DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Bengkalis Nomor 2 Tahun 2025

Nomor: 2
Tahun: 2025
Ditetapkan: 23 September 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan ini berisi pasal 5,18,52 dan 57 diantaranya membahas tentang; Objek PBB-P2; Penjualan dan/atau penyerahan makanan dan/atau minuman; Tarif Opsen PKB; Tarif Opsen BBNKB.

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); c. 2

3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Llembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
4.Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2024 tentang Kabupaten Bengkalis di Provinsi Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 147, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6962);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan lLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
6.Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkalis Tahun 2023 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 8); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BENGKALIS Menetapkan : dan BUPATI BENGKALIS MEMUTUSKAN: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bengkalis Tahun 2023 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 8) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan ayat (3) huruf f Pasal 5 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 5

(1)Objek PBB-P2 adalah Bumi dan/atau Bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan.
(2)Bumi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk permukaan Bumi hasil kegiatan reklamasi atau pengurukan. 3
(3)Yang dikecualikan dari objek PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan atas:
1. a.Bumi dan/atau Bangunan kantor Pemerintah Pusat, kantor Pemerintahan Daerah, dan kantor penyelenggara negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah; Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan semata- mata untuk melayani kepentingan umum di bidang keagamaan, panti sosial, kesehatan, pendidikan, dan kebudayaan nasional, yang tidak dimaksudkan untuk memperoleh keuntungan; Bumi dan/atau. Bangunan yang semata-mata digunakan untuk tempat makam_ (kuburan), peninggalan purbakala, atau yang sejenis; ¢. Bumi yang merupakan hutan lindung, hutan suaka alam, hutan wisata, taman nasional, tanah penggembalaan yang dikuasai oleh desa, dan tanah negara yang belum dibebani suatu hak; d. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik; e. Bumi dan/atau Bangunan yang digunakan oleh badan atau perwakilan lembaga internasional yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan di bidang keuangan negara; f. Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu (Light Rail Transit) atau yang sejenis; g. Bumi dan/atau Bangunan tempat tinggal lainnya berdasarkan NJOP tertentu yang ditetapkan oleh Bupati; dan h. Bumi dan/atau Bangunan yang dipungut pajak bumi dan bangunan oleh Pemerintah. A,
  1. 2.Ketentuan ayat (2) hurufa Pasal 18 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 18

(1)Penjualan dan/atau penyerahan makanan dan/atau minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 huruf a merupakan Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman_ berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum; 4
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.pelayanan yang disediakan restoran yang nilai omzet/penjualannya kurang dari Rp3.500.000,00 (tiga juta lima ratus ribu rupiah) perbulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara. Ketentuan Pasal 52 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 52

3. Tarif Opsen PKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam persen) dihitung dari besaran pajak terutang. Ketentuan Pasal 57 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: 4.

Pasal 57

Tarif Opsen BBNKB ditetapkan sebesar 66% (enam puluh enam persen) dihitung dari besaran pajak terutang. Ketentuan Lampiran I diubah sebagaimana tercantum dalam5. Lampiran | yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Ketentuan Lampiran II diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II] yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 6. 5

7.Ketentuan Lampiran III diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal I] Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Bengkalis. Ditetapkan di Bengkalis pada tanggal 27 Septenber 2°25 BUPATI BENGKALIS, in KAS MARNI Diundangkan di Bengkalis pada tanggal 2? September 2°25 SEKRETARIS D AH KABUPATEN BENGKALIS, ERSAN SAPUTRA TH LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2025 NOMOR 2 NOR FG P¥RATUT BaP RAH KALE) TON BINGRALIS rROVI SIT PIAUes (9.51.8/2°25) PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH UMUMI. Perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Bengkalis Nomor 8 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dilakukan sebagai bentuk penyesuaian terhadap perkembangan regulasi, kondisi daerah, serta hasil evaluasi pemerintah pusat. Selain menindaklanjuti hasil evaluasi dari Menteri Dalam Negeri dan Menteri Keuangan, perubahan Peraturan Daerah ini juga merupakan implementasi dari ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, merupakan salah satu upaya untuk optimalisasi penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Adapun alasan dan pertimbangan utama perubahan Peraturan Daerah ini antara lain:
1.Keselarasan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi Menyesuaikan dengan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Mengakomodasi hasil evaluasi pemerintah pusat agar Peraturan Daerah sesuai dengan norma, standar, prosedur, dan kriteria yang ditetapkan.
2.Optimalisasi penerimaan daerah Perubahan tarif maupun penambahan rincian objek dilakukan untuk meningkatkan efektivitas pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah. Penerimaan yang optimal mendukung peningkatan kemampuan keuangan daerah dalam membiayai pembangunan dan pelayanan publik.
3.Keadilan dan kepastian hukum Memberikan dasar hukum yang jelas bagi pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah. Menjamin penerapan tarif yang lebih proporsional dan berkeadilan sesuai dengan kemampuan masyarakat dan pelaku usaha.
4.Menyesuaikan dengan dinamika sosial-ekonomi daerah Kondisi ekonomi, perkembangan investasi, serta kebutuhan pelayanan publik di Kabupaten Bengkalis menuntut adanya penyesuaian objek dan tanf agar tetap relevan. 2 I]. PASAL DEMI PASAL Pasal | Angka 1

Pasal 5

Ayat (1) Yang dimaksud dengan kawasan adalah semua tanah dan bangunan yang digunakan oleh perusahaan perkebunan, perhutanan, dan pertambangan di tanah yang diberi hak guna usaha perkebunan, tanah yang diberi hak pengusahaan hutan dan tanah yang menjadi wilayah usaha pertambangan. Ayat (2) Cukup jelas.Ip Ayat (3) Huruf (a) Cukup jelas. Huruf (b) Yang dimaksud dengan “tidak dimaksudkan untuk memperoleh keuntungan” adalah bahwa objek pajak itu diusahakan untuk melayani kepentingan umum, dan nyata-nyata tidak ditujukan untuk mencari keuntungan. Hal ini dapat diketahui antara lain dari anggaran dasar dan anggaran rumah tangga dari yayasan/badan yang bergerak dalam bidang ibadah, sosial, kesehatan, pendidikan, dan kebudayaan nasional tersebut. Termasuk pengertian ini adalah hutan wisata milik negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Huruf (c) Cukup jelas. Huruf (d) Cukup jelas.ip Huruf (e) Cukup jelas. Huruf f) Cukup jelas. Huruf (g) Yang dimaksud dengan “Bumi dan/atau Bangunan untuk jalur kereta api, moda raya terpadu (Mass Rapid Transit), lintas raya terpadu (Light Rail Transit), atau yang sejenis" adalah jalur rel yang digunakan sebagai infrastruktur perhubungan untuk moda berbasis rel dimaksud, tidak termasuk area lain pada stasiun seperti kantor, gedung parkir, lounge, fasilitas makan/minum, dan fasilitas hiburan di stasiun. Huruf (h) Cukup jelas. Huruf (i) Cukup jelas. 3 Angka 2

Pasal 18

Ayat (1) Hurufa Contoh Penjualan dan/atau’ penyerahan Makanan dan/atau Minuman: 1. 2. Toko Roti A melakukan penjualan roti dan minuman kepada konsumen. Roti diproduksi dari tempat lain (pabrik roti), kemudian didistribusikan melalui Toko Roti A untuk dijual kepada konsumen. Toko Roti A tidak menyediakan meja, kursi, dan/atau peralatan makan di lokasi penjualan. Oleh karena itu, Toko Roti A tidak memenuhi _kriteria Restoran, sehingga atas penjualan roti dan minuman yang dilakukan tidak terutang PBJT, melainkan merupakan objek pajak pertambahan nilai. A Toko Roti dengan merek dagang B pada Mal X di Kota Z melakukan penjualan roti dan minuman kepada konsumen. Roti diproduksi dari tempat lain (pabrik roti), kemudian didistribusikan melalui Toko Roti B untuk dijual kepada konsumen. Untuk meningkatkan pelayanannya kepada konsumen, Toko Roti B menyediakan meja dan kursi kepada konsumen untuk menyantap di tempat. Oleh karena itu, toko roti dimaksud merupakan Restoran’ sehingga atas penjualan roti dan minuman yang dilakukan terutang PBJT bukan objek pajak pertambahan nilai. B Toko Roti dengan merek dagang B pada Pusat Pertokoan Y di Kota Z melakukan produksi (proses pembuatan dan pengolahan bahan menjadi roti) sekaligus penjualan roti kepada konsumen. Toko dimaksud hanya melakukan pembuatan dan penjualan langsung kepada konsumen _§tanpa menyediakan meja, kursi, dan/atau peralatan makan di lokasi penjualan. Oleh karena itu, Toko Roti dimaksud tidak memenuhi kriteria Restoran sehingga atas penjualan roti dan minuman yang dilakukan tidak terutang PBJT, melainkan merupakan objek pajak pertambahan nilai. Dengan demikian, meskipun atas toko roti yang memiuliki merek dagang yang sama, dapat terjadi perbedaan perlakuan _perpajakan, bergantung pada pelayanan riil toko roti apakah hanya menjual (distribusi) atau memberikan pelayanan selayaknya Restoran. 3. Huruf b Cukup jelas. Ayat (2) Cukup jelas. Angka 3

Pasal 52

Cukup jelas. LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 8 TAHUN

2023.TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. PELAYANAN KESEHATAN I, PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE B
1.Tarif Pelayanan Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
2.Tarif Tindakan Medik Non Operatif Gawat Darurat dan Rawat Inap No Tindakan Tarif I. Rawat Jalan
1.Poliklinik Spesialis Rp. 25.000 Il. IGD
1.Pemeriksaan Dokter IGD Rp. 35.000
2.Konsultasi Dokter Spesialis Rp. 75.000 Ill. | Rawat Inap 1 Kelas III Rp. 125.000
2.Kelas II Rp. 200.000
3.Kelas I Rp. 300.000 4 Kelas VIP Rp. 400.000 5) Kelas VVIP Rp. 500.000 IV. | Visite/Konsultasi di Ruangan
1.Dokter Umum Rp. 25.000
2.Dokter Spesialis RP. 50.000
3.Dokter Subspesialis Rp. 67.500
4.ICU tanpa ventilator Rp. 100.000
5.ICU dengan ventilator Rp. 125.000 V. Pelayanan Satu Hari ( OneDay Care )
1.Pelayanan Satu hari Rp. 100.000 VI. |Ruangan Perawatan Khusus
1.ICU/ICCU Rp. 815.000
2.NICU /PICU Rp. 815.000
3.Ruang Intermediate/High Care Unit (HCU) Rp. 510.000 No Tindakan Tarif I. Tindakan Sedehana
1.Injeksi Skin test/IM/IV/IC/SC Rp. 5.000
2.Pemasangan Elastis verband Rp. 14.000
3.Pemasangan Infus Rp. 14.000
4.Wound toilet Rp. 14.000 I. Tindakan Kecil Rp. 116.610 2 No Tindakan Tarif Hl. Tindakan Sedang Rp. 291.525 IV. Tindakan Berat Rp. 887.250 V. Tindakan Khusus
1.Intubasi endrotracheal Rp. 792.000
2.Pemasangan Catheter Double Lumen (CDL | Rp. 1.920.000 tanpa USG
3.Pemasangan Catheter Double Lumen (CDL | Rp. 2.560.000 dengan USG
4.Pemasangan Catheter Venous Lumen (CVC | Rp. 1.920.000 tanpa USG
5.Pemasangan Catheter Venous Lumen (CVC) | Rp. 2.560.000 dengan USG
6.Pemasangan IV line Rp. 150.000
7.Pemasangan Percutaneus Dilatational Rp. 792.000 Tracheostomy (PDT
8.Pemasangan Ventilator Rp. 792.000 9. Pendampingan anestesi di radiologi dengan} Rp. 600.000 Anestesi umum
10.Resusitasi Jantung Paru Rp. 682.000
11.Ventilator per hari Rp. 660.000 VI. Kesehatan Anak dan Unit Neonatologi
1.Fototerapi perhari Rp. 150.000 2 Pijat Bayi Rp. 224.000 3. Scourstein Rp. 224.000 4 Pemasangan CPAP/BIPAP/NIPPV/ Rp. 650.000 HHHFNC/HVOV 5. CPAP/BIPAP/NIPPV/HHHFNC /HFOV Rp. 350.000 perhari
6.Skrining OAE Rp. 300.000 7. Skrining Oksimetri penyakit jantung Rp. 300.000 Bawaan Kritis 8. Pemasangan akses sentral kateter Rp. 300.000 vena/arteri Umbilika
9.Inisiasi Menyusui Dini Rp. 300.000
10.Perawatan Manajemen Laktasi Rp. 300.000
11.Perawatan akses sentral Rp. 250.000
12.Nebulisasi pasien dengan ventilator Rp. 150.000
13.Langkah awal Resusitasi/ Rp. 350.000 Pendampingan SC
14.Metode Kangguru (KMC) Bayi BBLR/ Rp. 300.000 BBLSR
15.Transfusi Tukar Rp. 350.000
16.Vaksinasi Rp. 160.000 VII. | Poli Gigi dan Mulut
1.Apek reseksi (gigi Rp. 310.000 3 No Tindakan Tarif
2.Eksisi mucocele Rp. 450.000
3.Odontectomy kelas I Rp. 750.000
4.Odontectomy kelas II dan III Rp. 1.500.000
5.Scalling per rahang Rp. 145.000 VIII. | Poli Ortodenti
1.Percetakan rahang atas/ rahang bawah, | Rp 59.800 analisa fungsi dan profil
2.Pemasangan pesawat cekat (per rahang) Rp. 1.950.000 3. Pemasangan alat tambahan /mini screw|Rp. 800.000 (per pcs)
4.Kontrol/aktivitas pesawat (per rahang) Rp 65.000 5. Debonding/pelepasan pesawat + scalling|Rp. 145.000 (per rahang) 6. Pemasangan pesawat retensi / retainer (per| Rp. 425.000 rahang)
7.Percetakan rahang atas/ rahang bawah, | Rp. 60.000 analisa fungsi dan profil dan gigitan kerja 8. Pemasangan pesawat Lepas (per rahang) Rp. 425.000
9.Pemasangan pesawat Lepas + Screw|Rp. 625.000 ekspansil (per rahang) 10. Pemasangan pesawat myofungsional/|Rp. 850.000 monoblock 11. Pemasangan pesawat retensi /retainer (per| Rp. 425.000 rahang)
12.Reparasi alat dengan cetakan (per rahang) | Rp. 149.500
13.Reparasi alat tanpa cetakan (per rahang) Rp. 60.000 IX Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut
1.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di IGD | Rp. 30.000 <3 jam
2.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di IGD | Rp. 60.000 3 -6 jam
3.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di IGD | Rp. 75.000 >6 jam
4.Debridement orofacial ringan per tindakan | Rp. 60.000
5.Debridement orofacial sedang per tindakan |Rp. 180.000
6.Debridement orofacial berat per tindakan Rp. 300.000
7.Penanganan perdarahan post ekstraksi Rp. 60.000 8. Hecting gusi 1 -3 jahitan Rp. 50.000 9. Hecting gusi < 3 jahitan Rp. 100.000 10 Spliniting per gigi Rp. 80.000 11 Pengobatan stomatitis Rp. 30.000 12 Reposisi TMJ Rp. 750.000 X. Konservasi Gigi
1.Topikal Fluor Rp. 150.000
2.Fissure sealent glass ionomer Rp. 200.000
3.Fissure sealent resin komposit Rp. 250.000 4 No Tindakan Tarif Restorasi Direk
1.Penambalan glass ionomer Rp. 200.000
2.Penambalan resin komposit sedang Rp. 250.000
3.Penambalan resin komposit besar Rp. 300.000 4 Penambalan resin komposit post} Rp. 500.000 endodontic
5.Penambalan direct composite veneer /gisi Rp. 500.000 Endodontik
1.Direct/Indirect pulp capping Rp. 200.000
2.Rotation of mediction Rp. 150.000 3. Devitalisasi Rp. 150.000
4.Ekstirpasi vital Rp. 150.000 6. Trepanasi Rp. 150.000
7.Pulpotomi vital Rp 250.000 8. ERF/Cleaning shaping 1 saluran akar/Rp. 200.000 (Manual
9.PSA gigi anak/kunjungan Rp. 350.000
10.PSA gigi anterior dewasa/kunjungan Rp. 350.000
11.PSA gigi posterior dewasa/kunjungan Rp. 400.000
12.One visit endodontic gigi anterior Rp. 800.000
13.One visit endodontic gigi posterior Rp. 1.500.000
14.Obturasi saluran akar Rp. 200.000
15.Retreatment per saluran akar Rp. 350.000
16.Bongkar tambalan Rp. 200.000 17. Rewalling resin komposit Rp. 150.000
18.Pasak logam siap pakai Rp. 250.000
19.Pasak filber Rp. 350.000
20.Core built-up Rp. 150.000 21. Cementing crown Rp. 200.000 Estetik 1. Bleaching intrakoronal/kunjungan Rp. 400.000
2.Bleaching ekstrakoronal Rp. 3.000.000 Bedah Endodontik
1.Bypass broken file Rp. 500.000
2.Kuretase apical Rp. 1.300.000
3.Apicoactomy +retrogad filling Rp. 1.600.000 4. Hemiseksi/bikuspidasi Rp. 750.000
5.Intentional replantasi Rp. 1.600.000
6.Perforasi repair Rp 500.000
7.Buka Jahitan/kontrol pasca bedah| Rp 70.000 endodontic
8.Apeksifikasi/apeksogenesis dengan MTA Rp. 600.000 9, Apeksifikasi/apeksogenesis dengan | Rp. 400.000 kalsium hidroksidas XI. Kebidanan dan Kandungan 5 No Tindakan Tarif
1.Antenatal care dan pemeriksaan denyut | Rp 10.000 Jantung janin
2.Memandikan bayi Rp 50.000
3.Vaginal toucher Rp 50.000
4.Langkah awal Resusitasi/pendampingan | Rp. 150.000 Partus spontan 5 Perawatan manajeman laktasi Rp. 150.000
6.Inisiasi Menyusu Dini Rp. 150.000
7.Reposisi Uterus Manual Rp. 375.000
8.Manual Plasenta Rp. 350.000 XII. Kesehatan Jiwa
1.Couple therapy Rp. 200.000
2.Marital therapy Rp. 200,000
3.MMPI Rp. 330.000 4 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat|Rp. 300.000 Keterangan Sehat Jiwa
5.The Minesota Multiphasic Personality | Rp. 370.000 Inventory (MMPI-2) Dewasa XIII. | Poli Kulit dan Kelamin
1.Injeksi steroid Rp. 182.000
2.Kauterisasi kecil Rp. 360.000
3.Kauterisasi sedang Rp. 480.000
4.Kauterisasi berat Rp. 605.000
5.Kauterisasi khusus Rp. 650.000
6.Bedah Kimia Kecil Rp. 360.000
7.Bedah Kimia sedang Rp. 545.000
8.Bedah Kimia berat Rp. 750.000
9.Bedah Kimia Khusus Rp. 780.000 XIV. | Poli Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Kepala - Leher
1.Dix Hallpike Rp. 60.000
2.Canalith Reposition Treatment Rp. 160.000
3.Ekstraksi Jaringan granulasi Rp. 160.000
4.Tindakan Tonsilectomy Rp. 5.105.800
5.Pemeriksaan Audiometri XV. Poli Rehabilitasi Medik

a.Pemeriksaan dan Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
1. 1.Ujian Fungsi Activity Dally Living (ADL) Rp. 140.000 Dewasa/anak
2. 2.Uji Fungsi komunikasi Rp. 140.000
3. 3.Uji fungsi menelan Rp. 140.000
4. 4.Uji keseimbangan statis dan dinamis Rp. 140.000
5. 5.Uji kontrol postur Rp. 140.000
6. 6.Uji berkemih Rp. 140.000 6 No Tindakan Tarif
7. 7.Uji fungsi defekasi Rp. 140.000
8. 8.Uji motorik halus Rp. 140.000
9. 9.Uji fungsi lokomotor Rp. 140.000
10. 10.Uji pola jalan Rp. 140.000
11. 11.Uji fungsi kardiorespirasi Rp. 140.000
12. 12.Check out/evaluasi orthosis, prosthesis,| Rp. 170.000 sepatu Dan alat bantu jalan
13. 13.Dry needing Rp. 170.000 14. Kinesiotapping Rp. 190.000
14. 15.Injeksi intraarticular Rp. 240.000
15. 16.Low-level laser therafy Rp. 170.000
b.Latihan dan Modalitas
1. 1.Latihan jalan menggunakan orthosis,|Rp. 110.000 prostesis,dan bantu jalan
2. 2.Latiahan ketahanan kardiopulmonar Rp. 110.000
3. 3.Manipulasi (spinal,sendi,perifer Rp. 110.000
4. 4.Manual Lymphatic Drainage (MLD Rp. 110.000
5. 5.Postural drainage Rp. 110.000
6. 6.Massage (manual,mekanik) Rp. 90.000
7. 7.Latihan lingkup/ gerak sendi Rp. 45,000
8. 8.Latihan peregangan dan inhibisi aktif Rp. 45.000
9. 9.Latihan koordinasi dan keterampilan Rp. 45.000 motorik
10. 10.Latihan penguatan otot Rp. 45.000
11. 11.Latihan kontrol postur Rp. 45.000
12. 12.Latihan ambulasi dan keseimbangan Rp. 45.000
13. 13.Latihan dengan alat Rp. 110.000
14. 14.Ultrasound (US) Rp. 55.000
15. 15.Shortwave diatherapy (SWD Rp. 55.000
16. 16.Microwave diatheramy ( MWD) Rp. 95.000
17. 17.Parrafin bath Rp. 55.000
18. 18.Intrared radiation (IR) Rp. 55.000
19. 19.Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS Rp. 55.000
20. 20.Electrical Stimulation (ES Rp. 55.000
21. 21.Traksi Lumbal/Cervical Rp. 55.000
22. 22.Terapi dingin (Cryotherapy) Rp. 55.000 23. Terapi Inhalasi ( Nebulizer Rp. 110.000
23. 24.Radial Shcok Wave Therapy (RSWT) Rp. 340.000
24. 25.Extracorporeal Shock Wave Therapy Rp. 340.000 ce. Terapi Okupasi
25. 1.Play Therapy Rp. 170.000
26. 2.Terapi multi sensori terintergrasi Rp. 170.000
27. 3.Latihan ADL Rp. 170.000
28. 4.Latihan Fungsi Tangan Rp. 170.000 7
29. 3.Tarif Tindakan Medik Operatif No Tindakan Tarif
d.Terapi Wicara
1. 1.Tatalaksana gangguan menelan Rp. 170.000
2. 2.Tatalaksana gangguan berbicara dan|Rp. 170.000 berbahasa
3. 3.Tatalaksana gangguan minum pada/Rp._ 170.000 neonatus
4. 4.Tatalaksana gangguan Artikulasi Rp. 170.000 XVI. | Poli Mata
5. 1.Prosedur Operasi Katarak Rp. 9.254.000 XV. | Poli Eksekutif Rp. No Tindakan Tarif I. Operasi Kecil Rp. 4.450.000 Il. Operasi Sedang Rp. 6.337.000 III. | Operasi Besar Rp. 8.872.500 IV. | Operasi Khusus
6. 1.Appendiktomi Laparoskopi Rp.12.675.000 2. Debulking Rp.12.675.000
7. 3.Diseksi Leher Radikal Modifikasi/fungsinal | Rp.12.675.000
8. 4.Diseksi Kelenjar Inguinal Rp.12.675.000 Divertikulektomi Vesika Rp.12.675.000
9. 6.Eksis Luas Radikal + Rekonstruksi Rp.12.675.000
10. 7.Fungsional Endoscopy Sinua Surgery Rp.12.675.000
11. 8.Gastrektomi ( Bilroth I dan 3 ) Rp.12.675.000
12. 9.Glosektomi Totalis Rp.12.675.000
13. 10.Hemiglosektomi + RND Rp.12.675.000
14. 11.Koledoko Jejunostomi Rp.12.675.000
15. 12.Kolesitektomi Laparoskopi Rp. 12.675.000 13. Laparoskopi Operatif Rp.12.675.000 14. Laringektomi Rp.12.675.000
16. 15.Le-Fort advancement surgery Rp.12.675.000
17. 16.Mandibulektomi Partialia dengan Rp.12.675.000 Rekonstruksi
18. 17.Mastektomi Radikal Rp.12.675.000
19. 18.Miles Operation Rp.12.675.000
20. 19.Nefrektomi Partial Rp. 12.675.000
21. 20.Operasi Fraktur Muka Multipel Rp.14.625.000
22. 21.Operasi Vaskuler yg memerlukan teknik | Rp.11.700.000 khusus
23. 22.Radical Neck Desection Rp.12.675.000
24. 23.Radical Cystectomy Rp.17.745.000
25. 24.Rekonstruksi Orbita Congenital Rp.17.745.000 8
26. 4.Visum et Repertum a. b. Visum Mayat Pemeriksaan Luar Visum Pemeriksaan Luar
27. 5.Forensik Patologi 6. Sm og mo Ro op Pemeriksaan Luar Jenazah Pemeriksaan Luar Jenazah (WNA) Pemeriksaan Dalam (autopsy) Pemeriksaan Dalam (autopsy)WNA Gali Kubur (Exhumation) dalam kota Gali kubur (Exhumation) Luar kota Pemeriksaan Kerangka Rekontruksi Ringan Rekontruksi Sedang Rekontruksi Berat Forensik Klinik a. b. ry 09 Pemeriksaan Forensik Korban dugaan Penganiayaan pidana umum Pemeriksaan Forensik Korban dugaan Kejahatan seksual Pemeriksaan Forensik Korban dugaan penyalahgunaan Narkoba Pemeriksaan Forensik Korban dugaan penyalahgunaan Racun . Pemeriksaan Forensik Korban dugaan Pidana KDRT Pemeiksaan Forensik Korban dugaan pidana Penganiayaan anak Pemeriksaan Forensik Korban dugaan KTA + Jahsus . Pemeriksaan Forensik Korban dugaan pidana lalu lintas Pemeriksaan Forensik uji paternitas Advokasi/konsultasi medikolegal ( per jam ) Pemeriksaan Forensik tahanan Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp Rp. Rp Rp. Rp. 265.000 115.000 . 1.028.000 . 2.528.000 . 2.028.000 . 5.028.000 . 4.000.000 . 7.000.000 . 3.000.000 250.000 350.000 500.000 277.000 865.000 510.000 510.000 277.500 500.000 . 1.000.000 500.000 . 1.400.000 750.000 900.000 No Tindakan Tarif
28. 25.Rekonstruksi Sket Berat Rp.17.745.000
29. 26.Reseksi Hepar Rp.19.012.500
30. 27.Splenektomi Rp.19.012.500
31. 28.Termporal Bone Resectioan Rp.19.012.500
32. 29.Timpano Plastik Rp.12.675.000
33. 30.‘Triple Produser Keratiplasti dengan | Rp.15.210.500 Glukoma
34. 31.Uretroplasty Rp.12.675.000
35. 32.Vulvektomi Rp.15.210.500 V. Pertolongan Persalinan
36. 1.Persalinan Normal Rp. 1.267.500
37. 2.Persalinan patologis spontan Rp. 2.535.000
38. 3.Persalinan patologis dengan tindakan Rp. 3.168.750 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp d. e. 9
39. 7.Pemeriksaan di bagian Forensik a. b. moa mo p. Pemeriksaan untuk penerbitan surat keterangan asuransi Pemeriksaan untuk penerbitan surat keterangan bebas narkoba Pemeriksaan untuk penerbitan surat keterangan medis khusus Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Verifikasi VER forklin aniaya berat,jahsus,kdrt Verifikasi VER forklin KLL Verifikasi VER patfor PL . Verifikasi VER patfon PD
40. 8.Pemeriksaan Jenazah a. b. c. Pemeriksaan Luar 1) Kasus Umum a) Dugaan pidana penganiayaan ringan ( tanpa rekon-Struksi ringan ) b) Dugaan pidana penganiayaan sedang ( dengan rekon-Struksi sedang )} c) Dugaan pidana penganiayaan berat ( dengan rekon-Struksi berat ) 2) Kasus Khusus a) Infanticide b) Kejahatan Seksual c) Aborsi d) Intoksikasi 3) Dugaan Sudden Death a) Sudden Natural Death b) Sudden Unnatural Death c) Undetermined Death 4) Pembusukan Pemeriksaan Dalam 1) Kasus Umum a) Dugaan pidana penganiayaan ringan ( tanpa rekon-Struksi ringan ) b) Dugaan pidana penganiayaan sedang ( dengan rekon-Struksi sedang ) c) Dugaan pidana penganiayaan berat ( dengan rekon-Struksi berat ) 2) Kasus Khusus a) Infanticide b) Kejahatan Seksual c) Aborsi d) Intoksikasi e) Ekshumasi Identifikasi Jenazah 1) Identifikasi Personal a) Pemeriksaan Kerangka b) Pemeriksaan 1 jenazah utuh c) Pemeriksaan potongan tubuh ( 1 body parts, Kecuali kepala ) d) Pemeriksaan potongan tubuh ( 1 body parts,kepala) e) Pemeriksaan potongan tubuh (> body parts) Rp. 700.000 Rp. 650.000 Rp.1.500.000 Rp. 55.000 Rp. 110.000 Rp. 110.000 Rp. 125.000 Rp. 225.000 Rp. 625.000 Rp. 650.000 Rp. 725.000 Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp. 625.000 Rp. 450.000 Rp. 2.100.000 Rp. 2.100.000 Rp. 2.100.000 Rp. 3.300.000 Rp. 3.300.000 Rp. 3.300.000 Rp. 2.500.000 Rp. 4.100.000 Rp. 1.650.000 Rp. 700.000 Rp. 700.000 Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000 2) Identifikasi Massal 10 a) 1 Jenazah utuh Rp. 700.000 b) 1 Jenazah pembusukan lanjut Rp. 1.400.000 . Pengawetan Jenazah 1) Jenazah Umum Rp. 900.000 2) Jenazah dengan penyakit menular khusus Rp. 1.100.000 3) Jenazah pasca otopsi Rp. 1.100.000 4) Preservasi cadaver Pendidikan Rp. 2.900.000 . Pemeriksaan TKP 1) TKP dalam Kota Rp. 1.100.000 2) TKP luar Kota Rp. 2.400.000 . Pemeriksaan Laboratorium Forensik 1) Pemeriksaan bercak mani pada swab Rp. 250.000 2) Pemeriksaan bercak mani pada bilangan vagina Rp. 300.000 3) Pemeriksaan penyaring narkotika ( 5-9 item ) Rp. 250.000 4) Pemeriksaan bercak darah Rp. 250.000 5) Pemeriksaan getah paru Rp. 250.000 6) Pemeriksaan penyaring CO Rp. 250.000 7) Pemeriksaan gol. Darah dan rambut,kuku,tulang Rp. 500.000 . Pemulasaran Jenazah 1) Penyimpanan tanpa Pendingin Rp. 200.000 2) Penyimpanan dengan Pendingin Rp. 250.000 3) Penyelenggaran Jenazah tanpa Formalin Rp. 660.000 4) Penyelenggaran Jenazah dengan Formalin Rp. 977.500 5) Pengawetan Jenazah ( Embalming) Rp. 2.500.000 6) Pengawetan Jenazah WNA Rp. 5.000.000 7) Pengawetan Jenazah pasca otopsi Rp. 3.000.000 8) Penyelenggaran Jenazah Khusus Rp. 2.500.000 (HIV,Penyakit Menular lainnya) 9) Perawatan Jenazah Muslim dewasa Rp. 660.000 10) Perawatan Jenazah Non Muslim Rp. 800.000 11) Perawatan Jenazah Anak dan Balita Rp. 400.000 12) Perawatan Jenazah HIV dan Penyakit Khusus Rp. 1.000.000 13) Perawatan Jenazah Asing Rp. 1.200.000
h.Lain-Lain 1) Kain Kafan (per meter) Rp. 20.000 2) Kapas Rp. 45.000 3) Minyak wangi Rp. 10.000 4) Perlengkapan mandi jenazah Rp. 10.000 5) Kantong Jenazah Rp. 250.000 6) Alat Pelindung diri (per set) Rp. 500.000
1. 9.Tarif Simrs
a.Kartu Berobat Elektronik Rp. 15.000
b.Rawat Jalan Rp. 10.000
c.Rawat Darurat/IGD Rp. 10.000
d.Rawat Inap ( 1 Periode ) Rp. 20.000
1. 10.Kunjungan Rumah (Tarif minimal termasuk Tindakan)
a.Kunjungan Dokter Spesialis Rp. 400.000
b.Kunjungan Dokter Umum Rp. 150.000
c.Kunjungan Paramedis Rp. 75.000
d.Kunjungan Fisioterapis Rp. 100.000
e.Kunjungan analis laboratorium Rp. 75.000 d. e. f. g- 11 11.Medical Check Up
a.Pemeriksaan kesehatan untuk penerbitan Surat Rp. 23.000 Keterangan Sehat
b.Paket Sedang(Tambahkan Klasifikasi) Rp. 230.000
c.Paket Lengkap Rp. 529.000
d.Paket Super Rp. 845.000
e.Paket Preplacement I Rp. 345.000
f.Paket Preplacement II Rp. 450.000
g.Paket Preplacement Food Handler Rp 337.000
h.Periodic I < 40 tahun Rp 217.000
i.Periodic II > 40 tahun Rp. 257.000
j.Paket Periodic Food Handler Rp. 102.000
k.Paket Kepolisian Rp. 150.000
1. 1.Paket pemeriksaan calon jemaah haji / umroh Rp. 195.000
m.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Tidak Buta Warna Rp. 50.000
n.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Bebas Tato Rp. 50.000
o.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Tidak Kehamilan Rp. 30.000
p.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Bebas Narkoba Rp. 85.000 12. Tarif Pelayanan Instalasi Farmasi (Sesuai dengan Permenkes)
a.Harga obat/ BAKHP HNA+PPn+20%
b.Pelayanan Jasa kefarmasian 1) Racikan per resep Rp. 2.000 2) Non Racikan per resep Rp. 1.000 3) Racikan TPN per resep Rp. 10.000 4) Racikan Sitostatika per resep Rp. 25.000 9) Konsultasi Farmasi oleh Apoteker Rp. 15.000 6) Visite Apoteker Rp. 15.000
1. 13.Tarif Oksigen
a.Oksigen/liter Rp. 600/liter
1. 14.Tarif Dialisis
a.Jasa operasional RS untuk tindakan HD Rp. 850.000
b.Pemasangan cimino Rp. 2.500.000
c.Operasi Double Lumen (CAPD) Rp. 2.500.000 15. TarifPelayanan Darah
a.Darah Per bag Rp. 250.000
1. 16.Tarif Instalasi Gizi
a.Pembuatan Makanan Enteral VIP Rp. 50.000
b.Pembuatan Makanan Enteral Kelas I Rp. 39.000
c.Pembuatan Makanan Enteral Kelas II Rp. 26.000
d.Pembuatan Makanan Enteral Kelas III Rp. 20.000
e.Konsultasi Gizi Rawat Jalan Rp. 10.000
f.Konsultasi Gizi Rawat Inap Rp. 15.000
g.Tarif Makanan Pasien Rp. 95.000 f
1. 17.Tarif Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 12 No. Jenis Pemeriksaan Tarif A. Pemeriksaan Laboratorium
2. 1.Laboratorium Patologi Klinik Hematologi analyzer Rp. 37.500 Laju Endap Darah Rp. 4.375 Gambaran Darah Tepi Rp. 31.250 Masa Perdarahan (BT) Rp. 4.375 Masa Pembekuan (CT) Rp. 4.375 Rumple Leede Rp. 4.375 Golongan Darah ABO + Rhesus Rp. 9.375 Malaria Rp. 25.000 Sel LE Rp. 31.250 Blood Bag Rp. 225.000 2. | Kimia Darah Amilase Darah Rp. 22.500 Amilase Urine Rp. 22,500 Analisa Batu Ginjal Rp. 46.750 Analisa Gas Darah Rp. 225.000 Asam empedu Rp. 34.500 Uric Acid Rp. 14.375 Kalsium Ion Rp. 24.376 C1 darah Rp. 43.750 Cl Urine Rp. 43.750 Kolinecterase Rp. 26.250 CK ( Creatine Kinase ) Rp 41.250 CK MB Rp. 41.250 Elektroforse Protein Rp. 43.750 Fosfatase Asam Rp. 14.375 Fruktosamin Rp. 43.125 GLDH Rp. 34.500 HBDH Rp. 39.500 Kalium Darah Rp. 43.570 Kalium Urine Rp, 43.570 Kalsium Darah Rp. 43.570 Kalsium Urine Rp. 43.570 Lipase Darah Rp. 39.500 Lipase Urine Rp. 39.500 Magnesium Rp. 50.000 Natrium Darah Rp. 43.750 Natrium Urine Rp. 43.750 Phospot Darah Rp. 50.000 Phospot urine Rp. 50.000 Troponin Rp. 137.500 3. | Diabetes Glikolysis HB Rp. 150.000 Gula Darah 2 Jam pp Rp. 18.750 Gula Darah Puasa Rp. 18.750 Gula Darah Sewaktu Rp. 18.750 Urine 4 porsi/kurve harian Rp. 18.750 4. | Fungsi Hati Albumin Rp. 17.500 Alkaliphospatese Rp. 23.750 13 No. Jenis Pemeriksaan Tarif Bilirubin Direct/Indirect Rp. 25.000 NGT Rp. 25.000 Globulin Rp. 17.500 Total Protein Rp. 17.500 SGOT Rp. 25.000 SGPT Rp. 25.000 5. | Fungi Ginjal Creatinin Rp. 22.500 Klirens Creatinin Rp. 45.000 Klirens Urea Rp. 45.000 Ureum Rp. 22.500 6. | Analisa Lemak HDL - Cholesterol Rp. 27.500 LDL - Cholesterol Rp. 25.000 Triglyceride Rp. 27.500 Cholesterol Total Rp. 25.000 7. | Hematologi ( +15%) Asam Folat Rp. 60.000 Elektoforesis Hb Rp. 43.125 Ferritin Rp. 150.000 G6PD Rp. 77.500 Ham’s Test Rp. 31.250 HbF Rp. 43.125 NAP Rp. 77.500 NSE Rp. 77.500 Pewarnaan Acid Phosphatase Rp. 60.000 Perwarnaan Besi Rp. 43.125 Perwarnaan Sumsum Tulang Rp. 43.125 SIBC Rp. 75.000 Sugar Water Test Rp. 23.000 TIBC Rp. 75.000 Transferrin Rp. 130.000 8. | Serologi (+ 15% ) Anti CMV IgG Rp. 77.500 Anti CMV IgM Rp. 77.500 Anti HAV IgM Rp. 77.500 Anti HAV Total Rp. 77.500 Anti HBc IgM Rp. 47.500 Anti HBc Total Rp. 77.500 Anti Hbc Rp. 112.500 Anti Hbs Rp. 50.000 Anti HCV Rp. 68.750 Anti Helicobacter Pylori IgG Rp. 60.000 Anti Helicobacter Pylori IgM Rp. 60.000 Anti HSV I IgG Rp. 60.000 Anti HSV I IgM Rp. 60.000 Anti HSV II IgG Rp. 60.000 Anti HSV II IgM Rp. 60.000 Anti Rubella I IgG Rp. 52.500 Anti Rubella I 1gM Rp. 52.500 Anti Tb Rp. 125.000 14 No. Jenis Pemeriksaan Tarif Anti Toxoplasma IgG Rp. 77.500 Anti Toxoplasma IgM Rp. 77.500 ASTO Rp. 42.500 CMS IgG Avidity Rp. 77.500 CRP Rp. 42.500 Dengue Blot IgG Rp. 93.750 Dengue Blot IgM Rp. 93.750 Rheumatoid Factor Rp. 25.000 FTA-ABS Rp. 43.125 HbcAG Rp. 112.500 HbsAG Rp. 43.750 HSV I IgG Rp. 60.000 HSV II IgM Rp. 60.000 Mycotec Tb Rp. 125.000 NS -I ( Antigen Dengue ) Rp. 225.000 Tubek T Rp. 187.500 TPHA Rp. 28.750 VDRL/RPR Rp. 25.000 HIV Rp. 93.750 Widal Rp. 37.500 9. | Mikrobiologi Biakan Jamur Rp. 52.500 Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi Rp. 115.000 Biakan Salmonella Sigela ( Biakan SS ) Rp. 52.500 Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Rp. 30.000 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram Rp. 13.750 10. | Urine Beta HCG Rp. 25.000 Urin Analyzer Rp. 18.750 Hemosiderin Rp. 10.000 Ovat Fat Body Rp. 10.000 Sedimen Rp. 3.750 Tes Narkoba Rp. 56.250 11. | Feses Feses Rutin Rp. 16.250 12. | Hormon (+ 15%) Estradiol Rp. 103.500 Estrogen Rp. 103.500 Free T3 Rp. 60.000 Free T4 Rp. 60.000 PSH Rp. 60.000 LH Rp. 103.500 Progesteron Rp. 103.500 Prolaktin Rp. 103.500 T3 Rp. 60.000 T 3 Up Take Rp. 60.000 T4 Rp. 60.000 TSH Rp. 150.000 13. | Cairan Tubuh Cairan Otak Rp. 112.500 15 No. Jenis Pemeriksaan Tarif Cairan Pleura/Asites Rp. 112.500 Cairan Sendi Rp. 112.500
3. 14.Drug Monitoring Aminophyllin Rp. 43.125 15. | Hemostasis Agregasi Trombosit Rp. 93.750 Anti Faktor Xa Rp. 237.500 Anti Trombin III Rp. 120.750 APTT Rp. 93.750 Assay Faktor IX Rp. 325.000 Assay Faktor VIII Rp. 325.000 F.Von Willbreands Rp. 237.500 Fibrinogen Rp. 25.875 FibrinogenDegradation Product Rp. 43.125 Inhibitor VUI Rp. 300.438 Lupus Anticoagulant Rp. 222.813 Masa Lisis Euglobolin Rp. 31.250 PT Rp. 150.000 Thromboplastin Generation Time Rp. 120.750 Thrombotest Rp. 43.125 16. | Imunologi Alfa 1 Antiripsin Kantitatif Rp. 93.750 Alfa 2 Amkro Globulin Kuantitatif Rp. 43.125 ANA Titrasi Rp. 77.500 Anti Kappa Rp. 77.500 Anti Lamda Rp. 77.500 Complement 3 Rp. 77.500 Complement 4 Rp. 77.500 Cryoglobulin Rp. 22.500 IgA/IgG/IgM Rp. 100.625 Ig E Rp. 77.500 Imuno Eektroforesis Anti IgG/IgA/IgM Rp. 100.625 Imuno Eektroforesis Whole Anti Serum Rp. 100.625 Sel LE Rp. 31.250 Smooth Music Antibody Rp. 51.750 T Cell dan B Cell Rp. 43.125 Tes Kehamilan Rp. 18.750 17. | Patologi Anatomi a. | Histopatologi Jaringan Kecil Rp. 332.500 Jaringan Sedang Rp. 420.000 Jaringan Besar Rp. 577.500 Jaringan Khusus : Histektomi + SOB Rp. 875.000 Thyroidektomi Rp. 700.000 Mastektomi Radikal Rp.1.312.500 Colonektomi + Omen Rp. 787.500 Biopsi Jaringan Kecil Rp. 77.500 Biopsi Jaringan sedang Rp. 93.750 Biopsi Jaringan Besar Rp. 112.500 Biopsi Khusus : 16 No. Jenis Pemeriksaan Tarif Biopsi Hai/Ginjal/Sumsum Tulang Rp. 568.750 Biopsi Esofagus/Gaster/Colon Rp. 400.000 Biopsi Esofagus/Gaster/Colon (2 botol) Rp. 612.500 Biopsi Esofagus/Gaster/Colon ( 3-4 botol) Rp. ‘700.000 b. | Sitologi FNAB dengan Tindakan Rp. 350.000 Cairan Tubuh Rp. 297.500 Sputum Rp. 245.000 Sitologi 3x serial Rp. 103.500 Papsmear Rp. 175.000 Urine serial 3x Rp. 112.500 c. | Imunohistokimia ER PR Rp 1.505.000 ER PR.C HcrB2 Rp.1.557.500 ER PR.C.HcRB2.Cath D.PS 3 Rp. 1.925.000 Paket Limpoma : CD20 ( Antibody) Rp. 735.000 3 Antibody Rp.2.310.000 Nasofaring Eber Rp. 1.400.000 d. | VC ( Potong Beku ) 1 — 2 Slide Rp. ‘700.000 3 Slide Rp. 1.050.000 4 Slide Rp.1.400.000 5 Slide Rp.1.750.000 Diatas 5 slide + Rp. 275.000/Slide
4. 18.Tumor Marker AFP Rp. 150.000 CA 12-5 Rp. 82.000 CA 13-3 Rp. 143.750 CA 19-9 Rp. 143.750 CEA Rp. 143.750 MCA Rp. 87.500 Prospat Specific Antigen ( PSA ) Rp. 143.750 B. | Radiodiagnostik 1. | Dasar ( Thorax,BNO dan RO untuk 1 posisi) Rp. 85.000 2. |Canggih/Khusus ( tidak termasuk kontras) Abdomen 3 posisi Rp. 156.250 Appendikografi Rp. 100.000 Arteriografi Rp. 359.375 BNO + IVP Rp. 281.250 Cholccystografi Rp. 284.625 Colon in Loop Rp. 350.000 Fistulografi Rp. 135.000 Foto OMD Rp. 143.750 Gastrografis Rp. 143.750 Hysterosalinggografi Rp. 200.000 Mammografi Rp. 215.000 MCU Rp. 287.000 1 3 17 No. Jenis Pemeriksaan Tarif Myclografi Rp. 187.500 Ocsophagusgrafi Rp. 168.750 Phlebografi Rp. 143.750 Retrograde Pyelography Rp. 120.750 Sistografi Rp. 115.000 Survey Tulang Rp. 143.750 Tulang Belakang( 2 posisi Rp. 122.500 Lumbal/servikal/Torakal ) 2 posisi seluruhnya Rp. 122.500 Uretrografi Rp. 115.000 X Ray C Arm Rp. 112.000 Servikal AP/ at Obligue Ka-Ki Rp. 143.750 Lumbo Sacral Rp. 112.500 Sacrum AP/lat Rp. 112.500 3. | USG Obstetri Rp. 87.500 Gynaekologi + Doppler Rp. 240.000 Organ (payudara,tiroid,testi, mass & small Part) | Rp. 87.500 USG Abdomen (hepar,lien,pancreas,ginjal) Rp. 200.000 USG Mata Rp. 87.500 USG Massa + Doppler Rp. 200.000 USG Musculo Skletal Rp. 300.000 USG Prostat Rp. 150.000 USG Apendi x Rp. 125.000 USG Organ Payudara/Thyroid+Doppler/ Rp. 300.000 USG Kepala/Bayi/USG Testis 4. | CT Scan ( Tanpa Kontras ) Kepala Rp. 1.650.000 Sinus Paranasalis Rp. 1.650.000 Nasopharing Rp. 1.650.000 Mastoid Rp. 1.650.000 Thorax Rp. 1.800.000 Abdomen Rp. 1.800.000 Vertebra cervalical/thoracalis/sacralis Rp. 1.800.000 Ekstermis I regio Rp. 1.800.000 CT Scan dengan Kontras Kepala Rp. 2.100.000 Colli Rp. 2.100.000 Thorax Rp. 2.250.000 Abdomen Rp. 3.450.000 Eksremitas 1 regio Rp. 2.100.000 Angiography Rp. 3.450.000 Cardiac Rp. 3.450.000 5. | Elektromedik Dasar Rp. 71.875 C. |Canggih/Khusus Amnioscopy Rp. 71.875 Basal Metabolic Rate/Oxygen Consumption Rp. 21.875 Bera (Evoked Potensial) Rp. 108.125 Brain Mapping Rp. 517.500 18 No. Jenis Pemeriksaan Tarif Bronchial Provocation Test Rp. 241.500 Bronchoscopy Rp. 431.250 Bronchoscopy + Biopsi Rp. 503.125 Bronchospirometri Rp. 373.750 Carotid Doppler Rp. 301.875 Colonoscopy Rp. 503.125 Colonoscopy + Biopsi Rp. 575.000 Colonoscopy + Sclerosing Rp. 646.875 Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis & Rp. 230.000 cabangnya Echo Kardiografi Rp. 352.500 Electro Ensefalo Grafi (EEG) Rp. 215.625 Electro Myo Grafi (EMG) Rp. 215.625 Electro Nystamografi (ENG) Rp. 86.250 ERCP (Endoscopy Retrograd Cholangio Rp.2.012.500 Pancreografi) Esofagogastroduodenoskopi Rp. 718.750 Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi Rp. 790.625 Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing Rp. 862.500 Evoked Potensial :BEAP, VER, EMGNC, EMG Rp. 230.000 Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave Evoked Potensial :SSEP, EMGNCV, EMG Rp. 230.000 Elementer, EEG Sleep Record Holter Monitoring Rp. 273.125 Kolposcopy Rp. 73.313 Laparoscopy/Peritoneoscopy Rp. 172.500 Laryngoscopy Rp. 150.938 Rectosigmoidoscopy Rp. 718.750 Rectosigmoidoscopy + Biopsi Rp. 790.625 Rectosigmoidoscopy + Sclerosing Rp. 862.500 Sinuscopy Rp. 90.563 Tarso Esophageal Echo (TEE) Rp. 575.000 Telemetri Rp. 143.750 Treadmill Rp. 208.750 Tuntunan USG pad Biopsi, Aspirasi, Punksi Rp. 107.813 Pleura Urethroscopy/Cystoscopy Rp. 122.500 Vaskular Doppler Rp. 230.000 Vaskular Doppler terbatas Rp. 122.500 Vektor Cardiografi Rp. 172.500 VO2 Max Rp. 115.000 Long Term Monitoring EEG Rp.5.600.000 Polisomnografi (PSG) Rp.5.600.000 NCV (kecepatan hantar saraf) Rp. 1.300.000 EMG Rp.1.300.000 NCV + EMG Rp.1.400.000 USG Neuromuskular Rp. 725.000 19 18. Tarif Kredensial
a.Tarif Kredensial Tenaga Kesehatan dari Luar Rumah Sakit
b.Tarif Kredensial Tenaga Kesehatan di RSUD dan Puskesmas Bengkalis
1. 19.TarifTindakan Mandiri Perawat dan Bidan
a.Tindakan Mandiri Perawat dan Bidan Tarif No. Jenis Tenaga (Rp) Keterangan 1 |Tenaga Medis / Dokter 500.000 Per Peserta 2 |Tenaga Apoteker 500.000 Per Peserta 3 |Tenaga Perawat 500.000 Per Peserta 4 |Tenaga Lainnya 400.000 Per Peserta No Jenis Tenaga Tarif Rp Keterangan 1 |Tenaga Medis / Dokter 250.000 Per Peserta 2 |Tenaga Apoteker 250.000 Per Peserta 3 |Tenaga Perawat 250.000 Per Peserta 4 |Tenaga lainnya 250.000 Per Peserta No Jenis Pemeriksaan Tarif 1 |Dokumentasi asuhan keperawatan / kebidanan (per hari)} Rp55.000 2 |Mengukur tanda-tanda vital (td, nadi, rr, suhu) (per hari) | Rp40.000 3 |Perawatan infus (per hari) Rp35.000 4 |Perawatan dower kateter (dc) (per hari) Rp35.000 5 |Perawatan ngt / ogt (per hari) Rp35.000 6 |Perawatan luka kecil / ganti perban (per tindakan) Rp40.000 7 Perawatan luka gangren / luka bakar / selulitis (per Rp65.000 tindakan) 8 |Melakukan vulva hygiene (per tindakan) Rp35.000 9 |Melakukan pemberian nutrisi enteral (per tindakan) Rp40.000 10 Melakukan massage pada area yang tertekan (per Rp35.000 tindakan) 11 |Melatih batuk efektif (per tindakan) Rp35.000 12 |Melatih nafas dalam (per tindakan) Rp35.000 13 |Memandikan pasien (per tindakan) Rp35.000 14 |Mencuci rambut pasien (per tindakan) Rp35.000 15 |Menggunting kuku (per tindakan) Rp25.000 16 Menyikat gigi / perawatan mulut (oral hygiene) (per Rp35.000 tindakan) 17 |Memasang tounge spatel / sudip lidah (per tindakan) Rp25.000 18 |Melatih rom aktif/pasif (per tindakan) Rp35.000 19 |Memasang restrain (per tindakan) Rp25.000 20 Pemberian cairan parenteral sesuai intruksi dokter (per Rp20.000 tindakan) 21 |Memberikan kompres hangat/dingin (per tindakan) Rp30.000 22 |Mengganti alas tenun dengan atau tanpa pasien Rp25.000 / 20 No Jenis Pemeriksaan Tarif diatasnya (per hari) 23 |Mengukur antropometri (lk, ll, lp, tb, bb) (per tindakan) Rp25.000 Mencukur daerah yang akan dioperasi (pubis, ketiak, Rp35.000 24 |bulu mata) (per Tindakan) 25 |Perawatan colostomy (per tindakan) Rp35.000 26 |Perawatan jenazah (per tindakan) Rp35.000 2/ |Perawatan wsd (per tindakan) Rp35.000 28 |Penyuluhan individu / edukasi kesehatan (per tindakan) | Rp35.000 Mengatur posisi ( fowler / semi fowler, dorsal recumbant, | Rp25.000 29 |lithotomy, sim, Semi trendelenburg) (per tindakan) 30 |Memindahkan pasien / transfer (per tindakan) Rp35.000 31 |Menghisap lendir / suction (per tindakan) Rp65.000 32 |Mobilisasi gerak pasien / mika-miki (per tindakan) Rp35.000 33 j|Memberikan obat via ogt / ngt (per hari) Rp40.000 34 Pemasangan bedside monitor & saturasi oksigen (per Rp35.000 tindakan) 35 Pemberian obat melalui infus pump / syringe pump (per | Rp65.000 tindakan) 36 |Pengambilan sampel darah (per tindakan) Rp65.000 37 |Pemasangan elektrokardiografy (ekg) (per tindakan) Rp65.000 38 |Pemberian tranfusi darah (per tindakan) Rp65.000 39 Aff heacting, dower kateter, aff infus, drain, tampon (per Rp45.000 tindakan) 40 |Monitoring early warning system (ews) (per shift) Rp65.000 41 |Manajemen nyeri (per tindakan) Rp40.000 42 |\Menghitung balance cairan (per tindakan) Rp65.000 43 |Memberikan oksigen nasal kanul (per tindakan) Rp35.000 44 |Memberikan oksigen simple mask (per tindakan) Rp35.000 45 Memberikan oksigen non rebreating mask (nrm) (per Rp35.000 tindakan) 46 |Memberikan oksigen rebreating mask (rm) (per tindakan) | Rp35.000 47 |Monitoring pasien resiko jatuh (per hari) Rp35.000 48 |Perawatan wsd (perhari) Rp35.000 49 |Observasi djj (per tindakan) Rp45.000 50 |Vaginal touche / vt (per tindakan) Rp95.000 51 |Manajemen laktasi (per hari) Rp95.000 52 jAmniotomi (per tindakan) Rp30.000 53 |Episiotomi (per tindakan) Rp40.000 54 |Perawatan luka episiotomi (per tindakan) Rp40.000 55 |Observasi kesadaran, ttv 2 13 jam Rp65.000 56 |Perawatan payudara (per tindakan) Rp40.000 57 |Perawatan anc (per tindakan) Rp45.000 58 |Perawatan ibu nifas (per tindakan) Rp40.000 21 No Jenis Pemeriksaan Tarif 59 |Mengukur taksiran berat janin (per tindakan) Rp25.000 60 Pemantauan hemodinamik invasif (cvp, arterial line, icp) Rp65.000 (per hari) 61 |Pemantauan ventilator (per hari) Rp115.000 62 Monitoring hemodinamik non invasif (uscom) (per Rp80.000 tindakan) 63 Pendampingan pasien kritis hemodinamik non ventilator | Rp65.000 (per hari) 64 Pendampingan pasien kritis hemodinamik on ventilator Rp95.000 (per hari) 65 Pengambilan darah arteri (agd) non laboratorium (per Rp65.000 tindakan) 66 |Melakukan suction via endo tracheal tube (ett) (per hari) Rp95.000 67 Melakukan nebulizer via endo tracheal tube (ett) (per Rp95.000 tindakan) 68 |Perawatan tracheostomy (trachi tube) (per hari) Rp80.000 69 |Perawatan endo tracheal tube (ett) (per hari) Rp80.000 70 |Perawatan central venous pressure (cvp) (per tindakan) Rp65.000 71 |Perawatan double lumen (per tindakan) Rp65.000 72 |Pemberian nutrisi parenteral (tpn) (per hari) Rp65.000 73 |Pemberian cairan elektrolit pekat (per tindakan) Rp65.000 74 Perawatan peripherally inserted central catheter (picc) Rp65.000 (per tindakan) 75 |Perawatan akses vena sentral via umbilical Rp65.000 76 |Perawatan metode kangguru (per hari) Rp95.000 77 Perawatan inkubator (membersihkan dan mengganti) (per| Rp40.000 hari) 78 |Perawatan tali pusat (per hari) Rp65.000 79 |Mengukur new ballard score (nbs) (per tindakan) Rp65.000 80 |Pemantauan cpap (per hari) Rp65.000 81 |Pemantauan hfn (per hari) Rp45.000 82 |Pemasangan pulse oxymetry (per tindakan) Rp65.000 83 |Mengganti fiksasi ett (per hari) Rp65.000 84 |Pemantauan monitor saturasi oksigen (per hari) Rp65.000 85 |Merawat nasal septum (per hari) Rp40.000 86 |Mengukur residu ogt (per hari) Rp40.000 87 |Memberikan minum per oral (per hari) Rp40.000 88 |Perawatan terapi sinar (fototherapy) (per tindakan) Rp65.000 89 |Pemantauan cooling terapi (per hari) Rp85.000 90 |Memandikan bayi (per hari) Rp65.000 91 |Observasi ttv bayi per 3 jam Rp65.000 92 |Mengukur diuresis (per hari) Rp65.000 93 |Mengganti diapers (per hari) Rp35.000 94 |Perawatan kulit bayi (per hari) Rp65.000 95 |Pemeriksaan gds non laboratorium (stik gds) (per Rp65.000 22
b.Kesehatan Anak No Jenis Pemeriksaan Tarif tindakan) 96 |Memberikan obat oral (per hari) Rp35.000 97 (Bladder training (per tindakan) Rp35.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) I | Klinik Tumbuh Kembang 1 | Skrining bicara bahasa 358.000 2 | Skrining pendengaran 358.000 3 | Skrining kemampuan kognitif/intelektual 358.000 4 | Terapi latihan terapeutik 358.000 5 | Intervensi Neuromotorik dan Sensormotorik 358.000 6 | Neuro Developmental Treatment (NDT) 358.000 7 | Sensory Integration Therapy (SI) 358.000 8 | Rotary Movement Therapy (Stimulasi Vestibular) 358.000 9 Neuromuscular Electrical Stimulation and Vibratory 358.000 Stimulation 10 | Neuromuscular Electrical Stimulation 358.000 11 | Therapeutic Vibratory Stimulation 358.000 12 | Pijat bayi 358.000 13 | Myopascial Release Treatment (MRT ) 358.000 14 | Craniosacral Therapy 358.000 15 | Joint M obilization Therapy 358.000 16 | Specialized Exercise Interventions 358.000 17 | Therapeutic Horseback Riding (hippotherapy) 358.000 18 | Terapi air (Aquatic therapy) 358.000 19 | Terapi okupasi 358.000 20 | Terapi fisik 358.000 21 | Terapi wicara dan bahasa 358.000 22 | Tatalaksana gangguan menelan 358.000 23 | Tatalaksan gangguan fonasi atau produksi suara 358.000 24 | Tatalaksana gangguan artikulasi 358.000 25 | Tatalaksana gangguan berbahasa 358.000 26 | Tatalaksana keterlambatan bicara bahasa 358.000 28 | Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 358.000 29 | Konsultasi psikologi 358.000 30 | Skrining dan diagnosis perkembangan 816.000 31 | Skrining Mental emosional dan perilaku 816.000 32 | Tatalaksana nutrisi pediatrik 816.000 27 Tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik 358.000 (termasuk disleksia, dispr sla 23 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 33 | Psikoterapi 816.000 34 | Wawancara 816.000 35 | Diagnosis child abuse 816.000 36 | Diagnosis perilaku berisiko pada remaja 816.000 37 | Terapi gagal tumbuh 816.000 38 | Tatalaksana stunting/perawakan pendek 816.000 39 | Pemeriksaan psikometri 816.000 40 | Psikoterapi perilaku 816.000 41 | Konseling 816.000 42 | Terapi perilaku 816.000 II | Unit Neonatology 1 | Skrining OAE 358.000 2 | Skrining Oksimetri penyakit jantung bawaan kritis 358.000 3 Pemasangan akses vena sentral 358.000 PICC (Peripheral Inserted Central Catheter) 4 Pemasangan Ventilator HFOV 358.000 (High Frequency Oscillatory Ventilation) perhari 5 Pemeriksaan hemodinamik non-invasif 358.000 TnECHO (Targeted Neonatal Echocardiography) 6 Pemeriksaan hemodinamik non-invasif 358.000 USCOM (UltraSonic Cardiac Output Monitor) 7 Pemeriksaan dan pemantauan 358.000 AEEG (Amplitude Electro Encephalography) 8 | Pemasangan LMA (Laryngeal Mask Airway) 358.000 9 | Brain Cooling Hypothermia 358.000 10 | Pemberian terapi surfaktan 358.000 11 | Pemasangan CPAP/BIPAP 358.000 12 Pemasangan NIPPV (Nasal Intermitten Positive 358.000 Pressure Ventilation) 13 Pemasangan HHHFNC (Heated Humidified High 358.000 Flow Nasal Cannula) 14 | Peritoneal dialisis akut 358.000 15 | Pemasangan akses sentral kateter vena umbilikal 358.000 16 | Pemasangan akses sentral kateter arteri umbilikal 358.000 17 | Less invasive hemodynamic monitoring 358.000 18 | Invasive hemodynamic monitoring 358.000 19 | End tidal Carbon dioxide 358.000 20 | Thoracostomy 358.000 21 | Lung recruitment pada RDS berat 358.000 22 | OAE (OtoAcoustic Emission) 358.000 23 | Inisiasi menyusu Dini 358.000 24
1. 20.Tarif Tindakan Medik Poliklinik. A. Kesehatan Anak No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 24 | Perawatan akses vena/arteri sentral 358.000 25 | Nebulisasi pasien dengan ventilator 358.000 26 | Perawatan ETT pada ventilasi mekanik 358.000 27 | Perawatan dan observasi terapi hipotermia 358.000 28 Perawatan NIDCAP (Newborn Individualized 358.000 Developmental Care and Assessment Program) 29 | Pendampingan Family Centered Care NICU 358.000 30 | Perawatan Managemen laktasi 358.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Konsultasi rawat jalan 170.000 2 |Konsultasi rawat inap 170.000 3 |Konsultasi perioperatif 170.000 4 |Konsultasi gawat darurat 170.000 5 |Vaksinasi 170.000 6 |Mantoux test 170.000 7 |Skin test 170.000 8 |Pemeriksaan dan ekspertise EKG 170.000 9 |Pemeriksaan neurologis umum 170.000 10 |Funduskopi 170.000 11 |Tindakan insersi pipa makanan 170.000 12 |Terapi inhalasi/nebulizer 170.000 13 |Fototerapi 170.000 14 |Bilas lambung 170.000 15 |Bubble CPAP/BiPAP 170.000 16 |Pemeriksaan analisis gas darah (AGD) 170.000 17 |Injeksi intra tekal 400.000 18 |Intubasi atau ekstubasi 400.000 19 |Konsultasi PICU (pertama kali) 400.000 20 |Visite PICU perhari (follow up) 400.000 21 |Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) 400.000 22 |Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 400.000 23 |Drainase postural 400.000 24 |Metode kangguru bayi BBLR 400.000 25 |Transfusi ganti 400.000 26 |Intraosseus access 400.000 27 {Lumbal puncture 400.000 25 B. Kebidanan Dan Kandungan C.Penyakit Dalam No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Dilatasi Serviks Medisinalis 60.000 2 {|Irigasi Vagina (Vaginal Toilet) 60.000 3 |Kauterisasi Serviks 60.000 4 |Pap Smear 60.000 5 |Pasang/Aff Implant 60.000 6 |Pasang/Aff Pesarium 60.000 7 |Pasang/Aff Tampon Vagina 60.000 8 |Pasang/Ekstraksi IUD 60.000 9 {Podofilin 60.000 10 |Swab Vagina 60.000 11 |Dilatasi Serviks Mekanis (Bandul, Laminaria) 60.000 12 |Episiotomi/Hecting Luka Episiotomi 170.000 13 |Hecting Laserasi Vagina/Perineum 170.000 14 |Pasang/Aff Kondom Kateter Obstetri 170.000 15 |Pasang/Aff Tampon Uterovaginal 170.000 16 |Manajemen Laktasi 170.000 17 |Metode Kangguru pada BBLR 170.000 18 |Biopsi Serviks 400.000 19 |Cryosurgery (Cervical Cryotherapy) 400.000 20 |Hecting Laserasi Serviks 400.000 21 |Inseminasi Intrauterin 400.000 22 |Kuldosintesis 400.000 23 |Manual Plasenta 400.000 24 |Pasang/Aff Implant dengan Penyulit/Komplikasi 400.000 25 |Ekstraksi IUD dengan Penyulit/Komplikasi 400.000 26 |Rehecting Luka Episiotomi 400.000 27 |Reposisi Uterus Manual 400.000 28 |Swim Up Sperma 400.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Punksi / Aspirasi Cairan Sendi 400.000 2 |Injeksi Artikuler 400.000 Endokrin 3 |Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 204.082 4 |Perawatan Kaki Non Ulkus 910.204 5 |Perawatan Kaki Luka Ringan 510.204 6 |Perawatan Kaki Luka Sedang 561.224 7 |Perawatan Kaki Luka Berat 714.286 Gastroenterologi 8 |Esofagogastroduodenoscopy (EGD) 1.377.551 26 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 9 |Colonoscopy 1.479.592 10 |Rectosigmoidoscopy 1.326.531 11 |Skleroterapi VE 2.755.102 12 |STE VE Histoacryl 4.183.673 13 |Ligasi VE termasuk ligator 3.469.388 14 |Businasi Hurtz ( Akhalasia) 1.122.449 15 |Savary Bouge 3.469.388 16 |Hemorhoid kontrol (anuskopi) 1.122.449 17 |STE Hemorhoid ( termasuk obat ) 1.122.449 18 |Polipektomi SCBA 3.469.388 19 |Polipektomi SCBB 3.571.429 20 |Hemostasis SCBA ( endoclip/APC ) 2.959.184 21 |Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 3.163.265 22 |ERCP Diagnostik 3.775.510 23 |ERCP + Sphinterotomi 7.346.939 24 |ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 8.775.510 25 |ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 9.591.837 26 |ERCP + sphinterotomi + stent 10.204.082 27 |PEG ( SCBA) 4.897.959 28 |Ekstraksi benda asing di SCBA 3.673.469 29 |Ekstraksi benda asing di SCBB 4.081.633 30 |Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 3.673.469 31 |Manometri 1.428.571 32 |Enteroskopi Double baloon 7.959.184 33 |EUS diagnostik 3.673.469 34 |JEUS + FNA 4.387.755 35 |EUS Teurapetik 7.959.184 36 |Kapsul endoskopi 3.367.347 37 |Pemakaian APC 357.143 38 |Pemakaian C-arm 714.286 39 |Pemasangan NJT 5.102.041 40 |Pneumatic bouginasi dilation 9.102.041 41 |Pemasangan stent SCBA 5.306.122 42 |Pemasangan stent SCBB 9.714.286 Hematologi Onkologi 43 |BMP Aspirasi 2.040.816 44 |BMP Aspirasi + biopsi 4.489.796 45 |Transfusi komponen darah 612.245 46 |Phlebotomi 612.245 Rhematologi 47 |Injeksi intra arkuler +jar lunak 1.020.408 48 |Pungsi sendi kecil 2.040.816 49 |Pungsi sendi besar 2.040.816 27 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) Pulmonologi 50 |Bronchoscopy 1.020.408 51 |Bronchoscopy + Biopsi 1.326.531 52 |Bronchoscopy + Brushing 1.326.531 53 |Bronchoscopy + Brushing + Foto 1.326.531 54 |TTB 510.204 55 |TTB guided USG 561.224 56 |Pungsi Pleura 714.286 57 |Pungsi Pleura Guided USG 510.204 58 |FNAB 510.204 59 |Biopsi pleura 510.204 60 |Spirometri 510.204 61 |FNAB + USG Guided 510.204 62 |Mantoux test 510.204 63 |USG Paru 510.204 64 |Mini WSD 510.204 65 |WSD 1.224.490 66 |Torakoskopi 2.346.939 67 |Inhalasi 1.836.735 68 |Pleurodesis 1.836.735 69 |Terapi oksigen 910.204 70 |EBUS 3.265.306 71 |Spirometri + bronkodilator 510.204 72 |TTNA 1.020.408 73 |TBNA 1.122.449 74 |Aspirasi pneumothorak 1.020.408 75 \Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 1.020.408 76 |TTNA dan TTB Guided CT 1.020.408 Hepatologi 77 \fibroscan 2.244.898 78 |Biopsi hepar 2.448.980 79 |Aspirasi abses hepar 2.551.020 80 |Pungsi Ascites Guided USG 1.122.449 81 |Pungsi Ascites 1.122.449 82 |PTBD 8.775.510 83 |MRCP 6.122.449 Alergi Imunologi 84 |Provokasi oral tes 561.224 85 |Provokasi obat suntik 1.020.408 Kardiologi 86 |EKG 510.204 87 |Treadmill (pendampingan) 918.367 88 |Treadmill (intepretasi) 867.347 28 D.Poli Paru No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 89 |Treadmill (pendampingan + intepretasi) 867.347 90 |Holter reading 1.020.408 91 |Echocardiografi dasar 1.020.408 92 |Echocardiografi kompleks 1.224.490 93 |Dobutamin stress echo 867.347 94 |Doppler Carotis 867.347 95 |Doppler vaskular tungkai (1) 1.020.408 96 |Doppler vaskular tungkai (2) 1.020.408 97 ICT angiografi 1.020.408 98 |MRI Cardiac 918.367 99 |Calcium Score 1.020.408 100 |Corangiografi diagnosis 6.122.449 101 |Arteriografi / venografi 6.122.449 102 |PTCA lesi sederhana 103 |(1-4 stent) 11.428.571 104 |PTCA lesi kompleks 105 |( > 4 stent) 11.428.571 106 |PTCA CTO 107 |Kateterisasi rongga jantung 6.122.449 108 |Biopsi jaringan jantung 6.122.449 109 |EP study diagnostik 9.183.673 110 |EP study + Ablasi sederhana 10.204.082 111 |EP study + Ablasi kompleks 15.306.122 112 |(3D mapping) 113 |PTMV 11.224.490 114 |TAVI 14.285.714 115 |ASD/VSD occluder 11.224.490 116 |LAA occluder 11.224.490 Ginjal Hipertensi 117 |Hemodialisis 306.122 118 |Biopsi ginjal 2.040.816 119 |CDL temporary 1.122.449 120 |CDL semipermanen 1.836.735 121 |Peritoneal Dialisa Transfer set 1.836.735 122 |Peritoneal Dialisa PET set 1.836.735 123 |HD SLED 612.245 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Asma bronchitis moderat/severe 276.000 2 |Aspirasi pneumonia 375.000 3 |Emboli paru 375.000 4 |Gagal nafas 375.000 29 E.THT No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 5 jInjury paru 442.000 6 |Massive hemoptisis 375.000 7 |Massive pleural effusion 375.000 8 |Oedema paru non cardiogenic 375.000 9 |Open/closed pneumothorax 375.000 10 PPOM Exacerbasi acut 375.000 11 {Pneumonia sepsis 645.000 12 |Pneumothorax ventil 375.000 13 |Recurrent Haemoptoe 375.000 14 |Status asmaticus 276.000 15 |Tenggelam 442.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Nasoendoskopi 316.800 2 |Laringoskopi 386.100 3 |Endoskopi telinga 316.800 4 (Tes garputala 280.800 5 |Tes fungsi vestibuler 280.800 6 |Perasat Dix Halpike 280.800 7 ({Irigasi/cuci hidung 254.000 8 |Pasang Tampon telinga 254.000 9 |Angkat jahit 254.000 10 |Canalith repositional therapy 140.000 11 |Kaustik hidung epistaksis 144.200 12 |Cuci luka (operasi hidung/telinga) 183.500 13 |Otoacustic emission (OAE) 280.800 14 jEksisi telinga luar 350.500 15 |Audiometri-timpanometri 280.800 16 |Angkat jahitan operasi (<6) 150.000 17 |Angkat jahitan operasi (>6) 165.000 18 |Angkat tampon hidung anterior 285.000 19 |Angkat tampon hidung posterior 300.000 20 |Ekstraksi benda asing telinga 254.000 21 |Ekstraksi benda asing telinga dengan penyulit 300.000 22 |Ekstraksi benda asing hidung 254.000 23 |Ekstraksi benda asing hidung dengan penyulit 300.000 24 |Ekstraksi benda asing tenggorok 254.000 25 |Ekstraksi benda asing mulut 254.000 26 |Ekstraksi benda asing Tonsil-Faring 300.000 27 |Irigasi telinga 254.000 28 |Kaustik faring 394.300 29 |Ganti perban 186.200 30 F. Kulit dan Kelamin G. Mata H.Gigi dan Mulut No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 30 |Pasang tampon hidung anterior 315.200 31 |Pasang tampon hidung posterior 350.200 32 |Pasang NGT 236.900 33 |Pasang NGT dengan Endoskopi 300.000 34 |Angkat tampon hidung 254.000 35 |BERA 280.800 36 |Apus Hidung 120.000 37 |Apus Telinga 120.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Eksisi kecil 200.000 2 |Eksisi sedang 300.000
2. 3.|Eksisi berat 500.000 4 |Eksisi khusus 700.000 5 {|Ekstraksi Moluscum kecil 200.000 6 |Ekstraksi Moluscum sedang 250.000 7 |Ekstraksi Moluscum berat 350.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |{Anel Test 408.000 2 |Epilasi Bulu Mata 408.000 3 |Extraksi corvus alienum cornea / conjungtiva 150.000 612.000 4 |Oklusi punctum dengan silicone plug 612.000 5 |Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 612.000 6 |Lithiasis 612.000 7 |Spoeling / irigasi bola mata 612.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Konsul Dokter Gigi 24.000 2 |Hecting Gusi 1 - 3 Jahitan 50.000 3 |Pencabutan Gigi Susu 64.000 4 |Tambalan Sementara 64.000 5 |Pulp Capping 64.000 6 |Pulpotomy 64.000 7 |Irigasi Kavitas 64.000 8 |Buka Jahitan Post Odontectomy 64.000 9 |Dry Socket 64.000 10 |Grinding Gigi 64.000 31 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 11 |Penanganan Perdarahan Post Ekstraksi 64.000 12 |Hecting Gusi > 3 Jahitan 100.000 13 |Dental Health Education 128.000 14 |Pencabutan Gigi Susu dengan Anastesi Lokal 128.000 15 |Pencabutan Gigi Tetap 128.000 16 |Pit & Fissure Sealants 128.000 17 |Insisi Abses Intraoral 128.000 18 |Insisi Abses Mandibula 128.000 19 |Insisi Intraoral 128.000 20 j|Insisi Epulis 128.000 21 |Penambalan GIC per Kavitas 128.000 22 |Penambalan Gigi Permanen dengan Sinar per Kavitas 128.000 23 |Pencetakan Rahang 128.000 24 |Perawatan Pulpotomy per Kunjungan 128.000 25 |Pencabutan Gigi Anak Berkebutuhan Khusus 320.000 26 |Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 320.000 27 |Scalling RA + RB 320.000 28 |Eksisi Abses Gigi 320.000 29 |Fistulektomi 320.000 30 |Frenektomy 320.000 31 |Gingivektomy 320.000 32 |Operculectomy 320.000 33 |Operasi Epulis Kecil 320.000 34 |Apeks Reseksi 320.000 35 |Alveolectomy 320.000 36 |Kuretase Gingiva 320.000 37 |Odontectomy Kelas I 455.000 38 |Eksisi Mucocele 455.000 39 |Pencabutan Gigi Tetap dengan Flap & Separasi 800.000 Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut 1 |Observasi Pelayanan Kesehatan Gigi di IGD < 3 jam 30.000 2 |Pengobatan Stomatitis 30.000 3 |Hecting Gusi 1 - 3 Jahitan 50.000 4 |Observasi Pelayanan Kesehatan Gigi di IGD 3 - 6 jam 60.000 5 |Debridement Orofacial Ringan per Tindakan 60.000 6 |Penanganan Perdarahan Post Ekstraksi 64.000 7 |Observasi Pelayanan Kesehatan Gigi di IGD > 6 jam 75.000 8 |Splinting per Gigi 80.000 9 |Hecting Gusi > 3 Jahitan 100.000 10 |Debridement Orofacial Sedang per Tindakan 180.000 11 |Debridement Orofacial Berat per Tindakan 300.000 12 |Reposisi TMJ 800.000 I. Saraf (Neurologi) 32 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 327.000 2 |Lumbal Punksi 1.480.000
3. 3.|EEG 1.327.000 4 _|Long term monitoring EEG 5.715.000 5 |NCV 1.327.000 6 |EMG 1.327.000 7 |NCV+EMG 1.429.000 8 _|Evoked Potential 2.653.000 9 |PSG 9.715.000 10 {sTMS (diagnostik) 1.327.000 11 |rTMS (terapeutilk) 530.000 12 |Fungsi luhur diagnostik 1.327.000 13 |Fungsi luhur terapeutik 184.000 14 |Neurorestorasi (neurofasllitasi) 184.000 15 |Neurorestorasi (diagnostik) 1.327.000 16 |NO/NOT diagnostik 1.327.000 17 |Funduskopi 1.276.000 18 |TCD 1.327.000 19 |TCD Buble Contrast 1.327.000 20 |USG Neuromuscular 1.276.000 21 |Trigger Point Manual 992.000 22 |Trigger Point USG 1.531.000 23 |Intraartikuler 1 Manual 592.000 24 |Intraartikuler 1 USG 1.480.000 25 {|Carpa! Tunnel Syndrome Manual 592.000 26 |Carpal Tunnel Syndrome USG 1.480.000 27 |De Quervain Syndrome Manual 592.000 28 |De Quervain Syndrome usG 1.480.000 29 |Guyon Syndrome Manual 592.000 30 |Guyon Syndrome USG 1.480.000 31 {Tennis Elbow Manual 592.000 32 |Tennis Elbow UsG 1.480.000 33 |Golter Elbow Manual 592.000 34 |Golfer Elbow USG 1.480.000 35 |Tendinitis Bicipitalis Manual 992.000 36 |Tendinitis Bicipltalis USG 1.480.000 37 |Impingenent USG 1.480.000 38 |Supra Scapular USG 1.480.000 39 |Supra Scapular C ARM 3.061.000 40 |Gleno- Humeral USG 1.480.000 41 |Gleno-humeral CARM 3.061.000 42 |Acromio-Clavicular Joint USG 1.480.000 43 |Teres mayor manual 592.000 44 |Teres mayor USG 1.480.000 45 |Injeksi Botox manual 2.960.000 46 |injeksi Botox USG 4.439.000 47 |Triger Finger manual 2.960.000 48 |74 Trieger Finger USG 4.439.000 49 |Fascitis Piantaris manual 2.960.000 50 |Fascitis Plantaris UsG 4.439.000 51 |Tarsal Tunne/ Syndrome manual 2.960.000 33 J. Poli Jantung (Kardiovaskuler) No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 52 |Tarsal Tunne/ Syndrome USG 4.439.000 53 |Tendinitis Patella manual 2.960.000 54 =|Tendiitis Patella USG 4.439.000 55 |Tendinitis patella C ARM 6.123.000 56 |Popliteal Entrapment Manual 2.960.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 |Elektrokardiografi (EKG) 50.000 2 |Ekokardiografi Trans-torakal/Doppler 500.000 3 |USG Dupplex Vaskular
a.Abdomen 600.000
b.Femoralis 600.000
c.Carotis 450.000
d.Ekstremitas atas 500.000 4 |Ankle Brachial Index 200.000 5 |USG Paru / Pulmonary Ultrasound for HF 400.000 6 |Ekokardiografi Farmakologis (Stress Echo) 900.000 7 |Uji Latih jantung / Treadmill Test/Ergocycle 400.000 8 |Uji Jalan 6 menit 300.000 9 |Holter Monitoring 500.000 10 {Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) 300.000 11 |Tilt Table test 600.000 12 |Kardioversi Darurat 400.000 13 |Non-Invasif Hemodinamik (USG) 600.000 14 |Pacu Jantung Temporer / Temporary Pace Maker 5.000.000 (TPM) 15 |Reposisi Temporary Pace Maker (TPM) 4.000.000 16 |Punksi Perikard / Punksi pleura 5.000.000 17 |Angiography coroner (Corangiography)/ Kateterisasi 4.800.000 kanan atau kiri/venography 18 |Corangiography + TPM 8.500.000 19 |Arteriografi 4.500.000 20 |Arteriografi + Trombolisis perkutan 9.500.000 21 |Balloon Atrial Septostomy (BAS) di Cath Lab atau di 14.000.000 ICU 22 |Akses Arteri perifer/sentral (trans-brachial/trans- 800.000 femoral) 23 |Akses Vena perifer/Sentral (trans-Jugular/trans- 500.000 klavikula/ trans-femoral) 24 |Phlebotomy 250.000 25 |Rawat Jalan Kardiovaskular Pertama 400.000
a.Konsultasi untuk 2 (dua) jenis layanan; + 34 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
b.Pemeriksaan fisik;
c.Elektrokardiografi;
d.Foto toraks Postero-Anterior (PA);
e.Laboratorium terdiri dari Hb, Ht, Leuko, Trombosit, atau Prothrombin Time (PT)/INR; dan
f.Tindakan yang biasa dilakukan di unit rawat jalan, antara lain buka jahitan, program pacu jantung menetap, dan ganti balutan 26 Rawat Jalan Kardiovaskular Ulangan
a.Pemeriksaan fisik;
b.Elektrokardiografi;
c.Foto toraks Postero-Anterior (PA) bila diperlukan;
d.Laboratorium terdiri dari golongan darah, Hb, Ht, Leuko, Trombosit, atau Prothrombin Time (PT); dan
e.Tindakan yang biasa dilakukan di unit rawat jalan, antara lain buka jahitan, program pacu jantung menetap, dan ganti balutan. 250.000 27 Paket UGD Kardiovaskular Sederhana
a.Pemeriksaan fisik;
b.Elektrokardiografi;
c.Foto toraks Postero-Anterior (PA);
d.Laboratorium terdiri dari Hb, Ht, Leuko, Trombosit, atau Prothrombin Time (PT)/INR, Ureum, Kreatinin, KGD sewaktu dan elektrolit;
e.Echocardiography screening;
f.Monitoring non-invasif sampai dengan 6 (enam) jam; dan
g.Obat-obatan sesuai DPHO dan/atau obat standar pelayanan rumah sakit (Tidak termasuk Obat-obatan diluar DPHO). 1.200.000 28 Paket UGD Kardiovaskular Lengkap
a.Pemeriksaan fisik;
b.Elektrokardiografi;
c.Foto toraks Postero-Anterior (PA);
d.Laboratorium terdiri dari Hb, Ht, Leuko, Trombosit, atau Prothrombin Time (PT)/INR, Ureum, Kreatinin, KGD sewaktu dan elektrolit; 2.900.000 35 K.Rehabilitasi Medik No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.)
e.Echocardiography screening;
f.Monitoring non-invasif sampai dengan 6 (enam) jam; dan
g.Obat-obatan sesuai DPHO dan/atau obat standar pelayanan rumah sakit (Tidak termasuk Obat-obatan diluar DPHO). No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) I |Pemeriksaan dan Tindakan Dokter Spesialis 1.200.000 Rehabilitasi Medik 1 Uji Fungsi Activity Daily Living (ADL) dewasa /anak 150.000 2 Uji fungsi komunikasi 150.000 3 Uji fungsi menelan 150.000 4 Uji keseimbangan statis dan dinamis 150.000 5 Uji kontrol postur 150.000 6 Uji berkemih 150.000 7 Uji fungsi defekasi 150.000 8 Uji motorik halus 150.000 9 Uji fungsi lokomotor 150.000 10 Uji pola jalan 150.000 1] Uji fungsi kardiorespirasi 150.000 12 Check out/evaluasi orthosis, prosthesis, sepatu dan 180.000 alat bantu jalan 13 Dry needling 180.000 14 Kinesiotapping 200.000 15 | Injeksi intraartikular 250.000 16 Low-level Laser Therapy 180.000 II |Latihan dan Modalitas 1 Latihan jalan menggunakan orthosis, prostesis, dan 120.000 alat bantu jalan 2 Latihan ketahanan kardiopulmonar (aerobic, 120.000 anaerobic) 3 Manipulasi (spinal, sendi perifer ) 120.000 4 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 120.000 5 Postural drainage 120.000 6 Massage (manual, mekanik) 100.000 7 Latihan lingkup gerak sendi, 90.000 8 Latihan peregangan dan inhibisi aktif 50.000 9 Latihan koordinasi dan ketrampilan motorik 50.000 10 Latihan penguatan otot 50.000 36 L. Kedokteran Jiwa No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 11 Latihan kontrol postur 50.000 12 Latihan ambulasi dan keseimbangan 50.000 13 | Latihan dengan Alat 120.000 14 Ultrasound (US) 60.000 15 Shortwave diathermy (SWD) 60.000 16 Microwave diathermy (MWD) 60.000 17 Parrafin bath, 60.000 18 | Infrared radiation (IR) 60.000 19 Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) 60.000 20 Electrical Stimulation (ES) 60.000 21 Traksi Lumbal / Cervical 60.000 22 Terapi dingin (Cryotherapy) 60.000 23 Terapi Inhalasi (Nebulizer) 120.000 24 Radial Shcok Wave Therapy (RSWT) 350.000 25 | Extracorporeal Shock Wave Therapy 350.000 Ill |Terapi Okupasi 1 Play Therapy 180.000 2 Terapi multi sensori terintegrasi 180.000 3 Latihan ADL 180.000 4 latihan Fungsi Tangan 180.000 IV |Terapi Wicara 1 Tatalaksana gangguan menelan 180.000 2 Tatalaksana gangguan berbicara dan berbahasa 180.000 3 Tatalaksana gangguan minum pada neonatus 180.000 4 Tatalaksana gangguan Artikulasi 180.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) I |Klinik Psikiatri 75.000 II |Poli IPWL / PKO 75.000 III |Poli Metadon 20.000 IV |IGD Psikiatri 75.000 V_ |Psikometri 1 |SCL-90 (Symptom Check List) 40.000 2 {BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale ) 40.000 3 |PANSS-EC (Positive and Negative Syndrome Scale 40.000 Excited Compenent) 4 {Penilaian Resiko Bunuh Diri 60.000 5S |PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) 60.000 6 |HDRS (Hamilton Depression Rating 60.000 37 No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 7 |HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) 60.000 8 |YMRS (Young Mania Rating Scale) 60.000 9 |CDI (Child Depresion Inventory) 60.000 10 |Interprestasi Gambar (Tree-House-Person) 60.000 11 |Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif Indonesia 60.000 (SPPAHI) 12 |Childhood Autism Rating Scale (CARS) 60.000 13 |Skala Gangguan Perilaku Anak Menentang 60.000 14 |Skala Tingkah Laku Anak-Remaja 60.000 15 |MMSE (Mini Mental state Examination) 60.000 16 |GDS (Geriatric depresission Scale) 60.000 17 |IRS (Insomnia Rating Scale) 60.000 18 |NPI (Neupropsychiatry Inventory) 60.000 19 |The Minesota Multiphasic Personality Inventory 350.000 (MMPI - 2 ) Dewasa 20 |The Minesota Multiphasic Personality Inventory 350.000 (MMPI) Anak dan Remaja 21 |The Minesota Multiphasic Personality Inventory 240.000 (MMPI-180 Dx) 22 |MCMI-III (Milon Clinical Multiaxial Inventory) 240.000 23 |MCMI-IV (Millon Clinical Multiaxial Inventory) 240.000 24 |MACI (Millon Adolescent Clinical Inventory) 240.000 25 |M-PACI (Millon Pre Adolescent Clinical 240.000 26 |IST Tes IQ 240.000 27 |Roeschatch 360.000 VI |Terapi 1 |Psikoterapi Individual 120.000 2 {Konseling Keluarga 120.000 3 |Konseling Marital 120.000 4 |Konseling Addiksi 120.000 5 |Motivational Interview 120.000 6 |Psikoedukasi 120.000 7 {CBT (Cognitive Behavioral Therapy) 126.000 8 |Hipnoterapi 240.000 9 |Restrain Non-Obat (menggunakan alat) 120.000 10 |Fiksasi dengan obat injeksi (IM) 20.000 11 |Observasi pasien gaduh gelisah di ruang akut 100.000 12 |Home Visit Dalam Wilayah (Perkunjungan) 150.000 13 |Home Visit Luar Wilayah (Perkunjungan) 200.000 Forensik 1 |Surat Keterangan Sehat Jiwa (MMPI+wawancara 410.000 psikiatri) 2 |Penilaian Kelayakan Kesehatan Jiwa 90.000 Mahasiswa/Siswa 3 |Surat Adopsi, (orang tua tunggal) 240.000 Ji 38 Il. PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE C
1. 1.Tarif Pelayanan Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
2. 2.Tarif Tindakan Medik Non Operatif Gawat Darurat, Poliklinik dan Rawat Inap No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 4 |Surat Adopsi (pasangan suami Istri) 660.000 5 |Parenting Capacity 1.320.000 6 |Visum et Repertum (VER) Psikiatrikum 1.320.000 7 |Surat Tes Pemeriksaan dan Kelayakan Pegawai 1.320.000 (TPKP) 8 j|Surat Pengampuan 1.320.000 Tindakan Khusus 1.320.000 1 JECT (Electro Convulsive Therapy) 450.000 2 |Brain Mapping 600.000 No Tindakan Tarif I Rawat Jalan
3. 1.Poliklinik Spesialis Rp. 18.000 II |IGD
4. 1.Pemeriksaan Dokter IGD Rp. 26.000
5. 2.Konsultasi Dokter Spesialis Rp. 50000 Ill | Rawat Inap
6. 1.Kelas III Rp. 90.000
7. 2.Kelas II RP. 180.000
8. 3.Kelas I Rp. 270.000
9. 4.Kelas VIP Rp. 304.000
10. 5.Kelas VVIP Rp. 400.000 IV. | Visite/Konsultasi di Ruangan
11. 1.Dokter Umum Rp. 25.000
12. 2.Dokter Spesialis RP. 50.000
13. 3.Dokter Supspesialis Rp. 67.500
14. 4.ICU tanpa ventilator Rp. 100.000
15. 5.ICU dengan ventilator Rp. 200.000 V. | Pelayanan Satu Hari ( OneDay Care ) IGD
16. 1.Pelayanan Satu hari Rp. 100.000 VI. |Ruangan Perawatan Khusus
17. 1.ICU/ICCU Rp. 630.000
18. 2.NICU/PICU Rp. 630.000
19. 3.Ruang Intermediate/High Care Unit (HCU) Rp. 253.000 No Tindakan Tarif Tindakan Sedehana 39 No Tindakan Tarif
20. 1.Injeksi Skin test/IM/IV/IC/SC Rp. 5.000
21. 2.#Pemasangan Elastis verband Rp. 12.000
22. 3.Pemasangan Infus Rp 12.000
23. 4.Wound toilet Rp. 12.000 II Tindakan Kecil Rp. 86.000 Il Tindakan Sedang Rp. 232.000 IV Tindakan Berat Rp. 643.000 V Tindakan Khusus
24. 1.Intubasi endrotracheal Rp. 792.000
25. 2.Pemasangan Catheter Double Lumen (CDL Rp. 1.920.000 tanpa USG
26. 3.Pemasangan Catheter Double Lumen (CDL Rp. 2.560.000 dengan USG
27. 4.Pemasangan Catheter Venous Lumen (CVC Rp. 1.920.000 tanpa USG
28. 5.Pemasangan Catheter Venous Lumen (CVC) Rp. 2.560.000 dengan USG
29. 6.Pemasangan IV line Rp. 150.000
30. 7.Pemasangan Percutaneus Dilatational Rp. 792.000 Tracheostomy (PDT
31. 8.Pemasangan Ventilator Rp. 792.000
32. 9.Pendampingan anestesi di radiologi dengan Rp. 600.000 Anestesi umum
33. 10.Resusitasi Jantung Paru Rp. 682.000
34. 11.Ventilator per hari Rp. 660.000 VI Kesehatan Anak dan Unit Neonatologi
35. 1.Fototerapi perhari Rp. 150.000
36. 2.Pijat Bayi Rp. 224.000
37. 3.Scourstein Rp. 224.000
38. 4.Pemasangan CPAP/BIPAP/NIPPV/ Rp. 650.000 HHHFNC/HVOV
39. 5.CPAP/BIPAP/NIPPV/HHHFNC/HFOV Rp. 350.000 perhari
40. 6.Skrining OAE Rp. 300.000
41. 7.Skrining Oksimetri penyakit jantung Rp. 300.000 Bawaan Kritis
42. 8.Pemasangan akses sentral kateter Rp. 300.000 vena/arteri Umbilika
43. 9.Inisiasi Menyusui Dini Rp. 300.000
44. 10.Perawatan Manajemen Laktasi Rp. 300.000
45. 11.Perawatan akses sentral Rp. 250.000
46. 12.Nebulisasi pasien dengan ventilator Rp. 150.000
47. 13.Langkah awal Resusitasi/ Rp. 350.000 Pendampingan SC
48. 14.Metode Kangguru (KMC) Bayi BBLR/ Rp. 300.000 Je 40 No Tindakan Tarif BBLSR
49. 15.Transfusi Tukar Rp. 350.000 16 Vaksinasi Rp. 160.000 VII ~=Poli Gigi dan Mulut
50. 1.Apek reseksi (gigi Rp 310.000
51. 2.Eksisi mucocele Rp 450.000
52. 3.Odontectomy kelas I Rp 750.000
53. 4.Odontectomy kelas II dan III Rp. 1.500.000
54. 5.Scalling per rahang Rp 145.000 VII Poli Ortodenti
55. 1.Percetakan rahang atas/ rahang bawah, Rp. 59.800 analisa fungsi dan profil
56. 2.Pemasangan pesawat cekat (per rahang) Rp. 1.950.000
57. 3.Pemasangan alat tambahan /mini screw (per | Rp. 800.000 pcs)
58. 4.Kontrol/aktivitas pesawat (per rahang) Rp. 65.000
59. 5.Debonding/pelepasan pesawat + scalling (per| Rp. 145.000 rahang)
60. 6.Pemasangan pesawat retensi / retainer (per Rp. 425.000 rahang)
61. 7.Percetakan rahang atas/ rahang bawah, Rp. 60.000 analisa fungsi dan profil dan gigitan kerja
62. 8.Pemasangan pesawat Lepas (per rahang) Rp. 425.000
63. 9.Pemasangan pesawat Lepas + Screw Rp. 625.000 ekspansil (per rahang)
64. 10.Pemasangan pesawat Rp. 850.000 myofungsional/monoblock
65. 11.Pemasangan pesawat retensi /retainer (per Rp. 425.000 rahang)
66. 12.Reparasi alat dengan cetakan (per rahang) Rp. 149.500
67. 13.Reparasi alat tanpa cetakan (per rahang) Rp. 60.000 IX Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut
68. 1.Observasi pelayanan Kesehatan gigi diIGD < | Rp. 30.000 3 jam
69. 2.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di IGD 3- | Rp. 60.000 6 jam
70. 3.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di IGD Rp. 75.000 >6 jam
71. 4.Debridement orofacial ringan per tindakan Rp. 60.000
72. 5.Debridement orofacial sedang per tindakan Rp. 180.000
73. 6.Debridement orofacial berat per tindakan Rp. 300.000
74. 7.Penanganan perdarahan post ekstraksi Rp. 60.000
75. 8.Hecting gusi 1 -3 jahitan Rp. 50.000
76. 9.Hecting gusi < 3 jahitan Rp. 100.000 41 No Tindakan Tarif
77. 10.Spliniting per gigi Rp. 80.000
78. 11.Pengobatan stomatitis Rp 30.000
79. 12.Reposisi TMJ Rp. 750.000 X. Konservasi Gigi
80. 1.Topikal Fluor Rp. 150.000
81. 2.Fissure sealent glass ionomer Rp. 200.000
82. 3.Fissure sealent resin komposit Rp. 250.000 Restorasi Direk
83. 1.Penambalan glass ionomer Rp. 200.000
84. 2.Penambalan resin komposit sedang Rp. 250.000
85. 3.Penambalan resin komposit besar Rp. 300.000
86. 4.Penambalan resin komposit post endodontic | Rp. 500.000
87. 5.Penambalan direct composite veneer/gisi Rp. 500.000 Endodontik
88. 1.Direct/Indirect pulp capping Rp. 200.000
89. 2.Rotation of mediction Rp. 150.000
90. 3.Devitalisasi Rp. 150.000
91. 4.Ekstirpasi vital Rp. 150.000
92. 5.Trepanasi Rp. 150.000
93. 6.Pulpotomi vital Rp 250.000
94. 7.ERF/Cleaning shaping 1 saluran akar Rp. 200.000 (Manual
95. 8.PSA gigi anak/kunjungan Rp. 350.000
96. 9.PSA gigi anterior dewasa/kunjungan Rp. 350.000 10 PSA gigi posterior dewasa/kunjungan Rp. 400.000 11 One visit endodontic gigi anterior Rp. 800.000 12 One visit endodontic gigi posterior Rp. 1.500.000
97. 13.Obturasi saluran akar Rp. 200.000
98. 14.Retreatment per saluran akar Rp. 350.000
99. 15.Bongkar tambalan Rp. 200.000
100. 16.Rewalling resin komposit Rp. 150.000
101. 17.Pasak logam siap pakai Rp. 250.000
102. 18.Pasak filber Rp. 350.000
103. 19.Core built-up Rp. 150.000
104. 20.Cementing crown Rp. 200.000 Estetik
105. 21.Bleaching intrakoronal/kunjungan Rp. 400.000
106. 22.Bleaching ekstrakoronal Rp. 3.000.000 Bedah Endodontik
107. 1.Bypass broken file Rp. 500.000 2 Kuretase apical Rp. 1.300.000
108. 3.Apicoactomy +retrogad filling Rp. 1.600.000
109. 4.Hemiseksi/bikuspidasi Rp. 750.000 5 Intentional replantasi Rp. 1.600.000 42 No Tindakan Tarif
110. 6.Perforasi repair Rp 500.000
111. 7.Buka Jahitan/kontrol pasca bedah Rp 70.000 endodontic
112. 8.Apeksifikasi/apeksogenesis dengan MTA Rp. 600.000
113. 9.Apeksifikasi/apeksogenesis dengan kalsium Rp. 400.000 hidroksidas XI. | Kebidanan dan Kandungan
114. 1.Antenatal care dan pemeriksaan denyut Rp. 10.000 Jantung janin
115. 2.Memandikan bayi Rp. 50.000
116. 3.Vaginal toucher Rp. 50.000
117. 4.Langkah awal Resusitasi/pendampingan Rp. 150.000 Partus spontan
118. 5.Perawatan manajeman laktasi Rp. 150.000
119. 6.Inisiasi Menyusu Dini Rp. 150.000
120. 7.Reposisi Uterus Manual Rp. 375.000
121. 8.Manual Plasenta Rp. 350.000 XII. | Kesehatan Jiwa
122. 1.Couple therapy Rp. 200.000
123. 2.Marital therapy Rp. 200,000
124. 3.MMPI Rp. 330.000 4 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Rp. 300.000 Keterangan Sehat Jiwa
125. 5.The Minesota Multiphasic Personality Rp. 370.000 Inventory (MMPI-2) Dewasa XIII. | Poli Kulit dan Kelamin
126. 1.Injeksi steroid Rp. 182.000
127. 2.Kauterisasi kecil Rp. 360.000
128. 3.Kauterisasi sedang Rp. 480.000
129. 4.Kauterisasi berat Rp. 605.000
130. 5.Kauterisasi khusus Rp. 650.000
131. 6.Bedah Kimia Kecil Rp. 360.000
132. 7.Bedah Kimia sedang Rp. 545.000
133. 8.Bedah Kimia berat Rp. 750.000
134. 9.Bedah Kimia Khusus Rp. 780.000 XIV | Poli Telinga, Hidung, Tenggorokan dan Kepala - Leher
135. 1.Dix Hallpike Rp 60.000
136. 2.Canalith Reposition Treatment Rp. 160.000
137. 3.Ekstraksi Jaringan granulasi Rp. 160.000
138. 4.Tindakan Tonsilectomy Rp. 5.105.800
139. 5.Pemeriksaan Audiometri Rp. 300.000 XV. | Poli Rehabilitasi Medik
a.Pemeriksaan dan Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik 43 No Tindakan Tarif
1. 1.Ujian Fungsi Activity Dally Living (ADL) Rp. 140.000 Dewasa/anak
2. 2.Uji Fungsi komunikasi Rp. 140.000
3. 3.Uji fungsi menelan Rp. 140.000
4. 4.Uji keseimbangan statis dan dinamis Rp. 140.000
5. 5.Uji kontrol postur Rp. 140.000
6. 6.Uji berkemih Rp. 140.000
7. 7.Uji fungsi defekasi Rp. 140.000
8. 8.Uji motorik halus Rp. 140.000
9. 9.Uji fungsi lokomotor Rp. 140.000
10. 10.Uji pola jalan Rp. 140.000
11. 11.Uji fungsi kardiorespirasi Rp. 140.000
12. 12.Check out/evaluasi Rp. 170.000 orthosis, prosthesis,sepatu Dan alat bantu jalan
13. 13.Dry needing Rp. 170.000
14. 14.Kinesiotapping Rp. 190.000
15. 15.Injeksi intraarticular Rp. 240.000
16. 16.Low-level laser therafy Rp. 170.000
b.Latihan dan Modalitas
1. 1.Latihan jalan menggunakan orthosis, Rp. 110.000 prostesis,dan bantu jalan
2. 2.Latiahan ketahanan kardiopulmonar Rp. 110.000
3. 3.Manipulasi (spinal,sendi,perifer Rp. 110.000
4. 4.Manual Lymphatic Drainage (MLD Rp. 110.000
5. 5.Postural drainage Rp. 110.000
6. 6.Massage (manual,mekanik) Rp. 90.000
7. 7.Latihan lingkup[ gerak sendi Rp. 45,000
8. 8.Latihan peregangan dan inhibisi aktif Rp. 45.000
9. 9.Latihan koordinasi dan keterampilan motorik | Rp. 45.000
10. 10.Latihan penguatan otot Rp. 45.000
11. 11.Latihan kontrol postur Rp. 45.000
12. 12.Latihan ambulasi dan keseimbangan Rp. 45.000
13. 13.Latihan dengan alat Rp. 110.000
14. 14.Ultrasound (US) Rp. 55.000
15. 15.Shortwave diatherapy (SWD Rp. 55.000
16. 16.Microwave diatheramy ( MWD) Rp. 55.000
17. 17.Parrafin bath Rp. 55.000
18. 18.Intrared radiation (IR) Rp. 55.000
19. 19.Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS Rp. 55.000
20. 20.Electrical Stimulation (ES Rp. 55.000
21. 21.Traksi Lumbal/Cervical Rp. 55.000
22. 22.Terapi dingin (Cryotherapy) Rp. 55.000
23. 23.Terapi Inhalasi ( Nebulizer Rp. 110.000 44
24. 3.Tarif Tindakan Medik Operatif No Tindakan Tarif
25. 24.Radial Shcok Wave Therapy (RSWT) Rp. 340.000
26. 25.Extracorporeal Shock Wave Therapy Rp. 340.000
c.Terapi Okupasi
1. 1.Play Therapy Rp. 170.000
2. 2.Terapi multi sensori terintergrasi Rp. 170.000
3. 3.Latihan ADL Rp. 170.000
4. 4.Latihan Fungsi Tangan Rp. 170.000
d.Terapi Wicara
1. 1.Tatalaksana gangguan menelan Rp. 170.000
2. 2.Tatalaksana gangguan berbicara dan Rp. 170.000 berbahasa
3. 3.Tatalaksana gangguan minum pada neonatus | Rp. 170.000
4. 4.Tatalaksana gangguan Artikulasi Rp. 170.000 XVI. | Poli Mata
5. 1.Prosedur Operasi Katarak Rp. 9.254.000 XV. | Poli Eksekutif Rp. No Tindakan Tarif I. Operasi Kecil Rp. 3.527.000 II. Operasi Sedang Rp. 5.060.000 lll. | Operasi Besar Rp. 7.056.000 IV. | Operasi Khusus
6. 1.Appendiktomi Laparoskopi Rp. 10.085.000
7. 2.Debulking Rp. 10.085.000
8. 3.Diseksi Leher Radikal Modifikasi/fungsinal Rp. 10.085.000
9. 4.Diseksi Kelenjar Inguinal Rp. 10.085.000
10. 5.Divertikulektomi Vesika Rp. 10.085.000
11. 6.Eksis Luas Radikal + Rekonstruksi Rp. 10.085.000
12. 7.Fungsional Endoscopy Sinua Surgery Rp. 10.085.000
13. 8.Gastrektomi ( Bilroth I dan 3 ) Rp. 10.085.000
14. 9.Glosektomi Totalis Rp. 10.085.000
15. 10.Hemiglosektomi + RND Rp. 10.085.000
16. 11.Koledoko Jejunostomi Rp. 10.085.000
17. 12.Kolesitektomi Laparoskopi Rp. 10.085.000
18. 13.Laparoskopi Operatif Rp. 10.085.000
19. 14.Laringektomi Rp. 10.085.000
20. 15.Le-Fort advancement surgery Rp. 10.085.000
21. 16.Mandibulektomi Partialia dengan Rp. 10.085.000 Rekonstruksi
22. 17.Mastektomi Radikal Rp. 10.085.000
23. 18.Miles Operation Rp. 10.085.000
24. 19.Nefrektomi Partial Rp. 10.085.000 45
25. 4.Visum et Repertum
26. 5.Forensik Patologi
27. 6.Forensik Klinik
28. 20.Operasi Fraktur Muka Multipel Rp. 10.085.000
29. 21.Operasi Vaskuler yg memerlukan teknik Rp. 10.085.000 khusus
30. 22.Radical Neck Desection Rp. 10.085.000
31. 23.Radical Cystectomy Rp. 14.115.000 24 Rekonstruksi Orbita Congenital Rp. 14.115.000
32. 295.Rekonstruksi Sket Berat Rp. 14.115.000
33. 26.Reseksi Hepar Rp. 15.120.000
34. 27.Splenektomi Rp. 15.120.000
35. 28.Termporal Bone Resectioan Rp. 15.120.000
36. 29.Timpano Plastik Rp. 10.085.000
37. 30.Triple Produser Keratiplasti dengan Rp. 12.096.000 Glukoma
38. 31.Uretroplasty Rp. 10.085.000
39. 32.Vulvektomi Rp. 12.096.000 Pertolongan Persalinan
40. 1.Persalinan Normal Rp. 1.008.000
41. 2.Persalinan patologis spontan Rp. 2.016.000
42. 3.Persalinan patologis dengan tindakan Rp. 2.520.000 No Tindakan Tarif 1. | Visum Mayat Pemeriksaan Luar Rp. 265.000 2. | Visum Pemerikaan Luar Rp. 115.000 No Tindakan Tarif 1. | Pemeriksaan Luar Jenazah Rp. 1.000.000 2. | Pemeriksaan Luar Jenazah (WNA Rp. 2.500.000 3. | Pemeriksaan Dalam (autopay) Rp. 2.000.000 4. | Pemeriksaan Dalam (autopay)WNA Rp. 5.000.000 9S. | Gali Kubur (Exhumation) dalam kota Rp. 4.000.000 6. | Gali kubur (Exhumation) Luar kota Rp. 6.800.000 7. | Pemeriksaan Kerangka Rp. 3.000.000 8. | Rekontruksi Ringan Rp. 250.000 9. | Rekontruksi Sedang Rp. 350.000 10. | Rekontruksi Berat Rp. 500.000 No Tindakan Tarif 1. | Pemeriksaan Forensik Korban dugaan pidana Rp. 277.000 umum Penganiayaan 2. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan Kejahatan Rp. 865.000 4 7.Surat Keterangan di bagian Forensik
43. 8.Pemeriksaan Jenazah 6 seksual 3. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan Rp. 510.000 penyalahgunaan Narkoba 4. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan Rp. 510.000 penyalahgunaan Racun 5. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan Pidana KDRT | Rp. 277.500 6. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan pidana Rp. 500.000 Penganiayaan anak 7. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan KTA + Jahsus | Rp. 1.000.000 8. | Pemeiksaan Forensik Korban dugaan pidana lalu Rp. 500.000 lintas 9. | Pemeiksaan Forensik uji paternitas Rp. 1.400.000 10. |Advokasi/konsultasi medikolegal ( per jam ) Rp. 750.000 11. | Pemeiksaan Forensik tahanan Rp. 900.000 No Tindakan Tarif 1. | Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat keterangan Rp. 700.000 asuransi 2. | Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat keterangan Rp 650.000 bebas narkoba 3. | Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat keterangan Rp. 1.500.000 medis khusus 4. | Verifikasi VER forklin aniaya ringan-sedang Rp. 55.000 5. | Verifikasi VER forklin aniaya berat,jahsus,kdrt Rp. 110.000 6. | Verifikasi VER forklin KLL Rp. 110.000 7. | Verifikasi VER patfor PL Rp. 125.000 8. | Verifikasi VER patfon PD Rp. 225.000 No Tindakan Tarif I. | Pemeriksaan Luar
a.Kasus Umum
1. 1.Dugaan pidana penganiayaan ringan(tanpa |Rp. 625.000 rekon- Struksi ringan
2. 2.Dugaan pidana penganiayaan sedang (dengan |Rp. 650.000 rekon- Struksi sedang )
3. 3.Dugaan pidana penganiayaan berat (dengan | Rp. 725.000 rekon- Struksi berat )
b.Kasus Khusus
1. 1.Infanticide Rp. 625.000
2. 2.Kejahatan Seksual Rp. 625.000
3. 3.Aborsi Rp. 625.000
4. 4.Intoksikasi Rp. 625.000
c.Dugaan Sudden Death 47 No Tindakan Tarif
1. 1.Sudden Natural Death Rp. 625.000
2. 2.Sudden Unnatural Death Rp. 625.000
3. 3.Undetermined Death Rp. 625.000
d.Pembusukan Lanjut Rp. 450.000 II. | Pemeriksaan Dalam
a.Kasus Umum
1. 1.Dugaan pidana penganiayaan ringan (tanpa | Rp. 2.100.000 rekon- Struksi ringan)
2. 2.Dugaan pidana penganiayaan sedang ( Rp. 2.100.000 dengan rekon- Struksi sedang )
3. 3.Dugaan pidana penganiayaan berat (dengan | Rp. 2.100.000 rekon- Struksi berat }
b.Kasus Khusus
1. 1.Infanticide Rp. 3.300.000
2. 2.Kejahatan Seksual Rp. 3.300.000
3. 3.Aborsi Rp. 3.300.000
4. 4.Intoksikasi Rp. 2.500.000
5. 5.Ekshumasi Rp. 4.100.000 lll. | Identifikasi Jenazah
a.Identifikasi Personal
1. 1.Pemeriksaan Kerangka Rp. 1.650.000
2. 2.Pemeriksaan 1 jenazah utuh Rp. 700.000
3. 3.Pemeriksaan potongan tubuh (1 body parts, | Rp. 700.000 Kecuali kepala )
4. 4.Pemeriksaan potongan tubuh ( 1 body Rp. 1.000.000 parts,kepala) 5S. Pemeriksaan potongan tubuh (> body parts) Rp. 1.500.000
b.Identifikasi Massal
1. 1.1 Jenazah utuh Rp. 700.000
2. 2.1Jenazah pembusukan lanjut Rp. 1.400.000
c.Pengawetan Jenazah
1. 1.Jenazah Umum Rp. 900.000
2. 2.Jenazah dengan penyakit menular khusus Rp. 1.100.000
3. 3.Jenazah pasca otopsi Rp. 1.100.000
4. 4.Preservasi cadaver Pendidikan Rp. 2.900.000
d.Pemeriksaan TKP
1. 1.TKP dalam Kota Rp. 1.100.000
2. 2.TKP luar Kota Rp. 2.400.000
e.Pemeriksaan Laboratorium Forensik
1. 1.Pemeriksaan bercak mani pada swab Rp. 250.000
2. 2.Pemeriksaan bercak mani pada bilangan Rp. 300.000 vagina
3. 3.Pemeriksaan penyaring narkotika (5-9 item) |Rp. 250.000
4. 4.Pemeriksaan bercak darah Rp. 250.000
5. 5.Pemeriksaan getah paru Rp. 250.000 48
6. 9.Pemulasaran Jenazah
7. 10.Medical Check Up No Tindakan Tarif
8. 6.Pemeriksaan penyaring CO Rp. 250.000
9. 7.Pemeriksaan gol. Darah dan Rp. 500.000 rambut,kuku,tulang No Tindakan Tarif 1. | Penyimpanan tanpa Pendingin Rp. 57.000/ hari 2. | Penyimpanan dengan Pendingin Rp. 173.000/ jam 3. | Penyelenggaraan Jenazah tanpa Formalin Rp. 520.000 4. | Penyelenggaraan Jenazah dengan Formalin Rp. 977.000 5. | Pengawetan Jenazah ( Embalming) Rp. 2.500.000 6. | Pengawetan Jenazah WNA Rp. 5.000.000 7. | Pengawetan Jenazah pasca otopsi Rp, 3.000.000 8. Monalar benny Jenazah Khusus (HIV,Penyakit Rp. 2.500.000 9. | Perawatan Jenazah Muslim dewasa Rp. 660.000 10. | Perawatan Jenazah Non Muslim Rp, 800.000 11. | Perawatan Jenazah Anak dan Balita Rp. 400.000 12. | Perawatan Jenazah HIV dan Penyakit Khusus Rp. 1.000.000 13. | Perawatan Jenazah Asing Rp, 1.200.000 14. |Penjemputan Jenazah tidak di kenal Rp. 1.000.000 No Tindakan Tarif 1. | Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Rp. 23.000 Sehat 2. | Paket Sedang Rp. 230.000 3. | Paket Lengkap Rp. 529.000 4. | Paket Super Rp. 845.000 5. | Paket Preplacement I Rp. 345.000 6. | Paket Preplacement II Rp. 450.000 7. | Paket Preplacement Food Handler Rp 337.000 8. | Periodic I < 40 tahun Rp 217.000 9. | Periodic II > 40 tahun Rp. 257.000 10. | Paket Periodic Food Handler Rp. 102.000 11. | Paket Kepolisian Rp. 150.000 12. | Paket Pemeriksaan Calon Jemaah Haji / Umrah Rp. 195.000 13. | Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Rp. 50.000 Tidak Buta Warna
10. 14.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Rp. 50.000 Bebas Tato 49
11. 11.Pelayanan Instalasi Farmasi 12. TarifOksigen
12. 13.Dialisis
13. 14.Pelayanan Darah
14. 15.Pelayanan Laboratorium
15. 16.Pelayanan Obstetri dan Gynecology) No Tindakan Tarif
16. 15.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan | Rp. 30.000 Tidak Hamil 16. | Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Rp. 85.000 Bebas Narkoba 17. | Pemeriksaan Treadmil Rp. 529.000 Visite Apoteker No Tindakan Tarif 1. | Harga obat/BAKHP HNA+PPn+20% 2. | Pelayanan Jasa kefarmasian Racikan per resep Rp. 1.500 Non Racikan per resep Rp. 500 Racikan TPN per resep Rp. 9.000 Racikan Sitostatika per resep Rp. 22.500 Konsultasi Farmasi oleh Apoteker Rp. 12.500 Rp. 12.500 T No Tindakan Tarif Oksigen/liter 500Rp No Tindakan Tarif 1. | Jasa operasional RS untuk tindakan HD Rp. 750.000 2. | Pemasangan cimino Rp. 2.350.000 3. | Operasi Double Lumen (CAPD) Rp. 2.350.000 No Tindakan Tarif Darah Per bag Rp. 450.000 No Tindakan Tarif 1. | Pemeriksaan PCR Rp. 245.000 2. | Pemeriksaan Rapid Test Rp. 98.000 No Tindakan Tarif
17. 1.}USG4D Rp. 150.000 2. | USG Transvaginal Rp. 150.000 50
18. 17.Pelayanan Instalasi Gizi
19. 18.Pelayanan Laboratorium (Mikrobiologi)
20. 19.Pemeriksaan Mikrobiologi Khusus No Tindakan Tarif 1. | Pembuatan Makanan Enteral VIP Rp. 45.000 2. | Pembuatan Makanan Enteral Kelas I Rp. 35.000 3. | Pembuatan Makanan Enteral Kelas II Rp. 25.000 4. | Pembuatan Makanan Enteral Kelas III Rp. 15.000 5. | Konsultasi Gizi Rawat Jalan Rp. 8.000 6. | Konsultasi Gizi Rawat Inap Rp. 12.000 7. | Tarif Makanan Pasien Rp. 99.000 No Jenis Pelayanan Tarif 1. | Pewarnaan Jamur (KOH) Rp. 56.000 2. | Pewarnaan Gram Mikoorganisme Rp. 116.000 3. | Pewarnaan Difteri Rp. 65.500 4. | Pewarnaan Salmonella Shigela (sampel swab) Rp. 56.000 S. | Pewarnaan Tinta India (Criptococus sp) Rp. 56.000 6. | Biakan langsung pewarnaan BTA (1 kali) Rp. 38.500 a Pewarnaan gram dari Biakan langsung (kultur) Rp. 32.000 8. | Pewarnaan jamur dari Biakan langsung (kultur) Rp. 29.500 9. | Preparat Trichomonas( sampel swab/sekret vagina) Rp. 36.500 10. | Preparat Sekret (Vagina, Mata, dll) Rp. 31.500 11. | Preparat Lepra ( sampel kerokan kulit) Rp. 36.500 12. | Pewarnaan Jamur (KOH) Rp. 56.000
21. 13.Pewarnaan Gram Mikoorganisme Rp. 116.000 14. | Pewarnaan Difteri Rp. 65.500 15. | Pewarnaan Salmonella Shigela (sampel swab) Rp. 56.000 No Jenis Pelayanan Tarif 1 | Kultur Salmonella Shigela &Uji Resistensi/AST Rp. 217.000 2 | Kultur Jamur&Uji Resistensi /AST Rp. 280.000 3 | Kultur Darah&Uji Resitensi /AST Rp. 400.000 4 | Kultur Urin &Uji Resistensi/AST Rp. 410.000 5 | Kultur Gall &Uji Resitensi/AST Rp. 410.000 6 | Kultur Feses &Uji Resistensi/AST Rp. 385.000 7 | Kultur Sekret &Uji Resitensi/AST Rp. 385.000 8 | Kultur Pus &Uji Resistensi Rp. 410.000 9 | Kultur Swab Tenggorok &Uji Resistensi Rp. 410.000 10 | Kultur Swab Hidung &Uji Resistensi Rp. 410.000 11 | Kultur Sputum 8&Uji Resistensi Rp. 410.000
22. 20.Pemeriksaan Molekuler({PCR) 21.Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 5 1 No Jenis Pelayanan Tarif 12 | Kultur Cairan Asites &Uji Resistensi Rp. 410.000 13 | Kultur Liquor /Cairan steril &Uji Resistensi Rp. 410.000 14 | Kultur Usap Rectal &Uji Resistensi/AST Rp. 410.000 15 |} Kultur Mikro Organisme &Uji Resistensi/AST Rp. 410.000 16 | Kultur BTA &Uji Resistensi/AST Rp. 420.000 17 | Kultur Aerob& Uji Resistensi/AST ( 1 botol) Rp. 452.000 18 | Kultur Aerob& Uji Resistensi/AST ( 2 botol) Rp. 679.000 19 | Kultur Anaerob dan Uji Resistensi/AST(1 botol) Rp. 482.000 20 | Kultur Anaerob dan Uji Resistensi/AST(2 botol) Rp. 676.000 No Jenis Pelayanan Tarif 1 PCR Mikroorganisme (bakteri,virus,jamur) Rp. 600.000 2 | Pemeriksaan virus HPV Rp. 450.000 3 | Pemeriksaan Bakteri Lainnya Rp. 450.000 No Jenis Pemeriksaan Tarif A. | Pemeriksaan Laboratorium 1. | Laboratorium Patologi Klinik Hematologi analyzer Rp. 34.000 Laju Endap Darah Rp. 4.000 Gambaran Darah Tepi Rp. 29.000 Masa Perdarahan (BT) Rp. 4.000 Masa Pembekuan (CT) Rp. 4.000 Rumple Leede Rp. 4.000 Golongan Darah ABO + Rhesus Rp. 9.000 Malaria Rp. 23.000 Sel LE Rp. 30.000 Blood Bag Rp. 205.000 2. | Kimia Darah Amilase Darah Rp. 21.000 Amilase Urine Rp 21.000 Analisa Batu Ginjal Rp 43.000 Analisa Gas Darah Rp 203.000 Asam empedu Rp. 32.000 Uric Acid Rp. 13.000 Kalsium Jon Rp. 22.000 C1 darah Rp. 40.000 Cl Urine Rp. 40.000 Kolinecterase Rp. 24.000 CK ( Creatine Kinase ) Rp. 38.000 CK - MB Rp. 38.000 Elektroforse Protein Rp. 40.000 Fosfatase Asam Rp. 13.000 Fruktosamin Rp. 39.000 52 GLDH HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urine Phospot Darah Phospot urine Troponin Diabetes Glikolysis HB Gula Darah 2 Jam pp Gula Darah Puasa Gula Darah Sewaktu Urine 4 porsi/kurve harian Fungsi Hati Albumin Alkaliphospatese Bilirubin Direct/Indirect NGT Globulin Total Protein SGOT SGPT Fungi Ginjal Creatinin Klirens Creatinin Klirens Urea Ureum Analisa Lemak HDL - Cholesterol LDL - Cholesterol Triglyceride Cholesterol Total Hematologi ( +15%) Asam Folat Elektoforesis Hb Ferritin G6PD Ham’s Test HbF NAP NSE Pewarnaan Acid Phosphatase Perwarnaan Besi Perwarnaan Sumsum Tulang SIBC Sugar Water Test TIBC 32.000 36.000 40.000 40.000 40.000 40.000 39.000 39.000 45.000 40.000 40.000 45.000 45.000 123.000 135.000 17.000 17.000 17.000 17.000 16.000 22.000 23.000 23.000 16.000 16.000 23.000 23.000 21.000 41.000 41.000 21.000 25.000 23.000 27.500 23.000 55.000 40.000 135.000 70.000 30.000 40.000 72.000 72.000 55.000 40.000 40.000 70.000 21.000 70.000 120.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 3. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 6. Rp Rp Rp Rp 7. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 53 10. Transferrin Serologi (+ 15% ) Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbc Anti Hbs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HSV II IgM Anti Rubella I IgG Anti Rubella I IgM Anti Tb Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM ASTO CMS IgG Avidity CRP Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Rheumatoid Factor FTA-ABS HbcAG HbsAG HSV I IgG HSV II IgM Mycotec Tb NS -I ( Antigen Dengue ) Tubek T TPHA VDRL/RPR HIV Widal Mikrobiologi Biakan Jamur Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi Biakan Salmonella Sigela ( Biakan SS ) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram Urine Beta HCG Urin Analyzer Hemosiderin Ovat Fat Body Sedimen Tes Narkoba 72.000 72.000 72.000 72.000 45.000 72.000 110.000 45.000 65.000 55.000 55.000 55.000 99.000 95.000 95.000 48.000 48.000 120.000 70.000 70.000 70.000 70.000 40.000 85.000 85.000 23.000 39.000 102.000 40.000 54.000 94.000 115.000 203.000 169.000 26.000 23.000 85.000 34.000 48.000 104.000 48.000 27.000 12.000 23.000 17.000 9.000 9.000 3.500 51.000 Rp 8. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 54 11. 12. 13. 14. 15. 16. Feses Feses Rutin Hormon (+ 15% ) Estradiol Estrogen Free T3 Free T4 PSH LH Progesteron Prolaktin T3 T 3 Up Take T4 TSH Cairan Tubuh Cairan Otak Cairan Pleura/Asites Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophyllin Hemostasis Agregasi Trombosit Anti Faktor Xa Anti Trombin III APTT Assay Faktor IX Assay Faktor VIII F.Von Willbreands Fibrinogen FibrinogenDegradation Product Inhibitor VII Lupus Anticoagulant Masa Lisis Euglobolin PT Thromboplastin Generation Time Thrombotest Imunologi Alfa 1 Antiripsin Kantitatif Alfa 2 Amkro Globulin Kuantitatif ANA Titrasi Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 Complement 4 Cryoglobulin IgA/IgG/IgM IgE Imuno Eektroforesis Anti IgG/IgA/IgM Imuno Eektroforesis Whole Anti Serum Sel LE 15.000 94.000 54.000 54.000 54.000 54.000 94.000 94.000 94.000 54.000 54.000 54.000 140.000 103.000 103.000 103.000 40.000 85.000 215.000 110.000 85.000 292.000 292.000 215.000 24.000 38.000 270.000 201.000 28.000 135.000 109.000 39.000 85.000 39.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 21.000 91.000 70.000 91.000 91.000 28.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 55 17. 18. Smooth Music Antibody T Cell dan B Cell Tes Kehamilan Patologi Anatomi Histopatologi Jaringan Kecil Jaringan Sedang Jaringan Besar Jaringan Khusus : Histektomi + SOB Thyroidektomi Mastektomi Radikal Colonektomi + Omen Biopsi Jaringan Kecil Biopsi Jaringan sedang Biopsi Jaringan Besar Biopsi Khusus : Biopsi Hai/Ginjal/Sumsum Tulang Biopsi Esofagus/Gaster/Colon Biopsi Esofagus/Gaster/Colon (2 botol) Biopsi Esofagus/Gaster/Colon ( 3-4 botol) Sitologi FNAB dengan Tindakan Cairan Tubuh Sputum Sitologi 3x serial Papsmear Urine serial 3x Imunochistokimia ER PR ER PR.C HcrB2 ER PR.C.HcRB2.Cath D.PS 3 Paket Limpoma : CD20 ( Antibody) 3 Antibody Nasofaring Eber VC ( Potong Beku ) 1 - 2 Slide 3 Slide 4 Slide 5 Slide Diatas 5 slide + Rp. 275.000/Slide Tumor Marker AFP CA 12-5 CA 13-3 CA 19-9 CEA MCA Prospat Specific Antigen ( PSA ) Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 47.000 39.000 17.000 310.000 390.000 940.000 820.000 650.000 . 1.220.000 750.000 70.000 85.000 105.000 930.000 375.000 570.000 650.000 325.000 300.000 230.000 95.000 165.000 105.000 . 1.400.000 . 1.450.000 . 1.800.000 685.000 . 2.200.000 - 1.300.000 650.000 975.000 . 1.300.000 . 1.650.000 135.000 75.000 130.000 130.000 130.000 82.000 130.000 a. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp + Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp b. Rp Rp Rp Rp Rp Rp ¢. Rp Rp Rp Rp Rp Rp d. Rp Rp Rp Rp 56 Radiodiagnostik Dasar ( Thorax,BNO dan RO untuk 1 posisi) Canggih/Khusus ( tidak termasuk kontras) Abdomen 3 posisi Appendikografi Arteriografi BNO + IVP Cholccystografi Colon in Loop Fistulografi Foto OMD Gastrografis Hysterosalinggografi Mammografi MCU Myclografi Ocsophagusgrafi Phlebografi Retrograde Pyelography Sistografi Survey Tulang Tulang Belakang ( 2 posisi Lumbal/servikal/Torakal ) 2 posisi seluruhnya Uretrografi X Ray C Arm Servikal AP/ at Obligue Ka-Ki Lumbo Sacral Sacrum AP/lat USG Obstetri Gynaekologi + Doppler Organ (payudara,tiroid,testi, mass & small Part ) USG Abdomen (hepar,lien, pancreas, ginjal) USG Mata USG Massa + Doppler USG Musculo Skletal USG Prostat USG Apendi x USG Organ Payudara/Thyroid+Doppler/ USG Kepala/Bayi/USG Testis CT Scan ( Tanpa Kontras ) Kepala Sinus Paranasalis Nasopharing Mastoid Thorax Abdomen Vertebra cervalical/thoracalis/sacralis Ekstermis I regio Calsium Score CT Scan dengan Kontras 80.000 145.000 90.000 330.000 260.000 262.000 300.000 125.000 130.000 130.000 180.000 195.000 260.000 170.000 155.000 130.000 110.000 105.000 130.000 113.000 113.000 110.000 105.000 130.000 105.000 105.000 80.000 220.000 79.000 185.000 79.000 180.000 270.000 135.000 115.000 250.000 . 1.200.000 . 1.200.000 . 1.200.000 - 1.200.000 - 1.300.000 . 1.300.000 - 1.300.000 . 1.300.000 - 1.100.000 Rp Rp 3 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 3. Rp Rp Rp RpPi Rp Rp Rp Rp Rp Rp 4, Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 57 Kepala Colli Thorax Abdomen Eksremitas 1 regio Angiography Cardiac Elektromedik Dasar Canggih/Khusus Amnioscopy Basal Metabolic Rate/Oxygen Consumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchoscopy + Biopsi Bronchospirometri Carotid Doppler Colonoscopy Colonoscopy + Biopsi Colonoscopy + Sclerosing Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis & cabangnya Echo Kardiografi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myo Grafi (EMG) Electro Nystamografi (ENG) ERCP (Endoscopy Retrograd Cholangio Pancreografi) Esofagogastroduodenoskopi Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing Evoked Potensial : BEAP, VER, EMGNC, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave Evoked Potensial : SSEP, EMGNCV, EMG Elementer, EEG Sleep Record Holter Monitoring Kolposcopy Laparoscopy/Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Rectosigmoidoscopy + Biopsi Rectosigmoidoscopy + Sclerosing Sinuscopy Tarso Esophageal Echo (TEE) Telemetri Treadmill Tuntunan USG pad Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura Urethroscopy/ Cystoscopy Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiografi VO2 Max Long Term Monitoring EEG Polisomnografi (PSG) . 1.500.000 . 1.500.000 . 1.600.000 . 2.500.000 . 1.500.000 . 2.500.000 . 2.500.000 65.000 65.000 20.000 98.000 466.000 220.000 388.000 455.000 340.000 275.000 455.000 920.000 585.000 210.000 320.000 195.000 195.000 78.000 - 1.820.000 650.000 720.000 776.000 210.000 210.000 245.000 66.000 155.000 136.000 650.000 730.000 780.000 82.000 920.000 130.000 190.000 97.000 110.000 210.000 110.000 155.000 105.000 . 3.100.000 . 9.100.000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 5. Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 58 22. Tarif Tindakan Mandiri Perawat dan Bidan NCV (kecepatan hantar saraf) EMG NCV + EMG USG Neuromuskular Rp. Rp. Rp. Rp. 1.170.000 1.170.000 1.260.000 655.000 No Jenis Pemeriksaan Tarif 1 | Clapping back Rp. 29.000 2 | Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan Rp. 39.000 3 | Melakukan huknuh tinggi/rendah Rp. 29.000 4 | Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan Rp. 29.000 S | Melakukan pemberian nutrisi enteral Rp. 35.000 6 | Melakukan perawatan kateter Rp. 20.000 7 | Melakukan perawatan luka kecil Rp. 35.000 8 | Melakukan tindakan wound care/luka bakar/ Rp. 60.000 selulitis 9 | Melakukan vulva hygiene Rp. 20.000 10 | Melatih batuk efektif Rp. 30.000 11 | Melatih nafas dalam Rp. 30.000 12 | Melatih ROM pasif dan aktif Rp. 30.000 13 | Memandikan Pasien Rp. 30.000 14 |Memasang restrain Rp. 10.000 15 |Memasang tounge spatel/ sudip lidah Rp. 10.000 16 | Memberikan cairan parenteral sesuai instruksi Rp. 10.000 dokter 17 | memberikan kompres hangat/dingin Rp. 20.000 18 | Memberikan posisi dorsal recumbant Rp. 10.000 19 | Memberikan posisi fowler Rp. 10.000 20 | Memberikan posisi lithotomi Rp. 10.000 21 | Memberikan posisi semi fowler Rp. 10.000 22 | Memberikan posisi semi tredelenburg Rp. 10.000 23 | Memberikan posisi sim Rp. 10.000 24 | Memindahkan pasien dari brankar ke kursi roda Rp. 10.000 dan sebaliknya 25 | Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur Rp. 10.000 dan sebaliknya 26 | Mencuci rambut Rp. 30.000 27 | Mencukur daerah yang akan dioperasi (pubis, Rp. 30.000 ketiak, bulu mata) 28 | Mengganti alat tenun dengan atau tanpa pasien di Rp. 10.000 atasnya 29 | Menggunting kuku Rp. 10.000 30 | Menghitung nadi Rp. 10.000 59 No Jenis Pemeriksaan Tarif 31 | Menghitung pernapasan Rp. 10.000 32 | Mengukur lingkar kepala Rp. 10.000 33 | Mengukur lingkar lengan Rp. 10.000 34 | Mengukur lingkar perut Rp. 10.000 35 | Mengukur saturasi oksigen Rp. 10.000 36 |Mengukur suhu Rp. 10.000 37 |Mengukur tekanan darah Rp. 10.000 38 | Mengukur tinggi badan Rp. 10.000 39 | Menimbang berat badan Rp. 10.000 40 | Menyikat gigi/membersihkan mulut (oral hygiene) Rp. 20.000 41 | Pemasangan oropharyngeal airway (OPA) Rp. 10.000 42 | Penyuluhan individu Rp. 30.000 43 | Perawatan colostomi Rp. 30.000 44 | Perawatan infus Rp. 20.000 45 | Perawatan jenazah Rp. 30.000 46 | Perawatan NGT/OGT Rp. 20.000 47 | Perawatan WSD Rp. 30.000 48 | Fibrilasi dada Rp. 30.000 49 | Melakukan injeksi IC Rp. 10.000 SO | Melakukan injeksi IM Rp. 10.000 51 | Melakukan injeksi IV Rp. 10.000 52 | Melakukan injeksi SC Rp. 10.000 53 |Memasang infus Rp. 60.000 54 | Menghisap lendir/suction (per kali) Rp. 10.000 55 _| Mobilisasi gerak pasien/Mika Miki Rp. 20.000 56 | Memberikan obat melalui NGT/OGT (per hari) Rp. 20.000 57 |Pemasangan bedside monitor dan saturasi oksigen Rp. 20.000 58 | Pemberian obat melalui infus pump/syringe pump Rp. 20.000 (per kali) 59 | Pengambilan sampel darah (per kali) Rp. 20.000 60 | Pemasangan EKG (per kali) Rp. 20.000 61 | Pemberian transfusi darah (per kali) Rp. 20.000 62 | Aff/melepas heacting/DC/Infus/drain/tampon Rp. 20.000 63 | Monitoring Early Warning System (EWS) Rp. 20.000 64 |Manajemen Nyeri Rp. 10.000 6S | Menghitung balance cairan (per hari) Rp. 20.000 66 | Memberikan Oksigen Nasal Kanul/ Mask/NRM/RM | Rp. 10.000 67 | Monitoring Resiko pasien jat Rp. 10.000 68 | Perawatan WSD (per hari) Rp. 30.000 69 | Pemantauan hemodinamik invasif (CVP, ARTERIAL Rp. 100.000 LINE, ICP) (per hari) 70 | Pemantauan ventilator (per hari) Rp. 100.000 60 No Jenis Pemeriksaan Tarif 71 | Pemantauan hemodinamik non invasif (USCOM) Rp. 100.000 (per hari) 72 | Pendampingan pasien kritis hemodinamik non Rp. 100.000 ventilator (per hari) 73 | Pendampingan pasien kritis hemodinamik on Rp. 100.000 ventilator (per hari) 74 | Pengambilan darah arteri (AGD) non laboratorium Rp. 100.000 7S | Melakukan nebulizer via Endo Tracheal tube (ETT) Rp. 30.000 76 | Perawatan Tracheostomy (Trachi Tube) (per hari) Rp. 30.000 77 | Perawatan Endo Tracheal Tube (ETT) (per hari) Rp. 30.000 78 | Perawatan Central Venous Pressure (CVP) (per hari) Rp. 30.000 79 | Perawatan Double Lumen (per hari) Rp. 30.000 80 | Pemberian Nutrisis Parenteral (TPN) (per hari) Rp. 30.000 81 | Pemberian cairan elektrolit pekat Rp. 30.000 82 | Pemasangan pulse Oxymetry Rp. 30.000 83 | Mengganti fiksasi ETT Rp. 30.000 84 | Pemantauan monitoring Saturasi Oksigen (per hari) | Rp. 30.000 85 | Merawat Nasal Septum (per hari) Rp. 30.000 86 | Mengukur residu OGT/NGT (per hari) Rp. 30.000 87 | Pemeriksaan GDS non laboratorium (Stik GDS) Rp. 30.000 88 | Memberikan obat oral (per hari) Rp. 30.000 89 | Bladder Training Rp. 30.000 Perawatan Mandiri Khusus Perinatologi dan OBGIN 1 | Pengukuran New Ballard score Rp. 56.000 2 | Metode kangguru Rp. 30.000 3 | Perawatan inkubator Rp. 50.000 4 | Pijat bayi Rp. 100.000 S| Perawatan Peripherally Inserted Central Catheter Rp. 30.000 (PICC) 6 | Perawatan akses vena sentral via umbilikal (per Rp. 30.000 hari) 7 | Perawatan Tali Pusat (per hari) Rp. 30.000 8 | Pemantauan CPAP/HFN (per hari) Rp. 100.000 9 | Perawatan terapi sinar/Fototerapi (per hari) Rp. 30.000 10 | Pemantauan Cooling Terapi (per hari) Rp. 30.000 11 | Memandikan bayi (per hari) Rp. 30.000 12 | Observasi TTV bayi per 3 jam Rp. 10.000 13 | Mengukur diuresis (per hari) Rp. 30.000 14 | Mengganti diapers (per hari) Rp. 30.000 15 | Perawatan kulit bayi (per hari) Rp. 30.000 16 | Amniotomi Rp. 10.000 17 | Episiotomi Rp. 10.000 61 23.Tindakan Sterilisasi (CSSD ) No Jenis Pemeriksaan Tarif 18 | Hecting perineum derajat 1 dan 2 Rp. 20.000 20 | Observasi DJJ (per kali) Rp. 10.000 21 | Vaginal Touche/ VT (per kali) Rp. 10.000 22 |Manajemen Laktasi Rp. 100.000 23 | Perawatan payudara Rp. 100.000 24 | Perawatan ANC Rp. 100.000 25 | Perawatan ibu nifas (per kali) Rp. 30.000 26 Mengukur taksiran berat janin (per kali) Rp. 10.000 No Tindakan Tarif a. | Autoclave ( Steam )
23. 1.Linen Pelayanan tanpa proses Pengemasan Bungkus/Kg Rp. 3.500 Pelayanan dengan proses Pengemasan Bungkus/Kg Rp. 6.000
24. 2.Instrumen Pelayanan tanpa proses Dekontaminasi Bak / Tromol / Kg Rp. 5.000 Pelayanan dengan proses Dekontaminasi Bungkus / Kg Rp. 6.000
25. 3.BMHP / A.MHP Pelayanan tanpa proses Dekontaminasi Bungkus kertas / Kg Rp. 30.000 Bungkus wipex / Kg Rp. 60.000 Pelayanan dengan proses Dekontaminasi Bungkus kertas / Kg Rp. 60.000 Bungkus wipex / Kg Rp. 90.000 b. | Plasma ( Suhu Rendah ) khusus Instrumen Pelayanan tanpa proses Dekontaminasi Bungkus / Kg Rp.125.000 Pelayanan dengan proses Dekontaminasi Bungkus / Kg Rp.190.000 Tarif Hasil Produksi Steril 1. Big haas x-ray 40 cm x 120 cm Rp. 7.000
26. 2.Kasa lipat x-ray 26,66 cm x 30 cm Rp. 2.500
27. 3.Kasa lipat hydrofil 26,66 cm x 30 cm Rp. 1.500 4 Kasa luka bakar hydrofil kecil 12,5 cm x 170 Rp. 4.000 5S. Kasa luka bakar hydrofil besar 40 cm x 80 cm Rp. 5.000
28. 6.Kasa tampon hydrofil 26,66 cm x 300 cm Rp. 15.000 62 IH, PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMU DAERAH TIPE D
29. 1.Tarif Pelayanan Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat ( IGD ) No|| Tindakan Tarif
i.RawatJalan Poliklinik Spesialis Rp _ 18.000 | IGD [
1. 1.Pemeriksaan Dokte IGD Rp 26.000
2. 2.Konsultasi Dokter Spesialis Rp 90.000 III. .Rawat Inap Kelas Tl Rp 90.000 Kelas Il Rp 180.000
3. 3.Kelas | Rp 270.000
4. 4.Kelas VIP Rp 304.000 |
5. 5.Kelas VVIP Rp400.000 — IV. Visite /Konsultasi di Ruangan | |
6. 1.Dokter Umum Rp 25.000 _
7. 2.Dokter Spesialis Rp 50.000
8. 3.Dokter Supspesialis Rp 67.500
9. 4.ICU tanpa ventilator Rp 100.000 |
10. 5.ICU dengan ventilator Rp 200.000 | OV. Pelayanan Satu Hart ( OneDay Care ) IGD — . Pelayanan Satu hari Rp 100.000| ~ Ruangan Perawatan Khusus Vi. [ 1. ICU/ICCU Rp 630.000 | 2. NICU/PICU Rp 630.000 Ruang Intermediate/ High Care Unit “Rp 253.000 (HCU)
11. 2.Tarif Tindakan Medik Non Operatif Gawat Darurat, Poliklinik dan Rawat Inap |No ‘Tindakan Tarif |TindakanSedehanasst”t—<issSsSsSSS __[ 1. _“Injeksi Skin test/IM/IV/IC/SC Rp __—-5.000 | | 2. Pemasangan Elastis verband Rp 12.000 3. Pemasangan Infus Rp _—-:12.000 |
12. 4.Wound toilet Rp 12.000 _ Tindakan Kecil 86.000 : Tindakan Sedang Rp 232.000 IV. |Tindakan Berat = B.D V. | Tindakan Khusus ;
13. 1.Intubasi endrotracheal Rp 792.000 — . Pemasangan Catheter Double Lumen : 2 CDL tanpa USG Rp 1.920.000 3. Pemasangan Catheter Double Lumen (CDL dengan USG Rp 2.560.000 Rp—
14. 4.Pemasangan Catheter Venous Lumen (CVC tanpa USG 63 Rp 1.920.000 |5. Pemasangan Catheter Venous Lumen :(CVC) dengan _USG RP eee
15. 16.Pemasangan IV line Rp _ 150.000 | |7. Pemasangan Percutaneus Dilatational Rp 792.000 _ Tracheostomy (PDT
16. 8.Pemasangan Ventilator Rp792.000 | P95 Pendampingan anestesi di radiologi Rp 600.000 — dengan Anestesi umum 10 Resusitasi Jantung Paru Rp682.000 _—-
17. 11.Ventilator per hari Rp _ 660.000 VIL Kesehatan Anak dan Unit Neonatologi Fototerapi perhari Rp 150.000 | ;
18. 2.Pyat Bayi Rp —_- 224.000 | Scourstein Rp 224.000
19. 4.Pemasangan CPAP/BIPAP/NIPPV/ HHHFNC /HVOV Rp 650.000|
20. 5.CPAP/BIPAP/NIPPV/ HHHFNC/HVOV | perhari Rp 350.000 ___[6. Skrining OAE Rp__ 300.000_|7. Skrining Oksimetri penyakit jantung Bawaan kritis Rp 300.000
21. 8.Pemasangan akses sentral kateter vena / | arteri Umbilika Rp 300.000
22. 9.Inisiasi Menyusui Dini ‘Rp300.000
23. 10.Perawatan Manajemen Laktasi Rp _ 300.000 a
24. 11.Perawatan akses sentral Rp 950.000 12. | Nebulisasi pasien dengan ventilator Rp 150.000 13. |Langkah awal Resusitasi/ Pendampingan SC Rp 350.000 14. | Metode Kangguru (KMC) Bayi BBLR/ BBLSR Rp 300.000 15 | Transfusi Tukar Rp 350.000 16 | Vaksinasi Rp 160.000 VI. Poli Gigi dan Mulut 1 Apek reseksi (gigi Rp 310.000 _ | 2. _ Eksisi mucocele Rp 450.000 ‘|[3. Odontectomy kelas | Rp 750.000 4 Odontectomy kelas I dan_ III Rp 1.500.000 __{5. Scalling per_rahang Rp 145.000 VII. Kegawatdaruratan Gigi dan Mulut
25. 1.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di Rp 30.000 IGD <3 jam
26. 2.Observasi pelayanan Kesehatan gigi di Rp 60.000 IGD 3- 6 jam ‘[3. Observasi pelayanan Kesehatan gigi di IGD >6 jam Rp 75.000 Rp
27. 3.Tarif Tindakan edik Operatif 64 “No. ‘PMindakan Tarif7 I ~ Operasi Kecil — Rp 3.527.000 “Il | Operasi Sedang: Rp 5.060.000 Wl ‘OperasiBesar Rp __ 7.056.000 “IV |OperasiKhusus . . [ih | Appendiktomi Laparoskopi Rp _10.085.000
28. 4.|Debridement orofacial ringan per Rp 60.000 tindakan
29. 5.Debridement orofacial sedang per Rp 180.000 tindakan
30. 6.Debridement orofacial berat per tindakan | Rp 300.000
31. 7.Penanganan perdarahan post ekstraksi Rp 60.000 Hecting gusi 1 -3 jahitan Rp 50.000 |9. Hecting gusi< 3 jahitan Rp —_: 100.000 Spliniting per gigi Rp 80.000
32. 11.Pengobatan stomatitis Rp 30.000
33. 12.Reposisi TMJ Rp 750.000 IX. . Kebidanan dan Kandungan Antenatal care dan pemeriksaan denyut Rp 10.000 Jantung janin |2. Memandikan bayi Rp 50.000 |3. Vaginal toucher Rp 50.000
34. 4.Langkah awal Resusitasi/pendampingan | Rp 150.000 Partus spontan
35. 5.Perawatan manajeman laktasi Rp 150.000 |6. Inisiasi Menyusu Dini Rp 150.000
36. 7.Reposisi Uterus Manual Rp 375.000
37. 8.Manual Plasenta Rp 350.000, Poli Kulit dan Kelamin Injeksi steroid Rp 182.000 Kauterisasi kecil Rp 360.000
38. 3.Kauterisasi sedang Rp 480.000 |4. Kauterisasi berat Rp 605.000
39. 5.Kauterisasi khusus Rp 650.000
40. 6.Bedah Kimia Kecil Rp 360.000
41. 7.Bedah Kimia_ sedang Rp 545.000
42. 8.Bedah Kimia berat Rp 750.000
43. 9.Bedah Kimia Khusus Rp 780.000 Poli Telinga, Hidung, Tenggorokan dan XI. | Kepala - Leher
44. 1.Dix Hallpike Rp 60.000 2 Canalith Reposition Treatment Rp 160.000 3 Ekstraksi Jaringan granulasi Rp 160.000
45. 4.Tindakan Tonsilectomy Rp 5.105.800 5. | Pemeriksaan Audiometri Rp 300.000 XVI. | Poli Mata
46. 1.Prosedur Operasi Katarak Rp 9.254.000 1 65
47. 4.Visum et Repertum
48. 5.Pemulasaran Jenazah
49. 2.Debulking Rp _10.085.000 | 3. Diseksi Leher Radikal Modifikasi/fungsinal p _10.085.000 ~
50. 4.Diseksi Kelenjar Inguinal Rp _10.085.000
51. 9.Divertikulektomi Vesika Rp _10.085.000 -[6. Eksis Luas Radikal + Rekonstruksi Rp _10.085.000 ‘|7. Fungsional Endoscopy Sinua Surgery Rp _10.085.000|
52. 8.Gastrektomi (BilrothI dan 3 } Rp 10.085.000
53. 9.Glosektomi Totalis Rp _10.085.000|
54. 10.Hemiglosektomi + RND Rp _10.085.000
55. 11.Koledoko dejunostomi Rp _10.085.000
56. 12.Kolesitektomi Laparoskopi Rp 10.085.000 113. Laparoskopi Operatif Rp _10.085.000 _ |.14. Laringektomi Rp __10.085.000
57. 15.Le-Fort advancement surgery Rp _10.085.000
58. 16.Mandibulektomi Partialia dengan Rekonstruksi Rp _10.085.000 17 Mastektomi Radical Rp__10.085.000 18 Miles Operation Rp _10.085.000|
59. 19.Nefrektomi Partial Rp _10.085.000 -[20. Operasi Fraktur Muka Multipel Rp 10.085.000 |
60. 21.Operasi Vaskuler yg memerlukan teknik 7 khusus Rp__10.085.000
61. 22.Radical Neck Desection Rp 10.085.000
62. 23.Radical Cystectomy Rp 14.115.000
63. 24.Rekonstruksi Orbita Congenital Rp 14.115.000
64. 25.Rekonstruksi Sket Berat Rp 14.115.000
65. 26.Reseksi Hepar Rp _15.120.000
66. 27.Splenektomi Rp _15.120.000 28. Termporal Bone Resectioan Rp 15.120.000 29. Timpano Plastik Rp _10.085.000 30. | Triple Produser Keratiplasti dengan Glukoma Rp _12.096.000 31. Uretroplasty Rp _10.085.000
67. 32.Vulvektomi Rp 12.520.000 No Tindakan Tarif 1. | Visum Mayat Pemeriksaan Luar Rp 265.000 2. | Visum Pemerikaan Luar Rp 115.000 No Tindakan Tarif
68. 1.Penyimpanan tanpa Pendingin Rp 200.000 2. |Penyimpanan dengan Pendingin Rp 250.000 3. | Penyelenggaraan Jenazah tanpa Formalin Rp 520.000 4, | Penyelenggaraan Jenazah dengan Formalin Rp 977.000 5. | Pengawetan Jenazah ( Embalming) Rp 2.500.000 66
69. 6.Pelayanan Laboratorium
70. 7.Pelayanan Obstetri dan Gynecology)
71. 8.Pelayanan Instalasi Gizi
72. 9.Pelayanan Laboratorium (Mikrobiologi)
73. 6.| Pengawetan Jenazah WNA Rp 5.000.000
74. 7.|Pengawetan Jenazah pasca otopsi Rp 3.000.000 Penyelenggaraan Jenazah Khusus (HIV,Penyakit 8. | Menular lainnya) Rp 2.500.000
75. 9.| Perawatan Jenazah Muslim dewasa Rp 660.000
76. 10.| Perawatan Jenazah Nori Muslim Rp 800.000
77. 11.| Perawatan Jenazah Anak dan Balita Rp 400.000
78. 12.| Perawatan Jenazah HIV dan Penyakit Khusus Rp 1.000.000
79. 13.| Perawatan Jenazah Asing Rp 1.200.000
80. 14.|Penjemputan Jenazali tidak di kenal Rp 1.000.000 No Tindakan Tarif 1. | Pemeriksaan PCR Rp 245.000 2. | Pemeriksaan Rapid Test Rp 98.000 No Tindakan Tarif 1. | USG4D Rp 150.000 2. | USG Transvaginal Rp 150.000 No Tindakan Tarif 1. | Pembuatan Makanan Enteral VIP Rp 45.000 2. | Pembuatan Makanan Enteral Kelas I Rp 35.000 3. ; Pembuatan Makanan Enteral Kelas II Rp 25.000 4. | Pembuatan Makanan Enteral Kelas III Rp 15.000 5S. | Konsultasi Gizi Rawat Jalan Rp 8.000 6. | Konsultasi Gizi Rawat Inap Rp 12.000 7. | Tarif Makanan Pasien Rp 99.000 No Jenis Pelayanan Tarif 1. | Pewarnaan Jamur (KOH) Rp 56.000 2. | Pewarnaan Gram Mikoorganisme Rp 116.000 3. | Pewarnaan Difteri Rp 65.500 4. | Pewarnaan Salmonella Shigela (sampel swab) Rp 56.000 9. | Pewarnaan Tinta India (Criptococus sp) Rp 56.000 6. | Biakan langsung pewarnaan BTA (1 kali) Rp 38.500 7. | Pewarnaan gram dari Biakan langsung (kultur) Rp 32.000 8. | Pewarnaan jamur dari Biakan langsung (kultur) Rp 29.500 9. | Preparat Trichomonas( sampel swab/sekret vagina) | Rp 36.500 10. | Preparat Sekret (Vagina, Mata, dll) Rp 31.500 11. | Preparat Lepra ( sampel kerokan kulit) Rp 36.500 67
81. 10.Pemeriksaan Mikrobiologi Khusus 12. | Pewarnaan Jamur (KOH) Rp 56.000 13. | Pewarnaan Gram Mikoorganisme Rp 116.000 14. | Pewarnaan Difteri Rp 65.500 15. | Pewarnaan Salmonella Shigela (sampel swab) Rp 56.000 No Tindakan Tarif Kultur Salmonella Shigela asUji 1. | Resistensi/AST Rp 217.000
82. 2.| Kultur Jamur&Uji Resistensi /AST Rp 280.000 3. | Kultur Darah8sUji Resitensi /AST Rp 400.000 GLDH Rp 32.000 HBDH Rp 36.000 Kalium Darah Rp 40.000 Kalium Urine Rp 40.000 Kalsium Darah Rp 40.000 Kalsium Urine Rp 40.000 Lipase Darah Rp 39.000 Lipase Urine Rp 39.000 Magnesium Rp 45.000 Natrium Darah Rp 40.000 Natrium Urine Rp 40.000 Phospot Darah Rp 45.000 Phospot urine Rp 45.000 Troponin Rp 123.000
83. 3.| Diabetes Glikolysis HB Rp 135.000 Gula Darah 2 Jam pp Rp 17.000 Gula Darah Puasa Rp 17.000 Gula Darah Sewaktu Rp 17.000 Urine 4 porsi/kurve harian Rp 17.000
84. 4.| Fungsi Hati Albumin Rp 16.000 Alkaliphospatese Rp 22.000 Bilirubin Direct/Indirect Rp 23.000 NGT Rp 23.000 Globulin Rp 16.000 Total Protein Rp 16.000 SGOT Rp 23.000 SGPT Rp 23.000
85. 5.| Fungi Ginjal Creatinin Rp 21.000 Klirens Creatinin Rp 41.000 Klirens Urea Rp 41.000 Rp 21.000 Ureum 68 Analisa Lemak HDL — Cholesterol Rp 29.000 LDL — Cholesterol Rp 23.000 Triglyceride Rp 27.500 Cholesterol Total Rp 23.000 Hematologi (+ 1 5%) Asam Folat Rp 55.000 Elektoforesis Hb Rp 40.000 Ferritin Rp 135.000 G6PD Rp 70.000 Ham's Test Rp 30.000 HbF Rp 40.000 NAP Rp 72.000 NSE Rp 72.000 Pewarnaan Acid Phosphatase Rp 95.000 Perwarnaan Besi Rp 40.000 Perwarnaan Sumsum Tulang Rp 40.000 SIBC Rp 70.000 Sugar Water Test Rp 21.000 TIBC Rp 70.000 Transferrin Rp 120.000 Serologi (+ 15% J Anti CMV IgG Rp 72.000 Anti CMV IgM Rp 72.000 Anti HAV IgM Rp 72.000 Anti HAV Total Rp 72.000 Anti HBc IgM Rp 45.000 Anti HBc Total Rp 72.000 Anti Hbe Rp 110.000 Anti Hbs Rp 45.000 Anti HCV Rp 65.000 Anti Helicobacter Pylori IgG Rp 99.000 Anti Helicobacter Pylori IgM Rp 95.000 Anti HSV I IgG Rp 99.000 Anti HSV I IgM Rp 95.000 Anti HSV Il IgG Rp 55.000 Anti HSV II IgM Rp 95.000 Anti Rubella I IgG Rp 48.000 Anti Rubella I IgM Rp 48.000 Anti Tb Rp 120.000 Anti Toxoplasma IgG Rp 70.000 Anti Toxoplasma IgM Rp 70.000 ASTO Rp 70.000 CMS IgG Avidity Rp 70.000 CRP Rp 40.000 Dengue Blot IgG Rp 85.000 Dengue Blot IgM Rp 85.000 Rheumatoid Factor Rp 23.000 69 FTA-ABS Rp 39.000 HbeAG Rp 102.000 HbsAG Rp 40.000 HSV I IgG Rp 94.000 HSV Il IgM Rp 54.000 Mycotec Tb Rp 115.000 NS —I ( Antigen Dengue ) Rp 203.000 Tubek T Rp 169.000 TPHA Rp 26.000 VDRL/RPR Rp 23.000 HIV Rp 85.000 Widal Rp 34.000
86. 9.| Mikrobiologi Mikrobiologi Biakan Jamur Rp 48.000 Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi Rp 104.000 Biakan Salmonella Sigela ( Biakan SS ) Rp 48.000 Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Rp 27.000 Sediaan Langsung Pewarnaan Gram Rp 12.000
87. 10.| Urine Beta HCG Rp 23.000 Urin Analyzer Rp 17.000 Hemosiderin Rp 9.000 Ovat Fat Body Rp 9.000 Sedimen Rp 3.500 Tes Narkoba Rp 51.000
88. 11.| Feses Feses Rutin Rp 15.000
89. 12.| Hormon (+ 15%) Estradiol Rp 94.000 Estrogen Rp 94.000 Free T3 Rp 94.000 Free T4 Rp 54.000 PSH Rp 94.000 LH Rp 94.000 Progesteron Rp 94.000 Prolaktin Rp 94.000 T3 Rp 94.000 T 3 Up Take Rp 94.000 T4 Rp 54.000 TSH Rp 140.000
90. 13.|Cairan Tubuh Cairan Otak Rp 103.000 Cairan Pleura/Asites Rp 103.000 cairan Sendi Rp 103.000 70
91. 14.|Drug Monitoring Aminophyllin Rp 40.000
92. 15.| Hemostasis Agregasi Trombosit Rp 85.000 Anti faktor Xa Rp 215.000 Anti Trombin III Rp 110.000 APTT Rp 85.000 Assay Faktor IX Rp 292.000 Assay Faktor VIII Rp 292.000 F.Von Willbreands Rp 215.000 Fibrinogen Rp 24.000 Fibrinogen Degradation Product Rp 38.000 Inhibitor VII Rp 270.000 Lupus Anticoagulant Rp 201.000 Masa Lisis Euglobolin Rp 28.000 PT Rp 135.000 Thromvoplastin Generation Time Rp 109.000 Thrombotest Rp 39.000
93. 16.| Imunologi Alfa 1 Antiripsin Kantitatif Rp 85.000 Alfa 2 Amkro Globulin Kuantitatif Rp 39.000 ANA Titrasi Rp 70.000 Anti Kappa Rp 70.000 Anti Lamda Rp 70.000 Complement 3 Rp 70.000 Complement 4 Rp 70.000 Cryglobulin Rp 21.000 IgA/IgG/IgM Rp 91.000 IgE Rp 70.000 Imuno Eektroforesis Anti IgG/IgA/IgM Rp 91.000 Imuno Eektroforesis Whole Anti Serum Rp 91.000 Sel LE Rp 28.000 Smooth Music Antibody Rp 47.000 T Cell dan B Cell Rp 39.000 Tes Kehamilan Rp 17.000
94. 17.| Patologi Anatomi
a.| Histopatologi Jaringan Kecil Rp 310.000 Jaringan Sedang Rp 390.000 Jaringan Besar Rp 540.000 Jaringan Khusus : Histektomi + SOB Rp 820.000 Thyroidektomi Rp 650.000 Mastektomi Radikal Rp 1.220.000 Colonektomi + Omen Rp 750.000 71 Biopsi Jaringan Kecil Rp 70.000 Biopsi Jaringan sedang Rp 85.000 Biopsi Jaringan Besar Rp 105.000 Biopsi Khusus : Biopsi Hai/Ginjal/ Sumsum Tulang Rp 530.000 Biopsi Esofagus/ Gaster/ Colon Rp 375.000 Biopsi Esofagus/ Gaster/ Colon (2 botol) Rp 570.000 Biopsi Esofagus/Gaster/Colon ( 3-4 botol) Rp 650.000
b.| Sitologi FNAB dengan Tindakan Rp 320.000 Cairan Tubuh Rp 300.000 Sputum Rp 230.000 Sitologi 3x serial Rp 95.000 Papsmear Rp 165.000 Urine serial 3x Rp 105.000
c.| lmunohistokimia ER PR Rp 1.400.000 ER PR.O HcrB2 Rp 1.450.000 ER PR.C.HcRB2.Cath D.PS 3 Rp 1.800.000 Paket Limpoma : CD20 ( Antibody) Rp 685.000 3 Antibody Rp __ 2.200.000 Nasofaring Eber Rp 1.300.000 d. | VC ( Potong Beku ) 1 — 2 Slide Rp 650.000 3 Slide Rp 975.000 4 Slide Rp 1.300.000 5 Slide Rp__1.650.000 Diatas 5 slide + Rp. 275.000/ Slide 18 | Tumor Marker AFP Rp 135.000 CA 12 —5 Rp 75.000 CA 13 —3 Rp 130.000 CA 19 —9 Rp 130.000 CEA Rp 130.000 MCA Rp 82.000 Prospat Specific Antigen (PSA) Rp 130.000 B. | Radiodiagnostik 1. | Dasar (Thorax,BNO dan RO untuk 1 posisi) Rp 80.000 2. | Canggih/Khusus ( tidak termasuk kontras) Rp 145.000 Abdomen 3 posisi Rp 90.000 Appendikografi Rp 330.000 Arteriografi Rp 260.000 BNO + IVP Rp 262.000 + 72 Cholccystografi Rp 300.000 Colon in Loop Rp 125.000 Fistulografi Rp 130.000 Foto OMD Rp 130.000 Gastrografis Rp 180.000 Hysterosalinggografi Rp 195.000 Mammografi Rp 260.000 MCU Rp 170.000 Myclografi Rp 155.000 Ocsophagusgrafi Rp 130.000 Phiebografi Rp_ 110.000 Retrograde Pyelography Rp 105.000 Sistografi Rp 130.000 Survey Tulang Rp 113.000 Tulang Belakang ( 2 posisi Lumbal/servika1l /Torakal} 2 posisi seluruhnya Rp 113.000 Uretrografi Rp 110.000 X Ray C Arm Rp 105.000 Servikal AP/ at Obligue Ka-Ki Rp 130.000 Lumbo Sacral Rp 105.000 Sacrum AP/lat Rp 105.000 L USG Obstetri Rp 80.000 Gynaekologi + Doppler Rp 220.000 Organ (payudara,tiroid,testi, mass & small Part Rp 79.000 USG Abdomen (hepar,lien,pancreas,ginjal) Rp 185.000 USG Mata Rp 79.000 USG Massa * Doppler Rp 180.000 USG Musculo Skletal Rp 270.000 USG Prostat Rp 135.000 USG Apendi x Rp 115.000 USG Organ Payudara/Thyroid+Doppler/ USG Kepala/Bayi/USG Testis Rp 250.000 CT Scan ( Tanpa Kontras } Kepala Rp _1.200.000 Sinus Paranasalis Rp 1.200.000 Nasopharing Rp 1.200.000 Mastoid Rp 1.200.000 Thorax Rp __ 1.300.000 Abdomen Rp__ 1.300.000 Vertebra cervalical/thoracalis/sacralis Rp 1.300.000 Ekstermis I regioP Rp 1.300.000 Calsium Score Rp 1.100.000 CT Scan dengan Kontras Kepala Rp _1.500.000 Colli Rp 1.500.000 73 Thorax Abdomen Rp 1.600.000 Abdomen Rp 2.900.000 Eksremitas 1 Regio Rp 1.500.000 Angiography Rp 2.500.000 Cardiac Rp 2.900.000 Elektromedik Dasar Rp 65.000 Canggih / khusus Amnioscopy Rp 65.000 Basal Metabolic rate/Oxygen Consumtion Rp 20.000 Bera (Evoked Potensial) Rp 98.000 Brain Mapping Rp 455.000 Bronchial Provocation Test Rp 220.000 Bronchoscopy Rp 388.000 Bronchoscopy + Biopsi Rp 455.000 Bronchospirometri Rp 340.000 Caarotid Doppler Rp 275.000 Colonoscopy Rp 920.000 Colonoscopy + Biopsi Rp 985.000 Colonoscopy + Sclerosing Rp 210.000 Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis & cabangnya Echo kardiografi Rp 320.000 Electro Ensefalo Grafi (EEG) Rp 195.000 Electro Myo Grafi (EMG) Rp 195.000 Electro Nystamografi (ENG) Rp 78.000 ERCP (Endoscopy Retrograd Cholangio Pancreografi) Rp 1.820.000 Esofagogastroduodenoskopi Rp 650.000 Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi Rp 720.000 Esofagogastroduodenoskopi + Sclerosing Rp 776.000 Evoked _Potensial : BEAP, VER, EMGNC, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave Rp 210.000 Evoked Potensial : SSEP, EMGNCV, EMG Elementer, EEG Sleep Record Rp 210.000 Holter Monitoring Rp 245.000 Kolposcopy Rp 66.000 Laparoscopy/ Peritoneoscopy Rp 155.000 Laryngoscopy Rp 136.000 Rectosigmoidoscopy Rp 650.000 Rectosigmoidoscopy + Biopsi Rp 730.000 Rectosigmoidoscopy + Sclerosing Rp 780.000 Sinuscopy Rp 82.000 Tarso Esophageal Echo (TEE) Rp 920.000 Telemetri Rp 130.000 Treadmill Rp 190.000 Tuntunan USG pad Biopsi, Aspirasi, Punksi Pleura Rp 97.000 74 11.Tarif Tindakan Mandiri Perawat dan Bidan Urethroscopy /Cystoscopy Rp 110.000 Vaskular Doppler Rp 210.000 Vaskular Doppler terbatas Rp 110.000 Vektor Cardiografi Rp 155.000 VO2 Max Rp 105.000 Long Term Monitoring EEG Rp __ 5.100.000 Polisomnografi (PSG) Rp _ 5.100.000 NCV (kecepatan hantar saraf) Rp 1.170.000 EMG Rp 1.170.000 NCV + EMG Rp 1.260.000 USG Neuromuskular Rp 655.000 No Tindakan Tarif 1 | Clapping back Rp 29.000 2_| Dokumentasi_asuhan keperawatan/kebidanan Rp 39.000 3 | Melakukan huknuh tinggi/rendah Rp 29.000 Melakukan massage pada area tubuh yang 4 | tertekan Rp 29.000 5 | Melakukan pemberian nutrisi enteral Rp 35.000 6 | Melakukan perawatan kateter Rp 20.000 7 | Melakukan perawatan luka kecil Rp 35.000 Melakukan tindakan wound care /luka bakar/ g | Selulitis Rp 60.000 9 | Melakukan vulva hygiene Rp 20.000 10 | Melatih batuk efektif Rp 30.000 11 | Melatih nafas dalam Rp 30.000 12 | Melatih ROM pasif dan aktif Rp 30.000 13 | Memandikan Pasien Rp 30.000 14 |Memasang restrain Rp 10.000 15 | Memasang tounge spatel/ sudip lidah Rp 10.000 Memberikan cairan parenteral sesuai instruksi 16 _ | dokter Rp 10.000 17 |memberikan kompres hangat/ dingin Rp 20.000 18 | Memberikan posisi dorsal recumbant Rp 10.000 19 | Memberikan posisi fowler Rp 10.000 20 | Memberikan posisi lithotomi Rp 10.000 21 | Memberikan posisi semi fowler Rp 10.000 22 | Memberikan posisi semi tredelenburg Rp 10.000 23 | Memberikan posisi sim Rp 10.000 Memindahkan pasien dari brankar ke kursi 24 | rodadan sebaliknya Rp 10.000 Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur 25 dan sebaliknya Rp 10.000 26 | Mencuci rambut Rp 30.000 Mencukur daerah yang akan dioperasi (pubis, 27 | ketiak, bulu mata) Rp 30.000 75 Mengganti alat tenun dengan atau tanpa pasien 28 | di atasnya Rp 10.000 29 |Menggunting kuku Rp 10.000 30 | Menghitung nadi Rp 10.000 31 |Menghitung pernapasarn Rp 10.000 32 | Mengukur lingkar kepala Rp 10.000 33 | Mengukur lingkar lengan Rp 10.000 34 | Mengukur lingkar perut Rp 10.000 35 | Mengukur saturasi oksigen Rp 10.000 36 |Mengukur suhu Rp 10.000 37 |Mengukur tekanan darah Rp 10.000 38 | Mengukur tinggi badan Rp 10.000 39 |Menimbang berat badan Rp 10.000 Menyikat gigi/membersihkan mulut (oral 40 | hygiene) Rp___ 20.000 41 |Pemasangan oropharyngeal airway (OPA) Rp 10.000 42 | Penyuluhan individu Rp 30.000 43 | Perawatan colostomi Rp 30.000 44 | Perawatan infus Rp 20.000 45 | Perawatan jenazah Rp 30.000 46 | Perawatan NGT/OGT Rp 20.000 47 | Perawatan WSD Rp 30.000 48 | Fibrilasi dada Rp 30.000 49 | Melakukan injeksi IC Rp 10.000 50 | Melakukan injeksi IM Rp 10.000 51 | Melakukan injeksi IV Rp 10.000 52 | Melakukan injeksi SC Rp 10.000 53 |Memasang infus Rp 60.000 54 | Menghisap lendir/suction (per kali) Rp 10.000 95_| Mobilisasi gerak pasien /Mika Miki Rp 20.000 56 |Memberikan obat melalui NGT/OGT (per hart) Rp 20.000 Pemasangan bedside monitor dan saturasi 57 | oksigen Rp 20.000 Pemberian obat melalui infus pump/syringe 58 | pump (per kali) Rp 20.000 59 _ | Pengambilan sampel darah (per kali) Rp 20.000 60 |Pemasangan EKG (per kali) Rp 20.000 61 | Pemberian transfusi darah (per kali) Rp 20.000 62 | Aff/melepas heacting/DC /Infus/drain/tampon Rp 20.000 63 | Monitoring Early Warning System (EWS) Rp 20.000 64 | Manajemen Nyeri Rp 10.000 65 | Menghitung balance cairan (per hari) Rp 20.000 Memberikan Oksigen Nasal Karim/ 66 |Mask/NRM/RM Rp 10.000 67 | Monitoring Resiko pasien jat Rp 10.000 68 | Perawatan WSD (per hari) Rp 30.000 Pemantauan hemodinamik invasif (CVP, ARTERIAL 69 | LINE, ICP) (per hart) Rp 100.000 70 | Pemantauan ventilator (per hart) Rp 100.000 71 | Pemantauan hemodinamik non invasif Rp 100.000 76 (USCOM) perhari Pendampingan pasien kritis hemodinamik non 72 | ventilator (per hari) Rp 100.000 Pendampingan pasien kritis hemodinamik on 73 | ventilator (per hari) Rp 100.000 Pengambilan darah arteri (AGD) non 74 | laboratorium Rp 100.000 Melakukan nebulizer via Endo Tracheal tube Rp 30.000 75 _| (ETT) Perawatan Tracheostomy (Trachi Tube) (per Rp 30.000 76 | hari) 77 | Perawatan Endo Tracheal Tube (ETT) (per hari) | Rp 30.000 Perawatan Central Venous Pressure (CVP) (per Rp 30.000 78 | hariJ 79 |Perawatan Double Lumen (per hari) Rp 30.000 80 |Pemberian Nutrisis Parenteral (TPN) (per hari) Rp 30.000 81 | Pemberian cairan elektrolit pekat Rp 30.000 82 | Pemasangan pulse Oxymetry Rp 30.000 83 | Mengganti fiksasi ETT Rp 30.000 Pemantauan monitoring Saturasi Oksigen (per Rp 30.000 84 | hari) 85 | Merawat Nasal Septum (per hari) Rp 30.000 86 |Mengukur residu OGT/NGT (per hari) Rp 30.000 Pemeriksaan GDS non laboratorium (Stik Rp 30.000 87 | GDS) 88 | Memberikan obat oral (per hari) Rp 30.000 g9 | Bladder Training Rp 30.000 Perawatan Mandiri khusus Perinatologi dan OBGIN 1 | Pengukuran New Ballard score Rp 56.000 2 | Metode kangguru Rp 30.000 3 | Perawatan inkubator Rp 50.000 4 | Pijat bayi Rp 75.000 Perawatan Peripherally Inserted Central Catheter 5__| (PICC) Rp 30.000 Perawatan akses vena sentral via umbilikal (per 6 | hari) Rp 30.000 7 | Perawatan Tali Pusat (per hari) Rp 30.000 8 | Pemantauan CPAP/HFN (per hari) Rp 100.000 Q | Perawatan terapi sinar/Fototerapi (per hari) Rp 30.000 10 | Pemantauan Cooling Terapi (per hari) Rp 30.000 11 | Memandikan bayi (per hari) Rp 30.000 12 | Observasi TTV bayi per 3 jam Rp 10.000 13 | Mengukur diuresis (per hari} Rp 30.000 14 | Mengganti diapers (per hari) Rp 30.000 15 | Perawatan kulit bayi (per hariJ Rp 30.000 16 | Amniotomi Rp 10.000 17 _ | Episiotomi Rp 10.000 18 | Hecting perineum derajat 1 dan 2 Rp 20.000 19 | Observasi DJJ (per kali) Rp 10.000 20 | Vaginal Touche/ VT _ (per kali) Rp 10.000 21 |Manajemen Laktasi Rp 100.000 77
1. 12.Tindakan Sterilisasi ( CSSD ) | No Tindakan Tarif I | Autoclave (Steam) —
2. 1.Linen Pelayanan tanpa proses Pengemasan Bungkus/Kg Rp 3.500 Pelayanan dengan proses Pengemasan Bungkus/Kg Rp 6.000
3. 2.Instrumen Pelayanan tanpa proses Dekontaminasi Bak / Tromol / Kg Rp 5.000 Pelayanan dengan proses Dekontaminasi Bungkus / Kg Rp 6.000
4. 3.BMHP/ A.MHP Pelayanan tanpa proses Dekontaminasi Bungkus kertas / Kg Rp 30.000 Bungkus wipex / Kg Rp 60.000 Pelayanan dengan proses Dekontaminasi Bungkus kertas / Kg Rp 60.000 Bungkus wipex / Kg Rp 90.000 II | Plasma ( Suhu Rendah } khusus Insteumen Pelayanan tanpa proses Dekontaminasi Bungkus / Kg Rp 125.000 Pelayanan dengan proses Dekontaminasi Bungkus / Kg Rp 190.000 | Tarif Hasil Produksi Sterll 1. Big Haas X-Ray 40 Cm X 120 Cm Rp 7.000
5. 2.Kasa Lipat X—Ray 26, 66 Cm X 30 Cm Rp 2.500
6. 3.Kasa Lipat Hydrofil 26,66 Cm X 30 Cm Rp 1.500
7. 4.Kasa Luka Bakar Hydrofil Kecil 12,5 Cm X 170 Rp 4.000 S. Kasa Luka Bakar Hydrofil Besar 40 Cm X 80 Cm Rp 5.000
8. 6.Kasa Tampon Hydrofil 26,66 Cm X 300 Cm Rp 15.000 22 | Perawatan payudara Rp 100.000 23 | Perawatan ANC Rp 100.000 24 | Perawatan ibu_ nifas (per kali) Rp 30.000 25 _| Mengukur taksiran berat janin (per kali) Rp 10.000 78 IV. PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN BENGKALIS.
9. 1.Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rawat Jalan dan Rawat Inap
10. 2.Pelayanan Tindakan Gawat Darurat No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1. | Pelayanan Rawat Jalan Rp 10.000 2. | Pelayanan Rawat Inap Non Kelas Rp 150.000 One Day Care Rp 70.000 3. | Tambahan Biaya Visite Dokter dan Dokter Spesialis Dokter Umum Rp 10.000 Dokter Spesialis Rp 30.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Terapi Inhalasi Nebulizer Rp 30.000 2 | Injeksi/Kali Rp 5.000 3 | Resusitasi Rp 50.000 4 | Tindakan Hecting, <5 Rp 15.000 5S | Tindakan Hecting 5-15 Rp 30.000 6 | Tindakan Hecting, >15 Rp 45.000 7 | Ganti Perban Rp 5.000 8 | Debridemen Luka Rp 15.000 9 | Ekstraksi Kuku Rp 20.000 10 | Ekstraksi Korpus Alienum :
a.Ekstremitas Rp 15.000
b.Mata Rp 25.000
c.Telinga Rp 20.000
d.Hidung Rp 20.000 11 | Eksplorasi Luka Tusuk Rp 15.000 12 | Pertolongan Luka Bakar Rp 15.000 13 |Pemasangan Kateter Rp 10.000 14 |Pemasangan Infus {i.v. line) Pasien diatas 12 th Rp 10.000 15 | Pemasangan Infus (i.v. line) Pasien dibawah 12 th Rp 15.000 16 | Minor-Surgery Ringan Rp 30.000 79
1. 3.Pelayanan Tindakan Medik Dan Terapi 17 Minor-Surgery Sedang Rp 50.000 18 Terapi Pemberian Oksigen / Hari Rp 100.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Tindik Daun Telinga Rp 10.000 2 | Spoling Mata Rp 10.000 3 | Pencabutan Gigi Susu Per Gizi Rp 17.500 4 | Pencabutan Gigi Susu dengan Faktor Penyulit Rp 22.500 S | Pencabutan Gigi Tetap Anterior Pergigi Rp 30.000 6 | Pencabutan Gigi Tetap Posterior Pergigi Rp 50.000 7 | Pencabutan Gigi Tetap dengan Faktor Penyulit Rp 100.000 8 | Penambalan Sementara Gigi Susu Per gigi Rp 15.000 9 | Penambalan Tetap Gigi Susu Pergigi Rp 20.000 10 ; Penambalan Sementara Gigi Permanen Pergigi Rp 50.000 11 | Penambalan tetap GIC Gigi Permanen pergigi Rp 50.000 12 | Insisi Abses Gigi Rp 30.000 13 | Pembersihan Karang Gigi/Scalling dengan Indikasi Rp 100.000 Ht | Pomeitaraan Gig Ry 75:00 15 |Penambalan Sinar Rp 100.000 16 | Sirkumsisi Pria Rp 250.000 17 | Terapi Krio Rp 150.000 18 ; Akupresur Rp 100.000 19 | Iva Test Rp 100.000 20 | Pembersihan Karang Gigi Rp 100.000 21 | Pemeriksaan HIV Rp 100.000 22 | Pemeriksaan Buta Warna Rp 100.000 23 | Pemeriksaan Hepatitis Rp 100.000 24 | Mandi Bayi Rp 50.000 25 | Pijat Bayi Rp 75.000 26 | P3K Rp 200.000 27 | Pemeriksaan gigi Rp 10.000 28 | Konsultasi Rp 20.000 Karang Gigi/Scalling Kesehatan 80
2. 4.Pelayanan Tindakan Rawat Inap
3. 5.Pelayanan Kebidanan dan Neonatal 29 | Keterangan Rujukan Dokter Rp 10.000 30 | Perawatan gigi tiruan /gigi palsu
a.Gigi tiruan Lepasan 1) Gigi pertama +plat per rahang Rp 800.000 2) Gigi kedua (dan seterusnya) per gigi Rp 500.000
b.Gigi tiruan akar 1) Mahyoya Jacket pergigi Rp 1.800.000 2) Crown dan Bridge pergigi Rp 1.900.000 31 | Perawatan saluran akar (diluar tambalan permanen) 1) Ganti obat dan tambalan Rp 20.000 2) Pembentukan saluran akar Rp 75.000 3) Pengisian saluran akar Rp 50.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Injeksi/kali Rp 5.000 2 | Tukar Perban Rp 5.000 3 | Debridemen Luka Rp 15.000 4 | Suction Rp 10.000 5 | Terapi Inhalasi Nebulizer Rp 30.000 6 | Resusitasi Rp 50.000 7 |Pemasangan Kateter Rp 10.000 8 | Aff Kateter Rp 5.000 9 | Pemasangan Infus (i.v. line) Pasien diatas 12 th Rp 10.000 10 |Pemasangan Infus (i.v. line) Pasien dibawah 12 th Rp 15.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 Paket pemeriksaan Ante Natal Care (ANC)/ kunjungan rumah Rp 20.000 2 Pemeriksaan Post Natal Care (PNC)/Neonatus per kali kunjungan rumah Rp 25.000 Persalinan normal oleh Bidan Rp 700.000 Persalinan normal oleh Dokter Rp 800.000 5 Penanganan tindakan pasca persalinan (misal: Manual Placenta) 175.000Rp 81
1. 6.Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik I. Pelayanan Diagnostik Elektromedik II. Pelayanan Laboratorium Klinik
a.Darah rutin Penanganan pendarahan pasca keguguran, 6 | persalinan pervaginaan dengan tindakan emergensi dasar di puskesmas PONED Rp 750.000 7 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan Neonatal Rp 125.000 8 | Pemasangan IUD Rp 100.000 9 | Pencabutan IUD Rp 100.000 10 |Pemasangan implant Rp 100.000 11 | Pencabutan Implant Rp 100.000 12 |Penanganan komplikasi KB pasca persalinan Rp 125.000 13 | Pelayanan suntik KB Rp 15.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | EKG Rp 15.000 2 |USG Rp 25.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1_ | Esonofil Rp 5.000 2 | Eritrosit Rp 5.000 3 | Golongan darah Rp 10.000 4 | Hematokrit Rp 10.000 3S | Hemoglobin Rp 5.000 6 | Hitung jenis leukosit Rp 5.000 7 | laju endapan darah Rp 5.000 8 | Leukosit Rp 5.000 9 | Malaria Rp 5.000 10 | Masa Pembekuan Rp 5.000 11 | Masa Pendarahan Rp 5.000 12 | Retuklosit Rp 5.000 13 | Thrombosit Rp 10.000 14 | Widal test Rp 20.000 15 | Darah Rutin Lengkap Rp 30.000 82
b.Urine
c.Facces
d.Sputum
e.Pemeriksaan Napza III. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi dan Laboratorium Lainnya No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Urine rutin (Rapid test) Rp 10.000 2 |USG Rutin (mindray) Rp 20.000 3 | PH Rp 5.000 4 | Protein Rp 5.000 5 | Kehamilan Rp 5.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Bakteri Rp 10.000 2 | Makrokospis Rp 5.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) Sputum Rp 10.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) Pemeriksaan Napza Rp 290.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Asam urat Rp 10.000 2 | Asam urat dengan rapid tesr (stick) Rp 20.000 3 | Glukosa darah PP Rp 15.000 4 | Glukosa darah puasa Rp 15.000 5 | Glukosa darah sewaktu Rp 15.000 6 | Glukosa darah sewaktu dengan rapid test (stick) Rp 20.000 7 | Glukosa toleransi test Rp 15.000 8 | Albumin Rp 12.000 9 | Alkali Fosfatase Rp 16.500 10 | Bilirubin Direk/Inderek Rp 12.000 11 | Bilirubin total Rp 12.000 12 | Gamma Gt Rp 16.500 83 IV. Rapid Antigen V. Pelayanan Pemeriksaan Anak dan Imunisasi VI. Pelayanan KIA dan KB 13 | Globulin Rp 12.000 14 | Protein total Rp 12.000 15 | SGOT Rp 20.000 16 | SGPT Rp 20.000 17 | Creatinin Rp 18.000 18 | Creatinin Cleaeance Rp 20.000 19 | Urea Clereance Rp 20.000 20 | Ureum Rp 12.000 21 | Cholesterol HDL Rp 20.000 22 | Cholesterol LDL Rp 20.000 23 | Cholesterol total Rp 20.000 24 | Cholesterol Total dengan rapid test (Stick) Rp 25.000 25 | Trigliserida Rp 22.000 26 | Dangue Blot IgG Rp 54.000 27 |Dangue Blot IgM Rp 54.000 28 | Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Rp 5.000 29 | Sediaan Langsung Pewarnaan Garam Rp 5.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) RDT-Ag Rp 109.000 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) Pengobatan dan Konsultasi Rp 10.000 Imunisasi Rp 15.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Konseling KB Rp 10.000 2 | Imunisasi catin dan ibu hamil Rp 20.000 3 | Plano test Rp 15.000 4 | Reduksi urine Rp 10.000 S| Protein urine Rp 10.000 6 | HbsAg Rp 40.000 7 Pemeriksaan sifilis Rp 40.000 84
1. 7.Pelayanan Pengujian Kesehatan Tarif Kir Kesehatan tidak termasuk jasa pemeriksaan penunjang pelayanan
2. 8.Pelayanan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
3. 9.Tarif Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat Pemeriksaan Spesimen Klinik NO JENIS PEMERIKSAAN METODE TARIF (Rp) Jasa Konsultasi Dokter Umum 25.000 Jasa Konsultasi Dokter Spesialis 50.000 A_| HEMATOLOGI 1_ | Hematologi Analizer Automatik 90.000 2 | Laju Endap Darah Westergreen 20.000 3 | Golongan Darah ABO + Rhesus Aglutinasi 9.000 4 | Retikulosit Manual 20.000 Pembuatan Apus Darah Tepi untuk 5 | Rujukan Manual 10.000 6 | Rumple leede Manual 4.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Kir Kesehatan
a.Kir Pelajar / Mahasiswa Rp 5.000
b.Kir Umum Rp 15.000
c.Klir Haji Rp 50.000 2 Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar orang hidup) Rp 100.000 3 Pemeriksaan visum et Repertum (visum luar orang mati) Rp 150.000 No | Jenis Pelayanan Tarif (Rp.) 1 | Konseling Jiwa Rp 30.000 2 | Konseling reproduksi remaja Rp 5.000 3 | Konsultasi kesehatan lingkungan Rp 10.000 4 | konseling promkes Rp 10.000 S| Konseling Gizi Rp 10.000 6 | Spa Bayi Rp 50.000 7 | Pemeriksaan Nifas Rp 50.000 4 | Visum et repertum Rp 40.000 8 | Injeksi ABU Rp 230.000 9 | Injeksi ATS Rp 100.000 85 7 | Masa Pembekuan (CT) Manual 4.000 8 | Masa Perdarahan (BT) Manual 4.000 9 | PT Koagulometri 75.000 10 | APTT Koagulometri 79.000 11 | Fibrinogen Koagulometri 73.000 B | KIMIA KLINIK 1_ | Glukosa Automatik 21.000 2 | HbAlc Automatik 145.000 3 | SGOT Automatik 23.000 4 | SGPT Automatik 23.000 5 | Asam Urat Automatik 21.000 6 | Ureum / BUN Automatik 21.000 7 | Kreatinin Automatik 21.000 8 | Kolesterol Total Automatik 23.000 9 | Kolesterol HDL Automatik 25.000 10 | Kolesterol LDL Automatik 23.000 11 | Trigliserida Automatik 27.000 12 | Bilirubin Total Automatik 23.000 13 | Bilirubin Direct Automatik 23.000 14 | Bilirubin Indirect Automatik 23.000 15 | Alkaline Phospatase Automatik 22.000 16 | Total Protein Automatik 25.000 17 | Albumin Automatik 30.000 18 | Globulin Automatik 25.000 19 | Mikroalbumin Automatik 120.000 20 | CKMB Automatik 95.000 21 | Gamma GT Automatik 30.000 22 | Natrium Automatik 40.000 23 | Kalium Automatik 40.000 24 | Klorida Automatik 40.000 29 | Troponin Automatik 123.000 B_ | URINALISIS 1_| Urine Analizer Semi Automatik 17.000 2 | Sedimen Urine Mikroskopis 3.500 3 | Analisis Sperma Mikroskopis 100.000 C_ | MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI 1_ | Cross Check TB Mikroskopis 5.000 2 |TCM Molekuler 300.000 BTA Mycobacterium tuberculosis 3 | (Semi Kuantitatif) Mikroskopis 27.000 BTA Mycobacterium leprae (Semi 4 | Kuantitatif) Mikroskopis 63.500 Kuman Aerob Mikroskopis 116.000 6 | Trichomoniasis (Kualitatif) Mikroskopis 36.500 7 | Pewarnaan Jamur (KOH) Mikroskopis 29.000 8 | Candidiasis vaginalis Mikroskopis 25.000 9 | Jamur Permukaan Mikroskopis 25.000 10 | Pewarnaan Gram Mikroorganisme Mikroskopis 70.000 11 | Bakterial vaginosis Mikroskopis 116.000 86 12 | Malaria (Kuantitatif) Mikroskopis 23.000 13 | Malaria (Kualitatif} Lateral Flow 113.000 14 | Telur Cacing Mikroskopis 15.000 15 | Mikrofilaria (Kualitatif) Mikroskopis 20.000 Anti Salmonella Typhi IgG, IgM 16 | (Kualitatif) Lateral Flow 34.000 17 | Difteri Mikroskopis 65.000 Biakan Bakteri Aerob, Identifikasi dan Uji Kepekaan Antimikroba (1 Biokimia uji 18 | Botol) cakram 452.000 Biakan Bakteri Aerob, Identifikasi dan Uji Kepekaan Antimikroba (2 Biokimia uji Botol) cakram 679.000 Biakan, Identifikasi dan Uji Kepekaan Antimikroba biakan Khusus Biokimia uji 19 | (Salmonella dan Shigella) cakram 217.000 Biakan, Identifikasi dan Uji Kepekaan Biokimia uji 20 | Antimikroba biakan Khusus (Vibrio) cakram 217.000 D_ | IMUNOLOGI Treponema pallidum Haemaglutination Assay (TPHA) (Semi 1_| Kuantitatif) Aglutinasi 26.000 2 | VDRL / RPR (Semi Kuantitatif) Flokulasi 23.000 3 |HBsAg (Semi Kuantitatif) Elisa 40.000 HBsAg (kualitatif) Rapid Test 28.000 4 | Anti HCV Elisa 135.000 Anti HCV Rapid Test 65.000 5 | Anti HIV Elisa 120.000 Anti HIV Rapid Test 85.000 6 | Anti HIV dan Sifilis Rapid Test 110.000 Antigen Dengue IgG/IgM (Semi 7 | Kuantitatif) Elisa 150.000 Antigen Dengue (Non Structural 8 | Antigen / NS1) Kualitatif Rapid Test 63.000 9 _| Antigen SARS-CoV-2 (PCR) Molekuler 600.000 10 | Antigen SARS-CoV-2 (Rapid) Rapid Test 105.000 11 | Anti HAV Elisa 150.000 12 | Anti HAV Rapid Test 72.000 13 | Tes Kehamilan Rapid Test 23.000 14 | Tubex Aglutinasi 169.000 15 | Widal Aglutinasi 40.000 16 | ASTO Aglutinasi 70.000 17 | CRP Aglutinasi 40.000 18 | Rematoid Faktor Aglutinasi 129.000 19 | Anti CMV IgG Elisa 72.000 20 | Anti CMV IgM Elisa 135.000 21 | Anti HBc IgM Elisa 45.000 22 | Anti HBc Total Elisa 72.000 23 | Anti Hbc Elisa 157.000 24 | Anti Hbs Elisa 101.000 25 | Anti Rubella I IgG Elisa 111.000 26 | Anti Rubella I IgM Elisa 178.000 87 B. PELAYANAN KEBERSIHAN
1. 1.Tarif pelayanan kebersihan ditetapkan sebagai berikut 27 | Anti Toxoplasma IgG Elisa 70.000 28 | Anti Toxoplasma IgM Elisa 70.000 E | FECES 1 | Feces Rutin Mikroskopis 15.000 F_ | NARKOTIK DAN PSIKOTROPIKA 1_ | Morphine Rapid Test 18.000 2 |Methamphetamine Rapid Test 18.000 3 |Amphetamine Rapid Test 18.000 4 | Cannabinoit (TCH) Rapid Test 18.000 5 | Benzodiazepine Rapid Test 18.000 6 | Cocaine Rapid Test 18.000 No Objek Retribusi Golongan Tarif
2. 1.2. 3. 4. 1 | Perumahan / 1. Rumah Sangat Sederhana | Rp. 8.000/bulan Tempat Tinggal ( < 36m?)
3. 2.Rumah Sederhana (37 s/d | Rp. 10.000/bulan 54 m7?)
4. 3.Rumah Menengah (55 s/d_ | Rp. 15.000/bulan 120 m?)
5. 4.Rumah Mewah (120 m2 Rp. 50.000/bulan keatas)
6. 5.Lain-lain tempat tinggal Rp. 6.000/bulan 2 | Rumah dan 1. Rumah Sangat Sederhana | Rp. 10.000/bulan Memiliki Tempat (s 36 m?) Usaha
7. 2.Rumah Sederhana (36 s/d | Rp. 15.000/bulan
a.Usaha Dagang 54 m?)
1. 3.Rumah Menengah (54 s/d | Rp. 25.000/bulan 120 m?)
b.Home Industri 1. Rumah Sangat Sederhana | Rp. 15.000/ bulan ( < 36 m?)
1. 2.Rumah Sangat Sederhana | Rp. 20.000/ bulan (36 s/d 54 m?)
2. 3.Rumah Menengah (54 s/d_ | Rp. 50.000/ bulan 120 m?) 3 | Apartemen/ rumah Per Unit Rp.15.000/bulan susun milik (rusunami) 4 | Asrama 1. Kecil (< 50 orang) Rp. 150.000/bulan
3. 2.Sedang (51 s/d 100 orang) Rp. 300.000/bulan
4. 3.Besar (2 100 s/d 200 orang)| Rp. 500.000/bulan 88 ) Homestay 1. Jumlah Kamar < 10 Rp. 200.000/bulan
5. 2.Jumlah Kamar 210 Rp.350.000/bulan 6 /Rumah Susun Sewa }1. Pemerintah/unit Rp. 15.000/bulan
6. 2.Swasta/unit Rp. 12.000/bulan 7 | Rumah Petak Per Unit Rp. 10.000/bulan Kos-Kosan Per Kamar Rp. 5.000/bulan 9 | Mini Market 1. Kecil (<100 m?) Rp. 60.000/bulan
7. 2.Sedang (101 s/d 300 m?) | Rp. 150.000/bulan
8. 3.Besar (2 301 s/d 400 m?) | Rp. 300.000/bulan
9. 4.Satu Lantai Rp. 50.000/bulan
10. 5.Satu Setengah Lantai Rp. 55.000/bulan
11. 6.Dua Lantai Rp. 60.000/bulan
12. 7.Dua Setengah Lantai Rp. 65.000/bulan
13. 8.Tiga Lantai Rp. 70.000/bulan
14. 9.Tiga Setengah Lantai Rp. 75.000/bulan
15. 10.Empat Lantai Rp. 80.000/bulan
16. 11.Empat Setengah Lantai Rp. 85.000/bulan 10 |
a.Perkantoran 1. Jumlah Karyawan ( < 15 Rp. 35.000/bulan Pemerintah orang)
1. 2.Jumlah Karyawan (16 Rp. 50.000/bulan 30 orang)
2. 3.Jumlah Karyawan (31 -| Rp. 70.000/bulan 50 orang)
3. 4.Jumlah Karyawan (51 Rp. 140.000/bulan 100 orang) S. Jumlah Karyawan (101 - | Rp. 270.000/bulan 200 orang)
4. 6.Jumlah Karyawan (201 -| Rp. 400.000/bulan 300 orang)
5. 7.Jumlah Karyawan (301 - | Rp. 550.000/bulan 400 orang)
6. 8.Jumlah Karyawan (401 - | Rp. 700.000/bulan 500 orang)
7. 9.Jumlah Karyawan (501 -/ Rp. 1.100.000/bulan 1.000 orang)
8. 10.Jumlah Karyawan (2]{ Rp. 1.500.000/bulan 1.000 orang)
b.Perkantoran 1, Jumlah Karyawan (s 15 Rp. 30.000/bulan Swasta orang)
1. 2.Jumlah Karyawan (16 -| Rp. 35.000/bulan 30 orang)
2. 3.Jumlah Karyawan (31 -| Rp. 75.000/bulan 8 89 50 orang)
3. 4.Jumlah Karyawan (51 -/| Rp. 150.000/bulan 100 orang)
4. 5.Jumlah Karyawan (101 - | Rp. 275.000/bulan 200 orang)
5. 6.Jumlah Karyawan (201 Rp. 500.000/bulan 300 orang)
6. 7.Jumlah Karyawan (301 -| Rp. 550.000/bulan 400 orang)
7. 8.Jumlah Karyawan (401 - | Rp. 700.000/bulan 500 orang)
8. 9.Jumlah Karyawan (501 - | Rp. 1.200.000/bulan 1000 orang)
9. 10.Jumlah Karyawan (2 1000 | Rp. 1.500.000/bulan orang) 11 | Rumah Makan Permanen Cafe/Ka Ijmpera
10. 1.Luas < 22 m? Rp. 50.000/bulan
11. 2.Luas 23 - 45 m? Rp. 55.000/bulan
12. 3.Luas 46 - 60 m? Rp. 60.000/bulan
13. 4.Luas 61 - 100 m? Rp. 65.000/bulan
14. 5.Luas 101 - 250 m? Rp. 70.000/bulan
15. 6.Luas 251 - 500 m? Rp. 75.000/bulan
16. 7.Luas 501 - 1000 m? Rp. 100.000/bulan
17. 8.Luas 1001 - 2000 m? Rp.150.000/bulan
18. 9.Luas 2001 - 3000 m? Rp.200.000/bulan
19. 10.Luas 3001 - 4000 m? Rp.250.000/bulan
20. 11.Luas 4001 - 5000 m? Rp.300.000/bulan
21. 12.Luas 5001 - 7000 m? Rp.350.000/bulan
22. 13.Luas 2 7001 m? Rp.500.000/bulan Non Permanen
23. 1.Luass 21 m? Rp. 50.000/bulan
24. 2.Luas 22 - 45 m? Rp. 55.000/bulan
25. 3.Luas 46 - 60 m? Rp. 60.000/bulan
26. 4.Luas 61 - 100 m? Rp. 65.000/bulan
27. 5.Luas 101 - 250 m? Rp. 70.000/bulan
28. 6.Luas 251 - 500 m? Rp. 75.000/bulan
29. 7.Luas 501 - 1000 m? Rp. 100.000/bulan
30. 8.Luas 1001 - 2000 m? Rp.150.000/bulan
31. 9.Luas 2001 - 3000 m? Rp.200.000/bulan
32. 10.Luas 3001 - 4000 m? Rp.250.000/bulan
33. 11.Luas 4001 - 5000 m? Rp.300.000/bulan re 90
34. 12.Luas 5001 - 7000 m2 Rp.350.000/bulan
35. 13.Luas 2 7001 m? Rp.500.000/bulan 12 | Pusat Jajanan | Permanen Rp.50.000/bulan Serba Ada (PUJASERA) 13 | Katering 1. Perseorangan Rp. 280.000/bulan
36. 2.Badan Hukum Rp. 675.000/bulan 14 | Rumah Sakit/ 1. Rumah Sakit Pemerintah warana Kesehatan
a.Apotek + Dokter Rp. 250.000/ bulan aunnya Praktek
b.Dokter Umum/Gigi Rp. 100.000/bulan Praktek Pribadi
c.Apotek/Toko Obat Rp. 75.000/bulan tanpa Praktek
d.Praktek Bidan Rp. 75.000/bulan
e.Klinik Bersalin Rp. 150.000/bulan Klinik Gigi Palsu Rp. 150.000/bulan 15 | Rumah Potong 1. Kecil (luas 6 s/d 100 m2) Rp. 100.000/bulan Hewan /Unggas
1. 2.Sedang (luas 101 s/d 500 | Rp. 150.000/bulan m?)
2. 3.Besar (lebih dari 501 m2?) Rp. 250.000/bulan 16 | Show Room 1. Kecil (< 120 m2) Rp. 100.000/bulan Motor/ Mobil
3. 2.Sedang (120 s/d 240 m2) Rp. 200.000/bulan
4. 3.Besar (2 240 m2) Rp. 300.000/bulan 17 | Stasiun Pengisian 1. Kecil (< 4000 m2) Rp.100.000/bulan Bahan Bakar Umum (SPBU) 2. ie (4001 s/d 5000 Rp.150.000/bulan
5. 3.Besar (2 5001 m2?) Rp. 200.000/bulan 18 | Supermarket/ 1. Luas 401 - 1.000 m? Rp. 300.000/bulan Pasar/Swalayan/ [5 Tuas 1.001 — 2.000 m? Rp. 400.000/bulan Hypermarket
6. 3.Luas2.001-4.000 m2 Rp. 500.000/bulan
7. 4.Luas 4.001-5.000 m? Rp. 600.000/bulan
8. 5.Luas 25.001 m? Rp. 700.000/bulan 19 | Mall/Plaza 1. 1.000 Meter Rp. 500.000/bulan
9. 2.1.001 - 3.000 Meter Rp.1.000.000/bulan
10. 3.3.001 - 5.000 Meter Rp.2.000.000/bulan
11. 4.25.001 Meter Rp.3.000.000/bulan 20 | Losmen Rp. 100.000/bulan 21 | Penginapan 1. Melati I Rp. 100.000/bulan
12. 2.Melati II Rp. 200.000/bulan f. 91
13. 3.Melati III Rp. 300.000/bulan 22 | Cottage/Resort Rp. 75.000/unit/ bulan 23 | Hotel 1. Hotel Bintang Satu Rp 750.000/bulan
14. 2.Hotel Bintang Dua Rp 1.100.000/bulan
15. 3.Hotel Bintang Tiga Rp 1.500.000/bulan
16. 4.Hotel Bintang Empat Rp 2.300.000/bulan
17. 5.Hotel Bintang Lima Rp 3.000.000/bulan 24 | Panti Piyat Per Kamar Rp. 20.000/bulan 25 | Bar/pub/klub/ 1. Luas 2 120 m? Rp.250.000/bulan diskotik
18. 2.Luas 121 - 240 m? Rp. 300.000/bulan
19. 3.Luas 241 - 500 m? Rp. 500.000/bulan
20. 4.Luas 501 - 1.000 m? Rp. 750.000/bulan
21. 5.Luas 2 1.001 m? Rp. 800.000/bulan 26 | Sinema/ Bioskop Per Unit Usaha Rp. 500.000/bulan (diluar Mall) 27 | Karaoke 1. 100 Meter Rp. 250.000/bulan
22. 2.101 - 300 Meter Rp. 500.000/bulan
23. 3.301 - 500 Meter Rp. 750.000/bulan
24. 4.2501 Meter Rp.1.000.000/bulan 28 | Massage/Spa 1. 100 Meter Rp. 150.000/bulan
25. 2.101 - 300 Meter Rp. 250.000/bulan
26. 3.301 - 500 Meter Rp. 350.000/bulan
27. 4.2501 Meter Rp. 500.000/bulan 29 | Pertemuan/ 1. Peserta < 100 orang Rp. 250.000/ pertunjukan / kegiatan /hari konsentrasi masa | 2 beserta 101-300 orang | Rp. 400.000/ kegiatan/hari
28. 3.Peserta 301 - 500 orang Rp.650.000/ kegiatan /hari
29. 4.Peserta 501 - 700 orang Rp. 900.000/ kegiatan /hari
30. 5.Peserta 701 - 1.000 orang | Rp. 1.500.000/ kegiatan/hari
31. 6.Peserta 2 1.001 orang Rp. 1.500.000/ kegiatan/hari 30 | Pameran/Expo Per Stand/Tenda Rp. 5.000/hari 31 | Gedung/Sarana A. Gedung/Sarana Olahraga Olahraga Pemerintah
32. 1.Kecil (< 250 m?) Rp. 75.000/bulan
33. 2.Besar (2 250 m?) Rp. 100.000/bulan 92 . Gedung/Sarana Olahraga Swasta
34. 1.Kecil (< 250 m?) Rp. 150.000/bulan
35. 2.Besar ( 2 250 m7) Rp. 200.000/bulan . Lapangan Golf dan Club House Rp. 500.000/bulan . Driving Range Rp.500.000/bulan 32 | Taman 1. Rekreasi Swasta Rp.200.000/bulan Hiburan/Rekreasi | 2 Rekreasi Rakyat Rp.150.000/bulan 33 | Terminal/ 1. Terminal Angkutan Umum Rp. 200.000/bulan Pelabuhan/ Bandar Udara
36. 2.Pelabuhan Rakyat Rp. 150.000/bulan
37. 3.Pelabuhan Umum | Rp. 150.000/bulan Domestik
38. 4.Pelabuhan Umum | Rp. 150.000/bulan Intemasional 34 |Lembaga 1. Perguruan Tinggi Rp. 100.000/Bulan Pendidikan ; ; /Pelatihan
39. 2.Sekolah Pemerintah/Negeri | Rp. 100.000/bulan
40. 3.Sekolah Swasta
a.Swasta Berakredetasi A | Rp. 100.000/bulan
b.Swasta Berakredetasi B | Rp. 150.000/bulan
c.Swasta BerakredetasiC | Rp. 200.000/bulan
1. 4.Sekolah Terpadu (Paud/ Rp. 50.000/bulan TK dan SD)
2. 5.Sekolah Terpadu (Paud/ Rp. 100.000/bulan TK dan SD/SMP)
3. 6.Sekolah Terpadu (Paud/ | Rp. 120.000/bulan TK dan SD/SMP/ SMA Sederajat) 35 | Mobil Toilet 1. Buang Air Kecil Rp. 1.000/Orang Pemerintah Daerah
4. 2.Buang Air Besar Rp. 2.000/Orang 36 | Pedagang Kaki 1. Warung Tenda/Angkringan | Rp.2.000/hari Lima (PKL)
5. 2.Gerobak Dorong/Gerobak | Rp.2.000/hari Motor
6. 3.Lapak Rp.2.000/hari
7. 4.Kios
a.Kecil Rp.20.000/Bulan
b.Besar Rp.50.000/ Bulan 37 | Pencucian 1. Kecil (< 2 Nozzle) Rp. 50.000/bulan Motor/Mobil
1. 2.Sedang (3-5 Nozzle) Rp. 75.000/bulan
2. 3.Besar {2 5 Nozzle) Rp. 100.000/bulan 38 | Industri 1. Jumlah Karyawan 100 Rp. 180.000/bulan Orang B. D. B 93 . Jumlah Karyawan 101 s/d 300 Orang Rp.400.000/bulan . Jumlah Karyawan 301 s/d 500 Orang Rp.750.000/bulan Jumlah Karyawan 501 s/d 750 Orang Rp.1.000.000/bulan Jumlah Karyawan 701 s/d 1000 Orang Rp.1.100.000/Bulan Jumlah Karyawan 1.001 s/d 1.500 Orang Rp.2.000.000/bulan . Jumlahkaryawan 1.501 s/d 2000 Orang Rp.3.000.000/bulan . Jumlah karyawan 2.001 s/d 5000 Orang Rp.4.100.000/bulan
3. 9.Jumlah Karyawan 25.001 Rp.5.200.000/bulan Orang 39 | Perbengkelan 1. Bengkel Mobil/Alat berat
a.Kecil (< 45m?) Rp.130.000/Bulan
b.Sedang (46m?-100m/7) Rp.260.000/ Bulan
c.Besar (2 101m?) Rp500.000/ Bulan
1. 2.Bengkel Motor
a.Kecil ( < 30 m?) Rp.60.000/ Bulan
b.Sedang (31-60 m+?) Rp.120.000/Bulan
c.Besar ( 2 61 m7?) Rp.200.000/Bulan
1. 3.Bengkel Lainnya Rp.60.000/ Bulan 40 | Gudang
2. 1.Luas <100 m? Rp.200.000/bulan
3. 2.Luas 101s/d 500 m? Rp.350.000/bulan
4. 3.Luas 2 501 m? Rp.500.000/bulan 41 | Jasa Loundry (Non | Unit Usaha Rp.20.000/bulan Ruko) 42 | Jasa Transportasi/ |
5. 1.Luas < 250 m? Kiriman/Ca | Rp.20.000/bulan Ekspedisi/ Paket [5 [yas 251-500 m? Rp.25.000/bulan
6. 3.Luas 501 - 1.000 m? Rp.35.000/bulan
7. 4.Luas 1.001-2.000 m? Rp.50.000/bulan
8. 5.Luas 2.001-3.000 m? Rp.60.000/bulan
9. 6.Luas 3.001- 4.000 m? Rp.75.000/bulan
10. 7.Luas 4.001 - 5.000 m? Rp.100.000/bulan
11. 8.Luas 2 5.001 m? Rp.150.000/bulan 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 94
12. 2.Tarif Penyediaan Dan/Atau Penyedotan Kakus
13. 3.Tarif Penyediaan Dan/Penggunaan Kakus Pasar C. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM Struktur dan besarnya tarif parkir ditetapkan sebagai berikut : NO KLASIFIKASI TARIF /m3 |KETERANGAN 1. | Pelayanan Kebersihan terhadap penyedotan | Rp. 100.000 Jarak kakus untuk Permukiman/rumah Tempat pengangkut Tinggal an diatas 15 2. | Pelayanan Kebersihan terhadap penyedotan | Rp. 125.000 KM dari kakus untuk Komersial (Toko, Pasa, Hotel lokasi dan lainnya) pengelolaan limbah 3. | Pelayanan Kebersihan terhadap penyedotan | Rp. 100.000! gikenakan kakus untuk Fasilitas Umum (rumah sakit, biaya perkantoran, sarana pendidikan, sarana tambahan olahraga dan lainnya) Rp. 5.000,- /km. 4. | Pelayanan Kebersihan terhadap penyedotan | Rp. 150.000 kakus untuk Industri / NO. JENIS FASILITAS TARIF
14. 1.2. 3. 1. |Buang Air Kecil Rp. 1.000/Penggunaan 2. | Buang Air Besar/Mandi Rp. 2.000/Penggunaan NO. JENIS FASILITAS TARIF
15. 1.2. 3.
16. 1.Sepeda Motor Rp. 1.000,-
17. 2.Mobil Penumpang roda 4 (empat) Rp. 2.000,-
18. 3.| Mobil Penumpang roda 6 (enam) Rp. 3.000,-
19. 4.| Mobil Barang roda 4 (empat) Rp. 2.000,-
20. 5.| Mobil Barang roda 6 (enam) Rp. 4.000,- 95 D. PELAYANAN PASAR
a.Tarif Harian
b.Tarif Mingguan / Bulanan No. Jenis fasilitas Tarif (Rp)
1. 1.2. 3.
a.Pelataran
1. 1.Berdagang/berjualan di Pelataran dalam pasar 3.000,-/ Hari
2. 2.Berdagang/berjualan di Pelataran luar pasar 3.000,-/ Hari dan/atau di tepi jalan umum b. Losd 3.000,-/ Hari
c.Meja Semi Permanen
1. 1.Meja Ayam / Daging 3.000,-/ Hari
2. 2.Meja Ikan 3.000,-/ Hari
3. 3.Meja Sayur 2.000,-/ Hari
d.Meja Permanen
1. 1.Meja Ayam / Daging 4.000,-/hari
2. 2.Meja Ikan 4.000,-/hari
3. 3.Meja Sayur 3.000,-/hari No. Jenis Fasilitas Tarif (Rp)
4. 2.3 Losd (pasar harian) 75.000,-/ Bulan Losd (pasar mingguan) 10.000,-/Minggu
b.Semi Permanen
1. 1.Meja Ayam / Daging 60.000,-/ Bulan
2. 2.Meja Ikan 60.000,-/ Bulan
3. 3.Meja Sayur 50.000,-/ Bulan Cc. Permanen
4. 1.Meja Ayam / Daging 100.000,-/ Bulan
5. 2.Meja Ikan 100.000,-/ Bulan
6. 3.Meja Sayur 60.000,-/ Bulan d_ | Kios
7. 1.Semi Permanen a) Golongan A (diatas 15 m? s/d 18 m’) 250.000/ Bulan b) Golongan B (diatas 12 m? s/d 15 m?) 200.000/ Bulan c) Golongan C (diatas 9 m? s/d 12 m’) 150.000/ Bulan d) Golongan D (diatas 7 m? s/d 9 m’) 100.000/ Bulan e) Golongan E (diatas 6 m? s/d 7 m’) 75.000/ Bulan f) Golongan F (diatas 5 m? s/d 6 m’) 65.000/ Bulan a. BUPATI BENGKALIS, KASMARNI 96 g) Golongan G (dibawah 5 m?) 50.000/ Bulan . Permanen a) Golongan A (diatas 15 m? s/d 18 m?) 300.000/ Bulan b) Golongan B (diatas 12 m? s/d 15 m?) 250.000/ Bulan c) Golongan C (diatas 9 m? s/d 12 m?) 200.000/ Bulan d) Golongan D (diatas 7 m? s/d 9 m?) 150.000/ Bulan e) Golongan E (diatas 6 m? s/d 7 m7?) 100.000/ Bulan f) Golongan F (diatas 5 m? s/d 6 m7?) 75.000/ Bulan g) Golongan G (dibawah 5 m?) 50.000/ Bulan LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA Jenis fasilitas Tarif (Rp) 1. I. Lapangan
8. 1.Lapangan/pelataran dalam kegiatan bisnis / luar pasar 400.000,-/ Hari 2.Lapangan/pelataran dalam kegiatan bisnis / luar pasar 500/m?/Hari
9. 3.Lapangan/pelataran dalam kegiatan sosial / luar pasar 200.000/ m2/Hari
10. 4.Lapangan/pelataran dalam untuk permainan bergerak / luar pasar 10.000 /Hari/Permainan
11. 5.Lapangan/pelataran dalam / luar pasar untuk permainan tidak bergerak 15.000/Hari/Permainan Il. Pasar Grosir / Pertokoan
a.Semi Permanen
1. 1.Golongan A (diatas 15 M? s/d 18 M?) 250.000/ Bulan _ Golongan B (diatas 12 M? s/d 15 M?) 150.000/ Bulan . Golongan C (diatas 9 M? s/d 12 M?) 100.000/ Bulan . Golongan D (diatas 7 M? s/d 9 M?) 75.000/ Bulan . Golongan E (diatas 6 M? s/d 7 M7’) 65.000/ Bulan . Golongan F (diatas 5 M? s/d 6 M?} 60.000/ Bulan NP OO] ory; Bi wlth . Golongan G (dibawah 5 M7’) 50.000/ Bulan
b.Permanen
1. 1.Golongan A (diatas 15 M? s/d 18 M”) 250.000/ Bulan
2. 2.Golongan B (diatas 12 M? s/d 15 M7’) 200.000/ Bulan
3. 3.Golongan C (diatas 9 M? s/d 12 M?) 150.000/ Bulan
4. 4.Golongan D (diatas 7 M? s/d 9 M7?) 100.000/ Bulan B D 2 B. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
5. 1.Atas pemberian jasa tempat khusus parkir hari-hari tertentu oleh pelayan jasa parkir dikenakan Retribusi sebagal berikut :
a.Sepeda Motor, sebesar
b.Mobil Penumpang, sebesar
c.Mobil Bus, sebesar
d.Mobil Barang, sebesar
e.Kendaraan Khusus, sebesar Rp.2.000,-(dua ribu rupiah) per sekali parkir; Rp.3.000,-(tiga ribu rupiah) per sekali parkir; Rp.4.000,-(empat ribu rupiah) per sekali parkir; Rp.4.000,-(empat ribu rupiah) per sekali parkir; Rp.5.000,-(lima ribu rupiah) per sekali parkir.
1. 2.Atas pemberian jasa tempat khusus parkir dan atau inap oleh pelayanan jasa parkir dikenakan Retribusi sebagai Berikut:
a.Sepeda Motor, sebesar 1) 1 Jam pertama 2) Jam ke 2 sampai Jam ke 4 3) Jam ke 5 sampai Jam ke 11 4) Jam ke 12 Rp. 2.000 (dua ribu rupiah) Rp. 4.000 (empat ribu rupiah) Rp. 5.000 (lima ribu rupiah) Tarif inap Tarif Parkir Sepeda Motor Inap, sebesar a) 12 Jam pertama b ) Tiap Jam berikutnya Rp.15.000(lima belas ribu rupiah) Rp.1.000 (seribu rupiah) Jenis fasilitas Tarif (Rp)
1. 1.2.
2. 5.Golongan E (diatas 6 M? s/d 7 M?) 75.000/ Bulan
3. 6.Golongan F (diatas 5 M? s/d 6 M?) 70.000/ Bulan
4. 7.Golongan G (dibawah 5 M7?) 60.000/ Bulan Ill. Tarif sewa kios lokasi pariwisata
5. 1.Kios Souvenir Wisata 100.000/ Bulan
6. 2.Plaza Kuliner Wisata 300.000/ Bulan V. Tarif sewa kantin, kios, warung
7. 1.Kantin RSUD Mandau 7.000.000/Tahun
8. 2.Kantin RSUD Bengkalis 600.000/Bulan
9. 3.Kantin Dharmawanita RSUD Bengkalis 1.000.000/Bulan
10. 4.Kantin Puskesmas 500.000/ Bulan
11. 5.Kantin, kios, warung di Pelabuhan 40.000/m2/Bulan 1 Je 3
b.Mobil, sebesar 1) 1 Jam pertama : Rp. 3.000 (tiga ribu rupiah) 2) Jam ke 2 sampai Jam ke 4 : Rp. 5.000 (lima ribu rupiah) 3) Jam ke 5 sampai Jam ke 11 : Rp. 8.000 (delapan ribu rupiah) 4) Jam ke 12 : Tarif Inap Tarif Parkir Mobil Inap, sebesar : a) 12 Jam pertama : Rp. 26.000 (dua puluh enam ribu rupiah) b) Tiap jam berikutnya : Rp. 2.000 (dua ribu rupiah)
c.Bus/Truck, sebesar : 1) 1 Jam pertama : Rp. 5.000 (lima ribu rupiah)1 2) Jam ke 2 sampai Jam ke 4 : Rp. 7.000 (tujuh ribu rupiah) 3) Jam ke 5 sampai Jam ke 11 : Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah) 4) Jam ke 12 : Tarif Inap Tarif Parkir Bus/Truck Inap, sebesar : a) 12 Jam Pertama : Rp. 30.000 (tiga puluh ribu rupiah) b) Tiap Jam berikutnya : Rp. 3.000 (tiga ribu rupiah)
1. 3.Atas pemberian jasa tempat parkir khusus wisata oleh pelayanan jasa parkir dikenakan Retribusi sebagal berikut :
a.Sepeda Motor, sebesar : Rp. 2.000,-(dua ribu rupiah) per sekali parkir;
b.Mobil Mini Bus, sebesar : Rp. 4.000,-(empat ribu rupiah) per sekali parkir;
c.Mobil Bus, sebesar : Rp.5.000,-(lima ribu rupiah)per sekali parkir;
d.Mobil Barang, sebesar : Rp.4.000,-(empat ribu rupiah)per sekali parkir;
e.Kendaraan Khusus, sebesar : Rp. 5.000,-(lima ribu rupiah)per sekali parkir.
1. 4.Atas pemberian jasa tempat parkir RSUD Mandau oleh pelayanan jasa parkir dikenakan Retribusi sebagai berikut :
a.Sepeda Motor : Rp. 2.000,-(dua ribu rupiah) per sekali parkir;
b.Kendaraan Roda Empat : Rp. 4.000,-(empat ribu rupiah) per sekali parkir;
1. 5.Atas pemberian jasa tempat parkir RSUD Bengkalis oleh pelayanan jasa parkir dikenakan Retribusi sebagai berikut :
a.Sepeda Motor : Rp. 1.000,- (seribu rupiah) per sekali parkir;
b.Kendaraan Roda Tiga : Rp. 1.500,- (seribu lima ratus rupiah) per sekali parkir;
c.Kendaraan Roda Empat 4 Rp. 2.000,-(dua ribu rupiah) per sekali parkir;
1. 6.Atas pemberian jasa tempat parkir pelayanan kepelabuhanan dikenakan Retribusi sebagai berikut :
a.Pelabuhan Laut Jasa Parkir Inap (a) Sepeda Motor (b) Pick up, Mini Bus, Sedan dan Jeep (c) Truk, Bus Besar
b.Pelabuhan Penyeberangan 1) Sepeda Motor (d) 1 Jam pertama (e) Jam ke 2 sampai Jam ke 4 (f) Jam ke 5 sampai Jam ke 11 (g) > 11 Jam (Inap) 2) Mobil (a) Jam pertama (b) Jam ke 2 sampai Jam ke 4 (c) Jam ke 5 sampai Jam ke 11 (d) > 11 Jam (Inap) 3) Bus/Truck (a) Jam pertama (b) Jam ke 2 sampai Jam ke 4 (c} Jam ke 5 sampai Jam ke 11 (d) > 11 Jam (Inap) : Rp 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) : Rp 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) : Rp 1.000,- (seribu rupiah) : Rp 2.000,- (dua ribu rupiah) : Rp 3.000,- (tiga ribu rupiah) : Rp 7.000,- (tujuh ribu rupiah) : Rp 2.000,- (dua ribu rupiah) : Rp 3.000,- (tiga ribu rupiah) : Rp 5.000,- (lima ribu rupiah) : Rp 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) : Rp 4.000,- (empat ribu rupiah) : Rp 6.000,- (enam ribu rupiah) : Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) : Rp 20.000,- (dua puluh ribu rupiah) : Rp 7.000,- (Tujuh ribu rupiah) per unit/hari per unit/hari per unit/hari per sekali masuk per sekali masuk per sekali masuk per hari per sekali masuk per sekali masuk per sekali masuk per hari per sekali masuk per sekali masuk per sekali masuk per hari Je 5 C. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA
a.Tempat Penginapan
b.Asrama TYPE TARIF RETRIBUSI PER NO KAMAR FASILITAS KAMAR HARI/ MALAM/BULAN
1. 1.2. 3. 4.
2. 1.VIP - TV Rp.150.000,-/hari/ malam - AC Diperuntukan untuk - Tempat tidur double umum bed
3. 2.A - AC Rp.125.000,-/hari/malam - 3 (tiga) tempat tidur Diperuntukan untuk single dan double bad |umum
4. 3.B - TV Rp.125.000,-/hari/malam - AC Diperuntukan untuk - 1 (satu) tempat tidur umum single bad / double bad
5. 4.Cc - AC Rp.100.000,-/hari/malam - 1 (satu) tempat tidur Diperuntukan untuk double bad umum
6. 5.D - AC Rp.50.000,-/hari/malam - 1 (satu) tempat tidur Diperuntukan untuk single bad umum
7. 6.E 1 (satu) tempat tidur Rp. 100.000,-/Bulan single bad Diperuntukkan untuk mahasiswa Kabupaten Bengkalis NO FASILITAS ASRAMA TARIF RETRIBUSI
8. 1.2. 3.
9. 1.AC Rp.100.000,-/hari/malam 2 (Dua) Tempat tidur
10. 2.AC Rp. 90.000,-/hari/malam 3 (Tiga) Tempat tidur
11. 3.AC Rp.85.000,-/hari/malam 4 (Empat) tempat tidur 6
c.Tarif sewa wisma/penginapan : D. PELAYANAN RUMAH POTONG HEWAN TERNAK
a.Kerbau / Sapi Rp. 35.000,- Per ekor
b.Babi Rp. 25.000,- Per ekor C. Kambing / Domba Rp. 10.000,- Per ekor E. PELAYANAN JASA KEPELABUHANAN NO NAMA PENGINAPAN TARIF (Rp)
1. 2.3. Wisma Atlit Rp. 150.000,- /hari/malam Guest House Rp. 200.000,- /hari/malam JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF 1. A. JASA PELABUHAN LAUT YANG BELUM DIUSAHAKAN SECARA KOMERSIAL
2. 1.Jasa Pelayanan Kapal
a.Jasa Labuh 1) Kapal yang melakukan kegiatan di Pelabuhan/Terminal Umum a) Kapal yang melaksanakan kegiatan niaga

(1)Kapal Angkutan Laut Luar Negeri Per GT per Kunjungan Rp 1.500,-
(2)Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri Per GT per Kunjungan Rp 150,-
(3)Kapal Pelayaran Rakyat/ Perintis Per GT per Kunjungan Rp 100,-
(4)Kapal melakukan kegiatan tetap diperairan pelabuhan (a) Kapal Angkutan Laut Dalam Negeri Per GT per bulan Rp 3.000,- (b) Kapal Pelayaran Rakyat/Perintis Per GT per bulan Rp 1.500,- b) Kapal yang tidak melakukan kegiatan niaga 3. 7 JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF

1.2. 3.

(1)Kapal Angkutan Laut Luar | Per GT per Rp 1.000,- Negeri Kunjungan
(2)Kapal Angkutan Laut | Per GT per Rp 100,- Dalam Negeri Kunjungan
(3)Kapal Pelayaran Rakyat/ | Per GT per Rp 50,- Perintis Kunjungan
1. b.Jasa Tambat/Sandar 1) Tambatan Dermaga (Besi, Beton dan Kayu) a) Kapal Angkutan Laut Luar | Per GT per Negeri Etmal Rp 2.500,- b) Kapal Angkutan Laut Dalam | Per GT per R 500.- Negeri Etmal P , c) Kapal Pelayaran Rakyat/ | Per GT per . . Rp 300,- Perintis Etmal 2) Tambatan Breasting, Dolpin, Pelampung a) Kapal Angkutan Laut Luar Per GT per | Rp 1.500,- Negeri Etmal b) Kapal Angkutan Laut Per GT per | Rp 200,- Dalam Negeri Etmal c) napa Pelayaran Rakyat/ Per GT per | Rp 100,- Etmal 3) Tambatan Pinggiran/Talud a) Kapal Angkutan Laut Luar|Per GT per | Rp 800,- Negeri Etmal b) Kapal Angkutan Laut Per GT per | RP 100,- Dalam Negeri Etmal c) Kapal Pelayaran Rakyat/ Per GT per | RP 50,- Perintis Etmal 4) Tarif Minimal Jasa Tambat/ | Per sekali Rp 5.000,- Sandar sandar
  1. 2.Jasa Pelayanan Barang
2. a.Jasa Dermaga 1) Barang yang dibongkar/ dimuat melalui Pelabuhan/ Terminal Umum Per ton per | Rp 2.000,- a) Barang Ekspor/Impor m3? Je Je 8 per hari JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF 1.
  1. 2.3. b) Barang Antar Pelabuhan Dalam Negeri
(1)Barang Kebutuhan Pokok rer ton per | Rp 900,-
(2)Barang Selain Kebutuhan | Per ton per | Rp 1.000,- Pokok ms c) Hewan
(1)Hewan Tipe A Per ekor Rp 1.000,-
(2)Hewan Tipe B Per ekor Rp 500,-
(3)Hewan Tipe C Per ekor Rp 500,-
1. b.Jasa Penumpukan di Pelabuhan Per ton per | Rp 500,- 1) Gudang tertutup m? per hari Per ton per | Rp 300,- 2) Lapangan m3 per hari 3) Penyimpanan hewan a) Hewan Tipe A Per ekor Rp 2.000,- per hari b) Hewan Tipe B Per ekor Rp 1.500,- per hari c) Hewan Tipe C Per ekor Rp 1.500,- per hari 4) Peti Kemas ( Container ) a) Ukuran 20 feet
(1)Kosong Per unit Rp 5.000,- per hari
(2)Isi Per unit Rp 10.000,- per hari b) Ukuran 40 feet
(1)Kosong Per unit Rp 10.000,- per hari
(2)Isi Per unit Rp 20.000,- per hari c) Ukuran diatas 40 feet
(1)Kosong Per unit Rp 20.000,- per hari
(2)Isi Per unit Rp 40.000,- per hari 5) Chasis a) Ukuran 20 feet Per unit Rp 2.000,- 9 JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF

1.2. 3. b) Ukuran 40 feet Per unit Rp 2.000,- per hari c) Ukuran diatas 40 feet Per unit Rp 2.000,- per hari

c.Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana 1) Penggunaan Sarana Alat Bongkar Muat yang Dimiliki Penyelenggara Pelabuhan a) Alat Mekanik

(1)Forklift (a) 1 s/d 2 ton Per unit Rp _10.000,- per jam (b) Lebih dari 2 ton s/d 3 | Per unit Rp _15.000,- ton per jam (c) Lebih dari 3 ton s/d 6 | Per unit Rp 20.000,- ton per jam (d) Lebih dari 6 ton s/d 7 |Per unit Rp 25.000,- ton per jam (e) Lebih dari 7 ton s/d| Per unit Rp 35.000,- 10 ton per jam () Lebih dari 10 ton Per unit Rp 40.000,- per jam
(2)Kren Derek (Mobil Crane) (a) 1 s/d3 ton Per unit Rp _10.000,- per jam (b) Lebih dari 3 ton s/d 7 | Per unit Rp 25.000,- ton per jam (c) Lebih dari 7 ton s/d| Per unit Rp 40.000,- 15 ton per jam (d) Lebih dari 15 ton s/d Per unit Rp 50.000,- 25 ton per jam (e) Lebih dari 25 ton Per unit Rp 70.000,- per jam
(3)Motor Boat (a) s/d 60 PK Per unit Rp _50.000,- per jam (b) Lebih dari 60 PK Per unit | Rp 70.000,- per jam b) Alat Non Mekanik Per unit Rp _—_2.000,- per jam Ji 7 10 JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF

1.2. 3. 2) Penggunaan Sarana Alat | Per alat 20% Dari Bongkar Muat yang Bukan Pendapatan Jasa Dimiliki Penyelenggara Penggunaan Pelabuhan Sarana dan Prasarana

d.Pelayanan Jasa Kepelabuhanan Lainnya
1. 1.Pelayanan Terminal Penumpang Kapal Laut a) Terminal Penumpang Kelas A di Pelabuhan Utama 1) Penumpang yang Per orang . per sekali Rp 50.000,- berangkat keluar negeri masuk Per orang 2) Penumpang yang per sekali Rp 25.000,- berangkat dalam negeri masuk Per orang 3) Pengantar/Penjemput per sekali Rp 3.000,- masuk 4) Tanda masuk tetap Per orang Rp 50.000,- karyawan/ buruh per bulan perusahaan b) Terminal Penumpang Kelas B di Pelabuhan Pengumpul 1) Penumpang yang Per orang . per sekali Rp 20.000,- berangkat keluar negeri masuk Per orang 2) Penumpang yang per sekali Rp _10.000,- berangkat dalam negeri masuk 3) Pengantar/Penjemput Per orang per sekali Rp 2.000,- masuk 4) Tanda masuk tetap | Per orang Rp 50.000,- karyawan/buruh per bulan perusahaan c) Terminal Penumpang Kelas C di Pelabuhan Pengumpan Regional/Lokal 1) Penumpang yang Per orang Rp 10.000,- berangkat keluar negeri per sekali masuk 2) Penumpang yang Per orang Rp 5.000,- berangkat dalam negeri per sekali 11 JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF
2. 1.2. 3. masuk 3) Pengantar/Penjemput Per orang Rp 2.000,- per sekali masuk 4) Tanda masuk tetap Per orang Rp 50.000,- karyawan/ buruh per bulan perusahaan
3. 2.Tanda Masuk Orang (PAS) a) Tanda masuk Harian per orang Rp 2.000,- per sekali masuk b) Tanda masuk Bulanan per orang Rp 50.000,- per bulan c) Tanda masuk Tahunan per orang Rp 500.000,- per tahun
4. 3.Pas Kendaraan a) Pas Harian (tidak tetap) 1) Trailer, truk gandengan per unit Rp 10.000,- per sekali masuk 2) Truk, bus besar per unit Rp 5.000,- per sekali masuk 3) Pick up, mini bus, sedan, | per unit Rp 3.000,- dan jeep per sekali masuk 4) Kendaraan roda tiga per unit Rp 2.000,- per sekali masuk 5) Kendaraan roda dua per unit Rp 1.000,- per sekali masuk b)Pas tetap Bulanan 1) Trailer, truk gandengan per unit Rp 150.000,- per bulan 2) Truk, bus besar per unit Rp 100.000,- per bulan 3) Pick up, mini bus, sedan, per unit Rp 60.000 dan jeep per bulan 4) Kendaraan roda tiga per unit Rp 40.000 per bulan 5) Kendaraan roda dua per unit Rp 20.000 per bulan 12 JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF
5. 1.2. 3. c) Pas tetap Tahunan 1) Trailer, truk gandengan per unit Rp 1.500.000 per tahun 2) Truk, bus besar per unit Rp 1.000.000 per tahun 3) Pick up, mini bus, sedan, | per unit Rp 600.000 dan jeep per tahun 4) Kendaraan roda tiga per unit Rp 400.000 per tahun 5) Kendaraan roda dua per unit Rp 200.000 per tahun B. JASA PELABUHAN PENYEBERANGAN 1.Pelayanan Jasa Kapal Penyeberangan Jasa Tambat/Sandar
a.Dermaga beton jembatan bergerak | Per GT per | Rp 250,- Call
b.Dermaga beton Per GT per | Rp 100,- Call
c.Kapal istirahat pada dermaga Per GT per Rp 100,- Jam
1. 2.Pelayanan Jasa Penumpang Jasa Tanda Masuk Pelabuhan Penyeberangan (PAS)
a.Tanda masuk penumpang yang Per orang Rp 2.500,- menyeberang per sekali masuk
b.Tanda masuk bulanan Per orang Rp 50.000,- karyawan/buruh perusahaan di per bulan pelabuhan
c.Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 1.000,- golongan I per sekali masuk
d.Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 1.500,- golongan II per sekali masuk
e.Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 2.500,- golongan III per sekali masuk
f.Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 6.000,- golongan IV per sekali masuk 13 JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 1.2. 3.
g.Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 7.000,- golongan V per sekali masuk
h.Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 7.000,- golongan VI per sekali masuk i, Tanda masuk kendaraan Per unit Rp _—_8.000,- golongan VII per sekali masuk Jj. Tanda masuk kendaraan \ Per unit Rp 10.000,- golongan VIII per sekali masuk
k.Tanda masuk bulanan kendaraan bermotor yang beroperasi di Pelabuhan 1) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 25.000,- golongan I per bulan 2) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 40.000,- golongan II per bulan 3) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 70.000,- golongan III per bulan 4) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 150.000,- golongan IV per bulan 5) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 200.000,- 6) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp =200.000,- golongan VI per bulan 7) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 220.000,- golongan VII per bulan 8) Tanda masuk kendaraan Per unit Rp 270.000,- golongan VIII per bulan
1. 3.Pelayanan Jasa Kendaraan Jasa Penimbangan Kendaraan
a.Tanda masuk kendaraan Per ton Rp 1.000,- golongan IV
b.Tanda masuk kendaraan Per ton Rp 1.500,- golongan V
c.Tanda masuk kendaraan Per ton Rp 2.000,- golongan VI golongan V per bulan 14 F. PELAYANAN TEMPAT RERKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
a.Tarif tempat rekreasi, pariwisata, dan sarana olahraga sebagai berikut :
b.Tarif sewa penggunaan fasilitas dan tempat olahraga sebagai berikut : JENIS JASA PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 1.2. 3.
d.Tanda masuk kendaraan Per ton Rp 2.500,- golongan VII
e.Tanda masuk kendaraan Per ton Rp 3.000,- golongan VIII NO NAMA TEMPAT GOL. TARIF | TARIF (Rp) KET. REKREASI
1. 1.2. 3. 4. 5. Dewasa 3.000 sekali masuk 1. | Kebun Binatang - Anak-Anak 2.000 sekali masuk Dewasa 5.000 sekali masuk 2. | Lokasi Pantai : Anak-Anak 2.000 sekali masuk Dewasa 3.000 sekali masuk
2. 3.|Taman Rekreasi Anak-Anak 2.000 sekali masuk Dewasa 3.000 sekali masuk 4. | Lokasi Pemancingan Anak-Anak 2.000 sekali masuk NO NAMA SARANA GOL. TARIF TARIF (Rp) KET. OLAHRAGA
3. 1.2. 3. 4. 5. 1. | Gedung Olahraga Per Event 2.500.000 Per 3 hari 2. | Stadion Sepak Bola Per Event 1.500.000 Per 3 hari 3. Stadion Mini Sepak Per Event 1.000.000 Per 3 hari Bola 4. | Lapangan Tenis Per Event 500.000 Per 3 hari 7. | Payung/kursi pantai 10.000 Perjam 5. | Lapangan Bola Voly Per Event 500.000 Per 3 hari 6. | Lapangan Takraw Per Event 900.000 Per 3 hari 3 Hol 100.000 Perhari 7. | Lapangan Golf 7 Hol 150.000 Perhari 9 Hol 170.00 Perhari 8. | Kolam Renang Dewasa 10.000 Perorang 15
c.Tarif sewa Tempat Lokasi Wisata (Event) sebagai berikut :
d.Tarif sewa Tempat Lokasi Wisata (Pedagang Musiman) sebagai berikut :
e.Tarif Masuk Museum: Anak-anak 7.000 Perorang Dewasa 15.000 Perorang Water Boom Anak-anak 10.000 Perorang NO NAMA TEMPAT REKREASI GOL. TARIF TARIF (Rp) KET.
1. 1.2. 3. 4. 5. 1. | Pantai Selat Baru Per Event 100.000 Per 3 Hari 2. | Pantai Tanjung Per Event 100.000 Per 3 Hari Lapin 3. | Pantai Perapat Per Event 100.000 Per 3 Hari Tunggal 4. | Kebun Binatang Per Event 100.000 Per 3 Hari NO. NAMA TEMPAT REKREASI GOL. TARIF TARIF (Rp) KET.
2. 1.2. 3. 4. 5. 1. | Pantai Selat Baru Per Hari 20.000 Perhari 2. | Pantai Tanjung Per Hari 20.000 Perhari Lapin 3. | Pantai Perapat Per Hari 20.000 Perhari Tunggal 4. | Kebun Binatang Per Hari 20.000 Perhari NAMA MUSEUM GOL. TARIF | TARIF (Rp) KET.
3. 2.3. 4. 5. Museum Perorang 3.000 Sekali Masuk Penjara Lama Perorang 3.000 Sekali Masuk NO 16
f.Wahana Permainan G. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
1. 1.UNIT PELAKSANA TEKNIS PRODUKSI PERIKANAN NO NAMA GOL. TARIF TARIF (Rp) KET. WAHANA PERMAINAN
2. 1.2. 3. 4. 5.
3. 1.Sepeda Air Perorang/ Per 10 Menit 20.000 Sekali Main 2. Kayak Perorang/ Per 10 Menit 20.000 Sekali Main
4. 3.Banana Boat | Perorang/Per 15 Menit 25.000 Sekali Main
5. 4.ATV Perunit/Per 10 menit 20.000 Sekali Main
6. 5.Jet Sky Perunit/Per 10 Menit 50.000 Sekali Main 6. Flying Fox 15.000 Sekali Main NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1. |Udang Vanname Konsumsi
a.$ 30 ekor Per Kg | Rp. 85.000 s/d Rp. 69.000
b.31 - 40 ekor Per Kg | Rp. 68.000 s/d Rp. 62.000
c.41 - 50 ekor Per Kg | Rp. 61.500 s/d Rp. 57.000
d.51 - 60 ekor Per Kg | Rp. 56.500 s/d Rp. 53.000
e.61 - 70 ekor Per Kg_ | Rp. 52.700 s/d Rp. 50.000
f.71 - 80 ekor Per Kg | Rp. 49..700 s/d Rp. 47.000
g.81 - 90 ekor Per Kg | Rp. 46..500 s/d Rp. 41.000
h.91 - 100 ekor Per Kg | Rp. 40..600 s/d Rp. 37.000 2. | Nila Salin
a.Konsumsi Per Kg | Rp. 23.000
b.Calon Induk Per Kg | Rp. 25.000
c.Induk Afkir Per Kg | Rp. 18.000 3. | Bandeng Konsumsi Per Kg_ | Rp. 17.000,- Kepiting Bakau Konsumsi Per Kg | Rp. 50.000 s/d 70.000 4. 17
1. 2.UNIT PELAKSANA TEKNIS BENIH IKAN PANTAI
2. 3.UNIT PELAKSANA TEKNIS BENIH IKAN AIR TAWAR NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1. | Kakap Putih
a.Telur Per 1000 butir Rp. 1.000
b.Benih Per cm Rp. 500 s/d Rp.700
c.Calon Induk Per 100 ekor Rp. 50.000
d.Induk Per Kg Rp. 70.000
e.Konsumsi Per Kg Rp. 40.000
f.Induk Afkir Per Kg Rp. 40.000 2. | Ikan Nila Salin
a.Benih Per ekor Rp. 200 >l1-3cm Per ekor Rp. 250 >3-Scm Per ekor Rp. 350 >5-8cm Per Kg Rp. 32.000
b.Calon Induk Per Kg Rp. 35.000
c.Induk Per Kg Rp. 70.000
d.Konsumsi Per Kg Rp. 27.000
e.Induk Afkir Per Kg Rp. 25.000 NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF 1. | Ikan Nila GIF / Nila Merah
a.Benih >1-3cm Per ekor Rp 200 >3-Scm Per ekor Rp 250 >5-8cm Per ekor Rp 325
b.Calon Induk Per Kg Rp 30.000
c.Induk Per Kg Rp 35.000
d.Konsumsi Per Kg Rp 27.000
e.Induk Afkir Per Kg Rp 25.000
1. 2.Ikan Lele
a.Benih >1-3cm Per ekor Rp 90 >3-5cm Per ekor Rp 140 >3S-8cm Per ekor Rp 200
b.Calon Induk Per Kg Rp 25.000
c.Induk Per Kg Rp 40.000
d.Konsumsi Per Kg Rp 20.000 18
1. 4.KOMODITAS PERTANIAN
2. 5.ALAT-ALAT LABORATORIUM
e.Induk Afkir Per Kg Rp 17.000 Gurame
a.Benih >1-3cm Per ekor Rp 900 >3-5cm Per ekor Rp 1.300 >5-8cm Per ekor Rp 1.600
b.Calon Induk Per Kg Rp 50.000
c.Induk Per Kg Rp 55.000
d.Konsumsi Per Kg Rp 35.000
e.Induk Afkir Per Kg Rp 30.000 Patin
a.Benih >1-3cm per ekor Rp 175 >3-5cm per ekor Rp 400 >5-8cm per ekor Rp 450
b.Calon Induk per ekor Rp 40.000
c.Induk per Kg Rp 55.000
d.Konsumsi per Kg Rp 22.000
e.Induk Afkir per Kg Rp 20.000 4. NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN TARIF Benih Padi Kg Rp. 10.000 - Rp. 12.000 Beras Kg Rp. 9.000 — Rp. 11.000 3. | Bibit Durian Batang Rp. 10.000 — Rp. 50.000 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA Laboratorium Tanah (Geo Teknik)
1. 1.Kadar Air Tanah Rp. 4. 200/benda uji
2. 2.Berat Jenis Tanah 2 Rp. 6. 200/benda uji
3. 3.Atterberg Limit Rp. 8. 300/benda uji
4. 4.Analisa Saringan Rp. 6. 200/benda uji 5 Pemadatan Standar Rp. 32. 000/benda uji I. 19 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
5. 6.Pemadatan Modified Rp. 41 .600/benda uji
6. 7.C.B.R. Laboratorium Rp. 41 .600/benda uji
7. 8.Hidrometer Rp. 6 .200/benda uji
8. 9.Shrinkage Limit Rp. 6 .200/benda uji
9. 10.Uncolined Comp Strenght Rp. 15 .600/benda uji
10. 11.Konsolidasi Rp. 26 .000/benda uji
11. 12.Berat Isi Rp. 4.100/benda uji
12. 13.Kuat Geser Langsung Rp. 15 .600/benda uji
13. 14.Permeabilitas (constant head) Rp. 12 .500/benda uji
14. 15.Permeabilitas (Filling Head) Rp. 11 .700/benda uji
15. 16.Triaxial (U.U) Rp. 20 .800/benda uji
16. 17.Triaxial (C.U) Rp.125.000/benda uji Il. Mekanika Batuan 1, Pengukuran Sifat-sifat dasar|Rp. 2.000/benda uji batuan (1xuji)
17. 2.Kuat Lentur (1 x uji) Rp. 5.400/benda uji
18. 3.Kuat tekan (1 x uji) Rp. 15.600/benda uji
19. 4.Kuat Geser Tak Langsung (1 x uji)| Rp. 14.300/benda uji
20. 5.Kuat Geser Langsung (1 x uji) Rp. 21.300/benda uji
21. 6.Pengukuran cepat lambat | Rp. 17.700/benda uji gelombang ultrasionik (1x uji)
22. 7.Kuat Tekan (1 x uji) Rp. 18.400/benda uji
23. 8.Slake Durability batuan (1x uji) | Rp. 5.000/benda uji
24. 9.Analisa Petrologi (1 x Uji) Rp. 1.100/benda uji
25. 10.Analisa petrografe (1 x uji) Rp. 1.700/benda uji
26. 11.Puch Teal (1 x Uji) Rp. 7.700/benda uji
27. 12.Pelapukan Rp. 17.700/benda uji
28. 13.Point Load strength Rp. 6.800/benda uji
29. 14.Pemotongan contoh batuan per Rp. 50/benda uji cm? 20 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
30. 15.Pembentukan contoh batuan per cm2 Rp. 100/benda uji
31. 16.Kuat Tekanan Rp. 15.600/benda uji Il. Pekerjaan Lapangan (Geo Teknik)
32. 1.Peemboran tanah (per-meter) Rp. 20.800/benda uji
33. 2.Pengambilan Contoh Tanah Asli | Rp. 10.400/benda uji
34. 3.S.P.T Rp. 10.400/benda uji
35. 4.Pemboran Mesin Tanah (per-; Rp. 36 400/benda uji meter)
36. 5.Pemboran Mesin Batu (per-meter) | Rp. 46.400/benda uji
37. 6.Sumur Uji/per-meter Rp. 5.200/benda uji
38. 7.Geo listrik per-detik Rp.156.000/benda uji
39. 8.Penyodiran (ringan per-titik) Rp. 93.400/benda uji
40. 9.Seismic (permeter rentangan) Rp. 8.000/benda uji
41. 10.Vanlest per-titik Rp. 10.400/benda uji IV. Hidro Kimia
42. 1.Kualitas Air Lengkap / per-|Rp. 44.400/benda uji contoh
43. 2.Sedimen lengkap/per-contoh Rp.117.000/benda uji
44. 3.Pencemaran air/per-contoh Rp. 45.000/benda uji
45. 4.Biologi/per-contoh Rp. 24.000/benda uji V. Geoghidrologi
46. 1.Lapisan akiler/per-uji Rp.423.800/benda uji
47. 2.Pengaruh penyusupan air| Rp. 20.800/benda uji laut/peer-contoh
48. 3.Pencemaran air/per-contoh Rp. 5.800/benda uji
49. 4.Kerakteristik sumur/per-uji Rp. 52.000/benda uji VI. Hidrolika Muara Pantai
50. 1.Pengukuran gelombang/per- | Rp. 35.100/benda uji bulan
51. 2.Sounding kedalaman laut/per-| Rp. 31.300/benda uji KM 21 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
52. 3.Pengukuran arus /per-jam Rp. 2.000/benda uji
53. 4.Pengukuran kegaraman /per-jam | Rp. 1.200/benda uji
54. 5.Pengukuran pasang surut/per-| Rp. 23.400/benda uji jam Vit. Dinamika Tanah
55. 1.Triaxial dinamik/ per-uji Rp. 45.800/benda uji
56. 2.Resonaut columu/per-uji Rp. 31.200/benda uji VIII. | Aspal Keras
57. 1.Penetrasi Rp. 10.700/benda uji 2 Titik Lembek Rp. 7.100/benda uji
58. 3.Daklilitas Rp. 8.000/benda uji
59. 4.Kelarutan dalam CHCL3 Rp. 5.600/benda uji
60. 5.Kehilangan berat Rp. 10.400/benda uji
61. 6.Penetrasi Setelah kehilangan/ Rp. 10.700/benda uji berat
62. 7.Titik nyala Rp. 7.800/benda uji
63. 8.Berat jenis Rp. 6.000/benda uji IX. Aspal Cair
64. 1.Viskosilitas Rp. 13.000/benda uji
65. 2.Penyulingan Rp. 15.200/benda uji
66. 3.Penetrasi Rp. 10.800/benda uji
67. 4.Dektilitas Rp. 8.000/benda uji
68. 5.Kelarutan dalam CHCL3 Rp. 5.600/benda uji
69. 6.Berat jenis Rp. 6.000/benda uji
70. 7.‘Titik nyata Rp. 4.800/benda uji
71. 8.Pelekatan Rp. 8.800/benda uji
72. 9.Kadar air Rp. 7.500/benda uji X. Aspal Beton
73. 1.Ektraksi (p.a) Rp. 23.400/benda uji 22 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
74. 2.KalarutanCHCL.3 Rp. 15.000/benda uji XI. Aspal Emulsi
75. 1.Viskositas Rp. 13.000/benda uji 2. Pengendapan/kesetabilan Rp. 8.400/benda uji
76. 3.Kelekatan aspal terhadap batuan | Rp. 10.000/benda uji kering
77. 4.Kelekatan aspal terhadap batuan| Rp. 7.500/benda Uji basah
78. 5.Campuran semen Rp. 7.000/benda uji
79. 6.Analisa saringan Rp. 7.300/benda uji 7. Penyulingan Rp. 16.500/benda uji
80. 8.Penetrasi Rp. 10.700/benda uji
81. 9.Dektilitas Rp. 8.000/benda uji
82. 10.Kelarutan dalam CHCL2 Rp. 5.600/benda uji
83. 11.Klasifikasi Rp. 9.300/benda uji
84. 12.Muatan listrik Rp. 7.300/benda uji XII. Pengambilan Contoh Aspal Keras
85. 1.Dari tangki Rp. 27.900/benda uji
86. 2.Dari drum Rp. 31.200/benda uji
87. 3.Dari jalan Rp. 34.800/benda uji 4. Aspal cair Rp. 28.200/benda uji 5. Aspal beton Rp. 28.200/benda uji XII. | Air
88. 1.‘PH. Air Rp. 2.600/benda uji 2. Tersuspensi Rp. 3.400/benda uji 3. Minyak dalam air Rp. 3.400/benda uji
89. 4.Ton sulfat dalam air Rp. 5.700/benda uji
90. 5.Aspal beton Rp. 3.400/benda uji XIV. Semen 23 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
91. 1.Konsistensi semen Rp. 5.700/benda uji 2 Pengikatan awal semen Rp. 11.400/benda uji 3 Kuat tekan mortal Rp. 6.400/benda uji
92. 4.Berat jenis semen Rp. 11.400/benda uji
93. 5.Kehalusan semen Rp. 17.100/benda uji
94. 6.Kadar air Rp. 2.200/benda uji 7 Ketetapan bentuk/buah Rp. 4.800/benda uji 8 Bobot Rp. 2.400/benda uji XV. Agregat
95. 1.Abrasi Rp. 13.000/benda uji
96. 2.Gradasi Rp. 11.900/benda uji
97. 3.Berat jenis Rp. 11.900/benda uji
98. 4.Berat isi Rp. 6.400/benda uji S. Kadar Lumpur Rp. 6.400/benda uji
99. 6.Soundness Rp. 42.000/benda uji 7. Organik Rp. 5.000/benda uji - Mix design Rp.104.000/benda uji - Modifikasi Mix (1 set) Rp. 31.000/benda uji XVI. Benda Uji (kubus,Cyelinder,Beton dll)
100. 1.Kuat tekan Rp. 4.100/benda uji 2 Kuat tarik Rp. 4.100/benda uji 3 Lentur Rp. 4.100/benda uji
101. 4.Kuat tekan dengan hammer tesk | Rp 200/benda uji 5 Gorong-gorong Rp. 22.900/benda uji
102. 6.Bantalan karet Rp. 28.600/benda uji XVII. | Besi
103. 1.Kuat tarik Rp. 6.900/benda uji
104. 2.Kuat tekan Rp. 6.900/benda uji XVIH. Pengeboran Beton 24 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA Pemetaan Rp. 31.200/benda uji XIX. | Tanah (bahan jalan)
105. 1.Kadar air Rp. 4.100/benda uji
106. 2.Berat jenis Rp. 6.200/benda uji
107. 3.Allerberg limit Rp. 8.300/benda uji
108. 4.Analisa sarinagan Rp. 6.200/benda uji
109. 5.Pmadatan standar Rp. 31.800/benda uji
110. 6.Pemadatan modified Rp. 41.600/benda uji
111. 7.CBR standard Rp. 35.700/benda uji
112. 8.C.B.R modified Rp. 36.400/benda uji XX, Aregat
113. 1.Analisa saringan/gradasi Rp. 11.900/benda uji
114. 2.Berat jenis dan penyerapan| Rp. 11.900 /benda uji agregat kasar
115. 3.Berat jenis dan penyerapan Rp. 14.300/benda uji agregat halus
116. 4.Berat isi Rp. 5.700/benda uji 5S. Kelekatan terhadap aspal Rp. 8.800/benda uji
117. 6.Kehausan dengan mesin loss Rp. 13.000/benda uji angeles/abrasi 7. Impact test Rp. 8.300/benda uji
118. 8.Soundnaess agregat kasar Rp. 41.900/benda uji
119. 9.Soundnaess agregat halus Rp. 34.500/benda uji
120. 10.Send Equivalent Rp. 8.500/benda uji XXI. Campuran Aspal
121. 1.Kadar air campuran Rp. 14.000/benda uji
122. 2.Ekstraksi campuran Rp. 13.000/benda uji
123. 3.Berat isi campuran Rp. 5.700/benda uji
124. 4.Berat jenis campuran Rp. 12.000/benda uji S. Perencanaan campuran marshall | Rp.137.100 /benda uji 25 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA XXII. | Ubin Semen
125. 1.Kadar air Rp. 2.200/benda uji 2. Penyerapan Rp. 2.200/benda uji 3 Berat isi Rp. 2.200/benda uji
126. 4.Keral lentur Rp. 5.300/benda uji
127. 5.Keausa Rp. 1.700/benda uji
128. 6.Ukuran - XXII. | Bak Cetak Tras Kapur
129. 1.Kadar air Rp. 2.200/benda uji 2 Penyerapan Rp. 2.200/benda uji
130. 3.Bobot isi Rp. 2.500/benda uji
131. 4.Kuat tekan/10 buah Rp. 9.800/benda uji Ukuran - XXIV. | Jendela PVC
132. 1.Ketahanan terhadap beban angin Rp. 1.500/benda uji
133. 2.Ketahanan terhadap bocoran Rp. 1.500/benda uji udara
134. 3.Ketahanan terhadap bocor air Rp. 1.500/benda uji
135. 4.Kemudahan buka tutup - S. Kemudahan gerak -
136. 6.Beban lentur Rp. 8.300/benda uji
137. 7.Perubahan bentuk alumanium - XXV. Alumanium
138. 1.Ketebalan anonizing alumanium Rp. 1.300/benda uji XXVI. | Pipa PVC
139. 1.Kadar PVC sebagai vini chlorida Rp. 2.200/benda uji XXVII. | Chlorida
140. 1.Kasar plalisizer Rp. 1.900/benda uji
141. 2.Ketahanan terhadap acelon 5. 26 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
142. 3.Pengaruh asam_ sulfat fisik| Rp. 1.300/benda uji mekanik
143. 4.Ketetapan ukuran Rp. 2.600/benda uji
144. 5.Hidrostatik Rp. 600/benda uji
145. 6.Impact Rp. 300/benda uji
146. 7.Penyerapan air Rp. 1.800/benda uji
147. 8.Perubahan ukuran Rp. 1.900/benda uji
148. 9.Titik kelunakan Rp. 700/benda uji 10. Kerapatan air Rp. 200/benda uji
149. 11.Visual XXVIII. | Clining Kramik
150. 1.Ukuran berat Rp. 500/benda uji 2. Tampak luar 3. Ketahanan terhadap permbesan|Rp. 2.200/benda uji air
151. 4.Beban lentur Rp. 9.300/benda uji 5. Penyerapan air Rp. 700/benda uji
152. 6.Berat jenis Rp. 2.200/benda uji XXIX. | Bata Merah
153. 1.Ukuran berat Rp. 2.200/benda uji
154. 2.Kadar garam Rp. 1.300/benda uji
155. 3.Kuat tekan Rp. 5.400/benda uji 4. Penyerapan air Rp. 2.200/benda uji XXX. | Kayu
156. 1.Kadar air Rp. 1.800/benda uji
157. 2.Berat jenis kering udara Rp. 1.800/benda uji
158. 3.Kekerasan Rp. 1.800/benda uji
159. 4.Kuat lentur /buah Rp. 1.800/benda uji
160. 9.Kuat tarik/buah Rp. 1.800/benda uji 27 NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
161. 6.Kuat tekan/buah Rp. 1.800/benda uji
162. 7.Kuat geser/buah Rp. 1.800/benda uji 8 Pengeringan 120 m3 /hari Rp. 39.000/benda uji 9 Penetrasi Rp. 1.800/benda uji XXXI. | Pipa Keramik 1. UKuran/buah
163. 2.Muatan uji/buah Rp. 900/benda uji 3. Ketahanan terhadap perembesan | Rp. 2.200/benda uji air 4. Hydristatik/buah Rp. 900/benda uji XXXII. | Pipa Beton 1. Ukuran/buah Rp. 900/benda uji
164. 2.Ketahanan terhadap perembesan Rp. 2.200/benda uji air/buah
165. 3.Hidrostatis /buah Rp. 900/benda uji
166. 4.Kuat tekan Rp. 800/benda uji XXXIII. | Test Api
167. 1.Sifat baker (komsustibility) Rp. 3.200/benda uji 2 Sifat penjajaran permukaan Rp. 7.000/benda uji
168. 3.Ketahanan api tungku Rp. 2.000/benda uji 4 Sifat hantar Rp. 1.500/benda uji 5 Sifat kecepatan terbakar Rp. 600/benda uji XXXIV. | Analisa Kimia 1.
169. 4.Al203 Rp. 2.600/benda uji Ss. CaO Rp. 2.600/benda uji 6 Mg O Rp. 2.600/benda uji fl 28
170. 6.ANALISA LABORATORIUM LINGKUNGAN Bobot isi Rp. NO. JENIS PEMAKAIAN TARIF SEWA
171. 7.SO4 Rp. 2.600/benda uji 8. Hilang pijaar Rp. 2.600/benda uji XXXV. | Kapur
172. 1.Kadar air Rp. 2.200/benda uji
173. 2.Kehalusan Rp. 3.100/benda uji 3. Ketetapan bentuk Rp. 3.500/benda uji 4. Keteguhan aduk Rp. 11.300/benda uji
174. 5.Bobot isi Rp. 2.400/benda uji XXXVI. | Trass (sama dengan kapur)
175. 1.Kadar air Rp. 2.200/benda uji 2 Kehalusan Rp. 3.100/benda uji 3 Penikatan Rp. 4.200benda uji 4. Keteguhan aduk Rp. 11.300/benda uji 5 1.900/benda uji TARIF NO SAMPEL SATUAN ANALISA (Rp.) ANALISA AIR DAN LIMBAH CAIR A. Fisika : 1 Warna Sampel | 25.000,- 2 Bau Sampel | 25.000,- 3 | Rasa Sampel | 25.000,- 4 Tonductivity (DHL) Sampel | 25.000,- Kekeruhan (turbidity) Sampel | 25.000,- Salinitas Sampel | 25.000,- Suhu Sampel | 25.000,- B. Kimia : 1 | Jumlah Padatan Terlarut (TDS) Sampel | 60.000,- 2 | Jumlah Padatan Tersuspensi (TSS) Sampel | 60.000,- Amoniak Bebas (NH3-N) Sampel | 55.000,- astn 5 6 7 3 29 TARIF NO SAMPEL SATUAN ANALISA (Rp.) 4 | Alkalinitas Sampel | 55.000,- 5 | Asiditas Sampel | 55.000,- 6 | Kesadahan Total (CaCQs3) Sampel | 55.000,- 7 | Klorida (Cl-) Sampel | 55.000,- 8 | Klorin Bebas (Cl2) Sampel | 55.000,- 9 | pH Sampel | 25.000,- 10 | Sulfat Sampel | 55.000,- 11 | Sulfida sebagai H2S Sampel | 55.000,- 12 | Fluorida (F) Sampel | 55.000,- 13 | Fosfat Sampel | 55.000,- 14 | Nitrat (NO3) Sampel | 55.000,- 15 | Nitrit (NO2) Sampel |; 55.000,- 16 | Nitrogen Total Sampel | 150.000,- C. Khusus : 1 BOD / Kebutuhan Oksigen Biokimia Sampel | 100.000,- 2 | COD / Kebutuhan Oksigen Kimiawi Sampel | 100.000,- 3 | DO / Oksigen Terlarut Sampel | 30.000,- 4 | Zat Organik / Angka KMnO,4 Sampel | 55.000,- be) Sianida Sampel | 55.000,- 6 | Total Karbon Organik (TOC) Sampel | 350.000,- 7 | Deterjen Total Sampel | 80.000,- 8 | Minyak dan Lemak Sampel | 150.000,- 9 | Fenol Sampel | 80.000,- D. Logam : 1 Alumunium (Al) Sampel | 100.000,- 2 Air Raksa (Hg) Sampel | 250.000,- 3 | Arsen (As) Sampel | 250.000,- 4 Selenium (Se) Sampel | 250.000,- 5 | Barium (Ba) Sampel | 100.000,- 6 | Besi (Fe) Sampel | 100.000,- 7 | Boron (B) Sampel | 100.000,- 8 | Kalium (K) Sampel | 100.000,- 9 | Kalsium (Ca) Sampel | 100.000,- 10 | Kadmium (Cd) Sampel | 100.000,- 11 | Kobalt (Co) Sampel | 100.000,- 12 | Kromium Total (Cr) Sampel | 100.000,- 30 TARIF NO SAMPEL SATUAN ANALISA (Rp.) 13 | Kromium Heksavalen (Cr*6) Sampel | 100.000,- 14 | Magnesium (Mg) Sampel | 100.000,- 15 | Mangan (Mn) Sampel | 100.000,- 16 | Natrium (Na) Sampel | 100.000,- 17 | Nikel (Ni) Sampel |; 100.000,- 18 | Seng (Zn) Sampel | 100.000,- 19 | Tembaga (Cu) Sampel | 100.000,- 20 | Stanum (Sn) Sampel | 100.000,- 21 | Timbal (Pb) Sampel | 100.000,- E. Mikrobiologi : 1 | Total Coliform Sampel | 250.000,- 2 | Fecal Coliform Sampel , 250.000,- 3 | Escherichia Coli Sampel | 250.000,- F. Analisa Udara Ambient : 1. | Sulfur Dioksida (SO2)
a.1 Jam Sampel | 125.000,-
b.24 Jam Sampel | 250.000,- 2. | Karbon Monoksida (CO)
a.1 Jam Sampel | 125.000,-
b.8 Jam Sampel | 200.000,- 3. | Nitrogen Dioksida (NO2)
a.1 Jam Sampel / 110.000,-
b.24 Jam Sampel | 220.000,- 4. | Oksidan Fotokimia (Ox) sebagai Ozon (O3)
a.1 Jam Sampel | 125.000,-
b.8 Jam Sampel | 200.000,- 5. | Hidrokarbon Non Metana/NMHC (3 Jam) Sampel | 150.000,- 6. | Partikulat Debu < 100 um (TSP) 24 Jam Sampel | 300.000,- 7. | Partikulat Debu < 10 um (PMio) 24 Jam Sampel | 200.000,- 8. | Partikulat Debu < 10 um (PM2)5s) 24 Jam Sampel ; 200.000,- 9. | Timbal (Pb) 24 Jam Sampel | 200.000,-
1. 7.ANALISA LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT Pemeriksaan Kimia Lingkungan 31 NO_| SAMPEL SATUAN Tarif (Rp)
2. 1.AIR Air Minum Dalam Kemasan Sampel A_ | (AMDK) Rp 1.678.000 SNI 3553-2015 B_ | Air Bersih Sampel Rp 301.000 Permenkes Nomor 2 Tahun 2023 C_| Air Minum Sampel Rp __ 540.000 Permenkes Nomor 2 Tahun 2023
3. 2.PARAMETER WAJIB AIR A_ | Parameter Mikrobiologi 1 | Escerchia coli Parameter Rp 88.000 2 | Total Coliform Parameter Rp 77.000 3 | Salmonella Parameter Rp 42.000 4 | Shigella Parameter Rp. 42.000 5 | Vibrio colera Parameter Rp. 42.000 Angka Lempeng Total/Angka 6 | Kuman Parameter Rp. 60.000 B | Fisik 1 | Suhu Sampel Rp 2.000 2 | Total Dissolve Solid (TDS) Sampel Rp 8.000 3 | Kekeruhan Sampel Rp 10.000 4 | Warna Sampel Rp 7.000 5 | Bau Sampel Rp 2.000 C | Kimia 1 | pH mg/1 Rp 10.000 2 | Nitrat mg/1 Rp 9.000 3 | Nitrit mg/1 Rp 9.000 4 | Kromium Valensi 6 mg/1 Rp 20.000 5 | Besi mg/l Rp 50.000 6 |Mangan mg/] Rp 9.000 7 | Sisa Khlor mg/l Rp 10.000 8 | Arsen mg/1 Rp 60.000 9 | Kadmium mg/1 Rp 50.000 10 | Timbal mg/l Rp 50.000 11 | Flouride mg/l Rp 9.000 12 | Aluminium mg/1 Rp 60.000 D | Analisa Udara Ambient Parameter Kimia 1 | Sulfur Dioksida (SO2)
a.1 jam Sampel Rp 45.000
b.24 jam Sampel Rp _ 250.000 32 Karbon Monoksida (CO)
a.1 jam Sampel Rp 45.000
b.24 jam Sampel Rp 250.000 3 | Nitrogen Dioksida (NO:)
a.1 jam Sampel Rp 30.000
b.24 jam Sampel Rp 220.000 Oksidan Fotokimia (O,) sebagai 4 | ozon (Qs)
a.1 jam Sampel Rp 45.000
b.24 jam Sampel Rp __ 200.000 Hidrokarbon Non Sampel |Metana/NMHC (3 Jam) Rp 45.000 Partikulat Debu <100yum (TSP) Sampel 6 | 24 jam Rp 500.000 Partikulat Debu <10yum (PM) Sampel 7 | 24 jam Rp 500.000 Partikulat Debu <100um (PMz2,s) Sampel 8 | 24 jam Rp 500.000 9 | Timbal (Pb) 24 Jam Sampel Rp 100.000 10 | Carbon Dioksida (CO2) Sampel Rp 30.000 Parameter Fisik 1 | Suhu °C Rp. 13.000 2 | Pencahayaan Lux Rp. 13.000 3 | Kelembaban %Rh Rp. 13.000 4 | Arah dan Kecepatan Angin m/detik Rp. 13.000 5 | Kebisingan dB(A) Rp. 15.000 Parameter Mikrobiologi 1 |Angka Kuman CFU /m* Rp. 60.000
1. 3.KARAKTERISTIK UJI PANGAN 1 | Coliform Parameter Rp 80.000 2 | E. Coli Parameter Rp 88.000 3 | Salmonella / Pembenihan Parameter Rp 150.000 4 | Staphylo Coccus Aureus Parameter Rp 80.000 5 | Listeria Monocytogenes Parameter Rp 100.000 6 | Bacillus Cereus Parameter Rp 150.000 7 | Shigella Parameter Rp 150.000 g | Vibrio colera Parameter Rp 150.000 9 |Angka Lempeng Total/Angka Parameter Rp 60.000 Kuman 10 | Boraks Parameter Rp 35.000 11 | Formalin Parameter Rp 67.000 12 | Rhodamin B Parameter Rp 36.000 13 | Methyl Yellow Parameter Rp 35.000 14 | Natrium Benzoat Parameter Rp 50.000 15 | Kalium Sorbat Parameter Rp 50.000 16 | Glukosa Parameter Rp 55.000 17 | Jamur / Visual Parameter Rp 42.000 18 | Kadar Air Parameter Rp 34.000 19 | Kadar Kotoran Parameter Rp 100.000 33 20 | Kadar Lemak Parameter Rp 86.000 21 | Kapang Parameter Rp 42.000 22 |Keasaman Parameter Rp 55.000 23 | Laktosa Parameter Rp 55.000 24 | Logam Besi (Fe) Parameter Rp 30.000 25 |Logam Raksa (Hg) Parameter Rp 115.000 26 | Logam Seng (Zn) Parameter Rp 70.000 27 |Logam Tembaga (Cu) Parameter Rp 70.000 28 | Logam Timah (Sn) Parameter Rp 48.000 29 | Logam Timbal (Pb) Parameter Rp 70.000 30 | Nacl (Makanan) / Titrimetri Parameter Rp 50.000 31 | Pengawet / Titimeteri Parameter Rp 67.000 32 | Pengawet (Na Benzoat) / Parameter Rp 67.000 Titrimetri 33 | Warna Kristal / Sektrofotometri Parameter Rp 69.000 34 | Zat Asing / Gravimetri Parameter Rp 24.000 35 | Kopi (SNI 01-2907 - 1999) Parameter Rp 242.000 36 | Madu (SN 01 - 3545 - 2004) Parameter Rp 449.000 Bakso Ikan (SNI 01 - 3819 - Parameter 37 | 1995) Rp 541.000 Bakso Daging (SNI 01 - 3818 - Parameter 38 | 1995) Rp 541.000 39 | Terasi (SNI - 01 - 2716 - 1992) Parameter Rp 437.000 Mie Basah (SNI 01 - 2946 - Parameter 40 | 1992) Rp 644.000 41 | Mie Kering (Sni 01 - 2946 - 1992 Parameter Rp 644.000 42 | Tahu (SNI 01 -3142 - 1992) Parameter Rp 403.000 43 | Dodol (SNI 01 - 2986 - 1992) Parameter Rp 964.000 Lempuk Durian (SNI 01 - 4313 - Parameter 44 | 1996) Rp 483.000 45 | Roti (SNI) 01 - 3840 - 1995) Parameter Rp 656.000 Tepung Sagu (SNI 01 - 3729 - Parameter 46 | 1995) Rp 633.000 Media Pangan Olahan Siap Saji Parameter 47 | (SBMKL) Rp 604.000
2. 4.LINGKUNGAN 1 | Air Limbah Hotel Parameter Rp __ 202.000 2 | Air Limbah Rumah Sakit Parameter Rp 375.000 3 | Limbah Rumah Tangga I Parameter Rp 315.000 4 | Limbah Rumah Tangga II Parameter Rp 196.000 5 | Kebisingan Lingkungan (Metoda Parameter Rp 185.000 Pemeriksaan : Sound Level Meter) 6 | Pestisida Parameter Rp 200.000 7 | Bakteri Udara Parameter Rp 100.000 8 | Salinitas Parameter Rp 7.000 9 | Amoniak Bebas (NH3) Parameter Rp 9.000 10 | Amonium (NH4-N) Parameter Rp 35.000 11 | Amonium (NH4-N) dalam limbah Parameter Rp 40.000 12 | Alumunium Terlarut (Al) Parameter Rp 60.000 13 | Air Raksa (Hg) Parameter Rp 60.000 34 14 | Alkalinitas Parameter Rp 15.000 15 | Asiditas Parameter Rp 15.000 16 | Arsen (As) Parameter Rp 60.000 17 | Barium Parameter Rp 60.000 18 | Besi (Fe) Parameter Rp 50.000 19 | Besi (Fe) Total Parameter Rp 65.000 20 | BOD Parameter Rp 27.000 21 | Boron Parameter Rp 37.000 22 | COD / Kadar Oksigen Kimiawi Parameter Rp 37.000 23 | Detergen MBAS Parameter Rp 21.000 24 | Fenol Parameter Rp 16.000 25 | Fospat Total / Terlarut Parameter Rp 45.000 26 | Fluorida (F) Parameter Rp 9.000 27 | Kalium (K) Parameter Rp 27.000 28 | Kalsium (Ca) Parameter Rp 7.000 29 | Kadmium (Cd) Parameter Rp 50.000 30 | Kadmium (Cd) Total Parameter Rp 70.000 31 | Kesadahan Total (CaCO3) Parameter Rp 18.000 32 | Klorida (CL-) Parameter Rp 12.000 33 | Klorin Bebas (C12) Parameter Rp 7.000 34 | Kobal (Co) Terlarut Parameter Rp 50.000 35 | Kobal (Co) Total Parameter Rp 65.000 36 | Kromium (Cr) Total Parameter Rp 65.000 Kromium (Cr) Terlarut / Parameter 37 | Heksavalen Rp 60.000 38 |Magnesium (Mg) Parameter Rp 7.000 39 |Mangan (Mn) Terlarut Parameter Rp 9.000 40 |Mangan (Mn) Parameter Rp 9.000 41 | Minyak dan Lemak Parameter Rp 32.000 42 | Natrium (Na) Parameter Rp 27.000 43 | Nitrat (No3) Parameter Rp 9.000 44 | Nitrit (No2) Parameter Rp 9.000 45 | Nikel (Ni) Terlarut Parameter Rp 50.000 46 | Nikel (Ni) Parameter Rp 50.000 47 | Nitrogen Organik Parameter Rp 42.000 48 | Nitrogen Total Parameter Rp 37.000 49 | Oksigen Terlarut (DO) Parameter Rp 13.000 50 |pH Parameter Rp 10.000 51 | Selenium (Se) Parameter Rp 55.000 52 | Seng (Zn) Terlarut Parameter Rp 50.000 53 | Seng (Zn) Parameter Rp 50.000 54 | Sulfat (So4) Parameter Rp 9.000 55 | Sulfida sebagai H2s Parameter Rp 25.000 56 | Tembaga (Cu) Terlarut Parameter Rp 50.000 57 | Tembaga (Cu) Parameter Rp 50.000 58 | Timbal (Pb) Terlarut Parameter Rp 50.000 59 | Timbal (Pb) Parameter Rp 50.000 60 | Total Karbon Organik (TOC) Parameter Rp 42.000 61 | Zat Organik / Angka KMnO4 Parameter Rp 9.000 35 H. PEMANFAATAN ASET DAERAH oO 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. GEDUNG/RUANG RAPAT Ruang Rapat Serba Guna Lantai IV Kantor Bupati Gedung Kesenian Cik Puan Ruang Rapat Gedung Datuk Laksamana Raja Dilaut Gedung Organisasi Wanita (GOW) Ruang Rapat Serba Guna Lantai II Kantor Bupati (Hangtuah) Ruang Rapat Serba Guna Hangjebat Gedung Aula Besar UPT BPSDM BKPP Gedung Aula Sedang UPT BPSDM BKPP Gedung Ruang Belajar UPT BPSDM BKPP Gedung Terubuk Dinas Perhubungan Ruang Serbaguna Daeng Tuagik Penyeberangan) (UPT Ruangan di Dalam Gedung RSUD Mandau Tipe C Ruangan di Dalam Gedung RSUD Bengkalis Tipe B Ruangan diluar gedung RSUD Mandau Tipe C Ruangan diluar gedung RSUD Bengkalis Tipe B Ruang Pertemuan RSUD Mandau Tipe C Ruang Pertemuan RSUD Bengkalis Tipe B Ruang Pertemuan Puskesmas Ruang dalam gedung Puskesmas Ruangan Luar Gedung Puskesmas Ruang ATM RSUD Mandau Tipe C Ruang 1 ATM RSUD Bengkalis Tipe B Ruang 2 ATM RSUD Bengkalis Tipe B Rp. Rp. Rp. Rp. Rp Rp Rp . 700.000,-/hari 800.000,-/hari 600.000,-/hari 300.000,-/hari 300.000,-/hari . 300.000,- /hari . 500.000,- /hari . 300.000,-/hari . 250.000,- /hari . 400.000,-/hari . 400.000,-/hari . 1.000.000,-/bulan . 1.000.000,-/bulan . 900.000,-/bulan . 500.000,- /bulan . 900.000,-/Kegiatan . 900.000,-/kegiatan . 500.000,-/kegiatan . 1000.000,-/Kegiatan 500.000,-/Kegiatan . 15.000.000,-/tahun . 15.000.000,-/tahun . 17.000.000,-/tahun 62 | Antimoni Parameter Rp 90.000 63 | Sianida Parameter Rp 75.000 64 | Kadar Sedimen Parameter Rp 22.500 65 | Mikrobiologi Parameter Rp 150.000 66 | Karbon Organik Parameter Rp 17.000 67 | Bahan Organik Parameter Rp 9.000 68 | pH KC1 Parameter Rp 16.000 69 | Kejenuhan Basa Parameter Rp 145.000 70 | Kapasitas Tukar Kation Parameter Rp _ 325.000 71 | Kebisingan Lingkungan Parameter Rp 185.000 72 | Destruksi Parameter Rp 100.000 73 | Total Suspended Solid (TSS) Parameter Rp 25.000 L Rp 3. 4. 5. Rp Rp Rp Rp 10 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 24. 295. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 36 Ruang ATM Puskesmas Rp. 500.000,-/bulan Ruang ATM di Pelabuhan Rp.10.000.000,-/tahun Ruangan untuk reklame di pelabuahan Rp.10.000,- /m2/bulan Sewa ruangan untuk promosi berupa peragaan (display) produk di Pelabuhan Rp.75.000,- /m2/bulan Sewa ruangan Loket Penjualan Tiket di Pelabuhan Rp.135.000,- /m2/bulan ATM yang berada di lingkungan Instansi Rp.10.000.000,- /tahun Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis Kantor Kas RSUD Bengkalis Mandau Tipe C Rp.29.000.000,-/tahun fi Kantor perusahaan penyeberangan di pelabuhan Rp.40.000,- /m2/bulan II. LAPANGAN 1. ii. Lapangan Tugu Rp. 500.000,-/hari Lapangan Pasir Andam Dewi Rp. 500,-/m?2/hari lil. SEWA TANAH DI KAWASAN/LAHAN PELABUHAN Sewa Tanah untuk kios, warung kantin Rp. 35.000,- / m?/bulan dan sejenisnya di Lahan Pelabuhan vA Sewa Tanah untuk kantor perusahaan Rp. 25.000,- / m2/bulan penyeberangan dan sejenisnya di Lahan Pelabuhan Sewa Tanah di Terminal Pelabuhan Rp. 10.000,- / m2/bulan Sewa Tanah untuk reklame di Lahan Rp. 10.000,- / m?/bulan Pelabuhan Sewa Tanah kepentingan ATM di Lahan Rp. 10.000.000,- /unit/ tahun Pelabuhan Sewa Tanah untuk bangunan tertentu di Rp. 10.000.000,- /unit/tahun vA3. f4. 5. Lahan Pelabuhan IV. TENDA/KURSI 1. iii. Tenda Undangan Rp. 300.000,-/hari Kursi Rp. 2.000,-/unit Tenda Pentas Rp. 600.000,-/hari V. BUS ANGKUTAN PENUMPANG 1. ii. iil. iv. Vv. Bus Besar (>32 Kursi) Rp. 700.000,-/hari Bus Sedang ( 24 s/d 32 kursi) Rp. 600.000,-/hari Micro Bus/Engkel ( 16 s/d 19 kursi) Rp. 500.000,-/hari Bus Mini ( 11 s/d 15 kursi) Rp. 400.000,-/hari Superben (8 s/d 10 kursi) Rp. 300.000,-/hari 37 VI. KENDARAAN KHUSUS
i.Mobil Sky Lift PUU Rp. 200.000, /unit/Jam ii. Mobil Towing Rp. 40.000,-/unit/Km iii. Mobil Derek Rp. 40.000,-/unit/Km VII. MOBIL AMBULANCE/ MOBIL JENAZAH
a.Pemakaian Mobil Ambulance/Mobil Jenazah RSUD Bengkalis Tipe B
i.Dalam Kota (harga BBM x jarak minimal 15 Km) Rp. 10.000 x Jarak Tempuh ii. Luar Kota (harga bbm x jarak/km) Rp. 10.000/kmX
b.Pemakaian Mobil Ambulance/Mobil Jenazah RSUD Mandau Tipe C
1. 1.Dalam Kota (harga bbm x jarak minimal 15 Km) Rp. 10.000 x Jarak Tempuh
2. 2.Luar Kota (harga bbm x jarak/km) Rp. 10.000/km
c.Pemakaian Mobil Ambulance/ Mobil Jenazah RSUD Tipe D
1. 1.Dalam Kota (harga bbm jarak minimal 15 Km) Rp. 10.000 x Jarak Tempuh
2. 2.Luar Kota (harga bbm x jarak/km) Rp. 10.000/km x x
d.Pemakaian Mobil Ambulance/Mobil Jenazah PUSKESMASJe Pemakaian ambulance/ Puskesmas 1. Keliling/Rujukan dalam kota daerah Rp. 200.000 /derah dalam kecamatann Pemakaian ambulance/ Puskesmas
1. 9.Keliling/Rujukan dalam kota/ daerah luar Rp. 15.000/km kecamatan (dihitung biaya pergi dan pulang)
2. 3.Pemakaian Ambulance/ Puskesmas_ Rp. 1.887.000 Keliling/ Rujukan luar kota/ daerah VIII. ALAT-ALAT PENGAMAN JALAN
i.Water Barrier Rp. 10.000,-/unit/hari ii. Traffic Cone Rp. 7.000,-/unit/hari iii. Warning Light Portable Rp. 150.000,-/unit/hari iv. Rambu Portable Rp. 15.000,-/unit/hari Vv. Pagar Lalu Lintas Portable Rp. 20.000,-/unit/hari v1. Lampu Penerangan Portable Rp. 50.000,-/unit/hari IX. 38 PEMAKAIAN MOBIL PEMADAM KEBAKARAN (MPK), DILUAR BENCANA KEBAKARAN
i.Khusus untuk swasta Rp. 300.000,-/unit ii. Khusus untuk instansi pemerintah Rp. 150.000,-/unit KAKI LIMA/EMPERAN/GEROBAK DORONG DI LAHAN PEMERINTAH DAERAH b) Harian
i.Kaki lima/emperan Rp. 3.000,-/hari ii. Gerobak Dorong Rp. 3.000,-/hari iii. Hiburan/Wahana Permainan Rp. 3.000,-/hari c) Bulanan
1. 1.Kaki lima/emperan Rp.80.000,-/bulan
2. 2.Gerobak Dorong Rp.80.000,-/bulan
3. 3.Hiburan/Wahana Permainan Rp.80.000,-/bulan XI. BARANG MILIK DAERAH BERUPA BANGUNAN TEMPAT TINGGAL. XII. KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT / BESAR LUAS BANGUNAN/ TARIF RUMAH NO | KELAS RUMAH RUMAH (M2) (PERBULAN} 1.
4. 2.3. 4, 1. 1A 310 Rp. 250.000,-
5. 2.I 264 Rp. 200.000,-
6. 3.I 214 Rp. 175.000,- 4, ti 160 Rp. 150.000,-
7. 5.IV 118 Rp. 125.000,- 6. Vv 95 Rp. 100.000,- 7. VI 80 Rp. 100.000,-
8. 8.VII 60 Rp. 80.000,-
9. 9.VII 48 Rp. 80.000,- TARIF NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN DAERAH 1 2 3 4 Motor Grader Kapasitas 135 HP-145 HP Per 1 Jam Rp 250.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.750.000 Per Bulan (30 Hari/210 Rp 52.500.000 39 NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF DAERAH 1 2 3 4 Jam) 2 | Excavator Standart Per 1 Jam Rp 180.000 Kapasitas 0,8 m3 -1,2m 3 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.260.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 37.800.000 Jam) 3 | Excavator Long Arm Per 1 Jam Rp 200.000 Kapasitas 0,4m: -0,6m3 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.400.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 42.000.000 Jam) 4 | Excavator Mini Per 1 Jam Rp 160.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.120.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 33.600.000 Jam) 5S | Amphibious Excavator Per 1 Jam Rp 1.250.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 8.750.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 262.500.000 Jam) 6 | Wheel Loader Kapasitas | Per 1 Jam Rp 160.000 0,8 m3 - 1,4 m3 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.120.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 33.600.000 Jam) 7 | Wheel Loader Kapasitas | Per 1 Jam Rp 200.000 1,8 m3 - 2,1 m3 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.400.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 42.000.000 Jam) 8 | Vibratory Single Drum Per 1 Jam Rp 210.000 Roller Kapasitas 10 Ton-12 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.470.000 Ton Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 44.100.000 Jam) 9 | Vibratory Tandem Roller | Per 1 Jam Rp 145.000 40 NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF DAERAH 1 2 3 4 Kapasitas 1-2 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.015.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 30.450.000 Jam) 10 | Vibratory Tandem Roller | Per 1 Jam Rp 165.000 Kapasitas 4-5 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.155.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 34.650.000 Jam) 11 | Vibratory Tandem Roller | Per 1 Jam Rp 200.000 Kapasitas 6-8 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.400.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 42.000.000 Jam) 12 | Vibratory Tandem Roller | Per 1 Jam Rp 250.000 Kapasitas 10-12 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.750.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 52.500.000 Jam) 13 | Combination Vibratory | Per 1 Jam Rp 165.000 Roller Kapasitas 3-4 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.155.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 34.650.000 Jam) 14 | Combination Vibratory | Per 1 Jam Rp 200.000 Roller Kapasitas 4-8 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.400.000 Per Bulan (30 Hari/210 {| Rp 42.000.000 Jam) 15 | Buldozer Kapasitas 70 Per 1 Jam Rp 175.000 Hp-100 Hp Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.225.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 36.750.000 Jam) 16 | Buldozer Kapasitas 101 | Per 1 Jam Rp 190.000 Hp-155 Hp Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.330.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 39.900.000 Jam) 17 | Buldozer Kapasitas 156 | Per 1 Jam Rp 220.000 Hp-190 Hp 41 NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF DAERAH 1 2 3 4 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.540.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 46.200.000 Jam) 18 | Buldozer Kapasitas 191 | Per 1 Jam Rp 250.000 Hp-215 Hp Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.750.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 52.500.000 Jam) 19 | Buldozer Kapasitas 216 | Per 1 Jam Rp 300.000 Hp-450 Hp Per 7 Jam (1 Hari} Rp 2.100.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 63.000.000 Jam) 20 | Beco Loader Kapasitas Per 1 Jam Rp 190.000 90 Hp-110 Hp Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.330.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 39.900.000 Jam) 21 | Dump Truck Kapasitas | Per 1 Jam Rp 60.000 4-6 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 420.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 12.600.000 Jam) 22 |Dump Truck Kapasitas | Per 1 Jam Rp 100.000 8-10 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 700.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 2.100.000 Jam) 23 | Spider Excavator Per 1 Jam Rp 190.000 Kapasitas 2 Ton-2,5 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.330.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 39.900.000 Jam) 24 | Spider Excavator Per 1 Jam Rp 200.000 Kapasitas 8,2 Ton-8,5 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.400.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 42.000.000 Jam) 42 NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF DAERAH 1 2 3 4 25 | Generator Kapasitas 0-5 | Per 1 Jam Rp 25.000 KVA/5.000 watt Per 7 Jam (1 Hari) Rp 175.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 5.250.000 Jam) 26 | Generator Kapasitas O- | Per 1 Jam Rp 38.000 10 KVA/ 10.000 watt Per 7 Jam (1 Hari) Rp 266.000 Per Bulan (80 Hari/210 | Rp 7.980.000 Jam) 27 | Generator Kapasitas O- | Per 1 Jam Rp 50.000 20 KVA/20.000 watt Per 7 Jam (1 Hari) Rp 350.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 10.500.000 Jam) 28 | Excavator On Track Per 1 Jam Rp 180.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.260.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 37.800.000 Jam) 29 | Mobil Towing 0-40 Km (Dalam Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 750.000 0-80 Km (Dalam Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 1.250.000 0-100 Km (Luat Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 2.000.000 0-150 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 2.500.000 0-200 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 3.000.000 0-250 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 3.500.000 0-300 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 4.000.000 30 | Mobil Crane Kapasitas Per 1 Jam Rp 75.000 0-2,5 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 525.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 15.750.000 Jam) 31 | Mobil Crane Kapasitas Per 1 Jam Rp 100.000 0-5 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 700.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 21.000.000 Jam) 43 NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF DAERAH 1 2 3 4 32 | Mobil Crane Kapasitas Per 1 Jam Rp 125.000 0-7,5 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 875.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 26.250.000 Jam) 33 | Mobil Crane Kapasitas Per 1 Jam Rp 150.000 0-10 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.050.000 Per Bulan (80 Hari/210 | Rp 31.500.000 Jam) 34 | Tyre Roller Kapasitas Per 1 Jam Rp 210.000 10-16 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.470.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 44.100.000 Jam) 35 | Forklift Kapasitas 0-3 Per 1 Jam Rp 100.000 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 700.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 21.000.000 Jam) 36 | Forklift Kapasitas 0-7 Per 1 Jam Rp 150.000 Ton Per 7 Jam (1 Hari) Rp 1.050.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 31.500.000 Jam) 37 | Mesin Las Per 1 Jam Rp 10.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 70.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 2.100.000 Jam) 38 | Asphalt Patch Mix Per 1 Jam Rp 75.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 525.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 15.750.000 Jam) 39 | Air Kompresor Per 1 Jam Rp 5.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 35.000 Per Bulan (30 Hari/210 Jam) Rp 1.050.000 44 XIII. PEMAKAIAN UNTUK REKLAME
a.Tarif Sewa Pemakaian Reklame pada Videotron NO JENIS KEKAYAAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF DAERAH 1 2 3 4 40 | Trado 0-40 Km (Dalam Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 1.000.000 0-80 Km (Dalam Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 2.000.000 0-100 Km (Luat Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 2.500.000 0-150 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 3.000.000 0-200 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 3.500.000 0-250 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 4.000.000 0-300 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 4.500.000 41 | Trado Trailer 0-40 Km (Dalam Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 2.000.000 0-80 Km (Dalam Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 3.000.000 0-100 Km (Luat Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 3.500.000 0-150 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 4.000.000 0-200 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 4.500.000 0-250 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 6.000.000 0-300 Km (Luar Kota) Per Pulang Pergi (PP) Rp 7.000.000 42 | Mobil Pick up Per 1 Jam Rp 25.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 175.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 5.250.000 Jam) 43 | Road Maintenance truck | Per 1 Jam Rp 350.000 Per 7 Jam (1 Hari) Rp 2.450.000 Per Bulan (30 Hari/210 | Rp 73.500.000 Jam) Ukuran | Tarif (Rp) | Durasi | Tayang | Biaya Teknisi | Total Tarif (per hari) 1 M2 Rp25.000,- | 30 1 kali Rp200.000,- | Rp225.000,- detik 45
b.Tarif Sewa Pemakaian Media Billboard
c.Tarif Sewa Pemakaian Website milik Pemerintah Daerah BUPATI BENGKALIS, KASMARNI Objek Retribusi Ukuran Tarif (Rp) Baliho/Spanduk 1 M2 105.000,-/bulan No | Objek Retribusi Waktu Tarif (Rp) Keterangan 1. | Paket 1 1 (satu) bulan | 1.000.000,-/hal | Profil - Halaman 3 (tiga) bulan | 2.750.000,-/hal Informasi 6 (enam) bulan| 5.000.000,-/hal 1 (satu) tahun | 7.500.000,-/hal 2. | Paket 1 1 (satu) bulan 500.000,-/hal | Link alamat - Link 3 (tiga) bulan | 1.250.000,-/hal | Situs 6 (enam) bulan| 2.250.000,-/hal 1 (satu) tahun | 4.000.000,-/hal 3. | Paket 1 1 (satu) bulan 750.000,-/hal | Iklan - Banner 3 (tiga) bulan | 2.000.000,-/hal | Promos! Halaman 6 (enam) bulan| 3.750.000,-/hal Utama 1 (satu) tahun 7.000.000,-/hal LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKALIS NOMOR 8 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA PERIZINAN TERTENTU A. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG. I. BANGUNAN GEDUNG. A. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST).
1. 1.Standar Harga Satuan Tertinggi Bangunan Gedung Negara (dalam Rupiah/ M3).
2. 2.Standar Harga Satuan Tertinggi Bangunan Rumah Negara (dalam Rupiah/ M3).
3. 3.Standar Harga Satuan Tertinggi Bangunan Pagar (dalam Rupiah/ M3). SHST diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati. B. Indeks Lokalitas (Ilo). Ilo ditetapkan sebesar 0,5 % (nol koma lima persen) Gedung Tidak Sederhana Gedung Sederhana 7.110.000 5.430.000 Rumah Tipe A Rumah Tipe B Rumah Tipe C,D,E 7.000.000 5.870.000 4.980.000 Pagar Gedung Negara Pagar Depan Pagar Belakang Pagar Samping 3.840.000 2.350.000 1.550.000 Pagar Rumah Negara Pagar Depan Pagar Belakang Pagar Samping 3.210.000 2.450.000 1.560.000 2 C. Indeks Terintegrasi (It).
4. 1.Tabel Indeks Terintegrasi (It)
5. 2.Tabel Koefisien Jumlah Lantai Indeks Bobot Indeks Fungsi Fungsi Klasifikasi | Parameter Parameter Paramete (If) (bp) r (Ip)
a.Sederhana 1 Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 b. Tidak 2 Sederhana Usaga a. Non 1 (UMKM- 0,5 Permanensi 0,2 Permanen Prototipe) b. Permanen 2 Hunian
a.<100m? dan <2 0,15 *) Lantai *) Mengikuti | Mengikut
b.>100m2?2 Ketinesi 05 Tabel i Tabel dan >2 0,17 ctinggian , Koefisien Koefisien Lantai Jumlah Lantai) Jumlah Keagamaan 0 Lantai Fungsi 1 Khusus Sosial Budaya 0,3 0 Ganda/ Campuran a. Negara
a.Luas <500 0,6 Faktor Kepemilikan (Fm) |
b.Perorangan m? dan <2 /Badan Lantai Usaha 1
b.Luas >500 0,8 m2 dan >2 Lantai Jumlah Koefisien Lantai Jumlah Lantai 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 Jumlah Lanta | jumtah Lantai Basemen 3 lapis + (n) | 1,393 + 0,1 (n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 3 Keterangan : Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lapisannya. Koefisien Ketinggian BG = (£(LLi x KL)) = (LEA x KB)) (2 LLi- X L3i} Keterangan : Lli: Luas Lantai Ke-i KL : Koefisien Jumlah Lantai Lbi : Luas Basemen Ke-i Lbi : Koefisien Jumlah Lapis D. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg) 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60+(n) | 1,862+0,002(n) Jenis Bangunan Tabel Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 4 E. Contoh Perhitungan Retribusi PBG Studi Kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten Bengkalis Data bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (LIt) : 36 m? Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kabupaten Bengkalis Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp.5.200.000,-* Indeks lokalitas : nilai paling tinggi 0,5% Cara perhhitungan nilai :Luas Total (LLt) x (Indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (Lt) x Indeks BG Terbangun : 36 x (0,5% x Rp.5.200.000,-) x 0,18 x 1 : Rp. 168.480,- Keterangan : * = Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) bangunan sederhana Kabupaten Bengkalis Tahun 2021 Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten Bengkalis Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (LIt) : 738 m2 Ketinggian : 3 lantai Rehabilitasi/Renovasi
a.Sedang 0,45 x 50% = 0,225
b.Berat 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian /Pemugaran
a.Pratama 0,65 x 50% = 0,325
b.Madya 0,45 x 50% = 0,225
c.Utama 0,30 x 50% = 0,150 Fungsi Punesi Bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah | 0,15 0,3 x1 = 0,3 Kompleksitas : Sederhana Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 | Permaanensi : Permanen 0,50 x 1,00 =0,50 Ketinggian’ =: 1 lantai Z(bpxIp) =1,2 Kepemilikan : Perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) =1 Indeks Terintegrasi (It) 0,15 x 1,2 x 1=0,18 xX Xx xX 5 Lokasi : Kabupaten Bengkalis Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp.5.200.000,-* Indeks Lokalitas : Nilai paling tinggi 0,5% Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x indeks Terintegrasi (It) x indeks BG Terbangun : 738 x (0,5% x Rp.5.200.000,-) x 1,092 x 1 : Rp.20.953.296,- Keterangan : * = Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) bangunan sederhana Kabupaten Bengkalis Tahun 2021 . Indeks . . Fungsi Fungsi Bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah 0,7 0,3 x2 = 0,6 Kompleksitas : Sederhana Tinggal 0,20 x 2,00 = 0,40 Permaanensi : Permanen 0,50 x 1,12 =0,56 Ketinggian : 3 lantai X(bp xIp) = 1,56 Kepemilikan : Perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) =] Indeks Terintegrasi (It) 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 xX 6 II. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG Harga Satuan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Rusak Berat/ Rusak Sedang/ No Jenis Prasarana Bangunan Retribusi Prasarana | Pembang Pekerjaan Pekerjaan (HSpgc) unan Konstruksi Konstruksi Sebesar Baru Sebesar 65% Dari 45% Dari Bangunan Gedung | Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Pagar Rp. 3.000/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 1 Konstruksi pembatas/ Tanggul/ retaining wall | Rp. 3.000/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 penahan/pengaman turap batas Rp. 3.000/m 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 kaveling/persil Konstruksi penanda | Gapura Rp. 25.000/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 masuk lokasi Gerbang Rp. 25.000/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Jalan Rp. 3.000/m?2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 3 | Konstruksi perkerasan Lapangan Upacara Rp. 3.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan olahraga Rp. 3.000/m?2 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 terbuka Konstruksi perkerasan = = 4 aspal, beton Rp. 2.500/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Knstruksi erkerasan 5 grassblock P Rp. 2.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 ; Jembatan Rp. 25.000/m?2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 6 | Konstruksi penghubung Box culvert Rp. 25.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 7 |Konstruksi penghubung Rp. 25.000/m2 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 (jembatan antar gedung) 2 7 Harga Satuan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Rusak Berat/ Rusak Sedang/ No Jenis Prasarana Bangunan Retribusi Prasarana | Pembang Pekerjaan Pekerjaan (HSpac) unan Konstruksi Konstruksi Sebesar Baru Sebesar 65% Dari 45% Dari Bangunan Gedung | Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Konstruksi penghubung 2 o% = % = 8 | {jembatan penyebrangan Rp. 25.000/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 orang/barang)Konstruksi penghubung - = 9 | (jembatan bawah Rp. 25.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 tanah/ underpass) Kolam renang Rp. 10.000/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 10 Konstruksi kolam / Kolam pengolahan air reservoir bawah tanah reservoir di bawah Rp. 10.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 tanah 11 | Konstruks! septic Rp. 10.000/m? 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 tank,sumur resapan P. -000/m , 700 ro i Menara reservoir Rp. 130.000/5m?2 12 Konstruks! perkerasal P / 1,00 ‘| 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 aspal, beton cerobong Rp. 125.000/5m?2 13 | Konstruksi menara air Rp. 125.000/5m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Tugu Rp. 125.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 14 | Konstruksi monumen Patung Rp. 125.000/Unit 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Di dalam persil Rp. 125.000/Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Di luar persil / 8 No Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSpsc) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembang unanBaru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% Dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% Dari Bangunan Gedung 4 5 6 7 15 Konstruksi intalasi/ gardu listrik Instalasi listrik Rp. 250.000/Unit (luas maksimum 10 m? apabila ada penambahan luas unit, dikenakan biaya tambahan Rp 25.000/mz?) 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi telepon/ komunikasi Rp. 250.000/Unit (luas maksmimum 10 m2 apabila ada penambahan luas unit, dikenakan biaya tambahan Rp 25.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi pengolahan Rp. 250.000/Unit (luas maksmimum 10 m2 apabila ada penambahan luas unit, dikenakan biaya tambahan Rp 25.000 /m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 3 2 1 9 Harga Satuan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Rusak Berat/ Rusak Sedang/ No Jenis Prasarana Bangunan Retribusi Prasarana | Pembang Pekerjaan Pekerjaan (HSpac) unan Konstruksi Konstruksi Sebesar Bru Sebesar 65% Dari 45% Dari Bangunan Gedung | Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Billiboard papan iklan | Rp. 600.000/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 1g | Konstruksi reklame/ Papan nama (berdiri 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 papan nama sendiri atau berupa Rp. 60.000/Unit 1,00 tembok pagar) 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Fondasi mesin (di luar Rp. 500.000/ Unit _ - 17 bangunan) mesin 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Rp. 16.000.000/ Unit (tinggi maksimal 100 18 Konstruksi menara m, apabila ada 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 televisi penambahanketinggian, dihitung kelipatanya) 19 | Konstruksi antena radio Ketinggian 25-50 m Rp. 7.800.000/Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 1) Standing tower = of = dengan konstruksi 3-4 Ketinggian 51-75 m Rp.11.800.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Kaki: Ketinggian 76-100 m Rp.15.800.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 101-125 m_ | Rp.19.800.000/Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 1 10 Harga Satuan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Rusak Berat/ Rusak Sedang/ No Jenis Prasarana Bangunan Retribusi Prasarana | Pembang Pekerjaan Pekerjaan (HSpzc) unan Konstruksi Konstruksi Sebesar Baru Sebesar 65% Dari 45% Dari Bangunan Gedung | Bangunan Gedun 1 2 3 4 5 6 7 Ketinggian 126-150 m Rp. 23.800.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian > 150 m Rp. 24.800.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 0-50 m Rp. 3.900.000/Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 2) Sistem guy wire/ Ketinggian 51-75 m Rp. 5.900.000/Unit 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 bentang kawat Ketinggian 76-100 m Rp. 8.000.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 Menara bersama a) ketinggian < 25m Rp. 4.600.000/Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 b) ketinggian 25-50 m_ | Rp. 9.400.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 20 Konstruksi antena (tower | c) ketinggian > 50 m Rp.10.500.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 telekomunikasi) Menara mandiri a) ketinggian < 25m Rp. 3.800.000/Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 b) ketinggian 25-50 m__| Rp. 7.800.000/ Unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 c) ketinggian > 50 m Rp. 8.800.000/ Unit 1,00 ,65 x50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 qT Keterangan : 1. RB = Rusak Berat 2. RS = Rusak Sedang 3. Jenis konstruksi bangunan yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah daerah. BUPATI BENGKALIS, KASMARNI 11 Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Harga Satuan Rusak Berat/ Rusak Sedang/ No Jenis Prasarana Bangunan Retribusi Prasarana | Pembang Pekerjaan Pekerjaan (HSppc) unan Konstruksi Konstruksi Sebesar Baru Sebesar 65% Dari 45% Dari Bangunan Gedung | Bangunan Gedun 1 2 3 4 5 6 7 21 pane tanam —bahan Rp. 500.000/Unit 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 22 | Pekerjaan drainase | 1) Saluran Rp. 3.000/m 1,00 | 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 (dalam persil 2) Kolam tampung Rp. 10.000/m? 1,00 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 23 | Konstruksi Rp. __1.000/m3 1,00 ‘| 0,65 x50% = 0,325 | 0,45 x 50% = 0,225 penyimpanan/ silo e a.

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…