DokumenPeraturan Bupati (Perbup)Berlaku

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Wajo Nomor 3 Tahun 2025

Nomor: 3
Tahun: 2025
Ditetapkan: 24 Februari 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 7

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Wajo

aturan_pelaksanaan

Ringkasan

Pasal 1 Pasal 2 Pasal 3 Pasal 4 Pasal 5

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan ketentuan ayat (1) dan ayat (3) Pasal 93 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dan penetapan tarif ditetapkan dengan Peraturan Bupati;
c.bahwa berdasarkan ketentuan ayat (4) Pasal 76 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Daerah diatur dalam Peraturan Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Bupati tentang Detail Rincian Objek dan Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Lamaddukkelleng; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); SALINAN
3.Undang-undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
4.Undang-Undang Nomor 142 Tahun 2024 tentang Kabupaten Wajo di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 328, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7079);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
8.Peraturan Daerah Kabupaten Wajo Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Wajo Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wajo Nomor 156); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG DETAIL RINCIAN OBJEK RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMADDUKKELLENG.

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Kabupaten Wajo.
2.Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan
3.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Bupati adalah Bupati Wajo.
5.Tarif Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas jasa dari kegiatan pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.
6.Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan tindakan.
7.Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang lainnya.

Pasal 2

(1)Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif layanan Rumah Sakit dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan pada masing-masing tempat pelayanan.
(2)Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
1. a.Pelayanan Medis; dan
2. b.Pelayanan Penunjang Medis.
(3)Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi:
1. a.pemeriksaan dan pelayanan konsultasi;
2. b.visite dan pelayanan konsultasi;
3. c.tindakan operatif;
4. d.tindakan non operatif; dan
5. e.persalinan.
(4)Pelayanan Penunjang Medis sebagimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi:
1. a.pelayanan laboratorium;
2. b.pelayanan radiodiagnostik;
3. c.pelayanan diagnostik elektromedis;
4. d.pelayanan diagnostik khusus;
5. e.pelayanan rehabilitasi medis;
6. f.pelayanan darah;
7. g.pelayanan farmasi;
8. h.pelayanan gizi;
9. i.pemulasaraan jenazah; dan
10. j.pelayanan penunjang medis lainnya.

Pasal 3

Detail Rincian Objek Retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Wajo Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah disesuaikan sebagai berikut:

a.Radiologi
1. 1.Foto Rontegen Pemeriksaan Non Kontras No. Jenis Tindakan Canggih
2. 1.Panoramic
b.Tindakan Medis Non Operatif Kulit dan Kelamin No. Jenis Tindakan
1. 1.Injeksi Keloid
c.Tindakan Pelayanan Laboratorium No. Jenis Tindakan
1. 1.Jaringan Besar
d.Tindakan Non Operatif THT No. Jenis Tindakan
1. 1.Canalith Repositional Therapy (CRT)
2. 2.Angkat NGT
3. 3.Aydiometri Nada Murni
4. 4.Cuci Luka (Operasi Hidung/Telinga)
5. 5.Endoskopi Telinga
6. 6.Nasoendoskopi
7. 7.Pasang NGT
8. 8.Tes Dix Halpike
9. 9.Tes Keseimbangan Sederhana
10. 10.Tes Penala/Garpu tala
11. 11.Miringotomi
e.Tindakan Non Operatif Jiwa No. Jenis Tindakan
1. 1.Pelayanan Kesehatan Extensif (Wawancara Psikiatri Terstruktur +Pemeriksaan Status Mental)
f.Tindakan Non Operatif Mata No. Jenis Tindakan
1. 1.Visus
2. 2.Revraksi/Koreksi Visus
g.Tindakan Non Operatif Fisioterapi No. Jenis Tindakan
1. 1.Terapi Bicara
2. 2.Laser
3. 3.RSWT
4. 4.Scoliosis Exc
h.Tindakan Non Operatif Gizi No. Jenis Tindakan
1. 1.Assesment Status Nutrisi
2. 2.Edukasi Gizi
3. 3.Pemberian Immunonutrisi
4. 4.Pemberian Parenteral Nutrisi/Total Parenteral Nutrisi
5. 5.Pemeriksaan Kalorimetri Indirect
6. 6.Pembuatan Jadwal Makanan
7. 7.Pemberian Enteral Nutrisi
8. 8.Penentuan Kebutuhan Energi Basal
9. 9.Pengkajian Status Gizi
10. 10.Koreksi Elektrolit
11. 11.Koreksi Magnesium
12. 12.Koreksi Vitami
13. 13.Pengukuran Berat Badan (Bb)
14. 14.Pengukuran dan Interpretasi BIA Bedridden/Fat Compotision
15. 15.Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LLA)
16. 16.Pengukuran Pangjang Lengan (Demispan)
17. 17.Pengukuran Tebal Lipatan Kulit (TLK)
18. 18.Pengukuran Tinggi Badan (Tb) / Panjang Badan (Pb)
19. 19.Pengkuran Tinggi Lutut (Knee High)
20. 20.Tindakan Analisis Asupan (Food Recall 24 jam dan Riwayat Asupan)

Pasal 4

Detail rincian objek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dikenakan tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 5

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Wajo. Ditetapkan di Sengkang pada tanggal, 24 Februari 2025 BUPATI WAJO, Ttd ANDI ROSMAN Diundangkan di Sengkang pada tanggal, 24 Februari 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN WAJO, Ttd ARMAYANI BERITA DAERAH KABUPATEN WAJO TAHUN 2025 NOMOR 3

21.Uji Kekuatan Genggam Tangan dengan Handgrip Dynamometer LAMPIRAN PERATURAN BUPATI WAJO NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG PENYESUAIAN DETAIL RINCIAN OBJEK DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMADDUKKELLENG PENYESUAIAN DETAIL RINCIAN OBJEK DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMADDUKKELLENG I. TARIF PELAYANAN MEDIS A. TARIF RAWAT JALAN
1.TARIF PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KONSULTASI
2.TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO. JENIS TINDAKAN TARIF 1. Absisi Corpus Alenum Konjungtiva Palpebra Rp60.000
2.Absisi Corpus Alenum Kornea Rp60.000
3.Aff Drain Rp25.000
4.Aff Hecting < 10 Jahitan Rp10.000
5.Aff Hecting > 10 Jahitan Rp25.000
6.Aff Hecting Mata Rp35.000
7.Aff Implant Rp180.000
8.Aff IUD Rp75.000
9.Aff Kateter Rp15.000
10.Aff Tampon Rp10.000
11.Aff Transfuse Rp10.000
12.Akrilik Provisory (per-unit) Rp5.250.000
13.Akupuntur Rp100.000
14.Alveolectomi / Regio Rp180.000
15.Ambulasi Rp30.000
16.Amnioskopi Rp100.000
17.Angkat NGT Rp70.000
18.Anel Test Rp50.000
19.Aplikasi TC >5 Lesi Rp600.000
20.Aplikasi Tc 1-4 Lesi Rp400.000
21.Aspirasi Cairan Sendi Rp135.000
22.Aspirasi Pus (Nanah+Darah) Rp30.000
23.Assesment Nyeri Rp25.000
24.Assesment status nutrisi Rp65.000
25.Asuhan Kebidanan Rp35.000
26.Asuhan Keperawatan Rp35.000
27.Audiometri Rp70.000
28.Audiometri Nada Murni Rp120.000
29.Auto Refractomi Rp30.000
30.Bilateral 1-3 Gigi (per-unit) Rp2.325.000
31.Bilateral 4-7 Gigi (per-unit) Rp3.450.000
32.Biometri Rp35.000
33.Biopsi Rp140.000
34.Biopsi Kulit Rp250.000
35.Biopsi THT Rp100.000
36.Bridge 3 unit full porcelen Rp7.500.000
37.Buka Gips Rp75.000
38.Buka/Rawat Saluran Akar Rp150.000
39.Canalith Repositional Therapy (CRT) Rp200.000
40.Caroted Doppler Rp150.000
41.Carotid Duplex Doppler Rp320.000
42.Cauter Rp75.000
43.Cek Permanent Pace Maker Rp60.000
44.Clinikal Kaustik Rp75.000
45.Cross Insisi Rp75.000
46.Crown Akrilik (per-unit) Rp1.175.000
47.Crown & Bridge

a.Acrylic Crown Rp250.000
b.Composite Crown Rp600.000
c.Composite Pontik Rp650.000
d.Composite PFM Rp600.000 g.Provisory Rp200.000
1. 48.Crown Full porcelen (per-unit) Rp3.700000
2. 49.Crown Metal (per-unit) Rp2.400.000
3. 50.Crown PFM (per-unit) Rp2.950.000
4. 51.Cryo Surgery Rp60.000
5. 52.Cuci Kanul Rp60.000
6. 53.Cuci Luka (Operasi Hidung/ Telinga) Rp150.000
7. 54.Cuci Luka/Lokasi Rp20.000
8. 55.Cuci Sinus Rp100.000
9. 56.Curretage Rp65.000
10. 57.Diplopia Rp25.000
11. 58.Doplex Extrasound Vaskuler Rp500.000
12. 59.Doppler DJJ/kali Rp50.000
13. 60.ECG Rp75.000
14. 61.ECG Cyto Rp85.000
15. 62.Echo Portable Rp400.000
16. 63.Echocardiografi Rp500.000
17. 64.EEG (elektro encepalo graphy) Rp500.000
18. 65.Eksisi Rp100.000
19. 66.Eksisi Hordeulum / Kalazion Rp200.000
20. 67.Eksisi Pterigium Rp250.000
21. 68.Eksotalfometeri Rp35.000
22. 69.Eksterpasi Rp100.000
23. 70.Eksterpasi (Efulis) Rp350.000
24. 71.Eksterpasi Corpus Alienum Rp120.000
25. 72.Ekstraksi Corpus Alienum Hypofaring Rp50.000
26. 73.Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring Rp50.000
27. 74.Ektraksi Corpus Tulang Ikan Rp100.000
28. 75.Ekstraksi Jaringan Granulasi MAE Rp125.000
29. 76.Ekstraksi Keratosis Rp125.000 77. Ekstraksi Keratosis Obturans Dengan Penyulit Rp160.000 78. Ekstraksi Korpus Alienum Dari Dalam Hidung Rp50.000 79. Ekstraksi Korpus Alienum Dari Dalam Telinga Rp50.000
30. 80.Ekstraksi Poli Hidung Rp125.000
31. 81.Ekstraksi Polip Telinga Rp125.000
32. 82.Ekstraksi Serumen Penyulit Rp75.000
33. 83.Ekstraksi Serumen Sederhana Rp50.000
34. 84.Electrokardiography (ECG) Rp75.000
35. 85.EMG (Elektro Myo Graphy) Rp500.000
36. 86.Endoskopi Telinga Rp100.000
37. 87.Epilasi Rp25.000
38. 88.Exterpasi Granuloma Rp125.000
39. 89.Faringoscopy Rp75.000
40. 90.Feeding Plate (per-rahang) Rp2.500.000
41. 91.Foto Fundus Rp257.600
42. 92.Fraktur (rahang) simple Rp375.000
43. 93.Funduscopy Direct Rp65.000
44. 94.Funduscopy Indirect Rp75.000
45. 95.Ganti Obat Saluran Akar Rp150.000
46. 96.Ganti Tampon Telinga dan Cavumnasi Rp30.000
47. 97.Ganti Verban Rp25.000
48. 98.Ganti Verban di Vagina/Vulva Rp55.000 99. Gigi Tiruan Penuh Akrilik Rahang Atas (RA) dan Rahang Bawah (per-rahang) Rp2.500.000 100. Gigi Tiruan Penuh Akrilik Rahang Atas (RA) dan Rahang Bawah (RA dan RB) Rp4.800.000 101. Gigi Tiruan Sebagai Akrilik Elemen Gigi Pertama (per-Elemen) Rp1.400.000
49. 102.Gingivectomi Rp175.000
50. 103.Gonioscopy Rp30.000
51. 104.Health Education (HE) / hari Rp30.000
52. 105.Hecting Berat (> 10 Jahitan) Rp150.000
53. 106.Hecting palpebral Rp100.000
54. 107.Hecting Ringan Rp65.000
55. 108.Hecting Sedang Rp90.000
56. 109.High Impact Acrylic Denture
a.Duplication / Jaw Rp75.000
b.Full Denture Complete Rp1,800.000
c.Full Denture Per Jaw Rp900.000
d.Plat + 1 Tooth Rp150.000
e.Next Tooth Rp75.000
f.Repair/Relining Rp150.000
g.Rebasing Full Rp500.000
h.Special Tray Rp200.000
1. 110.Holter Monitoring Rp450.000
2. 111.Hydoturbasi Rp500.000
3. 112.Injeksi Artikuler Rp120.000
4. 113.Injeksi IM dengan Risiko (Pasien Jiwa) Rp50.000
5. 114.Injeksi IV / SC / IM Rp15.000
6. 115.Injeksi Keloid (Scar Hipertropik) Rp135.000
7. 116.Koreksi Elektrolit Rp130.000
8. 117.Koreksi Magnesium Rp130.000
9. 118.Koreksi Vitamin Rp130.000
10. 119.Injeksi Lokal Syaraf Rp100.000
11. 120.Injeksi Subkonjungtiva Rp40.000
12. 121.Injeksi TT Rp35.000
13. 122.Injeksi Vaksin Rabies Rp50.000
14. 123.Insersi Gigi (per-kunjungan) Rp500.000
15. 124.Insisi Rp75.000
16. 125.Insisi Abses Rp275.000
17. 126.Insisi Abses Peritonsillar Rp275.000
18. 127.Insisi Furunkel Rp100.000
19. 128.Insisi Hordeolum / Kalazion Rp60.000
20. 129.Inspekulo Rp250.000
21. 130.Irigasi Rp50.000
22. 131.Kampimetri Rp30.000
23. 132.Katerisasi Tuba Eustachi Rp45.000
24. 133.Kaustik AgNO3 / Albothyl Rp20.000
25. 134.Kauterisasi Rp540.000
26. 135.Keratometri Rp35.000 136. Kesejajaran & Penentuan Gigitan (DV) (per-kunjungan) Rp1.000.000
27. 137.Konseling ANC Rp20.000
28. 138.Konseling KB Rp20.000
29. 139.Konseling Kepatuhan Obat Rp40.000
30. 140.Konseling Menyusui Rp20.000
31. 141.Konseling Post Test Rp40.000
32. 142.Konseling Pre Test Rp40.000
33. 143.Konseling Psikiatri Rp40.000
34. 144.Kontrol Feeding Plate (per-rahang) Rp200.000
35. 145.Kontrol Gigi Tiruan Rp100.000
36. 146.Kontrol Obturator (per-unit) Rp200.000
37. 147.Kontrol Oklusal Splint (per-kunjungan) Rp200.000
38. 148.Koreksi Visus / Refraksi Rp50.000
39. 149.Laringoskop Rp20.000
40. 150.Larva Migra Rp200.000
41. 151.Laser Rp350.000
42. 152.Miringtomi Rp275.000
43. 153.Nasoendoskopi Rp200.000
44. 154.Nebulizer Rp75.000
45. 155.Neuroleptisasi (Fiksasi) Rp100.000
46. 156.Neurostimulasi Vertigo Rp75.000
47. 157.Observasi TTV Rp10.000
48. 158.Obturator (maxillofacial) (per-unit) Rp2,500.000
49. 159.Odontectomy atau Komplikasi Berat Rp350.000
50. 160.Oklusal Splint (TMJ) (per-rahang) Rp2,300.000
51. 161.Operkulectomi Rp300.000
52. 162.Optical Coherence Tomography (ACT) Rp400.000
53. 163.Orthodontik
a.Bleaching Tray Rp250.000
b.Cosmetic Splint Rp600.000
c.Exp Scerew Rp200.000
d.Hawley Retainer Rp350.000
e.Mouth Guard Rp450.000
f.Night Guard Rp350.000
g.Removable Apliance Rp500.000
h.Vacuum Retainer Rp250.000
1. 164.Pasang NGT Rp85.000
2. 165.Pap Smear Rp100.000
3. 166.Papillitis Rp25.000
4. 167.Parasentesis / Myerimotomi Rp40.000 168. Pelayanan Kesehatan Extensif (Wawancara Psikiatri Terstruktur + Pemeriksaan Status Mental) Rp392.700
5. 169.Pemasangan Arteri Line Rp200.000
6. 170.Pemasangan Bidai Rp60.000
7. 171.Pemasangan Gips Rp70.000
8. 172.Pemasangan Implant Rp200.000
9. 173.Pemasangan IUD Rp200.000
10. 174.Pemasangan Kateter Rp55.000
11. 175.Pemasangan Mitela Rp30.000
12. 176.Pemasangan Oximeter/hari Rp25.000
13. 177.Pemasangan Tampon Sementara Rp20.000
14. 178.Pemasangan Tampon Tetap Rp40.000
15. 179.Pemasangan / Aff Pessarium Rp100.000
16. 180.Pemberian Pil KB Rp15.000
17. 181.Pembersihan Rahang Gigi / Region Rp50.000
18. 182.Pemeriksaan MMPI Rp350.000
19. 183.Pemeriksaan MMPI Sederhana Rp75.000 184. Pemeriksaan Tingkat Cemas, Depresi, Stress, Obsesi Rp85.000
20. 185.Pemeriksaan Uterus Rp25.000
21. 186.Penambalan Gigi Dewasa Sulung Rp135.000
22. 187.Penambalan Gigi Permanen Rp250.000
23. 188.Penanganan Epistaksis anterior Rp70.000
24. 189.Penanganan Epistaksis Posterior Rp70.000
25. 190.Pencabutan Gigi Citojet Rp100.000
26. 191.Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Rp275.000
27. 192.Pencabutan Gigi Dewasa Rp250.000
28. 193.Pencabutan Gigi Susu Rp100.000 194. Pencetakan Anatomis + Pengacoran Gips (per-kunjungan) Rp300.000
29. 195.Pencetakan Fisiologis Per-Kunjungan Rp1.150.000 196. Pengambilan Specimen / Secret Dari Traktus Genitalia Perempuan (Serviks Uterus) Rp80.000
30. 197.Penggunaan Oximeter / Hari Rp50.000
31. 198.Pengisian Saluran Akar Rp260.000
32. 199.Pengobatan Mata dengan Verban Rp25.000
33. 200.Pengobatan Mata Tanpa Verban Rp20.000
34. 201.Pengukuran TTV / kali Rp25.000
35. 202.Penyuluhan Gizi Rp25.000
36. 203.Pemberian Immunonutrisi Rp225.000 204. Pemberian Parental Nutrisi/Total Parental Nutrisi Rp225.000
37. 205.Pemeriksaan Kalori Indirect Rp855.000
38. 206.Pembuatan Jadwal Makanan Rp50.000
39. 207.Pemberian Enternal Nutrisi Rp85.000
40. 208.Penentuan Kebutuhan Energi Basal Rp65.000
41. 209.Pengkajian status gizi Rp65.000
42. 210.Pengukuran Berat Badan (BB) Rp40.000
43. 211.Pengukuran dan Interprestasi BIA Rp300.000 Bridden/Fat Composition
44. 212.PengukuranLingkar Lengan Atas (LLA) Rp40.000
45. 213.Pengukuran Panjang Lengan (Denispan) Rp40.000
46. 214.Pengukuran Tebal Lipatan Kulit (TLK_) Rp40.000 215. Pengukuran Tinggi Badan (TB) / Panjang Badan (PB) Rp40.000
47. 216.Pengukuran Tinggi Lutut (Knee High) Rp40.000 217. Tindakan Analisis Asupan (Food Recall 24 jam dan Riwayat Asupan) Rp100.000 218. Uji Kekuatan Genggam Tangan dengan Handgrip Dynamometer Rp75.000
48. 219.Pelayanan Telemedicine :
a.Dokter Umum Rp45.000
b.Dokter Spesialis Rp70.000
c.Dokter Sub Spesialis Rp90.000
d.Konsultan Rp100.000
1. 220.Perawatan Luka Rp35.000
2. 221.Perawatan Luka Bakar >30% Rp150.000
3. 222.Perawatan Luka Bakar 10-30% Rp75.000
4. 223.Perawatan Luka Dekubitus Rp100.000
5. 224.Perawatan Luka DM Berat Rp100.000
6. 225.Perawatan Luka DM Ringan Rp50.000
7. 226.Perawatan Luka DM Sedang Rp70.000
8. 227.Perawatan Luka Post Operasi / Kali Rp50.000
9. 228.Perawatan Payudara Rp30.000
10. 229.Perawatan tali Pusat Rp25.000 230. Percetakan Double Impression (putty and light body (per-regio) Rp500.000
11. 231.perimetri Rp35.000
12. 232.Profokasi Sinus Ethmoidalis Rp60.000
13. 233.Protesa Mata (per-unit) Rp2,950.000
14. 234.Protesa Telinga Rp2,950.000
15. 235.Psikoedukatif Care Giver Rp50.000
16. 236.Psikoedukatif Individu Rp50.000
17. 237.Pulpectomi Rp70.000
18. 238.Punksi Sinus Maxillaries Rp100.000 239. Rebasing Gigi Tiruan Penuh (per- rahang) Rp1.500.000
19. 240.Rectal Touche Rp50.000
20. 241.Visus Rp30.000
21. 242.Refraktometri Rp25.000
22. 243.Relining Gigi Tiruan Penuh (per-rahang) Rp1.000.000 244. Reparasi Gigi Tiruan (patah) (per- rahang) Rp1.300.000
23. 245.Reposisi Gigi Tulang/Sendi Rp100.000
24. 246.Retinometri Rp35.000
25. 247.Revraksi/ Koreksi Visus Rp 50.000
26. 248.RSWT Rp150.000
27. 249.Saddle 1-2 Gigi (per-unit) Rp1.800.000
28. 250.Scalling banyak ½ Rahang Rp85.000
29. 251.Scalling Rahang bawah/Atas Rp150.000
30. 252.Screping Conjungtiva/Kornea Rp30.000
31. 253.Scoliosis Exc Rp100.000
32. 254.Sensibilitas Kulit Rp30.000
33. 255.Sircumsisi Rp300.000
34. 256.Skin Test Rp35.000
35. 257.Skrinning Foto Thorax Rp157,068
36. 258.Skrinning TB Rp11,750
37. 259.Slit Lamp Rp60.000
38. 260.Sondage Canaliculi Lacrimalis Rp75.000
39. 261.Spooling Hidung Rp75.000
40. 262.Spooling Kornea Rp60.000
41. 263.Spooling Punctum Lakrimal Rp100.000
42. 264.Spooling Serumen Rp30.000
43. 265.Suntik KB Rp40.000
44. 266.Supositoria Rp25.000 267. Tambahan Per-Elemen Gigi Akrilik (per- elemen) Rp250.000
45. 268.Tampon Hidung Sementara Rp20.000
46. 269.Tampon Hidung Tetap Rp40.000
47. 270.Tamponade Telinga Rp20.000
48. 271.Taping Rp70.000
49. 272.TCD (trans cranial doppler) Rp150.000
50. 273.Telemedicine EKG Rp150.000
51. 274.Telemedicine USG Rp150.000
52. 275.Terapi Bicara Rp70.000
53. 276.Terapi Keluarga (Family Therapy) Rp65.000
54. 277.Terapi Kognitif Rp40.000
55. 278.Terapi Perilaku Rp35.000
56. 279.Terapi Pernikahan (Marital Therapy) Rp60.000
57. 280.Terapi Supportif Rp30.000
58. 281.Tes Buta Warna Rp20.000
59. 282.Tes Buta Warna Rp100.000
60. 283.Tes Dix Halpike Rp200.000
61. 284.Tes Keseimbangan Sederhana Rp65.000
62. 285.Tes Penala / Garpu Tala Rp65.000
63. 286.Test Fungsi Keseimbangan Rp56,000
64. 287.Tes pendengaran Garputala Rp40.000
65. 288.Tes Schirmer Rp30.000
66. 289.Tes Alergi (Inhalant + Injestant) Rp250.000 290. Thermosens/Valplast (rahang atas/bawah) Rp6.000.000
67. 291.Toilet Hidung Rp75.000
68. 292.Tonometri Rp60.000 293. Transesophageal Echocardiography (TEE) Rp300.000
69. 294.Transfusi Rp50.000
70. 295.Treadmill / Stress Test Rp300.000
71. 296.Trepanasi Rp50.000
72. 297.Try In penyusunan gigi (per-kunjungan) Rp200.000
73. 298.Uji Jalan 6 Menit Rp200.000
74. 299.Upply Rp100.000
75. 300.USG Ginekologi Rp250.000
76. 301.USG Mata Rp257.600
77. 302.USG Obsterti Rp250.000
78. 303.USG Obsterti Rp300.000
79. 304.USG Transvaginal Rp250.000
80. 305.Vaginal Toucher (VT) Rp40.000
81. 306.Valplast
a.Bilateral 1-3 Tooth Rp450.000
b.Bilateral 4-7 Tooth Rp780.000
c.Saddle 1-2 Tooth Rp360.000
1. 307.Vaskuler Doppler Rp300.000
2. 308.Vaskuler Doppler 2 Tangkal Rp500.000
3. 309.Vector Cardiografi Rp132,000
4. 310.Ventrikel Tap Rp200.000 311. Vertex Thermosens (Premium Denture Solution)
a.Bilateral 1-3 Tooth Rp690.000
b.Bilateral 4-7 Tooth Rp990.000
c.Bilateral 8-13 Tooth Rp1.140.000
d.Full thermosens per jaw Rp1.132.000
e.Rebasing Rp700.000
f.Repair/Relining Rp350.000
g.Saddle 1-2 Tooth Rp510.000
h.Tooth Coloured Clasp Rp400.000
1. 312.Visus Rp30.000
2. 313.Vo2 Max Rp144,000
3. 314.Vulva/Vagina Higine Rp55.000
4. 315.Water Drinking Test Rp30.000
5. 316.YAG Laser Rp2,500.000
6. 317.Zicronia
7. 318.a. Crown Rp900.000
8. 319.b. Inlay / Onlay Rp800.000
9. 320.c. PF2 Crown Rp1.300.000
10. 321.d. Veneer Rp1.100.000
11. 5.PEMERIKSAAN RADIOLOGI CYTO A. PEMERIKSAAN NON KONTRAS No. Jenis Tindakan Tarif SEDERHANA SEDANG CANGGIH
12. 1.Panoramic Rp120.000
13. 11.PATOLOGI ANATOMI No. Jenis Tindakan Tarif SITOLOGI HISTOPATOLOGI
14. 1.Jaringan Besar Rp1.380.000 BUPATI WAJO, Ttd ANDI ROSMAN

Isi peraturan

Teks7PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan ketentuan ayat (1) dan ayat (3) Pasal 93 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dan penetapan tarif ditetapkan dengan Peraturan Bupati;
c.bahwa berdasarkan ketentuan ayat (4) Pasal 76 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Daerah diatur dalam Peraturan Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

Menetapkan

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); SALINAN
3.Undang-undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
4.Undang-Undang Nomor 142 Tahun 2024 tentang Kabupaten Wajo di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 328, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7079);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
7.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 9);
8.Peraturan Daerah Kabupaten Wajo Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Wajo Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wajo Nomor 156); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG DETAIL RINCIAN OBJEK RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMADDUKKELLENG.

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Kabupaten Wajo.
2.Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas- luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan
3.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Bupati adalah Bupati Wajo.
5.Tarif Rumah Sakit adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas jasa dari kegiatan pelayanan maupun non pelayanan yang diberikan kepada pengguna jasa.
6.Pelayanan Medis adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medis dan perawat berupa pemeriksaan, pelayanan konsultasi dan tindakan.
7.Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis, terapi, dan penunjang lainnya.

Pasal 2

(1)Kegiatan pelayanan yang dikenakan Tarif layanan Rumah Sakit dikelompokkan berdasarkan jenis pelayanan pada masing-masing tempat pelayanan.
(2)Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas:
1. a.Pelayanan Medis; dan
2. b.Pelayanan Penunjang Medis.
(3)Jenis Pelayanan Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi:
1. a.pemeriksaan dan pelayanan konsultasi;
2. b.visite dan pelayanan konsultasi;
3. c.tindakan operatif;
4. d.tindakan non operatif; dan
5. e.persalinan.
(4)Pelayanan Penunjang Medis sebagimana dimaksud pada ayat (2) huruf b meliputi:
1. a.pelayanan laboratorium;
2. b.pelayanan radiodiagnostik;
3. c.pelayanan diagnostik elektromedis;
4. d.pelayanan diagnostik khusus;
5. e.pelayanan rehabilitasi medis;
6. f.pelayanan darah;
7. g.pelayanan farmasi;
8. h.pelayanan gizi;
9. i.pemulasaraan jenazah; dan
10. j.pelayanan penunjang medis lainnya.

Pasal 3

Detail Rincian Objek Retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Wajo Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah disesuaikan sebagai berikut:

a.Radiologi
1. 1.Foto Rontegen Pemeriksaan Non Kontras No. Jenis Tindakan Canggih
2. 1.Panoramic
b.Tindakan Medis Non Operatif Kulit dan Kelamin No. Jenis Tindakan
1. 1.Injeksi Keloid
c.Tindakan Pelayanan Laboratorium No. Jenis Tindakan
1. 1.Jaringan Besar
d.Tindakan Non Operatif THT No. Jenis Tindakan
1. 1.Canalith Repositional Therapy (CRT)
2. 2.Angkat NGT
3. 3.Aydiometri Nada Murni
4. 4.Cuci Luka (Operasi Hidung/Telinga)
5. 5.Endoskopi Telinga
6. 6.Nasoendoskopi
7. 7.Pasang NGT
8. 8.Tes Dix Halpike
9. 9.Tes Keseimbangan Sederhana
10. 10.Tes Penala/Garpu tala
11. 11.Miringotomi
e.Tindakan Non Operatif Jiwa No. Jenis Tindakan
1. 1.Pelayanan Kesehatan Extensif (Wawancara Psikiatri Terstruktur +Pemeriksaan Status Mental)
f.Tindakan Non Operatif Mata No. Jenis Tindakan
1. 1.Visus
2. 2.Revraksi/Koreksi Visus
g.Tindakan Non Operatif Fisioterapi No. Jenis Tindakan
1. 1.Terapi Bicara
2. 2.Laser
3. 3.RSWT
4. 4.Scoliosis Exc
h.Tindakan Non Operatif Gizi No. Jenis Tindakan
1. 1.Assesment Status Nutrisi
2. 2.Edukasi Gizi
3. 3.Pemberian Immunonutrisi
4. 4.Pemberian Parenteral Nutrisi/Total Parenteral Nutrisi
5. 5.Pemeriksaan Kalorimetri Indirect
6. 6.Pembuatan Jadwal Makanan
7. 7.Pemberian Enteral Nutrisi
8. 8.Penentuan Kebutuhan Energi Basal
9. 9.Pengkajian Status Gizi
10. 10.Koreksi Elektrolit
11. 11.Koreksi Magnesium
12. 12.Koreksi Vitami
13. 13.Pengukuran Berat Badan (Bb)
14. 14.Pengukuran dan Interpretasi BIA Bedridden/Fat Compotision
15. 15.Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LLA)
16. 16.Pengukuran Pangjang Lengan (Demispan)
17. 17.Pengukuran Tebal Lipatan Kulit (TLK)
18. 18.Pengukuran Tinggi Badan (Tb) / Panjang Badan (Pb)
19. 19.Pengkuran Tinggi Lutut (Knee High)
20. 20.Tindakan Analisis Asupan (Food Recall 24 jam dan Riwayat Asupan)

Pasal 4

Detail rincian objek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dikenakan tarif sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.

Pasal 5

21.Uji Kekuatan Genggam Tangan dengan Handgrip Dynamometer LAMPIRAN PERATURAN BUPATI WAJO NOMOR 3 TAHUN 2025 TENTANG PENYESUAIAN DETAIL RINCIAN OBJEK DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMADDUKKELLENG PENYESUAIAN DETAIL RINCIAN OBJEK DAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAMADDUKKELLENG I. TARIF PELAYANAN MEDIS A. TARIF RAWAT JALAN
1.TARIF PEMERIKSAAN DAN PELAYANAN KONSULTASI
2.TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO. JENIS TINDAKAN TARIF 1. Absisi Corpus Alenum Konjungtiva Palpebra Rp60.000
2.Absisi Corpus Alenum Kornea Rp60.000
3.Aff Drain Rp25.000
4.Aff Hecting < 10 Jahitan Rp10.000
5.Aff Hecting > 10 Jahitan Rp25.000
6.Aff Hecting Mata Rp35.000
7.Aff Implant Rp180.000
8.Aff IUD Rp75.000
9.Aff Kateter Rp15.000
10.Aff Tampon Rp10.000
11.Aff Transfuse Rp10.000
12.Akrilik Provisory (per-unit) Rp5.250.000
13.Akupuntur Rp100.000
14.Alveolectomi / Regio Rp180.000
15.Ambulasi Rp30.000
16.Amnioskopi Rp100.000
17.Angkat NGT Rp70.000
18.Anel Test Rp50.000
19.Aplikasi TC >5 Lesi Rp600.000
20.Aplikasi Tc 1-4 Lesi Rp400.000
21.Aspirasi Cairan Sendi Rp135.000
22.Aspirasi Pus (Nanah+Darah) Rp30.000
23.Assesment Nyeri Rp25.000
24.Assesment status nutrisi Rp65.000
25.Asuhan Kebidanan Rp35.000
26.Asuhan Keperawatan Rp35.000
27.Audiometri Rp70.000
28.Audiometri Nada Murni Rp120.000
29.Auto Refractomi Rp30.000
30.Bilateral 1-3 Gigi (per-unit) Rp2.325.000
31.Bilateral 4-7 Gigi (per-unit) Rp3.450.000
32.Biometri Rp35.000
33.Biopsi Rp140.000
34.Biopsi Kulit Rp250.000
35.Biopsi THT Rp100.000
36.Bridge 3 unit full porcelen Rp7.500.000
37.Buka Gips Rp75.000
38.Buka/Rawat Saluran Akar Rp150.000
39.Canalith Repositional Therapy (CRT) Rp200.000
40.Caroted Doppler Rp150.000
41.Carotid Duplex Doppler Rp320.000
42.Cauter Rp75.000
43.Cek Permanent Pace Maker Rp60.000
44.Clinikal Kaustik Rp75.000
45.Cross Insisi Rp75.000
46.Crown Akrilik (per-unit) Rp1.175.000
47.Crown & Bridge

a.Acrylic Crown Rp250.000
b.Composite Crown Rp600.000
c.Composite Pontik Rp650.000
d.Composite PFM Rp600.000 g.Provisory Rp200.000
1. 48.Crown Full porcelen (per-unit) Rp3.700000
2. 49.Crown Metal (per-unit) Rp2.400.000
3. 50.Crown PFM (per-unit) Rp2.950.000
4. 51.Cryo Surgery Rp60.000
5. 52.Cuci Kanul Rp60.000
6. 53.Cuci Luka (Operasi Hidung/ Telinga) Rp150.000
7. 54.Cuci Luka/Lokasi Rp20.000
8. 55.Cuci Sinus Rp100.000
9. 56.Curretage Rp65.000
10. 57.Diplopia Rp25.000
11. 58.Doplex Extrasound Vaskuler Rp500.000
12. 59.Doppler DJJ/kali Rp50.000
13. 60.ECG Rp75.000
14. 61.ECG Cyto Rp85.000
15. 62.Echo Portable Rp400.000
16. 63.Echocardiografi Rp500.000
17. 64.EEG (elektro encepalo graphy) Rp500.000
18. 65.Eksisi Rp100.000
19. 66.Eksisi Hordeulum / Kalazion Rp200.000
20. 67.Eksisi Pterigium Rp250.000
21. 68.Eksotalfometeri Rp35.000
22. 69.Eksterpasi Rp100.000
23. 70.Eksterpasi (Efulis) Rp350.000
24. 71.Eksterpasi Corpus Alienum Rp120.000
25. 72.Ekstraksi Corpus Alienum Hypofaring Rp50.000
26. 73.Ekstraksi Corpus Alienum Orofaring Rp50.000
27. 74.Ektraksi Corpus Tulang Ikan Rp100.000
28. 75.Ekstraksi Jaringan Granulasi MAE Rp125.000
29. 76.Ekstraksi Keratosis Rp125.000 77. Ekstraksi Keratosis Obturans Dengan Penyulit Rp160.000 78. Ekstraksi Korpus Alienum Dari Dalam Hidung Rp50.000 79. Ekstraksi Korpus Alienum Dari Dalam Telinga Rp50.000
30. 80.Ekstraksi Poli Hidung Rp125.000
31. 81.Ekstraksi Polip Telinga Rp125.000
32. 82.Ekstraksi Serumen Penyulit Rp75.000
33. 83.Ekstraksi Serumen Sederhana Rp50.000
34. 84.Electrokardiography (ECG) Rp75.000
35. 85.EMG (Elektro Myo Graphy) Rp500.000
36. 86.Endoskopi Telinga Rp100.000
37. 87.Epilasi Rp25.000
38. 88.Exterpasi Granuloma Rp125.000
39. 89.Faringoscopy Rp75.000
40. 90.Feeding Plate (per-rahang) Rp2.500.000
41. 91.Foto Fundus Rp257.600
42. 92.Fraktur (rahang) simple Rp375.000
43. 93.Funduscopy Direct Rp65.000
44. 94.Funduscopy Indirect Rp75.000
45. 95.Ganti Obat Saluran Akar Rp150.000
46. 96.Ganti Tampon Telinga dan Cavumnasi Rp30.000
47. 97.Ganti Verban Rp25.000
48. 98.Ganti Verban di Vagina/Vulva Rp55.000 99. Gigi Tiruan Penuh Akrilik Rahang Atas (RA) dan Rahang Bawah (per-rahang) Rp2.500.000 100. Gigi Tiruan Penuh Akrilik Rahang Atas (RA) dan Rahang Bawah (RA dan RB) Rp4.800.000 101. Gigi Tiruan Sebagai Akrilik Elemen Gigi Pertama (per-Elemen) Rp1.400.000
49. 102.Gingivectomi Rp175.000
50. 103.Gonioscopy Rp30.000
51. 104.Health Education (HE) / hari Rp30.000
52. 105.Hecting Berat (> 10 Jahitan) Rp150.000
53. 106.Hecting palpebral Rp100.000
54. 107.Hecting Ringan Rp65.000
55. 108.Hecting Sedang Rp90.000
56. 109.High Impact Acrylic Denture
a.Duplication / Jaw Rp75.000
b.Full Denture Complete Rp1,800.000
c.Full Denture Per Jaw Rp900.000
d.Plat + 1 Tooth Rp150.000
e.Next Tooth Rp75.000
f.Repair/Relining Rp150.000
g.Rebasing Full Rp500.000
h.Special Tray Rp200.000
1. 110.Holter Monitoring Rp450.000
2. 111.Hydoturbasi Rp500.000
3. 112.Injeksi Artikuler Rp120.000
4. 113.Injeksi IM dengan Risiko (Pasien Jiwa) Rp50.000
5. 114.Injeksi IV / SC / IM Rp15.000
6. 115.Injeksi Keloid (Scar Hipertropik) Rp135.000
7. 116.Koreksi Elektrolit Rp130.000
8. 117.Koreksi Magnesium Rp130.000
9. 118.Koreksi Vitamin Rp130.000
10. 119.Injeksi Lokal Syaraf Rp100.000
11. 120.Injeksi Subkonjungtiva Rp40.000
12. 121.Injeksi TT Rp35.000
13. 122.Injeksi Vaksin Rabies Rp50.000
14. 123.Insersi Gigi (per-kunjungan) Rp500.000
15. 124.Insisi Rp75.000
16. 125.Insisi Abses Rp275.000
17. 126.Insisi Abses Peritonsillar Rp275.000
18. 127.Insisi Furunkel Rp100.000
19. 128.Insisi Hordeolum / Kalazion Rp60.000
20. 129.Inspekulo Rp250.000
21. 130.Irigasi Rp50.000
22. 131.Kampimetri Rp30.000
23. 132.Katerisasi Tuba Eustachi Rp45.000
24. 133.Kaustik AgNO3 / Albothyl Rp20.000
25. 134.Kauterisasi Rp540.000
26. 135.Keratometri Rp35.000 136. Kesejajaran & Penentuan Gigitan (DV) (per-kunjungan) Rp1.000.000
27. 137.Konseling ANC Rp20.000
28. 138.Konseling KB Rp20.000
29. 139.Konseling Kepatuhan Obat Rp40.000
30. 140.Konseling Menyusui Rp20.000
31. 141.Konseling Post Test Rp40.000
32. 142.Konseling Pre Test Rp40.000
33. 143.Konseling Psikiatri Rp40.000
34. 144.Kontrol Feeding Plate (per-rahang) Rp200.000
35. 145.Kontrol Gigi Tiruan Rp100.000
36. 146.Kontrol Obturator (per-unit) Rp200.000
37. 147.Kontrol Oklusal Splint (per-kunjungan) Rp200.000
38. 148.Koreksi Visus / Refraksi Rp50.000
39. 149.Laringoskop Rp20.000
40. 150.Larva Migra Rp200.000
41. 151.Laser Rp350.000
42. 152.Miringtomi Rp275.000
43. 153.Nasoendoskopi Rp200.000
44. 154.Nebulizer Rp75.000
45. 155.Neuroleptisasi (Fiksasi) Rp100.000
46. 156.Neurostimulasi Vertigo Rp75.000
47. 157.Observasi TTV Rp10.000
48. 158.Obturator (maxillofacial) (per-unit) Rp2,500.000
49. 159.Odontectomy atau Komplikasi Berat Rp350.000
50. 160.Oklusal Splint (TMJ) (per-rahang) Rp2,300.000
51. 161.Operkulectomi Rp300.000
52. 162.Optical Coherence Tomography (ACT) Rp400.000
53. 163.Orthodontik
a.Bleaching Tray Rp250.000
b.Cosmetic Splint Rp600.000
c.Exp Scerew Rp200.000
d.Hawley Retainer Rp350.000
e.Mouth Guard Rp450.000
f.Night Guard Rp350.000
g.Removable Apliance Rp500.000
h.Vacuum Retainer Rp250.000
1. 164.Pasang NGT Rp85.000
2. 165.Pap Smear Rp100.000
3. 166.Papillitis Rp25.000
4. 167.Parasentesis / Myerimotomi Rp40.000 168. Pelayanan Kesehatan Extensif (Wawancara Psikiatri Terstruktur + Pemeriksaan Status Mental) Rp392.700
5. 169.Pemasangan Arteri Line Rp200.000
6. 170.Pemasangan Bidai Rp60.000
7. 171.Pemasangan Gips Rp70.000
8. 172.Pemasangan Implant Rp200.000
9. 173.Pemasangan IUD Rp200.000
10. 174.Pemasangan Kateter Rp55.000
11. 175.Pemasangan Mitela Rp30.000
12. 176.Pemasangan Oximeter/hari Rp25.000
13. 177.Pemasangan Tampon Sementara Rp20.000
14. 178.Pemasangan Tampon Tetap Rp40.000
15. 179.Pemasangan / Aff Pessarium Rp100.000
16. 180.Pemberian Pil KB Rp15.000
17. 181.Pembersihan Rahang Gigi / Region Rp50.000
18. 182.Pemeriksaan MMPI Rp350.000
19. 183.Pemeriksaan MMPI Sederhana Rp75.000 184. Pemeriksaan Tingkat Cemas, Depresi, Stress, Obsesi Rp85.000
20. 185.Pemeriksaan Uterus Rp25.000
21. 186.Penambalan Gigi Dewasa Sulung Rp135.000
22. 187.Penambalan Gigi Permanen Rp250.000
23. 188.Penanganan Epistaksis anterior Rp70.000
24. 189.Penanganan Epistaksis Posterior Rp70.000
25. 190.Pencabutan Gigi Citojet Rp100.000
26. 191.Pencabutan Gigi dengan Komplikasi Rp275.000
27. 192.Pencabutan Gigi Dewasa Rp250.000
28. 193.Pencabutan Gigi Susu Rp100.000 194. Pencetakan Anatomis + Pengacoran Gips (per-kunjungan) Rp300.000
29. 195.Pencetakan Fisiologis Per-Kunjungan Rp1.150.000 196. Pengambilan Specimen / Secret Dari Traktus Genitalia Perempuan (Serviks Uterus) Rp80.000
30. 197.Penggunaan Oximeter / Hari Rp50.000
31. 198.Pengisian Saluran Akar Rp260.000
32. 199.Pengobatan Mata dengan Verban Rp25.000
33. 200.Pengobatan Mata Tanpa Verban Rp20.000
34. 201.Pengukuran TTV / kali Rp25.000
35. 202.Penyuluhan Gizi Rp25.000
36. 203.Pemberian Immunonutrisi Rp225.000 204. Pemberian Parental Nutrisi/Total Parental Nutrisi Rp225.000
37. 205.Pemeriksaan Kalori Indirect Rp855.000
38. 206.Pembuatan Jadwal Makanan Rp50.000
39. 207.Pemberian Enternal Nutrisi Rp85.000
40. 208.Penentuan Kebutuhan Energi Basal Rp65.000
41. 209.Pengkajian status gizi Rp65.000
42. 210.Pengukuran Berat Badan (BB) Rp40.000
43. 211.Pengukuran dan Interprestasi BIA Rp300.000 Bridden/Fat Composition
44. 212.PengukuranLingkar Lengan Atas (LLA) Rp40.000
45. 213.Pengukuran Panjang Lengan (Denispan) Rp40.000
46. 214.Pengukuran Tebal Lipatan Kulit (TLK_) Rp40.000 215. Pengukuran Tinggi Badan (TB) / Panjang Badan (PB) Rp40.000
47. 216.Pengukuran Tinggi Lutut (Knee High) Rp40.000 217. Tindakan Analisis Asupan (Food Recall 24 jam dan Riwayat Asupan) Rp100.000 218. Uji Kekuatan Genggam Tangan dengan Handgrip Dynamometer Rp75.000
48. 219.Pelayanan Telemedicine :
a.Dokter Umum Rp45.000
b.Dokter Spesialis Rp70.000
c.Dokter Sub Spesialis Rp90.000
d.Konsultan Rp100.000
1. 220.Perawatan Luka Rp35.000
2. 221.Perawatan Luka Bakar >30% Rp150.000
3. 222.Perawatan Luka Bakar 10-30% Rp75.000
4. 223.Perawatan Luka Dekubitus Rp100.000
5. 224.Perawatan Luka DM Berat Rp100.000
6. 225.Perawatan Luka DM Ringan Rp50.000
7. 226.Perawatan Luka DM Sedang Rp70.000
8. 227.Perawatan Luka Post Operasi / Kali Rp50.000
9. 228.Perawatan Payudara Rp30.000
10. 229.Perawatan tali Pusat Rp25.000 230. Percetakan Double Impression (putty and light body (per-regio) Rp500.000
11. 231.perimetri Rp35.000
12. 232.Profokasi Sinus Ethmoidalis Rp60.000
13. 233.Protesa Mata (per-unit) Rp2,950.000
14. 234.Protesa Telinga Rp2,950.000
15. 235.Psikoedukatif Care Giver Rp50.000
16. 236.Psikoedukatif Individu Rp50.000
17. 237.Pulpectomi Rp70.000
18. 238.Punksi Sinus Maxillaries Rp100.000 239. Rebasing Gigi Tiruan Penuh (per- rahang) Rp1.500.000
19. 240.Rectal Touche Rp50.000
20. 241.Visus Rp30.000
21. 242.Refraktometri Rp25.000
22. 243.Relining Gigi Tiruan Penuh (per-rahang) Rp1.000.000 244. Reparasi Gigi Tiruan (patah) (per- rahang) Rp1.300.000
23. 245.Reposisi Gigi Tulang/Sendi Rp100.000
24. 246.Retinometri Rp35.000
25. 247.Revraksi/ Koreksi Visus Rp 50.000
26. 248.RSWT Rp150.000
27. 249.Saddle 1-2 Gigi (per-unit) Rp1.800.000
28. 250.Scalling banyak ½ Rahang Rp85.000
29. 251.Scalling Rahang bawah/Atas Rp150.000
30. 252.Screping Conjungtiva/Kornea Rp30.000
31. 253.Scoliosis Exc Rp100.000
32. 254.Sensibilitas Kulit Rp30.000
33. 255.Sircumsisi Rp300.000
34. 256.Skin Test Rp35.000
35. 257.Skrinning Foto Thorax Rp157,068
36. 258.Skrinning TB Rp11,750
37. 259.Slit Lamp Rp60.000
38. 260.Sondage Canaliculi Lacrimalis Rp75.000
39. 261.Spooling Hidung Rp75.000
40. 262.Spooling Kornea Rp60.000
41. 263.Spooling Punctum Lakrimal Rp100.000
42. 264.Spooling Serumen Rp30.000
43. 265.Suntik KB Rp40.000
44. 266.Supositoria Rp25.000 267. Tambahan Per-Elemen Gigi Akrilik (per- elemen) Rp250.000
45. 268.Tampon Hidung Sementara Rp20.000
46. 269.Tampon Hidung Tetap Rp40.000
47. 270.Tamponade Telinga Rp20.000
48. 271.Taping Rp70.000
49. 272.TCD (trans cranial doppler) Rp150.000
50. 273.Telemedicine EKG Rp150.000
51. 274.Telemedicine USG Rp150.000
52. 275.Terapi Bicara Rp70.000
53. 276.Terapi Keluarga (Family Therapy) Rp65.000
54. 277.Terapi Kognitif Rp40.000
55. 278.Terapi Perilaku Rp35.000
56. 279.Terapi Pernikahan (Marital Therapy) Rp60.000
57. 280.Terapi Supportif Rp30.000
58. 281.Tes Buta Warna Rp20.000
59. 282.Tes Buta Warna Rp100.000
60. 283.Tes Dix Halpike Rp200.000
61. 284.Tes Keseimbangan Sederhana Rp65.000
62. 285.Tes Penala / Garpu Tala Rp65.000
63. 286.Test Fungsi Keseimbangan Rp56,000
64. 287.Tes pendengaran Garputala Rp40.000
65. 288.Tes Schirmer Rp30.000
66. 289.Tes Alergi (Inhalant + Injestant) Rp250.000 290. Thermosens/Valplast (rahang atas/bawah) Rp6.000.000
67. 291.Toilet Hidung Rp75.000
68. 292.Tonometri Rp60.000 293. Transesophageal Echocardiography (TEE) Rp300.000
69. 294.Transfusi Rp50.000
70. 295.Treadmill / Stress Test Rp300.000
71. 296.Trepanasi Rp50.000
72. 297.Try In penyusunan gigi (per-kunjungan) Rp200.000
73. 298.Uji Jalan 6 Menit Rp200.000
74. 299.Upply Rp100.000
75. 300.USG Ginekologi Rp250.000
76. 301.USG Mata Rp257.600
77. 302.USG Obsterti Rp250.000
78. 303.USG Obsterti Rp300.000
79. 304.USG Transvaginal Rp250.000
80. 305.Vaginal Toucher (VT) Rp40.000
81. 306.Valplast
a.Bilateral 1-3 Tooth Rp450.000
b.Bilateral 4-7 Tooth Rp780.000
c.Saddle 1-2 Tooth Rp360.000
1. 307.Vaskuler Doppler Rp300.000
2. 308.Vaskuler Doppler 2 Tangkal Rp500.000
3. 309.Vector Cardiografi Rp132,000
4. 310.Ventrikel Tap Rp200.000 311. Vertex Thermosens (Premium Denture Solution)
a.Bilateral 1-3 Tooth Rp690.000
b.Bilateral 4-7 Tooth Rp990.000
c.Bilateral 8-13 Tooth Rp1.140.000
d.Full thermosens per jaw Rp1.132.000
e.Rebasing Rp700.000
f.Repair/Relining Rp350.000
g.Saddle 1-2 Tooth Rp510.000
h.Tooth Coloured Clasp Rp400.000
1. 312.Visus Rp30.000
2. 313.Vo2 Max Rp144,000
3. 314.Vulva/Vagina Higine Rp55.000
4. 315.Water Drinking Test Rp30.000
5. 316.YAG Laser Rp2,500.000
6. 317.Zicronia
7. 318.a. Crown Rp900.000
8. 319.b. Inlay / Onlay Rp800.000
9. 320.c. PF2 Crown Rp1.300.000
10. 321.d. Veneer Rp1.100.000
11. 5.PEMERIKSAAN RADIOLOGI CYTO A. PEMERIKSAAN NON KONTRAS No. Jenis Tindakan Tarif SEDERHANA SEDANG CANGGIH
12. 1.Panoramic Rp120.000
13. 11.PATOLOGI ANATOMI No. Jenis Tindakan Tarif SITOLOGI HISTOPATOLOGI
14. 1.Jaringan Besar Rp1.380.000 BUPATI WAJO, Ttd ANDI ROSMAN

Peraturan Bupati (Perbup) Kabupaten Wajo Nomor 3 Tahun 2025

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Dasar hukum (2)

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 2

Pasal 3

Pasal 4

Pasal 5

Dasar hukum (2)

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023