DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Bekasi Nomor 1 Tahun 2025

Nomor: 1
Tahun: 2025
Ditetapkan: 24 Maret 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Perdaturan Daerah ini diatur tentang perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah.

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam mendukung pembangunan di daerah dan mendorong peningkatan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Pemerintah Daerah sesuai Kewenangannya telah

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

c.bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 98 ayat

(3)Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Pasal 125 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang mengamanatkan evaluasi rancangan Peraturan Daerah kabupaten/kota mengenai Pajak dan Retribusi dilakukan oleh gubernur, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara maka beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan penyesuaian;
1. d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
  1. 2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
  2. 3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
  3. 4.Undang-Undang Nomor 101 Tahun 2024 tentang Kabupaten Bekasi di Provinsi Jawa Barat, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 287, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7038);
  4. 5.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
  5. 6.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
  6. 7.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
  7. 8.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
  8. 9.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu Atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
  9. 10.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881).
  10. 11.Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2023 Nomor 8). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BEKASI dan BUPATI BEKASI MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2023 Nomor 8, Tambahan lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 8) diubah sebagai berikut:
  11. 1.Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 8

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan 0,3% (nol koma tiga persen).
(2)Tarif PBB-P2 atas objek pajak berupa lahan pruduksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen).

2.Diantara Pasal 131 dan Pasal 132 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 131 A sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 131

A Ketentuan mengenai tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 mulai berlaku 1 Januari 2026.

3.Ketentuan dalam Lampiran I diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
4.Ketentuan dalam Lampiran II diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal di undangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi. Ditetapkan di Cikarang Pusat pada tanggal 24 Maret 2025 BUPATI BEKASI, Ttd, ADE KUSWARA KUNANG Diundangkan di Cikarang Pusat pada tanggal 25 Maret 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BEKASI, Ttd, DEDY SUPRIYADI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI TAHUN 2025 NOMOR 1 NOMOR REGISTRASI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BEKASI PROVINSI JAWA BARAT : (1/23/2025) PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BEKASI NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Pasal 18 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 menyebutkan bahwa Pemerintah Daerah Kota mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan menurut asas otonomi dan tugas pembantuan yang kemudian ditindaklanjuti dengan Pasal 279 dan Pasal 286 ayat (1) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang yang menyebutkan bahwa dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang diserahkan kepada Daerah diantaranya melalui pendapatan asli Daerah berupa Pajak dan Retribusi yang pelaksanaannya di Daerah diatur dengan Peraturan Daerah. Untuk menindaklanjuti mandat peraturan perundang-undangan tersebut, Pemerintah Daerah telah menetapkan Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Dalam proses penyusunan maupun ketika sudah disahkan, Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah telah mendapatkan masukan dan evaluasi dari Gubernur Jawa Barat, Menteri Dalam Negeri, dan Menteri Keuangan sebagaimana diatur dalam Pasal 98 ayat (3) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Pasal 125 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Adapun maksud dari penyusunan Peraturan Daerah ini sebagai dasar dan pedoman bagi Pemerintah Daerah dalam melakukan pemungutan, pengurangan, keringanan, pembebasan, penghapusan atau penundaan, serta pengendalian dan pengawasan terhadap Pajak dan Retribusi. Sedangkan tujuan Peraturan Daerah ini untuk mendorong peningkatan pendapatan asli Daerah, kemudahan berusaha, iklim inventasi yang kondusif, daya saing Daerah, penciptaan lapangan kerja, dan pelayanan kepada masyarakat. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 8

Cukup jelas. Angka 2 Pasal 131 A Cukup jelas. Angka 3 Lampiran I Cukup jelas. Angka 4 Lampiran II Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI NOMOR 1 TAHUN 2025 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BEKASI NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM I. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN A. PELAYANAN KESEHATAN DI PSC 119 No. Rincian Pelayanan Tarif Satuan 1 Layanan SAPA DOKTER Vidio Call / panggilan lewat vidio 20.000 Per pasien pertemuan Chat / mengobrol lewat pesan kata 15.000 Per pasien pertemuan 2 Layanan Homecare /Layanan kunjungan ke rumah Perawatan Luka Ringan (Luas 5 cm) 150.000 Per pasien Perawatan Luka Sedang (Luas 5-10 cm) 250.000 Per pasien Perawatan Luka Berat (Luas > 10) 350.000 Per pasien Pemasangan NGT 220.000 Per pasien Pelepasan NGT 100.000 Per pasien Pemasangan Kateter Urin 220.000 Per pasien Pelepasan Kateter Urin 100.000 Per pasien Pemberian Nebulizer (ventolin) 115.000 Per pasien Pemberian Suction 135.000 Per pasien Pijat Oksitosin 135.000 Per pasien /prosedur Pijat Bayi 135.000 Per pasien /prosedur Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud angka 1 dan angka 2, diluar harga obat-obatan, alat dan bahan 3 STANDBY EMERGENCY Stanby Emergenc dengan (1) orang perawat dan (1) unit ambulans dengan klasifikasi event resiko tinggi 1.620.000 Per kegiatan/ 8 jam Standby Emergency dengan (1) orang perawat dan (1) unit ambulans dengan klasifikasi event resiko rendah 800.000 Per kegiatan/ 8 jam Tambahan Tenaga Medis Dokter 400.000 Per kegiatan/ 8 jam Perawat 200.000 Per kegiatan/ 8 jam Tambahan waktu jaga < 2 Jam Pertama 300.000 Per kegiatan >2 Jam Selanjutnya (per jam) 200.000 Per kegiatan Tambahan Fasilitas Pengobatan Penambahan O² (satu tabung) 20.000 Per kegiatan 4 Pelayanan Ambulan Ambulans, Alat Kesehatan didalamnya dengan pendamping dokter umum 200.000 Per Pasien Ambulans, Alat Kesehatan didalamnya dengan pendamping perawat/bidan 175.000 Per Pasien Keterangan : Penambahan lebih dari 5 KM Rp. 20.000/ per KM B PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD KESEHATAN KERJA No Rincian Pelayanan Tarif Satuan 1 Rawat Jalan Rawat Jalan Medik Umum/ Gigi 33.000 Per Pasien Rawat Jalan Medik Spesialis 83.000 Per Pasien Rawat Jalan Eksklusif 108.000 Per Pasien

2.Tindakan Khusus Incisi abses 75.000 Per Pasien-Per Tindakan Excisi (ganglion, tahi lalat, dll) 150.000 Per Pasien-Per Tindakan Extrasi serumen 75.000 Per Pasien-Per Tindakan Extrasi cous alienum 75.000 Per Pasien-Per Tindakan Extrasi kuku 75.000 Per Pasien-Per Tindakan Sirkumcisi (sampai dengan perawatan 1 minggu) 300.000 Per Pasien Exteasi (lipoma, atheroma, dll) kecil 150.000 Per Pasien-Per Tindakan Exteasi (lipoma, atheroma, dll) besar 300.000 Per Pasien-Per Tindakan Ektiasi Papiloma/buah 75.000 Per Pasien-Per Tindakan Ekstiasi Keloid/buah 150.000 Per Pasien-Per Tindakan Ekstiasi kista cebacea/buah 150.000 Per Pasien-Per Tindakan
3.RAWAT DARURAT Pemeriksaan Dokter Umum 42.000 Per Pasien Konsultasi Dokter Spesialis 100.000 Per Pasien Pasien Observasi < 6 jam 50.000 Per Pasien Pasien Observasi 6 - 10 jam 70.000 Per Pasien Pasien Observasi 10 - 24 jam 90.000 Per Pasien Pasien Observasi > 24 jam 100.000 Per Pasien Intubasi Trakhea 200.000 Per Pasien Tindik 50.000 Per Pasien Canulasi Vena Perifer (infus) 100.000 Per Pasien-Per Tindakan Canulasi Vena Sentral (CVC) anak 150.000 Per Pasien Canulasi Vena Sentral (CVC) dewasa 150.000 Per Pasien Catheter Rectal Schorsten/ klisma 100.000 Per Pasien DC Shock/ HR 150.000 Per Pasien Dower Catheter/ Catheter Urine 75.000 Per Pasien Ektubasi Trakhea 100.000 Per Pasien Insesri NGT 100.000 Per Pasien Lepas Catheter Urine 75.000 Per Pasien Maag Cooling/ Cooling Spooling 100.000 Per Pasien Nebulizer 50.000 Per Pasien RJP 100.000 Per Pasien Seting Ventilator IX 200.000 Per Pasien Suction/ Washing 60.000 Per Pasien/hari Tracheostomy 200.000 Per Pasien Vena Sexio 250.000 Per Pasien WSD 250.000 Per Pasien Pemberian Oksigen 35.000 Per Pasien/jam Nebulasi Perawatan luka akut tanpa jahitan kecil-sedang 25.000 Per Pasien Perawatan luka akut tanpa jahitan besar 40.000 Per Pasien Perawatan luka kronis kecil-sedang 100.000 Per Pasien Perawatan luka kronis besar 150.000 Per Pasien Angkat jahitan 1- 5 35.000 Per Pasien Angkat jahitan> 5 45.000 Per Pasien Angkat/Ganti perban 30.000 Per Pasien Perawatan luka sampai dengan 5 jahitan 100.000 Per Pasien Luka lebih dari 5 jahitan setiap jahitan ditambah 150.000 Per Pasien Perawatan luka bakar derajat i-ii luas < 25% 60.000 Per Pasien Irigasi Mata 30.000 Per Pasien-Per Tindakan Extrasi gram di mata 75.000 Per Pasien-Per Tindakan Injeksi 15.000 Per Pasien Pembidaian kecil 60.000 Per Pasien-Per Tindakan Pembidaian besar 100.000 Per Pasien-Per Tindakan Pemasangan ransel verban 55.000 Per Pasien
4.Pelayanan Ambulan Ambulans, Alat Kesehatan didalamnya dengan pendamping dokter umum 200.000 Per Pasien Ambulans, Alat Kesehatan didalamnya dengan pendamping perawat/bidan 175.000 Per Pasien
5.Rawat Inap Ruangan Perawatan 200.000 Per Pasien Ruang Perawatan ibu dan atau bayi Kamar Perinatology 200.000 Per Pasien Kamar Rawat Gabung Ibu & Anak 200.000 Per Pasien

a.Visite dokter
1. 1.Visite Dokter Umum dan Dokter Gigi (Pagi, MCU) 60.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum dan Dokter Gigi Sore) 75.000 Per Pasien
3. 3.Visite Dokter Spesialis (Pagi, MCU) 125.000 Per Pasien
4. 4.Visite Dokter Spesialis (Sore) 150.000 Per Pasien
b.Tindakan Umum - Pemasangan NGT
1. 1.Dokter Spesialis 200.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 150.000 Per Pasien
3. 3.Perawat 75.000 Per Pasien
c.Pemasangan DC & Up Kateter - Wanita
1. 1.Dokter Spesialis 75.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 50.000 Per Pasien
3. 3.Perawat 30.000 Per Pasien - Pria
4. 1.Dokter Spesialis 75.000 Per Pasien
5. 2.Dokter Umum 50.000 Per Pasien
6. 3.Perawat 30.000 Per Pasien
d.Pasang / Up infus
1. 1.Dokter Spesialis 125.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 100.000 Per Pasien
3. 3.Perawat 75.000 Per Pasien
e.Pasang / Up Transfusi 100.000 Per Pasien
f.Lavement dgn. Irigator per tindakan 75.000 Per Pasien
g.Lavement dgn. Glycerin spuit 75.000 Per Pasien
h.Resusitasi ( RJP ) dewasa
1. 1.Dokter Spesialis 125.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 100.000 Per Pasien
3. 3.Perawat 75.000 Per Pasien
i.Pemasangan ETT / Intubasi
1. 1.Dokter Spesialis 125.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 100.000 Per Pasien
3. 3.Perawat 75.000 Per Pasien
j.Suctioning perkali
1. 1.Dokter Spesialis 75.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 50.000 Per Pasien
3. 3.Perawat 30.000 Per Pasien
k.Infus pump, syring pump dilakukan pada hari pertama saja, selanjutnya masuk ke sewa alat 30.000 Per Pasien
l.Nebulizer 50.000 Per Pasien per satu kali
m.Gastric Lavage/Bilas lambung
1. 1.1-3 kali 45.000 Per Pasien
2. 2.4-5 kali 55.000 Per Pasien
3. 3.> 6 kali perhari 80.000 Per Pasien
n.Pengambilan darah
1. 1.Vena (dewasa) 25.000 Per Pasien
2. 2.Arteri (dewasa) 50.000 Per Pasien
3. 3.Vena (Anak / bayi) 25.000 Per Pasien
4. 4.Arteri (Anak / bayi) 50.000 Per Pasien
5. 6.TINDAKAN KEBIDANAN
a.Rawat Jalan
1. 1.Rawat Jalan Perawat / Bidan 30.000 Per Pasien
2. 2.Rawat Jalan Medik Umum 50.000 Per Pasien
3. 3.Rawat Jalan Medik Spesialis 100.000 Per Pasien
4. 4.Rawat Jalan Eksklusif 125.000 Per Pasien
b.Rawat Darurat
1. 1.Rawat Darurat Perawat / Bidan 50.000 Per Pasien
2. 2.Rawat Darurat Medik Umum 65.000 Per Pasien
3. 3.Rawat Darurat Medik Spesialis 100.000 Per Pasien
4. 4.Rawat Darurat Medik Spesialis (Cyto) 150.000 Per Pasien 7 PERSALINAN
a.Bidan Partus Normal ( bidan ) 600.000 Per Pasien
b.Dokter Spesialis Partus Normal ( Dokter Spesialis ) 1.000.000 Per Pasien
c.Persalinan Gameli Anak I Letak (Kepala)
1. 1.Dokter Spesialis 1.500.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 1.000.000 Per Pasien
3. 3.Bidan 950.000 Per Pasien
d.Persalinan (Sungsang) (Spontan Bracht)
1. 1.Dokter Spesialis 700.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 500.000 Per Pasien
3. 3.Bidan 250.000 Per Pasien
e.Persalinan Sungsang ( Manual Aid)
1. 1.Dokter Spesialis 1.500.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 1.250.000 Per Pasien
3. 3.Bidan 1.000.000 Per Pasien
f.Persalinan dengan Tindakan Vacum
1. 1.Dokter Spesialis 1.000.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 600.000 Per Pasien
g.Persalinan dengan Tindakan Forceps
1. 1.Dokter Spesialis 1.000.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 600.000 Per Pasien
h.Kuretage
1. 1.Abortus 500.000 Per Pasien 2.Mola Hidatidosa/ Sisa Plasenta 500.000 Per Pasien
i.Manual Plasenta
1. 1.Dokter Spesialis 1.000.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 750.000 Per Pasien
3. 3.Bidan 500.000 Per Pasien
j.Hecting Portio
1. 1.Dokter Spesialis 500.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 225.000 Per Pasien
k.Hecting Perineum
1. 1.Dokter Spesialis 400.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 200.000 Per Pasien
l.Exteatie Kista Bartholini 525.000 Per Pasien
m.Exteatie Kista Gagtner 525.000 Per Pasien
n.Biopsi Polip Servix 525.000 Per Pasien
o.Biopsi CA Servix 525.000 Per Pasien
p.Pasang Tampon
1. 1.Dokter Spesialis 50.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 35.000 Per Pasien
q.Angkat Tampon
1. 1.Dokter Spesialis 50.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 35.000 Per Pasien
r.Pemasangan Laminaria
1. 1.Dokter Spesialis 350.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 200.000 Per Pasien
s.Tindik/ Gusaran 100.000 Per Pasien
t.Explorasi Plasenta 90.000 Per Pasien
u.Pasang Implan 250.000 Per Pasien
v.Angkat Implan 200.000 Per Pasien
w.Paps Mear 95.000 Per Pasien
x.Preparat Gram 55.000 Per Pasien
y.Cuci Presarium 20.000 Per Pasien
z.Pasang Presarium 45.000 Per Pasien aa. Vulva Hygiene 50.000 Per Pasien bb. Breast Care 31.000 Per Pasien cc. Senam Ibu Hamil 25.000 Per Pasien dd. Toilet Vagina Sedang 42.000 Per Pasien ee. Toilet Vagina Besar 45.000 Per Pasien ff. Her Hecting 400.000 Per Pasien gg. Hidrotubasi 200.000 Per Pasien hh. Penanganan Pendarahan 1.050.000 Per Pasien ii. Ruptur perineum Gred 1 & 2
1. 1.Dokter Spesialis 480.000 Per Pasien
2. 2.Dokter Umum 375.000 Per Pasien jj. Pasang Roll Tampon 72.500 Per Pasien kk. Douglas Pnktie 140.000 Per Pasien ll. Dilatasi 45.000 Per Pasien mm. Tetes Abotyl 40.000 Per Pasien nn. Pasang Metrolisa dan Up 80.000 Per Pasien oo. Apus Vagina 70.000 Per Pasien pp. Inversio Uteri / Reposisi 175.000 Per Pasien qq. Inspekulo 50.000 Per Pasien rr. Ablasi endometrium 450.000 Per Pasien ss. Kolposcopi 450.000 Per Pasien tt. Pasang Kondom Kateter 50.000 Per Pasien uu. Kompresi Bimanual Externa 140.000 Per Pasien vv. Kompresi Bimanual Interna 140.000 Per Pasien ww. Sewa VK + Instrumen Standar
3. 1.Persalinan Normal 290.000 Per Pasien
4. 2.Tindakan 420.000 Per Pasien
5. 3.Kuretase 205.000 Per Pasien
6. 8.Pelayanan Keluarga Berencana
a.KB Suntik 3 bulan 45.000 Per Pasien
b.Pemasangan IUD
1. 1.Dokter Spesialis 350.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 200.000 Per Pasien
c.Angkat IUD
1. 1.Dokter Spesialis 250.000 Per Pasien
2. 2.Bidan 150.000 Per Pasien
d.Pasang Implan 225.000 Per Pasien
e.Angkat Implan 200.000 Per Pasien
1. 9.Pelayanan Home Care (POST NIFAS)
a.Observasi 24 Jam
1. 1.Pagi (08.00 s.d 09.00) 150.000 Per Pasien
2. 2.Siang (13.00 s.d 14.00) 150.000 Per Pasien
3. 3.Malam (19.00 s.d 20.00) 250.000 Per Pasien
4. 10.Pelayanan Kesehatan lain
a.Pendamping konsultasi 20.000 Per jam Per Pasien
b.Konsultasi dokter spesialis via Telpon per kali 100.000 Per Pasien
c.Keramas
1. 1.Pendek 30.000 Per Pasien
2. 2.Panjang 40.000 Per Pasien
d.Vulva Hygine Post Partum 50.000 Per Pasien
e.Personal Hygine 80.000 Per Pasien
f.Perawatan Talipusat 35.000 Per Pasien
g.Up hecting/copot jahitan
1. 1.pertama 15.000 Per Pasien
2. 2.penjahitan selanjutnya 10.000 Per Pasien 11 PERINATOLOGI
3. 1.PERINA LEVEL I
a.memandikan dan perawatan tali pusat 70.000 Per Pasien
b.Jasa Suntik vaksin 25.000 Per Pasien
c.Jasa Tindik 60.000 Per Pasien
d.cukur Rambut 30.000 Per Pasien
e.incubator per hari 100.000 per pasien
1. 2.PERINA LEVEL II
a.Jasa Pemasangan OGT/oral gastro traktus 40.000 Per Pasien
b.Jasa Pemasangan atau up Infus / transfusi 45.000 Per Pasien
c.Jasa Pemasangan Kateter 55.000 Per Pasien
d.Jasa Aff Kateter 45.000 Per Pasien
e.Tindakan fototerapi < 12 jam 90.000 Per Pasien
f.Tindakan Fototerapi 24 jam 125.000 Per Pasien
g.Pengambilan Darah Vena 40.000 Per Pasien
h.Pengambilan Darah Arteri 45.000 Per Pasien
i.Panggilan Emergency dr. Spesialis 155.000 Per Pasien
j.Injeksi infus 50.000 Per Pasien
k.Injeksi langsung perkali tindakan IC, IM, IV (jenis cara suntikan) 25.000 Per Pasien
l.Infus pump, syringe pump, monitor, o2, m. per hari 55.000 Per Pasien
m.Pulse Oximetri perhari 75.000 Per Pasien
n.Incubator perhari 195.000 Per Pasien
o.Nebulizer /Penguapan Jalan Napas) 45.000 Per Pasien
1. 3.Resusitasi / bagging neonatus a.dokter spesialis 230.000 Per Pasien
b.dokter spesialis anastesi 230.000 Per Pasien
c.dokter umum 165.000 Per Pasien
d.perawat 120.000 Per Pasien
1. 4.RJP (Resusitasi Jantung Paru)
a.Spesialis anak 75.000 Per Pasien
b.Dokter umum 55.000 Per Pasien
c.Perawat 40.000 Per Pasien
d.infant warmer 60.000 Per Pasien
e.suction 50.000 Per Pasien
f.wash out 50.000 Per Pasien
g.tetes midriasil 40.000 Per Pasien
1. 12.Pelayanan Spesialis Dalam
a.Aspirasi cairan genu 140,000 Per Pasien-Per Tindakan
b.Punksi abses hepar/Renal 700,000 Per Pasien-Per Tindakan
c.Pleural punksi, Asciters punksi, Arthrocentesis, Synovial Injection 400,000 Per Pasien-Per Tindakan
d.Bone marrow punksi 250,000 Per Pasien-Per Tindakan
e.Pericardial punksi 280,000 Per Pasien-Per Tindakan
f.Pemasangan Peritoneal dialisa 370,000 Per Pasien-Per Tindakan
g.Bronchoscopy 2,000,000 Per Pasien-Per Tindakan
h.Edukasi diabetik 1 kali pertemuan (Satu kelas) 40.000 Per pertemuan 10 kali pertemuan (Sepuluh kelas) 360.000 Per pertemuan
1. 13.PELAYANAN OKUPASI a Konsultasi Awal penanganan kasus untuk kasus internal maupun kasus rujukan (per pasien/ kasus/ konsul diluar biaya akomodasi/ visitasi ke tempat kerja) 150.000 Per Pasien b Melakukan pemeriksaan okupansi dalam rangka diagnosis Okupasi dan terapi okupasi untuk kasus internal maupun kasus rujukan(per pasien/ kasus/ konsul diluar biaya akomodasi/ visitasi ke tempat kerja) 200.000 Per Pasien c Melakukan Analisis Fit to work status untuk kasus internal maupun kasus rujukan (per pasien/ kasus/ konsul diluar biaya akomodasi/ visitasi ke tempat kerja) 200.000 Per Pasien- Per dokumen d Melakukan pemeriksaan Okupasi dalam rangka Penyusunan Return to Work Status untuk kasus internal maupun kasus rujukan ( termasuk konsultasi dan analisis ) per pasien 300.000 Per Pasien -Per dokumen e Melakukan pemeriksaan Okupasi dalam rangka Evaluasi kompensasi kecacatan kerja untuk kasus internal maupun kasus rujukan (per pasien/ kasus/ konsul diluar biaya akomodasi/ visitasi ke tempat kerja) 300.000 Per Pasien- Per dokumen f Melakukan pemeriksaan Okupasi dalam rangka Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up (per kegiatan, diluar biaya akomodasi/ walkthrough survey ke tempat kerja) 300.000 Per kegiatan Per dokumen g Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per pasien) 80.000 Per Pasien h Melakukan Reviewer dalam medical check up pekerja (per pasien) 80.000 Per Pasien- Per dokumen i Melakukan Analisis hasil spirometri okupasi pasien/ pekerja dalam medical check up, rawat jalan, rawat inap (per pasien) 80.000 Per Pasien j Melakukan Analisis hasil audiometri okupasi pasien/ pekerja dalam medical check up, rawat jalan, rawat inap (per pasien) 80.000 Per Pasien k Melakukan analisis hasil ILO Radiograf pasien/ pekerja dalam medical check up, rawat jalan, rawat inap (per pasien) 80.000 Per Pasien l Melakukan Analisis biomonitoring pasien/ pekerja untuk pajanan logam berat dalam medical check up, rawat jalan, rawat inap (per pasien) 80.000 Per Pasien m m Melakukan Analisis biomonitoring pasien/ pekerja untuk pajanan pelarut organik dalam medical check up, rawat jalan, rawat inap (per pasien) 50.000 Per Pasien n Melakukan Analisis biomonitoring pasien/ pekerja untuk pajanan debu organik/ anorganik dalam medical check up, rawat jalan, rawat inap (per pasien) 50.000 Per Pasien o Melakukan Penilaian Status Kesehatan Kerja dalam Medical Check Up pekerja (per pasien) 80.000 Per Pasien p Melakukan analisis data medical cek up dalam rangka Penerbitan Sertifikat Laik Kerja 70.000 Per Pasien -Per dokumen q Melakukan pemeriksaan Okupasi dalam rangka menyusun Perencanaan okupasi (termasuk pembuatan proposal) sebagai konsultan Kedokteran Kerja ( per kegiatan, di luar akomodasi, visitasi ke tempat kerja) 850.000 Per kegiatan- Per dokumen r Melakukan pemeriksaan Walk Through Survey atau Health Risk Assessment sebagai konsultan Kedokteran Kerja (diluar pemeriksaan lingkungan kerja)( per kegiatan, diluar biaya akomodasi, visitasi ke tempat kerja ) 850.000 Per kegiatan s Melakukan pemeriksaan Okupasi dalam rangka menyusun Tatalaksana evakuasi medik dalam penanganan kasus intervensi dan risiko tinggi (per kegiatan) 1.200.000 Per kegiatan t Melakukan pemeriksaan Okupasi dalam rangka menyusun Tatalaksana Industrial Disasters dalam penanganan kasus intervensi dan risiko tinggi (per kegiatan) 1.200.000 Per kegiatan
2. 14.Pelayanan Medical Cek Up
a.Paket Pemeriksaan SATUAN Sehat 30.000 Per Pasien
b.Paket Pemeriksaan Narkoba 290.000 Per Pasien
c.Paket Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 310.000 Per Pasien
d.Paket Dasar Anamnesa,pemeriksaan fisik,darah lengkap, Urine lengkap, 80.000 Per Pasien
e.Paket Standart Anamnesa,pemeriksaan fisik,darah lengkap, Urine lengkap, Rontgen 120.000 Per Pasien
f.Paket A Anamnesa,pemeriksaan fisik,darah lengkap, Urine lengkap,feses lengkap,Rontgen,EKG 160.000 Per Pasien
g.Paket B Anamnesa, Pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feses lengkap,cek gula,fungsi hati, fungsi ginjal, rontgen, EKG. 200.000 Per Pasien
h.Paket C Anamnesa, pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feces lengkap, fungsi metabolic (gula, kolesterol,asam urat) fungsi hati, fungsi ginjal, serologi,rontgen,EKG 280.000 Per Pasien
i.Paket D Anamnesa, pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feces lengkap, fungsi metabolik, fungsi hati, fungsi ginjal, serologi, screening hepatitis B, rontgen, EKG, 280.000 Per Pasien
j.Paket D1 Anamnesa, Pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feces lengkap, fungsi metabolik, fungsi hati, fungsi ginjal, serologi,screening hepatitis B, rontgen, EKG. Audiometri 350.000 Per Pasien
k.Paket D2 Anamnesa, pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feces lengkap, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal, screening Hepatitis B, rontgen, EKG, Spirometri. 350.000 Per Pasien
l.Paket E Anamnesa, Pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feces lengkap, fungsi metabolik, fungsi hati, fungsi ginjal, serologi,screening hepatitis B, rontgen, EKG. Audiometri,Spirometri 390.000 Per Pasien
m.Paket F Anamnesa, Pemeriksaan fisik, darah lengkap, urine lengkap, feces lengkap, fungsi metabolik, fungsi hati, fungsi ginjal, serologi,screening hepatitis B, rontgen, EKG. Audiometri,SpirometriPemeriksaan mata (terkait kacamata) 410.000 Per Pasien
n.MCU B-1 (Organic/Anorganic Dust Exposure) Merupakan Pemeriksaan yang ditujukan untuk pekerja yang terpapar debu organik (misalnya dari kayu, kapas, atau bahan biologis) atau debu anorganik (misalnya dari semen, asbes, atau partikel logam). 705.000 Per Pasien
o.MCU B-2 (Solvent Exposure) Merupakan Pemeriksaan untuk pekerja yang terpapar pelarut kimia (solvent) seperti toluene, benzene, atau bahan kimia lainnya. 705.000 Per Pasien
p.MCU B-3 (Heavy Metal Exposure) Merupakan Pemeriksaan yang ditujukan untuk pekerja yang terpapar logam berat seperti timbal (Pb), merkuri (Hg), atau kadmium (Cd). 800.000 Per Pasien
q.MCU B-4 (Noise & Vibration Exposure) Merupakan Pemeriksaan untuk pekerja yang terpapar kebisingan tinggi atau getaran (misalnya di industri konstruksi atau manufaktur). 535.000 Per Pasien
r.MCU B-5 (Ergonomic Exposure) Merupakan Pemeriksaan yang ditujukan untuk pekerja yang berisiko mengalami gangguan akibat postur kerja yang tidak ergonomis, seperti nyeri punggung, carpal tunnel syndrome, atau gangguan otot dan tulang lainnya 745.000 Per Pasien
s.MCU C-1 (Dokter/Paramedik) Merupakan Pemeriksaan khusus untuk tenaga medis seperti dokter, perawat, atau paramedis. 1.650.000 Per Pasien
t.MCU C-2 (Laboratorium Analyst) Merupakan Pemeriksaan untuk analis laboratorium yang terpapar bahan kimia, sampel biologis, atau radiasi. 1.320.000 Per Pasien
u.MCU C-3 (Radiation Employee) Merupakan Pemeriksaan khusus untuk pekerja yang terpapar radiasi (misalnya di bidang radiologi atau nuklir). 1.410.000 Per Pasien
v.MCU C-4 (Staf Penunjang Medis) Merupakan Pemeriksaan untuk staf pendukung di fasilitas kesehatan, seperti administrasi atau teknisi. 1.170.000 Per Pasien
w.MCU Paket Calon Jemaah Haji Plus Merupakan pemeriksaan fisik, laboratorium, dan penilaian risiko 1.410.000 Per Pasien kesehatan untuk memastikan kesiapan fisik dan mental dalam menjalankan ibadah haji
x.MCU Paket Calon Jemaah Haji Standar Merupakan Pemeriksaan kesehatan dasar untuk calon jemaah haji. 1.065.000 Per Pasien
y.MCU Paket Food Handler Merupakan Pemeriksaan kesehatan untuk pekerja di industri makanan (seperti koki, pelayan, atau produsen makanan). 630.000 Per Pasien
1. 15.Pelayanan Psikiatri
2. 1.Tindakan Psikoterapi
a.Brief / Psikoedukasi 50.000 Per Pasien
b.Manajemen Kasus 75.000 Per Pasien
c.Kognitif/ CBT (Rehabilitasi Kognitif) 75.000 Per Pasien
d.Perilaku 75.000 Per Pasien
e.Psikoanalisa/ Terapi Vokasi / Terapi Okupasional 100.000 Per Pasien
f.Supportif 40.000 Per Pasien B.2. Psikoterapi/ Konseling :
a.Individual 50.000 Per pertemuan
b.Keluarga / Grup 75.000 Per pertemuan
c.Perkawinan 75.000 Per pertemuan C.3. Psikometri :
a.BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) 50.000 Per Pasien
b.HARS (Hamilton Rating Scale for Anxiety) 50.000 Per Pasien
c.HDRS ((Hamilton Rating Scale for depresion) 50.000 Per Pasien
d.MMPI (Minnesotta Multiipahsic personality Inventory) 275.000 Per Pasien
e.MMSC Mini mental State Examination) 50.000 Per Pasien
f.PANSS (Positive And Negative Syndrome Scale) 225.000 Per Pasien D.4. Medikolegal
a.Pemeriksaan Sehat Jiwa (Legislatif, lamaran kerja) 275.000 Per Pasien
b.Pemeriksaan untuk Perwalian (MMSC, wawancara keluarga min. 2) 275.000 Per kegiatan
c.Visum et Repartum Psikiatrikum 1.180.000 Per Pasien
d.Hipnoterapi 75.000 Per Pasien
e.Home Visit 75.000 Per Pasien E.5. Psikologi
a.Pemeriksaan Psikologi Sederhana 120.000 Per Pasien
b.Pemeriksaan Test IQ/ Minat – Bakat 150.000 Per Pasien
c.Evaluasi Psikologi/ Seleksi Rehabilitasi 150.000 Per Pasien
1. 16.PELAYANAN TINDAKAN GIGI DAN MULUT
2. 1.KONSERVASI
a.Penambalan Sementara 100.000 Per Pasien Per gigi
b.Tambalan Amalgam Besar/Sulit/Kompleks 120.000 Per Pasien Per gigi
c.Tambalan Amagam Sedang 80.000 Per Pasien Per gigi
d.Tambalan Amalgam Kecil 60.000 Per Pasien Per gigi
e.Pemolesan Amalgam 50.000 Per Pasien Per gigi
f.Tambalan GI sedang 100.000 Per Pasien Per gigi
g.Tambalan GI Kecil 75.000 Per Pasien Per gigi
h.Komposit Besar/Sulit/Kompleks 170.000 Per Pasien Per gigi
i.Komposit Sedang 150.000 Per Pasien Per gigi
j.Komposit Kecil 130.000 Per Pasien Per gigi
k.Veneer Komposit 500.000 Per Pasien
l.Uplay Komposit 730.000 Per Pasien
m.Logam Cor Inlay 500.000 Per Pasien
1. 2.ENDODONTIK
a.Pulp Capping 50.000 Per Pasien Per akar gigi
b.Reaming filing/Satu Saluran Akar 60.000 Per Pasien Per akar gigi
c.Pengisian/Saluran Akar Gigi 70.000 Per Pasien Per akar gigi
d.Single Visit Endodontik Saluran Akar Tunggal 670.000 Per Pasien Per akar gigi
e.Single Visit Endodontik Saluran Akar Jamak 950.000 Per Pasien Per akar jamak gigi
f.Bedah Endo 1.250.000 Per Pasien Per paket
g.Bleacing Internal/kunjungan 100.000 Per Pasien Per kunjungan
h.Bleacing External Paket 1.750.000 Per Pasien Per paket
i.Preparasi Buka Kavum 75.000 Per Pasien per tindakan
j.Aplikasi Obat Antar Kunjungan 50.000 Per Pasien Per kunjungan
1. 3.BEDAH MULUT
a.Odontektomi Ringan 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
b.Odontektomi Sedang 650.000 Per Pasien-Per Tindakan
c.Odontektomi Berat 900.000 Per Pasien-Per Tindakan
d.Ekstiasi Mukokel 450.000 Per Pasien-Per Tindakan
e.Alveoletektomy dengan Flap/regio 300.000 Per Pasien-Per Tindakan regio
f.Reseksi Apeks/gigi 500.000 Per Pasien per gigi
g.Vestibuloplasty Flap 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
h.Labioplasty dg reduksi tertutup 2.000.000 Per Pasien-Per Tindakan
i.Marsupialisasi 600.000 Per Pasien-Per Tindakan
j.Ekstarksi dengan Flap 300.000 Per Pasien-Per Tindakan
k.Fiksasi Fraktur Tulang per Regio 500.000 Per Pasien per regio
l.Hecting 60.000 Per Pasien-Per Tindakan
m.Pasang Wire/obturator 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
n.Buka Wire/obturator 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
o.Reposisi Mandibula 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
p.Insisi Abses Intraoral 250.000 Per Pasien-Per Tindakan
q.Insisi Abses Ekstraoral 350.000 Per Pasien-Per Tindakan
r.Biopsi 600.000 Per Pasien-Per Tindakan
s.Dental Implant 9.000.000 Per Pasien Per paket
t.Spooling + Pasta Dry Soket 60.000 Per Pasien-Per Tindakan
u.Ekstraksi Gigi Tetap 60.000 Per Pasien per gigi
v.Ekstraksi Gigi Tetap dengan Penyulit 120.000 Per Pasien per gigi
1. 4.PERIODONSIA
a.Skeling/rahang (sedikit-sedang) 100.000 Per Pasien Per paket
b.Skeling/rahang (banyak) 120.000 Per Pasien Per paket
c.Root Planing/gigi 50.000 Per Pasien per gigi
d.Kuretase/gigi 50.000 Per Pasien per gigi
e.Splinting Kawat/regio 500.000 Per Pasien per regio
f.Splinting Komposit/gigi 100.000 Per Pasien per gigi
g.Oklusal Udjusment/gigi 45.000 Per Pasien per gigi
h.Frenektomi 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
i.Gingivoplasty atau Gingivektomy/gigi 100.000 Per Pasien per gigi
j.Bedah Flap Periodontal/regio 550.000 Per Pasien per regio
k.Depigmentasi Gusi/gigi 350.000 Per Pasien per gigi
l.Reposisi Gusi Sederhana 350.000 Per Pasien-Per Tindakan
m.Reposisi Gusi Komplek 500.000 Per Pasien-Per Tindakan
n.Night Guard 600.000 Per Pasien-Per Tindakan
o.Buka Jahitan 50.000 Per Pasien-Per Tindakan
p.Buka Splinting Wire 100.000 Per Pasien-Per Tindakan
1. 5.KEDOKTERAN GIGI ANAK
a.Konsultasi/Resep 60.000 Per Pasien
b.DHE/Kontrol Plak 75.000 Per Pasien
c.Aplikasi Flour/Rahang 100.000 Per Pasien- per rahang
d.Pit/Fisur Sealnt /Gigi 100.000 Per Pasien per gigi
e.Full Crown Stainless 500.000 Per Pasien per gigi
f.Ekstraksi Gigi Sulung (dgn citojet) 55.000 Per Pasien per gigi
g.Ekstraksi Gigi Sulung (dgn clor ethyl) 50.000 Per Pasien per gigi
h.Space Maintainer lepasan/S.Regainer 500.000 Per Pasien per gigi
i.Kontrol/Aktivasi 50.000 Per Pasien
j.Oral Screen 500.000 Per Pasien Per paket
k.Twin Block/ Reversed Twin Block 2.050.000 Per Pasien Per paket
l.E (Rapid Palatal Expansion) 600.000 Per Pasien-Per Tindakan
1. 6.ORTODONSIA LEPASAN
a.Analisis/Diagnosis Orthodontik 175.000 Per Pasien
b.Plat Aktif Tanpa Ekspansi 600.000 Per Pasien Per paket
c.Plat Aktif dengan Ekspansi 700.000 Per Pasien Per paket
d.Aktivator/Monoblok 1.300.000 Per Pasien Per paket
e.Headgear/Facemask/chincap 2.300.000 Per Pasien Per paket
f.Aktivir Per kunjungan 60.000 Per Pasien
1. 7.CEKAT/FIXED
a.Pemasangan Alat 6.000.000 Per Pasien Per paket
b.Aktivir Per kunjungan 100.000 Per Pasien
c.Pemasangan Alat 1 Rahang 4.000.000 Per Pasien Per paket
d.Pemasangan retensi/rahang 400.000 Per Pasien Per paket
1. 8.PROSTODONSIA
a.Obturator Bulb Besar 1.000.000 Per Pasien Per paket
b.Obturator Viding Plate (4-6 x kunjungan) 750.000 Per Pasien Per paket
c.Mencetak 100.000 Per Pasien-Per Tindakan
d.Gigi Tiruan Intermediat (6-7 x kunjungan) 400.000 Per Pasien Per paket
e.Frame Unilateral Tanpa Gigi (7-8 x kunjungan) 800.000 Per Pasien Per paket
f.Frame Bilateral Tanpa Gigi (7 -8 x kunjungan) 950.000 Per Pasien Per paket
g.Frame Full 1.250.000 Per Pasien Per paket
h.Gigi Tiruan Lengkap Akrilik /Rahang (7-8 x kunjungan) linggir biasa 1.450.000 Per Pasien Per paket
i.Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 350.000 Per Pasien Per paket
j.Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik berikutnya 130.000 Per Pasien Per paket
k.Splint TMJ Reposisi (3 x kunjungan) 1.000.000 Per Pasien Per paket
l.Veeneer Indirect 1.850.000 Per Pasien Per paket
m.Mahkota Jaket All Porselen (4 x kunjungan) 2.800.000 Per Pasien Per paket
n.Mahkota Jaket Porselain Back Logam (4 x kunjungan) 1.000.000 Per Pasien Per paket
o.Mahkota Jaket Akrilik/gigi (4 x kunjungan) 500.000 Per Pasien Per paket
p.Mahkota jaket Akrilik Back Logam (4 x kunjungan) 600.000 Per Pasien Per paket
q.Penambahan Mahkota Sementara 100.000 Per Pasien per gigi
r.Penambahan Pasak Logam 300.000 Per Pasien per gigi
s.Sendok Cetak Pribadi 100.000 Per Pasien
t.Reline /Rebase Kecil 400.000 Per Pasien Per paket
u.Reline/Rebase Besar 400.000 Per Pasien Per paket
v.Kontrol Feeding Plate 60.000 Per Pasien-Per Tindakan
w.Kontrol TMJ 70.000 Per Pasien-Per Tindakan
x.Bongkar Protesa Ringan 100.000 Per Pasien-Per Tindakan
y.Bongkar Protesa Berat 150.000 Per Pasien-Per Tindakan
z.Valplast untuk Gigi Pertama 1.000.000 Per Pasien Per paket aa. Valplast untuk gigi selanjutnya 200.000 Per Pasien per gigi
1. 17.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
2. 1.Tindakan Dokter Sp. KFR:
a.Assesment KFR 75.000 Per Pasien
b.Injeksi Musculoskeletal 140.000 Per Pasien-Per Tindakan
c.Taping & Straping A 60.000 Per Pasien-Per Tindakan
d.Laser 40.000 Per Pasien-Per Tindakan
e.Laser B (> 2 titik / scanning) 90.000 Per Pasien Per paket
f.Dry Needling 90.000 Per Pasien
g.Ultra Sound ESWT 300.000 Per Pasien
h.Prolotherapy 240.000 Per Pasien
i.Uji Latih / Uji Fungsi 90.000 Per Pasien
j.Casting & Splinting 140.000 Per Pasien
k.Evaluasi / Cek Out Prosthesis 140.000 Per Pasien
l.Evaluasi / Cek Out Orthosis 140.000 Per Pasien
1. 2.Tindakan Fisioterapi:
a.IRR (Infra Red Radiation) 20.000 Per Pasien
b.USD (Ultra Sound Diathermy) 25.000 Per Pasien
c.SWD (Short Wave Diathermy) 25.000 Per Pasien
d.MWD (Micro Wave Diathermy) 25.000 Per Pasien
e.TENS (Trans Electrical Nerve Stimulation) 25.000 Per Pasien
f.ES (Electrical Stimulation) 25.000 Per Pasien
g.Taping & Straping B 35.000 Per Pasien
h.Latihan Pola Jalan Dengan Robotic 900.000 Per Pasien
i.Latihan Therapeutic Kardiorespirasi 90.000 Per Pasien
j.Latihan Therapeutic Neuromusculoskeletal 90.000 Per Pasien
k.Paket Chest Therapy (Nebulisasi + IRR + PD) 70.000 Per Pasien Per paket
l.Ergocycle (Arm / Leg) 50.000 Per Pasien
m.Treadmil 90.000 Per Pasien
n.Parrafin Bath 25.000 Per Pasien
o.CPM 140.000 Per Pasien
p.Traksi Lumbal / Cervical 30.000 Per Pasien
q.Cold therapy : ice pack / cryotherapy 40.000 Per Pasien
r.Play Therapy FT 50.000 Per Pasien
s.Excercise Ringan 30.000 Per Pasien
t.Excercise Sedang 30.000 Per Pasien
u.Excercise Berat 40.000 Per Pasien
v.Hydrotherapy 190.000 Per Pasien
w.SWT 70.000 Per Pasien
x.Dry needling 50.000 Per Pasien
1. 3.Tindakan Terapi Okupasi:
a.Kognitif 40.000 Per Pasien
b.Latihan Aktivitas (ADL & IADL) 40.000 Per Pasien
c.Leisure 40.000 Per Pasien
d.Latihan Motorik 40.000 Per Pasien
e.Latihan Neuro Muskular 40.000 Per Pasien
f.Latihan Persepsi 40.000 Per Pasien
g.Latihan Produktivitas 40.000 Per Pasien
h.Psikososial Management 40.000 Per Pasien
i.Sensori Intergrasi 70.000 Per Pasien
j.Play Therapy OT 40.000 Per Pasien
k.Hand Therapy 70.000 Per Pasien
l.PBM dan JPT 70.000 Per Pasien
m.Sensori Reedukasi 40.000 Per Pasien
n.Taping & Straping C 35.000 Per Pasien
o.Latihan Fungsi Tangan dengan Robotic 900.000 Per Pasien
1. 4.Tindakan Terapi Wicara:
a.Latihan Bahasa 40.000 Per Pasien
b.Latihan Bicara 40.000 Per Pasien
c.Latihan Irama 40.000 Per Pasien
d.Latihan Suara 40.000 Per Pasien
e.Latihan Menelan 70.000 Per Pasien
f.Stimulasi oromotor 70.000 Per Pasien
g.Play Therapy TW 40.000 Per Pasien
h.Oral massage 70.000 Per Pasien
i.Audio Verbal Therapy 70.000 Per Pasien
j.Vital / Voca Stim 85.000 Per Pasien
1. 5.HEMATOLOGI
a.Hematologi 8 Parameter (Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit,MCV,MCH,MCHC) 80.000 Per Pasien
b.Hematologi 8 Parameter & Hitung Jenis 95.000 Per Pasien
c.Hematologi 8 Parameter & Hitung Jenis & Jumlah Eosinofil (Paket) 100.000 Per Pasien Per paket
d.Laju Endap Darah 25.000 Per Pasien
e.Retikulosit 90.000 Per Pasien
f.Serum Iron (Fe) 60.000 Per Pasien
g.Fe, UIBC & TIBC (Paket) 95.000 Per Pasien
h.Feritin 180.000 Per Pasien
i.Morfologi Sediaan Apus Darah Tepi 55.000 Per Pasien
j.Morfologi Sediaan Apus Sumsum Tulang 130.000 Per Pasien
k.Preparat Malaria 55.000 Per Pasien
l.Sel LE 90.000 Per Pasien
m.Resistensi Osmotik 60.000 Per Pasien
n.Elektroforesis Hb 330.000 Per Pasien
o.Golongan Darah ABO 30.000 Per Pasien
p.Golongan Darah Rhesus 25.000 Per Pasien
q.Golongan Darah ABO + Rhesus 40.000 Per Pasien
r.Cross Match 70.000,00 Per Pasien
s.Coombs Test 210.000 Per Pasien
1. 6.HEMOSTASIS
a.Waktu Perdarahan 22.500 Per Pasien
b.Waktu Pembekuan 22.500 Per Pasien
c.Retraksi Bekuan 40.000 Per Pasien
d.Waktu Ptrotrombin (PT) 95.000 Per Pasien
e.Aptt 100.000 Per Pasien
f.Fibrinogen 115.000 Per Pasien
g.D-Dimer 265.000 Per Pasien
h.Tes Substitusi 410.000 Per Pasien
i.Rumple Leed 22.500 Per Pasien
1. 7.CAIRAN TUBUH
a.Jumlah sel Cairan Tubuh / LCS 75.000 Per Pasien
b.Hitung Jenis Sel Cairan Tubuh/ LCS 75.000 Per Pasien
c.LCS None 40.000 Per Pasien
d.LCS Pandi 40.000 Per Pasien
e.LCS Glukosa 40.000 Per Pasien
f.LCS Protein 52.500 Per Pasien
g.Hitung Jumlah Sel (manual) 30.000 Per Pasien
h.Hitung Jenis Sel (manual) 30.000 Per Pasien
i.Rivalta 40.000 Per Pasien
j.ADA 260.000 Per Pasien
1. 8.FESES
a.Feses Rutin 45.000 Per Pasien
b.Sisa Pencernaan 65.000 Per Pasien
c.Darah Samar (FOBT) 80.000 Per Pasien
1. 9.MIKROBIOLOGI
a.Pewarnaan Gram 30.000 Per Pasien
b.Preparat Gonorea 30.000 Per Pasien
c.Pewarnaan Neisser (Difteri) 30.000 Per Pasien
d.Pewarnaan BTA 25.000 Per Pasien
e.Pewarnaan BTA 3x 55.000 Per Pasien
f.Preparat Jamur (pewarnaan KOH) 30.000 Per Pasien
g.Kultur Mikroorganisme 225.000 Per Pasien
h.Kultur Mikroorganisme & Resistensi 375.000 Per Pasien
i.Hitung Kuman 115.000 Per Pasien
1. 10.URIN
a.Urin strip 3 Test (Protein, Glukosa & pH) 30.000 Per Pasien
b.Urine Lengkap 50.000 Per Pasien
c.Protein Esbach 30.000 Per Pasien
d.Protein Bence Jones 30.000 Per Pasien
1. 11.PANEL DIABETES
a.Glukosa Puasa 30.000 Per Pasien
b.Glukosa 2 Jam PP 30.000 Per Pasien
c.Glukosa Sewaktu 30.000 Per Pasien
d.Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) 100.000 Per Pasien
e.HbA1c 100.000 Per Pasien
1. 12.FAAL GINJAL
a.Urea 40.000 Per Pasien
b.Kreatinin 40.000 Per Pasien
c.Cystatin C 210.000 Per Pasien
d.Klirens kreatinin 95.000 Per Pasien
e.Uric Acid 40.000 Per Pasien
f.Paket skrining fungsi ginjal (Ureum & Kreatinin) 65.000 Per Pasien
g.Paket skrining fungsi ginjal plus (Ureum, Kreatinin & Asam Urat) 95.000 Per Pasien
1. 13.FAAL HATI
a.Protein Total 40.000 Per Pasien
b.Albumin 40.000 Per Pasien
c.Billirubin Total 40.000 Per Pasien
d.Billirubin Direk 40.000 Per Pasien
e.Billirubin Indirek 40.000 Per Pasien
f.SGOT 40.000 Per Pasien
g.SGPT 40.000 Per Pasien
h.Alkali Phosphatase (ALP) 40.000 Per Pasien
i.Gamma GT 50.000 Per Pasien
j.Elektroforesis Protein 330.000 Per Pasien
1. 14.PANKREAS
a.Lipase 80.000 Per Pasien
b.Amilase 90.000 Per Pasien
1. 15.INFEKSI MANUAL SEKSUAL
a.VDRL 40.000 Per Pasien
b.TPHA 105.000 Per Pasien
c.anti HIV 410.000 Per Pasien
1. 16.REPRODUKSI
a.Analisa Sperma 190.000 Per Pasien
b.Apus Vagina 40.000 Per Pasien
c.Tes Kehamilan Strip 20.000 Per Pasien
1. 17.PENANDA TUMOR
a.B hCG kuantitatif 270.000 Per Pasien
b.AFP 135.000 Per Pasien
c.CEA 135.000 Per Pasien
d.PSA 165.000 Per Pasien
e.CA 125 165.000 Per Pasien
f.CA 19-9 165.000 Per Pasien
1. 18.IMUNOSEROLOGI- INFEKSI TROPIS
a.Widal 85.000 Per Pasien
b.IgM Anti Salmonella strip 80.000 Per Pasien
c.Tubex TF (IgM Anti Salmonella) 260.000 Per Pasien
d.Dengue NS1 Antigen 260.000 Per Pasien
e.Dengue NS1 Antigen ELISA 360.000 Per Pasien
f.IgM & IgG Anti Dengue strip 155.000 Per Pasien
g.anti H.pylori IgG 310.000 Per Pasien
h.anti H.pylori IgM 310.000 Per Pasien
i.ICT Malaria 210.000 Per Pasien
j.IgM anti Leptospira 210.000 Per Pasien
1. 19.PROFIL LIPID / LEMAK
a.Kolesterol Total 40.000 Per Pasien
b.Kolesterol HDL 60.000 Per Pasien
c.Kolesterol LDL 70.000 Per Pasien
d.Trigliserida 40.000 Per Pasien
e.Profil Lipid/Lemak Lengkap (Kolesterol Total, Kolesterol HDL, Kolesterol LDL, Trigliserida) 170.000 Per Pasien
1. 20.IMUNOSEROLOGI- HEPATITIS
a.HBsAg strip 65.000 Per Pasien
b.HBsAg ELISA 110.000 Per Pasien
c.anti HBs strip 135.000 Per Pasien
d.anti HBs ELISA 175.000 Per Pasien
e.HBeAg 225.000 Per Pasien
f.Anti HBe 225.000 Per Pasien
g.Anti HBc Total 210.000 Per Pasien
h.Anti HBc IgM 210.000 Per Pasien
i.HBV DNA Kualitatif 1.100.000 Per Pasien
j.HBV DNA Kuantitatif 2.200.000 Per Pasien
k.Anti HCV 135.000 Per Pasien
l.Anti HAV IgM 210.000 Per Pasien
m.Anti HAV total 210.000 Per Pasien
1. 21.PENANDA OTOIMUN
a.ASTO Kuanlitatip 65.000 Per Pasien
b.ASTO Kualitatip 90.000 Per Pasien
c.Rheumatoid Factor Kualitatif 30.000 Per Pasien
d.Rheumatoid Factor Kuantitatif 55.000 Per Pasien
e.ICT MCV & Rheumatoid Factor 260.000 Per Pasien
f.anti ds DNA 365.000 Per Pasien
g.ANA pola 365.000 Per Pasien
h.ANA Panel 510.000 Per Pasien
i.C3 260.000 Per Pasien
j.C4 260.000 Per Pasien
k.Anti Cardiolipin IgG 260.000 Per Pasien
l.Anti Cardiolipin IgM 260.000 Per Pasien
m.Beta 2 GPI IgG 260.000 Per Pasien
n.Beta 2 GPI IgM 260.000 Per Pasien
1. 22.PENANDA ALERGI
a.IgE Total 260.000 Per Pasien
1. 23.PANEL TORCHS
a.Anti Toxoplasma IgG 260.000 Per Pasien
b.anti Toxoplasma IgM 260.000 Per Pasien
c.anti Rubella IgG 260.000 Per Pasien
d.anti Rubella IgM 260.000 Per Pasien
e.anti CMV IgG 260.000 Per Pasien
f.anti CMV IgG aviditas 450.000 Per Pasien
g.anti CMV IgM 260.000 Per Pasien
h.anti HSV1 IgG 260.000 Per Pasien
i.anti HSV1 IgM 260.000 Per Pasien
j.anti HSV2 IgG 260.000 Per Pasien
k.anti HSV2 IgM 260.000 Per Pasien
1. 24.ELEKTROLIT
a.natrium 55.000 Per Pasien
b.kalium 55.000 Per Pasien
c.Chlorida 55000 Per Pasien
d.Calsium 55000 Per Pasien
e.Paket Na,K,Ca 125.000 Per Pasien
f.Paket Na,K,Ca,Cl 155.000 Per Pasien
g.Paket Na,K 90.000 Per Pasien
h.Magnesium 90.000 Per Pasien
i.Fosfor Anorganik 90.000 Per Pasien
j.Analisis Gas Darah 140.000 Per Pasien
1. 25.NARKOBA
a.Narkoba 5 Parameter 210.000 Per Pasien
b.Narkoba 6 Parameter 240.000 Per Pasien
1. 26.PENANDA KERUSAKAN JANTUNG
a.CK 90.000 Per Pasien
b.CMBK 105.000 Per Pasien
c.Troponin T 185.000 Per Pasien
d.C Kualitatif 70.000 Per Pasien
e.C Kuantitatif 105.000 Per Pasien
f.LDH 105.000 Per Pasien
1. 27.PENANDA FUNGSI TIROID
a.T3 145.000 Per Pasien
b.T4 145.000 Per Pasien
c.TSH 145.000 Per Pasien
d.FT3 145.000 Per Pasien
e.FT4 145.000 Per Pasien
1. 18.PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
2. 1.THORAX
a.Thorax per proyeksi 105.000 Per Pasien
b.Thorax Top Lordotik 105.000 Per Pasien
c.Thorax AP + Lateral 200.000 Per Pasien
d.BNO per proyeksi 105.000 Per Pasien
e.BNO 3 Posisi 295.000 Per Pasien
f.Pelvis dengan sonde AP Lateral 310.000 Per Pasien
g.Pelvis AP 105.000 Per Pasien
h.Bone Age 140.000 Per Pasien
i.Babby Gram 190.000 Per Pasien
1. 2.EKSTREMITAS ATAS
a.Manus AP Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
b.Metacaal / Digiti 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
c.Wrist Joint AP Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
d.Antebrachii AP Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
e.Articulatio cubiti AP Lateral (sendi siku) 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
f.Humerus AP Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
g.Shoulder Joint Endo dan Ekso (sendi bahu) 105.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
h.Scapula AP dan Y view 105.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
i.Clavicula 105.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
1. 3.EKSTREMITAS BAWAH
a.Pedis AP dan Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
b.Ankle Joint AP dan Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
c.Calcaneus 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
d.Cruris AP dan Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
e.Genu AP dan Lateral per proyeksi 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
f.Genu posisi Skyline 105.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
g.Patella AP dan Lateral/ Skyline 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
h.Femur AP dan Lateral 140.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
i.Hip Joint 105.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
1. 4.KEPALA
a.Skull/Cranium AP dan Lateral 160.000 Per Pasien
b.Mastoid per proyeksi kanan atau kiri 105.000 Per Pasien-per sisi (kiri atau kanan)
c.Waters, Rhese, Towne, Basis Cranii 105.000 Per Pasien
d.Eisler per proyeksi 105.000 Per Pasien
e.TMJ per proyeksi buka atau tutup 105.000 Per Pasien
f.Soft Tissue nasal per proyeksi 105.000 Per Pasien
g.Soft Tissue leher AP dan lateral 160.000 Per Pasien
1. 5.VERTEBRAE
a.CV Cervical AP dan Lateral 160.000 Per Pasien
b.Tlg. Blk Cervical 1 Posisi 105.000 Per Pasien
c.CV Thorakal AP dan Lateral 160.000 Per Pasien
d.Tlg. Blk Thoracal 1 Posisi 105.000 Per Pasien
e.CV Lumbal AP dan Lateral 160.000 Per Pasien
f.Tlg. Blk Lumbosacral 1 Posisi 105.000 Per Pasien
g.CV Thoracolumbal AP dan Lateral 190.000 Per Pasien
h.Coccygeus per proyeksi 160.000 Per Pasien
i.Full Spine AP 485.000 Per Pasien
j.Full Spine AP Lateral 960.000 Per Pasien
k.Mammography 260.000 Per Pasien
l.Cephalometri 160.000 Per Pasien
m.Panoramic 130.000 Per Pasien
n.Dental 85.000 Per Pasien
o.Panoramic + Chepalometri 260.000 Per Pasien
1. 6.RADIOLOGI KONTRAS
a.Sialografi 325.000 Per Pasien
b.Oesofagography 225.000 Per Pasien
c.Maag Duodenum / MDG 425.000 Per Pasien
d.Oesphagomaagduodenografi 525.000 Per Pasien
e.Barium Follow Through / BFT 425.000 Per Pasien
f.Colon in Loop / CIL 625.000 Per Pasien
g.Appendicografi 425.000 Per Pasien
h.Uretrocystografi 425.000 Per Pasien
i.Uretrografi 225.000 Per Pasien
j.Cystografi 225.000 Per Pasien
k.BNO-IVP Non Ionik 925.000 Per Pasien
l.Retrograde Pyelografi / G 475.000 Per Pasien
m.Antegrade Pyelografi / APG 475.000 Per Pasien
n.G / APG Bilateral 725.000 Per Pasien
o.T Tube Cholangiografi 475.000 Per Pasien
p.Fistulografi 475.000 Per Pasien
q.HSG 775.000 Per Pasien
r.Lopografi / distal colografi 425.000 Per Pasien
s.VCUG 275.000 Per Pasien
t.Barium Enema 375.000 Per Pasien
1. 7.USG ORGAN
a.Cranial 200.000 Per Pasien
b.Aorta / Paru-paru 200.000 Per Pasien
c.Kandung Kemih 200.000 Per Pasien
d.Mammae 250.000 Per Pasien
e.Hepatobiliaris 185.000 Per Pasien
f.Ginjal Kiri atau Kanan 130.000 Per Pasien
g.Testis 200.000 Per Pasien
h.USG Testis Doppler 250.000 Per Pasien
i.Thyroid 185.000 Per Pasien
j.Prostat Transrectal 130.000 Per Pasien
k.USG Tambahan tiap organ 130.000 Per Pasien
l.USG Upper Abdomen 250.000 Per Pasien
m.USG Lower Abdomen 250.000 Per Pasien
n.USG Upper Lower Abdomen 400.000 Per Pasien
o.USG Appendik 130.000 Per Pasien
p.USG Soft Tissue 185.000 Per Pasien
q.USG Grey Scale Guiding 250.000 Per Pasien
r.USG Color Doppler per organ (satu organ Intraabdomen) 350.000 Per Pasien
s.USG Color Doppler Femoral-Tibialis 500.000 Per Pasien
t.USG Color Doppler Femoral-Poplitea 500.000 Per Pasien
u.USG Color Doppler Karotis 500.000 Per Pasien
v.USG Abdomen Per Organ 130.000 Per Pasien
w.USG Superficial Mass 150.000 Per Pasien
x.USG Muskulo Skleletal 500.000 Per Pasien
y.USG Transrectal 180.000 Per Pasien
1. 8.USG OBGYN
a.Uterus + Adnexa transabdominal 150.000 Per Pasien
b.Uterus + Adnexa transvaginal 180.000 Per Pasien
c.Kehamilan TM I Transabdominal 180.000 Per Pasien
d.Kehamilan TM I Transvaginal 150.000 Per Pasien
e.USG Color Doppler Kehamilan T-1 250.000 Per Pasien
f.Kehamilan TM II / III tunggal 200.000 Per Pasien
g.USG Color Doppler Kehamilan T-2-3 250.000 Per Pasien
h.Kehamilan TM II / III gemeli 250.000 Per Pasien
i.USG Color Doppler Kehamilan Kembar 300.000 Per Pasien
j.Obgyn 4 Dimensi 450.000 Per Pasien
1. 9.CT SCANNING
a.MSCT Kepala / Axial tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
b.MSCT Kepala / Axial dengan kontras 1.550.000 Per Pasien
c.MSCT Nasopharing tanpa kontras 1.200.000 Per Pasien
d.MSCT Nasopharing dengan kontras 1.850.000 Per Pasien
e.MSCT Thorax dengan kontras 2.550.000 Per Pasien
f.MSCT Thorax tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
g.MSCT Vertebra tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
h.MSCT Vertebra dengan kontras 1.550.000 Per Pasien
i.CT Orbita tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
j.CT Orbita dengan kontras 1.550.000 Per Pasien
k.MSCT Cervical tanpa kontras 1.150.000 Per Pasien
l.MSCT Ekstremitas tanpa kontras 950.000 Per Pasien
m.MSCT Ekstremitas dengan kontras 1.550.000 Per Pasien
n.MSCT Angiografi 3.550.000 Per Pasien
o.MSCT Abdomen Atas dengan kontras 2.550.000 Per Pasien
p.MSCT Abdomen Bawah dengan kontras 2.550.000 Per Pasien
q.MSCT Abdomen Atas Bawah dengan kontras 3.050.000 Per Pasien
r.MSCT Abdomen atas tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
s.MSCT Abdomen bawah tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
t.MSCT Abdomen atas bawah tanpa kontras 1.550.000 Per Pasien
u.MSCT Whole Body 5.050.000 Per Pasien
v.CT Urografi tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien
w.CT Urografi dengan kontras 1.850.000 Per Pasien
x.Cardiac scan 3.550.000 Per Pasien
y.Angiografi / DSA Kepala 5.050.000 Per Pasien
z.Angio extremitas atas 4.550.000 Per Pasien aa. Angio extremitas bawah 4.550.000 Per Pasien bb. CT Scan Pelvis Non Kontras 1.050.000 Per Pasien cc. CT Scan Pelvis dengan Kontras 1.550.000 Per Pasien dd. MSCT Scan 3D Pelvis 1.850.000 Per Pasien ee. CT Scan Sinus Non Kontras 1.050.000 Per Pasien ff. CT Scan Sinus dengan Kontras 1.550.000 Per Pasien gg. MSCT Scan 3D Bahu 1.850.000 Per Pasien hh. MSCT Bahu tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien ii. MSCT Bahu dengan kontras 1.550.000 Per Pasien jj. CT Scan Temporal tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien kk. CT Scan Temporal dengan kontras 1.550.000 Per Pasien ll. CT Scan Mastoid tanpa kontras 1.050.000 Per Pasien mm. CT Scan Mastoid dengan kontras 1.550.000 Per Pasien nn. MSCT Scan 3D Tulang Belakang 1.850.000 Per Pasien oo. MSCT Scan Triple Phase Liver 3.550.000 Per Pasien pp. MSCT Scan Scan Calcium Scoring 1.050.000 Per Pasien
1. 10.MRI (Magnetic Resonansi Imaging)
a.MRI Kepala tanpa kontras 2.000.000 Per Pasien
b.MRI Thoraks tanpa kontras 2.150.000 Per Pasien
c.MRI Abdomen tanpa kontras 2.150.000 Per Pasien
d.MRI Pelvis tanpa kontras 2.150.000 Per Pasien
e.MRI Ekstremitas tanpa kontras (1 sisi) 2.300.000 Per Pasien
f.MRI Ekstremitas tanpa kontras (2 sisi) 4.600.000 Per Pasien
g.MRI Columna vertebra tanpa kontras 2.150.000 Per Pasien
h.MRCP tanpa kontras 2.000.000 Per Pasien
i.MRI Kepala dengan kontras 2.700.000 Per Pasien
j.MRI Thoraks dengan kontras 2.850.000 Per Pasien
k.MRI Abdomen dengan kontras 2.850.000 Per Pasien
l.MRI Pelvis dengan kontras 2.850.000 Per Pasien
m.MRI Ekstremitas dengan kontras (1 sisi) 3.000.000 Per Pasien
n.MRI Ekstremitas dengan kontras (2 sisi) 6.000.000 Per Pasien
o.MRI Breast tanpa kontras 2.000.000 Per Pasien
p.MRI Breast dengan kontras 2.700.000 Per Pasien
q.MRI Columna vertebra dengan kontras 2.850.000 Per Pasien
r.MRCP dengan kontras 2.700.000 Per Pasien
s.MRA tanpa kontras 2.150.000 Per Pasien
t.MRA dengan kontras 2.850.000 Per Pasien
1. 19.PELAYANAN GIZI PEKERJA
a.Pelayanan dan konsultasi 50.000 Per Pasien
b.Edukasi Gizi Dasar 50.000 Per Pasien
c.Edukasi Gizi Lanjutan 50.000 Per Pasien
d.Penghitungan gizi standar 50.000 Per Pasien
e.Skrining 50.000 Per Pasien
1. 20.PELAYANAN FARMASI
a.Pelayanan Resep Per Item Obat / BMHP / Alkes 1500 Per pasien
b.Embalage Obat jadi per R/
1. 1.Obat racikan puyer 1) 1-15 bungkus 15.000 Per Pasien 2) 16-30 bungkus 30.000 Per Pasien 3) 31-60 60.000 Per Pasien 4) > 60 bungkus 80.000
2. 2.Obat racikan kapsul 1) 1-15 bungkus 20.000 Per Pasien 2) 16-30 bungkus 40.000 Per Pasien 3) 31-60 bungkus 80.000 Per Pasien 4) > 60 bungkus 100.000 Per Pasien Obat racikan salep 30.000 Per Pasien Obat racikan sirup 30.000 Per Pasien Pelayanan Mata (Poli Mata) a Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter 75.000 Per Pasien b Pemeriksaan Bebas Buta Warna 100.000 Per Pasien c Refraksi Anomali 150.000 Per Pasien d Pemeriksaan Skiaskopi 150.000 Per Pasien e Pemeriksaan Opthalmoskopi indirect/direct 200.000 Per Pasien f Spooling 150.000 Per Pasien g Autorep 200.000 Per Pasien h Slit Lamp 150.000 Per Pasien i Eksteasi apus coal conjunctiva 200.000 Per Pasien-Per Tindakan mata j Ekstraksi cous alienum cornea 75.000 Per Pasien-Per Tindakan mata k Epiliasi silia 100.000 Per Pasien-Per Tindakan mata l Sonde canalis lakrimalis 150.000 Per Pasien-Per Tindakan mata m Canterapi/Tarsorapi 250.000 Per Pasien-Per Tindakan mata n Eksteasi naevus pigmentosis 200.000 Per Pasien-Per Tindakan mata o Eksteasi benda asing di ekstra ocular 150.000 Per Pasien-Per Tindakan mata q Khalazzion (Excisi/Incisi) 100.000 Per Pasien-Per Tindakan mata r Hordeolum (Excisi/Incisi) 150.000 Per Pasien-Per Tindakan mata s Ekstrasi Lithiasis 60.000 Per Pasien-Per Tindakan mata t Angkat jahitan palbebra / jahitan 100.000 Per Pasien-Per Tindakan mata u Jahitan luka kecil kelopak mata / jahitan 150.000 Per Pasien-Per Tindakan mata v Jahitan conjuctiva, cornea / jahitan 250.000 Per Pasien-Per Tindakan mata Pelayanan THT (Poli THT) a Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter 75.000 Per Pasien b Pembersihan cerument pruf 120.000 Per Pasien-Per Tindakan c Buka tampon telinga 100.000 Per Pasien-Per Tindakan
d.Buka / pasang tampon hidung anterior 100.000 Per Pasien-Per Tindakan
e.Ekstraksi cous alienum di hidung 150.000 Per Pasien
f.Angkat cous alienum di tenggorokan 200.000 Per Pasien
g.Pasang tampon telinga 100.000 Per Pasien-Per Tindakan telinga
h.Buka / pasang tampon Posterior 200.000 Per Pasien-
i.Cauteresasi granula/faring 300.000 Per Pasien
j.Eksisi tumor jinak sampai 4 cm 500.000 Per Pasien
k.Incisi abses retro auricular pada telinga 200.000 Per Pasien-Per Tindakan telinga
l.Incisi abses peritonsil 250.000 Per Pasien
m.Mengatasi epitaksis dengan beloque tampon 150.000 Per Pasien
n.Ekstraksi jaringan granulasi di telinga 250.000 Per Pasien-Per Tindakan telinga
o.Biopsy nasofaring 250.000 Per Pasien
p.Polip ekstraksi di hidung dan bius setempat 400.000 Per Pasien
q.Incisi abses septum 350.000 Per Pasien
r.Punksi sinus maksalaris 300.000 Per Pasien-Per Tindakan sinus
s.Luksatio konka 400.000 Per Pasien
t.Eksteasi benda asing dalam markose di telinga 350.000 Per Pasien-Per Tindakan telinga
u.Eksplorasi nasofaring anthrostomit 350.000 Per Pasien
v.Hecting / jahitan 100.000 Per Pasien-Per Tindakan
w.Angkat jahitan 75.000 Per Pasien-Per Tindakan
x.Tes fungsi pendengaran (Audiometri Rawat Jalan) 200.000 Per Pasien
y.Tes fungsi pendengaran (Audiometri MCU) 30.000 Per Pasien Pelayanan Paru (Poli Paru) a . Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter 75.000 Per Pasien
b.Tracheostomi 250.000 Per Pasien
c.WSD 350.000 Per Pasien
d.Bronchoscopy 250.000 Per Pasien
e.Thoracocentesis 300.000 Per Pasien
f.Biopsy pleura paru 500.000 Per Pasien
g.Tes fungsi paru (spirometri rawat jalan) 200.000 Per Pasien
h.Tes fungsi paru (spirometri MCU) 30.000 Per Pasien
i.Pleura punksi 200.000 Per Pasien
j.Evakuasi Pleura 500.000 Per Pasien Pelayanan Penyakit Dalam (Poli Penyakit Dalam)
a.Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter 75.000 Per Pasien
b.Bilas punksi 150.000 Per Pasien
c.Bilas Lambung 200.000 Per Pasien
d.NGT 200.000 Per Pasien
e.Gliserinisasi 200.000 Per Pasien
f.Perawatan peritonea dialisa/CVP 350.000 Per Pasien
g.Aspirasi cairan geno 200.000 Per Pasien
h.Lumbal punksi 250.000 Per Pasien
i.Pleural punksi 200.000 Per Pasien
j.Ascites punksi 350.000 Per Pasien
k.Punksi sumsum tulang 250.000 Per Pasien
l.Punksi abses hepar/renal 500.000 Per Pasien
m.Biopsy aspirasi jarum halus 300.000 Per Pasien
n.Insisi abses besar 250.000 Per Pasien
o.Pericardial punksi 250.000 Per Pasien
p.Pemasangan peritoneal dialisa 500.000 Per Pasien
q.Biopsy kelenjar 150.000 Per Pasien
r.WSD 350.000 Per Pasien
s.Pleurodesis 350.000 Per Pasien
t.Evakuasi Pleura 500.000 Per Pasien PENGEMBANGAN PENUNJANG PELAYANAN a. EKG 50.000 Per Pasien b. Audiometri 90.000 Per Pasien c. Spirometri 120.000 Per Pasien d. Treadmilll 120.000 Per Pasien
1. 1.Hiperbaric
a.chamber 1x terapi 630.000 Per Pasien
b.Paket 3x Terapi 1.700.000 Per Pasien
c.Paket 5x Terapi 3.000.000 Per Pasien d Paket 10x Terapi 5.000.000 Per Pasien
1. 2.Klinik kebugaran
a.Per kunjungan 30.000 Per orang
b.Paket member bulanan 350.000 Per orang
c.Paket Member Tahunan 2.500.000 Per orang C. PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS NO RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN A. Rawat Jalan Kesehatan Dasar
1. 1.Poliklinik Pagi (Pelayanan Kesehatan Dasar/Pemeriksaan dan Obat) 20,000 Per Pasien per tindakan
2. 2.Poliklinik Sore (Pelayanan Kesehatan Dasar/Pemeriksaan dan Obat) 20,000 Per Pasien per tindakan B. Poliklinik Rawat Jalan Pelayanan Khusus
3. 1.Konseling 10,000 Per Pasien/ Pertindakan
4. 2.KIR Kesehatan 10,000 Per Pasien/ Pertindakan B. Perawatan Tindakan Khusus Tindakan Khusus Gigi dan Mulut Kelompok 1
5. 1.Cabut gigi tidak dengan injeksi 20,000 Per gigi
6. 2.Cabut gigi dengan injeksi 30,000 Per gigi
7. 3.Cabut gigi dengan penyulit 70,000 Per gigi
8. 4.Cabut gigi dengan injeksi citojet (dengan indikasi) 80,000 Per gigi
9. 5.Injeksi anastesi 10,000 Per Tindakan
10. 6.Incisi abses per abses 50,000 Per pasien/ Per Kasus
11. 7.Plenanganan trauma (1-5 jahitan) 30,000 Per Tindakan Penanganan trauma lebih dari 5 jahitan 10.000 Per Jahitan
12. 8.Buka jahitan 15,000 Per Tindakan
13. 9.Reposisi sendi rahang 40,000 Per Tindakan Kelompok 2 1 Tambalan glass ionomer kecil 40,000 Per gigi 2 Tambalan glass ionomer sedang 50,000 Per gigi 3 Tambalan glass ionomer besar 60,000 Per gigi 4 Tambalan sinar kecil 70,000 Per gigi 5 Tambalan sinar sedang 80,000 Per gigi 6 Tambalan sinar besar 90,000 Per gigi 7 Tambalan sementara 20,000 Per gigi 8 Grinding 5,000 Per gigi 9 Open bur/ trepanasi 20,000 Per gigi 10 Perawatan syaraf gigi 20,000 Per gigi Kelompok 3 1 Pembersihan karang gigi ringan 50,000 Per rahang 2 Pembersihan karang gigi sedang 100,000 Per rahang 3 Pembersihan karang gigi berat 100,000 Per rahang 4 Curettage / pocket gigi 30,000 Per gigi Kelompok 4 1 Cetak gigi 40,000 Per rahang 2 Protesa 300,000 1 gigi pertama +Plat 3 Tambahan gigi tiruan 100,000 Per rahang 4 Protesa lengkap 1,500,000 Per rahang 5 Jaket Porselain 600.000 Per gigi 6 Jaket Akrilik (300rb) 300.000 Per gigi Tindakan Khusus di Poliklinik/ BP Kelompok 1 1 Injeksi IM /IV/ injeksikhusus 10,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 2 1 Incisi /eksisi abses 50,000 Peasien /Per tindakan 2 Penjahilan luka (1-5 jahitan) 30,000 Peasien /Per tindakan 3 Hecting lebih dari 5 40,000 Peasien /Per tindakan 4 Lepas hecting per tindakan 15,000 Peasien /Per tindakan 5 Pemberian obat suppositoria 15,000 Peasien /Per tindakan 6 Perawatan luka ringan 25,000 Peasien /Per tindakan 7 Suction ringan 15,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 3 1 Tindakan fisioterafi (kec inhalasi) 40,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 4 1 Ektiasi kuku, clafus 50,000 Peasien /Per tindakan 2 Tindakan Mantoux 50,000 Peasien /Per tindakan 3 Injeksi khusus 30,000 Peasien /Per tindakan 4 lnhalasi 50,000 Peasien /Per tindakan 5 Observasi ketat ’kurang lebih 2 jam) 120,000 Peasien /Per tindakan 6 Bilas lambung 25,000 Peasien /Per tindakan 7 Infus (RL,NaCI,Dext 5%) per kolf 40,000 Peasien /Per tindakan 8 Pasang kateter 50,000 Peasien /Per tindakan 9 Perawatan luka Bakar 20,000 Peasien /Per tindakan 10 Perawatan luka sedang sampai berat 80,000 Peasien /Per tindakan 11 Hecting besar, tendon, pasang spalk kecil 80,000 Peasien /Per tindakan 12 Suction sedang - besar 25,000 Peasien /Per tindakan 13 Insisi silang 25.OCFO 25,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 5 1 Sirkumsisi per orang 250,000 Peasien /Per tindakan 2 Ekstiasi Kista Atheroma 150,000 Peasien /Per tindakan 3 Ekstiasi Lipoma 150,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 6 1 Ekstiasi ganglion 250,000 Peasien /Per tindakan Tindakan Khusus Mata Kelompok 1 1 Refraksi 15,000 Peasien /Per tindakan 2 Ischihara test 15,000 Peasien /Per tindakan 3 Gunting bulu mata 15,000 Peasien /Per tindakan 4 Probing 15,000 Peasien /Per tindakan 5 Tonometri 15,000 Peasien /Per tindakan 6 Aneltest 15,000 Peasien /Per tindakan 7 Epilasi 15,000 Peasien /Per tindakan 8 Irigasi mata 25,000 Peasien /Per tindakan 9 Biometri 15,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 2 1 Toilet mata/wound toilet 15,000 Peasien /Per tindakan 2 Kontrol (buka jahitan) 15,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 3 1 Ektraksi gram/ cous alineum 50,000 Peasien /Per tindakan 2 Ekstiasi granuloma 100,000 Peasien /Per tindakan 3 Ekstiasi lithiasis 40,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 4 1 Ekstiasi pterygium 80,000 Peasien /Per tindakan 2 Incisi hordeolum./ chalazion/ abses 80,000 Peasien /Per tindakan Tindakan Khusus keluarga Berencana dan KIA Kelompok 1 1 IVA test 25,000 Peasien /Per tindakan 2 Cryoterapi 150,000 Peasien /Per tindakan 3 TCA 250,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 2 1 Suntik KB 10,000 Peasien /Per tindakan 2 Kontrol lUD / implant 10,000 Peasien /Per tindakan 3 Tindik sunat 35,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 3 1 Pasang IUD 50,000 Peasien /Per tindakan 2 Lepas IUD 40,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 4 1 Lepas implant 120,000 Peasien /Per tindakan 2 Pasang implant 120,000 Peasien /Per tindakan Tindakan Khusus Kulit dan Kelamin serta Akupuntur Kelompok 1 1 Teraphy kaustik 20,000 Peasien /Per tindakan 2 Suntikan intradermal 20,000 Peasien /Per tindakan 3 Akupunktur per penyakit 40,000 Peasien /Per tindakan 4 Akupresure 30,000 Peasien /Per tindakan 5 Injeksi gonorhoe 150,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 2 1 Bedah minor per tindakan 160,000 Peasien /Per tindakan Tindakan Khusus Kebidanan (Rumah Bersalin) Kelompok 1 1 Observasi ketat 120,000 Peasien /Per tindakan 2 Rawat luka nifas 25,000 Peasien /Per tindakan 3 Curettage 100,000 Peasien /Per tindakan 4 CW° 160,000 Peasien /Per tindakan TindakanKhusus THT Kelompok 1 1 Pengambilan kotoran telinga 20,000 Peasien /Per tindakan 2 Tampon telinga 20,000 Peasien /Per tindakan Kelompok2 1 Pengangkatan serumen 20,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 3 1 Pengambilan cous alienum ringan 25,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 4 1 Pengambilan cous alienum sulit dengan indikasi 50,000 Peasien /Per tindakan Tindakan Khusus UGD / Layanan 24 Jam Kelompok 1 1 Kompres hangat 5,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 2 1 Injeksi 10,000 Peasien /Per tindakan 2 Hecting kecil (1-5 jahitan) 40,000 Peasien /Per tindakan 3 Hecting 5 jahitan atau lebih 50,000 Peasien /Per tindakan 4 Insisi abses 50,000 Peasien /Per tindakan 5 Lepas jahitan 15,000 Peasien /Per tindakan 6 Suction ringan 15,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 3 1 Pemberian OF sampai dengan 1 jam (per jam) 20,000 Peasien /Per tindakan 2 Perawatan luka ringan 25,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 4 1 Suction sedang - besar 25,000 Peasien /Per tindakan 2 Tindakan fisioterapi 30,000 Peasien /Per tindakan 3 Incisi silang 25,000 Peasien /Per tindakan 4 Hecting besar, tendon, pasang spalk kecil 80,000 Peasien /Per tindakan 5 Lnhalasi 15,000 Peasien /Per tindakan 6 Observasi ketat 100,000 Peasien /Per tindakan 7 Reposisi sendi rahang 20,000 Peasien /Per tindakan 8 Ekstiasi kuku clavus 50,000 Peasien /Per tindakan 9 Mantoux test 50,000 Peasien /Per tindakan 10 Injeksi khusus (< O) 30,000 Peasien /Per tindakan 11 Kumbah 1ambung 30,000 Peasien /Per tindakan 12 Infus (RL,NaCI.Kext.5%) per kolf 40,000 Peasien /Per tindakan 13 Infus kolf 2 dan seterusnya (per kolf) 20,000 Peasien /Per tindakan 14 Pasang kateter 50,000 Peasien /Per tindakan 15 Perawatan luka Bakar 50,000 Peasien /Per tindakan 16 Perawatan luka sedang - berat 80,000 Peasien /Per tindakan 17 Pemberian stesolid/'anum 15,000 Peasien /Per tindakan 18 Rumat DM ringan 50,000 Peasien /Per tindakan 19 Rumat DM sedang 100,000 Peasien /Per tindakan 20 Rumat DM besar 150,000 Peasien /Per tindakan Rawat Jalan Penunjang Kesehatan Sederhana Laboratorium Klinik Kelompok 1 1 Darah Rutin ( H2TL) 30,000 Peasien /Per tindakan 2 Darah Lengkap 50,000 Peasien /Per tindakan 3 Hemoglobin 10,000 Peasien /Per tindakan 4 Eritrosit 10,000 Peasien /Per tindakan 5 Leukosit 10,000 Peasien /Per tindakan 6 Hitung jenis 10,000 Peasien /Per tindakan 7 LED 15,000 Peasien /Per tindakan 8 Trombosit 10,000 Peasien /Per tindakan 9 Berat Jenis 10,000 Peasien /Per tindakan 10 Reduksi 10,000 Peasien /Per tindakan 11 Protein 10,000 Peasien /Per tindakan 12 Reaksi urine 10,000 Peasien /Per tindakan 13 Urine stick 10,000 Peasien /Per tindakan 14 Bilirubin 20,000 Peasien /Per tindakan 15 Sedimen 10,000 Peasien /Per tindakan 16 Sediaan BTA1 20,000 Peasien /Per tindakan 17 Sediaan BTA 2 20.000 Peasien /Per tindakan 18 Tes Cepat Molekuer (TCM) 150,000 Peasien / Per tindakan 19 Bleeding time 10,000 Peasien /Per tindakan 20 Hematrokit 10,000 Peasien /Per tindakan 21 Pemeriksaan jamur (KOH) 10,000 Peasien /Per tindakan 22 Pemeriksaan Mikroskopis Malaria 10,000 Peasien /Per tindakan 23 Pemeriksaan Laboratorium Filariasis 10,000 Peasien /Per tindakan 24 Pengambilan sample swab 10.000 Peasien /Per tindakan Kelompok 2 1 Golongan darah + Rheseus 20,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 3 1 Pemeriksaan test kehamilan 25,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 4 1 Gula darah vena 15,000 Peasien /Per tindakan 2 Gula darah kapiler 10,000 Peasien /Per tindakan 3 Pemeriksaan urine lengkap 20,000 Peasien /Per tindakan 4 Pemeriksaan Urine Rutin 15,000 Peasien /Per tindakan 5 Sediaan gram, GC 25,000 Peasien /Per tindakan 6 Pemeriksaan faeces lengkap 15,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 5 (Kimia darah/ fungsi hati/pro lipid/fungsi ginjal) 1 Bilirubin total 25,000 Peasien /Per tindakan 2 Protein total 15,000 Peasien /Per tindakan 3 Albumin 15,000 Peasien /Per tindakan 4 Globulin 15,000 Peasien /Per tindakan 5 SGOT 20,000 Peasien /Per tindakan 6 SGPT 20,000 Peasien /Per tindakan 7 Alkali fosfatase 15,000 Peasien /Per tindakan 8 Gamma GT 15,000 Peasien /Per tindakan 9 Kolesterol total 20,000 Peasien /Per tindakan 10 Trigliserida 24,000 Peasien /Per tindakan 11 HDL/LDL 50,000 Peasien /Per tindakan 12 Ureum 20,000 Peasien /Per tindakan 13 Cretinin 25,000 Peasien /Per tindakan 14 Asam urat 25,000 Peasien /Per tindakan 15 Widal 15,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 6 1 Benzodiazepin 35,000 Peasien /Per tindakan 2 Mohin / opiate 35,000 Peasien /Per tindakan 3 Mariyuana 35,000 Peasien /Per tindakan 4 Amphetamin 35,000 Peasien /Per tindakan 5 Methamphetamin 35,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 7 (Pemeriksa Kimia Darah - Imunologi/Serologi) 1 HBsAg 45,000 Peasien /Per tindakan 2 Anti HBsAg 45,000 Peasien /Per tindakan 3 Anti HCV (Metode Rapid Test/ RDTJ 45,000 Peasien /Per tindakan 4 Asto 30,000 Peasien /Per tindakan 5 Hba1C 160,000 Peasien /Per tindakan Kelompok 8 1 VDRL 40,000 Peasien /Per tindakan 2 TPHA (Syphilis) 40,000 Peasien /Per tindakan 3 Rapid tes HIV 60,000 Peasien /Per tindakan Elektromedik 1 EKG - Tanpa Cetak 25,000 Peasien /Per tindakan - Hasil Cetak 50.000 Peasien /Per tindakan 2 USG - Hasil Tanpa Cetak (intip) 25,000 Peasien /Per tindakan - 2 Dimensi (hasil dicetak) 50.000 Peasien /Per tindakan - 3 Dimensi (hasil di cetak ) 75.000 Peasien /Per tindakan - 4 Dimensi ( hasil di cetak ) 100.000 Peasien /Per tindakan 3 Thorax PA 85,000 Peasien /Per tindakan 4 Thorax lat 85,000 Peasien /Per tindakan 5 BNO 100,000 Peasien /Per tindakan 6 Kepala AP/lat 125,000 Peasien /Per tindakan 7 Sinus Paranasal 125,000 Peasien /Per tindakan 8 Mastoid 150,000 Peasien /Per tindakan 9 Leher 125,000 Peasien /Per tindakan 10 Vertebra 150,000 Peasien /Per tindakan 11 Extremitas 125,000 Peasien /Per tindakan 12 Sendi 125,000 Peasien /Per tindakan 13 Pelvis 100,000 Peasien /Per tindakan 14 CTG - Tanpa dicetak 25.000 Peasien /Per tindakan - Hasil dicetak 50.000 Peasien /Per tindakan Persalinan/Rawat Inap 1 Paket Persalinan Normal (Persalinan dan Rawat Inap) 700,000 Peasien /Per tindakan 2 Paket Persalinan dengan penyulit (Manual Placenta, Forcep, Vacum) 900,000 Peasien /Per tindakan 3 Perawatan bayi Wn sus (per hari) 30,000 Peasien /Per tindakan 4 Dokter spesialis anak (konsul) per pasien 50,000 Peasien /Per tindakan 5 Resusitasi bayi 100,000 Peasien /Per tindakan 6 Pijat bayi 30,000 Peasien /Per tindakan 7 Screening Thyroid 50,000 Peasien /Per tindakan 8 Perawatan TFC 80,000 Peasien /Per tindakan 9 Paket Rawat Inap non Persalinan 300.000 Pasien/ per hari Medical Check Up 1 MCU Sederhana (Anam, PF, Darah Rutin, Urine, GDS, Cholesterol, As Urat, Test Hamil 150,000 Peasien /Per tindakan 2 MCU Lengkap (Anam, PF, Lab Darah Lengkap, Rontgen, Test Kehamilan) 300,000 Peasien /Per tindakan 3 MCU Lengkap Plus (Anam, PF, Lab Darah Lengkap, Rontgen, Test Kehamilan, Audiometri, dan Spirometri) 350,000 Peasien /Per tindakan 4 MCU Calon Pengantin 50.000 Peasien /Per tindakan Klinik Perawatan Wajah/Kulit 1 Biaya Konsultasi 50,000 Peasien /Per tindakan 2 Biaya Massage 100,000 Peasien /Per tindakan 3 Biaya Facial 100,000 Peasien /Per tindakan 4 Biaya Masker 15,000 Peasien /Per tindakan 5 Chemical Feeling 150,000 Peasien /Per tindakan 6 Mikrodermabrasi 150,000 Peasien /Per tindakan 7 Derma Roller 200,000 Peasien /Per tindakan 8 Acne Injek 250,000 Peasien /Per tindakan 9 Vit C Injek 250,000 Peasien /Per tindakan 10 RF 350,000 Peasien /Per tindakan 11 P bopeng 350,000 Peasien /Per tindakan 12 P Strecmark 600,000 Peasien /Per tindakan 13 P Vagina 600,000 Peasien /Per tindakan 14 Lasser Blackdoll 350,000 Peasien /Per tindakan 15 Lasser Plek 600,000 Peasien /Per tindakan 16 IPL Scar 400,000 Peasien /Per tindakan 17 IPL Bulu Halus 450,000 Peasien /Per tindakan 18 IPL Glowing 600,000 Peasien /Per tindakan 19 Baby Spa 400,000 Peasien /Per tindakan 20 Baby Massage 100,000 Peasien /Per tindakan 21 Massage Nifas 150,000 Peasien /Per tindakan 22 Massage Baby Bapil 100,000 Peasien /Per tindakan 23 Massage Baby Diare 100,000 Peasien /Per tindakan 24 Baby Swim 200,000 Peasien /Per tindakan 25 Baby Gym 100,000 Peasien /Per tindakan 26 Jahe 50,000 Peasien /Per tindakan 27 Spa 200,000 Peasien /Per tindakan 28 Bekam 50,000 Peasien /Per tindakan 29 Cauter Tahilalat 200,000 Peasien /Per tindakan 30 Cauter Kutil 100,000 Peasien /Per tindakan 31 Cauter Milia 50,000 Peasien /Per tindakan Klinik Kesling (Kesehatan Lingkungan) 1 Pengambilan Sampling Air 50,000 Per tempat Layanan Ambulans 1 Ambulans Pendampingan oleh dokter (0 s.d 5 km) 200.000 Per Pasien 2 Ambulans Pendampingan oleh Perawat/Bidan 180.000 Per Pasien 3 Ambulans Pendampingan oleh dokter dan Perawat/Bidan 380.000 Per Pasien Penambahan lebih dari 5 KM Rp. 20.000/ per KM D. PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (Tipe C dan Tipe D) NO RINCIAN LAYANAN TARIF SATUAN 1 PELAYANAN AMBULANS 1 Ambulans Pendamping 0 s.d 5 km 100.000 + 5.000 per km Per pasien /pertemuan 2 Dokter 100,000 Per pasien /pertemuan 3 Perawat/Bidan 80,000 Per pasien /pertemuan 2 PELAYANAN 1 Konsultasi 20.000 Per pasien /pertemuan 3 PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT 1 Pemeriksaan Dokter Umum 45,000 Per pasien /prosedur 2 Konsultasi Dokter Spesialis 75,000 Per pasien /pertemuan 3 Rujukan Spesialis di tempat 48,000 Per pasien /pertemuan 4 Konsultasi Spesialis On Call di luar jam kerja 48,000 Per pasien /pertemuan 5 Konsultasi Spesialis di tempat di luar jam kerja 72,000 Per pasien /pertemuan 6 Nebulizer 30,000 Per pasien /prosedur 7 Resusitasi / RJP 180,000 Per pasien /prosedur 8 Resusitasi + Intubasi 215,000 Per pasien /prosedur 9 Resusitasi + Intubasi + Ventilator 715,000 Per pasien /prosedur 10 Resusitasi + Defibrilator 715,000 Per pasien /prosedur 11 Pemasangan Endotracheal Tube (ETT) 204,000 Per pasien /prosedur 12 Penanganan/Pemberian ATP 234,000 Per pasien /prosedur 13 Cardioversi + Penyuntikan Muscle Relaxant 247,000 Per pasien /prosedur 14 Pemasangan Kateter 32,500 Per pasien /prosedur 15 Insisi Abses 54,000 Per pasien /prosedur 16 Pemasangan Bidai 32,500 Per pasien /prosedur 17 Tindik 32,500 Per pasien /prosedur 18 Cross Insisi 32,500 Per pasien /prosedur 19 Angkat Coal 32,500 Per pasien /prosedur 20 Pemasangan Infus 32,500 Per pasien /prosedur 21 Tampon Anterior 32,500 Per pasien /prosedur 22 Pengangkatan Gram Di Mata 32,500 Per pasien /prosedur 23 Angkat Jahitan + Ganti Perban 32,500 Per pasien /prosedur 24 Angkat 1 sampai 5 Jahitan + Ganti Perban 35,000 Per pasien /prosedur 25 Angkat 6 sampai 10 Jahitan + Ganti Perban 38,000 Per pasien /prosedur 26 Angkat 11 sampai 20 Jahitan + Ganti Perban 50,000 Per pasien /prosedur 27 Angkat lebih dari 20 Jahitan + Ganti Perban 100,000 Per pasien /prosedur 28 Injeksi Antibiotik 32,500 Per pasien /prosedur 29 Irigasi mata/telinga 36,400 Per pasien /prosedur 30 NGT 60,000 Per pasien /prosedur 31 Penanganan Kolik 39,000 Per pasien /prosedur 32 Penanganan Kejang 39,000 Per pasien /prosedur 33 Pemasangan Ransel Perban 78,000 Per pasien /prosedur 34 Ekstraksi Kuku 78,000 Per pasien /prosedur 35 Jahitan s/d 5 Jahitan 35,000 Per pasien /prosedur 36 Jahitan > 5 Jahitan 38,500 Per pasien /prosedur 37 Klisma 39,000 Per pasien /prosedur 38 Luka Bakar Derajat II s/d 5% 78,000 Per pasien /prosedur 39 Penanganan Keracunan/Overdosis 78,000 Per pasien /prosedur 40 Blast Punksi 78,000 Per pasien /prosedur 41 Dilatasi 78,000 Per pasien /prosedur 42 Thorakosintesis 78,000 Per pasien /prosedur 43 Penanganan Gigitan Binatang 78,000 Per pasien /prosedur 44 Tampon Posterior 78,000 Per pasien /prosedur 45 Ekstiasi Lipoma/Kista Atheroma 130,000 Per pasien /prosedur 46 Reposisi Dislokasi Rahang 130,000 Per pasien /prosedur 47 Eksisi Clavus/Nevus/Veruca 130,000 Per pasien /prosedur 48 Luka Bakar Derajat II s/d 5% < 15% 130,000 Per pasien /prosedur 49 Ruptur Tendon Partial 130,000 Per pasien /prosedur 50 Circumsisi (sunat) 234,000 Per pasien /prosedur 51 Pemasangan Gips tanpa Reposisi 234,000 Per pasien /prosedur 52 Reposisi Prolapsus ani/Hernia 234,000 Per pasien /prosedur 53 Amputasi 1 Jari 234,000 Per pasien /prosedur 54 Luka Bakar derajat II > 15% 234,000 Per pasien /prosedur 55 Penanganan Pasien Hiper / Hipoglikemi 234,000 Per pasien /prosedur 56 Penanganan Ruptur Tendon Total 234,000 Per pasien /prosedur 57 Pasien Observasi < 6 jam 50,000 Per pasien /prosedur 58 Pasien 0 bservasi 6 – 1 0 jam 70,000 Per pasien /prosedur 59 Pasien Observasi 10- 24 jam 90,000 Per pasien /prosedur 60 Pasien Observasi > 24 jam 100,000 Per pasien /prosedur 61 Perawatan Luka Akut 75,000 Per pasien /prosedur 62 Perawatan Luka Kronik 150,000 Per pasien /prosedur 63 Ekstiasi clavus/buah 2 16,000 Per pasien /prosedur 64 Ekstiasi keloid/ buah 360,000 Per pasien /prosedur 65 Eks tiasi kista sebacea/buah 216,000 Per pasien /prosedur 66 Ekstiasi pappiloma/buah 2 16,000 Per pasien /prosedur 67 Ekstiasi inger vulgaris 108,000 Per pasien /prosedur 68 lnjeksi konekeal A untuk keloid 27,000 Per pasien /prosedur 69 Insisi Abses, lokal anastesi 54,000 Per pasien /prosedur 70 Pemasangan ransel verban 43,000 Per pasien /prosedur 71 Sunat Khitanan 108,000 Per pasien /prosedur 72 Canulasi Vena Perifer (infus) 30,000 Per pasien /prosedur 73 Canulasi Vena Sentral (CVC) anak 240,000 Per pasien /prosedur 74 Canulasi Vena Sentral (CVC) dewasa 240,000 Per pasien /prosedur 75 Catheter Rectal Schorsten/ Klisma 54,000 Per pasien /prosedur 76 DC Shock/ HR 120,000 Per pasien /prosedur 77 Dower Catheter J Catheter Urine 54,000 Per pasien /prosedur 78 Ektubasi Trakhea 204,000 Per pasien /prosedur 79 Insersi NGT 60,000 Per pasien /prosedur 80 Lepas Catheter Urine 54,000 Per pasien /prosedur 81 Maag Cooling/ Cooling Spooling 90,000 Per pasien /prosedur 82 Seting Ventilator 120,000 Per pasien /prosedur 83 Suction/ Washing/ hari 36,000 Per pasien /prosedur 84 Tracheostomy 400,000 Per pasien /prosedur 85 Vena Sectic 540,000 Per pasien /prosedur 86 WSD 550,000 Per pasien /prosedur 87 EKG 50,000 Per pasien /prosedur 88 Pemberian oksigen 1 liter / jam 20.000 Per pasien /prosedur 89 Pemasangan OPA/NPA 20.000 Per pasien /prosedur 90 AFF Cateter 25.000 Per pasien /prosedur 91 Infus pump 180.000 Per pasien /prosedur 92 Bilas lambung 50.000 Per pasien /prosedur 93 Infus anak 40.000 Per pasien /prosedur 4 PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN 1 Umum dan gigi umum 45,000 Per pasien/prosedur 2 Spesialis (kecuali Psikiatri) 75,000 Per pasien/prosedur 3 Psikiatri 75,000 Per pasien/prosedur 4 Gizi (oleh tenaga gizi) 30,000 Per pasien/prosedur 5 Rujukan antar Klinik Spesialis 40,000 Per pasien/prosedur 6 Konsultasi dan Pemeriksaan Subspesialis 50,000 Per pasien/prosedur 7 Rujukan ke Tenaga Gizi 30,000 Per pasien/prosedur 8 Spesialis Sore 120,000 Per pasien/prosedur 9 Penyimpanan hasil tes Kesehatan 28,000 Per pasien/prosedur 10 VCT (Voluntary Counseling and Testing) 42,000 Per pasien/prosedur 11 PTRM (Program Terapi Rumatan Metadona) 21,000 Per pasien/prosedur 12 Adikasi 28,000 Per pasien/prosedur 13 Berhenti Merokok 42,000 Per pasien/prosedur 14 Rawat Jalan Perawat/Bidan 30,000 Per pasien/prosedur 15 Instalasi Gawat Darurat 40,000 Per pasien/prosedur 16 Aff Kateter 25.000 Per pasien/prosedur 17 Perawatan luka ringan (Perawatan luka dengan luas luka dibawah 5 cm) 52.000 Per pasien/prosedur 18 Perawatan luka sedang (Perawatan luka dengan luas luka 6 cm – 10 cm) 62.000 Per pasien/prosedur 19 Perawatan luka besar (Perawatan luka dengan luas luka diatas 10 cm) 72.000 Per pasien/prosedur 20 Aff NGT 30.000 Per pasien/prosedur 21 Debridement Sederhana 200.000 Per pasien/prosedur 22 Ekstraksi colesteatoma telinga 45.000 Per pasien/prosedur 23 Tampon telinga/hidung 45.500 Per pasien/prosedur 24 Pemberian obat rektal 52.000 Per pasien/prosedur 25 Pemberian obat vaginal 52.000 Per pasien/prosedur 26 USG Transvagina 270.000 Per pasien/prosedur 5 PELAYANAN ICU 1 Pasang ventilator 650.000 Per pasien/prosedur 2 Pasang HFNC / hari 350.000 Per pasien/prosedur 3 Pemakaian ventilator hari berikutnya 400.000 Per pasien/prosedur 4 Pemakaian HFNC hari berikutnya 300.000 Per pasien/prosedur 5 Oksigen 1 - 3 liter / hari 200.000 Per pasien/prosedur 6 Oksigen 4 - 6 liter / hari 250.000 Per pasien/prosedur 7 Oksigen > 7 liter / hari 300.000 Per pasien/prosedur 8 Aff NGT 30.000 Per pasien/prosedur 9 Aff CPAP 26.000 Per pasien/prosedur 10 Ekstubasi 26.000 Per pasien/prosedur 11 Perawatan ETT (Jasa ganti balutan, Hypavic, Kassa) 30.000 Per pasien/prosedur 6 VISITASIASI DOKTER 1 Kelas III 72,000 Per pasien/prosedur Kelas III Pagi Kelas III Sore 2 Kelas II 72,000 Per pasien/prosedur Kelas II Pagi Kelas II Sore 3 Perinatologi 72,000 Per pasien/prosedur Perinatologi Bayi Sehat Perinatologi Bayi Sakit 4 Kelas I 72,000 Per pasien/prosedur Kelas I Pagi Kelas I Sore 5 One Day Care 72,000 Per pasien/prosedur 6 Day Care 72,000 Per pasien/prosedur 7 HCU/Intermediate 72,000 Per pasien/prosedur 8 ICU 150,000 Per pasien/prosedur 9 ICCU 150,000 Per pasien/prosedur 10 NICU 150,000 Per pasien/prosedur 11 PICU 150,000 Per pasien/prosedur 7 PELAYANAN POLI BEDAH 1 Tindakan Medis Bedah Operatif (TMBO) Dengan Bius Total/Spinal TMBO TOTAL / SPINAL Kecil 1) Sirkumsisi 2) Ekstraksi kuku 2,070,000 Per pasien/prosedur Sedang 1) Apendiksitis akut 2) Curretage 3) Debridement 4) Marsipialisasi 5) Wide eksisi 3,458,000 Per pasien/prosedur Besar 1) Apendiksitis perforasi 2) Herniotomy 3) Laparatomy 4) Sectio Caesarea (SC) 5) SC MOW 4,940,000 Per pasien/prosedur Khusus 1) Laparatomy dengan infeksius 2) Laparascopy 6,916,000 Per pasien/prosedur 2 Tindakan Medis Bedah Orthopedi Operatif (TMBOO) Dengan Bius Total/Spinal TMBOO TOTAL / SPINAL Sedang Semua tindakan Orif K-wire 3,952,000 Per pasien/prosedur Besar Semua tindakan Orif plate 5,928,000 Per pasien/prosedur Khusus Laminectomy, THR, TKR, dan semua tindakan yang menggunakan laparascopy 8,892,000 Per pasien/prosedur 3 Tindakan Medis Bedah Urologi Operatif (TMBOO) Dengan Bius Total/Spinal TMBUO TOTAL / SPINAL Sedang Bedah Urologi tidak membuka saluran kemih 3,952,000 Per pasien/prosedur Besar Semua tindakan Bedah Urologi membuka saluran kemih dengan tekhnik konvensional 5,928,000 Per pasien/prosedur Khusus Semua tindakan Bedah Urologi membuka saluran kemih dengan tekhnik laparascopy 8,892,000 Per pasien/prosedur 4 Tindakan Medis Bedah Operatif (TMBO) Dengan Lokal TMBO LOKAL Kecil 1) Sirkumsisi 2) Ekstraksi kuku 900,000 Per pasien/prosedur Sedang 1) Apendiksitis akut 2) Curretage 3) Debridement 4) Marsipialisasi 5) Wide eksisi 1,500,000 Per pasien/prosedur Besar 1) Apendiksitis perforasi 2) Herniotomy 3) Laparatomy 4) Sectio Caesarea (SC) 5) SC MOW 2,200,000 Per pasien/prosedur Khusus 1) Laparatomy dengan infeksius 2) Laparascopy 2,600,000 Per pasien/prosedur 8 TINDAKAN ANESTESI 1 Medik Non Operasi Kecil Analisa Gas Darah 180,000 Per pasien/prosedur EKG Monitor 180,000 Per pasien/prosedur Infusion Pump 180,000 Per pasien/prosedur Syringe pump 180,000 Per pasien/prosedur 2 Sedang Resusitasi + Defibilator di ICU 270,000 Per pasien/prosedur 3 Sedang Khusus Anesthesia Diluar OK 530,000 Per pasien/prosedur 4 Besar Intratechal labour Analgesia (ILA) 700,000 Per pasien/prosedur Pemasangan CVC 700,000 Per pasien/prosedur Intubasi Trachea 700,000 Per pasien/prosedur AV-Shunt (Lokal Anestesi) 3,890,000 Per pasien/prosedur 9 PELAYANAN POLI PENYAKIT DALAM 1 Aspirasi cairan genu 160,000 Per pasien/prosedur 2 Punksi 33inger33 hepar/renal 800,000 Per pasien/prosedur 3 Pleural punksi,asciters punksi,Arthrocentesis, synovial injection 160,000 Per pasien/prosedur 4 Bone marrow punksi 210,000 Per pasien/prosedur 5 Pericardial Punksi 320,000 Per pasien/prosedur 6 Pemasangan peritoneal dialisa 430,000 Per pasien/prosedur 7 Bronchoscopy 2,300,000 Per pasien/prosedur 8 Hemodialisa 1,082,000 Per pasien/prosedur 9 Hemodialisa Sleed 1,300,000 Per pasien/prosedur 10 Tindakan hemodialisa cito ditambah (hiperkalemia, odema paru, asidisi)
a.Dokter 125,000 Per pasien/prosedur
b.Perawat 175,000 Per pasien/prosedur 11 Tindakan hemodialisa di luar jam kerja ditambah : 15,000 Per pasien/prosedur 12 Edukasi diabetic 40,000 Per pasien/prosedur
a.1 kali pertemuan (satu kelas) 360,000 Per pasien/prosedur 10 PELAYANAN POLI GIGI A KONSERVASI 1 Penambalan Sementara 55,000 Per pasien/prosedur 4 Tambalan Amalgam Besar/Sulit/Kompleks 75,000 Per pasien/prosedur 5 Tambalan Amalgam Sedang 55,000 Per pasien/prosedur 6 Tambalan Amalgam Kecil 50,000 Per pasien/prosedur 7 Pemolesan Amalgam 50,000 Per pasien/prosedur 8 Tambalan GI sedang (Tambalan dengan lubang gigi / karies mencapai Dentin) 85,000 Per pasien/prosedur 9 Tambalan GI kecil (Tambalan dengan lubang gigi / karies mencapai Enamel) 50,000 Per pasien/prosedur 10 Tambalan GI besar (Tambalan dengan lubang gigi / karies mencapai Pulpa.) 150,000 Per pasien/prosedur 11 Komposit Besar/Sulit/Kompleks 180,000 Per pasien/prosedur 12 Komposit Sedang 160,000 Per pasien/prosedur 13 Komposit Kecil 140,000 Per pasien/prosedur 14 Veneer Komposit 600,000 Per pasien/prosedur 16 Uplay Komposit 775,000 Per pasien/prosedur 17 Logam Cor Inlay 500,000 Per pasien/prosedur B ENDODONTIK 1 Pulp Capping 60,000 Per pasien/prosedur 2 Reaming Filling/Satu Saluran Akar 70,000 Per pasien/prosedur 3 Pengisian/Persaluran Akar Gigi 80,000 Per pasien/prosedur 4 Single Visitasiasi Endodontik Saluran Akar Tunggal 700,000 Per pasien/prosedur 5 Single Visitasiasi Endodontik Saluran Akat Jamak 1,000,000 Per pasien/prosedur 6 Bedah Endo 1,350,000 Per pasien/prosedur 7 Bleaching Internal /kunjungan 120,000 Per pasien/prosedur 8 Bleaching Eksternal Paket 1,850,000 Per pasien/prosedur 9 Preparasi Buka Kavum 85,000 Per pasien/prosedur 10 Aplikasi Obat Antar Kunjungan 60,000 Per pasien/prosedur C BEDAH MULUT 1 Odontektomi Ringan Adalah Pencabutan Gigi Molar 3 yang sudah erupsi sempurna 560,000 Per pasien/prosedur 2 Odontektomi Sedang Adalah Pencabutan Gigi Molar 3 dengan kondisi terpendam sebagian 730,000 Per pasien/prosedur 3 Odontektomi Berat Adalah Pencabutan Gigi Molar 3 dengan kondisi terpendam seluruh nya dalam gusi 1,000,000 Per pasien/prosedur 4 Ekstiasi Mukokel 500,000 Per pasien/prosedur 5 Alveolektomy dengan Flap/regio 340,000 Per pasien/prosedur 6 Reseksi Apeks/gigi 550,000 Per pasien/prosedur 7 Vestibuloplasty Flap 550,000 Per pasien/prosedur 8 Labioplasty dengan Reduksi Tertutup 2,100,000 Per pasien/prosedur 9 Marsupialisasi 650,000 Per pasien/prosedur 10 Ekstraksi dengan Flap 330,000 Per pasien/prosedur 11 Fiksasi Fraktur Tulang per Regio 550,000 Per pasien/prosedur 12 Hecting 70,000 Per pasien/prosedur 14 Pasang Wire/ Obturator 550,000 Per pasien/prosedur 15 Buka Wire/ Obturator 550,000 Per pasien/prosedur 16 Reposisi Mandibula 550,000 Per pasien/prosedur 17 Insisi Abses Intraoral 270,000 Per pasien/prosedur 18 Insisi Abses Ekstraoral 390,000 Per pasien/prosedur 19 Biopsi 650,000 Per pasien/prosedur 20 Dental Implant 9,100,000 Per pasien/prosedur 21 Spooling + Pasta Dry Soket 70,000 Per pasien/prosedur 22 Ekstraksi Gigi Tetap 70,000 Per pasien/prosedur 23 Ekstraksi Gigi Tetap dengan Penyulit 130,000 Per pasien/prosedur D PERIODONSIA 1 Skeling/region Per pasien/prosedur 2 Skeling/rahang (sedikit-sedang) 120,000 Per pasien/prosedur 3 Skeling/rahang (banyak) 140,000 Per pasien/prosedur 4 Root Planning/gigi 60,000 Per pasien/prosedur 5 Kuretasi/gigi 60,000 Per pasien/prosedur 6 Splinting Kawat/region 550,000 Per pasien/prosedur 7 Splinting Komposit/gigi 110,000 Per pasien/prosedur 8 Oklusal Adjustment/gigi 55,000 Per pasien/prosedur 9 Frenektomi 550,000 Per pasien/prosedur 10 Gingivoplasty atau Gingivektomy/ gigi 110,000 Per pasien/prosedur 12 Bedah Flap Periodontal/region 600,000 Per pasien/prosedur 13 Depigmentasi Gusi/gigi 400,000 Per pasien/prosedur 14 Reposisi Gusi Sederhana 400,000 Per pasien/prosedur 15 Reposisi Gusi Komplek 550,000 Per pasien/prosedur 16 Night Guard 660,000 Per pasien/prosedur 17 Buka Jahitan 60,000 Per pasien/prosedur 21 Buka Splinting Wire 110,000 Per pasien/prosedur E KEDOKTERAN GIGI ANAK 1 Konsultasi/Resep 60,000 Per pasien/prosedur 2 DHE / Kontrol Plak 85,000 Per pasien/prosedur 3 Aplikasi Fluor/rahang 110,000 Per pasien/prosedur 4 Pit/Fissure Sealant /gigi 110,000 Per pasien/prosedur 6 Full Crown Stainless 550,000 Per pasien/prosedur 7 Ekstraksi Gigi Sulung (dgn citoject) 65,000 Per pasien/prosedur 8 Ektraksi Gigi Sulung (dgn chlorethyl) 55,000 Per pasien/prosedur 9 Space Maintainer Lepasan/S.Regainer 550,000 Per pasien/prosedur 10 Kontrol/Aktivasi 60,000 Per pasien/prosedur 11 Oral Screen 550,000 Per pasien/prosedur 12 Twin Block/Reversed Twin Block 2,200,000 Per pasien/prosedur 13 E (Rapid Palatal Expansion) 650,000 Per pasien/prosedur F ORTODONSIA LEPASAN 1 Analisis/Diagnosis Orthodontik 195,000 Per pasien/prosedur 2 Plat Aktif Tanpa Ekspansi 650,000 Per pasien/prosedur 3 Plat Aktif dengan Ekspansi 800,000 Per pasien/prosedur 4 Aktivator/Monoblok 1,400,000 Per pasien/prosedur 5 Headgear/Facemask/Chincap 2,500,000 Per pasien/prosedur 6 Aktivir Per Kunjungan 70,000 Per pasien/prosedur G ORTODONSIA CEKAT/FIXED 1 Pemasangan Alat 6,200,000 Per pasien/prosedur 2 Aktivir Per Kunjungan 110,000 Per pasien/prosedur 3 Pemasangan Alat 1 Rahang 4,200,000 Per pasien/prosedur 4 Pemasangan Retensi/rahang 500,000 Per pasien/prosedur H PROSTODONSIA 1 Obturator Bulb Sedang Perangkat prostetik yg menutuop celah atau defek pada rongga mulut sebagian 550,000 Per pasien/prosedur 2 Obturator Bulb Besar Perangkat prostetik yg menutuop celah atau defek pada rongga mulut seluruhnya 1,100,000 Per pasien/prosedur 3 Obturator Viding Plate (4-6x kunjungan) 800,000 Per pasien/prosedur 4 Pencetakan 110,000 Per pasien/prosedur 6 Gigi Tiruan Intermediat (6-7x kunjungan) 450,000 Per pasien/prosedur 7 Frame Unilateral Tanpa Gigi (7-8x kunjungan) 900,000 Per pasien/prosedur 8 Frame Bilateral Tanpa Gigi (7-8x kunjungan) 1,050,000 Per pasien/prosedur 9 Frame Full 1,350,000 Per pasien/prosedur 10 Gigi Tiruan Lengkap Akrilik /rahang (7-8x kunjungan) inger biasa 1,550,000 Per pasien/prosedur 11 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik 400,000 Per pasien/prosedur 12 Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Akrilik Berikutnya 150,000 Per pasien/prosedur 13 Splint TMJ Reposisi (3x kunjungan) 1,100,000 Per pasien/prosedur 14 Veneer Indirect 2,000,000 Per pasien/prosedur 15 Mahkota Jaket All Porselen (4x kunjungan) 3,000,000 Per pasien/prosedur 16 Mahkota Jaket Porselen Back Logam (4x kunjungan) 1,100,000 Per pasien/prosedur 17 Mahkota Jaket Akrilik /gigi (4x kunjungan) 550,000 Per pasien/prosedur 18 Mahkota Jaket Akrilik Back Logam (4x kunjungan) 650,000 Per pasien/prosedur 19 Penambahan Mahkota Sementara 110,000 Per pasien/prosedur 20 Penambahan Pasak Logam 350,000 Per pasien/prosedur 21 Sendok Cetak Pribadi 110,000 Per pasien/prosedur 22 Relining/Rebasing Kecil 450,000 Per pasien/prosedur 23 Relining/Rebasing Kecil 450,000 Per pasien/prosedur 24 Kontrol Feeding Plate 70,000 Per pasien/prosedur 25 Kontrol TMJ 80,000 Per pasien/prosedur 27 Bongkar Protesa Ringan 110,000 Per pasien/prosedur 28 Bongkar Protesa Berat 170,000 Per pasien/prosedur 29 Valplast Untuk Gigi Pertama 1,100,000 Per pasien/prosedur 30 Valplast Untuk Gigi Selanjutnya 220,000 Per pasien/prosedur 31 Operculectomy 200.000 Per pasien/prosedur 32 Gigi Tiruan Termosen 1.200.000 Per pasien/prosedur 33 Gigi Tiruan Termosen tambah gigi 230.000 Per pasien/prosedur 34 Kuretase gingiva 100.000 Per pasien/prosedur 35 Devitalisasi 50.000 Per pasien/prosedur 36 Trepanasi 50.000 Per pasien/prosedur 37 Cementing Crawn 100.000 Per pasien/prosedur 11 PELAYANAN POLI SARAF A Pemeriksaan 1 Pemeriksaan Fungsi Luhur 65,000 Per pasien/prosedur 2 Fungsi Luhur Diagnostik 650,000 Per pasien/prosedur 3 Fungsi Luhur Terapeutik 90,000 Per pasien/prosedur 4 MMPI 390,000 Per pasien/prosedur 5 Pemeriksaan Klinis Neurologis umum 160,000 Per pasien/prosedur Medik Non Operatif 1 Lumbal Punksi 495,000 Per pasien/prosedur 2 EEG 325,000 Per pasien/prosedur 3 NCS 325,000 Per pasien/prosedur 4 EMG 550,000 Per pasien/prosedur 5 Evoked Potential 600,000 Per pasien/prosedur 6 Single Fiber 600,000 Per pasien/prosedur 7 SSR 500,000 Per pasien/prosedur 8 Injeksi articular 190,000 Per pasien/prosedur 9 Injeksi Triger Finger 190,000 Per pasien/prosedur 10 Injeksi CTS 190,000 Per pasien/prosedur 11 Injeksi Tennis Elbow 190,000 Per pasien/prosedur 12 Injeksi Tendinitis 190,000 Per pasien/prosedur 13 Trombolisis iv 3,825,000 Per pasien/prosedur 14 TMS 375,000 Per pasien/prosedur 15 TCD 375,000 Per pasien/prosedur 12 PELAYANAN POLI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN A Pemeriksaan Khusus 1 Addmission Tes 198,000 Per pasien/prosedur 2 CTG 198,000 Per pasien/prosedur 3 Hidrotubasi 198,000 Per pasien/prosedur B Operatif Non Narkosis Kecil 1 Angkat / Pemasangan Tampon 54,000 Per pasien/prosedur 2 Angkat Jahitan 54,000 Per pasien/prosedur 3 PAP Smear 54,000 Per pasien/prosedur 4 Vaginal Toilet 54,000 Per pasien/prosedur Sedang 1 Lepas / Pemasangan IUD 97,500 Per pasien/prosedur 2 Pemasangan Pesarium/Laminaria 205,000 Per pasien/prosedur 3 Visum Per pasien/prosedur Dokter Spesialis 205,000 Per pasien/prosedur Bidan 100,000 Per pasien/prosedur C Operatif Narkosis Sedang 1 Curetase 1,200,000 Per pasien/prosedur 2 D&C 1,183,000 Per pasien/prosedur 3 Tindakan Kecil Lain dengan Anaesthesi Umum 1,183,000 Per pasien/prosedur 4 Eksteasi Polip / Myoma Geburt 1,183,000 Per pasien/prosedur 5 Marsupisialisasi 1,183,000 Per pasien/prosedur 6 Rubekan Cervix / Dinding Vagina 1,183,000 Per pasien/prosedur 7 Robekan Perineum Grade III / Total 1,183,000 Per pasien/prosedur 8 Dokter Spesialis Per pasien/prosedur 9 Bidan 10 Dokter Umum 11 Insisi / Drainase Abses Bartholini 1,092,000 Per pasien/prosedur 12 Manual Plasenta dgn Anaestesi 1,092,000 Per pasien/prosedur Sedang Khusus 1 Tubektomi 1,564,800 Per pasien/prosedur 2 Eksisi / Konisasi 1,564,800 Per pasien/prosedur 3 Laparatomi Percobaan 1,564,800 Per pasien/prosedur 4 Sirklase 1,564,800 Per pasien/prosedur 5 Eksplorasi Jalan Lahir 1,564,800 Per pasien/prosedur 6 Embriotomi 1,564,800 Per pasien/prosedur 7 Electro Cauterisasi 1,564,800 Per pasien/prosedur 8 Cryo 1,564,800 Per pasien/prosedur 9 Hidrotubasi 1,564,800 Per pasien/prosedur 10 Micro Curetase 1,564,800 Per pasien/prosedur Besar 1 SC 2,500,000 Per pasien/prosedur 2 KET 1,872,000 Per pasien/prosedur 3 Salfingektomi 1,872,000 Per pasien/prosedur 4 Salfingolisis 1,872,000 Per pasien/prosedur 5 Salfingoooforektomi 1,872,000 Per pasien/prosedur 6 Miomektomi 1,872,000 Per pasien/prosedur 7 Kolporafi 1,872,000 Per pasien/prosedur 8 Periniorapi 1,872,000 Per pasien/prosedur 9 Vulvektomi Sederhana 1,872,000 Per pasien/prosedur 10 Laparaskopi Diagnostik 1,872,000 Per pasien/prosedur Besar Khusus 1 Antefleksi Uterus 2,688,000 Per pasien/prosedur 2 Ruptur Uteri 2,688,000 Per pasien/prosedur 3 Histeroktomi 2,688,000 Per pasien/prosedur 4 Tumor Ovarium dengan Perlengkapan 2,688,000 Per pasien/prosedur 5 Laparotomy VC 2,688,000 Per pasien/prosedur 6 Tuboplasti 2,688,000 Per pasien/prosedur 7 Fistel Ginekologi 2,688,000 Per pasien/prosedur 8 Tindakan Besar Lain dengan Penyulit 2,688,000 Per pasien/prosedur D Persalinan Normal 1 Bidan 1,100,000 Per pasien/prosedur 2 Dokter Umum 1,300,000 Per pasien/prosedur 3 Dokter Spesialis 1,500,000 Per pasien/prosedur E Persalinan Patologis 1 Vacum/Forcep/Induksi Spesialis 1,100,000 Per pasien/prosedur Dokter Umum 700,000 Per pasien/prosedur 2 Manual Placenta Spesialis 500,000 Per pasien/prosedur Dokter Umum 425,000 Per pasien/prosedur F PONEK 1 SC Enhanced Recovery After Caesarea Surgery (ERACS) 4.200.000 Per pasien/prosedur 2 SC + MOW Enhanced Recovery After Caesarea Surgery (ERACS) 4.900.000 Peasien/prosedur 3 SC MOW 3.164.000 Per pasien/prosedur 13 PELAYANAN POLI ANAK A Pemeriksaan Khusus 1 EKG 54,000 Per pasien/prosedur B Medik Non Operatif Kecil 1 Immunisasi (Dasar) 48,000 Per pasien/prosedur Sedang 1 Mantoux Tes 129,600 Per pasien/prosedur 2 Inhalasi (Nebulizer) 64,800 Per pasien/prosedur 3 Continous Suction/Hari 40,000 Per pasien/prosedur 4 PenangananKejang 42,000 Per pasien/prosedur 5 NGT 60,000 Per pasien/prosedur SedangKhusus 1 Blue Light 84,000 Per pasien/prosedur 2 Resusitasi 144,000 Per pasien/prosedur Besar 1 LumbalPunksi (LP) 180,000 Per pasien/prosedur 2 ET 252,000 Per pasien/prosedur 3 Umbilical Catheter 840,000 Per pasien/prosedur 4 TransfusiTukar 840,000 Per pasien/prosedur 14 PELAYANAN POLI PARU A Pemeriksaan Sederhana 1 Peak flow Rate (PFR) 26,000 Per pasien/prosedur Khusus 1 Spirometri 58,500 Per pasien/prosedur Sedang 1 Mantoux tes 39,000 Per pasien/prosedur 2 Continous suction/hari 39,000 Per pasien/prosedur 3 Terapi inhalasi (nebulizer)/hari 39,000 Per pasien/prosedur Besar 1 Spoeling 71,500 Per pasien/prosedur 2 Desensitisasi 71,500 Per pasien/prosedur 3 Kulturdanresistensi BTA 71,500 Per pasien/prosedur 4 Teskulituntukhipersensitivitas 71,500 Per pasien/prosedur 5 Uji bronchodilator 71,500 Per pasien/prosedur 6 Biopsy jarumhalus 71,500 Per pasien/prosedur 7 Propunksi 71,500 Per pasien/prosedur Canggih 1 Aspirasitranstrakeal 390,000 Per pasien/prosedur 2 Pemberiansitotastika 390,000 Per pasien/prosedur 3 BiopsiTranstorakal 390,000 Per pasien/prosedur 4 Pieurodesis 390,000 Per pasien/prosedur 5 PneumoPeriotenium 390,000 Per pasien/prosedur 6 AspirasiPneumotoraks 390,000 Per pasien/prosedur 7 BiopsiJarumHalus 390,000 Per pasien/prosedur 8 Irigasi Pleura 390,000 Per pasien/prosedur Khusus 1 Pemasangan WSD 1,105,000 Per pasien/prosedur 15 PELAYANAN POLI THT Diagnostik Sederhana 45,500 Per pasien/prosedur 1 Tes Panala 45,500 Per pasien/prosedur 2 Frenzeli Lens Tes 45,500 Per pasien/prosedur 3 Tes Transiluminasi 45,500 Per pasien/prosedur 4 Laringoskopi Indirek 45,500 Per pasien/prosedur 5 Tes Siegle 45,500 Per pasien/prosedur Diagnostik Sederhana 45,500 Per pasien/prosedur 1 Tes Panala 45,500 Per pasien/prosedur 2 Frenzeli Lens Tes 45,500 Per pasien/prosedur 3 Tes Transiluminasi 45,500 Per pasien/prosedur 4 Laringoskopi Indirek 45,500 Per pasien/prosedur 5 Tes Siegle 45,500 Per pasien/prosedur Diagnosis Khusus I 91,000 Per pasien/prosedur 1 Pure Tine Audiometry 91,000 Per pasien/prosedur 2 Play Audiometry 91,000 Per pasien/prosedur 3 Speech Audiometry 91,000 Per pasien/prosedur 4 Tympanometry 91,000 Per pasien/prosedur 5 Patch Tes 91,000 Per pasien/prosedur 6 Nasofaryngoendoscopy 91,000 Per pasien/prosedur Diagnostik Khusus II 1 Brain Evoked Responses Audiometry (BERA) 130,000 Per pasien/prosedur 2 Electronystagmography 130,000 Per pasien/prosedur 3 Laryngdoendoscopy 130,000 Per pasien/prosedur 4 Otoakostik Emisi 130,000 Per pasien/prosedur 5 Endoskopi Telinga 130,000 Per pasien/prosedur 6 Mikroskopi Telinga 130,000 Per pasien/prosedur Operatik Non Narkosis Kecil 1 Ear Toilet 45,500 Per pasien/prosedur 2 Nasal Toilet 45,500 Per pasien/prosedur 3 Cautersisasi Dinding faring 45,500 Per pasien/prosedur 4 Cautersisasi Plexus Kieselbach 45,500 Per pasien/prosedur 5 Ekstrasi Serumen Probe 45,500 Per pasien/prosedur 6 Irigasi Liang Telinga 45,500 Per pasien/prosedur 7 Ekstrasi Cous Alienum Telinga 45,500 Per pasien/prosedur 8 Ekstrasi Co Alienum Tonsil/Orofaring 45,500 Per pasien/prosedur 9 Pemasangan Tampon Telinga 45,500 Per pasien/prosedur 10 Pemasangan Tampon Hidung 45,500 Per pasien/prosedur Sedang 1 Ekstraksi Polip Telinga Soliter 91,000 Per pasien/prosedur 2 Insisi Abses Aurikuler 91,000 Per pasien/prosedur 3 Insisi Abses Septum Nasi 91,000 Per pasien/prosedur 4 Pemasangan Tampon Beloque 91,000 Per pasien/prosedur 5 Nasofaringoskopi Biopsy 91,000 Per pasien/prosedur 6 Biopsi Tumor Hidung 91,000 Per pasien/prosedur 7 Ekstraksi Tampon Hidung Pasca Operasi Sinus 91,000 Per pasien/prosedur 8 Ekstraksi Tampon Telinga Pasca Operasi Mastoidektomi 91,000 Per pasien/prosedur 9 Insisi Abses Septum Nasi/Submandibula/Peritonsil 91,000 Per pasien/prosedur Sedang Khusus 1 Punksi Endoskopi Sinus Maxilla 182,000 Per pasien/prosedur 2 Punksi Irigasi Sinus Maxilla Satu Sisi 182,000 Per pasien/prosedur 3 Parasintesis 182,000 Per pasien/prosedur 4 Laringoendoskopi 182,000 Per pasien/prosedur 5 Laringoendoskopi + Biopsi 182,000 Per pasien/prosedur D Operatif Narkosis Kecil 1 Eksisi Lesi Jinak Daun Telinga 722,800 Per pasien/prosedur 2 Myringotomy 722,800 Per pasien/prosedur 3 Insersi Shepard Tube 722,800 Per pasien/prosedur 4 Insisi & Drainase Sinus Maksila 722,800 Per pasien/prosedur 5 Insisi & Drainase Abses Septum 722,800 Per pasien/prosedur 6 Kauterisasi Konka 722,800 Per pasien/prosedur 7 Kauterisasi & Biopsy Tumor Nasofaring 722,800 Per pasien/prosedur 8 Trakheostomy 722,800 Per pasien/prosedur Sedang 1 Tonsilektomi 1,183,000 Per pasien/prosedur 2 Tonsiloadenoidektomi 1,183,000 Per pasien/prosedur 3 Punksi Irigasi Sinus Maxilla Ka & Ki 1,183,000 Per pasien/prosedur 4 Insisi & Eksplorasi Abses Submandibula 1,183,000 Per pasien/prosedur 5 Esofagoskopi 1,183,000 Per pasien/prosedur 6 Eksisi Intraoral 1,183,000 Per pasien/prosedur 7 Ranula 1,183,000 Per pasien/prosedur Sedang Khusus 1 Submukosa Resection 1,695,200 Per pasien/prosedur 2 Meatoplasty 1,695,200 Per pasien/prosedur 3 Myringoplasty 1,695,200 Per pasien/prosedur 4 Simple Mastoidektomi 1,695,200 Per pasien/prosedur 5 Reposisi & Fiksasi Fraktur Os Nasal 1,695,200 Per pasien/prosedur 6 Repair Atresi Koana 1,695,200 Per pasien/prosedur 7 Etmoidektomi Intranasal 1,695,200 Per pasien/prosedur 8 Insisi & Drainase Abses Parafaring 1,695,200 Per pasien/prosedur 9 Ekstiasi Kista Duktus tiroglosus 1,695,200 Per pasien/prosedur 10 Palatoplasti 1,695,200 Per pasien/prosedur 11 Laryngoskopi & Biopsi 1,695,200 Per pasien/prosedur Besar 1 Mastoidektomi Radikal 2,210,000 Per pasien/prosedur 2 Caldwell Luc 2,210,000 Per pasien/prosedur 3 Septoplasti 2,210,000 Per pasien/prosedur 4 Reposisi Fraktur Maxilla 2,210,000 Per pasien/prosedur 5 Dekompresi Nervus Fasialis 2,210,000 Per pasien/prosedur 6 Ekstiasi Angiofibrom Nasofaring Juvenile / Tumor Jinak Parotis 2,210,000 Per pasien/prosedur 7 Eksplorasi Cavum Tympani / Timpanotomi Eksplorasi 2,210,000 Per pasien/prosedur 8 Maksilektomi Total / Radikal 2,210,000 Per pasien/prosedur 9 Reposisi dan Fiksasi Fraktur Dinding Sinus Maksila 2,210,000 Per pasien/prosedur 10 Etmoidektomi Ekstra Nasal 2,210,000 Per pasien/prosedur 11 Parotidektomi 2,210,000 Per pasien/prosedur 12 Diseksi Radikal Kelenjar Getah Bening Leher 2,210,000 Per pasien/prosedur 13 Eksisi Nodul Laring 2,210,000 Per pasien/prosedur Besar Khusus 1 Timpanoplasi 3,276,000 Per pasien/prosedur 2 Bedah Endoskopi Fungsional 3,276,000 Per pasien/prosedur 3 Obliterasi Sinus Frontal 3,276,000 Per pasien/prosedur 4 Stapedektomi / Stapedotomi (Stapes Surgery 3,276,000 Per pasien/prosedur 5 FESS 3,276,000 Per pasien/prosedur 6 Transantral Sfenoidektomi 3,276,000 Per pasien/prosedur 7 Laryngektomi 3,276,000 Per pasien/prosedur 8 Transantral Sfenoidektomi 3,276,000 Per pasien/prosedur 9 Transantral Sfenoidektomi 3,276,000 Per pasien/prosedur 10 Laryngektomi Partial / Hemilaringektomi 3,276,000 Per pasien/prosedur 11 Total Laringektomi 3,276,000 Per pasien/prosedur 16 PELAYANAN POLI KULIT DAN KELAMIN A Operatif Non Narkosis Sederhana 1 Suntikan Kortikosteroid Intralesi 39,000 Per pasien/prosedur 2 Incis Abses Superficial 39,000 Per pasien/prosedur 3 Aplikasi Tinktur Podofilin 39,000 Per pasien/prosedur 4 Enukleasi Akne / Milia / Moluskum Kontagiosum 39,000 Per pasien/prosedur Sederhana Khusus 1 Kauterisasi Kelainan Pigmentasi dan Tumor 91,000 Per pasien/prosedur 2 Eksisi /Ekstiasi/Biopsy Lesi Kulit dengan Sayatan < 2cm Bukan Dimuka 91,000 Per pasien/prosedur 3 Perawatan Kulit Muka 91,000 Per pasien/prosedur Kecil 1 Eksisi/Ekstiasi Lesi Kulit Dengan Sayatan 2-10 cm 195,000 Per pasien/prosedur 2 Eksisi/Ekstiasi Lesi Kulit Dimuka 195,000 Per pasien/prosedur 3 Revisi Skar Bukan Dimuka 195,000 Per pasien/prosedur 4 Menghilangkan Tato 195,000 Per pasien/prosedur 5 Tindakan Bedah Pada Kuku 195,000 Per pasien/prosedur 6 Dermabrasi 195,000 Per pasien/prosedur 17 PELAYANAN POLI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH 1 EKG 65,000 Per pasien/prosedur 2 EKG Monitor 117,000 Per pasien/prosedur 3 Echocardiography
a.Biasa 494,000 Per pasien/prosedur
b.Warna 624,000 Per pasien/prosedur 4 Treadmil Tes 377,000 Per pasien/prosedur 5 Punksi Pericard 455,000 Per pasien/prosedur 6 Pemasangan CVP 279,500 Per pasien/prosedur 7 Echo Stress Tes 637,000 Per pasien/prosedur 18 PELAYANAN DOKTER PENDAMPING OPERASI 1 Dokter Pendamping Operasi 144,000 Per pasien/prosedur 19 PELAYANAN MEDICAL CHECK UP (MCU) 1 Paket Pelajar A. PP 1 1) Pemeriksaan sehat fisik di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Pemeriksaan Buta Warna dan Pemeriksaan Visus di Klinik Mata 85,000 Per pasien/prosedur B. PP 2 1) Pemeriksaan Sehat Fisik di Kinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Tes Narkoba 6 Parameter 249,000 Per pasien/prosedur 3) Pemeriksaan Bebas Narkoba di Klinik Kesehatan Jiwa 55,000 Per pasien/prosedur C. PP 3 1) Paket B 334,000 Per pasien/prosedur 2) Pemeriksaan Buta Warna dan Pemeriksaan Visus di Klinik Mata 80,000 Per pasien/prosedur D. PP 4 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium a) DPL 60,000 Per pasien/prosedur b) Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 125,000 Per pasien/prosedur c) Fungsi Ginjal ( Ureum, Creatinin, e-GFR) 48,000 Per pasien/prosedur d) FungsiHati ( SGOT, SGPT ) 48,000 Per pasien/prosedur e) Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 40,000 Per pasien/prosedur f) Urine Lengkap 25,000 Per pasien/prosedur 3) Feses Lengkap 20,000 Per pasien/prosedur 4) HbsAg ( Rapid ) 40,000 Per pasien/prosedur 5) Golongan Darah 12,000 Per pasien/prosedur 6) Tes Narkoba 6 Parameter 249,000 Per pasien/prosedur 7) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 8) Pemeriksaan Bebas Narkoba di Klinik Kesehatan Jiwa 50,000 Per pasien/prosedur 9) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 10) Pemeriksaan Buta Warna dan Pemeriksaan Visus di Klinik Mata 80,000 Per pasien/prosedur 11) Penyimpul 25,000 Per pasien/prosedur 2 Paket Haji A PH Pria 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium 3) DPL 60,000 Per pasien/prosedur 4) Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 125,000 Per pasien/prosedur 5) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e- GFR) 48,000 Per pasien/prosedur 6) Fungsi Hati (SGOT, SGPT) 48,000 Per pasien/prosedur 7) Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 40,000 Per pasien/prosedur 8) Urine Lengkap 25,000 Per pasien/prosedur 9) Feses Lengkap 20,000 Per pasien/prosedur 10) Golongan Darah 12,000 Per pasien/prosedur 11) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 12) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 13) Penyimpul 25,000 Per pasien/prosedur B PH Wanita 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium 3) DPL 60,000 Per pasien/prosedur 4) Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 125,000 Per pasien/prosedur 5) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e- GFR) 48,000 Per pasien/prosedur 6) Fungsi Hati (SGOT, SGPT) 48,000 Per pasien/prosedur 7) Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 40,000 Per pasien/prosedur 8) Urine Lengkap 25,000 Per pasien/prosedur 9) Feses Lengkap 20,000 Per pasien/prosedur 10) Golongan Darah 12,000 Per pasien/prosedur 11) Tes Kehamilan 20,000 Per pasien/prosedur 12) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 13) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 14) Penyimpul 25,000 Per pasien/prosedur 3 Paket Pegawai A. PK 1 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium a) DPL 60,000 Per pasien/prosedur b) HbsAg (Rapid) 40,000 Per pasien/prosedur c) Tes Widal (Tyfoid) 35,000 Per pasien/prosedur 3) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 4) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 5) Penyimpul 25,000 Per pasien/prosedur B. PK 2 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium a) DPL 60,000 Per pasien/prosedur b) LemakDarah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 125,000 Per pasien/prosedur c) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR) 48,000 Per pasien/prosedur d) FungsiHati (SGOT, SGPT) 48,000 Per pasien/prosedur e) Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 40,000 Per pasien/prosedur f) Urine Lengkap 25,000 Per pasien/prosedur g) FesesLengkap 20,000 Per pasien/prosedur h) HbsAg (Rapid) 40,000 Per pasien/prosedur i) TesWidal (Tyfoid) 35,000 Per pasien/prosedur 3) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 4) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 5) Penyimpul 25,000 Per pasien/prosedur 4 Paket Eksekutif 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium a) DPL 60,000 Per pasien/prosedur b) LemakDarahKholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida 125,000 Per pasien/prosedur c) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR) 48,000 Per pasien/prosedur d) FungsiHati (SGOT, SGPT) 48,000 Per pasien/prosedur e) Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 40,000 Per pasien/prosedur f) Urine Lengkap 25,000 Per pasien/prosedur g) FesesLengkap 20,000 Per pasien/prosedur h) HbA1c 120,000 Per pasien/prosedur i) HbsAg (Rapid) 40,000 Per pasien/prosedur 3) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 4) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 5) Penyimpul Dokter Penyakit Dalam 20,000 Per pasien/prosedur 6) Konsultasi dengan Dokter Penyakit Dalam 45,000 Per pasien/prosedur 5 Paket Jantung 1) Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 30,000 Per pasien/prosedur 2) Laboratorium a) DPL 60,000 Per pasien/prosedur b) LemakDarah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 125,000 Per pasien/prosedur c) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR) 48,000 Per pasien/prosedur d) FungsiHati (SGOT, SGPT) 48,000 Per pasien/prosedur e) Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 40,000 Per pasien/prosedur f) ElektrolitDarah 80,000 Per pasien/prosedur 3) EKG di Klinik Jantung 90,000 Per pasien/prosedur 4) Echocardiografi Berwarna 450,000 Per pasien/prosedur 5) Treadmil 290,000 Per pasien/prosedur 6) Radiologi : Foto Thorax 80,000 Per pasien/prosedur 7) Penyimpul Dokter Jantung 20,000 Per pasien/prosedur 8) Konsultasi dengan Dokter Penyakit Jantung 45,000 Per pasien/prosedur 6 Pemeriksaan Dokter untuk Satuan Sehat 1) Pemeriksaan Dokter Umum 35,000 Per pasien/prosedur 2) Pemeriksaan Rapid Tes Antybody 150,000 Per pasien/prosedur 20 PELAYANAN POLI MATA A Pemeriksaan Sederhana 1 Refraksi (Resep Kacamata) 48,000 Per pasien/prosedur 2 Tonometri 48,000 Per pasien/prosedur 3 Tes Buta Warna 48,000 Per pasien/prosedur Khusus 1 Funduscopi 108,000 Per pasien/prosedur 2 Kampimetri 108,000 Per pasien/prosedur 3 Anel Tes 108,000 Per pasien/prosedur 4 Funduscopi Indirek 108,000 Per pasien/prosedur 5 Biometri 108,000 Per pasien/prosedur 6 Keratometri 108,000 Per pasien/prosedur B Sederhana 1 Irigasi (Trauma Kimia) 78,000 Per pasien/prosedur 2 Spoeling Betadin 78,000 Per pasien/prosedur C Kecil 1 Ekstiasi Cous Alienum 258,000 Per pasien/prosedur 2 Lithiasis 258,000 Per pasien/prosedur 3 Epilasi 258,000 Per pasien/prosedur 4 Jahitan Luka Palpebra 2-5 Jahitan 258,000 Per pasien/prosedur Sedang 1 Incisi Hordeolum / Kalazion / Abses 456,000 Per pasien/prosedur 2 Ekstiasi granuloma/Kista Konjungt 456,000 Per pasien/prosedur Sedang Khusus 1 Ekstiasi Pterigium/Dermolipoma/Kista Atheroma/Tumor Kecil Jinak 918,000 Per pasien/prosedur 2 Jahitan Rupture Margo Palpebra 918,000 Per pasien/prosedur 3 Graft Amnion Ulcus Cornea 918,000 Per pasien/prosedur 4 Tarsoraphi 918,000 Per pasien/prosedur 5 Kantoraphi 918,000 Per pasien/prosedur Besar Khusus 1 ECCE dengan ILO 2,580,000 Per pasien/prosedur D Besar 1 Eviserasi 2,068,800 Per pasien/prosedur 2 Enucleasi 2,068,800 Per pasien/prosedur 3 Parasintesis 2,068,800 Per pasien/prosedur 4 Indektomi Perifer/Sektoral 2,068,800 Per pasien/prosedur 5 Recanalisasi (Rupture Canalikuli) Trabeculectomi pada Anak 2,068,800 Per pasien/prosedur 6 Rekonstruksi Ptosis/Ekstropion/Intropion 2,068,800 Per pasien/prosedur 7 Operasi Strabismus 2,068,800 Per pasien/prosedur Besar Khusus 1 Laser P RETINA 3,024,000 Per pasien/prosedur 2 Ablatio Retina 3,024,000 Per pasien/prosedur 21 PELAYANAN KEPERAWATAN 1 Imunisasi/vaksinasi 32,500 Per pasien/prosedur 2 Medikasi : intracutan/hari 52,000 Per pasien/prosedur 3 Medikasi : intramuscular/hari 52,000 Per pasien/prosedur 4 Medikasi : intravena/hari 52,000 Per pasien/prosedur 5 Medikasi : mata/hari 52,000 Per pasien/prosedur 6 Medikasi : nasal/hari 52,000 Per pasien/prosedur 7 Medikasi : nebulizer 39,000 Per pasien/prosedur 8 Medikasi : oral/hari 52,000 Per pasien/prosedur 9 Medikasi : rektal/hari 52,000 Per pasien/prosedur 10 Medikasi : subkutan/hari 52,000 Per pasien/prosedur 11 Medikasi : telinga/hari 52,000 Per pasien/prosedur 12 Medikasi : vaginal/hari 52,000 Per pasien/prosedur 13 Medikasi : enteral/hari 52,000 Per pasien/prosedur 14 Medikasi : prenteral/hari 52,000 Per pasien/prosedur 15 Medikasi : topikal/hari 26,000 Per pasien/prosedur 16 Aff Drain 13,000 Per pasien/prosedur 17 Aff Hecting 19,500 Per pasien/prosedur 18 Ambil Sample Darah Vena 26,000 Per pasien/prosedur 19 Balance Cairan 13,000 Per pasien/prosedur 20 Bantuan Kebersihan diri Perorangan 26,000 Per pasien/prosedur 21 Bantuan Perawatan diri : toileting 26,000 Per pasien/prosedur 22 Blue light terapi / Suction Continus terapi (per hari) 78,000 Per pasien/prosedur 23 Breast Care 13,000 Per pasien/prosedur 24 Chest FT 13,000 Per pasien/prosedur 25 Pemeriksaan EKG 65,000 Per pasien/prosedur 26 Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 26,000 Per pasien/prosedur 27 Irigasi Bladder 19,500 Per pasien/prosedur 28 Irigasi Blass : Irigasi Vagina 19,500 Per pasien/prosedur 29 Kangoroo Care 26,000 Per pasien/prosedur 30 Klisma 39,000 Per pasien/prosedur 31 Kompres WWZ/Kirbat S/Tepid water sponge 13,000 Per pasien/prosedur 32 Monitoring Koreksi AGD 13,000 Per pasien/prosedur 33 Monitoring Koreksi Albumin 13,000 Per pasien/prosedur 34 Monitoring Koreksi Elektrolik 13,000 Per pasien/prosedur 35 Monitoring Koreksi Gula Darah 13,000 Per pasien/prosedur 36 Monitoring Hipo/Hipertensi 13,000 Per pasien/prosedur 37 Kumbah Lambung 19,500 Per pasien/prosedur 38 Luka Bakar Grade I/II s/d 5% 78,000 Per pasien/prosedur 39 Luka Bakar Grade II > 5% - 15% 130,000 Per pasien/prosedur 40 Luka Bakar Grade II > 15% sd 25% 234,000 Per pasien/prosedur 41 Luka Bakar Grade III > 25% 390,000 Per pasien/prosedur 42 Monitoring Continous Suction 19,500 Per pasien/prosedur 43 Mantoux Tes 39,000 Per pasien/prosedur 44 Pemasangan Kateter 32,500 Per pasien/prosedur 45 Pemasangan Infus 32,500 Per pasien/prosedur 46 Pemasangan NGT/OGT 39,000 Per pasien/prosedur 47 Pemasangan Ransel Perban 78,000 Per pasien/prosedur 48 Pemasangan Schrosten/Rectal Tube 13,000 Per pasien/prosedur 49 Pemasangan Spalk dengan Alat 32,500 Per pasien/prosedur 50 Pemasangan Tongue Spatula /OPA pada Pasien Kejang, koma 39,000 Per pasien/prosedur 51 Pemasangan Ventilator 104,000 Per pasien/prosedur 52 Pembersihan Jalan Nafas/Suction 52,000 Per pasien/prosedur 53 Penanganan Kejang 39,000 Per pasien/prosedur 54 Penanganan Kolik 39,000 Per pasien/prosedur 55 Penanganan Pasien dengan Hyperglikemia 234,000 Per pasien/prosedur 56 Penanganan Pasien dengan Hypoglikemia 234,000 Per pasien/prosedur 57 Penanganan Syok 182,000 Per pasien/prosedur 58 Pendidikan kesehatan: Perawatan Pasien di Rumah 26,000 Per pasien/prosedur 59 Pengambilan Sample darah Arteri / AGD 78,000 Per pasien/prosedur 60 Pengambilan Spesimen (Sputum, Feces, Urine) 6,500 Per pasien/prosedur 61 Perawatan ETT 13,000 Per pasien/prosedur 62 Perawatan Gilut Terinfeksi 13,000 Per pasien/prosedur 63 Perawatan Immobilisasi/Traksi 52,000 Per pasien/prosedur 64 Perawatan Kaki Diabetik 13,000 Per pasien/prosedur 65 Perawatan Kesehatan Oral 13,000 Per pasien/prosedur 66 Perawatan Luka Kecil/Ringan 52,000 Per pasien/prosedur 67 Perawatan Luka Terinfeksi/Ganggren 286,000 Per pasien/prosedur 68 Perawatan Payudara 19,500 Per pasien/prosedur 69 Perawatan Selang Intravena:Tracheostomy 13,000 Per pasien/prosedur 70 Perawatan Selang: Dada (WSD) 52,000 Per pasien/prosedur 71 Perawatan Selang: Gastrointesinal 13,000 Per pasien/prosedur 72 Perawatan Selang: Umbilikal Line 19,500 Per pasien/prosedur 73 Perawatan Tracheostomy 19,500 Per pasien/prosedur 74 Perawatan Umbilikal 13,000 Per pasien/prosedur 75 Perawatan Vagina dan Perineum 13,000 Per pasien/prosedur 76 Perawatan WSD 13,000 Per pasien/prosedur 77 Persiapan Operasi 19,500 Per pasien/prosedur 78 Photo Therapi: Neonate 52,000 Per pasien/prosedur 79 Pijat Bayi 52,000 Per pasien/prosedur 80 Postural Drainage 13,000 Per pasien/prosedur 81 Resusitasi 78,000 Per pasien/prosedur 82 Schrosing/Pemasangan Rectal Tube 19,500 Per pasien/prosedur 83 Senam Hamil 26,000 Per pasien/prosedur 84 Senam Nifas 13,000 Per pasien/prosedur 85 Skin Tes/Tes Hipersensitivitas 52,000 Per pasien/prosedur 86 Sliding Scale dan Pemberian Insulin/hari 117,000 Per pasien/prosedur 87 Suction Jalan Nafas 19,500 Per pasien/prosedur 88 Supresi Laktasi 19,500 Per pasien/prosedur 89 Surface Cooling 19,500 Per pasien/prosedur 90 Therapi Bermain 19,500 Per pasien/prosedur 91 Tindik 32,500 Per pasien/prosedur 92 Produk Darah 26,000 Per pasien/prosedur 93 VCT Ruangan 15,600 Per pasien/prosedur 22 PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI 1 THORAX 100,000 Per pasien/prosedur 2 THORAX AP/LAT 125,000 Per pasien/prosedur 3 ABDOMEN/BNP 100,000 Per pasien/prosedur 4 ABDOMEN 3 POSISI 300,000 Per pasien/prosedur 5 CRANIUM 149,500 Per pasien/prosedur 6 SCHEDEL/BASIC 214,500 Per pasien/prosedur 7 SINUS PARANASAL 143,000 Per pasien/prosedur 8 OS NASAL 104,000 Per pasien/prosedur 9 SOFT TISSUE LEHER 104,000 Per pasien/prosedur 10 MASTOID 149,500 Per pasien/prosedur 11 TMJ 156,000 Per pasien/prosedur 12 V CERVICAL 2 POSISI 149,500 Per pasien/prosedur 13 V CERVICAL 3 POSISI 221,000 Per pasien/prosedur 14 V THORACAL 2 POSISI 156,000 Per pasien/prosedur 15 V THORACAL 3 POSISI 200,000 Per pasien/prosedur 16 V LUMBOSACRAL 2 POSISI 144,000 Per pasien/prosedur 17 V LUMBOSACRAL 3 POSISI 210,000 Per pasien/prosedur 18 OS COCYGEUS 144,000 Per pasien/prosedur 19 PELVIS 125,000 Per pasien/prosedur 20 CLAVICULA 125,000 Per pasien/prosedur 21 SHOULDER JOINT 125,000 Per pasien/prosedur 22 HUMERUS 140,000 Per pasien/prosedur 23 ART CUBITI/ELBOW 120,000 Per pasien/prosedur 24 ANTEBRACHI 140,000 Per pasien/prosedur 25 WRIST JOINT 140,000 Per pasien/prosedur 26 MANUS 140,000 Per pasien/prosedur 27 EXTREMITAS ATAS BILATERAL 195,000 Per pasien/prosedur 28 FEMUR 160,000 Per pasien/prosedur 29 ART GENU 190,000 Per pasien/prosedur 30 ART GENU BILATERAL 190,000 Per pasien/prosedur 31 CRURISH 140,000 Per pasien/prosedur 32 PEDIS 140,000 Per pasien/prosedur 33 EXTREMITAS BAWAH BILATERAL 180,000 Per pasien/prosedur 34 BON SURVEY 420,000 Per pasien/prosedur 35 SCOLIOSIS PROGRAM 228,000 Per pasien/prosedur RADIOLOGI INTERVINSIONAL 1 BNO-IVP 720,000 Per pasien/prosedur 2 CYSTOGRAM 480,000 Per pasien/prosedur 3 URETHRO CYSTOGRAM 475,000 Per pasien/prosedur 4 BNO-IVP BIPOLAR 925,000 Per pasien/prosedur 5 APENDICOGRAM 400,000 Per pasien/prosedur 6 COLON IN LOOP 775,000 Per pasien/prosedur 7 HSG 750,000 Per pasien/prosedur 8 FISTULOGRAFI 525,000 Per pasien/prosedur 9 COR ANALISA 300,000 Per pasien/prosedur 10 OMD 300,000 Per pasien/prosedur 11 ERCP 840,000 Per pasien/prosedur 12 FOLLOW THROUGH 720,000 Per pasien/prosedur USG 1 USG ABDOMEN 270,000 Per pasien/prosedur 2 USG ABDOMEN ATAS 250,000 Per pasien/prosedur 3 USG ABDOMEN BAWAH 250,000 Per pasien/prosedur 4 USG MAMMAE 250,000 Per pasien/prosedur 5 USG THYROIS 240,000 Per pasien/prosedur 6 USG SCROTUM 240,000 Per pasien/prosedur 7 USG CRANIAL BAYI 270,000 Per pasien/prosedur 8 USG LEHER 240,000 Per pasien/prosedur 9 USG DOPPLER 495,000 Per pasien/prosedur 10 USG MUSKOLO SKELETAL 240,000 Per pasien/prosedur 11 USG OBGYN 270,000 Per pasien/prosedur 12 USG GUIDE/THORAX 240,000 Per pasien/prosedur 23 PELAYANAN POLI JIWA 1 Pelayanan Suportif 19,500 Per pasien/prosedur 2 Psikoterapi Tilikan 24,000 Per pasien/prosedur 3 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Sederhana 48,000 Per pasien/prosedur 4 Interetasi Narkoba 30,000 Per pasien/prosedur 5 Inventory 360,000 Per pasien/prosedur 24 TINDAKAN BRONCHOSCOPY 1 Bronchoscopy dengan Video (FBO) 1,430,000 Per pasien/prosedur 2 Bronchoscopy dengan Washing (BW) 2,080,000 Per pasien/prosedur 3 Bronchoscopy dengan Biopsi/Ambil Benda Asing 3,250,000 Per pasien/prosedur 4 Bronchoscopy 2,300,000 Per pasien/prosedur 25 PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM HEMATOLOGI 1 Darah Rutin 50,000 Per pasien/prosedur 2 Darah Lengkap (Normal) 65,000 Per pasien/prosedur 3 Darah Lengkap (Mindray) 75,000 Per pasien/prosedur 4 Hitung Jenis Leukosit 26,000 Per pasien/prosedur 5 LED 24,000 Per pasien/prosedur 6 Golongan Darah (ABO+Rhesus) 18,000 Per pasien/prosedur 7 Retikulosit 46,000 Per pasien/prosedur 8 Hitung Eusinofil 34,000 Per pasien/prosedur 9 Gambaran Darah Tepi 66,000 Per pasien/prosedur 10 Malaria/Filaria 46,000 Per pasien/prosedur 11 Sel LE 46,000 Per pasien/prosedur 12 IT Rasio 40,000 Per pasien/prosedur 13 CD 4 198,000 Per pasien/prosedur 14 CD 8 198,000 Per pasien/prosedur URINEALISIS 1 Urine Lengkap (Rutin+Sedimen) 35,000 Per pasien/prosedur 2 Reduksi Urine/Protein Urine (3 parameter) 21,000 Per pasien/prosedur 3 Protein Kuantitatif 40,000 Per pasien/prosedur 4 Protein Bance Jones 30,000 Per pasien/prosedur 5 Tes Kehamilan (25 ml) 26,000 Per pasien/prosedur HEMOSTATIS 1 Masa Perdarahan 21,000 Per pasien/prosedur 2 Masa Pembekuan 21,000 Per pasien/prosedur 3 Masa Protrombhin (PT) 130,000 Per pasien/prosedur 4 INR 130,000 Per pasien/prosedur 5 APTT 130,000 Per pasien/prosedur 6 Fibrinogen 130,000 Per pasien/prosedur 7 D-Dimer 475,000 Per pasien/prosedur TINJA 1 Lengkap (Rutin+Ph+Reduksi) 26,000 Per pasien/prosedur 2 Darah Samar 35,000 Per pasien/prosedur KIMIA DARAH 1 SGOT 32,000 Per pasien/prosedur 2 SGPT 32,000 Per pasien/prosedur 3 Bilirubin Total 45,000 Per pasien/prosedur 4 Bilirubin direk 45,000 Per pasien/prosedur 5 Bilirubin indirek 32,000 Per pasien/prosedur 6 Gamma GT 45,000 Per pasien/prosedur 7 ALP 40,000 Per pasien/prosedur 8 Protein total 33,000 Per pasien/prosedur 9 Albumin 33,000 Per pasien/prosedur 10 Globulin 33,000 Per pasien/prosedur 11 Ureum 35,000 Per pasien/prosedur 12 Kreatinin 35,000 Per pasien/prosedur 13 Kreatinin clearance 49,000 Per pasien/prosedur 14 Asam urat 31,000 Per pasien/prosedur 15 Kolesterol total 35,000 Per pasien/prosedur 16 Trigliserida 48,000 Per pasien/prosedur 17 Kolesterol HDL 55,000 Per pasien/prosedur 18 Kolesterol LDL 55,000 Per pasien/prosedur 19 Kolesterol LDL Direk 65,000 Per pasien/prosedur 20 Glukosa darah stik (sewaktu) 28,000 Per pasien/prosedur 21 Asam Urat Stik 30,000 Per pasien/prosedur 22 Kolesterol Stik 52,000 Per pasien/prosedur 23 Glukosa Darah Sewaktu 32,000 Per pasien/prosedur 24 Glukosa darah puasa 30,000 Per pasien/prosedur 25 Glukosa darah 2 jam pp 28,000 Per pasien/prosedur 26 TTGO (3X GDS) 130,000 Per pasien/prosedur 27 CK- Total 168,000 Per pasien/prosedur 28 CK- MB 168,000 Per pasien/prosedur 29 Na, K, Cl ( elektrolit darah) 110,000 Per pasien/prosedur 30 Kalsium (Ca) 110,000 Per pasien/prosedur 31 Fosfor 35,000 Per pasien/prosedur 32 Magnesium 40,000 Per pasien/prosedur 33 Analisa Gas Darah 250,000 Per pasien/prosedur 34 Ferritin 178,000 Per pasien/prosedur 35 Troponin I 365,000 Per pasien/prosedur 36 HBA1c 156,000 Per pasien/prosedur 37 LDH 75,000 Per pasien/prosedur 38 Amilase 195,000 Per pasien/prosedur 39 Lipase 195,000 Per pasien/prosedur IMUNOSEROLOGI 1 HbsAg rapid 50,000 Per pasien/prosedur 2 HbsAG elisa 98,000 Per pasien/prosedur 3 Anti Hbs 49,000 Per pasien/prosedur 4 Anti HBs (elisa) 111,000 Per pasien/prosedur 5 Anti HCV 78,000 Per pasien/prosedur 6 Widal 40,000 Per pasien/prosedur 7 TB Antigen 85,000 Per pasien/prosedur 8 VDRL 39,000 Per pasien/prosedur 9 RF (Rheumatoid Factor) 39,000 Per pasien/prosedur 10 Anti dengue IgM IgG 182,000 Per pasien/prosedur 11 TPHA 39,000 Per pasien/prosedur 12 Anti HIV (rapid) 163,000 Per pasien/prosedur 13 HIV Western Blot 1,040,000 Per pasien/prosedur 14 HIV Vidas 163,000 Per pasien/prosedur 15 ASTO 39,000 Per pasien/prosedur 16 CRP (C-Reaktif Protein) Kualitatif 43,000 Per pasien/prosedur 17 CRP (C-Reaktif Protein) Kuantitatif 135,000 Per pasien/prosedur 18 HsCRP (High Sensitivity C-Reaktif Protein) 195,000 Per pasien/prosedur 19 NS1 195,000 Per pasien/prosedur 20 IgM Anti Salmonela (Tubex) 163,000 Per pasien/prosedur 21 Toxoplasma IgM 130,000 Per pasien/prosedur 22 Toxoplasma Ig G 91,000 Per pasien/prosedur 23 CMV IgM 228,000 Per pasien/prosedur 24 CMV IgG 130,000 Per pasien/prosedur 25 Rubella IgM 228,000 Per pasien/prosedur 26 Rubella IgG 130,000 Per pasien/prosedur 27 Beta HCG Kuantitatif 210,000 Per pasien/prosedur 28 Serum Iron (SI) 118,000 Per pasien/prosedur 29 TIBC 164,000 Per pasien/prosedur 30 Hbe Ag 390,000 Per pasien/prosedur 31 Feritin 228,000 Per pasien/prosedur 32 C3 Komplemen 390,000 Per pasien/prosedur 33 C4 Complemen 390,000 Per pasien/prosedur 34 Anti Hbe Ag (Elisa) 390,000 Per pasien/prosedur 35 Anti HBc Ag (Elisa) 260,000 Per pasien/prosedur 36 Anti HCV (Elisa) 390,000 Per pasien/prosedur 37 COVID-AB 350,000 Per pasien/prosedur MIKROBIOLOGI 1 Pewarnaan gram 26,000 Per pasien/prosedur 2 Pewarnaan BTA 1x 26,000 Per pasien/prosedur 3 Kultur dan resistensi tes 460,000 Per pasien/prosedur 4 Kultur BTA 460,000 Per pasien/prosedur CAIRAN TUBUH 1 Analisa cairan otak 130,000 Per pasien/prosedur 2 Analisa sperma 130,000 Per pasien/prosedur 3 Analisa cairan sendi 130,000 Per pasien/prosedur 4 Analisa cairan tubuh lain (plura dll) 130,000 Per pasien/prosedur THYROID 1 TSH 125,000 Per pasien/prosedur 2 FT4 159,000 Per pasien/prosedur 3 FT3 159,000 Per pasien/prosedur 4 T3 125,000 Per pasien/prosedur 5 T4 125,000 Per pasien/prosedur FERTILITY 1 HCG 156,000 Per pasien/prosedur 2 LH 156,000 Per pasien/prosedur 3 FSH 156,000 Per pasien/prosedur 4 Prolaktin 278,000 Per pasien/prosedur TUMOR MARKER 1 AFP 156,000 Per pasien/prosedur 2 PSA (Prostate Specific Antigen) 228,000 Per pasien/prosedur 3 CEA 228,000 Per pasien/prosedur 4 CA 125 332,000 Per pasien/prosedur 5 CA 19-9 396,000 Per pasien/prosedur 6 CA 15-3 396,000 Per pasien/prosedur Konsultasi Spesialis Patologi Klinik 75,000 Per pasien/prosedur PELAYANAN PENGGANTI PENGELOLAAN DARAH (BPPD) 1 WB, PRC, FFP, AHF,LP,TC Uji silang serasi dilakukan di UTD PMI Kab. Bekasi 435.000 Per pasien/prosedur 2 WB, PRC, FFP, AHF,LP,TC Uji silang serasi dilakukan di BDRS RSUD Cabangbungin 475.000 Per pasien/prosedur 3 WB, PRC, FFP, AHF,LP,TC Droping antar UTD 395.000 Peasien/prosedur 4 Leucodepleted Uji silang serasi dilakukan di UTD PMI Kab. Bekasi 735.000 Per pasien/prosedur 5 Thrombopheresis 4.075.000 Per pasien/prosedur 6 Pemeriksaan NAT 375.000 Per pasien/prosedur PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN 1 Pembatalan Permintaan Darah yang telah dilakukan Cross Match per kantong darah 100.000 Per pasien/prosedur 2 Pemeriksaan Antibodi tertentu perkantong darah kali jumlah kantong yang diseleksi 125.000 Per pasien/prosedur 3 Pemeriksaan Coombstest 675.000 Per pasien/prosedur 4 Pemeriksaan Golongan Darah Rhesus dan Dweak Metode Tube Test 150.000 Per pasien/prosedur RUJUK SAMPEL PATOLOGI ANATOMI 1 Jaringan Besar Adalah jaringan yang berukuran diatas 3 cm, jaringan prostat 429.000 Per pasien/prosedur 2 Jaringan Sedang Adalah jaringan yang berukuran 2 cm, jaringan compang camping (kuret, jaringan apendiks) 357.500 Per pasien/prosedur 3 Jaringan Kecil Adalah jaringan yang berukuran dibawah 1,5 cm 220.000 Per pasien/prosedur 26 PELAYANAN POLI REHABILITASI MEDIK 1 Pemeriksaan Fiksik/Tes Fisioterapi 45,000 Per pasien/prosedur 2 Sederhana Infra Red (IR) Ultra Violet (UV) 45,000 Per pasien/prosedur 3 Sedang I Shorwave Diatermi (SWD), Transcutaneus 55,000 Per pasien/prosedur Electric Nerve Stimulation (MD) 55,000 Per pasien/prosedur Microwave diatermi 55,000 Per pasien/prosedur 4 Sedang II Ultrasonic Terapi (US), Electrical, 55,000 Per pasien/prosedur Stimulation (ES), 55,000 Per pasien/prosedur Traksi 50,000 Per pasien/prosedur Inhalasi/Nebulizer Terapi, suctions 50,000 Per pasien/prosedur 5 Latihan Terapeutik Postural Drainage (PD, Tapping, Segmental/ Lokal) 48,000 Per pasien/prosedur Exercise Biasa, Message Segmental 60,000 Per pasien/prosedur 6 Fisioterapi Khusus Tumbuh Kembang, FT Stroke, Pre/Post Netral Exercise Khusus, General exercise Manipulasi 70,000 Per pasien/prosedur 7 Canggih Parafin Terapi, Criyo Terapi 50,000 Per pasien/prosedur 8 Paket I : 2 Modalitas 72,000 Per pasien/prosedur 9 Paket II : 3 Modalitas 102,000 Per pasien/prosedur 10 Paket III : 4 Modalitas 120,000 Per pasien/prosedur 11 Terapi Wicara
a.Ringan Adalah terapi wicara dengan durasi 30 menit Uji Fungsi Komunikasi; Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada Kelainan Kraniofasial; Tatalaksana Gangguan Fonasi atau Produksi Suara; 42,000 Per pasien/prosedur
b.Sedang Adalah terapi wicara dengan durasi 45 menit Uji Fungsi Komunikasi; Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada Kelainan Kraniofasial; Tatalaksana Gangguan Fonasi atau Produksi Suara; Tatalaksana Gangguan Artikulasi; Tatalaksana Gangguan Berbahasa; Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa 48,000 Per pasien/prosedur
c.Berat Adalah terapi wicara dengan durasi 60 menit Uji Fungsi Komunikasi; Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada Kelainan Kraniofasial; Tatalaksana Gangguan Fonasi atau Produksi Suara; Tatalaksana Gangguan Artikulasi; Tatalaksana Gangguan Berbahasa; Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa; Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik (termasuk disleksia, dispraksia); Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara; 54,000 Per pasien/prosedur 12 Terapi Okupasi
a.Ringan Terapi yang bertujuan untuk membantu seseorang melakukan kegiatan sehari-hari dengan lebih mudah dan aman. Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi; Uji Kekuatan Otot (Kecil); Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri (ADL); Uji Keseimbangan Statis dan Dinamis (manual); Uji Motorik Halus; Uji Sensibilitas; 42,000 Per pasien/prosedur Uji Kekuatan Otot (sedang) Uji Keseimbangan Statis dan Dinamis (dengan alat); Uji Screening Nyeri; Pengukuran Panjang Ekstremitas (LLD); Uji Kontrol Postur (manual). Latihan Peregangan otot atau Tendon (aktif). Edukasi (anak, dewasa, kelompok); Latihan Gerakan Sendi menggunakan ortosis, assistive, adaptive, prostesis dan alat lainnya; Manipulasi Eksremitas; Manipulasi Manual Perlengketan Sendi; Latihan Peregangan Fascia; Imobilisasi lainnya;
b.Sedang Terapi rehabilitasi yang bertujuan untuk membantu pasien mengatasi tantangan fisik, mental, atau emosional. Uji Integrasi Sensori Motor; Uji Kekuatan Otot (besar); Uji Pola Jalan. Latihan yang dibantu: Latihan LGS, Latihan peregangan, latihan kekuatan otot, latihan inhibisi aktif; Latihan Jalan menggunakan Ortosis, Prosthesis dan Alat bantu jalan; Adaptasi Aktivitas Sehari-hari; Rehabilitasi Pre-vokasional dan Rehabilitasi Okupasi; Recreation Therapy (Play Therapy); Terapi Okupasi, Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi, Terapi Multi Sensori Terintegrasi; Fitting Prostesis Lengan Atas dan Bahu; Fitting Prostesis Lengan Bawah dan Tangan; Fitting Prostesis Lengan, Tidak pada Lengan Spesifik; Fitting Prostesis Atas Lutut; Fitting Prostesis Bawah Lutut; Fitting Prostesis Kaki; Fitting Ortosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah); Fitting Ortosis Leher 48,000 Per pasien/prosedur
c.Berat Terapi okupasi untuk membantu pasien yang mengalami keterbatasan fisik dan mental akibat cedera atau penyakit tertentu. Uji Kontrol Postur (dengan alat). Laser Therapy; Latihan pengutan otot dengan beban (NK Table, EN tree, Cybex, Motomed); Latihan pasif dengan CPM. Block Foramen Satu Level; Block Facet Satu Level; Guided USG Muskulosekeletal; Block Foramen Multi Level; Block Facet Multi Level; Injeksi Neurolisis ke Saraf Simpatetik Dry Needling; Tapping dan Strapping; EMG, Biofeedback; Evaluasi Kemampuan Intelektual; Psikoterapi Individual; Konseling Psikoterapi; Konsultasi Psikologi. 54,000 Per pasien/prosedur 27 PELAYANAN HEMODIALISA 1 Hemodialisa Non Re Use 310,000 Per pasien/prosedur 2 Hemodialisa Re Use 240,000 Per pasien/prosedur 3 Hemodialisa Non Re Use Bicarbonat Natricus 340,000 Per pasien/prosedur 4 Hemodialisa Re Use Bicarbonat Natricus 280,000 Per pasien/prosedur 28 PELAYANAN EDUKASI DIABETES MELITUS 1 Bagi Pasien (tim) ; 15-20 menit/pasien 32,500 Per pasien/prosedur 29 PELAYANAN ENDOSKOPI 1 Esofagogastroduodenoskopi 1,040,000 Per pasien/prosedur 2 Kolonoskopi 1,300,000 Per pasien/prosedur 3 Skleroterapi Varises Esofagus/Fundus 1,040,000 Per pasien/prosedur 4 Lingase Varises Esofagus 1,560,000 Per pasien/prosedur 5 Rectosigmoidoskopi 1,040,000 Per pasien/prosedur 6 Skleroterapi Haemorohid 780,000 Per pasien/prosedur 7 Nasolaringo Endoskopi 780,000 Per pasien/prosedur 8 Nasolaringo Endoskopi + Biopsi 1,300,000 Per pasien/prosedur 9 Endoskopi Hidung 70,000 Per pasien/prosedur 10 Endoskopi Telinga 70,000 Per pasien/prosedur 11 Endoskopi Tenggorokkan 70,000 Per pasien/prosedur 30 PELAYANAN ELEKTROMEDIS 1 Pemakaian Monitor TTV/hari 50,000 Per pasien/prosedur 2 Pemakaian Ventilator/hari 200,000 Per pasien/prosedur 3 Electrocardiografi 50,000 Per pasien/prosedur 4 Monitor EKG 150,000 Per pasien/prosedur 5 Bronchoscopy+Biopsi (TMO Kecil- lokal) 907,000 Per pasien/prosedur 6 Bronchoscopy+Sikatan (TMO Kecil- lokal) 907,000 Per pasien/prosedur 7 Bronchoscopy+Bilasan (TMO Kecil- lokal) 907,000 Per pasien/prosedur 8 Bronchoscopy dengan anestesi umum (TMO Kecil-Umum) 1,814,000 Per pasien/prosedur 9 Thoracoscopy+Biopsi 2,720,000 Per pasien/prosedur 10 Pemakaian Infus/Syringe Pump/hari 20,000 Per pasien/prosedur 11 Doppler 40,000 Per pasien/prosedur 12 Tonometri Schiotz 45,000 Per pasien/prosedur 13 Funduscopy Direct 50,000 Per pasien/prosedur 14 Funduscopy Indirect 50,000 Per pasien/prosedur 15 Tonometri Non Contact 50,000 Per pasien/prosedur 16 Typamnometri + Interetasi 50,000 Per pasien/prosedur 17 Audiometri Anak 60,000 Per pasien/prosedur 18 Audiometri Interetasi 60,000 Per pasien/prosedur 19 Biometri 60,000 Per pasien/prosedur 20 CTG 60,000 Per pasien/prosedur 21 Anel Tes 80,000 Per pasien/prosedur 22 Spirometri 80,000 Per pasien/prosedur 23 Anuscopy 100,000 Per pasien/prosedur 24 Treadmill 150,000 Per pasien/prosedur 25 Echo Cardiography Doppler 200,000 Per pasien/prosedur 26 EEG Tanpa Warna 200,000 Per pasien/prosedur 27 EMG 200,000 Per pasien/prosedur 28 Kecepatan Hantar Syaraf 200,000 Per pasien/prosedur 29 Somato Sensory Evoked Potential 200,000 Per pasien/prosedur 30 Spasmofili 200,000 Per pasien/prosedur 31 Visual Evoked Potential 200,000 Per pasien/prosedur 32 Blink Refleks + EMG 250,000 Per pasien/prosedur 33 EEG Berwarna 250,000 Per pasien/prosedur 34 Kecepatan Hantar Syaraf + EMG 250,000 Per pasien/prosedur 35 Brain Mapping 300,000 Per pasien/prosedur 36 Brain Mapping tanpa EEG 300,000 Per pasien/prosedur 31 PELAYANAN INSTALASI FARMASI 1 Pelayanan Resep Per Item Obat / BMHP / Alkes 1,500 Per pasien/prosedur 2 Pelayanan Resep Narkotika / Psikotropika 2,000 Per pasien/prosedur 3 Pelayanan Resep Setiap Jenis Racikan (Puyer/kapsul/salep/rekonstitusi sirup)
a.Puyer/kapsul 1) 1-30 bungkus/kapsul 3,000 Per pasien/prosedur 2) >30 bungkus/kapsul 6,000 Per pasien/prosedur
b.Racikan Salep 5,000 Per pasien/prosedur
c.Rekonstitusi Sirup 2,000 Per pasien/prosedur 4 Konseling Apoteker 10,000 Per pasien/prosedur 5 Asuhan Farmasi Klinik (Apoteker)
a.Visitasiasi Apoteker per kunjungan per pasien 15,000 Per pasien/prosedur
b.Pemantauan terapi obat per-pasien 25,000 Per pasien/prosedur 6 Margin Harga Jual obat/BMHP 30% Per pasien/prosedur 32 PELAYANAN INSTALASI GIZI 1 Kunjungan ke ruang pasien oleh tenaga gizi 20,000 Per pasien/prosedur 2 Edukasi Gizi Dasar 20,000 Per pasien/prosedur 3 Edukasi Gizi Lanjutan 30,000 Per pasien/prosedur 4 Skrining 15,000 Per pasien/prosedur 5 Konsultasi Gizi Dasar 5,000 Per pasien/prosedur 6 Makan Pasien Hemodialisa/makan 45,000 Per pasien/prosedur 7 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap Per makan Kelas 3 45,000 Per pasien/prosedur 8 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap Per makan Kelas 2 55,000 Per pasien/prosedur 9 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap Per makan Kelas 1 dan VIP 60,000 Per pasien/prosedur 33 PELAYANAN INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH 1 Pemulasaran Jenazah Umum 800,000 Per pasien/prosedur 2 Pemulasaran Jenazah Khusus 1,000,000 Per pasien/prosedur 3 Perawatan Jenazah > 2 Hari / Busuk 675,000 Per pasien/prosedur 4 Formalin Jenazah 825,000 Per pasien/prosedur 5 Sewa KM dengan Pendingin 300,000 Per pasien/prosedur 6 Penggunaan Kamar Jenazah / hari (dingin) 90,000 Per pasien/prosedur 7 Penggunaan Kamar Jenazah / 2 jam (biasa) 40,000 Per pasien/prosedur 8 Peti Jenazah 1,750,000 Per pasien/prosedur 9 Plastik Erat 260,000 Per pasien/prosedur 10 Kantong Jenazah 100,000 Per pasien/prosedur 11 Desinfektan 100,000 Per pasien/prosedur 34 PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP 1 Kelas III per hari 150,000 Per pasien/prosedur 2 Kelas II per hari 280,000 Per pasien/prosedur 3 Perinatologi 300,000 Per pasien/prosedur 4 Kelas I per hari 300,000 Per pasien/prosedur 5 One Day Care 300,000 Per pasien/prosedur 6 Day Care 300,000 Per pasien/prosedur 7 HCU 450,000 Per pasien/prosedur 8 Kamar Operasi 450,000 Per pasien/prosedur 9 ICU 1,050,000 Per pasien/prosedur 10 ICCU 1,050,000 Per pasien/prosedur 11 NICU per hari 1,050,000 Per pasien/prosedur 12 PICU 1,050,000 Per pasien/prosedur 13 Aff Infus 15.000 Per pasien/prosedur 14 Aff Kateter 25.000 Per pasien/prosedur 15 Angkat Tampon 26.000 Per pasien/prosedur 16 Pemasangan / up Transfusi Darah 30.000 Per pasien/prosedur 17 Perawatan Bayi Baru Lahir 25.000 Per pasien/prosedur 18 Memandikan dan Perawatan Tali Pusat 70.000 Per pasien/prosedur 19 Doppler 150.000 Per pasien/prosedur 20 Oksigen 1-3 Liter/Hari 200.000 Per pasien/prosedur 21 Oksigen 4-6 Liter/ Hari 250.000 Per pasien/prosedur 22 Oksigen > 7 Liter/ Hari 300.000 Per pasien/prosedur 23 Vaksinasi Dasar 25.000 Per pasien/prosedur 24 Nebulizer perkali 24.000 Per pasien/prosedur 25 Pengambilan Darah Vena 15.000 Per pasien/prosedur 26 Incubator 100.000 Per pasien/prosedur 35 PELAYANAN VISUM ET REPERTUM 1 Visum (Hidup) / kunjungan 125,000 Per pasien/prosedur 2 Visum Luar (Mati) / kasus 200,000 Per pasien/prosedur
a.Pemeriksaan Luar
b.Pemeriksaan Dalam 3 Visum Keperawanan 200,000 Per pasien/prosedur 4 Otopsi (Bedah Mayat) 1,000,000 Per pasien/prosedur 1 Visum (Hidup) / kunjungan 125,000 Per pasien/prosedur 2 Visum Luar (Mati) / kasus 200,000 Per pasien/prosedur
a.Pemeriksaan Luar
b.Pemeriksaan Dalam 3 Visum Keperawanan 200,000 Per pasien/prosedur 4 Otopsi (Bedah Mayat) 1,000,000 Per pasien/prosedur 5 Tindakan Anamnesa Atas Kematian 45,000 Per pasien/prosedur NO RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN
1. 36.POLI THT:
a.EKTRASI CORPUS ALIENUM HIDUNG
b.EKTRASI JARINGAN GRANULASI DI TELINGA
c.IRIGASI HIDUNG 45.500 80.000 45.500 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan 37 POLI OBGYN
a.VT (vaginal touche)
b.Pemeriksaan USG 4G
c.Pemeriksaan USG INTIP
d.LEPAS PASANG KB IMLPAN 54.000 370.000 150.000 150.000 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan
1. 38.POLI MATA
a.Pemeriksaan SLIT LAMP
b.Pemeriksaan AUTO Refraksi
c.FOTO FUNDUSS 80.000 80.000 80.000 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan
1. 39.POLI PENYAKIT DALAM
a.Aspirasi Cairan 160.000 Perpasien / Tindakan
1. 40.RADIOLOGI
2. 1.MSCT Kepala / Axial tanpa kontras
3. 2.MSCT Kepala / Axial dengan kontras
4. 3.MSCT Nasopharing tanpa kontras
5. 4.MSCT Nasopharing dengan kontras
6. 5.MSCT Thorax dengan kontras
7. 6.MSCT Thorax tanpa kontras
8. 7.MSCT Vertebra tanpa kontras
9. 8.MSCT Vertebra dengan kontras
10. 9.CT Orbita tanpa kontras
11. 10.CT Orbita dengan kontras
12. 11.MSCT Cervical tanpa kontras
13. 12.MSCT Ekstremitas tanpa kontras
14. 13.MSCT Ekstremitas dengan kontras
15. 14.MSCT Angiografi
16. 15.MSCT Abdomen Atas dengan kontras
17. 16.MSCT Abdomen Bawah dengan kontras
18. 17.MSCT Abdomen Atas Bawah dengan kontras
19. 18.MSCT Abdomen atas tanpa kontras
20. 19.MSCT Abdomen bawah tanpa kontras
21. 20.MSCT Abdomen atas bawah tanpa kontras
22. 21.MSCT Whole Body
23. 22.CT Urografi tanpa kontras
24. 23.CT Urografi dengan kontras
25. 24.Cardiac scan
26. 25.Angiografi / DSA Kepala
27. 26.Angio extremitas atas
28. 27.Angio extremitas bawah
29. 28.CT Scan Pelvis Non Kontras
30. 29.CT Scan Pelvis dengan Kontras
31. 30.MSCT Scan 3D Pelvis
32. 31.CT Scan Sinus Non Kontras
33. 32.CT Scan Sinus dengan Kontras
34. 33.MSCT Scan 3D Bahu
35. 34.MSCT Bahu tanpa kontras
36. 35.MSCT Bahu dengan kontras
37. 36.CT Scan Temporal tanpa kontras
38. 37.CT Scan Temporal dengan kontras
39. 38.CT Scan Mastoid tanpa kontras
40. 39.CT Scan Mastoid dengan kontras
41. 40.MSCT Scan 3D Tulang Belakang
42. 41.MSCT Scan Triple Phase Liver
43. 42.MSCT Scan Scan Calcium Scoring
44. 43.MRI Kepala tanpa kontras
45. 44.MRI Thoraks tanpa kontras
46. 45.MRI Abdomen tanpa kontras
47. 46.MRI Pelvis tanpa kontras
48. 47.MRI Ekstremitas tanpa kontras (1 sisi) 1.050.000 1.550.000 1.200.000 1.850.000 2.550.000 1.050.000 1.050.000 1.550.000 1.050.000 1.550.000 1.150.000 950.000 1.550.000 3.550.000 2.550.000 2.550.000 3.050.000 1.050.000 1.050.000 1.550.000 5.050.000 1.050.000 1.850.000 3.550.000 5.050.000 4.550.000 4.550.000 1.050.000 1.550.000 1.850.000 1.050.000 1.550.000 1.850.000 1.050.000 1.550.000 1.050.000 1.550.000 1.050.000 1.550.000 1.850.000 3.550.000 1.050.000 2.000.000 2.150.000 2.150.000 2.150.000 2.300.000 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan
49. 48.MRI Ekstremitas tanpa kontras (2 sisi)
50. 49.MRI Columna vertebra tanpa kontras
51. 50.MRCP tanpa kontras
52. 51.MRI Kepala dengan kontras
53. 52.MRI Thoraks dengan kontras
54. 53.MRI Abdomen dengan kontras
55. 54.MRI Pelvis dengan kontras
56. 55.MRI Ekstremitas dengan kontras (1 sisi)
57. 56.MRI Ekstremitas dengan kontras (2 sisi)
58. 57.MRI Breast tanpa kontras
59. 58.MRI Breast dengan kontras
60. 59.MRI Columna vertebra dengan kontras
61. 60.MRCP dengan kontras
62. 61.MRA tanpa kontras
63. 62.MRA dengan kontras
64. 63.Lumbal Marker
65. 64.(Thorax Abdomen) Baby Gram
66. 65.Ankle Joint
67. 66.Hip Joint
68. 67.Cephalometri
69. 68.Panoramic
70. 69.Dental
71. 70.Panoramic + Chepalometri 4.600.000 2.150.000 2.000.000 2.700.000 2.850.000 2.850.000 2.850.000 3.000.000 6.000.000 2.000.000 2.700.000 2.850.000 2.700.000 2.150.000 2.850.000 150.000 150.000 150.000 150.000 160.000 130.000 85.000 260.000 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan 41 LABORATORIUM Pengambilan Sample SHK (Skrining Hipotiroid Kongenital) 15.000 Perpasien / Tindakan A MIKROBIOLOGI
a.Kultur Darah
b.Kultur Feses
c.Kultur Urin
d.Kultur Pus
e.Kultur Sputum
f.Sperma Kultur
g.Kultur GO (GONORRHOEAE)
h.Kultur Jamur
i.Kultur BTA (BAKTERI TAHAN ASAM)
j.Kultur MRSA (METHICILLIN-RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS)
k.Kultur Swab
l.Kultur Anaerob
m.Kultur Cairan Pleura
n.Kultur Cairan Tubuh Lain
o.Kultur Lain Lain (DIFTERI) 824.550 761.300 824.550 824.550 824.550 824.550 824.550 824.550 1.307.550 824.550 824.550 977.500 900.450 900.450 824.550 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan B URINALISA
a.Oval Fat Bodies (BADAN OVAL LEMAK)
b.Mikroalbumin Urin
c.Beta-HCG Urine (BETA-HORMON CHORIONIC GONADOTROPIN)
d.Kalsium Urine
e.Natrium Urine
f.Kalium Urine
g.Klorida Urine
h.Magnesium Urine
i.Fosfor Urine
j.Rasio Albumin-Creatinin Urine
k.Ureum Urine
l.Kreatinin Urine
m.Asam Urat Urine
n.Amylase Urine
o.Kreatinin Urine 24 Jam
p.Osmolalitas Urine 69.000 259.900 158.700 210.450 172.500 172.500 172.500 196.650 196.650 282.900 100.050 103.500 105.800 443.900 103.500 276.000 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan C FESES
a.Rotavirus Antigen
b.HPSA (Helicobacter Pylorii Stool Antigen)
c.Fecal Calprotectin (CALPROTECTIN FESES) 571.550 518.650 1.077.550 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan
a.Sars-Cov Antigen (SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME COVID 2019 ANTIGEN)
b.G6PD Nenonatus (GLUCOSE-6-PHOSPHATE DEHYDROGENASE)
c.TSHS Neonatus ( THYROID STIMULATING HORMONE- SENSITIVE)
d.Transferin
e.Vitamin B12
f.Asam Folat
g.Vitamin D
h.IGRA (INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAY)
i.Inteurleukin 6 ( IL6)
j.ACA Igg (ANTIBODI CARDIOLIPIN Igg)
k.ACA Igm (ANTIBODI CARDIOLIPIN Igm)
l.ADA (ADENOSINE DEAMINASE) 113.850 143.750 143.750 752.100 1.369.650 1.328.250 400.200 1.306.400 603.750 1.143.100 1.143.100 703.800 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan
m.AMA (ANTIBODI ANTIMITOKONDRIA) Dan ASMA IF (ANTI SMOOTH MUSCLE ANTIBODI IMMUNOFLUORESCENCE)
n.ANA (ANTIBODI ANTINUKLEAR)
o.ANA (ANTIBODI ANTINUKLEAR) Profile
p.ANA IF (ANTIBODI ANTINUKLEAR IMMUNOFLUORESCENCE)
q.ANCA (ANTINEUTROPHIL CYTOPLASMIC ANTIBODY)
r.FTI (INDEKS TIROKSIN BEBAS)
s.Tirolobulin
t.Calcitonin
u.Progesteron
v.Estradiol
w.Testosteron
x.CA 72-4 (CANCAR ANTIGEN 72-4)
y.Free PSA (PROSTATE-SPECIFIC-ANTIGEN BEBAS) 2.193.050 780.850 1.737.650 1.115.500 772.800 1.838.850 910.800 1.202.900 810.750 810.750 706.100 1.283.400 1.490.400 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan D HEMATOLOGI
a.Resistensi Osmotik
b.Gambaran Sumsum Tulang
c.Hb Elektroforesis
d.Badan Inklusi HBH (BADAN INKLUSI GAMBARAN BOLA GOLF) 46.000 287.500 460.000 246.100 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan E COVID 19  PCR SARS COV 2019 TCM (Polymerase Chain Reaction Severe Acute Respiratory Syndrome Covid 2019 Tes Cepat Molekuler) 575.000 Perpasien / Tindakan F HEMOSTASIS
a.Agregasi Trombosit
b.Antibodi Trombosit
c.Anti Trombin III (AT III)
d.Protein C
e.Protein S
f.Lupus Antikoagulan
g.Viskositas Darah
h.Viskositas Plasma
i.Plasminogen Activity
j.Plasminogen Activator Inhibitor (PAI)
k.Immature Platelet Fraction (IPF) 230.000 591.100 657.800 1.302.950 1.302.950 796.950 307.050 307.050 3.563.850 4.111.250 126.500 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan G KIMIA
1. 1.Gamma GT (GAMMA-GLUTAMIL TRANSFERASE)
2. 2.Creatinin Clearence
3. 3.SI (SERUM IRON)
4. 4.CK (CREATININE KINASE)
5. 5.Troponin T
6. 6.TIBC (TOTAL IRON-BINDING CAPACITY)
7. 7.Kalsium Total (Ca Total)
8. 8.Kalsium Ion
9. 9.Asam Empedu
10. 10.Kolinesterase (CHE)
11. 11.Serum Elektroforesis Protein (SPE)
12. 12.Amonia
13. 13.Kreatinin + eFGR
14. 14.Cystatin C
15. 15.Creatinin Clearence (CCT)
16. 16.Urea Clearence (UCT)
17. 17.Kurva Harian
18. 18.Keton (Darah)
19. 19.Insulin Puasa
20. 20.Insulin Sewaktu
21. 21.Insulin 2 jam PP
22. 22.C-Peptide Puasa
23. 23.C-Peptide Sewaktu
24. 24.C-Peptide 2 Jam Peptide
25. 25.Glycated Albumin
26. 26.Adiponektin
27. 27.Apo A1 (Apolipoprotein A-1)
28. 28.Apo B (Apolipoprotein B)
29. 29.Lipoprotein (a) (Lp(a))
30. 30.Small Dense LDL (LOW DENSITY LIPOPROTEIN) Ratio
31. 31.hsCRP (HIGH SENSITIFITY C-REACTIVE PROTEIN)
32. 32.Asam Laktat 57.500 63.250 93.150 172.500 381.800 93.150 46.000 207.000 1.650.250 242.650 446.200 1.061.450 95.450 618.700 209.300 217.350 184.000 158.700 730.250 730.250 730.250 842.950 842.950 839.500 382.950 1.503.050 538.200 355.350 736.000 650.900 466.900 951.050 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan H SEROLOGI
33. 1.Anti HAV (HEPATITIS A VIRUS) IgM (IMMUNOGLOBULIN M)
34. 2.Anti HAV Total (HEPATITIS A VIRUS)
35. 3.Anti HBc IgM (ANTI HEPATITIS B IMMUNOGLOBULIN M)
36. 4.Anti HBc Total (ANTI HEPATITIS B IMMUNOGLOBULIN M TOTAL)
37. 5.Anti Hbe (ANTI HEPATITIS B)
38. 6.Anti HDV (ANTI HEPATITIS DELTA)
39. 7.Rheumatoid Factor (RF)
40. 8.Immunoglobulin A 696.900 822.250 986.700 518.650 998.200 3.195.850 265.650 824.550 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan
41. 9.Immunoglobulin G
42. 10.Immunoglobulin M
43. 11.HBc Ag (Elisa) (HEPATITIS B CORE ANTIGEN ELISA)
44. 12.VDRL (VENERAL DISEASE RESEARCH LABORATORY)
45. 13.RPR (RAPID PLASMA REAGIN)
46. 14.Syphilis Rapid
47. 15.Salmonella Rapid
48. 16.VIRAL LOAD
49. 17.Anti HIV (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS) (Elisa)
50. 18.Procalcitonin
51. 19.TCM (Tes Cepat Molekuler) 925.750 925.750 345.000 57.500 51.750 35.000 65.000 0 172.500 402.500 0 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan I PATOLOGI ANATOMI
a.Biopsi Esofagus Gaster Colon 1-2
b.Biopsi Esofagus Gaster Colon 3-4
c.Biopsi Sumsum Tulang
d.Jaringan Kecil lebih dari 1 organ
e.Jaringan Sedang lebih dari 1 organ
f.Jaringan Besar lebih dari 1 organ
g.Potong Beku
h.Jaringan Khusus Tulang (Sedang) 517.500 603.750 603.750 560.625 690.000 1.009.125 2.070.000 690.000 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan J SITOLOGI
a.Paket Hormonal
b.Sputum 1x
c.Sputum 3x
d.Pap Smear
e.Sikatan dan Bilasan Bronkus
f.Urine Serial 3x
g.Cairan Pleura
h.Cairan Aspirasi tanpa tindakan
i.FNAB deep (FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY) 431.250 172.500 368.000 138.000 431.250 368.000 368.000 431.250 1.293.750 Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan Perpasien / Tindakan E. PELAYANAN KESEHATAN RSUD DI KABUPATEN BEKASI (TIPE B)
1. 1.PEMERIKSAAN POLIKLINIK No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Poliklinik Dokter Spesialis 90.000 60.000 150.000 180.000 120.000 300.000 Per pasien/Pertemuan 2 Konsul Antar Poliklinik Dokter Spesialis 90.000 60.000 150.000 180.000 120.000 300.000 Per pasien/Pertemuan 3 Pemeriksaan Poliklinik Sub Spesialis 120.000 80.000 200.000 240.000 160.000 400.000 Per pasien/Pertemuan 4 Poli Umum 45.000 30.000 75.000 90.000 60.000 150.000 Per pasien/Pertemuan 5 VCT 45.000 30.000 75.000 90.000 60.000 150.000 Per pasien/Pertemuan 6 PTRM Kunjungan Pertama 45.000 30.000 75.000 90.000 60.000 150.000 Per pasien/Pertemuan 7 PTRM Kunjungan Kedua dst 18.000 12.000 30.000 36.000 24.000 60.000 Per pasien/Pertemuan 8 Pemeriksaan Bebas Narkoba 45.000 30.000 75.000 90.000 60.000 150.000 Per pasien/Pertemuan 9 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Sederhana 72.000 48.000 120.000 144.000 96.000 240.000 Per pasien/Pertemuan 10 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa MMPI 210.000 140.000 350.000 420.000 280.000 700.000 Per pasien/Pertemuan 11 Pemeriksaan Neurologi Sederhana 45.000 30.000 75.000 90.000 60.000 150.000 Per pasien/Pertemuan 12 Pemeriksaan Fungsi Luhur (Neurologi) Tahap Awal 54.000 36.000 90.000 108.000 72.000 180.000 Per pasien/Pertemuan 13 Pemeriksaan Fungsi Luhur (Neurologi) Tahap Lanjutan 81.000 54.000 135.000 162.000 108.000 270.000 Per pasien/Pertemuan 14 Pemeriksaan Poliklinik Gigi Spesialis / Khusus 45.000 30.000 75.000 90.000 60.000 150.000 Per pasien/Pertemuan 15 Resume Medical Chek Up Umum - Pemeriksaan Buta Warna dan Visus 60.000 40.000 100.000 120.000 80.000 200.000 Per pasien/Pertemuan - Pemeriksaan Bebas Tatto dan atau Tindik 12.000 8.000 20.000 24.000 16.000 40.000 Per pasien/Pertemuan - Pemeriksaan Disabilitas Fisik 12.000 8.000 20.000 24.000 16.000 40.000 Per pasien/Pertemuan - Pemeriksaan Sehat 12.000 8.000 20.000 24.000 16.000 40.000 Per pasien/Pertemuan 16 Pemeriksaan Fungsi Luhur ( Neurologi) tahap Lanjutan 1 270.000 180.000 450.000 540.000 360.000 900.000 Per pasien/Pertemuan
2. 2.FARMASI No RINCIAN PELAYANAN TARIF (RP) SATUAN 1 Embalage
a.Obat Jadi 1.125 Per pasien/Pertemuan
b.Obat racikan puyer/kapsul : - 1-15 bungkus/capsule 3.375 Per pasien/Pertemuan - 16-30 bungkus/capsule 6.750 Per pasien/Pertemuan - > 30bungkus/capsule 10.125 Per pasien/Pertemuan
c.Obat racikan salep 6.750 Per pasien/Pertemuan
d.Obat racikan sirup 6.750 Per pasien/Pertemuan 3 TINDAKAN POLIKLINIK 3.1 TINDAKAN POLIKLINIK ANAK No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Nebulizer 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/Pertemuan 2 Imunisasi BCG 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/Pertemuan 3 Imunisasi Polio 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/Pertemuan 4 Imunisasi DPT 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/Pertemuan 5 Imunisasi Tambahan (diluar obat) 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/Pertemuan 6 Test PPD 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/Pertemuan 3.2 PEMERIKSAAN POLIKLINIK THT No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) A Diagnostik sederhana 1 Test Panala 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Frenzell Lens Test (tdk punya) 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Test Transiluminasi 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Laringoskopi Indirek 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Test Siegle (tdk punya) 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Tes keseimbangan 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan B Diagnostik khusus I 1 Pure Tone Audiometry 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Play Audiometry (-) 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Speech Audiometry (-) 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Tympanometry 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Patch Test (-) 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Nasofaryngoendosco py 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan C Diagnostik khusus II 1 Brain Evoked Responses Audiometry (BERA) (-) 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Electronystagmograp hy(-) 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Laryngoendoscopy 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Otoakustik Emisi 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Endoskopi Telinga 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Mikroskopi Telinga 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Endoskopi fleksibel (RLFO) 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 3.3 TINDAKAN POLIKLINIK THT (NON NARKOSE) RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) A Kecil 1 Pembersihan cerumen prop (Ear Toilet)/telinga 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Nasal Toilet 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Endoscopy Telinga 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Endoscopy Hidung 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Endoscopy Tenggorokan 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Spooling telinga 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Spooling hidung 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Up Hecting <6 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Up Hecting >6 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Up Tanpon 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Ganti verban 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Hapus telinga/tenggorokan/ hidung 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Ekstraksi Jaringan Granulasi 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Insisi abses retro aurikuler 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Laringoskop indirek 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Corpus Alienum telinga/telinga 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Corpus Alienum hidung/hidung 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Corpus Alienum orofaring 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Tampon hidung anterior/hidung 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Endoskopi FEES (disfagia) 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Extraksi benda asing dengan RLFO di faring/laring 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Pasang NGT dengan RLFO 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Trakheoskopi dengan RLFO 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Biopsi Nasopharing (di OK) 204.000 306.000 510.000 408.000 612.000 1.020.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Punksi Sinus Maksilaris (diOK) 204.000 306.000 510.000 408.000 612.000 1.020.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Insisi Abses Peritonsil 272.000 408.000 680.000 544.000 816.000 1.360.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Biopsi Kelenjar Leher 248.000 372.000 620.000 496.000 744.000 1.240.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Lobuplasti 248.000 372.000 620.000 496.000 744.000 1.240.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Mengatasi epitaxsis dengan - beloque Tampon 248.000 372.000 620.000 496.000 744.000 1.240.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Polip Ekstraksi 248.000 372.000 620.000 496.000 744.000 1.240.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Insisi Abses Septum 248.000 372.000 620.000 496.000 744.000 1.240.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Otoacoustic Emission (OAE) 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Brain Evoked Response Audiometry (BERA) 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Auditory Steady State Response (ASSR) 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Endoskopi Flexible 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Tinitogram 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Parasentesa 140.000 210.000 350.000 184.000 276.000 460.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Korpus Alienum 140.000 210.000 350.000 184.000 276.000 460.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Biopsi Nasopharing 156.000 234.000 390.000 204.000 306.000 510.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Punksi sinus Maksilaris 156.000 234.000 390.000 204.000 306.000 510.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Insisi Abses Periotonsil 156.000 234.000 390.000 204.000 306.000 510.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Mengatasi epistaxis dengan - Boloque tampon 176.000 264.000 440.000 232.000 348.000 580.000 Per pasien/ Pertemuan 3.4 TINDAKAN DI POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) A SEDERHANA 1 Enukleasi moluskum ( 1 - 5 lesi ) 192.000 288.000 480.000 384.000 576.000 960.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Enukleasi moluskum ( > 5 lesi ) 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Perawatan luka/ganti balut 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Aplikasi Podofilin 20%/TCA 80% ( 1 - 5 lesi ) 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Aplikasi Podofilin 20%/TCA 80% ( > 5 lesi) 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Pengambilan spesiment duh pria/wanita 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pemeriksaan sekret vagina ( whift test ) 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pemeriksaan sekret vagina ( PH ) 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Pemeriksaan asetowhite 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Dermatoskop 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Melepas Jahitan 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Perawatan ulkus ( 1 - 5 lesi ) 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Perawatan ulkus (> 5 lesi ) 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan B SEDERHANA KHUSUS 1 Facial 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Eksisi kondiloma akuminata 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Injeksi kortikosteroid ( intralesi ) < 5 cm 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Injeksi kortikosteroid ( intralesi ) > 5 cm 500.000 750.000 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Elektrocauter Per pasien/ Pertemuan - Ringan 500.000 750.000 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan - Sedang 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan - Berat 700.000 1.050.000 1.750.000 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Cryosurgery 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan C SEDANG 1 Nail Avulsion/Nail Matrixektomi per kuku 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Biopsi 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Autologous serum therapy ( AST ) 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Uji serum autologous ( ASST ) 260.000 390.000 650.000 520.000 780.000 1.300.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Injeksi Filler ( 1 syringe ) 752.000 1.128.000 1.880.000 1.504.000 2.256.000 3.760.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Injeksi Filler ( 2 syringe ) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Hair Removal per area 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Injeksi Botox per area 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Chemical Peeling 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Nekrotomi 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan D KHUSUS 1 Tatto/Pigment Removal (Laser) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Vascular Lesion Removal ( Laser ) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Skin Resurfacing (Laser/peeling/demabrasi) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Mikrodermabrasi 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 5 PRP ( per area ) 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 6 UV localized 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 7 UV whole body 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Mesolipolisis per area 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3.5 TINDAKAN DI POLIKLINIK WELLNESS, HEALTH AND BEAUTY No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Konsultasi SpGK 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Education Therapy 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Preskripsi terapi gizi 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Tindakan insersi pipa nutrisi enteral 64.000 96.000 160.000 128.000 192.000 320.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Tindakan insersi pipa nutrisi parenteral 64.000 96.000 160.000 128.000 192.000 320.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Preskripsi formula mixing enteral 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Preskripsi formula mixing parenteral 96.000 144.000 240.000 192.000 288.000 480.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pemeriksaan dan interprestasi BIA 128.000 192.000 320.000 256.000 384.000 640.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Tindakan Body Contour perpaket ( 3x ) 300.000 450.000 750.000 600.000 900.000 1.500.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Tindakan Body Firm perpaket ( 3x ) 300.000 450.000 750.000 600.000 900.000 1.500.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Tindakan injeksi medis amento samakromikrospesifik nutrient 64.000 96.000 160.000 128.000 192.000 320.000 Per pasien/ Pertemuan 3.5 PEMERIKSAAN DI POLIKLINIK MATA No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Visite 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Assesment kampimetri 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Assesment kelainan papil 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Asesment pergerakan bola mata 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Assesment low vision 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Assesment kampimetri 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan A DIAGNOSTIK I 1 Refraksi 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Tonometri 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Slit lamp 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Autoref 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 5 FLURESENT TEST 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Biometri 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Retinometri 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Keratometri 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Tes ButaWarna 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 10 OCT Makula 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 11 OCT Papil 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Lapang Pandang (kampimetri) 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Foto Fundus 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 14 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Humphrey 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Specular Microscope 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Automated Refacto Keratometer 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Visante Refractive / 1 Mata 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Visante Glukoma / 1 Mata 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 20 NCT 32.000 48.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan B DIAGNOSTIK II 1 ERG 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Fitting Lensa Kontak 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Funduscopy 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Gonioskopy 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Pemeriksaan Follow Up Lensa Kontak 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pemeriksaan Retcam 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Scraping Cornea / Pengambilan Untuk Sediaan Apus 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Tonografi 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 10 U.S.G 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 0.000 Per pasien/ Pertemuan 11 WFDT 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 12 VEP 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Hesscreen 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Synoptophore Test 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Streak (Anak) 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 3.7 TINDAKAN POLIKLINIK MATA (NON NARKOSE) 1 Epilasi Cilia 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Anel/Sondage 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Perban tekan 24.000 36.000 60.000 48.000 72.000 120.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Extraksi Corpus Alenum Cornea / Conjungtiva 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Oklusi Punctum dengan Silicone Plug 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Pengangkatan Silicone Plug pada Punctum Lacrimal 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Lithiasis 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Spoeling / Irigasi Bola Mata 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Eksisi Chalazion / Hordeolum 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Corpus Alineum dengan Operating Microscope 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Injeksi Botox pada Bleafarospasme 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 12 laser 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Goniotomi 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Laser Iridotomy 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Fotokoagulasi Laser 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Laser Trabeculosplasty ( POLTRAB) (SLT) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Photo Dynamic Theraphy (PDT) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 18 YAG Laser 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Parastesis 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Iridektomi Perifer 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Injeksi Antibiotik Intraocula 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Insisi Abses Diameter <2 cm 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Cryo 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Kistaateroma (diameter <2cm 1 buah) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Reposisi Jahitan 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Veruca 1 buah 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Eksisi massa palpebra kecil 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 28 injeksi botox 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.344.000 2.016.000 3.360.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Eksisimassa palpebra sedang 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.652.000 2.478.000 4.130.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Ruptur palpebra kecil 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.652.000 2.478.000 4.130.000 Per pasien/ Pertemuan 31 ektropion dan entropion ringan 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.652.000 2.478.000 4.130.000 Per pasien/ Pertemuan 32 irigasi dan aspirasi anterior chamber (hyphema massalensa) 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.652.000 2.478.000 4.130.000 Per pasien/ Pertemuan 33 pterygium eksisi + CLG 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.652.000 2.478.000 4.130.000 Per pasien/ Pertemuan 34 eviserasi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.652.000 2.478.000 4.130.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Phaco 2.480.000 3.720.000 6.200.000 3.224.000 4.836.000 8.060.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Phaco + IOL 2.480.000 3.720.000 6.200.000 3.224.000 4.836.000 8.060.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Phaco + IOL multIfokal /torik 2.720.000 4.080.000 6.800.000 3.536.000 5.304.000 8.840.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Phakik IOL 1.840.000 2.760.000 4.600.000 2.392.000 3.588.000 5.980.000 Per pasien/ Pertemuan 3.8 TINDAKAN DI POLIKLINIK PARU No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Inhalasi 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Spiromeri 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Uji Bronchodilatasi 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Uji Mantuk 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Tes Fungsi Paru 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Biopsi Asparasi Jarum Halus (BAJH) 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Biopsi Pleura 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Torakosintesis Paru 392.000 588.000 980.000 784.000 1.176.000 1.960.000 Per pasien/ Pertemuan 9 USG Paru 196.000 294.000 490.000 392.000 588.000 980.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Konsultasi berhenti merokok 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 3.9 TINDAKAN DI POLIKLINIK JANTUNG No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 EKG 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 2 ECHO hitam putih 360.000 540.000 900.000 720.000 1.080.000 1.800.000 Per pasien/ Pertemuan 3 ECHO Warna 452.000 678.000 1.130.000 904.000 1.356.000 2.260.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Doppler Vascular 452.000 678.000 1.130.000 904.000 1.356.000 2.260.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Uji Latih Jantung / Treadmill 272.000 408.000 680.000 544.000 816.000 1.360.000 Per pasien/ Pertemuan 3.10 TINDAKAN DI POLIKLINIK OBGYN No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 USG Kebidanan dan kandungan 4D 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 2 USG Transvaginal dengan print 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 3 USG Transvaginal tanpa print 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Biopsi 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Pasang IUD/Lepas IUD 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 6 CTG 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pasang/Lepas Inplant 220.000 330.000 550.000 440.000 660.000 1.100.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pasang Pesarium 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Kolposkopi tanpa biopsi 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Kolposkopi + biopsi (LEED) 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Buka tanpon/jahit 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Ganti verban 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Lepas vesarium 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 14 USG tanpa photo 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 15 USG satu photo 112.000 168.000 280.000 224.000 336.000 560.000 Per pasien/ Pertemuan 16 USG dua photo 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 17 USG tiga photo 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Pengambilan bahan Pap Smear oleh paramedis (perawat) 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Pengambilan bahan PAP Smear oleh medis (dokter) 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 20 PEMBERIAN TETANUS TOKSOID 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 21 PEMBERIAN ANTI TETANUS SERUM 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Persalinan Sungsang / Induksi Per pasien/ Pertemuan - Bidan 468.000 702.000 1.170.000 936.000 1.404.000 2.340.000 Per pasien/ Pertemuan - Dokter Umum 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan - Dokter Spesialis 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3.11 TINDAKAN DI POLIKLINIK UROLOGI No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Rectal Tusse 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Ganti Verban/Up Jahitan 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Ganti Verban + Up Jahitan 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Spooling / Irigasi Kateter 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Pasang/ganti Kateter 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Pasang/ganti Kateter + Spooling 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Uroflow metri 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 8 USG Urologi 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Businasi 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Urodinamic 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 ESWT 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Regiscan 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Injeksi intracorporal 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Ganti verban nefros 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Spooling / Irigasi nefros 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Biopsi prostat lokal 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Sistostomiperkutan lokal 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 3.12 TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH SYARAF No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Ganti Verban 36.000 54.000 90.000 72.000 108.000 180.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Up Heachting 36.000 54.000 90.000 72.000 108.000 180.000 Per pasien/ Pertemuan 3.13 TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH UMUM DAN POLIKLINIK ORTOPEDI No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) 1 Insisi 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Ganti Verban 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Buka Jahitan 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Angkat Layer/Pen 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Eksterpasi kista/lipoma 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Nevus 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Fixasi eksternal fraktur tertutup 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pemasangan kateter 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Biopsi 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Venasectie 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Amputasi 1 jari 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Blast puncti 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Repair tendon 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Incisi Abses 394.142 591.213 990.000 792.000 1.188.000 1.980.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Eksisi clavus 496.800 745.200 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Eksisi Nevus 496.800 745.200 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Eksisi Veruca 496.800 745.200 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Anuscopy 496.800 745.200 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Vena Sectie 496.800 745.200 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Ekstirpasi Lipoma 445.552 668.327 1.120.000 896.000 1.344.000 2.240.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Ekstirpasi Kista Atherom 445.552 668.327 1.120.000 896.000 1.344.000 2.240.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Reposisi Dislokasi Rahang 445.552 668.327 1.120.000 896.000 1.344.000 2.240.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Circumsisi 496.961 745.442 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Biopsi Kelenjar 646.050 969.075 1.620.000 1.296.000 1.944.000 3.240.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Rozer Plasti 646.050 969.075 1.620.000 1.296.000 1.944.000 3.240.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Pasang CVP 646.050 969.075 1.620.000 1.296.000 1.944.000 3.240.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Double Lumen 646.050 969.075 1.620.000 1.296.000 1.944.000 3.240.000 Per pasien/ Pertemuan 3.14 TINDAKAN POLIKLINIK GIGI DAN MULUT No RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) A Dokter Gigi Umum 1 Konsultasi Dokter Gigi Umum 48.000 32.000 80.000 64.000 96.000 160.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Konsultasi Dokter Gigi Spesialis 90.000 60.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pembersihan Karang Gigi Kelas 1 Per Rahang 52.000 78.000 130.000 104.000 156.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Pembersihan Karang Gigi Kelas 2 Per Rahang 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Pembersihan Karang Gigi Kelas 3 Per Rahang 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Debridement 52.000 78.000 130.000 104.000 156.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Desentisisasi Per Gigi 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Open Bur / Drainase Abses / Incisi Abses Intra Oral 52.000 78.000 130.000 104.000 156.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Tambal Sementara 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Pulp Capping 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Tambal Tetap Glass Ionomer Cement Kecil 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Tambal Tetap Glass Ionomer Cement Sedang 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Tambal Tetap Glass Ionomer Cement Besar 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Tambal Tetap Composit Resin Kecil 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Tambal Tetap Composit Resin Sedang 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Tambal Tetap Composit Resin Besar 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Ekstraksi Gigi Sulung dengan Chlor Ethly 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Ekstraksi Gigi Sulung dengan Injeksi 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Ekstraksi Gigi Tetap Gigi Belakang 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Ekstraksi Gigi Tetap Gigi Depan 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Buka jahitan 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Ekstraksi Komplikasi 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Odontectomy M3 Kelas IA 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Perawatan Saluran Akar (1 Saluran Akar) 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Obturasi 1 Saluran Akar 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Crown / Bridge Metal / Gigi 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Crown / Bridge Porcelein / Gigi 700.000 1.050.000 1.750.000 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Crown / Bridge All Porcelein / Gigi 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Plat Akrilik +1 Elemen Gigi Tiruan Lepasan 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan (Kasus Sederhana) 30 Plat Logam +1 Elemen Gigi Tiruan Lepasan (Kasus Sederhana) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Gigi Akrilik Per Gigi 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Valplast + 1 Element (Kasus Sederhana) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Full Denture Akrilik Per Rahang (Kasus Sederhana) 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Reparasi / Retak Per Patah 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Cetak Double Impression 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Cetak Alginate 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan B Dokter Gigi Spesialis Penyakit Mulut 1 Kontrol/ kasus penyakit mulut 88.000 132.000 220.000 176.000 264.000 440.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Premedikasi / kasus infeksi 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Terapi Stomatitis / Visite 112.000 168.000 280.000 224.000 336.000 560.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Terapi Ulkus Traumaticus / Visite 132.000 198.000 330.000 264.000 396.000 660.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Terapi Oral Candidiasis / Visite 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Terapi Angular Cheilitis / Visite 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan C Dokter Gigi Spesialis Pedodonti 1 Fissure sealant/gigi 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Flouridasi Gigi rahang atas dan bawah 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Obturasi / Direct Pulp Capping /tambal sementara 52.000 78.000 130.000 104.000 156.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Open bur / Drainase abses / Insisi abses Intra Oral 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Perawatan radang gusi /kunjungan /debridement 56.000 84.000 140.000 112.000 168.000 280.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Perawatan Saluran Akar Gigi Sulung Anterior 68.000 102.000 170.000 136.000 204.000 340.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Perawatan Saluran Akar Gigi Sulung Posterior 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Anterior 68.000 102.000 170.000 136.000 204.000 340.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Posterior 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 10 One Visit Endodontik Gigi Sulung 128.000 192.000 320.000 256.000 384.000 640.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Ekstrasi Gigi Sulung dengan Injeksi 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Ekstrasi Gigi Sulung dengan Chlor Ethyl 56.000 84.000 140.000 112.000 168.000 280.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Ekstraksi Gigi Permanen Anterior 92.000 138.000 230.000 184.000 276.000 460.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Ekstraksi Gigi Permanen Posterior 112.000 168.000 280.000 224.000 336.000 560.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Tambal Tetap Komposit Gigi Permanen (kecil - sedang) 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Tambal Tetap Komposit Gigi Permanen (besar) 112.000 168.000 280.000 224.000 336.000 560.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Tambal Tetap Glass lonomer Cement Gigi Sulung (kecil - sedang) 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Tambal Tetap Glass lonomer Cement Gigi Sulung (besar) 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Pembersihan Karang Gigi Per Rahang 52.000 78.000 130.000 104.000 156.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Replantasi Gigi dengan fiksasi tumpatan 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Replantasi Gigi dengan fiksasi alat cekat 1.600.000 2.400.000 4.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Space Maintainer / regainer 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Lip Bumper 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Inclined Bite Plane 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Perawatan miofungsional 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Perawatan Orthodontik Lepasan / rahang 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Perawatan Orthodoti Lepasan Rahang Atas dan Bawah 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Ortho trainer' 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Laboratorium prothesa / orthodont Rahang ' 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Laboratorium orthodont Rahang atas dan Bawah ' 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Perawatan Interseptic Orthodonti Cekat per Rahang 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Kontrol Orthodonti Lepasan l Rahang 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Kontrol Orthodonti Lepasan Rahang Atas dan Bawah 92.000 138.000 230.000 184.000 276.000 460.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Kontrol Interseptic Orthodonti Cekat 1 Rahang 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Kontrol Interseptic Orthodonti Cekat Rahang Atas dan Bawah 112.000 168.000 280.000 224.000 336.000 560.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Penggantian bracket / molar band lepas 20.000 30.000 50.000 40.000 60.000 100.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Penggantian bracket / molar band baru 20.000 30.000 50.000 40.000 60.000 100.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Cetak alginat 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Tindakan perawatan gigi dan mulut pedodonti di kamar operasi 1.600.000 2.400.000 4.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Per pasien/ Pertemuan D Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi 1 Direct / Indirect pulp capping 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Rotation of Medication 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Devitalisasi 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 4 PSA 1 Saluran akar 136.000 204.000 340.000 272.000 408.000 680.000 Per pasien/ Pertemuan 5 PSA 2 Saluran akar 144.000 216.000 360.000 288.000 432.000 720.000 Per pasien/ Pertemuan 6 PSA 3 Saluran Akar / I.ebih 152.000 228.000 380.000 304.000 456.000 760.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Obturasi protaper per l saluran 88.000 132.000 220.000 176.000 264.000 440.000 Per pasien/ Pertemuan 8 One Visit Endodontik Akar Tunggal 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 9 One Visit Endodontik Akar Ganda 680.000 1.020.000 1.700.000 1.360.000 2.040.000 3.400.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Apeksifikasi / apekso genesis dengan MTA 920.000 1.380.000 2.300.000 1.840.000 2.760.000 4.600.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Retreatment endodontik per 1 saluran 148.000 222.000 370.000 296.000 444.000 740.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Pengisian 1 Saluran Akar 132.000 198.000 330.000 264.000 396.000 660.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Pengisian 2 Saluran Akar 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Pengisian 3 Saluran Akar 152.000 228.000 380.000 304.000 456.000 760.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Pin Casting 224.000 336.000 560.000 448.000 672.000 1.120.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Pin Ready made fiber 360.000 540.000 900.000 720.000 1.080.000 1.800.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Apikoectomy + Retrograd Filling 1.080.000 1.620.000 2.700.000 2.160.000 3.240.000 5.400.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Hemiseksi 300.000 450.000 750.000 600.000 900.000 1.500.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Intentional Replantasi 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Apeks reseksi 1.080.000 1.620.000 2.700.000 2.160.000 3.240.000 5.400.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Kontrol Bedah Endodontik 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 22 RMGIC/MRGI C 148.000 222.000 370.000 296.000 444.000 740.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Band gigi fr 168.000 252.000 420.000 336.000 504.000 840.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Cetak alginate 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Cetak Double Impression 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Composite besar 176.000 264.000 440.000 352.000 528.000 880.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Composite kecil 152.000 228.000 380.000 304.000 456.000 760.000 Per pasien/ Pertemuan 28 GIC 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Inlay / onlay 288.000 432.000 720.000 576.000 864.000 1.440.000 Per pasien/ Pertemuan 30 I abial veneer direk 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 31 I abial veneer indirek 1.440.000 2.160.000 3.600.000 2.880.000 4.320.000 7.200.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Mahkota all porcelain 1.360.000 2.040.000 3.400.000 2.720.000 4.080.000 6.800.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Mahkota logam / PFM 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Mahkota sementara 112.000 168.000 280.000 224.000 336.000 560.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Pit dan Fissure Sealant 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Tambalan Sementara 48.000 72.000 120.000 96.000 144.000 240.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Mocking 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Home Bleaching 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 39 In office Beaching 1.120.000 1.680.000 2.800.000 2.240.000 3.360.000 5.600.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Internal Bleaching (per- gigi) 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Topical Fluor Application 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan E Dokter Gigi Spesialis Orthodonti 1 Aktivator 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Alat Cekat Metal RA dan RB 4.000.000 6.000.000 10.000.000 8.000.000 12.000.000 20.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Alat Cekat Metal RA dan RB Komplek 4.800.000 7.200.000 12.000.000 9.600.000 14.400.000 24.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Alat Cekat Metal RA dan RB saja 2.000.000 3.000.000 5.000.000 4.000.000 6.000.000 10.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Analisa model, cephalometri 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Cetak Ortho + Model Kerja 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Chin Cup 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Debonding/ Slicing 88.000 132.000 220.000 176.000 264.000 440.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Elastik 36.000 54.000 90.000 72.000 108.000 180.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Face Mask 1.600.000 2.400.000 4.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Facebow Transfer 152.000 228.000 380.000 304.000 456.000 760.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Retainer Lepasan akrilik per rahang 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Retainer Lepasan Bening / Clear Reatiner per rahang 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Reparasi Ortho / Plat Patah 172.000 258.000 430.000 340.000 510.000 850.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Ganti Band Baru / Band Hilang / sementasi 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Ganti Bracket Baru 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Ganti Kawat Baru 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Head Gear 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Space Maintainer Lepasan / rahang 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Konsultasi 60.000 90.000 150.000 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Kontrol Alat Cekat 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Kontrol Alat Lepasan 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Kontrol Retainer 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Naso Alveolar Molding (NAM) 920.000 1.380.000 2.300.000 1.840.000 2.760.000 4.600.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Paper Surgery 96.000 144.000 240.000 188.000 282.000 470.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Pasang Band Lepas / Sementasi ulang 72.000 108.000 180.000 140.000 210.000 350.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Pasang Bracket Lepas / rebonding / unit 72.000 108.000 180.000 144.000 216.000 360.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Buka Bracket 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Plat Removable Aktif Ringan RA/RB saja 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Plat Removable Aktif Sedang RA/RB saja 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Posterior Bite Plane / Inclined Bite Plane 360.000 540.000 900.000 720.000 1.080.000 1.800.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Posterior Bite Riser dengan Tambalan 168.000 252.000 420.000 336.000 504.000 840.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Quad Helix 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Rapid Palatal Expantion 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Removable Retainer RA dan RB 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Removable Retainer RA / RB saja 500.000 750.000 1.250.000 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Lip Bumper 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Surgical Wafer Splint (1 Splint) 920.000 1.380.000 2.300.000 1.840.000 2.760.000 4.600.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Temporary Anchorage Devices / Mini Implant 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Nance Holding Arch 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Lingual Arch 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Trans Palatal Bar 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Kontrol NAM (Naso Alveolar Molding) 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 44 Myofunctional Appliance 640.000 960.000 1.600.000 1.280.000 1.920.000 3.200.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Utility Intrussion Arch 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 46 Fixasi Gigi (Retainer Cekat) 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan F Dokter Gigi Spesialis Periodonti 1 Occlusal Adjustment / coronoplasty (per gigi) 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Terapi latrogenik (Perbaikan Titik kontak) 152.000 228.000 380.000 300.000 450.000 750.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Desensitizing (pergigi) 92.000 138.000 230.000 180.000 270.000 450.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Debridement abses periodontal / 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Skeling Mikro / Root Planing Kelas 1 Per Rahang 92.000 138.000 230.000 180.000 270.000 450.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Skeling Mikro / Root Planing Kelas 2 Per Rahang 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Skeling Mikro / Root Planing Kelas 3 Per Rahang 112.000 168.000 280.000 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Splinting wire (regio) 360.000 540.000 900.000 720.000 1.080.000 1.800.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Splinting komposit per- gigi 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Splinting intrakoronal wire pe 2 gigi 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Splinting fiber reinforced per 2 gigi 340.000 510.000 850.000 680.000 1.020.000 1.700.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Tambahan per gigi (splinting) 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Bruxism plate 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Splint GTSK I / frame denture 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Tambahan per gigi GTSKL 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Kontrol Pasca bedaN buka jahitan 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Kuretase / ENAP (per-gigi) 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Bedah mucogingival (gingivektomi, gingivoplasty) 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Depigmentasi (per- regio) 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Crown lenghthening (per-gigi) 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Operkulektomi (per-regio) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Alveolektomi (per-regio) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Vestibuloplast y 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Frenektomi atau frenotomi 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Eksisi Epulis 720.000 1.080.000 1.800.000 1.440.000 2.160.000 3.600.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Flap tanpa bone grañ 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Flap dengan bone grañ dan membran 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Flap dengan bone grañ dan PRF 1.100.000 1.650.000 2.750.000 2.200.000 3.300.000 5.500.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Flap reposisi (coronally reposition flap) per-gigi 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Connective tissue grañ (donor palatum) 1.600.000 2.400.000 4.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Connective tissue grañ (ADM) 2.000.000 3.000.000 5.000.000 4.000.000 6.000.000 10.000.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Gingival grañ 1.600.000 2.400.000 4.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Pedicle Flap / CAF (tanpa donor) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Bone Augmentation 2.000.000 3.000.000 5.000.000 4.000.000 6.000.000 10.000.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Socket Preservation 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Implant tanpa PFM (korea) 6.000.000 9.000.000 15.000.000 12.000.000 18.000.000 30.000.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Implant tanpa PFM (ITI) 10.000.000 15.000.00 0 25.000.000 20.000.000 30.000.000 50.000.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Crown PFM Implant 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Cetak alginate 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Cetak Double Impression 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Medicamen 180.000 270.000 450.000 360.000 540.000 900.000 Per pasien/ Pertemuan G Dokter Gigi Spesialis Prosthodonsi Removal Partial Denture Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (GTSL-AKRILIK) : 1 Plat Akrilik (Bounded Saddle + 1 elemen) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Plat Akrilik (Free-End Saddle + 1 elemen) 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Gigi Akrilik per Gigi 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Kerangka Logam (GTSKL) : 1 Plat Logam (Free-End) + 1 elemen 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Plat Logam (Bounded Saddle) 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Gigi Akrilik per Gigi 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 4 ALTER-CAST 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Valplast + 1 elemen 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Gigi berikutnya per Gigi 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Reparasi 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Rebasing 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Relining 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Retak per patah 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Rekonstruksi + 1 Element Gigi 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Rekonstruksi Element Gigi Selanjutnya 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Correcting Vertical Dimension 280.000 420.000 700.000 560.000 840.000 1.400.000 Per pasien/ Pertemuan Gigi Tiruan Lengkap (Full Denture): 1 Full Denture Akrilik per Rahang 1.600.000 2.400.000 4.000.000 3.200.000 4.800.000 8.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Full Denture Metal Akrilik / Rahang 2.400.000 3.600.000 6.000.000 4.800.000 7.200.000 12.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Kasus Flabby 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Kasus Ridge Flat 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Prognati / Retrognati 700.000 1.050.000 1.750.000 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Variasi Occlusal-Plane & Elemen Gigi 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Reparasi/Elem en 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Rebasing/Rah ang 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Relining/Raha ng 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Duplikasi Rahang 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan Over Denture: 1 Hybrid Telescopik/Ra hang 3.200.000 4.800.000 8.000.000 6.400.000 9.600.000 16.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Telescopic Crown / Elemen 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Bar/Ball/Mag net- Attachment Per Element 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Sendok cetak perseorangan/ rahang 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Soft Liner Permanent (Denture Tissue Conditioning)/ Rahang 240.000 360.000 600.000 480.000 720.000 1.200.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Soft Liner Temporary- Sementara (Denture Conditioning) / Rahang 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Obturator Tanpa Prothesa Maksillofasial 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan Fixed Partial Denture 1 Gigi Tiruan Cetak Akrilik 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Cetak Alginet 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Cetak Double Impresion 140.000 210.000 350.000 280.000 420.000 700.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Bongkar/pelep asan crown per element 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Bongkar Pasak per element 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 6 pasak inti logam tulang (duralay) 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 pasak/pin ready made (logam) 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Reshaping Flaring Canal 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Pasak Fiber 520.000 780.000 1.300.000 1.040.000 1.560.000 2.600.000 Per pasien/ Pertemuan 10 crown/brige sementara/gigi 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 crown/brige metal/gigi (Non Precious Alloy) 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 12 crown/brige porcelain fused to metal /gigi (Non-Precious) 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 13 crown all porcelain / All Ceramic (Non- Zirconia)/gigi 2.200.000 3.300.000 5.500.000 4.400.000 6.600.000 11.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Crown Zirconia /gigi 2.800.000 4.200.000 7.000.000 5.600.000 8.400.000 14.000.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Tambahan porcelain di ginggival margin (pink porcelain) /gigi 320.000 480.000 800.000 640.000 960.000 1.600.000 Per pasien/ Pertemuan 16 recementasi / sementasi restorasi/gigi 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Onlay Ceramic /gigi (Non- Zirconia) 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Onlay Metal /gigi (Non Precious) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Onlay Metal /gigi (Semi Precious) 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Porcelain Labial Veneering 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Composit Labial Veneering 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Polishing Porcelain 160.000 240.000 400.000 320.000 480.000 800.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Oclusa adjustment per gigi 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Reposisi Open- Lock TMJ 120.000 180.000 300.000 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan H Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut 1 Ordontectomy I 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Ordontectomy II 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Ordontetcomy III 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Excisi Mucocele 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Excisi Epulis 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Insisi Abses 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Alveolectomy Per Gigi 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Reposisi Fiksasi Per Gigi di luar wire 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Fiksasi Fraktur Per Rahang diluar arch bar 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Ekstraksi Gigi 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Ekstraksi Gigi + Komplikasi 300.000 450.000 750.000 600.000 900.000 1.500.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Hecting Fulnus 300.000 450.000 750.000 600.000 900.000 1.500.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Excisi Epulis Gingiva 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Kontrol Ganti Perban Abses 100.000 150.000 250.000 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Kontrol Post OD + Buka Jahitan 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Kontrol Fiksasi 80.000 120.000 200.000 160.000 240.000 400.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Reposisi Fiksasi Persegmen 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Kontrol Post Excisi 40.000 60.000 100.000 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Operculetomi Per Gigi 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Marsupialisasi Ranula 600.000 900.000 1.500.000 1.200.000 1.800.000 3.000.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Apex Releksi 400.000 600.000 1.000.000 800.000 1.200.000 2.000.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Incisi Biopsy 200.000 300.000 500.000 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan
1. 4.ONE DAY CARE (ODC) 4.1 ODC LARING FARING NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A TINDAKAN SEDANG 1 Penggantian Nasogastric Tube (NGT) 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Pembersihan Kanul Trakeostomi 800.000 1.200.000 2.000.000 1.600.000 2.400.000 4.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pengangkatan Kanul Trakeostomi 852.000 1.278.000 2.130.000 1.700.000 2.550.000 4.250.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Hecting Laserasi Faring 952.000 1.428.000 2.380.000 1.900.000 2.850.000 4.750.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Hecting Laserasi Lidah 952.000 1.428.000 2.380.000 1.900.000 2.850.000 4.750.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Hecting Laserasi Palatum 952.000 1.428.000 2.380.000 1.900.000 2.850.000 4.750.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Penggantian Kanul Trakeostomi 952.000 1.428.000 2.380.000 1.900.000 2.850.000 4.750.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Ekstraksi Benda Asing Faring 1.052.000 1.578.000 2.630.000 2.100.000 3.150.000 5.250.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Ekstraksi Benda Asing Mulut 1.052.000 1.578.000 2.630.000 2.100.000 3.150.000 5.250.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Insisi Palatum 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.700.000 4.050.000 6.750.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Insisi Uvula 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.700.000 4.050.000 6.750.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Eksisi Tag Tonsil 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Eksisi Uvula 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan B TINDAKAN BESAR 1 Insisi Drainase Kelenjar Liur 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Adenoidektomi 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Penutupan Fistel Mulut 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Laringoskopi Direct 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Sleep Endoscopy 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Eksisi Lesi di Faring 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan C TINDAKAN KHUSUS 1 1 Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici 2.152.000 3.228.000 5.380.000 4.304.000 6.456.000 10.760.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Eksisi Tonsil Lingual 2.152.000 3.228.000 5.380.000 4.304.000 6.456.000 10.760.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Ekstraksi Benda Asing Laring 2.152.000 3.228.000 5.380.000 4.304.000 6.456.000 10.760.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/P arafaring/ Retrofaring 2.252.000 3.378.000 5.630.000 4.504.000 6.756.000 11.260.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Marsupialisasi Kista Laring 2.252.000 3.378.000 5.630.000 4.504.000 6.756.000 11.260.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Radiofrekuensi Dasar Lidah 2.300.000 3.450.000 5.750.000 4.600.000 6.900.000 11.500.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Eksplorasi Abses Multipel 2.352.000 3.528.000 5.880.000 4.704.000 7.056.000 11.760.000 Per pasien/ Pertemuan 4.2 ODC OTOLOGI NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A TINDAKAN SEDANG 1 Tindik Telinga 852.000 1.278.000 2.130.000 1.704.000 2.556.000 4.260.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Ekstraksi Benda Asing Telinga 952.000 1.428.000 2.380.000 1.904.000 2.856.000 4.760.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Hecting Laserasi Telinga Luar 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Biopsi Liang Telinga 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Eksisi Fistel / Abses Preauricular 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Insisi dan Drainage Abses Preaurikular 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Insisi Drainase Abses Retroaurikular /Mastoid 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Insisi Drainase Liang Telinga 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Eksisi Lesi Liang Telinga 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Kuretase Jaringan Granulasi CAE 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan B TINDAKAN BESAR 1 Pelepasan Grommet 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Miringotomi 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pemasangan Grommet 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Injeksi Telinga Dalam 1.900.000 2.850.000 4.750.000 3.800.000 5.700.000 9.500.000 Per pasien/ Pertemuan C TINDAKAN BESAR 1 Biopsi telinga tengah dan dalam 2.252.000 3.378.000 5.630.000 4.504.000 6.756.000 11.260.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Eksisi lesi telinga tengah 2.400.000 3.600.000 6.000.000 4.800.000 7.200.000 12.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Eksisi Neoplasma Telinga 2.400.000 3.600.000 6.000.000 4.800.000 7.200.000 12.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4.3 ODC RINOLOGI NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A TINDAKAN SEDANG 1 Pengangkatan Tampon Hidung 900.000 1.350.000 2.250.000 1.800.000 2.700.000 4.500.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Ekstraksi Benda Asing Hidung 900.000 1.350.000 2.250.000 1.800.000 2.700.000 4.500.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Penggantian Tampon Hidung 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Insisi Abses Hidung / Septum 1.052.000 1.578.000 2.630.000 2.104.000 3.156.000 5.260.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior 1.052.000 1.578.000 2.630.000 2.104.000 3.156.000 5.260.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon 1.300.000 1.950.000 3.250.000 2.600.000 3.900.000 6.500.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Biopsi Lesi Jinak Sinonasal 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan dengan Endoskopi 8 Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Irigasi Sinus 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 DAWO / SAWO 1.452.000 2.178.000 3.630.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Eksisi Lesi Hidung 1.452.000 2.178.000 3.630.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Penutupan Fistel Hidung 1.452.000 2.178.000 3.630.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan B TINDAKAN BESAR 1 Reduksi Konka dengan Kauter / RDF 1.752.000 2.628.000 4.380.000 3.504.000 5.256.000 8.760.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Revisi Sinekia Hidung 1.900.000 2.850.000 4.750.000 3.800.000 5.700.000 9.500.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Reduksi Fraktur Nasal Tertutup 1.900.000 2.850.000 4.750.000 3.800.000 5.700.000 9.500.000 Per pasien/ Pertemuan 4.4 ODC BRONKOESOFAGOLOGI NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A TINDAKAN BESAR 1 Trakeoskopi melalui Stoma Trakea 1.700.000 2.550.000 4.250.000 3.400.000 5.100.000 8.500.000 Per pasien/ Pertemuan B TINDAKAN KHUSUS 1 1 Esofagoskopi 2.100.000 3.150.000 5.250.000 4.200.000 6.300.000 10.500.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Ekstraksi Benda Asing Esofagus 2.252.000 3.378.000 5.630.000 4.504.000 6.756.000 11.260.000 Per pasien/ Pertemuan C TINDAKAN KHUSUS 2 1 Ekstraksi Benda Asing Trakea 2.700.000 4.050.000 6.750.000 5.400.000 8.100.000 13.500.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Bronkoskopi 3.152.000 4.728.000 7.880.000 6.304.000 9.456.000 15.760.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Ekstraksi Benda Asing Bronkus 3.900.000 5.850.000 9.750.000 7.800.000 11.700.000 19.500.000 Per pasien/ Pertemuan 4.5 ODC ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A TINDAKAN SEDANG 1 Biopsi Neoplasma Bibir 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Biopsi Neoplasma Cavum Nasi 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Biopsi Neoplasma Lidah 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Biopsi Neoplasma Rongga Mulut 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Biopsi Neoplasma Nasofaring 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Biopsi Neoplasma Palatum Durum 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Biopsi Tonsil dan Adenoid 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Biopsi Kelenjar Liur 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Biopsi Neoplasma Basis Lidah 1.400.000 2.100.000 3.500.000 2.800.000 4.200.000 7.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4.6 ODC PLASTIK REKONSTRUKSI NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Hecting Laserasi Bibir 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Hecting Laserasi Mulut 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Hecting Laserasi Hidung 1.052.000 1.578.000 2.630.000 2.100.000 3.150.000 5.250.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Buka Arch Bar 1.252.000 1.878.000 3.130.000 2.500.000 3.750.000 6.250.000 Per pasien/ Pertemuan 4.7 ODC OBGYN NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Kuretase 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Kista Bartolini 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Polip Serviks/Endome trium 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Mioma Geburt 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Repair rupture perineum grade I dan II 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 6 MOW 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 7 SC 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Kista Ovarium 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Prolaps Uteri 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 10 SC dengan ERACS 3.200.000 4.800.000 8.000.000 6.400.000 9.600.000 16.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Kista Ovarium dengan penyulit 1.840.000 2.760.000 4.600.000 3.680.000 5.520.000 9.200.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Mioma uteri 1.840.000 2.760.000 4.600.000 3.680.000 5.520.000 9.200.000 Per pasien/ Pertemuan 4.8 ODC UROLOGI NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Sistostomi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.032.000 1.548.000 2.580.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Businasi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 1.032.000 1.548.000 2.580.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Sircumsisi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.268.000 1.902.000 3.170.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Revisi Nefrostomi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.268.000 1.902.000 3.170.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Biopsi Prostat 1.268.000 1.902.000 3.170.000 1.268.000 1.902.000 3.170.000 Per pasien/ Pertemuan 6 ESWL 1.560.000 2.340.000 3.900.000 1.560.000 2.340.000 3.900.000 Per pasien/ Pertemuan 7 ESWT 1.560.000 2.340.000 3.900.000 1.560.000 2.340.000 3.900.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Jahit kulit abses scrotum 1.560.000 2.340.000 3.900.000 1.560.000 2.340.000 3.900.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Ekstraksi batu uretra 1.560.000 2.340.000 3.900.000 1.560.000 2.340.000 3.900.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Orchidofeksi 1.856.000 2.784.000 4.640.000 1.856.000 2.784.000 4.640.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Varicocelectomi 1.856.000 2.784.000 4.640.000 1.856.000 2.784.000 4.640.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Sistoscopi Ccb + Stent 1.856.000 2.784.000 4.640.000 1.856.000 2.784.000 4.640.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Jahit kulit abses scrotum luas 1.856.000 2.784.000 4.640.000 1.856.000 2.784.000 4.640.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Nefrostomi 1.840.000 2.760.000 4.600.000 1.840.000 2.760.000 4.600.000 Per pasien/ Pertemuan 4.9 ODC BEDAH PLASTIK NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 ANGKAT JAHITAN, GA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 2 BIOPSI, LA 676.000 1.014.000 1.690.000 1.352.000 2.028.000 3.380.000 Per pasien/ Pertemuan 3 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA 3.036.000 4.554.000 7.590.000 6.072.000 9.108.000 15.180.000 Per pasien/ Pertemuan 4 CIRCUMSISI, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 5 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 6 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 7 COMMISSUROPLAS TY - DIRECT CLOSURE, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 8 COMMISSUROPLAS TY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 9 COMMISSUROPLAS TY - REGIONAL FLAP, LA 7.596.000 11.394.000 18.990.000 15.192.000 22.788.000 37.980.000 Per pasien/ Pertemuan 10 COMMISSUROPLAS TY - SKIN FLAP LOKAL, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 11 COMMISSUROPLAS TY, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 12 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 13 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 14 DORSUMSISI, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 15 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 16 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 17 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 18 EKSISI GANGLION, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 19 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 20 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 21 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 22 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 23 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA 1.228.000 1.842.000 3.070.000 2.456.000 3.684.000 6.140.000 Per pasien/ Pertemuan 24 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 25 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 26 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 27 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 28 EKSISI KISTA DERMOID, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 29 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 30 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 31 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE , LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 32 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 33 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 34 EKSISI RINOFIMA, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 35 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 36 EKSISI VERUKA, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 37 EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 38 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 39 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 40 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 41 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 42 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 43 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 44 ESCHAROTOMY, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 45 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 46 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 47 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 48 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 49 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 50 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 51 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 52 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 53 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 54 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA 676.000 1.014.000 1.690.000 1.352.000 2.028.000 3.380.000 Per pasien/ Pertemuan 55 INCISI ABSCESS, LA, LA 676.000 1.014.000 1.690.000 1.352.000 2.028.000 3.380.000 Per pasien/ Pertemuan 56 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 57 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 58 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 59 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 60 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 61 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 62 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 63 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 64 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 65 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 66 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 67 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 68 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA 676.000 1.014.000 1.690.000 1.352.000 2.028.000 3.380.000 Per pasien/ Pertemuan 69 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA 676.000 1.014.000 1.690.000 1.352.000 2.028.000 3.380.000 Per pasien/ Pertemuan 70 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 71 LOBULOPLASTY, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 72 MALLET FINGER REPAIR, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 73 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 74 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 75 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 76 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 77 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 78 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 79 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 80 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 81 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 82 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 83 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 84 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 85 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 86 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 87 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 88 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 89 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 90 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 91 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 92 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 93 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 94 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 95 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 96 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 97 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 98 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 99 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 100 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 101 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 102 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 103 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 104 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 105 REKONSTRUKSI VERMILION, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 106 RELEASE BURRIED PENIS, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 107 RELEASE EKSTROPION, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 108 RELEASE EKSTROPION, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 109 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 110 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 111 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 112 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 113 RELEASE VAGINA ACRETA, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 114 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 115 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 116 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 117 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 118 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 119 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 120 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIV AL FLAP, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 121 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 122 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 123 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 124 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 125 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 126 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 127 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 128 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 129 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 130 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 131 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 132 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 133 REVISI LABIOPLASTY, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 134 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 135 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 136 REVISI PARUT WAJAH, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 137 REVISI PARUT, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 138 REVISI PARUT, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 139 REVISI STUMP, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 140 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 141 RHYNOPHYMA REPAIR, LA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 142 ROUZERPLASTY, LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 143 SECONDARY HECHTING, LA 676.000 1.014.000 1.690.000 1.352.000 2.028.000 3.380.000 Per pasien/ Pertemuan 144 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 145 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 146 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA 1.352.000 2.028.000 3.380.000 2.704.000 4.056.000 6.760.000 Per pasien/ Pertemuan 147 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA 2.028.000 3.042.000 5.070.000 4.056.000 6.084.000 10.140.000 Per pasien/ Pertemuan 148 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 149 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 150 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 151 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 152 SKIN FLAP KOMPLEK, GA 6.076.000 9.114.000 15.190.000 12.152.000 18.228.000 30.380.000 Per pasien/ Pertemuan 153 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 154 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 155 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 156 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 157 SKIN FLAP SEDERHANA , LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 158 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 159 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 160 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA 3.040.000 4.560.000 7.600.000 6.080.000 9.120.000 15.200.000 Per pasien/ Pertemuan 161 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 162 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY- TENOLYSIS, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 163 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA 7.560.000 11.340.000 18.900.000 15.120.000 22.680.000 37.800.000 Per pasien/ Pertemuan 164 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 165 TENDON REPAIR, LA 4.524.000 6.786.000 11.310.000 9.048.000 13.572.000 22.620.000 Per pasien/ Pertemuan 166 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA 10.400.000 15.600.000 26.000.000 20.800.000 31.200.000 52.000.000 Per pasien/ Pertemuan 167 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA 10.400.000 15.600.000 26.000.000 20.800.000 31.200.000 52.000.000 Per pasien/ Pertemuan 168 FACIAL REJUVENATION - BOTOX TREATMENT, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 169 FACIAL REJUVENATION - DERMAFILLER, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 170 RHINOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 171 BLEPHAROPLASTY ATAS , GA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 172 BLEPHAROPLASTY ATAS, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 173 BLEPHAROPLASTY BAWAH, GA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 174 BLEPHAROPLASTY BAWAH, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 175 FACIAL REJUVENATION - THREAD FACELIFT, LA 3.600.000 5.400.000 9.000.000 7.200.000 10.800.000 18.000.000 Per pasien/ Pertemuan 176 LIP AUGMENTATION, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 177 LIP REDUCTION, LA 2.680.000 4.020.000 6.700.000 5.360.000 8.040.000 13.400.000 Per pasien/ Pertemuan 178 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA 3.600.000 5.400.000 9.000.000 7.200.000 10.800.000 18.000.000 Per pasien/ Pertemuan 179 BLEPHAROLASTY + TEMPORAL LIFT, LA 3.600.000 5.400.000 9.000.000 7.200.000 10.800.000 18.000.000 Per pasien/ Pertemuan 180 BLEPHAROPLASTY + BROW LIFT, LA 3.600.000 5.400.000 9.000.000 7.200.000 10.800.000 18.000.000 Per pasien/ Pertemuan 181 BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, GA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 182 BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 183 COUNTOURING OF THE ARM, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 184 COUNTOURING OF THE THIGH, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 185 COUNTOURING OF THE THRUNK, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 186 FACIAL REJUVENATION - MINI FACELIFT, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 187 GENITAL AESTHETIC SURGERY - HYMENOPLASTY, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 188 GENITAL AESTHETIC SURGERY - LABIAPLASTY, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 189 GENITAL AESTHETIC SURGERY - VAGINOPLASTY, GA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 190 NIPPLE AREOLA COMPLEX RECONSTRUCTION, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 191 FACE LIFT, LA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 192 FACIAL REJUVENATION - CLASSICAL FACELIFT, LA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 193 FOREHEAD REJUVENATION, LA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 194 LASER IN PLASTIC SURGERY, GA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 195 MASTOPEXY, GA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 196 PRP INJECTION 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 197 BUCCAL FAT PAD REMOVAL 1.800.000 2.700.000 4.500.000 3.600.000 5.400.000 9.000.000 Per pasien/ Pertemuan 198 FAT TRANSFER, GA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 199 HAIR TRANSPLANT, LA 4.500.000 6.750.000 11.250.000 9.000.000 13.500.000 22.500.000 Per pasien/ Pertemuan 200 STEM CELL APPLICATION, GA 6.200.000 9.300.000 15.500.000 12.400.000 18.600.000 31.000.000 Per pasien/ Pertemuan 201 AFF ARCHBAR, GA 480.000 720.000 1.200.000 960.000 1.440.000 2.400.000 Per pasien/ Pertemuan 4.10 ODC BEDAH ANAK NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Ganglion (sederhana) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Skin graft flap local 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 3 eksisi kecil/sedang 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Insisi Abses (diameter <2cm) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Circumsisi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Antrostomi (AWO) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Cryo 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Clavus 1 Buah 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Kista ateroma (diameter <2cm 1 buah) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Veruca 1 buah 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Exterpasi Granuli CAE 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 12 angkat Susuk (Sedang) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Reposisi jahitan 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Inseminasi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Eksisi kecil/sedang 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Corpus Alineum Hidung 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Skin graft 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 18 FAM mamae (sederhana) 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Mioma Geburt 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Eksterpasi Kista Bibir 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Reposisi tertutup 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 22 kemoterapi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 23 pasang susuk 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 24 angkat susuk (banyak) 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Corpus Alineum 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 4.10 ODC BEDAH ANAK NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 26 Anuscopy 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Paracentesis 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Eksterpasi Bronchial kista 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Reposisi Fraktur Os Nasal 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Polipektomi (sederhana) 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Trakheostomi 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Mc. Donald 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Sirodkar 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 34 reposisi tertutup tanpa & dengan anastesi umum 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Eksterpasi kista bartolini 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Eksplorasi 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 37 hemostasis 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 38 hematoma sedang 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Marsupralisasi 1.564.000 2.346.000 3.910.000 3.128.000 4.692.000 7.820.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Insisi Abses (Besar) 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Ganglion 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 42 polipectomi 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Fam Mamae 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 44 Operasi Perineum 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Aspirasi Kista 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 4.11 ODC MATA NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 iridektomi perifer 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 2 injeksi antibiotic intraokular 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 3 eksisi kecil/sedang 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Insisi Abses (diameter <2cm) Cryo 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Kista ateroma (diameter <2cm 1 buah) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Veruca 1 buah 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Reposisi jahitan 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Eksisi massa palpebra kecil 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 9 injeksi botox 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Eksisi massa palpebra sedang 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Ruptur palpebra kecil 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 12 ektropion dan entropion ringan 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 13 irigasi dan aspirasi anterior chamber (hyphema, massa lensa) 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 14 pterygium eksisi + CLG 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 15 eviserasi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Ekstraksi benda asing ringan (palpebra, kornea) 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 17 eviserasi + DFG 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 18 enukleasi 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Eksisi massa palpebra besar 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Operasi phacoemulsification 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 21 ECCE 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 22 SICS 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 23 ICCE 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Trabekulektomi 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Ektropion dan entropion sedang 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 26 rupture sklera 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 27 rupture kornea 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 28 palpebra ringan 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 29 reses dan resek rektus 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Graft mukosa bibir 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 31 scleral patch 1.560.000 2.340.000 3.900.000 3.120.000 4.680.000 7.800.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Multiple Rupture (palpebra dan atau kornea dan atau sklera) 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 33 eksenterasi 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 34 enukleasi + DFG 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Insisi Abses (Besar) 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Ekstraksi benda asing sedang/berat (kornea, sklera, palpebra) 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Rupture sklera luas 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Aspirasi Kista 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 39 vitrektomi 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 40 keratoplasty 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 41 scleral buckling 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 4.12 ODC BEDAH MULUT NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Pencabutan 1-3 gigi 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 2 operculectomy 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Alveolectomi/regio 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Frenektomi 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Gingivectomi 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Ekstirpasi Mucocele 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Simple wiring 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Hecting VL 1- 3jahitan 1.000.000 1.500.000 2.500.000 2.000.000 3.000.000 5.000.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Odontectomi 1 gigi impaksi 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Enukleasi kista 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Marsupialisasi ranula 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Fistulektomi 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Eksisi Tumor 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Interdental Wiring/rahang 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Hecting > 3jahitan 1.200.000 1.800.000 3.000.000 2.400.000 3.600.000 6.000.000 Per pasien/ Pertemuan 4.13 ODC THT NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Penggantian Nasogastric Tube (NGT) 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Pembersihan Kanul Trakeostomi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pengangkatan Kanul Trakeostomi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Hecting Laserasi Faring 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Hecting Laserasi Lidah 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Hecting Laserasi Palatum 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Penggantian Kanul Trakeostomi 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Tindik Telinga 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Ekstraksi Benda Asing Telinga 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Hecting Laserasi Telinga Luar 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Pengangkatan Tampon Hidung 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Ekstraksi Benda Asing Hidung 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Penggantian Tampon Hidung 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Insisi Abses Hidung / Septum 1.032.000 1.548.000 2.580.000 2.064.000 3.096.000 5.160.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Ekstraksi Benda Asing Faring 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Ekstraksi Benda Asing Mulut 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Insisi Palatum 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Insisi Uvula 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Eksisi Tag Tonsil 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Eksisi Uvula 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Biopsi Liang Telinga 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Eksisi Fistel / Abses Preauricular 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Insisi Drainase Liang Telinga 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Eksisi Lesi Liang Telinga 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Kuretase Jaringan Granulasi CAE 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi 1.268.000 1.902.000 3.170.000 2.536.000 3.804.000 6.340.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Insisi Drainase Kelenjar Liur 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Adenoidektomi 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Penutupan Fistel Mulut 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Laringoskopi Direct 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Pelepasan Grommet 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Miringotomi 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Pemasangan Grommet 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Injeksi Telinga Dalam 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Ekstraksi Benda Asing Telinga dengan endoscopy 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Irigasi Sinus 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 44 DAWO / SAWO 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Eksisi Lesi Hidung 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 46 Penutupan Fistel Hidung 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 47 Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan endoscopy 1.236.000 1.854.000 3.090.000 2.472.000 3.708.000 6.180.000 Per pasien/ Pertemuan 48 Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 49 Eksisi Tonsil Lingual 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 50 Ekstraksi Benda Asing Laring 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 51 Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Pa rafaring/Retrofaring 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 52 Marsupialisasi Kista Laring 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 53 Radiofrekuensi Dasar Lidah 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 54 Eksplorasi Abses Multipel 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 55 Biopsi telinga tengah dan dalam 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 56 Eksisi lesi telinga tengah 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 57 Eksisi Neoplasma Telinga 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 58 Reduksi Konka dengan Kauter / RDF 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 59 Revisi Sinekia Hidung 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 60 Reduksi Fraktur Nasal Tertutup 1.856.000 2.784.000 4.640.000 3.712.000 5.568.000 9.280.000 Per pasien/ Pertemuan 4.14 ODC ORTHOPEDI NO RINCIAN PELAYANAN REGULER EKSEKUTIF SATUANJASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A SEDANG 1 Eksisi Tumor Jaringan Lunak 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan ukuran kecil (Marginal margin excisi) 2 Limb Ablasi 1 jari (Toe) 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Angkat K-wire tanpa anesthesia/region al 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Sendi (Extremitas atas) Rush rods/wires/screws removal 4. Nail bed, laceration, repair (single) 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Nekrotik Tissue Debridement mudahKompartem en Otot 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Angkat korpus alienum superficial 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pasang gips pada fraktur mudah 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Memasang traksi 1.248.000 1.872.000 3.120.000 2.112.000 3.168.000 5.280.000 Per pasien/ Pertemuan B SEDANG KHUSUS Per pasien/ Pertemuan 1 Ray Amputation 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Bonegraft only 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Bone Open Biopsy 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 4 marginal margin excise 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Tendon sheath & Jaringan subkutis, ganglion /small bursa, excision 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Arthroscopy Diagnostic 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Open knee debridement 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Arthroscopy debridement knee 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Arthroscopy diagnostic shoulder 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Mayor degloving, wound debridement of the spine 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Plaster application 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Biopsy Vertebra (1 level) 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Manipulation & reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia. 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Nekrotomi 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Skin Graft 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Percutaneous tendon tenotomy 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 18 open Achilles tendon lengthening 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Jaringan Granulasi – STSG Release De Guervain 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Trigger Hayer 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Nekrotik tissue > 1 kompartemen 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Implant Removal K-wire 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Amputasi lebih dari satu jari 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Sambung tendon yang mudah 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Menyambung satu saraf 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Memindahkan tulang yang mudah 1.716.000 2.574.000 4.290.000 2.904.000 4.356.000 7.260.000 Per pasien/ Pertemuan C BESAR 1 Total Patellectomy 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Corrective osteotomy surgery 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Wide excision tumor jinak 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Curettage + bonegraft 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Fraktur tertutup + Internal Fiksasi 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Fraktur terbuka + Eksternal Fiksasi 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Debridement luas, guttering, drainage 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Reposisi tertutup dan pemasangan gips 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Fraktur tulang panjang ekstra artikular- ORIF 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Implant Removal (Long bone) 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Reposisi dislokasi sendi 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Eksplorasi Corpus AlIeneum 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Illiac crest Bone Graft 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Tendon – extensor (extremitas atas) injury , repair (single) 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Jari, injury, degridement 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Jari, Superficial infection, drainage 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Jari, wart /corn/naevus, excision 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Jari, various, amputasi (single) 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Jari, deep infection, drainage 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Jari, extra digit, amputasi 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Jari, crush injury (simple), wound debridement 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion/villo nodular synovitis, excision 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Tendon Sheath (extremitas atas), trigger jari (single) Release 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Menyambung tendon lebih dari satu 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Menyambung saraf >1 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Menyambung pembuluh darah 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Fraktur dan dislokasi clavikula 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Amputasi kaki, lutut 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Pasang plate dan screw sulit 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Transfer tendon 2.340.000 3.510.000 5.850.000 3.956.000 5.934.000 9.890.000 Per pasien/ Pertemuan D BESAR KHUSUS 1 Marginal Margin Excisi – bone tumor 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Open biopsy tumor di spine 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Limb Ablation : above / below knee dan extremitas atas, 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Synovectomy 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Arthroscopy Meniscectomy 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Arthroscopy Synevectomy knee 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Arthroscopy knee remove loose body 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Arthroscopy debridement shoulder 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Discograph 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Facet Block 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Foraminal Block 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Spondylitis TB, Debridement tulang belakang 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Shoulder Arthroscopy 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Microfracture shoulder 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Open Disectomy (1 level) 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Reposisi tertutup arthogram dan hemispica pada DDH 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Fiksasi Cannualted screw pada SCFE 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina Bifida. 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Debridement, nekrotomy dan saucerization pada chronic osteomyelits. 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Bone graft sulit 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Soft Tissue release dan enhancement pada kasus fraktur habitual dislokasi lutut pada anak. 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux valgus 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Joint stiffness – Liberation, amputasi lengan, 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 25 crushed injury nekrosis Antebrathii 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Multiple fracture tulang panjang – MIPO / ORIF 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Non Vascularized Fibular Graft 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Joint infection – Arthrodesis, 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Amputasi tungkai Crashed/Nekrosis 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Removal Implant Spine & Pelvic 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Pasang plate dan screw pada fraktur acetabulum 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Jari, scar, revision Osteotomy 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Jari/Digit, Stump, revision 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Nail Bed, laceration , repair (multiple) 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Jari, Jaringan lunak tumor, excision 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entr apment, pulley rekonstruksi 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Tendon sheath (ekstremitas atas ), Stenosynovitis (multiple), drainage 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Carpus, fracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi internal 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Tendon (Ekstremitas atas) contracture, tenotomy 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Kulit dan jaringan subkutis, Laceration (Superficial) of more than 7 cm, repair 3 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 44 Sendi (jari) , various lesions, arthrodesis 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Multiple tendon transfer 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan 46 Multiple tendon graft 3.512.000 5.268.000 8.780.000 5.932.000 8.898.000 14.830.000 Per pasien/ Pertemuan E KHUSUS I 1 Wide excision / radical excision tumor 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Lateral Collateral ligament reconstruction 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Medial Collateral ligament reconstruction 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Pengikisan tulang pada lutut 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Shoulder hemiarthroplasty 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Debridement and anterior fusion in TB Spine 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Open reduction of spinal fracture 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Posterolateral fusion / alar transverse fusion 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Micro endoscopic dissection (1 level) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Microscopic Disectomy (1 level) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 12 HNP (Open disectomy multilevel) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Fraktur tulang belakang 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Pengikisan tulang akibat TBC 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 15 CTEV (Soft Tissue Procedure) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus neuromuscular anak. 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Fracture Acetabulum 1 collumn - ORIF 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Percutaneous Pinning Collum Humeri 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Fracture pelvis simple - Fiksasi Eksterna pelvic & C-Clamp ORIF 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Fracture pelvis simple Fracture Artikuler MIPO / ORIF Artikuler 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Reconstruction Neglected fracture ekstraarticular 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Fraktur Intra articular , ORIF 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Nerve, Various lesions, biopsy 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Kulit dan jaringan subkutis, Defect (Single digit ) , Free full thickness graft 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Jari, various lesions, Ray amputasi (Single) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Nerve (Ekstremitas atas) , Entrapment syndrome (others), decompression (unilateral ) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's, trigger finger, release 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Jari, Defect/contractur e rekonstruksi 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Jari, trauma, terminalisation (single) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Jari, Closed fracture/dislocatio n, reduksi terbuka dan fixation (single) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Jaringan lunak (palmar space) abscess, drainage 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Jari, Deformities , osteotomy 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Tendon - flexor (Ekstremitas atas) injury , tendon graft 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Tendon - flexor (Ekstremitas atas) adhesion , tenolysis (multiple) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Nerve (Ekstremitas atas) ,Entrapment syndrome (others), Decompression (Bilateral) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Nerve (Ekstremitas atas), guyon'sTunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Tendon sheath (ekstremitas atas) , De quarvain's (Bilateral), release 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Thumb, deformities, koreksi 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Jari, tumors, Excision with disecction of neurovascular bundle 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Carpus, Delayed/Non union , rekonstruksi 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Jari, ring constriction (multiple) , koreksi 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Jari, Syndactyly (multiple) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 44 Tendon - flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Tendon – flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 46 Arthroscopy Hip 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan 47 Pasang protesa pada fraktur collum femoris 4.292.000 6.438.000 10.730.000 7.252.000 10.878.000 18.130.000 Per pasien/ Pertemuan F KHUSUS II 1 Hip disarticulation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 2 shoulder disarticulation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 3 hemiarthroplasty 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Limb Salvage procedure 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Neglected fracture intraarticular- rekonstruksi 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 6 hemipelvectomy 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 7 fore quarter amputation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Posterior Cruciate Ligament Reconstruction 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Meniscus repair 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Total Knee Replacement 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Total Shoulder Replacement 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Autogenus Condrocythe Implantation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Rotator Cuff repair by arthroscopy 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 16 Revisi TKR 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Debridement and anterior fusion in TB spine + stabilization 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Open reduction of spinal fracture + stabilization 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Posterolateral fusion / alar transverse fusion + stabilization 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Anterior disectomy for correction of scoliosis 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Open door laminoplasty 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Decompression laminectomy for HNP, Tumor and spinal stenosis 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Total Disc Replacement (1 level) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Anterior and Posterior surgery in spinal disease/ deformity with stabilization/instr umentation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Scoliosis correction surgery 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Decompression laminectomy for HNP, tumor and spinal stenosis, Spondilolisthesis+ stabilization 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Posterior lumbar interbody fusion (PLIF) + posterior / anterior stabilization. 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Total Disc Replacement (multilevel) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 31 DDH 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Osteostomy (Bowing, Pseudo Arthrosis) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Acetabuloplasty (Salter innomunate, pemberton, dega) pada kasus-kasus panggul 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Rekonstruksi panggul; pada bladder ekstrophy 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Posteromedial soft tissue release CTEV 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Bony procedure pada CTEV 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 38 Bony reconstruction pada ekstremitas bawah anak 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 39 CP Correction 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Limb lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus. 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Fracture Acetabulum 1 collumn - ORIF 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Percutaneous Pinning Collum Humeri 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Fracture pelvis simple - Fiksasi Eksterna pelvic & C-Clamp ORIF fracture pelvis simple 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 44 Fracture acetabulum & pelvis – ORIF Acetabulum & Pelvis 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Percutaneous Pinning Acetabular 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 46 Joint kompleks destruction/OA post trauma – Total joint arthroplasty 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 47 Open Reduction Neglected Dislocation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 48 Bristow Procedure (procedure) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 49 Open Reduction 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 50 Open Bankard Repair 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 51 Open Rotator Cuff Repair 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 52 Limb leg inequality – bone lengthening transport 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 53 Nerve digital , injury , Microsurgical (single) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 54 Nerve ulnar, entrapment, transposition 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 55 Elbow, tennis elbow, release 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 56 Elbow (Medial epicondyle), fracture, excision bony fragment 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 57 Artery, large, Injury, repair with grafting 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 58 Sendi (wrist), Various lesions, Arthrodesis 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 59 Nerve-Digital, injury , microsurgical repair (multiple) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 60 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical , repair (single) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 61 Thumb, paralysis, opponens plasty 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 62 Jari, deformity, instrinsic muscle release/transfer/e xtensor relocation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 63 Jari, deformities, major reconsructive procedure 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 64 Jari, fracture/dislocatio n, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 65 Head-face, trauma, craniofacial approach reduction dan fixation 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 66 Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 67 Kulit dan jaringan subkutis, defect (Multiple digits) staged local flap (Division) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 68 Kulit dan jaringan subkutis, defect (Deep) staged distant flap (division) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 69 Nerve defect, peripheral graft 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 70 Nerve various lesions, primary/secondar y suture 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 71 Jari, Swan neck/Boutonniere deformity (single) , koreksi 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 72 Jari, deformities, Koreksi 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 73 Jari, Syndactyly (single) Koreksi 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 74 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 75 Sendi (jari) , contracture, capsulectomy/cap sulotomy 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 76 Nerve digital, injury, primaryrepair 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 77 Jari, Macrodactyly, debulking 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 78 Hip Replacement (THR& Hemiarthroplasty) 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 79 Revisi THR 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan 80 Replantasi jaringan 5.072.000 7.608.000 12.680.000 8.572.000 12.858.000 21.430.000 Per pasien/ Pertemuan
2. 5.INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 5.1 PELAYANAN GAWAT DARURAT No JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) SATUAN 1 Pemeriksaan : - IGD 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan - Kebidanan IGD (PONEK) 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Konsultasi Dokter Spesialis jam kerja 40.000 60.000 100.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Konsultasi Dokter Spesialis diluar jam kerja (on call) 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Konsultasi Dokter Spesialis diluar jam kerja (dokter datang) 72.000 108.000 180.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Konsultasi Dokter Subspesialis jam kerja 60.000 90.000 150.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Konsultasi Dokter Subspesialis diluar jam kerja (on call) 40.000 60.000 100.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Konsultasi Dokter Subspesialis diluar jam kerja (dokter datang) 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan TINDAKAN DI IGD A SEDERHANA Per pasien/ Pertemuan 1 Perawatan luka kecil/ringan 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Kompres dingin / Hangat 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pasang tonguespaste/guedel 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Pada pasien kejang koma 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Pemberian obat per rectal 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Pasang infus pasang kateter 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Luka bakar grade I/II < 5% 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pembersihan jalan nafas/suction 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Jahit luka < 5cm 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Injeksi IM/IV/SC 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Ambu bag 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Pengambilan sampel AGD 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Pemberian Oksigen 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan B SEDERHANA KHUSUS 1 Luka bakar grade II 5-10% 24.000 36.000 60.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Push back batu ureter 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pasang ransel verband 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Extraksi korpus alienum hidung/telinga 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Mengatasi alergi obat/makanan (injeksi) 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Jahit luka 5 - 10cm 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pasang 2 infus pada dehidrasi berat 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pembilasan mata terkena bahan kimia 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Reposisi hernia/hemorrhoid 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Pencabutan kuku pada trauma 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Pelepasan cincin & anting-anting 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Pasang spalk/bidai pasang NGT 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Mengatasi kejang:stesolid rectal 52.000 78.000 130.000 Per pasien/ Pertemuan C KECIL I 1 Jahit luka 10-15 cm 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Luka bakar grade II 10-15% 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Tindakan kejengkolan 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Bilas lambung 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Tindakan pada gasuh gelisah 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Psikosis 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Reposisi dislokasi sendi rahang bawah 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pengambilan benda asing (jarum) - dalam jaringan tanpa penyulit 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Atasi epistaxis dengan tampon adrenalin 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Tindakan luka gigitan binatang / peliharaan binatang berbisa (cross insisi) 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Spoaling Catheter 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Perawatan luka gangraen / luka DM 80.000 120.000 200.000 Per pasien/ Pertemuan D KECIL II 1 Jahit luka 10-15 cm 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Luka bakar grade II 15-25%; 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Pengeluaran jepritan pada jari dengan knabel tang 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Jahit luka pada perdarahan post ekstarksi gigi 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Perdarahan post ciscumsisi Venasectie 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Atasi Syock 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pasang balon tampon 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Blass pungsi 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Pencabutan kuku tanpa trauma 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Pengeluaran risleting pada kemaluan 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Keracunan dan Over dosis obat 100.000 150.000 250.000 Per pasien/ Pertemuan E KECIL KHUSUS 1 Luka bakar grade III > 25% 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Jahit Luka > 25 cm 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 3 RJP Lengkap 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Tindakan persalinan di IGD 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Tindakan pasien dengan hyperglicernia 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 6 hipoglicernia 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Amputasu/Flep 1 jari 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Pengambilan benda asing (jarum) dalam jaringan tanpa penyulit 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Penanganan keracunan / intoksikasi baygon / organofosfat 220.000 330.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 5.2 PERTOLONGAN KEGAWATDARURATAN DENGAN ALAT BANTU NO JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF (Rp) SATUAN 1 Resusitasi Sederhana 40.000 60.000 100.000 Per pasien/ Pertemuan 2 RJP + DC 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 3 RJP + Intubasi 200.000 300.000 500.000 Per pasien/ Pertemuan 4 RJP + Intubasi +Ventilator 240.000 360.000 600.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Circumsisi ec phymosis 400.000 600.000 1.000.000 Per pasien/ Pertemuan 6 EKG 48.000 72.000 120.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Pemasangan WSD 600.000 900.000 1.500.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Nebulizer 48.000 72.000 120.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Pemasangan Endotracheal Tube 120.000 180.000 300.000 Per pasien/ Pertemuan
3. 6.RAWAT INAP 6.1 RUANG RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN 1 Sewa Ruangan Rumah Sakit - Kelas I 290.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 190.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 130.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 570.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 1.130.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 290.000 Per pasien/ Per ruangan 2 Sewa Ruangan OK Rumah Sakit - Kelas I 680.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 450.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 300.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 1.350.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 2.700.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 680.000 Per pasien/ Per ruangan 3 Sewa Ruang Diagnostik Koroangiografi Koroner - Kelas I 4.280.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 2.850.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.900.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 8.550.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 17.100.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 4.280.000 Per pasien/ Per ruangan 4 Sewa Ruang Penyadapan Jantung Dewasa - Kelas I 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 3.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 2.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 18.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan 5 Sewa ruang TPM - Kelas I 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 3.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 2.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 18.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan 6 Sewa Ruang PCI BMS - Kelas I 11.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 7.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 5.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 22.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 45.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 11.250.000 Per pasien/ Per ruangan 7 Sewa Ruang PCI DES - Kelas I 11.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 7.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 5.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 22.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 45.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 11.250.000 Per pasien/ Per ruangan 8 Sewa Ruang Tapping Pericard - Kelas I 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 3.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 2.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 18.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan 9 Sewa Ruang Kateterisasi Jantung Anak - Kelas I 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 1.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan 10 Sewa Ruang PDA Transkateter - Kelas I 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 1.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan 11 Sewa Ruang ASD Transkateter - Kelas I 3.380.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 6.750.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 13.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 3.380.000 Per pasien/ Per ruangan 12 Sewa Ruang VSD Transkateter - Kelas I 3.380.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 6.750.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 13.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 3.380.000 Per pasien/ Per ruangan 13 Sewa Ruang BAS - Kelas I 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 1.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan 14 Sewa Ruang Punksi Pericard - Kelas I 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 1.500.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 1.000.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 4.500.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 9.000.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 2.250.000 Per pasien/ Per ruangan VISITE DOKTER 15 Visite Dokter Spesialis - Kelas I 150.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 120.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 90.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 190.000. Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 250.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 150.000 Per pasien/ Per ruangan 16 Visite Dokter Spesialis Konsulen - Kelas I 220.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 170.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 130.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 280.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 360.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 150.000 Per pasien/ Per ruangan 17 Visite Dokter Jaga - Kelas I 90.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 70.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 50.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 110.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 150.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 90.000 Per pasien/ Per ruangan 18 Konsultasi antar spesialis - Kelas I 110.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas II 80.000 Per pasien/ Per ruangan - Kelas III 60.000 Per pasien/ Per ruangan - VIP/HCU 140.000 Per pasien/ Per ruangan - VVIP/ICU/ICCU/NICU/PICU 180.000 Per pasien/ Per ruangan - Isolasi 110.000 Per pasien/ Per ruangan 6.2 TINDAKAN RAWAT INAP No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan EKG Rp 80.000 Per pasien/ Pertindakan 2 Injeksi IV / IM / SC (perhari) Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 3 Pemberian obat SUPPOSITORIA Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 4 Pemberian obat S Lokal topikal >25 Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 5 Blass Punctie Rp 140.000 Per pasien/ Pertindakan 6 Perawatan luka bersih Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 7 Penanganan syok Rp 50.000 Per pasien/ Pertindakan 8 Irigasi Blass irigasi vagina Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 9 Kompres WWZ / Kirbat S / Tepid Water Sponge Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 10 Ambil sampel darah AGD Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 11 Blue Light terapi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 12 Pasang ransel verband Rp 90.000 Per pasien/ Pertindakan 13 Postural Drainage Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 14 Pengambilan Spesimen (sputum Faeces Urine) Rp 10.000 Per pasien/ Pertindakan 15 Transfusi Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 16 Suction (per hari) Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 17 Breast Care Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 18 Perawatan Colostomi (perhari) Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 19 Pijat bayi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 21 VCT Ruangan Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 22 Sewa Blue Light / Suction Continus Rp 90.000 Per pasien/ Pertindakan 23 Anaestesi Apartus Rp 140.000 Per pasien/ Pertindakan 24 Microscop Operasi Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 25 ESWL Ruangan Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 26 Craniotum Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 27 FESS THT untuk operasi sinusitis Rp 900.000 Per pasien/ Pertindakan 28 Endoscopy Urologi Set Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 29 Boor Hanspa Operasi Bedah Syaraf Rp 750.000 Per pasien/ Pertindakan 30 Elekctro Surgery (Cauter) Rp 450.000 Per pasien/ Pertindakan 31 Phaecoemulsifikasi Mata Rp 680.000 Per pasien/ Pertindakan 32 C-ARM Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 33 Boor Air Driver Orthopaedi Rp 900.000 Per pasien/ Pertindakan 34 Atroscopy Orthopaedi Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 35 Boor Masthoid Rp 750.000 Per pasien/ Pertindakan 36 Laparascopy Set Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 37 ECG Monitor Rp 90.000 Per pasien/ Pertindakan 38 Ektubasi Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 39 Intubasi Rp 950.000 Per pasien/ Pertindakan 40 Chest FT Rp 140.000 Per pasien/ Pertindakan 41 Resusitasi Sederhana Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 42 RJP Lengkap Rp 360.000 Per pasien/ Pertindakan 43 RJP + DC Rp 310.000 Per pasien/ Pertindakan 44 RJP + Intubasi Rp 330.000 Per pasien/ Pertindakan 45 RJP + Intubasi +Ventilator Rp 350.000 Per pasien/ Pertindakan 46 DC Shock / Cardioversi Rp 140.000 Per pasien/ Pertindakan 47 Fibrinolitik Rp 750.000 Per pasien/ Pertindakan 48 Pemasangan Vena Dalam / Double Lumen Rp 500.000 Per pasien/ Pertindakan 49 Koreksi AGD Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 50 Koreksi Albumin Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 51 Koreksi Hipotensi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 52 Pasang infus/IV Kateter Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 53 Pasang NGT Rp 40.000 Per pasien/ Pertindakan 54 Nebulize/inhalasi Rp 80.000 Per pasien/ Pertindakan 55 Ganti Balut Terinfeksi Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 56 Senam Nifas Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 57 Pasang Schorsten Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 58 Kumbah Lambung Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 59 Klisma Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 60 Resusitasi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 61 Tindik Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 62 Pasang Dauer Kateter Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 63 Kateterisasi Rp 50.000 Per pasien/ Pertindakan 64 Pasang Spalk dengan alat Rp 50.000 Per pasien/ Pertindakan 65 Perawatan luka bakar > 20% Rp 40.000 Per pasien/ Pertindakan 66 Aff Drain Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 67 Aff Hecting Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 68 Perawatan WSD Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 69 Perawatan Gilut Terinfeksi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 70 Pemasangan CPV/double lumen (diluar BHP) Rp 750.000 Per pasien/ Pertindakan 71 Koreksi Gula Darah Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 72 Koreksi Elektrolit Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 73 Koreksi Hipo/hipertensi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 74 Balans Cairan Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 75 Persiapan Operasi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 76 Askep Parsial Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 77 Askep Total Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 78 Ambil sample darah Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 79 Personal hygiene Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 80 Penyakit Dalam Aspirasi Sumsum Tulang Rp 1.250.000 Per pasien/ Pertindakan 81 Penyakit Dalam Biopsi Sumsum Tulang Rp 2.250.000 Per pasien/ Pertindakan 82 Penyakit Dalam Flebotomi Rp 150.000 Per pasien/ Pertindakan 6.3 PERINATOLOGI No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN JP JS TARIF 1 Pemasangan Ventilator Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000 Per pasien/ Pertindakan 2 Pemasangan CPAP Buble Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000 Per pasien/ Pertindakan 3 Pemasangan Neo Puff Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 4 Pemasangan Infus / Syring Pump Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 5 Pemasangan Set Monitor Jantung Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 6 Pemasangan Monitor Saturasi O2 Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 7 Pemasangan CUP Rp 420.000 Rp 630.000 Rp 1.050.000 Per pasien/ Pertindakan 8 Tranflesi Tukar Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 Per pasien/ Pertindakan 9 Lumbal Pungsi Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000 Per pasien/ Pertindakan 10 Pemasangan (Intubasi) Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 11 Umbilikal Cateter Rp 320.000 Rp 480.000 Rp 800.000 Per pasien/ Pertindakan 12 Tindakan Vena Secti Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 Per pasien/ Pertindakan 6.4 SEWA ALAT No Jenis Layanan Tarif Satuan 1 Sewa Ambu BAG Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 2 Sewa Infant Warmer Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 3 Sewa Dofler Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 4 Sewa Saturasi Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 5 Sewa Incubator Rp 40.000 Per pasien/ Pertindakan 6 Sewa Pasien Monitor Rp 90.000 Per pasien/ Pertindakan 7 Sewa Ventilator Rp 380.000 Per pasien/ Pertindakan 8 Flow Meter < 12 Jam Rp 10.000 9 Flow Meter 1 hari Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 10 Decubitus Bed Rp 20.000 Per pasien/ Pertindakan 11 Suction Pump Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 12 Syringe Pump Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 13 Infus Pump Rp 30.000 Per pasien/ Pertindakan 14 Inkubator mobile Rp 1.130.000 Per pasien/ Pertindakan 6.5 TINDAKAN PARU DI RUANGAN (NON NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Inhalasi 32.000 48.000 80.000 Pasien/Tindakan 2 Spirometri 80.000 120.000 200.000 Pasien/Tindakan 3 Uji Bronchodilatasi 24.000 36.000 60.000 Pasien/Tindakan 4 Uji Mantuk 40.000 60.000 100.000 Pasien/Tindakan 5 Biopsi Aspirasi Jaringan 40.000 60.000 100.000 Pasien/Tindakan 6 Torakosintesis Paru 260.000 390.000 650.000 Pasien/Tindakan 7 WSD Minor 188.000 282.000 470.000 Pasien/Tindakan 8 WSD Mayor 264.000 396.000 660.000 Pasien/Tindakan 9 Plerodesis 144.000 216.000 360.000 Pasien/Tindakan 10 Kontinus Suction 188.000 282.000 470.000 Pasien/Tindakan 11 Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH) 136.000 204.000 340.000 Pasien/Tindakan 12 Transtorakal Biopsi dengan CT Scan (CT Guided) 360.000 540.000 900.000 Pasien/Tindakan 13 Chemoterapi Intrapleura 180.000 270.000 450.000 Pasien/Tindakan 14 Biopsi Pleura 180.000 270.000 450.000 Pasien/Tindakan 15 Af WSD (buka WSD) 76.000 114.000 190.000 Pasien/Tindakan 16 Pleurosintesis 212.000 318.000 530.000 Pasien/Tindakan 17 Bronkoscopy Diagnostik 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 18 Bronkoscopy Untuk Bilas Bronkus 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 19 Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah Bening 152.000 228.000 380.000 Pasien/Tindakan 20 FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsi) 420.000 630.000 1.050.000 Pasien/Tindakan 21 IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) 40.000 60.000 100.000 Pasien/Tindakan 22 Buka WSD dan Jahitan 108.000 162.000 270.000 Pasien/Tindakan 23 Tindakan Nebulizer 32.000 48.000 80.000 Pasien/Tindakan 24 Aspirasi Pneumotoraks 180.000 270.000 450.000 Pasien/Tindakan 25 Pemasangan WSD 656.000 984.000 1.640.000 Pasien/Tindakan 26 Irigasi Pleura 228.000 342.000 570.000 Pasien/Tindakan 27 Punksi Pleura ( Pleurosintesis ) 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan 28 TTB dengan CT Guided 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 29 Biopsi dengan Panduan CT Scan) 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 30 Drainase Abses/Efusi Pleura/Ascites 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 6.6 TINDAKAN PENYAKIT DALAM (NON NARKOSE) No Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Esofagogastroduo-endoscopy 272.000 408.000 680.000 Pasien/Tindakan 2 U S G Abdomen tanpa foto 48.000 72.000 120.000 Pasien/Tindakan 3 U S G Abdomen foto hitam putih 92.000 138.000 230.000 Pasien/Tindakan 4 U S G Abdomen foto berwarna 180.000 270.000 450.000 Pasien/Tindakan 5 Nekrotomi 32.000 48.000 80.000 Pasien/Tindakan 6 Ligasi VE 632.000 948.000 1.580.000 Pasien/Tindakan 7 STE Hemorrhoid 136.000 204.000 340.000 Pasien/Tindakan 8 Aspirasi Sumsum Tulang 500.000 750.000 1.250.000 Pasien/Tindakan 9 Biopsi Sumsum Tulang 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 10 Flebotomi 60.000 90.000 150.000 Pasien/Tindakan 6.7 TINDAKAN ENDOSCOPY (NON NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 EGD (ESOFAGO GASTRO DUODENOSKOPI) 512.000 768.000 1.280.000 Pasien/Tindakan 2 EGD Diagnostik 512.000 768.000 1.280.000 Pasien/Tindakan 3 EGD Terapeutik (Ligasi) 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 4 KOLONOSKOPI 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 5 Kolonoskopi + Biopsi 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 6 kolonoskopi + Seleroang 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 7 Esofagogasroduodenoscopy + Biopsi 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 8 Esofagogasroduodenoscopy + Sclerosing 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 9 Rectosigmoidoscopy 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 10 Rectosigmoidoscopy + Biopsi 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 11 Rectosigmoidoscopy + Sclerosing 900.000 1.350.000 2.250.000 Pasien/Tindakan 12 Polipektomi SCBA 1.412.000 2.118.000 3.530.000 Pasien/Tindakan 13 Hemostasis SCBA 1.412.000 2.118.000 3.530.000 Pasien/Tindakan 14 Ekstraksi Benda Asing di SCBA 1.412.000 2.118.000 3.530.000 Pasien/Tindakan 15 Businasi Hurtz (akhalasia) 272.000 408.000 680.000 Pasien/Tindakan 16 STE Hemoroid 332.000 498.000 830.000 Pasien/Tindakan 6.8 TINDAKAN DI BAGIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN VK (NON NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Persalinan ( spontan ) : Bidan 440.000 660.000 1.100.000 Pasien/Tindakan Dokter umum 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan Dokter Spesialis 800.000 1.200.000 2.000.000 Pasien/Tindakan 2 Persalinan dengan Forcep /- Vakum Ekstraksi : Dokter Umum 680.000 1.020.000 1.700.000 Pasien/Tindakan Dokter Spesialis 1.080.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 3 Kuretase di ruangan VK 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan 4 Dilatasi Kuretase di ruang VK 1.040.000 1.560.000 2.600.000 Pasien/Tindakan 5 Sirklose 1.040.000 1.560.000 2.600.000 Pasien/Tindakan 6 Hemaptoe Jalan Lahir 1.040.000 1.560.000 2.600.000 Pasien/Tindakan 7 Insisi Abses Bartolini 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 8 Jahit Episiotomi cedera jalan - lahir obstetrik 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 9 DP 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 10 Biopsi 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 11 Kauterisasi Cervic 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 12 Tindakan Pemasangan IUD/- pencabutan IUD dengan penyulit 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 13 Sitologi 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 14 Buka jahitan Post SC 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 15 Resusitasi Bayi 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 16 Mikro kuret 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan 17 Tindakan pemasangan atau - pencabutan Norplant 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 18 Hidrotubasi 280.000 420.000 700.000 Pasien/Tindakan 19 Ekstirpasi/marsupialisasi - kista Bartolini 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan 20 Ekstirpasi polip Cervic dengan - DC 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan 21 Konisasi 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 22 Plasenta manual 600.000 900.000 1.500.000 Pasien/Tindakan 23 Embriotomi 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 24 Histeroskopi 200.000 300.000 500.000 Pasien/Tindakan 6.9 TINDAKAN OPERATIF BEDAH ANAK (NON NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Lumbal Punksi 140.000 210.000 350.000 Pasien/Tindakan 2 Ascites punksi 140.000 210.000 350.000 Pasien/Tindakan 6.10 TINDAKAN BRONCHOSCOPY (NON NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Bronchoscopy dengan video - ( FBO ) 520.000 780.000 1.300.000 Pasien/Tindakan 2 Bronchoscopy dengan Washing- ( BW ) 740.000 1.110.000 1.850.000 Pasien/Tindakan 3 Bronchoscopy dengan Biopsi / ambil benda asing 1.152.000 1.728.000 2.880.000 Pasien/Tindakan 6.11 TINDAKAN HEMODIALISA (NON NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan 1 Hemodialisa Non Re Use 480.000 720.000 1.200.000 Pasien/Tindakan 2 Hemodialisa Re Use 360.000 540.000 900.000 Pasien/Tindakan 3 Hemodialisa Non Re Use - Bicarbonat Natricus 520.000 780.000 1.300.000 Pasien/Tindakan 4 Hemodialisa Re Use - Bicarbonat Natricuscar 480.000 720.000 1.200.000 Pasien/Tindakan 6.12 TINDAKAN MEDIK OPERATIF DENGAN NARKOSE 6.12.1 BEDAH UMUM (DENGAN NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan OP AN A SEDANG 1 Ektirpasi polip rekti 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 2 Vasektomi 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 3 Eksisi tumor jinak mamae 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi tumor jinak jar kulit 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 5 Labioplastik 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 6 Release kontraktur 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 7 Fistulektomi 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 8 Eksisi Veruka vulgaris > I buah 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 9 Sirkumsisi 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan B SEDANG KHUSUS 1 Hernia incarcerata 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 2 Skin Grafting tidak luas 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 3 Ektirpasi bursitis 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 4 Colostomi tanpa laparotomi 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 5 Ektirpasi duktus tiroglosus 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 6 Ektirpasi lipoma nuchea 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 7 Labioplasti bilateral 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 8 Release kontraktur luas 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 9 Herniotomi 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 10 Appendektomi 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 11 Hidrocelektomy 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 12 Haemangioma 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan 13 Simino 864.000 216.000 1.620.000 2.700.000 Pasien/Tindakan C BESAR UMUM 1 Ektirpasi Hygroma 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 2 Semua Laparatomi 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 3 Skin Grafting luas 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 4 Stripping varices tungkai 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 5 Mastectomi 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 6 Palatoplasti 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 7 Hernia Incarcerata 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 8 Hernia dengan komplikasi 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 9 Appendectomi dengan Perforasi 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 10 Haemangioma ≥ 5 cm 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 11 Nekrotomi bila luas > 10 cm 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 12 pengeluaran corpus alineum dengan narkose 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 13 Eksisi keloid > 5 cm dengan narkose 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 14 Tindakan bedah flap > 2 cm dengan NU 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 15 Fistulectomi bila dengan NU 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan 16 Injeksi Haemoroid (termasuk obat) dengan NU 1.600.000 400.000 3.000.000 5.000.000 Pasien/Tindakan D BESAR KHUSUS 1 Herniotomi bilateral 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 2 Koreksi CTEV 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 3 Hemicolektomi 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 4 Radikal mastektomi 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 5 Cholecystectomi 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 6 Thyroidectomi 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 7 Reseksi usus 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 8 Herniarthroplasty 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 9 Anthroplasty 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 10 Laparatomi dengan eksplorasi 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 11 Ligasi tinggi hidrokel 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 12 Mastektomi subkutaneus 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 13 Operasi hernia dengan komplikasi 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 14 Laparatomi Eksplorasi bila reseksi usus 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 15 Tindakan Pemasangan Cateter CAPD (Continues Ambulatory Peritoreal Dialise) 1.760.000 440.000 3.300.000 5.500.000 Pasien/Tindakan 6.12.2 BEDAH ANAK (DENGAN NARKOSE) No Jenis Layanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif Satuan OP AN A SEDANG 1 Biopsi insisi tumor 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 2 Biopsi rectum full thickness 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 3 Biopsi / eksisi KGB Lipoma Ateroma 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi granuloma umbilikal 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 5 Eksisi hemangioma kecil 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 6 Insisi drainase / debridemen abses 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 7 Release sinekhia vulva 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 8 Release Tongue Tie 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan 9 Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose 800.000 200.000 1.500.000 2.500.000 Pasien/Tindakan B BESAR UMUM 1 Appendectomy simple 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 2 Eksisi Baker Cyst / ganglion 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 3 Eksisi Gynaecomasti 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi hemangioma sedang 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 5 Eksisi Higroma / Limfangioma simple 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 6 Eksisi Kista Brachial 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 7 Eksisi kista duktus tiroglosus 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 8 Fistulektomy perianal 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 9 Ligasi Tinggi 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 10 Orchidectomy / orchidopexy unilateral 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 11 Polypectomy rectum 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 12 Repair defek hernia umbilikalis 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 13 Septectomy (potong septum) 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan 14 Sphineterotomy / Lynn procedure 1.440.000 360.000 2.700.000 4.500.000 Pasien/Tindakan C BESAR KHUSUS 1 Anoplasti sederhana (Cut Back) 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 2 Biopsi / Proff laparatomy 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 3 Detorsi testis +Orchidopexy 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi kista urachus 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 5 Gastroduodenoskopi 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 6 Khordektomy pada hyspopadia 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 7 Kolostomi / ileostomy 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 8 Laparatomi dan Appendektomi (Perforasi) 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 9 Laparatomy pada perforasi usus pada anak 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 10 Laparatomi pada trauma abdomen 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 11 Scrotoplasty pada hyspopadia 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan 12 Splenectomy pada trauma 1.920.000 480.000 3.600.000 6.000.000 Pasien/Tindakan D KHUSUS I 1 Duodenoduodenostomy / Duodenoyeyunostomy 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 2 Eksisi hemangioma besar / multiple 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 3 Eksisi Hygroma Colli / Axilla pada neonatus 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi kista Duktus Kholedokhus 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 5 Eksisi Teratoma ovarium 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 6 Esofagomytomy (Operasi Heller) 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 7 Fundoplikasi gaster 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 8 Herniotomy+laparatomy+reseksi usus 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 9 Hygroma colli / Lymphangioma besar 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 10 Laparascopy kompleks 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 11 Laparascopy simple 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 12 Laparatomy + reseksi usus pada neonatus 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 13 Laparatomy + milking / reseksi (invaginasi) 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 14 Laparatomy + reseksi usus pada anak 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 15 Laparatomy peritonitis pada neonatus 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 16 Nefrektomi parsial 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 17 Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 18 Operasi Kasai 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 19 Pyeloplasty 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 20 Pyloromyotomy 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 21 Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 22 Repair defek Ompphacele / Gastroschizis 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 23 Repair Hernia Diaphragma / Plikasi 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 24 Reseksi Gaster 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 25 Scrotoplasty + Khordectomy pada hyspopadia 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 26 Splenektomy (Thalassemia Hypersplenisme) 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan E KHUSUS II 1 Cystoyeyunostomy 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 2 Eksisi Neuroblastoma 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 3 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi Teratoma Saccrococcygeal 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 5 Endoskopi terapeutik 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 6 Genitoplasty (Clitoroplasty vaginoplasty) 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 7 Nefrou reterectomy Tumor Wilms 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 8 Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 9 PSARP + Abdomino perineal (Laparatomy) 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 10 Repair Bladder / Kloaka Extrophy 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan 11 Urethroplasty 2.400.000 600.000 4.500.000 7.500.000 Pasien/Tindakan F KHUSUS III 1 Esofageal Replacement Prosedure 3.200.000 800.000 6.000.000 10.000.000 Pasien/Tindakan 2 Ladd's Procedure pada malrotasi 3.200.000 800.000 6.000.000 10.000.000 Pasien/Tindakan 3 Postero Sagital anorekto vagino uretraplasty 3.200.000 800.000 6.000.000 10.000.000 Pasien/Tindakan 4 Thoracotomy + anostomosis Esofagus pada (Atresia 3.200.000 800.000 6.000.000 10.000.000 Pasien/Tindakan 6.12.3 BEDAH MULUT (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) SATUANJP JS TARIF OP AN A DOKTER GIGI SPESIALIS PEDODONTI DENGAN TINDAKAN KAMAR OPERASI 1 Perawatan Gigi dan Mulut anak pra operasi jantung Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan 2 Perawatan Gigi dan Mulut anak dengan autis Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan 3 Perawatan Gigi dan Mulut anak dengan rampant caries Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan B DOKTER GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT REGULER 1 Odontectomy Tipe I Rp 332.800 Rp 83.200 Rp 624.000 Rp 1.040.000 Pasien/Tindakan 2 Odontectomy Tipe II Rp 460.800 Rp 115.200 Rp 864.000 Rp 1.440.000 Pasien/Tindakan 3 Odontectomy Tipe III Rp 588.800 Rp 147.200 Rp 1.104.000 Rp 1.840.000 Pasien/Tindakan 4 Fiksasi Fraktur Per Rahang diluar arch bar Rp 1.120.000 Rp 280.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 Pasien/Tindakan 5 Enukleasi Kista Kecil Rp 332.800 Rp 83.200 Rp 624.000 Rp 1.040.000 Pasien/Tindakan 6 Enukleasi Kista Sedang Rp 460.800 Rp 115.200 Rp 864.000 Rp 1.440.000 Pasien/Tindakan 7 Enukleasi Kista Besar K Rp 588.800 Rp 147.200 Rp 1.104.000 Rp 1.840.000 Pasien/Tindakan 8 Implant (Swiss) Rp 9.600.000 Rp 2.400.000 Rp 18.000.000 Rp 30.000.000 Pasien/Tindakan 9 Implant (Korea) Rp 6.400.000 Rp 1.600.000 Rp 12.000.000 Rp 20.000.000 Pasien/Tindakan 6.12.4 MATA (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) SATUANJP JS TARIF OP AN A KORNEA 1 Angkat jahitan Kornea Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 2 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 3 Flap Conjungtiva/Amnion Graft Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 4 DSAEK Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 5 Eksisi Pterigium Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 6 Keratoplasty tembus Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 7 Lasik 1 (satu) mata Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan 8 Limbal Relaxing Incision (LRI) Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 9 Repair of laceration, cornea, non perforating Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan 10 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 11 Reposisi IOL Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 12 Reposisi Iris Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 13 Sekunder IOL Rp 1.472.000 Rp 368.000 Rp 2.760.000 Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan 14 Tatto cornea Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 15 Ekstraksi IOL Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan 16 Ekstraksi Corpus alienum cornea Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 17 Anterior lamellar keratoplasty Rp 1.088.000 Rp 272.000 Rp 2.040.000 Rp 3.400.000 Pasien/Tindakan 18 Implantasi Piggyback IOL Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 19 Implantasi iris artifisial Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 20 Keratoprosthesis Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 21 PTK : Phototherapeutic keratectomy Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 22 Ekstirpasi kelainan kornea Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 23 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 24 Repair iridodyalisis Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 25 Exchange IOL Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 26 Ekstraksi epithelial downgrowth Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan B GLAUCOMA 1 Anterior / Posterior Sklerotomi Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 2 Cyclo Cryo Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 3 Gonioplasty/Goniotomy Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 4 Iridektomi perifer Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 5 Paracentesis Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 6 Tindakan Cyclodia Termi Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 7 Trabekulektomi Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 8 Trabekulektomi + Phaco +IOL Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 9 Tubes implan Rp 1.472.000 Rp 368.000 Rp 2.760.000 Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan 10 Tubes implan + Phaco + IOL Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan 11 Transkleral Foto Coagulasi Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 12 Revisi Blab Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 13 Reformasi COA Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 14 Trabekulotomi (pada anak/bayi) Rp 1.472.000 Rp 368.000 Rp 2.760.000 Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan 15 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) Rp 1.472.000 Rp 368.000 Rp 2.760.000 Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan C VITREO RETINA 1 Evakuasi silicon oil Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 2 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 3 Evakuasi silicon oil + ECCE Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 4 Injeksi intravitreal Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 5 Pengangkatan encircling silicone band Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 6 Pneumatic retinopexy Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 7 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 8 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi intravitreal Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 9 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 Pasien/Tindakan 10 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + Phaco+ IOL Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 Pasien/Tindakan 11 Scleral buckling Rp 1.472.000 Rp 368.000 Rp 2.760.000 Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan 12 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 Rp 1.472.000 Rp 368.000 Rp 2.760.000 Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan 13 Scleral buckling + Phaco +IOL Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan D STRABISMUS 1 Strabismus 1 otot Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 2 Strabismus 2 otot Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 3 Strabismus 3 otot Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 4 Strabismus 4 otot Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan 5 Injeksi botox pada strabismus Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan E REKONSTRUKSI BEDAH MATA 1 Blefaroplasty 2 kelopak Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan 2 Cryo/cauter pada trichiasis Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 3 Eksternal DCR + silikon tube Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 4 Eksisi tumor kecil kelopak Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 5 Endoskopi DCR + silikon tube Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 Pasien/Tindakan 6 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi Rp 4.640.000 Rp 1.160.000 Rp 8.700.000 Rp 14.500.000 Pasien/Tindakan 7 Ektropion 1 kelopak * Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 8 Entropion 1 kelopak Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 9 Eviserasi /enukleasi+implan Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 10 Eviserasi /enukleasi Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 11 Fraktur Multiple Rp 4.640.000 Rp 1.160.000 Rp 8.700.000 Rp 14.500.000 Pasien/Tindakan 12 Koreksi Ptosis * Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 13 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 14 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 15 Oklusi punctum lakrimal Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 Pasien/Tindakan 16 Koreksi simblefaron Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 17 Probing Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan 18 Rekonstruksi fraktur dasar orbita Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 Pasien/Tindakan 19 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan 20 Rekonstruksi soket kontraktur Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 Pasien/Tindakan 21 Rekonstruksi soket landai Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan 22 Repair Ruptur palpebra * Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 23 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 24 Tarsorafi Rp 800.000 Rp 200.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 Pasien/Tindakan F TUMOR 1 Orbitotomi anterior Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 2 Orbitotomi lateral Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 3 Orbitotomi lateral + superior/medial Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 Pasien/Tindakan 4 orbital dekompresi 1 tulang Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 5 orbital dekompresi 2 tulang Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 6 orbital dekompresi 3 tulang Rp 4.640.000 Rp 1.160.000 Rp 8.700.000 Rp 14.500.000 Pasien/Tindakan 7 Biopsi tumor orbita Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 8 Biopsi tumor kelopak Rp 1.280.000 Rp 320.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 9 Eksenterasi Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 10 Eksisi tumor adneksa Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 11 Ekstirpasi Tumor Orbita Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 12 Extended Eksenterasi Rp 3.008.000 Rp 752.000 Rp 5.640.000 Rp 9.400.000 Pasien/Tindakan G PEDIATRIC OFTAMOLOGI 1 Pediatric Cataract Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 2 Hemangioma : injeksi intralesi Rp 1.664.000 Rp 416.000 Rp 3.120.000 Rp 5.200.000 Pasien/Tindakan 3 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 4 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy, secondary IOL Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 5 RetCam+Narkose (Pediatric) Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 6 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 6.12.5 TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF OP AN RHINOLOGI A TINDAKAN SEDANG 1 Kontrol epistaksis dengan tampon anterior Rp 787.200 Rp 196.800 Rp 1.476.000 Rp 2.460.000 2 Kontrol epistaksis dengan tampon posterior dan anterior Rp 1.088.000 Rp 272.000 Rp 2.040.000 Rp 3.400.000 3 Kontrol epistaksis dengan kauterisasi dan tampon Rp 1.088.000 Rp 272.000 Rp 2.040.000 Rp 3.400.000 4 Insisi abses hidung/septum Rp 1.344.000 Rp 336.000 Rp 2.520.000 Rp 4.200.000 5 Biopsi hidung Rp 928.000 Rp 232.000 Rp 1.740.000 Rp 2.900.000 6 Eksisi lesi hidung Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 7 Ekstraksi benda asing hidung Rp 928.000 Rp 232.000 Rp 1.740.000 Rp 2.900.000 8 Irigasi sinus Rp 617.600 Rp 154.400 Rp 1.158.000 Rp 1.930.000 9 DAWO/antrostomy intra nasal Bilateral Rp 2.419.200 Rp 604.800 Rp 4.536.000 Rp 7.560.000 10 Irigasi sinus dari ostium alamiah Rp 617.600 Rp 154.400 Rp 1.158.000 Rp 1.930.000 11 Hecting laserasi hidung Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 B TINDAKAN BESAR 1 Polipektomi nasal Rp 1.344.000 Rp 336.000 Rp 2.520.000 Rp 4.200.000 2 Revisi sinekia hidung Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 3 Biopsi sinonasal dengan endoskopi Rp 1.187.200 Rp 296.800 Rp 2.226.000 Rp 3.710.000 4 Biopsi sinonasal terbuka Rp 2.044.800 Rp 511.200 Rp 3.834.000 Rp 6.390.000 5 Caldwell Luc Rp 2.419.200 Rp 604.800 Rp 4.536.000 Rp 7.560.000 6 Penggantian tampon hidung Rp 790.400 Rp 197.600 Rp 1.482.000 Rp 2.470.000 7 Pengangkatan tampon hidung Rp 790.400 Rp 197.600 Rp 1.482.000 Rp 2.470.000 8 Eksterpasi jaringan - granulasi Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 9 Reduksi konka dengan kauter/RDF Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 10 Konkotomi Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 11 Luksasio konka Rp 1.952.000 Rp 488.000 Rp 3.660.000 Rp 6.100.000 12 Polipektomi bilateral Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 13 Reposisi fraktur nasal tertutup Rp 1.289.600 Rp 322.400 Rp 2.418.000 Rp 4.030.000 C TINDAKAN KHUSUS 1 Eksplorasi nasopharing Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 2 Reseksi Submucosa Rp 2.419.200 Rp 604.800 Rp 4.536.000 Rp 7.560.000 3 Insisi abses preauricular Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 4 Septoplasty Rp 2.419.200 Rp 604.800 Rp 4.536.000 Rp 7.560.000 5 Antrotomi intranasal (FESS) Rp 1.344.000 Rp 336.000 Rp 2.520.000 Rp 4.200.000 6 Endoscopy Sinus (FESS) Rp 2.822.400 Rp 705.600 Rp 5.292.000 Rp 8.820.000 7 Etmoidektomi (FESS) Rp 2.419.200 Rp 604.800 Rp 4.536.000 Rp 7.560.000 8 Sfenoidektomi (FESS) Rp 2.419.200 Rp 604.800 Rp 4.536.000 Rp 7.560.000 9 Penutupan fistel sinus Rp 2.044.800 Rp 511.200 Rp 3.834.000 Rp 6.390.000 OTOLOGI A TINDAKAN SEDANG 1 Tindik telinga Dalam Narkose Umum Rp 585.600 Rp 146.400 Rp 1.098.000 Rp 1.830.000 2 Insisi drenase liang telinga Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 3 Insisi pseudokista/hematoma aurikula Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 4 Biopsi liang telinga Rp 915.200 Rp 228.800 Rp 1.716.000 Rp 2.860.000 5 Eksisi fistel/abses preaurikular Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 6 Eksisi lesi liang telinga Rp 915.200 Rp 228.800 Rp 1.716.000 Rp 2.860.000 7 Eksisi luas liang telinga Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 8 Ekstraksi benda asing telinga Rp 944.000 Rp 236.000 Rp 1.770.000 Rp 2.950.000 9 Hecting laserasi telinga luar Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 10 Insisi drenase abses retroaurikular/mastoid Rp 2.044.800 Rp 511.200 Rp 3.834.000 Rp 6.390.000 B TINDAKAN BESAR 1 Pemasangan grommet Rp 915.200 Rp 228.800 Rp 1.716.000 Rp 2.860.000 2 Miringotomi Rp 915.200 Rp 228.800 Rp 1.716.000 Rp 2.860.000 3 Pelepasan grommet Rp 915.200 Rp 228.800 Rp 1.716.000 Rp 2.860.000 C TINDAKAN KHUSUS 1 Biopsi telinga tengah dan dalam Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 2 Injeksi telinga dalam Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 3 mastoidektomy Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 4 Tympanoplasty Rp 2.310.400 Rp 577.600 Rp 4.332.000 Rp 7.220.000 LARING FARING A TINDAKAN SEDANG 1 Insisi palatum Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 2 Biopsi palatum durum Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 3 Biopsi uvula/ palatum mole Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 4 Eksisi lesi palatum durum Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 5 Eksisi luas lesi palatum durum Rp 2.617.600 Rp 654.400 Rp 4.908.000 Rp 8.180.000 6 Hecting laserasi palatum Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 7 Insisi uvula Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 8 Tracheostomy toillet Rp 870.400 Rp 217.600 Rp 1.632.000 Rp 2.720.000 9 Removal Tracheostomy Rp 870.400 Rp 217.600 Rp 1.632.000 Rp 2.720.000 10 Ekstraksi benda asing faring Rp 1.312.000 Rp 328.000 Rp 2.460.000 Rp 4.100.000 11 Eksisi uvula Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 12 Ekstraksi benda asing tonsil/adenoid dengan insisi Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 B TINDAKAN BESAR 1 Insisi drenase abses tonsil/peritonsil/parafaring/ retrofaring Rp 2.208.000 Rp 552.000 Rp 4.140.000 Rp 6.900.000 2 Biopsi tonsil dan adenoid Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 3 Tonsilektomi Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 4 Tonsilektomi dengan adenoidektomi Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 5 Eksisi tonsil lingual Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 6 Adenoidektomi Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 7 Kontrol perdarahan pasca tonsilektomi dan adenoidektomi Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 8 Faringotomi Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 9 Biopsi nasofaring/orofaring/hipofaring Rp 1.513.600 Rp 378.400 Rp 2.838.000 Rp 4.730.000 10 Faringektomi Rp 2.208.000 Rp 552.000 Rp 4.140.000 Rp 6.900.000 11 Eksisi lesi di faring Rp 2.208.000 Rp 552.000 Rp 4.140.000 Rp 6.900.000 C TINDAKAN KHUSUS 1 Hecting laserasi faring Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 2 Trakeostomi Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 3 Revisi tracheostomi Rp 4.656.000 Rp 1.164.000 Rp 8.730.000 Rp 14.550.000 4 Insisi drenase abses wajah/ submandibula/ angina ludovici Rp 2.208.000 Rp 552.000 Rp 4.140.000 Rp 6.900.000 BRONKO ESOPHAGUS 1 FEES (non Narcose) Rp 454.400 Rp 113.600 Rp 852.000 Rp 1.420.000 2 RLFO (Non Narcose) Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 3 Exttraksi Benda asing Faring Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 4 Exttraksi Benda asing Trakea dengan Dysphagia Rp 1.401.600 Rp 350.400 Rp 2.628.000 Rp 4.380.000 5 Exttraksi Benda asing Esofagus dengan Dysphagia Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 6 Ekstraksi Benda asing laring dengan pain throat (Non Narcose) Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 ONKOLOGI A BIBIR 1 Biopsy of lip Rp 1.187.200 Rp 296.800 Rp 2.226.000 Rp 3.710.000 2 Wide Excision of lesion of lip Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 B RONGGA MULUT 1 Other Diagnostic Prosedure of Tounge Rp 2.636.800 Rp 659.200 Rp 4.944.000 Rp 8.240.000 2 Temporary Tracheostomy Rp 7.129.600 Rp 1.782.400 Rp 13.368.000 Rp 22.280.000 3 Radical Glosectomy Rp 3.315.200 Rp 828.800 Rp 6.216.000 Rp 10.360.000 4 Parsial Glosectomy Rp 1.187.200 Rp 296.800 Rp 2.226.000 Rp 3.710.000 5 Laryngoscopy and other tracheoscopy Rp 1.187.200 Rp 296.800 Rp 2.226.000 Rp 3.710.000 6 Other Excision of Mouth Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 7 Biopsy of Bony Palate Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 8 Incision of Palate Rp 2.236.800 Rp 559.200 Rp 4.194.000 Rp 6.990.000 9 Biopsy of Uvula and Soft Palate Rp 2.236.800 Rp 559.200 Rp 4.194.000 Rp 6.990.000 10 Others Operation of Uvula Rp 2.236.800 Rp 559.200 Rp 4.194.000 Rp 6.990.000 11 Wide Excision or Destruction of Lession of Bony Palate Rp 3.315.200 Rp 828.800 Rp 6.216.000 Rp 10.360.000 12 Biopsy of Mouth, unspesified structure Rp 2.636.800 Rp 659.200 Rp 4.944.000 Rp 8.240.000 13 Excision or destruction of lesion or tissue of tounge Rp 1.651.200 Rp 412.800 Rp 3.096.000 Rp 5.160.000 KELENJAR LIUR 1 Other excision of salivary gland Rp 2.044.800 Rp 511.200 Rp 3.834.000 Rp 6.390.000 2 Open biopsy of salivary gland Rp 2.044.800 Rp 511.200 Rp 3.834.000 Rp 6.390.000 OROFARING Rp 1.212.800 Rp 303.200 Rp 2.274.000 Rp 3.790.000 1 Temporary Tracheostomy Rp 1.724.800 Rp 431.200 Rp 3.234.000 Rp 5.390.000 2 Biopsy of tonsil and adenoid Rp 1.212.800 Rp 303.200 Rp 2.274.000 Rp 3.790.000 NASOFARING Rp 2.636.800 Rp 659.200 Rp 4.944.000 Rp 8.240.000 1 pharyngeal biopsy Rp 2.636.800 Rp 659.200 Rp 4.944.000 Rp 8.240.000 2 other operation of nose Rp 921.600 Rp 230.400 Rp 1.728.000 Rp 2.880.000 LARYNX 1 Temporary Tracheostomy Rp 1.724.800 Rp 431.200 Rp 3.234.000 Rp 5.390.000 2 Pharyngotomy Rp 1.923.200 Rp 480.800 Rp 3.606.000 Rp 6.010.000 3 Closed biopsy of Larynx Rp 1.187.200 Rp 296.800 Rp 2.226.000 Rp 3.710.000 OESOPHAGUS 1 Closed biopsy of Oesophagus Rp 2.195.200 Rp 548.800 Rp 4.116.000 Rp 6.860.000 SINONASAL 1 closed endoscopy biopsy of nasal sinus Rp 2.636.800 Rp 659.200 Rp 4.944.000 Rp 8.240.000 2 excision or destruction of lesion of nose of other wide spesific Rp 2.636.800 Rp 659.200 Rp 4.944.000 Rp 8.240.000 3 excision of lesion of maxillary sinus with CWL approach Rp 3.136.000 Rp 784.000 Rp 5.880.000 Rp 9.800.000 4 partial ostectomy of other facial bone Rp 14.102.400 Rp 3.525.600 Rp 26.442.000 Rp 44.070.000 5 etmoidectomy Rp 3.136.000 Rp 784.000 Rp 5.880.000 Rp 9.800.000 6 frontal sinusotomy Rp 3.136.000 Rp 784.000 Rp 5.880.000 Rp 9.800.000 7 Spenoidotomy Rp 3.136.000 Rp 784.000 Rp 5.880.000 Rp 9.800.000 LARING 1 Temporary Traceostomy Rp 7.129.600 Rp 1.782.400 Rp 13.368.000 Rp 22.280.000 2 closed endoscopy biopsy of larynx Rp 4.048.000 Rp 1.012.000 Rp 7.590.000 Rp 12.650.000 3 other permanent tracheostomy + complete laryngectomy Rp 1.692.800 Rp 423.200 Rp 3.174.000 Rp 5.290.000 TRAKEOBRONKIAL 1 Temporary Traceostomy Rp 7.129.600 Rp 1.782.400 Rp 13.368.000 Rp 22.280.000 2 fiberoptic bronchoscopy Rp 7.129.600 Rp 1.782.400 Rp 13.368.000 Rp 22.280.000 KULIT KEPALA LEHER 1 other excision of soft tissue Rp 1.657.600 Rp 414.400 Rp 3.108.000 Rp 5.180.000 THYROID GLAND 1 complete Tiroidectomy Rp 2.336.000 Rp 584.000 Rp 4.380.000 Rp 7.300.000 2 other partial tiroidectomy Rp 2.336.000 Rp 584.000 Rp 4.380.000 Rp 7.300.000 3 excision of lesion of tiroid Rp 2.336.000 Rp 584.000 Rp 4.380.000 Rp 7.300.000 LEHER 1 excision of thyroglossal duct or tract Rp 2.336.000 Rp 584.000 Rp 4.380.000 Rp 7.300.000 2 Excision of deep cervicsl lymph nodes Rp 2.336.000 Rp 584.000 Rp 4.380.000 Rp 7.300.000 3 Radical neck dissection Rp 2.336.000 Rp 584.000 Rp 4.380.000 Rp 7.300.000 6.12.6 KEBIDANAN DAN KANDUNGAN (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF OP AN A SEDANG UMUM 1 Semua tindakan kecil khusus- dengan anastesi Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 2 Extirpasi Polip Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 B SEDANG KHUSUS 1 Tubektomi Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 2 Kuretase/diratase kuretase dengan narkose Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 3 Konisasi Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 C BESAR UMUM 1 Salpingektomi Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 2 Antefiksasi uterus Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 3 Salpingolisis Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 4 Kolporafia dan perineorafia Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 5 Laparoskopi diagnostik Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 6 Myomektomi Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 7 Rupture uteri Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 8 Sectio caesaria Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 9 Purandare Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 10 Fistel ginekologi Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 11 Tuba plasti Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 12 Latzko Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 13 Salpingektomi pada KE lanjut Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 14 Extirpasi Tumor Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 15 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 16 Kistektomi Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 17 Salphingoofarektomi unilateral Rp 2.240.000 Rp 560.000 Rp 4.200.000 Rp 7.000.000 D BESAR KHUSUS 1 Tindakan operasi besar dengan penyulit Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 2 Histerectomy total Rp 3.360.000 Rp 840.000 Rp 6.300.000 Rp 10.500.000 3 Salpingo oforectomi Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 4 Tumor Jinak Ovarium Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 5 Vulvektomi Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 6 Adenolis Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 7 Hystrecktomy Partial Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 8 Repair Fistel Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 9 Reseksi Adenomiosis Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 10 Salpingo ofarektomi bilateral Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 6.12.7 BEDAH SYARAF (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF OP AN A SEDANG 1 Cysterna punksi Rp 1.152.000 Rp 288.000 Rp 2.160.000 Rp 3.600.000 2 Biopsi saraf tepi/otak Rp 1.152.000 Rp 288.000 Rp 2.160.000 Rp 3.600.000 3 Aspirasi subgaleal hematome Rp 1.152.000 Rp 288.000 Rp 2.160.000 Rp 3.600.000 4 Puncti Cairan Otak lain Rp 1.152.000 Rp 288.000 Rp 2.160.000 Rp 3.600.000 B KHUSUS II 1 Kraniotomi / tepanasi konvensional Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 2 Kraniotomi / Trepanasi konvensional > 4 jam Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 3 Kranioplasti / koreksi faktur Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 4 Rekonstruksi Meningokel Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 5 - kranial (anterior / posterior) Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 6 - Spina bifida Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 7 Ventikulostomi / VE Drainage Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 C KHUSUS III 1 Kraniotomi + bedah mikro Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 D KHUSUS IV 1 Kraniotomi / Trepanasi konvensional > 4jam Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 2 Operasi tulang punggung FUSI KORPUS VETEBRA 3 - Aporoach posterior Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 4 - Apporoach anterior Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 LAMINEKTOMI 5 - Sederhana Rp 5.120.000 Rp 1.280.000 Rp 9.600.000 Rp 16.000.000 6 - Kompleks Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 TUMOR SPINAL 7 - Daerah kraniospinal Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 8 - Daerah servical Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 9 - Daerah torakolumbal Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 E BESAR UMUM 1 Pemasangan traksi cervical / dan pemasangan - Rp 8.320.000 Rp 2.080.000 Rp 15.600.000 Rp 26.000.000 2 Ventriculaspen/VES/Anuksi abses okv Rp 8.320.000 Rp 2.080.000 Rp 15.600.000 Rp 26.000.000 3 Externaksisi shunt Rp 8.320.000 Rp 2.080.000 Rp 15.600.000 Rp 26.000.000 4 Dechompresi saraf tepi Rp 8.320.000 Rp 2.080.000 Rp 15.600.000 Rp 26.000.000 F BESAR KHUSUS 1 Neurektomi/ neurolise Rp 9.280.000 Rp 2.320.000 Rp 17.400.000 Rp 29.000.000 G KHUSUS I 1 Pemasangan fiksasi interna Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 H BESAR UMUM 1 Revisi VP Shunt; Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 2 Externalisasi VP Shunt; Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 3 Tumor Jinak Scalp; Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 4 Halo Vest,Traksi cervical Rp 1.920.000 Rp 480.000 Rp 3.600.000 Rp 6.000.000 I BESAR KHUSUS 1 Burr hole aspirasi abses/- biopsi Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 2 Dekompresi saraf perifer Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 3 Facet denervasi Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 4 Perkutaneus denervasi Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 5 Intrathecal Terapi Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 6 Tumor jinak besar scalp Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 J KHUSUS I 1 Boor hole eksplorasi; Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 2 Reseksi anterior cele; Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 3 Externa ventrikel drainage; Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 4 Reseksi sinus pericranii; Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 5 Fractur depress tanpa komplikasi (sederhana); Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 6 Kranioplasti sederhana Rp 3.840.000 Rp 960.000 Rp 7.200.000 Rp 12.000.000 K KHUSUS II 1 Evakuasi hematoma Rp 4.800.000 Rp 1.200.000 Rp 9.000.000 Rp 15.000.000 2 Transcranial reseksi cele( cranio bifida/spina bifida ) Rp 4.800.000 Rp 1.200.000 Rp 9.000.000 Rp 15.000.000 3 Fraktur depress kompleks Rp 4.800.000 Rp 1.200.000 Rp 9.000.000 Rp 15.000.000 4 Kranioplasti Rp 4.800.000 Rp 1.200.000 Rp 9.000.000 Rp 15.000.000 L KHUSUS III 1 spinalis Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 2 Reseksi Abses Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 3 Mikrovaskular dekompresi Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 4 Transphenoidal approach Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 5 Removal benda asing Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 6 Mikrodisectomi HNP Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 7 Operasi endovaskuler Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 8 Operasi sterotaksi Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 9 Spinal Stabilisasi Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 10 VP Shunt Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 11 VA Shunt Rp 6.720.000 Rp 1.680.000 Rp 12.600.000 Rp 21.000.000 M KHUSUS IV 1 Skull Base Tumor; Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 2 AVM; Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 3 Aneurisma; Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 4 Tumor Medula Spinalis; Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 5 cevical/Cranio cervical; Rp 8.640.000 Rp 2.160.000 Rp 16.200.000 Rp 27.000.000 N KHUSUS V 1 Explorasi Cranium Rp 11.520.000 Rp 2.880.000 Rp 21.600.000 Rp 36.000.000 2 Removal tumor otak/medula Rp 11.520.000 Rp 2.880.000 Rp 21.600.000 Rp 36.000.000 6.12.8 BEDAH ORTHOPEDI (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF OP AN A KECIL 1 Angkat korpus alienum super-ficial Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 2 Debridement mudah Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 3 Amputasi satu jari Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 4 Pasang gips pada fraktur -mudah Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 5 Memasang traksi Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 6 Cabut Kierschner Wire Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 7 Mencabut fiksasi wire Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 8 Memasang skin traksi Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 9 Memasang skeletal traksi Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 B SEDANG 1 Mengangkat ganglionGiant -Cel Tumor Tendon Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 2 Amputasi lebih dari satu jari Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 3 ReposisiImmobilisasi case Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 4 Sambung Tendon yang mudah Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 5 Menyambung satu syaraf Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 6 Biopsi Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 7 Memindahkan tulang yang -mudah Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 8 Pasang Plate dan Screw Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 9 Cabut plate dan screw Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 10 Memasang gips pada fraktur tulang panjang Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 11 Injeksi intralesi Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 12 Removal implant plate and screw tanpa penyulit Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 13 Bone graft tanpa tindakan lain Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 14 Pemasangan gip pada kelainan kongenital Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 15 Pasang halo (skeletal traksi untuk kepala / fraktur Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 16 Memasang gips pada fraktur tulang panjang Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 17 Injeksi intralesi Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 18 Removal implant plate and screw tanpa penyulit Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 19 Bone graft tanpa tindakan lain Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 20 Pemasangan gip pada kelainan kongenital Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 21 Pasang halo (skeletal traksi untuk kepala / fraktur Rp 768.000 Rp 192.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 C SEDANG KHUSUS 1 Fraktur dan dislokasi clavikula Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 2 Menyambung tendon lebih -dari satu Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 3 Debridement luas guttering - drainage Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 4 Amputasi kaki lutut Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 5 Pasang Plate dan Screw Sulit Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 6 Carpal tunnel syndrome Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 7 Eksternal fiksasi pada tulang panjang Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 8 Polidaktili Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 9 Sindaktili Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 10 Amputasi pada Skin graf Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 11 Removal implant plate and screw dengan penyulit Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 12 De quarvain disease Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 13 Release trigger finger Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 14 Menyambung saraf Rp 1.056.000 Rp 264.000 Rp 1.980.000 Rp 3.300.000 D BESAR UMUM 1 Fraktur simple dengan external Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 2 fiksasi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 3 Open reduksi fraktur fraktur sendi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 4 Carpal tunnel syndrome Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 5 Hernia nucleus pulposus Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 6 Ligasi tinggi hidrokel Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 7 Removal implan (nail) Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 8 Soft tissue tumor Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 9 Biopsi terbuka tumor tulang Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 10 Osteomyelitis tulang panjang Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 11 Gangrene DM Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 12 Septic arthritis Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 13 Eksternal fiksasi transarikular Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 14 Malunion fraktur Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 15 Amputasi setinggi tungkai bawah Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 16 Disartikulasi lutut Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 17 Debridement osteomyelitis kronik dengan guttering Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 18 Skin graft luas lebih dari 5cm2 Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 E BESAR I 1 Pasang plate pada fraktur - dengan komplikasi Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 2 Menyambung syaraf Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 3 Transfer tendon Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 4 Fiksasi interna tulang panjang sederhana Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 5 Fiksasi eksterna tulang panjang sederhana Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 6 Debridement gangren diabetes melitus Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 F BESAR KHUSUS 1 Total amputasi dari femur; Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 2 Bonegraft yang sulit; Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 3 Multiple tendon transfer; Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 4 Multiple tendon graft; Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 5 Spinal TB Debridement tulang- belakang; Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 6 Pasang plate / screw pada - fraktur acetabulum Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 7 Fraktur scapula Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 8 brachial plexus Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 9 Tindakan dengan artroskopi dengan - minimal Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 10 Rekonstruksi anterior cruciate ligament Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 11 Repair meniscus Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 12 Rekonstruksi posterior criciate ligament Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 13 Debridement sendi pada osteoartritis Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 14 Rekonstruksi terbuka ligament pada lutut Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 15 Non union fraktur dengan bone graf Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 16 Fiksasi interna tulang panjang dengan penyulit Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 17 Fiksasi eksterna tulang panjang dengan penyulit Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 18 Amputasi setinggi femur Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 19 Club foot (CTEV) Soft tissue procedure Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 20 Fiksasi fraktur acetabulum Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 21 Fiksasi fracture pelvis Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 22 Koreksi kelainan kongential pada tangan dan kaki Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 23 Koreksi non union fraktur tulang panjang Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 24 Koreksi malunion fraktur tulang panjang Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 25 Rekonstruksi neglected fracture Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 26 Fiksasi interna pada fraktur patologis osteoporosis Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 27 Amputasi forequarter Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 28 Menyambung pembuluh darah Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 29 Menyambung saraf dengan teknik konvensional Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 30 High tibial osteotomy Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 G KHUSUS I 1 HNP Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 2 Fraktur tulang belakang Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 3 Pengikisan tulang belakang -akibat TBC Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 4 Pengikisan tulang pada lutut Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 5 Pasang protesa pada fraktur - collum femoris Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 6 Tindakan reduksi terbuka fiksasi interna tulang Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 7 IDET Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 8 Tindakan reduksiterbuka fiksasi interna - tulang Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 9 Makrodaktili Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 10 Antroscopy debrident OA Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 11 Benda Asing di senfi dengan antroscopy Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 12 Rekonstruksi anterior cruciate ligament dengan Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 13 Repair meniskus dengan artroskopi (minimal invasif) Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 14 Rekonstruksi posterior cruciate ligament dengan Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 15 Tindakan bedah tulang belakang dgn minimal Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 16 Debridement sendi pada osteoartritis dengan Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 17 Tindakan artroskopi pada persendian Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 18 fraktur tulang belakang Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 19 Tindakan interna fiksasi fraktur segmental tulang Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 H KHUSUS II 1 Total Hip replacement Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 2 Total Knee replacement Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 3 Revisi total Hip replacement Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 4 Revisi total Knee replacement Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 5 Replantasi jari atau tangan Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 6 Debridement, dekompresi dan stabilisasi spondilitis Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 7 Scoliosis Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 8 Fiksasi fraktur tulang belakang Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 9 Repair Meisas Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 10 Repair ACL Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 11 Repair DCL Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 12 Rekonstruksi brachial plexus injury Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 6.12.9 BEDAH UROLOGI (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF OP AN A SEDANG 1 Sistokopi lokal Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 2 Aff DJ sten lokal Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 3 Meatotomi lokal Urethroskopi lokal Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 4 Sistostomi perkutan Rp 480.000 Rp 120.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 5 Biopsi Buli-buli Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 6 Bauginasi uretra Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 B SEDANG 1 Sirkumsisi narkose Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 2 Sistotomi dengan narcose Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 3 Sistokopi dengan narkose Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 4 Hidrocelectomi Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 5 Meatotomi narkose Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 6 Orchidectomi subcapsular Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 7 Biopsi Testis/biopsi prostat Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 8 Biopsi Buli-buli Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 9 bauginasi uretra Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 10 Fistulectomy Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 11 Operasi Hydrokel Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 12 CAPD Rp 720.000 Rp 180.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 C SEDANG KHUSUS 1 Vesicolithotomi ( sectio alta ) Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 2 Urethroskopi dengan narkose Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 3 Aff DJ sten dalam narkose Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 4 Verikokel Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 5 Orchidectomy subcapsuler Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 6 RPG Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 7 Open renal biopsi Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 8 ESWL Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 9 Eksisi Chardae Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 10 Koreksi torsio testis Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 11 Operasi pada varicocele/palomo Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 D BESAR UMUM 1 Ureterolithotomi proksimal /-tengah Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 2 Divertikelektomi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 3 Enukleasi kista ginjal Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 4 Explorasi testis dan biopsi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 5 Pyelolithotomi sederhana Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 6 Ligasi varicocele / Palomo Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 7 Nefrektomi sederhana Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 8 Orchidektomi ligasi tinggi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 9 Nefrostomi open Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 10 Orchiopexy Rp 1.760.000 Rp 440.000 Rp 3.300.000 Rp 5.500.000 11 Open Prostatektomi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 12 Koreksi priapismus Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 13 Draenase abses scotum Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 14 Varikokele bilateral Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 15 Orchidectomy bilateral Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 16 Draenase abses scotum Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 17 Varikokele bilateral Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 18 Orchidectomy bilateral Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 19 Operasi pada spermatocele Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 20 ligasi/Igasi Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 21 Pyeloplasty Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 E BESAR KHUSUS 1 Ureterolithotomi distal Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 2 Extended Pyelolithotomi Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 3 Reanastomose Ureter Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 4 Nefrostomi perkutan dengan -USG Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 5 Ureterolisis Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 6 Eksisi chordae hipospadia Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 7 URS Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 8 Drainase periureter Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 9 Ligasi tinggi hidrokel Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 10 Penektomi Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 11 Repair Fraktur Penis Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 12 Ureterostomi Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 13 Vasografi Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 14 Urethroscopy Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 15 Aff Dj Stent Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 16 Laparatomi Eksplorasi Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 17 Laparatomi VC Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 18 Nefrostomy percutan Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 19 Diverticulectomy vesica Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 20 Reseksi anastomosis uretra Rp 1.680.000 Rp 420.000 Rp 3.150.000 Rp 5.250.000 21 Tindakan dengan laparoscopy Rp 2.916.000 Rp 729.000 Rp 5.467.500 Rp 9.112.500 F KHUSUS I 1 Bladder Neck incision (BNI) Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 2 Nefrektomi dengan penyulit Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 3 Pyeloplasti Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 4 -TUR prostat Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 5 TUR Buli-buli Rp 2.400.000 Rp 600.000 Rp 4.500.000 Rp 7.500.000 6 Ureteroneosistostomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 7 Lithotripsi batu buli Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 8 Urethroplasti Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 9 Uretroplasti BMG Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 10 Urethroskopi Sachse Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 11 Extended nefrolithotomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 12 URS Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 13 Longitudinal nefrolithotomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 14 PCNL Rp 2.560.000 Rp 640.000 Rp 4.800.000 Rp 8.000.000 15 Heminefrektomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 16 Reseksi ureterocel Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 17 Partial nefrektomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 18 Insersi DJ Stent/ureter kateter Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 19 Repair Fistel Uretra Pasca Urettroplasty Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 20 Operasi Psoas hitch/ boari flap Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 21 Rekontruksi vesica Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 22 Reparasi fistula vesica vagina Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 23 Exsplorasi testis mikro surgery Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 24 Nefropexy Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 25 Reseksi partial vesica Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 26 Reseksi urachus Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 27 Sistoplasti reduksi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 28 Ureterosigmoidostomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 29 Uretero ureterostomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 30 Ureteracutaneoustomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 31 Nefroureterctomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 32 Open prostatektomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 33 Urethrectomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 34 Uretroplasti Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 35 Tur prostat (hapus) Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 36 Nefrektomy parsial Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 37 Percutaneus Nefrolitotripsy (PCNL) Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 38 Bnefrectomy total/subcapsular dgn sulit Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 39 URS Litrotipsi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 40 Internal urthrotomi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 41 Litrotipsi Rp 2.160.000 Rp 540.000 Rp 4.050.000 Rp 6.750.000 G KHUSUS II 1 Radical sistektomi Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 2 Radical prostatektomi Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 3 RPLND Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 4 Transplantasi Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 5 Pungsi+Scleroting Cysta Ginjal Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 6 URS Bilateral Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 7 Horsehoe kidney koreksi Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 8 Diseksi KGB PELVIS Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 9 Nephropeksi Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 10 VCUG Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 11 Repair ekshofibuli Rp 2.640.000 Rp 660.000 Rp 4.950.000 Rp 8.250.000 H KHUSUS III 1 Adrenalektomi abdomino -vasostomi Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 2 Epididimovasostomi/vaso -torakal Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 3 Ileal Conduit (Bricker) Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 4 Limfaadenectomy ileoinguinal Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 5 Limfadenectomy retroperitonineal Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 6 Longitudinal ligasi vena spermatika Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 7 Microsurgery Ligasi Vena spermatika Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 8 Radikal nefrectomy Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 9 Rekonstruksi renavascular Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 10 Repair vesico vagina fistel compleks Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 11 Adrenelectomy Abdominatorakal Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 12 Epididimovasostomy Rp 3.120.000 Rp 780.000 Rp 5.850.000 Rp 9.750.000 13 Tidakan laser Rp 3.200.000 Rp 800.000 Rp 6.000.000 Rp 10.000.000 14 Ablasi tumor ureter Rp 3.200.000 Rp 800.000 Rp 6.000.000 Rp 10.000.000 15 endopyelotomi Rp 3.200.000 Rp 800.000 Rp 6.000.000 Rp 10.000.000 16 Endo ureterotomi Rp 3.200.000 Rp 800.000 Rp 6.000.000 Rp 10.000.000 17 Endo uretrotomi Rp 3.200.000 Rp 800.000 Rp 6.000.000 Rp 10.000.000 6.12.10 BEDAH PLASTIK (DENGAN NARKOSE) No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF OP AN 1 ANGKAT JAHITAN, GA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 2 BIOPSI, LA Rp 320.000 Rp 80.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000 3 CIRCUMFERENTIAL WIRING + ARCHBARR, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 4 CIRCUMSISI, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 5 CLOSED REDUCTION + BANDAGE, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 6 CLOSED REDUCTION WITH SPLINT, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 7 COMMISSUROPLASTY - DIRECT CLOSURE, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 8 COMMISSUROPLASTY - EAR CARTILAGE GRAFT, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 9 COMMISSUROPLASTY - REGIONAL FLAP, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 10 COMMISSUROPLASTY - SKIN FLAP LOKAL, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 11 COMMISSUROPLASTY, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 12 DEBRIDEMEN DAN NEKROTOMI DEKUBITUS, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 13 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR FASE AKUT <15%, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 14 DORSUMSISI, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 15 DOUBLE ROTATION SKIN FLAP, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 16 EKSISI BASALIOMA DENGAN SKIN FLAP, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 17 EKSISI FISTEL PREAURIKULA, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 18 EKSISI GANGLION, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 19 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN COMPOSITE FLAP, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 20 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 21 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 22 EKSISI HAEMANGIOMA DENGAN SKINGRAFTING, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 23 EKSISI INTRAKELOIDAL + JAHIT PRIMER, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 24 EKSISI INTRAKELOIDAL DILUAR WAJAH, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 25 EKSISI INTRAKELOIDAL WAJAH, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 26 EKSISI KELOID + SKIN GRAFTING, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 27 EKSISI KELOID DENGAN FLAP, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 28 EKSISI KISTA DERMOID, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 29 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH SIMPLE, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 30 EKSISI NEVUS DILUAR WAJAH MULTIPLE, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 31 EKSISI NEVUS WAJAH MULTIPLE, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 32 EKSISI NEVUS WAJAH SIMPLE , LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 33 EKSISI POLIDAKTILI SIMPLE DEWASA, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 34 EKSISI RINOFIMA, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 35 EKSISI TRAGUS ASESORIUS, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 36 EKSISI VERUKA, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 37 EKSTIRPASI TUMOR JINAK, DILUAR WAJAH ,LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 38 EKSTIRPASI TUMOR JINAK KULIT WAJAH, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 39 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 40 EKTIRPASI ATEROM DILUAR WAJAH, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 41 EKTIRPASI ATEROM WAJAH, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 42 EKTIRPASI LIPOMA DILUAR WAJAH, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 43 EKTIRPASI LIPOMA WAJAH, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 44 ESCHAROTOMY, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 45 FINGER TIP INJURY REPAIR - COMPOSITE GRAFT, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 46 FINGER TIP INJURY REPAIR - NEUROVASCULAR ISLAND/DISTANT FLAP, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 47 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN FLAP LOKAL, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 48 FINGER TIP INJURY REPAIR - SKIN GRAFTING, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 49 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN INTRAMEDULARY WIRE, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 50 FRAKTUR DAN DISLOKASI - PEMASANGAN SPLINT TANGAN, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 51 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 52 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) DAERAH DILUAR WAJAH, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 53 FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) PADA WAJAH, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 54 INCISI ABSCES PERIKONDRITIS, LA Rp 320.000 Rp 80.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000 55 INCISI ABSCESS, LA, LA Rp 320.000 Rp 80.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000 56 INJEKSI HAEMANGIOMA DENGAN SKLEROTING AGENT ATAU TRIAMCINOLON ACETONID, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 57 INJEKSI SKLEROTING AGENT, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 58 INSERSI TULANG RAWAN TELINGA AKIBAT AVULSI TELINGA, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 59 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 1 SISI, GA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 60 IOID + ARCHBARR FRAKTUR 2 SISI, GA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 61 IOID + IMF(EYELET) FRAKTUR 1 SISI, GA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 62 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 63 JAHIT LUKA DI WAJAH DAERAH ESTETIK UNIT, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 64 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 65 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN KOMPLEK, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 66 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 67 JAHIT LUKA DI WAJAH DENGAN KERUSAKAN SEDANG, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 68 KAUTERISASI LESI KULIT JINAK, LA Rp 320.000 Rp 80.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000 69 KAUTERISASI PAPILOMA KULIT , LA Rp 320.000 Rp 80.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000 70 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 71 LOBULOPLASTY, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 72 MALLET FINGER REPAIR, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 73 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 74 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 75 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 76 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI JARI, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 77 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 78 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 79 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 80 OPERASI REKONSTRUKSI : WAJAH, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 81 OPERASI REKONSTRUKSI : PAYUDARA DAN SEKITARNYA, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 82 OPERASI REKONSTRUKSI : BOKONG, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 83 OPERASI REKONSTRUKSI : GENITALIA EKSTERNA DAN SEKITARNYA, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 84 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 85 OPERASI SKIN FLAP YANG LAIN YANG LEBIH KOMPLEK, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 86 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 87 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUKA, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 88 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 89 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 90 PASANG ARCHBARR 1 SISI, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 91 PASANG ARCHBARR 2 SISI, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 92 REKONSTRUKSI DENGAN MENGGUNAKAN TISSUE EXPANTION, GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 93 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 94 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP KOMPLEK, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 95 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 96 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN FLAP LOKAL, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 97 REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFTING, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 98 REKONSTRUKSI IBU JARI - DEEPENING FIRST DIGITAL WEB SPACE, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 99 REKONSTRUKSI KELAINAN GENETALIA EKSTERNA YANG LAIN, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 100 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 101 REKONSTRUKSI KELAINAN TELINGA YANG LAIN, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 102 REKONSTRUKSI SOFT TISSUE YANG LAIN, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 103 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 104 REKONSTRUKSI TELINGA - REPAIR LOBULUS DAN KELAINAN PENYERTA, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 105 REKONSTRUKSI VERMILION, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 106 RELEASE BURRIED PENIS, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 107 RELEASE EKSTROPION, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 108 RELEASE EKSTROPION, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 109 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN SKINGRAFT, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 110 RELEASE KONTRAKTUR DENGAN Z PLASTY, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 111 RELEASE KONTRAKTUR LEHER, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 112 RELEASE KONTRAKTUR LINIER, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 113 RELEASE VAGINA ACRETA, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 114 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 115 REPAIR CLEFT EAR LOBE, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 116 REPAIR INVOLUTIONAL PTOSIS, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 117 REPAIR PALPEBRA DENGAN LOCAL SKIN FLAP, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 118 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN FLAP REGIONAL, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 119 REPAIR PALPEBRA DENGAN SKIN GRAFT, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 120 REPAIR PALPEBRA DENGAN SLIDING TRANSCONJUNCTIVAL FLAP, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 121 REPAIR PALPEBRA SIMPLE, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 122 REPAIR SOFT TISSUE KOMPLEK, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 123 REPAIR SOFTTISUE SIMPLE, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 124 REPAIR TENDON EKSTENSOR TANGAN TUNGGAL, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 125 REPAIR TENDON FLEKSOR TANGAN TUNGGAL, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 126 REPAIR TRAUMA TELINGA SIMPLE, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 127 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 128 REVISI DENGAN MULTIPLE Z PLASTY/W PLASTY, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 129 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 130 REVISI DENGAN FLAP LOKAL, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 131 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 132 REVISI DENGAN SIMPLE Z PLASTY, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 133 REVISI LABIOPLASTY, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 134 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 135 REVISI PARUT DENGAN SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 136 REVISI PARUT WAJAH, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 137 REVISI PARUT, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 138 REVISI PARUT, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 139 REVISI STUMP, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 140 REVISIS PARUTDILUAR WAJAH, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 141 RHYNOPHYMA REPAIR, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 142 ROUZERPLASTY, LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 143 SECONDARY HECHTING, LA Rp 320.000 Rp 80.000 Rp 600.000 Rp 1.000.000 144 SECONDARY REPAIR LABIOPLASTY, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 145 SECONDARY RHYNOPLASTY, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 146 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP (FLAP KULIT SEDERHANA), LA Rp 640.000 Rp 160.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 147 SIMPLE ADVANCEMENT FLAP, LA Rp 960.000 Rp 240.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 148 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 149 SINGLE ROTATION/ TRANSPOSITION SKIN FLAP, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 150 SKIN AND FASCIAL GRAFTS, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 151 SKIN FLAP KOMPLEK LEBIH DARI SATU FLAP, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 152 SKIN FLAP KOMPLEK, GA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 153 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 154 SKIN FLAP LOKAL KOMPLEK, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 155 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 156 SKIN FLAP LOKAL SEDERHANA, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 157 SKIN FLAP SEDERHANA , LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 158 SOFT TISSUE REKONSTRUKSI, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 159 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, GA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 160 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) SEDERHANA, LA Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 161 STAGED SUBCUTANEOUS EXCISION UNDERNEATH FLAPS, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 162 STIFF FINGER JOINT - CAPSULOYOMY- TENOLYSIS, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 163 STIFF FINGER JOINT - VOLAR PLATE RELEASE, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 164 TANGENSIAL EKSISI DINI DENGAN SKIN GRAFTING , LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 165 TENDON REPAIR, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 166 FACIAL BONE COUNTOURING - ANGLE RESHAPING, GA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 167 FACIAL BONE COUNTOURING - GENIOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, GA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 168 FACIAL REJUVENATION - BOTOX TREATMENT, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 169 FACIAL REJUVENATION - DERMAFILLER, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 170 RHINOPLASTY WITH SILICONE IMPLANT, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 171 BLEPHAROPLASTY ATAS , GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 172 BLEPHAROPLASTY ATAS, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 173 BLEPHAROPLASTY BAWAH, GA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 174 BLEPHAROPLASTY BAWAH, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 175 FACIAL REJUVENATION - THREAD FACELIFT, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 176 LIP AUGMENTATION, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 177 LIP REDUCTION, LA Rp 2.144.000 Rp 536.000 Rp 4.020.000 Rp 6.700.000 178 REPAIR BLEPHAROPTOSIS, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 179 BLEPHAROLASTY + TEMPORAL LIFT, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 180 BLEPHAROPLASTY + BROW LIFT, LA Rp 2.880.000 Rp 720.000 Rp 5.400.000 Rp 9.000.000 181 BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 182 BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 183 COUNTOURING OF THE ARM, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 184 COUNTOURING OF THE THIGH, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 185 COUNTOURING OF THE THRUNK, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 186 FACIAL REJUVENATION - MINI FACELIFT, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 187 GENITAL AESTHETIC SURGERY - HYMENOPLASTY, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 188 GENITAL AESTHETIC SURGERY - LABIAPLASTY, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 189 GENITAL AESTHETIC SURGERY - VAGINOPLASTY, GA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 190 NIPPLE AREOLA COMPLEX RECONSTRUCTION, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 191 FACE LIFT, LA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 192 FACIAL REJUVENATION - CLASSICAL FACELIFT, LA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 193 FOREHEAD REJUVENATION, LA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 194 LASER IN PLASTIC SURGERY, GA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 195 MASTOPEXY, GA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 196 PRP INJECTION Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 197 BUCCAL FAT PAD REMOVAL Rp 1.440.000 Rp 360.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 198 FAT TRANSFER, GA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 199 HAIR TRANSPLANT, LA Rp 3.600.000 Rp 900.000 Rp 6.750.000 Rp 11.250.000 200 STEM CELL APPLICATION, GA Rp 4.960.000 Rp 1.240.000 Rp 9.300.000 Rp 15.500.000 201 AFF ARCHBAR, GA Rp 384.000 Rp 96.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000
4. 7.TINDAKAN ANASTESI DILUAR KAMAR OPERASI No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF 1 Monitoring Anestesia Care Tanpa Penyulit Rp 806.400 Rp 1.209.600 Rp 2.016.000 2 Monitoring Anestesia Care Dengan Penyulit Rp 1.108.800 Rp 1.663.200 Rp 2.772.000 3 Insersi Nasogastric tube dengan Penyulit Rp 384.000 Rp 576.000 Rp 960.000 4 Anestesi Luar OK Prosedur Diagnostik Risiko Kecil Rp 342.800 Rp 514.200 Rp 857.000 5 Anestesi Luar OK Prosedur Diagnostik Risiko Sedang Rp 443.600 Rp 665.400 Rp 1.109.000 6 Anestesi Luar OK Prosedur Diagnostik Risiko Besar Rp 1.008.000 Rp 1.512.000 Rp 2.520.000 7 Anestesi Luar OK Prosedur Intervensional Resiko Kecil Rp 567.200 Rp 850.800 Rp 1.418.000 8 Anestesi Luar OK Prosedur Intervensional Resiko Sedang Rp 794.000 Rp 1.191.000 Rp 1.985.000 9 Anestesi Luar OK Prosedur Intervensional Resiko Besar Rp 1.134.000 Rp 1.701.000 Rp 2.835.000 10 Anestesi Luar OK Prosedur Intervensional Resiko Khusus Rp 1.360.800 Rp 2.041.200 Rp 3.402.000 11 Jasa Pendampingan transfer pasien dengan Ambulan dalam kota Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000 12 Jasa Pendampingan transfer pasien dengan Ambulan luar kota (per 24 jam) dalam negeri Rp 1.100.000 Rp 1.650.000 Rp 2.750.000 13 Pendampingan Tindakan Rehabilitasi Rp 302.400 Rp 453.600 Rp 756.000 14 Pendampingan Tindakan Stress Testing Rp 403.200 Rp 604.800 Rp 1.008.000 15 Pendampingan Tindakan Kemoterapi Rp 403.200 Rp 604.800 Rp 1.008.000 16 Exchange Transfussion Rp 604.800 Rp 907.200 Rp 1.512.000 17 Acute Pain Service Rp 680.400 Rp 1.020.600 Rp 1.701.000 18 Manajemen Pasien Kritis dengan 3 atau lebih gagal organ (SOFA Score >15) level III per episode Rp 126.360 Rp 189.540 Rp 315.900 19 Manajemen Pasien Kritis dengan 1 atau 2 gagal organ (SOFA Score 6-15) level II per episode Rp 100.880 Rp 151.320 Rp 252.200 20 Manajemen Pasien Kritis dengan 3 atau lebih gagal organ (SOFA Score <6) level I per episode Rp 67.600 Rp 101.400 Rp 169.000 21 Manajemen inotropes / cardiac output study and management Rp 303.160 Rp 454.740 Rp 757.900 22 Manajemen intracranial pressure monitoring Rp 118.040 Rp 177.060 Rp 295.100 23 Manajemen sedation / paralysis / analgesia Rp 126.360 Rp 189.540 Rp 315.900 24 Manajemen Total Parenteral Nutrition Rp 42.120 Rp 63.180 Rp 105.300 25 Manajemen Intravascular Arterial Pressure Monitoring Rp 29.640 Rp 44.460 Rp 74.100 26 Manajemen Central Venous Pressure Monitoring Rp 16.640 Rp 24.960 Rp 41.600 27 Manajemen Continous Intra- Arterial Blood Gas Monitoring Rp 50.440 Rp 75.660 Rp 126.100 28 Defibrilasi Rp 392.000 Rp 588.000 Rp 980.000 29 CPR dengan defibrilator Rp 862.400 Rp 1.293.600 Rp 2.156.000 30 CPR Rp 431.200 Rp 646.800 Rp 1.078.000 31 Defibrilasi / Kardioversi Rp 392.000 Rp 588.000 Rp 980.000 32 Memasang orofaringeal/nasofaringeal tube Rp 17.680 Rp 26.520 Rp 44.200 33 Pemasangan Syringe atau Infusion Pump lebih dari sama dengan 3 (pemakaian sampai dengan 4 hari) Rp 204.800 Rp 307.200 Rp 512.000 34 Pemasangan Syringe atau Infusion Pump lebih dari sama dengan 3 (pemakaian sampai dengan 14 hari) Rp 716.800 Rp 1.075.200 Rp 1.792.000 35 Pemasangan Syringe atau Infusion Pump lebih dari sama dengan 3 (pemakaian lebih dari 14 hari) Rp 1.536.000 Rp 2.304.000 Rp 3.840.000 36 Pemasangan Syringe atau Infusion Pump kurang dari sama dengan 2 (pemakaian sampai dengan 4 hari) Rp 136.000 Rp 204.000 Rp 340.000 37 Pemasangan Syringe atau Infusion Pump kurang dari sama dengan 2 (pemakaian sampai dengan 14 hari) Rp 476.000 Rp 714.000 Rp 1.190.000 38 Pemasangan Syringe atau Infusion Pump kurang dari sama dengan 2 (pemakaian lebih dari 14 hari) Rp 1.020.000 Rp 1.530.000 Rp 2.550.000 39 Mendampingi Pasien kritis untuk tindakan diagnostik / operasi Rp 22.360 Rp 33.540 Rp 55.900 40 Fisioterapi dada Rp 22.360 Rp 33.540 Rp 55.900 41 Memberikan nebulizer lewat ventilator (sampai dengan 4 hari) Rp 35.200 Rp 52.800 Rp 88.000 42 Memberikan nebulizer lewat ventilator (sampai dengan 14 hari) Rp 123.200 Rp 184.800 Rp 308.000 43 Memberikan nebulizer lewat ventilator (lebih dari 14 hari) Rp 264.000 Rp 396.000 Rp 660.000 44 Suction Washing (sampai dengan 4 hari) Rp 86.400 Rp 129.600 Rp 216.000 45 Suction Washing (sampai dengan 14 hari) Rp 302.400 Rp 453.600 Rp 756.000 46 Suction Washing (lebih dari 14 hari) Rp 648.000 Rp 972.000 Rp 1.620.000 47 Continous Mechanical Ventilation for less than 96 consecutive hours Rp 693.160 Rp 1.039.740 Rp 1.732.900 48 Continous Mechanical Ventilation for 96 consecutive hours or more Rp 1.057.680 Rp 1.586.520 Rp 2.644.200 49 Continous Mechanical Ventilation for unspescified duration (pemakaian ventilator lebih dari 14 hari) Rp 2.655.120 Rp 3.982.680 Rp 6.637.800 50 Continous Positive Airway Pressure (CPAP) selama perawatan Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000 8 CATH LAB No. JENIS LAYANAN TARIF SATUAN A DEWASA 1 Diagnostik Koroangiografi Koroner Rp 3.350.000 Pasien/Tindakan 2 Penyadapan Jantung Dewasa Rp 3.880.000 Pasien/Tindakan 3 TPM Rp 3.000.000 Pasien/Tindakan 4 PCI BMS Rp 11.000.000 Pasien/Tindakan 5 PCI DES Rp 25.500.000 Pasien/Tindakan 6 Tapping Pericard Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 7 Primary PCI BMS Rp 14.300.000 Pasien/Tindakan 8 Primary PCI DES Rp 33.000.000 Pasien/Tindakan 9 Cath Standby PCI BMS Rp 12.100.000 Pasien/Tindakan 10 Cath Standby PCI DES Rp 28.000.000 Pasien/Tindakan B ANAK 1 Kateterisasi Jantung Anak Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 2 Prosedur tutup PDA Transkateter Rp 12.000.000 Pasien/Tindakan 3 Prosedur tutup ASD Transkateter Rp 15.000.000 Pasien/Tindakan 4 Prosedur tutup VSD Transkateter Rp 15.000.000 Pasien/Tindakan 5 Prosedur Ballon Atrial Septostomi (BAS) Rp 8.000.000 Pasien/Tindakan 6 Punksi Pericard Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 9 BEDAH DIGESTIVE No. JENIS LAYANAN TARIF SATUAN 1 Reseksi Anterior (open) Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 2 Gastrostomi / Feeding Yeyunostomi Rp 6.400.000 Pasien/Tindakan 3 Biliary drainase icterus obstruktif Rp 4.900.000 Pasien/Tindakan 4 Bilio digestif / Double By Pass Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 5 Partial Gastrektomi (By pass Gastroyeyunostomi) Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 6 Hemihepatektomi / Parsial Hepatektomi Rp 10.000.000 Pasien/Tindakan 7 Distal pancreatectomy Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 8 Fistulektomi Simpel / Drainase Insisi Abses Perinal Hemikolektomi kanan /kiri/Reaksi Kolon Transversum Rp 5.000.000 Pasien/Tindakan 9 Commissuroplasty - Regional Flap, LA Rp 6.800.000 Pasien/Tindakan 10 Perforasi Tukak Peptik (Gaster / Duoedeni) / Ileum Rp 6.500.000 Pasien/Tindakan 11 Eksternal drainase pseudokista pamkreas Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 12 Operasi Akhalasia (Heller + Fundoplikasi) Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 13 Kolesistektomi + Eksplorasi CBD (t-tube) Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 14 Laparoskopi diagnostik +/- Biopsi Rp 5.150.000 Pasien/Tindakan 15 Laparotomi: Eksisi / Biopsi / Debulking Tumor Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 16 Laparoscocy Herniotomi (Lateral / Medial / Bilateral) Rp 6.200.000 Pasien/Tindakan 17 Gastric tumor; Local excision / Wedge Rp 7.500.000 Pasien/Tindakan 18 Laparoscopy Appendiktomi Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 19 Laparoscopy CAPD / Adhestolisis > 2 jam Rp 8.000.000 Pasien/Tindakan 20 Laparoscopy Cholesystectomi Rp 8.000.000 Pasien/Tindakan 21 Reseksi Kista Duktus Koledokus (CBD) Rp 9.000.000 Pasien/Tindakan 22 Low anterior reseksi Rp 8.500.000 Pasien/Tindakan 23 Open kolesistektomi Rp 5.700.000 Pasien/Tindakan 24 Creation / Revision / or Closure Colostomy / Ileostomy Rp 6.900.000 Pasien/Tindakan 25 Prolaps Rekti / Hartman Resection / Reseksi Sigmoid Rp 6.800.000 Pasien/Tindakan 26 Prosedur / operasi kista hepar / abses hepar Rp 5.700.000 Pasien/Tindakan 27 Miles Procedure (APR) per Lapartomy (open) Rp 8.500.000 Pasien/Tindakan 28 Roux en Y Gastric by Pass (open/revisional) Rp 8.500.000 Pasien/Tindakan 29 Splenektomi / Hemoroidektomi / Sfingterotomi lateral Rp 6.900.000 Pasien/Tindakan 30 Miles Procedure (APR) per Laparoscopy Rp 10.000.000 Pasien/Tindakan 31 Stappler hemoroidektomi Rp 4.400.000 Pasien/Tindakan 32 Reseksi hepar / Metasektomi / Packing hepar(hepatorrhapy) Rp 8.500.000 Pasien/Tindakan 33 Total kolektomi Rp 7.900.000 Pasien/Tindakan 34 Trauma tumpul abdomen multiple organ injury Rp 7.700.000 Pasien/Tindakan 35 Kolonoskopi Diagnostik/ Polipektomi Rp 4.600.000 Pasien/Tindakan 36 Tumor usus halus / in Tumor Rp 6.000.000 Pasien/Tindakan 37 Eksisi Lesi Perianal: skin tag / hermatoma / kondiloma Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan 38 Anuscopy +/- Biopsi Rp 1.000.000 Pasien/Tindakan 39 Pencreaticoyeyunostomy / Pancreatico necrosectomy Rp 8.000.000 Pasien/Tindakan 40 Eksplorasi CBD : Hepaticoduodenostomy / -- yeyunostomy Rp 10.000.000 Pasien/Tindakan 41 Appendiktomi simple / Hernia (inguinal / umbilical) Rp 4.000.000 Pasien/Tindakan
5. 10.RADIOLOGI No JENIS PELAYANAN TARIF JP JS TARIF 1 Foto Gigi Rp 9.450 Rp 53.550 Rp 63.000 2 Thorak PA Rp 21.000 Rp 119.000 Rp 140.000 3 Thorax AP/Lat Rp 30.000 Rp 170.000 Rp 200.000 4 BNO Rp 24.000 Rp 136.000 Rp 160.000 5 Kepala AP/LAT Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 6 Sinus Paranasal Rp 16.875 Rp 95.625 Rp 112.500 7 OS Nasal Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 8 Cervical AP Lateral 115000 Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 9 Cervical AP Lateral/Oblik 170000 Rp 20.250 Rp 114.750 Rp 135.000 10 V THORACAL (AP/LAT) Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 11 V THORACAL (AP/LAT/Oblique) Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 12 Pelvic/Coxae Rp 11.250 Rp 63.750 Rp 75.000 13 Extermitas Bawah/Atas Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 14 Lumbasacral (AP/LAT/OBLIQUE) 190000 Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 15 Lumbosacral (AP/LAT) Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 16 clavicula Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 17 Shoulder joint Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 18 humerus Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 19 Art cubiti/elbow Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 20 antebrachii Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 21 Wrist joint Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 22 manus Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 23 Extrimitas bilateral Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 24 femur Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 25 Art genu Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 26 cruris Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 27 pedis Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 28 Extrimitas bawah bilateral Rp 19.500 Rp 110.500 Rp 130.000 29 Torakal Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 30 Sacrum 120000 Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 31 Foto Abdomen Rp 11.250 Rp 63.750 Rp 75.000 32 Abdomen 3 Posisi Dewasa/Anak 170000 Rp 22.500 Rp 127.500 Rp 150.000 33 Bone Survey 20% Unitas Rp 73.125 Rp 414.375 Rp 487.500 34 BNO IVP Rp 45.000 Rp 255.000 Rp 300.000 35 Cystogram Rp 40.500 Rp 229.500 Rp 270.000 36 Appendikogram Rp 33.750 Rp 191.250 Rp 225.000 37 H S G 450000 Rp 31.500 Rp 178.500 Rp 210.000 38 R P G Rp 33.750 Rp 191.250 Rp 225.000 39 U S G Abdomen tanpa foto Rp 18.000 Rp 102.000 Rp 120.000 40 U S G Abdomen foto hitam putih 250000 Rp 33.750 Rp 191.250 Rp 225.000 41 U S G Abdomen foto berwarna Rp 67.500 Rp 382.500 Rp 450.000 42 USG mamae Rp 33.750 Rp 191.250 Rp 225.000 43 Cor Analisa 250000 Rp 27.000 Rp 153.000 Rp 180.000 44 Kranial AP/LAT Rp 13.500 Rp 76.500 Rp 90.000 45 Colon inloop 600000 Rp 67.500 Rp 382.500 Rp 450.000 46 Panoramic Rp 29.250 Rp 165.750 Rp 195.000 47 Poto Gigi Mulut 2-3 Posisi Rp 27.000 Rp 153.000 Rp 180.000 48 Mammografi Rp 40.500 Rp 229.500 Rp 270.000 A DR THORAX-ABDOMEN 1 Thorax AP/PA Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 2 Thorax AP/PA+Lat Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 3 Abdomen Polos/BNO Rp 32.000 Rp 128.000 Rp 160.000 4 Abdomen 2 Posisi Rp 44.000 Rp 176.000 Rp 220.000 5 Abdomen 3 Posisi Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 6 Baby Gram Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 B DR EXTREMITAS ATAS 1 Manus Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 2 Manus Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 3 Wrist Joint Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 4 Wrist Joint Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 5 Antebrachi Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 6 Antebrachi Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 7 Elbow Joint Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 8 Elbow Joint Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 9 Humerus Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 10 Humerus Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 11 Shoulder Joint Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 12 Shoulder Joint Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 13 Scapula Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 14 Scapula Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 15 Clavicula Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 16 Clavicula Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 C DR EXTREMITAS BAWAH 1 Pedis Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 2 Pedis Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 3 Ankle Joint Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 4 Ankle Joint Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 5 Calcaneus Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 6 Calcaneus Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 7 Cruris Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 8 Cruris Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 9 Genu Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 10 Genu Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 11 Genu Bilateral + Sky Line Rp 50.000 Rp 200.000 Rp 250.000 12 Femur Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 13 Femur Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 14 Hip Joint Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 15 Hip Joint Bilateral Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 D DR KEPALA 1 Schedell,Tlg Facialis Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 2 Sinus Paranasal Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 3 TMJ Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 4 Mastoid,Sinus Adenoid Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 5 Panoramic Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 6 Cranium PA+LAT Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 7 Foramen Opticum Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 8 Mandibula Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 9 Nasal Bone Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 10 Orbita Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 11 Sella Tursica Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 12 Zygomatic Bone Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 E DR VETEBRA 1 Pelvis Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 2 Pelvis LAT/OBL Rp 44.000 Rp 176.000 Rp 220.000 3 Cervical AP+Lat,Soft tissue Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 4 Cervical 4 Posisi Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 5 Thoracolumbal Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 6 Lumbusacral AP+LAT Rp 45.000 Rp 180.000 Rp 225.000 7 Lumbusacral AP+LAT+OBL Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 8 Sacrum Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 9 Vetebrae 4 Posisi Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 F DR PEMERIKSAAN KHUSUS / KONTRAS 1 Appendicogram Rp 168.000 Rp 252.000 Rp 420.000 2 Cor Analisa/esopapogram Rp 168.000 Rp 252.000 Rp 420.000 3 Colon In Loop Rp 340.000 Rp 510.000 Rp 850.000 4 OMD* Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000 5 BNO-IVP Rp 360.000 Rp 540.000 Rp 900.000 6 Cystogram Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000 7 Urethrogram Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000 8 Urethrocystogram Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000 9 RPG kanan/kiri Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000 10 RPG kanan dan kiri Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 750.000 11 HSG Rp 280.000 Rp 420.000 Rp 700.000 12 Esophagus Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000 13 Fistulografi Rp 240.000 Rp 360.000 Rp 600.000 14 Follow Through Rp 300.000 Rp 450.000 Rp 750.000 G DR MAMMOGRAFI 1 Mammografi Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000 2 Mammografi+USG (Paket) Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000 H USG 1 Mammae Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000 2 Thyroid Rp 128.000 Rp 192.000 Rp 320.000 3 Testis Rp 128.000 Rp 192.000 Rp 320.000 4 Whole Abdomen Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000 5 Bayi Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000 6 Doppler Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000 7 Musculosceletal Rp 128.000 Rp 192.000 Rp 320.000 8 Parotis Rp 128.000 Rp 192.000 Rp 320.000 9 Soft Tissue / superficial Rp 128.000 Rp 192.000 Rp 320.000 10 Thorax Rp 128.000 Rp 192.000 Rp 320.000 11 Obgyn Rp 140.000 Rp 210.000 Rp 350.000 I MSCT SCAN 1 Brain Non Contras Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000 2 Brain Non Contras+3D Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 3 Brain dengan Contras Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 4 Orbita Non Contrast Rp 480.000 Rp 720.000 Rp 1.200.000 5 Orbita Contrast Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 6 SPN Non Contrast Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000 7 SPN dengan Contras Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 8 Mastoid Non Contrast Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000 9 Mastoid Contrast Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 10 Larynx Non Contrast Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000 11 Nasopharynx Non Contrast Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000 12 Nasopharynx Contrast Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 13 Neck Non Contrast Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000 14 Neck Contrast Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 15 Vert Cervical Non Contrast Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 16 Vert Cervical Contrast Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 17 Vert Thoracal Non Contrast Rp 700.000 Rp 1.050.000 Rp 1.750.000 18 Vert Thoracal Contrast Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 19 Vert Thoracolumbal Non Contrast Rp 700.000 Rp 1.050.000 Rp 1.750.000 20 Vert Lumbosacral Non Contrast Rp 700.000 Rp 1.050.000 Rp 1.750.000 21 Vert Lumbosacral Contrast Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 22 Thorax Non Contrast Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 23 Thorax dengan Contras Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 24 Abd ats/bwh Non Contras Rp 600.000 Rp 900.000 Rp 1.500.000 25 Abd ats/bwh dengan Contras Rp 1.000.000 Rp 1.500.000 Rp 2.500.000 26 Whole Abd Non Contas Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 27 Whole Abd dengan Contas Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 28 Pelvis Contrast Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 29 Pelvis Non Contrast Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 30 Extremitas Non Contrast Rp 560.000 Rp 840.000 Rp 1.400.000 31 Extremitas Contrast Rp 900.000 Rp 1.350.000 Rp 2.250.000 32 Urography Non Contrast Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 33 Urography Contrast Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 34 Myelography Contrast Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 35 3D Extremitas Atas Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 36 3D Extremitas Bawah Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 37 3D Pelvis Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 38 3D Vert Cervical Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 39 3D Vert Thoracal Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 40 3D Vert Lumbal Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 41 3D Thorax Rp 720.000 Rp 1.080.000 Rp 1.800.000 42 Angio Abdominal Aorta Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 43 Angio Carotid & Circle Of Willis Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 44 Angio Intracranial / Circle Of Willis Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 45 Angio Extremitas Atas Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 46 Angio Extremitas Bawah Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 47 Angio Neck / Carotid Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 48 Angio Thoracal Aorta Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 49 Angio Thoraco Abdominal Aorta Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 50 Calcium Scoring Rp 800.000 Rp 1.200.000 Rp 2.000.000 51 Cardiac Angio Coroner Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 52 Cardiac Angio Coroner + CA Scoring Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 J MRI 1 Ekstremitas Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 2 Ekstremitas dengan Kontras Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 3 MRCP Rp 1.200.000 Rp 1.800.000 Rp 3.000.000 4 MRC dengan Kontras Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 5 Vert. Thorakolumbal Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 6 Vert. Thorakolumbal + Kontras Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 7 Vert. Lumbosacral Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 8 Vert. Lumbosacral + Kontras Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 9 Kepala Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 10 Kepala dengan Kontras Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 11 Thorax Rp 1.400.000 Rp 2.100.000 Rp 3.500.000 12 Thorax dengan Kontras Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 13 Abdomen Rp 1.600.000 Rp 2.400.000 Rp 4.000.000 14 Abdomen dengan Kontras Rp 2.000.000 Rp 3.000.000 Rp 5.000.000 15 Diffusion Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 16 Specroscopy Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 17 Perfusion Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 18 Kepala Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 19 Leher Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 20 Aortografi Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 21 Abdomen Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 22 Pedis Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 23 Extremitas Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 24 Spine Rp 1.800.000 Rp 2.700.000 Rp 4.500.000 K CETAK FILM RADIOLOGI 1 Cetak Hasil per Film Rp - Rp 75.000 Rp 75.000 2 Cetak Ulang Hasil per CD/DVD Rp - Rp 10.000 Rp 10.000 L PENGUJIAN NON SERTIFIKAT 1 Pengujian Radiografi Konvensional Non AEC Rp 213.600 Rp 854.400 Rp 1.068.000 2 Pengujian Radiografi Mobile Rp 128.100 Rp 512.400 Rp 640.500 3 Pengujian Radiografi Dental Periapical Rp 128.100 Rp 512.400 Rp 640.500 4 Pengujian Radiografi CT Scan Rp 251.700 Rp 1.006.800 Rp 1.258.500 5 Pengujian Survey Paparan Radiasi Ruang / Lingkungan Rp 100.000 Rp 400.000 Rp 500.000 M SEWA ALAT 1 Sewa Alat Surveymeter Tiga Arah Rp 50.000 Rp 200.000 Rp 250.000 2 Sewa Alat Surveymeter Satu Arah Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 3 Sewa Alat Multimeter Radiologi Diagnostik (Full Set) Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 4 Sewa Alat Beam & Alignment Collimator Test Tool Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 5 Sewa Alat Luxmeter IBA Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 6 Sewa Alat CTDI Phantom (3 pcs) Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 7 Sewa Alat PASMAM Phantom Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 N JASA PROFESIONAL 1 Jasa Konsultasi Fisikawan Medis Ahli Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 2 Jasa Pendampingan Penggunaan Alat Rp 20.000 Rp 80.000 Rp 100.000 11 CT SCAN (SINGLE SLICE) No JENIS PELAYANAN TARIF JP JS TARIF A CT SCAN TANPA KONTRAS 1 Kepala ( Axial ) Rp 349.500 Rp 524.250 Rp 873.750 2 Kepala ( Axial + Bone Set ) u Trauma) Rp 415.500 Rp 623.250 Rp 1.038.750 3 Kepala ( Axial + Coronal ) Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 4 Orbita (Axial + Coronal) Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 5 Sinus Paranasal (Axial + COR) Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 6 Sinus Paranasal Coronal Rp 431.100 Rp 646.650 Rp 1.077.750 7 Mastoid (Axial) Rp 394.380 Rp 591.570 Rp 985.950 8 Mastoid (Axial + Coronal) Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 9 Nasofarings (Axial + Coronal) Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 10 Larings (Axial) Rp 452.460 Rp 678.690 Rp 1.131.150 11 OS Mandibula (3D) Rp 514.500 Rp 771.750 Rp 1.286.250 12 OS Fasial (3D) Rp 696.000 Rp 1.044.000 Rp 1.740.000 13 Sella Tursika (Axial + Coronal) Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 14 Soft Tissue Leher Rp 623.400 Rp 935.100 Rp 1.558.500 15 Soft Tissue Leher + Thorax Rp 877.500 Rp 1.316.250 Rp 2.193.750 16 Thorax Rp 768.600 Rp 1.152.900 Rp 1.921.500 17 HRCT Thorax Rp 1.131.600 Rp 1.697.400 Rp 2.829.000 18 Abdomen Atas Rp 696.000 Rp 1.044.000 Rp 1.740.000 19 Abdomen Bawah/Pelvis Rp 696.000 Rp 1.044.000 Rp 1.740.000 20 Whole Abdomen Rp 1.240.500 Rp 1.860.750 Rp 3.101.250 21 Thorax + Abdomen Atas Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 22 Thorax + Whole Abdomen Rp 1.857.600 Rp 2.786.400 Rp 4.644.000 23 Spine Cervical (3D) Rp 1.240.500 Rp 1.860.750 Rp 3.101.250 24 Spine Thoracal (3D) Rp 1.603.500 Rp 2.405.250 Rp 4.008.750 25 Spine Lumbal (3D) Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 26 Spine Sacrococcygis (3D) Rp 1.603.500 Rp 2.405.250 Rp 4.008.750 27 Spine Cervicothoracal (3D) Rp 1.966.500 Rp 2.949.750 Rp 4.916.250 28 Spine Thoracolumbal (3D) Rp 2.583.600 Rp 3.875.400 Rp 6.459.000 29 Whole Spine (3D) Rp 2.511.000 Rp 3.766.500 Rp 6.277.500 30 Bone Extremitas (3D) Rp 550.800 Rp 826.200 Rp 1.377.000 31 CT Cardiac (Cascium Score) Rp 879.300 Rp 1.318.950 Rp 2.198.250 32 CT Colonografi Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 33 CT Guided TTb Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 34 V. Cervical (C1-C7) Rp 920.400 Rp 1.380.600 Rp 2.301.000 35 V. Thoracal (TH 1 - TH12) Rp 1.567.200 Rp 2.350.800 Rp 3.918.000 36 V Lumbal (L1 - L5) Rp 1.059.000 Rp 1.588.500 Rp 2.647.500 37 V Sacral Rp 696.000 Rp 1.044.000 Rp 1.740.000 38 Vertebrae I Discus + 1 Corpus Rp 151.500 Rp 227.250 Rp 378.750 39 CT TTB Rp 260.400 Rp 390.600 Rp 651.000 40 CT Appendix Rp 366.000 Rp 549.000 Rp 915.000 41 CT Kantung Empedu Rp 333.000 Rp 499.500 Rp 832.500 B CT SCAN DENGAN KONTRAS (Omnipaque ) 1 Kepala ( Axial ) Rp 690.000 Rp 1.035.000 Rp 1.725.000 2 Kepala ( Axial + Coronal ) Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 3 Orbita (Axial + Coronal) Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 4 Sinus Paranasal (Axial + COR) Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 5 Sinus Paranasal Coronal Rp 795.000 Rp 1.192.500 Rp 1.987.500 6 Mastoid (Axial) Rp 1.026.000 Rp 1.539.000 Rp 2.565.000 7 Nasofarings (Axial + Coronal) Rp 795.000 Rp 1.192.500 Rp 1.987.500 8 Larings (Axial) Rp 1.026.000 Rp 1.539.000 Rp 2.565.000 9 Sella Tursika (Axial + Coronal) Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 10 Thorax Rp 1.026.000 Rp 1.539.000 Rp 2.565.000 11 Abdomen Atas Rp 1.014.000 Rp 1.521.000 Rp 2.535.000 12 Abdomen Bawah/Pelvis Rp 1.025.550 Rp 1.538.325 Rp 2.563.875 13 Whole Abdomen Rp 1.818.000 Rp 2.727.000 Rp 4.545.000 14 Thorax + Abdomen Atas Rp 1.818.000 Rp 2.727.000 Rp 4.545.000 15 Thorax + Whole Abdomen Rp 2.346.000 Rp 3.519.000 Rp 5.865.000 16 Ekstremitas Rp 1.075.200 Rp 1.612.800 Rp 2.688.000 17 Ginjal - Buli Rp 877.500 Rp 1.316.250 Rp 2.193.750 18 Soft Tissue Extremitas Rp 877.500 Rp 1.316.250 Rp 2.193.750 19 CT Myleo Cervical Rp 861.000 Rp 1.291.500 Rp 2.152.500 20 CT Myleo Thoracal Rp 894.000 Rp 1.341.000 Rp 2.235.000 21 CT Myleo Lumbal Rp 861.000 Rp 1.291.500 Rp 2.152.500 22 CT Myleo Sacral Rp 762.000 Rp 1.143.000 Rp 1.905.000 23 CT Myleo Angio (CTA) Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 24 Carotis cardiac Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 25 Carotis Leher Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 27 CT Femoralis Rp 1.410.000 Rp 2.115.000 Rp 3.525.000 28 CT Cardiac Rp 1.422.000 Rp 2.133.000 Rp 3.555.000 29 CT Pulmonary Emboli (PE) Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 30 CT PE & Vena Extremitas Rp 2.148.000 Rp 3.222.000 Rp 5.370.000 31 CT Arteri Pulmonary Rp 1.026.000 Rp 1.539.000 Rp 2.565.000 C CT SCAN DENGAN KONTRAS (IOPAMIRO) 1 Kepala ( Axial ) Rp 906.000 Rp 1.359.000 Rp 2.265.000 2 Kepala ( Axial + Coronal ) Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 3 Orbita (Axial + Coronal) Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 4 Sinus Paranasal (Axial + COR) Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 5 Sinus Paranasal Coronal Rp 960.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 6 Mastoid (Axial) Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 7 Nasofarings (Axial + Coronal) Rp 1.059.000 Rp 1.588.500 Rp 2.647.500 8 Larings (Axial) Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 9 Sella Tursika (Axial + Coronal) Rp 1.224.000 Rp 1.836.000 Rp 3.060.000 10 Thorax Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 11 Abdomen Atas Rp 1.125.000 Rp 1.687.500 Rp 2.812.500 12 Abdomen Bawah/Pelvis Rp 1.125.000 Rp 1.687.500 Rp 2.812.500 13 Whole Abdomen Rp 1.950.000 Rp 2.925.000 Rp 4.875.000 14 Thorax + Abdomen Atas Rp 2.049.000 Rp 3.073.500 Rp 5.122.500 15 Thorax + Whole Abdomen Rp 2.544.000 Rp 3.816.000 Rp 6.360.000 16 Abdomen Atas Rp 1.125.000 Rp 1.687.500 Rp 2.812.500 17 Abdomen Bawah/Pelvis Rp 1.125.000 Rp 1.687.500 Rp 2.812.500 18 Whole Abdomen Rp 1.950.000 Rp 2.925.000 Rp 4.875.000 19 Thorax + Abdomen Atas Rp 2.049.000 Rp 3.073.500 Rp 5.122.500 20 Thorax + Whole Abdomen Rp 2.544.000 Rp 3.816.000 Rp 6.360.000 21 Ekstremitas Rp 1.176.300 Rp 1.764.450 Rp 2.940.750 22 Ginjal - Buli Rp 1.059.000 Rp 1.588.500 Rp 2.647.500 23 Soft Tissue Extremitas Rp 1.059.000 Rp 1.588.500 Rp 2.647.500 24 CT Myleo Cervical Rp 927.000 Rp 1.390.500 Rp 2.317.500 25 CT Myleo Thoracal Rp 960.000 Rp 1.440.000 Rp 2.400.000 26 CT Myleo Lumbal Rp 894.000 Rp 1.341.000 Rp 2.235.000 27 CT Myleo Sacral Rp 861.000 Rp 1.291.500 Rp 2.152.500 28 CT Myleo Angio (CTA) Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 29 Carotis cardiac Rp 1.620.000 Rp 2.430.000 Rp 4.050.000 30 Carotis Leher Rp 1.620.000 Rp 2.430.000 Rp 4.050.000 31 Brain s/d Leher Rp 1.488.000 Rp 2.232.000 Rp 3.720.000 32 CT Cardiac Rp 1.620.000 Rp 2.430.000 Rp 4.050.000 33 CT Pulmonary Emboli (PE) Rp 1.554.000 Rp 2.331.000 Rp 3.885.000 34 CT PE & Vena Extremitas Rp 2.346.000 Rp 3.519.000 Rp 5.865.000 35 CT Arteri Pulmonary Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 D CT SCAN DENGAN KONTRAS (VISIPAGUE) 1 Kepala ( Axial ) Rp 1.026.000 Rp 1.539.000 Rp 2.565.000 2 Kepala ( Axial + Coronal ) Rp 1.521.000 Rp 2.281.500 Rp 3.802.500 3 Orbita (Axial + Coronal) Rp 1.521.000 Rp 2.281.500 Rp 3.802.500 4 Sinus Paranasal (Axial + COR) Rp 1.521.000 Rp 2.281.500 Rp 3.802.500 5 Sinus Paranasal Coronal Rp 1.158.000 Rp 1.737.000 Rp 2.895.000 6 Mastoid (Axial) Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 7 Nasofarings (Axial + Coronal) Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 8 Larings (Axial) Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 9 Sella Tursika (Axial + Coronal) Rp 1.356.000 Rp 2.034.000 Rp 3.390.000 10 Thorax Rp 1.554.000 Rp 2.331.000 Rp 3.885.000 11 Abdomen Atas Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 12 Abdomen Bawah/Pelvis Rp 1.290.000 Rp 1.935.000 Rp 3.225.000 13 Whole Abdomen Rp 2.148.000 Rp 3.222.000 Rp 5.370.000 14 Thorax + Abdomen Atas Rp 2.214.000 Rp 3.321.000 Rp 5.535.000 15 Thorax + Whole Abdomen Rp 2.742.000 Rp 4.113.000 Rp 6.855.000 16 Ginjal - Buli Rp 1.224.000 Rp 1.836.000 Rp 3.060.000 17 Soft Tissue Extremitas Rp 1.224.000 Rp 1.836.000 Rp 3.060.000 18 CT Myleo Cervical Rp 1.059.000 Rp 1.588.500 Rp 2.647.500 19 CT Myleo Thoracal Rp 1.125.000 Rp 1.687.500 Rp 2.812.500 20 CT Myleo Sacral Rp 1.026.000 Rp 1.539.000 Rp 2.565.000 21 CT Myleo Angio (CTA) Rp 1.488.000 Rp 2.232.000 Rp 3.720.000 22 Carotis cardiac Rp 1.818.000 Rp 2.727.000 Rp 4.545.000 23 Carotis Leher Rp 1.653.000 Rp 2.479.500 Rp 4.132.500 24 Brain s/d Leher Rp 1.686.000 Rp 2.529.000 Rp 4.215.000 25 CT Femoralis Rp 1.770.000 Rp 2.655.000 Rp 4.425.000 26 CT Cardiac Rp 1.818.000 Rp 2.727.000 Rp 4.545.000 27 CT Pulmonary Emboli (PE) Rp 1.686.000 Rp 2.529.000 Rp 4.215.000 28 CT PE & Vena Extremitas Rp 2.478.000 Rp 3.717.000 Rp 6.195.000 29 CT Arteri Pulmonary Rp 1.455.000 Rp 2.182.500 Rp 3.637.500
6. 12.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF A ULTRASONOGRAFI (USG) : 1 U S G Abdomen tanpa foto Rp 48.000 Rp 72.000 Rp 120.000 2 U S G Abdomen foto hitam putih Rp 90.000 Rp 135.000 Rp 225.000 3 U S G Abdomen foto berwarna Rp 180.000 Rp 270.000 Rp 450.000
7. 13.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF A TINDAKAN DOKTER SP.KFR 1 Asesmen/Uji Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000 2 Tapping Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 3 Spray & Strech Rp 20.000 Rp 30.000 Rp 50.000 4 Dry Needling Rp 40.000 Rp 60.000 Rp 100.000 5 Injeksi Artikuler Rp 80.000 Rp 120.000 Rp 200.000 6 USG Musculoskeletal Rp 120.000 Rp 180.000 Rp 300.000 7 USG Musculoskeletal + Injeksi Artikuler Rp 200.000 Rp 300.000 Rp 500.000 8 Laser Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000 B PELAYANAN TERAPIS 1 Pemeriksaan Fisik Awal PT/OT/TW Rp 6.000 Rp 9.000 Rp 15.000 C PELAYANAN FISIOTERAPI MODALITAS SEDERHANA 1 Infra red (IR) Rp 9.000 Rp 13.500 Rp 22.500 2 Ultra Violet (UV) Rp 9.000 Rp 13.500 Rp 22.500 SEDANG I 1 Shortwave Diatermi (SWD) Rp 10.800 Rp 16.200 Rp 27.000 2 Microwave Dhiathermy (MWD) Rp 10.800 Rp 16.200 Rp 27.000 3 Transcutaneus Electric Nerve Stimulations (TENS) Rp 10.800 Rp 16.200 Rp 27.000 SEDANG II 1 Ultrasonic Diathermy Terapi Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000 2 Electric Nerve Stimulation (ES) Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000 3 Traksi Cervical Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000 4 Traksi Lumbal Rp 12.000 Rp 18.000 Rp 30.000 D PELAYANAN FISIOTERAPI LATIHAN 1 Latihan pernafasan / Breathing Exercise Rp 13.200 Rp 19.800 Rp 33.000 2 Postural Drainage Rp 13.200 Rp 19.800 Rp 33.000 3 Segmental breathing exercise Rp 13.200 Rp 19.800 Rp 33.000 4 Back Exercise Rp 13.200 Rp 19.800 Rp 33.000 5 Massage Rp 13.200 Rp 19.800 Rp 33.000 6 Inhalasi Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000 E FISIOTERAPI 1 Latihan tumbuh kembang PT Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 2 Latihan stroke Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 3 Pre/Post Natal Exercise Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 4 General Exercise Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 5 Manipulasi Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 F. CANGGIH 1 Parafin Bath Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 2 Paket I : 2 Modalitas Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 3 Paket II : 3 Modalitas Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000 4 Paket III : 4 Modalitas Rp 42.000 Rp 63.000 Rp 105.000 G PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1 Ringan Rp 15.000 Rp 22.500 Rp 37.500 2 Sedang Rp 18.000 Rp 27.000 Rp 45.000 3 Berat Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500 H PELAYANAN TERAPI WICARA 1 Ringan Rp 15.000 Rp 22.500 Rp 37.500 2 Sedang Rp 18.000 Rp 27.000 Rp 45.000 3 Berat Rp 21.000 Rp 31.500 Rp 52.500
8. 14.PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS INSTALASI GIZI No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF 1 Konsultasi gizi Rawat Inap standar Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 2 Konsultasi gizi rawat Inap Khusus Rp 30.000 Rp 45.000 Rp 75.000 3 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap Perhari Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 4 Makan Pasien Haemodialisa Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000
9. 15.KONSULTASI KHUSUS DI POLIKLINIK JIWA No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF 1 Psikoterapi Suportif Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 2 Psikoterapi Tilikan Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000 3 Interpretasi Narkoba Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000
10. 16.KONSULTASI EDUKASI DIABETES MELITUS No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF 1 Konsultasi khusus /edukasi secara detail Rp 24.000 Rp 36.000 Rp 60.000
11. 17.LABORATORIUM No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF 1 Darah Rutin (Hb, Ht, L, Tr + NER)) Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 2 Darah Lengkap (rutin + diff + NER + LED) Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 3 Seri DHF (Hb, Ht, L, Trombo) Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 4 Hitung jenis (diff. count) Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 5 Laju endap darah (LED) Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 6 Golongan darah Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 7 Retikulosit Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 8 Hitung eosinofil Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 9 Gambaran darah tepi Rp 36.000 Rp 144.000 Rp 180.000 10 Resistensi osmotik Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 11 Gambaran sumsum tulang Rp 50.000 Rp 200.000 Rp 250.000 12 Darah malaria Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 13 Sel LE Rp 16.000 Rp 64.000 Rp 80.000 14 Filaria Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 15 IT RATIO Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 16 Hb Elektroforesis Rp 80.000 Rp 320.000 Rp 400.000 B HEMOSTASIS 17 Masa perdarahan Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 18 Masa pembekuan Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 19 Masa protrombin (PT) Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 20 INR Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 21 APTT Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 22 Fibrinogen Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 23 D-dimer Rp 80.000 Rp 320.000 Rp 400.000 24 Agregasi trombosit Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 C URINALISA 23 Urin rutin (makros.+10 parameter) Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 24 Urin lengkap (rutin + sedimen) Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 25 Urin reduksi Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 26 Protein kuantitatif Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 27 Protein Bence Jonce Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 28 Oval fat bodies Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 29 Tes kehamilan Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 D FAECES / TINJA 30 Analisa tinja rutin(makros + mikros) Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 31 Lengkap (rutin+ pH+reduksi) Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 32 Darah samar Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 E KIMIA Rp - Rp - 33 SGOT Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 34 SGPT Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 35 Bilirubin total Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 36 Bilirubin direk Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 37 Gamma GT (GGT) Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 38 ALP Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 39 Protein total Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 40 Albumin Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 41 Globulin Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 42 Ureum Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 43 Creatinin Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 44 Creatinin clearance Rp 11.000 Rp 44.000 Rp 55.000 45 Asam urat Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 46 Cholesterol total Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 47 Trigliserida Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 48 HDL Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 49 LDL direk Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 50 Glukosa sewaktu/puasa/2 jam PP Rp 7.000 Rp 28.000 Rp 35.000 51 Kurva harian (3 kali glukosa) Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 52 TTGO (3 kali glukosa) Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 53 Glikohemoglobin (HbA1c) Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 54 LDH Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 55 CK Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 56 CKMB Rp 80.000 Rp 320.000 Rp 400.000 57 Troponin i Rp 66.400 Rp 265.600 Rp 332.000 58 Troponin T Rp 66.400 Rp 265.600 Rp 332.000 59 Elektrolit (NA, K, Cl) Rp 20.000 Rp 80.000 Rp 100.000 60 Kalsium Ion Rp 34.400 Rp 137.600 Rp 172.000 61 Kalsium (Ca total) Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 62 Fosfor Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 63 Magnesium Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 64 SI Rp 16.200 Rp 64.800 Rp 81.000 65 TIBC Rp 16.200 Rp 64.800 Rp 81.000 66 Analisa gas darah Rp 25.000 Rp 100.000 Rp 125.000 67 Amilase Rp 23.600 Rp 94.400 Rp 118.000 68 Lipase Rp 23.100 Rp 92.400 Rp 115.500 69 Ferritin Rp 40.000 Rp 160.000 Rp 200.000 70 IMUNOSEROLOGI 71 HBsAg ( ELISA ) Rp 24.000 Rp 96.000 Rp 120.000 72 HBsAg (rapid) Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 73 HBc Ag (ELISA) Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 74 Hbe Ag (ELISA) Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 75 Anti HBs (ELISA) Rp 33.000 Rp 132.000 Rp 165.000 76 Anti HAV Ig M Rp 52.000 Rp 208.000 Rp 260.000 77 Anti HCV Rp 31.000 Rp 124.000 Rp 155.000 78 HCV Rapid Rp 12.000 Rp 48.000 Rp 60.000 79 Widal Rp 11.000 Rp 44.000 Rp 55.000 80 TPHA Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 81 VDRL Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 82 RPR Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 83 Anti dengue IgM/IgG Rp 51.000 Rp 204.000 Rp 255.000 84 Anti HIV ( ELISA ) Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 85 Anti HIV Rapid Rp 25.000 Rp 100.000 Rp 125.000 86 ASTO Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 87 Rheumatoid factor (RF) Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 88 CRP kualitatif Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 89 CRP kuantitatif Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 90 Procalcitonin Rp 70.000 Rp 280.000 Rp 350.000 91 Hs-CRP Rp 28.000 Rp 112.000 Rp 140.000 92 NS 1 Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 93 Toxoplasma Ig M Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 94 Toxoplasma Ig G Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 95 CMV Ig M Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 96 CMV Ig G Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 97 Rubella Ig M Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 98 Rubella Ig G Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 99 Beta HCG Kuantitatif Rp 60.000 Rp 240.000 Rp 300.000 100 TB anti gen Rp 15.000 Rp 60.000 Rp 75.000 101 Anti HIV Western blot Rp 200.000 Rp 800.000 Rp 1.000.000 102 Tubex Rp 35.000 Rp 140.000 Rp 175.000 103 Serum Iron (SI) Rp 24.000 Rp 96.000 Rp 120.000 104 Hbe Ag Rp 70.000 Rp 280.000 Rp 350.000 105 C3 Komplemen Rp 70.000 Rp 280.000 Rp 350.000 106 C4 Komplemen Rp 70.000 Rp 280.000 Rp 350.000 107 Anti HCV (ELISA) Rp 70.000 Rp 280.000 Rp 350.000 108 FSH Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 109 LH Rp 30.000 Rp 120.000 Rp 150.000 110 Prolactin Rp 50.000 Rp 200.000 Rp 250.000 111 TSHs Rp 38.000 Rp 152.000 Rp 190.000 112 TSH Rp 38.000 Rp 152.000 Rp 190.000 113 T3 Rp 38.000 Rp 152.000 Rp 190.000 114 T4 Rp 38.000 Rp 152.000 Rp 190.000 115 FT4 Rp 42.000 Rp 168.000 Rp 210.000 116 FT3 Rp 42.000 Rp 168.000 Rp 210.000 117 Ig E Total Rp 42.000 Rp 168.000 Rp 210.000 118 CD 4 Rp 42.000 Rp 168.000 Rp 210.000 G PETANDA TUMOR 119 PSA Rp 94.000 Rp 141.000 Rp 235.000 120 AFP Rp 84.000 Rp 126.000 Rp 210.000 121 CEA Rp 94.000 Rp 141.000 Rp 235.000 122 CA 15-3 Rp 130.000 Rp 195.000 Rp 325.000 123 CA 19-9 Rp 130.000 Rp 195.000 Rp 325.000 124 CA 125 Rp 130.000 Rp 195.000 Rp 325.000 H MIKROBIOLOGI 125 Pewarnaan Gram Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 126 Pewarnaan BTA sputum perslide Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 127 Pewarnaan BTA kulit perslide Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 128 Pewarnaan GO Rp 10.000 Rp 40.000 Rp 50.000 129 Sediaan KOH Rp 8.000 Rp 32.000 Rp 40.000 130 Biakan dan resistensi darah Rp 100.000 Rp 400.000 Rp 500.000 131 Biakan dan resistensi pus Rp 66.000 Rp 264.000 Rp 330.000 132 Biakan dan resistensi feses Rp 66.000 Rp 264.000 Rp 330.000 133 Biakan dan resistensi urine Rp 66.000 Rp 264.000 Rp 330.000 I LAIN-LAIN 134 Analisa sperma Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000 135 Analisa cairan tubuh Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000 136 Analisa cairan otak Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000 137 Analisa cairan sendi Rp 70.000 Rp 105.000 Rp 175.000 138 Benzodiazepin Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 139 Amphetamine Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 140 Metamphetamin Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 141 Opiat Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 142 Marijuana (Ganja) Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 143 morphine Rp 9.000 Rp 36.000 Rp 45.000 144 Paket narkoba 6 parameter Rp 70.000 Rp 280.000 Rp 350.000 145 Swab antigen Rp 19.800 Rp 79.200 Rp 99.000 146 Swab PCR Rp 55.000 Rp 220.000 Rp 275.000
12. 18.BANK DARAH No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Labu Darah PRC 375.000 2 Labu Darah leucodepleted 660.000 3 Labu Darah leucodepleted NAT 960.000 4 Labu Darah FFP 375.000 5 Labu Darah trobosit 375.000 6 Labu Darah PRC cuci 425.000 7 Labu Darah WB 375.000 8 Labu Darah plasma konvalescense 2.000.000 9 Crossmatch 90.000 10 Pemeriksaan Inkompatible 450.000 11 Crayo / AHF 750.000
13. 19.LABORATORIUM PATOLOGI No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JP JS TARIF A SITOLOGI 1 Paket Hormonal 112.500 262.500 375.000 2 Sputum 1x 45.000 105.000 150.000 3 Sputum 3x 96.000 224.000 320.000 4 Pap smear 36.000 84.000 120.000 5 Sikatan dan bilasan Bronkus 112.500 262.500 375.000 6 Urine serial 3x 96.000 224.000 320.000 7 Cairan Pleura 96.000 224.000 320.000 8 Cairan Aspirasi tanpa tindakan 112.500 262.500 375.000 9 FNAB dgn tindakan Spesialis PA 165.000 385.000 550.000 10 FNAB deep (Thorax Tulang Abdomen) 337.500 787.500 1.125.000 B HISTOPATOLOGI 1 Biopsi Esofagus Gaster Colon 1 - 2 Botol 135.000 315.000 450.000 2 Biopsi Esofagus Gaster Colon 3 - 4 Botol 157.500 367.500 525.000 3 Biopsi Sumsum Tulang 157.500 367.500 525.000 4 Jaringan kecil 1 organ 105.000 245.000 350.000 5 Jaringan kecil lebih dari 1 organ 146.250 341.250 487.500 6 Jaringan sedang 1 organ 135.000 315.000 450.000 7 Jaringan sedang lebih dr 1 organ 180.000 420.000 600.000 8 Jaringan besar 1 organ 180.000 420.000 600.000 9 Jaringan besar lebih dari 1 organ 263.250 614.250 877.500 10 Potong Beku 540.000 1.260.000 1.800.000 11 Jaringan khusus tulang (sedang) 180.000 420.000 600.000
14. 20.PAKET MCU No RINCIAN PELAYANAN TARIF (Rp) REGULER EKSEKUTIF SATUAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF A PAKET PELAJAR 1 PP 1 : Pemeriksaan sehat fisik di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Per pasien /per paket Pemeriksaan Bebas Buta Warna dan Pemeriksaan Visus di Klinik Mata 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 TOTAL 110.000 200.000 2 PP 2 : Pemeriksaan Sehat Fisik di Kinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Per pasien /per paket Pemeriksaan Test Narkoba 6 Parameter 105.000 245.000 350.000 186.000 434.000 620.000 Pemeriksaan Bebas Narkoba di Klinik Kesehatan Jiwa 15.000 35.000 50.000 27.000 63.000 90.000 TOTAL 430.000 770.000 3 PP 3 : Paket PP 2 130.500 304.500 435.000 231.000 539.000 770.000 Per pasien /per paket Pemeriksaan Bebas Buta Warna dan Pemeriksaan Visus di Klinik Mata 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 TOTAL 515.000 910.000 4 PP 4 : Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Per pasien /per paket Laboratorium : - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 54.000 126.000 180.000 96.000 224.000 320.000 - Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Fungsi Hati (SGOT, SGPT ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 10.500 24.500 35.000 21.000 49.000 70.000 - Urine Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Feses Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - HbsAg ( Rapid ) 15.000 35.000 50.000 27.000 63.000 90.000 - Golongan Darah 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Test Narkoba 6 Parameter 105.000 245.000 350.000 186.000 434.000 620.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Pemeriksaan Bebas Narkoba di Klinik Kesehatan Jiwa 15.000 35.000 50.000 27.000 63.000 90.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Pemeriksaan Bebas Buta Warna dan Pemeriksaan Visus di Klinik Mata 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 Penyimpul 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 TOTAL 1.695.000 2.970.000 B PAKET HAJI 1 PH Pria Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Laboratorium : - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida ) 54.000 126.000 180.000 96.000 224.000 320.000 - Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Fungsi Hati (SGOT, SGPT ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 Per pasien /per paket - Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 10.500 24.500 35.000 21.000 49.000 70.000 - Urine Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Feses Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Golongan Darah 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Penyimpul 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 TOTAL 1.165.000 2.030.000 2 PH Wanita Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 per pasien /per paket Laboratorium : - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida ) 54.000 126.000 180.000 96.000 224.000 320.000 - Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Fungsi Hati ( SGOT, SGPT ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 10.500 24.500 35.000 21.000 49.000 70.000 - Urine Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Feses Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Golongan Darah 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Test Kehamilan 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Penyimpul 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 TOTAL 1.225.000 2.140.000 C PAKET PEGAWAI 1 PK 1 Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Per pasien /per paket Laboratorium : - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - HbsAg (Rapid) 15.000 35.000 50.000 27.000 63.000 90.000 - Test Widal (Tyfoid) 16.500 38.500 55.000 30.000 70.000 100.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Penyimpul 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 TOTAL 685.000 1.160.000 2 PK 2 Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Laboratorium : - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida ) 54.000 126.000 180.000 96.000 224.000 320.000 - Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Fungsi Hati (SGOT, SGPT ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 10.500 24.500 35.000 21.000 49.000 70.000 - Urine Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Feses Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - HbsAg (Rapid) 15.000 35.000 50.000 27.000 63.000 90.000 - Test Widal (Tyfoid) 16.500 38.500 55.000 30.000 70.000 100.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Penyimpul 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 Per pasien /per paket TOTAL 1.210.000 2.110.000 D PAKET EKSEKUTIF Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Laboratorium : - - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida ) 54.000 126.000 180.000 96.000 224.000 320.000 - Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Fungsi Hati (SGOT, SGPT ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 10.500 24.500 35.000 21.000 49.000 70.000 - Urine Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - Feses Lengkap 22.500 52.500 75.000 42.000 98.000 140.000 - HbA1c 45.000 105.000 150.000 81.000 189.000 270.000 - HbsAg (Rapid) 15.000 35.000 50.000 27.000 63.000 90.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Penyimpul Dokter Penyakit Dalam 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 Konsultasi dengan Dokter Penyakit Dalam 12.000 28.000 40.000 21.000 49.000 70.000 TOTAL 1.345.000 2.350.000 Per pasien /per paket E PAKET JANTUNG Pemeriksaan Fisik oleh Dokter Umum di Klinik Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Laboratorium : - - DPL 18.000 42.000 60.000 33.000 77.000 110.000 - Lemak Darah (Kholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida ) 54.000 126.000 180.000 96.000 224.000 320.000 - Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, e-GFR ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Fungsi Hati (SGOT, SGPT ) 24.000 56.000 80.000 42.000 98.000 140.000 - Gula Darah Puasa dan 2 jam PP 10.500 24.500 35.000 21.000 49.000 70.000 - Elektrolit Darah 30.000 70.000 100.000 54.000 126.000 180.000 EKG di Klinik Jantung 60.000 140.000 200.000 105.000 245.000 350.000 Echocardiografi Berwarna 337.500 787.500 1.125.000 591.000 1.379.000 1.970.000 Treadmil 87.000 203.000 290.000 153.000 357.000 510.000 Radiologi : Foto Thorax 42.000 98.000 140.000 75.000 175.000 250.000 Penyimpul Dokter Jantung 45.000 105.000 150.000 60.000 140.000 200.000 Konsultasi dengan Dokter Penyakit Jantung 12.000 28.000 40.000 21.000 49.000 70.000 TOTAL 2.510.000 4.370.000 Per pasien /per paket F SURAT SATUAN SEHAT (SEDANG TIDAK MENDERITA INFLUENZA) Pemeriksaan Dokter Umum 9.000 21.000 30.000 18.000 42.000 60.000 Per pasien /per paket Pemeriksaan Rapid Test Antybody 45.000 105.000 150.000 81.000 189.000 270.000 TOTAL 180.000 330.000
15. 21.POLI OKUPASI TERAPI No Nama Tindakan KELAS UTAMA/VIP/VVIP KELAS II/I KELAS III SATUAN 1 Konsultasi awal penanganan kasus per kasus 246.900 214.500 195.000 Per pasien/ Pertemuan 2 Diagnosis okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus 329.200 286.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 3 Fit for work penanganan kasus per kasus 329.200 286.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 4 Return to work penanganan kasus per kasus 329.200 286.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 5 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus 393.250 357.500 325.000 Per pasien/ Pertemuan 6 Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 246.900 214.500 195.000 Per pasien/ Pertemuan 7 Diagnosis okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 329.200 286.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 8 Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 329.200 286.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 9 Return to work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 329.200 286.000 260.000 Per pasien/ Pertemuan 10 Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) 393.250 357.500 325.000 Per pasien/ Pertemuan 11 Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan) 1.522.200 1.199.000 1.090.000 Per pasien/ Pertemuan 12 Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 13 Reviewer dalam medical check up pekerja (per orang) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 14 Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) 108.900 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 15 Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) 108.900 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 16 ILO Radiografi dalam medical check up pekerja (per orang) 201.000 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 17 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: logam (per orang) 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 18 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: pelarut organik (per orang) 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 19 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: fiber (per orang) 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 20 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: debu (per orang) 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 21 Pemeriksaan Biomonitoring Lain yang sesuai dalam Medical Check Up pekerja 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 22 Pemeriksaan Stress Kerja yang sesuai dalam Medical Check Up 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 23 Pemeriksaan Skrining gangguan Jiwa (The Mini ICD X) 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 24 Pemeriksaan Kelelahan Kerja yang sesuai dalam MCU 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 25 Penilaian Status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja (per orang) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 26 Penerbitan Sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja (per orang) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 27 Pembuatan Analisis dan Laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 1.152.000 1.001.000 910.000 Per pasien/ Pertemuan 28 Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 1.152.000 1.001.000 910.000 Per pasien/ Pertemuan 29 Perencanaan (termasuk pembuatan proposal) sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 1.152.000 1.001.000 910.000 Per pasien/ Pertemuan 30 Pelaksanaan (Walkthrough Survey, Health Risk Assesment) tidak termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 1.553.700 1.177.000 1.070.000 Per pasien/ Pertemuan 31 Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) 1.573.000 1.430.000 1.300.000 Per pasien/ Pertemuan 32 Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk 1.573.000 1.430.000 1.300.000 Per pasien/ Pertemuan 33 Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk 1.316.500 1.430.000 1.300.000 Per pasien/ Pertemuan 34 Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk 1.300.800 1.144.000 1.040.000 Per pasien/ Pertemuan 35 Interestasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 36 Spirometri kedokteran okupasi dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 37 Audiometri kedokteran okupasi dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 38 ILO Radiografi dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus) 130.800 99.000 90.000 Per pasien/ Pertemuan 39 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus): logam berat 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 40 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus): pelarut organik 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 41 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus): fiber 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 42 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus):debu 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 43 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus): biomonitoring lainnya 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 44 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus): stress kerja 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 45 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan penunjang (per kasus): skrining gangguan jiwa 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 46 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): logam berat 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 47 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): pelarut organik 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 48 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): fiber 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 49 Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interetasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): debu 65.500 49.500 45.000 Per pasien/ Pertemuan 50 Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan target pekerja (per kegiatan) 2.265.300 1.716.000 1.560.000 Per pasien/ Pertemuan 51 Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan manajemen (per kegiatan) 2.395.900 1.815.000 1.560.000 Per pasien/ Pertemuan 52 Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan target dokter (per kegiatan) 2.395.900 1.815.000 1.560.000 Per pasien/ Pertemuan 53 Analisa data MCU dan laporan hasil analisa data MCU < 250 orang 798.700 605.000 550.000 Per pasien/ Pertemuan 54 Analisa data MCU dan laporan hasil analisa data MCU 250 -500 orang 1.152.000 1.001.000 910.000 Per pasien/ Pertemuan 55 Analisa data MCU dan laporan hasil analisa data MCU > 500 orang 1.875.000 1.500.000 1.300.000 Per pasien/ Pertemuan 56 Vaksinasi pekerja 58.000 50.000 42.000 Per pasien/ Pertemuan 57 Treadmill dalam medical check up pekerja (per orang) 200.000 175.000 150.000 Per pasien/ Pertemuan
16. 22.MCU PEKERJA NO. PAKET MCU JENIS PEMERIKSAAN TARIF SATUAN 1 Paket Basic Pekerja I 385.000 - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah rutin, urin rutin) Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 2 Paket Basic Pekerja II 490.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - EKG Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah lengkap, urin lengkap) Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 3 Paket Basic Pekerja III 1.015.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - EKG Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah lengkap, urin lengkap) Per pasien/ Pertemuan - MMPI Test + SKKJ dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Narkoba Test + SKBN dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 4 Paket Executive Pekerja A 1.390.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - EKG Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah lengkap, urin lengkap Per pasien/ Pertemuan gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, SGOT, Per pasien/ Pertemuan SGPT, Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL, asam Per pasien/ Pertemuan urat, ureum, kreatinin) Per pasien/ Pertemuan - MMPI Test + SKKJ dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Narkoba Test + SKBN dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 5 Paket Executive Pekerja B 2.456.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan gigi oleh dokter gigi Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan jantung oleh dr. Sp.JP Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - EKG Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah lengkap, urin lengkap Per pasien/ Pertemuan gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, SGOT, Per pasien/ Pertemuan SGPT, Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL, asam Per pasien/ Pertemuan urat, ureum, kreatinin) Per pasien/ Pertemuan - MMPI Test + SKKJ dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Narkoba Test + SKBN dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 6 Paket Exclusive Pekerja 3.241.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan gigi oleh dokter gigi Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan jantung oleh dr. Sp.JP Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan mata oleh dr. Sp.M (visus, Per pasien/ Pertemuan slit lamp bio mikrosop, funduskopi indirect, Per pasien/ Pertemuan tonometri non contact) Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - EKG Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah lengkap, urin lengkap Per pasien/ Pertemuan gula darah puasa, gula darah 2 jam PP, SGOT, Per pasien/ Pertemuan SGPT, Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL, asam Per pasien/ Pertemuan urat, ureum, kreatinin, VDRL, feses lengkap, Per pasien/ Pertemuan HbSAg, Anti HBS, Anti HCV, penanda tumor Per pasien/ Pertemuan CEA & PSA (laki-laki) Per pasien/ Pertemuan - Threadmill test Per pasien/ Pertemuan - Elektroda Per pasien/ Pertemuan - Audiometri okupasi Per pasien/ Pertemuan - Spirometri okupasi Per pasien/ Pertemuan - USG Abdomen lengkap Per pasien/ Pertemuan - SDS test Per pasien/ Pertemuan - MMPI Test + SKKJ dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Narkoba Test + SKBN dr. Sp.KJ Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 7 Paket MCU Penjamah Makanan 985.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah rutin, urin rutin, anal Per pasien/ Pertemuan swab, anti HAV) Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 8 Paket MCU Tenaga Kesehatan 810.000 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan fisik oleh dokter umum Per pasien/ Pertemuan - Foto Thorax PA Per pasien/ Pertemuan - Laboratorium (darah rutin, urin rutin, HbSAg Per pasien/ Pertemuan Anti Hbs, HIV rapid test, Anti HCV) Per pasien/ Pertemuan - Reviewer MCU dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan - Sertifikat kelaikan kerja dr. Sp.Ok Per pasien/ Pertemuan 9 Layanan Pemeriksaan Penunjang Khusus - Pemeriksaan Pekerja Dengan Pajanan Debu - Rontgen foto ILO radiograph of pneumoconiosis 201.000 Per pasien/ Pertemuan - Spirometri Okupasi 108.900 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan Pekerja Dengan Pajanan Bising - Audiometri Okupasi 108.900 Per pasien/ Pertemuan - Pemeriksaan Pekerja Dengan Pajanan Kimia - Biomonitoring Test 65.500 Per pasien/ Pertemuan
17. 23.KLINIK PSIKOLOGI NO. RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN 1 Tes Kecerdasan 193.000 Per pasien/Pertemuan 2 Tes Kematangan Anak 193.000 Per pasien/Pertemuan 3 Tes Konsentrasi 253.000 Per pasien/Pertemuan 4 Tes Kesiapan Masuk Sekolah 133.000 Per pasien/Pertemuan 5 Evaluasi Kepribadian 177.000 Per pasien/Pertemuan 6 Tes Minat Bakat 177.000 Per pasien/Pertemuan 7 Penjurusan Studi 177.000 Per pasien/Pertemuan 8 Konseling 177.000 Per pasien/Pertemuan 9 Terapi Keluarga 433.000 Per pasien/Pertemuan 10 Terapi Kelompok 529.000 Per pasien/Pertemuan 11 Terapi Individu 553.000 Per pasien/Pertemuan 12 Terapi Perilaku 577.000 Per pasien/Pertemuan 13 Terapi Psikososial 433.000 Per pasien/Pertemuan
18. 24.Bedah Vaskuler dan Endovaskuler NO. RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN 1 A-V Shunt cubitikh I,Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 2 A-V Shunt dengan graft vena/sintesis KH III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 3 A-V Shunt Radial (BresciaCimino) BE II, Operasi Bedah Vaskuler 9.500.000 Perpasien / Tindakan 4 Amputasi mayor kaki diabetik atau kasus vaskuler BE III, Operasi Bedah Vaskuler 9.800.000 Perpasien / Tindakan 5 AVM Angiografi+Embolisasi KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 6 Cabut CDL semipermanen SE II, Operasi Bedah Vaskuler 2.260.000 Perpasien / Tindakan 7 Cabut CDL Temporer SEI, Operasi Bedah Vaskuler 1.805.000 Perpasien / Tindakan 8 Debridement dan evakuasi hematom BEI, Operasi Bedah Vaskuler 6.200.000 Perpasien / Tindakan 9 Debridement sederhana BEI, Operasi Bedah Vaskuler 6.200.000 Perpasien / Tindakan 10 Debridement+GV Penyulit, ODC (IKW) 5.500.000 Perpasien / Tindakan 11 Debridement+GV Sederhana, ODC (IKW) 4.500.000 Perpasien / Tindakan 12 Debridement+Skingraft Penyulit, ODC (IKW) 9.000.000 Perpasien / Tindakan 13 Debridement+Skingraft Sederhana, ODC (IKW) 8.000.000 Perpasien / Tindakan 14 Debridement dan eksplorasi angkat graft KHI, Operasi Bedah Vaskuler 12.100.000 Perpasien / Tindakan 15 Debridement dan tutup defek kaki diabetik/ CVL sederhana BE II, Operasi Bedah Vaskuler 8.500.000 Perpasien / Tindakan 16 Debridement dan tutup defek dengan STSG kaki diabetik/CVL kompleks KHI, Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 17 Debridement dengan amputasi minor kaki dia betik BE III, Operasi Bedah Vaskuler 9.800.000 Perpasien / Tindakan 18 Debridement dengan ultra sound BE II, Operasi Bedah Vaskuler 8.500.000 Perpasien / Tindakan 19 Debridement kompleks BE II, Operasi Bedah Vaskuler 9.500.000 Perpasien / Tindakan 20 Eksisi dan Rekonstruksi Limfedema KH III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 21 Eksisi ligasi & Rekonstruksi Malformasi Vaskuler sederhana (tanpa graft) KHII, Operasi Bedah Vaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 22 Eksisi luas dan Rekonstruksi Malformasi Vaskuler Kompleks (tanpagraft) KHIV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 23 Eksplorasi dan ligasi tinggi vena ovarica pada Pelvis Congestive Disease KHV, Operasi Bedah Vaskuler 12.350.000 Perpasien / Tindakan 24 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 25 Eksplorasi dan rekonstruksi aorta kasus trauma dengan graft sintetis KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 26 Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma ekstremitas KHIV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 27 Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma ekstremitas dengan graft autolog KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 28 Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma ekstremitas dengan graft sintetis KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 29 Eksplorasi dan rekonstruksi venacava KHIV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 30 Eksplorasi dan rekonstruksi venacava dengan autograft KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 31 Eksplorasi dan rekonstruksi venacava dengan graft sintetis KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 32 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka KHIV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 33 Eksplorasi dan rekonsturksi vena iliaka dengan auto graft KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 34 Eksplorasi dan rekonstruksi vena iliaka dengan graft sintetis KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 35 Eksplorasi vaskuler ekstremitas tanpa rekonstruksi KHII, Operasi Bedah Vaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 36 Eksplorasi vaskuler intra abdomen tanpa rekonstruksi KHI, Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 37 Eksplorasi vaskuler leher tanpa rekonstruksi KHI,Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 38 Ekstremitas Angiografi dengan balon (1balon) KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 39 Ekstremitas Angiografi dengan balon+ stent (1 balon, 1 stent) KHV,Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 40 Endovenous Laser Treatment (EVLT) 1 ekstremitas KHI, Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 41 EVAR aorta abdominalis sederhana KHV, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 42 EVAR iliaka bilateral l KHV, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 43 EVAR iliaka single KHV, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 44 EVAR kompleks KHV, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 45 EVALT dengan multiple flebektomi 1 ekstremitas KH IV, Operasi Bedah Vaskuler 14.700.000 Perpasien / Tindakan 46 Fasciotomi dekompresi BE I, Operasi Bedah Vaskuler 7.200.000 Perpasien / Tindakan 47 Flebektomi 1tungkai BEI, Operasi Bedah Vaskuler 7.200.000 Perpasien / Tindakan 48 Flebektomi 2 tungkai BE III, Operasi Bedah Vaskuler 9.800.000 Perpasien / Tindakan 49 Foam Skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 1 tungkai BEI, Operasi Bedah Vaskuler 6.200.000 Perpasien / Tindakan 50 Foam Skleroterapi, USG guided dan dengan anestesi 2 tungkai BE II, Operasi Bedah Vaskuler 8.500.000 Perpasien / Tindakan 51 Implantasi venacava filter KHV, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 52 Incisi drainage abses multiple/kompleks BEI, Operasi Bedah Vaskuler 7.200.000 Perpasien / Tindakan 53 Incisi Drainage abses sederhana SEI, Operasi Bedah Vaskuler 2.105.000 Perpasien / Tindakan 54 Jointoperasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa rekonstruksi vaskuler BE III, Operasi Bedah Vaskuler 9.800.000 Perpasien / Tindakan 55 Joint operasi/pendampingan Operasi khusus divisi lain tanpa rekonstruksi vaskuler BE III, Operasi Bedah Vaskuler 10.800.000 Perpasien / Tindakan 56 Karotis Angiografi dengan balon(1 balon) KH V, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 57 Karotis Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) KH V, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 58 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) KH V, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 59 Karotis Endarterektomi (CEA, EEA) dengan Graft KH V,Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 60 Konsul cito intraoperasi divisi lain tanpa rekonstruksi vaskuler KH II, Operasi Bedah Vaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 61 Konsultasi Cito intraoperasi divisi lain dengan rekonstruksi vaskuler autograft KH IV, Operasi Bedah Vaskuler 14.700.000 Perpasien / Tindakan 62 Konsultasi Cito intraoperasi divisi lain dengan rekonstruksi vaskuler graft sintetis KH IV, Operasi Bedah Vaskuler 14.700.000 Perpasien / Tindakan 63 Konversi EVAR -> Open KH V, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 64 Lumbal Simpatektomi bilateral KH IV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 65 Lumbal Simpatektomi unilateral KH II, Operasi Bedah Vaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 66 Pasang CDL semipermanen BE I, Operasi Bedah Vaskuler 6.200.000 Perpasien / Tindakan 67 Pasang CDL temporer untuk hemodialisa SE II, OperasiBedah Vaskuler 1.960.000 Perpasien / Tindakan 68 Pasang implantable akses port(celsite) lokal anestesi BE III, Operasi Bedah Vaskuler 9.800.000 Perpasien / Tindakan 69 Rederbridement BE I, Operasi Bedah Vaskuler 6.200.000 Perpasien / Tindakan 70 Rekonstruksi kerusakan katupvena dalam tungkai KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 71 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (A-V fistel/pseudoaneurisma) dengangraft KH III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 72 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (A-V fistel/pseudoaneurisma) tanpa graft KH III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 73 Rekonstruksi komplikasi A-V (Pseudoanerurisma) dengan graftKH III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 74 Rekonstruksi komplikasi A- (Pseudoanerurisma) tanpa graft KH III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 75 Rekonstruksi komplikasi arteri ekstremitas pada CLI dengan graft autolog KH V, OperasiBedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 76 Rekonstruksi komplikasi arteri ekstremitas pada CLI dengan graft sintetis KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 77 Rekonstruksi Vastuler arteri inominata atau subklavia dengan graft sintetis KHV, Operasi Bedah Vasukuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 78 Rekonstruksi vena pada kasus- kasus DVT kronik KH V,Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 79 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis dan Arteri iliaka per laparotomi KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 80 Rekonstruksi Aneurisma Aorta Abdominalis per laparotomi KHIV, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 81 Rekonstruksi Aneurisma arteri iliaka per laparotomi KHIV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 82 Rekonstruksi karotid body tumor KH V, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 83 Release Sindroma Vena Kava Superior rekonstruksi dengan graft sintetis KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 84 Release Thoracic Outlet Syndrome KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 85 Second look laparotomi pasca op I tanpa rekonstruksi KH I,Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 86 Simpatektomi laparoskopi KH V, Operasi Bedah Vaskuler 13.350.000 Perpasien / Tindakan 87 Simpatektomi torakoskopi KH V, Operasi Bedah Vaskuler 13.350.000 Perpasien / Tindakan 88 Skin Laser Varises 1 tungkai SEI, Operasi Bedah Vaskuler 2.105.000 Perpasien / Tindakan 89 Skin Laser Varises 2 tungkai SEII, Operasi Bedah Vaskuler 2.560.000 Perpasien / Tindakan 90 Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 91 Splenorenal shunt Warren pada hipertensi portal dengan graft aintetio KH Y, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 92 Splenektomi ec Hipertensi portal/lain KH II, Operasi Bedah Vaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 93 Stripping Varises 1 tungkai kompleks (flebektomi/debridement ulkus vena) KH II, Operasi BedahVaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 94 Stripping Varises 1 tungkai sederhana BE III, Operasi Bedah Vaskuler 9.800.000 Perpasien / Tindakan 95 Stripping Varises 2 tungkai sederhana KH II, Operasi Bedah Vaskuler 11.750.000 Perpasien / Tindakan 96 Tindakan embolisasi + angiografi (endoleak) KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 97 TIPS endovaskuler KH V,Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 98 Trombektomi 2 ekstermitas dengan angio jet KH V, Operasi Bedah Vaskuler 15.350.000 Perpasien / Tindakan 99 Trombektomi 1 ekstermitas KHE III, Operasi Bedah Vaskuler 11.100.000 Perpasien / Tindakan 100 Trombektomi 1 ekstermitas KHE III, Operasi Bedah Vaskuler 12.725.000 Perpasien / Tindakan 101 Trombektomi 1 ekstermitas dengan debridement dan fasciotomi KHE IV, Operasi Bedah Vaskuler 14.700.000 Perpasien / Tindakan 102 Trombektomi 2 ekstermitas KHEIV, Operasi Bedah Vaskuler 13.700.000 Perpasien / Tindakan 103 Vena seksi SE II, Operasi Bedah Vaskuler 2.560.000 Perpasien / Tindakan 104 Viseral Angiografi dengan balon(1 balon) KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 105 Viseral Angiografi dengan balon + stent (1 balon, 1 stent) KH V, Operasi Bedah Vaskuler 14.350.000 Perpasien / Tindakan 106 Ganti Balut Banyak (lebih dari10 kasa), Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 25.000 Perpasien / Tindakan 107 Ganti Balut Banyak BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 31.000 Perpasien / Tindakan 108 Ganti Balut sedikit (kurang = 10 kassa), Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 15.000 Perpasien / Tindakan 109 Ganti Balut Sedikit BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 11.000 Perpasien / Tindakan 110 Lepas Jahitan < 5, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 15.000 Perpasien / Tindakan 111 Lepas Jahitan < 5 BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 9.200 Perpasien / Tindakan 112 Lepas Jahitan > 10, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 35.000 Perpasien / Tindakan 113 Lepas Jahitan > 5, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 25.000 Perpasien / Tindakan 114 Lepas Jahitan > 5 BHP, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 21.700 Perpasien / Tindakan 115 Nekrotomi, Tindakan KlinikBedah Vaskuler (kecil) 100.000 Perpasien / Tindakan 116 Nekrotomi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler (Besar) 300.000 Perpasien / Tindakan 117 Nekrotomi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler (Sedang) 200.000 Perpasien / Tindakan 118 Suntik Varises 1 Sisi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 550.000 Perpasien / Tindakan 119 USG Vaskuler 1 Sisi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 437.500 Perpasien / Tindakan 120 USG Vaskuler 2 Sisi, Tindakan Klinik Bedah Vaskuler 500.000 Perpasien / Tindakan
19. 25.RADIOLOGI INTERVENSI No. Rincian Pelayanan Tarif Satuan 1 DSA/Artherografi/Phlebografi 7.560.000 Perpasien / Tindakan 2 Transarterial Chemoinfusion (TACI) 19.740.000 Perpasien / Tindakan 3 Transarterial Chemo embolizastion (TACE) 23.100.000 Perpasien / Tindakan 4 TACE dengan Beadblock 30.660.000 Perpasien / Tindakan 5 Trombolisis 25.620.000 Perpasien / Tindakan 6 Embolisasi dengan PVA 2.226.000 Perpasien / Tindakan 7 Coiling Sederhana (1 Buah) 28.140.000 Perpasien / Tindakan 8 Embolisasi dengan apongiostan 14.700.000 Perpasien / Tindakan 9 Embolisasi dengan Glue 24.780.000 Perpasien / Tindakan 10 Embolisasi dengan Etylene Vinyl Alcohol (EVOH=DMSO) (1 Vial) 39.060.000 Perpasien / Tindakan 11 Periferal Inserted Cetral Cathether (PICC) 8.820.000 Perpasien / Tindakan 12 Central Venous Line Catheter Removal 4.620.000 Perpasien / Tindakan 13 Venous Sampling 11.760.000 Perpasien / Tindakan 14 Permanent Catheter (Single/Double Lumen) 8.820.000 Perpasien / Tindakan 15 Permanent Catheter (Triple Lumen) 9.660.000 Perpasien / Tindakan 16 Percutaneus Tranhepatic Billiary Drainage (PTDB) + Billiary Stent 39.060.000 Perpasien / Tindakan 17 Percutaneus Tranhepatic Billiary Drainage (PTDB) 14.700.000 Perpasien / Tindakan 18 Pig Tail Catheter Drainase Cairan 4.620.000 Perpasien / Tindakan
20. 26.TINDAKAN KARDIOVASKULER NO. RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN 1 Trans torakal echocardiografi 950.000 Perpasien / Tindakan 2 Trans esofageal echocardiografi 1.562.000 Perpasien / Tindakan 3 Transtorakal + Echo bubble test 1.191.000 Perpasien / Tindakan 4 Trans esofageal + Bubble test 1.947.000 Perpasien / Tindakan 5 Treadmill test 1.050.000 Perpasien / Tindakan 6 Holter monitoring 1.169.000 Perpasien / Tindakan 7 IVUS. 33.270.000 Perpasien / Tindakan 8 IABP 32.000.000 Perpasien / Tindakan 9 FFR (physiologic study) + koro 21.500.000 Perpasien / Tindakan
21. 27.SPESIALIS SARAF NO. RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN 1 EMG 650.000 Perpasien / Tindakan 2 EEG 450.000 Perpasien / Tindakan 3 EEG Brain Mapping 650.000 Perpasien / Tindakan
22. 28.LABORATORIUM NO. RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN 1 Mikroalbuminuria 220.000 Perpasien / Tindakan 2 CD4 Reagen Bantuan 20.000 Perpasien / Tindakan
23. 29.LUMIERE WELLNESS & BEAUTY AESTHETIC CENTER A SEDERHANA KHUSUS Facial Pro Sensitive skin 350.000 Perpasien / Tindakan Facial Pro Oily and Acne skin 350.000 Perpasien / Tindakan Facial Pro Whitening 350.000 Perpasien / Tindakan B INJECTION/IVFD Acne s.d 5 titik 150.000 Perpasien / Tindakan Acne 5 – 10 titik 200.000 Perpasien / Tindakan Acne > 10 titik 350.000 Perpasien / Tindakan Ligth & glow IV 750.000 Perpasien / Tindakan Vit C Kolagen 350.000 Perpasien / Tindakan Pro Keloidal (< 5 cm) 1.000.000 Perpasien / Tindakan Pro Keloidal (>5 cm) 2.000.000 Perpasien / Tindakan C SEDANG EKSISI ELECTROCAUTER Ringan ( 1-5 lesi papul) 1.200.000 Perpasien / Tindakan Sedang ( 6 - 10 lesi papul ) 1.500.000 Perpasien / Tindakan Berat ( > 10 lesi papul/ berupa plak) 1.800.000 Perpasien / Tindakan CHEMICAL PEELING Acne Prone Peel 500.000 Perpasien / Tindakan Acne Glowing Peel 500.000 Perpasien / Tindakan Light, Glow & Melano Peel 500.000 Perpasien / Tindakan Flash Luminous Peel 300.000 Perpasien / Tindakan MESOTERAPI TREATMENT Meso – V Infusion Hydrating 350.000 Perpasien / Tindakan Meso – V Infusion Rejuvenation 350.000 Perpasien / Tindakan Meso – V Infusion DNA Salmon 500.000 Perpasien / Tindakan D KHUSUS MESOTERAPI NEEDLE TREATMENT Perpasien / Tindakan Salmonique Treats 1.200.000 Perpasien / Tindakan Cell Revee Glutathionex 1.500.000 Perpasien / Tindakan NaturaCell Treats 1.800.000 Perpasien / Tindakan RejuveX B – Clean 2.500.000 Perpasien / Tindakan DERMAPEN TREATMENT Pro scar 850.000 Perpasien / Tindakan Pro rejuvenation 850.000 Perpasien / Tindakan PRP / PLATELET RICH PLASMA Dermo With Pen PRP Per Area 650.000 Perpasien / Tindakan Pro Skinova With Pen PRP Per Area 1.000.000 Perpasien / Tindakan Pro DermaNex Injector PRP Per Area 1.200.000 Perpasien / Tindakan BOTOX – FILLER Mesobotox 2.500.000 Perpasien / Tindakan RadiantTox Elite 3.000.000 Perpasien / Tindakan LumineTox Prestige 5.000.000 Perpasien / Tindakan Oppulent Filler 6.000.000 Perpasien / Tindakan LASER Laser per area 1.500.000 Perpasien / Tindakan IPL IPL Acne 800.000 Perpasien / Tindakan Hair removal per area 800.000 Perpasien / Tindakan Glazzderm 800.000 Perpasien / Tindakan SLIMMING TREATMENT Fat Slim Mesolipolysis 4.500.000 Perpasien / Tindakan Cellulite Reduce Mesolipolysis 4.500.000 Perpasien / Tindakan SvelteeFace Lipo 1.500.000 Perpasien / Tindakan INJECTOR TREATMENT Pigment, Rejuvenation, DNA Salmon, Instant Glowing 1.750.000 Perpasien / Tindakan BOOSTER TREATMENT Skin Booster Classic 2.750.000 Perpasien / Tindakan Collagen Booster 5.000.000 Perpasien / Tindakan
24. 30.TINDAKAN FORENSIK No JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF SATUAN I Unit Forensik Klinik 1 Pemeriksaan Forensik Klinik (Korban Hidup) 160.000 240.000 400.000 Per Pasien II Unit Forensik Patologi 1 Periksa Luar 440.000 660.000 1.100.000 Per Pasien 2 Periksa Luar Asing 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per Pasien 3 Periksa Dalam Forensik 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Per Pasien 4 Periksa Dalam Forensik Asing 2.040.000 3.060.000 5.100.000 Per Pasien 5 Gali Kubur Dalam Kota 1.920.000 2.880.000 4.800.000 Per Pasien 6 Gali Kubur Dalam Kota 3.000.000 4.500.000 7.500.000 Per Pasien 7 Pemeriksaan Kerangka 140.000 210.000 350.000 Per Pasien 8 Rekontruksi Ringan 140.000 210.000 350.000 Per Pasien 9 Rekontruksi Sedang 192.000 288.000 480.000 Per Pasien 10 Rekontruksi Berat 248.000 372.000 620.000 Per Pasien 11 Histopatologi Anatomi 300.000 450.000 750.000 Per Pasien 12 Pemeriksaan Bercak Mani/Swab Vagina 180.000 270.000 450.000 Per Pasien 13 Pemeriksaan Diatome/Destruksi Asam 180.000 270.000 450.000 Per Pasien III Forensik Klinik 1 Pemeriksaan Forensik korban dugaan pidana umum penganiayaan 115.000 172.500 287.500 Per Pasien 2 Pemeriksaan Forensik korban dugaan kejahatan seksual 349.600 524.400 874.000 Per Pasien 3 Pemeriksaan Forensik korban dugaan penyalahgunaan racun 207.000 310.500 517.500 Per Pasien 4 Pemeriksaan Forensik korban dugaan pidana KDRT 115.000 172.500 287.500 Per Pasien 5 Pemeriksaan Forensik korban dugaan pidana penganiayaan anak 202.400 303.600 506.000 Per Pasien 6 Pemeriksaan Forensik korban dugaan KTA + Jahsus 529.000 793.500 1.322.500 Per Pasien 7 Pemeriksaan Forensik korban dugaan pidana lalu lintas 218.500 327.750 546.250 Per Pasien 8 Pemeriksaan forensik uji paternitas 575.000 862.500 1.437.500 Per Pasien 9 Advokasi/konsultasi medikolegal (per jam) 312.800 469.200 782.000 Per Pasien 10 Pemeriksaan Forensik tahanan 368.000 552.000 920.000 Per Pasien 11 Pemeriksaan Kerangka 1.400.000 2.100.000 3.500.000 Per Pasien 12 TKP dalam kota 483.000 724.500 1.207.500 Per Pasien 13 TKP luar kota 1.000.500 1.500.750 2.501.250 Per Pasien 14 Pemulasaran jenazah 104.000 156.000 260.000 Per Pasien 15 Perawatan Jenazah 300.000 450.000 750.000 Per Pasien 16 Paket Perawatan Jenazah 600.000 900.000 1.500.000 Per Pasien 17 Paket Perawatan Jenazah HIV dan Penyakit Khusus 680.000 1.020.000 1.700.000 Per Pasien
25. 31.TINDAKAN NEUROINTERVENSI NO PROSEDUR TINDAKAN TYPE TARIF SATUAN 1 Arteriography of cerebral arteries I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 2 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 3 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 4 Arteriography other specified sites I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 5 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 6 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 7 Vascular myelopathy I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 8 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 9 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 10 Intracranial and intraspinal phlebitis and thrombophlebitis I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 11 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 12 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 13 Endovascular repair or occlusion of head and neck vessels I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 14 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 15 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 16 Endovascular embolization or occlusion of vessel(s) of head or neck using bare coils I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 17 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 18 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 19 Other endovascular repair (of aneurysm) of other vessels I 15.701.600 Per Pasien/ Tindakan 20 II 19.617.500 Per Pasien/ Tindakan 21 III 25.778.600 Per Pasien/ Tindakan 22 Other operations on vessels I 15.701.600 Per Pasien/ Tindakan 23 II 19.617.500 Per Pasien/ Tindakan 24 III 25.778.600 Per Pasien/ Tindakan 25 Arteriography of cerebral arteries I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 26 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 27 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 28 Arteriography using contrast material, unspecified site I 4.248.000 Per Pasien/ Tindakan 29 II 5.822.600 Per Pasien/ Tindakan 30 III 7.293.300 Per Pasien/ Tindakan 31 Arteriovenous fistula, acquired I 4.580.900 Per Pasien/ Tindakan 32 II 6.231.900 Per Pasien/ Tindakan 33 III 7.478.300 Per Pasien/ Tindakan 34 Occlusion and stenosis of unspecified cerebral artery I 4.186.200 Per Pasien/ Tindakan 35 II 4.996.000 Per Pasien/ Tindakan 36 III 7.051.500 Per Pasien/ Tindakan 37 Malignant neoplasm of brain, unspecified I 4.672.100 Per Pasien/ Tindakan 38 II 6.206.200 Per Pasien/ Tindakan 39 III 9.119.000 Per Pasien/ Tindakan 40 Benign neoplasm of meninges, unspecified I 3.666.200 Per Pasien/ Tindakan 41 II 4.397.300 Per Pasien/ Tindakan 42 III 6.377.300 Per Pasien/ Tindakan 43 Malignant neoplasm of meninges, unspecified I 4.672.100 Per Pasien/ Tindakan 44 II 6.206.200 Per Pasien/ Tindakan 45 III 9.119.000 Per Pasien/ Tindakan 46 Endovascular repair or occlusion of head and neck vessels I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 47 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 48 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 49 Endovascular embolization or occlusion of vessel(s) of head or neck using bare coils I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 50 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 51 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 52 other endovascular procedures on other vessels I 15.701.600 Per Pasien/ Tindakan 53 II 19.617.500 Per Pasien/ Tindakan 54 III 25.778.600 Per Pasien/ Tindakan 55 procedure code for a vessel operation that is not elsewhere classified I 15.701.600 Per Pasien/ Tindakan 56 II 19.617.500 Per Pasien/ Tindakan 57 III 25.778.600 Per Pasien/ Tindakan 58 Endovascular repair or occlusion of head and neck vessels I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 59 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 60 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 61 Endovascular embolization or occlusion of vessel(s) of head or neck using bioactive coils I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 62 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 63 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 64 other endovascular procedures on other vessels I 15.701.600 Per Pasien/ Tindakan 65 II 19.617.500 Per Pasien/ Tindakan 66 III 25.778.600 Per Pasien/ Tindakan 67 Endovascular removal of obstruction from head and neck vessel(s) I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 68 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 69 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 70 Endovascular removal of obstruction from head and neck vessel(s) I 6.007.900 Per Pasien/ Tindakan 71 II 9.746.100 Per Pasien/ Tindakan 72 III 13.282.100 Per Pasien/ Tindakan 73 Injection or infusion of thrombolytic agent I 5.123.900 Per Pasien/ Tindakan 74 II 7.061.300 Per Pasien/ Tindakan 75 III 8.981.000 Per Pasien/ Tindakan 76 Injection or infusion of thrombolytic agent I 5.123.900 Per Pasien/ Tindakan 77 II 7.061.300 Per Pasien/ Tindakan 78 III 8.981.000 Per Pasien/ Tindakan 79 Percutaneous angioplasty or atherectomy of precerebral(extracranial)vessel(s) I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 80 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 81 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 82 Occlusion and stenosis of carotid artery I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 83 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 84 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 85 Occlusion and stenosis of basilar artery I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 86 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 87 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 88 Occlusion and stenosis of vertebral artery I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 89 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 90 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 91 Stricture of artery I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 92 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 93 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 94 Other transient cerebral ischemic attacks and related syndromes I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 95 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 96 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 97 Percutaneous insertion of carotid artery stent(s) I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 98 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 99 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 100 Percutaneous insertion of other precerebral(extracranial)artery stent(s) I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 101 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 102 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan 103 Percutaneous insertion of intracranial vascular stent(s) I 12.502.500 Per Pasien/ Tindakan 104 II 26.285.800 Per Pasien/ Tindakan 105 III 35.108.800 Per Pasien/ Tindakan F. PELAYANAN NON MEDIS DI RSUD KABUPATEN BEKASI (Tipe B)
26. 1.PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH No JENIS PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF I Unit Kamar Jenazah 1 Pengawetan Jenazah 488.000 732.000 1.220.000 2 Pengawetan Jenazah Asing 800.000 1.200.000 2.000.000 3 Pengawetan Jenazah Pasca Autopsi 1.480.000 2.220.000 3.700.000 4 Embalming khusus (HIV, Penyakit Menular, Dll) 800.000 1.200.000 2.000.000 5 Perawatan Jenazah Muslim Dewasa 300.000 450.000 750.000 6 Perawatan Jenazah Non Muslim 160.000 240.000 400.000 7 Perawaatan Jenazah Anak <12 tahun 240.000 360.000 600.000 8 Perawatan Jenazah HIV dan Penyakit Khusus 440.000 660.000 1.100.000 9 Perawatan Jenazah Asing 320.000 480.000 800.000 10 Penggunaan Kamar Pendingin/hari 118.000 177.000 295.000 11 penggunaan Kamar Pendingin asing/hari 120.000 180.000 300.000 12 Penggunaan Ruang Upacara/hari 302.000 453.000 755.000 13 Peti kelas III 600.000 900.000 1.500.000 15 Peti Khusus (sesuai harga berlaku) 0 0 0 16 Institusional Fee Peti Luar (Peti dari luar bayar admin) 60.000 90.000 150.000 17 Institusional Fee Transportasi (Transportasi dari luar bayar admin) 100.000 150.000 250.000 II Lain-lain 1 Pelayanan Etikomedikolegal Forensik- Advokasi Transplantasi Organ 388.000 582.000 970.000
27. 2.PELAYANAN GIZI NO RINCIAN PELAYANAN JASA PELAYANAN JASA SARANA TARIF 1 Gizi (Oleh Tenaga Gizi Rawat Jalan) 6.000 24.000 30.000 1 Skrining Gizi 3.000 12.000 15.000 2 Assesment Gizi Awal oleh ahli gizi 6.000 24.000 30.000 3 Assesment Gizi Lanjut oleh ahli gizi 8.000 32.000 40.000 4 Konseling dan Edukasi Gizi 5.000 20.000 25.000 5 Pelayanan Gizi (makan) Pasien UGD 13.000 52.000 65.000 Pasien kurang dari 24 jam 6 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap 21.000 84.000 105.000 7 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap 24.000 96.000 120.000 Ruang ICU/ICU/PICU/HCU 8 Pelayanan Gizi (makan) Pasien Rawat Inap 46.000 184.000 230.000 9 Ruang VIP 10 Makan Pasien Hemodialisa 7.000 28.000 35.000
28. 3.CSSD No JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) REGULER EKSEKUTIF JP JS TARIF JP JS TARIF 1 Sterilisasi dengan mesin High Temperature Gettinge HS 6610/siklus 398.000 597.000 995.000 796.000 1.194.000 1.990.000 2 Strerilisasi dengan mesin High Temperature Steris V-120 298.600 447.900 746.500 597.200 895.800 1.493.000 3 Sterilisasi dengan mesin Low Temperature (plasma) Reno agent H2O2/siklus 337.200 505.800 843.000 674.400 1.011.600 1.686.000
29. 4.AMBULANCE 4.1 DALAM KOTA A TARIF RUMAH SAKIT KE DALAM KOTA No. TUJUAN TARIF PAKET 1 BANI SALEH 420.000 2 BHAKTI KARTINI 420.000 3 BUDI LESTARI 420.000 4 GLOBAL 420.000 5 HERMINA 420.000 6 JUWITA 420.000 7 MEDIKA GALAXI 420.000 8 MEKARSARI 420.000 9 MITRA KELUARGA BARAT 420.000 10 ANANDA 525.000 11 CITRA HARAPAN 525.000 12 ELISABETH 525.000 13 JUANDA 525.000 14 MITRA KELUARGA TIMUR 525.000 15 RAWA LUMBU 525.000 16 SENTOSA 525.000 17 KARYA MEDIKA TAMBUN 612.500 18 RSUD KAB. BEKASI 612.500 19 MEDIKA PASIR GOMBONG 787.500 20 MH. TAMRIN CILEUNGSI 787.500 21 KARYA MEDIKA CIBITUNG 682.500 22 BHAKTI HUSADA 787.500 23 MEDIROSA 787.500 24 SILOAM 787.500 B TARIF RUMAH SAKIT DI DALAM KOTA (PP) No. TUJUAN TARIF PAKET 1 BANI SALEH 596.750 2 BHAKTI KARTINI 596.750 3 BUDI LESTARI 596.750 4 GLOBAL 596.750 5 HERMINA 596.750 6 JUWITA 596.750 7 MEDIKA GALAXI 596.750 8 MEKARSARI 596.750 9 MITRA KELUARGA BARAT 596.750 10 ANANDA 754.250 11 CITRA HARAPAN 754.250 12 ELISABETH 754.250 13 JUANDA 754.250 14 MITRA KELUARGA TIMUR 754.250 15 RAWA LUMBU 754.250 16 SENTOSA 754.250 17 KARYA MEDIKA TAMBUN 880.250 18 RSUD KAB. BEKASI 880.250 19 MEDIKA PASIR GOMBONG 1.132.250 20 MH. TAMRIN CILEUNGSI 1.132.250 21 KARYA MEDIKA CIBITUNG 974.750 22 BHAKTI HUSADA 1.132.250 23 MEDIROSA 1.132.250 24 SILOAM 1.132.250 C TARIF DI DALAM KOTA No. TUJUAN TARIF 1 ALINDA 402.500 2 BABELAN 612.500 3 BANTAR GEBANG 612.500 4 BEKASI JAYA INDAH 367.500 5 BINTARA 437.500 6 BOGOR PENGGARUTAN 717.500 7 BOJONG MENTENG 402.500 8 BULAK KAPAL 367.500 9 CABANG BUNGIN 945.000 10 CABANG DUA 787.500 11 CAKUNG 612.500 12 CEREWET 367.500 13 CIBARUSAH 787.500 14 CIBITUNG 612.500 15 CIKARANG 717.500 16 CIKETING 612.500 17 CIKIWUL 612.500 18 CIKUNIR 437.500 19 CILEUNGSI 682.500 20 DURENJAYA 367.500 21 GABUS PISANGNAN 437.500 22 GALAXI 367.500 23 HARAPAN INDAH 437.500 24 JAKA SAMPURNA 367.500 25 JATI ASIH 402.500 26 JATI BENING 437.500 27 JATI KRAMAT 472.500 28 JATI MULYA 437.500 29 JATILUHUR 525.000 30 KALIABANG 367.500 31 KALIABANG BUNGUR 437.500 32 KALIABANG TENGAH 402.500 33 KALIMALANG 402.500 34 KAMPUNGDUA 367.500 35 KARANGKITRI 367.500 36 KAYURINGIN 367.500 37 KLENDER 682.500 38 Kp 200 280.000 39 KP MEDE 367.500 40 KRANJI 367.500 41 LEGENDA 472.500 42 MARGAHAYU 367.500 43 MEKARSARI 367.500 44 MUARAGEMBONG 1.015.000 45 NAROGONG 402.500 46 PASARBARU 367.500 47 PEKAYON 367.500 48 PERUM I/II 367.500 49 PERUM III 402.500 50 PERWIRA 402.500 51 PONCOL 332.500 52 PONDOK HIJAU 367.500 53 PONDOK KOPI 525.000 54 PONDOK UNGU 437.500 55 PONDOK UNGU PERMAI 612.500 56 PONDOKGEDE 612.500 57 PRIMA HARAPAN 367.500 58 PROYEK 367.500 59 PULOGEBANG 612.500 60 RAWA BEBEK 402.500 61 RAWA KALONG 402.500 62 RAWA LUMBU 402.500 63 RAWA PANJANG 367.500 64 RAWA PASUNG 367.500 65 RENGGAS BANDUNG 1.050.000 66 SERANG BARU 1.050.000 67 SEROJA 437.500 68 SETU 612.500 69 SUKATANI 1.050.000 70 TAMAN KEBALEN 525.000 71 TAMBELANG 787.500 72 TAMBUN 472.500 73 TARUMAJAYA 787.500 74 TOYOGIRI 402.500 75 TUGU 332.500 76 UJUNG HARAPAN 525.000 77 UJUNG MENTENG 525.000 78 WISMA ASRI 367.500 4.2 WILAYAH JAKARTA A TARIF KE RUMAH SAKIT DI JAKARTA TIMUR No. TUJUAN TARIF PAKET AMBULAN TARIF PAKET AMBULAN (PP) 1 RSU Persahabatan 1.054.000 1.546.000 2 RSU Budhi Asih 1.054.000 1.546.000 3 RS LPK Cipinang 1.054.000 1.546.000 4 RS Pusdikkes 1.054.000 1.546.000 5 RS Halim Perdana Kusuma 1.054.000 1.546.000 6 RS Kepolisian Pusat 1.054.000 1.546.000 7 RS Kesdam Jaya Cijantung 1.054.000 1.546.000 8 RS FK UKI 1.054.000 1.546.000 9 RSU Pasar Rebo 1.054.000 1.546.000 10 RS Mitra Internasional 1.054.000 1.546.000 11 RSIA Hermina 1.054.000 1.546.000 12 RSK Bedah Rawamangun 1.054.000 1.546.000 13 RS Omni Medical Center 1.054.000 1.546.000 14 RS Islam Jakarta Timur 1.054.000 1.546.000 15 RSU Kartika Pulo Mas 1.054.000 1.546.000 16 RSU H a r u m 1.054.000 1.546.000 17 RS Harapan Jayakarta 1.054.000 1.546.000 18 RS Harapan Bunda 1.054.000 1.546.000 19 RS Yadika 1.054.000 1.546.000 20 RSB Yayasan Restu 1.054.000 1.546.000 21 RS Dharma Nugraha 1.054.000 1.546.000 22 RS Mediros 1.054.000 1.546.000 23 RSU Haji Jakarta 1.054.000 1.546.000 24 RS Jiwa Islam Klender 1.054.000 1.546.000 25 RS Jiwa Duren Sawit 1.054.000 1.546.000 26 RSKO Cibubur 1.054.000 1.546.000 B TARIF KE RUMAH SAKIT DI JAKARTA BARAT No. TUJUAN TARIF PAKET AMBULAN TARIF PAKET AMBULAN (PP) 1 RS Sumber Waras 1.366.000 1.894.000 2 RS Pelni Petamburan 1.366.000 1.894.000 3 RS Trisna Pangastuti 1.366.000 1.894.000 4 RSJ. Dr. Soeharto Heerjan 1.366.000 1.894.000 5 RS Kanker Dharmais 1.366.000 1.894.000 6 RS AB Harapan Kita 1.366.000 1.894.000 7 RS HARAPAN KITA 1.366.000 1.894.000 8 RS Graha Medika 1.366.000 1.894.000 9 RSK Bedah Chandera 1.366.000 1.894.000 10 RSU Al-Kamal 1.366.000 1.894.000 11 RS Manuela 1.366.000 1.894.000 12 RS Patria IKKT 1.366.000 1.894.000 13 RS Medika Permata Hijau 1.366.000 1.894.000 14 RSIA Hermina Daan Mogot 1.366.000 1.894.000 15 RSGM Yayasan Trisakti 1.366.000 1.894.000 16 RSK Bedah Cita Kasih TZU CHI 1.366.000 1.894.000 C TARIF KE RUMAH SAKIT DI JAKARTA SELATAN No. TUJUAN TARIF PAKET AMBULAN TARIF PAKET AMBULAN (PP) 1 RSU Fatmawati 1.390.000 1.930.000 2 RS Pusat Pertamina 1.390.000 1.930.000 3 RS AL Cilandak 1.390.000 1.930.000 4 RS Jakarta 1.390.000 1.930.000 5 RS Jiwa Dharmawangsa 1.390.000 1.930.000 6 RSB Panti Nugeraha 1.390.000 1.930.000 7 RSB Budhi Jaya 1.390.000 1.930.000 8 RS Kebayoran 1.390.000 1.930.000 9 RSB Asih 1.390.000 1.930.000 10 RS Mata Aini 1.390.000 1.930.000 11 RS KO Jakarta 1.390.000 1.930.000 12 RS Setia Mitra 1.390.000 1.930.000 13 RS Tebet 1.390.000 1.930.000 14 RS Pondok Indah 1.390.000 1.930.000 15 RS MMC 1.390.000 1.930.000 16 RS THT Bedah Yay Yurino 1.390.000 1.930.000 17 RSU Prikasih 1.390.000 1.930.000 18 RS Harapan Kartini 1.390.000 1.930.000 19 RSU Gandaria 1.390.000 1.930.000 20 RS Agung 1.390.000 1.930.000 21 RS Siaga Raya 1.390.000 1.930.000 22 RS Pasar Minggu 1.390.000 1.930.000 23 RS Medistra 1.390.000 1.930.000 24 RS Indah Medika 1.390.000 1.930.000 25 RSU Tria Dipa 1.390.000 1.930.000 26 RSIA Muhammadiyah 1.390.000 1.930.000 27 RS Setia Budi 1.390.000 1.930.000 28 RS Dharma Medika 1.390.000 1.930.000 D TARIF KE RUMAH SAKIT JAKARTA UTARA No. TUJUAN TARIF PAKET AMBULAN TARIF PAKET AMBULAN (PP) 1 RSU Koja 1.390.000 1.894.000 2 RS Akademik Atma Jaya 1.390.000 1.894.000 3 RS Pelabuhan Tg.Priok 1.390.000 1.894.000 4 RSTP Ancol 1.390.000 1.894.000 5 RSPI Prof Dr Sulianti S 1.390.000 1.894.000 6 RS Sukmul 1.390.000 1.894.000 7 RSB Hermina Podomoro 1.390.000 1.894.000 8 RS Sunter Agung 1.390.000 1.894.000 9 RS Islam Jakarta Utara 1.390.000 1.894.000 10 RS Medika Griya 1.390.000 1.894.000 11 RS Pluit 1.390.000 1.894.000 12 RS Pantai Indah Kapuk 1.390.000 1.894.000 13 RSIA Family 1.390.000 1.894.000 14 RSIA Puri Medika 1.390.000 1.894.000 15 RS Mitra Keluarga K.G 1.390.000 1.894.000 16 RSU Port Medical Centre 1.390.000 1.894.000 E TARIF KE RUMAH SAKIT JAKARTA PUSAT No. TUJUAN TARIF PAKET AMBULAN TARIF PAKET AMBULAN (PP) 1 RSCM 1.102.000 1.630.000 2 RS PAD Gatot Soebroto 1.102.000 1.630.000 3 RS AL Dr Mintoharjo 1.102.000 1.630.000 4 RS Husada 1.102.000 1.630.000 5 RS Saint Carolus 1.102.000 1.630.000 6 RS PGI Tjikini 1.102.000 1.630.000 7 RS Islam Jakarta 1.102.000 1.630.000 8 RS Moh Ridwan Meuraksa 1.102.000 1.630.000 9 RSB Budi Kemuliaan 1.102.000 1.630.000 10 RSB Yy. Pem. Kesehatan 1.102.000 1.630.000 11 RSIA Bunda 1.102.000 1.630.000 12 RSK Bedah Kramat Lima 1.102.000 1.630.000 13 RSB Angkasa 1.102.000 1.630.000 14 RSIA Evasari 1.102.000 1.630.000 15 RS Pertamina Jaya 1.102.000 1.630.000 16 RS Jiwa Dharma Sakti 1.102.000 1.630.000 17 RS Moh Husni Thamrin 1.102.000 1.630.000 18 RS THT Bedah P Raharja 1.102.000 1.630.000 19 RSU Tarakan 1.102.000 1.630.000 20 RSK THT Bedah Proklamasi 1.102.000 1.630.000 21 RS Abdi Waluyo 1.102.000 1.630.000 22 RS Kramat 128 1.102.000 1.630.000 23 RSK THT Prof Nizar 1.102.000 1.630.000 24 RS Mata Jkt Eye Centre 1.102.000 1.630.000 25 RSK Bedah Bina Estetika 1.102.000 1.630.000 26 RSJ Mitra Menteng Abadi 1.102.000 1.630.000 27 RS Mitra Kemayoran 1.102.000 1.630.000 28 RS Keluarga Afia 1.102.000 1.630.000 29 RSGM Univ.Indonesia 1.102.000 1.630.000 4.3 WILAYAH JAWA BARAT No. TUJUAN JARAK (KM) TARIF PAKET AMBULAN (PP) 1 ANYER KIDUL 239 2.044.000 2 ANYERLOR 230 1.972.000 3 BALARAJA 142 1.252.000 4 BALONGAN 246 2.104.000 5 BANDARA 120 1.084.000 6 BANDUNG 220 1.888.000 7 BANJAR 358 3.661.900 8 BANTEN 202 1.744.000 9 BOGOR 120 1.084.000 10 CARITA 268 2.272.000 11 CIAMIS 328 2.764.000 12 CIANJUR 195 1.684.000 13 CIAWI 135 1.204.000 14 CIBADAK 180 1.564.000 15 CIKAJANG 279 2.368.000 16 CIKAMPEK 120 1.084.000 17 CIKANDE 125 1.120.000 18 CIKIJING 385 3.220.000 19 CIKOTOK 280 2.380.000 20 CILEGON 215 1.852.000 21 CILEUNYI 245 2.092.000 22 CIMAHI 208 1.792.000 23 CIPANAS 163 1.432.000 24 CIPATUJAH 362 3.040.000 25 CIREBON 299 2.524.000 26 CISARUA 140 1.240.000 27 DEPOK 105 952.000 28 GARUT 300 2.536.000 29 GUNUNGJATI 284 2.404.000 30 INDRAMAYU 238 2.032.000 31 JONGGOL 60 1.084.000 32 KADIPATEN 350 2.944.000 33 KARANGAMPEL 261 2.224.000 34 KARANGANYAR 367 3.076.000 35 KARAWANG 98 1.084.000 36 KUNINGAN 334 2.812.000 37 LABUAN 281 2.380.000 38 LOSARI 332 2.800.000 39 MAJALENGKA 355 2.980.000 40 MERAK 227 1.948.000 41 NAGREG 275 2.332.000 42 PAMANUKAN 169 1.480.000 43 PANDEGLANG 220 1.888.000 44 PANGANDARAN 400 3.352.000 45 PATROL 193 1.672.000 46 PEL.RATU 220 1.888.000 47 PURWAKARTA 120 1.084.000 48 RANGKASBITUNG 202 1.744.000 49 RENGASDENGKLOK 120 1.084.000 50 SERANG 195 1.684.000 51 SUBANG 200 1.732.000 52 SUKABUMI 195 1.684.000 53 SUKAMANDI 149 1.312.000 54 SUMEDANG 245 2.092.000 55 TANGERANG 115 1.036.000 56 TASIKMALAYA 310 2.620.000 57 TIGARAKSA 157 1.372.000 58 WADO 285 2.416.000 4.4 WILAYAH JAWA TENGAH No. TUJUAN JARAK (KM) TARIF PAKET AMBULAN 1 AJI BARANG 454 3.836.000 2 BANJARNEGARA 540 4.520.000 3 BANTUL 680 5.636.000 4 BANYUMAS 500 4.208.000 5 BATANG 446 3.776.000 6 BLORA 720 5.960.000 7 BOJONEGORO 925 7.604.000 8 BOYOLALI 614 5.108.000 9 BREBES 362 3.104.000 10 BUMIAYU 439 3.716.000 11 CILACAP 501 4.208.000 12 DEMAK 570 4.760.000 13 GOMBONG 560 4.676.000 14 GROBOGAN 727 3.669.700 15 JEPARA 710 5.876.000 16 KARANGANYAR 659 5.468.000 17 KEBUMEN 570 4.760.000 18 KENDAL 499 4.196.000 19 KLATEN 659 5.468.000 20 KUDUS 600 5.000.000 21 MAGELANG 700 5.804.000 22 MANTINGAN 760 6.284.000 23 PATI 626 5.204.000 24 PEKALONGAN 434 3.680.000 25 PEMALANG 404 3.440.000 26 PRUPUK 379 3.236.000 27 PURBALINGGA 498 4.184.000 28 PURWODADI 611 5.084.000 29 PURWOKERTO 470 3.968.000 30 PURWOREJO 610 5.084.000 31 REMBANG 682 5.660.000 32 SALATIGA 585 4.880.000 33 SEMARANG 540 4.520.000 34 SLAWI 389 3.320.000 35 SOLO 650 5.396.000 36 SRAGEN 679 5.636.000 37 SUKOHARJO 662 5.492.000 38 TEGAL 374 3.200.000 39 TEMANGGUNG 573 4.784.000 40 WANGON 461 3.896.000 41 WATEN 475 3.662.000 42 WATES 620 5.156.000 43 WELERI 484 4.076.000 44 WONOGIRI 670 5.564.000 45 WONOSARI 684 5.672.000 46 WONOSOBO 543 4.544.000 47 YOGYAKARTA 630 5.240.000 4.5 WILAYAH JAWA TIMUR No. TUJUAN JARAK (KM) TARIF PAKET AMBULAN 1 BABAT 887 7.392.000 2 BOJONEGORO 848 7.080.000 3 BANYUWANGI 1.165 9.612.000 4 BLITAR 928 7.728.000 5 BONDOWOSO 1.111 9.180.000 6 CARUBAN 780 6.540.000 7 GRESIK 876 7.308.000 8 GEMPOL 958 7.968.000 9 JOMBANG 880 7.344.000 10 JEMBER 1.070 8.856.000 11 KETAPANG 1.158 9.564.000 12 KEDIRI 878 7.320.000 13 LAMONGAN 850 7.104.000 14 LUMAJANG 1.010 8.376.000 15 MADIUN 786 6.588.000 16 MOJOKERTO 898 7.488.000 17 MANTINGAN 706 5.952.000 18 MALANG 958 7.968.000 19 NGAWI 740 6.216.000 20 NGANJUK 840 3.672.700 21 PASURUAN 972 8.076.000 22 PROBOLINGGO 963 3.662.400 23 PACITAN 828 6.924.000 24 SURABAYA 910 7.584.000 25 SIDOARJO 940 7.824.000 26 SITUBONDO 1.078 8.916.000 27 TUBAN 790 6.624.000 28 TRENGGALEK 839 3.674.500 29 TULUNGAGUNG 909 7.572.000 30 BANGKALAN 976 8.112.000 31 PAMEKASAN 1.018 8.436.000 32 SAMBIT 815 6.816.000 33 SUMENEP 1.098 9.084.000 34 SEDAYU 652 5.520.000 35 BANGIL 956 7.944.000 36 CEPU 795 6.660.000 37 PONOROGO 801 6.708.000 38 SAMPANG 1.058 8.760.000 4.6 WILAYAH LAMPUNG No. TUJUAN JARAK (KM) TARIF PAKET AMBULAN 1 BANDARLAMPUNG 476 8.288.000 2 BRANTI 512 6.451.375 3 BUMIJAWA 563 9.485.000 4 BANDARJAYA 562 9.485.000 5 BUKIT KEMUNING 651 10.724.000 6 BUJUNG TENUK 680 11.123.000 7 GN.LABUHAN 666 10.934.000 8 KALIANDA 396 7.154.000 9 KOTAGAJAH 536 9.107.000 10 KETAPANG 620 10.283.000 11 KOTABUMI 600 10.010.000 12 KOTAAGUNG 585 9.800.000 13 KRUI 748 12.089.000 14 KASUI 680 11.123.000 15 LABUHAN MARINGGAI 467 8.162.000 16 LIWA 715 11.627.002 17 METRO 537 9.128.004 18 MENGGALA 606 10.094.005 19 PANARAGAN 648 10.682.007 20 PEMATANG PANGGANG 749 12.089.009 21 PERBATASAN SUMSEL 733 11.879.011 22 SUKADANA 501 8.624.012 23 SIMPANG EMPAT 692 11.291.014 24 TEGINENENG 521 8.897.016 4.7 WILAYAH SUMATERA SELATAN No. TUJUAN JARAK (KM) TARIF PAKET AMBULAN 1 AMBACANG 1.180 18.238.500 2 BATAS JAMBI 1.331 20.359.500 3 BATURAJA 807 13.030.500 4 BELIMBING 972 15.340.500 5 BETUNG 1.167 18.070.500 6 BINGINRUPIT 1.198 18.490.500 7 BINGIN TELOK 1.236 19.036.500 8 INDRALAYA 1.067 16.663.500 9 KAYUAGUNG 1.033 16.180.500 10 LAHAT 922 14.647.500 11 LUBUKLINGGAU 1.081 16.852.500 12 MANGUNJAYA 1.340 20.485.500 13 MARTAPURA 772 12.547.500 14 MAUR 1.190 18.385.500 15 MERANJAT 1.055 16.495.500 16 MUARA BELTI 1.052 16.453.500 17 MUARAENIM 919 14.605.500 18 MUARA RUPIT 1.202 18.553.500 19 MUNCAK KABAU 796 12.883.500 20 PALEMBANG 1.102 17.146.500 21 PLAJU 1.110 17.272.500 22 PRABUMULIH 868 13.891.500 23 SEKAYU 1.160 17.965.500 24 SP INDRALAYA 1.116 17.356.500 25 SUGIH WARAS 1.210 18.658.500 26 SUKAMENANG 1.128 11.273.981 27 SUNGAI GERUNG 1.116 17.356.500 28 SURULANGUN 1.210 18.658.500 29 TALANGBETUTU 1.128 6.442.275 30 TALANG BUKITDULU 1.135 17.608.500 31 TALANG TANJUNG 1.252 19.246.500 32 TEBING TINGGI 1.000 15.739.500 33 TRAWAS 1.116 17.356.500 4.8 WILAYAH SUMATERA BARAT No. TUJUAN JARAK (KM) TARIF PAKET AMBULAN 1 BONJOL 1.873 28.098.000 2 BUKIT TINGGI 1.751 26.397.000 3 HULU AIR 1.828 27.468.000 4 INDRAPURA 1.351 20.790.000 5 KOTA ALAM K 1.802 27.111.000 6 KOTA TINGGI 1.855 27.846.000 7 LB SIKAPIRING 1.899 28.455.000 8 LUBUK ALUNG 1.678 25.368.000 9 LUBUKBAGALUNG 1.540 23.436.000 10 LUBUK BASUNG 1.781 26.817.000 11 LUBUK SELASIH 1.551 23.583.000 12 MANGGOPOH 1.669 25.242.000 13 MUARASAKAI 1.359 20.916.000 14 PADANG 1.515 23.079.000 15 PADANG PANJANG 1.737 26.187.000 16 PAINAN 1.462 22.344.000 17 PAMPANGAN 1.534 23.352.000 18 KOTABARU 1.851 27.783.000 19 PANTI 1.924 28.812.000 20 PARIAMAN 1.716 25.893.000 21 PAYAKUMBUH 1.795 27.006.000 22 RANJAUBATU 1.961 29.337.000 23 RAO 1.952 29.211.000 24 RUMBAI 1.963 29.358.000 25 SARILAMAK 1.809 27.195.000 26 SASAK 1.925 28.833.000 27 SAWAHLUNTO 1.604 24.339.000 28 SALANG 1.877 28.161.000 29 SIJUNJUNG 1.639 24.822.000 30 SIMPANG 1.752 26.397.000 31 SIMPANG EMPAT 1.999 29.862.000 32 SOSOK 1.578 23.961.000 33 SULIKI 1.839 27.615.000 34 SUNGAI LIMAU 1.734 26.145.000 35 TAPAN 1.326 20.454.000 36 TIKU 1.760 26.523.000 4.9 WILAYAH SUMATERA UTARA No. TUJUAN JARAK TARIF PAKET 1 AIR DIKIT 1.234 18.994.500 2 BENGKULU 1.038 16.264.500 3 BINTUHAN 831 13.366.500 4 CURUP 1.123 17.440.500 5 IPUH 1.182 18.280.500 6 KEPAHIANG 1.098 17.104.500 7 KEPALA CURUP 1.151 17.839.500 8 LAIS 1.086 16.936.500 9 LINAU 818 13.177.500 10 LUBUK PINANG 1.289 19.771.500 11 MANNA 895 14.269.500 12 MENTIRING 860 13.765.500 13 MERPAS 795 12.862.500 14 MOKOMUKO 1.254 6.449.100 15 MUARA SAUNG 876 13.996.500 16 PADANG ANGET 847 13.597.500 17 PADANG GUCI 873 13.954.500 18 PASARBANTAL 1.218 18.784.500 19 SUSUKAN 811 13.093.500 20 TALANGGENTING 905 14.395.500 21 TALANGPADANG 886 14.143.500 22 TALANGPETAI 1.273 19.540.500 23 TANJUNGGAUR 889 14.185.500 24 TANJUNGKEMUNING 866 13.849.500 25 TABARUM BAYAN 898 14.311.500 26 TUNGANG 1.205 18.595.500
30. 5.PELAYANAN MOBIL JENAZAH 5.1 DALAM KOTA NO TUJUAN TARIF 1 ALINDA 400.000 2 BABELAN 680.000 3 BANTAR GEBANG 680.000 4 BEKASI JAYA INDAH 360.000 5 BINTARA 460.000 6 BOGOR PENGGARUTAN 780.000 7 BOJONG MENTENG 400.000 8 BULAK KAPAL 360.000 9 CABANG BUNGIN 1.120.000 10 CABANG DUA 900.000 11 CAKUNG 680.000 12 CEREWET 360.000 13 CIBARUSAH 900.000 14 CIBITUNG 680.000 15 CIKARANG 820.000 16 CIKETING 680.000 17 CIKIWUL 680.000 18 CIKUNIR 460.000 19 CILEUNGSI 780.000 20 DURENJAYA 360.000 21 GABUS PISANGNAN 460.000 22 GALAXI 360.000 23 HARAPAN INDAH 460.000 24 JAKA SAMPURNA 360.000 25 JATI ASIH 400.000 26 JATI BEUNING 460.000 27 JATI KRAMAT 500.000 28 JATI MULYA 460.000 29 JATILUHUR 560.000 30 KALIABANG 360.000 31 KALIABANG BUNGUR 460.000 32 KALIABANG TENGAH 400.000 33 KALIMALANG 400.000 34 KAMPUNGDUA 360.000 35 KARANGKITRI 360.000 36 KAYURINGIN 360.000 37 KLENDER 780.000 38 Kp 200 240.000 39 KP MEDE 360.000 40 KRANJI 360.000 41 LEGENDA 500.000 42 MARGAHAYU 360.000 43 MEKARSARI 360.000 44 MUARAGEMBONG 1.200.000 45 NAROGONG 400.000 46 PASARBARU 360.000 47 PEKAYON 360.000 48 PERUM I/II 360.000 49 PERUM III 400.000 50 PERWIRA 400.000 51 PONCOL 320.000 52 PONDOK HIJAU 360.000 53 PONDOK KOPI 560.000 54 PONDOK UNGU 460.000 55 PONDOK UNGU PERMAI 560.000 56 PONDOKGEDE 680.000 57 PRIMA HARAPAN 360.000 58 PROYEK 360.000 59 PULOGEBANG 560.000 60 RAWA BEBEK 400.000 61 RAWA KALONG 400.000 62 RAWA LUMBU 400.000 63 RAWA PANJANG 360.000 64 RAWA PASUNG 360.000 65 RENGGAS BANDUNG 1.120.000 66 SERANG BARU 1.000.000 67 SEROJA 360.000 68 SETU 680.000 69 SUKATANI 1.120.000 70 TAMAN KEBALEN 560.000 71 TAMBELANG 900.000 72 TAMBUN 500.000 73 TARUMAJAYA 900.000 74 TOYOGIRI 400.000 75 TUGU 320.000 76 UJUNG HARAPAN 400.000 77 UJUNG MENTENG 560.000 78 WISMA ASRI 360.000 79 TARIF PEMAKAMAN WILAYAH KOTA BEKASI 700.000 5.2 WILAYAH JAKARTA No. TUJUAN TARIF 1 JAKARTA TIMUR 1.000.000 2 JAKARTA BARAT 1.400.000 3 JAKARTA PUSAT 1.200.000 4 JAKARTA SELATAN 1.500.000 5 JAKARTA UTARA 1.500.000 5.3 WILAYAH JAWA BARAT No. TUJUAN TARIF 1 ANYER KIDUL 2.835.000 2 ANYERLOR 2.730.000 3 BALARAJA 1.680.000 4 BALONGAN 2.922.500 5 BANDARA 1.435.000 6 BANDUNG 2.607.500 7 BANJAR 4.235.000 8 BANTEN 2.397.500 9 BOGOR 1.435.000 10 CARITA 3.167.500 11 CIAMIS 3.885.000 12 CIANJUR 2.310.000 13 CIAWI 1.610.000 14 CIBADAK 2.135.000 15 CIKAJANG 3.307.500 16 CIKAMPEK 1.435.000 17 CIKANDE 1.487.500 18 CIKIJING 4.550.000 19 CIKOTOK 3.325.000 20 CILEGON 2.555.000 21 CILEUNYI 2.905.000 22 CIMAHI 2.467.500 23 CIPANAS 1.942.500 24 CIPATUJAH 4.287.500 25 CIREBON 6.400.800 26 CISARUA 1.662.500 27 DEPOK 1.242.500 28 GARUT 3.552.500 29 GUNUNGJATI 3.360.000 30 INDRAMAYU 2.817.500 31 JONGGOL 1.435.000 32 KADIPATEN 4.147.500 33 KARANGAMPEL 3.097.500 34 KARANGANYAR 4.340.000 35 KARAWANG 1.435.000 36 KUNINGAN 3.955.000 37 LABUAN 3.325.000 38 LOSARI 3.937.500 39 MAJALENGKA 4.200.000 40 MERAK 2.695.000 41 NAGREG 3.255.000 42 PAMANUKAN 2.012.500 43 PANDEGLANG 2.607.500 44 PANGANDARAN 4.742.500 45 PATROL 2.292.500 46 PEL.RATU 2.607.500 47 PURWAKARTA 1.435.000 48 RANGKASBITUNG 2.397.500 49 RENGASDENGKLOK 1.435.000 50 SERANG 2.310.000 51 SUBANG 2.380.000 52 SUKABUMI 2.310.000 53 SUKAMANDI 6.440.000 54 SUMEDANG 2.905.000 55 TANGERANG 1.365.000 56 TASIKMALAYA 3.675.000 57 TIGARAKSA 1.855.000 58 WADO 3.377.500 5.4 WILAYAH JAWA TENGAH NO TUJUAN TARIF 1 AJI BARANG 6.407.625 2 BANJARNEGARA 6.300.000 3 BANTUL 7.927.500 4 BANYUMAS 5.845.000 5 BATANG 5.215.000 6 BLORA 8.400.000 7 BOJONEGORO 10.797.500 8 BOYOLALI 7.157.500 9 BREBES 4.235.000 10 BUMIAYU 5.127.500 11 CILACAP 5.845.000 12 DEMAK 6.650.000 13 GOMBONG 6.527.500 14 GROBOGAN 8.487.500 15 JEPARA 8.277.500 16 KARANGANYAR 7.682.500 17 KEBUMEN 6.650.000 18 KENDAL 5.827.500 19 KLATEN 7.682.500 20 KUDUS 7.000.000 21 MAGELANG 8.172.500 22 MANTINGAN 8.872.500 23 PATI 7.297.500 24 PEKALONGAN 5.075.000 25 PEMALANG 4.725.000 26 PRUPUK 4.427.500 27 PURBALINGGA 5.810.000 28 PURWODADI 7.122.500 29 PURWOKERTO 5.495.000 30 PURWOREJO 7.122.500 31 REMBANG 7.962.500 32 SALATIGA 6.825.000 33 SEMARANG 6.300.000 34 SLAWI 4.550.000 35 SOLO 7.577.500 36 SRAGEN 7.927.500 37 SUKOHARJO 7.717.500 38 TEGAL 4.375.000 39 TEMANGGUNG 6.685.000 40 WANGON 5.390.000 41 WATEN 5.547.500 42 WATES 7.227.500 43 WELERI 5.652.500 44 WONOGIRI 7.822.500 45 WONOSARI 7.980.000 46 WONOSOBO 6.335.000 47 YOGYAKARTA 7.350.000 5.5 WILAYAH JAWA TIMUR NO TUJUAN TARIF 1 BABAT 10.342.500 2 BOJONEGORO 9.887.500 3 BANYUWANGI 13.580.000 4 BLITAR 10.832.500 5 BONDOWOSO 12.950.000 6 CARUBAN 9.100.000 7 GRESIK 10.220.000 8 GEMPOL 11.182.500 9 JOMBANG 10.272.500 10 JEMBER 12.477.500 11 KETAPANG 13.510.000 12 KEDIRI 10.237.500 13 LAMONGAN 9.922.500 14 LUMAJANG 11.777.500 15 MADIUN 9.170.000 16 MOJOKERTO 10.482.500 17 MANTINGAN 8.242.500 18 MALANG 11.182.500 19 NGAWI 8.627.500 20 NGANJUK 9.800.000 21 PASURUAN 11.340.000 22 PROBOLINGGO 11.235.000 23 PACITAN 9.660.000 24 SURABAYA 10.622.500 25 SIDOARJO 10.972.500 26 SITUBONDO 12.565.000 27 TUBAN 9.222.500 28 TRENGGALEK 9.782.500 29 TULUNGAGUNG 10.605.000 30 BANGKALAN 11.392.500 31 PAMEKASAN 11.865.000 32 SAMBIT 9.502.500 33 SUMENEP 12.810.000 34 SEDAYU 7.612.500 35 BANGIL 11.147.500 36 CEPU 9.275.000 37 PONOROGO 9.345.000 38 SAMPANG 12.337.500 5.6 WILAYAH LAMPUNG NO TUJUAN TARIF 1 BANDARLAMPUNG 6.930.000 2 BRANTI 7.332.500 3 BUMIJAWA 7.927.500 4 BANDARJAYA 7.927.500 5 BUKIT KEMUNING 8.960.000 6 BUJUNG TENUK 9.292.500 7 GN.LABUHAN 9.135.000 8 KALIANDA 5.985.000 9 KOTAGAJAH 7.612.500 10 KETAPANG 8.592.500 11 KOTABUMI 8.365.000 12 KOTAAGUNG 8.190.000 13 KRUI 10.097.500 14 KASUI 9.292.500 15 LABUHAN MARINGGAI 6.825.000 16 LIWA 9.712.502 17 METRO 7.630.004 18 MENGGALA 8.435.005 19 PANARAGAN 8.925.007 20 PEMATANG PANGGANG 10.097.509 21 PERBATASAN SUMSEL 9.922.511 22 SUKADANA 7.210.012 23 SIMPANG EMPAT 9.432.514 24 TEGINENENG 7.437.516 5.7 WILAYAH SUMATERA SELATAN NO TUJUAN TARIF 1 AMBACANG 15.120.000 2 BATAS JAMBI 16.887.500 3 BATURAJA 10.780.000 4 BELIMBING 12.705.000 5 BETUNG 14.980.000 6 BINGINRUPIT 15.330.000 7 BINGIN TELOK 6.438.075 8 INDRALAYA 13.807.500 9 KAYUAGUNG 13.405.000 10 LAHAT 12.127.500 11 LUBUKLINGGAU 13.965.000 12 MANGUNJAYA 16.992.500 13 MARTAPURA 10.377.500 14 MAUR 15.242.500 15 MERANJAT 13.667.500 16 MUARA BELTI 13.632.500 17 MUARAENIM 12.092.500 18 MUARA RUPIT 15.382.500 19 MUNCAK KABAU 10.657.500 20 PALEMBANG 14.210.000 21 PLAJU 14.315.000 22 PRABUMULIH 11.497.500 23 SEKAYU 14.892.500 24 SP INDRALAYA 14.385.000 25 SUGIH WARAS 15.470.000 26 SUKAMENANG 14.525.000 27 SUNGAI GERUNG 14.385.000 28 SURULANGUN 15.470.000 29 TALANGBETUTU 14.525.000 30 TALANG BUKITDULU 14.595.000 31 TALANG TANJUNG 15.960.000 32 TEBING TINGGI 13.037.500 33 TRAWAS 14.385.000 5.8 WILAYAH SUMATERA BARAT NO TUJUAN TARIF 1 BONJOL 23.205.000 2 BUKIT TINGGI 21.787.500 3 HULU AIR 22.680.000 4 INDRAPURA 17.115.000 5 KOTA ALAM K 22.382.500 6 KOTA TINGGI 22.995.000 7 LB SIKAPIRING 23.502.500 8 LUBUK ALUNG 20.930.000 9 LUBUKBAGALUNG 19.320.000 10 LUBUK BASUNG 22.137.500 11 LUBUK SELASIH 19.442.500 12 MANGGOPOH 20.825.000 13 MUARASAKAI 17.220.000 14 PADANG 19.022.500 15 PADANG PANJANG 21.612.500 16 PAINAN 18.410.000 17 PAMPANGAN 19.250.000 18 KOTABARU 22.942.500 19 PANTI 23.800.000 20 PARIAMAN 21.367.500 21 PAYAKUMBUH 22.295.000 22 RANJAUBATU 24.237.500 23 RAO 24.132.500 24 RUMBAI 24.255.000 25 SARILAMAK 22.452.500 26 SASAK 23.817.500 27 SAWAHLUNTO 20.072.500 28 SALANG 23.257.500 29 SIJUNJUNG 20.475.000 30 SIMPANG 21.787.500 31 SIMPANG EMPAT 24.675.000 32 SOSOK 19.757.500 33 SULIKI 22.802.500 34 SUNGAI LIMAU 21.577.500 35 TAPAN 16.835.000 36 TIKU 21.892.500 5.9 WILAYAH SUMATERA UTARA NO TUJUAN TARIF 1 AIR DIKIT 15.750.000 2 BENGKULU 13.475.000 3 BINTUHAN 11.060.000 4 CURUP 14.455.000 5 IPUH 15.155.000 6 KEPAHIANG 14.175.000 7 KEPALA CURUP 14.787.500 8 LAIS 6.432.650 9 LINAU 10.902.500 10 LUBUK PINANG 16.397.500 11 MANNA 11.812.500 12 MENTIRING 11.392.500 13 MERPAS 10.640.000 14 MOKOMUKO 15.995.000 15 MUARA SAUNG 11.585.000 16 PADANG ANGET 11.252.500 17 PADANG GUCI 11.550.000 18 PASARBANTAL 15.575.000 19 SUSUKAN 10.832.500 20 TALANGGENTING 11.917.500 21 TALANGPADANG 11.707.500 22 TALANGPETAI 16.205.000 23 TANJUNGGAUR 11.742.500 24 TANJUNGKEMUNING 11.462.500 25 TABARUM BAYAN 11.847.500 26 TUNGANG 15.417.500 G. LABORATORIUM KLINIK KESEHATAN DAERAH LABORATORIUM KLINIK KESDA NO RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN 1 Pemeriksaan hematologi Darah lengkap 60.000 Per Sampel Darah rutin (Hb, leuko, Ht, Tc) 45.000 Per Sampel Golongan darah ABO 20.000 Per Sampel Golongan darah ABO + Rhesus 25.000 Per Sampel Laju Endap Darah/BSE 20.000 Per Sampel Waktu pendarahan 15.000 Per Sampel Waktu pembekuan 15.000 Per Sampel Filaria 40.000 Per Sampel Retikulosit 40.000 Per Sampel Morfologi darah 80.000 Per Sampel 2 Kimia darah Globulin 27.500 Per Sampel Protein total, Albumin, Globulin 60.000 Per Sampel Bilirubun total 27.500 Per Sampel Bilirubin direk 27.500 Per Sampel Bilirubin indirek 27.500 Per Sampel ALT/GOT 27.500 Per Sampel AST/GPT 27.500 Per Sampel Alkali Fosfatase 35.000 Per Sampel Gamma GT 40.000 Per Sampel Urea/Urea N/BUN 27.500 Per Sampel Creatinin 27.500 Per Sampel Asam urat 27.500 Per Sampel Cholesterol 27.500 Per Sampel Trigliserid 27.500 Per Sampel HDL 40.000 Per Sampel LDL 40.000 Per Sampel LDH 70.000 Per Sampel Kalsium 45.000 Per Sampel Glukosa 20.000 Per Sampel Magnesium (Mg) 35.000 Per Sampel CK 90.000 Per Sampel CKMB 150.000 Per Sampel HbA1C 140.000 Per Sampel Mikroalbumin (MAU) 140.000 Per Sampel 3 IMUNOSEROLOGI Test Narkoba 6 parameter (BZO,THC,MOP,AMP,Met AMP,Coc) 180.000 Per Sampel HBsAg Rapid Test 65.000 Per Sampel HBsAg Kuantitatif 140.000 Per Sampel Anti HBs 160.000 Per Sampel Anti HBs Kuantitatif 300.000 Per Sampel HAV IgM 225.000 Per Sampel Anti HAV Ig M 275.000 Per Sampel Anti HAV Total 350.000 Per Sampel Anti HCV Rapid Tes 60.000 Per Sampel Anti HCV Total 200.000 Per Sampel Anti HIV Skrining (Rapid Test) 140.000 Per Sampel Anti HIV Skrining (ELISA) 200.000 Per Sampel Dengue IgG & IgM / Rapid Test 150.000 Per Sampel Test Kehamilan (Rapid) 23.000 Per Sampel TSH 139.000 Per Sampel T3 170.500 Per Sampel T4 112.500 Per Sampel ASO / ASTO 130.000 Per Sampel CRP 110.000 Per Sampel Hs CRP 140.000 Per Sampel Widal 50.000 Per Sampel Salmonella typhi IgG IgM 95.000 Per Sampel Syphylis / Rapid Test 50.000 Per Sampel RPR / VDRL / 70.000 Per Sampel TPHA 140.000 Per Sampel RF 50.000 Per Sampel IgE Total 121.000 Per Sampel TSH Neonatus Skrining 75.000 Per Sampel 4 MIKROBIOLOGI Mikrofilaria 50.000 Per Sampel Trichomonas 50.000 Per Sampel Plasmodium / Malaria 50.000 Per Sampel Jamur 50.000 Per Sampel Corinebacterium diptheriae 50.000 Per Sampel Mycobacterium tuberculosa / BTA 50.000 Per Sampel Mycobacterium leprae 50.000 Per Sampel Neisseria gonorrhoe 50.000 Per Sampel 5 Urine Urine lengkap 25.000 Per Sampel 6 Feces Rutin 25.000 Per Sampel 7 PCR Rapid test antigen-swab 50.000 Per Sampel Rapid test Covid 19 250.000 Per Sampel Pemanfaatan laboratorium kesehatan masyarakat untuk pemeriksaan 1 MIKROBIOLOGI KESEHATAN MASYARAKAT Escherichia Coli 70.000 Per Sampel Salmonella spp 70.000 Per Sampel Hitung angka kuman per titik 70.000 Per Sampel MPN Coliform / E Coli 70.000 Per Sampel Colifom / E Coli (Membran Filter) 100.000 Per Sampel 2 KIMIA KESEHATAN AIR FISIKA Bau 10.000 Per Sampel Rasa 10.000 Per Sampel Suhu 10.000 Per Sampel Warna 40.000 Per Sampel Kejernihan / Kekeruhan 20.000 Per Sampel Benda terapung 20.000 Per Sampel Zat Padat terlarut(TDS) 20.000 Per Sampel Zat tersuspensi (TSS) 30.000 Per Sampel 3 KIMIA Derajat Keasaman / pH 20.000 Per Sampel Oksigen Terlarut /DO 30.000 Per Sampel Daya Hantar Listrik 20.000 Per Sampel Kebasaan / Alkalinity 20.000 Per Sampel Keasaman / Asidity 20.000 Per Sampel Chlor bebas 30.000 Per Sampel Timbal/Pb (Spektrofotometri) 40.000 Per Sampel Cianida 40.000 Per Sampel Salinitas 20.000 Per Sampel Amonia 30.000 Per Sampel Sulfat/SO4 30.000 Per Sampel Fluorida 30.000 Per Sampel Nitrit 30.000 Per Sampel Nitrat 30.000 Per Sampel Besi / Fe 30.000 Per Sampel Alumunium 30.000 Per Sampel Krom Valensi 6 40.000 Per Sampel Krom Total 40.000 Per Sampel Chlorida /Cl 30.000 Per Sampel Mangan /Mn 30.000 Per Sampel Seng/Zn 30.000 Per Sampel Barium/Ba 30.000 Per Sampel Perak/Ag 60.000 Per Sampel Kadmium/Cd 60.000 Per Sampel Raksa/Hg 60.000 Per Sampel Cobalt 30.000 Per Sampel Tembaga/Cu 30.000 Per Sampel BOD 90.000 Per Sampel COD 60.000 Per Sampel Kesadahan 30.000 Per Sampel Clor Terikat 30.000 Per Sampel Fospat 30.000 Per Sampel Natrium/Na 30.000 Per Sampel Nikel/Ni 40.000 Per Sampel Detergen 40.000 Per Sampel Zat Organik / Angka Permangenate 30.000 Per Sampel Minyak dan Lemak 60.000 Per Sampel 4 KIMIA (ASS) Almunium (Al) 80.000 Per Sampel Arsen (AS) 90.000 Per Sampel Besi (Fe) 80.000 Per Sampel Barium (Ba 80.000 Per Sampel Kadmium (Cd) 80.000 Per Sampel Kalium (K) 80.000 Per Sampel Kalsium (Ca) 80.000 Per Sampel Kromium (Cr) 80.000 Per Sampel Kobalt (Co) 80.000 Per Sampel Litium (Li) 80.000 Per Sampel Magnesium (Mg) 80.000 Per Sampel Mangan (Mn) 80.000 Per Sampel Natrium (Na) 80.000 Per Sampel Nikel (Ni) 80.000 Per Sampel Perak (Ag) 80.000 Per Sampel Raksa (Hg) 100.000 Per Sampel Selenium (Se) 80.000 Per Sampel Seng (Zn) 80.000 Per Sampel Silikat (Si) 80.000 Per Sampel Timbal (Pb) 80.000 Per Sampel Tembaga (Cu) 80.000 Per Sampel 5 UDARA Nitrogen /Nox (Udara) 60.000 Per Sampel Sox (Udara) 90.000 Per Sampel Amonia (Udara) 90.000 Per Sampel Hidrogen Sulfide (Udara) 90.000 Per Sampel Partikulat debu dalam udara 90.000 Per Sampel 6 MAKANAN DAN MINUMAN Asam borat dan garamnya 60.000 Per Sampel Asam Salisilat 80.000 Per Sampel Siklamat 80.000 Per Sampel Sorbitol 80.000 Per Sampel Asam Benzoat, Zat pengawet 80.000 Per Sampel Sakalin, Zat pemanis 110.000 Per Sampel Formalin 60.000 Per Sampel Zat Warna (Per 1 Zat warna) 80.000 Per Sampel Kimia Singkat (pH,As,CN, Logam berat, Nitrit) 100.000 Per Sampel Kadar abu 80.000 Per Sampel Kadar air 80.000 Per Sampel Kadar gula 80.000 Per Sampel Kadar Garam 80.000 Per Sampel Kadar Karbohidrat 80.000 Per Sampel Kadar lemak 80.000 Per Sampel Kadar Protein 80.000 Per Sampel Kadar Serat 90.000 Per Sampel Kadar vitamin 90.000 Per Sampel Kalori paket (Protein, Lemak, Kabohidrat, Kalori) 200.000 Per Sampel 7 KUALITAS UDARA Kualiatas Udara Ambient 1.100.000 Per Sampel Kualitas selama 24 jam 750.000 Per Sampel Kebisingan sesaat 100.000 Per Sampel Indeks pencahayaan 250.000 Per Sampel Suhu ruangan 50.000 Per Sampel kelembapan 50.000 Per Sampel tekanan udara 50.000 Per Sampel Intensitas radiasi ultraviolet 300.000 Per Sampel 8 PEMERIKSAAN PAKET Air Minum 400.000 Per Sampel Air Bersih 350.000 Per Sampel Air Limbah Domestik / Pelayanan Kesehatan/ IPAL 350.000 Per Sampel Air Limbah Industri 690.000 Per Sampel Air Kolam Renang 300.000 Per Sampel Makanan Umum 130.000 Per Sampel Makanan Ikan 250.000 Per Sampel Makanan Daging dan telur 300.000 Per Sampel Keracunan 460.000 Per Sampel Usap Alat dan Usap Tangan 130.000 Per Sampel Usap Dubur 200.000 Per Sampel MCU (DL,Gol Darah +Rhesus, UL, Chol Lengkap, OT,PT,Ur, Crea) 387.500 Per Sampel II. RETRIBUSI PELAYANAN KEBERSIHAN A Sampah Perumahan/Rumah Tinggal 1 Rumah Petak/Kontrak Petak 11.000 Per bulan per rumah 2 Daya Listrik ≤900 watt 15.000 Per bulan per rumah 3 Daya Listrik1300-2200 watt 20.000 Per bulan per rumah 4 Daya Listrik 3500-5500 watt 30.000 Per bulan per rumah 5 Daya Listrik ≥6600 watt 50.000 Per bulan per rumah B Kategori Bisnis,Usaha/Niaga 1 Usaha Besar 1.500.000 Per bulan 2 Usaha Menengah 400.000 Per bulan 3 Usaha Kecil 2.000 Per hari 4 Restoran / Rumah Makan 940.000 Per bulan 5 Pedagang Kaki Lima 2.000 Per hari 6 Catering 2.500.000 Per bulan E Bioskop 1 Kelas I dengan jumlah studio lebih dari 4 buah 645.000 Per bulan 2 Kelas II dengan jumlah studio 2 s/d 3 buah 500.000 Per bulan 3 Kelas III dengan jumlah studio 1 buah 385.000 Per bulan F Hotel 1 Hotel Bintang 1.500.000 Per bulan 2 Hotel Melati/Losmen 510.000 Per bulan G Lain-Lain 1 Lapak usaha limbah Non B3 940.000 Per bulan 2 Sampah Tebangan Pohon dan Bongkaran Rumah 700.000 Per ritasi 3 Pembuangan Sampah Swasta Pihak Swasta ke TPA 50.000 Per m3 H Umum 1 Rumah Sakit & Rumah Sakit Bersalin besar 2.500.000 Per bulan 2 Klinik / Poliklinik 400.000 Per bulan 3 Puskesmas 400.000 Per bulan 4 Pasar swasta (non Pasar Milik Pemerintah Daerah) 3.000 Per kios/hari 5 Terminal Bus, angkot dan Stasiun Kereta 940.000 Per bulan I Bangunan Pendidikan 1 TK/Paud atau yang sejenisnya 165.000 Per bulan 2 Sekolah Dasar 180.000 Per bulan 3 Sekolah Menengah Pertama 225.000 Per bulan 4 Sekolah Menengah Atas Sederajat 270.000 Per bulan 5 Kampus Pendidikan/Universitas 340.000 Per bulan J Pengangkutan Sampah Area Industri/Jasa Usaha Perusahaan (sampah sejenis rumah tangga)
31. 1.Industri Kecil 350.000 Per ritasi
32. 2.Industri Menengah 940.000 Per ritasi
33. 3.Industri Besar 1.400.000 Per ritasi K Pengangkutan Sampah Penyelenggaraan Acara/Event
34. 1.Tempat wisata/rekreasi 1.500.000 Per ritasi
35. 2.Acara/Event tertentu 1.500.000 Per ritasi L Penyediaan dan/atau Penyedotan kakus dan Pengelolaan Limbah Cair
36. 1.Pemukiman 30.000 M3
37. 2.Perumahan kategori A (cluster & real estate) 45.000 M3
38. 3.Perumahan kategori B (noncluster/real estate) 30.000 M3
39. 4.Perumahan industri 60.000 M3
40. 5.Perumahan non industri 50.000 M3
41. 6.UMKM 35.000 M3
42. 7.Pengolahan Kakus dan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri 50.000 M3 M Kebersihan Kios di Terminal tipe C 3.000 Hari/Kios III. RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR TEPI JALAN UMUM A Kendaraan Bermotor Roda 2 (Dua) 2.000 Per 1 (satu) kali parkir B Kendaraan Bermotor Roda 4 (Empat) 4.000 Per 1 (satu) kali parkir C Kendaraan Bermotor Roda Lebih dari 4 (empat) 5.000 Per 1 (satu) kali parkir D Kendaraan Bermotor Roda Lebih dari 6 (enam) 6.000 Per 1 (satu) kali parkir IV. RETRIBUSI PELAYANAN PASAR A PASAR RAKYAT 1 Toko/Kios Toko /Kios ukuran 1 s,d 5 m2 8.000 per hari Toko /Kios ukuran 6 s,d 10 m2 12.000 per hari Toko /Kios ukuran 11 s,d 15 m2 15.000 per hari Toko /Kios ukuran lebih dari 15 m2 20.000 per hari 2 Los Los ukuran 1 s.d 5 m2 5.000 per hari Los ukuran 6 s.d 10 m2 10.000 per hari 3 Pelataran 5.000 per hari B Pasar Induk Cibitung per hari Toko/Kios 600.000 per bulan Los 450.000 per bulan Pujasera/Food Coord 300.000 per bulan Pelataran 300.000 per bulan Ditetapkan di Cikarang Pusat pada tanggal 24 Maret 2025 BUPATI BEKASI, Ttd, ADE KUSWARA KUNANG Diundangkan di Cikarang Pusat pada tanggal 25 Maret 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BEKASI, Ttd, DEDY SUPRIYADI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI TAHUN 2025 NOMOR 1 NOMOR REGISTRASI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BEKASI PROVINSI JAWA BARAT : (1/23/2025) LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA I. RETRIBUSI PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA No Rincian Pelayanan Tarif (Rp) Satuan A Di lingkungan gedung Stadion Wibawa Mukti Perkantoran/pertokoan/kios/kantin/restoran 50.000 Per m2 /bulan B Di lingkungan gedung Gor Kebon Kelapa Tambun Selatan Perkantoran/pertokoan/kios/kantin/restoran 75.000 Per m2 /bulan C Di lingkungan gedung Gos Futsal Grand Wisata Perkantoran/pertokoan/kios/kantin/restoran 75.000 Per m2 /bulan D Kios di lingkungan Terminal tipe C 140.000 Bulan/kios II. RETRIBUSI PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN, TERNAK, HASIL BUMI DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILTAS LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPAT PELELANGAN No Rincian Pelayanan Tarif Satuan Jasa Pemakaian Tempat Pelelangan Ikan 20.000 Per lelang III. RETRIBUSI TEMPAT KHUSUS PARKIR No Rincian Pelayanan Tarif Satuan A Pelayanan Parkir di Lingkungan Pasar 1 Sepeda motor 2.000 per parkir 2 Sedan/jeep/pick up/minibus dan sejenisnya 3.000 per parkir 3 Kendaraan roda empat (jenis box) 4.000 per parkir 4 Kendaraan roda enam (jenis box) 6.000 per parkir 5 Bus, truk dan sejeninya 6.000 per parkir 6 Truk gandeng dan container 7.000 per parkir 7 Trailer 8.000 per parkir B Parkir di Stadion Wibawa Mukti 1 Kendaraan roda dua 2.000 per kendaraan per 2 jam 2 Kendaraan roda empat 4.000 per kendaraan per 2 jam 3 Kendaraan lebih dari empat roda 6.000 per kendaraan per 2 jam C Parkir di UPT Kesja 1 Kendaraan roda dua 2.000 Satu kali parkir 2 Kendaraan roda empat 5.000 Satu kali parkir D Parkir di RSUD Cibitung 1 Parkir Mobil/Box Umum 4.000 Jam Pertama 2.000 Jam Berikutnya 12.000 Maksimal 2 Parkir Motor Umum 2.000 Jam Pertama 1.000 Jam Berikutnya 11.000 Maksimal 3 Langganan-Mobil 250.000 Perbulan 4 Langganan-Motor 150.000 Perbulan 5 Langganan-Box 350.000 Perbulan 6 Langganan-Mobil KOAS 125.000 Perbulan 7 Langganan-Motor KOAS 75.000 Perbulan 8 Smartcard 40.000 Per kartu E Pelayanan Parkir Khusus Pada Lahan Kantor Dinas Perhubungan 1 Roda 2 2.000 Per parkir 2 Roda 4 4.000 Per parkir 3 Lebih Dari Roda 4 6.000 Per parkir F Pelayanan Parkir Khusus Pada Lahan Kantor Pemerintahan Kabupaten Bekasi 1 Roda 2 2.000 Per parkir 2 Roda 4 4.000 Per parkir 3 Lebih Dari Roda 4 6.000 Per parkir G Pelayanan Parkir Khusus Pada Lahan Fasos dan Fasum yang sudah diserah terimakan 1 Roda 2 2.000 Per parkir 2 Roda 4 4.000 Per parkir 3 Lebih Dari Roda 4 6.000 Per parkir H Pelayanan Parkir Khusus Pada Gedung Pemerintahan Kabupaten Bekasi 1 Roda 2 2.000 Per parkir 2 Roda 4 4.000 Per parkir 3 Lebih Dari Roda 4 6.000 Per parkir I Pelayanan Parkir Berlangganan 1 Roda 2 50.000 Tahun/kendaraan 2 Roda 4 75.000 Tahun/kendaraan 3 Lebih Dari Roda 4 100.000 Tahun/kendaraan J Pelayanan Parkir Park And Ride 1 Roda dua 5.000 per parkir 2 Roda empat 15.000 per parkir F Parkir di Lingkungan UPTD Puskesmas 1 Sepeda Motor 2.000 Per parkir 2 Mobil 3.000 Per parkir G Parkir di Terminal tipe C 1 Sepeda Motor 2.000 Per parkir Catatan : Kelebihan durasi Parkir di tempat parkir khusus di Stadio Wibawa Mukti dikenakan tambahan sebesar Rp.1.000 per /jam. IV. RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK No Rincian Pelayanan Tarif Satuan Jasa pemakaian RPH dan pemeriksaan hewan
43. 1.Sapi Import 40.000 Per Ekor
44. 2.Sapi/Kerbau Lokal 30.000 Per Ekor V. RETRIBUSI PENGGUNAAN TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA No Rincian Pelayanan Tarif Satuan A Tiket wahana rekreasi Bumi Perkemahan
45. 1.Paket Outbound 20.000 per orang satu kali
46. 2.Flying Fox 10.000 per orang satu kali B Museum Bekasi Gedung Juang
47. 1.Tiket masuk perorangan dan kendaraan Dewasa 3.000 Per orang Anak-anak 2.000 Per orang Wisatawan asing 10.000 Per orang Mobil 10.000 Per unit /hari Sepeda motor 5.000 Per unit /hari Bus/truk 20.000 Per unit /hari
48. 2.Tiket masuk rombongan (minimal 50 orang) 2.000 Per orang C Kolam Aquatic Wibawa Mukti 1 latihan individu/Umum 10.000 Per orang/jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi, 15.000 Per orang / Jam 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 10.000 Per orang / jam 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 3.500.000 Per hari D Venue Bulutuangkis Area Wibawa Mukti/GOR /GSG 1 Latihan Klub/Umum 50.000 Per Jam/ Per lapangan 2 latihan sekolah/institusi dan lembaga Pendidikan Lainnya 40.000 4 kali /bulan @ 4 Jam /lapangan 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.000.000 Per hari E Venue bola volley Dan Volley Pantai Area Wibawa Mukti/GOR 1 latihan klub Umum/perusahaan/organisasi,
a.08:00 s.d 17:00 WIB 30.000 Per Jam/ Perlapangan
b.18:00 s.d 20:00 WIB 35.000 Per Jam / Perlapangan
c.4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 2 Jam/ Perlapangan 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per Jam/ Perlapangan
b.18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per Jam/ Perlapangan
c.4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 2 Jam/ Perlapangan 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.000.000 Per hari F Venue Tenis Indoor/outdoor GSG/GOR 1 Latihan umum/klub/perusahaan/organisasi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 50.000 Per Jam/ Perlapangan
b.18:00 s.d 20:00 WIB 75.000 Per Jam/ Perlapangan
c.4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 3 Jam/ Perlapangan 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per Jam/lapangan
b.18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per Jam/lapangan
c.4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 3 Jam/lapangan 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.000.000 Per hari G Venue Bola Basket GOR/Area Wibawa Mukti 1 Latihan umum/ klub/perusahaan/organisasi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 30.000 Per Jam/lapangan
b.18:00 s.d 20:00 WIB 35.000 Per Jam/lapangan
c.4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 2 Jam/lapangan 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per Jam/lapangan
b.18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per Jam/lapangan
c.4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 2 Jam/lapangan 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari H Venue squash 1 latihan individu/umum 20.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam
b.08:00 s.d 17:00 WIB 30.000 Per jam
c.4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 4 Jam/ lapangan 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi
a.08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam
b.18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam
c.4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 4 Jam/ lapangan 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari I Venue Panahan 1 latihan individu/umum 20.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam/lapngan 18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per jam/lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 4 Jam/ lapangan 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam/lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam/lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 4 Jam/ lapangan 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari J Venue Menembak Wibawa Mukti 1 latihan individu/umum 25.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 25.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 40.000 Per jam 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 4 Jam/ lapangan 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 4 Jam/ lapangan 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 3.500.000 Per hari K Venue Senam Lantai/Gymnasium/Tempat Kebugaran (GOR Mini dan Stadion Wibawa Mukti) 1 latihan individu/umum 50.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 200.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 300.000 Per jam 4 X Dalam Satu Bulan 1.500.000 Per 4 Jam/ lapangan 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 40.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 200.000 Per jam 4 X Dalam Satu Bulan 1.000.000 Per 4 Jam/ lapangan 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 4.000.000 Per hari L Arena BMX Grand Wisata dan lokasi lainnya 1 latihan individu/umum 15.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per jam 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per 4 Jam 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per 4 Jam 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.500.000 Per hari M GOR Futsal Grand Wisata 1 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 125.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 150.000 Per jam 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 100.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 120.000 Per jam 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.500.000 Per hari N Lapangan Sepak Bola di Stadion mini diseluruh kecamatan 1 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 50.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 75.000 Per jam 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 75.000 Per jam 18:00 s.d 20:00 WIB 100.000 Per jam 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.500.000 Per hari O - Lapangan Bola di Stadion Wibawa Mukti (hari kerja, dengan penonton). - Hari libur X 15% dari ketetapan rertribusi 1 Profesional (Liga 1, International, Liga Utama, Nasional) 08:00 s.d 17:00 WIB 80.000.000 Per pertandingan 18:00 s.d 20:00 WIB 88.000.000 Per pertandingan 2 Amatir (Liga 2, Liga Provinsi atau Setingkat) 08:00 s.d 17:00 WIB 55.000.000 Per pertandingan 18:00 s.d 20:00 WIB 60.000.000 Per pertandingan 3 Lokal (Liga 3, Setingkat Kabupaten ) 08:00 s.d 17:00 WIB 55.000.000 Per pertandingan 18:00 s.d 20:00 WIB 55.000.000 Per pertandingan 4 Sosial 50.000.000 Per pertandingan P - Lapangan Bola di Stadion Wibawa Mukti (hari kerja, tanpa penonton). - Hari libur X 15% dari ketetapan rertribusi 1 Profesional (Liga 1, International, Liga Utama, Nasional) 08:00 s.d 17:00 WIB 60.000.00 Per pertandingan 18:00 s.d 20:00 WIB 66.000.00 Per pertandingan 2 Amatir (Liga 2, Liga Provinsi atau Setingkat 08:00 s.d 17:00 WIB 55.000.00 Per pertandingan 18:00 s.d 20:00 WIB 60.000.00 Per pertandingan 3 Lokal (Liga 3, Setingkat Kabupaten ) 08:00 s.d 17:00 WIB 45.000.00 Per pertandingan 18:00 s.d 20:00 WIB 50.000.00 Per pertandingan 4 Sosial 40.000.000 Per pertandingan Q Lintasan Atletik Wibawa Mukti (hanya untuk siang hari) 1 latihan individu/umum/perorangan 15.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per Lokasi Per 4 Jam 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per Lokasi Per 4 Jam 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 2.500.000 Per hari R Arena sepatu roda Grand Wisata Dan skate board,Roller Sport di Stadion Wibawa Mukti 1 latihan individu/umum/perorangan 100.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 150.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 175.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per lokasi Per 4 Jam 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 100.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 125.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per lokasi Per 4 Jam 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari S Arena Skate board,Roller Sport di Stadion Wibawa Mukti 1 latihan individu/umum/Perseorangan 50.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 100.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 125.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per lokasi Per 4 Jam 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 50.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 75.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per lokasi Per 4 Jam 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari T GOR panjang tebing di area Wibawa Mukti dan GOR Stadion Mini 1 latihan individu/umum/perorangan 15.000 Per jam 2 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per lokasi Per 4 Jam 3 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per lokasi Per 4 Jam 4 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari U Stadion Wibawa Mukti untuk masyarakat Kab. Bekasi (hanya di siang hari) 1 Fun game/eksibisi lembaga/instansi pemerintah/negara 1.500.000 Per Pertandingan /2 jam 2 Fun game/eksibisi lembaga swasta non bisnis 10.000.000 Per Pertandingan /2 jam 3 Fun game/eksibisi karyawan pabrik, kawasan industri 12.500.000 Per Pertandingan /2 jam 4 Fun game/eksibisi kelompok masyarakat Kabupaten Bekasi 10.000.000 Per Pertandingan /2 jam 5 Latihan bola / Official Training untuk liga 2.000.000 Per latihan V - Picketball ( area Wibawa Mukti/GOR mini ), siang hari - Latihan malam hari ditambah 25% dari harga siang hari 1 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 Per lokasi Per 4 Jam 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam Per Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam Per Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 Per lokasi Per 4 Jam 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 Per hari W - Venue Muathai,Tinju, juda,kempo, MMA, Karate, Angkat Berat dan Cabor beladiri lainnya ( area Wibawa Mukti/GOR mni),siang hari. - Malam hari ditambah 25% 1 latihan klub/perusahaan/organisasi 08:00 s.d 17:00 WIB 20.000 Per jam/Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 30.000 Per jam/Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 500.000 4 kali /bulan @ 4 Jam / arena 2 latihan sekolah/perguruan tinggi/institusi 08:00 s.d 17:00 WIB 15.000 Per jam/Lapangan 18:00 s.d 20:00 WIB 25.000 Per jam/Lapangan 4 X Dalam Satu Bulan 350.000 4 kali /bulan @ 4 Jam / arena 3 pertandingan/seleksi/kompetisi/dan sejenisnya 1.500.000 X I-Sport/Game HP 1 Penggunaan ruangan dan sewa alat 1.500.000 Per hari/set Catatan :
1. 1.Penggunaan Stadion Wibawa Mukti (Lapangan Sepakbola)
a.Untuk kegiatan di hari libur dikenakan biaya tambahan sebesar 10%.
b.Untuk kegiatan di malam hari dikenakan biaya tambahan sebesar 20%.
c.Klub Profesional: klub permanen, pemain diberi tunjangan/gaji, sponsor.
d.klub amatir: klub permanen, pemain tidak bergaji, non sponsor.
e.Klub sosial: klub insidentil, pemain tidak bergaji, non sponsor.
1. 2.Penggunaan Stadion Wibawa Mukti non-olahraga
a.pada hari libur/besar dikenakan tambahan biaya 10%.
b.Kegiatan malam hari (diatas pukul. 18.00 WIB) dikenakan tambahan biaya 20%.
c.tidak menggunakan lapangan rumput.
d.panitia wajib melakukan penutupan rumput dengan biaya sendiri.
1. 3.Penggunaan Stadion Wibawa Mukti untuk Masyarakat Kabupaten Bekasi
a.Kegiatan hari libur dikenakan tambahan biaya 10%.
b.Tidak ada kegiatan malam hari.
1. 4.Penggunaan Stadion Wibawa Mukti untuk Kegiatan Sosial, Budaya, dan Hiburan (non bisnis): penggunaan lampu sorot dikenai tambahan biaya 40%. VI. RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH No Rincian Pelayanan Tarif Satuan A Penjualan calon benih padi 3.000 Per kilogram B Penjualan calon bibit tanaman buah: 1) bibit mangga 38.000 Per polybag 2) bibit jambu madu deli 75.000 Per batang 3) bibit jambu dalhari 150.000 Per pohon 4) bibit jambu kristal 37.500 Per polybag 5) bibit jeruk limo 37.000 Per polybag 6) bibit jeruk purut 37.500 Per polybag 7) bibit jeruk nipis 37.500 Per polybag 8) bibit kelengkeng 63.500 Per polybag 9) bibit lengkeng tinggi 100 cm 85.000 Per polybag 10) bibit sukun 40.000 Per polybag/pohon 11) bibit petai 38.500 Per pohon 12) bibit durian 100.000 Per polybag C Benih ikan nila 1 Ukuran 1-3 cm 120 Per ekor 2 Ukuran 3-5 cm 200 Per ekor 3 Ukuran 5-8 cm 250 Per ekor D Benih ikan patin 1 Ukuran 1 inci 100 Per ekor 2 Ukuran 2 inci 200 Per ekor 3 Ukuran 3 inci 300 Per ekor E Benih ikan lele 1 Ukuran 1-2 cm 60 Per ekor 2 Ukuran 3-4 cm 120 Per ekor 3 Ukuran 5-6 cm 180 Per ekor F Benih ikan gurame 1 Ukuran 1-3 cm 500 Per ekor 2 Ukuran 3-5 cm 1.500 Per ekor 3 Ukuran 5-8 cm 2.000 Per ekor G Benih Ikan Gabus 1 Ukuran 3-4 cm 1.000 Per ekor 2 Ukuran 5-6 cm 1.500 Per ekor 3 Ukuran 7-8 cm 2.000 Per ekor Benih udang windu 1 Ukuran PL 10-20 100 Per ekor 2 Ukuran PL 8-12 220 Per ekor H Benih ikan bandeng ukuran 4-5 cm 600 Per ekor I Jasa hasil pengujian di Lab Kesmavet
2. 1.Jumlah s/d 100 Kg sebanyak 1(satu) sampel jenis pemeriksaan makroskopis, pH, uji kebusukan 50.000 Per sampel
3. 2.Jumlah s/d 100-1.000 Kg sebanyak 5 (lima) sampel jenis pemeriksaan makroskopis, pH, uji kebusukan 100.000 Per sampel
4. 3.Jumlah lebih dari 1.000 Kg sebanyak 10 (sepuluh) sampel jenis pemeriksaan makroskopis, pH, uji kebusukan, total place count (TPC) (pindah di bawah 1.C) 125.000 Per sampel J Jasa hasil Uji di Lab Bahan Kontruksi
5. 1.Sondir Test 75.000 Per titik
6. 2.Sandcone Test 150.000 Per 50 M
7. 3.Coredrill Test 150.000 Per 50 M
8. 4.Test Beton 30.000 Per kubus
9. 5.Hammer Test 40.000 Per titik
10. 6.Extracture Test 200.000 Per sampel
11. 7.CBR Laboratorium 50.000 Per sampel
12. 8.CBR Lapangan 75.000 Per titik
13. 9.Compaction Test/DCP 750.000 Per titik
14. 10.Uji Mutu Bahan Material Properties Agregat untuk Hotmix 400.000 Per sampel
15. 11.Sand Equivalent Test 75.000 Per titik
16. 12.Concrete Cutter 200.000 Per hari
17. 13.Genset 250.000 Per hari
18. 14.Concrete Thicknes Tester 150.000 Per titik
19. 15.Universal Testing Machine ( pengujian besi )
20. 16.Kuat Tarik 150.000 Per sampel
21. 17.Kuat Tekuk 95.000 Per sampel
22. 18.Pengujian Marshall 70.000 Per sampel
23. 19.Pengujian Job Mix Design Hotmix 5.785.000 Per set
24. 20.Berat Jenis (Aspal) 70.000 Per sampel
25. 21.Pengujian Lapis Pondasi Atas (LPA) 1.330.000 Per 150 kg
26. 22.Pengujian Timbunan Pilihan 545.000 Per 120 kg
27. 23.Pengujian 2.675.000 Per 30 kg K Jasa hasil Uji Pada Lab Lingkungan
28. 1.Uji udara emisi Total Partikel Debu 150.000 Per Parameter Kobal (Co) 45.000 Per Paramerer Kadmium(Cd) 45.000 Per Parameter Tembaga (Cu) 45.000 Per Paramerer Kromium (Cr) 60.000 Per Parameter Nikel (Ni) 45.000 Per Paramerer Selenium (Se) 65.000 Per Parameter Seng (Zn) 600.0000 Per Paramerer Timah (Sn) 45.000 Per Parameter Timbal (Pb) 45.000 Per Paramerer Antimon (Sb) 45.000 Per Parameter Arsen (As) 69.000 Per Paramerer Amonia (NH3) 75.000 Per Parameter Klorin Bebas (Cl2) 75.000 Per Paramerer Hidrogen Florida (HF) 75.000 Per Parameter Hidrogen Klorida (HCl) 75.000 Per Paramerer Hidrogen Sulfida (H2S) 75.000 Per Parameter Nox 197.000 Per Paramerer Sulfurdioksida (SO2) 75.000 Per Parameter Opasitas 138.000 Per Paramerer Komposisi Gas (CO2,CO,O2) 260.000 Per Parameter Kadar Air 100.000 Per Paramerer Laju Alir Gas 100.000 Per Parameter Merkuri 244.000 Per Paramerer Hidro Carbon (HC)-CH4 75.000 Per Parameter
29. 2.Uji Kualiatas Udara Ambient Amonia (NH3) 175.000 Per Parameter Hidrogen Sulfida (H2S) 175.000 Per Paramerer Hidrokarbon (HC, THC, CH4) 230.000 Per Parameter Metil merkaptan (CH3SH) 230.000 Per Paramerer Metil Sulfida ((CH3)2)S 230.000 Per Parameter Stirena ( C6H5CHCH2) 230.000 Per Paramerer Carbondioksida (CO2¬) 135.000 Per Parameter Karbonmonoksida (CO) 90.000 Per Paramerer Nitrogendioksida (NO2) 90.000 Per Parameter Oksidan (Ox) 135.000 Per Paramerer Sulfurdioksida (SO2) 110.000 Per Parameter Timbal (Pb) 175.000 Per Paramerer Total Partikulat (TSP)-Debu 175.000 Per Parameter Kecepatan Angin 15.000 Per Paramerer Oksigen (O2) 185.000 Per Parameter Temperatur dan Kelembaban 90.000 Per Paramerer Sulfat Indek 213.000 Per Parameter Dustfall 200.000 Per Paramerer Particulate Matter 10 (PM 10) 213.000 Per Parameter Particulate Matter 2.5 (PM 2.5) 213.000 Per Paramerer Passive Sampler 173.000 Per Parameter Pengukuran SO2, NOx, CO, Particulate Matter 10 dan Ozon dengan Alat Otomatis (Mobile Station) 3.000.000 Per Parameter
30. 3.Uji Pengukuran Kebisingan, getaran, dan pencahayaan Kebisingan 112.000 Per Parameter Vibrasi Lingkungan untuk Kenyamanan dan Kesehatan 480.000 Per Paramerer Kontor Kebisingan Tenaga Kerja 120.000 Per Titik Mapping Level Bising 90.000 Per 100 m2 Mapping Level Bising untuk Tiap Frekuensi 200.000 Per 100 m2 Noise Criteria Indoor 250.000 Per Ruangan Reverberation Time (Waktu Dengung) Ruangan 250.000 Per Parameter Pencahayaan 250.000 Per Parameter Transmition Loss dan Absorption Test 600.000 Per Parameter Insertion Loss 400.000 Per Parameter Daya Suara Sumber Bunyi 500.000 Per Parameter Emisi Bising Kendaraan Bermotor secara Statis 750.000 Per Parameter Emisi Bising Kendaraan Bermotor secara Dinamis Sepeda Motor 1.500.000 Per Parameter Mobil 2.250.000 Per Parameter
31. 4.Uji air dan air limbah pH 13.000 Per Parameter Daya Hantar Listrik 10.000 Per Paramerer Keasaman 50.000 Per Parameter Kebasaan 50.000 Per Paramerer Kekeruhan 15.000 Per Parameter Kesadahan Kalsium (CaCO3) 29.000 Per Paramerer Kesadahan Magnesium (MgCO3) 29.000 Per Parameter Kesadahan Total (CaCO3) 29.000 Per Paramerer Klorin Bebas (Cl2) 30.000 Per Parameter Oksigen Terlarut (DO) 20.000 Per Paramerer Salinitas 10.000 Per Parameter Temperatur (Suhu) 10.000 Per Paramerer Warna 29.000 Per Parameter Zat Padat Terlarut (TDS) 27.000 Per Paramerer Zat Padat Tersuspensi (TSS) 27.000 Per Parameter Zat Padat Total (TS) 27.000 Per Paramerer Alumunium (Al) 51.000 Per Parameter Antimon (Sb) 44.000 Per Paramerer Barium (Ba) 49.000 Per Parameter Kromium (Cr) 90.000 Per Paramerer Merkuri (Hg) 58.000 Per Parameter Magnesium (Mg) 44.000 Per Paramerer Kalium (K) 44.000 Per Parameter Kalsium (Ca) 44.000 Per Paramerer Natrium (Na) 44.000 Per Parameter Destruksi Arsen (As), Selenium (Se) 80.000 Per Paramerer Destruksi Cd, Fe, Cu, Ni, Zn, Pb, Ag, Co, Mn 90.000 Per Parameter Arsen (As) 60.000 Per Paramerer Selenium (Se) 58.000 Per Parameter Kadmium (Cd) 44.000 Per Paramerer Besi (Fe) 44.000 Per Parameter Tembaga (Cu) 44.000 Per Paramerer Nikel (Ni) 44.000 Per Parameter Seng (Zn) 44.000 Per Paramerer Timah (Sn) 44.000 Per Parameter Perak (Ag) 44.000 Per Paramerer Kobal (CO) 44.000 Per Parameter Mangan (Mn) 44.000 Per Paramerer Amonia (NH3-N) 31.000 Per Parameter Boron (B) 42.000 Per Paramerer Florida (F) 29.000 Per Parameter Klorida (Cl) 30.000 Per Paramerer Krom Heksavalen (Cr6+) 34.000 Per Parameter Krom Trivalen (Cr3+) 90.000 Per Paramerer Nitrat (NO3-N) 29.000 Per Parameter Nitrit (NO2-N) 25.000 Per Paramerer Total Kjeldahl Nitrogen (TKN) 60.000 Per Parameter Nitrogen Total (TN) 90.000 Per Paramerer Total Fospor (P) 30.000 Per Parameter Sianida (CN-) 68.000 Per Paramerer Silikat (SiO2) 30.000 Per Parameter Sulfat (SO42-) 29.000 Per Paramerer Sulfida (S2-) 25.000 Per Parameter Biological Oxygen Demand (BOD) 123.000 Per Paramerer Chemical Oxygen Demand (COD) 49.000 Per Parameter Detergen (MBAS) 250.000 Per Paramerer Fenol 50.000 Per Parameter Karbon Organik Total (TOC) 150.000 Per Paramerer Minyak dan Lemak 80.000 Per Parameter Zat Organik sebagai KMnO4 26.000 Per Paramerer Potassium Absorption Ratio (PAR) 128.000 Per Parameter Residu Sodium Carbonate (RSC) 83.000 Per Paramerer Sodium Absorption Ratio (SAR) 128.000 Per Parameter Pestisida Organofosfat 1.200.000 Per Paramerer Pestisida Organoklorin 1.200.000 Per Parameter Alkil organik halide (AOx) 350.000 Per Paramerer Air Raksa 98.000 Per Parameter Karbonat 15.000 Per Paramerer Timbal 56.000 Per Parameter Lithium 60.000 Per Paramerer Total Fosfat Sebagai PO4 65.000 Per Parameter Sulfit 50.000 Per Paramerer DO Elektrokimia 20.000 Per Parameter
32. 5.Uji Parameter biologis Benthos Air Sungai 150.000 Per Parameter Coliform 80.000 Per Paramerer E.Coli 65.000 Per Parameter Plankton 112.500 Per Paramerer Salmonella 160.000 Per Parameter Total Coli 100.000 Per Paramerer Fecal Coli 120.000 Per Parameter MPN Fecal Coli 250.000 Per Paramerer MPN Coliform 250.000 Per Parameter
33. 6.Uji air laut Kromium (Cr) 160.000 Per Parameter Antimon (Sb) 165.000 Per Paramerer Merkuri (Hg) 160.000 Per Parameter Destruksi Cu, Pb, Cd, Ni, Fe,Zn, Ag, Mn 350.000 Per Paramerer Destruksi As,Se 80.000 Per Parameter Tembaga (Cu) 115.000 Per Paramerer Timbal (Pb) 115.000 Per Parameter Kadmium (Cd) 115.000 Per Paramerer Nikel (Ni) 115.000 Per Parameter Besi (Fe) 115.000 Per Paramerer Seng (Zn) 115.000 Per Parameter Perak (Ag) 115.000 Per Paramerer Mangan (Mn) 115.000 Per Parameter Arsen (As) 165.000 Per Paramerer Selenium (Se) 165.000 Per Parameter
34. 7.Uji limbah padat B3 Destruksi Pb, Cu, Cd, Zn, Mn, Ag, Co, Cr Total, Fe, Ni 90.000 Per Parameter Destruksi As, Se, Al, Ba, Sn,V, Be, Ti, Sb, Bi 90.000 Per Paramerer Destruksi Mg, Na, K 90.000 Per Parameter Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) Untuk Parameter Anorganik 800.000 Per Paramerer Toxicity Characteristic Leaching Procedure (TCLP) Untuk Parameter Anorganik 800.000 Per Parameter Explosive 93.000 Per Paramerer Reactivity (Sianida, Sulfida, pH) 90.000 Per Parameter Korosif 90.000 Per Paramerer Titik Nyala 32.000 Per Parameter Timbal (Pb) 45.000 Per Paramerer Tembaga (Cu) 45.000 Per Parameter Kadmium (Cd) 40.000 Per Paramerer Seng (Zn) 65.000 Per Parameter Mangan (Mn) 45.000 Per Paramerer Perak (Ag) 50.000 Per Parameter Kobalt (CO) 40.000 Per Paramerer Krom Total (Cr Total) 40.000 Per Parameter Besi (Fe) 45.000 Per Paramerer Nikel (Ni) 45.000 Per Parameter Arsen (As) 70.000 Per Paramerer Selenium (Se) 65.000 Per Parameter Alumunium (Al) 60.000 Per Paramerer Barium (Ba) 60.000 Per Parameter Boron (B) 80.000 Per Paramerer Timah (Sn) 60.000 Per Parameter Berlium (Be) 60.000 Per Paramerer Titanium (Ti) 60.000 Per Parameter Antimon (Sb) 60.000 Per Paramerer Bismut (Bi) 60.000 Per Parameter Thalium (TI) 60.000 Per Paramerer Vanadium (V) 60.000 Per Parameter Magnesium (Mg) 60.000 Per Paramerer Natrium (Na) 60.000 Per Parameter Kalium (K) 60.000 Per Paramerer Merkuri (Hg) 120.000 Per Parameter Krom Heksavalen (Ct6+) 120.000 Per Paramerer Aromatik Hydrocarbon 1.100.000 Per Parameter Benzena (C6H6) 260.000 Per Paramerer Karbon Disulfida ( CS2) 256.000 Per Parameter Karbon Monoksida (CO) 156.000 Per Paramerer Letal Dosis (LD 50) 7.128.000 Per Parameter Metana (CH4) 256.000 Per Paramerer Oksigen ( O2) 255.000 Per Parameter Merkuri Organik 677.000 Per Paramerer Organotin 760.000 Per Parameter Pestisida Organofospat 1.250.000 Per Paramerer Pertisida Organoklorin 1.250.000 Per Parameter Phenol 170.000 Per Paramerer Poly Chlorynated Byphenil (PCB) 1.065.000 Per Parameter Volatile Organik Compound (VOC) 1.065.000 Per Paramerer Kadar Abu 32.000 Per Parameter Kadar Air 32.000 Per Paramerer Minyak Lemak 91.000 Per Parameter Polysiklik Aromatik Hidrokarbon (PAH) 639.000 Per Paramerer Monosiklik Aromatik Hidrokarbon (MAH) 639.000 Per Parameter Lithium 60.000 Per Paramerer Total Fosfat sebagai PO4 65.000 Per Parameter
35. 8.Uji tanah Persiapan Sampel dan Kadar Air 15.000 Per Parameter Tekstur 3 Fraksi (Pasir, Debu, dan Liat) 20.000 Per Paramerer pH H2O dan pH KCL 20.000 Per Parameter N-Total 25.000 Per Paramerer P-Tersedia 25.000 Per Parameter K-Tersedia 25.000 Per Paramerer P dan K-Potensial 40.000 Per Parameter Kapasitas Tukar Kation (KTK) 35.000 Per Paramerer Kation Dapat Tukar K-dd, Na-dd 25.000 Per Parameter Kation Dapat Tukar Ca-dd, Mg-dd 30.000 Per Paramerer Kemasaman Dapat Tukar Al-dd, H-dd 30.000 Per Parameter CaCO3 15.000 Per Paramerer CaSO4 15.000 Per Parameter Salinitas 10.000 Per Paramerer Unsur Makro dan Mikro Total : Na, Ca, Mg, S, Fe, Mn, Cu, Zn 35.000 Per Parameter Al, B 45.000 Per Paramerer Kadar Abu dan Silikat 25.000 Per Parameter Ekstrak Total Logam Berat Pb, Cd, Co, Cr, Ni, Mo, Ag, As 55.000 Per Paramerer Ekstrak Total Logam Berat Hg 90.000 Per Sampel Ekstrak Morgan Pengukuran K, Fe, Mn, Cu, Zn 30.000 Per Parameter NO3, NH4, PO4, Cl, Ca, Mg, SO4 35.000 Per Paramerer Pb, Cd, Co, Cr, Ni, B 40.000 Per Parameter
36. 9.Uji Pengambilan contoh Pengambilan Contoh Uji Air Permukaan 679.500 Per titik lokasi Pengambilan Contoh Uji Air Limbah 679.500 Per titik lokasi 375.000 Per titik per 1 jam
37. 10.Uji Sampel Pada Laboratorium Lingkungan Sampel Air Tanah/Permukaan 450.000 Per Sampel Sampel Air Limbah 200.000 Per Sampel Sampel Limbah Padat atau Tanah 290.000 Per Sampel Sampel Udara Ambien 290.000 Per Sampel Sampel Udara Emisi 450.000 Per Sampel Sampel Kebisingan/Vibrasi 200.000 Per Sampel Sampel Biologi 290.000 Per Sampel L LABORATORIUM KLINIK KESDA 1 MIKROBIOLOGI KESEHATAN MASYARAKAT Escherichia Coli 70.000 Per Sampel Salmonella spp 70.000 Per Sampel Hitung angka kuman per titik 70.000 Per Sampel MPN Coliform / E Coli 70.000 Per Sampel Colifom / E Coli (Membran Filter) 100.000 Per Sampel 2 KIMIA KESEHATAN AIR FISIKA Bau 10.000 Per Sampel Rasa 10.000 Per Sampel Suhu 10.000 Per Sampel Warna 40.000 Per Sampel Kejernihan / Kekeruhan 20.000 Per Sampel Benda terapung 20.000 Per Sampel Zat Padat terlarut(TDS) 20.000 Per Sampel Zat tersuspensi (TSS) 30.000 Per Sampel 3 KIMIA Derajat Keasaman / pH 20.000 Per Sampel Oksigen Terlarut /DO 30.000 Per Sampel Daya Hantar Listrik 20.000 Per Sampel Kebasaan / Alkalinity 20.000 Per Sampel Keasaman / Asidity 20.000 Per Sampel Chlor bebas 30.000 Per Sampel Timbal/Pb (Spektrofotometri) 40.000 Per Sampel Cianida 40.000 Per Sampel Salinitas 20.000 Per Sampel Amonia 30.000 Per Sampel Sulfat/SO4 30.000 Per Sampel Fluorida 30.000 Per Sampel Nitrit 30.000 Per Sampel Nitrat 30.000 Per Sampel Besi / Fe 30.000 Per Sampel Alumunium 30.000 Per Sampel Krom Valensi 6 40.000 Per Sampel Krom Total 40.000 Per Sampel Chlorida /Cl 30.000 Per Sampel Mangan /Mn 30.000 Per Sampel Seng/Zn 30.000 Per Sampel Barium/Ba 30.000 Per Sampel Perak/Ag 60.000 Per Sampel Kadmium/Cd 60.000 Per Sampel Raksa/Hg 60.000 Per Sampel Cobalt 30.000 Per Sampel Tembaga/Cu 30.000 Per Sampel BOD 90.000 Per Sampel COD 60.000 Per Sampel Kesadahan 30.000 Per Sampel Clor Terikat 30.000 Per Sampel Fospat 30.000 Per Sampel Natrium/Na 30.000 Per Sampel Nikel/Ni 40.000 Per Sampel Detergen 40.000 Per Sampel Zat Organik / Angka Permangenate 30.000 Per Sampel Minyak dan Lemak 60.000 Per Sampel 4 KIMIA (ASS) Almunium (Al) 80.000 Per Sampel Arsen (AS) 90.000 Per Sampel Besi (Fe) 80.000 Per Sampel Barium (Ba 80.000 Per Sampel Kadmium (Cd) 80.000 Per Sampel Kalium (K) 80.000 Per Sampel Kalsium (Ca) 80.000 Per Sampel Kromium (Cr) 80.000 Per Sampel Kobalt (Co) 80.000 Per Sampel Litium (Li) 80.000 Per Sampel Magnesium (Mg) 80.000 Per Sampel Mangan (Mn) 80.000 Per Sampel Natrium (Na) 80.000 Per Sampel Nikel (Ni) 80.000 Per Sampel Perak (Ag) 80.000 Per Sampel Raksa (Hg) 100.000 Per Sampel Selenium (Se) 80.000 Per Sampel Seng (Zn) 80.000 Per Sampel Silikat (Si) 80.000 Per Sampel Timbal (Pb) 80.000 Per Sampel Tembaga (Cu) 80.000 Per Sampel 5 UDARA Nitrogen /Nox (Udara) 60.000 Per Sampel Sox (Udara) 90.000 Per Sampel Amonia (Udara) 90.000 Per Sampel Hidrogen Sulfide (Udara) 90.000 Per Sampel Partikulat debu dalam udara 90.000 Per Sampel 6 MAKANAN DAN MINUMAN Asam borat dan garamnya 60.000 Per Sampel Asam Salisilat 80.000 Per Sampel Siklamat 80.000 Per Sampel Sorbitol 80.000 Per Sampel Asam Benzoat, Zat pengawet 80.000 Per Sampel Sakalin, Zat pemanis 110.000 Per Sampel Formalin 60.000 Per Sampel Zat Warna (Per 1 Zat warna) 80.000 Per Sampel Kimia Singkat (pH,As,CN, Logam berat, Nitrit) 100.000 Per Sampel Kadar abu 80.000 Per Sampel Kadar air 80.000 Per Sampel Kadar gula 80.000 Per Sampel Kadar Garam 80.000 Per Sampel Kadar Karbohidrat 80.000 Per Sampel Kadar lemak 80.000 Per Sampel Kadar Protein 80.000 Per Sampel Kadar Serat 90.000 Per Sampel Kadar vitamin 90.000 Per Sampel Kalori paket (Protein, Lemak, Kabohidrat, Kalori) 200.000 Per Sampel 7 KUALITAS UDARA Kualiatas Udara Ambient 1.100.000 Per Sampel Kualitas selama 24 jam 750.000 Per Sampel Kebisingan sesaat 100.000 Per Sampel Indeks pencahayaan 250.000 Per Sampel Suhu ruangan 50.000 Per Sampel Kelembapan 50.000 Per Sampel tekanan udara 50.000 Per Sampel Intensitas radiasi ultraviolet 300.000 Per Sampel 8 PEMERIKSAAN PAKET Air Minum 400.000 Per Sampel Air Bersih 350.000 Per Sampel Air Limbah Domestik / Pelayanan Kesehatan/ IPAL 350.000 Per Sampel Air Limbah Industri 690.000 Per Sampel Air Kolam Renang 300.000 Per Sampel Makanan Umum 130.000 Per Sampel Makanan Ikan 250.000 Per Sampel Makanan Daging dan telur 300.000 Per Sampel Keracunan 460.000 Per Sampel Usap Alat dan Usap Tangan 130.000 Per Sampel Usap Dubur 200.000 Per Sampel MCU (DL,Gol Darah +Rhesus, UL, Chol Lengkap, OT,PT,Ur, Crea) 387.500 Per Sampel M. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi (Tipe B) No RINCIAN PELAYANAN TARIF (Rp) REGULER EKSEKUTIF JP JS TARIF JP JS TARIF CSSD 1 Sterilisasi dengan mesin High Temperature Gettinge HS 6610/siklus 398.000 597.000 995.000 796.000 1.194.000 1.990.000 2 Strerilisasi dengan mesin High Temperature Steris V-120 298.600 447.900 746.500 597.200 895.800 1.493.000 3 Sterilisasi dengan mesin Low Temperature (plasma) Reno agent H2O2/siklus 337.200 505.800 843.000 674.400 1.011.600 1.686.000 N. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi (Tipe C dan Tipe D) NO RINCIAN PELAYANAN TARIF SATUAN TINDAKAN CSSD 1 Sterilisasi dengan mesin High Temperature Gettinge HS 6610/siklus 995,000 Per pasien/ prosedur 2 Strerilisasi dengan mesin High Temperature Steris V- 120 746,500 Per pasien/ prosedur 3 Sterilisasi dengan mesin Low Temperature (plasma) Reno agent H2O2/siklus 843,000 Per pasien/ prosedur VII. Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah No Rincian Pelayanan Tarif Satuan A Pemanfaatan pelataran di lingkungan Gedung Juang 1 Komersil 5.000.000 Per hari 2 Non-komersil 2.000.000 Per hari B Pemanfaatan area gedung Juang untuk pengambilan gambar 1 Komersil 3.000.000 Per hari 2 Non-komersil 1.000.000 Per hari C Pemanfaatan Taman Juang (panggung amphitheatre) Acara 3.000.000 Per hari D Pemanfaatan Gedung Graha Pariwisata 1 Sewa panggung amphitheatre 1.500.000 Per 4 jam E Sewa gedung theater pariwisata 1 Hari Senin s.d. hari Jum’at 2.000.000 Per 4 jam 2 Hari Senin s.d. hari Jum’at 3.000.000 Per 6 jam 3 Hari Sabtu s.d hari Minggu 3.000.000 Per 4 jam 4 Hari Sabtu s.d hari Minggu 4.000.000 Per 6 jam F Pemanfaatan lahan dan tempat di lingkungan gedung dan di dalam Stadion Wibawa Mukti 1 Gudang 60.000 Per m2 /bulan 2 Lahan kosong 50.000 Per m2 /bulan 3 Mesin ATM 50.000 Per m2 /bulan 4 Ruang rapat 500.000 Per m2 /ruangan 5 Spanduk, umbul-umbul, baliho 50.000 Per m2 /hari 6 Gapura/tugu/videotron dan sejenisnya 100.000 Per m2 /bulan 7 Konser musik/promosi dan sejenisnya, siang hari, hari kerja 75.000.000 Per hari 8 Sosial/keagamaan/reuni dan sejenisnya, siang hari, hari kerja 15.000.000 Per hari 9 Shooting dan sejenis Siang hari non-penonton (maksimum pukul 18:00 WIB) 30.000.000 Per 8 jam Malam hari non-penonton, tanpa lampu sorot 35.000.000 Per 8 jam G Pemanfaatan lahan dan tempat di lingkungan gedung GOR Kebun Kelapa Tambun Selatan 1 tempat untuk spanduk,umbul-umbul, baliho, banner dan sejenisnya 15.000 Per m2 /hari 2 untuk kegiatan shooting/dokumentasi 5.000.000 Per hari 3 lahan gudang 50.000 Per m2 /bulan 4 lahan kosong 40.000 Per m2 /bulan 5 untuk mesin ATM 50.000 Per m2 /bulan 6 penyedian lahan untuk gapura/tugu/videotron dan sejenisnya 100.000 Per m2 /bulan H Pemanfaatan lahan dan tempat di lingkungan gedung GOR Futsal Grand Wisata 1 tempat untuk spanduk,umbul-umbul, baliho, banner dan sejenisnya 50.000 Per m2 /hari 2 untuk kegiatan shooting/dokumentasi 5.000.000 Per hari 3 lahan kosong 50.000 Per m2 /bulan 4 untuk mesin ATM 50.000 Per m2 /bulan 5 penyedian lahan untuk gapura/tugu/videotron dan sejenisnya 150.000 Per m2 /bulan I Sewa gedung serba guna Wibawa Mukti (gor bulutangkis) Hari Kerja 1 Pagi – Sore Hari (08.00-18.00 WIB) 8.000.000 Per 8 jam 2 Malam hari (18:00 – 22:00 WIB) 4.000.000 Per 4 jam Hari Libur +20% Tarif Retribusi Hari Kerja Sewa Sadion Mini Seluruh Kabupaten Bekasi 1 Siang hari 3.000.000 Per 6 jam 2 Malam hari (18:00 – 21:00 WIB) 5.000.000 Per 6 jam Sewa gedung futsal grand wisata tambun selatan 1 Siang hari 5.000.000 Per 8 jam 2 Malam hari (18:00 – 21:00 WIB) 7.000.000 Per 8 jam Sewa Kolam Aquatik Serta Jaya Cikarang Timur 1 Siang hari 5.000.000 Per 6 jam 2 Malam hari (18:00 – 21:00 WIB) 7.500.000 Per 6 jam J Pemanfaatan alat berat 1 Mesin Gilas kapasitas 4 s/d 6 ton 150.000 Per hari 2 Mesin Gilas kapasitas 6 s/d 8 ton 175.000 Per hari 3 Mesin Gilas kapasitas 8 s/d 10 ton 250.000 Per hari 4 Mesin Gilas Tree Wheel kapasitas 10 s/d 12 ton 275.000 Per hari 5 Small Bulldozer Operating Weight 4 - 10 ton 150.000 Per jam 6 Medium Excavator Operating Weight 15,6 ton s/d 35,0 ton 200.000 Per jam 7 Concrete Mixer 65.000 Per hari 8 Stamper 100.000 Per hari 9 Vibro Roller kapasitas 10 ton s/d 15 ton 110.000 Per jam 10 Compressor 110.000 Per hari 11 Mesin Gilas kapasitas 1 s/d 2 ton 100.000 Per hari 12 Mini Excavator Operating Weight 1,0 ton s/d 5,0 ton 140.000 Per jam 13 Mesin Gilas Baby Roller 100.000 Per hari 14 Mesin Gilas Kombinasi kapasitas 2 s/d 4 ton 150.000 Per hari 15 Mesin Gilas Kombinasi kapasitas 4 s/d 6 ton 150.000 Per hari 16 Mesin Gilas Kombinasi kapasitas 6 s/d 8 ton 175.000 Per hari 17 Mesin Gilas Pneumatic Tire Roller kapasitas 8 s/d 10 ton 250.000 Per hari 18 Mesin Gilas Pneumatic Tire Roller kapasitas 10 s/d 20 ton 275.000 Per hari 19 Vibro Roller kapasitas 15 ton s/d 20 ton 130.000 Per jam 20 Vibro Roller kapasitas di atas 20 ton 150.000 Per jam 21 Small Excavator Operating Weight 5,1 ton s/d 15,5 ton 170.000 Per jam 22 Large Excavator Operating Weight di atas 35,0 ton 230.000 Per jam 23 Long Arm Excavator Operating Weight 20,0 ton s/d 32,0 ton 250.000 Per jam 24 Excavator Amphibi Operating Weight 1,0 ton s/d 8,0 ton 300.000 Per jam 25 Excavator Amphibi Operating Weight 8,5 ton s/d 14,0 ton 500.000 Per jam 26 Excavator Amphibi Operating Weight diatas 15,0 ton 750.000 Per jam 27 Spyder Excavator 2 WD 200.000 Per jam 28 Spyder Excavator 4 WD 200.000 Per jam 29 Spyder Excavator Big Foot 225.000 Per jam 30 Spyder Excavator Forester 250.000 Per jam 31 Spyder Excavator Mobile 150.000 Per jam 32 Wheel Excavator 275.000 Per jam 33 Backhoe Loader 275.000 Per jam 34 Breaker ukuran 1 s/d 7 ton 50.000 Per jam 35 Breaker ukuran 8 s/d 24 ton 60.000 Per jam 36 Breaker ukuran 25 s/d 48 ton 70.000 Per jam 37 Compact Wheel Loader kapasitas bucket 0,8 m³ s/d 2,6 m³ 150.000 Per jam 38 Small Wheel Loader kapasitas bucket 2,7 m³ s/d 4,6 m³ 175.000 Per jam 39 Medium Wheel Loader kapasitas bucket 4,7 m³ s/d 7,0 m³ 200.000 Per jam 40 Large Wheel Loader kapasitas bucket di atas 7,1 m³ 250.000 Per jam 41 Medium Bulldozer Operating Weight 11 - 22 ton 160.000 Per jam 42 Large Bulldozer Operating Weight di atas 22 ton 170.000 Per jam 43 Small Track Loader kapasitas bucket 1,0 m³ s/d 2,0 m³ 150.000 Per jam 44 Medium Track Loader kapasitas bucket 2,1 m³ s/d 3,0 m³ 175.000 Per jam 45 Large Track Loader kapasitas bucket di atas 3,0 m³ 200.000 Per jam 46 Wheel Dozer 200.000 Per jam 47 Motor Grader ukuran blade 2 m s/d 4 m 170.000 Per jam 48 Motor Grader ukuran blade 4 m s/d 5 m 190.000 Per jam 49 Motor Grader ukuran blade di atas 5 m 250.000 Per jam 50 Forklift kapasitas 1 ton s/d 5 ton 2.000.000 Per hari 51 Forklift kapasitas 6 ton s/d 10 ton 2.500.000 Per hari 52 Forklift kapasitas diatas 10 ton 3.000.000 Per hari 53 Truck Crane max lifting s/d 45 ton 350.000 Per jam 54 Truck Crane max lifting 50 ton s/d 90 ton 400.000 Per jam 55 Truck Crane max lifting diatas 90 ton 450.000 Per jam 56 Loader Crane 300.000 Per jam 57 Crawler Crane kapasitas s/d 40 ton 3.900.000 Per jam 58 Crawler Crane kapasitas diatas 40 ton 4.500.000 Per jam 59 Asphalt Finisher 2.500.000 Per hari 60 Compactor 700.000 Per hari 61 Segment Roller 700.000 Per hari 62 Jack Hammer Electric 1.000.000 Per hari 63 Jack Hammer Compressor 1.500.000 Per hari 64 Genset s/d 40 KVA 250.000 Per hari 65 Genset 50 KVA s/d 80 KVA 300.000 Per hari 66 Genset diatas 80 KVA 350.000 Per hari 67 Mesin Pompa Air kapasitas s/d 50 lps 300.000 Per hari 68 Mesin Pompa Air kapasitas 50 s/d 100 lps 750.000 Per hari 69 Mesin Pompa Air kapasitas 100 s/d 200 lps 1.000.000 Per hari 70 Mesin Pompa Air kapasitas di atas 200 lps 1.500.000 Per hari 71 Ponton Exacavator 1.000.000 Per hari K Pemanfaatan Kendaran Besar 1 Dump Truck kapasitas 3,5 ton s/d 5 ton 450.000/hari Per hari 2 Dump Truck Tronton kapasitas di atas 5 ton 750.000/hari Per hari 3 Self Loader Truck Besar jarak 0 km s/d 20 km 500.000 /pp Per PP 4 Self Loader Truck Besar jarak di atas 20 km 2.500.000/pp Per PP 5 Self Loader Truck Mini jarak 0 km s/d 20 km 1.000.000/pp Per PP 6 Self Loader Truck Mini jarak di atas 20 km 1.500.000/pp Per PP 7 Truck Trailer 2.500.000/pp Per PP 8 Truck Tangki Air 450.000 Per hari L Pemanfaatan Aula Gedung Balai Latihan Kerja 750.000 Per 12 jam / hari M Pemanfaatan Workshop Balai Latihan Kerja 150.000 Per orang per hari N Pemanfaatan Asrama Workshop Balai Latihan Kerja 500.000 Per kamar Per hari O Pemanfaatan Barang Milik Daerah Lahan dan Bangunan di atas 1 tahun 1 Sewa tanah aset Pemerintah Kabupaten Bekasi di wilayah Kota Bekasi Besaran sewa barang milik daerah = tarif pokok sewa x faktor penyesuai sewa 2 Sewa tanah aset Pemerintah Kabupaten Bekasi di wilayah kabupaten bekasi 3 Sewa bangunan aset Pemerintah Kabupaten Bekasi di wilayah Kota Bekasi 4 Sewa bangunan aset Pemerintah Kabupaten Bekasi di wilayah Kabupaten Bekasi 5 Sewa ruang untuk mesin atm di wilayah Kabupaten Bekasi 6 Sewa peralatan dan mesin aset Pemerintah Kabupaten Bekasi P Pemanfaatan Aset di RSUD Cabangbungin (Tipe C dan Tipe D) 1 Mobil Jenazah (0 s.d 5 km) 100.000 Per trip Keterangan : Penambahan lebih dari 5 KM Rp. 15.000/per KM 2 Sewa Lahan 1.000.000 Per M²/ Bulan 3 Aula 500.000 Kegiatan/hari 4 Ruang Pertemuan 250.000 Kegiatan/hari 5 Fasilitas Media Kegiatan 500.000 Kegiatan/hari
a.Proyektor
b.Layar
c.Sound System
d.Kebersihan Lahan Kantin 100.000 M²/ bulan Q Pemanfaatan Vidio Tron 1 Di Lokasi Taman Sehati 555.992.000 Per tahun 2 Di Simpang SGC R Pemanfaatan Aset di UPTD Kesehatan Kerja
1. 1.Sewa Lahan 25.000 Per M2/hari
2. 2.Sewa Alat 25.000 Per alat/hari
3. 3.Sewa ruangan pertemuan/harian 500.000 Per hari
4. 4.Sewa ruang kantor/bulan 5.000.000 Per hari
5. 5.Ambulan 100.000 Per 5 Kilometer S Pemanfaatan Lahan dan Bangunan di Dalam Pasar milik Pemerintah Daerah
6. 1.Kuliner Malam 10.000 Per unit/hari
7. 2.Mesin Atm 1.000.000 Per unit/bulan
8. 3.Vidio Tron 400.000 Per M²/bulan
9. 4.Billboard 1.000.000 Per unit/bulan
10. 5.XBaner, Spanduk, Umbul-Umbul, Baliho 10. 000 Per unit/hari
11. 6.Lahan Kosong ( untuk kegiatan komersil) 10.000 Per M²/hari
12. 7.Penyediaan Pujasera/Foodcourt 300.000 Per unit/bulan
13. 8.Bangunan Kosong 10.000 Per hari T Pemanfaatan Aset di UPTD Puskesmas
14. 1.Sewa Lahan 1.000.000 Per M²/ Bulan
15. 2.Ruang Pertemuan 250.000 Kegiatan/hari
16. 3.Lahan 100.0000 Per M²/ bulan
17. 4.Fasilitas Media Kegiatan 500.000 Kegiatan/hari
a.Proyektor
b.Layar
c.Sound System
d.Kebersihan U Pemanfaatan Barang Milik Daerah Lahan Dan Bangunan Di Bawah 1 tahun di RSUD Kabupaten Bekasi (Tipe B)
1. 1.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Tenant di RSUD Kabupaten Bekasi 98.355 M2/Bulan
2. 2.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Swalayan di RSUD Kabupaten Bekasi 20.479 M2/Bulan
3. 3.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil ATM Center di RSUD Kabupaten Bekasi 114.741 M2/Bulan
4. 4.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Bank di RSUD Kabupaten Bekasi 194.678 M2/Bulan
5. 5.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Cafetaria di RSUD Kabupaten Bekasi 109.118 M2/Bulan
6. 6.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Fotocopy di RSUD Kabupaten Bekasi 219.741 M2/Bulan
7. 7.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Kantin di RSUD Kabupaten Bekasi 117.053 M2/Bulan
8. 8.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil Ruang Tunggu Pelayanan Jasa raharja di RSUD Kabupaten Bekasi 184.837 M2/Bulan
9. 9.Sebagian Tanah dan Bangunan Lahan Komersil di RSUD Kabupaten Bekasi lahan Komersil di RSUD Kabupaten Bekasi 120.000 M2/Bulan
10. 10.Sewa Lahan 1.200.000 M2/Bulan
11. 11.Aula 600.000 Kegiatan/Hari
12. 12.Ruang Pertemuan 300.000 Kegiatan/Hari
13. 13.Fasilitas Media Kegiatan 600.000 Kegiatan/Hari
a.Proyektor
b.Layar
c.Sound System
d.Kebersihan
1. 14.Pemanfaatan Video Tron di RSUD 480.000 M2/Bulan
2. 15.Bilboard 1.200.000 Per Unit/Bulan
3. 16.X Banner, Spanduk, Umbul-Umbul, Baliho 12.000 Per Unit/Hari
4. 17.Lahan Kosong (Untuk Kegiatan Komersil Kontemporer) 12.000 M2/Hari
5. 18.Penyedia Pujasera/Foodcourt 360.000 Per Unit/Bulan V Mobil Jenazah pada PSC 119 10.000 Per Kilometer (belum termasuk biaya e-tol) Catatan Retribusi Pemanfaatan Aset :
6. 1.Penambahan waktu sewa panggung amphitheatre gedung graha pariwisata dikenakan biaya sebesar 500.000 per jam.
7. 2.Penambahan tarif pemanfaatan lingkungan gedung dan di dalam Stadion Wibawa Mukti tanpa menggunakan untuk konser musik/promosi dan sejenisnya dikenakan biaya: Ditetapkan di Cikarang Pusat pada tanggal 24 Maret 2025 BUPATI BEKASI, Ttd, ADE KUSWARA KUNANG Diundangkan di Cikarang Pusat pada tanggal 25 Maret 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BEKASI, Ttd, DEDY SUPRIYADI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BEKASI TAHUN 2025 NOMOR 1 NOMOR REGISTRASI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BEKASI PROVINSI JAWA BARAT : (1/23/2025)
a.Hari libur/besar sebesar 10%; atau
b.Malam hari (di atas pukul 18:00 WIB) sebesar 20%. Dengan catatan: 1) Tidak menggunakan lapangan rumput; dan 2) Penutupan rumput dengan biaya sendiri.
1. 3.Penambahan tarif penggunaan lampu sorot pemanfaatan lingkungan gedung dan di dalam Stadion Wibawa Mukti untuk shooting dan sejenisnya pada malam hari dikenakan tarif sebesar 40%.
2. 4.Tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan :
a.besaran tarif sewa barang milik daerah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuaian sewa
b.hasil KSP berupa pendapatan daerah yang terdiri dari kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. 5.Tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan :
a.besaran tarif sewa barang milik daerah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuaian sewa
b.hasil KSP berupa pendapatan daerah yang terdiri dari kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
c.hasil BGS/BSG berupa kontribusi berupa tahunan yang merupakan pendapatan daerah dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d.besaran pendapatan daerah dari kerja sama penyedian insfratruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan (clawback) dihitung berdasarkan hasil kajian oleh Tim KSPI sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. 6.Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfatan barang milik daerah diatur dalam Peraturan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah.