DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali Nomor 12 Tahun 2018

Nomor: 12
Tahun: 2018
Ditetapkan: 30 Agustus 2018
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam peraturan ini diatur menganai: perubahan beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa seiring dengan perkembangan kehidupan sosial ekonomi masyarakat dan dengan bertambahnya jenis pelayanan, peralatan, sarana dan prasarana kesehatan, maka Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali perlu disesuaikan;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia;

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3.Undang-Undang.....
3.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 146, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5065);
5.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
6.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6340);
8.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
9.Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 181);
10.Peraturan Daerah….
10.Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 22 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pembentukan Peraturan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 22, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 189); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOYOLALI dan BUPATI BOYOLALI MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 13 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYALALI. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 181), diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 1, antara angka 2 dan angka 3 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka 2a, antara angka 7 dan angka 8 disisipkan 1 (satu) angka yakni angka 7a, angka 8 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Kabupaten Boyolali.
2.Bupati adalah Bupati Boyolali. 2a. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
5.Rumah Sakit….
5.Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali yang selanjutnya disingkat RSUD Simo adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Boyolali.
6.Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali yang selanjutnya disebut Direktur adalah Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Simo Kabupaten Boyolali.
7.Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan yang dilakukan oleh RSUD Simo Kabupaten Boyolali yang ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 7a. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
8.Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III yang selanjutnya disebut Tarif adalah nilai rupiah yang ditetapkan untuk biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD Simo dan dibebankan kepdaa pasien kelas III.
2.Ketentuan dalam Pasal 4 diubah, sehingga Pasal 4 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 4

(1)Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan di RSUD Simo dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga kefarmasian, tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan.
(2)Pelayanan Kesehatan di RSUD Simo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari pelayanan:
1. a.Rekam Medik;
2. b.Rawat Inap;
3. c.Visit dan Konsultasi;
4. d.Tindakan Medik Operatif;
5. e.Tindakan Medik Non Operatif;
6. f.Tindakan Kebidanan dan Kandungan;
7. g.Hemodialisa;
8. h.Endoskopi;
9. i.Tindakan Gigi dan Mulut;
10. j.Tindakan Keperawatan;
11. k.Asuhan Keperawatan;
12. l.Tindakan Rehabilitasi Medik;
13. m.Pemeriksaan Laboratorium Klinik;
14. n.Pemeriksaan Radiologi;
15. o.Elektromedis Diagnostik;
16. p.Gizi;
17. q.Farmasi;
18. r.Pemulasaraan Jenazah;
19. s.Voluntary Conseling dan Testing (VCT) dan Care support Therapy (CST);
20. t.Gas Medis;
21. u.Pemakaian Ambulans;
22. v.Visum Et Repertum; dan
23. w.Pengolahan Limbah Padat Klinis; dan
24. x.Kerohanian.
  1. 3.Lampiran….
  2. 3.Ketentuan pada Lampiran diubah sehingga sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali. Ditetapkan di Boyolali pada tanggal 30 Agustus 2018 BUPATI BOYOLALI, SENO SAMODRO Diundangkan di Boyolali pada tanggal 03 September 2018 Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOYOLALI, Asisten Administrasi Umum SUGIYANTO LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2018 NOMOR ... Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN BOYOLALI AGNES SRI SUKARTININGSIH Pembina NIP. 19671102 199403 2 009 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH: (12/2018) PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 13 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI I. UMUM Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, menegaskan bahwa urusan kesehatan merupakan salah satu urusan konkuren wajib dari daerah yang terkait dengan pelayanan dasar yang dalam pelaksanaannya merupakan tanggung jawab bersama antara Pemerintah Daerah dan masyarakat. Salah satu wujud tanggung jawab Pemerintah Daerah dan masyarakat dalam mengurusi urusan kesehatan yaitu dengan mendirikan Rumah Sakit Umum Pemerintah (Rumah Sakit Umum Daerah) dan/atau Rumah Sakit Swasta. Rumah Sakit Umum Daerah merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Sejak Tahun 2015, Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali telah ditetapkan sebagai Rumah Sakit yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) berdasarkan Keputusan Bupati Boyolali Nomor 445/408 Tahun 2015 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Simo Tipe D Sebagai Rumah Sakit yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah secara penuh. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah merupakan pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya. Salah satu implikasi ditetapkannya RSUD Simo sebagai RSUD PPK-BLUD, yaitu adanya peluang untuk memungut tarif sebagai imbalan atas pelayanan barang dan/ atau jasa yang diberikan. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, tepatnya Pasal 50 ayat (2) mengamanatkan agar besaran tarif kelas III rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah ditetapkan dengan peraturan daerah, sehingga terbitlah Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali. Dengan berjalannya waktu seiring dengan perkembangan kehidupan sosial ekonomi masyarakat dan semakin meningkatnya jenis-jenis pelayanan, peralatan dan sarana prasarana RSUD Simo yang lainnya, maka perlu dilakukan perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 13 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III Pada Rumah Sakit Umum Daerah Simo Kabupaten Boyolali. Perubahan utama dilakukan penyesuaian terhadap tarif pelayanan kesehatan Kelas III yang sudah ada dan penambahan tarif baru untuk pelayanan kesehatan yang belum ditetapkan tarifnya pada Peraturan Daerah sebelumnya. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1 Cukup jelas Angka 2

Pasal 4

Ayat (1) Cukup jelas Ayat (2) Huruf a Yang dimaksud dengan ”Rekam Medik” adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Huruf b Yang dimaksud dengan ”Rawat Inap” adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnose, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. Huruf c Yang dimaksud dengan ”Visit” adalah kunjungan pemeriksaan dokter kepada pasien dalam rangka penegasan diagnostik, tindakan medik dan terapi diruang inap. Yang dimaksud dengan ”Konsultasi” adalah konsultasi dokter dan tenaga ahli untuk keperluan terapi. Huruf d Yang dimaksud dengan ”Tindakan Medik Operatif” adalah tindakan pembedahan pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan local dan tanpa pembiusan. Huruf e Yang dimaksud dengan Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Huruf f Yang dimaksud dengan ”Tindakan Kebidanan dan Kandungan” adalah pelayanan kesehatan sebelum masa hamil, persalinan dan sesudah masa melahirkan. Huruf g Yang dimaksud dengan ”Hemodialisa” adalah pelayanan spesialistik yang memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi penyakit gagal ginjal. Huruf h Yang dimaksud dengan ”Endoskopi” adalah prosedur pemeriksaan medis non bedah untuk melihat saluran kondisi pencernaan. Huruf i Yang dimaksud dengan ”Tindakan Gigi dan Mulut” adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien. Huruf j Yang dimaksud dengan ”Tindakan Keperawatan” adalah tindakan medik yang didelegasikan kepada paramedik keperawatan sesuai dengan kompetensi. Huruf k Yang dimaksud dengan ”Asuhan Keperawatan” adalah proses kegiatan keperawatan yang diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan kesehatan dilandasi oleh etika dan etiket keperawatan. Huruf l Yang dimaksud dengan ”Tindakan Rehabillitasi Medik” adalah pelayanan yang diberikan instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara, orthotik, prostetik, bimbingan sosial medis dan jas psikologi dan rehabilitasi lainnya. Huruf m Yang dimaksud dengan ”Pemeriksaan Laboratorium Klinik” adalah berbagai macam tes yang dilakukan pada spesimen biologis untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan pasien. Huruf n Yang dimaksud dengan ”Pemeriksaan Radiologi” adalah pemeriksaan penunjang medis dengan penerapan teknologi, pencitraan X-ray dan radiasi untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit. Huruf o Yang dimaksud dengan ”Elektromedis Diagnostik” adalah pemeriksanaan penunjang mesik sebagai dasar penegakan diagnosa. Huruf p Yang dimaksud dengan ”Gizi” adalah pelayanan gizi yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan gizi masyarakat di rumah sakit baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun petugas untuk memenuhi keperluan metabolisme tubuh, peningkatan kesehatan, maupun mengoreksi kelainan metabolisme dalam rangka upaya preventif, kuratif, rehabilitatif maupun promotif. Huruf q Yang dimaksud dengan ”Farmasi” adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggungjawab pada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien. Huruf r Yang dimaksud dengan ”Pemulasaraan Jenazah” adalah kegiatan merawat jenazah kepada pasien yang meninggal di RSUD Simo atau yang berasal dari luar RSUD Simo. Huruf s Yang dimaksud dengan Voluntary Conseling and Testing VCT adalah konseling dan testing Human Immunodeficiensy Virus/Acquired Immuno Deficiency Syndrome sukarela terdiri dari prosedur diskusi pembelajaran antara konselor dank lien untuk memahami Human Immunodeficiency Virus/ Acquired Immuni Deficiency Syndrome beserta risiko dan konsekuensi terhadap diri, pasangan dan keluarga serta orang di sekitarnya. Yang dimaksud dengan ”CST” adalah pemberian pelayanan terapi pengobatan serta perawatan pada orang dengan HIV AIDS (ODHA). Huruf t Yang dimaksud dengan ”Gas Medis’ adalah gas dengan spesifikasi khusus yang dipergunakan untuk pelayanan medis pada fasilitas pelayanan kesehatan. Huruf u Yang dimaksud dengan ”Pemakaian Ambulan” adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jemput dan rujukan pasien yang dilengkapi alat-alat emergensi. Huruf v Yang dimaksud dengan ”Visum Et Repertum” adalah pemeriksaan kepada orang hidup maupun jenazah yang dilakukan untuk kepentingan proses peradilan, dan dilakukan berdasarkan permintaan dari penyidik atau pejabat yang berwenang. Huruf w Yang dimaksud dengan ”Pengolahan Limbah Padat Klinis” adalah upaya mengurangi folume konsentrasi atau bahaya limbah setelah proses produksi atau kegiatan melalui proses fisika, kimia atau hayati. Huruf x Yang dimaksud dengan ”Kerohanian” adalah usaha bimbingan yang diberikan oleh pihak rumah sakit yang bekerjasama di bidang kerohanian untuk mendampingi dan menemui pasien rawat ingat agar mampu memahami arti dan makna hidup sesuai dengan keyakinan dan agama yang dianut masing-masing pasien. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR ..... TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 13 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI SENO SAMODRO LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 13 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO KABUPATEN BOYOLALI

1.REKAM MEDIK ( Dokumen Medik ) NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Rekam Medik Pasien baru 1 Rawat Jalan 3.000 2.000 5.000 2 Rawat Inap 8.000 2.000 10.000 Rekam Medik Pasien Lama 3 Rawat Jalan 3.000 2.000 5.000 4 Rawat Inap 8.000 2.000 10.000
2.RAWAT INAP NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
1.Rawat Inap

a.Kamar 37.000 37.000
b.Makan 23.000 5.000 28.000 65.000
1. 2.HCU
a.Kamar 57.000 57.000
b.Makan 27.000 4.000 31.000 88.000
1. 3.Bayi Normal 37.000 37.000
2. 4.Bayi Perawatan Khusus 57.000 57.000 94.000
3. 5.Rawat Sehari
a.Kamar 57.000 57.000
b.Makan 31.000 5.000 36.000 93.000 6 Rawat siang Hari
a.Kamar 28.500 28.500
b.Makan 17.000 5.000 22.000 50.500
1. 3.VISITE DAN KONSULTASI NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah
2. 1.Visit Rawat Inap
a.visite dokter ahli per hari - 18.000 18.000
b.visite dokter umum per hari - 12.000 12.000
c.Konsultasi - 21.000 21.000
1. 2.Visit HCU
a.visite dokter ahli per hari - 27.000 27.000
b.visite dokter umum per hari - 18.000 18.000
c.Konsultasi - 45.000 45.000
1. 3.Visit Bayi Normal
a.visite dokter ahli per hari - 18.000 18.000
b.visite dokter umum per hari - 12.000 12.000
1. 4.Visit Bayi Khusus
a.visite dokter ahli per hari - 27.000 27.000
b.visite dokter umum per hari - 17.000 17.000
1. 4.TINDAKAN MEDIK OPERATIF No JENIS TINDAKAN OPERASI TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Dr Operator Dr Anestesi Ast Operator Ast Anestesi 1 Kecil 54.000 120.000 45.000 19.000 19.000 257.000 2 Sedang 97.500 214.000 82.500 45.000 30.000 469.000 3 Besar 158.500 412.500 150.000 82.500 64.000 867.500 4 Khusus 226.500 675.000 232.500 102.000 102.000 1.338.000 5 Cyto 1,5xtindk klasifikasi
2. 5.TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 tindakan medik non operatif 152.500 112.500 265.000
3. 6.TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah A PENYAKIT KANDUNGAN
4. 1.Micro curretage tanpa anestesi 107.000 180.000 287.000
5. 2.Curretage Anestesi 158.500 694.000 852.500
6. 3.Manual Placenta 182.500 150.000 332.500 B TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
7. 1.Pemasangan CPAP 20.500 250.000 270.500
8. 2.Monitoring CPAP 108.500 15.000 123.500
9. 3.Pengawasan Neopuff 26.500 10.000 36.500
10. 4.SPIN 2.500 10.000 12.500 5.OGT 5.300 8.000 13.300
11. 6.episiotomy 10.000 15.000 35.000
12. 7.Vulva Hiegiene 34.000 8.000 42.000
13. 8.USG Obstetri 33.500 25.000 58.500
14. 9.USG Transvaginal 24.000 40.000 64.000 10.Pasang tindik 4.450 10.000 14.450 C PERSALINAN FISIOLOGIS
15. 1.Dokter spesialis 185.000 244.000 429.000 2.Dokter Umum 185.000 157.500 342.500
16. 3.Bidan 185.000 136.500 321.500 D PERSALINAN PATOLOGIS
17. 1.Dokter spesialis 207.000 319.000 526.000 2.Dokter Umum 207.000 210.000 417.000 E PERSALINAN HYPNOBIRTHING
18. 1.Dokter spesialis 45.000 500.000 545.000 2.Dokter Umum 45.000 400.000 445.000
19. 3.Bidan 45.000 350.000 395.000 F RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
20. 1.Dokter spesialis 9.500 132.000 141.500 2.Tenaga terlatih 9.500 45.500 55.000
21. 7.PELAYANAN HEMODIALISA NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Hemodialisa 40.000 57.000 97.000 2 Re-use dialyzer 91.500 100.000 191.500 3 Double Lumen 114.000 100.000 214.000 4 Pungsi ascites 67.500 100.000 167.500 5 alih ketrampilan 124.500 100.000 224.500 6 Hemodialisa Cyto 40.000 150.000 190.000
22. 8.ENDOSKOPI NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 GASTROSKOPI 728.000 425.000 1.153.000 2 COLONOSKOPI 728.000 425.000 1.153.000 3 GASTROSKOPI +BIOPSI 840.000 525.000 1.365.000 4 GASTROSKOPI +LVE 837.000 600.000 1.437.000 5 GASTROSKOPI +STE 843.000 575.000 1.418.000 6 COLONOSKOPI+BIOSPI 869.000 525.000 1.394.000 7 COLONOSKOPI+POLIPEKTO MI 869.500 550.000 1.419.500 8 ANOSKOPI+INJEKSI HEMOROID 57.000 250.000 307.000
23. 9.TINDAKAN GIGI MULUT NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah A PERIODONTOLOGI 1 Pembersihan karang gigi perregio 29.000 15.000 44.000 2 Curretage perregio 17.000 18.000 35.000 3 Flourodasi perregio 29.000 12.000 41.000 B BEDAH MULUT 1 Pencabutan gigi susu dengan topical aplikasi 29.000 12.000 41.000 2 Pencabutan gigi susu dengan anestesi injeksi 28.000 12.000 40.000 3 Pencabutan gigi permanen dengan anestesi 28.000 16.500 44.500 4 Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi fraktur 37.000 22.000 59.000 5 Pencabutan operasi gigi/odontectomi 85.000 54.000 139.000 6 Buka jahitan 11.000 12.000 23.000 7 Operculectomi 38.000 22.000 60.000 8 Ganti tampon 11.000 15.000 26.000 9 Fixasi gigi per rahang 48.000 54.000 102.000 10 Buka fixasi 11.000 12.000 23.000 11 insisi mucocele 28.000 30.000 58.000 12 Insisi abses Intra Oral 28.000 15.000 43.000 13 insisi abses ektra oral 28.000 24.000 52.000 14 Medikasi 13.000 7.500 20.500 C KONSERVASI 1 Tumpatan sementara 18.000 12.000 30.000 2 Pulpacapping 24.000 12.000 36.000 3 Pulpectomi perkunjungan 42.000 12.000 54.000 4 Pulpotomi perkunjungan 31.000 12.000 43.000 5 Pengisian saluran akar 34.000 12.000 46.000 6 Tumpatan amalgam 47.000 37.000 84.000 7 Tumpatan glass ionomer /ART/GI 47.000 37.000 84.000 8 Tumpatan composit/sinar kecil 55.000 37.000 84.000 9 Tumpatan composit /sinar sedang 59.000 37.000 96.000 10 Tumpatan composit /sinar besar 63.000 37.000 100.000 11 Trepanasi gigi 13.000 12.000 25.000 12 Fissure silent perregio 40.000 12.000 52.000
24. 10.TINDAKAN KEPERAWATAN NO TINDAKAN KEPERAWATAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Injeksi IM/IV/SC 5.000 2.500 7.500 2 Pasang IV cateter/penflon 10.000 4.000 14.000 3 Pasang infus 11.000 4.000 15.000 4 Af infus 7.000 2.500 9.500 5 Pasang cateter 10.000 6.000 16.000 6 Af cateter 4.000 2.500 6.500 7 Medikasi luka kecil 9.000 4.000 13.000 8 Necrotomi 12.000 6.000 18.000 9 pasang tampon 8.000 6.000 18.000 10 Ganti tampon 9.000 6.000 15.000 11 Jahit luka <5 17.000 8.000 25.000 12 Jahit luka 5-10 18.000 14.000 32.000 13 Jahit luka >10 25.000 15.000 40.000 14 Pasang NGT 10.000 5.000 15.000 15 Aff NGT 5.000 3.000 8.000 16 Suprapubic punksi 15.000 10.500 25.500 17 Pasang spalk 14.000 3.000 17.000 18 Pasang gypsona 9.000 22.000 31.000 19 Aff gypsona 8.000 11.000 19.000 20 Pasang ransel verban 7.000 4.000 11.000 21 Pasang oripharengeal tube 5.000 10.500 15.500 22 Pengambilan darah ateri 6.000 6.000 12.000 23 Lavement 8.000 6.000 14.000 24 Nebulaizer 7.000 8.000 15.000 25 Bilas lambung 12.000 14.000 26.000 26 pasang infus pump 10.000 6.000 16.000 27 pasang syringe pump 10.000 6.000 16.000 28 insisi/eksisi 14.000 9.000 23.000 29 dilatasi phimosis 21.000 8.000 29.000 30 reposisi mandibular 8.000 12.000 20.000 31 Sirkumsisi 21.000 45.500 66.500 32 negle ekstraksi 12.000 13.000 25.000 33 infus umbilikalis 7.000 8.000 15.000 34 Fototherapi 12.000 6.000 18.000 35 reposisi frakture sederhana 7.000 6.000 13.000 36 breast care 6.000 6.000 12.000 37 pemasangan pulse oksimetri 7.000 6.000 13.000 38 pengawasan transfuse 7.000 3.500 10.500 39 pemasangan darah 8.000 7.000 15.000 40 ganti infus 4.000 3.000 7.000 41 memasukkan obat (suppositoria/pervaginam) 5.000 3.000 8.000 42 af drain 5.000 7.000 12.000 43 Medikasi sedang 9.000 7.000 16.000 44 medikasi besar 11.000 14.000 25.000 45 RJP 12.500 17.500 30.000 46 pemasangan Bloodwarmer 18.000 1.000 19.000 47 sliding Scale 6.000 13.000 19.000 48 irigasi BPH 6.000 3.000 9.000 49 Monitoringh DJJ 5.000 7.000 12.000 50 monitor CTG 9.000 14.000 23.000 51 Suction 6.000 35.000 41.000 52 Perawatan Jenazah di Ruangan 4.000 7.000 11.000 53 pengawasan irigasi 4.000 3.000 7.000 54 Af Irigasi 4.000 7.000 11.000 55 af Traksi 5.000 6.000 11.000 56 spooling irigasi 3.000 3.500 6.500 57 Bladdertraining 3.000 3.500 6.500 58 Darm Slang 5.000 3.500 8.500 59 Sceren cliper 6.000 6.000 12.000 60 Oral hygiene 4.000 3.000 7.000 61 Pasang mayo 4.000 17.500 21.500 62 Defibrilator 11.500 28.000 39.500 63 Pengawasan Inkubator 4.000 5.000 9.000 64 Manual Placenta 9.000 17.500 26.500 65 Eksplorasi sisa Placenta 11.000 24.500 35.500 66 pemasangan oksigen 4.000 2.000 6.000 67 konselor ASI 4.000 5.000 9.000 68 Konselor KB 4.000 5.000 9.000 69 amputasi Jari 17.000 21.000 38.000 70 Jahit luka 20-35 28.000 38.500 66.500 71 jahit luka 35-50 32.500 49.000 81.500 72 jahit luka>50 38.000 65.000 103.000 73 Otoscopy 4.000 7.000 11.000 74 sonde nutrisi 10.000 5.000 15.000 75 personal hygiene 13.000 14.000 27.000 76 monitoring vital sign 4.000 10.000 14.000 77 Pengawasan Induksi 2.500 10.000 12.500 78 penyuluhan kesehatan/pasien 1X 2.500 3.000 5.500 79 aff punksi 21.000 7.000 28.000 80 angkat jahitan<10 21.000 6.000 27.000 81 angkat jahitan 10-30 29.000 10.000 39.000 82 angkat jahitan 30-50 40.000 14.000 54.000 83 angkat jahit>50 54.500 18.000 72.500 84 ROM aktif 4.000 12.000 16.000 85 ROM pasif 4.000 1.000 5.000 86 Pemberian obat sublingual 4.000 3.000 7.000 87 Manituring elektromedic 4.000 3.000 7.000
25. 11.ASUHAN KEPERAWATAN NO TINDAKAN KEPERAWATAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 ASKEP Rawat Inap 11.000 11.000 2 ASKEP HCU 16.000 16.000 3 ASKEP Bayi Normal 11.000 11.000 4 ASKEP Bayi Khusus 16.000 16.000
26. 12.TINDAKAN REHABILITASI MEDIK NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah A FISOTERAPI 1 ES 7.000 8.000 15.000 2 SWD 6.000 12.000 18.000 3 US 7.000 8.000 15.000 4 TRAKSI 6.000 12.000 18.000 5 EXERCISE GENERAL 3.000 7.000 10.000 6 TENS 8.000 12.000 20.000 7 EXERCISE 6.000 7.000 13.000 8 VIBRATOR 4.000 7.000 11.000 9 IR LOKAL 4.000 7.000 11.000 10 IR GENERAL 5.000 9.000 14.000 11 LASER 5.000 8.000 13.000 12 MWD 6.000 12.000 18.000 13 STATIC BYCICLE 4.000 13.000 17.000 B OKUPASI TERAPI 1 aktivitas Pribadi 4.000 6.000 10.000 2 aktivitas pekerjaan 4.000 6.000 10.000 3 aktivitas rekreasi 4.000 6.000 10.000 4 PBM 4.000 6.000 10.000 5 terapi kognitif 4.000 6.000 10.000 6 sensori Integrasi 4.000 6.000 10.000 7 Akademi training 4.000 6.000 10.000 8 Terapi anak dg gg perilaku 4.000 6.000 10.000 9 terapi anak dg gg tumbang 4.000 6.000 10.000 10 Terapi anak dg gg komunikasi 4.000 6.000 10.000 11 terapi sensibilitas 4.000 6.000 10.000 12 Pijat bayi 4.000 6.000 10.000 C KONSULTASI DAN PSIKOTERAPI PSIKOLOGI 1 Tes intelegensia 11.000 23.000 34.000 2 Tes kepribadian 8.000 12.000 20.000 3 Tes bakat minat 8.000 3.000 11.000 4 Tes Klinis -
a.Somatisasi 6.000 6.000 12.000
b.TMAS 6.000 6.000 12.000
c.BDI 6.000 6.000 12.000
d.NSQ 7.000 6.000 13.000
e.Skala Stress 6.000 6.000 12.000
f.WW 6.000 6.000 12.000
g.Eysenk 6.000 6.000 12.000 5 Tes kerja a.Kraeplin 8.000 12.000 20.000
b.MSDT 7.000 6.000 13.000 6 Konseling dan psikoterapi 10.500 14.000 24.500
a.Konsultasi 1x tatap muka 7 b. Psikoterapi sederhana 17.000 20.000 37.000 (Psikoterapi suportif) 8
c.Psikoterapi Sedang (Kognitif/ 24.000 21.000 45.000 Behavior/Spiritual terapy) 9 d.Psikoterapi Kompleks 29.000 24.500 53.500(CBT,Terapi Keluarga/Kelompok)
1. 13.PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK A Hematologi NO TINDAKAN KEPERAWATAN USULAN PERUBAHAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 HB 25.250 2.100 27.350 2 Gol darah 5.200 1.400 6.600 3 Diff count 25.000 3.500 28.500 4 LED 7.500 2.100 9.600 5 CT 5.500 1.400 6.900 6 BT 5.500 1.400 6.900 7 sel LE 19.500 11.200 30.700 8 Hematology analyzer 5 diff 31.000 10.000 41.000 9 Hematology analyzer 6 diff 34.000 10.000 44.000 10 Golongan Darah Rhesus 8.000 3.500 11.500 11 Retikulosit 19.500 8.000 27.500 12 Laju Endap Darah (automatik) 14.000 9.000 23.000 13 Limfosit plasma biru 9.000 9.000 18.000 14 Prothrombine Time (PT) manual 40.000 23.000 63.000 15 Activated Partial Thromboplastine Time (APTT) manual 43.000 42.000 85.000 16 Prothrombine Time (PT) otomatis 69.000 20.000 89.000 17 Activated Partial Thromboplastine Time (APTT) otomatis 72.000 40.000 112.000 18 INR 50.000 10.000 60.000 19 Malaria tetes tebal 14.000 15.000 29.000 20 Malaria tetes tipis 11.000 14.000 25.000 21 Mikrofilaria 9.500 70.000 79.500 B KIMIA DARAH NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 GDS 19.000 2.500 21.500 2 GDP 19.000 2.500 21.500 3 GD2JPP 19.000 2.500 21.500 4 Choll total 25.500 3.000 28.500 5 Trigliserit 28.000 3.000 31.000 6 HDL 46.500 3.000 49.500 7 Asam urat 28.000 3.000 31.000 8 Prot total 24.500 2.500 27.000 9 Albumin 25.500 2.500 28.000 10 Globulin 8.000 2.500 10.500 11 Bill total 41.000 3.000 44.000 12 Bill direct 41.500 3.000 44.500 13 Bill indirect 3.000 3.000 6.000 14 Ureum 8.000 3.000 11.000 15 Creatinin 24.500 3.000 27.500 16 LDL 1.500 3.000 4.500 17 SGOT 1.500 3.000 4.500 18 SGPT 1.500 3.000 4.500 19 ALP 1.500 3.000 4.500 20 CKMB 4.000 7.000 11.000 21 Glukosa Rapid 10.000 7.000 17.000 22 Glukosa fotometri 15.000 7.000 22.000 23 LDL Kolesterol (Direk) 49.000 7.000 56.000 24 LDL Kolesterol (Indirek) 4.000 7.000 11.000 25 Analisa gas darah tanpa elektrolit 164.000 14.000 178.000 26 Analisa gas darah dengan elektrolit 262.200 14.000 276.000 27 Elektrolit 129.000 14.000 143.000 28 C-Reactive protein (Alat automatic) 44.500 12.000 56.500 29 C-Reactive protein (Rapid) 42.000 12.000 54.000 30 Gamma glutamyl transferase 42.500 12.000 54.500 31 Alkali fosfatase 34.000 5.000 39.000 32 Laktat dehydrogenase 44.500 12.000 56.500 33 Tes toleransi glukosa oral 68.000 25.000 93.000 34 Creatinie Kinase Myocardial Band 122.000 7.000 129.000 35 Alfa Feto Protein 188.000 12.000 200.000 36 HbA1c 156.000 12.000 168.000 37 Fibrine glue 490.500 115.000 605.500 38 Creatinine Clearence 59.000 18.000 77.000 39 Urea Clearence 44.000 18.000 62.000 C IMUNOSEROLOGI NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Widal 2.000 10.000 12.000 2 Dengue IgG 2.000 10.000 12.000 3 NS1 Dengue 2.000 5.500 7.500 4 ASTO 2.000 13.000 15.000 5 Rhematoid Factor 3.000 5.000 8.000 6 HBsAg (Kuantitatif) 111.000 14.000 125.000 7 HBsAg (Kualitatif /Rapid) 12.000 10.000 22.000 8 Anti HBs (Kuantitatif) 306.000 14.000 320.000 9 Anti HBs (Kualitatif/Rapid) 13.600 14.000 27.600 10 Anti HBc Total (Kuantitatif) 277.000 14.000 291.000 11 Anti HCV (Kuantitatif) 277.000 14.000 291.000 12 Anti HCV (Kualitatif/Rapid) 14.000 14.000 28.000 13 Anti HAV (Kuantitatif) 451.000 14.000 465.000 14 CKMB ELFA 306.000 14.000 320.000 15 Troponin I ELFA 328.000 14.000 342.000 16 Troponin I Rapid 124.000 14.000 138.000 17 VDRL 15.000 14.000 29.000 18 HIV Rapid 76.600 14.000 90.600 19 Narkoba: Amphetamine 42.000 6.000 48.000 20 Benzodiazepine 42.000 6.000 48.000 21 Cocaine 42.000 6.000 48.000 22 Marijuana 124.000 6.000 130.000 23 Metamphetamin 15.000 6.000 21.000 24 Ecstasy (MDMA) 76.600 6.000 82.600 25 Morphine 42.000 6.000 48.000 26 Opiate 42.000 14.000 56.000 27 FT4 203.000 14.000 217.000 28 FT3 180.000 14.000 194.000 29 TSH 109.000 14.000 123.000 30 ASTO 31.000 14.000 45.000 31 Rheumatoid Factor (Rapid) 64.000 14.000 78.000 32 Ig M Anti Salmonella 135.000 5.000 140.000 33 Ig G Anti TB 153.000 14.000 167.000 34 Ig G/ Ig M Malaria (rapid/Imunokromatografi) 75.000 14.000 89.000 35 Anti Leptospira 190.500 65.000 255.500 36 CD4 256.000 25.000 281.000 37 HbA1c 103.000 18.000 121.000 38 Ig M anti Toxo 153.000 50.000 203.000 39 Ig G anti Toxo 153.000 50.000 203.000 40 Aviditas Ig G anti Toxo 228.000 75.000 303.000 41 Ig M anti Rubella 228.000 75.000 303.000 42 Ig G anti Rubella 153.000 50.000 203.000 43 Ig M anti CMV 228.000 75.000 303.000 44 Ig G anti CMV 153.000 50.000 203.000 45 Aviditas Ig G anti CMV 228.000 75.000 303.000 46 Protein Elektroforesis 139.000 30.000 169.000 47 Hemoglobin Elektroforesis 98.000 30.000 128.000 D PEMERIKSAAN URIN NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Urine lengkap 13.000 5.000 18.000 2 U.reduksi 13.000 3.000 16.000 3 U.protein 13.000 3.000 16.000 4 U.billirubin 13.000 3.000 16.000 5 U.keton 13.000 3.000 16.000 6 U sedimen 13.000 3.000 16.000 7 pp tes 8.000 3.500 11.500 8 PH urin 15.000 1.500 16.500 9 Berat Jenis Urin 15.000 1.500 16.500 10 Glukosa Urin 15.000 1.500 16.500 11 Nitrit urin 15.000 1.500 16.500 12 eritrosit urin 16.000 1.500 17.500 13 Protein esbach 15.000 3.500 18.500 E PEMERIKSAAN FESES NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 feces TG eosin 2% 9.000 5.000 14.000 2 darah samar 2.000 3.500 5.500 3 sisa pencernaan lugol 7.000 3.500 10.500 4 Sperma analisa 2.000 7.000 9.000 F PEMERIKSAAN CAIRAN TUBUH LAINNYA NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Cairan Otak: Nonne 7.500 18.000 25.500 2 Pandy 7.500 18.000 25.500 3 Protein 25.000 12.000 37.000 4 Glukosa 25.500 12.000 37.500 5 LDH 27.500 12.000 39.500 6 Jumlah sel 48.000 12.000 60.000 7 Jenis sel 48.000 12.000 60.000 8 Analisa cairan pleura: 9 Tes Rivalta 7.500 18.000 25.500 10 Protein 25.000 12.000 37.000 11 Glukosa 25.500 12.000 37.500 12 LDH 27.500 12.000 39.500 13 Jumlah Sel 48.000 12.000 60.000 14 Jenis Sel 48.000 12.000 60.000 15 Analisa cairan ascites 16 Tes Rivalta 7.500 18.000 25.500 17 Protein 25.000 12.000 37.000 18 Glukosa 25.500 12.000 37.500 19 LDH 27.500 12.000 39.500 20 Jumlah Sel 48.000 12.000 60.000 21 Jenis Sel 48.000 12.000 60.000 22 Tes Rivalta 7.500 18.000 25.500 23 Analisa sperma 42.000 18.000 60.000 G TINDAKAN SPESIALISTIK LABORATORIUM NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Morfologi Darah Tepi 14.000 30.000 44.000 2 Tind Bone Marrow Punctie (BMP) 43.000 180.000 303.000 3 Pembc Bone Marrow Punctie (BMP) 35.500 25.000 60.500 4 Pembacaan Sitokimia
a.Periodic Acid Schiff (PAS) 79.000 17.500 96.500
b.Sudan Black Blue (SBB) 80.000 17.500 97.500 5 Analisa Batu Ginjal 225.000 100.000 325.000 H LAIN-LAIN NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayana n Jumlah 1 Plebotomi 5.000 3.500 8.500 2 Laboratory Information System (LIS) 2.000 1.000 3.000 I PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 HISTOPATOLOGI
a.Jaringan Kecil (1 Slide) 79.000 70.000 149.000
b.Jaringan Sedang (2-3 Slide) 126.500 73.000 199.500
c.Jaringan Besar (≥ 4 Slide) 326.000 145.000 471.000
d.Biopsi esofagus, Gaster, Colon 1-2 Lokasi 54.000 42.500 96.500
e.Biopsi esofagus, Gaster, Colon ≥ 3 Lokasi 114.000 73.000 187.000
f.Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang, kulit) 128.000 76.000 204.000
g.Frozen Section Kecil (1-2 Slide) 226.000 169.000 395.000
h.Frozen Section Kecil (≥ 2 Slide) 403.000 211.000 614.000 2 SITOPATOLOGI
a.PAPSMEAR (tdk ambil sampel) 17.500 42.500 60.000
b.PAPSMEAR (dng ambil sampel) 28.500 94.500 123.000
c.SITOPATOLOGI SAMPEL CAIRAN 32.000 60.500 92.500
d.SITOPATOLOGI SAMPEL PREPARAT KERING TUNGGAL 15.500 62.000 77.500
e.SITOPATOLOGI SAMPEL PREPARAT KERING SERI I 43.000 67.000 110.000
f.SITOPATOLOGI SAMPEL PREPARAT KERING SERI II 69.000 75.500 144.500
g.AJH Permukaan 1-2 Lokasi 94.500 115.500 210.000
h.AJH Permukaan >2 Lokasi 109.500 113.000 222.500
i.AJH Deep 198.500 145.500 344.000
j.AJH dng tuntunan/"guiding " USG, CT scan per lokasi (Tarif belum ditambah tarif Radiologi) 198.500 145.500 344.000
k.SITOPATOLOGI dng blok paraffin 194.000 102.500 296.500 3 HISTOKIMIA
a.Histokimia per Reagen (Giemsa atau reagent lain) 21.500 45.000 66.500 4 KONSULTASI
a.Dengan pembuatan slide 28.000 102.400 130.400
b.Tanpa pembuatan slide 2.000 102.400 104.400 J MIKROBIOLOGI NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah A PEMERIKSAAN PREPARAT MIKROBIOLOGI 1 BTA Sputum 19.000 11.000 30.000 2 BTA Lepra 19.000 11.000 30.000 3 Pewarnaan Gram 16.000 11.000 27.000 4 Neisser 16.000 11.000 27.000 5 Diplococcus 16.000 11.000 27.000 6 Jamur KOH 16.000 14.000 30.000 B PEMERIKSAAN SENSITIFITAS MANUAL 1 Selain urin 40.500 25.000 65.500 2 Urin (disc antibiotik 3 jenis obat: Nalidixic acud, nitrofurantoin, norfloxacin) 40.500 25.000 65.500 3 Bila ditemukan jamur 10.500 25.000 35.500 C PEMERIKSAAN KULTUR MANUAL 1 URIN
a.Tidak tumbuh 117.500 25.000 142.500
b.Tumbuh 1 isolat 141.500 25.000 166.500
c.Tumbuh 2 isolat 156.500 25.000 181.500
d.Tumbuh 3 isolat 171.500 25.000 196.500 2 SPUTUM
a.Tidak tumbuh 119.500 25.000 144.500
b.Tumbuh 1 isolat 143.500 25.000 168.500
c.Tumbuh 2 isolat 158.500 25.000 183.500
d.Tumbuh 3 isolat 173.500 25.000 198.500 3 SWAB
a.Tidak tumbuh 120.000 25.000 145.000
b.Tumbuh 1 isolat 144.000 25.000 169.000
c.Tumbuh 2 isolat 159.000 25.000 184.000
d.Tumbuh 3 isolat 174.000 25.000 199.000 4 FECES
a.Tidak tumbuh 113.000 25.000 138.000
b.Tumbuh 1 isolat 137.000 25.000 162.000
c.Tumbuh 2 isolat 152.000 25.000 177.000
d.Tumbuh 3 isolat 167.000 25.000 192.000 5 DARAH
a.Tidak tumbuh 120.000 25.000 145.000
b.Tumbuh 1 isolat 144.000 25.000 169.000
c.Tumbuh 2 isolat 159.000 25.000 184.000
d.Tumbuh 3 isolat 174.000 25.000 199.000 6 SALMONELLA
a.Tidak tumbuh 120.000 25.000 145.000
b.Tumbuh 1 isolat 135.000 25.000 160.000 K PEMERIKSAAN IDENTIFIKASI, SENSITIFITAS DAN KULTUR OTOMATIS NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Identifikasi bakteri 260.000 25.000 285.000 2 Uji sensitifitas antibiotic 306.000 25.000 331.000 3 Kultur 360.000 25.000 385.000 L BANK DARAH NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Chrossmatch 50.000 15.000 65.000 2 Golongan Darah ABO 5.000 5.000 10.000 3 Whole Blood Cell 6.000 20.000 26.000 4 Packed Red Cell 29.000 10.000 39.000 5 Washed Erythrocyte 462.000 24.000 486.000 6 Trombocyte Concentrate 462.000 24.000 486.000 7 Plasma 462.000 24.000 486.000 8 Direct Coombs Test 44.500 25.000 69.500 9 Golongan Darah Rhesus 11.000 6.000 17.000
1. 14.PEMERIKSAAN RADIOLOGI A Foto Non Kontras NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Foto Non Kontras 1x Ekspose 46.000 19.000 12.000 77.000 2 Foto Non Kontras 2x Ekspose 64.000 15.000 12.000 91.000 3 Foto Cito Non Kontras 1x Ekspose 46.000 27.000 16.000 89.000 4 Foto Cito Non Kontras 2x Ekspose 64.000 27.000 16.000 107.000 B Foto Kontras NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Appendiogram 139.000 27.000 13.000 179.000 2 Intra Venous pyelografi 389.000 27.000 13.000 429.000 3 Maag Duodenum 334.000 27.000 13.000 374.000 4 Cystogram 345.000 27.000 13.000 385.000 5 Colon in Loop 243.000 27.000 13.000 283.000 6 Histero Salpingo Graphy 345.000 27.000 13.000 385.000 C Foto Cito Kontras NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Appendiogram 139.000 37.500 19.000 195.500 2 Intra Venous pyelografi 389.000 37.500 19.000 445.500 3 Maag Duodenum 334.000 37.500 19.000 390.500 4 Cystogram 345.000 37.500 19.000 401.500 5 Colon in Loop 243.000 37.500 19.000 299.500 6 Histero Salpingo Graphy 345.000 37.500 19.000 401.500 D Lopografi NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Lopografi 373.000 37.500 16.000 426.500 E Fistulografi NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Fistulografi 329.000 37.500 16.000 382.500 F Panoramic NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Panoramic 40.000 15.000 8.000 63.000 G Uretrocystografi NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan dr ahli radiografer Jumlah 1 Uretrocystografi 332.000 34.000 16.000 382.000
2. 15.ELEKTROMEDIS DIAGNOSTIK NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah dr ahli radiografer 1 ECG 13.000 15.000 28.000 2 USG
a.USG upper Lower 34.000 19.500 53.500
b.USG Urologi/Ginekologi 31.000 19.500 50.500
c.USG Obstetri 31.000 19.500 50.500
d.USG Khusus 31.000 19.500 50.500
e.USG Colour 66.000 19.500 85.500
f.Echo Cardiography 125.000 19.500 144.500
g.USG thorax 50.000 19.500 69.500 3 EEG BRAIN MAPPING 176.500 34.000 210.500
1. 16.PELAYANAN GIZI NO TINDAKAN KEPERAWATAN USULAN PERUBAHAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Konsul Gizi 12.000 12.000
2. 17.PELAYANAN FARMASI NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Konseling apoteker 3.000 1.000 4.000
3. 18.PEMULASARAAN JENAZAH NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Pemakaian kamar jenazah 31.000 49.000 80.000 2 Mortuary
a.Pemakain Mortuary dari bangsal 86.000 3.500 89.500
b.Pemakain Mortuary dari luar RS 86.000 14.000 100.000 3 Perawatan dan pemulasaraan Jenazah
a.Infeksius 170.000 250.000 420.000
b.Non Infeksius 130.000 190.000 320.000 4 Perawatan dan Pemulasaran Jenazah Terlantar
a.Infeksius 150.000 150.000
b.Non Infeksius 100.000 100.000 5 Pemakaman 400.000 300.000 700.000
1. 19.VCT DAN CST NO URAIAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Konseling Pra Tes 7.000 7.000 2 Konseling Pasca Tes 10.500 10.500 3 Pelayanan Dukungan 7.000 7.000 4 Konseling ODHA 2.000 18.000 20.000 5 Pendampingan ODHA/manajer kasus 1.000 24.000 25.000
2. 20.GAS MEDIS NO JENIS PELAYANAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1 Pemakaian Gas Medis O2 50/liter/menit 2 Pemakaian Gas Medis N20 700/liter/menit
3. 21.PEMAKAIAN AMBULANCE N O TUJUAN TARIF jumlahJarak (km) Jarak PP jasa bahan (BBM) jasa sarana japel 1 Dalam kota (simo) 10 20 17.500 15.000 9.500 45.000 2 Kec Teras 15 30 27.000 22.500 15.500 69.500 3 Kec Mojosongo 20 40 35.000 30.000 21.500 92.500 4 Kec Boyolali 25 50 44.000 37.500 27.500 116.500 5 Kec Musuk 30 60 52.500 45.000 33.500 140.000 6 Kec Cepogo 30 60 52.500 45.000 33.500 140.000 7 Kec Selo 40 80 70.000 60.000 45.500 187.500 8 Kec Ampel 22 44 38.500 33.000 23.900 102.000 9 Kec Karanggede 30 60 52.500 45.000 33.500 140.000 10 Kec wonosegoro 35 70 62.000 52.500 39.500 164.500 11 Kec Juwangi 45 90 79.000 67.500 51.500 211.500 12 Kec Kemusu 20 40 35.000 30.000 51.500 130.000 13 Kec Andong 15 30 27.000 22.500 15.500 69.500 14 Kec Klego 12 24 21.000 18.000 15.500 59.000 15 Kec Nogosari 12 24 27.000 18.000 15.500 65.000 16 Kec Banyudono 15 30 27.000 22.500 15.500 69.500 17 Kec Sambi 12 24 21.000 18.000 11.900 54.500 18 Kec Sawit 20 40 35.000 30.000 21.500 92.500 19 Kec Ngemplak 15 30 27.000 22.500 15.500 69.500 luar boyolali 1 surakarta 45 90 78.750 67.500 48.000 194.250 2 klaten 65 130 113.750 97.500 71.000 282.250 3 jogjakarta 110 220 192.500 165.000 104.000 461.500 4 semarang 95 190 166.250 142.500 100.000 408.750 5 Sragen 55 110 96.250 82.500 59.000 237.750 6 Sukoharjo 65 130 113.750 97.500 71.000 282.250 7 Wonogiri 75 150 131.250 112.500 84.000 327.750 8 Magelang 120 240 210.000 180.000 106.000 496.000 Keterangan : Jasa Bahan (BBM) menyesuaikan harga BBM saat itu dengan perhitungan 1 liter per 8 kilometer
4. 22.VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 visum hidup 2.000 10.000 12.000 2 visum mati 4.000 42.000 46.000
5. 23.PENGOLAHAN LIMBAH PADAT KLINIS NO JENIE PALAYANAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 pengolahan limbah padat klinis / kilogram 14.000 4.000 18.000
6. 24.PELAYANAN KEROHANIAN NO JENIS PELAYANAN TARIF Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah 1 Kerohaniawan 2.000 60.000 62.000 BUPATI BOYOLALI, SENO SAMODRO

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali Nomor 12 Tahun 2018

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 4

Pasal 4

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali No. 13 Tahun 2016

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 4

Pasal 4

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Boyolali No. 13 Tahun 2016