a.memberikan pembinaan, arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program;
b.melakukan supervisi keberhasilan program;
c.melakukan koordinasi antar instansi untuk memperlancar pelaksanaan program; dan
d.memastikan terbangunnya kemitraan antara Pemerintah Daerah, kementerian agama yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). agama di Daerah dan masyarakat umum dalam rangka pencapaian program;
e.melaporkan dan pelaksanaan tugas kepada Bupati. Pasal II Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Rembang. Ditetapkan di Rembang pada tanggal 12 Agustus 2025 BUPATI REMBANG, ttd HARNO Diundangkan di Rembang pada tanggal 12 Agustus 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN REMBANG, ttd FAHRUDIN BERITA DAERAH KABUPATEN REMBANG TAHUN 2025 NOMOR 19 Salinan Sesuai Dengan Aslinya Kepala Bagian Hukum ${ttd} Dedhy Nugraha S.H.,M.Si Pembina Tk.I NIP. 19791206 200604 1 006 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). LAMPIRAN PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 19 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI REMBANG NOMOR 3 TAHUN 2024 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN INSENTIF GURU KEAGAMAAN NONFORMAL KOP LEMBAGA Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Insentif Guru MDT/LPQ Tahun …….. Kepada : Yth. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Rembang di - Rembang Dengan hormat. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah/ Lembaga Pendidikan Al Qur’an :
a.Nama MDT/LPQ : ……………………………............................................
b.Nomor Tanda Daftar : ....………………..........................................………….
c.Nomor Izin Operasional : …………..........................................…………………..
d.Alamat : RT . .…/RW. .…/Dk. ......./Desa …......./Kec. .........
e.Jumlah Murid/Santri : … ( …… ) anak memohon kepada Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Rembang untuk memberikan insentif kepada Guru Madrasah Diniyah Takmiliyah/Lembaga Taman Pendidikan Al Qur’an Tahun Anggaran …. sebanyak ….. orang. Bersama ini kami lampirkan :
a.foto copy tanda daftar/piagam lembaga pada Kantor Kementerian Agama;
b.foto copy izin operasional/pendirian MDT/LPQ yang masih berlaku yang diterbitkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang agama di Daerah;
c.daftar kolektif guru calon penerima Insentif;
d.surat keputusan (SK) Pengangkatan Guru dari kepala MDT/kepala LPQ;
e.daftar murid/santri dari kepala MDT/kepala LPQ;
f.foto copy Kartu Tanda Penduduk masing-masing guru;
g.foto copy Kartu Keluarga masing-masing guru;
h.foto copy Buku Rekening Bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Daerah masing- masing guru;
i.surat pernyataan tidak sedang menjadi pegawai Aparatur Sipil Negara, anggota TNI, maupun anggota Polri; dan
j.rekomendasi dari pimpinan unit organisasi kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang agama di Daerah. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Demikian permohonan insentif ini disampaikan dan terima kasih. Mengetahui, ......, tanggal bulan tahun Kepala Desa/Lurah ………… Kepala MDT/LPQ ……........... ditandatangani dan distempel ditandatangani dan distempel Nama lengkap Nama lengkap Mengetahui, Ketua FKDT/Badko LPQ Kecamatan …………….. ditandatangani dan distempel Nama lengkap Tembusan : Kepala Kantor Kementerian ........ Kabupaten Rembang Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENTANG DAFTAR KOLEKTIF GURU PENERIMA INSENTIF Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................. Jabatan : Kepala MDT/LPQ ................................. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Data Calon Penerima Insentif Guru Keagamaan Nonformal dari lembaga ............... Desa ..................... Kecamatan ..................... benar penduduk/warga bertempat tinggal/berdomisili di wilayah Kabupaten Rembang dan sebagai pengajar pada lembaga .....................;
2.Data Guru Keagamaan Nonformal sebagaimana pada poin 1 adalah sebagai berikut : No Nama Guru Tempat, tgl. lahir L/P TMT sebagai Guru Mengajar Bidang/ Kelas Alamat (Desa) No. Rekening Bank
3.Saya bertanggung jawab secara formal dan material, apabila di kemudian hari terjadi permasalahan dalam pemberian insentif kepada guru keagamaan nonformal dimaksud, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Mengetahui, Kepala Desa ............................ ditandatangani dan distempel Nama lengkap ........, tanggal/bulan/tahun Kepala MDT/LPQ .............................. ditandatangani dan distempel di atas materai Rp10.000,00 Nama lengkap Mengetahui, Ketua FKDT/Badko LPQ Kecamatan ......................... ditandatangani dan distempel Nama lengkap Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). KOP LEMBAGA DAFTAR MURID/SANTRI MDT/LPQ : .................... Tahun Pelajaran : ……….......... No. Nama Tempat, tgl. lahir Alamat Kelas/Jilid Jenis kelamin Mengetahui, .........., tanggal bulan tahun Kepala Desa/Lurah …………. Kepala MDT/LPQ ……………. ditandatangani dan distempel ditandatangani dan distempel Nama lengkap Nama lengkap Mengetahui, Ketua FKDT/Badko LPQ Kecamatan …………….. ditandatangani dan distempel Nama lengkap Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). KOP LEMBAGA Nomor : Lampiran : Hal : Permohonan Insentif Pembina Iman ….. Tahun …… Kepada : Yth. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Rembang di - Rembang Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Pembina Iman .................. :
1.Nama : ..……………………………..
2.Jabatan : ......................................
3.Alamat : RT. .…/RW. …./Dk. ........ Desa…............. Kec. ............
4.Jumlah Jemaat : ……… ( .... ) orang memohon kepada Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Rembang untuk memberikan Insentif kepada Pembina Iman ………. Tahun Anggaran …. sebanyak ….. orang. Bersama ini kami lampirkan :
a.daftar kolektif Pembina Iman calon penerima Insentif;
b.surat penugasan sebagai Pembina Iman dari pimpinan Pembina Iman;
c.daftar jemaat dari pimpinan Pembina Iman.....;
d.foto copy Kartu Tanda Penduduk masing-masing Pembina Iman;
e.foto copy Kartu Keluarga masing-masing Pembina Iman;
f.foto copy Buku Rekening bank yang ditunjuk oleh Pemerintah Daerah yang masih aktif masing-masing Pembina Iman;
g.surat pernyataan tidak sedang menjadi pegawai Aparatur Sipil Negara, anggota TNI, maupun anggota Polri; dan
h.rekomendasi dari pimpinan unit organisasi kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang agama di Daerah. Demikian permohonan insentif disampaikan dan kami sampaikan terima kasih. Mengetahui, ............, tanggal/bulan/tahun Penyelenggara Bimbingan Masyarakat Pimpinan Pembina Iman …… Katolik Kantor Kementerian ......... Kabupaten Rembang ditandatangani dan distempel ditandatangani dan distempel Nama lengkap Nama lengkap NIP Tembusan: Kepala Kantor Kementerian ......... Kabupaten Rembang. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENTANG DAFTAR KOLEKTIF PEMBINA IMAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................................. Jabatan : Pimpinan Pembina Iman ..................... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.Data Calon Penerima Insentif Pembina Iman dari lembaga .............. Desa ........... Kecamatan .................... benar penduduk/warga bertempat tinggal/ berdomisili di wilayah Kabupaten Rembang dan sebagai pengajar/pembina pada lembaga ....................;
2.Data Guru Keagamaan Nonformal sebagaimana pada poin 1 adalah sebagai berikut : No. Nama Tempat, tanggal lahir Alamat Nama Lembaga/ Wilayah Binaan L/P No. Rekening Bank
3.Saya bertanggung jawab secara formal dan material, apabila di kemudian hari terjadi permasalahan dalam pemberian Insentif kepada Pembina Iman dimaksud, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya. ..........., tanggal bulan tahun Mengetahui, Penyelenggara Bimbingan Masyarakat Katolik Kantor Kementerian ......... Kabupaten Rembang ditandatangani dan distempel Nama lengkap NIP Pimpinan Pembina Iman .............................. ditandatangani dan distempel di atas materai Rp10.000,00 Nama lengkap Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). KOP LEMBAGA Daftar Jemaat ……… ................................ Tahun : ……….. No. N a m a Tempat, tgl. lahir Alamat L/P ........., tanggal bulan tahun Mengetahui, Penyelenggara Bimbingan Masyarakat Pimpinan Pembina Iman Katolik Kantor Kementerian ......... ........................................ Kabupaten Rembang ditandatangani dan distempel ditandatangani dan distempel Nama lengkap Nama lengkap NIP Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI ASN/ ANGGOTA TNI/ANGGOTA POLRI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : NIK : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan sebagai pegawai Aparatur Sipil Negara, anggota TNI, maupun anggota POLRI. Surat Pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk mendapatkan insentif Guru MDT/LPQ/Pembina Iman .......... tahun .......... dari Pemerintah Kabupaten Rembang. Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan lengkap. Apabila ternyata data yang saya buat terbukti tidak benar, saya bersedia mengembalikan insentif yang saya terima dan dibatalkan sebagai penerima insentif. .. . . ., tanggal/bulan/tahun Yang membuat pernyataan, ditandatangani di atas materai Rp10.000,00 Nama lengkap BUPATI REMBANG, ttd HARNO Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)