DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Bandung Barat Nomor 2 Tahun 2025

Nomor: 2
Tahun: 2025
Ditetapkan: 24 Juli 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 12

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan ini mengubah beberapa ketentuan, yaitu pada Pasal 20 ayat (2), Pasal 31 ayat (2), Pasal 58 ayat (2), Pasal 63 ayat (2), Pasal 73, Lampiran I, dan Lampiran II.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Pembentukan Kabupaten Bandung Barat di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4688); SALINAN
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa Kali diubah, terakhir dengan Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2022 Nomor 238, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6841);
5.Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
6.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang Dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
14.Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Barat Tahun 2024 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor 1); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT dan BUPATI BANDUNG BARAT MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Barat Tahun 2024 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor 1); diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan ayat (2) Pasal 20 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20

(1)Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 huruf e, meliputi:
1. a.tontonan film atau bentuk tontonan audio visual lainnya yang dipertontonkan secara langsung di suatu lokasi tertentu;
2. b.pergelaran kesenian, musik, tari, dan/atau bus
3. c.kontes kecantikan;
4. d.kontes binaraga;
5. e.pameran;
6. f.pertunjukan sirkus, akrobat, dan sulap;
7. g.pacuan kuda dan perlombaan kendaraan bermotor;
8. h.permainan ketangkasan;
9. i.olahraga permainan dengan menggunakan tempat/ruang dan/atau peralatan dan perlengkapan untuk olahraga dan kebugaran;
10. j.rekreasi wahana air, wahana ekologi, wahana pendidikan, wahana budaya, wahana salju, wahana permainan, pemancingan, agrowisata, dan kebun binatang;
11. k.panti pijat dan pijat refleksi; dan
12. l.diskotek, karaoke, kelab malam, bar, dan mandi uap/spa.
(2)Yang dikecualikan dari Jasa Kesenian dan Hiburan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Jasa Kesenian dan Hiburan yang semata-mata untuk:
1. a.promosi budaya tradisional dengan tidak dipungut bayaran;
2. b.kegiatan layanan masyarakat dengan tidak dipungut bayaran;
3. c.pertunjukan kesenian dan hiburan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah dengan tidak dipungut bayaran;
4. d.pameran pembangunan daerah yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah dengan tidak dipungut bayaran;
5. e.Penyelenggaraan hiburan dalam pernikahan, khitanan, upacara keagamaan dan di lingkungan Pendidikan; dan
6. f.Pertandingan olahraga atau jenis hiburan lain yang diselenggarakan untuk kegiatan amal.
(3)Ketentuan jenis permainan ketangkasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h diatur dalam Peraturan Bupati.

2.Ketentuan ayat (2) Pasal 31 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 31

(1)Objek PAT adalah pengambilan dan/atau pemanfaatan Air Tanah.
(2)Yang dikecualikan dari objek PAT adalah pengambilan untuk:
1. a.keperluan dasar rumah tangga;
2. b.pengairan pertanian rakyat;
3. c.perikanan rakyat;
4. d.peternakan rakyat;
5. e.keperluan keagamaan;
6. f.keperluan sosial; dan
7. g.pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah oleh pemerintah dan pemerintah daerah.
  1. 3.Ketentuan ayat (2) Pasal 58 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 58

(1)Pelayanan pasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 ayat (1) huruf d, merupakan penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana yang dikelola oleh Pemerintah Daerah berupa:
1. a.pelataran;
2. b.los; dan
3. c.kios.
(2)Penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada klasifikasi kelas pasar yang ditetapkan dalam Peratuan Bupati.

4.Ketentuan ayat (2) Pasal 63 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 63

(1)Penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 62 ayat (1) huruf a, merupakan penyediaan tempat kegiatan usaha berupa fasilitas pasar grosir, dan fasilitas pasar atau pertokoan yang dikontrakkan, serta tempat kegiatan usaha lainnya yang disediakan atau diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.
(2)Klasifikasi tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

5.Ketentuan Pasal 73 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 73

(1)Besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 72 ayat (2) dengan tarif Retribusi.
(2)Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(3)Bentuk dan tata cara penghitungan besaran tarif pemanfaatan barang milik Daerah berupa:
1. a.sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
2. b.kerja sama pemanfaatan;
3. c.bangun guna serah atau bangun serah guna; atau
4. d.kerja sama penyediaan infrastruktur, ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(4)Penetapan Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat dilakukan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang milik Daerah.
(5)Bentuk pemanfaatan barang milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan dengan ketentuan:
1. a.tidak bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang lebih tinggi;
2. b.tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
3. c.tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6)Pemanfaatan barang milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai pengelolaan barang milik Daerah.
(7)Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(8)Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
(9)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

6.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
7.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Bandung. Ditetapkan di Ngamprah pada tanggal 24 Juli 2025 BUPATI BANDUNG BARAT, ttd. JEJE RITCHIE ISMAIL Diundangkan di Ngamprah pada tanggal 24 Juli 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT, ttd. ADE ZAKIR BERITA DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT TAHUN 2025 NOMOR 2 NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT, PROVINSI JAWA BARAT : (2/85/2025). PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Untuk dapat menyelenggarakan pemerintahan, daerah kabupaten berhak mengenakan pungutan kepada masyarakat yang bersifat memaksa yang diatur dengan Undang-Undang sebagaimana telah ditegaskan dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang menempatkan perpajakan sebagai salah satu perwujudan kenegaraan, dan penempatan beban pajak yang didasarkan pada Undang-Undang perpajakan daerah. Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 99 ayat (2) Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan ketentuan Pasal 127 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Kemeterian Dalam Negeri telah melaksanakan evaluasi terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang berfokus pada muatan yang tercantum dalam Pasal 94 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022. Berdasarkan hasil evaluasi Peraturan Daerah yang telah dilaksanakan oleh Kementerian Keuangan melalui Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah, terdapat beberapa materi pengaturan yang perlu dilakukan penyesuaian sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, sehingga Perlu dilaukan penyesuaian terhadap Peraturan Daerah tersebut. II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 20

Ayat (1) Huruf a Yang dimaksud dengan “tontonan film” adalah pertunjukan film yang diselenggarakan di tempat tertentu dengan maksud memperkenalkan film baru atau yang akan dipasarkan oleh pemilik dan/atau importir film kepada pengusaha bioskop, pers dan kalangan terbatas, dengan dipungut bayaran. Huruf b Yang dimaksud dengan “Pagelaran Kesenian” adalah usaha yang menyediakan tempat, peralatan, fasilitas, tata suara, tata lampu dan fasilitas untuk pertunjukan hiburan seni dan budaya serta dapat menyediakan pelayanan makanan dan/atau minuman. Yang dimaksud dengan “Pagelaran Musik” adalah usaha yang menyediakan tempat, alat musik, tata suara, tata lampu, pemain musik, penyanyi dan fasilitas untuk mengadakan pertunjukan musik secara langsung pada restoran, bar dan sejenisnya. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Cukup jelas. Huruf g Cukup jelas. Yang dimaksud dengan “Pacuan Kuda” adalah lomba siapa cepat dengan menunggangi kuda di lapangan yang khusus dibuat untuk tempat kuda berpacu. Huruf h Yang dimaksud dengan “Permainan Ketangkasan” adalah usaha yang menyediakan tempat, peralatan, mesin, dan fasilitas untuk bermain ketangkasan yang bersifat hiburan bagi anak-anak dan orang dewasa, serta dapat didukung dengan perkembangan teknologi komputer yang menggunakan perangkat lunak dan perangkat keras tertentu. Huruf i Cukup jelas. Huruf j Cukup jelas. Huruf k Yang dimaksud dengan “Panti Pijat” adalah usaha yang menyediakan tempat dan fasilitas pemijatan yang dilakukan oleh tenaga pemijat terlatih dan berpengalaman dalam keahlian pijat relaksasi dan kebugaran. Huruf l Yang dimaksud dengan “Karaoke” adalah usaha yang menyediakan tempat, ruangan, peralatan tata suara dan fasilitas untuk menyanyi yang diiringi musik rekaman serta dapat menyediakan makanan dan/atau minuman. Yang dimaksud dengan “Diskotik” adalah usaha yang menyediakan tempat, peralatan musik rekaman, tata suara, tata lampu, dan fasilitas untuk arena melantai yang dipandu oleh penata lagu serta dilengkapi dengan fasilitas bar. Yang dimaksud dengan “Kelab Malam” adalah usaha yang menyediakan tempat, peralatan musik hidup, pemain musik, tata suara, tata lampu, dan fasilitas untuk berdansa, menyediakan jasa pelayanan pramuria, serta pelayanan makanan dan/atau minuman. Yang dimaksud dengan “Mandi Uap” adalah usaha yang menyediakan tempat, peralatan, dan fasilitas mandi uap dan menyediakan tenaga pemijat. Yang dimaksud dengan “SPA” (Sante Par Aqua) adalah usaha penyediaan tempat dan fasilitas relaksasi, kebugaran dan kesehatan yang menggunakan terapi air, terapi aroma, terapi musik dan terapi sejenis lainnya yang dilakukan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman. Ayat (2) Huruf a Cukup jelas. Huruf b Cukup jelas. Huruf c Cukup jelas. Huruf d Cukup jelas. Huruf e Cukup jelas. Huruf f Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas.

Pasal 31

Cukup jelas.

Pasal 58

Cukup jelas.

Pasal 63

Cukup jelas.

Pasal 73

Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG BARAT NOMOR 2 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH BANDUNG BARAT NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. LAYANAN KESEHATAN

1.Tarif Layanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat

a.Pelayanan Rawat Jalan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pelayanan pemeriksaan umum 15.000,00 Per Kunjungan
2. 2.Pelayanan pemeriksaan gigi 15.000,00 Per Kunjungan
3. 3.Pelayanan kesehatan ibu dan anak 15.000,00 Per Kunjungan
4. 4.Pelayanan PONED 30.000,00 Per Kunjungan
5. 5.Pelayanan Kegawatdaruratan 30.000,00 Per Kunjungan
6. 6.Pelayanan Konseling 10.000,00 Per Kunjungan
7. 7.Pelayanan kesehatan di pondok bersalin desa, pos kesehatan desa, puskesmas pembantu, puskesmas keliling 15.000,00 Per Kunjungan
8. 8.Pelayanan Rawat Jalan Sore 30.000,00 Per Kunjungan Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan.
b.Pelayanan Rawat Inap No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pemeriksaan awal pra rawat inap 40.000,00 1x di awal
2. 2.Akomodasi (Ruangan/Kamar/ Makan) 150.000,00 Per Hari
3. 3.Visite Dokter 30.000,00 Per Visite
4. 4.Asuhan Keperawatan 30.000,00 Per Hari
5. 5.Pemasangan Infus
a.Dewasa 30.000,00 Per Tindakan
b.Anak 30.000,00 Per Tindakan
1. 6.Ganti Infus 10.000,00 Per Tindakan
2. 7.Injeksi 10.000,00 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
3. 8.Konseling 15.000,00 Per Tindakan
4. 9.Aff Infus 10.000,00 Per Tindakan Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan.
c.Pelayanan Tindakan Kesehatan Umum 1) Pelayanan Klinik Umum No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) 50.000,00 Per Tindakan
2. 2.Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT) 30.000,00 Per Tindakan
3. 3.Pemasangan Kateter 40.000,00 Per Tindakan
4. 4.Pelepasan Kateter 25.000,00 Per Tindakan
5. 5.Pemasangan Bidai 30.000,00 Per Tindakan
6. 6.Bilas Lambung 40.000,00 Per Tindakan
7. 7.Penanganan Kasus dengan Injeksi 20.000,00 Per Tindakan
8. 8.Penanganan Kasus dengan Nebulizer 50.000,00 Per Tindakan
9. 9.Irigasi Mata 10.000,00 Per Tindakan
10. 10.Pemberian obat suppositoria/per rectal 10.000,00 Per Tindakan
11. 11.Pemberian obat per vaginam 10.000,00 Per Tindakan
12. 12.Jasa Skin Test 15.000,00 Per Tindakan Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan. 2) Pelayanan Bedah No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
13. 1.Tindakan Eksisi, Cross Incisi, Incisi Per Tindakan
a.Kecil (< 3 cm) 75.000,00 Per Tindakan
b.Besar (≥ 3 cm) 125.000,00 Per Tindakan
1. 2.Tindakan Jahit Luka 1 s.d. 5 Jahitan 70.000,00 Per Tindakan
2. 3.Tindakan Jahit Luka Setiap Jahitan Berikutnya 10.000,00 Per Tindakan
3. 4.Tindakan Angkat Jahitan 1 s.d 5 jahitan 30.000,00 Per Tindakan
4. 5.Tindakan angkat Jahitan Setiap Jahitan Berikutnya 5.000,00 Per Tindakan
5. 6.Ganti balutan < 10 cm 25.000,00 Per Tindakan
6. 7.Ganti balutan > 10 cm 40.000,00 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
7. 8.Tindakan Ekstraksi Kuku 75.000,00 Per Tindakan
8. 9.Angkat Kutil/tahi lalat 75.000,00 Per Tindakan
9. 10.Tindakan Sirkumsisi Dewasa 400.000,00 Per Tindakan
10. 11.Tindakan Sirkumsisi Anak- Anak 300.000,00 Per Tindakan
11. 12.Tindakan Perawatan Luka Sederhana 30.000,00 Per Tindakan
12. 13.Tindakan Perawatan Luka dengan Penyulit 60.000,00 Per Tindakan
13. 14.Tindakan Perawatan Luka Bakar s/d 10% 60.000,00 Per Tindakan
14. 15.Tindik Daun Telinga 20.000,00 Per Tindakan
15. 16.Ekstraksi Cerumen Prop Telinga 30.000,00 Per Tindakan
16. 17.Ekstraksi Corpus Alineum Telinga 30.000,00 Per Tindakan
17. 18.Pemasangan Spalk 30.000,00 Per Tindakan
18. 19.Venaseksi 50.000,00 Per Tindakan Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan.
d.Laboratorium 1) Laboratorium Sederhana No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Hb Sahli 10.000,00 Per Pemeriksaan
2. 2.LED 15.000,00 Per Pemeriksaan 2) Kimia Darah dan Stik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
3. 1.Gula Darah 30.000,00 Per Pemeriksaan
4. 2.Cholestrol Total 35.000,00 Per Pemeriksaan
5. 3.Cholesterol HDL (High Density Lipoprotein) 50.000,00 Per Pemeriksaan
6. 4.Cholesterol LDL (Low Density Lipoprotein) 50.000,00 Per Pemeriksaan
7. 5.Trigliserida 30.000,00 Per Pemeriksaan
8. 6.Asam Urat 30.000,00 Per Pemeriksaan
9. 7.SGOT 35.000,00 Per Pemeriksaan
10. 8.SGPT 35.000,00 Per Pemeriksaan
11. 9.Bilirubin Total 35.000,00 Per Pemeriksaan
12. 10.Bilirubin Direct 35.000,00 Per Pemeriksaan
13. 11.Bilirubin Indirect 35.000,00 Per Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
14. 12.Ureum 35.000,00 Per Pemeriksaan
15. 13.Kreatinin 35.000,00 Per Pemeriksaan
16. 14.Total protein 35.000,00 Per Pemeriksaan
17. 15.Abumin 35.000,00 Per Pemeriksaan 3) Hematologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
18. 1.Darah Lengkap (Hb, Leko, Trombo, Dry, MCV, MCH, MCHC, Hematokrit, Diff Count, LED) 70.000,00 Per Pemeriksaan
19. 2.Darah Ruti (Hb,Leko, Trombo, Hematokrit) 60.000,00 Per Pemeriksaan
20. 3.Hb, Photometer 10.000,00 Per Pemeriksaan
21. 4.Hb Stik 20.000,00 Per Pemeriksaan
22. 5.Jumlah Lekosit, Mikroskopis 15.000,00 Per Pemeriksaan
23. 6.Jumlah Trombosit, Mikroskopis 20.000,00 Per Pemeriksaan
24. 7.Golongan Darah tanpa rhesus 20.000,00 Per Pemeriksaan
25. 8.Golongan Darah dengan rhesus 25.000,00 Per Pemeriksaan
26. 9.Hematokrit, Mikrohematokrit 10.000,00 Per Pemeriksaan
27. 10.Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 10.000,00 Per Pemeriksaan
28. 11.Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 10.000,00 Per Pemeriksaan
29. 12.Jumlah Retikulosit, Mikroskopis 10.000,00 Per Pemeriksaan
30. 13.Hitung Jenis Lekosit (diff), Mikroskopis 20.000,00 Per Pemeriksaan
31. 14.Morfologi Darah Tepi, morfologi 50.000,00 Per Pemeriksaan
32. 15.Waktu Perdarahan 15.000,00 Per Pemeriksaan
33. 16.Waktu Pembekuan 15.000,00 Per Pemeriksaan
34. 17.Rumple Leed 10.000,00 Per Pemeriksaan
35. 18.Retraksi Bekuan 10.000,00 Per Pemeriksaan 4) Urinologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
36. 1.Urin Rutin 40.000,00 Per Pemeriksaan
37. 2.Reduksi Glukosa 10.000,00 Per Pemeriksaan
38. 3.Protein 20.000,00 Per Pemeriksaan
39. 4.Sedimen 10.000,00 Per Pemeriksaan
40. 5.Tes Kehamilan 20.000,00 Per Pemeriksaan
41. 6.Bilirubin 10.000,00 Per Pemeriksaan
42. 7.Keton 10.000,00 Per Pemeriksaan 5) Pelayanan Laboratorium Sederhana Lainnya No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
43. 1.Sputum/Dahak 10.000,00 Per Pemeriksaan
44. 2.Faeces Rutin 20.000,00 Per Pemeriksaan 6) Skrining Narkoba No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
45. 1.Narkoba (Amphetamin, Metamphetamine, Coccain, Morphin, THC, BZN) 200.000,00 Per Pemeriksaan 7) Pemeriksaan Faeces No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
46. 1.Faeces Rutin (Makroskopis, mikroskopis) 20.000,00 Per Pemeriksaan
47. 2.Darah Samar 60.000,00 Per Pemeriksaan
48. 3.Sisa Percernaan (Protein, Karbohidrat, Lemak) 20.000,00 Per Pemeriksaan 8) Mikrobiologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
49. 1.Mikroskopis GO 15.000,00 Per Pemeriksaan
50. 2.Mikroskopis BTA 30.000,00 Per Pemeriksaan
51. 3.Mikroskopis Lepra 15.000,00 Per Pemeriksaan
52. 4.Mikroskopis Candida 15.000,00 Per Pemeriksaan
53. 5.Mikroskopis Diphterie 15.000,00 Per Pemeriksaan
54. 6.Mikroskopis Jamur/Fungi 20.000,00 Per Pemeriksaan
55. 7.Mikroskopis Malaria/Filaria 30.000,00 Per Pemeriksaan
56. 8.Mikroskopis Trichomonas 15.000,00 Per Pemeriksaan
57. 9.Mikroskopis Amoeba 15.000,00 Per Pemeriksaan
58. 10.Mikroskopis Telur Cacing 30.000,00 Per Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
59. 11.Mikroskopis Sarcoptes scabei 15.000,00 Per Pemeriksaan
60. 12.Mikroskopis Schistosoma 15.000,00 Per Pemeriksaan
61. 13.Telur Cacing Konsentrasi 30.000,00 Per Pemeriksaan
62. 14.Telur Cacing Metode Kato Katz 30.000,00 Per Pemeriksaan 9) Imunologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
63. 1.Tes Kehamilan 15.000,00 Per Pemeriksaan
64. 2.Tes Mantoux 100.000,00 Per Pemeriksaan 10) Hepatitis No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
65. 1.HbsAg Rapid Test 60.000,00 Per Pemeriksaan
66. 2.Anti HBs Titer 75.000,00 Per Pemeriksaan
67. 3.HBeAg Rapid 55.000,00 Per Pemeriksaan
68. 4.Anti Hbe 160.000,00 Per Pemeriksaan
69. 5.Anti HCV/Rapid Test 55.000,00 Per Pemeriksaan 11) HIV No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
70. 1.Anti HIV skrining / Rapid Test (3 X pemerkisaan) 150.000,00 Per Pemeriksaan 12) Penyakit Infeksi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
71. 1.Widal/Aglutinasi 60.000,00 Per Pemeriksaan
72. 2.Syphylis/Rapid Test 45.000,00 Per Pemeriksaan
73. 3.RPR/VDRL/Aglutinasi 45.000,00 Per Pemeriksaan
74. 4.TPHA/IHA 45.000,00 Per Pemeriksaan
75. 5.TPHA Titer/IHA 45.000,00 Per Pemeriksaan
76. 6.Chlamydia Ag/Rapid Test 45.000,00 Per Pemeriksaan 13) Elektromedik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
77. 1.Pemeriksaan USG (Ultrasonographi) Tanpa Ekspertise 60.000,00 Per Pemeriksaan
78. 2.Pemeriksaan EKG (Electrocardiographi) Tanpa 40.000,00 Per Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Ekspertise
79. 3.Pemeriksaan Fetal Doppler 25.000,00 Per Pemeriksaan
80. 4.Konsultasi hasil USG, EKG, Rontgent ke Dokter Spesialis 25.000,00 Per Pemeriksaan
e.Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 1) Pelayanan Keluarga Berencana No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pemasangan IUD (Intra Uterine Device) 100.000,00 Per Tindakan
2. 2.Kontrol IUD (Intra Uterine Device) 25.000,00 Per Tindakan
3. 3.Pelepasan IUD (Intra Uterine Device) 50.000,00 Per Tindakan
4. 4.Pemasangan dan Pelepasan IUD 150.000,00 Per Tindakan
5. 5.Pemasangan Implant 100.000,00 Per Tindakan
6. 6.Pelepasan Implant 50.000,00 Per Tindakan
7. 7.Pemasangan dan Pelepasan Implant 150.000,00 Per Tindakan
8. 8.Injeksi KB 30.000,00 Per Tindakan
9. 9.Vasektomi 50.000,00 Per Tindakan Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan. 2) Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
10. 1.Pemeriksaan Ibu Hamil ANC (Antenatal Care) rutin 15.000,00 Per Pemeriksaan
11. 2.Pemeriksaan Ibu Hamil dengan Fetal Doppler 30.000,00 Per Pemeriksaan
12. 3.Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas 15.000,00 Per Pemeriksaan
13. 4.Perawatan Payudara 15.000,00 Per Kunjungan
14. 5.Pelayanan Kesehatan Neonatus 10.000,00 Per Pemeriksaan
15. 6.Pelayanan Kesehatan Bayi 10.000,00 Per Pemeriksaan
16. 7.Partus Normal 900.000,00 Per Paket
17. 8.Partus dengan Penyulit
a.Vakum Ekstraksi 500.000,00 Per Tindakan
b.Forcep 500.000,00 Per Tindakan
c.Kuret 800.000,00 Per Tindakan
d.Placenta Manual 250.000,00 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
e.Suction 25.000,00 Per Tindakan
f.Jahitan luka perineum 10.000,00 Per Jahitan
g.Doptone 25.000,00 Per Tindakan Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan. 3) Layanan Kesehatan Ibu dan Anak Lainnya No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pengambilan Spesimen Pap Smear 30.000,00 Per Tindakan
2. 2.Pemeriksaan IVA test (Inspeksi Visual Asetat) 50.000,00 Per Tindakan
3. 3.Kryoterapi 150.000,00 Per Tindakan
4. 4.Akupressure 15.000,00 Per Tindakan
5. 5.Tindik Telinga Bayi 20.000,00 Per Tindakan
6. 6.Imunisasi Calon Pengantin 15.000,00 Per Tindakan
7. 7.Senam Hamil 15.000,00 Per Kunjungan
8. 8.Senam Nifas 15.000,00 Per Kunjungan
9. 9.Test perkembangan anak (DIDTK) 10.000,00 Per Kunjungan
f.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 1) Tindakan Preventif No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pembersihan Karang Gigi (Ultra Sonic Scaler) 60.000,00 Per Regio
2. 2.Wiring/Fixasi/Splinting 50.000,00 Per Gigi
3. 3.Root Planing 40.000,00 Per Gigi
4. 4.Grinding Gigi Tajam/Oklusal Adjustment 20.000,00 Per Gigi
5. 5.Perawatan Topikal Aplikasi Fluor 40.000,00 Per Regio
6. 6.Perawatan Fissure Sealant 50.000,00 Per Regio Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan. 2) Penambalan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
7. 1.Perawatan Kaping Pulpa Direct/ Indirect 40.000,00 Per Gigi
8. 2.Trepanasi, perawatan syaraf, devitalisasi, buka cavum, erf, rotasi medikament gigi 40.000,00 Per Gigi/kunjungan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan dewasa
9. 3.Pengisian Saluran Akar Gigi Dewasa 50.000,00 Per Gigi
10. 4.Tumpatan Sementara Gigi Dewasa 30.000,00 Per Cavita
11. 5.Pulp Capping, Perawatan Syaraf Gigi Sulung/ Anak- Anak 30.000,00 Per Gigi
12. 6.Tumpatan Sementara gigi anak 30.000,00 Per Cavita
13. 7.Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan 70.000,00 s/d 90.000,00 Per Cavita
14. 8.Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Dua Permukaan 100.000,00 s/d 150.000,00 Per Cavita
15. 9.Tumpatan Tetap Dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Lebih dari Dua Permukaan 100.000,00 s/d 150.000,00 Per Cavita
16. 10.Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) Satu Permukaan gigi dewasa 50.000,00 Per Cavita
17. 11.Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement GIC Dua gigi dewasa 50.000,00 Per Cavita
18. 12.Tumpatan Tetap dengan Glass Ionomer Cement (GIC) Iebih dari Dua gigi dewasa 70.000,00 Per Cavita
19. 13.Tumpatan Tetap Gigi SulungGlass Ionomer Cement (Gic) 30.000,00 Per Gigi
20. 14.Tumpatan Tetap Gigi Sulung Resin Komposit Ligh Curing (Lc) 50.000,00 Per Gigi Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan. 3) Tindakan Pencabutan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
21. 1.Pencabutan Gigi Sulung Dengan Anestesi Topical 20.000,00 s/d 30.000,00 Per Gigi
22. 2.Pencabutan Gigi Sulung Dengan Anestesi Lokal Tanpa Penyulit 40.000,00 Per Gigi
23. 3.Pencabutan Gigi Sulung Dengan Anestesi Lokal Dengan Penyulit 50.000,00 Per Gigi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
24. 4.Pencabutan Gigi Tetap Dengan Anestesi topikal 50.000,00 s/d 90.000,00 Per Gigi
25. 5.Pencabutan Gigi Tetap Dengan komplikasi/penyulit 70.000,00 s/d 100.000,00 Per Gigi
26. 6.Pencabutan M3 (posisi Normal) 100.000,00 s/d 150.000,00 Per Gigi
27. 7.Hecting 1-3 Jahitan 20.000,00 Per Tindakan
28. 8.Buka Jahitan Post Pencabutan Gigi dengan Tindakan 50.000,00 Per Tindakan
29. 9.Penanggulangan Dry Socket 50.000,00 Per Tindakan
30. 10.Kontrol Post Pencabutan Gigi 20.000,00 Per Pemeriksaan
31. 11.Pencabutan Gigi Sulung Dengan citoject Tanpa Penyulit 50.000,00 Per Gigi
32. 12.Pencabutan Gigi Sulung Dengan citoject Dengan Penyulit 70.000,00 Per Gigi
33. 13.Pencabutan Gigi Tetap Dengan citoject 70.000,00 s/d 100.000,00 Per Gigi
34. 14.Pencabutan Gigi Tetap dengan citoject Dengan komplikasi/ penyulit 100.000,00 s/d 120.000,00 Per Gigi Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan. 4) Pembuatan Gigi Tiruan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
35. 1.Cetak/Rahang 50.000,00 Per Rahang
36. 2.Gigi Tiruan Akrilik /Plat Akrilik 500.000,00 Per Rahang
37. 3.Elemen Gigi Akrilik/ Gigi 100.000,00 Per Elemen Gigi
38. 4.Reparasi Gigi Tiruan Akrilik 300.000,00 Per Rahang
39. 5.Gigi Tiruan Fleksi/ Plat Valplast 1.200.000,00 Per Rahang
40. 6.Elemen Gigi Valplast/ Gigi 200.000,00 Per Elemen Gigi Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan.
g.Pelayanan Kesehatan Lainnya pada Puskesmas No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Pelayanan Perawatan Rumah (Home Care)
a.Home Care oleh Tenaga Medis 100.000,00 Per Kunjungan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
b.Home Care oleh Paramedis 75.000,00 Per Kunjungan
1. 2.Konsultasi Gizi 10.000,00 Per Konsultasi
2. 3.Pemeriksaan Buta Warna 15.000,00 Per Pemeriksaan
3. 4.Pemeriksaan Refraksi 20.000,00 Per Pemeriksaan
4. 5.Oksigen 20.000,00 Per 30 Menit
5. 6.Visum Luar Dalam Gedung 100.000,00 Per Tindakan
6. 7.Visum Luar di Luar Gedung 200.000,00 Per Tindakan
7. 8.Konsultasi Kesehatan Lingkungan 10.000,00 Per Konsultasi
8. 9.Ultra Violet/infra merah 40.000,00 Per Kunjungan
9. 10.TENS 40.000,00 Per Kunjungan
10. 11.Pemeriksaan Kesehatan untuk persyaratan tertentu:
a.Pemeriksaan Kesehatan untuk mendaftar sekolah 10.000,00 Per Pemeriksaan
b.Pemeriksaan Kesehatan untuk melamar pekerjaan 15.000,00 Per Pemeriksaan
c.Pemeriksaan Kesehatan untuk persyaratan diklat/pelatihan 15.000,00 Per Pemeriksaan
d.Pemeriksaan Kesehatan untuk calon jemaah haji 50.000,00 Per Pemeriksaan
1. 12.Pelayanan Ambulan untuk transportasi pasien (jarak tempuh pulang-pergi):
a.Jarak 0 -3 KM 10 Liter Per Pemakaian
b.Setiap 3 KM berikutnya 1 Liter Per Pemakaian
c.Jasa Tenaga Kesehatan Pendamping 100.000,00 Per Orang
d.Jasa Supir 50.000,00 Per Orang
1. 13.Tim medis untuk acara/kegiatan (Dokter/Perawat/Driver/Am bulan) 1.000.000,00 Per Shift (8 Jam) Keterangan: biaya pelayanan belum termasuk Obat-obatan.
2. 2.Tarif Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit Umum Daerah
a.Poliklinik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Poliklinik Spesialis 65.000 Per Tindakan 2 Poli Klinik, Umum, Gigi, KIA, Gizi, Rehab Medik, VCT 30.000 Per Tindakan 3 Konsultasi antar dokter spesialis 40.000 Per Tindakan 4 Konsultasi dan pemeriksaan dokter sub spesialis 100.000 Per Tindakan 5 Instalasi Gawat Darurat (IGD) 40.000 Per Tindakan 6 Poli Klinik MCU 40.000 Per Tindakan 7 Konsultasi Gizi 35.000 Per Tindakan 8 Konseling Apoteker 35.000 Per Tindakan
b.Poli Bedah No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Eksisi Bedah 600.000 Per Tindakan 2 Ekstirpasi Bedah 600.000 Per Tindakan 3 Injeksi Varises 200.000 Per Tindakan 4 Nekrotomi Debridement Kecil ( luas luka <10 cm ) 150.000 Per Tindakan 5 Nekrotomi Debridement Sedang ( Luas luka 10 – 20 cm ) 250.000 Per Tindakan 6 Nekrotomi Debridement Besar ( Luas Luka > 10 cm ) 500.000 Per Tindakan 7 Pemeriksaan Perlengkapan Tumor Rectum Ke Vagina 150.000 Per Tindakan 8 Rektuskopi 250.000 Per Tindakan 9 Sirkumsisi Tanpa Penyulit 600.000 Per Tindakan 10 Vena Section 500.000 Per Tindakan 11 Aff Hecting 1-5 Jahitan 30.000 Per Tindakan 12 Aff Hecting 6 -10 Jahitan 45.000 Per Tindakan 13 Aff Hecting 11 -20 Jahitan 75.000 Per Tindakan 14 Aff Hecting > 20 Jahitan 150.000 Per Tindakan 15 Ganti Perban 0-5 Cm 50.000 Per Tindakan 16 Ganti Perban 5-15 Cm 75.000 Per Tindakan 17 Ganti Perban > 15 150.000 Per Tindakan 18 Stoma Care 250.000 Per Tindakan 19 Buka Gips Kecil 200.000 Per Tindakan 20 Buka Gips Sedang-Besar 300.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 21 Pasang Gips Besar (Body Spica, Hip Spica, Long Leg Cast) 500.000 Per Tindakan 22 Pasang Gips Kecil (Back Slab, Hand) Ekstremitas 150.000 Per Tindakan 23 Pasang Gips Sedang (Short Leg Cast, Long Arm Cast, Short Arm Cast) Perekstremitas 300.000 Per Tindakan 24 Veruka Vulgaris Dgn Elektro Surgery (Satu Sisi) Krg Dari 2 Buah 1.000.000 Per Tindakan 25 Veruka Vulgaris Dgn Elektro Surgery (Satu Sisi) 3-4 1.000.000 Per Tindakan 26 Krioterapi Klavus 1-2 Buah Dgn Elektro Surgey 1 Sisi 1.000.000 Per Tindakan 27 Krioterapi Klavus 1-2 Buah Dgn Krioterapo 1.000.000 Per Tindakan 28 Kista Sebasea Dgn Elektro Surgery 1.000.000 Per Tindakan 29 Kista Sebasea Dgn Eksisi 1.000.000 Per Tindakan 30 Keratosis Seboroik Dgn Elektro Surgery (Satu Sisi) (1-10) Titik 1.000.000 Per Tindakan 31 Papiloma Dgn Elektro Surgery 1.000.000 Per Tindakan 32 Granuloma Dgn Elektro Surgery 1.000.000 Per Tindakan 33 Kondiloma Akuminata Aplikasi Podofilin 1.000.000 Per Tindakan 34 Biopsi Kulit Eksisi 1.000.000 Per Tindakan 35 Ekstirpasi/Eksisi Tumor Kecil 1.500.000 Per Tindakan 36 Ekstirpasi /Eksisi Tumor Sedang 2.000.000 Per Tindakan 37 Eksisi keloid kecil ( Ukuran keloid < 5 cm ) 1.300.000 Per Tindakan 38 Eksisi keloid sedang ( Ukuran keloid 5-10 cm ) 1.500.000 Per Tindakan 39 Eksisi keloid besar ( Ukuran keloid > 10 cm ) 1.700.000 Per Tindakan 40 Injeksi keloid ringan ( Ukuran Keloid , 5 cm ) 300.000 Per Tindakan 41 Injeksi keloid sedang ( Ukuran Keloid 5-10 cm ) 500.000 Per Tindakan 42 Injeksi keloid besar ( Ukuran Keloid > 10cm ) 700.000 Per Tindakan 43 Tandur Kulit 5.000.000 Per Tindakan 44 Ganti Balutan 200.000 Per Tindakan 45 Fungsi Pleura 500.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 46 Pasang Wsd 1.000.000 Per Tindakan 47 Endoscopy UpGI 5.000.000 Per Tindakan 48 Endoscopy Lower BI 6.000.000 Per Tindakan 49 Endoscopy Up+ Lowe GI 10.000.000 Per Tindakan 50 Perawatan Luka Steril 55.000 Per Tindakan 51 Perawatan Luka Bersih 50.000 Per Tindakan 52 Perawatan Colostomy 50.000 Per Tindakan 53 Perawatan Gangren 60.000 Per Tindakan 54 Perawatan Luka Bakar 5% 65.000 Per Tindakan 55 Perawatan Luka 10% 90.000 Per Tindakan 56 Perawatan Luka Bakar 50% 120.000 Per Tindakan 57 Perawatan Luka Bakar 99% 175.000 Per Tindakan 58 Perawatan Luka Dengan 1-2 Jaitan 40.000 Per Tindakan 59 Perawatan Luka lebih dari 2 jaitan 15.000 Jahitan
c.Poli Obgyn No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 USG Folikel 150.000 Per Tindakan 2 USG Transvaginal 250.000 Per Tindakan 3 Buka Pesanium 50.000 Per Tindakan 4 Buka Pasang Pesanium 100.000 Per Tindakan 5 HCT (CTG) 160.000 Per Tindakan
d.Pelayanan KB No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Suntik KB 1 Bulan 35.000 Per Tindakan 2 Suntik KB 3 Bulan 30.000 Per Tindakan 3 Pasang Implant 150.000 Per Tindakan 4 Buka Implant 375.000 Per Tindakan 5 Buka Pasang Implant 525.000 Per Tindakan 6 Pasang IUD 225.000 Per Tindakan 7 Buka IUD 150.000 Per Tindakan 8 Buka Pasang IUD 375.000 Per Tindakan 9 Imunisasi TT WUS 30.000 Per Tindakan 10 Imunisasi Caten (Suntik TT, Preg Test, Surat Keterangan) 30.000 Per Tindakan 11 Pasang IUD Pasca Kuretase 225.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 12 Pasang IUD Pasca Plasenta 225.000 Per Tindakan Pasang IUD Pasca SC 375.000 Per Tindakan Konseling Individual 35.000 Per Tindakan 18 Penanganan Komplikasi IUD 825.000 Per Tindakan 19 Penanganan Komplikasi Implan 675.000 Per Tindakan 20 Penanganan Komplikasi MOW 1.800.000 Per Tindakan 21 Penanganan Komplikasi MOP 1.800.000 Per Tindakan 22 Asuhan Kesehatan Reproduksi Wanita 75.000 Per Tindakan 23 Kolaborasi Dengan Tenaga Kesehatan Lain 30.000 Per Tindakan 24 Vaginal Toilet 225.000 Per Tindakan 25 Visum et Repertum Ginekologi 225.000 Per Tindakan 26 USG Detail Scan 225.000 Per Tindakan 29 USG 2D 150.000 Per Tindakan 30 USG 3D/4D 300.000 Per Tindakan
e.Poli Mata No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Refraktometri 30.000 Per Tindakan 2 Keratometri 40.000 Per Tindakan 3 Chiotz 10.000 Per Tindakan 4 Slitlamp 30.000 Per Tindakan 5 Epilasi Bulu Mata 50.000 Per Tindakan 6 Biometri 50.000 Per Tindakan 7 Corvus Kornea 100.000 Per Tindakan 8 NCT 50.000 Per Tindakan 9 Funduskopi Direk 50.000 Per Tindakan 10 Funduskopi Indirek 150.000 Per Tindakan 11 Retinometri 40.000 Per Tindakan 12 Sisc+10 L 9 (One Day Care) 3.465.000 Per Tindakan 13 Fachoemulsifikasi (One Day Care) 6.930.000 Per Tindakan 14 Paket audiometri + timpanometri + R. Stapedial 50.000 Per Tindakan 15 Biopsi Tumor Palpebra 90.000 Per Tindakan 17 Chalazion 350.000 Per Tindakan 18 Debridement/kerokan kornea 27.000 Per Tindakan 19 Ekst. Granuloma 250.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 20 Ekst. Korp. Alineum Konjungtiva/kelopak 27.000 Per Tindakan 21 Ekst. Korpus Alineum Kornea 54.000 Per Tindakan 22 Ekst. Lithiasis 45.000 Per Tindakan 23 Ekst. Milium 250.000 Per Tindakan 24 Ekst. Nevus 350.000 Per Tindakan 25 Ekst. Pterigium (bare sklera) 450.000 Per Tindakan 26 Ekst. Tumor Jinak Kelopak/konjungtiva 135.000 Per Tindakan 27 Epilasi/ekst. Trikhiasis 50.000 Per Tindakan 28 Ganti Balutan 15.000 Per Tindakan 29 Injeksi Cub Konjungtiva 27.000 Per Tindakan 30 Injeksi Intravitreal 27.000 Per Tindakan 31 Insisi Khalazion/hordeolum 90.000 Per Tindakan 32 Jahit kelopak/konjungtiva sederhana 72.000 Per Tindakan 33 Jahit Luka Palpebra < 2 mm 403.200 Per Tindakan 34 Refraksi 75.000 Per Tindakan 35 Spooling 180.000 Per Tindakan 36 Anel/ Sondage 150.000 Per Tindakan 37 Biometri mata 50.000 Per Tindakan 38 Eksisi/ insisi kalazion/ hordeolum 230.000 Per Tindakan 39 Eksisi/ ekstirpasi granuloma 450.000 Per Tindakan 40 Eksisi nevus margo palpebra 250.000 Per Tindakan 41 Eksisi pterigium bare sclera 850.000 Per Tindakan 42 Ekstraksi corpus alineum kornea/ konjungtiva 250.000 Per Tindakan 43 Ekstirpasi corpus alineum konjungtiva/ kornea 350.000 Per Tindakan 44 Ekstirpasi lithiasis 1-5 buah 150.000 Per Tindakan 45 Ekstirpasi lithiasis >5 buah 250.000 Per Tindakan 46 Ekstirpasi simbleparon 200.000 Per Tindakan 47 Ektropion/Blefaplasti 12.000.000 Per Tindakan 48 Epilasi bulu mata 50.000 Per Tindakan 49 Gonioskopi 25.000 Per Tindakan 50 Irigasi Mata 50.000 Per Tindakan 51 Jahit Ruptur palpebra 1-5 buah 200.000 Per Tindakan 52 Jahit Ruptur palpebra 6-10 buah 300.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 53 Jahit Ruptur palpebra >10 buah 400.000 Per Tindakan 54 Keratometri 40.000 Per Tindakan 55 Pemeriksaan Slit lamp 50.000 Per Tindakan 56 Perimetri 100.000 Per Tindakan 57 Probing duktus nasolakrimalis 70.000 Per Tindakan 58 Protase per mata 700.000 Per Tindakan 59 Retinometri 40.000 Per Tindakan 60 Sondage kanalikuli lakrimalis 50.000 Per Tindakan 61 Spooling bulu mata 30.000 Per Tindakan 62 Sracing kornea 10.000 Per Tindakan 63 Streak Retinoscopy 50.000 Per Tindakan 64 Tes Anaplasi 10.000 Per Tindakan 65 Tes Fistel 30.000 Per Tindakan 66 Tes Isihara/ buta warna 30.000 Per Tindakan 67 Tes refraksi/ autorefraksi 15.000 Per Tindakan 68 Tes Scimer 35.000 Per Tindakan 69 Tonometri Schiotz 10.000 Per Tindakan 70 Ultrasonografi Mata 100.000 Per Tindakan 71 protesa per mata 700.000 Per Tindakan 72 scraping kornea 10.000 Per Tindakan 73 jahit ruptur palpebra <2mm, tidak mengenai margo 200.000 Per Tindakan 74 jahit ruptur palpebra 2-5mm, tidak mengenai margo 300.000 Per Tindakan 75 jahit ruptur palpebra >5mm tidak mengenai margo 400.000 Per Tindakan 76 jahit ruptur palpebra mengenai margo 450.000 Per Tindakan 77 Buka jahitan/hecting af 125.000 Per Tindakan 78 Debridement/kerokan kornea 27.000 Per Tindakan 82 Ekst. Tumor Jinak Kelopak/konjungtiva 750.000 Per Tindakan
f.Poli THT No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tampon Hidung 150.000 Tindakan 2 Corpus Alineum Telinga 150.000 Tindakan 3 Corpus Alineum Hidung 150.000 Tindakan 4 Corpus Alineum Tenggorokan Besar 250.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5 Corpus Alineum Tenggorokan Kecil 150.000 Tindakan 6 Antroskopi 450.000 Tindakan 7 Aspirasi Perikondritis 120.000 Tindakan 8 Audio Gram 54.000 Tindakan 9 Aural toilet/Suction telinga 75.000 Tindakan 10 Bilas Serumen/Ekstrak 75.000 Tindakan 11 Biopsi Carvum Nasi 250.000 Tindakan 12 Biopsi Nasofaring 250.000 Tindakan 13 Biopsi Tonsil, palatum, lidah 250.000 Tindakan 14 Buka jahitan THT 70.000 Tindakan 15 Buka Tampon Anterior 50.000 Tindakan 16 Buka Tampon Interior 85.000 Tindakan 17 Eksterpasi Granuloma CAE 450.000 Tindakan 18 Ekstraksi benda asing di hidung 150.000 Tindakan 19 Ekstraksi benda asing di telinga 150.000 Tindakan 20 Ekstraksi Serumen 55.000 Tindakan 21 Epitaksis Packing Anterior 80.000 Tindakan 22 Epitaksis Packing Posterior 250.000 Tindakan 23 Galvano Caustic/Elektro Caustik 1.250.000 Tindakan 24 In Direct Larongoscope 80.000 Tindakan 25 Injeksi kenacort A untuk Keloid 30.000 Per tindakan 26 Insisi Abses cavum nasi 360.000 Per tindakan 27 Insisi Abses Auricula 200.000 Per tindakan 28 Insisi abses dractunal 150.000 Per tindakan 29 Insisi Abses mastoid 200.000 Per tindakan 30 Insisi dan Kuretasi Perikondritis 360.000 Per tindakan 31 Insisi Peri Tonsiler 450.000 Per tindakan 32 Irigasi Sinus 250.000 Per tindakan 33 Irigasi Spooling telinga 50.000 Per tindakan 34 Kalorites 100.000 Per tindakan 35 Keratosis Abturasi 250.000 Per tindakan 36 Laringoskopi 80.000 Per tindakan 37 Luka dengan jahitan> 5 70.000 Per tindakan 38 Luka dengan jahitan 1-5 50.000 Per tindakan 39 Luka tanpa jahitan 30.000 Per tindakan 40 Myringo bridge 1.250.000 Per tindakan 41 Nasal toilet 75.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 42 OtHaematoma 360.000 Per tindakan 43 Parasentesis 90.000 Per tindakan 44 PolipEktomi 810.000 Per tindakan 45 Reparasi daun telinga/hidung 450.000 Per tindakan 46 Reposisi hidung 540.000 Per tindakan 47 Tampon telinga 50.000 Per tindakan 48 Typanogram 54.000 Per tindakan 49 Aspirasi furunkel/ karbunkel/ abses/ kista/ pseudokista 80.000 Per tindakan 50 Antrostomi 250.000 Per tindakan 51 Aspirasi abses/ infiltrate peritonsil 150.000 Per tindakan 52 Corpus Alienum hidung/ lubang telinga 40.000 Per tindakan 53 Corpus Alienum hidung/ lubang telinga dengan penyulit 80.000 Per tindakan 54 Ektirpasi jaringan granulasi Liang Telinga (LT) 100.000 Per tindakan 55 Ektirpasi jaringan granulasi dengan penyulit LT 150.000 Per tindakan 56 Ekstraksi corpus alienum hidung 80.000 Per tindakan 57 Ekstraksi corpus alienum hidung dengan penyulit 105.000 Per tindakan 58 Ekstraksi corpus alienum tenggorok (orofaring, hipofaring) 150.000 Per tindakan 59 Ekstraksi corpus alienum tenggorok dengan penyulit (orofaring, hipofaring) 250.000 Per tindakan 60 Ektraksi serumen prop 1 LT/ spooling 70.000 Per tindakan 61 Ektraksi serumen prop 1 LT dengan penyulit/ spooling 130.000 Per tindakan 62 Ektraksi serumen prop 2 LT/ spooling 130.000 Per tindakan 63 Ektraksi serumen prop 2 LT dengan penyulit/ spooling 200.000 Per tindakan 64 Gips aurikuler/ fiksasi 60.000 Per tindakan 65 Gips untuk fiksasi eksterna hidung 60.000 Per tindakan 66 HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya < 5 cm 200.000 Per tindakan 67 HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya 5-10 cm 300.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 68 HT vulnus laseratum dorsum nasi dan sekitarnya >10 cm 400.000 Per tindakan 69 Insisi abses peritonsil 300.000 Per tindakan 70 Insisi abses retroaurikula 150.000 Per tindakan 71 Insisi abses septum nasal 120.000 Per tindakan 72 Insisi abses septum nasal dengan penyulit 200.000 Per tindakan 73 Insisi furunkel/ karbunkel abses LT 80.000 Per tindakan 74 Irigasi LT/ ear toilet 70.000 Per tindakan 76 Kaustik 70.000 Per tindakan 77 Nasoendoskopi sudut 0 80.000 Per tindakan 78 Nasoendoskopi sudut 30 100.000 Per tindakan 79 Nasoendoskopi sudut 70 130.000 Per tindakan 80 Nose toilet 70.000 Per tindakan 81 Polipectomi 100.000 Per tindakan 82 Poipectomi dengan penyulit 240.000 Per tindakan 83 Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya < 5 cm 200.000 Per tindakan 84 Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya 5-10 cm 300.000 Per tindakan 85 Repair dan HT daun telinga dan sekitarnya >10 cm 400.000 Per tindakan 86 Sinuskopi 300.000 Per tindakan 87 Tampon anterior 1:4 untuk diagnosis 50.000 Per tindakan 88 Tampon anterior untuk epistaksis 70.000 Per tindakan 89 Tampon anterior untuk epistaksis dengan penyulit 150.000 Per tindakan 90 Tampon liang telinga pada infeksi/ perdarahan 70.000 Per tindakan 91 Tampon posterior untuk epistaksis 130.000 Per tindakan 92 Tampon posterior untuk epistaksis dengan penyulit 250.000 Per tindakan 93 Tampon untuk fiksasi 200.000 Per tindakan 94 Tes cairan LT 50.000 Per tindakan 95 Tight over heacting (HT) 80.000 Per tindakan 96 Paket audiometri + timpanometri + R. Stapedial 50.000 Per tindakan 97 Spooling 180.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 98 Antroskopi 450.000 Per tindakan 99 Aspirasi Perikondritis 90.000 Per tindakan 100 Audio Gram 54.000 Per tindakan 101 Aural toilet/Suction telinga 50.000 Per tindakan 102 Bilas Serumen/Ekstrak 50.000 Per tindakan 103 Biopsi Carvum Nasi 250.000 Per tindakan 104 Biopsi Nasofaring 250.000 Per tindakan 105 Biopsi Tonsil, palatum, lidah 250.000 Per tindakan 106 Buka jahitan THT 70.000 Per tindakan 107 Buka Tampon Anterior 50.000 Per tindakan 108 Buka Tampon Interior 85.000 Per tindakan 109 Eksterpasi Granuloma CAE 450.000 Per tindakan 110 Ekstraksi benda asing di hidung 150.000 Per tindakan 111 Ekstraksi benda asing di telinga 150.000 Per tindakan 112 Ekstraksi Serumen 55.000 Per tindakan 113 Epitaksis Packing Anterior 80.000 Per tindakan 114 Epitaksis Packing Posterior 250.000 Per tindakan 115 Galvano Caustic/Elektro Caustik 1.250.000 Per tindakan 116 In Direct Larongoscope 80.000 Per tindakan 117 Injeksi kenacort A untuk Keloid 30.000 Per tindakan
g.Poli Kulit dan Kelamin No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Injeksi keloid ringan ( Ukuran Keloid , 5 cm ) 300.000 Per tindakan 2 Injeksi keloid sedang ( Ukuran Keloid 5-10 cm ) 200.000 Per tindakan 3 Injeksi keloid besar ( Ukuran Keloid > 10cm ) 150.000 Per tindakan 4 Nevus Pigmentasosus
a.Daerah Wajah Muka 1.000.000 Per tindakan
b.Daerah lain 1.000.000 Per tindakan 5 Veruka Vulgaris denganelektro surgery (satusisi)
a.≤ 2 buah 360.000 Per tindakan
b.3-4 buah 1.000.000 Per tindakan 6 Krioterapi Klavus 1-2 buah
a.Dengan melektrosurgery 1 sisi 450.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
b.Krioterapi 450.000 Per tindakan 7 Moluskum Kontagiosum Enukleasi
a.1-5 buah 180.000 Per tindakan
b.6-10 buah 270.000 Per tindakan 8 Krioterapi 360.000 Per tindakan 9 Xantelasma
a.Dengan elektrosurgery 1 sisi 45.000 Per tindakan
b.Dengan eksisi (satu sisi) 630.000 Per tindakan
c.Krioterapi (satusisi) 450.000 Per tindakan 10 Kista Sebasea
a.Dengan elektro surgery 450.000 Per tindakan
b.Dengan eksisi 720.000 Per tindakan
c.Krioterapi (satusisi) 540.000 Per tindakan 11 Keratosis Seboroik
a.Dengan elektro surgery (satusisi) 450.000 Per tindakan
b.Krioterapi 450.000 Per tindakan 12 Papiloma
a.Dengan elektro surgery (satusisi) 270.000 Per tindakan
b.Krioterapi 270.000 Per tindakan 13 Granuloma
a.Dengan elektro surgery (satusisi) 540.000 Per tindakan
b.Krioterapi 450.000 Per tindakan 14 Kondilomaakuminata
a.Aplikasipodofilin 180.000 Per tindakan
b.Dengan elektro surgery (satusisi) 540.000 Per tindakan
c.Krioterapi 450.000 Per tindakan 15 Biopsi Kulit
a.Eksisi 90.000 Per tindakan
b.Punch 180.000 Per tindakan 16 Akne Vulgaris
a.Perawatan komedo/milla 360.000 Per tindakan
b.Mikrodermabrasi 360.000 Per tindakan
c.Chemical peeling 540.000 Per tindakan
d.Subcission 450.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 17 Tindakan-tindakan khusus untuk kecantikan/ peremajaan kulit dan estetika
a.Lifting Vit C 360.000 Per tindakan
b.Injeksi Botox treatment 900.000 Per tindakan
c.Injeksi Filler 900.000 Per tindakan 18 a. moluscum kontagiosum enukleasi 1-2 lesi 300.000 Per tindakan
b.moluscum kontagiosum enukleasi 3-4 lesi 400.000 Per tindakan
c.moluscum kontagiosum enukleasi ≥ 5 550.000 Per tindakan 19 kondiloma akuminata
a.aplikasi podofilin 180.000 Per tindakan
b.dengan elektro surgeri 540.000 Per tindakan krioterapi 450.000 Per tindakan 20 Biopsi kulit
a.eksisi 90.000 Per tindakan
b.punch 180.000 Per tindakan 21 acne vulgaris
a.perawatan komedo/melia 360.000 Per tindakan
b.sub cision 180.000 Per tindakan
c.mikrodermabrasi 360.000 Per tindakan
d.chemical peeling 540.000 Per tindakan 22 tindakan khusus untuk kecantikan/peremajaan kulit dan estetika
a.lifting Vit C 360.000 Per tindakan
b.injek botox per traetmen 900.000 Per tindakan
c.injeksi filer 900.000 Per tindakan
d.laser Black doll 570.000 Per tindakan
e.Pico laser flek 650.000 Per tindakan
f.pico laser Brightening 650.000 Per tindakan
g.laser Tatoo Removal 500.000 - 2.000.000 Per tindakan 23 elektrokauter wajah 1-2 lesi 300.000 Per tindakan 24 elektrokauter wajah 3-5 lesi 500.000 Per tindakan 25 elektrokauter wajah ≥ 5 800.000 Per tindakan 26 elektrokauter kondiloma 1-2 lesi 450.000 Per tindakan 27 elektrokauter kondiloma 3-5 lesi 800.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 28 elektrokauter kondiloma ≥ 5 1.000.000 Per tindakan 29 injeksi acne 1 lesi 100.000 Per tindakan 30 injeksi acne 2-4 lesi 200.000 Per tindakan 31 injeksi acne ≥ 5 300.000 Per tindakan 32 Injeksi keloid ringan ( Ukuran Keloid , 5 cm ) 100.000 Per tindakan 33 Injeksi keloid sedang ( Ukuran Keloid 5-10 cm ) 200.000 Per tindakan 34 Injeksi keloid besar ( Ukuran Keloid > 10cm ) 300.000 Per tindakan 35 peeling TCA 20% 200.000 Per tindakan 36 tutul kondiloma 1 lesi 300.000 Per tindakan 37 tutul kondiloma 2-4 lesi 500.000 Per tindakan 38 tutul kondiloma ≥ 5 700.000 Per tindakan 39 krioterapi 1 lesi 500.000 Per tindakan 40 krioterapi 2 lesi 700.000 Per tindakan 41 krioterapi ≥ 5 1.000.000 Per tindakan 42 angkat jahitan 1-5 100.000 Per tindakan 43 angkat jahitan ≥ 10 200.000 Per tindakan 44 veruca vulgaris 2 buah 360.000 Per tindakan 45 veruca vulgaris 3-4 1.000.000 Per tindakan 46 krioterapi klavus 1-2 buah 450.000 Per tindakan 47 kista sebasea dengan elektro surgeri 450.000 Per tindakan 48 kista sebasea dengan eksisi 750.000 Per tindakan 49 kista sebasea dengan krioterapi 540.000 Per tindakan 50 keratosis seboroik dengan elektro surgery 450.000 Per tindakan 51 keratosis seboroik dengan krioterapi 450.000 Per tindakan 52 papiloma dengan elektro surgery 270.000 Per tindakan 53 papiloma dengan krioterapi 270.000 Per tindakan 54 granuloma dengan elektro surgery 540.000 Per tindakan 55 granuloma dengan krioterapi 450.000 Per tindakan
h.Poli Jantung Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Echocardiography 715.000 Per Tindakan Treadmill 850.000 Per Tindakan Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Holter 1.105.000 Per Tindakan ABPM 500.000 Per Tindakan Dopler ekstremitas 432.000 Per Tindakan
i.Poli Gigi 1) Poliklinik Gigi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tambal Sementara 75.000 Pergigi 2 Tambal Komposit Estetik 200.000 Per tindakan 3 PSA Akar tunggal 100.000 Per tindakan 4 PSA Akar multipel 100.000 Per tindakan 5 Pencabutan gigi anak 150.000 Per tindakan 6 Ekstraksi gigi susu dengan topikal 50.000 Per tindakan 7 Frenektomi 350.000 Per tindakan 8 Implant gigi/elemen 15.000 Per tindakan 9 Penjahitan kecil (<5) 75.000 Per tindakan 10 Penjahitan sedang (6-10) 100.000 Per tindakan 11 Penjahitan besar (>10) 125.000 Per tindakan 12 Pencabutan gigi dewasa 150.000 Per tindakan 13 Tambal Sementara direct/indirect pulp capping 100.000 Per Gigi 14 Tambal Sementara devitalisasi 75.000 Per Gigi 15 Tambal Permanen
a.Light Curring kecil 75.000 Per Gigi
b.Light Curing besar 300.000 Per Gigi
c.Glass Ionomer 180.000 Per Gigi 17 Pencabutan Gigi Dewasa
a.Spuit Biasa 350.000 Per Gigi
b.Citoject 350.000 Per Gigi 18 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi 750.000 Per elemen 19 Pencabutan Gigi M 3 Bawah normal 400.000 Per Gigi 20 Pencabutan Gigi M 3 Bawah dengan komplikasi 1.000.000 Per Gigi 21 Scalling
a.Scalling Manual 120.000 Per Regio No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
b.Scalling Ultra Sonic 150.000 Per Rahang 22 Wirring/Fixasi Gigi 200.000 Per Gigi 23 Perawatan Trepanasi 60.000 Per tindakan 24 Incisi Abces 500.000 Per tindakan 25 Kista 350.000 Per tindakan 26 Epulis/ microcete 36.000 Per tindakan 27 Heacting Maksimal 2 jahitan 30.000 Per tindakan 28 Operasi Gigi Impact 1 Gigi 1.000.000 Per tindakan 29 Alveolectomy Maksimal 2 Gigi 120.000 Per tindakan 30 Frunectomy/000 350.000 Per tindakan 31 Curetage dengan scaler/Gigi 42.000 Per tindakan 32 Root Planning per 120.000 Per tindakan 33 Debridement 480.000 Per tindakan 34 Apec Resectie 240.000 Per tindakan 35 Angkat K-Wire 54.000 Per tindakan 36 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung 54.000 Per tindakan 37 Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp 54.000 Per tindakan 38 Pulpatomy 54.000 Per tindakan 39 Insisi Intra Oral 120.000 Per tindakan 40 Mucocele 750.000 Per tindakan 41 Deepening Sulcus 240.000 Per tindakan 42 Fistulectomy 240.000 Per tindakan 43 Gingivectomy 240.000 Per tindakan 44 Penutup Oroantal Fistula 240.000 Per tindakan 45 Obturasi 60.000 Per saluran akar 46 Occlusal adjustment 60.000 Per Regia 47 Insisi Gingival Polip 84.000 Kunjungan 2) Spesialis Konservasi Gigi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Restorasi Glass Ionomer (kecil) 92.000 Per tindakan 2 Restorasi Glass Ionomer (sedang) 126.500 Per tindakan 3 Restorasi Glass Ionomer (besar) 172.500 Per tindakan 4 Restorasi Composite (kecil) 138.000 Per tindakan 5 Restorasi Composite (sedang) 230.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 6 Restorasi Composite (besar/estetik) 287.500 Per tindakan 7 Pulpcapping 126.500 Per tindakan 8 Devitalisasi 138.000 Per tindakan 9 Trepanasi 80.500 Per tindakan 10 Anestsi 57.500 Per tindakan 11 Buka Cavum 143.750 Per tindakan 12 Preparasi saluran akar (ERF)/1 SA + medikamen + TS 126.500 Per tindakan 13 Preparasi saluran akar (ERF) untuk SA lebih dr 1 SA + medikamen + TS 322.000 Per tindakan 14 Preparasi saluran akar (ERF) utk SA buntu (menggunakan loop/endo ultrasonic) 402.000 Per tindakan 15 Ganti Obat dengan TKF/Cresophene 86.250 Per tindakan 16 Ganti Obat dengan calxyl 97.750 Per tindakan 17 Pengisian pasta amputasi 69.000 Per tindakan 18 Pengisian saluran akar tunggal dgn Lateral Kondensasi 184.000 Per tindakan 19 Pengisian saluran akar tunggal dgn WVC 287.500 Per tindakan 20 Pengisian saluran akar lebih dr 1 SA dgn Lateral Kondensasi / persaluran 86.250 Per tindakan 21 Pengisian saluran akar lebih dr 1 SA dgn WVC / persaluran 172.500 Per tindakan 22 Retreatment/kunjungan/SA/Pe mbuangan Guttap 230.000 Per tindakan 23 Restorasi logam cor 460.000 Per tindakan 24 Inlay/Onlay Composite 690.000 Per tindakan 25 Inlay/Onlay PFM 920.000 Per tindakan 26 Core build up 241.500 Per tindakan 27 Pasak Dowel 287.500 Per tindakan 28 Fiber Post 299.000 Per tindakan 29 Jacket Crown Acrylic 460.000 Per tindakan 30 Jacket Crown PFM 1.150.000 Per tindakan 31 Direct Veneer Composite @ 1 575.000 Per tindakan 32 Bleaching Intra koronal/gigi/kunjungan 345.000 Per tindakan 33 Bleaching Ekstra Koronal (RA dan RB) 2.213.750 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 34 Single Visit Endodontic akar tunggal 603.750 Per tindakan 35 Single Visit Endodontic akar jamak 920.000 Per tindakan 36 Pencetakan Alginate/rahang 115.000 Per tindakan 37 Pencetakan Silicon 161.000 Per tindakan 38 Semen Resin 149.500 Per tindakan 39 Bedah Endo (Apikoektomi) 1.443.250 Per tindakan 40 Implan Gigi 10.000.000 Per tindakan 3) Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Alveolektomi/regio 300.000 Per tindakan 2 Angkat wire/rahang 240.000 Per tindakan 3 Apeks reseksi 1 elemen 420.000 Per tindakan 4 Apeks reseksi 2 elemen berdampingan 540.000 Per tindakan 5 Apikoektomi 600.000 Per tindakan 6 Biopsi aspirasi 120.000 Per tindakan 7 Biopsi insisi 480.000 Per tindakan 8 Buka drain 240.000 Per tindakan 9 Buka fiksasi rahang 300.000 Per tindakan 10 Buka jahitan kecil (<5 jahitan) 90.000 Per tindakan Buka jahitan sedang (5-10 jahitan) 125.000 Per tindakan 11 Anastesi 120.000 Per tindakan 12 Buka jahitan besar (> 10 jahitan) 150.000 Per tindakan 13 Buka suspensi 300.000 Per tindakan 14 Debridement ringan 120.000 Per tindakan 15 Debridement sedang 360.000 Per tindakan 16 Debridement berat 480.000 Per tindakan 17 Eksplorasi sinus maksilaris odontegen 480.000 Per tindakan 18 Enukleasi kista kecil 420.000 Per tindakan 19 Enukleasi kista sedang 600.000 Per tindakan 20 Ekstirpasi mukokel < 1 cm 360.000 Per tindakan 21 Ekstirpasi mukokel > 1 cm 480.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 22 Ekstraksi gigi susu dengan topikal 75.000 Per tindakan 23 Ekstraksi gigi susu dengan injeksi 100.000 Per tindakan 24 Ekstraksi gigi susu dengan penyulit 150.000 Per tindakan 25 Ekstraksi sederhana gigi permanen 180.000 Per tindakan 26 Ekstraksi komplikasi gigi permanen 420.000 Per tindakan 27 Eksisi epulis kecil 420.000 Per tindakan 28 Eksisi epulis sedang 660.000 Per tindakan 29 Fiksasi Arch bar/rahang 900.000 Per tindakan 30 Fiksasi eyelet/regio (2 rahang) 240.000 Per tindakan 31 Fistulektomi 600.000 Per tindakan 32 Frenektomi 600.000 Per tindakan 33 Gingivektomi/regio 360.000 Per tindakan 34 Gingivektomi dengan penyulit/regio 600.000 Per tindakan 35 Odontectomi per elemen ringan 700.000 Per tindakan 36 odontectomi per elemen sedang 1.000.000 Per tindakan 37 Odontectomi per elemen berat 1.250.000 Per tindakan 38 Insisi abses intra oral 300.000 Per tindakan 40 Insisi abses intra oral dengan penyulit 650.000 Per tindakan 41 Occlusal adjustment 250.000 Per tindakan 42 Odontektomi per elemen ringan 700.000 Per tindakan 43 Odontektomi per elemen sedang 1.000.000 Per tindakan 44 Odontektomi per elemen berat 1.250.000 Per tindakan 45 Open window/gigi 500.000 Per tindakan 46 Operkulektomi sederhana 250.000 Per tindakan 47 Operkulektomi dengan penyulit 450.000 Per tindakan 48 Penutupan Oroantral Fistula 350.000 Per tindakan 49 Perawatan trepanasi 250.000 Per tindakan 50 Reposisi Dislokasi TMJ 500.000 Per tindakan 51 Vestibulopaty/Deepening Sulcus 500.000 Per tindakan 4) Spesialis Prostodonsia No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Gigi Tiruan Kerangka Logam tanpa gigi ( VALPLAST ) 2.000.000 Per tindakan 2 Penambahan Gigi (Frame denture) 200.000 Per tindakan 3 GIgi Tiruan Lengkap Akrilik 3.500.000 Per tindakan 4 Occlusal Splint TMJ 2.000.000 Per tindakan 5 Kontrol Occlusal Splint 100.000 Per tindakan 6 Obturator/Feeding Plate 1.500.000 Per tindakan 7 Kontrol Feeding Plate 100.000 Per tindakan 8 Flexy Denture (1 Gigi Pertama) 2.000.000 Per tindakan 9 Penambahan Gigi tiap element berikutnya 200.000 Per tindakan 10 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown zirconia 3.500.000 Per tindakan 11 Protese (Pakai Kawat)
a.1 Plate + 1 Gigi 1.260.000 Per tindakan
b.Penambahan tiap 1 gigi 150.000 Per tindakan 12 Full Denture 1 Rahang 4.200.000 Per tindakan 13 Relining/Rebasing/Penambahan pergigi 150.000 Per tindakan 14 Cetak/Rahang 120.000 Per tindakan 15 Gigi tiruan sebagian akrilik-Plat akrilik dengan 1 gigi pertama 1.000.000 Per tindakan 16 Penambahan gigi tiap elemen berikutnya 100.000 Per tindakan 17 Reparasi Plat akrilik 300.000 Per tindakan 18 Reparasi Plat akrilik – Penambahan gigi atau klamer 200.000 Per Klamer 19 Bongkar prothesa 500.000 Per tindakan 20 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown akrilik 750.000 Per Gigi 21 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown metal porselen (PFM) 1.750.000 Per Gigi 22 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown porselen 2.880.000 Per Gigi 23 Mahkota Gigi Tiruan-Jacket crown sementara 540.000 Per Gigi 24 Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay metal 1.500.000 Per Gigi 25 Mahkota Gigi Tiruan-Onlay/ inlay porcelen 3.500.000 Per Gigi 26 Pin-crown metal per gigi 750.000 Per Gigi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 27 Rebasing 500.000 Per tindakan 28 Reparasi Plat akrilik –Cementasi crown 180.000 Per tindakan 5) Spesialis Penyakit Mulut No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Visite pasien Ranap 150.000 Per visite 2 Aplikasi obat 150.000 Per tindakan 3 Selective Grinding 200.000 Per tindakan 4 Pemeriksaan dengan KOH 250.000 Per tindakan 5 Pemeriksaan dini lesi pra kanker mukosa mulut 500.000 Per tindakan 6 Punch biopsi intraoral 800.000 Per tindakan 7 Debridement Ringan 100.000 Per tindakan 8 Debridement Sedang 200.000 Per tindakan 9 Debridement Berat 300.000 Per tindakan 10 Trepanasi 100.000 Gigi 11 Tambalan Sementara/ganti obat Spesialis 200.000 Gigi 12 Skeling profilaksis (per rahang) 200.000 Per Rahang 13 Pengukuran laju aliran saliva 250.000 Per tindakan 14 Swab jaringan 500.000 Per tindakan 15 Terapi laser kecil 300.000 Per tindakan 16 Terapi laser sedang 500.000 Per tindakan 17 Terapi laser besar 800.000 Per tindakan 18 Tindakan eksisi dengan laser 1.200.000 Per tindakan 19 Injeksi Intra lesi 500.000 Per tindakan 20 Cabut gigi anak 150.000 Gigi 21 Cabut gigi dewasa 200.000 Gigi 22 Cabut dengan komplikasi/penyakit sistemik 400.000 Gigi 23 Tambal Glass Ionomer kecil 80.000 Gigi 24 Tambal Glass Ionomer sedang 120.000 Gigi 25 Tambal Glass Ionomer besar 150.000 Gigi 26 Tambal Composite kecil 120.000 Gigi 27 Tambal Composite sedang 200.000 Gigi 28 Tambal Composite besar/estetik 250.000 Gigi 29 Pencetakan Alginat Per Rahang 100.000 Rahang No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 30 Pembuatan sendok cetak pribadi 600.000 Rahang 31 Anestesi 100.000 Per tindakan 32 Perawatan Mulut (Membantu Menggosok Gigi) 20.000 Per tindakan
j.Poli Anak Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Mantoux Test (PPD Test) 180.000 Per Tindakan
k.Poli Neuro No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Injeksi Intraartikuler 350.000 per Injeksi 2 Injeksi CTS 200.000 Per injeksi 3 Injeksi Triger Finger 200.000 Per injeksi
l.Poli Psikiatri 1) Tindakan Non Medis Psikiatri No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Psikoterapi Brief 40.000 Per Sesi Group 40.000 Per Sesi Kognitif 40.000 Per Sesi Prilaku 72.000 Per Sesi Psikoanalisa 350.000 Per Sesi Supportif 250.000 Per Sesi 2 Konseling Individual 350.000 Per Sesi Keluarga 200.000 Per Sesi Perkawinan 72.000 Per Sesi 3 Psikometri Bprs 36.000 Per tindakan Hars 100.000 Per tindakan Hdrs 100.000 Per tindakan Mmpi 325.000 Per tindakan Mmse 36.000 Per tindakan Panss 100.000 Per tindakan 2) Tindakan Non Medis Medicolegal No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan keterangan terganggu jiwa untuk perwalian 100.000 Per Pemeriksaan 2 Electro Convulsive Therapy dengan anestesi 350.000 Per Pemeriksaan 3 Visum et repertum Psychiatricum 700.000 Per Pemeriksaan 4 Family Therapy 300.000 Per tindakan 5 Hypnoterapi 300.000 Per tindakan 6 Pemeriksaan Bebas NAPZA 75.000 Per pemeriksaan 7 Pemeriksaan Kesehatan Mental 350.000 Per tindakan 8 Psikoterpai kelompok (>2 orang) 300.000 Per Sesi 9 Rehabilitasi psikososial 300.000 Per tindakan 10 Tes MMPI-2 325.000 Per tindakan 11 Wawancara dan Evaluasi Psikiater Umum-Dewasa 100.000 Per Orang 12 Wawancara dan Evaluasi Psikiater Anak-Remaja 150.000 Per Orang 13 Wawancara dan Evaluasi Psikiater Penyalahgunaan Zat 150.000 Per Orang 14 Wawancara dan Evaluasi Psikiater Psikoseksual 150.000 Per Orang 15 Wawancara dan Evaluasi Psikiater Gangguan Kepribadian 200.000 Per Orang 16 Psikoterapi Suportif Verbal 250.000 Perorangan, Per-Sesi 17 Psikoterapi Keluarga 100.000 Per orang, Per Sesi 18 Psikoterapi Anak-Remaja 350.000 Per Orang Plus Ortu, Per-sesi 19 Psikoterapi Penyalahgunaan zat 250.000 Per Orang, Per-Sesi 20 Psikoterapi Psikoseksual 350.000 Per Orang, Per-Sesi 21 Psikoterapi Kelompok 75.000 Per Orang, Per-Sesi 22 Consultation Liason Psychiatric 150.000 Per tindakan 23 Psikoterapi Gangguan Somatis 250.000 Per tindakan 24 Psikoterapi Gangguan Kepribadian 350.000 Per Orang, Per-Sesi 25 Home Visit dalam Wilayah 150.000 Per Kunjungan 26 Home Visit Luar Wilayah 350.000 Per Kunjungan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 27 Pemeriksaan Psikometri Lainnya di luar MMPI-II 325.000 Per tindakan
m.Poli Psikologi Klinis No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Konsultasi Psikolog 40.000 Tindakan 3 Psikoterapi Anak/Remaja 120.000 Tindakan 4 Psikoterapi Kelompok 70.000 Tindakan 5 Tes Kecerdasan (IQ) 100.000 Tindakan 6 Tes Kematangan Anak 150.000 Tindakan 7 Tes Minat Bakat 125.000 Tindakan 8 Tes Penjurusan Studi 150.000 Tindakan 9 Tes Seleksi Pegawai 150.000 Tindakan 10 Evaluasi Kepribadian 120.000 Tindakan 11 Konsultasi Psikolog 40.000 Tindakan 12 Psikoterapi Supportif 60.000 Tindakan 13 Psikoterapi CBT 75.000 Tindakan 14 Psikoterapi Kelompok 100.000 Tindakan 15 Terapi Bermain 60.000 Tindakan
n.Pelayanan Kesehatan Lainnya No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan SpKFR 78.000 Tindakan 2 MWD/SWD/USD 60.000 Tindakan 3 IRR 30.000 Tindakan 4 Exercise Therapy 75.000 Tindakan 5 Manual Therapy 75.000 Tindakan 6 TENS 40.000 Tindakan 7 Parafin 55.000 Tindakan 8 Dry Needle 80.000 Tindakan 9 Taping 80.000 Tindakan 10 Kamar Kelas III 180.000 Hari 11 Kamar Kelas II 320.000 Hari 12 Kamar Kelas I 400.000 Hari 13 Kamar VIP 594.000 Hari 14 Kamar VVIP 880.000 Hari 15 Konsultasi Medik
a.Dokter Umum 40.000 Hari No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
b.Dokter Spesialis 65.000 Hari 16 Pelayanan Kesehatan Paramedik
a.Asuhan Keperawatan I 70.000 Hari
b.Asuhan Keperawatan II 50.000 Hari
c.Asuhan Keperawatan III 30.000 Hari 17 Pelayanan Kesehatan Nutrisionis
a.Asuhan Gizi I 35.000 Hari
b.Asuhan Gizi II 30.000 Hari 18 Visite
a.Dokter Umum 60.000 Hari
b.Dokter Spesialis 100.000 Hari 19 Pemulasaraan Jenazah 600.000 Orang
o.Pemeriksaan Keterangan Kesehatan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Keterangan Sehat 30.000 Per Pemeriksaan 2 Visus 25.000 Per pemeriksaan 3 Buta Warna 30.000 Per pemeriksaan 4 Narkoba 1 Jenis 50.000 Per pemeriksaan 5 Pemeriksaan Keringanan Kerja 20.000 Per pemeriksaan 6 Pemeriksaan Keterangan Asuransi 60.000 Per pemeriksaan 7 Pemeriksaan Keterangan Kematian 25.000 Per pemeriksaan
p.Pemeriksaan Medical Check Up Standar No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Anamnese dan Pemeriksaan Fisik - Poli Umum 40.000 Per Pemeriksaan - Poli Gigi 65.000 Per Pemeriksaan 2 Pemeriksaan Visus 25.000 Per Pemeriksaan 3 Pemeriksaan Buta Warna 30.000 Per Pemeriksaan 4 Thorax Foto 97.500 Per Pemeriksaan 5 Laboratorium - Darah Rutin (Hb, Leukosit) 50.000 Per Pemeriksaan - Urin Rutin (Protein, Reduksi) 40.000 Per Pemeriksaan - Diabetes (Gula Darah Puasa) 30.000 Per Pemeriksaan - Serologi (Hepatitis B) 75.000 Per Pemeriksaan - Analisa Lemak (Cholesterol Total) 50.000 Per Pemeriksaan - Golongan Darah 45.000 Per Pemeriksaan - EKG dengan expertise 60.000 Per Pemeriksaan - Narkoba (3 Parameter) 150.000 Per Pemeriksaan
q.Bedah Mulut No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Angkat/ pasang arch bar/wire 1 rahang 5.040.000 Tindakan 2 Biopsy intra bony 5.040.000 Tindakan 3 Insisi debridement abses 5.040.000 Tindakan 4 Debridement fraktur dentoalveolar 1 rahang 3.220.000 Tindakan 5 Debridement fraktur dentoalveolar 2 rahang 5.040.000 Tindakan 6 Eksisi biopsy + multiple ekstraksi 5.040.000 Tindakan 7 Eksisi biopsy tumor jinak 3.220.000 Tindakan 8 Ekstirpasi tumor jinak 3.220.000 Tindakan 9 Apikoektomi 3.220.000 Tindakan 10 Operkule ktomi 3.220.000 Tindakan 11 Aleolektomi 1 kuadran 3.220.000 Tindakan 12 Alveolektomi > 1 kuadran 5.040.000 Tindakan 13 Open window 3.220.000 Tindakan 14 Enukluasi kista sedang – besar ( anestesi umum ) 7.000.000 Tindakan 15 Enukleasi kista kecil ( anestesi local ) 5.040.000 Tindakan 16 Hemiman dibulektomi 11.760.000 Tindakan 17 Hemiman dibulektomi + rekonstruksi 17.640.000 Tindakan 18 Reseksi marginal 7.000.000 Tindakan 19 Reseksi segmental 8.820.000 Tindakan 20 Marsupiali sasi ranula bilateral 7.000.000 Tindakan 21 Marsupiali sasi ranula unilateral 5.040.000 Tindakan 22 Maxillectomy/mandibulectomy 17.640.000 Tindakan 23 Multiple eks traksi 5.040.000 Tindakan 24 Ekstraksi dengan penyulit 5.040.000 Tindakan 25 Removaltorus mandibula/ palatal 7.000.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 26 Alveoloplasty 5.040.000 Tindakan 27 Sialolitektomi 7.000.000 Tindakan 28 Frenektomi 3.220.000 Tindakan 29 Sinus lifting 5.040.000 Tindakan 30 Vestibulop lasty 5.040.000 Tindakan 31 Odontektomi 1 gigi 4.500.000 Tindakan 32 Odontektomi 2 gigi 5.200.000 Tindakan 33 Odontektomi 3 gigi 7.000.000 Tindakan 34 Odontektomi > 3 gigi 8.820.000 Tindakan 35 Labioplasty unilateral 8.820.000 Tindakan 36 Labioplasy bilateral 8.820.000 Tindakan 37 Palatoplasty 8.820.000 Tindakan 38 Gnatoplasty 8.820.000 Tindakan 39 Bone graft 8.820.000 Tindakan 40 Squesterectomy 8.820.000 Tindakan 41 Sialadenektomi 8.820.000 Tindakan 42 Artherosintesis TMJ 8.820.000 Tindakan 43 Fistulektomi 5.040.000 Tindakan 44 Radikal kuretase 7.000.000 Tindakan 45 Reduksi terbuka fraktur mandibula /maksila kompleks 17.640.000 Tindakan 46 Reduksi terbuka fraktur mandibula /maksila sederhana 11.760.000 Tindakan 47 Reduksi tertutup fraktur mandibula /maksila kompleks 7.000.000 Tindakan 48 Reduksi tertutup fraktur mandibula /maksila sederhana 5.040.000 Tindakan 49 Repair soft tissue 5.040.000 Tindakan 50 Reposisi dislokasi TMJ 5.040.000 Tindakan 51 Reposisi dislokasi tmj dengan penyulit 8.820.000 Tindakan 52 Tutup OAF dengan bukal flap 3.220.000 Tindakan 53 Tutup OAF dengan palatal flap 5.040.000 Tindakan 54 Cetak feeding plate 3.220.000 Tindakan 55 Biopsy insisi 2.300.000 Tindakan 56 Remove implant (plat, screw, nail) 3.600.000 Tindakan 57 Hemiglosektomi 8.400.000 Tindakan 58 Glosektomi total/hemiglosektomi +RND 12.600.000 Tindakan 59 Kondilektomy 8.400.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 60 Rekonstruksi post labioplasty/palatoplasty 6.300.000 Tindakan 61 Rekonstruksi post labioplasty 8.400.000 Tindakan + palatplasty + gnatoplasty 62 Angkat/pasang wire essig 2.300.000 Tindakan /eyelet /figure of eight 1 regio 63 Angkat/ pasang wire essig 3.600.000 Tindakan /eyelet /figure of eight >1 regio 64 Angkat/ pasang arch bar/wire 2 rahang 5.000.000 Tindakan
r.INSTALASI GAWAT DARURAT 1) Jenis Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Jasa Dokter Umum 60.000 Tindakan 2 Konsultasi Dokter Spesialis/Konsul ekspertise rontgen 60.000 Tindakan 3 Asuhan Keperawatan I 70.000 Per Hari 4 Asuhan Keperawatan II 50.000 Per Hari 5 Asuhan Keperawatan III 30.000 Per Hari 6 Infus dengan “vemflon”/infus anak 35.000 Tindakan 7 Infus jugularis / intraoseus 50.000 Tindakan 8 Skin test / injeksi subkutan 20.000 Tindakan 9 Pengambilan sampel darah 10.000 Tindakan 10 Inject / aff infus 10.000 Tindakan 11 Pemberian obat oral/injeksi/penggantian set infus/pemberian infus 5.000 Tindakan 12 Rekam EKG 60.000 Tindakan 13 Nebulizer 90.000 Tindakan 14 Pasang Kateter/lepas kateter tanpa penyulit 40.000 Tindakan 15 Pasang kateter dengan penyulit 50.000 Tindakan 16 O2 10.000 liter/jam 17 WT Ringan ( Luas luka < 10% ) 20.000 Tindakan 18 WT Sedang ( Luas Luka 10 – 20 % ) 30.000 Tindakan 19 WT Besar ( Luas Luka > 20% ) 40.000 Tindakan 20 Hecting luar 1-2 40.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 21 Hecting luar > 2 jahitan 15.000 Jahitan 22 Hecting jahitan dalam 20.000 Jahitan 23 Ekstraksi Corpal / Benda Asing Ringan 25.000 Tindakan 24 Ekstraksi Corpal / Benda Asing Sedang 50.000 Tindakan 25 Ekstraksi Corpal / Benda Asing Berat (dengan penyulit) 100.000 Tindakan 26 Suction biasa / tanpa penyulit 30.000 Tindakan 27 Suction dengan penyulit 40.000 Tindakan 28 Pasang NGT/OGT Anak/neonatus 40.000 Tindakan 29 Pasang NGT/OGT Dewasa 60.000 Tindakan 30 Aff selang NGT/OGT 15.000 Tindakan 31 Bilas/Kuras Lambung 100.000 Tindakan 32 Resutasi tanpa ETT 120.000 Tindakan 33 Resusitasi dengan ETT 180.000 Tindakan 34 Resusitasi dengan DC shock/AED 170.000 Tindakan 35 Intubasi 150.000 Tindakan 36 Resusitasi cairan berat dewasa/anak 40.000 Tindakan 37 Ekstraksi Kuku 100.000 Tindakan 38 Insisi Furunkel/Abses kecil 120.000 Tindakan 39 Memasang Spalk dengan reposisi 45.000 Tindakan 40 Observasi < 6 jam 90.000 Tindakan 41 Observasi > 6 jam 150.000 Tindakan 42 Aspirasi pneumothorak/ hematothorak/punksi pleura 100.000 Tindakan 43 Cukur preoperasi 15.000 Tindakan 44 Spooling conjunctiva/mata 18.000 Tindakan 45 Ganti Balutan Ringan 20.000 Tindakan 46 Ganti Balutan Sedang 30.000 Tindakan 47 Ganti Balutan Berat 40.000 Tindakan 48 Pemberian obat/cairan Sonde 10.000 Tindakan 49 Visum et Repertum 100.000 Tindakan 50 Perawatan Luka Bakar s/d 5% LPT 50.000 Tindakan 51 Perawatan Luka Bakar > 5 s/d 10% LPT 80.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 52 Perawatan Luka Bakar > 10 - 50% LPT 110.000 Tindakan 53 Perawatan Luka Bakar > 50% LPT 150.000 Tindakan 54 Rectal touche (colok dubur) 25.000 Tindakan 55 Cross incisi 50.000 Tindakan 56 Ganti Verban (GV) 45.000 Tindakan 57 Perawatan Luka Steril 55.000 Tindakan 58 Perawatan Luka Bersih 50.000 Tindakan 59 Perawatan Colostomy 50.000 Tindakan 60 Perawatan Gangren 60.000 Tindakan 61 Penggunaan alat 62 Infused pump 12.500 Per jam
a.Ventilator 37.500 Per jam
b.Syringed pump 12.500 Per jam
c.Aspirasi Abses 30.000 Tindakan 63 Irigasi mata 30.000 Tindakan 64 Spooling benda asing di telinga 30.000 Tindakan 65 Corpus alienum hidung/telinga tanpa penyulit 40.000 Tindakan 66 Corpus alienum hidung/telinga dengan penyulit 80.000 Tindakan 67 Lepas NGT 30.000 Tindakan 2) Alat Pendukung ICU/NICU No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Infusion Pump/syringe pump /monitor 100.000 Hari
2. 2.Ventilator 900.000 Hari
3. 3.NGT 75.000 Tindakan
4. 4.EKG 67.500 Tindakan
5. 5.Cateter 60.000 Tindakan
6. 6.Perawatan luka tanpa jahitan 45.000 Tindakan
7. 7.Perawatan luka dengan 1-2 jahitan 60.000 Tindakan
8. 8.Perawatan luka > 2 jahitan, tiap jahitan 15.000 Tindakan
9. 9.Perawatan luka dengan buka jahitan 1-5 jahitan (aff Hecting) 30.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
10. 10.Perawatan luka dengan buka jahitan 6-10 jahitan (aff Hecting) 45.000 Tindakan
11. 11.Perawatan luka dengan buka jahitan 11-20 jahitan (aff Hecting) 75.000 Tindakan
12. 12.Perawatan luka dengan buka jahitan > 20 jahitan (Aff Hecting) 150.000 Tindakan
13. 13.Heacting per Jahitan Dalam 30.000 Tindakan
14. 14.Pemasangan/pembukaan Gips 1 sendi 150.000 Tindakan
15. 15.Pemasangan/pembukaan Gips 2 sendi 225.000 Tindakan
16. 16.Spalk 67.500 Tindakan
17. 17.Kontrol Luka/ganti balutan
a.Luka Ringan 30.000 Tindakan
b.Luka Sedang 45.000 Tindakan
c.Luka Berat 60.000 Tindakan
1. 16.Perawatan Luka Bakar
a.s/d 5% luas permukaan tubuh 75.000 Tindakan
b.>5%-10% luas permukaan tubuh 120.000 Tindakan
c.> 10%-50% luas permukaan tubuh 165.000 Tindakan
d.> 50% luas permukaan tubuh 225.000 Tindakan
1. 17.Cabut Kuku 168.000 Tindakan
2. 18.Incisi
a.Abscess kecil
b.Abscess besar 150.000 300.000 Tindakan
1. 19.Eksterpasi
a.Kecil
b.Besar 200.000 600,.000 Tindakan
1. 20.O2 15.000 Per liter Per jam
2. 21.Lipoma Simple 750.000 Tindakan
3. 22.Suction 45.000 Tindakan
4. 23.Nebulizer 81.000 Tindakan
5. 24.Sirkumcisi
a.Anak 1.125.000 Tindakan
b.Dewasa 1.500.000 Tindakan
1. 25.Membuang Benda Asing No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
a.Ringan 50.000 Tindakan
b.Sedang 75.000 Tindakan
c.Berat 150.000 Tindakan
1. 26.Intubasi 350.000 Per Tindakan
2. 27.Tracheostomi 300.000 Per Tindakan
3. 28.Resusitasi
a.RJP dengan ETT
b.RJP tanpa ETT 350.000,00 250.000,00 Per Tindakan
1. 29.Cukur Preoperasi 20.000 Per Tindakan
2. 30.Anak - Mantoux Test 150.000 Per Tindakan
3. 31.Kulit
a.Accuminta 60.000 Per Tindakan
b.Insisi Furunkel/Abses 150.000 Per Tindakan
c.Kaustik 65.000 Per Tindakan
d.Keratosis Seboroika 150.000 Per Tindakan
1. 32.Umum
a.Ekstraksi Kalium Oxalat 75.000 Per Tindakan
b.FNA 60.000 Per Tindakan
c.IPPB 75.000 Per Tindakan
d.Millium 75.000 Per Tindakan
1. 33.Urology
a.Businasi 0 Per Tindakan
b.Water Drinking Test 0 Per Tindakan
1. 34.Neurologi - Punksi Lumbal 225.000 Per Tindakan
2. 35.Onkologi - Pemberian Sitostatika 0 Per Tindakan
3. 36.Paru-paru - Aspirasi Pneumotoraks 250.000 Per Tindakan
4. 37.Injeksi 15.000 Per Tindakan
5. 38.Pasang Infus 35.000 Per Tindakan
6. 39.Kuras Lambung 150.000 Per Tindakan
7. 40.Observasi > 24 Jam 150.000 Per Tindakan
8. 41.Askep II 60.000 Per Tindakan
9. 42.Askep III 45.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
10. 43.Biopsi 45.000 Per Tindakan
11. 44.Colok dubur 55.000 Per Tindakan
12. 45.Cross incision 60.000 Per Tindakan
13. 46.Decubitus Matras 50.000 Per Tindakan
14. 47.Dressing 50.000 Per Tindakan
15. 48.Eksplorasi 150.000 Per Tindakan
16. 49.Ekstirpasi clavus 200.000 Per Tindakan
17. 50.Ekstraksi corpusalienum 250.000 Per Tindakan
18. 51.Ekstraksi kuku 125.000 Per Tindakan
19. 52.Ganti verban 75.000 Per Tindakan
20. 53.Perawatan luka 0 – 5 cm 75.000 Per Tindakan
21. 54.Perawatan luka 6 – 25 cm 100.000 Per Tindakan
22. 55.Perawatan luka > 25 cm 150.000 Per Tindakan
23. 56.Imunisasi 50.000 Per Tindakan
24. 57.Injeksi intra/ekstra/ periartikuler 100.000 Per Tindakan
25. 58.Injeksi IV/ IM/ SK/ IK 1-3 x 45.000 Per Hari
26. 59.Injeksi IV/ IM/ SK/ IK > 3 x 75.000 Per Hari
27. 60.Jahit luka kecil 0 – 5 jahitan 75.000 Per Tindakan
28. 61.Jahit luka sedang 6 - 10 jahitan 100.000 Per Tindakan
29. 62.Jahit luka besar > 10 jahitan 150.000 Per Tindakan
30. 63.Kerokan kulit 35.000 Per Tindakan
31. 64.KIE farmasi/ gizi 30.000 Per Tindakan
32. 65.Klisma 55.000 Per Tindakan
33. 66.Lepas kateter 50.000 Per Tindakan
34. 67.Lepas WSD 120.000 Per Tindakan
35. 69.Pasang ETT 350.000 Per Tindakan
36. 67.Pasang NGT 75.000 Per Tindakan
37. 69.Pasang Suposutoria 25.000 Per Tindakan
38. 67.Perawatan luka kolostomi 70.000 Per Hari
39. 69.Perawatan tali pusat 60.000 Per Tindakan
40. 67.Perawatan tali pusat dengan komplikasi 75.000 Per Tindakan
41. 69.Resusitasi bayi post section caesaria 120.000 Per Tindakan
42. 67.Resusitasi Jantung Paru (DC Shock/ AED) 255.000 Per Tindakan
43. 69.Sampling duh tubuh 50.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
44. 67.Skin test 30.000 Per Tindakan
45. 69.Suction 40.000 Per Tindakan
46. 67.Suction dengan penyulit 60.000 Per Tindakan
47. 69.Tampon sederhana 60.000 Per Tindakan
48. 67.Tes lakmus 25.000 Per Tindakan
49. 69.Tindik bayi 50.000 Per Tindakan
50. 67.Ultrasonografi Critical Care 220.000 Per Tindakan
51. 1.OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY KOMPREHENSIF No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Jasa Dokter Umum 60.000 Tindakan 2 Jasa Dokter Spesialis 100.000 Tindakan 3 Konsul Via Hp Ke dokter Spesialis 20.000 Tindakan 4 Jasa asuhan kebidanan 50.000 Tindakan 5 Konsul Dokter Anastesi 60.000 Tindakan 6 Jasa suntik/skintes/Ambil Darah 20.000 Tindakan 7 Tranfunsi darah/Plabot 30.000 Tindakan 8 Jasa pemberian obat pervaginam 15.000 Tindakan 9 Infus 25.000 Tindakan 10 Amniotomi 25.000 Tindakan 11 Episiotomi 20.000 Tindakan 12 Persalinan pervaginam normal bidan 750.000 Tindakan 13 Persalinan pervaginam dokter umum 800.000 Tindakan 14 Persalinan pervagina normal dokter spesialis 950.000 Tindakan 15 Persalinan Pervaginaan Abnormal dengan tindakan tanpa alat 1.500.000 Tindakan 16 Persalinan Pervaginaan Abnormal dengan tindakan alat 1.500.000 Tindakan 17 Persalinan Sungsang 2.250.000 Tindakan 18 Persalinan Gemelli 2.250.000 Tindakan 19 Persalinan Ekstraksi Vacum / Ekstraksi Forcep 2.250.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 20 Assisten Vacum 100.000 Tindakan 21 Hecting 1-2 jahitan (grade I) 50.000 Tindakan 22 Hecting >2 jahitan (grade II) 150.000 Tindakan 23 Hecting dalam (grade III) 250.000 Tindakan 24 Hecting Robekan Portio 450.000 Tindakan 25 Jasa Pemeriksaan Dalam 5.000 Tindakan 26 Jasa Inspekulo 54.000 Tindakan 27 Jasa Pasang/Angkat Tampon 54.000 Tindakan 28 Jasa Eksplorasi/Manual Plasenta 300.000 Tindakan 29 Eksplorasi Digital 150.000 Tindakan 30 Pasang Balon Cateter 100.000 Tindakan 31 Lepas Balon Cateter 80.000 Tindakan 32 KBI/KBE 250.000 Tindakan 33 RJP tanpa ETT 100.000 Tindakan 34 RJP dengan ETT 150.000 Tindakan 35 RJP dengan DC Shock / AED 170.000 Tindakan 36 Intubasi 150.000 Tindakan 37 Ganti balutan ringan (<10cm) 25.000 Tindakan 38 Ganti balutan berat (>10cm) 45.000 Tindakan 39 Penanganan kegawatdaruratan 100.000 Tindakan 40 Pendamping Rujukan Maternal 150.000 Tindakan 41 Observasi cairan 50.000 Tindakan 42 Obsevasi kemajuan persalinan 50.000 Tindakan 43 Pemasangan Loading MgSO4 20.000 Tindakan 44 USG 2D 200.000 Tindakan 45 CTG/NST 200.000 Tindakan 46 EKG 60.000 Tindakan 47 Kuretase tajam 1.200.000 Tindakan 48 Kuretase AVM 1.345.000 Tindakan 49 Asisten kuretase 75.000 Tindakan 50 51 Pasang Laminaria 100.000 Tindakan 52 Angkat Laminaria 50.000 Tindakan 53 Jasa Vulva Hygiene 20.000 Tindakan 54 Pengambilan Spesimen Urin,feces,sputum 7.500 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 55 Pasang Catether 40.000 Tindakan 56 Up Catheter 20.000 Tindakan 57 Memberikan obat secara oral dan injek 5.000 Tindakan 58 Pemasangan Monitor 50.000 Tindakan 59 Penanganan Tumpahan Cairan Tubuh 80.000 Tindakan 60 Pencegahan Infeksi 20.000 Tindakan 61 Jasa Assasment Nyeri/ tatalkanan Resiko Jatuh 3.000 Tindakan 62 Oksigen (O2) 10.000 Liter/jam
52. 2.INSTALASI BEDAH SENTRAL
a.Tindakan Pembedahan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Bedah khusus (Spesifik Organ/Bagian tertentu) 1.287.000 Tindakan 2 Bedah besar (Rawat Inap) 1.179.000 Tindakan 3 Bedah sedang (Oneday care) 715.000 Tindakan 4 Bedah kecil (tanpa rawat inap) 561.000 Tindakan
b.Jasa Rumah Sakit Tindakan Operatif No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Bedah khusus (Spesifik Organ/Bagian tertentu) 939.500 Tindakan 2 Bedah besar (Rawat Inap) 859.500 Tindakan 3 Bedah sedang (Oneday care) 450.500 Tindakan 4 Bedah kecil (tanpa rawat inap) 376.500 Tindakan
c.Tindakan Perawatan Pada Tindakan Medik Operatif No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Bedah khusus (Spesifik Organ/Bagian tertentu) 350.000 Tindakan 2 Bedah besar (Rawat Inap) 2.150.000 Tindakan 3 Bedah sedang (Oneday care) 190.000 Tindakan 4 Bedah kecil (tanpa rawat inap) 150.000 Tindakan
d.Bedah Ortopedi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Aspirasi sendi 216.000 Tindakan 2 Eksterpasi kuku 108.000 Tindakan 3 Injeksi intra artikuler 216.000 Tindakan 4 Pemasangan arm slink 9.000 Tindakan 5 Pemasangan brance 180.000 Tindakan 6 Pemasangan ransel perban 18.000 Tindakan 7 Pemasangan spalek 45.000 Tindakan 8 Pemasangan/Pembukaan dua sendi 108.000 Tindakan 9 Pemasangan/Pembukaan gip satu sendi 72.000 Tindakan 10 Reposisi dislokasi sederhana 45.000 Tindakan 11 Reposisi patah komplek 180.000 Tindakan 12 Reposisi patah sederhana 135.000 Tindakan 13 Wire off (cabut wire) 180.000 Tindakan
e.Tindakan Dokter Spesialis Anestesi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 ASA (American Society Of Anesthesi) I 551.600 Tindakan 2 ASA (American Society Of Anesthesi) II 689.000 Tindakan 3 ASA (American Society Of Anesthesi) III 1.102.400 Tindakan 4 ASA (American Society Of Anesthesi) IV & V 1.379.000 Tindakan
f.Perawatan Anestesi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 ASA (American Society Of Anesthesi) I 73.000 Tindakan 2 ASA (American Society Of Anesthesi) II 97.000 Tindakan 3 ASA (American Society Of Anesthesi) III 135.000 Tindakan 4 ASA (American Society Of Anesthesi) IV & V 180.000 Tindakan 5 MOW Interval 1.200.000 Per Tindakan 6 MOW Pasca Seksio Cesarea 375.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 7 MOW Pasca Persalinan 5.25.000 Per Tindakan 8 Nekrotomi Debridement Sedang (Kamar Operasi) 1.500.000 Tindakan 9 Nekrotomi Debridement Besar (Kamar Operasi) 2.000.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan I Tindakan Pembedahan 1 Bedah Khusus 1 1.287.000 Per tindakan 2 Bedah Khusus 2 1.608.600 Per tindakan 3 Bedah Khusus 3 1.653.600 Per tindakan 4 Bedah Besar 1 943.800 Per tindakan 5 Bedah Besar 2 1.179.750 Per tindakan 6 Bedah sedang 1 686.400 Per tindakan 7 Bedah Sedang 2 858.000 Per tindakan 8 Bedah Kecil 561.600 Per tindakan II Jasa Rumah Sakit Tindakan Operatif 1 Bedah Khusus 1 939.600 Per tindakan 2 Bedah Khusus 2 1.174.200 Per tindakan 3 Bedah Khusus 3 1.644.000 Per tindakan 4 Bedah Besar 1 859.200 Per tindakan 5 Bedah Besar 2 1.074.000 Per tindakan 6 Bedah sedang 1 432.000 Per tindakan 7 Bedah Sedang 2 540.600 Per tindakan 8 Bedah Kecil 376.200 Per tindakan III Tindakan Perawatan Pada Tindakan Medik Operatif 1 Bedah Khusus 351.360 Per tindakan 2 Bedah Besar 257.760 Per tindakan 3 Bedah Sedang 187.200 Per tindakan 4 Bedah Kecil 153.360 Per tindakan IV Pelayanan Bedah Ortopedi 1 Aspirasi Sendi 216.000 Per tindakan 2 Eksterpasi kuku 108.000 Per tindakan 3 injeksi intra artikuler 216.000 Per tindakan 4 pemasangan Arm Slink 9.000 Per tindakan 5 pemasangan Brace 180.000 Per tindakan 6 pemasangan Ransel perban 18.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 7 Pemasangan Spalek 45.000 Per tindakan 8 pemasangan/pembukaan dua sendi 108.000 Per tindakan 9 pemasangan/pembukaan Gip satu sendi 72.000 Per tindakan 10 Reposisi Dislokasi sederhana 45.000 Per tindakan 11 Reposisi patah komplek 180.000 Per tindakan 12 reposisi patah sederhana 135.000 Per tindakan 13 wire off (cabut wire) 180.000 Per tindakan V Tindakan Dokter Spesialis Anestesi 1 ASA (American Society of Anesthesi) I 40% dari besaran tindakan operator operasi < 1jam Per tindakan 2 ASA (American Society of Anesthesi) II 50% dari besaran tindakan operator Per tindakan 3 ASA (American Society of Anesthesi) III 80% dari besaran tindakan operator Per tindakan 4 ASA (American Society of Anesthesi) IV & V 100% dari besaran tindakan operator Per tindakan VI Tindakan Perawatan Anestesi 1 ASA (American Society of Anesthesi) I 73.008 Per tindakan 2 ASA (American Society of Anesthesi) II 97.344 Per tindakan 3 ASA (American Society of Anesthesi) III 133.920 Per tindakan 4 ASA (American Society of Anesthesi) IV & V 182.880 Per tindakan No Jenis Tindakan Finalisasi Satuan 1 Dilatasi dan kuretase dengan penyulit 5.544.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Biopsi ginekologi 2.520.000 Per tindakan 3 Eksplorasi, Re-hecting 4.200.000 Per tindakan 4 Ekstirpasi polip 2.520.000 Per tindakan 5 Embriotomi 5.880.000 Per tindakan 6 EV, EF 5.880.000 Per tindakan 7 Histerektomi 13.440.000 Per tindakan 8 Histerektomi dengan penyulit 13.440.000 Per tindakan 9 Insisi Kista bartolin dengan penyulit 8.400.000 Per tindakan 10 Insisi Kista garner dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 11 Insisi/ ektirpasi kista bartolinitis dengan komplikasi 2.520.000 Per tindakan 12 Kehamilan Ektrauterine Terganggu (KET) 16.464.000 Per tindakan 13 Kuretase abortus inkomplet/ BO degan penyulit 2.520.000 Per tindakan 14 Kuretase dengan penyulit (Mola Hidatidosa, Mixed Abortion) 5.880.000 Per tindakan 15 Kuretase ginekologi (hiperplasi/ polip endometrium) 2.520.000 Per tindakan 16 Lepas IUD dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 17 Manual plasenta dengan penyulit 8.736.000 Per tindakan 18 Mini Laparatomi 5.544.000 Per tindakan 19 Miomektomi mioma geburt 6.048.000 Per tindakan 20 Myomektomu dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 21 Pertubasi 2.520.000 Per tindakan 22 Rekontruksi Tuba 14.112.000 Per tindakan 23 Rupture Portio/ fornix 6.048.000 Per tindakan 24 Salfingooforektomi 10.584.000 Per tindakan 25 Sectio Caesarea 11.760.000 Per tindakan 26 Sectio Caesarea dengan penyulit 13.440.000 Per tindakan 27 Tubektomi Durante SC 1.680.000 Per tindakan 28 Tubektomi Post Partum/ Interval 6.048.000 Per tindakan 29 Tumor Ganas Ovarium 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 30 Dilatasi dan kuretase abortus inkomplit/ BO tanpa penyulit 1.176.000 Per tindakan 31 radikal histerektomi 21.000.000 Per tindakan 32 reposisi fistel tuba 15.120.000 Per tindakan 33 surgical staging 18.480.000 Per tindakan 34 debulking 15.120.000 Per tindakan 35 multiple meomectomi 15.120.000 Per tindakan 36 hystrectomi pervagina (TVH) 15.120.000 Per tindakan 37 hystrectomi total 15.120.000 Per tindakan 38 adenolisis 15.120.000 Per tindakan 39 vulvektomi 15.120.000 Per tindakan 40 repair vagina 15.120.000 Per tindakan 41 sectio secaria + histerektomi 16.800.000 Per tindakan 42 eksisi kista urachus 21.840.000 Per tindakan 43 Ligasi A. Hipogastrika 3.360.000 Per tindakan 44 hysterectomi supravaginal 15.120.000 Per tindakan 45 tindakan pada kolpodeksis 15.120.000 Per tindakan 46 Seksio Sesaria Dengan Bekas SC 13.440.000 Per tindakan 47 Loop Electrical Prosedure 11.760.000 Per tindakan 48 Histeroskopi 12.600.000 Per tindakan 49 Insisi dan Drainase 9.240.000 Per tindakan 50 Marsupialisasi kista bartolin 10.080.000 Per tindakan 51 Jahit perineum dengan penyulit (grade 3-4) 13.440.000 Per tindakan 52 Lepas implant demngan penyulit 16.464.000 Per tindakan 53 Tamponade HPP biasa 10.920.000 Per tindakan 54 Tamponade HPP dengan teknik Sayeba 11.760.000 Per tindakan 55 Kuretase Post Partum 5.544.000 Per tindakan 56 Kuretase hisap mola 13.272.000 Per tindakan 57 Pasang Folley Induksi 8.904.000 Per tindakan 58 Pasang IUD dengan penyulit 8.400.000 Per tindakan 59 Pasang IUD post partum 7.896.000 Per tindakan 60 Pasang IUD post partum dengan penyulit 8.736.000 Per tindakan 61 Pasang Laminaria 7.896.000 Per tindakan 62 Pasang Pessarium 7.896.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 63 LEEP serviks dalam narkose 16.800.000 Per tindakan 64 Hysteroscopy diagnostik 21.840.000 Per tindakan 65 Hysteroscopy operatif 27.552.000 Per tindakan 66 Laparoskopi kistektomi 14.112.000 Per tindakan 67 Laparoskopi miomektomi 14.112.000 Per tindakan 68 Laparoskopi diagnostic 38.640.000 Per tindakan 69 Laparoskopi KET dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 70 Laparoskopi + VC 10.584.000 Per tindakan 71 Laparoskopi myektomi 5.544.000 Per tindakan 72 Laparoscopy operatif pada ovarium 44.016.000 Per tindakan 73 Laparoscopy operatif pada tuba 44.016.000 Per tindakan 74 Laparoscopy operatif pada uterus non histerektomy 45.360.000 Per tindakan 75 Laparoscopy operatif histerektomy 46.200.000 Per tindakan 76 Laparotomi pada ovarium 16.800.000 Per tindakan 77 Laparotomi pada tuba 16.800.000 Per tindakan 78 Laparotomi sterilisasi (MOW) interval 10.080.000 Per tindakan 79 Laparotomi sterilisasi (MOW) post partum 8.904.000 Per tindakan 80 Laparotomi pada uterus non histerektomi 21.840.000 Per tindakan 81 Laparotomi histerektomi 23.520.000 Per tindakan 82 Histerektomi transvaginal 22.680.000 Per tindakan 83 Kolporafi anterior 11.088.000 Per tindakan 84 Kolpoperineorafi 12.096.000 Per tindakan 85 Hymenoplasty 21.840.000 Per tindakan 86 Debridement dan rehecting wound dehiscent 11.088.000 Per tindakan 87 Cek patensi tuba (Kromotubasi) per laparotomi 5.208.000 Per tindakan 88 Cek patensi tuba (Kromotubasi) per Laparoscopy 5.880.000 Per tindakan 89 Inseminasi Intrauterine 11.088.000 Per tindakan B BEDAH UMUM Per tindakan 1 Abdominoperineal pullthrough 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Amputasi 1 jari tanpa penyulit 4.200.000 Per tindakan 3 Appendictomy dengan laparoskopi 14.112.000 Per tindakan 4 Appendiksitis akut tanpa penyulit 11.760.000 Per tindakan 5 Appendiktomy phegmonosa, ganggrenosa, perlengketan 17.304.000 Per tindakan 6 Appendicitis perforasi 12.768.000 Per tindakan 7 Barry packing KGB leher 7.056.000 Per tindakan 8 Bouginasi 3.024.000 Per tindakan 9 CAPD 14.112.000 Per tindakan 10 Cholesistectomy dengan laparaskopi 14.112.000 Per tindakan 11 Cholesistectomy dengan penyulit biliodigetive 14.112.000 Per tindakan 12 Cimino 5.292.000 Per tindakan 13 Colostomy per laparatomy 14.112.000 Per tindakan 14 Debridement/ necrotomy luas 22.092.000 Per tindakan 15 Diseksi aksilla 8.652.000 Per tindakan 16 DPL trauma abdomen 6.720.000 Per tindakan 17 Eksisi FAM Multiple/ bilateral 5.544.000 Per tindakan 18 Eksisi fibroadenoma mammae (FAM) 3.864.000 Per tindakan 19 Eksisi tumor jinak diameter > 2 cm (lipoma, aterim,dll) 6.720.000 Per tindakan 20 Eksisi tumor sub mandibula 6.720.000 Per tindakan 21 Eksplorasi/ eksisi kista duktus thyroglossus 9.576.000 Per tindakan 22 Eksplorasi dan exitirpasi Baker’s Cyst 6.048.000 Per tindakan 23 Ekxplorasi unndencensus testis/ orchidectomy 6.720.000 Per tindakan 24 Eksplorasi/ ektirpasi ganglion dalam narkose 2.520.000 Per tindakan 25 Ekstirpasi/ eksisi besar dengan unsure kosmetik 7.392.000 Per tindakan 26 Ekstraksi korpus alienum subkutan/ dalam 3.528.000 Per tindakan 27 Fasciotomi 2.520.000 Per tindakan 28 Ginekomastia 4.704.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 29 Gynaecomastia unilateral 13.104.000 Per tindakan 30 Gynnaecomastia bilateral 15.792.000 Per tindakan 31 Hemiikolektomi kanan/ kiri 21.840.000 Per tindakan 32 Hemoroidektomi 5.544.000 Per tindakan 33 Hemorrhoidectomy dengan stapler gun 14.112.000 Per tindakan 34 Hemorroidektomi dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 35 Herniotomy dengan laparaskopi 10.080.000 Per tindakan 36 Hernia Inguinalis/ scotalis unilateral 10.080.000 Per tindakan 37 Hernia Strangulata dengan reseksi usus 15.792.000 Per tindakan 38 Hernioplasti 8.064.000 Per tindakan 39 Hernioraphy pasang mesh graft dua sisi 14.112.000 Per tindakan 40 Hernioraphy umbilikalis/ incisional dengan atau tanpa mesh graft 14.112.000 Per tindakan 41 Herniotomi anak 7.224.000 Per tindakan 42 Herniotomi dan hernioraphi pasang mesh 9.072.000 Per tindakan 43 Herniotomi dan hernioraphi bilateral 8.400.000 Per tindakan 44 Herniotomy femoralis 14.112.000 Per tindakan 45 Hidrocekelektomi dengan penyulit 6.720.000 Per tindakan 46 Higroma colli 14.112.000 Per tindakan 47 Invaginasi dengan penyulit 8.400.000 Per tindakan 48 Kolostomi 7.392.000 Per tindakan 49 kolesistektomi tanpa penyulit biliodigestif 12.432.000 Per tindakan 50 Labioplasty 5.544.000 Per tindakan 51 Laparotomy appendektomi (perforasi) 14.112.000 Per tindakan 52 Laparotomy dengan adhesiolysis luas 14.112.000 Per tindakan 53 Laparotomy dengan multiple organ injury 14.112.000 Per tindakan 54 Laparotomyeksplorasi/ peritonitis 14.280.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 55 Laparotomy pada appendicitis perforasi difusa 14.112.000 Per tindakan 56 Ligasi tinggi varicocele/ hodrocele 5.544.000 Per tindakan 57 Limphadenectomy/ open biopsy 2.520.000 Per tindakan 58 Lobuloplasty 2.520.000 Per tindakan 59 Mamma aberans 5.880.000 Per tindakan 60 Mile’s operation 27.384.000 Per tindakan 61 Open cholesistectomy 10.080.000 Per tindakan 62 Orchidopeksi 14.112.000 Per tindakan 63 Palatoplasty 10.584.000 Per tindakan 64 Paranal fistel 6.048.000 Per tindakan 65 Pasang Double Lumen semi permanen 6.048.000 Per tindakan 66 Perforasi gaster/ duodenum/ usus halus/ colon 30.912.000 Per tindakan 67 Radikal mastectomy 10.080.000 Per tindakan 68 Radical neck dissection 14.112.000 Per tindakan 69 Rekontruksi pasca trauma 14.112.000 Per tindakan 70 Repair prolaps recti dengan Thiersch procedure 10.584.000 Per tindakan 71 Sirkumsisi dalam narkose 2.016.000 Per tindakan 72 Sirkumsisi fimosis 2.520.000 Per tindakan 73 Skin graft kecil 2.520.000 Per tindakan 74 Skin graft luas 8.400.000 Per tindakan 75 Splenectomi (trauma) 14.112.000 Per tindakan 76 Stripping varices 14.112.000 Per tindakan 77 Supperfasial parotidectomy, total parotidectomy 14.112.000 Per tindakan 78 Thoracotomy 14.112.000 Per tindakan 79 Tiroidektomi 10.080.000 Per tindakan 80 Torakostomia 10.080.000 Per tindakan 81 Wide excision dengan graft 10.584.000 Per tindakan C BEDAH Per tindakan 1 Amputasi 1- 2 jari 9.000.000 Per tindakan 2 Amputasi > 1 ekstremitas 10.584.000 Per tindakan 3 Amputasi > 5 jari 10.584.000 Per tindakan 4 Amputasi 3-5 jari 5.880.000 Per tindakan 5 Amputasi kaki, lutut 11.000.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 6 Angkat ganglion, giant cell tumor, tendon sheath 7.000.000 Per tindakan 7 Angkat Kierschner wire 3.528.000 Per tindakan 8 Angkat korpus alineum superficial 3.528.000 Per tindakan 9 Angkat plate and screw 3.528.000 Per tindakan 10 Anterior cruciate ligament reconstruction 14.112.000 Per tindakan 11 Anterior disetomy for correction of scoliosis 14.112.000 Per tindakan 12 Artery, large, injury, microsurgical repair (multiple) 14.112.000 Per tindakan 13 Arthroscopy debridement 14.112.000 Per tindakan 14 Arthroscopy debridement knee 10.584.000 Per tindakan 15 Arthroscopy diagnostic 10.584.000 Per tindakan 16 Arthroscopy meniscestomy, arthroscopy synevectomy 14.112.000 Per tindakan 17 Arthroscopy meniscus repair 14.112.000 Per tindakan 18 Arthroscopy remove loose body 14.112.000 Per tindakan 19 Arthroscopy remove loose body 14.112.000 Per tindakan 20 Biopsy vertebra (1 level) 10.584.000 Per tindakan 21 Bonegraft yang sulit 8.400.000 Per tindakan 22 Carpus, delayed/ non-union, rekonstruksi 10.584.000 Per tindakan 23 Carpus, fracture/ dislocation, reduksi terbuka, dan fiksasi interna 10.584.000 Per tindakan 24 CDH 10.584.000 Per tindakan 25 Closed reduction + pemasangan gips 10.584.000 Per tindakan 26 Collateral ligament reconstruction 14.112.000 Per tindakan 27 CP correction 10.584.000 Per tindakan 28 CTEV 10.584.000 Per tindakan 29 Debridement dan anterior fusion in TB spine dengan stabilization 14.112.000 Per tindakan 30 Debridement dengan amputasi skin loss digiti 10.584.000 Per tindakan 31 Debridement luka sedang 6.720.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 32 Debridement luka sedang – luas, guttering, draimase 5.040.000 Per tindakan 33 Decompression (unilateral) 10.584.000 Per tindakan 34 Decompression laminectomy for HNP, Tumor and Spinal Stenosis 14.112.000 Per tindakan 35 Discograf multilevel 14.112.000 Per tindakan 36 Discograph (1 level) 10.584.000 Per tindakan 37 Eksisi tendon sheath (ektremitas atas), ganglion/ vilo nobula synovitis 10.584.000 Per tindakan 38 Eksisi tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/ small bursa 10.584.000 Per tindakan 39 Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (marginal excision) 10.584.000 Per tindakan 40 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 14.112.000 Per tindakan 41 Elbow, tennis elbow, realese 14.112.000 Per tindakan 42 Faset block (1 level) 10.584.000 Per tindakan 43 Faset block (multilevel) 10.584.000 Per tindakan 44 Fiksasi internal fraktur dan dislokasi clavicula 5.040.000 Per tindakan 45 Fiksasi internal fraktur tulang belakang 8.400.000 Per tindakan 46 Fiksasi internal fraktur/ dislokasi tulang ekstremitas 10.584.000 Per tindakan 47 Foraminal block (1 level) 10.584.000 Per tindakan 48 Foraminal block (multilevel) 10.584.000 Per tindakan 49 Fracture acetabulum 1 collum-ORIF 14.112.000 Per tindakan 50 Fracture acetabulum dan pelvis-ORIF inequality- acetabulum dan pelvis 14.112.000 Per tindakan 51 Fracture artikuler- MIPO/ORIF artikuler 14.112.000 Per tindakan 52 Fracture pelvis simple-fiksasi eksterna pelvic ORIF 14.112.000 Per tindakan 53 Frajtur tulang belakang + fiksasi eksternal 10.584.000 Per tindakan 54 Fraktur tulang pangjang- ORIF and implant removal (long bone) single 10.584.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 55 Fraktur simpel dengan fiksasi eksternal 7.392.000 Per tindakan 56 Head face, trauma, craniofacial approach reduction dan fixation 14.112.000 Per tindakan 57 Hemiarthoplasty, ORIF, acetabulum 14.112.000 Per tindakan 58 Hemiathoplasty 14.112.000 Per tindakan 59 Hip Arthoscopy 14.112.000 Per tindakan 60 Hip disarticulation, shoulder disarticulation 14.112.000 Per tindakan 61 HNP 10.080.000 Per tindakan 62 IDET (1 level) 10.584.000 Per tindakan 63 IDET Multilevel 14.112.000 Per tindakan 64 Injury, debridement 1-3 jari 10.584.000 Per tindakan 65 Instability, joint infection- arthodesis 10.584.000 Per tindakan 66 Jari, closed fracture/dislocation, reduksi terbuka, dan fixation (single) 10.584.000 Per tindakan 67 Jari, crush injury (complex) wound debridement 10.584.000 Per tindakan 68 Jari, crush injury (simple), wound debridement 6.048.000 Per tindakan 69 Jari, defect/ contractur (multiple), rekonstruksi 10.584.000 Per tindakan 70 Jari, defect/ contractur (single), rekonstruksi 14.112.000 Per tindakan 71 Jari, deformitas, koreksi 14.112.000 Per tindakan 72 Jari, deformitas, major reconstruction procedure 14.112.000 Per tindakan 73 Jari, deformitas, osteotomy 14.112.000 Per tindakan 74 Jari, deformitas, instrinsic muscle realese/ transfer/ extensor relocation 14.112.000 Per tindakan 75 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle 10.584.000 Per tindakan 76 Jari, fracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi internal (multiple) 14.112.000 Per tindakan 77 Jari, macrodactyli, debulking 14.112.000 Per tindakan 78 Jari, polydactyli, amputasi dengan rekonstruksi 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 79 Jari, ring constrictuin (single), koreksi 6.048.000 Per tindakan 80 Jari, scar, revision osteotomy 6.048.000 Per tindakan 81 Jari superficial infection, drainage 6.048.000 Per tindakan 82 Jari, swan neck, /Boutonniere deformity (single), koreksi 14.112.000 Per tindakan 83 Jari, syndactyli (multiple) 14.112.000 Per tindakan 84 Jari, syndactyli (single) koreksi 14.112.000 Per tindakan 85 Jari, trauma, terminalization (single) 14.112.000 Per tindakan 86 Jari, tumors, excision with discetion of neurovascular bundle 10.584.000 Per tindakan 87 Jaro, various lesions amputasi (multiple) 14.112.000 Per tindakan 88 Jaro, various lesions Ray ampution (single) 14.112.000 Per tindakan 89 Jari/digit, stump, revision 6.048.000 Per tindakan 90 Joint leg inequality-bone lengthening transport 14.112.000 Per tindakan 91 Joint leg inequality-bone lengthening transport 14.112.000 Per tindakan 92 Joint stiffness-Liberation 14.112.000 Per tindakan 93 Kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division) 14.112.000 Per tindakan 94 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 14.112.000 Per tindakan 95 Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 10.584.000 Per tindakan 96 Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft 14.112.000 Per tindakan 97 Laminectomy (1 level) pada simple spnie stenosis 14.112.000 Per tindakan 98 Limb ablation: above/ below knee dan ekstremitas, synovectomy 14.112.000 Per tindakan 99 Limb ablation 1 jari (toe) 10.584.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 100 Limb salvage procedure, hemipelvektomi, fore-quarter amputation 14.112.000 Per tindakan 101 Major desloughing, wound debridement of the spine 10.584.000 Per tindakan 102 Manipulation and reduction of simple fracture and sdislocation with general anesthesia 10.584.000 Per tindakan 103 Marginal excision bone tumor, open biopsy spine tumor 14.112.000 Per tindakan 104 Marginal excision of soft tissue 10.584.000 Per tindakan 105 Medial collateral reconstruction 14.112.000 Per tindakan 106 Memindahkan tulang yang mudah 3.864.000 Per tindakan 107 Menyambung > 1 saraf 6.720.000 Per tindakan 108 Menyambung 1 saraf 3.864.000 Per tindakan 109 Menyambung satu tendon 3.864.000 Per tindakan 110 Menyambung tendon dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 111 Menyambung tendon lebihn dari satu 3.528.000 Per tindakan 112 Menyambung tendon yang mudah 3.864.000 Per tindakan 113 Microendoscopic dissection (1 level) 14.112.000 Per tindakan 114 Microscopic dissectomy (1 level) 14.112.000 Per tindakan 115 MIPO 10.584.000 Per tindakan 116 Multiple fracture tulang panjang MIPO/ORIF 14.112.000 Per tindakan 117 Multiple tendon graft 14.112.000 Per tindakan 118 Multiple tendon transfer 14.112.000 Per tindakan 119 Nail bed, laceration, repair (single) dan (multiple) 10.584.000 Per tindakan 120 Necrotic tissue > 1 kompartemen otot- debridement-STSG 10.584.000 Per tindakan 121 Necrotic tissue- kompartement otot- debridement 10.584.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 122 Neglected case-bone reconstruction 14.112.000 Per tindakan 123 Nerve (ekstremitas atas) entrapment syndrome (others), decompression with nerve transposition/ endoneurolysis 14.112.000 Per tindakan 124 Nerve (ekstremitas atas) Guyons’s tunnel syndrome, realese (unilateral) 10.584.000 Per tindakan 125 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndrome, realese (bilateral dengan endoneurolysis) 14.112.000 Per tindakan 126 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others) 10.584.000 Per tindakan 127 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others), decompression (bilateral) 14.112.000 Per tindakan 128 Nerve (ekstremitas atas), Guyon’s tunnel syndrome, realese (bilateral dengan endoneurolysis) 14.112.000 Per tindakan 129 Nerve (ekstremitas atas), major injury, microsurgical repair (single) 14.112.000 Per tindakan 130 Nerve defect, peripheral graft 14.112.000 Per tindakan 131 Nerve digital, injury, primary repair 14.112.000 Per tindakan 132 Nerve ulnar, entrapment, transposition 14.112.000 Per tindakan 133 Nervevarious lesions, primary/secondary suture 14.112.000 Per tindakan 134 Nerve, various lesions, biopsy 14.112.000 Per tindakan 135 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 14.112.000 Per tindakan 136 Open dissectomy multilevel 14.112.000 Per tindakan 137 Open dissectomy (1 level) 14.112.000 Per tindakan 138 Open door laminoplasty 14.112.000 Per tindakan 139 Open knee debridement 10.584.000 Per tindakan 140 Open reduction fracture, fraktur sendi 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 141 Open reduction fusion/ alat transverse fusion 14.112.000 Per tindakan 142 Open reduction of spinal fracture + stabilization 14.112.000 Per tindakan 143 ORIF, DHF 10.584.000 Per tindakan 144 Osteotomy 14.112.000 Per tindakan 145 Pasang plate dan screw 3.864.000 Per tindakan 146 Pasang plate dan screw sulit 5.040.000 Per tindakan 147 Pasang plate/screw pada fraktur acetabulum 8.400.000 Per tindakan 148 Pasang protesa fraktur collum femoris 9.744.000 Per tindakan 149 Pasnag traksi 3.528.000 Per tindakan 150 Pasnag/ angkat plate dan screw dengan penyulit, fraktur acetabulum 8.400.000 Per tindakan 151 Pengikisan tulang akibat TBC 8.400.000 Per tindakan 152 Pengikisan tulang pada lutut 8.400.000 Per tindakan 153 Plaster application of extremity and spine 10.584.000 Per tindakan 154 Posterior cruciate ligament reconstruction 14.112.000 Per tindakan 155 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + Posterior/ Anterior Stabilization 14.112.000 Per tindakan 156 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + Posterior/ Anterior Stabilization 14.112.000 Per tindakan 157 Ray amputation, benoraft only, bone open biopsy 10.584.000 Per tindakan 158 Recurent shoulder dislocation repair TUBS AMBRI 14.112.000 Per tindakan 159 Removal implant (single) 14.112.000 Per tindakan 160 Removal implant > 1 10.584.000 Per tindakan 161 Removal of implants (plate, nail, screw) 14.112.000 Per tindakan 162 Replantasi jari atau tangan 14.112.000 Per tindakan 163 Replantasi jari atau tangan 7.224.000 Per tindakan 164 Reposisi, imobilisasi case 3.864.000 Per tindakan 165 Reposisi, imobilisasi 2.520.000 Per tindakan 166 Revisi THR (hemiarthroplasty) 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 167 Revisi TKR/ACL 14.112.000 Per tindakan 168 Rotator cuff repair by arthroscopy 14.112.000 Per tindakan 169 Scoliosis correction with Thorascopy 14.112.000 Per tindakan 170 Sendi (ekstremitas atas), rush rods/ wires/ screw removal 10.584.000 Per tindakan 171 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 14.112.000 Per tindakan 172 Sendi (jari), various lesion, arthrodesis 6.048.000 Per tindakan 173 Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty 14.112.000 Per tindakan 174 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 14.112.000 Per tindakan 175 Shoulser hemiarthroscopy 14.112.000 Per tindakan 176 Spinal TB, debridement tulang belakang 7.728.000 Per tindakan 177 Tendon (ekstremitas atas), contractur, tenotomy 10.584.000 Per tindakan 178 Tendon extensor (ekstremitas atas) injury, repair (single) 10.584.000 Per tindakan 179 Tendon sheath (ekstremitas atas) bowstinging/ entrapment, pulley rekonstruksi 10.584.000 Per tindakan 180 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single dan multiple) drainage 10.584.000 Per tindakan 181 Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (multiple) release 10.584.000 Per tindakan 182 Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (single) release 10.584.000 Per tindakan 183 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, temolysis (multiple) 10.584.000 Per tindakan 184 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 10.584.000 Per tindakan 185 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple) 14.112.000 Per tindakan 186 Tendon-flexor (ekstremitas 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan atas) defect grafting (single) 187 Thumb, deformities, koreksi 14.112.000 Per tindakan 188 Thumb, paralysis, opponens palsty 14.112.000 Per tindakan 189 Total amputasi femur 7.560.000 Per tindakan 190 Total Disc Replacement (Multilevel) 14.112.000 Per tindakan 191 Total Hip Replecement 10.080.000 Per tindakan 192 Total Knee Replecement 8.904.000 Per tindakan 193 Total patellectomy, corectibe osteotomy surgery, wide excision benign tumor, curettage with bonegraft 14.112.000 Per tindakan 194 Total shoulder replacement 14.112.000 Per tindakan 195 Transfer tendon 6.720.000 Per tindakan 196 Wide excision/ radical excision tumor ekstremitas atas 14.112.000 Per tindakan D BEDAH DIGESTIF Per tindakan 1 Anterior reseksi 8.400.000 Per tindakan 2 Billiary drainase ikterus obstruktif 8.400.000 Per tindakan 3 Bilio digestif 11.256.000 Per tindakan 4 Breast conserving surgery 14.112.000 Per tindakan 5 By pass gaster 8.400.000 Per tindakan 6 Cimino 5.040.000 Per tindakan 7 Diseksi axilla dengan penyulit 14.112.000 Per tindakan 8 Distal pancreatectomy 10.080.000 Per tindakan 9 Eksisi biopsi tumor jinak <3cm 2.520.000 Per tindakan 10 Eksisi biopsi tumor jinak >3cm 2.520.000 Per tindakan 11 Eksisi luas lokal 14.112.000 Per tindakan 12 Eksisi mammae aberans bilateral 14.112.000 Per tindakan 13 Eksitirpasi/ eksisi luas dengan unsur kosmetik 14.112.000 Per tindakan 14 Fistulectomy simpel 7.392.000 Per tindakan 15 Fistulectomy dengan penyulit 14.112.000 Per tindakan 16 Fundoplikasi 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 17 Gastropexy 14.112.000 Per tindakan 18 Hemikolectomy 11.760.000 Per tindakan 19 Invaginasi 7.392.000 Per tindakan 20 Invaginasi dengan penyulit 8.568.000 Per tindakan 21 Kista Pancreas 7.560.000 Per tindakan 22 Kolonskopi-endoskopi 14.112.000 Per tindakan 23 Kolostomi sederhana 7.392.000 Per tindakan 24 Kolostomi/ileostomy 14.112.000 Per tindakan 25 Kraniotomi 21.168.000 Per tindakan 26 Ladd Operation 10.080.000 Per tindakan 27 Laparoskopi diagnostic 7.056.000 Per tindakan 28 Laparotomi dengan penyulit 10.080.000 Per tindakan 29 Laparoscopy Herniotomy 10.080.000 Per tindakan 30 Laparoscopy Abdominoperineal-resection 10.080.000 Per tindakan 31 Laparoscopy Appendiktomi 10.080.000 Per tindakan 32 Laparoscopy CAPD 14.112.000 Per tindakan 33 Laparoscopy Cholesystectomi 14.112.000 Per tindakan 34 Laparoscopy Hand assisted colectomy 14.112.000 Per tindakan 35 Lily operation 14.112.000 Per tindakan 36 Lobektomi tiroid 14.112.000 Per tindakan 37 Low anterior reseksi 10.080.000 Per tindakan 38 Multipel FAM dengan penyulit 14.112.000 Per tindakan 39 Open kolesistektomi 10.080.000 Per tindakan 40 Operasi oesofagus 11.760.000 Per tindakan 41 Prolapsus recti 11.760.000 Per tindakan 42 Prosedur/ operasi Duhamel dan sejenisnya 10.080.000 Per tindakan 43 Prosedur miles 10.584.000 Per tindakan 44 Rectovaginal fistel 11.760.000 Per tindakan 45 Rectovesical fistel 11.760.000 Per tindakan 46 Reseksi anastomosis 14.112.000 Per tindakan 47 Reseksi esofagus 14.112.000 Per tindakan 48 Reseksi divertikel duodedum 11.256.000 Per tindakan 49 R-Y anastomosis 14.112.000 Per tindakan 50 Sigmoidektomi 12.096.000 Per tindakan 51 Sistoskopi local 2.520.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 52 Stappler hemorhoidektomi 7.728.000 Per tindakan 53 Sub total / total gastrektomi 12.600.000 Per tindakan 54 Total kolektomi 13.440.000 Per tindakan 55 Transposisi kolon 14.112.000 Per tindakan 56 Trauma tumpul abdomen multiple injury 13.440.000 Per tindakan 57 Tube gastrostomi 14.112.000 Per tindakan 58 Tube gastrostomy 8.064.000 Per tindakan 59 Volvulus dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 60 Whipple operation 14.616.000 Per tindakan E BEDAH UROLOGI Per tindakan 1 Aff DJ sten dengan penyulit 6.720.000 Per tindakan 2 Aff DJ sten lokal 2.856.000 Per tindakan 3 Aff DJ sten narkose 5.040.000 Per tindakan 4 Bouginasi urethra 4.200.000 Per tindakan 5 Biopsi buli buli/ testis/ prostat 6.720.000 Per tindakan 6 Cystostomy manual/ cystofyx 2.856.000 Per tindakan 7 ESWL 6.720.000 Per tindakan 8 Hidrocelectomi 6.720.000 Per tindakan 9 Koreksi piapism 8.400.000 Per tindakan 10 meatotomi lokal 2.856.000 Per tindakan 11 meatotomi narkose 4.536.000 Per tindakan 12 Nefrektomi total/ parsial 10.920.000 Per tindakan 13 Nefrolithotomi 10.920.000 Per tindakan 14 Pieloplasti 10.920.000 Per tindakan 15 Unroofing Kista ginjal 10.920.000 Per tindakan 16 Pielolitotomi 10.920.000 Per tindakan 17 Nefropheksi 10.920.000 Per tindakan 18 Repair ginjal (Renoraphy) 10.920.000 Per tindakan 19 Nefrostomi Perkutan 10.920.000 Per tindakan 20 Nefrostomi Terbuka (Permanen) 10.920.000 Per tindakan 21 Open prostatektomi 10.920.000 Per tindakan 22 Open renal biopsi 10.920.000 Per tindakan 23 Operasi peyroni 8.400.000 Per tindakan 24 Orchidectomi subcapsular/total 6.720.000 Per tindakan 25 Prostatektomi retropubik 10.920.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 26 RPG/insersi ureter kateter/insersi DJ Stent 5.040.000 Per tindakan 27 Sistoskopi lokal 2.856.000 Per tindakan 28 Sistoskopi narkose 4.536.000 Per tindakan 29 Sistostomi per kutan 2.856.000 Per tindakan 30 Sistostomi narkose 4.536.000 Per tindakan 31 Ureterolithotomi proximal/ tengah/distal 10.920.000 Per tindakan 32 Urethroskopi lokal 2.856.000 Per tindakan 33 Urethroskopi narkose 5.376.000 Per tindakan 34 Varikokelektomi 9.240.000 Per tindakan 35 Vesikolithotomi 10.920.000 Per tindakan 36 Orchidopeksi 9.240.000 Per tindakan 37 Orchidektomi ligasi tinggi/radikal orchidectomi 10.920.000 Per tindakan 38 Repair Buli Trauma 10.920.000 Per tindakan 39 Repair Fistel Vesicocutan 10.920.000 Per tindakan 40 Repair Fistel Vesicovagina 10.920.000 Per tindakan 41 Repair Fistel Urethrocutan 9.240.000 Per tindakan 42 Skrotoplasti 9.240.000 Per tindakan 43 Uretrektomi 9.240.000 Per tindakan 44 CAPD 14.112.000 Per tindakan 45 Sirkumsisi narkose 1.680.000 Per tindakan 46 Sirkumsisi Fimosis 2.520.000 Per tindakan 47 Repair Ureter 10.920.000 Per tindakan 48 Ureterokelektomi 10.920.000 Per tindakan 49 Ureterorenoskopi (URS) 10.920.000 Per tindakan 50 PCNL 10.920.000 Per tindakan 51 Turp Prostat 10.920.000 Per tindakan 52 Turp Bladder Tumor 10.920.000 Per tindakan 53 Turp Bladder Neck 10.920.000 Per tindakan 54 Urethrotomi Interna (Sachse) 10.920.000 Per tindakan 55 Lithotripsy 10.920.000 Per tindakan 56 Urethroplasty 10.920.000 Per tindakan 57 Evakuasi Blood Clot 10.920.000 Per tindakan F BEDAH ONKOLOGI Per tindakan 1 Breast Conserving Surgery 14.112.000 Per tindakan 2 Diseksi Axilla dengan penyulit 14.112.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3 Eksisi mammaer aberans bilateral 14.112.000 Per tindakan 4 Eksisi luas lokal 14.112.000 Per tindakan 5 Eksitirpasi/ eksisi luas dengan unsur kosmetik 14.112.000 Per tindakan 6 Lobektomi tiroid 14.112.000 Per tindakan 7 Multiple FAM dengan penyulit 14.112.000 Per tindakan G BEDAH SARAF Per tindakan 1 Kraniotomi 21.168.000 Per tindakan 2 Endovaskular neurosurgery 21.168.000 Per tindakan 3 Neuroendoskopic surgery 21.168.000 Per tindakan 4 Operasi tumor otak 21.168.000 Per tindakan 5 Operasi tumor spinal 21.168.000 Per tindakan H BEDAH MULUT Per tindakan 1 Angkat/pasang arch bar/ wire dengan penyulit 6.048.000 Per tindakan 2 Biopsi intra bony 3.864.000 Per tindakan 3 Debridemen abses 3.864.000 Per tindakan 4 Debridemen fraktur Dentoalveolar 1 rahang 3.864.000 Per tindakan 5 Debridemen fraktur Dentoalveolar 2 rahang 5.880.000 Per tindakan 6 Eksisi biopsi + multipel ekstraksi 5.880.000 Per tindakan 7 Eksisi biopsi tumor jinak 2.688.000 Per tindakan 8 Ekstirpasi tumor jinak 2.688.000 Per tindakan 9 Apikoektomi 2.688.000 Per tindakan 10 Operkulektomi 2.688.000 Per tindakan 11 Alveolektomi 1 kuadran 2.688.000 Per tindakan 12 Alveolektomi > 1 kuadran 3.864.000 Per tindakan 13 Open window 2.688.000 Per tindakan 14 Enucleasi kista besar + ekstraksi multiple 5.040.000 Per tindakan 15 Enucleasi kista kecil-sedang + ekstraksi multiple 3.864.000 Per tindakan 16 Hemi mandibulektomi 10.584.000 Per tindakan 17 Hemi mandibulektomi + rekonstruksi 21.168.000 Per tindakan 18 Reseksi marginal 10.584.000 Per tindakan 19 Reseksi segmental 10.584.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 20 Marsupialisasi ranula bilateral 5.040.000 Per tindakan 21 Marsupialisasi ranula unilateral 3.864.000 Per tindakan 22 Maxillectomy/ Mandibulectomy 21.168.000 Per tindakan 23 Multiple ekstraksi 3.864.000 Per tindakan 24 Ekstraksi dengan penyulit 3.864.000 Per tindakan 25 Removal torus mandibula/palatal 5.040.000 Per tindakan 26 Apeks reseksi 3.864.000 Per tindakan 27 Alveoloplasty 3.864.000 Per tindakan 28 Sialolitektomi 5.040.000 Per tindakan 29 Frenektomi 2.688.000 Per tindakan 30 Sinus lifting 3.864.000 Per tindakan 31 Vestibuloplasty 3.864.000 Per tindakan 32 Odontectomy 1 gigi dengan multipel ekstraksi 3.864.000 Per tindakan 33 odontectomy 2 gigi dengan multipel ekstraksi 5.040.000 Per tindakan 34 odontectomy 3 gigi dengan multipel ekstraksi 8.400.000 Per tindakan 35 odontectomy 4 gigi dengan multipel ekstraksi 10.584.000 Per tindakan 36 Labioplasty unilateral 10.584.000 Per tindakan 37 Labioplasty bilateral 10.584.000 Per tindakan 38 Palatoplasty 10.584.000 Per tindakan 39 Gnatoplasty 10.584.000 Per tindakan 40 Bone graft 10.584.000 Per tindakan 41 Squesterektomi 10.584.000 Per tindakan 42 Sialodenektomi 10.584.000 Per tindakan 43 Artherosentesis TMJ 10.584.000 Per tindakan 44 Fistulektomi 3.864.000 Per tindakan 45 Radical curetase 5.040.000 Per tindakan 46 Reduksi fraktur terbuka mandibula/ maksila kompleks 21.168.000 Per tindakan 47 Reduksi terbuka komplek fraktur maksila/ mandibula 10.584.000 Per tindakan 48 Reduksi terbuka sederhana fraktur maksila/ mandibula 8.400.000 Per tindakan 49 Reduksi tertutup fraktur 5.040.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan maksila/ mandibula 50 Repair soft tissue 3.864.000 Per tindakan 51 Reposisi dislokasi TMJ 3.864.000 Per tindakan 52 Reposisi rahang/ dislokasi TMJ dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 53 Tutup OAF dengan bucal flap 2.688.000 Per tindakan 54 Tutup OAF dengan palatal flap 3.864.000 Per tindakan 55 Cetak feeding plate 2.688.000 Per tindakan I JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH 1 Diagnostic Coronary Angiography (DCA) 4.500.000 Tindakan 2 PCI 1 DES 45.000.000 Tindakan 3 PCI 2 DES 53.000.000 Tindakan 4 PCI 3 DES 60.000.000 Tindakan 5 Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) (Add On) 20.000.000 Tindakan 6 Penambahan dengan Rotablator (Add On) 24.000.000 Tindakan 7 PTCA Tanpa Stent, POBA 26.000.000 Tindakan 8 Kateterisasi Jantung (Penyadapan) 7.500.000 Tindakan 9 Aortografi/ Angiografi Ventrikel 5.500.000 Tindakan 10 Arteriografi 4.500.000 Tindakan 11 Diagnostik Jantung Kanan- Kiri 7.500.000 Tindakan 12 Punksi Perikardial, Pericardiocentesis 5.500.000 Tindakan 13 Pasang TPM (Temporary Pace Maker) 5.000.000 Tindakan 14 Pasang PPM (Permanent Pace Maker) Single Chamber 45.000.000 Tindakan 15 Reposisi TPM 3.500.000 Tindakan 16 Reposisi PPM 14.000.000 Tindakan 17 Pasang Artery Line 1.000.000 Tindakan 18 Mithral valve clip 21.168.000 Per tindakan 19 Parachute 21.168.000 Per tindakan 20 Pemasangan balon mithral 21.168.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (Ballon Mithral valvuloplasty) 21 Percutaneous Transluminal Angioplasty 21.168.000 Per tindakan 22 Terapi chronic total occlusion (CTO) 21.168.000 Per tindakan 23 Terapi left atrial appendage (LAA) occlusion 21.168.000 Per tindakan 24 koreksi katup jantung ( Valve repair/ Replacement) 21.168.000 Per tindakan 25 Penggantian pembuluh darah aorta asendens (Bental Operation) 21.168.000 Per tindakan 26 Operasi Bypass Jantung (Coronary Arterial Bypass Grafting/ CABG) 21.168.000 Per tindakan J MATA 1 Aff hecting anak 1.680.000 Per tindakan 2 Aff hecting anak dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 3 Anterior/ posterior skleretomi 2.520.000 Per tindakan 4 Aspirasi/ Irigasi hifema 2.520.000 Per tindakan 5 Biometri dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 6 Biopsi adneksa mata 2.184.000 Per tindakan 7 Biopsi adneksa mata dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 8 Biopsi tumor orbita 6.048.000 Per tindakan 9 ECCE tanpa IOL 6.048.000 Per tindakan 10 ECCE dengan IOL 5.040.000 Per tindakan 11 Eksisi tumor adneksa kecil 2.520.000 Per tindakan 12 Eksisi tumor adneksa sedang 5.880.000 Per tindakan 13 Ekstirpasi granuloma anak 2.520.000 Per tindakan 14 Ekstraksi benda asing 2.520.000 Per tindakan 15 Ektropion sikatriks/ entropion dengan laser 5.880.000 Per tindakan 16 Entropion 1 (satu) mata 3.024.000 Per tindakan 17 Enucleasi 4.200.000 Per tindakan 18 Eviserasi 4.200.000 Per tindakan 19 Explant IOL 5.880.000 Per tindakan 20 Flap konjungtiva 2.520.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 21 Foto koagulasi laser 2.520.000 Per tindakan 22 Goniotomi 2.520.000 Per tindakan 23 Granuloma 2.520.000 Per tindakan 24 Insisi Hordeolum 1.680.000 Per tindakan 25 ICCE tanpa irish claw 2.184.000 Per tindakan 26 ICCE dengan irish claw 10.584.000 Per tindakan 27 Injeksi intravitreal 2.184.000 Per tindakan 28 Injeksi kenacord supratarsal 1.680.000 Per tindakan 29 Insisi Hordeolum dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 30 Irigasi/ aspirasi sisa korteks 2.520.000 Per tindakan 31 kapsulectomy posterior 10.584.000 Per tindakan 32 kista congjungtiva 3.528.000 Per tindakan 33 koreksi ektropion/ entoprion 10.584.000 Per tindakan 34 koreksi strabismus 1-2 otot 10.584.000 Per tindakan 35 Koreksi symblepharon 10.584.000 Per tindakan 36 Laser Iridotomi perifer 2.520.000 Per tindakan 37 Orbitotomi anterior 10.584.000 Per tindakan 38 Parasintesis 2.520.000 Per tindakan 39 Pemasangan irish claw 5.040.000 Per tindakan 40 Phaco dengan IOL 7.056.000 Per tindakan 41 Phaco tanpa IOL 5.040.000 Per tindakan 42 Pterigium bare 2.184.000 Per tindakan 43 Pterigium bare sclera dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 44 Pterigium CLG 2.520.000 Per tindakan 45 Pthisis bulbi 10.584.000 Per tindakan 46 Repair rupture cornea 4.368.000 Per tindakan 47 Repair rupture cornea sclera 6.048.000 Per tindakan 48 Repair rupture palpebra 4.368.000 Per tindakan 49 Repair rupture palpebra full thickness 10.584.000 Per tindakan 50 Repair rupture palpebra parsial thickness 10.584.000 Per tindakan 51 Repair rupture palpebra simpel 6.048.000 Per tindakan 52 Repair rupture palpebra transkanal 10.584.000 Per tindakan 53 Reposisi IOL 2.520.000 Per tindakan 54 Reposisi iris 2.520.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 55 RetCam dengan narkose 2.520.000 Per tindakan 56 Rupture palpebra moderate 10.584.000 Per tindakan 57 Secondary implant (dari RSUD) 2.520.000 Per tindakan 58 Secondary implant (luar Rsud) 4.368.000 Per tindakan 59 Sondage dengan probing 3.528.000 Per tindakan 60 Tindakan congenital fornix plastik 10.584.000 Per tindakan 61 Tindakan cylodiatermi 10.584.000 Per tindakan 62 Tindakan trabeculotomy 3.528.000 Per tindakan 63 Ukur lensa bayi dan anak 2.520.000 Per tindakan 64 Yag laser 2.520.000 Per tindakan 65 SICS tanpa IOL 5.040.000 Per tindakan 66 SICS dengan IOL 6.048.000 Per tindakan 67 viterektomi anterior sederhana 2.520.000 Per tindakan K THT 1 Abses daun telinga 2.520.000 Per tindakan 2 Abses leher dalam 2.688.000 Per tindakan 3 Abses retro aurikuler 2.520.000 Per tindakan 4 Antrostomi DAWO (pada anak) 5.040.000 Per tindakan 5 Antrostomi DAWO/ sinuscopy 6.048.000 Per tindakan 6 Aurikuloplasty tahap 1 (Mikrotia) 14.112.000 Per tindakan 7 Benda asing liang telinga/ hidung dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 8 Biopsi daerah orofaring 6.048.000 Per tindakan 9 Biopsi daerah THT dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 10 Eksplorasi abses leher dalam 1 kompartemen 6.048.000 Per tindakan 11 Eksplorasi abses leher dalam 2 kompartemen 6.048.000 Per tindakan 12 Ekstirpasi benda asing d liang telinga, hidung, tenggorok + debridement 2.520.000 Per tindakan 13 Ekstirpasi koleastoma eksterna dengan debridement 2.520.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 14 Ekstirpasi/ biopsi massa pada telinga, hidung, tenggorok 2.520.000 Per tindakan 15 Elevasi/ aurikuloplasty tahap 2 (Mikrotia) 14.112.000 Per tindakan 16 FESS 7.392.000 Per tindakan 17 FESS dengan graft 14.112.000 Per tindakan 18 Fiksasi fraktur os nasal tertutup 2.520.000 Per tindakan 19 Fistel preaurikuler (1 telinga) 6.048.000 Per tindakan 20 Hematoma daun telinga 2.520.000 Per tindakan 21 Implant cochlea 14.112.000 Per tindakan 22 Insisi abses Retroaurikuler dan debridemen 2.520.000 Per tindakan 23 Insisi abses septum 2.520.000 Per tindakan 24 Insisi abses hidung 2.520.000 Per tindakan 25 Insisi abses septum nasal 2.520.000 Per tindakan 26 Kista daun telinga 2.520.000 Per tindakan 27 Konkotomi 10.584.000 Per tindakan 28 Labuloplasty THT 2.520.000 Per tindakan 29 Mastoidectomy 7.392.000 Per tindakan 30 Mastoidectomy berat dan timpanoplasty 14.112.000 Per tindakan 31 Mastoidectomy dengan repair tulang-tulang pendengaran 14.112.000 Per tindakan 32 Miringotomi (1 telinga) 5.880.000 Per tindakan 33 Pemasangan gromet/ vestikles 5.880.000 Per tindakan 34 Polipektomi 5.040.000 Per tindakan 35 Polipektomi khusus 10.584.000 Per tindakan 36 Pseudokista aurikuler 2.520.000 Per tindakan 37 Repair skar di aurikuler (lobuloplasty 1 telinga) 2.520.000 Per tindakan 38 Septoplasty 5.040.000 Per tindakan 39 Septoplasty dengan penyulit 10.584.000 Per tindakan 40 Simpel mastoidektomi dan timpanoplasti 14.112.000 Per tindakan 41 Timpanomastoidectomi dengan repair tulang-tulang pendengaran 14.112.000 Per tindakan 42 Tonsilektomi 3.864.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 43 Tonsilektomi dan adenoidektomi 5.040.000 Per tindakan 44 Tonsilektomi dan adenoidektomi dengan penyulit 5.544.000 Per tindakan 45 Tracheostomi 2.520.000 Per tindakan 46 Polip Ektomi 10.080.000 Per tindakan 47 Reparasi daun telinga / hidung 2.520.000 Per tindakan 48 Reposisi Hidung 10.920.000 Per tindakan 49 Biopsi Tumor Lidah 10.080.000 Per tindakan 50 Prosedur Besar pada Laring 3.360.000 Per tindakan 51 Prosedur Besar Lain-lain pada Kepala dan Leher 3.360.000 Per tindakan 52 Prosedur pada Sinus dan Mastoid 2.520.000 Per tindakan 53 Prosedur Kelenjar Ludah 2.520.000 Per tindakan 54 Prosedur Operasi Bibir Sumbing dan Langit-langit Mulut 2.520.000 Per tindakan 55 Prosedur Operasi Tonsil dan Amandel 3.360.000 Per tindakan 56 Prosedur Besar Pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 3.360.000 Per tindakan 57 Prosedur Sedang Pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 2.520.000 Per tindakan 58 Rhinoplasty 2.520.000 Per tindakan 59 Prosedur Kecil Pada Hidung 1.680.000 Per tindakan 60 Prosedur Pada Telinga Tengah 1.680.000 Per tindakan 61 Prosedur Besar Pada Mulut dan Lidah 1.680.000 Per tindakan 62 Prosedur Kecil Pada Mulut dan Lidah 1.680.000 Per tindakan 63 Prosedur Sedang Lain-lain Pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 1.680.000 Per tindakan 64 Prosedur Kecil Lain-lain Pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 1.680.000 Per tindakan 65 Prosedur Kauterisasi dan Packing Pada Rongga Hidung 1.680.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 66 Prosedur Diagnostik Lain- lain pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 1.680.000 Per tindakan 67 Prosedur Tes Fungsi Pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 1.680.000 Per tindakan 68 Prosedur Lain-lain Pada Telinga, Hidung, Mulut dan Tenggorokan 1.680.000 Per tindakan 69 Prosedur Pada Gigi 1.680.000 Per tindakan L KULIT DAN KELAMIN 1 Eksisi Giant condyloma 2.520.000 Per tindakan M PARU Per tindakan 1 WSD dengan penyulit 2.520.000 Per tindakan 2 Bronkoskopi dengan washing 6.048.000 Per tindakan 3 Bronkoskopi dengan biopsi 6.048.000 Per tindakan 4 Bronkoskopi dengan pengambilan benda asing 6.048.000 Per tindakan
1. 3.HEMODIALISA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Hemodialisa rutin 970.000 Tindakan 2 Hemodialisa cito 1.200.000 Tindakan 3 Hemodialisa SLED 1.300.000 Tindakan 4 Pemasangan Cimino 3.500.000 Tindakan 5 Operasi Pasang Kateter Tenckhoff 2.500.000 Tindakan 6 Insersi Kateter Double Lumen Temporer 2.300.000 Tindakan 7 Insersi Kateter Double Lumen Semi Permanen 2.600.000 Tindakan 8 Peritonial dialisa / siklus (non kelas) 135.000 Tindakan 9 Hemodiafiltrasi Off line 2.720.000 Tindakan 10 Hemodiafiltrasi on line 1.360.000 Tindakan 11 Analisa Gas Darah 350.000 Pemeriksaan
2. 4.KAMAR BERSALIN (VERLOS KAMER) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Perawatan 200.000 Hari No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Visite Dokter Umum 60.000 Tindakan 3 Visite Dokter Spesialis ... 100.000 Tindakan 4 Konsul Via HP Ke Dokter Spesialis 20.000 Tindakan 5 Pemeriksaan Dalam 20.000 Tindakan 6 Persalinan Pervaginam Normal Bidan 1.125.000 Tindakan 7 Persalinan Pervaginam Normal Dokter Umum 1.200.000 Tindakan 8 Persalinan Pervaginam Normal Dokter Spesialis 1.425.000 Tindakan 9 Persalinan Pervaginam Abnormal Dengan Tindakan Tanpa Alat 2.000.000 Tindakan 10 Persalinan Pervaginam Abnormal Dengan Tindakan Dengan Alat 2.000.000 Tindakan 11 Tindakan Dekapitasi/Perforasi 2.100.000 Tindakan /Embriotomi 12 Kuretase Tajam 1.200.000 Tindakan 13 Kuretase AVM 1.350.000 Tindakan 14 Eksplorasi Digital 225.000 Tindakan 15 Asisten Vakum 150.000 Tindakan 16 Asisten Kuretase 75.000 Tindakan 17 Manual Plasenta/Eksporasi 400.000 Tindakan 18 Kompresi Bimanual Internal 375.000 Tindakan /Eksternal 19 Amniotomi 37.500 Tindakan 20 Episiotomi 40.000 Tindakan 21 Inspeculo 54.000 Tindakan 22 Cukur Pre Operasi 37.500 Tindakan 23 Pasangan Infus/Tranfusi 75.000 Tindakan 24 Ganti Plabot Infus/Darah 15.000 Tindakan 25 Angkat Infus 30.000 Tindakan 26 Pasang Kateter 40.000 Tindakan 27 Angkat Kateter 37.500 Tindakan 28 Suntik/skintest 30.000 Tindakan 29 Pemasangan Infus Pump/syring pump 75.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 30 Pengambilan sample darah 10.000 Tindakan 31 Penanganan Kegawatdaruratan 100.000 Tindakan 32 Pendampingan Rujukan Maternal 225.000 Tindakan 33 USG Kandungan 200.000 Tindakan 34 Pemasangan 02/hari 15.000 Tindakan 35 Observasi Kemajuan Persalinan 100.000 Tindakan 36 Perawatan Luka Tanpa Jahitan 37.500 Tindakan 37 Penjahitan Robekan Portio 450.000 Tindakan 38 NST/CTG 160.000 Tindakan 39 Penjahitan/Hekting Derajat 1 (1- 75.000 Tindakan 5 jahitan) 40 Penjahitan/Hekting Derajat 2 (5- 225.000 Tindakan 10 jahitan) 41 Penjahitan/Hekting Derajat 3 400.000 Tindakan (10-20 jahitan) 42 Penjahitan/Hekting Derajat 4 (lebih dari 20 jahitan) 525.000 Tindakan 43 Pemasangan MgSO4 Loding/Mantainan 20.000 Tindakan 44 Pasang Laminaria 100.000 Tindakan 45 Angkat Laminaria 50.000 Tindakan 46 Pasang Balon Kateter 100.000 Tindakan 47 Angkat Balon Kateter 80.000 Tindakan 48 Pasang/Angkat Tampon 54.000 Tindakan 49 Asuhan Kebidanan 50.000 Tindakan 50 Konseling Kebidanan 30.000 Tindakan 51 Pasang IUD Pasca Kuretse 150.000 Tindakan 52 Pasang IUD Pasca Plasenta 150.000 Tindakan 53 Pencegahan Infeksi 35.000 Tindakan 54 Vulva Hygiene 30.000 Tindakan 55 Membilas kanul intra vena 7.500 Tindakan 56 Pengambilan spesimen urine, feces, sputum 7.500 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 57 Memberikan obat secara oral dan injek 7.500 Tindakan 58 Penanganan Tumpahan Cairan Tubuh 120.000 Tindakan 59 Jasa Assasment Nyeri/ tatalkanan resiko Jatuh 3.000 Tindakan 60 Pemeriksaan EKG 60.000 Tindakan 61 Pemeriksaan ECHO 425.000 Tindakan 62 Persalinan Sunsang 2.250.000 Tindakan 63 Persalinan Gemelli 2.250.000 Tindakan 64 Persalinan Ekstrasi Forcep 2.250.000 Tindakan 65 Persalinan Ekstrasi Vacum 2.250.000 Tindakan 65 Cryoterapi 750.000 Tindakan 66 Tindakan PerVaginam Sedang · Incisi Bartolini · Incisi Haematom Vagina · Polip Cervik · Insisi dan Drainase 1.280.000 Tindakan 6 Papsmear 225.000 Tindakan 7 Iva test 90.000 Tindakan 8 Pasang Pisaniom 81.000 Tindakan 9 Inspeculo 81.000 Tindakan 10 Pasang/Angkat Tampon 81.000 Tindakan 11 Manual placenta/Eksporasi 450.000 Tindakan 12 Angkat Pesarium 60.000 Tindakan 13 Pasang Laminaria 150.000 Tindakan 14 Angkat Laminaria 75.000 Tindakan 15 Pasang Balon Kateter 200.000 Tindakan 16 Angkat Balon Kateter 120.000 Tindakan 25 Observasi Cairan 75.000 Tindakan 27 Observasi/Pengawasan Drip 75.000 Tindakan 28 Observasi Pendarahan 75.000 Tindakan 29 Pemasangan MgSO4 Loding/Mantainen 30.000 Tindakan 30 Pemasangan Observasi Monitor 75.000 Tindakan 31 Penjahitan Robekan Portio 750.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 36 Tindakan Dekapitasi/Perforasi/Embri otomi 2.550.000 Tindakan 37 CTG/NST 200.000 Tindakan 38 Asuhan Kebidanan Dokumentasi 75.000 Tindakan 39 Triase Kebidanan 37.500 Tindakan 42 Pemeriksaan Dalam (PD) 10.000 Tindakan 47 Ganti Balutan Lebih 10 cm 50.000 Tindakan 48 Ganti Balutan Kurang 10 cm 40.000 Tindakan 49 Personal Hygine 37.500 Tindakan 51 Brestcare 75.000 Tindakan 52 Teknik Menyusui 15.000 Tindakan 55 Pemakaian Alat Monitor 150.000 Tindakan 56 Ganti Plabot Infus/Darah 15.000 Tindakan 57 Angkat Infus 37.500 Tindakan 59 Angkat Drain 37.500 Tindakan 60 Pemberian Obat Pervaginam 25.000 Tindakan 61 Konseling Kebidanan 45.000 Tindakan 63 Konsul Via HP Ke Dokter Spesialis 30.000 Tindakan 64 Konsul Antara Dokter Spesialis 40.000 Tindakan 66 Pemberian O2 15.000 30 mnt
3. 5.NIFAS KEBIDANAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Akomodasi/Hari Perawatan 200.000 Tindakan 2 Visite Dokter Umum 60.000 Tindakan 3 Visite Dokter SpOG 100.000 Tindakan 4 Visite Dokter Spesialis 100.000 Tindakan 5 Konsul Via HP Ke Dokter Spesialis 80.000 Tindakan 6 Asuhan Keperawatan I 70.000 Hari 7 Asuhan Keperawatan II 50.000 Hari 8 Asuhan Keperawatan III 30.000 Hari 9 Jasa Asuhan Gizi I 35.000 Hari 10 Jasa Asuhan Gizi II 20.000 Hari No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 11 Jasa Konsultasi Gizi 36.000 Konsultasi 12 Jasa Konsultasi Farmasi 36.000 Konsultasi 13 Jasa Asuhan Farmasi Klinik 20.000 Tindakan 14 Jasa Infus/Transfusi Darah 43.200 Tindakan 15 Jasa Mengganti infus/Darah 14.400 Tindakan 16 Jasa Up Infus/Darah/Drain bag 36.000 Tindakan 17 Jasa Mengukur TTV dan Orientasi Ruangan 43.200 Tindakan 18 Jasa Menyiapkan Tempat Tidur 28.800 Tindakan 19 Jasa Skintest 20.000 Tindakan 20 Jasa Pengambilan Sample Darah 14.400 Tindakan 21 Jasa Pemasangan Kateter 57.600 Tindakan 22 Jasa Perawatan Kateter Menetap 21.600 Tindakan 23 Jasa Pelepasan Kateter 36.000 Tindakan 24 Jasa Vulva Hygiene 28.800 Tindakan 25 Jasa Pemeriksaan Dalam (PD) 7.200 Tindakan 26 Jasa Pasang/Lepas Tampon 77.760 Tindakan 27 Personal Hygiene 36.000 Tindakan 28 Jasa Teknik Menyusui 15.000 Tindakan 29 Jasa Brestcare 72.000 Tindakan 30 Jasa Observasi Perdarahan 72.000 Tindakan 31 Jasa Pemasangan MgSO4 Loading/Maintenance 28.800 Tindakan 32 Jasa Observasi Cairan 72.000 Tindakan 33 Jasa Penanganan Tumpahan Cairan Tubuh 115.200 Tindakan 34 Jasa Pasien Pindah Ruangan 7.200 Tindakan 35 Jasa Perawatan Luka Tanpa Jahitan 30.000 Tindakan 36 Jasa Asuhan Kebidanan Dokumentasi 72.000 Tindakan 37 Jasa Konseling Kebidanan 43.200 Tindakan 38 Jasa Cukur Pre SC/OP 36.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 39 Jasa Memandikan Di Tempat Tidur 25.920 Tindakan 40 Jasa Test Feeding 8.640 Tindakan 41 Jasa Perawatan Pasien Post Operasi/SC 28.800 Tindakan 42 Jasa Eksplorasi Digital 216.000 Tindakan 43 Jasa Ganti Balutan >10 mm 64.800 Tindakan 44 Jasa Ganti Balutan <10 mm 36.000 Tindakan 45 Jasa Ganti Balutan Luka Bersih 57.600 Tindakan 46 Jasa Pemberian Obat Injeksi IV/IM/SC 14.400 Tindakan 47 Jasa Pemberian Obat PerOral 7.200 Tindakan 48 Jasa Pemberian Obat PerVaginam 21.600 Tindakan 49 Jasa Pemberian Obat Supposutoria 21.600 Tindakan 50 Jasa Pengambilan Spesimen Feses/sputum/urine 7.500 Tindakan 51 Pencegahan Infeksi 28.800 Tindakan 52 Jasa Memberikan Posisi Pasien 7.200 Tindakan 53 Jasa Assesment Resiko Jatuh 4.320 Tindakan 54 Jasa Assesment Nyeri 4.320 Tindakan 55 Jasa Pemasangan NGT 75.000 Tindakan 56 Jasa Pemberian Makan/Obat Via NGT 12.000 Tindakan 57 Jasa Bilas Lambung 144.000 Tindakan 58 Jasa Pelepasan NGT 15.000 Tindakan 59 Jasa Pendampingan Rujukan Maternal 216.000 Tindakan 60 Jasa Penanganan Kegawatdaruratan 144.000 Tindakan 61 Jasa Pemberian O²/30 Menit 14.400 Tindakan 62 Jasa Persiapan Pemasangan ETT 43.200 Tindakan 63 Jasa Pemasangan ETT 216.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 64 Jasa Resusitasi RJP Tanpa ETT 144.000 Tindakan 65 Jasa Resusitasi RJP Dengan ETT 216.000 Tindakan 66 Jasa RJP (DC Shock/AED) 244.800 Tindakan 67 Jasa Pengurusan Jenazah 200.000 Tindakan 68 CTG/NST 230.400 Tindakan 69 EKG 60.000 Tindakan 70 Infus Pump 100.000 Tindakan 71 Syring Pump 100.000 Tindakan 72 Monitor 100.000 Tindakan 73 Pemeriksaan Ibu Hamil Fetal Doppler 21.600 Tindakan 74 Nebulizer 90.000 Tindakan 75 Senam Nifas 28.800 Tindakan 76 Pijat oksitoksin dan Pijat endokrin 28.800 Tindakan 77 Radiologi Rontgen Thorax PA 97.500 Tindakan 78 USG Kandungan 3D/4D 350.000 Tindakan 79 ECHO 425.000 Tindakan
4. 6.PERINATOLOGI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Ruang Perawatan 150.000 Hari 2 Jasa Dokter Umum 60.000 Tindakan 3 Jasa Visit Dokter Spealis Anak 100.000 Tindakan 4 Jasa Perawatan BBL oleh dokter 180.000 Tindakan 5 Jasa Transfusi darah 25.000 Tindakan 6 Jasa Suntik/Skintest/Ambil darah 20.000 Tindakan 7 Jasa Suntik 7.800 Tindakan 8 Jasa Infus Perifer 40.000 Tindakan 9 Jasa Infus Umbilical 60.000 Tindakan 10 Jasa Pemasangan Plabot Pertama Infus 30.000 Tindakan 11 Jasa Pemasangan Plabot Berikutnya 5.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 12 HBO 25.000 Tindakan 13 Polio 25.000 Tindakan 14 Jasa Oksigen (O2) 10.000 Liter 15 Jasa Pemasangan NGT 75.000 Tindakan 16 Jasa Pelepasan NGT 15.000 Tindakan 17 Jasa Pertolongan BBL oleh Bidan/Perawat 120.000 Tindakan 18 Jasa Suctioning 30.000 Tindakan 19 Jasa Resusitasi Bayi Tanpa Tindakan Lanjut 120.000 Tindakan 20 Jasa Resusitasi Bayi Dengan Tindakan Lanjut 180.000 Tindakan 21 Jasa Perawatan Tali Pusat 7.800 Tindakan 22 Jasa Memandikan Bayi 12.000 Tindakan 23 Jasa Pemberian Diet Via NGT 12.000 Tindakan 24 Pemakaian Incubator 50.000 Hari 25 Pemakaian Warm Light 50.000 Hari 26 Pemakaian Blue Light Therapy 150.000 Hari 27 Pemakaian CVP/Ventilator 450.000 Hari 28 Jasa Asuhan Keperawatan I 70.000 Hari 29 Jasa Asuhan Keperawatan II 50.000 Hari 30 Jasa Asuhan Keperawatan III 30.000 Hari 31 Jasa Asuhan Farmasi 30.000 Tindakan 31 Jasa Observasi Tanda- tanda Vital 10.000 Tindakan 32 Jasa Up Infus Perifer 10.000 Tindakan 33 Jasa Up Infus Umbilical 20.000 Tindakan 34 Jasa Cek Residu Lambung 10.000 Tindakan 35 Jasa Konseling 25.000 Tindakan 36 Jasa Inisiasi Menyusui Dini 15.000 Tindakan 37 Jasa Pemasangan Alat Infuse Pump. 50.000 Tindakan 38 Jasa Injek Obat 7.800 Tindakan 39 Jasa Pemakaian Syring Pum 60.000 Tindakan 40 Jasa Pemasangan Catheter 30.000 Tindakan 41 Jasa Pelepasan Catheter 15.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 42 Vena Seksi 420.000 Tindakan 43 Pemasangan Infus dikepala 120.000 Tindakan 44 Tindakan Intra Oseus 180.000 Tindakan 45 Pleural Tap Terapeutik 180.000 Tindakan 46 Pleural Punctie Proef 180.000 Tindakan 47 Injeksi Obat Intra Tecal 7.800 Tindakan 48 Injeksi Obat Intra Umbilical 7.800 Tindakan 49 Lumbal Punctie 180.000 Tindakan 50 Intubasi 120.000 Tindakan 51 Pemasangan Spalk 54.000 Tindakan 52 Kontrol Luka/Ganti Balutan Ringan 24.000 Tindakan 53 Kontrol Luka/Ganti Balutan Sedang 36.000 Tindakan 54 Kontrol Luka/Ganti Balutan Berat 48.000 Tindakan 55 Pemberian O2 10.000 Liter 56 Suctioning 30.000 Hari 57 Nebulizer 54.000 Hari 58 Pemberian Sitostakika 120.000 Tindakan 59 Injeksi 7.800 Tindakan 60 Kuras Lambung 120.000 Tindakan 61 Bone Marrow Puncture 192.000 Tindakan 62 Pleural Tap Proef 180.000 Tindakan 63 Pemeriksaan /visite oleh dr spesialis 50.000 Hari 64 Pemeriksaan/visite oleh dr umum 25.000 Hari 65 Jasa up NGT 10.000 Tindakan 66 Sewa alat cpap/ventilator 450.000 Hari 67 Sewa alat infus pump/syringe pump 50.000 Hari 68 Fungsi Asites 180.000 Tindakan 69 Sewa pemakaian inkubator 50.000 Hari 70 Sewa pemakaian box 50.000 Hari
5. 7.INTENSIVE CARE UNIT / HIGH CARE UNIT No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Akomodasi/Ruang Perawatan 300.000 Perawatan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Jasa Dokter Anastesi 100.000 Tindakan 3 Jasa Dokter Spesialis/Operator 100.000 Tindakan 4 Konsul Dokter Spesialis via HP/Tlp 60.000 Tindakan 5 Jasa Dokter Umum 60.000 Tindakan 6 Jasa Asuhan Keperawatan I 70.000 Hari 7 Jasa Asuhan Keperawatan II 50.000 Hari 8 Jasa Asuhan Keperawatan III 30.000 Hari 9 Jasa Prosedur Perawatan 50.000 Hari 10 Jasa Asuhan Gizi I 35.000 Hari 11 Jasa Asuhan Gizi II 20.000 Hari 12 Jasa Asuhan Farmasi Klinik 20.000 Hari 13 Jasa Visitasi Perawat OK/Anastesi 20.000 Tindakan 14 Jasa Persiapan Pre Operasi 15.000 Tindakan 15 Jasa Perawatan Post Operasi 20.000 Tindakan 16 Jasa Persiapan Pemasangan ETT 30.000 Tindakan 17 Pemasangan ETT 150.000 Tindakan 18 Jasa Perawatan ETT 45.000 Tindakan 19 Jasa Pelepasan ETT 20.000 Tindakan 20 Jasa Persiapan Pemasangan Tracheostomy 30.000 Tindakan 21 Tracheostomy 200.000 Tindakan 22 Jasa Perawatan Tracheostomy 45.000 Tindakan 23 Jasa Pelepasan/Ganti Canule Tracheostomy 15.000 Tindakan 24 Resusitasi (RJP Dengan ETT) 180.000 Tindakan 25 Resusitasi (RJP Tanpa ETT) 120.000 Tindakan 26 Resusitasi Dengan DC Shock/AED 170.000 Tindakan 27 Asistensi Defibrilator 30.000 Tindakan 28 Jasa Persiapan Pemasangan CVC 30.000 Tindakan 29 Jasa Pemasangan CVC 1.200.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 30 Jasa Perawatan CVC 10.000 Tindakan 31 Jasa Pengukuran CVP 10.000 Tindakan 32 Jasa Pelepasan CVC 15.000 Tindakan 33 Mengukur Intake Output Balance Cairan 25.000 Tindakan 34 Jasa Pemberian Transfusi Darah 15.000 Tindakan 35 Jasa Persiapan Punksi 5.000 Tindakan 36 Punksi Lumbal 180.000 Tindakan 37 Punksi Pleura 300.000 Tindakan 38 Jasa Punksi Ascites 180.000 Tindakan 39 Jasa Pemasangan WSD 250.000 Tindakan 40 Jasa Perawatan WSD 15.000 Tindakan 41 Jasa Pelepasan WSD 100.000 Tindakan 42 Jasa Pemasangan Bidai/Spalk 50.000 Tindakan 43 Rectal Toucher/Colok Dubur 25.000 Tindakan 44 Skin Test 20.000 Tindakan 45 Mantoux Test 180.000 Tindakan 46 Tampon 60.000 Tindakan 47 Ventilator/Hari 900.000 Tindakan 48 Observasi dengan Monitor/Hari 100.000 Tindakan 49 Syringe Pump/Hari 100.000 Tindakan 50 Infus Pump/Hari 100.000 Tindakan 51 Bed Decubitus/Hari 100.000 Tindakan 52 Blanket Roll/Warm Matrres/Hari 60.000 Tindakan 53 Jasa Pemberian O2 (NC, SM, RM, NRM) 10.000 Tindakan 54 Jasa Pemasangan Oropharingeal Tube 5.000 Tindakan 55 Jasa Latihan Nafas Dalam 2.000 Tindakan 56 Jasa Claping dan Vibrasi 10.000 Tindakan 57 Jasa Suction Dengan Penyulit 40.000 Tindakan 58 Jasa Nebulisasi 90.000 Tindakan 59 Jasa Pemasangan Infus 25.000 Tindakan 60 Jasa Pemberian Cairan Infus/Ganti Plabot 5.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 61 Jasa Penggantian Set Infus 8.000 Tindakan 62 Jasa Perawatan Pasien dengan Terapi IV 10.000 Tindakan 63 Jasa Pembilasan Kanula IV 7.500 Tindakan 64 Jasa Pelepasan Infus 15.000 Tindakan 65 Jasa Pemasangan NGT/OGT 75.000 Tindakan 66 Jasa Pemberian Makan/Obat via NGT/OGT 12.000 Tindakan 67 Jasa Test Feeding 10.000 Tindakan 68 Jasa Bilas Lambung 100.000 Tindakan 69 Jasa Pelepasan NGT 15.000 Tindakan 70 Jasa Pemasangan Kateter 40.000 Tindakan 71 Jasa Perawatan Kateter 15.000 Tindakan 72 Jasa Pelepasan Kateter 40.000 Tindakan 73 Jasa Pemberian Obat Peroral 5.000 Tindakan 74 Jasa Pemberian Obat Injeksi IV/IM/SC 5.000 Tindakan 75 Jasa Pemberian Obat Suposutoria 15.000 Tindakan 76 Jasa Pemberian Obat Pervaginam 23.000 Tindakan 77 Jasa Perawatan Luka Steril 45.000 Tindakan 78 Jasa Perawatan Colostomy 40.000 Tindakan 79 Jasa Perawatan Luka Gangren 45.000 Tindakan 80 Jasa Perawatan Luka Bakar s/d 5% 50.000 Tindakan 81 Jasa Perawatan Luka Bakar 80.000 Tindakan >5% - 10% 82 Jasa Perawatan Luka Bakar 120.000 Tindakan >10% - 50% 83 Jasa Perawatan Luka Bakar 160.000 Tindakan >50% 84 Nekrotomi Debridement Kecil 70.000 Tindakan 85 Nekrotomi Debridement Sedang 100.000 Tindakan 86 Nekrotomi Debridement Besar 150.000 Tindakan 87 Hecting Jahitan Dalam 20.000 Jahitan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 88 Hecting Luka Kecil 0-5 Jahitan 50.000 Tindakan 89 Hecting Luka Sedang 6medis- 10 Jahitan 75.000 Tindakan 90 Hecting Luka Besar > 10 Jahitan 100.000 Tindakan 91 Aff Hecting 1-5 Jahitan 30.000 Tindakan 92 Aff Hecting 6-10 Jahitan 45.000 Tindakan 93 Aff Hecting 11-20 Jahitan 75.000 Tindakan 94 Aff Hecting > 20 Jahitan 150.000 Tindakan 95 Jasa Aff Drain 37.500 Tindakan 96 Jasa Memandikan Pasien di Tempat Tidur 30.000 Tindakan 97 Jasa Perawatan Mulut (Membantu Menggosok Gigi) 10.000 Tindakan 98 Jasa Perawatan Mulut (Oral Hygiene Pasien Tidak Sadar) 15.000 Tindakan 99 Vulva Hygiene/Penis Hygiene 30.000 Tindakan 100 Jasa Mengganti Linen TT Pasien Imobilisasi 5.000 Tindakan 101 Jasa Memberikan Posisi Pasien (Supine, Prone, SIM, Dorsal Recumbent, Semi Fowler, Fowler, Trendelenberg, Anti Trendelenberg, Knee Chest) 5.000 Tindakan 102 Jasa Pengambilan Spesimen Darah 10.000 Tindakan 103 Jasa Pengambilan Specimen Urine (Dari Kateter/Urine 24 Jam) 7.500 Tindakan 104 Jasa Pengambilan Spesimen Feses 7.500 Tindakan 105 Jasa Pengambilan Spesimen Sputum 7.500 Tindakan 106 Jasa Pengambilan Spesimen Kultur Darah/Pus/Jaringan 7.500 Tindakan 107 Jasa Sterilisasi Kamar Isolasi 30.000 Tindakan 108 Jasa Penanganan Sampah Medis, Non Medis, Benda Tajam (Pengendalian Infeksi) 15.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 109 Jasa Assesment Nyeri 3.000 Tindakan 110 Jasa Tatalaksana Nyeri 2.000 Tindakan 111 Jasa Assesment Resiko Jatuh 3.000 Tindakan 112 Jasa Tatalaksana Resiko Jatuh 3.000 Tindakan 113 Jasa Pengurusan Jenazah 200.000 Tindakan 114 EKG 60.000 Tindakan 115 Oksigen 10.000 Liter 116 USG 170.000 Tindakan 117 ECHO 425.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Akomodasi 300.000 Per Hari 2 Pelkes Medik (Visite) Umum 42.000 Per Hari Spesialis Operator 84.000 Per Hari Spesialis Anastesi 84.000 Per Hari 3 Pelkes Paramedik AskepI 144.000 Per Hari Askep II 162.000 Per Hari AskepIII 180.000 Per Hari 4 Pelkes Nutritionist Asgiz I 36.000 Per Hari Asgiz II 42.000 Per Hari Pelkes Konsultasi Medik Umum 42.000 Per Hari Spesialis Operator 84.000 Per Hari Spesialis Anastesi 84.000 Per Hari 5 Pelkes Apoteker Konsultasi Apoteker 36.000 Per Konsultasi Asuhan Farmasi Klinik 20.000 Per Hari II Pemakaian Alat ICU, ICCU, NICU, PICU 1 Ventilator 360.000 Per Hari 2 Shiring Pump 70.000 Per Hari 3 Infusion Pump 60.000 Per Hari No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 4 Bed Decubitus 60.000 Per Hari 5 Blankettor/warm Mattres 60.000 Per Hari 6 High Flow Nasal Canul (HFNC) 200.000 Per Hari 7 Pemasangan CVC (Catheter Vein Central) 1.200.000 Tindakan 8 Intubasi 150.000 Tindakan 9 Monitor 100.000 Per Hari 10 Analisis Gas Darah 350.000 Tindakan 11 Setting Ventilator 150.000 Tindakan 12 Pemasangan CDL 5.040.000 Tindakan
6. 8.TINDAKAN SPESIALIS LAIN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Cholesistectomy dengan laparaskopi 15.120.000 Tindakan 2 Cholesistectomy dengan penyulit biliodigetive 16.800.000 Tindakan 3 Colostomy laparatomy 15.120.000 Tindakan 4 Eksisi FAM multiple Bilateral 5.940.000 Tindakan 5 Eksisi fibroadenoma mammae (FAM) 4.600.000 Tindakan 6 Eksisi tumor jinak diameter >2 cm (lipoma,aterim,dll) 7.200.000 Tindakan 7 Eksisi tumor sub mandibula 7.200.000 Tindakan 8 Eksplorasi / eksisi kista duktus thyroglossus 10.260.000 Tindakan 9 Eksplorasi dan exitirpasi Baker's Cyst 6.480.000 Tindakan 10 Eksplorasi unndencensus testis/orchidectomy 8.800.000 Tindakan 11 Eksplorasi / ektirpasi ganglion dalam narkose 3.630.000 Tindakan 12 Eksterpasi / eksisi beasar dengan unsure kosmetik 7.920.000 Tindakan 13 Ekstraksi korpus alienum subkutan/dalam 4.620.000 Tindakan 14 Fasciotomi 4.620.000 Tindakan 15 Ginekomastia 6.098.400 Tindakan 16 Hemiikolektomi kanan / kiri 25.740.000 Tindakan 17 Hemoroidektomi 7.187.400 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 18 Hemorrohoidectomy dengan stepler gun 20.328.000 Tindakan 19 Hemorroidektomi dengan penyulit 11.340.000 Tindakan 20 Herniotomy dengan laparaskopi 14.520.000 Tindakan 21 Hernia Inguinalis/scotalis unilatera 14.520.000 Tindakan 22 Hernioplasti 7.392.000 Tindakan 23 Hernioraphy pasang mesh graft dua sisi 12.936.000 Tindakan 24 Hernioraphy umbilikaiis/incisional dengan atau tanpa mesh graft 12.936.000 Tindakan 25 Herniotomi anak 7.284.200 Tindakan 26 Herniotomi dan hernioraphy pasang mesh 11.761.200 Tindakan 27 Herniotomi dan hernioraphy bilateral 108.900.000 Tindakan 28 Herniotomy Femoralis 12.936.000 Tindakan 29 Hidrocekelektomy dengan penyulit 6.776.000 Tindakan 30 Higroma colli 14.229.600 Tindakan 31 Invaginasi dengan penyulit 10.890.000 Tindakan 32 Kolostomi 10.648.000 Tindakan 33 Labioplasty 7.187.400 Tindakan 34 Laparatomy appendektomi (perforasi) 15.120.000 Tindakan 35 Laparatomy dengan adhesiolysis luas 18.480.000 Tindakan 36 Laparatomy dengan multiple organ injury 18.480.000 Tindakan 37 Laparotomyeyksplorasi/perioni tis 18.513.000 Tindakan 38 Laparatomy pada appendicitis perforasi difusa 18.295.200 Tindakan 39 Ligasi tinggi varicocele/hodrocele 7.187.840 Tindakan 40 lymphadenectomy / open biopsi 3.630.000 Tindakan 41 Mammae Aberans 7.623.000 Tindakan 42 mile's operation 35.501.400 Tindakan 43 Open cholesistectomy 13.068.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 44 Paranal fistel 6.098.400 Tindakan 45 Pasang double Lumen semi permanen 7.840.800 Tindakan 46 Radikal mastectomy 13.068.000 Tindakan 47 Radical neck dissection 13.213.200 Tindakan 48 Sirkumsisi dalam narkose 3.630.000 Tindakan 49 Sirkumsisi fimosis 3.630.000 Tindakan 50 Skin graft kecil 4.840.000 Tindakan 51 Skin graft luas 12.100.000 Tindakan 52 Supperfasial parotidectomy, total parotidectomy 14.229.600 Tindakan 53 Thoracotomy 20.328.000 Tindakan 54 Tiroidektomi 13.068.000 Tindakan 55 Wide excision dengan graft 9.909.900 Tindakan 56 Amputasi 1-2 jari 5.566.000 Tindakan 57 Amputasi > 1 ekstremitas 15.246.000 Tindakan 58 Amputasi > 5 jari 13.721.400 Tindakan 59 Amputasi 3-5 jari 7.623.000 Tindakan 60 Amputasi kaki lutut 12.100.000 Tindakan 61 Angkat ganglion,giant cell tumor,tendon sheath 5.009.400 Tindakan 62 Angkat plate and screw 6.050.000 Tindakan 63 Debredement luka sedang 8.712.000 Tindakan 64 Debredement luka sedang- luas,guttering,drainase 7.260.000 Tindakan 65 Fiksasi internal fraktur dan disklokasi clavicula 7.260.000 Tindakan 66 Fiksasi internal fraktur tulang belakang 12.100.000 Tindakan 67 Fiksasi internal fraktur 15.246.000 Tindakan /dislokasi tulang ekstermitas 68 Foraminal block (1 Level) 15.246.000 Tindakan 69 Foraminal block (multilevel) 15.246.000 Tindakan 70 Fiksasi internal fraktur dan disklokasi claviicula 7.260.000 Tindakan 71 Fiksasi internal fraktur tulang belakang 12.100.000 Tindakan 72 Fiksasi internal fraktur/dislokasi tulang ekstremitas 15.246.000 Tindakan 73 Foraminal block (1 Level) 15.246.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 74 Foraminal block (multilevel) 15.246.000 Tindakan 75 Fracture accetabulum 1 collum-ORIF 20.328.000 Tindakan 76 Fracture acetabulum dan pelvis-ORIF inequalityace acetabulum dan pelvis 20.328.000 Tindakan 77 Fracture artkuler-MIPO/ORIF artikuler 20.328.000 Tindakan 78 Fracture pelvis simple fiksasi eksterna pelvic ORIF 20.328.000 Tindakan 79 Frcature tulang belakang + fiksasi eksternal 15.246.000 Tindakan 80 Head face,trauma,craniofacial approach reduction dan fixation 20.328.000 Tindakan 81 Hemiarthoplasty,ORIF,acetabul um 20.328.000 Tindakan 82 Hemiathoplasty 20.328.000 Tindakan 83 Hip Arthoscopy 20.328.000 Tindakan 84 Instability,joint infection arthodesis 13.721.400 Tindakan 85 Jari,closed fracture/dislocation,reduksi terbuka,dan fixation (single) 13.721.400 Tindakan 86 Jari,crush injury (complex) wound debridement 13.721.400 Tindakan 87 Jari,defect/contractur (multiple) rekonstruksi 13.721.400 Tindakan 88 Jari defect/contractur (single) rekonstruksi 18.295.200 Tindakan 89 Menyambung satu tendon 5.566.000 Tindakan 90 Menyambung tendon lebih dari satu 6.050.000 Tindakan 91 Menyambung tendon yang mudah 5.566.000 Tindakan 92 Pasang plate dan srew 12.100.000 Tindakan 93 Pasang plate dan srew sulit 14.520.000 Tindakan 94 Pasang plate/srew pada fraktur 12.100.000 Tindakan 95 Pasang protesa fraktur collum femoris 14.036.000 Tindakan 96 Replantasi jari atau tangan 10.406.000 Tindakan 97 Total amputasi femur 10.890.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 98 Billiary drainase ikterus obstruktif 12.100.000 Tindakan 99 Bilio digestif 16.214.000 Tindakan 100 By Pass gaster 12.100.000 Tindakan 101 Distal pancreatectomy 14.520.000 Tindakan 102 Eksisi Biopsi tumor jinak<3 cm 36.300.000 Tindakan 103 Eksisi Biopsi tumor jinak>3 cm 36.300.000 Tindakan 104 Fistulectomy simple 6.921.200 Tindakan 105 Gastropexy 13.213.200 Tindakan 106 Hemikolectomy 16.632.000 Tindakan 107 Invaginasi 10.648.000 Tindakan 108 Kista Pancreas 10.890.000 Tindakan 109 Koloskopi endoskopi 11.760.000 Tindakan 110 Kolostomi Sederhana 10.648.000 Tindakan 111 Kolostomi/ileostomy 14.229.600 Tindakan 112 Laparoskopi diagnostic 9.147.600 Tindakan 113 Laparatomi dengan penyulit 14.520.000 Tindakan 114 Laparoscopy Abdominoperineal section 13.068.000 Tindakan 115 Laparoscopy Appendiktomi 13.068.000 Tindakan 116 Laparoscopy CAPD 13.213.200 Tindakan 117 Laparoscopy Cholesystectomi 14.229.600 Tindakan 118 Laparoscopy Hand assisted colectomy 14.229.600 Tindakan 119 Reseksi divertikel duodedum 14.592.600 Tindakan 120 R-Y anastomis 18.295.200 Tindakan 121 Sigmoidektomi 15.681.600 Tindakan 122 Sistoskopi local 3.630.000 Tindakan 123 Stappler hemorhoidektomi 11.132.000 Tindakan 124 Sub Total/gastrektomi 16.335.000 Tindakan 125 Total Kolektomi 19.360.000 Tindakan 126 Transposisi kolon 18.295.200 Tindakan 127 Trauma tumpul abdomen multiple injury 19.360.000 Tindakan 128 Tube gastrostomy 14.229.600 Tindakan 129 Volvulus dengan penyulit 15.246.000 Tindakan 130 Whipple operation 21.054.000 Tindakan 131 Hidrocelectomi 8.712.000 Tindakan 132 Nefrektomi Total /Parsial 14.157.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 133 Open prostatektomi 14.157.000 Tindakan 134 Prostatektomi retropubik 14.157.000 Tindakan 135 Sistostomi kutan 3.702.600 Tindakan 136 Vesikolithotomi 10.224.500 Tindakan 137 Orchidopeksi 11.979.000 Tindakan 138 Orchidektomi ligasi tinggi/radikal orchidectomi 14.157.000 Tindakan 139 Repair Buli trauma 10.224.500 Tindakan 140 Repair Fistel Vesicocutan 10.224.500 Tindakan 141 Repair Fistel Vesicovagina 10.224.500 Tindakan 142 Repair Fistel Urethrocutan 8.651.500 Tindakan 143 Skrotoplasti 8.651.500 Tindakan 144 Uretrektomi 8.651.500 Tindakan 145 Sirkumsisi narkose 3.630.000 Tindakan 146 Sirkumsisi Fimosis 3.630.000 Tindakan
7. 9.RAWAT INAP No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Kelas I Kelas II Kelas III VIP VVIP 1 Akomodasi 400.000 320.000 180.000 540.000 800.000 2 Kamar Isolasi 360.000 360.000 360.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Konsultasi Medik 1 dr.Umum 40.000 Hari 2 dr.Spesialis 65.000 Hari Pelkes Paramedik 1 Askep I 70.000 Hari 2 Askep II 50.000 Hari 3 Askep III 30.000 Hari Pelkes Nutritionist 1 Asgiz I 35.000 Hari 2 Asgiz II 30.000 Hari Pelkes Apoteker Asuhan Kefarmasian 30.000 Hari Visite No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 dr.Umum 60.000 Hari 2 dr.Spesialis 100.000 Hari No Jenis tindakan keperawatan Tarif Satuan 1 Jasa Pasien Pindah Ruangan 5.000 Tindakan 2 Jasa Prosedur Persiapan Operasi / Tindakan
a.Pencukuran Rambut, Gigi palsu, cat kuku, contak lensa 15.000 Tindakan
b.Visitasi perawat OK/anastesi 20.000 Tindakan 3 Perawatan Post Operasi
a.Perawatan umum paska operasi 20.000 Tindakan
b.Menyiapkan tempat tidur biasa dan Pasca operasi 20.000 Tindakan
c.Perawatan Luka steril 45.000 Tindakan
d.Perawatan Luka Bersih 40.000 Tindakan
e.Perawatan Colostomy 40.000 Tindakan
f.Perawatan Luka gangren 45.000 Tindakan
g.Perawatan luka bakar 5% 50.000 Tindakan
h.Perawatan luka bakar 10% 80.000 Tindakan
i.Perawatan luka bakar 50% 100.000 Tindakan
j.Perawatan luka bakar 99% 150.000 Tindakan 4 Personal Hygiene dan Integumen
a.Memandikan pasien di tempat tidur 20.000 Tindakan
b.Membantu pasien mandi dikamar mandi 15.000 Tindakan
c.Perawatan Mulut (membantu menggosok gigi) 10.000 Tindakan No Jenis tindakan keperawatan Tarif Satuan
d.Perawatan Mulut (membersihkan mulut pasien tidak sadar) 15.000 Tindakan
e.Mengganti linen tempat tidur pasien imobilisasi 5.000 Tindakan 5 Prosedur Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a.Mengeluaran faeces secara manual 10.000 Tindakan
b.Pemasangan Kateter menetap - Pria 30.000 Tindakan
c.Pemasangan kateter menetap Wanita 30.000 Tindakan
d.Perawatan Kateter menetap (Pria & wanita) 15.000 Tindakan
e.Pelepasan kateter menetap 15.000 Tindakan 6 Prosedur Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a.Pemasangan Pipa Lambung 55.000 Tindakan
b.Memberikan makan melalui Pipa lambung 11.000 Tindakan
c.Test feeding 8.000 Tindakan
d.Pelepasan Pipa Lambung 13.000 Tindakan
e.Bilas Lambung 10.00 Tindakan 7 Prosedur Pemberian Obat
a.Memberikan obat peroral dan Injeksi 5.000 Tindakan 8 Prosedur Therapi Intra vena, Infus dan Transfusi
a.Kanulasi intravena oleh perawat 17.000 Tindakan
b.Pemberian cairan infus 5.000 Tindakan
c.Pemberian Penggantian set infus 7.000 Tindakan No Jenis tindakan keperawatan Tarif Satuan
d.Perawatan pasien dengan therapi intra vena 10.000 Tindakan
e.Membilas Kanula Intra vena 7.500 Tindakan
f.Melepas Kanula Intra vena 15.000 Tindakan
g.Pemberian darah Tranfusi 15.000 Tindakan
h.Mengukur Intake out put dan Balance Cairan 25.000 Tindakan
i.Persiapan pemasangan pena sentral 30.000 Tindakan
j.Perawatan vena sentral 5.000 Tindakan
k.Pengukuran CVP 10.000 Tindakan
l.Pelepasan vena sentral 10.000 Tindakan 9 Pemberian Oksigen & Inhalasi
a.Pemberian okigen dengan nasal kanul 5.000 Tindakan
b.Pemberian oksigen dengan simple mask 5.000 Tindakan
c.Oksigen dengan non rebreathing mask 5.000 Tindakan
d.Pemberian oksigen dengan rebreathing mask 5.000 Tindakan
e.Pemberian nebuleiser 50.000 Tindakan
f.Pemasangan Oropharingel tube 5.000 Tindakan
g.Suction 25.000 Tindakan
h.Latihan Nafas Dalam 2.000 Tindakan
i.Persiapan pemasangan thacheostomy 30.000 Tindakan
j.Perawatan Tracheostomy 40.000 Tindakan
k.Pelepasan canul Tracheostomy 15.000 Tindakan
l.Persiapan pemangan ETT 30.000 Tindakan
m.Perawatan ETT 45.000 Tindakan
n.Pelepasan ETT 20.000 Tindakan No Jenis tindakan keperawatan Tarif Satuan
o.Perawatan WSD 15.000 Tindakan
p.Claping dan Vibrasi 10.000 Tindakan 10 Memberikan Posisi berbaring pasien :
a.Supine 5.000 Tindakan
b.Prone/ Tengkurap 5.000 Tindakan
c.SIM 5.000 Tindakan
d.Dorsal Recumbent 5.000 Tindakan
e.Semifowler 5.000 Tindakan
f.Fowler 5.000 Tindakan
g.Trendelenberg 5.000 Tindakan
h.Antitrendelenberg 5.000 Tindakan
i.Knee- Chest 5.000 Tindakan 11 Pengambilan Spesimen
a.Urine aliran Tengah 7.500 Tindakan
b.Urine 24 Jam 7.500 Tindakan
c.Feses 7.500 Tindakan
d.Sputum 7.500 Tindakan
e.Urine dari kateter 7.500 Tindakan
f.ultur Pus 7.500 Tindakan
g.Persiapan Punksi Pleura 7.500 Tindakan
h.Persiapan Punksi Abdomen 7.500 Tindakan
i.Pengambilan sample darah 10.000 Tindakan 12 Pemenuhan Kebutuhan Psiko Spiritual
a.Merawat Jenazah 15.000 Tindakan 13 Pengendalian Infeksi
a.Kamar Isolasi/sterilisasi kamar isolasi 30.000 Tindakan
b.Penangahan sampah medis dan non medis 15.000 Tindakan
c.Penanganan Benda tajam (Penggunaan Sharp Container) 15.000 Tindakan No Jenis tindakan keperawatan Tarif Satuan 14 Penggunaan dan Pemeliharaan Peralatan Medik
a.Timbangan Berat Badan 3.000 Tindakan
b.Suction Dan Kelengkapannya 3.000 Tindakan
c.Infus Pump 3.000 Tindakan
d.Syringe pump 3.000 Tindakan
e.Tempat Tidur Elektrik & Manual 3.000 Tindakan
f.Bedside locker 3.000 Tindakan
g.Flow Meter 3.000 Tindakan
h.Mesin ECG 12 Lead 3.000 Tindakan
i.Troly Emergency 3.000 Tindakan
j.Transluminator 3.000 Tindakan
k.Defibrilator 3.000 Tindakan
l.Kasur Decubitus 3.000 Tindakan
m.Troley Ganti Balut 3.000 Tindakan
n.Paket Infus 3.000 Tindakan 15 Nyeri
a.Melaksanakan asesmen nyeri 3.000 Tindakan
b.Tatalaksana nyeri 2.000 Tindakan 16 Risiko Jatuh
a.Melaksanakan asesmen risiko jatuh 3.000 Tindakan
b.Tatalaksana risiko jatuh 3.000 Tindakan 17 LIFE SAVING
a.RJP tanpa ETT 100.000 Tindakan
b.RJP dengan ETT 150.000 Tindakan
c.EKG 50.000 Tindakan
d.Asistensi defibilator 30.000 Tindakan 18 Perawatan Umum Pasca Operasi 35.000 Tindakan 19 Menyiapkan Tempat Tidur Pasca Operasi 30.000 Tindakan 20 Memandikan Pasien 30.000 Tindakan No Jenis tindakan keperawatan Tarif Satuan 21 Perawatan Mulut (Membantu Menggosok Gigi) 20.000 Tindakan 22 Mengganti Linen Tempat Tidur Pasien 15.000 Tindakan
1. 10.JASA MEDIS DAN KEPERAWATAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Jasa Dokter Umum 60.000 Tindakan 2 Jasa Dokter Spesialis 100.000 Tindakan 3 Jasa Asuhan Keperawatan I 70.000 Hari 4 Jasa Asuhan Keperawatan II 50.000 Hari 5 Jasa Asuhan Keperawatan III 30.000 Hari 6 Jasa Asuhan Gizi I 35.000 Hari 7 Jasa Asuhan Gizi II 20.000 Hari 8 Jasa Asuhan Farmasi Klinik 30.000 Hari 9 Jasa Konsultasi Dokter 40.000 Konsultasi 10 Jasa Konsultasi Gizi 35.000 Konsultasi 11 Jasa Konsultasi Farmasi 30.000 Konsultasi 12 Jasa Visitasi Perawat OK/ Anastesi 30.000 Tindakan 13 Jasa Nebulisasi 70.000 Tindakan 14 Jasa Suction 35.000 Tindakan 15 Jasa Claping dan Vibrasi 10.000 Tindakan 16 Jasa Pemasangan Infus oleh Perawat 30.000 Tindakan 17 Jasa Pemberian Cairan Infus/ Plabot 5.000 Tindakan 18 Jasa Pelepasan Infus 20.000 Tindakan 19 Jasa Pemberian Transfusi Darah 15.000 Tindakan 20 Mengukur Intake Output Balance Cairan 25.000 Tindakan 21 Jasa Pungsi Ascites 180.000 Tindakan 22 Jasa Pemakaian Infus Pump 100.000 Hari 23 Jasa Pemakaian SyringePump 100.000 Hari 24 Jasa Pemasangan NGT 75.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 25 Jasa Pemberian Makan/Obat via NGT 10.000 Tindakan 26 Jasa Bilas Lambung 100.000 Tindakan 27 Jasa Pelepasan NGT 35.000 Tindakan 28 Jasa Pemasangan Kateter 75.000 Tindakan 29 Jasa Pelepasan Kateter Menetap 35.000 Tindakan 30 Jasa Pemberian Obat Injeksi IV/IM/SC 7.500 Tindakan 31 Jasa Pemberian Obat Non Injeksi (Peroral/ Supositoria/ Pervaginam) 7.500 Tindakan 32 Jasa Pengambilan Sample Darah 10.000 Tindakan 33 Jasa Skintest 20.000 Tindakan 34 Jasa Mantoux Test 180.000 Tindakan 35 Jasa EKG 60.000 Tindakan 36 Jasa Pemasangan ETT 150.000 Tindakan 37 Jasa Resusitasi RJP dengan ETT 250.000 Tindakan 38 Jasa Resusitasi RJP tanpa ETT 180.000 Tindakan 39 Jasa Resusitasi Resusitasi Jantung Paru (DC Shock/ AED) 170.000 Tindakan 40 Jasa Perawatan Pasien Operasi 20.000 Tindakan 41 Jasa Perawatan Luka 45.000 Tindakan 42 Jasa Perawatan Luka Bakar 80.000 Tindakan 43 Jasa Pengangkatan Drain/ aff hecting 1 -5 20.000 Tindakan 44 Jasa Personal Hygiene 20.000 Tindakan 45 Jasa Pengambilan Specimen Urine, Feses, Sputum 5.000 Tindakan 46 Jasa Persiapan Pungsi Pleura 5.000 Tindakan 47 Jasa Persiapan Pungsi Abdomen 5.000 Tindakan 48 Jasa Memberikan Posisi Pasien (Supine, Prone, SIM, Dorsal Recumbent, Semi Fowler, Fowler, dll) 5.000 Tindakan 49 Jasa Assesmen Nyeri 3.000 Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 50 Jasa Tatalaksana Nyeri 2.000 Tindakan 51 Jasa Assesmen Resiko Jatuh 3.000 Tindakan 52 Jasa Tatalaksana Resiko Jatuh 3.000 Tindakan 53 Jasa Pengurusan Jenazah 200.000 Tindakan 54 Jasa Pengendalian Infeksi 15.000 Tindakan 55 Penggunaan O2 20.000 Liter
2. 11.LABORATORIUM
a.Hematologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pengambilan sampel darah 10.000 pemeriksaan 2 Darah Lengkap (Hb, Leko, Trombo, Ery, MCV, MCH, MCHC, Hematokrit, Diff Count, LED) 80.000 Pemeriksaan 3 Darah Rutin (Hb, Leko, Trombo, Hematokrit) 50.000 Pemeriksaan 4 Hb, Photometer 10.000 Pemeriksaan 5 Hb Sahli 7.000 Pemeriksaan Jumlah Lekosit Mikroskopis 15.000 Pemeriksaan 7 Jumlah trombosit Mikroskopik 20.000 8 LED 35.000 Pemeriksaan 9 Golongan Darah tanpa rhesus 25.000 Pemeriksaan 10 Golongan Darah dengan rhesus 30.000 Pemeriksaan 11 Hematokrit, Mikrohematokrit 10.000 Pemeriksaan 12 Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 25.000 Pemeriksaan 13 Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 25.000 Pemeriksaan 14 Jumlah Retikulosit, Mikroskopis 25.000 Pemeriksaan 15 Hitung jenis lekosit (diff) mikroskopis 25.000 Pemeriksaan 16 Morfologi darah tepi 175.000 Pemeriksaan 17 waktu perdarahan 25.000 Pemeriksaan 18 waktu pembekuan 25.000 Pemeriksaan 19 Rumple leed 25.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 20 Retraksi Bekuan 25.000 Pemeriksaan 21 MCV/MCH/MCHC 80.000 Pemeriksaan 22 Asam Folat 350.000 Pemeriksaan 23 Elektroforesa Hb 140.000 Pemeriksaan 24 Ferritin 108.000 Pemeriksaan 25 G6PD 60.000 Pemeriksaan 26 HAM'S TEST 22.500 Pemeriksaan 27 Hb F 40.000 Pemeriksaan 28 NAP 54.000 Pemeriksaan 29 NSE 67.000 Pemeriksaan 30 Pewarnaan Acid Phospatase 42.000 Pemeriksaan 31 Pewarna Besi 30.000 Pemeriksaan 32 Pewarna Sumsum Tulang 30.000 Pemeriksaan 33 SI dan TIBC 25.000 Pemeriksaan 34 SIBC (Serum Bunding Capacity) 48.000 Pemeriksaan 35 Sudan Black B (SBB) 47.000 Pemeriksaan 36 Sugar Water Test 17.500 Pemeriksaan 37 Transferin 80.000 Pemeriksaan
b.Kimia Klinik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Karbohidrat Pemeriksaan a Glukosa darah sewaktu 30.000 Pemeriksaan b Glukosa darah Puasa 30.000 Pemeriksaan c Glukosa darah 2 jam Pp 30.000 Pemeriksaan d HBa1c 160.000 Pemeriksaan 2 Lemak/Faal Jantung Pemeriksaan a Kolesterol Total 35.000 Pemeriksaan b Trihliserida 40.000 Pemeriksaan c HDL Cholesterol 50.000 Pemeriksaan d LDL Cholesterol 50.000 Pemeriksaan e Cholesterol LDL Direct 100.000 Pemeriksaan 3 Faal Ginjal Pemeriksaan a Ureum 35.000 Pemeriksaan b Creatinin 35.000 Pemeriksaan 4 Faal Hati Pemeriksaan a Albumin 35.000 Pemeriksaan b Bilirubin Total 35.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan c Bilirubin Direct 35.000 Pemeriksaan d Alkali Phosphatase 50.000 Pemeriksaan e Protein Total 45.000 Pemeriksaan f SGOT 35.000 Pemeriksaan g SGPT 35.000 Pemeriksaan h Gamma GT 100.000 Pemeriksaan 5 Lain-lain Pemeriksaan a Asam Urat 30.000 Pemeriksaan b Analisa Gas Darah 350.000 Pemeriksaan
c.Urinalisa No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Urine Rutin (Carik Celup, Makroskopis, Mikroskopis) 50.000 Pemeriksaan 2 Sedimen 25.000 Pemeriksaan 3 Reduksi 12.000 Pemeriksaan 4 Protein 12.000 Pemeriksaan 5 Bilirubin 12.000 Pemeriksaan 6 Keton 12.000 Pemeriksaan 7 Creatinin Clearance 50.000 Pemeriksaan 8 Ureum Clearance 50.000 Pemeriksaan 9 Warna 10.000 Pemeriksaan 10 Kejernihan 10.000 Pemeriksaan 11 Berat Jenis 10.000 Pemeriksaan 12 PH 15.000 Pemeriksaan 13 Nitrit 15.000 Pemeriksaan 14 Esbach 20.000 Pemeriksaan 15 Hemosiderin 24.000 Pemeriksaan 16 Oval Fat Body 16.000 Pemeriksaan 17 Protein Kuantitatif 45.000 Pemeriksaan 18 Glukosa 15.000 Pemeriksaan 19 Amilase Urin 20.000 Pemeriksaan
d.Skrining Narkoba No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Narkoba 6 Parameter (Amphetamine, Methanphetamine, Coccain, Morphin, THC, BZN) 300.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Narkoba 1 Parameter 50.000 Pemeriksaan 3 Narkoba 3 Parameter 150.000 Pemeriksaan
e.Pemeriksaan Faeses No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Feses rutin ( Makroskopis dan mikroskipos 35.000 Pemeriksaan 2 Darah Samar 40.000 Pemeriksaan 3 Sisa Pencernaan (Protein, Karbohidrat, Lemak) 20.000 Pemeriksaan
f.Mikrobiologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Mikroskopis GO 35.000 Pemeriksaan 2 Mikroskopis Gram 35.000 Pemeriksaan 3 Mikroskopis BTA 35.000 Pemeriksaan 4 Mikroskopis Lepra 35.000 Pemeriksaan 5 Mikroskopis Candida 35.000 Pemeriksaan 6 Mikroskopis Diphterie 35.000 Pemeriksaan 7 Mikroskopis Jamur/Fungi 35.000 Pemeriksaan 8 Mikroskopis Malaria/ Filaria 35.000 Pemeriksaan 9 Mikroskopis Trichomonas 35.000 Pemeriksaan 10 Mikroskopis Amoeba 35.000 Pemeriksaan 11 Mikroskopis Telur Cacing 35.000 Pemeriksaan 12 Mikroskopis Sarcoptes Scabei 35.000 Pemeriksaan 13 Mikroskopis Schistosoma 35.000 Pemeriksaan 14 Telor Cacing Konsentrasi 35.000 Pemeriksaan 15 Telor Cacing Metode Kato Katz 50.000 Pemeriksaan 16 E.Coli Identifikasi 50.000 Pemeriksaan 17 MPN Coliform 100.000 Pemeriksaan 18 MPN Coli Tinja 110.000 Pemeriksaan 19 Clostridium Spp 100.000 Pemeriksaan 20 Staphylococcus Spp 100.000 Pemeriksaan 21 Streptococcus Spp 125.000 Pemeriksaan 22 Shigela Spp 100.000 Pemeriksaan
g.Imunologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tes Kehamilan 25.000 Pemeriksaan 2 Hepatitis Pemeriksaan a HbsAg Rapid Tes 50.000 Pemeriksaan b Anti HBs Titer 150.000 Pemeriksaan c HbeAg Rapid Tes 250.000 Pemeriksaan d Anti Hbe 160.000 Pemeriksaan e Anti HCV/Rapid Tes 75.000 Pemeriksaan 3 HIV Anti HIV Screaning/Rapid Tes (3x Pemeriksaan) 150.000 Pemeriksaan 4 Penyakit Infeksi a ASO/ASTO/Aglutinasi 150.000 Pemeriksaan b ASO/ASTO TITER 200.000 Pemeriksaan c CRP/Aglutinasi 135.000 Pemeriksaan d CRP Titer/Aglutinasi 150.000 Pemeriksaan e RF/Aglutinasi 125.000 Pemeriksaan f Hs CRP 150.000 Pemeriksaan g Widal/Aglutinasi 60.000 Pemeriksaan h Syphylis/Rapid Tes 50.000 Pemeriksaan i RPR/VDRL/Aglutinasi 60.000 Pemeriksaan j TPHA/IHA 50.000 Pemeriksaan k TPHA/IHA Titer 175.000 Pemeriksaan l Chlamydia Ag/Rapid Tes 100.000 Pemeriksaan m Tubex TF 250.000 Pemeriksaan
h.Serologi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Anti CMV IgG 155.000 Pemeriksaan 2 Anti CMV IgM 185.000 Pemeriksaan 3 Anti HAV IgG 250.000 Pemeriksaan 4 Anti HAV Total 400.000 Pemeriksaan 5 Anti HBC IgM 100.000 Pemeriksaan 6 Anti HBC Total 350.000 Pemeriksaan 7 Anti Hbe 175.000 Pemeriksaan 8 Anti Hbs 95.000 Pemeriksaan 9 Anti HCV 125.000 Pemeriksaan 10 Anti Helicobacter Pylori IgM 80.000 Pemeriksaan 11 Anti Helicobacter Pylori IgG 80.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 12 Anti HSV I IgG 130.000 Pemeriksaan 13 Anti HSV I IgM 130.000 Pemeriksaan 14 Anti HSV II IgG 130.000 Pemeriksaan 15 Anti HSV II IgM 130.000 Pemeriksaan 16 Anti Rubella IgG 160.000 Pemeriksaan 17 Anti Rubella IgM 200.000 Pemeriksaan 18 Anti TB 100.000 Pemeriksaan 19 Anti Toxoplasma IgG 160.000 Pemeriksaan 20 Anti Toxoplasma IgM 200.000 Pemeriksaan 21 Anti HIV 250.000 Pemeriksaan 22 ASTO 150.000 Pemeriksaan 23 CMV IgG Avidity 210.000 Pemeriksaan 24 CRP Kuantitatif 150.000 Pemeriksaan 25 Dengue Blot IgG 130.000 Pemeriksaan 26 Dengue Blot IgM 130.000 Pemeriksaan 27 Anti Dengue IgG/IgM Rapid 130.000 Pemeriksaan 28 Dengue NS1 150.000 Pemeriksaan 29 Faktor Rhematoid 125.000 Pemeriksaan 30 FTA - ABS 40.000 Pemeriksaan 31 Hbe Ag 200.000 Pemeriksaan 32 HSV I IgG 175.000 Pemeriksaan 33 HSV II IgM 175.000 Pemeriksaan 34 TPHA (Treponema Palidum H Antigen) 165.000 Pemeriksaan
i.Kimia Darah No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Amilase Darah 24.000 Pemeriksaan 2 Analisa batu Ginjal 60.000 Pemeriksaan 3 Asam Empedu 24.500 Pemeriksaan 4 Calsium Ion 70.000 Pemeriksaan 5 Cholinesterase 19.500 Pemeriksaan 6 CK (Creatinine Kinase) 60.000 Pemeriksaan 7 CK-MB 60.000 Pemeriksaan 8 CL Darah 60.000 Pemeriksaan 9 CL Urin 60.000 Pemeriksaan 10 CPK 47.000 Pemeriksaan 11 Elektroforesa Protein 86.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 12 Fosfatase Asam 48.000 Pemeriksaan 13 Fruktosamin 54.000 Pemeriksaan 14 GLDH 24.000 Pemeriksaan 15 Glikolisis Hb 70.000 Pemeriksaan 16 Glukosa Toleransi tes 35.000 Pemeriksaan 17 HBDH 27.500 Pemeriksaan 18 Kalium Darah 60.000 Pemeriksaan 19 Kalium Urin 60.000 Pemeriksaan 20 Kalsium Darah 60.000 Pemeriksaan 21 Kalsium Urin 60.000 Pemeriksaan 22 Lipase Darah 40.000 Pemeriksaan 23 Lipase Urin 40.000 Pemeriksaan 24 Magnesium 60.000 Pemeriksaan 25 Phospat Urine 20.000 Pemeriksaan 26 Phospat Darah 20.000 Pemeriksaan 27 Natrium 60.000 Pemeriksaan
j.Fungsi Jantung No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 CK 100.000 Pemeriksaan 2 CKMB 120.000 Pemeriksaan 3 LDH 75.000 Pemeriksaan 4 Troponin I 250.000 Pemeriksaan 5 Troponin T 200.000 Pemeriksaan 6 Hs CRP 150.000 Pemeriksaan 7 CRP Kualitatif 135.000 Pemeriksaan 8 CRP Kuantitatif 150.000 Pemeriksaan
k.Cairan Tubuh No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Analisa Semen 60.000 Pemeriksaan 2 Cairan Otak 100.000 Pemeriksaan 3 Cairan Pleura 170.000 Pemeriksaan 4 Cairan Sendi 100.000 Pemeriksaan
l.Hemostasis No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 150.000 Pemeriksaan 2 Kadar Fibrinogen 180.000 Pemeriksaan INR 150.000 3 PT (Prothombine time) 150.000 Pemeriksaan
m.Polymerase Chain Reaction (PCR) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan TCM/ Geneexpert 250.000 Pemeriksaan 2 SARS COV PCR 250.000 Pemeriksaan
n.Patologi Anatomi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Biopsi Jaringan Kecil ( Ukuran diameter ≤1cm) 400.000 Pemeriksaan 2 Biopsi Jaringan Sedang ( Ukuran Diameter 1 – 5 cm ) 475.000 Pemeriksaan 3 Biopsi Jaringan Besar ( Ukuran Diameter ≥ 5 cm ) 550.000 Pemeriksaan Sitologi 300.000 4 Fine Needle Aspirasi Biopsi (FNAB) 400.000 Pemeriksaan 5 Jaringan Kecil ( diameter ≤ 0,5 cm ) 400.000 Pemeriksaan 6 Jaringan Sedang ( diameter 0,5 – 2 cm ) 475.000 Pemeriksaan 7 Jaringan Besar ( diameter ≥ 2 cm ) 550.000 Pemeriksaan 8 Selective Grinding 200.000 Pemeriksaan 9 Pemeriksaan Dengan KOH 250.000 Pemeriksaan 10 Pemeriksaan Dini Lesi Pra Kanker Mukosa Mulut 500.000 Pemeriksaan 11 Punch Biopsi Intraoral 800.000 Pemeriksaan 12 Debridement Ringan ( diameter ≤ 2 mm ) 100.000 Pemeriksaan 13 Debridement Sedang ( diameter 2-10 mm ) 200.000 Pemeriksaan 14 Debridement Berat ( diameter ≥ 10 mm ) 300.000 Pemeriksaan 15 Trepanasi 100.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 16 Tambalan Sementara/ Ganti Obat SP 200.000 Tindakan 17 Skeling Profilaksis (Rahang) 200.000 Tindakan 18 Pengukuran Laju Aliran Saliva 250.000 Tindakan 19 Swab Jaringan 500.000 Tindakan 20 Pemeriksaan Jaringan Lama (Kontrol) 150.000 Tindakan 21 Hispatologi kecil 400.000 Tindakan 22 Hispatologi sedang 475.000 Tindakan 23 Hispatologi besar 550.000 Tindakan 24 Citologi atau cairan 300.000 Tindakan
1. 12.RADIOLOGI
a.Tanpa Kontras No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Thorax PA 97.500 Pemeriksaan 2 Thorax Lateral/PA 180.000 Pemeriksaan 3 Schedel AP+Lateral 180.000 Pemeriksaan 4 Sinus Paranasalis 135.000 Pemeriksaan 5 Mastoid 97.500 Pemeriksaan 6 Nasal 135.000 Pemeriksaan 7 Ektremitas Atas : Pemeriksaan a Humerus Anak 2 Posisi 1 Foto (24x30) 135.000 Pemeriksaan b Humerus Dewasa 2 Posisi 1 Foto (30x40) 135.000 Pemeriksaan c Antebrachi 2 Posisi 1 foto (24x30) 135.000 Pemeriksaan d Elbow 2 posisi 1 foto (18x24) 135.000 Pemeriksaan e Shoulder Joint 2 posisi 1 foto (18x24/24x30) 135.000 Pemeriksaan f Manus AP+Obl. Posisi 1 foto (24x30) 135.000 Pemeriksaan g Wrist Joint 2 Posisi 1 Foto (18x24/24x30) 135.000 Pemeriksaan 8 Ekstremitas Bawah : Pemeriksaan a Ankle AP+LAT 1 foto (24x30/18x24) 135.000 Pemeriksaan b Pedis AP+Obl 1 foto (24x30) 135.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan c Femur AP+LAT 1(24X30) 135.000 Pemeriksaan d Cruris AP+LAT 1 foto (24x30) 135.000 Pemeriksaan e Genu AP+Obl 1 foto (24x0) 135.000 Pemeriksaan 9 Pelvis Pemeriksaan 10 Abdomen/BNO 97.500 Pemeriksaan 11 Abdomen 2 Posisi a Anak 195.000 Pemeriksaan b Dewasa 195.000 Pemeriksaan Abdomen 3 Posisi a Anak 292.500 Pemeriksaan b Dewasa 292.500 Pemeriksaan 12 Clolumna Vertebralis a AP+LAT 2 foto (30x40) 180.000 Pemeriksaan b AP+LAT+Obl 1 (Ka/Ki) 3 foto (30x40) 270.000 Pemeriksaan c AP+LAT+Obl 2 (Ka+Ki) 4 foto (30x40) 360.000 Pemeriksaan 13 Bone Survei 255.000 Pemeriksaan 14 IUD+Sonde Pelvis 120.000 Pemeriksaan 15 Foto Gigi Biasa 50.000 Pemeriksaan 16 Foto Panoramix 132.000 Pemeriksaan 17 Mandibula (Eisier) 97.500 Pemeriksaan 18 TMJ 132.000 Pemeriksaan 19 Water’s 66.000 Pemeriksaan 20 Cephalometri 132.000 Pemeriksaan 21 3D CBCT 700.000 Pemeriksaan 22 Thorax Top Lordotik 97.500 Pemeriksaan 23 Calcaneus Axial+Lat 120.000 Pemeriksaan 24 Pelvis Frog Leg 97.500 Pemeriksaan 25 Mastoid Bilateral (Schuller + Stenvers) 195.000 Pemeriksaan 26 Mandibula Bilateral 195.000 Pemeriksaan 27 Soft Tisue Leher (STL) AP/LS 180.000 Pemeriksaan 28 Clavicula 97.500 Pemeriksaan 29 Shoulder 1 Posisi 97.500 Pemeriksaan 30 Shoulder 2 Posisi 120.000 Pemeriksaan 31 Shoulder 3 Posisi 180.000 Pemeriksaan 32 Thorax Top Lordotik 97.500 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 33 Calcaneus Axial+Lat 120.000 Pemeriksaan 34 Pelvis Frog Leg 97.500 Pemeriksaan
b.Dengan Kontras No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Oesophagography 330.000 Pemeriksaan AP+ LAT+Obl 3 x (30 x 40) 2 Oesophagus Maag Duodenography 4 x (30x40) 412.500 Pemeriksaan 3 Collon Inloop 2 (24 x 30) 4 x 396.000 Pemeriksaan (30 x 40) 4 BNO IVP 2 x (24 x 30) 4 x (30 660.000 Pemeriksaan x 40) 5 Hystero Salpingografi (HSG) 4 (24 x 30) 412.500 Pemeriksaan 6 Cor Analysis 264.000 Pemeriksaan 7 Appendicogram 264.000 Pemeriksaan 8 Uretrogracystogram 264.000 Pemeriksaan 9 Arteriografi 412.500 Pemeriksaan 10 Mammografi 412.500 Pemeriksaan 11 Myelografi 495.000 Pemeriksaan 12 Fistulografi 495.000 Pemeriksaan 13 Cholescystografi 495.000 Pemeriksaan 14 X Ray C Arm 264.000 Pemeriksaan 15 MCU 363.000 Pemeriksaan 16 Phlebografi 412.500 Pemeriksaan 17 RPG 396.000 Pemeriksaan 18 Sistografi 396.000 Pemeriksaan
c.Ultrasonografi (USG) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 USG Bahu 187.200 Pemeriksaan 2 USG Bahu Bilateral 230.400 Pemeriksaan 3 USG Bayi 288.000 Pemeriksaan 4 USG Cimino 432.000 Pemeriksaan 5 USG Doppler Abdomen 432.000 Pemeriksaan 6 USG Doppler Ekstremitas 432.000 Pemeriksaan 7 USG Dopler Testis 432.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 8 USG Lengan 187.200 Pemeriksaan 9 USG Lengan Bilateral 230.400 Pemeriksaan 10 USG Parotis 230.400 Pemeriksaan 11 USG Abdomen Atas/Bawah 259.200 Pemeriksaan 12 USG Ankle 187.200 Pemeriksaan 13 USG Ankle Bilateral 230.400 Pemeriksaan 14 USG Appendiks 259.200 Pemeriksaan 15 USG Cardia 432.000 Pemeriksaan 16 USG Color Doppler 3 Dimensi 144.000 Pemeriksaan 17 USG Elbow 187.200 Pemeriksaan 18 USG Elbow Bilateral 230.400 Pemeriksaan 19 USG Genu 187.200 Pemeriksaan 20 USG Genu Bilateral 230.400 Pemeriksaan 21 USG Kandungan Ibu Hamil (Trimester) 200.000 Pemeriksaan 22 USG Mammae 288.000 Pemeriksaan 23 USG Tyroid 288.000 Pemeriksaan 24 USG Mata 288.000 Pemeriksaan 25 USG Paru 288.000 Pemeriksaan 26 USG Musulosceletal Lain 187.200 Pemeriksaan 27 USG Musulosceletal Lain Bilateral 230.400 Pemeriksaan 28 USG Organ 230.400 Pemeriksaan 29 USG Ginjal, Buli, Prostat 230.400 Pemeriksaan 30 USG Testis 230.400 Pemeriksaan 31 USG Kepala 230.400 Pemeriksaan 32 USG Pedis 187.200 Pemeriksaan 33 USG Pedis Bilateral 230.400 Pemeriksaan 34 USG Prostat Transrectal 259.200 Pemeriksaan 35 USG Whole Abdomen 320.000 Pemeriksaan 36 USG Wrist 187.400 Pemeriksaan 37 USG Wrist Bilateral 230.400 Pemeriksaan 38 Echocardiogarfi 425.000 Pemeriksaan 39 USG Kepala Bayi 230.400 Pemeriksaan 40 USG Coli Bilateral 230.400 Pemeriksaan 41 USG Mammae Bilateral 576.000 Pemeriksaan 42 USG Axilla Bilateral 230.400 Pemeriksaan 43 USG Hepatobillier dan Pankreas 259.200 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 44 USG Inguinal Bilateral 460.800 Pemeriksaan 45 USG Uterus dan Adnexa 230.400 Pemeriksaan 46 USG Prostat 230.400 Pemeriksaan 47 USG Testis 460.800 Pemeriksaan 48 USG Massa/Jaringan Lunak 230.400 Pemeriksaan 49 USG Fast 518.400 Pemeriksaan 50 USG Tambahan Perorgan 230.400 Pemeriksaan 51 USG Guiding/Punksi 230.400 Pemeriksaan
d.CT Scan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 MSCT Kepala/Axial Tanpa Kontras 740.000 Pemeriksaan 2 MSCT Thorax tanpa kontras 1.050.000 Pemeriksaan 3 MSCT Abdomen atas tanpa kontras 900.000 Pemeriksaan 4 MSCT Abdomen Bawah tanpa kontras 900.000 Pemeriksaan 5 CT Urografi tanpa kontras 900.000 Pemeriksaan
e.Elektromedik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 ABR Bone 80.000 Pemeriksaan 2 ABR Click/Tone Burst 80.000 Pemeriksaan 3 ABR Skrining 40.000 Pemeriksaan 4 Aminoscopy 56.000 Pemeriksaan 5 Audiometri Tes Gliserol 80.000 Pemeriksaan 6 Basal Metabolik Rate/Oxygen Comsumption 36.000 Pemeriksaan 7 Bera 160.000 Pemeriksaan 8 Brain Mapping 360.000 Pemeriksaan 9 Bronchial Provovation Test/Astograph 216.000 Pemeriksaan 10 Bronkoskopi Injeksi 1.200.000 Pemeriksaan 11 Bronkoskopi Benda Asing 1.200.000 Pemeriksaan 12 Bronkoskopi dan Laser 1.200.000 Pemeriksaan 13 Bronkoskopi Diagnostik 1.200.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 14 Bronkoskopi Otofluoresen 1.200.000 Pemeriksaan 15 Bronkoskopi Sikatan Bronkus 1.200.000 Pemeriksaan 16 Bronkoskopi untuk Bronchial Toilet 1.200.000 Pemeriksaan 17 Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus 1.200.000 Pemeriksaan 18 Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage 1.200.000 Pemeriksaan 19 Bronkoskopi untuk Elektrokauter 1.200.000 Pemeriksaan 20 Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial 1.200.000 Pemeriksaan 21 Colonoskopi 1.200.000 Pemeriksaan 22 DPOAE Diagnosis 40.000 Pemeriksaan 23 Echo Kardiografi 245.000 Pemeriksaan 24 Ekstraksi Benda Asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi 1.200.000 Pemeriksaan 25 Electro Ensefalo Grafi (EEG) 152.000 Pemeriksaan 26 Electro Myografi (EMG) 160.000 Pemeriksaan 27 Electro Nystagmography (ENG) 212.000 Pemeriksaan 28 Endobronchial Ultrasound (EBUS) 1.200.000 Pemeriksaan 29 Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) 1.400.000 Pemeriksaan 30 ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor 2.000.000 Pemeriksaan 31 ERCP + Sprinterotomi 2.000.000 Pemeriksaan 32 Esofagogastroduodenoskopi 600.000 Pemeriksaan 33 Esofagoskopi diagnostik di OK 1.200.000 Pemeriksaan 34 Esofagoskopi Dilatasi 1.200.000 Pemeriksaan 35 Esofagoskopi Fleksibel 160.000 Pemeriksaan 36 Evoked Potensial : BEAP.VER.EMGNCV.EMG Elementer.EMG Sensorik.EMG F Wave 200.000 Pemeriksaan 37 Evoked Potensial : SSEP.EMGNCV.EMG Elementer.EEG Sleep Record 192.000 Pemeriksaan 38 Fasialis N VII 40.000 Pemeriksaan 39 Fibroscan 160.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 40 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) 320.000 Pemeriksaan 41 Foto Fundus 160.000 Pemeriksaan 42 Fundus Floresin Angiografi (FFA) 480.000 Pemeriksaan 43 Gastroscopy 360.000 Pemeriksaan 44 Holter Monitoring 190.000 Pemeriksaan 45 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 1.200.000 Pemeriksaan 46 Kolposcopy 160.000 Pemeriksaan 47 Laparascopy/Peritoneoscopy 280.000 Pemeriksaan 48 Laryngoscopy/Telelaryngoscopy 152.000 Pemeriksaan 49 Optical Coherence Tomography (OCT) 360.000 Pemeriksaan 50 Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi 40.000 Pemeriksaan 51 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy 2.400.000 Pemeriksaan 52 Pemeriksaan Urodinamik 720.000 Pemeriksaan 53 Pemeriksaan Uroflowmetri 100.000 Pemeriksaan 54 Peritoneoskopi Diagnostik 960.000 Pemeriksaan 55 Peritoneoskopi Diagnostik dengan Biopsi 1.200.000 Pemeriksaan 56 Posturografi Neuro Otologi 40.000 Pemeriksaan 57 Rectosigmoidoscopy (Biasa/Biopsi/Sclerosing) 600.000 Pemeriksaan 58 Sialoendoskopi Diagnostik/Diagnostik & Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi) 1.200.000 Pemeriksaan 59 Sinuscopy (Anestesi Lokal) 72.000 Pemeriksaan 60 Skrining Metabolik 1.000.000 Pemeriksaan 61 Spirometri Rutin 88.000 Pemeriksaan 62 Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator 120.000 Pemeriksaan 63 Telemetri 136.000 Pemeriksaan 64 Terapi Reposisi Otolit 40.000 Pemeriksaan 65 Tes Keseimbangan dengan Frenzels 40.000 Pemeriksaan 66 Tes Keseimbangan Sederhana 40.000 Pemeriksaan 67 Torakoskopi Medic 1.200.000 Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 68 Transbronchial Needle Aspiration 1.200.000 Pemeriksaan 69 Transbronchial Lung Biopsy 1.200.000 Pemeriksaan 70 Transnasal Esofagoskopi 160.000 Pemeriksaan 71 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 458.000 Pemeriksaan 72 Treadmill 146.000 Pemeriksaan 73 Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi.Punksi.Operasi (USG Guide) 230.400 Pemeriksaan 74 Urethroscopy/Cystoscopy 131.000 Pemeriksaan 75 USG 4 Dimensi 540.000 Pemeriksaan
1. 13.TRANFUSI DARAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Labu Darah 490.000 Labu No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan A Pemeriksaan Spesifikasi Komponen Darah/ Whole Blood 1 Pemeriksaan Golongan Darah
a.Tanpa Rhesus
b.Dengan Rhesus 25.000 30.000 Per Pemeriksaan 2 Pemeriksaan HbsAg Rapid Test 33.000 Per Pemeriksaan 3 Pemeriksaan Anti HCV/Rapid Test 42.000 Per Pemeriksaan 4 Pemeriksaan Anti HIV Skrining/Rapid Test (3x Pemeriksaan) 92.400 Per Pemeriksaan 5 Pemeriksaan VDRL dengan Aglutinasi 21.600 Per Pemeriksaan 6 Pemeriksaan Hb Photometer 9.600 Per Pemeriksaan 7 Pemeriksaan Cross Macth/labu 20.400 Per Pemeriksaan 8 Kantong Darah 91.200 Per Pemeriksaan 9 Pemeriksaan Satu Paket 334.200 Per Pemeriksaan B. Komponen Darah 1 Packed Red Cells 24.000 Per Pemeriksaan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Fresh Frozen Plasma 45.600 Per Pemeriksaan C Labu Darah 1 Packed Red Cell (PRC) 490.000 Per Pemeriksaan 2 Whole Blood (WB) 490.000 Per Pemeriksaan 3 Fresh Frozen Plasma (FFP) 490.000 Per Pemeriksaan 4 Trombocyte Consentrate (TC) 490.000 Per Pemeriksaan D Labu Darah Tanpa Pemeriksaan Pre Transfusi (Droping) 1 Packed Red Cell (PRC) 430.000 Per Pemeriksaan 2 Whole Blood (WB) 430.000 Per Pemeriksaan 3 Fresh Frozen Plasma (FFP) 430.000 Per Pemeriksaan 4 Trombocyte Consentrate (TC) 430.000 Per Pemeriksaan E Pembatalan Permintaan Labu Darah (Canceled Order)* Packed Red Cell (PRC) 150.000 Per Pemeriksaan Whole Blood (WB) 150.000 Per Pemeriksaan Fresh Frozen Plasma (FFP) 150.000 Per Pemeriksaan Trombocyte Consentrate (TC) 150.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan HbsAg ( Elisa ) 100.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan Anti HCV( Elisa ) 100.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan Anti HIV ( Elisa ) 100.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan Syphilis ( Elisa ) 100.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan Hb Photometer 10.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan Cross Macth/labu 40.000 Per Pemeriksaan Phlebotomi 100.000 Per Pemeriksaan Pemeriksaan Sreening IMLTD ( Elisa ) 400.000 Per Pemeriksaan
1. 14.SPESIALIS No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Anestesi/ sedasi di luar kamar operasi 700.000 Per tindakan 2 Manajemen nyeri akut via epidural/ blok perifer 500.000 Per tindakan 3 Pasang kateter CVP (Jugularis) 600.000 Per tindakan 4 Pasang kateter vena dalam/ arteri line 400.000 Per tindakan 5 Anuskopi 250.000 Per tindakan 6 Eksisi bedah 600.000 Per tindakan 7 Ekstirpasi bedah 600.000 Per tindakan 8 Injeksi varises 200.000 Per tindakan 9 Nekrotomi debridement kecil 150.000 Per tindakan 10 Nekrotomi debridement kecil (kamar operasi) 2.300.000 Per tindakan 11 Nekrotomi debridement sedang 2.000.000 Per tindakan 12 Nekrotomi debridement sedang (kamar operasi) 3.000.000 Per tindakan 13 Nekrotomi debridement besar 5.000.000 Per tindakan 14 Nekrotomi debridement besar (kamar operasi) 7.000.000 Per tindakan 15 Pemeriksaan perlengketan tumor rectum ke vagina 150.000 Per tindakan 16 Rektuskopi 250.000 Per tindakan 17 Sirkumsisi tanpa penyulit 600.000 Per tindakan 18 Vena section 500.000 Per tindakan 19 aff hecting 5-10 jahitan 45.000 Per tindakan 20 aff hecting 11-20 jahitan 75.000 Per tindakan 21 aff hecting >20 jahitan 150.000 Per tindakan 22 Ganti perban 0-5cm 50.000 Per tindakan 23 Ganti perban 6-25cm 75.000 Per tindakan 24 Ganti perban 0-5cm 150.000 Per tindakan 25 Stoma care 250.000 Per tindakan 26 Buka gips kecil 200.000 Per tindakan 27 Buka gips sedang-besar 300.000 Per tindakan 28 Pasang gips besar (body spica, hip spica, long leg cast) 500.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 29 Pasang gips kecil (back slab, hand) per ekstremitas 150.000 Per tindakan 30 Pasang gips sedang (short leg cast, long arm cast, short arm cast) per ekstremitas 300.000 Per tindakan 31 Echocardiography colour 300.000 Per tindakan 32 Heparinisasi 100.000 Per tindakan 33 Tes Treadmill 850.000 Per tindakan 34 Nevus Pigmentasosus Per tindakan
a.Daerah Wajah Muka 1.000.000 Per tindakan
b.Daerah lain 1.000.000 Per tindakan 35 Veruka Vulgaris dengan elektro surgery (satu sisi)
a.≤ 2 buah 360.000 Per tindakan
b.3-4 buah 1.000.000 Per tindakan 36 Krioterapi Klavus 1-2 buah
a.dengan elektro surgey 1 sisi 450.000 Per tindakan
b.krioterapi 450.000 Per tindakan 37 Moluskum Kontagiosum Enukleasi
a.1-5 buah 180.000 Per tindakan
b.6-10 buah 270.000 Per tindakan 38 Krioterapi 360.000 Per tindakan 39 Xantelasma
a.dengan elektro surgey 1 sisi 45.000 Per tindakan
b.dengan eksisi (satu sisi) 630.000 Per tindakan 40 Krioterapi (satu sisi) 450.000 Per tindakan 41 Kista Sebasea
a.dengan elektro surgery 450.000 Per tindakan
b.dengan eksisi 1.000.000 Per tindakan 42 Krioterapi (satu sisi) 1.000.000 Per tindakan 43 Keratosis Seboroik
a.dengan elektro surgery (satu sisi) (1-10 titik) 1.000.000 Per tindakan
b.krioterapi 1.000.000 Per tindakan 44 Papiloma
a.dengan elektro surgery 1.000.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
b.krioterapi 1.000.000 Per tindakan 45 Granuloma
a.dengan elektro surgery 1.000.000 Per tindakan
b.krioterapi 1.000.000 Per tindakan 46 Kondiloma akuminata
a.aplikasi podofilin 1.000.000 Per tindakan
b.dengan elektro surgery 1.000.000 Per tindakan
c.krioterapi 1.000.000 Per tindakan 47 Biopsi Kulit
a.eksisi 90.000 Per tindakan
b.Punch 180.000 Per tindakan 48 Akne Vulgaris
a.Perawatan komedo/milla 360.000 Per tindakan
b.Subcission 180.000 Per tindakan
c.Mikrodermabrasi 360.000 Per tindakan
d.Chemical peeling 540.000 Per tindakan
e.Subcission Per tindakan
f.Subcission 450.000 Per tindakan 49 Tindakan-tindakan khusus untuk kecantikan/peremajaan kulit dan estetika
a.Lifting Vit C 360.000 Per tindakan
b.Injeksi Botox per treatment 900.000 Per tindakan
c.Injeksi Filler 900.000 Per tindakan 50 Aplikasi Podofilin kecil 300.000 Per tindakan 51 Aplikasi Podofilin sedang 400.000 Per tindakan 52 Aplikasi Podofilin berat 450.000 Per tindakan 53 Ektirpasi/ Eksisi tumor kecil ( Kurang dari 5 cm ) 1.200.000 Per tindakan 54 Ektirpasi/ Eksisi tumor sedang( 5-10 cm ) 1.400.000 Per tindakan 55 Ekstirpasi/ Eksisi tumor besar ( 10-20 cm ) 1.600.000 Per tindakan 56 Eksisi keloid kecil ( Ukuran keloid < 5 cm ) 1.300.000 Per tindakan 57 Eksisi keloid sedang ( Ukuran keloid 5-10 cm ) 1.500.000 Per tindakan 58 Eksisi keloid besar ( 1.700.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Ukuran keloid > 10 cm ) 59 Elektrokauter wajah 1-2 Lesi 300.000 Per tindakan 60 Elektrokauter wajah 3 - 5 Lesi 500.000 Per tindakan 61 Elektrokauter Wajah > 5 800.000 Per tindakan 62 Elektrokauter kondiloma 1-2 lesi 450.000 Per tindakan 63 Elektrokauter kondiloma 3-5 lesi 800.000 Per tindakan 64 Elektrokauter kondiloma > 5 lesi 1.000.000 Per tindakan 65 Elektrokauter veruka/klavus 1 lesi 500.000 Per tindakan 66 Elektrokauter veruka/klavus 2 lesi 700.000 Per tindakan 67 Elektrokauter veruka/klavus >3 lesi 1.000.000 Per tindakan 68 Enukleasi moluskum kontagiosum 1 – 2 lesi 300.000 Per tindakan 69 Enukleasi moluskum kontagiosum 3-5 lesi 400.000 Per tindakan 70 Enukleasi moluskum kontagiosum >5 lesi 550.000 Per tindakan 71 Injeksi akne 1 lesi 100.000 Per tindakan 72 Injeksi akne 2-4 lesi 200.000 Per tindakan 73 Injeksi akne > 5 lesi 300.000 Per tindakan 74 Injeksi keloid ringan ( Ukuran Keloid , 5 cm ) 300.000 Per tindakan 75 Injeksi keloid sedang ( Ukuran Keloid 5-10 cm ) 500.000 Per tindakan 76 Injeksi keloid besar ( Ukuran Keloid > 10cm ) 700.000 Per tindakan 77 Peeling Glic. Acid 20% 200.000 Per tindakan 78 Peeling TCA 20% 200.000 Per tindakan 79 Bedah listrik lokasi kecil 400.000 Per tindakan 80 Bedah listrik lokasi sedang 800.000 Per tindakan 81 Bedah listrik lokasi besar 1.000.000 Per tindakan 82 Bedah sayat biopsy 500.000 Per tindakan 83 Bedah sayat ekstirpasi 550.000 Per tindakan 84 Bedah sayat eksisi 550.000 Per tindakan 85 Ekstraksi kuku 1.000.000 Per tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 86 Tandur kulit 5.000.000 Per tindakan 87 Pemeriksaan sinar wood 100.000 Per tindakan 88 Tutul kondiloma 1 lesi 300.000 Per tindakan 89 Tutul kondiloma 2-4 lesi 500.000 Per tindakan 90 Tutul kondiloma >5 lesi 700.000 Per tindakan 91 Alergi test/patch test 500.000 Per tindakan 92 Eksisi Nevus Pigmentosus 1.000.000 Per tindakan 93 Krioterapi 1 lesi 500.000 Per tindakan 94 Krioterapi 2 lesi 700.000 Per tindakan 95 Krioterapi > 3 lesi 1.000.000 Per tindakan 96 Biopsi Kulit 1.000.000 Per tindakan 97 Punch biposy 1.000,000.00 Per tindakan 98 Injeksi Botox per unit 250.000 Per tindakan 99 Injeksi filler per treatment 2.000.000 Per tindakan 100 Angkat jahitan 1-5 jahitan 100.000 Per tindakan 101 Angkat jahitan < 10 jahitan 150.000 Per tindakan 102 Angkat jahitan > 10 jahitan 200.000 Per tindakan 103 Ganti balutan 100.000 Per tindakan 104 Tes Acetowhite 100.000 Per tindakan 105 Pemeriksaan menggunakan spekulum 200.000 Per tindakan 106 Pungsi Pleura 500.000 Per tindakan 107 Pasang WSD 1.000.000 Per tindakan 108 Spirometri 100.000 Per tindakan 109 Uji Bronchodilatasi 100.000 Per tindakan
1. 15.AMBULANCE No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Jasa Sopir 5% dari tarif tarif ambulance kali 2 Jasa Perawat Pendamping 10% dari tarif tarif ambulance kali 3 Jasa Dokter Pendamping 15 % dari tarif tarif ambulance kali
2. 16.REHABILITASI MEDIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Sederhana 50.000 Per Tindakan 2 Sedang 100.000 Per Tindakan Rehabilitasi Medik – Fisioterapi 1 Aktinoterapi infrared radiation 50.000 Per Tindakan 2 Elektroterapi microwave diatermi 70.000 Per Tindakan 3 Elektroterapi paradisasi 50.000 Per Tindakan 4 Inhalasi/ Nebulasi 50.000 Per Tindakan 5 IF/ TENS 70.000 Per Tindakan 6 Paket terapi (microwave diaterm + inhalasi + vibrasi) 130.000 Per Tindakan 7 Terapi 2 modalitas 100.000 Per Tindakan 8 Terapi 3 modalitas 150.000 Per Tindakan 9 Terapi exercise 75.000 Per Tindakan 10 Terapi massage/ manipulative 75.000 Per Tindakan 11 Terapi okupasional 30.000 Per Tindakan 12 Terapi bicara/ speech therapy 30.000 Per Tindakan 13 Terapi paraffin bath 40.000 Per Tindakan 14 Terapi vibrator 40.000 Per Tindakan 15 Traksi lumal 45.000 Per Tindakan 16 Tindakan Fisioterapi Sedehana 50.000 Per Tindakan 17 Tindakan Fisioterapi Sedang 75.000 Per Tindakan Pelayanan Fisiotherapi 1 IRR (Infra Red Radiation) 30.000 Per Tindakan 2 SWD, MWD 60.000 Per Tindakan 3 USD (ultrasound dhiatermi) 60.000 Per Tindakan 4 TENS 40.000 Per Tindakan 5 Parafin 55.000 Per Tindakan 6 Traksi (Lumbal, Cervikal) 40.000 Per Tindakan 7 Manual Terapi 75.000 Per Tindakan 8 Exercise Terapi, Gym 75.000 Per Tindakan 9 Hydrotherapi 55.000 Per Tindakan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 10 Class Exercise/Senam 30.000 Per Tindakan 11 ADL (Activity Daily Living) 75.000 Per Tindakan 12 Terapi Latihan/Class Exercise 75.000 Per Tindakan
3. 17.VISUM No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Visum et Repertum Orang Mati/Jenazah Per Kasus - Pemeriksaan Luar 200.000 - Pemeriksaan Dalam 950.000 2 Visum et Repertum Orang Hidup - Visum Umum kecil 100.000 Per Kunjungan - Visum Sedang 450.000 Per Kunjungan - Visum Besar 850.000 Per Kunjungan
4. 18.PEMULASARAN JENAZAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan Kamar Jenazah 60.000 Per Hari 2 Perawatan/Pemulasaran Jenazah di Kamar Mayat 600.000 Per Jenazah 3 Pengawetan Jenazah (dengan formalin) 1.200.000 Per Jenazah Keterangan : Kriteria/klasifikasi jenis layanan dan besaran tarif berdasarkan :
a.Kelas I Kapasitas 1 orang perkamar rawat inap
b.Kelas II Kapasitas 3 orang perkamar rawat inap
c.Kelas III Kapasitas 4 orang perkamar rawat inap
d.VIP/VVIP Kapasitas 1 orang perkamar rawat inap dengan fasilitas tambahan (TV, Kulkas, AC, Water Heater)
e.Asuhan Keperawatan I : Total Care dengan kriteria:
1. 1.Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan memerlukan waktu perawat yang lebih lama
2. 2.Membutuhkan 2 (dua) orang atau lebih untuk mobilisasi dari tempat tidur ke kursi roda
3. 3.Membutuhkan latihan pasif
4. 4.Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena (infus) atau NGT (sonde)
5. 5.Membutuhkan bantuan kebersihan mulut
6. 6.Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian
7. 7.Dimandikan Perawat
8. 8.Dalam keadaan inkontinensia, menggunakan kateter
9. 9.Pasien Tidak Sadar
10. 10.Keadaan pasien tidak stabil
11. 11.Observasi TTV setiap kurang dari 8 jam
12. 12.Perawatan Luka Bakar
13. 13.Perawatan Kolostomi
14. 14.Menggunakan alat bantu pernafasan
15. 15.Menggunakan WSD F. Asuhan Keperawatan II : Parsial Care dengan kriteria sebagai berikut :
16. 1.Pasien memerlukan bantuan perawat Sebagian
17. 2.Membutuhkan bantuan 1 orang untuk naik-turun tempat tidur
18. 3.Membutuhkan bantuan untuk berjalan
19. 4.Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
20. 5.Membutuhkan bantuan untuk makan (disuapin)
21. 6.Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
22. 7.Membutuhkan bantuan untuk berpakaian
23. 8.Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (Tempat tidur/kamar mandi)
24. 9.Pasien pasca operasi minor (24 jam)
25. 10.Pasien yang melewati fase akut dari pasca operasi mayor
26. 11.Fase awal dari penyembuhan
27. 12.Pasien dengan observasi TTV setiap 4 jam sekali G Asuhan Keperawatan III : Minimal Care dengan kriteria sebagai berikut :
28. 1.Pasien bisa mandiri atau hamper tidak memerlukan bantuan
29. 2.Mampu naik-turun tempat tidur
30. 3.Pasien mampu berjalan sendiri
31. 4.Pasien mampu makan dan minum sendiri
32. 5.Pasien mampu mandi sendiri atau mandi Sebagian dengan bantuan
33. 6.Pasien mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)
34. 7.Mampu berpakaian dengan sedikit bantuan
35. 8.Mampu BAB dan BAK dengan sedikit bantuan
36. 9.Status psikologis stabil
37. 10.Pasien dirawat untuk prosedur diagnostic h Asuhan Gizi I : Asuhan Gizi Untuk Pasien Total Care i Asuhan Gizi II: Asuhan Gizi Untuk Pasien Parsial Care LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BANDUNG BARAT NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap (Hb, Leko, Trombo, Ery, MCV, MCH, MCHC, Hematokrit, Diff Count, LED) 75,000 Per Pemeriksaan 2 Darah Rutin (Hb, Leko, Trombo, Hematokrit) 60,000 Per Pemeriksaan 3 Hb, Photometer 10,000 Per Pemeriksaan 4 Jumlah Lekosit, Mikroskopis 15,000 Per Pemeriksaan 5 Jumlah Trombosit, Mikroskopis 20,000 Per Pemeriksaan 6 LED 25,000 Per Pemeriksaan 7 Golongan Darah dengan rhesus 20,000 Per Pemeriksaan 8 Hematokrit, Mikrohematokrit 10,000 Per Pemeriksaan 9 Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 20,000 Per Pemeriksaan 10 Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 20,000 Per Pemeriksaan 11 Jumlah Retikulosit, Mikroskopis 20,000 Per Pemeriksaan 12 Hitung Jenis Lekosit (diff), Mikroskopis 20,000 Per Pemeriksaan 13 Morfologi Darah Tepi, morfologi 100,000 Per Pemeriksaan 14 Waktu Perdarahan 15,000 Per Pemeriksaan 15 Waktu Pembekuan 15,000 Per Pemeriksaan 16 Rumple Leed 10,000 Per Pemeriksaan 17 Retraksi Bekuan 10,000 Per Pemeriksaan 20 MCV/MCH/MCHC 80,000 Per Pemeriksaan 21 Asam Folat 350,000 Per Pemeriksaan 22 Elektroforesa Hb 140,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 23 Ferritin 108,000 Per Pemeriksaan 24 G6PD 60,000 Per Pemeriksaan 25 HAM'S TEST 22,500 Per Pemeriksaan 26 Hb F 40,000 Per Pemeriksaan 27 NAP 54,000 Per Pemeriksaan 28 NSE 67,000 Per Pemeriksaan 29 Pewarnaan Acid Phospat 42,000 Per Pemeriksaan 30 Pewarna Besi 30,000 Per Pemeriksaan 31 Pewarna Sumsum Tulang 30,000 Per Pemeriksaan 32 SI dan TIBC 25,000 Per Pemeriksaan 33 SIBC (Serum Bunding Capacity) 48,000 Per Pemeriksaan 34 Sudan Black B (SBB) 47,000 Per Pemeriksaan 35 Sugar Water Test 17,500 Per Pemeriksaan 36 Transferin 80,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK (FOTOMETRI) A Karbohidrat : 1 Glukosa darah sewaktu 25,000 Per Pemeriksaan 2 Glukosa darah Puasa 25,000 Per Pemeriksaan 3 Glukosa darah 2 jam Pp 25,000 Per Pemeriksaan 4 HBa1c 130,000 Per Pemeriksaan B Lemak/Faal Jantung : 1 Kolesterol Total 30,000 Per Pemeriksaan 2 Trigliserid 35,000 Per Pemeriksaan 3 HDL-C 35,000 Per Pemeriksaan 4 LDL-C 35,000 Per NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN Pemeriksaan 5 Cholesterol LDL Direct 50,000 Per Pemeriksaan C Faal Ginjal : 1 Ureum 25,000 Per Pemeriksaan 2 Kreatinin 25,000 Per Pemeriksaan D Faal Hati : 1 Albumin 100,000 Per Pemeriksaan 2 Bilirubin Total 25,000 Per Pemeriksaan 3 Bilirubin Direk 25,000 Per Pemeriksaan 4 Alkali Phosphatase 25,000 Per Pemeriksaan 5 Protein Total 25,000 Per Pemeriksaan 6 SGOT 25,000 Per Pemeriksaan 7 SGPT 25,000 Per Pemeriksaan 8 Gamma GT 25,000 Per Pemeriksaan E Lain-lain : 1 Asam Urat 25,000 Per Pemeriksaan 2 Analisa Gas Darah 250,000 Per Pemeriksaan F Elektrolit dan Gas Darah : 1 Kalium (K) 150,000 Per Pemeriksaan 2 Calsium (Ca) 150,000 Per Pemeriksaan 3 Sodium (Na) 150,000 Per Pemeriksaan 4 Magnesium (Mg) 150,000 Per Pemeriksaan 5 Chlorida (Cl) 150,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN URINALISA 1 Urine Rutin (Carik Celup, Makroskopis, Mikroskopis) 25,000 Per Pemeriksaan 2 Sedimen 10,000 Per NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN Pemeriksaan 3 Reduksi 10,000 Per Pemeriksaan 4 Protein 10,000 Per Pemeriksaan 5 Bilirubin 10,000 Per Pemeriksaan 6 Keton 10,000 Per Pemeriksaan 7 Creatinin Clearance 50,000 Per Pemeriksaan 8 Ureum Clearance 50,000 Per Pemeriksaan 9 Warna 10,000 Per Pemeriksaan 10 Kejernihan 10,000 Per Pemeriksaan 11 Berat Jenis 10,000 Per Pemeriksaan 12 PH 15,000 Per Pemeriksaan 13 Nitrit 15,000 Per Pemeriksaan 14 Esbach 20,000 Per Pemeriksaan 15 Hemosiderin 24,000 Per Pemeriksaan 16 Oval Fat Body 16,000 Per Pemeriksaan 17 Protein Kuantitatif 16,000 Per Pemeriksaan 18 Glukosa 15,000 Per Pemeriksaan 19 Amilase Urin 20,000 Per Pemeriksaan 20 Mikroalbumin (Urine Sewaktu) 160,000 Per Pemeriksaan SKRINING NARKOBA 1 Narkoba 6 parameter (Amphetamin, Metamphetamine, Coccain, Morphin, THC, BZN) 200,000 Per Pemeriksaan 2 Narkoba 3 Parameter (Amphetamine (AMP) ,Morphine/Opiate (MOP), Mariyuana (THC) 150,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN FAECES NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 1 Faeces Rutin (Makroskopis, mikroskopis) 20,000 Per Pemeriksaan 2 Darah Samar 60,000 Per Pemeriksaan 3 Sisa Percernaan (Protein, Karbohidrat, Lemak) 20,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 1 Mikroskopis GO 15,000 Per Pemeriksaan 2 Mikroskopis BTA 30,000 Per Pemeriksaan 3 Mikroskopis Lepra 15,000 Per Pemeriksaan 4 Mikroskopis Candida 15,000 Per Pemeriksaan 5 Mikroskopis Diphterie 15,000 Per Pemeriksaan 6 Mikroskopis Jamur /Fungi 20,000 Per Pemeriksaan 7 Mikroskopis Malaria / Filaria 30,000 Per Pemeriksaan 8 Mikroskopis Trichomonas 15,000 Per Pemeriksaan 9 Mikroskopis Amoeba 15,000 Per Pemeriksaan 10 Mikroskopis Telur Cacing 30,000 Per Pemeriksaan 11 Mikroskopis Sarcoptesscabei 15,000 Per Pemeriksaan 12 Mikroskopis Schistosoma 15,000 Per Pemeriksaan 13 Telur Cacing Konsentrasi 30,000 Per Pemeriksaan 14 Telur Cacing Metode Kato Katz 30,000 Per Pemeriksaan 15 E. Coli Identifikasi 50,000 Per Pemeriksaan 16 MPN Coliform 50,000 Per Pemeriksaan 17 MPN Coli Tinja 50,000 Per Pemeriksaan 18 Clostridium spp 88,000 Per Pemeriksaan 19 Staphylococcus spp 50,000 Per Pemeriksaan 20 Streptococcus spp 80,000 Per NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN Pemeriksaan 21 Shigella spp 50,000 Per Pemeriksaan 22 Pemeriksaan Pap Smear 350,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN IMUNOLOGI 1 Tes Kehamilan 15,000 Per Pemeriksaan 2 NS1 (Non Struktural-1 Dengue) 250,000 Per Pemeriksaan 3 IgG IgM Anti Dengue 175,000 Per Pemeriksaan 4 IgG IgM Anti Malaria 75,000 Per Pemeriksaan 5 IgG IgM Anti Rubela 75,000 Per Pemeriksaan 6 DHF Titer 40,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN HEPATITIS 1 HbsAg Rapid Test 55,000 Per Pemeriksaan 2 Anti HBs Titer 75,000 Per Pemeriksaan 3 Anti HBc 150,000 Per Pemeriksaan 4 IgM Anti Hbe 120,000 Per Pemeriksaan 5 HBeAg Rapid 55,000 Per Pemeriksaan 6 Anti Hbe 160,000 Per Pemeriksaan 7 Anti HCV / Rapid Test 55,000 Per Pemeriksaan 8 Rapid Anti Salmonela Typhi IgM 125,000 Per Pemeriksaan 9 Rapid Anti Salmonela Typhi IgM (Tubex TF) 210,000 Per Pemeriksaan 10 HCV Rapid Tes 74,000 Per Pemeriksaan 11 HAV igM 74,000 Per Pemeriksaan 12 HAV IgG 74,000 Per Pemeriksaan 13 HAV IgG dan IgM 135,000 Per Pemeriksaan 14 Rapid Antigen Covid-19 75,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN PEMERIKSAAN HIV 1 Anti HIV skrining / Rapid Test (3 X pemeriksaan) 150,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN PENYAKIT INFEKSI 1 ASO / ASTO / Aglutinasi 30,000 Per Pemeriksaan 2 ASO / ASTO Titer / Aglutinasi 90,000 Per Pemeriksaan 3 CRP / Aglutinasi 25,000 Per Pemeriksaan 4 CRP Titer / Aglutinasi 70,000 Per Pemeriksaan 5 RF/ Aglutinasi 25,000 Per Pemeriksaan 6 Hs CRP 80,000 Per Pemeriksaan 7 Widal / Aglutinasi 60,000 Per Pemeriksaan 8 Syphylis / Rapid Test 45,000 Per Pemeriksaan 9 RPR /VDRL / Aglutinasi 45,000 Per Pemeriksaan 10 TPHA / IHA 45,000 Per Pemeriksaan 11 TPHA Titer / IHA 150,000 Per Pemeriksaan 12 Chlamydia Ag / Rapid Test 70,000 Per Pemeriksaan 34 RPR Semi kuantitatif test (Titer) 140,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN BINOKULER 1 PCR Covid-19 275,000 Per Pemeriksaan IX PEMERIKSAAN SEROLOGI 1 Anti CMV IgG 155,000 Per Pemeriksaan 2 Anti CMV IgM 185,000 Per Pemeriksaan 3 Anti HAV IgG 250,000 Per Pemeriksaan 4 Anti HAV IgM 250,000 Per Pemeriksaan 5 Anti HAV Total 120,000 Per Pemeriksaan 6 Anti HBC IgM 100,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 7 Anti HBC Total 130,000 Per Pemeriksaan 8 Anti Hbe 175,000 Per Pemeriksaan 9 Anti Hbs 95,000 Per Pemeriksaan 10 Anti HCV 125,000 Per Pemeriksaan 11 Anti Helicobacter Pylori IgM 80,000 Per Pemeriksaan 12 Anti Helicobacter Pylori IgG 80,000 Per Pemeriksaan 13 Anti HSV I IgG 130,000 Per Pemeriksaan 14 Anti HSV I IgM 130,000 Per Pemeriksaan 15 Anti HSV II IgG 130,000 Per Pemeriksaan 16 Anti HSV II IgM 130,000 Per Pemeriksaan 17 Anti Rubella IgG 160,000 Per Pemeriksaan 18 Anti Rubella IgM 200,000 Per Pemeriksaan 19 Anti TB 100,000 Per Pemeriksaan 20 Anti Toxoplasma IgG 160,000 Per Pemeriksaan 21 Anti Toxoplasma IgM 200,000 Per Pemeriksaan 22 Anti HIV 250,000 Per Pemeriksaan 23 ASTO 150,000 Per Pemeriksaan 24 CMV IgG Avidity 210,000 Per Pemeriksaan 25 CRP Kuantitatif 150,000 Per Pemeriksaan 26 Dengue Blot IgG 130,000 Per Pemeriksaan 27 Dengue Blot IgM 130,000 Per Pemeriksaan 28 Anti Dengue IgG/IgM Rapid 130,000 Per Pemeriksaan 29 Faktor Rhematoid 125,000 Per Pemeriksaan 30 FTA - ABS 40,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 31 Hbe Ag 200,000 Per Pemeriksaan 32 HSV I IgG 175,000 Per Pemeriksaan 33 HSV II IgM 175,000 Per Pemeriksaan 34 TPHA (Treponema Palidum H Antigen) 165,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN KIMIA DARAH 1 Amilase Darah 24,000 Pemeriksaan 2 Analisa batu Ginjal 60,000 Pemeriksaan 3 Asam Empedu 24,500 Pemeriksaan 4 Calsium Ion 70,000 Pemeriksaan 5 Cholinesterase 19,500 Pemeriksaan 6 CK (Creatinine Kinase) 60,000 Pemeriksaan 7 CK-MB 60,000 Pemeriksaan 8 CL Darah 14,000 Pemeriksaan 9 CL Urin 10,000 Pemeriksaan 10 CPK 47,000 Pemeriksaan 11 Elektroforesa Protein 86,000 Pemeriksaan 12 Fosfatase Asam 48,000 Pemeriksaan 13 Fruktosamin 54,000 Pemeriksaan 14 GLDH 24,000 Pemeriksaan 15 Glikolisis Hb 70,000 Pemeriksaan 16 Glukosa Toleransi tes 32,000 Pemeriksaan 17 HBDH 27,500 Pemeriksaan 18 Kalium Darah 60,000 Pemeriksaan 19 Kalium Urin 30,000 Pemeriksaan 20 Kalsium Darah 60,000 Pemeriksaan 21 Kalsium Urin 14,500 Pemeriksaan 22 Lipase Darah 40,000 Pemeriksaan 23 Lipase Urin 40,000 Pemeriksaan 24 Magnesium 60,000 Pemeriksaan 25 Phospat Urine 20,000 Pemeriksaan 26 Phospat Darah 20,000 Pemeriksaan 27 Natrium 60,000 Pemeriksaan PEMERIKSAAN FUNGSI JANTUNG 1 CK 100,000 Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 2 CKMB 120,000 Pemeriksaan 3 LDH 75,000 Pemeriksaan 4 Troponin I 250,000 Pemeriksaan 5 Troponin T 200,000 Pemeriksaan 6 Hs CRP 100,000 Pemeriksaan 7 CRP Kualitatif 135,000 Pemeriksaan 8 CRP Kuantitatif 150,000 Pemeriksaan PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI 1 Biopsi Jaringan Kecil 350,000 Pemeriksaan 2 Biopsi Jaringan Sedang 450,000 Pemeriksaan 3 Biopsi Jaringan Besar 550,000 Pemeriksaan PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK Radiologi/Radiodiagnostik/Ele ktromedik 1 Thorax PA 70,000 Per Pemeriksaan 2 Thorax PA + Lateral 160,000 Per Pemeriksaan 3 Schedel AP+Lateral 160,000 Per Pemeriksaan 4 Sinus Paranasal 115,000 Per Pemeriksaan 5 Mastoid 77,500 Per Pemeriksaan 6 Nasal 115,500 Per Pemeriksaan Ekstremitas Atas 1 Shoulder 100,000 Per Pemeriksaan 2 Humerus Ap+Lat Anak 100,000 Per Pemeriksaan 3 Humerus Ap+Lat Dewasa 115,000 Per Pemeriksaan 4 Elbow Joint AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 5 Antebrachi AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 6 Wrist Joint AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 7 Manus AP+Oblique 100,000 Per NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN Pemeriksaan Ekstremitas Bawah 1 Femur AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 2 Genu AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 3 Cruris AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 4 Ankle Joint AP+Lat 100,000 Per Pemeriksaan 5 Pedis AP+Oblique 100,000 Per Pemeriksaan 6 Pelvis 100,000 Per Pemeriksaan 7 BNO 77,500 Per Pemeriksaan Abdomen 2 posisi : 1 Anak 77,500 Per Pemeriksaan 2 Dewasa 100,000 Per Pemeriksaan Abdomen 3 Posisi : 1 Anak 160,000 Per Pemeriksaan 2 Dewasa 220,000 Per Pemeriksaan Columna Vertebralis : 1 AP+Lat 160,000 Per Pemeriksaan 2 AP+Lat+Oblique 310,000 Per Pemeriksaan 3 Bone Survey 235,000 Per Pemeriksaan 4 Mandibulla (Eiser) 77,500 Per Pemeriksaan 5 TMJ 100,000 Per Pemeriksaan ULTRASONOGRAFI (USG) 1 USG Bahu 187,000 Per Pemeriksaan 2 USG Bahu Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 3 USG Bayi 288,000 Per NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN Pemeriksaan 4 USG Cimino 432,000 Per Pemeriksaan 5 USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta) 432,000 Per Pemeriksaan 6 USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/Unilateral/Bilate ral) 432,000 Per Pemeriksaan 7 USG Doppler Testis 432,000 Per Pemeriksaan 8 USG Lengan 187,000 Per Pemeriksaan 9 USG Lengan Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 10 USG Parotis 230,000 Per Pemeriksaan 11 USG Abdomen Atas/Bawah 259,000 Per Pemeriksaan 12 USG Ankle 187,000 Per Pemeriksaan 13 USG Ankle Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 14 USG Appendiks 259,000 Per Pemeriksaan 15 USG Cardia 432,000 Per Pemeriksaan 16 USG Colour Doppler 3 Dimensi 144,000 Per Pemeriksaan 17 USG Elbow 187,000 Per Pemeriksaan 18 USG Elbow Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 19 USG Genu 187,000 Per Pemeriksaan 20 USG Genu Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 21 USG Kandungan-Ibu Hamil (pertrimester kehamilan) 230,000 Per Pemeriksaan 22 USG Mammae/Tiroid 288,000 Per Pemeriksaan 23 USG Mata/Paru 288,000 Per Pemeriksaan 24 USG Musculosckletal lain 187,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 25 USG Musculosckletal lain Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 26 USG Organ :
a.USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat 230,400 Per Pemeriksaan
b.USG Testis 230,400 Per Pemeriksaan
c.USG Kepala 230,400 Per Pemeriksaan
d.USG Thorax 230,400 Per Pemeriksaan 27 USG Pedis 187,000 Per Pemeriksaan 28 USG Pedis Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 29 USG Prostat Trans Rectal 259,000 Per Pemeriksaan 30 USG Whole Abdome 320,000 Per Pemeriksaan 31 USG Wrist 187,000 Per Pemeriksaan 32 USG Wrist Bilateral 230,000 Per Pemeriksaan 33 Vektor Cardiographi 120,000 Per Pemeriksaan 34 Vibrasi 40,000 Per Pemeriksaan 35 VO2 Max 115,000 Per Pemeriksaan 36 USG 4 Dimensi 540,000 Per Pemeriksaan ELEKTROKARDIOFASKULER 1 EKG 60,000 Per Pemeriksaan 2 Test Treadmill 610,000 Per Pemeriksaan JENIS PENUNJANG MEDIK LAINNYA 1 Expertise Pemeriksaan Radiologi/USG 20,000 Per Pemeriksaan 2 Pemeriksaan Buta Warna 15,000 Per Pemeriksaan 3 Pemeriksaan Fisik 25,000 Per Tindakan 4 Pemeriksaan Visus 15,000 Per Tindakan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 5 Pemeriksaan MMPI 250,000 Per Pemeriksaan 6 Expertise Pemeriksaan Narkoba dari Dokter Spesialis Kejiwaan 75,000 Per Pemeriksaan 7 Konsultasi Hasil Pemeriksaan 25,000 Per Pasien 8 Home Service Laboratorium 50,000 per pasien PENGUJIAN LINGKUNGAN PENGUJIAN PARAMETER AIR Fisika : 1 Kekeruhan (AM/AB) 17,500 Per Pemeriksaan 2 Suhu (AM/AB) 6,500 Per Pemeriksaan 3 Warna (AM/AB) 24,000 Per Pemeriksaan 4 TDS (Jumlah zat padat terlarut) (AM/AB) 22,000 Per Pemeriksaan 5 Bau (AM/AB) 5,000 Per Pemeriksaan 6 Rasa (AM/AB) 5,000 Per Pemeriksaan 7 Daya Hantar Listrik 5,000 Per Pemeriksaan Kimia : 1 Arsen (AM/AB) 75,000 Per Pemeriksaan 2 Fluorida (AM/AB) 50,000 Per Pemeriksaan 3 Krom (AM/AB) 60,000 Per Pemeriksaan 4 Kadmium (AM/AB) 160,000 Per Pemeriksaan 5 Nitrat (AM/AB) 75,000 Per Pemeriksaan 6 Nitrit (AM/AB) 25,000 Per Pemeriksaan 7 Sianida (AM/AB) 75,000 Per Pemeriksaan 8 Selenium (AM/AB) 77,000 Per Pemeriksaan 9 Alumunium (AM/AB) 47,500 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 10 Besi (AM/AB) 35,000 Per Pemeriksaan 11 Kesadahan Ca (AM/AB) 25,000 Per Pemeriksaan 12 Kesadahan Mg (AM/AB) 30,000 Per Pemeriksaan 13 Kesadahan Total (AM/AB) 30,000 Per Pemeriksaan 14 Klorida (AM/AB) 30,000 Per Pemeriksaan 15 Mangan (AM/AB) 35,000 Per Pemeriksaan 16 pH (AM/AB) 15,000 Per Pemeriksaan 17 Seng (AM/AB) 45,000 Per Pemeriksaan 18 Sulfat (AM/AB) 32,000 Per Pemeriksaan 19 Tembaga (AM/AB) 47,000 Per Pemeriksaan 20 Sisa Clor / Klor Bebas (AM/AB) 30,000 Per Pemeriksaan 21 Amonia (AM/AB) 36,500 Per Pemeriksaan 22 BOD (AL/AB/AKR) 75,000 Per Pemeriksaan 23 COD (AL) 92,500 Per Pemeriksaan 24 Detergen 85,000 Per Pemeriksaan 25 Fosfat 49,500 Per Pemeriksaan 26 Fenol 25,500 Per Pemeriksaan 28 Kobal 55,000 Per Pemeriksaan 29 Logam Berat 50,000 Per Pemeriksaan 30 Natrium 120,000 Per Pemeriksaan 31 Nikel 55,000 Per Pemeriksaan 32 Perak 55,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 33 Sulfida 143,000 Per Pemeriksaan 34 Timbal 130,000 Per Pemeriksaan 35 TSS 30,000 Per Pemeriksaan 36 Zat Organik (KMnO4) 13,500 Per Pemeriksaan 37 Zat Terendap 22,000 Per Pemeriksaan PENGUJIAN KEAMANAN PANGAN 1 Formalin 60,000 Per Pemeriksaan 2 Boraks 60,000 Per Pemeriksaan 3 Pewarna (Rhodamin B) 75,000 Per Pemeriksaan 4 Pemeriksaan Usap Alat/Usap Tangan 70,000 Per Pemeriksaan 7 Pemeriksaan Rectal Swab 70,000 Per Pemeriksaan 8 Glukosa 80,000 Per Pemeriksaan 9 Siklamat 50,000 Per Pemeriksaan 10 Kadar Lemak 80,000 Per Pemeriksaan 11 Kadar Protein 80,000 Per Pemeriksaan 12 Pewarna 65,000 Per Pemeriksaan 13 Pengawet 65,000 Per Pemeriksaan 14 Total Bromine 50,000 Per Pemeriksaan 15 Sakarin 85,000 Per Pemeriksaan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 1 Compact Dry E.Coli EC 60,000 Per Pemeriksaan 2 Compact Dry Total TCA 60,000 Per Pemeriksaan NO KOMPONEN LAYANAN TARIF SATUAN 3 Compact Dry Salmonella SA 60,000 Per Pemeriksaan 4 Pemeriksaan kuman udara 60,000 Per Pemeriksaan PAKET PENGUJIAN LINGKUNGAN 1 Paket Kimia Air Bersih 500,000 Per Pemeriksaan 2 Paket Kimia Air Minum 650,000 Per Pemeriksaan 3 Paket Air Limbah 600,000 Per Pemeriksaan 4 Sampling 150,000 Per Pemeriksaan PELAYANAN KONSULTASI 1 Konsultasi Dokter Umum 30,000 Per Pasien 2 Konsultasi Dokter Spesialis 60,000 Per Pasien B. PELAYANAN KEBERSIHAN
1. 1.Pelayanan Sampah Kategori Tarif Retribusi (Rp) Satuan RUMAH TANGGA 1) Rumah Tangga Kelas Miskin (kriteria pengguna daya listrik 450 VA) 7.439 Per-KK/ Bulan 2) Rumah Tangga Kelas Bawah (kriteria pengguna daya listrik mulai dari 900 VA sampai dengan 2.200 VA) 10.228 Per-KK/ Bulan 3) Rumah Tangga Kelas Menengah (kriteria pengguna daya listrik mulai dari 3.500 VA sampai dengan 5.500 VA) 13.483 Per-KK/ Bulan 4) Rumah Tangga Kelas Atas (kriteria pengguna daya listrik mulai dari 6.600 VA ke atas) 16.375 Per-KK/ Bulan BISNIS 1) Bisnis Kecil (B-1) (Kriteria listrik 450 VA sampai dengan 5.500 VA) 5.079 Per-M³ Kategori Tarif Retribusi (Rp) Satuan 2) Bisnis Sedang (B-2) (Kriteria listrik 6.600 VA sampai dengan 200 kVA) 36.663 Per-M³ 3) Bisnis Besar (B-3) (Kriteria listrik >200 kVA) 65.994 Per-M³ INDUSTRI 1) Industri Kecil (Industri rumah tangga dengan listrik 450 VA sampai dengan 200 kVA) 23.220 Per-M³ 2) Industri Menengah (Industri menengah dengan listrik> 200 kVA) 36.663 Per-M³ 3) Industri Besar (Industri Besar dengan listrik > 30.000 kVA) 53.326 Per-M³ 1) Kantor Pemerintah 42.643 Per-M³ 2) Fasilitas Pendidikan 20.776 Per-M³ 3) Fasilitas Kesehatan 61.105 Per-M³
2. 2.Penyediaan Lokasi Pembuangan/Pengolahan Atau Pemusnahan Akhir Sampah Kategori Tarif Retribusi (Rp) Satuan
3. 1.Pembuangan Sampah ke TPA milik Pemerintah Daerah Oleh Swasta 35.000 Per-M³
4. 3.Pengelolaan Air Limbah Domestik dan/atau Penyediaan Penyedotan Kakus No Penyedotan dan Jarak Tempuh Buangan Tarif (Rp) Satuan 1 0 km sampai dengan 10 km 150.000 Per-M³ 2 11 km sampai dengan 20 km 200.000 Per-M³ 3 21 km sampai dengan 30 km 250.000 Per-M³ 4 31 km sampai dengan 40 km 300.000 Per-M³ 5 41 km keatas 350.000 Per-M³ C. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
5. 1.Kendaraan Tidak Bermotor No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya 1 Sepeda 1.000 1.000 2 Delman 1.000 500 3 Becak 1.000 500
6. 2.Kendaraan Bermotor Roda Dua Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya Kendaraan Bermotor Roda Dua 2.000 1.000
7. 3.Kendaraan Bermotor Roda Tiga dan Empat No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya 1 Roda Tiga 4.000 2.000 2 Sedan 4.000 3.000 3 Jeep 4.000 3.000 4 Mini Bus 4.000 3.000 5 Pick Up 4.000 3.000 6 Box Kecil 4.000 3.000 7 Bus Sedang 7.500 4.000 8 Truk Sedang 7.500 4.000 9 Box Sedang 7.500 4.000
8. 4.Kendaraan Bermotor Roda Enam dan/atau Lebih No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya 1 Bus Besar 10.000 5.000 2 Truk Besar 10.000 5.000 3 Box Besar 10.000 5.000 4 Truk Gandengan/ Tempelan /Kontainer 10.000 5.000 D. PELAYANAN PASAR
9. 1.Pelataran No Kelas Pasar Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A 3.000 Hari 2 Tipe B 2.000 Hari 3 Tipe C 1.500 Hari 4 Tipe D 1.000 Hari
10. 2.Los No Kelas Pasar Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A 3.000 Hari 2 Tipe B 2.000 Hari 3 Tipe C 1.500 Hari 4 Tipe D 1.000 Hari
11. 3.Kios No Kelas Pasar Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A 1.000 M²/Hari 2 Tipe B 800 M²/Hari 3 Tipe C 700 M²/Hari 4 Tipe D 600 M²/Hari Keterangan : Tipe-tipe Kelas Pasar ditetapkan sebagai berikut:
a.Tipe A merupakan kelas pasar yang beroperasi setiap hari, memiliki jumlah Pedagang paling sedikit 400 (empat ratus) orang, dan memiliki luas lahan paling sedikit 5.000 M² (lima ribu meter persegi);
b.Tipe B merupakan kelas pasar yang beroperasi paling sedikit 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) pekan, memiliki jumlah Pedagang paling sedikit 275 (dua ratus tujuh puluh lima) orang, dan memiliki luas lahan paling sedikit 4.000 M² (empat ribu meter persegi);
c.Tipe C merupakan kelas pasar yang beroperasi paling sedikit 2 (dua) kali dalam 1 (satu) pekan, memiliki jumlah Pedagang paling sedikit 200 (dua ratus) orang, dan memiliki luas lahan paling sedikit 3.000 M² (tiga ribu meter persegi); dan
d.Tipe D merupakan kelas pasar yang beroperasi paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) pekan, memiliki jumlah Pedagang paling sedikit 100 (seratus) orang, dan memiliki luas lahan paling sedikit 2.000 M² (dua ribu meter persegi). BUPATI BANDUNG BARAT, ttd. JEJE RITCHIE ISMAIL LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH BANDUNG BARAT NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
1. 1.Pasar Grosir No Fasilitas Kelas Pasar Grosir Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A
a.Los 15.000 M²/Tahun
b.Kios 18.000 M²/Tahun 2 Tipe B
a.Los 12.500 M²/Tahun
b.Kios 16.000 M²/Tahun 3 Tipe C
a.Los 10.000 M²/Tahun
b.Kios 13.000 M²/Tahun 4 Tipe D
a.Los 7.500 M²/Tahun
b.Kios 11.000 M²/Tahun
1. 2.Pertokoan No Pertokoan Tarif (Rp) Satuan 1 Ukuran sampai dengan 40 m2 20.000 M²/Toko/Tahun 2 Ukuran lebih dari 40 m2 25.000 M²/Toko/Tahun
2. 3.Tempat Kegiatan Usaha Lainnya berupa Toilet Fasilitas Pasar No Fasilitas Kelas Pasar Baru Heregistrasi/Pembaharuan Tarif (Rp) Satuan Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A 150.000 Tahun 100.000 Tahun/Pintu 2 Tipe B 100.000 Tahun 75.000 Tahun/Pintu 3 Tipe C 75.000 Tahun 40.000 Tahun/Pintu 4 Tipe D 50.000 Tahun 30.000 Tahun/Pintu Keterangan: Klasifikasi tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya merujuk pada ketentuan Pasal 63 ayat (2) Peraturan Daerah ini. B. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
3. 1.Kendaraan Tidak Bermotor No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya Menginap (24 Jam) Berlangganan /Tahun 1 Sepeda 1.000 1.000 - - 2 Delman 1.000 500 - - 3 Becak 1.000 500 - -
4. 2.Kendaraan Bermotor Roda Dua Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya Menginap (24 Jam) Berlangganan Per-Tahun Kendaraan Bermotor Roda Dua 2.000 2.000 10.000 150.000
5. 3.Kendaraan Bermotor Roda Tiga dan Empat No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya Menginap (24 Jam) Berlangganan Per-Tahun 1 Roda Tiga 4.000 4.000 20.000 200.000 2 Sedan 4.000 4.000 25.000 250.000 3 Jeep 4.000 4.000 25.000 250.000 4 Mini Bus 4.000 4.000 25.000 250.000 5 Pick Up 4.000 4.000 25.000 250.000 6 Box Kecil 4.000 4.000 25.000 250.000 7 Bus Sedang 7.500 4.000 30.000 300.000 8 Truk Sedang 7.500 4.000 30.000 300.000 9 Box Sedang 7.500 4.000 30.000 300.000
6. 4.Kendaraan Bermotor Roda Enam dan/atau Lebih No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya Menginap (24 Jam) Berlangganan Per-Tahun 1 Bus Besar 10.000 7.500 50.000 500.000 2 Truk Besar 10.000 7.500 50.000 500.000 3 Box Besar 10.000 7.500 50.000 500.000 4 Truk Gandengan /Tempelan 10.000 7.500 50.000 500.000 No Jenis Kendaraan Tarif (Rp) 1 Jam Pertama Jam Berikutnya Menginap (24 Jam) Berlangganan Per-Tahun /Kontainer C. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN, PESANGGRAHAN, ATAU VILA Jenis Tarif (Rp) Satuan Penginapan pada Balai Pendidikan dan Pelatihan 150.000 Kamar/Hari D. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK No Jenis Tarif (Rp) Satuan 1 Sapi, Kerbau, Kuda
a.Pemakaian Kandang Penampungan 5.000 Per Ekor/ Per Hari
b.Pemakaian tempat pemotongan dan penanganan karkas/daging 15.000 Per Ekor
c.Jasa Pemotongan Hewan/Ternak termasuk Pemeriksaan kesehatan Hewan (ante-mortem dan post- mortem 25.000 Per Ekor 2 Kambing dan domba
a.Pemakaian Kandang Penampungan 1.500 Per Ekor/ Per Hari
b.Pemakaian tempat pemotongan dan penanganan karkas/daging 2.500 Per Ekor
c.Jasa Pemotongan Hewan/Ternak termasuk Pemeriksaan kesehatan Hewan (ante-mortem dan post- mortem dan post-mortem) 3.000 Per Ekor 3 Unggas
a.Pemakaian tempat pemotongan dan penanganan karkas/daging 100 Per Ekor
b.Jasa Pemotongan Hewan/Ternak termasuk Pemeriksaan kesehatan Hewan (ante-mortem dan post- mortem) 300 Per Ekor E. PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN No Jenis Tarif (Rp) Satuan 1 Tanda Masuk Pelabuhan/Terminal 2.000 Orang 2 Bea Penumpukan Barang 3.000 M³/Ton 3 Sandar Kapal 3.000 GT/Call No Jenis Tarif (Rp) Satuan 4 Kapal Istirahat Pada Dermaga 500 GT/Jam 5 Tanda Masuk Kendaraan Golongan IV 5.000 Unit 6 Tanda Masuk Kendaraan Golongan III 3.000 Unit 7 Tanda Masuk Kendaraan Bermotor Roda 2 (dua) 2.000 Unit F. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA No Jenis Tarif (Rp) Satuan 1 Objek Wisata Alam Curug Malela Tiket Masuk Lokasi
a.Orang 10.000 Orang
b.Bus Besar 10.000 Orang
c.Bus Kecil 10.000 Orang
d.Mobil 3.000 Orang
e.Motor 1.000 Orang 2 Objek Wisata Budaya Goa Pawon
a.Tiket Masuk Lokasi 1) Orang 10.000 Orang 2) Bus Besar 10.000 Orang 3) Bus Kecil 10.000 Orang 4) Mobil 3.000 Orang 5) Motor 1.000 Orang
b.Penggunaan Panggung Hiburan 250.000 Hari 3 Kendaraan Bus Tur Wisata
a.Single Trip 20.000 Orang
b.Sewa Unit 800.000 Per 8 Jam
c.Sewa Unit diatas 8 Jam Untuk Jam Berikutnya 100.000 Per Jam G. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1. 1.Pembibitan Ternak dan Pembenihan Ikan No Jenis Tarif (Rp) Satuan 1 Benih Ikan
a.Ikan Nila 1) Ukuran Larva 12 Per Ekor 2) Ukuran 1-2 cm 75 Per Ekor 3) Ukuran 2-3 cm 100 Per Ekor 4) Ukuran 3-5 cm 150 Per Ekor No Jenis Tarif (Rp) Satuan 5) Ukuran 5-8 cm 200 Per Ekor 6) Ukuran 8-12 cm 35.000 Per Kg
b.Ikan Mas 1) Ukuran Larva 10 Per Ekor 2) Ukuran 1-2 cm 30 Per Ekor 3) Ukuran 2-3 cm 55 Per Ekor 4) Ukuran 3-5 cm 100 Per Ekor 5) Ukuran 5-8 cm 200 Per Ekor
c.Ikan Lele 1) Ukuran Larva 14 Per Ekor 2) Ukuran 1-3 cm 100 Per Ekor 3) Ukuran 3-5 cm 170 Per Ekor 4) Ukuran 5-7 cm 250 Per Ekor 5) Ukuran 7-9 cm 300 Per Ekor 6) Ukuran 10-12 cm 430 Per Ekor 2 Induk Afkir
a.Ikan Nila Ukuran 2-3 Ekor/Kg 20.000 Per Kg
b.Ikan Mas Ukuran 1-2 Ekor/Kg 20.000 Per Kg
c.Ikan Lele Ukuran 1-6 Ekor/Kg 15.000 Per Kg 3 Bibit Sapi Perah
a.Sapi Muda Jantan 8-10 Bulan 7.000.000 Per Ekor
b.Sapi Muda Betina 8-10 Bulan 6.000.000 Per Ekor
c.Sapi Bakalan Jantan 10-12 Bulan 8.000.000 Per Ekor
d.Sapi Bakalan Betina 10-12 Bulan 6.800.000 Per Ekor
e.Sapi Siap IB 9.000.000 Per Ekor
f.Sapi Dara Bunting 3-4 Bulan 12.000.000 Per Ekor
g.Sapi Dara Bunting ˃ 6 Bulan 14.000.000 Per Ekor
h.Sapi Afkir 20.000 Per Kg berat hidup
i.Sapi Afkir Potong Paksa/Sakit 10.000 Per Kg berat hidup 4 Bibit Sapi Potong
a.Sapi Muda Jantan 8-10 Bulan 7.000.000 Per Ekor
b.Sapi Muda Betina 8-10 Bulan 5.500.000 Per Ekor
c.Sapi Bakalan Jantan 10-12 Bulan 8.000.000 Per Ekor
d.Sapi Bakalan Betina 10-12 Bulan 6.500.000 Per Ekor No Jenis Tarif (Rp) Satuan
e.Sapi Siap IB 9.000.000 Per Ekor
f.Sapi Jantan Dewasa 13.000.000 Per Ekor
g.Sapi Dara Bunting 3-4 Bulan 11.000.000 Per Ekor
h.Sapi Dara Bunting ˃ 6 Bulan 13.000.000 Per Ekor
i.Sapi Afkir 25.000 Per Kg berat hidup
j.Sapi Afkir Potong Paksa/Sakit 10.000 Per Kg berat hidup
1. 2.Pelayanan Kesehatan Hewan (Kasmavet)
a.Poliklinik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan Dasar (Konsultasi dan Pemberian Obat) 35.000 Per Ekor 2 Operasi Kecil (Abses, Jahit Luka, dan Prolapsus Ani) 150.000 Per Ekor 3 Operasi Besar (Kastrasi dan Ovario Histerectomi) 300.000 Per Ekor 4 Tindakan Medis Tambahan
a.Tingkat Kesulitan I 15.000 Per Ekor (Membersihkan Telinga, membersihkan luka kecil, pemeriksaan otoscope, pemeriksaan woodlamp, infus subcutan, ganti perban, dan infra red)
b.Tingkat Kesulitan II (Membersihkan luka besar 30.000 Per Ekor /abses dan pemakaian oksigen)
c.Tingkat Kesulitan III (Pemeriksaan kandungan 45.000 Per Ekor dengan USG, infus intra vena, dan pemakaian Nebulizer)
b.Pelayanan Lapangan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan dan Pengobatan Hewan Kecil (Domba, Kambing, Kelinci, dll) 5.000 Per Ekor No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Pemeriksaan dan Pengobatan Hewan Besar (Sapi, Kerbau, dll) 20.000 Per Ekor 3 Tindakan Ahli Teknisi Reproduksi (ATR) 30.000 Per Ekor 4 Pemeriksaan Kebuntingan 30.000 Per Ekor 5 Inseminasi Buatan 30.000 Per Ekor
c.Laboratorium No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Mikroskop Sederhana 15.000 Per Sampel 2 Pemeriksaan Ulas Darah 45.000 Per Sampel 3 Pemeriksaan Susu Lengkap (residu antibiotika, organoleptik dan kualitas) 200.000 Per Sampel
d.Pemeriksaan Kesehatan Hewan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Anjing/kucing/kera 10.000 Per Ekor 2 Domba/kambing 1.000 Per Ekor 3 Sapi/kerbau/kuda (untuk umum) 10.000 Per Ekor 4 Sapi (untuk Feedloter) 5.000 Per Ekor 5 Burung peliharaan 5.000 Per Ekor 6 Aneka ternak (kelinci, hamster, dll) 2.000 Per Ekor 7 Unggas (ayam, itik, puyuh) 50 Per Ekor H. PEMANFAATAN ASET DAERAH
1. 1.Tarif Pemanfaatan Aset Daerah Berupa Tanah dan Bangunan
a.Sewa Tanah NO. Jenis Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Untuk Lahan Usaha Pertanian/tanaman/bunga 200 M2/Hari
b.Sewa Bangunan NO. Jenis Tarif (Rp) Satuan
1. 1.Gedung/Aula
a.Komersil 3.000.000 Hari NO. Jenis Tarif (Rp) Satuan
b.Non Komersil 500.000 Hari
1. 2.Balai Pendidikan dan Pelatihan
a.Aula 1.000.000 Hari
b.Ruang Kelas/ Rapat 250.000 Hari
1. 3.Ruangan Untuk Kantor 500.000 M2/Tahun
2. 2.Tarif Pemanfaatan aset Daerah berupa Kendaraan Bermotor No Jenis Tarif (Rp) Satuan 1 Kendaraan Roda 2 150.000 Hari 2 Kendaraan Roda 4 520.000 Hari 3 Kendaraan Bus/Truk 1.700.000 Hari 4 Mobil Ambulance
a.20 KM Pertama 150.000 Pergi-Pulang
b.Tambahan Perkilo Meter berikutnya 20.000 Kilo Meter *Keterangan : 1) Jarak tempuh dihitung pergi pulang; 2) Penggunaan Keluar Kabupaten yang harus menginap, biaya penginapan, dan makan bagi supir dan tenaga lainnya ditanggung oleh penyewa; 3) Pengangkutan korban-korban kecelakaan dan orang-orang sakit yang tidak mampu atas permintaan Polri, ditanggulangi secara terpadu.
1. 3.Tarif Pemanfaatan aset Daerah berupa Alat Berat/Alat Besar dan Peralatan Bengkel No Jenis Kapasitas Tarif (Rp) Satuan 1 Flat Bed Truck Kapasitas 3,5-5 Ton 250.000 Per Hari 2 Mesin gilas/Three Wheel 6-8 Ton 250.000 Per Hari 3 Mesin gilas/Three Wheel 8-10 Ton 250.000 Per Hari 4 Bulldozer 1,61-2 m3 90.000 Per Jam 5 Stoom Wals 4 Ton 250.000 Per Hari 6 Stoom Wals 2 Ton 250.000 Per Hari 7 Excavator PC 200 20 Ton/1,5 m3 100.000 Per Jam 8 Excavator PC 45 5 Ton 90.000 Per Jam 9 Beby Roller 1 Ton 50.000 Per Jam No Jenis Kapasitas Tarif (Rp) Satuan 10 Wheel Loader 1,8-2 m3 80.000 Per Jam 11 Self Loader/Long Bad 10-20 Ton 1.000.000 Per Hari 12 Conecrete Mixer 70.000 Per Hari 13 Stemper 100-250 Kg 50.000 Per Hari 14 Compressor 6-10 Bar 150.000 Per Hari 15 Tyre Roller 8-10 Ton 300.000 Per Hari 16 Finisher 3-4 m3 400.000 Per Hari 17 Stone Crusher Kecil 3-20 m3 250.000 Per Jam 18 Dump Truck 6-8 m3 250.000 Per Hari 19 Motor Greder 10-14 Ton 500.000 Per Hari 20 Vibrator Roller 12-12 Ton 250.000 Per Hari 21 Hand Vibrator Roller 250-500 Kg 116.000 Per Hari 22 Aspalt Sprayer 20-25 Liter/Menit 391.000 Per Hari 23 Tandem Roller 4-6 Ton 940.000 Per Hari Catatan : Pengenaan tarif hanya untuk unit/alat (tidak termasuk BBM, Sopir dan/atau Operator)
2. 4.Penggunaan Mobil Derek dan Inap Kendaraan Jenis Kendaraan Biaya Pemindahan Per Tindakan Biaya Inap per Hari Roda Dua dan/atau tiga Rp.100.000 Rp.20.000 Roda Empat Rp.300.000 Rp.25.000 Roda Lebih dari Empat Rp.500.000 Rp.50.000 BUPATI BANDUNG BARAT, ttd. JEJE RITCHIE ISMAIL

Isi peraturan

Teks12PDFHirarki

Memuat teks peraturan…