DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2025

Nomor: 8
Tahun: 2025
Ditetapkan: 30 Desember 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 12

Lembaga terkait

Ringkasan

Di dalam Peraturan Daerah ini diatur tentang perubahan Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Ketentuan huruf a ayat (3) Pasal 7 diubah, Ketentuan Pasal 11 diubah, Ketentuan ayat (2) Pasal 22 diubah, Ketentuan ayat (2) Pasal 45 dihapus, Ketentuan ayat (2) Pasal 68 diubah, Ketentuan ayat (1) Pasal 74 ditambah 1 (satu) ayat baru yakni huruf g, Ketentuan ayat (2) dan ayat (3) Pasal 81 dihapus, Diantara Pasal 81 dan Pasal 82 disisipi 1 (satu) Pasal baru yakni Pasal 81A, Ketentuan ayat (2) Pasal 82 ditambah 1 (satu) ayat baru yakni huruf g, Ketentuan ayat (2) Pasal 85 diubah, Ketentuan huruf A, huruf B, dan huruf D Lampiran I diubah, Ketentuan Lampiran II diubah.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian daerah, perlu didukung oleh suatu aturan mengenai pajak daerah dan retribusi daerah yang dapat menjamin optimalisasi pendapatan sektor pajak dan retribusi daerah sebagai pendongkrak bagi penyediaan fasilitas dan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
c.bahwa sebagai tindak lanjut dari Pasal 99 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah, Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu diubah;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang–Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867;
6.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik !ndonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Repubtik Indonesia Nomor 6322);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 6628);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 6646);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2022 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 6762); Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
11.Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2025 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2025 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 302); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA dan BUPATI BANJARNEGARA MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2025 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2025 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 302) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan huruf a ayat (3) Pasal 7 diubah, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 7

(1)Objek PBB-P2 adalah Bumi dan/atau Bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan.
(2)Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk permukaan Bumi hasil kegiatan reklamasi atau pengurukan.
(3)Yang dikecualikan dari objek PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan atas:
1. a.Bumi dan/atau Bangunan kantor Pemerintah, kantor Pemerintahan Daerah, dan kantor penyelenggara negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah;
2. b.Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata-mata untuk melayani kepentingan umum di bidang keagamaan, panti sosial, kesehatan, pendidikan, dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). memperoleh keuntungan;
3. c.Bumi dan/atau Bangunan yang semata- mata digunakan untuk tempat makam (kuburan), peninggalan purbakala, atau yang sejenis;
4. d.Bumi yang merupakan hutan lindung, hutan suaka alam, hutan wisata, taman nasional, tanah penggembalaan yang dikuasai oleh desa, dan tanah negara yang belum dibebani suatu hak;
5. e.Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
6. f.Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh badan atau perwakilan lembaga internasional yang ditetapkan dengan peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara;
7. g.Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu (Light Rail Transit), atau yang sejenis;
8. h.Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggal lainnya berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan oleh Bupati; dan
9. i.Bumi dan/atau Bangunan yang dipungut pajak bumi dan bangunan oleh Pemerintah.
  1. 2.Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,16% (nol koma enam belas persen).
(2)Khusus tarif PBB-P2 atas objek berupa lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,15% (nol koma lima belas persen).
(3)Ketentuan lebih lanjut mengenai klasifikasi objek PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Bupati.

3.Ketentuan ayat (2) Pasal 22 diubah, sehingga Pasal 22 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 22

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum; Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp10.000.000 (sepuluh juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
(3)Dalam hal objek PBJT atas Makanan dan/atau Minuman peredaran usahanya tidak lagi melebihi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) huruf a setelah ditetapkan menjadi objek, Wajib Pajak atas objek pajak tersebut dapat mengajukan permohonan untuk tidak memungut pajak untuk masa pajak berikutnya.

4.Ketentuan ayat (2) Pasal 45 dihapus, sehingga Pasal 45 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 45

(1)Tarif Pajak MBLB ditetapkan sebesar 15% (lima belas persen).
(2)Dihapus.

5.Ketentuan ayat (2) Pasal 68 diubah, sehingga Pasal 68 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 68

(1)Pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 ayat (1) huruf b merupakan pelayanan kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi: Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
1. a.pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
2. b.pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah/pengolahan atau pemusnahan akhir sampah;
3. c.penyediaan lokasi pembuangan/pengolahan atau pemusnahan akhir sampah;
4. d.penyediaan dan/atau penyedotan kakus; dan
5. e.pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri.
(2)Dikecualikan dari pelayanan kebersihan yakni pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, dan sosial.

6.Ketentuan ayat (1) Pasal 74 ditambah 1 (satu) ayat baru yakni huruf g, sehingga Pasal 74 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 74

(1)Jenis penyediaan/pelayanan barang dan/atau jasa yang merupakan objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 64 huruf b yang dipungut Pemerintah Daerah meliputi:
1. a.penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya;
2. b.penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan;
3. c.pelayanan rumah pemotongan hewan ternak;
4. d.pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga;
5. e.penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah;
6. f.pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan; dan
7. g.pelayanan lembaga penyiaran publik lokal.
(2)Penyediaan/pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan jasa/pelayanan yang diberikan dan kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
(3)Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
(4)Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), penyesuaian detail rincian objek diatur dalam Peraturan Bupati sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5)Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan:
1. a.tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. b.tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
3. c.tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6)Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan kepada Menteri, menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan Bupati ditetapkan.
(7)Dikecualikan dari objek jenis Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan jasa yang dilakukan oleh Pemerintah, badan usaha milik negara, badan usaha milik Daerah, dan pihak swasta.

7.Ketentuan ayat (2) dan ayat (3) Pasal 81 dihapus, sehingga Pasal 81 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 81

(1)Pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi organisasi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf f termasuk pemanfaatan barang milik Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan mengenai pengelolaan barang milik Daerah.
(2)Dihapus.
(3)Dihapus. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).

8.Diantara Pasal 81 dan Pasal 82 disisipi 1 (satu) Pasal baru yakni Pasal 81A yang berbunyi sebagai berikut:

Pasal 81A

Pelayanan lembaga penyiaran publik lokal radio suara Banjarnegara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf g merupakan pelayanan lembaga penyiaran publik lokal yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

9.Ketentuan ayat (2) Pasal 82 ditambah 1 (satu) ayat baru yakni huruf g, sehingga Pasal 82 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 82

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.penyediaan tempat kegiatan usaha diukur berdasarkan luas tempat usaha, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas Pasar Grosir, Pertokoan, dan/atau tempat usaha lainnya;
2. b.penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan diukur berdasarkan jenis kendaraan, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat khusus parkir di luar badan jalan;
3. c.pelayanan rumah pemotongan hewan ternak diukur berdasarkan jenis hewan ternak, jenis layanan, frekuensi layanan, dan/atau jangka waktu pemakaian rumah potong hewan;
4. d.pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga diukur berdasarkan jenis fasilitas, frekuensi layanan, pengguna layanan dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga;
5. e.penjualan produksi usaha Daerah diukur berdasarkan jenis dan/atau volume produksi usaha Daerah;
6. f.pemanfaatan aset Daerah diukur berdasarkan jenis layanan, frekuensi layanan, pengguna layanan dan/atau jangka waktu pemakaian kekayaan Daerah; dan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
7. g.pelayanan lembaga penyiaran publik lokal diukur berdasarkan jenis layanan, frekuensi layanan, pengguna layanan dan/atau jangka waktu pemakaian fasilitas lembaga penyiaran publik lokal radio suara Banjarnegara.
  1. 10.Ketentuan ayat (2) Pasal 85 diubah, sehingga Pasal 85 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 85

(1)Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perda ini.
(2)Khusus untuk pemanfaatan barang milik daerah berupa:
1. a.sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
2. b.kerja sama pemanfaatan;
3. c.bangun guna serah atau bangun serah guna; atau
4. d.kerja sama penyediaan infrastruktur, tata cara perhitungan tarifnya diatur sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(3)Tata cara penghitungan besaran Retribusi Jasa Usaha terutang atas pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.nilai retribusi terutang dari sewa dihitung berdasarkan perkalian antara tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
2. b.nilai retribusi terutang dari KSP yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Bupati.
3. c.nilai retribusi terutang dari hasil BGS/BSG berupa kontribusi tahunan dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. d.nilai retribusi terutang dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan ditetapkan oleh Bupati dengan mempertimbangkan hasil kajian dari Tim KSPI sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)Pengaturan lebih lanjut mengenai bentuk pemanfaatan barang milik daerah dan penghitungan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
(5)Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat ditetapkan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang milik Daerah.
(6)Bentuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan dengan ketentuan:
1. a.tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. b.tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
3. c.tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(7)Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(8)Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
(9)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (8) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

11.Ketentuan huruf A, huruf B, dan huruf D Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perda ini.
12.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perda ini. Pasal II
1.Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Banjarnegara Nomor 38 Tahun 2025 tentang Peninjauan Kembali Tarif Retribusi Daerah dan Penyesuaian Detail Rincian Objek Retribusi Daerah (Berita Daerah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2025 Nomor 38) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
2.Peraturan pelaksanaan dari Perda ini ditetapkan paling lama 2 (dua) tahun sejak Perda ini mulai berlaku. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
3.Perda ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Dearah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Banjarnegara. Ditetapkan di Banjarnegara pada tanggal 30-12-2025 BUPATI BANJARNEGARA, ttd AMALIA DESIANA TELAH DITELITI OLEH PARAF SEKDA ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA KABAG HUKUM JFT Diundangkan di Banjarnegara pada tanggal 30-12-2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA, ttd TURSIMAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2025 NOMOR 8 Mengetahui sesuai dengan aslinya, Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 8 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Dalam rangka mengalokasikan sumber daya nasional secara lebih efisien, Pemerintah menetapkan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Melalui Undang-Undang tersebut, Pemerintah memberikan kewenangan kepada Daerah untuk memungut Pajak dan retribusi dengan penguatan melalui restrukturisasi jenis Pajak, pemberian sumber-sumber perpajakan Daerah yang baru, penyederhanaan jenis Retribusi dan harmonisasi dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 321 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 8 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. Pelayanan Kesehatan
1.Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Laboratorium Kesehatan

a.Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Keliling, dan Puskesmas Pembantu NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP)
1. 1.Tarif Pelayanan Non Medis
a.Pelayanan rawat jalan Per Kunjungan 10.000
b.Pelayanan akomodasi rawat inap per hari, termasuk layanan gizi Per Kunjungan 300.000
c.Pelayanan kosultasi gizi Per Kunjungan 10.000
d.Pelayanan konsultasi kesehatan lingkungan Per Kunjungan 10.000
e.Pelayanan konsultasi kesehatan reproduksi Per Kunjungan 10.000
f.Tarif Kedaruratan /IGD Per Kunjungan 15.000
g.Pelayanan Pengambilan Sampel 1) Pengambilan Sampel/spesimen di Lapangan Per Kegiatan 30.000 2) Pengambilan sampel/spesimen untuk rujukan Per Kegiatan 30.000
1. 2.Tarif Pelayanan Medis A. Pelayanan Persalinan
2. 1.Paket Persalinan pervaginam normal oleh Bidan Per Tindakan 1.000.000
3. 2.Paket Persalinan pervaginam normal oleh Dokter Per Tindakan 1.000.000
4. 3.Paket Persalinan pervaginam dengan tindakan emergency dasar a) Puskesmas PONED Per Tindakan 1.250.000 b) Puskesmas Non PONED Per Tindakan 1.000.000
5. 4.Pelayanan tindakan paska persalinan di Puskesmas Per Tindakan 180.000
6. 5.Penanganan abortus (AVM) Per Tindakan 200.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
7. 6.Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan atau neonatal Per Tindakan 200.000
8. 7.Pemeriksaan Tindakan Gynekologi Per Tindakan 25.000 B. Tindakan Pelayanan Medis/Perawatan:
9. 1.Suntikan/injeksi Per Tindakan 7.000
10. 2.Kuras lambung Per Tindakan 15.000
11. 3.Pembersihan Discharge Per Tindakan 15.000
12. 4.Pengambilan serumen Per Tindakan 20.000
13. 5.Pengambilan benda asing telinga Per Tindakan 20.000
14. 6.Tampon telinga Per Tindakan 15.000
15. 7.Pengambilan benda asing hidung Per Tindakan 20.000
16. 8.Tampon hidung anterior Per Tindakan 20.000
17. 9.Tampon hidung posterior Per Tindakan 30.000
18. 10.Reposisi Per Tindakan 30.000
19. 11.Spalk kecil (dibawah 10 cm) Per Tindakan 20.000
20. 12.Spalk sedang (11-20 cm) Per Tindakan 30.000
21. 13.Spalk besar (di atas 20 cm) Per Tindakan 50.000
22. 14.Ganti balut kecil (pemakaian kasa < 3 lembar tanpa kasa gulung) Per Tindakan 15.000
23. 15.Ganti balut sedang (pemakaian kasa 3-8 lembar tanpa atau dengan kasa gulung) Per Tindakan 30.000
24. 16.Ganti balut besar (pemakaian kasa > 8 lembar tanpa atau dengan kasa gulung) Per Tindakan 75.000
25. 17.Tindik telinga a) Bayi Per Tindakan 25.000 b) Dewasa Per Tindakan 40.000
26. 18.Pasang cateter Per Tindakan 30.000
27. 19.Lepas cateter Per Tindakan 30.000
28. 20.Ransel perban Per Tindakan 20.000
29. 21.Perawatan luka bakar a) Perawatan luka bakar kecil (prosentase perlukaan dibawah 15 %) Per Tindakan 20.000 b) Perawatan luka bakar sedang (prosentase perlukaan antara 15- 20%) Per Tindakan 30.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). c) Perawatan luka bakar besar (prosentase perlukaan diatas 20- 30%) Per Tindakan 60.000
30. 22.Schoortein Per Tindakan 15.000
31. 23.Pasang infuse Per Tindakan 15.000
32. 24.Lepas infuse Per Tindakan 5.000
33. 25.Lavement (glycerin) Per Tindakan 15.000
34. 26.Circumsisi (khitan) Per Tindakan 300.000
35. 27.Incisi Per Tindakan 30.000
36. 28.Exterpasi tumor kecil Per Tindakan 100.000
37. 29.Pencabutan kuku Per Tindakan 50.000
38. 30.Fiksasi dengan Gibs Per Tindakan 60.000
39. 31.Jahit luka: a) Kurang dari 6 jahitan Per Tindakan 40.000 b) 6 - 10 jahitan Per Tindakan 60.000 c) Di atas 10 jahitan Per Tindakan 100.000 d) Hecting off 1 – 10 Per Tindakan 20.000 e) Hecting off 11 – 30 Per Tindakan 30.000
40. 32.Pasang Sonde Per Tindakan 40.000
41. 33.Lepas Sonde Per Tindakan 40.000
42. 34.Tindakan Pelayanan Gigi a) Scaling gigi per rahang Per Tindakan 75.000 b) Aplikasi Fluor per rahang Per Tindakan 30.000 c) Penambalan gigi: 1) Penambalan gigi sementara Per Tindakan 15.000 2) Penambalan tetap lubang kecil dengan Glass Ionomer Cement Per Tindakan 50.000 3) Penambalan tetap lubang besar dengan Glass Ionomer Cement Per Tindakan 75.000 4) Penambalan gigi depan Per Tindakan 50.000 5) Devitalisasi pulpa Per Tindakan 20.000 6) Perawatan syaraf Per Tindakan 20.000 7) Pulpa Kaping Per Tindakan 20.000 8) Pengambilan tumpatan (up filling) Per Tindakan 20.000 9) Trepanasi Per Tindakan 20.000 10) Penambalan Resin Komposite light Curing Per Tindakan 80.000 d) Pencabutan gigi: 1) Gigi susu tanpa injeksi Per Tindakan 20.000 2) Gigi susu dengan injeksi Per Tindakan 30.000 3) Akar gigi susu Per Tindakan 25.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). pada kasus apical penestrasi 4) Gigi tetap tanpa penyulit/ komplikasi Per Tindakan 45.000 5) Gigi tetap dengan penyulit/ komplikasi Per Tindakan 60.000 6) Gigi miring/ Impacted kasus ringan Per Tindakan 180.000 7) Incisi abses Per Tindakan 35.000 8) Perawatan Dry Socket Per Tindakan 35.000 9) Perawatan post operasi gigi Per Tindakan 20.000 10) Injeksi dengan blok anestesi Per Tindakan 15.000 11) Splinting sederhana per gigi Per Tindakan 25.000 12) Grinding cups of teeth per gigi Per Tindakan 25.000
43. 35.Pemeriksaan kesehatan/Kir kesehatan Per Tindakan 20.000
44. 36.Pemeriksaan Buta Warna Per Tindakan 10.000
45. 37.Pemeriksaan kesehatan calon mempelai per orang Per Tindakan 25.000
46. 38.Pemeriksaan kesehatan /Kir calon haji Per Tindakan 25.000
47. 39.Electro Kardio Grafi (EKG) Per Tindakan 50.000
48. 40.Ultrasonografi (USG) Per Tindakan 75.000
49. 41.Nebulizer Per Tindakan 60.000
50. 42.Oksigen
a.Oksigen konsentrator (1 jam pertama) Per Tindakan 25.000
b.Oksigen konsentrator penambahan tiap jam Per Tindakan 10.000
c.Tabung oksigen per liter/menit Per Tindakan 1.000
d.Tabung oksigen per liter /menit (jam kedua dan seterusnya) Per Tindakan 500
1. 43.Suction Per Tindakan 50.000
2. 44.Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) Per Tindakan 30.000
3. 45.Terapi Krio Per Tindakan 150.000
4. 46.Pap Smear Per Tindakan 125.000
5. 47.Pemeriksaan ibu hamil (ANC) Per Tindakan 60.000
6. 48.Pemeriksaan pasca persalinan (PNC) Per Tindakan 40.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
7. 49.Tindakan Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
a.Injeksi Kontrasepsi Per Tindakan 20.000
b.Pasang susuk/implan Per Tindakan 105.000
c.Bongkar susuk/implan Per Tindakan 105.000
d.Pasang IUD Per Tindakan 105.000
e.Pasang IUD dan Pemeriksaan IVA Per Tindakan 135.000
f.Bongkar IUD Per Tindakan 105.000
g.Kontrol IUD Per Tindakan 50.000
h.Pemberian obat ke Rectal Per Tindakan 7.000
1. 3.Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. 1.Konseling Per kunjungan 15.000
3. 2.Tes IQ
a.Untuk dewasa (IST) Per kunjungan 25.000
b.Untuk anak (BINET. WAIS /WISC) Per kunjungan 40.000
1. 3.Minat Bakat
a.Minat bakat dewasa Per kunjungan 25.000
b.Minat bakat anak Per kunjungan 40.000
1. 4.Tes kepribadian
a.Wartegg Per kunjungan 20.000
b.EPPS Per kunjungan 25.000
c.SSCT Per kunjungan 20.000
d.Grafis Per kunjungan 10.000
1. 5.Assesment
a.BDI Per kunjungan 10.000
b.SS Per kunjungan 10.000
c.Skala Kecemasan Per kunjungan 15.000
1. 6.Paket psikotes
a.Untuk seleksi pegawai Per kunjungan 60.000
b.Untuk seleksi sekolah Per kunjungan 50.000
1. 7.Terapi
a.Terapi kognitif Per tindakan 25.000
b.Terapi relaksasi Per tindakan 30.000
1. 4.Pelayanan Fisioterapi
a.Pemakaian Diatermi Per tindakan 25.000
b.Infrared Per tindakan 25.000
c.Galvanisasi Per tindakan 25.000
d.Vibrator Per tindakan 25.000
e.Acupressure Per tindakan 25.000
f.Akupuntur Per tindakan 25.000
g.Massage bayi Per tindakan 50.000
h.Baby Spa Per tindakan 75.000
i.Ultrasound Per tindakan 25.000
j.Tens Per tindakan 25.000
k.Penggunaan alat/tindakan kedua dan seterusnya Per tindakan 12.500 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
1. 5.Tindakan Pelayanan Khusus:
a.One day care Per tindakan 150.000
b.Home care (dalam wilayah Puskesmas) Per tindakan 100.000
c.Pelayanan visum hidup Per tindakan 30.000
d.Pemeriksaan luar jenazah Per tindakan 50.000
e.Tindakan prarujukan Per tindakan 125.000
f.Pelayanan Ambulan Rujukan Dan Antar Jemput Pasien: KECAMATAN RSUD BANJARNEGARA (Rp) RSI BANJARNEGARA (Rp) PKU MUH. BANJARNEGARA (Rp) RS EMANUEL (Rp) RS WANAYASA (Rp) SUSUKAN 195.000 183.000 172.000 160.000 240.000 KLAMPOK 190.000 180.000 170.000 160.000 225.000 MANDIRAJA 180.000 170.000 160.000 160.000 217.000 PURWONEGORO 175.000 167.000 162.000 172.000 210.000 BAWANG 168.000 160.000 164.000 177.000 198.000 BANJARNEGARA 152.000 160.000 170.000 185.000 185.000 SIGALUH 165.000 175.000 185.000 198.000 190.000 MADUKARA 158.000 168.000 180.000 194.000 190.000 BANJARMANGU 163.000 177.000 183.000 195.000 176.000 KARANGKOBAR 180.000 184.000 195.000 206.000 155.000 PEJAWARAN 188.000 199.000 210.000 224.000 168.000 BATUR 205.000 220.000 230.000 245.000 178.000 PAGENTAN 185.000 196.000 208.000 220.000 177.000 PUNGGELAN 172.000 165.000 175.000 186.000 192.000 RAKIT 176.000 166.000 162.000 172.000 200.000 WANADADI 166.000 160.000 170.000 185.000 186.000 PAGEDONGAN 158.000 166.000 177.000 190.000 195.000 KALIBENING 180.000 190.000 202.000 216.000 167.000 PANDANARUM 186.000 192.000 203.000 217.000 175.000 WANAYASA 180.000 195.000 206.000 217.000 155.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
b.Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah A. Pelayanan Rawat Jalan NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Rawat Jalan TK II (dr.Spesialis) 1 x pemeriksaan 57.000 2 Rawat Jalan Gigi dan Mulut 1 x pemeriksaan 36.000 3 Rawat Jalan VCT (Konsultasi/Pemeriksaan PPA) 1 x pemeriksaan 45.000 4 Konsultasi 1 x konsultasi 40.000 5 Telemedicine 1 x pemeriksaan 40.000 6 Rawat Jalan MCU (Konsultasi/Pemeriksaan PPA) 1 x pemeriksaan 45.000 7 Rawat Jalan Farmasi Klinis 1 x pemeriksaan 20.000 8 Rawat Jalan Nutrisionis 1 x pemeriksaan 12.000 9 Asuhan keperawatan (Minimal care) 1 x asuhan 8.000 B. Tindakan Medik Non Operatif (TMNO) Rawat Jalan No RINCIAN TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Aff DC/Kateter 1 x tindakan 20.000 2 Aff NGT 1 x tindakan 20.000 3 Epilasi Bulu Mata 1 x tindakan 20.000 4 Induksi Sputum 1 x tindakan 20.000 5 Rectal Touche 1 x tindakan 20.000 6 Refraksi Tanpa Koreksi 1 x tindakan 20.000 7 Spliting 1 x tindakan 20.000 8 Suction 1 x tindakan 20.000 9 Tes Bebas Tatto 1 x tindakan 20.000 10 Tes Buta Warna 1 x tindakan 20.000 11 Vaginal Touche 1 x tindakan 20.000 12 Laser Ringan (Rehabilitasi Medik) 1 x tindakan 20.000 13 Aff Hecting 1-5 Jahitan 1 x tindakan 20.000 14 Debridemen Kecil 1 x tindakan 20.000 15 Pasang Spalk Infus 1 x tindakan 20.000 16 Pembacaan rontgen 1 x tindakan 20.000 17 Aff Tampon 1 x tindakan 30.000 18 Foto Intraoral 1 x tindakan 30.000 19 Foto Profile 1 x tindakan 30.000 20 Potong Kawat Yang Menusuk 1 x tindakan 30.000 21 Slitz Lamp (Dr Sp Mata) 1 x tindakan 30.000 22 Tes Amin 1 x tindakan 30.000 23 Test Flouresin 1 x tindakan 30.000 24 KB Suntik 1 x tindakan 30.000 25 Keratometri 1 x tindakan 30.000 26 Nekrotomi Kecil 1 x tindakan 30.000 27 NST/ CTG 1 x tindakan 30.000 28 Pasang NGT 1 x tindakan 30.000 29 Pemeriksaan Doppler 1 x tindakan 30.000 30 Probing Duktus 1 x tindakan 30.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 31 Streak Retinokopi 1 x tindakan 30.000 32 Tonometri 1 x tindakan 30.000 33 Pemeriksaan Ginekologi 1 x tindakan 30.000 34 Uji Fungsi Lainnya 1 x tindakan 30.000 35 Tapping Sederhana (50cm) 1 x tindakan 30.000 36 Aff Hecting 6-10 Jahitan 1 x tindakan 30.000 37 Imunisasi 1 x tindakan 30.000 38 Refraksi Dengan Koreksi 1 x tindakan 30.000 39 Injeksi 1 x tindakan 30.000 40 Pasang DC 1 x tindakan 30.000 41 Spliting Gips 1 x tindakan 30.000 42 IVA 1 x tindakan 30.000 43 Funduskopi 1 x tindakan 40.000 44 Ganti Balut/ Rawat Luka Kecil 1 x tindakan 40.000 45 Ransel Verban Kecil 1 x tindakan 40.000 46 Pungsi Haematom 1 x tindakan 40.000 47 Pulpa Capping 1 x tindakan 40.000 48 Tutul KOH 1 x tindakan 40.000 49 Laser Sedang (Rehabilitasi Medik) 1 x tindakan 40.000 50 Tapping Kompleks (100cm) 1 x tindakan 40.000 51 Debridemen Sedang 1 x tindakan 40.000 52 Ekstraksi Benda Asing (sederhana) 1 x tindakan 40.000 53 Pasang Spalk Kecil 1 x tindakan 40.000 54 Tutul TCA Ringan 1 x tindakan 40.000 55 Aff Tampon Hidung Unilateral 1 x tindakan 40.000 56 Aff Tampon Telinga Unilateral 1 x tindakan 40.000 57 Asessment Ulang Gangguan Perkembangan 1 x tindakan 40.000 58 Skrining Rop 1 x tindakan 40.000 59 Aff Tampon Hidung Anterior Unilateral 1 x tindakan 40.000 60 Aff Tampon Telinga Bilateral 1 x tindakan 40.000 61 Asessment Gangguan Pertumbuhan Dan Konseling Pediatric Nutrition Care 1 x tindakan 40.000 62 Assesment Awal Atau Reasesment TTG 1 x tindakan 40.000 63 Aff Tampon Hidung Anterior Bilateral 1 x tindakan 40.000 64 Aff Tampon Hidung Posterior 1 x tindakan 40.000 65 Ambil Bahan Kultur 1 x tindakan 40.000 66 Ambil Sediaan Spes Kultur 1 x tindakan 40.000 67 Tes Tempel Alergi 10 Alergen 1 x tindakan 40.000 68 Analisa Subyektif Dan Obyektif 1 x tindakan 52.000 69 Cetak Model Studi 1 x tindakan 52.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 70 Curretage Gigi 1 x tindakan 52.000 71 Kontrol Alat Cekat (per rahang) 1 x tindakan 52.000 72 Kontrol Alat Lepasan (per rahang) 1 x tindakan 52.000 73 Open Bur/ Trepanasi 1 x tindakan 52.000 74 Pemasangan Lingual Button @ 1 x tindakan 52.000 75 Pemasangan Open Coil @ 1 x tindakan 52.000 76 Pemasangan Wedge @ 1 x tindakan 52.000 77 Ekstraksi Lhitiasis 1 x tindakan 52.000 78 Injeksi Keloid 1 x tindakan 52.000 79 Irigasi Mata (Dr Sp Mata) 1 x tindakan 52.000 80 Pasang Tampon 1 x tindakan 52.000 81 Pemeriksaan Ginekologi dan Pengambilan Sampel 1 x tindakan 52.000 82 Aff Hecting >10 1 x tindakan 52.000 83 Ekstraksi Komedo/Mulluscum Kecil 1 x tindakan 52.000 84 Nekrotomi Sedang 1 x tindakan 52.000 85 Spliting Dengan Penyulit 1 x tindakan 52.000 86 Papsmear Biasa/Liquid Base 1 x tindakan 52.000 87 Tes Mantouk/Tuberkulin 1 x tindakan 52.000 88 Tutul Podofilin 1 x tindakan 52.000 89 Tutul Tca Potensi Kuat 1 x tindakan 52.000 90 Pasang DC/Cateter Dengan Penyulit 1 x tindakan 52.000 91 Ganti Nefrostomy 1 x tindakan 52.000 92 Ganti Cystotomy 1 x tindakan 52.000 93 Ganti Balut/ Rawat Luka Sedang 1 x tindakan 62.000 94 Aff Gips 1 x tindakan 62.000 95 Ransel Verban Besar 1 x tindakan 62.000 96 Elektrokauter/CO2 Laser Ringan 1 x tindakan 62.000 97 Hecting 1-5 jahitan 1 x tindakan 62.000 98 Kaustik Hidung 1 x tindakan 62.000 99 Posturografi NO 1 x tindakan 62.000 100 Psikometri Sederhana (PANSS, YMRS, MDRS, BDI) 1 x tindakan 62.000 101 Ekstraksi Pulpa/ Dressing 1 x tindakan 72.000 102 EKG 1 x tindakan 62.000 103 Pasang/Ganti Tampon dengan Penyulit 1 x tindakan 72.000 104 Tambal Sementara 1 x tindakan 72.000 105 Cabut Gigi Susu Dengan Chloretil 1 x tindakan 72.000 106 Tumpatan Glass Ionomer Kecil 1 x tindakan 72.000 107 Laser Berat (Rehabilitasi Medik) 1 x tindakan 72.000 108 Debridemen Besar 1 x tindakan 72.000 109 Pasang Spalk Sedang 1 x tindakan 72.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 110 Angkat Jahitan Plastik THT 1 x tindakan 72.000 111 Evaluasi Ortosis Dan Prostesis 1 x tindakan 72.000 112 Uji Fungsi Kognisi Dan/Komunikasi 1 x tindakan 72.000 113 Uji Fleksibilitas, Lingkup Gerak Sendi Dan Kekuatan Otot 1 x tindakan 72.000 114 Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri 1 x tindakan 72.000 115 Pasang kateter dg penyulit 1 x tindakan 72.000 116 Psikometri sedang (HAM-D, HAM-A, MMSE, WHO- ASSIST,MINI ICD 10) 1 x tindakan 72.000 117 Pemeriksaan Bebas Narkoba 1 x tindakan 72.000 118 Psikoterapi Sederhana 1 x tindakan 72.000 119 Suportif 1 x tindakan 72.000 120 Psikoedukasi 1 x tindakan 72.000 121 Biopsi 1 x tindakan 82.000 122 Eksisi Nevus/Kista Selain Di Wajah 1 x tindakan 82.000 123 Hecting 6-10 jahitan 1 x tindakan 82.000 124 Pasang Implan 1 x tindakan 82.000 125 Pasang IUD 1 x tindakan 82.000 126 Weight Management (Per Kunjungan) 1 x tindakan 82.000 127 Elektrokauter/CO2 Laser Sedang 1 x tindakan 82.000 128 Pasang Tampon Anterior Hidung Unilateral 1 x tindakan 82.000 129 Pasang Tampon Anterior Posterior Hidung 1 x tindakan 82.000 130 Pungsi ascites 1 x tindakan 92.000 131 Ekstraksi Benda Asing (kompleks) 1 x tindakan 92.000 132 Pasang Spalk Besar 1 x tindakan 92.000 133 Cabut Gigi Susu Dengan Infiltrasi 1 x tindakan 102.000 134 Cabut Gigi Tanpa Komplikasi 1 x tindakan 102.000 135 Fototerapi 1 x tindakan 102.000 136 Nekrotomi Besar 1 x tindakan 102.000 137 Rebonding (Tempel Kembali Braket Yang Lepas) /Braket 1 x tindakan 102.000 138 Reposisi (Ortodenti) 1 x tindakan 102.000 139 Tumpatan Komposit Kecil 1 x tindakan 102.000 140 Aff Implan 1 x tindakan 102.000 141 Aff IUD 1 x tindakan 102.000 142 Aff IUD/Implan Dengan Penyulit 1 x tindakan 102.000 143 Analisis Suara 1 x tindakan 102.000 144 Ekstraksi Komedo /Mulluscum Sedang 1 x tindakan 102.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 145 Ganti Balut/ Rawat Luka Besar 1 x tindakan 102.000 146 Hecting >10 jahitan 1 x tindakan 102.000 147 Nebulizer 1 x tindakan 102.000 148 Suturing Gingiva 1 x tindakan 102.000 149 Biometri 1 x tindakan 102.000 150 Pasang Pesarium 1 x tindakan 102.000 151 Peeling GA 20% 1 x tindakan 102.000 152 Pleurodidesis 1 x tindakan 102.000 153 Skrining Gangguan Perilaku 1 x tindakan 102.000 154 Skrining Gangguan Perkembangan 1 x tindakan 102.000 155 USG Mata 1 x tindakan 102.000 156 Wound Toilet (THT) 1 x tindakan 102.000 157 Audiologi Nada Murni 1 x tindakan 102.000 158 Audiometri Tes Gliserol 1 x tindakan 102.000 159 Audiometri Tutur 1 x tindakan 102.000 160 Bera NO 1 x tindakan 102.000 161 Ear Toilet 1 x tindakan 102.000 162 Elektrokauter/CO2 Laser Besar 1 x tindakan 102.000 163 Irigasi Liang Telinga 1 x tindakan 102.000 164 OAE NO 1 x tindakan 102.000 165 Otomikroskopi Diagnostik 1 x tindakan 102.000 166 Sinuskopi/Sinoskopi 1 x tindakan 102.000 167 Terapi Reposisi Otolith 1 x tindakan 102.000 168 Tes Keseimbangan Dengan Frezels 1 x tindakan 102.000 169 Tes Keseimbangan Sederhana 1 x tindakan 102.000 170 Test Sisi/Decay 1 x tindakan 102.000 171 Timpanometri 1 x tindakan 102.000 172 Pasang Tampon Anterior Hidung Bilateral 1 x tindakan 102.000 173 Uji Fungsi Menelan 1 x tindakan 102.000 174 Uji Kontrol Postur 1 x tindakan 102.000 175 Uji Pola Jalan 1 x tindakan 102.000 176 Uji Fungsi Integrasi Sensori Motor 1 x tindakan 102.000 177 Uji Fungsi Kardiorespirasi 1 x tindakan 102.000 178 Dry Needling (2 Titik) 1 x tindakan 102.000 179 Dilatasi/ businasi uretra 1 x tindakan 102.000 180 Pasang Cystotomy 1 x tindakan 102.000 181 Psikoanalisis 1 x tindakan 102.000 182 Cognitif and Behavioral Therapy 1 x tindakan 102.000 183 Obturasi/Pengisian 1 x tindakan 112.000 184 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 1 x tindakan 112.000 185 Serumen Dengan Penyulit 1 x tindakan 112.000 186 Peeling GA 35% 1 x tindakan 112.000 187 Scalling Satu Rahang Sedang 1 x tindakan 127.000 188 Instilasi 1 x tindakan 127.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 189 Interpretasi Kalorimetri Inderik 1 x tindakan 127.000 190 Interpretasi Respon Alergi Makan 1 x tindakan 127.000 191 Interpretasi Status Antioksidan 1 x tindakan 127.000 192 Peeling GA 50%/Enzimatic Peelin 1 x tindakan 127.000 193 Eksplorasi Benda Asing 1 x tindakan 127.000 194 Ekstraksi Kuku 1 x tindakan 127.000 195 Kaustik Jar Granulasi 1 x tindakan 127.000 196 Core Biopsi 1 x tindakan 142.000 197 FNAB Ct Guiding 1 x tindakan 142.000 198 FNAB 1 x tindakan 142.000 199 Injeksi Dengan Bantuan USG 1 x tindakan 142.000 200 Pasang Nefrostomy 1 x tindakan 142.000 201 Instilasi Kemoterapi Intravesica 1 x tindakan 142.000 202 Spooling Kateter 1 x tindakan 142.000 203 Aff Dj Stand 1 x tindakan 142.000 204 Skrining bayi prematur (rajal) 1 x tindakan 142.000 205 Cabut Gigi Dengan Komplikasi 1 x tindakan 158.000 206 Cetak Model Akhir (Gigi) 1 x tindakan 158.000 207 Ganti Braket Hilang (Pergigi) 1 x tindakan 158.000 208 Injeksi Intra Articular 1 x tindakan 158.000 209 Kontrol Pasien Eksternal (Per rahang) 1 x tindakan 158.000 210 Marsupialisasi 1 x tindakan 158.000 211 Space Maintainer (Perahang) 1 x tindakan 158.000 212 Tumpatan Glass Ionomer Sedang 1 x tindakan 158.000 213 USG Kandungan 1 x tindakan 158.000 214 Ekstraksi Komedo /Mulluscum Besar 1 x tindakan 158.000 215 Scalling 1 Rahang Berat 1 x tindakan 158.000 216 Pungsi Genu 1 x tindakan 158.000 217 Pasang Gips Kaki Tanpa Anastesi 1 x tindakan 158.000 218 Pasang Gips Tangan Tanpa Anastesi 1 x tindakan 158.000 219 Pasang Gips Kaki Dengan Anastesi 1 x tindakan 158.000 220 Pasang Gips Tangan Dengan Anastesi 1 x tindakan 158.000 221 Othematoma/ Hematoma Aurikula 1 x tindakan 158.000 222 Othematoma/ Hematoma Aurikula Dengan Kompresi 1 x tindakan 158.000 223 Psikoterapi Kompleks 1 x tindakan 158.000 224 Pemeriksaan kesehatan 1 x tindakan 158.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). jiwan (Non MPPI) 225 Blass Pungsi 1 x tindakan 173.000 226 Ekstraksi Kuku Dg Penyulit 1 x tindakan 173.000 227 Interpretasi BIA 1 x tindakan 188.000 228 Tindakan Treatment Lipolisis 1 x tindakan 188.000 229 USG 3D 1 x tindakan 188.000 230 Bongkar tumpatan lama/Trepanasi 1 x tindakan 188.000 231 restorasi SIK kecil 1 x tindakan 203.000 232 Cetak Alginat Per Rahang 1 x tindakan 203.000 233 Alveolektomi 1 x tindakan 203.000 234 Tumpatan Composite Sedang 1 x tindakan 203.000 235 Tumpatan Glass Tonomer Besar 1 x tindakan 203.000 236 Insisi Hardeolum 1 x tindakan 203.000 237 Aff Wire Tanpa Anastesi 1 x tindakan 203.000 238 USG 4D 1 x tindakan 203.000 239 Drainase Abses 1 x tindakan 203.000 240 Devitalisasi 1 x tindakan 218.000 241 Tumpatan Cavit 1 x tindakan 218.000 242 Bonding Peregio 1 x tindakan 218.000 243 Braket Peregio 1 x tindakan 218.000 244 Buccaltube Peregio 1 x tindakan 218.000 245 Debonding (Lepas Braket, Pembersihan, Regio) 1 x tindakan 218.000 246 Etsa Peregio 1 x tindakan 218.000 247 Jumping Bite Plate 1 x tindakan 218.000 248 Plat Aktif (Perahang) 1 x tindakan 218.000 249 Plat Ekspansi (Perahang) 1 x tindakan 218.000 250 Plat Lanjutan (Perahang) 1 x tindakan 218.000 251 Platraier Dengan Bite (Perahang) 1 x tindakan 218.000 252 Rujuk RO Dan Analisa RO 1 x tindakan 218.000 253 USG Transvaginal 1 x tindakan 218.000 254 KIR Mata Oleh Dr Spesialis (Tonometri, Slitlamps, Buta Warna, Refraksi) 1 x tindakan 218.000 255 Pengambilan Korpal Tenggorokan 1 x tindakan 218.000 256 Eksisi Nevus/Kista Di Wajah Dengan Rekontruksi 1 x tindakan 218.000 257 Eksisi Nevus/Kista Di Wajah Tanpa Rekontruksi 1 x tindakan 218.000 258 Eksisi Keloid 1 x tindakan 218.000 259 Eksisi Neurofibrome 1 x tindakan 218.000 260 Eksisi Tumor 1 x tindakan 218.000 261 Eksisi Epulis 1 x tindakan 218.000 262 Eksisi Ganglion 1 x tindakan 218.000 263 Eksisi Mukokele 1 x tindakan 218.000 264 Aff Wire Dengan Anastesi 1 x tindakan 218.000 265 Pembuatan PRP 1 x tindakan 218.000 266 Treadmil Test (Poli Jantung) 1 x tindakan 218.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 267 Brain Mapping (EEG) 1 x tindakan 218.000 268 Psikometri Kompleks (MMPI) 1 x tindakan 218.000 269 Open akses 1 x tindakan 218.000 270 Crown Lengtening 1 x tindakan 218.000 271 Rewalling 1 x tindakan 233.000 272 Insisi Abses Gingiva 1 x tindakan 233.000 273 Splinting Per Regio 1 x tindakan 233.000 274 Mikrodermabrasi 1 x tindakan 233.000 275 Sulcus Gingivalis 1 x tindakan 233.000 276 Tumpatan Komposit Besar 1 x tindakan 233.000 277 FEES (Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallow) 1 x tindakan 233.000 278 Holter Monitoring 1 x tindakan 233.000 279 Body shapping and conturing (tightening) 1 x tindakan 233.000 280 Scalling / root planning untuk profilaksis 1 rahang 1 x tindakan 233.000 281 PSA satu saluran akar + TS Preparasi saluran akar (paket 1&2) 1 x tindakan 233.000 282 restorasi SIK besar 1 x tindakan 255.000 283 Pengisian Saluran satu saluran (paket akhir) 1 x tindakan 233.000 284 Aktifator, Bionator (Perahang) 1 x tindakan 255.000 285 Analisa Kesling (Prediksi Hasil Perawatan) 1 x tindakan 255.000 286 Cabut Gigi Dengan Penyulit 1 x tindakan 255.000 287 Dilatasi Fimosis 1 x tindakan 255.000 288 Eksisi Biopsi 1 x tindakan 255.000 289 Eksisi Clavus 1 x tindakan 255.000 290 Eksterpasi Mucocel, Epulis 1 x tindakan 255.000 291 Korektor Klasy II Dan Klas III Cx 2000@ 1 x tindakan 255.000 292 Nasoendoskopi 1 x tindakan 255.000 293 Nasoendoskopi Dengan Fiber 1 x tindakan 255.000 294 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 1 x tindakan 255.000 295 Nasoendoskopi Hdg Rigid 1 x tindakan 255.000 296 Rapid Plat Expantion (Perahang) 1 x tindakan 255.000 297 Retainer - Clear Retainer Perahang 1 x tindakan 255.000 298 Retainer - Howly Retainer Perahang 1 x tindakan 255.000 299 Retainer - Lingual Fiber Perahang 1 x tindakan 255.000 300 Tarif Pasien Lanjutan Peregio 1 x tindakan 255.000 301 TMJ Ortotrainner (Perahang) 1 x tindakan 255.000 302 Ekstirpasi Pterygium 1 x tindakan 255.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 303 Microdermabrasi Dengan Vitamin/Whitening 1 x tindakan 255.000 304 Nasolaringoskopi 1 x tindakan 255.000 305 Rinolaringoskopi Fleksibel 1 x tindakan 255.000 306 Telelaringoskopi Flexibel 1 x tindakan 255.000 307 Telelaringoskopi Rigid 1 x tindakan 255.000 308 Ekokardiografi Elektif Dewasa 1 x tindakan 255.000 309 Ekokardiografi Hemodinamik 1 x tindakan 255.000 310 Eksplorasi Benda Asing Dengan Penyulit 1 x tindakan 255.000 311 Microneedle Plus Prp 2-4 1 x tindakan 255.000 312 Needling PRP 1 1 x tindakan 255.000 313 USG Carotis (Poli Jantung) 1 x tindakan 255.000 314 Ekokardiografi Elektif Anak 1 x tindakan 255.000 315 Torakosintesis 1 x tindakan 255.000 316 Uji Fungsi Paru/Spirometri 1 x tindakan 255.000 317 USG Doppler Vaskular Ekstremitas Atas 1 x tindakan 255.000 318 USG Doppler Vaskular Ekstremitas Bawah 1 x tindakan 255.000 319 Torakosintesis USG Guilding 1 x tindakan 255.000 320 Perbaikan CDL / HD CATH / CVC 1 x tindakan 255.000 321 Ribbon Fiber 1 x tindakan 255.000 322 Apeksifikasi/perforation closure MTA 1 x tindakan 255.000 323 Restorasi Komposit Kecil 1 x tindakan 203.000 324 Cetak Double Impression Per Rahang 1 x tindakan 255.000 325 Direct / Indirect Proteksi pulpa 1 x tindakan 255.000 326 Pengisian Saluran dua saluran (paket akhir) 1 x tindakan 255.000 327 Body shapping and conturing (Radio frequency) 1 x tindakan 305.000 328 Restorasi Komposit Sedang 1 x tindakan 305.000 329 Scalling / root planning untuk profilaksis 2 rahang 1 x tindakan 357.000 330 ReTreatment (per saluran) 1 x tindakan 357.000 331 Bleaching Internal 1 x tindakan 407.000 332 Pengisian Saluran tiga saluran (paket akhir) 1 x tindakan 407.000 333 Tambalan esthetic Gigi depan Kecil 1 x tindakan 430.000 334 PSA dua saluran akar + TS Preparasi saluran akar (paket 1 dan 2) 1 x tindakan 407.000 335 Restorasi Komposit Besar 1 x tindakan 407.000 336 Pemberian surfactan (INSURE) 1 x tindakan 407.000 337 Pengisian Saluran empat 1 x tindakan 508.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). saluran (paket akhir) 338 Tambalan esthetic gigi depan besar 1 x tindakan 508.000 339 Labial Veneer Resin Composit Direct (tanpa build up) 1 x tindakan 610.000 340 HD Cath/Pemasangan HD Kateter/CVC/Double Lumen 1 x tindakan 610.000 341 Odontektomi 1 x tindakan 610.000 342 Pemasangan PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) 1 x tindakan 610.000 343 PSA tiga saluran akar +TS Preparasi saluran akar (paket 1&2) 1 x tindakan 610.000 344 Fiber post 1 x tindakan 610.000 345 PSA tiga saluran akar +TS Preparasi saluran akar (paket 1&2) dengan penyulit 1 x tindakan 712.000 346 PSA empat saluran akar +TS Preparasi saluran akar (paket 1&2) 1 x tindakan 712.000 347 PSA empat saluran akar +TS Preparasi saluran akar (paket 1&2) dengan penyulit 1 x tindakan 813.000 348 Labial Veneer Resin Composit Direct (dengan build up) 1 x tindakan 915.000 349 Onlay/Crown composite 1 x tindakan 1.255.000 350 Onlay/Crown Metal 1 x tindakan 1.655.000 351 Onlay/Crown Zirconia/EMAX 1 x tindakan 3.065.000 352 Labial Veneer Porcelain Indirect 1 x tindakan 3.065.000 353 Electro Colvultion Therapy 1 x tindakan - 354 PemeriksaanPsikiatri Forensik (Kasus Berat) 1 x tindakan - 355 PemeriksaanPsikiatri Forensik (Kasus Sedang) 1 x tindakan - 356 PemeriksaanPsikiatri Forensik (Kasus Ringan) 1 x tindakan - 357 MOW 1 x tindakan 358 MOP 1 x tindakan Keterangan: ➢ MOW dan MOP tarif kerjasama ➢ Seetiap tindakan belum termasuk BHP dan Obat Tarif Paket MCU NO Jenis Pemeriksaan Tarif 1 MCU Haji Asuhan Keperawatan 8.000 Rontgen thorax 145.000 EKG 62.000 Ekokardiografi 255.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Spirometri 255.000 TOTAL 725.000 2 MCU DPRD Kerjasama 3 MCU CPNS Kerjasama C. Pelayanan Instalasai Gawat Darurat NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Jaga / Visum 1 x pemeriksaan 49.000 2 Konsultasi Spesialis On Site 1 x pemeriksaan 73.000 3 Konsultasi Spesialis On Call 1 x pemeriksaan 41.000 4 Asuhan keperawatan (Total Care) 1 x asuhan 36.000 D. Tindakan Medik Non Operatif (TMNO) Rawat Darurat No RINCIAN TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Aff DC/Kateter 1 x tindakan 27.000 2 Aff Hecting 1-5 jahitan 1 x tindakan 27.000 3 Aff Infus 1 x tindakan 27.000 4 Aff NGT 1 x tindakan 27.000 5 Identifikasi Bayi 1 x tindakan 27.000 6 Rectal Touche 1 x tindakan 27.000 7 Vaginal Touche (VT) 1 x tindakan 27.000 8 Lavement 1 x tindakan 27.000 9 Monitoring Balance Cairan 1 x tindakan 27.000 10 Monitoring Hemodinamik 1 x tindakan 27.000 11 Oral Hygiene 1 x tindakan 27.000 12 Pasang Collar Neck 1 x tindakan 27.000 13 Pemberian Suppositoria 1 x tindakan 27.000 14 Pengambilan Sampel Dahak 1 x tindakan 27.000 15 Pengambilan Sampel Darah 1 x tindakan 27.000 16 Pengambilan Sampel Feses 1 x tindakan 27.000 17 Pengambilan Sampel Urine 1 x tindakan 27.000 18 Perawatan Pasien Meninggal 1 x tindakan 27.000 19 Perawatan Tali Pusat 1 x tindakan 27.000 20 Rendam PK 1 x tindakan 27.000 21 Rumpelled Test 1 x tindakan 27.000 22 Skern 1 x tindakan 27.000 23 Pasang Oksigen 1 x tindakan 27.000 24 Periksa Denyut Jantung Janin 1 x tindakan 27.000 25 Transfer Pasien 1 x tindakan 27.000 26 Vulva Hygiene 1 x tindakan 27.000 27 Perawatan Colostomi 1 x tindakan 27.000 28 Monitoring Infus Pump 1 x tindakan 27.000 29 Monitoring Syringe Pump 1 x tindakan 27.000 30 Observasi IGD 1 x tindakan 27.000 31 Skin Test 1 x tindakan 27.000 32 Aff Drain/Tampon 1 x tindakan 40.000 33 Aff Hecting 6-10 jahitan 1 x tindakan 40.000 34 Dressing Infus 1 x tindakan 40.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 35 Injeksi 1 x tindakan 40.000 36 Splitting Gips 1 x tindakan 40.000 37 Pasang NGT 1 x tindakan 40.000 38 Pasang DC (Kateter) 1 x tindakan 40.000 39 Pasang Infus 1 x tindakan 40.000 40 Pasang DC (Cathether) Dengan Penyulit 1 x tindakan 40.000 41 Nekrotomi Kecil 1 x tindakan 40.000 42 NST/CGT 1 x tindakan 40.000 43 Memberikan Diit Bayi Via Sonde 1 x tindakan 40.000 44 Memberikan Diit Dewasa Via Sonde 1 x tindakan 40.000 45 Pemberian Tranfusi Darah 1 x tindakan 40.000 46 Perawatan Kateter 1 x tindakan 40.000 47 Tindik 1 x tindakan 40.000 48 Aff DC/Catheter Dengan Penyulit 1 x tindakan 40.000 49 Aff Drain/Tampon Dengan Penyulit 1 x tindakan 40.000 50 Aff Traksi 1 x tindakan 40.000 51 Ekstrasi Cincin 1 x tindakan 40.000 52 Pasang Spalk Kecil 1 x tindakan 53.000 53 Ganti Balut/Rawat Luka Kecil 1 x tindakan 53.000 54 Ransel verban kecil 1 x tindakan 53.000 55 Suction Berulang/ Hari 1 x tindakan 53.000 56 Penggunaan Infuse Pump < 4 Jam 1 x tindakan 53.000 57 Penggunaan Syrange Pump < 4 Jam 1 x tindakan 53.000 58 Pungsi Hematom 1 x tindakan 53.000 59 Fiksasi Costae 1 x tindakan 53.000 60 Insisi Kecil 1 x tindakan 53.000 61 Personal Hygiene 1 x tindakan 53.000 62 Spooling DC/ Kateter 1 x tindakan 53.000 63 Spooling NGT 1 x tindakan 53.000 64 Terapi Relaksasi Iarngery 1 x tindakan 53.000 65 Penggunaan Bedside Monitor < 4 Jam 1 x tindakan 53.000 66 Perawatan Dekontaminasi 1 x tindakan 53.000 67 Aff Hecting >10 jahitan 1 x tindakan 67.000 68 Irigasi Mata 1 x tindakan 67.000 69 Pasang Tampon Kecil 1 x tindakan 67.000 70 Pasang Infus Dengan Penyulit 1 x tindakan 67.000 71 Nekrotomi Sedang 1 x tindakan 67.000 72 Restrain 1 x tindakan 67.000 73 Pasang Elastis Verban 1 x tindakan 67.000 74 Pengambilan Sampel Darah Arteri 1 x tindakan 67.000 75 Pasang OPA 1 x tindakan 67.000 76 Penggunaan Bedside Monitor > 4 Jam 1 x tindakan 67.000 77 Hecting 1-5 jahitan 1 x tindakan 80.000 78 Ransel verban Besar 1 x tindakan 80.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 79 Ganti Balut/Rawat Luka Sedang 1 x tindakan 80.000 80 Penggunaan Infuse Pump > 4 Jam 1 x tindakan 80.000 81 Penggunaan Syrange Pump > 4 Jam 1 x tindakan 80.000 82 Rectal Tube/ Scorstin 1 x tindakan 80.000 83 Ekstraksi Kuku 1 x tindakan 80.000 84 CPAP/Hari 0-4 Jam 1 x tindakan 80.000 85 Penggunaan Inkubator 1 x tindakan 80.000 86 Inspekulum/Anuskopi 1 x tindakan 80.000 87 EKG 1 x tindakan 62.000 88 Pasang Spalk Sedang 1 x tindakan 93.000 89 Perawatan WSD 1 x tindakan 93.000 90 Hecting 6-10 jahitan 1 x tindakan 107.000 91 CPAP/Hari > 4 Jam 1 x tindakan 107.000 92 Pasang Spalk Besar 1 x tindakan 120.000 93 Pungsi ascites 1 x tindakan 120.000 94 Resusitasi Bayi Baru Lahir (Dr Umum/Bidan/Perawat) Tanpa Asfiksi 1 x tindakan 120.000 95 Hecting >10 jahitan 1 x tindakan 133.000 96 Nebulizer 1 x tindakan 133.000 97 Nekrotomi Besar 1 x tindakan 133.000 98 Pasang Tampon Besar 1 x tindakan 133.000 99 Ganti Balut/Rawat Luka Besar 1 x tindakan 133.000 100 Umbilikal Kateter 1 x tindakan 133.000 101 Reposisi Sederhana 1 x tindakan 147.000 102 Resusitasi Bayi Baru Lahir (Dr Umum/Bidan/Perawat) Dg Asfiksi 1 x tindakan 147.000 103 Eksplorasi Benda Asing 1 x tindakan 167.000 104 Bilas Lambung 1 x tindakan 167.000 105 Penggunaan Ventilator 0-4 Jam 1 x tindakan 167.000 106 Chest Tube 1 x tindakan 167.000 107 Penggunaan Ventilator > 4jam 1 x tindakan 207.000 108 Blas Pungsi 1 x tindakan 227.000 109 Amputasi Jari 1 x tindakan 267.000 110 Dilatasi Fimosis 1 x tindakan 267.000 111 Reposisi Sendi 1 x tindakan 267.000 112 Eksplorasi Benda Asing Dengan Penyulit 1 x tindakan 333.000 113 Torakosintesis 1 x tindakan 333.000 114 Torakosintesis USG Guilding 1 x tindakan 333.000 115 Pasang Traksi 1 x tindakan 333.000 116 Bagging/ RJP 1 x tindakan 333.000 117 Central Venous Line 1 x tindakan 333.000 118 Kardioversi/DC Syok 1 x tindakan 333.000 119 Pasang ET/ Intubasi 1 x tindakan 333.000 120 Trakeostomi 1 x tindakan 333.000 121 Vena Seksi 1 x tindakan 333.000 122 Repair Tendo 1 x tindakan 400.000 123 Sirkumsisi 1 x tindakan 400.000 124 RJP + DC Syok 1 x tindakan 467.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Keterangan: ➢ Transit lebih dari 6 jam, dikenakan tarif akomodasi kelas II. ➢ Setiap tindakan belum termasuk BHP dan Obat. E. Akomodasi Rawat Inap NO KELAS SATUAN TARIF (Rp) 1 Kelas III 1 hari 163.000 2 Kelas II 1 hari 302.000 3 Kelas I 1 hari 372.000 4 VIP A 1 hari 536.000 5 VIP B 1 hari 583.000 6 HCU 1 hari 558.000 7 ICU/NICU/PICU 1 hari 611.000 Keterangan: ➢ Transit lebih dari 6 jam, dikenakan tarif akomodasi kelas II
1. 1.Rawat Inap Gabung Untuk Bayi Baru Lahir Normal NO KELAS SATUAN TARIF (Rp) 1 Kelas III 1 hari 93.000 2 Kelas II 1 hari 163.000 3 Kelas I 1 hari 198.000 4 VIP A 1 hari 280.000 5 VIP B 1 hari 303.000 6 HCU 1 hari 297.000 7 ICU/NICU/PICU 1 hari 324.000
2. 2.Rawat Inap Gabung Untuk Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia NO KELAS SATUAN TARIF (Rp) 1 Kelas III 1 hari 163.000 2 Kelas II 1 hari 302.000 3 Kelas I 1 hari 372.000 4 VIP A 1 hari 536.000 5 VIP B 1 hari 583.000 6 HCU 1 hari 558.000 7 ICU/NICU/PICU 1 hari 611.000 Keterangan: ➢ Tarif akomodasi sudah termasuk makan. ➢ Tarif untuk bangsal non kelas, yaitu perinatal dan IGD mengikuti tarif akomodasi kelas II. F. Makan (Paket DIIT Formula) NO NAMA FORMULA KODE SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Peptamen Pimen Sendok Takar 8.500 5.500 14.000 2 Peptamen Junior Pijun Sendok Takar 8.500 5.500 14.000 3 Hepatosol Hepa Sachet 45.500 30.500 76.000 Hepa 1/4 Sachet 12.000 8.000 20.000 Hepa 1/3 Sachet 15.500 10.500 26.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Hepa 1/2 Sachet 23.500 15.500 39.000 4 Nephrisol Nep Sachet 31.000 21.000 52.000 Nep 1/4 Sachet 8.500 5.500 14.000 Nep 1/3 Sachet 10.500 7.500 18.000 Nep 1/2 Sachet 16.500 10.500 27.000 5 Fresrenal Fren Sachet 29.000 19.000 48.000 Fren 1/4 Sachet 8.000 5.000 13.000 Fren 1/3 Sachet 10.500 6.500 17.000 Fren 1/2 Sachet 15.000 10.000 25.000 6 Pulmosol Pul Sachet 26.000 17.000 43.000 Pul 1/4 Sachet 7.500 4.500 12.000 Pul 1/3 Sachet 9.000 6.000 15.000 Pul 1/2 Sachet 13.000 9.000 22.000 7 Dmensol Dmen Sendok Takar 14.000 9.000 23.000 8 Peptisol Pep Sachet 32.500 21.500 54.000 Pep 1/4 Sachet 9.500 5.500 15.000 Pep 1/3 Sachet 11.500 7.500 19.000 Pep 1/2 Sachet 17.000 11.000 28.000 9 Pan Enteral Pe Sachet 28.000 19.000 47.000 Pe 1/4 Sachet 8.000 5.000 13.000 Pe 1/3 Sachet 10.500 6.500 17.000 Pe 1/2 Sachet 14.500 9.500 24.000 9 Pan Enteral Pe Sachet 28.000 19.000 47.000 Pe 1/4 Sachet 8.000 5.000 13.000 Pe 1/3 Sachet 10.500 6.500 17.000 Pe 1/2 Sachet 14.500 9.500 24.000 10 Proten Prot Sachet 14.500 9.500 24.000 Prot 1/4 Sachet 4.500 2.500 7.000 Prot 1/3 Sachet 5.500 3.500 9.000 Prot 1/2 Sachet 8.000 5.000 13.000 11 Peptibren Bren Sachet 33.000 22.000 55.000 Bren 1/4 Sachet 9.000 6.000 15.000 Bren 1/3 Sachet 11.500 7.500 19.000 Bren 1/2 Sachet 17.000 11.000 28.000 12 Vital Vt Botol 300.000 200.000 500.000 13 Fresubin Fres Botol 43.500 28.500 72.000 14 Peptimun P-Mun Sachet 35.000 23.000 58.000 P-Mun 1/4 Sachet 10.000 6.000 16.000 P-Mun 1/3 Sachet 12.000 8.000 20.000 P-Mun 1/2 Sachet 18.000 12.000 30.000 15 Neomun N-Mun Sachet 38.500 25.500 64.000 N-Mun ¼ Sachet 10.000 7.000 17.000 N-Mun 1/3 Sachet 14.000 8.000 22.000 N-Mun ½ Sachet 20.000 13.000 33.000 16 Boost Optimum Bo Sendok Takar 5.000 3.000 8.000 17 Font Active Diabest Fad Sendok Takar 9.500 6.500 16.000 18 Dianeral Dian Sendok 5.500 3.500 9.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Takar 19 Nutren Diabet Nb Sendok Takar 6.000 4.000 10.000 20 Entramix Ex Sachet 8.500 5.500 14.000 Ex 1/4 Sachet 3.500 1.500 5.000 Ex 1/3 Sachet 4.000 2.000 6.000 Ex 1/2 Sachet 5.000 3.000 8.000 21 Font Active Fa Sendok Takar 9.000 6.000 15.000 22 Goldsure Gs Sendok Takar 6.000 4.000 10.000 23 Entrakid Ed Sendok Takar 8.000 5.000 13.000 24 Pediasure Ps Sendok Takar 7.500 4.500 12.000 25 Infantrini Infant Sendok Takar 5.000 3.000 8.000 26 Sgm Ananda Sgma Sendok Takar 2.000 1.000 3.000 27 Sgm Llf Llf Sendok Takar 2.000 1.000 3.000 G. Visite NO PEMERIKSAAN KELAS TARIF (Rp) 1 Visite dr. Spesialis Kelas III, II, I, VIP A dan VIP B 65.000 Visite dr. Umum 33.000 Visite/Konsultasi Non dokter 19.000 2 Visite dr. Spesialis HCU/ICU/ NICU/PICU 97.000 Visite dr. Umum 49.000 Visite/Konsultasi Non dokter 29.000 Keterangan: ➢ Tarif untuk bangsal non kelas, yaitu perinatal dan IGD mengikuti tarif kelas II. H. Asuhan Keperawatan (Askep) NO JENIS ASKEP SATUAN TARIF (RP) 1 Askep Minimal Care 1 x asuhan 30.000 2 Askep Partial care 1 x asuhan 35.000 3 Askep Total Care 1 x asuhan 62.000 Keterangan: ➢ Asuhan keperawatan dikenakan tarif 1 kali dalam sehari. I. Tindakan Medik Non Operatif Rawat Inap (TMNO RI) No Jenis Tindakan SATUAN TARIF (Rp) 1 Bladder Training 1 x tindakan 57.000 2 Breast Care 1 x tindakan 57.000 3 EKG 1 x tindakan 57.000 4 Pasang OPA 1 x tindakan 57.000 5 Pengambilan Sampel Darah /Sliding Scale 1 x tindakan 57.000 6 Penggunaan Infant Warmer 1 x tindakan 57.000 7 Perawatan Tindakan Traksi 1 x tindakan 57.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 8 Rectal Touch 1 x tindakan 57.000 9 Rumpelled Test 1 x tindakan 57.000 10 Skin Test 1 x tindakan 57.000 11 Tes Mantouk 1 x tindakan 57.000 12 Pasang Infus 1 x tindakan 57.000 13 Pemberian Tranfusi Darah 1 x tindakan 57.000 14 Penggunaan Bedside Monitor < 4 Jam 1 x tindakan 57.000 15 Penggunaan Infuse Pump < 4 Jam 1 x tindakan 57.000 16 Penggunaan Syrange Pump < 4 Jam 1 x tindakan 57.000 17 Spooling DC/Kateter 1 x tindakan 57.000 18 Spooling NGT 1 x tindakan 57.000 19 Aff Drain 1 x tindakan 57.000 20 Aff Hecting 1-5 Jahitan 1 x tindakan 57.000 21 Ekstubasi 1 x tindakan 57.000 22 Ganti Balut/Rawat Luka Kecil 1 x tindakan 84.000 23 Pasang Tampon Kecil 1 x tindakan 84.000 24 Spalk Kecil 1 x tindakan 84.000 25 Tindik 1 x tindakan 84.000 26 Aff DC Dengan Penyulit 1 x tindakan 84.000 27 Eksplorasi Uterus 1 x tindakan 84.000 28 Nebulizer 1 x tindakan 84.000 29 Pasang DC 1 x tindakan 84.000 30 Pasang NGT 1 x tindakan 84.000 31 Periksa Ginekologi 1 x tindakan 84.000 32 Aff Hecting 6-10 Jahitan 1 x tindakan 84.000 33 Kardioversi Farmakologis 1 x tindakan 84.000 34 Kaustik Jar Granulasi 1 x tindakan 84.000 35 NST/ CTG 1 x tindakan 84.000 36 Pasang DC Dg Penyulit 1 x tindakan 84.000 37 Pasang Infus Dengan Penyulit 1 x tindakan 84.000 38 CPAP/Hari 0-4 Jam 1 x tindakan 84.000 39 Pasang OGT 1 x tindakan 84.000 40 Hecting 1-5 Jahitan 1 x tindakan 112.000 41 Ekstraksi Benda Asing Hidung 1 x tindakan 112.000 42 Ekstraksi Benda Asing Tanpa Penyulit 1 x tindakan 112.000 43 Fiksasi Costae 1 x tindakan 112.000 44 Fototerapi Biasa 1 x tindakan 112.000 45 Pasang Implan 1 x tindakan 112.000 46 Pengambilan Sampel Darah Arteri 1 x tindakan 112.000 47 Penggunaan Bedside Monitor > 4 Jam 1 x tindakan 112.000 48 Penggunaan Infuse Pump > 4 Jam 1 x tindakan 112.000 49 Penggunaan Syrange Pump > 4 Jam 1 x tindakan 112.000 50 Pungsi Hematom 1 x tindakan 112.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 51 Rectal Tube/ Scorstin 1 x tindakan 112.000 52 Aff Hecting >10 1 x tindakan 112.000 53 Ekstraksi Jaringan Granulasi 1 x tindakan 112.000 54 Ekstraksi Polip 1 x tindakan 112.000 55 Ekstrasi Benda Asing Telinga 1 x tindakan 112.000 56 Parasintesis 1 x tindakan 112.000 57 Hecting 6-10 Jahitan 1 x tindakan 141.000 58 Serumen Dengan Penyulit 1 x tindakan 141.000 59 Fototerapi Intensif 1 x tindakan 141.000 60 Pasang Gromet 1 x tindakan 141.000 61 Resusitasi Bayi Baru Lahir (Dr Umum/Bidan/Perawat) Dg Asfiksi 1 x tindakan 141.000 62 Resusitasi Bayi Baru Lahir (Dr.Sp.Anak) Tanpa Asfiksi 1 x tindakan 141.000 63 Sinuskopi/Sinoskopi 1 x tindakan 141.000 64 USG Abdomen 1 x tindakan 141.000 65 USG Kandungan 1 x tindakan 141.000 66 Aff Tampon Dengan Penyulit 1 x tindakan 169.000 67 Hecting >10 Jahitan 1 x tindakan 169.000 68 Aff Tampon Besar 1 x tindakan 169.000 69 Pasang Umbilical Kateter 1 x tindakan 169.000 70 Resusitasi Bayi Baru Lahir (Dr.Sp.Anak) Dg Asfiksi 1 x tindakan 169.000 71 USG Kepala Bayi 1 x tindakan 169.000 72 Ganti Balut/ Rawat Luka Sedang 1 x tindakan 169.000 73 Pasang Tampon Sedang 1 x tindakan 197.000 74 Ekstraksi Benda Asing Dengan Penyulit 1 x tindakan 197.000 75 Penggunaan NIV/Hari 0-5 Jam 1 x tindakan 197.000 76 Pungsi Ascites 1 x tindakan 197.000 77 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 1 x tindakan 197.000 78 Pemuntiran Polip 1 x tindakan 197.000 79 Injeksi Intra artikuler 1 x tindakan 225.000 80 Biopsi (Biopsi Otologi) 1 x tindakan 225.000 81 Insisi Abses 1 x tindakan 225.000 82 Kardioversi Elektrik/Dc Shock 1 x tindakan 225.000 83 Pasang Tampon Besar 1 x tindakan 225.000 84 Pengambilan Korpal Tenggorokan 1 x tindakan 225.000 85 CPAP/Hari > 4 Jam 1 x tindakan 225.000 86 Penggunaan NIV/Hari >5-10 Jam 1 x tindakan 225.000 87 Biopsi 1 x tindakan 225.000 88 Ganti Balut/ Rawat Luka Besar 1 x tindakan 225.000 89 Blas Punksi 1 x tindakan 225.000 90 USG Kandungan Transvaginal 1 x tindakan 253.000 91 Pungsi Genue 1 x tindakan 281.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 92 Penggunaan Ventilator 0-4 Jam 1 x tindakan 281.000 93 Trombolitik Intravena 1 x tindakan 281.000 94 Injeksi Intra Timpani Uni Lateral 1 x tindakan 281.000 95 Injeksi Intra Timpani Bilateral 1 x tindakan 281.000 96 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 1 x tindakan 310.000 97 Bagging/RJP 1 x tindakan 310.000 98 Pasang Traksi 1 x tindakan 310.000 99 Resusitasi Jantung Paru Otak 1 x tindakan 310.000 100 Penggunaan NIV/Hari = 10- 24 Jam 1 x tindakan 310.000 101 Pasang Laminaria 1 x tindakan 310.000 102 Penanganan Atonia Uteri 1 x tindakan 310.000 103 Arteri line 1 x tindakan 310.000 104 Chest Tube 1 x tindakan 338.000 105 Torakosintesis 1 x tindakan 338.000 106 Pasang ET/ Intubasi 1 x tindakan 338.000 107 Trakeostomi 1 x tindakan 338.000 108 Vena Seksi 1 x tindakan 338.000 109 Marsupialisasi 1 x tindakan 365.000 110 Penggunaan Ventilator > 4jam 1 x tindakan 422.000 111 Pemberian surfactan (INSURE) 1 x tindakan 422.000 112 HD Cath/Pemasangan HD Kateter/CVC/Double Lumen 1 x tindakan 619.000 113 Pemasangan PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) 1 x tindakan 619.000 114 Sedasi CT Scan 1 x tindakan 112.000 115 Sedasi selain CT Scan 1 x tindakan 84.000 Keterangan: ➢ Setiap tindakan belum termasuk BHP dan Obat. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). J. Tindakan Medik Operatif (TMO) NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) TINDAKAN KEDUA CITO 1 Histerektomi total 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 6.601.500 2 Histerektomi sub total 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 6.601.500 3 Laparatomi Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 6.601.500 4 Kistektomi Kista Ovari 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 6.601.500 5 Sectio saesaria 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 5.280.750 6 Sectio saesaria pada bekas tindakan SC 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 5.280.750 7 Sectio Saesaria Dengan Penyulit 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 5.280.750 8 Miomectomi Laparaskopik 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 6.601.500 9 Salpingo ooforektomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 10 Vena seksi Rajal 1 x tindakan 586.000 293.000 11 Punksi/kanulasi arteri perifer, arteriol seksi Rajal 1 x tindakan 586.000 293.000 12 Circumsisi 1 x tindakan 1.174.000 587.000 13 Perikardiosentesis terbuka (+ Trauma) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 1.320.750 14 Drainase mastitis 1 x tindakan 1.174.000 587.000 15 Debridement luka bakar 1 x tindakan 1.760.000 880.000 16 Debridement luka bakar luas 1 x tindakan 1.760.000 880.000 17 Repair fraktur zigoma (reduksi tertutup) (+ Trauma) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 18 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi tertutup) (+ Trauma) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 19 Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+ Trauma) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 20 Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi terbuka) (+ Trauma) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 21 Orchidectomy 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 22 Orkhidektomi unilateral (+ Trauma) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 23 Vasektomi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 24 Prostatektomi terbuka 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 25 Appendektomi laparoskopik 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 26 Appendektomi simple 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 27 Drainase abses appendik 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 28 Appendektomi Perforasi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 29 Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah Kepala Leher 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 30 Eksisi keloid 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 31 Eksisi hemangioma 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 32 Release kontraktur kulit & soft tissue 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 33 Angkat plate 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 34 Angkat wire 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 35 Labioplasti 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 36 Torakotomi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 37 Pemasangan WSD/drainase toraks (+ Trauma) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 38 Eksisi limfangioma 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 39 Hemiglosektomi/ partial glosektomi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 40 Insisi flegmon dasar mulut & drainase 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 41 Insisi Drainase Abses Wajah /Submandibula/Angina Ludovici 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 42 Rektoskopi/Anuskopi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 43 Rektoskopi/Anuskopi dg Trauma 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 44 Businasi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 45 Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 46 Eksisi epulis 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 47 Laparoskopik Diagnostik 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 48 Operasi A-V shunt 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 49 Eksisi luas soft tissue 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 50 Eksisi bursitis 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 51 Eksisi kista Baker 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 52 Hernia Repair reponibel 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 53 Hernia Repair ireponibel/incarcerata/strangulata tanpa perlengketan 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 54 Herniotomi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 55 Hernia Repair Ireponibel/Incarcerata/Strangulata Dg Perlengketan 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 56 Eksisi tumor jinak mamma 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 57 Eksisi tumor jinak mamma bilateral/multiple 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 58 Eksisi tumor jinak mamma lainnya 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 59 Mastektomi simpel 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 60 Modifikasi mastektomi radikal (MRM) 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 61 Mastektomi radikal 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 62 Subkutan mastektomi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 63 Eksisi mama abberant 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 64 Eksisi & marsupialisasi ranula 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 65 Parotidektomi (total, superfisial, radikal) 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 66 Laparoskopik Hernia Repair 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 67 CVP 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 68 Debridement diabetik 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 69 Sialolithektomi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 70 Fistulotomi, Fistulektomi/eksisi fistel perianal 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 71 Hemoroidektomi 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 72 Polipektomi rektal 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 73 Hemoroidektomi circular 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 74 Fistulektomi/eksisi fistel anal 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 75 Anoplasti sederhana (cut back) 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 76 Insisi Perirenal Abses 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 77 Kolesistektomi terbuka 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 78 Eksisi kista branchial 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 79 Trakheostomi/krikotiroidotomi (darurat, elektif) (+ Trauma) 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 80 Hemikolektomi Laparaskopik 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 81 Repair burst abdomen 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 82 Diseksi tumor submandibula 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 83 Eksisi kista rahang 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 84 Osteotomi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 85 Jahit saraf perifer (anastomosis) (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 86 Repair ruptur buli - buli (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 87 Repair Hernia Diafragmatika (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 88 Kordektomi + urethroplasti 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 89 Sistostomi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 90 Punksi buli-buli (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 91 Urethralitotomi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 92 Total-subtotal lobektomi/bilateral 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 93 Ekstirpasi kista duktus tiroglosus (Sistrunk prosedur) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 94 Detorsi torsi testis & orkidopeksi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 95 Ligasi tinggi hidrokel 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 96 Release UDT orchidopeksi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 97 Orchidopeksi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 98 Hidrokelektomi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 99 Repair Kriptorkhismus & orkhidopeksi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 100 amputasi jari 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 101 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 102 Eksisi osteokondroma 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 103 Reseksi iga (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 104 Kliping kosta, wiring (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 105 meatolitotomi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 106 Insisi Infiltrat urin & drainase Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 107 Operasi Piloromiotomi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 108 Fiksasi Internal Iga (+ Trauma) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 109 Subtotal Tiroidektomi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 110 Total Tiroidektomi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 111 Orkhidektomi Bilateral (+ Trauma) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 112 Gastrotomi Sementara, Permanen 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 113 Flap Kulit & Otot 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 114 Radical Eksisi + Full Thicknes Skin Graft 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 115 Flap Kulit 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 116 Tandur Alih Kulit/Radical Eksisi + Tandur Kulit 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 117 Radical Eksisi + Tandur Kulit 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 118 Laparatomi Adhesiolisis 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 119 Laparoskopik Adhesiolisis 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 120 Splenektomi Dan Splenorapi (+ Trauma) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 5.280.750 121 Splenektomi (+ Trauma) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 5.280.750 122 Laparatomi + Splenectomy (+Trauma) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 5.280.750 123 Penutupan Stoma (Tutup Kolostomi/Ileostomi) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 124 Rekonstruksi Penis 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 125 Operasi kelainan umbilikus/eksisi sinus umbilikus 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 126 Amputasi Gangren Diabetik Atau Penyakit Vaskular Lain 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 127 Repair Volvulus 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 128 Amputasi Ekstrimitas 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 129 Total Nefrektomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 130 Nefrostomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 131 Nefrolitotomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 132 Nefrektomi Parsial (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 133 Nefrektomi Total (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 134 Ureterolitotomi 1/3 Tengah & Proximal 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 135 Ureterostomi Eksterna (Darurat) (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 136 Repair Ureter (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 137 Drenase Pankreatitis (Darurat) (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 138 Pankreatektomi Distal (Darurat) (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 139 Laparatomi Drainage Abces Hepar 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 140 Laparatomi Repair Hepar (+Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 141 Kolesistektomi Laparoskopik 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 142 Gastrektomi (Partial) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 143 Gastroenterostomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 144 Hemikolektomi Laparatomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 145 Reseksi Anterior, Sigmoidektomi, Low Reseksi Anterior 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 146 Kolostomi/Sigmoidostomi (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 147 Ileostomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 148 Sigmoidostomi/Kolostomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 149 Ileostomi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 150 Laparatomi Reseksi Usus Perforasi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 151 Penanggulangan Trauma Hepar (Darurat) (+ Trauma) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 152 Drainase Pionefrosis 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 153 Eksisi Meningokel 1 x tindakan 7.042.000 3.521.000 154 Divertikulektomi Usus 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 155 Reseksi Dan Anastomosis Usus (+ Trauma) 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 8.581.500 156 Bypass Enterotomi 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 157 Penutupan Perforasi Saluran Cerna Sederhana 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 8.581.500 158 Operasi Miles 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 159 Operasi Hartmann 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 160 Laparatomi Perforasi Gaster 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 8.581.500 161 Pembuatan Stoma/Eksteriorisasi (+ Trauma) 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 8.581.500 162 Operasi Invaginasi (Reposisi) (+ Trauma) 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 8.581.500 163 Anastomosis Tarik Trobos/ SOAVE 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 164 Stripping Varises, Eksisi Varises, Ligasi - Komunikan 1 x tindakan 8.216.000 4.108.000 165 Embolektomi Perifer/ Trombektomi (+ Trauma) 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 9.902.250 166 Rekonstruksi Vaskular Perifer (+ Trauma) 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 9.902.250 167 Eksisi Pseudoaneurisma 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 168 Borr Hole (+ Trauma) 1 x tindakan 10.562.000 5.281.000 11.882.250 169 Reseksi mandibula 1 x tindakan 11.736.000 5.868.000 170 Laparatomi Hernia Incarcerata 1 x tindakan 17.604.000 8.802.000 19.804.500 171 Mayor Degloving wound debridement of the spine 1 x tindakan 1.174.000 587.000 1.320.750 172 Plaster application of extremity dan Spine 1 x tindakan 1.174.000 587.000 173 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general anasthesia 1 x tindakan 1.174.000 587.000 174 Faset Block (1 level) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 175 Foraminal Block (1 level) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 176 Body Cast 1 x tindakan 1.174.000 587.000 177 Closed reduksi + pasang gips 1 x tindakan 1.174.000 587.000 178 Debridement + nekrotomi 1 x tindakan 1.174.000 587.000 179 Nekrotik Tissue 1 x tindakan 1.174.000 587.000 180 Debridement 1 x tindakan 1.174.000 587.000 181 Removal of implants (plate. Nail. Screw, wire ) extremitas bawah 1 x tindakan 1.174.000 587.000 182 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 1 x tindakan 1.174.000 587.000 183 Reposisi tertutup arthogram dan hemispica pada DDH 1 x tindakan 1.174.000 587.000 184 Closed reduction dan pemasangan fraktur harris I/ II 1 x tindakan 1.174.000 587.000 185 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 1 x tindakan 1.174.000 587.000 186 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 1 x tindakan 1.174.000 587.000 187 Reposisi dislokasi sendi 1 x tindakan 1.174.000 587.000 188 Eksplorasi corpus alienum 1 x tindakan 1.174.000 587.000 189 jari injury degridement. Jari superficial infection. Drainage 1 x tindakan 1.174.000 587.000 190 Foreign body (superficial). Removal with mobiilization of neurovascular bundle 1 x tindakan 1.174.000 587.000 191 jari. Crush injuries (complex) wound debridement 1 x tindakan 1.174.000 587.000 1.320.750 192 kulit dan jaringan subkutis. Laceration (superficial) of more than 7 cm repair 1 x tindakan 1.174.000 587.000 193 Discograph (1 level) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 194 Facet block multilevel 1 x tindakan 1.174.000 587.000 195 Foraminal block multilevel 1 x tindakan 1.174.000 587.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 196 Discograph (Multi level) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 197 IDET 1 (1 level) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 198 Closed reduction dan pemasangan fraktur femur pada anak 1 x tindakan 1.174.000 587.000 199 Jari Closed Fracture/Dislocation. Reduksi Terbuka Dan Fixation (Single) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 200 marginal margin excise soft tissue 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 201 Angkat K Wire tanpa anasthesia Regional dengan atau tanpa anestesi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 202 Sendi (extremitas atas) Rush rods/wires/screws removal 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 203 implant removal (long bone) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 204 Reposisi dislokasi sendi (HIP) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 205 Nail bed. Laceration. Repair multiple Jari 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 206 Eksisi Kulit Luas 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 207 Open Reduction Of Spinal Fracture 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 208 Jari Defect/Concracture (Single)Reconstruction 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 209 Jari Defect/Concracture (Multiple) Reconstruction 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 210 Thum Deformities Koreksi 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 211 Jari. Tumor Excicion With Disection Of Neurovascular Bundle 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 212 Limb Ablasi 1 (satu) jari 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 213 Ray Amputation 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 214 open achiles tendon lengthening 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 215 Tendon Extensor (Ext atas) injury. Repair (single) 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 216 tendon shealth (ext atas). Tenosynovitis (single) drainage 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 217 tendon (ext atas) bowstringing/entrapment. 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Pulley rekonstruksi 218 tendan shealth (ext atas). Tenosynnovitis (multiple) drainage 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 219 Radical Eksisi + Full Thicknes Skin Graft 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 220 Wide Eksision/Radikal Eksision Tumor Ext Atas 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 221 Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Pada Kasus Fraktur Intra Artikular Pada Anak 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 222 ORIF Fraktur Supracondylar Humerus 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 223 Osteotomy (Bowling. Pseudo Arthrosis) 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 224 Tendon Flexor (Ext Atas) Adhesion Tenolysis (Multiple) 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 225 Tendon Flexor (Ext Atas) Defect Grafting (Single) 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 226 Anterior Disectomy For Correction Of Scollosis 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 227 Orif extremitas atas 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 228 Bone open biopsy 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 229 Trigger Finger 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 230 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 231 carpus. Fracture/ dislocation. Reduksi terbuka dan fiksasi interna 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 232 Reposisi terbuka pada fiksasi interna kasus fraktur salter harris I & II 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 233 Reposisi terbuka pada fiksasi interna kasus fraktur salter harris III & IV 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 234 Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada hallux valgus 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 235 Arthroscopy debridement shoulder 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 236 Microfracture 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 237 Amputasi Ekstrimitas 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 238 Posteromedial Soft Tissue Release CTEV 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 239 Limb Lengthening Atau Operasi Rekonstruksi Pada Anak Yang Menggunakan Alat Khusus 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 240 Percutaneous Pinning Collum Humeri 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 241 Fracture Pelvis Simple- Fiksasieksterna Pelvic & C Clamp 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 242 Reduction Negleted Dislocation 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 243 Bristow Procedure Open Reduction 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 244 Open Bankard Repair 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 245 Open Rotator Cuff Repair 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 246 Jari Various Lesions. Ray Amputasi (Single) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 247 Tendonshealth (Ext Atas) De Quervains (Unilateral) Release 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 248 Tendonshealth (Ext Atas) Trigger Jari (Unilateral) Release 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 249 Jari Deformities. Osteotomy 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 250 Nerve (Ext Atas) Carpal Tunnel Syndrome. Release (Bilateral With Endoneurolysis) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 251 Nerve (Ext Atas) Entrapment Syndrome (Others) Decompresion (Bilateral) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 252 Nerve (Ext Atas. Guyons Tunnel Syndrome. Release (Bilateral W Endoneurolisis) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 253 Tendonshealth (Ext Atas) De Quervains (Bilateral) Release 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 254 Nerve Digital. Injury. Microsurgical (Single) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 255 Nerve Ulnar. Entrapment Transposition) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 256 Elbow. Tenis Elbow. Release 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 257 Jari Various Lesions. Ray Amputasi (Multiple) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 258 Sendi Wrist. Various Lesson. Arthrodesis 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 259 Nerve (Ext Atas) Major Injury. Microsurgical Repair (Single) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 260 Nerve Digital. Injury. Microsurgical Repair (Multiple) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 261 Jari Fracture Dislocation. Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna (Multiple) 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 262 Nerve Defect. Peripheral Graft 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 263 Nerve Various Lesions. Primary/Secondary Future 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 264 Jari Swan Neck/ Boutoniere Deformity (Single) Koreksi 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 265 Jari Deformities Koreksi 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 266 Jari Syndactyly (Single) Koreksi 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 267 Jari Polidactyli Amputasi With Rekonstuksi 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 268 Nerve Digital. Injury. Primary Repair Jari. Macrodactyli. Debulking. 1 x tindakan 5.282.000 2.641.000 269 Arthroscopy Diagnostic 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 270 Open Knee Debridement 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 271 Arthroscopy Debridement Knee 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 272 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 273 Skin Graft 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 274 Percutaneous tendon tenotomy 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 275 Release de Quervain/Release Contracture 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 276 Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada seputar sendi siku pada anak 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 277 Jari various amputasi (single). Jari deep infection drainage 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 278 Jari extra digit. Amputasi. Jari crush injury (simple). Wound debridement 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 279 Tendon shealth (ext atas). Ganglion/villo 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). nodullar synovitis. Eksision 280 Tendon shealth (ext atas) trigger jari (single release) 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 281 Tendon (ext atas) contracture. Tenotomy 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 282 Sendi (jari) various lesions. Arthrodesis 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 283 Bone graftJoint stifness-liberation. Amputasi lengan. Crushed injury nekrosis antebrachi 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 284 Instability. Joint infection Athrodesis. Amputasi tungkai 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 285 Limb ablation; above/below knee dan ekstremitas atas 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 286 Arthroscopy remove loose body 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 287 Arthroscopy diagnostic shoulder 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 288 Arthroscopy remove loose body Shoulder 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 289 Open Disectomy 1 level 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 290 Flap Kulit & Otot 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 291 Flap Kulit 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 292 Hip Disarticulation. Shoulder Disarticulation. Hemiarthroplasty 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 293 Limb Salvage Procedure. Hemipelvectomy. Fore Quarter Amputation 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 294 Recurrent Shouder Dislocation Repair TUBS And AMBRI 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 295 Rotator Cuffrepair By Antroscopy 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 296 Neclegted Fraktur Supracondyler Humerus 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 297 Kulit Dan Jaringan Subkutis. Defect (Single Digit). Free Full Thickness Graft 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 298 Kulit Dan Jaringan Subkutis. Defect (Deep) Staged Distant Flap (Divison) 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 299 Kulit Dan Jaringan Subkutis. Defect (Deep) 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Staged Lokal Flap (Divison) 300 Sendi Jari. Contracture Capsulectomy/Capsuletomy 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 301 Orif extremitas bawah 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 302 Amputasi tulang besar . crush injury (simple). Wound debridement 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 303 Total Shoulder Replacement 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 304 Acetabuloplasty 9salter Innomunate. Pemberton. Dega) Pada Kasus-Kasus Panggul 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 305 Rekonstruksi Panggul. Pada Bladder Ekstropy 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 306 Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplast 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 307 Fracture Acetabulum 1 Coloumn – ORIF 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 308 Soft tissue release pada kelainan cerebral palsy. Arthrogyrosis spina bifida 1 x tindakan 7.042.000 3.521.000 309 multiple fraktur tulang panjang – MIPO ORIF dan removal implant lebih dari 1 (satu) 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 310 ORIF. DHS 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 311 Fraktur + External Fiksasi 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 312 Fiksasi cannualted scrpada SCFE 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 313 Shoulder Hemiartropy 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 314 Open Door Laminectomy For NHP. Tumor Anda Spinal Stenosis. Spoodilolisthesis + Stabilization 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 315 Spinal Ostheotomy For Nakylossing Spondyllitys 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 316 Hemiarthoplasty. Arthroscopy HIP 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 317 Total HIP Replacement 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 318 Revisi THR 1 x tindakan 7.628.000 3.814.000 319 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur tulang panjang anak 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 320 Fraktur tulang panjang-MIPO 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 321 Total Knee Replacement 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 322 Revisi TKR 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 323 Joint Kompleks Destruction/OA Post Trauma- Total Joint Arthroplasty 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 324 Sendi Jari. Various Lesson. Repalcement Arthroplasty 1 x tindakan 8.802.000 4.401.000 325 Biopsy vertebra (1 level) 1 x tindakan 9.388.000 4.694.000 326 Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplast 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 327 Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular Anak 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 328 ORIF-Fractur Pelvis Simple 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 329 Fracture Acetabulum & Pelvis – ORIF Acetabullum & Pelvis 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 330 Percutaneous Pinning Acetabullar 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 331 Limb Leg Inequality – Bone Lengthening Transport 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 332 Negleted Case – Bone Reconstrucsion 1 x tindakan 9.976.000 4.988.000 333 Corrective osteotomy surgery. Femur 1 x tindakan 10.562.000 5.281.000 334 Total Patelectomy. Corrective osteotomy surgery 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 335 Soft tissue release dan enhacnement kasus fraktur habitual dislokasi lutut pada anak 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 336 Arthroscopy meniscectomy. Arthrsocopy Synevectomy knee 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 337 Arthroscopy meniscus repair 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 338 Arthroscopy meniscus repair 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 339 Lateral Colateral Ligament Reconstruction 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 340 Medial Colateral Ligament Reconstruction 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 341 Anterior Cruciate Ligament Reconstrustion 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 342 Posterior Cruciate Ligament Reconstrustion 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 343 Debridement And Anterior Fusion In TB Spine 1 x tindakan 11.736.000 5.868.000 344 Pasterolateral Fussion/Alar Transverse Fusion + Stabilization 1 x tindakan 11.736.000 5.868.000 345 Posterior Lumbal Inter Body Fusion + Posterior/Anterior Stablization 1 x tindakan 11.736.000 5.868.000 346 Total Disc Replacement 1 x tindakan 11.736.000 5.868.000 347 Pericardiosintesis 1 x tindakan 8.216.000 4.108.000 9.243.000 348 Pemasangan pace maker jantung sementara (TPM) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 7.260.750 349 Tindakan Diagnostik Radial / Femoral 1 x tindakan 7.750.000 3.875.000 8.718.750 350 PCI (Percutaneus Coronary Intervention) 1 x tindakan - - > Tindakan PCI 1 Stant 1 x tindakan 37.350.000 18.675.000 42.018.750 > Tindakan PCI 2 Stant 1 x tindakan 57.200.000 28.600.000 64.350.000 > Tindakan PCI 3 Stant 1 x tindakan 67.350.000 33.675.000 75.768.750 > Tindakan PCI 4 Stant 1 x tindakan 102.450.000 51.225.000 115.256.250 351 Primary PCI : 1 x tindakan - - > Tindakan PCI 1 Stant 1 x tindakan 42.800.000 21.400.000 48.150.000 > Tindakan PCI 2 Stant 1 x tindakan 62.700.000 31.350.000 70.537.500 > Tindakan PCI 3 Stant 1 x tindakan 72.750.000 36.375.000 81.843.750 > Tindakan PCI 4 Stant 1 x tindakan 102.850.000 51.425.000 115.706.250 352 Eksisi Hordeolum / Chalazion / Granuloma Di Rajal 1 x tindakan 586.000 293.000 353 Lithiasis Dan Ekstraksi Rajal 1 x tindakan 586.000 293.000 354 Eksisi Tumor Kelopak Mata Dan Adnesia (rajal) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 355 Insisi Drainage Pada Selulitis / Abses Orbita 1 x tindakan 1.760.000 880.000 356 Needling Glukoma Rajal 1 x tindakan 1.760.000 880.000 357 Reformasi Bilik Mata Kanan Rajal 1 x tindakan 1.760.000 880.000 358 Reposisi Iris Rajal 1 x tindakan 1.760.000 880.000 359 Surgical Iridectomi (rajal) 1 x tindakan 1.760.000 880.000 360 Aspirasi Dan Irigasi Hypema / Hypopion Rajal 1 x tindakan 1.760.000 880.000 361 Ekek Rajal 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 362 Trabeculektomi (rajal) 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 363 Flapp Conjungtiva Rajal 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 364 Implantasi Iol Rajal 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 365 Implantasi Glukoma Ranap 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 366 Eksisi Hordeolum / Chalazion / Granuloma Di Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 367 Eksisi Pterigium Dengan Draft Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 368 Koreksi Entopion/Ekstropion Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 369 Rekonstruksi Palpebra Pada Kasus Trauma Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 370 Eviscerasi 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 371 Ekek Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 372 Implantasi Iol Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 373 Reformasi Bilik Mata Kanan Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 374 Reposisi Iris Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 375 Repair Ruptur Cornea 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 376 Surgical Iridectomi (ranap) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 377 Trabeculektomi (ranap) 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 378 Aspirasi Dan Irigasi Hypema / Hypopion Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 379 Pharasisntesis Humor Aguos Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 380 Flapp Conjungtiva Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 381 Ekstraksi Corpus Aleneum Cornea Ranap Dg Incisi 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 382 Needling Glukoma Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 383 Transplantasi Membran Amnion 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 384 Phaco Emulsificatie Ranap 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 385 Phaco Emulsificatie Rajal 1 x tindakan 6.454.000 3.227.000 386 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah/Debridement (+ Trauma) 1 x tindakan 1.174.000 587.000 387 Kontrol Epistaksis Dengan Kauterisasi Dan Tampon Ranap 1 x tindakan 1.174.000 587.000 388 Kontrol Epistaksis Dengan Tampon Anterior 1 x tindakan 1.174.000 587.000 389 Kontrol Epistaksis Dengan Tampon Posterior & Anterior 1 x tindakan 1.174.000 587.000 390 Pemasangan/ Pelepasan Grommet Ranap 1 x tindakan 1.174.000 587.000 391 Miringotomi 1 x tindakan 1.174.000 587.000 392 Hecting Luka Kepala Leher Ranap 1 x tindakan 1.174.000 587.000 393 Eksisi Neoplasma Telinga 1 x tindakan 1.174.000 587.000 394 Insisi Dan Drainage Abses Preaurikular 1 x tindakan 1.760.000 880.000 395 Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel 1 x tindakan 1.760.000 880.000 396 Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid 1 x tindakan 1.760.000 880.000 397 Rhinotomi Lateral 1 x tindakan 1.760.000 880.000 398 Biopsi Neoplasma Kavum Nasi 1 x tindakan 1.760.000 880.000 399 Hecting Laserasi Lidah Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 400 Ekstraksi Benda Asing Faring 1 x tindakan 1.760.000 880.000 401 Laringoskopi Direct 1 x tindakan 1.760.000 880.000 402 Ekstraksi Benda Asing Laring Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 403 Ekstraksi Benda Asing Telinga Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 404 Hecting Laserasi Telinga Luar ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 405 Insisi Drainase Liang Telinga 1 x tindakan 1.760.000 880.000 406 Eksisi Lesi Liang Telinga 1 x tindakan 1.760.000 880.000 407 Insisi dan Kompresi Pseudokista/Hematoma aurikula 1 x tindakan 1.760.000 880.000 408 Kuretase Jaringan Granulasi CAE Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 409 Ekstraksi Benda Asing Hidung Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 410 Insisi Abses Hidung/Septum 1 x tindakan 1.760.000 880.000 411 Polipektomi Nasal 1 x tindakan 1.760.000 880.000 412 Revisi Sinekia Hidung 1 x tindakan 1.760.000 880.000 413 Reduksi Fraktur Nasal Tertutup 1 x tindakan 1.760.000 880.000 414 Pelepasan Grommet 1 x tindakan 1.760.000 880.000 415 Ekstraksi Benda Asing Mulut 1 x tindakan 1.760.000 880.000 416 Hecting Laserasi Bibir Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 417 Hecting Laserasi Mulut Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 418 Hecting Laserasi Hidung Ranap 1 x tindakan 1.760.000 880.000 419 Trakeoskopi melalui Stoma Trakea 1 x tindakan 1.760.000 880.000 420 Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi 1 x tindakan 1.760.000 880.000 421 Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi 1 x tindakan 1.760.000 880.000 422 Eksisi Lesi Hidung 1 x tindakan 1.760.000 880.000 423 Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi 1 x tindakan 1.760.000 880.000 424 Endoskopi Nasofaringektomi 1 x tindakan 1.760.000 880.000 425 Insisi abses maksilofasial & drainase 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 426 Insisi Palatum 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 427 Insisi Uvula 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 428 Eksisi Uvula 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 429 Eksisi Tag Tonsil 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 430 Ekstraksi Benda Asing Tonsil /Adenoid dengan Insisi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 431 Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi Ranap 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 432 Adenoidektomi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 433 Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 434 Tonsilektomi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 435 Tonsilektomi dengan Adenoidektomi 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 436 Eksisi Tonsil Lingual 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 437 Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 438 Eksplorasi Abses Multipel 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 439 Biopsi Tonsil dan Adenoid 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 440 Penutupan Fistel Mulut 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 441 Radiofrekuensi Dasar Lidah 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 442 Biopsi Neoplasma Lidah 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 443 Biopsi Neoplasma Palatum Durum 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 444 Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 445 Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 446 Lokal Flap pada Wajah 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 447 Uvuloplasty 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 448 Hecting Laserasi Palatum Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 449 Biopsi Kelenjar Liur 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 450 Hecting Laserasi Kelenjar Liur Ranap 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 451 Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 452 Parotidektomi Parsial 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 453 Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 454 Parotidektomi Superfisial 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 455 Rekonstruksi Daun Telinga Putus 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 456 Reseksi Hidung 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 457 Turbinoplasty 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 458 Biopsi/Eksisi Neoplasma Nasofaring 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 459 Biopsi Neoplasma Orofaring 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 460 Biopsi Neoplasma Hipofaring 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 461 BiopsI/Eksisi Neoplasma Laring dengan Endoskopi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 462 Biopsi Neoplasma Basis Lidah 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 463 Esofagoskopi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 464 Ekstraksi Benda Asing Esofagus Ranap 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 465 Antrotomi Intranasal (FESS) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 466 Biopsi Neoplasma Bibir 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 467 Biopsi Neoplasma Mulut 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 468 Biopsi Eksisi Rongga Mulut 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 469 Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 470 Insisi Drainase Abses Retroaurikular/Mastoid 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 471 Mastoidektomi sederhana 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 472 Caldwell Luc 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 473 Penutupan Fistel Sinus 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 474 Etmoidektomi (FESS) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 475 Sfenoidektomi (FESS) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 476 Sinusektomi Sinus Frontal (FESS) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 477 Biopsi Sinonasal app Gingivobuccal 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 478 Maksilektomi Medial 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 479 Maksilektomi Terbatas 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 480 Etmoidektomi Eksternal 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 481 Midfasial Degloving 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 482 Frontal Sinusotomi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 483 Hecting Laserasi Faring Ranap 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 484 Eksisi Lesi di Faring 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 485 Trakeostomi Permanen 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 486 Trakeostomi Temporer 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 487 Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 488 Penutupan Fistel Faring 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 489 Hecting Laserasi Laring Ranap 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 490 Kordektomi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 491 Trakeostomi dengan Penyulit 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 492 Eksisi Fistel/abses preauricular 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 493 Injeksi Telinga Dalam 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 494 Biopsi telinga tengah dan dalam 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 495 Eksisi lesi telinga tengah 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 496 Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 497 Kanaloplasti/Meatoplasty 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 498 Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 499 Eksisi Luas Liang Telinga 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 500 Timpanoplasti 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 501 Penutupan Fistel Hidung 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 502 Konkotomi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 503 Reduksi Konka dengan Kauter/RDF 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 504 Reduksi Fraktur Nasal Terbuka 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 505 Repair Atresia Koana 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 506 Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri etmoid/sfenopalatina 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 507 Septoplasti dengan Endoskopi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 508 Penutupan Fistel Laring 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 509 Ekstirpasi Kista Brakial 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 510 Nasofaringektomi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 511 Revisi Laringostomi/Repair Stoma 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 512 Submukosa Reseksi Septum (SMR) 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 513 Reduksi Faktur Nasal Terbuka 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 514 Repair Perforasi Septum Hidung 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 515 Rekonstruksi Ala Nasi 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 516 Open Septorhinoplasty 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 517 Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal 1 x tindakan 4.694.000 2.347.000 518 Intermaksilari Fixation 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 519 Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 520 Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 521 Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 522 Rekonstruksi Fraktur Zygoma 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 523 Hemitiroidektomi 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 524 Tiroidektomi Parsial 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 525 Tiroidektomi Total 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 526 Cuci Trakea dan Bronkus 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 527 Bronkoskopi Fiber Optik 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 528 Bronkoskopi melalui Stoma 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 529 Ekstraksi Benda Asing Trakea 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 530 Bronkoskopi 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 531 Ekstraksi Benda Asing Bronkus 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 532 Ekstirpasi Massa Sinonasal dengaN Endoskopi 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 533 Maksilektomi Parsial 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 534 Intubasi Dengan Bronkoskopi Fleksibel 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 535 Biopsi Terbuka Laring Atau Trakea 1 x tindakan 11.150.000 5.575.000 536 Curetage Mola 1 x tindakan 1.760.000 880.000 537 Sterilisasi mini laparatomi 1 x tindakan 1.790.000 895.000 538 Sterilisasi laparaskopik 1 x tindakan 1.790.000 895.000 539 Incisi Bartholini 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 540 Histerektomi transvaginal 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 541 Histerektomi laparaskopik 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 542 Histerektomi Radikal 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 543 Kistektomi Laparaskopik 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 544 Kistektomi Laparatomi 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 545 Miomectomi Laparatomi 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 546 Salpingektomi Laparaskopik 1 x tindakan 5.868.000 2.934.000 547 Kateterisasi jantung / diagnostic coronary angiography 1 x tindakan - - 548 Percutaneous transluminal coronary angiography (PTCA) 1 x tindakan - - 549 Percutaneous transluminal coronary angiography (PTCA)dengan Drug eluting stent 1 x tindakan - - 550 Percutaneous transluminal coronary angiography (PTCA) dengan BMS 1 x tindakan - - 551 Percutaneous transluminal coronary angiography (PTCA) dengan DEB 1 x tindakan - - 552 Reposisi Temporary Pacemaker 1 x tindakan - - 553 Pemasangan Iabp 1 x tindakan - - 554 Pemasangan Swan Ganz Catheter 1 x tindakan - - 555 Kateterisasi Jantung Dengan Penyulit / Diagnostic Coroner Angiography (Dca) 1 x tindakan - - 556 Prosedur Pembuluh Darah Torasik Kompleks Tanpa Penyulit, Wa 1 x tindakan - - Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 557 Prosedur Pembuluh Darah Torasik Kompleks Dengan Penyulit, Wa 1 x tindakan - - 558 Prosedur Pembuluh Darah Abdominal Kompleks Tanpa Penyulit, Wa 1 x tindakan - - 559 Prosedur Pembuluh Darah Abdominal Kompleks Dengan Penyulit, Wa 1 x tindakan - - 560 Pemasangan Pacemaker Jantung Permanen Tanpa Penyulit (Ppm) 1 x tindakan - - 561 Pemasangan Pacemaker Jantung Permanen Dengan Penyulit (Ppm) 1 x tindakan - - 562 Pemasangan Pacemaker Jantung Permanen Tanpa Penyulit, Wa 1 x tindakan - - 563 Pemasangan Pacemaker Jantung Permanen Dengan Penyulit, Wa 1 x tindakan - - 564 Revisi Defibrilator Dan Pacemaker Jantung Tidak Termasuk Penggantian Alat Tanpa Penyulit 1 x tindakan - - 565 Revisi Defibrilator Dan Pacemaker Jantung Tidak Termasuk Penggantian Alat Dengan Penyulit 1 x tindakan - - 566 Revisi Defibrilator Dan Pacemaker Jantung Tidak Termasuk Penggantian Alat Tanpa Penyulit, Wa 1 x tindakan - - 567 Pasang Pacu Jantung Temporer (Tpm) 1 x tindakan - - 568 Pemasangan Iabp 1 x tindakan - - 569 Pemasangan Swan Ganz Kateter 1 x tindakan - - 570 Digital Subtraction Angiography (Dsa) 1 x tindakan - - 571 Arteriografi 1 x tindakan - - 572 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (Ptca) : 1 x tindakan - - Ptca 1 Des 1 Bms 1 x tindakan - - Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Ptca 1 Stent Bms 1 x tindakan - - Ptca 1 Stent Des 1 x tindakan - - Ptca + Tpm 1 x tindakan - - Ptca 1 Des 2 Bms 1 x tindakan - - Ptca 2 Des 1 Bms 1 x tindakan - - Ptca 2 Des 2 Bms 1 x tindakan - - Ptca 2 Stent Bms 1 x tindakan - - Ptca 2 Stent Des 1 x tindakan - - Ptca 3 Bms 1 Des 1 x tindakan - - Ptca 4 Bms 1 x tindakan - - 573 DIAGNOSTIK 1 x tindakan - - 574 Autogenus Condrocyte Implanation 1 x tindakan - - 575 Atlanto-Axial Joint Injection dengan RF 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 576 Ganglion impar block dengan C-Arm 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 577 Ganglion impar block dengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 578 Geniculatum block dengan C-Arm danRf 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 579 Great occipital nerve block dengan C- Arm dan RF 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 580 Injection intra Artikuler Facet Joint Cervical dengan C-Arm 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 581 Injection intra Artikuler Facet Joint Lumbaldengan C-Arm 1 x tindakan 1.760.000 880.000 1.980.000 582 Injection intra Artikuler Facet Joint Thoracaldengan C-Arm 1 x tindakan 1.760.000 880.000 1.980.000 583 Intra Artikuler Facet Joint Lumbaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 584 Intra Artikuler Facet Joint dengan C- Arm dan RF 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 585 Medial branch ablasiLumbaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 586 Medial branch block Cervical dengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 587 Medial branch block Thoracaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 1.760.000 880.000 1.980.000 588 Peripheral nerve block lokalanestesidan steroid dengan C- Arm 1 x tindakan 1.760.000 880.000 1.980.000 589 Peripheral nerve block lokalanestesidan steroid dengan C- Arm dan RF 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 590 Plexus Sacralis DRG Block dengan C- Arm dan RF 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 591 Pulse radiofrequency (PRF) ganglion gaseri ( C-Arm & RF) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 592 Pulse radiofrequency (PRF) ganglion spinopalatina ( C-Arm & RF) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 593 Pulse radiofrequency (PRF) ganglion stelata ( C-Arm & RF) 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 594 Sacroilliaca Joint Injection C-Arm 1 x tindakan 1.760.000 880.000 1.980.000 595 Sympathetic Chain Block Lumbaldengan C-Arm 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 596 Sympathetic Chain Block Lumbaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 597 Sympathetic Chain Block Thoracaldengan C-Arm 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 598 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Servicaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 4.108.000 2.054.000 4.621.500 599 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Injection Servicaldengan C- Arm 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 600 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Injection Thoracaldengan C- Arm 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 601 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 3.520.000 1.760.000 3.960.000 602 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Lumbal Injection dengan C- Arm 1 x tindakan 2.348.000 1.174.000 2.641.500 603 Transforaminal dorsal root ganglion (DRG) Thoracaldengan C-Arm dan RF 1 x tindakan 2.934.000 1.467.000 3.300.750 604 Pemasangan epidural dengan kateter 1 x tindakan 1.760.000 880.000 1.980.000 Keterangan: ➢ Setiap tindakan belum termasuk BHP, Alkes dan Obat. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). K. Tarif Tindakan Persalinan NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Persalinan Normal 1 x tindakan 550.000 2 Persalinan Patologi Tanpa Penyulit 1 x tindakan 578.000 3 Persalinan Patologi dengan Penyulit 1 x tindakan 606.000 4 Persalinan Patologi dengan Tindakan 1 x tindakan 716.000 5 Hecting Perineum 1 x tindakan 276.000 6 Hecting Perineum dengan Penyulit 1 x tindakan 345.000 7 Manual Plasenta 1 x tindakan 413.000 8 Induksi Persalinan 1 x tindakan 275.000 9 Stimulasi persalinan 1 x tindakan 183.000 10 Kuretase dengan Bius Lokal/Block 1 x tindakan 918.000 11 Pasang IUD Post Partum 1 x tindakan 230.000 12 Pasang Tampon (termasuk lepas) 1 x tindakan 138.000 13 Balon kateter 1 x tindakan 220.000 Keterangan: ➢ MOW dan MOP kerjasama ➢ Setiap tindakan belum termasuk BHP dan Obat. L. Unit Hemodialisa NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Hemodialisa 1 x tindakan 279.000 Keterangan: ➢ Tarif belum termasuk dengan Bahan Habis Pakai M. Home Care NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Pelayanan oleh dokter: 1x kunjungan 140.000 2 Pelayanan oleh perawat/bidan 1x kunjungan 70.000 3 Transportasi kunjungan: Sampai dengan 5 km 1x kunjungan 40.000 Lebih dari 5 km s.d 10 km 1x kunjungan 60.000 Lebih dari 10 km s.d 15km 1x kunjungan 100.000 Keterangan: ➢ Apabila dilakukan tindakan maka biaya tindakan ditetapkan sesuai tarif tindakan yang berlaku di Rumah Sakit (Rawat Jalan) N. Tarif Penunjang Medis
3. 1.Radiologi NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Calcaneus Lateral 1 x pemeriksaan 112.000 2 Mandibula AP 1 x pemeriksaan 112.000 3 Ankle joint 1 posisi 1 x pemeriksaan 112.000 4 Metacrpal 1 posisi 1 x pemeriksaan 112.000 5 Clavicula 1 x pemeriksaan 112.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 6 Nasal Lateral 1 x pemeriksaan 128.000 7 Cranium 1 posisi 1 x pemeriksaan 128.000 8 Towne 1 x pemeriksaan 128.000 9 Scapula 1 x pemeriksaan 128.000 10 Nasal 2 posisi 1 x pemeriksaan 145.000 11 Ankle mortise view 1 x pemeriksaan 145.000 12 Shoulder joint 1 posisi 1 x pemeriksaan 145.000 13 Mandibula 2 posisi 1 x pemeriksaan 145.000 14 Eisler Position 1 x pemeriksaan 145.000 15 Pattela 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 16 Ankle Joint 2 Posisi 1 x pemeriksaan 160.000 17 Antebrachi 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 18 Calcaneus 2 Posisi 1 x pemeriksaan 160.000 19 Elbow Joint 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 20 Hip Joint 1 x pemeriksaan 145.000 21 Humerus 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 22 Knee Joint 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 23 Manus 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 24 Panoramic 1 x pemeriksaan 145.000 25 Pedis 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 26 Pelvis 1 x pemeriksaan 145.000 27 Sholder Joint 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 28 Thorax 1 posisi 1 x pemeriksaan 145.000 29 Wrist Joint 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 30 Schuller 1 x pemeriksaan 145.000 31 Cephalometri 1 x pemeriksaan 160.000 32 Waters 1 x pemeriksaan 145.000 33 Ceruris 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 34 Femur 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 35 Knee chest 1 x pemeriksaan 145.000 36 BNO 1 x pemeriksaan 257.000 37 Abdomen 1 x pemeriksaan 145.000 38 Sacrum 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 40 TMJ 1 x pemeriksaan 192.000 41 Waters 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 42 Vert. Cervical 2 posisi 1 x pemeriksaan 192.000 43 Cranium 2 posisi 1 x pemeriksaan 192.000 44 Vert. Lumbal 2 posisi 1 x pemeriksaan 192.000 45 Thorax 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 46 USG colli 1 x pemeriksaan 225.000 47 USG Obgyn konsul radiologi 1 x pemeriksaan 225.000 48 USG prostat 1 x pemeriksaan 225.000 49 USG thyroid 1 x pemeriksaan 225.000 50 USG urologi 1 x pemeriksaan 225.000 51 Abdomen 2 posisi 1 x pemeriksaan 160.000 52 Babygram 1 x pemeriksaan 145.000 53 USG Abdomen 1 x pemeriksaan 225.000 54 USG transvaginal konsul radiologi 1 x pemeriksaan 257.000 55 USG mammae 1 x pemeriksaan 225.000 56 USG musculoskeletal 1 x pemeriksaan 225.000 57 USG scrotum 1 x pemeriksaan 225.000 58 Vert. Cervicothoracal 2 1 x pemeriksaan 198.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). posisi 59 Vert. Lumbosacral 2 posisi 1 x pemeriksaan 198.000 60 Vert. Thoracal 2 posis 1 x pemeriksaan 198.000 61 Vert. Thoracolumbal 2 posisi 1 x pemeriksaan 198.000 62 Mamografi 1 x pemeriksaan 225.000 63 USG thorax 1 x pemeriksaan 225.000 64 Abdomen 3 posisi 1 x pemeriksaan 225.000 65 Vert. cervical 3 posisi 1 x pemeriksaan 225.000 66 Vert. Cervicothoracal 3 posisi 1 x pemeriksaan 257.000 67 Vert. Lumbal 3 posisi 1 x pemeriksaan 257.000 68 Vert. Lumbosacral 3 posisi 1 x pemeriksaan 257.000 69 Vert. Thoracal 3 posisi 1 x pemeriksaan 257.000 70 Vert. Thoracolumbal 3 posisi 1 x pemeriksaan 257.000 71 Appendicografi 1 x pemeriksaan 417.000 72 USG kepala bayi 1 x pemeriksaan 449.000 73 Colon In Loop 1 x pemeriksaan 449.000 74 Cystografi 1 x pemeriksaan 449.000 75 Fistulografi 1 x pemeriksaan 417.000 76 Sialografi 1 x pemeriksaan 449.000 77 Oesophagografi 1 x pemeriksaan 449.000 78 Lopografi 1 x pemeriksaan 545.000 79 OMD 1 x pemeriksaan 482.000 80 Uretrografi 1 x pemeriksaan 449.000 81 BNO IVP 1 x pemeriksaan 545.000 82 HSG 1 x pemeriksaan 545.000 83 Pemeriksaan radiografi C-arm 1 x pemeriksaan 449.000 84 Uretrocystografi 1 x pemeriksaan 609.000 85 USG vaskular ektemitas atas 1 x pemeriksaan 449.000 86 USG vaskular ektemitas bawah 1 x pemeriksaan 449.000 87 CT Scan TTNA 1 x pemeriksaan 898.000 88 Brain CT Scan non kontras 1 x pemeriksaan 898.000 89 CT scan orbita non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 90 CT Scan nasopharing non kontars 1 x pemeriksaan 994.000 91 CT Scan mastoid non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 92 Ct Scan sinus non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 93 CT Scan colli non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 94 CT Scan thyroid non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 95 CT Scan ekstremitas atas non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 96 CT Scan ekstremitas bawah non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 97 CT Scan abdomen atas non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 98 CT Scan abdomen bawah non kontras 1 x pemeriksaan 994.000 99 CT Scan stonografi 1 x pemeriksaan 994.000 100 Bone survey 1 x pemeriksaan 1.091.000 101 CT Scan vertebra cervical non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 102 CT Scan vertebra thoracal non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 103 CT Scan vertebra lumbal non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 104 CT Scan pelvis non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 105 CT Scan sacrum non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 106 CT Scan thorax non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 107 CT Scan hole abdomen non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 108 CT Scan cardiac non kontras 1 x pemeriksaan 1.091.000 109 CT Scan abdomen atas kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 110 CT Scan abdomen bawah kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 111 CT Scan thorax kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 112 Brain CT Scan kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 113 CT Scan orbita kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 114 CT Scan nasopharing kontars 1 x pemeriksaan 1.443.000 115 CT Scan mastoid kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 116 Ct Scan sinus kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 117 CT Scan colli kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 118 CT Scan thyroid kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 119 CT Scan Vertebra cervical kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 120 CT Scan Vertebra thoracal kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 121 CT Scan Vertebra lumbal kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 122 CT Scan Pelvis kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 123 CT Scan Sacrum kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 124 Ct Scan cardiac kontras 1 x pemeriksaan 1.443.000 125 CT Scan ektremitas atas kontras 1 x pemeriksaan 1.603.000 126 CT Scan ektremitas bawah kontras 1 x pemeriksaan 1.603.000 127 CT Scan thorax kontras dengan TTN 1 x pemeriksaan 1.603.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 128 CT Scan Hole abdomen kontras 1 x pemeriksaan 1.765.000 129 Central Venous Catheter (CVC) 1 x pemeriksaan 130 Dobel Lumen Catheter (DLC) 1 x pemeriksaan 131 Percutaneus Trans Billiary Drainage (PTBD) 1 x pemeriksaan 132 Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) 1 x pemeriksaan 133 Ablasi tumor (RFA/Microwave/ Cryoabaltion) 1 x pemeriksaan 134 Ablasi tumor: Radiofrequency ablation of other organs (RFA/Microwave/ Cryoabaltion) 1 x pemeriksaan 135 Adjunct: angioplasti ± stenting bila stenosis underlaying signifikan 1 x pemeriksaan 136 Angiografi cardiac 1 x pemeriksaan 137 Angiografi tumor 1 x pemeriksaan 138 Angiografi tumor hipervaskular 1 x pemeriksaan 139 Angioplasty (Baloon, stenting), 1 x pemeriksaan 140 Arteriografi Diagnostik 1 x pemeriksaan 141 Balloon-assisted coiling 1 x pemeriksaan 142 Biopsi tumor (core biopsy) 1 x pemeriksaan 143 Biopsi tumor (FNAB,core biopsy) 1 x pemeriksaan 144 Bridging therapy: IV/Intra arterial thrombolysis 1 x pemeriksaan 145 Central Venous Catheter (CVC) 1 x pemeriksaan 146 Chemoport 1 x pemeriksaan 147 DEB-TACE (Drug Eluting Bead TACE) 1 x pemeriksaan 148 Dobel Lumen Catheter (DLC) 1 x pemeriksaan 149 Embolisasi arteri gastrika (BAE) 1 x pemeriksaan 150 Embolisasi arteri genikularis (GAE), Injeksi intra- Artikular 1 x pemeriksaan 151 Embolisasi arteri prostatika (PAE) 1 x pemeriksaan 152 Embolisasi Endovaskular 1 x pemeriksaan 153 Embolisasi endovaskular 1 x pemeriksaan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). (transarterial atau transvenous) 154 Embolisasi endovaskular Transarterial (coils, Onyx, NBCA, detachable balloons) Transvenous (via vena oftalmika superior atau sinus petrosus inferior) 1 x pemeriksaan 155 Endovascular coiling (standard of care) 1 x pemeriksaan 156 Flow diverter stent (aneurisma besar/kompleks) 1 x pemeriksaan 157 Injeksi intraartikular 1 x pemeriksaan 158 Intra Arterial Heparin Flushing 1 x pemeriksaan 159 Kemoterapi lokoregional (TACE,TACI, TACS) 1 x pemeriksaan 160 Kypoplasty 1 x pemeriksaan 161 Medical endovascular Ekstraction 1 x pemeriksaan 162 Parasentesis abdomen 1 x pemeriksaan 163 Parasentesis Pelura 1 x pemeriksaan 164 Pemasangan Covered Stent 1 x pemeriksaan 165 Pemasangan Stent 1 x pemeriksaan 166 Percutaneus Trans Billiary Drainage (PTBD) 1 x pemeriksaan 167 Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) 1 x pemeriksaan 168 Phlebografi 1 x pemeriksaan 169 Rekanalisasi tuba falopi (RTF), HSG 1 x pemeriksaan 170 Skleroterapi 1 x pemeriksaan 171 Stent-assisted coiling 1 x pemeriksaan 172 Stent-assisted coiling (untuk neck lebar) 1 x pemeriksaan 173 Terapi endovaskular: angioplasty 1 x pemeriksaan 174 Trans Arterial Chemo- Saturation (TACS) 1 x pemeriksaan 175 Trans Arterial Radio Embolization (TARE) 1 x pemeriksaan 176 Transcatheter Arterial Chemoinfusion (TACI) 1 x pemeriksaan 177 Transcatheter Arterial Embolization (TAE) 1 x pemeriksaan 178 Trombektomi Mekanikal 1 x pemeriksaan 179 Trombektomi 1 x pemeriksaan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Mekanikal/Aspiarasi 180 Trombolysis 1 x pemeriksaan 181 Verterbroplasty 1 x pemeriksaan Keterangan: ➢ Tarif pemeriksaan belum termasuk Bahan Habis Pakai
4. 2.Laboratorium NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Gologan darah ABO 1 x pemeriksaan 12.000 2 Amphetamine (AMP) 1 x pemeriksaan 12.000 3 Cannabinoid/ganja (THC) 1 x pemeriksaan 12.000 4 Coccaine 1 x pemeriksaan 12.000 5 Benzodiazepine (BZO) 1 x pemeriksaan 12.000 6 Methamphetamine (MET) 1 x pemeriksaan 12.000 7 Morphine (MOP) 1 x pemeriksaan 12.000 8 Pengambilan sampel darah kapiler 1 x pemeriksaan 20.000 9 Gologan darah RH 1 x pemeriksaan 20.000 10 BT (Bleeding Time) 1 x pemeriksaan 12.000 11 CT (Clotting time) 1 x pemeriksaan 12.000 12 Glukosa darah 2 Jam PP (stick) 1 x pemeriksaan 12.000 13 Glukosa darah puasa (stick) 1 x pemeriksaan 12.000 14 Glukosa darah sewaktu (stick) 1 x pemeriksaan 12.000 15 Angka IM/IB M. leprae/slide 1 x pemeriksaan 36.000 16 Angka Parasit Malaria 1 x pemeriksaan 24.000 17 Protein Urine 1 x pemeriksaan 24.000 18 Tes kehamilan (PP test) 1 x pemeriksaan 16.000 19 Urine kimiawi (dipstick) 1 x pemeriksaan 32.000 20 Penyediaan komponen darah di luar BDRS 1 x pemeriksaan 36.000 21 Kerokan kulit 1 x pemeriksaan 24.000 22 Pengambilan sampel darah vena 1 x pemeriksaan 20.000 23 Hitung lekosit manual (AL) 1 x pemeriksaan 24.000 24 Hitung trombosit manual (AT) 1 x pemeriksaan 24.000 25 ICT Malaria 1 x pemeriksaan 41.000 26 Syphillis (rapid) 1 x pemeriksaan 32.000 27 Darah lengkap tanpa diff. 1 x pemeriksaan 45.000 28 Darah lengkap otomatis 5 diff. 1 x pemeriksaan 45.000 29 Hitung jenis lekosit (diff. count) 1 x pemeriksaan 45.000 30 IT Ratio 1 x pemeriksaan 53.000 31 Laju endap darah (LED) 1 x pemeriksaan 45.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 32 Albumin 1 x pemeriksaan 41.000 33 Asam urat 1 x pemeriksaan 28.000 34 Bilirubin direk 1 x pemeriksaan 28.000 35 Bilirubin total 1 x pemeriksaan 28.000 36 Cholesterol-HDL 1 x pemeriksaan 45.000 37 Cholesterol-LDL (direk) 1 x pemeriksaan 45.000 38 Cholesterol-total 1 x pemeriksaan 45.000 39 Creatinine 1 x pemeriksaan 45.000 40 Glukosa darah 2 Jam PP 1 x pemeriksaan 36.000 41 Glukosa darah puasa 1 x pemeriksaan 36.000 42 Glukosa darah sewaktu 1 x pemeriksaan 36.000 43 Protein total 1 x pemeriksaan 45.000 44 SGOT/AST 1 x pemeriksaan 45.000 45 SGPT/ALT 1 x pemeriksaan 45.000 46 Trigliserida 1 x pemeriksaan 45.000 47 Anti HIV (rapid) 1 x pemeriksaan 41.000 48 HBsAg (rapid) 1 x pemeriksaan 41.000 49 TPHA (rapid) 1 x pemeriksaan 47.000 50 Widal 1 x pemeriksaan 36.000 51 BTA (Pengecatan ZN) 1 x pemeriksaan 36.000 52 BTA Mycobacterium leprae/slide 1 x pemeriksaan 36.000 53 Gram 1 x pemeriksaan 45.000 54 Gram Cervix 1 x pemeriksaan 45.000 55 Gram OUE 1 x pemeriksaan 45.000 56 Gram Vagina 1 x pemeriksaan 45.000 57 Malaria 1 x pemeriksaan 53.000 58 Pemeriksaan Jamur (KOH)/slide 1 x pemeriksaan 36.000 59 Mikroskopis sediaan basah (NaCl) 1 x pemeriksaan 36.000 60 Feses Rutin 1 x pemeriksaan 36.000 61 Urine lengkap (dipstick + sedimen) 1 x pemeriksaan 45.000 62 Urine lengkap otomatik 1 x pemeriksaan 45.000 63 Pengambilan Reitz serum 1 x pemeriksaan 45.000 64 Prick heel (pengambilam sampel SHK) 1 x pemeriksaan 45.000 65 Swab cervix 1 x pemeriksaan 32.000 66 Swab conjunctiva 1 x pemeriksaan 32.000 67 Swab dasar luka 1 x pemeriksaan 32.000 68 Swab nasofaring 1 x pemeriksaan 32.000 69 Swab orofaring 1 x pemeriksaan 32.000 70 Swab rektal 1 x pemeriksaan 32.000 71 Swab uretra 1 x pemeriksaan 32.000 72 Swab vagina 1 x pemeriksaan 32.000 73 Retikulosit 1 x pemeriksaan 45.000 74 aPTT (activated Pro Thrombine Time) 1 x pemeriksaan 65.000 75 INR 1 x pemeriksaan 65.000 76 PT (Prothrombine Time) 1 x pemeriksaan 96.000 77 Fe serum 1 x pemeriksaan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 213.000 78 Gama GT (GGT) 1 x pemeriksaan 96.000 79 LDH 1 x pemeriksaan 96.000 80 Anti Dengue-IgG (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 81 Anti Dengue- IgM (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 82 Anti HAV IgM (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 83 Anti HBs (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 84 Anti HCV (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 85 Anti Leptospira - IgM (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 86 Anti Leptospira-IgG (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 87 ASO (latex agglutination) 1 x pemeriksaan 101.000 88 ASO (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 89 Rhematoid Factor 1 x pemeriksaan 59.000 90 Troponin-I (kuantitatif) 1 x pemeriksaan 96.000 91 Troponin-I (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 92 Difteri (Pengecatan Albert) 1 x pemeriksaan 112.000 93 Mikrofilaria 1 x pemeriksaan 96.000 94 Narkoba 6 parameter 1 x pemeriksaan 36.000 95 Alkohol 1 x pemeriksaan 143.000 96 Pengambilan sampel darah arteri 1 x pemeriksaan 101.000 97 Swab difteri 1 x pemeriksaan 96.000 98 Alkali Phosphatase (ALP) 1 x pemeriksaan 101.000 99 Analisis Gas Darah 1 x pemeriksaan 123.000 100 Elektrolit (Na, K, Cl, Ca) 1 x pemeriksaan 132.000 101 HbA1c 1 x pemeriksaan 89.000 102 Anti Dengue-IgG/IgM (rapid) 1 x pemeriksaan 53.000 103 Anti HAV (ELFA) 1 x pemeriksaan 123.000 104 Anti HBc 1 x pemeriksaan 123.000 105 Anti HBs (ELFA) 1 x pemeriksaan 123.000 106 Anti HCV (ELFA) 1 x pemeriksaan 123.000 107 Anti HIV (ELFA) 1 x pemeriksaan 123.000 108 Cardio 3 (troponin, NT- pro BNP, CKMB) 1 x pemeriksaan 153.000 109 CRP (kuantitatif) 1 x pemeriksaan 123.000 110 Ferritin 1 x pemeriksaan 132.000 111 fT3 1 x pemeriksaan 101.000 112 fT4 1 x pemeriksaan 101.000 113 HBeAg 1 x pemeriksaan 132.000 114 HBsAg (ELFA) 1 x pemeriksaan 132.000 115 hs-CRP 1 x pemeriksaan 123.000 116 Ns-1 Antigen 1 x pemeriksaan 53.000 117 Ns-1 Combo IgM-IgG anti Dengue 1 x pemeriksaan 53.000 118 T3 1 x pemeriksaan 101.000 119 T4 1 x pemeriksaan 101.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 120 Transferin 1 x pemeriksaan 132.000 121 Transferin Saturation 1 x pemeriksaan 132.000 122 TSH 1 x pemeriksaan 101.000 123 TSHs 1 x pemeriksaan 132.000 124 Tubex-TF 1 x pemeriksaan 123.000 125 Albumin Creatinine Ratio (ACR) 1 x pemeriksaan 132.000 126 Mikroalbumin 1 x pemeriksaan 132.000 127 Packing dan penanganan spesimen 1 x pemeriksaan 123.000 128 Coomb's Test Direct (DCT) 1 x pemeriksaan 123.000 129 Coomb's Test Indiirek (ICT) 1 x pemeriksaan 123.000 130 Gambaran darah tepi (GDT/MDT) 1 x pemeriksaan 173.000 131 D-Dimer 1 x pemeriksaan 193.000 132 Creatinine Clearance Test 1 x pemeriksaan 235.000 133 IUBC (Iron Unsaturated Binding Capacity) 1 x pemeriksaan 235.000 134 Aviditas CMV 1 x pemeriksaan 213.000 135 CMV IgG 1 x pemeriksaan 213.000 136 CMV IgM 1 x pemeriksaan 213.000 137 Rubella IgG 1 x pemeriksaan 213.000 138 Rubella IgM 1 x pemeriksaan 213.000 139 Toxoplasma IgG 1 x pemeriksaan 213.000 140 Toxoplasma IgM 1 x pemeriksaan 213.000 141 Cross Match 1 x pemeriksaan 143.000 142 PRP autolog 1 x pemeriksaan 213.000 143 Fibrinogen 1 x pemeriksaan 255.000 144 CKMB 1 x pemeriksaan 255.000 145 CK-NAC 1 x pemeriksaan 255.000 146 HIV RNA 1 x pemeriksaan 255.000 147 TCM - TB 1 x pemeriksaan 255.000 148 Kultur dan sensitivitas 1 x pemeriksaan 255.000 149 ADA (Adenosine Deaminase) test 1 x pemeriksaan 255.000 150 Analisis Cairan Ascites 1 x pemeriksaan 255.000 151 Analisis Cairan LCS 1 x pemeriksaan 255.000 152 Analisis Cairan Pleura 1 x pemeriksaan 255.000 153 Analisis Cairan Semen/Sperma 1 x pemeriksaan 255.000 154 Analisis Cairan Sendi 1 x pemeriksaan 255.000 155 Flebotomi teurapeutik 1 x pemeriksaan 255.000 156 Ureum 1 x pemeriksaan 45.000 Keterangan: ➢ Tarif pemeriksaan belum termasuk Bahan Habis Pakai
5. 3.Pemulasaraan Jenazah NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemulasaraan Jenazah Infeksius/Kondisi Khusus 1 jenazah 1.300.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 2 Pemulasaraan Jenazah 1 jenazah 650.000 3 Pemulasaraan Jenazah Balita 1 jenazah 520.000 4 Pemulasaraan Jenazah Bayi 1 jenazah 380.000 5 Konservasi/Pengawetan 1 jenazah 1.192.000 6 Evakuasi Jenazah Rusak 1 jenazah 130.000 7 Pemakaman (kondisi khusus) 1 jenazah 433.000 8 Transit Jenazah Di Luar Freezer (Max 12 Jam) 1 jenazah 108.000 9 Penitipan Jenazah Di Dalam Freezer (Per 24 Jam) 1 jenazah 300.000 10 Penitipan Jenazah Di Dalam Freezer Per Jam 1 jenazah 37.000 Keterangan: ➢ Jenazah infeksius adalah jenazah yang berpotensi menularkan penyakit ➢ Jenazah kondisi khusus adalah jenazah yang memerlukan perawatan tambahan/khusus ➢ Transit jenazah berlaku untuk jenazah yang meninggal di luar RSUD ➢ Transit jenazah lebih dari 12 jam menggunakan tarif penitipan jenazah ➢ Pemakaman hanya dalam kondisi khusus, misalnya terjadi pandemi, wabah, bencana alam, dll
6. 4.Instalasi Rehabilitasi Medik
a.Fisioterapi 1) Kecil NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Exercise Gymnic Ball 1 x tindakan 41.000 2 Exercise Pulley 1 x tindakan 41.000 3 Infra Red Radiation (IRR) 1 x tindakan 41.000 4 Laser Ringan 1 x tindakan 41.000 5 Local Exercise 1 x tindakan 41.000 6 Massage 1 x tindakan 41.000 7 Micro Wave Diathermy (MWD) 1 x tindakan 41.000 8 Movable Walker 1 x tindakan 41.000 9 Nebulizer 1 x tindakan 41.000 10 Shoulder Wheel Exercise 1 x tindakan 41.000 11 Standing Table 1 x tindakan 41.000 12 Static Bycicle 1 x tindakan 41.000 13 Table Exercise 1 x tindakan 41.000 14 Terapi dingin (Cold Pack) 1 x tindakan 41.000 2) Sedang NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 General Exercise 1 x tindakan 69.000 2 Stimulasi elektrik 1 x tindakan 69.000 3 Tapping 1 x tindakan 69.000 4 CPM 1 x tindakan 69.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 5 Dry needling 1 x tindakan 69.000 6 SWT (Shock Wave Therapy) 1 x tindakan 69.000 7 Exercise Mats 1 x tindakan 69.000 8 Parafin Bath 1 x tindakan 69.000 9 Shorth Wave Diathermy (SWD) 1 x tindakan 69.000 10 TENS 1 x tindakan 69.000 11 Ultra Sound (US) 1 x tindakan 69.000 12 Vibrasi dada 1 x tindakan 69.000 3) Besar NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (RP) 1 Treadmill exercise 1 x tindakan 86.000 2 Treadmill uji fungsi 1 x tindakan 86.000 3 Traksi Lumbal 1 x tindakan 86.000 4 Traksi Servikal 1 x tindakan 86.000
b.Okupasi Terapi 1) Kecil NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Terapi Fungsional Sederhana 1 x tindakan 28.000 2) Sedang NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Terapi Fungsional Komplek 1 x tindakan 47.000 2 Terapi Kognisi 1 x tindakan 47.000 3 Terapi Musik 1 x tindakan 47.000 4 Terapi Perilaku 1 x tindakan 47.000 5 Terapi Bermain 1 x tindakan 47.000 6 Sensori Motor 1 x tindakan 47.000 7 Terapi Edukasi 1 x tindakan 47.000 3) Besar NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Sensori Integrasi 1 x tindakan 58.000 2 Rehabilitasi Okupasi 1 x tindakan 58.000
c.Terapi Wicara 1) Kecil NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Terapi Gangguan Berbahasa 1 x tindakan 27.000 2 Terapi Gangguan Bicara 1 x tindakan 27.000 2) Sedang Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Assesment Terapi Wicara 1 x tindakan 43.000 2 Konsultasi Terapi Wicara 1 x tindakan 43.000 3 Terapi Menelan 1 x tindakan 43.000 4 Terapi Irama Kelancaran 1 x tindakan 43.000 5 Terapi artikulasi 1 x tindakan 43.000 6 Terapi oral motor 1 x tindakan 43.000 3) Besar NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Vocastim Therapy 1 x tindakan 55.000 2 Evaluasi Fungsi 1 x tindakan 55.000
d.Psikologi 1) Kecil A NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (RP) 1 Konseling durasi 30 menit 1 x tindakan 60.000 2 Paket KIR Umum 1 x tindakan 60.000 3 Psikotes Pendidikan Dewasa durasi 45 menit 1 x tindakan 60.000 4 Psikoterapi durasi 30 menit 1 x tindakan 60.000 2) Kecil B NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (RP) 1 Psikotes Pendidikan Anak durasi 30 menit 1 x tindakan 120.000 2 Pakit KIR Umum durasi 90 menit 1 x tindakan 120.000 3 Psikotes Minat Bakat 1 x tindakan 120.000 3) Sedang NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (RP) 1 Konseling durasi 45 menit 1 x tindakan 200.000 2 Psikotes Industri durasi 60 menit 1 x tindakan 200.000 3 Terapi Bermain 1 x tindakan 200.000 4 Psikoterapi durasi 60 menit 1 x tindakan 200.000 5 Psikotes IQ anak 1 x tindakan 200.000 4) Besar A Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (RP) 1 Psikotes Pendidikan Anak durasi 60 menit 1 x tindakan 230.000 2 Psikotes Pendidikan Dewasa durasi 90 menit 1 x tindakan 230.000 3 Paket KIR Umum durasi 60 menit 1 x tindakan 230.000 4 Psikotes Industri durasi 90 menit 1 x tindakan 230.000 5 Psikotes Kesiapan Masuk SD 1 x tindakan 230.000 6 Psikotes Industri Level Staff 1 x tindakan 230.000 7 Paket KIR CPNS 1 x tindakan 230.000 8 Psikotes IQ Dewasa 1 x tindakan 230.000 5) Besar B NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF (RP) 1 Konseling durasi 120 menit 1 x tindakan 260.000 2 Psikoterapi durasi 120 menit 1 x tindakan 260.000 3 Psikotes Industri durasi 120 menit 1 x tindakan 260.000 4 Psikotes Pendidikan Anak durasi 120 menit 1 x tindakan 260.000 5 Psikotes Pendidikan Dewasa durasi 120 menit 1 x tindakan 260.000 6 Psikotes Industri durasi 120 menit 1 x tindakan 260.000 O. Gas Medik NO PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) 1 Oksigen saturasi maksimal 5 lt/menit 1 Jam 5.000 2 Oksigen saturasi > 5 lt/menit dan maksimal 10 lt/menit 1 Jam 6.000 3 Oksigen saturasi > 10 lt/menit dan maksimal 15 lt/menit 1 Jam 14.000 4 Oksigen saturasi > 15 lt/menit 1 Jam 20.000 5 HNFC Oksigen (60 lt/menit) 1 Jam 58.000 6 Oksigen Ambulan 1 Jam 57.000 7 Oksigen mobil 1 Jam 51.000 8 Oksigen Tabung 1 Jam 44.000 9 CO2 10-20 lt /jam 44.000 10 N2O 100 lt /jam 44.000 Keterangan: ➢ Penggunaan oksigen tabung di ruang perinatal, mengacu pada tarif oksigen central Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). P. Ambulan Pelayanan Ambulan Rujukan Dan Antar Jemput Pasien
1. 1.Ambulan Dalam Kabupaten KECAMATAN DESA/ KELURAHAN 1 Nakes Pendamping 2 Nakes Pendamping Banjarmangu Banjarmangu 166.000 212.000 Banjarkulon 166.000 212.000 Beji 237.000 297.000 Gripit 224.000 284.000 Jenggawur 179.000 225.000 Kalilunjar 237.000 297.000 Kendaga 224.000 284.000 Kesenet 166.000 212.000 Majatengah 250.000 310.000 Paseh 224.000 284.000 Pekandangan 224.000 284.000 Prendengan 250.000 310.000 Rejasari 179.000 225.000 Sigeblok 237.000 297.000 Sijenggung 250.000 310.000 Sijeruk 250.000 310.000 Sipedang 237.000 297.000 Banjarnegara Ampelsari 121.000 153.000 Cendana 121.000 153.000 Sokayasa 121.000 153.000 Tlagawera 121.000 153.000 Argasoka 121.000 153.000 Karangtengah 121.000 153.000 Krandegan 121.000 153.000 Kutabanjarnegara 121.000 153.000 Parakancanggah 121.000 153.000 Semampir 121.000 153.000 Semarang 121.000 153.000 Sokanandi 121.000 153.000 Wangon 121.000 153.000 Batur Bakal 411.000 502.000 Batur 411.000 502.000 Dieng Kulon 507.000 630.000 Karangtengah 507.000 630.000 Pasurenan 398.000 489.000 Sumberejo 398.000 489.000 Kepakisan 411.000 502.000 Pekasiran 398.000 489.000 Bawang Bandingan 179.000 225.000 Bawang 179.000 225.000 Binorong 179.000 225.000 Blambangan 166.000 212.000 Depok 224.000 284.000 Gemuruh 166.000 212.000 Joho 224.000 284.000 Kebondalem 263.000 323.000 Kutayasa 237.000 297.000 Majalengka 250.000 310.000 Mantrianom 224.000 284.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Masaran 224.000 284.000 Pucang 166.000 212.000 Serang 224.000 284.000 Wanadri 263.000 323.000 Watu Urip 224.000 284.000 Winong 237.000 297.000 Wiramastra 250.000 310.000 Kalibening Asinan 372.000 463.000 Bedana 411.000 502.000 Gununglangit 424.000 515.000 Kalibening 411.000 502.000 Kalibombong 359.000 450.000 Kalisat Kidul 372.000 463.000 Karanganyar 398.000 489.000 Kasinoman 385.000 476.000 Kertosari 385.000 476.000 Majatengah 359.000 450.000 Plorengan 411.000 502.000 Sembawa 263.000 323.000 Sidakangen 359.000 450.000 Sikumpul 411.000 502.000 Sirukem 385.000 476.000 Sirukun 398.000 489.000 Karangkobar Ambal 276.000 336.000 Binangun 346.000 437.000 Gumelar 346.000 437.000 Jlegong 346.000 437.000 Karanggondang 346.000 437.000 Karangkobar 263.000 323.000 Leksana 276.000 336.000 Pagerpelah 263.000 323.000 Pasuruhan 359.000 450.000 Paweden 250.000 310.000 Purwodadi 276.000 336.000 Sampang 263.000 323.000 Slatri 250.000 310.000 Madukara Bantarwaru 121.000 153.000 Blitar 166.000 212.000 Clapar 237.000 297.000 Dawuhan 166.000 212.000 Gunung Giana 237.000 297.000 Kaliurip 179.000 225.000 Karanganyar 224.000 284.000 Kutayasa 179.000 225.000 Limbangan 224.000 284.000 Madukara 179.000 225.000 Pagelak 166.000 212.000 Pakelen 237.000 297.000 Pekauman 166.000 212.000 Penawangan 179.000 225.000 Petambakan 121.000 153.000 Rakitan 166.000 212.000 Sered 166.000 212.000 Talun Amba 224.000 284.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Kenteng 121.000 153.000 Rejasa 121.000 153.000 Mandiraja Banjengan 263.000 323.000 Blimbing 359.000 450.000 Candiwulan 346.000 437.000 Glempang 372.000 463.000 Jalatunda 346.000 437.000 Kaliwungu 346.000 437.000 Kebakalan 263.000 323.000 Kebanaran 372.000 463.000 Kertayasa 346.000 437.000 Mandiraja Kulon 263.000 323.000 Mandiraja Wetan 263.000 323.000 Panggisari 346.000 437.000 Purwasaba 372.000 463.000 Salamerta 372.000 463.000 Simbang 359.000 450.000 Somawangi 359.000 450.000 Pagedongan Duren 237.000 297.000 Gentasari 179.000 225.000 Gunungjati 179.000 225.000 Kebutuh Duwur 237.000 297.000 Kebutuh Jurang 237.000 297.000 Lebakwangi 250.000 310.000 Pagedongan 224.000 284.000 Pesangkalan 250.000 310.000 Twelagiri 166.000 212.000 Pagentan Aribaya 250.000 310.000 Babadan 372.000 463.000 Gumingsir 250.000 310.000 Kalitlaga 346.000 437.000 Karangnangka 250.000 310.000 Karekan 372.000 463.000 Kasmaran 359.000 450.000 Kayuares 276.000 336.000 Larangan 250.000 310.000 Mejasari 359.000 450.000 Mertawana 263.000 323.000 Nagasari 250.000 310.000 Pagentan 359.000 450.000 Plumbungan 346.000 437.000 Sokaraja 263.000 323.000 Tegaljeruk 372.000 463.000 Pandan Arum Beji 372.000 463.000 Lawen 385.000 476.000 Pandanarum 398.000 489.000 Pasegeran 398.000 489.000 Pingit Lor 398.000 489.000 Pringamba 372.000 463.000 Sinduaji 411.000 502.000 Sirongge 372.000 463.000 Pejawaran Beji 494.000 617.000 Biting 372.000 463.000 Condong Campur 424.000 515.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Darmayasa 372.000 463.000 Gembol 411.000 502.000 Giritirta 372.000 463.000 Grogol 385.000 476.000 Kalilunjar 359.000 450.000 Karangsari 359.000 450.000 Panusupan 385.000 476.000 Pengundungan 398.000 489.000 Pejawaran 372.000 463.000 Ratamba 385.000 476.000 Sarwodadi 372.000 463.000 Semangkung 411.000 502.000 Sidengok 398.000 489.000 Tlahap 372.000 463.000 Punggelan Badakarya 237.000 297.000 Bondolharjo 250.000 310.000 Danakerta 359.000 450.000 Jembangan 346.000 437.000 Karangsari 276.000 336.000 Kecepit 346.000 437.000 Klapa 359.000 450.000 Mlaya 263.000 323.000 Petuguran 276.000 336.000 Punggelan 276.000 336.000 Purwasana 276.000 336.000 Sambong 276.000 336.000 Sawangan 263.000 323.000 Sidarata 263.000 323.000 Tanjungtirta 250.000 310.000 Tlaga 250.000 310.000 Tribuana 263.000 323.000 Purwanegara Danaraja 263.000 323.000 Gumiwang 237.000 297.000 Kaliajir 263.000 323.000 Kalipelus 237.000 297.000 Kalitengah 359.000 450.000 Karanganyar 346.000 437.000 Kaliwuluh 237.000 297.000 Merden 263.000 323.000 Mertasari 250.000 310.000 Parakan 250.000 310.000 Petir 346.000 437.000 Pucungbedug 263.000 323.000 Purwonegoro 250.000 310.000 Purwareja Klampok Kalilandak 359.000 450.000 Kalimandi 250.000 310.000 Kaliwinasuh 359.000 450.000 Kecitran 359.000 450.000 Klampok 359.000 450.000 Pagak 372.000 463.000 Purworejo 359.000 450.000 Sirkandi 372.000 463.000 Rakit Adipasir 263.000 323.000 Badamita 250.000 310.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Bandingan 276.000 336.000 Gelang 276.000 336.000 Kincang 263.000 323.000 Lengkong 250.000 310.000 Luwung 250.000 310.000 Pingit 346.000 437.000 Rakit 263.000 323.000 Situwangi 346.000 437.000 Tanjunganom 263.000 323.000 Sigaluh Bandingan 237.000 297.000 Bojanegara 250.000 310.000 Gembongan 224.000 284.000 Karangmangu 179.000 225.000 Kemiri 224.000 284.000 Panawaren 263.000 323.000 Prigi 237.000 297.000 Pringamba 250.000 310.000 Randegan 250.000 310.000 Sawal 250.000 310.000 Sigaluh 224.000 284.000 Singamerta 166.000 212.000 Tunggara 250.000 310.000 Wanacipta 179.000 225.000 Kalibenda 166.000 212.000 Susukan Berta 385.000 476.000 Brengkok 398.000 489.000 Derik 385.000 476.000 Dermasari 385.000 476.000 Gumelem Kulon 507.000 630.000 Gumelem Wetan 385.000 476.000 Karangjati 372.000 463.000 Karangsalam 398.000 489.000 Kedawung 385.000 476.000 Kemranggon 398.000 489.000 Pakikiran 398.000 489.000 Panerusan Kulon 398.000 489.000 Panerusan Wetan 398.000 489.000 Piasa Wetan 398.000 489.000 Susukan 385.000 476.000 Wanadadi Gumingsir 224.000 284.000 Kandangwangi 224.000 284.000 Karangjambe 237.000 297.000 Karangkemiri 237.000 297.000 Kasilib 237.000 297.000 Lemahjaya 237.000 297.000 Linggasari 237.000 297.000 Medayu 224.000 284.000 Tapen 237.000 297.000 Wanadadi 237.000 297.000 Wanakarsa 237.000 297.000 Wanayasa Balun 372.000 463.000 Bantar 346.000 437.000 Dawuhan 346.000 437.000 Jatilawang 385.000 476.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Karangtengah 372.000 463.000 Kasimpar 372.000 463.000 Kubang 346.000 437.000 Legoksayem 372.000 463.000 Pagergunung 359.000 450.000 Pandansari 359.000 450.000 Penanggungan 385.000 476.000 Pesantren 372.000 463.000 Susukan 359.000 450.000 Sewidak 359.000 450.000 Tempuran 372.000 463.000 Wanaraja 372.000 463.000 Wanayasa 372.000 463.000
2. 2.Ambulan Luar Kabupaten PROVINSI KABUPATEN/ KOTA 1 NAKES PENDAMPING 2 NAKES PENDAMPING Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Banyumas 747.000 957.000 Kabupaten Batang 1.330.000 1.618.000 Kabupaten Blora 1.711.000 1.999.000 Kabupaten Boyolali 1.407.000 1.695.000 Kabupaten Brebes 1.684.000 1.972.000 Kabupaten Cilacap 1.096.000 1.384.000 Kabupaten Demak 1.451.000 1.739.000 Kabupaten Grobongan 1.555.000 1.843.000 Kabupaten Jepara 1.620.000 1.908.000 Kabupaten Karanganyar 1.645.000 1.933.000 Kabupaten Kebumen 901.000 1.111.000 Kabupaten Kendal 1.525.000 1.813.000 Kabupaten Klaten 1.450.000 1.738.000 Kabupaten Kudus 1.529.000 1.817.000 Kabupaten Magelang 1.044.000 1.332.000 Kabupaten Pati 1.607.000 1.895.000 Kabupaten Pekalongan 1.209.000 1.497.000 Kabupaten Pemalang 1.391.000 1.679.000 Kabupaten Purbalingga 708.000 918.000 Kabupaten Purworejo 1.005.000 1.293.000 Kabupaten Rembang 1.711.000 1.999.000 Kabupaten Semarang 1.247.000 1.535.000 Kabupaten Sragen 1.664.000 1.952.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Kabupaten Sukoharjo 1.701.000 1.989.000 Kabupaten Tegal 1.352.000 1.640.000 Kabupaten Temanggung 836.000 1.046.000 Kabupaten Wonogiri 1.799.000 2.087.000 Kabupaten Wonosobo 656.000 866.000 Kota Magelang 1.044.000 1.332.000 Kota Pekalongan 1.287.000 1.575.000 Kota Salatiga 1.109.000 1.397.000 Kota Semarang 1.386.000 1.674.000 Kota Surakarta 1.550.000 1.838.000 Kota Tegal 1.547.000 1.835.000 Provinsi DIY Kota Yogyakarta 1.292.000 1.622.000 Kabupaten Sleman 1.253.000 1.583.000 Kabupaten Kulon Progo 1.305.000 1.635.000 Kabupaten Bantul 1.370.000 1.700.000 Kabupaten Gunung Kidul 1.435.000 1.765.000 Provinsi Jawa Timur Kabupaten Bangkalan 4.516.000 5.164.000 Kabupaten Banyuwangi 5.496.000 6.144.000 Kabupaten Blitar 4.008.000 4.656.000 Kabupaten Bojonegoro 3.650.000 4.298.000 Kabupaten Bondowoso 5.171.000 5.819.000 Kabupaten Gresik 4.340.000 4.988.000 Kabupaten Jember 5.145.000 5.793.000 Kabupaten Jombang 3.925.000 4.573.000 Kabupaten Kediri 3.852.000 4.500.000 Kabupaten Lamongan 4.415.000 5.063.000 Kabupaten Lumajang 4.989.000 5.637.000 Kabupaten Madiun 3.561.000 4.209.000 Kabupaten Magetan 3.481.000 4.129.000 Kabupaten Malang 4.785.000 5.433.000 Kabupaten Mojokerto 4.093.000 4.741.000 Kabupaten Nganjuk 3.748.000 4.396.000 Kabupaten Ngawi 3.377.000 4.025.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Kabupaten Pacitan 2.925.000 3.573.000 Kabupaten Pamekasan 4.763.000 5.411.000 Kabupaten Pasuruan 4.566.000 5.214.000 Kabupaten Ponorogo 3.619.000 4.267.000 Kabupaten Probolinggo 4.950.000 5.598.000 Kabupaten Sampang 4.620.000 5.268.000 Kabupaten Sidoarjo 4.336.000 4.984.000 Kabupaten Situbondo 5.171.000 5.819.000 Kabupaten Sumenep 4.945.000 5.593.000 Kabupaten Trenggalek 3.778.000 4.426.000 Kabupaten Tuban 3.767.000 4.415.000 Kabupaten Tulungagung 3.943.000 4.591.000 Kota Surabaya 4.336.000 4.984.000 Kota Batu 4.173.000 4.821.000 Kota Blitar 3.995.000 4.643.000 Kota Kediri 3.839.000 4.487.000 Kota Madiun 3.518.000 4.166.000 Kota Malang 4.720.000 5.368.000 Kota Mojokerto 4.126.000 4.774.000 Kota Pasuruan 4.579.000 5.227.000 Kota Probolinggo 4.796.000 5.444.000 Provinsi Jawa Barat Kabupaten Bandung 3.899.000 4.571.000 Kabupaten Bandung Barat 3.912.000 4.584.000 Kabupaten Bekasi 4.027.000 4.699.000 Kabupaten Bogor 4.329.000 5.001.000 Kabupaten Ciamis 1.736.000 2.072.000 Kabupaten Cianjur 4.045.000 4.717.000 Kabupaten Cirebon 2.094.000 2.430.000 Kabupaten Garut 3.043.000 3.715.000 Kabupaten Indramayu 3.356.000 4.028.000 Kabupaten Karawang 3.988.000 4.660.000 Kabupaten Kuningan 3.179.000 3.827.000 Kabupaten Majalengka 3.357.000 4.029.000 Kabupaten 1.710.000 2.046.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Pangandaran Kabupaten Purwakarta 3.995.000 4.667.000 Kabupaten Subang 3.653.000 4.325.000 Kabupaten Sukabumi 4.656.000 5.328.000 Kabupaten Sumedang 3.607.000 4.279.000 Kabupaten Tasikmalaya 1.840.000 2.176.000 Kota Bandung 3.840.000 4.512.000 Kota Banjar 1.658.000 1.994.000 Kota Bekasi 4.105.000 4.777.000 Kota Bogor 4.355.000 5.027.000 Kota Cimahi 3.889.000 4.561.000 Kota Cirebon 2.081.000 2.417.000 Kota Depok 4.310.000 4.982.000 Kota Sukabumi 4.149.000 4.821.000 Kota Tasikmalaya 1.801.000 2.137.000 Provinsi DKI Jakarta 4.864.000 5.704.000 Provinsi Banten Kabupaten Pandeglang 4.701.000 5.373.000 Kabupaten Lebak 4.662.000 5.334.000 Kabupaten Tangerang 4.343.000 5.015.000 Kabupaten Serang 4.560.000 5.232.000 Kota Tangerang 4.321.000 4.993.000 Kota Cilegon 4.622.000 5.294.000 Kota Serang 4.222.000 4.894.000 Kota Tangerang Selatan 4.435.000 5.107.000 Provinsi DKI Jakarta 4.864.000 5.704.000 Provinsi Banten Kabupaten Pandeglang 4.701.000 5.373.000 Kabupaten Lebak 4.662.000 5.334.000 Kabupaten Tangerang 4.343.000 5.015.000 Kabupaten Serang 4.560.000 5.232.000 Kota Tangerang 4.321.000 4.993.000 Kota Cilegon 4.622.000 5.294.000 Kota Serang 4.222.000 4.894.000 Kota Tangerang Selatan 4.435.000 5.107.000 Keterangan: ➢ Tarif ambulance sudah diperhitungkan Pergi Pulang. Q. Farmasi NO PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) 1 Konseling obat 1 x pasien 20.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 2 Jasa pelayanan peracikan (ramuan) 1 x Kapsul/ Puyer/ Bungkus 200 3 Embalage Obat Per R/ 1.000 4 Embalage Alkes Per R/ 500
3. 2.Pelayanan Kesehatan di Laboratorium Kesehatan dan Puskesmas
a.Pelayanan Laboratorium Klinik NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYAN AN (RP) TARIF (Rp)
1. 1.Hematologi
a.Hemoglobin 1) Hemoglobin Sahli Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 2) Hemoglobin Stik Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 3) Hemoglobin Cyanmeth Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
b.Leukosit Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
c.Hitung Jenis Leukosit Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
d.Laju Endap Darah (LED) 1) LED manual (wastergen) Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 2) LED semi automatic Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
e.Blooding Time/waktu pendarahan (BT) Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
f.Clothing Time/waktu pembekuan (CT) Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
g.Hematokrit Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
h.Darah Lengkap 1) Darah lengkap hematology analyzer CBC (Hb, AL, AE, AT, HCT) Per pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 2) Darah lengkap hematology analyzer CBC + 3 Diff (Hb, AL, AE, AT, HCT, 3 Diff count) Per pemeriksaan 24.000 16.000 40.000 3) Darah lengkap hematology analyzer CBC + 5 Diff (Hb, AL, AE, AT, HCT, 5 Diff count) Per pemeriksaan 33.000 22.000 55.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
i.Jumlah Trombosit Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
j.Hitung jenis sel Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
1. 2.Urinalisa
a.Protein urin Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
b.Reduksi urin Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
c.Urine 3 parameter Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
d.Urine 10 parameter Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
e.Urine lengkap Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
f.Sedimen urine Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
g.Urine Lengkap Automatic Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000
h.Mikroalbuminuria Per parameter pemeriksaan 72.000 48.000 120.000
1. 3.Tinja
a.Feses Rutin Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
b.Darah Samar Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
1. 4.Imunologi
a.Golongan Darah 1) Golongan Darah + kartu Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 2) Golongan darah + Rhesus Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
b.Widal Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
c.Hepatitis 1) Human Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg) Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 2) Human Hepatitis B Surface Antibodi (HbsAb) Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 3) HbsAg Elisa Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 4) Anti HbsAg Elisa Per parameter pemeriksaan 51.000 34.000 85.000 5) HBSAg kuantitatif Per parameter pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 6) HAV RDT Per parameter pemeriksaan 72.000 48.000 120.000 7) Anti HAV RDT Per parameter pemeriksaan 138.000 92.000 230.000 8) HCV RDT Per parameter pemeriksaan 90.000 60.000 150.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). 9) Anti HCV RDT Per parameter pemeriksaan 72.000 48.000 120.000
d.Shypilis 1) Shypilis RPR Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 2) Shypilis TPHA Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000 3) Shypilis Elisa Per parameter pemeriksaan 90.000 60.000 150.000 4) Shypilis Rapid Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 5) VDRL Per parameter pemeriksaan 36.000 24.000 60.000
e.G6PD Per parameter pemeriksaan 201.000 134.000 335.000
f.IgE total Per parameter pemeriksaan 225.000 150.000 375.000
g.Tes Dengue Combo Per parameter pemeriksaan 96.000 64.000 160.000
h.Tes Dengue IGG, IGM Per parameter pemeriksaan 66.000 44.000 110.000
i.Tes Dengue NS1 Per parameter pemeriksaan 66.000 44.000 110.000
j.Tes Malaria Pf/Pv Per parameter pemeriksaan 54.000 36.000 90.000
k.Anti HCV Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
l.Anti HIV Per parameter pemeriksaan 36.000 24.000 60.000
m.HIV Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
n.Tes Covid 19 1) Rapid Tes Covid 19 non Reagen (jasa + BHP) Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 2) Rapid Tes Covid 19 anti body Per parameter pemeriksaan 60.000 40.000 100.000 3) Pengambilan Swab Covid 19 Per parameter pemeriksaan 90.000 60.000 150.000 4) Rapid Tes Covid 19 Antigen Per parameter pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 5) Tes Covid GeNose Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
o.RF Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
p.ASTO Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
q.CRP Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
r.Sifilis TPHA Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
s.Sifilis RDT stik Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
t.TCM TB Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
1. 5.Kimia klinik
a.Gula darah 1) Glukosa endpoint Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 2) Glukosa stik Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
b.Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
c.Serum Glutamic Pyruvate Transaminase (SGPT) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
d.Ureum Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
e.Creatinin Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
f.Asam urat 1) Asam Urat endpoint Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 2) Asam Urat stik Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000
g.Cholesterol 1) Cholesterol Endpoint Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 2) Cholesterol Stik Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000
h.Trigliserida 1) Trigliserida Endpoint Per parameter pemeriksaan 16.000 24.000 40.000 2) Trigliserida Stik Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000
i.T3 Per parameter pemeriksaan 70.000 45.000 115.000
j.T4 Per parameter pemeriksaan 70.000 45.000 115.000
k.FT3 Per parameter pemeriksaan 105.000 85.000 190.000
l.FT4 Per parameter pemeriksaan 105.000 85.000 190.000
m.Bilirubin 1) Bilirubin Total Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 2) Bilirubin Direct Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
n.Protein total Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
o.Alakaline Phosphatase Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
p.Gamma GT Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
q.Albumin Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
r.Cholinesterase Per parameter 30.000 20.000 50.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). pemeriksaan
s.High Density Lipoprotein (HDL) Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000
t.Low Density Lipoprotein (LDL) Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
u.HbA1C Per parameter pemeriksaan 78.000 52.000 130.000
v.TSH Per parameter pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 Catatan: Untuk Pemeriksaan Malaria dan TCM TB tidak dikenakan biaya selama masih ada program dari pemerintah.
1. 6.Toksikologi
a.Methamphetamin (MET) Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
b.Mariyuana (THC) Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
c.Opium (MOP) Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
d.Benzodiazepin (BZO) Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
e.Kokain (COC) Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
f.Cannabis Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
g.Amphetamin (AMP) Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
h.Morfin Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
i.Barbiture Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
j.Paket Screening Narkoba 3 parameter Per parameter pemeriksaan 60.000 40.000 100.000
k.Paket Screening Narkoba 6 parameter Per parameter pemeriksaan 90.000 60.000 150.000
i.7 . Mikrobiologi
a.Coliform Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
b.E Coli Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
c.Diplococcus Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000
d.Salmonella Sp Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
e.Shigella Sp Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
f.Vibrio Cholera Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
g.Listeria Sp Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
h.Staphylococus Sp Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
i.Jamur Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000
j.Telur Cacing 1) Telur cacing pada tanah Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 2) Telur cacing pada kuku Per parameter pemeriksaan 9.000 6.000 15.000 3) Telur cacing pada feses Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
k.Pewarnaan 1) Pewarnaan Cek – Gram Negatif Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 2) Pewarnaan BTA Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
l.Malaria 1) Malaria Sediaan Darah Tepi Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 2) Malaria Sediaan Darah Tebal Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
m.Filaria Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
n.Kultur 1) Kultur Pus Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 2) Kultur Darah Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 3) Kultur Swab/Hapusan Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 4) Kultur Bahan Makanan Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000
o.Test Sensitivity 42.000 28.000 70.000
p.Vitamin D Per parameter pemeriksaan 120.000 80.000 200.000
1. 8.Pemeriksaan Reproduksi
a.Test Kehamilan Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000
b.Analisa Sperma Per parameter pemeriksaan 60.000 40.000 100.000
c.LH Per parameter pemeriksaan 105.600 70.400 176.000
d.FSH Per parameter pemeriksaan 102.600 68.400 171.000
e.B HCG Serum Per parameter pemeriksaan 148.800 99.200 248.000
1. 9.Pemeriksaan TORCH
a.Anti Toxoplasma IgG Per parameter pemeriksaan 150.000 100.000 250.000
b.Anti Toxoplasma Ig M Per parameter pemeriksaan 150.000 100.000 250.000
c.Anti Rubella IgG Per parameter pemeriksaan 180.000 120.000 300.000
d.Anti Rubella IgM Per parameter pemeriksaan 180.000 120.000 300.000
e.Anti CMV IgG Per parameter 150.000 100.000 250.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). pemeriksaan
f.Anti CMV IgM Per parameter pemeriksaan 165.000 110.000 275.000
1. 10.PCR
a.CD4 Per parameter pemeriksaan 450.000 300.000 750.000
b.Viral Load (VL) Per parameter pemeriksaan 540.000 360.000 900.000
c.HPV DNA Per parameter pemeriksaan 165.000 110.000 275.000
d.Thalasemia Per parameter pemeriksaan 210.000 140.000 350.000
e.SHK Per parameter pemeriksaan 135.000 90.000 225.000
1. 11.Petanda Tumor
a.CEA Per parameter pemeriksaan 87.000 58.000 145.000
b.PSA Per parameter pemeriksaan 126.000 84.000 210.000
c.CA 125 Per parameter pemeriksaan 198.000 132.000 330.000
b.Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lainnya NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp)
1. 1.Pelayanan Pengambilan Sampel
a.Pengambilan Sampel/spesimen di Lapangan Per lokasi 18.000 12.000 30.000
b.Pengambilan sampel/spesimen untuk rujukan Per lokasi 18.000 12.000 30.000
c.Transport pengambilan sampel/spesimen Per lokasi Sesuai SSH (standar satuan harga)
1. 2.Pelayanan Konsultasi
a.Konsultasi dokter umum Per orang 0 20.000 20.000
b.Konsultasi Sanitarian/Kesling Per orang 0 10.000 10.000
c.Konsultasi Hasil Pemeriksaan Per orang 0 10.000 10.000
d.Pemeriksaan Kesehatan (KIR) Per orang 0 20.000 20.000
e.Pemeriksaan Buta Warna Per orang 0 10.000 10.000 B. Pelayanan Kebersihan
1. 1.Pengambilan/Pengumpulan/Pengangkutan Sampah NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
2. 1.Rumah Tinggal 5.000/bulan
3. 2.Asrama 10.000/bulan
4. 3.Warung Makan 10.000/bulan
5. 4.Usaha Jasa: Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).
a.Salon, Penjahit 15.000/bulan
b.Tukang Cukur 10.000/bulan
1. 5.Gudang 20.000/bulan
2. 6.Pabrik Industri
a.Jumlah Karyawan 500 s.d. 1.000 200.000/bulan
b.Jumlah Karyawan 100 s.d. 500 100.000/bulan
c.Jumlah Karyawan 50 s.d. 100 50.000/bulan
1. 7.Dealer Mobil/Moto 100.000/bulan
2. 8.Perbengkelan Pertukangan/Pencucian Kendaraan 20.000/bulan
3. 9.Rumah Sakit
a.Tipe B 500.000/bulan
b.Tipe C 350.000/bulan
1. 10.Pedagang Kios/Toko
a.Luas 250m2 15.000/bulan
b.Luas 36m2 10.000/bulan
1. 11.Obyek Pariwisata 250.000/bulan
2. 12.Hotel/Losmen/Penginapan
a.Bintang 250.000/bulan
b.Melati 100.000/bulan
c.Penginapan/Homestay 50.000/bulan
1. 13.Restoran/Rumah Makan
a.Meja makan Lebih 15 Meja 100.000/bulan
b.Meja makan Kurang dari 10 Meja 50.000/bulan
c.Meja makan Kurang dari 5 Meja 20.000/bulan
1. 14.Perkantoran dan Sekolah
a.Perkantoran 100.000/bulan
b.Sekolah 25.000/bulan
1. 15.Event Organizer
a.Besar Panggung L 20m x P 50m 250.000/event/hari
b.Besar Panggung L 10m x P 25m 150.000/event/hari
c.Besar Panggung L 5m x P 15m 100.000/event/hari
1. 16.Mini Market 100.000/bulan
2. 17.Supermarket 200.000/bulan
3. 18.Pedagang Kaki Lima 15.000/bulan
4. 19.Pedagang Event Insidentil 5.000/event/hari
5. 20.SPBU 100.000/bulan
6. 21.Tempat Kursus/Pelatihan/Bimbel 25.000/bulan
7. 22.Kantor Notaris 25.000/bulan
8. 23.Perbankan/Lembaga Keuangan/Koperasi 100.000/bulan
9. 24.Apotik 25.000/bulan
10. 25.Perguruan Tinggi 100.000/bulan
11. 26.Balai Pengobatan/Klinik 100.000/bulan
12. 27.Sampah diangkut sendiri ke TPA 104.000/m3
13. 2.Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
14. 1.Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus 0/m3
15. 3.Kesehatan Lingkungan No. JENIS TINDAKAN SATUAN SATUAN (RP)
16. 1.Pengelolaan Sampah Medis (per 1 kg) 1 Kg 20.000
17. 2.Sterilisasi Ruangan bagi Instansi Lain/Umum (M3) 1M3 103.800 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). D. Pelayanan Pasar No. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
18. 1.Pelayanan Pasar
a.Kios Pasar Harian Kelas I Ukuran < 5 m² 2.500/hari Ukuran 5 s.d 8,9 m² 3.000/hari Ukuran 9 s.d 10,4 m² 5.000/hari Ukuran 10,5 s.d 11,9 m² 6.000/hari Ukuran 12 s.d 14,9 m² 7.000/hari Ukuran 15 s.d 23,9 m² 8.000/hari Ukuran 24 s.d 39,9 m² 13.000/hari Ukuran 40 s.d 57,9 m² 21.000/hari Ukuran ≥ 58 m² 30.000/hari
b.Kios Pasar Abonemen Kelas I Ukuran < 5 m² 100.000/bulan Ukuran 5 s.d 8,9 m² 100.000/bulan Ukuran 9 s.d 10,4 m² 100.000/bulan Ukuran 10,5 s.d 11,9 m² 100.000/bulan Ukuran 12 s.d 14,9 m² 115.000/bulan Ukuran 15 s.d 23,9 m² 115.000/bulan Ukuran 24 s.d 39,9 m² 115.000/bulan Ukuran 40 s.d 57,9 m² 115.000/bulan Ukuran ≥ 58 m² 115.000/bulan
c.Kios Pasar Kelas II Ukuran s 3 m² 1.500/hari Ukuran 3,1 s.d 5,9 m² 2.500/hari Ukuran 6 s.d 7 m² 3.000/hari Ukuran 7,1 s.d 7,9 m² 3.500/hari Ukuran 8 s.d 10 m² 4.000/harі Ukuran 10,1 s.d 13,9 m² 5.000/hari Ukuran 14 s.d 14,9 m² 6.000/hari Ukuran 15 s.d 19,9 m² 7.000/hari Ukuran 20 s.d 23,9 m² 9.000/hari Ukuran ≥ 24m² 10.000/hari
d.Kios Pasar Abonemen Kelas II Ukuran ≤ 3 m2 80.000/bulan Ukuran 3,1 s.d 5,9 m2 80.000/bulan Ukuran 6 s.d 7 m2 80.000/bulan Ukuran 7,1 s.d 7,9 m2 80.000/bulan Ukuran 8 s.d 10 m2 80.000/bulan Ukuran 10,1 s.d 13,9 m2 85.000/bulan Ukuran 14 s.d 14,9 m2 85.000/bulan Ukuran 15 s.d 19,9 m2 85.000/bulan Ukuran 20 s.d 23,9 m2 85.000/bulan Ukuran ≥ 24m2 85.000/bulan
e.Los Pasar Harian Kelas I Ukuran ≤ 2,9 m² 1.000/hari Ukuran 3 s.d 3,9 m² 2.000/hari Ukuran 4 s.d 4,9 m² 2.500/hari Ukuran 5 s.d 8,9 m² 3.000/hari Ukuran 9 s.d 11,9 m² 4.000/hari Ukuran ≥ 12 m² 5.000/hari
f.Los Pasar Harian Kelas II Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Besar Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN). Ukuran s 2,9 m² 1.000/hari Ukuran 3 s.d 3,4 m² 1.500/hari Ukuran 3,5 s.d 4,9 m² 2.000/hari Ukuran 5 s.d 8,9 m² 3.000/hari Ukuran 9 s.d 11,9 m2 4.000/hari Ukuran ≥ 12 m² 5.000/hari
g.Pelataran Pasar Kelas I 1.500/m²/hari
h.Pelataran Pasar Kelas II 1.500/m²/hari
1. 2.Pemakaian tempat pada Pasar Hewan (termasuk peralatan/perlengkapan pasar pada tempat yang disediakan untuk berjualan)
a.Tambatan hewan besar ukuran 2 m x 1m (Sapi, Kerbau, Kuda) 6.000/hari
b.Tambatan hewan kecil ukuran 1 m x 0,7 m (Kambing, Domba, Rusa, dan Kijang) 2.000/hari Keterangan: ➢ Penentuan kelas pasar berdasarkan ketentuan Perundang- undangan. Ditetapkan di Banjarnegara pada tanggal … BUPATI BANJARNEGARA, AMALIA DESIANA TELAH DITELITI OLEH PARAF SEKDA ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA KABAG HUKUM JFT LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA NOMOR 8 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha Berupa Pasar Grosir, Pertokoan, Dan Tempat Kegiatan Usaha Lainnya NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. 1.Bangunan/Kios di Terminal
a.Terminal Binorong 5.000/m²/bulan
b.Terminal Mandiraja 7.000/m²/bulan
c.Terminal Kalibening 5.000/m²/bulan
d.Terminal Karangkobar 5.000/m²/bulan
1. 2.Kios Kuliner 250.000/unit/tahun
2. 3.Kios Pada Tempat Rekreasi
a.Candi Arjuna 2.000.000/unit/tahun
b.Suttle Aswatama 2.000.000/unit/tahun
c.Kawah Sikidang 2.000.000/unit/tahun
1. 4.Kios lainnya 150.000/m²/tahun B. Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Luar Badan Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
2. 1.Tempat Rekreasi (Wisata) dan Olah Raga
a.Jenis Kendaran roda dua (sepeda motor) 1) Umum 3.000/parkir 2) Event 5.000/parkir
b.Jenis mobil penumpang dan sejenisnya 1) Umum 7.000/parkir 2) Event 10.000/parkir
c.Jenis mobil bus, Kendaraan Khusus Pariwisata 1) Umum 10.000/parkir 2) Event 20.000/parkir
1. 2.Perkantoran
a.Jenis kendaran roda dua (sepeda motor) 2.000/parkir
b.Jenis mobil penumpang dan sejenisnya 3.000/parkir
c.Jenis mobil bus dan mobil barang 4.000/parkir
d.Mobil barang lebih dari dua sumbu 5.000/parkir
1. 3.Pasar, Tempat Kuliner, Terminal, dan tempat khusus parkir diluar badan jalan lainnya
a.Jenis kendaran roda dua (sepeda motor) 2.000/parkir
b.Jenis mobil penumpang dan sejenisnya 3.000/parkir
c.Jenis mobil bus dan mobil barang 5.000/parkir
d.Mobil barang lebih dari dua sumbu 7.000/parkir C. Pelayanan Rumah Pemotongan Hewan Ternak NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp)
1. 1.Jasa Fasilitas Pemotongan, Pemeriksaan Kesehatan Hewan, Pemeriksaan Daging dan Pemakaian Kandang Kurang Dari 1 Hari)
a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 35.000/ekor
b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Rusa, Kijang) 10.000/ekor
c.Babi 100.000/ekor
d.Unggas 1.000/ekor Pemakaian Kandang Lebih Dari 1 Hari
a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 5.000/ekor/hari
b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Rusa, Kijang) 2.000/ekor/hari
c.Babi 20.000/ekor/hari
d.Unggas 100/ekor/hari Jasa Angkut Daging
a.Zona I: 0 s.d. 5km 25.000 /angkut
b.Zona II: 5km - 10km 100.000 /angkut
c.Zona III: di atas 10km 250.000 /angkut D. Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, Dan Olahraga NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1. Pelayanan Tempat Rekreasi dan Pariwisata:
a.Dataran Tinggi Dieng: 1) Tarif terusan untuk obyek wisata Candi Dieng dan Kawah Sikidang a) Weekday (Senin - Jum'at)

(1)Wisatawan Mancanegara 50.000/wisatawan
(2)Wisatawan Nusntara 30.000/wisatawan b) Weekend (Sabtu - Minggu) dan Hari Libur
(1)Wisatawan Mancanegara 60.000/wisatawan
(2)Wisatawan Nusantara 35.000/wisatawan 2) 2 ) Tarif terusan untuk seluruh obyek wisata (Candi Dieng, Kawah Sikidang, Telaga Merdada, Sumur Jalatunda, Kawah Candradimuka dan Museum Kailasa) a) Weekday (Senin - Jum'at)
(1)Wisatawan Mancanegara 100.000/wisatawan
(2)Wisatawan Nusantara 60.000/wisatawan b) Weekend (Sabtu - Minggu) dan Hari Libur
(1)Wisatawan Mancanegara 120.000/wisatawan
(2)Wisatawan Nusantara 70.000/wisatawan 3) )Tarif masing-masing obyek wisata a) Weekday (Senin - Jum'at)
(1)Wisatawan Mancanegara (a) Telaga Merdada 20.000/wisatawan (b) Sumur Jalatunda 10.000/wisatawan (c) Kawah Candradimuka 10.000/wisatawan (d) Museum Kailasa 10.000/wisatawan (e) Telaga Sewiwi 20.000/wisatawan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) (f) Candi Bima 10.000/wisatawan
(2)Wisatawan Nusantara (a) Telaga Merdada 10.000/wisatawan (b) Sumur Jalatunda 5.000/wisatawan (c) Kawah Candradimuka 5.000/wisatawan (d) Museum Kailasa 5.000/wisatawan (e) Telaga Sewiwi 10.000/wisatawan (f) Candi Bima 5.000/wisatawan b) Weekend (Sabtu - Minggu) dan Hari Libur
(1)Wisatawan Mancanegara (a) Telaga Merdada 25.000/wisatawan (b) Sumur Jalatunda 10.000/wisatawan (c) Kawah Candradimuka 10.000/wisatawan (d) Museum Kailasa 10.000/wisatawan (e) Telaga Sewiwi 25.000/wisatawan (f) Candi Bima 15.000/wisatawan
(2)Wisatawan Nusantara (a) Telaga Merdada 15.000/wisatawan (b) Sumur Jalatunda 5.000/wisatawan (c) Kawah Candradimuka 5.000/wisatawan (d) Museum Kailasa 5.000/wisatawan (e) Telaga Sewiwi 15.000/wisatawan (f) Candi Bima 5.000/wisatawan
1. b..Curug Pitu 5.000/wisatawan Pelayanan Tempat Olahraga:
2. a.Gedung Pemuda 1) Untuk Olahraga Bulu Tangkis a) Hari Senin-Jum’at 20.000/jam/lapangan b) Hari Sabtu,Minggu/Libur 30.000/jam/lapangan 2) Untuk Olahraga Voli a) Hari Senin-Jum’at 30.000/jam/lapangan b) Hari Sabtu,Minggu/Libur 40.000/jam/lapangan
3. b..Lapangan Tenis 1) Tanpa lampu a) Hari Senin-Jum’at 40.000/jam/lapangan b) Hari Sabtu,Minggu/Libur 50.000/jam/lapangan 2) )Dengan lampu a) Hari Senin-Jum’at 50.000/jam/lapangan b) Hari Sabtu, Minggu/Libur 60.000/jam/lapangan
4. c..Lapangan Basket 1) Tanpa lampu 40.000/jam/lapangan 2) Dengan lampu 50.000/jam/lapangan
5. d..Sanggar Kegiatan Belajar untuk Olahraga 15.000/jam E. Penjualan Hasil Produksi Usaha Pemerintah Daerah
  1. 1.Produksi Pertanian, Perikanan, dan Peternakan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
  2. 1.Penjualan Benih Ikan dan Ikan Konsumsi
6. a.Benih Nila Hitam 1) Larva 10/ekor 2) 1-3 cm 50/ekor 3) 3-5 cm 100/ekor 4) 5-7 cm 150/ekor 5) 7-9 cm 300/ekor
7. b.Benih Patin 1) Larva 6/ekor 2) 1-3 cm 65/ekor 3) 3-5 cm 175/ekor 4) 5-7 cm 300/ekor 5) 7-9 cm 500/ekor
8. c.Benih Lele 1) Larva 10/ekor 2) 1-3 cm 35/ekor 3) 3-5 cm 75/ekor 4) 5-7 cm 150/ekor 5) 7-9 cm 250/ekor
9. d.Benih Gurame 1) Larva 50/ekor 2) 1-3 cm 200/ekor 3) 3-5 cm 300/ekor 4) 5-7 cm 500/ekor 5) 7-9 cm 750/ekor
10. e.Benih Ikan Mas 1) Larva 10/ekor 2) 1-3 cm 50/ekor 3) 3-5 cm 100/ekor 4) 5-7 cm 200/ekor 5) 7-9 cm 300/ekor
11. f.Benih Tawes 1) Larva 5/ekor 2) 1-3 cm 50/ekor 3) 3-5 cm 100/ekor 4) 5-7 cm 200/ekor 5) 7-9 cm 300/ekor
12. g.Benih Nilem 1) Larva 5/ekor 2) 1-3 cm 50/ekor 3) 3-5 cm 100/ekor 4) 5-7 cm 200/ekor 5) 7-9 cm 300/ekor
13. h.Benih Bawal 1) Larva 10/ekor 2) 1-3 cm 35/ekor 3) 3-5 cm 75/ekor 4) 5-7 cm 150/ekor 5) 7-9 cm 200/ekor
14. i.Calon Induk Nila Nirwana 1) 50-75 gram 7.000/ekor 2) 76-100 gram 8.000/ekor 3) >100 gram 10.000/ekor
15. j.Calon Induk Lele 100.000/ekor
16. k.Calon Induk Nila Gesit >50 gram 25.000/ekor
17. l.Ikan Konsumsi 1) Ikan Nila 20.000/kg 2) Ikan Lele 15.000/kg 3) Ikan Patin 15.000/kg 4) Ikan Mas 25.000/kg 5) Ikan Tawes 25.000/kg 6) Ikan Nilem 25.000/kg 7) Ikan Gurame 35.000/kg 8) Ikan Bawal 15.000/kg
  1. 2.Penjualan Bibit tanaman dan buah- buahan
18. a.Bibit Durian Okulasi/Sambung Pucuk 1) Ketinggian sampai dengan 50cm 15.000/batang 2) Ketinggian di atas 50cm 20.000/batang
19. b.Bibit Alpukat 1) Ketinggian sampai dengan 50cm 5.000/batang 2) Ketinggian di atas 50cm 15.000/batang
20. c.Bibit Kopі 2.000/batang
21. d.Bibit Pala 5.000/batang
22. e.Bibit Lada 2.000/batang
23. f.Bibit Rambutan 5.000/batang
24. g.Bibit Plantlet Kentang 30.000/botol
25. h.Benih Kentang GO 1.000/knol
26. i.Stek Benih Kentang 600/batang
27. j.Buah Kelapa 1.500/buah
28. k.Jagung 3.000/kg
29. l.Buah Kedondong 2.000/kg
30. m.Buah Durian Simimang 25.000/kg
31. n.Buah Durian Lokal 10.000/kg
32. o.Buah Rambutan 3.000/kg
33. p.Buah Alpukat 5.000/kg
34. q.Ubi Kayu 1.000/kg
  1. 3.Penjualan Bibit Padi, Benih Padi dan Palawija
35. a.Padi 1) Benih Padi 8.000/kg 2) Benih Padi Kadaluwarsa 4.500/kg 3) Gabah Kering Panen 4.000/kg 4) Gabah Kering Giling 4.500/kg 5) Bibit Padi 2.500/baki
36. b.Kacang Hijau 1) Benih Kacang Hijau 10.000/kg 2) Kacang Hijau 8.000/kg
37. c.Kedelai 1) Benih Kedelai 5.000/kg 2) Kedelai 4.000/kg
  1. 4.Pupuk 1.000/kg
  2. 2.Pelayanan Kesehatan Hewan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
  3. 2.Pemeriksaan Hewan di Pasar Hewan
38. a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 5.000/ekor
39. b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Babi) 2.000/ekor
  1. 3.Pemeriksaan Hewan untuk dikirim ke luar daerah
40. a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 10.000/ekor
41. b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Babi) 5.000/ekor
42. c.Hewan Kesayangan (Kucing, Anjing, Unggas dan Hewan Eksotis) 10.000/ekor
  1. 4.Pemeriksaan Unggas Komersial 100.000 /kedatangan
  2. 5.Pemeriksaan dan Pengobatan Hewan di Puskeswan
43. a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 50.000/ekor/kedatangan
44. b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Babi, Rusa, Kijang) 30.000/ekor/kedatangan
45. c.Hewan Kesayangan (Kucing, Anjing, Unggas dan Hewan Eksotis) 50.000/ekor/kedatangan
  1. 6.Pemeriksaan dan Pengobatan Hewan di lokasi rumah/kandang (Jarak berdasarkan pada lokasi kerja puskeswan)
46. a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 75.000/ekor/kedatangan
47. b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Babi, Rusa, Kijang) 50.000/ekor/kedatangan
48. c.Hewan Kesayangan (Kucing, Anjing, Unggas dan Hewan Eksotis) 100.000/ekor/kedatangan
  1. 7.Penanganan Gangguan Reproduksi (Jarak berdasarkan pada lokasi kerja puskeswan)
49. a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 1) Penanganan Gangguan Reproduksi Ringan 150.000/ekor/kedatangan 2) Penanganan Gangguan Reproduksi Berat 350.000/ekor/kedatangan
50. b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Babi, Rusa, Kijang) 1) Penanganan Gangguan Reproduksi Ringan 75.000/ekor/kedatangan 2) Penanganan Gangguan Reproduksi Berat 125.000/ekor/kedatangan
  1. 8.Sarpras Inseminasi Buatan Sapi, Kerbau, Kuda 50.000/ekor/paket
  2. 9.Sarpras Inseminasi Buatan Kambing, Domba, Babi, Rusa, Kijang 50.000/ekor/ paket
  3. 10.Pemeriksaan Kebuntingan
51. a.Palpasi Rektal 50.000/ekor/kedatangan
52. b.USG 50.000/ekor/kedatangan
  1. 11.Operasi
53. a.Hewan Besar (Sapi, Kerbau, Kuda) 1) Kecil 300.000/ekor 2) Besar 750.000/ekor 3) Caesar 2.000.000/ekor
54. b.Hewan Kecil (Kambing, Domba, Babi, Rusa, Kijang) 1) Kecil 250.000/ekor 2) Besar 500.000/ekor 3) Caesar 750.000/ekor
55. c.Hewan Kesayangan (Kucing, Anjing, Unggas dan hewan eksotis) 1) Kecil 250.000/ekor 2) Besar 500.000/ekor
  1. 12.Vaksin
56. a.Kucing 1) Pertama (F3) 185.000/ekor 2) Kedua (F4) 200.000/ekor
57. b.Anjing 1) Pertama (F3) 210.000/ekor 2) Kedua (F4) 220.000/ekor
  1. 13.Rawat Inap Hewan Kesayangan 50.000/ekor/hari Keterangan: ➢ Untuk Jenis Pelayanan Operasi, Operasi Kecil dan Besar dibedakan dari kedalaman, durasi, tingkat risiko, dan jenis pembiusan. Operasi Kecil bersifat superfisial, memerlukan bius lokal, waktu pemulihan yang singkat, dan risiko komplikasi yang rendah, seringkali dapat pulang di hari yang sama. Sebaliknya, operasi Besar melibatkan organ vital atau rongga tubuh, memerlukan bius total, waktu operasi dan pemulihan yang lebih lama, serta memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi dan biasanya memerlukan rawat inap
  2. 3.Pelayanan Laundry di RSUD NO Jenis Layanan SATUAN TARIF (Rp) 1 Pelayanan Laundry untuk Pasien/Penunggu Pasien 1 Kg 10.000
  3. 4.Elektromedik NO JENIS PEKERJAAN TARIF (RP) 1 Sphygmomanometer 150.000 2 Suction Pump 150.000 3 Vaccum Extractor 150.000 4 Timbangan Dewasa 150.000 5 Timbangan Bayi 150.000 6 Head Lamp 150.000 7 Operating Lamp Mobile 150.000 8 Centrifuge 150.000 9 IR therapi 150.000 10 Microscop 150.000 11 ECG 300.000 12 Bed side Monitor 300.000 13 PULSE OXYMETRI 300.000 14 Fetal Dopler 300.000 15 Spirometer 300.000 16 Heart Rate Monitor 300.000 17 Syringe Pump 300.000 18 Infusion Pump 300.000 19 USG Portable 300.000 20 CTG 300.000 21 Tensimeter Digital 300.000 22 Defibrilator / DC Shock 300.000 23 Refrigerator 300.000 24 Table Autoclave 300.000 25 Cryo Sugery tanpa gas CO2 300.000 26 Electrosurgery Unit 300.000 27 Nebulizer 300.000 28 Dental Unit 500.000 29 X ray 500.000 30 Ventilator 500.000 31 CPAP 500.000 32 Anesthesi Machine 500.000 33 Anesthesi Ventilator 500.000 34 Vaporizer 500.000 35 Mortuary Refrigerator 500.000 36 USG 500.000 37 Pacho Emulsification 500.000 38 Echo Cardiograph 500.000 39 Audiometer 500.000 40 Autoclave Kapasitas Besar 500.000 41 Ceilling Operation Lamp 500.000 42 Incubator 500.000 43 Infant Warmer 500.000 44 Electrical Safety Test Medical Device 500.000 45 Sterilisasi alat kecil 25.000 46 Sterilisasi alat sedang 45.000 47 Sterilisasi alat besar 52.000 Keterangan: ➢ Tarif hanya untuk identifikasi dan perawatan alat Kesehatan
  4. 5.Pelayanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat di Laboratorium Kesehatan dan Puskesmas NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp)
  5. 1.Kualitas Air
58. a.Fisika 1) Bau Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 2) Warna Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 3) TDS Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 4) TSS Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 5) Kekeruhan (NTU) Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 6) Rasa Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 7) Suhu Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp) 8) Kejernihan Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 9) DHL Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 10) Kepadatan Perenang Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 11) Ultraviolet Indeks Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000
59. b.Kimia 1) Aciditas Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 2) Alkalinitas Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 3) 3) Salinitas Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 4) Aluminium (Al) a) Aluminium (Al) --- Spektro Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 b) Aluminium (Al) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 5) Amonia (NH3) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 6) Arsen (As) --- AAS Per parameter pemeriksaan 60.000 40.000 100.000 7) Barium (Ba) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 8) Besi (Fe) a) Besi (Fe) --- Spektro Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 b) Besi (Fe) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 9) BOD Per parameter pemeriksaan 48.000 32.000 80.000 10) Boron (B) --- ASS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 11) Bromine (Br) -- - AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 12) Chrom total (Cr) a) Chrom total --- Spektro Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 b) Chrom total --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 13) Chromium Val 6 (Cr+6) a) Chromium Val 6 --- Spektro Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 b) Chromium Per parameter 42.000 28.000 70.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp) Val 6 --- AAS pemeriksaan 14) CO2 Agresif Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 15) COD Per parameter pemeriksaan 60.000 40.000 100.000 16) Detergen Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 17) DO (Oksigen terlarut) Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 18) Fluorida (F) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 19) Iodine (I) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 20) Kadmium (Cd) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 21) Kalium (K) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 22) Kalsium (Ca) -- - AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 23) Kesadahan Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 24) Klorida (Cl) Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 25) Kobalt (Co) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 26) Magnesium (Mg) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 27) Mangan (Mn) a) Mangan (Mn) --- Spektro Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 b) Mangan (Mn) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 28) Minyak lemak Per parameter pemeriksaan 75.000 50.000 125.000 29) Molybdenum (Mo) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 30) Natrium (Na) -- - AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 31) Nikel (Ni) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 32) Nitrat (NO3) Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 33) Nitrit (NO2) Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 34) O2 teradsorbsi Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 35) Ph Per parameter pemeriksaan 3.000 2.000 5.000 36) Phenol Per parameter 30.000 20.000 50.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp) (C6H6O) pemeriksaan 37) Phospat (P04) Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 38) Raksa (Hg) --- AAS Hydrid Per parameter pemeriksaan 51.000 34.000 85.000 39) Selenium (Se) - -- AAS Hydrid Per parameter pemeriksaan 51.000 34.000 85.000 40) Seng (Zn) Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 41) Sianida (CN) Per parameter pemeriksaan 27.000 18.000 45.000 42) Silver (Ag) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 43) Sisa Chlor (Cl) a) Sisa klor bebas Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 b) Sisa klor terikat Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 44) Sulfat (SO4) Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000 45) Sulfida (SO2) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 46) Tembaga (Cu) a) Tembaga (Cu) -- Spektro Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 b) Tembaga (Cu) -- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 47) Timah /stanum (Sn) Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 48) Timbal/timah hitam (Pb) --- AAS Per parameter pemeriksaan 42.000 28.000 70.000 49) Zat Organik Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 50) Daya sergap chlor Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 51) Benzene Per parameter pemeriksaan 120.000 80.000 200.000 52) Pestisida Total Per parameter pemeriksaan 60.000 40.000 100.000 53) Oxidation Reduction Potensial (ORP) Per parameter pemeriksaan 12.000 8.000 20.000
60. b.Mikrobiologi 1) Total Koliform (MPN) (CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan a) Metode Tabung Ganda Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 b) Metode Per parameter 30.000 20.000 50.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp) Membran Filter pemeriksaan 2) E Coli (CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan a) Metode Tabung Ganda Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 b) Metode Membran Filter Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 3) Heterotropic Plant Count (HPC)(CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 4) Pseudomonas aeroginosa (CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 5) Staphyloccos aureus (CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 6) Legionella sp (CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 7) Entrococi (CFU/100 ml) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
  1. 2.Makanan dan Minuman
61. a.Pengawet Per parameter pemeriksaan 1) Borak Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 2) Formalin Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 3) Na Benzoat Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 4) Asam Salisilat Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000
62. b.Pewarna 1) Rodhamin B Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000 2) Menthanil Yellow Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000
63. c.Pemanis 1) Sakarin Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 2) Siklamat Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000
64. d.Kadar gula Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000
65. e.Kadar abu Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000
66. f.Kadar air Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp)
67. g.Kadar alcohol 1) Alkoholmeter Per parameter pemeriksaan 24.000 16.000 40.000 2) Destilasi Per parameter pemeriksaan 75.000 50.000 125.000
68. h.deteksi lemak babi (pork) Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000
69. i.pestisida per golongan/jenis Per parameter pemeriksaan 48.000 32.000 80.000
70. j.Ketengikan Per parameter pemeriksaan 21.000 14.000 35.000
71. k.Mikrobiologi 1) E. Coli Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 2) Total Koliform (MPN) Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 3) Salmonella Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 4) Shigella Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 5) Vibrio cholera Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
  1. 3.Pemeriksaan Makanan dan Minuman dengan kuantitatif dan kualitatif menggunakan HPLC
72. a.Pengawet 1) Na Benzoat Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 2) Asam Salisilat Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 3) Sorbat Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 4) Metil paraben Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 5) Etil paraben Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 6) Butil paraben Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 7) Propil paraben Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000
73. b.Pewarna 1) Rodhamin B Per parameter pemeriksaan 180.000 120.000 300.000 2) Menthanil Yellow Per parameter pemeriksaan 180.000 120.000 300.000 3) Pewarna simultan Per parameter pemeriksaan 210.000 140.000 350.000
74. c.Pemanis 1) Sakarin Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp) 2) Siklamat Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 3) Acesulfam-k Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000 4) Aspartam Per parameter pemeriksaan 156.000 104.000 260.000
  1. 4.Kualitas Udara /Lingkungan Kerja
75. a.Kimia Lingkungan 1) Carbon monoksida (CO) 45.000 30.000 75.000 2) Carbon dioksida (CO2) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 3) Amonia bebas (NH3) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 4) Hidrogen sulfide (H2S) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 5) Timah hitam (Pb) Per parameter pemeriksaan 54.000 36.000 90.000 6) Nitrogen oksida (NO) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 7) Nitrogen dioksida (NO2) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 8) Sulfur dioksida (SO2) Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000
76. b.Fisika Lingkungan 1) Debu/TSP Per parameter pemeriksaan 45.000 30.000 75.000 2) Arah dan Kecepatan Angin Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 3) Suhu Per parameter pemeriksaan 15.000 10.000 25.000 4) Temperatur Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 5) Kelembaban Per parameter pemeriksaan 6.000 4.000 10.000 6) Pencahayaan Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 7) Kebisingan Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 8) Getaran Per parameter pemeriksaan 36.000 24.000 60.000
77. c.Biologi Lingkungan 1) Kepadatan lalat Per parameter pemeriksaan 18.000 12.000 30.000 2) Pemeriksaan lantai/dinding terhadap angka kuman Per parameter pemeriksaan 36.000 24.000 60.000 3) Pemeriksaan Per parameter 36.000 24.000 60.000 NO PARAMETER SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (Rp) linen terhadap angka kuman pemeriksaan 4) Pemeriksaan angka kuman udara Per parameter pemeriksaan 36.000 24.000 60.000 5) Pemeriksaan usap alat terhadap angka kuman Per parameter pemeriksaan 36.000 24.000 60.000 6) Angka kuman (lempeng total) Per parameter pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 F. Pemanfaatan Aset Daerah NO JENIS ASET DAERAH TARIF (Rp)
  1. 1.Tanah
78. a.Tanah untuk Budidaya Pertanian 1) Lahan Sawah Irigasi Teknis 11.000.000/ha/tahun 2) Lahan Sawah Irigasi Setengah Teknis/tadah hujan 9.000.000/ha/tahun 3) Lahan Kering Datar 5.000.000/ha/tahun 4) Lahan Kering Miring 3.500.000/ha/tahun 5) Lahan Kering Curam 2.000.000/ha/tahun
79. b.Tanah tempat usaha/bisnis 1) Tepi jalan Nasional 25.000/m²/tahun 2) Tepi jalan Provinsi 20.000/m²/tahun 3) Tepi jalan Kabupaten 15.000/m²/tahun 4) Tepi jalan Lingkungan/Desa/ Kelurahan 10.000/m²/tahun 5) Lahan tanah di sekitar komplek fasilitas umum (kantor/sekolah dll) a) Di wilayah Kelurahan 10.000/m²/tahun b) Di wilayah Desa 5.000/m²/tahun
80. c.Tanah untuk non usaha/bisnis 1) Lahan untuk rumah tinggal masyarakat 10.000/m²/tahun 2) Lahan untuk rumah tinggal masyarakat miskin 5.000/m²/tahun
81. d.Tanah pada Terminal (Tanpa Bangunan) 1) Terminal Kota 35/m2/hari 2) Terminal Binorong 25/m2/hari 3) Terminal Mandiraja 30/m2/hari 4) Terminal Kalibening 25/m2/hari 5) Terminal Karangkobar 35/m2/hari
82. e.Tanah untuk mendirikan ATM 1) Tepi jalan Nasional 200.000/m²/tahun 2) Tepi jalan Provinsi 175.000/m²/tahun 3) Tepi jalan Kabupaten 150.000/m²/tahun
83. f.Tanah untuk mendirikan papan baliho (luas tanah dihitung berdasarkan perkalian tinggi x lebar ((penjumlahan tinggi tiang dan tinggi papan reklame) x lebar reklame) 1) Tepi jalan Nasional 150.000/m²/tahun 2) Tepi jalan Provinsi 100.000/m²/tahun 3) Tepi jalan Kabupaten 75.000/m²/tahun
84. g.Tanah untuk mendirikan Menara Telekomunikasi dan Penguat Signal 1) Menara Telekomunikasi 800.000/m²/tahun 2) Terminal Box 157.000/m²/tahun
85. h.Tanah Halaman di luar Stadion
  1. 1.Halaman untuk komersial 1.000.000/hari
  2. 2.Halaman untuk non komersial 250.000/hari
86. i.Alun-Alun untuk kegiatan non komersial 500.000/hari
87. j.Lapangan Sepak Bola 1) Komersial 500.000/hari 2) Non Komersial 100.000/hari
88. k.Tanah untuk Pendidikan/Sosial/ Ormas/Kemanusiaan/Non Komersial 1.500/m2/tahun
89. l.Tanah Pasar 1) Kelas I (Pasar yang buka setiap hari) 18.000/m²/tahun 2) Kelas II (Pasar yang buka pada hari tertentu) 12.600/m²/tahun 2 Bangunan
90. a.Gedung Kantor dengan fasilitas listrik dan/atau air 1) Di wilayah Kelurahan 415.000/m²/tahun 2) Di wilayah Pedesaan 140.000/m²/tahun
91. b.Gedung Kantor tanpa fasilitas listrik dan/atau air 20.000/m²/tahun
92. c.Gudang 13.500/m²/tahun
93. d.Tempat usaha lainnya 100.000/m²/tahun
94. e.Bangunan untuk Yayasan, Koperasi, Lembaga Pendidikan Formal/Non Formal 2.500.000/unit/tahun
95. f.Gedung Balai Budaya 1) Pemakaian untuk Kegiatan Kesenian dan Budaya. a) Perorangan, Lembaga/Organisasi Non Pemerintah
(1)Pemakaian Siang (Jam 08.00 s.d 17.00) (a) Senin s.d Jum’at 700.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 1.300.000/pemakaian
(2)Pemakaian Malam (Jam 17.00 s.d 24.00) (a) Senin s.d Jum’at 1.400.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 2.000.000/pemakaian b) Dinas/Instansi/Sekolah
(1)Pemakaian Siang (Jam 08.00 s.d 17.00) (a) Senin s.d Jum’at 600.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 1.150.000/pemakaian
(2)Pemakaian Malam (Jam 17.00 s.d 24.00) (a) Senin s.d Jum’at 1.200.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu /Hari Libur 1.750.000/pemakaian 2) Pemakaian untuk Pertunjukan dengan memungut biaya dari Masyarakat atau menjual karcis a) Pemakaian Siang (Jam 08.00 s.d 17.00)
(1)Senin s.d Jum’at 2.600.000/pemakaian
(2)Sabtu, Minggu/Hari Libur 3.700.000/pemakaian b) Pemakaian Malam (Jam 17.00 s.d 24.00)
(1)Senin s.d Jum’at 4.100.000/pemakaian
(2)Sabtu, Minggu/Hari Libur 5.100.000/pemakaian 3) Pemakaian untuk Pertemuan, Rapat atau Kursus yang tidak memungut biaya dari Masyarakat atau menjual karcis a) Pemakaian Siang (Jam 08.00 s.d 17.00)
(1)Senin s.d Jum’at 1.400.000/pemakaian
(2)Sabtu, Minggu/Hari Libur 2.000.000/pemakaian b) Pemakaian Malam (Jam 17.00 s.d 24.00)
(1)Senin s.d Jumat 2.450.000/pemakaian
(2)Sabtu, Minggu/Hari Libur 3.450.000/pemakaian 4) Pemakaian untuk Resepsi, Seminar, Rapat Umum dan Kegiatan Sejenis Oleh: a) Perorangan, Lembaga/Organisasi Non Pemerintah
(1)Pemakaian Siang (Jam 08.00 - 17.00) (a) Senin s.d Jum’at 3.450.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 4.400.000/pemakaian
(2)Pemakaian Malam (Jam 17.00 - 24.00) (a) Senin s.d Jum’at 4.850.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 5.100.000/pemakaian b) Dinas/Instansi/Sekolah
(1)Pemakaian Siang (Jam 08.00 - 17.00) (a) Senin s.d Jumat 1.750.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 2.750.000/pemakaian
(2)Pemakaian Malam (Jam 17.00 - 24.00) (a) Senin s.d Jumat 3.200.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 4.150.000/pemakaian 5) Pemakaian untuk kegiatan di luar gedung Balai budaya bertempat di: a) Halaman Depan termasuk Taman Lansia
(1)Pemakaian Siang (Jam 08.00 - 17.00) (a) Senin s.d Jumat 450.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu /Hari Libur 800.000/pemakaian
(2)Pemakaian Malam (Jam 17.00 - 24.00) (a) Senin s.d Jumat 600.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 1.000.000/pemakaian b) Halaman Belakang termasuk Taman Edukasi
(1)Pemakaian Siang (Jam 08.00 - 17.00) (a) Senin s.d Jumat 400.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu /Hari Libur 700.000/pemakaian
(2)Pemakaian Malam (Jam 17.00 - 24.00) (a) Senin s.d Jumat 450.000/pemakaian (b) Sabtu, Minggu/Hari Libur 850.000/pemakaian
1. g.Sanggar Kegiatan Belajar (SKB): 1) Aula a) Untuk Kepentingan Non Komersial 350.000/hari b) Untuk Kepentingan Komersial 400.000/hari 2) Asrama a) Untuk Kepentingan Non Komersial 20.000/hari/orang b) Untuk Kepentingan Komersial 25.000/hari/orang 3) Ruang Makan a) Untuk Kepentingan Non Komersial 100.000/hari b) Untuk Kepentingan Komersial 150.000/hari 4) Ruang Kelas a) Untuk Kepentingan Non Komersial 100.000/hari b) Untuk Kepentingan Komersial 150.000/hari
2. h.Bangunan MCK 1) MCK Pada Terminal a) Terminal Kota 3.750.000/tahun b) Terminal Binorong 2.000.000/tahun c) Terminal Mandiraja 3.000.000/tahun d) Terminal Kalibening 3.000.000/tahun e) Terminal Karangkobar 3.000.000/tahun 2) MCK Pada Tempat Rekreasi a) Kawah Sikidang 1 5.600.000/tahun b) Kawah Sikidang 2 5.600.000/tahun c) Candi Arjuna 1 5.600.000/tahun d) Candi Arjuna 2 5.500.000/tahun e) Suttle Aswatama 1.000.000/tahun f) Kawah Candradimuka 500.000/tahun g) Telaga Merdada 250.000/tahun 3) MCK Pada Pasar a) UPT Pasar I
(1)Pasar Baru Kota Banjarnegara 2.446.000/bulan
(2)Pasar Kota Banjarnegara 3.280.000/bulan
(3)Pasar Madukara 150.000/bulan
(4)Pasar Petambakan 60.000/bulan
(5)Pasar Salak 500.000/bulan
(6)Pasar Tunggoro 0/bulan
(7)Pasar Wanadri 40.000/bulan
(8)Pasar Wage/Gayam 60.000/bulan b) UPT Pasar II
(1)Pasar Gumiwang 195.000/bulan
(2)Pasar Klampok 1.850.000/bulan
(3)Pasar Lengkong 65.000/bulan
(4)Pasar Mandiraja 300.000/bulan
(5)Pasar Merden 237.000/bulan
(6)Pasar Punggelan 130.000/bulan
(7)Pasar Purwasaba 300.000/bulan
(8)Pasar Purwonegoro 510.000/bulan
(9)Pasar Rakit 142.000/bulan c) UPT Pasar III
(1)Pasar Batur 700.000/bulan
(2)Pasar Jatilawang 75.625/bulan
(3)Pasar Kalibening 450.000/bulan
(4)Pasar Karangkobar 3.039.750/bulan
(5)Pasar Pagentan 50.000/bulan
(6)Pasar Hewan Kalibening 0/bulan 4) MCK Pada Alun-Alun 1.500.000/tahun
1. i.Pendopo eks Kawedanan Klampok 1) Komersil 1.000.000/hari 2) Non Komersil 250.000/hari
2. j.Bangunan Gedung/Tempat/Aula RSUD Hj Anna Lasmanah 1) 0 s.d 50 kursi 400.000/hari 2) 50 s.d 100 kursi 500.000/hari 3) >100 kursi (belum tambah biaya sewa kursi tambahan, harga mengikuti harga saat itu) 700.000/hari
3. k.Aula pada OPD 1) Kepentingan sosial/agama/pendidikan 400.000/hari 2) Kegiatan Komersial 800.000/hari 3) Kepentingan Pemerintah Daerah 0/hari
4. l.Gedung/Bangunan Pasar 1) Kios Pasar Kelas I (Pasar yang buka setiap hari) 96.000/m²/tahun 2) Kios Pasar Kelas II (Pasar yang buka pada hari tertentu) 72.000/m²/tahun 3) Los Pasar Kelas I (Pasar yang buka setiap hari) 20.000/m²/tahun 4) Los Pasar Kelas II (Pasar yang buka pada hari tertentu) 15.000/m²/tahun
5. m.Fasilitas di dalam Stadion Banjarnegara 1) Non Komersial a) Siang (08.00 - 17.00) 150.000/jam b) Malam (17.00 - 24.00) 200.000/jam 2) Komersial a) Siang (08.00 - 17.00) 200.000/jam b) Malam (17.00 - 24.00) 300.000/jam 3. Alat dan Kendaraan Berat (Biaya BBM Ditanggung Penyewa)
6. a.Mesin Gilas/Pemadat: 1) Macadam Roller a) Macadam Roller kapasitas 2,5 ton 350.000/hari b) Macadam Roller kapasitas 6 ton 400.000/hari c) Macadam Roller kapasitas 8 ton 450.000/hari d) Macadam Roller kapasitas 10 ton 500.000/hari 2) Vibrating Roller 450.000/hari 3) Preumatic Tire Roller 450.000/hari 4) Tandem Roller a) Tandem Vibratory Roller 2,5 ton 450.000/hari b) Tandem Vibratory Roller 4 ton 500.000/hari c) Tandem Vibratory Roller 6 ton 550.000/hari d) Tandem Vibratory Roller 8 ton 600.000/hari 5) Smothdrum 450.000/hari 6) Baby Roller 0,5 - 1 ton 350.000/hari
7. b.Asphal Sprayer 200.000/hari
8. c.Loader 1) Wheel Loader 150.000/jam 2) Crawler Loader 160.000/jam 3) Backhoe Loader 160.000/jam
9. d.Excavator 1) Excavator PC 200 160.000/jam 2) Excavator PC 45 120.000/jam 3) Excavator PC 130 150.000/jam 4) Excavator PC 70 sd. 80 130.000/jam 5) Excavator PC 100 140.000/jam
10. e.Buldozer 1) Buldozer D 85 190.000/jam 2) Buldozer D 31 140.000/jam 3) Buldozer D 60 155.000/jam 4) Buldozer D 65 165.000/jam
11. f.Dump Truck 1) Dump Truck kapasitas 3,5 ton 600.000/hari 2) Dump Truck kapasitas 10 ton 1.000.000/hari
12. g.Compressor 100.000/hari
13. h.Waser Pump 75.000/hari
14. i.Generator 200.000/hari
15. j.Beton Moller 150.000/hari
16. k.Mesin Pemotong Rumput 50.000/hari
17. l.Mobil Tangki Air 600.000/hari
18. m.Mobil Truck 1) Roda 4 600.000/hari 2) Roda 6 700.000/hari 3) Lebih dari roda 6 800.000/hari
19. n.Truck Los Bak (maks 6 ton) 1) Di bawah 10 km 200.000/angkut 2) Di atas 10 km (tambahan per 5 km) 50.000/angkut
20. o.Motor Grader GD 535 210.000/jam
21. p.Truck Salf Loader maks 25 ton Concrete (Beton) 55.000/km 1) Concrete Vibrator 100.000/hari 2) Concrete Mixer (kapasitas 0,25 m3) 80.000/hari 3) Concrete Mixer (kapasitas 0,50 m3) 100.000/hari
22. q.Mobil Crane 375.000/hari
23. r.Chain Saw 70.000/hari
24. s.Asphalt/Concrete Cutter 110.000/hari
25. t.Jack Hammer 110.000/hari
  1. 4.Alat Peternakan
26. a.Timbangan Ternak 1) Sapi, Kerbau, Kuda 4.000/ekor 2) Kambing, Domba 1.000/ekor
27. b.Container Semen Beku 2.000/semen 5. Alat dan Mesin Pertanian (Biaya Operasional (BBM Dan Mobilisasi) dan Operator Ditanggung Penyewa)
28. a.Traktor roda 4 100.000/hari
29. b.Traktor roda 2 50.000/hari
30. c.Transplanter 50.000/hari
31. d.Combine Harvester 150.000/hari
32. e.Excavator PC 45 120.000/jam
33. f.Forklift 100.000/hari
34. g.Blower (Pengering Gabah) 150.000/Ton Gabah Masuk
35. h.Mesin Giling 200.000/Ton Beras
36. i.Genset/Diesel Listrik 50.000/hari
37. j.Rotary Weeder 50.000/hari 6. Alat peraga RSUD Hj Anna Lasmanah (Sewa Pantom/manekin) 150.000/hari
  1. 7.Alat Kantor dan Rumah Tangga
38. a.Tahun perolehan kurang dari 5 tahun 1) Nilai perolehan kurang dari 1 jt 2.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 2) Nilai perolehan 1 – 2 jt 4.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 3) Nilai perolehan 2 – 5 jt 6.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 4) Nilai perolehan 5 – 10 jt 10.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 5) Nilai perolehan 10 – 20 jt 20.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 6) Nilai perolehan 20 – 100 jt 40.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 7) Nilai perolehan diatas 100 jt 200.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar
39. b.Tahun perolehan lebih dari 5 tahun 1) Nilai perolehan kurang dari 1 jt 1.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 2) Nilai perolehan 1 – 2 jt 2.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 3) Nilai perolehan 2 – 5 jt 3.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 4) Nilai perolehan 5 – 10 jt 5.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 5) Nilai perolehan 10 – 20 jt 10.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 6) Nilai perolehan 20 – 100 jt 20.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 7) Nilai perolehan diatas 100 jt 100.000/unit/tahun - Lemari besi - Lemari kaca - Papan Pengumuman / Visual - Lemari kayu - Zice - Meja rapat - Meja telepon - Kursi Putar / Kursi Pejabat - Amplifier - Loudspeaker - Sound system - PC Unit - Laptop - Meja Kerja Pejabat Eselon IV - Meja Kerja pegawai non struktural - Meja rapat lain-lain - Proyektor + Attachment - Peralatan studio visual lain-lain - Alat kedokteran umum - Keretamini dengan satu gandengan - Kereta listrik empat gandengan - Komedi putar 8. Pelayanan ambulan jenazah dan pengantaran pasien pulang/sehat (RSUD)*
40. a.Dalam Wilayah Kabupaten Banjarnegara 1) Sampai Dengan 5 Km 101.000/Perjalanan 2) Lebih Dari 5 Km Sampai Dengan 10 Km 149.000/Perjalanan 3) Lebih Dari 10 Km Sampai Dengan 25 Km 236.000/Perjalanan 4) Lebih Dari 25 Km Sampai Dengan 50 Km 359.000/Perjalanan 5) Lebih Dari 50 Km Sampai Dengan 75 Km 467.000/Perjalanan
41. b.Luar Wilayah Kabupaten Banjarnegara 1) Luar Kabupaten Dalam Provinsi Jawa Tengah sampai dengan 75 Km 682.000/hari Luar Kabupaten Dalam Provinsi Jawa Tengah lebih dari 75 Km tambah Rp 7.000/km 2) Luar Provinsi Jawa Tengah sampai dengan 150 Km 1.394.000/hari Luar Provinsi Jawa Tengah lebih dari 150 Km tambah Rp 7.000/Km 9. Pelayanan rujukan Puskesmas dengan mobil Puskesmas/Pusling/Ambulans/mobil pembawa jenazah dengan jarak tempuh Luar Kabupaten
42. a.Jarak < 10 km 125.000/tindakan
43. b.Jarak 10-25 km 175.000/tindakan
44. c.Jarak >25 sd 50 km 250.000/tindakan
45. d.Jarak >50 sd 75 km 500.000/tindakan
46. e.Jarak >75 km 600.000/tindakan Keterangan: * Tarif sudah diperhitungkan pergi-pulang dan belum termasuk BBM yang mengacu pada standarisasi yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. G. Pelayanan Lembaga Penyiaran Publik Lokal NO JENIS PELAYANAN TARIF (RP) 1 Talk Show Instansi Pendidikan dan Pemerintahan Rp500.000/jam Instansi Non Pendidikan dan Non Pemerintahan Rp1.000.000/jam 2 Spot Lepas 3.000/tayang 3 Produksi Iklan Rp100.000/iklan Ditetapkan di Banjarnegara pada tanggal … BUPATI BANJARNEGARA, AMALIA DESIANA TELAH DITELITI OLEH PARAF SEKDA ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA KABAG HUKUM JFT

Isi peraturan

Teks12PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2025

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 7

Pasal 11

Pasal 22

Pasal 45

Pasal 68

Pasal 74

Pasal 81

Pasal 81A

Pasal 82

Pasal 85

Dasar hukum (2)

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2023

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 7

Pasal 11

Pasal 22

Pasal 45

Pasal 68

Pasal 74

Pasal 81

Pasal 81A

Pasal 82

Pasal 85

Dasar hukum (2)

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Peraturan Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor 8 Tahun 2023