT per kali 10.000 11.000 6 Intubasi Endo/Naso Tracheal Tube 300.000 330.000 7 Ekstubasi Endo/Naso Tracheal Tube 50.000 55.000 8 Pemasangan CVC 600.000 660.000 9 Suction Unit per Kali 10.000 11.000 10 Nebulasi/Terapi Inhalasi per Kali 10.000 11.000 11 Pemasangan Infus per Kali 20.000 22.000 12 Fototerapi per Hari 75.000 82.500 13 Resusitasi bayi baru lahir 150.000 165.000 14 Pemakaian Inkubator per Hari 40.000 44.000 15 Pemakaian CPAP per Hari 200.000 220.000 16 Pemberian Obat Suppositoria 5.000 5.500 17 Aff Kateter urine, drain, NGT/OGT, Infus 10.000 11.000 18 Rawat Infus, Kateter, Drain, WSD 10.000 11.000 19 Imunisasi 20.000 22.000 20 Mantoux test 20.000 22.000 21 Pengambilan sampel Darah Arteri 40.000 44.000 22 Pengambilan sampel Darah Vena 20.000 22.000 23 Perawatan Kolostomi 50.000 55.000 24 Aff CVC / PICC 100.000 110.000 25 Ventilasi Tekanan Positif per Hari 225.000 247.500 26 Pemasangan Infus Pump per Hari 75.000 82.500 27 Pemasangan Syringe Pump per Hari 75.000 82.500 28 Pemakaian DC Shock (Defibrilator) 150.000 165.000 31 No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 29 Tarif 02 per Liter 5.000 5.500 30 Pemasangan Kateter Urine 20.000 22.000 31 Tindakan Transfusi Darah/ Trombosit 15.000 16.500 32 Kardioversi 150.000 165.000 33 Pemakaian Ventilator per Hari 350.000 385.000 34 Tampon Epiktaksis 40.000 44.000 35 Pasang Oxymetri 15.000 16.500 36 Penanganan Syok 150.000 165.000 37 Pengambilan spesimen Urine 15.000 16.500 38 Perawatan Infeksi pada tali pusat 20.000 22.000 39 Phlebotomi 150.000 165.000 40 Antropometri bayi baru lahir 50.000 65.000 41 Antropometri rutin anak 50.000 65.000 42 Blanket Roll / Blanket Warmer per Hari 50.000 65.000 43 Pemasangan Kateter Umbilikal 190.000 209.000 44 Mobilisasi per Hari 20.000 22.000 45 Observasi TTV per Kali 10.000 11.000 46 Takar Urine per Kali 5.000 5.500 47 Pemasangan, Penggunaan, dan Monitoring EKG per Hari 75.000 82.500 48 Transfusi Tukar 700.000 770.000 49 Spooling kateter / NGT 25.000 27.500 50 Pemberian tetes mata / salep mata per hari 10.000 11.000 16 PELAYANAN PARU DAN RESPIRASI No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Spirometri 260.900 286.990 2 Spirometri + DLCO 850.400 935.440 3 Bodypletysmograph 850.400 935.440 4 Bronchial Provocation test 790.200 869.220 5 Cardiopulmonary exercise test 1.586.000 1.744.600 6 Terapi Inhalasi 255.000 280.500 7 Uji jalan 6 menit 125.000 137.500 8 Polisomnogram (Sleep test) 1.551.600 1.706.760 9 Pungsi Pleura 690.800 759.880 32 No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 10 Torakoskopi 2.917.000 3.208.700 11 Mediastinoskopi 2.917.000 3.208.700 12 Biopsi Jarum Halus / FNAB 589.000 647.900 13 Biopsi Pleura 789.500 868.450 14 Water Sealed Drainage 1.374.300 1.511.730 15 Pigtail (Chest Tube Insertion) 1.374.000 1.511.400 16 Cabut Selang WSD / pigtail 346.000 380.000 17 Pleurodesis 691.600 670.670 18 Pleurodesis pada Pneumothorax 691.600 670.670 19 Irigasi Pleura 691.600 670.670 20 TTNA (transthoracal Needle Aspiration) 1.115.000 1.226.500 21 Biopsi paru dengan jarum core 1.567.000 1.723.700 22 Bronkoskopi 1.420.500 1.562.550 23 Bronkoskopi Rigid 1.751.000 1.924.100 24 Bronkoskopi dengan sikatan, bilasan, biopsi 1.420.500 1.562.550 25 Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage 1.420.500 1.562.550 26 Bronkoskopi TBLB, TBNA, Biopsy Ebus 1.751.000 1.924.100 27 Bronkoskopi Lung Volume Reduction 2.315.000 2.546.500 28 Bronkoskopi + Pemasangan katup bronkus 2.315.000 2.546.500 29 Bronkoskopi + ekstraksi benda asing 1.751.000 1.924.100 30 Bronkoskopi + pemasangan stent 2.251.000 2.476.100 31 Bronkoskopi + Laser atau Cryo, Kauter 2.315.000 2.546.500 32 Bronkoskopi + Toilete 1.420.000 1.562.000 33 Bronkoskopi + Whole Lung Lavage 1.664.000 1.830.400 34 Bronkoskopi + prosedur lainnya 1.664.000 1.830.400 35 Intermittent Positive Pressure Breathing (IPPB) 556.300 611.930 36 Non Invasive Ventilation 556.300 611.930 37 Continuous Negative Airway Pressure (CNP) 556.300 611.930 38 Postural Drainage 556.300 611.930 39 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) 856.300 941.930 40 Pemeriksaan NO udara ekspirasi 400.000 440.000 41 Pemeriksaan CO udara ekspirasi 100.000 110.000 33 17 PELAYANAN SENTRA PENGEMBANGAN DAN PENERAPAN PENGOBATAN TRADISIONAL/AKUPUNTUR No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Aroma terapi 50.000 55.000 2 Akupresur (wajah, bahu, ekstremilitas atas) 60.000 66.000 3 Akupuntur 1 - 20 jarum 70.000 77.000 4 Akupuntur lebih dari 20 jarum 90.000 99.000 5 Refleksi Dewasa 80.000 88.000 6 Refleksi Bayi 70.000 77.000 7 Refleksi seluruh tubuh 100.000 110.000 18 PELAYANAN HYPERBARIC OKSIGEN THERAPY No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Pemeriksaan awal dan konsultasi dokter Hyperbarik 150.000 165.000 2 Paket Prima Basic : 5 x 1.5 jam 1.500 1.650 3 Paket Prima advance : 5 x 2 jam 2.000 2.200 4 Paket Kecantikan dan Kebugaraan (5 sesi Terapi) 1.750 1.925 5 HBOT Pilihan : 1 Jam 350.000 385.000 2 Jam 600.000 660.000 19 PELAYANAN LASER CUTERA No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Microdermabrassion 200.000 220.000 2 Poreless Skin Laser 300.000 330.000 3 Laser Rejevenation 350.000 385.000 20 PELAYANAN FARMASI No Pelayanan Kefarmasian Jenis Tindakan Kefarmasian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Pembuataan (termasuk pengendalian Racikan Syrup, Salep, Krim, Lotion. 8.000 8.800 34 No Pelayanan Kefarmasian Jenis Tindakan Kefarmasian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 mutu sediaan farmasi) Pulveres/Racika n Kapsul 200,- /racikan/kapsul 220,- /racikan/kapsul 2 Pelayanan Obat Jadi Resep Dokter (R/) Resep Obat Jadi <5 R/ 4.000,-/lembar resep 4.400,-/lembar resep Resep Obat Jadi >5 R/ 7.500,-/lembar resep 8.250,-/lembar resep 3 Pelayanan Resep Cito ≤ 4 Resep Obat 5.000,-/lembar 5.500,-/lembar ≥ 5 resep obat 10.000,-/lembar 11.000,- /Lembar 4 Pelayanan Farmasi Klinik dan PIO 5.000,-/pasien 5.500,-/pasien 21 PELAYANAN TRANSFUSI DARAH No Jenis Pelayanan Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Screening pre-transfusi (6 jenis pemeriksaan) 240.000 264.000 2 Coomb's Test 80.000 88.000 3 Cross Match Gel 120.000 132.000 4 Kantong Darah 65.000 71.500 22 PELAYANAN PEMERIKSAAN GUNA PENERBITAN SURAT KETERANGAN No Jenis Permintaan Surat Tarif (Rp) 1 2 3 1 Surat Keterangan Sehat (MCU) 50.000,- 2 Surat Keterangan Lahir/Mati 30.000,- 3 Surat Keterangan Sakit 35.000,- 4 Surat Keterangan Layak Vaksin 35.000,- 5 Surat Keterangan Kesehatan Gigi 40.000,- 6 Surat Kesehatan Buta Warna 25.000,- 7 Surat Keterangan Visum et Repertum 50.000,- BUPATI MALUKU TENGGARA, ttd MUHAMAD THAHER HANUBUN 35 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI MALUKU TENGGARA NOMOR 38 TAHUN 2025 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JENIS LAYANAN DAN BESARAN TARIF PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT 1 PELAYANAN RAWAT JALAN ATAU POLIKLINIK DAN UNIT GAWAT DARURAT No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Pemeriksaan/konsultasi Dokter/Dokter Gigi 25.000 27.500 2 Pemeriksaan Perawat 15.000 16.500 3 Pemeriksaan Bidan 15.000 16.500 4 Obat-obatan Berdasarkan Formularium Puskesmas 5 Konsultasi Gizi 30.000 33.000 2 PELAYANAN PEMERIKSAAN SERTA TINDAKAN PADA RAWAT JALAN ATAU POLIKLINIK DAN UNIT GAWAT DARURAT No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Eksraksi Kuku 50.000 55.000 2 Incici Absces/ Gigitan Binatang 75.000 82.500 3 Pasang kateter 50.000 55.000 4 Jahit luka per jahitan 10.000 11.000 3 PELAYANAN GIGI DAN MULUT No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Tambal Sementara Perawatan Saluran Akar 40.000 44.000 2 Bongkar Tambal Amalgan 55.000 60.500 Bongkar Gigi Palsu 40.000 44.000 36 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 3 Ekstarctie (Cabut Gigi) Cabut Gigi Sulung/-per gigi 50.000 55.000 4 Scaling per Rahang 150.000 165.000 4 PELAYANAN RAWAT INAP No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Ruang Rawat Inap Per Hari: Ruang Bangsal 75.000 82.500 2 Visite Dokter Per Hari: Ruang Bangsal 25.000 27.500 3 Pemeriksaan Perawat/Bidan Per Hari Ruang Bangsal 10.000 11.000 4 Asuhan Keperawatan /Kebidanan/Gizi Per Pasien: 25.000 27.500 Bangsal 25.000 27.500 5 PELAYANAN KANDUNGAN DAN KEBIDANAN No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 Partus Spontan oleh Bidan Ruang Bangsal 100.000 110.000 2 USG Tanpa Film 120.000 132.000 6 PEMERIKSAAN LABORATORIUM No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 1 HEMATOLOGI:
a.Darah Rutin (Hb, Lekosit, LED, Diff) 60.000 66.000
b.MasaPerdarahan 15.000 16.500
c.Masa Pembekuan 15.000 16.500
d.Golongan Darah 35.000 38.500 37 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4
e.Malaria 1) Pemeriksaan RDT 30.000 33.000 2) Pemeriksaan Mikroskopis 50.000 55.000
f.Apusan Darah Tepi 50.000 55.000 2 KIMIA DARAH:
a.Profil Lemak: 1) Trigserida 40.000 44.000 2) Cholestrol 30.000 33.000 3) HDL Cholestrol 60.000 66.000 4) LDL Cholestrol 60.000 66.000
b.Protein: 1) Protein Total/PT 50.000 55.000 2) Albumin 35.000 38.500
c.Gula Darah: 1) GDS (Gula Darah Sewaktu) 35.000 38.500 2) GDP (Gula Darah Puasa) 35.000 38.500 3) 2 Jam PP (2 jam setelah makan) 35.000 38.500
d.Fungsi Hati: 1) SGOT/AST 35.000 38.500 2) SGPT/ALT 35.000 38.500 3) Bilirubin Total (BT) 35.000 38.500 4) Bilirubin Direct (BD) 35.000 38.500 5) Bilirubin Indirect (BI) 35.000 38.500
f.Fungsi Ginjal Asam Urat 35.000 38.500
g.Imunologi dan Serologi Widal Test 60.000 66.000
h.Mikrobiologi 1) Pewarnaan Gram Sederhana 40.000 44.000 2) BTA-Sputum 40.000 44.000 3) BTA-Serum 60.000 66.000 4) Swab Vagina/Urethra 50.000 55.000
i.Urinalisa 1) Urine Lengkap 35.000 38.500 2) Sedimen Urine 30.000 33.000 38 No Uraian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4
j.Feces 1) Feces Rutin 35.000 38.500 2) Feces Benzedine Test 45.000 49.500
k.Tes Kehamilan 30.000 33.000 7 PELAYANAN FARMASI No Pelayanan Kefarmasian Jenis Tindakan Kefarmasian Tarif Dasar (Rp) Tarif Apabila Ada Tindakan Cito (Rp) 1 2 3 4 5 1 Pembuataan (termasuk pengendalian mutu sediaan farmasi) Pulveres/ Racikan Kapsul 200,- /racikan/ kapsul 220,- /racikan/ kapsul 2 Pelayanan Obat Jadi Resep Dokter (R/) Pelayanan Obat Resep Obat Jadi <5 R/ 4.000,- /lembar resep 4.400,- /lembar resep 8 PELAYANAN PEMERIKSAAN GUNA PENERBITAN SURAT KETERANGAN No Jenis Permintaan Surat Tarif (Rp) 1 2 3 1 Surat Keterangan Sehat (MCU) 50.000,- 2 Surat Keterangan Lahir/Mati 30.000,- 3 Surat Keterangan Sakit 35.000,- 4 Surat Keterangan Layak Vaksin 35.000,- 5 Surat Keterangan Kesehatan Gigi 40.000,- 6 Surat Kesehatan Buta Warna 25.000,- 7 Surat Keterangan Visum et Repertum 50.000,- BUPATI MALUKU TENGGARA, ttd MUHAMAD THAHER HANUBUN

Isi peraturan

Teks11PDFHirarki

Memuat teks peraturan…