Peraturan Bupati ini mulal berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sanggau. Ditetapkan di Sanggau pada tanggal 2 Januari 2025 Pj. BUPATI SANGGAU, ttd SUHERMAN Diundangkan di Sanggau pada tanggal 2 Januari 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SANGGAU, ttd ASWIN KHATIB BERITA DAERAH KABUPATEN SANGGAU TAHUN 2025 NOMOR 2. Salinan sesuai dengan aslinya NIP.19770315 200502 2 002 LAMPIRAN NOMOR : TENTANG : PERATURAN BUPATI SANGGAU 1 TAHUN 2025 PEMBEBASAN RETRIBUSI PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG BAGI MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH I. FORMAT SURAT PERMOHONAN PEMBEBASAN RETRIBUSI PEG BAGI MBR .........,........... Tahun ......... Nomor Lampiran Perihal Perrnohonan Pembebasan Retribusi PBG bagi MBR Kepada Yth. Bupati Sanggau c.q. Kepala Dinas Pekeljaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sanggau di- Sanggau Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat bertindak untuk dan atas mama Nama Wajib Retribusi Alamat Objek Retribusi •.............. Telepon .................... Saya mengajukan Perlnohonan Pembebasan Retribusi PBG bagi Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dengan lampiran dokumen sebagai berikut: 1) Kartu Tanda penduduk; 2) Surat pemyataan Kepemilikan Rumah pertama; dan 3) Surat pernyataan penghasilan. Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. Pemohon,
11.SURAT PERNYATAAN DALAM RANGKA PEMBEBASAN RETRIBUSI PEG BAGI MBR
1.SURAT PERNYATAAN MBR KATEGORI TIDAK KAWIN
a.Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertama SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKIAN RUMAH PERTAMA Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Retribusi Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan NIK Alamat Wajib Retribusi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/ HP Lokasi Objek Retribusi - Desa/Kelurahan • Kecamatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa benar melakukan peralihan hak atas tanah dan bangunan untuk Kepemilikan Rumah Pertama dengan data rumah sebagai berikut: Luas Tanah Luas Rumah/Luas Bangunan : Foto Rumah/ Bangunan : Terlampir Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah (................................) ®®® ,,,,,,,,,,,,,, Yang membuat pernyataan, Meterai cukup (................................)
b.Surat Pernyataan Penghasilan Tetap MBR Kategori Tidak Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP MBR KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Retribusi Tempat/ Tanggal Lahir Pekerjaan NIK Alamat Wajib Retribusi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP I+okasi Objek Retribusi - Desa/Kelurahan - Ke c amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan saya (gaji/tunjangan/dan penghasilan lainnya) per bulan adalah dibawah atau sama dengan Rp7.000.000,00 (tujuh juta rupiah) yaitu sebesar Rp...................................(terbilang..........................................................................). (daftar penghasilan sebagaimana terlampir). Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Pimpinan Instansi Tempat Bekerja, (................................) .,,....,,,,..........,....... Yang membuat pemyataan Meterai cukup (..............................,.)
c.Surat Pernyataan Penghasilan Tidak Tetap MBR Kategori Tidak Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP MBR KATEGORI TIDAK KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Retribusi Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alamat Wajib Retribusi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP Icokasi Objek Retribusi - Desa/Kelurahan I Kecanatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan tidak tetap saya per bulan adalah rata-rata dibawah atau sama dengan Rp7.000.000,OO (tujuh juta rupiah) yaitu sebesar Rp .......................................... (terbilang.......„.........................................................................................................). Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah ...... .,...,...................... Yang membuat pernyataan, Meterai cukup (................................)
2.SURAT PERNYATAAN MBR KATEGORI KAWIN
a.Surat Pernyataan Kepemilikan Rumah Pertama SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKIAN RUMAH PERTAMA Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Retribusi Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alamat Wajib Retribusi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Retribusi - Desa/Kelurahan - Kec amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa benar melakukan peralihan hak atas tanah dan bangunan untuk Kepemilikan Rumah Pertama dengan data rumah sebagai berikut: Luas Tanah Luas Rumah/Luas Bangunan : F`oto Rumah/ Bangunan Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah. (...............................) : Terlampir . +, Yang membuat pernyataan Meterai cukup
b.Surat Pernyataan Penghasilan Tetap MBR Kategori Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP MBR KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Retribusi Tempat/ Tanggal Lahir Pekeljaan NIK Alamat Wajib Retribusi - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Retribusi - Desa/Kelurahan - Ke c amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan saya (gaji/tunjangan/dan penghasilan lainnya) per bulan adalah dibawah atau sama dengan Rp8. 000. 000 , 00 (delapan j uta rupiah) yaitu sebesar Rp (terbilang. •..............................). (daftar penghasilan sebagaimana terlampir). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Mengetahui, Pimpinan Instansi Tempat Bekerja (................................) ®,,, Yang membuat pemyataan Meterai cukup (................................)
c.Surat Pernyataan Penghasilan Tidak Tetap MBR Kategori Kawin SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TIDAK TETAP MBR KATEGORI KAWIN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Wajib Retribusi Tempat/Tanggal Lahir Pekeriaan NIK Alamat Wajib Retribusi - Desa/Kelurahan I Kecamatan - Kabupaten No. Telepon/HP Lokasi Objek Retribusi - Desa/Kelurahan - Ke c amatan Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa jumlah seluruh penghasilan tidak tetap saya per bulan adalah rata-rata dibawah atau sama dengan Rp8. 000. 000 , OO (delapan juta rupiah) yaitu sebesar Rp................................... (terbilang..............................................................-................-..................... ). Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengari sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bertanggungjawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah .... (................................) Salinan sesuai dengan aslinya NIP.19770315 200502 2 002 .........,.,....,,......,.... Yang membuat pemyataan Meterai cukup (................................) Pj. BUPATI SANGGAU, ttd SUHERMAN