Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 10 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Tahun 2012 Nomor 10), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 10 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 10 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Daerah Kabupaten Balangan Tahun 2017 Nomor 10), diubah sebagai berikut :
1.Ketentuan BAB VII Pasal 18 diubah, sehingga Pasal 18 berbunyi sebagai berikut: PASALI PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATANMASYARAKAT. Menetapkan : MEMUTUSKAN: Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILANRAKYATDAERAH KABUPATENBALANGAN dan BUPATI BALANGAN 3 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2019 NOMOR 6 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN, PROVINSI KALIMANTAN SELATAN (6,83/2019) H. M. IWAN SETIADY, SH NIP. 19780929200501 1009 H. RUSKARIADI KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH ~ ,,~UPATEN BALANGAN ttd Salinan sesuai dengan aslinya Diundangkan di Paringin pada tanggal 1 Oktober 2019 SElbI).lITARIS DAERAH KABUPATEN BALANGAN, Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Balangan. Pasal II 4 NO JENISPELAYANAN TARIF KETERANGAN A RAWAT JALAN 1 Pemeriksaan Poliklinik Rp 10.000 Sudah termasuk obat B TINDAKAN MEDIK RINGAN 1 Sirkumsisi Pria Rp 300.000 2 Sirkumsisi Wanita Rp 10.000 3 Bedah Minor Rp 250.000 4 Debridemen luka Rp 30.000 5 Serumen Rp 20.000 6 Krioterapi Rp 500.000 7 Tindik daun telinga - Anak - anak Rp 10.000 - Dewasa Rp 25.000 C TINDAKAN GAWAT DARURAT 1 Tindakan Dokter Umum / Dokter 10.000 Gigi Rp 2 Pemeriksaan Perawat / Bidan Rp 5.000 3 Perawatan Luka tanpa Jahitan Rp 10.000 4 Jahitan Luka - !5 5 jahitan Rp 25.000 - 6 - 10 jahitan Rp 50.000 - > 10 jahitan Rp 100.000 5 Angkat Jahitan Rp 10.000 6 Insisi Abses Rp 20.000 7 Pasang infus anak Rp 20.000 8 Pasang infus dewasa Rp 15.000 9 Vena sectie Rp 50.000 10 Tindakan dengan kateter Rp 20.000 11 Tindakan dengan sonde/NGT Rp 20.000 12 Tindakan dengan pemakaian Rp 15.000 bidal/soalk 13 Eksterpasi Korpus Alienum Rp 30.000 denzan anestesi lokal 14 Tindakan suction Rp 10.000 15 Pemberian oksigen per liter per Rp 7.500 jam : PERATURAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERDA NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS NOMOR 6 TAHUN 2019 TANGGAL 1 OKTOBER 2019 LAMPIRAN I - 16 Tlndakan Nebulizer Rp 50.000 17 Injeksi / Suntik Rp 10.000 18 Ekstrasl Kuku Rp 20.000 19 Ekstrasi lipome Rp 20.000 20 Pengambilan Benda Asing di Rp 20.000 Telinga / Hidung C TINDAKAN POllKLINIK GIGI 1 Tumpatan Tetap Sudah termasuk obat
a.Dengan Komposit Rp 80.000
b.Dengan Glasinomer Rp 30.000 2 Tumpatan Sementara Rp 10.000 3 Tumpatan Gigi Sulung Rp 20.000 4 Pencabutan Gigi Tetap Kasus Rp 30.000 Ringan 5 Pencabutan Gigi Tetap Kasus Rp 40.000 Sedang 6 Pencabutan Gilli Sulunz ICE) Rp 10.000 7 Pencabutan Glgi Sulung 20.000 (Anastesi) Rp 8 Skaling per rahang Rp 30.000 9 Perawatan Abses Rp 25.000 D PERTOLONGAN PERSAll NAN DAN KB 1 Persalinan Normal Rp 1.200.000 2 Pemeriksaan kehamilan (ANC) Rp 50.000 3 Pemeriksaan nifas termasuk Rp 25.000 pelayanan bayi baru lahir (PNC) Penanganan perdarahan paska 4 keguguran, persalinan per Rp 750.000 vaginam dengan tindakan emergensi dasar Pelayanan tindakan paska 5 persalinan (mis. Manual Rp 175.000 Iplacenta) Pelayanan pra rujukan pada 6 komplikasi kebidanan dan Rp 125.000 neonatal 7 Pemasangan / Pengangkatan Rp 100.000 Implant KB oleh Dokter / Bidan 8 Pemasangan / Pengangkatan IUD Rp 150,000 oleh Dokter / Bidan 9 Injeksi KB Rp 15.000 10 Penanganan komplikasi KB oleh Rp 175.000 Dokter E TINDAKAN LABORATORIUMSEDERHANA 1 Darah Lengkap Rp 25.000 Jika pemeriksaan darah
a.Hb dari a s.d f seluruhnya Rp. Rp 5.000 25.000 tapi jika hanya
b.Leukosit Rp 5.000 satu item, dihitung berdasarkan per itemnya.
c.Eritrosit Rp 5.000
d.Trombosit Rp 10.000
e.Hematokrit Rp 5.000
f.Diff Count Rp 5.000 2 Urine Lengkap Rp 20.000 Jika pemeriksaan urine
a.Makroskopis dari a s.d g seluruhnya Rp 5.000 Rp. 20.000 tapi jika hanya
b.Albumin Rp 5.000 satu item, dihitung berdasarkan per itemnya.
c.Reduksi Rp 5.000
d.Bilirubin Rp 5.000
e.Urobilinogen Rp 5.000
f.Sedimen Rp 5.000
g.Urea (Keton) Rp 5.000 3 Faeces (Tinja) Rp 10.000 4 Golongan Darah Rp 10.000 5 Periksa Gula Darah Rp 30.000 6 Periksa Gula Darah Digital Rp 20.000 7 Test Kehamilan Rp 10.000 8 Periksa Widal Rp 20.000 9 Kimia Darah Albumin Rp 15.000 Kreatin Rp 15.000 SGOT Rp 15.000 Bilirubin Rp 15.000 Kolesterol Rp 25.000 Kolesterol Digital Rp 25.000 Asam Urat Rp 25.000 Asam Urat Digital Rp 15.000 Trigliserida Rp 30.000 Gula darah Rp 30.000 Urea Rp 15.000 10 Skin smear / Kusta Rp 25.000 11 Tes HIV Rp 50.000 ~ :PATI;~Gt -'I -..,H. ANSHARUDDIN ~7 12 HbsAg Rp 50.000 13 AntiHbs Rp 50.000 14 Pemeriksaan Sputum (BTA) Rp 30.000 15 Pemeriksaan Malaria Rp 15.000 16 Pemeriksaan IVA Rp 50.000 17 Test Urine Narkoba Rp 200.000 F PENGUJIANKESEHATAN 1 Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Umum Rp 10.000 2 Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Pelajar Rp 5.000 3 Pemeriksaan Kesehatan bagi Calon Pengantin Rp 10.000 Tidak termasuk 4 KIR Haji I Rp 50.000 pemeriksaan Lab, Radiologi, dll 5 Test Kebugaran Rp 25.000 6 KIR CPNS Rp 25.000 7 Surat Keterangan Tidak Buta Warna Rp 15.000 8 Surat Keterangan Cuti Melahirkan Rp 15.000 9 Surat Keterangan Tidak Bertato Rp 15.000 10 Pemeriksaan EKG Rp 35.000 11 Pemeriksaan USG Rp 50.000 Tidak termasuk biaya 12 Visum et Repertum Rp 30.000 transport ke TKP dan tindakan lainnya G RAWATINAP 1 Perawatan per Hari Rp 100.000 2 Perawatan Bayi per Hari - Rawat Bayi Normal Rp 100.000 - Rawat Bayl dalam Inkubator Rp 100.000 3 Vlslte per Harl Rp 10.000 4 Blaya Cuclan (Laundry) per kg Rp 5.000 H PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/ PUSLING 1 Jarak Kurang dari 5 km dari Rp 50.000 Puskesmas 2 Jarak 5 s.d 10 km darl Puskesmas Rp 130.000 3 Jarak lebih darllO km dari Rp. 130.000 + Rp. Puskesmas 6.000 per km :;. -- ~ !'J • .t "",- .I