DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Bantul Nomor 1 Tahun 2025

Nomor: 1
Tahun: 2025
Ditetapkan: 31 Juli 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Materi Pokok: Mengubah ketentuan Pasal 8; Mengubah ketentuan Pasal 9; Mengubah ketentuan Pasal 42; Mengubah ketentuan Lampiran I dan Lampiran II eraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan hasil evaluasi dari Kementerian Dalam Negeri dan Kementerian Keuangan, beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan penyesuaian;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang- Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3.Undang-Undang Nomor 122 Tahun 2024 tentang Kabupaten Bantul di Daerah Istimewa Yogyakarta (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 308, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7059);
4.Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 159); SALINAN 2 Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BANTUL dan BUPATI BANTUL MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bantul Nomor 159) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 8 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen).
(2)Tarif PBB-P2 untuk objek Pajak berupa lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,15% (nol koma satu lima persen).

2.Ketentuan Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(1)Besaran pokok PBB-P2 yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) dengan tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) atau ayat (2).
(2)Saat terutang PBB-P2 ditetapkan pada saat terjadinya kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan Bumi dan/atau bangunan.
(3)Saat yang menentukan untuk menghitung PBB-P2 terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berdasarkan keadaan objek PBB-P2 pada tanggal 1 Januari.
(4)Wilayah pemungutan PBB-P2 yang terutang merupakan wilayah Daerah yang meliputi letak objek PBB-P2.
(5)Termasuk dalam wilayah pemungutan PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (4) merupakan wilayah Daerah tempat Bumi dan/atau Bangunan berikut berada :
1. a.laut pedalaman dan perairan darat serta Bangunan di atasnya; dan
2. b.Bangunan yang berada di luar laut pedalaman dan perairan darat yang konstruksi tekniknya terhubung dengan Bangunan yang berada di daratan, kecuali pipa dan kabel bawah laut.
  1. 3.Ketentuan Pasal 42 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 42

Tarif Pajak MBLB ditetapkan sebesar 16% (enam belas persen).

4.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga 3 menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
5.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bantul. Ditetapkan di Bantul pada tanggal 31 Juli 2025 BUPATI BANTUL, ttd ABDUL HALIM MUSLIH Diundangkan di Bantul pada tanggal 31 Juli 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANTUL, ttd AGUS BUDIRAHARJA LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANTUL TAHUN 2025 NOMOR 1 NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA : ( 1 , 11 / 2025) 4 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Bahwa Pajak Daerah dan Retribusi Daerah merupakan dua komponen penting dari Pendapatan Asli Daerah (PAD) yang berfungsi untuk mendukung pembiayaan pembangunan serta penyelenggaraan pelayanan publik oleh pemerintah daerah. Sebagai sumber PAD, Pajak Daerah dan Retribuasi Daerah memiliki peran strategis dalam mendorong pembangunan daerah dan meningkatkan kapasitas fiskal daerah. Berdasarkan ketentuan Pasal 99 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat, Peraturan Daerah tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang sudah ditetapkan harus disampaikan kepada Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah ditetapkan untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi Peraturan Daerah tentang Pajak dan Retribusi untuk mengu,ji kesesuaian antara Peraturan Daerah dimaksud dengan kepentingan umum, ketentuan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, dan kebijakan fiskal nasional. Terdapat beberapa substansi Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang perlu disesuaikan yaitu:

a.penetapan tarif PBB-P2;
b.penetapan tarif pajak MBLB;
c.Penetapan tarif untuk pelayanan medik pada Retribusi Jasa Umum atas Pelayanan Kesehatan;
d.kejelasan rincian layanan pada Rumah sakit Umum Daerah dan Puskesmas yang bersifat kategorisasi seperti kecil, sedang, besar, sederhana dan kompleks;
e.penghapusan karena bukan objek retribusi;
f.perhitungan tarif pelayanan dihitung berdasarkan frekuensi atau layanan bukan berdasarkan jarak.
g.Penentuan tarif jasa umum atas layanan pasar hewan;
h.Penentuan Tarif Retribusi Jasa Usaha Atas Penyediaan Tempat Pelelangan Ikan,
i.Penentuan tarif dalam nilai rupiah untuk pemanfaatan aset daerah atas pemakaian alat-alat berat; dan
j.reposisi jenis retribusi. Dengan adanya beberapa substansi dari Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang harus disesuaikan dengan hasil evaluasi, maka perlu dilakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. 5 II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 8

Cukup jelas. Angka 2

Pasal 9

Cukup jelas. Angka 3

Pasal 42

Cukup jelas. Angka 4 Cukup jelas. Angka 5 Cukup jelas. Pasal II Cukup Jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 175 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

1.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. TINDAKAN MEDIK UMUM 1 Injeksi per tindakan 4.150 8.850 13.000 2 Injeksi ekstra needle per tindakan 4.750 8.750 13.500 3 Skin test per tindakan 4.850 9.150 14.000 4 Pasang infus (mikro set) per tindakan 42.200 33.800 76.000 5 Pasang infus (makro set) per tindakan 41.500 34.000 75.500 6 Pelepasan infus per tindakan 2.150 8.350 10.500 7 Perbaikan infus per tindakan 5.950 17.050 23.000 8 Pasang kateter+urinbag per tindakan 55.600 38.400 94.000 9 Pelepasan kateter per tindakan 6.000 9.500 15.500 10 Lavement per tindakan 16.700 27.300 44.000 11 Resusitasi per tindakan 33.750 39.750 73.500 12 Pemasangan Oksigen per tindakan 12.000 11.000 23.000 13 Oksigenasi (per liter per menit) per liter per menit 100 - 100 14 Pasang NGT per tindakan 30.000 38.500 68.500 15 Scorstein per tindakan 22.100 21.400 43.500 16 Rectal Toucher per tindakan 10.250 10.250 20.500 17 Nebulizer per tindakan 32.000 31.500 63.500 18 Perawatan luka ( medikasi luka)

a.Kecil, dengan kriteria : per tindakan 22.900 18.600 41.500 2 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) • Diameter : < 5 cm, dan, • Kedalaman : superfisial di epidermis, dan, • Jumlah lokasi luka : 1-2 lokasi luka, dan, • Tidak ada infeksi, tidak ada komplikasi
b.Sedang, dengan kriteria : • Diameter : 5 – 10 cm, atau, • Kedalaman : epidermis hingga dermis, subkutan , atau, • Jumlah lokasi luka : 3-5 lokasi luka, atau, • Ada infeksi, tidak ada komplikasi per tindakan 46.800 27.200 74.000
c.Besar, dengan kriteria : • Diameter : > 10 cm, atau, • Kedalaman : hingga otot atau tulang, atau, • Jumlah lokasi luka : > 5 lokasi luka, atau, • Ada infeksi, ada komplikasi per tindakan 74.500 37.500 112.000 19 Debridemen sederhana (Luka ≤15 cm) per tindakan 36.000 32.500 68.500 20 Debridemen kompleks (Luka > 15 cm) per tindakan 79.550 97.950 177.500 21 Hecting 1 sampai 5 per tindakan 49.000 27.500 76.500 22 Hecting 6 sampai 10 per tindakan 68.400 40.600 109.000 23 Hecting Perjahitan (setelah jahitan ke 10) per jahitan 2.500 3.500 6.000 24 Ambil jahitan per tindakan 6.200 17.300 23.500 25 Insisi / Eksisi per tindakan 40.700 33.300 74.000 26 Cross incisi per tindakan 17.800 20.200 38.000 27 Bilas lambung per tindakan 127.500 63.000 190.500 28 Suction lendir per tindakan 19.400 23.600 43.000 29 Irigasi mata per tindakan 22.700 18.300 41.000 30 Pemberian suppositoria per tindakan 6.900 9.100 16.000 31 Pemasangan elastis verban per tindakan 40.000 17.500 57.500 3 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 32 Chlorethyl spray per tindakan 28.450 16.050 44.500 33 Circumsisi non cauther per tindakan 85.400 208.600 294.000 34 Circumsisi cauther per tindakan 95.400 211.100 306.500 35 Reposisi Dawir 1 telinga per tindakan 59.250 108.250 167.500 36 Reposisi Dawir 2 telinga per tindakan 69.250 135.750 205.000 37 Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi per tindakan 35.000 36.500 71.500 38 Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi per tindakan 68.600 110.900 179.500 39 Extirpasi (Minor Surgery ) per tindakan 61.900 134.100 196.000 40 Ektrasi kuku (Per kuku) per tindakan 25.700 34.300 60.000 41 ATS per tindakan 226.950 66.050 293.000 42 Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata) per tindakan 11.600 30.900 42.500 43 Refraksi Mata per tindakan 0 9.000 9.000 44 Hordeolum per tindakan 9.100 39.400 48.500 45 Tonometri per tindakan 5.000 29.000 34.000 46 Cerumen Prop (per Telinga) per tindakan 5.000 20.000 25.000 47 Corpus Alienum THT per tindakan 4.600 28.900 33.500 48 Pasang Spalk per tindakan 55.000 41.500 96.500 49 Pasang Tampon per tindakan 15.500 22.500 38.000 50 Visum di TKP per tindakan 10.000 40.000 50.000 51 Visum di Puskesmas per tindakan 10.000 30.500 40.500 52 EKG per tindakan 15.000 18.500 33.500 53 Vaksinasi Influenza per tindakan 155.000 70.000 225.000 B. TINDAKAN KEBIDANAN 1 Partus Normal bidan per tindakan 550.000 450.000 1.000.000 2 Partus Normal dokter per tindakan 560.000 690.000 1.250.000 3 Partus Gemelli bidan per tindakan 600.000 587.500 1.187.500 4 Partus Gemeli dokter per tindakan 600.000 775.000 1.375.000 5 Induksi Persalinan per tindakan 89.100 115.900 205.000 6 Jahit Luka Perineum (Jelujur) per tindakan 48.400 62.100 110.500 7 Evakuasi Digital Placenta per tindakan 31.700 45.300 77.000 8 Evakuasi Manual Placenta per tindakan 46.500 74.000 120.500 9 Toucher/Kontrol IUD per tindakan 17.500 29.000 46.500 4 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 10 Pemasangan IUD per tindakan 26.800 69.200 96.000 11 Pelepasan IUD per tindakan 20.300 42.200 62.500 12 Pemasangan dan Lepas IUD per tindakan 26.800 94.200 121.000 13 Pemasangan Implant per tindakan 43.300 73.200 116.500 14 Pelepasan Implant per tindakan 48.300 86.700 135.000 15 Pemasangan dan Lepas Implant/Norplant per tindakan 48.300 136.700 185.000 16 Pap Smear (Lab dan Transport) per tindakan 66.900 41.600 108.500 17 IVA per tindakan 12.000 28.000 40.000 18 Suntik KB per tindakan 4.150 10.350 14.500 19 Perawatan Bayi Normal per tindakan 23.400 68.100 91.500 20 Tindik per tindakan 14.900 16.100 31.000 21 Doppler per tindakan 5.000 13.500 18.500 22 Pra Rujukan Perdarahan PP per tindakan 500.800 250.200 751.000 23 Antenatal care per tindakan 8.000 14.500 22.500 24 Post natal care per tindakan 12.000 21.500 33.500 25 Krioterapi per tindakan 50.000 137.500 187.500 C. TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 1 Oral diagnostik/ konsultasi/ premedikasi per tindakan 2.500 3.500 6.000 2 Pembersihan Karang Gigi per regio (total RA dan RB = 6 regio) per regio 18.500 30.500 49.000 3 Tumpatan GIC 1 permukaan per gigi 37.000 24.500 61.500 4 Tumpatan GIC 2 permukaan per gigi 52.000 28.500 80.500 5 Tumpatan GIC lebih dari 2 permukaan per gigi 57.500 30.000 87.500 6 Tumpatan Komposit Light Cured (kecil/1 permukaan) per gigi 39.500 25.500 65.000 7 Tumpatan Komposit Light Cured (sedang/2 permukaan) per gigi 48.500 43.000 91.500 Tumpatan Komposit Light Cured per gigi 61.500 46.500 108.000 5 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 8 besar/lebih dari 2 permukaan) 9 Perawatan Pulp Capping per gigi 17.750 15.250 33.000 10 Perawatan Syaraf A (Devitalisasi pulpa) per gigi 20.250 15.750 36.000 11 Perawatan Saraf B (Sterilisasi kamar pulpa) per gigi 21.250 16.250 37.500 12 Perawatan Syaraf C (Pengisian kamar pulpa) per gigi 26.750 17.250 44.000 13 Trepanasi gigi per gigi 10.250 13.250 23.500 14 Pengambilan Tumpatan (Up Filling) per gigi 18.750 15.250 34.000 15 Koreksi Oklusi per gigi 18.000 20.000 38.000 16 Koreksi ulcus Decubitus per gigi 11.250 13.750 25.000 17 Pencabutan Gigi Decidui dengan topikal anestesi per gigi 11.250 13.750 25.000 18 Pencabutan Gigi Decidui dengan citoject per gigi 19.750 15.750 35.500 19 Pencabutan Gigi Dewasa dengan spuit dispossible per gigi 18.750 15.250 34.000 20 Pencabutan Gigi Dewasa dengan spuit dispossible dengan penyulit per gigi 26.500 74.000 100.500 21 Pencabutan Gigi Dewasa dengan citoject per gigi 28.000 40.500 68.500 22 Pencabutan Gigi Dewasa dengan citoject dengan penyulit per gigi 41.000 77.500 118.500 23 Incisi Abses per regio per regio 14.500 19.000 33.500 24 Perawatan Dry Socket per gigi 26.500 22.000 48.500 25 Operkulektomi per gigi 14.500 19.000 33.500 26 Operasi Gigi per tindakan 77.500 128.500 206.000 27 Hecting oral per tindakan 27.500 22.500 50.000 28 Kontrol Post exo/op (Hecting Up) per tindakan 4.500 16.500 21.000 29 Alveolectomy per regio per regio 33.500 24.000 57.500 6 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 30 Reposisi Mandibula per tindakan 10.000 65.000 75.000 31 Imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) per tindakan 85.500 68.000 153.500 32 Gigi Tiruan akrilik Sebagian (harga per gigi belum termasuk base plate) per gigi 75.000 12.500 87.500 33 Pembuatan base plate gigi tiruan akrilik per rahang 337.500 75.000 412.500 34 Jacket Crown Akrilik per unit per unit 405.000 220.000 625.000 35 Jacket Porcelain fused to metal per unit per unit 655.000 282.500 937.500 36 Reparasi gigi tiruan akrilik per rahang per rahang 115.000 60.000 175.000 37 Gigi tiruan valplast sebagian (harga per gigi belum termasuk base plate) Per gigi 150.000 12.500 162.500 38 Pembuatan base plate gigi tiruan valplast Per rahang 500.000 75.000 575.000 39 Gigi tiruan lengkap akrilik Per rahang 1.375.000 150.000 1.525.000
1. 2.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA SEGERA (CITO) DARI UNIT GAWAT DARURAT ATAU RUANG RAWAT INAP ATAU RAWAT KUNJUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. TINDAKAN MEDIK UMUM 1 Injeksi per tindakan 4.150 8.850 13.000 2 Injeksi ekstra needle per tindakan 4.750 8.750 13.500 3 Skin test per tindakan 4.850 9.150 14.000 4 Pasang infus (mikro set) per tindakan 42.200 33.800 76.000 5 Pasang infus (makro set) per tindakan 41.500 34.000 75.500 6 Perbaikan infus per tindakan 5.950 17.050 23.000 7 Pasang kateter+urinbag per tindakan 55.600 38.400 94.000 8 Lavement per tindakan 16.700 27.300 44.000 9 Resusitasi per tindakan 33.750 39.750 73.500 10 Pemasangan Oksigen per tindakan 12.000 11.000 23.000 11 Oksigenasi per liter per menit 100 0 100 12 Pasang NGT per tindakan 30.000 38.500 68.500 7 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 13 Scorstein per tindakan 22.100 21.400 43.500 14 Rectal Toucher per tindakan 10.250 10.250 20.500 15 Nebulizer per tindakan 32.000 31.500 63.500 16 Perawatan luka (medikasi luka)
a.Kecil, dengan kriteria : • Diameter : < 5 cm, dan, • Kedalaman : superfisial di epidermis, dan, • Jumlah lokasi luka : 1-2 lokasi luka, dan, • Tidak ada infeksi, tidak ada komplikasi per tindakan 22.900 18.600 41.500
b.Sedang, dengan kriteria : • Diameter : 5 – 10 cm, atau, • Kedalaman : epidermis hingga dermis, subkutan , atau, • Jumlah lokasi luka : 3-5 lokasi luka, atau, • Ada infeksi, tidak ada komplikasi per tindakan 46.800 27.200 74.000
c.Besar, dengan kriteria : • Diameter : > 10 cm, atau, • Kedalaman : hingga otot atau tulang, atau, • Jumlah lokasi luka : > 5 lokasi luka, atau, • Ada infeksi, ada komplikasi per tindakan 74.520 37.480 112.000 17 Debridemen sederhana (Luka ≤15 cm) per tindakan 36.000 32.500 68.500 18 Debridemen kompleks (Luka > 15 cm) per tindakan 79.560 97.940 177.500 19 Hecting 1 sampai 5 per tindakan 49.000 27.500 76.500 20 Hecting 6 sampai 10 per tindakan 68.400 40.600 109.000 21 Perjahitan (setelah jahitan per jahitan 2.500 3.500 6.000 8 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) ke 10) 22 Insisi / Eksisi per tindakan 40.700 3.300 74.000 23 Cross incisi per tindakan 17.800 20.200 38.000 24 Bilas lambung per tindakan 127.500 3.000 190.500 25 Suction lendir per tindakan 19.400 3.600 43.000 26 Irigasi mata per tindakan 22.700 8.800 41.500 27 Pemberian supositoria per tindakan 6.900 9.100 16.000 28 Pemasangan elastis verban per tindakan 40.000 17.500 57.500 29 Chlorethyl spray per tindakan 28.450 6.050 44.500 30 Circumsisi non cauther per tindakan 85.400 208.600 294.000 31 Circumsisi cauther per tindakan 95.400 211.100 306.500 32 Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi per tindakan 35.000 36.500 71.500 33 Luka bakar diatas 10 % tanpa komplikasi per tindakan 68.600 110.900 179.500 34 Ektrasi kuku (Per kuku) per tindakan 25.700 34.300 60.000 35 ATS per tindakan 226.950 66.050 293.000 36 Ekstraksi corpus alineum mata (per Mata) per tindakan 11.600 30.900 42.500 37 Corpus Alienum THT per tindakan 4.600 28.900 33.500 38 Pasang Spalk per tindakan 55.000 41.500 96.500 39 Pasang Tampon per tindakan 15.500 22.500 38.000 40 Visum di TKP per tindakan 10.000 40.000 50.000 41 Visum di Puskesmas per tindakan 10.000 30.500 40.500 42 EKG per tindakan 15.000 18.500 33.500 B. TINDAKAN KEBIDANAN 1 Partus Normal bidan per tindakan 550.000 450.000 1.000.000 2 Partus Normal dokter per tindakan 560.000 690.000 1.250.000 3 Partus Gemelli bidan per tindakan 600.000 587.500 1.187.500 4 Partus Gemeli dokter per tindakan 600.000 775.000 1.375.000 5 Induksi Persalinan per tindakan 89.100 115.900 205.000 6 Jahit Luka Perineum (Jelujur) per tindakan 48.400 62.100 110.500 7 Evakuasi Digital Placenta per tindakan 31.700 45.300 77.000 8 Evakuasi Manual per tindakan 46.500 74.000 120.500 9 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Placenta 9 Pra Rujukan Perdarahan PP per tindakan 500.800 250.200 751.000 C. TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 1 Perawatan Syaraf A (Devitalisasi pulpa) per gigi 20.250 15.750 36.000 2 Trepanasi gigi per gigi 10.250 13.250 23.500 3 Pengambilan Tumpatan (Up Filling) per gigi 18.750 15.250 34.000 4 Incisi Abses per regio 14.500 19.000 33.500 5 Hecting oral per tindakan 27.500 22.500 50.000 6 Reposisi Mandibula per tindakan 10.000 65.000 75.000 7 Imobilisasi dengan komposit (3-5 gigi) per tindakan 85.500 68.000 153.500
1. 3.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. RADIOLOGI 1 Rontgen non kontras per ekspose 60.000 15.000 75.000 2 OPG per ekspose 60.000 15.000 75.000 3 USG (Print 1 lbr) per tindakan 33.000 18.000 51.000 B. LABORATORIUM 1 Hb Sahli per parameter 2.500 2.000 4.500 2 AL per parameter 2.500 2.000 4.500 3 HJL (Hitung Jenis Leukosit) per parameter 5.000 6.000 11.000 4 Malaria per parameter 5.000 6.000 11.000 5 LPB (Limposit Plasma Biru) per parameter 5.000 6.000 11.000 6 AE per parameter 4.500 4.000 8.500 7 KED per parameter 2.500 4.000 6.500 8 AT Rees Ecker per parameter 7.200 4.000 11.200 9 HMT per parameter 3.500 2.000 5.500 10 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 10 CT per parameter 3.500 4.000 7.500 11 BT per parameter 2.000 3.000 5.000 12 Golongan Darah per parameter 4.500 3.500 8.000 13 Protein Urine per parameter 3.500 2.000 5.500 14 Reduksi Urine per parameter 3.500 2.000 5.500 15 Sedimen per parameter 2.500 3.000 5.500 16 Faeses per parameter 2.500 8.000 10.500 17 Glukosa Stik per parameter 10.000 5.000 15.000 18 Asam urat Stik per parameter 18.000 5.000 23.000 19 Kolesterol Stik per parameter 25.000 5.000 30.000 20 Trigliserid Stik per parameter 30.000 5.000 35.000 21 HBs Ag Rapid Tes per parameter 24.000 5.000 29.000 22 Narkoba per parameter 27.000 7.500 34.500 23 PP Test lateks per parameter 12.000 5.000 17.000 24 Hb Spektro per parameter 6.000 5.000 11.000 25 Glukosa spektro per parameter 9.500 7.000 16.500 26 Asam Urat Spektro per parameter 18.000 7.000 25.000 27 Kolesterol Spektro per parameter 18.000 7.000 25.000 28 Trigliserid Spektro per parameter 24.000 7.000 31.000 29 SGOT Spektro per parameter 18.000 7.000 25.000 30 SGPT Spektro per parameter 18.000 7.000 25.000 31 Ureum Spektro per parameter 15.500 7.000 22.500 32 Kreatinin Spektro per parameter 15.500 7.000 22.500 33 Widal per parameter 18.000 5.000 23.000 34 Darah Lengkap Otomatis (DLO) per parameter 24.000 20.000 44.000 35 Hb/Hmt Stik per parameter 12.000 5.000 17.000 36 Rhesus per parameter 4.500 3.500 8.000 37 NS1 per parameter 120.000 10.000 130.000 38 IgG/IgM Dengue per parameter 120.000 10.000 130.000 39 HIV per parameter 60.000 20.000 80.000 40 syphilis RPR per parameter 24.000 5.000 29.000 41 syphilis RPR per parameter 30.000 5.000 35.000 42 Leptotek per parameter 84.000 10.000 94.000 43 Gonorhoe (GO) per parameter 12.000 5.000 17.000 44 Jamur per parameter 6.000 5.000 11.000 45 BTA per parameter - 20.000 20.000 11 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 46 Stik urine per parameter 6.000 5.000 11.000 47 Urine Rutin per parameter 9.600 7.000 16.600 48 Urine Lengkap per parameter 12.000 10.000 22.000 49 Sampling Darah Kapiler per parameter - 2.000 2.000 50 Sampling Darah Vena per parameter - 5.000 5.000 51 RDT Antibodi Covid-19 per parameter 60.000 25.000 85.000 52 Tes Antibodi Kualitatif ECLIA per parameter 110.000 40.000 150.000 53 RDT Antigen Covid-19 per parameter 70.000 20.000 90.000 54 Pemeriksaan Swab PCR Covid-19 per parameter 335.000 160.000 495.000 55 Pemeriksaan Genose per parameter 20.000 10.000 30.000
2. 4.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN REHABILITASI MEDIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Terapi Latihan Kecil (durasi 5-10 menit, kombinasi 1-2 excercise) 4.000 11.000 15.000 2 Terapi Latihan Sedang (durasi 10- 20 menit, kombinasi 3-4 excercise) 4.000 16.000 20.000 3 Terapi Latihan Besar (durasi > 20 menit, > 4 excercise) 4.000 21.000 25.000 4 Massage Bayi 4.500 11.500 16.000 5 Massage per Regio 4.500 20.500 25.000 6 Infra Red 6.000 9.000 15.000 7 TENS 6.000 14.000 20.000 8 Elektrical Stimulation (ES) 6.000 14.000 20.000 9 Static bicycle/ 5 menit 5.000 5.000 10.000 10 Senam Hamil/Nifas/asma/DM dll 1.000 9.000 10.000 11 Ultra Sound (US) Therapy 7.000 13.000 20.000 12 Chest Therapy 2.000 8.000 10.000 13 Short Wave Diathermy 8.000 12.000 20.000 14 Micro Wave Diathermy 8.000 12.000 20.000 15 Terapi Manipulasi - 15.000 15.000 16 Ice Massage 5.000 5.000 10.000 12 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 17 Traksi Cervical/Lumbal elektrik 8.000 7.000 15.000 18 Cold Pack 3.000 10.000 13.000 19 Hot Pack 3.000 10.000 13.000 20 Pararel Bar 2.000 6.000 8.000 21 Standing Bar 2.000 6.000 8.000 22 Shoulder wheel/Pulley/ wallbar 2.000 8.000 10.000 23 Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat jalan (Kruk/Walker/ Tripot) - 5.000 5.000 24 Pemasangan/fitting orthosis 2.000 8.000 10.000 25 Parafin bath 7.000 13.000 20.000 26 Assesment Fisioterapi pada Tumbuh Kembang Anak 2.000 18.000 20.000
3. 5.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Akupresur 12.000 15.000 27.000 2 Akupuntur 20.000 20.000 40.000
4. 6.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN INFEKSI MENULAR SEKSUAL (IMS) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. TINDAKAN 1 Inspekulo pervaginam 16.000 10.000 26.000 2 Rectal toucher 6.500 5.500 12.000 3 Pengambilan duh urethra 5.000 5.500 10.500 B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1 Pemeriksaan basah duh tubuh servik. duh tubuh vagina dan duh tubuh urethra 12.000 5.000 17.000 2 Pemeriksaan kering duh tubuh 12.000 5.000 17.000 13 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) anus 3 Pemeriksaan sipilis Rapid test 20.000 5.000 25.000 4 Pemeriksaan sipilis RPR 25.000 5.000 30.000 5 Rapid test HIV 50.000 20.000 70.000
5. 7.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE)
a.umum sejenis;
b.Apabila diperlukan tindakan atau pemeriksaan lain. maka retribusi ditetapkan berdasarkan tarif pada jenis pemeriksaan atau tindakan yang sejenis pada struktur tarif di atas.
c.P3K (Maksimal 8 Jam)
1. 8.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Rawat Jalan
a.Penduduk ber-KTP Bantul 3.000 2.500 5.500
b.Penduduk bukan ber-KTP Bantul 6.500 2.500 9.000 2 Rawat Inap per Hari 65.800 28.200 94.000
1. 9.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Kesehatan 7.500 7.500 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 10.000 30.000 40.000 3 Tes Buta Warna 7.500 7.500 4 Konsultasi Kesehatan 7.500 7.500 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Jasa Medis ( Dokter) 0 150.000 150.000 2 Jasa Paramedis ( Bidan. Perawat) 0 95.000 95.000 3 Obat-obatan 98.000 0 98.000 4 Ambulans menyesuaikan dengan tarif layanan ambulans 14 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Home Care (per petugas) 50.000 50.000 7 Tes kebugaran CJH 8.000 34.500 42.500 8 Poli Sore 18.000 5.000 23.000 9 Konsultasi Psikolog 12.000 12.000 10 Terapi Rumatan Metadon 4.000 5.000 9.000 B. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA
2. 1.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN RAWAT JALAN a) POLIKLINIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Umum 10.000 17.000 27.000 2 Pemeriksaan dokter Gigi umum 15.000 17.000 32.000 3 Pemeriksaan dokter Spesialis 15.000 30.000 45.000 4 Pemeriksaan dokter Sub Spesialis/Konsultan 25.000 40.000 65.000 5 Konsultasi Psikologi 10.000 10.000 20.000 6 Konsultasi Kesehatan Lainnya yang dilaksanakan oleh tenaga Kesehatan terlatih 8.000 7.000 15.000 7 Poliklinik Eksekutif 70.000 70.000 140.000 b) TINDAKAN MEDIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Enukleasi komedo < 10 30.000 65.000 95.000 2 Enukleasi komedo > 10 50.000 90.000 140.000 3 Enukleasi milia < 10 30.000 65.000 95.000 4 Enukleasi milia > 10 50.000 90.000 140.000 5 Enukleasi moluscum < 10 25.000 45.000 70.000 6 Enukleasi moluscum > 10 30.000 65.000 95.000 7 Bedah kimia TCAA 60.000 65.000 125.000 8 Bedah kimia Podophilin 60.000 65.000 125.000 9 Injeksi Triamsinolon Intralesi 40.000 75.000 115.000 10 Insisi Furunkel/Abses 30.000 65.000 95.000 15 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 11 Pemeriksaan lampu wood 30.000 35.000 65.000 12 Bedah cauter keratosis siboroik/ tumor jinak kecil < 20 50.000 90.000 140.000 13 Bedah cauter keratosis siboroik/ tumor jinak kecil > 20 75.000 165.000 240.000 14 Bedah cauter kondiloma/ veruka < 3 50.000 70.000 120.000 15 Bedah cauter kondiloma/ veruka > 3 75.000 165.000 240.000 16 Pengambilan spesimen genital pria 20.000 25.000 45.000 17 Pengambilan spesimen genital wanita tanpa speculum 20.000 25.000 45.000 18 Pengambilan spesimen genital wanita dengan speculum 25.000 35.000 60.000 19 Pemeriksaan Gynekologi 20.000 25.000 45.000 20 Pengambilan spesimen mukosa oral 20.000 25.000 45.000 21 Pengambilan Spesimen pemeriksaan BTA 70.000 45.000 110.000 22 Clinical Facial Treatment 50.000 90.000 140.000 23 Peeling AHA 50.000 70.000 120.000 24 Iontoforesis 30.000 45.000 75.000 25 Mesoterapi non-Needle 40.000 55.000 95.000 26 Mesoterapi Needle 50.000 90.000 140.000 27 Subsision/ revisi skar < 5 30.000 45.000 75.000 28 Dermaroller 30.000 95.000 125.000 29 Mikrodermabasi 75.000 95.000 170.000 30 Bedah crio nitrogen 40.000 35.000 75.000 31 Bedah crio nitrogen intra vagina 70.000 65.000 135.000 32 Biopsi punch 50.000 70.000 120.000 33 Biopsi eksisi 50.000 90.000 140.000 34 Eksisi lesi kutan wajah 50.000 140.000 190.000 35 Eksisi lesi kutan badan 50.000 120.000 170.000 36 Terapi/ Perawatan dengan PRP 100.000 140.000 240.000 Keterangan : 1) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan. 2) Untuk pasien rawat jalan apabila diperlukan observasi atau recovery pasca tindakan yang lebih dari 6 (enam) jam maka dikenakan biaya akomodasi sesuai dengan tarif akomodasi kelas III. 3) Konsultasi antar spesialis berlaku tarif pemeriksaan spesialis. 16
3. 2.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN RAWAT INAP, PERINATAL, HCU, DAN RAWAT INTENSIF NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Rawat Inap Kelas III 120.000 2 Rawat Inap Kelas II 210.000 3 Rawat Inap Kelas I 300.000 4 Rawat Inap VIP B 450.000 5 Rawat Inap VIP A 600.000 6 ICU/NICU/PICU/ICCU 600.000 7 HCU 350.000 8 Ruang Bersalin 300.000 9 Isolasi 350.000 10 Perinatal 120.000 11 Rawat gabung bayi baru lahir 60.000 Keterangan : 1) Akomodasi berlaku per hari rawat. 2) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dengan terapi, tindakan medik dan radio terapi, pelayanan rehabilitasi medik dan pelayanan pemulasaraan jenazah maka biaya dibayar terpisah dari tabel tarif rawat inap di atas.
4. 3.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan dokter Umum 15.000 25.000 40.000 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 10.000 30.000 40.000 3 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 10.000 60.000 70.000 4 Pemeriksaan Dokter Spesialis di luar jam kerja 10.000 90.000 100.000 5 Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis di luar jam kerja 10.000 110.000 120.000 Keterangan : 1) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, pelayanan rehabilitasi medik serta pelayanan pemulasaraan jenazah dan lainnya maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarip yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan. 2) Untuk pasien rawat jalan apabila diperlukan observasi atau recovery pasca tindakan yang lebih dari 6 (enam) jam maka dikenakan biaya akomodasi sesuai dengan tarif akomodasi kelas III. 3) Konsultasi antar spesialis berlaku tarif pemeriksaan spesialis. 17
5. 4.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN MEDIK
a.NON PEMBEDAHAN NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Sederhana 1 Pengambilan Sampel Swab 4.500 9.500 14.000 16.375 2 Insisi Kecil tanpa anastesi 4.500 9.500 14.000 16.375 3 Observasi Inpartu/shif 4.500 9.500 14.000 16.375 4 Angkat jahitan 1-5 4.500 9.500 14.000 16.375 B. Kecil 1 Refraksi 44.000 34.000 78.000 86.500 2 Funduskopi 44.000 34.000 78.000 86.500 3 Slit Lamp 44.000 34.000 78.000 86.500 4 Tonometri 44.000 34.000 78.000 86.500 5 Refraktometri 44.000 34.000 78.000 86.500 6 Sonde Kanalis Lakrimalis 44.000 34.000 78.000 86.500 7 Keratometri 44.000 34.000 78.000 86.500 8 Biometri 44.000 34.000 78.000 86.500 9 Fotofundus 44.000 34.000 78.000 86.500 10 Lensometer 44.000 34.000 78.000 86.500 11 Retinometri 44.000 34.000 78.000 86.500 12 Automated Refracto keratometri 44.000 34.000 78.000 86.500 13 Buka gips spalk 44.000 34.000 78.000 86.500 14 Anoscopy/Rectal toucher 44.000 34.000 78.000 86.500 15 Pasang rectal tube 44.000 34.000 78.000 86.500 16 Dilatasi phimosis 44.000 34.000 78.000 86.500 17 CTG 44.000 34.000 78.000 86.500 18 Proof punctie 44.000 34.000 78.000 86.500 19 Explorasi nasofaring 44.000 34.000 78.000 86.500 20 Pengambilan benda asing tanpa pembiusan (THT) 44.000 34.000 78.000 86.500 21 Pengambilan ceruman prop tanpa pembiusan 44.000 34.000 78.000 86.500 22 Evakuasi cerumen 44.000 34.000 78.000 86.500 23 Evakuasi delvis 44.000 34.000 78.000 86.500 24 Tampon sulfatule (THT) 44.000 34.000 78.000 86.500 25 Test Diagnostik/Memori 44.000 34.000 78.000 86.500 26 Lavayette test 44.000 34.000 78.000 86.500 27 Aff gips kecil 44.000 34.000 78.000 86.500 28 Splinting/fixasi digiti 44.000 34.000 78.000 86.500 29 Pasang ransel verban 44.000 34.000 78.000 86.500 30 Skrining ganguan jiwa 44.000 34.000 78.000 86.500 31 WW 44.000 34.000 78.000 86.500 32 MMSE 44.000 34.000 78.000 86.500 33 Insisi abses 44.000 34.000 78.000 86.500 34 Spooling kateter 44.000 34.000 78.000 86.500 35 Aff traksi kateter 44.000 34.000 78.000 86.500 18 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 36 Konsultasi/observasi/wawa ncara psikologi tipe 1 44.000 34.000 78.000 86.500 37 Tes intelegensi spm, apm, cpm, cfit 44.000 34.000 78.000 86.500 38 Tes Grafis, Wartegg 44.000 34.000 78.000 86.500 39 Tes kecerdasan klasikal 44.000 34.000 78.000 86.500 40 Skala depresi geriatric 44.000 34.000 78.000 86.500 41 Drainase discharge 44.000 34.000 78.000 86.500 42 Tampon Adrenalin Telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 43 Toilet / aural toilet H2O2 3% 44.000 34.000 78.000 86.500 44 Tampon salep telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 45 Evakuasi corpal telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 46 Tampon Adrenalin hidung 44.000 34.000 78.000 86.500 47 Cauter albotil 44.000 34.000 78.000 86.500 48 Cauter TCAA 44.000 34.000 78.000 86.500 49 Irigasi perhidrol 44.000 34.000 78.000 86.500 50 Evaluasi dicharge 44.000 34.000 78.000 86.500 51 Tampon sederhana 44.000 34.000 78.000 86.500 52 IVA 44.000 34.000 78.000 86.500 53 Konseling KB 44.000 34.000 78.000 86.500 54 Paket konsultasi pra konsepsi 44.000 34.000 78.000 86.500 55 Senam hamil 44.000 34.000 78.000 86.500 56 Pengambilan sampel kasus ginekologi 44.000 34.000 78.000 86.500 57 Pengambilan sampel kultur jaringan ILO 44.000 34.000 78.000 86.500 58 Sadanis 44.000 34.000 78.000 86.500 59 Ganti Sitostomi 44.000 34.000 78.000 86.500 60 Lepas Nefrostomi 44.000 34.000 78.000 86.500 61 Aural Irigasi 44.000 34.000 78.000 86.500 62 Nasal Toilet 44.000 34.000 78.000 86.500 63 Nasal irigasi 44.000 34.000 78.000 86.500 64 Tampon telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 65 Aff tampon telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 66 Toilet telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 67 Aspirasi abses telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 68 Cauter / kaustic telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 69 Tes provokasi 44.000 34.000 78.000 86.500 70 Tes penghidu 44.000 34.000 78.000 86.500 71 Tes garpu tala 44.000 34.000 78.000 86.500 72 Tes keseimbangan 44.000 34.000 78.000 86.500 73 Jahit Luka 1-5 44.000 34.000 78.000 86.500 74 Ekstraksi Kuku 44.000 34.000 78.000 86.500 75 Corpus Alienum tanpa penyulit 44.000 34.000 78.000 86.500 76 Cateterisasi 44.000 34.000 78.000 86.500 19 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 77 Aspirasi Hematoma 44.000 34.000 78.000 86.500 78 NGT 44.000 34.000 78.000 86.500 79 Irigasi Mata 44.000 34.000 78.000 86.500 80 Medikasi Luka Kecil 44.000 34.000 78.000 86.500 81 Debridement Luka Kecil 44.000 34.000 78.000 86.500 82 Cross Insisi 44.000 34.000 78.000 86.500 83 Rawat luka bakar ≤20% 44.000 34.000 78.000 86.500 84 Angkat jahitan 6-15 44.000 34.000 78.000 86.500 85 Eksplorasi korpal hidung 44.000 34.000 78.000 86.500 86 Pemasangan OPA/NPA 44.000 34.000 78.000 86.500 87 Mantoux test 44.000 34.000 78.000 86.500 88 Pasang LMA 44.000 34.000 78.000 86.500 89 Eksplorasi korpal mata 44.000 34.000 78.000 86.500 90 Eksplorasi korpal telinga 44.000 34.000 78.000 86.500 91 Pemasangan ransel verban 44.000 34.000 78.000 86.500 92 Pemasangan breeze 44.000 34.000 78.000 86.500 93 Pemasangan LSO/TLSO 44.000 34.000 78.000 86.500 94 Pemasangan arm sling 44.000 34.000 78.000 86.500 95 Pemasangan wound wrapping 44.000 34.000 78.000 86.500 96 Vacum drainase 44.000 34.000 78.000 86.500 97 Irigasi Vagina 44.000 34.000 78.000 86.500 98 Kontrol IUD 44.000 34.000 78.000 86.500 99 Cuci pesarium 44.000 34.000 78.000 86.500 100 Perawatan BBL normal 44.000 34.000 78.000 86.500 C. Sedang 1 Epilasi 54.000 64.000 118.000 134.000 2 Irigasi/Spooling 54.000 64.000 118.000 134.000 3 Korpal Konjungtiva/kornea 54.000 64.000 118.000 134.000 4 Hecting Aff kornea/konjungtiva 54.000 64.000 118.000 134.000 5 Pemeriksaan sudut 54.000 64.000 118.000 134.000 6 Pemeriksaan kampusvisi 54.000 64.000 118.000 134.000 7 Buka gips sirkuler 54.000 64.000 118.000 134.000 8 Pasang gips spalk 54.000 64.000 118.000 134.000 9 Tindakan businasi (dilatasi uretra/anus) 54.000 64.000 118.000 134.000 10 Punksi hematoma 54.000 64.000 118.000 134.000 11 Periksa gynecologi 54.000 64.000 118.000 134.000 12 Pasang IUD 54.000 64.000 118.000 134.000 13 Papsmear 54.000 64.000 118.000 134.000 14 Pasang pesarium 54.000 64.000 118.000 134.000 15 Neddle thoracosinteis 54.000 64.000 118.000 134.000 16 Punctie Douglas 54.000 64.000 118.000 134.000 17 Denver II 54.000 64.000 118.000 134.000 18 KPSP/TDD/TDL 54.000 64.000 118.000 134.000 20 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 19 Stimulasi perkembangan 54.000 64.000 118.000 134.000 20 Aspirasi cairan sendi 54.000 64.000 118.000 134.000 21 Pemeriksaan ABI Score 54.000 64.000 118.000 134.000 22 Punksi othaematon 54.000 64.000 118.000 134.000 23 Punksi rahang 54.000 64.000 118.000 134.000 24 Pemasangan bellog 54.000 64.000 118.000 134.000 25 Kaustik pada THT 54.000 64.000 118.000 134.000 26 Parasintesis 54.000 64.000 118.000 134.000 27 Biopsi kecil tumor THT 54.000 64.000 118.000 134.000 28 Decanulisasi post tracheostomi 54.000 64.000 118.000 134.000 29 Campimetri 54.000 64.000 118.000 134.000 30 Cavitasi 54.000 64.000 118.000 134.000 31 Aff gips sedang dan besar 54.000 64.000 118.000 134.000 32 Punksi dan aspirasi orthopedic 54.000 64.000 118.000 134.000 33 Pasang gips tulang pendek 54.000 64.000 118.000 134.000 34 Psikoterapi 54.000 64.000 118.000 134.000 35 Uroflowmetri 54.000 64.000 118.000 134.000 36 Punksi suprapubic 54.000 64.000 118.000 134.000 37 Irigiasi + spooling kateter 54.000 64.000 118.000 134.000 38 Businasi urethra 54.000 64.000 118.000 134.000 39 Instilasi kemoterapi intravesika 54.000 64.000 118.000 134.000 40 Ganti kateter sistostomi 54.000 64.000 118.000 134.000 41 Konsultasi/Observasi/Waw ancara Psikolog tipe 2 54.000 64.000 118.000 134.000 42 WAIS, WISC, Binet, WB, SON 54.000 64.000 118.000 134.000 43 Test EPPS, papikostick 54.000 64.000 118.000 134.000 44 Pememriksaan psikologi perkembangan anak 54.000 64.000 118.000 134.000 45 Pemeriksaan Psikologi anak berkebutuhan khusus 54.000 64.000 118.000 134.000 46 Pemeriksaan Psikologi untuk Diagnosa kesulitan belajar 54.000 64.000 118.000 134.000 47 Pemeriksaan Psikologi Penjurusan / pemilihan karir 54.000 64.000 118.000 134.000 48 Tes CSST, FSCT, SCCT 54.000 64.000 118.000 134.000 49 NST, BG, VMI 54.000 64.000 118.000 134.000 50 VABS pendek 54.000 64.000 118.000 134.000 51 Tes BDI, Skala Stress, BNCE, MMSE 54.000 64.000 118.000 134.000 52 Suport therapy 54.000 64.000 118.000 134.000 53 Wawancara kognitif 54.000 64.000 118.000 134.000 54 Psikoedukasi individual 54.000 64.000 118.000 134.000 55 Psikoedukasi klasikal intern rumah sakit 54.000 64.000 118.000 134.000 21 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 56 Psikoedukasi klasikal external rumah sakit 54.000 64.000 118.000 134.000 57 Rawat luka bakar 20 - 30% 54.000 64.000 118.000 134.000 58 Evakuasi cerumen 2 telinga 54.000 64.000 118.000 134.000 59 Evakuasi cerumen dengan anestesi lokal 54.000 64.000 118.000 134.000 60 Kaustik telinga 54.000 64.000 118.000 134.000 61 Kaustik hidung 54.000 64.000 118.000 134.000 62 Aspirasi abses hidung / insisi abses hidung 54.000 64.000 118.000 134.000 63 Provokasi test 54.000 64.000 118.000 134.000 64 Audiometri (THT) 54.000 64.000 118.000 134.000 65 Granulectomi (THT) 54.000 64.000 118.000 134.000 66 Biopsi sederhana ginekologi 54.000 64.000 118.000 134.000 67 Pemasangan KB implant 54.000 64.000 118.000 134.000 68 Pelepasan KB implant 54.000 64.000 118.000 134.000 69 Injeksi Saraf tepi tanpa USG 54.000 64.000 118.000 134.000 70 Pungsi cairan sendi 54.000 64.000 118.000 134.000 71 Ganti selang Nefrostomi 54.000 64.000 118.000 134.000 72 Tampon Hidung Anterior 54.000 64.000 118.000 134.000 73 Aff Tampon Hidung Anterior 54.000 64.000 118.000 134.000 74 Pemasangan/Aff NGT 54.000 64.000 118.000 134.000 75 Pengangkatan Jahitan THT 54.000 64.000 118.000 134.000 76 Scraping Kornea 54.000 64.000 118.000 134.000 77 Streak Retinoscopy 54.000 64.000 118.000 134.000 78 Anel tes 54.000 64.000 118.000 134.000 79 Oklusi punctum dengan silicone plug 54.000 64.000 118.000 134.000 80 Pengangkatan silicon plug pada punctum lakrimal 54.000 64.000 118.000 134.000 81 Tes fluoresensi kornea/konjungtiva 54.000 64.000 118.000 134.000 82 Schimer test 54.000 64.000 118.000 134.000 83 Tear break up time (TBUT) Test 54.000 64.000 118.000 134.000 84 Pasang monitor pasien 54.000 64.000 118.000 134.000 86 Blast Puncti 54.000 64.000 118.000 134.000 87 Incisi Besar 54.000 64.000 118.000 134.000 88 Pasang Spalk kayu 54.000 64.000 118.000 134.000 89 Reposisi Luksasi Mandibula tanpa anastesi 54.000 64.000 118.000 134.000 90 Pasang Skin Traksi 54.000 64.000 118.000 134.000 91 Cuci lambung 54.000 64.000 118.000 134.000 92 Infus umbilical 54.000 64.000 118.000 134.000 93 Medikasi luka sedang 54.000 64.000 118.000 134.000 94 Debridemen luka sedang 54.000 64.000 118.000 134.000 95 Angkat jahitan > 15 54.000 64.000 118.000 134.000 22 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 96 Ganti verban besar 54.000 64.000 118.000 134.000 97 Perawatan luka dicubitus ulcus DM 54.000 64.000 118.000 134.000 98 Pemasangan gips sirkuler 54.000 64.000 118.000 134.000 100 Perawatan BBL resiko tinggi 54.000 64.000 118.000 134.000 101 Pungsi cairan sendi 54.000 64.000 118.000 134.000 102 Pemasangan Kondom Balon Kateter 54.000 64.000 118.000 134.000 103 Pemeliharaan monitoring invasif 54.000 64.000 118.000 134.000 104 Pemeliharaan ETT/PDT/HFNC 54.000 64.000 118.000 134.000 105 Pelepasan ETT/PDT/HFNC/ CVP/ HD CATH 54.000 64.000 118.000 134.000 106 Jahit luka 6-10 54.000 64.000 118.000 134.000 D. Besar A 1 USG Mata 68.000 150.000 218.000 255.500 2 Reposisi dislokasi/luksasi mandibula 68.000 150.000 218.000 255.500 3 Masage prostat 68.000 150.000 218.000 255.500 4 Pasang kateter dengan mandrin 68.000 150.000 218.000 255.500 5 Punksi vesica urinaria 68.000 150.000 218.000 255.500 6 Digital Evakuasi produk kehamilan 68.000 150.000 218.000 255.500 7 Tampon vagina 68.000 150.000 218.000 255.500 8 Pungsi Ascites 68.000 150.000 218.000 255.500 9 Tympanoscopy 68.000 150.000 218.000 255.500 10 Reposisi dengan anestesi lokal 68.000 150.000 218.000 255.500 11 Injeksi intraartriculair 68.000 150.000 218.000 255.500 12 Tes MMPI 68.000 150.000 218.000 255.500 13 Injeksi penis intracavernosa 68.000 150.000 218.000 255.500 14 Spirometri 68.000 150.000 218.000 255.500 15 FNAB 68.000 150.000 218.000 255.500 16 Konsultasi / Observasi / Wawancara tipe 3 68.000 150.000 218.000 255.500 17 IST / deferensial 68.000 150.000 218.000 255.500 18 RO / TAT 68.000 150.000 218.000 255.500 19 Pemeriksaan Intelegensi Siswa / Calon siswa 68.000 150.000 218.000 255.500 20 Tes CARS, CHAT, GPPH 68.000 150.000 218.000 255.500 21 Tes VABS panjang 68.000 150.000 218.000 255.500 22 Terapi bermain 68.000 150.000 218.000 255.500 23 Relaksasi 68.000 150.000 218.000 255.500 24 Modifikasi perilaku 68.000 150.000 218.000 255.500 25 Terapi perilaku 68.000 150.000 218.000 255.500 26 Terapi kognitif 68.000 150.000 218.000 255.500 23 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 27 Rasionalisasi emosi 68.000 150.000 218.000 255.500 28 Terapi perilaku kognitif 68.000 150.000 218.000 255.500 29 Remedial therapy 68.000 150.000 218.000 255.500 30 Terapi group / kelompok 68.000 150.000 218.000 255.500 31 Family therapy / keluarga 68.000 150.000 218.000 255.500 32 Play therapy 68.000 150.000 218.000 255.500 33 CBT 68.000 150.000 218.000 255.500 34 Grafoterapy 68.000 150.000 218.000 255.500 35 EFT 68.000 150.000 218.000 255.500 36 Forgiveness 68.000 150.000 218.000 255.500 37 Terapi psikomotor 68.000 150.000 218.000 255.500 38 Biofeedback 68.000 150.000 218.000 255.500 39 Terapi kerja 68.000 150.000 218.000 255.500 40 Evakuasi corpal telinga dengan anestesi lokal 68.000 150.000 218.000 255.500 41 Perawatan psikososial dan rehabilitasi 68.000 150.000 218.000 255.500 42 Tampon sufratul 68.000 150.000 218.000 255.500 43 Audiometri 68.000 150.000 218.000 255.500 44 Pemasangan Bellocg Tampon 68.000 150.000 218.000 255.500 45 Kaak Punctie / Lavage sinus 68.000 150.000 218.000 255.500 46 Pain Intervension 68.000 150.000 218.000 255.500 47 Aspirasi atau injeksi intra artikuler 68.000 150.000 218.000 255.500 48 Pemasangan atau pelepasan tampon hidung posterior 68.000 150.000 218.000 255.500 49 Rawat Luka bakar >30 - < 60% 68.000 150.000 218.000 255.500 50 Jahit Luka 11 - 20 68.000 150.000 218.000 255.500 51 Debridemen luka besar 68.000 150.000 218.000 255.500 52 Reposisi luxatio humari 68.000 150.000 218.000 255.500 53 Pemasangan ETT 68.000 150.000 218.000 255.500 E. Besar B 1 FFA 100.000 250.000 350.000 412.500 2 Water Drinking Test 100.000 250.000 350.000 412.500 3 Pasang gips sirkuler/reposisi dengan anaestesi lokal 100.000 250.000 350.000 412.500 4 Injeksi haemorhoid, varices, kelloid, intra artikuler 100.000 250.000 350.000 412.500 5 Pemasangan straping fraktur costa 100.000 250.000 350.000 412.500 6 Pemasangan traksi kulit 100.000 250.000 350.000 412.500 7 Dekortikasi 100.000 250.000 350.000 412.500 8 Lepas IUD dengan penyulit 100.000 250.000 350.000 412.500 9 Lepas susuk/implant dengan penyulit 100.000 250.000 350.000 412.500 24 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 10 Reposisi prolaps uteri 100.000 250.000 350.000 412.500 11 Insersi IUD dengan penyulit 100.000 250.000 350.000 412.500 12 Explorasi autis media 100.000 250.000 350.000 412.500 13 Pasang gips tulang panjang 100.000 250.000 350.000 412.500 14 Aff k - WIRE 100.000 250.000 350.000 412.500 15 Meatotomi 100.000 250.000 350.000 412.500 16 Urodinamik 100.000 250.000 350.000 412.500 17 Pemeriksaan forensik korban anak 100.000 250.000 350.000 412.500 18 Pemeriksaan forensik pelaku anak 100.000 250.000 350.000 412.500 19 Pemeriksaan forensik korban remaja 100.000 250.000 350.000 412.500 20 Pemeriksaan forensik pelaku remaja 100.000 250.000 350.000 412.500 21 Pemeriksaan forensik korban dewasa 100.000 250.000 350.000 412.500 22 Pemeriksaan forensik pelaku dewasa 100.000 250.000 350.000 412.500 23 Pemeriksaan Psikologi untuk rekruitmen karyawan 100.000 250.000 350.000 412.500 24 Insisi abses telinga / furunkel dengan anestesi lokal 100.000 250.000 350.000 412.500 25 Aspirasi othematoma dengan anestesi lokal 100.000 250.000 350.000 412.500 26 Biopsi telinga dengan anestesi lokal 100.000 250.000 350.000 412.500 27 Parasentesis/ miringotomi/miroingobriacl e dengan anestesi 100.000 250.000 350.000 412.500 28 OAE (Otoacoustic emission) 100.000 250.000 350.000 412.500 29 Biopsi nasofaring dan AJH kelenjar limfonodi leher 100.000 250.000 350.000 412.500 30 Corpal tenggorok dengan anestesi lokal 100.000 250.000 350.000 412.500 31 Insisi peritonsiler abses 100.000 250.000 350.000 412.500 32 OCT (optical coherence tomography) 100.000 250.000 350.000 412.500 33 Decanulasi pasca trakheostomi 100.000 250.000 350.000 412.500 34 Aspirasi abses peritonsillar 100.000 250.000 350.000 412.500 35 Aspirasi abses tenggorok 100.000 250.000 350.000 412.500 36 Aspirasi abses rongga mulut 100.000 250.000 350.000 412.500 37 Evakuasi corpus alienum tenggorok 100.000 250.000 350.000 412.500 38 Timpano metri 100.000 250.000 350.000 412.500 39 Jahit Luka >20 100.000 250.000 350.000 412.500 40 Corpus Alienum dengan Penyulit 100.000 250.000 350.000 412.500 41 Luka bakar > 60 % 100.000 250.000 350.000 412.500 42 Pemasangan pacing 100.000 250.000 350.000 412.500 25 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) eksternal 43 Amputasi jari traumatik anastesi lokal di IGD 100.000 250.000 350.000 412.500 44 Reposisi luxatio collum femur 100.000 250.000 350.000 412.500 45 Pasang infus intra osseus 100.000 250.000 350.000 412.500 46 Neddle cricotyroidotomy 100.000 250.000 350.000 412.500 47 Neddle thoracosinteis 100.000 250.000 350.000 412.500 48 Pemasangan Arteri Line 100.000 250.000 350.000 412.500 49 Pemasangan PDT 100.000 250.000 350.000 412.500 50 Pemasangan / Pemeliharaan ventilator 100.000 250.000 350.000 412.500 51 Pemasangan Epidural 100.000 250.000 350.000 412.500 52 DC Shock/kardioversi 100.000 250.000 350.000 412.500 53 Terapi nyeri 100.000 250.000 350.000 412.500 F. Khusus 1 Cryo surgery / terapi 250.000 375.000 625.000 718.750 2 Pemasangan nutricath 250.000 375.000 625.000 718.750 3 Sklerotherapy 250.000 375.000 625.000 718.750 4 Trans Thoracal biopsi 250.000 375.000 625.000 718.750 5 Pemberian Trombolitik 250.000 375.000 625.000 718.750 6 Injeksi/Blok Saraf Tepi (dengan USG) 250.000 375.000 625.000 718.750 7 Trombolisin/Ftpa 250.000 375.000 625.000 718.750 8 EEG 250.000 375.000 625.000 718.750 9 EMG/EMMG 250.000 375.000 625.000 718.750 10 Injeksi Intravaskular 250.000 375.000 625.000 718.750 11 TCD 250.000 375.000 625.000 718.750 12 Gips CTEV 250.000 375.000 625.000 718.750 13 Brain Evoked Response Auditory (BERA) 250.000 375.000 625.000 718.750 14 Auditory Steady State Response (ASSR) 250.000 375.000 625.000 718.750 15 Endoskopi Telinga 250.000 375.000 625.000 718.750 16 Endoskopi Hidung 250.000 375.000 625.000 718.750 17 Endoskopi Tenggorok 250.000 375.000 625.000 718.750 18 YAG laser 250.000 375.000 625.000 718.750 19 Laser iridotomy 250.000 375.000 625.000 718.750 20 Foto koagulasi laser 250.000 375.000 625.000 718.750 21 Pasang kateter umbilical 250.000 375.000 625.000 718.750 22 RKP 250.000 375.000 625.000 718.750 23 Pemasanagan /Pemeliharaan CRRT 250.000 375.000 625.000 718.750 24 Blok perifer anestesi dengan alat (usg, ciam dan radio frekuensi) 250.000 375.000 625.000 718.750 26
b.PEMBEDAHAN 1) PEMBEDAHAN a) OPERASI UTAMA NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Sederhana 1 Corpus alienum jaringan tanpa penyulit 100.000 250.000 350.000 412.500 2 Insisi kecil 100.000 250.000 350.000 412.500 3 Businasi/Dilatasi (uretra, anus) 100.000 250.000 350.000 412.500 4 Dilatasi phymosis 100.000 250.000 350.000 412.500 5 Debridemen luka ringan 100.000 250.000 350.000 412.500 6 Ekstraksi kuku/Rozer plasti 100.000 250.000 350.000 412.500 7 Insisi furunkel/abses kecil 100.000 250.000 350.000 412.500 8 Insisi hematoma 100.000 250.000 350.000 412.500 9 Ekserpasi Lipoma dengan anestesi lokal < 4 cm 100.000 250.000 350.000 412.500 10 Lobuloplasti unilateral (1 telinga) 100.000 250.000 350.000 412.500 11 Punksi suprapubic oleh spesialis 100.000 250.000 350.000 412.500 12 Reposisi/pasang gip tanpa anestesi umum 100.000 250.000 350.000 412.500 13 Intra Vena Line dengan Vena sectie 100.000 250.000 350.000 412.500 B. Kecil 1 Aff wire dengan anastesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Amputasi 1 (satu) jari dengan anaestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Biopsi dengan anaestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 4 Biopsi insisi dengan anestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 5 Circumsisi dengan anestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 6 Eksisi Clavus dengan lokal anaestesi 125.000 475.000 600.000 718.750 7 Corpus alineum ringan 125.000 475.000 600.000 718.750 8 Debridemen luka sedang 125.000 475.000 600.000 718.750 9 Eksisi mukokel 125.000 475.000 600.000 718.750 10 Eksterpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma, dengan lokal anaestesi 125.000 475.000 600.000 718.750 11 Eksisi Keloid, skin tag, keratosis, seboroika, 125.000 475.000 600.000 718.750 27 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) veruka dengan lokal anaestesi 12 Ekstirpasi tumor palpebra 125.000 475.000 600.000 718.750 13 Ekstraksi batu uretra distal 125.000 475.000 600.000 718.750 14 Eksisi Ganglion dengan anestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 15 Eksisi Granuloma dengan lokal anaestesi 125.000 475.000 600.000 718.750 16 Insisi abses glutea/mammae (besar) dengan anaestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 17 Insisi intra oral 125.000 475.000 600.000 718.750 18 Jahit luka palpebra 125.000 475.000 600.000 718.750 19 Jahitan luka dengan debridement fraktur terbuka/tendo putus kecil 125.000 475.000 600.000 718.750 20 Meatotomi dengan anaestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 21 Nekrotomi/fasiotomi dengan anaestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 22 Circumsisi dengan anestesi local 125.000 475.000 600.000 718.750 23 Lobuloplasty bilateral (2 telinga) 125.000 475.000 600.000 718.750 24 Lepas WSD 125.000 475.000 600.000 718.750 25 Aff CVC 125.000 475.000 600.000 718.750 C. Sedang 1 Repair luka pada wajah komplek 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Pasang CVC 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Pasang Water Seal Drainage /WSD 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Jahitan luka dengan debredement fraktur terbuka/tendo putus besar 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Corpus alienum jaringan dengan penyulit 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Blast punctie 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Insisi besar 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Phimosis (Sirkumsisi dengan anaestesi umum) 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Meatotomi dengan GA 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 10 Biopsi testis, prostat 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 11 Open Sistostomi / dengan cystofix 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 12 Insisi abces dengan 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 28 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) anestesi umum 13 Eksisi Lipoma besar dengan anestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 14 Reposisi dengan anestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 15 Marsupialisasi Ranula 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 16 Debridement, Nekrotomi, Fasiotomi, amputasi jari dengan anestesi umum/regional 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 17 Ekstirpasi kelenjar limfe (limfadenitis/limfadeno pati) 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 18 Biopsi dengan narkosa umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 19 Eksisi luas basalioma tanpa skingraf /flap 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 20 Eksterpasi polip recti 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 21 Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 22 Reposisi Fraktur Nasal sederhana 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 23 Repair luka robek sederhana pada wajah 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 24 Kelainan jari polidactili, sindactili. 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 25 Eksisi Granuloma umbilicus 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 26 Eksisi Mucocle 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 27 Ekstirpasi Kista Dermoid dengan anaestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 28 Eksisi Fibroma, Nevus dengan anaestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 29 Debridement luka sedang dengan anaestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 30 Eksisi Tragus Acsesories 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 31 Eksterpasi / Eksplorasi Benda Asing (corpal)/Hematoma/Re hachting 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 32 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 33 Eksisi Hygroma / Lymphangioma simple 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 D. Besar 1 Fistulektomi besar 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Eksisi Higroma atau lymphangioma 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 29 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 3 Debridement pada luka besar denagn anaestesi umum 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan skin graf/flat kulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Labioplasti 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Eksisi Mammae Aberans 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 Lumpektomi pada tumor jinak mamae 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Fibro Adenoma Mammae multiple/bilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Herniotomi pada hernia inkarserata/residif/den gan penyulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Eksplorasi Kista Tiroid 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Ekplorasi kiste ductus tiroglosus 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Herniotomi ( pada anak / bayi ) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Repair defek Hernia Umbilikal 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 Herniotomi tanpa komplikasi ( pada dewasa ) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 15 Operasi hemangioma dengan anestesi umum 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 16 Eksisi hemangioma komplek 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 17 Herniotomi dengan herniamesh 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 18 Herniotomi dengan mesh ( pada dewasa ) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 19 Herniotomi bilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 20 Hemiglosektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 21 Eksisi kelenjar sub mandibula 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 22 Eksisi luas radikal dan rekonstruksi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 23 Appendektomi simple (akut, kronis) pada dewasa 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 24 Appendektomi simpel (Pada Anak) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 E. Khusus 1 Appendiktomi dengan penyulit(perfotasi, pelengketan) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Eksisi rekontruksi Hemangioma dengan anestesi umum 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Isthmolobektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 30 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 4 Muscle Group Excision 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 5 Mastektomi supcutan (ginekomasti) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 6 Parotidektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 7 Mastektomi Radikal/Mastektomi Radikal Modifikasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 8 Mastektomi simpel 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9 Forquanter amputasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 10 Anoplasti sederhana (cut back) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 11 Palatoplasti 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 12 Hemoroidektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 13 Amputasi / disartikulasi tulang panjang 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 14 Skingraft yang luas 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 15 Operasi debulking 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 16 Laparatomi eksplorasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 17 Laparotomi + reseksi usus pada anak 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 18 Shunting ileotransversostomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 F. Canggih 1 Laparotomi + milking/ reseksi ( invaginasi ) adhesiolisis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 Appendictomi laparascopy 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 3 Gastrektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 4 Hemikolektomi dextra, sinistra 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5 Reseksi kolon transversum 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 6 Reseksi rektosigmoid 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 7 Prosedur Hartman 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 8 Herniotomi dengan reseksi – anastonosis/wedge eksisi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 9 Tiroidektomi total 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 10 Koreksi kontraktur 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 11 Splenektomi, Splenoraphi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 12 Deseksi kelenjar getah bening inguinal (Groin Disection) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 13 Radical neck dissection 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 14 Colostomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 15 Operasi Hernia anak dengan penyulit ( hernia incarserata ) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 31 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 16 Colostomi pada bayi/anak 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 17 Herniotomi pada sliding hernia 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 18 Shunting gastrojejunostomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 19 Operasi Mile’s 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 20 Laparotomi + perdarahan laserasi hepar 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 b) OPERASI KEDUA NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A Sederhana 50.000 125.000 175.000 1 Corpus alienum jaringan tanpa penyulit 50.000 125.000 175.000 2 Insisi kecil 50.000 125.000 175.000 3 Businasi/Dilatasi (uretra, anus) 50.000 125.000 175.000 4 Debridemen luka ringan 50.000 125.000 175.000 5 Ekstraksi kuku/Rozer plasti 50.000 125.000 175.000 6 Insisi furunkel/abses kecil 50.000 125.000 175.000 7 Insisi hematoma 50.000 125.000 175.000 8 Ekserpasi Lipoma dengan anestesi lokal < 4 cm 50.000 125.000 175.000 9 Lobuloplasti unilateral (1 telinga) 50.000 125.000 175.000 10 Punksi suprapubic oleh spesialis 50.000 125.000 175.000 B Kecil 60.000 220.000 280.000 1 Aff wire dengan anastesi lokal 60.000 220.000 280.000 2 Amputasi 1 (satu) jari dengan anaestesi lokal 60.000 220.000 280.000 3 Biopsi dengan anaestesi lokal 60.000 220.000 280.000 4 Biopsi insisi dengan anestesi lokal 60.000 220.000 280.000 5 Circumsisi dengan anestesi lokal 60.000 220.000 280.000 6 Eksisi Clavus dengan lokal anaestesi 60.000 220.000 280.000 7 Corpus alineum ringan 60.000 220.000 280.000 8 Debridemen luka sedang 60.000 220.000 280.000 9 Eksisi mukokel 60.000 220.000 280.000 10 Eksterpasi tumor kulit kecil 60.000 220.000 280.000 32 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) atherom, papiloma, nevus, fibroma, dengan lokal anaestesi 11 Eksisi Keloid, skin tag, keratosis, seboroika, veruka dengan lokal anaestesi 60.000 220.000 280.000 12 Ekstirpasi tumor palpebra 60.000 220.000 280.000 13 Ekstraksi batu uretra distal 60.000 220.000 280.000 14 Eksisi Ganglion dengan anestesi lokal 60.000 220.000 280.000 15 Eksisi Granuloma dengan lokal anaestesi 60.000 220.000 280.000 16 Insisi abses glutea/mammae (besar) dengan anaestesi lokal 60.000 220.000 280.000 17 Insisi intra oral 60.000 220.000 280.000 18 Jahit luka palpebra 60.000 220.000 280.000 19 Jahitan luka dengan debridement fraktur terbuka/tendo putus kecil 60.000 220.000 280.000 20 Meatotomi dengan anaestesi lokal 60.000 220.000 280.000 21 Nekrotomi/fasiotomi dengan anaestesi lokal 60.000 220.000 280.000 22 Circumsisi dengan anestesi local 60.000 220.000 280.000 23 Lobuloplasty bilateral (2 telinga) 60.000 220.000 280.000 24 Lepas WSD 60.000 220.000 280.000 25 Aff CVC 60.000 220.000 280.000 C Sedang 1 Repair luka pada wajah komplek 500.000 650.000 1.150.000 2 Pasang CVC 500.000 650.000 1.150.000 3 Pasang Water Seal Drainage /WSD 500.000 650.000 1.150.000 4 Jahitan luka dengan debredement fraktur terbuka/tendo putus besar 500.000 650.000 1.150.000 5 Corpus alienum jaringan dengan penyulit 500.000 650.000 1.150.000 6 Blast punctie 500.000 650.000 1.150.000 7 Insisi besar 500.000 650.000 1.150.000 8 Phimosis (Sirkumsisi dengan anaestesi umum) 500.000 650.000 1.150.000 9 Meatotomi dengan GA 500.000 650.000 1.150.000 10 Biopsi testis, prostat 500.000 650.000 1.150.000 11 Open Sistostomi / dengan cystofix 500.000 650.000 1.150.000 12 Insisi abces dengan anestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 13 Eksisi Lipoma besar dengan anestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 33 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 14 Reposisi dengan anestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 15 Marsupialisasi Ranula 500.000 650.000 1.150.000 16 Debridement, Nekrotomi, Fasiotomi, amputasi jari dengan anestesi umum/regional 500.000 650.000 1.150.000 17 Ekstirpasi kelenjar limfe (limfadenitis/limfadenopati) 500.000 650.000 1.150.000 18 Biopsi dengan narkosa umum 500.000 650.000 1.150.000 19 Eksisi luas basalioma tanpa skingraf /flap 500.000 650.000 1.150.000 20 Eksterpasi polip recti 500.000 650.000 1.150.000 21 Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 22 Reposisi Fraktur Nasal sederhana 500.000 650.000 1.150.000 23 Repair luka robek sederhana pada wajah 500.000 650.000 1.150.000 24 Kelainan jari polidactili, sindactili. 500.000 650.000 1.150.000 25 Eksisi Granuloma umbilicus 500.000 650.000 1.150.000 26 Eksisi Mucocle 500.000 650.000 1.150.000 27 Ekstirpasi Kista Dermoid dengan anaestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 28 Eksisi Fibroma, Nevus dengan anaestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 29 Debridement luka sedang dengan anaestesi umum 500.000 650.000 1.150.000 30 Eksisi Tragus Acsesories 500.000 650.000 1.150.000 31 Eksterpasi / Eksplorasi Benda Asing (corpal)/Hematoma/Rehachting 500.000 650.000 1.150.000 32 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 500.000 650.000 1.150.000 33 Eksisi Hygroma / Lymphangioma simple 500.000 650.000 1.150.000 D Besar 1 Fistulektomi besar 600.000 1.250.000 1.850.000 2 Eksisi Higroma atau lymphangioma 600.000 1.250.000 1.850.000 3 Debridement pada luka besar denagn anaestesi umum 600.000 1.250.000 1.850.000 4 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan skin graf/flat kulit 600.000 1.250.000 1.850.000 5 Labioplasti 600.000 1.250.000 1.850.000 6 Eksisi Mammae Aberans 600.000 1.250.000 1.850.000 7 Lumpektomi pada tumor jinak mamae 600.000 1.250.000 1.850.000 8 Fibro Adenoma Mammae multiple/bilateral 600.000 1.250.000 1.850.000 34 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 9 Herniotomi pada hernia inkarserata/residif/dengan penyulit 600.000 1.250.000 1.850.000 10 Eksplorasi Kista Tiroid 600.000 1.250.000 1.850.000 11 Ekplorasi kiste ductus tiroglosus 600.000 1.250.000 1.850.000 12 Herniotomi ( pada anak / bayi ) 600.000 1.250.000 1.850.000 13 Repair defek Hernia Umbilikal 600.000 1.250.000 1.850.000 14 Herniotomi tanpa komplikasi ( pada dewasa ) 600.000 1.250.000 1.850.000 15 Operasi hemangioma dengan anestesi umum 600.000 1.250.000 1.850.000 16 Eksisi hemangioma komplek 600.000 1.250.000 1.850.000 17 Herniotomi dengan herniamesh 600.000 1.250.000 1.850.000 18 Herniotomi dengan mesh ( pada dewasa ) 600.000 1.250.000 1.850.000 19 Herniotomi bilateral 600.000 1.250.000 1.850.000 20 Hemiglosektomi 600.000 1.250.000 1.850.000 21 Eksisi kelenjar sub mandibula 600.000 1.250.000 1.850.000 22 Eksisi luas radikal dan rekonstruksi 600.000 1.250.000 1.850.000 23 Appendektomi simple (akut, kronis) pada dewasa 600.000 1.250.000 1.850.000 24 Appendektomi simpel (Pada Anak) 600.000 1.250.000 1.850.000 E Khusus 1 Appendiktomi dengan penyulit(perfotasi, pelengketan) 900.000 1.600.000 2.500.000 2 Eksisi rekontruksi Hemangioma dengan anestesi umum 900.000 1.600.000 2.500.000 3 Isthmolobektomi 900.000 1.600.000 2.500.000 4 Muscle Group Excision 900.000 1.600.000 2.500.000 5 Mastektomi supcutan (ginekomasti) 900.000 1.600.000 2.500.000 6 Parotidektomi 900.000 1.600.000 2.500.000 7 Mastektomi Radikal/Mastektomi Radikal Modifikasi 900.000 1.600.000 2.500.000 8 Mastektomi simpel 900.000 1.600.000 2.500.000 9 Forquanter amputasi 900.000 1.600.000 2.500.000 10 Anoplasti sederhana (cut back) 900.000 1.600.000 2.500.000 11 Palatoplasti 900.000 1.600.000 2.500.000 12 Hemoroidektomi 900.000 1.600.000 2.500.000 13 Amputasi / disartikulasi tulang panjang 900.000 1.600.000 2.500.000 14 Skingraft yang luas 900.000 1.600.000 2.500.000 15 Operasi debulking 900.000 1.600.000 2.500.000 35 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 16 Laparatomi eksplorasi 900.000 1.600.000 2.500.000 17 Laparotomi + reseksi usus pada anak 900.000 1.600.000 2.500.000 18 Shunting ileotransversostomi 900.000 1.600.000 2.500.000 F Canggih 1 Laparotomi + milking/ reseksi ( invaginasi ) adhesiolisis 1.250.000 2.300.000 3.550.000 2 Appendictomi laparascopy 1.250.000 2.300.000 3.550.000 3 Gastrektomi 1.250.000 2.300.000 3.550.000 4 Hemikolektomi dextra, sinistra 1.250.000 2.300.000 3.550.000 5 Reseksi kolon transversum 1.250.000 2.300.000 3.550.000 6 Reseksi rektosigmoid 1.250.000 2.300.000 3.550.000 7 Prosedur Hartman 1.250.000 2.300.000 3.550.000 8 Herniotomi dengan reseksi – anastonosis/wedge eksisi 1.250.000 2.300.000 3.550.000 9 Tiroidektomi total 1.250.000 2.300.000 3.550.000 10 Koreksi kontraktur 1.250.000 2.300.000 3.550.000 11 Splenektomi, Splenoraphi 1.250.000 2.300.000 3.550.000 12 Deseksi kelenjar getah bening inguinal (Groin Disection) 1.250.000 2.300.000 3.550.000 13 Radical neck dissection 1.250.000 2.300.000 3.550.000 14 Colostomi 1.250.000 2.300.000 3.550.000 15 Operasi Hernia anak dengan penyulit ( hernia incarserata ) 1.250.000 2.300.000 3.550.000 16 Colostomi pada bayi/anak 1.250.000 2.300.000 3.550.000 17 Herniotomi pada sliding hernia 1.250.000 2.300.000 3.550.000 18 Shunting gastrojejunostomi 1.250.000 2.300.000 3.550.000 19 Operasi Mile’s 1.250.000 2.300.000 3.550.000 20 Laparotomi + perdarahan laserasi hepar 1.250.000 2.300.000 3.550.000 c) OPERASI KETIGA NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A Sederhana 1 Corpus alienum jaringan tanpa penyulit 30.000 70.000 100.000 2 Insisi kecil 30.000 70.000 100.000 3 Businasi/Dilatasi (uretra, anus) 30.000 70.000 100.000 4 Debridemen luka ringan 30.000 70.000 100.000 5 Ekstraksi kuku/Rozer plasti 30.000 70.000 100.000 36 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Insisi furunkel/abses kecil 30.000 70.000 100.000 7 Insisi hematoma 30.000 70.000 100.000 8 Ekserpasi Lipoma dengan anestesi lokal < 4 cm 30.000 70.000 100.000 9 Lobuloplasti unilateral (1 telinga) 30.000 70.000 100.000 10 Punksi suprapubic oleh spesialis 30.000 70.000 100.000 B Kecil 1 Aff wire dengan anastesi lokal 35.000 130.000 165.000 2 Amputasi 1 (satu) jari dengan anaestesi lokal 35.000 130.000 165.000 3 Biopsi dengan anaestesi lokal 35.000 130.000 165.000 4 Biopsi insisi dengan anestesi lokal 35.000 130.000 165.000 5 Circumsisi dengan anestesi lokal 35.000 130.000 165.000 6 Eksisi Clavus dengan lokal anaestesi 35.000 130.000 165.000 7 Corpus alineum ringan 35.000 130.000 165.000 8 Debridemen luka sedang 35.000 130.000 165.000 9 Eksisi mukokel 35.000 130.000 165.000 10 Eksterpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma, dengan lokal anaestesi 35.000 130.000 165.000 11 Eksisi Keloid, skin tag, keratosis, seboroika, veruka dengan lokal anaestesi 35.000 130.000 165.000 12 Ekstirpasi tumor palpebra 35.000 130.000 165.000 13 Ekstraksi batu uretra distal 35.000 130.000 165.000 14 Eksisi Ganglion dengan anestesi lokal 35.000 130.000 165.000 15 Eksisi Granuloma dengan lokal anaestesi 35.000 130.000 165.000 16 Insisi abses glutea/mammae (besar) dengan anaestesi lokal 35.000 130.000 165.000 17 Insisi intra oral 35.000 130.000 165.000 18 Jahit luka palpebra 35.000 130.000 165.000 19 Jahitan luka dengan debridement fraktur terbuka/tendo putus kecil 35.000 130.000 165.000 20 Meatotomi dengan anaestesi lokal 35.000 130.000 165.000 21 Nekrotomi/fasiotomi dengan anaestesi lokal 35.000 130.000 165.000 22 Circumsisi dengan anestesi local 35.000 130.000 165.000 23 Lobuloplasty bilateral (2 telinga) 35.000 130.000 165.000 24 Lepas WSD 35.000 130.000 165.000 37 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 25 Aff CVC 35.000 130.000 165.000 C Sedang 1 Repair luka pada wajah komplek 300.000 400.000 700.000 2 Pasang CVC 300.000 400.000 700.000 3 Pasang Water Seal Drainage /WSD 300.000 400.000 700.000 4 Jahitan luka dengan debredement fraktur terbuka/tendo putus besar 300.000 400.000 700.000 5 Corpus alienum jaringan dengan penyulit 300.000 400.000 700.000 6 Blast punctie 300.000 400.000 700.000 7 Insisi besar 300.000 400.000 700.000 8 Phimosis (Sirkumsisi dengan anaestesi umum) 300.000 400.000 700.000 9 Meatotomi dengan GA 300.000 400.000 700.000 10 Biopsi testis, prostat 300.000 400.000 700.000 11 Open Sistostomi / dengan cystofix 300.000 400.000 700.000 12 Insisi abces dengan anestesi umum 300.000 400.000 700.000 13 Eksisi Lipoma besar dengan anestesi umum 300.000 400.000 700.000 14 Reposisi dengan anestesi umum 300.000 400.000 700.000 15 Marsupialisasi Ranula 300.000 400.000 700.000 16 Debridement, Nekrotomi, Fasiotomi, amputasi jari dengan anestesi umum/regional 300.000 400.000 700.000 17 Ekstirpasi kelenjar limfe (limfadenitis/limfadenopati) 300.000 400.000 700.000 18 Biopsi dengan narkosa umum 300.000 400.000 700.000 19 Eksisi luas basalioma tanpa skingraf /flap 300.000 400.000 700.000 20 Eksterpasi polip recti 300.000 400.000 700.000 21 Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum 300.000 400.000 700.000 22 Reposisi Fraktur Nasal sederhana 300.000 400.000 700.000 23 Repair luka robek sederhana pada wajah 300.000 400.000 700.000 24 Kelainan jari polidactili, sindactili. 300.000 400.000 700.000 25 Eksisi Granuloma umbilicus 300.000 400.000 700.000 26 Eksisi Mucocle 300.000 400.000 700.000 27 Ekstirpasi Kista Dermoid dengan anaestesi umum 300.000 400.000 700.000 28 Eksisi Fibroma, Nevus dengan 300.000 400.000 700.000 38 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) anaestesi umum 29 Debridement luka sedang dengan anaestesi umum 300.000 400.000 700.000 30 Eksisi Tragus Acsesories 300.000 400.000 700.000 31 Eksterpasi / Eksplorasi Benda Asing (corpal)/Hematoma/Rehachting 300.000 400.000 700.000 32 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 300.000 400.000 700.000 33 Eksisi Hygroma / Lymphangioma simple 300.000 400.000 700.000 D Besar 1 Fistulektomi besar 350.000 760.000 1.110.000 2 Eksisi Higroma atau lymphangioma 350.000 760.000 1.110.000 3 Debridement pada luka besar denagn anaestesi umum 350.000 760.000 1.110.000 4 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan skin graf/flat kulit 350.000 760.000 1.110.000 5 Labioplasti 350.000 760.000 1.110.000 6 Eksisi Mammae Aberans 350.000 760.000 1.110.000 7 Lumpektomi pada tumor jinak mamae 350.000 760.000 1.110.000 8 Fibro Adenoma Mammae multiple/bilateral 350.000 760.000 1.110.000 9 Herniotomi pada hernia inkarserata/residif/dengan penyulit 350.000 760.000 1.110.000 10 Eksplorasi Kista Tiroid 350.000 760.000 1.110.000 11 Ekplorasi kiste ductus tiroglosus 350.000 760.000 1.110.000 12 Herniotomi ( pada anak / bayi ) 350.000 760.000 1.110.000 13 Repair defek Hernia Umbilikal 350.000 760.000 1.110.000 14 Herniotomi tanpa komplikasi ( pada dewasa ) 350.000 760.000 1.110.000 15 Operasi hemangioma dengan anestesi umum 350.000 760.000 1.110.000 16 Eksisi hemangioma komplek 350.000 760.000 1.110.000 17 Herniotomi dengan herniamesh 350.000 760.000 1.110.000 18 Herniotomi dengan mesh ( pada dewasa ) 350.000 760.000 1.110.000 19 Herniotomi bilateral 350.000 760.000 1.110.000 20 Hemiglosektomi 350.000 760.000 1.110.000 21 Eksisi kelenjar sub mandibula 350.000 760.000 1.110.000 22 Eksisi luas radikal dan rekonstruksi 350.000 760.000 1.110.000 23 Appendektomi simple (akut, kronis) pada dewasa 350.000 760.000 1.110.000 24 Appendektomi simpel (Pada 350.000 760.000 1.110.000 39 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Anak) E Khusus 1 Appendiktomi dengan penyulit(perfotasi, pelengketan) 500.000 1.000.000 1.500.000 2 Eksisi rekontruksi Hemangioma dengan anestesi umum 500.000 1.000.000 1.500.000 3 Isthmolobektomi 500.000 1.000.000 1.500.000 4 Muscle Group Excision 500.000 1.000.000 1.500.000 5 Mastektomi supcutan (ginekomasti) 500.000 1.000.000 1.500.000 6 Parotidektomi 500.000 1.000.000 1.500.000 7 Mastektomi Radikal/Mastektomi Radikal Modifikasi 500.000 1.000.000 1.500.000 8 Mastektomi simpel 500.000 1.000.000 1.500.000 9 Forquanter amputasi 500.000 1.000.000 1.500.000 10 Anoplasti sederhana (cut back) 500.000 1.000.000 1.500.000 11 Palatoplasti 500.000 1.000.000 1.500.000 12 Hemoroidektomi 500.000 1.000.000 1.500.000 13 Amputasi / disartikulasi tulang panjang 500.000 1.000.000 1.500.000 14 Skingraft yang luas 500.000 1.000.000 1.500.000 15 Operasi debulking 500.000 1.000.000 1.500.000 16 Laparatomi eksplorasi 500.000 1.000.000 1.500.000 17 Laparotomi + reseksi usus pada anak 500.000 1.000.000 1.500.000 18 Shunting ileotransversostomi 500.000 1.000.000 1.500.000 F Canggih 750.000 1.350.000 2.100.000 1 Laparotomi + milking/ reseksi ( invaginasi ) adhesiolisis 750.000 1.350.000 2.100.000 2 Appendictomi laparascopy 750.000 1.350.000 2.100.000 3 Gastrektomi 750.000 1.350.000 2.100.000 4 Hemikolektomi dextra, sinistra 750.000 1.350.000 2.100.000 5 Reseksi kolon transversum 750.000 1.350.000 2.100.000 6 Reseksi rektosigmoid 750.000 1.350.000 2.100.000 7 Prosedur Hartman 750.000 1.350.000 2.100.000 8 Herniotomi dengan reseksi – anastonosis/wedge eksisi 750.000 1.350.000 2.100.000 9 Tiroidektomi total 750.000 1.350.000 2.100.000 10 Koreksi kontraktur 750.000 1.350.000 2.100.000 11 Splenektomi, Splenoraphi 750.000 1.350.000 2.100.000 12 Deseksi kelenjar getah bening inguinal (Groin Disection) 750.000 1.350.000 2.100.000 13 Radical neck dissection 750.000 1.350.000 2.100.000 14 Colostomi 750.000 1.350.000 2.100.000 15 Operasi Hernia anak dengan penyulit ( hernia incarserata ) 750.000 1.350.000 2.100.000 40 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 16 Colostomi pada bayi/anak 750.000 1.350.000 2.100.000 17 Herniotomi pada sliding hernia 750.000 1.350.000 2.100.000 18 Shunting gastrojejunostomi 750.000 1.350.000 2.100.000 19 Operasi Mile’s 750.000 1.350.000 2.100.000 20 Laparotomi + perdarahan laserasi hepar 750.000 1.350.000 2.100.000 Keterangan: Penggunaan obat-obatan, protesa / implant dan alat habis pakai medis diperhitungkan tersendiri di luar jasa sarana dan jasa pelayanan. 2) TARIF PELAYANAN BEDAH MULUT NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Kecil 1 Ekstrasi gigi ringan/tanpa komplikasi satu regio 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Biopsi < 2 cm (kecil) 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Eksisi tumor kecil < 2 cm 125.000 475.000 600.000 718.750 4 Ekstirpasi tumor < 2 cm 125.000 475.000 600.000 718.750 5 Kista Konjungtiva 125.000 475.000 600.000 718.750 6 Ekstraksi kalsium oksalat 125.000 475.000 600.000 718.750 7 Ekstraksi korpal kornea 125.000 475.000 600.000 718.750 8 Tarsoraphy 125.000 475.000 600.000 718.750 9 Injeksi sub konjungtiva 125.000 475.000 600.000 718.750 B. Sedang 1 Ekstrasi 1 gigi dengan komplikasi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Ekstrasi lebih dari 2 gigi tanpa komplikasi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Biopsi tumor 2-4 cm 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Eksisi tumor 2-4 cm 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Ekstirpasi tumor 2-4 cm 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Odontektomi 1 gigi posisi ringan 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Fiksasi 1 regio rahang dengan kawat fiksasi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Apikoektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Alveolectomi 1 regio 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 10 Fistulectomi kecil 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 11 Gingivectomi 1 regio 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 12 Insisi abses intra oral 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 41 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 13 Ankilotomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 14 Frenektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 15 Debridement luka terbuka kecil 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 16 Reposisi dislokasi mandibula 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 C. Besar 1 Ekstrasi > 2 gigi dengan penyulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Alveolektomi lebih dari 1 regio 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Gingivektomi lebih dari 1 regio 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Incisi abses besar / ekstra oral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Odontektomi 1 gigi denganpenyulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Odontektomi ringan lebih dari 2 gigi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 Biopsi eksisi tumor besar lebih dari 5 cm 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Vestibuloplasty 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Enukleasi kista 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Odontektomi berat lebih dari 2 gigi dengan posisi sulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Fiksasi rahang IDW dan IMW 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Fiksasi rahang dengan IOW 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Fiksasi zygoma dengan kawat fiksasi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 Eksisi tumor lebih dari 5 cm 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 15 Ekstirpasi tumor lebih dari 5 cm (besar) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 16 Debridement luka terbuaka luas 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 17 Fistulektomi luas/besar 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 18 Labioplasty unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 19 Labioplasty bilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 D. Khusus 1 Marsupilisasi kista 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Palatoplasty 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 E. Canggih 1 Reseksi rahang 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 Reseksi Enblok 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 3 Hemimandibulektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 4 Fiksasi rahang dengan miniplate 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5 Fiksasi zygoma dengan miniplate 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 42 3) TARIF PELAYANAN MATA NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Sederhana 1 Lithiasis 100.000 250.000 350.000 412.500 2 Jahit konjungtiva 100.000 250.000 350.000 412.500 3 Debridement kornea 100.000 250.000 350.000 412.500 B. Kecil 1 Hardeolum 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Kalazion 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Nevus 125.000 475.000 600.000 718.750 4 Granuloma 125.000 475.000 600.000 718.750 5 Kista Konjungtiva 125.000 475.000 600.000 718.750 6 Ekstraksi kalsium oksalat 125.000 475.000 600.000 718.750 7 Ekstraksi korpal kornea 125.000 475.000 600.000 718.750 8 Tarsoraphy 125.000 475.000 600.000 718.750 9 Injeksi sub konjungtiva 125.000 475.000 600.000 718.750 C. Sedang 1 Koreksi Simbleparon/simbleparek tomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Koreksi entropion/ektrapion 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Flap konjungtiva 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Disisi katarak sekunder 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Rekonstruksi ruptur trans kornea 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Parasintesa 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Iridektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Whyler 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Tarsotomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 10 Eksisi/ekstirpasi tumor konjungtiva bulbi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 11 Eksisi/ekstirpasi tumor palpebra 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 12 Biopsy tumor palbebra/adneksa 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 13 Transplantasi membrane amnion (TMA) 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 14 Injeksi intravitreal 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 15 Aspirasi/irigasi/reformasi COA 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 16 Ekstirpasi pterigium 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 17 Repair laserasi korneosklera atau sklera 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 18 Repair rupture palbebra 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 19 Reposisi IOL 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 20 Reposisi iris 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 21 Revisi bleph 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 D. Besar 43 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ekstirpasi pterygium + autoconjungtival graft/membrane amnion 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Ekstirpasi tumor orbita 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Rekanalisasi ruptur kanalis lakrimalis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Ekstraksi katarak 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Sklerotonil 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Phacoemulsifikasi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 Repair iridodialisis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Enukleasi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Phacoemulsifikasi + trabekulektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Pemasangan IOL sekunder 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Eviscerasi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 E. Khusus 1 Trabe kulektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Ekstraksi korpal intra okuler 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Ablatio retina 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 4 Trabekulektomi + tube implant 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 5 Koreksi strabismus 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 6 Orbitotomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 7 Catarak dengan pasang IOL 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 8 Eksenterasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9 Eviserasi + dermato fat graft + protesa 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 10 Repair rupture canalis lakrimalis + silicon tube implant 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 4) TARIF PELAYANAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN (THT) NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Sederhana 1 Eksisi Papiloma kecil 100.000 250.000 350.000 412.500 2 Ekstirpasi Ateroma kecil 100.000 250.000 350.000 412.500 3 Eksisi Neurofibrom 100.000 250.000 350.000 412.500 4 Skintagh 100.000 250.000 350.000 412.500 5 Eksisi Nevus 100.000 250.000 350.000 412.500 6 Eksisi Granuloma 100.000 250.000 350.000 412.500 44 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 7 Insisi abses mastoid/abses tenggorok 100.000 250.000 350.000 412.500 B. Kecil 1 Biopsi tumor 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Insisi mastoid 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Insisi peritonsiler abses 125.000 475.000 600.000 718.750 4 Parasintesis 125.000 475.000 600.000 718.750 5 Exsisi cyste 125.000 475.000 600.000 718.750 6 Polip telinga 125.000 475.000 600.000 718.750 7 Evakuasi cholesteatom canal 125.000 475.000 600.000 718.750 8 Insisi abses peritonsiler 125.000 475.000 600.000 718.750 9 OT haematom 125.000 475.000 600.000 718.750 10 Granulomectomi telinga 125.000 475.000 600.000 718.750 11 Ekstirpasi massa telinga 125.000 475.000 600.000 718.750 12 Insisi abses telinga 125.000 475.000 600.000 718.750 13 Insisi abses hidung 125.000 475.000 600.000 718.750 14 Biopsy tumor telinga 125.000 475.000 600.000 718.750 15 Evakuasi kolesteatoma canal telinga 125.000 475.000 600.000 718.750 16 Eksisi fistel/sinus preauricular (fistulektomi/sinusectomi) 125.000 475.000 600.000 718.750 17 Biopsi tumor 125.000 475.000 600.000 718.750 C. Sedang 1 Antral window 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Conchektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Reposisi os nasale 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Biopsy tumor tenggorok 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Biopsi tumor hidung 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Evakuasi colesteatoma 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 adenoidectomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Miringotomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Tracheostomy 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 10 Tonsilektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 D. Besar 1 Polipektomi Nasale 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Konkotomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Reposisi os zygoma 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 reposisi os maxilla 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Luxatio canal 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Insisi abses leher dalam 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 Tonsilo archemoidektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Adenotonsilektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Mastoidektomy 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Maxilectomy 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 45 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 11 Operasi Caldwell-luc 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Koreksi Septum Nasi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 Bedah sinus endoskopi (BSE) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 E. Khusus 1 Radical mastridens 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 F. Canggih 1 Tymphanoplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 Etmoidektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5) TARIF PELAYANAN ORTHOPEDI NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Kecil 1 Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal Aff implant K-wire 125.000 475.000 600.000 718.750 B. Sedang 1 Aff implant K-wire 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Aff implant plate and screw, nail, TBW 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Extirpasi tumor jinak 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Debridement sedang 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Open biopsy 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Nekrotomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Fasciotomy 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Release DeQuervain, trigger finger 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Closed reduction + skeletal traksi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 C. Besar 1 Drainage infeksi manus 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Foraminal dan facet block vertebra 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Amputasi jari & ray amputation 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Closed reduction + peercutaneus pinning tanpa fluoroskopi guilding 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Curettage + bonegrafting 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Debridement luas, degloving injury 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 46 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 7 Closed reduction dengan pemasangan implant 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Closed reduction dengan pemasangan implant 1-2 jari 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Eksisi luas tumor jinak 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Rekonstruksi dengan bone grafting 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Biopsy vertebra 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Removal implant dengan penyulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 D. Khusus 1 Percutaneus tendon tenotomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 ORIF fraktur dislokasi (Monteggia, Galeazzi, Essex Lopresty) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Debridement osteomyelitis + saucerization 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 4 Skin grafting sedang 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 5 Arthroscopy diagnostic/debridement 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 6 ORIF fraktur intraartikuler (fraktur Barton, Pillon, tibial plateau, 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 7 intercondyar femur, intercondylar humeri, olecranon, patella, maleolus medial) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 8 ORIF periartikuler (fraktur collum humeri, supracondylar humeri, Smith, collum femur 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9 intertrochanter femur, supracondylar femur) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 10 ORIF plate & screw, nailing 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 11 Closed reduction + percutaneus pinning dg guiding fluoroskopi dan dengan penyulit 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 12 Debridement spine 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 13 Amputasi forequarter, hindquarter, disartikulasi shoulder/hip, 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 14 Soft tissue reconstruction (flap, skin graft luas) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 15 Rekonstruksi deformitas pedis (hallux valgus) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 16 Patellectomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 17 Debridement arthrotomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 18 Synovectomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 19 Arthrodesis 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 20 ORIF pelvis dan 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 47 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) acetabulum 21 Closed reduction dengan pemasangan implant lebih dari 2 (dua) jari 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 22 hemipelvectomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 23 Soft tissue release Cerebral palsy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 24 Arthroscopy dengan rekonstruksi ligament, repair meniscus, 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 25 Microsurgery repair (arterioraphy, neuroraphy) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 26 Rekonstruksi ligament 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 27 Rekonstruksi deformitas manus (Mallet, Boutoniere, Swan neck, syndactyly, polydactyly) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 28 Removal protesa sendi dengan debidrement dan pemasangan bone cement spacer 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 29 ORIF metacerpal, metatarsal, phalanx, 1-2 jari 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 E. Canggih 1 ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx, 1-2 jari dengan miniplate 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx 3 jari atau lebih dengan miniplate 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 3 Open reduction neglected dislocation 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 4 Tendon lengthening 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5 Total Joint Arthroplasty (Total Hip and Total Knee Arthroplasty) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 6 Revision joint arthroplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 7 Hemiarthroplasty hip 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 8 Recurrent dislocation shoulder repair 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 9 Removal protesa, debridement dan bone cement spacer 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 10 meniscectomy, rotator cuff repair 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 11 Total disc replacement 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 12 Tendon transfer 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 13 Open bankart repair shoulder 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 14 Open rotator cuff repair 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 15 Soft tissue release kontraktur 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 16 Amputasi transmeduller 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 48 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) long bone (humerus, antebrachii, femur, cruris) 17 Repair tendo 1-2 jari 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 18 Open Reduction & Fiksasi External 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 19 Repair tendo Achilles 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 20 Repair tendo 2 jari atau lebih 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 21 Rekonstruksi pulley tendon 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 22 Rekonstruksi osteotomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 23 Laminectomy 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 24 CTEV soft tissue procedure 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 25 Release nerve entrapment 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 26 Replantasi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 27 Laminectomy + stabilization 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 28 Laminoplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 29 Anterior/posterior fusion vertebra 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 30 Bony procedure CTEV 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 31 Limb lengthening 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 32 Koreksi cerebral palsy 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 33 ORIF neglected fracture, malunion, non union 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 34 Acetabuloplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 35 Debridement + fusion TB spine + stabilization 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 36 ORIF fraktur spinal 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 37 Koreksi scoliosis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 38 Wide/radical exicision tumor ganas 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 6) TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Sedang 1 Cerclage 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 MOW mini laparotomy 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Marsupialisasi kista bartolini 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Pungsi cavum douglas 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Kauterisasi Condiloma 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 49 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Extirpasi polip 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Rehecting luka operasi abdomen 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Hecting atau Rehecting luka perineum grade 3 & 4 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Biopsi laparatomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 10 Colporafi anterior dan atau posterior 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 11 Extirpasi Kista Vagina 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 B. Besar 1 Laparatomi ruptur uteri 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Salphingoovorektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Ovarectomi bilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Pemuntiran Mioma geburt dan curetase iringan 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Sectio caesarea 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Laparoskopi MOW 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 KET / Kehamilan extopik 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Miomectomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Cystektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Hysterektomi totalis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 SC dengan gemeli 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Kistektomi permagna atau dengan perlengketan 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Tuboplasty 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 SC dengan pfanenstiel 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 15 Suspensi Uterus 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 16 SC dengan hysterektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 17 Vaginoplasty 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 18 Laparaskopi Ekplorasi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 19 Hysterektomi totalis dengan BSO 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 20 Salphinoforektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 21 Ovarictomi bilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7) TARIF PELAYANAN KULIT DAN KELAMIN NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Besar 1 Revisi parut 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Skin grafting 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 50 8) TARIF PELAYANAN ANAK NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Khusus 1 BMP 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Pleural punctie 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Vena sectie 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9) TARIF PELAYANAN UROLOGI NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Kecil 1 Sirkumsisi dengan LA 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Meatotomi dengan LA 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Sekunder hecting 125.000 475.000 600.000 718.750 4 Removal Dj Stent 125.000 475.000 600.000 718.750 B. Sedang 1 Vasektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Fistulektomi urethra 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Kalibrasi urethra 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Uretrolitotomi eksterna 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Pemasangan ureter kateter (RPG) 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Uretrosistoskopi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Biopsi buli per endoskopi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 8 Sirkumsisi dengan GA 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 9 Sistoskopi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 10 Sistostomi perkutan / close sistostomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 11 Meatotomi dengan GA 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 12 Biopsi penis 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 13 Biopsi testis 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 14 Insisi abses perineum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 15 Insisi abses skrotum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 16 Prosedur winter 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 17 Ekstirpasi tumor urethra distal 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 18 Biopsi prostat 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 19 Aff kateter tenchkoff CAPD 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 20 Insisi drainase abses 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 21 Ekstraksi batu urethra 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 C. Besar 51 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Nefrostomi terbuka 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Open renal biopsy 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Sling urethra 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Explorasi penis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Debridement gangren 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Chordectomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 Eksisi funikokel 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Prostatektomi terbuka 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Divertikulektomi urethra 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Operasi sistokel 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Operasi urachus / reseksi urachus 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Explorasi / repair rupture ginjal 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Repair fistel 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 Eksisi kista epididymis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 15 Orchidektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 16 Spermatokelektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 17 Orchidopexy torsio testis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 18 Orchidektomi subcapsular 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 19 Johanson procedure 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 20 Open sistostomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 21 Orchidectomi ligase tinggi / Extended orchidectomy 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 22 Sectio alta 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 23 Eksisi webbed penis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 24 Nefropeksi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 25 Repair penis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 26 Drainage periureter 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 27 Varikokelektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 28 Repair buli 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 29 Removal DJ stent dgn GA 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 D. Khusus 1 Evakuasi clot 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Ureterolisis 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Divertikulektomi (buli) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 4 Ureterolitotomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 5 Ureterolitotomi bilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 6 Dilatasi ureter 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 7 Nefrostomi perkutan 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 8 TURP 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9 Litotripsi batu buli 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 10 Sachse / uretrotomi interna 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 11 Renoraphy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 12 Scrotoplasty 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 52 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 13 Open CAPD 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 14 Hidrokelektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 15 Orchidopeksi UDT 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 16 Pyelolitotomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 17 Reseksi anastomosis urethra / railroading 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 18 Anastomosis end to end ureter 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 19 Litholapaxy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 20 Extended pyelolitotomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 21 Reseksi anastomosis 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 22 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 23 Rekonstruksi urethra 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 24 Nefrektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 25 Ureterostomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 26 Uretero-ureterostomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 27 Neoimplantasi ureter 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 28 Partial nefrektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 29 Neoimplantasi ureter bilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 30 TUUC / Trans uretero ureteral cutaneostomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 31 Uretero-cutaneostomy 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 32 Sistektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 33 Nefro-ureterektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 34 Radikal nefrektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 35 Radikal sistektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 36 Nefrolitotomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 37 Bivalve / anatropik nefrolitotomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 38 Laparotomi eksplorasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 39 Unroofing kista ginjal 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 40 Bladder neck insisi (BNI) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 41 Ileal conduit 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 42 Radikal prostatektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 43 Neobladder 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 44 Bladder augmentation 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 45 Koreksi priaspismus 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 46 Penektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 47 Insisi posterior urethral valve 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 48 Maskulinisasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 49 Explorasi ureter 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 50 De maskulinisasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 51 Psoas hitch / boari flap 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 52 Colposuspension 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 53 Ismektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 53 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 54 Perineostomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 E. Canggih 1 Adrenalektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 Laparoskopi CAPD 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 3 Laparoskopi radikal nefrektomi/ sistektomi/UDT/rekonstr uksi /ureter 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 4 Transplantasi ginjal 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5 Operasi peyronie disease 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 6 TURBT 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 7 Vaso-vasostomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 8 RPLND 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 9 RIRS (retrograde intrarenal surgery) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 10 Ileal conduit 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 11 Vaso epididimostomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 12 Operasi robotic assisted 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 13 ECIRS 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 14 Microsurgery 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 15 MESA / TESA 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 16 TESE 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 17 PCNL 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 18 Laparoskopi diagnostic 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 19 Penoplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 20 Rekonstruksi vesika 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 21 Laparoskopi ureterolitotomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 22 Laparoskopi pyelolitotomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 23 Laparoskopi orchidopexy 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 24 Meatoplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 25 Ureteroplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 26 Uretroplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 27 Pyeloplasty 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 28 URS 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 29 Laparoskopi nefrektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 30 Laparoskopi sistektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 54 10) TARIF PELAYANAN PARU NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Sederhana 1 Pungsi percobaan 100.000 250.000 350.000 412.500 B. Kecil 1 Pungsi pleura 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Mini WSD 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Pleural window 125.000 475.000 600.000 718.750 C. Sedang 1 Pasang WSD 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Reposisi WSD 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Biopsi Pleura 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 bronchoscopy dengan lokal anestesi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 D. Besar 1 Pleurodesis 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Ekstraksi corpal saluran nafas 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Bronchoscopy dengan general Anestesi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11) TARIF PELAYANAN BEDAH VASCULER DAN THORAX NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Kecil 1 Biopsi Pleura 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Pleurodesis 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Transthorakal Nedle Aspirasi 125.000 475.000 600.000 718.750 B. Sedang 1 Debridemen Vasculer sederhana 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 incisi drainase abses sederhana 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Debridement dan evakuasi hematom 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Pneumonektomi 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Cabut CDL Temporer/semi permanen 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 C. Besar 1 Eksisi dan Rekontruksi Lympadema 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Eksisi limfedema 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Incisi drainage abses 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 55 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) sederhana 4 Incisi drainage abses multiple/kompleks 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Redebridement 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Debridement dan tutup defek gangren DM/CVI 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 7 Debridement dengan ultrasound 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Debridement dan tutup defek 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Debridement kompleks 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Debridement angkat graft perifer 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Debridement dengan amputasi minor kaki diabetik 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Fasciotomi dekompresi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Flebektomi 1 tungkai sederhana 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 Cabut CDL Tunneling 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 D. Khusus 1 A-V Shunt Radial (Brescia Cimino) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Skin laser varises tungkai 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Joint operasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa Rekonstruksi vaskuler 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 4 Flebektomi 1 tungkai kompleks 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 5 Pasang CDL temporer/semi permanen 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 6 Pasang CDL Tunneling 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 7 Eksplorasi vaskuler ekstremitas tanpa rekonstruksi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 8 Flebektomi 2 tungkai 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9 Second look laparotomi pasca Op I tanpa rekonstruksi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 10 Eksplorasi vaskuler leher tanpa rekonstruksi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 11 Ekstremitas Angiografi sederhana 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 12 AV Shunt Double Lumen 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 13 Lumbal simpatektomi unilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 14 Lumbal simpatektomi bilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 15 Repair complication of AV Shunt 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 16 Eksisi Ligasi dan Rekonstruksi Malformasi Vaskuler sederhana 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 56 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) (tanpa graft) 17 Pasang implantable akses port (kemoport/celsite) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 18 Ekstremitas Angiografi sederhana 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 19 Explorasi Arteri 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 20 Skleroterapi 1 tungkai 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 21 Skleroterapi 2 tungkai kompleks 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 22 Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 2 tungkai 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 23 Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 1 tungkai 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 24 Amputasi mayor kaki diabetik atau kasus vaskuler 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 25 Stripping Varises 2 tungkai kompleks (flebektomi/debridement 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 26 Stripping Varises 2 tungkai sederhana 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 27 Stripping Varises 1 tungkai kompleks (flebektomi/debridement 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 28 Stripping Varises 1 tungkai sederhana 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 29 Vena sectie 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 30 Karotis Angiografi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 31 Viseral Angiografi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 32 AVM Angiografi selektif 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 E. Canggih 1 AV Shunt dengan graf Vena/ Sintesis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 AV Shunt Cubiti (brachio cephalica/brachio bacilica) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 3 Trombektomi 1 ekstremitas dengan fluoroscopy 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 4 Eksplorasi vaskuler intraabdomen tanpa rekonstruksi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5 Eksisi dan Rekontruksi Vasculer 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 6 Konsul cito repair primer pembuluh darah ekstremitas dengan graft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 7 Rekontruksi Vena Abdomen/ Pelvis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 8 Splenektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 9 Malformasi Vasculer 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 10 Operasi Arteri Carotis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 57 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 11 Operasi Arteri Renalis Stenosis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 12 Operasi Shunting Femoralis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 13 Operasi Shunting Polpitea/ Tibialis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 14 Reseksi Trachea 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 15 Segmentektpmi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 16 Ekstremitas Angiografi selektif 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 17 Endovenous Laser Treatment (EVLT) 1 ekstremitas 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 18 Trombektomi 1 ektremitas dengan debridement dan fasciotomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 19 Trombektomi 2 ekstremitas 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 20 Eksplorasi dan ligasi tinggi vena ovarica pada PCS 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 21 Debridement angkat graft intraabdomen 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 22 Trombektomi 1 ekstremitas dengan angiojet 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 23 Eksisi Luas & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler kompleks (tanpa graft) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 24 Endoablation dengan multiple flebektomi 1 ekstremitas (EVLT/RFA/Venoseal/Cla rive) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 25 Ekstremitas Angiografi dengan balon (1 balon) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 26 Viseral Angiografi dengan balon (1 balon) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 27 Ekstremitas Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 28 Viseral Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 29 Implantasi vena cava filter 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 30 AVM Angiografi + Embolisasi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 31 Coiling/embolisasi PCS 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 32 Cito repair primer pembuluh darah leher 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 33 PSE (Partial Splenic Embolization) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 34 Direct Puncture Embolo Sclerotherapy 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 35 Simpatektomi laparoskopi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 58 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 36 Simpatektomi torakoskopi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 37 Trombektomi 2 ekstremitas dengan angiojet 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 38 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 39 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) dengan Graft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 40 Rekonstruksi Karotid body tumor 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 41 Rekonstruksi vaskuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintesis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 42 Release Thoracic Outlet Syndrome 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 43 Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitas pada CLI dengan graft autolog 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 44 Rekonstruksi Aortoiliak/bifemoral pada kasus Leriche's syndrom 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 45 Splenektomi, ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt pada 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 46 hipertensi portal 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 47 Splenektomi dan ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 48 dengan graft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 49 Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 50 Plenorenal shunt Warren ada hipertensi portal dengan graft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 51 sintetis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 52 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan autograft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 53 Operasi Arteri Carotis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 54 Reseksi Trachea 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 55 Eksisi ligasi pseudoaneurisma sederhana 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 56 Thorakoplasti 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 57 Lobektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 58 Debridement AVM 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 59 Eksisi Ligasi dan Rekontruksi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 60 Operasi Aneuresma Aurta 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 61 Rekonstruksi Aneurisma Arteri Iliaka per laparotomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 62 Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma repair 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 59 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) primer 63 Eksisi ligasi pseudoaneurisma kompleks 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 64 Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma dengan graft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 65 Rekonstruksi vaskuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintesis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 66 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis per laparotomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 67 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri Iliaka per laparatomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 68 Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitas pada CLI dengan graft sintetis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 69 Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan autograft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 70 Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan graft sintetis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 71 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan autograft 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 72 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan graft sintetis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 73 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 74 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintesis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 75 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintesis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 76 Rekonstruksi vena pada kasus-kasus DVT kronik 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 77 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 78 TIPS endovaskuler 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 79 Karotis Angiografi dengan balon (1 balon) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 80 Karotis Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 81 Tindakan embolisasi + angiografi (endoleak) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 82 Konversi EVAR (open) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 60 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 83 Endoablation dengan multiple flebektomi 2 ekstremitas 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 84 EVLT/RFA/Venoseal/Clar ive 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 85 EVAR aorta abdominalis 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 86 TEVAR 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 12) TARIF PELAYANAN HEMATOLOGI ONKOLOGI NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Kecil 1 Eksisi Granuloma 125.000 475.000 600.000 718.750 2 Eksisi Ganglion dengan anestesi lokal 125.000 475.000 600.000 718.750 3 Ekstirpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma 125.000 475.000 600.000 718.750 B. Sedang 1 Biopsi tumor dengan anestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 2 Insisi abces dengan anestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 3 Eksisi lipoma soliter dengan anestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 4 Eksterpasi kel limfe (limfadenitis/ limfadenopati) 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 5 Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 6 Eksisi fibroma, nevus, papiloma 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 7 Pemasangan Port Kemotherapi vena sentral 900.000 1.300.000 2.200.000 2.525.000 C. Besar 1 Eksisi Lipoma multipel dengan anestesi umum 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 2 Eksisi mamae aberans unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 3 Orchidectomi subkapsuler (pada Ca. Prostat) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 4 Subcutan mastektomi/Ginekomasti unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 5 Radikal orchidektomi unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 6 Eksplorasi kista Branchial 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 61 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 7 Mastopatia/Giant FAM/Lumpektomi single (soliter) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 8 Fibro adenoma mamae/FAM unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 9 Eksisi kelenjar submandibula unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 10 Eksisi FAM/ mastopati/ fibrokistik bilateral/ duplek 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 11 Tiroidektomi total/ near total/ subtotal/ radikal 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 12 Grafting/ flap simple (lokal dan regional) 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 13 Eksisi luas tumor ganas kulit 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 14 Eksisi luas tumor ganas jaringan lunak 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 15 Groin Disection unilateral 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 16 Hemiglosektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 17 Hemimaksilektomi 1.150.000 2.500.000 3.650.000 4.275.000 D. Khusus 1 Mastektomi radikal/ modified radical mastectomy unilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 2 Istmolobektomi unilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 3 Parotidektomi unilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 4 Rekontruksi payudara dengan Flap lokal dan regional 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 5 Forequarter amputasi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 6 Mammoplasty dengan implant 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 7 Mammoplasty dengan LD Flap 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 8 Mammoplasty dengan TRAM Flap 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 9 Nefrektomi unilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 10 NAC Sparing mastektomi dilanjutkan flap (+implant) 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 11 Endoskopi skin sparing mastektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 12 Mikrosurgery distant flap 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 13 Radikal Neck Disection unilateral 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 14 Endoskopi tiroidektomi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 15 Debulking tumor ganas kulit/ jaringan lunak 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 16 Amputasi tulang-tulang pendek 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 17 Amputasi tulang panjang 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 18 Hemimandibulectomi dengan rekontruksi 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 62 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) plat/flap 19 Hemimaksilektomi dengan rekontruksi plat/ flap 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 20 Cistrunk procedure 1.750.000 3.400.000 5.150.000 6.000.000 E. Canggih 1 Mastektomi radikal/ modified radical mastectomy unilateral 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 2 Istmolobektomi unilateral 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 3 Parotidektomi unilateral 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 4 Rekontruksi payudara dengan Flap lokal dan regional 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 5 Forequarter amputasi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 6 Mammoplasty dengan implant 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 7 Mammoplasty dengan LD Flap 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 8 Mammoplasty dengan TRAM Flap 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 9 Nefrektomi unilateral 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 10 NAC Sparing mastektomi dilanjutkan flap (+implant) 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 11 Endoskopi skin sparing mastektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 12 Mikrosurgery distant flap 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 13 Radikal Neck Disection unilateral 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 14 Endoskopi tiroidektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 15 Debulking tumor ganas kulit/ jaringan lunak 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 16 Amputasi tulang-tulang pendek 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 17 Amputasi tulang panjang 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 18 Hemimandibulectomi dengan rekontruksi plat/flap 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 19 Hemimaksilektomi dengan rekontruksi plat/ flap 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 20 Cistrunk procedure 2.500.000 4.600.000 7.100.000 8.250.000 Keterangan :
a.Tindakan yang sama yang dilakukan oleh spesialisasi lain dikenakan tarif sesuai tindakan medis yang sejenis
b.Untuk tindakan pembedahan diatas apabila dalam pelaksanaan diperlukan operasi tambahan oleh spesialis lain dikenakan tarif sebagai berikut: 63 Tarif operasi kedua NO. KLASIFIKASI TINDAKAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Sederhana 50.000 125.000 175.000 2 Kecil 60.000 220.000 280.000 3 Sedang 500.000 650.000 1.150.000 4 Besar 600.000 1.250.000 1.850.000 5 Khusus 900.000 1.600.000 2.500.000 6 Canggih 1.250.000 2.300.000 3.500.000 Tarif operasi ketiga NO. KLASIFIKASI TINDAKAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Sederhana 30.000 70.000 100.000 2 Kecil 35.000 130.000 165.000 3 Sedang 300.000 400.000 700.000 4 Besar 350.000 760.000 1.110.000 5 Khusus 500.000 1.000.000 1.500.000 6 Canggih 750.000 1.350.000 2.100.000 13) ONE DAY CARE PEMBEDAHAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Vasektomi lokal anestesi/ MOP 300.000 850.000 1.150.000 2 Circumsisi 300.000 775.000 1.075.000 3 Soft Tissu diameter kecil 1- 3 cm 410.000 775.000 1.185.000 4 AV Shunt dengan lokal anestesi 330.000 1.800.000 2.130.000 5 Removel DJ Staind 90.000 850.000 940.000 6 Aff DJ stent dengan lokal anestesi 126.000 800.000 926.000 7 Reposisi/ Closed reduction simple 320.000 1.000.000 1.320.000 8 Pain Management 200.000 500.000 700.000
c.TARIF PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) TINDAKAN MEDIK DASAR NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 2 3 4 5 1 Skaling manual/ RA/RB 33.000 42.000 75.000 2 Skaling Ultrasonic Rahang Atas dan Rahang Bawah 66.000 234.000 300.000 64 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 2 3 4 5 3 Fluoridasi secara topical 83.000 67.000 150.000 4 Splinting/ regio 44.000 56.000 100.000 5 Pencabutan gigi susu dengan topikal anaesthesia 44.000 56.000 100.000 6 Pencabutan gigi susu dengan injeksi anaesthesia 66.000 84.000 150.000 7 Pencabutan gigi dewasa 100.000 150.000 250.000 8 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 165.000 210.000 375.000 9 Perawatan pericoronitis/gingivitis/perio dontitis: 70.000 80.000 150.000 10 Curretage pocket/regio dengan periodontal pack 66.000 84.000 150.000 11 Spulling NaOCl 42.000 33.000 75.000 12 Pengobatan secara topikal 28.000 22.000 50.000 13 Tumpatan sementara 50.000 100.000 150.000 14 Tumpatan sandwich (SIK+RK) 150.000 250.000 400.000 15 Tindakan ringan 50.000 100.000 150.000 16 Fluoridasi secara topical 440.000 560.000 1.000.000 2) TINDAKAN PROSTODONSIA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) 1 Plat gigi tiruan 1 gigi akrilik 154.000 196.000 350.000 2 Tambahan Gigi Tiruan per Gigi 53.000 67.000 120.000 3 Reparasi Plat Protesa 132.000 168.000 300.000 4 Reparasi tambah 1 gigi 110.000 140.000 250.000 5 Lepas prothesa Tukang Gigi 85.000 115.000 200.000 6 Gigi Tiruan lengkap akrilik RA / RB 550.000 700.000 1.250.000 RA & RB 1.100.000 1.500.000 2.600.000 7 Gigi tiruan sebagian valplast 1 gigi 400.000 1.100.000 1.500.000 8 Tambahan Gigi tiruan valplast per gigi 100.000 150.000 250.000 9 Gigi tiruan lengkap valplast RA / RB 800.000 1.700.000 2.500.000 RA & RB 1.600.000 2.400.000 4.000.000 10 Occlusal splint acrilic 300.000 700.000 1.000.000 Keterangan: Untuk pembuatan gigi tiruan yang tidak bisa dilaksanakan di rumah sakit, maka pengerjaan laboratorium dihitung tersendiri. 65 3) TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK a) Orthodontia NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Orthodonthi Cekat Straight 2 rahang 3.050.000 4.150.000 7.200.000 2 Orthodonthi Cekat Estetik Sapphire 2 rahang 7.980.000 5.020.000 13.000.000 3 Orthodonthi Cekat Self Ligating Metal 2 rahang 9.440.000 8.560.000 18.000.000 4 Orthodonthi Cekat Self Ligating Estetik 2 rahang 10.230.000 8.770.000 19.000.000 5 Penyesuaian Alat Cekat / Kontrol 20.000 150.000 170.000 6 Ganti Bondable Tube / Molarband 150.000 0 150.000 7 Ganti Bracket Metal 50.000 0 50.000 8 Elastic Intermaxillar 20.000 0 20.000 9 Pre Ortthonthic Trainer 650.000 400.000 1.050.000 10 Kompensasi tindakan pasien ortho pindahan 250.000 750.000 1.000.000 11 Kontrol ortho pasien luar 50.000 200.000 250.000 12 Retainer Fix Lingual per Rahang 110.000 40.000 150.000 13 Retainer Essix (Clear) per Rahang 270.000 100.000 370.000 14 Pelepasan alat ortodontik cekat meliputi : debonding, scaling dan cetak RA dan RB 150.000 400.000 550.000 15 Pemasangan TADs per buah dengan anestesi local 460.000 200.000 660.000 16 Alat Invisible Orthodontic (Klar) Basic < 40 trays 8.000.000 4.000.000 12.000.000 17 Alat Invisible Orthodontic (Klar) Advance < 72 trays 11.000.000 6.000.000 17.000.000 18 Tambahan per tray 400.000 50.000 450.000 19 Pencetakan dengan Alginat dan pengisian 30.000 70.000 100.000 20 Pencetakan dengan double impression 200.000 100.000 300.000 Keterangan : Pasien orthodonsi dari luar rumah sakit. bila alat tidak sesuai dengan standar orthodonsi dianggap sebagai pasien baru. 66 b) Bedah mulut
i.Bedah mulut kecil NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kontrol Pasca Pembedahan 17.050 82.950 100.000 2 Spulling + ganti tampon/drain 17.050 82.950 100.000 3 lepas jahitan / heacting off 16.050 83.950 100.000 4 Aff IMW 16.050 83.950 100.000 5 Aff IDW per 1 rahang 16.050 83.950 100.000 6 Kontrol fixasi 14.050 85.950 100.000 7 Pungsi 17.550 82.450 100.000 8 Medikasi 20.000 80.000 100.000 9 Kuretase Dry Socket 15.050 84.950 100.000 ii. Bedah mulut sedang NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Enukleasi kista kecil (diameter < 2 mm) 43.050 331.950 375.000 2 Marsupialisasi kista 44.050 330.950 375.000 3 Ekstirpasi tumor kecil (diameter < 2 mm) 43.050 331.950 375.000 4 Odontectomy simple 50.050 499.950 550.000 5 Biopsi Eksisi 44.050 330.950 375.000 6 Apikolektomi per 1 gigi 48.050 326.950 375.000 7 Ekstraksi 1 gigi dengan komplikasi 48.050 326.950 375.000 8 Alveolectomy 1 regio 48.050 326.950 375.000 9 Frenectomy 43.050 331.950 375.000 10 Operculectomi 43.050 331.950 375.000 11 Gingivectomi 43.050 331.950 375.000 12 Vestibuloplasty 1 regio 55.050 331.950 387.000 13 Fistulektomi 43.050 331.950 375.000 14 Debridement luka + jahit > 3 jahitan 43.050 331.950 375.000 15 Reposisi dan fiksasi fraktur per 1 rahang dengan kawat fixasi 50.050 326.950 377.000 16 Incisi abses sulit 50.050 326.950 377.000 17 Bedah orthodonsi gigi masih tertutup tulang 49.050 325.950 375.000 18 Sialolitomi 43.050 331.950 375.000 19 Reposisi dislokasi mandibula 33.050 341.950 375.000 20 Ekstraksi 1 gigi decidui dengan 34.550 340.450 375.000 67 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) penyulit iii. Bedah mulut besar NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Odontectomi dengan penyulit 65.050 684.950 750.000 2 Reposisi dan fiksasi fraktur per rahang dengan arcbar 65.050 484.950 550.000 3 Squesterektomi 65.050 484.950 550.000 4 Enukleasi kista dengan diameter > 2 mm 65.050 484.950 550.000 5 Ekstirpasi tumor besar dengan diameter >2 mm 65.050 484.950 550.000 6 Ankilotomi 65.050 484.950 550.000 7 Vestibuloplasty 1 regio 65.050 484.950 550.000 8 Transplantasi autogenik per 1elemen gigi 65.050 484.950 550.000 9 Transplantasi alogenik per 1 elemen gigi 65.050 484.950 550.000 10 Replantasi per 1 gigi 65.050 484.950 550.000 11 Penutupan oroantral fistula 54.550 495.450 550.000 12 Transplantasi tulang autogenus / elemen 65.050 484.950 550.000 13 Labioplasty simpel 69.050 480.950 550.000 14 Aplikasi Bone graft 234.050 315.950 550.000 15 Gingival graft 65.050 484.950 550.000 16 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 65.050 484.950 550.000 iv. Bedah mulut khusus NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Labioplasty bilateral 79.050 2.420.950 2.500.000 2 Odontectomi bilateral 79.050 2.420.950 2.500.000 3 Implan per 1 gigi 7.500.000 7.500.000 15.000.000 68
v.Bedah mulut canggih NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Reseksi rahang 2.500.000 4.600.000 7.100.000 2 Reseksi Enblok 2.500.000 4.600.000 7.100.000 3 Hemimandibulektomi 2.500.000 4.600.000 7.100.000 4 Fiksasi rahang dengan miniplate 2.500.000 4.600.000 7.100.000 5 Fiksasi zygoma dengan miniplate 2.500.000 4.600.000 7.100.000 c) Konservasi NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Tumpatan Glass Ionomer Cement 90.000 210.000 300.000 2 Resementasi dengan SIK 75.000 175.000 250.000 3 Resementasi dengan Semen Resin 100.000 150.000 250.000 4 Tumpatan Komposit Anterior LC: 150.000 300.000 450.000 5 Tumpatan Komposit Posterior LC: 150.000 300.000 450.000 6 Fissure sealant/ gigi 85.000 165.000 250.000 7 Mahkota jaket porcelain fused to metal 800.000 950.000 1.750.000 8 Mahkota jaket all porcelain Emax 990.000 2.010.000 3.000.000 9 Mahkota jaket komposit 400.000 600.000 1.000.000 10 Mahkota jaket akrilik 180.000 570.000 750.000 11 Mahkota jaket Zirconia 1.600.000 1.900.000 3.500.000 12 Inlay/Onlay Komposit 300.000 700.000 1.000.000 13 Inlay/Onlay Logam 350.000 650.000 1.000.000 14 Inlay/Onlay PFM 300.000 1.200.000 1.500.000 15 Bleaching Intrakoronal 300.000 450.000 750.000 16 Bleaching Ekstrakoronal RA RB 1.000.000 1.500.000 2.500.000 17 Bleaching at home 520.000 480.000 1.000.000 18 Tray/sendok cetak bleaching 270.000 230.000 500.000 19 Pasak Fiber 350.000 250.000 600.000 20 Pasak Customized (custom dowel core) 200.000 300.000 500.000 21 Pasak logam 155.000 345.000 500.000 22 Mahkota Bridge 1 unit (3 gigi) 1.050.000 2.850.000 3.900.000 23 Veneer Direk 130.000 470.000 600.000 24 Veneer Indirek 605.000 645.000 1.250.000 69 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 25 Preparasi dan cetak alginat 100.000 100.000 200.000 26 Preparasi dan cetak double impresion 150.000 100.000 250.000 27 Pembuatan mock up per gigi 50.000 100.000 150.000 d) Endodonti NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pulp Protection, CaOH 50.000 100.000 150.000 2 Kaping Pulpa 80.000 120.000 200.000 3 Devitalisasi pulpa (arsen) 75.000 75.000 150.000 4 Pulpectomy 1 saluran akar 50.000 50.000 100.000 5 Pulpectomy 2 saluran akar 75.000 75.000 150.000 6 Pulpectomy 3 saluran akar 100.000 100.000 200.000 7 Pulpectomy 4 saluran akar 125.000 125.000 250.000 8 Trepanasi / Open Bur 50.000 150.000 200.000 9 Dressing CaoH 1 saluran akar 50.000 100.000 150.000 10 Dressing CaoH 2 saluran akar 100.000 150.000 250.000 11 Dressing CaOH 3 saluran akar 120.000 180.000 300.000 12 Dressing CaOH 4 saluran akar 150.000 250.000 400.000 13 Obturasi 1 saluran (cold guta perca) 50.000 150.000 200.000 14 Obturasi 2 saluran (cold guta perca) 75.000 175.000 250.000 15 Obturasi 3 saluran (cold guta perca) 125.000 175.000 300.000 16 Obturasi 4 saluran (cold guta perca) 150.000 200.000 350.000 17 Obturasi dengan warm guta perca per saluran 100.000 150.000 250.000 18 PSA One Visit saluran akar tunggal 300.000 700.000 1.000.000 19 PSA One Visit saluran akar ganda 500.000 1.000.000 1.500.000 20 PSA Akar Tunggal Multi Visit 100.000 200.000 300.000 21 PSA Akar Ganda Multi Visit 150.000 250.000 400.000 22 Retreatment endodontic 150.000 250.000 400.000 23 Pengambilan file patah 150.000 350.000 500.000 24 Apeksifikasi dgn CaOH 50.000 150.000 200.000 70 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 25 Apeksifikasi dgn MTA/Aplikasi MTA Orto/ Retrogade 412.000 188.000 600.000 Bedah Endodontik : 26 Kuretase apical 110.000 390.000 500.000 27 Apikoektomi + retrogade filing 532.000 218.000 750.000 28 Hemiseksi/Bikuspidis asi 105.000 395.000 500.000 29 Replantasi Intensional 135.000 865.000 1.000.000 30 Kontrol bedah endodontik 50.000 100.000 150.000 31 Kontrol endodontic 50.000 100.000 150.000
d.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Partus perdarahan oleh karena robekan jalan lahir grade I & II 300.000 1.000.000 1.300.000 1.550.000 2 Partus dengan episiotomi 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 3 Partus dengan induksi/stimulasi 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 4 Partus prematurus spontan 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 5 Partus dengan explorasi 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 6 Partus still birth 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 7 Partus perdarahan oleh karena robekan jalan lahir grade III & IV 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 8 Evaluasi manual placenta dengan tindak lanjut tamponade uterus 400.000 1.100.000 1.500.000 1.775.000 9 Partus gemelli 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 10 Partus dengan manual placenta 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 11 Partus triplet atau lebih 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 12 Partus dengan perdarahan pasca salin 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 13 Partus perdarahan oleh karena robekan portio 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 14 Partus sungsang 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 71 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 15 Extraksi forcept 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 16 Vaccum extraksi 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 17 VBAC 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 18 Pertubasi 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 19 Persalinan kala 3, 4 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 20 After coming head, lahir manual 750.000 1.300.000 2.050.000 2.375.000 21 Polip dengan kuretase 800.000 1.000.000 1.800.000 2.050.000 22 Curetase mola hidatidosa pertama 800.000 1.000.000 1.800.000 2.050.000 23 Curetase missed aborsi 800.000 1.000.000 1.800.000 2.050.000 24 Microcuret 800.000 1.000.000 1.800.000 2.050.000 25 Kuretase cavum uteri 800.000 1.000.000 1.800.000 2.050.000 26 Curetase mola ke II 850.000 1.200.000 2.050.000 2.350.000 27 Partus Normal Bidan 240.000 500.000 740.000 865.000 28 Partus Normal Dokter 240.000 900.000 1.140.000 1.365.000
e.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN INTERVENSI SARAF DAN PEMBULUH DARAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF ( Rp) 1 Kraniotomi dekompresi 14.175.000 9.450.000 23.625.000 2 Kraniotomi evakuasi hematoma/kraniectomi 14.175.000 9.450.000 23.625.000 3 Koreksi fraktur impresi sederhana operasi kurang dari 1 jam 11.287.500 7.525.000 18.812.500 4 Koreksi fraktur impresi sederhana operasi lebih dari 1 jam 11.812.500 7.875.000 19.687.500 5 Koreksi fraktur impresi komplikata dengan laserasi cerebri operasi kurang dari 4 jam 12.075.000 8.050.000 20.125.000 6 Koreksi fraktur impresi komplikata dengan laserasi cerebri operasi lebih dari 4 jam 14.962.500 9.975.000 24.937.500 7 Kraniotomi incisi dura 14.175.000 9.450.000 23.625.000 8 Burrhole Drainage 14.700.000 9.800.000 24.500.000 9 Kraniotomi evakuasi intra cerebral hematoma/brain incision 14.175.000 9.450.000 23.625.000 10 External ventricular drainage 7.612.500 5.075.000 12.687.500 11 VP shunt 8.925.000 5.950.000 14.875.000 12 Pengangkatan benda asing intrakranial 7.612.500 5.075.000 12.687.500 13 Penutupan/repair 14.700.000 9.800.000 24.500.000 72 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF ( Rp) kebocoran Likuor Serebrospinal 14 Continous Lumbal Drain 14.700.000 9.800.000 24.500.000 15 Kraniotomi repair fistula arteriovenosa operasi kurang dari 4 jam 14.700.000 21.175.000 35.875.000 16 Kraniotomi repair fistula arteriovenosa operasi lebih dari 4 jam 14.700.000 22.575.000 37.275.000 17 Pemasangan Intra Cerebral Pressure(ICP)Monotoring 4.987.500 3.325.000 8.312.500 18 Kraniotomi bypass/anastomosis carotid-cerebral 11.812.500 7.875.000 19.687.500 19 Burrhole Drainage Subdural 14.700.000 9.800.000 24.500.000 20 Debridement dan penjahitan luka terbuka kepala 14.700.000 9.800.000 24.500.000 21 Kraniotomi eksisi abses cerebri 7.612.500 5.075.000 12.687.500 22 Biopsi terbuka kepala 4.987.500 3.325.000 8.312.500 23 Prosedur Carpal Tunnel Release 2.849.400 3.675.000 6.524.400 26 Prosedur Saraf Kranial dan Perifer 10.050.420 6.700.280 16.750.700 27 Vitrectomy 5.134.560 3.423.040 8.557.600
f.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN TINDAKAN KOLABORATIF RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelepasan Catheter/Infus/NGT 9.500 6.500 16.000 2 Bilas lambung / shift 9.500 4.500 14.000 3 Injeksi 1 jenis obat / hari 1.000 9.500 10.500 4 Lavemen 16.500 7.000 23.500 5 Nebulizer / hari 11.500 12.000 23.500 6 Pemberian obat supositoria 10.500 7.000 17.500 7 Pemasangan catheter 17.500 14.500 32.000 8 Pemasangan infus/plug bayi/anak 11.500 12.000 23.500 9 Pemasangan infus/plug dewasa 8.000 9.500 17.500 10 Pemasangan NGT/OGT 27.500 16.500 44.000 11 Scorsteen / hari 14.000 9.500 23.500 12 Pemasangan tranfusi darah 8.500 10.000 18.500 13 Pengambilan darah vena 5.000 5.000 10.000 14 Pengambilan darah arteri 5.500 14.500 20.000 15 Suctioning per shift 11.500 12.000 23.500 16 Perawatan colosctomy 11.500 12.000 23.500 73 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 17 Perawatan jenazah di ruangan 16.500 7.000 23.500 18 Perawatan luka diameter kurang dari 5 cm 10.500 9.500 20.000 19 Perawatan luka diameter 5cm- 10 cm 26.000 12.000 38.000 20 Perawatan luka diameter lebih 10 cm 47.500 14.500 62.000 21 Perawatan WSD / hari 11.500 12.000 23.500 22 Skeren 4.500 4.500 9.000 23 Spooling BPH / shift 10.500 7.000 17.500 24 Fiksasi fraktur dengan spalk 7.000 7.000 14.000 25 Tindik 4.500 12.000 16.500 26 Pemasangan alat infus pump / hari 35.500 9.500 45.000 27 Pemasangan Kasur Anti Dikubitus / hari 26.000 9.500 35.500 28 Pemakaian/Pemasangan syiringe pump/hr 35.500 9.500 45.000 29 Fototerapi per 12 jam 89.500 31.500 121.000 30 Infus intraosseus 49.500 995.000 1.044.500 31 Infus transumbilical 39.500 59.500 99.000 32 Tracheal toilete 14.500 9.500 24.000 33 Perawatan ETT/TT/CVP 14.500 9.500 24.000 34 Perawatan tali pusat 9.500 4.500 14.000 35 Pasang OPA 14.500 9.500 24.000 36 Mobilisasi ROM 14.500 19.500 34.000 37 KMC (Kanguru Mother Care) 79.500 119.500 199.000 38 Neopuff 79.500 119.500 199.000 39 Intubasi neonatus 39.500 239.500 279.000 40 Pasang kateter umbilikal 159.500 239.500 399.000 41 Pemeriksaan oksimetri 1.000 9.000 10.000 42 Injeksi cairan pekat 1.000 49.000 50.000 43 Penatalaksanaan shock 17.500 109.500 127.000 44 EKG 40.000 35.000 75.000 45 Infant Warmer 80.000 14.000 94.000 46 Tes absorbsi 19.000 14.000 33.000 47 Pengambilan specimen urine/feses/sputum/pus 5.000 9.000 14.000 48 spooling D Catheter 9.000 11.000 20.000 49 Pengambilan darah perifer 3.000 5.000 8.000
g.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEMOTERAPI/SITOSTATIKA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kemoterapi dengan obat sitostatika oral 100.000 420.000 520.000 2 Kemoterapi dengan 1 jenis obat sitostika non oral 250.000 650.000 900.000 74 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 3 Kemoterapi dengan 2 jenis atau lebih sitostatika non oral 300.000 850.000 1.150.000 Keterangan : Obat sitostatika diklaim terpisah 1) ONE DAY CARE KEMOTERAPI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemberian obat anti hemofilia 13.500 17.000 30.500 2 Pemberian filgrastim 13.500 17.000 30.500 3 Pemberian eritropoitin 13.500 17.000 30.500 4 Pemberian zat besi intra vena 13.500 17.000 30.500 2) BONE MARROW PUNCTURE (BMP) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 BMP 100.000 500.000 600.000
h.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN TINDAKAN RAWAT INTENSIF NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Dekanulasi PDT 45.000 290.000 335.000 2 Pemasangan Epidural Catheter 125.000 245.000 370.000 3 Intubasi ETT/LMA 50.000 450.000 500.000 4 Ekstubasi ETT/LMA 25.000 240.000 265.000 5 Pemakaian Ventilator per hari 450.000 300.000 750.000 6 Pemakaian HFNC per hari 90.000 210.000 300.000 7 Pemakaian Monitor pasien per hari 150.000 100.000 250.000 8 Penatalaksanaan syok 25.000 100.000 125.000 9 Pemberian surfactant 90.000 810.000 900.000 10 Pemakaian CPAP 190.000 210.000 400.000
i.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN VISITE / KONSULTASI MEDIK 1) DOKTER SPESIALIS KONSULEN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Visite hari kerja 1 Ruang Perawatan 10.000 50.000 60.000 75 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 65.000 80.000 3 ISOLASI 35.000 50.000 85.000 4 Perinatal 15.000 50.000 65.000 5 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 50.000 65.000 B. Visite hari libur 1 Ruang Perawatan 10.000 62.500 72.500 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 81.250 96.250 3 ISOLASI 35.000 62.500 97.500 4 Perinatal 15.000 62.500 77.500 5 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 62.500 77.500 2) DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Visite hari kerja 1 Ruang Perawatan 10.000 35.000 45.000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/H CU 15.000 65.000 80.000 3 Isolasi 35.000 45.000 80.000 4 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 35.000 50.000 B. Visite hari libur 1 Ruang Perawatan 10.000 43.750 53.750 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/H CU 15.000 81.250 96.250 3 Isolasi 35.000 56.250 91.250 4 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 43.750 58.750 3) DOKTER UMUM NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A. Visite hari kerja 1 Ruang Perawatan 10.000 25.000 35.000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 30.000 45.000 3 Isolasi 35.000 35.000 70.000 76 B. Visite hari libur 1 Ruang Perawatan 10.000 31.250 41.250 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 37.500 52.500 3 Isolasi 35.000 43.750 78.750 Keterangan : Jasa pelayanan berlaku untuk setiap kunjungan 1 kali per hari.
1. 5.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEPERAWATAN (tiap shift jaga) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Minimal Care -Rawat Inap 3.500 7.000 10.500 -HD / Kemoterapi 3.500 7.000 10.500 -PPRI 3.500 7.000 10.500 2 Intermediate Care -Rawat Inap 3.500 9.500 13.000 -Instalasi Bedah 3.500 10.000 13.500 -Ruang Bersalin 3.500 13.000 16.500 -HD / Kemoterapi 3.500 9.500 13.000 3 Modified Intensif Care -Rawat Inap 3.500 12.500 16.000 -HCU/IMC 3.500 20.000 23.500 -Ruang Bersalin 3.500 16.500 20.000 -Perinatal 3.500 18.500 22.000 -Instalasi Bedah 3.500 12.000 15.500 -HD / Kemoterapi 3.500 10.500 14.000 4 Keperawatan Gawat Darurat 5.000 22.500 27.500 5 Intensif Care -ICU/ICCU/NICU/PICU 15.000 80.000 95.000
2. 6.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEFARMASIAN ASUHAN KEFARMASIAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
3. 1.Obat jadi per resep 500 1.000 1.500
4. 2.Obat racik < 30 bungkus 500 1.000 1.500
5. 3.Obat racik > 30 bungkus 3.600 2.000 5.600
6. 4.Obat kapsul < 30 kapsul 1.800 1.000 2.800
7. 5.Obat kapsul > 30 kapsul 3.600 2.000 5.600
8. 6.Obat Salep 2.000 1.000 3.000
9. 7.Konsultasi Obat 1.000 9.000 10.000
10. 8.Visite 1.000 14.000 15.000
11. 9.Rekonsiliasi Obat 500 4.500 5.000
12. 10.Pemantauan Terapi Obat 1.000 24.000 25.000
13. 11.Monitoring Efek Samping Obat (MESO) 1.000 9.000 10.000
14. 12.Rekonstitusi Sitostatika 94.000 106.000 200.000 77 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
15. 13.IV admixture 19.000 11.000 30.000
16. 14.Rekonstitusi TPN 63.000 60.000 123.000
17. 7.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENUNJANG
a.PENUNJANG MEDIK 1) LAYANAN PENUNJANG MEDIK LABORATORIUM a) HEMATOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) 1 CBC + DIFF 38.000 17.000 55.000 59.250 2 CBC 30.000 10.000 40.000 42.500 3 HB 26.000 8.000 34.000 36.000 4 AL (Angka Lekosit) 26.000 8.000 34.000 36.000 5 Hitung Jenis (DIFF) 26.000 8.000 34.000 36.000 6 KED/LED 23.000 8.000 31.000 33.000 7 AE (Angka Eritrosit) 26.000 8.000 34.000 36.000 8 AT (Angka Trombosit) 26.000 8.000 34.000 36.000 9 HMT (Hematokrit) 26.000 8.000 34.000 36.000 10 Retikulosit 40.000 17.000 57.000 61.250 11 IT Ratio 26.000 8.000 34.000 36.000 12 SEL LE 52.000 16.000 68.000 72.000 13 MCV/MCH/MCHC 26.000 10.000 36.000 38.500 14 Morfologi Darah Tepi (MDT) 28.000 100.000 128.000 153.000 15 HB Elektroforesis 285.000 75.000 360.000 378.750 16 Feritin 170.000 18.000 188.000 192.500 17 Serum Iron 50.000 18.000 68.000 72.500 18 TIBC 52.000 18.000 70.000 74.500 19 UIBC 52.000 18.000 70.000 74.500 20 Saturasi Tranferin 130.000 40.000 170.000 180.000 21 Transferin 400.000 80.000 480.000 500.000 22 Golongan Darah Rhesus 17.000 6.000 23.000 24.500 23 Golongan Darah (ABO) 16.000 9.000 25.000 27.250 24 Pembacaan BMP 20.000 180.000 200.000 245.000 24 Eosinofil Absolut 38.000 10.000 48.000 50.500 25 Limfosit Plasma Biru (LPB) 20.000 26.000 46.000 52.500 26 HBH 300.000 130.000 430.000 462.500 27 Viskositas Darah 165.000 75.000 240.000 258.750 28 Viskositas Plasma 65.000 75.000 140.000 158.750 29 Vitamin B12 1.180.000 510.000 1.690.000 1.817.500 78 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) 30 Asam Folat 1.180.000 510.000 1.690.000 1.817.500 31 G6PD 370.000 160.000 530.000 570.000 32 Pemeriksaan BMP 135.000 250.000 385.000 447.500 33 Pemeriksaan Sitokimiawi 135.000 205.000 340.000 391.250 b) HEMOSTASIS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Masa Perdarahan 17.000 11.000 28.000 30.750 2 Masa Pembekuan 17.000 11.000 28.000 30.750 3 PPT 42.000 12.000 54.000 57.000 4 APTT 41.000 13.000 54.000 57.250 5 INR 41.000 15.000 56.000 59.750 8 Fibrinogen 125.000 18.000 143.000 147.500 9 D-DMER 230.000 40.000 270.000 280.000 10 Tes Agregasi Trombosit 300.000 80.000 380.000 400.000 c) FAAL HATI NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 SGOT 18.000 8.000 26.000 28.000 2 SGPT 18.000 8.000 26.000 28.000 3 Protein 17.000 8.000 25.000 27.000 4 Albumin 17.000 8.000 25.000 27.000 5 Globulin 17.000 8.000 25.000 27.000 6 Bilirubin Total 17.000 8.000 25.000 27.000 7 Bilirubin Direk 17.000 8.000 25.000 27.000 8 Bilirubin Indirek 17.000 8.000 25.000 27.000 9 Gamma GT 17.000 8.000 25.000 27.000 10 Alkali Fosfatase 17.000 8.000 25.000 27.000 11 Protein Elektroforesa 150.000 38.000 188.000 197.500 12 Globulin 24.000 10.000 34.000 36.500 79 d) FAAL GINJAL NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ureum 17.000 8.000 25.000 27.000 2 Kreatinin 19.000 8.000 27.000 29.000 3 Asam Urat 18.000 8.000 26.000 28.000 4 EGFR 42.000 19.000 61.000 65.750 5 Cystatin C 580.000 250.000 830.000 892.500 6 Creatinin Clearance 95.000 40.000 135.000 145.000 7 Urea Clearance 95.000 40.000 135.000 145.000 e) DIABETES NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Glukosa Darah Sewaktu 16.000 8.000 24.000 26.000 2 Glukosa Darah Puasa 16.000 8.000 24.000 26.000 3 Glukosa Darah 2 Jam PP 16.000 8.000 24.000 26.000 4 HBA 1C 140.000 30.000 170.000 177.500 5 Mikroalbumin Kuantitatif 130.000 60.000 190.000 205.000 6 Insulin 240.000 100.000 340.000 365.000 7 Homa-IR 270.000 110.000 380.000 407.500 8 C-Peptide 330.000 140.000 470.000 505.000 9 Glukosa (1 Jam Pasca Pembebanan Glukosa 75 Gr) 23.000 10.000 33.000 35.500 10 Glukosa (2 Jam Pasca Pembebanan Glukosa 75 Gr) 23.000 10.000 33.000 35.500 f) LEMAK NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kolesterol Total 18.000 8.000 26.000 28.000 2 LDL Kolesterol 35.000 12.000 47.000 50.000 3 HDL Kolesterol 35.000 12.000 47.000 50.000 4 Trigliserid 18.000 8.000 26.000 28.000 5 Total Lipid 60.000 16.000 76.000 80.000 6 Lippoprotein (A) 310.000 80.000 390.000 410.000 80 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 7 APO A 140.000 40.000 180.000 190.000 8 APO B 140.000 40.000 180.000 190.000 9 VLDL 75.000 30.000 105.000 112.500 10 Small Dense LDL 240.000 100.000 340.000 365.000 11 Phospho Lipid 70.000 30.000 100.000 107.500 12 Adiponectin 930.000 400.000 1.330.000 1.430.000 g) JANTUNG NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 CPK 46.000 15.000 61.000 64.750 2 CKMB 46.000 15.000 61.000 64.750 3 Troponin I 280.000 75.000 355.000 373.750 4 Troponin T 230.000 28.000 258.000 265.000 5 LDH 22.000 8.000 30.000 32.000 6 HS CRP 185.000 80.000 265.000 285.000 7 Homosistein 900.000 380.000 1.280.000 1.375.000 8 NT PRO BNT 390.000 90.000 480.000 502.500 h) ELEKTROLIT NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kalium 43.000 13.000 56.000 59.250 2 Natrium 43.000 13.000 56.000 59.250 3 Chlorida 43.000 13.000 56.000 59.250 4 Calsium 50.000 13.000 63.000 66.250 5 Magnesium 60.000 17.000 77.000 81.250 6 Analisa Gas Darah + Laktat 190.000 76.000 266.000 285.000 7 Analisa Gas Darah 190.000 76.000 266.000 285.000 8 Laktat 190.000 76.000 266.000 285.000 9 Calsium Ion 200.000 86.000 286.000 307.500 81 i) PANCREAS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Lipase 105.000 25.000 130.000 136.250 2 Amilase 105.000 25.000 130.000 136.250 3 Alpha Amylase Pancreatic 485.000 205.000 690.000 741.250 j) PROTEIN SPECIFIK NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 CRP Kualitatif 65.000 17.000 82.000 86.250 2 CRP Kuantitatif 95.000 28.000 123.000 130.000 3 ASTO Kualitatif 26.000 11.000 37.000 39.750 4 ASTO Kuantitatif 88.000 28.000 116.000 123.000 5 IGG 405.000 35.000 440.000 448.750 6 IGM 710.000 75.000 785.000 803.750 7 IGA 410.000 38.000 448.000 457.500 8 IGE 260.000 38.000 298.000 307.500 9 RF Kualitatif 50.000 16.000 66.000 70.000 10 RF Kuantitatif 96.000 28.000 124.000 131.000 11 C3 Komplement 495.000 55.000 550.000 563.750 12 ANA Test Kwantitatif 360.000 58.000 418.000 432.500 13 SMA 315.000 28.000 343.000 350.000 14 IGG ACA 310.000 38.000 348.000 357.500 15 IGM ACA 310.000 38.000 348.000 357.500 16 C4 Komplement 415.000 175.000 590.000 633.750 17 ANA IF 590.000 250.000 840.000 902.500 18 ANCA 590.000 250.000 840.000 902.500 19 Anti Mitokondrial Antibodi 870.000 370.000 1.240.000 1.332.500 20 IGG KAPPA 870.000 370.000 1.240.000 1.332.500 21 IGG E2GP1 730.000 310.000 1.040.000 1.117.500 22 IGM E2GP1 730.000 310.000 1.040.000 1.117.500 23 ANTI PGL4 / M. LEPRAE 490.000 210.000 700.000 752.500 24 LE TEST 240.000 105.000 345.000 371.250 82 k) TORCH NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Toxoplasma IGG 175.000 40.000 215.000 225.000 2 Toxoplasma IGM 175.000 40.000 215.000 225.000 3 Anti CMV IGG 175.000 40.000 215.000 225.000 4 Anti CMV IGM 205.000 40.000 245.000 255.000 5 Rubella IGG 175.000 40.000 215.000 225.000 6 Rubella IGM 175.000 40.000 215.000 225.000 7 HSV 1 IGG 175.000 40.000 215.000 225.000 8 HSV 1 IGM 175.000 40.000 215.000 225.000 9 HSV II IGG 175.000 40.000 215.000 225.000 10 HSV II IGM 175.000 40.000 215.000 225.000 11 Toxoplasma IGG AVIDITAS 360.000 75.000 435.000 453.750 12 CMV IGG Aviditas 410.000 75.000 485.000 503.750 13 Anti Genemia CMV 380.000 160.000 540.000 580.000 l) PETANDA VIRUS HEPATITIS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 HBsAg 40.000 18.000 58.000 62.500 2 Anti HBs TITER 125.000 38.000 163.000 172.500 3 HBsAg TITER 100.000 25.000 125.000 131.250 4 Anti HAV (RAPID) 80.000 28.000 108.000 115.000 5 Anti HAV 265.000 58.000 323.000 337.500 6 IGM Anti HAV 235.000 58.000 293.000 307.500 7 HBeAg 215.000 58.000 273.000 287.500 8 Anti Hbe 255.000 58.000 313.000 327.500 9 Anti HCV (Rapid) 145.000 58.000 203.000 217.500 10 IGM Anti HCV 860.000 58.000 918.000 932.500 11 IGM Anti HBc 280.000 58.000 338.000 352.500 12 Anti HBc TOTAL 190.000 58.000 248.000 262.500 13 HBV DNA Kualitatif 125.000 58.000 183.000 197.500 14 HBV DNA Kuantitatif 2.350.000 120.000 2.470.000 2.500.000 15 HCV RNA Kualitatif 1.850.000 120.000 1.970.000 2.000.000 16 HCV RNA Kuantitatif 2.350.000 120.000 2.470.000 2.500.000 17 Anti DS DNA 280.000 60.000 340.000 355.000 83 m) INFEKSI LAIN NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 WIDAL 30.000 10.000 40.000 42.500 2 IGM Salmonella 175.000 18.000 193.000 197.500 3 IGG Salmonella 390.000 58.000 448.000 462.500 4 Malaria 18.000 23.000 41.000 46.750 5 Malaria ICT 100.000 28.000 128.000 135.000 6 Angka Parasit Malaria 20.000 58.000 78.000 92.500 7 Micro Filaria 19.000 20.000 39.000 44.000 8 Seramoeba 250.000 38.000 288.000 297.500 9 TB AG 120.000 38.000 158.000 167.500 10 TB ICT 120.000 38.000 158.000 167.500 11 IGM Anti Dengue 105.000 38.000 143.000 152.500 12 IGG Anti Dengue 105.000 38.000 143.000 152.500 13 IGM Cikungunya 100.000 58.000 158.000 172.500 14 NS 1 112.000 38.000 150.000 159.500 15 VDRL 52.000 25.000 77.000 83.250 16 TPHA 55.000 25.000 80.000 86.250 17 HIV Screning 75.000 35.000 110.000 118.750 18 HIV Konfirmasi 290.000 58.000 348.000 362.500 19 IGM Leptospira 100.000 58.000 158.000 172.500 20 IGG Leptospira 100.000 58.000 158.000 172.500 21 CD4 300.000 90.000 390.000 412.500 22 ANTI SARS COV 2 100.000 50.000 150.000 162.500 23 RT PCR SARS COV-2 650.000 0 650.000 650.000 24 SWAB NASO- OROPHARING SARS COV-2 50.000 130.000 180.000 212.500 25 ANTIGEN SARS COV-2 100.000 50.000 150.000 162.500 26 PROCALCITONIN 550.000 230.000 780.000 837.500 27 IGM Anti Chlamydia 865.000 365.000 1.230.000 1.321.250 28 IGG Anti Chlamydia 865.000 365.000 1.230.000 1.321.250 29 IGM Anti EBV- VCA 1.110.000 470.000 1.580.000 1.697.500 30 IGG Anti EBV- VCA 1.250.000 530.000 1.780.000 1.912.500 31 IGA EBV-VCA 1.110.000 470.000 1.580.000 1.697.500 32 CD8 350.000 140.000 490.000 525.000 33 IGM Helicobacter Pylori 490.000 200.000 690.000 740.000 34 IGM Measles / Campak 1.670.000 710.000 2.380.000 2.557.500 35 IGG Measles / Campak 1.380.000 590.000 1.970.000 2.117.500 36 IGM Anti Chikungunya 520.000 220.000 740.000 795.000 84 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 37 Adenosin Deaminase (ADA) Test 275.000 115.000 390.000 418.750 38 Adenosin Deaminase (ADA) Efusi Pleura 275.000 115.000 390.000 418.750 39 SYPHILIS (RAPID) 40.000 16.000 56.000 60.000 n) HORMON NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 T3 Total 100.000 30.000 130.000 137.500 2 T4 Total 100.000 30.000 130.000 137.500 3 T3 Uptake 660.000 30.000 690.000 697.500 4 FT3 200.000 30.000 230.000 237.500 5 FT4 135.000 30.000 165.000 172.500 6 TSHs 115.000 30.000 145.000 152.500 7 Beta HCG 205.000 40.000 245.000 255.000 8 TRAB (TSH Reseptor Antibodi) 690.000 300.000 990.000 1.065.000 9 Thyroglobulin 830.000 360.000 1.190.000 1.280.000 10 Thyroglobulin Antibodi (EIA) 620.000 270.000 890.000 957.500 11 Anti TPO / Anti Microsomal Antibodi 1.100.000 480.000 1.580.000 1.700.000 12 LH 240.000 105.000 345.000 371.250 13 FSH 240.000 105.000 345.000 371.250 14 Prolaktin 240.000 105.000 345.000 371.250 15 Progesteron 313.000 135.000 448.000 481.750 16 Estradiol 275.000 120.000 395.000 425.000 17 Testosteron Total 325.000 141.000 466.000 501.250 18 Free Testosteron 2.090.000 900.000 2.990.000 3.215.000 19 Beta Hcg Serum 275.000 120.000 395.000 425.000 20 Anti Mullerian Hormon (AMH) 590.000 255.000 845.000 908.750 21 DHEA-S 1.215.000 525.000 1.740.000 1.871.250 22 Cortisol 1.040.000 450.000 1.490.000 1.602.500 23 Hormon Pertumbuhan / GH 83.000 360.000 443.000 533.000 24 IgF-1 1.110.000 480.000 1.590.000 1.710.000 85 o) PETANDA TUMOR NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 PSA 215.000 30.000 245.000 252.500 2 Free PSA 550.000 40.000 590.000 600.000 3 CEA 175.000 40.000 215.000 225.000 4 CA 12-5 350.000 40.000 390.000 400.000 5 CA 15-3 350.000 40.000 390.000 400.000 6 CA 19-9 350.000 40.000 390.000 400.000 7 AFP 205.000 40.000 245.000 255.000 8 CA 72-4 1.180.000 510.000 1.690.000 1.817.500 9 Prostatic Acid Phospatase 690.000 300.000 990.000 1.065.000 10 Acid Phospatase 690.000 300.000 990.000 1.065.000 11 NSE 970.000 420.000 1.390.000 1.495.000 12 SCC 830.000 360.000 1.190.000 1.280.000 13 CYFRA 21.1 / CA Paru 830.000 360.000 1.190.000 1.280.000 14 Paket Deteksi Kanker Ovarium / HE4-ROMA 830.000 360.000 1.190.000 1.280.000 15 BCR ABL Kualitatif 1.740.000 750.000 2.490.000 2.677.500 16 BCR ABL Kuantitatif 1.740.000 750.000 2.490.000 2.677.500 17 Imunofenotyping 1.040.000 450.000 1.490.000 1.602.500 p) NARKOBA NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Morphin 28.000 12.000 40.000 43.000 2 Cannabinoid/Mari yuana 28.000 12.000 40.000 43.000 3 Amphetamine 28.000 12.000 40.000 43.000 4 Metamphetamine 28.000 12.000 40.000 43.000 5 Cocaine 28.000 12.000 40.000 43.000 6 Benzodiazepine 28.000 12.000 40.000 43.000 7 THC 28.000 12.000 40.000 43.000 q) URINALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Urine Lengkap Otomatis 23.000 21.000 44.000 49.250 86 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 2 PH Urine 18.000 7.500 25.500 27.375 3 Reduksi Urine 18.000 7.500 25.500 27.375 4 Protein Urine 18.000 7.500 25.500 27.375 5 Sedimen Urine 18.000 12.000 30.000 33.000 6 Volume Urine 18.000 7.500 25.500 27.375 7 Protein Urine 24 Jam/ESBACH 50.000 18.000 68.000 72.500 8 Protein Bence Jones 43.000 15.000 58.000 61.750 9 Mikroalbumin Kuantitatif 140.000 18.000 158.000 162.500 10 Asam Urat Urine 29.000 16.000 45.000 49.000 11 Analisa Batu Ginjal 210.000 35.000 245.000 253.750 12 Tes Kehamilan 39.000 19.000 58.000 62.750 r) FAESES NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Faeces Lengkap 37.000 19.000 56.000 60.750 2 PH Faeses 18.500 7.500 26.000 27.875 3 SUDAN III 26.000 18.000 44.000 48.500 4 Benzidin Test/Darah Samar 26.000 18.000 44.000 48.500 5 Sterkobilin Faeses 26.000 18.000 44.000 48.500 6 Konsentrasi Faeses 26.000 18.000 44.000 48.500 s) CAIRAN TUBUH NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Analisa Cairan LCS 95.000 55.000 150.000 163.750 2 Analisa Cairan Lengkap 95.000 55.000 150.000 163.750 3 Analisa Cairan Pleura 95.000 55.000 150.000 163.750 4 Analisa Cairan Asites 95.000 55.000 150.000 163.750 5 Analisa Cairan Sendi 95.000 55.000 150.000 163.750 6 Analisa Cairan Lambung 160.000 55.000 215.000 228.750 7 Analisa Sperma 28.000 115.000 143.000 171.750 87 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 8 Glukosa (Cairan) 16.500 7.500 24.000 25.875 9 Vdrl (Cairan) 66.000 25.000 91.000 97.250 10 Protein Total (Cairan) 16.500 7.500 24.000 25.875 11 Natrium (Urine) 130.000 13.000 143.000 146.250 12 Kalium (Urine) 130.000 13.000 143.000 146.250 13 Klorida (Urine) 130.000 13.000 143.000 146.250 14 Calsium (Urine) 50.000 13.000 63.000 66.250 15 Analisa Batu Empedu 195.000 95.000 290.000 313.750 16 Analisa Cairan Lambung 195.000 95.000 290.000 313.750 17 Magnesium (LCS) 82.000 35.000 117.000 125.750 18 Protein Ascites 75.000 32.000 107.000 115.000 t) KULTUR SENSITIVITAS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kultur Sensitivitas Darah 396.000 90.000 486.000 2 Kultur Sensitivitas Urine + Hitung Kuman 396.000 90.000 486.000 3 Kultur Sensitivitas Faeses 330.000 90.000 420.000 4 Kultur Sensitivitas Sputum 330.000 90.000 420.000 5 Kultur Sensitivitas Bta 330.000 90.000 420.000 6 Kultur Sensitivitas Sekret 330.000 90.000 420.000 7 Kultur Sensitivitas Swab 330.000 90.000 420.000 8 Kultur Resistensi Pus 330.000 90.000 420.000 9 Kultur Sensitivitas Sperma 330.000 90.000 420.000 10 Kultur Sensitivitas Liquor 396.000 90.000 486.000 11 Kultur Sensitivitas Cairan Tubuh 396.000 90.000 486.000 12 Kultur Jaringan 525.000 225.000 750.000 u) PEWARNAAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pewarnaan BTA 20.000 25.000 45.000 2 Pewarnaan Gram 20.000 25.000 45.000 3 Jamur Koh 20.000 25.000 45.000 4 Preparat GO 20.000 25.000 45.000 5 DIPHTERIE 40.000 25.000 65.000 6 Sekret Vagina 20.000 25.000 45.000 7 Sekret Uretra 20.000 25.000 45.000 8 Sekret Tenggorok 20.000 25.000 45.000 88 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 9 Sekret Telinga 20.000 25.000 45.000 10 Swab Eosinofil 20.000 25.000 45.000 11 Pewarnaan Sitokimiawi 20.000 25.000 45.000 12 Swab Rectal 140.000 180.000 320.000 13 Chlamydia 100.000 40.000 140.000 14 Serologi Jamur 1.100.000 470.000 1.570.000 15 IGRA / M. TB 830.000 350.000 1.180.000 16 ANA Profile 760.000 320.000 1.080.000 v) PATOOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Frozen Section 277.000 90.000 367.000 2 Radikalitas 80.000 80.000 160.000 3 Jaringan Besar 230.000 120.000 350.000 4 Jaringan Sedang 220.000 110.000 330.000 5 Jaringan Kecil 200.000 100.000 300.000 6 AJH 80.000 100.000 180.000 7 Sampel AJH 10.000 70.000 80.000 8 Citologi Papsmear 40.000 40.000 80.000 9 Citologi Non Papsmear 45.000 45.000 90.000 10 Citologi Dengan Blok Parafin 50.000 70.000 120.000 11 IHC 280.000 120.000 400.000 12 Prosesing Dan Pewarnaan Hematoksilin Eosin Histologi Besar 230.000 16.000 246.000 13 PROSESING Dan PEWARNAAN HEMATOKSILIN EOSIN HISTOLOGI SEDANG 220.000 16.000 236.000 14 PROSESING Dan PEWARNAAN HEMATOKSILIN EOSIN HISTOLOGI KECIL 200.000 16.000 216.000 15 Pewarnaan Papanicolaou 40.000 10.000 50.000 16 Pewarnaan Non PAP SMEAR 45.000 10.000 55.000 17 Immunohistochemistry (IHC) 320.000 160.000 480.000 18 Jak 2 Mutasi 3.150.000 1.350.000 4.500.000 19 EGFR (PCR) 1.890.000 810.000 2.700.000 w) PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIKOLEGAL NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Fospor 148.000 59.200 207.200 2 Pemeriksaan Karbon 162.000 64.800 226.800 89 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) Monoksida 3 Pemeriksaan Logam Berat 152.000 60.800 212.800 4 Pemeriksaan Alkohol 144.000 57.600 201.600 5 Pemeriksaan Methanol 148.000 59.200 207.200 6 Pemeriksaan Arsen 162.000 64.800 226.800 7 Pemeriksaan Sianida 168.000 67.200 235.200 8 Pemeriksaan Analgetik, antipiretik dan antirematik 155.000 62.000 217.000 9 Pemeriksaan Hipnotik dan Tranquilizer 164.000 65.600 229.600 10 Pemeriksaan Pestisida 155.000 62.000 217.000 11 Pemeriksaan Diatome 90.000 30.000 120.000 12 Pemeriksaan Spermatozoa 22.500 14.500 37.000 13 Pemeriksaan Ejakulat Forensik Sperma dan Kristal Spermin 22.500 14.500 37.000 14 Pemeriksaan Parasitologi 28.500 19.500 48.000 2) TARIF LAYANAN PENUNJANG MEDIK RADIOLOGI a) POLOS
i.Pemeriksaan Sederhana No JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Thorax Pa Dewasa 90.000 28.000 118.000 125.000 2 Thorax Pa Anak 75.000 28.000 103.000 110.000 3 Thorax Lateral Dewasa 90.000 28.000 118.000 125.000 4 Thorax Lateral Anak 75.000 28.000 103.000 110.000 5 Thorax Rld / Lld Dewasa 90.000 28.000 118.000 125.000 6 Thorax Rld /Lld Anak 75.000 28.000 103.000 110.000 7 Thorax Costae 90.000 28.000 118.000 125.000 8 Vesica Urinaria 75.000 28.000 103.000 110.000 9 Clavicula Dextra 75.000 28.000 103.000 110.000 10 Clavicula Sinistra 75.000 28.000 103.000 110.000 11 Scapula Dextra 75.000 28.000 103.000 110.000 12 Scapula Sinistra 75.000 28.000 103.000 110.000 13 Shoulder Joint Dextra 75.000 28.000 103.000 110.000 14 Shoulder Joint Sinistra 75.000 28.000 103.000 110.000 15 Humerus Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 90 No JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 16 Humerus Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 17 Elbow Joint Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 18 Elbow Joint Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 19 Antebrachi Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 20 Antebrachi Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 21 Wrist Joint Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 22 Wrist Joint Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 23 Manus Ap- Obl Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 24 Manus Ap- Obl Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 25 Pelvis Ap Dewasa 90.000 28.000 118.000 125.000 26 Pelvis Obl Kanan Dewasa 90.000 28.000 118.000 125.000 27 Pelvis Obl Kiri Dewasa 90.000 28.000 118.000 125.000 28 Pelvis Ap Anak 90.000 28.000 118.000 125.000 29 Pelvis Obl Kanan Anak 75.000 28.000 103.000 110.000 30 Pelvis Obl Kiri Anak 75.000 28.000 103.000 110.000 31 Femur/Coloum Femur Dws Ap+Lat 90.000 28.000 118.000 125.000 32 Femur/Coloum Femur Anak 90.000 28.000 118.000 125.000 33 Knee Joint Ap-Lat Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 34 Knee Joint Ap-Lat Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 35 Patella Ap - Lat Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 36 Patella Ap-Lat Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 37 Cruris Ap-Lat Dws Dextra 90.000 28.000 118.000 125.000 38 Cruris Ap-Lat Dws Sinistra 90.000 28.000 118.000 125.000 39 Cruris Ap-Lat Anak Dextra 90.000 28.000 118.000 125.000 40 Cruris Ap - Lat Anak Sinistra 90.000 28.000 118.000 125.000 41 Ankle Joint Ap- Lat Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 42 Ankle Joint Ap- Lat Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 43 Pedis Ap - Obliq Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 91 No JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 44 Pedis Ap-Obliq Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 45 Calcaneus Axial- Lat Dextra 80.000 28.000 108.000 115.000 46 Calcaneus Axial- Lat Sinistra 80.000 28.000 108.000 115.000 47 Os Nasal 75.000 28.000 103.000 110.000 48 Zygomaticum 75.000 28.000 103.000 110.000 49 Watters 75.000 28.000 103.000 110.000 50 Opg / Panoramik 75.000 28.000 103.000 110.000 51 Cephalometri 75.000 28.000 103.000 110.000 52 Pembacaan hasil radiologi - 36.000 36.000 45.000 53 Foto Coxae 90.000 28.000 118.000 125.000 54 Foto Sendi Bahu Ap-Lat 75.000 28.000 103.000 110.000 55 Foto Genu Ap-Lat 80.000 28.000 108.000 115.000 56 Foto Genu Sky Line 75.000 28.000 103.000 110.000 57 Foto Jaringan Lunak 80.000 28.000 108.000 115.000 58 Foto Leher Ap - Lat 80.000 28.000 108.000 115.000 59 Foto Metacarpal 80.000 28.000 108.000 115.000 60 Foto Rahang 80.000 28.000 108.000 115.000 61 Foto Schedel Ap - Lat 160.000 28.000 188.000 195.000 62 Foto Top Lordotik 75.000 28.000 103.000 110.000 63 Foto Babby Gram 75.000 28.000 103.000 110.000 64 Lumbal Dinamik 290.000 48.000 338.000 350.000 65 Foto Scoliosis 290.000 48.000 338.000 350.000 66 Foto Lumbal 4 Posisi 180.000 48.000 228.000 240.000 ii. Pemeriksaan Sedang NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYAN AN (Rp) TARIF (Rp) 1 Cranium Ap 80.000 32.000 112.000 120.000 2 Cranium Lat 80.000 32.000 112.000 120.000 3 Cranium Towne's 80.000 32.000 112.000 120.000 6 Mastoid Kanan 80.000 32.000 112.000 120.000 7 Mastoid Kiri 80.000 32.000 112.000 120.000 8 Temp. Mandibular Joint (Tmj) 80.000 32.000 112.000 120.000 9 Sinus Para Nasal Ap 80.000 32.000 112.000 120.000 10 Sinus Para Nasal 80.000 32.000 112.000 120.000 92 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYAN AN (Rp) TARIF (Rp) Lat 11 Sinus Para Nasal Waters 80.000 32.000 112.000 120.000 12 Mandibulla Ap 80.000 32.000 112.000 120.000 13 Mandibulla Lat 80.000 32.000 112.000 120.000 16 Abdomen Ap Dewasa 90.000 32.000 122.000 130.000 17 Abdomen Lld Dewasa 90.000 32.000 122.000 130.000 18 Abdomen 1/2 Ddk Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 19 Abdomen Ap Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 20 Abdomen Lld Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 21 Abdomen 1/2 Ddk Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 22 Abdomen Dg Sonde 80.000 32.000 112.000 120.000 23 Abdomen Dg Sonde Lat 80.000 32.000 112.000 120.000 24 Abdomen Dg Sonde Obliq 80.000 32.000 112.000 120.000 25 Vert. Cervical Ap 80.000 32.000 112.000 120.000 26 Vert. Cervical Lat 80.000 32.000 112.000 120.000 27 Vert. Cervical Ap - Lat 80.000 32.000 112.000 120.000 28 Vert. Cervical Obliq Kanan 80.000 32.000 112.000 120.000 29 Vert.Cervical Obliq Kiri 80.000 32.000 112.000 120.000 30 Vert.Cervical Obliq Ka-Ki 80.000 32.000 112.000 120.000 31 Vert. Thoracal Ap 90.000 32.000 122.000 130.000 32 Vert.Thoracal Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 33 Vert.Thoracal Ap - Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 34 Vert. Thoracal Obliq Kanan 90.000 32.000 122.000 130.000 35 Vert. Thoracal Obliq Kiri 90.000 32.000 122.000 130.000 36 Vert.Thoracal Obliq Ka - Ki 90.000 32.000 122.000 130.000 37 Vert.Thoracolumbal Ap Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 38 Vert. Thoracolumbal Lat Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 39 Vert.Thoracolumbal Ap- Lat Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 40 Vert.Thoracolumbal Ap Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 41 Vert.Thoracolumbal Lat Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 42 Vert.Thoracolumbal Ap-Lat Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 43 Vert.Thoracolumbal 90.000 32.000 122.000 130.000 93 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYAN AN (Rp) TARIF (Rp) Obiq Kanan 44 Vert.Thoracolumbal Obliq Kiri 90.000 32.000 122.000 130.000 45 Vert.Thoracolumbal Obl Ka - Ki 90.000 32.000 122.000 130.000 46 Vert. Lumbal Ap Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 47 Vert. Lumbal Lat Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 48 Vert Lumbal Ap-Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 49 Vert. Lumbal Obliq Kanan 90.000 32.000 122.000 130.000 50 Vert. Lumbal Obliq Kiri 90.000 32.000 122.000 130.000 51 Vert. Lumbal Obliq Ka - Ki 90.000 32.000 122.000 130.000 52 Vert. Lumbal Ap Anak 90.000 32.000 122.000 130.000 53 Vert. Lumbal Lat Anak 80.000 32.000 112.000 120.000 54 Vert. Lumbosacral Ap Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 55 Vert.Lumbosacral Lat Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 54 Vert.Lumbosacral Ap-Lat Dws 90.000 32.000 122.000 130.000 56 Vert.Lumbosacral Obliq Kanan 90.000 32.000 122.000 130.000 57 Vert.Lumbosacral Obliq Kiri 90.000 32.000 122.000 130.000 58 Vert.Lumbosacral Obliq Ka - Ki 90.000 32.000 122.000 130.000 59 Sacrum Ap 90.000 32.000 122.000 130.000 60 Sacrum Lateral 90.000 32.000 122.000 130.000 61 Sacrum Ap - Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 62 Cocygeus Ap 90.000 32.000 122.000 130.000 63 Cocygeus Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 64 Cocygeus Ap - Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 67 Scanogram Ap 135.000 98.000 233.000 257.500 68 Scanogram Lat 135.000 98.000 233.000 257.500 69 Scapula Y Projection Dextra 90.000 32.000 122.000 130.000 70 Scapula Y Projection Sinistra 90.000 32.000 122.000 130.000 71 Femur/Coloum Femur Dws Ap 90.000 32.000 122.000 130.000 72 Femur/Coloum Femur Dws Lat 90.000 32.000 122.000 130.000 73 Knee Joint Merchant View Dextra 90.000 32.000 122.000 130.000 74 Knee Joint Merchant View 90.000 32.000 122.000 130.000 94 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYAN AN (Rp) TARIF (Rp) Sinistra 75 Skyline Dextra 90.000 32.000 122.000 130.000 76 Skyline Sinistra 90.000 32.000 122.000 130.000 81 C-Arm Fluorografi 5 Menit 170.000 192.000 362.000 410.000 82 C-Arm Fluorografi 10 Menit 340.000 192.000 532.000 580.000 83 C-Arm Fluorografi 15 Menit 510.000 296.000 806.000 880.000 84 C-Arm Foto Dgn Expertise 90.000 40.000 130.000 140.000 85 Hsg 280.000 180.000 460.000 505.000 86 Dr Dental 80.000 40.000 120.000 130.000 87 Fluoroscopy 170.000 90.000 260.000 282.500 88 Bone Survey 400.000 290.000 690.000 762.500 89 Femur Ap/Lateral Dextra 90.000 26.000 116.000 122.500 90 Femur Ap/Lateral Sinistra 90.000 26.000 116.000 122.500 91 Collum Femur Dextra 90.000 26.000 116.000 122.500 92 Collum Femur Sinistra 90.000 26.000 116.000 122.500 93 Hip Joint Cross Table Dextra 90.000 26.000 116.000 122.500 94 Hip Joint Cross Table Sinistra 90.000 26.000 116.000 122.500 95 Pelvis Inlet 90.000 26.000 116.000 122.500 96 Pelvis Outlet 90.000 26.000 116.000 122.500 97 Sternoclavicularjoint (Serendipity View) 90.000 26.000 116.000 122.500 98 Long Spine (Skoliosis) 180.000 58.000 238.000 252.500 99 Long Lenght 180.000 58.000 238.000 252.500 100 Lumbal Pelvis Latera Berdiri Dan Duduk 180.000 58.000 238.000 252.500 101 Pelvic Obturator Oblique 90.000 26.000 116.000 122.500 102 Iliaca Oblique Dextra 90.000 26.000 116.000 122.500 103 Iliaca Oblique Sinistra 90.000 26.000 116.000 122.500 104 Merchant View Genu Dextra 90.000 26.000 116.000 122.500 105 Merchant View Genu Sinistra 90.000 26.000 116.000 122.500 106 Genu Dextra Rosenberg View 90.000 26.000 116.000 122.500 107 Genu Sinistra Rosenberg View 90.000 26.000 116.000 122.500 108 Shoulder Axial View 90.000 26.000 116.000 122.500 95 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYAN AN (Rp) TARIF (Rp) Dextra 109 Shoulder Axial View Sinistra 90.000 26.000 116.000 122.500 110 Genu Stress View Pcl 90.000 26.000 116.000 122.500 iii. USG NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 USG Upper Abdomen 145.000 95.000 240.000 263.750 2 USG Lower Abdomen 145.000 95.000 240.000 263.750 3 USG Whole Abdomen 145.000 95.000 240.000 263.750 4 USG Ginecologis 145.000 95.000 240.000 263.750 5 USG Thyroid 145.000 95.000 240.000 263.750 6 USG Mammae 145.000 95.000 240.000 263.750 7 USG Kepala 145.000 95.000 240.000 263.750 8 USG Testis 145.000 95.000 240.000 263.750 9 USG Prostat 145.000 95.000 240.000 263.750 10 USG Guide (PD Biopsi, Pungsi) 145.000 95.000 240.000 263.750 11 USG Bahu 145.000 95.000 240.000 263.750 12 USG Bayi 145.000 95.000 240.000 263.750 13 USG Lengan 145.000 95.000 240.000 263.750 14 USG Parotis 145.000 95.000 240.000 263.750 15 USG Ankle 145.000 95.000 240.000 263.750 16 USG Appendix 145.000 95.000 240.000 263.750 17 USG Elbow 145.000 95.000 240.000 263.750 18 USG Genu 145.000 95.000 240.000 263.750 19 USG Obstetri 145.000 95.000 240.000 263.750 20 USG Mata 145.000 95.000 240.000 263.750 21 USG Paru 145.000 95.000 240.000 263.750 22 USG Ginjal 145.000 95.000 240.000 263.750 23 USG Buli - Buli 145.000 95.000 240.000 263.750 24 USG Soft Tissue 145.000 95.000 240.000 263.750 25 USG Pelvis 145.000 95.000 240.000 263.750 26 USG Thorax 145.000 95.000 240.000 263.750 27 USG Pedis 145.000 95.000 240.000 263.750 28 USG Wrist 145.000 95.000 240.000 263.750 29 USG Ekstremitas 145.000 95.000 240.000 263.750 30 USG Inguinal 145.000 95.000 240.000 263.750 96 31 USG Dopler 220.000 150.000 370.000 407.500 32 USG Transvaginal 220.000 150.000 370.000 407.500 33 USG 4 Dimensi 160.000 115.000 275.000 303.750 34 USG Muskoloskeletal 220.000 150.000 370.000 407.500 35 USG Vaskular 1 ekstremitas 220.000 150.000 370.000 407.500 36 USG Vaskular 2 ekstremitas 290.000 310.000 600.000 677.500 37 USG Vaskular Non Ekstremitas 220.000 150.000 370.000 407.500 b) DENGAN KONTRAS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Appendicogram 175.000 65.000 240.000 256.250 2 Oesophagografi 175.000 65.000 240.000 256.250 3 BNO IVP 395.000 155.000 550.000 588.750 4 Colon Inloop 280.000 105.000 385.000 411.250 5 Cystrografi 250.000 65.000 315.000 331.250 6 Uretrografi 250.000 65.000 315.000 331.250 8 OMD 280.000 105.000 385.000 411.250 9 Siolografi 260.000 95.000 355.000 378.750 10 Fistulografi 255.000 85.000 340.000 361.250 11 Gastrografi 175.000 65.000 240.000 256.250 12 Uretrocystografi 260.000 100.000 360.000 385.000 13 Lopografi 220.000 85.000 305.000 326.250 14 Rectografi 220.000 85.000 305.000 326.250 15 Mag Duodenum 225.000 85.000 310.000 331.250 16 RPG / APG 495.000 295.000 790.000 863.750 c) CT SCAN
i.Tanpa Kontras NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Brain CT Scan /CT Scan Kepala 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 2 Sinus Para Nasal CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 3 Thorax CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 4 Extremitas Atas/Bawah CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 97 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 5 Nasopharynx CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 6 Thyroid CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 7 Lower Abdomen CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 8 Upper Abdomen CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 9 Vert. Thoracal CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 10 Vert. Lumbal CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 11 Vert. Cervical CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 12 Pelvis CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 13 Whole Abdomen CT Scan 1.400.000 400.000 1.800.000 1.900.000 14 Whole Body CT Scan 1.400.000 400.000 1.800.000 1.900.000 15 Konsul Baca CT Scan 15.000 100.000 115.000 140.000 16 Rekontruksi 3 Dimensi CT Scan 25.000 100.000 125.000 150.000 17 MSCT Head/Brain (SQUENCE) 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 18 MSCT Inner Ear 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 19 MSCT Head / Brain 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 20 MSCT SPN 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 21 MSCT Nasopharing 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 22 MSCT Orbita 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 23 MSCT Basisi Cranii 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 24 MSCT Mastoid 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 25 MSCT Mandibula 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 26 MSCT Dental 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 27 MSCT Vertebra Cervical 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 28 MSCT Vertebra Thoracal 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 29 MSCT Vertebra Lumbal 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 30 MSCT Thorax/Paru 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 31 MSCT Colli (Basisi Cerebri-Supra Clavicula) 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 32 MSCT Colon 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 98 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 33 MSCT Stonografi (Stone) 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 34 MSCT Upper Abdomen 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 35 MSCT Lower Abdomen 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 36 MSCT Pelvis 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 37 MSCT Calcium Scoring 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 38 MSCT Ekstremitas 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 39 Print Film Kecil 1 Lembar 35.000 10.000 45.000 47.500 40 Print Film Sedang 1 Lembar 50.000 10.000 60.000 62.500 41 Print Film Besar 1 Lembar 75.000 10.000 85.000 87.500 42 MSCT Biopsi Guiding Tanpa Kontras 500.000 300.000 800.000 875.000 ii. Dengan kontras NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Thorax CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 2 Lower Abdomen CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 3 Upper Abdomen CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 4 Vert. Thoracal CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 5 Vert. Lumbal CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 6 Vert. Cervical CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 7 MSCT Head dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 8 MSCT Head Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 9 MSCT SPN Dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 10 MSCT SPN Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 11 MSCT NPC 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 99 (Nashopharingeal Carcinoma) Dengan Kontras 12 MSCT NPC Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 13 MSCT Urografi 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 14 MSCT Fistulografi 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 15 MSCT Abdomen Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 16 MSCT Angio Ekstremitas Dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 17 MSCT Angio Ekstremitas Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 18 Konsultasi Expertise CT- Scan 10.000 125.000 135.000 166.250 iii. CT angiografi NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 MSCT Angio Cerebral 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 2 MSCT Aortografi (Abdominal Run Off) 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 3 MSCT Ektremitas (Run Off) 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 4 MSCT Perfusi Kepala 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 5 MSCT Angio Carotis 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 6 MSCT Cardiac 2.300.000 1.200.000 3.500.000 3.800.000 7 MSCT Calcium Scoring (Check Up) 500.000 300.000 800.000 875.000 d) MAMOGRAFI NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Mammografi Right 165.000 110.000 275.000 302.500 2 Mammografi 165.000 110.000 275.000 302.500 100 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Left 3 Mammografi Billateral 300.000 200.000 500.000 550.000 e) MRI NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 MRI Cerebral Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 2 MRI Cerebral Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 3 MRI Cervical Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 4 MRI Cervical Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 5 MRI Thoracal Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 6 MRI Thoracal Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 7 MRI Lumbal Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 8 MRI Lumbal Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 9 MRI Pelvis 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 10 MRI CP 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 11 MRI TMJ 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 12 MRI Sinus Paranasal 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 13 MRI Abdomen 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 14 MRI Chest / Cardiac 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 15 MRI Genu Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 16 MRI Genu Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 17 MRI Ankle Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 18 MRI Ankle Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 19 MRI Pedis Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 20 MRI Pedis Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 21 MRI Femur Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 22 MRI Femur Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 23 MRI Cruris Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 101 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 24 MRI Cruris Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 25 MRI Shoulder Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 26 MRI Shoulder Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 27 MRI Myelografi 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 28 MRI Angiografi 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 29 MRI Dengan Kontras 1.900.000 600.000 2.500.000 2.650.000 30 Konsultasi Expertise Mri 10.000 125.000 135.000 166.250 f) NEURO INTERVENSI DAN CATH LAB NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 ARTERIOGRAFI CAROTIS VERTEBRALIS 5.670.000 2.430.000 8.100.000 8.707.500 2 ARTERIOGRAFI KAKI DIRECT 1.850.000 1.480.000 3.330.000 3.700.000 3 ARTERIOGRAFI KAKI INDIRECT 1 SISI 2.750.000 2.200.000 4.950.000 5.500.000 4 ARTERIOGRAFI KAKI INDIRECT 2 SISI 3.250.000 2.600.000 5.850.000 6.500.000 5 ARTERIOGRAFI MESENTRICA INFERIOR 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 6 ARTERIOGRAFI MESENTRICA SUPERIOR 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 7 ARTERIOGRAFI RENALIS 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 8 ARTERIOGRAFI TANGAN 1 SISI 2.750.000 2.200.000 4.950.000 5.500.000 9 ARTERIOGRAFI TANGAN 2 SISI 3.250.000 2.600.000 5.850.000 6.500.000 10 ARTERIOGRAFI TRUNCUS COLEACUS 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 11 COROANGIOFRAFI (CAG) FEMORAL 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 12 COROANGIOFRAFI (CAG) RADIAL 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 102 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 13 DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAFY (DSA) PROSEDUR DIAGNOSTIK 2.750.000 2.200.000 4.950.000 5.500.000 14 DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAFY (DSA) PROSEDUR TERAPI 3.500.000 2.800.000 6.300.000 7.000.000 15 PRIMARY PCI RADIAL 2.750.000 2.200.000 4.950.000 5.500.000 16 PRIMARY PCI FEMORAL 2.750.000 2.200.000 4.950.000 5.500.000 17 TEMPORARY PAGE MAKER (TPM) 6.000.000 4.800.000 10.800.000 12.000.000 3) TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN DARAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Packed Red Cell (PRC) 530.000 55.000 585.000 2 Whole Blood (WB) 530.000 55.000 585.000 3 Fresh Plasma (FP) 530.000 55.000 585.000 4 Trombosit (TC) 530.000 55.000 585.000 5 Fresh Frozen Plasma (FFP) 530.000 55.000 585.000 6 Fresh Whole Blood (FWB) 530.000 55.000 585.000 7 Washed Red Cell (WRC) 190.000 15.000 205.000 8 Darah Tanpa Cross Test 530.000 35.000 565.000 9 Cross Test 65.000 25.000 90.000 10 Coombs Test Direk 60.000 25.000 85.000 11 Coombs Test Indirek 70.000 25.000 95.000 12 Darah Dengan Apharesis 3.520.000 15.000 3.535.000 13 Plebotomi (Therapeutik) 150.000 65.000 215.000 14 Leukodepleted 320.000 20.000 340.000 15 PRC Leucodepleted (Dengan Cross Test) 850.000 25.000 875.000 16 Plasma Konvalesen (1 Paket) 4.850.000 36.000 4.886.000 16 Platelet Rich Plasma Lab 1 CC 30.000 30.000 60.000 103 4) TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN GIZI a) AKOMODASI GIZI KHUSUS NO BIAYA MAKAN MINUM/AKOMODASI GIZI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Makanan anak extra susu 45.000 7.000 52.000 2 Makanan anak extra pangan medis khusus 65.000 7.000 72.000 SONDE 1 Sonde Gizi Seimbang 1 62.500 3.000 65.500 2 Sonde Gizi Seimbang 2 70.500 3.000 73.500 3 Sonde Tinggi Protein 77.000 3.000 80.000 4 Sonde Diet DM 1 42.500 3.000 45.500 5 Sonde Diet DM 2 72.000 3.000 75.000 6 Sonde Gangguan Ginjal 1 72.500 3.000 75.500 7 Sonde Gangguan Ginjal dengan HD 82.000 3.000 85.000 8 Sonde Gangguan Ginjal 2 60.500 3.000 63.500 9 Sonde Gangguan Hati 87.000 3.000 90.000 10 Sonde Gangguan Imun 82.000 3.000 85.000 11 Sonde Critical III 97.000 3.000 100.000 12 Sonde Gangguan Paru 62.000 3.000 65.000 13 Sonde Gangguan Syaraf 78.000 3.000 81.000 14 Sonde Soya 56.000 3.000 59.000 15 Sonde Gangguan Absorpsi Lemak 92.000 3.000 95.000 16 Sonde 2 kkal 32.000 3.000 35.000 17 Sonde Malnutrisi 1,5 kkal 33.500 3.000 36.500 18 Sonde Berbasis Kedelai Dewasa 13.000 3.000 16.000 SUSU ANAK 1 Susu anak 1 Tahun Ke atas 52.500 3.000 55.500 2 Susu BBLC 1 0-6 bulan 16.500 3.000 19.500 3 Susu Formula lanjut 1 17.500 3.000 20.500 4 Susu BBLC 2 0-6 bulan 33.500 3.000 36.500 5 Susu Formula lanjut 2 33.500 3.000 36.500 6 Susu Bayi BBLR 1 38.350 3.000 41.350 7 Susu Intoleransi Lactosa 36.500 3.000 39.500 8 Susu alergi Susu Sapi 0-6 bulan 29.500 3.000 32.500 9 Susu alergi susu sapi 6-12 bulan 29.500 3.000 32.500 10 Susu alergi susu sapi 1+ 30.500 3.000 33.500 11 Susu Gizi Kurang 1 1+ 20.000 3.000 23.000 12 Susu Terhidrolisa extensife 120.500 3.000 123.500 13 Susu Gizi kurang 2 0-12 bulan 110.500 3.000 113.500 14 Susu Gizi kurang 3 1-12 bulan 80.000 3.000 83.000 15 Susu BBLR 2 42.500 3.000 45.500 16 Susu Gizi Kurang 4 1-10 th 70.000 3.000 73.000 104 NO BIAYA MAKAN MINUM/AKOMODASI GIZI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 17 Susu Gizi Kurang 5 1-10 th 92.000 3.000 95.000 18 Sonde Gangguan Tumbuh Kembang 27.000 3.000 30.000 b) PELAYANAN KONSULTASI GIZI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Jalan 2.000 17.000 19.000 2 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Inap 2.000 22.000 24.000 5) TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENUNJANG MEDIK PEMERIKSAAN SARAF NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) 1 Blok Saraf Perifer 60.000 40.000 100.000 2 Injeksi Spinal Epidural 120.000 180.000 300.000 3 Lumbal Punksi 120.000 180.000 300.000 4 EMNG (Elektro Myoneuro Grafi 160.000 240.000 400.000 5 Berra 160.000 240.000 400.000 6 EMG dengan jarum 184.000 276.000 460.000 7 EP (Evoked Potensial) 240.000 360.000 600.000 8 EEG 120.000 180.000 300.000 9 TCD (Trans Cranial Doppler) 160.000 240.000 400.000 10 MMSE 20.000 30.000 50.000 11 Token tes 20.000 30.000 50.000 12 Memori tes 20.000 30.000 50.000 13 Diagnostik tes 20.000 30.000 50.000 14 Injeksi Saraf Tepi 60.000 40.000 100.000 6) TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENUNJANG MEDIK PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN JANTUNG NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ekokardiografi 200.000 200.000 400.000 2 Doppler Vaskuler 250.000 250.000 500.000 3 Treadmill 200.000 200.000 400.000 4 Perikardiosentesis 1.500.000 500.000 2.000.000 5 Rehabilitasi Jantung Fase II 100.000 150.000 250.000 6 Ambulatory Blood Pressure Monitoring 100.000 100.000 200.000 105 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 7 Holter Monitor 200.000 150.000 350.000 8 Elektrokardiografi 40.000 40.000 80.000 9 Temporary Pacemaker 3.000.000 1.000.000 4.000.000 10 Kateterisasi Jantung 1.800.000 1.500.000 3.300.000 11 Angioplasti Koroner/PTCA 4.200.000 1.500.000 5.700.000 12 Pemasangan Permanent Pacemaker 3.700.000 2.000.000 5.700.000 13 Resusitasi Jantung Paru 100.000 500.000 600.000 14 Pacu Jantung Transkutan 200.000 400.000 600.000 15 Prosedur Fibrinolisis 200.000 500.000 700.000 16 Tilt Table Test 1.500.000 1.000.000 2.500.000 17 PPM Single Chamber 1.500.000 2.500.000 4.000.000 18 Penyadapan Jantung Sederhana 1.500.000 2.000.000 3.500.000 19 Balloon Atrial Septostomi 1.500.000 2.000.000 3.500.000 20 Functional Flow Reserve 500.000 500.000 1.000.000 21 Pemasangan IABP 1.000.000 1.500.000 2.500.000 22 6 Minute Walk Test 100.000 150.000 250.000 23 Ablasi 2.000.000 6.000.000 8.000.000 7) TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENUNJANG MEDIK PEMERIKSAAN ENDOSCOPY DAN BRONCHOSCOPY NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Endoscopy Visualisasi 140.000 720.000 860.000 2 Endocopy Biopsi 152.000 960.000 1.112.000 3 Endoscopy Ligasi 140.000 840.000 980.000 4 Colonoscopy Visualisasi 140.000 840.000 980.000 5 Colonoscopy Biopsi 152.000 1.200.000 1.352.000 6 Bronchoscopy 200.000 750.000 950.000 7 Bronchoscopy + brushing + biopsi 200.000 1.000.000 1.200.000 8 Endoscopy Visualisasi dengan GA 300.000 792.000 1.092.000 9 Endoscopy Biopsi dengan GA 300.000 1.320.000 1.620.000 10 Endoscopy Ligasi dengan GA 300.000 1.344.000 1.644.000 11 Colonoscopy Visualisasi dengan GA 300.000 884.000 1.184.000 12 Colonoscopy Biopsi dengan GA 300.000 1.584.000 1.884.000 13 Bronchoscopy dengan GA 300.000 990.000 1.290.000 14 Bronchoscopy + brushing + biopsi dengan GA 300.000 1.320.000 1.620.000 106
b.PENUNJANG NON MEDIK 1) PEMULASARAAN/PERAWATAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Dewasa 265.000 100.000 365.000 2 Dewasa dengan infeksius/korban kecelakaan 450.000 150.000 600.000 3 Bayi 175.000 75.000 250.000 4 Bayi dengan infeksius 275.000 100.000 375.000 Keterangan : Penggunaan peti jenazah diperhitungkan tersendiri. 2) PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelayanan P3K oleh Dokter Spesialis/shift 15.000 300.000 315.000
1. 2.Jasa dokter umum - 3 jam 15.000 150.000 165.000 - lebih dari 3 jam / shift 15.000 250.000 265.000
2. 3.Jasa Perawat - 3 jam 15.000 100.000 115.000 - lebih dari 3 jam / shift 15.000 175.000 190.000 3) PELAYANAN PENGHANTARAN OBAT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 ZONA 1 5.000 5.000 10.000 2 ZONA 2 10.000 5.000 15.000 3 ZONA 3 12.500 5.000 17.500 4 ZONA 4 15.000 5.000 20.000 Keterangan :
3. 1.Zona 1 meliputi wilayah Kapanewon Bambanglipuro.
4. 2.Zona 2 meliputi wilayah Kapanewon Sanden, Kretek, Pandak, Pundong, dan Bantul.
5. 3.Zona 3 meliputi wilayah Kapanewon Sewon, Pajangan, Srandakan, dan Jetis.
6. 4.Zona 4 meliputi wilayah Kapanewon Sedayu, Piyungan, Dlingo, Kasihan, Banguntapan, Pleret, dan Imogiri.
7. 8.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA
a.PELAYANAN MEDICOLEGAL DAN FORENSIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Surat Keterangan Kematian 15.000 15.000 30.000 107 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 2 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Surat Keterangan Medis
a.dr. Umum 50.000 20.000 70.000
b.dr. Spesialis 50.000 40.000 90.000 3 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Surat Keterangan Visum at Repertum Klinis Forensik
a.dr. Umum 50.000 30.000 80.000
b.dr. Spesialis 50.000 80.000 130.000 4 Rekonstruksi Jenazah Ringan 80.000 120.000 200.000 5 Rekonstruksi Jenazah Sedang-Berat 130.000 220.000 350.000 6 Pemeriksaan Odontologi 100.000 200.000 300.000 7 Pemeriksaan Kerangka Identifikasi 215.000 815.000 1.030.000 8 Pemeriksaan Jenazah Luar / Pemeriksaan Fisik Luar (PL) 100.000 300.000 400.000 9 Pemeriksaan Jenazah Luar dan Dalam (PL-PD) 210.000 630.000 840.000 10 Pengawetan Jenazah Biasa (Embalming) 16.000 480.000 496.000 11 Pengawetan Jenazah Infeksius / Khusus (Embalming Khusus) 220.000 620.000 840.000 12 Pengawetan Jenazah / Embalming Pasca Otopsi 200.000 500.000 700.000 13 Pemeriksaan Anthropologi 125.000 300.000 425.000 14 Pengawetan Jenazah keluar Rumah Sakit (Biasa) 230.000 800.000 1.030.000 15 Pengawetan Jenazah keluar RS Jenazah (Infeksius) 250.000 1.000.000 1.250.000 16 Pembongkaran Jenazah (Ekshumasi) di DIY 1.100.000 1.600.000 2.700.000 17 Pembongkaran Jenazah (Ekshumasi) di luar DIY 1.200.000 2.700.000 3.900.000 18 Tindakan DNA di Kedokteran Forensik PAKET 1 (1 individu) 4.200.000 2.800.000 7.000.000 19 Tindakan DNA di Kedokteran Forensik PAKET 2 (3 individu) 9.600.000 6.400.000 16.000.000 20 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Visum at Repertum Dalam 300.000 625.000 925.000 Keterangan : Ketentuan Tarif DNA a) Laboratorium DNA EasyDNA Indonesia untuk paket 1 sebesar Rp7.000.000,00 dan paket 2 sebesar Rp16.000.000,00; 108 b) Jika dalam paket 2 ada tambahan individu susulan maka dikenakan tambahan Rp6.500.000,00; c) Biaya pengiriman sampel dan ekspedisi; dan d) Bahan Medis Habis Pakai (Total JS dikurangi Laboratorium EasyDNA Indonesia dan biaya pengiriman sampel).
b.PELAYANAN REHABILITASI PECANDU NARKOTIKA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYAN AN (Rp) TARIF (Rp) 1 Assesment Layanan rehabilitasi Pecandu korban penyalahgunaan narkotika 20.000 70.000 90.000 2 Konseling Individu layanan rehabilitasi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika 10.000 35.000 45.000
c.PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENERBITAN SURAT KETERANGAN DIAGNOSA DAN SURAT KETERANGAN ASURANSI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Diagnosa
a.dr. Umum 13.000 17.000 30.000
b.dr. Spesialis 13.000 32.000 45.000 2 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Asuransi
a.dr. Umum 13.000 19.000 32.000
b.dr. Spesialis 13.000 35.000 48.000
1. 9.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelayanan Kunjungan Rumah (Home Care) oleh :
a.Dokter Umum 25.000 150.000 175.000
b.Tenaga Kesehatan 25.000 100.000 125.000 Keterangan: Jenis Layanan Home care
1. 1.Perawatan orang sakit dirumah (home care service) pada pasien 109
a.Pemulihan pasca rawat inap di RSUD Saras Adyatma ;
b.Pasien dengan stroke; dan
c.Pasien dengan penyakit kronik seperti: Gagal ginjal, diabetes dll.
1. 2.Perawatan luka dirumah (Home wound care) pada:
a.Pasien dengan luka diabetes;
b.Pasien luka dikubitus;
c.Pasien luka bakar; dan
d.Pasien post khitan di RSUD Saras Adyatma.
1. 3.Perawatan kesehatan lainnya:
a.Pasang sonde;
b.Pemasangan selang kencing;
c.Pemasangan selang NGT/lambung;
d.Rekam jantung;
e.Pemeriksaan laboratorium; dan
f.Konsultasi gizi. Paket Layanan: Setiap kunjungan ke rumah pasien, TIM Home Care terdiri atas :
a.Dokter umum;
b.Paramedis/Ahli Gizi (Sesuai kebutuhan pasien); dan
c.Mobil dengan peralatan medis standart perawatan medis, non emergency
1. 10.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENDAMPINGAN RUJUKAN NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp)
2. 1.Dokter spesialis/hari/orang
a.DIY 10.000 360.000 370.000
b.Jawa Tengah 50.000 1.050.000 1.100.000
c.Jawa Timur dan Jawa Barat 70.000 1.400.000 1.470.000
d.Jabodetabek / Luar pulau Jawa 100.000 1.825.000 1.925.000 2 Dokter umum/hari/orang
a.DIY 10.000 165.000 175.000
b.Jawa Tengah 50.000 875.000 925.000
c.Jawa Timur dan Jawa Barat 70.000 1.150.000 1.220.000
d.Jabodetabek / Luar pulau Jawa 100.000 1.625.000 1.725.000 3 Perawat/hari/orang
a.DIY 10.000 90.000 100.000
b.Jawa Tengah 50.000 750.000 800.000
c.Jawa Timur dan Jawa Barat 70.000 970.000 1.040.000
d.Jabodetabek / Luar pulau Jawa 100.000 1.500.000 1.600.000 Keterangan : 1) Biaya pendampingan belum termasuk biaya tindakan, obat, dan bahan habis pakai lainnya yang dibutuhkan selama proses rujukan; 2) Jasa pelayanan sudah termasuk biaya makan. uang saku. dan penginapan. 110
1. 11.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Konsultasi dr. Subspesialis/ konsulen via telepon 4.000 70.000 74.000 2 Konsultasi dr. Spesialis via telepon 4.000 45.000 49.000 3 Konsultasi Asuhan keperawatan/Kebidanan 4.000 20.000 24.000
2. 12.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN ESWL NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) 1.900.000 2.000.000 3.900.000 2 ESWL dengan Anestesi 1.900.000 2.100.000 4.000.000 3 Extracorporeal Shockwave Theraphy (ESWT) 150.000 450.000 600.000
3. 13.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 HD Dengan Dialiser Baru 710.000 225.000 935.000 2 HD CITO Dengan Dialiseer Baru 710.000 300.000 1.010.000 3 HD Dengan Dialiser Baru dengan Metode SLED 710.000 350.000 1.060.000 4 Tindakan Operasi Dengan Narcose 4.000.000 2.500.000 6.500.000 5 Operasi CAPD 5.500.000 3.500.000 9.000.000 6 Pasang Katheter Tenckhoff untuk CAPD 1.500.000 1.000.000 2.500.000
4. 14.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
a.FISIOTERAPI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Short Wave Diathermi (SWD) 10.000 8.000 18.000 2 Micro Wave Diathermi (MWD) 10.000 8.000 18.000 3 Ultrasound Diathermi (USD) 10.000 8.000 18.000 4 Traksi Cervical/Lumbal 10.000 8.000 18.000 5 InfraRed (IR) 10.000 8.000 18.000 111 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Cold Pack 5.000 15.000 20.000 7 Hot Pack 5.000 15.000 20.000 8 Electrical Stimulations (ES) 10.000 8.000 18.000 9 Tens 10.000 8.000 18.000 10 Ultra Violet 4.000 8.000 12.000 11 Latihan dengan Pararel Bar 6.000 0 6.000 12 Latihan dengan Trap 6.000 0 6.000 13 Latihan dengan static ergocycle 6.000 0 6.000 14 Latihan dengan standing bar 6.000 0 6.000 15 Latihan dengan Shoulder Wheel/Pulley/Wallbar 6.000 0 6.000 16 Latihan dengan Matras 6.000 0 6.000 17 Latihan dengan CPM 10.000 10.000 20.000 18 Latihan penggunaan Crutch/Walker/Tripod/alat bantu jalan 6.000 0 6.000 19 Pump Compressions 45.000 30.000 75.000 20 Cryoterapi Musculoskeletal 10.000 18.000 28.000 21 Ergo cycle/Tilting table/Couches 10.000 0 10.000 22 Exercise (tanpa alat) 3.000 30.000 33.000 23 Pemasangan/Fitting ortosis 1.000 14.000 15.000 24 Pemasangan/Fitting prostesis 1.000 9.000 10.000 25 Parafin Bath 16.000 14.000 30.000 26 Nebulizer 20.000 35.000 55.000 27 Massage 0 13.000 13.000 28 Pijat bayi 2.000 13.000 15.000 29 MLDV 4.000 37.000 41.000 30 Manual therapy 4.000 30.000 34.000 31 Neural Mobilitations 4.000 42.000 46.000 32 Mulligan therapy 15.000 45.000 60.000 33 BOBATH Therapy 4.000 90.000 94.000 34 PNF Therapy 4.000 90.000 94.000 35 Manual Muscle Test 4.000 10.000 14.000 36 Senam hamil/nifas/stroke/ asma/DM/dan lain-lain 4.000 10.000 14.000 37 Tapping/strapping 24.000 46.000 70.000 38 Magnetoterapi 45.000 50.000 95.000 39 IR Hot Blangket 45.000 30.000 75.000 40 Laser Terapi 25.000 45.000 70.000 41 Shock Wave Treatment 25.000 45.000 70.000 42 Uji Kelayakan Kardiovaskuler 15.000 30.000 45.000 43 Pool Terapi/ Hidroterapi 30.000 110.000 140.000 44 Exercises Khusus 30.000 110.000 140.000 45 Wellness Treatment 30.000 120.000 150.000 112
b.OKUPASI TERAPI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Terapi Ocupasi/Stiffness joint/ADL/upper limb/lower limb/kekuatan otot/fungsi kognitif dan persepsi 13.800 12.000 25.800 2 Terapi Ocupasipada stroke,cerebal palcy, motor delayed, down sindrome 21.000 17.000 38.000 3 Terapi Ocupasi pada autism, ADHD 25.800 25.000 50.800 4 Terapi Okupasi pd Stroke 19.800 18.000 37.800 5 Terapi Okupasi Cerebral Palsy/motor delayed/down syndrom 24.000 19.500 43.500 6 Terapi Okupasi Pada Kasus Musculoskeletal 20.000 24.000 44.000 7 Terapi Okupasi Pada Kasus Neuromuscular 20.000 24.000 44.000
c.TERAPI WICARA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Terapi Wicara pada kasus bahasa memori/wicara 23.400 20.150 43.550 2 Terapi menelan 20.400 17.000 37.400 3 Tes Tadir 12.000 40.000 52.000 4 Tes Tadyva 12.000 30.000 42.000 5 Token Tes 6.000 30.000 36.000 6 Tes Artikulasi (wicara) 6.000 30.000 36.000 7 Tes Suara 6.000 25.000 31.000 8 Tes Irama Kelancaran 6.000 25.000 31.000 9 Oral Motor Exercise 6.000 25.000 31.000 10 Stimulasi Oral 6.000 20.000 26.000 11 Vocastim 25.000 50.000 75.000
d.TINDAKAN INVASIF NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Dry neddle 27.000 100.000 127.000 2 Injeksi Intraartikuler 30.000 40.000 70.000 3 Injeksi botulinum toxin 27.000 100.000 127.000 4 Injeksi PRP 87.000 100.000 187.000 5 Prolotherapy 17.000 60.000 77.000 113 C. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI
1. 1.TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN a) POLIKLINIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Umum 10.000 20.000 30.000 2 Pemeriksaan dokter Gigi umum 15.000 20.000 35.000 3 Pemeriksaan Spesialis 15.000 35.000 50.000 4 Pemeriksaan Sub Spesialis/Konsultan 25.000 50.000 75.000 5 Konsultasi Psikologi 10.000 10.000 20.000 6 Konsultasi Berhenti merokok 9.000 6.000 15.000 7 Poliklinik Eksekutif 75.000 75.000 150.000 b) TINDAKAN MEDIK NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Enukleasi komedo < 10 30.000 70.000 100.000 2 Enukleasi komedo > 10 50.000 100.000 150.000 3 Enukleasi milia < 10 30.000 70.000 100.000 4 Enukleasi milia > 10 50.000 100.000 150.000 5 Enukleasi moluscum < 10 25.000 50.000 75.000 6 Enukleasi moluscum > 10 30.000 70.000 100.000 7 Bedah kimia TCAA 60.000 70.000 130.000 8 Bedah kimia Podophilin 60.000 70.000 130.000 9 Injeksi Triamsinolon Intralesi 40.000 80.000 120.000 10 Insisi Furunkel/Abses 30.000 70.000 100.000 11 Pemeriksaan lampu wood 30.000 40.000 70.000 12 Bedah cauter keratosis siboroik/ tumor jinak kecil < 20 50.000 100.000 150.000 13 Bedah cauter keratosis siboroik/ tumor jinak kecil > 20 75.000 175.000 250.000 14 Bedah cauter kondiloma/ veruka < 3 50.000 75.000 125.000 15 Bedah cauter kondiloma/ veruka > 3 75.000 175.000 250.000 16 Pengambilan spesimen genital pria 20.000 30.000 50.000 17 Pengambilan spesimen genital wanita tanpa speculum 20.000 30.000 50.000 18 Pengambilan spesimen genital wanita dengan speculum 25.000 40.000 65.000 19 Pemeriksaan Gynekologi 20.000 30.000 50.000 114 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 20 Pengambilan spesimen mukosa oral 20.000 30.000 50.000 21 Pengambilan Spesimen pemeriksaan BTA 70.000 50.000 120.000 22 Clinical Facial Treatment 50.000 100.000 150.000 23 Peeling AHA 50.000 75.000 125.000 24 Iontoforesis 30.000 50.000 80.000 25 Mesoterapi non-Needle 40.000 60.000 100.000 26 Mesoterapi Needle 50.000 100.000 150.000 27 Subsision/ revisi skar < 5 30.000 50.000 80.000 28 Dermaroller 30.000 100.000 130.000 29 Mikrodermabasi 75.000 100.000 175.000 30 Bedah crio nitrogen 40.000 40.000 80.000 31 Bedah crio nitrogen intra vagina 70.000 70.000 140.000 32 Biopsi punch 50.000 75.000 125.000 33 Biopsi eksisi 50.000 100.000 150.000 34 Eksisi lesi kutan wajah 50.000 150.000 200.000 35 Eksisi lesi kutan badan 50.000 125.000 175.000 36 Terapi/ Perawatan dengan PRP 100.000 150.000 250.000 Keterangan: 1) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh pasien sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan. 2) Untuk pasien rawat jalan apabila diperlukan observasi atau recovery pasca tindakan yang lebih dari 6 (enam) jam maka dikenakan biaya akomodasi sesuai dengan tarif akomodasi kelas III. 3) Konsultasi antar spesialis berlaku tarif pemeriksaan spesialis.
2. 2.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan/Konsultasi dokter IGD 15.000 30.000 45.000 2 Konsultasi Spesialis IGD 10.000 40.000 50.000 3 Konsultasi Sub Spesialis IGD 10.000 65.000 75.000 4 Konsultasi Spesialis IGD di luar jam kerja 10.000 100.000 110.000 5 Konsultasi Sub Spesialis IGD diluar jam kerja 10.000 125.000 135.000 Keterangan: 1) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, serta pelayanan rehabilitasi medik, maka besaran tarif dibayar secara terpisah oleh 115 pasien sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenis pemeriksaan maupun tindakan. 2) Untuk pasien rawat jalan apabila diperlukan observasi atau recovery pasca tindakan yang lebih dari 6 (enam) jam maka dikenakan biaya akomodasi sesuai dengan tarif akomodasi kelas III. 3) Konsultasi antar spesialis berlaku tarif pemeriksaan spesialis.
3. 3.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN RAWAT INAP, PERINATAL, HCU, DAN RAWAT INTENSIF a) AKOMODASI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Rawat Inap Kelas III 150.000 2 Rawat Inap Kelas II 250.000 3 Rawat Inap Kelas I 350.000 4 Rawat Inap VIP C 400.000 5 Rawat Inap VIP B 500.000 6 Rawat Inap VIP A 700.000 7 ICU/NICU/PICU/ICCU 700.000 8 ICU/NICU/PICU/ICCU VIP 1.200.000 9 HCU 400.000 10 Ruang Bersalin 320.000 11 ISOLASI 440.000 12 Perinatal 300.000 13 Rawat gabung bayi baru lahir 75.000 Keterangan: 1) Akomodasi berlaku per hari rawat. 2) Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik, terapi, pelayanan rehabilitasi medik dan perawatan jenazah maka biaya dibayar terpisah dari tabel tarif rawat inap di atas. b) TINDAKAN KOLABORASI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelepasan Catheter/Infus/NGT 11.000 7.500 18.500 2 Bilas lambung / shift 10.000 5.000 15.000 3 Injeksi 1 jenis obat / hari 1.500 10.000 11.500 4 Lavemen 17.000 7.500 24.500 5 Nebulizer / hari 12.000 12.500 24.500 6 Pemberian obat supositoria 11.000 7.500 18.500 7 Pemasangan catheter 18.000 15.000 33.000 8 Pemasangan infus/plug bayi/anak 12.000 12.500 24.500 9 Pemasangan infus/plug dewasa 8.500 10.000 18.500 116 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 10 Pemasangan NGT/OGT 28.000 17.000 45.000 11 Scorsteen / hari 14.500 10.000 24.500 12 Pemasangan tranfusi darah 8.500 10.000 18.500 13 Pengambilan darah vena 5.000 5.000 10.000 14 Pengambilan darah arteri 6.000 15.000 21.000 15 Suctioning per shift 12.000 12.500 24.500 16 Perawatan colosctomy 12.000 12.500 24.500 17 Perawatan jenazah di ruangan 17.000 7.500 24.500 18 Perawatan luka diameter <5 cm 11.000 10.000 21.000 19 Perawatan luka diameter 5 - 10 cm 26.500 12.500 39.000 20 Perawatan luka besar > 10 cm 48.000 15.000 63.000 21 Perawatan WSD / hari 12.000 12.500 24.500 22 Skeren 5.000 5.000 10.000 23 Spooling BPH / shift 11.000 7.500 18.500 24 Fiksasi fraktur dengan spalk 7.500 7.500 15.000 25 Tindik 5.000 12.500 17.500 26 Pemasangan alat infus pump / hari 36.000 10.000 46.000 27 Pemasangan Kasur Anti Dikubitus / hari 26.500 10.000 36.500 28 Pemakaian/Pemasangan syiringe pump/hr 36.000 10.000 46.000 29 Fototerapi per 12 jam 90.000 32.000 122.000 30 Konsultasi tindakan 0 15.000 15.000 31 Infus intraosseus 50.000 100.000 150.000 32 Infus transumbilical 40.000 60.000 100.000 33 Tracheal toilete 15.000 10.000 25.000 34 Perawatan ETT/TT/CVP 15.000 10.000 25.000 35 Perawatan tali pusat 10.000 5.000 15.000 36 Pasang OPA 15.000 10.000 25.000 37 Mobilisasi ROM 15.000 20.000 35.000 38 KMC (Kanguru Mother Care) 80.000 120.000 200.000 39 Neopuff 80.000 120.000 200.000 40 Intubasi neonatus 40.000 240.000 280.000 41 Pasang kateter umbilikal 160.000 240.000 400.000 42 Pemeriksaan oksimetri 1.000 9.000 10.000 43 Injeksi cairan pekat 1.000 49.000 50.000 44 Penatalaksanaan shock 18.000 110.000 128.000 45 EKG 40.000 40.000 80.000 46 Infant Warmer 80.000 15.000 95.000 47 Pemasangan HFNC 100.000 100.000 48 Warm Air Dewasa 25.000 25.000 49 Tes absorbs 20.000 15.000 35.000 50 Pengambilan specimen urine/feses/sputum/pus 6.000 9.000 15.000 51 spooling D Catheter 9.000 12.000 21.000 52 Pengambilan darah perifer 3.000 5.000 8.000 117 Keterangan: Tarif tindakan kolaborasi rawat inap yang sama juga diberlakukan pada tindakan kolaborasi di rawat jalan.
4. 4.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN INTERVENSI SARAF DAN PEMBULUH DARAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF ( Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) 1 Kraniotomi dekompresi 14.175.000 9.450.000 23.625.000 29.531.250 2 Kraniotomi evakuasi hematoma/kraniectomi 14.175.000 9.450.000 23.625.000 29.531.250 3 Koreksi fraktur impresi sederhana operasi kurang dari 1 jam 11.287.500 7.525.000 18.812.500 23.515.625 4 Koreksi fraktur impresi sederhana operasi lebih dari 1 jam 11.812.500 7.875.000 19.687.500 24.609.375 5 Koreksi fraktur impresi komplikata dengan laserasi cerebri operasi kurang dari 4 jam 12.075.000 8.050.000 20.125.000 25.156.250 6 Koreksi fraktur impresi komplikata dengan laserasi cerebri operasi lebih dari 4 jam 14.962.500 9.975.000 24.937.500 31.171.875 7 Kraniotomi incisi dura 14.175.000 9.450.000 23.625.000 29.531.250 8 Burrhole Drainage 14.700.000 9.800.000 24.500.000 30.625.000 9 Kraniotomi evakuasi intra cerebral hematoma/brain incision 14.175.000 9.450.000 23.625.000 29.531.250 10 External ventricular drainage 7.612.500 5.075.000 12.687.500 15.859.375 11 VP shunt 8.925.000 5.950.000 14.875.000 18.593.750 12 Pengangkatan benda asing intrakranial 7.612.500 5.075.000 12.687.500 15.859.375 13 Penutupan/repair kebocoran Likuor Serebrospinal 14.700.000 9.800.000 24.500.000 30.625.000 14 Continous Lumbal Drain 14.700.000 9.800.000 24.500.000 30.625.000 15 Kraniotomi repair fistula arteriovenosa operasi kurang dari 4 jam 14.700.000 21.175.000 35.875.000 44.843.750 16 Kraniotomi repair fistula arteriovenosa operasi lebih dari 4 jam 14.700.000 22.575.000 37.275.000 46.593.750 17 Pemasangan Intra Cerebral Pressure(ICP)Monotoring 4.987.500 3.325.000 8.312.500 10.390.625 18 Kraniotomi bypass/anastomosis carotid-cerebral 11.812.500 7.875.000 19.687.500 24.609.375 19 Burrhole Drainage Subdural 14.700.000 9.800.000 24.500.000 30.625.000 118 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF ( Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) 20 Debridement dan penjahitan luka terbuka kepala 14.700.000 9.800.000 24.500.000 30.625.000 21 Kraniotomi eksisi abses cerebri 7.612.500 5.075.000 12.687.500 15.859.375 22 Biopsi terbuka kepala 4.987.500 3.325.000 8.312.500 10.390.625 23 Prosedur Carpal Tunnel Release 2.849.400 3.675.000 6.524.400 8.155.500 26 Prosedur Saraf Kranial dan Perifer 10.050.420 6.700.280 16.750.700 20.938.375 27 Vitrectomy 5.134.560 3.423.040 8.557.600 10.697.000
5. 5.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN GIZI a) AKOMODASI GIZI NO BIAYA MAKAN MINUM/AKOMODASI GIZI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Makanan anak extra susu 47.000 8.000 55.000 2 Makanan anak extra pangan medis khusus 67.000 8.000 75.000 SONDE 1 Sonde Gizi Seimbang 1 66.500 3.000 69.500 2 Sonde Gizi Seimbang 2 72.500 3.000 75.500 3 Sonde Tinggi Protein 81.000 3.000 84.000 4 Sonde Diet DM 1 46.500 3.000 49.500 5 Sonde Diet DM 2 78.000 3.000 81.000 6 Sonde Gangguan Ginjal 1 78.500 3.000 81.500 7 Sonde Gangguan Ginjal dengan HD 88.000 3.000 91.000 8 Sonde Gangguan Ginjal 2 66.500 3.000 69.500 9 Sonde Gangguan Hati 96.000 3.000 99.000 10 Sonde Gangguan Imun 86.000 3.000 89.000 11 Sonde Critical III 99.000 3.000 102.000 12 Sonde Gangguan Paru 64.000 3.000 67.000 13 Sonde Gangguan Syaraf 83.000 3.000 86.000 14 Sonde Soya 58.000 3.000 61.000 15 Sonde Gangguan Absorpsi Lemak 93.000 3.000 96.000 16 Sonde 2 kkal 36.000 3.000 39.000 17 Sonde Malnutrisi 1,5 kkal 36.500 3.000 39.500 18 Sonde Berbasis Kedelai Dewasa 13.000 3.000 16.000 SUSU ANAK 1 Susu anak 1 Tahun Ke atas 57.500 3.000 60.500 2 Susu BBLC 1 0-6 bulan 17.500 3.000 20.500 3 Susu Formula lanjut 1 17.500 3.000 20.500 4 Susu BBLC 2 0-6 bulan 33.500 3.000 36.500 5 Susu Formula lanjut 2 33.500 3.000 36.500 119 NO BIAYA MAKAN MINUM/AKOMODASI GIZI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Susu Bayi BBLR 1 38.350 3.000 41.350 7 Susu Intoleransi Lactosa 36.500 3.000 39.500 8 Susu alergi Susu Sapi 0-6 bulan 30.500 3.000 33.500 9 Susu alergi susu sapi 6-12 bulan 30.500 3.000 33.500 10 Susu alergi susu sapi 1+ 32.500 3.000 35.500 11 Susu Gizi Kurang 1 1+ 23.000 3.000 26.000 12 Susu Terhidrolisa extensife 124.500 3.000 127.500 13 Susu Gizi kurang 2 0-12 bulan 112.500 3.000 115.500 14 Susu Gizi kurang 3 1-12 bulan 83.000 3.000 86.000 15 Susu BBLR 2 47.500 3.000 50.500 16 Susu Gizi Kurang 4 1-10 th 74.000 3.000 77.000 17 Susu Gizi Kurang 5 1-10 th 98.000 3.000 101.000 18 Sonde Gangguan Tumbuh Kembang 28.000 3.000 31.000 b) PELAYANAN KONSULTASI GIZI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Jalan 2.000 18.000 20.000 2 Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Inap 2.000 23.000 25.000
6. 6.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN VISITE / KONSULTASI MEDIK a) DOKTER/ DOKTER GIGI SUBSPESIALIS/KONSULTAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A Visite hari kerja 1 Ruang Perawatan 15.000 55.000 70.000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 85.000 100.000 3 ISOLASI 50.000 55.000 105.000 4 Perinatal 15.000 55.000 70.000 5 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 55.000 70.000 B Visite hari libur 1 Ruang Perawatan 15.000 68.750 83.750 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 106.250 121.250 3 ISOLASI 50.000 68.750 118.750 4 Perinatal 15.000 68.750 83.750 5 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 68.750 83.750 120 b) DOKTER/ DOKTER GIGI SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A Visite hari kerja 1 Ruang Perawatan 15.000 40.000 55.000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 65.000 80.000 3 Isolasi 50.000 50.000 100.000 4 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 40.000 55.000 B Visite hari libur 1 Ruang Perawatan 15.000 50.000 65.000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 81.250 96.250 3 Isolasi 50.000 62.500 112.500 4 Konsultasi medik di Kamar Operasi 15.000 50.000 65.000 c) DOKTER UMUM NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A Visite hari kerja 1 Ruang Perawatan 15.000 25.000 40.000 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 35.000 50.000 3 Isolasi 50.000 35.000 85.000 B Visite hari libur 1 Ruang Perawatan 15.000 31.250 46.250 2 ICU/PICU/NICU/ICCU/HCU 15.000 43.750 58.750 3 Isolasi 50.000 43.750 93.750 Keterangan : Jasa pelayanan berlaku untuk setiap kunjungan 1 kali per hari.
7. 7.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN JASA KEPERAWATAN (tiap shift jaga) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Minimal Care -Rawat Inap 4.000 7.000 11.000 -HD / Kemoterapi 4.000 7.000 11.000 -PPRI 4.000 7.000 11.000 2 Intermediate Care -Rawat Inap 4.000 11.000 15.000 -IBS 4.000 10.000 14.000 -RB 4.000 14.000 18.000 -HD / Kemoterapi 4.000 10.000 14.000 3 Modified Intensif Care -Rawat Inap 4.000 13.000 17.000 -HCU/IMC 4.000 20.000 24.000 121 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) -RB 4.000 16.500 20.500 -Perinatal 4.000 20.000 24.000 - IBS 4.000 12.000 17.000 -HD / Kemoterapi 4.000 10.500 14.500 4 Keperawatan Gawat Darurat 5.000 25.000 30.000 5 Intensif Care -ICU/ICCU/NICU/PICU 15.000 85.000 100.000
8. 8.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Konsultasi dr. Subspesialis/ konsultan via telepon 6.000 50.000 56.000 2 Konsultasi dr. Spesialis via telepon 6.000 44.000 50.000 3 Konsultasi Asuhan keperawatan/Kebidanan 5.000 25.000 30.000
9. 9.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN TINDAKAN MEDIK a) NON PEMBEDAHAN NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Pengambilan Sampel Swab 5.000 10.000 15.000 17.500 2 Insisi Kecil tanpa anastesi 5.000 10.000 15.000 17.500 3 Observasi Inpartu/shif 5.000 10.000 15.000 17.500 B. KECIL 1 Refraksi 45.000 35.000 80.000 88.750 2 Funduskopi 45.000 35.000 80.000 88.750 3 Slit Lamp 45.000 35.000 80.000 88.750 4 Tonometri 45.000 35.000 80.000 88.750 5 Refraktometri 45.000 35.000 80.000 88.750 6 Sonde Kanalis Lakrimalis 45.000 35.000 80.000 88.750 7 Keratometri 45.000 35.000 80.000 88.750 8 Biometri 45.000 35.000 80.000 88.750 9 Fotofundus 45.000 35.000 80.000 88.750 10 Lensometer 45.000 35.000 80.000 88.750 122 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 11 Retinometri 45.000 35.000 80.000 88.750 12 Automated Refracto keratometri 45.000 35.000 80.000 88.750 13 Buka gips spalk 45.000 35.000 80.000 88.750 14 Anoscopy/Rectal toucher 45.000 35.000 80.000 88.750 15 Pasang rectal tube 45.000 35.000 80.000 88.750 16 Dilatasi phimosis 45.000 35.000 80.000 88.750 17 CTG 45.000 35.000 80.000 88.750 18 Proof punctie 45.000 35.000 80.000 88.750 19 Explorasi nasofaring 45.000 35.000 80.000 88.750 20 Pengambilan benda asing tanpa pembiusan (THT) 45.000 35.000 80.000 88.750 21 Pengambilan ceruman prop tanpa pembiusan 45.000 35.000 80.000 88.750 22 Evakuasi cerumen 45.000 35.000 80.000 88.750 23 Evakuasi delvis 45.000 35.000 80.000 88.750 24 Tampon sulfatule (THT) 45.000 35.000 80.000 88.750 25 Test Diagnostik/Memori 45.000 35.000 80.000 88.750 26 Lavayette test 45.000 35.000 80.000 88.750 27 Aff gips kecil 45.000 35.000 80.000 88.750 28 Splinting/fixasi digiti 45.000 35.000 80.000 88.750 29 Pasang ransel verban 45.000 35.000 80.000 88.750 30 Skrining ganguan jiwa 45.000 35.000 80.000 88.750 31 WW 45.000 35.000 80.000 88.750 32 MMSE 45.000 35.000 80.000 88.750 33 Insisi abses 45.000 35.000 80.000 88.750 34 Spooling kateter 45.000 35.000 80.000 88.750 35 Aff traksi kateter 45.000 35.000 80.000 88.750 36 Konsultasi /observasi /wawancara psikologi tipe 1 45.000 35.000 80.000 88.750 37 Tes intelegensi spm, apm, cpm, cfit 45.000 35.000 80.000 88.750 38 Tes Grafis, Wartegg 45.000 35.000 80.000 88.750 39 Tes kecerdasan klasikal 45.000 35.000 80.000 88.750 40 Skala depresi geriatric 45.000 35.000 80.000 88.750 41 Rawat luka bakar < 20% 45.000 35.000 80.000 88.750 42 Drainase discharge 45.000 35.000 80.000 88.750 123 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 43 Tampon Adrenalin Telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 44 Toilet / aural toilet H2O2 3% 45.000 35.000 80.000 88.750 45 Tampon salep telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 46 Evakuasi corpal telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 47 Tampon Adrenalin hidung 45.000 35.000 80.000 88.750 48 Cauter albotil 45.000 35.000 80.000 88.750 49 Cauter TCAA 45.000 35.000 80.000 88.750 50 Irigasi perhidral 45.000 35.000 80.000 88.750 51 Evaluasi dichange 45.000 35.000 80.000 88.750 52 Tampon sederhana 45.000 35.000 80.000 88.750 53 IVA 45.000 35.000 80.000 88.750 54 Konseling KB 45.000 35.000 80.000 88.750 55 Paket konsultasi pra konsepsi 45.000 35.000 80.000 88.750 56 Senam hamil 45.000 35.000 80.000 88.750 57 Pengambilan sampel kasus ginekologi 45.000 35.000 80.000 88.750 58 Pengambilan sampel kultur jaringan ILO 45.000 35.000 80.000 88.750 59 Sadanis 45.000 35.000 80.000 88.750 60 Ganti Sitostomi 45.000 35.000 80.000 88.750 61 Lepas Nefrostomi 45.000 35.000 80.000 88.750 62 Aural Irigasi 45.000 35.000 80.000 88.750 63 Nasal Toilet 45.000 35.000 80.000 88.750 64 Nasal irigasi 45.000 35.000 80.000 88.750 65 Tampon telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 66 Aff tampon telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 67 Toilet telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 68 Aspirasi abses telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 69 Cauter / kaustic telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 70 Tes provokasi 45.000 35.000 80.000 88.750 71 Tes penghidu 45.000 35.000 80.000 88.750 72 Tes garpu tala 45.000 35.000 80.000 88.750 73 Tes keseimbangan 45.000 35.000 80.000 88.750 74 Jahit Luka 1-5 45.000 35.000 80.000 88.750 75 Ekstraksi Kuku di IGD 45.000 35.000 80.000 88.750 76 Corpus Alienum tanpa penyulit 45.000 35.000 80.000 88.750 77 Cateterisasi 45.000 35.000 80.000 88.750 78 Aspirasi Hematoma 45.000 35.000 80.000 88.750 124 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 79 NGT 45.000 35.000 80.000 88.750 80 Irigasi Mata 45.000 35.000 80.000 88.750 81 Medikasi Luka Kecil 45.000 35.000 80.000 88.750 82 Debridement Luka Kecil di IGD 45.000 35.000 80.000 88.750 83 Cross eksisi 45.000 35.000 80.000 88.750 84 Rawat luka bakar < 10 % 45.000 35.000 80.000 88.750 85 Angkat jahitan kecil 45.000 35.000 80.000 88.750 86 Eksplorasi korpal hidung 45.000 35.000 80.000 88.750 87 Pemasangan OPA/NPA 45.000 35.000 80.000 88.750 88 Mantoux test 45.000 35.000 80.000 88.750 89 Pasang LMA 45.000 35.000 80.000 88.750 90 Eksplorasi korpal mata 45.000 35.000 80.000 88.750 91 Eksplorasi korpal telinga 45.000 35.000 80.000 88.750 92 Pemasangan ransel verban 45.000 35.000 80.000 88.750 93 Pemasangan breeze 45.000 35.000 80.000 88.750 94 Pemasangan LSO/TLSO 45.000 35.000 80.000 88.750 95 Pemasangan arm sling 45.000 35.000 80.000 88.750 96 Pemasangan wound warapping 45.000 35.000 80.000 88.750 97 Vacum drainase 45.000 35.000 80.000 88.750 98 Irigasi Vagina 45.000 35.000 80.000 88.750 99 Kontrol IUD 45.000 35.000 80.000 88.750 100 Cuci pesarium 45.000 35.000 80.000 88.750 C SEDANG 1 Epilasi 55.000 65.000 120.000 136.250 2 Irigasi/Spooling 55.000 65.000 120.000 136.250 3 Korpal Konjungtiva/kornea 55.000 65.000 120.000 136.250 4 Hecting Aff kornea/konjungtiva 55.000 65.000 120.000 136.250 5 Pemeriksaan sudut 55.000 65.000 120.000 136.250 6 Pemeriksaan kampusvisi 55.000 65.000 120.000 136.250 7 Buka gips sirkuler 55.000 65.000 120.000 136.250 8 Pasang gips spalk 55.000 65.000 120.000 136.250 9 Tindakan businasi (dilatasi uretra/anus) 55.000 65.000 120.000 136.250 10 Punksi hematoma 55.000 65.000 120.000 136.250 125 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 11 Periksa gynecologi 55.000 65.000 120.000 136.250 12 Pasang IUD 55.000 65.000 120.000 136.250 13 Papsmear 55.000 65.000 120.000 136.250 14 Pasang pesarium 55.000 65.000 120.000 136.250 15 Neddle thoracosinteis 55.000 65.000 120.000 136.250 16 Punctie Douglas 55.000 65.000 120.000 136.250 17 Denver II 55.000 65.000 120.000 136.250 18 KPSP/TDD/TDL 55.000 65.000 120.000 136.250 19 Stimulasi perkembangan 55.000 65.000 120.000 136.250 20 Aspirasi cairan sendi 55.000 65.000 120.000 136.250 21 Pemeriksaan ABI Score 55.000 65.000 120.000 136.250 22 Punksi othaematon 55.000 65.000 120.000 136.250 23 Punksi rahang 55.000 65.000 120.000 136.250 24 Pemasangan bellog 55.000 65.000 120.000 136.250 25 Kaustik pada THT 55.000 65.000 120.000 136.250 26 Parasintesis 55.000 65.000 120.000 136.250 27 Biopsi kecil tumor THT 55.000 65.000 120.000 136.250 28 Decanulisasi post tracheostomi 55.000 65.000 120.000 136.250 29 Campimetri 55.000 65.000 120.000 136.250 30 Cavitasi 55.000 65.000 120.000 136.250 31 Aff gips sedang dan besar 55.000 65.000 120.000 136.250 32 Punksi dan aspirasi orthopedic 55.000 65.000 120.000 136.250 33 Pasang gips tulang pendek 55.000 65.000 120.000 136.250 34 Psikoterapi 55.000 65.000 120.000 136.250 35 Uroflowmetri 55.000 65.000 120.000 136.250 36 Punksi suprapubic 55.000 65.000 120.000 136.250 37 Irigiasi + spooling kateter 55.000 65.000 120.000 136.250 38 Businasi urethra 55.000 65.000 120.000 136.250 39 Instilasi kemoterapi intravesika 55.000 65.000 120.000 136.250 40 Ganti kateter sistostomi 55.000 65.000 120.000 136.250 41 Konsultasi/ Observasi/ Wawancara Psikolog tipe 2 55.000 65.000 120.000 136.250 42 WAIS, WISC, Binet, WB, SON 55.000 65.000 120.000 136.250 43 Test EPPS, papikostick 55.000 65.000 120.000 136.250 126 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 44 Pemeriksaan psikologi perkembangan anak 55.000 65.000 120.000 136.250 45 Pemeriksaan Psikologi anak berkebutuhan khusus 55.000 65.000 120.000 136.250 46 Pemeriksaan Psikologi untuk Diagnosa kesulitan belajar 55.000 65.000 120.000 136.250 47 Pemeriksaan Psikologi Penjurusan / pemilihan karir 55.000 65.000 120.000 136.250 48 Tes CSST, FSCT, SCCT 55.000 65.000 120.000 136.250 49 NST, BG, VMI 55.000 65.000 120.000 136.250 50 VABS pendek 55.000 65.000 120.000 136.250 51 Tes BDI, Skala Stress, BNCE, MMSE 55.000 65.000 120.000 136.250 52 Suport therapy 55.000 65.000 120.000 136.250 53 Wawancara kognitif 55.000 65.000 120.000 136.250 54 Psikoedukasi individual 55.000 65.000 120.000 136.250 55 Psikoedukasi klasikal intern rumah sakit 55.000 65.000 120.000 136.250 56 Psikoedukasi klasikal external rumah sakit 55.000 65.000 120.000 136.250 57 Rawat luka bakar 20 - 30% 55.000 65.000 120.000 136.250 58 Evakuasi cerumen 2 telinga 55.000 65.000 120.000 136.250 59 Evakuasi cerumen dengan anestesi lokal 55.000 65.000 120.000 136.250 60 Kaustik telinga 55.000 65.000 120.000 136.250 61 Kaustik hidung 55.000 65.000 120.000 136.250 62 Aspirasi abses hidung / insisi abses hidung 55.000 65.000 120.000 136.250 63 Provokasi test 55.000 65.000 120.000 136.250 64 Audiometri (THT) 55.000 65.000 120.000 136.250 65 Granulectomi (THT) 55.000 65.000 120.000 136.250 66 Biopsi sederhana ginekologi 55.000 65.000 120.000 136.250 67 Pemasangan KB implant 55.000 65.000 120.000 136.250 127 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 68 Pelepasan KB implant 55.000 65.000 120.000 136.250 69 Injeksi Saraf tepi tanpa USG 55.000 65.000 120.000 136.250 70 Pungsi cairan sendi 55.000 65.000 120.000 136.250 71 Ganti selang Nefrostomi 55.000 65.000 120.000 136.250 72 Tampon Hidung Anterior 55.000 65.000 120.000 136.250 73 Aff Tampon Hidung Anterior 55.000 65.000 120.000 136.250 74 Pemasangan/Aff NGT 55.000 65.000 120.000 136.250 75 Pengangkatan Jahitan THT 55.000 65.000 120.000 136.250 76 Scraping Kornea 55.000 65.000 120.000 136.250 77 Streak Retinoscopy 55.000 65.000 120.000 136.250 78 Anel tes 55.000 65.000 120.000 136.250 79 Oklusi punctum dengan silicone plug 55.000 65.000 120.000 136.250 80 Pengangkatan silicon plug pada punctum lakrimal 55.000 65.000 120.000 136.250 81 Tes fluoresensi kornea /konjungtiva 55.000 65.000 120.000 136.250 82 Schimer test 55.000 65.000 120.000 136.250 83 Tear break up time (TBUT) Test 55.000 65.000 120.000 136.250 84 Pasang monitor pasien 55.000 65.000 120.000 136.250 85 Rawat Luka bakar 20 - 30% 55.000 65.000 120.000 136.250 86 Blast Puncti 55.000 65.000 120.000 136.250 87 Incisi Besar 55.000 65.000 120.000 136.250 88 Pasang Spalk kayu 55.000 65.000 120.000 136.250 89 Reposisi Luksasi Mandibula tanpa anastesi 55.000 65.000 120.000 136.250 90 Pasang Skin Traksi 55.000 65.000 120.000 136.250 91 Cuci lambung 55.000 65.000 120.000 136.250 92 Infus umbilical 55.000 65.000 120.000 136.250 93 Medikasi luka sedang 55.000 65.000 120.000 136.250 94 Debridemen luka sedang di IGD 55.000 65.000 120.000 136.250 95 Angkat jahitan sedang 55.000 65.000 120.000 136.250 96 Angkat jahitan besar 55.000 65.000 120.000 136.250 97 Ganti verban besar 55.000 65.000 120.000 136.250 98 Perawatan luka dicubitus ulcus DM 55.000 65.000 120.000 136.250 128 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 99 Pemasangan gips sirkuler 55.000 65.000 120.000 136.250 100 Perawatan BBL normal 55.000 65.000 120.000 136.250 101 Perawatan BBL resiko tinggi 55.000 65.000 120.000 136.250 102 Pungsi cairan sendi 55.000 65.000 120.000 136.250 103 Pemasangan Kondom Balon Kateter 55.000 65.000 120.000 136.250 104 Pemeliharaan monitoring invasif 55.000 65.000 120.000 136.250 105 Pemeliharaan ETT /PDT/HFNC 55.000 65.000 120.000 136.250 106 Pelepasan ETT / PDT / HFNC / CVP / HD CATH 55.000 65.000 120.000 136.250 D BESAR 1 USG Mata 70.000 150.000 220.000 257.500 2 FFA 70.000 150.000 220.000 257.500 3 Water Drinking Test 70.000 150.000 220.000 257.500 4 Pasang gips sirkuler /reposisi dengan anaestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 5 Injeksi haemorhoid, varices, kelloid, intra artikuler 70.000 150.000 220.000 257.500 6 Reposisi dislokasi /luksasi mandibula 70.000 150.000 220.000 257.500 7 Masage prostat 70.000 150.000 220.000 257.500 8 Pasang kateter dengan mandrin 70.000 150.000 220.000 257.500 9 Punksi vesica urinaria 70.000 150.000 220.000 257.500 10 Pemasangan straping fraktur costa 70.000 150.000 220.000 257.500 11 Pemasangan traksi kulit 70.000 150.000 220.000 257.500 12 Dekortikasi 70.000 150.000 220.000 257.500 13 Digital Evakuasi produk kehamilan 70.000 150.000 220.000 257.500 14 Tampon vagina 70.000 150.000 220.000 257.500 15 Lepas IUD dengan penyulit 70.000 150.000 220.000 257.500 16 Lepas susuk/implant dengan penyulit 70.000 150.000 220.000 257.500 17 Reposisi prolaps uteri 70.000 150.000 220.000 257.500 129 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 18 Insersi IUD dengan penyulit 70.000 150.000 220.000 257.500 19 Pungsi Ascites 70.000 150.000 220.000 257.500 20 Tympanoscopy 70.000 150.000 220.000 257.500 21 Explorasi autis media 70.000 150.000 220.000 257.500 22 Pasang gips tulang panjang 70.000 150.000 220.000 257.500 23 Reposisi dengan anestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 24 Aff k - WIRE 70.000 150.000 220.000 257.500 25 Tes MMPI 70.000 150.000 220.000 257.500 26 Injeksi penis intracavernosa 70.000 150.000 220.000 257.500 27 Meatotomi 70.000 150.000 220.000 257.500 28 Urodinamik 70.000 150.000 220.000 257.500 29 Spirometri 70.000 150.000 220.000 257.500 30 FNAB 70.000 150.000 220.000 257.500 31 Konsultasi / Observasi / Wawancara tipe 3 70.000 150.000 220.000 257.500 32 IST / deferensial 70.000 150.000 220.000 257.500 33 RO / TAT 70.000 150.000 220.000 257.500 34 Pemeriksaan Intelegensi Siswa / Calon siswa 70.000 150.000 220.000 257.500 35 Tes CARS, CHAT, GPPH 70.000 150.000 220.000 257.500 36 Tes VABS panjang 70.000 150.000 220.000 257.500 37 Terapi bermain 70.000 150.000 220.000 257.500 38 Relaksasi 70.000 150.000 220.000 257.500 39 Modifikasi perilaku 70.000 150.000 220.000 257.500 40 Terapi perilaku 70.000 150.000 220.000 257.500 41 Terapi kognitif 70.000 150.000 220.000 257.500 42 Rasionalisasi emosi 70.000 150.000 220.000 257.500 43 Terapi perilaku kognitif 70.000 150.000 220.000 257.500 44 Remedial therapy 70.000 150.000 220.000 257.500 45 Terapi group / kelompok 70.000 150.000 220.000 257.500 46 Family therapy / keluarga 70.000 150.000 220.000 257.500 47 Play therapy 70.000 150.000 220.000 257.500 48 CBT 70.000 150.000 220.000 257.500 49 Grafoterapy 70.000 150.000 220.000 257.500 50 EFT 70.000 150.000 220.000 257.500 51 Forgiveness 70.000 150.000 220.000 257.500 52 Terapi psikomotor 70.000 150.000 220.000 257.500 130 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 53 Biofeedback 70.000 150.000 220.000 257.500 54 Terapi kerja 70.000 150.000 220.000 257.500 55 Pemeriksaan forensik korban anak 70.000 150.000 220.000 257.500 56 Pemeriksaan forensik pelaku anak 70.000 150.000 220.000 257.500 57 Pemeriksaan forensik korban remaja 70.000 150.000 220.000 257.500 58 Pemeriksaan forensik pelaku remaja 70.000 150.000 220.000 257.500 59 Pemeriksaan forensik korban dewasa 70.000 150.000 220.000 257.500 60 Pemeriksaan forensik pelaku dewasa 70.000 150.000 220.000 257.500 61 Perawatan psikososial dan rehabilitasi 70.000 150.000 220.000 257.500 62 Surat keterangan sehat CPNS / PNS 70.000 150.000 220.000 257.500 63 Surat keterangan masuk sekolah / penjurusan 70.000 150.000 220.000 257.500 64 Surat keterangan mutasi, promosi pegawai / karyawan 70.000 150.000 220.000 257.500 65 Surat keterangan usulan pensiun dini 70.000 150.000 220.000 257.500 66 Pemeriksaan Psikologi untuk rekruitmen karyawan 70.000 150.000 220.000 257.500 67 Rawat luka bakar >30 s.d < 60% 70.000 150.000 220.000 257.500 68 Evakuasi corpal telinga dengan anestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 69 Insisi abses telinga / furunkel dengan anestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 70 Aspirasi othematoma dengan anestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 71 Tampon sufratul 70.000 150.000 220.000 257.500 72 Biopsi telinga dengan anestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 131 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 73 Parasentesis/ miringotomi /miroingobriacle dengan anestesi 70.000 150.000 220.000 257.500 74 Audiometri 70.000 150.000 220.000 257.500 75 OAE (Otoacoustic emission) 70.000 150.000 220.000 257.500 76 Biopsi nasofaring dan AJH kelenjar limfonodi leher 70.000 150.000 220.000 257.500 77 Pemasangan Bellocg Tampon 70.000 150.000 220.000 257.500 78 Kaak Punctie / Lavage sinus 70.000 150.000 220.000 257.500 79 Corpal tenggorok dengan anestesi lokal 70.000 150.000 220.000 257.500 80 Insisi peritonsiler abses 70.000 150.000 220.000 257.500 81 OCT (optical coherence tomography) 70.000 150.000 220.000 257.500 82 Pain Intervension 70.000 150.000 220.000 257.500 83 Aspirasi atau injeksi intra artikuler 70.000 150.000 220.000 257.500 84 Decanulasi pasca trakheostomi 70.000 150.000 220.000 257.500 85 Pemasangan atau pelepasan tampon hidung posterior 70.000 150.000 220.000 257.500 86 Aspirasi abses peritonsillar 70.000 150.000 220.000 257.500 87 Aspirasi abses tenggorok 70.000 150.000 220.000 257.500 88 Aspirasi abses rongga mulut 70.000 150.000 220.000 257.500 89 Evakuasi corpus alienum tenggorok 70.000 150.000 220.000 257.500 90 Timpano metri 70.000 150.000 220.000 257.500 91 Jahit Luka 6-10 70.000 150.000 220.000 257.500 92 Jahit Luka >11 70.000 150.000 220.000 257.500 93 Corpus Alienum dengan Penyulit 70.000 150.000 220.000 257.500 94 Luka bakar > 60 % 70.000 150.000 220.000 257.500 95 Debridemen luka besar di IGD 70.000 150.000 220.000 257.500 96 Pasang ETT 70.000 150.000 220.000 257.500 97 Pemasangan pacing eksternal 70.000 150.000 220.000 257.500 98 Amputasi jari traumatik anastesi lokal di IGD 70.000 150.000 220.000 257.500 132 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 99 Reposisi luxatio humari 70.000 150.000 220.000 257.500 100 Reposisi luxatio collum femur 70.000 150.000 220.000 257.500 101 Pasang infus intra osseus 70.000 150.000 220.000 257.500 102 Neddle cricotyroidotomy 70.000 150.000 220.000 257.500 103 Neddle thoracosinteis 70.000 150.000 220.000 257.500 104 Pemasangan ETT 70.000 150.000 220.000 257.500 105 Pemasangan Arteri Line 70.000 150.000 220.000 257.500 106 Pemasangan PDT 70.000 150.000 220.000 257.500 107 Pemasangan / Pemeliharaan ventilator 70.000 150.000 220.000 257.500 108 Pemasangan Epidural 70.000 150.000 220.000 257.500 109 DC Shock/kardioversi 70.000 150.000 220.000 257.500 110 Terapi nyeri 70.000 150.000 220.000 257.500 E KHUSUS 1 Cryo surgery / terapi 250.000 375.000 625.000 718.750 2 Pemasangan nutricath 250.000 375.000 625.000 718.750 3 Trans Thoracal biopsi 250.000 375.000 625.000 718.750 4 Pemberian Trombolitik 250.000 375.000 625.000 718.750 5 Injeksi/Blok Saraf Tepi (dengan USG) 250.000 375.000 625.000 718.750 6 Trombolisin/Ftpa 250.000 375.000 625.000 718.750 7 EEG 250.000 375.000 625.000 718.750 8 EMG/EMMG 250.000 375.000 625.000 718.750 9 Injeksi Intravaskular 250.000 375.000 625.000 718.750 10 TCD 250.000 375.000 625.000 718.750 11 Gips CTEV 250.000 375.000 625.000 718.750 12 Brain Evoked Response Auditory (BERA) 250.000 375.000 625.000 718.750 13 Auditory Steady State Response (ASSR) 250.000 375.000 625.000 718.750 14 Endoskopi Telinga 250.000 375.000 625.000 718.750 15 Endoskopi Hidung 250.000 375.000 625.000 718.750 16 Endoskopi Tenggorok 250.000 375.000 625.000 718.750 133 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 17 YAG laser 250.000 375.000 625.000 718.750 18 Laser iridotomy 250.000 375.000 625.000 718.750 19 Foto koagulasi laser 250.000 375.000 625.000 718.750 20 Pasang kateter umbilical 250.000 375.000 625.000 718.750 21 RKP 250.000 375.000 625.000 718.750 22 Pemasanagan /Pemeliharaan CRRT 250.000 375.000 625.000 718.750 23 Blok perifer anestesi dengan alat (usg, ciam dan radio frekuensi) 250.000 375.000 625.000 718.750 b) PEMBEDAHAN 1) Operasi Utama
a.PEMBEDAHAN UMUM NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Corpus alienum jaringan tanpa penyulit 108,000 265,800 373,800 440,250 2 Dilatasi phymosis 108,000 265,800 373,800 440,250 3 Insisi kecil 108,000 265,800 373,800 440,250 4 Businasi/Dilatasi (uretra, anus) 108,000 265,800 373,800 440,250 5 Debridemen luka ringan 108,000 265,800 373,800 440,250 6 Ekstraksi kuku/Rozer plasti 108,000 265,800 373,800 440,250 7 Insisi furunkel/abses kecil 108,000 265,800 373,800 440,250 8 Insisi hematoma 108,000 265,800 373,800 440,250 9 Ekserpasi Lipoma dengan anestesi lokal < 4 cm 108,000 265,800 373,800 440,250 10 Lobuloplasti unilateral (1 telinga) 108,000 265,800 373,800 440,250 11 Punksi suprapubic oleh spesialis 108,000 265,800 373,800 440,250 12 Reposisi/pasang gip tanpa anestesi 108,000 265,800 373,800 440,250 134 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) umum 13 Intra Vena Line dengan Vena sectie 108,000 265,800 373,800 440,250 B KECIL 1 Aff wire dengan anastesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Amputasi 1 (satu) jari dengan anaestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Biopsi dengan anaestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 4 Biopsi insisi dengan anestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 5 Circumsisi dengan anestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 6 Eksisi Clavus dengan lokal anaestesi 132.000 495.600 627.600 751.500 7 Corpus alineum ringan 132.000 495.600 627.600 751.500 8 Debridemen luka sedang 132.000 495.600 627.600 751.500 9 Eksisi mukokel 132.000 495.600 627.600 751.500 10 Eksterpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma, dengan lokal anaestesi 132.000 495.600 627.600 751.500 11 Eksisi Keloid, skin tag, keratosis, seboroika, veruka dengan lokal anaestesi 132.000 495.600 627.600 751.500 12 Ekstirpasi tumor palpebra 132.000 495.600 627.600 751.500 13 Ekstraksi batu uretra distal 132.000 495.600 627.600 751.500 15 Eksisi Granuloma dengan lokal anaestesi 132.000 495.600 627.600 751.500 16 Insisi abses glutea/mammae (besar) dengan anaestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 17 Insisi intra oral 132.000 495.600 627.600 751.500 18 Jahit luka palpebra 132.000 495.600 627.600 751.500 19 Jahitan luka dengan debridement fraktur terbuka/tendo putus kecil 132.000 495.600 627.600 751.500 135 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 20 Meatotomi dengan anaestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 21 Nekrotomi/fasiotomi dengan anaestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 22 Circumsisi dengan anestesi local 132.000 495.600 627.600 751.500 23 Lobuloplasty bilateral (2 telinga) 132.000 495.600 627.600 751.500 24 Lepas WSD 132.000 495.600 627.600 751.500 25 Aff CVC 132.000 495.600 627.600 751.500 C SEDANG 1 Repair luka pada wajah komplek 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Pasang CVC 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Pasang Water Seal Drainage / WSD 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Jahitan luka dengan debredement fraktur terbuka/tendo putus besar 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Corpus alienum jaringan dengan penyulit 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Blast punctie 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Insisi besar 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Phimosis (Sirkumsisi dengan anaestesi umum) 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Meatotomi dengan GA 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 10 Biopsi testis, prostat 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 11 Open Sistostomi / dengan cystofix 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 12 Insisi abces dengan anestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 13 Eksisi Lipoma besar dengan anestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 14 Reposisi dengan anestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 15 Marsupialisasi Ranula 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 16 Debridement, Nekrotomi, Fasiotomi, amputasi jari dengan anestesi umum /regional 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 136 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 17 Ekstirpasi kelenjar limfe (limfadenitis /limfadenopati) 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 18 Biopsi dengan narkosa umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 19 Eksisi luas basalioma tanpa skingraf /flap 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 20 Eksterpasi polip recti 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 21 Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 22 Reposisi Fraktur Nasal sederhana 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 23 Repair luka robek sederhana pada wajah 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 24 Kelainan jari polidactili, sindactili. 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 25 Eksisi Granuloma umbilicus 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 26 Eksisi Mucocle 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 27 Ekstirpasi Kista Dermoid dengan anaestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 28 Eksisi Fibroma, Nevus dengan anaestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 29 Debridement luka sedang dengan anaestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 30 Eksisi Tragus Acsesories 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 31 Eksterpasi / Eksplorasi Benda Asing (corpal) /Hematoma /Rehachting 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 32 Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 33 Eksisi Hygroma / Lymphangioma simple 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 D BESAR 1 Fistulektomi besar 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Eksisi Higroma atau lymphangioma 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Debridement pada 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 137 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) luka besar denagn anaestesi umum 4 Eksisi luas tumor ganas kulit dengan skin graf/flat kulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Labioplasti 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Eksisi Mammae Aberans 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Lumpektomi pada tumor jinak mamae 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Fibro Adenoma Mammae multiple/bilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Herniotomi pada hernia inkarserata /residif /dengan penyulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Eksplorasi Kista Tiroid 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Ekplorasi kiste ductus tiroglosus 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Herniotomi ( pada anak / bayi ) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Repair defek Hernia Umbilikal 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Herniotomi tanpa komplikasi ( pada dewasa ) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 15 Operasi hemangioma dengan anestesi umum 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 16 Eksisi hemangioma komplek 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 17 Herniotomi dengan herniamesh 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 18 Herniotomi dengan mesh ( pada dewasa ) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 19 Herniotomi bilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 20 Hemiglosektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 21 Eksisi kelenjar sub mandibula 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 22 Eksisi luas radikal dan rekonstruksi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 23 Appendektomi simple (akut, kronis) pada dewasa 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 24 Appendektomi simpel (Pada Anak) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 E KHUSUS 138 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Appendiktomi dengan penyulit(perfotasi, pelengketan) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Eksisi rekontruksi Hemangioma dengan anestesi umum 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 3 Isthmolobektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 4 Muscle Group Excision 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 5 Mastektomi supcutan (ginekomasti) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 6 Parotidektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 7 Mastektomi Radikal/Mastektomi Radikal Modifikasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 8 Mastektomi simpel 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 9 Forquanter amputasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 10 Anoplasti sederhana (cut back) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 11 Palatoplasti 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 12 Hemoroidektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 13 Amputasi / disartikulasi tulang panjang 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 14 Skingraft yang luas 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 15 Operasi debulking 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 16 Laparatomi eksplorasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 17 Laparotomi + reseksi usus pada anak 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 18 Shunting ileotransversostomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 F CANGGIH 1 Laparotomi + milking/ reseksi ( invaginasi ) adhesiolisis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 2 Appendictomi laparascopy 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 3 Gastrektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 4 Hemikolektomi dextra, sinistra 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 5 Reseksi kolon transversum 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 6 Reseksi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 139 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) rektosigmoid 7 Prosedur Hartman 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 8 Herniotomi dengan reseksi – anastonosis/wedge eksisi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 9 Tiroidektomi total 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 10 Koreksi kontraktur 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 11 Splenektomi, Splenoraphi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 12 Deseksi kelenjar getah bening inguinal (Groin Disection) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 13 Radical neck dissection 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 14 Colostomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 15 Operasi Hernia anak dengan penyulit ( hernia incarserata ) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 16 Colostomi pada bayi/anak 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 17 Herniotomi pada sliding hernia 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 18 Shunting gastrojejunostomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 19 Operasi Mile’s 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 20 Laparotomi + perdarahan laserasi hepar 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150
b.BEDAH MULUT NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A KECIL 1 Ekstrasi gigi ringan/tanpa komplikasi satu regio 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Biopsi < 2 cm (kecil) 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Eksisi tumor kecil < 2 cm 132.000 495.600 627.600 751.500 4 Ekstirpasi tumor < 2 cm 132.000 495.600 627.600 751.500 B SEDANG 140 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ekstrasi 1 gigi dengan komplikasi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Ekstrasi lebih dari 2 gigi tanpa komplikasi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Biopsi tumor 2-4 cm 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Eksisi tumor 2-4 cm 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Ekstirpasi tumor 2-4 cm 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Odontektomi 1 gigi posisi ringan 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Fiksasi 1 regio rahang dengan kawat fiksasi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Apikoektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Alveolectomi 1 regio 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 10 Fistulectomi kecil 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 11 Gingivectomi 1 regio 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 12 Insisi abses intra oral 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 13 Ankilotomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 14 Frenektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 15 Debridement luka terbuka kecil 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 16 Reposisi dislokasi mandibula 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 C BESAR 1 Ekstrasi > 2 gigi dengan penyulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Alveolektomi lebih dari 1 regio 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Gingivektomi lebih dari 1 regio 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 Incisi abses besar / ekstra oral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Odontektomi 1 gigi denganpenyulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Odontektomi ringan lebih dari 2 gigi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Biopsi eksisi tumor besar lebih dari 5 cm 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Vestibuloplasty 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Enukleasi kista 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Odontektomi berat lebih dari 2 gigi dengan posisi sulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Fiksasi rahang IDW dan IMW 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Fiksasi rahang dengan IOW 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Fiksasi zygoma dengan kawat fiksasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Eksisi tumor lebih 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 141 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) dari 5 cm 15 Ekstirpasi tumor lebih dari 5 cm (besar) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 16 Debridement luka terbuaka luas 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 17 Fistulektomi luas/besar 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 18 Labioplasty unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 19 Labioplasty bilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 D KHUSUS 1 Marsupilisasi kista 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Palatoplasty 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 E CANGGIH 1 Reseksi rahang 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 2 Reseksi Enblok 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 3 Hemimandibulektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 4 Fiksasi rahang dengan miniplate 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 5 Fiksasi zygoma dengan miniplate 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150
c.MATA NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Reseksi rahang 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 2 Reseksi Enblok 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 3 Hemimandibulektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 B KECIL 1 Hardeolum 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Kalazion 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Nevus 132.000 495.600 627.600 751.500 4 Granuloma 132.000 495.600 627.600 751.500 5 Kista Konjungtiva 132.000 495.600 627.600 751.500 6 Ekstraksi kalsium oksalat 132.000 495.600 627.600 751.500 7 Ekstraksi korpal kornea 132.000 495.600 627.600 751.500 8 Tarsoraphy 132.000 495.600 627.600 751.500 9 Injeksi sub konjungtiva 132.000 495.600 627.600 751.500 142 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) C SEDANG 1 Koreksi Simbleparon /simbleparektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Koreksi entropion/ektrapion 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Flap konjungtiva 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Disisi katarak sekunder 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Rekonstruksi ruptur trans kornea 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Parasintesa 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Iridektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Whyler 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Tarsotomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 10 Eksisi/ekstirpasi tumor konjungtiva bulbi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 11 Eksisi/ekstirpasi tumor palpebra 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 12 Biopsy tumor palbebra/adneksa 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 13 Transplantasi membrane amnion (TMA) 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 14 Injeksi intravitreal 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 15 Aspirasi /irigasi /reformasi COA 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 16 Ekstirpasi pterigium 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 17 Repair laserasi korneosklera atau sklera 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 18 Repair rupture palbebra 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 19 Reposisi IOL 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 20 Reposisi iris 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 21 Revisi bleph 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 D BESAR 1 Ekstirpasi pterygium + autoconjungtival graft /membrane amnion 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Ekstirpasi tumor orbita 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Rekanalisasi ruptur kanalis lakrimalis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 Ekstraksi katarak 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Sklerotonil 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Phacoemulsifikasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Repair iridodialisis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Enukleasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 143 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 9 Phacoemulsifikasi + trabekulektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Pemasangan IOL sekunder 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Eviscerasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 E KHUSUS 1 Trabe kulektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Ekstraksi korpal intra okuler 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 3 Ablatio retina 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 4 Trabekulektomi + tube implant 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 5 Koreksi strabismus 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 6 Orbitotomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 7 Catarak dengan pasang IOL 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 8 Eksenterasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 9 Eviserasi + dermato fat graft + protesa 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 10 Repair rupture canalis lakrimalis + silicon tube implant 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850
d.TELINGA HIDUNG TENGGOROK (THT) NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Eksisi Papiloma kecil 108.000 265.800 373.800 440.250 2 Ekstirpasi Ateroma kecil 108.000 265.800 373.800 440.250 3 Eksisi Neurofibrom 108.000 265.800 373.800 440.250 4 Skintagh 108.000 265.800 373.800 440.250 5 Eksisi Nevus 108.000 265.800 373.800 440.250 6 Eksisi Granuloma 108.000 265.800 373.800 440.250 7 Insisi abses mastoid/abses tenggorok 108.000 265.800 373.800 440.250 B KECIL 1 Biopsi tumor 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Insisi mastoid 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Insisi peritonsiler abses 132.000 495.600 627.600 751.500 4 Parasintesis 132.000 495.600 627.600 751.500 5 Exsisi cyste 132.000 495.600 627.600 751.500 144 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Polip telinga 132.000 495.600 627.600 751.500 7 Evakuasi cholesteatom canal 132.000 495.600 627.600 751.500 8 Insisi abses peritonsiler 132.000 495.600 627.600 751.500 9 OT haematom 132.000 495.600 627.600 751.500 10 Granulomectomi telinga 132.000 495.600 627.600 751.500 11 Ekstirpasi massa telinga 132.000 495.600 627.600 751.500 12 Insisi abses telinga 132.000 495.600 627.600 751.500 13 Insisi abses hidung 132.000 495.600 627.600 751.500 14 Biopsy tumor telinga 132.000 495.600 627.600 751.500 15 Evakuasi kolesteatoma canal telinga 132.000 495.600 627.600 751.500 16 Eksisi fistel /sinus preauricular (fistulektomi /sinusectomi) 132.000 495.600 627.600 751.500 C SEDANG 1 Antral window 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Conchektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Reposisi os nasale 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Biopsy tumor tenggorok 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Biopsi tumor hidung 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Evakuasi colesteatoma 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Adenoidectomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Miringotomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Tracheostomy 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 10 Tonsilektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 D BESAR 1 Polipektomi Nasale 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Konkotomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Reposisi os zygoma 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 reposisi os maxilla 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Luxatio canal 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Insisi abses leher dalam 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Tonsilo archemoidektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Adenotonsilektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Mastoidektomy 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Maxilectomy 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Operasi Caldwell- 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 145 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) luc 12 Koreksi Septum Nasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Bedah sinus endoskopi (BSE) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 E KHUSUS 1 Radical mastridens 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 F CANGGIH 1 Tymphanoplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 2 Etmoidektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150
e.ORTHOPEDI NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A KECIL 1 Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 B SEDANG 1 Aff implant K-wire 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Aff implant plate and screw, nail, TBW 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Extirpasi tumor jinak 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Debridement sedang 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Open biopsy 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Nekrotomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Fasciotomy 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Release DeQuervain, trigger finger 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Closed reduction + skeletal traksi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 C BESAR 1 Drainage infeksi manus 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Foraminal dan facet block vertebra 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Amputasi jari & ray 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 146 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) amputation 4 Closed reduction + peercutaneus pinning tanpa fluoroskopi guilding 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Curettage + bonegrafting 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Debridement luas, degloving injury 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Closed reduction dengan pemasangan implant 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Closed reduction dengan pemasangan implant 1-2 jari 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Eksisi luas tumor jinak 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Rekonstruksi dengan bone grafting 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Biopsy vertebra 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Removal implant dengan penyulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 D KHUSUS 1 Percutaneus tendon tenotomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 ORIF fraktur dislokasi (Monteggia, Galeazzi, Essex Lopresty) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 3 Debridement osteomyelitis + saucerization 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 4 Skin grafting sedang 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 5 Arthroscopy diagnostic /debridement 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 6 ORIF fraktur intraartikuler (fraktur Barton, Pillon, tibial plateau, 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 7 intercondyar femur, intercondylar humeri, olecranon, patella, maleolus medial) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 8 ORIF periartikuler (fraktur collum humeri, supracondylar humeri, Smith, 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 147 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) collum femur 9 intertrochanter femur, supracondylar femur) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 10 ORIF plate & screw, nailing 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 11 Closed reduction + percutaneus pinning dg guiding fluoroskopi dan dengan penyulit 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 12 Debridement spine 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 13 Amputasi forequarter, hindquarter, disartikulasi shoulder/hip, 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 14 Soft tissue reconstruction (flap, skin graft luas) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 15 Rekonstruksi deformitas pedis (hallux valgus) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 16 Patellectomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 17 Debridement arthrotomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 18 Synovectomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 19 Arthrodesis 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 20 ORIF pelvis dan acetabulum 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 21 Closed reduction dengan pemasangan implant lebih dari 2 (dua) jari 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 22 Hemipelvectomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 23 Soft tissue release Cerebral palsy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 24 Arthroscopy dengan rekonstruksi ligament, repair meniscus, 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 25 Microsurgery repair (arterioraphy, neuroraphy) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 26 Rekonstruksi ligament 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 27 Rekonstruksi deformitas manus (Mallet, Boutoniere, Swan neck, syndactyly, polydactyly) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 28 Removal protesa 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 148 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) sendi dengan debidrement dan pemasangan bone cement spacer 29 ORIF metacerpal, metatarsal, phalanx, 1-2 jari 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 E CANGGIH 1 ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx, 1-2 jari dengan miniplate 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 2 ORIF metacarpal, metatarsal, phalanx 3 jari atau lebih dengan miniplate 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 3 Open reduction neglected dislocation 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 4 Tendon lengthening 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 5 Total Joint Arthroplasty (Total Hip and Total Knee Arthroplasty) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 6 Revision joint arthroplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 7 Hemiarthroplasty hip 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 8 Recurrent dislocation shoulder repair 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 9 Removal protesa, debridement dan bone cement spacer 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 10 meniscectomy, rotator cuff repair 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 11 Total disc replacement 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 12 Tendon transfer 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 13 Open bankart repair shoulder 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 14 Open rotator cuff repair 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 15 Soft tissue release kontraktur 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 16 Amputasi transmeduller long bone (humerus, antebrachii, femur, cruris) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 17 Repair tendo 1-2 jari 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 18 Open Reduction & 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 149 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Fiksasi External 19 Repair tendo Achilles 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 20 Repair tendo 2 jari atau lebih 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 21 Rekonstruksi pulley tendon 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 22 Rekonstruksi osteotomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 23 Laminectomy 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 24 CTEV soft tissue procedure 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 25 Release nerve entrapment 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 26 Replantasi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 27 Laminectomy + stabilization 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 28 Laminoplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 29 Anterior/posterior fusion vertebra 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 30 Bony procedure CTEV 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 31 Limb lengthening 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 32 Koreksi cerebral palsy 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 33 ORIF neglected fracture, malunion, non union 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 34 Acetabuloplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 35 Debridement + fusion TB spine + stabilization 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 36 ORIF fraktur spinal 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 37 Koreksi scoliosis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 38 Wide/radical exicision tumor ganas 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150
f.KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Biopsi sederhana 108.000 265.800 373.800 440.250 2 Insisi abses 108.000 265.800 373.800 440.250 B KECIL 1 Biopsi sedang 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Pertubasi 132.000 495.600 627.600 751.500 150 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 3 Pemasangan laminaria 132.000 495.600 627.600 751.500 4 Hecting atau Rehecting luka perineum grade 1 & 2 132.000 495.600 627.600 751.500 5 Persalinan kala 3, 4 132.000 495.600 627.600 751.500 C SEDANG 1 Kuretase cavum uteri 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Cerclage 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Polip dengan kuretase 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 MOW mini laparotomy 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Criyo surgery 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Marsupialisasi kista bartolini 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Curetase mola ke II 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Curetase missed aborsi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Pungsi cavum douglas 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 10 Microcuret 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 11 Kauterisasi Condiloma 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 12 Extirpasi polip 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 13 Rehecting luka operasi abdomen 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 14 Hecting atau Rehecting luka perineum grade 3 & 4 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 15 Biopsi laparatomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 16 Curetase mola hidatidosa pertama 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 17 Colporafi anterior dan atau posterior 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 18 Partus dengan episiotomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 19 After coming head, lahir manual 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 20 Partus dengan induksi/stimulasi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 21 Partus prematurus spontan 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 22 Partus dengan manual placenta 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 23 Partus still birth 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 D BESAR 1 Laparatomi ruptur 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 151 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) uteri 2 Salphingoovorektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Ovarectomi bilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 Pemuntiran Mioma geburt dan curetase iringan 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Sectio caesarea 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Laparoskopi MOW 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Extraksi forcept 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Partus sungsang 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Vaccum extraksi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Partus gemelli 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Partus dengan explorasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Partus triplet atau lebih 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Evakuasi manual placenta dengan tindak lanjut tamponade uterus 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Partus dengan perdarahan pasca salin 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 15 Partus perdarahan oleh karena robekan jalan lahir 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 16 VBAC 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 17 KET / Kehamilan extopik 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 18 Miomectomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 19 Cystektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 20 Extirpasi Kista Vagina 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 21 Hysterektomi totalis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 22 SC dengan gemeli 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 23 Kistektomi permagna atau dengan perlengketan 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 24 Tuboplasty 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 25 SC dengan pfanenstiel 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 26 Suspensi Uterus 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 27 SC dengan hysterektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 28 Vaginoplasty 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 29 Laparaskopi Ekplorasi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 30 Hysterektomi totalis dengan BSO 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 31 Salphinoforektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 32 Ovarictomi bilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 152
g.KULIT KELAMIN NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) BESAR 1 Revisi parut 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Skin grafting 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500
h.ANAK NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) KHUSUS 1 BMP 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Pleural punctie 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 3 Vena sectie 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850
i.UROLOGI NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A KECIL 1 Sirkumsisi dengan LA 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Meatotomi dengan LA 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Sekunder hecting 132.000 495.600 627.600 751.500 4 Removal Dj Stent 132.000 495.600 627.600 751.500 B SEDANG 1 Vasektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Fistulektomi urethra 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Kalibrasi urethra 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Uretrolitotomi eksterna 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Pemasangan ureter kateter (RPG) 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Uretrosistoskopi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Biopsi buli per endoskopi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 8 Sirkumsisi dengan GA 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 9 Sistoskopi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 10 Sistostomi perkutan / close sistostomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 11 Meatotomi dengan GA 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 153 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 12 Biopsi penis 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 13 Biopsi testis 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 14 Insisi abses perineum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 15 Insisi abses skrotum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 16 Prosedur winter 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 17 Ekstirpasi tumor urethra distal 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 18 Biopsi prostat 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 19 Aff kateter tenchkoff CAPD 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 20 Insisi drainase abses 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 21 Ekstraksi batu urethra 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 C BESAR 1 Nefrostomi terbuka 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Open renal biopsy 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Sling urethra 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 Explorasi penis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Debridement gangren 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Chordectomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Eksisi funikokel 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Prostatektomi terbuka 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Divertikulektomi urethra 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Operasi sistokel 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Operasi urachus / reseksi urachus 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Explorasi / repair rupture ginjal 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Repair fistel 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Eksisi kista epididymis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 15 Orchidektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 16 Spermatokelektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 17 Orchidopexy torsio testis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 18 Orchidektomi subcapsular 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 19 Johanson procedure 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 20 Open sistostomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 21 Orchidectomi ligase tinggi / Extended orchidectomy 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 22 Sectio alta 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 23 Eksisi webbed penis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 24 Nefropeksi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 25 Repair penis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 154 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 26 Drainage periureter 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 27 Varikokelektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 28 Repair buli 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 29 Removal DJ stent dgn GA 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 D KHUSUS 1 Evakuasi clot 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Ureterolisis 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 3 Divertikulektomi (buli) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 4 Ureterolitotomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 5 Ureterolitotomi bilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 6 Dilatasi ureter 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 7 Nefrostomi perkutan 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 8 TURP 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 9 Litotripsi batu buli 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 10 Sachse / uretrotomi interna 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 11 Renoraphy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 12 Scrotoplasty 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 13 Open CAPD 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 14 Hidrokelektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 15 Orchidopeksi UDT 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 16 Pyelolitotomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 17 Reseksi anastomosis urethra / railroading 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 18 Anastomosis end to end ureter 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 19 Litholapaxy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 20 Extended pyelolitotomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 21 Reseksi anastomosis 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 22 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 23 Rekonstruksi urethra 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 24 Nefrektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 25 Ureterostomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 26 Uretero-ureterostomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 27 Neoimplantasi ureter 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 28 Partial nefrektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 29 Neoimplantasi ureter bilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 30 TUUC / Trans uretero ureteral cutaneostomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 155 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 31 Uretero- cutaneostomy 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 32 Sistektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 33 Nefro-ureterektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 34 Radikal nefrektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 35 Radikal sistektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 36 Nefrolitotomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 37 Bivalve / anatropik nefrolitotomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 38 Laparotomi eksplorasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 39 Unroofing kista ginjal 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 40 Bladder neck insisi (BNI) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 41 Ileal conduit 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 42 Radikal prostatektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 43 Neobladder 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 44 Bladder augmentation 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 45 Koreksi priaspismus 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 46 Penektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 47 Insisi posterior urethral valve 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 48 Maskulinisasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 49 Explorasi ureter 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 50 De maskulinisasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 51 Psoas hitch / boari flap 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 52 Colposuspension 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 53 Ismektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 54 Perineostomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 E CANGGIH 1 Adrenalektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 2 Laparoskopi CAPD 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 3 Laparoskopi radikal nefrektomi /sistektomi /UDT /rekonstruksi /ureter 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 4 Transplantasi ginjal 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 5 Operasi peyronie disease 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 6 TURBT 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 7 Vaso-vasostomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 8 RPLND 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 9 RIRS (retrograde intrarenal surgery) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 10 Ileal conduit 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 156 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 11 Vaso epididimostomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 12 Operasi robotic assisted 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 13 ECIRS 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 14 Microsurgery 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 15 MESA / TESA 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 16 TESE 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 17 PCNL 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 18 Laparoskopi diagnostic 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 19 Penoplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 20 Rekonstruksi vesika 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 21 Laparoskopi ureterolitotomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 22 Laparoskopi pyelolitotomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 23 Laparoskopi orchidopexy 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 24 Meatoplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 25 Ureteroplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 26 Uretroplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 27 Pyeloplasty 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 28 URS 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 29 Laparoskopi nefrektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 30 Laparoskopi sistektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150
j.PARU NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Pungsi percobaan 108.000 265.800 373.800 440.250 B KECIL 1 Pungsi pleura 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Mini WSD 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Pleural window 132.000 495.600 627.600 751.500 C SEDANG 1 Pasang WSD 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Reposisi WSD 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Biopsi Pleura 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 bronchoscopy dengan lokal anestesi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 157 D BESAR 1 Pleurodesis 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Ekstraksi corpal saluran nafas 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Bronchoscopy dengan general Anestesi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500
k.BEDAH VASKULAR DAN THORAK NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) A KECIL 1 Transthorakal Nedle Aspirasi 132.000 495.600 627.600 751.500 B SEDANG 1 Debridemen Vasculer sederhana 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 incisi drainase abses sederhana 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Debridement dan evakuasi hematom 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Pneumonektomi 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Cabut CDL Temporer/semi permanen 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 C BESAR 1 Eksisi dan Rekontruksi Lympadema 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Eksisi limfedema 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Incisi drainage abses sederhana 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 Incisi drainage abses multiple/kompleks 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Redebridement 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Debridement dan tutup defek gangren DM/CVI 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Debridement dengan ultrasound 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 8 Debridement dan tutup defek 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Debridement kompleks 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Debridement angkat graft perifer 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Debridement dengan amputasi minor kaki diabetik 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Fasciotomi dekompresi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Flebektomi 1 tungkai sederhana 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Cabut CDL Tunneling 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 15 Skleroterapi 1 tungkai 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 D KHUSUS 1 A-V Shunt Radial (Brescia Cimino) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Skin laser varises tungkai 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 158 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 3 Joint operasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa Rekonstruksi vaskuler 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 4 Flebektomi 1 tungkai kompleks 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 5 Pasang CDL temporer/semi permanen 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 6 Pasang CDL Tunneling 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 7 Eksplorasi vaskuler ekstremitas tanpa rekonstruksi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 8 Flebektomi 2 tungkai 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 9 Second look laparotomi pasca Op I tanpa rekonstruksi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 10 Eksplorasi vaskuler leher tanpa rekonstruksi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 11 Ekstremitas Angiografi sederhana 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 12 AV Shunt Double Lumen 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 13 Lumbal simpatektomi unilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 14 Lumbal simpatektomi bilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 15 Repair complication of AV Shunt 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 16 Eksisi Ligasi dan Rekonstruksi Malformasi Vaskuler sederhana (tanpa graft) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 17 Pasang implantable akses port (kemoport/celsite) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 18 Ekstremitas Angiografi sederhana 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 19 Explorasi Arteri 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 20 Skleroterapi 2 tungkai kompleks 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 21 Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 2 tungkai 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 22 Foam skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 1 tungkai 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 23 Amputasi mayor kaki diabetik atau kasus vaskuler 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 24 Stripping Varises 2 tungkai kompleks (flebektomi/debridement 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 25 Stripping Varises 2 tungkai sederhana 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 26 Stripping Varises 1 tungkai kompleks (flebektomi/debridement 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 27 Stripping Varises 1 tungkai sederhana 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 28 Vena sectie 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 29 Karotis Angiografi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 30 Viseral Angiografi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 31 AVM Angiografi selektif 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 E CANGGIH 1 AV Shunt dengan graf Vena / Sintesis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 159 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 2 AV Shunt Cubiti (brachio cephalica /brachio bacilica) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 3 Trombektomi 1 ekstremitas dengan fluoroscopy 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 4 Eksplorasi vaskuler intraabdomen tanpa rekonstruksi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 5 Eksisi dan Rekontruksi Vasculer 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 6 Konsul cito repair primer pembuluh darah ekstremitas dengan graft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 7 Rekontruksi Vena Abdomen / Pelvis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 8 Splenektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 9 Malformasi Vasculer 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 10 Operasi Arteri Carotis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 11 Operasi Arteri Renalis Stenosis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 12 Operasi Shunting Femoralis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 13 Operasi Shunting Polpitea / Tibialis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 14 Reseksi Trachea 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 15 Segmentektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 16 Ekstremitas Angiografi selektif 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 17 Endovenous Laser Treatment (EVLT) 1 ekstremitas 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 18 Trombektomi 1 ektremitas dengan debridement dan fasciotomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 19 Trombektomi 2 ekstremitas 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 20 Eksplorasi dan ligasi tinggi vena ovarica pada PCS 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 21 Debridement angkat graft intraabdomen 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 22 Trombektomi 1 ekstremitas dengan angiojet 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 23 Eksisi Luas & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler kompleks (tanpa graft) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 24 Endoablation dengan multiple flebektomi 1 ekstremitas (EVLT/RFA/Venoseal/Clarive) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 25 Ekstremitas Angiografi dengan balon (1 balon) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 26 Viseral Angiografi dengan balon (1 balon) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 27 Ekstremitas Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 28 Viseral Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 29 Implantasi vena cava filter 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 160 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 30 AVM Angiografi + Embolisasi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 31 Coiling /embolisasi PCS 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 32 Cito repair primer pembuluh darah leher 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 33 PSE (Partial Splenic Embolization) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 34 Direct Puncture Embolo Sclerotherapy 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 35 Simpatektomi laparoskopi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 36 Simpatektomi torakoskopi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 37 Trombektomi 2 ekstremitas dengan angiojet 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 38 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 39 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) dengan Graft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 40 Rekonstruksi Karotid body tumor 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 41 Rekonstruksi vaskuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintesis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 42 Release Thoracic Outlet Syndrome 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 43 Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitas pada CLI dengan graft autolog 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 44 Rekonstruksi Aortoiliak /bifemoral pada kasus Leriche's syndrom 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 45 Splenektomi, ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt pada 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 46 hipertensi portal 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 47 Splenektomi dan ligasi vv coronaria serta Splenorenal shunt 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 48 dengan graft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 49 Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 50 Plenorenal shunt Warren ada hipertensi portal dengan graft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 51 Sintetis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 52 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan autograft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 53 Operasi Arteri Carotis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 54 Reseksi Trachea 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 55 Eksisi ligasi pseudoaneurisma sederhana 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 56 Thorakoplasti 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 57 Lobektomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 161 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 58 Debridement AVM 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 59 Eksisi Ligasi dan Rekontruksi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 60 Operasi Aneuresma Aurta 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 61 Rekonstruksi Aneurisma Arteri Iliaka per laparotomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 62 Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma repair primer 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 63 Eksisi ligasi pseudoaneurisma kompleks 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 64 Rekonstruksi komplikasi pseudoaneurisma dengan graft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 65 Rekonstruksi vaskuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintesis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 66 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis per laparotomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 67 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri Iliaka per laparatomi 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 68 Rekonstruksi kompleks arteri ekstremitas pada CLI dengan graft sintetis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 69 Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan autograft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 70 Eksplorasi dan rekonstruksi vena cava dengan graft sintetis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 71 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan autograft 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 72 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan graft sintetis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 73 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 74 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintesis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 75 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintesis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 76 Rekonstruksi vena pada kasus-kasus DVT kronik 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 77 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 78 TIPS endovaskuler 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 79 Karotis Angiografi dengan balon (1 balon) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 80 Karotis Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 81 Tindakan embolisasi + angiografi (endoleak) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 82 Konversi EVAR (open) 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 83 Endoablation dengan multiple flebektomi 2 ekstremitas 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 84 EVLT /RFA /Venoseal /Clarive 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 162 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 85 EVAR aorta abdominalis 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150 86 TEVAR 2.546.400 4.623.000 7.169.400 8.325.150
l.HEMATO ONKOLOGI NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) A KECIL 1 Eksisi Granuloma 132.000 495.600 627.600 751.500 2 Eksisi Ganglion dengan anestesi lokal 132.000 495.600 627.600 751.500 3 Ekstirpasi tumor kulit kecil atherom, papiloma, nevus, fibroma 132.000 495.600 627.600 751.500 B SEDANG 1 Biopsi tumor dengan anestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 2 Insisi abces dengan anestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 3 Eksisi lipoma soliter dengan anestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 4 Eksterpasi kel limfe (limfadenitis/ limfadenopati) 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 5 Pengangkatan ganglion dengan anaestesi umum 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 6 Eksisi fibroma, nevus, papiloma 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 7 Pemasangan Port Kemotherapi vena sentral 1.064.400 1.389.000 2.453.400 2.800.650 C BESAR 1 Eksisi Lipoma multipel dengan anestesi umum 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 2 Eksisi mamae aberans unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 3 Orchidectomi subkapsuler (pada Ca. Prostat) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 4 Subcutan mastektomi/Ginekomast i unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 5 Radikal orchidektomi unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 6 Eksplorasi kista Branchial 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 7 Mastopatia/Giant 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 163 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) FAM/Lumpektomi single (soliter) 8 Fibro adenoma mamae/FAM unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 9 Eksisi kelenjar submandibula unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 10 Eksisi FAM/ mastopati/ fibrokistik bilateral/ duplek 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 11 Tiroidektomi total/ near total/ subtotal/ radikal 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 12 Grafting/ flap simple (lokal dan regional) 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 13 Eksisi luas tumor ganas kulit 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 14 Eksisi luas tumor ganas jaringan lunak 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 15 Groin Disection unilateral 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 16 Hemiglosektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 17 Hemimaksilektomi 1.296.000 2.602.800 3.898.800 4.549.500 D KHUSUS 1 Mastektomi radikal/ modified radical mastectomy unilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 2 Istmolobektomi unilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 3 Parotidektomi unilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 4 Rekontruksi payudara dengan Flap lokal dan regional 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 5 Forequarter amputasi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 6 Mammoplasty dengan implant 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 7 Mammoplasty dengan LD Flap 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 8 Mammoplasty dengan TRAM Flap 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 9 Nefrektomi unilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 10 NAC Sparing mastektomi dilanjutkan flap (+implant) 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 11 Endoskopi skin sparing mastektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 12 Mikrosurgery distant flap 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 13 Radikal Neck Disection unilateral 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 14 Endoskopi tiroidektomi 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 15 Debulking tumor ganas kulit/ jaringan lunak 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 16 Amputasi tulang-tulang 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 164 NO KLASIFIKASI TINDAKAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKA N GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANA N (Rp) TARIF (Rp) pendek 17 Amputasi tulang panjang 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 18 Hemimandibulectomi dengan rekontruksi plat/flap 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 19 Hemimaksilektomi dengan rekontruksi plat/ flap 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 20 Cistrunk procedure 1.833.600 3.417.000 5.250.600 6.104.850 Keterangan:
a.Tindakan yang sama yang dilakukan oleh spesialisasi lain dikenakan tarif sesuai tindakan medis yang sejenis
b.Untuk tindakan pembedahan diatas apabila dalam pelaksanaan diperlukan operasi tambahan oleh spesialis lain dikenakan tarif sebagai berikut: Tarif operasi kedua NO. KLASIFIKASI TINDAKAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Sederhana 54.000 132.900 186.900 2 Kecil 66.000 247.800 313.800 3 Sedang 532.200 694.500 1.226.700 4 Besar 648.000 1.301.400 1.949.400 5 Khusus 916.800 1.708.500 2.625.300 6 Canggih 1.273.200 2.311.500 3.584.700 Tarif operasi ketiga NO. KLASIFIKASI TINDAKAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Sederhana 32.400 79.740 112.140 2 Kecil 39.600 148.680 188.280 3 Sedang 319.320 416.700 736.020 4 Besar 388.800 780.840 1.169.640 5 Khusus 550.080 1.025.100 1.575.180 6 Canggih 763.920 1.386.900 1.386.901 2) ONE DAY CARE PEMBEDAHAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Vasektomi lokal anestesi/ MOP 300.000 900.000 1.200.000 2 Circumsisi 300.000 825.000 1.125.000 3 Soft Tissu diameter kecil 1- 410.000 825.000 1.235.000 165 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 3 cm 4 Removel DJ Staind 90.000 910.000 1.000.000 5 Aff DJ stent dengan lokal anestesi 126.000 874.000 1.000.000 6 Reposisi/ Closed reduction simple 320.000 1.065.000 1.385.000 7 Pain Management 200.000 550.000 750.000 c) GIGI DAN MULUT 1) TINDAKAN MEDIK DASAR NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Skaling manual/ RA/RB 33.000 42.000 75.000 2 Skaling Ultrasonic Rahang Atas dan Rahang Bawah 66.000 234.000 300.000 3 Fluoridasi secara topical 83.000 67.000 150.000 4 Splinting/ regio 44.000 56.000 100.000 5 Pencabutan gigi susu dengan topikal anaesthesia 44.000 56.000 100.000 6 Pencabutan gigi susu dengan injeksi anaesthesia 66.000 84.000 150.000 7 Pencabutan gigi dewasa 100.000 150.000 250.000 8 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 165.000 210.000 375.000 9 Perawatan pericoronitis/gingivitis/periodontitis: 70.000 80.000 150.000 10 Curretage pocket/regio dengan periodontal pack 66.000 84.000 150.000 11 Spulling NaOCl 42.000 33.000 75.000 12 Pengobatan secara topikal 28.000 22.000 50.000 13 Tumpatan sementara 50.000 100.000 150.000 14 Tumpatan sandwich (SIK+RK) 150.000 250.000 400.000 15 Tindakan ringan 50.000 100.000 150.000 16 Fluoridasi secara topical 440.000 560.000 1.000.000 2) TINDAKAN PROSTODONSIA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Plat gigi tiruan 1 gigi akrilik 154.000 196.000 350.000 2 Tambahan Gigi Tiruan per Gigi 53.000 67.000 120.000 3 Reparasi Plat Protesa 132.000 168.000 300.000 4 Reparasi tambah 1 gigi 110.000 140.000 250.000 5 Lepas prothesa Tukang Gigi 85.000 115.000 200.000 6 Gigi Tiruan lengkap akrilik 166 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) RA / RB 550.000 700.000 1.250.000 RA & RB 1.100.000 1.500.000 2.600.000 7 Gigi tiruan sebagian valplast 1 gigi 400.000 1.100.000 1.500.000 8 Tambahan Gigi tiruan valplast per gigi 100.000 150.000 250.000 9 Gigi tiruan lengkap valplast RA / RB 800.000 1.700.000 2.500.000 RA & RB 1.600.000 2.400.000 4.000.000 10 Occlusal splint acrilic 300.000 700.000 1.000.000 Keterangan: Untuk pembuatan gigi tiruan yang tidak bisa dilaksanakan di rumah sakit, maka pengerjaan laboratorium dihitung tersendiri. 3) TINDAKAN MEDIK SPESIALISTIK
a.ORTHODONTHI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Orthodonthi Cekat Straight 2 rahang 3.050.000 4.150.000 7.200.000 2 Orthodonthi Cekat Estetik Sapphire 2 rahang 7.980.000 5.020.000 13.000.000 3 Orthodonthi Cekat Self Ligating Metal 2 rahang 9.440.000 8.560.000 18.000.000 4 Orthodonthi Cekat Self Ligating Estetik 2 rahang 10.230.000 8.770.000 19.000.000 5 Penyesuaian Alat Cekat / Kontrol 20.000 150.000 170.000 6 Ganti Bondable Tube / Molarband 150.000 0 150.000 7 Ganti Bracket Metal 50.000 0 50.000 8 Elastic Intermaxillar 20.000 0 20.000 9 Pre Ortthonthic Trainer 650.000 400.000 1.050.000 10 Kompensasi tindakan pasien ortho pindahan 250.000 750.000 1.000.000 11 Kontrol ortho pasien luar 50.000 200.000 250.000 12 Retainer Fix Lingual per Rahang 110.000 40.000 150.000 13 Retainer Essix (Clear) per Rahang 270.000 100.000 370.000 14 Pelepasan alat ortodontik cekat meliputi : debonding, scaling dan cetak RA dan RB 150.000 400.000 550.000 15 Pemasangan TADs per buah dengan anestesi local 460.000 200.000 660.000 16 Alat Invisible Orthodontic (Klar) Basic < 40 trays 8.000.000 4.000.000 12.000.000 167 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 17 Alat Invisible Orthodontic (Klar) Advance < 72 trays 11.000.000 6.000.000 17.000.000 18 Tambahan per tray 400.000 50.000 450.000 19 Pencetakan dengan Alginat dan pengisian 30.000 70.000 100.000 20 Pencetakan dengan double impression 200.000 100.000 300.000 Keterangan : Pasien orthodonsi dari luar rumah sakit, bila alat tidak sesuai dengan standar orthodonsi dianggap sebagai pasien baru.
b.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN BEDAH MULUT
1. 1.BEDAH MULUT KECIL NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kontrol Pasca Pembedahan 17.050 82.950 100.000 2 Spulling + ganti tampon/drain 17.050 82.950 100.000 3 lepas jahitan / heacting off 16.050 83.950 100.000 4 Aff IMW 16.050 83.950 100.000 5 Aff IDW per 1 rahang 16.050 83.950 100.000 6 Kontrol fixasi 14.050 85.950 100.000 7 Pungsi 17.550 82.450 100.000 8 Medikasi 20.000 80.000 100.000 9 Kuretase Dry Socket 15.050 84.950 100.000
2. 2.BEDAH MULUT SEDANG NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Enukleasi kista kecil (diameter < 2 mm) 43.050 331.950 375.000 2 Marsupialisasi kista 44.050 330.950 375.000 3 Ekstirpasi tumor kecil (diameter < 2 mm) 43.050 331.950 375.000 4 Odontectomy simple 50.050 499.950 550.000 5 Biopsi Eksisi 44.050 330.950 375.000 6 Apikolektomi per 1 gigi 48.050 326.950 375.000 7 Eksttraksi 1 gigi dengan komplikasi 48.050 326.950 375.000 8 Alveolectomy 1 regio 48.050 326.950 375.000 9 Frenectomy 43.050 331.950 375.000 10 Operculectomi 43.050 331.950 375.000 11 Gingivectomi 43.050 331.950 375.000 12 Vestibuloplasty 1 regio 55.050 331.950 387.000 13 Fistulektomi 43.050 331.950 375.000 168 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 14 Debridement luka + jahit > 3 jahitan 43.050 331.950 375.000 15 Reposisi dan fiksasi fraktur per 1 rahang dengan kawat fixasi 50.050 326.950 377.000 16 Incisi abses sulit 50.050 326.950 377.000 17 Bedah orthodonsi gigi masih tertutup tulang 49.050 325.950 375.000 18 Sialolitomi 43.050 331.950 375.000 19 Reposisi dislokasi mandibula 33.050 341.950 375.000 20 Ekstraksi 1 gigi decidui dengan penyulit 34.550 340.450 375.000
3. 3.BEDAH MULUT BESAR NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Odontectomi dengan penyulit 65.050 684.950 750.000 2 Reposisi dan fiksasi fraktur per rahang dengan arcbar 65.050 484.950 550.000 3 Squesterektomi 65.050 484.950 550.000 4 Enukleasi kista dengan diameter > 2 mm 65.050 484.950 550.000 5 Ekstirpasi tumor besar dengan diameter >2 mm 65.050 484.950 550.000 6 Ankilotomi 65.050 484.950 550.000 7 Transplantasi autogenik per 1elemen gigi 65.050 484.950 550.000 8 Transplantasi alogenik per 1 elemen gigi 65.050 484.950 550.000 9 Replantasi per 1 gigi 65.050 484.950 550.000 10 Penutupan oroantral fistula 54.550 495.450 550.000 11 Transplantasi tulang autogenus / elemen 65.050 484.950 550.000 12 Labioplasty simpel 69.050 480.950 550.000 13 Aplikasi Bone graft 234.050 315.950 550.000 14 Gingival graft 65.050 484.950 550.000 15 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 65.050 484.950 550.000
4. 4.BEDAH MULUT KHUSUS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Labioplasty bilateral 79.050 2.420.950 2.500.000 2 Odontectomi bilateral 79.050 2.420.950 2.500.000 3 Implan per 1 gigi 7.500.000 7.500.000 15.000.000 169
c.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KONSERVASI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Tumpatan Glass Ionomer Cement 90.000 210.000 300.000 2 Resementasi dengan SIK 75.000 175.000 250.000 3 Resementasi dengan Semen Resin 100.000 150.000 250.000 4 Tumpatan Komposit Anterior LC: 150.000 300.000 450.000 5 Tumpatan Komposit Posterior LC: 150.000 300.000 450.000 6 Fissure sealant/ gigi 85.000 165.000 250.000 7 Mahkota jaket porcelain fused to metal 800.000 950.000 1.750.000 8 Mahkota jaket all porcelain Emax 990.000 2.010.000 3.000.000 9 Mahkota jaket komposit 400.000 600.000 1.000.000 10 Mahkota jaket akrilik 180.000 570.000 750.000 11 Mahkota jaket Zirconia 1.600.000 1.900.000 3.500.000 12 Inlay/Onlay Komposit 300.000 700.000 1.000.000 13 Inlay/Onlay Logam 350.000 650.000 1.000.000 14 Inlay/Onlay PFM 300.000 1.200.000 1.500.000 15 Bleaching Intrakoronal 300.000 450.000 750.000 16 Bleaching Ekstrakoronal RA RB 1.000.000 1.500.000 2.500.000 17 Bleaching at home 520.000 480.000 1.000.000 18 Tray/sendok cetak bleaching 270.000 230.000 500.000 19 Pasak Fiber 350.000 250.000 600.000 20 Pasak Customized (custom dowel core) 200.000 300.000 500.000 21 Pasak logam 155.000 345.000 500.000 22 Mahkota Bridge 1 unit (3 gigi) 1.050.000 2.850.000 3.900.000 23 Veneer Direk 130.000 470.000 600.000 24 Veneer Indirek 605.000 645.000 1.250.000 25 Preparasi dan cetak alginat 100.000 100.000 200.000 26 Preparasi dan cetak double impresion 150.000 100.000 250.000 27 Pembuatan mock up per gigi 50.000 100.000 150.000
d.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN ENDODONTI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pulp Protection, CaOH 50.000 100.000 150.000 2 Kaping Pulpa 80.000 120.000 200.000 3 Devitalisasi pulpa (arsen) 75.000 75.000 150.000 4 Pulpectomy 1 saluran akar 50.000 50.000 100.000 5 Pulpectomy 2 saluran akar 75.000 75.000 150.000 170 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Pulpectomy 3 saluran akar 100.000 100.000 200.000 7 Pulpectomy 4 saluran akar 125.000 125.000 250.000 8 Trepanasi / Open Bur 50.000 150.000 200.000 9 Dressing CaoH 1 saluran akar 50.000 100.000 150.000 10 Dressing CaoH 2 saluran akar 100.000 150.000 250.000 11 Dressing CaOH 3 saluran akar 120.000 180.000 300.000 12 Dressing CaOH 4 saluran akar 150.000 250.000 400.000 13 Obturasi 1 saluran (cold guta perca) 50.000 150.000 200.000 14 Obturasi 2 saluran (cold guta perca) 75.000 175.000 250.000 15 Obturasi 3 saluran (cold guta perca) 125.000 175.000 300.000 16 Obturasi 4 saluran (cold guta perca) 150.000 200.000 350.000 17 Obturasi dengan warm guta perca per saluran 100.000 150.000 250.000 18 PSA One Visit saluran akar tunggal 300.000 700.000 1.000.000 19 PSA One Visit saluran akar ganda 500.000 1.000.000 1.500.000 20 PSA Akar Tunggal Multi Visit 100.000 200.000 300.000 21 PSA Akar Ganda Multi Visit 150.000 250.000 400.000 22 Retreatment endodontic 150.000 250.000 400.000 23 Pengambilan file patah 150.000 350.000 500.000 24 Apeksifikasi dgn CaOH 50.000 150.000 200.000 25 Apeksifikasi dgn MTA/Aplikasi MTA Orto/ Retrogade 412.000 188.000 600.000 Bedah Endodontik : 26 Kuretase apical 110.000 390.000 500.000 27 Apikoektomi + retrogade filing 532.000 218.000 750.000 28 Hemiseksi/Bikuspidisasi 105.000 395.000 500.000 29 Replantasi Intensional 135.000 865.000 1.000.000 30 Kontrol bedah endodontik 50.000 100.000 150.000 31 Kontrol endodontic 50.000 100.000 150.000 Keterangan : Penggunaan obat-obatan dan alat habis pakai medis diperhitungkan tersendiri di luar jasa sarana dan jasa pelayanan. 171
e.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Partus normal dokter 245.000 955.000 1.200.000 1.720.000
f.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEMOTERAPI/ SITOSTATIKA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Kemoterapi Oral 100.000 420.000 520.000 2 Kemoterapi 1 jenis obat intravena 250.000 650.000 900.000 3 Kemoterapi 2 atau lebih obat intravena 300.000 850.000 1.150.000 1) ONE DAY CARE KEMOTERAPI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemberian obat anti hemofilia 13.500 17.000 30.500 2 Pemberian filgrastim 13.500 17.000 30.500 3 Pemberian eritropoitin 13.500 17.000 30.500 4 Pemberian zat besi intra vena 13.500 17.000 30.500 2) BONE MARROW PUNCTURE (BMP) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 BMP 100.000 500.000 600.000
g.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN TINDAKAN RAWAT INTENSIF NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Dekanulasi PDT 50.000 295.000 345.000 2 Pemasangan Epidural Catheter 130.000 250.000 380.000 3 Intubasi ETT/LMA 50.000 500.000 550.000 4 Ekstubasi ETT/LMA 30.000 250.000 280.000 5 Pemakaian Ventilator per hari 500.000 350.000 850.000 172 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 6 Pemakaian HFNC per hari 100.000 240.000 340.000 7 Pemakaian Monitor pasien per hari 200.000 200.000 400.000 8 Penatalaksanaan syok 30.000 110.000 140.000 9 Pemberian surfactant 100.000 850.000 950.000 10 Pemakaian CPAP 200.000 240.000 440.000
1. 10.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENUNJANG MEDIK a) RADIOLOGI 1) POLOS
a.PEMERIKSAAN SEDERHANA NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Thorax Pa Dewasa 90.000 30.000 120.000 127.500 2 Thorax Pa Anak 75.000 30.000 105.000 112.500 3 Thorax Lateral Dewasa 90.000 30.000 120.000 127.500 4 Thorax Lateral Anak 75.000 30.000 105.000 112.500 5 Thorax Rld / Lld Dewasa 90.000 30.000 120.000 127.500 6 Thorax Rld /Lld Anak 75.000 30.000 105.000 112.500 7 Thorax Costae 90.000 30.000 120.000 127.500 8 Vesica Urinaria 75.000 30.000 105.000 112.500 9 Clavicula Dextra 75.000 30.000 105.000 112.500 10 Clavicula Sinistra 75.000 30.000 105.000 112.500 11 Scapula Dextra 75.000 30.000 105.000 112.500 12 Scapula Sinistra 75.000 30.000 105.000 112.500 13 Shoulder Joint Dextra 75.000 30.000 105.000 112.500 14 Shoulder Joint Sinistra 75.000 30.000 105.000 112.500 15 Humerus Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 16 Humerus Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 17 Elbow Joint Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 18 Elbow Joint Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 173 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 19 Antebrachi Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 20 Antebrachi Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 21 Wrist Joint Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 22 Wrist Joint Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 23 Manus Ap- Obl Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 24 Manus Ap- Obl Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 25 Pelvis Ap Dewasa 90.000 30.000 120.000 127.500 26 Pelvis Obl Kanan Dewasa 90.000 30.000 120.000 127.500 27 Pelvis Obl Kiri Dewasa 90.000 30.000 120.000 127.500 28 Pelvis Ap Anak 90.000 30.000 120.000 127.500 29 Pelvis Obl Kanan Anak 75.000 30.000 105.000 112.500 30 Pelvis Obl Kiri Anak 75.000 30.000 105.000 112.500 31 Femur/Coloum Femur Dws Ap+Lat 90.000 30.000 120.000 127.500 32 Femur/Coloum Femur Anak 90.000 30.000 120.000 127.500 33 Knee Joint Ap- Lat Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 34 Knee Joint Ap- Lat Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 35 Patella Ap - Lat Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 36 Patella Ap-Lat Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 37 Cruris Ap-Lat Dws Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 38 Cruris Ap-Lat Dws Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 39 Cruris Ap-Lat Anak Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 40 Cruris Ap - Lat Anak Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 41 Ankle Joint Ap-Lat Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 42 Ankle Joint Ap-Lat Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 43 Pedis Ap - Obliq Dextra 80.000 30.000 110.000 117.500 44 Pedis Ap-Obliq Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 45 Calcaneus Axial-Lat 80.000 30.000 110.000 117.500 174 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Dextra 46 Calcaneus Axial-Lat Sinistra 80.000 30.000 110.000 117.500 47 Os Nasal 75.000 30.000 105.000 112.500 48 Zygomaticum 75.000 30.000 105.000 112.500 49 Watters 75.000 30.000 105.000 112.500 50 Opg / Panoramik 75.000 30.000 105.000 112.500 51 Cephalometri 75.000 30.000 105.000 112.500 52 Konsultasi Expertisi - 30.000 30.000 37.500 53 Foto Coxae 90.000 30.000 120.000 127.500 54 Foto Sendi Bahu Ap-Lat 75.000 30.000 105.000 112.500 55 Foto Genu Ap- Lat 80.000 30.000 110.000 117.500 56 Foto Genu Sky Line 75.000 30.000 105.000 112.500 57 Foto Jaringan Lunak 80.000 30.000 110.000 117.500 58 Foto Leher Ap - Lat 80.000 30.000 110.000 117.500 59 Foto Metacarpal 80.000 30.000 110.000 117.500 60 Foto Rahang 80.000 30.000 110.000 117.500 61 Foto Schedel Ap - Lat 160.000 30.000 190.000 197.500 62 Foto Top Lordotik 75.000 30.000 105.000 112.500 63 Foto Babby Gram 75.000 30.000 105.000 112.500 64 Lumbal Dinamik 290.000 50.000 340.000 352.500 65 Foto Scoliosis 290.000 50.000 340.000 352.500 66 Foto Lumbal 4 Posisi 180.000 50.000 230.000 242.500
b.PEMERIKSAAN SEDANG NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Cranium Ap 80.000 35.000 115.000 123.750 2 Cranium Lat 80.000 35.000 115.000 123.750 3 Cranium Towne's 80.000 35.000 115.000 123.750 6 Mastoid Kanan 80.000 35.000 115.000 123.750 7 Mastoid Kiri 80.000 35.000 115.000 123.750 8 Temp. Mandibular Joint (Tmj) 80.000 35.000 115.000 123.750 175 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 9 Sinus Para Nasal Ap 80.000 35.000 115.000 123.750 10 Sinus Para Nasal Lat 80.000 35.000 115.000 123.750 11 Sinus Para Nasal Waters 80.000 35.000 115.000 123.750 12 Mandibulla Ap 80.000 35.000 115.000 123.750 13 Mandibulla Lat 80.000 35.000 115.000 123.750 16 Abdomen Ap Dewasa 90.000 35.000 125.000 133.750 17 Abdomen Lld Dewasa 90.000 35.000 125.000 133.750 18 Abdomen 1/2 Ddk Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 19 Abdomen Ap Anak 80.000 35.000 115.000 123.750 20 Abdomen Lld Anak 80.000 35.000 115.000 123.750 21 Abdomen 1/2 Ddk Anak 80.000 35.000 115.000 123.750 22 Abdomen Dg Sonde 80.000 35.000 115.000 123.750 23 Abdomen Dg Sonde Lat 80.000 35.000 115.000 123.750 24 Abdomen Dg Sonde Obliq 80.000 35.000 115.000 123.750 25 Vert. Cervical Ap 80.000 35.000 115.000 123.750 26 Vert. Cervical Lat 80.000 35.000 115.000 123.750 27 Vert. Cervical Ap - Lat 80.000 35.000 115.000 123.750 28 Vert. Cervical Obliq Kanan 80.000 35.000 115.000 123.750 29 Vert.Cervical Obliq Kiri 80.000 35.000 115.000 123.750 30 Vert.Cervical Obliq Ka-Ki 80.000 35.000 115.000 123.750 31 Vert. Thoracal Ap 90.000 35.000 125.000 133.750 32 Vert.Thoracal Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 33 Vert.Thoracal Ap - Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 34 Vert. Thoracal Obliq Kanan 90.000 35.000 125.000 133.750 35 Vert. Thoracal Obliq Kiri 90.000 35.000 125.000 133.750 36 Vert.Thoracal Obliq Ka - Ki 90.000 35.000 125.000 133.750 37 Vert.Thoracolumbal Ap Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 38 Vert. Thoracolumbal Lat Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 39 Vert.Thoracolumbal Ap- Lat Dws 80.000 35.000 115.000 133.750 40 Vert.Thoracolumbal Ap Anak 80.000 35.000 115.000 123.750 41 Vert.Thoracolumbal Lat Anak 80.000 35.000 115.000 123.750 42 Vert.Thoracolumbal 80.000 35.000 115.000 123.750 176 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) Ap-Lat Anak 43 Vert.Thoracolumbal Obiq Kanan 90.000 35.000 125.000 133.750 44 Vert.Thoracolumbal Obliq Kiri 90.000 35.000 125.000 133.750 45 Vert.Thoracolumbal Obl Ka - Ki 90.000 35.000 125.000 133.750 46 Vert. Lumbal Ap Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 47 Vert. Lumbal Lat Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 48 Vert Lumbal Ap-Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 49 Vert. Lumbal Obliq Kanan 90.000 35.000 125.000 133.750 50 Vert. Lumbal Obliq Kiri 90.000 35.000 125.000 133.750 51 Vert. Lumbal Obliq Ka - Ki 90.000 35.000 125.000 133.750 52 Vert. Lumbal Ap Anak 90.000 35.000 125.000 133.750 53 Vert. Lumbal Lat Anak 80.000 35.000 115.000 123.750 54 Vert. Lumbosacral Ap Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 55 Vert.Lumbosacral Lat Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 54 Vert.Lumbosacral Ap-Lat Dws 90.000 35.000 125.000 133.750 56 Vert.Lumbosacral Obliq Kanan 90.000 35.000 125.000 133.750 57 Vert.Lumbosacral Obliq Kiri 90.000 35.000 125.000 133.750 58 Vert.Lumbosacral Obliq Ka - Ki 90.000 35.000 125.000 133.750 59 Sacrum Ap 90.000 35.000 125.000 133.750 60 Sacrum Lateral 90.000 35.000 125.000 133.750 61 Sacrum Ap - Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 62 Cocygeus Ap 90.000 35.000 125.000 133.750 63 Cocygeus Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 64 Cocygeus Ap - Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 65 Konsul Baca Photo Rontgen 9.000 35.000 44.000 52.750 66 Konsul Baca Photo Rontgen Dgn Kontras 9.000 35.000 44.000 52.750 67 Scanogram Ap 135.000 100.000 235.000 260.000 68 Scanogram Lat 135.000 100.000 235.000 260.000 69 Scapula Y Projection Dextra 90.000 35.000 125.000 133.750 70 Scapula Y Projection Sinistra 90.000 35.000 125.000 133.750 71 Femur/Coloum Femur Dws Ap 90.000 35.000 125.000 133.750 177 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 72 Femur/Coloum Femur Dws Lat 90.000 35.000 125.000 133.750 73 Knee Joint Merchant View Dextra 90.000 35.000 125.000 133.750 74 Knee Joint Merchant View Sinistra 90.000 35.000 125.000 133.750 75 Skyline Dextra 90.000 35.000 125.000 133.750 76 Skyline Sinistra 90.000 35.000 125.000 133.750 77 Konsultasi Expertise Foto Polos 10.000 35.000 45.000 53.750 78 Konsultasi Expertise Foto Polos Dengan Kontras 10.000 50.000 60.000 72.500 79 Konsultasi Expertise CT-Scan 10.000 130.000 140.000 172.500 80 Konsultasi Expertise Mri 10.000 130.000 140.000 172.500 81 C-Arm Fluorografi 5 Menit 170.000 100.000 270.000 295.000 82 C-Arm Fluorografi 10 Menit 340.000 200.000 540.000 590.000 83 C-Arm Fluorografi 15 Menit 510.000 300.000 810.000 885.000 84 C-Arm Foto Dgn Expertise 90.000 45.000 135.000 146.250 85 Hsg 280.000 185.000 465.000 511.250 86 Dr Dental 80.000 45.000 125.000 136.250 87 Fluoroscopy 170.000 100.000 270.000 295.000 88 Bone Survey 400.000 300.000 700.000 775.000 89 Femur Ap/Lateral Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 90 Femur Ap/Lateral Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 91 Collum Femur Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 92 Collum Femur Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 93 Hip Joint Cross Table Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 94 Hip Joint Cross Table Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 95 Pelvis Inlet 90.000 30.000 120.000 127.500 96 Pelvis Outlet 90.000 30.000 120.000 127.500 97 Sternoclavicularjoint (Serendipity View) 90.000 30.000 120.000 127.500 98 Long Spine (Skoliosis) 180.000 60.000 240.000 255.000 99 Long Lenght 180.000 60.000 240.000 255.000 100 Lumbal Pelvis Latera Berdiri Dan Duduk 180.000 60.000 240.000 255.000 178 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 101 Pelvic Obturator Oblique 90.000 30.000 120.000 127.500 102 Iliaca Oblique Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 103 Iliaca Oblique Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 104 Merchant View Genu Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 105 Merchant View Genu Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 106 Genu Dextra Rosenberg View 90.000 30.000 120.000 127.500 107 Genu Sinistra Rosenberg View 90.000 30.000 120.000 127.500 108 Shoulder Axial View Dextra 90.000 30.000 120.000 127.500 109 Shoulder Axial View Sinistra 90.000 30.000 120.000 127.500 110 Genu Stress View Pcl 90.000 30.000 120.000 127.500
c.USG NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 USG Upper Abdomen 150.000 100.000 250.000 275.000 2 USG Lower Abdomen 150.000 100.000 250.000 275.000 3 USG Whole Abdomen 150.000 100.000 250.000 275.000 4 USG Ginecologis 150.000 100.000 250.000 275.000 5 USG Thyroid 150.000 100.000 250.000 275.000 6 USG Mammae 150.000 100.000 250.000 275.000 7 USG Kepala 150.000 100.000 250.000 275.000 8 USG Testis 150.000 100.000 250.000 275.000 9 USG Prostat 150.000 100.000 250.000 275.000 10 USG Guide (PD Biopsi, Pungsi) 150.000 100.000 250.000 275.000 11 USG Bahu 150.000 100.000 250.000 275.000 12 USG Bayi 150.000 100.000 250.000 275.000 13 USG Lengan 150.000 100.000 250.000 275.000 14 USG Parotis 150.000 100.000 250.000 275.000 15 USG Ankle 150.000 100.000 250.000 275.000 16 USG Appendix 150.000 100.000 250.000 275.000 17 USG Elbow 150.000 100.000 250.000 275.000 179 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 18 USG Genu 150.000 100.000 250.000 275.000 19 USG Obstetri 150.000 100.000 250.000 275.000 20 USG Mata 150.000 100.000 250.000 275.000 21 USG Paru 150.000 100.000 250.000 275.000 22 USG Ginjal 150.000 100.000 250.000 275.000 23 USG Buli - Buli 150.000 100.000 250.000 275.000 24 USG Soft Tissue 150.000 100.000 250.000 275.000 25 USG Pelvis 150.000 100.000 250.000 275.000 26 USG Thorax 150.000 100.000 250.000 275.000 27 USG Pedis 150.000 100.000 250.000 275.000 28 USG Wrist 150.000 100.000 250.000 275.000 29 USG Ekstremitas 150.000 100.000 250.000 275.000 30 USG Inguinal 150.000 100.000 250.000 275.000 31 USG Dopler 230.000 160.000 390.000 430.000 32 USG Transvaginal 230.000 160.000 390.000 430.000 33 USG 4 Dimensi 162.000 120.000 282.000 312.000 34 USG Muskoloskeletal 230.000 160.000 390.000 430.000 35 USG Vaskular 1 ekstremitas 230.000 160.000 390.000 430.000 36 USG Vaskular 2 ekstremitas 300.000 320.000 620.000 700.000 37 USG Vaskular Non Ekstremitas 230.000 160.000 390.000 430.000 2) DENGAN KONTRAS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Appendicogram 180.000 70.000 250.000 267.500 2 Oesophagografi 180.000 70.000 250.000 267.500 3 BNO IVP 400.000 160.000 560.000 600.000 4 Colon Inloop 285.000 110.000 395.000 422.500 5 Cystrografi 255.000 70.000 325.000 342.500 6 Uretrografi 255.000 70.000 325.000 342.500 8 OMD 285.000 110.000 395.000 422.500 9 Siolografi 265.000 100.000 365.000 390.000 10 Fistulografi 255.000 90.000 345.000 367.500 11 Gastrografi 180.000 70.000 250.000 267.500 12 Uretrocystografi 265.000 105.000 370.000 396.250 180 13 Lopografi 225.000 90.000 315.000 337.500 14 Rectografi 225.000 90.000 315.000 337.500 15 Mag Duodenum 230.000 90.000 320.000 342.500 16 RPG / APG 500.000 300.000 800.000 875.000 3) CT SCAN
a.TANPA KONTRAS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Brain CT Scan /CT Scan Kepala 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 2 Sinus Para Nasal CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 3 Thorax CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 4 Extremitas Atas/Bawah CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 5 Nasopharynx CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 6 Thyroid CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 7 Lower Abdomen CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 8 Upper Abdomen CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 9 Vert. Thoracal CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 10 Vert. Lumbal CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 11 Vert. Cervical CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 12 Pelvis CT Scan 1.000.000 300.000 1.300.000 1.375.000 13 Whole Abdomen CT Scan 1.400.000 400.000 1.800.000 1.375.000 14 Whole Body CT Scan 1.400.000 400.000 1.800.000 1.375.000 15 Konsul Baca CT Scan 15.000 100.000 115.000 390.000 16 Rekontruksi 3 Dimensi CT Scan 25.000 100.000 125.000 150.000 17 MSCT Head/Brain (SQUENCE) 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 18 MSCT Inner Ear 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 19 MSCT Head / 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 181 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) Brain 3D 20 MSCT SPN 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 21 MSCT Nasopharing 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 22 MSCT Orbita 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 23 MSCT Basisi Cranii 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 24 MSCT Mastoid 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 25 MSCT Mandibula 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 26 MSCT Dental 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 27 MSCT Vertebra Cervical 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 28 MSCT Vertebra Thoracal 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 29 MSCT Vertebra Lumbal 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 30 MSCT Thorax/Paru 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 31 MSCT Colli (Basisi Cerebri- Supra Clavicula) 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 32 MSCT Colon 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 33 MSCT Stonografi (Stone) 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 34 MSCT Upper Abdomen 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 35 MSCT Lower Abdomen 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 36 MSCT Pelvis 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 37 MSCT Calcium Scoring 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 38 MSCT Ekstremitas 3D 750,000 300,000 1.050.000 1.125.000 39 Print Film Kecil 1 Lembar 35.000 10.000 45.000 47.500 40 Print Film Sedang 1 Lembar 50.000 10.000 60.000 62.500 41 Print Film Besar 1 Lembar 75.000 10.000 85.000 87.500 42 MSCT Biopsi Guiding Tanpa Kontras 500.000 300.000 800.000 875.000 182
b.DENGAN KONTRAS NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Thorax CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 2 Lower Abdomen CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 3 Upper Abdomen CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 4 Vert. Thoracal CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 5 Vert. Lumbal CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 6 Vert. Cervical CT Scan 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 7 MSCT Head dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 8 MSCT Head Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 9 MSCT SPN Dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 10 MSCT SPN Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 11 MSCT NPC (Nashopharingeal Carcinoma) Dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 12 MSCT NPC Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 13 MSCT Urografi 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 14 MSCT Fistulografi 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 15 MSCT Abdomen Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 16 MSCT Angio Ekstremitas Dengan Kontras 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 17 MSCT Angio Ekstremitas Dengan Kontras 3D 1.200.000 360.000 1.560.000 1.650.000 183
c.CT ANGIOGRAFI NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp)JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 MSCT Angio Cerebral 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 2 MSCT Aortografi (Abdominal Run Off) 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 3 MSCT Ektremitas (Run Off) 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 4 MSCT Perfusi Kepala 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 5 MSCT Angio Carotis 1.200.000 500.000 1.700.000 1.825.000 6 MSCT Cardiac 2.300.000 1.200.000 3.500.000 3.800.000 7 MSCT Calcium Scoring (Check Up) 500.000 300.000 800.000 875.000 4) MAMOGRAFY NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Mammografi Right 165.000 110.000 275.000 302.500 2 Mammografi Left 165.000 110.000 275.000 302.500 3 Mammografi Billateral 300.000 200.000 500.000 550.000 5) MRI NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 MRI Cerebral Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 2 MRI Cerebral Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 3 MRI Cervical Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 4 MRI Cervical Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 5 MRI Thoracal Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 6 MRI Thoracal Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 184 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 7 MRI Lumbal Lengkap 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 8 MRI Lumbal Sebagian 1.500.000 400.000 1.900.000 2.000.000 9 MRI Pelvis 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 10 MRI CP 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 11 MRI TMJ 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 12 MRI Sinus Paranasal 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 13 MRI Abdomen 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 14 MRI Chest / Cardiac 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 15 MRI Genu Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 16 MRI Genu Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 17 MRI Ankle Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 18 MRI Ankle Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 19 MRI Pedis Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 20 MRI Pedis Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 21 MRI Femur Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 22 MRI Femur Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 23 MRI Cruris Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 24 MRI Cruris Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 25 MRI Shoulder Dextra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 26 MRI Shoulder Sinistra 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 27 MRI Myelografi 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 28 MRI Angiografi 1.500.000 500.000 2.000.000 2.125.000 29 MRI Dengan Kontras 1.900.000 600.000 2.500.000 2.650.000 6) NEURO INTERVENSI DAN CATH LAB NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Arteriografi Carotis Vertebralis/Arteri Cerbral 5.100.000 4.500.000 9.600.000 12.000.000 2 Arteriografi Kaki Direct 2.775.000 1.850.000 4.625.000 5.781.250 3 Arteriografi Kaki Indirect 1 Sisi 4.125.000 2.750.000 6.875.000 8.593.750 185 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 4 Arteriografi Kaki Indirect 2 Sisi 4.875.000 3.250.000 8.125.000 10.156.250 5 Arteriografi Mesentrica Inferior 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 6 Arteriografi Mesentrica Superior 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 7 Arteriografi Renalis 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 8 Arteriografi Tangan 1 Sisi 4.125.000 2.750.000 6.875.000 8.593.750 9 Arteriografi Tangan 2 Sisi 4.875.000 3.250.000 8.125.000 10.156.250 10 Arteriografi Truncus Coleacus 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 11 Coroangiofrafi (Cag) Femoral 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 12 Coroangiofrafi (Cag) Radial 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 13 Digital Subtraction Angiografy (Dsa) Prosedur Diagnostik 4.125.000 2.750.000 6.875.000 8.593.750 14 Digital Subtraction Angiografy (Dsa) Prosedur Terapi 5.250.000 3.500.000 8.750.000 10.937.500 15 Primary Pci Radial 4.125.000 2.750.000 6.875.000 8.593.750 16 Primary Pci Femoral 4.125.000 2.750.000 6.875.000 8.593.750 17 Temporary Page Maker (Tpm) 9.000.000 6.000.000 15.000.000 18.750.000 18 Intra Arterial Trombolisis 11.940.000 7.960.000 19.900.000 24.875.000 19 Trombektomi 10.500.000 7.000.000 17.500.000 34.562.500 20 Trombektomi Aspirasi 12.780.000 8.520.000 21.300.000 26.625.000 21 Embolisasi 11.940.000 7.960.000 19.900.000 24.875.000 22 Penutupan Dural Arteri-Venous Fistula/Carotid 11.940.000 7.960.000 19.900.000 24.875.000 23 Coiling Kurang Dari 4 Coil 10.500.000 7.000.000 17.500.000 33.187.500 24 Coiling Lebih Dari 4 Coil 11.812.500 7.875.000 19.687.500 34.562.500 25 Carotid Stenting 16.590.000 11.060.000 27.650.000 34.562.500 26 Carotid Angioplasty 16.590.000 11.060.000 27.650.000 34.562.500 27 Intracranial Angioplasty 16.590.000 11.060.000 27.650.000 34.562.500 186 b) LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) A HEMATOLOGI 1 CBC + DIFF 40.000 18.000 58.000 62.500 2 CBC 32.000 12.000 44.000 47.000 3 HB 28.000 8.000 36.000 38.000 4 AL (Angka Lekosit) 28.000 8.000 36.000 38.000 5 Hitung Jenis (DIFF) 28.000 8.000 36.000 38.000 6 KED/LED 24.000 8.000 32.000 34.000 7 AE (Angka Eritrosit) 28.000 8.000 36.000 38.000 8 AT (Angka Trombosit) 28.000 8.000 36.000 38.000 9 HMT (Hematokrit) 28.000 8.000 36.000 38.000 10 Retikulosit 42.000 18.000 60.000 64.500 11 IT Ratio 28.000 8.000 36.000 38.000 12 SEL LE 54.000 16.000 70.000 74.000 13 MCV/MCH/MCHC 28.000 12.000 40.000 43.000 14 Morfologi Darah Tepi (MDT) 30.000 100.000 130.000 155.000 15 HB Elektroforesis 295.000 80.000 375.000 395.000 16 Feritin 180.000 20.000 200.000 205.000 17 Serum Iron 52.000 18.000 70.000 74.500 18 TIBC 55.000 20.000 75.000 80.000 19 UIBC 55.000 20.000 75.000 80.000 20 Saturasi Tranferin 140.000 40.000 180.000 190.000 21 Transferin 410.000 90.000 500.000 522.500 22 Golongan Darah Rhesus 18.000 6.000 24.000 25.500 23 Golongan Darah (ABO) 17.000 9.000 26.000 28.250 24 Pembacaan BMP 20.000 200.000 220.000 270.000 25 Eosinofil Absolut 40.000 10.000 50.000 52.500 26 Limfosit Plasma Biru (LPB) 20.000 30.000 50.000 57.500 27 HBH 322.000 138.000 460.000 494.500 28 Viskositas Darah 175.000 75.000 250.000 268.750 29 Viskositas Plasma 75.000 75.000 250.000 268.750 30 Vitamin B12 1.225.000 525.000 1.750.000 1.881.250 31 Asam Folat 1.225.000 525.000 1.750.000 1.881.250 32 G6PD 385.000 165.000 550.000 591.250 33 Pemeriksaan BMP 140.000 260.000 400.000 465.000 34 Pemeriksaan Sitokimiawi 140.000 210.000 350.000 402.500 B HEMOSTASIS 1 Masa Perdarahan 18.000 12.000 30.000 33.000 2 Masa Pembekuan 18.000 12.000 30.000 33.000 3 PPT 44.000 14.000 58.000 61.500 4 APTT 44.000 14.000 58.000 61.500 5 INR 44.000 16.000 60.000 64.000 6 Fibrinogen 130.000 20.000 150.000 155.000 187 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 7 D-DMER 236.000 44.000 280.000 291.000 8 Tes Agregasi Trombosit 305.000 80.000 385.000 405.000 C FAAL HATI 1 SGOT 19.000 8.000 27.000 29.000 2 SGPT 19.000 8.000 27.000 29.000 3 Protein 18.000 8.000 26.000 28.000 4 Albumin 18.000 8.000 26.000 28.000 5 Globulin 18.000 8.000 26.000 28.000 6 Bilirubin Total 18.000 8.000 26.000 28.000 7 Bilirubin Direk 18.000 8.000 26.000 28.000 8 Bilirubin Indirek 18.000 8.000 26.000 28.000 9 Gamma GT 18.000 8.000 26.000 28.000 10 Alkali Fosfatase 18.000 8.000 26.000 28.000 11 Protein Elektroforesa 160.000 40.000 200.000 210.000 12 Globulin 26.000 10.000 36.000 38.500 D FAAL GINJAL 1 Ureum 18.000 8.000 26.000 28.000 2 Kreatinin 20.000 8.000 28.000 30.000 3 Asam Urat 19.000 8.000 27.000 29.000 4 EGFR 45.500 19.500 65.000 69.875 5 Cystatin C 595.000 255.000 850.000 913.750 6 Creatinin Clearance 98.000 42.000 140.000 150.500 7 Urea Clearance 98.000 42.000 140.000 150.500 E DIABETES - - 1 Glukosa Darah Sewaktu 17.000 8.000 25.000 27.000 2 Glukosa Darah Puasa 17.000 8.000 25.000 27.000 3 Glukosa Darah 2 Jam PP 17.000 8.000 25.000 27.000 4 HBA 1C 150.000 30.000 180.000 187.500 5 Mikroalbumin Kuantitatif 140.000 60.000 200.000 215.000 6 Insulin 245.000 105.000 350.000 376.250 7 Homa-IR 280.000 120.000 400.000 430.000 8 C-Peptide 350.000 150.000 500.000 537.500 9 Glukosa (1 Jam Pasca Pembebanan Glukosa 75 Gr) 25.000 10.000 35.000 37.500 10 Glukosa (2 Jam Pasca Pembebanan Glukosa 75 Gr) 25.000 10.000 35.000 37.500 F LEMAK - - 1 Kolesterol Total 20.000 8.000 28.000 30.000 2 LDL Kolesterol 38.000 12.000 50.000 53.000 188 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 3 HDL Kolesterol 38.000 12.000 50.000 53.000 4 Trigliserid 20.000 8.000 28.000 30.000 5 Total Lipid 64.000 16.000 80.000 84.000 6 Lippoprotein (A) 320.000 80.000 400.000 420.000 7 APO A 150.000 40.000 190.000 200.000 8 APO B 150.000 40.000 190.000 200.000 9 VLDL 77.000 33.000 110.000 118.250 10 Small Dense LDL 245.000 105.000 350.000 376.250 11 Phospho Lipid 73.500 31.500 105.000 112.875 12 Adiponectin 945.000 405.000 1.350.000 1.451.250 G JANTUNG 1 CPK 48.000 16.000 64.000 68.000 2 CKMB 48.000 16.000 64.000 68.000 3 Troponin I 284.000 80.000 364.000 384.000 4 Troponin T 240.000 30.000 270.000 277.500 5 LDH 24.000 8.000 32.000 34.000 6 HS CRP 192.500 82.500 275.000 295.625 7 Homosistein 910.000 390.000 1.300.000 1.397.500 8 NT PRO BNT 400.000 100.000 500.000 525.000 H ELEKTROLIT 1 Kalium 44.000 14.000 58.000 61.500 2 Natrium 44.000 14.000 58.000 61.500 3 Chlorida 44.000 14.000 58.000 61.500 4 Calsium 51.000 14.000 65.000 68.500 5 Magnesium 62.000 18.000 80.000 84.500 6 Analisa Gas Darah + Laktat 192.000 80.000 272.000 292.000 7 Analisa Gas Darah 192.000 80.000 272.000 292.000 8 Laktat 192.000 80.000 272.000 292.000 9 Calsium Ion 210.000 90.000 300.000 322.500 I PANKREAS 1 Lipase 110.000 25.000 135.000 141.250 2 Amilase 110.000 25.000 135.000 141.250 3 Alpha Amylase Pancreatic 490.000 210.000 700.000 752.500 J PROTEIN SPESIFIK 1 CRP Kualitatif 67.000 18.000 85.000 89.500 2 CRP Kuantitatif 98.000 30.000 128.000 135.500 3 ASTO Kualitatif 28.000 12.000 40.000 43.000 4 ASTO Kuantitatif 90.000 30.000 120.000 127.500 5 IGG 410.000 40.000 450.000 460.000 6 IGM 720.000 80.000 800.000 820.000 189 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 7 IGA 410.000 40.000 450.000 460.000 8 IGE 260.000 40.000 300.000 310.000 9 RF Kualitatif 52.000 18.000 70.000 74.500 10 RF Kuantitatif 100.000 30.000 130.000 137.500 11 C3 Komplement 500.000 60.000 560.000 575.000 12 ANA Test Kwantitatif 365.000 60.000 425.000 440.000 13 SMA 320.000 30.000 350.000 357.500 14 IGG ACA 310.000 40.000 350.000 360.000 15 IGM ACA 310.000 40.000 350.000 360.000 16 C4 Komplement 420.000 180.000 600.000 645.000 17 ANA IF 595.000 255.000 850.000 913.750 18 ANCA 595.000 255.000 850.000 913.750 19 Anti Mitokondrial Antibodi 875.000 375.000 1.250.000 1.343.750 20 IGG KAPPA 875.000 375.000 1.250.000 1.343.750 21 IGG E2GP1 735.000 315.000 1.050.000 1.128.750 22 IGM E2GP1 735.000 315.000 1.050.000 1.128.750 23 ANTI PGL4 / M. LEPRAE 490.000 210.000 700.000 752.500 24 LE TEST 245.000 105.000 350.000 376.250 K TORCH 1 Toxoplasma IGG 180.000 40.000 220.000 230.000 2 Toxoplasma IGM 180.000 40.000 220.000 230.000 3 Anti CMV IGG 180.000 40.000 220.000 230.000 4 Anti CMV IGM 210.000 40.000 250.000 260.000 5 Rubella IGG 180.000 40.000 220.000 230.000 6 Rubella IGM 180.000 40.000 220.000 230.000 7 HSV 1 IGG 180.000 40.000 220.000 230.000 8 HSV 1 IGM 180.000 40.000 220.000 230.000 9 HSV II IGG 180.000 40.000 220.000 230.000 10 HSV II IGM 180.000 40.000 220.000 230.000 11 Toxoplasma IGG AVIDITAS 370.000 80.000 450.000 470.000 12 CMV IGG Aviditas 420.000 80.000 500.000 520.000 13 Anti Genemia CMV 385.000 165.000 550.000 591.250 L PETANDA VIRUS HEPATITIS - - 1 HBsAg 42.000 18.000 60.000 64.500 2 Anti HBs TITER 130.000 40.000 170.000 180.000 3 HBsAg TITER 104.000 26.000 130.000 136.500 4 Anti HAV (RAPID) 85.000 30.000 115.000 122.500 5 Anti HAV 270.000 60.000 330.000 345.000 6 IGM Anti HAV 240.000 60.000 300.000 315.000 7 HBeAg 220.000 60.000 280.000 295.000 8 Anti Hbe 260.000 60.000 320.000 335.000 190 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 9 Anti HCV (Rapid) 150.000 60.000 210.000 225.000 10 IGM Anti HCV 870.000 80.000 950.000 970.000 11 IGM Anti HBc 290.000 60.000 350.000 365.000 12 Anti HBc TOTAL 200.000 60.000 260.000 275.000 13 HBV DNA Kualitatif 130.000 60.000 190.000 205.000 14 HBV DNA Kuantitatif 2.380.000 120.000 2.500.000 2530.000 15 HCV RNA Kualitatif 1.880.000 120.000 2.000.000 2030.000 16 HCV RNA Kuantitatif 2.380.000 120.000 2.500.000 2.530.000 17 Anti DS DNA 290.000 60.000 350.000 365.000 M INFEKSI LAIN 1 WIDAL 33.000 10.000 43.000 45.500 2 IGM Salmonella 180.000 20.000 200.000 205.000 3 IGG Salmonella 390.000 60.000 450.000 465.000 4 Malaria 19.000 25.000 44.000 50.250 5 Malaria ICT 100.000 30.000 130.000 137.500 6 Angka Parasit Malaria 20.000 60.000 80.000 95.000 7 Micro Filaria 19.000 21.000 40.000 45.250 8 Seramoeba 260.000 40.000 300.000 310.000 9 TB AG 120.000 40.000 160.000 170.000 10 TB ICT 120.000 30.000 150.000 157.500 11 IGM Anti Dengue 108.000 40.000 148.000 158.000 12 IGG Anti Dengue 108.000 40.000 148.000 158.000 13 IGM Cikungunya 102.000 60.000 162.000 177.000 14 NS 1 116.000 40.000 156.000 166.000 15 VDRL 54.000 26.000 80.000 86.500 16 TPHA 59.000 26.000 85.000 91.500 17 HIV Screning 80.000 40.000 120.000 130.000 18 HIV Konfirmasi 290.000 60.000 350.000 365.000 19 IGM Leptospira 102.000 60.000 162.000 177.000 20 IGG Leptospira 102.000 60.000 162.000 177.000 21 CD4 300.000 90.000 390.000 412.500 22 ANTI SARS COV 2 100.000 50.000 150.000 162.500 23 RT PCR SARS COV-2 650.000 0 650.000 650.000 24 SWAB NASO- OROPHARING SARS COV-2 98.000 152.000 250.000 288.000 25 ANTIGEN SARS COV-2 103.000 57.000 160.000 174.250 26 PROCALCITONIN 560.000 240.000 800.000 860.000 27 IGM Anti Chlamydia 875.000 375.000 1.250.000 1.343.750 28 IGG Anti Chlamydia 875.000 375.000 1.250.000 1.343.750 29 IGM Anti EBV-VCA 1.120.000 480.000 1.600.000 1.720.000 30 IGG Anti EBV-VCA 1.260.000 540.000 1.800.000 1.935.000 31 IGA EBV-VCA 1.120.000 480.000 1.600.000 1.720.000 32 CD8 350.000 150.000 500.000 537.500 33 IGM Helicobacter Pylori 490.000 210.000 700.000 752.500 34 IGM Measles / Campak 1.680.000 720.000 2.400.000 2.580.000 191 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 35 IGG Measles / Campak 1.400.000 600.000 2.000.000 2.150.000 36 IGM Anti Chikungunya 525.000 225.000 750.000 806.250 37 Adenosin Deaminase (ADA) Test 280.000 120.000 400.000 430.000 38 Adenosin Deaminase (ADA) Efusi Pleura 280.000 120.000 400.000 430.000 39 SYPHILIS (RAPID) 42.000 18.000 60.000 64.500 N HORMON 1 T3 Total 104.000 30.000 134.000 141.500 2 T4 Total 104.000 30.000 134.000 141.500 3 T3 Uptake 670.000 30.000 700.000 707.500 4 FT3 205.000 30.000 235.000 242.500 5 FT4 137.000 30.000 167.000 174.500 6 TSHs 118.000 30.000 148.000 155.500 7 Beta HCG 210.000 40.000 250.000 260.000 8 TRAB (TSH Reseptor Antibodi) 700.000 300.000 1.000.000 1.075.000 9 Thyroglobulin 840.000 360.000 1.200.000 1.290.000 10 Thyroglobulin Antibodi (EIA) 630.000 270.000 900.000 967.500 11 Anti TPO / Anti Microsomal Antibodi 1.120.000 480.000 1.600.000 1.720.000 12 LH 245.000 105.000 350.000 376.250 13 FSH 245.000 105.000 350.000 376.250 14 Prolaktin 245.000 105.000 350.000 376.250 15 Progesteron 315.000 135.000 450.000 483.750 16 Estradiol 280.000 120.000 400.000 430.000 17 Testosteron Total 329.000 141.000 470.000 505.250 18 Free Testosteron 2.100.000 900.000 3.000.000 3.225.000 19 Beta Hcg Serum 280.000 120.000 400.000 430.000 20 Anti Mullerian Hormon (AMH) 595.000 255.000 850.000 913.750 21 DHEA-S 1.225.000 525.000 1.750.000 1.881.250 22 Cortisol 1.050.000 450.000 1.500.000 1.612.500 23 Hormon Pertumbuhan / GH 840.000 360.000 1.200.000 1.290.000 24 IgF-1 1.120.000 480.000 1.600.000 1.720.000 O TES ALERGI - 1 IgE 262.500 112.500 375.000 403.125 2 IgE ATOPY 54 ALERGEN 1.225.000 525.000 1.750.000 1.881.250 P PENANDA TUMOR 1 PSA 220.000 30.000 250.000 257.500 2 Free PSA 560.000 40.000 600.000 610.000 3 CEA 180.000 40.000 220.000 230.000 192 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 4 CA 12-5 360.000 40.000 400.000 410.000 5 CA 15-3 360.000 40.000 400.000 410.000 6 CA 19-9 360.000 40.000 400.000 410.000 7 AFP 210.000 40.000 250.000 260.000 8 CA 72-4 1.190.000 510.000 1.700.000 1.827.500 9 Prostatic Acid Phospatase 700.000 300.000 1.000.000 1.075.000 10 Acid Phospatase 700.000 300.000 1.000.000 1.075.000 11 NSE 980.000 420.000 1.400.000 1.505.000 12 SCC 840.000 360.000 1.200.000 1.290.000 13 CYFRA 21.1 / CA Paru 840.000 360.000 1.200.000 1.290.000 14 Paket Deteksi Kanker Ovarium / HE4-ROMA 840.000 360.000 1.200.000 1.290.000 15 BCR ABL Kualitatif 1.750.000 750.000 2.500.000 2.687.500 16 BCR ABL Kuantitatif 1.750.000 750.000 2.500.000 2.687.500 17 Imunofenotyping 1.050.000 450.000 1.500.000 1.612.500 Q NARKOBA 1 Morphin 28.000 12.000 40.000 43.000 2 Cannabinoid/Mariyuana 28.000 12.000 40.000 43.000 3 Amphetamine 28.000 12.000 40.000 43.000 4 Metamphetamine 28.000 12.000 40.000 43.000 5 Cocaine 28.000 12.000 40.000 43.000 6 Benzodiazepine 28.000 12.000 40.000 43.000 7 THC 28.000 12.000 40.000 43.000 R URINALISA 1 Urine Lengkap Otomatis 24.000 22.000 46.000 51.500 2 PH Urine 19.000 8.000 27.000 29.000 3 Reduksi Urine 19.000 8.000 27.000 29.000 4 Protein Urine 19.000 8.000 27.000 29.000 5 Sedimen Urine 19.000 14.000 33.000 36.500 6 Volume Urine 19.000 8.000 27.000 29.000 7 Protein Urine 24 Jam/ESBACH 50.000 20.000 70.000 75.000 8 Protein Bence Jones 43.000 17.000 60.000 64.250 9 Mikroalbumin Kuantitatif 140.000 20.000 160.000 165.000 10 Asam Urat Urine 29.000 18.000 47.000 51.500 11 Analisa Batu Ginjal 210.000 40.000 250.000 260.000 12 Tes Kehamilan 39.000 21.000 60.000 65.250 S FAESES 1 Faeces Lengkap 39.000 21.000 60.000 65.250 2 PH Faeses 19.000 8.000 27.000 29.000 3 SUDAN III 27.000 20.000 47.000 52.000 4 Benzidin Test/Darah Samar 27.000 20.000 47.000 52.000 193 NO JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN NON GAWAT DARURAT (Rp) TARIF TINDAKAN GAWAT DARURAT (Rp) JASA SARANA (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) 5 Sterkobilin Faeses 27.000 20.000 47.000 52.000 6 Konsentrasi Faeses 27.000 20.000 47.000 52.000 T CAIRAN TUBUH 1 Analisa Cairan LCS 100.000 60.000 160.000 175.000 2 Analisa Cairan Lengkap 100.000 60.000 160.000 175.000 3 Analisa Cairan Pleura 100.000 60.000 160.000 175.000 4 Analisa Cairan Asites 100.000 60.000 160.000 175.000 5 Analisa Cairan Sendi 100.000 60.000 160.000 175.000 6 Analisa Cairan Lambung 165.000 60.000 225.000 240.000 7 Analisa Sperma 30.000 120.000 150.000 180.000 8 Glukosa (Cairan) 17.000 8.000 25.000 27.000 9 Vdrl (Cairan) 69.000 26.000 95.000 101.500 10 Protein Total (Cairan) 18.000 8.000 26.000 28.000 11 Natrium (Urine) 136.000 14.000 150.000 153.500 12 Kalium (Urine) 136.000 14.000 150.000 153.500 13 Klorida (Urine) 136.000 14.000 150.000 153.500 14 Calsium (Urine) 51.000 14.000 65.000 68.500 15 Analisa Batu Empedu 200.000 100.000 300.000 325.000 16 Analisa Cairan Lambung 200.000 100.000 300.000 325.000 17 Magnesium (LCS) 84.000 36.000 120.000 129.000 18 Protein Ascites 77.000 33.000 110.000 118.250 U KULTUR SENSITIVITAS 1 Kultur Sensitivitas Darah 396.000 90.000 486.000 2 Kultur Sensitivitas Urine + Hitung Kuman 396.000 90.000 486.000 3 Kultur Sensitivitas Faeses 330.000 90.000 420.000 4 Kultur Sensitivitas Sputum 330.000 90.000 420.000 5 Kultur Sensitivitas Bta 330.000 90.000 420.000 6 Kultur Sensifitas Sekret 330.000 90.000 420.000 7 Kultur Sensitivitas Swab 330.000 90.000 420.000 8 Kultur Resistensi Pus 330.000 90.000 420.000 9 Kultur Sensitivitas Sperma 330.000 90.000 420.000 10 Kultur Sensitivitas Liquor 396.000 90.000 486.000 11 Kultur Sensitivitas Cairan Tubuh 396.000 90.000 486.000 12 Kultur Jaringan 525.000 225.000 750.000 V PEWARNAAN 1 Pewarnaan BTA 20.000 30.000 50.000 2 Pewarnaan Gram 20.000 30.000 50.000 3 Jamur Koh 20.000 30.000 50.000 4 Preparat GO 20.000 30.000 50.000 5 DIPHTERIE 40.000 30.000 70.000 194 6 Sekret Vagina 20.000 30.000 50.000 7 Sekret Uretra 20.000 30.000 50.000 8 Sekret Tenggorok 20.000 30.000 50.000 9 Sekret Telinga 20.000 30.000 50.000 10 Swab Eosinofil 20.000 30.000 50.000 11 Pewarnaan Sitokimiawi 20.000 30.000 50.000 12 Swab Rectal 150.000 200.000 350.000 13 Chlamydia 105.000 45.000 150.000 14 Serologi Jamur 1.120.000 480.000 1.600.000 15 IGRA / M. TB 840.000 360.000 1.200.000 16 ANA Profile 770.000 330.000 1.100.000 W PATOLOGI ANATOMI 1 Frozen Section 277.000 90.000 367.000 2 Radikalitas 80.000 80.000 160.000 3 Jaringan Besar 230.000 120.000 350.000 4 Jaringan Sedang 220.000 110.000 330.000 5 Jaringan Kecil 200.000 100.000 300.000 6 AJH 80.000 100.000 180.000 7 Sampel AJH 10.000 70.000 80.000 8 Citologi Papsmear 40.000 40.000 80.000 9 Citologi Non Papsmear 45.000 45.000 90.000 10 Citologi Dengan Blok Parafin 50.000 70.000 120.000 11 IHC 280.000 120.000 400.000 12 Prosesing Dan Pewarnaan Hematoksilin Eosin Histologi Besar 230.000 16.000 246.000 13 PROSESING Dan PEWARNAAN HEMATOKSILIN EOSIN HISTOLOGI SEDANG 220.000 16.000 236.000 14 PROSESING Dan PEWARNAAN HEMATOKSILIN EOSIN HISTOLOGI KECIL 200.000 16.000 216.000 15 Pewarnaan Papanicolaou 40.000 10.000 50.000 16 Pewarnaan Non PAP SMEAR 45.000 10.000 55.000 17 Immunohistochemistry (IHC) 320.000 160.000 480.000 18 Jak 2 Mutasi 3.150.000 1.350.000 4.500.000 19 EGFR (PCR) 1.890.000 810.000 2.700.000 X PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIKOLEGAL 1 Pemeriksaan Fospor 148.000 59.200 207.200 2 Pemeriksaan Karbon Monoksida 162.000 64.800 226.800 3 Pemeriksaan Logam Berat 152.000 60.800 212.800 4 Pemeriksaan Alkohol 144.000 57.600 201.600 5 Pemeriksaan Methanol 148.000 59.200 207.200 6 Pemeriksaan Arsen 162.000 64.800 226.800 7 Pemeriksaan Sianida 168.000 67.200 235.200 8 Pemeriksaan Analgetik, antipiretik dan antirematik 155.000 62.000 217.000 9 Pemeriksaan Hipnotik dan Tranquilizer 164.000 65.600 229.600 195 10 Pemeriksaan Pestisida 155.000 62.000 217.000 11 Pemeriksaan Diatome 90.000 30.000 120.000 12 Pemeriksaan Spermatozoa 22.500 14.500 37.000 13 Pemeriksaan Ejakulat Forensik Sperma dan Kristal Spermin 22.500 14.500 37.000 14 Pemeriksaan Parasitologi 28.500 19.500 48.000 Y BANK DARAH 1 Packed Red Cell (PRC) 535.000 60.000 595.000 2 Whole Blood (WB) 535.000 60.000 595.000 3 Fresh Plasma (FP) 535.000 60.000 595.000 4 Trombosit (TC) 535.000 60.000 595.000 5 Fresh Frozen Plasma (FFP) 535.000 60.000 595.000 6 Fresh Whole Blood (FWB) 535.000 60.000 595.000 7 Washed Red Cell (WRC) 585.000 15.000 600.000 8 Darah Tanpa Cross Test 490.000 35.000 525.000 9 Gol. Darah (Metode Tabung) 30.000 20.000 50.000 10 Cross Test 65.000 25.000 90.000 11 Coombs Test Direk 60.000 25.000 85.000 12 Coombs Test Indirek 70.000 25.000 95.000 13 Darah Dengan Apharesis 3.520.000 15.000 3.535.000 14 Plebotomi (Therapeutik) 150.000 65.000 215.000 15 Leukodepleted 250.000 20.000 270.000 16 Plasma Konvalesen (1 Paket) 4.764.000 36.000 4.800.000 17 PRC Leukodepleted (Dengan Cross Test) 625.000 15.000 640.000 18 PRC Leukodepleted (Dengan Cross Test) 625.000 15.000 640.000 19 Platelet Rich Plasma Lab 1 CC 20.000 30.000 50.000 Keterangan: RT PCR SARS COV-2 merupakan Kerja Sama Operasional dengan PIHAK KETIGA c) PEMERIKSAAN SARAF NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Blok Saraf Perifer 60.000 40.000 100.000 2 Injeksi Spinal Epidural 120.000 180.000 300.000 3 Lumbal Punksi 120.000 180.000 300.000 4 EMNG (Elektro Myoneuro Grafi 160.000 240.000 400.000 5 Berra 160.000 240.000 400.000 6 EMG dengan jarum 184.000 276.000 460.000 7 EP (Evoked Potensial) 240.000 360.000 600.000 8 EEG 120.000 180.000 300.000 9 TCD (Trans Cranial Doppler) 160.000 240.000 400.000 10 MMSE 20.000 30.000 50.000 11 Token tes 20.000 30.000 50.000 12 Memori tes 20.000 30.000 50.000 13 Diagnostik tes 20.000 30.000 50.000 196 14 Injeksi Saraf Tepi 60.000 40.000 100.000 d) PEMERIKSAAAN DAN TINDAKAN JANTUNG NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ekokardiografi 200.000 200.000 400.000 2 Doppler Vaskuler 250.000 250.000 500.000 3 Treadmill 200.000 200.000 400.000 4 Perikardiosentesis 1.500.000 500.000 2.000.000 5 Rehabilitasi Jantung Fase II 100.000 150.000 250.000 6 Ambulatory Blood Pressure Monitoring 100.000 100.000 200.000 7 Holter Monitor 200.000 150.000 350.000 8 Elektrokardiografi 40.000 40.000 80.000 9 Temporary Pacemaker 3.000.000 1.000.000 3.000.000 10 Kateterisasi Jantung 1.800.000 1.500.000 3.300.000 11 Angioplasti Koroner/PTCA 4.200.000 1.500.000 5.700.000 12 Pemasangan Permanent Pacemaker 3.700.000 2.000.000 5.700.000 13 Resusitasi Jantung Paru 100.000 500.000 600.000 14 Pacu Jantung Transkutan 200.000 400.000 600.000 15 Prosedur Fibrinolisis 200.000 500.000 700.000 16 Tilt Table Test 1.500.000 1.000.000 2.500.000 17 PPM Single Chamber 1.500.000 2.500.000 4.000.000 18 Penyadapan Jantung Sederhana 1.500.000 2.000.000 3.500.000 19 Balloon Atrial Septostomi 1.500.000 2.000.000 3.500.000 20 Functional Flow Reserve 500.000 500.000 1.000.000 21 Pemasangan IABP 1.000.000 1.500.000 2.500.000 22 6 Minute Walk Test 100.000 150.000 250.000 23 Ablasi 2.000.000 6.000.000 8.000.000 e) PEMERIKSAAAN ENDOSCOPY, BRONCHOSCOPY NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Endoscopy Visualisasi 140.000 720.000 860.000 2 Endocopy Biopsi 152.000 960.000 1.112.000 3 Endoscopy Ligasi 140.000 840.000 860.000 4 Colonoscopy Visualisasi 140.000 840.000 980.000 5 Colonoscopy Biopsi 152.000 1.200.000 1.352.000 6 Bronchoscopy 200.000 750.000 950.000 7 Bronchoscopy + brushing + biopsi 200.000 1.000.000 1.200.000 8 Endoscopy Visualisasi dengan GA 300.000 792.000 1.092.000 9 Endoscopy Biopsi dengan GA 300.000 1.320.000 1.620.000 10 Endoscopy Ligasi dengan 300.000 1.344.000 1.644.000 197 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) GA 11 Colonoscopy Visualisasi dengan GA 300.000 884.000 1.184.000 12 Colonoscopy Biopsi dengan GA 300.000 1.584.000 1.884.000 13 Bronchoscopy dengan GA 300.000 990.000 1.290.000 14 Bronchoscopy + brushing + biopsi dengan GA 300.000 1.320.000 1.620.000 f) EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL), EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE THERAPHY (ESWT) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL) 1.900.000 2.000.000 3.900.000 2 ESWL dengan Anestesi 1.900.000 2.100.000 4.000.000 3 Extracorporeal Shockwave Theraphy (ESWT) 150.000 450.000 600.000 g) DIALISIS NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 HD Dengan Dialiser Baru 710.000 225.000 935.000 2 HD CITO Dengan Dialiseer Baru 710.000 300.000 1.010.000 3 HD Dengan Dialiser Baru dengan Metode SLED 710.000 350.000 1.060.000 4 Konseling CAPD 252.000 168.000 420.000 5 Asesmen CAPD 210.000 140.000 350.000 6 Poliklinik CAPD 210.000 140.000 350.000 7 Flusing CAPD 513.000 342.000 855.000 8 Perawatan EXit site 99.000 66.000 165.000 h) REHABILITASI MEDIK 1) FISIOTERAPI NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Short Wave Diathermi (SWD) 11.000 8.000 19.000 2 Micro Wave Diathermi 11.000 8.000 19.000 198 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) (MWD) 3 Ultrasound Diathermi (USD) 11.000 8.000 19.000 4 Traksi Cervical/Lumbal 11.000 8.000 19.000 5 InfraRed (IR) 11.000 8.000 19.000 6 Cold Pack 5.000 15.600 20.600 7 Hot Pack 5.000 15.600 20.600 8 Electrical Stimulations (ES) 11.000 8.000 19.000 9 Tens 11.000 8.000 19.000 10 Ultra Violet 5.000 8.000 13.000 11 Latihan dengan Pararel Bar 7.000 0 7.000 12 Latihan dengan Trap 7.000 0 7.000 13 Latihan dengan static ergocycle 7.000 0 7.000 14 Latihan dengan standing bar 7.000 0 7.000 15 Latihan dengan Shoulder Wheel/Pulley/Wallbar 7.000 0 7.000 16 Latihan dengan Matras 7.000 0 7.000 17 Latihan dengan CPM 11.000 10.000 21.000 18 Latihan penggunaan Crutch/Walker/Tripod/alat bantu jalan 7.000 0 7.000 19 Pump Compressions 47.500 32.500 80.000 20 Cryoterapi Musculoskeletal 11.000 19.000 30.000 21 Ergo cycle/Tilting table/Couches 10.000 10.000 22 Exercise (tanpa alat) 5.000 32.500 37.500 23 Pemasangan/Fitting ortosis 1.000 15.000 16.000 24 Pemasangan/Fitting prostesis 1.000 10.000 11.000 25 Parafin Bath 17.500 15.000 32.500 26 Nebulizer 20.500 45.000 65.500 27 Massage 0 13.000 13.000 28 Pijat bayi 2.000 13.000 15.000 29 MLDV 5.000 39.000 44.000 30 Manual therapy 5.000 32.500 37.500 31 Neural Mobilitations 5.000 45.000 50.000 32 Mulligan therapy 15.000 50.000 65.000 33 BOBATH Therapy 5.000 95.000 100.000 34 PNF Therapy 5.000 95.000 100.000 35 Manual Muscle Test 5.000 10.000 15.000 36 Senam hamil/nifas/stroke/ asma/DM/dan lain-lain 5.000 10.000 15.000 37 Tapping/strapping 25.000 50.000 75.000 38 Magnetoterapi 47.500 52.500 100.000 39 IR Hot Blangket 47.500 32.500 80.000 40 Laser Terapi 25.000 50.000 75.000 41 Shock Wave Treatment 25.000 50.000 75.000 199 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 42 Uji Kelayakan Kardiovaskuler 15.000 35.000 50.000 43 Pool Terapi/ Hidroterapi 30.000 120.000 150.000 44 Exercises Khusus 30.000 120.000 150.000 45 Wellness Treatment 30.000 120.000 150.000 2) OKUPASI TERAPI NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Terapi Ocupasi/Stiffness joint/ADL/upper limb/lower limb/kekuatan otot/fungsi kognitif dan persepsi 13.800 12.000 25.800 2 Terapi Ocupasipada stroke,cerebal palcy, motor delayed, down sindrome 21.000 17.000 38.000 3 Terapi Ocupasi pada autism, ADHD 25.800 25.000 50.800 4 Terapi Okupasi pd Stroke 19.800 18.000 37.800 5 Terapi Okupasi Cerebral Palsy/motor delayed/down syndrom 24.000 19.500 43.500 6 Terapi Okupasi Pada Kasus Musculoskeletal 20.000 24.000 44.000 7 Terapi Okupasi Pada Kasus Neuromuscular 20.000 24.000 44.000 3) TERAPI WICARA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Terapi Wicara pada kasus bahasa memori/wicara 23.400 20.150 43.550 2 Terapi menelan 20.400 17.000 37.400 3 Tes Tadir 12.000 40.000 52.000 4 Tes Tadyva 12.000 30.000 42.000 5 Token Tes 6.000 30.000 36.000 6 Tes Artikulasi (wicara) 6.000 30.000 36.000 7 Tes Suara 6.000 25.000 31.000 8 Tes Irama Kelancaran 6.000 25.000 31.000 9 Oral Motor Exercise 6.000 25.000 31.000 10 Stimulasi Oral 6.000 20.000 26.000 11 Vocastim 25.000 50.000 75.000 200 4) TINDAKAN INVASIF NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Dry neddle 27.000 100.000 127.000 2 Injeksi Intraartikuler 30.000 40.000 70.000 3 Injeksi botulinum toxin 27.000 100.000 127.000 4 Injeksi PRP 87.000 100.000 187.000 5 Prolotherapy 17.000 60.000 77.000
1. 11.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Surat Keterangan Kematian 17.500 17.500 35.000 2 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Surat Keterangan Medis
a.dr. Umum 60.000 25.000 85.000
b.dr. Spesialis 60.000 50.000 110.000 3 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Surat Keterangan Visum at Repertum Klinis Forensik
a.dr. Umum 60.000 35.000 95.000
b.dr. Spesialis 60.000 80.000 140.000 4 Rekonstruksi Jenazah Jaringan Kulit 80.000 130.000 210.000 5 Rekonstruksi Jenazah Jaringan Otot, Tulang dan Organ Dalam 130.000 230.000 360.000 6 Pemeriksaan Odontologi 110.000 210.000 320.000 7 Pemeriksaan Kerangka Identifikasi 215.000 815.000 1.030.000 8 Pemeriksaan Jenazah Luar / Pemeriksaan Fisik Luar (PL) 110.000 315.000 425.000 9 Pemeriksaan Jenazah Luar dan Dalam (PL-PD) 215.000 635.000 850.000 10 Pengawetan Jenazah Biasa (Embalming) 165.000 485.000 650.000 11 Pengawetan Jenazah Infeksius / Khusus (Embalming Khusus) 225.000 625.000 850.000 12 Pengawetan Jenazah / Embalming Pasca Otopsi 225.000 525.000 750.000 13 Pemeriksaan Anthropologi 125.000 325.000 450.000 14 Pengawetan Jenazah keluar Rumah Sakit (Biasa) 230.000 830.000 1.060.000 15 Pengawetan Jenazah keluar RS Jenazah (Infeksius) 250.000 1.050.000 1.300.000 201 16 Pembongkaran Jenazah (Ekshumasi) di DIY 1.100.000 1.650.000 2.750.000 17 Pembongkaran Jenazah (Ekshumasi) di luar DIY 1.200.000 2.750.000 3.950.000 18 Tes DNA Paternitas (2 individu) 7.510.000 1.000.000 8.510.000 19 Tambahan Tes DNA per Individu 3.110.000 500.000 3.610.000 20 Tes DNA Sibling 9.510.000 1.000.000 10.510.000 21 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan Visum at Repertum Dalam 300.000 625.000 925.000
1. 12.TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA a) ASUHAN KEFARMASIAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
2. 1.Obat jadi per resep 500 1.000 1.500
3. 2.Obat racik < 30 bungkus 500 1.000 1.500
4. 3.Obat racik > 30 bungkus 3.600 2.000 5.600
5. 4.Obat kapsul < 30 kapsul 1.800 1.000 2.800
6. 5.Obat kapsul > 30 kapsul 3.600 2.000 5.600
7. 6.Obat Salep 2.000 1.000 3.000
8. 7.Konsultasi Obat 1.000 9.000 10.000
9. 8.Visite 1.000 14.000 15.000
10. 9.Rekonsiliasi Obat 500 4.500 5.000
11. 10.Pemantauan Terapi Obat 1.000 24.000 25.000
12. 11.Monitoring Efek Samping Obat (MESO) 1.000 9.000 10.000
13. 12.Rekonstitusi Sitostatika 94.000 106.000 200.000
14. 13.IV admixture 19.000 11.000 30.000
15. 14.Rekonstitusi TPN 63.000 60.000 123.000 b) PEMULASARAN/PERAWATAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Dewasa 278.000 112.000 390.000 2 Dewasa dengan infeksius/ korban kecelakaan 478.000 190.000 668.000 3 Bayi 191.000 77.000 268.000 4 Bayi dengan infeksius 291.000 117.000 408.000 202 c) PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K) NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pelayanan P3K oleh Dokter Spesialis/shift 15.000 350.000 365.000
16. 2.Pelayanan P3K oleh Tim P3K ≤ 3 jam 100.000 425.000 525.000 - lebih dari 3 – 6 Jam 100.000 850.000 950.000 d) KUNJUNGAN RUMAH (HOME CARE) No SATUAN JASA SARANA (RP) JASA PELAYANAN (RP) TARIF (RP) 1 Kunjungan Rumah Tenaga Kesehatan 20.000 80.000 100.000 2 Kunjungan Rumah Dokter Umum 20.000 130.000 150.000 3 Telemidicine Dokter Spesialis 6.000 44.000 50.000 4 Sunat Couter Hecting 150.000 750.000 900.000 5 Sunat Circle Klem Sealer 300.000 1.000.000 1.300.000 6 Sunat Tekni Klem Sealer 400.000 1.150.000 1.550.000 e) PENDAMPINGAN RUJUKAN NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)
17. 1.Dokter spesialis/hari/orang
a.DIY 15.000 375.000 390.000
b.Jawa Tengah 150.000 1.050.000 1.200.000
c.Jawa Timur dan Jawa Barat 175.000 1.400.000 1.575.000
d.Jabodetabek / Luar pulau Jawa 300.000 1.825.000 2.125.000 2 Dokter umum/hari/orang
a.DIY 15.000 165.000 180.000
b.Jawa Tengah 150.000 875.000 1.025.000
c.Jawa Timur dan Jawa Barat 175.000 1.150.000 1.325.000
d.Jabodetabek / Luar pulau Jawa 300.000 1.625.000 1.925.000 3 Perawat/hari/orang
a.DIY 15.000 90.000 105.000
b.Jawa Tengah 150.000 750.000 900.000
c.Jawa Timur dan Jawa Barat 175.000 975.000 1.150.000
d.Jabodetabek / Luar pulau Jawa 300.000 1.500.000 1.800.000 Keterangan :
1. 1.Biaya pendampingan belum termasuk biaya tindakan, obat, serta bahan habis pakai lainnya yang dibutuhkan selama proses rujukan.
2. 2.Jasa pelayanan sudah termasuk biaya makan, uang saku, dan penginapan. 203 f) PELAYANAN RETRIBUSI JASA UMUM ATAS REHABILITASI PECANDU NARKOTIKA NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Assesment Layanan rehabilitasi Pecandu korban penyalahgunaan narkotika 30.000 70.000 100.000 2 Konseling Individu layanan rehabilitasi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika 15.000 35.000 50.000 g) PEMERIKSAAN KESEHATAN UNTUK PENERBITAN SURAT KETERANGAN DIAGNOSA, SURAT KETERANGAN ASURANSI NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Diagnosa
c.dr. Umum 9.000 16.000 25.000
d.dr. Spesialis 9.000 41.000 50.000 2 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan Asuransi
c.dr. Umum 9.000 16.000 25.000
d.dr. Spesialis 9.000 41.000 50.000 h) PELAYANAN PENGHANTARAN OBAT NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 ZONA 1 5.000 5.000 10.000 2 ZONA 2 10.000 5.000 15.000 3 ZONA 3 12.500 5.000 17.500 4 ZONA 4 15.000 5.000 20.000 Keterangan : - Zona 1 meliputi wilayah Kapanewon Bantul - Zona 2 meliputi wilayah Kapanewon Sewon, Jetis, Bambanglipuro, Pandak, Pajangan, dan Pundong, - Zona 3 meliputi wilayah Kapanewon Srandakan, Sanden, Kasihan, Banguntapan, Pleret, Imogiri, dan Kretek, - Zona 4 meliputi wilayah Kapanewon Sedayu, Piyungan, dan Dlingo 204 II. STRUKTUR DAN BESARAN RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEBERSIHAN A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN No JENIS TARIF RETRIBUSI TARIF (Rp) I Pengangkutan Sampah Rumah Tinggal A. Kelas I (daya listrik terpasang lebih dari 3500 VA) 17.312/bln/KK B. Kelas II (daya listrik terpasang 900 VA- 3500 VA) 14.427/bln/KK C. Kelas III (daya listrik terpasang 450 VA) 11.542 /bln/KK II Pengangkutan sampah Rumah Tinggal Dari TPS/TPST/Depo 90.168/m3 III Pengambilan atau pengumpulan sampah dan pengangkutan sampah Non Rumah Tinggal A. Kelas I (Pertokoan. Industri. Restoran. Hotel/Penginapan. Tempat Hiburan. Tempat Wisata. Bengkel) 90.168/m3 B. Kelas II (Perkantoran. Sekolah/Fasilitas Pendidikan. Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan. Museum) 72.135/m3 IV Pengambilan atau pengumpulan sampah dan Pengangkutan sampah Pasar A. Kios 33/m²/hari B. Los 27/m²/hari C. Pelataran 0 D. Pasar hewan untuk ternak besar 500/ekor/hari E. Pasar hewan untuk ternak kecil 200/ekor/hari V Pengangkutan sampah dengan Menggunakan Jenis Armada A. Dump Truck 755.152/pengangkutan B. Armroll Truck 518.700/pengangkutan VI Pengolahan Sampah di TPST (Tempat Pengolahan Sampah Terpadu)/ ITF (Intermediete Transfer Facility) 200.000,-/ton B. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH CAIR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN I Pengolahan Limbah Cair Rumah Tangga 1 RT 1 Per bulan 3.000 Jumlah Penghuni 1 sampai dengan 5 orang 205 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN 2 RT 2 Per bulan 6.000 Jumlah Penghuni 6 sampai dengan 10 orang 3 RT 3 Per bulan 9.000 Jumlah Penghuni 11 sampai dengan 20 orang 4 RT 4 Per bulan 30.000 Jumlah Penghuni di atas 20 II Pengolahan Limbah Cair Perkantoran 1 S1 Per bulan 6.000 Kantor dengan jumlah pegawai kurang dari 10 orang 2 S2 Per bulan 9.000 Kantor dengan jumlah pegawai mulai dari 11- 25 orang. sekolah dengan jumlah guru. murid kurang dari 180 orang 3 S3 Per bulan 21.000 Kantor dengan jumlah pegawai mulai dari 26- 50 orang. sekolah dengan jumlah guru. murid kurang dari 180 s/d 240 orang 4 S4 Per bulan 37.000 Kantor dengan jumlah pegawai lebih dari 50 orang. sekolah dengan jumlah guru. murid lebih dari 240 orang III Pengolahan Limbah Cair Domestik Perniagaan 1 P1 Per bulan 9.000 Pengguna sampai dengan 10 orang 2 P2 Per bulan 20.000 Pengguna 11 sampai dengan 50 orang 3 P3 Per bulan 40.000 Pengguna 51 sampai dengan 100 orang 4 P4 Per bulan 80.000 Pengguna 101 sampai dengan 150 orang 5 P5 Per bulan 140.000 Pengguna lebih dari IV Pengolahan Limbah Cair Industri (IPAL Terpadu Piyungan) 1 T1 Per m3 27.000 Volume per m3 air limbah resiko tinggi dan diatas baku mutu lingkungan 2 T2 Per m3 18.000 Volume per m3 air limbah resiko tinggi dan standar baku mutu lingkungan 206 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN 3 T3 Per m3 9.000 Volume per m3 air limbah dengan resiko pencemaran air tinggi dan dibawah baku mutu lingkungan PERHITUNGAN TARIF RETRIBUSI PEMBUANGAN AIR LIMBAH DI IPAL TERPADU PIYUNGAN Tarif = Volume Pembuangan Air Limbah x Beban Resiko Limbah x Klasifikasi Standart Baku Mutu x Tarif Lingkungan C. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN
1. 1.Penyediaan dan/atau penyedotan kakus Per sekali datang 167.500,00 sampai dengan jarak 10 (sepuluh) kilometer pulang pergi Keterangan: Kelebihan jarak pulang pergi melebihi 10 (sepuluh) kilometer pertama dikenai tambahan tarif retribusi sebesar Rp 3.000,00 (tiga ribu rupiah) per kilo meter. III. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PARKIR
2. 1.Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Umum atas Pelayanan penyediaan tempat parkir tetap ditetapkan sebagai berikut :
a.Sepeda sebesar Rp1.000.- (seribu rupiah) per sekali parkir;
b.Sepeda Motor sebesar Rp2.000.- (dua ribu rupiah) per sekali parkir;
c.Kendaraan bermotor roda 3 atau kendaraan bermotor roda 4 sebesar Rp3.000.- (tiga ribu rupiah) per sekali parkir;
d.Kendaraan bermotor roda 6 sebesar Rp5.000.- (lima ribu rupiah) per sekali parkir; dan
e.Kendaraan bermotor roda lebih dari 6 sebesar Rp10.000.- (sepuluh ribu rupiah) per sekali parkir.
1. 2.Struktur dan besaran tarif Retribusi Pelayanan penyediaan Tempat Parkir Insidental ditetapkan sebagai berikut:
a.Sepeda sebesar Rp2.000.- (dua rupiah) per sekali parkir;
b.Sepeda Motor sebesar Rp4.000.- (empat ribu rupiah) per sekali parkir;
c.Kendaraan bermotor roda 3 atau kendaraan bermotor roda 4 sebesar Rp6.000.- (enam ribu rupiah) per sekali parkir;
d.Kendaraan bermotor roda 6 sebesar Rp10.000.- (sepuluh ribu rupiah) per sekali parkir; dan
e.Kendaraan bermotor roda lebih dari 6 sebesar Rp20.000.- (dua puluh ribu rupiah) per sekali parkir. 207 IV. STRUKTUR DAN BESARAN RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PASAR NO KELAS PASAR JENIS FASILITAS SATUAN TARIF (RP)
1. 1.Tipe A Kios m2/hari 350 Los m2/hari 300 Pelataran m2/hari 200
2. 2.Tipe B Kios m2/hari 300 Los m2/hari 250 Pelataran m2/hari 200 3 Tipe C Los m2/hari 200 Pelataran m2/hari 150
3. 4.Tipe D Los m2/hari 150 Pelataran m2/hari 100
4. 5.Pasar Hewan Kios m2/hari 200 Tempat Ternak Besar m2/hari 1.500 Tempat Ternak Kecil m2/hari 1.000
5. 6.Event Khusus untuk semua pasar Kios m2/hari 500 Los m2/hari 400 Pelataran m2/hari 300
6. 7.Bangunan Kios Swadaya Setara dengan tarif kios di masing-masing kelas BUPATI BANTUL, ttd ABDUL HALIM MUSLIH 1 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA Struktur dan besaran tarif retribusi jasa usaha atas penyediaan tempat kegiatan usaha ditetapkan sebagai berikut:
a.pelayanan tempat kegiatan usaha yang berada di Terminal Palbapang sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah) per meter persegi per bulan;
b.pelayanan tempat kegiatan usaha yang berada di Terminal Imogiri sebesar Rp18.750,00 (delapan belas ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) per meter persegi per bulan. II. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN, TERNAK, HASIL BUMI, DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILITAS LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPAT PELELANGAN Struktur dan besaran tarif retribusi Tempat pelelangan ikan yang dibebankan pada pembeli ditetapkan sebagai berikut : NO JENIS IKAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Jenis ikan nilai ekonomis rendah (Teri, Kapas, Japuh, Talang-talang, dan sejenisnya) per 1 (satu) kali lelang 2.000 2 Jenis ikan nilai ekonomis sedang (Keting, Selar Bentong, Manyung, Pari, Tuna, Kuniran Kembung, Jahan, Tongkol, Cakalang, Layur, Lidah, Gulamah, Senangin/Kuro, per 1 (satu) kali lelang 6.000 2 NO JENIS IKAN SATUAN TARIF (Rp) Tenggiri, Bawal Hitam/Dorang, Belanak, Kuwe, Ekor Kuning, Kepiting, Cucut, dan sejenisnya) 3 Jenis ikan nilai ekonomis tinggi (Bawal Putih, Lobster, Jerbung, Rajungan, Kakap, Kerapu, dan sejenisnya) per 1 (satu) kali lelang 14.000 III. SRUKTUR DAN BESARAN RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
1. 1.Struktur dan besaran tarif retribusi jasa usaha atas pelayanan penyediaan tempat khusus parkir di luar objek wisata ditetapkan sebagai berikut:
a.Tarif retribusi per 12 jam sebesar: 1) Sepeda sebesar Rp1.000,00 (seribu rupiah) per sekali parkir; 2) Sepeda Motor sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah) per sekali parkir; 3) Kendaraan bermotor roda 3 atau kendaraan bermotor roda 4 sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) per sekali parkir; 4) Kendaraan bermotor roda 6 sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) per sekali parkir; dan 5) Kendaraan bermotor roda lebih dari 6 sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per sekali parkir.
b.Tarif retribusi melebihi 12 jam dikenai tambahan tarif retribusi sebesar tarif sekali parkir setiap 12 jam. 3
1. 2.Struktur dan besarnya tarif retribusi jasa usaha atas pelayanan tempat khusus parkir pada objek wisata ditetapkan sebagai berikut:
a.parkir sepeda sebesar Rp1.000,00 (seribu rupiah) per sekali parkir;
b.parkir sepeda motor sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) per sekali parkir;
c.parkir kendaraan bermotor roda 3 (tiga) atau kendaraan bermotor roda 4 (empat) sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per sekali parkir;
d.parkir kendaraan bermotor roda 6 (enam) sebesar Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) per sekali parkir; dan
e.parkir kendaraan bermotor beroda lebih dari 6 (enam) sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) per sekali parkir.
1. 3.Struktur dan besarnya tarif retribusi jasa usaha atas pelayanan tempat parkir insidental di luar objek wisata ditetapkan sebagai berikut:
a.Sepeda sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah) per sekali parkir;
b.Sepeda Motor sebesar Rp4.000,00 (empat ribu rupiah) per sekali parkir;
c.kendaraan bermotor roda 3 atau kendaraan bermotor roda 4 sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per sekali parkir;
d.Kendaraan bermotor roda 6 sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per sekali parkir; dan
e.Kendaraan bermotor roda lebih dari 6 sebesar Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) per sekali parkir. IV. SRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA Struktur dan besaran tarif retribusi jasa usaha atas penyediaan tempat penginapan/ pesanggrahan/villa sebagai berikut:
a.pemanfaatan tempat penginapan pada Gedung Milik Pemerintah Daerah di Jakarta sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) per orang perhari/24 (dua puluh empat) jam; dan 4
b.pemanfaatan tempat penginapan/pesanggrahan/villa di Kebun Buah Mangunan sebesar Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per villa per hari/24 (dua puluh empat) jam. V. BESARAN SRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK Struktur dan besaran tarif retribusi jasa usaha atas pelayanan rumah potong hewan sebagai berikut: JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (RP) Pelayanan penyediaan fasilitas pemotongan hewan ternak (termasuk pemeriksaan hewan sebelum dipotong (antemortem) dan sesudah dipotong (postmortem)) berupa ternak besar (sapi, kerbau, kuda dan sejenisnya) Ekor 40.000,00 VI. SRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5 A. TEMPAT REKREASI DAN PARIWISATA
1. 1.Kawasan Pantai Parangtritis dan Pantai Depok Sekali masuk setiap orang Rp14.500,00 (empat belas ribu lima ratus rupiah) Rp14.500,00 (empat belas ribu lima ratus rupiah)
2. 2.Kawasan Pantai Baros, Pantai Samas, Pantai Pandansari, Pantai Goa Cemara, Pantai Patehan, Pantai Cangkring, Pantai Kwaru, Pantai Baru dan Pantai Pandansimo Sekali masuk setiap orang Rp14.500,00 (empat belas ribu lima ratus rupiah) Rp14.500,00 (empat belas ribu lima ratus rupiah) 5 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5
3. 3.Kawasan Goa Selarong Sekali masuk setiap orang Rp9.500,00 (sembilan ribu lima ratus rupiah) Rp9.500,00 (sembilan ribu lima ratus rupiah)
4. 4.Kawasan Goa Cerme Sekali masuk setiap orang Rp9.500,00 (sembilan ribu lima ratus rupiah) Rp9.500,00 (sembilan ribu lima ratus rupiah)
5. 5.Kebun Buah Mangunan Sekali masuk setiap orang Rp6.750,00 (enam ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Rp7.750,00 (tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Sekali masuk setiap orang peserta Outbound Rp6.750,00 (enam ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Rp7.750,00 (tujuh ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Setiap 24 (dua puluh empat) jam setiap peserta makrab Rp9.750,00 (sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Rp9.750,00 (sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah) Setiap 25 (dua puluh lima) orang peserta edukasi Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) B. TEMPAT OLAHRAGA
6. 1.Lapangan Sepak Bola Stadion Olah Raga Sultan Agung
a.Pertandingan Internasional Sekali event Siang hari Rp7.000.000,00 (tujuh juta rupiah) Sekali event Malam hari Rp12.000.000,00 (dua belas juta rupiah)
b.Pertandingan Nasional dan Sekali event siang hari Rp6.500.000,00 (enam juta lima ratus ribu rupiah) 6 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5 Regional Sekali event malam hari Rp9.500.000,00 (sembilan juta lima ratus ribu rupiah)
a.Pertandingan Persahabatan Sekali event siang hari Rp1.750.000,00 (satu juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
b.Latihan Club Sekali event siang hari Rp1.750.000,00 (satu juga tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
c.Lintasan Atlet Sekali event siang hari Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah)
1. 2.Lapangan Tenis Indoor setiap line per hari tanpa lampu Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) setiap line per hari dengan lampu Rp 200.000,00 (dua ratus ribu rupiah)
2. 3.Lapangan Tenis Outdoor setiap line per hari tanpa lampu Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) setiap line per hari dengan lampu Rp 100.000,00 (seratus ribu rupiah)
3. 4.Halaman Stadion Olah Raga Sultan Agung Setiap kegiatan komersial per/hari per/sisi (timur, utara, selatan) pada hari senin sampai dengan jumat Rp1.000.000 (satu juta rupiah) Setiap kegiatan komersial per/ hari per/sisi (timur, utara, selatan) pada hari sabtu, minggu dan hari libur Rp1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah) 7 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5 Latihan mengemudi setiap tahun Rp6.000.000,00 (enam juta rupiah)
4. 5.Staring gate Pacuan Kuda Setiap event Rp1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu rupiah)
5. 6.Sirkuit Lapangan Pacuan Kuda Setiap event Rp2.500.000,00 (dua juta lima ratus ribu rupiah).
6. 7.Sirkuit Sepatu Roda Per jam Per event Kabupaten Per event Provinsi Per event Nasional Rp40.000,00 (empat puluh ribu rupiah) Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) Rp2.000.000,00 (dua juta rupiah)
7. 8.Kandang Kuda Per event Per bulan Rp400.000,00 (empat ratus ribu rupiah) Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah)
8. 9.Lapangan Panahan Per jam Per event Kabupaten Per event Provinsi Per event Nasional Rp20.000,00 (dua pulu ribu rupiah) Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah) Rp2.000.000,00 (dua juta rupiah)
9. 10.Equestrian Per event Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah)
10. 11.Lapangan Sepak Bola Dwiwindu
a.Pertandingan profesional Sekali pemakaian siang hari Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)
b.Pertandingan nasional Sekali pemakaian siang hari Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) 8 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5
c.Pertandingan Regional Sekali pemakaian siang hari Rp400,000,00 (empat ratus ribu rupiah)
d.Latihan club professional/ luar daerah Sekali pemakaian siang hari Rp500,000,00 (lima ratus ribu rupiah)
e.Kegiatan pertunjukkan musik/hiburan komersial lainnya Sekali event (3 hari) Sekali event (1 minggu) Sekali event (1 bulan) Rp1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu rupiah) Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) Rp15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
1. 12.Lapangan Tenis Dwiwindu setiap line per hari tanpa lampu Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) setiap line per hari dengan lampu Rp 100.000,00 (seratus ribu rupiah) VII. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH
a.PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PERTANIAN, PETERNAKAN, PERIKANAN, DAN KATERING GIZI NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4 A. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PERTANIAN
1. 1.Padi hibrida benih kg Rp110.000,00 (seratus sepuluh ribu rupiah)
2. 2.Padi hibrida konsumsi kg Rp5.500,00 (lima ribu lima ratus rupiah)
3. 3.Padi non hibrida benih dasar (label putih) kg Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah)
4. 4.Padi non hibrida benih pokok golden premium (label ungu) kg Rp13.000,00 (tiga belas ribu rupiah) 9 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
5. 5.Padi non hibrida benih pokok standar (label ungu) kg Rp11.000,00 (sebelas ribu rupiah)
6. 6.Padi non hibrida benih sebar (label biru) kg Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
7. 7.Padi non hibrida tidak lulus kg Rp5.500,00 (lima ribu lima ratus rupiah)
8. 8.Padi non hibrida rusak kg Rp4.000,00 (empat ribu rupiah)
9. 9.Padi non hibrida kedaluwarsa kg Rp5.500,00 (lima ribu lima rupiah)
10. 10.Padi non hibrida konsumsi (gabah kering giling) kg Rp4.300,00 (empat ribu tiga ratus rupiah)
11. 11.Jagung hibrida benih kg Rp50.000 (lima puluh ribu rupiah)
12. 12.Jagung hibrida non konsumsi kg Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah)
13. 13.Jagung pipil kering kg Rp5.500,00 (lima ribu lima ratus rupiah)
14. 14.Kedelai putih benih kg wose Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
15. 15.Kedelai putih konsumsi kg wose Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah)
16. 16.Kedelai hitam benih kg wose Rp18.000,00 (delapan belas ribu rupiah)
17. 17.Kedelai hitam konsumsi kg wose Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
18. 18.dKacang tanah benih kg glondong Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
19. 19.Kacang tanah konsumsi kg glondong Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
20. 20.Kacang hijau benih kg wose Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
21. 21.Kacang hijau konsumsi kg wose Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
22. 22.Ubi kayu bibit stek Rp200,00 (dua ratus rupiah)
23. 23.Ubi kayu konsumsi kg Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) 10 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
24. 24.Ubi jalar bibit ikat (15 stek) Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
25. 25.Ubi jalar konsumsi kg Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
26. 26.Garut bibit kg Rp4.000,00 (empat ribu rupiah)
27. 27.Garut konsumsi kg Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
28. 28.Kacang panjang benih kg Rp90.000,00 (sembilan puluh ribu rupiah)
29. 29.Kacang panjang konsumsi kg Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
30. 30.Bawang merah benih kg Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
31. 31.Bawang merah konsumsi kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
32. 32.Cabai merah keriting benih sachet 10 gr Rp137.500,00 (seratus tiga puluh tujuh ribu lima ratus rupiah)
33. 33.Cabai merah keriting konsumsi kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
34. 34.Cabai merah besar benih sachet 10 gr Rp137.500,00 (seratus tiga puluh tujuh ribu lima ratus rupiah)
35. 35.Cabai merah besar konsumsi kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
36. 36.Cabai rawit merah benih sachet 10 gr Rp110.000,00 (seratus sepuluh ribu rupiah)
37. 37.Cabai rawit merah konsumsi kg Rp17.500,00 (tujuh belas ribu lima ratus rupiah)
38. 38.Cabai rawit lokal semaian polybag Rp400,00 (empat ratus rupiah)
39. 39.Jamur tiram bibit dalam baglog log Rp2.500,00 (dua ribu lima ratus rupiah)
40. 40.Jamur tiram konsumsi kg Rp8.500,00 (delapan ribu lima ratus rupiah)
41. 41.Pisang bibit batang Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) 11 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
42. 42.Pisang Rojo kg Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
43. 43.Pisang Rojo tundun Rp310.000,00 (tiga ratus sepuluh ribu rupiah)
44. 44.Pisang Ambon kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
45. 45.Pisang Kojo kg Rp11.000,00 (sebelas ribu rupiah)
46. 46.Pisang Kepok kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
47. 47.Pisang Barlin kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
48. 48.Pisang Emas kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah
49. 49.Pisang Tanduk kg Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah)
50. 50.Pisang Morosebo kg Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah)
51. 51.Pisang Nangka kg Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah)
52. 52.Rambutan konsumsi biasa kg Rp7.500,00 (tujuh ribu lima ratus rupiah)
53. 53.Rambutan Binjai kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
54. 54.Rambutan bibit batang (60-70) cm Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
55. 55.Mangga konsumsi kg Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
56. 56.Mangga bibit batang Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
57. 57.Durian konsumsi (semi/lokal) kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
58. 58.Durian montong kg Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
59. 59.Durian Semi Montong kg Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah)
60. 60.Durian bibit batang Rp60.000,00 (enam puluh ribu rupiah) 12 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
61. 61.Durian montong lepas kulit kg Rp105.000,00 (seratus lima ribu rupiah)
62. 62.Jambu air konsumsi kg Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
63. 63.Jeruk konsumsi kg Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
64. 64.Jeruk nipis kg Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah)
65. 65.Belimbing buah konsumsi kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
66. 66.Sirsat konsumsi biasa kg Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
67. 67.Sirsat madu kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
68. 68.Sawo kecik bibit batang Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
69. 69.Petai konsumsi ikat Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
70. 70.Kelapa bibit batang Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
71. 71.Kelapa konsumsi butir Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
72. 72.Tembakau Paiton bibit batang Rp75,00 (tujuh puluh lima rupiah)
73. 73.Tembakau Paiton konsumsi kg rajang kering Rp40.000,00 (empat puluh ribu rupiah)
74. 74.Tembakau Siluk bibit batang Rp75,00 (tujuh puluh lima rupiah)
75. 75.Tembakau Siluk konsumsi kg rajang kering Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah)
76. 76.Timun benih sachet 100 gr Rp55.000,00 (lima puluh lima ribu rupiah)
77. 77.Timun konsumsi kg Rp1.500,00 (seribu lima ratus rupiah)
78. 78.Tomat benih sachet 10 gr Rp88.000,00 (delapan puluh delapan ribu rupiah)
79. 79.Tomat konsumsi kg Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah) 13 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
80. 80.Terong benih sachet 10 gr Rp88.000,00 (delapan puluh delapan ribu rupiah)
81. 81.Terong konsumsi kg Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah)
82. 82.Gambas benih sachet 100 gr Rp55.000,00 (lima puluh lima ribu rupiah)
83. 83.Gambas konsumsi kg Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
84. 84.Jambu biji kg Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
85. 85.Jambu dersono kg Rp17.000,00 (tujuh belas ribu rupiah)
86. 86.Alpukat kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
87. 87.Nangka kg Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
88. 88.Tanaman sayuran polibag batang Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
89. 89.Tanaman Krokot polibag kecil polibag besar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah) Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
90. 90.Kelengkeng kg Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
91. 91.Sawo konsumsi kg Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
92. 92.Matoa kg Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah)
93. 93.Pepaya kg Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)
94. 94.Nanas kg Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
95. 95.Melon kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
96. 96.Melon organik kg Rp45.000,00 (empat puluh lima ribu rupiah)
97. 97.Strawberry kg Rp40.000,00 (empat puluh ribu rupiah) 14 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
98. 98.Strawberry organik kg Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
99. 99.Buah Naga kg Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah)
100. 100.Jasa Pelayanan Penjemuran padi gabah kering pungut (GKP) kg Rp250,00 (dua ratus lima puluh rupiah)
101. 101.Jasa Pelayanan seed cleaner / blower gabah kering giling (GKG) kg Rp200,00 (dua ratus rupiah) B. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PETERNAKAN
102. 1.Anakan sapi potong jantan ekor Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
103. 2.Anakan sapi potong betina ekor Rp8.000.000,00 (delapan juta rupiah
104. 3.Anakan sapi perah jantan ekor Rp6.500.000,00 (enam juta lima ratus ribu rupiah)
105. 4.Anakan sapi perah betina ekor Rp8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
106. 5.Anakan kambing PE jantan ekor Rp2.500.000,00 (dua juta lima ratus ribu rupiah)
107. 6.Anakan kambing PE betina ekor Rp2.000.000,00 (dua juta rupiah)
108. 7.Anakan kambing bligon jantan ekor Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah)
109. 8.Anakan kambing bligon betina ekor Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu rupiah)
110. 9.Anakan domba jantan ekor Rp1.000.000,00 (satu juta rupiah)
111. 10.Anakan domba betina ekor Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu rupiah)
112. 11.Anakan ayam buras/DOC ekor Rp4.700,00 (empat ribu tujuh ratus rupiah)
113. 12.Anakan itik/DOD jantan ekor Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
114. 13.Anakan itik/DOD betina ekor Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) 15 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
115. 14.Telur ayam buras konsumsi butir Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
116. 15.Telur ayam buras tetas butir Rp2.800,00 (dua ribu delapan ratus rupiah)
117. 16.Telur itik konsumsi butir Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
118. 17.Telur itik tetas butir Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) C. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PERIKANAN
119. 1.Ikan mas ukuran 2-3 cm ekor Rp45,00 (empat puluh lima rupiah)
120. 2.Ikan mas ukuran 3-5 cm ekor Rp90,00 (sembilan puluh rupiah)
121. 3.Ikan mas ukuran 5-7 cm ekor Rp150,00 (seratus lima puluh rupiah)
122. 4.Ikan mas ukuran 7-9 cm ekor Rp225,00 (dua ratus dua puluh lima rupiah)
123. 5.Ikan mas ukuran 9-12 cm kg Rp27.000,00 (dua puluh tujuh ribu rupiah)
124. 6.Ikan mas ukuran >12 cm kg Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
125. 7.Ikan mas Konsumsi/ induk afkir kg Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
126. 8.Ikan tawes ukuran 2-3 cm ekor Rp40,00 (empat puluh rupiah)
127. 9.Ikan tawes ukuran 3-5 cm ekor Rp80,00 (delapan puluh rupiah)
128. 10.Ikan tawes ukuran 5-7 cm ekor Rp125,00 (seratus dua puluh lima rupiah)
129. 11.Ikan tawes ukuran 7-9 cm ekor Rp200,00 (dua ratus rupiah)
130. 12.Ikan tawes ukuran 9-12 cm kg Rp24.000,00 (dua puluh empat ribu rupiah)
131. 13.Ikan tawes ukuran >12 cm kg Rp22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah)
132. 14.Ikan tawes ukuran Konsumsi/ induk afkir kg Rp22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah) 16 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
133. 15.Ikan nila hitam ukuran 2-3 cm ekor Rp40,00 (empat puluh rupiah)
134. 16.Ikan nila hitam ukuran 3-5 cm ekor Rp80,00 (delapan puluh rupiah)
135. 17.Ikan nila hitam ukuran 5-7 cm ekor Rp125,00 (seratus dua puluh lima rupiah)
136. 18.Ikan nila hitam ukuran 7-9 cm ekor Rp200,00 (dua ratus rupiah)
137. 19.Ikan nila hitam ukuran 9-12 cm kg Rp24.000,00 (dua puluh empat ribu rupiah)
138. 20.Ikan nila hitam ukuran >12 cm kg Rp22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah)
139. 21.Ikan nila hitam Konsumsi/ induk afkir kg Rp 22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah)
140. 22.Ikan nila merah ukuran 2-3 cm ekor Rp45,00 (empat puluh lima rupiah)
141. 23.Ikan nila merah ukuran 3-5 cm ekor Rp90,00 (sembilan puluh rupiah)
142. 24.Ikan nila merah ukuran 5-7 cm ekor Rp150,00 (seratus lima puluh rupiah)
143. 25.Ikan nila merah ukuran 7-9 cm ekor Rp225,00 (dua ratus dua puluh lima rupiah)
144. 26.Ikan nila merah ukuran 9-12 cm kg Rp27.000,00 (dua puluh tujuh ribu rupiah)
145. 27.Ikan nila merah ukuran >12 cm kg Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
146. 28.Ikan nila merah Konsumsi/ induk afkir kg Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
147. 29.Ikan lele ukuran 2-3 cm ekor Rp40,00 (empat puluh rupiah)
148. 30.Ikan lele ukuran 3-5 cm ekor Rp120,00 (seratus dua puluh rupiah)
149. 31.Ikan lele ukuran 5-7 cm ekor Rp200,00 (dua ratus rupiah)
150. 32.Ikan lele ukuran 7-9 cm ekor Rp275,00 (dua ratus tujuh puluh lima rupiah)
151. 33.Ikan lele ukuran >9 cm kg Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) 17 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
152. 34.Ikan lele Komsumsi/ induk afkir kg Rp17.000,00 (tujuh belas ribu rupiah)
153. 35.Calon induk lele 0,5 – 1 kg ekor Rp60.000,00 (enam puluh ribu rupiah)
154. 36.Calon induk lele > 1 kg ekor Rp85.000,00 (delapan puluh lima ribu rupiah)
155. 37.Telur gurami butir Rp70,00 (tujuh puluh rupiah)
156. 38.Ikan gurami ukuran 1-2 cm ekor Rp200,00 (dua ratus rupiah)
157. 39.Ikan gurami ukuran 2-3 cm ekor Rp400,00 (empat ratus rupiah)
158. 40.Ikan gurami ukuran 3-5 cm ekor Rp1.000,00 (seribu rupiah)
159. 41.Ikan gurami ukuran 5-7 cm ekor Rp1.500,00 (seribu lima ratus rupiah)
160. 42.Ikan gurami ukuran 7-9 cm ekor Rp2.500,00 (dua ribu lima ratus rupiah)
161. 43.Ikan gurami ukuran 9-12 cm ekor Rp3.500,00 (tiga ribu lima ratus rupiah)
162. 44.Ikan gurami ukuran >12 cm kg Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah)
163. 45.Ikan gurami komsumsi/ induk afkir kg Rp33.000,00 (tiga puluh tiga ribu rupiah)
164. 46.Ikan koi ukuran 3- 5 cm grade A ekor Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
165. 47.Ikan koi ukuran 3- 5 cm grade B ekor Rp500,00 (lima ratus rupiah)
166. 48.Ikan koi ukuran 5- 7 cm grade A ekor Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
167. 49.Ikan koi ukuran 5- 7 cm grade B ekor Rp1.000,00 (seribu rupiah)
168. 50.Ikan koi ukuran 7- 9 cm grade A ekor Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)
169. 51.Ikan koi ukuran 7- 9 cm grade B ekor Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
170. 52.Ikan koi ukuran 9-15 cm grade A ekor Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) 18 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
171. 53.Ikan koi ukuran 9-15 cm grade B ekor Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
172. 54.Ikan koi ukuran 15-25 cm grade A ekor Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah)
173. 55.Ikan koi ukuran 15-25 cm grade B ekor Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
174. 56.Ikan koi ukuran > 25 cm grade A ekor Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
175. 57.Ikan koi ukuran > 25 cm grade B ekor Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah)
176. 58.Ikan komet ukuran 5-7 cm ekor Rp1.000,00 (seribu rupiah)
177. 59.Ikan komet ukuran 7-9 cm ekor Rp2.000,00 (dua ribu rupiah)
178. 60.Ikan komet ukuran 9-12 cm ekor Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
179. 61.Ikan wader ukuran 2-3 cm ekor Rp 60,00 (enam puluh rupiah)
180. 62.Ikan wader ukuran 3-5 cm ekor Rp 125,00 (seratus dua puluh lima rupiah)
181. 63.Ikan wader ukuran 5-7 cm ekor Rp200,00 (dua ratus rupiah)
182. 64.Ikan wader konsumsi/ induk afkir kg Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) 65 Ikan Nilem ukuran 2-3 cm ekor Rp40,00 (empat puluh rupiah) 66 Ikan Nilem ukuran 3-5 cm ekor Rp80,00 (delapan puluh rupiah) 67 Ikan Nilem ukuran 5-7 cm ekor Rp125,00 (seratus dua puluh lima rupiah)
183. 68.Ikan Nilem ukuran 7-9 cm ekor Rp200,00 (dua ratus rupiah)
184. 69.Ikan Nilem ukuran 9-12 cm kg Rp24.000,00 (dua puluh empat ribu rupiah)
185. 70.Ikan Nilem ukuran >12 cm kg Rp22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah)
186. 71.Ikan Nilem konsumsi/ induk afkir kg Rp22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah) 19 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4 D. PENJUALAN ATAS USAHA KATERING GIZI PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI
187. 1.SELASIH 1 (PAKET MAKAN)
a.SEKARWANGI porsi Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
b.SEMANGGI porsi Rp13.000,00 (tiga belas ribu rupiah)
c.PANDANWANGI porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah)
d.KEMANGI porsi Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
e.MELATI porsi Rp16.000,00 (enam belas ribu rupiah)
f.SEKARSARI porsi Rp17.500,00 (tujuh belas ribu lima ratus rupiah)
1. 2.SELASIH 2 (PAKET VEGETARIAN)
a.KINASIH porsi Rp10.500,00 (sepuluh ribu lima ratus rupiah)
b.SIDO ASIH porsi Rp12.500,00 (dua belas ribu lima ratus rupiah)
1. 3.SELASIH 3 PAKET DIET porsi Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
2. 4.SELASIH 4 (PAKET SNACK)
a.MENIK porsi Rp4.000,00 (empat ribu rupiah)
b.GADHING porsi Rp5.500,00 (lima ribu lima ratus rupiah) 20 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
c.MAYANG porsi Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah)
d.KRANDHING porsi Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah)
e.LIMARAN porsi Rp80.000,00 (delapan puluh ribu rupiah)
f.MANGGAR porsi Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah)
1. 5.SELASIH 5 (PAKET WEDHANG)
a.SUMRINGAH porsi Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
b.KEMEPYAR porsi Rp4.000,00 (empat ribu rupiah)
c.SEGER porsi Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
1. 6.SELASIH 6 (PAKET MAKAN + AIR MINERAL)
a.NAWANG SARI (1 LAUK HEWANI) porsi Rp22.000,00 (dua puluh dua ribu rupiah)
b.NAWANG WULAN (2 LAUK HEWANI) porsi Rp28.000,00 (dua puluh delapan ribu rupiah) (PAKET MAKAN + WEDHANG)
a.PADMASARI (1 LAUK HEWANI) porsi Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
b.TITISARI (2 LAUK HEWANI) porsi Rp32.000,00 (tiga puluh dua ribu rupiah)
1. 7.SELASIH 7 (PAKET MAKAN + AIR MINERAL + SNACK)
a.NILAWATI porsi Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) 21 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
b.SURYAWATI porsi Rp35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah)
c.PADMAWATI porsi Rp32.500,00 (tiga puluh dua ribu lima ratus rupiah) (PAKET MAKAN +WEDHANG+PACITAN)
a.SASANTI porsi Rp38.000,00 (tiga puluh delapan ribu rupiah)
1. 8.SELASIH 8 WARNA WARNI porsi Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) SEKAR WANGI porsi Rp13.000,00 (tiga belas ribu rupiah) E. PENJUALAN ATAS USAHA KATERING GIZI PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA
2. 1.EKONOMIS (PAKET MAKAN)
a.PakEko A porsi Rp12.000,00 (dua belas ribu rupiah)
b.PakEko B porsi Rp13.000,00 (tiga belas ribu rupiah)
c.PakEko C porsi Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah)
1. 2.REGULER (PAKET MAKAN + AIR MINERAL)
a.PakLe A ( 1 lauk hewani ) porsi Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah)
b.PakLe B ( 2 lauk hewani ) porsi Rp26.000,00 (dua puluh enam ribu rupiah) 22 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1 2 3 4
1. 3.PAKDE ( Paket Diet) porsi Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
2. 4.One Dish Meal Bakmi goreng porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah) Bihun Goreng porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah) Kwetiaw Goreng porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah) Nasi Goreng porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah) Capcay Rebus porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah) Capcay Goreng porsi Rp14.000,00 (empat belas ribu rupiah)
3. 5.Minuman
a.Teh panas/dingin porsi Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
b.Jeruk panas/dingin porsi Rp4.000,00 (empat ribu rupiah)
c.Jus buah porsi Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah)
d.Air mineral 600 ml botol Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)
b.JASA LAYANAN MESIN LOUNDRY (CUCIAN) DAN PEMAKAIAN LINEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA 1) Tarif Loundry (Cucian) Linen NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.Linen Infeksius Kilo gram 22.000
2. 2.Linen Non Infeksius Kilo gram 17.000 23 2) Tarif Pemakaian Linen N0 OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
3. 1.Pemakaian set linen praktik ruang operasi Paket per hari 25.000
4. 2.Pemakaian set hacinco Paket per hari 9.000 3 Pemakaian set Linen pasien kemoterapi Paket per hari 25.000 4 Pemakaian set Linen pasien HD Paket per hari 25.000 5 Pemakaian set Linen pasien MRI/CT-Scan Paket per hari 15.000
c.JASA LAYANAN ALAT UNTUK STERILISASI ALAT KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Sterilisasi Alat Kesehatan Kecil SET 20.000 2 Sterilisasi Alat Kesehatan Sedang SET 45.000 3 Sterilisasi Alat Kesehatan Besar SET 135.000 4 Sterilisasi Alat Kesehatan Besar Plus SET 250.000 5 Sterilisasi Alat Kesehatan Khusus SET 310.000 6 Sterilisasi Kassa Besar POUCHES 35.000 7 Sterilisasi Kassa Kecil POUCHES 30.000 8 Sterilisasi Kassa Lebar POUCHES 35.000 9 Sterilisasi Kassa Gulung POUCHES 55.000 10 Sterilisasi Kassa Orthopedi POUCHES 55.000 11 Sterilisasi Kassa Tampon POUCHES 10.000 12 Sterilisasi Kassa VK POUCHES 15.000 24
d.JASA LAYANAN MESIN LOUNDRY (CUCIAN) DAN PEMAKAIAN LINEN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI 1) Tarif Loundry (Cucian) Linen NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.Linen Operasi kecil paket 32.500
2. 2.Linen Operasi sedang paket 180.000
3. 3.Linen Operasi Besar paket 180.000
4. 4.Linen Operasi Khusus paket 206.000
5. 5.Linen Operasi Canggih paket 206.000 2) Tarif Pemakaian Linen N0 OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4
6. 1.Pemakaian set linen praktik ruang operasi Paket per hari 55.000
7. 2.Pemakaian set hacinco Paket per hari 9.000 3 Pemakaian set Linen pasien kemoterapi Paket per hari 55.000 4 Pemakaian set Linen pasien HD Paket per hari 14.500 5 Pemakaian set Linen pasien MRI/CT-Scan Paket per hari 26.000
e.JASA LAYANAN ALAT UNTUK STERILISASI ALAT KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Sterilisasi Alat Kesehatan Kecil SET 20.000 2 Sterilisasi Alat Kesehatan Sedang SET 50.000 3 Sterilisasi Alat Kesehatan Besar SET 140.000 4 Sterilisasi Alat Kesehatan Besar Plus SET 260.000 25 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 5 Sterilisasi Alat Kesehatan Khusus SET 320.000 6 Sterilisasi Kassa Besar POUCHES 40.000 7 Sterilisasi Kassa Kecil POUCHES 37.000 8 Sterilisasi Kassa Lebar POUCHES 40.000 9 Sterilisasi Kassa Gulung POUCHES 60.000 10 Sterilisasi Kassa Orthopedi POUCHES 60.000 11 Sterilisasi Kassa Tampon POUCHES 12.000 12 Sterilisasi Kassa VK POUCHES 16.000 Keterangan: Tarif sterilisasi berlaku untuk penggunaan alat kesehatan di luar RSUD Panembahan Senopati.
f.JASA LAYANAN PADA LABORATORIUM LINGKUNGAN NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI 1 2 3 4 PARAMETER KIMIA
1. 1.Aluminium (Al) Per sampel pemeriksaan Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah)
2. 2.Ammonia (NH3) Per sampel pemeriksaan Rp14.700,00 (empat belas ribu tujuh ratus rupiah)
3. 3.Arsen (As) Per sampel pemeriksaan Rp180.000,00 (seratus delapan puluh ribu rupiah)
4. 4.Bakteri koli tinja Per sampel pemeriksaan Rp65.000,00 (enam puluh lima ribu rupiah)
5. 5.Bakteri koli total Per sampel pemeriksaan Rp42.000,00 (empat puluh dua ribu rupiah)
6. 6.Besi (Fe) Per sampel pemeriksaan Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
7. 7.Boron (B) Per sampel pemeriksaan Rp30.500,00 (tiga puluh ribu lima ratus rupiah)
8. 8.BOD Per sampel pemeriksaan Rp39.500,00 (tiga puluh sembilan ribu lima ratus rupiah)
9. 9.COD Per sampel pemeriksaan Rp44.900,00 (empat puluh empat ribu sembilan ratus rupiah) 26 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI 1 2 3 4
10. 10.Detergent (MBAS) Per sampel pemeriksaan Rp96.400,00 (sembilan puluh enam ribu empat ratus rupiah)
11. 11.DO Per sampel pemeriksaan Rp24.000,00 (dua puluh empat ribu rupiah)
12. 12.Fenol Per sampel pemeriksaan Rp21.000,00 (dua puluh satu ribu rupiah)
13. 13.Florida (F) Per sampel pemeriksaan Rp18.100,00 (delapan belas ribu seratus rupiah)
14. 14.Fosfat Per sampel pemeriksaan Rp13.400,00 (tiga belas ribu empat ratus rupiah)
15. 15.Cadmium (Cd) Per sampel pemeriksaan Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
16. 16.Kesadahan Per sampel pemeriksaan Rp11.800,00 (sebelas ribu delapan ratus rupiah)
17. 17.Klorida (Cl) Per sampel pemeriksaan Rp14.700,00 (empat belas ribu tujuh ratus rupiah)
18. 18.Krom valensi 6 (Cr VI) Per sampel pemeriksaan Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah)
19. 19.Krom total (Cr) Per sampel pemeriksaan Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah)
20. 20.Mangan (Mn) Per sampel pemeriksaan Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
21. 21.Merkuri (Hg) Per sampel pemeriksaan Rp146.000,00 (seratus empat puluh enam ribu rupiah)
22. 22.Minyak lemak Per sampel pemeriksaan Rp102.000,00 (seratus dua ribu rupiah)
23. 23.Nikel (Ni) Per sampel pemeriksaan Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
24. 24.Nitrat Per sampel pemeriksaan Rp10.500,00 (sepuluh ribu lima ratus rupiah)
25. 25.Nitrit Per sampel pemeriksaan Rp24.000,00 (dua puluh empat ribu rupiah) 27 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI 1 2 3 4
26. 26.Ph Per sampel pemeriksaan Rp17.500,00 (tujuh belas ribu lima ratus rupiah)
27. 27.Selenium (Se) Per sampel pemeriksaan Rp90.000,00 (sembilan puluh ribu rupiah)
28. 28.Seng (Zn) Per sampel pemeriksaan Rp74.000,00 (tujuh puluh empat ribu rupiah)
29. 29.Sulfat Per sampel pemeriksaan Rp16.000,00 (enam belas ribu rupiah)
30. 30.Sulfida Per sampel pemeriksaan Rp18.000,00 (delapan belas ribu rupiah)
31. 31.Tembaga (Cu) Per sampel pemeriksaan Rp55.000,00 (lima puluh lima ribu rupiah)
32. 32.Timbal (Pb) Per sampel pemeriksaan Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
33. 33.Perak (Ag) Per sampel pemeriksaan Rp53.000,00 (lima puluh tiga ribu rupiah)
34. 34.Zat Organik (KMNO4) Per sampel pemeriksaan Rp18.900,00 (delapan belas ribu sembilan ratus rupiah) PARAMETER FISIKA
35. 1.Suhu/temperatur Per sampel pemeriksaan Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
36. 2.Bau Per sampel pemeriksaan Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
37. 3.Rasa Per sampel pemeriksaan Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)
38. 4.Kekeruhan Per sampel pemeriksaan Rp13.000,00 (tiga belas ribu rupiah)
39. 5.Warna Per sampel pemeriksaan Rp7.000,00 (tujuh ribu rupiah)
40. 6.Daya hantar listrik (DHL) Per sampel pemeriksaan Rp13.500,00 (tiga belas ribu lima ratus rupiah)
41. 7.Salinitas Per sampel pemeriksaan Rp13.500,00 (tiga belas ribu lima ratus rupiah)
42. 8.Debit Per sampel pemeriksaan Rp180.000,00 (seratus delapan puluh ribu rupiah) 28 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI 1 2 3 4
43. 9.Residu terlarut (TDS) Per sampel pemeriksaan Rp21.000,00 (dua puluh satu ribu rupiah)
44. 10.Residu tersuspensi (TSS) Per sampel pemeriksaan Rp17.000,00 (tujuh belas ribu rupiah)
g.JASA LAYANAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN HEWAN NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4
1. 1.Alat Laboratorium untuk Pengujian A. Pengambilan Sampel - Darah pengambilan dengan: - Spuit Sampel 10,000 - Venotube Sampel 20,000 - Feces Sampel 5,000 - Otak Sampel 15,000 - Swab Kering Sampel 5,000 - Nekropsi ternak: - Unggas Ekor 10,000 - Ternak kecil Ekor 30,000 - Ternak besar Ekor 75,000 B Pemeriksa Feces - Natif Sampel 5,000 - Sedimentasi/pewarnaan Sampel 10,000 C Preparat - Pewarnaan ulas darah Sampel 10,000 - Pewarnaan Sitologi Sampel 10,000 D Uji HA - HI - Avian Influenza Sampel 7,500 29 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 - New Castle Disease Sampel 7,500 E Pemeriksaan mikroba - Brucellla Sampel
a.Rose Bengal Test 10,000
b.Rapit Test 110,000 - Avian Influenza Sampel 110,000 - Salmonella Pullorum Sampel 4,000 - Salmonella Sp Sampel 10,000 - Anthrax (Giemsa) Sampel 10,000 F Pemeriksaan Daging dan Susu - Pemeriksaan Organoleptik daging Sampel 10,000 - Pemeriksaan Organoleptik susu Sampel 3,000 - Pemeriksaan awal kebusukan Sampel 10,000 - Pemeriksaan Formalin Sampel 30,000 - Pemeriksaan susu rutin Sampel 10,000 2. Timbangan Ternak (Sapi, kerbau, kuda) per ekor Ekor 1,000
1. 3.N2 /liter di Depo per dosis Liter 1,500 30
h.JASA LAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN HEWAN NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 A. PASIF 1 Terapi Per terapi per ekor 25,000 B. AKTIF TERNAK BESAR 1 Injeksi Vitamin Per injeksi 13,000 2 Terapi Anthelmatika Hewan Muda Per terapi per ekor 12,000 3 Terapi Anthelmatika Hewan Dewasa Per terapi per ekor 17,000 4 Tindakan Pemeriksaan Kebuntingan Per tindakan per ekor 15,000 TERNAK KECIL 1 Injeksi Vitamin Per injeksi 8,000 2 Terapi Anthelmatika Per terapi per ekor 8,000 C. SEMI AKTIF TERAPI TERNAK BESAR DEWASA 1 Penyakit sistem integumentum Per terapi per ekor 50,000 2 Penyakit sistem pernapasan Per terapi per ekor 50,000 3 Penyakit sistem peredaran darah Per terapi per ekor 50,000 4 Penyakit sistem pencernaan Per terapi per ekor 50,000 31 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 5 Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Per terapi per ekor 50,000 6 Penyakit sistem nervus Per terapi per ekor 50,000 7 Penyakit sistem lokomosi Per terapi per ekor 50,000 8 Penyakit organ pengindera Per terapi per ekor 50,000 TERAPI TERNAK BESAR MUDA 1 Penyakit sistem integumentum Per terapi per ekor 40,000 2 Penyakit sistem pernapasan Per terapi per ekor 40,000 3 Penyakit sistem peredaran darah Per terapi per ekor 40,000 4 Penyakit sistem pencernaan Per terapi per ekor 40,000 5 Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Per terapi per ekor 40,000 6 Penyakit sistem nervus Per terapi per ekor 40,000 7 Penyakit sistem lokomosi Per terapi per ekor 40,000 8 Penyakit organ pengindera Per terapi per ekor 40,000 TERAPI TERNAK KECIL DEWASA 1 Penyakit sistem integumentum Per terapi per ekor 30,000 2 Penyakit sistem pernapasan Per terapi per ekor 30,000 3 Penyakit sistem peredaran darah Per terapi per ekor 30,000 32 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 4 Penyakit sistem pencernaan Per terapi per ekor 30,000 5 Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Per terapi per ekor 30,000 6 Penyakit sistem nervus Per terapi per ekor 30,000 7 Penyakit sistem lokomosi Per terapi per ekor 30,000 8 Penyakit organ pengindera Per terapi per ekor 30,000 TERAPI TERNAK KECIL MUDA 1 Penyakit sistem integumentum Per terapi per ekor 20,000 2 Penyakit sistem pernapasan Per terapi per ekor 20,000 3 Penyakit sistem peredaran darah Per terapi per ekor 20,000 4 Penyakit sistem pencernaan Per terapi per ekor 20,000 5 Penyakit sistem reproduksi dan urinaria Per terapi per ekor 20,000 6 Penyakit sistem nervus Per terapi per ekor 20,000 7 Penyakit sistem lokomosi Per terapi per ekor 20,000 8 Penyakit organ pengindera Per terapi per ekor 20,000 TINDAKAN MEDIK OPERASI 1 Operasi ternak kecil Per tindakan per ekor 60,000 2 Operasi ternak besar Per tindakan per ekor 200,000 33 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 TINDAKAN PEMERIKSAAN KEBUNTINGAN 1 Tindakan pemeriksaan kebuntingan Per tindakan per ekor 25,000 2 Tindakan pemeriksaan status reproduksi Per tindakan per ekor 30,000 PEMERIKSAAN DAN TERAPI PENANGANAN GANGGUAN REPRODUKSI DAN KEBIDANAN 1 Ternak Besar Distokia Prolaps Per tindakan per ekor 200,000 Non Distokia Non Prolaps Per tindakan per ekor 150,000 2 Ternak Kecil Per tindakan per ekor 60,000 TERAPI HEWAN KESAYANGAN 1 Terapi Per terapi per ekor 40,000 2 Vaksinasi
a.Hewan kesayangan 1) Pertama Per tindakan per ekor 150,000 2) Booster Per tindakan per ekor 170,000 3) Rabies Per tindakan per ekor 50,000
b.Hewan besar Per tindakan per ekor 50,000
c.Hewan kecil Per tindakan per ekor 25,000 34
i.JASA LAYANAN PADA LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) I PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT A PEMERIKSAAN KUALITAS AIR BERSIH DAN AIR MINUM
1. 1.PARAMETER WAJIB AIR MINUM 1) Mikrobiologi a) Escherichia coli (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 b) Total Coliform (CFU/ 100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 c) Total Coliform & Escherichia coli Per sampel pemeriksaan 130.000 2) Fisik a) Suhu Per sampel pemeriksaan 6.500 b) Zat Padat Terlarut/ Total Dissolve Solid (TDS) Per sampel pemeriksaan 15.000 c) Kekeruhan Per sampel pemeriksaan 6.500 d) Warna Per sampel pemeriksaan 17.000 e) Bau Per sampel pemeriksaan 6.500 3) Kimia a) pH Per sampel pemeriksaan 18.000 b) Nitrat (sebagai NO3) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 24.000 c) Nitrit (sebagai NO2) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 24.000 d) Kromium valensi 6 (Cr6+) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 31.500 e) Besi (Fe) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 29.000 f) Mangan (Mn) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 29.000 g) Sisa khlor (terlarut) Per sampel pemeriksaan 18.000 h) Arsen (As) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 52.000 i) Kadmium (Cd) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 50.500 j) Timbal (Pb) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 27.500 k) Flouride (F) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 28.000 l) Aluminium (Al) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 29.000 4) Paket Kualitas Air Minum Per paket pemeriksaan 542.000 35 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
2. 2.PARAMETER AIR UNTUK KEPERLUAN HIGIENE DAN SANITASI 1) Mikrobiologi Per sampel pemeriksaan a) Escherichia coli (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 b) Total Coliform (CFU/ 100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 c) Total Coliform & Escherichia coli Per sampel pemeriksaan 130.000 2) Fisik Per sampel pemeriksaan a) Suhu Per sampel pemeriksaan 6.500 b) Zat Padat Terlarut/ Total Dissolve Solid (TDS) Per sampel pemeriksaan 15.000 c) Kekeruhan Per sampel pemeriksaan 6.500 d) Warna Per sampel pemeriksaan 17.000 e) Bau Per sampel pemeriksaan 6.500 3) Kimia Per sampel pemeriksaan a) pH Per sampel pemeriksaan 18.000 b) Nitrat (sebagai NO3) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 24.000 c) Nitrit (sebagai NO2) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 24.000 d) Kromium valensi 6 (Cr6+) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 31.500 e) Besi (Fe) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 29.000 f) Mangan (Mn) (terlarut) Per sampel pemeriksaan 29.000 4) Paket Kualitas Air untuk Keperluan Higiene Sanitasi Per paket pemeriksaan 337.000 5) Parameter Tambahan a) Sulfat Per sampel pemeriksaan 27.500 b) Kesadahan Per sampel pemeriksaan 17.000 c) Detergen Per sampel pemeriksaan 47.000 d) Pestisida Total Per sampel pemeriksaan 130.000
3. 3.AIR KOLAM RENANG 1) Parameter Fisik Per sampel pemeriksaan a) Bau Per sampel pemeriksaan 6.500 36 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) b) Kekeruhan (NTU) Per sampel pemeriksaan 6.500 c) Suhu Per sampel pemeriksaan 6.500 d) Kejernihan Per sampel pemeriksaan 13.000 e) Kepadatan perenang Per sampel pemeriksaan 13.000 2) Parameter Biologi Per sampel pemeriksaan a) E Coli (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 b) Heterotrophic Plate Count (HPC) (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 c) Pseudomonas Aeroginosa (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 d) Staphyloccus aureus (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 e) Legionella spp (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 3) Parameter Kimia a) pH Per sampel pemeriksaan 18.000 b) Alkalinitas Per sampel pemeriksaan 18.000 c) Sisa Khlor bebas Per sampel pemeriksaan 18.000 d) Sisa Khlor terikat Per sampel pemeriksaan 18.000 e) Total bromine Per sampel pemeriksaan 24.000 f) Sisa bromine Per sampel pemeriksaan 24.000 g) Oxidation Reduction Potensial (ORP) Per sampel pemeriksaan 18.000
4. 4.KUALITAS AIR UNTUK SOLUS PER AQUA (SPA) 1) Parameter Fisik a) Bau Per sampel pemeriksaan 6.500 b) Kekeruhan (NTU) Per sampel pemeriksaan 6.500 c) Suhu Per sampel pemeriksaan 6.500 d) Kejernihan Per sampel pemeriksaan 13.000 2) Parameter Biologi a) E Coli (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 b) Heterotrophic Plate Count (HPC) (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 c) Pseudomonas Aeruginosa (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 37 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) d) Pseudomonas Aeruginosa (CFU/100ml) untuk alam Per sampel pemeriksaan 65.000 e) Legionella spp (CFU/100ml) Per sampel pemeriksaan 65.000 3) Parameter Kimia a) pH Per sampel pemeriksaan 18.000 b) Alkalinitas Per sampel pemeriksaan 18.000 c) Sisa Khlor bebas Per sampel pemeriksaan 18.000 d) Sisa Khlor terikat Per sampel pemeriksaan 18.000 e) Total bromine Per sampel pemeriksaan 24.000 f) Sisa bromine Per sampel pemeriksaan 24.000 g) Oxidation Reduction Potential (ORP) Per sampel pemeriksaan 18.000
5. 5.KUALITAS AIR PEMANDIAN 1) Parameter Fisik Per sampel pemeriksaan a) Suhu Per sampel pemeriksaan 6.500 b) Indeks sinar matahari (ultra violet indek) Per sampel pemeriksaan 6.500 c) Kejernihan 13.000 2) Parameter Biologi Per sampel pemeriksaan a) Enterococci (CFU/100ml) air laut dan tawar Per sampel pemeriksaan 65.000 b) E. Coli (CFU/100ml) air tawar Per sampel pemeriksaan 65.000 3) Parameter Kimia a) pH Per sampel pemeriksaan 18.000 b) Oksigen terlarut (Dissolved Oxygen) Per sampel pemeriksaan 23.000
6. 6.AIR HEMODIALISIS 1) Angka Kuman Per sampel pemeriksaan 70.000 2) Angka Endotoksin Per sampel pemeriksaan 1.700.000 B PEMERIKSAAN KUALITAS PANGAN
7. 1.PARAMETER KIMIA 1) Parameter Wajib a) Boraks Per sampel pemeriksaan 36.000 b) Formalin Per sampel pemeriksaan 33.000 38 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) c) Methanil Yellow Per sampel pemeriksaan 36.000 d) Rhodamin B Per sampel pemeriksaan 36.000 2) Parameter Tambahan a) Ketengikan Per sampel pemeriksaan 12.000 b) Zat pengawet NaN02 Per sampel pemeriksaan 19.000 c) Zat pengawet NaNO3 Per sampel pemeriksaan 19.000 d) Siklamat Per sampel pemeriksaan 39.000 e) Saccarin Per sampel pemeriksaan 39.000 f) Pestisida per golongan/jenis Per sampel pemeriksaan 91.500 g) Pork/deteksi lemak babi Per sampel pemeriksaan 90.000
8. 2.PARAMETER MIKROBIOLOGI
a.Angka Kuman CFU /100 ml Per sampel pemeriksaan 70.000
b.E Coli (CFU/100ml)) Per sampel pemeriksaan 70.000
c.E Coli Per sampel pemeriksaan 40.000
d.Salmonella sp Per sampel pemeriksaan 70.000
e.Shigella. sp Per sampel pemeriksaan 70.000
f.Vibrio cholera sp Per sampel pemeriksaan 70.000
g.Kapang Per sampel pemeriksaan 70.000
h.Bacillus Per sampel pemeriksaan 70.000
i.Staphyloccocus Aureus Per sampel pemeriksaan 70.000
j.Khamir Per sampel pemeriksaan 70.000
k.APM Coliform Per sampel pemeriksaan 50.000
l.APM E Coli Per sampel pemeriksaan 50.000
m.Listeria Monocytogenes Per sampel pemeriksaan 70.000
n.Angka Lempeng Total (ALT) Per sampel pemeriksaan 70.000
o.Angka Kapang Kamir (AKK) Per sampel pemeriksaan 70.000 C PEMERIKSAAN KUALITAS AIR LIMBAH CAIR 39 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.pH Per sampel pemeriksaan 18.000
2. 2.BOD Per sampel pemeriksaan 52.000
3. 3.COD Per sampel pemeriksaan 55.000
4. 4.Amonia Per sampel pemeriksaan 24.000
5. 5.Minyak dan Lemak Per sampel pemeriksaan 38.000
6. 6.Total Suspended Solid (TSS) Per sampel pemeriksaan 25.000
7. 7.Total Disolved Solid (TDS) Per sampel pemeriksaan 15.000
8. 7.Total Coliform Per sampel pemeriksaan 65.000
9. 8.Detergen (MBAS) Per sampel pemeriksaan 48.000
10. 9.Fenol Per sampel pemeriksaan 40.000 D. PEMERIKSAAN KUALITAS UDARA 1) Parameter Wajib a) PM 10 Per sampel pemeriksaan 500.000 b) PM 2,5 Per sampel pemeriksaan 500.000 c) Sulfur Dioksida (SO2) Per sampel pemeriksaan 45.000 d) Nitrogen Dioksida (NO2) Per sampel pemeriksaan 45.000 e) Ozon (O3) Per sampel pemeriksaan 45.000 f) Karbon Monoksida (CO) Per sampel pemeriksaan 45.000 2) Parameter Tambahan a) Suhu Per sampel pemeriksaan 7.000 b) Kelembaban Per sampel pemeriksaan 13.000 c) Laju Ventilasi Per sampel pemeriksaan 13.000 d) Angka kuman udara Per sampel pemeriksaan 70.000 e) Legionela Per sampel pemeriksaan 550.000 f) Pencahayaan Per sampel pemeriksaan 45.000 E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
11. 1.Kepadatan Nyamuk Dewasa Per sampel pemeriksaan 40.000 40 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
12. 2.Kepadatan Lalat Per sampel pemeriksaan 40.000
13. 3.Identifikasi Genus Nyamuk Per sampel pemeriksaan 40.000
14. 4.Identifikasi Lalat dan Kecoa *KLB dan situasi khusus Per sampel pemeriksaan 40.000
15. 5.Kerentanan Nyamuk Per sampel pemeriksaan 40.000
16. 6.Identifikasi Spesies Tikus Per sampel pemeriksaan 40.000
17. 7.Identifikasi Pinjal *Daerah Khusus Pes Per sampel pemeriksaan 40.000
18. 8.Identifikasi Keong *khusus daerah endemis schistosomiasis Per sampel pemeriksaan 40.000 F PENGAMBILAN SAMPEL
19. 1.Inspeksi Kesehatan Lingkungan Kali 20.000
20. 2.Pengambilan sampel <8km Kali 20.000
21. 3.Pengambilan sampel setiap kelipatan 8km Kali 20.000
22. 4.Pengiriman sampel <8km Kali 20.000
23. 5.Pengiriman sampel setiap kelipatan 8km Kali 20.000 II PELAYANAN LABORATORIUM MEDIK A HEMATOLOGI 1 Hematologi
a.Darah Lengkap Otomatis Per sampel pemeriksaan 54.000
b.Hemoglobin Per sampel pemeriksaan 20.000
c.Leukosit (AL) Per sampel pemeriksaan 20.000
d.Hitung Jenis Leukosit (HJL) Per sampel pemeriksaan 25.000
e.Laju Endap Darah /LED Per sampel pemeriksaan 30.000
f.Eritorsit (AE) Per sampel pemeriksaan 25.000
g.Trombosit (AT) Per sampel pemeriksaan 25.000
h.Hematokrit Per sampel pemeriksaan 17.000
i.MCV/MCH/MCHC Per sampel pemeriksaan 54.000 41 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
j.Hitung Jumlah Retikulosit Per sampel pemeriksaan 25.000
k.LPB Per sampel pemeriksaan 25.000
l.Morfologi Darah Tepi Per sampel pemeriksaan 115.000
m.Golongan Darah (ABO dan Rhesus) Per sampel pemeriksaan 30.000
n.Golongan Darah ABO Per sampel pemeriksaan 15.000
o.Golongan Darah Rhesus Per sampel pemeriksaan 15.000
p.Hemoglobin POCT Per sampel pemeriksaan 17.000
q.Pembuatan Apusan Darah Tepi untuk Rujukan Per sampel pemeriksaan 25.000
r.Sel LE Per sampel pemeriksaan 220.000
s.IT Ratio Per sampel pemeriksaan 54.000
t.Eosinofil Absolut Per sampel pemeriksaan 54.000 2 Anemia
a.Elektroforesis Hb Per sampel pemeriksaan 370.000
b.Iron Per sampel pemeriksaan 110.000
c.TIBC Per sampel pemeriksaan 125.000
d.UIBC Per sampel pemeriksaan 125.000
e.Glukosa 6 Fosfat Dehidrogenase (G6PD) Per sampel pemeriksaan 550.000
f.Feritin Per sampel pemeriksaan 450.000
g.Transferin Per sampel pemeriksaan 650.000 3 Hemostasis 42 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
a.Masa Pendarahan Per sampel pemeriksaan 17.500
b.Masa Pembekuan Per sampel pemeriksaan 17.500
c.PPT Per sampel pemeriksaan 58.000
d.APTT Per sampel pemeriksaan 58.000
e.Fibrinogen Per sampel pemeriksaan 150.000
f.D-Dimer Per sampel pemeriksaan 280.000
g.Index Normalized Ratio (INR) Per sampel pemeriksaan 95.000
h.Trombin Time (TT) Per sampel pemeriksaan 500.000
i.Tes Agregasi Trombosit Per sampel pemeriksaan 550.000 B KIMIA KLINIK 1 Diabetes
a.Glukosa Sewaktu Per sampel pemeriksaan 23.000
b.Glukosa Puasa Per sampel pemeriksaan 23.000
c.Glukosa 2 Jam PP Per sampel pemeriksaan 23.000
d.HbA1c (Metode HPLC) Per sampel pemeriksaan 164.000
e.HbA1c (Metode Immunoassay Fotometri) Per sampel pemeriksaan 125.000
f.Oral Glukosa Toleransi Test (1 Jam Pasca Pembebanan Glukosa 75 gram) Per sampel pemeriksaan 35.000
g.Oral Glukosa Toleransi Test (2 Jam Pasca Pembebanan Glukosa 75 gram) Per sampel pemeriksaan 35.000
h.Glukosa POCT Per sampel pemeriksaan 13.000 2 Faal Hati 43 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
a.SGOT Per sampel pemeriksaan 26.000
b.SGPT Per sampel pemeriksaan 26.000
c.Total protein Per sampel pemeriksaan 25.000
d.Albumin Per sampel pemeriksaan 25.000
e.Globulin Per sampel pemeriksaan 25.000
f.Bilirubin total Per sampel pemeriksaan 27.000
g.Bilirubin direct Per sampel pemeriksaan 27.000
h.Bilirubin indirect Per sampel pemeriksaan 27.000
i.Alkali fosfatase Per sampel pemeriksaan 26.000
j.Gamma GT Per sampel pemeriksaan 28.000 3 Faal Ginjal
a.Uream / BUN Per sampel pemeriksaan 30.000
b.Kreatinin Per sampel pemeriksaan 30.000
c.Asam urat Per sampel pemeriksaan 26.000
d.Asam Urat POCT Per sampel pemeriksaan 20.000
e.Creatinin Clearance Per sampel pemeriksaan 125.000
f.Urea Clearance Per sampel pemeriksaan 125.000
g.eGFR / eLFG Per sampel pemeriksaan 60.000 4 Lemak
a.Kolesterol Total Per sampel pemeriksaan 26.000 44 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
b.HDL Kolesterol Per sampel pemeriksaan 40.000
c.LDL Kolesterol Per sampel pemeriksaan 50.000
d.Trigliserid Per sampel pemeriksaan 30.000
e.Rasio Kolesterol Total dengan HDL Per sampel pemeriksaan 18.000
f.Kolesterol Total POCT Per sampel pemeriksaan 27.000
g.Trigliserida POCT Per sampel pemeriksaan 35.000 5 Pancreas
a.Lipase Per sampel pemeriksaan 127.000
b.Amilase Per sampel pemeriksaan 132.000
c.Cholinesterase Per sampel pemeriksaan 78.000 6 Elektrolit
a.Kalium Per sampel pemeriksaan 195.000
b.Natrium Per sampel pemeriksaan 195.000
c.Clorida Per sampel pemeriksaan 195.000
d.Calsium Per sampel pemeriksaan 175.000
e.Magnesium Per sampel pemeriksaan 175.000
f.Phosphorus Per sampel pemeriksaan 175.000 C URINALISIS 1 Urine Lengkap Per sampel pemeriksaan 34.000 2 Carik Celup Urine 10 P (BJ, pH, Leukosit, Nitrit, Protein, Glukosa. Keton. Urobilinogen, Bilirubin, Blood) Per sampel pemeriksaan 20.000 45 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 3 pH Urine Per sampel pemeriksaan 15.000 4 Reduksi Urine Per sampel pemeriksaan 15.000 5 Protein Urine Per sampel pemeriksaan 15.000 6 Sedimen Urine Per sampel pemeriksaan 25.000 7 Tes Kehamilan Per sampel pemeriksaan 31.000 8 Mikroalbumin Urine Per sampel pemeriksaan 111.000 9 Urine Rutin (Carik Celup 3P + Sedimen) Per sampel pemeriksaan 28.000 10 Carik Celup 3 P (Protein, Glukosa, pH Urine) Per sampel pemeriksaan 15.000 D NARKOBA /NAPZA 1 Amphetamine Per sampel pemeriksaan 32.000 2 Morphine Per sampel pemeriksaan 32.000 3 Methamphetamine Per sampel pemeriksaan 32.000 4 Cocaine Per sampel pemeriksaan 32.000 5 Benzodiazephine Per sampel pemeriksaan 32.000 6 THC / Canabinoid Per sampel pemeriksaan 32.000 7 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Bebas Narkoba Per pemeriksaan 20.000 8 Pemeriksaan Napza 3 Paremeter Per sampel pemeriksaan 80.000 9 Pemeriksaan Napza 4 Paremeter Per sampel pemeriksaan 105.000 10 Pemeriksaan Napza 6 Paremeter Per sampel pemeriksaan 150.000 E IMUNOLOGI / SEROLOGI 46 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 HBs Ag Rapid Per sampel pemeriksaan 50.000 2 HBs Ag Per sampel pemeriksaan 130.000 3 Anti HBs Rapid Per sampel pemeriksaan 66.000 4 Anti HBS Per sampel pemeriksaan 200.000 5 Anti HAV Rapid Per sampel pemeriksaan 125.000 6 Anti HAV Total Per sampel pemeriksaan 195.000 7 IgM Anti HAV Per sampel pemeriksaan 250.000 8 Anti HCV Rapid Per sampel pemeriksaan 70.000 9 Anti HCV Per sampel pemeriksaan 265.000 10 HBe Ag Per sampel pemeriksaan 365.000 11 Anti HBe Per sampel pemeriksaan 330.000 12 IgM Anti HBc Per sampel pemeriksaan 305.000 13 Anti HBc Total Per sampel pemeriksaan 187.000 14 Anti HIV Rapid Per sampel pemeriksaan 78.000 15 Anti HIV Per sampel pemeriksaan 310.000 16 IgM campak Per sampel pemeriksaan 350.000 17 IgG Rubella Per sampel pemeriksaan 220.000 18 IgM Rubella Per sampel pemeriksaan 280.000 19 IgG Toxoplasma Per sampel pemeriksaan 200.000 47 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 20 IgM Toxoplasma Per sampel pemeriksaan 200.000 21 IgG CMV Per sampel pemeriksaan 225.000 22 IgM CMV Per sampel pemeriksaan 240.000 23 IgG HSV 1 Per sampel pemeriksaan 210.000 24 IgM HSV 1 Per sampel pemeriksaan 210.000 25 IgG HSV 2 Per sampel pemeriksaan 200.000 26 IgM HSV 2 Per sampel pemeriksaan 200.000 27 Paket TORCH Per sampel pemeriksaan 1.900.000 28 Syphillis Rapid Per sampel pemeriksaan 80.000 29 Syphillis Per sampel pemeriksaan 250.000 30 IgG/IgM Dengue Rapid Per sampel pemeriksaan 85.000 31 NS1 /Antigen Dengue Rapid Per sampel pemeriksaan 110.000 32 IgG/IgM Cikungunya Rapid Per sampel pemeriksaan 87.000 33 IgG/IgM Leptospira Rapid Per sampel pemeriksaan 87.000 34 Widal Per sampel pemeriksaan 43.000 35 VDRL/RPR Per sampel pemeriksaan 30.000 36 TPHA Per sampel pemeriksaan 65.000 37 CRP Per sampel pemeriksaan 34.000 38 CRP Kuantitatif Per sampel pemeriksaan 128.000 48 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 39 ASTO Per sampel pemeriksaan 30.000 40 ASTO Kuantitatif Per sampel pemeriksaan 120.000 41 RF Per sampel pemeriksaan 34.000 42 RF Kuantitatif Per sampel pemeriksaan 130.000 43 Malaria ICT Per sampel pemeriksaan 78.000 44 IgG/IgM Salmonella Thypi Rapid Per sampel pemeriksaan 108.000 45 Antigen Rotavirus Rapid Per sampel pemeriksaan 110.000 46 Pemeriksaan lainnya Metode Elisa Per sampel pemeriksaan 200.000 47 TB AG Rapid Per sampel pemeriksaan 100.000 48 Vitamin D Per sampel pemeriksaan 450.000 F HORMON 1 T-3 Per sampel pemeriksaan 165.000 2 T-4 Per sampel pemeriksaan 165.000 3 T3 Uptake Per sampel pemeriksaan 157.000 4 TSH-s Per sampel pemeriksaan 235.000 5 TSH Per sampel pemeriksaan 165.000 6 FT 4 Per sampel pemeriksaan 230.000 7 FT 3 Per sampel pemeriksaan 210.000 8 Beta HCG Per sampel pemeriksaan 280.000 9 TSH Neonatus (Skrining Hipotiroid Kongenital) Per sampel pemeriksaan 350.000 49 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) G TINJA 1 Feces lengkap Per sampel pemeriksaan 34.000 2 Darah samar /Benzidin Test Per sampel pemeriksaan 36.000 3 Sudan III /Sisa Pencernaan Per sampel pemeriksaan 34.000 4 Telur Cacing Per sampel pemeriksaan 34.000 5 Amoeba Per sampel pemeriksaan 34.000 6 Butir-butir lemak Per sampel pemeriksaan 34.000 7 Darah Samar Rapid/Fecal Occult Blood (FOB) Per sampel pemeriksaan 50.000 H MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI 1 Mikrofilaria Per sampel pemeriksaan 35.000 2 Plasmodium sp / Malaria Per sampel pemeriksaan 35.000 3 Jamur Per sampel pemeriksaan 25.000 4 Trichomonas Per sampel pemeriksaan 25.000 5 Corynebacterium diptheriae Per sampel pemeriksaan 57.000 6 Mycobacterium leprae / BTA Per sampel pemeriksaan 42.000 7 Mycobacterium tuberculosis / BTA Per sampel pemeriksaan 40.000 8 Neisseria gonorhoeae / Gram Per sampel pemeriksaan 37.000 9 Pengecatan Gram Per sampel pemeriksaan 37.000 10 Candidiasis vaginalis, kualitatif : KOH 10% Per sampel pemeriksaan 25.000 11 Bacterial vaginosis, kualitatif : Garam Fisiologis (Clue Cell) Per sampel pemeriksaan 25.000 50 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 12 Cross Check Mikrospopis Malaria Per sampel pemeriksaan 20.000 13 Angka Parasit Malaria Per sampel pemeriksaan 100.000 14 Cross Check Mikroskois BTA Per sampel pemeriksaan 15.000 I COVID-19 1 RDT Antibodi Sars CoV-2 Per sampel pemeriksaan 75.000 2 RDT Antigen Sars CoV-2 Per sampel pemeriksaan 65.000 3 Antibodi Sars CoV-2 Kualitatif ECLIA Per sampel pemeriksaan 150.000 4 Antibodi Sars CoV-2 Titer ECLIA Per sampel pemeriksaan 242.000 5 RT-PCR Sars CoV-2 Per sampel pemeriksaan 275.000 6 Genose Per sampel pemeriksaan 30.000 J PEMERIKSAAN MOLEKULER 1 RT-PCR HPV DNA Per sampel pemeriksaan 350.000 2 RT-PCR MTB (Program) Per sampel pemeriksaan 232.324 3 RT-PCR MTB dan RIFAMFISIN (Program) Per sampel pemeriksaan 324.475 4 RT- PCR Penyakit Lainnya Per sampel pemeriksaan 350.000 5 TCM (Tes Cepat Molekuler) Viral Load HIV Per sampel pemeriksaan 450.000 6 TCM (Tes Cepat Molekuler) MTB Per sampel pemeriksaan 450.000 7 TCM (Tes Cepat Molekuler) Penyakit Lainnya Per sampel pemeriksaan 450.000 8 Jasa Pemeriksaan Molekuler (Program) Per sampel pemeriksaan 45.000 K LAIN-LAIN 1 Rectal Touche Per sampel pemeriksaan 35.000 51 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 2 IVA Per sampel pemeriksaan 35.000 3 PAP Smear Per sampel pemeriksaan 200.000 4 Analisa Sperma Per sampel pemeriksaan 200.000 L PEMERIKSAAN DOKTER 1 Pemeriksaan Kesehatan / Dokter Per pemeriksaan 15.000 2 Pemeriksaan Buta Warna Per pemeriksaan 20.000 3 Pemeriksaan Dokter Untuk Penerbitan Surat Keterangan Diagnosa Per pemeriksaan 20.000 4 Konsultasi Dokter Per konsultasi 10.000 M PENGAMBILAN SPESIMEN KLINIK 1 Sampling Darah Kapiler Per spesimen/sampel 3.000 2 Sampling Darah Vena Per spesimen/sampel 7.000 3 Media Transport Virus/Bakteri Per spesimen/sampel 25.000 4 Sampling Swab Orofaring/Nasofaring Per spesimen/sampel 25.000 5 Sampling Swab Vagina/Serviks Per spesimen/sampel 35.000 6 Sampling Swab Urethra Per spesimen/sampel 25.000 7 Sampling Swab Rectal Per spesimen/sampel 25.000 8 Sampling Cairan, Swab Jaringan dan lain-lain Per spesimen/sampel 25.000 9 Sampling Dry Blood Spot Per spesimen/sampel 50.000 52 VIII. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH
a.PEMANFAATAN ASET DAERAH ATAS PEMAKAIAN RUSUNAWA NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI 1 2 3 4 RUSUNAWA NON PEKERJA
1. 1.Lantai 1 Per bulan Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah)
2. 2.Lantai II Per bulan Rp225.000,00 (dua ratus dua puluh lima ribu rupiah)
3. 3.Lantai III Per bulan Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah)
4. 4.Lantai IV Per bulan Rp175.000,00 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
5. 5.Lantai V Per bulan Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) RUSUNAWA PEKERJA LAJANG
6. 1.Lantai 1 (Penyandang Disabilitas) Per orang/ bulan Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Lantai 1 Per orang/ bulan Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah)
7. 2.Lantai II Per orang/ bulan Rp175.000,00 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah)
8. 3.Lantai III Per orang/ bulan Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah)
9. 4.Lantai IV Per orang/ bulan Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah)
10. 5.Lantai V Per orang/ bulan Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) RUSUNAWA PEKERJA KELUARGA
11. 1.Lantai 1 Per bulan Rp425.000,00 (empat ratus dua puluh lima ribu rupiah)
12. 2.Lantai II Per bulan Rp475.000,00 (empat ratus tujuh puluh lima ribu 53 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI 1 2 3 4 rupiah)
13. 3.Lantai III Per bulan Rp450.000,00 (empat ratus lima puluh ribu rupiah)
14. 4.Lantai IV Per bulan Rp425.000,00 (empat ratus dua puluh lima ribu rupiah)
15. 5.Lantai V Per bulan Rp400.000,00 (empat ratus ribu rupiah)
b.PEMANFAATAN ASET DAERAH ATAS PEMAKAIAN ALAT-ALAT BERAT NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI Non Swadaya Swadaya 1 2 3 4 5
1. 1.Mesin gilas 2,5 ton Per hari Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp75.000,00 (tujuh puluh lima ribu rupiah)
2. 2.Mesin gilas 6-8 ton Per hari Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah)
3. 3.Mesin gilas 8-10 ton Per hari Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah)
4. 4.Mesin gilas 10-12 ton Per hari Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah)
5. 5.Stamper Per hari Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah)
6. 6.Molen (concrete mixer) Per hari Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp75.000,00 (tujuh puluh lima ribu rupiah)
7. 7.Excavator Per jam Rp115.000,00 (seratus lima belas ribu rupiah) Rp57.500,00 (lima puluh tujuh ribu lima ratus rupiah) 54 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI Non Swadaya Swadaya 1 2 3 4 5
8. 8.Truk trailer (shelf loader) Per kegiatan untuk antar jemput alat berat Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) dengan jarak sampai 20 (dua puluh) km untuk dan pulang pergi. Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) Keterangan:
9. 1.Biaya bahan bakar operasional Pemanfaatan Alat-Alat Berat menjadi tanggung jawab wajib retribusi.
10. 2.Kelebihan jarak pemanfaatan Truk trailer (shelf loader) dikenakan biaya tambahan Rp4.000,00 (empat ribu rupiah) per kilometer.
c.PEMANFAATAN ASET DAERAH ATAS PEMAKAIAN BUS NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN BESARAN RETRIBUSI
1. 1.Pemakaian Bus Per 12 jam Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah)
d.PEMANFAATAN ASET DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemakaian ambulans sampai dengan 5 (lima) kilometer pertama unit 87.000 Keterangan:
a.Pemakaian mobil ambulans atau mobil Puskesmas Keliling tidak boleh untuk mengangkut jenazah.
b.Bagi pasien yang dinyatakan tidak mampu oleh pejabat berwenang dikenakan keringanan sebagian atau seluruhnya dari tunjangan layanan pemakaian mobil ambulans atau mobil Puskesmas keliling.
c.Tata cara pemakaian mobil ambulans atau mobil Puskesmas Keliling diatur lebih lanjut oleh kepala Puskesmas. 55
d.Pelayanan ambulans dikenakan tarif tambahan sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per kilometer untuk jarak > 5 km.
e.PEMANFAATAN ASET DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SARAS ADYATMA
1. 1.Pemanfaatan Aset Daerah atas Pemakaian Kamar Jenazah NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 kamar jenazah hari 75.000
2. 2.Pemanfaatan Aset Daerah atas Pemakaian Ambulans dan Mobil Jenazah a) Pemakaian Ambulans NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemakaian Ambulans sampai dengan 5 KM Pertama unit 100.000 2 Tambahan biaya Pemakaian Ambulans setelah 5 KM Pertama Unit per km 15.000 b) Pemakaian Mobil Jenazah NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemakaian Mobil Jenazah sampai dengan 5 KM Pertama unit 100.000 3 Tambahan biaya Pemakaian Mobil Jenazah setelah 5 KM Pertama Unit per km 15.000
3. 3.Pemanfaatan Aset Daerah atas Peminjaman Sarana dan Prasarana NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Peminjaman Ambulans Unit per 12 jam 400.000 2 Sewa ruangan pertemuan hari 350.000 56 NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 3 Sewa LCD unit 100.000 4 Sewa Sound System unit 150.000 5 Sewa Alat Pemadam Kebakaran unit
a.Kapasitas 50,0 kg (dalam RSUD Saras Adyatma unit 2.500.000
b.Kapasitas 3,0 kg (dalam RSUD Saras Adyatma unit 160.000
c.Kapasitas 6,0 kg (dalam RSUD Saras Adyatma unit 300.000
d.Kapasitas 50,0 kg (dalam RSUD Saras Adyatma unit 2.750.000
e.Kapasitas 3,0 kg (di luar RSUD Saras Adyatma unit 260.000
f.Kapasitas 6,0 kg (di luar RSUD Saras Adyatma unit 400.000
g.Tong Tinggi / Pendek unit 25.000
f.PEMANFAATAN ASET DAERAH PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANEMBAHAN SENOPATI
1. 1.Pemanfaatan Aset Daerah atas Kamar Jenazah NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 kamar jenazah hari 75.000
2. 2.Pemanfaatan Aset Daerah atas Pemakaian Ambulance Dan Mobil Jenazah a) Pemakaian Ambulance NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemakaian Ambulans sampai dengan 5 (lima) kilometer pertama unit 100.000 57 NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 2 Tambahan biaya Pemakaian Ambulans setelah 5 (lima) kilometer pertama unit per km 15.000 b) Pemakaian Mobil Jenazah NO. OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemakaian Mobil Jenazah sampai dengan 5 (lima) kilometer pertama unit 100.000 3 Tambahan biaya Pemakaian Mobil Jenazah setelah 5 (lima) kilometer pertama unit per km 15.000
3. 3.Pemanfaatan Aset Daerah atas Peminjaman Sarana dan Prasarana NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp) 1 Peminjaman Ambulans Unit per 12 jam 400.000 2 Sewa ruangan pertemuan hari 500.000 3 Sewa LCD unit 250.000 4 Sewa Manekin unit per hari 250.000 5 Sewa Sound System unit 200.000 6 Sewa Alat Pemadam Kebakaran unit
a.Kapasitas 50,0 kg (dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul) unit 2.500.000
b.Kapasitas 3,0 kg (dalam RSUD Panembahan Senopati) unit 160.000
c.Kapasitas 6,0 kg (dalam RSUD Panembahan Senopati) unit 300.000
d.Kapasitas 50,0 kg (di luar RSUD Panembahan Senopati Bantul) unit 2.750.000
e.Kapasitas 3,0 kg (di luar RSUD Panembahan Senopati) unit 260.000 58 NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF (Rp)
f.Kapasitas 6,0 kg (di luar RSUD Panembahan Senopati) unit 400.000
g.Tong Tinggi / Pendek unit 25.000
g.PEMANFAATAN ASET DAERAH PADA STADION OLAH RAGA SULTAN AGUNG NO OBJEK RETRIBUSI SATUAN TARIF
1. 1.Gedung Pertemuan Stadion Olah Raga Sultan Agung Per hari Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah)
2. 2.Ruang Rapat Stadion Olah Raga Sultan Agung Per hari Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah)
h.PEMANFAATAN ASET DAERAH PADA FASILITAS TEMPAT REKREASI No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5
1. 1.Pendopo Parangtritis Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
2. 2.Pendopo Goa Cemara Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
3. 3.Pendopo Pantai Pandansimo Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
4. 4.Pendopo Goa Selarong Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) 59 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5
5. 5.Pendopo Pantai Baru Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
6. 6.Panggung Kesenian Pantai Baru Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
7. 7.Panggung kesenian Goa Cemara Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
8. 8.Pendopo Goa Cerme Setiap 6 (enam) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah)
9. 9.Aula I Kebun Buah Mangunan Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta < 50 orang Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta > 50 sampai dengan < 100 orang Rp250.000,00 (dua lima puluh ribu rupiah) Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta > 100 orang Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah)
10. 10.Aula II Kebun Buah Mangunan Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta < 50 orang Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) 60 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5 Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta > 50 sampai dengan < 100 orang Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta > 100 orang Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah)
11. 11.Aula III Besar Kebun Buah Mangunan Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta < 50 orang Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah) Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta > 50 sampai dengan < 100 orang Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah) Setiap 24 (dua puluh empat) jam, peserta > 100 orang Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah)
12. 12.Aula III Kecil Kebun Buah Mangunan Setiap 24 (dua puluh empat) Jam Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah)
13. 13.Arena Perkemahan Setiap 24 (dua puluh empat) jam setiap orang Rp14.750,00 (empat belas ribu tujuh ratus lima puluh rupiah)
14. 14.Tenda kecil Per tenda Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah)
15. 15.Tenda besar Per tenda Rp40.000,00 (empat puluh ribu rupiah) 61 No Objek Retribusi Satuan Tarif Besaran Tarif Retribusi Hari Biasa Hari Libur/ Besar/Ada Event Wisata 1 2 3 4 5
16. 16.Glamping Per malam Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah)
17. 17.Arena Outbond Peserta kurang dari 50 orang Peserta antara 50-100 orang Peserta lebih dari 100 orang Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) Rp250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) Rp300.000,00 (tiga ratus ribu rupiah)
18. 18.Treck Jeep Per unit Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah)
19. 19.Panggung Terbuka Mangunan Per 3 (tiga) jam Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah) BUPATI BANTUL, ttd ABDUL HALIM MUSLIH