11.Tes narkoba ( 3 jenis 180 .000 55.000 180.000 180.000 180.000 18 0 .000 peme riksaan) 12 LgG/LgM dengue 113.000 180.000 108.000 106.000 104.000 102.000 13 . T3, T4, TSH 11 1.000 NO JENIS HARANG I MERK / MODEL I / SPESIFIKASI SATUAN HARGA KET Rp/S PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK KELASIDB Sederhana BHP, $ARANA, JASATENAGA 21.000 Kecil I BHP, SARANA, JASA TENAGA 2 5.000 Kecil II BHP, SARANA, JASA TENAGA 42.000 Sedanl? BHP, SARANA, JASA TENAGA 70.000 Cani!eih I BHP, SARANA JASA TENAGA 175.000 Cani!l!ih ll BHP. SARANA JASA TENAGA 280.000 {",;,~rrmh [ll BHP, SARANA, JASA TENAGA 350.000 KELASIDA Sederhana BHP, SARANA, JASATENAGA 30.000 Kecil I BHP, SARANA, JASA TENAGA 35.000 Kecil II BHP. SARANA, JASA TENAGA 60.000 Sedang BHP, SARANA, JASA TENAGA 100.000 Can[Jlrih I BHP, SARANA, JASA TENAGA 250 .000 Can[Jlrih II BHP. SARANA, JASA TENAGA 400.000 Cane:eih III BHP, SARANA, JASA TENAGA 500.000 KELAS II Sederhana BHP, SARANA, JASA TENAGA 36.500 Kecil I BHP, SARANA, JASA TENAGA 42.000 Kecil ll BHP SARANA, JASA TENAGA 72.000 Sedang BHP. SARANA, JASA TENAGA 120.000 CanPP'ih I BHP. SARANA, J ASA TENAGA 300.000 Cane-eih II BHP SARANA. JASA TENAGA 480.000 Caneeih Ill BHP SARANA. JASA TENAGA 600.000 KELAS I Sederhana BHP SARANA, JASA TENAGA 39.000 Kecil I BHP. SARANA, JASA TENAGA 45.500 Kecil II BHP, SARANA, JASA TENAGA 78.000 Sedane: BHP, SARANA, JASA TENAGA 130 .000 Caneeih I BHP, SARANA, JASA TENAGA 325.000 CanPlrih II BHP, SARANA, JASA TENAGA 520.000 CanPvih Ill BHP, SARANA, JASA TENAGA 650.000 VIP II Sederhana BHP, SARANA, JASA TENAGA 45.000 Kecil I BHP, SARANA. JASA TENAGA 53.000 Kecil II BHP, SARANA. JASA TENAGA 90.000 Sedang BHP, SARANA, JASA TENAGA 150.000 Canrurih I BHP, SARANA, JASA TENAGA 375 .000 Caneeih II BHP, SARANA. JASA TENAGA 600.000 Cane-eib I1I BHP, SARANA, JASA TENAGA 750.000 VIPI Sederhana BHP, SARANA , J ASA TENAGA 54.000 I ' . . t ' .. Kecil I BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Kecil II BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedang BHP SA.RANA, JASA TENAGA Can~I BHP, SA.RANA JASA TENAGA CanPvih [I BHP, SA.RANA, JASA TENAGA CanPvih m BHP SA.RANA, JASA TENAGA VlPUTAIIA Sederhana BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Kecil I BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Kecil II BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedam! BHP SA.RANA, JASA TENAGA CanPvih I BHP SA.RANA, JASA TENAGA CanPvih II BHP, SARANA. JASA TENAGA Cane:lrih III BHP. SARANA, JASA TENAGA B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK KELASWB Sederhana I SA.RANA, JASA TENAGA Sederhana Il BHP SA.RANA, JASA TENAGA Secia= I BHP. SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: n BHP. SA.RANA, JASA TENAGA KELASWA Sederhana I SARANA JASA TENAGA Sederhana II BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: I BHP. SA.RANA, JASA TENAGA Sedang II SA.RANA, JASA TENAGA KELAS II Sederhana I SA.RANA JASA TENAGA Sederhana II BHP SA.RANA, JASA TENAGA Sedang I BHP. SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: II BHP. SA.RANA, JASA TENAGA KELAS I Sederhana l SARANA, JASA TENAGA Sederhana II BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedang I BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedang ll BHP, SARANA, JASA TENAGA VIP II Sederhana I SA.RANA, JASA TENAGA Sederhana 11 BHP, SARANA, JASA TENAGA Sedang I BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: II BHP, SA.RANA. JASA TENAGA VIPI Sederhana I SA.RANA, JASA TENAGA Sederhana II BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: I BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: II BHP, SA.RANA, JASA TENAGA VlPUTAIIA Sederhana I SA.RANA, JASA TENAGA Sederhana lI BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sedane: I BHP, SARANA. JASA TENAGA Sedane:n BHP, SA.RANA, JASA TENAGA PEMERIKSAAB RADIO DIAGNOSTIK A. PEMERIKSAAlf RADIO DIAGNOSTIK KELASWB Sederhana BHP, SA.RANA, JASA TENAGA SederhanaA BHP, SA.RANA, JASA TENAGA Sederhana B BHP, SARANA, JASA TENAGA Sederhana C BHP, SA.RANA. JASA TENAGA Sedane: A BHP, SARANA, JASA TENAGA Sedam~ B BHP, SARANA, JASA TENAGA Khusus A BHP SA.RANA, JASA TENAGA Khusus B BHP SA.RANA, JASA TENAGA 65.000 108.000 180.000 450.000 720.000 900.000 65.000 75.000 115.500 192.500 480.000 770.000 962.500 7.000 12.500 20.000 25.000 10.000 16.000 25.000 32.000 12 .500 22 .500 35.000 45.000 22.500 40.000 63.000 81.000 26.500 47.500 75.000 95.000 30.000 54.000 84.000 108.000 37.500 56.500 87.500 112.500 85.000 95.000 120.000 125.000 130.000 160.000 275.000 300.000 I Khusus C I BHP, SARANA, JASA TENAGA I I 335.ooo I KelasWA Sederhana BHP SARANA, JASA TENAGA 85.000 SederhanaA BHP SARANA JASA TENAGA . 95.000 SederhanaB BHP, SARANA JASA TENAGA 125.000 Sederhana C BHP, SARANA, JASA TENAGA 130.000 SedangA BHP, SARANA, JASA TENAGA 160.000 SedangB BHP, SARANA, JASA TENAGA 170.000 KhususA BHP, SARANA, JASA TENAGA 275.000 Khusus B BHP, SARANA, JASA TENAGA 325.000 Khusus C BHP, SARANA, JASA TENAGA 375.000 KELASil Sederhana BHP, SARANA, JASA TENAGA 90.000 Sederhana A BHP, SARANA, JASA TENAGA 100.000 Sederhana B BHP, SARANA, JASA TENAGA 115.000 Sederhana C BHP, SARANA JASA TENAGA 125.000 SedangA BHP SARANA, JASA TENAGA 160.000 Sedang B BHP. SARANA JASA TENAGA 175.000 Khusus A BHP SARANA.. JASA TENAGA 280.000 Khusus B BHP SARANA. JASA TENAGA 360.000 Khusus C BHP SARANA JASA TENAGA 410.000 KELAS I Sederhana BHP. SARANA JASA TENAGA 95.000 Sederhana A BHP. SARANA JASA TENAGA 110.000 Sederhana B BHP. SARANA JASA TENAGA 135.000 Sederhana C BHP SARANA. JASA TENAGA 145.000 SedangA BHP SARANA. JASA TENAGA 195.000 Sedang B BHP SARANA JASA TENAGA 255.000 Khusus A BHP, $ARANA JASA TENAGA 440.000 Khusus B BHP, SARANA, JASA TENAGA 370.000 Khusus C BHP. SARANA. JASA TENAGA 420.000 VIPD Sederhana BHP, SARANA, JASA TENAGA 100.000 Sederhana A BHP, SARANA, JASA TENAGA 120.000 Sederhana B BHP, SARANA, JASA TENAGA 140.000 Sederhana C BHP, $ARANA, JASA TENAGA 160.000 SedangA BHP, SARANA, JASA TENAGA 240.000 Sedang B BHP, SARAN A, JASA TENAGA 260.000 Khusus A BHP, SARANA, JASA TENAGA 325.000 - Khusus B BHP, $ARANA, JASA TENAGA 460.000 Khusus C BHP, SARANA, JASA TENAGA 550.000 VIPI Sederhana BHP, SARANA, JASA TENAGA 105.000 Sederhana A BHP, $ARANA, JASA TENAGA 120.000 Sederhana B BHP, $ARANA, JASA TENAGA 130.000 Sederhana C BHP, SARANA, JASA TENAGA 170.000 Sedang A BHP SARANA, JASA TENAGA 260.000 Sedang B BHP, SARANA, JASA TENAGA 280.000 Khusus A BHP, $ARANA, JASA TENAGA 360.000 Khusus B BHP, SARANA, JASA TENAGA 550.000 Khusus C BHP, SARANA, JASA TENAGA 655.000 VIPUTAMA Sederhana BHP, SARANA, JASA TENAGA 110.000 Sederhana A BHP SARANA, JASA TENAGA 130.000 Sederhana B BHP, SARANA, JASA TENAGA 145.000 Sederhana C BHP. SARANA, JASA TENAGA 195.000 SedangA BHP,SARANA,JASATENAGA 275.000 Sedang B BHP, $ARANA, JASA TENAGA 385.000 Khusus A BHP, SARANA, JASA TENAGA 450.000 Khusus B BHP, SARANA, JASA TENAGA 645.000 Khusus C BHP, SARANA, JASA TENAGA 750.000 • • PEMERIKSAAN CT-SCAN KELASIDB CT-SCAN TANPA KONTRAS Kelomook I BHP, SARANA. JASA TENAGA 400.000 Kelomook II BHP SARANA, JASA TENAGA 550.000 Kelomook Ill BHP, SARANA, JASA TENAGA 600.000 CT-SCAN DENGAN KONTRAS KelomPok I BHP, SARANA, JASA TENAGA 550.000 Kelomook II BHP, SARANA, JASA TENAGA 600.000 Kelomook ill BHP, SARANA, JASA TENAGA 750.000 KelomookJV BHP, SARANA, JASA TENAGA 1.750.000 KELASWA CT-SCAN TAMPA KONTRAS Kelomnok I BHP, SARANA, JASA TENAGA 600.000 KelomPok Il BHP, SARANA, JASA TENAGA 700.000 Kelomnok Ill BHP, SARANA, JASA TENAGA 800.000 CT-SCAN DENGAN KONTRAS Kelompok I BHP SARANA, JASA TENAGA 700.000 KelomPokll BHP, SARANA, JASA TENAGA 800.000 Kelomnok III BHP, SARANA, JASA TENAGA 1.500.000 Kelomook JV 1.800.000 KELAS II CT-SCAN TANPA KONTRAS Kelomnok I BHP SARANA JASA TENAGA 530.000 Kelomnok II BHP, SARANA JASA TENAGA 625.000 Kelompok Ill BHP, SARANA, JASA TENAGA 825.000 CT-SCAN DENGAN KONTRAS Kelomnok J BHP, SARANA, JASA TENAGA 545.000 Kelomook II BHP, SARANA, JASA TENAGA 755.000 KelomPok lI1 BHP, SARANA, JASA TENAGA 860.000 Kelomook JV BHP, SARANA, JASA TENAGA 1.900.000 KELASI CT-SCAN TANPA KONTRAS Kelomook I BHP, SARANA, JASA TENAGA 545.000 Kelomook U BHP, SARANA, JASA TENAGA 635.000 KelompokIIl BHP, SARANA, JASA TENAGA 800.000 - CT-SCAN DENGAN KONTRAS Kelomnok I BHP, SARANA, JASA TENAGA 600.000 Kelomook II BHP, SARANA, JASA TENAGA 795.000 Kelomnok Ill BHP SARANA. JASA TENAGA 925.000 Kelompok IV BHP, SARANA JASA TENAGA 1.850.000 VIP II CT-SCAN TAMPA KONTRAS Kelomook I BHP, SARANA. JASA TENAGA 450.000 Kelomook U BHP, SARANA, JASA TENAGA 550.000 Kelomook Ill BHP, SARANA. JASA TENAGA 820.000 CT-SCAN DENGAN KONTRAS Kelomook I BHP, SARANA, JASA TENAGA 550.000 Kelomook II BHP. SARANA. JASA TENAGA 800.000 Kelomook m BHP, SARANA. JASA TENAGA 90.000 KelomPok JV BHP, SARANA. JASA TENAGA 1.600.000 VIPI CT-SCAN TAMPA KONTRAS Kelomnok I BHP, SARANA. JASA TENAGA 475.500 Kelomook II BHP, SARANA, JASA TENAGA 577.500 Kelomnok III BHP SARANA. JASA TENAGA 861.000 CT-SCAN DENGAN KONTRAS Kelompok I BHP, SARANA, JASA TENAGA 577.500 . . < , . \ l. \ • - - Kelomnok II BHP, SARANA, JASA TENAGA 840.000 Kelomook ill BHP, SARANA, JASA TENAGA 945.000 Kelompok N BHP, SARANA JASA TENAGA 1.680.000 VIPUTAMA CT-SCAN TANPA KONTRAS Kelompok I BHP, SARANA JASA TENAGA 487.500 Kelompok II BHP, SARANA, JASA TENAGA 596.000 Kelomnokll BHP, SARANA, JASA TENAGA 865.000 CT-SCAN DENGAN KONTRAS Kelompokl BHP. SARANA JASA TENAGA 596.000 Kelomnok II BHP SARANA, JASA TENAGA 865.000 Kelomnok III BHP SARANA. JASA TENAGA 975.000 KelompokN BHP SARANA JASA TENAGA 1.800.000 TARIF AMBULANCE A. TARIF AMBULANCE DALAM KOTA Administrasi BHP, SARANA JASA TENAGA 25.000 Dalam Kota BHP, SARANA, JASA TENAGA 75.000 Jauh/Dekat B. TARIF AMBULANCE LUAR KOTA Administrasi BHP, SARANA, JASA TENAGA 25.000 Luar BHP, SARANA, JASA TENAGA 15.000 Kota/KM PP TARIF TINDAKAN HAEMODIALISA A. TARIF TINDAKAN HAEMODIALISA CuciDarah BHP, SARANA, JASA TENAGA 770.000 B. TARIF TINDAKAl'l HAEMODIALISA CYTO Cuci Darah BHP, SARANA, JASA TENAGA 840.000 TARIF KOHSELDIG / KOHSULTASI A. TARIF KONSELIHG VCT (VOLUNTRY COHSELIHG TEST/PKT) Konseling VCT BHP, SARANA,JASA 50.000 TENAGA KOHSULTASI BHP,SARANA,JASA 50.000 PSYCHOLOGIE TENAGA TARIF TINDAKAN IHSTALASI FORERSIK. KAMAR JERAZAH DAN REKAM MEDIK VisumJenazah BHP, SARANA, JASA 100.000 TENAGA Visum Hidup BHP, SARANA, JASA 50.000 Biasa TENAGA Visum Hidup BHP, SA.RANA, JASA 75.000 Cvto TENAGA Asuransi BHP, SA.RANA, JASA 50.000 TENAGA Surat BHP, SA.RANA, JASA 25.000 Keterangan TENAGA Kematian Surat BHP, SA.RANA,JASA 100.000 Keterangan TENAGA Cacat Tetap 10% Kecacatan Perawatan BHP, SA.RANA. JASA 400.000 Jenazah TENAGA Pemakaman BHP, SA.RANA, JASA 600.000 Jenazah TENAGA Pengawetan BHP,SA.RANA,JASA 10.000 Jenazah dengan TENAGA Pendinginan / Jam , ... f ·' ., . , . ... . ' . , l'' - ' Pengawetan BHP, SARANA, JASA 700.000 Jenazah dgn TENAGA Formalin Penjahitan Luka BHP, SARANA, JASA 5 .000 1- 5 Jahitan TENAGA