Keterangan : *) : pilih salah satu PURWAKARTA Perihal: Permohonan Izin Pengunaan Pelatararr/Los /Kioa/Toko"] Dengan honnat, Bersama ini perkenankanlah saya :
a.Nama .
b.Tempat /tanggallahir .
c.Alamat . Mengajukan pennohonan izin penggunaan Pelataran/Los/Kioa/Toko-] pada:
a.Lokasi Pasar .
b.Blok /Nomor : / ..
c.Ukurarr/Luas : mx m( )
d.Jenis usaha . Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi se bagai beriku t:
1.Surat rekomendasi Kepala Dinas Koperasi, UKM1 Perdagangan dan Perindustrian;
2.Surat pernyataan kesanggupan berjualan setiap hari.
3.Surat pernyataan kesanggupan membayar retribusi.
4.Surat izin Penggunaan Pelatararr/Los/Kioe/Toko asli yang sebelumnya (bagi pedagang yang memperpanjang Surat Izin Penggunaan Pelataran/Los/Kics/Toko]. 5: Surat keterangan Kepala UPTD Pasar ;
6.melampirkan NIB (Nomor Induk Berusaha)
7.fotokopi KTP;
8.fotokopi NPWP;
9.pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih. HormatKami Pemohon, Materai Rp. 10.000,- NAMA Purwakarta, . Kepada Yth.: Kepala DPMPTSP Kabupaten Purwakarta di A. FORMAT SURAT PERMOHONAN IZIN LAMPIRANI: PERATURANBUPATI PURWAKARTA NOMOR :"3 TArtL(N ;lO:l.5 TENTANG : ~TATACARA PENGGUNAAN, PENGALIHAN, DAN HAPUSNYA IZIN PENGGUNAAN FASILITAS PASAR TRADISIONAL/SEDERHANA BERUPA PELATARAN,LOS, KIOS DAN TOKO -i - Tembusan:
1.Bupati Purwakarta;
2.Kepala DPMPTSPKabupaten Purwakarta Keterangan : *) : pilih salah satu KEPALADINASKOPERASI,UKM, PERDAGANGANDANPERINDUSTRIAN, NAMA NIP . Purwakarta, Yang bertandatangandibawahini :
a.Nama .
b.Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, UKM, Perdagangan dan Perindustrian KabupatenPurwakarta Berdasarkan surat keterangan Kepala UPTD Pasar ,nomor ,tanggal , Perihal. . Dengan ini memberikan rekomendasi izin penggunaan Pelataranj Losj KiosjToko*), kepada:
a.Nama .
b.Tempat j tanggallahir .
c.Alamat .
d.Lokasi .
e.Blok j Nomor : j .
f.Ukuran j Luas : m m( m"]
g.Jenis usaha . Kepada pemegang izin agar memelihara ketertiban, kebersihan, keamanan, dan kenyamanan sebagaimana diatur dalam tata tertib penggunaan serta wajib bayar retribusi pelayanan pasar berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan melakukan daftar ulang setiap tahun pada tanggal dan bulan sebagaimana izin diterbitkan. Demikian rekomendasi izm penggunaan Pelataranj Losj KiosjToko*) mi dibuat untuk dipergunakan sebagimana semestinya. NOMOR: . REKOMENDASIIZINPENGGUNAANFASILITASPASAR BERUPAPELATARANj LOS I KlOS j TOKO*) B. FORMATSURATREKOMENDASI KOPDINAS - ii - Keterangan : *) : pilih salah satu Tembusan : y~ Kepala Dinas Koperasi, UKM,Perdagangan dan Perindustrian Kabupaten Purwakarta NAMA NIP . ..............., KEPALAUPTDPASAR Purwakarta, Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar- senarnya untuk dipergunakan sebagimana semestinya. Adalah pengguna Pelataranj Losj KiosjToko*) di Pasar . Purwakarta Blok Nomor dengan Ukuran j Luas m x m( m"] dan yang bersangkutan bermaksud membuatj memperpanjang*) izin penggunaan PelataranjLosjKiosjToko*) · . · . · . .................................................a. Nama
b.Tempat j tanggallahir
c.No. KTP j NIK
d.Pekerjaan
e.Alamat MENERANGKAN: : Kepala UPTDPasarc. Jabatan Yang bertandatangan di bawah ini :
a.Nama .
b.NIP . SURATKETERANGAN NOMOR KOP DINAS C. FORMATSURATREKOMENDASI - ill - BUPATI PURWAKARTA,, PARAF PEMRAKARSA / 1 H. Iwan Mustawa, SE., M.Si. Kabid Perdagangan DKUPP .. r 2 Eka Sugriyana, SP., MM. Sekretaris DKUPP 2 Ir. Sri Jaya Midan, MP Pit. Kepala DKUPP c1,. l_ PARAF KOORDINASI I 1 Suntana, SH., M.Si. Kepala Bagian Hukum Selda J" · 2 dr. H. Agung Darwis Assda Bidang Perekonomian ~Suriaatmaja, M.Kes. dan Pembangunan 3 Norman Nugraha Sekretaris Daersh ~ Keterangan : *) : pilih salah satu Materai Rp. 10.000,- NAMA Yang menyatakan, Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar maklum adanya
2.Saya akan menjaga dan mempertahankan estetika pasar, kebersihan, ketertiban dan keindahan pasar dengan senantiasa menjaga taman dan fasilitas di Pelataran/Los/Kios/Toko''] yang kami gunakan sebagai tempat kami beIjualan;
3.Saya bersedia untuk tidak mengubah, menambah, dan membongkar atau merusak bangunan Pelataran/Los/Kioa/Toko"] dan apabila saya melanggar pernyataan ini saya bersedia menanggung sanksi kerugian dan bersedia untuk kehilangan hak beIjualan di Pasar ;
4.Saya bersedia untuk memenuhi kewajiban membayar Retribusi sebagaimana diatur oleh Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 15 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan saya sanggup untuk beIjualan setiap hari;
5.Saya bersedia untuk bersikap jujur dalam keseharian saya beIjualan dan saya tidak akan melakukan kecurangan. ................................ , Sebelum saya mengajukan izin penggunaan Pelataran/Los/Kios/Toko"] di Pasar dengan ini menyatakan :
1.Saya akan tunduk terhadap tata tertib penggunaan Pelataran/Los/Kios/Toko*) di pasar dan tunduk terhadap peraturan perundang- undangan yang berlaku dan diberlakukan di Pasar D.FORMATSURATPERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yangbertandatangan di bawah ini, saya:
a.Nama .
b.Tempat / tanggallahir (umur) : ( tahun)
c.PekeIjaan . . .
d.Alamat . - iv- Materai Rp. 10.000,- NAMA Pemohon, HormatKami Demikian permohonan mi kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih Nama Temapat / tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Letak / Tempat yang digunakan Klasifikasi Ukuran / Luas Jenis Usaha MENJADI: Perihal : Permohonan lzin Pemindahtanganan Pelataran/ Los/ Kios/Toko Dengan hormat, bersama ini perkenalkanlah saya : Nama . Tempat / Tgl.:Lahir .. . Alamat . Mengajukan izin pemindahtanganan Pelatarari/Los/Kios/Toko" : YANG SEMULA : Tempat usaha dengan nomor izin : .. Nama . Tempat / Tgl. Lahir / umur . Alamat . Pekerjaan . Letak / Tempat yang digunakan . Klasifikasi . . . Ukuran / Luas : m x m ( m''] Jenis Usaha . PURWAKARTA Purwakarta, . KepadaYth. : Kepala DPMPTSPKabupaten Purwakarta di A. FORMATSURAT PERMOHONANPEMINDAHTANGANAN LAMPIRANII: PERATURANBUPATI PURWAKARTA NOMOR : f>3 TAHUtJt ~2S TENTANG TATA CARA PENGGUNAAN,PENGALIHAN, DAN HAPUSNYA lZIN PENGGUNAAN FASILITAS PASAR TRADISIONAL/SEDERHANA BERUPA PELATARAN,LOS, KIOS DAN TOKO - v - Tanda tangan Keterangan : *) : pilih salah satu
2.Nama Pekerjaan Tanda tangan : Kepala UPTD Pasar . Saksi-saksi
1.Nama Pekerjaan PIHAK KEDUA,PlHAK KEDUA, Kewarganegaraan . . .. Pekerjaan . Alamat .. Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA (Yang MenerimaPenyerahan)
a.Dengan ini PIHAK KESATU melepaskan atas segala haknya sebuah bangunan Pelataran/Loa/Kioa/Toko= Nomor . Blok. dengan luas .... .. m2 terletak di Pasar .. Kabupaten Purwakarta.
b.PIHAK KESATU tidak akan mengajukan gugatan apapun di kemudian hari kepada siapapun atas hak yang telah dialihkan tersebut.
c.PIHAK KEDUA sebagai penerima hak atas pemindah tanganan tersebut akan tunduk dan taat kepada peraturan perundangan yang berlaku di wilayah hukum Pemerintah Kabupaten Purwakarta. Pada hari ini.......... tanggal............... bulan............ Tahun . dengan ini menyatakan bahwa kami Kabupaten Purwakarta dengan dihadiri saksi-saksi yang telah kami kenaI dan kami akan sebutkan dibagian akhir pernyataan ini : I. Nama . Tempat / tgl. Lahir .. NIK . Kewarganegaraan . Pekerjaan .. Alamat . Selanjutnya disebut PlHAK KESATU (Yang menyerahkan) Nama Tempat / tgl. Lahir .. NIK II. SURATPERNYATAANPENITNDAHTANGANAN B. FORMAT SURAT PERNYATAAN PEMINDAHTANGANAN - vi - Keterangan : *) : pilih salah satu Materai Rp. 10.000,- NAMA HormatKami Pemohon, Demikian permohonan izin ini kami sampaikan atasp perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Nomor. SIPK Nama Tempat / tgl. Lahir Alamat Pekerjaan Letak Klarifikasi Ukuran / Luas Jenis usaha Dengan hormat, bersama ini perkenankan saya : Nama . Tempat / tgl. Lahir . Alamat . Mengajukan izin penjaminan fasilitas pasar berupa Pelatarari/Los/ Kios/Toko"] untuk memperoleh pmjaman permodalan dari lembaga keuangan dengan data-data Pelataran/Loa/Kios/Toko sebagai beriku t: : Permohonan Izin Penjaminan Fasilitas PasarPerihal PURWAKARTA Kepada YTH. : Kepala Dinas Koperasi, UKM, Perdagangan dan Perindustrian Kabupaten Purwakarta. Di Purwakarta, . C. FORMATSURATPERMOHONANPENJAMlNANFASILITASPASAR - vii - Keterangan : *) : pilih salah satu NAMA NIP . KEPALAUPTD PASAR..... , Purwakarta, Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar- benarnya agar maklum dan untuk dipergunakan seperlunya. Aktif menggunakan fasilitas pasar berupa Pelataran / Los j KiosjToko*) dan bermaksud akan menjaminkan fasilitas pasar tersebut berupa Pelataran/Loa/Kioa/Tokos) sebagai persyaratan pengajuan bantuan modal usaha dilembaga keuangan . Yang bertandtangan dibawah ini : Nama . NIP . Jabatan : Kepala UPTD Pasar . Menerangkanbahwa Nama . Tempat / tanggallahir . No. KTP / NIK . Pekerjaan . Alamat . Letak / temp at yang digunakan : Pasar Blok. Nomor . Ukuran / Luas : m x m ( m2) Jenis Usaha . SURATKETERANGANPENJAMINANFASILITASPASAR NOMOR : . KOP DINAS D. FORMATSURATKETERANGANPENJAMINANFASILITAS PASAR - viii - I BINZEIN BUPATI PURWAKARTA,I PARAF PEMRAKARSA I 1 H. Iwan Muslawa, SE., M.Si. Kabid Perdagangan DKUPP ~ V 2 Eka Sugriyana, SP., MM. Sekretaris DKUPP ~ 2 Ir. Sri Jaya Midan, MP PIt. Kepala DKUPP ~~ PARAF KOORDINASI I 1 Suntana, SH., M.Si. Kepala BagI8/l Hukum Selda 'i· 2 dr. H. Agung Oarwis Assda Bidang Perekonomian -- Suriaatmaja. M.Kes. dan Pembangunan ~ 3 Norman Nugraha Sekretaris Daerah ~ Tembusan:
1.Bupati Purwakarta;
2.Kepala DPMPTSP Kabupaten Purwakarta Keterangan : *) : pilih salah satu NAMA NIP . Kepada penerima lZlTI penjaminan fasilitas pasar berupa Pelatararr/ LosjKiosjToko*) agar dapat melakukan kewajiban atas kreditnya sesuai perjanjian dengan pihak lembaga keuangan .. Demikian izin penjaminan fasilitas pasar berupa PelataranjLosj KiosjToko*) ini dibuat untuk dipergunakan sebagimana semestinya. Purwakarta, . KEPALA DINAS KOPERASI,UKM, PEROAGANGAN DANPERlNDUSTRIAN, KABUPATEN PURWAKARTA, : / .. : m X m( m''] Yang bertandatangan dibawah ini :
a.Nama .
b.Jabatan : Kepala Oinas Koperasi, UKM, Perdagangan dan Perindustrian Kabupaten Purwakarta Berdasarkan surat keterangan Kepala UPTO Pasar , nomor ,tanggal ,Perihal . dengan ini memberikan rekomendasi izin penjaminan Pelataranj LosjKiosjToko*), kepada :
a.Nama
b.Tempat j tanggallahir ..
c.Alamat
d.Lokasi pasar
e.Blok j Nomor
f.Ukuran / Luas
g.Jenis usaha SURAT IZIN PENJAMINAN FASILITAS PASAR BERUPA PELATARANj LOS / KIOS j TOKO *) NOMOR : .. KOP OINAS - ix- E. FORMAT SURAT IZIN