Pelaksanaan pemberian pembebasan BPHTB mengacu pada Peraturan Bupati mengenai tata cara pemungutan BPHTB. KETENTUAN PENUTUP Pasal 1 1 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalarn Berita Daerah Kabupaten Sanggau. Ditetapkan di Sanggau pada tanggal 2 Januari 2025 Pj. BUPATI SANGGAU, ttd SUHERMAN Diundangkan di Sanggau pada tanggal 2 Januari 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SANGGAU, ttd ASWIN KHATIB BERITA DAERAH KABUPATEN SANGGAU TAHUN 2025 NOMOR 1 Salinan sesuai dengan aslinya Dr. MARINA RONA. SH. MH Pembina Tingkat I (IV/b) NIP 19770315 200502 2 002 LAMPIRAN NOMOR : TENTANG : PERATURAN BUPATI SANGGAU 1 TAHUN 2025 PEMBEBASAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN BAGI MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH I. FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMBEBASAN BPHTB BAGI MBR .........,........... Tahun ......... Nomor Lampiran Perihal Permohonan Pembebasan BPHTB bagi MBR Kepada Yth. Bupati Sanggau c.q. Kepala Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Sanggau di- Sanggau Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nana Alanat bertindak untuk dan atas mama Nana Wajib Pajak Alanat Objek Pajak ...............Telepon.................... Saya mengajukan Permohonan Pembebasan BPHTB bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dengan lampiran dokumen sebagai berikut: 1) Karfu Tanda penduduk; 2) Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertarna; dan 3) Surat pemyataan penghasilan. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Pemohon,
11.SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PEMBEBASAN BPHTB BAGI MBR
1.SURAT PERNYATAAN MBR KATEGORI TIDAK KAWIN
a.Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertama SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH PERTAMA Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nana Wajib Pajak Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alamat Wajib Pajak - Desa/Kelurahan - Ke camatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Pajak - Desa/Kelurahan • Ke c amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa benar melakukan peralihan hak atas tanah dan bangunan untuk Kepemilikan Rumah Pertama dengan data rumah sebagai berikut: Luas Tanah Luas Rumah/Luas Bangunan : Foto Rumah/ Bangunan Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah. (................................) : Terlanpir •......,,..,..,-,,,,,,,, Yang membuat pernyataan, Meterai cukup (................................)
b.Surat Pernyataan Penghasilan Tetap MBR Kategori Tidak Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP MBR KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Pajak Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alamat Wajib Pajak - Desa/Kelurahan - Ke c amatan - Kabupaten No. Telepon/HP I,okasi Objek Pajak - Desa/Kelurahan - Ke c amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan saya (gaji/tunjangan/dan penghasilan lainnya) per bulan adalah dibawah atau sama dengan Rp7.000.000,OO (tujuh juta rupiah) yaitu sebesar Rp...................................(terbilang.................................................................) (daftar penghasilan sebagaimana terlampir). Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Pimpinan lnstansi Tempat Bekerja, (................................) Yang membuat pernyataan Meterai cukup (................................)
c.Surat Pernyataan Penghasilan Tidak Tetap MBR Kategori Tidak Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP MBR KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nana Wajib Pajak Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alanat Wajib Pajak - Desa/Kelurahan - Ke camatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Pajak - Desa/Kelurahan - Ke c amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan tidak tetap saya per bulan adalah rata-rata dibawah atau sama dengan Rp7.000.000,00 (tujuh juta rupiah) yaitu sebesar Rp ................................... (terbilang........................„............ Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pemyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah ...... •....,....,....,...,,.,,, Yang membuat pemyataan, Meterai cukup (................................)
2.SURAT PERNYATAAN MBR KATEGORI KAWIN
a.Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertama SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKIAN RUMAH PERTAMA Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Pajak Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan NIK Alamat Wajib Pajak - Desa/Kelurahan - Kecanatan - Kabupaten No. Telepon/HP I,okasi Objek Pajak - Desa/Kelurahan - Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa benar melakukan peralihan hak atas tanah dan bangunan untuk Kepemilikan Rumah Pertama dengan data rumah sebagai berikut: Luas Tanah Luas Rumah/Luas Bangunan : F`oto Rumah/ Bangunan Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah ...... (...............................) : Terlampir `..`.```.````.``.``, .```..``` Yang membuat pernyataan Meteral cukep
b.Surat Pernyataan Penghasilan Tetap MBR Kategori Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP MBR KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Pajak Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alanat Wajib Pajak - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Pajak - Desa/Kelurahan - Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan saya (gaji/ tunjangan/ dan penghasilan lainnya) per bulan adalah dibawah atau sama dengan Rp8.000.000,OO (delapan juta rupiah) yaitu sebesar Rp...................................(terbilang..........................„......................................) (daftar penghasilan sebagaimana terlampir). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Pimpinan Instansi Tempat Bekelja (................................) .,,,. Yang membuat pernyataan Meterai cukup (................................)
c.Surat Pernyataan Penghasilan Tidak Tetap MBR Kategori Kawin SURAT PERNIATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP MBR KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Pajak Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alamat Wajib Pajak - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Pajak - Desa/Kelurahan - Kec amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan tidak tetap saya per bulan adalah rata-rata dibawah atau sama dengan Rp8.000.000,00 (delapan juta rupiah) yaitu sebesar Rp ................................... (terbilan8..................................-.....................................................................). Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah .... (..............,.................) Salinan sesuai dengan aslinya Pembina Tingkat I (IV/b) NIP 19770315 200502 2 002 •....,.,,, Yang membuat pernyataan Meterai cukep (................................) Pj. BUPATI SANGGAU, ttd SUHERMAN