DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Boyolali Nomor 12 Tahun 2025

Nomor: 12
Tahun: 2025
Ditetapkan: 3 Desember 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Ringkasan

Di dalam Peraturan Daerah ini diatur tentang perubahan Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Ketentuan ayat (2) huruf b Pasal 19 dihapus, Ketentuan ayat (3) Pasal 62 dihapus, Ketentuan ayat (2) Pasal 76 diubah, Ketentuan ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) Pasal 80 dihapus, Ketentuan Pasal 93 diubah, Ketentuan ayat (4) huruf e Pasal 94 dihapus, Ketentuan Pasal 110 setelah huruf e ditambahkan 1 (satu) huruf, yakni huruf f, Ketentuan Lampiran I, Ketentuan Lampiran II, Ketentuan Lampiran III diubah.

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa guna meningkatkan pendapatan asli daerah, kemudahan berusaha, dan pelayanan kepada masyarakat, Pemerintah Daerah berdasarkan kewenangannya telah

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;

c.bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 99 Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dan Pasal 127 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang mengamanatkan Pemerintah Daerah mengirimkan Peraturan Daerah tentang pajak daerah dan retribusi daerah guna dilakukan evaluasi untuk diuji kesesuaian dengan kepentingan umum, ketentuan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, dan kebijakan fiskal nasional, maka beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan penyesuaian;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
1. 2.Undang-Undang ... Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2. 2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3. 3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang- Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4. 4.Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2023 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 312); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN BOYOLALI dan BUPATI BOYOLALI MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 16 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2023 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 312) diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
5. 1.Ketentuan ayat (2) huruf b Pasal 19 dihapus sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 19

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia ... Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) per bulan;
2. b.dihapus;
3. c.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
4. d.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
5. e.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
  1. 2.Ketentuan ayat (3) Pasal 62 dihapus sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 62

(1)Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 ayat (1) huruf a merupakan pelayanan kesehatan di puskesmas/klinik rawat inap, laboratorium kesehatan, rumah sakit umum Daerah, dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan administrasi.
(2)Rumah sakit umum Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:
1. a.kelas B;
2. b.kelas C; dan
3. c.kelas D.
(3)dihapus.

3.Ketentuan ayat (2) Pasal 76 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 76

(1)Pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 69 ayat (1) huruf g termasuk pemanfaatan barang milik Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik Daerah.
(2)Bentuk ... Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(2)Bentuk pemanfaatan barang milik daerah dan tata cara penghitungan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat ditetapkan dengan Peraturan Bupati untuk pemanfaatan barang milik daerah berupa:
1. a.sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
2. b.kerja sama pemanfaatan;
3. c.bangun guna serah atau bangun serah guna; atau
4. d.kerja sama penyediaan infrastruktur.
(3)Pemanfaatan barang milik Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik Daerah.

4.Ketentuan ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) Pasal 80 dihapus sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 80

(1)Struktur dan besarnya tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(2)dihapus.
(3)dihapus.
(4)dihapus.
(5)Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(6)Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
(7)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

5.Ketentuan Pasal 93 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 93

(1)Pemungutan Retribusi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan umum dan tata cara pemungutan Retribusi.
(2)Wajib Retribusi melakukan pembayaran Retribusi terutang yang ditetapkan dalam SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan ke kas Daerah atau melalui Wajib Retribusi yang bertindak selaku pemungut.
(3)Wajib Retribusi yang bertindak selaku pemungut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menyetorkan seluruh penerimaan Retribusi yang dipungut ke kas Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)Dalam ... Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(4)Dalam hal Retribusi dipungut atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD, pembayaran Retribusi oleh Wajib Retribusi disetorkan ke rekening kas BLUD sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(5)Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)dapat dibayarkan sekaligus sebelum pelayanan diberikan.
(6)Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar, Wajib Retribusi dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 1% (satu persen) per bulan dari Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar dihitung dari tanggal jatuh tempo pembayaran sampai dengan tanggal pembayaran, untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dan ditagih dengan menggunakan STRD.
(7)Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (5) didahului dengan Surat Teguran.
(8)Ketentuan lebih lanjut mengenai ketentuan umum dan tata cara pemungutan Retribusi diatur dengan Peraturan Bupati dan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6.Ketentuan ayat (4) huruf e Pasal 94 dihapus sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 94

(1)Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 92 ayat (2) dikenakan sanksi administratif berupa denda.
(2)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan STPD sebesar Rp500.000,00 (lima ratus ribu rupiah) untuk setiap SPTPD.
(3)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majure).
(4)Kriteria keadaan kahar (force majure) sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yaitu:
1. a.bencana alam;
2. b.kebakaran;
3. c.kerusuhan massal atau huru hara; dan/atau
4. d.wabah penyakit.
5. e.dihapus
  1. 7.Ketentuan ... Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  2. 7.Ketentuan Pasal 110 setelah huruf e ditambahkan 1 (satu) huruf, yakni huruf f sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 110

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku:

a.terhadap hak dan kewajiban Wajib Pajak dan Wajib Retribusi yang belum diselesaikan sebelum Peraturan Daerah ini diundangkan, penyelesaiannya dilakukan berdasarkan Peraturan Daerah di bidang Pajak dan Retribusi yang ditetapkan sebelum berlakunya Peraturan Daerah ini;
b.selama peraturan pelaksana Peraturan Daerah ini belum ditetapkan maka peraturan pelaksana yang ada tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan Peraturan Daerah ini;
c.pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, pajak daerah dan retribusi daerah yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah yang berlaku sebelum Peraturan Daerah ini masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun untuk Pajak dan 3 (tiga) tahun untuk Retribusi terhitung sejak saat terutang;
d.ketentuan mengenai Opsen PKB dan Opsen BBNKB mulai berlaku pada 5 Januari tahun 2025;
e.ketentuan mengenai insentif pemungutan Pajak dan Retribusi hanya dapat dilaksanakan sampai dengan berlakunya pengaturan mengenai penghasilan aparatur sipil negara yang telah mempertimbangkan kelas jabatan untuk tugas dan fungsi pemungutan Pajak dan Retribusi; dan
f.ketentuan mengenai pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah yang telah dilaksanakan berdasarkan perjanjian masih tetap berlaku sampai berakhirnya masa perjanjian.
1. 8.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
2. 9.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3. 10.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II ... Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali. Ditetapkan di Boyolali pada tanggal 3 Desember 2025 BUPATI BOYOLALI, AGUS IRAWAN Diundangkan di Boyolali pada tanggal 3 Desember 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BOYOLALI, WIWIS TRISIWI HANDAYANI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI TAHUN 2025 NOMOR 338 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH: (12-287/2025) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN BOYOLALI, # YANUAR SUSETYO TRI WICAKSONO Pembina NIP 19740115 200604 1 003 ttd ttd Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 12 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 16 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 18 ayat (2) mengamanatkan bahwa Pemerintah Daerah mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan menurut asas otonomi dan tugas pembantuan yang kemudian ditindaklanjuti dengan Pasal 279 dan Pasal 286 ayat (1) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang yang menyebutkan bahwa dalam penyelenggaraan urusan pemerintahan yang diserahkan kepada Daerah diantaranya melalui pendapatan asli Daerah berupa Pajak dan Retribusi yang pelaksanaannya diatur dengan Peraturan Daerah. Oleh sebab itu, Pemerintah Daerah menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Seiring berjalannya waktu dan dinamika kebijakan, Peraturan Daerah ini perlu disempurnakan. Perubahan Peraturan Daerah ini merupakan bentuk penyempurnaan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan kemandirian daerah, pemerintah merasa perlu untuk melakukan perluasan objek pajak daerah dan retribusi daerah dan pemberian diskresi dalam penetapan tarif, sehingga kewenangan pungutan di daerah semakin luas dengan adanya penambahan beberapa jenis pajak dan retribusi baru. Kebijakan ini tentunya sangat strategis dan mendasar di bidang desentralisasi fiskal, karena terdapat perubahan kebijakan yang cukup fundamental dalam penataan kembali hubungan keuangan antara pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ini dimaksudkan untuk memberikan arah yang lebih jelas, landasan hukum yang memadai, dan kepastian hukum dalam pelaksanaannya. Melalui penyesuaian ini, Pemerintah Kabupaten Boyolali berharap pengelolaan Pajak dan Retribusi Daerah dapat lebih optimal, transparan, dan akuntabel, sehingga mampu menjadi salah satu pilar utama dalam mendukung pembangunan daerah yang inklusif dan berkelanjutan, serta selaras dengan kebijakan fiskal nasional. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 338 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN DAERAH NOMOR 16 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI JASA UMUM A. PELAYANAN KESEHATAN
4. 1.PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KABUPATEN BOYOLALI a) PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT KELAS B 1) TEMPAT PELAYANAN RAWAT INAP (a) KAMAR PERAWATAN NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
5. 1.Kamar Perawatan Kelas III per hari 45.000,00 0 45.000,00
6. 2.Perinatologi per hari 200.000,00 0 200.000,00
7. 3.Kamar Perawatan Gabung per hari 48.000,00 0 48.000,00
8. 4.Kamar Perawatan Bayi Level 1 per hari 95.000,00 0 95.000,00
9. 5.Kamar Isolasi per hari 205.000,00 0 205.000,00
10. 6.Kamar Isolasi Tekanan Negatif per hari 255.000,00 0 255.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) KAMAR OPERASI NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
11. 1.Kamar Tindakan per hari/ per tindakan 525.000,00 0 525.000,00 (c) KAMAR TINDAKAN BERSALIN NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
12. 1.Kamar Tindakan Bersalin per hari/ per tindakan 110.000,00 0 110.000,00 (d) KAMAR PERAWATAN BERSALIN NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
13. 1.Kamar Perawatan Bersalin per hari 110.000,00 0 110.000,00 2. Kamar Perawatan Bayi Rawat Gabung per hari 55.000,00 0 55.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 2) PELAYANAN MEDIS (a) VISITE DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
a.Visite dan Konsultasi pertama
1. 1.Dokter Sub Spesialis per kunjungan 0 46.000,00 46.000,00
2. 2.Dokter Spesialis per kunjungan 0 39.000,00 39.000,00
3. 3.Dokter Umum per kunjungan 0 25.500,00 25.500,00
b.Visite dan konsultasi ulangan
1. 1.Dokter Sub Spesialis per kunjungan 0 23.000,00 23.000,00
2. 2.Dokter Spesialis per kunjungan 0 19.500,00 19.500,00
3. 3.Dokter Umum per kunjungan 0 12.750,00 12.750,00
c.Konsultasi via telepon
1. 1.Dokter Sub Spesialis per konsultasi 0 23.000,00 23.000,00
2. 2.Dokter Spesialis per konsultasi 0 19.500,00 19.500,00
3. 3.Dokter Umum per konsultasi 0 12.750,00 12.750,00
d.Visite dan Konsultasi di ruang isolasi/VVIP
1. 1.Dokter Sub Spesialis per kunjungan 0 92.000,00 92.000,00
2. 2.Dokter Spesialis per kunjungan 0 78.000,00 78.000,00
3. 3.Dokter Umum per kunjungan 0 51.000,00 51.000,00 Keterangan: Besaran Tarif pelayanan konsultasi medis sebesar besaran Tarif visite dokter spesialis/subspesialis. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
4. 1.Operasi Kecil per tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00
5. 2.Operasi Sedang per tindakan 0 430.000,00 215.000,00 129.000,00 774.000,00
6. 3.Operasi Besar per tindakan 0 625.000,00 312.500,00 187.500,00 1.125.000,00
7. 4.Operasi Khusus 1 per tindakan 0 790.000,00 395.000,00 237.000,00 1.422.000,00
8. 5.Operasi Khusus 2 per tindakan 0 941.000,00 470.500,00 282.300,00 1.693.800,00 Keterangan:
9. 1.Setiap tindakan yang masuk kamar operasi maka disebut menjadi tindakan medis operatif.
10. 2.Asisten adalah petugas terlatih yang terdiri dari: asisten operator, asisten anestesi, dan asisten alat.
11. 3.Operasi Kecil (Minor) adalah Tindakan bedah dengan tingkat risiko paling rendah, biasanya hanya melibatkan jaringan permukaan tubuh dan tidak membuka rongga tubuh utama. Durasi singkat, umumnya kurang dari 1 jam, menggunakan anestesi lokal (hanya area yang dioperasi yang dibuat mati rasa). Risiko komplikasi dan kehilangan darah sangat minimal. Pasien sering kali bisa langsung pulang setelah operasi (prosedur rawat jalan atau one-day care).
12. 4.Operasi Sedang (Intermediate) adalah Operasi sedang memiliki tingkat kesulitan dan risiko yang lebih tinggi dibandingkan operasi kecil. Tindakan ini bisa melibatkan organ yang lebih dalam namun belum termasuk kategori yang mengancam jiwa secara langsung. Durasi umumnya berlangsung antara 1 hingga 2 jam. Memerlukan anestesi regional (membuat sebagian tubuh mati rasa) atau anestesi umum (bius total). Risiko komplikasi sedang, dengan kemungkinan kehilangan darah yang perlu diwaspadai. Memerlukan rawat inap selama beberapa hari untuk pemantauan pasca-operasi.
13. 5.Operasi Besar (Major) adalah Tindakan bedah yang kompleks, berisiko tinggi, dan sering kali melibatkan pembukaan rongga tubuh utama seperti perut, dada, atau kepala. Durasi Panjang, biasanya lebih dari 2 jam. Selalu menggunakan anestesi umum (bius total). Risiko komplikasi dan kehilangan darah sangat tinggi. Sering kali mengancam fungsi organ vital atau bahkan nyawa pasien. Memerlukan rawat inap yang lebih lama, dan sering kali pasien perlu dirawat di unit perawatan intensif (ICU) setelah operasi. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
14. 6.Operasi Khusus adalah Operasi besar yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko tertinggi. Prosedur ini memerlukan keahlian subspesialis yang sangat mendalam, teknologi canggih, dan tim medis yang multidisiplin. Durasi Sangat panjang, bisa berlangsung berjam-jam. Selalu anestesi umum, dengan pemantauan fungsi vital yang sangat ketat. Risiko sangat tinggi dan sering kali merupakan prosedur penyelamatan nyawa dengan alternatif yang terbatas. Membutuhkan perawatan intensif (ICU) yang lama dan pemulihan yang sangat kompleks.
15. 7.Operasi Khusus 1 adalah Operasi besar yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko tertinggi. Prosedur ini memerlukan keahlian subspesialis yang sangat mendalam, teknologi canggih, dan tim medis yang multidisiplin. Durasi Sangat panjang, bisa berlangsung berjam-jam. Selalu anestesi umum, dengan pemantauan fungsi vital yang sangat ketat. Risiko sangat tinggi dan sering kali merupakan prosedur penyelamatan nyawa dengan alternatif yang terbatas. Membutuhkan perawatan intensif (ICU) yang lama dan pemulihan yang kompleks dan menggunakan alat kesehatan.
16. 8.Operasi Khusus 2 adalah Operasi besar yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko tertinggi. Prosedur ini memerlukan keahlian subspesialis yang sangat mendalam, teknologi canggih, dan tim medis yang multidisiplin. Durasi Sangat panjang, bisa berlangsung berjam-jam. Selalu anestesi umum, dengan pemantauan fungsi vital yang sangat ketat. Risiko sangat tinggi dan sering kali merupakan prosedur penyelamatan nyawa dengan alternatif yang terbatas. Membutuhkan perawatan intensif (ICU) yang lama dan pemulihan yang sangat kompleks dan menggunakan alat yang canggih. (c) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(1)PENYAKIT DALAM DAN JANTUNG
1. i.Penyakit Dalam, KGEH, dan Jantung NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.DALAM
2. a.Injeksi Intra Artikuler per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
3. b.Injeksi Intra Muscular per tindakan 0 20.000,00 20.000,00
4. c.Injeksi Epidural per tindakan 0 75.000,00 75.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
5. d.Injeksi Tendon per tindakan 0 75.000,00 75.000,00
6. e.Injeksi Intra Ligamen per tindakan 0 75.000,00 75.000,00
7. f.Injeksi Bursa per tindakan 0 75.000,00 75.000,00
8. g.Punksi Intra Artikuler per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
9. h.Punksi ascites per tindakan 0 224.000,00 224.000,00
10. i.Tindakan pada pasien Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CPAD)/pre- CAPD per tindakan 0 147.000,00 147.000,00
11. j.Resusitasi per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
  1. 2.KGEH
12. a.Fibroscan per tindakan 0 52.000,00 52.000,00
13. b.Ligasi Haemorroid per tindakan 0 228.000,00 228.000,00
  1. 3.JANTUNG
14. a.Vagal Manuver per tindakan 0 36.000,00 36.000,00
15. b.Pemantauan Hemodinamik non Infasiv per tindakan 0 60.000,00 60.000,00
16. c.Bebat kompresi vena/ limfe/nekrotik per tindakan 0 20.000,00 20.000,00
17. d.Holter monitor EKG per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
18. e.Rehabilitasi Jantung (Treadmill) per tindakan 0 24.000,00 24.000,00
19. f.Pericardiocentesis per tindakan 0 293.000,00 293.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. ii. Pelayanan Kemoterapi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Kemoterapi non injeksi per tindakan 41.000,00 180.000,00 221.000,00
  2. 2.Kemoterapi ringan per tindakan 41.000,00 360.000,00 401.000,00
  3. 3.Kemoterapi sedang per tindakan 41.000,00 540.000,00 581.000,00
  4. 4.Kemoterapi berat per tindakan 41.000,00 720.000,00 761.000,00 Keterangan:
  5. 1.Kemoterapi Non Injeksi adalah pendekatan pengobatan yang biasanya digunakan untuk menangani kanker melibatkan penggunaan obat-obatan yang dapat menghambat atau memblokir efek hormon dalam tubuh.
  6. 2.Kemoterapi Ringan adalah Kemoterapi dengan 1 jenis obat atau kombinasi dosis rendah yang memiliki efek samping minimal hingga sedang, dan dapat diberikan dalam rawat jalan (outpatient).
  7. 3.Kemoterapi Sedang adalah Kemoterapi kombinasi 2–3 jenis obat, dengan potensi efek samping sedang–berat, membutuhkan pemantauan lebih ketat.
  8. 4.Kemoterapi Berat adalah Kemoterapi dengan banyak obat sitotoksik, dosis tinggi, atau untuk kanker stadium lanjut; sering memerlukan rawat inap dan pengawasan intensif karena toksisitas tinggi. iii. Pelayanan Cath Lab NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  9. 1.Kecil per tindakan 1.200.000,00 1.200.000,00 2.400.000,00
  10. 2.Sedang per tindakan 1.200.000,00 1.600.000,00 2.800.000,00
  11. 3.Besar per tindakan 1.200.000,00 3.200.000,00 4.400.000,00
  12. 4.Khusus per tindakan 1.200.000,00 4.000.000,00 5.200.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan:
  13. 1.Cathlab Kecil adalah Tindakan diagnostik invasif dasar dengan risiko rendah dan tidak membutuhkan intervensi kompleks.
  14. 2.Cathlab Sedang adalah Tindakan diagnostik + intervensi ringan dalam satu prosedur, misalnya dilatasi tanpa alat permanen.
  15. 3.Cathlab Besar adalah Prosedur invasif signifikan yang memerlukan teknologi dan keterampilan lanjut, termasuk pemasangan alat permanen.
  16. 4.Cathlab Khusus adalah Prosedur invasif kompleks, usai memerlukan teknologi tinggi dan tim multidisiplin, biasanya di Cathlab Hybrid atau pusat rujukan.
(2)PENYAKIT PARU NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pleurodesis per tindakan 0 65.000,00 65.000,00
2.Punksi Pleura per tindakan 0 83.000,00 83.000,00
3.Spoeling Rongga Pleura per tindakan 0 44.000,00 44.000,00
4.Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 0 165.000,00 165.000,00
5.Biopsi Pleura per tindakan 0 246.000,00 246.000,00
6.Transthoracal Needle Aspiration per tindakan 0 246.000,00 246.000,00

(3)PENYAKIT BEDAH
1. i.Bedah Umum NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Angkat K-Wire per tindakan 0 121.000,00 121.000,00
  2. 2.Dilatasi Phimosis per tindakan 0 121.000,00 121.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  3. 3.Nekrotomi per tindakan 0 121.000,00 121.000,00
  4. 4.Punksi Batu per tindakan 0 121.000,00 121.000,00
  5. 5.Eksisi Clavus per tindakan 0 165.000,00 165.000,00
  6. 6.Insisi Abses per tindakan 0 165.000,00 165.000,00
  7. 7.Eksisi Lipoma per tindakan 0 165.000,00 165.000,00
  8. 8.Eksisi Athroma per tindakan 0 165.000,00 165.000,00
  9. 9.Ekstraksi Kuku per tindakan 0 165.000,00 165.000,00
  10. 10.Reposisi Dengan Anestesi Lkl per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
  11. 11.Aspirasi Hemarthrosis per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
  12. 12.Ekstraksi Kalium Oxalat per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
  13. 13.Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Guided USG per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
  14. 14.Hecting Up per tindakan 0 41.000,00 41.000,00
  15. 15.Aff Double Lumen per tindakan 0 89.000,00 89.000,00
  16. 16.Debridement per tindakan 0 155.000,00 155.000,00 ii. Bedah Orthopedi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  17. 1.Biopsy Nerve, Various Lesions per tindakan 0 241.000,00 241.000,00
  18. 2.Debridement Nekrotik Tissue per tindakan 0 241.000,00 241.000,00
  19. 3.Debridement dan Soft Tissue Release padaInfeksi Sendi per tindakan 0 241.000,00 241.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  20. 4.Debridement Fraktur Terbuka per tindakan 0 241.000,00 241.000,00
  21. 5.DebridementJari per tindakan 0 241.000,00 241.000,00
  22. 6.Fiksasi Externa Sederhana per tindakan 0 241.000,00 241.000,00
  23. 7.Pasang gips per tindakan 0 132.000,00 132.000,00
  24. 8.Lepas gips per tindakan 0 41.000,00 41.000,00 iii. Bedah Onkologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  25. 1.Aspirasi Kista per tindakan 0 246.000,00 246.000,00
  26. 2.Biopsi Core per tindakan 0 246.000,00 246.000,00
  27. 3.Biopsi Insisi dengan Lokal Anesthesi per tindakan 0 246.000,00 246.000,00
  28. 4.Biopsi Jarum Halus per tindakan 0 246.000,00 246.000,00
  29. 5.Ganti Nefrostomi per tindakan 0 246.000,00 246.000,00
  30. 6.Eksisi dengan Lokal Anesthesi per tindakan 0 346.000,00 346.000,00 iv. Bedah Urologi Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  31. 1.Businasi/Dilatasi Urethra per tindakan 0 181.000,00 181.000,00
  32. 2.Biopsi Penis per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  33. 3.Insisi Abses Perineum per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  34. 4.Insisi Abses Skrotum per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  35. 5.Pasang Cateter per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  36. 6.Lepas Cateter per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  37. 7.Spoeling Cateter per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  38. 8.Masase Prostat per tindakan 0 187.000,00 187.000,00
  39. 9.Kalibrasi Uretra per tindakan 0 346.000,00 346.000,00
  40. 10.Kauterisasi per tindakan 0 346.000,00 346.000,00
2. v.Bedah Kardiovaskuler NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.HD Cateter per tindakan 0 18.000,00 18.000,00
(4)PENYAKIT ANAK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Dialisis Peritonial per tindakan 0 220.000,00 220.000,00
2.BMP/Biopsi Insisi per tindakan 0 170.000,00 170.000,00
3.Mantoux Text per tindakan 0 11.000,00 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
4.Setting CPAP per tindakan 0 165.000,00 165.000,00

(5)KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kauter Albotil/Cauter Podofiline per tindakan 0 107.000,00 107.000,00
2.Hydrotubasi/Eksterpasi Polip Cerviks Tanpa Anastesi per tindakan 0 107.000,00 107.000,00
3.Inseminasi Intra Uterine per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
4.Micro Curretage Tanpa Anesthesi per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
5.Pasang Laminaria/Folley Catheter per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
6.Pasang Pessarium per tindakan 0 26.000,00 26.000,00
7.Insersi IUD per tindakan 0 19.000,00 19.000,00
8.Ekstraksi IUD per tindakan 0 28.000,00 28.000,00
9.Insersi Implant per tindakan 0 19.000,00 19.000,00
10.Ekstraksi Implant per tindakan 0 28.000,00 28.000,00
11.Pengambilan Swab di Servix per tindakan 0 23.000,00 23.000,00
12.Biopsi Cervix Uteri per tindakan 0 42.000,00 42.000,00
13.Punksi Vakum Dauglassi per tindakan 0 76.000,00 76.000,00
14.Kolpoperineorafi per tindakan 0 346.000,00 346.000,00
15.Marsupialisasi Kista Bartholini per tindakan 0 346.000,00 346.000,00
16.Mini Laparatomy per tindakan 0 346.000,00 346.000,00
17.Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 0 25.000,00 25.000,00
18.Eksisi Tanpa Anestesi per tindakan 0 80.000,00 80.000,00
19.Pungsi Abses Tanpa Anestesi per tindakan 0 80.000,00 80.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
20.Pemeriksaan Jalan/Vaginal Toucher per tindakan 0 25.000,00 25.000,00

(6)TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cerumenprop per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
2.Cerpus Alleanum per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
3.Parancenthese/Aspirasi per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
4.Calori Test per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
5.Caustic/Albothil per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
6.Punksi Hematoma Telinga per tindakan 0 107.000,00 107.000,00
7.Water Drinking Test per tindakan 0 107.000,00 107.000,00
8.Tes pendengaran per tindakan 0 77.000,00 77.000,00
9.Biopsi Lidah Palatum Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
10.Biopsi Hippfaring Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
11.Biopsi Insisional Tumor Leher Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
12.Biopsi Lidah Palatum Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
13.Biopsi Nasofaring Fiber Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
14.Biopsi Nasofaring Rigid Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
15.Biopsi Sinus Maksila Onko per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
16.Biopsi Tumor Oral Cavity Lf per tindakan 0 231.000,00 231.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
17.Swab Nasopharing/Orofaring untuk PCR per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
18.Dekanulasi per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
19.Ekstirpasi Tumor Jinak per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
20.Ekstraksi Benda Asing Dengan Penyulit per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
21.Ekstraksi Jaringan Granulasi per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
22.Ekstrasi Kolesteatom Eksterna per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
23.Ganti Cuci Kanul per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
24.Ganti Provox per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
25.Insisi Abses (Hepatoma Septum Nasi/ Peritonsil) per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
26.Insisi Abses Sub Mandibula per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
27.Inspirasi per tindakan 0 224.000,00 224.000,00
28.Nasoendoskopi/Nasoendoskopi dengan Tindakan per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
29.Nasoendoskopi dengan Fiber per tindakan 0 231.000,00 231.000,00
30.Ekstirpasi Tumor Jinak THT per tindakan 0 294.000,00 294.000,00
31.Sleep Nasoendoskopi per tindakan 0 294.000,00 294.000,00
32.Irigasi Hidung per tindakan 0 35.000,00 35.000,00
33.Irigasi Telinga per tindakan 0 35.000,00 35.000,00
34.Nose Toilet per tindakan 0 35.000,00 35.000,00
35.Ear Toilet per tindakan 0 35.000,00 35.000,00
36.Tampon Hidung per tindakan 0 35.000,00 35.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
37.Tampon Telinga per tindakan 0 35.000,00 35.000,00
38.Microsuction per tindakan 0 35.000,00 35.000,00
39.Miringotomi per tindakan 0 125.000,00 125.000,00
40.Medikasi THT per tindakan 0 45.000,00 45.000,00

(7)MATA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemeriksan Visus per tindakan 0 4.000,00 4.000,00
2.Refraksi per tindakan 0 21.000,00 21.000,00
3.Corpus Alienum Di permukaan per tindakan 0 5.000,00 5.000,00
4.Epilasicillia per tindakan 0 5.000,00 5.000,00
5.Ekstraksi Corpus Alienum Cornea/Conjunctiva per tindakan 0 131.000,00 131.000,00
6.Lithiasis per tindakan 0 178.000,00 178.000,00
7.Biopsi tumor kelopak per tindakan 0 178.000,00 178.000,00
8.Eksisi Kalazion/Hordeolum per tindakan 0 178.000,00 178.000,00
9.Eksisi Granuloma per tindakan 0 178.000,00 178.000,00
10.Eksisi Pterigium Bare Sklera per tindakan 0 178.000,00 178.000,00
11.Pengangkatan Nevus Margo Palpebra per tindakan 0 178.000,00 178.000,00
12.Pemeriksaan Tonometri Non- Contact per tindakan 0 42.000,00 42.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
13.Pemeriksaan Corpus Visi per tindakan 0 21.000,00 21.000,00
14.Pemeriksaan Slit Lamp per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
15.Pemeriksaan Fundoscopy per tindakan 0 21.000,00 21.000,00
16.Tes Buta Warna per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
17.Pemeriksaan USG Mata per tindakan 0 42.000,00 42.000,00
18.Pemeriksaan Biometri per tindakan 0 52.000,00 52.000,00
19.Pemeriksaan Keratometri per tindakan 0 42.000,00 42.000,00
20.Tes Anel per tindakan 0 52.000,00 52.000,00
21.Spoeling Canaliculi Lacrimalis per tindakan 0 210.000,00 210.000,00
22.Extirpasi Cysta Conjunctiva per tindakan 0 189.000,00 189.000,00
23.Injeksi Sub Conjunctiva per tindakan 0 21.000,00 21.000,00
24.Probing DNL per tindakan 0 42.000,00 42.000,00
25.Auto Refracto Meter per tindakan 0 42.000,00 42.000,00
26.Visus Koreksi per tindakan 0 3.000,00 3.000,00
27.Injeksi Intra Orbital per tindakan 0 52.000,00 52.000,00
28.Pemeriksaan Optical Coherence Tomography per tindakan 0 189.000,00 189.000,00
29.Pemeriksaan Laser Retina DM per tindakan 0 189.000,00 189.000,00
30.Pemeriksaan Necrotomy Ulcus Cornea per tindakan 0 189.000,00 189.000,00
31.Pemeriksaan Binoculer Vision (LUP) per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
32.Ocular Motility Study per tindakan 0 4.000,00 4.000,00
33.Orthoptic Training per tindakan 0 37.000,00 37.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
34.Scraping of Cornea for Smear or Culture per tindakan 0 6.000,00 6.000,00

(8)KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Ekstrasi Komedo Ringan per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
2.Ekstrasi Komedo Sedang per tindakan 0 23.000,00 23.000,00
3.Ekstrasi Milium Berat per tindakan 0 29.000,00 29.000,00
4.Eksterpasi Milium Berat per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
5.Eksterpasi per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
6.EC Kosmetik Keratosis Ringan per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
7.EC Kosmetik Keratosis Berat per tindakan 0 110.000,00 110.000,00
8.EC Acrocordon Ringan per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
9.EC Acrocordon Berat per tindakan 0 110.000,00 110.000,00
10.EC Fibroma per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
11.Ekstraksi Milium Kelamin per tindakan 0 110.000,00 110.000,00
12.EC Condiloma Ringan per tindakan 0 59.000,00 59.000,00
13.EC Condiloma Berat per tindakan 0 110.000,00 110.000,00 Keterangan:
1.Ekstrasi Komedo Ringan adalah proses pembersihan komedo non-inflamasi (seperti komedo putih/whiteheads atau komedo hitam/blackheads) dalam jumlah sedikit dan tidak terlalu dalam.
2.Ekstrasi Komedo Sedang adalah Ekstraksi komedo sedang adalah proses pembersihan komedo dalam jumlah sedang hingga banyak, termasuk komedo yang lebih dalam atau yang sudah mulai mengeras. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3.Ekstrasi Milium Berat adalah Ekstraksi milia (jamak dari milium) berat adalah proses pengeluaran milia dalam jumlah banyak atau berukuran besar/deep-seated.
4.Eksterpasi Milium Berat adalah Eksterpasi milium berat merujuk pada tindakan medis yang lebih dalam dan menyeluruh dibanding ekstraksi biasa,
5.EC Kosmetik Keratosis Ringan adalah tindakan perawatan kulit menggunakan alat elektrokauter (alat dengan ujung panas atau listrik) untuk mengangkat keratosis ringan
6.EC Kosmetik Keratosis Berat adalah EC Kosmetik Keratosis Berat adalah tindakan menggunakan elektrokauter untuk mengangkat keratosis dalam atau membandel
7.EC Acrocordon Ringan adalah tindakan menggunakan alat elektrokauter untuk mengangkat acrochordon (juga dikenal sebagai skin tag atau daging tumbuh)
8.EC Acrocordon Berat adalah tindakan elektrokauter untuk mengangkat acrochordon yang lebih banyak, besar, atau berada di area sulit.
9.EC Condiloma Ringan adalah prosedur kosmetik/medis ringan yang menggunakan alat elektrokauter untuk menghancurkan atau mengangkat kutil kelamin (condyloma acuminata) berukuran kecil dan dalam jumlah terbatas.

(9)ANESTESI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pembiusan Umum dan Regional di luar Kamar Operasi/Medis Non Operatif per tindakan 0 307.000,00 307.000,00
2.Pelayanan Intrathecal Laboon Analgesia (ILA) pada Partus Normal per tindakan 0 307.000,00 307.000,00
3.Lumbal Punksi per tindakan 0 204.000,00 204.000,00
4.Analgesia Pengendalian Nyeri per tindakan 0 307.000,00 307.000,00
5.Akupuntur Anesthesi/Analgesia per tindakan 0 307.000,00 307.000,00
6.Epidural Cateter Continous per tindakan 0 307.000,00 307.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
7.Periphenal Nerveblock Analgesia per tindakan 0 204.000,00 204.000,00
8.Critical Care ICCU/ICU

a.Intubasi Endotracheal per tindakan 0 204.000,00 204.000,00
b.Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) per tindakan 0 409.000,00 409.000,00
c.Pemasangan Arteri Line per tindakan 0 204.000,00 204.000,00
d.Pemasangan Kateter Swan Ganz per tindakan 0 614.000,00 614.000,00
e.Resusitasi Jantung Paru– Cardioversi per tindakan 0 614.000,00 614.000,00
f.Pengelolaan Ventilator Mekanik per tindakan 0 614.000,00 614.000,00
g.Detoksifikasi Cepat Opiat per tindakan 0 1.134.000,00 1.134.000,00
h.Temporary Pacemaker (Transvenous/ranscutaneus) per tindakan 0 532.000,00 532.000,00 Keterangan :
1. 1.Jasa pelayanan tindakan medis non operatif sudah termasuk jasa asisten.
2. 2.Jasa terkait seting dan penggunaan alat Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) dan ventilator dihitung per- episode penggunaan alat.

(10)KEDOKTERAN JIWA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Psikoterapi Suportif per tindakan 0 60.000,00 60.000,00
2.Psikoterapi Keluarga per tindakan 0 60.000,00 60.000,00
3.Psikoterapi Logoterapi per tindakan 0 110.000,00 110.000,00 (d) PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Persalinan Fisiologis Dokter Spesialis per tindakan 0 252.000,00 252.000,00
2.Persalinan Fisiologis Normal Dokter per tindakan 0 210.000,00 210.000,00
3.Persalinan Fisiologis Normal Bidan per tindakan 0 110.000,00 110.000,00
4.Persalinan Patologis Dokter Spesialis per tindakan 0 315.000,00 315.000,00
5.Pelayanan Bayi Baru lahir Dokter Ahli per tindakan 0 99.000,00 99.000,00
6.Pelayanan Bayi Baru lahir Bidan/ Perawat per tindakan 0 32.000,00 32.000,00 3) KEPERAWATAN Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Asuhan Keperawatan per tindakan 0 13.000,00 13.000,00
2.Tindakan Keperawatan Kecil per tindakan 7.000,00 8.000,00 15.000,00
3.Tindakan Keperawatan Sedang per tindakan 7.000,00 12.000,00 19.000,00
4.Tindakan Keperawatan Besar per tindakan 7.000,00 16.000,00 23.000,00
5.Tindakan Keperawatan Khusus

a.Monitoring dan Intervensi Setting Ventilator per tindakan 7.000,00 41.000,00 48.000,00
b.Injeksi Terapi Tutrasi Invasif per tindakan 7.000,00 29.000,00 36.000,00
c.Monitoring CPAP per tindakan 7.000,00 29.000,00 36.000,00
d.Hecting (11 jahitan) lebih dari 1 tempat per tindakan 7.000,00 41.000,00 48.000,00
e.Perawatan Luka Bakar > 50% per tindakan 7.000,00 29.000,00 36.000,00 Keterangan:
1. 1.Tindakan Keperawatan Kecil adalah intervensi dasar yang bersifat non-invasif atau invasif ringan, dilakukan oleh perawat secara mandiri dan berisiko rendah terhadap pasien.
2. 2.Tindakan Keperawatan Sedang adalah intervensi yang memerlukan keterampilan klinis lebih tinggi, bersifat sedikit invasif, dan dapat memiliki risiko sedang bagi pasien.
3. 3.Tindakan Keperawatan Besar adalah tindakan invasif, kompleks, atau berisiko tinggi, memerlukan kompetensi klinis lanjutan, biasanya dilakukan atas kolaborasi dengan dokter atau dalam pengawasan ketat.
4. 4.Tindakan Keperawatan Khusus adalah tindakan keperawatan yang memerlukan kompetensi khusus atau lanjutan, bersifat invasif, kompleks, atau dilakukan dalam situasi kritis atau khusus, sering dilakukan dalam unit spesialistik bisa melibatkan penggunaan alat teknologi medis canggih. 4) PELAYANAN PENUNJANG MEDIS Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (a) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS

(1)TINDAKAN DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Low Level Laser Therapy per tindakan 0 48.000,00 48.000,00
2.Uji Fungsi Kognisi per tindakan 0 48.000,00 48.000,00
3.Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi per tindakan 0 48.000,00 48.000,00
4.Uji Komunikasi per tindakan 0 48.000,00 48.000,00
5.Uji Pengukuran Leg Length Disrepancy per tindakan 0 48.000,00 48.000,00
6.Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri per tindakan 0 48.000,00 48.000,00
7.Tapping dan strapping per tindakan 0 58.000,00 58.000,00
8.Uji sensibilitas per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
9.Uji kontrol postur per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
10.Uji pola jalan per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
11.Uji fungsi menelan per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
12.Uji fungsi berkemih per tindakan 0 117.000,00 117.000,00
13.Uji fungsi defekasi per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
14.Evaluasi orthosis per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
15.Evaluasi prothesis per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
16.Uji kekuatan otot per tindakan 0 74.000,00 74.000,00
17.Dry needling per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
18.Spray and streeth per tindakan 0 96.000,00 96.000,00
19.Injeksi intra artikuler, joint, tendon per tindakan 0 80.000,00 80.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
20.Uji sensori persepsi dan praktis pada anak per tindakan 0 85.000,00 85.000,00

(2)FISIOTERAPI
1. i.Tindakan Fisioterapi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.IR lokal per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  2. 2.IR General per tindakan 0 12.000,00 12.000,00
  3. 3.ES per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  4. 4.Laser per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  5. 5.SWD per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  6. 6.MWD per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  7. 7.US per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  8. 8.Traksi per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  9. 9.Exercise per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  10. 10.Static Bicycle per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  11. 11.Exercise General per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  12. 12.Walking Exercise per tindakan 0 13.000,00 13.000,00
  13. 13.Post Operative Exercise per tindakan 0 15.000,00 15.000,00
  14. 14.Multiple Joint Exercise per tindakan 0 17.000,00 17.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  15. 15.Post Stroke Exercise per tindakan 0 19.000,00 19.000,00
  16. 16.Gangguan Tumbang Exercise per tindakan 0 19.000,00 19.000,00
  17. 17.Vibrator per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  18. 18.Mid Line (pengukuran dan pemasangan alat latihan) per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
  19. 19.Manual Lymphatic Drainage Vodder (MLDV) per tindakan 0 283.000,00 283.000,00
  20. 20.Extracorporeal (ESWT) per tindakan 0 16.000,00 16.000,00
  21. 21.Chest Therapy per tindakan 0 16.000,00 16.000,00
  22. 22.Parafin Bath per tindakan 0 18.000,00 18.000,00
  23. 23.ABD Shoulder per tindakan 0 16.000,00 16.000,00
  24. 24.Tilting Table Finger per tindakan 0 16.000,00 16.000,00
  25. 25.Quadriceps Bench per tindakan 0 16.000,00 16.000,00
  26. 26.Shoulder Wheal per tindakan 0 16.000,00 16.000,00
  27. 27.Continuous Passive Motion (CPM) per tindakan 0 16.000,00 16.000,00 ii. Tindakan Terapi Wicara NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  28. 1.Exercise Artikulasi per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
  29. 2.Prosodi per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  30. 3.Kognisi per tindakan 0 11.000,00 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  31. 4.Persepsi per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  32. 5.Verbal per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  33. 6.Grafis per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  34. 7.Visual per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  35. 8.Auditoria per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  36. 9.Vocastim per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  37. 11.Assesment per tindakan 0 7.000,00 7.000,00
  38. 12.Edukasi per tindakan 0 7.000,00 7.000,00
  39. 13.Tes Bahasa Bicara per tindakan 0 7.000,00 7.000,00
  40. 14.Latihan pada Gangguan Irama Kelancaran per tindakan 0 8.000,00 8.000,00 15. Penatalaksanaan Pada Gangguan Suara per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
  41. 16.Penatalaksanaan Gangguan Bahasa Bicara Pada Gangguan Pendengaran per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
  42. 17.Penatalaksanaan Gangguan Artikulasi per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
  43. 18.Penatalaksanaan Pada Gangguan Bahasa per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
  44. 19.Penatalaksanaan Gangguan Menelan Pada Anak per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
  45. 20.Penatalaksaan Gangguan Menelan Non Electrical Stimulation per tindakan 0 12.000,00 12.000,00
  46. 21.Vitalstim per tindakan 0 12.000,00 12.000,00
(3)OKUPASI TERAPI Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Aktifitas Pribadi/ADL per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
2.Aktifitas pekerjaan/Persiapan kerja per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
3.Aktifitas Rekreasi per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
4.Propper Body Mechanism (PBM) per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
5.Terapi Kognitif & Persepsi per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
6.Sensory Integrasi per tindakan 0 26.000,00 26.000,00
7.Akademi Training per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
8.Terapi anak dengan gangguan perilaku per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
9.Terapi anak dengan gangguan tumbuh kembang per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
10.Terapi anak dengan gangguan komunikasi per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
11.Terapi Sensibilitas per tindakan 0 8.000,00 8.000,00
12.Snoozelen room per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
13.Adaptasi alat per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
14.Assesment per tindakan 0 6.000,00 6.000,00
15.Edukasi per tindakan 1.000,00 6.000,00 7.000,00
16.Home Program per tindakan 1.000,00 6.000,00 7.000,00

(4)SOSIOMEDIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Penyelesaian problem sosial per kegiatan 6.000,00 5.000,00 11.000,00
2.Pemeriksaan sosial dan wawancara per kegiatan 6.000,00 5.000,00 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(5)AKUPUNTUR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Akupuntur per tindakan 15.000,00 40.000,00 55.000,00

(6)PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.TES INTELEGENSI:

a.SPM/APM/CPM per tes 0 6.000,00 6.000,00
b.WAIS per tes 0 31.000,00 31.000,00
c.BINET per tes 0 31.000,00 31.000,00
d.IST per tes 0 17.000,00 17.000,00
e.CFIT per tes 0 7.000,00 7.000,00
f.TKD per tes 0 17.000,00 17.000,00
g.WISC per tes 0 31.000,00 31.000,00
h.NST per tes 0 11.000,00 11.000,00
1. 2.TES KEPRIBADIAN:
a.SSCT per tes 0 16.000,00 16.000,00
b.GRAFIS per tes 0 4.500,00 4.500,00
c.WARTEGG per tes 0 14.000,00 14.000,00
d.EPPS per tes 0 11.000,00 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
e.16 PF per tes 0 11.000,00 11.000,00
f.PAPI TEST per tes 0 11.000,00 11.000,00
g.VSMS per tes 0 11.000,00 11.000,00
h.MBTI per tes 0 8.000,00 8.000,00
i.DISC per tes 0 8.000,00 8.000,00
1. 3.TES BAKAT MINAT:
a.Bakat per tes 0 3.500,00 3.500,00
b.Kuder per tes 0 6.000,00 6.000,00
c.RM per tes 0 3.500,00 3.500,00
1. 4.TES KLINIS:
a.SOMATISASI per tes 0 3.500,00 3.500,00
b.TMAS per tes 0 4.500,00 4.500,00
c.BDI per tes 0 4.500,00 4.500,00
d.NSQ per tes 0 7.000,00 7.000,00
e.SKALA STRESS per tes 0 4.500,00 4.500,00
f.MMPI per tes 0 105.000,00 105.000,00
g.BG per tes 0 4.500,00 4.500,00
h.WW per tes 0 7.000,00 7.000,00
i.EYSENK per tes 0 7.000,00 7.000,00
1. 5.TES SIKAP KERJA:
a.KRAEPELIN per tes 0 9.000,00 9.000,00
b.PAULI per tes 0 16.000,00 16.000,00
c.MSDT per tes 0 7.000,00 7.000,00
1. 6.Observasi Interview per kunjungan 5.000 29.000,00 34.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
2. 7.Konsultasi Psikologi
a.Tatap Muka (60 mnt) per kunjungan 0 10.000,00 10.000,00
b.Konseling Dasar Tatap Muka (kurang dari 30 Menit) per kunjungan 0 14.000,00 14.000,00
c.Konseling Sedang Tatap Muka (kurang dari 30-60 Menit) per kunjungan 0 19.000,00 19.000,00
d.Konseling Komplek Tatap Muka (kurang dari 60-90 Menit) per kunjungan 0 24.000,00 24.000,00
1. 8.Visitasi per kunjungan 0 78.000,00 78.000,00
2. 9.Psikoterapi Sederhana (suportif terapi) per tindakan 0 17.000,00 17.000,00
3. 10.Psikoterapi Sedang (kognitif terapi/behavior terapi/tpiritual terapi) per tindakan 0 19.000,00 19.000,00
4. 11.Psikoterapi Kompleks (psikoanalisa terapi, CBT, terapi keluarga/terapi kelompok) per tindakan 0 23.000,00 23.000,00
5. 12.Psikoterapi Anak Sederhana (tanpa BHP) per tindakan 0 13.000,00 13.000,00 13. Psikoterapi Anak Sedang (menggunakan BHP dan alat penunjang) per tindakan 0 15.000,00 15.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
6. 14.Psikoterapi Anak Komplek (menggunakan BHP dan alat penunjang, disertai pembuatan laporan hasil observasi, dinamika psikis dan rekomendasi) per tindakan 0 18.000,00 18.000,00 (b) LABORATORIUM

(1)PATOLOGI KLINIK
1. i.Hematologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Hemoglobin per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  2. 2.Al per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  3. 3.Ae per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  4. 4.Bbs per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  5. 5.Diff.Tell per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  6. 6.At per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  7. 7.Hmt per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  8. 8.Pp Test per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  9. 9.Ct per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  10. 10.Bt per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  11. 11.Reticulocyt per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  12. 12.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  13. 13.Malaria per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00
  14. 14.Mikrofilaria per pemeriksaan 1.000,00 4.000,00 5.000,00
  15. 15.Hematology Analyzer per pemeriksaan 4.000,00 5.000,00 9.000,00
  16. 16.Golongan darah anti D resus per pemeriksaan 1.000,00 2.500,00 3.500,00 ii. Kimia Darah NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  17. 1.Gula Glukomen per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  18. 2.Gula Diachek per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  19. 3.Gula Glukose Kit 3 ml per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  20. 4.Cholesterol per pemeriksaan 1.500,00 5.000,00 6.500,00
  21. 5.Hdl Cholesterol per pemeriksaan 1.500,00 5.000,00 6.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  22. 6.Ldl Cholesterol per pemeriksaan 1.500,00 5.000,00 6.500,00
  23. 7.Lipid Total per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  24. 8.Triglyceride per pemeriksaan 1.500,00 9.000,00 10.500,00
  25. 9.Ureum per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  26. 10.Creatinin per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  27. 11.Uric Acid per pemeriksaan 1.500,00 6.000,00 7.500,00
  28. 12.Bilirubin Total per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  29. 13.Bilirubin Direc per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  30. 14.Sgot per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  31. 15.Sgpt per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  32. 16.Alp per pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00
  33. 17.Protein per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  34. 18.Albumin per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  35. 19.Ckmb per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  36. 20.Ck per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  37. 21.Calsium per pemeriksaan 4.500,00 3.500,00 8.000,00
  38. 22.Blood Gas Analyzer Bg per pemeriksaan 86.000,00 3.500,00 89.500,00
  39. 23.Blood Gas Analyzer Cc dengan metode kering per pemeriksaan 86.000,00 3.500,00 89.500,00
  40. 24.Blood Gas Analyzer Cc dengan metode basah per pemeriksaan 86.000,00 3.500,00 89.500,00
  41. 25.Electrolite Analyzer K. NaCl per pemeriksaan 24.000,00 3.500,00 27.500,00
  42. 26.HbA1c per pemeriksaan 4.000,00 5.000,00 9.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. iii. Urine NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  43. 1.Urine lengkap/rutin comb/stik per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  44. 2.Potential Hydrogen (PH) per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  45. 3.Berat Jenis (BJ) per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  46. 4.Protein per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  47. 5.Glukosa per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  48. 6.Bilirubin per pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00
  49. 7.Keton per pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00
  50. 8.Nitrit per pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00
  51. 9.Darah Samar per pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00
  52. 10.Sedimen per pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00
  53. 11.Tes Kehamilan per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  54. 12.Esbach per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. iv. Mikrobiologi/Serologi/Imunologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  55. 1.Gram per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  56. 2.Bta per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  57. 3.Neisser per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  58. 4.Diplococcus per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  59. 5.Diphteri per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  60. 6.Lcs.Nonne Pandy per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  61. 7.Analisa cairan pleura per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  62. 8.Pemeriksaan Narkoba (1 Item) per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  63. 9.Uji Imuno Cromatografi Malaria per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  64. 10.Uji Imuno Cromatografi Igm Igg Dengue per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  65. 11.Sel LE per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  66. 12.Analisa Batu Ginjal per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  67. 13.Igm Anti Salmonella Typhi per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  68. 14.Hbsag per pemeriksaan 1.500,00 10.000,00 11.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  69. 15.Anti HIV Ω per pemeriksaan 3.500,00 10.000,00 13.500,00
  70. 16.Rivalta Tes per pemeriksaan 3.500,00 2.000,00 5.500,00
  71. 17.Pemeriksaan IGM anti Leptospira per pemeriksaan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
  72. 18.Flebotomi per pemeriksaan 0 4.000,00 4.000,00
  73. 19.Hbe Ag per pemeriksaan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
  74. 20.Anti Hbe per pemeriksaan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
  75. 21.Anti HAV IgM per pemeriksaan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
  76. 22.Anti HbC total per pemeriksaan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
  77. 23.HBV DNA per pemeriksaan 3.500,00 8.000,00 11.500,00
  78. 24.NS 1 Dengue per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  79. 25.Pemeriksaan Ig M dan Ig G anti Covid 19 per pemeriksaan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
  80. 26.TCM SARS COV 2 per pemeriksaan 3.500,00 24.000,00 27.500,00
  81. 27.Kultur sensitivitas (menggunakan alat otomatis):
2. a.Sampel selain darah dan cairan tubuh steril per sampel 58.500,00 6.000,00 64.500,00 b. Sampel darah dan cairan tubuh steril per sampel 58.500,00 6.000,00 64.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3. v.Tinja dan Sperma NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Faeces TC Eosin 2% per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  2. 2.Sisa pencernaan lugol per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  3. 3.Sperma analisa per pemeriksaan 1.500,00 5.000,00 6.500,00 vi. Enzyme Link Fluorescense Assay (ELFA) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  4. 1.Alpha Fetoprotein (AFP) per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  5. 2.Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg) per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  6. 3.Free Thyroxine 4 (FT4) per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  7. 4.Thyroid Stimulating Hormone (TSH3) per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  8. 5.T3 per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  9. 6.T4 per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  10. 7.HIV Duo per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  11. 8.ANTI HBS per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. vii. Coagulometri NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  12. 1.APTT per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  13. 2.Prothrombin Time (PT) per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  14. 3.Fibrinogen per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00 viii. Sensitivitas (1 isolat) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  15. 1.Selain Urine per pemeriksaan 40.000,00 40.000,00 80.000,00
  16. 2.Urine (disc antibiotic +3 jenis obat: Nalidixic Acid, Nitrofurantoin, Norfloxacin) per pemeriksaan 41.000,00 41.000,00 82.000,00
  17. 3.Bila ditemukan jamur per pemeriksaan 8.000,00 8.000,00 16.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. ix. Kultur NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. URINE
4. a.Tidak tumbuh per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
5. b.Tumbuh 1 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
6. c.Tumbuh 2 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
7. d.Tumbuh 3 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 2. SPUNCTUM
8. a.Tidak tumbuh per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
9. b.Tumbuh 1 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
10. c.Tumbuh 2 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
11. d.Tumbuh 3 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 3. SWAB
12. a.Tidak tumbuh per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
13. b.Tumbuh 1 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
14. c.Tumbuh 2 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
15. d.Tumbuh 3 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 4. FAECES
16. a.Tidak tumbuh per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
17. b.Tumbuh 1 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
18. c.Tumbuh 2 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
19. d.Tumbuh 3 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 5. DARAH
20. a.Tidak tumbuh per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
21. b.Tumbuh 1 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
22. c.Tumbuh 2 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
23. d.Tumbuh 3 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 6. SALMONELA
24. a.Tidak tumbuh per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
25. b.Tumbuh 1 isolat per sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 Keterangan: Penggunaan bahan media pertumbuhan bakteri sesuai dengan kebutuhan.
26. x.Tindakan Spesialistik Laboratorium NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Morfologi darah Tepi per pemeriksaan 1.500,00 14.000,00 15.500,00
  2. 2.Pembacaan BMP (sumsum tulang) per pemeriksaan 1.500,00 17.000,00 18.500,00
  3. 3.Pembacaan Sitokimia
27. a.PAS per pemeriksaan 1.500,00 17.000,00 18.500,00
28. b.SBB per pemeriksaan 1.500,00 17.000,00 18.500,00
  1. 4.Handling Specimen per kegiatan 7.000,00 22.000,00 29.000,00 xi. Parameter Baru NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 1.Elektroforesis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
29. a.Protein per pemeriksaan 2.500,00 13.000,00 15.500,00
30. b.Hb per sampel 2.500,00 13.000,00 15.500,00
  1. 3.FOB Rapid per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  2. 4.HCV Rapid per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  3. 5.RF Rapid per pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  4. 6.Troponin I per pemeriksaan 4.000,00 8.000,00 12.000,00
  5. 7.D-Dimer per pemeriksaan 4.000,00 7.000,00 11.000,00
(2)PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.HISTOPATOLOGI

a.Jaringan Kecil (1 Slide) per pemeriksaan 33.000,00 88.000,00 121.000,00
b.Jaringan Sedang (2-3 Slide) per pemeriksaan 33.000,00 118.000,00 151.000,00
c.Jaringan Besar (> 4 Slide) per pemeriksaan 33.000,00 163.000,00 196.000,00
d.Jaringan Khusus (5-8 slide) per pemeriksaan 33.000,00 160.000,00 193.000,00
e.Biopsi Esofagus, Gaster, Colon 1-2 Lokasi per pemeriksaan 33.000,00 77.000,00 110.000,00
f.Biopsi Esofagus, Gaster, Colon >3 Lokasi per pemeriksaan 33.000,00 91.000,00 124.000,00
g.Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang, kulit) per pemeriksaan 33.000,00 95.000,00 128.000,00
h.Frozen Section Kecil (1-2 Slide) per pemeriksaan 104.000,00 181.000,00 285.000,00
i.Frozen Section Besar (> 2 Slide) per pemeriksaan 104.000,00 225.000,00 329.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN j. Processing jaringan per slide/blok parafin per pemeriksaan 6.000,00 9.000,00 15.000,00 k. Pemotongan ulang processing jaringan per slide/blok parafin per pemeriksaan 6.000,00 4.000,00 10.000,00
1. 2.SITOPATOLOGI
a.Papsmear (tanpa pengambilan sampel) per pemeriksaan 4.000,00 55.000,00 59.000,00
b.Papsmear(dengan pengambilan sampel) per pemeriksaan 8.000,00 117.000,00 125.000,00
c.Sitopatologi Sampel Cairan per pemeriksaan 8.000,00 76.000,00 84.000,00
d.Sitopatologi Sampel Preparat Kering Tunggal per pemeriksaan 4.000,00 78.000,00 82.000,00
e.Sitopatologi Sampel Preparat Kering Seri I per pemeriksaan 8.000,00 84.000,00 92.000,00
f.Sitopatologi Sampel Preparat Kering Seri Ii per pemeriksaan 8.000,00 94.000,00 102.000,00
g.Sitopatologi Ttna (Ttb Paru) (6-8 Slide) per pemeriksaan 3.000,00 120.000,00 123.000,00
h.AJH Permukaan 1 Lokasi per pemeriksaan 9.000,00 131.000,00 140.000,00 i AJH Permukaan 2-3 Lokasi per pemeriksaan 9.000,00 128.000,00 137.000,00
j.AJH Permukaan > 3 Lokasi per pemeriksaan 9.000,00 198.000,00 207.000,00
k.AJH Deep per pemeriksaan 9.000,00 164.000,00 173.000,00
l.AJH dg tuntunan/"guiding" USG, CT scan per lokasi (TARIF (Rp) blm ditambah TARIF (Rp) Radiologi) per pemeriksaan 9.000,00 164.000,00 173.000,00
m.Sitopatologi dengan Blok Parafin per pemeriksaan 41.000,00 117.000,00 158.000,00
1. 3.HISTOKIMIA Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN Histokimia per Reagent (Giemsa atau reagent lain)
a.Giemsa per pemeriksaan 3.000,00 68.000,00 71.000,00
b.Masson Trichrome per pemeriksaan 3.000,00 68.000,00 71.000,00
1. 4.KONSULTASI
a.Dengan pembuatan slide per pemeriksaan 8.000,00 90.000,00 98.000,00
b.Tanpa pembuatan slide per pemeriksaan 3.000,00 90.000,00 93.000,00
1. 5.IMMUNOHISTOKIMIA
a.Immunohistokimia per antibodi (ER, PR, Her2, atau antibodi lain) per pemeriksaan 30.000,00 112.000,00 142.000,00
1. 6.ROSE (Rapid On Site Evaluation) per pemeriksaan 3.000,00 136.000,00 139.000,00 (c) PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

(1)FOTO NON KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.KECIL A (reading CR 1 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)

a.Thorax per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
b.BNO per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
c.Abdomen per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
d.Clavicula per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
e.Shoulder per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
f.Humerus per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
g.Cubiti per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
h.Antebrachii per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
i.Wrist Joint per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
j.Manus per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
k.Pelvis per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
l.Femur per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
m.Genu per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
n.Cruris per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
o.Ankle per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
p.Pedis per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
q.Calcaneus per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
r.Mastoid per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
s.Nasal per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
t.Panoramic per tindakan 14.000,00 21.000,00 35.000,00
1. 2.KECIL B (reading CR 2 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)
a.Skull per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
b.Lumbal AP/LAT per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
c.Lumbo Sacral AP/LAT per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
d.Thoracal AP/LAT per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
e.Thoraco lumbal AP/LAT per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
f.Cervical AP/LAT per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
g.TMJ per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
h.Mandibula per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00
i.Knee Chest per tindakan 14.000,00 24.000,00 38.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 3.KECIL C (reading CR 3 x, film 35 x 43 cm 1 lembar)
a.SPN ( Sinus paranasal) per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
b.Abdomen 3 Posisi per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
1. 4.KECIL D (reading CR 4 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)
a.Cervical AP ,Lat, Oblique per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
b.Thoracal AP, Lat, Oblique per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
c.Thoraco lumbal AP, Lat, Oblique per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
d.Lumbal AP ,Lat, Oblique per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
e.Lumbo Sacral AP ,Lat, Oblique per tindakan 15.000,00 36.000,00 51.000,00
1. 5.KECIL E (reading CR 2 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)
a.Mamografi Dex/Sin per tindakan 232.000,00 23.000,00 255.000,00
1. 6.KECIL F (reading CR 4 x, Film 26 x 36 cm 1 lembar)
a.Mamografi Dex dan Sin per tindakan 232.000,00 23.000,00 255.000,00
1. 7.BESAR A (reading CR 12 x, film 35 x 43 cm 3 lembar)
a.Bone Survey per tindakan 47.000,00 41.000,00 88.000,00
1. 8.DENTAL FOTO
a.Dental per tindakan 44.000,00 23.000,00 67.000,00

(2)FOTO KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.BESAR A (reading CR 4 x, film 35 x 43 cm 1 lembar) Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

a.HSG per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
b.Fistulografi per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
c.Urethrografi per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
d.Urethrosistografi per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
e.Oesophagografi per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
f.Cystografi per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
g.Bipolar Urethrosistografi per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
h.APG/RPG per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
i.BNO Sonde per tindakan 182.000,00 77.000,00 259.000,00
1. 2.BESAR B (reading CR 5 x, film 35 x 43 cm 1 lembar, film 26 x 36 xm 1 lembar)
a.Colon Inloop per tindakan 246.000,00 104.000,00 350.000,00
b.Appendikogram per tindakan 246.000,00 104.000,00 350.000,00
c.MDF per tindakan 246.000,00 104.000,00 350.000,00
1. 3.BESAR C (reading 6 x, film 35 x 43 cm 1 lembar, film 26 x 36 xm 1 lembar) IVP per tindakan 267.000,00 114.000,00 381.000,00
2. 4.BESAR D (reading CR 8 x, film 35 x 43 cm 2 lembar) OMD per tindakan 336.000,00 129.000,00 465.000,00 Keterangan:
3. 1.Besar A : Foto dengan tindakan tanpa kontras;
4. 2.Besar B : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3;
5. 3.Besar C : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3 – 5 foto;
6. 4.Besar D : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto > 5 foto. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(3)LOPOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Lopografi per tindakan 28.000,00 29.000,00 57.000,00

(4)MSCT (MULTY SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY) SCAN
1. i.Non Kontras NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Abdomen per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00
  2. 2.Thorax per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00
  3. 3.Nasopharynk per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00
  4. 4.Kepala per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00
  5. 5.Sinus Paranasal per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00
  6. 6.Vertebra per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00
  7. 7.Muskuloskeletal per tindakan 888.000,00 110.000,00 998.000,00 8. CT Scan Lain-Lain:
2. a.Head Rekontruksi per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
3. b.Vertebra Rekontruksi per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
4. c.Ektrimitas Rekontruksi per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
  1. 9.TTB per tindakan 888.000,00 165.000,00 1.053.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. ii. Kontras NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 1.DENGAN KONTRAS Film 35 x 43 cm 2 lembar
5. a.Abdomen per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
6. b.Thorax per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
7. c.Nasopharynk per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
8. d.Kepala per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
9. e.Sinus Paranasal per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
  1. 2.Vertebra per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
  2. 3.Muskuloskletal per tindakan 888.000,00 128.000,00 1.016.000,00
  3. 4.Head Perfusion per tindakan 888.000,00 198.000,00 1.086.000,00
  4. 5.Angiography per tindakan 888.000,00 198.000,00 1.086.000,00
  5. 6.CT Colonography per tindakan 888.000,00 198.000,00 1.086.000,00
  6. 7.CT Angiography per tindakan 888.000,00 198.000,00 1.086.000,00
  7. 8.CT Bronchography per tindakan 888.000,00 198.000,00 1.086.000,00
(5)USG (ULTRA SONOGRAPHY) DAN ECHO CARDIOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.USG Upper Lower Abdomen per tindakan 55.000,00 59.000,00 114.000,00
2.USG Obstetri per tindakan 46.000,00 47.000,00 93.000,00
3.USG Obstetri 4 Dimensi per tindakan 65.000,00 65.000,00 130.000,00
4.USG Urologi per tindakan 46.000,00 47.000,00 93.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
5.USG Soft Tissue per tindakan 55.000,00 59.000,00 114.000,00
6.USG Gemeli per tindakan 31.000,00 59.000,00 90.000,00
7.USG Thyroid per tindakan 55.000,00 59.000,00 114.000,00
8.USG Mamae per tindakan 55.000,00 59.000,00 114.000,00
9.USG Prostat per tindakan 46.000,00 59.000,00 105.000,00
10.USG Musculosceletal per tindakan 82.000,00 122.000,00 204.000,00
11.USG Vascular per tindakan 55.000,00 122.000,00 177.000,00
12.USG Thorax per tindakan 44.000,00 71.000,00 115.000,00
13.USG Colour Doppler per tindakan 44.000,00 71.000,00 115.000,00
14.Echo Cardiografi per tindakan 82.000,00 59.000,00 141.000,00
15.USG Gyn per tindakan 46.000,00 53.000,00 99.000,00
16.USG Guiding per tindakan 55.000,00 69.000,00 124.000,00

(6)MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
1. i.Non Kontras NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Brain per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  2. 2.Brain epilepsi per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  3. 3.MRA/MRV per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  4. 4.MRA dan MRV per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  5. 5.Nervus trigeminal per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  6. 6.Orbita per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  7. 7.Kepala/brain, perfusi per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  8. 8.Kepala/brain, spectroscopy per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  9. 9.Vertebrae Cervical per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  10. 10.Vertebrae Cervical sagital per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  11. 11.Vertebrae Thoracal per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  12. 12.Vertebrae lumbal per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  13. 13.Vertebrae lumbal sagital per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  14. 14.Whole Spine per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  15. 15.Mamae Polos per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 16. Magnetic Resonance Cholangio- Pancreatography per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  16. 17.Abdomen Polos 5 (Lima) Film per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  17. 18.Upper Abdomen per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  18. 19.Pelvis, obsgyn per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  19. 20.Shoulder joint per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  20. 21.Antebrachii per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  21. 22.Elbow joint per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  22. 23.Humerus per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  23. 24.Wrist joint per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  24. 25.Manus per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  25. 26.Hip joint per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  26. 27.Femur per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  27. 28.Genu per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  28. 29.Cruris per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  29. 30.Ankle per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  30. 31.Pedis per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00
  31. 32.Prostat per tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. ii. Kontras NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  32. 1.Brain per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  33. 2.Brain epilepsi per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  34. 3.MRA/MRV per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  35. 4.MRA dan MRV per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  36. 5.Nervus trigeminal per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  37. 6.Orbita per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  38. 7.Vertebrae Cervical per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  39. 8.Vertebrae Thoracal per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  40. 9.Vertebrae lumbal per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  41. 10.Whole Spine per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  42. 11.Mamae per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  43. 12.Magnetic Resonance Cholangio- Pancreatography per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  44. 13.Mamae Polos per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  45. 14.Pelvis, obsgyn per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  46. 15.Shoulder joint per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  47. 16.Antebrachii per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  48. 17.Elbow joint per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  49. 18.Humerus per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  50. 19.Wrist joint per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  51. 20.Manus per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  52. 21.Hip joint per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  53. 22.Femur per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  54. 23.Genu per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  55. 24.Cruris per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00
  56. 25.Ankle per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  57. 26.Pedis per tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 (d) PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS
(1)ELEKTROMEDIS KHUSUS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Spyrometer per episode 23.000,00 5.000,00 28.000,00
2.Slit Lamp per episode 15.500,00 4.000,00 19.500,00
3.EEG Brain Mapping per episode 215.000,00 32.000,00 247.000,00
4.Non Mydiatric Retinal Camera per episode 110.000,00 32.000,00 142.000,00
5.Stress Test System Treadmill per episode 94.000,00 32.000,00 126.000,00
6.C T G per episode 39.000,00 14.000,00 53.000,00
7.EMG per episode 223.000,00 65.000,00 288.000,00
8.ECG per episode 12.000,00 14.000,00 26.000,00
9.BERA per episode 229.000,00 65.000,00 294.000,00
10.Audiometri per episode 7.000,00 26.000,00 33.000,00
11.Timpanometri per episode 88.000,00 52.000,00 140.000,00
12.TENS per episode 19.000,00 5.000,00 24.000,00
13.Eletrical Stimulasi per episode 22.000,00 5.000,00 27.000,00
14.Ultrasound per episode 25.500,00 20.000,00 45.500,00
15.Vascular Screening ABI per episode 82.000,00 52.000,00 134.000,00
16.Pediatric Echocardiography per episode 96.000,00 80.000,00 176.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
17.Pediatric Vascular Ultrasound per episode 96.000,00 80.000,00 176.000,00 Keterangan: Tarif Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan/atau keperawatan.

(2)ALAT KESEHATAN ELEKTROMEDIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Bedside monitor per hari 123.000,00 0 123.000,00
2.Infustion Pump per hari/per episode 8.000,00 0 8.000,00
3.Syringe Pump per hari/per episode 7.000,00 0 7.000,00
4.Nebulizer per hari/per episode 7.000,00 0 7.000,00
5.Ventilator per hari/per episode 368.000,00 0 368.000,00
6.Inkubator per hari/per episode 56.000,00 0 56.000,00
7.Oksimetri per hari/per episode 17.000,00 0 17.000,00
8.Fototerapi per hari/per episode 6.000,00 0 6.000,00
9.Blood Warmer per hari/per episode 10.000,00 0 10.000,00
10.Continous Positive Airway Pressure (CPAP) per hari/per episode 181.000,00 0 181.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
11.Defibrilator per hari/per episode 77.000,00 0 77.000,00
12.ESU per hari/per episode 19.000,00 0 19.000,00
13.Urologi Scope per hari/per episode 164.000,00 0 164.000,00
14.C Arm per hari/per episode 428.000,00 0 428.000,00
15.HFNAC per hari/per episode 41.500,00 0 41.500,00
16.Electric Bed per hari/per episode 30.000,00 0 30.000,00
17.Hepa Filter Portable per hari/per episode 18.000,00 0 18.000,00
18.Laser retina per hari/per episode 112.000,00 0 112.000,00
19.OAE per hari/per episode 30.500,00 0 30.500,00
20.WSD per hari/per episode 32.000,00 0 32.000,00
21.Ultrasound Lithotriptor System per hari/per episode 210.000,00 0 210.000,00
22.Matras Decubitus per hari/per episode 112.000,00 0 112.000,00
23.Blanket Warmer per hari/per episode 45.500,00 0 45.500,00 Keterangan: Tarif Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan atau keperawatan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (e) PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konsultasi Gizi per kujungan 4.000,00 8.000,00 12.000,00
2.Asuhan Gizi per kujungan 0 3.000,00 3.000,00 (f) PELAYANAN HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Hemodialisa per tindakan 55.000,00 89.000,00 144.000,00
2.Hemodialisa Cyto per tindakan 55.000,00 133.500,00 188.500,00 (g) PELAYANAN VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.VISUM ET REPERTUM

a.Visum Hidup per tindakan 4.000,00 23.000,00 27.000,00
b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat per tindakan 20.000,00 41.000,00 61.000,00
c.Visum untuk Bedah Mayat per tindakan 110.000,00 165.000,00 275.000,00
1. 2.Pemeriksaan medis untuk keterangan asuransi per tindakan 4.000,00 28.000,00 32.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (h) PEMULASARAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH

(1)KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemakaian kamar jenazah dari bangsal per hari 35.000,00 11.000,00 46.000,00
2.Pemakaian kamar jenazah dari luar per hari 88.000,00 11.000,00 99.000,00
3.Pemakaian mortuary cabinet dari bangsal per hari 76.000,00 5.000,00 81.000,00
4.Pemakaian mortuary cabinet dari luar per hari 83.000,00 23.000,00 106.000,00

(2)TINDAKAN PADA PEMULASARAAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Hecting

a.Kecil per tindakan 3.000,00 11.000,00 14.000,00
b.Sedang per tindakan 5.000,00 17.000,00 22.000,00
c.Besar per tindakan 7.000,00 23.000,00 30.000,00
1. 2.Perawatan Jenazah
a.Kecil per tindakan 7.000,00 29.000,00 36.000,00
b.Sedang per tindakan 20.000,00 89.000,00 109.000,00
c.Besar per tindakan 33.000,00 119.000,00 152.000,00
d.Khusus per tindakan 33.000,00 160.000,00 193.000,00
1. 3.Memandikan Jenazah
a.Dari Bangsal per tindakan 22.000,00 59.000,00 81.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
b.Dari Luar per tindakan 22.000,00 89.000,00 111.000,00 4 Injeksi Formalin
a.Vema Sexiotion per tindakan 165.000,00 630.000,00 795.000,00
b.Injeksi/suntik rongga per tindakan 77.000,00 315.000,00 392.000,00
1. 5.Penguburan Jenazah
a.Kain kafan per jenazah 121.000,00 0 121.000,00
b.Peti jenazah per jenazah 385.000,00 0 385.000,00
c.Pembuatan liang kubur per jenazah 88.000,00 0 88.000,00
d.Pengangkutan ke TPU per jenazah 52.000,00 0 52.000,00
1. 7.Penguburan Jenazah Khusus
a.Kain kafan per jenazah 250.000,00 0 250.000,00
b.Peti jenazah per jenazah 715.000,00 0 715.000,00
c.Pembuatan liang kubur per jenazah 200.000,00 0 200.000,00
d.Plastik per jenazah 85.000,00 0 85.000,00
e.Kantong jenazah per jenazah 235.000,00 0 235.000,00
f.Desinfektan per jenazah 82.000,00 8.000,00 90.000,00
g.Tenaga Penguburan per jenazah 1.750.000,00 350.000,00 2.100.000,00 Keterangan:
1. 1.Hecting Kecil adalah Tindakan penjahitan luka ringan.
2. 2.Hecting Sedang adalah Tindakan jahit luka dengan kompleksitas sedang.
3. 3.Hecting Besar adalah Penjahitan luka berat atau kompleks
4. 4.Perawatan Jenazah Kecil adalah Perawatan jenazah sederhana dan tanpa komplikasi, yang melibatkan prosedur dasar.
5. 5.Perawatan Jenazah Sedang adalah Perawatan jenazah yang memerlukan penanganan tambahan karena terdapat sedikit luka atau tindakan medis ringan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
6. 6.Perawatan Jenazah Besar adalah Perawatan jenazah yang membutuhkan tindakan intensif dan menyeluruh, karena kondisi tubuh kompleks atau rusak.
7. 7.Perawatan Jenazah Khusus adalah Tindakan perawatan jenazah yang dilakukan pada kasus infeksius atau berisiko tinggi, atau kondisi jenazah memerlukan protokol khusus. (i) PELAYANAN HCT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
8. 1.Konseling Pra Test per kunjungan 0 11.000,00 11.000,00
9. 2.Test Rapid
a.Tingkat I per tindakan 3.500,00 8.000,00 11.500,00
b.Tingkat II per tindakan 3.500,00 6.000,00 9.500,00
c.Tingkat III per tindakan 3.500,00 4.500,00 8.000,00
1. 3.Konseling Paska Test per kunjungan 0 17.000,00 17.000,00 Keterangan:
2. 1.Test Rapid Tingkat I adalah Pemeriksaan rapid test yang bersifat sederhana dan sangat cepat, biasanya untuk skrining awal dengan metode mudah dan alat minimal.
3. 2.Test Rapid Tingkat II adalah Rapid test dengan kompleksitas menengah, biasanya membutuhkan alat lebih canggih dan SDM terlatih, serta hasilnya lebih akurat
4. 3.Test Rapid Tingkat III adalah Rapid test yang mendekati pemeriksaan laboratorium standar, dengan akurasi tinggi dan proses analisis lebih kompleks, sering menggunakan alat otomatis di laboratorium kecil. (j) PELAYANAN DARAH

(1)PEMERIKSAAN DARAH TANPA GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.500,00 17.000,00 19.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.500,00 6.000,00 7.500,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.500,00 23.000,00 25.500,00
4.PRP per kantong 28.000,00 9.000,00 37.000,00

(2)PEMERIKSAAN DARAH DENGAN GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.500,00 17.000,00 19.500,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.500,00 6.000,00 7.500,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.500,00 23.000,00 25.500,00 Keterangan: Harga Bahan untuk Jenis Pemeriksaan WB, PRC, Plasma disesuaikan dengan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah. b) PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III RUMAH SAKIT KELAS B 1) PELAYANAN RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Rawat Jalan Gigi per kunjungan 17.000,00 42.000,00 59.000,00
2.Pemeriksaan Rawat Jalan Umum per kunjungan 17.000,00 42.000,00 59.000,00
3.Pemeriksaan Rawat Jalan Spesialis per kunjungan 17.000,00 49.000,00 66.000,00
4.Pemeriksaan Rawat Jalan antar Klinik Spesialis per kunjungan 17.000,00 49.000,00 66.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
5.Pemeriksaan Subspesialis per kunjungan 17.000,00 73.000,00 90.000,00
6.Pemeriksaan Rawat Jalan dari Klinik Spesialis ke Klinik Subspesialis per kunjungan 17.000,00 59.000,00 76.000,00
7.Askep per kunjungan 0 5.000,00 5.000,00
8.Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif Spesialis per kunjungan 23.000,00 90.000,00 113.000,00
9.Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif antar Klinik Spesialis per kunjungan 23.000,00 90.000,00 113.000,00
10.Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif Subspesialis per kunjungan 23.000,00 120.000,00 143.000,00
11.Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif dari Klinik Spesialis ke Klinik Subspesialis per kunjungan 23.000,00 105.000,00 128.000,00
12.Askep Rawat Jalan Eksekutif per kunjungan 0 10.000,00 10.000,00 2) PELAYANAN RAWAT GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Dokter IGD per kunjungan 40.000,00 42.000,00 82.000,00
2.Konsul Spesialis di IGD per kunjungan 0 33.000,00 33.000,00
3.Konsul Subspesialis di IGD per kunjungan 0 50.000,00 50.000,00
4.Konsul antar Spesialis per kunjungan 0 33.000,00 33.000,00
5.Askep per kunjungan 0 13.000,00 13.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 3) PELAYANAN RAWAT INAP (a) KAMAR PERAWATAN

(1)KAMAR PERAWATAN NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH RAWAT GABUNG

1.Kamar Perawatan Kelas II per hari 255.000,00 3.000,00 258.000,00 129.000,00
2.Kamar Perawatan Kelas I per hari 453.000,00 5.000,00 458.000,00 229.000,00
3.Kamar Perawatan Kelas VIP per hari 618.000,00 5.000,00 623.000,00 311.500,00
4.Kamar Perawatan Kelas VVIP per hari 813.000,00 5.000,00 818.000,00 409.000,00
5.Askep per hari 0 40.000,00 40.000,00 20.000,00 Keterangan: Retribusi kamar bayi level satu ditetapkan sebesar Retribusi kamar kelas 1 (satu) dan tanpa makan.

(2)KAMAR PERAWATAN INTENSIF NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

1.ICCU/ICU per hari 655.000,00 5.000,00 660.000,00
2.PICU per hari 645.000,00 5.000,00 650.000,00
3.NICU per hari 645.000,00 5.000,00 650.000,00
5.HCU per hari 495.000,00 5.000,00 500.000,00
5.Perinatologi per hari 495.000,00 5.000,00 500.000,00

(3)KAMAR PERAWATAN ISOLASI NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kamar Isolasi per hari 270.000,00 5.000,00 275.000,00
2.Kamar Isolasi Tekanan Negatif per hari 645.000,00 5.000,00 650.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan: Retribusi kamar bayi level satu ditetapkan sebesar Retribusi kamar kelas 1 (satu) dan tanpa makan. (b) KAMAR TINDAKAN NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Kamar Operasi per hari/per episode tindakan 700.000,00 0 700.000,00
2.Kamar Tindakan Minor per hari/per episode tindakan 200.000,00 0 200.000,00
3.Kamar Tindakan Bersalin per hari/per episode tindakan 200.000,00 0 200.000,00
4.Kamar Tindakan Bersalin VIP per hari/per episode tindakan 320.000,00 0 320.000,00
5.Kamar Perawatan Bersalin per hari 200.000,00 0 200.000,00
6.Kamar Perawatan Bayi Rawat Gabung per hari 100.000,00 0 100.000,00 Keterangan: Retribusi belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 4) PELAYANAN MEDIS (a) VISITE DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

a.Visite dan Konsultasi pertama
1. 1.Dokter Sub Spesialis per kunjungan 0 73.500,00 73.500,00
2. 2.Dokter Spesialis per kunjungan 0 49.000,00 49.000,00
3. 3.Dokter Umum per kunjungan 0 35.000,00 35.000,00
b.Visite dan Konsultasi via IGD
1. 1.Dokter Sub Spesialis per kunjungan 0 22.050,00 22.050,00
2. 2.Dokter Spesialis per kunjungan 0 14.700,00 14.700,00
3. 3.Dokter Umum per kunjungan 0 10.500,00 10.500,00
c.Konsultasi via telepon
1. 1.Dokter Sub Spesialis per konsultasi 0 36.750,00 36.750,00
2. 2.Dokter Spesialis per konsultasi 0 24.500,00 22.050,00
3. 3.Dokter Umum per konsultasi 0 17.500,00 14.700,00
d.Visite dan Konsultasi di ruang isolasi/VVIP
1. 1.Dokter Sub Spesialis per kunjungan 0 147.000,00 147.000,00
2. 2.Dokter Spesialis per kunjungan 0 98.000,00 36.750,00
3. 3.Dokter Umum per kunjungan 0 70.000,00 22.050,00 Keterangan: Retribusi untuk 1 (satu) kali kunjungan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) MEDIS OPERATIF NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
a.Bedah Syaraf
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
b.Bedah Laparoskopi
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
c.Bedah Digestif
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
d.Bedah Plastik
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
e.Bedah Vaskuler dan Jantung
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
f.Bedah Onkologi
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
g.Bedah Orthopedi
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
h.Bedah Mulut
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
i.Bedah Urologi
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
j.Bedah Mata
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
k.Bedah THT
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
l.Bedah Obsgyn
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA ASISTEN OPERATOR ASISTEN ANESTESI ASISTEN ALAT
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00
m.Bedah Kulit dan Kelamin
1. 1.Level 1 per tindakan 0 225.000,00 112.500,00 67.500,00 405.000,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 450.000,00 225.000,00 135.000,00 810.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 600.000,00 300.000,00 180.000,00 1.080.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 270.000,00 1.620.000,00
5. 5.Level 5 per tindakan 0 1.050.000,00 525.000,00 315.000,00 1.890.000,00
6. 6.Level 6 per tindakan 0 1.200.000,00 600.000,00 360.000,00 2.160.000,00
7. 7.Level 7 per tindakan 0 1.500.000,00 750.000,00 450.000,00 2.700.000,00
8. 8.Level 8 per tindakan 0 1.875.000,00 937.500,00 562.500,00 3.375.000,00
9. 9.Level 9 per tindakan 0 2.625.000,00 1.312.500,00 787.500,00 4.725.000,00
10. 10.Level 10 per tindakan 0 3.125.000,00 1.562.500,00 937.500,00 5.625.000,00 Keterangan:
11. 1.Retribusi belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai.
12. 2.Tindakan Medis Operator gabungan untuk setiap anestesi, asisten dan sewa alat dibayar satu episode.
13. 3.Setiap tindakan yang masuk kamar operasi maka disebut menjadi tindakan medis operatif.
14. 4.Asisten adalah petugas terlatih yang terdiri dari: asisten operator, asisten anestesi, dan asisten alat. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
15. 5.Level 1 adalah Bedah Minor sangat sederhana,Minim invasi, anestesi local, cepat pulih.
16. 6.Level 2 adalah Bedah minor sederhana, tanpa risiko besar, cepat pulih.
17. 7.Level 3 adalah Bedah Minor agak kompleks, Minimally invasive, tapi memerlukan keahlian bedah dasar.
18. 8.Level 4 adalah Bedah Kecil Memerlukan ketrampilan bedah spesialistik.
19. 9.Level 5 adalah Bedah sedang ringan Memerlukan ketrampilan bedah spesialistik panjang (4–6 bulan).
20. 10.Level 6 adalah Bedah Sedang Risiko pembedahan terbuka, memerlukan stabilisasi.
21. 11.Level 7 adalah Bedah Sedang Kompleks, Pembedahan luas, komplikasi berat dan rehab intensif.
22. 12.Level 8 adalah Bedah besar, risiko neurologi tinggi, memerlukan stabilisasi.
23. 13.Level 9 adalah Bedah Besar Kompleks Lokasi sulit, vaskuler bermasalah – memerlukan presisi tinggi.
24. 14.Level 10 adalah Bedah sangat kompleks dan multidisplin (super major) , tindakan bedah mikro keahlian mikroskopis tinggi, multiteam & risiko sangat tinggi, transplantasi organ. (c) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(1)TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1. a.Orthopedi
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
2. b.Mata Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
3. c.Obstetri Gynekologi
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
4. d.Telinga Hidung Tenggorokan
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
5. e.Urologi
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
6. f.Bedah Umum
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
7. g.Kulit dan Kelamin
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
8. h.Onkologi
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
9. i.Dalam
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
10. j.Paru
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
11. k.Jantung
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00
12. l.Anak
  1. 1.Level 1 per tindakan 10.000,00 11.000,00 21.000,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 20.000,00 35.000,00 55.000,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 25.000,00 80.000,00 105.000,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 50.000,00 120.000,00 170.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 75.000,00 210.000,00 285.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 100.000,00 295.000,00 395.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 120.000,00 350.000,00 470.000,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 130.000,00 750.000,00 880.000,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 100.000,00 1.550.000,00 1.650.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 125.000,00 1.950.000,00 2.075.000,00 Keterangan:
  11. 1.Level 1 adalah Edukasi, Konseling, dan Anjuran Gaya Hidup. Informatif, preventif, kolaboratif. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  12. 2.Level 2 adalah Profilaksis dan Pengobatan Mandiri Terarah. Preventif, risiko sangat rendah, otonomi pasien tinggi.
  13. 3.Level 3 adalah Prosedur Terapeutik dan Preventif Dasar. Memerlukan keahlian dasar medis, invasif minimal, risiko rendah.
  14. 4.Level 4 adalah Prosedur Diagnostik Non-Invasif. Berbasis teknologi, tujuan diagnostik, tidak melukai jaringan.
  15. 5.Level 5 adalah Terapi Fisik dan Rehabilitasi Eksternal. Restoratif, repetitif, memerlukan program terstruktur.
  16. 6.Level 6 adalah Prosedur Diagnostik Minimal Invasif. Invasif ringan, risiko lebih tinggi dari level 4, memerlukan keahlian prosedural.
  17. 7.Level 7 adalah Terapi Medikamentosa Kompleks dan Berisiko Tinggi. Efek sistemik, risiko toksisitas, perlu monitoring khusus.
  18. 8.Level 8 adalah Tindakan Resusitasi dan Penunjang Kehidupan Kritis. Darurat (life-saving), dilakukan di unit gawat darurat atau ICU, risiko tinggi.
  19. 9.Level 9 adalah Prosedur Intervensi Non-Bedah (Terapi Invasif). Invasif, presisi tinggi, alternatif bedah, menggunakan panduan pencitraan (fluoroskopi, USG).
  20. 10.Level 10 adalah Terapi Presisi Tinggi dan Teknologi Canggih. Sangat kompleks, teknologi canggih, personalisasi (personalized medicine)
(2)TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF ANESTESI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sedang per tindakan 10.000,00 135.000,00 145.000,00
2.Besar A per tindakan 10.000,00 292.000,00 302.000,00
3.Besar B per tindakan 10.000,00 392.000,00 402.000,00
4.Besar C per tindakan 10.000,00 490.000,00 500.000,00
5.Khusus A per tindakan 10.000,00 685.000,00 695.000,00
6.Khusus B per tindakan 10.000,00 1.180.000,00 1.190.000,00 Keterangan:
1.Anestesi Sedang adalah Tindakan operatif dengan trauma minimal dan risiko komplikasi rendah. Biasanya memerlukan anestesi lokal atau anestesi regional ringan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2.Anestesi Besar A adalah Tindakan operatif yang bersifat sedang hingga besar, dengan risiko komplikasi yang masih moderat. Biasanya memerlukan anestesi regional atau anestesi umum dengan monitoring standar.
3.Anestesi Besar B adalah Tindakan operatif yang kompleks, berdurasi lama, atau memiliki risiko tinggi (baik dari sisi teknik maupun kondisi pasien). Membutuhkan anestesi umum penuh dengan monitoring ketat dan mungkin memerlukan ICU pasca operasi.
4.Anestesi Khusus A adalah Tindakan anestesi canggih dengan teknik regional lanjutan atau sedasi mendalam, diberikan untuk prosedur spesifik seperti intervensi kardiovaskular, endoskopi kompleks, atau sedasi awas (awareness sedation). Biasanya melibatkan dokter anestesi yang tersertifikasi khusus.
5.Anestesi Khusus B adalah Tindakan anestesi invasif tinggi atau umum penuh (general anesthesia) untuk prosedur besar, trauma berat, atau pasien risiko tinggi (ASA III–V). Memerlukan setup ICU, ventilator, monitoring lanjutan.

(3)PELAYANAN KEMOTERAPI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kemoterapi non injeksi per tindakan 108.000,00 225.000,00 333.000,00
2.Kemoterapi ringan per tindakan 108.000,00 450.000,00 558.000,00
3.Kemoterapi sedang per tindakan 108.000,00 675.000,00 783.000,00
4.Kemoterapi berat per tindakan 108.000,00 900.000,00 1.008.000,00 Keterangan :
1.Kemoterapi Ringan adalah Kemoterapi dengan 1 jenis obat atau kombinasi dosis rendah yang memiliki efek samping minimal hingga sedang, dan dapat diberikan dalam rawat jalan (outpatient).
2.Kemoterapi Sedang adalah Kemoterapi kombinasi 2–3 jenis obat, dengan potensi efek samping sedang–berat, membutuhkan pemantauan lebih ketat.
3.Kemoterapi Berat adalah Kemoterapi dengan banyak obat sitotoksik, dosis tinggi, atau untuk kanker stadium lanjut; sering memerlukan rawat inap dan pengawasan intensif karena toksisitas tinggi. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(4)PELAYANAN CATH LAB NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil per tindakan 1.700.000,00 1.500.000,00 3.200.000,00
2.Sedang per tindakan 1.700.000,00 2.000.000,00 3.700.000,00
3.Besar per tindakan 1.700.000,00 4.000.000,00 5.700.000,00
4.Khusus per tindakan 1.700.000,00 5.000.000,00 6.700.000,00 Keterangan:
1.Retribusi belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai.
2.Jasa pelayanan tindakan medis non operatif sudah termasuk jasa asisten.
3.Cathlab Kecil adalah Tindakan diagnostik invasif dasar dengan risiko rendah dan tidak membutuhkan intervensi kompleks.
4.Cathlab Sedang adalah Tindakan diagnostik + intervensi ringan dalam satu prosedur, misalnya dilatasi tanpa alat permanen.
5.Cathlab Besar adalah Prosedur invasif signifikan yang memerlukan teknologi dan keterampilan lanjut, termasuk pemasangan alat permanen
6.Cathlab Khusus adalah Prosedur invasif kompleks, usai memerlukan teknologi tinggi dan tim multidisiplin, biasanya di Cathlab Hybrid atau pusat rujukan. (d) PELAYANAN KEBIDANAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Persalinan Fisiologis

a.Dokter Spesialis per tindakan 0 900.000,00 900.000,00
b.Normal Dokter per tindakan 0 500.000,00 500.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
c.Normal Bidan per tindakan 0 250.000,00 250.000,00
1. 2.Persalinan Patologis
a.Dokter Spesialis per tindakan 0 900.000,00 900.000,00 (e) PELAYANAN MEDIS KEJIWAAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 1.Psikoterapi Suportif per tindakan 5.000,00 75.000,00 80.000,00
2. 2.Psikoterapi Keluarga per tindakan 5.000,00 75.000,00 80.000,00
3. 3.Psikoterapi Anak dan Remaja per tindakan 5.000,00 75.000,00 80.000,00
4. 4.Psikoterapi Geriatri per tindakan 5.000,00 75.000,00 80.000,00
5. 5.Psikoterapi Bencana per tindakan 5.000,00 75.000,00 80.000,00
6. 6.Psikoterapi Sosial per tindakan 5.000,00 75.000,00 80.000,00
7. 7.Psikoterapi CBT per tindakan 5.000,00 175.000,00 180.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
8. 8.Psikoterapi Logoterapi per tindakan 5.000,00 175.000,00 180.000,00
9. 9.Psikoterapi Dinamik per tindakan 5.000,00 175.000,00 180.000,00
10. 10.Psikoterapi Disfungsi Psikoseksual per tindakan 5.000,00 175.000,00 180.000,00
11. 11.MMPI 2 per tindakan 135.000,00 225.000,00 360.000,00
12. 12.Hipnoterapi per tindakan 5.000,00 250.000,00 255.000,00 (f) PELAYANAN GIGI DAN MULUT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
13. 1.Medik Gigi Sederhana per tindakan 10.000,00 40.000,00 50.000,00
14. 2.Medik Gigi Kecil per tindakan 12.000,00 87.500,00 99.500,00
15. 3.Medik Gigi Sedang per tindakan 11.000,00 130.000,00 141.000,00
16. 4.Medik Gigi Besar per tindakan 15.000,00 200.000,00 215.000,00
17. 5.Medik Gigi Khusus A per tindakan 45.000,00 850.000,00 895.000,00
18. 6.Medik Khusus B per tindakan 45.000,00 900.000,00 945.000,00
19. 7.Medik Gigi Khusus C per tindakan 45.000,00 950.000,00 995.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
20. 8.Medik Gigi Khusus D per tindakan 45.000,00 1.000.000,00 1.045.000,00
21. 9.Medik Gigi Canggih A per tindakan 101.000,00 3.500.000,00 3.601.000,00
22. 10.Medik Gigi Canggih B per tindakan 101.000,00 5.000.000,00 5.101.000,00
23. 11.Medik Gigi Canggih C per tindakan 101.000,00 7.000.000,00 7.101.000,00 Keterangan:
24. 1.Medik Gigi Sederhana adalah Tindakan gigi yang bersifat preventif atau prosedural ringan tanpa pembedahan atau teknik restoratif kompleks.
25. 2.Medik Gigi Kecil adalah Tindakan yang melibatkan prosedur ringan dengan alat gigi dasar dan sedikit intervensi.
26. 3.Medik Gigi Sedang adalah Tindakan yang melibatkan prosedur intervensif sedang atau restorasi permanen dengan teknik dan bahan khusus.
27. 4.Medik Gigi Besar adalah Tindakan kompleks, sering melibatkan pembedahan minor atau perawatan restoratif lanjut.
28. 5.Medik Gigi Khusus A adalah Tindakan spesialistik tingkat awal namun sudah melibatkan teknik pembedahan minor atau penggunaan teknologi canggih.
29. 6.Medik Gigi Khusus B adalah Tindakan bedah tingkat sedang hingga teknik restorasi/pembedahan kompleks.
30. 7.Medik Gigi Khusus C adalah Tindakan lanjutan dengan prosedur rumit, melibatkan beberapa spesialisasi dan terapi koordinatif.
31. 8.Medik Gigi Khusus D adalah Tindakan paling kompleks, multisektor, sering melibatkan prosedur invasif tinggi dan terapi multi-disiplin.
32. 9.Medik Gigi Canggih A adalah Tindakan medik gigi dengan teknologi canggih non-invasif dan prosedur diagnostik modern.
33. 10.Medik Gigi Canggih B adalah Tindakan menggunakan teknologi tinggi dalam prosedur restorasi dan estetika, melibatkan pembuatan prostetik di tempat (chairside).
34. 11.Medik Gigi Canggih C adalah Prosedur kompleks dan invasif menggunakan peralatan dan teknologi terkini, memerlukan spesialisasi tinggi. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (g) TINDAKAN KEPERAWATAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
35. 1.Kecil per tindakan 2.000,00 13.000,00 15.000,00
36. 2.Sedang per tindakan 3.000,00 17.000,00 20.000,00
37. 3.Besar per tindakan 3.000,00 22.000,00 25.000,00
38. 4.Khusus per tindakan 3.000,00 50.0000,00 53.000,00 Keterangan:
39. 1.Tindakan Keperawatan Kecil adalah intervensi dasar yang bersifat non-invasif atau invasif ringan, dilakukan oleh perawat secara mandiri dan berisiko rendah terhadap pasien.
40. 2.Tindakan Keperawatan Sedang adalah intervensi yang memerlukan keterampilan klinis lebih tinggi, bersifat sedikit invasif, dan dapat memiliki risiko sedang bagi pasien.
41. 3.Tindakan Keperawatan Besar adalah tindakan invasif, kompleks, atau berisiko tinggi, memerlukan kompetensi klinis lanjutan, biasanya dilakukan atas kolaborasi dengan dokter atau dalam pengawasan ketat.
42. 4.Tindakan Keperawatan Khusus adalah tindakan keperawatan yang memerlukan kompetensi khusus atau lanjutan, bersifat invasif, kompleks, atau dilakukan dalam situasi kritis atau khusus, sering dilakukan dalam unit spesialistik bisa melibatkan penggunaan alat teknologi medis canggih 5) PELAYANAN PENUNJANG MEDIS (a) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL

(1)TINDAKAN DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sedang A per tindakan 16.000,00 50.000,00 66.000,00
2.Sedang B per tindakan 16.000,00 60.000,00 76.000,00
3.Besar A per tindakan 19.000,00 70.000,00 89.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
4.Besar B per tindakan 19.000,00 110.000,00 129.000,00
5.Khusus A per tindakan 50.000,00 90.000,00 140.000,00
6.Khusus B per tindakan 70.000,00 100.000,00 170.000,00 Keterangan:
1.Sedang A adalah Pelayanan mutu menengah yang biasanya hanya tersedia di Rumah Sakit kelas B ke atas, dilakukan oleh dokter spesialis penunjang.
2.Sedang B adalah Layanan penunjang dengan kompleksitas lebih tinggi, termasuk tindakan diagnostik atau terapeutik semi-invasif atau penggunaan teknologi lanjutan.
3.Besar A adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas rendah sampai sedang, biasanya berupa pemeriksaan diagnostik non-invasif atau prosedur standar yang rutin.
4.Besar B adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas lebih tinggi, bisa berupa prosedur semi-invasif, terapi lanjutan, atau pemeriksaan dengan alat khusus.
5.Khusus A adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas tinggi dan spesifik, biasanya melibatkan prosedur invasif atau teknologi canggih, serta memerlukan keahlian khusus dokter spesialis penunjang

(2)FISIOTERAPI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A per tindakan 4.000,00 9.000,00 13.000,00
2.Tindakan Kecil B per tindakan 5.000,00 11.000,00 16.000,00
3.Tindakan Sedang A per tindakan 2.000,00 31.000,00 33.000,00
4.Tindakan Sedang B per tindakan 10.000,00 23.000,00 33.000,00
5.Tindakan Sedang C per tindakan 13.000,00 24.000,00 37.000,00
6.Tindakan Sedang D per tindakan 19.000,00 27.000,00 46.000,00
7.Tindakan Besar A per tindakan 5.000,00 37.000,00 42.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
8.Tindakan Besar B per tindakan 19.000,00 27.000,00 46.000,00
9.Tindakan Besar C per tindakan 38.000,00 30.000,00 68.000,00
10.Tindakan Khusus A per tindakan 5.000,00 50.000,00 55.000,00
11.Tindakan Khusus B per tindakan 38.000,00 50.000,00 88.000,00
12.Tindakan Khusus C per tindakan 76.000,00 75.000,00 151.000,00
13.Tindakan Khusus D per tindakan 0 325.000,00 325.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil A adalah Tindakan fisioterapi dengan 1 modalitas sederhana dan dilakukan pada satu area tubuh.
2.Tindakan Kecil B adalah Tindakan menggunakan alat fisioterapi satu jenis dengan cakupan lebih luas atau durasi lebih
3.Tindakan Kecil C adalah Tindakan tunggal dengan alat atau teknik manual tapi membutuhkan pengawasan/ketelitian lebih tinggi.
4.Tindakan Sedang A adalah Tindakan fisioterapi yang menggunakan dua modalitas atau kombinasi modalitas + terapi manual, dilakukan pada satu atau dua area tubuh.
5.Tindakan Sedang B adalah Tindakan dengan kombinasi alat fisioterapi dan latihan gerak aktif/pasif dengan pengawasan terapis.
6.Tindakan Sedang C adalah Tindakan terapi dengan penggunaan teknik khusus atau area luas, biasanya dengan peralatan dan posisi khusus
7.Tindakan Sedang D adalah Tindakan fisioterapi yang memerlukan pengawasan ketat dan teknik semi-kompleks, bisa melibatkan kondisi neurologis awal.
8.Tindakan Besar A adalah Tindakan fisioterapi dengan penggunaan beberapa modalitas + latihan aktif terbimbing dan alat bantu latihan.
9.Tindakan Besar B adalah Tindakan dengan alat elektromedis kompleks dan area terapi lebih luas, atau terapi manual dengan intensitas tinggi.
10.Tindakan Besar C adalah Program latihan fungsional intensif dan berulang untuk mengembalikan fungsi gerak atau koordinasi tubuh secara menyeluruh.
11.Tindakan Khusus A adalah Tindakan fisioterapi yang memerlukan lingkungan atau media khusus, seperti air atau alat khusus. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
12.Tindakan Khusus B adalah Tindakan dengan metode khusus neurologis atau ortopedi, memerlukan pelatihan profesional seperti Bobath atau PNF.
13.Tindakan Khusus C adalah indakan yang difokuskan pada kelainan spesifik atau terapi berbasis program individual (one-on-one).
14.Tindakan Khusus D adalah Tindakan sangat kompleks yang bisa melibatkan prosedur invasif non-bedah atau penanganan multidisiplin.

(3)TERAPI WICARA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil per tindakan 9.000,00 15.000,00 24.000,00
2.Tindakan Sedang per tindakan 16.000,00 60.000,00 76.000,00
3.Tindakan Besar A per tindakan 50.000,00 25.000,00 75.000,00
4.Tindakan Besar B per tindakan 65.000,00 25.000,00 90.000,00
5.Tindakan Besar C per tindakan 14.000,00 35.000,00 49.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil adalah Intervensi terapi wicara yang bersifat ringan, bertujuan untuk memperbaiki kesalahan artikulasi atau pola bicara minor.
2.Tindakan Sedang adalah Intervensi terapi yang mencakup gangguan artikulasi, bahasa reseptif-ekspresif ringan sampai sedang, atau gangguan bicara akibat perkembangan yang terlambat.
3.Tindakan Besar A adalah Terapi wicara untuk gangguan komunikasi sedang hingga berat yang memengaruhi fungsi sosial dan akademik. Membutuhkan pendekatan multidisiplin dan berlangsung dalam jangka waktu yang panjang.
4.Tindakan Besar B adalah Intervensi intensif untuk gangguan komunikasi berat atau kompleks, termasuk gangguan neurologis dan kondisi medis kronis. Biasanya melibatkan alat bantu komunikasi dan integrasi dengan bidang terapi lain (OT, fisioterapi, psikologi).
5.Tindakan Besar C adalah Terapi wicara jangka panjang untuk gangguan permanen atau degeneratif yang berdampak besar pada kualitas hidup dan identitas komunikasi individu. Fokus utama adalah adaptasi, pemeliharaan kemampuan, serta pemberdayaan individu dan keluarga. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(4)OKUPASI TERAPI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil per tindakan 2.000,00 15.000,00 17.000,00
2.Tindakan Sedang per tindakan 9.000,00 20.000,00 29.000,00
3.Tindakan Besar A per tindakan 9.000,00 25.000,00 34.000,00
4.Tindakan Khusus A per tindakan 12.000,00 30.000,00 42.000,00
5.Tindakan Khusus B per tindakan 12.000,00 35.000,00 47.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil adalah ntervensi sederhana yang berfokus pada peningkatan fungsi dasar dan aktivitas sehari-hari yang ringan.
2.Tindakan Sedang adalah Intervensi yang berfokus pada pengembangan keterampilan fungsional sedang, baik fisik maupun kognitif, untuk mendukung kemandirian sehari-hari.
3.Tindakan Besar A adalah Intervensi menyeluruh yang menargetkan peningkatan fungsi besar dan kemampuan berpartisipasi dalam peran sosial atau pekerjaan.
4.Tindakan Khusus A adalah Intervensi okupasi terapi yang bersifat individual dan berbasis kebutuhan khusus, seperti terapi sensorik atau gangguan neuropsikologis.
5.Tindakan Khusus B adalah Intervensi lanjutan atau bersifat transformatif, sering digunakan pada kondisi kronis atau progresif yang membutuhkan penyesuaian hidup jangka Panjang.

(5)PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A per tindakan 5.000,00 30.000,00 35.000,00
2.Tindakan Kecil B per tindakan 8.000,00 25.000,00 33.000,00
3.Tindakan Kecil C per tindakan 8.000,00 55.000,00 63.000,00
4.Tindakan Sedang per tindakan 20.000,00 75.000,00 95.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
5.Tindakan Besar A per tindakan 20.000,00 100.000,00 120.000,00
6.Tindakan Besar B per tindakan 20.000,00 135.000,00 155.000,00
7.Tindakan Khusus per tindakan 40.000,00 155.000,00 195.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil A adalah Tindakan mikro yang sangat ringan, spontan, dan hampir tanpa perlawanan mental.
2.Tindakan Kecil B adalah Tindakan kecil yang sedikit lebih terarah dan membutuhkan keputusan sadar, namun tetap ringan secara mental.
3.Tindakan Kecil C adalah Tindakan kecil yang bersifat persiapan mental atau lingkungan, untuk menciptakan kondisi psikologis yang mendukung tindakan berikutnya.
4.Tindakan Sedang adalah Tindakan yang membutuhkan fokus, energi, dan motivasi sedang, serta melibatkan komitmen waktu dan mental yang lebih serius.
5.Tindakan Besar A adalah Tindakan yang menantang secara mental dan emosional karena menyentuh aspek penting dalam hidup, seperti tujuan besar atau perubahan nyata.
6.Tindakan Besar B adalah Tindakan besar yang bersifat eksistensial, melibatkan emosi mendalam, keputusan hidup, atau perubahan identitas.
7.Tindakan Khusus adalah Tindakan reflektif, transformasional, dan bersifat mendalam secara psikologis atau spiritual.

(6)SOSIOMEDIK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil per tindakan 16.000,00 20.000,00 36.000,00
2.Tindakan Sedang per tindakan 16.000,00 25.000,00 41.000,00
3.Tindakan Besar per tindakan 50.000,00 40.000,00 90.000,00 Keterangan: Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
1.Tindakan Kecil adalah Intervensi ringan dan bersifat edukatif atau administratif sederhana, bersifat satu arah atau tidak mendalam.
2.Tindakan Sedang adalah Intervensi lebih aktif dan dua arah, melibatkan konseling, pendampingan awal, dan penilaian sosial.
3.Tindakan Besar adalah Penanganan kasus kompleks, jangka panjang, atau melibatkan koordinasi multi-sektor dan dokumentasi menyeluruh.

(7)AKUPUNTUR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Akupuntur per tindakan 15.000,00 125.000,00 140.000,00

(8)ORTOTIK PROSTOTIK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A per tindakan 18.000,00 45.000,00 63.000,00
2.Tindakan Kecil B per tindakan 30.000,00 65.000,00 95.000,00 Keterangan:
1.Tarif belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai.
2.Tindakan Kecil A adalah Tindakan sederhana dengan alat bantu kecil, non-kustom (tidak dibuat khusus), bahan ringan, dan tidak memerlukan proses pembuatan rumit.
3.Tindakan Kecil B adalah Tindakan yang masih sederhana, tapi lebih kompleks dibanding Kecil A: alat bantu sedikit lebih besar atau sudah mulai dimodifikasi atau memerlukan penyesuaian terbatas. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) PELAYANAN LABORATORIUM

(1)PATOLOGI KLINIK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.PEMERIKSAAN DARAH/KIMIA DARAH Kecil per pemeriksaan 2.000,00 5.000,00 7.000,00 Sedang per pemeriksaan 2.000,00 7.000,00 9.000,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 11.000,00 17.000,00 Khusus per pemeriksaan 8.000,00 21.000,00 29.000,00
2.URINALISA Kecil per pemeriksaan 6.000,00 3.000,00 9.000,00 Sedang per pemeriksaan 6.000,00 4.000,00 10.000,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 6.000,00 12.000,00 Khusus per pemeriksaan 6.000,00 9.000,00 15.000,00
3.PEMERIKSAAN TINJA DAN SPERMA Kecil per pemeriksaan 6.000,00 9.000,00 15.000,00 Sedang per pemeriksaan 6.000,00 12.000,00 18.000,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 16.000,00 22.000,00 Khusus per pemeriksaan 6.000,00 20.000,00 26.000,00
4.PEMERIKSAAN KULTUR Kecil per sampel 109.000,00 16.000,00 125.000,00 Sedang per sampel 109.000,00 19.000,00 128.000,00 Besar per sampel 109.000,00 22.000,00 131.000,00
5.SPESIALISTIK DAN PARAMETER BARU Kecil per pemeriksaan 6.000,00 34.000,00 40.000,00 Sedang per pemeriksaan 6.000,00 60.000,00 66.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN Besar per pemeriksaan 6.000,00 68.000,00 74.000,00 Khusus per pemeriksaan 6.000,00 73.000,00 79.000,00 Keterangan:
1.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Kecil adalah Pemeriksaan sederhana, 1 parameter, teknik cepat, dan alat minimal.
2.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Sedang adalah Pemeriksaan dengan beberapa parameter, atau satu parameter yang butuh teknik sedikit lebih kompleks.
3.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Besar adalah Panel pemeriksaan lengkap, atau parameter yang butuh pengolahan lebih rumit atau waktu lebih lama.
4.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Khusus adalah Pemeriksaan lanjutan atau penunjang diagnosis spesifik, seringkali membutuhkan peralatan khusus dan metode canggih
5.Urinalisa Kecil adalah Pemeriksaan sederhana, biasanya hanya analisis fisik dan kimia urine secara manual atau dengan strip (dipstick).
6.Urinalisa Sedang adalah pemeriksaan sedimen urine selain analisis kimia dasar Melibatkan mikroskop untuk melihat.
7.Urinalisa Besar adalah Pemeriksaan urine lebih luas Bisa melibatkan pengumpulan urine dalam waktu tertentu.
8.Urinalisa Khusus adalah Pemeriksaan urine yang canggih dan spesifik menggunakan metode khusus
9.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Kecil adalah Pemeriksaan fisik/kimia sederhana, alat yang digunakan minimal.
10.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Sedang adalah Pemeriksaan mikroskopik dasar.
11.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Besar adalah Pemeriksaan gabungan atau lebih kompleks dan Analisis lengkap WHO dan evaluasi lanjutan.
12.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Khusus adalah Pemeriksaan kultur, imunologi, molekuler dan Pemeriksaan lanjutan untuk fertilitas atau IVF.
13.Pemeriksaan Kultur Kecil adalah Kultur dari spesimen sederhana, non-steril, dan mudah dikerjakan. Umumnya tanpa identifikasi lanjutan.
14.Pemeriksaan Kultur Sedang adalah Kultur dari spesimen semi-steril atau dengan identifikasi mikroorganisme dasar.
15.Pemeriksaan Kultur Besar adalah Kultur dari cairan steril atau lokasi dalam tubuh, butuh kondisi khusus dan identifikasi lengkap. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
16.Pemeriksaan Kultur Khusus adalah menggunakan media/teknik khusus atau mikroorganisme yang sulit tumbuh. Sering disertai uji resistensi atau PCR lanjutan.
17.Spesialistik Dan Parameter Baru Kecil adalah Pemeriksaan spesialistik dengan satu parameter yang relatif sederhana dan cepat
18.Spesialistik Dan Parameter Baru Sedang adalah Pemeriksaan lanjutan atau imunologi spesifik dengan satu/tiga parameter, menggunakan alat seperti immunoassay.
19.Spesialistik Dan Parameter Baru Besar adalah Pemeriksaan panel atau gabungan dengan teknologi lebih canggih. Bisa meliputi banyak parameter atau interpretasi kompleks.
20.Spesialistik Dan Parameter Baru Khusus adalah Pemeriksaan genetik, molekuler, atau imunologi lanjutan menggunakan PCR, flow cytometry, atau NGS (Next Gen Sequencing.

(2)MIKROBIOLOGI/SEROLOGI/IMUNOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil per pemeriksaan 6.000,00 7.000,00 13.000,00
2.Sedang per pemeriksaan 6.000,00 13.000,00 19.000,00
3.Besar per pemeriksaan 57.000,00 20.000,00 77.000,00
4.Khusus per pemeriksaan 78.000,00 52.000,00 130.000,00 Keterangan:
1.Kecil adalah Pemeriksaan dasar dan sederhana, cepat, dan alat yang digunakan minimal.
2.Sedang adalah Pemeriksaan melibatkan beberapa parameter atau teknik lebih kompleks.
3.Besar adalah Pemeriksaan lebih mendalam, banyak parameter, bisa memakan waktu lama, atau butuh isolasi/kultur.
4.Khusus adalah Pemeriksaan canggih, memerlukan peralatan laboratorium tingkat tinggi, teknik lanjutan, atau analisis molekuler. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(3)PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.HISTOPATOLOGI Sederhana per slide 5.000,00 21.000,00 26.000,00 Kecil per slide 58.000,00 98.000,00 156.000,00 Sedang per slide 58.000,00 158.000,00 216.000,00 Besar per slide 58.000,00 218.000,00 276.000,00 Khusus per slide 58.000,00 357.000,00 415.000,00
2.SITOPATOLOGI-AJH/BJH/FNAB Sederhana per slide 7.000,00 87.000,00 94.000,00 Kecil per slide 14.000,00 121.000,00 135.000,00 Sedang per slide 15.000,00 192.000,00 207.000,00 Besar per slide 71.000,00 160.000,00 231.000,00 Khusus per slide 28.000,00 300.000,00 328.000,00
3.HISTOKIMIA per pemeriksaan 21.000,00 92.000,00 113.000,00
4.KONSULTASI Tanpa pembuatan slide per slide 2.000,00 150.000,00 152.000,00 Dengan pembuatan slide per slide 7.000,00 150.000,00 157.000,00 ROSE (Rapid on site evaluation) per slide 2.000,00 300.000,00 302.000,00
5.IMMUNOHISTOKIMIA per pemeriksaan 30.000,00 173.000,00 203.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan:
1.Proses pembuatan preparat sampai dengan pembacaan hasil Patologi Anatomi oleh dr. Ahli adalah 3 - 5 hari (sesuai standar Pedoman Pelayanan Patologi Anatomi Indonesia, 2017).
2.Histopatologi Sederhana adalah Pemeriksaan jaringan yang sangat kecil dan mudah.
3.Histopatologi Kecil adalah Pemeriksaan jaringan dengan ukuran kecil tapi mungkin sedikit lebih kompleks dari yang sederhana.
4.Histopatologi Sedang adalah Jaringan yang diambil lebih besar atau lebih kompleks.
5.Histopatologi Besar adalah Pemeriksaan organ atau bagian tubuh yang lebih besar dan memerlukan pemotongan banyak bagian jaringan.
6.Histopatologi Khusus adalah Pemeriksaan tambahan dengan teknik khusus seperti pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler.
7.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Sederhana adalah Pengambilan dan evaluasi sel sangat mudah, biasanya dari lokasi yang mudah dijangkau.
8.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Kecil adalah sampel sedikit lebih kompleks atau dari lokasi yang agak sulit dijangkau.
9.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Sedang Sampel dari daerah yang membutuhkan keterampilan lebih tinggi atau prosedur lebih lama.
10.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Besar adalah Penanganan lesi yang besar atau kompleks dengan beberapa lokasi pengambilan.
11.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Khusus Pemeriksaan lanjutan dari hasil FNAB, biasanya melibatkan teknik tambahan (c) PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

(1)FOTO POLOS DAN KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil A per pemeriksaan 22.000,00 50.000,00 72.000,00
2.Kecil B per pemeriksaan 22.000,00 60.000,00 82.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3.Kecil C per pemeriksaan 24.000,00 80.000,00 104.000,00
4.Kecil D per pemeriksaan 31.000,00 100.000,00 131.000,00
5.Besar A per pemeriksaan 44.000,00 131.000,00 175.000,00
6.Besar B per pemeriksaan 44.000,00 150.000,00 194.000,00
7.Besar C per pemeriksaan 44.000,00 200.000,00 244.000,00
8.Besar D per pemeriksaan 44.000,00 250.000,00 294.000,00 Keterangan :
1.Kecil A : Foto polos 1 posisi
2.Kecil B : Foto polos 2 posisi
3.Kecil C : Foto polos 3 posisi
4.Kecil D : Foto polos > 3 posisi
5.Besar A : Foto dengan tindakan tanpa kontras
6.Besar B : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3
7.Besar C : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3 – 5 foto
8.Besar D : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto > 5 foto

(2)CT SCAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Polos A per pemeriksaan 875.000,00 200.000,00 1.075.000,00
2.Polos B per pemeriksaan 875.000,00 250.000,00 1.125.000,00
3.Polos C per pemeriksaan 875.000,00 300.000,00 1.175.000,00
4.Kontras A per pemeriksaan 1.035.000,00 250.000,00 1.285.000,00
5.Kontras B per pemeriksaan 1.035.000,00 300.000,00 1.335.000,00 Keterangan:
1.Polos A : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx ringan.
2.Polos B : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx sedang
3.Polos C : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx berat
4.Kontras A : CT Scan dengan kontras dengan kesulitan dan lama pmx ringan dan sedang Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
5.Kontras B : CT Scan dengan kontras dengan kesulitan dan lama pmx berat

(3)PEMERIKSAAN USG DAN ECHO CARDIOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sederhana per pemeriksaan 21.000,00 75.000,00 96.000,00
2.Kecil per pemeriksaan 59.000,00 119.000,00 178.000,00
3.Sedang per pemeriksaan 69.000,00 132.000,00 201.000,00
4.Besar per pemeriksaan 104.000,00 198.000,00 302.000,00
5.Khusus per pemeriksaan 104.000,00 244.000,00 348.000,00 Keterangan:
1.Sederhana : USG dengan kesulitan dan lama pmx ringan serta hanya terbatas pada organ tertentu
2.Kecil : USG dengan kesulitan dan lama pmx ringan tanpa mencakup > 1 organ
3.Sedang : USG dengan kesulitan dan lama pmx sedang dan mencakup > 1 organ
4.Besar : USG dengan fleksibilitas dan lama pmx berat dan mencakup > 1 organ
5.Khusus : USG dilakukan oleh operator sub spesialis

(4)PEMERIKSAAN MRI
1. i.Non Kontras NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.KECIL per pemeriksaan 2.300.000,00 250.000,00 2.550.000,00
  2. 2.SEDANG per pemeriksaan 2.300.000,00 280.000,00 2.580.000,00
  3. 3.BESAR per pemeriksaan 2.300.000,00 300.000,00 2.600.000,00 Keterangan:
  4. 1.Kecil : Pmx MRI meliputi area organ terbatas atau regional dan tanpa kontras Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  5. 2.Sedang : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan tanpa kontras
  6. 3.Besar : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras ii. Kontras NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
  7. 1.KECIL per pemeriksaan 2.300.000,00 300.000,00 2.600.000,00
  8. 2.SEDANG per pemeriksaan 2.300.000,00 330.000,00 2.630.000,00
  9. 3.BESAR per pemeriksaan 2.300.000,00 380.000,00 2.680.000,00 Keterangan:
  10. 1.Kecil : Pmx MRI meliputi area organ terbatas atau regional dan dengan kontras
  11. 2.Sedang : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras
  12. 3.Besar : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras (d) PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS
(1)PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR

1.Spyrometer per pemeriksaan 30.000,00 50.000,00 80.000,00
2.Slit Lamp per pemeriksaan 7.000,00 10.000,00 17.000,00
3.EEG Brain Mapping per pemeriksaan 132.000,00 42.500,00 174.500,00
4.Non Mydiatric Retinal Camera per pemeriksaan 14.000,00 42.500,00 56.500,00
5.Stress Test System Treadmill per pemeriksaan 86.000,00 52.500,00 138.500,00
6.C T G per pemeriksaan 33.000,00 25.000,00 58.000,00
7.EMG per pemeriksaan 132.000,00 86.000,00 218.000,00
8.ECG per pemeriksaan 5.000,00 20.000,00 25.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR
9.BERA per pemeriksaan 323.000,00 86.000,00 409.000,00
10.Audiometri per pemeriksaan 212.000,00 42.500,00 254.500,00
11.Timpanometri per pemeriksaan 129.000,00 86.000,00 215.000,00
12.TENS per pemeriksaan 19.000,00 5.000,00 24.000,00
13.Eletrical Stimulasi per pemeriksaan 22.000,00 5.000,00 27.000,00
14.Ultrasound per pemeriksaan 25.500,00 20.000,00 45.500,00
15.Vascular Screening ABI per pemeriksaan 81.000,00 52.000,00 133.000,00
16.Pediatric Echocardiography per pemeriksaan 95.000,00 80.000,00 175.000,00
17.Pediatric Vascular Ultrasound per pemeriksaan 95.000,00 80.000,00 175.000,00
18.Fibroscan per pemeriksaan 15.000,00 80.000,00 95.000,00

(2)PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN ELEKTROMEDIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Bedside monitor per hari/per episode 138.000,00 0 138.000,00
2.Infustion Pump per hari/per episode 9.000,00 0 9.000,00
3.Syringe Pump per hari/per episode 8.000,00 0 8.000,00
4.Nebulizer per hari/per episode 8.000,00 0 8.000,00
5.Ventilator per hari/per episode 385.000,00 0 385.000,00
6.Inkubator per hari/per episode 66.000,00 0 66.000,00
7.Oksimetri per hari/per episode 8.000,00 0 8.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
8.Fototerapi per hari/per episode 7.000,00 0 7.000,00
9.Blood Warmer per hari/per episode 12.000,00 0 12.000,00
10.Continous Positive Airway Pressure (CPAP) per hari/per episode 193.000,00 0 193.000,00
11.Defibrilator per hari/per episode 88.000,00 0 88.000,00
12.ESU per hari/per episode 19.000,00 0 19.000,00
13.Urologi Scope per hari/per episode 164.000,00 0 164.000,00
14.C Arm per hari/per episode 428.000,00 0 428.000,00
15.HFNC per hari/per episode 300.000,00 0 300.000,00
16.Electric Bed per hari/per episode 30.000,00 0 30.000,00
17.Hepa Filter Portable per hari/per episode 18.000,00 0 18.000,00
18.Laser retina per hari/per episode 112.000,00 0 112.000,00
19.OAE per hari/per episode 29.000,00 0 29.000,00
20.WSD per hari/per episode 32.000,00 0 32.000,00
21.Ultrasound Lithotriptor System per hari/per episode 210.000,00 0 210.000,00 Keterangan: Tarif Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan/atau keperawatan. (e) PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konsultasi Gizi per kunjungan 4.000,00 10.000,00 14.000,00
2.Asuhan Gizi per kunjungan 1.000,00 5.000,00 6.000,00 Keterangan: Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Tarif Asuhan gizi di rawat inap dikenakan satu kali dalam satu kali periode perawatan, kecuali untuk pasien malnutrisi. (f) PELAYANAN HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Hemodialisa per kunjungan 59.000,00 150.000,00 209.000,00
2.Hemodialisa Eksekutif per kunjungan 118.000,00 200.000,00 318.000,00
3.Hemodialisa cyto per kunjungan 59.000,00 225.000,00 284.000,00 (g) PELAYANAN FARMASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konseling Apoteker Rawat Jalan per kunjungan 2.000,00 5.000,00 7.000,00
2.Konseling Apoteker Rawat Inap per kunjungan 5.000,00 10.000,00 15.000,00 (h) PEMULASARAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH

(1)KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Pemakaian kamar jenazah dari bangsal per hari 35.000,00 15.000,00 50.000,00

2.Pemakaian kamar jenazah dari luar per hari 88.000,00 15.000,00 103.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(2)MORTUARY CABINET NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemakaian mortuary dari bangsal per hari 76.000,00 5.000,00 81.000,00
2.Pemakaian mortuary dari luar per hari 83.000,00 20.000,00 103.000,00

(3)TINDAKAN PADA PEMULASARAAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Hecting
1. a.Kecil per tindakan 3.000,00 50.000,00 53.000,00
2. b.Sedang per tindakan 5.000,00 100.000,00 105.000,00
3. c.Besar per tindakan 7.000,00 150.000,00 157.000,00 2. Perawatan Jenazah
4. a.Kecil per tindakan 7.000,00 25.000,00 32.000,00
5. b.Sedang per tindakan 20.000,00 75.000,00 95.000,00
6. c.Besar per tindakan 33.000,00 100.000,00 133.000,00
7. d.Khusus per tindakan 700.000,00 200.000,00 900.000,00 3. Memandikan Jenazah
8. a.Dari Bangsal per jenazah 22.000,00 50.000,00 72.000,00
9. b.Dari Luar per jenazah 22.000,00 75.000,00 97.000,00 4. Injeksi Formalin
10. a.Vema Sexiotion per jenazah 165.000,00 600.000,00 765.000,00
11. b.Injeksi/suntik rongga per jenazah 77.000,00 300.000,00 377.000,00 5. Otopsi Jenazah
12. a.Otopsi per jenazah 1.250.000,00 1.500.000,00 2.750.000,00
13. b.Otopsi pasca Konservasi per jenazah 1.750.000,00 2.000.000,00 3.750.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 6.Penguburan Jenazah
14. a.Kain kafan per jenazah 121.000,00 0 121.000,00
15. b.Peti jenazah per jenazah 385.000,00 0 385.000,00
16. c.Pembuatan liang kubur per jenazah 88.000,00 0 88.000,00
17. d.Pengangkutan ke TPU per jenazah 52.000,00 0 52.000,00
  1. 7.Penguburan Jenazah Khusus
18. a.Kain kafan per jenazah 250.000,00 0 250.000,00
19. b.Peti jenazah per jenazah 715.000,00 0 715.000,00
20. c.Pembuatan liang kubur per jenazah 200.000,00 0 200.000,00
21. d.Plastik per jenazah 85.000,00 0 85.000,00
22. e.Kantong jenazah per jenazah 235.000,00 0 235.000,00
23. f.Desinfektan per jenazah 197.000,00 8.000,00 205.000,00
24. g.Tenaga Penguburan per jenazah 1.750.000 350.000 2.100.000 Keterangan:
  1. 1.Hecting Kecil adalah Tindakan penjahitan luka ringan.
  2. 2.Hecting Sedang adalah Tindakan jahit luka dengan kompleksitas sedang.
  3. 3.Hecting Besar adalah Penjahitan luka berat atau kompleks.
  4. 4.Perawatan Jenazah Kecil adalah Perawatan jenazah sederhana dan tanpa komplikasi, yang melibatkan prosedur dasar.
  5. 5.Perawatan Jenazah Sedang adalah Perawatan jenazah yang memerlukan penanganan tambahan karena terdapat sedikit luka atau tindakan medis ringan.
  6. 6.Perawatan Jenazah Besar adalah Perawatan jenazah yang membutuhkan tindakan intensif dan menyeluruh, karena kondisi tubuh kompleks atau rusak.
  7. 7.Perawatan Jenazah Khusus adalah Tindakan perawatan jenazah yang dilakukan pada kasus infeksius atau berisiko tinggi, atau kondisi jenazah memerlukan protokol khusus. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(4)VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN

1.VISUM ET REPERTUM

a.Visum Hidup per kegiatan 3.000,00 20.000,00 23.000,00
b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat per kegiatan 17.500,00 35.000,00 52.500,00
c.Visum untuk Bedah Mayat per kegiatan 100.000,00 150.000,00 250.000,00 2. Pemeriksaan Medis untuk keterangan asuransi per kegiatan 3.000,00 24.000,00 27.000,00 (i) PELAYANAN HCT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 1.Konseling Pra Test per kunjungan 0 11.000,00 11.000,00
2. 2.Test Rapid
a.Tingkat I per tes 5.000,00 8.000,00 13.000,00
b.Tingkat II per tes 5.000,00 6.000,00 11.000,00
c.Tingkat III per tes 5.000,00 5.000,00 10.000,00
1. 3.Konseling Paska Test per kunjungan 0 17.000,00 17.000,00 Keterangan:
2. 1.Tingkat I adalah pemeriksaan level awal atau tahap pertama.
3. 2.Tingkat II adalah pemeriksaan lanjutan untuk menentukan derajat keparahan dengan pasien gejala ringan.
4. 3.Tingkat III adalah pemeriksaan lanjutan untuk menentukan derajat keparahan dengan pasien gejala Berat. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (j) PELAYANAN DARAH

(1)PEMERIKSAAN DARAH TANPA GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.000,00 18.000,00 20.000,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 8.000,00 9.000,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.000,00 23.000,00 25.000,00
4.PRP per kantong 28.000,00 9.000,00 37.000,00

(2)PEMERIKSAAN DARAH DENGAN GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.000,00 18.000,00 20.000,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 8.000,00 9.000,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.000,00 23.000,00 25.000,00 Keterangan: Harga Bahan untuk Jenis Pemeriksaan WB, PRC, Plasma disesuaikan dengan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (k) STERILISASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Sterilisasi DTT per Bungkus

a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) per paket 8.000,00 6.000,00 14.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 5.000,00 3.000,00 8.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) per paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) per paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) per paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) per paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) per paket 9.000,00 5.000,00 14.000,00
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) per paket 7.000,00 4.000,00 11.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) per paket 5.000,00 3.000,00 8.000,00
1. 2.Sterilisasi Suhu Rendah per Bungkus
a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) per paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00 e. Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) per paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN f. Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00 g. Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00 h. Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00 i. Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) per paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00 j. Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) per paket 9.000,00 5.000,00 14.000,00 k. Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 8.000,00 5.000,00 13.000,00 l. Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) per paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
1. 3.Sterilisasi Suhu Tinggi a. Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) per paket 77.000,00 39.000,00 116.000,00 b. Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 28.000,00 15.000,00 43.000,00 c. Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) per paket 17.000,00 9.000,00 26.000,00 d. Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) per paket 20.000,00 10.000,00 30.000,00 e. Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) per paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00 f. Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) per paket 18.000,00 9.000,00 27.000,00 g. Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) per paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN h. Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) per paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00 i. Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) per paket 77.000,00 39.000,00 116.000,00 j. Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) per paket 55.000,00 28.000,00 83.000,00 k. Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 33.000,00 17.000,00 50.000,00 l. Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) per paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00
2. 4.Kassa
a.Bungkus Kecil (10) per bungkus 13.000,00 6.000,00 19.000,00
b.Bungkus Besar (25) per bungkus 317.000,00 150.000,00 467.000,00 (l) PELAYANAN KEUR DAN MEDICAL CHECK UP NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Pelayanan Keur/Pemeriksaan Klinik per pemeriksaan 4.000,00 30.000,00 34.000,00
1. 2.Konsul Pemeriksaan Klinik per kunjungan 0 30.000,00 30.000,00
2. 3.Medical Check Up
a.Paket Dasar 1 per paket 25.000 195.000 220.000,00
b.Paket Dasar 2 per paket 160.000 99.000 259.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
c.Paket Eksekutif 1 per paket 544.000 389.000 933.000,00
d.Paket Eksekutif 2 per paket 1.367.000 722.500 2.089.500,00
e.Paket CPNS per paket 168.000 270.000 438.000,00
f.Paket Triple H per paket 177.500 54.000 231.500,00
g.Paket Lengkap per paket 388.000 170.000 558.000,00 h. Paket Lengkap Riwayat Paparan Debu per paket 418.000 220.000 638.000,00 i. Paket Lengkap Riwayat Paparan Bising per paket 600.000 212.000 812.000,00 j. Paket Lengkap Riwayat Jantung dan Hipertensi per paket 388.000 200.000 588.000,00 k. Paket Lengkap Riwayat Diabetes Militus per paket 562.000 196.000 758.000,00 Keterangan:
1. 1.Retribusi Medical Check Up tanpa memperhitungkan Retribusi Rekam Medis dan Asuhan Keperawatan.
2. 2.Pelayanan Medical Check Up dapat dilayani sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan diluar dari paket medical check up sesuai dengan permintaan pasien.
3. 3.Paket Dasar 1 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Jasmani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Mental / Rohani dan MPPI (DPJP Dokter Spesialis Jiwa konsul Psikologi) Tindakan Besar B;
4. 4.Paket Dasar 2 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Jasmani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Mental / Rohani dan Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Bebas Narkoba / NAPZA 3 Parameter;
5. 5.Paket Eksekutif 1 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Jasmani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Mental / Rohani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Bebas Narkoba / NAPZA 3 Parameter, Pemeriksaan mata, Pemeriksaan THT, Pemeriksaan syaraf, Pemeriksaan jantung, Pemeriksaan Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. psikolog, Pemeriksaan ECG, Pemeriksaan Thorax dan Pemeriksaan Laboratorium (Darah lengkap, Urine lengkap, Cholesterol total, Cholesterol LDL, Cholesterol HDL, Trigliserid, Ureum,Creatinin, Asam urat, Gula darah);
6. 6.Paket Eksekutif 2 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksaan Penyakit Dalam, Pemeriksaan Penyakit THT, Pemeriksaan Penyakit Mata, Pemeriksaan Penyakit Jantung, Pemeriksaan Penyakit Paru, Pemeriksaan Gigi, Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap, Urin Lengkap, Gula Puasa, Fungsi Hati( SGPT, SGOT, HBA1C, HbsAg, Gamma GT), Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin dan Asam Urat), Fungsi Lemak (Cholesterol Total, Cholesterol LDL, Cholesterol HDL dan Trigliserida), Papsmear (wanita), PSA (laki-laki), Rontgen Thorax, USG Abdomen, Treadmill, Konsul Klinik Dalam, Konsul Klinik Paru, Konsul Klinik Jantung, Konsul Gizi)
7. 7.Paket CPNS adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Keterangan Sehat Jasmani, Keterangan Sehat Mental / Rohani, Pemeriksaan Mata, Pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorokan (THT), Pemeriksaan Syaraf, Pemeriksaan Psikotest, Pemeriksaan Thorax, Pemeriksaan ECG dan Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap dan Urine Lengkap);
8. 8.Paket Triple H adalah pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan HIV, HbsAg, dan HCV
9. 9.Paket Lengkap adalah pemeriksaan yang terdi dari Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Foto thorax, Pemeriksaan ECG, Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap, Urine Lengkap, GDS, Fungsi Ginjal (Ureum,Creatinin dan Asam Urat), Fungsi Lemak (Cholesterol Total, LDL, HDL dan Trigliserida);
10. 10.Paket Lengkap Riwayat Paparan Debu adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksan Paket Lengkap dan Pemeriksaan Spirometry;
11. 11.Paket Lengkap Riwayat Paparan Bising adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksan Paket Lengkap dan Pemeriksaan Audiometry;
12. 12.Paket Lengkap Riwayat Jantung dan Hipertensi adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksan Paket lengkap dan Konsul dokter spesialis jantung;
13. 13.Paket Lengkap Dengang Riwayat Diabetes Melitus (DM) adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksaan Paket lengkap, Pemeriksaan GD2PP, dan Pemeriksaan HBA1C.
14. 2.PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C KABUPATEN BOYOLALI a) PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT KELAS C 1) JENIS PELAYANAN RAWAT INAP (a) KAMAR PERAWATAN Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
15. 1.Kamar Perawatan Kelas III Per Hari 44.000,00 0 44.000,00
16. 2.Perinatologi Per Hari 194.500,00 0 194.500,00
17. 3.Kamar Perawatan Gabung Per Hari 59.500,00 0 59.500,00
18. 4.Kamar Isolasi Per Hari 194.500,00 0 194.500,00
19. 5.Kamar Isolasi Tekanan Negatif Per Hari 239.500,00 0 239.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) KAMAR OPERASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
20. 1.Kamar Tindakan Per Hari/Per Tindakan 498.500,00 0 498.500,00 (c) KAMAR TINDAKAN BERSALIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Kamar Tindakan Bersalin Per Hari 105.000,00 0 105.000,00 2) PELAYANAN MEDIS (a) VISITE DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Dokter Sub Spesialis Per Hari 0 35.000,00 35.000,00 2. Dokter Spesialis Per Hari 0 27.000,00 27.000,00 3. Dokter Umum Per Hari 0 17.000,00 17.000,00 4. Konsultasi Dokter Sub Spesialis Via Telepon di IGD Per Kegiatan 0 23.000,00 23.000,00 5. Konsultasi Dokter Spesial Via Telpon di IGD Per Kegiatan 0 19.500,00 19.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 6. Konsultasi Dokter Umum Via Telepon di IGD Per Kegiatan 0 12.750,00 12.750,00 7. Konsultasi Dokter Sub Spesialis Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 92.000,00 92.000,00 8. Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 78.000,00 78.000,00 9. Konsultasi Dokter Umum Via Telepon di Rawat inap Per Kegiatan 0 51.000,00 51.000,00 10. Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 52.500,00 52.500,00
21. 11.Visite Dokter Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 40.500,00 40.500,00 12. Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Dokter Per Kunjungan 0 25.500,00 25.500,00 Keterangan: Pelayanan konsultasi medis sudah termasuk Tarif (Rp) visite dokter. (b) TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR ANESTESI ASISTEN 1. Operasi Kecil Per Tindakan 0 200.000,00 90.000,00 60.000,00 350.000,00 2. Operasi Sedang Per Tindakan 0 429.000,00 200.000,00 128.700,00 757.700,00 3. Operasi Besar Per Tindakan 0 620.000,00 290.000,00 186.000,00 1.096.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR ANESTESI ASISTEN 4. Operasi Khusus 1 Per Tindakan 0 780.000,00 313.000,00 234.000,00 1.327.000,00 5. Operasi Khusus 2 Per Tindakan 0 894.000,00 446.500,00 268.200,00 1.608.700,00
22. 6.Operasi Khusus 3 Per Tindakan 0 1.430.400,00 715.200,00 429.120,00 2.574.720,00 Keterangan:
23. 1.Setiap tindakan yang masuk kamar operasi maka disebut menjadi tindakan medis operatif.
24. 2.Asisten adalah petugas terlatih yang terdiri dari: penata anestesi, asisten operator, asisten instrumen.
25. 3.Operasi Kecil adalah tindakan bedah dengan tingkat risiko paling rendah, biasanya hanya melibatkan jaringan permukaan tubuh dan tidak membuka rongga tubuh utama.
26. 4.Operasi Sedang adalah Operasi sedang memiliki tingkat kesulitan dan risiko yang lebih tinggi dibandingkan operasi kecil. Tindakan ini bisa melibatkan organ yang lebih dalam namun belum termasuk kategori yang mengancam jiwa secara langsung.
27. 5.Operasi Besar adalah tindakan bedah yang kompleks, berisiko tinggi, dan sering kali melibatkan pembukaan rongga tubuh utama seperti perut, dada, atau kepala.
28. 6.Operasi Khusus adalah Kategori ini mencakup operasi besar yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko tertinggi. Prosedur ini memerlukan keahlian yang sangat mendalam, teknologi canggih, dan tim medis yang multidisiplin. (c) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(1)PENYAKIT DALAM DAN JANTUNG
1. i.PENYAKIT DALAM DAN JANTUNG Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.DALAM
2. a.Injeksi Intra Artikuler Per Tindakan 0 57.000,00 57.000,00
3. b.Injeksi Intra Muscular Per Tindakan 0 19.000,00 19.000,00
4. c.Injeksi Epidural Per Tindakan 0 71.000,00 71.000,00
5. d.Injeksi Tendon Per Tindakan 0 71.000,00 71.000,00
6. e.Injeksi Intra Ligamen Per Tindakan 0 71.000,00 71.000,00
7. f.Injeksi Bursa Per Tindakan 0 71.000,00 71.000,00
8. g.Punksi Intra Artikuler Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00
9. h.Punksi ascites Per Tindakan 0 213.000,00 213.000,00 i. Tindakan pada pasien CAPD/pre- CAPD Per Tindakan 0 140.000,00 140.000,00
10. j.Resusitasi Per Tindakan 0 52.000,00 52.000,00
11. k.Fibroscan Per Tindakan 0 49.000,00 49.000,00
  1. 2.JANTUNG
12. a.Vagal Manuver Per Tindakan 0 34.000,00 34.000,00 b. Pemantauan Hemodinamik non Infasiv Per Tindakan 0 57.000,00 57.000,00
13. c.Bebat kompresi vena/ limfe/nekrotik Per Tindakan 0 19.000,00 19.000,00
14. d.Holter monitor EKG Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00
15. e.Rehabilitasi Jantung (Treadmill) Per Tindakan 0 23.000,00 23.000,00
16. f.Pericardiocentesis Per Tindakan 0 278.000,00 278.000,00 ii. PELAYANAN KEMOTERAPI Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Kemoterapi non injeksi Per Tindakan 40.000,00 171.000,00 211.000,00 2. Kemoterapi ringan Per Tindakan 40.000,00 342.000,00 382.000,00 3. Kemoterapi sedang Per Tindakan 40.000,00 513.000,00 553.000,00 4. Kemoterapi berat Per Tindakan 40.000,00 684.000,00 724.000,00 Keterangan :
  1. 1.Kemoterapi Non Injeksi Diberikan secara peroral, tidak memerlukan instalasi khusus Tanpa rawat inap, bisa rawat jalan atau home-based
  2. 2.Kemoterapi Ringan Dosis rendah, durasi <1 jam, tanpa komplikasi Umumnya tidak perlu premedikasi intensif
  3. 3.Kemoterapi Sedang Durasi 1–2 jam, memerlukan pengawasan ketat Perlu observasi reaksi awal
  4. 4.Kemoterapi Berat Dosis tinggi, durasi lama, risiko tinggi toksisitas Dilakukan di ruang khusus, rawan efek samping berat iii. PELAYANAN CATH LAB NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. KECIL Per Tindakan 1.140.000,00 1.140.000,00 2.280.000,00 2. SEDANG Per Tindakan 1.140.000,00 1.520.000,00 2.660.000,00 3. BESAR Per Tindakan 1.140.000,00 3.040.000,00 4.180.000,00 4. KHUSUS Per Tindakan 1.140.000,00 3.800.000,00 4.940.000,00 Keterangan : Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  5. 1.Kecil Tindakan diagnostik ringan, tanpa intervensi, risiko rendah, durasi singkat. Biasanya dilakukan sebagai prosedur penunjang sebelum tindakan invasive.
  6. 2.Sedang Tindakan diagnostik invasif ringan dengan anestesi lokal, risiko sedang. Merupakan prosedur invasif diagnostik yang memerlukan penggunaan ruang cath lab.
  7. 3.Besar Tindakan invasif/intervensi dengan risiko tinggi, membutuhkan monitoring ketat. Tindakan terapeutik menggunakan kateter untuk membuka sumbatan arteri coroner.
  8. 4.Tindakan canggih, mahal, membutuhkan tim terlatih dan alat khusus. Tindakan canggih, mahal, membutuhkan tim terlatih dan alat khusus. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(2)PENYAKIT PARU NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pleurodesis Per Tindakan 0 62.000,00 62.000,00
2.Punksi Pleura Per Tindakan 0 79.000,00 79.000,00
3.Spoeling Rongga Pleura Per Tindakan 0 42.000,00 42.000,00
4.Aspirasi Pneumotoraks Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00
5.Biopsi Pleura Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00
6.Transthoracal Needle Aspiration Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00

(3)PENYAKIT BEDAH
1. i.Bedah Umum NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Angkat K-Wire Per Tindakan 0 115.000,00 115.000,00 2. Dilatasi Phimosis Per Tindakan 0 115.000,00 115.000,00 3. Nekrotomi Per Tindakan 0 115.000,00 115.000,00 4. Punksi Batu Per Tindakan 0 115.000,00 115.000,00 5. Eksisi Clavus Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00 6. Insisi Abses Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00
  1. 7.Eksisi Lipoma Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 8. Eksisi Atheroma Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00 9. Ekstraksi Kuku Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00 10. Reposisi Dengan Anestesi Lokal Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 11. Aspirasi Hemarthrosis Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 12. Ekstraksi Kalium Oxalat Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 13. Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Guided USG Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 14. Hecting Up Per Tindakan 0 39.000,00 39.000,00 15. Aff Double Lumen Per Tindakan 0 85.000,00 85.000,00 16. Debridement Per Tindakan 0 147.000,00 147.000,00 ii. Bedah Orthopedi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Biopsy Nerve. Various Lesions Per Tindakan 0 229.000,00 229.000,00 2. Debridement Nekrotik Tissue Per Tindakan 0 229.000,00 229.000,00 3. Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi Per Tindakan 0 229.000,00 229.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 4. Debridement Fraktur Terbuka Per Tindakan 0 229.000,00 229.000,00 5. Debridement Jari Per Tindakan 0 229.000,00 229.000,00 6. Fiksasi Externa Sederhana Per Tindakan 0 229.000,00 229.000,00 7. Pasang gips Per Tindakan 0 125.000,00 125.000,00 8. Lepas gips Per Tindakan 0 39.000,00 39.000,00 iii. Bedah Onkologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Aspirasi Kista Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00 2. Biopsi Core Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00 3. Biopsi Insisi Dengan Lokal Anestesi Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00 4. Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00 5. Ganti Nefrostomi Per Tindakan 0 234.000,00 234.000,00 6. Eksisi Dengan Lokal Anestesi Per Tindakan 0 329.000,00 329.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. iv. Bedah Urologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Businasi/Dilatasi Urethra Per Tindakan 0 172.000,00 172.000,00 2. Biopsi Penis Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 3. Insisi Abses Perineum Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 4. Insisi Abses Skrotum Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 5. Pasang Cateter Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 6. Lepas Cateter Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 7. Spoeling Cateter Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 8. Masase Prostat Per Tindakan 0 178.000,00 178.000,00 9. Kalibrasi Uretra Per Tindakan 0 329.000,00 329.000,00 10. Kauterisasi Per Tindakan 0 329.000,00 329.000,00
2. v.Bedah Kardiovaskuler NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. HD Cateter Per Tindakan 0 17.000,00 17.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(4)ANAK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Dialisis Peritonial Per Tindakan 0 209.000,00 209.000,00 2. BMP/Biopsi Insisi Per Tindakan 0 161.000,00 161.000,00 3. Mantoux Text Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 4. Setting CPAP Per Tindakan 0 157.000,00 157.000,00
(5)KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Hydrotubasi/Eksterpasi Polip Cerviks Tanpa Anastesi Per Tindakan 0 102.000,00 102.000,00 2. Micro Curretage Tanpa Anastesi Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 3. Pasang Laminaria/Folley Catheter Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 4. Pasang Pessarium Per Tindakan 0 25.000,00 25.000,00 5. Insersi IUD Per Tindakan 0 18.000,00 18.000,00 6. Ekstraksi IUD Per Tindakan 0 27.000,00 27.000,00

7.Insersi Implant Per Tindakan 0 18.000,00 18.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 8. Ekstraksi Implant Per Tindakan 0 27.000,00 27.000,00 9. Pengambilan Swab di Servix Per Tindakan 0 22.000,00 22.000,00 10. Biopsi Cervix Uteri Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00 11. Punksi Vakum Dauglassi Per Tindakan 0 72.000,00 72.000,00 12. Kolpoperineorafi Per Tindakan 0 329.000,00 329.000,00 13. Marsupialisasi Kista Bartholini Per Tindakan 0 329.000,00 329.000,00 14. Mini Laparatomy Per Tindakan 0 329.000,00 329.000,00 15. Pemeriksaan Ginekologi Per Tindakan 0 24.000,00 24.000,00 16. Eksisi Tanpa Anestesi Per Tindakan 0 76.000,00 76.000,00 17. Pungsi Abses Tanpa Anestesi Per Tindakan 0 76.000,00 76.000,00 18. Pemeriksaan Jalan/Vaginal Toucher Per Tindakan 0 24.000,00 24.000,00 19. Inseminasi Intra Uterine Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(6)TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Cerumenprop Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 2. Cerpus Allienum Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 3. Parancenthese/Aspirasi Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 4. Calori Test Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 5. Punksi Hematoma Telinga Per Tindakan 0 102.000,00 102.000,00 6. Water Drinking Test Per Tindakan 0 102.000,00 102.000,00 7. Tes pendengaran Per Tindakan 0 73.000,00 73.000,00 8. Biopsi Lidah Palatum Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 9. Biopsi Hippofaring Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 10. Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 11. Biopsi Lidah Palatum Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 12. Biopsi Nasofaring Fiber Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 13. Biopsi Nasofaring Rigid Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 14. Biopsi Sinus Maksila Onko Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 15. Biopsi Tumor Oral Cavity Lf Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 16. Swab Nasopharing/Orofaring untuk PCR Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 17. Dekanulasi Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 18. Ekstirpasi Tumor Jinak Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 19. Ekstraksi Benda Asing Dengan Penyulit Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 20. Ekstraksi Jaringan Granulasi Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 21. Ekstrasi Kolesteatom Eksterna Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 22. Ganti Cuci Kanul Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 23. Ganti Provox Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 24. Insisi Abses (Hepatoma Septum Nasi/Peritonsil) Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 25. Insisi Abses Sub Mandibula Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 26. Inspirasi Per Tindakan 0 213.000 213.000 27. Nasoendoskopi/Nasoendoskopi Dengan Tindakan Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 28. Nasoendoskopi Dengan Fiber Per Tindakan 0 219.000,00 219.000,00 29. Ekstirpasi Tumor Jinak THT Per Tindakan 0 279.000,00 279.000,00 30. Sleep Nasoendoskopi Per Tindakan 0 279.000,00 279.000,00

31.Irigasi Hidung Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 32. Irigasi Telinga Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 33. Nose Toilet Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 34. Ear Toilet Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 35. Tampon Hidung Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 36. Tampon Telinga Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 37. Microsuction Per Tindakan 0 33.000,00 33.000,00 38. Miringotomi Per Tindakan 0 119.000,00 119.000,00 39. Medikasi THT Per Tindakan 0 43.000,00 43.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(7)MATA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemeriksan Visus Per Tindakan 0 4.000,00 4.000,00
2.Refraksi Per Tindakan 0 20.000,00 20.000,00
3.Corpus Alienum Di permukaan Per Tindakan 0 5.000,00 5.000,00
4.Epilasicillia Per Tindakan 0 5.000,00 5.000,00 5. Ekstraksi Corpus Alienum Cornea/Conjunctiva Per Tindakan 0 124.000,00 124.000,00
6.Lithiasis Per Tindakan 0 169.000,00 169.000,00
7.Biopsi tumor kelopak Per Tindakan 0 169.000,00 169.000,00
8.Eksisi Kalazion/Hordeolum Per Tindakan 0 169.000,00 169.000,00
9.Eksisi Granuloma Per Tindakan 0 169.000,00 169.000,00
10.Eksisi Pterigium Bare Sklera Per Tindakan 0 169.000,00 169.000,00
11.Pengangkatan Nevus Margo Palpebra Per Tindakan 0 169.000,00 169.000,00
12.Pemeriksaan Tonometri Non-Contact Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
13.Pemeriksaan Corpus Visi Per Tindakan 0 20.000,00 20.000,00
14.Pemeriksaan Slit Lamp Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00
15.Pemeriksaan Fundoscopy Per Tindakan 0 20.000,00 20.000,00
16.Tes Buta Warna Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00
17.Pemeriksaan USG Mata Per Tindakan 0 78.500,00 78.500,00
18.Pemeriksaan Biometri Per Tindakan 0 49.000,00 49.000,00
19.Pemeriksaan Keratometri Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
20.Tes Anel Per Tindakan 0 49.000,00 49.000,00
21.Spoeling Canaliculi Lacrimalis Per Tindakan 0 199.500,00 199.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
22.Extirpasi Cysta Conjunctiva Per Tindakan 0 180.000,00 180.000,00
23.Injeksi Sub Conjunctiva Per Tindakan 0 20.000,00 20.000,00
24.Probing DNL Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
25.Auto Refracto Meter Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
26.Visus Koreksi Per Tindakan 0 3.000,00 3.000,00
27.Injeksi Intra Orbital Per Tindakan 0 49.000,00 49.000,00 28. Pemeriksaan Optical Coherence Tomography Per Tindakan 0 180.000,00 180.000,00
29.Pemeriksaan Laser Retina DM Per Tindakan 0 180.000,00 180.000,00
30.Operasi Katarak Rawat Jalan Per Tindakan 0 1.209.000,00 1.209.000,00
31.Pemeriksaan Necrotomy Ulcus Cornea Per Tindakan 0 180.000,00 180.000,00
32.Pemeriksaan Binoculer Vision (LUP) Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00
33.Ocular Motility Study Per Tindakan 0 4.000,00 4.000,00
34.Orthoptic Training Per Tindakan 0 35.000,00 35.000,00
35.Scraping of Cornea for Smear or Culture Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00

(8)KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Ekstrasi Komedo Ringan Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 2. Ekstrasi Komedo Sedang Per Tindakan 0 22.000,00 22.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 3. Ekstrasi Milium Berat Per Tindakan 0 28.000,00 28.000,00 4. Ekstirpasi Milium Berat Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00 5. Ekstirpasi Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00 6. EC Kosmetik Keratosis Ringan Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00 7. EC Kosmetik Keratosis Berat Per Tindakan 0 104.500,00 104.500,00 8. EC Acrocordon Ringan Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00 9. EC Acrocordon Berat Per Tindakan 0 104.500,00 104.500,00 10. EC Fibroma Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00 11. Ekstraksi Milium Kelamin Per Tindakan 0 104.500,00 104.500,00 12. EC Condiloma Ringan Per Tindakan 0 56.000,00 56.000,00 13. EC Condiloma Berat Per Tindakan 0 104.500,00 104.500,00 14. Injeksi Keloid Per Tindakan 0 11.000,00 11.000,00 Keterangan :

1.Ekstraksi Komedo Ringan Pembersihan komedo terbuka dengan alat sederhana.
2.Ekstraksi Komedo Sedang Pembersihan komedo kombinasi terbuka dan tertutup, lebih dari satu area wajah.
3.Ekstraksi Milium Berat Pengambilan banyak milia dengan tindakan invasif ringan.
4.Ekstirpasi Milium Berat Pengangkatan milia banyak dengan anestesi lokal, pendarahan ringan.
5.Ekstirpasi (tanpa keterangan tambahan) Disesuaikan dengan ukuran dan lokasi lesi. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
6.Electrocauter (EC) Kosmetik Keratosis Ringan Lesi ringan, tanpa perdarahan, di area non-sensitif.
7.EC Kosmetik Keratosis Berat Lesi lebih tebal, banyak atau berulang.
8.EC Acrocordon Ringan Skin tag kecil, jumlah sedikit.
9.EC Acrocordon Berat Banyak dan/atau besar, lokasi sensitive.
10.EC Fibroma Tergantung ukuran fibroma dan Lokasi.
11.Ekstraksi Milium Kelamin Area sensitif, butuh anestesi lokal dan sterilitas ketat.
12.EC Condiloma Ringan Lesi sedikit, mudah dijangkau.
13.EC Condiloma Berat Lesi luas, multipel, area sensitif, risiko perdarahan/infeksi.

(9)ANESTESI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Pembiusan Umum dan Regional di luar Kamar Operasi/Medis Non Operatif Per Tindakan 0 292.000,00 292.000,00 2. Pelayanan Intrathecal Laboon Analgesia (ILA) Pada Partus Normal Per Tindakan 0 292.000,00 292.000,00

3.Lumbal Punksi Per Tindakan 0 194.000,00 194.000,00
4.Analgesia Pengendalian Nyeri Per Tindakan 0 292.000,00 292.000,00
5.Akupuntur Anesthesi/Analgesia Per Tindakan 0 292.000,00 292.000,00
6.Epidural Cateter Continous Per Tindakan 0 292.000,00 292.000,00
7.Periphenal Nerveblock Analgesia Per Tindakan 0 194.000,00 194.000,00 8. Critical Care ICCU/ICU

a.Intubasi Endotracheal Per Tindakan 0 194.000,00 194.000,00 b. Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) Per Tindakan 0 389.000,00 389.000,00
c.Pemasangan Arteri Line Per Tindakan 0 194.000,00 194.000,00
d.Pemasangan Kateter Swan Ganz Per Tindakan 0 583.000,00 583.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN e. Resusitasi Jantung Paru– Cardioversi Per Tindakan 0 583.000,00 583.000,00 f. Pengelolaan Ventilator Mekanik (Setting dan Penggunaan) Per Tindakan 0 583.000,00 583.000,00
g.Detoksifikasi Cepat Opiat Per Tindakan 0 1.077.000,00 1.077.000,00 h. Temporary Pacemaker (Transvenous/Transcutaneus) Per Tindakan 0 505.000,00 505.000,00 Keterangan:
1. 1.Jasa pelayanan tindakan medis non operatif sudah termasuk jasa asisten.
2. 2.Jasa terkait seting dan penggunaan alat CPAP dan Ventilator dihitung per-episode penggunaan alat.
3. 3.Jasa pelayanan tindakan Resusitasi Jantung Paru–Cardioversi dihitung per shift jaga.

(10)KEDOKTERAN JIWA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Psikoterapi Suportif Per Tindakan 0 58.000,00 58.000,00 2. Psikoterapi Keluarga Per Tindakan 0 58.000,00 58.000,00 3. Psikoterapi Logoterapi Per Tindakan 0 100.000,00 100.000,00 4. Injeksi Pasien Jiwa Per Tindakan 0 25.000,00 25.000,00 5. Tindakan ECT Per Tindakan 0 340.000,00 340.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (d) PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Persalinan Fisiologis Dokter Spesialis Per Tindakan 0 269.000,00 269.000,00
2.Persalinan Fisiologis Normal Dokter Per Tindakan 0 176.000,00 176.000,00
3.Persalinan Fisiologis Normal Bidan Per Tindakan 0 153.000,00 153.000,00
4.Persalinan Patologis Dokter Spesialis Per Tindakan 0 358.000,00 358.000,00
5.Pelayanan Bayi Baru lahir Dokter Ahli Per Tindakan 0 141.000,00 141.000,00
6.Pelayanan Bayi Baru lahir Dokter Umum Per Tindakan 0 65.000,00 65.000,00
7.Pelayanan Bayi Baru lahir Bidan/ Perawat Per Tindakan 0 49.500,00 49.500,00 (e) PELAYANAN GIGI DAN MULUT

(1)UMUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pembersihan karang gigi per regio Per Tindakan 0 19.000,00 19.000,00
2.Trepanasi Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00
3.Ekstraksi gigi susu dengan injeksi Per Tindakan 0 22.000,00 22.000,00
4.Ekstraksi gigi susu tanpa injeksi Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00
5.Ekstraksi gigi tetap dengan injeksi Per Tindakan 0 53.000,00 53.000,00
6.Ekstraksi gigi tetap tanpa injeksi Per Tindakan 0 31.000,00 31.000,00
7.Kontrol Pasca Pembedahan Per Tindakan 0 35.000,00 35.000,00
8.Pulpa Capping Per Tindakan 0 31.000,00 31.000,00
9.Devitalisasi Pulpa Per Tindakan 0 31.000,00 31.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
10.Dressing Cresopheme. TKF. CHKM Per Tindakan 0 31.000,00 31.000,00
11.Dressing Ca OH Per Tindakan 0 31.000,00 31.000,00
12.Tambal GIC Kecil Per Tindakan 0 31.000,00 31.000,00
13.Tambal GIC Besar Per Tindakan 0 35.000,00 35.000,00
14.Kontrol Per Tindakan 0 74.000,00 74.000,00
15.Spooling Per Tindakan 0 17.000,00 17.000,00
16.Premedikasi Per Tindakan 0 17.000,00 17.000,00 17. Bongkar Tambalan (Sementara/Permanen) Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
18.Pemeriksaaan Intra oral Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00
19.Spooling Saluran Akar Per Tindakan 0 20.000,00 20.000,00
20.Hecting Aff Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
21.Sementasi Tambalan Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00
22.Grinding Gigi/Tambalan Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00
23.Pasang Mouse Karet Per Tindakan 0 40.000,00 40.000,00 Keterangan :
1.Pembersihan karang gigi kurang lebih 6 gigi.
2.Tindakan Trepanasi mengeluarkan cairan infeksi di ruang pulpa.
3.Ekstraksi gigi susu dengan injeksi Adalah cabut gigi anak-anak dengan injeksi dan anastesi local.
4.Ekstraksi gigi susu tanpa injeksi Adalah cabut gigi anak tanpa injeksi dengan topical aplikasi.
5.Ekstraksi gigi tetap dengan injeksi Adalah cabut gigi dewasa dengan injeksi dan anastesi local.
6.Ekstraksi gigi tetap tanpa injeksi Adalah cabut gigi dewasa tanpa injeksi dengan topical aplikasi.
7.Kontrol setelah operasi pembersihan debris. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
8.Perawatan pulpa dengan CaCoH2 + tambahan sementara.
9.Mematikan pupla dengan bahan devitalisasi.
10.Aplikasi Cresopheme. TKF. CHKM di ruang pupla gigi.
11.Aplikasi Ca OH di gigi.
12.Tambahan bahan GIC Kecil º mahkota.
13.Tambahan bahan GIC Besar º mahkota.
14.Kunjungan untuk melihat perhubungan perawatan.
15.Migasi dengan Nexidine NaCl.
16.Pemberian obat – obat untuk tujuan terapi.
17.Pengambilan tambalan gigi.
18.Pemeriksaan dalam rongga mulut.
19.Irigasi daluran akar dengan Hexidine.
20.Pelepasan / pengambilan jahitan post operasi.
21.Aplikasi tambalan dengan bahan Zinc pospat.
22.Penguranan bagian gigi yang terlalu menonjol.
23.Pemasangan mouse karet untuk menahan gigitan.

(2)SPESIALISTIK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cabut gigi dengan komplikasi Per Tindakan 42.000,00 134.000,00 176.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 2. Odontectomy ringan Per Tindakan 143.000,00 201.000,00 344.000,00 3. Odontectomy sedang Per Tindakan 143.000,00 380.000,00 523.000,00 4. Extirpasi mucocele/epulis Per Tindakan 28.000,00 180.000,00 208.000,00 5. Gingivectomy/gigi Per Tindakan 11.000,00 53.000,00 64.000,00 6. Opperculectomy Per Tindakan 37.000,00 98.000,00 135.000,00 7. Alveolectomy/Region Per Tindakan 31.000,00 58.000,00 89.000,00 8. Debridement dan jahit luka Per Tindakan 44.000,00 180.000,00 224.000,00 9. Pungsi Per Tindakan 6.000,00 35.000,00 41.000,00 10. Curetase dry socket Per Tindakan 6.000,00 35.000,00 41.000,00 11. Kontrol pasca pembedahan Per Tindakan 6.000,00 35.000,00 41.000,00 12. Apikoectomy 1 gigi Per Tindakan 73.000,00 157.000,00 230.000,00 13. Frenectomy Per Tindakan 28.000,00 180.000,00 208.000,00 14. Incisiabsces intra oral Per Tindakan 16.000,00 48.000,00 64.000,00 15. Incisi absces extra oral Per Tindakan 44.000,00 180.000,00 224.000,00
16.Lepas IDW/IMW per rahang Per Tindakan 10.000,00 76.000,00 86.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 17. Reposisi dislokasi rahang sederhana Per Tindakan 6.000,00 81.000,00 87.000,00 18. Fixasi gigi/rahang Per Tindakan 44.000,00 180.000,00 224.000,00 19. Sementasi GIC Per Tindakan 25.000,00 35.000,00 60.000,00 20. Tumpatan Komposit Sedang Gigi Anterior Kelas III/IV Per Tindakan 66.000,00 54.000,00 120.000,00 21. Tumpatan Komposit Besar Gigi Anterior Kelas III/IV Per Tindakan 91.000,00 75.000,00 166.000,00 22. Tumpatan GIC Kecil/Sedang Per Tindakan 78.000,00 54.000,00 132.000,00 23. Tumpatan GIC Besar Per Tindakan 108.000,00 82.000,00 190.000,00 24. Tumpatan Komposit Kecil Gigi Posterior Kelas I Per Tindakan 63.000,00 54.000,00 117.000,00 25. Tumpatan Komposit Sedang Gigi Posterior Kelas I/II Per Tindakan 63.000,00 75.000,00 138.000,00 26. Tumpatan Komposit Besar Gigi Posterior Kelas I/II Per Tindakan 63.000,00 82.000,00 145.000,00 27. Preparasi dan Pengisinan saluran Akar (per saluran akar) Per Tindakan 73.000,00 76.000,00 149.000,00
28.Tumpatan sandwich Per Tindakan 54.000,00 81.000,00 135.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 29. Sementasi SDR Per Tindakan 30.000,00 35.000,00 65.000,00 30. Bleaching Ekstrakoronal Per Rahang Per Tindakan 37.000,00 76.000,00 113.000,00 31. Bleaching Intrakoronal Per Elemen Per Tindakan 37.000,00 76.000,00 113.000,00 32. Alat orthodontie cekat sederhana RA RB Per Tindakan 1.254.000,00 3.142.000,00 4.396.000,00 33. Alat orthodontie cekat kompleks RA RB Per Tindakan 1.567.500,00 4.039.000,00 5.606.500,00 34. Alat orthodontie cekat estetik Per Tindakan 1.567.500,00 4.039.000,00 5.606.500,00 35. Alat orthodontie cekat self ligating Per Tindakan 5.225.000,00 4.937.000,00 10.162.000,00 36. Rebounding/bracket Per Tindakan 10.000,00 31.000,00 41.000,00 37. Retainer Per Tindakan 522.500,00 430.000,00 952.500,00 38. Lepas behel Per Tindakan 52.000,00 201.000,00 253.000,00 39. Micro implant orthodontie Per Tindakan 522.500,00 66.500,00 589.000,00 40. Kontrol ringan Per Tindakan 21.000,00 63.000,00 84.000,00 41. Kontrol sedang Per Tindakan 47.000,00 85.000,00 132.000,00 42. Pengantian bracket metal Per Tindakan 21.000,00 63.000,00 84.000,00
43.Penggantian bracket estetik Per Tindakan 94.000,00 89.000,00 183.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 44. Konsultasi, pemeriksaan, pencetakkan, analisis model dan sefalometri Per Tindakan 10.000,00 49.000,00 59.000,00 45. Pemasangan alat ortodonti cekat-braket logam Per Tindakan 313.500,00 2.893.000,00 3.206.500,00 46. Pemasangan alat ortodonti cekat-braket zafir Per Tindakan 313.500,00 5.087.000,00 5.400.500,00 47. Retainer per rahang Per Tindakan 10.000,00 464.000,00 474.000,00 48. Mini implant Per Tindakan 21.000,00 349.000,00 370.000,00 49. Debonding Per Tindakan 52.000,00 199.500,00 251.500,00 50. Aplikasi MTA Per Tindakan 22.000,00 10.900,00 32.900,00 51. Pemasangan karet fiksasi Per Tindakan 6.000,00 82.000,00 88.000,00 52. Pemasangan wire fiksasi IDW/IMW Per Tindakan 6.000,00 82.000,00 88.000,00 Keterangan:
1.Cabut gigi dengan akar perlu pengurangan tulang.
2.Pengambilan gigi yang posisi tidak normal, miring, tertutup gusi sebagian gusi atas.
3.Pengambilan gigi dengan posisi miring, tertutup gusi dengan mengurangi tulang rahang.
4.Pengambilan gigi yang menonjol.
5.Pengambilan tulang alveolectony yang menonjol.
6.Pengambilan gusi yang menutupi gigi.
7.Pembersihan bekas luka operasi gigi dan jahitan luka.
8.Pengeluaran pus di dalam mulut. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
9.Pengeluaran pus di luar rongga mulut.
10.Tambalan gigi dengan bahan komposit gigi depan ukuran kurang lebih Ω gigi.
11.Tambalan gigi dengan bahan komposit gigi depan ukuran Lebih dari Ω gigi.
12.Tambalan gigi komposit belakang ukuran kurang lebih º gigi.
13.Tambalan gigi komposit belakang ukuran kurang lebih Ω gigi.
14.Tambalan gigi komposit belakang ukuran lebih dari Ω gigi.
15.Preparasi saluran akar gigi /sakura.
16.Tambalan GIC + Composit. 3) KEPERAWATAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Asuhan Keperawatan Per Tindakan 0 12.500,00 12.500,00
2.Tindakan Keperawatan Kecil Per Tindakan 6.000,00 7.000,00 13.000,00
3.Tindakan Keperawatan Sedang Per Tindakan 6.000,00 11.000,00 17.000,00
4.Tindakan Keperawatan Besar Per Tindakan 6.000,00 15.000,00 21.000,00
5.Tindakan Keperawatan Khusus a. Monitoring dan Intervensi Setting Ventilator Per Tindakan 6.000,00 38.500,00 44.500,00

b.Injeksi Terapi Tutrasi Invasif Per Tindakan 6.000,00 28.000,00 34.000,00
c.Monitoring CPAP Per Tindakan 6.000,00 28.000,00 34.000,00
d.Hecting (11 jahitan) lebih dari 1 tempat Per Tindakan 6.000,00 39.000,00 45.000,00
e.Perawatan Luka Bakar > 50% Per Tindakan 6.000,00 28.000,00 34.000,00 Keterangan :
1. 1.Tindakan Keperawatan Kecil Tindakan sederhana, non-invasif, durasi <10 menit, risiko rendah Dilakukan secara mandiri, tanpa alat khusus atau bahan habis pakai mahal.
2. 2.Sedang Tindakan semi-invasif atau invasif ringan, durasi sedang, dengan supervise Membutuhkan skill teknis menengah, kontrol aseptik, kadang dilakukan berpasangan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3. 3.Besar Tindakan invasif, durasi lama, risiko sedang-tinggi, prosedur kompleks Biasanya dilakukan pada pasien rawat inap intensif, perlu kompetensi tinggi, risiko lebih tinggi. 4) PELAYANAN PENUNJANG MEDIS (a) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS

(1)TINDAKAN DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Low Level Laser Therapy Per Tindakan 0 46.000,00 46.000,00 2. Uji Fungsi Kognisi Per Tindakan 0 46.000,00 46.000,00 3. Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi Per Tindakan 0 46.000,00 46.000,00 4. Uji Komunikasi Per Tindakan 0 46.000,00 46.000,00

5.Uji Pengukuran Leg Length Disrepancy Per Tindakan 0 46.000,00 46.000,00 6. Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri Per Tindakan 0 46.000,00 46.000,00 7. Tapping dan strapping Per Tindakan 0 55.000,00 55.000,00 8. Uji sensibilitas Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 9. Uji kontrol postur Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 10. Uji pola jalan Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00
11.Uji fungsi menelan Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 12. Uji fungsi berkemih Per Tindakan 0 111.000,00 111.000,00 13. Uji fungsi defekasi Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 14. Evaluasi orthosis Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 15. Evaluasi prothesis Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 16. Uji kekuatan otot Per Tindakan 0 70.000,00 70.000,00 17. Dry needling Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 18. Spray and streeth Per Tindakan 0 91.000,00 91.000,00 19. Injeksi intra artikuler, joint, tendon Per Tindakan 0 76.000,00 76.000,00 20. Uji sensori persepsi dan praktis pada anak Per Tindakan 0 81.000,00 81.000,00

(2)FISIOTERAPI
1. i.Tindakan Fisioterapi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. IR lokal Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 2. IR General Per Tindakan 0 16.000,00 16.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 3. ES Per Tindakan 0 9.000,00 9.000,00 4. Laser Per Tindakan 0 9.000,00 9.000,00 5. SWD Per Tindakan 0 14.000,00 14.000,00 6. MWD Per Tindakan 0 14.000,00 14.000,00
  1. 7.US Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 8. Traksi Per Tindakan 0 14.000,00 14.000,00 9. Exercise Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 10. Static Bicycle Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 11. Exercise General Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 12. Walking Exercise Per Tindakan 0 12.000,00 12.000,00 13. Post Operative Exercise Per Tindakan 0 14.000,00 14.000,00 14. Multiple Joint Exercise Per Tindakan 0 16.000,00 16.000,00 15. Post Stroke Exercise Per Tindakan 0 18.000,00 18.000,00 16. Gangguan Tumbang Exercise Per Tindakan 0 18.000,00 18.000,00 17. Vibrator Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 18. Mid Line (pengukuran dan pemasangan alat latihan) Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 19. Manual Lymphatic Drainage Vodder Per Tindakan 0 269.000,00 269.000,00 20. Extracorporeal Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 21. Chest Therapy Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 22. Parafin Bath Per Tindakan 0 17.000,00 17.000,00 23. ABD Shoulder Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 24. Tilting Table Finger Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 25. Quadriceps Bench Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 26. Shoulder Wheal Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 27. Continuous Passive Motion Per Tindakan 0 15.000,00 15.000,00 ii. Tindakan Terapi Wicara NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Exercise Artikulasi Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 2. Prosodi Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 3. Kognisi Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 4. Persepsi Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 5. Verbal Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 6. Grafis Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 7. Visual Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 8. Auditoria Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 9. Vocastim Per Tindakan 0 10.000,00 10.000,00 11. Assesment Per Tindakan 0 7.000,00 7.000,00 12. Edukasi Per Tindakan 0 7.000,00 7.000,00 13. Tes Bahasa Bicara Per Tindakan 0 7.000,00 7.000,00 14. Latihan pada Gangguan Irama Kelancaran Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 15. Penatalaksanaan Pada Gangguan Suara Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 16. Penatalaksanaan Gangguan Bahasa Bicara Pada Gangguan Pendengaran Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 17. Penatalaksanaan Gangguan Artikulasi Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 18. Penatalaksanaan Pada Gangguan Bahasa Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 19. Penatalaksanaan Gangguan Menelan Pada Anak Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 20. Penatalaksaan Gangguan Menelan Non Electrical Stimulation Per Tindakan 0 11.000,00 11.000,00 21. Vitalstim Per Tindakan 0 11.000,00 11.000,00
(3)OKUPASI TERAPI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Aktifitas Pribadi/ADL Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 2. Aktifitas pekerjaan/Persiapan kerja Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 3. Aktifitas Rekreasi Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 4. Propper Body Mechanism (PBM) Per Tindakan 0 7.500,00 7.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 5. Terapi Kognitif & Persepsi Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 6. Sensory Integrasi Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 7. Akademi Training Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 8. Terapi anak dengan gangguan perilaku Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 9. Terapi anak dengan gangguan tumbuh kembang Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 10. Terapi anak dengan gangguan komunikasi Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 11. Terapi Sensibilitas Per Tindakan 0 7.500,00 7.500,00 12. Snoozelen room Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 13. Adaptasi alat Per Tindakan 0 9.500,00 9.500,00 14. Assesment Per Tindakan 0 6.000,00 6.000,00 15. Edukasi Per Tindakan 1.000,00 6.000,00 7.000,00

16.Home Program Per Tindakan 1.000,00 6.000,00 7.000,00
17.Sensory Integrasi Per Tindakan 0 8.000,00 8.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

(4)SOSIOMEDIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Penyelesaian problem sosial Per Kegiatan 6.000,00 5.000,00 11.000,00 2. Pemeriksaan sosial dan wawancara Per Kegiatan 6.000,00 5.000,00 11.000,00
(5)AKUPUNTUR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Akupuntur Per Tindakan 14.000,00 38.000,00 52.000,00

(6)PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. TES INTELEGENSI:
1. a.SPM/APM/CPM Per Tes 0 6.000,00 6.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
2. b.WAIS Per Tes 0 29.000,00 29.000,00
3. c.BINET Per Tes 0 29.000,00 29.000,00
4. d.IST Per Tes 0 16.000,00 16.000,00
5. e.CFIT Per Tes 0 7.000,00 7.000,00
6. f.TKD Per Tes 0 16.000,00 16.000,00
7. g.WISC Per Tes 0 29.000,00 29.000,00
8. h.NST Per Tes 0 10.000,00 10.000,00 2. TES KEPRIBADIAN:
9. a.SSCT Per Tes 0 15.000,00 15.000,00
10. b.GRAFIS Per Tes 0 4.000,00 4.000,00
11. c.WARTEGG Per Tes 0 13.000,00 13.000,00
12. d.EPPS Per Tes 0 10.000,00 10.000,00
13. e.16 PF Per Tes 0 10.000,00 10.000,00
14. f.PAPI TEST Per Tes 0 10.000,00 10.000,00
15. g.VSMS Per Tes 0 10.000,00 10.000,00
16. h.MBTI Per Tes 0 8.000,00 8.000,00
17. i.DISC Per Tes 0 8.000,00 8.000,00 3. TES BAKAT MINAT:
18. a.Bakat Per Tes 0 3.000,00 3.000,00
19. b.Kuder Per Tes 0 6.000,00 6.000,00
20. c.RM Per Tes 0 3.000,00 3.000,00
  1. 4.TES KLINIS: Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
21. a.SOMATISASI Per Tes 0 3.000,00 3.000,00
22. b.TMAS Per Tes 0 4.000,00 4.000,00
23. c.BDI Per Tes 0 4.000,00 4.000,00
24. d.NSQ Per Tes 0 7.000,00 7.000,00
25. e.SKALA STRESS Per Tes 0 4.000,00 4.000,00
26. f.MMPI Per Tes 0 90.000,00 90.000,00
27. g.BG Per Tes 0 4.000,00 4.000,00
28. h.WW Per Tes 0 7.000,00 7.000,00
29. i.EYSENK Per Tes 0 7.000,00 7.000,00 5. TES SIKAP KERJA:
30. a.KRAEPELIN Per Tes 0 9.000,00 9.000,00
31. b.PAULI Per Tes 0 15.000,00 15.000,00
32. c.MSDT Per Tes 0 7.000,00 7.000,00 6. Observasi Interview Per Kunjungan 5.000,00 28.000,00 33.000,00 7. Konsultasi Psikologi
33. a.Tatap Muka (60 mnt) Per Kunjungan 0 9.500,00 9.500,00 b. Konseling Dasar Tatap Muka (Kurang dari 30 Menit) Per Kunjungan 0 13.000,00 13.000,00 c. Konseling Sedang Tatap Muka (Kurang dari 30-60 Menit) Per Kunjungan 0 18.000,00 18.000,00 d. Konseling Komplek Tatap Muka (Kurang dari 60-90 Menit) Per Kunjungan 0 23.000,00 23.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 8. Visitasi Per Kunjungan 0 74.000,00 74.000,00
  1. 9.Psikoterapi Sederhana (suportif Terapi) Per Tindakan 0 16.000,00 16.000,00 10. Psikoterapi Sedang (Kognitif Terapi/ Behavior Terapi/Spiritual Terapi) Per Tindakan 0 18.000,00 18.000,00 11. Psikoterapi Kompleks (Psikoanalisa Terapi. CBT. Terapi Keluarga/Terapi Kelompok) Per Tindakan 0 22.000,00 22.000,00
  2. 12.Psikoterapi Anak Sederhana (Tanpa BHP) Per Tindakan 0 12.000,00 12.000,00 13. Psikoterapi Anak Sedang (Menggunakan BHP dan Alat Penunjang) Per Tindakan 0 14.000,00 14.000,00 14. Psikoterapi Anak Komplek (Menggunakan BHP dan Alat Penunjang. disertai Pembuatan Laporan Hasil Observasi. Dinamika Psikis dan Rekomendasi) Per Tindakan 0 17.000,00 17.000,00 (b) PELAYANAN LABORATORIUM
(1)PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
1. i.HEMATOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Hb Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 2. Al Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 3. Ae Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00
  2. 4.Bbs Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00
  3. 5.Diff.Tell Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 6. At Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00
  4. 7.Hmt Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00
  5. 8.Pp Test Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 9. Ct Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 10. Bt Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 11. Reticulocyt Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 12. Golongan Darah Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 13. Malaria Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 14. Mikrofilaria Per Pemeriksaan 1.000,00 3.500,00 4.500,00 15. Hematology Analyzer Per Pemeriksaan 4.000,00 4.500,00 8.500,00 16. Golongan darah anti D resus Per Pemeriksaan 1.000,00 2.000,00 3.000,00 ii. KIMIA DARAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Gula Glukomen Per Pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00 2. Gula Diachek Per Pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00 3. Gula Glukose Kit 3 ml Per Pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00 4. Cholesterol Per Pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00 5. Hdl Cholesterol Per Pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00 6. Ldl Cholesterol Per Pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00 7. Lipid Total Per Pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00 8. Triglyceride Per Pemeriksaan 1.500,00 8.500,00 10.000,00 9. Ureum Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 10. Creatinin Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 11. Uric Acid Per Pemeriksaan 1.500,00 5.500,00 7.000,00 12. Bilirubin Total Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 13. Bilirubin Direc Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 14. Sgot Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 15. Sgpt Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  6. 16.Alp Per Pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  7. 17.Protein Per Pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  8. 18.Albumin Per Pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  9. 19.Ckmb Per Pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00 20. Ck Per Pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00 21. Calsium Per Pemeriksaan 4.500,00 3.000,00 7.500,00 22. Blood Gas Analyzer Bg Per Pemeriksaan 86.000,00 3.000,00 89.000,00 23. Blood Gas Analyzer Cc dengan metode kering Per Pemeriksaan 86.000,00 3.000,00 89.000,00 24. Blood Gas Analyzer Cc dengan metode basah Per Pemeriksaan 86.000,00 3.000,00 89.000,00 25. Electrolite Analyzer K. NaCl Per Pemeriksaan 24.000,00 3.000,00 27.000,00 26. HbA1c Per Pemeriksaan 4.000,00 4.500,00 8.500,00 iii. URIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Urine lengkap/rutin comb/stik Per Pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  10. 2.Potential Hydrogen Per Pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  11. 3.Berat Jenis Per Pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00 4. Protein Per Pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00 5. Glukosa Per Pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00 6. Bilirubin Per Pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00 7. Keton Per Pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00 8. Nitrit Per Pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00 9. Darah Samar Per Pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00 10. Sedimen Per Pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00 11. Tes Kehamilan Per Pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00 12. Esbach Per Pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00 iv. MIKROBIOLOGI/SEROLOGI/IMUNOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  12. 1.Gram Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00
  13. 2.Bta Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  14. 4.Neisser Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00
  15. 5.Diplococcus Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00
  16. 6.Diphteri Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00
  17. 7.Lcs.Nonne Pandy Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00
  18. 8.Analisa cairan pleura Per Pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.500,00
  19. 9.Pemeriksaan Narkoba (1 Item) Per Pemeriksaan 2.500,00 4.500,00 7.000,00
  20. 10.Uji Imuno Cromatografi Malaria Per Pemeriksaan 2.500,00 4.500,00 7.000,00
  21. 11.Uji Imuno Cromatografi Igm Igg Dengue Per Pemeriksaan 2.500,00 4.500,00 7.000,00
  22. 12.Sel LE Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00
  23. 13.Analisa Batu Ginjal Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00
  24. 14.Igm Anti Salmonella Typhi Per Pemeriksaan 2.500,00 4.500,00 7.000,00
  25. 15.Hbsag Per Pemeriksaan 1.500,00 9.500,00 11.000,00
  26. 16.Anti HIV Ω Per Pemeriksaan 3.500,00 9.500,00 13.000,00
  27. 17.Rivalta Tes Per Pemeriksaan 3.500,00 1.500,00 5.000,00
  28. 18.Pemeriksaan IGM anti Leptospira Per Pemeriksaan 3.500,00 5.500,00 9.000,00
  29. 19.Flebotomi Per Pemeriksaan 0 3.500,00 3.500,00
  30. 20.Hbe Ag Per Pemeriksaan 3.500,00 5.500,00 9.000,00 21. Anti Hbe Per Pemeriksaan 3.500,00 5.500,00 9.000,00
  31. 22.Anti HAV IgM Per Pemeriksaan 3.500,00 5.500,00 9.000,00 23. Anti HbC total Per Pemeriksaan 3.500,00 5.500,00 9.000,00 24. HBV DNA Per Pemeriksaan 3.500,00 7.500,00 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 25. NS 1 Dengue Per Pemeriksaan 3.500,00 4.500,00 8.000,00 26. Pemeriksaan Ig M dan Ig G anti Covid 19 Per Pemeriksaan 3.500,00 5.500,00 9.000,00 27. TCM SARS COV 2 Per Pemeriksaan 3.500,00 23.500,00 27.000,00 28. Kultur sensitivitas (menggunakan alat otomatis): a. Sampel selain darah dan cairan tubuh steril Per Pemeriksaan 58.500,00 5.500,00 64.000,00
2. b.Sampel darah dan cairan tubuh steril Per Pemeriksaan 58.500.00 5.500,00 64.000,00
3. v.TINJA DAN SPERMA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Faeces. TC Eosin 2% Per Pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00 2. Sisa pencernaan lugol Per Pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00 3. Sperma analisa Per Pemeriksaan 1.500,00 4.500,00 6.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. vi. ENZYME LINK FLUORESCENSE ASSAY (ELFA) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Alpha Fetoprotein (AFP) Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00
  2. 2.Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg) Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00
  3. 3.Free Thyroxine 4 (FT4) Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00
  4. 4.Thyroid Stimulating Hormone (TSH3) Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 5. T3 Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 6. T4 Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 7. HIV Duo Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 8. ANTI HBS Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 vii. COAGULOMETRI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. APTT Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 2. Prothrombin Time (PT) Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 3. Fibrinogen Per Pemeriksaan 2.500,00 5.500,00 8.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. viii. SENSITIVITAS (1 ISOLAT) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  5. 1.Selain Urine Per Pemeriksaan 40.000,00 40.000,00 80.000,00 2. Urin (disc antibiotic +3 jenis obat: Nalidixic Acid. Nitrofurantoin. Norfloxacin) Per Pemeriksaan 41.000,00 41.000,00 82.000,00
  6. 3.Bila ditemukan jamur Per Pemeriksaan 8.000,00 8.000,00 16.000,00 ix. KULTUR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. URIN
4. a.Tidak tumbuh Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
5. b.Tumbuh 1 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
6. c.Tumbuh 2 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
7. d.Tumbuh 3 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 2. SPUNCTUM
8. a.Tidak tumbuh Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
9. b.Tumbuh 1 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
10. c.Tumbuh 2 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
11. d.Tumbuh 3 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 3. SWAB
12. a.Tidak tumbuh Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
13. b.Tumbuh 1 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
14. c.Tumbuh 2 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
15. d.Tumbuh 3 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 4. FAECES
16. a.Tidak tumbuh Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
17. b.Tumbuh 1 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
18. c.Tumbuh 2 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
19. d.Tumbuh 3 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 5. DARAH
20. a.Tidak tumbuh Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
21. b.Tumbuh 1 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
22. c.Tumbuh 2 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
23. d.Tumbuh 3 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 6. SALMONELA
24. a.Tidak tumbuh Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00
25. b.Tumbuh 1 isolat Per Sampel 68.000,00 7.000,00 75.000,00 Keterangan: Penggunaan bahan media pertumbuhan bakteri sesuai dengan kebutuhan.
26. x.TINDAKAN SPESIALISTIK LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Morfologi darah Tepi Per Pemeriksaan 1.500,00 14.000,00 15.500,00
  2. 2.Pembacaan BMP (sumsum tulang) Per Pemeriksaan 1.500,00 17.000,00 18.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 3. Pembacaan Sitokimia
27. a.PAS Per Pemeriksaan 1.500,00 17.000,00 18.500,00
28. b.SBB Per Pemeriksaan 1.500,00 17.000,00 18.500,00 4. Handling Specimen Per Pemeriksaan 7.000,00 22.000,00 29.000,00 xi. PARAMETER BARU NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Elektroforesis
29. a.Protein Per Pemeriksaan 2.500,00 13.000,00 15.500,00
30. b.Hb Per Pemeriksaan 2.500,00 13.000,00 15.500,00
  1. 3.FOB Rapid Per Pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  2. 4.HCV Rapid Per Pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00
  3. 5.RF Rapid Per Pemeriksaan 2.500,00 6.000,00 8.500,00 6. Troponin I Per Pemeriksaan 4.000,00 8.000,00 12.000,00 7. D-Dimer Per Pemeriksaan 4.000,00 7.000,00 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(2)PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. HISTOPATOLOGI
1. a.Jaringan Kecil (1 Slide) Per Pemeriksaan 33.000,00 88.000,00 121.000,00
2. b.Jaringan Sedang (2-3 Slide) Per Pemeriksaan 33.000,00 118.000,00 151.000,00
3. c.Jaringan Besar (> 4 Slide) Per Pemeriksaan 33.000,00 163.000,00 196.000,00
4. d.Jaringan Khusus (5-8 slide) Per Pemeriksaan 33.000,00 160.000,00 193.000,00 e. Biopsi Esofagus. Gaster. Colon 1-2 Lokasi Per Pemeriksaan 33.000,00 77.000,00 110.000,00 f. Biopsi Esofagus. Gaster. Colon > 3 Lokasi Per Pemeriksaan 33.000,00 91.000,00 124.000,00 g. Biopsi Khusus (hati. ginjal. sumsum tulang. kulit) Per Pemeriksaan 33.000,00 95.000,00 128.000,00
5. h.Frozen Section Kecil (1-2 Slide) Per Pemeriksaan 104.000,00 181.000,00 285.000,00
6. i.Frozen Section Besar (> 2 Slide) Per Pemeriksaan 104.000,00 225.000,00 329.000,00 j. Processing jaringan per slide/blok parafin Per Pemeriksaan 6.000,00 9.000,00 15.000,00 k. Pemotongan ulang processing jaringan per slide/blok parafin Per Pemeriksaan 6.000,00 4.000,00 10.000,00 2. SITOPATOLOGI a. Papsmear (tanpa pengambilan sampel) Per Pemeriksaan 4.000,00 55.000,00 59.000,00 b. Papsmear(dengan pengambilan sampel) Per Pemeriksaan 8.000,00 117.000,00 125.000,00
7. c.Sitopatologi Sampel Cairan Per Pemeriksaan 8.000,00 76.000,00 84.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN d. Sitopatologi Sampel Preparat Kering Tunggal Per Pemeriksaan 4.000,00 78.000,00 82.000,00 e. Sitopatologi Sampel Preparat Kering Seri I Per Pemeriksaan 8.000,00 84.000,00 92.000,00 f. Sitopatologi Sampel Preparat Kering Seri II Per Pemeriksaan 8.000,00 94.000,00 102.000,00 g. Sitopatologi Ttna (Ttb Paru) (6-8 Slide) Per Pemeriksaan 3.000,00 120.000,00 123.000,00
8. h.AJH Permukaan 1 Lokasi Per Pemeriksaan 9.000,00 131.000,00 140.000,00 i AJH Permukaan 2-3 Lokasi Per Pemeriksaan 9.000,00 128.000,00 137.000,00
9. j.AJH Permukaan > 3 Lokasi Per Pemeriksaan 9.000,00 198.000,00 207.000,00
10. k.AJH Deep Per Pemeriksaan 9.000,00 164.000,00 173.000,00 l. AJH dg tuntunan/"guiding" USG. CT scan per lokasi (Tarif (Rp) blm ditambah Tarif (Rp) Radiologi) Per Pemeriksaan 9.000,00 164.000,00 173.000,00
11. m.Sitopatologi dengan Blok Parafin Per Pemeriksaan 41.000,00 117.000,00 158.000,00 3. HISTOKIMIA Histokimia per Reagent (Giemsa atau reagent lain)
12. a.Giemsa Per Pemeriksaan 3.000,00 68.000,00 71.000,00
13. b.Masson Trichrome Per Pemeriksaan 3.000,00 68.000,00 71.000,00 4. KONSULTASI
14. a.Dengan pembuatan slide Per Pemeriksaan 8.000,00 90.000,00 98.000,00
15. b.Tanpa pembuatan slide Per Pemeriksaan 3.000,00 90.000,00 93.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 5. IMMUNOHISTOKIMIA a. Immunohistokimia per antibodi (ER. PR. Her2. atau antibodi lain) Per Pemeriksaan 30.000,00 112.000,00 142.000,00 6. ROSE (Rapid On Site Evaluation) Per Pemeriksaan 3.000,00 136.000,00 139.000,00
(3)LAIN-LAIN/PLEBOTOMI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Plebotomi Per Pemeriksaan 3.000,00 6.000,00 9.000,00 (c) PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

(1)FOTO NON KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. KECIL A (reading CR 1 x film 26 x 36 cm 1 lembar)
1. a.Thorax Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
2. b.BNO Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
3. c.Abdomen Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
4. d.Clavicula Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
5. e.Shoulder Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
6. f.Humerus Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
7. g.Cubiti Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
8. h.Antebrachii Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
9. i.Wrist Joint Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
10. j.Manus Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
11. k.Pelvis Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
12. l.Femur Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
13. m.Genu Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
14. n.Cruris Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
15. o.Ankle Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
16. p.Pedis Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
17. q.Calcaneus Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
18. r.Mastoid Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
19. s.Nasal Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
20. t.Panoramic Per Tindakan 13.000,00 20.000,00 33.000,00 2. KECIL B (reading CR 2 x film 26 x 36 cm 1 lembar)
21. a.Skull Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
22. b.Lumbal AP/LAT Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
23. c.Lumbo Sacral AP/LAT Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
24. d.Thoracal AP/LAT Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
25. e.Thoraco lumbal AP/LAT Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
26. f.Cervical AP/LAT Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
27. g.TMJ Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
28. h.Mandibula Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00
29. i.Knee Chest Per Tindakan 13.000,00 23.000,00 36.000,00 3. KECIL C (reading CR 3 x film 35 x 43 cm 1 lembar)
30. a.SPN (Sinus paranasal) Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00
31. b.Abdomen 3 Posisi Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00 4. KECIL D (reading CR 4 x film 26 x 36 cm 1 lembar)
32. a.Cervical AP .Lat. Oblique Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00
33. b.Thoracal AP. Lat. Oblique Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00
34. c.Thoraco lumbal AP. Lat. Oblique Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00
35. d.Lumbal AP. Lat. Oblique Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00
36. e.Lumbo Sacral AP. Lat. Oblique Per Tindakan 14.000,00 34.000,00 48.000,00 5. KECIL E (reading CR 2 x film 26 x 36 cm 1 lembar)
37. a.Mamografi Dex/Sin Per Tindakan 220.000,00 22.000,00 242.000,00 6. KECIL F (reading CR 4 x Film 26 x 36 cm 1 lembar)
38. a.Mamografi Dex dan Sin Per Tindakan 220.000,00 22.000,00 242.000,00 7. BESAR A (reading CR 12 x film 35 x 43 cm 3 lembar)
39. a.Bone Survey Per Tindakan 45.000,00 39.000,00 84.000,00 8. DENTAL FOTO
40. a.Dental Per Tindakan 42.000,00 22.000,00 64.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(2)FOTO KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. BESAR A (reading CR 4 x film 35 x 43 cm 1 lembar)
1. a.HSG Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
2. b.Fistulografi Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
3. c.Urethrografi Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
4. d.Urethrosistografi Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
5. e.Oesophagografi Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
6. f.Cystografi Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
7. g.Bipolar Urethrosistografi Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
8. h.APG/RPG Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00
9. i.BNO Sonde Per Tindakan 173.000,00 73.000,00 246.000,00 2. BESAR B (reading CR 5 x film 35 x 43 cm 1 lembar film 26 x 36 xm 1 lembar)
10. a.Colon Inloop Per Tindakan 234.000,00 99.000,00 333.000,00
11. b.Appendikogram Per Tindakan 234.000,00 99.000,00 333.000,00
12. c.MDF Per Tindakan 234.000,00 99.000,00 333.000,00 3. BESAR C (reading 6 x film 35 x 43 cm 1 lembar film 26 x 36 xm 1 lembar) IVP Per Tindakan 254.000,00 108.000,00 362.000,00 4. BESAR D (reading CR 8 x film 35 x 43 cm 2 lembar)
13. a.OMD Per Tindakan 319.000,00 123.000,00 442.000,00
14. b.Uretografia Retograde Per Tindakan 319.000,00 123.000,00 442.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(3)LOPOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Lopografi Per Tindakan 23.000,00 28.000,00 51.000,00
(4)PEMERIKSAAN MSCT (MULTY SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY) SCAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Polos A Per Tindakan 720.000,00 110.000,00 830.000,00
2.Polos B Per Tindakan 820.000,00 128.000,00 948.000,00
3.Polos C Per Tindakan 850.000,00 165.000,00 1.015.000,00
4.Kontras A Per Tindakan 900.000,00 128.000,00 1.028.000,00
5.Kontras B Per Tindakan 1.000.000,00 300.000,00 1.300.000,00 Keterangan:
1.Polos= artinya pemeriksaan dilakukan tanpa kontras (zat pewarna/iodine intravena). Biasanya dipakai untuk skrining awal atau penilaian struktur organ yang cukup jelas tanpa bantuan kontras.
2.Polos A → pemeriksaan area kecil/sederhana, misalnya kepala (brain), sinus paranasal, atau tulang ekstremitas.
3.Polos B → pemeriksaan area sedang, misalnya thoraks (paru), abdomen, lumbal, atau pelvis.
4.Polos C → pemeriksaan area luas/kompleks atau kombinasi lebih dari satu region, misalnya whole abdomen, thorax-abdomen, thorax-abdomen-pelvis, atau seluruh tubuh (whole body screening) Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
5.<Kontras= berarti pemeriksaan dengan penyuntikan media kontras intravena untuk menilai pembuluh darah, vaskularisasi organ, atau kelainan yang tidak jelas pada scan polos.
6.Kontras A → pemeriksaan satu organ atau satu region dengan kontras, misalnya CT brain dengan kontras, CT abdomen kontras tunggal, CT thorax kontras.
7.Kontras B → pemeriksaan multipel atau kompleks dengan kontras, misalnya CT thorax-abdomen-pelvis dengan kontras, whole abdomen triphasic, atau angiografi CT multipel (misalnya CTA torakoabdominal).

(5)PEMERIKSAAN USG (ULTRA SONOGRAPHY) DAN ECHO CARDIOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.USG 2 D/3D

a.USG Upper Lower Abdomen Per Tindakan 52.000,00 56.000,00 108.000,00
b.USG Obstetri Per Tindakan 44.000,00 45.000,00 89.000,00
c.USG Urologi Per Tindakan 44.000,00 45.000,00 89.000,00
d.USG Soft Tissue Per Tindakan 52.000,00 56.000,00 108.000,00
e.USG Gemeli Per Tindakan 29.000,00 56.000,00 85.000,00
f.USG Thyroid Per Tindakan 52.000,00 56.000,00 108.000,00
g.USG Mamae Per Tindakan 52.000,00 56.000,00 108.000,00
h.USG Prostat Per Tindakan 44.000,00 56.000,00 100.000,00
i.USG Musculosceletal Per Tindakan 78.000,00 116.000,00 194.000,00
j.USG Vascular Per Tindakan 52.000,00 116.000,00 168.000,00
k.USG Thorax Per Tindakan 42.000,00 67.000,00 109.000,00
l.USG Colour Doppler Per Tindakan 42.000,00 67.000,00 109.000,00
m.Echo Cardiografi Per Tindakan 78.000,00 56.000,00 134.000,00
n.USG Gyn Per Tindakan 44.000,00 50.000,00 94.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
o.USG Guiding Per Tindakan 52.000,00 66.000,00 118.000,00
1. 2.USG 4 D
a.Obsterti (non detail scan) Per Tindakan 170.000,00 100.000,00 270.000,00
b.Obsterti (detail scan) Per Tindakan 190.000,00 134.000,00 324.000,00

(6)MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
1. i.NON KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Brain Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 2 Brain epilepsi Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 3 MRA/MRV Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 4 MRA dan MRV Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 5 Nervus trigeminal Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 6 Orbita Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 7 Kepala/brain perfusi Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 8 Kepala/brain spectroscopy Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 9 Vertebrae Cervical Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 10 Vertebrae Cervical sagital Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 11 Vertebrae Thoracal Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 12 Vertebrae lumbal Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 13 Vertebrae lumbal sagital Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 14 Whole Spine Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 15 Mamae Polos Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 16 Magnetic Resonance Cholangio- Pancreatography Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 17 Abdomen Polos 5 (Lima) Film Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 18 Upper Abdomen Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 19 Pelvis obsgyn Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 20 Shoulder joint Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 21 Antebrachii Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 22 Elbow joint Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 23 Humerus Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 24 Wrist joint Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 25 Manus Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 26 Hip joint Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 27 Femur Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 28 Genu Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 29 Cruris Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 30 Ankle Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 31 Pedis Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 32 Prostat Per Tindakan 1.240.000,00 225.000,00 1.465.000,00 ii. KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Brain Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 2 Brain epilepsi Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 3 MRA/MRV Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 4 MRA dan MRV Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 5 Nervus trigeminal Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 6 Orbita Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 7 Vertebrae Cervical Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 8 Vertebrae Thoracal Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 9 Vertebrae lumbal Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 10 Whole Spine Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 11 Mamae Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 12 Magnetic Resonance Cholangio- Pancreatography Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 13 Mamae Polos Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 14 Magnetic Resonance Cholangio- Pancreatography Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 15 Pelvis . obsgyn Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 16 Shoulder joint Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 17 Antebrachii Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 18 Elbow joint Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 19 Humerus Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 20 Wrist joint Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 21 Manus Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 22 Hip joint Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 23 Femur Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 24 Genu Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 25 Cruris Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 26 Ankle Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 27 Pedis Per Tindakan 1.240.000,00 360.000,00 1.600.000,00 (d) PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS
(1)ELEKTROMEDIS KHUSUS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Spyrometer Per Episode 22.000,00 5.000,00 27.000,00 2. EEG Brain Mapping Per Episode 250.000,00 50.000,00 300.000,00 3. Non Mydiatric Retinal Camera Per Episode 104.500,00 30.000,00 134.500,00 4. Stress Test System Treadmill Per Episode 89.000,00 30.000,00 119.000,00 5. C T G Per Episode 37.000,00 13.000,00 50.000,00 6. EMG Per Episode 212.000,00 62.000,00 274.000,00
7.ECG Per Episode 11.000,00 13.000,00 24.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 8. BERA Per Episode 218.000,00 62.000,00 280.000,00 9. Audiometri Per Episode 7.000,00 25.000,00 32.000,00 10. Timpanometri Per Episode 84.000,00 49.000,00 133.000,00 11. TENS Per Episode 18.000,00 5.000,00 23.000,00 12. Eletrical Stimulasi Per Episode 21.000,00 5.000,00 26.000,00
13.Ultrasound Per Episode 24.000,00 19.000,00 43.000,00 14. Vascular Screening ABI Per Episode 78.000,00 49.000,00 127.000,00 15. Pediatric Echocardiography Per Episode 91.000,00 76.000,00 167.000,00 16. Pediatric Vascular Ultrasound Per Episode 91.000,00 76.000,00 167.000,00 Keterangan: Tarif (Rp) Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan atau keperawatan.

(2)ALAT KESEHATAN ELEKTROMEDIS Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Bedside monitor per hari 117.000,00 0 117.000,00 2. Infustion Pump per hari/per episode 8.000,00 0 8.000,00

3.Syringe Pump per hari/per episode 7.000,00 0 7.000,00 4. Nebulizer per hari/per episode 7.000,00 0 7.000,00 5. Ventilator per hari/per episode 350.000,00 0 350.000,00 6. Inkubator per hari/per episode 53.000,00 0 53.000,00
7.Oksimetri per hari/per episode 16.000,00 0 16.000,00 8. Fototerapi per hari/per episode 6.000,00 0 6.000,00 9. Blood Warmer per hari/per episode 10.000,00 0 10.000,00 10. Continous Positive Airway Pressure (CPAP) per hari/per episode 172.000,00 0 172.000,00 11. Defibrilator per hari/per episode 73.000,00 0 73.000,00 12. ESU per hari/per episode 18.000,00 0 18.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 13. Urologi Scope per hari/per episode 156.000,00 0 156.000,00 14. C Arm per hari/per episode 407.000,00 0 407.000,00
15.HFNA per hari/per episode 39.000,00 0 39.000,00 16. Electric Bed per hari/per episode 28.500,00 0 28.500,00
17.Hepa Filter Portable per hari/per episode 17.000,00 0 17.000,00
18.Laser retina per hari/per episode 106.000,00 0 106.000,00 19. OAE per hari/per episode 29.000,00 0 29.000,00
20.WSD per hari/per episode 30.000,00 0 30.000,00
21.Ultrasound Lithotriptor System per hari/per episode 199.500,00 0 199.500,00
22.Matras Decubitus per hari/per episode 106.000,00 0 106.000,00
23.Blanket Warmer per hari/per episode 43.000,00 0 43.000,00 Keterangan: Tarif (Rp) Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan atau keperawatan. (e) PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konsultasi Gizi Per Tindakan 4.000,00 8.000,00 12.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2.Asuhan Gizi Per Tindakan 1.000,00 3.000,00 4.000,00 (f) PELAYANAN HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Hemodialisa Per Tindakan 52.000,00 85.000,00 137.000,00
2.Hemodialisa Cyto Per Tindakan 52.000,00 199.500,00 251.500,00 (g) PELAYANAN VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. VISUM ET REPERTUM

a.Visum Hidup Per Tindakan 4.000,00 22.000,00 26.000,00
b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat Per Tindakan 19.000,00 39.000,00 58.000,00
c.Visum untuk Bedah Mayat Per Tindakan 104.500,00 157.000,00 261.500,00 2 Rsesume medik (untuk asuransi) Per Tindakan 4.000,00 27.000,00 31.000,00 (h) PELAYANAN FARMASI NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 1.Konseling Apoteker Rawat Inap Per Hari 0 4.000,00 4.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (i) PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH

(1)KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Pemakaian kamar jenazah dari bangsal Per Hari 33.000,00 10.000,00 43.000,00 2. Pemakaian kamar jenazah dari luar Per Hari 84.000,00 10.000,00 94.000,00 3. Pemakaian mortuary cabinet dari bangsal Per Hari 72.000,00 5.000,00 77.000,00 4. Pemakaian mortuary cabinet dari luar Per Hari 79.000,00 22.000,00 101.000,00 Keterangan: Pemakaian kamar jenazah dari bangsal adalah proses pemindahan dan penempatan jenazah dari ruang perawatan (bangsal) ke kamar jenazah rumah sakit untuk keperluan pemulasaraan, penyimpanan sementara, atau persiapan sebelum diserahkan kepada keluarga atau dimakamkan.
(2)TINDAKAN PADA PEMULASARAAN JENAZAH/PENGUBURAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Hecting
1. a.Kecil Per Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00
2. b.Sedang Per Tindakan 5.000,00 16.000,00 21.000,00
3. c.Besar Per Tindakan 7.000,00 22.000,00 29.000,00 2. Perawatan Jenazah Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
4. a.Kecil Per Tindakan 7.000,00 28.000,00 35.000,00
5. b.Sedang Per Tindakan 19.000,00 85.000,00 104.000,00
6. c.Besar Per Tindakan 31.000,00 113.000,00 144.000,00
7. d.Khusus Per Tindakan 31.000,00 152.000,00 183.000,00 3. Memandikan Jenazah
8. a.Dari Bangsal Per Tindakan 21.000,00 56.000,00 77.000,00
9. b.Dari Luar Per Tindakan 21.000,00 85.000,00 106.000,00 4. Injeksi Formalin
10. a.Vema Sexiotion Per Tindakan 157.000,00 598.500,00 755.500,00
11. b.Injeksi/suntik rongga Per Tindakan 73.000,00 299.000,00 372.000,00
  1. 5.Penguburan Jenazah
12. a.Kain Kafan Per Jenazah 115.000,00 0 115.000,00
13. b.Peti Jenazah Per Jenazah 366.000,00 0 366.000,00
14. c.Pembuatan Liang Kubur Per Jenazah 84.000,00 0 84.000,00
15. d.Pengangkutan Ke TPU Per Jenazah 49.000,00 0 49.000,00
  1. 6.Penguburan Jenazah Khusus
16. a.Kain Kafan Per Jenazah 237.500,00 0 237.500,00
17. b.Peti Jenazah Per Jenazah 679.000,00 0 679.000,00
18. c.Pembuatan Liang Kubur Per Jenazah 190.000,00 0 190.000,00
19. d.Plastik Per Jenazah 81.000,00 0 81.000,00
20. e.Kantong Jenazah Per Jenazah 223.000,00 0 223.000,00
21. f.Desinfektan Per Jenazah 78.000,00 8.000,00 86.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
22. g.Tenaga Penguburan Per Jenazah 1.662.500,00 332.500,00 1.995.000,00 Keterangan:
  1. 1.Hecting Kecil adalah Tindakan penjahitan luka ringan.
  2. 2.Hecting Sedang adalah Tindakan jahit luka dengan kompleksitas sedang.
  3. 3.Hecting Besar adalah Penjahitan luka berat atau kompleks
  4. 4.Perawatan Jenazah Kecil adalah Perawatan jenazah sederhana dan tanpa komplikasi, yang melibatkan prosedur dasar.
  5. 5.Perawatan Jenazah Sedang adalah Perawatan jenazah yang memerlukan penanganan tambahan karena terdapat sedikit luka atau tindakan medis ringan.
  6. 6.Perawatan Jenazah Besar adalah Perawatan jenazah yang membutuhkan tindakan intensif dan menyeluruh, karena kondisi tubuh kompleks atau rusak.
  7. 7.Perawatan Jenazah Khusus adalah Tindakan perawatan jenazah yang dilakukan pada kasus infeksius atau berisiko tinggi, atau kondisi jenazah memerlukan protokol khusus. (j) PELAYANAN HICT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  8. 1.Konseling Pra Test Per Kunjungan 0 10.000,00 10.000,00
  9. 2.Test Rapid
23. a.Tingkat I Kali 3.000,00 8.000,00 11.000,00
24. b.Tingkat II Kali 3.000,00 6.000,00 9.000,00
25. c.Tingkat III Kali 3.000,00 4.000,00 7.000,00
  1. 3.Konseling Paska Test Per Kunjungan 0 16.000,00 16.000,00 Keterangan:
  2. 1.Test Rapid Tingkat I adalah Pemeriksaan rapid test yang bersifat sederhana dan sangat cepat, biasanya untuk skrining awal dengan metode mudah dan alat minimal. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  3. 2.Test Rapid Tingkat II adalah Rapid test dengan kompleksitas menengah, biasanya membutuhkan alat lebih canggih dan SDM terlatih, serta hasilnya lebih akurat.
  4. 3.Besar Test Rapid Tingkat III adalah Rapid test yang mendekati pemeriksaan laboratorium standar, dengan akurasi tinggi dan proses analisis lebih kompleks, sering menggunakan alat otomatis di laboratorium kecil. (k) PELAYANAN DARAH
(1)PEMERIKSAAN DARAH TANPA GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Cross Match Per Kantong 2.000,00 16.000,00 18.000,00 2. Golongan Darah Per Pemeriksaan 1.000,00 6.000,00 7.000,00 3. WB. PRC. Plasma Per Kantong 2.000,00 22.000,00 24.000,00

4.PRP Per Kantong 27.000,00 9.000,00 36.000,00

(2)PEMERIKSAAN DARAH DENGAN GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Cross Match Per Kantong 2.000,00 16.000,00 18.000,00 2. Golongan Darah Per Pemeriksaan 1.000,00 6.000,00 7.000,00 3. WB. PRC. Plasma Per Kantong 2.000,00 22.000,00 24.000,00 Keterangan: Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Harga Bahan untuk Jenis Pemeriksaan WB. PRC. Plasma disesuaikan dengan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah. b) PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT KELAS C SELAIN KELAS III 1) PELAYANAN RAWAT JALAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Pemeriksaan Rawat Jalan Gigi Per Kunjungan 16.500,00 40.000,00 56.500,00 2. Pemeriksaan Rawat Jalan Umum Per Kunjungan 16.500,00 40.000,00 56.500,00 3. Pemeriksaan Rawat Jalan Spesialis Per Kunjungan 16.500,00 47.000,00 63.500,00 4. Pemeriksaan Rawat Jalan antar Klinik Spesialis Per Kunjungan 16.500,00 47.000,00 63.500,00 5. Pemeriksaan Subspesialis Per Kunjungan 16.500,00 69.000,00 85.500,00 6. Pemeriksaan Rawat Jalan dari Klinik Spesialis ke Klinik Subspesialis Per Kunjungan 16.500,00 56.000,00 72.500,00 7. Askep Per Kunjungan 0 5.000,00 5.000,00 8. Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif Spesialis Per Kunjungan 22.000,00 85.500,00 107.500,00 9. Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif antar Klinik Spesialis Per Kunjungan 22.000,00 85.500,00 107.500,00 10. Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif Subspesialis Per Kunjungan 22.000,00 114.000,00 136.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 12. Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif dari Klinik Spesialis ke Klinik Subspesialis Per Kunjungan 22.000,00 100.000,00 122.000,00 13. Askep Rawat Jalan Eksekutif Per Kunjungan 0 9.500,00 9.500,00 2) PELAYANAN RAWAT GAWAT DARURAT NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Pemeriksaan Dokter IGD Per Kunjungan 38.500,00 40.000,00 78.500,00 2. Konsul Spesialis di IGD Per Kunjungan 0 31.000,00 31.000,00 3. Konsul Subspesialis di IGD Per Kunjungan 0 47.500,00 47.500,00 4. Konsul antar Spesialis Per Kunjungan 0 31.000,00 31.000,00

5.Askep Per Kunjungan 0 12.000,00 12.000,00 3) PELAYANAN RAWAT INAP (a) KAMAR PERAWATAN

(1)Kamar Perawatan Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) RAWAT GABUNG (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Kamar Perawatan Kelas II Per Hari 206.000,00 2.000,00 208.000,00 104.000,00 2. Kamar Perawatan Kelas I Per Hari 245.500,00 5.000,00 250.500,00 125.250,00 3. Kamar Perawatan Kelas VIP Per Hari 307.500,00 5.000,00 312.500,00 156.250,00 4. Kamar Perawatan Kelas VVIP Per Hari 507500,00 5.000,00 512.500,00 256.250,00 5. Askep Per Hari 0 38.000,00 38.000,00 19.000,00
(2)Kamar NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.ICCU/ICU Per Hari 282.500,00 5.000,00 287.500,00
2.PICU Per Hari 282.500,00 5.000,00 287.500,00
3.NICU Per Hari 282.500,00 5.000,00 287.500,00
5.HCU Per Hari 227.500,00 5.000,00 232.500,00
5.Perinatologi Per Hari 227.500,00 5.000,00 232.500,00

(3)Kamar Perawatan Isolasi NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. JASA SARANA JASA PELAYANAN (Rp) 1. Kamar Isolasi Per Hari 197.500,00 5.000,00 202.500,00 2. Kamar Isolasi Tekanan Negatif Per Hari 307.500,00 5.000,00 312.500,00 (b) KAMAR TINDAKAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Kamar Operasi Per Hari/Per Episode Tindakan 522.900,00 0 522.900,00 2. Kamar Tindakan Minor IGD Per Hari/Per Episode Tindakan 150.000,00 0 150.000,00 3. Kamar Tindakan Bersalin Per Hari/Per Episode Tindakan 150.000,00 0 150.000,00 Keterangan: Tarif (Rp) belum termasuk sediaan farmasi. alat-alat dan bahan habis pakai. 4) PELAYANAN MEDIS (a) VISITE DAN KONSULTASI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Dokter Sub Spesialis Per Hari 0 43.000,00 43.000,00
2.Dokter Spesialis Per Hari 0 36.000,00 36.000,00
3.Dokter Umum Per Hari 0 23.000,00 23.000,00 4. Konsultasi Dokter Sub Spesialis Via Telepon di IGD Per Kegiatan 0 21.500,00 21.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
5.Konsultasi Dokter Spesial Via Telpon di IGD Per Kegiatan 0 18.000,00 18.000,00
6.Konsultasi Dokter Umum Via Telepon di IGD Per Kegiatan 0 11.500,00 11.500,00 7. Konsultasi Dokter Sub Spesialis Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 86.000,00 86.000,00 8. Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 72.000,00 72.000,00 9. Konsultasi Dokter Umum Via Telepon di Rawat inap Per Kegiatan 0 46.000,00 46.000,00
10.Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 64.500,00 64.500,00
11.Visite Dokter Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 54.000,00 54.000,00
12.Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Dokter Per Kunjungan 0 34.500,00 34.500,00 (b) TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30%

a.Bedah Syaraf
1. 1.Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00
2. 2.Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500
3. 3.Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000
4. 4.Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000
5. 5.Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500
6. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000
7. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30%
8. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800
9. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200
10. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200 b. Bedah Laparoskopi 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
11. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
12. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
13. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
14. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
15. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
c.Bedah Digestif 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.000,00 213.500,00 128.100,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30% 4. Level 4 Per Tindakan 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
1. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
2. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
3. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
4. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
5. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
d.Bedah Plastik 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
1. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
2. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
3. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
4. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
5. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
e.Bedah Vaskuler dan Jantung Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30% 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
1. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
2. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
3. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
4. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
5. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
f.Bedah Onkologi 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
1. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
2. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30%
3. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
4. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
5. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
g.Bedah Orthopedi 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
1. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
2. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
3. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
4. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
5. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
h.Bedah Mulut 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00
1. 4.Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30% 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
2. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
3. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
4. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
5. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
6. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00 i. Bedah Urologi 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
7. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
8. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
9. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
10. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
11. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00 j. Bedah Mata Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30% 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
12. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
13. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
14. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
15. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
16. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00 k. Bedah THT 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
17. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30%
18. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
19. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
20. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
21. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00
l.Bedah Obygn 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
1. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
2. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
3. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
4. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
5. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00 m. Bedah Kulit dan Kelamin 1. Level 1 Per Tindakan 0 214.000,00 107.000,00 64.200,00 385.200,00 2. Level 2 Per Tindakan 0 427.500,00 213.750,00 128.250,00 769.500,00 3. Level 3 Per Tindakan 0 570.000,00 285.000,00 171.000,00 1.026.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI 50% ASISTEN 30% 4. Level 4 Per Tindakan 0 855.000,00 427.500,00 256.500,00 1.539.000,00 5. Level 5 Per Tindakan 0 997.500,00 498.750,00 299.250,00 1.795.500,00
6. 6.Level 6 Per Tindakan 0 1.140.000,00 570.000,00 342.000,00 2.052.000,00
7. 7.Level 7 Per Tindakan 0 1.425.000,00 712.500,00 427.500,00 2.565.000,00
8. 8.Level 8 Per Tindakan 0 1.781.000,00 890.500,00 534.300,00 3.205.800,00
9. 9.Level 9 Per Tindakan 0 2.494.000,00 1.247.000,00 748.200,00 4.489.200,00
10. 10.Level 10 Per Tindakan 0 2.969.000,00 1.484.500,00 890.700,00 5.344.200,00 Keterangan:
11. 1.Tarif (Rp) belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat, dan bahan habis pakai.
12. 2.Tindakan Medis Operator gabungan untuk setiap anestesi, asisten, dan sewa alat dibayar satu episode.
13. 3.Setiap tindakan yang masuk kamar operasi maka disebut menjadi tindakan medis operatif.
14. 4.Asisten adalah petugas terlatih yang terdiri dari: penata anestesi, asisten operator, asisten instrumen.
15. 5.Tindakan bedah saraf level 1 Kecil Eksisi benjolan kulit kepala.
16. 6.Tindakan bedah saraf level 2 Kecil Evakuasi hematoma subgaleal.
17. 7.Tindakan bedah saraf level 3 Sedang Craniotomy hematoma epidural.
18. 8.Tindakan bedah saraf level 4 Sedang Laminectomy 1 segment.
19. 9.Tindakan bedah saraf level 5 Besar Craniotomy tumor supratentorial.
20. 10.Tindakan bedah saraf level 6 Besar VP Shunt.
21. 11.Tindakan bedah saraf level 7 Besar Cranioplasty.
22. 12.Tindakan bedah saraf level 8 Khusus Spinal fusion.
23. 13.Tindakan bedah saraf level 9 Khusus Tumor otak kompleks batang otak.
24. 14.Tindakan bedah saraf level 10 Khusus Stereotactic neurosurgery.
25. 15.Tindakan bedah laparoskopi level 1 Kecil Laparoskopi diagnostik.
26. 16.Tindakan bedah laparoskopi level 2 Sedang Appendektomi laparoskopik.
27. 17.Tindakan bedah laparoskopi level 3 Sedang Kolesistektomi laparoskopik.
28. 18.Tindakan bedah laparoskopi level 4 Sedang Adhesiolysis laparoskopi.
29. 19.Tindakan bedah laparoskopi level 5 Sedang Ovariektomi laparoskopik. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
30. 20.Tindakan bedah laparoskopi level 6 Besar Hernia laparoskopi bilateral.
31. 21.Tindakan bedah laparoskopi level 7 Besar Histerektomi laparoskopik.
32. 22.Tindakan bedah laparoskopi level 8 Khusus Reseksi usus laparoskopi.
33. 23.Tindakan bedah laparoskopi level 9 Khusus Laparoskopi onkologi pelvis.
34. 24.Tindakan bedah laparoskopi level 10 Khusus Laparoskopi multi organ.
35. 25.Tindakan bedah digestif level 1 Kecil Insisi abses perianal.
36. 26.Tindakan bedah digestif level 2 Kecil Herniotomi/Herniorafi.
37. 27.Tindakan bedah digestif level 3 Sedang Appendektomi.
38. 28.Tindakan bedah digestif level 4 Sedang Hemoroidektomi.
39. 29.Tindakan bedah digestif level 5 Sedang Kolesistektomi terbuka.
40. 30.Tindakan bedah digestif level 6 Besar Hemicolectomy.
41. 31.Tindakan bedah digestif level 7 Besar Gastrectomy parsial.
42. 32.Tindakan bedah digestif level 8 Khusus Whipple procedure.
43. 33.Tindakan bedah digestif level 9 Khusus Total colectomy.
44. 34.Tindakan bedah digestif level 10 Khusus Pelvic exenteration.
45. 35.Tindakan Bedah Plastik level 1 Kecil Eksisi tumor jinak kulit superfisial, Eksisi kista kecil pada payudara atau leher.
46. 36.Tindakan Bedah Plastik level 2 Kecil Eksisi lesi premaligna kulit, Biopsi tru-cut / insisi tumor kecil payudara.
47. 37.Tindakan Bedah Plastik level 3 Sedang Mastektomi sederhana, Lumpektomi tumor payudara < 5 cm tanpa diseksi kelenjar.
48. 38.Tindakan Bedah Plastik level 4 Sedang Eksisi tumor jaringan lunak ukuran sedang (mis. liposarkoma kecil), Hemithyroidectomy.
49. 39.Tindakan Bedah Plastik level 5 Sedang Diseksi kelenjar getah bening leher aksila atau inguinal, Parotidektomi superfisial.
50. 40.Tindakan Bedah Plastik level 6 Besar Modified Radical Mastectomy (MRM), Wide excision tumor otot atau tulang.
51. 41.Tindakan Bedah Plastik level 7 Besar Operasi kanker kolorektal (hemicolectomy) Operasi tumor ovarium stadium awal–sedang.
52. 42.Tindakan Bedah Plastik level 8 Besar Operasi kanker lambung (gastrektomi subtotal/total), Parotidektomi total + neck dissection.
53. 43.Tindakan Bedah Plastik level 9 Khusus Operasi kanker kepala dan leher dengan rekonstruksi mikrovaskular, Pelvic exenteration.
54. 44.Tindakan Bedah Plastik level 10 Khusus Cytoreductive surgery with HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy), Komplek oncoplasty rekonstruksi wajah rahang. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
55. 45.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 1 Kecil Eksisi varises minor.
56. 46.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 2 Sedang Fistula arteriovenosa (AV Shunt).
57. 47.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 3 Sedang Endarterektomi.
58. 48.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 4 Sedang Bypass arteri perifer.
59. 49.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 5 Besar Aneurisma repair.
60. 50.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 6 Besar Endovascular stenting.
61. 51.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 7 Khusus CABG single vessel.
62. 52.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 8 Khusus CABG multivessel.
63. 53.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 9 Khusus Valve replacement.
64. 54.Tindakan bedah vaskuler dan jantung level 10 Khusus Aortic dissection surgery.
65. 55.Tindakan Bedah Onkologi level 1 Kecil Eksisi tumor jinak kulit superfisial, Eksisi kista kecil pada payudara atau leher.
66. 56.Tindakan Bedah Onkologi level 2 Kecil Eksisi lesi premaligna kulit, Biopsi tru-cut / insisi tumor kecil payudara.
67. 57.Tindakan Bedah Onkologi level 3 Sedang Mastektomi sederhana, Lumpektomi tumor payudara < 5 cm tanpa diseksi kelenjar.
68. 58.Tindakan Bedah Onkologi level 4 Sedang Eksisi tumor jaringan lunak ukuran sedang (mis. liposarkoma kecil), Hemithyroidectomy.
69. 59.Tindakan Bedah Onkologi level 5 Sedang Diseksi kelenjar getah bening leher aksila atau inguinal, Parotidektomi superfisial.
70. 60.Tindakan Bedah Onkologi level 6 Besar Modified Radical Mastectomy (MRM), Wide excision tumor otot atau tulang.
71. 61.Tindakan Bedah Onkologi level 7 Besar.
72. 62.Tindakan Bedah Onkologi level 8 Besar Operasi kanker lambung (gastrektomi subtotal/total), Parotidektomi total + neck dissection.
73. 63.Tindakan Bedah Onkologi level 9 Khusus Operasi kanker kepala dan leher dengan rekonstruksi mikrovaskular, Pelvic exenteration.
74. 64.Tindakan Bedah Onkologi level 10 Khusus Cytoreductive surgery with HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy), Komplek oncoplasty rekonstruksi wajah rahang.
75. 65.Tindakan Bedah Mulut level 1 Kecil Ekstraksi gigi sulung / supernumerary sederhana, Insisi dan drainase abses intraoral.
76. 66.Tindakan Bedah Mulut level 2 Kecil Odontektomi gigi impaksi posisi sederhana, Eksisi lesi kecil mukosa mulut. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
77. 67.Tindakan Bedah Mulut level 3 Sedang Operasi fraktur mandibula non-displaced (tanpa plating), Odontektomi gigi impaksi horizontal.
78. 68.Tindakan Bedah Mulut level 4 Sedang Operasi kista odontogenik kecil, Eksisi tumor jinak maksila/mandibula kecil.
79. 69.Tindakan Bedah Mulut level 5 Sedang Open reduction fraktur mandibula dengan intermaxillary fixation (IMF), Operasi sinusitis maksilar kronis.
80. 70.Tindakan Bedah Mulut level 6 Besar ORIF fraktur mandibula atau maksila, Eksisi tumor jinak besar rahang + rekonstruksi minor.
81. 71.Tindakan Bedah Mulut level 7 Besar Operasi fraktur kompleks zygoma–orbita–maksila (ZMC fracture), Operasi tumor odontogenik besar.
82. 72.Tindakan Bedah Mulut level 8 Besar Maxillectomy parsial dengan flap local, Operasi osteomielitis rahang lanjut.
83. 73.Tindakan Bedah Mulut level 9 Khusus Maxillectomy total dengan rekonstruksi flap mikrovaskular, Disartikulasi mandibula.
84. 74.Tindakan Bedah Mulut level 10 Khusus Operasi kompleks rekonstruksi wajah dan rahang pasca trauma/onkologi besar, Bedah ortognatik kombinasi multipel.
85. 75.Tindakan bedah urologi level 1 Kecil Sirkumsisi.
86. 76.Tindakan bedah urologi level 2 Sedang Pemasangan DJ Stent.
87. 77.Tindakan bedah urologi level 3 Sedang Nefrostomi.
88. 78.Tindakan bedah urologi level 4 Sedang Ureteroskopi.
89. 79.Tindakan bedah urologi level 5 Besar Transurethral Resection Prostate (TURP).
90. 80.Tindakan bedah urologi level 6 Besar Nefrektomi.
91. 81.Tindakan bedah urologi level 7 Besar Orchiectomy bilateral.
92. 82.Tindakan bedah urologi level 8 Khusus Radikal prostatektomi.
93. 83.Tindakan bedah urologi level 9 Khusus Radikal cystectomy.
94. 84.Tindakan bedah urologi level 10 Khusus Transplantasi ginjal.
95. 85.Tindakan Bedah Mata level 1 Kecil Ekstraksi benda asing konjungtiva, Insisi chalazion.
96. 86.Tindakan Bedah Mata level 2 Kecil Eksisi kista/nevus konjungtiva, Operasi pterygium sederhana tanpa cangkok.
97. 87.Tindakan Bedah Mata level 3 Sedang Pterygium dengan cangkok konjungtiva, Biopsi tumor kelopak atau bola mata kecil.
98. 88.Tindakan Bedah Mata level 4 Sedang Operasi entropion/ektropion, Eksisi tumor jinak kelopak sedang.
99. 89.Tindakan Bedah Mata level 5 Sedang Trabekulektomi untuk glaukoma ringan, Operasi strabismus satu otot.
100. 90.Tindakan Bedah Mata level 6 Besar Phacoemulsifikasi (operasi katarak modern) + IOL (intraocular lens). Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
101. 91.Tindakan Bedah Mata level 7 Besar Vitrektomi pars plana sederhana, Operasi strabismus multipel otot.
102. 92.Tindakan Bedah Mata level 8 Besar Operasi glaukoma kompleks (mis. Ahmed valve), Reparasi ablasio retina.
103. 93.Tindakan Bedah Mata level 9 Khusus Keratoplasti penetran (transplantasi kornea), Vitrektomi dengan silikon + tamponade retina.
104. 94.Tindakan Bedah Mata level 10 Khusus Bedah rekonstruksi kompleks kelopak dan saluran lakrimal, Operasi tumor intraokular dengan rekonstruksi.
105. 95.Tindakan bedah tht level 1 Kecil Eksisi polip hidung.
106. 96.Tindakan bedah tht level 2 Sedang Tonsilektomi.
107. 97.Tindakan bedah tht level 3 Sedang Miringotomi dengan ventilasi tube.
108. 98.Tindakan bedah tht level 4 Sedang Septoplasti.
109. 99.Tindakan bedah tht level 5 Sedang Timpanoplasti.
110. 100.Tindakan bedah tht level 6 Besar FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery).
111. 101.Tindakan bedah tht level 7 Besar Laringektomi parsial.
112. 102.Tindakan bedah tht level 8 Khusus Tiroidektomi total.
113. 103.Tindakan bedah tht level 9 Khusus Laringektomi total.
114. 104.Tindakan bedah tht level 10 Khusus Trakeostomi rekonstruksi.
115. 105.Tindakan bedah obgyn level 1 Kecil Kuretase.
116. 106.Tindakan bedah obgyn level 2 Kecil Dilatasi serviks.
117. 107.Tindakan bedah obgyn level 3 Sedang Sectio caesarea.
118. 108.Tindakan bedah obgyn level 4 Sedang Evakuasi mola.
119. 109.Tindakan bedah obgyn level 5 Sedang Laparotomi eksplorasi.
120. 110.Tindakan bedah obgyn level 6 Besar Histerektomi subtotal.
121. 111.Tindakan bedah obgyn level 7 Besar Histerektomi total.
122. 112.Tindakan bedah obgyn level 8 Besar Miomektomi multipel.
123. 113.Tindakan bedah obgyn level 9 Khusus Radikal histerektomi.
124. 114.Tindakan bedah obgyn level 10 Khusus Pelvic exenteration.
125. 115.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 1 Kecil Insisi dan drainase abses kulit, Eksisi kutil biasa (veruka vulgaris) kecil.
126. 116.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 2 Kecil Eksisi lipoma kecil, Biopsi kulit superfisial.
127. 117.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 3 Sedang Eksisi tumor kulit sedang (nevus/tumor jinak), Cryotherapy lesi multiple.
128. 118.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 4 Sedang Bedah laser CO₂ untuk kutil genital multiple, Eksisi karsinoma sel basal ukuran kecil. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
129. 119.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 5 Sedang Sirkumsisi dewasa dengan metode bedah biasa, Eksisi tumor genital jinak.
130. 120.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 6 Besar Eksisi tumor kulit besar + penutupan cangkok kulit, Operasi ulkus tropikum/ulkus diabetikum.
131. 121.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 7 Besar Eksisi karsinoma sel skuamosa ukuran besar + flap rekonstruksi minor.
132. 122.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 8 Besar Operasi rekonstruksi kelamin luar pasca trauma atau infeksi berat.
133. 123.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 9 Khusus Operasi kanker kulit atau kelamin kompleks + graft/flap mikrovaskular.
134. 124.Tindakan Bedah Kulit dan Kelamin level 10 Khusus Rekonstruksi total alat kelamin pasca kanker atau trauma berat (termasuk neovaginoplasti / neopenoplasti). (c) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(1)TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. a.Orthopedi
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
2. b.Mata
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
3. c.Obstetri gynekologi
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
4. d.Telinga Hidung Tenggorokan
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
5. e.Urologi
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
6. f.Bedah Umum Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
7. g.Kulit dan Kelamin
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
8. h.Onkologi
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
9. i.Dalam
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
10. j.Paru
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
11. k.Jantung
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00
12. l.Anak
  1. 1.Level 1 Per Tindakan 9.500,00 10.000,00 19.500,00
  2. 2.Level 2 Per Tindakan 19.000,00 33.000,00 52.000,00
  3. 3.Level 3 Per Tindakan 24.000,00 76.000,00 100.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  4. 4.Level 4 Per Tindakan 47.500,00 114.000,00 161.500,00
  5. 5.Level 5 Per Tindakan 71.000,00 199.500,00 270.500,00
  6. 6.Level 6 Per Tindakan 95.000,00 280.000,00 375.000,00
  7. 7.Level 7 Per Tindakan 114.000,00 332.500,00 446.500,00
  8. 8.Level 8 Per Tindakan 123.500,00 712.500,00 836.000,00
  9. 9.Level 9 Per Tindakan 95.000,00 1.472.500,00 1.567.500,00
  10. 10.Level 10 Per Tindakan 119.000,00 1.852.500,00 1.971.500,00 Keterangan:
  11. 1.Tarif (Rp.) belum termasuk sediaan farmasi. alat-alat dan bahan habis pakai.
  12. 2.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 1 Kecil Pemasangan bidai sederhana.
  13. 3.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 2 Kecil Injeksi sendi perifer.
  14. 4.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 3 Sedang Traksi sederhana.
  15. 5.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 4 Sedang Reposisi fraktur tertutup.
  16. 6.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 5 Sedang Injeksi viskosuplemen sendi.
  17. 7.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 6 Besar Manipulasi fraktur dengan anestesi.
  18. 8.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 7 Besar Perawatan fraktur multiple non bedah.
  19. 9.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 8 Besar Injeksi intraartikular serial.
  20. 10.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 9 Khusus Penggantian gips serial.
  21. 11.Tindakan non-operatif orthopedi non operatif level 10 Khusus Manajemen deformitas kompleks konservatif.
  22. 12.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 1 Kecil Pemeriksaan kehamilan biasa.
  23. 13.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 2 Kecil USG transabdominal.
  24. 14.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 3 Sedang Pemeriksaan kehamilan risiko tinggi.
  25. 15.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 4 Sedang Pemasangan IUD.
  26. 16.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 5 Sedang Evakuasi abortus inkomplit dengan tablet.
  27. 17.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 6 Besar Penanganan preeklampsia ringan
  28. 18.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 7 Besar Manajemen kehamilan ganda
  29. 19.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 8 Besar Manajemen diabetes gestasional
  30. 20.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 9 Khusus Manajemen prematuritas dengan terapi
  31. 21.Tindakan non-operatif obgyn non operatif level 10 Khusus Penanganan kehamilan ektopik non bedah Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  32. 22.Tindakan non-operatif tht non operatif level 1 Kecil Irigasi telinga
  33. 23.Tindakan non-operatif tht non operatif level 2 Kecil Pembersihan serumen
  34. 24.Tindakan non-operatif tht non operatif level 3 Sedang Pemberian terapi nasal packing
  35. 25.Tindakan non-operatif tht non operatif level 4 Sedang Terapi vertigo posisi
  36. 26.Tindakan non-operatif tht non operatif level 5 Sedang Tatalaksana otitis eksterna
  37. 27.Tindakan non-operatif tht non operatif level 6 Besar Terapi sinusitis kronis konservatif
  38. 28.Tindakan non-operatif tht non operatif level 7 Besar Rehabilitasi pendengaran
  39. 29.Tindakan non-operatif tht non operatif level 8 Besar Terapi alergi intranasal
  40. 30.Tindakan non-operatif tht non operatif level 9 Khusus Manajemen tinnitus kronis
  41. 31.Tindakan non-operatif tht non operatif level 10 Khusus Manajemen gangguan keseimbangan kompleks
  42. 32.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 1 Kecil Pemeriksaan fisik urologi lengkap, Kateterisasi urin sederhana (Foley)
  43. 33.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 2 Kecil Bladder training / latihan kandung kemih, Penggantian kateter urin
  44. 34.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 3 Sedang Irigasi kandung kemih, Uroflowmetry (pengukuran aliran urin)
  45. 35.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 4 Sedang Pemeriksaan residu urin dengan USG, Pemasangan kateter suprapubik sederhana
  46. 36.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 5 Sedang Pemberian instilasi intravesikal (obat ke dalam kandung kemih), Penanganan retensi urin non-operatif
  47. 37.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 6 Besar Urodinamik lengkap (cystometry, urethral pressure profile), Penanganan striktur uretra dengan dilatasi serial
  48. 38.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 7 Besar Percobaan voiding trial (pasca operasi), Perawatan konservatif batu ureter kecil dengan terapi medikamentosa
  49. 39.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 8 Besar Pemasangan stent ureter secara endoskopik (tanpa operasi besar), Bladder irrigation untuk hematuria massif
  50. 40.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 9 Khusus Terapi intravesikal BCG untuk kanker kandung kemih, Pelvic floor muscle training untuk inkontinensia kompleks
  51. 41.Tindakan Medis Non-Operatif Urologi level 10 Khusus Penatalaksanaan gagal ginjal akut non-operatif termasuk hemodialisis awal (kolaboratif), Terapi farmakologis kanker prostat stadium lanjut
  52. 42.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 1 Kecil Pemeriksaan klinis dan follow-up post operasi ringan, Pembukaan balutan luka sederhana
  53. 43.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 2 Kecil Pemasangan dan pelepasan perban tekan, Perawatan luka superfisial tanpa komplikasi Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  54. 44.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 3 Sedang Perawatan luka pasca insisi abses kecil, Irigasi luka dengan antiseptik steril
  55. 45.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 4 Sedang Debridement luka terbuka tanpa anestesi umum, Penanganan awal selulitis/peradangan local
  56. 46.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 5 Sedang Evaluasi dan tata laksana luka dekubitus derajat awal, Drainase cairan luka tanpa insisi
  57. 47.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 6 Besar Perawatan konservatif trauma toraks ringan (non operatif), Terapi infeksi luka dalam
  58. 48.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 7 Besar Penanganan konservatif abdomen akut dengan observasi ketat, Terapi konservatif obstruksi usus parsial
  59. 49.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 8 Besar Manajemen luka bakar sedang (10–20% TBSA) tanpa operasi, Resusitasi cairan awal trauma berat
  60. 50.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 9 Khusus Penanganan sepsis bedah (non-operatif awal), Tata laksana gangren gas stadium awal konservatif
  61. 51.Tindakan Medis Non-Operatif Bedah Umum level 10 Khusus Manajemen multi-trauma tanpa tindakan operatif langsung, Koordinasi penanganan pasien kritis post-op
  62. 52.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 1 Kecil Pemeriksaan fisik kulit & kelamin, Pemeriksaan lampu Wood
  63. 53.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 2 Kecil Pemberian salep topikal atau terapi kombinasi, Skrining penyakit menular seksual (PMS) dasar
  64. 54.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 3 Sedang Terapi topikal multiple area, Pemeriksaan KOH, Gram, Tzanck untuk diagnosis mikroskopik
  65. 55.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 4 Sedang Desensitisasi topical, Fototerapi (UVB) terbatas area kecil
  66. 56.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 5 Sedang Terapi Cryotherapy (untuk beberapa lesi), Pemberian injeksi intralesi steroid
  67. 57.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 6 Besar Fototerapi PUVA seluruh tubuh, Chemical peeling luas untuk kelainan dermatologis menahun
  68. 58.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 7 Besar Terapi laser dermatologi (IPL, fractional laser) untuk kondisi klinis, Elektrokauterisasi ringan
  69. 59.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 8 Besar Perawatan luka lepra atau luka kronik kulit, Injeksi imunomodulator untuk penyakit kulit autoimun
  70. 60.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 9 Khusus Terapi sistemik penyakit kulit berat (mis. eritroderma, psoriasis berat), Penanganan alergi berat Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  71. 61.Tindakan Medis Non-Operatif Kulit dan Kelamin level 10 Khusus - Manajemen kasus kompleks HIV/AIDS dengan manifestasi kulit berat, Penanganan penyakit kelamin multi-infeksi dengan komplikasi sistemik
  72. 62.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 1 Kecil Pemeriksaan fisik dan edukasi pasien kanker, Evaluasi nyeri ringan dan pengaturan analgesik oral
  73. 63.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 2 Kecil Konseling nutrisi dan psikososial kanker, Evaluasi laboratorium rutin pasien kanker
  74. 64.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 3 Sedang Monitoring pasien rawat jalan pasca kemoterapi ringan, Pemberian antiemetik oral/injeksi
  75. 65.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 4 Sedang Transfusi darah rutin untuk anemia akibat kanker, Pemberian G-CSF (granulocyte colony stimulator)
  76. 66.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 5 Sedang Evaluasi efek samping kemoterapi sedang, Manajemen nyeri kanker dengan opioid tingkat 1–2
  77. 67.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 6 Besar Terapi suportif kanker lanjut (mis. hiperkalsemia, SIADH), Perawatan luka kanker permukaan
  78. 68.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 7 Besar Kemoterapi oral terkontrol (targeted therapy), Pemberian bisfosfonat pada metastasis tulang
  79. 69.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 8 Besar Koordinasi terapi multimodal (kemoterapi–radiasi– targeted), Manajemen komplikasi neutropenia
  80. 70.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 9 Khusus Kemoterapi kombinasi intensif rawat inap Perawatan paliatif kompleks di rumah sakit (inpatient palliative care)
  81. 71.Tindakan Medis Non-Operatif Onkologi level 10 Khusus Terapi imunomodulator atau targeted therapy kanker metastatic, Penanganan sindrom paraneoplastik berat
  82. 72.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 1 Kecil Anamnesis dan pemeriksaan fisik umum,Interpretasi hasil lab dasar
  83. 73.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 2 Kecilm Konseling pasien hipertensi atau DM, Pemberian terapi medikamentosa Tunggal
  84. 74.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 3 Sedang Edukasi manajemen penyakit kronis (DM, hipertensi, dislipidemia), Penatalaksanaan anemia ringan
  85. 75.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 4 Sedang Evaluasi dan terapi gagal ginjal awal non-dialisis, Pemeriksaan fungsi hati lengkap
  86. 76.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 5 Sedang Terapi bronkodilator nebulisasi pada PPOK, Monitoring pasien dengan gagal jantung stabil Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  87. 77.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 6 Besar Penanganan DM dengan komplikasi (nefropati, retinopati), Penanganan sirosis kompensata
  88. 78.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 7 Besar Manajemen lupus atau penyakit autoimun lainnya (tanpa komplikasi berat), Terapi kombinasi antihipertensi berat
  89. 79.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 8 Besar Manajemen krisis tirotoksik, Terapi gagal jantung dekompensata tanpa ICU
  90. 80.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 9 Khusus Penanganan syok sepsis ringan– sedang Terapi penyakit multisistem (mis. HIV dengan komorbid)
  91. 81.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Penyakit Dalam level 10 Khusus Manajemen kasus kompleks (DM + gagal ginjal + infeksi), Koordinasi terapi multidisiplin pasien kronis terminal
  92. 82.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 1 Kecil Anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien paru, Evaluasi rontgen toraks rutin
  93. 83.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 2 Kecil Konseling pasien PPOK ringan atau asma stabil, Nebulisasi bronkodilator di poliklinik
  94. 84.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 3 Sedang Tes fungsi paru sederhana (spirometri) Terapi inhalasi dan edukasi teknik penggunaan inhaler
  95. 85.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 4 Sedang Terapi tuberkulosis sensitif obat tahap intensif, Penatalaksanaan infeksi saluran napas bawah
  96. 86.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 5 Sedang Penanganan pasien TB resisten obat (tanpa komplikasi berat), Terapi kortikosteroid asma sedang
  97. 87.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 6 Besar Terapi kombinasi pada PPOK eksaserbasi akut ringan– sedang, Terapi oksigen rawat inap
  98. 88.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 7 Besar Rehabilitasi paru non-invasif, Penanganan penyakit interstisial paru tanpa komplikasi sistemik
  99. 89.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 8 Besar Terapi asma berat di ruang rawat inap tanpa ventilator, Manajemen efusi pleura ringan (konservatif)
  100. 90.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 9 Khusus Manajemen non-invasif respiratory failure (CPAP, BiPAP), Penanganan TB resisten kompleks
  101. 91.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Paru 10 Khusus Perawatan paliatif pasien kanker paru stadium lanjut, Penanganan ARDS ringan tanpa ventilasi mekanik
  102. 92.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 1 Kecil Pemeriksaan fisik dan evaluasi EKG standar, Edukasi gaya hidup sehat pasien hipertensi
  103. 93.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 2 Kecil Konsultasi dan pemberian obat oral untuk hipertensi/aritmia ringan, Interpretasi laboratorium dasar Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  104. 94.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 3 Sedang Terapi farmakologis gagal jantung ringan, Evaluasi hasil echocardiografi
  105. 95.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 4 Sedang Pemantauan rawat jalan pasien pasca serangan jantung stabil, Evaluasi treadmill test / TMT
  106. 96.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 5 Sedang Holter monitoring 24 jam, Rehabilitasi jantung tahap awal
  107. 97.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 6 Besar Manajemen gagal jantung dekompensasi ringan, Penatalaksanaan hipertensi emergensi (rawat inap)
  108. 98.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 7 Besar Terapi pasien post-ACS (acute coronary syndrome) tanpa tindakan intervensi
  109. 99.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 8 Besar Terapi pengencer darah jangka panjang pada fibrilasi atrium, Rehabilitasi jantung lanjutan
  110. 100.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 9 Khusus Penanganan pasien dengan multiple comorbid cardiac (misal: DM + CHF + AF), Terapi gagal jantung dengan pompa infus
  111. 101.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Jantung level 10 Khusus Manajemen pasien jantung stadium terminal non-operatif (paliatif care jantung), Penanganan pre-transplantasi jantung
  112. 102.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 1 Kecil Pemeriksaan fisik anak sehat, Pemberian vitamin dasar dan edukasi tumbuh kembang anak
  113. 103.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 2 Kecil Konsultasi gizi anak, Terapi demam ringan (paracetamol oral, monitoring suhu)
  114. 104.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 3 Sedang Terapi diare akut tanpa dehidrasi dengan ORS, Manajemen batuk pilek anak ringan
  115. 105.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 4 Sedang Penanganan anemia defisiensi besi, Terapi infeksi saluran napas atas (ISPA) sedang
  116. 106.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 5 Sedang Pemberian inhalasi/nebulisasi pada asma ringan–sedang, Terapi bronkitis atau pneumonia ringan.
  117. 107.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 6 Besar Penanganan dehidrasi sedang dengan rehidrasi intravena, Terapi tuberkulosis anak tahap intensif.
  118. 108.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 7 Besar Penatalaksanaan kejang demam berulang, Manajemen asma berat tanpa ICU.
  119. 109.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 8 Besar Rawat inap DBD sedang tanpa perdarahan berat, Penanganan penyakit infeksi sistemik non-sepsis.
  120. 110.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 9 Khusus Penanganan gagal tumbuh multikomponen, Terapi penyakit metabolik turunan tahap awal. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
  121. 111.Tindakan Medis Non-Operatif Spesialis Anak level 10 Khusus Manajemen anak dengan penyakit kronis multisistem (DM anak, nefrotik, dll.), Perawatan paliatif pediatrik.
(2)TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF ANESTESI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sedang Per Tindakan 9.500,00 128.000,00 137.500,00
2.Besar A Per Tindakan 9.500,00 277.000,00 286.500,00
3.Besar B Per Tindakan 9.500,00 372.000,00 381.500,00
4.Besar C Per Tindakan 9.500,00 465.500,00 475.000,00
5.Khusus A Per Tindakan 9.500,00 651.000,00 660.500,00
6.Khusus B Per Tindakan 9.500,00 1.121.000,00 1.130.500,00 Keterangan:
1.Jasa pelayanan tindakan medis non operatif sudah termasuk jasa asisten.
2.Sedang Anestesi untuk operasi kecil, Spinal anestesi untuk tindakan minor, Sedasi prosedural di poliklinik atau ruang tindakan. Pasien risiko ASA I–II, tindakan <60 menit, teknik sederhana.
3.Besar A General anestesi untuk laparatomi, Spinal anestesi untuk operasi sedang, Regional blok tunggal. Tindakan berdurasi 1–2 jam, ASA I–II.
4.Besar B Anestesi umum dengan intubasi, Epidural + GA kombinasi, Anestesi untuk pasien dengan komorbid ringan–sedang (ASA III), Kombinasi anestesi + monitoring invasif. Durasi >2 jam atau kompleksitas menengah.
5.Besar C Kombinasi anestesi + monitoring invasif, Anestesi dengan komplikasi jalan napas, Pasien dengan ASA III–IV. Prosedur berat, risiko sedang-tinggi.
6.Khusus A Anestesi untuk tindakan jantung terbuka (CABG), Anestesi untuk neurokirurgi kompleks, Anestesi dengan ventilator lanjutan. Membutuhkan tim lengkap, monitoring invasif penuh.
7.Khusus B Anestesi untuk transplantasi organ, Anestesi anak <1 tahun dengan penyakit penyerta, Anestesi untuk pasien ASA V atau emergency high risk. Kompleksitas tinggi, risiko kematian tinggi, SDM dan alat canggih. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(3)PELAYANAN KEMOTERAPI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Kemoterapi non injeksi Per Tindakan 103.000,00 214.000,00 317.000,00 2. Kemoterapi ringan Per Tindakan 103.000,00 427.500,00 530.500,00 3. Kemoterapi sedang Per Tindakan 103.000,00 641.000,00 744.000,00 4. Kemoterapi berat Per Tindakan 103.000,00 855.000,00 958.000,00 Keterangan :

1.Kemoterapi Non Injeksi Diberikan secara peroral, tidak memerlukan instalasi khusus Tanpa rawat inap, bisa rawat jalan atau home-based.
2.Kemoterapi Ringan Dosis rendah, durasi <1 jam, tanpa komplikasi Umumnya tidak perlu premedikasi intensif.
3.Kemoterapi Sedang Durasi 1–2 jam, memerlukan pengawasan ketat Perlu observasi reaksi awal.
4.Kemoterapi Berat Dosis tinggi, durasi lama, risiko tinggi toksisitas Dilakukan di ruang khusus, rawan efek samping berat.

(4)PELAYANAN CATH LAB NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. KECIL Per Tindakan 1.615.000,00 1.425.000,00 3.040.000,00 2. SEDANG Per Tindakan 1.615.000,00 1.900.000,00 3.515.000,00 3. BESAR Per Tindakan 1.615.000,00 3.800.000,00 5.415.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 4. KHUSUS Per Tindakan 1.615.000,00 4.750.000,00 6.365.000,00 Keterangan :

1.Kecil Tindakan diagnostik ringan, tanpa intervensi, risiko rendah, durasi singkat. Biasanya dilakukan sebagai prosedur penunjang sebelum tindakan invasive.
2.Sedang Tindakan diagnostik invasif ringan dengan anestesi lokal, risiko sedang. Merupakan prosedur invasif diagnostik yang memerlukan penggunaan ruang cath lab.
3.Besar Tindakan invasif/intervensi dengan risiko tinggi, membutuhkan monitoring ketat. Tindakan terapeutik menggunakan kateter untuk membuka sumbatan arteri coroner.
4.Tindakan canggih, mahal, membutuhkan tim terlatih dan alat khusus. Tindakan canggih, mahal, membutuhkan tim terlatih dan alat khusus. (d) PELAYANAN KEBIDANAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Persalinan Fisiologis

a.Dokter Spesialis Per Tindakan 0 367.000,00 367.000,00
b.Dokter Per Tindakan 0 262.000,00 262.000,00
c.Bidan Per Tindakan 0 236.000,00 236.000,00 2. Persalinan Patologis
a.Dokter Spesialis Per Tindakan 0 453.000,00 453.000,00
1. 3.Pelayanan Bayi Baru Lahir
a.Dokter Spesialis Per Tindakan 0 215.000,00 215.000,00
b.Dokter umum Per Tindakan 0 79.000,00 79.000,00
c.Bidan atau Perawat Per Tindakan 0 55.000,00 55.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (e) PELAYANAN MEDIS KEJIWAAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Psikoterapi Suportif Per Tindakan 5.000,00 71.000,00 76.000,00 2. Psikoterapi Keluarga Per Tindakan 5.000,00 71.000,00 76.000,00 3. Psikoterapi Anak dan Remaja Per Tindakan 5.000,00 71.000,00 76.000,00 4. Psikoterapi Geriatri Per Tindakan 5.000,00 71.000,00 76.000,00 5. Psikoterapi Bencana Per Tindakan 5.000,00 71.000,00 76.000,00 6. Psikoterapi Sosial Per Tindakan 5.000,00 71.000,00 76.000,00 7. Psikoterapi CBT (Cognitive behavioural therapy) Per Tindakan 5.000,00 166.000,00 171.000,00 8. Psikoterapi Logoterapi Per Tindakan 5.000,00 166.000,00 171.000,00 9. Psikoterapi Dinamik Per Tindakan 5.000,00 166.000,00 171.000,00 10. Psikoterapi Disfungsi Psikoseksual Per Tindakan 5.000,00 166.000,00 171.000,00 11. MMPI 2 Per Tindakan 50.000,00 160.000,00 210.000,00 12. Hipnoterapi Per Tindakan 5.000,00 237.500,00 242.500,00 13. Tindakan ECT Per Tindakan 30.000,00 420.000,00 450.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 14. Injeksi Pasien ODGJ Per Tindakan 0 27.000,00 27.000,00 (f) PELAYANAN GIGI DAN MULUT NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 1.Medik Gigi Sederhana Per Tindakan 9.500,00 38.000,00 47.500,00 2. Medik Gigi Kecil Per Tindakan 11.000,00 83.000,00 94.000,00
2. 3.Medik Gigi Sedang Per Tindakan 10.000,00 123.500,00 133.500,00
3. 4.Medik Gigi Besar Per Tindakan 14.000,00 190.000,00 204.000,00 5. Medik Gigi Khusus A Per Tindakan 43.000,00 807.500,00 850.500,00 6. Medik Khusus B Per Tindakan 43.000,00 855.000,00 898.000,00 7. Medik Gigi Khusus C Per Tindakan 43.000,00 902.500,00 945.500,00 8. Medik Gigi Khusus D Per Tindakan 43.000,00 950.000,00 993.000,00
4. 9.Medik Gigi Canggih A Per Tindakan 96.000,00 3.325.000,00 3.421.000,00
5. 10.Medik Gigi Canggih B Per Tindakan 96.000,00 4.750.000,00 4.846.000,00
6. 11.Medik Gigi Canggih C Per Tindakan 96.000,00 6.650.000,00 6.746.000,00 (g) TINDAKAN KEPERAWATAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. JASA SARANA JASA PELAYANAN (Rp)
7. 1.Kecil Per Tindakan 6.500,00 12.000,00 18.500,00
8. 2.Sedang Per Tindakan 6.500,00 16.000,00 22.500,00
9. 3.Besar Per Tindakan 6.500,00 21.000,00 27.500,00
10. 4.Khusus Per Tindakan 6.500,00 47.500,00 54.000,00 Keterangan :
11. 1.Tindakan Keperawatan Kecil Tindakan sederhana, non-invasif, durasi <10 menit, risiko rendah Dilakukan secara mandiri, tanpa alat khusus atau bahan habis pakai mahal.
12. 2.Sedang Tindakan semi-invasif atau invasif ringan, durasi sedang, dengan supervise Membutuhkan skill teknis menengah, kontrol aseptik, kadang dilakukan berpasangan.
13. 3.Besar Tindakan invasif, durasi lama, risiko sedang-tinggi, prosedur kompleks Biasanya dilakukan pada pasien rawat inap intensif, perlu kompetensi tinggi, risiko lebih tinggi. 5) PELAYANAN PENUNJANG MEDIS (a) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL

(1)TINDAKAN DOKTER SPESIALIS NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sedang A Per Tindakan 15.000,00 47.500,00 62.500,00
2.Sedang B Per Tindakan 15.000,00 57.000,00 72.000,00
3.Besar A Per Tindakan 18.000,00 66.500,00 84.500,00
4.Besar B Per Tindakan 18.000,00 104.500,00 122.500,00
5.Khusus A Per Tindakan 47.500,00 85.500,00 133.000,00
6.Khusus B Per Tindakan 66.500,00 95.000,00 161.500,00 Keterangan:
1.Sedang A adalah Pelayanan mutu menengah yang biasanya hanya tersedia di Rumah Sakit kelas B ke atas, dilakukan oleh dokter spesialis penunjang. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2.Sedang B adalah Layanan penunjang dengan kompleksitas lebih tinggi, termasuk tindakan diagnostik atau terapeutik semi-invasif atau penggunaan teknologi lanjutan.
3.Besar A adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas rendah sampai sedang, biasanya berupa pemeriksaan diagnostik non-invasif atau prosedur standar yang rutin.
4.Besar B adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas lebih tinggi, bisa berupa prosedur semi-invasif, terapi lanjutan, atau pemeriksaan dengan alat khusus.
5.Khusus A adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas tinggi dan spesifik, biasanya melibatkan prosedur invasif atau teknologi canggih, serta memerlukan keahlian khusus dokter spesialis penunjang.

(2)FISIOTERAPI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A Per Tindakan 4.000,00 9.000,00 13.000,00
2.Tindakan Kecil B Per Tindakan 5.000,00 10.000,00 15.000,00
3.Tindakan Sedang A Per Tindakan 2.000,00 29.000,00 31.000,00
4.Tindakan Sedang B Per Tindakan 9.500,00 22.000,00 31.500,00
5.Tindakan Sedang C Per Tindakan 12.000,00 23.000,00 35.000,00
6.Tindakan Sedang D Per Tindakan 18.000,00 26.000,00 44.000,00
7.Tindakan Besar A Per Tindakan 5.000,00 35.000,00 40.000,00
8.Tindakan Besar B Per Tindakan 18.000,00 26.000,00 44.000,00
9.Tindakan Besar C Per Tindakan 36.000,00 28.500,00 64.500,00
10.Tindakan Khusus A Per Tindakan 5.000,00 47.500,00 52.500,00
11.Tindakan Khusus B Per Tindakan 36.000,00 47.500,00 83.500,00
12.Tindakan Khusus C Per Tindakan 72.000,00 71.000,00 143.000,00
13.Tindakan Khusus D Per Tindakan 0 309.000,00 309.000,00 Keterangan :
1.Tindakan Kecil A : Pelayanan fisioterapi dengan cakupan terbatas pada satu bagian tubuh dengan tingkat kesulitan rendah. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2.Tindakan Kecil B : Pelayanan fisioterapi dengan cakupan lebih luas dari tindakan kecil A, namun masih dalam kategori tingkat kesulitan rendah.
3.Tindakan Sedang A : Pelayanan fisioterapi pada satu bagian tubuh dengan tingkat kesulitan sedang.
4.Tindakan Sedang B : Pelayanan fisioterapi pada dua bagian tubuh atau lebih dengan tingkat kesulitan sedang.
5.Tindakan Sedang C : Pelayanan fisioterapi yang memerlukan kombinasi beberapa metode terapi dengan tingkat kesulitan sedang.
6.Tindakan Sedang D : Pelayanan fisioterapi pada kondisi khusus atau pasien dengan kebutuhan terapi berulang yang memerlukan pemantauan intensif.
7.Tindakan Besar A : Pelayanan fisioterapi dengan cakupan luas pada beberapa bagian tubuh dengan tingkat kesulitan tinggi.
8.Tindakan Besar B : Pelayanan fisioterapi yang membutuhkan durasi lama serta kombinasi berbagai metode terapi dengan tingkat kesulitan tinggi.
9.Tindakan Besar C : Pelayanan fisioterapi komprehensif yang dilakukan pada pasien dengan kondisi kompleks, memerlukan intervensi intensif, dan keterlibatan tim multidisiplin.
10.Tindakan Khusus A : Pelayanan fisioterapi dengan metode khusus pada pasien dengan indikasi tertentu yang memerlukan keterampilan teknis tambahan.
11.Tindakan Khusus B : Pelayanan fisioterapi dengan teknologi atau peralatan khusus yang membutuhkan penguasaan teknik lebih lanjut.
12.Tindakan Khusus C : Pelayanan fisioterapi yang diberikan untuk pasien dengan kondisi kritis atau risiko tinggi.
13.Tindakan Khusus D : Pelayanan fisioterapi lanjutan yang memerlukan pendekatan individual dan program terapi intensif khusus

(3)TERAPI WICARA NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil Per Tindakan 9.000,00 14.000,00 23.000,00 2. Tindakan Sedang Per Tindakan 15.000,00 57.000,00 72.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 3. Tindakan Besar A Per Tindakan 47.500,00 24.000,00 71.500,00 4. Tindakan Besar B Per Tindakan 62.000,00 24.000,00 86.000,00 5. Tindakan Besar C Per Tindakan 13.000,00 33.000,00 46.000,00 Keterangan :
1.Tindakan Kecil Adalah pelayanan terapi wicara dengan cakupan terbatas pada gangguan komunikasi sederhana, dilakukan dalam waktu singkat, dan tidak memerlukan metode terapi yang kompleks.
2.Tindakan Sedang Adalah pelayanan terapi wicara pada gangguan komunikasi tingkat menengah, memerlukan latihan berulang dengan metode terapi bervariasi, serta melibatkan lebih dari satu aspek kemampuan wicara.
3.Tindakan Besar A : Pelayanan terapi wicara dengan cakupan luas pada gangguan komunikasi yang memerlukan intervensi intensif dengan satu jenis metode utama.
4.Tindakan Besar B : Pelayanan terapi wicara dengan cakupan luas pada gangguan komunikasi yang membutuhkan kombinasi beberapa metode terapi secara terpadu.
5.Tindakan Besar C : Pelayanan terapi wicara komprehensif untuk pasien dengan kondisi kompleks, memerlukan program terapi berkesinambungan, intensif, serta pemantauan jangka panjang.

(4)OKUPASI TERAPI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Tindakan Kecil Per Tindakan 2.000,00 14.000,00 16.000,00 2. Tindakan Sedang Per Tindakan 9.000,00 19.000,00 28.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 3. Tindakan Besar A Per Tindakan 9.000,00 24.000,00 33.000,00 4. Tindakan Khusus A Per Tindakan 11.000,00 28.500,00 39.500,00 5. Tindakan Khusus B Per Tindakan 11.000,00 33.000,00 44.000,00 Keterangan :

1.Tindakan Kecil Adalah pelayanan okupasi terapi dengan cakupan terbatas pada latihan keterampilan dasar sehari-hari dengan tingkat kesulitan rendah serta tidak memerlukan penggunaan metode khusus.
2.Tindakan Sedang Adalah pelayanan okupasi terapi pada gangguan aktivitas fungsional dengan tingkat kesulitan menengah, meliputi latihan keterampilan motorik halus maupun kasar, adaptasi sederhana, dan program terapi berulang.
3.Tindakan Besar A Adalah pelayanan okupasi terapi komprehensif pada gangguan aktivitas fungsional kompleks yang memerlukan kombinasi metode, penggunaan alat bantu, serta program terapi berkesinambungan dengan pemantauan intensif.
4.Tindakan Khusus A : Pelayanan okupasi terapi khusus dengan penggunaan teknik, alat, atau perangkat adaptif tertentu sesuai indikasi medis yang membutuhkan keterampilan teknis tambahan.
5.Tindakan Khusus B : Pelayanan okupasi terapi lanjutan yang diberikan pada pasien dengan kondisi khusus atau risiko tinggi, memerlukan pendekatan individual, intensif, serta program terapi khusus yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien.

(5)PSIKOLOGI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A Per Tindakan 5.000,00 28.500,00 33.500,00 2. Tindakan Kecil B Per Tindakan 8.000,00 24.000,00 32.000,00 3. Tindakan Kecil C Per Tindakan 8.000,00 52.000,00 60.000,00 4. Tindakan Sedang Per Tindakan 19.000,00 71.000,00 90.000,00 5. Tindakan Besar A Per Tindakan 19.000,00 95.000,00 114.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 6. Tindakan Besar B Per Tindakan 19.000,00 128.000,00 147.000,00 7. Tindakan Khusus Per Tindakan 38.000,00 147.000,00 185.000,00 Keterangan :
1.Tindakan Kecil A : Pemeriksaan psikologi dasar dengan instrumen sederhana pada satu aspek fungsi psikologis.
2.Tindakan Kecil B : Pemeriksaan psikologi dengan cakupan lebih luas dari tindakan kecil A, mencakup dua aspek fungsi psikologis.
3.Tindakan Kecil C : Pemeriksaan psikologi dengan cakupan lebih dari dua aspek fungsi psikologis, masih dalam kategori tingkat kesulitan rendah.
4.Tindakan Sedang Adalah pemeriksaan psikologi dengan tingkat kesulitan menengah, mencakup asesmen komprehensif menggunakan beberapa instrumen, interpretasi hasil, serta penyusunan laporan analisis psikologis.
5.Tindakan Besar A : Pemeriksaan psikologi mendalam pada kasus kompleks, menggunakan beragam metode asesmen, dengan analisis menyeluruh serta rekomendasi intervensi.
6.Tindakan Besar B : Pemeriksaan psikologi komprehensif untuk kasus multipel atau multidisiplin, memerlukan waktu panjang, koordinasi dengan tim klinis, serta laporan lengkap dengan rekomendasi rinci.
7.Tindakan Khusus Adalah pemeriksaan psikologi yang dilakukan pada kasus tertentu dengan kebutuhan khusus, menggunakan metode atau instrumen spesifik, serta memerlukan keterampilan dan kompetensi tambahan dari tenaga psikologi klinis.

(6)SOSIOMEDIS NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil Per Tindakan 15.000,00 19.000,00 34.000,00 2. Tindakan Sedang Per Tindakan 15.000,00 24.000,00 39.000,00 3. Tindakan Besar Per Tindakan 47.500,00 38.000,00 85.500,00 Keterangan : Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
1.Tindakan Kecil adalah pemeriksaan sosiometri yang dilaksanakan pada kelompok kecil dengan jumlah subjek terbatas, menggunakan instrumen standar, serta menghasilkan peta hubungan dasar antar individu
2.Tindakan Sedang adalah pemeriksaan sosiometri yang dilaksanakan pada kelompok menengah dengan jumlah subjek lebih banyak, memerlukan analisis lanjutan, serta menghasilkan laporan analisis deskriptif berikut sosiogram.
3.Tindakan Besar adalah pemeriksaan sosiometri yang dilaksanakan pada kelompok besar dengan jumlah subjek banyak, memerlukan analisis komprehensif dan interpretasi mendalam, serta menghasilkan laporan lengkap beserta rekomendasi.

(7)ORTOTIK PROSTOTIK NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A Per Tindakan 18.000,00 43.000,00 61.000,00
2.Tindakan Kecil B Per Tindakan 30.000,00 62.000,00 92.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil A adalah pelayanan ortotik prostetik dengan tingkat kesulitan rendah, meliputi pembuatan, penyesuaian, atau perbaikan sederhana pada alat ortotik/prostetik berukuran kecil dan terbatas, yang dikerjakan tanpa memerlukan proses teknis kompleks.
2.Tindakan Kecil B adalah pelayanan ortotik prostetik dengan tingkat kesulitan menengah, meliputi pembuatan, penyesuaian, atau perbaikan pada alat ortotik/prostetik dengan cakupan lebih luas dibanding tindakan kecil A, memerlukan keterampilan teknis lebih detail, namun belum termasuk kategori tindakan sedang. (b) PELAYANAN LABORATORIUM

(1)PATOLOGI KLINIK NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.PEMERIKSAAN DARAH/KIMIA DARAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN Kecil Per Pemeriksaan 2.000,00 4.500,00 6.500,00 Sedang Per Pemeriksaan 2.000,00 6.500,00 8.500,00 Besar Per Pemeriksaan 6.000,00 10.000,00 16.000,00 Khusus Per Pemeriksaan 8.000,00 20.000,00 28.000,00
2.URINALISA Kecil Per Pemeriksaan 6.000,00 2.500,00 8.500,00 Sedang Per Pemeriksaan 6.000,00 3.500,00 9.500,00 Besar Per Pemeriksaan 6.000,00 5.000,00 11.000,00 Khusus Per Pemeriksaan 6.000,00 8.000,00 14.000,00 3. PEMERIKSAAN TINJA DAN SPERMA Kecil Per Pemeriksaan 6.000,00 8.000,00 14.000,00 Sedang Per Pemeriksaan 6.000,00 11.000,00 17.000,00 Besar Per Pemeriksaan 6.000,00 15.000,00 21.000,00 Khusus Per Pemeriksaan 6.000,00 19.000,00 25.000,00 4. PEMERIKSAAN KULTUR Kecil Per Sampel 104.000,00 15.000,00 119.000,00 Sedang Per Sampel 104.000,00 18.000,00 122.000,00 Besar Per Sampel 104.000,00 21.000,00 125.000,00 5. SPESIALISTIK DAN PARAMETER BARU Kecil Per Pemeriksaan 6.000,00 32.000,00 38.000,00 Sedang Per Pemeriksaan 6.000,00 57.000,00 63.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN Besar Per Pemeriksaan 6.000,00 65.000,00 71.000,00 Khusus Per Pemeriksaan 6.000,00 69.000,00 75.000,00 Keterangan:
1.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Kecil adalah Pemeriksaan sederhana, 1 parameter, teknik cepat, dan alat minimal.
2.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Sedang adalah Pemeriksaan dengan beberapa parameter, atau satu parameter yang butuh teknik sedikit lebih kompleks.
3.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Besar adalah Panel pemeriksaan lengkap, atau parameter yang butuh pengolahan lebih rumit atau waktu lebih lama.
4.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Khusus adalah Pemeriksaan lanjutan atau penunjang diagnosis spesifik, seringkali membutuhkan peralatan khusus dan metode canggih
5.Urinalisa Kecil adalah Pemeriksaan sederhana, biasanya hanya analisis fisik dan kimia urine secara manual atau dengan strip (dipstick).
6.Urinalisa Sedang adalah pemeriksaan sedimen urine selain analisis kimia dasar Melibatkan mikroskop untuk melihat.
7.Urinalisa Besar adalah Pemeriksaan urine lebih luas Bisa melibatkan pengumpulan urine dalam waktu tertentu.
8.Urinalisa Khusus adalah Pemeriksaan urine yang canggih dan spesifik menggunakan metode khusus
9.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Kecil adalah Pemeriksaan fisik/kimia sederhana, alat yang digunakan minimal.
10.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Sedang adalah Pemeriksaan mikroskopik dasar.
11.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Besar adalah Pemeriksaan gabungan atau lebih kompleks dan Analisis lengkap WHO dan evaluasi lanjutan.
12.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Khusus adalah Pemeriksaan kultur, imunologi, molekuler dan Pemeriksaan lanjutan untuk fertilitas atau IVF.
13.Pemeriksaan Kultur Kecil adalah Kultur dari spesimen sederhana, non-steril, dan mudah dikerjakan. Umumnya tanpa identifikasi lanjutan.
14.Pemeriksaan Kultur Sedang adalah Kultur dari spesimen semi-steril atau dengan identifikasi mikroorganisme dasar.
15.Pemeriksaan Kultur Besar adalah Kultur dari cairan steril atau lokasi dalam tubuh, butuh kondisi khusus dan identifikasi lengkap.
16.Pemeriksaan Kultur Khusus adalah menggunakan media/teknik khusus atau mikroorganisme yang sulit tumbuh. Sering disertai uji resistensi atau PCR lanjutan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
17.Spesialistik Dan Parameter Baru Kecil adalah Pemeriksaan spesialistik dengan satu parameter yang relatif sederhana dan cepat
18.Spesialistik Dan Parameter Baru Sedang adalah Pemeriksaan lanjutan atau imunologi spesifik dengan satu/tiga parameter, menggunakan alat seperti immunoassay.
19.Spesialistik Dan Parameter Baru Besar adalah Pemeriksaan panel atau gabungan dengan teknologi lebih canggih. Bisa meliputi banyak parameter atau interpretasi kompleks.
20.Spesialistik Dan Parameter Baru Khusus adalah Pemeriksaan genetik, molekuler, atau imunologi lanjutan menggunakan PCR, flow cytometry, atau NGS (Next Gen Sequencing).

(2)MIKROBIOLOGI/SEROLOGI/IMUNOLOGI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil Per Pemeriksaan 6.000,00 7.000,00 13.000,00
2.Sedang Per Pemeriksaan 6.000,00 12.000,00 18.000,00
3.Besar Per Pemeriksaan 54.000,00 19.000,00 73.000,00
4.Khusus Per Pemeriksaan 74.000,00 49.000,00 123.000,00 Keterangan:
1.Kecil adalah Pemeriksaan dasar dan sederhana, cepat, dan alat yang digunakan minimal.
2.Sedang adalah Pemeriksaan melibatkan beberapa parameter atau teknik lebih kompleks.
3.Besar adalah Pemeriksaan lebih mendalam, banyak parameter, bisa memakan waktu lama, atau butuh isolasi/kultur.
4.Khusus adalah Pemeriksaan canggih, memerlukan peralatan laboratorium tingkat tinggi, teknik lanjutan, atau analisis molekuler.

(3)PATOLOGI ANATOMI Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.HISTOPATOLOGI Sederhana Per Slide 5.000,00 20.000,00 25.000,00 Kecil Per Slide 55.000,00 93.000,00 148.000,00 Sedang Per Slide 55.000,00 150.000,00 205.000,00 Besar Per Slide 55.000,00 207.000,00 262.000,00 Khusus Per Slide 55.000,00 339.000,00 394.000,00
2.SITOPATOLOGI-AJH/BJH/FNAB Sederhana Per Slide 7.000,00 83.000,00 90.000,00 Kecil Per Slide 13.000,00 115.000,00 128.000,00 Sedang Per Slide 14.000,00 182.000,00 196.000,00 Besar Per Slide 67.000,00 152.000,00 219.000,00 Khusus Per Slide 27.000,00 285.000,00 312.000,00
3.HISTOKIMIA Per Pemeriksaan 20.000,00 87.000,00 107.000,00
4.KONSULTASI Tanpa pembuatan slide Per Slide 2.000,00 142.500,00 144.500,00 Dengan pembuatan slide Per Slide 7.000,00 142.500,00 149.500,00 ROSE (Rapid on site evaluation) Per Slide 2.000,00 285.000,00 287.000,00
5.IMMUNOHISTOKIMIA Per Pemeriksaan 28.500,00 164.000,00 192.500,00 Keterangan: Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
1.Proses pembuatan preparat sampai dengan pembacaan hasil Patologi Anatomi oleh dr. Ahli adalah 3 - 5 hari (sesuai standar Pedoman Pelayanan Patologi Anatomi Indonesia, 2017).
2.Histopatologi Sederhana adalah Pemeriksaan jaringan yang sangat kecil dan mudah.
3.Histopatologi Kecil adalah Pemeriksaan jaringan dengan ukuran kecil tapi mungkin sedikit lebih kompleks dari yang sederhana.
4.Histopatologi Sedang adalah Jaringan yang diambil lebih besar atau lebih kompleks.
5.Histopatologi Besar adalah Pemeriksaan organ atau bagian tubuh yang lebih besar dan memerlukan pemotongan banyak bagian jaringan.
6.Histopatologi Khusus adalah Pemeriksaan tambahan dengan teknik khusus seperti pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler.
7.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Sederhana adalah Pengambilan dan evaluasi sel sangat mudah, biasanya dari lokasi yang mudah dijangkau.
8.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Kecil adalah sampel sedikit lebih kompleks atau dari lokasi yang agak sulit dijangkau.
9.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Sedang Sampel dari daerah yang membutuhkan keterampilan lebih tinggi atau prosedur lebih lama.
10.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Besar adalah Penanganan lesi yang besar atau kompleks dengan beberapa lokasi pengambilan.
11.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Khusus Pemeriksaan lanjutan dari hasil FNAB, biasanya melibatkan teknik tambahan. (c) PELAYANAN RADIOLOGI

(1)FOTO POLOS DAN KONTRAS NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil A Per Pemeriksaan 21.000,00 47.500,00 68.500,00
2.Kecil B Per Pemeriksaan 21.000,00 57.000,00 78.000,00
3.Kecil C Per Pemeriksaan 23.000,00 76.000,00 99.000,00
4.Kecil D Per Pemeriksaan 29.000,00 95.000,00 124.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
5.Besar A Per Pemeriksaan 42.000,00 124.000,00 166.000,00
6.Besar B Per Pemeriksaan 42.000,00 142.500,00 184.500,00
7.Besar C Per Pemeriksaan 42.000,00 190.000,00 232.000,00
8.Besar D Per Pemeriksaan 42.000,00 237.500,00 279.500,00 Keterangan:
1.Kecil A : Foto polos 1 posisi.
2.Kecil B : Foto polos 2 posisi.
3.Kecil C : Foto polos 3 posisi.
4.Kecil D : Foto polos > 3 posisi.
5.Besar A : Foto dengan tindakan tanpa kontras.
6.Besar B : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3.
7.Besar C : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3 – 5 foto.
8.Besar D : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto > 5 foto.

(2)CT SCAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Polos A Per Pemeriksaan 831.250,00 190.000,00 1.021.250,00
2.Polos B Per Pemeriksaan 831.250,00 237.500,00 1.068.750,00
3.Polos C Per Pemeriksaan 831.250,00 285.000,00 1.116.250,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
4.Kontras A Per Pemeriksaan 983.250,00 237.500,00 1.220.750,00
5.Kontras B Per Pemeriksaan 983.250,00 285.000,00 1.268.250,00 Keterangan:
1.Polos A : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx ringan.
2.Polos B : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx sedang.
3.Polos C : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx berat.
4.Kontras A : CT Scan dengan kontras dengan kesulitan dan lama pmx ringan dan sedang.
5.Kontras B : CT Scan dengan kontras dengan kesulitan dan lama pmx berat.

(3)PEMERIKSAAN USG DAN ECHO CARDIOGRAFI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sederhana Per Pemeriksaan 20.000,00 71.000,00 91.000,00
2.Kecil Per Pemeriksaan 56.000,00 113.000,00 169.000,00
3.Sedang Per Pemeriksaan 66.000,00 125.000,00 191.000,00
4.Besar Per Pemeriksaan 99.000,00 188.000,00 287.000,00
5.Khusus Per Pemeriksaan 99.000,00 232.000,00 331.000,00 Keterangan:
1.Sederhana : USG dengan kesulitan dan lama pmx ringan serta hanya terbatas pada organ tertentu
2.Kecil : USG dengan kesulitan dan lama pmx ringan tanpa mencakup > 1 organ
3.Sedang : USG dengan kesulitan dan lama pmx sedang dan mencakup > 1 organ
4.Besar : USG dengan fleksibilitas dan lama pmx berat dan mencakup > 1 organ
5.Khusus : USG dilakukan oleh operator sub spesialis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(4)PEMERIKSAAN MRI
1. i.NON KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Kecil Per Pemeriksaan 2.185.000,00 237.500,00 2.422.500,00
  2. 2.Sedang Per Pemeriksaan 2.185.000,00 266.000,00 2.451.000,00
  3. 3.Besar Per Pemeriksaan 2.185.000,00 285.000,00 2.470.000,00 Keterangan:
  4. 1.Kecil : Pmx MRI meliputi area organ terbatas atau regional dan dengan kontras.
  5. 2.Sedang : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras.
  6. 3.Besar : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras. ii. KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  7. 1.Kecil Per Pemeriksaan 2.185.000,00 285.000,00 2.470.000,00
  8. 2.Sedang Per Pemeriksaan 2.185.000,00 313.500,00 2.498.500,00
  9. 3.Besar Per Pemeriksaan 2.185.000,00 361.000,00 2.546.000,00 Keterangan:
  10. 1.Kecil : Pmx MRI meliputi area organ terbatas atau regional dan dengan kontras.
  11. 2.Sedang : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras.
  12. 3.Besar : Pmx MRI meliputi area organ yang luas dan dengan kontras. (d) PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
(1)PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR

1.Spyrometer Per Pemeriksaan 14.500,00 21.000,00 35.500,00
2.EEG Brain Mapping Per Pemeriksaan 250.000,00 60.000,00 310.000,00
3.Non Mydiatric Retinal Camera Per Pemeriksaan 92.000,00 27.500,00 119.500,00
4.Stress Test System Treadmill Per Pemeriksaan 84.000,00 40.000,00 124.000,00
5.C T G Per Pemeriksaan 34.000,00 14.000,00 48.000,00
6.EMG Per Pemeriksaan 182.000,00 65.000,00 247.000,00
7.ECG Per Pemeriksaan 13.000,00 20.000,00 33.000,00
8.BERA Per Pemeriksaan 182.000,00 65.000,00 247.000,00
9.Audiometri Per Pemeriksaan 118.000,00 56.000,00 174.000,00
10.Timpanometri Per Pemeriksaan 51.000,00 65.000,00 116.000,00
11.Eletrical Stimulasi Per Pemeriksaan 21.000,00 5.000,00 26.000,00 12. Vascular Screening ABI Per Pemeriksaan 77.000,00 49.000,00 126.000,00
13.Pediatric Echocardiography Per Pemeriksaan 90.000,00 76.000,00 166.000,00
14.Pediatric Vascular Ultrasound Per Pemeriksaan 90.000,00 76.000,00 166.000,00
15.Fibroscan Per Pemeriksaan 14.000,00 76.000,00 90.000,00

(2)PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN ELEKTROMEDIS NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR

1.Bedside monitor Per Hari/Per Episode 137.500,00 0 137.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR
2.Infustion Pump Per Hari/Per Episode 14.000,00 0 14.000,00
3.Syringe Pump Per Hari/Per Episode 13.000,00 0 13.000,00
4.Nebulizer Per Hari/Per Episode 12.000,00 0 12.000,00
5.Ventilator Per Hari/Per Episode 385.000,00 0 385.000,00
6.Inkubator Per Hari/Per Episode 110.000,00 0 110.000,00
7.Oksimetri Per Hari/Per Episode 8.000,00 0 8.000,00
8.Fototerapi Per Hari/Per Episode 22.000,00 0 22.000,00
9.Blood Warmer Per Hari/Per Episode 12.500,00 0 12.500,00 10. Continous Positive Airway Pressure (CPAP) Per Hari/Per Episode 330.000,00 0 330.000,00
11.Defibrilator Per Hari/Per Episode 56.000,00 0 56.000,00
12.ESU Per Hari/Per Episode 18.000,00 0 18.000,00
13.Urologi Scope Per Hari/Per Episode 156.000,00 0 156.000,00
14.C Arm Per Hari/Per Episode 407.000,00 0 407.000,00
15.HFNC Per Hari/Per Episode 285.000,00 0 285.000,00
16.Electric Bed Per Hari/Per Episode 28.500,00 0 28.500,00 17. Hepa Filter Portable Per Hari/Per Episode 17.000,00 0 17.000,00
18.Laser retina Per Hari/Per Episode 106.000,00 0 106.000,00
19.OAE Per Hari/Per Episode 28.000,00 0 28.000,00
20.WSD Per Hari/Per Episode 30.000,00 0 30.000,00 21. Ultrasound Lithotriptor System Per Hari/Per Episode 199.500,00 0 199.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR
22.AED Per Hari/Per Episode 34.000,00 0 34.000,00
23.Ambubag Per Hari/Per Episode 16.500,00 0 16.500,00
24.Baby Resusitator Per Hari/Per Episode 33.000,00 0 33.000,00
25.CTG Per Hari/Per Episode 28.500,00 0 28.500,00
26.Eazy move Per Hari/Per Episode 11.000,00 0 11.000,00
27.Fetal Doppler Per Hari/Per Episode 15.000,00 0 15.000,00
28.Infant Warmer Per Hari/Per Episode 110.000,00 0 110.000,00
29.Inkubator transport Per Hari/Per Episode 44.000,00 0 44.000,00
30.Laryngoscope manual Per Hari/Per Episode 33.000,00 0 33.000,00
31.Laryngoscope video Per Hari/Per Episode 44.000,00 0 44.000,00
32.Matras antidekubitus Per Hari/Per Episode 22.000,00 0 22.000,00
33.Neo Puff Per Hari/Per Episode 60.500,00 0 60.500,00
34.Oftalmoscope Per Hari/Per Episode 14.000,00 0 14.000,00
35.Otoscope Per Hari/Per Episode 14.000,00 0 14.000,00
36.Pulse oksimetri Per Hari/Per Episode 16.500,00 0 16.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR
37.Suction pump Per Hari/Per Episode 44.000,00 0 44.000,00
38.Suction pump continous Per Hari/Per Episode 49.500,00 0 49.500,00
39.Vacum ekstraktor Per Hari/Per Episode 82.500,00 0 82.500,00
40.Vein viewer Per Hari/Per Episode 88.000,00 0 88.000,00 Keterangan: Tarif (Rp) Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan/atau keperawatan. (e) PELAYANAN HEMODIALISIS NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Hemodialisa Per Kunjungan 56.000,00 142.500,00 198.500,00
2.Hemodialisa Eksekutif Per Kunjungan 112.000,00 190.000,00 302.000,00 (f) PELAYANAN GIZI NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konsultasi Gizi Per Kunjungan 4.000,00 9.500,00 13.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
2.Asuhan Gizi Per Kunjungan 1.000,00 4.500,00 5.500,00 Keterangan: Tarif (Rp) Asuhan gizi di rawat inap dikenakan satu kali dalam satu kali periode perawatan, kecuali untuk pasien malnutrisi. (g) PELAYANAN FARMASI NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konseling Apoteker Rawat Jalan Per Kunjungan 0 5.000,00 5.000,00
2.Konseling Apoteker Rawat Inap Per Kunjungan 0 5.000,00 5.000,00 (h) PEMULASARAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH

(1)KAMAR JENAZAH NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemakaian kamar jenazah dari bangsal Per Hari 33.000,00 14.000,00 47.000,00
2.Pemakaian kamar jenazah dari luar Per Hari 84.000,00 14.000,00 98.000,00

(2)MORTUARY CABINET NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

1.Pemakaian mortuary dari bangsal Per Hari 72.000,00 5.000,00 77.000,00
2.Pemakaian mortuary dari luar Per Hari 79.000,00 19.000,00 98.000,00

(3)TINDAKAN PADA PEMULASARAAN JENAZAH/PENGUBURAN JENAZAH NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Hecting
1. a.Kecil Per Tindakan 3.000,00 47.500,00 50.500,00
2. b.Sedang Per Tindakan 5.000,00 95.000,00 100.000,00
3. c.Besar Per Tindakan 7.000,00 142.500,00 149.500,00 2. Perawatan Jenazah
4. a.Kecil Per Tindakan 7.000,00 24.000,00 31.000,00
5. b.Sedang Per Tindakan 19.000,00 71.000,00 90.000,00
6. c.Besar Per Tindakan 31.000,00 95.000,00 126.000,00
7. d.Khusus Per Tindakan 665.000,00 190.000,00 855.000,00 3. Memandikan Jenazah
8. a.Dari Bangsal Per Jenazah 21.000,00 47.500,00 68.500,00
9. b.Dari Luar Per Jenazah 21.000,00 71.000,00 92.000,00 4 Injeksi Formalin
10. a.Vema Sexiotion Per Jenazah 157.000,00 570.000,00 727.000,00
11. b.Injeksi/suntik rongga Per Jenazah 73.000,00 285.000,00 358.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 5 Outopsi Jenazah
12. a.Otopsi Per Jenazah 1.250.000,00 1.500.000,00 2.750.000,00
13. b.Otopsi pasca konservasi Per Jenazah 1.750.000,00 2.000.000,00 3.750.000,00 Keterangan:
  1. 1.Hecting Kecil adalah Tindakan penjahitan luka ringan.
  2. 2.Hecting Sedang adalah Tindakan jahit luka dengan kompleksitas sedang.
  3. 3.Hecting Besar adalah Penjahitan luka berat atau kompleks.
  4. 4.Perawatan Jenazah Kecil adalah Perawatan jenazah sederhana dan tanpa komplikasi, yang melibatkan prosedur dasar.
  5. 5.Perawatan Jenazah Sedang adalah Perawatan jenazah yang memerlukan penanganan tambahan karena terdapat sedikit luka atau tindakan medis ringan.
  6. 6.Perawatan Jenazah Besar adalah Perawatan jenazah yang membutuhkan tindakan intensif dan menyeluruh, karena kondisi tubuh kompleks atau rusak.
  7. 7.Perawatan Jenazah Khusus adalah Tindakan perawatan jenazah yang dilakukan pada kasus infeksius atau berisiko tinggi, atau kondisi jenazah memerlukan protokol khusus.
(4)VISUM ET REPERTUM NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. VISUM ET REPERTUM
1. a.Visum Hidup Per Kegiatan 5.000,00 22.500,00 27.500,00
2. b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat Per Kegiatan 19.500,00 40.000,00 59.500,00
3. c.Visum untuk Bedah Mayat Per Kegiatan 106.000,00 160.000,00 266.000,00 2. Pemeriksaan Medis untuk keterangan asuransi Per Kegiatan 5.000,00 28.000,00 33.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (i) HCT NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Konseling Pra Test Per Kunjungan 0 10.000,00 10.000,00 2. Test Rapid
4. a.Tingkat I Per Tes 5.000,00 8.000,00 13.000,00
5. b.Tingkat II Per Tes 5.000,00 6.000,00 11.000,00
6. c.Tingkat III Per Tes 5.000,00 5.000,00 10.000,00 3. Konseling Paska Test Per Kunjungan 0 16.000,00 16.000,00 Keterangan:
  1. 1.Tingkat I adalah pemeriksaan level awal atau tahap pertama.
  2. 2.Tingkat II adalah pemeriksaan lanjutan untuk menentukan derajat keparahan dengan pasien gejala ringan.
  3. 3.Tingkat III adalah pemeriksaan lanjutan untuk menentukan derajat keparahan dengan pasien gejala Berat. (j) BANK DARAH / PELAYANAN DARAH
(1)PEMERIKSAAN DARAH TANPA GEL TEST NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match Per Kantong 2.000 17.000 19.000
2.Golongan Darah Per Pemeriksaan 1.000 8.000 9.000
3.WB. PRC. Plasma Per Kantong 2.000 22.000 24.000
4.Darah (per Kolf) Per Kantong 335.000 0 0 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(2)PEMERIKSAAN DARAH DENGAN GEL TEST NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match Per Kantong 2.000 17.000 19.000
2.Golongan Darah Per Pemeriksaan 1.000 8.000 9.000
3.WB. PRC. Plasma Per Kantong 2.000 22.000 24.000 Keterangan: Harga Bahan untuk Jenis Pemeriksaan WB. PRC. Plasma disesuaikan dengan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah. (k) STERILISASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Sterilisasi DTT per Bungkus

a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) Per Paket 8.000,00 6.000,00 14.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) Per Paket 5.000,00 3.000,00 8.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) Per Paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) Per Paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) Per Paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) Per Paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) Per Paket 9.000,00 5.000,00 14.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) Per Paket 7.000,00 4.000,00 11.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) Per Paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) Per Paket 5.000,00 3.000,00 8.000,00
1. 2.Sterilisasi Suhu Rendah per Bungkus
a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) Per Paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) Per Paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) Per Paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) Per Paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) Per Paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) Per Paket 9.000,00 5.000,00 14.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) Per Paket 8.000,00 5.000,00 13.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) Per Paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00 3. Sterilisasi Suhu Tinggi
a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) Per Paket 77.000,00 39.000,00 116.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) Per Paket 28.000,00 15.000,00 43.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) Per Paket 17.000,00 9.000,00 26.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) Per Paket 20.000,00 10.000,00 30.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) Per Paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) Per Paket 18.000,00 9.000,00 27.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) Per Paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) Per Paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) Per Paket 77.000,00 39.000,00 116.000,00
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) Per Paket 55.000,00 28.000,00 83.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) Per Paket 33.000,00 17.000,00 50.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) Per Paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00
1. 4.Kassa
a.Bungkus Kecil (10) Per Bungkus 13.000,00 6.000,00 19.000,00
b.Bungkus Besar (25) Per Bungkus 317.000,00 150.000,00 467.000,00 (l) PELAYANAN KEUR DAN MEDICAL CHECK UP NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 KIR Kesehatan umum Tindakan 2.000,00 13.000,00 17.000,00 2 KIR Haji Tindakan 2.000,00 15.000,00 17.000,00 3 KIR Sehat Jiwa Tindakan 2.000,00 36.000,00 38.000,00 4 Medical Chek Up Tindakan 2.000,00 18.000,00 20.000,00 5 KIR Narkoba Tindakan 2.000,00 28.000,00 30.000,00 6. Pelayanan Keur/Pemeriksaan Klinik per pemeriksa an 4.000 30.000 34.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 7. Konsul Pemeriksaan Klinik per kunjungan 0 30.000 30.000
1. 8.Medical Check Up
a.Paket Dasar 1 per paket 0 0 220.000
b.Paket Dasar 2 per paket 0 0 259.000
c.Paket Eksekutif 1 per paket 0 0 933.000
d.Paket Eksekutif 2 per paket 0 0 2.089.500
e.Paket CPNS per paket 0 0 438.000
f.Paket Triple H per paket 0 0 231.500
g.Paket Lengkap per paket 0 0 558.000
h.Paket Lengkap Riwayat Paparan Debu per paket 0 0 638.000
i.Paket Lengkap Riwayat Paparan Bising per paket 0 0 812.000 j. Paket Lengkap Riwayat Jantung dan Hipertensi per paket 0 0 588.000 k. Paket Lengkap Riwayat Diabetes Militus per paket 0 0 758.000 Keterangan:
1. 1.Retribusi Medical Check Up tanpa memperhitungkan Retribusi Rekam Medis dan Asuhan Keperawatan.
2. 2.Pelayanan Medical Check Up dapat dilayani sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan diluar dari paket medical check up.
3. 3.Paket Dasar 1 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Jasmani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Mental / Rohani dan MPPI (DPJP Dokter Spesialis Jiwa konsul Psikologi) Tindakan Besar B; Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
4. 4.Paket Dasar 2 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Jasmani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Mental / Rohani dan Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Bebas Narkoba / NAPZA 3 Parameter;
5. 5.Paket Eksekutif 1 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Jasmani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Mental / Rohani, Pelayanan KIR / Pemeriksaan Klinik Bebas Narkoba / NAPZA 3 Parameter, Pemeriksaan mata, Pemeriksaan THT, Pemeriksaan syaraf, Pemeriksaan jantung, Pemeriksaan psikolog, Pemeriksaan ECG, Pemeriksaan Thorax dan Pemeriksaan Laboratorium (Darah lengkap, Urine lengkap, Cholesterol total, Cholesterol LDL, Cholesterol HDL, Trigliserid, Ureum,Creatinin, Asam urat, Gula darah);
6. 6.Paket Eksekutif 2 adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksaan Penyakit Dalam, Pemeriksaan Penyakit THT, Pemeriksaan Penyakit Mata, Pemeriksaan Penyakit Jantung, Pemeriksaan Penyakit Paru, Pemeriksaan Gigi, Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap, Urin Lengkap, Gula Puasa, Fungsi Hati( SGPT, SGOT, HBA1C, HbsAg, Gamma GT), Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin dan Asam Urat), Fungsi Lemak (Cholesterol Total, Cholesterol LDL, Cholesterol HDL dan Trigliserida), Papsmear (wanita), PSA (laki-laki), Rontgen Thorax, USG Abdomen, Treadmill, Konsul Klinik Dalam, Konsul Klinik Paru, Konsul Klinik Jantung, Konsul Gizi)
7. 7.Paket CPNS adalah Pemeriksaan yang terdiri dari Keterangan Sehat Jasmani, Keterangan Sehat Mental / Rohani, Pemeriksaan Mata, Pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorokan (THT), Pemeriksaan Syaraf, Pemeriksaan Psikotest, Pemeriksaan Thorax, Pemeriksaan ECG dan Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap dan Urine Lengkap);
8. 8.Paket Triple H adalah pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan HIV, HbsAg, dan HCV
9. 9.Paket Lengkap adalah pemeriksaan yang terdi dari Konsultasi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Foto thorax, Pemeriksaan ECG, Pemeriksaan Laboratorium (Darah Lengkap, Urine Lengkap, GDS, Fungsi Ginjal (Ureum,Creatinin dan Asam Urat), Fungsi Lemak (Cholesterol Total, LDL, HDL dan Trigliserida);
10. 10.Paket Lengkap Riwayat Paparan Debu adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksan Paket Lengkap dan Pemeriksaan Spirometry;
11. 11.Paket Lengkap Riwayat Paparan Bising adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksan Paket Lengkap dan Pemeriksaan Audiometry;
12. 12.Paket Lengkap Riwayat Jantung dan Hipertensi adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksan Paket lengkap dan Konsul dokter spesialis jantung;
13. 13.Paket Lengkap Dengang Riwayat Diabetes Melitus (DM) adalah pemeriksaan yang terdiri dari Pemeriksaan Paket lengkap, Pemeriksaan GD2PP, dan Pemeriksaan HBA1C. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
14. 3.PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D KABUPATEN BOYOLALI a) PELAYANAN KESEHATAN KELAS III RUMAH SAKIT KELAS D 1) TEMPAT PELAYANAN RAWAT INAP (a) KAMAR PERAWATAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
15. 1.Kamar Perawatan Kelas III per hari 40.000,00 0 40.000,00
16. 2.Kamar Perawatan Gabung per hari 40.000,00 0 40.000,00 (b) KAMAR OPERASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
17. 1.Kamar Tindakan per hari/per tindakan 473.000,00 0 473.000,00 (c) KAMAR TINDAKAN BERSALIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
18. 1.Kamar Tindakan Bersalin per hari/per tindakan 100.000,00 0 100.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 2) PELAYANAN MEDIS (a) VISITE DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
19. 1.Dokter Sub Spesialis Per Kunjungan/Per Kegiatan 0 27.000,00 27.000,00
20. 2.Dokter Spesialis Per Kunjungan/Per Kegiatan 0 23.000,00 23.000,00
21. 3.Dokter Umum Per Kunjungan/Per Kegiatan 0 15.000,00 15.000,00
22. 4.Konsultasi Ulangan Dokter Sub Spesialis Per Kegiatan 0 13.500,00 13.500,00
23. 5.Konsultasi Ulangan Dokter Spesialis Per Kegiatan 0 11.500,00 11.500,00
24. 6.Konsultasi Ulangan Dokter Umum Per Kegiatan 0 7.500,00 7.500,00
25. 7.Konsultasi Via Telepon Dokter Sub Spesialis Per Kegiatan 0 13.500,00 13.500,00
26. 8.Konsultasi Via Telepon Dokter Spesialis Per Kegiatan 0 11.500,00 11.500,00
27. 9.Konsultasi Via Telepon Dokter Umum Per Kegiatan 0 7.500,00 7.500,00
28. 10.Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 40.500,00 40.500,00
29. 11.Visite Dokter Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 34.500,00 34.500,00
30. 12.Visite Dokter Umum di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 22.500,00 22.500,00 Keterangan: Besaran TARIF (Rp) pelayanan konsultasi medis sebesar besaran TARIF (Rp) visite dokter spesialis/subspesialis. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN OPERATOR ANESTESI ASISTEN
31. 1.Operasi Kecil per tindakan 0 160.000,00 80.000,00 72.000,00 312.000,00
32. 2.Operasi Sedang per tindakan 0 335.000,00 167.500,00 141.750,00 644.250,00
33. 3.Operasi Besar per tindakan 0 520.000,00 260.000,00 234.000,00 1.014.000,00
34. 4.Operasi Khusus per tindakan 0 625.000,00 355.000,00 319.500,00 1.299.500,00 Keterangan:
35. 1.Setiap tindakan yang masuk kamar operasi maka disebut menjadi tindakan medis operatif.
36. 2.Asisten adalah perawat terlatih yang terdiri dari: asisten operator dan asisten anestesi.
37. 3.Operasi Kecil (Minor) adalah Tindakan bedah dengan tingkat risiko paling rendah, biasanya hanya melibatkan jaringan permukaan tubuh dan tidak membuka rongga tubuh utama. Durasi singkat, umumnya kurang dari 1 jam, menggunakan anestesi lokal (hanya area yang dioperasi yang dibuat mati rasa). Risiko komplikasi dan kehilangan darah sangat minimal. Pasien sering kali bisa langsung pulang setelah operasi (prosedur rawat jalan atau one-day care).
38. 4.Operasi Sedang (Intermediate) adalah Operasi sedang memiliki tingkat kesulitan dan risiko yang lebih tinggi dibandingkan operasi kecil. Tindakan ini bisa melibatkan organ yang lebih dalam namun belum termasuk kategori yang mengancam jiwa secara langsung. Durasi umumnya berlangsung antara 1 hingga 2 jam. Memerlukan anestesi regional (membuat sebagian tubuh mati rasa) atau anestesi umum (bius total). Risiko komplikasi sedang, dengan kemungkinan kehilangan darah yang perlu diwaspadai. Memerlukan rawat inap selama beberapa hari untuk pemantauan pasca-operasi.
39. 5.Operasi Besar (Major) adalah Tindakan bedah yang kompleks, berisiko tinggi, dan sering kali melibatkan pembukaan rongga tubuh utama seperti perut, dada, atau kepala. Durasi Panjang, biasanya lebih dari 2 jam. Selalu menggunakan anestesi umum (bius total). Risiko komplikasi dan kehilangan darah sangat tinggi. Sering kali mengancam fungsi organ vital atau bahkan nyawa pasien. Memerlukan rawat inap yang lebih lama, dan sering kali pasien perlu dirawat di unit perawatan intensif (ICU) setelah operasi.
40. 6.Operasi Khusus adalah Operasi besar yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko tertinggi. Prosedur ini memerlukan keahlian subspesialis yang sangat mendalam, teknologi canggih, dan tim medis yang multidisiplin. Durasi Sangat panjang, bisa berlangsung berjam-jam. Selalu anestesi umum, dengan pemantauan fungsi vital yang sangat ketat. Risiko sangat tinggi dan sering kali merupakan prosedur penyelamatan nyawa dengan alternatif yang terbatas. Membutuhkan perawatan intensif (ICU) yang lama dan pemulihan yang sangat kompleks. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (c) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(1)PENYAKIT DALAM DAN JANTUNG NO TEMPAT PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.DALAM

a.Injeksi Intra Artikuler per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
b.Injeksi Intra Muscular per tindakan 0 18.600,00 18.600,00
c.Injeksi Epidural per tindakan 0 70.000,00 70.000,00
d.Injeksi Tendon per tindakan 0 70.000,00 70.000,00
e.Injeksi Intra Ligamen per tindakan 0 70.000,00 70.000,00
f.Punksi Intra Artikuler per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
g.Punksi ascites per tindakan 0 208.300,00 208.300,00
h.Tindakan pada pasien CAPD/pre-CAPD per tindakan 0 136.700,00 136.700,00
i.Resusitasi per tindakan 0 51.000,00 51.000,00
1. 2.KGEH
a.Fibroscan per tindakan 0 48.300,00 48.300,00
b.Ligasi Haemorroid per tindakan 0 212.000,00 212.000,00
1. 3.JANTUNG
a.Vagal Manuver per tindakan 0 33.500,00 33.500,00
b.Pemantauan Hemodinamik non Infasiv per tindakan 0 55.800,00 55.800,00
c.Bebat kompresi vena/ limfe/nekrotik per tindakan 0 18.600,00 18.600,00
d.Holter monitor EKG per tindakan 0 7.500,00 7.500,00
e.Rehabilitasi Jantung (Treadmil l) per tindakan 0 22.300,00 22.300,00
f.Pericardiocentesis per tindakan 0 272.500,00 272.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(2)PENYAKIT PARU NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pleurodesis per tindakan 0 60.000,00 60.000,00
2.Punksi Pleura per tindakan 0 77.000,00 77.000,00
3.Spoeling Rongga Pleura per tindakan 0 41.000,00 41.000,00
4.Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 0 153.500,00 153.500,00
5.Biopsi Pleura per tindakan 0 228.800,00 228.800,00
6.Transthoracal Needle Aspiration per tindakan 0 228.800,00 228.800,00

(3)PENYAKIT BEDAH
1. i.Bedah Umum NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Angkat K-Wire per tindakan 0 112.500,00 112.500,00
  2. 2.Dilatasi Phimosis per tindakan 0 112.500,00 112.500,00
  3. 3.Nekrotomi per tindakan 0 112.500,00 112.500,00
  4. 4.Punksi Batu per tindakan 0 112.500,00 112.500,00
  5. 5.Eksisi Clavus per tindakan 0 153.500,00 153.500,00
  6. 6.Insisi Abses per tindakan 0 153.500,00 153.500,00
  7. 7.Eksisi Lipoma per tindakan 0 153.500,00 153.500,00
  8. 8.Eksisi Athroma per tindakan 0 153.500,00 153.500,00
  9. 9.Ekstraksi Kuku per tindakan 0 153.500,00 153.500,00
  10. 10.Reposisi Dengan Anestesi Lkl per tindakan 0 214.800,00 214.800,00
  11. 11.Aspirasi Hemarthrosis per tindakan 0 214.800,00 214.800,00
  12. 12.Ekstraksi Kalium Oxalat per tindakan 0 214.800,00 214.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  13. 13.Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) Guided per tindakan 0 214.800,00 214.800,00
  14. 14.Hing Up per tindakan 0 38.000,00 38.000,00
  15. 15.Aff Double Lumen per tindakan 0 82.750,00 82.750,00
  16. 16.Debridement per tindakan 0 144.000,00 144.000,00 ii. Bedah Orthopedi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  17. 1.Biopsy Nerve, Various Lesions per tindakan 0 226.000,00 226.000,00
  18. 2.Debridement Nekrotik Tissue per tindakan 0 226.000,00 226.000,00
  19. 3.Debridement dan Soft Tissue Release pada Infeks per tindakan 0 226.000,00 226.000,00
  20. 4.Debridement Fraktur Terbuka per tindakan 0 226.000,00 226.000,00
  21. 5.Debridement Jari per tindakan 0 226.000,00 226.000,00
  22. 6.Fiksasi Externa Sederhana per tindakan 0 226.000,00 226.000,00
  23. 7.Pasang gips per tindakan 0 110.500,00 110.500,00
  24. 8.Lepas gips per tindakan 0 35.500,00 35.500,00 iii. Bedah Urologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  25. 1.Businasi/Dilatasi Urethra per tindakan 0 168.300 168.300
  26. 2.Biopsi Penis per tindakan 0 174.000 174.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  27. 3.Insisi Abses Perineum per tindakan 0 174.000 174.000
  28. 4.Insisi Abses Skrotum per tindakan 0 174.000 174.000
  29. 5.Pasang Cateter per tindakan 0 174.000 174.000
  30. 6.Lepas Cateter per tindakan 0 174.000 174.000
  31. 7.Spoeling Cateter per tindakan 0 174.000 174.000
  32. 8.Masase Prostat per tindakan 0 174.000 174.000
  33. 9.Kalibrasi Uretra per tindakan 0 321.750 321.750
  34. 10.Kauterisasi per tindakan 0 321.750 321.750
(4)ANAK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Dialisis Peritonial per tindakan 0 200.000,00 200.000,00
2.BMP/Biopsi Insisi per tindakan 0 156.000,00 156.000,00
3.Mantoux Text per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
4.Setting CPAP per tindakan 0 154.000,00 154.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(5)KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kauter Albotil/Cauter Podofiline per tindakan 0 204.500,00 204.500,00
2.Hydrotubasi/Eksterpasi Polip Cerviks Tanpa Ana per tindakan 0 99.500,00 99.500,00
3.Inseminasi Intra Uterine per tindakan 0 214.800,00 214.800,00
4.Micro Curretage Tanpa Anesthesi per tindakan 0 214.800,00 214.800,00
5.Pasang Laminaria/Folley Catheter per tindakan 0 214.800,00 214.800,00
6.Pasang Pessarium per tindakan 0 24.000,00 24.000,00
7.Insersi IUD per tindakan 0 17.500,00 17.500,00
8.Ekstraksi IUD per tindakan 0 26.000,00 26.000,00
9.Insersi Implant per tindakan 0 17.500,00 17.500,00
10.Ekstraksi Implant per tindakan 0 26.000,00 26.000,00
11.Pengambilan Swab di Servix per tindakan 0 21.300,00 21.300,00
12.Biopsi Cervix Uteri per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
13.Punksi Vakum Dauglassi per tindakan 0 70.600,00 70.600,00
14.Kolpoperineorafi per tindakan 0 321.700,00 321.700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
15.Marsupialisasi Kista Bartholini per tindakan 0 321.700,00 321.700,00
16.Mini Laparatomy per tindakan 0 321.700,00 321.700,00
17.Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 0 23.250,00 23.250,00
18.Eksisi Tanpa Anestesi per tindakan 0 74.400,00 74.400,00
19.Pungsi Abses Tanpa Anestesi per tindakan 0 74.400,00 74.400,00
20.Pemeriksaan Jalan/Vaginal Toucher per tindakan 0 23.250,00 23.250,00

(6)TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cerumenprop per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
2.Cerpus Alleanum per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
3.Parancenthese/Aspirasi per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
4.Calori Test per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
5.Caustic/Albothil per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
6.Punksi Hematoma Telinga per tindakan 0 99.500,00 99.500,00
7.Water Drinking Test per tindakan 0 99.500,00 99.500,00
8.Tes pendengaran per tindakan 0 71.600,00 71.600,00
9.Biopsi Lidah Palatum Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
10.Biopsi Hippfaring Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
11.Biopsi Insisional Tumor Leher Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
12.Biopsi Lidah Palatum Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
13.Biopsi Nasofaring Fiber Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
14.Biopsi Nasofaring Rigid Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
15.Biopsi Sinus Maksila Onko per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
16.Biopsi Tumor Oral Cavity Lf per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
17.Swab Nasopharing/Orofaring untuk PCR per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
18.Dekanulasi per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
19.Ekstirpasi Tumor Jinak per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
20.Ekstraksi Benda Asing Dengan Penyulit per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
21.Ekstraksi Jaringan Granulasi per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
22.Ekstrasi Kolesteatom Eksterna per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
23.Ganti Cuci Kanul per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
24.Ganti Provox per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
25.Insisi Abses (Hepatoma Septum Nasi/Peritonsil) per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
26.Insisi Abses Sub Madibula per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
27.Inspirasi per tindakan 0 208.300,00 208.300,00
28.Nasoendoskopi/Nasoendoskopi Dengan Tindak per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
29.Nasoendoskopi Dengan Fiber per tindakan 0 215.000,00 215.000,00
30.Ekstirpasi Tumor Jinak THT per tindakan 0 273.500,00 273.500,00
31.Sleep Nasoendoskopi per tindakan 0 273.500,00 273.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
32.Irigasi Hidung per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
33.Irigasi Telinga per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
34.Nose Toilet per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
35.Ear Toilet per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
36.Tampon Hidung per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
37.Tampon Telinga per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
38.Microsuction per tindakan 0 32.550,00 32.550,00
39.Miringotomi per tindakan 0 116.250,00 116.250,00
40.Medikasi THT per tindakan 0 41.850,00 41.850,00

(7)MATA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemeriksan Visus per tindakan 0 3.700,00 3.700,00
2.Refraksi per tindakan 0 19.500,00 19.500,00
3.Corpus Alienum Di permukaan per tindakan 0 4.650,00 4.650,00
4.Epilasicillia per tindakan 0 4.650,00 4.650,00
5.Ekstraksi Corpus Alienum Cornea/Conjunctiva per tindakan 0 121.800,00 121.800,00
6.Lithiasis per tindakan 0 165.500,00 165.500,00
7.Biopsi tumor kelopak per tindakan 0 165.500,00 165.500,00
8.Eksisi Kalazion/Hordeolum per tindakan 0 165.500,00 165.500,00
9.Eksisi Granuloma per tindakan 0 165.500,00 165.500,00
10.Eksisi Pterigium Bare Sklera per tindakan 0 165.500,00 165.500,00
11.Pengangkatan Nevus Margo Palpebra per tindakan 0 165.500,00 165.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
12.Pemeriksaan Tonometri Non-Contact per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
13.Pemeriksaan Corpus Visi per tindakan 0 19.500,00 19.500,00
14.Pemeriksaan Slit Lamp per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
15.Pemeriksaan Fundoscopy per tindakan 0 19.500,00 19.500,00
16.Tes Buta Warna per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
17.Pemeriksaan USG Mata per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
18.Pemeriksaan Biometri per tindakan 0 48.300,00 48.300,00
19.Pemeriksaan Keratometri per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
20.Tes Anel per tindakan 0 48.300,00 48.300,00
21.Spoeling Canaliculi Lacrimalis per tindakan 0 195.300,00 195.300,00
22.Extirpasi Cysta Conjunctiva per tindakan 0 175.750,00 175.750,00
23.Injeksi Sub Conjunctiva per tindakan 0 19.500,00 19.500,00
24.Probing DNL per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
25.Auto Refracto Meter per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
26.Visus Koreksi per tindakan 0 2.800,00 2.800,00
27.Injeksi Intra Orbital per tindakan 0 48.300,00 48.300,00
28.Pemeriksaan Optical Coherence Tomography per tindakan 0 175.750,00 175.750,00
29.Pemeriksaan Laser Retina DM per tindakan 0 175.750,00 175.750,00
30.Operasi Katarak Rawat Jalan per tindakan 0 1.183.900,00 1.183.900,00
31.Pemeriksaan Necrotomy Ulcus Cornea per tindakan 0 175.750,00 175.750,00
32.Pemeriksaan Binoculer Vision (LUP) per tindakan 0 9.300,00 9.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
33.Ocular Motility Study per tindakan 0 3.700,00 3.700,00
34.Orthoptic Training per tindakan 0 34.400,00 34.400,00
35.Scraping of Cornea for Smear or Culture per tindakan 0 5.600,00 5.600,00

(8)KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Ekstrasi Komedo Ringan per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
2.Ekstrasi Komedo Sedang per tindakan 0 21.400,00 21.400,00
3.Ekstrasi Milium Berat per tindakan 0 27.000,00 27.000,00
4.Eksterpasi Milium Berat per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
5.Eksterpasi per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
6.EC Kosmetik Keratosis Ringan per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
7.EC Kosmetik Keratosis Berat per tindakan 0 102.300,00 102.300,00
8.EC Acrocordon Ringan per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
9.EC Acrocordon Berat per tindakan 0 102.300,00 102.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
10.EC Fibroma per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
11.Ekstraksi Milium Kelamin per tindakan 0 102.300,00 102.300,00
12.EC Condiloma Ringan per tindakan 0 55.000,00 55.000,00
13.EC Condiloma Berat per tindakan 0 102.300,00 102.300,00
14.Injeksi Keloid per tindakan 0 10.000,00 10.000,00 Keterangan:
1.Ekstrasi Komedo Ringan adalah proses pembersihan komedo non-inflamasi (seperti komedo putih/whiteheads atau komedo hitam/blackheads) dalam jumlah sedikit dan tidak terlalu dalam.
2.Ekstrasi Komedo Sedang adalah Ekstraksi komedo sedang adalah proses pembersihan komedo dalam jumlah sedang hingga banyak, termasuk komedo yang lebih dalam atau yang sudah mulai mengeras.
3.Ekstrasi Milium Berat adalah Ekstraksi milia (jamak dari milium) berat adalah proses pengeluaran milia dalam jumlah banyak atau berukuran besar/deep-seated.
4.Eksterpasi Milium Berat adalah Eksterpasi milium berat merujuk pada tindakan medis yang lebih dalam dan menyeluruh dibanding ekstraksi biasa,
5.EC Kosmetik Keratosis Ringan adalah tindakan perawatan kulit menggunakan alat elektrokauter (alat dengan ujung panas atau listrik) untuk mengangkat keratosis ringan
6.EC Kosmetik Keratosis Berat adalah EC Kosmetik Keratosis Berat adalah tindakan menggunakan elektrokauter untuk mengangkat keratosis dalam atau membandel
7.EC Acrocordon Ringan adalah tindakan menggunakan alat elektrokauter untuk mengangkat acrochordon (juga dikenal sebagai skin tag atau daging tumbuh)
8.EC Acrocordon Berat adalah tindakan elektrokauter untuk mengangkat acrochordon yang lebih banyak, besar, atau berada di area sulit.
9.EC Condiloma Ringan adalah prosedur kosmetik/medis ringan yang menggunakan alat elektrokauter untuk menghancurkan atau mengangkat kutil kelamin (condyloma acuminata) berukuran kecil dan dalam jumlah terbatas. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(9)ANESTESI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pembiusan Umum dan Regional di luar Kamar Operasi/Medis Non Operatif per tindakan 0 285.500,00 285.500,00
2.Pelayanan Intrathecal Laboon Analgesia (ILA) Pada Partus Normal per tindakan 0 285.500,00 285.500,00
3.Lumbal Punksi per tindakan 0 189.700,00 189.700,00
4.Analgesia Pengendalian Nyeri per tindakan 0 285.500,00 285.500,00
5.Akupuntur Anesthesi/Analgesia per tindakan 0 285.500,00 285.500,00
6.Epidural Cateter Continous per tindakan 0 285.500,00 285.500,00
7.Periphenal Nerveblock Analgesia per tindakan 0 189.700,00 189.700,00
8.Critical Care ICCU/ICU

a.Intubasi Endotracheal per tindakan 0 189.700,00 189.700,00
b.Pemasangan CVC per tindakan 0 380.300,00 380.300,00
c.Pemasangan Arteri Line per tindakan 0 189.700,00 189.700,00
d.Pemasangan Kateter Swan Ganz per tindakan 0 571.000,00 571.000,00
e.Resusitasi Jantung Paru–Cardioversi per tindakan 0 571.000,00 571.000,00
f.Pengelolaan Ventilator Mekanik per tindakan 0 571.000,00 571.000,00
g.Detoksifikasi Cepat Opiat per tindakan 0 1.054.600,00 1.054.600,00 h. Temporary Pacemaker (Transvenous/Transcutaneus) per tindakan 0 494.700,00 494.700,00 Keterangan:
1. 1.Jasa pelayanan tindakan medis non operatif sudah termasuk jasa asisten.
2. 2.Jasa terkait seting dan penggunaan alat CPAP dan Ventilator dihitung per-episode penggunaan alat. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(10)KEDOKTERAN JIWA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Psikoterapi Suportif per tindakan 0 56.000,00 56.000,00 2 Psikoterapi Keluarga per tindakan 0 56.000,00 56.000,00 3 Psikoterapi Logoterapi per tindakan 0 95.000,00 95.000,00 4 Injeksi Pasien Jiwa per tindakan 0 25.000,00 25.000,00 5 Tindakan ECT per tindakan 0 340.000,00 340.000,00 (d) PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Persalinan Fisiologis Dokter Spesialis per tindakan 0 234.400,00 234.400,00
2.Persalinan Fisiologis Normal Dokter per tindakan 0 195.300,00 195.300,00
3.Persalinan Fisiologis Normal Bidan per tindakan 0 102.300,00 102.300,00
4.Persalinan Patologis Dokter Spesialis per tindakan 0 293.000,00 293.000,00
5.Pelayanan Bayi Baru lahir Dokter Ahli per tindakan 0 92.000,00 92.000,00
6.Pelayanan Bayi Baru lahir Bidan/ Perawat per tindakan 0 29.750,00 29.750,00 (e) PELAYANAN GIGI DAN MULUT

(1)UMUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Scalling per Kwadran per tindakan 0 13.000,00 13.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
2.Trepanasi per tindakan 0 15.000,00 15.000,00
3.Ekstraksi gigi susu dengan injeksi per tindakan 0 21.400,00 21.400,00
4.Ekstraksi gigi susu tanpa injeksi per tindakan 0 15.000,00 15.000,00
5.Ekstraksi gigi tetap dengan injeksi per tindakan 0 52.000,00 52.000,00
6.Ekstraksi gigi tetap tanpa injeksi per tindakan 0 30.700,00 30.700,00
7.Kontrol Pasca Pembedahan per tindakan 0 34.400,00 34.400,00
8.Pulpa Capping per tindakan 0 30.700,00 30.700,00
9.Devitalisasi Pulpa per tindakan 0 30.700,00 30.700,00
10.Dressing Cresopheme, TKF, CHKM per tindakan 0 30.700,00 30.700,00
11.Dressing Ca OH per tindakan 0 30.700,00 30.700,00
12.Tambal GIC Kecil (1 pemukaan gigi tidak dalam) per tindakan 0 30.700,00 30.700,00
13.Tambal GIC Besar (lebih dari 1 permukaan gigi dan dalam) per tindakan 0 34.400,00 34.400,00
14.Tambal Amalgam per tindakan 0 43.700,00 43.700,00
15.Kontrol per tindakan 0 72.500,00 72.500,00
16.Spooling per tindakan 0 16.700,00 16.700,00
17.Premedikasi per tindakan 0 16.700,00 16.700,00
18.Bongkar Tambalan (Sementara/ Permanen) per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
19.Pemeriksaaan Intra oral per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
20.Spooling Saluran Akar per tindakan 0 19.500,00 19.500,00
21.Hing Aff per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
22.Sementasi Tambalan per tindakan 0 39.000,00 39.000,00
23.Grinding Gigi/Tambalan per tindakan 0 14.800,00 14.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
24.Pasang Mouse Karet per tindakan 0 39.000,00 39.000,00

(2)SPESIALISTIK NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cabut gigi dengan komplikasi per tindakan 40.000,00 131.000,00 171.000,00
2.Odontomy ringan ( impaksi gigi 1 A ) per tindakan 140.000,00 197.000,00 337.000,00
3.Odontom y sedang ( impaksi gigi 2A/2B ) per tindakan 140.000,00 372.900,00 512.900,00
4.Extirpasi mucocele/epulis per tindakan 25.000,00 175.750,00 200.750,00
5.Gingivomy /gigi per tindakan 10.000,00 52.000,00 62.000,00
6.Opperculomy per tindakan 35.000,00 95.750,00 130.750,00
7.Alveolomy/Region per tindakan 30.000,00 56.700,00 86.700,00
8.Debridement dan jahit luka per tindakan 42.000,00 175.750,00 217.750,00
9.Pungsi per tindakan 6.000,00 34.400,00 40.400,00
10.Curetase dry socket per tindakan 6.000,00 34.400,00 40.400,00
11.Kontrol pasca pembedahan per tindakan 6.000,00 34.400,00 40.400,00
12.Apikoomy 1 gigi per tindakan 72.000,00 153.450,00 225.450,00
13.Frenomy per tindakan 26.000,00 175.750,00 201.750,00
14.Incisiabsces intra oral per tindakan 15.000,00 47.400,00 62.400,00
15.Incisi absces extra oral per tindakan 42.000,00 175.750,00 217.750,00
16.Lepas IDW/IMW per rahang per tindakan 10.000,00 74.400,00 84.400,00
17.Reposisi dislokasi rahang sederhana per tindakan 6.000,00 79.000,00 85.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
18.Bedah orthodontie/windowing per tindakan 36.000,00 95.700,00 131.700,00
19.Enukleasi cysta diameter <2 cm per tindakan 27.000,00 175.750,00 202.750,00
20.Ekstirpasi tumor kecil diameter <2 cm per tindakan 27.000,00 175.750,00 202.750,00
21.Fixasi gigi/rahang per tindakan 44.000,00 175.750,00 219.750,00
22.Sementasi GIC per tindakan 25.000,00 34.400,00 59.400,00
23.Tumpatan Komposit Sedang Gigi Anterior Kelas per tindakan 65.000,00 53.000,00 118.000,00
24.Tumpatan Komposit Besar Gigi Anterior Kelas II per tindakan 90.000,00 73.500,00 163.500,00
25.Tumpatan Amalgam Kecil-Sedang (1 permukaan gigi tidak dalam – 1 permukaan gigi dalam ) per tindakan 78.000,00 53.000,00 131.000,00
26.Tumpatan Amalgam Besar (lebih dari 1 permukaan gigi dalam ) per tindakan 108.000,00 80.000,00 188.000,00
27.Tumpatan GIC Kecil/Sedang ( 1 permukaan gigi tidak dalam – 1 permukaan gigi dalam ) per tindakan 78.000,00 53.000,00 131.000,00
28.Tumpatan GIC Besar (lebih dari 1 permukaan gigi dalam ) per tindakan 108.000,00 80.000,00 188.000,00
29.Tumpatan Komposit Kecil Gigi Posterior Kelas I per tindakan 62.000,00 53.000,00 115.000,00
30.Tumpatan Komposit Sedang Gigi Posterior Kelas per tindakan 62.000,00 73.500,00 135.500,00
31.Tumpatan Komposit Besar Gigi Posterior Kelas I per tindakan 62.000,00 80.000,00 142.000,00
32.MO/DO per tindakan 76.000,00 95.800,00 171.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
33.Preparasi dan Pengisinan saluran Akar (per saluran) per tindakan 72.000,00 74.400,00 146.400,00
34.One visit endo 1 saluran akar per tindakan 45.000,00 219.500,00 264.500,00
35.One visit endo 2 saluran akar per tindakan 62.000,00 294.000,00 356.000,00
36.One visit endo 3 saluran akar per tindakan 101.000,00 351.500,00 452.500,00
37.One visit endo 4 saluran akar per tindakan 101.000,00 527.300,00 628.300,00
38.Tumpatan sandwich per tindakan 54.000,00 79.000,00 133.000,00
39.Sementasi SDR per tindakan 30.000,00 34.400,00 64.400,00
40.Lining per tindakan 36.000,00 74.400,00 110.400,00
41.Rewalling Komposit per tindakan 36.000,00 74.400,00 110.400,00
42.Bleaching Ekstrakoronal Per Rahang per tindakan 36.000,00 74.400,00 110.400,00
43.Bleaching Intrakoronal Per Elemen per tindakan 36.000,00 74.400,00 110.400,00
44.Alat orthodontie cekat sederhana RA RB per tindakan 1.234.000,00 3.075.500,00 4.309.500,00
46.Alat orthodontie cekat kompleks RA RB per tindakan 1.564.000,00 3.954.000,00 5.518.000,00
47.Alat orthodontie cekat estetik per tindakan 1.564.000,00 3.954.000,00 5.518.000,00
48.Alat orthodontie cekat self ligating per tindakan 5.215.000,00 4.833.000,00 10.048.000,00
49.Rebounding/bracket per tindakan 10.000,00 30.700,00 40.700,00
50.Retainer per tindakan 520.000,00 421.300,00 941.300,00
51.Lepas behel per tindakan 52.000,00 197.000,00 249.000,00
52.Micro implant orthodontie per tindakan 520.000,00 65.000,00 585.000,00
53.Kontrol ringan (kontrol tanpa penyulit ) per tindakan 20.000,00 61.500,00 81.500,00
54.Kontrol sedang (kontrol kawat gigi dengan indikasi pembengkokan kawat ) per tindakan 46.000,00 82.750,00 128.750,00
55.Pengantian bracket metal per tindakan 21.000,00 57.200,00 78.200,00
56.Penggantian bracket estetik per tindakan 92.000,00 87.400,00 179.400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
57.Konsultasi, pemeriksaan, pencetakkan, analisis per tindakan 10.000,00 48.300,00 58.300,00
58.Pemasangan alat ortodonti cekat-braket logam per tindakan 312.000,00 2.831.850,00 3.143.850,00
59.Pemasangan alat ortodonti cekat-braket zafir per tindakan 312.000,00 4.980.000,00 5.292.000,00
60.Retainer per rahang per tindakan 10.000,00 453.900,00 463.900,00
61.Mini implant per tindakan 21.000,00 341.300,00 362.300,00
62.Debonding per tindakan 52.000,00 195.300,00 247.300,00
63.Aplikasi MTA per tindakan 21.000,00 107.000,00 128.000,00
64.Pemasangan karet fiksasi per tindakan 6.000,00 80.000,00 86.000,00
65.Pemasangan wire fiksasi IDW/IMW per tindakan 6.000,00 80.000,00 86.000,00 3) KEPERAWATAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Asuhan Keperawatan per tindakan 0 12.000,00 12.000,00
2.Tindakan Keperawatan Kecil per tindakan 5.000,00 6.500,00 11.500,00
3.Tindakan Keperawatan Sedang per tindakan 5.000,00 10.000,00 15.000,00
4.Tindakan Keperawatan Besar per tindakan 5.000,00 14.000,00 19.000,00
5.Tindakan Keperawatan Khusus

a.Monitoring dan Intervensi Setting Ventilator per tindakan 5.000,00 38.000,00 43.000,00
b.Injeksi Terapi Tutrasi Invasif per tindakan 5.000,00 27.000,00 32.000,00
c.Monitoring CPAP per tindakan 5.000,00 27.000,00 32.000,00
d.Hing (11 jahitan) lebih dari 1 tempat per tindakan 5.000,00 38.000,00 43.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
e.Perawatan Luka Bakar > 50% per tindakan 5.000,00 27.000,00 32.000,00 Keterangan:
1. 1.Tindakan Keperawatan Kecil adalah intervensi dasar yang bersifat non-invasif atau invasif ringan, dilakukan oleh perawat secara mandiri dan berisiko rendah terhadap pasien.
2. 2.Tindakan Keperawatan Sedang adalah intervensi yang memerlukan keterampilan klinis lebih tinggi, bersifat sedikit invasif, dan dapat memiliki risiko sedang bagi pasien.
3. 3.Tindakan Keperawatan Besar adalah tindakan invasif, kompleks, atau berisiko tinggi, memerlukan kompetensi klinis lanjutan, biasanya dilakukan atas kolaborasi dengan dokter atau dalam pengawasan ketat.
4. 4.Tindakan Keperawatan Khusus adalah tindakan keperawatan yang memerlukan kompetensi khusus atau lanjutan, bersifat invasif, kompleks, atau dilakukan dalam situasi kritis atau khusus, sering dilakukan dalam unit spesialistik bisa melibatkan penggunaan alat teknologi medis canggih. 4) PELAYANAN PENUNJANG MEDIS (a) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS

(1)TINDAKAN DOKTER SPESIALIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Low Level Laser Therapy per tindakan 0 44.600,00 44.600,00
2.Uji Fungsi Kognisi per tindakan 0 44.600,00 44.600,00
3.Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi per tindakan 0 44.600,00 44.600,00
4.Uji Komunikasi per tindakan 0 44.600,00 44.600,00
5.Uji Pengukuran Leg Length Disrepancy per tindakan 0 44.600,00 44.600,00
6.Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri per tindakan 0 44.600,00 44.600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
7.Tapping dan strapping per tindakan 0 54.000,00 54.000,00
8.Uji sensibilitas per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
9.Uji kontrol postur per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
10.Uji pola jalan per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
11.Uji fungsi menelan per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
12.Uji fungsi berkemih per tindakan 0 108.800,00 108.800,00
13.Uji fungsi defekasi per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
14.Evaluasi orthosis per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
15.Evaluasi prothesis per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
16.Uji kekuatan otot per tindakan 0 68.800,00 68.800,00
17.Dry needling per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
18.Spray and streeth per tindakan 0 89.000,00 89.000,00
19.Injeksi intra artikuler, joint, tendon per tindakan 0 74.400,00 74.400,00
20.Uji sensori persepsi dan praktis pada anak per tindakan 0 79.000,00 79.000,00

(2)FISIOTERAPI
1. i.Tindakan Fisioterapi Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.IR lokal per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  2. 2.IR General per tindakan 0 11.000,00 11.000,00
  3. 3.ES per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  4. 4.Laser per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  5. 5.SWD per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  6. 6.MWD per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  7. 7.US per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  8. 8.Traksi per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  9. 9.Exercise per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  10. 10.Static Bicycle per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  11. 11.Exercise General per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  12. 12.Walking Exercise per tindakan 0 12.000,00 12.000,00
  13. 13.Post Operative Exercise per tindakan 0 14.000,00 14.000,00
  14. 14.Multiple Joint Exercise per tindakan 0 15.800,00 15.800,00
  15. 15.Post Stroke Exercise per tindakan 0 17.650,00 17.650,00
  16. 16.Gangguan Tumbang Exercise per tindakan 0 17.650,00 17.650,00
  17. 17.Vibrator per tindakan 0 5.500,00 5.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  18. 18.Mid Line (pengukuran dan pemasangan alat latih per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  19. 19.MLDV per tindakan 0 263.200,00 263.200,00
  20. 20.ESWT per tindakan 0 14.800,00 14.800,00
  21. 21.Chest Therapy per tindakan 0 14.800,00 14.800,00
  22. 22.Parafin Bath per tindakan 0 16.750,00 16.750,00
  23. 23.ABD Shoulder per tindakan 0 14.800,00 14.800,00
  24. 24.Tilting Table Finger per tindakan 0 14.800,00 14.800,00
  25. 25.Quadriceps Bench per tindakan 0 14.800,00 14.800,00
  26. 26.Shoulder Wheal per tindakan 0 14.800,00 14.800,00
  27. 27.CPM per tindakan 0 14.800,00 14.800,00 ii. Tindakan Terapi Wicara NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  28. 1.Exercise Artikulasi per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  29. 2.Prosodi per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  30. 3.Kognisi per tindakan 0 9.800,00 9.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  31. 4.Persepsi per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  32. 5.Verbal per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  33. 6.Grafis per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  34. 7.Visual per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  35. 8.Auditoria per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  36. 9.Vocastim per tindakan 0 9.800,00 9.800,00
  37. 11.Assesment per tindakan 0 6.500,00 6.500,00
  38. 12.Edukasi per tindakan 0 6.500,00 6.500,00
  39. 13.Tes Bahasa Bicara per tindakan 0 6.500,00 6.500,00
  40. 14.Latihan pada Gangguan Irama Kelancaran per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  41. 15.Penatalaksanaan Pada Gangguan Suara per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  42. 16.Penatalaksanaan Gangguan Bahasa Bicara per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  43. 17.Penatalaksanaan Gangguan Artikulasi per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  44. 18.Penatalaksanaan Pada Gangguan Bahasa per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  45. 19.Penatalaksanaan Gangguan Menelan Pada Anak per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  46. 20.Penatalaksaan Gangguan Menelan Non Elrical Stimulation per tindakan 0 10.800,00 10.800,00
  47. 21.Vitalstim per tindakan 0 10.800,00 10.800,00 iii. OKUPASI TERAPI Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  48. 1.Aktifitas Pribadi/ADL per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  49. 2.Aktifitas pekerjaan/Persiapan kerja per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  50. 3.Aktifitas Rekreasi per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  51. 4.Propper Body Mechanism (PBM) per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  52. 5.Terapi Kognitif & Persepsi per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  53. 6.Sensory Integrasi per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  54. 7.Akademi Training per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  55. 8.Terapi anak dengan gangguan perilaku per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  56. 9.Terapi anak dengan gangguan tumbuh kembang per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  57. 10.Terapi anak dengan gangguan komunikasi per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  58. 11.Terapi Sensibilitas per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
  59. 12.Snoozelen room per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  60. 13.Adaptasi alat per tindakan 0 9.300,00 9.300,00
  61. 14.Assesment per tindakan 0 5.500,00 5.500,00
  62. 15.Edukasi per tindakan 1.000,00 5.500,00 6.500,00
  63. 16.Home Program per tindakan 1.000,00 5.500,00 6.500,00
  64. 17.Sensory Integrasi per tindakan 0 7.400,00 7.400,00
(3)AKUPUNTUR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Akupuntur per tindakan 13.000,00 116.000,00 129.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(4)PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.TES INTELEGENSI:

a.SPM/APM/CPM per test 0 5.500,00 5.500,00
b.WAIS per test 0 28.800,00 28.800,00
c.BINET per test 0 28.800,00 28.800,00
d.IST per test 0 15.800,00 15.800,00
e.CFIT per test 0 6.500,00 6.500,00
f.TKD per test 0 15.800,00 15.800,00
g.WISC per test 0 28.800,00 28.800,00
h.NST per test 0 10.000,00 10.000,00
1. 2.TES KEPRIBADIAN:
a.SSCT per test 0 14.800,00 14.800,00
b.GRAFIS per test 0 3.900,00 3.900,00
c.WARTEGG per test 0 13.000,00 13.000,00
d.EPPS per test 0 10.000,00 10.000,00
e.16 PF per test 0 10.000,00 10.000,00
f.PAPI TEST per test 0 10.000,00 10.000,00
g.VSMS per test 0 10.000,00 10.000,00
h.MBTI per test 0 7.400,00 7.400,00
i.DISC per test 0 7.400,00 7.400,00
1. 3.TES BAKAT MINAT:
a.Bakat per test 0 3.000,00 3.000,00
b.Kuder per test 0 5.600,00 5.600,00
c.RM per test 0 3.000,00 3.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 4.TES KLINIS:
a.SOMATISASI per test 0 3.000,00 3.000,00
b.TMAS per test 0 4.000,00 4.000,00
c.BDI per test 0 4.000,00 4.000,00
d.NSQ per test 0 6.500,00 6.500,00
e.SKALA STRESS per test 0 4.000,00 4.000,00
f.MMPI per test 0 89.000,00 89.000,00
g.BG per test 0 4.000,00 4.000,00
h.WW per test 0 6.500,00 6.500,00
i.EYSENK per test 0 6.500,00 6.500,00
1. 5.TES SIKAP KERJA:
a.KRAEPELIN per test 0 8.400,00 8.400,00
b.PAULI per test 0 14.800,00 14.800,00
c.MSDT per test 0 6.500,00 6.500,00
1. 6.Observasi Interview per kunjungan 5.000,00 27.000,00 32.000,00
2. 7.Konsultasi Psikologi
a.Tatap Muka (60 menit) per kunjungan 0 9.300,00 9.300,00
b.Konseling Dasar Tatap Muka (Kurang dari 30 Menit) per kunjungan 0 13.000,00 13.000,00
c.Konseling Sedang Tatap Muka (Kurang dari 30-60 Menit) per kunjungan 0 17.500,00 17.500,00
d.Konseling Komplek Tatap Muka (Kurang dari 60-90 Menit) per kunjungan 0 22.000,00 22.000,00
1. 8.Visitasi per kunjungan 0 72.500,00 72.500,00
2. 9.Psikoterapi Sederhana (suportif Terapi) per tindakan 0 15.800,00 15.800,00
3. 10.Psikoterapi Sedang (Kognitif Terapi/Behavior Terapi / Spiritual Terapi) per tindakan 0 17.600,00 17.600,00
4. 11.Psikoterapi Kompleks(Psikoanalisa Terapi, CBT, per tindakan 0 21.400,00 21.400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN Terapi Keluarga/Terapi Kelompok)
5. 12.Psikoterapi Anak Sederhana (Tanpa BHP) per tindakan 0 12.000,00 12.000,00
6. 13.Psikoterapi Anak Sedang (Menggunakan BHP dan alat penunjang) per tindakan 0 14.000,00 14.000,00
7. 14.Psikoterapi Anak Komplek (Menggunakan BHP dan Alat Penunjang, disertai Pembuatan per tindakan 0 16.700,00 16.700,00 (b) PELAYANAN LABORATORIUM

(1)PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK
1. i.Hematologi NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Haemoglobin per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  2. 2.Al per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  3. 3.Ae per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  4. 4.Bbs per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  5. 5.Diff.Tell per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  6. 6.At per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  7. 7.Hmt per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  8. 8.Pp Test per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  9. 9.Ct per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  10. 10.Bt per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  11. 11.Reticulocyt per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  12. 12.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  13. 13.Malaria per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00
  14. 14.Mikrofilaria per pemeriksaan 1.000,00 3.000,00 4.000,00
  15. 15.Hematology Analyzer per pemeriksaan 4.000,00 4.000,00 8.000,00
  16. 16.Golongan darah anti D resus per pemeriksaan 1.000,00 1.500,00 2.500,00 ii. KIMIA DARAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  17. 1.Gula Glukomen per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  18. 2.Gula Diachek per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  19. 3.Gula Glukose Kit 3 ml per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  20. 4.Cholesterol per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  21. 5.Hdl Cholesterol per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  22. 6.Ldl Cholesterol per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00
  23. 7.Lipid Total per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  24. 8.Triglyceride per pemeriksaan 1.500,00 7.500,00 9.000,00
  25. 9.Ureum per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  26. 10.Creatinin per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  27. 11.Uric Acid per pemeriksaan 1.500,00 5.000,00 6.500,00
  28. 12.Bilirubin Total per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  29. 13.Bilirubin Direc per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  30. 14.Sgot per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  31. 15.Sgpt per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  32. 16.Alp per pemeriksaan 1.500,00 3.500,00 5.000,00
  33. 17.Protein per pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  34. 18.Albumin per pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  35. 19.Ckmb per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  36. 20.Ck per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  37. 21.Calsium per pemeriksaan 4.500,00 2.500,00 7.000,00
  38. 22.Blood Gas Analyzer Bg per pemeriksaan 84.000,00 2.500,00 86.500,00
  39. 23.Blood Gas Analyzer Cc dengan metode kering per pemeriksaan 84.000,00 2.500,00 86.500,00
  40. 24.Blood Gas Analyzer Cc dengan metode basah per pemeriksaan 84.000,00 2.500,00 86.500,00
  41. 25.Elrolite Analyzer K. NaCl per pemeriksaan 22.000,00 2.500,00 24.500,00
  42. 26.HbA1c per pemeriksaan 4.000,00 4.000,00 8.000,00 iii. URIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  43. 1.Urine lengkap/rutin comb/stik per pemeriksaan 1.500,00 2.000,00 3.500,00
  44. 2.PH per pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  45. 3.BJ per pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  46. 4.Protein per pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  47. 5.Glukosa per pemeriksaan 1.500,00 1.000,00 2.500,00
  48. 6.Bilirubin per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  49. 7.Keton per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  50. 8.Nitrit per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  51. 9.Darah Samar per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  52. 10.Sedimen per pemeriksaan 1.500,00 1.500,00 3.000,00
  53. 11.Tes Kehamilan per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  54. 12.Esbach per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00 iv. MIKROBIOLOGI/SEROLOGI/IMUNOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  55. 1.Widal Slide per pemeriksaan 1.500,00 9.000,00 10.500,00
  56. 2.Widal Tabung per pemeriksaan 1.500,00 9.000,00 10.500,00
  57. 3.Gram per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  58. 4.Bta per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  59. 5.Neisser per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  60. 6.Diplococcus per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  61. 7.Diphteri per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  62. 8.Lcs.Nonne Pandy per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  63. 9.Analisa cairan pleura per pemeriksaan 1.500,00 3.000,00 4.500,00
  64. 10.Pemeriksaan Narkoba (1 Item) per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  65. 11.Uji Imuno Cromatografi Malaria per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  66. 12.Uji Imuno Cromatografi Igm Igg Dengue per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  67. 13.Sel LE per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  68. 14.Analisa Batu Ginjal per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  69. 15.Igm Anti Salmonella Typhi per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  70. 16.Hbsag per pemeriksaan 1.500,00 9.000,00 10.500,00
  71. 17.Anti HIV Ω per pemeriksaan 3.500,00 9.000,00 12.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  72. 18.Rivalta Tes per pemeriksaan 3.500,00 1.000,00 4.500,00
  73. 19.Pemeriksaan IGM anti Leptospira per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  74. 20.Flebotomi per pemeriksaan 0 3.000,00 3.000,00
  75. 21.Hbe Ag per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  76. 22.Anti Hbe per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  77. 23.Anti HAV IgM per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  78. 24.Anti HbC total per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  79. 25.HBV DNA per pemeriksaan 3.500,00 7.000,00 10.500,00
  80. 26.NS 1 Dengue per pemeriksaan 3.500,00 4.000,00 7.500,00
  81. 27.Pemeriksaan Ig M dan Ig G anti Covid 19 per pemeriksaan 3.500,00 5.000,00 8.500,00
  82. 28.TCM SARS COV 2 per pemeriksaan 3.500,00 23.000,00 26.500,00
  83. 29.Kultur sensitivitas (menggunakan alat otomatis)
2. a.Sampel selain darah dan cairan tubuh per pemeriksaan 56.500,00 6.000,00 62.500,00
3. b.Sampel darah dan cairan tubuh steril per pemeriksaan 56.500,00 6.000,00 62.500,00
4. v.TINJA DAN SPERMA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Faeces. TC Eosin 2% per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  2. 2.Sisa pencernaan lugol per pemeriksaan 1.500,00 2.500,00 4.000,00
  3. 3.Sperma analisa per pemeriksaan 1.500,00 4.000,00 5.500,00 vi. ENZYME LINK FLUORESCENSE ASSAY (ELFA) Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  4. 1.AFP per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  5. 2.HBS AG per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  6. 3.F T 4 per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  7. 4.TSHS (TSH3) per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  8. 5.T3 per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  9. 6.T4 per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  10. 7.HIV Duo per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  11. 8.ANTI HBS per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00 vii. COAGULOMETRI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  12. 1.APTT per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  13. 2.PT per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  14. 3.Fibrinogen per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00 viii. REFLOTRON NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  15. 1.Ureum per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  16. 2.Creatinin per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  17. 3.SGOT per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00
  18. 4.SGPT per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  19. 5.K+ per pemeriksaan 2.500,00 4.000,00 6.500,00 ix. SENSITIVITAS (1 ISOLAT) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  20. 1.Selain Urine per pemeriksaan 38.000,00 38.000,00 76.000,00
  21. 2.Urin (disc antibiotic +3 jenis obat: Nalidixic per pemeriksaan 39.000,00 39.000,00 78.000,00
  22. 3.Bila ditemukan jamur per pemeriksaan 8.000,00 8.000,00 16.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
5. x.KULTUR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) 1. URIN
6. a.Tidak tumbuh per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
7. b.Tumbuh 1 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
8. c.Tumbuh 2 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
9. d.Tumbuh 3 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00 2. SPUNCTUM
10. a.Tidak tumbuh per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
11. b.Tumbuh 1 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
12. c.Tumbuh 2 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
13. d.Tumbuh 3 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00 3. SWAB
14. a.Tidak tumbuh per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
15. b.Tumbuh 1 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
16. c.Tumbuh 2 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
17. d.Tumbuh 3 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00 4. FAECES
18. a.Tidak tumbuh per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
19. b.Tumbuh 1 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
20. c.Tumbuh 2 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
21. d.Tumbuh 3 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00 5. DARAH
22. a.Tidak tumbuh per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
23. b.Tumbuh 1 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
24. c.Tumbuh 2 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
25. d.Tumbuh 3 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
  1. 6.SALMONELA Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp)
26. a.Tidak tumbuh per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00
27. b.Tumbuh 1 isolat per sample 68.000,00 6.000,00 74.000,00 xi. TINDAKAN SPESIALISTIK LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Morfologi darah Tepi per pemeriksaan 1.500,00 13.000,00 14.500,00
  2. 2.Pembacaan BMP (sumsum tulang) per pemeriksaan 1.500,00 16.000,00 17.500,00 3. Pembacaan Sitokimia
28. a.PAS per pemeriksaan 1.500,00 16.000,00 17.500,00
29. b.SBB per pemeriksaan 1.500,00 16.000,00 17.500,00
  1. 4.Handling Specimen per kegiatan 7.000,00 20.000,00 27.000,00 xii. LABORATORY INFORMATION SYSTEM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 1.LIS (Sistem Informasi Laboratorium) Per pemeriksaan 5.000,00 0 5.000,00 Keterangan: Penggunaan bahan media pertumbuhan bakteri sesuai dengan kebutuhan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. xiii. PARAMETER BARU NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Elektroforesis
30. a.Protein per pemeriksaan 2.500,00 12.000,00 14.500,00
31. b.Hb per pemeriksaan 2.500,00 12.000,00 14.500,00
  1. 2.FOB Rapid per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  2. 3.HCV Rapid per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  3. 4.RF Rapid per pemeriksaan 2.500,00 5.000,00 7.500,00
  4. 5.Troponin I per pemeriksaan 4.000,00 7.000,00 11.000,00
  5. 6.D-Dimer per pemeriksaan 4.000,00 6.000,00 10.000,00
(2)PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.HISTOPATOLOGI

a.Jaringan Kecil (1 Slide) per pemeriksaan 32.000,00 86.000,00 118.000,00
b.Jaringan Sedang (2-3 Slide) per pemeriksaan 32.000,00 115.000,00 147.000,00
c.Jaringan Besar (> 4 Slide) per pemeriksaan 32.000,00 158.000,00 190.000,00
d.Jaringan Khusus (5-8 slide) per pemeriksaan 32.000,00 160.000,00 192.000,00
e.Biopsi Esofagus, Gaster, Colon 1-2 Lokasi per pemeriksaan 32.000,00 75.000,00 107.000,00
f.Biopsi Esofagus, Gaster, Colon > 3 Lokasi per pemeriksaan 32.000,00 90.000,00 122.000,00
g.Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang, kulit) per pemeriksaan 32.000,00 95.000,00 127.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
h.Frozen Sion Kecil (1-2 Slide) per pemeriksaan 100.000,00 180.000,00 280.000,00
i.Frozen Sion Besar (> 2 Slide) per pemeriksaan 100.000,00 223.000,00 323.000,00
j.Processing jaringan per slide/ blok parafin per pemeriksaan 6.000,00 8.000,00 14.000,00
k.Pemotongan ulang processing jaringan per slide/blok parafin per pemeriksaan 6.000,00 4.000,00 10.000,00
1. 2.SITOPATOLOGI
a.Papsmear (tanpa pengambilan sampel) per pemeriksaan 4.000,00 55.000,00 59.000,00
b.Papsmear (dengan pengambilan sampel) per pemeriksaan 8.000,00 115.000,00 123.000,00
c.Sitopatologi Sampel Cairan per pemeriksaan 8.000,00 75.000,00 83.000,00
d.Sitopatologi Sampel Preparat Kering Tunggal per pemeriksaan 4.000,00 76.000,00 80.000,00
e.Sitopatologi Sampel Preparat Kering Seri I per pemeriksaan 8.000,00 84.000,00 92.000,00
f.Sitopatologi Sampel Preparat Kering Seri II per pemeriksaan 8.000,00 94.000,00 102.000,00
g.Sitopatologi Ttna (Ttb Paru) (6-8 Slide) per pemeriksaan 3.000,00 120.000,00 123.000,00
h.AJH Permukaan 1 Lokasi per pemeriksaan 9.000,00 130.000,00 139.000,00 i AJH Permukaan 2-3 Lokasi per pemeriksaan 9.000,00 126.000,00 135.000,00
j.AJH Permukaan > 3 Lokasi per pemeriksaan 9.000,00 196.000,00 205.000,00
k.AJH Deep per pemeriksaan 9.000,00 162.000,00 171.000,00
l.AJH dg tuntunan/"guiding" USG, CT scan per lokasi (TARIF (Rp) belum ditambah TARIF (Rp) Radiologi) per pemeriksaan 9.000,00 162.000,00 171.000,00
1. 3.m. Sitopatologi dengan Blok Parafin per pemeriksaan 41.000,00 115.000,00 156.000,00 HISTOKIMIA Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN Histokimia per Reagent (Giemsa atau reagent lain)
a.Giemsa per pemeriksaan 3.000,00 68.000,00 71.000,00
b.Masson Trichrome per pemeriksaan 3.000,00 68.000,00 71.000,00
1. 4.KONSULTASI
a.Dengan pembuatan slide per pemeriksaan 8.000,00 90.000,00 98.000,00
b.Tanpa pembuatan slide per pemeriksaan 3.000,00 90.000,00 93.000,00
1. 5.IMMUNOHISTOKIMIA Immunohistokimia per antibodi (ER, PR, Her2, atau antibodi lain) per pemeriksaan 30.000,00 110.000,00 140.000,00
2. 6.ROSE (Rapid On Site Evaluation) per pemeriksaan 3.000,00 134.000,00 137.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(3)PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. i.FOTO NON KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.KECIL A (reading CR 1 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)
2. a.Thorax per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
3. b.BNO per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
4. c.Abdomen per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
5. d.Clavicula per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
6. e.Shoulder per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
7. f.Humerus per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
8. g.Cubiti per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
9. h.Antebrachii per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
10. i.Wrist Joint per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
11. j.Manus per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
12. k.Pelvis per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
13. l.Femur per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
14. m.Genu per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
15. n.Cruris per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
16. o.Ankle per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
17. p.Pedis per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
18. q.Calcaneus per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
19. r.Mastoid per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
20. s.Nasal per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
21. t.Panoramic per tindakan 12.000,00 20.000,00 32.000,00
  1. 2.KECIL B (reading CR 2 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)
22. a.Skull per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
23. b.Lumbal AP/LAT per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
24. c.Lumbo Sacral AP/LAT per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
25. d.Thoracal AP/LAT per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
26. e.Thoraco lumbal AP/LAT per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
27. f.Cervical AP/LAT per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
28. g.TMJ per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
29. h.Mandibula per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
30. i.Knee Chest per tindakan 12.000,00 22.500,00 34.500,00
  1. 3.KECIL C (reading CR 3 x, film 35 x 43 cm 1 lembar)
31. a.SPN ( Sinus paranasal) per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
32. b.Abdomen 3 Posisi per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
  1. 4.KECIL D (reading CR 4 x, film 26 x 36 cm 1 lembar)
33. a.Cervical AP ,Lat, Oblique per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
34. b.Thoracal AP, Lat, Oblique per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
35. c.Thoraco lumbal AP, Lat, Oblique per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
36. d.Lumbal AP ,Lat, Oblique per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
37. e.Lumbo Sacral AP ,Lat, Oblique per tindakan 13.000,00 34.000,00 47.000,00
  1. 5.KECIL E (reading CR 2 x, film 26 x 36 cm 1 lembar) Mamografi Dex/Sin per tindakan 215.000,00 22.000,00 237.000,00
  2. 6.KECIL F (reading CR 4 x, Film 26 x 36 cm 1 lembar) Mamografi Dex dan Sin per tindakan 215.000,00 22.000,00 237.000,00
  3. 7.BESAR A (reading CR 12 x, film 35 x 43 cm 3 lembar) Bone Survey per tindakan 42.000,00 38.000,00 80.000,00
  4. 8.DENTAL FOTO Dental per tindakan 40.000,00 22.000,00 62.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. ii. FOTO KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  5. 1.BESAR A (reading CR 4 x, film 35 x 43 cm 1 lembar)
38. a.HSG per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
39. b.Fistulografi per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
40. c.Urethrografi per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
41. d.Urethrosistografi per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
42. e.Oesophagografi per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
43. f.Cystografi per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
44. g.Bipolar Urethrosistografi per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
45. h.APG/RPG per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
46. i.BNO Sonde per tindakan 170.000,00 72.000,00 242.000,00
  1. 2.BESAR B (reading CR 5 x, film 35 x 43 cm 1 lembar, film 26 x 36 xm 1 lembar)
47. a.Colon Inloop per tindakan 232.000,00 98.000,00 330.000,00
48. b.Appendikogram per tindakan 232.000,00 98.000,00 330.000,00
49. c.MDF per tindakan 232.000,00 98.000,00 330.000,00
  1. 3.BESAR C (reading 6 x, film 35 x 43 cm 1 lembar, film 26 x 36 xm 1 lembar) IVP per tindakan 250.000,00 106.000,00 356.000,00
  2. 4.BESAR D (reading CR 8 x, film 35 x 43 cm 2 lembar) OMD per tindakan 306.000,00 122.000,00 428.000,00 Keterangan :
  3. 1.Besar A : Foto dengan tindakan tanpa kontras;
  4. 2.Besar B : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3;
  5. 3.Besar C : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3 – 5 foto;
  6. 4.Besar D : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto > 5 foto Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
50. i.LOPOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Lopografi per tindakan 23.000,00 27.000,00 50.000,00 ii. PEMERIKSAAN MSCT (MULTY SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY ) SCAN (i) NON KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 1.Abdomen per tindakan 710.000,00 110.000,00 820.000,00
  3. 2.Thorax per tindakan 710.000,00 110.000,00 820.000,00
  4. 3.Nasopharynk per tindakan 710.000,00 110.000,00 820.000,00
  5. 4.Kepala per tindakan 710.000,00 110.000,00 820.000,00
  6. 5.Sinus Paranasal per tindakan 810.000,00 110.000,00 920.000,00
  7. 6.Vertebra per tindakan 710.000,00 110.000,00 820.000,00
  8. 7.Muskuloskletal per tindakan 710.000,00 110.000,00 820.000,00 8. CT Scan Lain-Lain:
51. a.Head Rekontruksi per tindakan 840.000,00 125.000,00 965.000,00
52. b.Vertebra Rekontruksi per tindakan 840.000,00 125.000,00 965.000,00
53. c.Ektrimitas Rekontruksi per tindakan 840.000,00 125.000,00 965.000,00
  1. 9.Trans Thoracic Biopsi per tindakan 840.000,00 155.000,00 995.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (ii) KONTRAS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 1.DENGAN KONTRAS Film 35 x 43 cm 2 lembar
54. a.Abdomen per tindakan 750.000,00 125.000,00 875.000,00
55. b.Thorax per tindakan 750.000,00 125.000,00 875.000,00
56. c.Nasopharynk per tindakan 750.000,00 125.000,00 875.000,00
57. d.Kepala per tindakan 750.000,00 125.000,00 875.000,00
  1. 2.Sinus Paranasal per tindakan 810.000,00 125.000,00 920.000,00
  2. 3.Vertebra per tindakan 750.000,00 125.000,00 875.000,00
  3. 4.Muskuloskletal per tindakan 750.000,00 184.000,00 934.000,00
  4. 5.Head Perfusion per tindakan 899.000,00 184.000,00 1.083.000,00
  5. 6.Angiography per tindakan 899.000,00 184.000,00 1.083.000,00
  6. 7.CT Colonography per tindakan 899.000,00 184.000,00 1.083.000,00
  7. 8.CT Bronchography per tindakan 899.000,00 184.000,00 1.083.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. iii. PEMERIKSAAN USG (ULTRA SONOGRAPHY) DAN ECHO CARDIOGRAFI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  8. 1.USG Upper Lower Abdomen per tindakan 51.000,00 55.000,00 106.000,00
  9. 2.USG Obstetri per tindakan 42.000,00 44.000,00 86.000,00
  10. 3.USG Urologi per tindakan 42.000,00 44.000,00 86.000,00
  11. 4.USG Soft Tissue per tindakan 50.000,00 55.000,00 105.000,00
  12. 5.USG Gemeli per tindakan 28.000,00 55.000,00 83.000,00
  13. 6.USG Thyroid per tindakan 50.000,00 55.000,00 105.000,00
  14. 7.USG Mamae per tindakan 50.000,00 55.000,00 105.000,00
  15. 8.USG Prostat per tindakan 42.000,00 55.000,00 97.000,00
  16. 10.USG Musculosceletal per tindakan 76.000,00 112.000,00 188.000,00
  17. 11.USG Vascular per tindakan 50.000,00 112.000,00 162.000,00
  18. 12.USG Thorax per tindakan 40.000,00 65.000,00 105.000,00
  19. 13.USG Colour Doppler per tindakan 40.000,00 65.000,00 105.000,00
  20. 14.Echo Cardiografi per tindakan 76.000,00 55.000,00 131.000,00
  21. 15.USG Gyn per tindakan 42.000,00 50.000,00 92.000,00
  22. 16.USG Guiding per tindakan 50.000,00 55.000,00 105.000,00
  23. 18.USG 4 Dimensi Obstetri per tindakan 125.000,00 46.000,00 171.000,00 (c) PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS
(1)ELEKTROMEDIS KHUSUS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Spyrometer per episode 21.000,00 5.000,00 26.000,00
2.Slit Lamp per episode 14.500,00 4.000,00 18.500,00
3.EEG Brain Mapping per episode 202.000,00 30.000,00 232.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
4.Non Mydiatric Retinal Camera per episode 104.000,00 30.000,00 134.000,00
5.Stress Test System Treadmill per episode 88.000,00 30.000,00 118.000,00
6.C T G per episode 37.000,00 12.000,00 49.000,00
7.EMG per episode 210.000,00 62.000,00 272.000,00
8.ECG per episode 10.000,00 12.000,00 22.000,00
9.BERA per episode 212.000,00 62.000,00 274.000,00
10.Audiometri per episode 7.000,00 24.000,00 31.000,00
11.Timpanometri per episode 84.000,00 48.000,00 132.000,00
12.TENS per episode 17.500,00 5.000,00 22.500,00
13.Eletrical Stimulasi per episode 20.000,00 5.000,00 25.000,00
14.Ultrasound per episode 24.000,00 19.000,00 43.000,00
15.Vascular Screening ABI per episode 78.000,00 48.000,00 126.000,00
16.Pediatric Echocardiography per episode 91.000,00 76.000,00 167.000,00
17.Pediatric Vascular Ultrasound per episode 91.000,00 76.000,00 167.000,00
18.Refrakto keratometer per episode 24.000,00 20.000,00 44.000,00
19.Dental Unit per episode 8.000,00 5.000,00 13.000,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan atau keperawatan.
2.Sewa Alat dihitung per hari atau per episode disesuaikan dengan ruang tindakan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(2)ALAT KESEHATAN ELEKTROMEDIS NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Bedside monitor per hari 115.000,00 0 115.000,00
2.Infustion Pump per hari/per episode 7.500,00 0 7.500,00
3.Syringe Pump per hari/per episode 6.500,00 0 6.500,00
4.Nebulizer per hari/per episode 6.500,00 0 6.500,00
5.Ventilator per hari/per episode 348.000,00 0 348.000,00
6.Inkubator per hari/per episode 52.500,00 0 52.500,00
7.Oksimetri per hari/per episode 15.500,00 0 15.500,00
8.Fototerapi per hari/per episode 6.000,00 0 6.000,00
9.Blood Warmer per hari/per episode 10.000,00 0 10.000,00
10.Continous Positive Airway Pressure (CPAP) per hari/per episode 170.000,00 0 170.000,00
11.Defibrilator per hari/per episode 72.000,00 0 72.000,00
12.ESU per hari/per episode 17.500,00 0 17.500,00
13.Urologi Scope per hari/per episode 155.000,00 0 155.000,00
14.C Arm per hari/per episode 405.000,00 0 405.000,00
15.HFNAC per hari/per episode 38.000,00 0 38.000,00
16.Elric Bed per hari/per episode 28.500,00 0 28.500,00
17.Hepa Filter Portable per hari/per episode 17.000,00 0 17.000,00
18.Laser retina per hari/per episode 105.000,00 0 105.000,00
19.OAE per hari/per episode 29.000,00 0 29.000,00
20.WSD per hari/per episode 29.000,00 0 29.000,00
21.Ultrasound Lithotriptor System per hari/per episode 198.000,00 0 198.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan:
1.TARIF (Rp) Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan dokter dan/atau keperawatan.
2.penggunaan alat dihitung per hari atau per episode disesuaikan dengan ruang tindakan. (d) PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konsultasi Gizi per kunjungan 4.000,00 7.400,00 11.400,00
2.Asuhan Gizi per kunjungan 0 3.000,00 3.000,00 (e) PELAYANAN HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Hemodialisa per tindakan 52.000,00 82.750,00 134.750,00
2.Hemodialisa Cyto per tindakan 52.000,00 196.000,00 248.000,00 (f) PELAYANAN VISUM ET REPERTUM NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.VISUM ET REPERTUM

a.Visum Hidup per tindakan 3.000,00 19.000,00 22.000,00
b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat per tindakan 17.000,00 33.000,00 50.000,00
c.Visum untuk Bedah Mayat per tindakan 95.000,00 142.000,00 237.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (g) PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH

(1)KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemakaian kamar jenazah dari bangsal per hari 32.000,00 10.000,00 42.000,00
2.Pemakaian kamar jenazah dari luar per hari 84.000,00 10.000,00 94.000,00

(2)TINDAKAN PADA PEMULASARAAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Heacting

a.Kecil per tindakan 3.000,00 9.800,00 12.800,00
b.Sedang per tindakan 5.000,00 15.800,00 20.800,00
c.Besar per tindakan 7.000,00 21.000,00 28.000,00
1. 2.Perawatan Jenazah
a.Kecil per tindakan 7.000,00 24.000,00 31.000,00
b.Sedang per tindakan 19.000,00 70.000,00 89.000,00
c.Besar per tindakan 31.000,00 94.000,00 125.000,00
d.Khusus per tindakan 31.000,00 149.000,00 180.000,00
1. 3.Memandikan Jenazah
a.Dari Bangsal per tindakan 20.000,00 47.500,00 67.500,00
b.Dari Luar per tindakan 20.000,00 70.000,00 90.000,00
1. 4.Injeksi Formalin
a.Vema Sexiotion per tindakan 157.000,00 565.000,00 722.000,00
b.Injeksi/suntik rongga per tindakan 70.000,00 285.000,00 355.000,00 Keterangan:
1. 1.Hecting Kecil adalah Tindakan penjahitan luka ringan.
2. 2.Hecting Sedang adalah Tindakan jahit luka dengan kompleksitas sedang. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3. 3.Hecting Besar adalah Penjahitan luka berat atau kompleks
4. 4.Perawatan Jenazah Kecil adalah Perawatan jenazah sederhana dan tanpa komplikasi, yang melibatkan prosedur dasar.
5. 5.Perawatan Jenazah Sedang adalah Perawatan jenazah yang memerlukan penanganan tambahan karena terdapat sedikit luka atau tindakan medis ringan.
6. 6.Perawatan Jenazah Besar adalah Perawatan jenazah yang membutuhkan tindakan intensif dan menyeluruh, karena kondisi tubuh kompleks atau rusak.
7. 7.Perawatan Jenazah Khusus adalah Tindakan perawatan jenazah yang dilakukan pada kasus infeksius atau berisiko tinggi, atau kondisi jenazah memerlukan protokol khusus. (h) PELAYANAN HCT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
8. 1.Konseling Pra Test per tindakan 0 10.000,00 10.000,00
9. 2.Test Rapid
a.Tingkat I per tindakan 3.000,00 7.500,00 10.500,00
b.Tingkat II per tindakan 3.000,00 5.500,00 8.500,00
c.Tingkat III per tindakan 3.000,00 4.000,00 7.000,00
1. 3.Konseling Paska Test per tindakan 0 15.500,00 15.500,00
2. 4.Pelayanan Dukungan Berkelanjutan per tindakan 0 10.000,00 10.000,00 Keterangan:
3. 1.Test Rapid Tingkat I adalah Pemeriksaan rapid test yang bersifat sederhana dan sangat cepat, biasanya untuk skrining awal dengan metode mudah dan alat minimal.
4. 2.Test Rapid Tingkat II adalah Rapid test dengan kompleksitas menengah, biasanya membutuhkan alat lebih canggih dan SDM terlatih, serta hasilnya lebih akurat
5. 3.Test Rapid Tingkat III adalah Rapid test yang mendekati pemeriksaan laboratorium standar, dengan akurasi tinggi dan proses analisis lebih kompleks, sering menggunakan alat otomatis di laboratorium kecil. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (i) PELAYANAN DARAH

(3)PEMERIKSAAN DARAH TANPA GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.000,00 15.500,00 17.500,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 5.500,00 6.500,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.000,00 21.000,00 23.000,00
4.PRP per kantong 26.000,00 8.000,00 34.000,00

(4)PEMERIKSAAN DARAH DENGAN GEL TEST NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.000,00 15.500,00 17.500,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 6.000,00 7.000,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.000,00 21.000,00 23.000,00 Keterangan: Harga Bahan untuk Jenis Pemeriksaan WB, PRC, Plasma disesuaikan dengan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah. b) PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT KELAS D SELAIN KELAS III 1) PELAYANAN RAWAT JALAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Rawat Jalan Gigi per kunjungan 16.500,00 39.000,00 55.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
2.Pemeriksaan Rawat Jalan Umum per kunjungan 16.500,00 39.000,00 55.500,00
3.Pemeriksaan Rawat Jalan Spesialis per kunjungan 16.500,00 45.500,00 62.000,00
4.Pemeriksaan Rawat Jalan antar Klinik Spesialis per kunjungan 16.500,00 45.500,00 62.000,00
5.Pemeriksaan Subspesialis per kunjungan 16.500,00 67.900,00 84.400,00
6.Pemeriksaan Rawat Jalan dari Klinik Spesialis per kunjungan 16.500,00 54.900,00 71.400,00
7.Askep per kunjungan 0 4.750,00 4.750,00
8.Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif Spesialis per kunjungan 22.000,00 80.000,00 102.000,00
9.Pemeriksaan Rawat Jalan Eksekutif antar Klinik per kunjungan 22.000,00 80.000,00 102.000,00
10.Askep Rawat Jalan Eksekutif per kunjungan 0 9.000,00 9.000,00 Keterangan: TARIF (Rp) hanya untuk 1 (satu) kunjungan. 2) PELAYANAN RAWAT GAWAT DARURAT NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Pemeriksaan Dokter IGD per kunjungan 34.000,00 38.000,00 72.000,00
2.Konsul Spesialis di IGD per kunjungan 0 30.000,00 30.000,00
3.Konsul Subspesialis di IGD per kunjungan 0 46.500,00 46.500,00
4.Konsul antar Spesialis per kunjungan 0 30.000,00 30.000,00
5.Askep per kunjungan 0 12.000,00 12.000,00 Keterangan: TARIF (Rp) hanya untuk 1 (satu) kunjungan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 3) PELAYANAN RAWAT INAP (a) KAMAR PERAWATAN

(1)Kamar Perawatan NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) RAWAT GABUNG (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kamar Perawatan Kelas II per hari 213.000,00 5.000,00 218.000,00 109.000,00
2.Kamar Perawatan Kelas I per hari 241.000,00 5.000,00 246.000,00 123.000,00
3.Kamar Perawatan Kelas VIP per hari 291.000,00 5.000,00 296.000,00 148.000,00
5.Askep per hari 0 37.000,00 37.000,00 18.500,00

(2)Kamar Perawatan Intensif NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.ICCU/ICU per hari 260.000,00 5.000,00 265.000,00
2.PICU per hari 260.000,00 5.000,00 265.000,00
3.NICU per hari 260.000,00 5.000,00 265.000,00
5.HCU per hari 195.000,00 5.000,00 200.000,00
5.Perinatologi per hari 195.000,00 5.000,00 200.000,00

(3)Kamar Perawatan Isolasi NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kamar Isolasi per hari 180.000,00 5.000,00 185.000,00
2.Kamar Isolasi Tekanan Negatif per hari 275.000,00 5.000,00 280.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan:
1.TARIF (Rp) kamar bayi level satu ditetapkan sebesar TARIF (Rp) kamar kelas 1 dan tanpa makan.
2.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) hari perawatan. (b) KAMAR TINDAKAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Kamar Operasi Kecil per hari/per episode tindakan 300.000,00 0 300.000,00
2.Kamar Operasi Sedang per hari/per episode tindakan 400.000,00 0 400.000,00
3.Kamar Operasi Besar per hari/per episode tindakan 500.000,00 0 500.000,00
4.Kamar Operasi Khusus per hari/per episode tindakan 600.000,00 0 600.000,00
5.Kamar Kamar Tindakan Bersalin per hari 150.000,00 0 150.000,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) hari perawatan atau per episode Tindakan.
2.Retribusi belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai.
3.Kamar Operasi Kecil adalah Ruang Operasi yang digunakan untuk melakukan Tindakan bedah dengan tingkat risiko paling rendah, biasanya hanya melibatkan jaringan permukaan tubuh dan tidak membuka rongga tubuh utama. Durasi singkat, umumnya kurang dari 1 jam, menggunakan anestesi lokal (hanya area yang dioperasi yang dibuat mati rasa). Risiko komplikasi dan kehilangan darah sangat minimal. Pasien sering kali bisa langsung pulang setelah operasi (prosedur rawat jalan atau one-day care).
4.Kamar Operasi Sedang adalah Ruang Operasi yang digunakan untuk melakukan Operasi sedang memiliki tingkat kesulitan dan risiko yang lebih tinggi dibandingkan operasi kecil. Tindakan ini bisa melibatkan organ yang lebih dalam namun belum termasuk kategori yang mengancam jiwa secara langsung. Durasi umumnya berlangsung antara 1 hingga 2 jam. Memerlukan anestesi regional (membuat sebagian tubuh mati rasa) atau anestesi umum (bius total). Risiko komplikasi sedang, dengan kemungkinan kehilangan darah yang perlu Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. diwaspadai. Memerlukan rawat inap selama beberapa hari untuk pemantauan pasca-operasi.
5.Kamar Operasi Besar adalah Ruang Operasi yang digunakan untuk melakukan tindakan bedah yang kompleks, berisiko tinggi, dan sering kali melibatkan pembukaan rongga tubuh utama seperti perut, dada, atau kepala. Durasi Panjang, biasanya lebih dari 2 jam. Selalu menggunakan anestesi umum (bius total). Risiko komplikasi dan kehilangan darah sangat tinggi. Sering kali mengancam fungsi organ vital atau bahkan nyawa pasien. Memerlukan rawat inap yang lebih lama, dan sering kali pasien perlu dirawat di unit perawatan intensif (ICU) setelah operasi.
6.Kamar Operasi Khusus adalah Ruang Operasi yang digunakan untuk melakukan Operasi besar yang memiliki tingkat kesulitan dan risiko tertinggi. Prosedur ini memerlukan keahlian subspesialis yang sangat mendalam, teknologi canggih, dan tim medis yang multidisiplin. Durasi Sangat panjang, bisa berlangsung berjam-jam. Selalu anestesi umum, dengan pemantauan fungsi vital yang sangat ketat. Risiko sangat tinggi dan sering kali merupakan prosedur penyelamatan nyawa dengan alternatif yang terbatas. Membutuhkan perawatan intensif (ICU) yang lama dan pemulihan yang sangat kompleks.
7.Kamar Tindakan Bersalin adalah Ruangan yang dipergunakan untuk melakukan tindakan persalinan normal. 4) PELAYANAN MEDIS (a) VISITE DAN KONSULTASI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Dokter Sub Spesialis Per Kunjungan/Per Kegiatan 0 42.000,00 42.000,00
2.Dokter Spesialis Per Kunjungan/Per Kegiatan 0 35.000,00 35.000,00
3.Dokter Umum Per Kunjungan/Per Kegiatan 0 22.500,00 22.500,00
4.Konsultasi Dokter Sub Spesialis Via Telepon di IGD Per Kegiatan 0 12.600,00 12.600,00
5.Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon di Per Kegiatan 0 10.500,00 10.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN IGD
6.Konsultasi Dokter Umum Via Telepon di IGD Per Kegiatan 0 6.750,00 6.750,00
7.Konsultasi Dokter Sub Spesialis Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 21.000,00 21.000,00
8.Konsultasi Dokter Spesialis Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 17.500,00 17.500,00
9.Konsultasi Dokter Umum Via Telepon di Rawat Inap Per Kegiatan 0 11.250,00 11.250,00
10.Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 63.000,00 63.000,00
11.Visite Dokter Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 52.500,00 52.500,00
12.Visite Dokter Sub Spesialis di Ruang Isolasi Per Kunjungan 0 33.750,00 33.750,00 Keterangan: Retribusi untuk 1 (satu) kali kunjungan. (b) TINDAKAN MEDIS OPERATIF NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI ASISTEN

a.Bedah Syaraf
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI ASISTEN
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00
b.Bedah Laparoskopi
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00
c.Bedah Digestif
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00
e.Bedah Mulut
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00
f.Bedah Urologi
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA OPERATOR ANESTESI ASISTEN
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00
h.Bedah THT
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00
i.Bedah Obsgyn
1. 1.Level 1 per tindakan 0 290.000,00 145.000,00 130.500,00 565.500,00
2. 2.Level 2 per tindakan 0 500.000,00 250.000,00 225.000,00 975.000,00
3. 3.Level 3 per tindakan 0 900.000,00 450.000,00 405.000,00 1.755.000,00
4. 4.Level 4 per tindakan 0 1.400.000,00 700.000,00 630.000,00 2.730.000,00 Keterangan:
5. 1.Retribusi belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai.
6. 2.Tindakan Medis Operator gabungan untuk setiap anestesi, asisten dan sewa alat dibayar satu episode
7. 3.Setiap tindakan yang masuk kamar operasi maka disebut menjadi tindakan medis operatif.
8. 4.Asisten adalah perawat terlatih yang terdiri dari : asisten operator dan asisten anestesi
9. 5.Level 1 adalah Bedah Kecil sangat sederhana,sederhana sampai ke agak kompleks , minim invasi,anestesi local, tanpa resiko besar,tapi memerlukan keahlian bedah dasar dan Bedah Kecil yang memerlukan ketrampilan bedah spesialistik.
10. 6.Level 2 adalah Bedah Sedang ringan yang memerlukan ketrampilan bedah spesialistik panjang (4-6bulan) sampai resiko pembedahan terbuka dan memerlukan stabilisasi. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
11. 7.Level 3 adalah Bedah Sedang Kompleks ,pembedahan luas , komplikasi berat dan rehab intensif dan Bedah Besar dengan resiko neurologi tinggi dan memerlukan stabilisasi
12. 8.Level 4 adalah Bedah Besar kompleks lokasi sulit,vaskuler bermasalah-memerlukan presisi tinggi,multi team dan resiko sangat tinggi. (c) TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF

(1)TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. a.Orthopedi
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
2. b.Mata
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
3. c.Obstetri gynekologi
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
4. d.Telinga Hidung Tenggorokan
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
5. e.Urologi
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
6. f.Bedah Umum
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
7. g.Kulit dan Kelamin
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
8. h.Dalam
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
9. i.Paru
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
10. j.Jantung
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00
11. k.Anak
  1. 1.Level 1 per tindakan 8.000,00 9.500,00 17.500,00
  2. 2.Level 2 per tindakan 17.500,00 30.000,00 47.500,00
  3. 3.Level 3 per tindakan 22.500,00 74.000,00 96.500,00
  4. 4.Level 4 per tindakan 45.000,00 110.000,00 155.000,00
  5. 5.Level 5 per tindakan 68.500,00 194.500,00 263.000,00
  6. 6.Level 6 per tindakan 89.000,00 270.000,00 359.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
  7. 7.Level 7 per tindakan 108.000,00 328.500,00 436.500,00
  8. 8.Level 8 per tindakan 110.000,00 689.500,00 799.500,00
  9. 9.Level 9 per tindakan 112.000,00 1.250.000,00 1.362.000,00
  10. 10.Level 10 per tindakan 115.000,00 1.550.000,00 1.665.000,00 Keterangan:
  11. 1.Level 1 adalah Edukasi, Konseling, dan Anjuran Gaya Hidup. Informatif, preventif, kolaboratif.
  12. 2.Level 2 adalah Profilaksis dan Pengobatan Mandiri Terarah. Preventif, risiko sangat rendah, otonomi pasien tinggi.
  13. 3.Level 3 adalah Prosedur Terapeutik dan Preventif Dasar. Memerlukan keahlian dasar medis, invasif minimal, risiko rendah.
  14. 4.Level 4 adalah Prosedur Diagnostik Non-Invasif. Berbasis teknologi, tujuan diagnostik, tidak melukai jaringan.
  15. 5.Level 5 adalah Terapi Fisik dan Rehabilitasi Eksternal. Restoratif, repetitif, memerlukan program terstruktur.
  16. 6.Level 6 adalah Prosedur Diagnostik Minimal Invasif. Invasif ringan, risiko lebih tinggi dari level 4, memerlukan keahlian prosedural.
  17. 7.Level 7 adalah Terapi Medikamentosa Kompleks dan Berisiko Tinggi. Efek sistemik, risiko toksisitas, perlu monitoring khusus.
  18. 8.Level 8 adalah Tindakan Resusitasi dan Penunjang Kehidupan Kritis. Darurat (life-saving), dilakukan di unit gawat darurat atau ICU, risiko tinggi.
  19. 9.Level 9 adalah Prosedur Intervensi Non-Bedah (Terapi Invasif). Invasif, presisi tinggi, alternatif bedah, menggunakan panduan pencitraan (fluoroskopi, USG).
  20. 10.Level 10 adalah Terapi Presisi Tinggi dan Teknologi Canggih. Sangat kompleks, teknologi canggih, personalisasi (personalized medicine).
(2)TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF ANESTESI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. JASA SARANA JASA PELAYANAN (Rp)

1.Sedang Pemasangan ETT per tindakan 9.500,00 125.500,00 135.000,00
2.Besar A per tindakan

a.Lumbal Punksi per tindakan 9.500,00 271.500,00 281.000,00
b.Periphenal Nerveblock Analgesia per tindakan 9.500,00 271.500,00 281.000,00
c.Pemasangan Arteri Line per tindakan 9.500,00 271.500,00 281.000,00
1. 3.Besar B per tindakan a. Pembiusan Umum dan Regional di luar Kamar Operasi/Medis Non Operatif per tindakan 9.500,00 364.500,00 374.000,00 b. Pelayanan Intrathecal Laboon Analgesia (ILA) Pada Partus Normal per tindakan 9.500,00 364.500,00 374.000,00
c.Analgesia Pengendalian Nyeri per tindakan 9.500,00 364.500,00 374.000,00
d.Akupuntur Anesthesi/Analgesia per tindakan 9.500,00 364.500,00 374.000,00
e.Epidural Cateter Continous per tindakan 9.500,00 364.500,00 374.000,00
1. 4.Besar C per tindakan
a.Pemasangan CVC per tindakan 9.500,00 455.000,00 464.500,00
1. 5.Khusus A per tindakan
a.Pemasangan Kateter Swan Ganz per tindakan 9.500,00,00 624.000,00 633.500,00 b Pengelolaan Ventilator Mekanik per tindakan 9.500,00,00 624.000,00 633.500,00
c.Temporary Pacemaker (Transvenous/Tr) per tindakan 9.500,00,00 624.000,00 633.500,00
1. 6.Khusus B per tindakan 9.500,00 985.000,00 994.500,00 Keterangan:
2. 1.TARIF (Rp) belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat, dan bahan habis pakai.
3. 2.Jasa pelayanan tindakan medis non operatif sudah termasuk jasa asisten.
4. 3.Anestesi Sedang adalah Tindakan operatif dengan trauma minimal dan risiko komplikasi rendah. Biasanya memerlukan anestesi lokal atau anestesi regional ringan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
5. 4.Anestesi Besar A adalah Tindakan operatif yang bersifat sedang hingga besar, dengan risiko komplikasi yang masih moderat. Biasanya memerlukan anestesi regional atau anestesi umum dengan monitoring standar.
6. 5.Anestesi Besar B adalah Tindakan operatif yang kompleks, berdurasi lama, atau memiliki risiko tinggi (baik dari sisi teknik maupun kondisi pasien). Membutuhkan anestesi umum penuh dengan monitoring ketat dan mungkin memerlukan ICU pasca operasi.
7. 6.Anestesi Khusus A adalah Tindakan anestesi canggih dengan teknik regional lanjutan atau sedasi mendalam, diberikan untuk prosedur spesifik seperti intervensi kardiovaskular, endoskopi kompleks, atau sedasi awas (awareness sedation). Biasanya melibatkan dokter anestesi yang tersertifikasi khusus.
8. 7.Anestesi Khusus B adalah Tindakan anestesi invasif tinggi atau umum penuh (general anesthesia) untuk prosedur besar, trauma berat, atau pasien risiko tinggi (ASA III–V). Memerlukan setup ICU, ventilator, monitoring lanjutan. (d) PELAYANAN KEBIDANAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
9. 1.Persalinan Fisiologis Dokter Spesialis per tindakan 0 325.000,00 325.000,00
10. 2.Persalinan Fisiologis Normal Dokter per tindakan 0 225.000,00 225.000,00
11. 3.Persalinan Fisiologis Normal Bidan per tindakan 0 195.000,00 195.000,00
12. 4.Persalinan Patologis Dokter Spesialis per tindakan 0 430.000,00 430.000,00
13. 5.Pelayanan Bayi Baru lahir Dokter Ahli per tindakan 5.000,00 205.000,00 210.000,00
14. 6.Pelayanan Bayi Baru lahir Bidan/Perawat per tindakan 5.000,00 55.000,00 60.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (e) PELAYANAN MEDIS KEJIWAAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
15. 1.Psikoterapi Suportif per tindakan 5.000,00 68.200,00 73.200,00
16. 2.Psikoterapi Keluarga per tindakan 5.000,00 68.200,00 73.200,00
17. 3.Psikoterapi Anak dan Remaja per tindakan 5.000,00 68.200,00 73.200,00
18. 4.Psikoterapi Geriatri per tindakan 5.000,00 68.200,00 73.200,00
19. 5.Psikoterapi Bencana per tindakan 5.000,00 68.200,00 73.200,00
20. 6.Psikoterapi Sosial per tindakan 5.000,00 68.200,00 73.200,00
21. 7.Psikoterapi CBT per tindakan 5.000,00 120.000,00 125.000,00
22. 8.Psikoterapi Logoterapi per tindakan 5.000,00 120.000,00 125.000,00
23. 9.Psikoterapi Dinamik per tindakan 5.000,00 120.000,00 125.000,00
24. 10.Psikoterapi Disfungsi Psikoseksual per tindakan 5.000,00 120.000,00 125.000,00
25. 11.MMPI per tindakan 30.000,00 140.000,00 170.000,00
26. 12.Hipnoterapi per tindakan 5.000,00 215.000,00 220.000,00
27. 13.Tindakan ECT per tindakan 30.000,00 420.000,00 450.000,00
28. 14.Injeksi Pasien Jiwa per tindakan 0 27.000,00 27.000,00 Keterangan: TARIF (Rp) belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai. (f) PELAYANAN GIGI DAN MULUT NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
29. 1.Medik Gigi Sederhana per tindakan 9.000,00 34.500,00 43.500,00
30. 2.Medik Gigi Kecil per tindakan 10.000,00 78.500,00 88.500,00
31. 3.Medik Gigi Sedang per tindakan 11.000,00 112.000,00 123.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
32. 4.Medik Gigi Besar per tindakan 13.000,00 178.500,00 191.500,00
33. 5.Medik Gigi Khusus A per tindakan 42.000,00 789.500,00 831.500,00
34. 6.Medik Khusus B per tindakan 42.000,00 825.500,00 867.500,00
35. 7.Medik Gigi Khusus C per tindakan 42.000,00 895.000,00 937.000,00
36. 8.Medik Gigi Khusus D per tindakan 42.000,00 950.000,00 992.000,00
37. 9.Medik Gigi Canggih per tindakan 94.000,00 3.100.000,00 3.194.000,00 Keterangan:
38. 1.TARIF (Rp) belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai.
39. 2.Medik Gigi Sederhana adalah Tindakan gigi yang bersifat preventif atau prosedural ringan tanpa pembedahan atau teknik restoratif kompleks.
40. 3.Medik Gigi Kecil adalah Tindakan yang melibatkan prosedur ringan dengan alat gigi dasar dan sedikit intervensi.
41. 4.Medik Gigi Sedang adalah Tindakan yang melibatkan prosedur intervensif sedang atau restorasi permanen dengan teknik dan bahan khusus.
42. 5.Medik Gigi Besar adalah Tindakan kompleks, sering melibatkan pembedahan minor atau perawatan restoratif lanjut.
43. 6.Medik Gigi Khusus A adalah Tindakan spesialistik tingkat awal namun sudah melibatkan teknik pembedahan minor atau penggunaan teknologi canggih.
44. 7.Medik Gigi Khusus B adalah Tindakan bedah tingkat sedang hingga teknik restorasi/pembedahan kompleks.
45. 8.Medik Gigi Khusus C adalah Tindakan lanjutan dengan prosedur rumit, melibatkan beberapa spesialisasi dan terapi koordinatif
46. 9.Medik Gigi Khusus D adalah Tindakan paling kompleks, multisektor, sering melibatkan prosedur invasif tinggi dan terapi multi-disiplin.
47. 10.Medik Gigi Canggih adalah Tindakan medik gigi dengan teknologi canggih non-invasif dan prosedur diagnostik modern. (g) TINDAKAN KEPERAWATAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
48. 1.Kecil per tindakan 2.000,00 12.000,00 14.000,00
49. 2.Sedang per tindakan 3.000,00 16.000,00 19.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN
50. 3.Besar per tindakan 3.000,00 21.000,00 24.000,00
51. 4.Khusus per tindakan 3.000,00 46.000,00 49.000,00 Keterangan :
52. 1.TARIF (Rp) belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat dan bahan habis pakai
53. 2.Tindakan Keperawatan Kecil adalah intervensi dasar yang bersifat non-invasif atau invasif ringan, dilakukan oleh perawat secara mandiri dan berisiko rendah terhadap pasien.
54. 3.Tindakan Keperawatan Sedang adalah intervensi yang memerlukan keterampilan klinis lebih tinggi, bersifat sedikit invasif, dan dapat memiliki risiko sedang bagi pasien.
55. 4.Tindakan Keperawatan Besar adalah tindakan invasif, kompleks, atau berisiko tinggi, memerlukan kompetensi klinis lanjutan, biasanya dilakukan atas kolaborasi dengan dokter atau dalam pengawasan ketat.
56. 5.Tindakan Keperawatan Khusus adalah tindakan keperawatan yang memerlukan kompetensi khusus atau lanjutan, bersifat invasif, kompleks, atau dilakukan dalam situasi kritis atau khusus, sering dilakukan dalam unit spesialistik bisa melibatkan penggunaan alat teknologi medis canggih. 5) PELAYANAN PENUNJANG MEDIS (a) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN MENTAL

(1)TINDAKAN DOKTER SPESIALIS NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sedang A per tindakan 15.000,00 46.500,00 61.500,00
2.Sedang B per tindakan 15.000,00 56.000,00 71.000,00
3.Besar A per tindakan 17.000,00 65.000,00 82.000,00
4.Besar B per tindakan 17.000,00 102.000,00 119.000,00
5.Khusus A per tindakan 46.000,00 84.000,00 130.000,00
6.Khusus B per tindakan 65.000,00 95.000,00 160.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan :
6.Sedang A adalah Pelayanan mutu menengah yang biasanya hanya tersedia di Rumah Sakit kelas B ke atas, dilakukan oleh dokter spesialis penunjang.
7.Sedang B adalah Layanan penunjang dengan kompleksitas lebih tinggi, termasuk tindakan diagnostik atau terapeutik semi-invasif atau penggunaan teknologi lanjutan.
8.Besar A adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas rendah sampai sedang, biasanya berupa pemeriksaan diagnostik non-invasif atau prosedur standar yang rutin.
9.Besar B adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas lebih tinggi, bisa berupa prosedur semi-invasif, terapi lanjutan, atau pemeriksaan dengan alat khusus.
10.Khusus A adalah Tindakan penunjang medik dengan kompleksitas tinggi dan spesifik, biasanya melibatkan prosedur invasif atau teknologi canggih, serta memerlukan keahlian khusus dokter spesialis penunjang.

(2)FISIOTERAPI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A per tindakan 4.000,00 8.400,00 12.400,00
2.Tindakan Kecil B per tindakan 5.000,00 10.000,00 15.000,00
3.Tindakan Sedang A per tindakan 2.000,00 28.800,00 30.800,00
4.Tindakan Sedang B per tindakan 9.000,00 21.000,00 30.000,00
5.Tindakan Sedang C per tindakan 12.000,00 22.300,00 34.300,00
6.Tindakan Sedang D per tindakan 17.500,00 25.000,00 42.500,00
7.Tindakan Besar A per tindakan 5.000,00 34.400,00 39.400,00
8.Tindakan Besar B per tindakan 17.000,00 25.000,00 42.000,00
9.Tindakan Besar C per tindakan 35.000,00 27.900,00 62.900,00
10.Tindakan Khusus A per tindakan 5.000,00 46.500,00 51.500,00
11.Tindakan Khusus B per tindakan 36.000,00 46.500,00 82.500,00
12.Tindakan Khusus C per tindakan 72.000,00 69.750,00 141.750,00
13.Tindakan Khusus D per tindakan 0 300.000,00 300.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil A adalah Tindakan fisioterapi dengan 1 modalitas sederhana dan dilakukan pada satu area Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. tubuh.
2.Tindakan Kecil B adalah Tindakan menggunakan alat fisioterapi satu jenis dengan cakupan lebih luas atau durasi lebih
3.Tindakan Kecil C adalah Tindakan tunggal dengan alat atau teknik manual tapi membutuhkan pengawasan/ketelitian lebih tinggi.
4.Tindakan Sedang A adalah Tindakan fisioterapi yang menggunakan dua modalitas atau kombinasi modalitas + terapi manual, dilakukan pada satu atau dua area tubuh.
5.Tindakan Sedang B adalah Tindakan dengan kombinasi alat fisioterapi dan latihan gerak aktif/pasif dengan pengawasan terapis.
6.Tindakan Sedang C adalah Tindakan terapi dengan penggunaan teknik khusus atau area luas, biasanya dengan peralatan dan posisi khusus
7.Tindakan Sedang D adalah Tindakan fisioterapi yang memerlukan pengawasan ketat dan teknik semi-kompleks, bisa melibatkan kondisi neurologis awal.
8.Tindakan Besar A adalah Tindakan fisioterapi dengan penggunaan beberapa modalitas + latihan aktif terbimbing dan alat bantu latihan.
9.Tindakan Besar B adalah Tindakan dengan alat elektromedis kompleks dan area terapi lebih luas, atau terapi manual dengan intensitas tinggi.
10.Tindakan Besar C adalah Program latihan fungsional intensif dan berulang untuk mengembalikan fungsi gerak atau koordinasi tubuh secara menyeluruh.
11.Tindakan Khusus A adalah Tindakan fisioterapi yang memerlukan lingkungan atau media khusus, seperti air atau alat khusus.
12.Tindakan Khusus B adalah Tindakan dengan metode khusus neurologis atau ortopedi, memerlukan pelatihan profesional seperti Bobath atau PNF.
13.Tindakan Khusus C adalah indakan yang difokuskan pada kelainan spesifik atau terapi berbasis program individual (one-on-one).
14.Tindakan Khusus D adalah Tindakan sangat kompleks yang bisa melibatkan prosedur invasif non-bedah atau penanganan multidisiplin.

(3)TERAPI WICARA NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil per tindakan 8.000,00 14.000,00 22.000,00
2.Tindakan Sedang per tindakan 15.000,00 55.800,00 70.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3.Tindakan Besar A per tindakan 47.500,00 23.250,00 70.750,00
4.Tindakan Besar B per tindakan 62.000,00 23.250,00 85.250,00
5.Tindakan Besar C per tindakan 12.500,00 32.500,00 45.000,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil adalah Intervensi terapi wicara yang bersifat ringan, bertujuan untuk memperbaiki kesalahan artikulasi atau pola bicara minor.
2.Tindakan Sedang adalah Intervensi terapi yang mencakup gangguan artikulasi, bahasa reseptif-ekspresif ringan sampai sedang, atau gangguan bicara akibat perkembangan yang terlambat.
3.Tindakan Besar A adalah Terapi wicara untuk gangguan komunikasi sedang hingga berat yang memengaruhi fungsi sosial dan akademik. Membutuhkan pendekatan multidisiplin dan berlangsung dalam jangka waktu yang panjang.
4.Tindakan Besar B adalah Intervensi intensif untuk gangguan komunikasi berat atau kompleks, termasuk gangguan neurologis dan kondisi medis kronis. Biasanya melibatkan alat bantu komunikasi dan integrasi dengan bidang terapi lain (OT, fisioterapi, psikologi).
5.Tindakan Besar C adalah Terapi wicara jangka panjang untuk gangguan permanen atau degeneratif yang berdampak besar pada kualitas hidup dan identitas komunikasi individu. Fokus utama adalah adaptasi, pemeliharaan kemampuan, serta pemberdayaan individu dan keluarga.

(4)OKUPASI TERAPI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil per tindakan 2.000,00 14.000,00 16.000,00
2.Tindakan Sedang per tindakan 8.000,00 18.600,00 26.600,00
3.Tindakan Besar A per tindakan 8.000,00 23.250,00 31.250,00
4.Tindakan Khusus A per tindakan 11.000,00 28.000,00 39.000,00
5.Tindakan Khusus B per tindakan 11.000,00 32.500,00 43.500,00 Keterangan:
1.Tindakan Kecil adalah ntervensi sederhana yang berfokus pada peningkatan fungsi dasar dan aktivitas sehari- hari yang ringan.
2.Tindakan Sedang adalah Intervensi yang berfokus pada pengembangan keterampilan fungsional sedang, baik fisik maupun kognitif, untuk mendukung kemandirian sehari-hari.
3.Tindakan Besar A adalah Intervensi menyeluruh yang menargetkan peningkatan fungsi besar dan kemampuan Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. berpartisipasi dalam peran sosial atau pekerjaan.
4.Tindakan Khusus A adalah Intervensi okupasi terapi yang bersifat individual dan berbasis kebutuhan khusus, seperti terapi sensorik atau gangguan neuropsikologis.
5.Tindakan Khusus B adalah Intervensi lanjutan atau bersifat transformatif, sering digunakan pada kondisi kronis atau progresif yang membutuhkan penyesuaian hidup jangka panjang.

(5)PSIKOLOGI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Tindakan Kecil A per tindakan 5.000,00 28.000,00 33.000,00
2.Tindakan Kecil B per tindakan 7.000,00 23.250,00 30.250,00
3.Tindakan Kecil C per tindakan 7.000,00 51.000,00 58.000,00
4.Tindakan Sedang per tindakan 18.000,00 70.000,00 88.000,00
5.Tindakan Besar A per tindakan 18.000,00 93.000,00 111.000,00
6.Tindakan Besar B per tindakan 18.000,00 125.500,00 143.500,00
7.Tindakan Khusus per tindakan 35.000,00 144.000,00 179.000,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) belum termasuk sediaan farmasi, alat-alat, dan bahan habis pakai.
2.Tindakan Kecil B adalah Tindakan kecil yang sedikit lebih terarah dan membutuhkan keputusan sadar, namun tetap ringan secara mental.
3.Tindakan Kecil C adalah Tindakan kecil yang bersifat persiapan mental atau lingkungan, untuk menciptakan kondisi psikologis yang mendukung tindakan berikutnya.
4.Tindakan Sedang adalah Tindakan yang membutuhkan fokus, energi, dan motivasi sedang, serta melibatkan komitmen waktu dan mental yang lebih serius.
5.Tindakan Besar A adalah Tindakan yang menantang secara mental dan emosional karena menyentuh aspek penting dalam hidup, seperti tujuan besar atau perubahan nyata.
6.Tindakan Besar B adalah Tindakan besar yang bersifat eksistensial, melibatkan emosi mendalam, keputusan hidup, atau perubahan identitas.
7.Tindakan Khusus adalah Tindakan reflektif, transformasional, dan bersifat mendalam secara psikologis atau spiritual. (b) PELAYANAN LABORATORIUM Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(1)PATOLOGI KLINIK NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.PEMERIKSAAN DARAH/KIMIA DARAH Kecil per pemeriksaan 2.000,00 4.000,00 6.000,00 Sedang per pemeriksaan 2.000,00 6.000,00 8.000,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 10.000,00 16.000,00 Khusus per pemeriksaan 8.000,00 19.000,00 27.000,00
2.URINALISA Kecil per pemeriksaan 6.000,00 2.500,00 8.500,00 Sedang per pemeriksaan 6.000,00 3.500,00 9.500,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 4.500,00 10.500,00 Khusus per pemeriksaan 6.000,00 7.500,00 13.500,00
3.PEMERIKSAAN TINJA DAN SPERMA Kecil per pemeriksaan 6.000,00 7.500,00 13.500,00 Sedang per pemeriksaan 6.000,00 10.500,00 16.500,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 14.500,00 20.500,00 Khusus per pemeriksaan 6.000,00 17.500,00 23.500,00
4.PEMERIKSAAN KULTUR Kecil per pemeriksaan 100.000,00 15.000,00 115.000,00 Sedang per pemeriksaan 100.000,00 17.500,00 117.500,00 Besar per pemeriksaan 100.000,00 20.000,00 120.000,00
5.SPESIALISTIK DAN PARAMETER BARU Kecil per pemeriksaan 6.000,00 30.000,00 36.000,00 Sedang per pemeriksaan 6.000,00 56.000,00 62.000,00 Besar per pemeriksaan 6.000,00 62.000,00 68.000,00 Khusus per pemeriksaan 6.000,00 67.500,00 73.500,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) kali pemeriksaan. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Kecil adalah Pemeriksaan sederhana, 1 parameter, teknik cepat, dan alat minimal.
3.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Sedang adalah Pemeriksaan dengan beberapa parameter, atau satu parameter yang butuh teknik sedikit lebih kompleks.
4.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Besar adalah Panel pemeriksaan lengkap, atau parameter yang butuh pengolahan lebih rumit atau waktu lebih lama.
5.Pemeriksaan Darah/Kimia Darah Khusus adalah Pemeriksaan lanjutan atau penunjang diagnosis spesifik, seringkali membutuhkan peralatan khusus dan metode canggih
6.Urinalisa Kecil adalah Pemeriksaan sederhana, biasanya hanya analisis fisik dan kimia urine secara manual atau dengan strip (dipstick).
7.Urinalisa Sedang adalah pemeriksaan sedimen urine selain analisis kimia dasar Melibatkan mikroskop untuk melihat.
8.Urinalisa Besar adalah Pemeriksaan urine lebih luas Bisa melibatkan pengumpulan urine dalam waktu tertentu.
9.Urinalisa Khusus adalah Pemeriksaan urine yang canggih dan spesifik menggunakan metode khusus
10.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Kecil adalah Pemeriksaan fisik/kimia sederhana, alat yang digunakan minimal.
11.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Sedang adalah Pemeriksaan mikroskopik dasar.
12.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Besar adalah Pemeriksaan gabungan atau lebih kompleks dan Analisis lengkap WHO dan evaluasi lanjutan.
13.Pemeriksaan Tinja Dan Sperma Khusus adalah Pemeriksaan kultur, imunologi, molekuler dan Pemeriksaan lanjutan untuk fertilitas atau IVF.
14.Pemeriksaan Kultur Kecil adalah Kultur dari spesimen sederhana, non-steril, dan mudah dikerjakan. Umumnya tanpa identifikasi lanjutan.
15.Pemeriksaan Kultur Sedang adalah Kultur dari spesimen semi-steril atau dengan identifikasi mikroorganisme dasar.
16.Pemeriksaan Kultur Besar adalah Kultur dari cairan steril atau lokasi dalam tubuh, butuh kondisi khusus dan identifikasi lengkap.
17.Pemeriksaan Kultur Khusus adalah menggunakan media/teknik khusus atau mikroorganisme yang sulit tumbuh. Sering disertai uji resistensi atau PCR lanjutan.
18.Spesialistik Dan Parameter Baru Kecil adalah Pemeriksaan spesialistik dengan satu parameter yang relatif sederhana dan cepat
19.Spesialistik Dan Parameter Baru Sedang adalah Pemeriksaan lanjutan atau imunologi spesifik dengan satu/tiga parameter, menggunakan alat seperti immunoassay.
20.Spesialistik Dan Parameter Baru Besar adalah Pemeriksaan panel atau gabungan dengan teknologi lebih canggih. Bisa meliputi banyak parameter atau interpretasi kompleks. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
21.Spesialistik Dan Parameter Baru Khusus adalah Pemeriksaan genetik, molekuler, atau imunologi lanjutan menggunakan PCR, flow cytometry, atau NGS (Next Gen Sequencing).

(2)MIKROBIOLOGI/SEROLOGI/IMUNOLOGI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil per pemeriksaan 6.000,00 6.000,00 12.000,00
2.Sedang per pemeriksaan 6.000,00 11.000,00 17.000,00
3.Besar per pemeriksaan 54.000,00 17.500,00 71.500,00
4.Khusus per pemeriksaan 72.000,00 48.000,00 120.000,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) kali pemeriksaan.
2.Kecil adalah Pemeriksaan dasar dan sederhana, cepat, dan alat yang digunakan minimal.
3.Sedang adalah Pemeriksaan melibatkan beberapa parameter atau teknik lebih kompleks.
4.Besar adalah Pemeriksaan lebih mendalam, banyak parameter, bisa memakan waktu lama, atau butuh isolasi/kultur.
5.Khusus adalah Pemeriksaan canggih, memerlukan peralatan laboratorium tingkat tinggi, teknik lanjutan, atau analisis molekuler. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(3)PATOLOGI ANATOMI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.HISTOPATOLOGI Sederhana per slide 5.000,00 20.000,00 25.000,00 Kecil per slide 54.000,00 90.000,00 144.000,00 Sedang per slide 54.000,00 150.000,00 204.000,00 Besar per slide 54.000,00 203.000,00 257.000,00 Khusus per slide 54.000,00 332.000,00 386.000,00
2.SITOPATOLOGI-AJH/BJH/FNAB Sederhana per slide 7.000,00 81.000,00 88.000,00 Kecil per slide 12.500,00 112.500,00 125.000,00 Sedang per slide 13.500,00 178.000,00 191.500,00 Besar per slide 65.000,00 149.000,00 214.000,00 Khusus per slide 26.000,00 279.000,00 305.000,00
3.HISTOKIMIA per slide 20.000,00 85.000,00 105.000,00
4.KONSULTASI Tanpa pembuatan slide per slide 2.000,00 139.500,00 141.500,00 Dengan pembuatan slide per slide 7.000,00 139.500,00 146.500,00 ROSE (Rapid on site evaluation) per slide 2.000,00 279.000,00 281.000,00
5.IMMUNOHISTOKIMIA Pemeriksaan Immunohistokimia per antibodi per pemeriksaan 27.500,00 161.000,00 188.500,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) kali pemeriksaan
2.TARIF (Rp) pemeriksaan di luar menyesuaikan TARIF (Rp) laboratorium rujukan
3.Proses pembuatan preparat sampai dengan pembacaan hasil Patologi Anatomi oleh dr. Ahli adalah 3 - 5 hari (sesuai standar Pedoman Pelayanan Patologi Anatomi Indonesia, 2017).
4.Histopatologi Sederhana adalah Pemeriksaan jaringan yang sangat kecil dan mudah.
5.Histopatologi Kecil adalah Pemeriksaan jaringan dengan ukuran kecil tapi mungkin sedikit lebih kompleks dari Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. yang sederhana.
6.Histopatologi Sedang adalah Jaringan yang diambil lebih besar atau lebih kompleks.
7.Histopatologi Besar adalah Pemeriksaan organ atau bagian tubuh yang lebih besar dan memerlukan pemotongan banyak bagian jaringan.
8.Histopatologi Khusus adalah Pemeriksaan tambahan dengan teknik khusus seperti pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekuler.
9.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Sederhana adalah Pengambilan dan evaluasi sel sangat mudah, biasanya dari lokasi yang mudah dijangkau.
10.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Kecil adalah sampel sedikit lebih kompleks atau dari lokasi yang agak sulit dijangkau.
11.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Sedang Sampel dari daerah yang membutuhkan keterampilan lebih tinggi atau prosedur lebih lama.
12.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Besar adalah Penanganan lesi yang besar atau kompleks dengan beberapa lokasi pengambilan.
13.Sitopatologi-AJH/BJH/FNAB Khusus Pemeriksaan lanjutan dari hasil FNAB, biasanya melibatkan teknik tambahan. (c) PELAYANAN RADIOLOGI

(1)FOTO POLOS DAN KONTRAS NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Kecil A per pemeriksaan 20.000,00 46.500,00 66.500,00
2.Kecil B per pemeriksaan 20.000,00 55.800,00 75.800,00
3.Kecil C per pemeriksaan 22.000,00 74.400,00 96.400,00
4.Kecil D per pemeriksaan 28.000,00 93.000,00 121.000,00
5.Besar A per pemeriksaan 42.000,00 122.000,00 164.000,00
6.Besar B per pemeriksaan 42.000,00 139.500,00 181.500,00
7.Besar C per pemeriksaan 42.000,00 186.000,00 228.000,00
8.Besar D per pemeriksaan 42.000,00 232.500,00 274.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) kali pemeriksaan.
2.Kecil A : Foto polos 1 posisi.
3.Kecil B : Foto polos 2 posisi.
4.Kecil C : Foto polos 3 posisi.
5.Kecil D : Foto polos > 3 posisi.
6.Besar A : Foto dengan tindakan tanpa kontras.
7.Besar B : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3.
8.Besar C : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto < 3 – 5 foto.
9.Besar D : Foto dengan tindakan dan kontras jumlah foto > 5 foto.

(2)CT SCAN NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Polos A per pemeriksaan 710.000,00 110.000,00 820.000,00
2.Polos B per pemeriksaan 810.000,00 110.000,00 920.000,00
3.Polos C per pemeriksaan 840.000,00 125.000,00 965.000,00
4.Kontras A per pemeriksaan 899.000,00 125.000,00 1.024.000,00
5.Kontras B per pemeriksaan 899.000,00 300.000,00 1.199.000,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) kali pemeriksaan.
2.Polos A : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx ringan.
3.Polos B : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx sedang.
4.Polos C : CT Scan tanpa kontras dengan kesulitan dan lama pmx berat.
5.Kontras A : CT Scan dengan kontras dengan kesulitan dan lama pmx ringan dan sedang.
6.Kontras B : CT Scan dengan kontras dengan kesulitan dan lama pmx berat. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.

(3)PEMERIKSAAN USG DAN ECHO CARDIOGRAFI NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Sederahana per pemeriksaan 20.000,00 69.750,00 89.750,00
2.Kecil per pemeriksaan 55.000,00 110.000,00 165.000,00
3.Sedang per pemeriksaan 65.000,00 122.750,00 187.750,00
4.Besar per pemeriksaan 98.000,00 184.000,00 282.000,00
5.Khusus per pemeriksaan 98.000,00 227.000,00 325.000,00 Keterangan:
1.TARIF (Rp) untuk 1 (satu) kali pemeriksaan.
2.Sederhana : USG dengan kesulitan dan lama pmx ringan serta hanya terbatas pada organ tertentu.
3.Kecil : USG dengan kesulitan dan lama pmx ringan tanpa mencakup > 1 organ.
4.Sedang : USG dengan kesulitan dan lama pmx sedang dan mencakup > 1 organ.
5.Besar : USG dengan fleksibilitas dan lama pmx berat dan mencakup > 1 organ.
6.Khusus : USG dilakukan oleh operator sub spesialis. (d) PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

(1)PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Spyrometer per pemeriksaan 14.500,00 21.000,00 35.500,00
2.Slit Lamp per pemeriksaan 7.000,00 10.000,00 17.000,00
3.EEG Brain Mapping per pemeriksaan 128.000,00 40.000,00 168.000,00
4.Non Mydiatric Retinal Camera per pemeriksaan 12.000,00 40.000,00 52.000,00
5.Stress Test System Treadmill per pemeriksaan 82.000,00 40.000,00 122.000,00
6.C T G per pemeriksaan 32.000,00 14.000,00 46.000,00
7.EMG per pemeriksaan 128.000,00 78.000,00 206.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
8.ECG per pemeriksaan 5.000,00 19.000,00 24.000,00
9.BERA per pemeriksaan 182.000,00 65.000,00 247.000,00
10.Audiometri per pemeriksaan 122.500,00 42.500,00 165.000,00
11.Timpanometri per pemeriksaan 51.000,00 65.000,00 116.000,00
12.TENS per pemeriksaan 18.000,00 5.000,00 23.000,00
13.Eletrical Stimulasi per pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00
14.Ultrasound per pemeriksaan 24.000,00 19.000,00 43.000,00
15.Vascular Screening ABI per pemeriksaan 76.000,00 48.000,00 124.000,00
16.Pediatric Echocardiography per pemeriksaan 90.000,00 75.000,00 165.000,00
17.Pediatric Vascular Ultrasound per pemeriksaan 90.000,00 75.000,00 165.000,00
18.Fibroscan per pemeriksaan 14.000,00 75.000,00 89.000,00

(2)PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN ELEKTROMEDIS NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Bedside monitor per hari/per episode 136.000,00 0 136.000,00
2.Infustion Pump per hari/per episode 11.000,00 0 11.000,00
3.Syringe Pump per hari/per episode 10.000,00 0 10.000,00
4.Nebulizer per hari/per episode 9.000,00 0 9.000,00
5.Ventilator per hari/per episode 382.000,00 0 382.000,00
6.Inkubator per hari/per episode 66.000,00 0 66.000,00
7.Oksimetri per hari/per episode 8.000,00 0 8.000,00
8.Fototerapi per hari/per episode 7.000,00 0 7.000,00
9.Blood Warmer per hari/per episode 12.000,00 0 12.000,00
10.Continous Positive Airway Pressure per hari/per episode 285.000,00 0 285.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN (CPAP)
11.Defibrilator per hari/per episode 56.000,00 0 56.000,00
12.ESU per hari/per episode 18.000,00 0 18.000,00
13.Urologi Scope per hari/per episode 156.000,00 0 156.000,00
14.C Arm per hari/per episode 407.000,00 0 407.000,00
15.HFNC per hari/per episode 285.000,00 0 285.000,00
16.Elric Bed per hari/per episode 28.500,00 0 28.500,00
17.Hepa Filter Portable per hari/per episode 17.000,00 0 17.000,00
18.Laser retina per hari/per episode 106.000,00 0 106.000,00
19.OAE per hari/per episode 28.000,00 0 28.000,00
20.WSD per hari/per episode 30.000,00 0 30.000,00
21.Ultrasound Lithotriptor System per hari/per episode 199.500,00 0 199.500,00
22.AED per hari/per episode 34.000,00 0 34.000,00
23.Ambubag per hari/per episode 16.500,00 0 16.500,00
24.Baby Resusitator per hari/per episode 33.000,00 0 33.000,00
25.CTG per hari/per episode 28.500,00 0 28.500,00
26.Eazy move per hari/per episode 11.000,00 0 11.000,00
27.Fetal Doppler per hari/per episode 15.000,00 0 15.000,00
28.Infant Warmer per hari/per episode 110.000,00 0 110.000,00
29.Inkubator transport per hari/per episode 44.000,00 0 44.000,00
30.Laryngoscope manual per hari/per episode 33.000,00 0 33.000,00
31.Laryngoscope video per hari/per episode 44.000,00 0 44.000,00
32.Matras antidekubitus per hari/per episode 22.000,00 0 22.000,00
33.Neo Puff per hari/per episode 60.500,00 0 60.500,00
34.Oftalmoscope per hari/per episode 14.000,00 0 14.000,00
35.Otoscope per hari/per episode 14.000,00 0 14.000,00
36.Pulse oksimetri per hari/per episode 16.500,00 0 16.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
37.Suction pump per hari/per episode 44.000,00 0 44.000,00
38.Suction pump continous per hari/per episode 49.500,00 0 49.500,00
39.Vacum ekstraktor per hari/per episode 82.500,00 0 82.500,00
40.Vein viewer per hari/per episode 88.000,00 0 88.000,00 Keterangan:
1.Jasa Pelayanan atas penggunaan alat elektromedis sesuai provider pelaksana tindakan Dokter dan/atau keperawatan.
2.Penggunaan alat dihitung perhari. (e) PELAYANAN HEMODIALISIS NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Hemodialisa per kunjungan 56.000,00 139.500,00 195.500,00
2.Hemodialisa eksekutif per kunjungan 115.000,00 186.000,00 301.000,00
3.Hemodialisa cito per kunjungan 56.000,00 209.250,00 265.250,00 (f) PELAYANAN GIZI NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konsultasi Gizi per kunjungan 4.000,00 8.000,00 12.000,00
2.Asuhan Gizi per kunjungan 1.000,00 4.500,00 5.500,00 Keterangan: TARIF (Rp) Asuhan gizi di rawat inap dikenakan satu kali dalam satu kali periode perawatan, kecuali untuk pasien malnutrisi. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (g) PELAYANAN FARMASI NO KATEGORI PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Konseling Apoteker Rawat Jalan per kunjungan 0 5.000,00 5.000,00
2.Konseling Apoteker Rawat Inap per kunjungan 0 5.000,00 5.000,00 (h) PEMULASARAN JENAZAH DAN PENGUBURAN JENAZAH

(1)KAMAR JENAZAH NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Pemakaian kamar jenazah dari bangsal per hari 25.000,00 14.000,00 39.000,00
2.Pemakaian kamar jenazah dari luar per hari 75.000,00 14.000,00 89.000,00

(2)TINDAKAN PADA PEMULASARAAN JENAZAH NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. Hing
1. a.Kecil per tindakan 3.000,00 46.500,00 49.500,00
2. b.Sedang per tindakan 5.000,00 93.000,00 98.000,00
3. c.Besar per tindakan 7.000,00 139.500,00 146.500,00 2. Perawatan Jenazah
4. a.Kecil per tindakan 7.000,00 23.250,00 30.250,00
5. b.Sedang per tindakan 20.000,00 69.750,00 89.750,00
6. c.Besar per tindakan 30.000,00 93.000,00 123.000,00
7. d.Khusus per tindakan 650.000,00 175.000,00 825.000,00 3. Memandikan Jenazah
8. a.Dari Bangsal per jenazah 20.000,00 46.500,00 66.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
9. b.Dari Luar per jenazah 20.000,00 60.750,00 80.750,00 4. Injeksi Formalin
10. a.Vema Sexiotion per jenazah 160.000,00 558.000,00 718.000,00
11. b.Injeksi/suntik rongga per jenazah 72.000,00 279.000,00 351.000,00 Keterangan:
  1. 1.Hecting Kecil adalah Tindakan penjahitan luka ringan.
  2. 2.Hecting Sedang adalah Tindakan jahit luka dengan kompleksitas sedang.
  3. 3.Hecting Besar adalah Penjahitan luka berat atau kompleks.
  4. 4.Perawatan Jenazah Kecil adalah Perawatan jenazah sederhana dan tanpa komplikasi, yang melibatkan prosedur dasar.
  5. 5.Perawatan Jenazah Sedang adalah Perawatan jenazah yang memerlukan penanganan tambahan karena terdapat sedikit luka atau tindakan medis ringan.
  6. 6.Perawatan Jenazah Besar adalah Perawatan jenazah yang membutuhkan tindakan intensif dan menyeluruh, karena kondisi tubuh kompleks atau rusak.
  7. 7.Perawatan Jenazah Khusus adalah Tindakan perawatan jenazah yang dilakukan pada kasus infeksius atau berisiko tinggi, atau kondisi jenazah memerlukan protokol khusus. (i) VISUM ET REPERTUM NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN 1. VISUM ET REPERTUM
12. a.Visum Hidup per kegiatan 3.000,00 18.600,00 21.600,00
13. b.Visum Pemeriksaan Luar Mayat per kegiatan 17.500,00 32.500,00 50.000,00 (j) HCT NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  1. 1.Konseling Pra Test per kunjungan 0 10.000,00 10.000,00 Test Rapid Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
  2. 2.a. Tingkat I per test 5.000,00 7.500,00 12.500,00
14. b.Tingkat II per test 5.000,00 5.500,00 10.500,00
15. c.Tingkat III per test 5.000,00 4.500,00 9.500,00
  1. 3.Konseling Paska Test per kunjungan 0 15.500,00 15.500,00 Keterangan: 1.Tingkat I adalah pemeriksaan level awal atau tahap pertama.
  2. 2.Tingkat II adalah pemeriksaan lanjutan untuk menentukan derajat keparahan dengan pasien gejala ringan.
  3. 3.Tingkat III adalah pemeriksaan lanjutan untuk menentukan derajat keparahan dengan pasien gejala Berat. (k) BANK DARAH
(1)PEMERIKSAAN DARAH TANPA GEL TEST NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.000,00 16.700,00 18.700,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 7.500,00 8.500,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.000,00 21.400,00 23.400,00

(2)PEMERIKSAAN DARAH DENGAN GEL TEST NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Cross Match per kantong 2.000,00 16.700,00 18.700,00
2.Golongan Darah per pemeriksaan 1.000,00 7.500,00 8.500,00
3.WB, PRC, Plasma per kantong 2.000,00 21.400,00 23.400,00 Keterangan: Harga Bahan untuk Jenis Pemeriksaan WB, PRC, Plasma disesuaikan dengan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Jawa Tengah. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (l) STERILISASI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1.Sterilisasi DTT per Bungkus

a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) per paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) per paket 3.000,00 2.000,00 5.000,00
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) per paket 4.000,00 3.000,00 7.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) per paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) per paket 9.000,00 5.000,00 14.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 8.000,00 5.000,00 13.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) per paket 6.000,00 4.000,00 10.000,00
1. 2.Sterilisasi Suhu Rendah per Bungkus
a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) per paket 77.000,00 39.000,00 116.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 28.000,00 15.000,00 43.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) per paket 17.000,00 9.000,00 26.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) per paket 20.000,00 10.000,00 30.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) per paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) per paket 18.000,00 9.000,00 27.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) per paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) per paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) per paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) per paket 55.000,00 28.000,00 83.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 33.000,00 17.000,00 50.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) per paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 3.Sterilisasi Suhu Tinggi
a.Paket Flat A (Uk 38 cm X 40 cm) per paket 13.000,00 6.000,00 19.000,00
b.Paket Flat B (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 27.000,00 15.000,00 42.000,00
c.Paket Flat C (Uk 20 cm X 20 cm) per paket 17.000,00 9.000,00 26.000,00
d.Paket Flat D (Uk 15 cm X 30 cm) per paket 18.000,00 9.000,00 27.000,00
e.Paket Flat E (Uk 15 cm X 15 cm) per paket 10.000,00 6.000,00 16.000,00
f.Paket Flat F (Uk 10 cm X 40 cm) per paket 18.000,00 9.000,00 27.000,00
g.Paket Flat G (Uk 10 cm X 30 cm) per paket 14.000,00 7.000,00 21.000,00
h.Paket Flat H (Uk 10 cm X 25 cm) per paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00
i.Paket GST A (Uk 38 cm X 35 cm) per paket 67.000,00 35.000,00 102.000,00
j.Paket GST B (Uk 20 cm X 40 cm) per paket 55.000,00 28.000,00 83.000,00
k.Paket GST C (Uk 20 cm X 35 cm) per paket 33.000,00 17.000,00 50.000,00
l.Paket GST D (Uk 20 cm X 25 cm) per paket 11.000,00 6.000,00 17.000,00
1. 4.Kassa
a.Bungkus Kecil (10) per bungkus 13.000,00 6.000,00 19.000,00
b.Bungkus Besar (25) per bungkus 260.000,00 125.000,00 385.000,00 (m) PELAYANAN KEUR DAN MEDICAL CHECK UP NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
1. 1.Pelayanan Keur/Pemeriksaan Klinik per pemeriksaan 4.000,00 30.000,00 34.000,00
2. 2.Konsul Pemeriksaan Klinik per kunjungan 0 30.000,00 30.000,00
3. 3.Medical Check Up
a.Paket MCU 1 per paket 47.000,00 134.800,00 181.800,00
b.Paket MCU 2 per paket 430.150,00 247.800,00 677.950,00
c.Paket MCU 3 per paket 176.000,00 95.750,00 271.750,00
d.Paket MCU 4 per paket 206.000,00 235.750,00 441.750,00 Keterangan: Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
1. 1.Retribusi Medical Check Up tanpa memperhitungkan Retribusi Rekam Medis dan Asuhan Keperawatan.
2. 2.Pelayanan Medical Check Up dapat dilayani sesuai dengan jenis pemeriksaan yang dibutuhkan diluar dari paket medical check up (n) GAS MEDIK NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
3. 1.Pemakaian Gas Medik O2 60,00/liter 0 60/liter
4. 2.Pemakaian Gas Medik NO2 880,00/liter 0 880/liter Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
5. 4.PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT/KLINIK RAWAT INAP NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1) PELAYANAN RAWAT JALAN a) Pemeriksaan umum Kunjungan - 10.000,00 10.000,00 *) Untuk warga KTP Kabupaten Boyolali dibebaskan b) 1 Konsultasi antar pelayanan Kunjungan 10.000,00 10.000,00 Rujukan internal 2 Konsultasi psikologi Kunjungan 10.000,00 10.000,00 Rujukan internal 3 Konsultasi dokter Kunjungan 10.000,00 10.000,00 Rujukan internal 4 Konsul dokter Spesialis Kunjungan 15.000,00 15.000,00 Rujukan internal c) 1 Visum et repertum hidup Kunjungan 10.000,00 10.000,00 20.000,00 2 Visum et repertum mati (bagian luar) Kunjungan 15.000,00 25.000,00 40.000,00 Keterangan : Biaya Pelayanan hanya berlaku untuk satu kali pelayanan per kunjungan 2) PELAYANAN GAWAT DARURAT a) Pemeriksaan umum unit gawat darurat Kunjungan 25.000,00 25.000,00 b) Asuhan keperawatan/kebidanan unit gawat darurat Kunjungan 5.000,00 5.000,00 c) Stabilitasi pasien unit gawat darurat Kunjungan 20.000,00 25.000,00 45.000,00 3) PELAYANAN RAWAT INAP a) Visite Pemeriksaan 10.000,00 10.000,00 b) Asuhan Keperawatan/Kebidanan Pemeriksaan 33.000,00 33.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) c) Biaya kamar per hari Kamar 105.000,00 - 105.000,00 Besaran tarif kamar rawat inap belum termasuk Tarif tindakan,harga obat dan harga bahan habis pakai lainnya Keterangan : Besaran Tarif Rawat Inap di atas belum termasuk tarif tindakan, harga obat, dan harga bahan habis pakai. 4) TINDAKAN a) Tindakan medik umum 1 Tindakan Kecil (a) Injeksi Intramuscular Tindakan 2.000,00 1.000,00 3.000,00 (b) Injeksi Subcutan Tindakan 2.000,00 1.000,00 3.000,00 (c) Injeksi Intravena Tindakan 2.000,00 5.000,00 7.000,00 (d) Luka/medikasi/ganti balut Luka/medikasi/ganti balut 1- 2 titik Tindakan 4.000,00 8.000,00 12.000,00 (e) Luka medikasi/ganti balut 3- 4 titik Tindakan 10.000,00 18.000,00 28.000,00 (f) Luka/medikasi/ganti balut >5 titik Tindakan 14.000,00 26.000,00 40.000,00 (g) Perawatan luka bakar < 5% Tindakan 6.000,00 7.000,00 13.000,00 (h Toucher rectal Tindakan 2.000,00 8.000,00 10.000,00 (i) Tindik Tindakan 2.000,00 8.000,00 10.000,00 (j) Skin test Tindakan 2.000,00 8.000,00 10.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) (k Isap lendir Tindakan 3.000,00 10.000,00 10.000,00 (l) Pasang infus Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00 (m Lepas Infus Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00 (n) Pengambilan benda asing ditelinga/hidung Tindakan 4.000,00 9.000,00 13.000,00 (o) Pengambilan benda asing tanpa sayatan Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00 (p) Jahit luka 1-4 simpul Tindakan 6.000,00 7.000,00 13.000,00 (q) Debridement luka kecil Tindakan 6.000,00 7.000,00 13.000,00 (r) Pasang kateter Tindakan 5.000,00 8.000,00 13.000,00 (s) Lepas kateter Tindakan 2.000,00 4.000,00 6.000,00 (t) Pasang spalk/fiksasi fraktur/dislokasi Tindakan 7.000,00 6.000,00 13.000,00 (u) Pasang/ganti tampon Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00 (v) Mantoux Test Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00 (w) Lepas Sonde lambung Tindakan 3.000,00 10.000,00 13.000,00 (x) USG Tindakan 25.000,00 50.000,00 75.000,00 (y) EKG Tindakan 10.000,00 30.000,00 40.000,00 2 Tindakan Sedang (a) IVA Tes Tindakan 15.000,00 10.000,00 25.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) (b) Memasukkan Obat Suppositoria/Per Vaginam Tindakan 2.000,00 6.000,00 8.000,00 (c) Angkat Jahitan < 5 Tindakan 2.000,00 6.000,00 8.000,00 (d) Angkat Jahitan 5 - 10 Tindakan 3.000,00 9.000,00 12.000,00 (e) Angkat jahitan > 10 Tindakan 4.000,00 9.000,00 13.000,00 (f) Jahit Luka 5-10 simpul Tindakan 12.000,00 14.000,00 26.000,00 (g) Jahit Luka >10 simpul Tindakan 20.000,00 19.000,00 39.000,00 (h) Pengambilan beda asing dengan sayatan Tindakan 10.000,00 16.000,00 26.000,00 (i) Nekrotomi luka sedang Tindakan 6.000,00 10.000,00 16.000,00 (j) Debridement Luka Sedang Tindakan 6.000,00 10.000,00 16.000,00 (k) Bilas Lambung Tindakan 5.000,00 20.000,00 25.000,00 (l) Pengambilan serumen Tindakan 3.000,00 11.000,00 14.000,00 (m) Epilasi Bulu Mata Tindakan 3.000,00 12.000,00 15.000,00 (n) Perawatan Luka Bakar 5 - 10% Tindakan 12.000,00 14.000,00 26.000,00 (o) Nebulizer Tindakan 7.000,00 8.000,00 15.000,00 (p) Irigasi Telinga/Mata Tindakan 10.000,00 15.000,00 25.000,00 (q) Insisi abses Tindakan 10.000,00 20.000,00 30.000,00 (r) Necrotomi Luka Besar Tindakan 10.000,00 15.000,00 25.000,00 (s) Perawatan Luka Bakar > 10 % Tindakan 20.000,00 20.000,00 40.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) (t) Resusitasi Jantung Paru Tindakan 5.000,00 25.000,00 30.000,00 (u) Resusitasi neonatus Tindakan 5.000,00 25.000,00 30.000,00 (v) Cabut Kuku Tindakan 10.000,00 30.000,00 40.000,00 (w) jahit Luka >10 simpul Tindakan 20.000,00 19.000,00 39.000,00 3 Tindakan Operasi Minor (a) Eksterpasi Lipoma, Ateroma,Verruca, Ganglion Tindakan 100.000,00 150.000,00 250.000,00 (b) Krioterapi Tindakan 50.000,00 45.000,00 95.000,00 (c) Sircum sisi Tindakan 100.000,00 150.000,00 250.000,00 b) Tindakan gigi dan mulut Tindakan Gilut Kategori I 1 Tumpatan sementara Tindakan 18.000,00 7.000,00 25.000,00 2 Tumpatan dari Pulp Capping (Gigi seri) Tindakan 25.000,00 10.000,00 35.000,00 3 Pulpotonya/Perawatan saluran akar gigi mula Tindakan 36.000,00 11.000,00 47.000,00 4 Tumpatan glass 10120 mer Tumpatan warna sesuai gigi tanpa Sinar (LC) Tindakan 44.000,00 17.500,00 61.500,00 5 Tumpatan Komposit/Tumpatan Warna sesuai gigi dengan Sinar (LC) Tindakan 81.000,00 19.000,00 100.000,00 6 Pencabutan gigi anak dengan Chloraetlyl Tindakan 21.000,00 7.500,00 28.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 7 Pencabutan gigi anak dengan anestesi oles Cylocain Tindakan 25.000,00 7.500,00 32.500,00 8 Pencabutan gigi dengan anestesi injeksi Tindakan 26.500,00 13.500,00 40.000,00 9 Pencabutan gigi denga Cytojec Tindakan 25.000,00 15.000,00 40.000,00 10 Pencabutan gigi dengan komplikasi Tindakan 34.000,00 26.000,00 60.000,00 11 Pencabutan gigi anak dengan anestesi injeksi Tindakan 20.000,00 10.000,00 30.000,00 12 Scalling/Pembersihan karang gigi per regio Tindakan 23.000,00 12.000,00 35.000,00 13 Curetage Tindakan 25.000,00 10.000,00 35.000,00 14 Operculectomy gigi decidus Tindakan 25.000,00 15.000,00 40.000,00 15 Incisi mucocel pengambilan benjolan cair daerah bibir Tindakan 25.000,00 15.000,00 40.000,00 16 Buka jahitan Tindakan 11.000,00 5.000,00 16.000,00 17 Trepanasi Tindakan 12.500,00 7.500,00 20.000,00 18 Fissure sealant Tindakan 34.000,00 15.000,00 49.000,00 19 Pemeriksaan odontogram Tindakan 2.500,00 25.000,00 27.500,00 c) Keluarga Berencana 1 Pemasangan IUD Tindakan 25.000,00 75.000,00 100.000,00 2 Pencabutan IUD Tindakan 25.000,00 75.000,00 100.000,00 3 Kontrol IUD Tindakan 5.000,00 10.000,00 15.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 4 Pemasangan Implan Tindakan 25.000,00 75.000,00 100.000,00 5 Pencabutan Implan Tindakan 25.000,00 75.000,00 100.000,00 6 Vasectomy/MOP Tindakan 20.000,00 150.000,00 170.000,00 7 Tubectomy Tindakan 20.000,00 200.000,00 220.000,00 8 Suntik KB Tindakan 25.000,00 25.000,00 d) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 1 Paket Persalinan Normal a) Penolong oleh bidan Tindakan 400.000,00 300.000,00 700.000,00 b Penolong oleh dokter Tindakan 500.000,00 400.000,00 900.000,00 2 Manual Placenta Tindakan 10.000,00 25.000,00 35.000,00 3 Curretage Tindakan 90.000,00 60.000,00 150.000,00 4 Resusitasi Bayi Baru lahir Tindakan 30.000,00 20.000,00 50.000,00 5 Resusitasi Bayi Baru lahir dengan Asfiks Tindakan 30.000,00 70.000,00 100.000,00 Keterangan : Besar tarif Keluarga Berencana tersebut berlaku untuk peserta KB Mandiri, sedangkan KB program sesuai dengan peraturan perundang-undangan 5) REHABILITASI MEDIK a) Fisioterapi 1 Infra Red Tindakan 11.000,00 14.000,00 025.000,00 2 Infra Red Standing Tindakan 13.000,00 17.000,00 30.000,00 3 Electric Stimulator Tindakan 14.000,00 16.000,00 30.000,00 4 Laser Tindakan 5.000,00 8.000,00 13.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 5 Ultrasound Therapy Tindakan 14.000,00 16.000,00 30.000,00 6 Short Wave Diathermi Tindakan 6.000,00 7.000,00 13.000,00 7 Micro Wave Diathermi Tindakan 6.000,00 11.000,00 17.000,00 8 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation Tindakan 8.000,00 11.000,00 19.000,00 9 Traksi Tindakan 6.000,00 11.000,00 17.000,00 10 Terapi Latihan Exercise Tindakan 13.000,00 13.000,00 26.000,00 11 General Exercise Tindakan 12.000,00 13.000,00 25.000,00 12 Vibrator Therapy Tindakan 12.000,00 13.000,00 25.000,00 13 Massage Therapy Tindakan 12.000,00 13.000,00 25.000,00 b) Psikoterapi 1 Tes Grafis Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 2 Tes warteg Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 3 Tes EPPS Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 4 Tes KUDER Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 5 Tes SSCT Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 6 Tes SPM Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 7 Tes WAIS Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 8 Tes BINET Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 9 Ter IST Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 10 Tes CPM Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 11 Tes. E ENOUGH Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 12 Tes Pemahaman Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 13 Tes Berhitung Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 14 Tes Penalaran Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 15 Tes Mekanik Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 16 Tes R. Bidang Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 17 Tes Ungkapan Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 18 Tes Cepat Teliti Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 19 Tes KRAEPELIN Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 20 Tes CIFT Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 21 Tes SNQ Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 22 Tes RM Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 23 Tes Somatisasi Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 24 Tes T-MAS Tindakan 4.000,00 6.000,00 10.000,00 6) PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL INTEGRASI a) Akupresur Tindakan 7.000,00 15.000,00 22.000,00 b) Akupuntur kencantikan atau kosmetik Tindakan 9.000,00 20.000,00 29.000,00 7) HOME CARE/PERAWATAN DI RUMAH a) Perawat/bidan (per orang per kunjungan) Tindakan 10.000,00 23.000,00 33.000,00 b) Dokter (per orang per kunjungan) Tindakan 15.000,00 35.000,00 50.000,00 8) PENGGUNAAN OKSIGEN a) Pemasangan/ pemeliharaan/ hari penggunan/ hari 5.000,00 5.000,00 1) Pemakaian gas medik O2 Per liter 60,00 60,00 2) Pemakaian gas medik NO2 Per liter 880,00 880,00 3) Pemasangan/ pemeliharaan/ hari penggunan/ hari 10.000,00 10.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 9) PENUNJANG PELAYANAN MEDIK a) PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK 1 Pemeriksaan Darah (a) Darah Rutin dengan analizer Pemeriksaan 30.000,00 35.000,00 5.000,00 35.000,00 40.000,00 (b) Darah lengkap per parameter

(1)Haemoglobin (HB) Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
(2)Antal Lekosit (AL) Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
(3)Antal Eritrosit (AE) Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
(4)Hitung Jenis Lekosit (HJL) Pemeriksaan 9.500,00 2.500,00 12.000,00
(5)Haemotokrit Pemeriksaan 5.500,00 2.500,00 8.000,00
(6)Antal Trombosit (AT) Pemeriksaan 9.500,00 2.500,00 12.000,00
(7)Golongan Darah Pemeriksaan 5.500,00 2.500,00 8.000,00
(8)Laju Endap Darah (LED) Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
(9)HCT Pemeriksaan 5.500,00 2.500,00 8.000,00 (c) Retikulosit Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00 (d) Faktor pembekuan Darah
(1)Pemeriksaan Pemeriksaan 4.000,00 3.000,00 7.000,00
(2)Pemeriksaan Pemeriksaan 4.000,00 3.000,00 7.000,00 2 PemeriksaanKimia Darah (a) Gula Pemeriksaan 13.000,00 3.000,00 16.000,00 (b) Ureum Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) (c) Creatinin Pemeriksaan 25.000,00 5.000,00 30.000,00 (d) Protein Total Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 (e) Albumin Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 (f) Protein Total, Albumin, Globulin Pemeriksaan 37.000,00 8.000,00 45.000,00 (g) Bilirubin Total Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 (h) Bilirubin Direct Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 (i) SGOT Pemeriksaan 17.000,00 5.000,00 22.000,00 (j) SGPT Pemeriksaan 17.000,00 5.000,00 22.000,00 (k) Alkali phosphate Pemeriksaan 18.000,00 4.000,00 22.000,00 (l) Cholesterol Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 (m) Trigliserida Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 (n) Uric Acid (Asam Urat) Pemeriksaan 18.000,00 5.000,00 23.000,00 (o) HDL Cholesterol Pemeriksaan 29.000,00 5.000,00 34.000,00 (p) LDL Cholesterol Pemeriksaan 35.000,00 5.000,00 40.000,00 (q) HBA1C Pemeriksaan 135.000,00 15.000,00 150.000,00 3 Urine (a) Pemeriksaan Urine dengan Analizer Pemeriksaan 12.000,00 5.000,00 17.000,00 (b) Pemeriksaan Urine per parameter Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
(1)Fisik Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(2)BJ Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(3)pH Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(4)Reduksi Pemeriksaan 3.000,00 1.000,00 4.000,00
(5)Protein Pemeriksaan 3.000,00 1.000,00 4.000,00
(6)Nitrit Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(7)Leukosit Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(8)Blood Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(9)Urobilinogen Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(10)Bilirubin Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(11)Keton Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
(12)Sedimen Pemeriksaan 5.000,00 3.000,00 8.000,00 (c) Pemeriksaan Urin Rutin terdiri dari : Pemeriksaan Urin 10 Parameter dan Sedimen Pemeriksaan 17.750,00 7.250,00 25.000,00 (d) Pemeriksaan Urin 3 Parameter terdiri dari : Pemeriksaan Pemeriksaan 6.750,00 2.250,00 9.000,00 (e) Mikroalbuminuria Pemeriksaan 110.000,00 10.000,00 120.000,00 (f) Test Narkoba per parameter Pemeriksaan 37.000,00 3.000,00 40.000,00 (g) Tes Kehamilan Pemeriksaan 7.000,00 3.000,00 10.000,00 4 Mikrobiologi/Imunologi/Serologi (a) Pemeriksaan Mikrobiologi
(1)Rectal Swab Pemeriksaan 6.000,00 3.000,00 9.000,00
(2)Jamur/Candida Pemeriksaan 7.000,00 5.000,00 12.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
(3)Neisseria Gonorrhoe Pemeriksaan 7.000,00 5.000,00 12.000,00
(4)Telur Cacing/Amuba Pemeriksaan 15.000,00 7.000,00 22.000,00
(5)Trichomonas sp Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00
(6)Diphteri Pemeriksaan 8.000,00 4.000,00 12.000,00
(7)Leptospirosis Pemeriksaan 45.000,00 5.000,00 50.000,00
(8)Malaria Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00
(9)Mikrofilaria Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00
(10)Mycobacterium tuberculosis Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00 (b) Pemeriksaan Imunoserologi
(1)TPHA Pemeriksaan 25.000,00 5.000,00 30.000,00
(2)HBsAg Pemeriksaan 35.000,00 5.000,00 40.000,00
(3)HBsAg Titer Pemeriksaan 40.000,00 5.000,00 45.000,00
(4)Anti HBs Pemeriksaan 50.000,00 5.000,00 55.000,00
(5)HCV Pemeriksaan 40.000,00 5.000,00 45.000,00
(6)Anti HCV Pemeriksaan 50.000,00 5.000,00 55.000,00
(7)Dengue Blot IgG Pemeriksaan 80.000,00 10.000,00 90.000,00
(8)Dengue Blot IgM Pemeriksaan 80.000,00 10.000,00 90.000,00
(9)Widal Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00
(10)IgM Salmonella Typhi Pemeriksaan 75.000,00 10.000,00 85.000,00
(11)CD4 Pemeriksaan 200.000,00 10.000,00 210.000,00
(12)Dengue NS1Ag Pemeriksaan 90.000,00 10.000,00 100.000,00
(13)Pemeriksaan Rapid Antigen Pemeriksaan 85.000,00 14.000,00 99.000,00
(14)Sifilis Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 5 Tinja Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) Pemeriksaan Faeces Rutin Pemeriksaan 8.000,00 5.000,00 13.000,00 6 Biomolekuler (a) Pengambilan Swab dan/atau Polymerase Chain Reaction Test (PCR) Pemeriksaan 100.000,00 50.000,00 150.000,00 (b) Pengambilan Sampel dan Pemeriksaan GeNose19 Pemeriksaan 10.000,00 15.000,00 25.000,00 7 Uji Silang (a) Uji Fungsi Paru Pemeriksaan 25.000,00 5.000,00 30.000,00 (b) Uji silang TBC/Malaria Pemeriksaan 7.500,00 2.500,00 10.000,00 b) PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI 1 Patologi Anatomi (a) IVA Test Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 (b) Pemeriksaan Pap Smear Pemeriksaan 110.000,00 15.000,00 125.000,00 c) ELEKTROMEDIK 1 Elektrokardiografi Pemeriksaan 20.000,00 20.000,00 40.000,00 2 Ultrasonografi Pemeriksaan 40.000,00 30.000,00 70.000,00 3 Doppler Pemeriksaan 10.000,00 10.000,00 20.000,00 4 Spirometer Pemeriksaan 20.000,00 10.000,00 30.000,00 10) PELAYANAN KESEHATAN NON MEDIK a) PELAYANAN PEMERIKSAAN DALAM RANGKA PENERBITAN SURAT KETERANGAN 1 Pemeriksaan dalam rangka penerbitan Surat keterangan sehat Pemeriksaan 1.000,00 4.000,00 5.000,00 2 Pemeriksaan dalam rangka penerbitan Surat keterangan sehat untuk Pemeriksaan 3.500,00 1.500,00 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO URAIAN SATUAN TARIF KETERANGAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) calon haji/asuransi/gigi (Odontogram) 3 Pemeriksaan dalam rangka penerbitan Surat keterangan calon penganten (Capeng) Pemeriksaan 3.500,00 1.500,00 5.000,00

5.RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS LABORATORIUM KESEHATAN

a.PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 MPN Coliform dan E. Coli Pemeriksaan 90.000,00 10.000,00 100.000,00 2 Membran Filter (CFU) Coliform + E.Coli Pemeriksaan 106.500,00 23.500,00 130.000,00 3 ALT /Angka Kuman Usap (Alat Makanan, Alat Minum) Pemeriksaan 45.000,00 10.000,00 55.000,00 4 AKK /Angka Jamur Pemeriksaan 45.000,00 10.000,00 55.000,00 5 Sel Ragi / Yeast Pemeriksaan 40.000,00 10.000,00 50.000,00 6 Identifikasi kuman :
a.Bacillus Sp Pemeriksaan 35.000,00 10.000,00 45.000,00
b.Brussela Sp Pemeriksaan 30.000,00 10.000,00 40.000,00
c.Clostridium Sp Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
d.E. Coli Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
e.Enterobacter Pemeriksaan 30.000,00 10.000,00 40.000,00
f.Enterococcus Pemeriksaan 30.000,00 10.000,00 40.000,00
g.Pseudomonas Sp Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
h.Salmonella Sp Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
i.Shigella Sp Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
j.Staphylococcus Sp Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
k.Streptococcus Sp Pemeriksaan 30.000,00 10.000,00 40.000,00
l.Vibrio Sp Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
m.Heterotopic Plate Count (HPC) Pemeriksaan 50.000,00 10.000,00 60.000,00
n.Legionella Sp Pemeriksaan 40.000,00 10.000,00 50.000,00
b.PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK 1) HEMATOLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Darah Rutin dengan analizer 30.000,00 5.000,00 35.000,00 2 Darah lengkap per parameter
a.Haemoglobin Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
b.Antal Lekosit Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
c.Antal Eritrosit Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00
d.Hitung Jenis Lekosit Pemeriksaan 9.500,00 2.500,00 12.000,00
e.Haemotokrit Pemeriksaan 5.500,00 2.500,00 8.000,00
f.Antal Trombosit Pemeriksaan 9.500,00 2.500,00 12.000,00
g.Golongan Darah Pemeriksaan 5.500,00 2.500,00 8.000,00
h.Laju Endap Darah Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00 3 Retikulosit Pemeriksaan 6.500,00 3.500,00 10.000,00 4 Faktor Pembekuan Darah Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
a.Clotting Time Pemeriksaan 4.000,00 3.000,00 7.000,00
b.Bleeding Time Pemeriksaan 4.000,00 3.000,00 7.000,00 2) KIMIA DARAH NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Gula Pemeriksaan 13.000,00 3.000,00 16.000,00 2 Ureum Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 3 Creatinin Pemeriksaan 25.000,00 5.000,00 30.000,00 4 Protein Total Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 5 Albumin Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 6 Protein Total, Albumin, Globulin Pemeriksaan 37.000,00 8.000,00 45.000,00 7 Bilirubin Total Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 8 Bilirubin Direct Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00 9 SGOT Pemeriksaan 17.000,00 5.000,00 22.000,00 10 SGPT Pemeriksaan 17.000,00 5.000,00 22.000,00 11 Alkali phosphate Pemeriksaan 18.000,00 4.000,00 22.000,00 12 Cholesterol Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 13 Trigliserida Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 14 Uric Acid (Asam Urat) Pemeriksaan 18.000,00 5.000,00 23.000,00 15 HDL Cholesterol Pemeriksaan 31.000,00 5.000,00 36.000,00 16 LDL Cholesterol Pemeriksaan 40.000,00 5.000,00 45.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 17 HBA1C Pemeriksaan 135.000,00 15.000,00 150.000,00 3) URIN NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan Urine dengan Analizer Pemeriksaan 12.000,00 5.000,00 17.000,00 2 Pemeriksaan Urine per Parameter
a.Fisik Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
b.BJ Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
c.pH Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
d.Reduksi Pemeriksaan 3.000,00 1.000,00 4.000,00
e.Protein Pemeriksaan 3.000,00 1.000,00 4.000,00
f.Nitrit Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
g.Leukosit Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
h.Blood Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
i.Urobilinogen Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
j.Bilirubin Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
k.Keton Pemeriksaan 750,00 250,00 1.000,00
l.Sedimen Pemeriksaan 5.000,00 3.000,00 8.000,00 3 Pemeriksaan Urin Rutin terdiri dari : Pemeriksaan Urin 10 Parameter dan Sedimen Pemeriksaan 17.750,00 7.250,00 25.000,00 4 Pemeriksaan Urin 3 Parameter terdiri dari : Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) Pemeriksaan pH, Reduksi dan Protein Pemeriksaan 6.750,00 2.250,00 9.000,00 5 Mikroalbuminuria Pemeriksaan 110.000,00 10.000,00 120.000,00 6 Test Narkoba per parameter Pemeriksaan 37.000,00 3.000,00 40.000,00 7 Tes Kehamilan Pemeriksaan 7.000,00 3.000,00 10.000,00 4) MIKROBIOLOGI / IMUNOLOGI/ SEROLOGI NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan Mikrobiologi
a.Rectal Swab Pemeriksaan 6.000,00 3.000,00 9.000,00
b.Jamur Candida Pemeriksaan 7.000,00 5.000,00 12.000,00
c.Neisseria Gonorrhoe Pemeriksaan 7.000,00 5.000,00 12.000,00
d.Telur Cacing / Amuba Pemeriksaan 15.000,00 7.000,00 22.000,00
e.Trichomonas sp Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00
f.Diphteri Pemeriksaan 8.000,00 4.000,00 12.000,00
g.Leptospirosis Pemeriksaan 45.000,00 5.000,00 50.000,00
h.Malaria Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00
i.Mikrofilaria Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00
j.Mycobacterium tuberculosis Pemeriksaan 15.000,00 5.000,00 20.000,00 2 Pemeriksaan Imunoserologi
a.TPHA Pemeriksaan 25.000,00 5.000,00 30.000,00
b.HBsAg Pemeriksaan 35.000,00 5.000,00 40.000,00
c.HBsAg Titer Pemeriksaan 40.000,00 5.000,00 45.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
d.Anti HBs Pemeriksaan 50.000,00 5.000,00 55.000,00
e.HCV Pemeriksaan 40.000,00 5.000,00 45.000,00
f.Anti HCV Pemeriksaan 50.000,00 5.000,00 55.000,00
g.Dengue Blot IgG Pemeriksaan 80.000,00 10.000,00 90.000,00
h.Dengue Blot IgM Pemeriksaan 80.000,00 10.000,00 90.000,00
i.Widal Pemeriksaan 16.000,00 4.000,00 20.000,00
j.IgM Salmonella Typhi Pemeriksaan 75.000,00 10.000,00 85.000,00
k.CD4 Pemeriksaan 200.000,00 10.000,00 210.000,00
l.Dengue NS1Ag Pemeriksaan 90.000,00 10.000,00 100.000,00
m.Pemeriksaan Rapid Antigen Pemeriksaan 85.000,00 14.000,00 99.000,00
n.HBsAg Elisa Pemeriksaan 60.000,00 15.000,00 75.000,00
1. 0.Salmonella IgM (Tubex) Pemeriksaan 140.000,00 10.000,00 150.000,00 5) TINJA NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan Faeces Rutin Pemeriksaan 8.000,00 5.000,00 13.000,00 6) BIOMOLEKULER NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Pemeriksaan PCR Test Pemeriksaan 258.000,00 17.000,00 275.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 2 PCR HPV DNA Pemeriksaan 310.000,00 40.000,00 350.000,00 3 TCM TBC Program Pemeriksaan 25.000,00 25.000,00 7) UJI SILANG NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Uji Silang TBC Pemeriksaan 7.500,00 2.500,00 10.000,00 2 Uji Silang Malaria Pemeriksaan 7.500,00 2.500,00 10.000,00
c.PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN SATUAN RETRIBUSI JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 IVA Test Pemeriksaan 20.000,00 5.000,00 25.000,00 2 Pemeriksaan Pap Smear Pemeriksaan 110.000,00 15.000,00 125.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. B. PELAYANAN KEBERSIHAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN A. RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA bulan 5.000,00 B. BISNIS-
a.Bisnis Kecil
1. 1.Pertokoan diluar pasar, Bengkel, cuci moil, salon, Jasa Profesi Non Medis, catering, apotek, warung makan bulan 50.000,00
2. 2.PKL/Warung Makan Semi Permanen hari 300,00
3. 3.Kios/Toko Pasar hari 300,00
4. 4.Pedagang Los/Pelataran Pasar hari 200,00
b.Bisnis Menengah Minimarket, restoran, kegiatan lain sejenis bulan 80.000,00
c.Bisnis Besar Mall, kegiatan lain sejenis bulan 120.000,00 C. FASILITAS MASYARAKAT MILIK SWASTA Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN
a.Fasmas Milik Swasta Kelas I Hotel melati, homestay, penginapan pendidikan swasta/sekolah, pondok pesantren, laboratorium dan sejenisnya bulan 75.000,00
b.Fasmas Milik Swasta Kelas II Gedung/Lapangan bulan 150.000,00
c.Fasmas Milik Swasta Kelas II Gedung Pertemuan, Hotel Berbintang bulan 250.000,00 D. INDUSTRI
a.Industri Kelas 1 bulan 75.000,00 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2021 tentang Tata Cara Perhitungan Tarif Retribusi dalam Penyelenggaraan Penanganan Sampah
a.Industri kelas 1 adalah kelas industri yang diperuntukan bagi keperluan industri
b.Industri Kelas 2 bulan 90.000,00
c.Industri Kelas 3 bulan 150.000,00
d.Industri Kelas 4 bulan 250.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN kecil/industri rumah tangga dengan daya yang disediakan 450 VA sampai dengan 14 kVA.
b.Industri kelas 2 adalah kelas industri yang diperuntukan bagi keperluan industri sedang dengan daya yang disediakan di atas 14 kVA sampai dengan 200 kVA.
c.Industri kelas 3 adalah kelas industri yang diperuntukan bagi keperluan industri menengah dengan daya yang disediakan diatas 200 kVA.
d.Industri kelas 4 adalah kelas industri yang diperuntukan bagi keperluan industri besar dengan daya Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN yang disediakan 30.000 kVA keatas. E. UMUM a.Umum I
1. 1.Perkantoran, Pendidikan, Lapas bulan 75.000,00
2. 2.Rumah Sakit, Puskesmas Rawat/Rumah Sakit/Poliklinik (Daerah dan Swasta) hari/Tempat Tidur/Pasien 600,00 Cara Perhitungan: Retribusi=Perhitungan Rawat Inap (a)+ Perhitungan Rawat Jalan (b) (a) Bor (%) x Jumlah tempat tidur x Jumlah hari bulan perhitungan x Rp600,00 (b) Jumlah pasien rawat jalan x Rp600,00 3 Bor (Bed Occupancy Ratio) atau angka penggunaan tempat tidur atau keterisian tempat tidur yaitu prosentase pemakaian tempat tidur pada satu satuan waktu tertentu. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN
3. 3.Terminal
a.Los hari 100,00
b.Kios hari 200,00
1. 4.Bandara Volume Sampah m3 15.000,00
b.Umum 2 Perbankan, Perusahaan Umum bulan 100.000,00
c.Umum 3 Pengunjung Obyek Wisata orang 500,00 F. INSIDENTAL
a.Kegiatan Keramaian Lainnya, Kegiatan Olah Raga, Kegiatan Hiburan
1. 1.Kapasitas < 500 orang Event 500.000,00
2. 2.Kapasitas < 500 -1.000 orang Event 1.000.000,00
3. 3.Kapasitas > 1000 Orang Event 1.500.000,00
b.Penggunaan Sendiri/membuang sendiri ke TPA oleh orang pribadi/badan m3 15.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGANJASA LAYANAN TOTAL G. PELAYANAN PENYEDOTAN KAKUS Kelompok I (MBR, Gedung Pemerintah, Tempat Ibadah, Sosial)
1. 1.Jarak 0 s.d. ≤ 15 km Unit Septic Tank 93.600,00 93.600,00 a. Kapasitas Septic Tank maksimum 1,5 m3
b.Jarak merupakan jarak perjalanan terdekat yang dihitung dari IPLT sampai Balai Desa lokasi pelanggan, menggunakan aplikasi pengukur jarak perjalanan.
1. 2.Jarak 15 s.d. ≤ 30 km Unit Septic Tank 108.100,00 108.100,00
2. 3.Jarak 30 s.d. ≤ 45 km Unit Septic Tank 122.500,00 122.500,00 Kelompok II (Selain kategori Kelompok I)
3. 1.Jarak 0 s.d. ≤ 15 km Unit Septic Tank 187.100,00 187.100,00 a. Kapasitas Septic Tank maksimum 1,5 m3
4. 2.Jarak 15 s.d. ≤ 30 km Unit Septic Tank 216.100,00 216.100,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGANJASA LAYANAN TOTAL
5. 3.Jarak 30 s.d. ≤ 45 km Unit Septic Tank 245.000,00 245.000,00 b. Jarak merupakan jarak perjalanan terdekat yang dihitung dari IPLT sampai Balai Desa lokasi pelanggan, menggunakan aplikasi pengukur jarak perjalanan. H. PELAYANAN PENGOLAHAN LUMPUR TINJA DI IPLT Pembuangan lumpur tinja ke IPLT oleh Pihak Ketiga m3 70.000,00 70.000 C. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN JASA LAYANAN/ TARIF REGULAR JASA LAYANAN/ TARIF INSIDENTAL
a.Sepeda 500,00 1.000,00 unit/per sekali parkir
b.Kendaraan bermotor roda dua 1.000,00 2.000,00 unit/per sekali parkir Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN JASA LAYANAN/ TARIF REGULAR JASA LAYANAN/ TARIF INSIDENTAL
c.Kendaraan bermotor roda tiga 1.500,00 3.000,00 unit/per sekali parkir
d.Kendaraan bermotor roda empat 2.000,00 5.000,00 unit/per sekali parkir
e.Kendaraan bermotor roda empat/angkutan barang 3.000,00 5.000,00 unit/per sekali parkir
f.Kendaraan bermotor roda enam penumpang 4.000,00 5.000,00 unit/per sekali parkir
g.Kendaraan bermotor roda enam barang 5.000,00 10.000,00 unit/per sekali parkir
h.Kendaraan lebih dari roda enam 6.000,00 10.000,00 unit/per sekali parkir Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. D. PELAYANAN PASAR TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) UPT PASAR UMUM AMPEL PASAR UMUM AMPEL Psr. Type A Toko per toko/m≤/tahun 145.500,00 Kios lantai I menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 130.500,00 Kios lantai I menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 130.500,00 Kios lantai I menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 130.500,00 Kios lantai II per kios/m≤/tahun 130.500,00 Los lantai I per petak/m≤/tahun 228.000,00 Los lantai II per petak/m≤/tahun 228.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 406.000,00 PASAR DARURAT AMPEL Toko Darurat Per kios / meter≤ / tahun 36.500,00 Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 32.600,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 57.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 101.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR UMUM KEMBANG Psr. Type C Los per petak/m≤/tahun 51.000,00 PASAR DARURAT KEMBANG Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 12.800,00 UPT PASAR UMUM CEPOGO PASAR UMUM CEPOGO Psr. Type A Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 149.500,00 Kios menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 149.500,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 149.500,00 Los per petak/m≤/tahun 218.000,00 Los Kambing per petak/m≤/tahun 74.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 390.000,00 PASAR DARURAT CEPOGO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 37.400,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 54.500,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 97.500,00 PASAR SAYUR CEPOGO Psr. Type A Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 126.500,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 126.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Los per petak/m≤/tahun 224.500,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 390.000,00 PASAR DARURAT SAYUR CEPOGO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 31.700,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 56.200,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 97.500,00 PASAR UMUM SELO Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 74.500,00 Los per petak/m≤/tahun 106.500,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 164.000,00 PASAR DARURAT SELO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 18.700,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 26.700,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 41.000,00 UPT PASAR UMUM BOYOLALI PASAR UMUM BOYOLALI Psr. Type A Toko per toko/m≤/tahun 166.000,00 Kios lantai I menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 151.000,00 Kios lantai I menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 151.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Kios lantai II per kios/m≤/tahun 151.000,00 Los Los Lantai I per petak/m≤/tahun 242.000,00 Los Lantai 2 per petak/m≤/tahun 242.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 435.000,00 PASAR DARURAT BOYOLALI Toko Darurat Per kios / meter≤ / tahun 41.500,00 Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 37.800,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 60.500,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 108.800,00 PASAR UMUM REPELITA Psr. Type D Kios per kios/m≤/tahun 76.000,00 Los per petak/m≤/tahun 144.000,00 PASAR DARURAT REPELITA Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 19.000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 36.000,00 PASAR SIDODADI Psr. Type C Kios per kios/m≤/tahun 170.000,00 PASAR DARURAT SIDODADI Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 42.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR UMUM MOJOSONGO Psr. Type B Kios menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 91.000,00 Los per petak/m≤/tahun 204.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 371.500,00 PASAR DARURAT MOJOSONGO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 22.800,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 51.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 92.900,00 PASAR UMUM NGEBONG Psr. Type B Kios menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 99.500,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 99.500,00 Los per petak/m≤/tahun 211.500,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 376.500,00 PASAR DARURAT NGEBONG Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 25.000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 53.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 94.200,00 PASAR UMUM TAMBAK Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 67.600,00 Kios menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 67.600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Los per petak/m≤/tahun 96.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 155.500,00 PASAR DARURAT TAMBAK Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 17.000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 24.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 38.900,00 UPT PASAR UMUM SUNGGINGAN PASAR UMUM SUNGGINGAN Psr. Type A Toko per kios/m≤/tahun 159.000,00 Kios per kios/m≤/tahun 144.000,00 Kios Ikan per kios/m≤/tahun 144.000,00 Los lantai I per petak/m≤/tahun 237.000,00 Los lantai II per petak/m≤/tahun 237.000,00 Los Ikan per petak/m≤/tahun 237.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 409.000,00 Toko Darurat Per kios / meter≤ / tahun 39.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR DARURAT SUNGGINGAN Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 36.000,00 Kios Ikan Darurat Per kios / meter≤ / tahun 36,000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 59.300,00 Los Ikan Darurat Per petak / meter≤ / tahun 59.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 102.300,00 PASAR UMUM DRAJIDAN Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 76.000,00 Los per petak/m≤/tahun 107.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 164.000,00 PASAR DARURAT DRAJIDAN Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 19.000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 26.800,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 41.000,00 UPT PASAR UMUM WONOSEGORO PASAR UMUM WONOSEGORO Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 97.500,00 Los per petak/m≤/tahun 98.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 160.500,00 PASAR DARURAT WONOSEGORO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 24.400,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 24.500,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 40.200,00 PASAR UMUM MONGKRONG Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 89.500,00 Los per petak/m≤/tahun 95.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 153.000,00 PASAR DARURAT MONGKRONG Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 22.400,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 23.800,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 38.300,00 PASAR UMUM REPAKING Psr. Type D Kios per kios/m≤/tahun 38.500,00 Los per petak/m≤/tahun 32.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 79.500,00 PASAR DARURAT REPAKING Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 9.700,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 8.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 19.900,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR UMUM JUWANGI Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 94.500,00 Los per petak/m≤/tahun 204.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 372.000,00 PASAR DARURAT JUWANGI Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 23.700,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 51.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 93.000,00 PASAR UMUM KEYONGOWI Psr. Type D Los per petak/m≤/tahun 69.000,00 PASAR DARURAT KEYONGOWI Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 17.300,00 UPT PASAR UMUM KACANGAN PASAR UMUM KACANGAN Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 83.000,00 Kios menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 83.000,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 83.000,00 Los per petak/m≤/tahun 136.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 227.500,00 PASAR DARURAT KACANGAN Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 20.800,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 34.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 56.900,00 PASAR UMUM KEMUSU Psr. Type D Los per petak/m≤/tahun 56.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 151.000,00 PASAR DARURAT KEMUSU Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 14.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 37.800,00 PASAR UMUM KUNTI Psr. Type D Los per petak/m≤/tahun 29.500,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 76.000,00 PASAR DARURAT KUNTI Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 7.400,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 19.000,00 UPT PASAR UMUM KARANGGEDE PASAR UMUM KARANGGEDE LAMA Psr. Type A Kios lantai I menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 94.500,00 Kios lantai I menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 94.500,00 Kios lantai I menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 94.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Kios lantai II per kios/m≤/tahun 94.500,00 Los lantai I per petak/m≤/tahun 192.000,00 Los lantai II per petak/m≤/tahun 192.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 177.000,00 PASAR DARURAT KARANGGEDE LAMA Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 23.700,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 48.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 44.300,00 PASAR UMUM KARANGGEDE BARU/PAGI Psr. Type A Kios per kios/m≤/tahun 150.000,00 Los per petak/m≤/tahun 235.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 360.000,00 PASAR DARURAT KARANGGEDE BARU/PAGI Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 37.500,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 58.800,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 90.000,00 PASAR UMUM KLEGO Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 39.000,00 Los per petak/m≤/tahun 49.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 75.500,00 PASAR DARURAT KLEGO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 9.800,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 12.400,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 18.900,00 PASAR UMUM NGEGOT NGEGOT Psr. Type B Los per petak/m≤/tahun 64.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 83.500,00 PASAR DARURAT NGEGOT Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 16.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 20.900,00 UPT PASAR UMUM PENGGING PASAR UMUM PUNDUNG Psr. Type C Kios per kios/m≤/tahun 80.000,00 Los per petak/m≤/tahun 135.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 370.000,00 PASAR DARURAT PUNDUNG Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 20.000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 33.750,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 92.500,00 PASAR UMUM BANGAK Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 72.500,00 Los per petak/m≤/tahun 98.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 160.500,00 PASAR DARURAT BANGAK Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 18.200,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 24.500,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 40.200,00 PASAR UMUM NGANCAR Psr. Type B Kios menghadap keluar per kios/m≤/tahun 82.000,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 82.000,00 Los per petak/m≤/tahun 137.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 216.000,00 PASAR DARURAT NGANCAR Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 20.500,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 34.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 54.000,00 PASAR UMUM PENGGING Psr. Type A Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Toko per kios/m≤/tahun 130.000,00 Kios lantai menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 115.000,00 Kios lantai menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 115.000,00 Kios lantai menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 115.000,00 Los per petak/m≤/tahun 101.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 375.000,00 PASAR DARURAT PENGGING Toko Darurat Per kios / meter≤ / tahun 35.500,00 Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 28.750,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 25.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 93.800,00 UPT PASAR UMUM NOGOSARI PASAR UMUM NOGOSARI Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 66.000,00 Los per petak/m≤/tahun 130.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 232.500,00 PASAR DARURAT NOGOSARI Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 16.500,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 32.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 58.200,00 PASAR UMUM KEBONAGUNG Psr. Type A Kios lantai I menghadap keluar per kios/m≤/tahun 113.000,00 Kios lantai I menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 113.000,00 Kios lantai I menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 113.000,00 Los per petak/m≤/tahun 210.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 381.000,00 PASAR DARURAT KEBONAGUNG Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 28.300,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 52.500,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 95.300,00 PASAR UMUM KETITANG Psr. Type D Kios per kios/m≤/tahun 29.500,00 Los per petak/m≤/tahun 44.000,00 UPT PASAR UMUM SIMO PASAR UMUM SIMO Psr. Type A Kios lantai I menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 103.500,00 Los per petak/m≤/tahun 169.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 180.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 376.500,00 PASAR DARURAT SIMO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 25.900,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 42.400,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 94.200,00 PASAR UMUM TRANTANG Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 48.000,00 Los per petak/m≤/tahun 95.200,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 160.500,00 PASAR DARURAT TRANTANG Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 12.000,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 23.800,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 40.200,00 PASAR UMUM SAMBI Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 57.000,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 57.000,00 Los per petak/m≤/tahun 136.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 108.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 232.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR DARURAT SAMBI Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 14.300,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 34.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 58.200,00 PASAR UMUM BATANGAN Psr. Type B Kios menghadap ke luar per kios/m≤/tahun 69.000,00 Kios menghadap ke samping per kios/m≤/tahun 69.000,00 Los per petak/m≤/tahun 92.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 72.000,00 Pelataran Pasar Umum Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 152.500,00 PASAR DARURAT BATANGAN Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 17.300,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 23.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 38.200,00 UPT PASAR HEWAN SUNGGINGAN PASAR HEWAN JELOK Psr. Type A Kios lantai I menghadap ke dalam per kios/m≤/tahun 66.500,00 Los per petak/m≤/tahun 61.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 88.500,00 Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 16.700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR DARURAT HEWAN JELOK Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 15.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 22.200,00 PASAR HEWAN AMPEL Psr. Type C Kios per kios/m≤/tahun 63.500,00 Los per petak/m≤/tahun 49.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 88.500,00 PASAR DARURAT HEWAN AMPEL Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 15.900,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 12.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 22.200,00 PASAR HEWAN KARANGGEDE Psr. Type C Kios per kios/m≤/tahun 63.500,00 Los per petak/m≤/tahun 49.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 88.500,00 PASAR DARURAT HEWAN KARANGGEDE Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 15.875,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 12.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 22.200,00 UPT PASAR HEWAN NOGOSARI Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. TEMPAT JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF PER METER PER TAHUN (Rp) PASAR HEWAN PURWOREJO Psr. Type C Kios per kios/m≤/tahun 63.500,00 Los per petak/m≤/tahun 49.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 88.500,00 PASAR DARURAT HEWAN PURWOREJO Kios Darurat Per kios / meter≤ / tahun 15.900,00 Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 12.300,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 20.200,00 PASAR HEWAN KARANGJATI Psr. Type D Los per petak/m≤/tahun 44.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Tetap per petak/m≤/tahun 36.000,00 Pelataran Pasar Hewan Dasaran Sementara per petak/m≤/tahun 72.000,00 PASAR DARURAT HEWAN KARANGJATI Los Darurat Per petak / meter≤ / tahun 11.000,00 Pelataran Darurat Per petak / meter≤ / tahun 18.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF RETRIBUSI PER HARI (Rp) A. Pelataran/hamparan Pasar Hewan Hewan Besar/Indukan per meter≤/hari 4.000,00 Hewan Besar/Anakan per meter≤/hari 2.000,00 Hewan Kecil per meter≤/hari 1.000,00 B. Penyediaan Lahan Untuk Pedagang Dengan Kendaraan Roda 4/lebih Psr. Type A per meter≤/hari 1.000,00 Psr. Type B per meter≤/hari 1.000,00 Psr. Type C per meter≤/hari 1.000,00 Psr. Type D per meter≤/hari 1.000,00 Roda 3 Psr. Type A per meter≤/hari 1.000,00 Psr. Type B per meter≤/hari 1.000,00 Psr. Type C per meter≤/hari 1.000,00 Psr. Type D per meter≤/hari 1.000,00 C. Penyediaan Lahan Bagi Pedagang Keliling Psr. Type A per meter≤/hari 2.000,00 Psr. Type B per meter≤/hari 2.000,00 Psr. Type C per meter≤/hari 2.000,00 Psr. Type D per meter≤/hari 2.000,00 Radius Pasar per meter≤/hari 2.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN DAERAH NOMOR 16 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 1.Lingkungan Terminal
a.Kios Permanen 1) Tambak Kios menghadap keluar Per kios/meter≤/tahun 97.000,00 Kios menghadap kedalam Per kios/meter≤/tahun 57.000,00 2) Guwo Per kios/meter≤/tahun 102.000,00 3) Bangak Per kios/meter≤/tahun 124.000,00 4) Nogosari Kios menghadap keluar Per kios/meter≤/tahun 119.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF Kios menghadap kedalam Per kios/meter≤/tahun 108.000,00 5) Karanggede Kios menghadap keluar Per kios/meter≤/tahun 129.000,00 Kios menghadap kedalam Per kios/meter≤/tahun 117.000,00
b.Pelataran Terminal 1) Bangak Per petak/meter≤/tahun 82.000,00 2) Karanggede Per petak/meter≤/tahun 132.000,00 3) Tambak Per petak/meter≤/tahun 58.000,00 4) Nogosari Per petak/meter≤/tahun 48.000,00 5) Guwo meter≤/tahun 52.000,00 6) Sunggingan Per petak/meter≤/tahun 120.500,00 7) Simo Per petak/meter≤/tahun 65.000,00
1. 2.Lingkungan Objek Wisata Tlatar
a.Kios Permanen Per Tahun 550.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
b.Kios Semipermanen Per Tahun 500.000,00
c.Los Dasar Per Tahun 400.000,00
d.PKL Hari/buka 1.500,00
1. 3.Penyewaan Kios Di Obyek Wisata
a.Kios Sungsang Per Bulan 500.000,00
b.Kios Cinderamata di Umbul Tirto Marto Pengging Per Bulan 200.000,00 TANAH DAN BANGUNAN MILIK PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 1.Kios Jalan Pandanaran No. 106 Boyolali
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 119.000,00 per m2 / bulan 12.900,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 59.500,00 per m2 / bulan 6.500,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 17.900,00 per m2 / bulan 2.000
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 11.900,00 per m2 / bulan 1.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 6.000,00 per m2 / bulan 700,00
f.kegiatan social kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 9.000,00 per m2 / bulan 1.000,00
g.kegiatan social kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 6.000,00 per m2 / bulan 700,00
h.kegiatan social kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 2.Komplek kios Rest area Jl. Raya Klego
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 49.200,00 per m2 / bulan 5.400,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 24.600,00 per m2 / bulan 2.700,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 7.400,00 per m2 / bulan 800,00
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 5.000,00 per m2 / bulan 600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00
f.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.700,00 per m2 / bulan 400,00
g.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00
h.kegiatan sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 3.Kantin Lingkungan DPRD
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 42.400,00 per m2 / bulan 4.600,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 21.200,00 per m2 / bulan 2.300,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.400,00 per m2 / bulan 700,00
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.300,00 per m2 / bulan 500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.200,00 per m2 / bulan 300,00
f.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.200,00 per m2 / bulan 400,00
g.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.200,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / bulan 200,00
1. 4.Kios Kecamatan Simo Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 43.600,00 per m2 / bulan 4.800,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 21.800,00 per m2 / bulan 2.400,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.600,00 per m2 / bulan 800,00
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.400,00 per m2 / bulan 500,00
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga per m2 / tahun 2.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / bulan 300,00
f.Kegiatan Sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.300,00 per m2 / bulan 400,00
g.Kegiatan Sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.200,00 per m2 / bulan 300,00
h.Kegiatan Sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 5.Kantin Kantor DP2KBP3A
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 45.700,00 per m2 / bulan 5.000,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 22.900,00 per m2 / bulan 2.500,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.900,00 per m2 / bulan 800,00
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.600,00 per m2 / bulan 500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00
f.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00
g.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00
h.kegiatan sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 6.Kios Kompleks Kantor Kec Sambi
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 58.300,00 per m2 / bulan 6.400,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 29.200,00 per m2 / bulan 3.200,00 per m2 / bulan 1.000,00
c.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 5.900,00 per m2 / bulan 700,00
d.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga per m2 / tahun 3.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / bulan 400,00
e.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.400,00 per m2 / bulan 500,00
f.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 400,00
g.kegiatan sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 7.Rest Area Kios
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 59.900,00 per m2 / bulan 6.500,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 30.000,00 per m2 / bulan 3.300,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 9.000,00 per m2 / bulan 1.000,00
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 6.000,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 400,00
f.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.500,00 per m2 / bulan 500,00
g.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 400,00
h.kegiatan sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 8.Kantin Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu Pintu di Perkantoran Alun-alun Lor Kragilan Mojosongo
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 195.000,00 per m2 / bulan 21.000,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 98.000,00 per m2 / bulan 11.000,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 30.000,00 per m2 / bulan 3.200,00
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 19.500,00 per m2 / bulan 2.100,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 9.700,00 per m2 / bulan 1.100,00
f.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 14.700,00 per m2 / bulan 1.600,00
g.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 9.800,00 per m2 / bulan 1.200,00
h.kegiatan sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF per m2 / bulan 600,00
1. 9.Ruang untuk Kantin Dinas Komunikasi dan Informasi Komplek Perkantoran Kabupaten Boyolali Kemiri Boyolali
a.kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 46.000,00 per m2 / bulan 5.000,00
b.kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 23.000,00 per m2 / bulan 2.600,00
c.kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 7.000,00 per m2 / bulan 800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
d.kegiatan non bisnis kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.700,00 per m2 / bulan 500,00
e.kegiatan non bisnis kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 300,00
f.kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 400,00
g.kegiatan sosial kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
h.kegiatan sosial kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.400,00 per m2 / bulan 200,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF 5 Tempat Kegiatan Usaha Lainnya (Retribusi PKL) Lokasi & Jenis Tempat Usaha Permanen Tempat Usaha Tidak bergerak Gelaran meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 Lesehan meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 Tenda meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 Shelter meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 Tempat Usaha bergerak Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF Tidak Bermotor Gerobak beroda unit /hari buka/aktivitas 2.500,00 Sepeda unit /hari buka/aktivitas 2.000,00 5.1.2.2 Bermotor Bermotor roda 2 unit /hari buka/aktivitas 2.000,00 Bermotor roda 3 unit /hari buka/aktivitas 2.500,00 Bermotor roda 4 unit /hari buka/aktivitas 3.000,00 5.2 Sementara 5.2.1 Tempat Usaha Tidak bergerak Gelaran meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 Lesehan meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 Tenda meter2/hari buka/aktivitas 2.000,00 5.2.2 Tempat Usaha Bergerak 5.2.2.1 Tidak bermotor Gerobak beroda unit /hari buka/aktivitas 2.500,00 Sepeda unit /hari buka/aktivitas 2.000,00 5.2.2.2 Bermotor Bermotor roda 2 unit /hari buka/aktivitas 2.000,00 Bermotor roda 3 unit /hari buka/aktivitas 2.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF Bermotor roda 4 unit /hari buka/aktivitas 3.000,00 6 Kantin Disdagperin meter2/tahun 150.000,00 7 Indomaret Gambiran meter2/tahun 240.000,00 8 Kios Singkil (Wisata Religi) meter2/tahun 144.000,00 9 Kios Rest Area Cepogo meter2/tahun 149.500,00 10 Kios Indrokilo meter2/tahun 84.000,00 11 Shelter Pengging meter2/tahun 250.000,00 12 Kios Alun Alun Kidul meter2/tahun 170.000,00 13 Kios Jalan Kates meter2/tahun 151.000,00 14 Kios Tacung meter2/tahun 99.500,00 B. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF JASA LAYANAN/ TARIF (Rp) 2 Jam Pertama JASA LAYANAN/ TARIF (Rp) 2 Jam Selanjutnya
1. 1.Kendaraan bermotor lebih dari roda 6 (enam) Per 2 Jam / Unit 10.000,00 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
2. 2.2 . Kendaraan bermotor roda 6 (enam) angkutan barang Per 2 Jam / Unit 7.000,00 3.500,00
3. 3.C . Kendaraan bermotor roda 6 (enam) Per 2 Jam / Unit 5.000,00 2.500,00
4. 4.D . Kendaraan bermotor roda 4 (empat) angkutan barang Per 2 Jam / Unit 4.000,00 2.000,00
5. 5.E . Kendaraan bermotor roda 4 (empat) Per 2 Jam / Unit 3.000,00 1.500,00
6. 6.F . Kendaraan bermotor roda 3 (tiga) Per 2 Jam / Unit 2.500,00 1.250,00
7. 7.G . Kendaraan bermotor roda 2 (dua) Per 2 Jam / Unit 2.000,00 1.000,00
8. 8.H . Sepeda Per 2 Jam / Unit 1.000,00 500,00 C. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN PENGINAPAN
9. 1.Family Room 1 Hari 250.000,00
10. 2.Superior Room 1 Hari 400.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
11. 3.Duluxe Room 1 Hari 400.000,00 D. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK
a.Biaya Tempat Pemotongan NO HEWAN TERNAK TARIF SATUAN
1. 1.Sapi/Kerbau/Kuda/Babi 7.000,00 Per ekor
b.Biaya Pemeriksaan Kesehatan NO HEWAN TERNAK TARIF SATUAN
1. 1.Sapi/Kerbau/Kuda/Babi (Jantan) 10.000,00 Per ekor
2. 2.Sapi/Kerbau/Kuda/Babi (Betina) 20.000,00 Per ekor
3. 3.Kambing/Domba 3.000,00 Per ekor
4. 4.Unggas 500,00 Per ekor
c.Pemakaian Tempat Pelayuan dan Pemeriksaa Daging. NO HEWAN TERNAK TARIF SATUAN
1. 1.Sapi/Kerbau/Kuda/Babi 6.000,00 Per ekor
2. 2.Kambing/Domba 2.000,00 Per ekor
3. 3.Unggas 1.000,00 Per ekor Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
d.Penggunaan Kandang dalam waktu paling lama 24 (dua puluh empat) jam NO HEWAN TERNAK TARIF SATUAN
1. 1.Sapi/Kerbau/Kuda/Babi 2.000,00 Per ekor
2. 2.Kambing/Domba 1.000,00 Per ekor E. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
3. 1.Kawasan Pemandian/ Umbul
a.Masuk Obyek Wisata 1) Hari Biasa Orang/hari 4.300,00 2) Padusan dan syawalan Orang/hari 6.300,00 3) Natal dan tahun baru Orang/hari 6.300,00 4) Hari libur/ Hari Besar Orang/hari 6.300,00
b.Masuk Umbul 1) Umbul Ngabean Orang/hari 3.800,00 2) Umbul Temanten Orang/hari 3.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF 3) Umbul Siduda Orang/hari 3.800,00 4) Umbul Sungsang Orang/hari 3.800,00 5) Umbul Lain yang dikelola Daerah Orang/hari 3.000,00
c.Amphi Theater Even Orang/hari 300.000,00
d.Masuk Kolam Renang Standart Nasional Orang/hari 10.000,00
e.Masuk kolam renang buatan Orang/hari 4.000,00
1. 2.Kawasan Makam
a.Makam Ki Ageng Singoprono Orang/hari 5.000,00
b.Makam Syaikh Maulana Maghribi Orang/hari 5.000,00
c.Makam R.Yosodipuro Orang/hari 5.000,00
d.Makam Nyi Roro Kedaton Dan Umbul Kendat Orang/hari 5.000,00
e.Makam Sri Makurung Handayaningrat Orang/hari 5.000,00
f.Makam Ki Ageng Kebo Kenongo Orang/hari 5.000,00
1. 3.Wisata Edukasi Religi Boyolali Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
a.Pelajar Hari/Buka 9.800,00
b.Umum Hari/Buka 19.800,00
1. 4.Lapangan Sepak Bola Standar Kabupaten/Kota
a.Langganan tetap untuk olahraga Hari/buka 20.000,00
b.Langganan tidak tetap untuk olahraga Hari/buka 40.000,00
1. 5.Gedung Olahraga Indoor
a.Langganan tetap untuk olahraga Langganan tetap untuk olahraga 30.000,00
b.Langganan tidak tetap Untuk Olahraga Langganan tidak tetap Untuk Olahraga 60.000,00
1. 6.Lapangan Tenis Outdoor
a.Langganan tetap untuk olahraga Jam/Band 30.000,00
b.Langganan tidak tetap Untuk Olahraga Jam/Band 60.000,00
c.1 (satu) kali kegiatan Non Komersial Hari 100.000,00
d.1 (satu) kali kegiatan Komersial Hari 250.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 7.Lapangan Futsal
a.Langganan tetap untuk olahraga Jam/Band 70.000,00
b.Langganan tidak tetap Untuk Olahraga Jam/Band 80.000,00
1. 8.Lapangan Atletik
a.Non Komersial Hari/Kegiatan 1.500.000,00
b.Komersial Hari/Kegiatan 4.500.000,00
1. 9.Lapangan Sepak Bola Kebo Giro (tanpa penggunaan lampu)
a.Kegiatan Non Komersial untuk olahraga Hari/Kegiatan 6.000.000,00
b.Kegiatan Komersial untuk olahraga Hari/Kegiatan 7.500.000,00
c.kegiatan Non Komersial selain Olahraga Hari/Kegiatan 7.200.000,00
d.kegiatan Komersial selain Olahraga Hari/Kegiatan 16.000.000,00
1. 10.Lapangan Sepak Bola Kebo Giro (dengan penggunaan lampu)
a.Kegiatan Non Komersial untuk olahraga Hari/Kegiatan 9.500.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
b.Kegiatan Komersial untuk olahraga Hari/Kegiatan 10.600.000,00
c.kegiatan Non Komersial selain Olahraga Hari/Kegiatan 11.200.000,00
d.kegiatan Komersial selain Olahraga Hari/Kegiatan 19.500.000,00
1. 11.Lapangan Sepak Bola Sirkuit
a.Kegiatan Latihan (tanpa penggunaan lampu) Kegiatan 3.000,000,00
b.Kegiatan Latihan (dengan penggunaan lampu) Kegiatan 4.500.000,00
1. 12.Gedung Volly
a.Langganan tetap untuk olahraga Jam/Band 60.000,00
b.Langganan tidak tetap Untuk Olahraga Jam/Band 75.000,00
1. 13.TIKET KEBUN RAYA INDROKILO
a.Tiket Masuk Pengunjung orang 5.500,00
b.Tiket Pemanfaatan Area Terbuka untuk pengunjung hari 50.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF yang tidak menginap 1-50 orang
c.Tiket Pemanfaatan Area Terbuka untuk pengunjung yang tidak menginap 51- 100 orang hari 100.000,00
d.Tiket Pemanfaatan Area Terbuka untuk pengunjung yang tidak menginap 101- 150 orang hari 150.000,00
e.Tiket Pemanfaatan Area Terbuka untuk pengunjung yang tidak menginap 151- 200 orang hari 200.000,00
f.Tiket Pemanfaatan Area Terbuka untuk pengunjung yang tidak menginap >200 orang hari 250.000,00
g.Tiket Camping Ground untuk Pengunjung yang menginap 1-50 orang hari 100.000,00
h.Tiket Camping Ground untuk Pengunjung yang menginap 51-100 orang hari 200.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
i.Tiket Camping Ground untuk Pengunjung yang menginap 101-150 orang hari 300.000,00
j.Tiket Camping Ground untuk Pengunjung yang menginap 151-200 orang hari 400.000,00
k.Tiket Camping Ground untuk Pengunjung yang menginap 201-250 orang hari 500.000,00
l.Tiket Pemotretan Pemanfaatan Kebun Raya 1) dalam daerah hari 100.000,00 2) luar daerah hari 300,000,00
m.Tiket Syuting Film 1) Tiket Syuting Video non komersial hari 500.000,00 2) Tiket Syuting Video komersial hari 1.000,000,00
1. 14.PEMAKAIAN SEPEDA
a.Sepeda Biasa Jam 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
b.Sepeda Tandem Jam 25.000,00
c.Sepeda Motor Listrik Jam 50.000,00
d.Mobil Listrik Orang/Jam 50.000,00
1. 15.PEMAKAIAN FASILITAS BANGUNAN KEBUN RAYA INDROKILO
a.Gedung Bahtera Nabi Nuh hari/kegiatan 200.000,00
b.Panggung di Parkiran hari/ kegiatan 500.000,00
c.Pesanggrahan hari/ kegiatan 200.000,00
1. 16.PEMAKAIAN AREA OUTBOUND TLATAR Area outbound Tlatar Tahun 5.000.000,00 F. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
2. 1.PENJUALAN BENIH IKAN No Jenis Ikan Harga Per 1000 ekor Benih Ikan (Rp) Harga Ikan (Rp) 1 kg Ikan Konsumsi Ukuran 1-3 cm Ukuran 3-5 cm Ukuran 5-7 cm 1 Tawes 45.000,00 75.000,00 105.000,00 28.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No Jenis Ikan Harga Per 1000 ekor Benih Ikan (Rp) Harga Ikan (Rp) 1 kg Ikan Konsumsi Ukuran 1-3 cm Ukuran 3-5 cm Ukuran 5-7 cm 2 Karper 60.000,00 100.000,00 120.000,00 28.000,00 3 Nila Merah 40.000,00 50.000,00 60.000,00 25.000,00 4 Nila 45.000,00 65.000,00 85.000,00 25.000,00 5 Mujair 35.000,00 55.000,00 75.000,00 20.000,00 6 Sepat Siam 55.000,00 75.000,00 95.000,00 15.000,00 7 Tambakan 40.000,00 60.000,00 90.000,00 14.000,00 8 Gurami 225.000,00 375.000,00 525.000,00 50.000,00 9 Lele local 40.000,00 60.000,00 80.000,00 10 Lele dumbo 60.000,00 100.000,00 140.000,00 20.000,00 11 Koki 300.000,00 500.000,00 700.000,00 12 Komet 100.000,00 300.000,00 400.000,00 13 Moly Biasa 225.000,00 375.000,00 525.000,00 14 Moly Balon 300.000,00 500.000,00 700.000,00 15 Koi 100.000,00 200.000,00 500.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
3. 2.PENGUJIAN LABORTORIUM KESEHATAN HEWAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT VETERINER NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF A. PEMERIKSAAN KESEHATAN HEWAN
4. 1.Pemeriksaan Parasit Pemeriksaan Parasit Darah (Ulas Darah) Per Sampel 5,000,00 Identifikasi Endoparasit Per Sampel 5,000,00 Identifikasi Ektoparasit Per Sampel 5,000,00
5. 2.Pemeriksaan Bakteriologi Kultur Bakteri Per Sampel 30,000,00 Pewarnaan Giemsa Per Sampel 10,000,00 Pewarnaan Gram Per Sampel 10,000,00 Total Plate Count Per Sampel 45,000,00
6. 3.Pemeriksaan Serologi A. Ternak Unggas Uji HI ND Per Sampel 5,000,00 Uji HI AI Per Sampel 5,000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF B. Ternak Kecil dan Besar Uji RBT Per Sampel 10,000,00
7. 4.Pemeriksaan Elisa Unggas Per Sampel 50,000,00
8. 5.Pemeriksaan Elisa Ternak Kecil Dan Besar Per Sampel 70,000,00
9. 6.Pemeriksaan Hematologi Ternak Kecil Besar Dan Unggas Hematologi Darah Rutin Per Sampel 35,000,00 Hematokrit Per Sampel 5,000,00
10. 7.Pemeriksaan Rapid Test Per Sampel 200,000,00
11. 8.Pemeriksaan Chain Reaction (PCR) Per Sampel/Pool 400,000,00 B. PEMERIKSAAN KESEHATAN MASYARAKAT VETERINER
12. 1.Uji Fisik ( Bau,Warna,Rasa,Konsistensi ) Per Uji 40,000,00
13. 2.Kimia ( Protein,Kadar Lemak,Kadar Air,Laktosa, Bahan Pengawet) Per Uji 20,000,00
14. 3.Pengujian Residu Antibiotik Per Uji 80,000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
15. 3.PENGUJIAN KESEHATAN IKAN DAN LINGKUNGAN KABUPATEN BOYOLALI NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF A. PEMERIKSAAN KESEHATAN IKAN
16. 1.Endoparasit Per Sampel 10,000,00
17. 2.Ektoparasit Per Sampel 10,000,00
18. 3.Jamur Per Sampel 10,000,00
19. 4.ALT Per Sampel 75,000,00
20. 5.Perhitungan Vibrio Sp (Total) Per Sampel 50,000,00
21. 6.Identifikasi Bakteri (E.coli) Per Sampel 200,000,00
22. 7.Identifikasi Bakteri (Coliform) Per Sampel 200,000,00
23. 8.Identifikasi Bakteri (Aeromonas sp.) Per Sampel 200,000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
24. 9.KHV (Koi Herpes Virus) Per Sampel 250,000,00
25. 10.WSSV (White Spot Syndrome Virus) Per Sampel 250,000,00
26. 11.IMNV (Infectious Myonecrosis) Per Sampel 250,000,00 B. PEMERIKSAAN LINGKUNGAN PERIKANAN
27. 1.UJI FISIKA Suhu Air Per Uji 10,000,00 Kecerahan Per Uji 10,000,00 Kekeruhan Per Uji 10,000,00 Salinitas Per Uji 10,000,00
28. 2.UJI KIMIA DO Per Uji 10,000,00 pH air/Tanah Per Uji 10,000,00 Alkalinitas Per Uji 50,000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF Kesadahan (CaCO3) Per Uji 50,000,00 Amonia (NH3 – N) Per Uji 60,000,00 Sulfida (H2S) Per Uji 40,000,00 Phosphat (PO4-P) Per Uji 50,000,00 Nitrat ( NO3-N) Per Uji 50,000,00 Nitrit (NO2 – N ) Per Uji 50,000,00 Cd (Cadmium) Per Uji 200,000,00 Pb (Timbal) Per Uji 200,000,00 Hg (Hydragyrum) Per Uji 200,000,00 Fe (Besi) Per Uji 75,000,00 BOD Per Uji 75,000,00 Total Organik Meter (TOM) Per Uji 40,000,00 Daya Hantar Listrik Per Uji 15,000,00 Residu Terlarut (TDS) Per Uji 30,000,00 Total solid suspense (TSS) Per Uji 35,000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF
29. 3.UJI BIOLOGI Identifikasi Plankton Per Uji 25,000,00 Kepadatan Plankton Per Uji 10,000,00
30. 4.PEMERIKSAAN UJI FISIKA DAN KIMIA NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Bau Pemeriksaan 2.500 1.500 4.000 2 Zat Padat Terlarut (Total Dissolved Solid) Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 3 Total Suspended Solid (TSS) Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 4 Kekeruhan Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 5 Kejernihan Pemeriksaan 2.500 1.500 4.000 6 Rasa Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 7 Suhu Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 8 Warna Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 9 Besi Pemeriksaan 25.000 2.000 27.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 10 pH Pemeriksaan 8.000 2.000 10.000 11 Fluorida Pemeriksaan 30.000 5.000 35.000 12 Kesadahan (CaCO3) Pemeriksaan 20.000 5.000 25.000 13 Chlorida Pemeriksaan 35.000 47.000 5.000 5.000 40.000 52.000 14 Mangan Pemeriksaan 22.000 47.000 5.000 5.000 27.000 52.000 15 Nitrat Pemeriksaan 37.000 47.000 5.000 5.000 42.000 52.000 16 Nitrit Pemeriksaan 37.000 47.000 5.000 5.000 22.000 52.000 17 Zat Organik (KMnO4) Pemeriksaan 12.000 3.000 15.000 18 BOD Pemeriksaan 70.000 10.000 80.000 19 COD Pemeriksaan 100.000 10.000 110.000 20 Amoniak Pemeriksaan 13.000 18.000 4.000 4.000 17.000 22.000 21 Phospat Pemeriksaan 15.000 4.000 19.000 22 Surfactants (MBAS) Pemeriksaan 157.000 5.000 162.000 23 Air Raksa Pemeriksaan 38.000 5.000 43.000 24 Alumunium Pemeriksaan 28.000 38.000 5.000 5.000 33.000 43.000 25 Arsen Pemeriksaan 295.000 5.000 300.000 26 Barium (Ba) Pemeriksaan 25.000 5.000 30.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 27 Kadmium Pemeriksaan 83.000 5.000 88.000 28 Kromium valensi 6 Pemeriksaan 18.000 5.000 23.000 29 Natrium Pemeriksaan 95.000 5.000 100.000 30 Perak Pemeriksaan 32.000 5.000 37.000 31 Selenium Pemeriksaan 32.000 5.000 37.000 32 Seng Pemeriksaan 65.000 5.000 70.000 33 Sianida Pemeriksaan 41.000 55.000 5.000 5.000 46.000 60.000 34 Sulfat Pemeriksaan 33.000 5.000 38.000 35 Sulfida (H2S) Pemeriksaan 23.000 5.000 28.000 36 Deterjen Pemeriksaan 25.000 10.000 35.000 37 Tembaga Pemeriksaan 25.000 5.000 30.000 38 Timbal (Pb) Pemeriksaan 60.000 5.000 65.000 39 Oksigen Terabsorbsi Pemeriksaan 10.000 5.000 15.000 40 Nikel (Ni) Pemeriksaan 22.000 5.000 27.000 41 Timah (Sn) Pemeriksaan 149.000 5.000 154.000 42 Kobalt (Co) Pemeriksaan 19.000 5.000 24.000 43 Chlorin (free) Pemeriksaan 10.000 5.000 15.000 44 Fenol Pemeriksaan 100.000 5.000 105.000 45 Minyak dan Lemak Pemeriksaan 25.000 5.000 30.000 46 Minyak Nabati Pemeriksaan 17.000 5.000 22.000 47 Minyak mineral Pemeriksaan 18.000 5.000 23.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 48 Pestisida per golongan Pemeriksaan 35.000 5.000 40.000 49 Calsium Pemeriksaan 10.000 5.000 15.000 50 Oksigen Terlarut (Dissolved Oxygen) Pemeriksaan 20.000 5.000 25.000 51 Sisa Chlor Pemeriksaan 20.000 5.000 25.000 52 Kalium Pemeriksaan 12.000 5.000 17.000 53 Chrom (Cr) Pemeriksaan 23.000 5.000 28.000 54 Formaldehid Pemeriksaan 47.000 5.000 52.000 55 Boron (B) Pemeriksaan 113.000 5.000 118.000 56 Magnesium Pemeriksaan 39.000 5.000 44.000 57 Silikat Pemeriksaan 20.000 5.000 25.000 58 Molybdenum Pemeriksaan 35.000 5.000 40.000 59 Sodium Pemeriksaan 160.000 5.000 165.000 60 Alkalinitas Pemeriksaan 8.000 2.000 10.000 61 Total Bromine Pemeriksaan 20.000 5.000 25.000 62 Sisa Bromine Pemeriksaan 20.000 5.000 25.000 63 Oxidation-Reduction Potential (ORP) Pemeriksaan 10.000 5.000 15.000 64 Cholinesterase Pemeriksaan 32.000 8.000 40.000 65 Conductivity Pemeriksaan 3.500 1.500 5.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
31. 5.PEMERIKSAAN KUALITAS UDARA N0 JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
a.Arah Angin Per Uji 7.000,00 3.000,00 10.000,00
b.Kecepatan Angin Per Uji 7.000,00 3.000,00 10.000,00
c.Kelembaban Per Uji 8.000,00 5.000,00 13.000,00
d.Suhu Per Uji 8.000,00 5.000,00 13.000,00
e.Pencahayaan Per Uji 8.000,00 5.000,00 13.000,00
f.Kebisingan sesaat Per Uji 10.000,00 5.000,00 15.000,00
g.Kebisingan 24 jam Per Uji 150.000,00 30.000,00 180.000,00
h.Ammonia Bebas (NH3) Per Uji 60.000,00 10.000,00 70.000,00
i.Hidrogen Sulfida (H2S) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
j.Hidro Carbon Total (HC) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
k.Karbon dioksida (CO2) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
l.Karbon Monoksida (CO) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
m.Nitrogen Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
n.Nitrogen Monoksida (NO) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
o.Nitrogen Dioksida (NO2) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
p.Ozon (3) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
q.Oksigen (O2) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
r.Sulfur Dioksida (SO2) Per Uji 30.000,00 10.000,00 40.000,00
s.Timbal (Pb) Per Uji 40.000,00 10.000,00 50.000,00
t.Uji Mikrobiologi Udara Per Uji 40.000,00 10.000,00 50.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
1. 6.PEMERIKSAAN KUALITAS TANAH N0 JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
a.Terhadap Telur Cacing Per Uji 22.000,00 5.000,00 27.000,00
b.Terhadap Residu Pestisida Per Uji 140.000,00 10.000,00 150.000,00
1. 7.PEMERIKSAAN UJI MAKANAN DAN MINUMAN N0 JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp)
a.Antimon Per Uji 20.000,00 6.000,00 26.000,00
b.Benzoat Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
c.Boraks Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
d.Formalin Per Uji 19.000,00 6.000,00 25.000,00
e.Salisilat Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
f.Sakarin Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
g.Siklamat Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
h.Pewarna Per Uji 19.000,00 6.000,00 25.000,00
i.Rhodamin B Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
j.Methanil Yellow Per Uji 19.000,00 6.000,00 25.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
k.Auramin Per Uji 19.000,00 6.000,00 25.000,00
l.Cyanida Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
m.Arsen Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
n.Nitrit Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
o.Nitrat Per Uji 24.000,00 6.000,00 30.000,00
p.Timbal Per Uji 34.000,00 6.000,00 40.000,00
q.Tembaga Per Uji 34.000,00 6.000,00 40.000,00
r.Seng Per Uji 34.000,00 6.000,00 40.000,00
s.Cadmium Per Uji 39.000,00 6.000,00 45.000,00
t.Iodium Per Uji 19.000,00 6.000,00 25.000,00
u.Alkohol Per Uji 34.000,00 6.000,00 40.000,00
v.Metanol Per Uji 34.000,00 6.000,00 40.000,00
1. 8.PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B KABUPATEN BOYOLALI (a) PELAYANAN AMBULANCE

(1)AMBULANCE DALAM WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO KECAMATAN SATUAN JARAK JARAK PP TARIF (Rp.) JUMLAH JASA PELAYANAN JASA SARANA

1.Kota kilometer 10 20 32.000 69.250 94.250 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KECAMATAN SATUAN JARAK JARAK PP TARIF (Rp.) JUMLAH JASA PELAYANAN JASA SARANA
2.Musuk kilometer 15 30 48.500 103.875 141.375
3.Tamansari kilometer 20 40 64.500 138.500 188.500
4.Teras kilometer 14 28 45.000 96.950 131.950
5.Ampel kilometer 15 30 48.500 103.875 141.375
6.Gladagsari kilometer 20 40 64.500 138.500 188.500
7.Cepogo kilometer 15 30 48.500 103.875 141.375
8.Mojosongo kilometer 12 24 39.000 95.600 138.100
9.Banyudono kilometer 17 34 55.000 117.725 160.225
10.Selo kilometer 25 50 80.500 173.125 235.625
11.Sawit kilometer 20 40 58.500 133.500 178.500
12.Sambi kilometer 20 40 64.500 138.500 188.500
13.Ngemplak kilometer 30 60 97.000 207.750 282.750
14.Simo kilometer 25 50 80.500 173.125 235.625
15.Nogosari kilometer 35 70 113.000 242.375 329.875
16.Andong kilometer 40 80 129.000 277.000 377.000
17.Karanggede kilometer 37 74 110.000 251.225 338.725 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KECAMATAN SATUAN JARAK JARAK PP TARIF (Rp.) JUMLAH JASA PELAYANAN JASA SARANA
18.Klego kilometer 42 84 113.000 278.350 370.850
19.Wonosegoro kilometer 40 80 133.500 282.000 387.000
20.Wonosamudro kilometer 45 90 145.000 311.625 424.125
21.Kemusu kilometer 45 90 145.000 311.625 424.125
22.Juwangi kilometer 60 120 193.500 415.500 565.500

(2)AMBULANCE LUAR WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA PELAYANA N JASA SARANA

1.Klasifikasi 1 (≤ 16 km) per pelayanan 27.000,00 56.000,00 83.000,00
2.Klasifikasi 2 (17-24 km) per pelayanan 40.500,00 84.000,00 124.500,00
3.Klasifikasi 3 (25-32 km) per pelayanan 54.000,00 112.000,00 166.000,00
4.Klasifikasi 4 (33-40 km) per pelayanan 67.500,00 140.000,00 207.500,00
5.Klasifikasi 5 (41-48 km) per pelayanan 81.000,00 168.000,00 249.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA PELAYANA N JASA SARANA
6.Klasifikasi 6 (49-56 km) per pelayanan 94.500,00 196.000,00 290.500,00
7.Klasifikasi 7 (57-64 km) per pelayanan 108.000,0 0 224.000,00 332.000,00
8.Klasifikasi 8 (65-72 km) per pelayanan 121.500,0 0 252.000,00 373.500,00
9.Klasifikasi 9 (73-80 km) per pelayanan 135.000,0 0 280.000,00 415.000,00
10.Klasifikasi 10 (81-88 km) per pelayanan 148.500,0 0 308.000,00 456.500,00
11.Klasifikasi 11 (89-96 km) per pelayanan 162.000,0 0 336.000,00 498.000,00
12.Klasifikasi 12 (97-104 km) per pelayanan 175.500,0 0 364.000,00 539.500,00
13.Klasifikasi 13 (>104 km, dikenakan biaya tambahan setiap kelipatan 8 km) per 8 kilometer 13.500,00 28.000,00 41.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (b) PELAYANAN MOBIL JENAZAH

(1)MOBIL JENAZAH WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO KECAMATAN SATUAN JARAK JARAK PP TARIF (Rp.) JUMLAH JASA PELAYANAN JASA SARANA

1.Kota kilometer 10 20 48.000 81.750 119.250
2.Musuk kilometer 15 30 72.000 122.375 178.375
3.Tamansari kilometer 20 40 97.000 163.500 238.500
4.Teras kilometer 14 28 67.500 114.450 166.950
5.Ampel kilometer 15 30 74.000 122.375 178.375
6.Gladagsari kilometer 20 40 97.000 163.500 238.500
7.Cepogo kilometer 15 30 74.000 122.375 178.375
8.Mojosongo kilometer 12 24 39.000 95.600 138.100
9.Banyudono kilometer 17 34 55.000 117.725 160.225
10.Selo kilometer 25 50 80.500 173.125 235.625
11.Sawit kilometer 20 40 58.000 133.500 178.500
12.Sambi kilometer 20 40 64.500 138.500 188.500
13.Ngemplak kilometer 30 60 97.000 207.750 282.750
14.Simo kilometer 25 50 80.500 173.125 235.625
15.Nogosari kilometer 35 70 169.000 285.875 416.875 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KECAMATAN SATUAN JARAK JARAK PP TARIF (Rp.) JUMLAH JASA PELAYANAN JASA SARANA
16.Andong kilometer 40 80 129.000 277.000 377.000
17.Karanggede kilometer 37 74 169.000 294.725 425.725
18.Klego kilometer 42 84 180.000 324.850 463.850
19.Wonosegoro kilometer 40 80 202.000 334.000 491.000
20.Wonosamudro kilometer 45 90 218.000 368.125 537.125
21.Kemusu kilometer 45 90 218.000 368.125 537.125
22.Juwangi kilometer 60 120 290.000 490.500 715.500

(2)MOBIL JENAZAH LUAR WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA

1.Klasifikasi 1 (≤ 16 km) per pelayanan 45.000,00 66.000,00 111.000,00
2.Klasifikasi 2 (17-24 km) per pelayanan 67.000,00 98.000,00 165.000,00
3.Klasifikasi 3 (25-32 km) per pelayanan 90.000,00 131.000,00 221.000,00
4.Klasifikasi 4 (33-40 km) per pelayanan 112.000,00 164.000,00 276.000,00
5.Klasifikasi 5 (41-48 km) per pelayanan 134.000,00 197.000,00 331.000,00
6.Klasifikasi 6 (49-56 km) per pelayanan 157.000,00 230.000,00 387.000,00
7.Klasifikasi 7 (57-64 km) per pelayanan 179.000,00 262.000,00 441.000,00
8.Klasifikasi 8 (65-72 km) per pelayanan 202.000,00 295.000,00 497.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp) JASA PELAYANAN JASA SARANA
9.Klasifikasi 9 (73-80 km) per pelayanan 224.000,00 328.000,00 552.000,00
10.Klasifikasi 10 (81-88 km) per pelayanan 246.000,00 361.000,00 607.000,00
11.Klasifikasi 11 (89-96 km) per pelayanan 269.000,00 394.000,00 663.000,00
12.Klasifikasi 12 (97-104 km) per pelayanan 291.000,00 426.000,00 717.000,00
13.Klasifikasi 13 (>104 km, dikenakan biaya tambahan setiap kelipatan 8 km) per 8 kilometer 22.000,00 33.000,00 55.000,00
9.PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C KABUPATEN BOYOLALI (a) PELAYANAN AMBULANCE

(1)AMBULANCE DALAM WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO TUJUAN JARAK JARAK PP SATUAN TARIF (RP.) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Dalam kota (Andong) 6 12 km 40.500 19.500 60.000 2 Kecamatan Klego 10 20 km 67.500 32.500 100.000 3 Kecamatan Kemusu 12 24 km 81.000 39.000 120.000 4 Kecamatan Karanggede 16 32 km 108.000 52.000 160.000 5 Kecamatan wonosegoro 22 44 km 148.500 71.500 220.000 6 Kecamatan Simo 22 44 km 148.500 71.500 220.000 7 Kecamatan Sambi 28 56 km 189.000 91.000 280.000 8 Kecamatan Juwangi 32 64 km 216.000 104.000 320.000 9 Kecamatan Nogosari 32 64 km 216.000 104.000 320.000 10 Kecamatan Ampel 36 72 km 243.000 117.000 360.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO TUJUAN JARAK JARAK PP SATUAN TARIF (RP.) JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 11 Kecamatan Banyudono 36 72 km 243.000 117.000 360.000 12 Kecamatan Teras 40 80 km 270.000 130.000 400.000 13 Kecamatan Ngemplak 40 80 km 270.000 130.000 400.000 14 Kecamatan Boyolali 41 82 km 276.750 133.250 410.000 15 Kecamatan Mojosongo 42 84 km 283.500 136.500 420.000 16 Kecamatan Sawit 42 84 km 283.500 136.500 420.000 17 Kecamatan Musuk 47 94 km 317.250 152.750 470.000 18 Kecamatan Cepogo 58 116 km 391.500 188.500 580.000 19 Kecamatan Selo 67 134 km 452.250 217.750 670.000 20 Kecamatan Gladaksari 36 72 km 243.000 117.000 360.000 21 Kecamatan Tamansari 47 94 km 317.250 152.750 470.000 22 Kecamatan Wonosamudro 22 44 km 148.500 71.500 220.000
(2)AMBULANCE LUAR WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO KM PP JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 - 16 Klasifikasi 1 (≤16 km) per pelayanan 54.000,00 26.000,00 80.000,00 2 17 24 Klasifikasi 2 (17 - 24 km) per pelayanan 81.000,00 39.000,00 120.000,00 3 25 32 Klasifikasi 3 (25 - 32 km) per pelayanan 108.000,00 52.000,00 160.000,00 4 33 40 Klasifikasi 4 (33 - 40 km) per pelayanan 135.000,00 65.000,00 200.000,00 5 41 48 Klasifikasi 5 (41 - 48 km) per pelayanan 162.000,00 78.000,00 240.000,00 6 49 56 Klasifikasi 6 (49 - 56 km) per pelayanan 189.000,00 91.000,00 280.000,00 7 57 64 Klasifikasi 7 (57 - 64 km) per pelayanan 216.000,00 104.000,00 320.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KM PP JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 8 65 72 Klasifikasi 8 (65 - 72 km) per pelayanan 243.000,00 117.000,00 360.000,00 9 73 80 Klasifikasi 9 (73 - 80 km) per pelayanan 270.000,00 130.000,00 400.000,00 10 81 88 Klasifikasi 10 (81 - 88 km) per pelayanan 297.000,00 143.000,00 440.000,00 11 89 96 Klasifikasi 11 (89 - 96 km) per pelayanan 324.000,00 156.000,00 480.000,00 12 97 104 Klasifikasi 12 (97 - 104 km) per pelayanan 351.000,00 169.000,00 520.000,00 13 8 Klasifikasi 13 (> 104 km, dikenakan biaya tambahansetiap kelipatan 8 km) per 8 km 27.000,00 13.000,00 40.000,00 (b) PELAYANAN MOBIL JENAZAH
(1)MOBIL JENAZAH DALAM WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO TUJUAN JARAK JARAK PP SATUAN TARIF (Rp.) JUMLAH JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 Dalam kota (Andong) 6 12 km 54.000 28.800 82.000 2 Kecamatan Klego 10 20 km 90.000 48.000 138.000 3 Kecamatan Kemusu 12 24 km 108.000 57.600 165.000 4 Kecamatan Karanggede 16 32 km 144.000 76.800 220.000 5 Kecamatan wonosegoro 22 44 km 198.000 105.600 303.000 6 Kecamatan Simo 22 44 km 198.000 105.600 303.000 7 Kecamatan Sambi 28 56 km 252.000 134.400 386.000 8 Kecamatan Juwangi 32 64 km 288.000 153.600 441.000 9 Kecamatan Nogosari 32 64 km 288.000 153.600 441.000 10 Kecamatan Ampel 36 72 km 324.000 172.800 496.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO TUJUAN JARAK JARAK PP SATUAN TARIF (Rp.) JUMLAH JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN 11 Kecamatan Banyudono 36 72 km 324.000 172.800 496.000 12 Kecamatan Teras 40 80 km 360.000 192.000 552.000 13 Kecamatan Ngemplak 40 80 km 360.000 192.000 552.000 14 Kecamatan Boyolali 41 82 km 369.000 196.800 565.000 15 Kecamatan Mojosongo 42 84 km 378.000 201.600 579.000 16 Kecamatan Sawit 42 84 km 378.000 201.600 579.000 17 Kecamatan Musuk 47 94 km 423.000 225.600 648.000 18 Kecamatan Cepogo 58 116 km 522.000 278.400 800.000 19 Kecamatan Selo 67 134 km 603.000 321.600 924.000 20 Kecamatan Gladaksari 36 72 km 324.000 172.800 496.000 21 Kecamatan Tamansari 47 94 km 423.000 225.600 648.000 22 Kecamatan Wonosamudro 22 44 km 198.000 105.600 303.000
(2)MOBIL JENAZAH LUAR WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO KM PP JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 - 16 Klasifikasi 1 (≤16 km) per pelayanan 72.000,00 38.400,00 110.400,00 2 17 24 Klasifikasi 2 (17-24 km) per pelayanan 108.000,00 57.600,00 165.600,00 3 25 32 Klasifikasi 3 (25-32 km) per pelayanan 144.000,00 76.800,00 220.800,00 4 33 40 Klasifikasi 4 (33-40 km) per pelayanan 180.000,00 96.000,00 276.000,00 5 41 48 Klasifikasi 5 (41-48 km) per pelayanan 216.000,00 115.200,00 331.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KM PP JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 6 49 56 Klasifikasi 6 (49-56 km) per pelayanan 252.000,00 134.400,00 386.400,00 7 57 64 Klasifikasi 7 (57-64 km) per pelayanan 288.000,00 153.600,00 441.600,00 8 65 72 Klasifikasi 8 (65-72 km) per pelayanan 324.000,00 172.800,00 496.800,00 9 73 80 Klasifikasi 9 (73-80 km) per pelayanan 360.000,00 192.000,00 552.000,00 10 81 88 Klasifikasi 10 (81-88 km) per pelayanan 396.000,00 211.200,00 607.200,00 11 89 96 Klasifikasi 11 (89-96 km) per pelayanan 432.000,00 230.400,00 662.400,00 12 97 104 Klasifikasi 12 (97-104 km) per pelayanan 468.000,00 249.600,00 717.600,00 13 8 Klasifikasi 13 (> 104 km, dikenakan biaya tambahan setiap kelipatan 8 km) per 8 km 36.000,00 19.200,00 55.200,00

10.PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D KABUPATEN BOYOLALI (a) PELAYANAN AMBULANCE

(1)PELAYANAN AMBULANCE DALAM WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO KECAMATAN JARAK PP SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Simo 10 20 Km 64.250,00 30.000,00 94.250,00
2.Teras 15 30 Km 96.375,00 45.000,00 141.375,00
3.Mojosongo 20 40 Km 128.500,00 60.000,00 188.500,00
4.Boyolali 25 50 Km 160.625,00 75.000,00 235.625,00
5.Musuk 30 60 Km 192.750,00 90.000,00 282.750,00
6.Tamansari 34 68 Km 218.450,00 102.000,00 320.450,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KECAMATAN JARAK PP SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
7.Cepogo 30 60 Km 192.750,00 90.000,00 282.750,00
8.Selo 40 80 Km 257.000,00 120.000,00 377.000,00
9.Ampel 22 44 Km 141.350,00 66.000,00 207.350,00
10.Gladagsari 24 48 Km 154.200,00 72.000,00 226.200,00
11.Karanggede 30 60 Km 192.750,00 90.000,00 282.750,00
12.Wonosegoro 35 70 Km 224.875,00 105.000,00 329.875,00
13.Wonosamudro 37 74 Km 237.725,00 111.000,00 348.725,00
14.Juwangi 45 90 Km 289.125,00 135.000,00 424.125,00
15.Kemusu 27 54 Km 173.475,00 81.000,00 254.475,00
16.Andong 15 30 Km 96.375,00 45.000,00 141.375,00
17.Klego 12 24 Km 77.100,00 36.000,00 113.100,00
18.Nogosari 12 24 Km 77.100,00 36.000,00 113.100,00
19.Banyudono 15 30 Km 96.375,00 45.000,00 141.375,00
20.Sambi 12 24 Km 77.100,00 36.000,00 113.100,00
21.Sawit 20 40 Km 128.500,00 60.000,00 188.500,00
22.Ngemplak 15 30 Km 96.375,00 45.000,00 141.375,00

(2)PELAYANAN AMBULANCE LUAR WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Klasifikasi 1 (≤16 km) per pelayanan 52.000,00 24.000,00 76.000,00 2 Klasifikasi 2 (17 - 24 km) per pelayanan 78.000,00 36.000,00 114.000,00 3 Klasifikasi 3 (25 - 32 km) per pelayanan 104.000,00 48.000,00 152.000,00 4 Klasifikasi 4 (33 - 40 km) per pelayanan 130.000,00 60.000,00 190.000,00 5 Klasifikasi 5 (41 - 48 km) per pelayanan 156.000,00 72.000,00 228.000,00 6 Klasifikasi 6 (49 - 56 km) per pelayanan 182.000,00 84.000,00 266.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 7 Klasifikasi 7 (57 - 64 km) per pelayanan 208.000,00 96.000,00 304.000,00 8 Klasifikasi 8 (65 - 72 km) per pelayanan 234.000,00 108.000,00 342.000,00 9 Klasifikasi 9 (73 - 80 km) per pelayanan 260.000,00 120.000,00 380.000,00 10 Klasifikasi 10 (81 - 88 km) per pelayanan 286.000,00 132.000,00 418.000,00 11 Klasifikasi 11 (89 - 96 km) per pelayanan 312.000,00 144.000,00 456.000,00 12 Klasifikasi 12 (97 - 104 km) per pelayanan 338.000,00 156.000,00 494.000,00 13 Klasifikasi 13 (> 104 km, jarak berikutnya setiap kelipatan 8 km dikenakan biaya tambahan) per 8 kilometer 26.000,00 12.000,00 38.000,00 (b) PELAYANAN MOBIL JENAZAH
(1)PELAYANAN MOBIL JENAZAH DALAM WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO KECAMATAN JARAK PP SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN

1.Simo 10 20 Km 74.250,00 40.000,00 114.250,00
2.Teras 15 30 Km 111.375,00 60.000,00 171.375,00
3.Mojosongo 20 40 Km 148.500,00 80.000,00,00 228.500,00
4.Boyolali 25 50 Km 185.625,00 100.000,00 285.625,00
5.Musuk 30 60 Km 222.750,00 120.000,00 342.750,00
6.Tamansari 34 68 Km 252.450,00 136.000,00 388.450,00
7.Cepogo 30 60 Km 222.750,00 120.000,00 342.750,00
8.Selo 40 80 Km 297.000,00 160.000,00 457.000,00
9.Ampel 22 44 Km 163.350,00 88.000,00 251.350,00
10.Gladagsari 24 48 Km 178.200,00 96.000,00 274.200,00
11.Karanggede 30 60 Km 222.750,00 120.000,00 342.750,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO KECAMATAN JARAK PP SATUAN TARIF (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
12.Wonosegoro 35 70 Km 259.875,00 140.000,00 399.875,00
13.Wonosamudro 37 74 Km 274.725,00 148.000,00 422.725,00
14.Juwangi 45 90 Km 334.125,00 180.000,00 514.125,00
15.Kemusu 27 54 Km 200.475,00 108.000 308.475,00
16.Andong 15 30 Km 111.375,00 60.000,00 171.375,00
17.Klego 12 24 Km 89.100,00 48.000,00 137.100,00
18.Nogosari 12 24 Km 89.100,00 48.000,00 137.100,00
19.Banyudono 15 30 Km 111.375,00 60.000,00 171.375,00
20.Sambi 12 24 Km 89.100,00 48.000,00 137.100,00
21.Sawit 20 40 Km 148.500,00 80.000,00 228.500,00
22.Ngemplak 15 30 Km 111.375,00 60.000,00 171.375,00

(2)PELAYANAN MOBIL JENAZAH LUAR WILAYAH KABUPATEN BOYOLALI NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Klasifikasi 1 (≤16 km) per pelayanan 60.000,00 32.000,00 92.000,00 2 Klasifikasi 2 (17 - 24 km) per pelayanan 90.000,00 48.000,00 138.000,00 3 Klasifikasi 3 (25 - 32 km) per pelayanan 120.000,00 64.000,00 184.000,00 4 Klasifikasi 4 (33 - 40 km) per pelayanan 150.000,00 80.000,00 230.000,00 5 Klasifikasi 5 (41 - 48 km) per pelayanan 180.000,00 96.000,00 276.000,00 6 Klasifikasi 6 (49 - 56 km) per pelayanan 210.000,00 112.000,00 322.000,00 7 Klasifikasi 7 (57 - 64 km) per pelayanan 240.000,00 128.000,00 368.000,00 8 Klasifikasi 8 (65 - 72 km) per pelayanan 270.000,00 144.000,00 414.000,00 9 Klasifikasi 9 (73 - 80 km) per pelayanan 300.000,00 160.000,00 460.000,00 10 Klasifikasi 10 (81 - 88 km) per pelayanan 330.000,00 176.000,00 506.000,00 11 Klasifikasi 11 (89 - 96 km) per pelayanan 360.000,00 192.000,00 552.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 12 Klasifikasi 12 (97 - 104 km) per pelayanan 390.000,00 208.000,00 598.000,00 13 Klasifikasi 13 (> 104 km, jarak berikutnya setiap kelipatan 8 km dikenakan biaya tambahan) per 8 kilometer 30.000,00 16.000,00 46.000,00

11.PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT/KLINIK RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) PENGGUNAAN MOBIL AMBULANS 1 Sewa Mobil Ambulan (sudah termasuk BBM) (a) 0 sd 5 Km penggunaan 100.000 - 100.000 (b) 6 sd 10 Km penggunaan 125.000 - 125.000 (c) 11 sd 20 Km penggunaan 145.000 - 145.000 (d) 21 sd 30 Km penggunaan 180.000 - 180.000 (e) 31 sd 50 Km penggunaan 195.000 - 195.000 (f) 51 sd 80 Km penggunaan 220.000 - 220.000 2 Pendamping Rujukan 0 sd 25 Km (a) Dokter (per orang per kegiatan) 50.000 50.000 (b) Perawat (per orang per kegiatan) 30.000 30.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. (c) Bidan (per orang per kegiatan) 30.000 30.000 3 Pendamping Rujukan 26 sd 50 Km (a) Dokter (per orang per kegiatan) 70.000 70.000 (b) Perawat (per orang per kegiatan) 50.000 50.000 (c) Bidan (per orang per kegiatan) 50.000 50.000 4 P3K Dalam Kecamatan (a) Dokter (per orang per kegiatan) 50.000 50.000 (b) Perawat (per orang per kegiatan) 35.000 35.000 (c) Bidan (per orang per kegiatan) 35.000 35.000 5 P3K Luar Kecamatan (a) Dokter (per orang per kegiatan) 60.000 60.000 (b) Perawat (per orang per kegiatan) 40.000 40.000 (c) Bidan (per orang per kegiatan) 40.000 40.000 PENGGUNAAN MOBIL JENAZAH (a) 0 sd 5 Km penggunaan 75.000 - 75.000 (b) 6 sd 10 Km penggunaan 100.000 - 100.000 (c) 11 sd 20 Km penggunaan 120.000 - 120.000 (d) 21 sd 30 Km penggunaan 135.000 - 135.000 (e) 31 sd 50 Km penggunaan 150.000 - 150.000 (f) 51 sd 80 Km penggunaan 175.000 - 175.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
12.PEMAKAIAAN DAN PENYEWAAN ALAT BERAT NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
1.Mobil Tangki Air Bersih angkut 150.000,00 BBM di tanggung oleh penyewa berdasarkan indeks standar harga yang berlaku
2.Road Roller/Mesin Gilas:

a.Di atas 4 ton hari 550.000,00
b.Kurang dari 2.5 ton hari 400.000,00
1. 3.Truck Angkut Walls angkut 400.000,00 BBM di tanggung oleh penyewa berdasarkan indeks standar harga yang berlaku
2. 4.Truck Angkut Excavator angkut 700.000,00 BBM di tanggung oleh penyewa berdasarkan indeks standar harga yang berlaku
3. 5.Tandem Roller 4 Ton hari 700.000,00
4. 6.Combination Roller hari 700.000,00
5. 7.Excavator PC 45 M hari 1.305.000,00 G. PEMANFAATAN ASET DAERAH Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
6. 1.PEMAKAIAN /PENYEWAAN ALAT LABORATORIUM KONSTRUKSI
a.Sondir titik 1.500.000,00
b.Sand Cone titik 75.000,00
c.Alat Dinamic Cone Penetrometer titik 75.000,00
d.Hammer Test titik 50.000,00
e.Cetakan Kubus Beton/ Mortar buah 20.000,00
f.Cetakan Silinder Beton buah 20.000,00
g.Slump Test buah 20.000,00
h.Core Drill Beton ketebalan kurang dari 10 cm titik 50.000,00
i.Core Drill Beton ketebalan 10 s/d 15 cm titik 75.000,00
j.Core Drill Beton ketebalan 15 s/d 20 cm titik 85.000,00
k.Core Drill Beton ketebalan lebih dari 20 cm s/d 25cm titik 90.000,00
l.Core Drill Beton ketebalan lebih dari 25 cm s/d 30 cm titik 110.000,00
m.Core Drill Beton ketebalan lebih dari 30 cm s/d 35 cm titik 130.000,00
n.Core Drill Aspal ketebalan kurang dari 5 cm titik 20.000,00
o.Core Drill Aspal ketebalan dari 5 cm s/d 10 cm titik 40.000,00
p.Core Drill Aspal ketebalan lebih dari 10 cm titik 50.000,00 titik Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
q.Timbang Besi/Baja Profil sampel 10.000,00
r.Analisa Saringan/ Gradasi sampel 50.000,00
s.Ekstraksi campuran aspal sampel 100.000,00
t.Kuat tekan kubus beton sampel 30.000,00
u.Kuat tekan mortar sampel 30.000,00
v.Kuat tekan silinder beton sampel 30.000,00
w.Kuat tekan paving sampel 30.000,00
x.Kuat tekan kansteen sampel 50.000,00
y.Kuat Tarik besi ≤ 16 mm sampel 300.000,00
z.Kuat Tarik besi > 16 mm sampel 350.000,00 aa. Sand Equivalent sampel 25.000,00 bb. Kadar/kandungan lumpur sampel 25.000,00 cc. Density Aspal sampel 25.000,00 dd. Abrasi agregat sampel 85.000,00 ee. LWD (Light Weight Deflectometer) Titik 250.000,00 2. GEDUNG PERTEMUAN/PENDOPO
a.Gedung Kapujanggan Pengging Hari 3.500.000,00 Gedung Kapujanggan Pengging
b.Gedung Diklat Selo Hari 500.000,00 Gedung Diklat Selo 3. GEDUNG OLAHRAGA Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
a.Lapangan Sepakbola/ Stadion 1) (Satu) kali kegiatan Non Komersial Hari/buka 500.000,00 2) Untuk Komersial Hari/buka 2.000.000,00 3) Konser Musik Lokal Hari/buka 2.500.000,00 4) Konser Musik Nasional Hari/buka 4.000.000,00
b.Gedung Olahraga Indoor 1) (Satu) kali kegiatan Non Komersial Hari 500.000,00 2) (Satu) kali kegiatan Komersial Hari 750.000,00
c.Gelanggang Kesenian Anuraga Konser/Kegiatan Kesenian Hari 500.000,00
d.Sirkuit Gokart 1) Non Komersial Hari/Kegiatan 3.000.000,00 2) Komersial Hari/Kegiatan 6.000.000,00 Acara hanya peserta yang berbayar. 3) Komersial Hari/Kegiatan 8.000.000,00 Acara dengan penonton dan peserta yang berbayar. 4) Biaya Latihan Kendaraan/3jam 30.000,00 5) Gokart Kendaraan/ putaran 20.000,00
e.Gedung Dom Mahesa Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN 1) Perangkat Daerah dan BUMD Boyolali Hari/Kegiatan 4.000.000,00 2) Non Komersial Hari/Kegiatan 6.000.000,00 3) Komersial Hari/Kegiatan 8.000.000,00
f.Pemanfaatan Aset lain 1) Sewa Tanah (Ex lapangan Tenis Selo) Tahun 20.000.000,00 2) Umbul asem Tahun 10.000.000,00
g.Pelayanan di Wisata Religi 1) Penyewaan Gedung Aula Hari/2 Jam 250.000,00 2) Penyewaan Replika Masjid Nabawi untuk acara seremoni (ijab dll) Hari/2 Jam 200.000,00 3) Penyewaan Paket untuk ijab/wedding (Masjid Nabawi maksimal 2 jam, Aula maksimal 2 jam, foto di lokasi wisata religi) Hari/2 Jam 450.000,00
h.Alun – Alun Lor Penggunaan Panggung Hari/Kegiatan 750.000,00
i.Alun – Alun Pancasila Cepogo Penggunaan Panggung Hari/Kegiatan 500.000,00 4. PERSEWAAN ANGKUTAN DAN PERALATAN TERKAIT PETERNAKAN DAN PERIKANAN
a.Sewa mobil box berpendingin hari 500.000,00 Daging Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
b.Sewa Air Blast Freezer (ABF) /kg/12 jam dengan penitipan paling sedikit 100 kg 1.100.00 Daging
c.Sewa Cold Storage /hari/unit 200.000,00 Daging
d.Sewa Chilling Room /kg/hari dengan penitipan paling sedikit 1000 kg 150,00 Daging
1. 6.PEMANFAATAN GEDUNG WORKSHOP DAN SHOWROOM IKM
a.Gedung Workshop dan Showroom IKM Logam Tembaga di Desa Mliwis Kecamatan Cepogo meter/tahun 45.700,00
b.Gedung Workshop dan Showroom IKM Pengolahan Kayu di Desa Ketitang Kecamatan Nogosari meter/tahun 82.400,00
c.Gedung Workshop dan Showroom IKM Pengolahan Kayu di Desa Manggung Kecamatan Ngemplak meter/tahun 77.800,00
d.Gedung Workshop dan Showroom IKM Pengolahan Kopi di Desa Banyuanyar Kecamatan Ampel meter/tahun 83.000,00
e.Gudang Tembakau Desa Jelok Kecamatan Cepogo meter/tahun 64.500,00 7 PERALATAN PRODUKSI IKM LOGAM TEMBAGA DI GEDUNG WORKSHOP DAN SHOWROOM IKM LOGAM TEMBAGA DI DESA MLIWIS KECAMATAN CEPOGO
a.Forklift - 12010010012001562 Unit / Tahun 3.935.300,00
b.Mesin Bubut - 12010010012001568 Unit / Tahun 5.203.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
c.Mesin Bubut - 12010010012001569 Unit / Tahun 9.138.600,00
d.Mesin Bubut - 12010010012001570 Unit / Tahun 3.763.100,00
e.Mesin Bubut - 12010010012001571 Unit / Tahun 1.956.800,00
f.Mesin Bubut - 12010010012001572 Unit / Tahun 1.956.800,00
g.Mesin Frais - 12010010012001578 Unit / Tahun 2.947.100,00
h.Mesin Bor - 12010010012001581 Unit / Tahun 259.000,00
i.Mesin Bor - 12010010012001582 Unit / Tahun 259.000,00
j.Mesin Gergaji Logam - 12010010012001583 Unit / Tahun 816.100,00
k.Mesin Meiling - 12010010012001573 Unit / Tahun 652.200,00
l.Mesin Kompresor - 12010010012001574 Unit / Tahun 366.000,00
m.Mesin Las Listrik - 12010010012001575 Unit / Tahun 218.800,00
n.Mesin Las Listrik - 12010010012001576 Unit / Tahun 218.800,00
o.Mesin Las Listrik - 12010010012001577 Unit / Tahun 218.800,00
p.Mesin Penekuk/Lipat Plat - 12010010012001579 Unit / Tahun 8.526.500,00
q.Mesin Pemotong Plat - 12010010012001580 Unit / Tahun 3.323.100,00
r.Air Blower - 12010010012001592 Unit / Tahun 33.700,00
s.Trafo Stater - 12010010012001584 Unit / Tahun 962.000,00
t.Trafo Stater - 12010010012001585 Unit / Tahun 962.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
u.Oven Loss Onheating - 12010010012001684 Unit / Tahun 1.459.100,00
v.Diesel Injection Pump Tester - 12010010012001680 Unit / Tahun 1.328.000,00
w.Mesin Spinning - 12010010012001681 Unit / Tahun 4.729.300,00
x.Mesin Spinning - 12010010012001682 Unit / Tahun 4.729.300,00
y.Mesin Spinning - 12010010012001683 Unit / Tahun 4.729.300,00
z.Wiede Matric L-4060 Pathfinder Lasser Culting Machine - 12010010012001685 Unit / Tahun 15.662.800,00 aa. Bak Air - 12010010012001586 Unit / Tahun 166.100,00 bb. Bak Air - 12010010012001587 Unit / Tahun 166.100,00 cc. Bak Air - 12010010012001588 Unit / Tahun 166.100,00 dd. Bak Air - 12010010012001589 Unit / Tahun 166.100,00 ee. Bak Air - 12010010012001590 Unit / Tahun 166.100,00 ff. Bak Air - 12010010012001591 Unit / Tahun 166.100,00 8 PERALATAN PRODUKSI IKM PENGOLAHAN KAYU DI GEDUNG WORKSHOP DAN SHOWROOM IKM PENGOLAHAN KAYU DI DESA KETITANG KECAMATAN NOGOSARI
a.Forklift - 12010010012002284 Unit / Tahun 4.485.400,00
b.Air Compresor - 12010010012002117 Unit / Tahun 413.800,00
c.Mesin Bubut - 12010010012002289 Unit / Tahun 96.500,00
d.Mesin Bubut - 12010010012002290 Unit / Tahun 96.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
e.Tatah Listrik Oscar MK 361 - 12010010012002049 Unit / Tahun 3.338.500,00
f.Pasah Listrik MKC - 12010010012001988 Unit / Tahun 307.700,00
g.Pasah Listrik MKC - 12010010012001989 Unit / Tahun 307.700,00
h.Pasah Listrik MKC - 12010010012001992 Unit / Tahun 351.000,00
i.Air Blower - 12010010012001986 Unit / Tahun 176.400,00
j.Gergaji - 12010010012002051 Unit / Tahun 1.270.900,00
k.Gergaji - 12010010012002053 Unit / Tahun 258.300,00
l.Gergaji - 12010010012002054 Unit / Tahun 258.300,00
m.Gergaji - 12010010012002057 Unit / Tahun 66.200,00
n.Gergaji - 12010010012002058 Unit / Tahun 66.200,00
o.Gergaji - 12010010012002059 Unit / Tahun 66.200,00
p.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002224 Unit / Tahun 693.800,00
q.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002261 Unit / Tahun 1.268.000,00
r.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002263 Unit / Tahun 729.700,00
s.Genset - 12010010012002063 Unit / Tahun 2.780.400,00
t.Moulding Machine - 12010010012002065 Unit / Tahun 3.143.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
u.Cross Cutting Circular Saw - 12010010012002298 Unit / Tahun 1.428.400,00
v.Oven - 12010010012002293 Unit / Tahun 2.841.400,00 9 PERALATAN PRODUKSI IKM PENGOLAHAN KAYU DI GEDUNG WORKSHOP DAN SHOWROOM IKM PENGOLAHAN KAYU DI DESA MANGGUNG KECAMATAN NGEMPLAK
a.Forklift - 12010010012002285 Unit / Tahun 4.485.400,00
b.Air Compresor - 12010010012002118 Unit / Tahun 413.800,00
c.Mesin Bubut - 12010010012002291 Unit / Tahun 96.500,00
d.Mesin Bubut - 12010010012002292 Unit / Tahun 96.500,00
e.Tatah Listrik Oscar MK 361 - 12010010012002050 Unit / Tahun 3.338.500,00
f.Pasah Listrik MKC - 12010010012001990 Unit / Tahun 307.700,00
g.Pasah Listrik MKC - 12010010012001991 Unit / Tahun 307.700,00
h.Pasah Listrik MKC - 12010010012001993 Unit / Tahun 351.000,00
i.Air Blower - 12010010012001987 Unit / Tahun 176.400,00
j.Gergaji - 12010010012002052 Unit / Tahun 1.270.900,00
k.Gergaji - 12010010012002055 Unit / Tahun 258.300,00
l.Gergaji - 12010010012002056 Unit / Tahun 258.300,00
m.Gergaji - 12010010012002060 Unit / Tahun 66.200,00
n.Gergaji - 12010010012002061 Unit / Tahun 66.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
o.Gergaji - 12010010012002062 Unit / Tahun 66.200,00
p.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002225 Unit / Tahun 693.800,00
q.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002262 Unit / Tahun 1.268.000,00
r.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002264 Unit / Tahun 729.700,00
s.Genset - 12010010012002064 Unit / Tahun 2.780.400,00
t.Moulding Machine - 12010010012002066 Unit / Tahun 3.143.300,00
u.Cross Cutting Circular Saw - 12010010012002299 Unit / Tahun 1.428.400,00
v.Oven - 12010010012002294 Unit / Tahun 2.841.400,00 10 PERALATAN PRODUKSI IKM PENGOLAHAN KOPI DI GEDUNG WORKSHOP DAN SHOWROOM IKM PENGOLAHAN KOPI DI DESA BANYUANYAR KECAMATAN AMPEL
a.Alat Pengukur Kadar Air (Moisture Tester) - 12010010012002310 Unit / Tahun 84.600,00
b.Alat Pengukur Kadar Air (Moisture Tester) - 12010010012002311 Unit / Tahun 84.600,00
c.Alat Pengukur Kadar Air (Moisture Tester) - 12010010012002312 Unit / Tahun 84.600,00
d.Alat Penggiling Kopi - 12010010012002313 Unit / Tahun 72.700,00
e.Alat Penggiling Kopi - 12010010012002314 Unit / Tahun 72.700,00
f.Alat Penggiling Kopi - 12010010012002315 Unit / Tahun 72.700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
g.Alat Penggiling Kopi - 12010010012002316 Unit / Tahun 72.700,00
h.Teko Listrik - 12010010012002317 Unit / Tahun 18.500,00
i.Teko Listrik - 12010010012002318 Unit / Tahun 18.500,00
j.Teko Listrik - 12010010012002319 Unit / Tahun 18.500,00
k.Teko Listrik - 12010010012002320 Unit / Tahun 18.500,00
l.Teko Listrik - 12010010012002321 Unit / Tahun 18.500,00
m.Teko Listrik - 12010010012002322 Unit / Tahun 18.500,00
n.Alat Dapur lainnya - 12010010012002323 Unit / Tahun 13.900,00
o.Alat Dapur lainnya - 12010010012002324 Unit / Tahun 13.900,00
p.Alat Dapur lainnya - 12010010012002325 Unit / Tahun 13.900,00
q.Alat Dapur lainnya - 12010010012002326 Unit / Tahun 299.800,00
r.Alat Dapur lainnya - 12010010012002327 Unit / Tahun 299.800,00
s.Alat Dapur lainnya - 12010010012002328 Unit / Tahun 299.800,00
t.Alat Dapur lainnya - 12010010012002329 Unit / Tahun 299.800,00
u.Coffee Maker - 12010010012002330 Unit / Tahun 438.100,00
v.Coffee Maker - 12010010012002331 Unit / Tahun 438.100,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
w.Coffee Maker - 12010010012002333 Unit / Tahun 438.100,00
x.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002334 Unit / Tahun 85.800,00
y.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002335 Unit / Tahun 85.800,00
z.Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002336 Unit / Tahun 85.800,00 aa. Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002337 Unit / Tahun 101.700,00 bb. Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002332 Unit / Tahun 101.700,00 cc. Alat Rumah Tangga Lain-lain - 12010010012002338 Unit / Tahun 101.700,00 dd. Alat Penyangrai Kopi - 12010010012002339 Unit / Tahun 1.883.300,00 ee. Alat Penyangrai Kopi - 12010010012002340 Unit / Tahun 1.883.300,00 ff. Alat Penyangrai Kopi - 12010010012002341 Unit / Tahun 1.883.300,00
1. 11.PEMANFAATAN MCK PASAR NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
a.UPT Pasar Umum Ampel Pasar Umum Ampel bulan 2.391.700,00 Pasar Umum Ampel ada 5 MCK
b.UPT Pasar Umum Sunggingan Pasar Umum Sunggingan Pasar Umum Drajitan bulan 1.955.000,00 161.000,00 Pasar Umum Sunggingan 6 MCK, Drajitan 1 MCK Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
c.UPT Pasar Umum Boyolali Pasar Umum Boyolali Pasar Umum Mojosongo Pasar Umum Ngebong Randuasri Pasar Umum Repelita Pasar Umum Tambak Pasar Umum Sidodadi Kebun Raya Indrokilo bulan tahun 1.916.000,00 1.250.000,00 0 0 0 0 4.500.000,00 Pasar Umum Boyolali ada 3 MCK, Mojosongo 1 MCK, Kebun Raya Indrokilo 1 MCK
d.UPT Pasar Umum Cepogo Pasar Umum Cepogo Pasar Sayur Cepogo Pasar Umum Selo bulan 1.075.000,00 935.000,00 0 Pasar Umum Cepogo ada 4 MCK dan Pasar Sayur ada 2 MCK
e.UPT Pasar Umum Pengging Pasar Umum Pengging Pasar Umum Ngancar Pasar Umum Bangak Pasar Umum Pundung bulan 1.990.000,00 75.000,00 0 0 Pasar Umum Pengging ada 4 MCK, Ngancar ada 1 MCK
f.UPT Pasar Umum Simo Pasar Umum Simo Sambi bagian utara Sambi bagian selatan Pasar Umum Trantang Pasar Umum Batangan bulan 650.000,00 230.000,00 215.000,00 0 0 Pasar Umum Simo ada 2 MCK, Sambi wilayah utata 1 MCK, Sambi wilayah selatan 1 MCK
g.UPT Pasar Umum Nogosari Pasar Umum Nogosari PasarUmum Kebonagung bulan 262.500,00 370.000,00 Pasar Umum Nogosari ada 1 MCK, Kebonagung ada 2 MCK
h.UPT Pasar Umum Kacangan Pasar Umum Kacangan bulan 650.000,00 Pasar Umum Kacangan ada 3 MCK Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF KETERANGAN
i.UPT Pasar Umum Karanggede Pasar Umum Karanggede Pasar Umum Klego bulan 1.500.000,00 120.000,00 Pasar Umum Karanggede ada 3 MCK, Klego ada 1 MCK
j.UPT Pasar Umum Wonosegoro Pasar Umum Wonosegoro Pasar Umum Juwangi bulan 120.000,00 180.000,00 Pasar Umum Wonosegoro 7 MCK, Juwangi 4 MCK
k.UPT Pasar Hewan Sunggingan Pasar Hewan Jelok Pasar Hewan Sapi Ampel Pasar Hewan Kambing Ampel Pasar Hewan Karanggede bulan 1.525.000,00 130.000,00 135.000,00 185.000,00 Pasar Hewan Jelok 1 MCK, Karanggede 1 MCK, Ampel 2 MCK
l.UPT Pasar Hewan Purworejo Pasar Hewan Purworejo bulan 125.000,00 Pasar Hewan Purworejo ada 1 MCK
1. 12.PENYEWAAN TANAH DAN BANGUNAN NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA A TANAH DAN BANGUNAN 1 Jl. Boyolali- Karanggede kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 148.600,00 per m2 / bulan 16.100,00 per m2 / hari 700,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 74.300,00 per m2 / bulan 8.100,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan non bisnis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 22.300,00 per m2 / bulan 2.500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 14.900,00 per m2 / bulan 1.700,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 900,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 11.200,00 per m2 / bulan 1.300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 900,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 2 Kompleks Kecamatan Juwangi kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 76.900,00 per m2 / bulan 8.400,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 38.500,00 per m2 / bulan 4.200,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 11.600,00 per m2 / bulan 1.300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.700,00 per m2 / bulan 900,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 3 Kompleks Kantor Kecamatan Andong kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 85.400,00 per m2 / bulan 9.300,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 42.700,00 per m2 / bulan 4.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 12.900,00 per m2 / bulan 1.400,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 8.600,00 per m2 / bulan 1.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 4.300,00 per m2 / bulan 500,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.500,00 per m2 / bulan 700,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.300,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.200,00 per m2 / bulan 300,00 4 Komplek Kantor Kecamatan Banyudono kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 69.500,00 per m2 / bulan 7.600,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 34.800,00 per m2 / bulan 3.800,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 10.500,00 per m2 / bulan 1.200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.000,00 per m2 / bulan 800,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 5.300,00 per m2 / bulan 600,00 0,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 0,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 5 Komplek Kantor Kecamatan Wonosegoro kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 76.000,00 per m2 / bulan 8.300,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 38.000,00 per m2 / bulan 4.200,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 11.400,00 per m2 / bulan 1.300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.600,00 per m2 / bulan 900,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 5.700,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.900,00 per m2 / bulan 300,00 6 Komplek Kantor Kecamatan Ngemplak kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 55.500,00 per m2 / bulan 6.100,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 27.800,00 per m2 / bulan 3.100,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 8.400,00 per m2 / bulan 1.000,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 5.600,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.800,00 per m2 / bulan 400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.200,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.800,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.400,00 per m2 / bulan 200,00 7 Jalan Merapi (Eks Kantor PBB DPPKAD) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 77.500,00 per m2 / bulan 8.400,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 38.800,00 per m2 / bulan 4.200,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 11.700,00 per m2 / bulan 1.300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.800,00 per m2 / bulan 900,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 5.900,00 per m2 / bulan 700,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 8 Kawasan Parkir Taman Kridanggo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 53.800,00 per m2 / bulan 5.900,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 26.900,00 per m2 / bulan 3.000,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 8.100,00 per m2 / bulan 900,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 5.400,00 per m2 / bulan 600,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.700,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.100,00 per m2 / bulan 500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.700,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.400,00 per m2 / bulan 200,00 9 Eks Disperindag/Kantor Kecamatan Boyolali Jl. Asrikanto kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 86.400,00 per m2 / bulan 9.400,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 43.200,00 per m2 / bulan 4.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 13.000,00 per m2 / bulan 1.500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 8.700,00 per m2 / bulan 1.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 4.400,00 per m2 / bulan 500,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.500,00 per m2 / bulan 800,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.400,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.200,00 per m2 / bulan 300,00 10 Lantai 2 gedung eks Kec. Boyolali jln Pandanaran kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 244.500,00 per m2 / bulan 26.500,00 per m2 / hari 1.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 122.300,00 per m2 / bulan 13.300,00 per m2 / hari 600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 36.700,00 per m2 / bulan 4.000,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 24.500,00 per m2 / bulan 2.700,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 12.300,00 per m2 / bulan 1.400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 18.400,00 per m2 / bulan 2.000,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 12.300,00 per m2 / bulan 1.400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 6.200,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA B TANAH 1 Kec. Selo, Musuk, Teras, Sawit, Sambi, Nogosari, Klego, Kemusu, Wonosegoro, Juwangi, Andong kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 101.000,00 per m2 / bulan 11.000,00 per m2 / hari 500,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 50.500,00 per m2 / bulan 5.500,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 15.200,00 per m2 / bulan 1.700,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 10.100,00 per m2 / bulan 1.100,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 5.100,00 per m2 / bulan 600,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 7.600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 900,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 5.100,00 per m2 / bulan 600,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.600,00 per m2 / bulan 300,00 2 Jl. Merdeka Timur, Kemiri, Mojosongo (Lingkungan BKD Boyolali) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 75.100,00 per m2 / bulan 8.200,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 37.600,00 per m2 / bulan 4.100,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 11.300,00 per m2 / bulan 1.300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.600,00 per m2 / bulan 900,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 5.700,00 per m2 / bulan 700,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.900,00 per m2 / bulan 300,00 3 Kompleks Kantor Kecamatan Karanggede kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 30.400,00 per m2 / bulan 3.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 15.200,00 per m2 / bulan 1.700,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.600,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 4 Komplek Kantor Kecamatan Banyudono kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 30.400,00 per m2 / bulan 3.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 15.200,00 per m2 / bulan 1.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.600,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 5 Komplek kantor Kecamatan Cepogo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 15.000,00 per m2 / bulan 1.700,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 900,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 6 Tanah Komplek Perkantoran Terpadu, Jl. Merdeka Timur, Kemiri, Mojosongo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 40.900,00 per m2 / bulan 4.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 20.500,00 per m2 / bulan 2.300,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.200,00 per m2 / bulan 700,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.100,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 7 Jalan Raya Solo-Semarang, Banyudono (Eks RSUD Banyudono) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 20.800,00 per m2 / bulan 2.300,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 10.400,00 per m2 / bulan 1.200,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.200,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 8 Kebonan, Karanggede, Boyolali kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 30.400,00 per m2 / bulan 3.300,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 15.200,00 per m2 / bulan 1.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.600,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 9 Desa Candi, Kec. Ampel kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 2.700,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 1.400,00 per m2 / bulan 200,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 10 Ketitang, Nogosari kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 16.900,00 per m2 / bulan 1.900,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 8.500,00 per m2 / bulan 1.000,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.600,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.700,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 500,00 per m2 / bulan 200,00 11 Lapangan Desa Kemiri kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 12 Alun-Alun Kidul Boyolali kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 57.100,00 per m2 / bulan 6.200,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 28.600,00 per m2 / bulan 3.100,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 8.600,00 per m2 / bulan 1.000,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.900,00 per m2 / bulan 400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.300,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.900,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 13 PDAM, eks, Pasar Hewan Singkil kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 24.500,00 per m2 / bulan 2.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 12.300,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 100,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.700,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.900,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 700,00 per m2 / bulan 200,00 14 Komplek Kantor Kecamatan Sambi kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 25.700,00 per m2 / bulan 2.800,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 12.900,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.600,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 700,00 per m2 / bulan 200,00 15 Komplek Perkantoran Terpadu, Jl. Merdeka Timur, Kemiri, Mojosongo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 40.900,00 per m2 / bulan 4.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 20.500,00 per m2 / bulan 2.300,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 6.200,00 per m2 / bulan 700,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.100,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 16 Kompleks Kecamatan Taman Sari kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 8.200,00 per m2 / bulan 900,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 4.100,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 500,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 700,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 500,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 17 Kecamatan Simo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 25.700,00 per m2 / bulan 2.800,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 12.900,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis SATUAN kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.600,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 700,00 per m2 / bulan 200,00 18 Kec. Klego kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 10.100,00 per m2 / bulan 200,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.100,00 per m2 / bulan 600,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 19 Taman Kridanggo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 93.400,00 per m2 / bulan 10.200,00 per m2 / hari 500,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 46.700,00 per m2 / bulan 5.100,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 14.000,00 per m2 / bulan 1.600,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 9.400,00 per m2 / bulan 1.100,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 4.700,00 per m2 / bulan 600,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 7.000,00 per m2 / bulan 800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 4.700,00 per m2 / bulan 600,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 2.400,00 per m2 / bulan 300,00 20 Kompleks Kecamatan Wonosegoro kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 25.700,00 per m2 / bulan 2.800,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 12.900,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 3.900,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 2.600,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 0,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 0,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 700,00 per m2 / bulan 200,00 21 hp no 40 kemiri, jln sukarno kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 32.600,00 per m2 / bulan 3.600,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 16.300,00 per m2 / bulan 1.800,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 4.900,00 per m2 / bulan 600,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 3.300,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 1.700,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.700,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 0,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 22 Lapangan Dukuh Banjarsari Kelurahan Kemiri kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 23 Eks RPH Ampel kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 16.300,00 per m2 / bulan 1.800,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 8.200,00 per m2 / bulan 900,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.700,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 500,00 per m2 / bulan 200,00 C BANGUNAN DAN BALIHO 1 Bangunan Eks Asia Makmur kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 151.600,00 per m2 / bulan 16.500,00 per m2 / hari 700,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 75.800,00 per m2 / bulan 8.300,00 per m2 / hari 400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 22.800,00 per m2 / bulan 2.500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 15.200,00 per m2 / bulan 1.700,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 7.600,00 per m2 / bulan 900,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 11.400,00 per m2 / bulan 1.300,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 7.600,00 per m2 / bulan 900,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 2 Reklame Perempatan eks terminal byl kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 24.420.600,00 per bulan 2.645.600,00 per hari 107.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 12.210.300,00 per bulan 1.322.800,00 per hari 53.600,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 3.663.100,00 per bulan 396.900,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 2.442.100,00 per bulan 264.600,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 1.221.100,00 per bulan 132.300,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.831.600,00 per bulan 198.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.221.100,00 per bulan 132.300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 610.600,00 per bulan 66.200,00 3 Reklame eks Bundaran Simpang 5 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 24.420.600,00 per bulan 2.645.600,00 per hari 107.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 12.210.300,00 per bulan 1.322.800,00 per hari 53.600,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 3.663.100,00 per bulan 396.900,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 2.442.100,00 per bulan 264.600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 1.221.100,00 per bulan 132.300,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.831.600,00 per bulan 198.500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.221.100,00 per bulan 132.300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 610.600,00 per bulan 66.200,00 4 Reklame eks Bundaran Simpang 5 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 24.420.600,00 per bulan 2.645.600,00 per hari 107.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 12.210.300,00 per bulan 1.322.800,00 per hari 53.600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 3.663.100,00 per bulan 396.900,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 2.442.100,00 per bulan 264.600,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 1.221.100,00 per bulan 132.300,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.831.600,00 per bulan 198.500,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.221.100,00 per bulan 132.300,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 610.600,00 per bulan 66.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 5 Reklame eks Depan Pegadaian boyolali kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 14.836.700,00 per bulan 1.607.400,00 per hari 65.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 7.418.400,00 per bulan 803.700,00 per hari 32.600,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 2.225.600,00 per bulan 241.100,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.483.700,00 per bulan 160.800,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.112.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 120.600,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 371.000,00 per bulan 40.200,00 6 Reklame Bulevard Soekarno kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 14.836.700,00 per bulan 1.607.400,00 per hari 65.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 7.418.400,00 per bulan 803.700,00 per hari 32.600,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 2.225.600,00 per bulan 241.100,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.483.700,00 per bulan 160.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.112.800,00 per bulan 120.600,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 371.000,00 per bulan 40.200,00 7 Reklame Jln Merdeka Timur kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 14.836.700,00 per bulan 1.607.400,00 per hari 65.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 7.418.400,00 per bulan 803.700,00 per hari 32.600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 2.225.600,00 per bulan 241.100,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.483.700,00 per bulan 160.800,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.112.800,00 per bulan 120.600,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 371.000,00 per bulan 40.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 8 Reklame eks Barat Susu Tumpah (Sebelah Pos Polisi) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 14.836.700,00 per bulan 1.607.400,00 per hari 65.100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per tahun 7.418.400,00 per bulan 803.700,00 per hari 32.600,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 2.225.600,00 per bulan 241.100,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 1.483.700,00 per bulan 160.800,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per tahun 1.112.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 120.600,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per tahun 741.900,00 per bulan 80.400,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per tahun 371.000,00 per bulan 40.200,00 D TANAH KELURAHAN MOJOSONGO 1 Timur DK. Sidomulyo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 3 Gentan ( belakang BGR) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 10 Barat DK. Gentan (Utara Pasar) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 13 Barat DK. Gentan (Belakang pasar) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 14 Utara DK. Butuh (Barat Rumah Singgah) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 16 DK. Pendekan (Belakang TK Pertiwi) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 17 Dk. Butuh Timur Sirkuit kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 11.500,00 per m2 / bulan 1.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 E. TANAH KELURAHAN KEMIRI 1 Barat Dukuh Banjarsari kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 100,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / hari 100,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 100,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 200,00 2 Selatan Dukuh Badranrejo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 3 Eks Keswan kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 4 Timur Dukuh Rejosari kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 5 Timur Dukuh Jomboran kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 6 Barat Dukuh Banjarsari kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilakukan oleh BUMN, BUMD, BUMDES per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 600,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I ( Dilaksanakan oleh: Swasta,BUMN,BUMD,Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing) per m2 / tahun 300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II ( Dilaksanakan oleh: Perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/nonfrmal) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh: lembaga sosial,lembaga kemanusiaan,lembaga keagamaan,unit penunjang kegiatan pemerintah/negara) per m2 / tahun 200,00 per m2 / bulan 200,00 7 Lahan di Jalan Raya Solo-Semarang, Banyudono (Eks Rumah Dinas RSUD Banyudono) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 25.000,00 per m2 / bulan 2.700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / hari 250,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 13.000,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 500,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.600,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 250,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 1.400,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 8 Lahan di Lingkungan Taman Kridanggo Boyolali untuk bangunan tower alat komunikasi kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 30.000.000,00 per bulan 3.200.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 15.000.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 1.600.000,00 9 Lahan di Lingkungan Desa Wonosegoro RT 02 RW 02, Kecamatan Wonosegoro untuk bangunan tower alat komunikasi kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 30.000.000,00 per bulan 3.200.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 15.000.000,00 per bulan 1.600.000,00 10 Lahan Tanah di Pinggir Jalan Boulevart Soekarno-Hatta Kemiri kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 76.000,00 per m2 / bulan 8.200,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 38.000,00 per m2 / bulan 4.100,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 11.300,00 per m2 / bulan 1.250,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 7.550,00 per m2 / bulan 850,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.760,00 per m2 / bulan 410,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 5.700,00 per m2 / bulan 610,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 3.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 410,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.900,00 per m2 / bulan 210,00 11 Lahan Lapangan Sunggingan, Karanggeneng, Boyolali kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 41.000,00 per m2 / bulan 4.500,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 21.000,00 per m2 / bulan 2.300,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 6.200,00 per m2 / bulan 700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.100,00 per m2 / bulan 450,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 250,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 350,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 250,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga per m2 / tahun 1.100,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / bulan 150,00 12 Lahan Lapangan Alun-alun Lor, Kragilan, Boyolali kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 24.450,00 per m2 / bulan 2.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 12.500,00 per m2 / bulan 1.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 13 Lahan Tanah lapangan depan Masjid Gede Kiringan (eks.Termninal) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 41.000,00 per m2 / bulan 4.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 21.000,00 per m2 / bulan 2.300,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 6.200,00 per m2 / bulan 700,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.100,00 per m2 / bulan 450,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 230,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 350,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.100,00 per m2 / bulan 230,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.100,00 per m2 / bulan 200,00 14 Tanah eks kantor pulisen kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 24.450,00 per m2 / bulan 2.700,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 12.500,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.700,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.3000,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 1.900,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 800,00 per m2 / bulan 200,00 15 Lahan Timur Perseroan Terbatas Bank Perkreditan Rakyat Bank Boyolali Kantor Kas Klego kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 49.500,00 per m2 / bulan 5.500,00 per m2 / hari 300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 25.000,00 per m2 / bulan 2.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 800,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.950,00 per m2 / bulan 550,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 16 Bangunan ex Perseroan Terbatas Bank Perkreditan Rakyat Bank Boyolali Kantor Kas Banyudono di Komplek Kantor Kecamatan Banyudono kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 70.000,00 per m2 / bulan 7.600,00 per m2 / hari 310,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 35.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 3.800,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 10.500,00 per m2 / bulan 1.200,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 7.000,00 per m2 / bulan 800,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 5.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 600,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 17 Bangunan ex Perseroan Terbatas Bank Perkreditan Rakyat Bank Boyolali Kantor Kas Karanggede di Desa Kebonan, Jalan Boyolali- Karanggede kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 149.000,00 per m2 / bulan 16.100,00 per m2 / hari 700,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 74.500,00 per m2 / bulan 8.100,00 per m2 / hari 350,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 22.300,00 per m2 / bulan 2.450,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 14.900,00 per m2 / bulan 1.700,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 810,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 11.200,00 per m2 / bulan 1.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 8.100,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.800,00 per m2 / bulan 410,00 18 Bangunan ex Kantor Dikdas LS Karanggede di Desa Kebonan, Jalan Boyolali-Karanggede kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 148.600,00 per m2 / bulan 16.100,00 per m2 / hari 651,07 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 74.300,00 per m2 / bulan 8.100,00 per m2 / hari 350,00 kegiatan non bisnis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 22.300,00 per m2 / bulan 2.450,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 14.900,00 per m2 / bulan 1.700,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 7.500,00 per m2 / bulan 850,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 11.200,00 per m2 / bulan 1.250,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 7.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 850,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.750,00 per m2 / bulan 450,00 19 Bangunan Kantor ex Kecamatan Boyolali lama di Kampung Asrikanto Desa Kiringan kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 80.000,00 per m2 / bulan 8.700,00 per m2 / hari 400,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 40.000,00 per m2 / bulan 4.350,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 12.000,00 per m2 / bulan 1.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 8.000,00 per m2 / bulan 900,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 450,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 6.000,00 per m2 / bulan 650,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.000,00 per m2 / bulan 450,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.000,00 per m2 / bulan 250,00 20 Papan Visual di Jalan Solo-Boyolali Kecamatan Mojosongo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga per tahun 97.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per bulan 11.000,00 21 Papan Visual di Jalan Solo-Boyolali Depan Kantor BKK Teras Kecamatan Teras kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 22 Papan Visual di Jalan Solo-Boyolali Depan Garasi "Perusahaan Otobus Haryanto" Kecamatan Banyudono kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 23 Papan Visual di Perempatan Bangak Kecamatan Banyudono kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 24 Papan Visual di Jalan Solo-Yogjakarta, Depan Pabrik Sri Wahana Kecamatan Sawit kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 25 Papan Visual di Desa Butuh, Depan Pabrik Bengawan Solo Garmen Kecamatan Mojosongo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 26 Papan Visual di Jalan Solo-Semarang, Selatan Terminal Lama Kiringan Kecamatan Boyolali kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 27 Papan Visual di Jalan Solo-Semarang, Utara Pasar Ampel Kecamatan Ampel kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 28 Papan Visual di Jalan Cepogo-Selo, Selatan "Cepogo Cheese Park" Kecamatan Cepogo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 per tahun 1.950.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 29 Papan Visual di Depan Pasar Klego Kecamatan Klego kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga per tahun 97.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per bulan 11.000,00 30 Papan Visual di Jalan Baru Ring Road Alun- alun Lor Kragilan (Barat Rumah Sepatu) Kecamatan Mojosongo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga per tahun 97.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per bulan 11.000,00 31 Papan Visual di Jalan Baru Ring Road Lor (Depan Kantor Desa) kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 32 Papan Visual di Barat Perempatan Simo (Selatan Komplek Ruko) Kecamatan Simo kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 33 Papan Visual di Depan Pasar Hewan Kalioso Kecamatan Nogosari kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per bulan 21.000,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 34 Papan Visual di Jalan Cepresan-Kemusu Kecamatan Kemusu kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per tahun 3.900.000,00 per bulan 420.000,00 per hari 17.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per tahun 1.950.000,00 per bulan 210.000,00 per hari 8.500,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 582.000,00 per bulan 63.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 388.000,00 per bulan 42.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kegiatan sosial Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per tahun 291.000,00 per bulan 32.000,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per tahun 194.000,00 per bulan 21.000,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per tahun 97.000,00 per bulan 11.000,00 35 Ex Gedung Dharma Wanita kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 71.800,00 per m2 / bulan 7.800,00 per m2 / hari 350,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 35.900,00 per m2 / bulan 3.900,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 10.800,00 per m2 / bulan 1.200,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 7.200,00 per m2 / bulan 800,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.600,00 per m2 / bulan 400,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 5.400,00 per m2 / bulan 600,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 3.600,00 per m2 / bulan 400,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.800,00 per m2 / bulan 200,00 36 Gedung jl perintis kemerdekaan kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 45.700,00 per m2 / bulan 5.000,00 per m2 / hari 250,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 22.900,00 per m2 / bulan 2.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 6.900,00 per m2 / bulan 750,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.600,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 37 Gedung ex DPU dan DISHUB penggung kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 24.500,00 per m2 / bulan 2.800,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 12.300,00 per m2 / bulan 1.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.700,00 per m2 / bulan 400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.450,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 1.850,00 per m2 / bulan 200,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 700,00 per m2 / bulan 200,00 38 Gedung ex Kotaku kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 45.700,00 per m2 / bulan 5.000,00 per m2 / hari 250,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 22.900,00 per m2 / bulan 2.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 6.900,00 per m2 / bulan 750,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.600,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.900,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga per m2 / tahun 1.200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / bulan 200,00 39 Gedung ex TK Al Hasbi kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 45.800,00 per m2 / bulan 5.000,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 23.000,00 per m2 / bulan 2.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 7.000,00 per m2 / bulan 750,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 5.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.300,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.200,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA 40 Gedung ex Disnakan jl. Penggung kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 57.500,00 per m2 / bulan 6.500,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 13.000,00 per m2 / bulan 3.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 9.000,00 per m2 / bulan 950,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 5.800,00 per m2 / bulan 650,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.000,00 per m2 / bulan 350,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 4.300,00 per m2 / bulan 480,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.900,00 per m2 / bulan 350,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 41 Gedung arpus depan SMAN 1 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 45.800,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 5.000,00 per m2 / hari 250,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 23.000,00 per m2 / bulan 2.500,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 7.000,00 per m2 / bulan 800,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.700,00 per m2 / bulan 500,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.300,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.500,00 per m2 / bulan 400,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.500,00 per m2 / bulan 200,00 42 Gedung PWRI kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 49.000,00 per m2 / bulan 5.300,00 per m2 / hari 250,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 25.000,00 per m2 / bulan 2.700,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 7.400,00 per m2 / bulan 800,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 4.900,00 per m2 / bulan 550,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 3.700,00 per m2 / bulan 400,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 2.500,00 per m2 / bulan 300,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.300,00 per m2 / bulan 200,00 43 Gedung belakang kel. Pulisen kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh non pemerintah per m2 / tahun 62.000,00 per m2 / bulan 6.800,00 per m2 / hari 300,00 kegiatan bisnis yang dilaksanakan oleh BUMN, BUMD, BUMDes per m2 / tahun 31.000,00 per m2 / bulan 3.400,00 per m2 / hari 200,00 kegiatan non bisnis kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 9.300,00 per m2 / bulan 1.100,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. NO OBYEK SEWA Jenis kegiatan usaha penyewa & Kategori SATUAN TARIF SEWA kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 6.200,00 per m2 / bulan 700,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 350,00 kegiatan sosial kategori I (dilaksanakan oleh Swata, BUMN, BUMD, Badan Hukum Milik Negara, Lembaga Pendidikan Asing). per m2 / tahun 4.700,00 per m2 / bulan 550,00 kategori II (dilaksanakan oleh perorangan, yayasan, koperasi, lembaga pendidikan formal/ nonformal). per m2 / tahun 3.100,00 per m2 / bulan 350,00 kategori III (dilaksanakan oleh lembaga sosial, lembaga kemanusiaan, lembaga keagamaan, unit penunjang kegiatan pemerintahan/negara). per m2 / tahun 1.600,00 per m2 / bulan 200,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN DAERAH NOMOR 16 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU A. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG
2. 1.BANGUNAN GEDUNG
a.Rumus Perhitungan Nilai Retribusi yang Terutang Nilai retribusi perizinan tertentu atas pelayanan PBG untuk Bangunan Gedung dihitung dengan mengalikan Luas Total Lantai (LLt), Indeks Lokalitas (Ilo), Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST), Indeks Terintegrasi (It), dan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dinyatakan dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg
b.Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST sebagai tarif untuk menghitung besaran Retribusi Perizinan Tertentu atas PBG terutang ditetapkan sebagai berikut: BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA BANGUNAN GEDUNG TIDAK SEDERHANA Rp5.840.000,00 Rp6.810.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
c.Indeks Lokalitas Fungsi Bangunan Keterangan Indeks Lokalitas Jalan Nasional Jalan Provinsi Jalan Kabupaten Jalan Lingkungan Hunian Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Tidak Sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Usaha Mikro 0,4 0,4 0,4 0,3 Non Mikro 0,5 0,5 0,5 0,5 Sosial Budaya PAUD s/d SLTA 0,1 0,1 0,1 0,1 Perguruan tinggi 0,2 0,2 0,2 0,2 Sosial Budaya 0,3 0,3 0,3 0,3 Khusus 0,5 0,5 0,5 0,5
d.Indeks Terintegrasi (lt) Fungsi Indeks Fungsi Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 a. Sederhana
b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM- Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2 a. Non Permanen
b.Permanen 1 2 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Fungsi Indeks Fungsi Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Hunian
a.<100 m≤ dan <2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *)Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *)Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai
b.>100 m≤ dan >2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikian (Fm)
a.Negara
b.Perorangan/Badan Usaha 0 1 Ganda/ Campuran
a.Luas <500 m≤ dan <2 lantai 0,6
b.Luas >500 m≤ dan >2 lantai 0,8 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Tabel Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686 Basemen 3 lapis 1,393 32 1,695 Basemen 2 lapis 1,299 33 1,704 Basemen 1 lapis 1,197 34 1,713 1 1 35 1,722 2 1,090 36 1,730 3 1,120 37 1,738 4 1,135 38 1,746 5 1,162 39 1,754 6 1,197 40 1,761 7 1,236 41 1,768 8 1,265 42 1,775 9 1,299 43 1,782 10 1,333 44 1,789 11 1,364 45 1,795 12 1,393 46 1,801 13 1,420 47 1,807 14 1,445 48 1,813 15 1,468 49 1,818 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 16 1,489 50 1,823 17 1,508 51 1,828 18 1,525 52 1,833 19 1,541 53 1,837 20 1,556 54 1,841 21 1,570 55 1,845 22 1,584 56 1,849 23 1,597 57 1,853 24 1,610 58 1,856 25 1,622 59 1,859 26 1,634 60 1,862 27 1,645 60+(n) 1,862+0,003 (n) 28 1,656 29 1,666 30 1,676 Keterangan: Untuk basemen disebut koefisien jumlah lapis Untuk lantai disebut koefisien jumlah lantai Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis pada bangunan gedung Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Koefisien Ketinggian BG = (∑(ĀĀ𝖊 × ÿĀ) + ∑(Ā𝕩𝖊 × ÿ𝕩)) (∑ ĀĀ𝖊 + ∑ Ā𝕩𝖊) Keterangan: LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basemen ke-i KB : Koefisien Jumlah lapis (Basemen)
e.Indeks Bangunan Gedung terbangun (lbg) Tabel Indeks BG Terbangun (lbg) Kondisi Fisik Bangunan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg)
a.Bangunan Gedung Baru
b.Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung
1. 1.Sedang
2. 2.Berat
c.Pelestarian Bangunan/Pemugaran
1. 1.Pratama
2. 2.Madya
3. 3.Utama 1 0,45 x 50% = 0,225 0,65 x 50% = 0,325 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 0,30 x 50% = 0,150 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
f.Contoh Perhitungan Retribusi PBG 1). Kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten Boyolali Data Bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan : 36 m≤ Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kabupaten Boyolali Kepemilikan : perorangan SHST BG Sederhana : Rp5.840.000,00 Indeks Lokalitas : 0,5% Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal 0.15 0,3 x 1 = 0,30 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 ∑ (bp x Ip) 1,2 Kompleksitas : sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 1 lantai Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara perhitungan nilai Retribusi PBG: Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas (Ilo) x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun (Ibg) = 36 x (0,5% x Rp5.840.000,00) x 0,18 x 1 = Rp189.216,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. 2). Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten Boyolali Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Lit) : 738 m≤ Ketinggian : 3 Lantai Lokasi : Kabupaten Boyolali Kepemilikan : perorangan SHST BG Tidak Sederhana : Rp6.810.000,00 Indeks Lokalitas : 0,5% Cara perhitungan nilai Retribusi PBG: Luas Total Lantai (LLt) x (indexs lokalitas (Ilo) x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun (Ibg) = 738 x (0,5% x Rp6.810.000,00) x 1,092 x 1 = Rp27.440.758,00 Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Usaha 0,7 0,3 x 2 = 0,6 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,12 = 0,56 ∑ (bp x Ip) 1,56 Kompleksitas : tidak sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 3 lantai Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1.56 x 1 = 1,092 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
1. 2.Prasarana Bangunan Gedung
a.Rumus Perhitungan Nilai Retribusi yang Terutang Nilai retribusi perizinan tertentu atas pelayanan PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung dengan mengalikan Volume (V), Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I), Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg), dengan harga satuan prasarana bangunan gedung (HSpbg) atau dinyatakan dengan rumus: V x I x Ibg x HS pbg
b.Tabel Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Bangunan Gedung dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 1. Konstruksi Pembatas/Penahan /Pengaman Pagar Rp4.500,00/m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Tanggul/retaining wall Rp8.000,00/m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Turap batas kaveling/persil Rp7.500,00/m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
1. 2.Konstruksi Penanda Masuk Lokasi Gapura Rp6.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Gerbang Rp11.500,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 3. Konstruksi Perkerasan Jalan Rp4.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan upacara Rp2.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan olahraga terbuka Rp3.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 4. Konstruksi perkerasan aspal, beton Rp4.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 5. Konstruksi perkerasan grassblock Rp4.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 6. Konstruksi penghubung jembatan Rp8.500,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Box culvert Rp6.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 7. Konstruksi penghubung (jembatan antar gedung) Rp6.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 8. Konstruksi penghubung (jembatan penyeberangan orang/barang) Rp6.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 9. Konstruksi penghubung (jembatan bawah tanah/underpass) Rp12.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 10. Konstruksi kolam/reservoir bawah tanah Kolam renang Rp7.000,00 /m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah Rp8.000,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 11. Konstruksi septic tank, sumur, resapan Rp7.500,00/m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
2. 12.Konstruksi Menara Menara reservoir Rp11.500,00/5 m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 cerobong Rp11.500,00/5 m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 13. Konstruksi menara air Rp55.500,00/5 m 2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 14. Konstruksi monument Tugu Rp300.000,00/Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Patung Rp300.000,00/Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di dalam persil Rp500.000,00/Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di luar persil Rp500.000,00/Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 15. Konstruksi instalasi/gardu listrik Instalasi Listrik Rp150.000,00/unit (luas maksimum 10 m2) apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m≤ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Instalasi telepon/ komunikasi Rp150.000,00/unit (luas maksimum 10 m2) apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m≤ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi pengolahan Rp150.000,00/unit (luas maksimum 10 m≤) apabila unit lebih dari 10 m≤ dikenakan biaya tambahan per 100.000/m≤ 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 16. Konstruksi reklame/papan nama Billboard luas bidang reklame s/d 8 m2 Rp350.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Billboard luas bidang reklame 8,01 m2 s/d 20 m2 Rp1.000.000,00/ unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Billboard luas bidang reklame 20,01 m2 s/d 48,00 m2 Rp4.000.000,00/ unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Billboard luas bidang reklame 48,01 m2 s/d 128,00 m2 Rp10.000.000,00/ unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Neon box Rp1.000.000,00/ unit (luas maksimum 6 m≤) apabila unit lebih dari 6 m≤ dikenakan biaya tambahan per 150.000/m≤ 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Baliho luas bidang reklame s/d 8 m2 Rp250.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Baliho luas bidang reklame 8,01 m2 s/d 20 m2 Rp600.000,00 /unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Baliho luas bidang reklame 20,01 m2 s/d 48 m2 Rp3.500.000,00 /unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar Rp300.000,00 /unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Videotron luas bidang reklame s/d 8 m2 Rp750.000,00/unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Videotron luas bidang reklame 8,01 m2 s/d 20 m2 Rp2.000.000,00 /unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Videotron luas bidang reklame 20,01 m2 s/d 48 m2 Rp10.000.000,00/ unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Videotron luas bidang reklame 48,01 m2 s/d 128 m2 Rp30.000.000,00/ unit dan penambahannya 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 17. Fondasi mesin (di luar bangunan) Rp250.000,00/unit mesin 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 18. Konstruksi Menara Televisi Rp25.000.000,00/Unit (tinggi maksimal 100 m selebihnya dihitung kelipatannya) 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 19. Konstruksi antena radio 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki Ketinggian 25-50 m Rp350.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m Rp600.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m Rp800.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 101-125 m Rp1.000.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 126-150 m Rp1.250.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 Ketinggian diatas 150 m Rp1.500.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
3. 1.Sistem guy wire/benteng kawat Ketinggian 0-50 m Rp500.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m Rp750.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m Rp1.000.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian di atas 100 m Rp1.500.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
4. 20.Konstruksi antena (tower telekomunikasi) Menara bersama Ketinggian kurang dari 25 m Rp12.500.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian dari 25- 50 m Rp37.500.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian di atas 50 m Rp50.000.000,00/ unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Menara mandiri Ketinggian kurang dari 25 m Rp10.000.000,00/ Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian dari 25- 50 m Rp35.000.000,00/ Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian di atas 50 m Rp45.000.000,00/ Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. No. Jenis Prasarana Bangunan Harga Satuan Prasarana (HSPBG) Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) Pembangunan Baru Rusak Berat/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45% dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7 21. Tangki tanam bahan bakar Rp500.000,00/unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 22. Pekerjaan drainase (dalam persil) 1 Saluran Rp3.500,00/m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 2 Kolam tampung Rp7.000,00/m≤ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 23. Konstruksi penyimpanan/silo Rp200.000,00/m≥ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 24 Konstruksi Pengolahan Limbah Ipal Pertanian Rp17.500,00/m≤ 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ipal Perkotaan Rp50.000,00/m≤ 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ipal Industri Rp55.000,00/m≤ 1,00 0,65 x 50 % = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Keterangan:
5. 1.RB = Rusak Berat
6. 2.RS = Rusak Sedang Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
c.Contoh Perhitungan Retribusi Persetujuan Bangunan Gedung 1) Kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kabupaten Boyolali Data Bangunan Fungsi :Hunian Luas Bangunan :36 m≤ Ketinggian Jumlah Lantai :1 lantai Prasarana : Pagar : 38 meter Lokasi :Kabupaten Boyolali Kepemilikan :perorangan SHST BG Sederhana :Rp5.840.000,00 Indeks Lokalitas : 0,5% Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal 0.15 0,3 x 1 = 0,30 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 ∑ (bp x Ip) 1,2 Kompleksitas : sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 1 lantai Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Prasarana Bangunan Gedung Jenis Prasarana : Pagar Volume (V) : 38 m Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) : 1 (Bangunan Baru) Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) : 1 (Bangunan Baru) Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSPBG) : Rp 4.500,00/m Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Cara perhitungan nilai Retribusi PBG: Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas (Ilo) x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun (Ibg) = 36 x (0,5% x Rp5.840.000,00) x 0,18 x 1 = Rp 189.216,00 Perhitungan nilai Retribusi Prasarana Volume (V) x Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) x Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) x Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSPBG) = 38 x 1 x 1 x Rp 4.500,00 = Rp 171.000,00 Nilai Retribusi: Retribusi PBG + Retribusi Prasarana = Rp 189.216,00 + Rp 171.000,00 = Rp 360.216,00 2) Studi kasus gedung restoran baru di Kabupaten Boyolali Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Lit) : 738 m≤ Ketinggian Jumlah lantai : 3 Lantai Prasarana Perkerasan Aspal : Luas 164 m2 Pagar : 81 m Lokasi : Kabupaten Boyolali Kepemilikan : Perorangan SHST BG Tidak Sederhana : Rp6.810.000,00 Indeks Lokalitas : 0,5% Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Fungsi Indeks Fungsi bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal Usaha 0,7 0,3 x 2 = 0,6 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,12 = 0,56 ∑ (bp x Ip) 1,56 Kompleksitas : tidak sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 3 lantai Kepemilikan : perorangan Prasarana Bangunan Gedung
a.Jenis Prasarana : Perkerasan Aspal Volume (V) : 164 m2 Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) : 1 (Bangunan Baru) Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) : 1 (Bangunan Baru) Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSPBG) : Rp 4.000,00/m 2
b.Jenis Prasarana : Pagar Volume (V) : 81 m Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) : 1 (Bangunan Baru) Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) : 1 (Bangunan Baru) Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSPBG) : Rp 4.500,00/m Faktor Kepemilikan (Perorangan) : 1 Indeks Terintegrasi (It) : 0,7 x 1.56 x 1 = 1,092 Cara perhitungan nilai Retribusi PBG: Luas Total Lantai (LLt) x (indexs lokalitas (Ilo) x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun (Ibg) = 738 x (0,5% x Rp6.810.000,00) x 1,092 x 1 = Rp27.440.758,00 Perhitungan nilai Retribusi Prasarana
a.Retribusi Perkerasan Aspal Volume (V) x Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) x Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) x Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSPBG) = 164 x 1 x 1 x Rp 4.000,00 = Rp656.000,00 Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.
b.Retribusi Pagar Volume (V) x Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) x Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) x Harga Satuan Retribusi Prasarana (HSPBG) = 81 x 1 x 1 x Rp 4.500,00 = Rp364.500,00 Nilai Retribusi: Retribusi PBG + Retribusi Perkerasan Aspal + Retribusi Pagar = Rp27.440.758,00 + Rp656.000,00 + Rp364.500,00 = Rp28.461.258,00 B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF JASA LAYANAN KETERANGAN RETRIBUSI PERPANJANGAN PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING
1. 1.Validasi pembayaran Dana Kompensasi Pengunaan Tenaga Kerja Asing (DKPTKA) Pengesahan RPTKA Perpanjangan PER TKA PER BULAN PER JABATAN US$100 (Seratus Dollar Amerika Serikat)
a.Pembayaran DKPTKА dilakukan setelah Pengesahan Rencana Penggunaan Kerja Asing (RPTКА) Baru atau Perpanjangan habis masa berlaku dengan biaya US$100 (Seratus Dollar Amerika Serikat) /perbulan
b.Pembayaran DKPTKА dilakukan sesuai dengan jangka waktu Pengesahan RPTKA dan dibayarkan dimuka setelah Surat Pemberitahuan Pembayaran DKPTKA sebagai Pendapatan Daerah diterbitkan Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN. Dokumen ini telah ditandatangani secara digital menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN.