2.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100% NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR
3.Kepuasan pelanggan. > 80%
4.Penulisan resep sesuai formularium 100%
11.Gizi 1. Ketepatanwaktu pemberian makanan kepada pasien > 90%
2.Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien < 20 %
3.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100%
12.Tranfusi Darah
1.Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi 100%
2.Kejadian reaksi transfusi < 0,01%
13.Pelayanan Keluarga Miskin (GAKIN) Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit pada setiap unit pelayanan 100%
14.Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100%
2.Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 100%
3.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan < 5 menit
4.Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap < 5 menit
15.Pengelolaan Limbah
1.Baku mutu limbah cair a.BOD<30mg /ltr b.COD<80mg /ltr c.TSS<30mg /ltr d.PH 6 – 9
2.Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan 100% 16 Administrasi dan Manajemen
1.Urusan direksi dan staf: Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi. 100 %
2.Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja. 100% NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR Kepegawaian:
3.Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
4.Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala 100%
5.Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun 100% 100% > 60% Keuangan: 6 Cost recovery 7 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 8 Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap 9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) pegawai sesuai kesepakatan waktu > 40 % 100% < 2 jam 100%
17.Ambulance /Kereta Jenazah
1.Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 24 jam
2.Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/ kereta jenazah di rumah sakit 100%
18.Pemulasaran Jenazah Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran jenazah < 2 jam
19.Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit
1.Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat > 80%
2.Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100 %
3.Peralatan laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi 100%
4.Kecepatan menyalakan listrik saat PLN padam 100%
20.Pelayanan laundry rumah sakit
1.Tidak adanya kejadian linen yang hilang 100%
2.Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap 100 %
21.Pencegahan dan
1.Tersedianya anggota tim PPI yang terlatih > 75% NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR pengendalian infeksi
2.Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) di setiap instalasi > 60%
3.Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosikomial di rumah sakit > 75%
22.Pelayanan Hemodialisa
1.Pemberian pelayanan hemodialisa 100% dokter spesialis
2.Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialisis 0%
23.Pelayanan Central Sterile Supply Departement (CSSD) Kegagalan Uji Bowie Dick 0%
24.Pelayanan SIMRS (Sistem Informasi dan Manajemen Rumah sakit) Waktu tanggap penanganan kerusakan jaringan SIMRS > 80%
25.Pelayanan Unit Pengaduan Kecepatan waktu tanggap komplain > 80% BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI PEKALONGAN NOMOR 44 TAHUN 2025 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN I. PELAYANAN GAWAT DARURAT.
1.Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat Definisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
2.Jam buka pelayanan gawat darurat Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat Dimensi Mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Denominator Jumlah hari dalam satu bulan Sumber Data Laporan Bulanan Standar 24 Jam Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
3.Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Sumber Data Kepegawaian Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Unit yang membidangi pendidikan dan pelatihan
4.Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu - waktu Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit Denominator Tidak ada Sumber Data Instalasi gawat darurat Standar satu tim Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
5.Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sumber Data Sample Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Komite Mutu
6.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survei Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survei (minimal n = 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 70 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Komite Mutu
7.Angka kematian pasien Judul Angka kematian pasien Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik Standar ≤ 2 perseribu Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
8.Tidak ada keharusan untuk membayar uang muka Judul Tidak ada keharusan untuk membayar uang muka Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan Periode Analisa Tiga bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber Data Survei Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1.Pemberi pelayanan di klinik spesialis Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
2.Ketersediaan pelayanan rawat jalan spesialistik minimal Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan spesialistik minimal Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit. Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat jalan Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
3.Buka pelayanan sesuai ketentuan Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di rumah sakit Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 untuk klinik pagi, jam 13.00 s.d 20.00 untuk klinik siang setiap hari kerja kecuali jum’at jam buka klinik pagi 08.00 s.d 11.00 Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Sumber Data Register rawat jalan Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
4.Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei Sumber Data Survei Pasien rawat jalan Standar ≤ 60 menit Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu
5.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan Periode Analisa Tiga bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal n = 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
6.a. Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Judul Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi Operasional Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopik pada pasien rawat jalan Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Sumber Data Rekam Medis, SITB (Sistem Informasi Tuberculosis) Standar ≥ 80% Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan, penanggung jawab program TB Rumah Sakit
6.b. Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit Dimensi Mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke Rumah Sakit Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di Rumah Sakit Sumber Data Rekam Medis, SITB (Sistem Informasi Tuberculosis) Standar ≥ 80% Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan, penanggung jawab program TB Rumah Sakit III. PELAYANAN RAWAT INAP
1.Pemberi pelayanan di rawat inap Judul Pemberi pelayanan di rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Sumber Data Kepegawaian Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
2.Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam medik Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
3.Ketersediaan pelayanan rawat inap Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah baring di rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat inap Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
4.Jam visite dokter spesialis Judul Jam visite dokter spesialis Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 06.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 06.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Sumber Data Survei Standar ≥ 80% Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Komite Mutu
5.Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Ketua komite medik/Komite PPI/ Komite Mutu
6.Kejadian infeksi nosokomial Judul Kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap tiga bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap/komite medik/Komite PPI/ Komite Mutu
7.Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan Periode Analisa tiap bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap
8.Kematian Pasien > 48 Jam Judul Kematian Pasien > 48 Jam Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 1 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis Standar ≤ 0,24 %≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia) Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap / Komite Mutu
9.Kejadian pulang paksa Judul Kejadian pulang paksa Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis Standar ≤ 5 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap / Komite Mutu
10.Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Survei Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap
11.a Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat inap Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3 bulan Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan Sumber data Rekam medik Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
11.b. Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di Rumah Sakit Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosi (TB) di Rumah Sakit Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap ke RS. Frekuensi pengumpulan data 3 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS Sumber data Rekam medik Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan IV. BEDAH SENTRAL
1.Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 2 hari Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
2.Kejadian kematian di meja operasi Judul Kejadian kematian di meja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan dan sentinel event Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar ≤ 1 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
4.Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
5.Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
6.Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
7.Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 6 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
1.Kejadian kematian ibu karena persalinan Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitatif - Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan Periode analisis Tiap tiga bulan Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis. Sumber data Rekam medis rumah sakit Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2% Penanggung jawab Komite medik/ Pokja AMPSR (Audit Maternal Perinatal and Surveilance)
2.Pemberi pelayanan persalinan normal Judul Pemberi pelayanan persalinan normal Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal. Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite mutu
3.Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang terlatih). Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih. Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian dan rekam medis Standar Tersedia Penanggung jawab Komite mutu
4.Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Sumber data Kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Komite medis/ komite mutu
5.Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu
6.Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan p e r s a l i n a n di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien. Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. Frekuensi pengumpulan data 1 bulan Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Sumber data Rekam medis Standar ≤ 20% Penanggung jawab Komite mutu
7.Keluarga Berencana