DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Brebes Nomor 1 Tahun 2025

Nomor: 1
Tahun: 2025
Ditetapkan: 3 Juli 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 11

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Bupati ini mengatur tentang perubahan ayat (1) Pasal 9, penambahan ayat (5) dan ayat (6) Pasal 10, penambahan ayat (5) Pasal 14, penambahan ayat (4) Pasal 25, perubahan ayat (4) Pasal 26, perubahan ayat (2) Pasal 71, perubahan ayat (2) dan ayat (6) Pasal 84, penghapusan angka 2 huruf b ayat (3) Pasal 88, perubahan Lampiran I, perubahan Lampiran II dan perubahan Lampiran III.

Isi peraturan

Teks11PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam rangka penyesuaian Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dengan kebijakan fiskal nasional sesuai ketentuan

Mengingat

Pasal 99 ayat (2) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dan Pasal 127 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu diubah;

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; SALINAN Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 20203 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
7.Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Brebes Nomor 6); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2023 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Brebes Nomor 6) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan ayat (1) Pasal 9 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(1)Besaran pokok PBB-P2 yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) dengan tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) atau ayat (2).
(2)Saat terutang PBB-P2 ditetapkan pada saat terjadinya kepemilikan, penguasaan, dan/atau pemanfaatan Bumi dan/atau bangunan.
(3)Saat yang menentukan untuk menghitung PBB-P2 terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berdasarkan keadaan objek PBB-P2 pada tanggal 1 Januari.
(4)PBB-P2 terutang dipungut di Wilayah Daerah yang meliputi letak objek PBB-P2.
(5)Termasuk dalam wilayah pemungutan PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (4) merupakan wilayah Daerah tempat Bumi dan/atau Bangunan berikut berada:
1. a.laut pedalaman dan perairan darat serta bangunan di atasnya; dan
2. b.bangunan yang berada di luar laut pedalaman dan perairan darat yang konstruksi tekniknya terhubung dengan bangunan yang berada di daratan, kecuali pipa dan kabel bawah laut.
  1. 2.Ketentuan Pasal 10 ditambah 2 (dua) ayat, yakni ayat (5) dan ayat (6), sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 10

(1)Objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
(2)Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi;
1. a.pemindahan hak karena:
  1. 1.jual beli;
  2. 2.tukar-menukar;
  3. 3.hibah;
  4. 4.hibah wasiat;
  5. 5.waris;
  6. 6.pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain;
  7. 7.pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan;
  8. 8.penunjukan pembeli dalam lelang;
  9. 9.pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
  10. 10.penggabungan usaha;
  11. 11.peleburan usaha;
  12. 12.pemekaran usaha; atau
  13. 13.hadiah; dan
2. b.pemberian hak baru karena:
  1. 1.kelanjutan pelepasan hak; atau
  2. 2.di luar pelepasan hak.
(3)Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.hak milik;
2. b.hak guna usaha;
3. c.hak guna bangunan;
4. d.hak pakai;
5. e.hak milik atau satuan rumah susun; dan
6. f.hak pengelolaan.
(4)Yang dikecualikan dari objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan:
1. a.untuk kantor pemerintah pusat, Pemerintah Daerah, penyelenggara negara dan lembaga negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik daerah;
2. b.oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna kepentingan umum;
3. c.untuk badan atau perwakilan lembaga internasional dengan syarat tidak menjalankan usaha atau melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas Badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur dengan peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan;
4. d.untuk perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
5. e.oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya perubahan nama;
6. f.oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf;
7. g.oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah; dan
8. h.untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5)Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan kriteria yang ditetapkan oleh Bupati.
(6)Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat.

3.Ketentuan Pasal 14 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (5), sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

(1)Besaran pokok BPHTB yang terutang dihitung dengan cara mengalikan dasar pengenaan BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1) setelah dikurangi nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (4) atau ayat (5), dengan tarif BPHTB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13.
(2)Saat terutangnya BPHTB ditetapkan pada saat terjadinya perolehan tanah dan/atau Bangunan dengan ketentuan:
1. a.pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli;
2. b.pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan/atau hadiah;
3. c.pada tanggal penerimaan waris atau yang diberi kuasa oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya ke kantor bidang pertanahan waris;
4. d.pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim;
5. e.pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak;
6. f.pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak; dan
7. g.pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk lelang.
(3)Dalam hal jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak menggunakan perjanjian pengikatan jual beli sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, maka saat terutang BPHTB untuk jual beli adalah pada saat ditandatanganinya akta jual beli.
(4)BPHTB yang terutang didipungut di wilayah Daerah tempat tanah dan/atau Bangunan berada.
(5)Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran BPHTB diatur dalam Peraturan Bupati.

4.Ketentuan Pasal 25 ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (4), sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 25

(1)Dasar pengenaan PBJT merupakan jumlah yang dibayarkan oleh konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi:
1. a.jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman;
2. b.nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik;
3. c.jumlah pembayaran kepadan penyedia Jasa Perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan;
4. d.jumlah pembayaran kepada penyedia atau penyelenggara tempat parkir dan/atau penyedia layanan memarkirkan kendaraan untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan
5. e.jumlah pembayaran yang diterima oleh penyelenggara Jasa Kesenian dan Hiburan untuk PBJT atas kesenian dan hiburan.
(2)Dalam hal tidak terdapat pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), dasar pengenaan PBJT dihitung berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang berlaku di wilayah Daerah.
(3)Dalam hal Pemerintah Daerah menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, Pemerintah Daerah dapat menetapkan dasar pengenaan sebesar tarif parkir sebelum dikenakan potongan.
(4)Dalam hal pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan voucer atau bentuk lain yang sejenis yang memuat nilai rupiah atau mata uang lain, dasar pengenaan PBJT ditetapkan sebesar nilai rupiah atau mata uang lainnya tersebut.

5.Ketentuan ayat (4) Pasal 26 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 26

(1)Nilai jual tenaga listrik sebagaimana dimaksud dalam pasal 25 ayat (1) huruf b ditetapkan untuk:
1. a.Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran; dan
2. b.Tenaga Listrik yang dihasilkan sendiri.
(2)Nilai jual tenaga listrik yang ditetapkan untuk tenaga listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, dihitung berdasarkan:
1. a.jumlah tagihan biaya/beban tetap ditambah dengan biaya pemakaian kWh/variabel yang ditagihkan dalam rekening listrik, untuk pascabayar; dan
2. b.jumlah pembelian tenaga listrik untuk prabayar.
(3)Nilai jual tenaga listrik yang ditetapkan untuk tenaga listrik yang dihasilkan sendiri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dihitung berdasarkan kapasitas tersedia, tingkat penggunaan listrik, jangka waktu pemakaian listrik, dan harga satuan listrik yang berlaku di wilayah Daerah.
(4)Nilai jual Tenaga Listrik yang ditetapkan untuk Tenaga Listrik yang berasal dari sumber lain dengan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan ketentuan tidak terdapat pembayaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2), penyedia Tenaga Listrik sebagai Wajib Pajak melakukan penghitungan dan Pemungutan PBJT atas Tenaga Listrik untuk penggunaan Tenaga Listrik yang dijual atau diserahkan.

6.Ketentuan ayat (2) Pasal 71 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 71

(1)Jenis penyediaan/pelayanan barang dan/atau jasa yang merupakan objek Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud dalam Pasal 61 huruf b meliputi:
1. a.penyediaan tempat kegiatan usaha berupa pasar grosir, pertokoan, dan tempat kegiatan usahalainnya;
2. b.penyediaan tempat pelelangan ikan, ternak, hasil bumi, dan hasil hutan termasuk fasilitas lainnya dalam lingkungan tempat pelelangan;
3. c.penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan;
4. d.penyediaan tempat penginapan/pesanggrahan/vila;
5. e.pelayanan rumah pemotongan hewan ternak;
6. f.pelayanan jasa kepelabuhanan;
7. g.pelayanan tempat rekreasi, pariwisata, dan olahraga;
8. h.pelayanan penyeberangan orang atau barang dengan menggunakan kendaraan di air;
9. i.penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah; dan
10. j.pemanfaatan aset Daerah yang tidak mengganggu penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat Daerah dan/atau optimalisasi aset Daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2)Penyediaan atau pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan jasa atau pelayanan yang diberikan dan kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3)Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
(4)Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atau pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (3), penyesuaian detail rincian objek diatur dengan Peraturan Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5)Detail rincian objek Retribusi yang diatur dengan Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan:
1. a.tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. b.tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
3. c.tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6)Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (4) disampaikan kepada Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan, Menteri yang menyelnggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peratuarn Bupati ditetapkan.
(7)Dikecualikan dari objek jenis Retribusi Jasa Usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan jasa yang dilakukan oleh pemerintah pusat, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, dan pihak swasta.
(8)Subjek Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan Jasa Usaha.
(9)Wajib Retribusi Jasa Usaha merupakan orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas jenis pelayanan Jasa Usaha.

7.Ketentuan ayat (2) dan ayat (6) Pasal 84 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 84

(1)Besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 82 dengan tarif Retribusi.
(2)Khusus untuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 ayat (2), besaran Retribusi Jasa Usaha yang terutang dihitung dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. (3 Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(4)Tata cara penghitungan tarif dan nilai Retribusi Jasa Usaha terutang atas pelayanan pemanfaatan aset daerah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. a.Nilai Retribusi terutang dari sewa hitung berdasarkan perkalian antara tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
2. b.Nilai Retribusi terutang dari KSP yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Bupati;
3. c.Nilai Retribusi terutang dari hasil BGS/ BSG berupa kontribusi tahunan dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Bupati sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. d.Nilai Retribusi terutang dari kerja sama penyediaan infrastuktur berupa pembagian kelebihan keuntungan (clawback) ditetapkan oleh Bupati dengan mempertimbangkan hasil kajian dari Tim KSPI sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5)Khusus untuk pemanfaatan barang milik daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 ayat (2) dan tata cara penghitungan tarif dan nilai Retribusi Jasa Usaha terutang atas pelayanan pemanfaatan aset daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) diatas diatur dalam Peraturan Bupati dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang- undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah.
(6)Peraturan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dapat ditetapkan untuk setiap pelaksanaan pemanfaatan barang milik daerah.
(7)Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(8)Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
(9)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

8.Ketentuan angka 2 huruf b ayat (3) Pasal 88 dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 88

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Perizinan Tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.pelayanan persetujuan bangunan gedung diukur berdasarkan formula yang mencerminkan biaya penyelenggaraan penyediaan layanan; dan
2. b.pelayanan penggunaan tenaga kerja asing diukur berdasarkan frekuensi penyediaan layanan dan/atau jangka waktu layanan.
(3)Formula sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a terdiri atas:
1. a.formula untuk Bangunan Gedung, meliputi:
  1. 1.Luas Total Lantai;
  2. 2.Indeks Lokalitas;
  3. 3.Indeks Terintegrasi; dan
  4. 4.Indeks Bangunan Gedung Terbangun.
2. b.formula untuk Prasarana Bangunan Gedung, meliputi:
  1. 1.Volume;
  2. 2.Dihapus;
  3. 3.Indeks Prasarana Bangunan Gedung; dan
  4. 4.Indeks Bangunan Gedung Terbangun.
  5. 9.Ketentuan dalam Lampiran I Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini;
  6. 10.Ketentuan Lampiran II Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini; dan
  7. 11.Ketentuan Lampiran III Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Brebes. Ditetapkan di Brebes pada tanggal 3 Juli 2025 BUPATI BREBES, Ttd PARAMITHA WIDYA KUSUMA Diundangkan di Brebes Pada tanggal 3 Juli 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BREBES Ttd Dr. Tahroni, M.Pd Pembina Utama Muda NIP. 19710609 199802 1 001 LEMBARAN DAERAH KAB.BREBES NOMOR 1 TAHUN 2025 Salinan sesuai dengan aslinya Plt. Kepala Bagian Hukum Setda Kabupaten Brebes PURWANINGSIH SETYANI, SH, MH. Penata Tk. I – III/d NIP. 198712142010012020 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN BREBES NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH A. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD BREBES KABUPATEN BREBES TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN I. PEMERIKSAAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 PEMERIKSAAN DOKTER UMUM 65.000 2 PEMERIKSAAN DOKTER GIGI 65.000 3 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS 100.000 4 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS GIGI 100.000 5 PEMERIKSAAN DOKTER SUB SPESIALIS 150.000 6 PEMERIKSAAN PSIKOLOG 65.000 II. TINDAKAN PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP A. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN BEDAH
(1)RINGAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 SPALK GIPS 60.000 2 JAHIT LUKA 1 – 4 60.000 3 SLANG /PASANG NS 40.000 4 RECTAL TOUCHER 30.000 5 PUNGSI ABSES 30.000 6 LAIN - LAIN YANG TERMASUK RINGAN 30.000 7 BUSINASI HEGAR 40.000 8 PASANG KATETER TANPA PENYULIT 55.000 9 MEDIKASI LUKA RINGAN (0-5 CM) 35.000 10 LEPAS WSD 80.000 11 LEPAS DRAIN 55.000 12 ANGKAT TAMPON 55.000 13 ANGKAT JAHITAN (1-4 ) 40.000
(2)SEDANG NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 JAHIT LUKA 5 – 10 100.000 2 INSISI DENGAN ANASTESI LOKAL 80.000 3 DILATASI PREPUTIUM DENGAN LOKAL ANESTESI 100.000 4 HANGING CAST GIPS 100.000 5 GIPS SIRKULAIR ANGGOTA GERAK ATAS 100.000 6 GIPS BALL 100.000 7 HIDRO PRESSURE TANPA ANASTESI 115.000 8 BLAS PUNCTIE 100.000 9 EKTRAKSI KUKU 150.000 10 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 85.000 11 LAIN-LAIN YANG TERMASUK SEDANG 100.000 12 INSISI ABCES 100.000 13 DRAINASE LUKA BERAT DENGAN TAMPON 100.000 14 NEKROTOMI JARINGAN 100.000 15 PASANG TAMPON 100.000 16 PASANG DRAIN 100.000 17 MEDIKASI LUKA SEDANG 85.000 18 ROSTER PLASTIK 120.000 19 ANGKAT JAHITAN (5-10) 85.000
(3)BERAT NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 MEATOTOMI 190.000 2 EXTIRPASI TUMOR SUPERFISIAL < 3CM 190.000 3 BIOPSI TUMOR SUPERFISIAL > 3CM 250.000 4 KOCHER GIPS 110.000 5 GIPS SEPATU 115.000 6 LONG LEG GIPS 150.000 7 JAHITAN LUKA > 10 130.000 8 EXPLORASI CORPUS ALINEUM RINGAN 120.000 9 AMPUTASI JARI 175.000 10 EKTRAKSI BATU URETRA 160.000 11 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH 90.000 12 LAIN-LAIN YANG TERMASUK BERAT 100.000 13 EKSTIRPASI KISTA MUKOSA 150.000 14 REPOSISI MANDIBULA TANPA ANESTESI 150.000 15 MEDIKASI LUKA LUAS 150.000 16 PASANG KATETER DENGAN MANDRAIN 200.000 17 ANGKAT JAHITAN (>10) 100.000 B. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN PENYAKIT DALAM NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 NEBULIZER 100.000 2 PUNGSI ASISTES 200.000 3 MANTOUX TEST DEWASA 200.000 4 INJEKSI INTRA ARTICULAR 340.000 5 PEMERIKSAAN EKG 150.000 6 BIOPSI 175.000 7 BONE MARROW PUNCTURE (BMP) 175.000 8 ASPIRASI JARUM HALUS 130.000 C. KLINIK VCT NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 KONSULTASI CST 65.000 2 KONSULTASI VCT 65.000 3 PELAYANAN KONSULTASI OBAT 65.000 D. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 VT (BIDAN) 35.000 2 PEMERIKSAAN DOPPLER 30.000 3 SUNTIK KB / OBAT / VAKSIN 40.000 4 PASANG CATETER 60.000 5 LEPAS CATETER 50.000 6 MEDIKASI LUKA RINGAN (1-5 CM) 40.000 7 MEDIKASI LUKA SEDANG (6-10 CM) 85.000 8 MEDIKASI LUKA LUAS (>10 CM) 100.000 9 LEPAS JAHITAN RINGAN 40.000 10 LEPAS JAHITAN SEDANG 85.000 11 LEPAS JAHITAN BERAT 100.000 12 PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEAR 135.000 13 PASANG/LEPAS IUD 75.000 14 PASANG IUD 55.000 15 LEPAS IUD 75.000 16 LEPAS IUD DENGAN PENYULIT 100.000 17 PASANG / LEPAS PEESARIUM 60.000 18 PASANG PEESARIUM 45.000 19 LEPAS PEESARIUM 45.000 20 HIDROSCOPY 150.000 21 KONSULTASI INFERTIL 100.000 22 PASANG/LEPAS IMPLAN 100.000 23 PASANG IMPLAN 45.000 24 LEPAS IMPLAN 60.000 25 PELAYANAN MOW LAPARASCOPY (PAKET) 300.000 26 INSPEKULO 45.000 27 USG 2 DIMENSI 100.000 28 USG 4 DIMENSI 160.000 29 USG TRANSVAGINAL 125.000 30 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 100.000 31 PEMERIKSAAN DOKTER SPESIALIS 80.000 32 HCG/TES KEHAMILAN 15.000 33 BIOPSI CERVIK 100.000 34 VAGINA TOUCHE (DOKTER SPESIALIS) 80.000 35 VISUM AT REPERTUM DOKTER SPESIALIS (ORANG HIDUP) 200.000 36 INSISI ABCES PERINEUM 300.000 E. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KESEHATAN ANAK NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 IMUNISASI 60.000 2 NEBULIZER 100.000 3 MANTOUX TEST ANAK 200.000 4 DENVER TEST 100.000 F. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN SYARAF NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 TES NERVUS KRANIALIS 80.000 2 TES MEDULA SPINALIS 80.000 3 INJEKS NEUROMUSCULER 220.000 4 INJEKSI INTRAARTICULAR 220.000 5 INJEKSI JEBAKAN SARAF 220.000 6 TEST PERSPIRASI 220.000 7 EMG SIMPLEK 320.000 8 EMG KOMPLEK 500.000 9 LUMBAL PUNGSI 220.000 10 TES LENGKAP SARAF 175.000 11 PEMERIKSAAN MMSE 80.000 12 PEMERIKSAAN DIGIT SPAM ALTERNATE ATTENTION 80.000 13 PEMERIKSAAN TOKEN TEST 80.000 14 PEMERIKSAAN TADIR 80.000 15 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR DIAGNOSTIK 200.000 16 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR TERAPI 200.000 17 PEMERIKSAAN MODIFIED RANKIN SKALE 80.000 18 PEMERIKSAAN BARTHEL INDEKS 80.000 19 PEMERIKSAAN TEST KALORI 80.000 20 PEMERIKSAAN CDT 80.000 21 PEMERIKSAAN KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN 80.000 22 PEMERIKSAAN SENSIBILITAS 80.000 23 T M S ( TERAPI / DIAGNOSTIK ) 250.000 24 T C D 426.667 25 USG SARAF 235.000 26 TROMBOLISIS INTRAKRANIAL 2.900.000 27 INJEKSI BOTOX UNTUK SARAF 2.900.000 28 PEMERIKSAAN MBO 155.000 29 INJEKSI NEURO INTERVENSI NYERI 2.900.000 30 P S G 460.000 31 I O M 5.800.000 32 NEURORESTORASI 385.000 33 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SARAF 180.000 NO JENIS TINDAKAN TARIF 35 EEG TANPA ANESTESI 500.000 36 EEG DENGAN ANESTESI 675.000 G. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KESEHATAN JIWA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 TINDAKAN PSIKOTERAPI 70.000 2 VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIKUM 240.000 3 ECT NON PRE MEDIKASI 350.000 4 ECT DENGAN PRE MEDIKASI 420.000 5 PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA (MMPI 1 ATAU 2) 240.000 H. PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN TERTENTU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 SURAT KETERANGAN DOKTER 80.000 2 SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI 240.000 3 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 6 PARAMETER 210.000 4 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 7 PARAMETER 225.000 5 SURAT KETERANGAN BEBAS HIV 250.000 I. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN THT NO. TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN TARIF TINDAKAN SEDANG 1 GANTI NGT 265.000 2 EKSTRAKSI BENDA ASING TONSIL-FARING 340.000 3 EKSTRAKSI BENDA ASING TELINGA 190.000 4 EKSTRAKSI BENDA ASING TELINGA DENGAN PENYULIT 340.000 5 PASANG TAMPON PADAT ANTERIOR HIDUNG UNILATERAL 295.000 6 PASANG TAMPON PADAT ANTERIOR HIDUNG BILATERAL 400.000 7 PASANG TAMPON POSTERIOR HIDUNG 340.000 8 ANGKAT TAMPON HIDUNG ANTERIOR UNILATERAL 265.000 9 ANGKAT TAMPON HIDUNG ANTERIOR BILATERAL 310.000 10 ANGKAT TAMPON HIDUNG POSTERIOR 325.000 11 EKSTRAKSI BENDA ASING HIDUNG 220.000 12 EKSTRAKSI BENDA ASING HIDUNG DENGAN PENYULIT 340.000 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1 APUS (SWAB) HIDUNG 155.000 2 APUS (SWAB) TELINGA 155.000 3 APUS (SWAB) TENGGOROKAN 155.000 4 ANGKAT JAHITAN OPERASI <6 185.000 5 ANGKAT JAHITAN OPERASI >6 200.000 6 CUCI LUKA (POST OPERASI HIDUNG/TELINGA) 275.000 7 GANTI VERBAN/DRAIN 155.000 8 PASANG NGT 275.000 9 ANGKAT NGT 155.000 10 EKSTRAKSI /IRIGASI SERUMEN UNILATERAL 185.000 11 EKSTRAKSI /IRIGASI SERUMEN BILATERAL 290.000 12 EKSTRAKSI /IRIGASI SERUMEN DENGAN PENYULIT UNILATERAL 350.000 13 EKSTRAKSI /IRIGASI SERUMEN DENGAN PENYULIT BILATERAL 365.000 14 EKSTRAKSI KOLESTEATOMA EKSTERNA UNILATERAL 585.000 15 EKSTRAKSI KOLESTEATOMA EKSTERNA BILATERAL 635.000 16 PASANG TAMPON TELINGA UNILATERAL 185.000 17 PASANG TAMPON TELINGA BILATERAL 215.000 18 IRIGASI HIDUNG 275.000 19 TES FUNGSI PENGHIDU 290.000 20 KAUSTIK HIDUNG EPISTAKSIS 350.000 21 EKSISI SINEKIA 585.000 22 KAUSTIK FARING 335.000 23 PUNKSI ABSES/HEMATOM 285.000 24 TES BERBISIK/SUARA 185.000 25 TES PENALA/GARPUTALA 185.000 26 TES KESEIMBANGAN SEDERHANA 185.000 27 TES DIX HALPIKE DENGAN FRENZEL 275.000 28 TES FUNGSI NERVUS VII 275.000 29 CANALIT REPOSITIONAL THERAPHY (CRT) 305.000 TINDAKAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 1 AUDIOMETRI NADA MURNI 290.000 2 AUDIOMETRI TUTUR (SPEECH AUDIOMETRY) 305.000 3 BERA (ABR) 500.000 4 TES SISI/DECAY 425.000 5 OTO-ACOUSTIC EMISSION (OAE) 290.000 6 ASSR 500.000 7 AIDED ASSR 515.000 8 TIMPANOMETRI 290.000 J. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN MATA I. RINGAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 CAMPUSVISI (LAPANG PANDANG/TANGAN) 35.000 2 REFRAKSI 70.000 3 SLIT LAMP 35.000 4 FUNDUSCOPY 35.000 5 ANGKAT JAHITAN MATA 30.000 6 LENSOMETER 20.000 II. SEDANG NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 EPILASI BULU MATA 50.000 2 SONDAGE CANAL LACRIMALIS CULI 50.000 3 SPOOLING BOLA MATA 50.000 4 TONOMETRI 40.000 5 NON KONTAK TONOMETRI 70.000 6 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM CORNEA 80.000 7 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM CONJTIVA 50.000 8 BIOMETRI 180.000 9 USG MATA 255.000 III. BERAT NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 BIOPSI TUMOR KELOPAK 450.000 2 CHALAZION 400.000 3 JAHIT LUKA PALPEBRA 250.000 4 LITHIASIS 300.000 5 INSISI HORDEOLUM/GRANULOMA 300.000 6 PYTERIGIUM 950.000 K. TINDAKAN MEDIS KULIT & KELAMIN I. RINGAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 MEDIKASI LUKA / ULKUS RINGAN 80.000 2 INJEKSI INTRA LESI RINGAN ( 1 - 3 BH ) 145.000 3 EKSTRASI KOMEDO RINGAN ( 1 - 3 BH ) 50.000 4 BIOPSI KULIT 190.000 5 INSISI ABSES /KARBUNKEL RINGAN (1-3BH ) 130.000 6 EKTRAKSI KUKU 130.000 7 ELEKTROKAUTER KULIT /SKINTAG/MILIA/ KERATOSIS SEBOROIK RINGAN (1 - 3 BH) 220.000 8 ANGKAT JAHITAN RINGAN ( 1 - 3 BH) 50.000 9 AKANTOLISIS 80.000 10 DIASKOPI 80.000 11 SENSIBILOMOTORIK 95.000 12 PULL TEST 110.000 13 WHITE DERMOGRAPHISME 110.000 14 PENGAMBILAN KEROKAN JAMUR 90.000 15 ASPRASI BULA RINGAN ( 1 - 3 BH ) 55.000 16 NEKROTOMI RINGAN 90.000 17 SUBSISI RINGAN (1-2 LESI) 155.000 18 TPHA QUICK STRIP 120.000 19 CHLAMIDIA QUICK STRIP 120.000 II. SEDANG NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 MEDIKASI LUKA/ ULKUS SEDANG 120.000 2 INJEKSI INTRA LESI (4-10 BUAH) 180.000 3 EKSTRAKSI KOMEDO (4-10 BUAH) 155.000 4 INSISI ABSES/KARBUNKEL (4-10 BUAH) 250.000 5 ELEKTROKAUTER KULIT/ 220.000 SKINTAG/MILIA/KERATOSIS SEBOROIK SEDANG (4 - 10 BH) 6 ANGKAT JAHITAN SEDANG (4-10 BUAH) 115.000 7 ASPIRASI BULA SEDANG (4-10 BUAH) 140.000 8 NEKROTOMI SEDANG 200.000 9 ELEKTROKAUTER GRANULOMA PIOGENIKUM 340.000 10 DERMABRAZI 275.000 11 INJEKSI SKLEROSON PADA VARISES (1-3 BUAH) 315.000 12 SUBSISI SEDANG (3-5 LESI) 235.000 13 PEELING WAJAH (AHA TCA) 190.000 14 PEELING WAJAH DAN LEHER (AHA TCA) 240.000 15 PODOPHILIN 25% (1-5 LESI) 190.000 16 PODOPHILIN 25% (>5 LESI) 270.000 17 ENUCLEASI MOLUSCUM (1-5 LESI) 190.000 18 ENUCLEASI MOLUSCUM (> 5 LESI) 270.000 19 INJEKSI FRILLER 1 350.000 20 INJEKSI FRILLER 2 495.000 III. BERAT NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 MEDIKASI LUKA/ ULKUS BERAT 155.000 2 INJEKSI INTRA LESI (11 BUAH ATAU LEBIH) 255.000 3 EKSTRAKSI KOMEDO (11 BUAH ATAU LEBIH) 230.000 4 INSISI ABSES/KORBUNKEL (11BUAH ATAU LEBIH) 320.000 5 EKSTRAKSI KUKU (11 BUAH ATAU LEBIH) 590.000 6 ELEKTROKAUTER KULIT/ SKINTAG /MILIA/KERATOSIS SEBOROIK BERAT 11 ATAU LEBIH) 540.000 7 ANGKAT JAHITAN (11 ATAU LEBIH) 160.000 8 ASPIRASI BULA (11 ATAU LEBIH) 190.000 9 NEKROTOMI BERAT 270.000 10 EKSISI ESTETIK 640.000 11 MARSUPIALISASI 575.000 12 EKSTIRPASI KISTA MUKOSA/ KULIT 573.333 13 INJEKSI SKLEROSAN PADA VARISES . 3 BUAH 450.000 14 ELEKTROKAUTER KULIT KELAMIN < ¼ BAGIAN KELAMIN 550.000 15 SUBSISI BERAT (> 5 LESI) 300.000 16 MINI LIPOSUCHION 615.000 17 PUNCH BIOPSI 340.000 18 INJEKSI BOTOX 1 / < 50 UNIT 700.000 19 INJEKSI BOTOX 2 / > 50 UNIT 700.000 20 UJI TEMPEL STANDAR 580.000 21 UJI TUSUK STANDAR 580.000 IV. CANGGIH (LASER O2) NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 NEVUS PIGMENTOSIS 1-3 BUAH 770.000 2 NEVUS PIGMENTOSIS > 3 BUAH 1.050.000 3 TUMOR GANAS KULIT 1 BUAH 220.000 4 TUMOR GANAS KULIT > 1 BUAH 930.000 5 KUTIL (VERUKA VULGARIS) 1-3 BUAH 810.000 6 KUTIL (VERUKA VULGARIS) > 3 BUAH 990.000 7 KUTIL KELAMIN < ¼ BAGIAN 1.000.000 8 KUTIL KELAMIN > ¼ BAGIAN (GIANT) 1.150.000 9 TOLANGIEKTOSIS 1-3 BUAH 775.000 10 TOLANGIEKTOSIS > 3 BUAH 1.100.000 11 KERATOSIS SEBOROIK/ SYRINGOMA 1.050.000 12 ADENOMA SEBOROIK ¼ WAJAH 1.100.000 13 ADENOMA SEBASEA > ¼ BAGIAN WAJAH 1.300.000 14 TUMOR BERTINGKAI KULIT 1-3 BUAH 770.000 15 TUMOR BERTINGKAI KULIT >3 BUAH 1.100.000 L. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN GIGI DAN MULUT
(1)TINDAKAN MEDIS OLEH DOKTER GIGI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG COMPOSIT/ LC 175.000 2 PENAMBALAN TETAP GIGI SUSU DG GIC 100.000 3 PENAMBALAN SEMENTARA / BONGKAR TAMBALAN /PULPCAPPING 75.000 4 PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR TUNGGAL 200.000 5 PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR GANDA 250.000 6 PULPECTOMY NON VITAL SALURAN AKAR TUNGGAL/ PER KUNJUNGAN 75.000 7 PULPECTOMY NON VITAL SALURAN AKAR GANDA/PER KUNJUNGAN 75.000 8 PENCABUTAN GIGI SUSU TANPA INJEKSI 80.000 9 PENCABUTAN GIGI SUSU DENGAN INJEKSI 150.000 10 PENCABUTAN GIGI DEWASA ( TUNDA CABUT ) 50.000 11 PENCABUTAN GIGI DEWASA ANTERIOR TANPA KOMPLIKASI 150.000 12 PENCABUTAN GIGI DEWASA POSTERIOR TANPA KOMPLIKASI 175.000 13 PENCABUTAN GIGI DEWASA ANTERIOR DENGAN KOMPLIKASI 150.000 14 PENCABUTAN GIGI DEWASA POSTERIOR DENGAN KOMPLIKASI 200.000 15 ODONTECTOMY ( KELAS I/ MUDAH ) 1.000.000 16 ODONTECTOMY ( KELAS II/ SEDANG ) 1.500.000 17 ODONTECTOMY ( KELAS III/ SULIT ) 2.000.000 18 PENGANGKATAN MUCOCEL / EPULIS 500.000 19 OPERCULECTOMY/ ALVEOLECTOMY PER REGIO 500.000 20 LEPAS JAHITAN 75.000 21 INCICI / DRAINAGE ABSES 100.000 22 SEMENTASI MAHKOTA JEMBATAN/ MAHKOTA JAKET 200.000 23 SELECTIVE GRINDING 100.000 24 PERAWATAN PERIODONTAL PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER REGIO 150.000 25 ROOT PLANING/ CURETASE PER ELEMENT 160.000 26 GINGIVECTOMY PER REGIO 500.000 27 PEMBUATAN FLAP GINGIVA 750.000 28 GINGIVAL GRAFTING 2.000.000 29 BLEACHING 1.000.000
(2)TINDAKAN MEDIS OLEH PARAMEDIS GIGI DAN MULUT NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG GIC 90.000 2 PENAMBALAN SEMENTARA 70.000 3 PENAMBALAN TETAP GIGI SUSU DG GIC 75.000 4 PENCABUTAN GIGI SUSU TANPA INJEKSI 65.000 5 PENCABUTAN GIGI SUSU DENGAN INJEKSI 75.000
(3)TINDAKAN MEDIS DOKTER GIGI SPESIALIS KONSERVASI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG GIC 150.000 2 PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG COMPOSIT/ LC 250.000 3 PENAMBALAN TETAP GIGI SUSU DG GIC 105.000 4 PENAMBALAN SEMENTARA/BONGKAR TAMBALAN PULPCAPPING/ PULPOTOMY 105.000 5 PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR TUNGGAL 200.000 6 PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR GANDA 250.000 7 PULPECTOMY NON VITAL SALURAN AKAR TUNGGAL/PER KUNJUNGAN 100.000 8 PULPECTOMY NON VITAL SALURAN AKAR GANDA/PER KUNJUNGAN 100.000 9 SEMENTASI MAHKOTA JEMBATAN/ MAHKOTA JAKET 880.000 10 SELECTIVE GRINDING 150.000 11 BLEACHING 1.000.000 12 GANTI BALUT 35.000 13 SPOELING 80.000 14 JAHITAN 100.000
(4)TINDAKAN MEDIS DOKTER GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PENCABUTAN GIGI SUSU TANPA INJEKSI 100.000 2 PENCABUTAN GIGI SUSU DENGAN INJEKSI 125.000 3 PENCABUTAN GIGI DEWASA ( TUNDA CABUT ) 80.000 4 PENCABUTAN GIGI DEWASA ANTERIOR TANPA KOMPLIKASI 150.000 5 PENCABUTAN GIGI DEWASA POSTERIOR TANPA KOMPLIKASI 200.000 6 PENCABUTAN GIGI DEWASA DENGAN KOMPLIKASI 300.000 7 ODONTECTOMY ( KELAS I/ MUDAH ) 2.000.000 8 ODONTECTOMY ( KELAS II/ SEDANG ) 2.500.000 9 ODONTECTOMY ( KELAS III/ SULIT ) 3.000.000 10 PENGANGKATAN MUCOCEL / EPULIS 1.000.000 11 OPERCULECTOMY/ ALVEOLECTOMY PER REGIO 1.000.000 12 LEPAS JAHITAN 100.000 13 INCICI / DRAINAGE ABCES 200.000 14 DEBRIDEMENT 200.000 15 SELECTIVE GRINDING 150.000 16 PEMBUATAN FLAP GINGIVA 1.000.000 17 GANTI BALUT 35.000 18 SPOELING 80.000 19 JAHITAN 100.000 20 ANGKAT WIRE RAHANG 250.000 21 REPOSISI PADA DISLOKASI TEMPORO MANDBULA JOIN 650.000
(5)TINDAKAN MEDIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 KONTROL KAWAT GIGI 1RAHANG PASIEN DALAM/PASIEN SENDIRI 200.000 2 KONTROL KAWAT GIGI 2 RAHANG PASIEN DALAM/PASIEN SENDIRI 250.000 3 KONTROL KAWAT GIGI 1RAHANG PASIEN LUAR 300.000 4 KONTROL KAWAT GIGI 2 RAHANG PASIEN LUAR 400.000 5 BIAYA TRANSFER PASIEN DARI LUAR MELANJUTKAN PERAWATAN DARI Drg. SEJAWAT LAINNYA 1.500.000
(6)TINDAKAN MEDIS DOKTER GIGI SPESIALIS PERIODONSIA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PERAWATAN PERIODONTAL/ PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER REGIO 200.000 2 ROOT PLANING/ CURETASE PER ELEMENT 250.000 3 GINGIVECTOMY PER REGIO 950.000 4 GINGIVAL GRAFTING 2.500.000 5 DEEPENING SULCUS 650.000 6 PEMBUATAN FLAP GINGIVA 400.000 7 GANTI BALUT 35.000 8 SPOELING 80.000 9 JAHITAN 100.000 10 ANGKAT WIRE RAHANG 250.000 M. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN PARU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 NEBULIZER 100.000 2 PEMASANGAN WSD 350.000 3 PUNGSI PLEURA 200.000 4 BIOPSI PLEURA 560.000 5 CARDIOPULMONARY EXERCISE TEST 560.000 6 PLEURODESIS 560.000 7 TRANSTTHORACAL NEDLE ASPIRATION 560.000 8 BODY PLETYSMOGRAPH 560.000 9 ASPIRASI JARUM HALUS 175.000 10 SPIROMETRI 270.000 11 BRONCHOSCOPY 450.000 N. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN ORTHOPEDI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 ANGKAT JAHITAN RINGAN ( 1 - 5 BUAH) 40.000 2 ANGKAT JAHITAN SEDANG (6-10 BUAH) 85.000 3 ANGKAT JAHITAN (>10) 100.000 4 MEDIKASI LUKA RINGAN (0-5 CM) 35.000 5 MEDIKASI LUKA SEDANG (6-10 CM) 85.000 6 MEDIKASI LUKA LUAS (11-20 CM) 150.000 7 MEDIKASI LUKA SANGAT LUAS (>20 CM) 300.000 8 LEPAS WIRE 160.000 9 PASANG ARM SLING 80.000 10 PASANG RANSEL VERBAN 280.000 11 PASANG GIPS CTEV SATU SISI/ CLUBFOOT 420.000 12 PASANG GIPS ABOVE ELBOW CAST 370.000 13 PASANG GIPS BELOW ELBOW CAST 300.000 14 PASANG GIPS BELOW KNEE CAST 370.000 15 PASANG GIPS LONG LEG CAST 500.000 16 PASANG U SLAB 300.000 17 PASANG BACK SLAB EKSTREMITAS BAWAH 235.000 18 PASANG BACK SLAB EKSTREMITAS ATAS 220.000 19 PASANG HEMI SPICA 800.000 20 PASANG GIPS KEPALA 340.000 21 PASANG GIPS KOCHER 435.000 22 PASANG GIPS SEPATU 300.000 23 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 240.000 24 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH 300.000 25 PELEPASAN EXT FIKSASI 240.000 26 ROM EXERCISE TANPA ANESTESI 240.000 27 PASANG BODY JACKET LANJUTAN 770.000 28 INJEKSI INTRAVENA 80.000 29 INJEKSI INTRA ARTIKULAR 335.000 30 INJEKSI INTRAMUSKULAR 70.000 31 INEKSI INTRAOSSEOUS 680.000 32 LEPAS JAHITAN 120.000 O. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN UROLOGI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 RECTAL TOUCHER 70.000 2 GANTI KATETER SISTOSTOMI 100.000 3 LEPAS KATETER SISTOSTOMI 100.000 4 LEPAS KATERER URETRA 100.000 5 INSERSI KATETER URETRA 100.000 6 GANTI KATETER URETRA 100.000 7 ANGKAT JAHITAN RINGAN ( 1 - 3 BH) 45.000 8 ANGKAT JAHITAN SEDANG (4-10 BUAH) 110.000 9 ANGKAT JAHITAN (11 ATAU LEBIH) 150.000 10 DC AFF 50.000 11 DILATASI PHEMOSIS 100.000 12 BUSINASI URETHRA 535.000 13 BLAAS PUNGSI 135.000 14 PASANG KATETER TANPA PENYULIT 55.000 15 PASANG KATETER DENGAN MANDRAIN 400.000 16 BIOPSI PENIS 535.000 17 INSISI ABCES PERINEUM 535.000 18 INSISI ABCES SKROTUM 535.000 19 KALIBRASI URETHRA 535.000 20 KAUTERISASI 535.000 21 MASASE PROSTAAT 535.000 22 EKSTRASIS BATU URETRA 535.000 23 MEATOTOMY 535.000 24 UROFLOWMETRI 400.000 25 ESWL 4.000.000 26 USG UROLOGI 400.000 27 NECROTOMY DEBRIDEMENT 135.000 28 PERAWATAN LUKA 70.000 P. POLI JANTUNG NO JENIS TARIF 1 EKG 3 CHANEL 100.000 2 PENGGUNAAN EKG 12 CHANEL 150.000 3 TRANSTORAKAL ECHOCARDIOGRAFI 890.000 4 TRANSESOFAGAL ECHOCARDIOGRAFI 1.100.000 5 DUPLEX FEMORALIS 950.000 6 DUPLEX CAROTIS 950.000 7 DUPLEX RENALIS 950.000 8 HOLTER 24 JAM 750.000 9 TREADMILL TEST 800.000 10 ANTEBRACHIAL INDEKS (ABI) 300.000 Q. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN POLI NYERI NO TINDAKAN POLI NYERI TARIF 1 INJEKSI TRIGER POINT MYOFASCIAL TANPA USG 650.000 2 TRANS UTANEUS ELEKTRO NERVE STIMULATION 650.000 3 ACCUPUNTURE ANALGESIA 650.000 4 PATIENT CONTROL ANALGESIA (PCA) SUBCUTAN INTRA MUSCULAR INHALASI 650.000  ASPIRASI CAIRAN SENDIR TANPA USG 800.000  INJEKSI SARAF PERIFER N.OCCIPITAL SUPRASCAPULAR TANPA USG 800.000  PCA EPIDURAL TANPA USG / C.ARM 800.000  INJEKSI SARAF PERIFER DENGAN USG 1.400.000  PCA BLOK SARAF / FLEXUS DENGAN USG 1.400.000  ASPIRASI SENDI DENGAN USG 1.400.000  INJEKSI SENDI (HIP SHOULDER) DENGAN USG 1.400.000  PLOROTERAPI PERI ARTICULER (GENO SHOULDER) DENGAN USG 1.700.000  GLUCOPUNTURE GENU 2.200.000  GLUCOPUNTURE VERTEBRA 2.200.000 R. TARIF VAKSIN INTERNASIONAL NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 MENINGITIS 305.000 2 INFLUENZA 180.000 S. TINDAKAN PELAYANAN PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 KONSULTASI PSIKOLOGI KURANG DARI 1 JAM 50.000 2 KONSULTASI PSIKOLOGI LEBIH DARI 1 JAM 80.000 3 KONSELING PSIKOLOGI 80.000 4 PSIKOTERAPI 50.000 5 PSIKOTERAPI KELUARGA/ KELOMPOK 150.000 6 PSIKOTERAPI ABK ( AUTIS MR HIPERAKTIF ) 150.000 7 ASSESMENT PSIKOLOGI ( SELEKSI MUTASI PROMOSI KARYAWAN) 350.000 8 ASSESMENT DENGAN KASUS PELANGGARAN BERAT HAM 250.000 9 PSIKOTES IQ 100.000 10 PSIKOTES UNTUK ADOPSI 100.000 11 PSIKOTES UNTUK PROFESIONAL NOTARIS PPAT 200.000 12 PSIKOTES UNTUK CALEG EKSEKUTIF DAN STAF AHLI 200.000 13 PSIKOTES MINAT BAKAT 200.000 14 PSIKOTES KEPRIBADIAN 100.000 15 PSIKOTES PENJURUSAN MASUK SEKOLAH 150.000 16 PSIKOTES CTKI 350.000 17 PSIKOTES GANGGUAN PSIKOLOGIS (INSOMNIAPHOBIA) 200.000 18 PSIKOTES INDUSTRI (SELEKSI PROMOSI MUTASI KARYAWAN ) 200.000 19 KREDENSIAL 500.000 T. TINDAKAN PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 ASUHAN GIZI SEDERHANA ( 1 PENYAKIT ) 25.000 2 ASUHAN GIZI SEDANG (2 - 3 PENYAKIT ) 30.000 3 ASUHAN GIZI KOMPLEKS ( LEBIH DARI 3 PENYAKIT ) 35.000 4 PELAYANAN MAKANAN GIZIDEWASA DAN ANAK VVIP 150.000 5 PELAYANAN MAKANAN GIZIDEWASA DAN ANAK VIP 140.000 6 PELAYANAN MAKANAN GIZIDEWASA DAN ANAK ICU PICU 110.000 7 PELAYANAN MAKANANGIZI DEWASA DAN ANAK KELAS I 90.000 8 PELAYANAN MAKANAN GIZIDEWASA DAN ANAK KELAS II III OBSERVASI IGD 55.000 9 PELAYANAN MAKANAN GIZI KELAS III DAN PENUNGGU 95.000 10 PELAYANAN MAKANAN CAIR PERINATOLOGI 35.000 TINDAKAN PEMERIKSAAN KOMPOSISI TUBUH PADA PELAYANAN WEIGHT MANAJEMEN DI POLI GIZI JENIS PEMERIKSAAN TARIF PEMERIKSAAN KOMPOSISI TUBUH 120.000 U. TINDAKAN PELAYANAN KONSULTASI APOTEKER NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 KONSULTASI / KONSELING APOTEKER 30.000 2 PEMANTAUAN TERAPI OBAT RAWAT INAP PER KUNJUNGAN APOTEKER 30.000 3 PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL OBAT SITOTASTIKA 80.000 4 PENCAMPURAN SEDIAN STERIL OBAT NON SITOTASTIKA 30.000 5 MONITORING EFEK SAMPING OBAT 30.000 6 HOME VISITE APOTEKER 50.000 7 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PER LEMBAR RESEP ATAU PER HARI PELAYANAN KPO RAWAT INAP 10.000 V. TINDAKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
(1)TINDAKAN MEDIS OLEH DOKTER Sp.KFR NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 USG MUSKULOSKELETAL 350.000 2 ERGOCYCLE 70.000 3 SPIROMETRI 550.000 4 PEAKFLOW METER 70.000 5 EMG SIMPLEK 320.000 6 EMG KOMPLEK 500.000
(2)TINDAKAN FISIOTERAPI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 ASSESMENT FISIOTERAPI 20.000 2 TRAKSI ELEKTRIK 105.000 3 CRYO TERAPI 60.000 4 ULTRASOUND TERAPI 110.000 5 PARAFIN BATH 40.000 6 ELEKTRIKAL STIMULASI 45.000 7 SWD 60.000 8 MWD 60.000 9 INFRA MERAH 45.000 10 TERAPI MANIPULASI 40.000 11 POSTURAL DRAINAGE 40.000 12 TERAPI LATIHAN 40.000 13 LATIHAN KHUSUS 70.000 14 LASER THERAPY 125.000 15 SHOCKWAVE THERAPY 125.000 16 VACUM THERAPY 70.000 17 MLDV 100.000 18 CPM 105.000 19 HYDROTHERAPY 60.000 20 PEMASANGAN FISIOTAPING SEDANG 60.000 21 PEMASANGAN FISIOTAPING SEDERHANA 80.000 22 PEMASANGAN FISIOTAPING KOMPLEKS 95.000
(3)TINDAKAN OKUPASI TERAPI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 TERAPI PERILAKU 55.000 2 TERAPI PRODUKTIVITAS 55.000 3 TERAPI ADL 55.000 4 TERAPI LEISURE 55.000 5 TERAPI SENSORI INTEGRASI 65.000 6 TERAPI COGNITIVE BEHAVIOR 60.000
(4)TINDAKAN TERAPI WICARA NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 RESONANSI EXCERCISE 40.000 2 ARTIKULASI EXCERCISE 40.000 3 FONASI EXCERCISE 40.000 4 BREATHING EXCERCISE 40.000 5 FLUENCY THERAPY 40.000 6 ORAL MOTOR EXCERCISE 55.000 7 SWALLOWING THERAPY 40.000 8 EKSPRESIF EXCERCISE 55.000 9 RESEPTIF EXCERCISE 55.000 10 DISFONIA THERAPY 80.000 11 AFONIA THERAPY 80.000 12 PROSODI EXCERCISE 40.000 13 VOCA / VITA STIM 120.000
(5)TINDAKAN TERAPI ORTOTIK PROSTETIK NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 PROSTESIS SENDI BAHU 4.000.000 2 PROSTESIS ATAS SIKU 3.500.000 3 PROSTESIS TEPAT SIKU 3.150.000 4 PROSTESIS BAWAH SIKU 2.250.000 5 PROSTESIS PERGELANGAN TANGAN 1.500.000 6 PROSTESIS JARI 1.200.000 7 PROSTESIS SENDI PANGGUL 5.000.000 8 PROSTESIS ATAS LUTUT EKSOSKLETAL 7.500.000 9 PROSTESIS TEPAT LUTUT EKSOSKELETAL 7.000.000 10 PROSTESIS BAWAH LUTUT EKSO 4.500.000 11 PROSTESIS PERGELANGAN KAKI 2.000.000 12 PROSTESIS CHOPART 1.600.000 13 PROTESE ATAS LUTUT INDOSKELETAL 17.000.000 14 PROTESE TEPAT LUTUT INDOSKELETAL 17.000.000 15 PROTESE BAWAH INDOSKELETAL 7.000.000 16 REPARASI BESAR PROSTHESIS (BAHAN BAKU < 20% ) 700.000 17 REPARASI SEDANG PROSTHESIS (BAHAN BAKU 20-50% ) 500.000 18 REPARASI SEDERHANA PROSTHESIS (BAHAN BAKU > 50% ) 75.000 19 PEMERIKSAAN ORTOTIK PROSTETIK 20.000 20 PEMASANGAN ORTOTIS PROSTETIS 30.000 21 ORTOSIS AEROPLANE SPLINT 1.200.000 22 ORTOSIS TLSO POLYETILYNE 950.000 23 ORTOSIS MSO 4.000.000 24 ORTOSIS LSO POLYETILYNE 750.000 25 ORTOSIS COCK UP SPLINT STATIC 700.000 26 ORTOSIS COCK UP SPLINT DINAMIC 700.000 27 HKAFO ANAK ANAK 2.200.000 28 HKAFO DEWASA 4.300.000 29 KAFO ANAK ANAK 1.500.000 30 KAFO DEWASA 2.500.000 31 KNEE DECKER 170.000 32 KNEE BRACE DEWASA 1.800.000 33 KNEE BRACE ANAK 1.400.000 34 AFO ANAK ANAK 350.000 35 AFO DEWASA 700.000 36 PTB BRACE 1.500.000 37 MEDIAL ARC SUPPORT 100.000 38 MEDIAL ARC SUPPORT ANAK 39 MEDIAL ARC SUPPORT DEWASA 100.000 40 DONNUT HEEL 100.000 41 REPARASI BESAR ORTOSIS ( BAHAN BAKU >50%) 175.000 42 REPARASI SEDANG ORTOSIS (BAHAN BAKU 20-50 %) 100.000 43 REPARASI SEDERHANA ORTOSIS 60.000 44 AFO BAYI 300.000 45 KAFO SWISLOCK 4.000.000 46 DENNIS BROWN 950.000 47 BACK SLAP 350.000 CATATAN: BIAYA BHP SEWAKTU-WAKTU BISA BERUBAH SESUAI FAKTUR PEMBELIAN TERAKHIR. W. PELAYANAN LAIN
(1)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER UMUM NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 200.000 2 VISUM LUAR JENAZAH 200.000
(2)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS LAIN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 250.000 2 VISUM LUAR JENAZAH 250.000
(3)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS FORENSIK NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 270.000 2 VISUM LUAR JENAZAH 270.000 3 FORENSIK PATHOLOGY (AUTOPSI FORENSIK) 3.000.000
(4)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS KESEHATAN JIWA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIKUM 350.000 TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT I. PEMERIKSAAN AWAL DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 PERIKSA DOKTER JAGA IGD 80.000 2 PERIKSA DOKTER SPESIALIS 100.000 3 KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 100.000 6 PERIKSA DOKTER GIGI 80.000 8 PERIKSA DOKTER SUB SPESIALIS 205.000 10 KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS 180.000 II. TARIF PELAYANAN IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 AMPUTASI KECIL 150.000 2 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 80.000 3 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH 90.000 4 ANGKAT JAHITAN RINGAN ( 1 - 5 ) 40.000 5 ANGKAT JAHITAN SEDANG ( 6 - 10 ) 85.000 6 ANGKAT JAHITAN BESAR (LEBIH DARI 11) 100.000 7 DEFIBRILASI / KARDIOVERSI (DC SHOCK) 295.000 8 DEBRIDEMENT DAN WOUND TOILETING 85.000 9 DEBRIDEMENT TELINGA 55.000 10 EXPLORASI CORPUS ALINUM 125.000 11 EXTIRPASI PAPILOMA 125.000 12 EXCISI KLAVUS 300.000 13 EXTRAKSI BATU URETRA 195.000 14 EXTRAKSI KUKU 125.000 15 GIPS SIRKULER FRAKTUR ANGGOTA GERAK ATAS 125.000 16 GIPS SIRKULER FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH 150.000 17 JAHIT LUKA 1-5 70.000 18 JAHIT LUKA 6 – 10 95.000 19 JAHIT LUKA 11 – 20 125.000 20 JAHIT LUKA > 20 145.000 21 INCISI ABSES 90.000 22 JAHIT MAYAT >20 145.000 23 JAHIT MAYAT 1-20 125.000 24 MELEPAS DRAIN 35.000 25 OPERASIONAL INFUS PUMP 82.000 26 PASANG SPALK FRAKTUR ANGGOTA GERAK ATAS 55.000 27 PASANG SPALK FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH 80.000 28 PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE ( ETT ) 225.000 29 PEMASANGAN WSD* 225.000 30 PUNCTIE VENA 58.000 31 PUNCTIE ABSES 44.000 32 PUNCTIE BLASS 80.000 33 RANSEL VERBAND 50.000 34 RECTAL TOUCHER 30.000 35 REPOSISI MANDIBULA 250.000 36 RESUSITASI JANTUNG PARU 215.000 37 TEST GDS CITO PERSTICK 60.000 38 VAGINA TOUCHE (VT DOKTER UMUM) 60.000 39 VENA SECTIE 300.000 40 PEMASANGAN AKSES INTRA OSSEOUS 550.000 III. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 TINDAKAN PERSALINAN A.TINDAKAN PARTUS NORMAL DOKTER SPESIALIS 1.750.000 B.TINDAKAN PARTUS PENYULIT DOKTER SPESIALIS 2.000.000 2 PASANG/LEPAS AKDR 100.000 3 PASANG IMPLAN KB 75.000 4 LEPAS IMPLAN KB 100.000 5 PEMERIKSAAN CTG ( CARDIOTOKOGRAFI ) 150.000 6 PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEAR 100.000 7 IVA TEST 75.000 8 PUNGSI CAVUM DOUGLASI 300.000 9 PASANG LAMINARIA 200.000 10 PASANG PESARIUM 100.000 11 EKSTERPASI POLIP SERVIK 800.000 12 SUNTIK KB / OBAT / VAKSIN 30.000 13 PEMERIKSAAN INSPECULO 50.000 14 KONSULTASI INFERTIL 50.000 15 PEMERIKSAAN DOPLER 20.000 16 VAGINAL TOUCHE (VT BIDAN) 35.000 17 BIOPSI SERVIK (PAKET) 800.000 18 HIDROSCOPY 100.000 19 USG 2 DIMENSI 150.000 20 USG 4 DIMENSI 260.000 21 USG TRANSVAGINAL 205.000 22 PASANG TAMPON VAGINA 200.000 23 LEPAS TAMPON VAGINA 200.000 24 DIGITAL JARINGAN ABORTUS 200.000 25 HECTING PERINEUM GRADE 1/ GRADE 2 300.000 26 HECTING PERINEUM GRADE 3 / GRADE 4 800.000 27 HECTING RUPTUR PORTIO 800.000 28 PEMASANGAN BALON KATETER UTERUS 500.000 29 PLASENTA MANUAL POST PARTUM 500.000 30 PLASENTA MANUAL ( RUJUKAN ) 875.000 31 KURET ABORTUS / KURET SISA PLASENTA ( DI VK ) DENGAN GENERAL ANASTESI 2.300.000 32 KURET MOLLA HIDATIDOSA DENGAN GENERAL ANASTESI 2.300.000 33 INSISI / EKSTERPASI KISTA BARTOLINI 2.000.000 34 PENJEPITAN RUPTUR PORTIO 300.000 35 SEWA MIXAFE 150.000 TARIF PELAYANAN RAWAT INAP I. RUANG RAWAT INAP NO RAWAT INAP TARIF 1 BANGSAL VVIP 900.000 2 BANGSAL VIP 600.000 3 BANGSAL KELAS I 175.000 4 BANGSAL KELAS II 125.000 5 BANGSAL KELAS III 75.000 6 BANGSAL ICU/ICCU/PICU/NICU 900.000 7 BANGSAL OBSERVASI IGD 175.000 8 BANGSAL PERINATOLOGI 300.000 9 RUANG INTERMEDIATE 150.000 10 RUANG HCU 500.000 11 BANGSAL ISOLASI 175.000 12 RUANG VK (VERLOSKAMER ) VIP 350.000 13 RUANG VK (VERLOSKAMER ) 90.000 14 RUANG RAWAT GABUNG BAYI KELAS I 85.000 15 RUANG RAWAT GABUNG BAYI KELAS II 65.000 16 RUANG RAWAT GABUNG BAYI KELAS III 40.000 II. VISITE DOKTER NO RAWAT INAP TARIF 1 DOKTER SUB SPESIALIS 150.000 2 DOKTER SPESIALIS 100.000 3 DOKTER UMUM 65.000 4 DOKTER GIGI 65.000 III. TINDAKAN KEPERAWATAN TINDAKAN DASAR II NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 1 SUCTION ORO/NASOFARINGEAL* HARI 50.000 2 MEMBILAS KANDUNG KEMIH/SPOELING KATETER URIN HARI 50.000 3 BLAST TRAINING HARI 50.000 4 MEMANDIKAN(PERSONAL HYGIENE) HARI 50.000 5 VULVA/PENIS HYGIENE HARI 50.000 6 KOMPRES HANGAT/DINGIN HARI 50.000 7 MELAKSANAKAN PROGRAM ALIH BARING HARI 50.000 8 MERAWAT TALI PUSAT HARI 50.000 9 MERAWAT WSD/DRAIN HARI 50.000 10 MEMBERIKAN OBAT SUPPOSITORIA HARI 50.000 11 MEMBERIKAN OBAT TOPIKAL (SALEP/TETES MATA/TELINGA/KULIT) HARI 50.000 12 MEMBIMBING PERSONAL HYGIENE PSN JIWA HARI 50.000 13 MEMASANG COLLAR NECK* TIND 50.000 14 MEMASANG/MENGGANTI BALUTAN/BIDAI TIND 50.000 15 EVAKUASI FECAL MANUAL TIND 50.000 16 MEMASANG PIPA REKTUM (RECTAL TUBE / SCHORTEEN) TIND 50.000 17 MELAKUKAN HUKNAH / KLISMA / LAVEMEN / GLISERIN TIND 50.000 18 MERAWAT LUKA (PASANG/GANTI BALUTAN) TIND 50.000 19 MENGANGKAT JAHITAN LUKA TIND 50.000 20 MERAWAT JENAZAH TIND 50.000 21 MELAKUKAN TES FUNGSI TUBULUS TIND 50.000 22 MENGAMBIL DARAH PERIFER/GDS STICK TIND 50.000 23 APUS NASOFARING/OROFARING TIND 50.000 24 MELEPAS NGT TIND 50.000 25 MELEPAS DC TIND 50.000 26 KOMPRES HANGAT/DINGIN DENGAN ALAT (BLANKET/MATRAS WARMER) HARI 140.000 TINDAKAN DASAR III NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 27 MEMBERI MAKAN/MINUM MLL NGT HARI 67.000 28 MEMBERI OBAT IM IC SC/SKIN TEST IV HARI 67.000 29 MENGAMBIL DARAH VENA HARI 67.000 30 PENYULUHAN KESEHATAN KELUARGA (DGN SATPEL) HARI 67.000 31 MEMBILAS LAMBUNG PADA BAYI/ANAK TIND 67.000 32 MENGANGKAT BENDA ASING DARI DALAM TUBUH (ALIH TUGAS) TIND 67.000 33 PASANG TAMPON HIDUNG TIND 67.000 TINDAKAN DASAR IV NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 34 MEMBERIKAN & MONITORING TRANSFUSI DARAH & PRODUK DARAH TIND 56.000 35 MEMASANG AKSES JALUR IV TIND 56.000 36 MEMASANG AKSES JALUR IV UMBILIKAL* TIND 56.000 37 MEMBERI OBAT IV LANGSUNG/BOLUS TIND 56.000 TINDAKAN KOMPLEKS I NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 38 MENOLONG PASIEN KEJANG HARI 85.000 39 PEMANTAUAN POS OPERASI BESAR/ABDOMEN HARI 85.000 40 PERAWATAN TRAKSI HARI 85.000 41 MONITORING INKUBATOR HARI 85.000 42 MONITORING VENTILATOR/CPAP HARI 85.000 43 OPERASIONALISASI INFUS PUMP* ALAT/HARI 85.000 44 OPERASIONALISASI SYRINGE PUMP* ALAT/HARI 85.000 45 OPERASIONALISASI FEEDING PUMP* ALAT/HARI 85.000 46 MEMASANG ORO/NASOFARINGEAL TUBE* TINDAKAN 85.000 47 MENGAMBIL DARAH ARTERI TINDAKAN 85.000 48 MENGELUARKAN ASI MANUAL/MEKANIK (BREASTCARE) TINDAKAN 85.000 TINDAKAN KOMPLEKS II NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 49 PENANGANAN PERDARAHAN TALI PUSAT/EPISTAKSIS/HEMAPT (MASIF) HARI 100.000 50 MERAWAT ENDO/TRAKEOSTOMI HARI 100.000 51 MELAKUKAN TERAPI INDIVIDU PD PSN JIWA HARI 100.000 52 MEMASANG/MEMANTAU CARDIAC MONITOR HARI 100.000 53 MEMBERI OBAT MLL SALURAN KEMIH HARI 100.000 54 FISIOTERAPI DADA (VIBRASI PERKUSI POSTURAL DRAINAGE) TINDAKAN 100.000 55 BILAS LAMBUNG PADA DEWASA TINDAKAN 100.000 56 MEMASANG KONDOM/KATETER URINE* TINDAKAN 100.000 57 MENJAHIT LUKA TINDAKAN 100.000 58 MERAWAT COLOSTOMI/ILEOSTOMI* TINDAKAN 100.000 59 IRIGASI MATA/TELINGA TINDAKAN 100.000 60 VENA SECTIE TINDAKAN 100.000 61 MEMBERI OBAT INHALASI TINDAKAN 100.000 62 PASANG IMPLAN TINDAKAN 100.000 63 MEMASANG IUD TINDAKAN 100.000 64 MELEPAS IUD TINDAKAN 100.000 65 PENANGANAN PERDARAHAN TALI PUSAT/EPISTAKSIS/HEMAPT (MASIF) HARI 100.000 TINDAKAN KOMPLEKS III NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 66 MEMBERI MAKAN/MINUM PASIEN LABIO/PALATOSCHIZIS HARI 110.000 67 MONITORING BALANCE CAIRAN (24 JAM) HARI 110.000 68 PERAWATAN CVC* HARI 110.000 69 MEMASANG NGT TINDAKAN 110.000 70 PERAWATAN LUKA BAKAR TINDAKAN 110.000 71 PERAWATAN LUKA GANGREN* TINDAKAN 110.000 72 MELAKUKAN TREADMILL TINDAKAN 110.000 73 MELAKUKAN EEG TINDAKAN 110.000 74 PENGUKUHAN KESEHATAN KELOMPOK TINDAKAN 110.000 75 KEPERAWATAN CVC/HD CATH TINDAKAN 110.000 TINDAKAN KOMPLEKS IV NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 76 RESUSITASI JANTUNG PARU TINDAKAN 163.000 77 PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAH TINDAKAN 263.000 78 MELAKUKAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK) (LEADER) TINDAKAN 163.000 TARIF TINDAKAN MEDIS ICU JASA MEDIS KONSULTASI DI ICU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 KONSULTASI NON EMERGENSI ( PERTAMA KALI ) 100.000 2 KONSULTASI EMERGENSI ( PERTAMA KALI ) 100.000 3 KONSULTASI ICU PERHARI (FOLLOW UP) 100.000 JASA MEDIS INTENSIVIS / ANESTESIOLOGIS UNTUK PENGELOLAAN PER HARI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PASIEN KRITIS DENGAN 3 ATAU LEBIH GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE >15 ) 300.000 2 PASIEN KRITIS DENGAN 1 ATAU 2 GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE 6-15 ) 250.000 3 PASIEN KRITIS DENGAN POTENSI GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE <6 ) 150.000 JASA MEDIS INTENSIVIS / ANESTESIOLOGIS PENGELOLAAN TEKNIK KHUSUS PER HARI : NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY ( CRRT ) 1.000.000 2 INOTROPES / CARDIAC OUTPUT STUDY AND MANAGEMENT 150.000 3 INTRACRANIAL PRESSURE MONITOR 250.000 4 INTRA-AORTIC BALLOON PUMP ( IABP ) 250.000 5 SEDATION / PARALYSIS / ANALGESIA 100.000 6 TOTAL PARENTERAL NUTRITION ( TPN ) 150.000 7 VENTILATOR 760.000 8 PAIN SERVICE 125.000 9 CPAP 410.000 10 HFNC 165.000 JASA MEDIS TINDAKAN INTENSIVIS / ANESTESIOLOGIS DI ICU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 BRONCHOSCOPY 1.200.000 2 CARDIOPULMONARY RESUSCITATION ( TERMASUK INTUBASI ) 625.000 3 CENTRAL VENOUS PRESSURE INSERTION/ DIALYSIS CATHETER INSERTION / JUGULAR /PICC 650.000 4 CENTRAL VENOUS PRESSURE / DIALYSIS CATHETER INSERTION / JUGULAR WITH USG 800.000 5 CHEST TUBE INSERTION 700.000 6 INTUBASI ATAU EKSTUBASI PIPA ENDOTRAKEAL 350.000 7 DOUBLE LUMEN TUBE INSERTION 650.000 8 INTRA-ARTERIAL LINE INSERTION 450.000 9 PULMONARY ARTERY CATHETER INSERTION / PICCO CATHETER INSERTION 1.200.000 10 PERCUTANEUS DIRECT TRAKEOSTOMY (PDT) 800.000 PENGELOLAAN NYERI TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI AKUT

1.PENANGANAN NYERI PASCA BEDAH DAN TRAUMA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PEMASANGAN EPIDURAL CATHETER CONTINUE 800.000 2 PEMASANGAN INTRATHECAL CATHETER CONTINUE 800.000 3 PEMASANGAN KATETER BLOK SARAF PERIFER 800.000 4 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA SYSTEM 800.000
2.PENANGANAN NYERI PERSALINAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 INTRATHECAL LABOR ANALGESIA 800.000 2 EPIDURAL LABOR ANALGESIA 800.000 3 SYSTEMIC ANALGESIA 800.000 TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI KRONIK DAN KANKER:
1.KATEGORI TINDAKAN SEDERHANA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 TRIGER POINT MIOFASIAL 450.000 2 TRANSCUTANEUS ELEKTRIC NERVE STIMULATION 450.000 3 ACCUPUNTURE ANALGESIA (ELECTRO ACCUPUNTURE ANALGESIA) 450.000 4 INJEKSI SARAF PERIFER (N. OCCIPITAL SUPRASCAPULAR LATERAL FEMORAL CUTANEUS DLL) 450.000 5 LATERAL FEMORAL CUTANEUS DLL TANPA PENUNTUN USG 450.000
2.KATEGORI TINDAKAN KECIL NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA SYSTEM 600.000 2 INJEKSI SARAF PERIFER (N. OCCIPITAL SUPRASCAPULAR LATERAL FEMORAL CUTANEUS DLL) 600.000 3 INJEKSI EPIDURAL INTRALAMINER DAN CAUDAL TANPA PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 600.000
3.KATEGORI TINDAKAN SEDANG NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 INJEKSI EPIDURAL : INTRALAMINER TRANSFORAMINAL DAN CAUDAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 3.750.000 2 INJEKSI SENDI FACET LUMBAL DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 3.750.000 3 BLOK SARAF MEDIAL BRANCH LUMBAL DAN THORACIC UNTUK SENDI FACET DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 3.750.000 4 INJEKSI SACRO-ILIACA DENGAN PENUNTUN USG DAN C- ARM FLUOROSKOPI 3.750.000 5 INJEKSI SARAF GANGLION : GANGLION STELLATE IMPAR DENGAN PENUNTUN USG DAN C-ARM FLUROSKOPI 3.750.000 6 BLOK SARAF PARAVERTEBRAL DAN INJEKSI RADIKS SARAF (NERVE ROOT INJECTION) 3.750.000
4.KATEGORI TINDAKAN BESAR NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 INJEKSI SENDI FACET CERVICAL DENGAN PENUNTUN C- ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 2 BLOK SARAF MEDIAL BRANCH CERVICAL UNTUK SENDI FACET DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 3 INJEKSI GANGLION SIMPATIK LUMBAL DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 4 BLOK SARAF N. SPLANCNIC DAN PLEXUS COELIAC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 5 BLOK SARAF TRIGEMINAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 6 BLOK DORSAL ROOT GANGLION (DRG) LUMBAL THORACIC DAN CERVICAL DENGAN PENUNTUN C-ARM DAN FLUOROSKOPI 4.000.000
5.KATEGORI TINDAKAN KHUSUS NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 RADIOFREKUENSI ABLATION PADA SERABUT SARAF (N. SPLANCHNIC N. MEDIA BRANCH N. TRIGEMINAL DLL) DAN GANGLION (DORSAL ROOT GANGLIA TELLATE GANGLION LUMBAR SYMPATHETIC GANGLION IMPARDLL) DENGAN PENUNTUN C-ARM DAN FLUOROSKOPI 5.000.000
6.KATEGORI TINDAKAN CANGGIH NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 SPINAL CORD STIMULATION (SCS) 6.000.000 2 INTRA DISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY 6.000.000 3 EPIDUROSKOPI 6.000.000 4 VERTEBROPLASTY 6.000.000 TARIF INTERVENSI NYERI NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A KHUSUS 1 TIND 8.650.000 B KHUSUS 2 TIND 11.350.000 C KHUSUS 3 TIND 15.875.000 D CANGGIH 1 TIND 11.350.000 E CANGGIH 2 TIND 15.475.000 F CANGGIH 3 TIND 19.650.000 NON OPEN ALAT CANGGIH TANPA ANESTESI KATEGORI TINDAKAN SATUAN TARIF INTERVENSI NYERI NON OPEN ALAT CANGGIH TANPA ANASTESI RADIOFREKUENSI ABLASI SARAF PERIFER (SHOULDER GENU ANKLE HIP WRIST) S.D 3 TITIK DENGAN USG/C.ARM TIND 11.350.000 RADIOFREKUENSI ABLASI SARAF PERIFER (SHOULDER GENU ANKLE HIP WRIST) S.D 6 TITIK DENGAN USG/C.ARM TIND 15.475.000 RADIOFREKUENSI ABLASI SARAF AXIAL (SPLANKNIK MEDIAL BRANCH DRG SAROILIAC SIMPATETIK LUMBAL IMPOR) DENGAN USG/C.ARM TIND 15.475.000 RADIOFREKUENSI ABLASI GANGLION GASSERIAN DENGAN USG/C.ARM TIND 15.475.000 RADIOFREKUENSI ABLASI GANGLION SPHENOPALATINE DENGAN USG/C.ARM TIND 15.475.000 INJEKSI BIOMATERIAL DENGAN USG/C.ARM TIND 19.650.000 NON OPEN ALAT CANGGIH TANPA ANASTESI SPIRAL CORD STIMULATOR (SCS) IMPLANTATION (TIDAK TERMASUK IMPLAN) TIND 19.650.000 INTRADISCAL ELECTRITHEMAL THERAPHY TIND 15.475.000 EPIDIROSKOPI TIND 19.650.000 VERTEBROPLASTY TIND 15.475.000 KYPHOPLASTY TIND 19.650.000 CHORABTOMY TIND 19.650.000 PERCUTONEOUS LASER DIA DECOPRESI TIND 19.650.000 TINDAKAN NYERI DI BEDAH SENTRAL NO TINDAKAN SATUAN TARIF 1 INJEKSI EPIDURAL INTERLAMINAR TRANSFORAMUNAL DAN CAUDAL DENGAN PENUNTUN C.ARM TIND 8.650.000 2 INJEKSI SENDI FACET LUMBAR DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN USG/C.ARM TIND 8.650.000 3 INJEKSI MEDIAL BRANCH BLOCK LUMBAR DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN USG/C.ARM TIND 8.650.000 4 INJEKSI SACROILIACA DENGAN USG/C.ARM TIND 8.650.000 5 INJEKSI GANGLION STELLATE DENGAN USG/C.ARM TIND 11.350.000 6 INJEKSI GANGLION IMPOR DENGAN USG/C.ARM TIND 11.350.000 7 INJEKSI SELECTIVE NERVE ROOT LUMBAL (DRG) DENGAN USG/C.ARM TIND 8.650.000 8 INJEKSI FACET CERVICAL DENGAN USG/C.ARM TIND 11.350.000 9 INJEKSI GANGLION SIMPATIK DENGAN USG/C.ARM (LUMBAL/THORACIC) TIND 8.650.000 10 BLOK SARAF SPLANKNIK/PLEXUS CEOLIAC DENGAN C.ARM TIND 11.350.000 11 BLOK DRG CERVICAL DENGAN USG/C.ARM (SNRB) INJEKSI TIND 11.350.000 12 INJEKSI GANGLION GASSERIAN/TRIJEMUNL DENGAN USG/C.ARM TIND 11.350.000 13 INJEKSI GANGLION SPHENOPOLATINE DENGAN C.ARM TIND 11.350.000 TINDAKAN MEDIS PERINATOLOGI NO JENIS TINDAKAN TOTAL TARIF 1 RESUSITASI SC 710.000 2 RESUSITASI PARTUS VE 400.000 3 C PAP 300.000 4 FOTOTHERAPI DI HITUNG PER JAM 10.000 5 PEMBERIAN SURVAKTAN 650.000 TARIF PELAYANAN BEDAH SENTRAL A. OPEN OPERASI NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL TIND 3.000.000 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL CITO TIND 3.975.000 B TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG TIND 4.550.000 TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG CITO TIND 6.037.500 C TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR TIND 6.000.000 TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR CITO TIND 7.950.000 D TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 1 TIND 8.250.000 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 1 CITO TIND 10.931.000 E TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 2 TIND 12.500.000 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 2 CITO TIND 16.562.500 F TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 3 TIND 18.300.000 TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 3 CITO TIND 24.247.500 B. NON OPEN OPERASI DENGAN ALAT CANGGIH NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A KHUSUS 1 TIND 10.500.000 B KHUSUS 2 TIND 13.750.000 C KHUSUS 3 TIND 19.250.000 D CANGGIH 1 TIND 13.750.000 E CANGGIH 2 TIND 18.750.000 F CANGGIH 3 TIND 23.750.000 C. TINDAKAN OPERASI DENGAN MENGGUNAKAN C.ARM NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF 1 TINDAKAN OPERASI DENGAN C.ARM TIND 1.105.000 D. OPEN OPERASI DENGAN ANESTESI LOKAL NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL LOKAL TIND 2.475.000 B TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG LOKAL TIND 3.750.000 C TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR LOKAL TIND 4.950.000 E. TARIF PELAYANAN TINDAKAN ENDOSKOPI NO TINDAKAN TARIF 1 GASTROSKOPY 860.000 2 GASTROSKOPY DENGAN BIOPSI 1.100.000 3 GASTROSKOPY DENGAN LIGASI 1.499.000 4 GASTROSKOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI 1.750.000 5 GASTROSKOPY DENGAN SKLEROTERAPI 1.900.000 6 GASTROSKOPY DENGAN BIOPSI DAN SKLEROTERAPI 2.120.000 7 ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSKOPY (EGD) 1.310.000 8 EGD DENGAN BIOPSI 1.550.000 9 EGD DENGAN LIGASI VARICES ESOFAGUS 1.760.000 11 EGD DENGAN BIOPSI DAN LIGASI VARICES ESOFAGUS 2.000.000 10 EGD DENGAN SKLEROTERAPI VARICES ESOFAGUS 2.100.000 12 EGD DENGAN BIOPSI DAN SKLEROTERAPI VARICES ESOFAGUS 2.300.000 F. TARIF PELAYANAN TINDAKAN COLONOSCOPY NO TINDAKAN TARIF 1 RECTOSIGMOIDOSCOPY 1.220.000 2 RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN BIOPSI 1.420.000 3 RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN LIGASI 1.620.000 4 RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI 2.080.000 5 RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN SKLEROTERAPI 2.080.000 6 RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI DAN SKLEROTERAPI 2.280.000 7 COLONOSCOPY 2.560.000 8 COLONOSCOPY DENGAN BIOPSI 2.720.000 9 COLONOSCOPY DENGAN LIGASI 2.880.000 11 COLONOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI 3.040.000 10 COLONOSCOPY DENGAN SKLEROTERAPI 3.037.000 12 COLONOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN SKLEROTERAPI 3.200.000 G. TARIF PELAYANAN TINDAKAN LAPARASCOPY
1.BEDAH NO TINDAKAN TARIF 1 APPENDIKTOMY 8.825.000 2 CHOLECYSTECTOMY 9.975.000 3 DIAGNOSTIK / BIOPSI 11.700.000 4 LYSIS OF PERITONEAL ADHESION 8.320.000 5 GASTREKTOMY 12.187.500 6 LOBEKTOMY 13.975.000
2.OBGYN NO TINDAKAN TARIF 1 TUBEKTOMY 5.125.000 2 DIAGNOSTIK / BIOPSI 5.125.000 3 SECOND LOOK 5.125.000 4 OOFOREKTOMY 9.975.000 5 SALPINGETOMY 9.975.000 6 EKSPLORASI EKTRAKSI IUD TRANSLOKASI 9.975.000 7 ADHESIOLISIS PERLEKATAN RINGAN 9.975.000 8 TRANSPOSISI OVARIUM 9.975.000 9 OVAREKSI 9.975.000 10 KISTEKTOMY 12.800.000 11 SALPINGO OOFOREKTOMY 12.800.000 12 ADHESIOLISIS PERLEKATAN BERAT 12.800.000 13 RESEKSI ADENOMIOSIS 12.800.000 14 RESEKSI ENDOMETRIOSIS 12.800.000 15 REKANALISASI TUBA 12.800.000 16 MIOMEKTOMI 18.750.000 17 HISTEREKTOMI 18.750.000 TINDAKAN DI LUAR TARIF OPERASI IBS NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF 1 MEMBERI OBAT IM IC / SKIN TEST IV HARI 47.000 2 MENGAMBIL DARAH VENA HARI 47.000 3 MEMBERIKAN & MONITORING TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH TINDAKAN 56.000 4 MEMASANG AKSES JALUR IV TINDAKAN 56.000 5 MEMBERI OBAT IV LANGSUNG / BOLUS TINDAKAN 56.000 6 OPRASIONALISASI INFUS PUMP ALAT/HARI 65.000 7 OPERASIONALISASI SYIRINGE PUMP ALAT/HARI 65.000 8 MEMASANG NGT TINDAKAN 94.000 9 RESUSITASI JANTUNG PARU TINDAKAN 151.000 10 PEMAKAIAN DC SHOCK TINDAKAN 200.000 11 PASANG KATETER TANPA PENYULIT TINDAKAN 75.000 12 PASANG KATETER DENGAN MANDRAIN TINDAKAN 200.000 13 TES GDS CITO PERSTIK TINDAKAN 50.000 14 PEMERIKSAAN CTG ( CARDIO TOCOGRAFI ) TINDAKAN 150.000 15 SUCTION ORO/NASOFARINGEAL TINDAKAN 38.000 16 MEMANDIKAN PASIEN TINDAKAN 38.000 17 PASIEN MONITOR RR TINDAKAN 75.000 18 SKEREN PRE OP TINDAKAN 38.000 19 OPERASIONAL PASIEN WARMER TINDAKAN 56.000 TINDAKAN BEDAH ONKOLOGI NO TINDAKAN TARIF 1 BILATERAL BREAST IMPLANT 29.624.000 2 BILATERAL EXTENDED RADICAL MASTECTOMY 29.624.000 3 BILATERAL EXTENDED SIMPLE MASTECTOMY 29.624.000 4 BILATERAL RADICAL MASTECTOMY 29.624.000 5 BILATERAL REDUCTION MAMMOPLASTY 29.624.000 6 BILATERAL SIMPLE MASTECTOMY 29.624.000 7 BILATERAL SUBCUTANEOUS MAMMECTOMY 29.624.000 8 BIOPSI CUBIT (ORAL CANCER) 3.240.000 9 BIOPSI EKSISIONAL 4.175.000 10 BIOPSI INSISIONAL 4.047.000 11 BIOPSI KANKER LARING 7.850.000 12 BIOPSI/EKSISI KGB, LIPOMA. ATEROMA, GANGLION 4.105.000 13 BREAST CONSERVING SURGERY 13.270.000 14 CORE BIOPSI 3.555.000 15 DEBULKING TUMOR 12.776.000 16 DISEKSI AXILLA 10.310.000 17 DISEKSI INGUINAL DEEP 13.371.000 18 DISEKSI INGUINAL SUPERFISIAL 12.232.000 19 DISEKSI LEHER POSTERALATERAL ( 1 SISI ) 14.100.000 20 DISEKSI LEHER RADIKAL KLASIK ( 1 SISI ) 13.756.000 21 DISEKSI LEHER RADIKAL MODIFIKASI/FUNGSIONAL 13.756.000 22 DISEKSI LEHER SUPRA OMOHYOID ( 1 SISI ) 13.756.000 23 DISEKSI LEHER UPPER NECK ( 1 SISI ) 13.756.000 24 EKSENTERASIO ORBITA 16.028.000 25 EKSISI BAKER CYST > 3CM 8.430.000 26 EKSISI BAKER CYST ≤ 3CM 6.520.000 27 EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMFEDEMA 14.525.000 28 EKSISI FAM >3CM 11.518.000 29 EKSISI FAM ≤ 3CM 6.695.000 30 EKSISI FAM MULTIPLE 19.030.000 31 EKSISI GANGLION 5.340.000 32 EKSISI HEMANGIOMA < 3 CM 4.707.000 33 EKSISI HEMANGIOMA > 3 CM 6.436.000 34 EKSISI HIGROMA COLLI/LIMFANGIOMA SIMPLE 7.597.000 35 EKSISI KELENJAR GETAH BENING/LIMFADENEKTOMI KOMPLEKS 9.045.000 36 EKSISI KELENJAR GETAH BENING/LIMFADENEKTOMI SIMPLE 6.727.000 37 EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA 8.100.000 38 EKSISI KISTA BRACHIOGENIK SIMPLE 7.762.000 39 EKSISI KISTA BRANCHIAL SIMPLE 7.053.000 40 EKSISI KISTA DUKTUS TIROGLOSUS 7.327.000 41 EKSISI LIMFEDEMA 8.832.000 42 EKSISI LUAS 12.400.000 43 EKSISI MAMARIA ABERANT ≤ 3CM 3.888.000 44 EKSISI MAMMA ABERANT > 3CM 6.989.000 45 EKSISI NEUROFIBROMA SIMPEL 12.883.000 46 EKSISI TUMOR LOKAL ANESTESI > 3 CM 3.032.000 47 EKSISI TUMOR LOKAL ANESTESI ≤ 3 CM 2.855.000 48 EKSISI, REKONSTRUKSI DENGAN FLAP/IMPLANT 17.536.000 49 EKSISI, REKONSTRUKSI DENGAN SKIN GRAFT 13.028.000 50 EKSISI/EKSTIRPASI > 3CM 8.429.000 51 EKSISI/EKSTIRPASI ≤ 3CM 3.742.000 52 EKSTIRPASI MUCOCELE 4.507.000 53 ENDOSKOPI TIROIDEKTOMI BILATERAL 15.617.000 54 ENDOSKOPI TIROIDEKTOMI UNILATERAL 15.617.000 55 ESOFAGOSTOMI 15.439.000 56 EVAKUASI HEMATOMA 8.603.000 57 FARINGOPLASTY 16.466.000 58 FAT GRAFT TO BREAST 28.930.000 59 FISTULEKTOMI 13.866.000 60 FLAP KOMPLEKS (TUMOR) 10.608.000 61 FLAP KOMPLEKS 2 (MYOCUTAN FLAP, KEYSTONE FLAP DI ATAS 2 SISI) 15.076.000 62 FLAP KULIT SEDERHANA (TUMOR) 9.273.000 63 FREE FLAP 17.450.000 64 HEMIGLOSEKTOMI 11.103.000 65 HEMIMANDIBULEKTOMI 12.757.000 66 ISTHMOLOBEKTOMI 8.844.000 67 MAKSILEKTOMI PARTIALIS 13.277.000 68 MAKSILEKTOMI TOTALIS 14.735.000 69 MANDIBULEKTOMI DENGAN REKONSTRUKSI (BONE GRAFT) 19.860.000 70 MANDIBULEKTOMI DENGAN REKONSTRUKSI (WIRE/PLAT) 16.527.000 71 MANDIBULEKTOMI MARGINALIS 13.906.000 72 MANDIBULEKTOMI PARTIALIS 13.066.000 73 MASTEKTOMI + SLND 25.160.000 74 MASTEKTOMI COMPLETION 20.037.000 75 MASTEKTOMI RADIKAL KLASIK 12.879.000 76 MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI 12.538.000 77 MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI (SKIN SPARING M, NIPPLE SPARING M) 25.161.000 78 MASTEKTOMI SIMPLEKS 8.298.000 79 MASTEKTOMI SUBKUTANEUS 15.345.000 80 MICROSURGERY ONCOPLASTY 22.457.000 81 MULTI-DISCIPLINE SURGERY: MASTECTOMY + REKONSTRUKSI DINDING DADA 51.371.000 82 MULTI-DISCIPLINE SURGERY: TIRIOID + STERNOTOMI 33.171.000 83 MULTI-DISCIPLINE SURGERY: WIDE EKSISI ONCOPLASTY + VASCULAR REKONSTRUCTION 81.900.000 84 OPERASI BESAR I - EKSISI HIGROMA COLLI/LIMFANGIOMA KOMPLEKS 23.643.000 85 OPERASI BESAR I - EKSISI KISTA BRANCHIAL KOMPLEKS 18.593.000 86 OPERASI BESAR I - EKSISI KISTA BRANCHIOGENIK KOMPLEKS 18.593.000 87 OPERASI COMMANDO 24.806.000 88 PALATOPLASTY 11.324.000 89 PARATIROIDEKTOMI PARTIAL 13.058.000 90 PAROTIDEKTOMI RADIKAL 14.674.000 91 PAROTIDEKTOMI SUPERFISIALIS 10.033.000 92 PAROTIDEKTOMI TOTALIS 19.725.000 93 PAROTIDEKTOMY TOTAL / RADIKAL DENGAN + DISEKSI LEHER RADIKAL 29.490.000 94 PARTIAL LARINGEKTOMI 14.884.000 95 REDUKSI PAYUDARA 14.157.000 96 REKONSTRUKSI DENGAN LD FLAP 14.151.000 97 REKONSTRUKSI FLAP 13.136.000 98 REKONSTRUKSI FLAP PASCA MASTEKTOMI 18.899.000 99 REKONSTRUKSI FTSG 8.310.000 100 REKONSTRUKSI LIMFEDEMA 15.000.000 101 REKONSTRUKSI PLATE & SCREW 10.469.000 102 REKONSTRUKSI STSG 8.281.000 103 REKONSTRUKSI STSG LUAS (>10X20 CM) 12.806.000 104 RFA TIROID 8.332.000 105 RND BILATERAL 29.815.000 106 SUPER-MICROSURGERY ONCOPLASTY 25.912.000 107 TIROIDEKTOMI COMPLETION 18.593.000 108 TIROIDEKTOMI SUBTOTALIS / NEAR TOTAL 14.864.000 109 TIROIDEKTOMI TOTAL 16.971.000 110 TIROIDEKTOMI TOTAL + CND ATAU EXTENDED (UKURAN >10CM) 29.624.000 111 TIROIDEKTOMI TOTAL + TRAKEOSTOMI 25.854.000 112 TOTAL GLOSEKTOMI 17.043.000 113 TOTAL LARINGEKTOMI 15.898.000 114 TOTAL MANDIBULEKTOMI 16.803.000 115 TOTAL TIROIDEKTOMI + LIMFADENEKTOMI 13.688.000 116 TRACHEOSTOMY DENGAN PENYULIT + TUMOR REGIO LEHER 23.643.000 117 UNILATERAL BREAST IMPLANT 28.930.000 118 VACCUM ASSTISTED BREAST EXCISION (VABB) 16.803.000 119 WIDE EKSISI + DISEKSI AXILLA 25.855.000 120 WIDE EKSISI + DISEKSI FUNGSIONAL 29.624.000 121 WIDE EKSISI + FLAP 29.624.000 122 WIDE EKSISI + LIMFADENEKTOMI 24.337.000 123 WIDE EKSISI CA. KULIT + DISEKSI KGB SUPERFISIAL 29.624.000 124 WIDE EKSISI DAN RECONSTRUCTION ONCOPLASTY 29.624.000 A. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL TERDIRI ATAS : I. BEDAH GIGI DAN MULUT TERDIRI ATAS : 1 ALVEOLECTOMI 2 APEK RESEKSI (GIGI) 3 ENUCLEATIE KISTA 4 EXCOCHLIASI 5 EXTERPASI TUMOR 6 FISTULECTOMI 7 FRENECTOMI 8 GINGIVECTOMI 9 INCISI MUCOCELE 10 MARSUPIALISASI RANULA 11 ODONTECTOMY > 2 ELEMEN DENGAN NARKOSE 12 OPERCULECTOMI 13 PENCABUTAN GIGI DENGAN KOMPLIKASI 14 PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA 15 SEQUESTEREAOMY DENGAN NARKOSE II. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN TERDIRI ATAS : 1 SIRKLASE 2 DRAINAGE PAS PADA TUBO OVARIAL ABSES DENGAN PUNGSI DOUGLASI 3 CONE BIOPSI/KONISASI/LETZ 4 EKSTRAKSI IUD DENGAN NARKOSE 5 REPAIR HEMATOM VULVA 6 COUTERISASI KONDILOMA 7 KURETASE DI OK 8 HECTING RUPTUR PERINEUM GRADE 4 DI OK III. BEDAH MATA TERDIRI ATAS : 1 EKSISI TUMOR ADNEKSIA KECIL 2 FOTO KOAGULASI LASER 3 GONIOPLASTY 4 GONIOTOMI 5 LASER IRIDOTOMI PERIFER 6 PTERIGIUM CLG 7 REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPLE 8 REPOSISI IOL 9 REPOSISI IRIS 10 RETCAM DENGAN NARKOSE 11 YAG LASER IV. BEDAH UMUM BERUPA: 1 VENA SEKSI V. BEDAH ORTHOPAEDI BERUPA : 1 PASANG BACK SLAB / FORE SLAB CAST : KNEE ELBOW WRIST 2 PASANG U-SLAB CAST 3 REMOVAL CAST LONG& SHORT ARM 4 MEDIKASI KECIL - SEDANG/ GANTI VERBAN STERIL 5 MEDIKASI KECIL - SEDANG/ GANTI VERBAN STERIL B. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG TERDIRI ATAS : I. BEDAH ANAK TERDIRI ATAS : 1 BIOPSI INSISI TUMOR 2 BIOPSI RECTUM FULL THICKNESS 3 BIOPSI / EKSISI KGB LIPOMA GANGLION ATHEROMA 4 BIOPSI GRANULOMA UMBILIKAL 5 EKSISI HEMANGIOMA KECIL 6 INCISI DRAINAGE / DEBRIDEMENT ABSES 7 RELEASE SYNECHIA VULVA 8 RELEASE TONGUE TIE 9 SIRCUMSISI PADA PHYMOSIS DENGAN NARKOSE II. BEDAH GIGI DAN MULUT TERDIRI ATAS : 1 EXTERPASI PLUNGING RANULA 2 REPOSISI FIKSASI (COMPUCATE) 3 TINDAKAN BLOK RESEKSI III. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN TERDIRI ATAS : 1 EKSTERPASI MYOMA GEBURT 2 LAPARASCOPY DIAGNOSIS 3 TUBAPLASTY 4 TUBECTOMI 5 VASECTOMI 6 EKSTERPASI GIANT KONDILOMA IV. BEDAH MATA TERDIRI ATAS : 1 ANTERIOR/POSTERIOR SKLEROTOMY 2 BIOPSI TUMOR ORBITA 3 EKSISI TUMOR ADNEXA SEDANG 4 GONIOTOMY 5 KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION 6 KOREKSI SYMBLEPARON V. BEDAH ORTHOPEDI TERDIRI ATAS : 1 PASANG CIRCULAR CAST : LONG LEG BELOW KNEE LONG ARM TANPA ANESTESI 2 INSISI + DRAINASE ABSES 3 REMOVAL IMPLANT WIRE DENGAN INSISI 4 INTRAARTICULAR INJECTION 5 REMOVAL CAST LONG LEG 6 PASANG SKELETAL TRAKSI 7 MEDIKASI LUKA LUAS VI. BEDAH TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS : 1 BELLEQUE TAMPON DALAM NARKOSE 2 BIOPSI TELINGA 3 BIOPSI TUMOR HIDUNG LIDAHNASOFARING 4 INSISIONAL BIOPSI KELENJAR LEHER 5 IRIGASI SINUS / DAWO 6 LABULAPLASTI ( 1 TELINGA / 2 TELINGA ) 7 PEMASANGAN GROMMET DENGAN NARKOSE ( DI LUAR ALKES GROMET ) 8 PEMASANGAN PILAR IMPLAN / SOMNOPLASTY 9 REVISI PARUT THT 10 SINUSKOPI / SINOSKOPI DENGSN TINDAKAN 11 ADENIDEKTOMY VII. BEDAH UROLOGI TERDIRI ATAS : 1 CABUT DJ STENT VIII. BEDAH UMUM TERDIRI DARI : 1 PEMASANGAN AV SHUNT 2 EKTERPASI TUMOR JINAK KULIT 0 3 CM (LIPOMAATHEROMA DAN LAIN-LAIN) 3 BIOPSI INCISIONAL DALAM NARKOSE 4 PEMASANGAN TRAKSI SERVIKAL 5 POTONG FLAP C. TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR TERDIRI ATAS : I. BEDAH ANAK TERDIRI ATAS : 1 APPENDIKTOMY SIMPEL 2 EKSISI BAKER CYST / GANGLION 3 EKSISI GYNAECOMASTY 4 EKSISI HEMANGIOMA SEDANG 5 EKSISI HYGROMA/ LYMPAGLIOMA SIMPEL 6 EKSISI KISTA BRACHIALIS 7 FISTULEKTOMY PERIANAL 8 GASRTODUODENOSCOPY 9 LIGASI TINGGI UNILATEAL 10 ORCHIDEKTOMY/ ORCHIDOPEXIUNILATERAL 11 POLIPEKTOMY RECTUM 12 POTONG STUMP ( REKTUM) 13 PROSEDUR THIERESTCH (PROLAP ANUS ) 14 SEPTECTOMY (POTONG SEPTUM ) 15 SPHYNGTEROTOMY 16 APPENDIKTOMY SIMPEL 17 EKSISI BAKER CYST / GANGLION 18 EKSISI GYNAECOMASTY 19 EKSISI HEMANGIOMA SEDANG 20 EKSISI HYGROMA/ LYMPAGLIOMA SIMPEL 21 EKSISI KISTA BRACHIALIS 22 EKSISI KISTA DUKTUS THYROGLOSUS 23 FISTULEKTOMY PERIANAL 24 GASRTODUODENOSCOPY 25 LIGASI TINGGI UNILATEAL 26 ORCHIDEKTOMY/ ORCHIDOPEXIUNILATERAL 27 POLIPEKTOMY RECTUM 28 POTONG STUMP ( REKTUM) 29 PROSEDUR THIERESTCH (PROLAP ANUS ) 30 SEPTECTOMY (POTONG SEPTUM ) 31 SPHYNGTEROTOMY 32 ANOPLASTY SEDERHANA ( CUT BACK ) 33 BIOPSI / PROOF LAPARATOMY 34 DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEXI 35 EKSISI KISTA URACHUS 36 GASTRODUODENOSKOPI 37 KHORDEKTOMY PADA HYPOSPADIA 38 KOLOSTOMY/ILEOSTOMY II. BEDAH DIGESTIF TERDIRI ATAS : 1 APPENDECTOMI AKUT 2 EKSTRAKSI BENDA ASING DI SALURAN CERNA BAGIAN ATAS / BAWAH 3 HEMOROIDETOMI 4 HEMOSTASIS SALURAN CERNA BAGIAN ATAS / BAWAH 5 COLOSTOMI 6 PEMASANGAN FLOCARE 7 POLIPECTOMI SALURAN CERNA BAGIAN ATAS/ BAWAH 8 SAVARY BAOGIE 9 SKLEOTERAPI VARISES ESOFAGUS 10 OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI III. BEDAH GIGI DAN MULUT TERDIRI ATAS : 1 EXTERPASI PLUNGING RANULA 2 REPOSISI FIKSASI (COMPUCATE) 3 TINDAKAN BLOK RESEKSI 4 ARTHROSPLASTY 5 CONDYLOTOMY MANDIBULA 6 REPSISI FRAKTUR RAHANG SIMPEL 7 ESECTIE RAHANG IV. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN TERDIRI ATAS : 1 LAPARATOMI EKSPLORASI 2 OPERASI MASNCHESTER FORTEGIL 3 OPERASI CAESAR 4 LAPARATOMI KEHAMILAN EKTOPIK 5 MIOMEKTOMI 6 SALPINGO OOFOREKTOMI 7 LIGASI ARTERI HIPOGASTRIK- UTERI 8 RESEKSI ADENOMIOSIS 9 HISTEREKTOMI SUPRA VAGINAL V. BEDAH UMUM TERDIRI ATAS : 1 BIOPSI EKSISIONAL DALAM NARKOSE 2 EKSISI FAM > 5 CM 3 PENGANGKATAN FAM 4 RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG 5 DRAINAGE KISTA PAROTIS 6 EKSISI FAM > 5CM 7 EKSISI MAMAE ABRAN 8 EKSISI MULTIPLE FAM 9 EKSTERPASI TUMOR JINAK KULIT 0 -3CM ( LIPOMA ATEROMA DLL ) 10 MASTEKTOMY SUBKUTANEUS 11 SALPINGOORPHORECTOMY UNILATERAL VI. BEDAH ORTHOPEDI TERDIRI ATAS : 1 JARI EXTRA DIGIT AMPUTASI 2 JARI VARIOUS AMPUTATION (SINGLE) 3 ANGKAT K-WIRE WITH ANESTESIA REGIONAL 4 NERVE VARIOUS LESIONS BIOPSY 5 SENDI (JARI) CONTRACTURE CAPSULECTOMY / CAPSULOTOMY 6 JARI INJURY DEBRIDEMENT 7 JARI CRUSH INJURIES (COMPLEX) WOUND DEBRIDEMENT 8 JARI CRUSH INJURY (SIMPLE) WOUND DEBRIDEMENT 9 JARI SUPERFICIAL INFECTION DRAINAGE 10 JARI DEEP INFECTION DRAINAGE 11 JARINGAN LUNAK (PALMAR SPACE) ABSCESS DRAINAGE 12 JARI JARINGAN LUNAK TUMOR EXCISION 13 TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS) GANGLION / VILLO NODULAR SYNOVITIS EXCISION 14 PLASTER APPLICATION OF THE SPINE 15 OPEN KNEE DEBRIDEMENT 16 OPEN BIOPSY : SOFT TISSUE 17 OPEN BIOPSY BONE TUMOR 18 TUMOR JINAK TULANG ( CURETTAGE + BONEGRAFT) 19 REPOSISI TERTUTUP DAN GIPS PADA FRAKTUR ANAK KECUALI FRAKTUR FEMUR 20 DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA PADA ANAK 21 NEKROTOMY 22 INJEKSI BOTOKS PADA KASUS CEREBRAL PALSY 23 PERCUTANEOUS TENDON TENOTOMY 24 REPOSISI TERTUTUP ARTHROGRAM DAN HEMISPICA PADA DDH 25 CLOSED REDUCTION DAN PEMASANGAN GIPS FRAKTUR FEMUR PADA ANAK 26 DEBRIDEMENT DAN SOFT TISSUE RELEASE PADA INFEKSI SENDI 27 DEBRIDEMENT NEKROTOMY DAN SAUCERIZATION PADA CHRONIC OSTEOMYELITS 28 NEKROTIK TISSUE > 1 KOMPARTEMEN – DEBRIDEMENT 29 NEKROTIK TISSUE – DEBRIDEMENT 30 JARINGAN GRANULASI – STSG 31 KOMPARTEMEN SINDROM – FASCIOTOMY 32 ACUTE ANKLE JOINT DISLOCATION 33 ACUTE KNEE JOINT DISLOCATION 34 ACUTE HIP JOINT DISLOCATION 35 ACUTE ELBOW JOINT DISLOCATION 36 ACUTE GLENOHUMERAL JOINT DISLOCATION 37 RADIOFREQUENCY NEUROLYSIS DENGAN US GUIDING 38 ROM EXERCISE DENGAN GA VII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS: 1 ANGKAT ARCH BAR 2 EKSISI FIBIMA 3 EKSISI FISTEL PRE AURICULAR 4 EKSISI GIANT VEVUS ( TANPA SKIN GRAFT) 5 EKSISI TRAGUS ACCESSORIES 6 EKSISI XANTELASMA 7 REKONTRUKSI KELAINAN JARI ( POLIDAKTILI SIMPEL ) 8 REPAIR FISTEL URETHRA PASCA URETROPLASTI 9 REPAIR MUSCLE / TENDON 10 REPAIR FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL 11 TERAPI SKLEROSING 12 TRAUMA JARINGAN LUNAK WAJAH SEDERHANA 13 REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH 14 DEBRIDEMENT DENGAN SKIN GRAFF KECIL 15 EXTERPATIE TUMOR JINAK LAIN LEBIH DARI 5CM 16 LABIOPLASTY UNILATERAL 17 REKONS DEFEK / KELAINANTUBUH YANG SIMPEL 18 RILIS KONTRAKTUR 19 REPOSISI DISLOKASI TEMPORAL MANDIBULA JOIN (TMJ) VIII. BEDAH SYARAF TERDIRI DARI: 1 BIOPSI SARAF KUTANEUS / OTOT IX. BEDAH TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS : 1 EXTERPASI POLIP 2 SOMNOPLASTY 3 TONSILEKTOMY 4 TURBINEKTOMY 5 TURBINOPLASTY 6 COLDWELL LUC ANTEROSTOMY 7 EKSPLOLASI ABSES PARA FARINGELA 8 EKSPLORASI ABSES MANDIBULA 9 EKSPLORASI KISTA BRACHIAL 10 EKSPLORASI DUKTUS TIROGLOSUS 11 EKSPLORASI KISTA TIROD 12 EKSPLORASI NASOFARING 13 EKTERPATIE KISTA BRONCHIALIS 14 EKTERPATIE PAPILOMA 15 EKSISI CA LARING DENGAN LASER 16 EDMODEKTOMY ( INTRANASAL ) 17 LABIOPLASTY UNILATERAL 18 LARINGI FISUR 19 LARINGOSKOPI DENGAN EKTERPATIE 20 MEATOPLASTY 21 OPERASI LARINGOSKOPI BIOPSI 22 PEMASANGAN PIPA SHEPARED 23 PEMASANGAN T TUBE 24 PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG THT 25 REGIONAL PLAT 26 SEPTUM RESEKSI 27 SKIN GRATING TIDAK LUAS THT 28 TONSILOADENOIDEKTOMY 29 TRAHEOSTOMY X. BEDAH THORAKSI TERDIRI ATAS : 1 REWIRING STERNUM 2 TRAHEOSTOMY XI. BEDAH UROLOGI TERDIRI ATAS : 1 MEATOPLASTY 2 MEATOTOMY 3 OPERASI HYDROKEL 4 VASEKTOMY DENGAN NARKOSE 5 BIOPSI PROSTAT 6 BIOPSI GINJAL PERKUTAN 7 BIOPSI TESTIS 8 DRAINASE PERI URETER 9 HIDROKEL PERISKROTAL 10 OPERASI PRIAPISMUS (PROSEDUR WINTER ) 11 ORCHIDEKTOMY/ ORCHIODEKTOMY SUB KAPSULER 12 PASANG KATETER TEENCOF UNTUK CAP 13 SISTOSKOPI 14 SISTOSCOPI ODS 15 SISTOSKPI PERKUTAN 16 SISTOSKOPI TERBUKA 17 SPERMATOKELEKTOMY 18 URETROSKOPI / URETROSISTOCOPI 19 VARICOKELEKTOMY ( KOLOMO) 20 VASOGRAFI 21 VESIKOLITOTOMY / SEKSIO ALTA 22 BIOPSI GINJAL TERBUKA 23 TVP /TMP 24 URETROLIS 25 EKSTRASI BATU 26 EVAKUASI BEKUAN DARAH ( CLOTH ) 27 HIDROKEL PERI INGUINAL / LIGASI TINGGI 28 INSERSI DJ STENT XII. BEDAH VASKULER TERDIRI ATAS : 1 EKSTERPASI FIBROMA 2 DEBRIDEMENT ULANG VASKULER/ DEBRIDEMENT DENGAN AMPUTASI MAYOR/ MINOR 3 FASCIOTOMY 4 FLEBEKTOMY 5 REKONTRUKSI VASKULER SEDERHANA 6 REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT 7 TROMBEKTOMY/ LISIS DENGAN KATETER FOR VEIN 8 ABSES MULTIPEL 9 OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH 10 SKIN LASER TREATMENT XIII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS : 1 PTISIS BULBI (GRAF MUKOSA BIBIR) 2 REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL 3 TINDAKAN CONGERASI FORNIK PLASTIK 4 TINDAKAN CYCLO TERMINAL 5 TRABEKULEKTOMY 6 EKSISI PTERIGIUM 7 PERINATOLOGI TERDIRI DARI : 8 RESUSITASI SC 9 RESUSITASI PARTUS VE XIV. BEDAH MATA TERDIRI DARI : 1 REPAIR RUPTUR PAC PE 2 BRATRAN SKAWAL 3 TINDAKAN CYTO C700 4 EKSISI PENGIUN + FLAP KAYUNGHU 5 ECAF D. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS I TERDIRI ATAS : I. BEDAH ANAK TERDIRI ATAS : 1 EKSISI KISTA DUKTUS THYROGLOSUS 2 LAPARATOMY DAN APENDIKTOMY (PERFORASI) 3 LAPARATOMY PADA PERFORASI USUS PADA ANAK 4 LAPARATOMY PADA TRAUMA ABDOMENT 5 SCROTOPLASTY PADA HYPOPADIA 6 SPLENECTOMY PADA TRAUMA 7 ESOVAGEAL REPLACEMEN PROSEDURE 8 FUNDOPLIKASI GASTER 9 PYLOROMIOTOMY II. BEDAH DIGESTIF TERDIRI ATAS : 1 APPENDIKTOMY PERPORATA 2 HERNIOTOMY 3 EKPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS 4 LAPARATOMY EKSPLORASI 5 LAPARATOMY VC 6 RESEKSI ANASTOMOSIS 7 TRANSEKSI ESOFAGUS 8 HERNIOTOMY BILATERAL 9 KOLESISTEKTOMY III. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN TERDIRI ATAS : 1 ADHESIOLISIS PERLEKATAN TUBA 2 OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM LENGKAP 3 REPAIR FISTEL 4 TINDAKAN PADA KOLPODEKSIS 5 HISTEREKTOMI TRANS VAGINAL IV. BEDAH MATA TERDIRI ATAS : 1 ENUKLEAS/ EVISERASI + DFG (DERMATOGRAF) 2 PHACOE MULSIFIKASI 3 PTOSIS V. BEDAH UMUM TERDIRI ATAS : 1 EKSISI KISTA KASUS TIROGLOSUS 2 SEGMENT TEKTOMY 3 DISEKSI KELENJAR INGUINAL 4 MASTEKTOMY SIMPLEK VI. BEDAH ORTHOPEDI TERDIRI ATAS : 1 JARI VARIOUS LESIONS RAY AMPUTASI (SINGLE) 2 JARI VARIOUS LESIONS AMPUTASI (MULTIPLE) 3 JARI POLYDACTYLY AMPUTASI WITH REKONSTRUKSI 4 SENDI (WRIST) VARIOUS LESIONS ARTHRODESIS 5 JARI MACRODACTYLY DEBULKING 6 NERVE (EKSTREMITAS ATAS) ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION(UNILATERAL) 7 NERVE (EKSTREMITAS ATAS) ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION(BILATERAL) 8 NERVE (EKSTREMITAS ATAS) ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION WITH NERVE TRANSPORTATION/ENDONEUROLYSIS 9 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS) TENOSYNOVITIS (MULTIPLE) DRAINAGE 10 TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS) TENOSYNOVITIS (SINGLE) DRAINAGE 11 ELBOW (MEDICAL EPICONDYLE) FRACTURE EXCISION BONY FRAGMENT 12 JARI TUMORS EXCISION WITH DISSECTION OF NEUROVASCULAR BUNDLE 13 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS DEFECT (DEEP) STAGED DISTANT FLAP (DIVISION) 14 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS DEFECT (SINGLE DIGIT) FREE FULL THICKNESS GRAFT 15 NERVE DEFECT PERIPHERAL GRAFT 16 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY TENDON GRAFT 17 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) DEFECT GRAFTING (SINGLE) 18 JARI RING CONSTRICTION (SINGLE) KOREKSI 19 THUMB DEFORMITAS KOREKSI 20 JARI RING CONSTRICTION (MULTIPLE) KOREKSI 21 JARI SWAN NECK/ BOUTONNIERE DEFORMITY (SINGLE) KOREKSI 22 JARI DEFORMITAS KOREKSI 23 JARI SYNDACTYLY (SINGLE) KOREKSI 24 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS DEFECT (MULTIPLE DIGITS) STAGED LOCAL FLAP (DIVISION) 25 CARPUS FRACTURE/DISLOCATION REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA 26 JARI FRACTURE/DISLOCATION REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA (MULTIPLE) 27 JARI CLOSED FRACTURE/ DISLOCATION REDUKSI TERBUKA DAN FIXATION (SINGLE) 28 NERVE (EKSTREMITAS ATAS) GUYON'S TUNNEL SYNDROME RELEASE (UNILATERAL) 29 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS) DE QUERVAIN'S (UNILATERAL) RELEASE 30 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS) TRIGGER FINGER (MULTIPLE) RELEASE 31 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS) DE QUERVAIN'S (BILATERAL) RELEASE 32 JARI SYNDACTYLY (MULTIPLE) 33 ELBOW TENNIS ELBOW RELEASE 34 JARI DEFORMITY INSTRINSIC MUSCLE RELEASE 35 TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS) TRIGGER FINGER (SINGLE) RELEASE 36 TENDON SHEATH (EKSTREMITASATAS) DE QUERVAIN'S (BILATERAL) RELEASE 37 JARI FOREIGN BODY (SUPERFICIAL) REMOVAL WITH MOBILIZATION OF NEUROVASCULAR BUNDLE 38 TENDON-EXTENSOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY REPAIR (SINGLE) 39 TENDON-EXTENSOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY REPAIR (MULTIPLE) 40 NAIL BED LACERATION REPAIR (SINGLE) 41 ARTERY LARGE INJURY REPAIR WITH GRAFTING 42 NERVE DIGITAL INJURY PRIMARY REPAIR 43 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS LACERATION ( SUPERFICIAL ) OF MORE THAN 7 CMREPAIR 44 NAIL BED LACERATION REPAIR (MULTIPLE) 45 NERVE VARIOUS LESIONS PRIMARY/ SECONDARY SUTURE 46 SENDI (JARI) VARIOUS LESIONS REPLACEMENT ARTHROPLASTY 47 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) ADHESION TENOLYSIS (SINGLE) 48 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) ADHESION TENOLYSIS (MULTIPLE) 49 TENDON (EKSTREMITAS ATAS) CONTRACTURE TENOTOMY 50 JARI TRAUMA TERMINALISATION (SINGLE) 51 JARI TRAUMA TERMINALISATION (MULTIPLE) 52 NERVE ULNAR ENTRAPMENT TRANSPOSITION 53 MANIPULATION & REDUCTION OF SIMPLE FRACTURE AND DISLOCATION WITH GENERAL ANAESTHESIA 54 BIOPSY VERTEBRA (1 LEVEL) 55 REMOVAL OF SPINAL IMPLANTS (PLATE NAIL SCREW) 56 ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT KNEE 57 SYNOVECTOMY 58 ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION 59 POSTERIOR CRUCIATE LIGAMNET RECONSTRUCTION 60 LATERAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION 61 MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION 62 RAY AMPUTATION JARI 63 LIMB ABLATION: ABOVE/BELOW KNEE AMPUTATION SOFT TISSUE TUMOR/SARCOMA 64 LIMB ABLATION : ABOVE /BELOW KNEE AMPUTATION BONE TUMOR 65 TOTAL PATELLECTOMY DAN REKONSTRUKSI 66 BONY BRIDGE RELEASE PADA KASUS TARSAL COALITION 67 KOREKSI CURLY TOE 68 KOREKSI OVERRIDING TOE POLIDACTYLY 69 KOREKSI SYNDACTYLY KAKI 70 SKIN GRAFT 71 OPEN ACHILLES TENDON LENGTHENING 71 FIKSASI CANNULATED SCREW PADA SCFE 73 SOFT TISSUE RELEASE PADA KELAINAN CEREBRAL PALSY ARTHROGRYPOSIS SPINA BIFIDATORTICOLLIS 74 POSTEROMEDIAL SOFT TISSUE RELEASE CTEV 75 SOFT TISSUE RELEASE DAN ENHANCEMENT PADA KASUS HABITUAL DISLOKASI LUTUT PADA ANAK 76 REPOSISI TERTUTUP DAN PERCUTANEOUS PINNING PADA FRAKTUR SEPUTAR SENDI SIKU PD ANAK 77 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA FRAKTUR TULANG PANJANG PADA ANAK 78 TENDON TRANSFER EKSTREMITAS BAWAH PADA KASUS NEUROMUSKULAR ANAK 79 INSTABILITY JOINT INFECTION VII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS: 1 ANGKAT PEN / SCREW 2 ARTHOPLASTY SENDI (JARI) VARIOUS LESIONS 3 ARTHOPLASTY SENDI 4 BIOPSI NERVE VARIOS LESIONS 5 BONY BRIDGE RELEASE PADA KASUS TARSAL COALITION 6 CAPSULECTOMY / CAPSULOTOMY SENDI (JARI KONTRAKTUR) 7 CURRATAGE + BONEGRAFT TUMOR JINAK TULANG 8 DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA 9 DEBRIDEMENT NEKRTOMI DAN SAUCEREZATION PADA CHRONIC OSTEOMYELITIS 10 DEBULKING JARI (MACRODACTYLY) 11 DEFECT GRAFTING (SINGLE ) TENDON – FLEXOR (EXTERMITAS ATAS) 12 DECOMPRESI (UNILATERAL / BILATERAL) EXTERMITAS ATAS 13 DRAINAGE TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS) TENOSYNOVITIS (SINGLE / MULTIPLE) 14 EXCISI + DISEKSI OF NEUROVASCULAR BUNDLE (JARI TUMORS) 15 EXCISI BONY FRAGMENT ELBOW (MEDICAL EPICONDYLE) FRAKTUR 16 EXCISI JARI JARINGAN LUNAK TUMOR / WART/ COM/ NAEVUS 17 EXCISI TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS) DAN JARINGAN SUB CUTIS GANGLION / VILLO NODULAR SYNOVITIS 18 FIKSASI CANNUALTED SCREW PADA SCFE 19 FREE FULL THICKNESS GRAFT KULIT DAN JARINGAN SUBCUTIS DEFECT (SINGLE DIGIT) 20 GRAFT NERVE DEFECT / PERIPHERAL / TENDON FLEXOR (EXTERMITAS ) INJURY 21 KOREKSI SYNDACTYLY KAKI 22 KOREKSI CURLY TOE 23 OPEN BIOPSY BONE TUMOR 24 OPEN KNEE DEBRIDEMENT 25 RELEASE (BILTERAL WITH ENDONEUROLYIS) NERVE (EXTERMITAS ATAS) 26 RELEASE (UNILATERAL) NERVE (EXTERMITAS ATAS) GUYONS TUNNEL SYNDROME 27 JARI DEFORMITIS 28 AMPUTASI TRASMEDULAR 29 BIOPSI VERTEBRA ( SATU LEVEL ) 30 RELEASE JARI DEFORMITI INSTRINSICT MUSCLE 31 RELEASE COMPARTEMNT OTOT 32 RELEASE TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS) 33 RELOKASI JARI DEFORMITY INSTTRINSICT MUCLE EXTENSOR 34 REMOVAL SENDI (ETERMITAS ATAS) RUSH RODS/ WIRES/ SCREW 35 REPAIR SUTURE NERVE VARIOUS LESSION 36 REPOSISI TERTUTUP DAN PERCUTANEOUS PINNING PADA FRAKTUR SEPUTAR SENDI SIKU PADA ANAK. 37 REPOSISI TERTUTUP ARTHROGRAM DAN HEMISPICA PADA DDH 38 TENOLYSIS (MULTIPLE) TENDON- STRESSOR (EXTERMITAS ATAS) 39 TENOTOMY TENDON (EXTERMITAS ATAS) CONTRACTURE 40 TERMINALISTRION JARI TRAUMA 41 TRANSPOSISI NERVE ULNAR ENTRAPMENT 42 OSTEOTOMY DISCOGRAF ( 1 LEVEL/MULTILEVEL) 43 FASEBLOCK ( 1 LEVEL/ MULTILEVEL ) 44 FORAMINAL BLOCK ( 1 LEVEL/MULTILEVEL ) 45 INTRADISKAL ELEKTROTERMIK TERAPI (IDET) MULTILEVEL 46 MULTIPLE FRAKTUR TULANG PANJANG – MIPO/ORIF DAN REMOVAL IMPLAN LEBIH DARI 1 47 LIMSALVAGE SURGERY 48 OPERASI REKONTRUKSI IBU JARI KAKI PADA HALUX VAGUS 49 ORIF FRAKTUR PELVIC SIMPLE 50 OSTEOMILIS 51 REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA JARI CARPUS FRAKTUR/DISLOKATION 52 REKONTRUKSI JARI DEFEK/ KONTRAKTUR ( SINNGLE/MULTIPLE) 53 REKONTRUKSI STABILITY JOINT INFECTION 54 REPAIR TENDON – EKTENSOR (EKTEMITAS ATAS) /NAILBED/NERVE DIGITAL 55 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA PADA KASUS FRAKTUR SALTER BARIS III-IV 56 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA FRAKTUR TULANG PANJANG PADA ANAK 57 REPOSOS TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA KASUS FRAKTUR INTRA ARTIKULAR PADA ANAK 58 TENDON TRANSFER EKTREMITAS BAWAH PADA KASUS NEUROMUSKULER ANAK 59 TRANSFER JARI DEVORMITY INTRINSIP MUSCLE VIII. BEDAH SYARAF TERDIRI ATAS: 1 DEKOMPRESI SARAF 2 EMG / EVOKED UNTUK INTRA OPERATIF MONITORING (IOM) IX. BEDAH TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS : 1 EKTERPATIE TUMOR JINAK SINONASAL ORALCAVITY 2 TRACHEOSTOMY DENGAN PENYULIT 3 BSEF/FFSS 3 : MINI + FRONTAL SFENOID 4 BSEF/FESS 4 : MINI+MAKSILA/ETMOID + FRONTAL/STENOID 5 BSEF/FESS LANJUT : EKTERPASI TUMOR PENUTUPAN DEFEK INTRA KRANIAL 6 EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING 7 FUNGSIONAL ENDOSKOPY SINUS SURGERY ( FESS ) 8 KANALOPLASTY/PENGANGKATAN MASSA TULANG 9 LARINGEKTOMY 10 MASTOIDEKTOMY RADIKAL 11 RADICAL NECK DISECCTION 12 TIMPANO PLASTY X. BEDAH THORAK BERUPA: 1 EKSPLORASI ARTERI XI. BEDAH VASKULER TERDIRI ATAS : 1 SPLENEKTOMY 2 URETREKTOMY 3 AV SHUNT CUBITI 4 AV SHUNT RADIAL (BRECIA-CIMINO) 5 DEBRIDEMENT DAN TUTUP DEFEK PADA GANGGREN DIABAETIK 6 EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMPEDEMA DAN REDUKSI MASA 7 GRAFTING PADA ARTERIAL INSUFISIENSI 8 OPERASI VASKULER YANG MEMERLUKAN TEKNIK OPERASI KHUSUS 9 SIMPATEKTOMI 10 SKLEROTERAPI DENGAN ANESTESI 11 AV SHUNT CUBITI 12 AV SHUNT RADIAL (BRECIA-CIMINO) 13 DEBRIDEMENT DAN TUTUP DEFEK PADA GANGGREN DIABAETIK 14 EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMPEDEMA DAN REDUKSI MASA 15 GRAFTING PADA ARTERIAL INSUFISIENSI 16 OPERASI VASKULER YANG MEMERLUKAN TEKNIK OPERASI KHUSUS 17 SIMPATEKTOMI 18 SKLEROTERAPI DENGAN ANESTESI XII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS : 1 ALVEOLAR BONE GRAFT 2 CROSSLEG TAB 3 FRAKTUR TULANG WAJAH MULTIPLE ATAU SEGEMNTAL 4 LABIOPLASTY BILATERAL 5 LEFORT ADVANCEMENT/SET BACK MAKSILEKTOMY E. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS II TERDIRI ATAS : I. BEDAH ANAK TERDIRI ATAS : 1 CISTOYEYUNOSTOMY 2 EKSISI TERATOMA OVARIUM 3 NEFREKTOMI PARSIAL II. BEDAH DIGESTIF TERDIRI ATAS : 1 LIGASI VE ( VARISES ESOVAGUS ) 2 OPERASI MEGA KOLON ( HISPRUNG ) III. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN TERDIRI ATAS : 1 LAPARASKOPY OPERATIF IV. BEDAH MATA TERDIRI ATAS : 1 DCR + SILIKON TUBE 2 EKSENTERASI 3 ORBOTOTOMY LATERAL 4 REKONTRUKSI KELOPAK MATA BERAT 5 REKONTRUKSI SOKET BERAT 6 SCHLERAL BUCKEL + CRYO + C3F8 7 STRABISMUS 3 -4 OTOT 8 SINDROMA BLEPAROFIMOSIS 9 TERABEKULEKTOMY V. BEDAH UMUM TERDIRI ATAS : 1 EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA 2 HEMIGLOSEKTOMY + RND 3 MANDIBULEKTOMY PARSIALIS DENGAN REKONTRUKSI 4 MASTEKTOMI RADIKAL 5 OPERASI KOMANDO 6 PAROTIDEKETOMY 7 REKONTRUKSI MAYOR VI. BEDAH ORTHOPEDI TERDIRI ATAS : 1 THUMB PARALYSIS OPPONENS PLASTY 2 JARI DEFORMITIES OSTEOTOMY 3 TENDON (EKSTREMITAS ATAS) BOWSTRINGING/ENTRAPMENT PULLEY REKONSTRUKSI 4 JARI DEFORMITIES MAJOR RECONSTRUCTION PROCEDURE 5 JARI DEFECT/CONTRACTURE (SINGLE) REKONSTRUKSI 6 JARI DEFECT/CONTRACTURE (MULTIPLE) REKONSTRUKSI 7 CARPUS DELAYED/NON UNION REKONSTRUKSI 8 NERVE (EKSTREMITAS ATAS) GUYON'S TUNNEL SYNDROME RELEASE (BILATERAL WITH ENDONEUROLYSIS) 9 NERVE-DIGITAL INJURY MICROSURGICAL REPAIR (MULTIPLE) 10 NERVE DIGITAL INJURY MICROSURGICAL (SINGLE) 11 NERVE (EKSTREMITAS ATAS) MAJOR INJURY MICROSURGICAL REPAIR (SINGLE) 12 JARI DEFORMITY INTRINSIC MUSCLE TRANSFER 13 SHOULDER HEMIARTHROPLASTY 14 RECURRENT SHOULDER DISLOCATION REPAIR TUBS AND AMBRI 15 MARGINAL MARGINE EXCISION SOFT TISSUE TUMOR 16 WIDE EXCISION SOFT TISUE SARCOMA/ 17 LIMB SALVAGE SURGERY TAHAP 1 18 LIMB SALVAGE SURGERY TAHAP 2 19 LIMB SALVAGE SURGERY : RESEKSI DAN REKONSTRUKSI DENGAN FIBULAR TRANSFER / HEMIARTROPLASTY 20 LIMB SALVAGE SURGERY : TUMOR RESECTION ONLY 21 LIMB SALVAGE SURGERY : SCAPULAR RECONSTRUCTION 22 LIMB SALVAGE SURGERY : DAN REKONSTRUKSI DENGAN ARTRODESIS ORIF : MBD 23 ARTHRODESIS SENDI ( PANGGUL WRIST ANKLE TRIPLE ARTHRODESIS ) 24 JARI/DIGIT STUMP REVISION 25 JARI SCAR REVISION OSTEOTOMY 26 FRAKTUR COLLUM FEMUR PADA ORANG TUA 27 FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR PADA ORANG TUA 28 FRACTURE ARTIKULER - > MIPO/ ORIF ARTIKULER (ALAT MEDIK KHUSUS) 29 RAKTUR COLLUM FEMUR PADA ANAK MUDA (<60) 30 FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR PADA ANAK MUDA (<60) 31 FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR PADA ORANG TUA (>60) 32 FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR PADA ANAK MUDA (<60) 33 FRAKTUR NECK HUMERUS PADA ORANG TUA (>60) 34 HIP JOINT DISARTICULATION 35 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA KASUS FRAKTUR INTRA ARTIKULAR PADA ANAK 36 REPOSISI TERBUKA & FIKSASI INTERNA PADA FRAKTUR SALTER HARRIS III- IV 37 OPERASI REKONSTRUKSI IBU JARI KAKI PADA HALLUX VALGUS 38 NON UNION = BONE GRAFT 39 JOINT STIFFNESS - LIBERATION 40 MULTIPLE FRACTURE TULANG PANJANG-MIPO/ORIF & REMOVAL IMPLANT > 1 41 FRAKTUR TULANG PANJANG - MIPO/ORIF & IMPLAT REMOVAL (LONG BONE) 42 OPEN FRAKTUR SHAFT TIBIA GRADE 3 43 OPEN FRAKTUR SHAFT FEMUR GRADE 3 44 OPEN FRAKTUR SHAFT RADIUS GRADE 3 45 OPEN FRAKTUR SHAFT ULNA GRADE 3 46 OPEN FRAKTUR SHAFT HUMERUS GRADE 3 47 OSTEOMYELITIS 48 CLOSED FRAKTUR SHAFT TIBIA 49 CLOSED FRAKTUR DISTAL TIBIA 50 CLOSED FRAKTUR SHAFT FEMUR 51 CLOSED FRAKTUR SHAFT RADIUS 52 CLOSED FRAKTUR SHAFT ULNA 53 CLOSED FRAKTUR SHAFT HUMERUS 54 OPEN FRAKTUR SHAFT TIBIA GRADE 1 DAN 2 55 OPEN FRAKTUR SHAFT FEMUR GRADE 1 DAN 2 56 OPEN FRAKTUR SHAFT RADIUS GRADE 1 DAN 2 57 OPEN FRAKTUR SHAFT ULNA GRADE 1 DAN 2 58 OPEN FRAKTUR SHAFT HUMERUS GRADE 1 DAN 2 59 FRAKTUR GALLEAZZI 60 FRAKTUR MONTEGGIA 61 FAKTUR NECK HUMERUS PADA ANAK MUDA (<60) VII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS: 1 FREE FLAP 2 REPAIR FRAKTUR PENIS 3 REPOSISI/FIKSASI FR.MAXILLA DAN MANDIBULA 4 REPOSISI/FIKSASI FR.NASO ORBITA EDMOE(NOE) VIII. BEDAH SYARAF TERDIRI ATAS : 1 VENTRICULOSTOMY / VE DRAINAGE IX. BEDAH TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS : 1 MASTOIDEKTOMY RADIKAL DENGAN PENYULIT 2 REKONTRUKSI FRAKTUR MUKA DENGAN PLATE SCREW THT 3 REKONTRUKSI MANDIBULA THT 4 RINOPLASTY DENGAN AUGMENTASI TULANG RAWAN THT 5 RINOTOMY LATERALIS 6 SEPTORINIPLASTY THT 7 STAPEDEKTOMY 8 TEMPORAL BONE RESECTION X. BEDAH UROLOGI TERDIRI ATAS : 1 ADRENALEKTOMY ( ABDOMINOTORAKAL ) 2 BLADDER NECK REKONSTRUKSI 3 DIVERTIKULEKTOMI BULI 4 EKSTROFI BULI REKONSTRUKSI 5 EKSPLORASI TESTIS MIKRO SURGERY 6 EXTENDED PYELOLITHOTOMY 7 JOHANSON II 8 KOREKSI PRIAPISMUS 9 LITHOLAPAKSI 10 MIKROSURGERY LIGASI VENA SPREMATIKA 11 NEFREKTOMI DONOR TRANSPLANT 12 NEFREKTOMI PARTIAL 13 NEFRO URETEREKTOMI 14 OPERASI TRAUMA GINJAL 15 OPERASI URAKHUS / RESEKSI URAKHUS 16 PERKUTANEOUS NEPHROLITHOSTRIPSY ( PCNL ) 17 PIELOPLASTI PER LAPARASKOPI 18 REIMOPLANTASI URETER UNILATERAL / URETONEOSISTOSTOMI XI. BEDAH VASKULER TERDIRI ATAS : 1LUMBAL SIMPATEKTOMI BILATERAL 2LUMBAL SIMPATEKTOMI UNILATERAL 3OPERASI AAURISMA AORTA 4OPERASI ARTRI CAROTIS 5OPERASI ARTERI RENALIS STENOSIS 6OPERASI SHUNTING RANTING FEMORALIS 7OPERASI SHUNTING POPLITEA / TIBIALIS 8OPERASI SHUNTING SPLENORENAL 9PASANG AKSES PORT CELSITE 10SIMPATEKTOMI PER LAPAROSKOPI / THORAKOSKOPI UNILATERAL 11STRIPPING VARISES 1 TUNGKAI DENGAN FLEBEKTOMI 12STRIPPING VARISES 1 TUNGGKAI DEBRIDEMENT LIGASI VENA PERFORANTE / PENYULIT 13STRIPPING VARISES 2 TUNGKAI DENGAN MULTIPLE FLEBEKTOMI 14TROMBEKTOMI DENGAN ATAU TANPA DEBRIDEMENT XII. BEDAH UROLOGI TERDIRI ATAS 1 UTOTRIPSI BATU BULI 2 URS 3 LITOTRIPSI BATU URETER 4 INSERSI DJ STENT 5 RELEASE ADHESI URETER 6 INSERSI URETER KATETER 7 TURBT 8 TURP 9 BNI 10 URETROTOMI INTERNA 11 DIVERTIKULECTOMY TRANS URETRA 12 SISTOSKOPI 13 REMOVAL BLOD CLOT 14 MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY 15 URETROLITOTOMY 16 URELITOTOMY PROKSIMAL 17 URETEROSTOMY 18 ANASTOMOSIS END TO END URETER 19 DE ROOVING / AN ROOVING KISTA 20 DIVERTICULUM URETRA 21 EKSISI WEBBED PENIS 22 FISTULEKTOMI / REPAIR FISTEL URTRA 23 JOHANSON 24 JOHANSON 1 25 LAPARATOMY EKSPLORASI 26 MMK / SLING URETRA 27 NEFROPLEKSI / RENOPLEKSI 28 NEFROSTOMY TERBUKA / PERMANEN 29 OPERASI REPAIR BULI TRAUMA 30 ORCHIDEKTOMI EKSTENDED 31 ORCHIDECTOMY LIGASI TINGGI 32 ORCHIDOPEKSI ( TORSIO TESTIS ) 33 PENEKTOMY PARSIAL 34 PYELOLITOTOMY 35 PROSTATEKTOMY RETRO PUBIK 36 PROSTATEKTOMY TERBUKA 37 PROSTETEKTOMY TERBUKA DAN SEKSIO ALTA 38 REPAIR FISTEL FESIKO KUTAN 39 SEKROTOPLASTY 40 AUGMENTASI BULI 41 DISEKSI KELENJAR GETAH BENING INGUINAL 42 EKSISI CHORDAE / CHORDEKTOMY 43 EKSISI FIBROMA / REKONSTRUKSI PENIS 44 EKSISI PLAQUE ( PEYRONIE DISEASE ) 45 EPISPADIA 46 HIPOSPADIA SUB KORONAL 47 HORSESHOE KIDNEY KOREKSI 48 INSISI POSTERIOR URETHRAL VALVE 49 LINFADENEKTOMI ILEOINGUINAL 50 LITHOTRIPSI 51 NEFROSTOMY PER KUTAN / TEMPOREL 52 NEFROSTOMI PERKUTAN 53 NEOBLADDER 54 OPERASI ILEAL CONDUIT ( BRICKER ) 55 OPERASI SISTOKEL 56 ORKHIDOPEKSI ( UDT ) 57 PENEKTOMI TOTAL / AMPUTASI PENIS 58 PRIMAY ENDOSKOPIC REALIGNMENT (PER ) 59 PYELOKALIKOTOMY 60 PSOAS HITCH / BOARIFLAP 61 PUNGSI DAN SKLEROSING KISTA GINJAL 62 RAILROADING RUPTUR URETRA 63 REKONTRUKSI RENOVASKULER 64 REPAIR FISTEL ENTERO VESIKA 65 REPAIR FISTEL VESIKOREKTAL 66 REPAIR FISTEL VESIKO VAGINA 67 RESEKSI – ASTOMOSIS URETRA 68 SISTEKTOMI PARSIAL / SISTOPLASTI REDUKSI 69 SISTEKTOMI PER LAPARSKOPI 70 SISTEKTOMI TOTAL / RADIKAL 71 TAILORING URETER 72 TRANSURETERO – URETEROSTOMY 73 TRANS URETHRAL RESECTION ( TUR ) PROSTAT 74 TRANS URETHRAL RESECTION ( TUR ) TUMOR BULI – BULI 75 URETEROKUTANEOSTOMI F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS III TERDIRI ATAS : I. BEDAH ANAK TERDIRI ATAS : 1 DUODENODUDENOSTOMY / DUODENOYEYENOSTOMY 2 EKSISI HEMANGIOMA BESAR / MULTIPLE 3 EKSISI HIGROMACOLI / AKSILA PADA NEONATUS 4 EKSISIS KISTA DUKTUS COLEDOKUS 5 EKSISI NEUROBLASTOMA 6 EKSISI TERATOMA RETROPERITONIAL 7 EKSISI TERATOMA SAKRO KOKSIGEAL 8 ENDOSKOPI TERAPETIK 9 ESOVAGOMATOMY ( OPERASI HELER ) 10 GINEKOPLASTY ( KLITOROPLASTY VAGINOPLASTY) 11 HERNIOTOMY + LAPARATOMY + RESEKSI USUS 12 HYGROMA COLI / LIMPANGIOMA BESAR 13 LADDS PROSEDUR PADA MAL ROTASI 14 LAPARASKOPI KOMPLEK 15 LAPARASKOPI SIMPEL 16 LAPARATOMI + RESEKSI USUS PADA NEONATUS 17 LAPARATOMY + MILKING / RESEKSI ( INVAGINASI ) 18 LAPARATOMI + RESEKSI USUS PADA ANAK 19 LAPARATOMI PEROTONITIDA PADA NEONATUS 20 NEFROURETREKTOMY TUMOR WILMS 21 OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI ( HERNIA INKARSERATA ) 22 OSTERIO SAGITAL ANUREKTOPLASTY (PSARP ) 23 OSTERIO SAGITAL ANOREKTO VAGINO URETRO PLASTY ( PASRVUP ) 24 PASRP + ALDOMINO PERINEAL ( LAPARATAOMY ) 25 PULL THROUGH ( SOAVE DUAMEL SUEWNSOON ) 26 PYELOPLASTY 27 REPAIR BLADDER / KLOAKA EKSTROPI 28 REIMPLANTASI URETER PADA VESIKOURETRAL REFLUK 29 REPAIR DEFFEK OMPALOKELE / GASTROSKISIS 30 REPAIR FISTULA RETRO VAGINAL 31 REPAIR HERNIA DIAGFRAGMA / PLIKASI 32 RESEKSI GASTER 33 SCROTOPLASTY + KORDEKSTOMY PADA HYPOSPADIA 34 SPLENEKTOMY ( TALASEMIA HIPER SPLENISME ) 35 TORAKOTOMY + ANASTOMOSIS ESOFAGUS PADA ATRESIA ESOFAGUS 36 URETROPLASTY II. BEDAH DIGESTIF TERDIRI ATAS : 1 APENDEKTOMY LAPARASKOPI 2 GASTREKTOMY ( BILROTH 1 DAN 2 ) 3 KOLEDOKO JUJUNOSTOMY 4 LAPARASKOPI KOLESTEKTOMY 5 MILES OPERATION 6 PANGKREATEKTOMY 7 RESEKSI ESOFAGUS + INTERPOSISI KOLON 8 RESEKSI HEPAR III. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN TERDIRI ATAS : 1 EKSISI KISTA URACHUS 2 HISTEREKSTOMY RADIKAL 3 VULVEKTOMY IV. BEDAH MATA TERDIRI ATAS : 1 EKTERPASI TOMOR GANAS ADNEKSA + REKONTRUKSI 2 KERATOPLASTY 3 KOREKSI SINI BLEPARON BERAT 4 OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPEL 5 REKONTRUKSI ORBITA KONGENITAL 6 TREBEKULEKTOMI + ECCE/PAKUMULSIFIKASI 7 VITREKTOMY + ENDOLASER + SB + SILIKON OIL/GAS V. BEDAH UMUM TERDIRI ATAS : 1 DEBULKING 2 DISEKSI LEHER RADIKAL MODIFIKASI / FUNGSIONAL 3 EKSISI LUAS RADIKAL + REKONTRUKSI 4 GLOSEKTOMY TOTALIS 5 HEMIPELVEKTOMY 6 MAKSILEKTOMY TOTALIS 7 MANDUBULEKTOMY TOTALIS 8 PEMBEDAHAN FOREGUATER VI. BEDAH ORTHOPEDI TERDIRI ATAS : 1 AMPUTASI FOREQUARTER 2 AMPUTASI HIND QUARTER (HEMIPELVECTOMY) 3 ANTERIOR AND POSTERIOR SURGERY IN DEFORMITY WITH STABILIZATION / INSTRUMENTATION 4 ANTERIOR AND POSTERIOR SURGERY IN SPINAL DISEASE WITH STABILIZATION / INSTRUMENTATION 5 DECOMPRESION LAMINECTOMY +STABILIZATION 6 DECOMPRESION LAMINECTOMY TO HNP WITH STABILIZATION 7 DECOMPRESION LAMINECTOMY +FOR TUMOR AND SPINAL STENOSIS WITH STABILIZATION 8 GANTI SENDI (ARTHROPLASTY) TIDAK TERMASUK ALAT 9 KOREKSI SCOLIOSIS 10 KOREKSI SPONDYLITIS 11 MICROSURGERY 12 OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA 13 OPERASI FRAKTUR KOMPLEKS (ACETABULUM TULANG BELAKANG PELVIS) 14 RELEASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL 15 RELEASE CARPAL TUNNEL SYNDROME UNILATERAL 16 SPINAL OSTEOTOMY 17 OPEN DISCECTOMY (1 LEVEL)--> ALAT MEDIS KHUSUS 18 MICRO ENDOSCOPIC DISCECTOMY (1 LEVEL) 19 MICROSCOPIC DISCECTOMY (1 LEVEL) 20 OPEN DISCECTOMY MULTILEVEL 21 POSTEROLATERAL FUSION 22 ALAR TRANSVERSE FUSION 23 POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (PLIF) + POSTERIOR STABILISATION 24 POSTERIOR CERVICAL FUSION 25 REVISI TOTAL KNEE REPLACEMENT 26 REVISI TOTAL SHOULDER REPLACEMENT 27 TOTAL KNEE REPLACEMENT 28 TOTAL SHOULDER REPLACEMENT 29 DOUBLE OSTEOTOMY PELVIS PADA BLADDER EXTROPHY 30 ACETABULOPLASTY (SALTER INNOMINATE PEMBERTON DEGA) PADA KASUS PANGGUL 31 OPEN REDUCTION DISLOKASI PANGGUL TANPA ACETABULOPLASTY 32 OPEN REDUCTION DISLOKASI PANGGUL DENGAN ACETABULOPLASTY DAN FEMORAL OSTEOTOMY 33 BONY RECONSTRUCTION PADA EKSTREMITAS ATAS ANAK ( MISALNYA ; MALUNION FRAKTUR SUPRACONDYLAR LATERAL CONDYLE) 34 BONY RECONSTRUCTION PADA EKSTREMITAS BAWAH ANAK ( MISALNYA ; CTEV BLOUNT DISEASE KELAINAN KONGENITAL MALUNION FRAKTUR) 35 LIMB LENGTHENING ATAU OPERASI REKONSTRUKSI PADA ANAK YG MENGGUNAKAN ALAT KHUSUS 36 CLOSED FRACTURE PROKSIMAL TIBIA INVOLVE INTRAARTIKULAR 37 CLOSED FRACTURE SUPRACONDYLAR FEMUR 38 CLOSED FRACTURE INTERCONDYLAR FEMUR 39 LIMB LENGTH INEQUALITY - BONE LENGTHENING TRANSPORT VII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS: 1 MANSIBULETOMY 2 OPERASI FRONTO-ORBITAL ADVANCEMENT PADA CRANIOSYINOSTOSIS 3 REKONTRUKSI TELINGA 4 REPAIR TENDON JARI 5 REPLANTASI 6 REPOSISI/FIKSASI FR.ORBITA VIII. BEDAH SYARAF TERDIRI ATAS : 1 KOMPLICATED FUNGSIONAL NEUERO PERKUTANEUS KORDOTOMY 2 KOMPLICATED FUNGSIONAL NEURO PERKUTANEUS PARAVERTEB / BVISERAL BLOK 3 COMPLECETED FUNGSIONAL NEURO STEREO TAXY KOMPLEK 4 COMPLECETED FUNGSIONAL NEUERO SEDERHANA 5 DEKOMPRESI SARAF HATI 6 EKTERPASI TUMOR SKLAP / CRANIUM 7 KOREKSI FRAKTUR IMPRESIF 8 CRANIOTOMY / TREPANASI KONVENSIONAL 9 KRANIOTOMY + BEDAH MIKRO 10 CRANIOTOMY + ENDOSKOPI 11 LAMINEKTOMY KOMPLEK 12 LAMINEKTOMY SEDERHANA 13 NEUREKTOMY / NEUROLISE 14 OPERASI FUSI KORPUS VERTEBRA APRROACH ANTERIOR 15 OPERASI FUSI KORPUS VERTEBRA APRROACH POSTERIOR 16 OPERASI KONVESIONAL PLEXUS BRAHIALIS / LUMBALIS / SAKRALIS / KRANIALIS /SPINALIS PERIFER 17 OPERASI CRANIOPLASTY / KOREKSI FRAKTUR 18 OPERASI MIKROKRANIALIS / SPINALIS PERIFER 19 OPERASI MIKRO PLEKSUS BRAKHIALIS / LUMBALIS/SAKRALIS 20 OPERASI PEMASANGAN FIKSASI INTERNA PADA KASUS BEDAH SAFAF 21 OPERASI PEMASANGAN TRAKSI SERVIKAL DANM ATAU PEMASANGAN HALOVEST 22 OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH SERVIKAL 23 OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH KRANIOSPINAL 24 OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH TORAKOLUMBAL 25 REKONTRUKASI MENINGOKEL KRANIAL (ANTERIOR/POSTERIOR) 26 REKONTRUKSI MENINGOKEL SPINA BIFIDA 27 SIMPLE FUNGSIONAL NEURO SURGERY IX. BEDAH UROLOGI TERDIRI ATAS : 1 DEROOFING KISTA GINJAL PER LAPARASKOPI 2 DISEKSI KELENJAR GETAH BENING PELVIS PER LAPARASCOPI 3 LAPARASKOKOPI ADRENALEKTOMY 4 NEFREKTOMI PER LAPARSKOPI 5 NEFREKTOMI RADIKAL 6 ORKHIDOPEKSI PER LAPARASKOPI 7 PYIELOPLASTY 8 REIMPLANTASI URETER BILATERAL 9 RETROPERIA – MEAL LYMP NODE DISSECTION ( RPMLND ) 10 URETEROLITHOTOMI DISTAL 11 URETEROURETOSTOMI 12 URETERORENESKOPI (URS) 13 URETROPLASTY HIPOSPADIA 14 URETROTOMI INTERNA (SACHSE) 15 VASOVASOSTOMI X. BEDAH VASKULER TERDIRI ATAS : 1 AV SHUNT DENGAN GRAFT VENA / SINTESTIS 2 AV SHUNT RADIAL / CUBITI DENAG PASANG DOUBLE LUMEN 3 DEBRIDEMENT AVM 4 EKSISI DAN REKONTREUKSI VASKULER PADA MALFORMASI VASKULER 5 EKSISI LIGASI DAN REKONTRUKSI MALFORMASI VASKULER SEDERHANA 6 EKSISI LUAS MALFORMASI VASKULER 7 EKPLORASI DAN REKONTRUKSI VASKULER PADA TRAUMA VASKULER AKUR 8 ENDOVENOUS LASER TREATMENT 9 ENDOVENOUS LASER TREATMENT DENGAN MULTIPLE FLEBEKTOMY 10 GRAFTVENA MEMBUAT A FISTULA 11 KAROTIS ENDARTEREKTOMI 12 REKONSTRUKSI KERUSAKAN KATUP VENA DALAM TUNGKAI PADA DVT KRONIK / CVI 13 REKONSTRUKSI KOMPLIKASI AV SHUNT (PSEUDOANEURISMA) 14 REKONSTRUKSI KOMPLIKASI PASCA TRAUMA ( AV FISTULA / PSEUDOANEURISMA) 15 REKONSTRUKSI VASKULER ANEURISMA PERIFER 16 REKONSTRUKSI VASKULER ARTERI TUNGKAI / LENGAN PADA CHRONIK CRITICAL LIMBICHEMIC 17 REKONSTRUKSI VASKULER PADA AAA DAN ARTERI TUNGKAI 18 REKONSTRUKSI VASKULER PADA AAA / ARTERI ILIAKA PER LAPAROTOMI 19 REKONSTRUKSI VENA – VENA ABDOMEN PELVIS 20 SPLENEKTOMI EC. HIPERTENSI PORTAL / KELAINAN HEMATOLOGI LAIN G. TINDAKAN MEDIK OPERATIF CANGGIH I TERDIRI ATAS : 1 ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT KNEE 2 ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC SHOULDER 3 ARTHROSCOPY REMOVE LOOSE BODY 4 ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT SHOULDER 5 ARTHROSCOPY REMOVE LOOSE BODY SHOULDER 6 ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC 7 SYNOVECTOMY DENGAN ARTHROSCOPY 8 FACET BLOCK MULTILEVEL 9 FACET BLOCK (1 LEVEL) 10 FORAMINAL BLOCK MULTILEVEL 11 FORAMINAL BLOCK (1 LEVEL) 12 NEUROLYSIS PERIPHERAL NERVE DENGAN RADIOFREQUENCY 13 ORIF MANUS PEDIS EXTRAARTICULAR DENGAN C-ARM CANGGIH 2 : 1 ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION DENGAN ARTHROSCOPY 2 POSTERIOR CRUCIATE LIGAMEN RECONSTRUCTION DENGAN ARTHROSCOPY 3 LATERAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION DENGAN ARTHROSCOPY 4 MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION DENGAN ARTHROSCOPY 5 RACZ CATEHER DENGAN C-ARM 6 DEKOMPRESI + STABILISASI POSTERIOR SPINE 7 DISCOGRAPH (1 LEVEL) 8 DISCOGRAPH MULTILEVEL 9 ROTATOR CUFF REPAIR BY ARTHROSCOPY 10 ARTHROSCOPY MENISCUS REPAIR 11 ORIF INTRAARTIKULAR DENGAN C-ARM 12 SPINAL OSTEOTOMY CANGGIH 3 : 1 DEKOMPRESI - PSR - CAGE (TLIFOLIFPLIF) 2 ACDF 3 ACCF 4 REVISI THR DENGAN C-ARM 5 SPINAL OSTEOTOMY FOR ANKYLOSSING SPONDYLITIS DENGAN FORWARD GAZE KURANG DARI 3 M 6 TOTAL DISC REPLACEMENT (MULTILEVEL) 7 ENDOSCOPY SPINE CATATAN :
1.BILA ADA TINDAKAN MEDIS YANG BELUM TERCANTUM DALAM DAFTAR JENIS TINDAKAN MAKA DAPAT DITARIF SESUAI DENGAN YANG SEMISAL DALAM DAFT
2.AR.
3.BILA ADA TINDAKAN YANG DIKERJAKAN TERDAPAT PENYULIT DAN KOMPLIKASI MAKA TARIF BISA DINAIKAN PADA TINGKAT DIATASNYA.
4.UNTUK TINDAKAN OPERASI CITO TARIF YANG DIKENAKAN ADALAH 2 KALI DARI TARIF YANG DITETAPKAN. TARIF PELAYANAN HAEMODIALISA UNIT KHUSUS HD (SISTEM PAKET) NO JENIS SISTEM PAKET TARIF 1 HAEMODIALISA ELEKTIF 975.000 2 HAEMODIALISA ELEKTIF RE USE 875.000 3 HAEMODIALISA EMERGENCY (CITO ) 1.175.000 4 CAPD PASANG CATHETER 8.000.000 5 GANTI TRANSFER 250.000 TARIF PELAYANAN BANK DARAH NO TINDAKAN TARIF 1 PERMINTAAN DARAH WHOLE BLOOD (WB) 600.000 2 PERMINTAAN DARAH PACK READ CELL (PRC) 600.000 3 PERMINTAAN DARAH PLASMA 600.000 4 PEMERIKSAAN DARAH DIRECT COOMS TEST (DCT) 130.000 5 PEMERIKSAAN DARAH TROMBOSIT 600.000 6 TINDAKAN CROSSMATCH 150.000 7 PELAYANAN DARAH FRESH FROZEN PLASMA (FFT) 600.000 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK I. SEDERHANA NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF 1 HEMATOLOGI RUTIN 115.000 2 URINALISA 49.000 3 ANALISA FAECES LENGKAP 45.000 4 WAKTU PERDARAHAN / BT 20.000 5 WAKTU PEMBEKUAN / CT 20.000 6 LAJU ENDAP DARAH OTOMATIS 1 JAM 30.000 7 LAJU ENDAP DARAH OTOMATIS 2 JAM 30.000 8 GOLONGAN DARAH 20.000 9 RHESUS FAKTOR 20.000 10 HCG /TEST KEHAMILAN 22.000 11 HCG TITER 1 KALI 44.000 12 HCG TITER 2 KALI 66.000 13 HCG TITER 3 KALI 88.000 14 HCG TITER 4 KALI 110.000 15 PLEBOTOMI 12.000 16 HEMATOLOGI LENGKAP 134.000 17 FULL BLOOD COUNT / BLOOD PANEL 191.000 18 OCCULT FAECAL BLOOD TES/DARAH SAMAR 160.000 19 ACIDPHOSPHATASE 60.000 20 LDH 64.000 21 CKNAC 117.000 22 AMILASE 67.000 23 LIPASE 67.000 24 D DIMER 194.000 25 SERUM IRON 77.000 26 TIBC 77.000 27 MAGNESIUM 76.000 28 HBSAG KUANTITATIF (CLIA) 182.000 29 ANTI HBS KUALITATIF (CASSETTE) 68.000 30 ANTI HBS KUANTITATIF (CLIA) 186.000 31 HBEAG KUANTITATIF (CLIA) 218.000 32 ANTI HBEAG KUANTITATIF (CLIA) 218.000 33 HCV DEVICE TES 112.000 34 ANTI HCV (CLIA) 279.000 35 HAV DEVICE TES 214.000 36 ANTI HAV (CLIA) 279.000 37 RHEUMATOID FACTOR KUANTITATIF 253.000 38 TOXOPLASMA IGG 206.000 39 TOXOPLASMA IGM 206.000 40 RUBELLA IGG 206.000 41 RUBELLA IGM 260.000 42 CYTOMEGALOVIRUS IGG 206.000 43 CYTOMEGALOVIRUS IGM 260.000 44 HERPES IGG 304.000 45 HERPES IGM 304.000 46 SALMONELLA IGG 187.000 47 MALARIA IGG IGM 152.000 48 LEPTOSPIRA 162.000 49 C3 165.000 50 C4 165.000 51 TBICT 122.000 52 FSH 200.000 53 LH 194.000 54 HCG / Β-HCG 214.000 55 PROLACTIN (PRL) 214.000 56 ESTRADIOL (E2) 214.000 57 FREE ESTRIOL (FE3) 214.000 58 PROGESTERONE (PRG) 214.000 59 TESTOTERONE (TEST) 214.000 60 FREE TESTOSTERONE (F-TEST) 266.000 61 AFP 267.000 62 FREE Β-HCG 318.000 63 PAPP-A 318.000 64 CEA 218.000 65 CA 125 352.000 66 CA 15-3 328.000 67 CA 19-9 340.000 68 CA 50 425.000 69 CYFRA 21-1 425.000 70 CA 242 425.000 71 CA 72-4 425.000 72 INSULIN 295.000 73 CALCITONIN (CT) 391.000 74 CORTISOL 286.000 75 MYOGLOBIN (MB) 326.000 76 HIGE 357.000 77 HIGM 357.000 78 HIGA 357.000 79 HIGG 357.000 80 TOTAL PSA 251.000 81 F-PSA 277.000 82 PAP 337.000 83 TPA 567.000 84 NSE 449.000 85 SANGTEC 100 726.000 86 SCCA TOTAL 623.000 87 PEPSINOGEN I (PG I) 485.000 88 PEPSINOGEN II (PG II) 485.000 89 C-PEPTIDE 285.000 90 INSULIN AB IAA 381.000 91 PROINSULIN 381.000 92 GAD 65 381.000 93 IGF-1 148.000 94 INTACT PTH 393.000 95 OSTEOCALCIN (CT) 381.000 96 25-OH-VITAMIN D 536.000 97 FA 256.000 98 VB 12 353.000 99 GH 276.000 100 ACTH 381.000 101 ANGIOTENSIN I (A I) 449.000 102 ANGIOTENSIN II (A II) 449.000 103 ALDOSTERONE (ALD) 381.000 104 Β2-MG 290.000 105 H-ALB 290.000 106 HA 311.000 107 PIIIP N-P 311.000 108 COLLAGEN IV (C IV) 311.000 109 LAMININ (LN) 311.000 110 CHOLYGLYCIN (CG) 311.000 111 CYCLOSPORIN A 622.000 112 DIGOXIN 328.000 113 FK-506 TACROLIMUS 739.500 114 CITO HAEMOGLOBINE (DARAH RUTIN) 172.500 115 CITO GLUCOSA 69.000 116 CITO UREUM 65.000 117 CITO CREATININE 65.000 118 CITO GOLONGAN DARAH 30.000 119 CITO RHESUS FACTOR 30.000 II. SEDANG NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF 1 GLUCOSA 46.000 2 GLUCOSA PUASA 46.000 3 GLUCOSA 2 JAM PP 46.000 4 CHOLESTEROL TOTAL 40.000 5 UREUM 43.000 6 CREATININ 43.000 7 BILLIRUBIN TOTAL 40.000 8 SGOT 40.000 9 SGPT 40.000 10 TOTAL PROTEIN 40.000 11 ALBUMIN 40.000 12 BILLIRUBIN DIRECT 40.000 13 URIC ACID 51.000 14 TRIGLISERIDA 51.000 15 GAMMA GT 51.000 16 ELEKTROLIT (NA K CA CL) 170.000 17 ALKALI FOSFATASE 56.000 18 Ca Ion 20.000 19 HBS AG KUALITATIF (STIK) 47.000 20 HBS AG KUANTITATIF (CASSETE) 135.000 21 WIDAL 43.000 22 LDL 75.000 23 HDL 75.000 24 ANTI HBS AG / HBS AB Kualitatif 51.000 25 ANTI HBS AG / HBS AB Kuantitatif 225.000 26 VDRL Rapid 50.000 27 TPHA Rapaid 50.000 28 ANTI HCV KUANTITATIF 155.000 29 NARKOBA 6 PARAMETER 210.000 III. KHUSUS NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF 1 ANALISA SPERMA 140.000 2 PEWARNAAN GRAM 70.000 3 PEMBACAAN PREPARAT APUS 70.000 4 IMMATURE TOTAL RATIO 60.000 5 PEMERIKSAAN PLASMODIUM 70.000 6 PEMERIKSAAN MIKROFILARIA 70.000 7 PEMERIKSAAN SEL LE 50.000 8 HIV 175.000 9 ANTI HIV 200.000 10 PEWARNAAN BTA / ZN 26.000 11 BTA LEPRA 150.000 12 PEWARNAAN BCB 60.000 13 PEWARNAAN NEISSER 60.000 14 PPT 95.000 15 APTT 75.000 16 HBA 1C 220.000 17 CKMB 115.000 18 CRP 190.000 19 FERRITIN 110.000 20 T3 225.000 21 T4 225.000 22 TSH 215.000 23 TSHS 245.000 24 FT4 218.000 25 TROPONIN I 245.000 26 ASTO KUALITATIF 50.000 27 ASTO KUANTITATIF 150.000 28 FAKTOR RHEMATOID KUALITATIF 50.000 29 GENEXPERT 50.000 30 CD 4 25.000 31 BGA 245.000 32 NS1 235.000 33 IgG / IgM Dengue 200.000 34 IgG / IgM SALMONELLA 180.000 35 IgG / IgM HAV 250.000 TARIF LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI (MASUK KE SIM RS LABORATORIUM PA ) NO NAMA PELAYANAN KATEGORI TINDAKAN TARIF A. HISTOPATOLOGI 1 HISTOPATHOLOGYJARINGAN KECIL (<5CM) KECIL 320.000 2 HISTOPATHOLOGYJARINGAN SEDANG (5-10 CM) SEDANG 490.000 3 HISTOPATHOLOGYJARINGAN BESAR/RADIKALITAS (>10CM) BESAR 650.000 4 BIOPSI DUODENUM/GASTER/COLON DAN LAINNYA 1-2 LOKASI KECIL 320.000 5 BIOPSI DUODENUM/GASTER/COLON DAN LAINNYA LEBIH DARI 2 LOKASI SEDANG 490.000 B. FROZEN SECTION/POTONG BEKU 1 FROZEN SECTION JARINGAN KECIL (<5CM) BESAR 750.000 1 FROZEN SECTION JARINGAN SEDANG (5- 10CM) BESAR 1.500.000 2 FROZEN SECTION JARINGAN BESAR/RADIKALITAS (>10CM) BESAR 2.500.000 C SITOPATOLOGI 1 SITOLOGI BESAR 480.000 2 PEMERIKSAAN CAIRAN/BILASAN/SIKATAN TANPA BLOK KECIL 325.000 3 PEMERIKSAAN CAIRAN/BILASAN/SIKATAN DENGAN BLOK SEDANG 390.000 4 PAPSMEAR BESAR 150.000 3 PAPSMEAR KONVENSIONAL 1 SLIDE KECIL 160.000 4 PAPSMEAR KONVENSIONAL >1 SLIDE KECIL 200.000 5 ASPIRASI JARUM HALUS BESAR 698.700 6 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) SUPERFISIAL 1-2 LOKASI SEDANG 260.000 7 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) SUPERFISIAL 1-2 LOKASI DENGAN BLOK SEDANG 310.000 8 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) SUPERFISIAL >2 LOKASI SEDANG 300.000 9 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) SUPERFISIAL >2 LOKASI DENGAN BLOK SEDANG 350.000 10 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) GUIDED USG (BELUM TERMASUK TARIF USG) BESAR 340.000 11 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) GUIDED USG (BELUM TERMASUK TARIF USG) DENGAN BLOK BESAR 390.000 12 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) TANPA TINDAKAN KECIL 325.000 13 FNA (ASPIRASI JARUM HALUS) TANPA TINDAKAN DENGAN BLOK SEDANG 390.000 D HISTOKIMIA 1 PEMERIKSAAN HISTOKIMIA KECIL 200.000 E IMUNOHISTOKIMIA 1 IMUNOHISTOKIMIA BESAR 470.000 2 IMUNOHISTOKIMIA PER ANTIBODI BESAR 550.000 F PEMBUATAN SEDIAAN HISTOPATOLOGI (HANYA PEMBUATAN SEDIAAN SAJA) 1 HISTOPATHOLOGY JARINGAN KECIL (<5CM) KECIL 115.000 2 HISTOPATHOLOGY JARINGAN SEDANG (5-10 CM) SEDANG 260.000 3 HISTOPATHOLOGY JARINGAN BESAR/RADIKALITAS (>10CM) BESAR 360.000 G PEMBUATAN SEDIAAN SITOPATOLOGI (HANYA PEMBUATAN SEDIAAN SAJA) 1 PEMERIKSAAN CAIRAN/BILASAN/SIKATAN/ASPIRAT SEDANG 160.000 2 PEMERIKSAAN CAIRAN DENGAN BLOK SEL SEDANG 230.000 3 PAPSMEAR KONVENSIONAL 1 SLIDE KECIL 95.000 4 PAPSMEAR KONVENSIONAL >2SLIDE KECIL 112.500 H KONSULTASI 1 KONSULTASI/ SECOND OPINION SLIDE DARI LUAR 190.000 2 KONSULTASI/ SECOND OPINION BLOK DARI LUAR 250.000 I PEMINJAMAN BLOK PARAFIN 50.000 DENGAN UANG JAMINAN 200.000 KEMBALI SETELAH BLOK DIKEMBALIKAN J PCR PCR EGFR 1.650.000 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK NO PEMERIKSAAN JUMLAH HARGA LABORATORIUM 1 ANTI HCV KUANTITATIF 290.000 2 KULTUR PUS 550.000 3 KULTUR DARAH 550.000 4 KULTUR SPUTUM 550.000 5 KULTUR URINE 550.000 6 KULTUR FAECES 550.000 7 KULTUR CAIRAN SENDI 550.000 8 HB ELEKTROFORESA 420.000 9 DARAH SAMAR 130.000 10 FERITIN KUANTITATIF 210.000 11 PEMERIKSAAN RETIKULOSIT 60.000 12 Egfr 75.000 13 EGFR FUNGSI GINJAL 375.000 14 SERUM PROTEIN ELEKTROFORESIS 450.000 15 HIV VIRAL LOAD 550.000 16 HB ELEKTROFORESIS 750.000 17 HBV VIRAL LOAD 575.000 18 HVC VIRAL LOAD 590.000 19 BCR ABL 1.600.000 20 HPV DNA 575.000 21 KULTUR DAN TKA MALDITOF 850.000 22 FIBRINOGEN 263.700 23 FAKTOR VIII 650.000 24 FAKTOR IX 650.000 25 TES AGREGRASI TROMBOSIT 450.000 26 HBE AG 650.000 27 ANTI HBE 550.000 28 ANTI TPO 1.450.000 29 ANTI TG 850.000 30 FSH 425.000 31 LH 450.000 32 CEA 425.000 33 AFP 450.000 34 ESTRADIOL 850.000 35 PROGESTERON 850.000 36 PSA 450.000 37 BETA2 MIKROGLOBULIN 450.000 38 CA-125 690.000 39 CA 19-9 690.000 40 CA 15-3 690.000 41 FE SERUM 290.000 42 TIBC 152.000 43 CORTISOL 575.000 44 TESTOSTERON 394.000 45 PROLACTIN 330.000 46 IG E TOTAL 475.000 47 T3 237.000 48 IG M TOXO 350.000 49 IG G TOXO 255.000 50 IG G TOXO AVIDITY 456.000 51 IG G RUBELLA 292.000 52 IG M RUBELLA 330.000 53 IG G CMV 260.000 54 IG G CMV AVIDITY 270.000 55 IG M CMV 359.900 56 IG G EBV 850.000 57 IG M EBV 850.000 58 ANTI HBS QUICK 250.000 59 IG M ANTI HBC 265.000 60 IG G H. PYLORI 320.000 61 PROTEIN C 850.000 62 VWF 850.000 63 ELEKTROLIT URIN 250.000 64 MAGNESIUM ION 125.000 65 PHOSPHAT ION 125.000 66 VITAMIN D 375.000 67 C PEPTIDA 550.000 68 HOMO CYSTEIN 385.000 69 INSULIN 550.000 70 ANA TEST 350.000 71 ANTI DS DNA 450.000 72 PROTEIN BON JONES 159.000 73 HORMON POSTIROID 750.000 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM HEMATOLOGI NO PEMERIKSAAN TARIF 1 SEL LE 125.000 2 BMP DAN PENGECATAN SITOKIMIA 750.000 3 BMA (BONE MARROW ASPIRATION) 750.000 TARIF PEMERIKSAAN KULTUR DARAH LABORATORIUM NO JENIS PEMERIKSAAN TOTAL 1 KULTUR CAIRAN OTAK (LCS) 550.000 2 KULTUR CAIRAN TUBUH LAINNYA 550.000 3 KULTUR DARAH SISI KANAN - KIRI 850.000 4 KULTUR DARAH DAN CAIRAN OTAK (LCS) 850.000 5 KULTUR DARAH DAN SPUTUM 850.000 6 KULTUR CAIRAN OTAK (LCS) DAN SPUTUM 850.000 7 ANALISA CAIRAN OTAK (LCS) 450.000 8 PEMERIKSAAN TRANSUDAT EKSUDAT 425.000 9 PEMERIKSAAN SEKRET VAGINA 125.000 LABORATORIUM BEBAS NARKOBA URAIAN TARIF BEBAS NARKOBA 7 PARAMETER 225.000 TARIF BARU PEMERIKSAAN VIRAL LOAD PROGRAM HIV URAIAN TARIF VIRAL LOAD HIV 25.000 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM ANATOMI NO PEMERIKSAAN JUMLAH HARGA LABORATORIUM 1 IHK ER 365.000 2 IHK PR 365.000 3 IHK Her-2 365.000 4 IHK Kr-67 365.000 5 IHK LCA 365.000 6 IHK CD3 365.000 7 IHK CD4 365.000 TARIF PELAYANAN RADIOLOGI NO KATEGORI TINDAKAN TARIF 1 PEMERIKSAANSEDERHANA (PEMERIKSAAN NON KONTRAS) - (JUMLAH EXPOSURE X RAY 1-2 KALI)) 180.000 2 PEMERIKSAAN SEDANG (PEMERIKSAAN NON KONTRAS) – (JUMLAH EXPOSUREX RAY >2 KALI) 250.000 NO KATEGORI TINDAKAN TARIF 3 PEMERIKSAAN CANGGIH A CANGGIH A1 : (PEMERIKSAAN KONTRAS) 399.000 CANGGIH A2 : 560.000
1.USG ABDOMEN
2.USG SMALL PART
3.USG VASCULAR
4.USG MUSCULOSKELETAL
5.USG KEPALA CANGGIH A3 :
1.MAMOGRAFI 667.000 4 PEMERIKSAAN CANGGIH B (PEMERIKSAAN KONTRAS) 867.000 5 PEMERIKSAAN KHUSUS A(CT SCAN POLOS I) 1.235.000 6 PEMERIKSAAN KHUSUS B (CT SCAN POLOS II) 1.285.000 7 PEMERIKSAAN KHUSUS C (CT SCAN KONTRAS I) 1.473.000 8 PEMERIKSAAN KHUSUS D (CT SCAN KONTRAS II) 1.751.000 9 PEMERIKSAAN KHUSUS E (MRI POLOS I) 2.800.000 10 PEMERIKSAAN KHUSUS F (MRI POLOS II) 3.200.000 11 PEMERIKSAAN KHUSUS G (MRI KONTRAS I) 2.950.000 12 PEMERIKSAAN KHUSUS H (MRI KONTRAS II) 3.350.000 TARIF PELAYANAN RADIOLOGI DENGAN TINDAKAN ANASTESI NO KATEGORI TINDAKAN TARIF 1 PEMERIKSAAN CANGGIH B (PEMERIKSAAN KONTRAS) 1.070.500 2 PEMERIKSAAN KHUSUS A (CT SCAN POLOS I) 1.601.000 3 PEMERIKSAAN KHUSUS B (CT SCAN POLOS II) 1.661.000 4 PEMERIKSAAN KHUSUS C (CT SCAN KONTRAS I) 1.886.500 5 PEMERIKSAAN KHUSUS D (CT SCAN KONTRAS II) 1.870.000 6 PEMERIKSAAN KHUSUS E (MRI POLOS I) 3.577.000 7 PEMERIKSAAN KHUSUS F (MRI POLOS II) 3.887.000 8 PEMERIKSAAN KHUSUS G (MRI KONTRAS I) 3.637.000 9 PEMERIKSAAN KHUSUS H (MRI KONTRAS II) 4.037.000 Ket : Tarif pemeriksaan radiologi diagnostik dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti harga/faktur pembelian film/BHP terakhir dan pemberlakuannya disahkan oleh Direktur JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK USG DAN MRI 1 SEDERHANA 3 CANGGIH A 5 KHUSUS Abdomen /BNO AP CANGGIH A1 : A. CT Scan Polos I Ankle joint A/L Apendikografi CT Scan Kepala Antebrachii A/L Barium Enema/Follow through CT Scan SPN/Nasopharing Bahu AP/Shoulder J. BNO-IVP CT Scan Extremitas Calcaneus AP/L Cystografi/Blass kontras CT Scan Thorax Cepalometri A/L Colon In Loop CT Scan Pelvis Clavicula AP Cor Analysa CT Scan Thyroid Coxae A/L Cholecystografi Cruris A/L Fistulografi B. CT Scan Polos II Elbow joint A/L Hysterosalphingografi/HSG CT Scan Whole Abdomen Femur A/L Lopografi CT Scan Abdomen atas/bawah Genu A/L Oesophagografi CT Scan Vertebralis Gigi Maag Duodenografi Humerus A/L Oesophago Maag Duodenografi C. CT Scan Kotras I Hip Joint AP Sialografi CT Scan Kepala Manus A/L Uretrografi CT Scan SPN/Nasopharing Patella AP/L Uretro Cystografi CT Scan Extremitas Pelvis AP CT Scan Thorax Pedis A/L CANGGIH A2 : CT Scan Pelvis Perg. tangan A/L 1. USG ABDOMEN : CT Scan Thyroid Scapula A/L A. USG Upper/Lower Abdomen/Bayi Thorax AP/L B. USG Whole Abdomen D. CT Scan Kontras II USG Tract. Urinarius CT Scan Whole Abdomen 2 SEDANG USG Ginekologi / Obstetri CT Scan Abdomen atas/bawah Abdomen 2/3 posisi CT Scan Vertebralis Cranium A/L 2. USG SMALL PART : CT Scan Arteriografi extremitas Cepalometri USG Thyroid / Colli CT Scan Angiografi kepala Mandibula/Eisler A/L USG Mamae / Breast CT Scan Angiografi Abdominalis Nasal A/L USG Testis CT Scan Angiografi Extremitas Panoramic CT Scan Angiografi Thorax Rhesse / Orbita 3. USG VASCULAR : Sinus Paranasal (SPN) USG Carotis E. MRI POLOS I Schuller USG Jantung MRI Kepala Town’s USG DVT MRI Pelvis Orbita/Rhese MRI Vetebralis Temporo Mandibular Joint/TMJ
4.USG MUSCULOSKELETAL Vert. Cervikal A/L/Oblg F. MRI POLOS II Vert. Thorakal A/L/Oblg CANGGIH A3 : MRI Thorax Vert. Thoracolumbal A/L/Oblg Mamografi MRI Abdomen Vert. Lumbal A/L/Oblg MRI Ekstremitas Atas Vert. Lumbosacral A/L/O 4 CANGGIH B MRI Ekstremitas Bawah Vert. Sacral A/L Invertografi PTC (Percutaneus Transhepatica G. MRI KONTRAS I Bone survey Cholecystografi) MRI Kepala Thorax A/L/Lordotik RPG (Retrograde pyelografi) MRI Pelvis Thorax A/L/RLD/LLD APG (Antegrade pyelografi) MRI Vetebralis Stenvers Myelografi Caudografi H. MRI KONTRAS II ERCP(Endoscopi Retrograde MRI Thorax CholangioPancreatografi) MRI Abdomen Arteriografi MRI Ekstremitas Atas Lympografi MRI Ekstremitas Bawah C-Arm/Fluoroskopi TARIF BARU PEMERIKSAAN CT SCAN CARDIAC PADA PELAYANAN DI RADIOLOGI URAIAN TARIF CT SCAN CARDIAC 3.500.000 TARIF BARU CETAK ULANG HASIL RADIOLOGI URAIAN TARIF TARIF CETAK ULANG HASIL RADIOLOGI 50.000 TARIF EXPERTISE URAIAN TARIF EXPERTISE PEMERIKSAAN KONVENSIONAL TANPA KONTRAS 25.000 EXPERTISE PEMERIKSAAN KONVENSIONAL DENGAN KONTRAS 50.000 EXPERTISE PEMERIKSAAN CT-SCAN TANPA KONTRAS 190.000 EXPERTISE PEMERIKSAAN CT-SCAN DENGAN KONTRAS 210.000 EXPERTISE PEMERIKSAAN MRI TANPA KONTRAS 310.000 EXPERTISE PEMERIKSAAN MRI DENGAN KONTRAS 360.000 TARIF TINDAKAN DSA (DIGITAL SUBTRACTION ANGIORAPHY) DENGAN C-ARM TARIF DSA DENGAN ANESTESI TOTAL RINGAN 7.000.000 SEDANG 10.550.000 BERAT 12.200.000 TARIF DSA TANPA ANESTESI TOTAL RINGAN 6.000.000 SEDANG 9.300.000 BERAT 10.700.000 TARIF TINDAKAN DSA (DIGITAL SUBTRACTION ANGIORAPHY) DENGAN CATHLAB TARIF DSA DENGAN ANESTESI TOTAL RINGAN 15.000.000 SEDANG 16.500.000 BERAT 18.000.000 TARIF DSA TANPA ANESTESI TOTAL RINGAN 12.000.000 SEDANG 14.000.000 BERAT 16.000.000 TARIF TINDAKAN RADIOLOGI EXTREMITAS BILATERAL NO KATEGORI TINDAKAN TARIF 1 PEMERIKSAANSEDERHANA (PEMERIKSAAN NON KONTRAS) 360.000 Adapun jenis pemeriksaan nya meliputi :

a.Shoulder joint bilateral g. Femur bilateral
b.Humerus bilateral h. Knee joint/Genu bilateral
c.Elbow joint bilateral i. Cruris bilateral
d.Antebrachii bilateral j. Ankle joint bilateral
e.Wrist joint bilateral k. Pedis bilateral
f.Manual bilateral l. Calcaneus bilateral TARIFOKSIGEN NO JENIS PAKET TARIF 1 LAYANAN O2 25.000/jam TARIF PENGGUNAAN MOBIL AMBULANCE MOBIL JENAZAH DAN PERAWAT PENDAMPING NO PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN 1 JASA PENDAMPINGAN DOKTER 1.750 Per KM 2 JASA PENDAMPINGAN PERAWAT 1.500 Per KM 3 JASA PERJALANAN SUPIR 1.250 Per KM TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH
1. 1.JENIS JENAZAH BIASA / KHUSUS - PETUGAS PEMULASARAN KAMAR MAYAT Rp. 500.000
2. 2.JENIS JENAZAH INFEKSIUS - PETUGAS PEMULASARAN KAMAR MAYAT Rp. 650.000
3. 3.SEWA MORTUARY - PELAYANAN MORTUARY Rp. 250.000
4. 4.PENYUNTIKAN FORMALIN - PENYUNTIKAN FORMALIN Rp. 1.500.000 PELAYANAN CSSD (CENTRAL STERILE SUPPLY DEPARTMENT) NO JENIS TINDAKAN JUMLAH STERILISASI SUHU TINGGI 1 POUCHES UKURAN 7 - 10 CM 38.000 2 POUCHES UKURAN 15 CM 40.000 3 POUCHES UKURAN 25 - 40 CM 47.000 4 WRAPING 50.000 STERILISASI SUHU RENDAH 1 POUCHES UKURAN 7 - 10 CM 67.000 2 POUCHES UKURAN 15 CM 90.000 3 POUCHES UKURAN 25 - 40 CM 115.000 PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI CALON JAMAAH HAJI NO JENIS PAKET TARIF 1 PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI CALON JAMAAH HAJI 750.000 USULAN TARIF TINDAKAN BRONKOSKOPI NO PROSEDUR BRONKOSKOPI TARIF 1 BRONKOSKOPI SERAT OPTIS DIAGNOSTIC (BC) 2.950.000 2 BRONKOSKOPI SERAT OPTIS DIAGNOSTIC BILASAN BRONKUS 3.350.000 3 BRONKOSKOPI + TOILETTE 3.350.000 4 BRONKOSKOPI SERAT OPTIS DIAGNOSTIK FORCEP BIOPSI 2.950.000 5 BRONKOSKOPI SERAT OPTIS DIAGNOSTIK SIKATAN BRONKUS 3.350.000 6 BRONKOSKOPI SERAT OPTIS DIAGNOSTIK TBNA KONVENSIONAL 3.350.000 7 BRONKOSKOPI SERAT OPTIS DIAGNOSTIK TBLB KONVENSIONAL 3.750.000 8 PROSEDUR PENGAMBILAN BENDA ASING 3.350.000 USULAN TARIF TINDAKAN KARDIOLOGI INTERVENSI NO TINDAKAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KECIL 1 KATERISASI JANTUNG DIAGNOSTIK RINGAN / CAG RINGAN 6.384.000 2 PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION DENGAN BALON – RINGAN 18.882.000 3 PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION DENGAN STENT – RINGAN 18.882.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG 1 KATERISASI JANTUNG DIAGNOSTIK RINGAN / CAG SEDANG 7.345.000 2 PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION DENGAN BALON – SEDANG 23.983.000 3 PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION DENGAN STENT – SEDANG 23.953.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF BESAR 1 KATERISASI JANTUNG DIAGNOSTIK RINGAN / CAG BERAT 10.493.000 2 PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION DENGAN BALON – BERAT 28.641.000 3 PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION DENGAN STENT – BERAT 28.641.000 TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS I 1 PERIOKARDIOSINTESIS 4.300.000 2 TPM (TEMPORARY PACEMAKER) 7.925.000 B. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD BUMIAYU KABUPATEN BREBES A. INSTALASI RAWAT JALAN
5. 1.PEMERIKSAAN NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF 1. KLINIK DOKTER UMUM 40.000 2. KLINIK DOKTER GIGI 40.000 3. KLINIK DOKTER SPESIALIS 60.000 4. KLINIK DOKTER GIGI SPESIALIS 60.000 5. KLINIK DOKTER SUB SPESIALIS 100.000 6. KLINIK PSIKOLOG 35.000 7. KLINIK VCT/CST 35.000 8. KLINIK EDUKASI DM 30.000 9. KLINIK GIZI 30.000 10. KLINIK FISIOTERAPI 30.000 11. PEMERIKSAAN KESEHATAN TERTENTU / NARKOBA / HIV 15.000
6. 2.TINDAKAN AKUPUNTUR NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF
7. 1.AKUPUNTUR MEDIS 70.000
8. 2.KLINIK ALTERNATIF DAN KOMPLEMENTER 40.000
9. 3.TINDAKAN MEDIS PELAYANAN PSIKOLOGI NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF 1. KONSELING 50.000 2. PSIKOTERAPI < 30 menit 80.000 3. PSIKOTERAPI < 30 menit 105.000 4. PSIKOTERAPI > 60 menit 130.000 5. ASSESMENT KLINIS 280.000 6. ASSESMENT CENTRE (PIMPINAN TINGGI) 910.000 7. PSIKOTES PENDIDIKAN 200.000 8. PSIKOTES KASUS KLINIS 250.000 9. PSIKOTES INDUSTRI 300.000 B. INSTALASI GAWAT DARURAT
10. 1.PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI IGD NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF 1. PERIKSA DOKTER JAGA IGD (Rawat Inap) 80.000 2. PERIKSA DOKTER JAGA IGD (Rawat Jalan) 65.000 3. PERIKSA DOKTER SPESIALIS (datang) 95.000 4. KONSULTASI DOKTER SPESIALIS (via alatkomunikasi) 62.000 5. PERIKSA DOKTER GIGI (datang) 65.000 6. KONSULTASI DR GIGI (via alatkomunikasi) 44.000 7. PERIKSA DOKTER SUB SPESIALIS (datang) 135.000 8. KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS (via alatkomunikasi) 76.000 C. INSTALASI RAWAT INAP
11. 1.TARIF AKOMODASI RUANG RAWAT INAP NO RAWAT INAP TARIF
12. 1.BANGSAL VIP 450.000
13. 2.BANGSAL KELAS I 262.000
14. 3.BANGSAL KELAS II 153.000
15. 4.BANGSAL KELAS III 103.000
16. 5.BANGSAL ICU/ICCU/PICU/NICU 435.000
17. 6.BANGSAL OBSERVASI IGD 162.000
18. 7.BANGSAL PERINATOLOGI 212.000
19. 8.RUANG HCU 335.000
20. 9.BANGSAL ISOLASI KHUSUS 262.000
21. 10.RUANG VK (VERLOSKAMER ) VIP 300.000
22. 11.RUANG VK (VERLOSKAMER ) 162.000
23. 12.RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG VIP 180.000 13 RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG KELAS I 100.000 14 RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG KELAS II 60.000 15 RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG KELAS III 40.000
24. 2.TARIF VISITE DOKTER DAN KONSUL
a.Tarif VISITE NO DOKTER KELAS 1.2.3 VIP/ ISOLASI KHUSUS PERISTI LEVEL I dan II. HCU. ICU/ICCU/PI CU/NICU
1. 1.DOKTER SUB SPESIALIS 80.000 110.000 82.500 110.000 2. DOKTER SPESIALIS 40.000 70.000 52.500 70.000 3. DOKTER UMUM 20.000 40.000 30.000 40.000 4. DOKTER GIGI 20.000 40.000 30.000 40.000
b.Tarif Konsul NO DOKTER KELAS 1.2.3 VIP / ISOLASI KHUSUS PERISTI LEVEL I dan II. HCU. ICU/ICCU/ PICU/NIC U
1. 1.DOKTER SUB SPESIALIS 42.000 66.000 82.500 110.000 2. DOKTER SPESIALIS 24.000 42.000 52.500 70.000 3. DOKTER UMUM 12.000 24.000 30.000 40.000 4. DOKTER GIGI 12.000 24.000 30.000 40.000 Keterangan ; Tarif konsul berlaku jika dilakukan konsultasi menggunakan alat komunikasi (tanpa kedatangan). Jika DPJP yang mendapat konsul melakukan kunjungan langsung / visite. maka berlaku tarif visite. Tarif konsultasi ICU/ICCU/PICU/NICU dengan kriteria khusus terpisah dari ketentuan diatas. D. TINDAKAN MEDIS / PELAYANAN MEDIS
2. 1.TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF kode nama tarif 1 FOTO TERAPI /JAM 10.000 2 MEMBERIKAN OBAT TOPIKAL (SALEP/TETES MATA/TELINGA/KULIT) 10.000 3 MEMASUKKAN OBAT SUPPOSITORIA 15.000 4 VAGINA TOUCHER (SEHARI MAKSIMAL 3X) 15.000 5 MELEPAS CATHETER/DC 20.000 6 MELEPAS DRAIN 20.000 7 MELEPAS INFUS (1 X SELAMA PERAWATAN) 20.000 8 MELEPAS NGT 20.000 9 MEMBERI OBAT IM. IC. SC/SKIN TEST. IV 20.000 10 ORAL HYGIENE 20.000 11 PUNCTIE VENA 20.000 12 TENOTOMY TENDON (EXTERMITAS ATAS). CONTRACTURE 20.000 13 TERMOREGULASI 20.000 14 BLAST TRAINING 20.000 15 EVAKUASI FECAL MANUAL 25.000 16 MELAKUKAN HUKNAH / KLISMA / LAVEMEN / GLISERIN 25.000 17 MELAKUKAN TES FUNGSI TUBULUS 25.000 18 MEMANDIKAN (PERSONAL HYGIENE) 25.000 19 MEMASANG COLLAR NECK* 25.000 20 MEMASANG PIPA REKTUM (RECTAL TUBE / SCHORTEEN) 25.000 21 MEMBIMBING PERSONAL HYGIENE PSN JIWA 25.000 22 MENGAMBIL DARAH PERIFER/SAMPLING DARAH 25.000 23 MERAWAT JENAZAH di Ruang Inap 25.000 24 MERAWAT TALI PUSAT 25.000 25 MERAWAT WSD/DRAIN 25.000 26 PAIN MANAJEMEN 25.000 27 PEMBERIAN NUTRISI TANPA SONDE 25.000 28 PERAWATAN BAYI DENGAN CUVIS 25.000 29 RECTAL TOUCHER 25.000 30 SUCTION ORO/NASOFARINGEAL* 25.000 31 VULVA / PENIS HYGIENE 25.000 32 ANGKAT JAHITAN RINGAN ( 1 - 5 ) 25.000 33 ANGKAT TAMPON 30.000 34 ASUHAN KEPERAWATAN 30.000 35 FOTO TERAPI / 3 JAM 30.000 36 MEDIKASI LUKA RINGAN (DIAMETER < 5 CM TANPA NEKROTOMI) 30.000 37 MEMASANG COLLAR NECK 30.000 38 MEMBERIKAN & MONITORING TRANSFUSI DARAH & PRODUK DARAH 30.000 39 RECTAL TOUCHER (SEHARI MAKSIMAL 3X) 30.000 40 TES PENDENGARAN SEDERHANA (Sederhana D) 30.000 41 IMUNISASI / VAKSINASI 35.000 42 MANAJEMEN LAKTASI 35.000 43 MEMASANG ORO/NASOFARINGEAL* 35.000 44 MEMASANG PIPA REKTUM (RECTAL TUBE/SCHOORTEN) 35.000 45 MEMBERI MAKAN/MINUM MELALUI NGT 35.000 46 MEMBILAS LAMBUNG PADA BAYI/ANAK 35.000 47 PEMBERIAN OKSIGEN BIASA (< 500 liter) 35.000 48 TINDIK 35.000 49 ANGKAT JAHITAN SEDANG ( 6 - 10 ) 35.000 50 DISCHARD PLANING (1 KALI DALAM SATU PERIODE PERAWATAN) 40.000 51 EKSTRAKSI KOMEDO RINGAN 40.000 52 KONTROL IUD ATAU ALAT KONTRASEPSI 40.000 53 LEPAS DRAIN. WSD. 40.000 54 MELAKUKAN TERAPI INDIVIDU PADA PSN JIWA 40.000 55 MEMASANG AKSES JALUR IV/INFUS 40.000 56 MEMASANG KONDOM/KATETER URINE* 40.000 57 MEMBERI MAKAN/MINUM PASIEN LABIO/PALATOSCHIZIS 40.000 58 MEMBERI OBAT MELALUI SALURAN KEMIH 40.000 59 MENGELUARKAN ASI MANUAL/MEKANIK (BREASTCARE) 40.000 60 MERAWAT ENDO/TRAKEOSTOMI 40.000 61 MONITORING BALANCE CAIRAN (24 JAM) 40.000 62 PEMASANGAN ELASTIS PERBAN 40.000 63 RANSEL VERBAND 40.000 64 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 40.000 65 ASPIRASI BULA RINGAN ( 1 - 3 BH ) 50.000 66 DEBRIDEMEN LUKA PERLOKASI BADAN (Operatif Sederhana) 50.000 67 DEBRIDEMENT TELINGA 50.000 68 DRAINASE LUKA BERAT DENGAN TAMPON 50.000 69 HISAP LENDIR HIDUNG/ TELINGA 50.000 70 INSISI DENGAN ANASTHESI LOKAL 50.000 71 IRIGASI / BILAS LAMBUNG. KANDUNG KEMIH 50.000 72 LEPAS TAMPON VAGINA 50.000 73 MEMASANG INFUS PERIFER PADA BAYI 50.000 74 MEMASANG KATETHER TANPA PENYULIT 50.000 75 MEMASANG ORO/NASOFARINGEAL 50.000 76 MEMBERI OBAT INHALASI / NEBULASI 50.000 77 NEKROTOMI JARINGAN 50.000 78 PASANG TAMPON/ DRAIN 50.000 79 RESUSITASI CAIRAN 50.000 80 TAMPON HIDUNG / TELINGA 50.000 81 AFF ETT / EKSTUBASI 50.000 82 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 55.000 83 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH (Non Operatif Kecil B) 55.000 84 ANGKAT JAHITAN BESAR >10 55.000 85 BILAS LAMBUNG PADA DEWASA (Non Operatif Kecil B) 55.000 86 BLAS PUNCTIE 55.000 87 DEBRIDEMEN LUKA PERLOKASI BADAN (Non Operatif Kecil) 55.000 88 EAR/ NOSE TOILET 55.000 89 HIDRO PRESSURE TANPA ANASTHESI 55.000 90 INSPEKULO 55.000 91 IRIGASI MATA 55.000 92 IRIGASI TELINGA 55.000 93 MENGAMBIL DARAH ARTERI 55.000 94 MERAWAT COLOSTOMI/ILEOSTOMI* 55.000 95 MONITORING INTENSIF DENGAN BEDSIDE MONITOR 55.000 96 MONITORING PERSALINAN 55.000 97 OPERASIONALISASI FEEDING PUMP* 55.000 98 OPERASIONALISASI INFUS PUMP* 55.000 99 OPERASIONALISASI SYRINGE PUMP* 55.000 100 PASANG GIPS TELINGA 55.000 101 PASANG SPALK FRAKTUR ANGGOTA GERAK ATAS 55.000 102 PERAWATAN CVC* 55.000 103 PUNCTIE BLASS 55.000 104 VENTILASI TEKANAN POSITIF (VTP) PER 30 MNT 55.000 105 AKANTOLISIS 55.000 106 DEBRIDEMEN ABSES DI IGD DAN IRJA 60.000 107 DEVITALISASI (APLIKASI ARSEN) DRAINASE.TREPANASI. 60.000 108 FOTO TERAPI / 6 JAM 60.000 109 Injeksi acne 1-5 60.000 110 Injeksi intralesi/keloid <5cm 60.000 111 INSISI ABSES 60.000 112 JAHIT LUKA 1-5 60.000 113 MEDIKASI LUKA SEDANG (DIAMETER < 5 CM DENGAN NEKROTOMI ATAU DIAMETER >= 5 CM DENGAN ATAU TANPA NEKROTOMI) 60.000 114 MEMASANG/MEMANTAU CARDIAC MONITOR 60.000 115 NECROTOMI 60.000 116 PASANG ARM SLING 60.000 117 PASANG SPALK FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH 60.000 118 SONDAGE CANAL LACRIMALIS 60.000 119 BIOPSI TUMOR 60.000 120 EKSTRAKSI CORPUS LIENUM TELINGA / HIDUNG/ TENGGOROKAN DENGAN PENYULIT 75.000 121 EKSTRAKSI SERUMEN 1 TELINGA 75.000 122 GANTI KATETER SISTOSTOMI 75.000 123 INCISI YANG DILAKUKAN DI IGD DAN IRJA 75.000 124 INSERSI KETETER URETRA 75.000 125 KOCHER GIPS 75.000 126 LEPAS KATETER SISTOSTOMI 75.000 127 MANTOUX TEST ANAK 75.000 128 MANTOUX TEST DEWASA 75.000 129 MEMASANG KATETHER DENGAN PENYULIT 75.000 130 MEMASANG NGT 75.000 131 MENGANGKAT BENDA ASING DARI DALAM TUBUH 75.000 132 PASANG INPLAN 75.000 133 RESUSITASI JANTUNG PARU ( > 20 MENIT) 75.000 134 TES KESEIMBANGAN 75.000 135 ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH (Non Operatif Kecil E) 75.000 136 BILAS LAMBUNG PADA BAYI/ANAK 80.000 137 BILAS LAMBUNG PADA DEWASA (Non Operatif Kecil E) 80.000 138 IRIGASI HIDUNG 80.000 139 LARINGOSKOPI INDIREK 80.000 140 OCLUSAL ADJUSMENT 80.000 141 RESUSITASI JANTUNG PARU ( < 20 MENIT) 80.000 142 ROSTER PLASTI 80.000 143 EXPLORASI CORPUS ALEANUM (Non Operatif Kecil) 80.000 144 GIPS SIRKULER FRAKTUR ANGGOTA GERAK ATAS 90.000 145 Injeksi acne 6-10 90.000 146 Injeksi intralesi/keloid 5-10cm 90.000 147 MEDIKASI LUKA BESAR (DIANETER > 10 CM DENGAN ATAU TANPA NEKROTOMI ATAU LUKA DENGAN DASAR TULANG ATAU TENDO ATAU OTOT) 90.000 148 MELAKUKAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK) (LEADER) 90.000 149 PASANG LAMINARIA 90.000 150 EKSTIASI TUMOR SUPERFISIAL < 3CM 90.000 151 EKSTRAKSI BATU URETRA 95.000 152 EXPLORASI CORPUS ALEANUM (Non Operatif Sedang) 95.000 153 EXTERPASI PAPILOMA 95.000 154 GIPS SIRKULER FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH 95.000 155 INSISI ABSES/ KARBUNKEL 1-3 BUAH 95.000 156 JAHIT LUKA 6 - 10 95.000 157 LONG LEG GIPS 95.000 158 MEMASANG AKSES JALUR IV UMBILIKAL* 95.000 159 MONITORING CPAP 95.000 160 MONITORING INKUBATOR 95.000 161 MONITORING VENTILATOR 95.000 162 PASANG / LEPAS PESARIUM 95.000 163 PENGAMBILAN SWAB / KULTUR 95.000 164 AUDIOMETRI NADA MURNI 95.000 165 Cardiotochografi (CTG) 100.000 166 INCISI ABSES INTRA ORAL 100.000 167 LEPAS IMPLAN 100.000 168 PASANG / LEPAS AKDR (IUD) 100.000 169 PEMERIKSAAN EKG (15 LEAD) 100.000 170 PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEAR 100.000 171 ROOT PLANNING 100.000 172 SPEECH AUDIOMETRI 100.000 173 TEST SISI/ DECAY 100.000 174 RESUSITASI JANTUNG PARU TANPA DC SHOCK 105.000 175 ADHD Corners 105.000 176 BIOMETRI 120.000 177 CAT/CLAM 120.000 178 Check list for Autisme Toddlers (CHAT) 120.000 179 CP / GMFSC 120.000 180 EKSTRAKSI KOMEDO ( 4-10 BH) 120.000 181 FOTO TERAPI / 12 JAM 120.000 182 Injeksi acne >10 120.000 183 INJEKSI INTRA ARTIKULER 120.000 184 Injeksi intralesi/keloid >10cm 120.000 185 INJEKSI JEBAKAN SARAF 120.000 186 IRIGASI SINUS MAXILA 120.000 187 Kuisioner Masalah Mental Emosional 120.000 188 Kuisioner Pra Skrining Perkembangan 120.000 189 M Check list for Autisme Toddler ( M CHAT) 120.000 190 NEDLE THORAKOSINTESIS 120.000 192 PEDS-QL 120.000 193 Pemeriksaan Denver Development Screening Test (PDDST) 120.000 194 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR DIAGNOSTIK 120.000 195 PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEER 120.000 196 SUBSISI RINGAN ( 1 - 2 LESI ) 120.000 197 TAMPON BELLOQ 120.000 198 EXTRAKSI BATU URETRA 120.000 199 PASANG BACK SLAB EKSTREMITAS BAWAH 125.000 200 PASANG SPALK GIPS 125.000 201 PEDHOPILIN 25 % ( 1-5 LESI ) 125.000 202 Pasien Menggunakan CPAP 135.000 203 RESUSITASI JANTUNG PARU DENGAN DC SHOCK (MINIMAL 20 MENIT) 135.000 204 SETING HARIAN CPAP 135.000 205 EKSTRAKSI KOMEDO > 11 BH 135.000 206 ELEKTROKAUTER KULIT/ SKINTAG/ MILIA/ KRATOSIS SEBOROIK SEDANG ( 4-10 BH ) 165.000 207 REPOSISI MANDIBULA 165.000 208 RESUSITASI BBL TANPA VTP 165.000 209 SETING HARIAN VENTILATOR 165.000 210 PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE ( ETT ) 165.000 211 T M S ( TERAPI/ DIAGNOSTIK) 180.000 212 ACCUPUNTURE ANALGESIA (ELECTRO ACCUPUNTURE ANALGESIA) 180.000 213 DERMABRAZI 200.000 214 INJEKSI SARAF PERIFER (N. OCCIPITAL. SUPRASCAPULAR. LATERAL FEMORAL CUTANEUS. DL 200.000 215 LATERAL FEMORAL CUTANEUS. DLL TANPA PENUNTUN USG 200.000 216 NEDLE CRICHOIDOTOMY 200.000 217 Pletysogram 200.000 218 TEST AUDIOMETRI LENGKAP 200.000 219 TRANSCUTANEUS ELEKTRIC NERVE STIMULATION 200.000 220 TRIGER POINT MIOFASIAL 200.000 221 USG 4 DIMENSI (Obsgyn) 200.000 222 INTRA-ARTERIAL LINE INSERTION 200.000 223 CENTRAL VENOUS PRESSURE INSERTION/ DIALYSIS CATHETER INSERTION/JUGULAR /PICC 225.000 224 DOUBLE LUMEN TUBE INSERTION 250.000 225 ELEKTROKAUTER GRANULOMA PIOGENIKUM 250.000 226 INJEKSI FRILLER 250.000 227 INJEKSI SARAF PERIFER (N. OCCIPITAL. SUPRASCAPULAR. LATERAL FEMORAL CUTANEUS. DL 250.000 228 PEMASANGAN WSD 300.000 229 PUNCH BIOPSI 250.000 230 RADIOFREKWENSI 250.000 231 TES PENDENGARAN SEDERHANA 250.000 232 CHEST TUBE INSERTION 250.000 233 RESUSITASI JANTUNG PARU DENGAN DC SHOCK 275.000 234 INJEKSI EPIDURAL INTRALAMINER DAN CAUDAL TANPA PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 300.000 235 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA SYSTEM (Khusus A) 300.000 236 CENTRAL VENOUS PRESSURE/ DIALYSIS CATHETER INSERTION /JUGULAR WITH USG 300.000 237 CPR PLUS INTUBASI 325.000 238 PEMASANGAN AWAL CPAP 350.000 239 PERCUTANEUS DIRECT TRAKEOSTOMY (PDT) 350.000 240 EKSISI ESTETIK 350.000 241 EPIDURAL LABOR ANALGESIA 400.000 242 INTRATHECAL LABOR ANALGESIA 400.000 243 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA SYSTEM (Khusus B) 400.000 244 PEMASANGAN AWAL VENTILATOR 400.000 245 PEMASANGAN EPIDURAL CATHETER CONTINUE 400.000 246 PEMASANGAN INTRATHECAL CATHETER CONTINUE 400.000 247 PEMASANGAN KATETER BLOK SARAF PERIFER 400.000 248 PULMONARY ARTERY CATHETER INSERTION / PICCO CATHETER INSERTION 400.000 249 RESUSITASI BBL DENGAN VTP 400.000 250 SYSTEMIC ANALGESIA 400.000 251 Cardioversi Elektif 400.000 252 EKSTIASI KISTA MUKOSA/ KULIT 460.000 253 ELEKTROKAUTER KULIT KELAMIN < 1/4 BAGIAN KELAIN 460.000 254 MARSUPIALISASI 460.000 255 MINI LIPPOSUCHION 460.000 256 NEVUS PIGMENTOSIS 460.000 257 TOLANGIEKTOSIS 1- 3 BUAH 580.000 258 TUMOR BERTINGKAI KULIT 1- 3 BUAH 580.000 259 BRONCHOSCOPY 580.000 260 INJEKSI BOTOX UNTUK SARAF 1.050.000 261 BLOK SARAF MEDIAL BRANCH LUMBAL DAN THORACIC UNTUK SENDI FACET DENGAN PENUNTUN C 1.230.000 262 BLOK SARAF PARAVERTEBRAL DAN INJEKSI RADIKS SARAF (NERVE ROOT INJECTION) 1.875.000 263 Forensik Pathology (Autopsi Forensik) Dokter Spesialis Forensik 1.875.000 264 INJEKSI EPIDURAL : INTRALAMINER. TRANSFORAMINAL DAN CAUDAL DENGAN PENUNTUN C-ARM 1.875.000 265 INJEKSI SACRO-ILIACA DENGAN PENUNTUN USG DAN C-ARM FLUOROSKOPI 1.875.000 266 INJEKSI SARAF GANGLION : GANGLION STELLATE. IMPAR DENGAN PENUNTUN USG DAN C-ARM 1.875.000 267 INJEKSI SENDI FACET LUMBAL DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 1.875.000 268 BLOK DORSAL ROOT GANGLION (DRG) LUMBAL. THORACIC DAN CERVICAL DENGAN PENUNTUN C- 1.875.000 269 BLOK SARAF MEDIAL BRANCH CERVICAL UNTUK SENDI FACET DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUORO 2.000.000 270 BLOK SARAF N. SPLANCNIC DAN PLEXUS COELIAC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 2.000.000 271 BLOK SARAF TRIGEMINAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 2.000.000 272 INJEKSI GANGLION SIMPATIK LUMBAL DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN C- ARM FLUOROSKOPI 2.000.000 273 INJEKSI SENDI FACET CERVICAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 2.000.000 274 Transesofageal Echo 2.000.000 275 DSA SELEBRAL 2.500.000 276 Pemasangan Pacu Jantung Sementara (TPM) 2.500.000 277 Pericardiocentesis 2.500.000 278 RADIOFREKUENSI ABLATION PADA SERABUT SARAF (N. SPLANCHNIC. N. MEDIA BRANCH. N. T 2.500.000 279 TROMBOLISIS INTRAKRANIAL 2.500.000 280 EPIDUROSKOPIEPIDUROSKOPI 2.500.000 281 INTRA DISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY 3.000.000 282 SPINAL CORD STIMULATION (SCS) 3.000.000 283 VERTEBROPLASTY 3.000.000 284 IOM 3.000.000
3. 2.TINDAKAN MEDIS OPERATIF / TMO
a.TINDAKAN MEDIS OPERATIF DI LUAR RUANG BEDAH SENTRAL No. NAMA TARIF 1 PUNGSI ABSES 35.000 2 DILATASI PREPUTIUM DG ANASTHESI LOKAL 45.000 3 NECROTOMI JARINGAN 45.000 4 DEBRIDEMEN LUKA PERLOKASI BADAN 50.000 5 DEBRIDEMEN ABSES DI IGD DAN IRJA 60.000 6 JAHIT LUKA TIAP 1-5 JAHITAN 60.000 7 NECROTOMI 60.000 8 BIOPSI TUMOR 75.000 9 INCISI ABSES 75.000 10 KOCHER GIPS 75.000 11 PASANG INPLAN 75.000 12 AMPUTASI JARI 85.000 13 BUSINASI URETRA 85.000 14 EKSTIASI KISTA MUKOSA 85.000 15 GIPS SEPATU 85.000 16 MEATOTOMI 85.000 17 REPOSISI MANDIBULA TANPA ANASTHESI 85.000 18 EKSTIASI TUMOR SUPERFISIAL < 3CM 95.000 19 EKSTRAKSI BATU URETRA 95.000 20 EXPLORASI CORPUS ALEANUM 95.000 21 EXTERPASI PAPILOMA 95.000 22 INSISI ABSES ATAU KARBUNKEL ( 1-3 BH ) 150.000 23 LONG LEG GIPS 95.000 24 AMPUTASI KECIL 110.000 25 BIOPSI TUMOR SUPERFISIAL > 3CM 110.000 26 EVAKUASI ABSES 110.000 27 EXTRAKSI KUKU 110.000 28 INCISI ABSES INTRA ORAL 110.000 29 JAHIT MAYAT < 10 110.000 30 LEPAS INPLAN 110.000 31 PASANG / LEPAS AKDR ( IUD ) 110.000 32 PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEER 120.000 33 EXCISI CLAVUS 130.000 34 EKSISI ATAU EKSTIRPASI SOFT TISSUE TUMOR 310.000 35 BIOPSI NASOFARING 140.000 36 EKSTRAKSI GRANULOMA/ POLIP TELINGA 140.000 37 JAHIT MAYAT > 10 150.000 38 JAHIT LUKA > 20 250.000 39 PUNGSI ASISTES 150.000 40 PUNKSI SINUS MAXILLA 170.000 41 INSISI ABSES ATAU KARBUNKEL ( 4- 6 BH ) 235.000 42 INSISI HORDEOLUM 185.000 43 PUNGSI PLEURA 210.000 44 VENA SECTIE 210.000 45 HECTING PERINEUM GRADE 1 DAN 2 215.000 46 BIOPSI TUMOR KELOPAK 235.000 47 BIOPSI PENIS 310.000 48 EKSTRASI BATU URETRA 310.000 49 INSISI ABSES PERINEUM 310.000 51 INSISI ABSES SKROTUM 310.000 52 MEATOTOMI 310.000 53 SIRKUMSISI 425.000 54 PYTERIGIUM 510.000 55 KURETASE KEBIDNANAN DI VK 750.000
b.TINDAKAN MEDIS OPERATIF DI RUANG BEDAH SENTRAL No. NAMA TARIF 1 ALVEOLECTOMI 913.500 2 APEK RESEKSI (GIGI) 913.500 3 ENUCLEATIE KISTA 913.500 4 EXCOCHLIASI 913.500 5 EXTERPASI TUMOR 913.500 6 FISTULECTOMI 913.500 7 FRENECTOMI 913.500 8 GINGIVECTOMI 913.500 9 INCISI MUCOCELE 913.500 10 MARSUPIALISASI RANULA 913.500 11 ODONTECTOMY > 2 ELEMEN DENGAN NARKOSE 913.500 12 OPERCULECTOMI 913.500 13 PENCABUTAN GIGI DENGAN KOMPLIKASI 913.500 14 PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA 913.500 15 SEQUESTEREAOMY DENGAN NARKOSE 913.500 16 SIRKLASE 913.500 17 DRAINAGE PAS PADA TUBO OVARIAL ABSES DENGAN PUNGSI DOUGLASI 913.500 18 CONE BIOPSI/KONISASI/LETZ 913.500 19 EKSTRAKSI IUD DENGAN NARKOSE 913.500 20 REPAIR HEMATOM VULVA 913.500 21 COUTERISASI KONDILOMA 913.500 22 KURETASE KEBIDANAN DI OK 913.500 23 HECTING RUPTUR PERINEUM GRADE 4 DI OK 913.500 24 EKSISI TUMOR ADNEKSIA KECIL 913.500 25 FOTO KOAGULASI LASER 913.500 26 GONIOPLASTY 913.500 27 GONIOTOMI 913.500 28 LASER IRIDOTOMI PERIFER 913.500 29 PTERIGIUM CLG 913.500 30 REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPLE 913.500 31 REPOSISI IOL 913.500 32 REPOSISI IRIS 913.500 33 RETCAM DENGAN NARKOSE 913.500 34 YAG LASER 913.500 35 BEDAH UMUM 913.500 36 VENA SEKSI 913.500 37 BEDAH ORTHOPAEDI 913.500 38 PASANG BACK SLAB / FORE SLAB CAST : KNEE. ELBOW. WRIST 913.500 39 PASANG U-SLAB CAST 913.500 40 REMOVAL CAST LONG& SHORT ARM 913.500 43 BIOPSI INSISI TUMOR 1.463.000 44 BIOPSI RECTUM FULL THICKNESS 1.463.000 45 BIOPSI / EKSISI KGB. LIPOMA. GANGLION. ATHEROMA 1.463.000 46 BIOPSI GRANULOMA UMBILIKAL 1.463.000 47 EKSISI HEMANGIOMA KECIL 1.463.000 48 INCISI DRAINAGE / DEBRIDEMENT ABSES 1.463.000 49 RELEASE SYNECHIA VULVA 1.463.000 50 RELEASE TONGUE TIE 1.463.000 51 SIRCUMSISI PADA PHYMOSIS DENGAN NARKOSE 1.463.000 52 EXTERPASI PLUNGING RANULA 1.463.000 53 REPOSISI FIKSASI (COMPUCATE) 1.463.000 54 TINDAKAN BLOK RESEKSI 1.463.000 55 EKSTERPASI MYOMA GEBURT 1.463.000 56 LAPARASCOPY DIAGNOSIS 1.463.000 57 TUBAPLASTY 1.463.000 58 TUBECTOMI 1.463.000 59 VASECTOMI 1.463.000 60 EKSTERPASI GIANT KONDILOMA 1.463.000 61 ANTERIOR/POSTERIOR SKLEROTOMY 1.463.000 62 BIOPSI TUMOR ORBITA 1.463.000 63 EKSISI TUMOR ADNEXA SEDANG 1.463.000 64 GONIOTOMY 1.463.000 65 KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION 1.463.000 66 KOREKSI SYMBLEPARON 1.463.000 67 EKTERPASI TUMOR JINAK KULIT 0 . 3 CM (LIPOMA.ATHEROMA DAN LAIN-LAIN) 1.463.000 68 BIOPSI INCISIONAL DALAM NARKOSE 1.463.000 69 PEMASANGAN TRAKSI SERVIKAL 1.463.000 70 POTONG FLAP 1.463.000 71 PASANG CIRCULAR CAST : LONG LEG. BELOW KNEE. LONG ARM TANPA ANESTESI 1.463.000 72 INSISI + DRAINASE ABSES 1.463.000 73 REMOVAL IMPLANT WIRE DENGAN INSISI 1.463.000 74 INTRAARTICULAR INJECTION 1.463.000 75 REMOVAL CAST LONG LEG 1.463.000 76 PASANG SKELETAL TRAKSI 1.463.000 77 BEDAH TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) 1.463.000 78 BELLEQUE TAMPON DALAM NARKOSE 1.463.000 79 BIOPSI TELINGA 1.463.000 80 BIOPSI TUMOR HIDUNG. LIDAH.NASOFARING 1.463.000 81 INSISIONAL BIOPSI KELENJAR LEHER 1.463.000 82 IRIGASI SINUS / DAWO 1.463.000 83 LABULAPLASTI ( 1 TELINGA / 2 TELINGA ) 1.463.000 84 PEMASANGAN GROMMET DENGAN NARKOSE ( DI LUAR ALKES GROMET ) 1.463.000 85 PEMASANGAN PILAR IMPLAN / SOMNOPLASTY 1.463.000 86 REVISI PARUT THT 1.463.000 87 SINUSKOPI / SINOSKOPI DENGSN TINDAKAN 1.463.000 88 ADENIDEKTOMY 1.463.000 89 CABUT DJ STENT 1.463.000 90 APPENDIKTOMY SIMPEL 2.910.000 91 EKSISI BAKER CYST / GANGLION 2.910.000 92 EKSISI GYNAECOMASTY 2.910.000 93 EKSISI HEMANGIOMA SEDANG 2.910.000 94 EKSISI HYGROMA/ LYMPAGLIOMA SIMPEL 2.910.000 95 EKSISI KISTA BRACHIALIS 2.910.000 96 EKSISI KISTA DUKTUS THYROGLOSUS 2.910.000 97 FISTULEKTOMY PERIANAL 2.910.000 98 GASRTODUODENOSCOPY 2.910.000 99 LIGASI TINGGI UNILATEAL 2.910.000 100 ORCHIDEKTOMY/ ORCHIDOPEXIUNILATERAL 2.910.000 101 POLIPEKTOMY RECTUM 2.910.000 102 POTONG STUMP ( REKTUM) 2.910.000 103 PROSEDUR THIERESTCH (PROLAP ANUS ) 2.910.000 104 SEPTECTOMY (POTONG SEPTUM ) 2.910.000 105 SPHYNGTEROTOMY 2.910.000 106 ANOPLASTY SEDERHANA ( CUT BACK ) 2.910.000 107 BIOPSI / PROOF LAPARATOMY 2.910.000 108 DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEXI 2.910.000 109 EKSISI KISTA URACHUS 2.910.000 110 GASTRODUODENOSKOPI 2.910.000 111 KHORDEKTOMY PADA HYPOSPADIA 2.910.000 112 KOLOSTOMY/ILEOSTOMY 2.910.000 113 APPENDECTOMI AKUT 2.910.000 114 EKSTRAKSI BENDA ASING DI SALURAN CERNA BAGIAN ATAS / BAWAH 2.910.000 115 HEMOROIDETOMI 2.910.000 116 HEMOSTASIS SALURAN CERNA BAGIAN ATAS / BAWAH 2.910.000 117 COLOSTOMI 2.910.000 118 PEMASANGAN FLOCARE 2.910.000 119 POLIPECTOMI SALURAN CERNA BAGIAN ATAS/ BAWAH 2.910.000 120 SAVARY BAOGIE 2.910.000 121 SKLEOTERAPI VARISES ESOFAGUS 2.910.000 122 OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI 2.910.000 123 EXTERPASI PLUNGING RANULA 2.910.000 124 REPOSISI FIKSASI (COMPUCATE) 2.910.000 125 TINDAKAN BLOK RESEKSI 2.910.000 126 ARTHROSPLASTY 2.910.000 127 CONDYLOTOMY MANDIBULA 2.910.000 128 REPSISI FRAKTUR RAHANG SIMPEL 2.910.000 129 ESECTIE RAHANG 2.910.000 130 LAPARATOMI EKSPLORASI 2.910.000 131 OPERASI MASNCHESTER FORTEGIL 2.910.000 132 OPERASI CAESAR 2.910.000 133 LAPARATOMI KEHAMILAN EKTOPIK 2.910.000 134 MIOMEKTOMI 2.910.000 135 SALPINGO OOFOREKTOMI 2.910.000 136 LIGASI ARTERI HIPOGASTRIK- UTERI 2.910.000 137 RESEKSI ADENOMIOSIS 2.910.000 138 HISTEREKTOMI SUPRA VAGINAL 2.910.000 139 BIOPSI EKSISIONAL DALAM NARKOSE 2.910.000 140 EKSISI FAM > 5 CM 2.910.000 141 PENGANGKATAN FAM 2.910.000 142 RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG 2.910.000 143 DRAINAGE KISTA PAROTIS 2.910.000 144 EKSISI FAM > 5CM 2.910.000 145 EKSISI MAMAE ABRAN 2.910.000 146 EKSISI MULTIPLE FAM 2.910.000 147 EKSTERPASI TUMOR JINAK KULIT 0 -3CM ( LIPOMA . ATEROMA. DLL ) 2.910.000 148 MASTEKTOMY SUBKUTANEUS 2.910.000 149 SALPINGOORPHORECTOMY UNILATERAL 2.910.000 150 JARI. EXTRA DIGIT. AMPUTASI 2.910.000 151 JARI. VARIOUS. AMPUTATION (SINGLE) 2.910.000 152 ANGKAT K-WIRE WITH ANESTESIA REGIONAL 2.910.000 153 NERVE. VARIOUS LESIONS. BIOPSY 2.910.000 154 SENDI (JARI). CONTRACTURE. CAPSULECTOMY / CAPSULOTOMY 2.910.000 155 JARI. INJURY. DEBRIDEMENT 2.910.000 156 JARI. CRUSH INJURIES (COMPLEX) WOUND DEBRIDEMENT 2.910.000 157 JARI. CRUSH INJURY (SIMPLE) WOUND DEBRIDEMENT 2.910.000 158 JARI. SUPERFICIAL INFECTION. DRAINAGE 2.910.000 159 JARI. DEEP INFECTION. DRAINAGE 2.910.000 160 JARINGAN LUNAK (PALMAR SPACE). ABSCESS. DRAINAGE 2.910.000 161 JARI. JARINGAN LUNAK TUMOR. EXCISION 2.910.000 162 TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS) GANGLION / VILLO NODULAR SYNOVITIS. EXCISION 2.910.000 163 PLASTER APPLICATION OF THE SPINE 2.910.000 164 OPEN KNEE DEBRIDEMENT 2.910.000 165 OPEN BIOPSY : SOFT TISSUE 2.910.000 166 OPEN BIOPSY BONE TUMOR 2.910.000 167 TUMOR JINAK TULANG ( CURETTAGE + BONEGRAFT) 2.910.000 168 REPOSISI TERTUTUP DAN GIPS PADA FRAKTUR ANAK KECUALI FRAKTUR FEMUR 2.910.000 169 DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA PADA ANAK 2.910.000 170 NEKROTOMY 2.910.000 171 INJEKSI BOTOKS PADA KASUS CEREBRAL PALSY 2.910.000 172 PERCUTANEOUS TENDON TENOTOMY 2.910.000 173 REPOSISI TERTUTUP. ARTHROGRAM. DAN HEMISPICA PADA DDH 2.910.000 174 CLOSED REDUCTION DAN PEMASANGAN GIPS FRAKTUR FEMUR PADA ANAK 2.910.000 175 DEBRIDEMENT DAN SOFT TISSUE RELEASE PADA INFEKSI SENDI 2.910.000 176 DEBRIDEMENT. NEKROTOMY. DAN SAUCERIZATION PADA CHRONIC OSTEOMYELITS 2.910.000 177 NEKROTIK TISSUE > 1 KOMPARTEMEN – DEBRIDEMENT 2.910.000 178 NEKROTIK TISSUE – DEBRIDEMENT 2.910.000 179 JARINGAN GRANULASI – STSG 2.910.000 180 KOMPARTEMEN SINDROM – FASCIOTOMY 2.910.000 181 ACUTE ANKLE JOINT DISLOCATION 2.910.000 182 ACUTE KNEE JOINT DISLOCATION 2.910.000 183 ACUTE HIP JOINT DISLOCATION 2.910.000 184 ACUTE ELBOW JOINT DISLOCATION 2.910.000 185 ACUTE GLENOHUMERAL JOINT DISLOCATION 2.910.000 186 RADIOFREQUENCY NEUROLYSIS DENGAN US GUIDING 2.910.000 187 ROM EXERCISE DENGAN GA 2.910.000 188 ANGKAT ARCH BAR 2.910.000 189 EKSISI FIBIMA 2.910.000 190 EKSISI FISTEL PRE AURICULAR 2.910.000 191 EKSISI GIANT VEVUS ( TANPA SKIN GRAFT) 2.910.000 192 EKSISI TRAGUS ACCESSORIES 2.910.000 193 EKSISI XANTELASMA 2.910.000 194 REKONTRUKSI KELAINAN JARI ( POLIDAKTILI SIMPEL ) 2.910.000 195 REPAIR FISTEL URETHRA PASCA URETROPLASTI 2.910.000 196 REPAIR MUSCLE / TENDON 2.910.000 197 REPAIR FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL 2.910.000 198 TERAPI SKLEROSING 2.910.000 199 TRAUMA JARINGAN LUNAK WAJAH SEDERHANA 2.910.000 200 REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH 2.910.000 201 DEBRIDEMENT DENGAN SKIN GRAFF KECIL 2.910.000 202 EXTERPATIE TUMOR JINAK LAIN LEBIH DARI 5CM 2.910.000 203 LABIOPLASTY UNILATERAL 2.910.000 204 REKONS DEFEK / KELAINANTUBUH YANG SIMPEL 2.910.000 205 RILIS KONTRAKTUR 2.910.000 206 REPOSISI DISLOKASI TEMPORAL MANDIBULA JOIN (TMJ) 2.910.000 207 BIOPSI SARAF KUTANEUS / OTOT 2.910.000 208 EXTERPASI POLIP 2.910.000 209 SOMNOPLASTY 2.910.000 210 TONSILEKTOMY 2.910.000 211 TURBINEKTOMY 2.910.000 212 TURBINOPLASTY 2.910.000 213 COLDWELL LUC ANTEROSTOMY 2.910.000 214 EKSPLOLASI ABSES PARA FARINGELA 2.910.000 215 EKSPLORASI ABSES MANDIBULA 2.910.000 216 EKSPLORASI KISTA BRACHIAL 2.910.000 217 EKSPLORASI DUKTUS TIROGLOSUS 2.910.000 218 EKSPLORASI KISTA TIROD 2.910.000 219 EKSPLORASI NASOFARING 2.910.000 220 EKTERPATIE KISTA BRONCHIALIS 2.910.000 221 EKTERPATIE PAPILOMA 2.910.000 222 EKSISI CA LARING DENGAN LASER 2.910.000 223 EDMODEKTOMY ( INTRANASAL ) 2.910.000 224 LABIOPLASTY UNILATERAL 2.910.000 225 LARINGI FISUR 2.910.000 226 LARINGOSKOPI DENGAN EKTERPATIE 2.910.000 227 MEATOPLASTY 2.910.000 228 OPERASI LARINGOSKOPI BIOPSI 2.910.000 229 PEMASANGAN PIPA SHEPARED 2.910.000 230 PEMASANGAN T TUBE 2.910.000 231 PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG THT 2.910.000 232 REGIONAL PLAT 2.910.000 233 SEPTUM RESEKSI 2.910.000 234 SKIN GRATING TIDAK LUAS THT 2.910.000 235 TONSILOADENOIDEKTOMY 2.910.000 236 TRAHEOSTOMY 2.910.000 237 REWIRING STERNUM 2.910.000 238 TRAHEOSTOMY 2.910.000 239 MEATOPLASTY 2.910.000 240 MEATOTOMY 2.910.000 241 OPERASI HYDROKEL 2.910.000 242 VASEKTOMY DENGAN NARKOSE 2.910.000 243 BIOPSI PROSTAT 2.910.000 244 BIOPSI GINJAL PERKUTAN 2.910.000 245 BIOPSI TESTIS 2.910.000 246 DRAINASE PERI URETER 2.910.000 247 HIDROKEL PERISKROTAL 2.910.000 248 OPERASI PRIAPISMUS (PROSEDUR WINTER ) 2.910.000 249 ORCHIDEKTOMY/ ORCHIODEKTOMY SUB KAPSULER 2.910.000 250 PASANG KATETER TEENCOF UNTUK CAP 2.910.000 251 SISTOSKOPI 2.910.000 252 SISTOSCOPI ODS 2.910.000 253 SISTOSKPI PERKUTAN 2.910.000 254 SISTOSKOPI TERBUKA 2.910.000 255 SPERMATOKELEKTOMY 2.910.000 256 URETROSKOPI / URETROSISTOCOPI 2.910.000 257 VARICOKELEKTOMY ( KOLOMO) 2.910.000 258 VASOGRAFI 2.910.000 259 VESIKOLITOTOMY / SEKSIO ALTA 2.910.000 260 BIOPSI GINJAL TERBUKA 2.910.000 261 TVP /TMP 2.910.000 262 URETROLIS 2.910.000 263 EKSTRASI BATU 2.910.000 264 EVAKUASI BEKUAN DARAH ( CLOTH ) 2.910.000 265 HIDROKEL PERI INGUINAL / LIGASI TINGGI 2.910.000 266 INSERSI DJ STENT 2.910.000 267 EKSTERPASI FIBROMA 2.910.000 268 DEBRIDEMENT ULANG VASKULER/ DEBRIDEMENT DENGAN AMPUTASI MAYOR/ MINOR 2.910.000 269 FASCIOTOMY 2.910.000 270 FLEBEKTOMY 2.910.000 271 REKONTRUKSI VASKULER SEDERHANA 2.910.000 272 REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT 2.910.000 273 TROMBEKTOMY/ LISIS DENGAN KATETER FOR VEIN 2.910.000 274 ABSES MULTIPEL 2.910.000 275 OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH 2.910.000 276 SKIN LASER TREATMENT 2.910.000 277 PTISIS BULBI (GRAF MUKOSA BIBIR) 2.910.000 278 REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL 2.910.000 279 TINDAKAN CONGERASI FORNIK PLASTIK 2.910.000 280 TINDAKAN CYCLO TERMINAL 2.910.000 281 TRABEKULEKTOMY 2.910.000 282 EKSISI PTERIGIUM 2.910.000 283 RESUSITASI SC 2.910.000 284 RESUSITASI PARTUS VE 2.910.000 285 REPAIR RUPTUR PAC PE 2.910.000 286 BRATRAN SKAWAL 2.910.000 287 TINDAKAN CYTO C700 2.910.000 288 EKSISI PENGIUN + FLAP KAYUNGHU 2.910.000 289 ECAF 2.910.000 290 OPERASI CAESAR PLUS MOW 3.500.000 291 EKSISI KISTA DUKTUS THYROGLOSUS 4.001.300 292 LAPARATOMY DAN APENDIKTOMY (PERFORASI) 4.001.300 293 LAPARATOMY PADA PERFORASI USUS PADA ANAK 4.001.300 294 LAPARATOMY PADA TRAUMA ABDOMENT 4.001.300 295 SCROTOPLASTY PADA HYPOPADIA 4.001.300 296 SPLENECTOMY PADA TRAUMA 4.001.300 297 ESOVAGEAL REPLACEMEN PROSEDURE 4.001.300 298 FUNDOPLIKASI GASTER 4.001.300 299 PYLOROMIOTOMY 4.001.300 300 APPENDIKTOMY PERPORATA 4.001.300 301 HERNIOTOMY 4.001.300 302 EKPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS 4.001.300 303 LAPARATOMY EKSPLORASI 4.001.300 304 LAPARATOMY VC 4.001.300 305 RESEKSI ANASTOMOSIS 4.001.300 306 TRANSEKSI ESOFAGUS 4.001.300 307 HERNIOTOMY BILATERAL 4.001.300 308 KOLESISTEKTOMY 4.001.300 309 ADHESIOLISIS PERLEKATAN TUBA 4.001.300 310 OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM LENGKAP 4.001.300 311 REPAIR FISTEL 4.001.300 312 TINDAKAN PADA KOLPODEKSIS 4.001.300 313 HISTEREKTOMI TRANS VAGINAL 4.001.300 314 ENUKLEAS/ EVISERASI + DFG (DERMATOGRAF) 4.001.300 315 PHACOE MULSIFIKASI 4.001.300 316 PTOSIS 4.001.300 317 EKSISI KISTA KASUS TIROGLOSUS 4.001.300 318 SEGMENT TEKTOMY 4.001.300 319 DISEKSI KELENJAR INGUINAL 4.001.300 320 MASTEKTOMY SIMPLEK 4.001.300 321 JARI. VARIOUS LESIONS. RAY AMPUTASI (SINGLE) 4.001.300 322 JARI. VARIOUS LESIONS. AMPUTASI (MULTIPLE) 4.001.300 323 JARI. POLYDACTYLY. AMPUTASI WITH REKONSTRUKSI 4.001.300 324 SENDI (WRIST). VARIOUS LESIONS. ARTHRODESIS 4.001.300 325 JARI. MACRODACTYLY. DEBULKING 4.001.300 326 NERVE (EKSTREMITAS ATAS). ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER). DECOMPRESSION(UNILATERAL) 4.001.300 327 NERVE (EKSTREMITAS ATAS). ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION(BILATERAL) 4.001.300 328 NERVE (EKSTREMITAS ATAS). ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION WITH NERVE TRANSPORTATION/ENDONEUROLYSIS 4.001.300 329 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). TENOSYNOVITIS (MULTIPLE). DRAINAGE 4.001.300 330 TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS). TENOSYNOVITIS (SINGLE). DRAINAGE 4.001.300 331 ELBOW (MEDICAL EPICONDYLE). FRACTURE. EXCISION BONY FRAGMENT 4.001.300 332 JARI. TUMORS. EXCISION WITH DISSECTION OF NEUROVASCULAR BUNDLE 4.001.300 333 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. DEFECT (DEEP) STAGED DISTANT FLAP (DIVISION) 4.001.300 334 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. DEFECT (SINGLE DIGIT). FREE FULL THICKNESS GRAFT 4.001.300 335 NERVE DEFECT. PERIPHERAL GRAFT 4.001.300 336 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY. TENDON GRAFT 4.001.300 337 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS). DEFECT GRAFTING (SINGLE) 4.001.300 338 JARI. RING CONSTRICTION (SINGLE). KOREKSI 4.001.300 339 THUMB. DEFORMITAS. KOREKSI 4.001.300 340 JARI. RING CONSTRICTION (MULTIPLE). KOREKSI 4.001.300 341 JARI. SWAN NECK/ BOUTONNIERE DEFORMITY (SINGLE). KOREKSI 4.001.300 342 JARI. DEFORMITAS. KOREKSI 4.001.300 343 JARI. SYNDACTYLY (SINGLE) KOREKSI 4.001.300 344 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. DEFECT (MULTIPLE DIGITS) STAGED LOCAL FLAP (DIVISION) 4.001.300 345 CARPUS. FRACTURE/DISLOCATION. REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA 4.001.300 346 JARI. FRACTURE/DISLOCATION. REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA (MULTIPLE) 4.001.300 347 JARI. CLOSED FRACTURE/ DISLOCATION. REDUKSI TERBUKA DAN FIXATION (SINGLE) 4.001.300 348 NERVE (EKSTREMITAS ATAS). GUYON'S TUNNEL SYNDROME. RELEASE (UNILATERAL) 4.001.300 349 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). DE QUERVAIN'S (UNILATERAL). RELEASE 4.001.300 350 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). TRIGGER FINGER (MULTIPLE). RELEASE 4.001.300 351 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). DE QUERVAIN'S (BILATERAL). RELEASE 4.001.300 352 JARI. SYNDACTYLY (MULTIPLE) 4.001.300 353 ELBOW. TENNIS ELBOW. RELEASE 4.001.300 354 JARI. DEFORMITY. INSTRINSIC MUSCLE RELEASE 4.001.300 355 TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS). TRIGGER FINGER (SINGLE) RELEASE 4.001.300 356 TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). DE QUERVAIN'S (BILATERAL). RELEASE 4.001.300 357 JARI. FOREIGN BODY (SUPERFICIAL). REMOVAL WITH MOBILIZATION OF NEUROVASCULAR BUNDLE 4.001.300 358 TENDON-EXTENSOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY. REPAIR (SINGLE) 4.001.300 359 TENDON-EXTENSOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY. REPAIR (MULTIPLE) 4.001.300 360 NAIL BED. LACERATION. REPAIR (SINGLE) 4.001.300 361 ARTERY. LARGE. INJURY. REPAIR WITH GRAFTING 4.001.300 362 NERVE DIGITAL. INJURY. PRIMARY REPAIR 4.001.300 363 KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. LACERATION ( SUPERFICIAL ) OF MORE THAN 7 CM.REPAIR 4.001.300 364 NAIL BED. LACERATION. REPAIR (MULTIPLE) 4.001.300 365 NERVE VARIOUS LESIONS. PRIMARY/ SECONDARY SUTURE 4.001.300 366 SENDI (JARI). VARIOUS LESIONS. REPLACEMENT ARTHROPLASTY 4.001.300 367 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) ADHESION. TENOLYSIS (SINGLE) 4.001.300 368 TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS). ADHESION. TENOLYSIS (MULTIPLE) 4.001.300 369 TENDON (EKSTREMITAS ATAS) . CONTRACTURE. TENOTOMY 4.001.300 370 JARI. TRAUMA. TERMINALISATION (SINGLE) 4.001.300 371 JARI. TRAUMA. TERMINALISATION (MULTIPLE) 4.001.300 372 NERVE ULNAR. ENTRAPMENT. TRANSPOSITION 4.001.300 373 FACET BLOCK MULTILEVEL 4.001.300 374 FACET BLOCK (1 LEVEL) 4.001.300 375 FORAMINAL BLOCK MULTILEVEL 4.001.300 376 FORAMINAL BLOCK (1 LEVEL) 4.001.300 377 MANIPULATION & REDUCTION OF SIMPLE FRACTURE AND DISLOCATION WITH GENERAL ANAESTHESIA 4.001.300 378 BIOPSY VERTEBRA (1 LEVEL) 4.001.300 379 REMOVAL OF SPINAL IMPLANTS (PLATE. NAIL. SCREW) 4.001.300 380 ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT KNEE 4.001.300 381 ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC SHOULDER 4.001.300 382 ARTHROSCOPY REMOVE LOOSE BODY 4.001.300 383 ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT SHOULDER 4.001.300 384 ARTHROSCOPY REMOVE LOOSE BODY SHOULDER 4.001.300 385 ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC 4.001.300 386 SYNOVECTOMY 4.001.300 387 ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION 4.001.300 388 POSTERIOR CRUCIATE LIGAMNET RECONSTRUCTION 4.001.300 389 LATERAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION 4.001.300 390 MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION 4.001.300 391 RAY AMPUTATION JARI 4.001.300 392 LIMB ABLATION: ABOVE/BELOW KNEE AMPUTATION SOFT TISSUE TUMOR/SARCOMA 4.001.300 393 LIMB ABLATION : ABOVE /BELOW KNEE AMPUTATION BONE TUMOR 4.001.300 394 TOTAL PATELLECTOMY DAN REKONSTRUKSI 4.001.300 395 BONY BRIDGE RELEASE PADA KASUS TARSAL COALITION 4.001.300 396 KOREKSI CURLY TOE 4.001.300 397 KOREKSI OVERRIDING TOE POLIDACTYLY 4.001.300 398 KOREKSI SYNDACTYLY KAKI 4.001.300 399 SKIN GRAFT 4.001.300 400 OPEN ACHILLES TENDON LENGTHENING 4.001.300 401 FIKSASI CANNULATED SCREW PADA SCFE 4.001.300 402 SOFT TISSUE RELEASE PADA KELAINAN CEREBRAL PALSY. ARTHROGRYPOSIS. SPINA BIFIDA.TORTICOLLIS 4.001.300 403 POSTEROMEDIAL SOFT TISSUE RELEASE CTEV 4.001.300 404 SOFT TISSUE RELEASE DAN ENHANCEMENT PADA KASUS HABITUAL DISLOKASI LUTUT PADA ANAK 4.001.300 405 REPOSISI TERTUTUP DAN PERCUTANEOUS PINNING PADA FRAKTUR SEPUTAR SENDI SIKU PD ANAK 4.001.300 406 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA FRAKTUR TULANG PANJANG PADA ANAK 4.001.300 407 TENDON TRANSFER EKSTREMITAS BAWAH PADA KASUS NEUROMUSKULAR ANAK 4.001.300 408 INSTABILITY JOINT INFECTION 4.001.300 409 ANGKAT PEN / SCREW 4.001.300 410 ARTHOPLASTY SENDI (JARI). VARIOUS LESIONS 4.001.300 411 ARTHOPLASTY SENDI 4.001.300 412 BIOPSI NERVE. VARIOS LESIONS 4.001.300 413 BONY BRIDGE RELEASE PADA KASUS TARSAL COALITION 4.001.300 414 CAPSULECTOMY / CAPSULOTOMY SENDI (JARI. KONTRAKTUR) 4.001.300 415 CURRATAGE + BONEGRAFT TUMOR JINAK TULANG 4.001.300 416 DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA 4.001.300 417 DEBRIDEMENT. NEKRTOMI DAN SAUCEREZATION PADA CHRONIC OSTEOMYELITIS 4.001.300 418 DEBULKING JARI (MACRODACTYLY) 4.001.300 419 DEFECT GRAFTING (SINGLE ) TENDON – FLEXOR (EXTERMITAS ATAS) 4.001.300 420 DECOMPRESI (UNILATERAL / BILATERAL) EXTERMITAS ATAS 4.001.300 421 DRAINAGE TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS). TENOSYNOVITIS (SINGLE / MULTIPLE) 4.001.300 422 EXCISI + DISEKSI OF NEUROVASCULAR BUNDLE (JARI . TUMORS) 4.001.300 423 EXCISI BONY FRAGMENT. ELBOW (MEDICAL EPICONDYLE). FRAKTUR 4.001.300 424 EXCISI JARI. JARINGAN LUNAK TUMOR / WART/ COM/ NAEVUS 4.001.300 425 EXCISI TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS) DAN JARINGAN SUB CUTIS GANGLION / VILLO NODULAR SYNOVITIS 4.001.300 426 FIKSASI CANNUALTED SCREW PADA SCFE 4.001.300 427 FREE FULL THICKNESS GRAFT KULIT DAN JARINGAN SUBCUTIS. DEFECT (SINGLE DIGIT) 4.001.300 428 GRAFT NERVE DEFECT / PERIPHERAL / TENDON FLEXOR (EXTERMITAS ) INJURY 4.001.300 429 KOREKSI SYNDACTYLY KAKI 4.001.300 430 KOREKSI CURLY TOE 4.001.300 431 OPEN BIOPSY BONE TUMOR 4.001.300 432 OPEN KNEE DEBRIDEMENT 4.001.300 433 RELEASE (BILTERAL WITH ENDONEUROLYIS) NERVE (EXTERMITAS ATAS) 4.001.300 434 RELEASE (UNILATERAL) NERVE (EXTERMITAS ATAS). GUYONS TUNNEL SYNDROME 4.001.300 435 JARI . DEFORMITIS 4.001.300 436 AMPUTASI TRASMEDULAR 4.001.300 437 BIOPSI VERTEBRA ( SATU LEVEL ) 4.001.300 438 RELEASE JARI DEFORMITI. INSTRINSICT MUSCLE 4.001.300 439 RELEASE COMPARTEMNT OTOT 4.001.300 440 RELEASE TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS) 4.001.300 441 RELOKASI JARI DEFORMITY. INSTTRINSICT MUCLE EXTENSOR 4.001.300 442 REMOVAL SENDI (ETERMITAS ATAS) RUSH RODS/ WIRES/ SCREW 4.001.300 443 REPAIR SUTURE NERVE VARIOUS LESSION 4.001.300 444 REPOSISI TERTUTUP DAN PERCUTANEOUS PINNING PADA FRAKTUR SEPUTAR SENDI SIKU PADA ANAK. 4.001.300 445 REPOSISI TERTUTUP ARTHROGRAM. DAN HEMISPICA PADA DDH 4.001.300 446 TENOLYSIS (MULTIPLE) TENDON- STRESSOR (EXTERMITAS ATAS) 4.001.300 447 TENOTOMY TENDON (EXTERMITAS ATAS). CONTRACTURE 4.001.300 448 TERMINALISTRION JARI TRAUMA 4.001.300 449 TRANSPOSISI NERVE ULNAR. ENTRAPMENT 4.001.300 450 OSTEOTOMY DISCOGRAF ( 1 LEVEL/MULTILEVEL) 4.001.300 451 FASEBLOCK ( 1 LEVEL/ MULTILEVEL ) 4.001.300 452 FORAMINAL BLOCK ( 1 LEVEL/MULTILEVEL ) 4.001.300 453 INTRADISKAL ELEKTROTERMIK TERAPI (IDET) MULTILEVEL 4.001.300 454 MULTIPLE FRAKTUR TULANG PANJANG – MIPO/ORIF DAN REMOVAL IMPLAN LEBIH DARI 1 4.001.300 455 LIMSALVAGE SURGERY 4.001.300 456 OPERASI REKONTRUKSI IBU JARI KAKI PADA HALUX VAGUS 4.001.300 457 ORIF FRAKTUR PELVIC SIMPLE 4.001.300 458 OSTEOMILIS 4.001.300 459 REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA JARI CARPUS. FRAKTUR/DISLOKATION 4.001.300 460 REKONTRUKSI JARI DEFEK/ KONTRAKTUR ( SINNGLE/MULTIPLE) 4.001.300 461 REKONTRUKSI STABILITY JOINT INFECTION 4.001.300 462 REPAIR TENDON – EKTENSOR (EKTEMITAS ATAS) /NAILBED/NERVE DIGITAL 4.001.300 463 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA PADA KASUS FRAKTUR SALTER BARIS III-IV 4.001.300 464 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA FRAKTUR TULANG PANJANG PADA ANAK 4.001.300 465 REPOSOS TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA KASUS FRAKTUR INTRA ARTIKULAR PADA ANAK 4.001.300 466 TENDON TRANSFER EKTREMITAS BAWAH PADA KASUS NEUROMUSKULER ANAK 4.001.300 467 TRANSFER JARI. DEVORMITY. INTRINSIP MUSCLE 4.001.300 468 DEKOMPRESI SARAF 4.001.300 469 EMG / EVOKED UNTUK INTRA OPERATIF MONITORING (IOM) 4.001.300 470 EKTERPATIE TUMOR JINAK SINONASAL. ORALCAVITY 4.001.300 471 TRACHEOSTOMY DENGAN PENYULIT 4.001.300 472 BSEF/FFSS 3 : MINI + FRONTAL SFENOID 4.001.300 473 BSEF/FESS 4 : MINI+MAKSILA/ETMOID + FRONTAL/STENOID 4.001.300 474 BSEF/FESS LANJUT : EKTERPASI TUMOR. PENUTUPAN DEFEK INTRA KRANIAL 4.001.300 475 EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING 4.001.300 476 FUNGSIONAL ENDOSKOPY SINUS SURGERY ( FESS ) 4.001.300 477 KANALOPLASTY/PENGANGKATAN MASSA TULANG 4.001.300 478 LARINGEKTOMY 4.001.300 479 MASTOIDEKTOMY RADIKAL 4.001.300 480 RADICAL NECK DISECCTION 4.001.300 481 TIMPANO PLASTY 4.001.300 482 EKSPLORASI ARTERI 4.001.300 483 SPLENEKTOMY 4.001.300 484 URETREKTOMY 4.001.300 485 AV SHUNT CUBITI 4.001.300 486 AV SHUNT RADIAL (BRECIA-CIMINO) 4.001.300 487 DEBRIDEMENT DAN TUTUP DEFEK PADA GANGGREN DIABAETIK 4.001.300 488 EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMPEDEMA DAN REDUKSI MASA 4.001.300 489 GRAFTING PADA ARTERIAL INSUFISIENSI 4.001.300 490 OPERASI VASKULER YANG MEMERLUKAN TEKNIK OPERASI KHUSUS 4.001.300 491 SIMPATEKTOMI 4.001.300 492 SKLEROTERAPI DENGAN ANESTESI 4.001.300 493 AV SHUNT CUBITI 4.001.300 494 AV SHUNT RADIAL (BRECIA-CIMINO) 4.001.300 495 DEBRIDEMENT DAN TUTUP DEFEK PADA GANGGREN DIABAETIK 4.001.300 496 EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMPEDEMA DAN REDUKSI MASA 4.001.300 497 GRAFTING PADA ARTERIAL INSUFISIENSI 4.001.300 498 OPERASI VASKULER YANG MEMERLUKAN TEKNIK OPERASI KHUSUS 4.001.300 499 SIMPATEKTOMI 4.001.300 500 SKLEROTERAPI DENGAN ANESTESI 4.001.300 501 ALVEOLAR BONE GRAFT 4.001.300 502 CROSSLEG TAB 4.001.300 503 FRAKTUR TULANG WAJAH MULTIPLE ATAU SEGEMNTAL 4.001.300 504 LABIOPLASTY BILATERAL 4.001.300 505 LEFORT ADVANCEMENT/SET BACK MAKSILEKTOMY 4.001.300 506 CISTOYEYUNOSTOMY 6.062.500 507 EKSISI TERATOMA OVARIUM 6.062.500 508 NEFREKTOMI PARSIAL 6.062.500 509 LIGASI VE ( VARISES ESOVAGUS ) 6.062.500 510 OPERASI MEGA KOLON ( HISPRUNG ) 6.062.500 511 LAPARASKOPY OPERATIF 6.062.500 512 DCR + SILIKON TUBE 6.062.500 513 EKSENTERASI 6.062.500 514 ORBOTOTOMY LATERAL 6.062.500 515 REKONTRUKSI KELOPAK MATA BERAT 6.062.500 516 REKONTRUKSI SOKET BERAT 6.062.500 517 SCHLERAL BUCKEL + CRYO + C3F8 6.062.500 518 STRABISMUS 3 -4 OTOT 6.062.500 519 SINDROMA BLEPAROFIMOSIS 6.062.500 520 TERABEKULEKTOMY 6.062.500 521 EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA 6.062.500 522 HEMIGLOSEKTOMY + RND 6.062.500 523 MANDIBULEKTOMY PARSIALIS DENGAN REKONTRUKSI 6.062.500 524 MASTEKTOMI RADIKAL 6.062.500 525 OPERASI KOMANDO 6.062.500 526 PAROTIDEKETOMY 6.062.500 527 REKONTRUKSI MAYOR 6.062.500 528 THUMB. PARALYSIS. OPPONENS PLASTY 6.062.500 529 JARI. DEFORMITIES. OSTEOTOMY 6.062.500 530 TENDON (EKSTREMITAS ATAS). BOWSTRINGING/ENTRAPMENT. PULLEY REKONSTRUKSI 6.062.500 531 JARI. DEFORMITIES. MAJOR RECONSTRUCTION PROCEDURE 6.062.500 532 JARI. DEFECT/CONTRACTURE (SINGLE) REKONSTRUKSI 6.062.500 533 JARI. DEFECT/CONTRACTURE (MULTIPLE) REKONSTRUKSI 6.062.500 534 CARPUS. DELAYED/NON UNION. REKONSTRUKSI 6.062.500 535 NERVE (EKSTREMITAS ATAS). GUYON'S TUNNEL SYNDROME. RELEASE (BILATERAL WITH ENDONEUROLYSIS) 6.062.500 536 NERVE-DIGITAL. INJURY. MICROSURGICAL REPAIR (MULTIPLE) 6.062.500 537 NERVE DIGITAL. INJURY. MICROSURGICAL (SINGLE) 6.062.500 538 NERVE (EKSTREMITAS ATAS). MAJOR. INJURY. MICROSURGICAL. REPAIR (SINGLE) 6.062.500 539 JARI. DEFORMITY. INTRINSIC MUSCLE TRANSFER 6.062.500 540 DISCOGRAPH (1 LEVEL) 6.062.500 541 DISCOGRAPH MULTILEVEL 6.062.500 542 ROTATOR CUFF REPAIR BY ARTHROSCOPY 6.062.500 543 ARTHROSCOPY MENISCUS REPAIR 6.062.500 544 SHOULDER HEMIARTHROPLASTY 6.062.500 545 RECURRENT SHOULDER DISLOCATION REPAIR TUBS AND AMBRI 6.062.500 546 MARGINAL MARGINE EXCISION SOFT TISSUE TUMOR 6.062.500 547 WIDE EXCISION SOFT TISUE SARCOMA/ 6.062.500 548 LIMB SALVAGE SURGERY TAHAP 1 6.062.500 549 LIMB SALVAGE SURGERY TAHAP 2 6.062.500 550 LIMB SALVAGE SURGERY : RESEKSI DAN REKONSTRUKSI DENGAN FIBULAR TRANSFER / HEMIARTROPLASTY 6.062.500 551 LIMB SALVAGE SURGERY : TUMOR RESECTION ONLY 6.062.500 552 LIMB SALVAGE SURGERY : SCAPULAR RECONSTRUCTION 6.062.500 553 LIMB SALVAGE SURGERY : DAN REKONSTRUKSI DENGAN ARTRODESIS ORIF : MBD 6.062.500 554 ARTHRODESIS SENDI ( PANGGUL . WRIST. ANKLE . TRIPLE ARTHRODESIS ) 6.062.500 555 JARI/DIGIT. STUMP. REVISION 6.062.500 556 JARI. SCAR. REVISION OSTEOTOMY 6.062.500 557 FRAKTUR COLLUM FEMUR PADA ORANG TUA 6.062.500 558 FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR PADA ORANG TUA 6.062.500 559 FRACTURE ARTIKULER - > MIPO/ ORIF ARTIKULER (ALAT MEDIK KHUSUS) 6.062.500 560 RAKTUR COLLUM FEMUR PADA ANAK MUDA (<60) 6.062.500 561 FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR PADA ANAK MUDA (<60) 6.062.500 562 FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR PADA ORANG TUA (>60) 6.062.500 563 FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR PADA ANAK MUDA (<60) 6.062.500 564 FRAKTUR NECK HUMERUS PADA ORANG TUA (>60) 6.062.500 565 HIP JOINT DISARTICULATION 6.062.500 566 REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA KASUS FRAKTUR INTRA ARTIKULAR PADA ANAK 6.062.500 567 REPOSISI TERBUKA & FIKSASI INTERNA PADA FRAKTUR SALTER HARRIS III- IV 6.062.500 568 OPERASI REKONSTRUKSI IBU JARI KAKI PADA HALLUX VALGUS 6.062.500 569 NON UNION = BONE GRAFT 6.062.500 570 JOINT STIFFNESS - LIBERATION 6.062.500 571 MULTIPLE FRACTURE TULANG PANJANG-MIPO/ORIF & REMOVAL IMPLANT > 1 6.062.500 572 FRAKTUR TULANG PANJANG - MIPO/ORIF & IMPLAT REMOVAL (LONG BONE) 6.062.500 573 OPEN FRAKTUR SHAFT TIBIA GRADE 3 6.062.500 574 OPEN FRAKTUR SHAFT FEMUR GRADE 3 6.062.500 575 OPEN FRAKTUR SHAFT RADIUS GRADE 3 6.062.500 576 OPEN FRAKTUR SHAFT ULNA GRADE 3 6.062.500 577 OPEN FRAKTUR SHAFT HUMERUS GRADE 3 6.062.500 578 OSTEOMYELITIS 6.062.500 579 CLOSED FRAKTUR SHAFT TIBIA 6.062.500 580 CLOSED FRAKTUR DISTAL TIBIA 6.062.500 581 CLOSED FRAKTUR SHAFT FEMUR 6.062.500 582 CLOSED FRAKTUR SHAFT RADIUS 6.062.500 583 CLOSED FRAKTUR SHAFT ULNA 6.062.500 584 CLOSED FRAKTUR SHAFT HUMERUS 6.062.500 585 OPEN FRAKTUR SHAFT TIBIA GRADE 1 DAN 2 6.062.500 586 OPEN FRAKTUR SHAFT FEMUR GRADE 1 DAN 2 6.062.500 587 OPEN FRAKTUR SHAFT RADIUS GRADE 1 DAN 2 6.062.500 588 OPEN FRAKTUR SHAFT ULNA GRADE 1 DAN 2 6.062.500 589 OPEN FRAKTUR SHAFT HUMERUS GRADE 1 DAN 2 6.062.500 590 FRAKTUR GALLEAZZI 6.062.500 591 FRAKTUR MONTEGGIA 6.062.500 592 FAKTUR NECK HUMERUS PADA ANAK MUDA (<60) 6.062.500 593 FREE FLAP 6.062.500 594 REPAIR FRAKTUR PENIS 6.062.500 595 REPOSISI/FIKSASI FR.MAXILLA DAN MANDIBULA 6.062.500 596 REPOSISI/FIKSASI FR.NASO ORBITA EDMOE(NOE) 6.062.500 597 VENTRICULOSTOMY / VE DRAINAGE 6.062.500 598 MASTOIDEKTOMY RADIKAL DENGAN PENYULIT 6.062.500 599 REKONTRUKSI FRAKTUR MUKA DENGAN PLATE SCREW THT 6.062.500 600 REKONTRUKSI MANDIBULA THT 6.062.500 601 RINOPLASTY DENGAN AUGMENTASI TULANG RAWAN THT 6.062.500 602 RINOTOMY LATERALIS 6.062.500 603 SEPTORINIPLASTY THT 6.062.500 604 STAPEDEKTOMY 6.062.500 605 TEMPORAL BONE RESECTION 6.062.500 606 ADRENALEKTOMY ( ABDOMINOTORAKAL ) 6.062.500 607 BLADDER NECK REKONSTRUKSI 6.062.500 608 DIVERTIKULEKTOMI BULI 6.062.500 609 EKSTROFI BULI REKONSTRUKSI 6.062.500 610 EKSPLORASI TESTIS MIKRO SURGERY 6.062.500 611 EXTENDED PYELOLITHOTOMY 6.062.500 612 JOHANSON II 6.062.500 613 KOREKSI PRIAPISMUS 6.062.500 614 LITHOLAPAKSI 6.062.500 615 MIKROSURGERY LIGASI VENA SPREMATIKA 6.062.500 616 NEFREKTOMI DONOR TRANSPLANT 6.062.500 617 NEFREKTOMI PARTIAL 6.062.500 618 NEFRO URETEREKTOMI 6.062.500 619 OPERASI TRAUMA GINJAL 6.062.500 620 OPERASI URAKHUS / RESEKSI URAKHUS 6.062.500 621 PERKUTANEOUS NEPHROLITHOSTRIPSY ( PCNL ) 6.062.500 622 PIELOPLASTI PER LAPARASKOPI 6.062.500 623 REIMOPLANTASI URETER UNILATERAL / URETONEOSISTOSTOMI 6.062.500 624 LUMBAL SIMPATEKTOMI BILATERAL 6.062.500 625 LUMBAL SIMPATEKTOMI UNILATERAL 6.062.500 626 OPERASI AAURISMA AORTA 6.062.500 627 OPERASI ARTRI CAROTIS 6.062.500 628 OPERASI ARTERI RENALIS STENOSIS 6.062.500 629 OPERASI SHUNTING RANTING FEMORALIS 6.062.500 630 OPERASI SHUNTING POPLITEA / TIBIALIS 6.062.500 631 OPERASI SHUNTING SPLENORENAL 6.062.500 632 PASANG AKSES PORT CELSITE 6.062.500 633 SIMPATEKTOMI PER LAPAROSKOPI / THORAKOSKOPI UNILATERAL 6.062.500 634 STRIPPING VARISES 1 TUNGKAI DENGAN FLEBEKTOMI 6.062.500 635 STRIPPING VARISES 1 TUNGGKAI .DEBRIDEMENT LIGASI VENA PERFORANTE / PENYULIT 6.062.500 636 STRIPPING VARISES 2 TUNGKAI DENGAN MULTIPLE FLEBEKTOMI 6.062.500 637 TROMBEKTOMI DENGAN ATAU TANPA DEBRIDEMENT 6.062.500 638 UTOTRIPSI BATU BULI 6.062.500 639 URS 6.062.500 640 LITOTRIPSI BATU URETER 6.062.500 641 INSERSI DJ STENT 6.062.500 642 RELEASE ADHESI URETER 6.062.500 643 INSERSI URETER KATETER 6.062.500 644 TURBT 6.062.500 645 TURP 6.062.500 646 BNI 6.062.500 647 URETROTOMI INTERNA 6.062.500 648 DIVERTIKULECTOMY TRANS URETRA 6.062.500 649 SISTOSKOPI 6.062.500 650 REMOVAL BLOD CLOT 6.062.500 651 MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY 6.062.500 652 URETROLITOTOMY 6.062.500 653 URELITOTOMY PROKSIMAL 6.062.500 654 URETEROSTOMY 6.062.500 655 ANASTOMOSIS END TO END URETER 6.062.500 656 DE ROOVING / AN ROOVING KISTA 6.062.500 657 DIVERTICULUM URETRA 6.062.500 658 EKSISI WEBBED PENIS 6.062.500 659 FISTULEKTOMI / REPAIR FISTEL URTRA 6.062.500 660 JOHANSON 6.062.500 661 JOHANSON 1 6.062.500 662 LAPARATOMY EKSPLORASI 6.062.500 663 MMK / SLING URETRA 6.062.500 664 NEFROPLEKSI / RENOPLEKSI 6.062.500 665 NEFROSTOMY TERBUKA / PERMANEN 6.062.500 666 OPERASI REPAIR BULI TRAUMA 6.062.500 667 ORCHIDEKTOMI EKSTENDED 6.062.500 668 ORCHIDECTOMY LIGASI TINGGI 6.062.500 669 ORCHIDOPEKSI ( TORSIO TESTIS ) 6.062.500 670 PENEKTOMY PARSIAL 6.062.500 671 PYELOLITOTOMY 6.062.500 672 PROSTATEKTOMY RETRO PUBIK 6.062.500 673 PROSTATEKTOMY TERBUKA 6.062.500 674 PROSTETEKTOMY TERBUKA DAN SEKSIO ALTA 6.062.500 675 REPAIR FISTEL FESIKO KUTAN 6.062.500 676 SEKROTOPLASTY 6.062.500 677 AUGMENTASI BULI 6.062.500 678 DISEKSI KELENJAR GETAH BENING INGUINAL 6.062.500 679 EKSISI CHORDAE / CHORDEKTOMY 6.062.500 680 EKSISI FIBROMA / REKONSTRUKSI PENIS 6.062.500 681 EKSISI PLAQUE ( PEYRONIE DISEASE ) 6.062.500 682 EPISPADIA 6.062.500 683 HIPOSPADIA SUB KORONAL 6.062.500 684 HORSESHOE KIDNEY KOREKSI 6.062.500 685 INSISI POSTERIOR URETHRAL VALVE 6.062.500 686 LINFADENEKTOMI ILEOINGUINAL 6.062.500 687 LITHOTRIPSI 6.062.500 688 NEFROSTOMY PER KUTAN / TEMPOREL 6.062.500 689 NEFROSTOMI PERKUTAN 6.062.500 690 NEOBLADDER 6.062.500 691 OPERASI ILEAL CONDUIT ( BRICKER ) 6.062.500 692 OPERASI SISTOKEL 6.062.500 693 ORKHIDOPEKSI ( UDT ) 6.062.500 694 PENEKTOMI TOTAL / AMPUTASI PENIS 6.062.500 695 PRIMAY ENDOSKOPIC REALIGNMENT (PER ) 6.062.500 696 PYELOKALIKOTOMY 6.062.500 697 PSOAS HITCH / BOARIFLAP 6.062.500 698 PUNGSI DAN SKLEROSING KISTA GINJAL 6.062.500 699 RAILROADING RUPTUR URETRA 6.062.500 700 REKONTRUKSI RENOVASKULER 6.062.500 701 REPAIR FISTEL ENTERO VESIKA 6.062.500 702 REPAIR FISTEL VESIKOREKTAL 6.062.500 703 REPAIR FISTEL VESIKO VAGINA 6.062.500 704 RESEKSI – ASTOMOSIS URETRA 6.062.500 705 SISTEKTOMI PARSIAL / SISTOPLASTI REDUKSI 6.062.500 706 SISTEKTOMI PER LAPARSKOPI 6.062.500 707 SISTEKTOMI TOTAL / RADIKAL 6.062.500 708 TAILORING URETER 6.062.500 709 TRANSURETERO – URETEROSTOMY 6.062.500 710 TRANS URETHRAL RESECTION ( TUR ) PROSTAT 6.062.500 711 TRANS URETHRAL RESECTION ( TUR ) TUMOR BULI – BULI 6.062.500 712 URETEROKUTANEOSTOMI 6.062.500 713 DUODENODUDENOSTOMY / DUODENOYEYENOSTOMY 8.875.500 714 EKSISI HEMANGIOMA BESAR / MULTIPLE 8.875.500 715 EKSISI HIGROMACOLI / AKSILA PADA NEONATUS 8.875.500 716 EKSISIS KISTA DUKTUS COLEDOKUS 8.875.500 717 EKSISI NEUROBLASTOMA 8.875.500 718 EKSISI TERATOMA RETROPERITONIAL 8.875.500 719 EKSISI TERATOMA SAKRO KOKSIGEAL 8.875.500 720 ENDOSKOPI TERAPETIK 8.875.500 721 ESOVAGOMATOMY ( OPERASI HELER ) 8.875.500 722 GINEKOPLASTY ( KLITOROPLASTY . VAGINOPLASTY) 8.875.500 723 HERNIOTOMY + LAPARATOMY + RESEKSI USUS 8.875.500 724 HYGROMA COLI / LIMPANGIOMA BESAR 8.875.500 725 LADDS PROSEDUR PADA MAL ROTASI 8.875.500 726 LAPARASKOPI KOMPLEK 8.875.500 727 LAPARASKOPI SIMPEL 8.875.500 728 LAPARATOMI + RESEKSI USUS PADA NEONATUS 8.875.500 729 LAPARATOMY + MILKING / RESEKSI ( INVAGINASI ) 8.875.500 730 LAPARATOMI + RESEKSI USUS PADA ANAK 8.875.500 731 LAPARATOMI PEROTONITIDA PADA NEONATUS 8.875.500 732 NEFROURETREKTOMY TUMOR WILMS 8.875.500 733 OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI ( HERNIA INKARSERATA ) 8.875.500 734 OSTERIO SAGITAL ANUREKTOPLASTY (PSARP ) 8.875.500 735 OSTERIO SAGITAL ANOREKTO VAGINO URETRO PLASTY ( PASRVUP ) 8.875.500 736 PASRP + ALDOMINO PERINEAL ( LAPARATAOMY ) 8.875.500 737 PULL THROUGH ( SOAVE DUAMEL. SUEWNSOON ) 8.875.500 738 PYELOPLASTY 8.875.500 739 REPAIR BLADDER / KLOAKA EKSTROPI 8.875.500 740 REIMPLANTASI URETER PADA VESIKOURETRAL REFLUK 8.875.500 741 REPAIR DEFFEK OMPALOKELE / GASTROSKISIS 8.875.500 742 REPAIR FISTULA RETRO VAGINAL 8.875.500 743 REPAIR HERNIA DIAGFRAGMA / PLIKASI 8.875.500 744 RESEKSI GASTER 8.875.500 745 SCROTOPLASTY + KORDEKSTOMY PADA HYPOSPADIA 8.875.500 746 SPLENEKTOMY ( TALASEMIA . HIPER SPLENISME ) 8.875.500 747 TORAKOTOMY + ANASTOMOSIS ESOFAGUS PADA ATRESIA ESOFAGUS 8.875.500 748 URETROPLASTY 8.875.500 749 APENDEKTOMY LAPARASKOPI 8.875.500 750 GASTREKTOMY ( BILROTH 1 DAN 2 ) 8.875.500 751 KOLEDOKO JUJUNOSTOMY 8.875.500 752 LAPARASKOPI KOLESTEKTOMY 8.875.500 753 MILES OPERATION 8.875.500 754 PANGKREATEKTOMY 8.875.500 755 RESEKSI ESOFAGUS + INTERPOSISI KOLON 8.875.500 756 RESEKSI HEPAR 8.875.500 757 EKSISI KISTA URACHUS 8.875.500 758 HISTEREKSTOMY RADIKAL 8.875.500 759 VULVEKTOMY 8.875.500 760 EKTERPASI TOMOR GANAS ADNEKSA + REKONTRUKSI 8.875.500 761 KERATOPLASTY 8.875.500 762 KOREKSI SINI BLEPARON BERAT 8.875.500 763 OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPEL 8.875.500 764 REKONTRUKSI ORBITA KONGENITAL 8.875.500 765 TREBEKULEKTOMI + ECCE/PAKUMULSIFIKASI 8.875.500 766 VITREKTOMY + ENDOLASER + SB + SILIKON OIL/GAS 8.875.500 767 DEBULKING 8.875.500 768 DISEKSI LEHER RADIKAL MODIFIKASI / FUNGSIONAL 8.875.500 769 EKSISI LUAS RADIKAL + REKONTRUKSI 8.875.500 770 GLOSEKTOMY TOTALIS 8.875.500 771 HEMIPELVEKTOMY 8.875.500 772 MAKSILEKTOMY TOTALIS 8.875.500 773 MANDUBULEKTOMY TOTALIS 8.875.500 774 PEMBEDAHAN FOREGUATER 8.875.500 775 AMPUTASI FOREQUARTER 8.875.500 776 AMPUTASI HIND QUARTER (HEMIPELVECTOMY) 8.875.500 777 ANTERIOR AND POSTERIOR SURGERY IN DEFORMITY WITH STABILIZATION / INSTRUMENTATION 8.875.500 778 ANTERIOR AND POSTERIOR SURGERY IN SPINAL DISEASE WITH STABILIZATION / INSTRUMENTATION 8.875.500 779 DECOMPRESION LAMINECTOMY +STABILIZATION 8.875.500 780 DECOMPRESION LAMINECTOMY TO HNP WITH STABILIZATION 8.875.500 781 DECOMPRESION LAMINECTOMY +FOR TUMOR AND SPINAL STENOSIS WITH STABILIZATION 8.875.500 782 GANTI SENDI (ARTHROPLASTY) TIDAK TERMASUK ALAT 8.875.500 783 KOREKSI SCOLIOSIS 8.875.500 784 KOREKSI SPONDYLITIS 8.875.500 785 MICROSURGERY 8.875.500 786 OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA 8.875.500 787 OPERASI FRAKTUR KOMPLEKS (ACETABULUM. TULANG BELAKANG. PELVIS) 8.875.500 788 RELEASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL 8.875.500 789 RELEASE CARPAL TUNNEL SYNDROME UNILATERAL 8.875.500 790 SPINAL OSTEOTOMY 8.875.500 791 SPINAL OSTEOTOMY FOR ANKYLOSSING SPONDYLITIS DENGAN FORWARD GAZE KURANG DARI 3 M 8.875.500 792 TOTAL DISC REPLACEMENT (MULTILEVEL) 8.875.500 793 OPEN DISCECTOMY (1 LEVEL)--> ALAT MEDIS KHUSUS 8.875.500 794 MICRO ENDOSCOPIC DISCECTOMY (1 LEVEL) 8.875.500 795 MICROSCOPIC DISCECTOMY (1 LEVEL) 8.875.500 796 OPEN DISCECTOMY MULTILEVEL 8.875.500 797 POSTEROLATERAL FUSION 8.875.500 798 ALAR TRANSVERSE FUSION 8.875.500 799 POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (PLIF) + POSTERIOR STABILISATION 8.875.500 800 POSTERIOR CERVICAL FUSION 8.875.500 801 ANTERIOR CERVICAL CORPECTOMY + FUSION (ACCF) 8.875.500 802 ANTERIOR CERVICAL DISCECTOMY + FUSION (ACDF) 8.875.500 803 REVISI TOTAL KNEE REPLACEMENT 8.875.500 804 REVISI TOTAL SHOULDER REPLACEMENT 8.875.500 805 TOTAL KNEE REPLACEMENT 8.875.500 806 TOTAL SHOULDER REPLACEMENT 8.875.500 807 DOUBLE OSTEOTOMY PELVIS PADA BLADDER EXTROPHY 8.875.500 808 ACETABULOPLASTY (SALTER INNOMINATE. PEMBERTON. DEGA) PADA KASUS PANGGUL 8.875.500 809 OPEN REDUCTION DISLOKASI PANGGUL TANPA ACETABULOPLASTY 8.875.500 810 OPEN REDUCTION DISLOKASI PANGGUL DENGAN ACETABULOPLASTY DAN FEMORAL OSTEOTOMY 8.875.500 811 BONY RECONSTRUCTION PADA EKSTREMITAS ATAS ANAK ( MISALNYA ; MALUNION FRAKTUR SUPRACONDYLAR. LATERAL CONDYLE) 8.875.500 812 BONY RECONSTRUCTION PADA EKSTREMITAS BAWAH ANAK ( MISALNYA ; CTEV. BLOUNT DISEASE. KELAINAN KONGENITAL. MALUNION FRAKTUR) 8.875.500 813 LIMB LENGTHENING ATAU OPERASI REKONSTRUKSI PADA ANAK YG MENGGUNAKAN ALAT KHUSUS 8.875.500 814 CLOSED FRACTURE PROKSIMAL TIBIA INVOLVE INTRAARTIKULAR 8.875.500 815 CLOSED FRACTURE SUPRACONDYLAR FEMUR 8.875.500 816 CLOSED FRACTURE INTERCONDYLAR FEMUR 8.875.500 817 LIMB LENGTH INEQUALITY - BONE LENGTHENING TRANSPORT 8.875.500 818 MANSIBULETOMY 8.875.500 819 OPERASI FRONTO-ORBITAL ADVANCEMENT PADA CRANIOSYINOSTOSIS 8.875.500 820 REKONTRUKSI TELINGA 8.875.500 821 REPAIR TENDON JARI 8.875.500 822 REPLANTASI 8.875.500 823 REPOSISI/FIKSASI FR.ORBITA 8.875.500 824 KOMPLICATED FUNGSIONAL NEUERO PERKUTANEUS KORDOTOMY 8.875.500 825 KOMPLICATED FUNGSIONAL NEURO PERKUTANEUS PARAVERTEB / BVISERAL BLOK 8.875.500 826 COMPLECETED FUNGSIONAL NEURO STEREO TAXY KOMPLEK 8.875.500 827 COMPLECETED FUNGSIONAL NEUERO SEDERHANA 8.875.500 828 DEKOMPRESI SARAF HATI 8.875.500 829 EKTERPASI TUMOR SKLAP / CRANIUM 8.875.500 830 KOREKSI FRAKTUR IMPRESIF 8.875.500 831 CRANIOTOMY / TREPANASI KONVENSIONAL 8.875.500 832 KRANIOTOMY + BEDAH MIKRO 8.875.500 833 CRANIOTOMY + ENDOSKOPI 8.875.500 834 LAMINEKTOMY KOMPLEK 8.875.500 835 LAMINEKTOMY SEDERHANA 8.875.500 836 NEUREKTOMY / NEUROLISE 8.875.500 837 OPERASI FUSI KORPUS VERTEBRA APRROACH ANTERIOR 8.875.500 838 OPERASI FUSI KORPUS VERTEBRA APRROACH POSTERIOR 8.875.500 839 OPERASI KONVESIONAL PLEXUS BRAHIALIS / LUMBALIS / SAKRALIS / KRANIALIS /SPINALIS PERIFER 8.875.500 840 OPERASI CRANIOPLASTY / KOREKSI FRAKTUR 8.875.500 841 OPERASI MIKROKRANIALIS / SPINALIS PERIFER 8.875.500 842 OPERASI MIKRO PLEKSUS BRAKHIALIS / LUMBALIS/SAKRALIS 8.875.500 843 OPERASI PEMASANGAN FIKSASI INTERNA PADA KASUS BEDAH SAFAF 8.875.500 844 OPERASI PEMASANGAN TRAKSI SERVIKAL DANM ATAU PEMASANGAN HALOVEST 8.875.500 845 OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH SERVIKAL 8.875.500 846 OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH KRANIOSPINAL 8.875.500 847 OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH TORAKOLUMBAL 8.875.500 848 REKONTRUKASI MENINGOKEL KRANIAL (ANTERIOR/POSTERIOR) 8.875.500 849 REKONTRUKSI MENINGOKEL SPINA BIFIDA 8.875.500 850 SIMPLE FUNGSIONAL NEURO SURGERY 8.875.500 851 DEROOFING KISTA GINJAL PER LAPARASKOPI 8.875.500 852 DISEKSI KELENJAR GETAH BENING PELVIS PER LAPARASCOPI 8.875.500 853 LAPARASKOKOPI ADRENALEKTOMY 8.875.500 854 NEFREKTOMI PER LAPARSKOPI 8.875.500 855 NEFREKTOMI RADIKAL 8.875.500 856 ORKHIDOPEKSI PER LAPARASKOPI 8.875.500 857 PYIELOPLASTY 8.875.500 858 REIMPLANTASI URETER BILATERAL 8.875.500 859 RETROPERIA – MEAL LYMP NODE DISSECTION ( RPMLND ) 8.875.500 860 URETEROLITHOTOMI DISTAL 8.875.500 861 URETEROURETOSTOMI 8.875.500 862 URETERORENESKOPI (URS) 8.875.500 863 URETROPLASTY HIPOSPADIA 8.875.500 864 URETROTOMI INTERNA (SACHSE) 8.875.500 865 VASOVASOSTOMI 8.875.500 866 AV SHUNT DENGAN GRAFT VENA / SINTESTIS 8.875.500 867 AV SHUNT RADIAL / CUBITI DENAG PASANG DOUBLE LUMEN 8.875.500 868 DEBRIDEMENT AVM 8.875.500 869 EKSISI DAN REKONTREUKSI VASKULER PADA MALFORMASI VASKULER 8.875.500 870 EKSISI LIGASI DAN REKONTRUKSI MALFORMASI VASKULER SEDERHANA 8.875.500 871 EKSISI LUAS MALFORMASI VASKULER 8.875.500 872 EKPLORASI DAN REKONTRUKSI VASKULER PADA TRAUMA VASKULER AKUR 8.875.500 873 ENDOVENOUS LASER TREATMENT 8.875.500 874 ENDOVENOUS LASER TREATMENT DENGAN MULTIPLE FLEBEKTOMY 8.875.500 875 GRAFTVENA MEMBUAT A FISTULA 8.875.500 876 KAROTIS ENDARTEREKTOMI 8.875.500 877 REKONSTRUKSI KERUSAKAN KATUP VENA DALAM TUNGKAI PADA DVT KRONIK / CVI 8.875.500 878 REKONSTRUKSI KOMPLIKASI AV SHUNT (PSEUDOANEURISMA) 8.875.500 879 REKONSTRUKSI KOMPLIKASI PASCA TRAUMA ( AV FISTULA / PSEUDOANEURISMA) 8.875.500 880 REKONSTRUKSI VASKULER ANEURISMA PERIFER 8.875.500 881 REKONSTRUKSI VASKULER ARTERI TUNGKAI / LENGAN PADA CHRONIK CRITICAL LIMBICHEMIC 8.875.500 882 REKONSTRUKSI VASKULER PADA AAA DAN ARTERI TUNGKAI 8.875.500 883 REKONSTRUKSI VASKULER PADA AAA / ARTERI ILIAKA PER LAPAROTOMI 8.875.500 884 REKONSTRUKSI VENA – VENA ABDOMEN PELVIS 8.875.500 885 SPLENEKTOMI EC. HIPERTENSI PORTAL / KELAINAN HEMATOLOGI LAIN 8.875.500
1. 3.TINDAKAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN NAMA TARIF 1 VAGINA TOUCHER (SEHARI MAKSIMAL 3X) 15.000 2 ORAL HYGIENE 20.000 3 PAIN MANAJEMEN 25.000 4 VULVA / PENIS HYGIENE 25.000 5 ASUHAN KEPERAWATN 30.000 6 PAKET KEPERAWATAN DASAR 30.000 7 DISCHARD PLANING (1 KALI DALAM SATU PERIODE PERAWATAN) 35.000 8 KONTROL IUD ATAU ALAT KONTRASEPSI 35.000 9 MANAJEMEN AIRWAY 40.000 10 MANAJEMEN KEJANG 40.000 11 MONITORING INTENSIF / HARI TANPA BEDSIDE MONITOR 40.000 12 PEMERIKSAAN TOPOMETRIDAN NEW BORN CARE 40.000 13 PEMERIKSAAN TRANSFUSI DARAH (PER KANTONG DARAH) 40.000 14 PENGUKURAN DENVER 40.000 15 PENYULUHAN KESEHATAN (DIHITUNG MAKSIMAL 2 X DALAM PERIODE PERAWATAN) 40.000 16 PERAWATAN KOLOSTOMI (SEHARI MAKSIMAL 3 X) 40.000 17 PERAWATAN TRACHEOSTOMI 40.000 18 PERAWATAN WSD 40.000 19 MONITORING PERSALINAN 55.000 20 MONITORING INTENSIF DENGAN BEDSIDE MONITOR 55.000 21 THERAPI BERMAIN 85.000 22 PENGAMBILAN SWAB / KULTUR 95.000
2. 4.TINDAKAN MEDIS PELAYANAN GIGI DAN MULUT NAMA TARIF 1 CABUT GIGI SULUNG DENGAN TOPIKAL ANESTESI (CLORETHYL) 100.000 2 CEK VITALITAS GIGI 100.000 3 PREPARASI KAVITAS 100.000 4 TAMBAL SEMENTARA 100.000 5 POLISHING 100.000 6 CABUT GIGI SUSU DENGAN INJEKSI 100.000 7 TUMPATAN GIGI SUSU GIC 100.000 8 PULP CAPING 100.000 9 DEVITALISASI (APLIKASI ARSEN) DRAINASE.TREPANASI. 100.000 10 OBSERVASI (CEK ODOR) 100.000 11 PENCABUTAN GIGI TETAP TANPA PENYULIT 150.000 12 INCISI ABSES INTRA ORAL 150.000 13 PENAMBALAN GIGI TETAP GIC 150.000 14 OCLUSAL ADJUSMENT 150.000 15 PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER RAHANG 150.000 16 ROOT PLANNING 150.000 17 PENCABUTAN GIGI TETAP DENGAN PENYULIT 250.000 18 TUMPATAN PERMANEN KL I.III.V(COMPOSIT) 250.000 19 OBTURASI SALURAN AKAR (PENGISIAN GUTTAP) 150.000 20 PREPARASI BIOMEKANIS (ENDO). AKAR GANDA 150.000 21 PENGELOLAAN DENTOALVEOLAR FRAKTUR RINGAN 200.000 22 ORDONTEKTOMI RINGAN 650.000 23 ODONTEKTOMY KOMPLEKS PENGELOLAAN KEDARURATAN 1.000.000 24 FIXASI. IMOBILISASI DGN WIRE 650.000 25 IMOBILITAS DENGAN WIRE 650.000 26 PENGELOLAAN (EXTIPASI) KISTA KECIL. EPULIS. MUCOCEL PER SEGMEN 650.000 27 GINGIVECTOMY PER SEGMEN 650.000 28 OPERCULECTOMY 200.000 29 FRENECTOMY 650.000 30 cetak 1 rahang 120.000 31 cetak 2 rahag 200.000 32 insersi bracket metal 6.000.000 33 kontrol kawat 1 rahang luar 250.000 34 kontrol kawat gigi 1 rahang pasien dalam 175.000 35 kontrol kawat gigi 2 rahang 300.000 36 penambahan komponen 100.000 37 pasang bracket lepas 50.000 38 Penanganan transfer pasien dengan brachet gigi 1.500.000 39 Curetage Gigi 150.00
3. 40.Bleaching gigi 1.250.000
4. 5.TINDAKAN PELAYANAN MEDIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TOTAL TARIF 1 PARTUS NORMAL 825.000 2 PARTUS NORMAL DENGAN PENYULIT 1.000.000 3 PARTUS DENGAN TINDAKAN 1.200.000
5. 6.TINDAKAN PELAYANAN MEDIS PERINATOLOGI NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TOTAL TARIF 1 RESUSITASI BAYI PARTUS NORMAL 320.000 2 RESUSITASI BAYIPARTUS NORMALDENGAN PENYULIT 370.000 3 RESUSITASI BAYIPARTUS DENGAN TINDAKAN 430.000
6. 7.TARIF TINDAKAN KONSULTASI MEDIS ICU/ICCU/NICU/PICU NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF 1. PASIEN KRITIS DENGAN 3 ATAU LEBIH GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE >15 )atau PELOD SCORE ≥ 20 UNTUK ANAK 170.000 2. PASIEN KRITIS DENGAN 1 ATAU 2 GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE 6-15 )atau PELOD SCORE 10 - 19 UTUK ANAK 135.000 3. PASIEN KRITIS DENGAN POTENSI GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE <6 )atau PELOD SCORE 0 - 9 UNTUK ANAK 100.000
7. 4.PASIEN MENGGUNAKAN CPAP 135.000
8. 5.PASIEN MENGGUNAKAN VENTILATOR 170.000
9. 8.TARIF PELAYANAN HEMODIALISA NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF
10. 1.HEMODIALISA ELEKTIF 975.000
11. 2.HEMODIALISA ELEKTIF RE USE 875.000
12. 3.HEMODIALISA EMERGENCY (CITO ) 1.175.000 Keterangan : tarif tindakan medis / pelayanan medis belum termasuk bahan habis pakai. E. TINDAKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIS
13. 1.TINDAKAN PELAYANAN FISIOTERAPIS No. NAMA TARIF 1 ASSESMENT FISIOTERAPI 10.000 2 PARAFIN BATH 20.000 3 RESONANSI EXCERCISE 20.000 4 ARTIKULASI EXCERCISE 20.000 5 FONASI EXCERCISE 20.000 6 BREATHING EXCERCISE 20.000 7 FLUENCY THERAPY 20.000 8 SWALLOWING THERAPY 20.000 9 PROSODI EXCERCISE 20.000 10 RESEPTIF EXCERCISE 25.000 11 ULTRASOUND TERAPI 25.000 12 ELEKTRIKAL STIMULASI 25.000 13 INFRA MERAH 25.000 14 TERAPI MANIPULASI 25.000 15 POSTURAL DRAINAGE 25.000 16 TERAPI LATIHAN 25.000 17 TERAPI PERILAKU 25.000 18 TERAPI PRODUKTIVITAS 25.000 19 TERAPI ADL 25.000 20 TERAPI LEISURE 25.000 21 TERAPI COGNITIVE BEHAVIOR 25.000 22 ORAL MOTOR EXCERCISE 25.000 23 PEMERIKSAAN ORTOTIK PROSTETIK 25.000 24 PEMASANGAN ORTOTIS PROSTETIS 25.000 25 TRAKSI ELEKTRIK 35.000 26 CRYO TERAPI 35.000 27 SWD 35.000 28 MWD 35.000 29 LATIHAN KHUSUS 35.000 30 CPM 35.000 31 HYDROTHERAPY 35.000 32 PEMASANGAN FISIOTAPING 35.000 33 TERAPI SENSORI INTEGRASI 35.000 34 DISFONIA THERAPY 35.000 35 AFONIA THERAPY 35.000 36 REPARASI SEDERHANA ORTOSIS 35.000 37 LASER THERAPY 40.000 38 SHOCKWAVE THERAPY 60.000 39 MLDV 60.000 40 VOCA / VITA STIM 60.000 41 REPARASI SEDANG ORTOSIS 100.000 42 REPARASI BESAR ORTOSIS 150.000 43
14. 2.TINDAKAN TERAPI ORTOTIK PROSTETIK 1 PEMERIKSAAN ORTOTIK PROSTETIK 24.000 2 PEMASANGAN ORTOTIS PROSTETIS 24.000 3 REPARASI SEDERHANA ORTOSIS 36.000 4 REPARASI SEDERHANA PROSTHESIS 82.500 5 MEDIAL ARC SUPPORT 82.500 6 DONNUT HEEL 82.500 7 REPARASI SEDANG ORTOSIS 82.500 8 KNEE DECKER 142.500 9 REPARASI BESAR ORTOSIS 142.500 10 AFO BAYI 270.000 11 AFO ANAK ANAK 270.000 12 BACK SLAP 270.000 13 REPARASI SEDANG PROSTHESIS 540.000 14 ORTOSIS COCK UP SPLINT DINAMIC 540.000 15 ORTOSIS COCK UP SPLINT STATIC 540.000 16 AFO DEWASA 540.000 17 REPARASI BESAR PROSTHESIS 540.000 18 ORTOSIS LSO POLYETILYNE 540.000 19 DENNIS BROWN 737.500 20 ORTOSIS TLSO POLYETILYNE 737.500 21 PROSTESIS JARI 1.080.000 22 ORTOSIS AEROPLANE SPLINT 1.080.000 23 KNEE BRACE ANAK 1.080.000 24 PROSTESIS PERGELANGAN TANGAN 1.080.000 25 PTB BRACE 1.080.000 26 KAFO ANAK ANAK 1.080.000 27 PROSTESIS CHOPART 1.080.000 28 KNEE BRACE DEWASA 1.550.000 29 PROSTESIS PERGELANGAN KAKI 1.550.000 30 HKAFO ANAK ANAK 1.950.000 31 PROSTESIS BAWAH SIKU 1.950.000 32 KAFO DEWASA 1.950.000 33 PROSTESIS TEPAT SIKU 1.950.000 34 PROSTESIS ATAS SIKU 1.950.000 35 PROSTESIS SENDI BAHU 3.100.000 36 KAFO SWISLOCK 3.100.000 37 ORTOSIS MSO 3.100.000 38 HKAFO DEWASA 3.100.000 39 PROSTESIS BAWAH LUTUT EKSO 3.100.000 40 PROSTESIS SENDI PANGGUL 3.100.000 41 PROTESE BAWAH INDOSKELETAL 5.500.000 42 PROSTESIS TEPAT LUTUT EKSOSKELETAL 5.500.000 43 PROSTESIS ATAS LUTUT EKSOSKLETAL 5.500.000 44 PROTESE ATAS LUTUT INDOSKELETAL 13.250.000 45 PROTESE TEPAT LUTUT INDOSKELETAL 13.250.000 F. TINDAKAN PELAYANAN PENUNJANG MEDIS
15. 1.TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK No. NAMA TARIF 1 PEMERIKSAAN DOPPLER 15.000 2 CAMPUSVISI (LAPANG PANDANG/TANGAN) 25.000 3 LENSOMETER 25.000 4 RECTAL TOUCHER 25.000 5 REFRAKSI 30.000 6 SLIT LAMP 30.000 7 FUNDUSCOPY 30.000 8 TES PENDENGARAN SEDERHANA 30.000 9 TONOMETRI 50.000 10 PEMERIKSAAN EKG (12 LEAD) 65.000 11 PEMERIKSAAN CDT 65.000 12 PEMERIKSAAN TEST KALORI 65.000 13 IVA TEST 65.000 14 MANTOUX TEST DEWASA 75.000 15 MANTOUX TEST ANAK 75.000 16 NON KONTAK TONOMETRI 75.000 17 TES KESEIMBANGAN 75.000 18 AUDIOMETRI NADA MURNI 100.000 19 SPEECH AUDIOMETRI 100.000 20 TEST SISI/ DECAY 100.000 21 PEMERIKSAAN EKG (15 LEAD) 100.000 22 USG (selain Radiologi dan Obsgyn) 100.000 23 USG 2 DIMENSI (Obsgyn) 100.000 24 HIDROSCOPY 100.000 25 SPIROMETRI 120.000 26 BRONCHODILATOR TEST 250.000 27 BIOMETRI 120.000 28 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR DIAGNOSTIK 120.000 29 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR THERAPI 150.000 30 TEST PERSPIRASI 150.000 31 USG TRANSVAGINAL (Obsgyn) 150.000 32 USG DOPLER 150.000 33 EMG SIMPLEK 150.000 34 EMG KOMPLEK 200.000 35 TEST AUDIOMETRI LENGKAP 200.000 36 USG 4 DIMENSI (Obsgyn) 200.000 37 RADIOFREKWENSI 250.000 38 TES PENDENGARAN SEDERHANA 250.000 39 TRANSTORAKAL ECHOCARDIOGRAFI 300.000 40 TRANSESOFAGAL ECHOCARDIOGRAFI 300.000 41 DUPLEX CAROTIS 300.000 42 TREADMILL TEST 350.000 43 DUPLEX RENALIS 350.000 44 DUPLEX FEMORALIS 350.000 45 HOLTER 24 JAM 400.000 46 EEG TANPA ANESTESI 450.000 47 EEG DENGAN ANESTESI 500.000
16. 48.BONE NARROW PUNCTION (BNP) 175.000
17. 49.ASPIRASI JARUM HALUS 175.000
18. 2.TINDAKAN PELAYANAN RADIOLOGI NAMA TARIF 1 RONTGEN CLAVICULA 110.000 2 RONTGEN CRANIUM AP 110.000 3 RONTGEN WATERS 110.000 4 RONTGEN TOWNES 110.000 5 RONTGEN SHOULDER AP 110.000 6 RONTGEN PELVIS AP 110.000 7 RONTGEN NASAL 110.000 8 RONTGEN ORBITA 110.000 9 RONTGEN KNEE CHEST 110.000 10 RONTGEN VERTEBRA THORACAL AP 110.000 11 RONTGEN VERTEBRA THORACOLUMBAL AP 110.000 12 RONTGEN VERTEBRA LUMBAL AP 110.000 13 RONTGEN VERTEBRA LUMBOSACRAL AP 110.000 14 RONTGEN HUMERUS 110.000 15 RONTGEN ELBOW JOINT 110.000 16 RONTGEN ANTEBRACHI 110.000 17 RONTGEN WRIST JOINT 110.000 18 RONTGEN MANUS 110.000 19 RONTGEN FEMUR 110.000 20 RONTGEN GENU 110.000 21 RONTGEN CRURIS 110.000 22 RONTGEN ANKLE JOINT 110.000 23 RONTGEN PEDIS 110.000 24 RONTGEN THORAK AP/PA 130.000 25 RONTGEN ABDOMEN / BNO AP 130.000 26 RONTGEN SHOULDER Y VIEW 130.000 27 RONTGEN SHOULDER LATERAL 130.000 28 RONTGEN BASIC CRANII 130.000 29 RONTGEN CRANIUM AP DAN LATERAL 130.000 30 RONTGEN MANDIBULA AP DAN LATERAL 130.000 31 RONTGEN MASTOID 130.000 32 RONTGEN VERTEBRA CERVICAL AP DAN LATERAL 130.000 33 RONTGEN VERTEBRA THORACAL AP DAN LATERAL 130.000 34 RONTGEN VERTEBRA THORACOLUMBAL AP DAN LATERAL 130.000 35 RONTGEN VERTEBRA LUMBAL AP DAN LATERAL 130.000 36 RONTGEN VERTEBRA LUMBOSACRAL AP DAN LATERAL 130.000 37 RONTGEN SPN (AP DAN WATERS) 130.000 38 RONTGEN GENU SKY VIEW 130.000 39 RONTGEN EISLER DEXTRA/SINISTRA 130.000 40 RONTGEN PANORAMIC 2D SEGMENTAL 130.000 41 RONTGEN CRANIUM 3 POSISI 180.000 42 RONTGEN THORAK AP/PA DAN LATERAL 180.000 43 RONTGEN ABDOMEN 2 POSISI 180.000 44 RONTGEN SPN 3 POSISI 180.000 45 RONTGEN BABY GRAM 180.000 46 RONTGEN SHOULDER 2 POSISI (AP DAN Y VIEW) 180.000 47 RONTGEN CITO BED THORAK 200.000 48 RONTGEN CITO BED BABY GRAM 200.000 49 RONTGEN TMJ 200.000 50 RONTGEN ABDOMEN 3 POSISI 200.000 51 RONTGEN VERTEBRA CERVICAL AP/ LATERAL / OBLIQ 200.000 52 RONTGEN PANORAMIC 2D FULL 200.000 53 RONTGEN BONE SURVEY 250.000 54 RONTGEN SKOLIOSIS/BENDING 250.000 55 RONTGEN CHEPALOMETRI 250.000 56 RONTGEN PANORAMIC 3D/CBCT 420.000 57 BNO-IVP 420.000 58 APG 420.000 59 RPG 420.000 60 COLON IN LOOP 420.000 61 LOPOGRAFI 420.000 62 URETHROCYSTOGRAFI 420.000 63 CYSTOGRAFI 470.000 64 FISTULOGRAFI 470.000 65 OMD 470.000 66 ESOFAGOGRAFI 470.000 67 URETHROGRAFI 470.000 68 APPENDIKOGRAFI 470.000 69 HSG 470.000 70 USG ABDOMEN 180.000 71 USG PROSTAT/UROLOGI 180.000 72 USG PELVIS 180.000 73 USG APPENDIKS 180.000 74 USG THYROID 200.000 75 USG MAMMAE 200.000 76 USG TESTIS 200.000 77 USG KEPALA 200.000 78 USG THORAK 200.000 79 USC COLLI 200.000 80 USG VASKULER/DVT 230.000 81 USG MUSCULOSKELETAL 230.000 82 USG CAROTIS 230.000 83 CT SCAN KEPALA (TANPA KONTRAS) 650.000 84 CT SCAN SPN 650.000 85 CT SCAN NASOFARING 650.000 86 CT SCAN ORBITA 650.000 87 CT SCAN MASTOID 650.000 88 CT SCAN KEPALA (TANPA KONTRAS) 700.000 89 CT SCAN SPN 700.000 90 CT SCAN NASOFARING 700.000 91 CT SCAN ORBITA 700.000 92 CT SCAN MASTOID 700.000 93 CT SCAN ABDOMEN ATAS (TK) 650.000 94 CT SCAN ABDOMEN BAWAH 650.000 95 CT SCAN PELVIC 650.000 96 CT SCAN THORAK 650.000 97 CT SCAN V. CERVICAL 650.000 98 CT SCAN V. THORACAL 650.000 99 CT SCAN V. LUMBAL 650.000 100 CT SCAN COLLI/LEHER 650.000 101 CT SCAN EKTRIMITAS 650.000 102 CT SCAN ABDOMEN ATAS (TK) 700.000 103 CT SCAN ABDOMEN BAWAH 700.000 104 CT SCAN PELVIC 700.000 105 CT SCAN THORAK 700.000 106 CT SCAN V. CERVICAL 700.000 107 CT SCAN V. THORACAL 700.000 108 CT SCAN V. LUMBAL 700.000 109 CT SCAN COLLI/LEHER 700.000 110 CT SCAN EKTRIMITAS 700.000
19. 3.TINDAKAN PELAYANAN LABORATORIUM MEDIS DAN BANK DARAH No NAMA TARIF 1 GLUKOSA FREKUENSI PEMERIKSAAN > 5 KALI 12.500 2 GLUKOSA SEWAKTU 17.500 3 GLUKOSA PUASA / NUCHTER 17.500 4 GLUKOSA 2 JAM PP / POST PRANDIAL 17.500 5 GLUKOSA KURVA HARIAN 17.500 6 WAKTU PERDARAHAN (CT) 17.000 7 WAKTU PEMBEKUAN (BT) 17.000 8 MCV 16.500 9 MCH 16.500 10 MCHC 16.500 11 PHLEBOTOMY VENA USIA > 5 TAHUN 18.000 12 PHLEBOTOMY VENA < 5 TAHUN 23.000 13 ANTI HBS AG KUALITATIF 60.000 14 ANTI HCV KUALITATIF 69.000 15 HBSAG KUALITATIF 43.000 16 HCG 24.750 17 HCG TITER 1 KALI 26.000 18 VDRL RAPID 43.000 19 LAJU ENDAP DARAH OTOMATIS 30.000 20 GOLONGAN DARAH DAN RHESUS FAKTOR 35.000 21 HCG TITER 2 KALI 35.000 22 CHOLESTEROL 40.000 23 TRIGLYCERID 42.500 24 HDL CHOLESTEROL 48.500 25 LDL CHOLESTEROL 65.000 26 ASAM URAT 37.500 27 UREUM 36.250 28 CREATININE 36.250 29 SGOT 37.500 30 SGPT 37.500 31 BILIRUBIN TOTAL 44.500 32 BILIRUBIN DIRECT 44.500 33 ALBUMIN 36.250 34 PROTEIN TOTAL 36.250 35 GAMMA GT 50.000 36 ALKALIPHOSPHATASE 44.500 37 LDH 50.500 38 AMYLASE 55.000 39 LIPASE 55.000 40 SERUM IRON (SI) 68.750 41 TIBC 68.750 42 Ca ION 102.500 43 Mg ION 102.500 44 PPT 85.000 45 APTT 85.000 46 HBSAG Kuantitatif 85.000 47 URINE LENGKAP 37.188 48 FAECES LENGKAP 27.500 49 TITER HCG 3 KALI 40.000 50 CKMB 103.500 51 CK-NAC 103.500 52 ASTO KUANTITATIF 98.750 53 TPHA KUALITATIF 50.000 54 NS 1 170.000 55 IgG Dengue 150.000 56 IgG Salmonella 150.000 57 IgG Leptospira 150.000 58 IgM HCV 267.500 59 IgM HAV 176.000 60 ASTO KUALITATTIF 124.500 61 RAPID ANTIBODI SARSCOV2 50.000 62 DARAH RUTIN 69.000 63 PEMERIKSAAN PLASMODIUM 140.000 64 ELEKTROLITE (NA. K. Ca. Cl) 119.375 65 ANTI HBSAG KUANTITATIF 98.750 66 ANTI HAV 239.000 67 PEWARNAAN GRAM 46.500 68 PEWARNAAN NEISSER 50.750 69 PEMERIKSAAN MIKROFILARIA 45.000 70 PEWARNAAN BTA 49.500 71 PEWARNAAN LEPRA 49.500 72 PEWARNAAN BCB 49.500 73 HBA1C 216.250 74 FERRITIN 157.500 75 CRP 127.500 76 RHEUMATOID FAKTOR 187.500 77 TROPONIN I 271.250 78 TB ICT 82.500 79 D DIMER 195.000 80 C3 127.500 81 C4 127.500 82 TUBEX TF 243.750 83 FOB / DARAH SAMAR 87.500 84 T3 246.500 85 T4 231.500 86 FT4 256.500 87 TSH 224.500 88 TSHS 246.500 89 AFP 217.500 90 CEA 158.500 91 ANTI TOXOPLASMA IgG 257.500 92 ANTI TOXOPLASMA IgM 257.500 93 ANTI RUBELLA IgG 257.500 94 ANTI RUBELLA IgM 257.500 95 ANTI CYTOMEGALOVIRUS IgG 257.500 96 ANTI CYTOMEGALOVIRUS IgM 257.500 97 ANTI HERPES IgG 257.500 98 ANTI HERPES IgM 257.500 99 HCG TITER 4 KALI 62.500 100 PHLEBOTOMY ARTERI 65.000 101 NARKOBA DAN PSIKOTROPIKA 6 PARAMETER 177.750 102 PEMBACAAN PREPARAT APUS GDT 67.500 103 SEL LE 67.500 104 ANALISA SPERMA 100.000 105 RAPID HIV 72.500 106 GENEXPERT 388.750 107 SWAB NASOFARING 75.000 108 CD4 396.250 109 BGA 277.500 110 RAPID ANTIGEN SARSCOV2 87.500 111 SWAB PCR 450.000 112 WIDAL 43.500 113 PROCALCITONIN 513.625 114 NT PrO BNP 513.625 115 PEMERIKSAAN MALARIA MIKROSKOPIS 58.125 116 VIRAL LOAD 64.500 117 BTA REITZ SERUM 51.500 118 CROSSMATCH DARAH per Kolf 113.500 119 GOLONGAN DARAH KONFIRMATORI 52.500 120 COOMB TEST 77.000 121 TEST GOLONGAN DARAH TABUNG 35.000 122 TRANFUSI WHOLE BLOOD/PRC 1 KOLF 490.000 123 PHLEBOTOMI TERAPAUTIK 166.250 124 PEMBUATAN PLATELET RICH PLASMA 183.000 125 PEMERIKSAAN SEKRET VAGINA 104.875 126 PEMERIKSAAN REITZ SERUM KUSTA 91.250 127 PEMERIKSAAN NAPZA 165.500 128 PEMERIKSAAN JAMUR 52.500 G. TARIF PELAYANAN GIZI NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF 1. KONSELING GIZI 25.000 2. ASUHAN GIZI KUNJUNGAN I 20.000 3. ASUHAN GIZI KUNJUNGAN LANJUT 15.000 H. TARIF PELAYANAN FARMASI NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF 1 KONSULTASI / KONSELING APOTEKER 30.000 2 PEMANTAUAN TERAPI OBAT RAWAT INAP PER KUNJUNGAN APOTEKER 20.000 3 PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL OBAT SITOTASTIKA 70.000 4 PENCAMPURAN SEDIAN STERIL OBAT NON SITOTASTIKA 25.000 5 MONITORING EFEK SAMPING OBAT 30.000 6 HOME VISITE APOTEKER 50.000 7 EMBALACE OBAT JADI PER ITEM OBAT / BMHP 1.000 8 EMBALACE OBAT RACIKAN PER ITEM OBAT / BMHP 1.500 9 PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PER LEMBAR RESEP ATAU PER HARI PELAYANAN KPO RAWAT INAP 10.000 I. TARIF PELAYANAN MEDISO LEGAL DAN FORENSIK
20. 1.TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER UMUM NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF
21. 1.VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 70.000
22. 2.VISUM LUAR JENAZAH 105.000
23. 2.TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS LAIN NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF
24. 1.VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 110.000
25. 2.VISUM LUAR JENAZAH 160.000
26. 3.TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS FORENSIK NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF
27. 1.VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 110.000
28. 2.VISUM LUAR JENAZAH 160.000
29. 3.FORENSIK PATHOLOGY (AUTOPSI FORENSIK) 1.875.000
30. 4.TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS KESEHATAN JIWA NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN TARIF
31. 1.VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIKUM 230.000 J. TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULAN JENIS PELAYANAN TARIF SATUAN Jasa Pendampingan Dokter 2.500 Per KM Jasa Pendampingan Perawat 2.000 Per KM Jasa Perjalanan Supir 1.750 Per KM K. TARIF PELAYANAN KAMAR JENAZAH NO KATEGORI PELAYANAN/TINDAKAN Tarif
32. 1.Perawatan Jenazah Normal 450.000
33. 2.Perawatan Jenazah Rusak 650.000
34. 3.Perawatan Jenazah Infeksius 850.000
35. 4.Rekonstruksi jenazah rusak sedang 170.000
36. 5.Rekonstruksi jenazah rusak berat 275.000
37. 6.Penguburan Jenazah 400.000
38. 7.Penyimpanan Jenazah/hari 100.000
39. 8.Pengawetan Jenazah/ formalin 700.000
40. 9.Pengangkatan Implan 150.000 C. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RSUD Ir SOEKARNO KABUPATEN BREBES I. TINDAKAN PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP A. RAWAT JALAN / POLI KLINIK NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
41. 1.DOKTER SUB SPESIALIS 100.000
42. 2.DOKTER SPESIALIS 50.000
43. 3.DOKTER UMUM / GIGI 30.000
44. 4.MCU 30.000
45. 5.VCT 25.000
46. 6.FISIOTERAPI 25.000
47. 7.KLINIK GIZI 25.000 P. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN BEDAH

(4)RINGAN NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

1.SPALK GIPS 40.000
2.JAHIT LUKA1 – 4 35.000
3.SLANG /PASANG NS 30.000
4.RECTAL TOUCHER 20.000
5.PUNGSI ABSES 20.000
6.BUSINASI HEGAR 30.000
7.PASANG KATETER TANPA PENYULIT 40.000
8.MEDIKASI LUKA RINGAN 30.000

(5)SEDANG NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

1.PASANG KATETER DENGAN MANDRAIN 50.000
2.JAHIT LUKA5 – 10 70.000
3.INSISI DENGAN ANASTESI LOKAL 60.000
4.DILATASI PREPUTIUM DG LOKAL ANESTESI 45.000
5.HANGING CAST GIPS 55.000
6.GIPS SIRKULAIR ANGGOTA GERAK ATAS 55.000
7.GIPS BALL 50.000
8.HIDRO PRESSURE TANPA ANASTESI 85.000
9.BLAS PUNCTIE 55.000
10.EKTRAKSI KUKU 100.000
11.ANGKAT GIPSANGGOTA GERAKATAS 50.000
13.INSISI ABCES 75.000
14.DRAINASE LUKA BERAT DG TAMPON 40.000
15.LEPAS WSD 40.000
16.LEPAS DRAIN 40.000
17.NEKROTOMI JARINGAN 40.000
18.ANGKAT TAMPON 40.000
19.PASANG TAMPON 40.000
20.PASANG DRAIN 40.000
21.MEDIKASI LUKA SEDANG 40.000

(6)BERAT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

1.DEBRIDEMEN LUKA PER LOKASI BADAN 65.000
3.SIRKUMSISI 350.000
4.MEATOTOMI 140.000 NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
5.EXTIRPASI TUMOR SUPERFISIAL < 3CM 140.000
6.BIOPSI TUMOR SUPERFISIAL > 3CM 185.000
7.KOCHER GIPS 80.000
8.GIPS SEPATU 85.000
9.LONG LEG GIPS 110.000
10.JAHITANLUKA > 10 95.000
11.ROSTER PLASTIK 90.000
12.EXPLORASI CORPUS ALINEUM RINGAN 90.000
13.AMPUTASI JARI 130.000
14.EKTRAKSI BATU URETRA 117.000
15.ANGKAT GIPSANGGOTA GERAK BAWAH 65.000
17.BUSINASI URETRA 110.000
18.EKSTIRPASI KISTA MUKOSA 110.000
19.REPOSISI MANDIBULA TANPA ANESTESI 110.000
20.MEDIKASI LUKA BERAT 100.000 Q. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN PENYAKIT DALAM NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.NEBULIZER 75.000
2.PUNGSI ASITES 150.000
3.MANTOUX TEST DEWASA 340.000
4.INJEKSI INTRA ARTICULAR 250.000
5.PEMERIKSAAN EKG 120.000
6.BIOPSI 130.000
7.BONE MARROW PUNCTURE (BMP) 130.000
8.ASPIRASI JARUM HALUS 100.000
9.USG 100.000 R. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.VT 25.000
2.PEMERIKSAAN DOPPLER 20.000
3.SUNTIK KB / OBAT / VAKSIN 30.000
4.PASANG / LEPAS CATETER 75.000
5.MEDIKASI 40.000
6.LEPAS JAHITAN 30.000
7.PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEAR 100.000
8.PASANG / LEPAS PEESARIUM 100.000
9.HIDROSCOPY 100.000
10.KONSULTASI INFERTIL 50.000
11.PASANG IMPLAN 75.000
12.LEPAS IMPLAN 100.000
13.PASANG / LEPAS AKDR (IUD) 100.000
15.PELAYANAN MOW LAPARASCOPY (PAKET) 1.665.000
16.INSPEKULO 50.000
17.USG 2 DIMENSI 150.000
18.USG 4 DIMENSI 260.000
19.USG TRANSVAGINAL 205.000
20.USG DOPPLER 200.000 S. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KESEHATAN ANAK NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.IMUNISASI 25.000
2.NEBULIZER 75.000
3.MANTOUX TEST ANAK 200.000
4.DENVER TEST 125.000 T. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN SYARAF NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.TES NERVUS KRANIALIS 60.000
2.TES MEDULA SPINALIS 60.000
3.INJEKS NEUROMUSCULER 165.000
4.INJEKSI INTRAARTICULAR 165.000
5.INJEKSI JEBAKAN SARAF 165.000
6.TEST PERSPIRASI 160.000
7.EMG SIMPLEK 240.000
8.EMG KOMPLEK 380.000
9.LUMBAL PUNGSI 160.000
10.TES LENGKAP SARAF 130.000
11.PEMERIKSAAN MMSE 60.000
12.PEMERIKSAAN DIGIT SPAM. ALTERNATE ATTENTION 60.000
13.PEMERIKSAAN TOKEN TEST 60.000
14.PEMERIKSAAN TADIR 60.000
15.PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR DIAGNOSTIK 150.000
16.PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR TERAPI 150.000
17.PEMERIKSAAN MODIFIED RANKIN SKALE 60.000
18.PEMERIKSAAN BARTHEL INDEKS 60.000
19.PEMERIKSAAN TEST KALORI 60.000
20.PEMERIKSAAN CDT 60.000
21.PEMERIKSAAN KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN 60.000
22.PEMERIKSAAN SENSIBILITAS 60.000
23.T M S ( TERAPI / DIAGNOSTIK ) 190.000
24.T C D 320.000
25.USG SARAF 175.000
26.TROMBOLISIS INTRAKRANIAL 2.500.000
27.DSA CEREBRAL 2.500.000
28.INJEKSI BOTOX UNTUK SARAF 1.900.000
29.PEMERIKSAAN MBO 115.000
30.INJEKSI NEURO INTERVENSI NYERI 1.900.000
31.P S G 365.000
32.I O M 5.500.000
33.NEURORESTORASI 370.000
34.PEMERIKSAAN FISIK SISTEM SARAF 65.000 NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
35.EEG TANPA ANESTESI 545.000
36.EEG DENGAN ANESTESI 695.000 U. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KESEHATAN JIWA NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.TINDAKAN PSIKOTERAPI 85.000
2.VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIKUM 275.000
3.ECT NON PRE MEDIKASI 225.000
4.ECT DENGAN PRE MEDIKASI 370.000
5.PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA (MMPI) 275.000 V. PEMERIKSAAN UNTUK TUJUAN TERTENTU NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.PEMERIKSAAN DOKTER 45.000
2.PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA 300.000
3.PEMERIKSAAN BEBAS NARKOBA 225.000
4.PEMERIKSAAN BEBAS HIV 175.000
5.PEMERIKSAAN BUTA WARNA 65.000
6.PEMERIKSAAN HAMIL/TIDAK HAMIL 55.000 W. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN THT I. RINGAN NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.ANGKAT TAMPON 25.000
2.HISAP LENDIR HIDUNG/ TELINGA 25.000
3.PUNGSI ABCES/ HEMATOM 25.000
4.EXT. CERUMAN 1 TELINGA 30.000
5.EAR/ NOSE TOILET 30.000
6.IRIGASI TELINGA 35.000
7.TEST PENDENGARAN SEDERHANA 30.000
8.ASPIRASI TELINGA 30.000
9.TAMPON TELINGA 30.000
10.PASANG GIPS TELINGA 35.000 II. SEDANG NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.EKSTRAKSI SERUMEN 2 TELINGA 50.000
2.BIOPSI TUMOR 65.000
3.IRIGASI HIDUNG 65.000
4.EKSTRAKSI SERUMEN DG PENYULIT 65.000
5.TAMPON HIDUNG BIASA 65.000
6.ASPIRASI DAN EXPLORASI TELINGA 35.000
7.PARACENTESIS 35.000
8.EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TELINGA / HIDUNG / TENGGOROKAN 60.000
9.LARINGOSKOPI INDIREK 70.000 III.BERAT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.EVAKUASI ABCES 70.000
2.IRIGASI SINUS MAXILLA 120.000
3.TAMPON HIDUNG VASENOL 100.000
4.ECT.GRANULOMA/POLIP TELINGA 120.000
5.PUNKSI SINUS MAXILLA 125.000
6.TAMPON BELLOQ 120.000
7.BIOPSI NASOFARING 155.000 IV. TINDAKAN KHUSUS NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.AUDIOMETRI NADA MURNI 55.000
2.SPEECH AUDIOMETRI 55.000
3.TEST SISI/ DECAY 55.000
4.TESTAUDIOMETRI LENGKAP 290.000
5.RADIOFREKWENSI 290.000
6.TEST KESEIMBANGAN 60.000 X. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN MATA IV. RINGAN NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF 1. CAMPUSVISI (LAPANG PANDANG/TANGAN) 25.000
2.REFRAKSI 50.000
3.SLIT LAMP 25.000
4.FUNDUSCOPY 25.000
5.ANGKAT JAHITAN MATA 20.000
6.LENSOMETER 15.000 V. SEDANG VI. BERAT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.BIOPSI TUMOR KELOPAK 325.000
2.CHALAZION 280.000
3.JAHIT LUKA PALPEBRA 170.000
4.LITHIASIS 215.000
5.INSISI HORDEOLUM/GRANULOMA 220.000
6.PYTERIGIUM 700.000 Y. TINDAKAN MEDIS KULIT & KELAMIN V. RINGAN NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.EPILASI BULU MATA 35.000
2.SONDAGE CANAL LACRIMALIS CULI 35.000
3.SPOOLING BOLA MATA 35.000
4.TONOMETRI 30.000
5.NON KONTAK TONOMETRI 50.000
6.EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM CORNEA 60.000
7.EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM CONJTIVA 35.000
8.BIOMETRI 135.000
9.USG MATA 190.000 NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.MEDIKASI LUKA / ULKUS RINGAN 60.000
2.INJEKSI INTRA LESI RINGAN ( 1 - 3 BH ) 107.000
3.EKSTRASI KOMEDO RINGAN ( 1 - 3 BH ) 35.000
4.BIOPSI KULIT 140.000
5.INSISIABSES /KARBUNKEL RINGAN ( 1 - 3 BH ) 95.000
6.EKTRAKSI KUKU 100.000 7. ELEKTROKAUTER KULIT /SKINTAG/MILIA/ KERATOSIS SEBOROIK RINGAN (1 - 3 BH) 165.000
8.ANGKAT JAHITAN RINGAN( 1 - 3BH) 35.000
9.AKANTOLISIS 60.000
10.DIASKOPI 60.000
11.SENSIBILOMOTORIK 70.000
12.PULL TEST 80.000
13.WHITE DERMOGRAPHISME 80.000
14.PENGAMBILANKEROKAN JAMUR 65.000
15.ASPRASI BULA RINGAN ( 1 - 3BH ) 40.000
16.NEKROTOMI RINGAN 65.000
17.SUBSISI RINGAN (1-2 LESI) 115.000
18.TPHA QUICK STRIP 90.000
19.CHLAMIDIA QUICK STRIP 90.000 VI. SEDANG NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.MEDIKASI LUKA/ ULKUS SEDANG 90.000
2.INJEKSI INTRA LESI (4-10 BUAH) 135.000
3.EKSTRAKSI KOMEDO (4-10 BUAH) 115.000
4.INSISI ABSES/KARBUNKEL (4-10 BUAH) 185.000
5.ELEKTROKAUTER KULIT/ 165.000 SKINTAG/MILIA/KERATOSIS SEBOROIK SEDANG (4 - 10 BH)
6.ANGKAT JAHITAN SEDANG (4-10 BUAH) 85.000
7.ASPIRASI BULA SEDANG (4-10 BUAH) 105.000
8.NEKROTOMI SEDANG 150.000
9.ELEKTROKAUTER GRANULOMA PIOGENIKUM 255.000
10.DERMABRAZI 205.000
11.INJEKSISKLEROSON PADA VARISES (1-3 BUAH) 235.000
12.SUBSISI SEDANG (3-5 LESI) 175.000
13.PEELING WAJAH (AHA. TCA) 140.000
14.PEELING WAJAH DAN LEHER (AHA. TCA) 180.000
15.PODOPHILIN 25% (1-5 LESI) 140.000
16.PODOPHILIN 25% (>5 LESI) 200.000
17.ENUCLEASI MOLUSCUM (1-5 LESI) 140.000
18.ENUCLEASI MOLUSCUM (> 5 LESI) 200.000
19.INJEKSI FRILLER 1 260.000
20.INJEKSI FRILLER 2 370.000 VII. BERAT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.MEDIKASI LUKA/ ULKUS BERAT 115.000
2.INJEKSI INTRA LESI (11 BUAH ATAU LEBIH) 190.000
3.EKSTRAKSI KOMEDO (11 BUAH ATAU LEBIH) 170.000
4.INSISI ABSES/KORBUNKEL (11BUAH ATAU LEBIH) 240.000
5.EKSTRAKSI KUKU (11 BUAH ATAU LEBIH) 440.000 6. ELEKTROKAUTER KULIT/ SKINTAG /MILIA/KERATOSIS SEBOROIK BERAT 11 ATAU LEBIH) 405.000
7.ANGKAT JAHITAN (11 ATAU LEBIH) 120.000
8.ASPIRASI BULA (11 ATAU LEBIH) 140.000
9.NEKROTOMI BERAT 200.000
10.EKSISI ESTETIK 480.000
11.MARSUPIALISASI 430.000
12.EKSTIRPASI KISTA MUKOSA/ KULIT 430.000
13.INJEKSISKLEROSAN PADA VARISES . 3 BUAH 335.000
14.ELEKTROKAUTER KULIT KELAMIN < ¼ BAGIAN KELAMIN 410.000
15.SUBSISI BERAT (> 5 LESI) 230.000
16.MINI LIPOSUCHION 460.000
17.PUNCH BIOPSI 250.000
18.INJEKSI BOTOX 1 / < 50 UNIT 520.000
19.INJEKSI BOTOX 2 / > 50 UNIT 520.000
20.UJI TEMPELSTANDAR 435.000
21.UJI TUSUKSTANDAR 435.000 VIII. CANGGIH (LASER O2) NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.NEVUS PIGMENTOSIS 1-3 BUAH 580.000
2.NEVUS PIGMENTOSIS > 3 BUAH 785.000
3.TUMOR GANAS KULIT 1 BUAH 170.000
4.TUMOR GANAS KULIT > 1 BUAH 700.000
5.KUTIL (VERUKA VULGARIS) 1-3 BUAH 610.000
6.KUTIL (VERUKA VULGARIS) > 3 BUAH 740.000
7.KUTILKELAMIN < ¼ BAGIAN 765.000
8.KUTILKELAMIN > ¼ BAGIAN (GIANT) 865.000
9.TOLANGIEKTOSIS 1-3 BUAH 580.000
10.TOLANGIEKTOSIS > 3 BUAH 835.000
11.KERATOSIS SEBOROIK/ SYRINGOMA 785.000
12.ADENOMA SEBOROIK ¼ WAJAH 840.000
13.ADENOMA SEBASEA > ¼ BAGIAN WAJAH 980.000
14.TUMOR BERTINGKAI KULIT 1-3 BUAH 580.000
15.TUMOR BERTINGKAI KULIT >3 BUAH 835.000 Z. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN GIGI DAN MULUT

(7)TINDAKAN MEDIS OLEH DOKTER GIGI NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

1.PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG COMPOSIT/ LC 155.000
2.PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG GIC 100.000
2.PENAMBALAN TETAP GIGI SUSU DG GIC 55.000 3. PENAMBALAN SEMENTARA/ BONGKAR TAMBALAN PULPCAPPING/ PULPOTOMY 50.000
4.PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR TUNGGAL 150.000
5.PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR GANDA 175.000
6.PULPECTOMY NON VITALSALURAN AKAR TUNGGAL/ PER KUNJUNGAN 50.000
7.PULPECTOMY NON VITALSALURAN AKAR GANDA/PER KUNJUNGAN 50.000
8.PENCABUTAN GIGI SUSU TANPA INJEKSI 50.000
9.PENCABUTAN GIGI SUSU DENGANINJEKSI 70.000
10.PENCABUTAN GIGI DEWASA ( TUNDA CABUT ) 35.000
11.PENCABUTAN GIGI DEWASA TANPA KOMPLIKASI 105.000
12.PENCABUTAN GIGI DEWASA DENGAN KOMPLIKASI 165.000
13.ODONTECTOMY ( KELAS I/ MUDAH ) 500.000
14.ODONTECTOMY ( KELAS II/ SEDANG ) 750.000
15.ODONTECTOMY ( KELAS III/ SULIT ) 1.000.000
16.PENGANGKATAN MUCOCEL / EPULIS 300.000
17.OPERCULECTOMY/ ALVEOLECTOMY PER REGIO 300.000
18.LEPAS JAHITAN 55.000
19.INCICI / DRAINAGE ABSES 75.000
20.SEMENTASI MAHKOTA JEMBATAN/ MAHKOTA JAKET 100.000
21.SELECTIVE GRINDING 65.000
22.PERAWATAN PERIODONTAL PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER RAHANG 100.000
23.ROOT PLANING/ CURETASE PER ELEMENT 85.000
24.GINGIVECTOMY PER REGIO 300.000
25.PEMBUATAN FLAP GINGIVA 510.000
26.GINGIVAL GRAFTING 2.550.000
27.BLEACHING 1.000.000

(8)TINDAKAN MEDIS OLEH PARAMEDIS GIGI DAN MULUT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

1.PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG GIC 65.000
2.PENAMBALAN SEMENTARA 45.000
3.PENAMBALAN TETAP GIGI SUSU DG GIC 50.000
4.PENCABUTAN GIGI SUSU TANPA INJEKSI 35.000
5.PENCABUTAN GIGI SUSU DENGANINJEKSI 50.000
6.PERAWATAN PERIODONTAL PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER RAHANG 50.000

(9)TINDAKAN MEDIS DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF

1.PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG GIC 155.000
2.PENAMBALAN TETAP GIGI DEWASA DG COMPOSIT/ LC 200.000 NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
3.PENAMBALAN TETAP GIGI SUSU DG GIC 55.000 4. PENAMBALAN SEMENTARA/BONGKAR TAMBALAN PULPCAPPING/ PULPOTOMY 50.000
5.PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR TUNGGAL 150.000
6.PULPECTOMY VITAL ONE VISIT SALURAN AKAR GANDA 175.000
7.PULPECTOMY NON VITALSALURAN AKAR TUNGGAL/PER KUNJUNGAN 70.000
8.PULPECTOMY NON VITALSALURAN AKAR GANDA/PER KUNJUNGAN 70.000
9.PENCABUTAN GIGI SUSU TANPA INJEKSI 50.000
10.PENCABUTAN GIGI SUSU DENGANINJEKSI 80.000
11.PENCABUTAN GIGI DEWASA ( TUNDA CABUT ) 35.000
12.PENCABUTAN GIGI DEWASA TANPA KOMPLIKASI 125.000
13.PENCABUTAN GIGI DEWASA DENGAN KOMPLIKASI 200.000
14.ODONTECTOMY ( KELAS I/ MUDAH ) 1.000.000
15.ODONTECTOMY ( KELAS II/ SEDANG ) 1.250.000
16.ODONTECTOMY ( KELAS III/ SULIT ) 1.750.000
17.PENGANGKATAN MUCOCEL / EPULIS 330.000
18.OPERCULECTOMY/ ALVEOLECTOMY PER REGIO 310.000
19.LEPAS JAHITAN 55.000
20.INCICI / DRAINAGE ABCES 75.000
21.SEMENTASI MAHKOTA JEMBATAN/ MAHKOTA JAKET 125.000
22.SELECTIVE GRINDING 65.000
23.PERAWATAN PERIODONTAL PEMBERSIHAN KARANG GIGI PER REGIO 150.000
24.ROOT PLANING/ CURETASE PER ELEMENT 150.000
25.GINGIVECTOMY PER REGIO 510.000
26.PEMBUATAN FLAP GINGIVA 510.000
27.GINGIVAL GRAFTING 2.550.000
28.BLEACHING 1.000.000
29.GANTI BALUT 25.000
30.SPOELING 30.000
31.JAHITAN 55.000
32.ANGKAT WIRE RAHANG 125.000
33.REPOSISI PADA DISLOKASI TEMPORO MANDBULA JOIN 250.000
34.DEEPENING SULCUS 400.000 AA. ORTHODONTI NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF 1 KONTROL KAWAT GIGI 1RAHANG PASIEN DALAM/PASIEN SENDIRI 150.000 2 KONTROL KAWAT GIGI 2 RAHANG PASIEN DALAM/PASIEN SENDIRI 200.000 3 KONTROL KAWAT GIGI 1RAHANG PASIEN LUAR 250.000 4 KONTROL KAWAT GIGI 2 RAHANG PASIEN LUAR 350.000 5 BIAYA TRANSFER PASIEN DARI LUAR MELANJUTKAN PERAWATAN DARI Drg. SEJAWAT LAINNYA 1.000.000
6.INSERSI ORTHODONSI RAHANG ATAS DANA RAHANG BAWAH 3.500.000 BB. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN PARU NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.NEBULIZER 75.000
2.PEMASANGAN WSD 250.000
3.PUNGSI PLEURA 150.000
4.BIOPSI PLEURA 420.000
5.CARDIOPULMONARY EXERCISE TEST 420.000
6.PLEURODESIS 420.000
7.TRANSTTHORACAL NEDLE ASPIRATION 420.000
8.BODY PLETYSMOGRAPH 420.000
9.ASPIRASI JARUM HALUS 130.000
10.SPIROMETRI 200.000 CC. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN ORTHOPEDI NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.ANGKAT JAHITAN RINGAN( 1 - 3BH) 35.000
2.ANGKAT JAHITAN SEDANG (4-10 BUAH) 85.000
3.ANGKAT JAHITAN (11 ATAU LEBIH) 120.000
4.MEDIKASI LUKA RINGAN 60.000
5.MEDIKASI LUKA SEDANG 90.000
6.MEDIKASI LUKA BESAR 115.000
7.MEDIKASI LUKA SANGAT BESAR 220.000
8.LEPAS WIRE 120.000
9.PASANG ARM SLING 60.000
10.PASANG RANSEL VERBAN 210.000
11.PASANG GIPS CTEV SATU SISI/ CLUBFOOT 315.000
12.PASANG GIPS ABOVE ELBOW CAST 275.000
13.PASANG GIPS BELOW ELBOW CAST 225.000
14.PASANG GIPS BELOW KNEE CAST 275.000
15.PASANG GIPS LONG LEG CAST 375.000
16.PASANG U SLAB 220.000
17.PASANG BACK SLAB EKSTREMITAS BAWAH 175.000
18.PASANG BACK SLAB EKSTREMITAS ATAS 160.000
19.PASANG HEMI SPICA 575.000
20.PASANG GIPS KEPALA 55.000
21.PASANG GIPS KOCHER 325.000
22.PASANG GIPS SEPATU 225.000
23.ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 175.000
24.ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH 225.000
25.PELEPASAN EXT FIKSASI 175.000
26.ROM EXERCISE TANPA ANESTESI 175.000
27.PASANG BODY JACKET LANJUTAN 575.000
28.INJEKSI INTRAVENA 60.000
29.INJEKSI INTRA ARTIKULAR 50.000
30.INJEKSI INTRAMUSKULAR 50.000
31.INEKSI INTRAOSSEOUS 510.000
32.LEPAS JAHITAN 85.000 DD. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN UROLOGI NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.RECTAL TOUCHER 50.000
2.GANTI KATETER SISTOSTOMI 75.000
3.LEPAS KATETER SISTOSTOMI 75.000
4.LEPAS KATERER URETRA 75.000
5.INSERSI KATETER URETRA 75.000
6.GANTI KATETER URETRA 75.000
7.ANGKAT JAHITAN RINGAN( 1 - 3BH) 32.000
8.ANGKAT JAHITAN SEDANG (4-10 BUAH) 82.000
9.ANGKAT JAHITAN (11 ATAU LEBIH) 116.000
10.DC AFF 39.000
11.DILATASI PHEMOSIS 75.000
12.BUSINASI URETHRA 400.000
13.BLAAS PUNGSI 100.000
14.PASANG KATETER TANAP PENYULIT 40.000
15.PASANG KATETER DG MANDRAIN 300.000
16.BIOPSI PENIS 400.000
17.INSISI ABCES PERINEUM 400.000
18.INSISI ABCES SKROTUM 400.000
19.KALIBRASI URETHRA 400.000
20.KAUTERISASI 400.000
21.MASASE PROSTAAT 400.000
22.EKSTRASIS BATU URETRA 400.000
23.MEATOTOMY 400.000
24.UROFLOWMETRI 300.000
25.ESWL 3.000.000
26.USG UROLOGI 300.000
27.NECROTOMY DEBRIDEMENT 100.000
28.PERAWATAN LUKA 50.000 H. POLI JANTUNG NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF 1 EKG 3 CHANEL 70.000 2 PENGGUNAAN EKG 12 CHANEL 120.000 3 TRANSTORAKAL ECHOCARDIOGRAFI 465.000 4 TRANSESOFAGAL ECHOCARDIOGRAFI 575.000 5 DUPLEX FEMORALIS 575.000 6 DUPLEX CAROTIS 475.000 7 DUPLEX RENALIS 445.000 8 HOLTER 24 JAM 370.000 9 TREADMILL TEST 465.000 J. TARIF TINDAKAN KOMPLEMENTER NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF 1 AKUPUNTUR MEDIS 70.000 2 KLINIK ALTERNATIF DAN KOMPLEMENTER 45.000 EE. TINDAKAN PELAYANAN PSIKOLOGI NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.KONSULTASI PSIKOLOGI 30.000
2.KONSELING PSIKOLOGI 50.000
3.PSIKOTERAPI 50.000
4.PSIKOTERAPI KELUARGA/ KELOMPOK 125.000
5.PSIKOTERAPI ABK ( AUTIS . MR. HIPERAKTIF ) 125.000
6.ASSESMENT PSIKOLOGI ( SELEKSI. MUTASI. PROMOSI KARYAWAN) 350.000
7.ASSESMENT DENGAN KASUS PELANGGARAN BERAT HAM 250.000
8.PSIKOTES IQ 80.000
9.PSIKOTES UNTUK ADOPSI 100.000
10.PSIKOTES UNTUK PROFESIONAL. NOTARIS. PPAT 200.000
11.PSIKOTES UNTUK CALEG. EKSEKUTIF DAN STAF AHLI 200.000
12.PSIKOTES MINAT BAKAT 120.000
13.PSIKOTES KEPRIBADIAN 100.000
14.PSIKOTES PENJURUSAN MASUK SEKOLAH 150.000
15.PSIKOTES CTKI 350.000
16.PSIKOTES GANGGUAN PSIKOLOGIS (INSOMNIA.PHOBIA) 200.000
17.PSIKOTES INDUSTRI (SELEKSI. PROMOSI. MUTASI KARYAWAN ) 200.000 FF. TINDAKAN PELAYANAN GIZI NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF
1.KONSULTASI GIZI 30.000
2.MAKANAN PASIEN DEWASA DAN ANAK 95.000
3.MAKANAN PASIEN DEWASA DAN ANAK IGD 30.000
4.MAKANAN PASIEN PERINATOLOGI 30.000 GG. TINDAKAN PELAYANAN KONSULTASI APOTEKER NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.KONSULTASI/ KONSELING APOTEKER 30.000
2.PEMANTAUAN TERAPI OBAT RAWAT INAP PER KUNJUNGAN APOTEKER 20.000
3.PENCAMPURAN SEDIAAN STERIL OBAT SITOTASTIKA 70.000
4.PENCAMPURAN SEDIAN STERIL OBAT NON SITOTASTIKA 25.000
5.MONITORING EFEK SAMPING OBAT 30.000
6.HOME VISITE APOTEKER 50.000
7.EMBALACE OBAT JADI PER ITEM OBAT / BMHP 1.000
8.EMBALACE OBAT RACIKAN PER ITEM OBAT / BMHP 1.500 9. PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP PER LEMBAR RESEP ATAU PER HARI PELAYANAN KPO RAWAT INAP 10.000 Keterangan : Untuk tarif obat/BMHP/Alkes ditetapkan sebesar 125% dari harga perolehan/harga beli dan apabila melebihi HET maka ditetapkan sebesar sama dengan HET. HH.TINDAKAN PELAYANAN VCT DAN CST NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.KONSELING HIV (VCT) 30.000
2.PERAWATAN DUKUNGAN DAN PENGOBATAN HIV (CST) 30.000 II. TINDAKAN PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

(6)TINDAKAN MEDIS OLEH DOKTER Sp.KFR NO JENIS TINDAKAN TARIF

1.USG MUSKULOSKELETAL 260.000
2.ERGOCYCLE 50.000
3.SPIROMETRI 50.000
4.PEAKFLOW METER 50.000
5.EMG SIMPLEK 240.000
6.EMG KOMPLEK 380.000

(7)TINDAKAN FISIOTERAPI NO JENIS PELAYANAN TARIF

1.ASSESMENT FISIOTERAPI 20.000
2.TRAKSI ELEKTRIK 75.000
3.CRYO TERAPI 60.000
4.ULTRASOUND TERAPI 40.000
5.PARAFIN BATH 30.000
6.ELEKTRIKAL STIMULASI 40.000
7.SWD 60.000
8.MWD 60.000
9.INFRA MERAH 40.000
10.TERAPI MANIPULASI 40.000
11.POSTURAL DRAINAGE 40.000
12.TERAPI LATIHAN 40.000
13.LATIHAN KHUSUS 70.000
14.LASER THERAPY 75.000
15.SHOCKWAVE THERAPY 125.000
16.VACUM THERAPY 40.000
17.MLDV 100.000
18.CPM 60.000
19.HYDROTHERAPY 60.000
20.PEMASANGAN FISIOTAPING 60.000

(8)TINDAKAN OKUPASI TERAPI NO JENIS PELAYANAN TARIF

1.TERAPI PERILAKU 40.000
2.TERAPI PRODUKTIVITAS 40.000
3.TERAPI ADL 40.000
4.TERAPI LEISURE 40.000
5.TERAPI SENSORI INTEGRASI 55.000
6.TERAPI COGNITIVE BEHAVIOR 45.000

(9)TINDAKAN TERAPI WICARA NO JENIS PELAYANAN TARIF

1.RESONANSI EXCERCISE 30.000
2.ARTIKULASI EXCERCISE 30.000
3.FONASI EXCERCISE 30.000
4.BREATHING EXCERCISE 30.000
5.FLUENCY THERAPY 30.000
6.ORAL MOTOR EXCERCISE 40.000
7.SWALLOWING THERAPY 30.000
8.EKSPRESIF EXCERCISE 40.000
9.RESEPTIF EXCERCISE 40.000
10.DISFONIA THERAPY 60.000
11.AFONIA THERAPY 60.000
12.PROSODI EXCERCISE 30.000
13.VOCA / VITA STIM 100.000

(10)TINDAKAN TERAPI ORTOTIK PROSTETIK NO JENIS PELAYANAN TARIF

1.PROSTESIS SENDI BAHU 4.000.000
2.PROSTESIS ATAS SIKU 3.500.000
3.PROSTESIS TEPAT SIKU 3.150.000
4.PROSTESIS BAWAH SIKU 2.250.000
5.PROSTESIS PERGELANGAN TANGAN 1.500.000
6.PROSTESIS JARI 1.200.000
7.PROSTESIS SENDI PANGGUL 5.000.000
8.PROSTESIS ATAS LUTUT EKSOSKLETAL 7.500.000
9.PROSTESIS TEPAT LUTUT EKSOSKELETAL 7.000.000
10.PROSTESIS BAWAH LUTUT EKSO 4.500.000
11.PROSTESIS PERGELANGAN KAKI 2.000.000
12.PROSTESIS CHOPART 1.600.000
13.PROTESE ATAS LUTUT INDOSKELETAL 17.000.000
14.PROTESE TEPAT LUTUT INDOSKELETAL 17.000.000
15.PROTESE BAWAH INDOSKELETAL 7.000.000
16.REPARASI BESAR PROSTHESIS 700.000
17.REPARASI SEDANG PROSTHESIS 500.000
18.REPARASI SEDERHANA PROSTHESIS 75.000
19.PEMERIKSAAN ORTOTIK PROSTETIK 20.000
20.PEMASANGAN ORTOTIS PROSTETIS 20.000
21.ORTOSIS AEROPLANE SPLINT 1.200.000
22.ORTOSIS TLSO POLYETILYNE 950.000
23.ORTOSIS MSO 4.000.000
24.ORTOSIS LSO POLYETILYNE 750.000
25.ORTOSIS COCK UP SPLINT STATIC 700.000
26.ORTOSIS COCK UP SPLINT DINAMIC 700.000
27.HKAFO ANAK ANAK 2.200.000
28.HKAFO DEWASA 4.300.000
29.KAFO ANAK ANAK 1.500.000
30.KAFO DEWASA 2.500.000
31.KNEE DECKER 170.000
32.KNEE BRACE DEWASA 1.800.000
33.KNEE BRACE ANAK 1.400.000
34.AFO ANAK ANAK 350.000
35.AFO DEWASA 700.000
36.PTB BRACE 1.500.000
37.MEDIAL ARC SUPPORT 100.000
38.DONNUT HEEL 100.000
39.REPARASI BESAR ORTOSIS 175.000
40.REPARASI SEDANG ORTOSIS 100.000
41.REPARASI SEDERHANA ORTOSIS 40.000
42.AFO BAYI 300.000
43.KAFO SWISLOCK 4.000.000
44.DENNIS BROWN 950.000
45.BACK SLAP 350.000 JJ. PELAYANAN LAIN

(5)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER UMUM NO JENIS TINDAKAN TARIF

1.VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 150.000
2.VISUM LUAR JENAZAH 150.000

(6)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS LAIN NO JENIS TINDAKAN TARIF

1.VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 200.000
2.VISUM LUAR JENAZAH 200.000

(7)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS FORENSIK NO JENIS TINDAKAN TARIF

1.VISUM KLINIK (ORANG HIDUP) 200.000
2.VISUM LUAR JENAZAH 200.000
3.FORENSIK PATHOLOGY (AUTOPSI FORENSIK) 2.500.000

(8)TINDAKAN VISUM ET REPERTUM DOKTER SPESIALIS KESEHATAN JIWA NO JENIS TINDAKAN TARIF

1.VISUM ET REPERTUM PSIKIATRIKUM 275.000 TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT I. PEMERIKSAAN AWAL DAN KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.PERIKSA DOKTER JAGA IGD 45.000
2.PERIKSA DOKTER SPESIALIS 75.000
3.KONSULTASI DOKTER SPESIALIS 65.000
4.PERIKSA DOKTER GIGI 50.000
5.PERIKSA DOKTER SUB SPESIALIS 160.000
6.KONSULTASI DOKTER SUB SPESIALIS 150.000 II. TARIF PELAYANAN IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.AMPUTASI KECIL 150.000
2.ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK ATAS 50.000
3.ANGKAT GIPS ANGGOTA GERAK BAWAH 65.000
4.ANGKAT JAHITAN RINGAN ( 1 - 5 ) 25.000
5.ANGKAT JAHITAN SEDANG ( 6 - 10 ) 50.000
6.ANGKAT JAHITAN BESAR (LEBIH DARI 11) 70.000
7.DC SHOCK 200.000
8.DEBRIDEMENT DAN WOUND TOILETING 85.000
9.DEBRIDEMENT TELINGA 55.000
10.EXPLORASI CORPUS ALINUM 125.000
11.EXTIRPASI PAPILOMA 125.000
12.EXCISI KLAVUS 300.000
13.EXTRAKSI BATU URETRA 195.000
14.EXTRAKSI KUKU 125.000
15.GIPS SIRKULER FRAKTUR ANGGOTA GERAK ATAS 125.000
16.GIPS SIRKULER FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH 150.000
17.JAHIT LUKA1-5 55.000
18.JAHIT LUKA6 - 10 95.000
19.JAHIT LUKA11 - 20 130.000
20.JAHIT LUKA> 20 150.000
21.INCISI ABSES 75.000
22.JAHIT MAYAT >20 150.000
23.JAHIT MAYAT 1-20 130.000
24.MELEPAS DRAIN 20.000
25.OPERASIONAL INFUS PUMP 65.000
26.PASANG SPALK FRAKTUR ANGGOTA GERAK ATAS 50.000
27.PASANG SPALK FRAKTUR ANGGOTA GERAK BAWAH 80.000
28.PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE ( ETT ) 225.000
29.PEMASANGAN WSD* 225.000
30.PUNCTIE VENA 50.000
31.PUNCTIE ABSES 30.000
32.PUNCTIE BLASS 75.000
33.RANSEL VERBAND 35.000
34.RECTAL TOUCHER 50.000
35.REPOSISI MANDIBULA 250.000
36.RESUSITASI JANTUNG PARU 190.000
37.TEST GDS CITO PERSTICK 30.000
38.VAGINA TOUCHE (VT) 50.000
39.VENA SECTIE 300.000 40 ASUHAN KEPERAWATAN 30.000
41.PENGGUNAAN PASIEN MONITOR 30.000
42.PEMASANGAN ET 75.000 III. TINDAKAN MEDIS PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS TINDAKAN TARIF
1.TINDAKAN PERSALINAN A.TINDAKAN PARTUS NORMAL DOKTER SPESIALIS 1.750.000 B.TINDAKAN PARTUS PENYULIT DOKTER SPESIALIS 2.000.000
2.PASANG/LEPAS AKDR 100.000
3.PASANG IMPLAN KB 75.000
4.LEPAS IMPLAN KB 100.000
5.PEMERIKSAAN CTG ( CARDIOTOKOGRAFI ) 150.000
6.PENGAMBILAN SAMPLE PAPSMEAR 100.000
7.IVA TEST 75.000
8.PUNGSI CAVUM DOUGLASI 300.000
9.PASANG LAMINARIA 200.000
10.PASANG PESARIUM 100.000
11.EKSTERPASI POLIP SERVIK 800.000
12.SUNTIK KB / OBAT / VAKSIN 30.000
13.PEMERIKSAAN INSPECULO 50.000
14.KONSULTASI INFERTIL 50.000
15.PEMERIKSAAN DOPLER 20.000
16.VAGINAL TOUCHE (VT) 25.000
17.BIOPSI SERVIK (PAKET) 800.000
18.HIDROSCOPY 100.000
19.USG 2 DIMENSI 150.000
20.USG 4 DIMENSI 260.000
21.USG TRANSVAGINAL 205.000
22.PASANG TAMPON VAGINA 200.000
23.LEPAS TAMPON VAGINA 200.000
24.DIGITAL JARINGAN ABORTUS 200.000
25.HECTING PERINEUM GRADE 1/ GRADE 2 300.000
26.HECTING PERINEUM GRADE 3 / GRADE 4 800.000
27.HECTING RUPTUR PORTIO 800.000
28.PEMASANGAN BALON KATETER UTERUS 500.000
29.PLASENTA MANUAL POST PARTUM 500.000
30.PLASENTA MANUAL ( RUJUKAN ) 875.000
31.KURET ABORTUS / KURET SISA PLASENTA ( DI VK ) 2.000.000
32.KURET MOLLA HIDATIDOSA 2.000.000
33.INSISI / EKSTERPASI KISTA BARTOLINI 2.000.000
34.PENJEPITAN RUPTUR PORTIO 300.000
35.SEWA MIXAFE 150.000 TARIF PELAYANAN RAWAT INAP IV. RUANG RAWAT INAP NO RAWAT INAP TARIF 7 BANGSAL NON KELAS 90.000 8 BANGSAL ICU/ICCU/PICU/NICU 600.000 9 BANGSAL OBSERVASI IGD 90.000 10 BANGSAL PERINATOLOGI 300.000 11 RUANG INTERMEDIATE 150.000 12 RUANG HCU 400.000 13 BANGSAL ISOLASI 90.000 15 RUANG VK (VERLOSKAMER ) 90.000 16 RUANG RAWAT GABUNG BAYI 90.000 17 RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG KELAS I 200.000 18 RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG KELAS II 90.000 19 RAWAT INAP RUANG RAWAT GABUNG KELAS III 50.000 V. VISITE DOKTER NO RAWAT INAP TARIF
1.DOKTER SUB SPESIALIS 100.000
2.DOKTER SPESIALIS 50.000
3.DOKTER UMUM 30.000
4.DOKTER GIGI 30.000 VI. TINDAKAN KEPERAWATAN TINDAKAN DASAR I NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF
1.SUCTION ORO/NASOFARINGEAL* HARI Rp 38.000
2.MEMBILAS KANDUNG KEMIH/SPOELING KATETER URIN HARI Rp 38.000
3.BLAST TRAINING HARI Rp 38.000
4.MEMANDIKAN(PERSONAL HYGIENE) HARI Rp 38.000
5.VULVA/PENIS HYGIENE HARI Rp 38.000
6.KOMPRES HANGAT/DINGIN HARI Rp 38.000
7.MELAKSANAKAN PROGRAM ALIH BARING HARI Rp 38.000
8.MERAWAT TALI PUSAT HARI Rp 38.000
9.MERAWAT WSD/DRAIN HARI Rp 38.000
10.MEMBERIKAN OBAT SUPPOSITORIA HARI Rp 38.000 11. MEMBERIKAN OBAT TOPIKAL (SALEP/TETES MATA/TELINGA/KULIT) HARI Rp 38.000
12.MEMBIMBING PERSONAL HYGIENE PSN JIWA HARI Rp 38.000
13.MEMASANG COLLAR NECK* TINDAKAN Rp 38.000
14.MEMASANG/MENGGANTI BALUTAN/BIDAI TINDAKAN Rp 38.000
15.EVAKUASI FECAL MANUAL TINDAKAN Rp 38.000
16.MEMASANG PIPA REKTUM (RECTAL TUBE / SCHORTEEN) TINDAKAN Rp 38.000
17.MELAKUKAN HUKNAH / KLISMA / LAVEMEN / GLISERIN TINDAKAN Rp 38.000
18.MERAWAT LUKA (PASANG/GANTI BALUTAN) TINDAKAN Rp 38.000
19.MENGANGKAT JAHITAN LUKA TINDAKAN Rp 38.000
20.MERAWAT JENAZAH TINDAKAN Rp 38.000
21.MELAKUKAN TES FUNGSI TUBULUS TINDAKAN Rp 38.000
22.MENGAMBIL DARAH PERIFER/GDS STICK TINDAKAN Rp 38.000 TINDAKAN DASAR II NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF
23.MEMBERI MAKAN/MINUM MLL NGT HARI Rp 47.000
24.MEMBERI OBAT IM. IC. SC/SKIN TEST. IV HARI Rp 47.000
25.MENGAMBIL DARAH VENA HARI Rp 47.000
26.PENYULUHAN KESEHATAN KELUARGA (DGN SATPEL) HARI Rp 47.000
27.MEMBILAS LAMBUNG PADA BAYI/ANAK TINDAKAN Rp 47.000
28.MENGANGKAT BENDA ASING DR DALAM TUBUH (ALIH TUGAS) TINDAKAN Rp 47.000
29.MEMASANG/MELEPAS IUD TINDAKAN Rp 47.000 TINDAKAN DASAR III NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 30. MEMBERIKAN & MONITORING TRANSFUSI DARAH & PRODUK DARAH TINDAKAN Rp 56.000
31.MEMASANG AKSES JALUR IV TINDAKAN Rp 56.000
32.MEMASANG AKSES JALUR IV UMBILIKAL* TINDAKAN Rp 56.000
33.MEMBERI OBAT IV LANGSUNG/BOLUS TINDAKAN Rp 56.000 TINDAKAN KOMPLEKS I NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF
34.MENOLONG PASIEN KEJANG HARI 65.000
35.PEMANTAUAN POS OPERASI BESAR/ABDOMEN HARI 65.000
36.PERAWATAN TRAKSI HARI 65.000
37.MONITORING INKUBATOR HARI 65.000
38.MONITORING VENTILATOR/CPAP HARI 65.000
39.OPERASIONALISASI INFUS PUMP* ALAT/HARI 65.000
40.OPERASIONALISASI SYRINGE PUMP* ALAT/HARI 65.000
41.OPERASIONALISASI FEEDING PUMP* ALAT/HARI 65.000
42.MEMASANG ORO/NASOFARINGEAL TUBE* TINDAKAN 65.000
43.MENGAMBIL DARAH ARTERI TINDAKAN 65.000
44.MENGELUARKAN ASI MANUAL/MEKANIK (BREASTCARE) TINDAKAN 65.000 TINDAKAN KOMPLEKS II NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF 45. PENANGANAN PERDARAHAN TALI PUSAT/EPISTAKSIS/HEMAPT (MASIF) HARI 75.000
46.MERAWAT ENDO/TRAKEOSTOMI HARI 75.000
47.MELAKUKAN TERAPI INDIVIDU PD PSN JIWA HARI 75.000
48.MEMASANG/MEMANTAU CARDIAC MONITOR HARI 75.000
49.MEMBERI OBAT MLL SALURAN KEMIH HARI 75.000
50.FISIOTERAPI DADA (VIBRASI. PERKUSI. POSTURAL DRAINAGE) TINDAKAN 75.000
51.BILAS LAMBUNG PADA DEWASA TINDAKAN 75.000
52.MEMASANG KONDOM/KATETER URINE* TINDAKAN 75.000
53.MENJAHIT LUKA TINDAKAN 75.000
54.MERAWAT COLOSTOMI/ILEOSTOMI* TINDAKAN 75.000
55.IRIGASI MATA/TELINGA TINDAKAN 75.000
56.VENA SECTIE TINDAKAN 75.000
57.MEMBERI OBAT INHALASI TINDAKAN 75.000 TINDAKAN KOMPLEKS III NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF
58.MEMBERI MAKAN/MINUM PASIEN LABIO/PALATOSCHIZIS HARI 94.000
59.MONITORING BALANCE CAIRAN (24 JAM) HARI 94.000
60.PERAWATANCVC* HARI 94.000
61.MEMASANG NGT TINDAKAN 94.000
62.PERAWATAN LUKA BAKAR TINDAKAN 94.000
63.PERAWATAN LUKA GANGREN* TINDAKAN 94.000
64.MELAKUKAN TREADMILL TINDAKAN 94.000
65.MELAKUKAN EEG TINDAKAN 94.000
66.PENGUKUHAN KESEHATAN KELOMPOK TINDAKAN 94.000
67.KEPERAWATAN CVC/HD CATH TINDAKAN 94.000 TINDAKAN KOMPLEKS IV NO JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN SATUAN TARIF
68.RESUSITASI JANTUNG PARU TINDAKAN 151.000
69.PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAH TINDAKAN 151.000
70.MELAKUKAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK) (LEADER) TINDAKAN 151.000 TARIF TINDAKAN MEDIS ICU JASAMEDIS KONSULTASI DI ICU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 KONSULTASI NON EMERGENSI ( PERTAMA KALI ) 100.000 2 KONSULTASI EMERGENSI ( PERTAMA KALI ) 100.000 3 KONSULTASI ICU PERHARI ( FOLLOW UP ) 100.000 JASA MEDIS INTENSIVIS / ANESTESIOLOGIS UNTUK PENGELOLAAN PER HARI NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PASIEN KRITIS DENGAN 3 ATAU LEBIH GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE >15 ) 300.000 2 PASIEN KRITIS DENGAN 1 ATAU 2 GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE 6-15 ) 250.000 3 PASIEN KRITIS DENGAN POTENSI GAGAL ORGAN ( SOFA SCORE <6 ) 150.000 JASA MEDIS INTENSIVIS / ANESTESIOLOGIS PENGELOLAAN TEKNIK KHUSUS PER HARI : NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY ( CRRT ) 1.000.000 2 INOTROPES / CARDIAC OUTPUT STUDY AND MANAGEMENT 150.000 3 INTRACRANIAL PRESSURE MONITOR 250.000 4 INTRA-AORTIC BALLOON PUMP ( IABP ) 250.000 5 SEDATION / PARALYSIS / ANALGESIA 100.000 6 TOTAL PARENTERAL NUTRITION ( TPN ) 150.000 7 VENTILATOR 760.000 8 PAIN SERVICE 125.000 JASA MEDIS TINDAKAN INTENSIVIS / ANESTESIOLOGIS DI ICU NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 BRONCHOSCOPY 1.200.000 2 CARDIOPULMONARY RESUSCITATION ( TERMASUK INTUBASI ) 625.000 3 CENTRAL VENOUS PRESSURE INSERTION/ DIALYSIS CATHETER INSERTION / JUGULAR /PICC 650.000 4 CENTRAL VENOUS PRESSURE / DIALYSIS CATHETER INSERTION / JUGULAR WITH USG 800.000 5 CHEST TUBE INSERTION 700.000 6 INTUBASI ATAU EKSTUBASI PIPA ENDOTRAKEAL 350.000 7 DOUBLE LUMEN TUBE INSERTION 650.000 8 INTRA-ARTERIAL LINE INSERTION 450.000 9 PULMONARY ARTERY CATHETER INSERTION / PICCO CATHETER INSERTION 1.200.000 10 PERCUTANEUS DIRECT TRAKEOSTOMY (PDT) 800.000 PENGELOLAAN NYERI TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI AKUT
3.PENANGANAN NYERI PASCA BEDAH DAN TRAUMA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PEMASANGAN EPIDURAL CATHETER CONTINUE 800.000 2 PEMASANGAN INTRATHECAL CATHETER CONTINUE 800.000 3 PEMASANGAN KATETER BLOK SARAF PERIFER 800.000 4 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA SYSTEM 800.000
4.PENANGANAN NYERI PERSALINAN NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 INTRATHECAL LABOR ANALGESIA 800.000 2 EPIDURAL LABOR ANALGESIA 800.000 3 SYSTEMIC ANALGESIA 800.000 TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI KRONIK DAN KANKER:
7.KATEGORI TINDAKAN SEDERHANA NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 TRIGER POINT MIOFASIAL 450.000 2 TRANSCUTANEUS ELEKTRIC NERVE STIMULATION 450.000 3 ACCUPUNTURE ANALGESIA (ELECTRO ACCUPUNTURE ANALGESIA) 450.000 4 INJEKSI SARAF PERIFER (N. OCCIPITAL. SUPRASCAPULAR. LATERAL FEMORAL CUTANEUS. DLL) 450.000 5 LATERAL FEMORAL CUTANEUS. DLL TANPA PENUNTUN USG 450.000
8.KATEGORI TINDAKAN KECIL NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 PATIENT CONTROLLED ANALGESIA SYSTEM 600.000 2 INJEKSI SARAF PERIFER (N. OCCIPITAL. SUPRASCAPULAR. LATERAL FEMORAL CUTANEUS. DLL) 600.000 3 INJEKSI EPIDURAL INTRALAMINER DAN CAUDAL TANPA PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 600.000
9.KATEGORI TINDAKAN SEDANG NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 INJEKSI EPIDURAL : INTRALAMINER. TRANSFORAMINAL DAN CAUDAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 3.750.000 2 INJEKSI SENDI FACET LUMBAL DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 3.750.000 3 BLOK SARAF MEDIAL BRANCH LUMBAL DAN THORACIC UNTUK SENDI FACET DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUROSKOPI 3.750.000 4 INJEKSI SACRO-ILIACA DENGAN PENUNTUN USG DAN C-ARM FLUOROSKOPI 3.750.000 5 INJEKSI SARAF GANGLION : GANGLION STELLATE. IMPAR DENGAN PENUNTUN USG DAN C-ARM FLUROSKOPI 3.750.000 6 BLOK SARAF PARAVERTEBRAL DAN INJEKSI RADIKS SARAF (NERVE ROOT INJECTION) 3.750.000
10.KATEGORI TINDAKAN BESAR NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 INJEKSI SENDI FACET CERVICAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 2 BLOK SARAF MEDIAL BRANCH CERVICAL UNTUK SENDI FACET DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 3 INJEKSI GANGLION SIMPATIK LUMBAL DAN THORACIC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 4 BLOK SARAF N. SPLANCNIC DAN PLEXUS COELIAC DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 5 BLOK SARAF TRIGEMINAL DENGAN PENUNTUN C-ARM FLUOROSKOPI 4.000.000 6 BLOK DORSAL ROOT GANGLION (DRG) LUMBAL. THORACIC DAN CERVICAL DENGAN PENUNTUN C-ARM DAN FLUOROSKOPI 4.000.000
11.KATEGORI TINDAKAN KHUSUS NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 RADIOFREKUENSI ABLATION PADA SERABUT SARAF (N. SPLANCHNIC. N. MEDIA BRANCH. N. TRIGEMINAL. DLL) DAN GANGLION (DORSAL ROOT GANGLIA. TELLATE GANGLION. LUMBAR SYMPATHETIC. GANGLION IMPAR.DLL) DENGAN PENUNTUN C-ARM DAN FLUOROSKOPI 5.000.000
12.KATEGORI TINDAKAN CANGGIH NO JENIS TINDAKAN TARIF 1 SPINAL CORD STIMULATION (SCS) 6.000.000 2 INTRA DISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY 6.000.000 3 EPIDUROSKOPI 6.000.000 4 VERTEBROPLASTY 6.000.000 PENGGUNAAN/SEWA ALAT ICU NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF 1 FEEDING PUMP HARI 100.000 2 AGD TINDAKAN 100.000 3 DC SHOCK TINDAKAN 200.000 4 SPYROMETER TINDAKAN 100.000 TINDAKAN MEDIS PERINATOLOGI NO JENIS TINDAKAN TOTAL TARIF 1 RESUSITASI SC 710.000 2 RESUSITASI PARTUS VE 400.000 3 C PAP 300.000 4 FOTOTHERAPI DI HITUNG PER JAM 10.000 TARIF PELAYANAN BEDAH SENTRAL H. OPEN OPERASI NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL TIND 3.000.000 B TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG TIND 4.550.000 C TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR TIND 6.000.000 D TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 1 TIND 8.250.000 E TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 2 TIND 12.500.000 F TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS 3 TIND 18.300.000 I. NON OPEN OPERASI DENGAN ALAT CANGGIH NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A KHUSUS 1 TIND 10.500.000 B KHUSUS 2 TIND 13.750.000 C KHUSUS 3 TIND 19.250.000 D CANGGIH 1 TIND 13.750.000 E CANGGIH 2 TIND 18.750.000 F CANGGIH 3 TIND 23.750.000 J. OPEN OPERASI DENGAN ANESTESI LOKAL NO JENIS OPERASI SATUAN TARIF A TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL LOKAL TIND 2.475.000 B TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG LOKAL TIND 3.750.000 C TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR LOKAL TIND 4.950.000 K. TARIF PELAYANAN TINDAKAN ENDOSKOPI NO TINDAKAN TARIF
1.GASTROSKOPY 860.000 2. GASTROSKOPY DENGAN BIOPSI 1.100.000 3. GASTROSKOPY DENGAN LIGASI 1.499.000
4.GASTROSKOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI 1.750.000
5.GASTROSKOPY DENGAN SKLEROTERAPI 1.900.000
6.GASTROSKOPY DENGAN BIOPSI DAN SKLEROTERAPI 2.120.000
7.ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSKOPY (EGD) 1.310.000
8.EGD DENGAN BIOPSI 1.550.000
9.EGD DENGAN LIGASI VARICES ESOFAGUS 1.760.000
11.EGD DENGAN BIOPSI DAN LIGASI VARICES ESOFAGUS 2.000.000
10.EGD DENGAN SKLEROTERAPI VARICES ESOFAGUS 2.100.000
12.EGD DENGAN BIOPSI DAN SKLEROTERAPI VARICES ESOFAGUS 2.300.000 L. TARIF PELAYANAN TINDAKAN COLONOSCOPY NO TINDAKAN TARIF
1.RECTOSIGMOIDOSCOPY 1.220.000
2.RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN BIOPSI 1.420.000
3.RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN LIGASI 1.620.000
4.RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI 2.080.000
5.RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN SKLEROTERAPI 2.080.000 6. RECTOSIGMOIDOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI DAN SKLEROTERAPI 2.280.000
7.COLONOSCOPY 2.560.000
8.COLONOSCOPY DENGAN BIOPSI 2.720.000
9.COLONOSCOPY DENGAN LIGASI 2.880.000
11.COLONOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN LIGASI 3.040.000
10.COLONOSCOPY DENGAN SKLEROTERAPI 3.037.000
12.COLONOSCOPY DENGAN BIOPSI DAN SKLEROTERAPI 3.200.000 M. TARIF PELAYANAN TINDAKAN LAPARASCOPY
3.BEDAH NO TINDAKAN TARIF 1 APPENDIKTOMY 8.825.000 2 CHOLECYSTECTOMY 9.975.000 3 DIAGNOSTIK / BIOPSI 11.700.000 4 LYSIS OF PERITONEAL ADHESION 8.320.000 5 GASTREKTOMY 12.187.500 6 LOBEKTOMY 13.975.000
4.OBGYN NO TINDAKAN TARIF 1 TUBEKTOMY 5.125.000 2 DIAGNOSTIK / BIOPSI 5.125.000 3 SECOND LOOK 5.125.000 4 OOFOREKTOMY 9.975.000 5 SALPINGETOMY 9.975.000 6 EKSPLORASI EKTRAKSI IUD TRANSLOKASI 9.975.000 7 ADHESIOLISIS PERLEKATAN RINGAN 9.975.000 8 TRANSPOSISI OVARIUM 9.975.000 9 OVAREKSI 9.975.000 10 KISTEKTOMY 12.800.000 11 SALPINGO OOFOREKTOMY 12.800.000 12 ADHESIOLISIS PERLEKATAN BERAT 12.800.000 13 RESEKSI ADENOMIOSIS 12.800.000 14 RESEKSI ENDOMETRIOSIS 12.800.000 15 REKANALISASI TUBA 12.800.000 16 MIOMEKTOMI 18.750.000 17 HISTEREKTOMI 18.750.000 18 SC 5.125.000 19 SC ERACS 10.700.000 TINDAKAN DI LUAR TARIF OPERASI IBS NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF 1 MEMBERI OBAT IM. IC. / SKIN TEST. IV HARI 47.000 2 MENGAMBIL DARAH VENA HARI 47.000 3 MEMBERIKAN & MONITORING TRANFUSI DARAH & PRODUK DARAH TINDAKAN 56.000 4 MEMASANG AKSES JALUR IV TINDAKAN 56.000 5 MEMBERI OBAT IV LANGSUNG / BOLUS TINDAKAN 56.000 6 OPRASIONALISASI INFUS PUMP ALAT/HARI 65.000 7 OPERASIONALISASI SYIRINGE PUMP ALAT/HARI 65.000 8 MEMASANG NGT TINDAKAN 94.000 9 RESUSITASI JANTUNG PARU TINDAKAN 151.000 10 PEMAKAIAN DC SHOCK TINDAKAN 200.000 11 PASANG KATETER TANPA PENYULIT TINDAKAN 40.000 12 PASANG KATETER DENGAN MANDRAIN TINDAKAN 300.000 13 TES GDS CITO PERSTIK TINDAKAN 50.000 14 PEMERIKSAAN CTG ( CARDIO TOCOGRAFI ) TINDAKAN 150.000 15 SUCTION ORO/NASOFARINGEAL TINDAKAN 38.000 16 MEMANDIKAN PASIEN TINDAKAN 38.000 17 PASIEN MONITOR RR TINDAKAN 75.000 18 SKEREN PRE OP TINDAKAN 38.000 19 OPERASIONAL PASIEN WARMER TINDAKAN 56.000 H. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KECIL. TERDIRI ATAS : VI. BEDAH GIGI DAN MULUT. TERDIRI ATAS :
1.ALVEOLECTOMI
2.APEK RESEKSI (GIGI)
3.ENUCLEATIE KISTA
4.EXCOCHLIASI
5.EXTERPASI TUMOR
6.FISTULECTOMI
7.FRENECTOMI
8.GINGIVECTOMI
9.INCISI MUCOCELE
10.MARSUPIALISASI RANULA
11.ODONTECTOMY > 2 ELEMEN DENGAN NARKOSE
12.OPERCULECTOMI
13.PENCABUTAN GIGI DENGAN KOMPLIKASI
14.PENUTUPAN OROANTRAL FISTULA
15.SEQUESTEREAOMY DENGAN NARKOSE VII. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN. TERDIRI ATAS : 1 SIRKLASE 2 DRAINAGE PAS PADA TUBO OVARIAL ABSES DENGAN PUNGSI DOUGLASI 3 CONE BIOPSI/KONISASI/LETZ 4 EKSTRAKSI IUD DENGAN NARKOSE 5 REPAIR HEMATOM VULVA 6 COUTERISASI KONDILOMA 7 KURETASE DI OK 8 HECTING RUPTUR PERINEUM GRADE 4 DI OK VIII. BEDAH MATA. TERDIRI ATAS :
1.EKSISI TUMOR ADNEKSIA KECIL
2.FOTO KOAGULASI LASER
3.GONIOPLASTY
4.GONIOTOMI
5.LASER IRIDOTOMI PERIFER
6.PTERIGIUM CLG
7.REPAIR RUPTUR PALPEBRA SIMPLE
8.REPOSISI IOL
9.REPOSISI IRIS
10.RETCAM DENGAN NARKOSE
11.YAG LASER IX. BEDAH UMUM. BERUPA:
1.VENA SEKSI X. BEDAH ORTHOPAEDI BERUPA :
1.PASANG BACK SLAB / FORE SLAB CAST : KNEE. ELBOW. WRIST
2.PASANG U-SLAB CAST
3.REMOVAL CAST LONG& SHORT ARM
4.MEDIKASI KECIL - SEDANG/ GANTI VERBAN STERIL
5.MEDIKASI KECIL - SEDANG/ GANTI VERBAN STERIL I. TINDAKAN MEDIK OPERATIF SEDANG. TERDIRI ATAS : IX. BEDAH ANAK. TERDIRI ATAS :
1.BIOPSI INSISI TUMOR
2.BIOPSI RECTUM FULL THICKNESS
3.BIOPSI / EKSISI KGB. LIPOMA. GANGLION. ATHEROMA
4.BIOPSI GRANULOMA UMBILIKAL
5.EKSISI HEMANGIOMA KECIL
6.INCISI DRAINAGE / DEBRIDEMENT ABSES
7.RELEASE SYNECHIA VULVA
8.RELEASE TONGUE TIE
9.SIRCUMSISI PADA PHYMOSIS DENGAN NARKOSE X. BEDAH GIGI DAN MULUT. TERDIRI ATAS :
1.EXTERPASI PLUNGING RANULA
2.REPOSISI FIKSASI (COMPUCATE)
3.TINDAKAN BLOK RESEKSI XI. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN. TERDIRI ATAS : 1 EKSTERPASI MYOMA GEBURT 2 LAPARASCOPY DIAGNOSIS 3 TUBAPLASTY 4 TUBECTOMI 5 VASECTOMI 6 EKSTERPASI GIANT KONDILOMA XII. BEDAH MATA. TERDIRI ATAS :
1.ANTERIOR/POSTERIOR SKLEROTOMY
2.BIOPSI TUMOR ORBITA
3.EKSISI TUMOR ADNEXA SEDANG
4.GONIOTOMY
5.KOREKSI EKSTROPION / ENTROPION
6.KOREKSI SYMBLEPARON XIII. BEDAH ONKOLOGI. TERDIRI ATAS :
1.EKTERPASI TUMOR JINAK KULIT 0 . 3 CM (LIPOMA.ATHEROMA DAN LAIN-LAIN)
2.BIOPSI INCISIONAL DALAM NARKOSE
3.PEMASANGAN TRAKSI SERVIKAL
4.POTONG FLAP XIV. BEDAH ORTHOPEDI. TERDIRI ATAS :
1.PASANG CIRCULAR CAST : LONG LEG. BELOW KNEE. LONG ARM TANPA ANESTESI
2.INSISI + DRAINASE ABSES
3.REMOVAL IMPLANT WIRE DENGAN INSISI
4.INTRAARTICULAR INJECTION
5.REMOVAL CAST LONG LEG
6.PASANG SKELETAL TRAKSI
7.MEDIKASI LUKA LUAS XV. BEDAH TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS :
1.BELLEQUE TAMPON DALAM NARKOSE
2.BIOPSI TELINGA
3.BIOPSI TUMOR HIDUNG. LIDAH.NASOFARING
4.INSISIONAL BIOPSI KELENJAR LEHER
5.IRIGASI SINUS / DAWO
6.LABULAPLASTI ( 1 TELINGA / 2 TELINGA )
7.PEMASANGAN GROMMET DENGAN NARKOSE ( DI LUAR ALKES GROMET )
8.PEMASANGAN PILAR IMPLAN / SOMNOPLASTY
9.REVISI PARUT THT 10.SINUSKOPI / SINOSKOPI DENGSN TINDAKAN 11.ADENIDEKTOMY XVI. BEDAH UROLOGI. TERDIRI ATAS :
1.CABUT DJ STENT XVII. BEDAH UMUM TERDIRI DARI :
1.PEMASANGAN AV SHUNT J. TINDAKAN MEDIK OPERATIF BESAR. TERDIRI ATAS : XV. BEDAH ANAK. TERDIRI ATAS :
1.APPENDIKTOMY SIMPEL
2.EKSISI BAKER CYST / GANGLION
3.EKSISI GYNAECOMASTY
4.EKSISI HEMANGIOMA SEDANG
5.EKSISI HYGROMA/ LYMPAGLIOMA SIMPEL
6.EKSISI KISTA BRACHIALIS
7.FISTULEKTOMY PERIANAL
8.GASRTODUODENOSCOPY
9.LIGASI TINGGI UNILATEAL
10.ORCHIDEKTOMY/ ORCHIDOPEXIUNILATERAL
11.POLIPEKTOMY RECTUM
12.POTONG STUMP ( REKTUM)
13.PROSEDUR THIERESTCH (PROLAP ANUS )
14.SEPTECTOMY (POTONG SEPTUM )
15.SPHYNGTEROTOMY
16.APPENDIKTOMY SIMPEL
17.EKSISI BAKER CYST / GANGLION
18.EKSISI GYNAECOMASTY
19.EKSISI HEMANGIOMA SEDANG
20.EKSISI HYGROMA/ LYMPAGLIOMA SIMPEL
21.EKSISI KISTA BRACHIALIS
22.EKSISI KISTA DUKTUS THYROGLOSUS
23.FISTULEKTOMY PERIANAL
24.GASRTODUODENOSCOPY
25.LIGASI TINGGI UNILATEAL
26.ORCHIDEKTOMY/ ORCHIDOPEXIUNILATERAL
27.POLIPEKTOMY RECTUM
28.POTONG STUMP ( REKTUM)
29.PROSEDUR THIERESTCH (PROLAP ANUS )
30.SEPTECTOMY (POTONG SEPTUM )
31.SPHYNGTEROTOMY
32.ANOPLASTY SEDERHANA ( CUT BACK )
33.BIOPSI / PROOF LAPARATOMY
34.DETORSI TESTIS DENGAN ORCHIDOPEXI
35.EKSISI KISTA URACHUS
36.GASTRODUODENOSKOPI
37.KHORDEKTOMY PADA HYPOSPADIA
38.KOLOSTOMY/ILEOSTOMY XVI. BEDAH DIGESTIF. TERDIRI ATAS :
1.APPENDECTOMI AKUT
2.EKSTRAKSI BENDA ASING DI SALURAN CERNA BAGIAN ATAS / BAWAH
3.HEMOROIDETOMI
4.HEMOSTASIS SALURAN CERNA BAGIAN ATAS / BAWAH
5.COLOSTOMI
6.PEMASANGAN FLOCARE
7.POLIPECTOMI SALURAN CERNA BAGIAN ATAS/ BAWAH
8.SAVARY BAOGIE
9.SKLEOTERAPI VARISES ESOFAGUS
10.OPERASI HERNIA TANPA KOMPLIKASI XVII. BEDAH GIGI DAN MULUT. TERDIRI ATAS :
1.EXTERPASI PLUNGING RANULA
2.REPOSISI FIKSASI (COMPUCATE)
3.TINDAKAN BLOK RESEKSI
4.ARTHROSPLASTY
5.CONDYLOTOMY MANDIBULA
6.REPSISI FRAKTUR RAHANG SIMPEL
7.ESECTIE RAHANG XVIII. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN. TERDIRI ATAS : 1 LAPARATOMI EKSPLORASI 2 OPERASI MASNCHESTER FORTEGIL 3 OPERASI CAESAR 4 LAPARATOMI KEHAMILAN EKTOPIK 5 MIOMEKTOMI 6 SALPINGO OOFOREKTOMI 7 LIGASI ARTERI HIPOGASTRIK- UTERI 8 RESEKSI ADENOMIOSIS 9 HISTEREKTOMI SUPRA VAGINAL XIX. BEDAH ONKOLOGI. TERDIRI ATAS :
1.BIOPSI EKSISIONAL DALAM NARKOSE
2.EKSISI FAM > 5 CM
3.PENGANGKATAN FAM
4.RESHAPING UNTUK TORUS / TUMOR TULANG
5.DRAINAGE KISTA PAROTIS
6.EKSISI FAM > 5CM
7.EKSISI MAMAE ABRAN
8.EKSISI MULTIPLE FAM
9.EKSTERPASI TUMOR JINAK KULIT 0 -3CM ( LIPOMA . ATEROMA. DLL )
10.MASTEKTOMY SUBKUTANEUS
11.SALPINGOORPHORECTOMY UNILATERAL XX. BEDAH ORTHOPEDI. TERDIRI ATAS :
1.JARI. EXTRA DIGIT. AMPUTASI
2.JARI. VARIOUS. AMPUTATION (SINGLE)
3.ANGKAT K-WIRE WITH ANESTESIA REGIONAL
4.NERVE. VARIOUS LESIONS. BIOPSY
5.SENDI (JARI). CONTRACTURE. CAPSULECTOMY / CAPSULOTOMY
6.JARI. INJURY. DEBRIDEMENT
7.JARI. CRUSH INJURIES (COMPLEX) WOUND DEBRIDEMENT
8.JARI. CRUSH INJURY (SIMPLE) WOUND DEBRIDEMENT
9.JARI. SUPERFICIAL INFECTION. DRAINAGE
10.JARI. DEEP INFECTION. DRAINAGE
11.JARINGAN LUNAK (PALMAR SPACE). ABSCESS. DRAINAGE
12.JARI. JARINGAN LUNAK TUMOR. EXCISION
13.TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS) GANGLION / VILLO NODULAR SYNOVITIS. EXCISION
14.PLASTER APPLICATION OF THE SPINE
15.OPEN KNEE DEBRIDEMENT
16.OPEN BIOPSY : SOFT TISSUE
17.OPEN BIOPSY BONE TUMOR
18.TUMOR JINAK TULANG ( CURETTAGE + BONEGRAFT)
19.REPOSISI TERTUTUP DAN GIPS PADA FRAKTUR ANAK KECUALI FRAKTUR FEMUR
20.DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA PADA ANAK
21.NEKROTOMY
22.INJEKSI BOTOKS PADA KASUS CEREBRAL PALSY
23.PERCUTANEOUS TENDON TENOTOMY
24.REPOSISI TERTUTUP. ARTHROGRAM. DAN HEMISPICA PADA DDH
25.CLOSED REDUCTION DAN PEMASANGAN GIPS FRAKTUR FEMUR PADA ANAK
26.DEBRIDEMENT DAN SOFT TISSUE RELEASE PADA INFEKSI SENDI
27.DEBRIDEMENT. NEKROTOMY. DAN SAUCERIZATION PADA CHRONIC OSTEOMYELITS
28.NEKROTIK TISSUE > 1 KOMPARTEMEN – DEBRIDEMENT
29.NEKROTIK TISSUE – DEBRIDEMENT
30.JARINGAN GRANULASI – STSG
31.KOMPARTEMEN SINDROM – FASCIOTOMY
32.ACUTE ANKLE JOINT DISLOCATION
33.ACUTE KNEE JOINT DISLOCATION
34.ACUTE HIP JOINT DISLOCATION
35.ACUTE ELBOW JOINT DISLOCATION
36.ACUTE GLENOHUMERAL JOINT DISLOCATION
37.RADIOFREQUENCY NEUROLYSIS DENGAN US GUIDING
38.ROM EXERCISE DGN GA XXI. BEDAH PLASTIK. TERDIRI ATAS:
1.ANGKAT ARCH BAR
2.EKSISI FIBIMA
3.EKSISI FISTEL PRE AURICULAR
4.EKSISI GIANT VEVUS ( TANPA SKIN GRAFT)
5.EKSISI TRAGUS ACCESSORIES
6.EKSISI XANTELASMA
7.REKONTRUKSI KELAINAN JARI ( POLIDAKTILI SIMPEL )
8.REPAIR FISTEL URETHRA PASCA URETROPLASTI
9.REPAIR MUSCLE / TENDON
10.REPAIR FRAKTUR SEDERHANA OS NASAL
11.TERAPI SKLEROSING
12.TRAUMA JARINGAN LUNAK WAJAH SEDERHANA
13.REPAIR LUKA ROBEK SEDERHANA PADA WAJAH
14.DEBRIDEMENT DENGAN SKIN GRAFF KECIL
15.EXTERPATIE TUMOR JINAK LAIN LEBIH DARI 5CM
16.LABIOPLASTY UNILATERAL
17.REKONS DEFEK / KELAINANTUBUH YANG SIMPEL
18.RILIS KONTRAKTUR
19.REPOSISI DISLOKASI TEMPORAL MANDIBULA JOIN (TMJ) XXII. BEDAH SYARAF. TERDIRI DARI:
1.BIOPSI SARAF KUTANEUS / OTOT XXIII. BEDAH TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS :
1.EXTERPASI POLIP
2.SOMNOPLASTY
3.TONSILEKTOMY
4.TURBINEKTOMY
5.TURBINOPLASTY
6.COLDWELL LUC ANTEROSTOMY
7.EKSPLOLASI ABSES PARA FARINGELA
8.EKSPLORASI ABSES MANDIBULA
9.EKSPLORASI KISTA BRACHIAL
10.EKSPLORASI DUKTUS TIROGLOSUS
11.EKSPLORASI KISTA TIROD
12.EKSPLORASI NASOFARING
13.EKTERPATIE KISTA BRONCHIALIS
14.EKTERPATIE PAPILOMA
15.EKSISI CA LARING DENGAN LASER
16.EDMODEKTOMY ( INTRANASAL )
17.LABIOPLASTY UNILATERAL
18.LARINGI FISUR
19.LARINGOSKOPI DENGAN EKTERPATIE
20.MEATOPLASTY
21.OPERASI LARINGOSKOPI BIOPSI
22.PEMASANGAN PIPA SHEPARED
23.PEMASANGAN T TUBE
24.PEMBUKAAN LUBANG HIDUNG THT
25.REGIONAL PLAT
26.SEPTUM RESEKSI
27.SKIN GRATING TIDAK LUAS THT
28.TONSILOADENOIDEKTOMY
29.TRAHEOSTOMY XXIV. BEDAH THORAKSI. TERDIRI ATAS :
1.REWIRING STERNUM
2.TRAHEOSTOMY XXV. BEDAH UROLOGI. TERDIRI ATAS :
1.MEATOPLASTY
2.MEATOTOMY
3.OPERASI HYDROKEL
4.VASEKTOMY DENGAN NARKOSE
5.BIOPSI PROSTAT
6.BIOPSI GINJAL PERKUTAN
7.BIOPSI TESTIS
8.DRAINASE PERI URETER
9.HIDROKEL PERISKROTAL
10.OPERASI PRIAPISMUS (PROSEDUR WINTER )
11.ORCHIDEKTOMY/ ORCHIODEKTOMY SUB KAPSULER
12.PASANG KATETER TEENCOF UNTUK CAP
13.SISTOSKOPI
14.SISTOSCOPI ODS
15.SISTOSKPI PERKUTAN
16.SISTOSKOPI TERBUKA
17.SPERMATOKELEKTOMY
18.URETROSKOPI / URETROSISTOCOPI
19.VARICOKELEKTOMY ( KOLOMO)
20.VASOGRAFI
21.VESIKOLITOTOMY / SEKSIO ALTA
22.BIOPSI GINJAL TERBUKA
23.TVP /TMP
24.URETROLIS
25.EKSTRASI BATU
26.EVAKUASI BEKUAN DARAH ( CLOTH )
27.HIDROKEL PERI INGUINAL / LIGASI TINGGI
28.INSERSI DJ STENT XXVI. BEDAH VASKULER. TERDIRI ATAS :
1.EKSTERPASI FIBROMA
2.DEBRIDEMENT ULANG VASKULER/ DEBRIDEMENT DENGAN AMPUTASI MAYOR/ MINOR
3.FASCIOTOMY
4.FLEBEKTOMY
5.REKONTRUKSI VASKULER SEDERHANA
6.REPAIR KOMPLIKASI AV SHUNT
7.TROMBEKTOMY/ LISIS DENGAN KATETER FOR VEIN
8.ABSES MULTIPEL
9.OPERASI TUMOR PEMBULUH DARAH
10.SKIN LASER TREATMENT XXVII. BEDAH PLASTIK TERDIRI ATAS :
1.PTISIS BULBI (GRAF MUKOSA BIBIR)
2.REPAIR RUPTUR PALPEBRA TRANSKANAL
3.TINDAKAN CONGERASI FORNIK PLASTIK
4.TINDAKAN CYCLO TERMINAL
5.TRABEKULEKTOMY
6.EKSISI PTERIGIUM
7.PERINATOLOGI. TERDIRI DARI :
8.RESUSITASI SC
9.RESUSITASI PARTUS VE XXVIII. BEDAH MATA. TERDIRI DARI :
1.REPAIR RUPTUR PAC PE
2.BRATRAN SKAWAL
3.TINDAKAN CYTO C700
4.EKSISI PENGIUN + FLAP KAYUNGHU
5.ECAF K. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUSI. TERDIRI ATAS : XIII. BEDAH ANAK. TERDIRI ATAS :
1.EKSISI KISTA DUKTUS THYROGLOSUS
2.LAPARATOMY DAN APENDIKTOMY (PERFORASI)
3.LAPARATOMY PADA PERFORASI USUS PADA ANAK
4.LAPARATOMY PADA TRAUMA ABDOMENT
5.SCROTOPLASTY PADA HYPOPADIA
6.SPLENECTOMY PADA TRAUMA
7.ESOVAGEAL REPLACEMEN PROSEDURE
8.FUNDOPLIKASI GASTER
9.PYLOROMIOTOMY XIV. BEDAH DIGESTIF. TERDIRI ATAS :
1.APPENDIKTOMY PERPORATA
2.HERNIOTOMY
3.EKPLORASI DUKTUS KOLEDOKUS
4.LAPARATOMY EKSPLORASI
5.LAPARATOMY VC
6.RESEKSI ANASTOMOSIS
7.TRANSEKSI ESOFAGUS
8.HERNIOTOMY BILATERAL
9.KOLESISTEKTOMY XV. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN. TERDIRI ATAS : 1 ADHESIOLISIS PERLEKATAN TUBA 2 OPERASI TUMOR GANAS OVARIUM LENGKAP 3 REPAIR FISTEL 4 TINDAKAN PADA KOLPODEKSIS 5 HISTEREKTOMI TRANS VAGINAL XVI. BEDAH MATA. TERDIRI ATAS :
1.ENUKLEAS/ EVISERASI + DFG (DERMATOGRAF)
2.PHACOE MULSIFIKASI
3.PTOSIS XVII. BEDAH ONKOLOGI. TERDIRI ATAS :
1.EKSISI KISTA KASUS TIROGLOSUS
2.SEGMENT TEKTOMY
3.DISEKSI KELENJAR INGUINAL
4.MASTEKTOMY SIMPLEK XVIII. BEDAH ORTHOPEDI. TERDIRI ATAS :
1.JARI. VARIOUS LESIONS. RAY AMPUTASI (SINGLE)
2.JARI. VARIOUS LESIONS. AMPUTASI (MULTIPLE)
3.JARI. POLYDACTYLY. AMPUTASI WITH REKONSTRUKSI
4.SENDI (WRIST). VARIOUS LESIONS. ARTHRODESIS
5.JARI. MACRODACTYLY. DEBULKING
6.NERVE (EKSTREMITAS ATAS). ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER). DECOMPRESSION(UNILATERAL)
7.NERVE (EKSTREMITAS ATAS). ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION(BILATERAL)
8.NERVE (EKSTREMITAS ATAS). ENTRAPMENT SYNDROME (OTHER) DECOMPRESSION WITH NERVE TRANSPORTATION/ENDONEUROLYSIS
9.TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). TENOSYNOVITIS (MULTIPLE). DRAINAGE
10.TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS). TENOSYNOVITIS (SINGLE). DRAINAGE
11.ELBOW (MEDICAL EPICONDYLE). FRACTURE. EXCISION BONY FRAGMENT
12.JARI. TUMORS. EXCISION WITH DISSECTION OF NEUROVASCULAR BUNDLE
13.KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. DEFECT (DEEP) STAGED DISTANT FLAP (DIVISION)
14.KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. DEFECT (SINGLE DIGIT). FREE FULL THICKNESS GRAFT
15.NERVE DEFECT. PERIPHERAL GRAFT
16.TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY. TENDON GRAFT
17.TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS). DEFECT GRAFTING (SINGLE)
18.JARI. RING CONSTRICTION (SINGLE). KOREKSI
19.THUMB. DEFORMITAS. KOREKSI
20.JARI. RING CONSTRICTION (MULTIPLE). KOREKSI
21.JARI. SWAN NECK/ BOUTONNIERE DEFORMITY (SINGLE). KOREKSI
22.JARI. DEFORMITAS. KOREKSI
23.JARI. SYNDACTYLY (SINGLE) KOREKSI
24.KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. DEFECT (MULTIPLE DIGITS) STAGED LOCAL FLAP (DIVISION)
25.CARPUS. FRACTURE/DISLOCATION. REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA
26.JARI. FRACTURE/DISLOCATION. REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA (MULTIPLE)
27.JARI. CLOSED FRACTURE/ DISLOCATION. REDUKSI TERBUKA DAN FIXATION (SINGLE)
28.NERVE (EKSTREMITAS ATAS). GUYON'S TUNNEL SYNDROME. RELEASE (UNILATERAL)
29.TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). DE QUERVAIN'S (UNILATERAL). RELEASE
30.TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). TRIGGER FINGER (MULTIPLE). RELEASE
31.TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). DE QUERVAIN'S (BILATERAL). RELEASE
32.JARI. SYNDACTYLY (MULTIPLE)
33.ELBOW. TENNIS ELBOW. RELEASE
34.JARI. DEFORMITY. INSTRINSIC MUSCLE RELEASE
35.TENDON SHEATH (EXTREMITAS ATAS). TRIGGER FINGER (SINGLE) RELEASE
36.TENDON SHEATH (EKSTREMITAS ATAS). DE QUERVAIN'S (BILATERAL). RELEASE
37.JARI. FOREIGN BODY (SUPERFICIAL). REMOVAL WITH MOBILIZATION OF NEUROVASCULAR BUNDLE
38.TENDON-EXTENSOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY. REPAIR (SINGLE)
39.TENDON-EXTENSOR (EKSTREMITAS ATAS) INJURY. REPAIR (MULTIPLE)
40.NAIL BED. LACERATION. REPAIR (SINGLE)
41.ARTERY. LARGE. INJURY. REPAIR WITH GRAFTING
42.NERVE DIGITAL. INJURY. PRIMARY REPAIR
43.KULIT DAN JARINGAN SUBKUTIS. LACERATION ( SUPERFICIAL ) OF MORE THAN 7 CM.REPAIR
44.NAIL BED. LACERATION. REPAIR (MULTIPLE)
45.NERVE VARIOUS LESIONS. PRIMARY/ SECONDARY SUTURE
46.SENDI (JARI). VARIOUS LESIONS. REPLACEMENT ARTHROPLASTY
47.TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS) ADHESION. TENOLYSIS (SINGLE)
48.TENDON-FLEXOR (EKSTREMITAS ATAS). ADHESION. TENOLYSIS (MULTIPLE)
49.TENDON (EKSTREMITAS ATAS) . CONTRACTURE. TENOTOMY
50.JARI. TRAUMA. TERMINALISATION (SINGLE)
51.JARI. TRAUMA. TERMINALISATION (MULTIPLE)
52.NERVE ULNAR. ENTRAPMENT. TRANSPOSITION
53.FACET BLOCK MULTILEVEL
54.FACET BLOCK (1 LEVEL)
55.FORAMINAL BLOCK MULTILEVEL
56.FORAMINAL BLOCK (1 LEVEL)
57.MANIPULATION & REDUCTION OF SIMPLE FRACTURE AND DISLOCATION WITH GENERAL ANAESTHESIA
58.BIOPSY VERTEBRA (1 LEVEL)
59.REMOVAL OF SPINAL IMPLANTS (PLATE. NAIL. SCREW)
60.ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT KNEE
61.ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC SHOULDER
62.ARTHROSCOPY REMOVE LOOSE BODY
63.ARTHROSCOPY DEBRIDEMENT SHOULDER
64.ARTHROSCOPY REMOVE LOOSE BODY SHOULDER
65.ARTHROSCOPY DIAGNOSTIC
66.SYNOVECTOMY
67.ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION
68.POSTERIOR CRUCIATE LIGAMNET RECONSTRUCTION
69.LATERAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION
70.MEDIAL COLLATERAL LIGAMENT RECONSTRUCTION
71.RAY AMPUTATION JARI
72.LIMB ABLATION: ABOVE/BELOW KNEE AMPUTATION SOFT TISSUE TUMOR/SARCOMA
73.LIMB ABLATION : ABOVE /BELOW KNEE AMPUTATION BONE TUMOR
74.TOTAL PATELLECTOMY DAN REKONSTRUKSI
75.BONY BRIDGE RELEASE PADA KASUS TARSAL COALITION
76.KOREKSI CURLY TOE
77.KOREKSI OVERRIDING TOE POLIDACTYLY
78.KOREKSI SYNDACTYLY KAKI
79.SKIN GRAFT
80.OPEN ACHILLES TENDON LENGTHENING
81.FIKSASI CANNULATED SCREW PADA SCFE
82.SOFT TISSUE RELEASE PADA KELAINAN CEREBRAL PALSY. ARTHROGRYPOSIS. SPINA BIFIDA.TORTICOLLIS
83.POSTEROMEDIAL SOFT TISSUE RELEASE CTEV
84.SOFT TISSUE RELEASE DAN ENHANCEMENT PADA KASUS HABITUAL DISLOKASI LUTUT PADA ANAK
85.REPOSISI TERTUTUP DAN PERCUTANEOUS PINNING PADA FRAKTUR SEPUTAR SENDI SIKU PD ANAK
86.REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA FRAKTUR TULANG PANJANG PADA ANAK
87.TENDON TRANSFER EKSTREMITAS BAWAH PADA KASUS NEUROMUSKULAR ANAK
88.INSTABILITY JOINT INFECTION XIX. BEDAH PLASTIK. TERDIRI ATAS:
1.ANGKAT PEN / SCREW
2.ARTHOPLASTY SENDI (JARI). VARIOUS LESIONS
3.ARTHOPLASTY SENDI
4.BIOPSI NERVE. VARIOS LESIONS
5.BONY BRIDGE RELEASE PADA KASUS TARSAL COALITION
6.CAPSULECTOMY / CAPSULOTOMY SENDI (JARI. KONTRAKTUR)
7.CURRATAGE + BONEGRAFT TUMOR JINAK TULANG
8.DEBRIDEMENT FRAKTUR TERBUKA
9.DEBRIDEMENT. NEKRTOMI DAN SAUCEREZATION PADA CHRONIC OSTEOMYELITIS
10.DEBULKING JARI (MACRODACTYLY)
11.DEFECT GRAFTING (SINGLE ) TENDON – FLEXOR (EXTERMITAS ATAS)
12.DECOMPRESI (UNILATERAL / BILATERAL) EXTERMITAS ATAS
13.DRAINAGE TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS). TENOSYNOVITIS (SINGLE / MULTIPLE)
14.EXCISI + DISEKSI OF NEUROVASCULAR BUNDLE (JARI . TUMORS)
15.EXCISI BONY FRAGMENT. ELBOW (MEDICAL EPICONDYLE). FRAKTUR
16.EXCISI JARI. JARINGAN LUNAK TUMOR / WART/ COM/ NAEVUS
17.EXCISI TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS) DAN JARINGAN SUB CUTIS GANGLION / VILLO NODULAR SYNOVITIS
18.FIKSASI CANNUALTED SCREW PADA SCFE
19.FREE FULL THICKNESS GRAFT KULIT DAN JARINGAN SUBCUTIS. DEFECT (SINGLE DIGIT)
20.GRAFT NERVE DEFECT / PERIPHERAL / TENDON FLEXOR (EXTERMITAS ) INJURY
21.KOREKSI SYNDACTYLY KAKI
22.KOREKSI CURLY TOE
23.OPEN BIOPSY BONE TUMOR
24.OPEN KNEE DEBRIDEMENT
25.RELEASE (BILTERAL WITH ENDONEUROLYIS) NERVE (EXTERMITAS ATAS)
26.RELEASE (UNILATERAL) NERVE (EXTERMITAS ATAS). GUYONS TUNNEL SYNDROME
27.JARI . DEFORMITIS
28.AMPUTASI TRASMEDULAR
29.BIOPSI VERTEBRA ( SATU LEVEL )
30.RELEASE JARI DEFORMITI. INSTRINSICT MUSCLE
31.RELEASE COMPARTEMNT OTOT
32.RELEASE TENDON SHEATH (EXTERMITAS ATAS)
33.RELOKASI JARI DEFORMITY. INSTTRINSICT MUCLE EXTENSOR
34.REMOVAL SENDI (ETERMITAS ATAS) RUSH RODS/ WIRES/ SCREW
35.REPAIR SUTURE NERVE VARIOUS LESSION
36.REPOSISI TERTUTUP DAN PERCUTANEOUS PINNING PADA FRAKTUR SEPUTAR SENDI SIKU PADA ANAK.
37.REPOSISI TERTUTUP ARTHROGRAM. DAN HEMISPICA PADA DDH
38.TENOLYSIS (MULTIPLE) TENDON- STRESSOR (EXTERMITAS ATAS)
39.TENOTOMY TENDON (EXTERMITAS ATAS). CONTRACTURE
40.TERMINALISTRION JARI TRAUMA
41.TRANSPOSISI NERVE ULNAR. ENTRAPMENT
42.OSTEOTOMY DISCOGRAF ( 1 LEVEL/MULTILEVEL)
43.FASEBLOCK ( 1 LEVEL/ MULTILEVEL )
44.FORAMINAL BLOCK ( 1 LEVEL/MULTILEVEL )
45.INTRADISKAL ELEKTROTERMIK TERAPI (IDET) MULTILEVEL
46.MULTIPLE FRAKTUR TULANG PANJANG – MIPO/ORIF DAN REMOVAL IMPLAN LEBIH DARI 1
47.LIMSALVAGE SURGERY
48.OPERASI REKONTRUKSI IBU JARI KAKI PADA HALUX VAGUS
49.ORIF FRAKTUR PELVIC SIMPLE
50.OSTEOMILIS
51.REDUKSI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA JARI CARPUS. FRAKTUR/DISLOKATION
52.REKONTRUKSI JARI DEFEK/ KONTRAKTUR ( SINNGLE/MULTIPLE)
53.REKONTRUKSI STABILITY JOINT INFECTION
54.REPAIR TENDON – EKTENSOR (EKTEMITAS ATAS) /NAILBED/NERVE DIGITAL
55.REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA PADA KASUS FRAKTUR SALTER BARIS III-IV
56.REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA FRAKTUR TULANG PANJANG PADA ANAK
57.REPOSOS TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA KASUS FRAKTUR INTRA ARTIKULAR PADA ANAK
58.TENDON TRANSFER EKTREMITAS BAWAH PADA KASUS NEUROMUSKULER ANAK
59.TRANSFER JARI. DEVORMITY. INTRINSIP MUSCLE XX. BEDAH SYARAF. TERDIRI ATAS:
1.DEKOMPRESI SARAF
2.EMG / EVOKED UNTUK INTRA OPERATIF MONITORING (IOM) XXI. BEDAH TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS :
1.EKTERPATIE TUMOR JINAK SINONASAL. ORALCAVITY
2.TRACHEOSTOMY DENGAN PENYULIT
3.BSEF/FFSS 3 : MINI + FRONTAL SFENOID
4.BSEF/FESS 4 : MINI+MAKSILA/ETMOID + FRONTAL/STENOID
5.BSEF/FESS LANJUT : EKTERPASI TUMOR. PENUTUPAN DEFEK INTRA KRANIAL
6.EKSISI ANGIOFIBROMA NASOFARING
7.FUNGSIONAL ENDOSKOPY SINUS SURGERY ( FESS )
8.KANALOPLASTY/PENGANGKATAN MASSA TULANG
9.LARINGEKTOMY
10.MASTOIDEKTOMY RADIKAL
11.RADICAL NECK DISECCTION
12.TIMPANO PLASTY XXII. BEDAH THORAK. BERUPA:
1.EKSPLORASI ARTERI XXIII. BEDAH VASKULER. TERDIRI ATAS :
1.SPLENEKTOMY
2.URETREKTOMY
3.AV SHUNT CUBITI
4.AV SHUNT RADIAL (BRECIA-CIMINO)
5.DEBRIDEMENT DAN TUTUP DEFEK PADA GANGGREN DIABAETIK
6.EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMPEDEMA DAN REDUKSI MASA
7.GRAFTING PADA ARTERIAL INSUFISIENSI
8.OPERASI VASKULER YANG MEMERLUKAN TEKNIK OPERASI KHUSUS
9.SIMPATEKTOMI
10.SKLEROTERAPI DENGAN ANESTESI
11.AV SHUNT CUBITI
12.AV SHUNT RADIAL (BRECIA-CIMINO)
13.DEBRIDEMENT DAN TUTUP DEFEK PADA GANGGREN DIABAETIK
14.EKSISI DAN REKONSTRUKSI LIMPEDEMA DAN REDUKSI MASA
15.GRAFTING PADA ARTERIAL INSUFISIENSI
16.OPERASI VASKULER YANG MEMERLUKAN TEKNIK OPERASI KHUSUS
17.SIMPATEKTOMI
18.SKLEROTERAPI DENGAN ANESTESI XXIV. BEDAH PLASTIK. TERDIRI ATAS :
1.ALVEOLAR BONE GRAFT
2.CROSSLEG TAB
3.FRAKTUR TULANG WAJAH MULTIPLE ATAU SEGEMNTAL
4.LABIOPLASTY BILATERAL
5.LEFORT ADVANCEMENT/SET BACK MAKSILEKTOMY L. TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS II. TERDIRI ATAS : XIII. BEDAH ANAK. TERDIRI ATAS :
1.CISTOYEYUNOSTOMY
2.EKSISI TERATOMA OVARIUM
3.NEFREKTOMI PARSIAL XIV. BEDAH DIGESTIF. TERDIRI ATAS :
1.LIGASI VE ( VARISES ESOVAGUS )
2.OPERASI MEGA KOLON ( HISPRUNG ) XV. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN. TERDIRI ATAS :
1.LAPARASKOPY OPERATIF XVI. BEDAH MATA. TERDIRI ATAS :
1.DCR + SILIKON TUBE
2.EKSENTERASI
3.ORBOTOTOMY LATERAL
4.REKONTRUKSI KELOPAK MATA BERAT
5.REKONTRUKSI SOKET BERAT
6.SCHLERAL BUCKEL + CRYO + C3F8
7.STRABISMUS 3 -4 OTOT
8.SINDROMA BLEPAROFIMOSIS
9.TERABEKULEKTOMY XVII. BEDAH ONKOLOGI. TERDIRI ATAS :
1.EKSISI KELENJAR LIUR SUBMANDIBULA
2.HEMIGLOSEKTOMY + RND
3.MANDIBULEKTOMY PARSIALIS DENGAN REKONTRUKSI
4.MASTEKTOMI RADIKAL
5.OPERASI KOMANDO
6.PAROTIDEKETOMY
7.REKONTRUKSI MAYOR XVIII. BEDAH ORTHOPEDI. TERDIRI ATAS :
1.THUMB. PARALYSIS. OPPONENS PLASTY
2.JARI. DEFORMITIES. OSTEOTOMY
3.TENDON (EKSTREMITAS ATAS). BOWSTRINGING/ENTRAPMENT. PULLEY REKONSTRUKSI
4.JARI. DEFORMITIES. MAJOR RECONSTRUCTION PROCEDURE
5.JARI. DEFECT/CONTRACTURE (SINGLE) REKONSTRUKSI
6.JARI. DEFECT/CONTRACTURE (MULTIPLE) REKONSTRUKSI
7.CARPUS. DELAYED/NON UNION. REKONSTRUKSI
8.NERVE (EKSTREMITAS ATAS). GUYON'S TUNNEL SYNDROME. RELEASE (BILATERAL WITH ENDONEUROLYSIS)
9.NERVE-DIGITAL. INJURY. MICROSURGICAL REPAIR (MULTIPLE)
10.NERVE DIGITAL. INJURY. MICROSURGICAL (SINGLE)
11.NERVE (EKSTREMITAS ATAS). MAJOR. INJURY. MICROSURGICAL. REPAIR (SINGLE)
12.JARI. DEFORMITY. INTRINSIC MUSCLE TRANSFER
13.DISCOGRAPH (1 LEVEL)
14.DISCOGRAPH MULTILEVEL
15.ROTATOR CUFF REPAIR BY ARTHROSCOPY
16.ARTHROSCOPY MENISCUS REPAIR
17.SHOULDER HEMIARTHROPLASTY
18.RECURRENT SHOULDER DISLOCATION REPAIR TUBS AND AMBRI
19.MARGINAL MARGINE EXCISION SOFT TISSUE TUMOR
20.WIDE EXCISION SOFT TISUE SARCOMA/
21.LIMB SALVAGE SURGERY TAHAP 1
22.LIMB SALVAGE SURGERY TAHAP 2
23.LIMB SALVAGE SURGERY : RESEKSI DAN REKONSTRUKSI DENGAN FIBULAR TRANSFER / HEMIARTROPLASTY
24.LIMB SALVAGE SURGERY : TUMOR RESECTION ONLY
25.LIMB SALVAGE SURGERY : SCAPULAR RECONSTRUCTION
26.LIMB SALVAGE SURGERY : DAN REKONSTRUKSI DENGAN ARTRODESIS ORIF : MBD
27.ARTHRODESIS SENDI ( PANGGUL . WRIST. ANKLE . TRIPLE ARTHRODESIS )
28.JARI/DIGIT. STUMP. REVISION
29.JARI. SCAR. REVISION OSTEOTOMY
30.FRAKTUR COLLUM FEMUR PADA ORANG TUA
31.FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR PADA ORANG TUA
32.FRACTURE ARTIKULER - > MIPO/ ORIF ARTIKULER (ALAT MEDIK KHUSUS)
33.RAKTUR COLLUM FEMUR PADA ANAK MUDA (<60)
34.FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR PADA ANAK MUDA (<60)
35.FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR PADA ORANG TUA (>60)
36.FRAKTUR INTERTROCHANTER FEMUR PADA ANAK MUDA (<60)
37.FRAKTUR NECK HUMERUS PADA ORANG TUA (>60)
38.HIP JOINT DISARTICULATION
39.REPOSISI TERBUKA DAN FIKSASI INTERNA KASUS FRAKTUR INTRA ARTIKULAR PADA ANAK
40.REPOSISI TERBUKA & FIKSASI INTERNA PADA FRAKTUR SALTER HARRIS III- IV
41.OPERASI REKONSTRUKSI IBU JARI KAKI PADA HALLUX VALGUS
42.NON UNION = BONE GRAFT
43.JOINT STIFFNESS - LIBERATION
44.MULTIPLE FRACTURE TULANG PANJANG-MIPO/ORIF & REMOVAL IMPLANT > 1
45.FRAKTUR TULANG PANJANG - MIPO/ORIF & IMPLAT REMOVAL (LONG BONE)
46.OPEN FRAKTUR SHAFT TIBIA GRADE 3
47.OPEN FRAKTUR SHAFT FEMUR GRADE 3
48.OPEN FRAKTUR SHAFT RADIUS GRADE 3
49.OPEN FRAKTUR SHAFT ULNA GRADE 3
50.OPEN FRAKTUR SHAFT HUMERUS GRADE 3
51.OSTEOMYELITIS
52.CLOSED FRAKTUR SHAFT TIBIA
53.CLOSED FRAKTUR DISTAL TIBIA
54.CLOSED FRAKTUR SHAFT FEMUR
55.CLOSED FRAKTUR SHAFT RADIUS
56.CLOSED FRAKTUR SHAFT ULNA
57.CLOSED FRAKTUR SHAFT HUMERUS
58.OPEN FRAKTUR SHAFT TIBIA GRADE 1 DAN 2
59.OPEN FRAKTUR SHAFT FEMUR GRADE 1 DAN 2
60.OPEN FRAKTUR SHAFT RADIUS GRADE 1 DAN 2
61.OPEN FRAKTUR SHAFT ULNA GRADE 1 DAN 2
62.OPEN FRAKTUR SHAFT HUMERUS GRADE 1 DAN 2
63.FRAKTUR GALLEAZZI
64.FRAKTUR MONTEGGIA
65.FAKTUR NECK HUMERUS PADA ANAK MUDA (<60) XIX. BEDAH PLASTIK. TERDIRI ATAS:
1.FREE FLAP
2.REPAIR FRAKTUR PENIS
3.REPOSISI/FIKSASI FR.MAXILLA DAN MANDIBULA
4.REPOSISI/FIKSASI FR.NASO ORBITA EDMOE(NOE) XX. BEDAH SYARAF. TERDIRI ATAS :
1.VENTRICULOSTOMY / VE DRAINAGE XXI. BEDAH TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN (THT) TERDIRI ATAS :
1.MASTOIDEKTOMY RADIKAL DENGAN PENYULIT
2.REKONTRUKSI FRAKTUR MUKA DENGAN PLATE SCREW THT
3.REKONTRUKSI MANDIBULA THT
4.RINOPLASTY DENGAN AUGMENTASI TULANG RAWAN THT
5.RINOTOMY LATERALIS
6.SEPTORINIPLASTY THT
7.STAPEDEKTOMY
8.TEMPORAL BONE RESECTION XXII. BEDAH UROLOGI. TERDIRI ATAS :
1.ADRENALEKTOMY ( ABDOMINOTORAKAL )
2.BLADDER NECK REKONSTRUKSI
3.DIVERTIKULEKTOMI BULI
4.EKSTROFI BULI REKONSTRUKSI
5.EKSPLORASI TESTIS MIKRO SURGERY
6.EXTENDED PYELOLITHOTOMY
7.JOHANSON II
8.KOREKSI PRIAPISMUS
9.LITHOLAPAKSI
10.MIKROSURGERY LIGASI VENA SPREMATIKA
11.NEFREKTOMI DONOR TRANSPLANT
12.NEFREKTOMI PARTIAL
13.NEFRO URETEREKTOMI
14.OPERASI TRAUMA GINJAL
15.OPERASI URAKHUS / RESEKSI URAKHUS
16.PERKUTANEOUS NEPHROLITHOSTRIPSY ( PCNL )
17.PIELOPLASTI PER LAPARASKOPI
18.REIMOPLANTASI URETER UNILATERAL / URETONEOSISTOSTOMI XXIII. BEDAH VASKULER. TERDIRI ATAS :
1.LUMBAL SIMPATEKTOMI BILATERAL
2.LUMBAL SIMPATEKTOMI UNILATERAL
3.OPERASI AAURISMA AORTA
4.OPERASI ARTRI CAROTIS
5.OPERASI ARTERI RENALIS STENOSIS
6.OPERASI SHUNTING RANTING FEMORALIS
7.OPERASI SHUNTING POPLITEA / TIBIALIS
8.OPERASI SHUNTING SPLENORENAL
9.PASANG AKSES PORT CELSITE
10.SIMPATEKTOMI PER LAPAROSKOPI / THORAKOSKOPI UNILATERAL
11.STRIPPING VARISES 1 TUNGKAI DENGAN FLEBEKTOMI
12.STRIPPING VARISES 1 TUNGGKAI .DEBRIDEMENT LIGASI VENA PERFORANTE / PENYULIT
13.STRIPPING VARISES 2 TUNGKAI DENGAN MULTIPLE FLEBEKTOMI
14.TROMBEKTOMI DENGAN ATAU TANPA DEBRIDEMENT TINDAKAN MEDIK OPERATIF KHUSUS. TERDIRI ATAS : BEDAH UROLOGI. TERDIRI ATAS
1.UTOTRIPSI BATU BULI
2.URS
3.LITOTRIPSI BATU URETER
4.INSERSI DJ STENT
5.RELEASE ADHESI URETER
6.INSERSI URETER KATETER
7.TURBT
8.TURP
9.BNI
10.URETROTOMI INTERNA
11.DIVERTIKULECTOMY TRANS URETRA
12.SISTOSKOPI
13.REMOVAL BLOD CLOT
14.MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY
15.URETROLITOTOMY
16.URELITOTOMY PROKSIMAL
17.URETEROSTOMY
18.ANASTOMOSIS END TO END URETER
19.DE ROOVING / AN ROOVING KISTA
20.DIVERTICULUM URETRA
21.EKSISI WEBBED PENIS
22.FISTULEKTOMI / REPAIR FISTEL URTRA
23.JOHANSON
24.JOHANSON 1
25.LAPARATOMY EKSPLORASI
26.MMK / SLING URETRA
27.NEFROPLEKSI / RENOPLEKSI
28.NEFROSTOMY TERBUKA / PERMANEN
29.OPERASI REPAIR BULI TRAUMA
30.ORCHIDEKTOMI EKSTENDED
31.ORCHIDECTOMY LIGASI TINGGI
32.ORCHIDOPEKSI ( TORSIO TESTIS )
33.PENEKTOMY PARSIAL
34.PYELOLITOTOMY
35.PROSTATEKTOMY RETRO PUBIK
36.PROSTATEKTOMY TERBUKA
37.PROSTETEKTOMY TERBUKA DAN SEKSIO ALTA
38.REPAIR FISTEL FESIKO KUTAN
39.SEKROTOPLASTY
40.AUGMENTASI BULI
41.DISEKSI KELENJAR GETAH BENING INGUINAL
42.EKSISI CHORDAE / CHORDEKTOMY
43.EKSISI FIBROMA / REKONSTRUKSI PENIS
44.EKSISI PLAQUE ( PEYRONIE DISEASE )
45.EPISPADIA
46.HIPOSPADIA SUB KORONAL
47.HORSESHOE KIDNEY KOREKSI
48.INSISI POSTERIOR URETHRAL VALVE
49.LINFADENEKTOMI ILEOINGUINAL
50.LITHOTRIPSI
51.NEFROSTOMY PER KUTAN / TEMPOREL
52.NEFROSTOMI PERKUTAN
53.NEOBLADDER
54.OPERASI ILEAL CONDUIT ( BRICKER )
55.OPERASI SISTOKEL
56.ORKHIDOPEKSI ( UDT )
57.PENEKTOMI TOTAL / AMPUTASI PENIS
58.PRIMAY ENDOSKOPIC REALIGNMENT (PER )
59.PYELOKALIKOTOMY
60.PSOAS HITCH / BOARIFLAP
61.PUNGSI DAN SKLEROSING KISTA GINJAL
62.RAILROADING RUPTUR URETRA
63.REKONTRUKSI RENOVASKULER
64.REPAIR FISTEL ENTERO VESIKA
65.REPAIR FISTEL VESIKOREKTAL
66.REPAIR FISTEL VESIKO VAGINA
67.RESEKSI – ASTOMOSIS URETRA
68.SISTEKTOMI PARSIAL / SISTOPLASTI REDUKSI
69.SISTEKTOMI PER LAPARSKOPI
70.SISTEKTOMI TOTAL / RADIKAL
71.TAILORING URETER
72.TRANSURETERO – URETEROSTOMY
73.TRANS URETHRAL RESECTION ( TUR ) PROSTAT
74.TRANS URETHRAL RESECTION ( TUR ) TUMOR BULI – BULI
75.URETEROKUTANEOSTOMI M. TINDAKANMEDIK OPERATIFKHUSUSIII. TERDIRI ATAS : XI. BEDAH ANAK. TERDIRI ATAS :
1.DUODENODUDENOSTOMY / DUODENOYEYENOSTOMY
2.EKSISI HEMANGIOMA BESAR / MULTIPLE
3.EKSISI HIGROMACOLI / AKSILA PADA NEONATUS
4.EKSISIS KISTA DUKTUS COLEDOKUS
5.EKSISI NEUROBLASTOMA
6.EKSISI TERATOMA RETROPERITONIAL
7.EKSISI TERATOMA SAKRO KOKSIGEAL
8.ENDOSKOPI TERAPETIK
9.ESOVAGOMATOMY ( OPERASI HELER )
10.GINEKOPLASTY ( KLITOROPLASTY . VAGINOPLASTY)
11.HERNIOTOMY + LAPARATOMY + RESEKSI USUS
12.HYGROMA COLI / LIMPANGIOMA BESAR
13.LADDS PROSEDUR PADA MAL ROTASI
14.LAPARASKOPI KOMPLEK
15.LAPARASKOPI SIMPEL
16.LAPARATOMI + RESEKSI USUS PADA NEONATUS
17.LAPARATOMY + MILKING / RESEKSI ( INVAGINASI )
18.LAPARATOMI + RESEKSI USUS PADA ANAK
19.LAPARATOMI PEROTONITIDA PADA NEONATUS
20.NEFROURETREKTOMY TUMOR WILMS
21.OPERASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI ( HERNIA INKARSERATA )
22.OSTERIO SAGITAL ANUREKTOPLASTY (PSARP )
23.OSTERIO SAGITAL ANOREKTO VAGINO URETRO PLASTY ( PASRVUP )
24.PASRP + ALDOMINO PERINEAL ( LAPARATAOMY )
25.PULL THROUGH ( SOAVE DUAMEL. SUEWNSOON )
26.PYELOPLASTY
27.REPAIR BLADDER / KLOAKA EKSTROPI
28.REIMPLANTASI URETER PADA VESIKOURETRAL REFLUK
29.REPAIR DEFFEK OMPALOKELE / GASTROSKISIS
30.REPAIR FISTULA RETRO VAGINAL
31.REPAIR HERNIA DIAGFRAGMA / PLIKASI
32.RESEKSI GASTER
33.SCROTOPLASTY + KORDEKSTOMY PADA HYPOSPADIA
34.SPLENEKTOMY ( TALASEMIA . HIPER SPLENISME )
35.TORAKOTOMY + ANASTOMOSIS ESOFAGUS PADA ATRESIA ESOFAGUS
36.URETROPLASTY XII. BEDAH DIGESTIF. TERDIRI ATAS :
1.APENDEKTOMY LAPARASKOPI
2.GASTREKTOMY ( BILROTH 1 DAN 2 )
3.KOLEDOKO JUJUNOSTOMY
4.LAPARASKOPI KOLESTEKTOMY
5.MILES OPERATION
6.PANGKREATEKTOMY
7.RESEKSI ESOFAGUS + INTERPOSISI KOLON
8.RESEKSI HEPAR XIII. BEDAH KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN. TERDIRI ATAS :
1.EKSISI KISTA URACHUS
2.HISTEREKSTOMY RADIKAL
3.VULVEKTOMY XIV. BEDAH MATA. TERDIRI ATAS :
1.EKTERPASI TOMOR GANAS ADNEKSA + REKONTRUKSI
2.KERATOPLASTY
3.KOREKSI SINI BLEPARON BERAT
4.OPERASI FRAKTUR TRIPOT / MULTIPEL
5.REKONTRUKSI ORBITA KONGENITAL
6.TREBEKULEKTOMI + ECCE/PAKUMULSIFIKASI
7.VITREKTOMY + ENDOLASER + SB + SILIKON OIL/GAS XV. BEDAH ONKOLOGI. TERDIRI ATAS :
1.DEBULKING
2.DISEKSI LEHER RADIKAL MODIFIKASI / FUNGSIONAL
3.EKSISI LUAS RADIKAL + REKONTRUKSI
4.GLOSEKTOMY TOTALIS
5.HEMIPELVEKTOMY
6.MAKSILEKTOMY TOTALIS
7.MANDUBULEKTOMY TOTALIS
8.PEMBEDAHAN FOREGUATER XVI. BEDAH ORTHOPEDI. TERDIRI ATAS :
1.AMPUTASI FOREQUARTER
2.AMPUTASI HIND QUARTER (HEMIPELVECTOMY)
3.ANTERIOR AND POSTERIOR SURGERY IN DEFORMITY WITH STABILIZATION / INSTRUMENTATION
4.ANTERIOR AND POSTERIOR SURGERY IN SPINAL DISEASE WITH STABILIZATION / INSTRUMENTATION
5.DECOMPRESION LAMINECTOMY +STABILIZATION
6.DECOMPRESION LAMINECTOMY TO HNP WITH STABILIZATION
7.DECOMPRESION LAMINECTOMY +FOR TUMOR AND SPINAL STENOSIS WITH STABILIZATION
8.GANTI SENDI (ARTHROPLASTY) TIDAK TERMASUK ALAT
9.KOREKSI SCOLIOSIS
10.KOREKSI SPONDYLITIS
11.MICROSURGERY
12.OPEN REDUKSI FRAKTUR / DISLOKASI LAMA
13.OPERASI FRAKTUR KOMPLEKS (ACETABULUM. TULANG BELAKANG. PELVIS)
14.RELEASE CARPAL TUNNEL SYNDROME BILATERAL
15.RELEASE CARPAL TUNNEL SYNDROME UNILATERAL
16.SPINAL OSTEOTOMY
17.SPINAL OSTEOTOMY FOR ANKYLOSSING SPONDYLITIS DENGAN FORWARD GAZE KURANG DARI 3 M
18.TOTAL DISC REPLACEMENT (MULTILEVEL)
19.OPEN DISCECTOMY (1 LEVEL)--> ALAT MEDIS KHUSUS
20.MICRO ENDOSCOPIC DISCECTOMY (1 LEVEL)
21.MICROSCOPIC DISCECTOMY (1 LEVEL)
22.OPEN DISCECTOMY MULTILEVEL
23.POSTEROLATERAL FUSION
24.ALAR TRANSVERSE FUSION
25.POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (PLIF) + POSTERIOR STABILISATION
26.POSTERIOR CERVICAL FUSION
27.ANTERIOR CERVICAL CORPECTOMY + FUSION (ACCF)
28.ANTERIOR CERVICAL DISCECTOMY + FUSION (ACDF)
29.REVISI TOTAL KNEE REPLACEMENT
30.REVISI TOTAL SHOULDER REPLACEMENT
31.TOTAL KNEE REPLACEMENT
32.TOTAL SHOULDER REPLACEMENT
33.DOUBLE OSTEOTOMY PELVIS PADA BLADDER EXTROPHY
34.ACETABULOPLASTY (SALTER INNOMINATE. PEMBERTON. DEGA) PADA KASUS PANGGUL
35.OPEN REDUCTION DISLOKASI PANGGUL TANPA ACETABULOPLASTY
36.OPEN REDUCTION DISLOKASI PANGGUL DENGAN ACETABULOPLASTY DAN FEMORAL OSTEOTOMY
37.BONY RECONSTRUCTION PADA EKSTREMITAS ATAS ANAK ( MISALNYA ; MALUNION FRAKTUR SUPRACONDYLAR. LATERAL CONDYLE)
38.BONY RECONSTRUCTION PADA EKSTREMITAS BAWAH ANAK ( MISALNYA ; CTEV. BLOUNT DISEASE. KELAINAN KONGENITAL. MALUNION FRAKTUR)
39.LIMB LENGTHENING ATAU OPERASI REKONSTRUKSI PADA ANAK YG MENGGUNAKAN ALAT KHUSUS
40.CLOSED FRACTURE PROKSIMAL TIBIA INVOLVE INTRAARTIKULAR
41.CLOSED FRACTURE SUPRACONDYLAR FEMUR
42.CLOSED FRACTURE INTERCONDYLAR FEMUR
43.LIMB LENGTH INEQUALITY - BONE LENGTHENING TRANSPORT XVII. BEDAH PLASTIK. TERDIRI ATAS:
1.MANSIBULETOMY
2.OPERASI FRONTO-ORBITAL ADVANCEMENT PADA CRANIOSYINOSTOSIS
3.REKONTRUKSI TELINGA
4.REPAIR TENDON JARI
5.REPLANTASI
6.REPOSISI/FIKSASI FR.ORBITA XVIII. BEDAH SYARAF. TERDIRI ATAS :
1.KOMPLICATED FUNGSIONAL NEUERO PERKUTANEUS KORDOTOMY
2.KOMPLICATED FUNGSIONAL NEURO PERKUTANEUS PARAVERTEB / BVISERAL BLOK
3.COMPLECETED FUNGSIONAL NEURO STEREO TAXY KOMPLEK
4.COMPLECETED FUNGSIONAL NEUERO SEDERHANA
5.DEKOMPRESI SARAF HATI
6.EKTERPASI TUMOR SKLAP / CRANIUM
7.KOREKSI FRAKTUR IMPRESIF
8.CRANIOTOMY / TREPANASI KONVENSIONAL
9.KRANIOTOMY + BEDAH MIKRO
10.CRANIOTOMY + ENDOSKOPI
11.LAMINEKTOMY KOMPLEK
12.LAMINEKTOMY SEDERHANA
13.NEUREKTOMY / NEUROLISE
14.OPERASI FUSI KORPUS VERTEBRA APRROACH ANTERIOR
15.OPERASI FUSI KORPUS VERTEBRA APRROACH POSTERIOR
16.OPERASI KONVESIONAL PLEXUS BRAHIALIS / LUMBALIS / SAKRALIS / KRANIALIS /SPINALIS PERIFER
17.OPERASI CRANIOPLASTY / KOREKSI FRAKTUR
18.OPERASI MIKROKRANIALIS / SPINALIS PERIFER
19.OPERASI MIKRO PLEKSUS BRAKHIALIS / LUMBALIS/SAKRALIS
20.OPERASI PEMASANGAN FIKSASI INTERNA PADA KASUS BEDAH SAFAF
21.OPERASI PEMASANGAN TRAKSI SERVIKAL DANM ATAU PEMASANGAN HALOVEST
22.OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH SERVIKAL
23.OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH KRANIOSPINAL
24.OPERASI TUMOR SPINAL DAERAH TORAKOLUMBAL
25.REKONTRUKASI MENINGOKEL KRANIAL (ANTERIOR/POSTERIOR)
26.REKONTRUKSI MENINGOKEL SPINA BIFIDA
27.SIMPLE FUNGSIONAL NEURO SURGERY XIX. BEDAH UROLOGI. TERDIRI ATAS :
1.DEROOFING KISTA GINJAL PER LAPARASKOPI
2.DISEKSI KELENJAR GETAH BENING PELVIS PER LAPARASCOPI
3.LAPARASKOKOPI ADRENALEKTOMY
4.NEFREKTOMI PER LAPARSKOPI
5.NEFREKTOMI RADIKAL
6.ORKHIDOPEKSI PER LAPARASKOPI
7.PYIELOPLASTY
8.REIMPLANTASI URETER BILATERAL
9.RETROPERIA – MEAL LYMP NODE DISSECTION ( RPMLND )
10.URETEROLITHOTOMI DISTAL
11.URETEROURETOSTOMI
12.URETERORENESKOPI (URS)
13.URETROPLASTY HIPOSPADIA
14.URETROTOMI INTERNA (SACHSE)
15.VASOVASOSTOMI XX. BEDAH VASKULER. TERDIRI ATAS :
1.AV SHUNT DENGAN GRAFT VENA / SINTESTIS
2.AV SHUNT RADIAL / CUBITI DENAG PASANG DOUBLE LUMEN
3.DEBRIDEMENT AVM
4.EKSISI DAN REKONTREUKSI VASKULER PADA MALFORMASI VASKULER
5.EKSISI LIGASI DAN REKONTRUKSI MALFORMASI VASKULER SEDERHANA
6.EKSISI LUAS MALFORMASI VASKULER
7.EKPLORASI DAN REKONTRUKSI VASKULER PADA TRAUMA VASKULER AKUR
8.ENDOVENOUS LASER TREATMENT
9.ENDOVENOUS LASER TREATMENT DENGAN MULTIPLE FLEBEKTOMY
10.GRAFTVENA MEMBUAT A FISTULA
11.KAROTIS ENDARTEREKTOMI
12.REKONSTRUKSI KERUSAKAN KATUP VENA DALAM TUNGKAI PADA DVT KRONIK / CVI
13.REKONSTRUKSI KOMPLIKASI AV SHUNT (PSEUDOANEURISMA)
14.REKONSTRUKSI KOMPLIKASI PASCA TRAUMA ( AV FISTULA / PSEUDOANEURISMA)
15.REKONSTRUKSI VASKULER ANEURISMA PERIFER
16.REKONSTRUKSI VASKULER ARTERI TUNGKAI / LENGAN PADA CHRONIK CRITICAL LIMBICHEMIC
17.REKONSTRUKSI VASKULER PADA AAA DAN ARTERI TUNGKAI
18.REKONSTRUKSI VASKULER PADA AAA / ARTERI ILIAKA PER LAPAROTOMI
19.REKONSTRUKSI VENA – VENA ABDOMEN PELVIS
20.SPLENEKTOMI EC. HIPERTENSI PORTAL / KELAINAN HEMATOLOGI LAIN CATATAN :
5.UNTUK TARIF OBAT OBATAN/BHP/BMHP/ALKES DITETAPKAN SEBESAR 125% DARI HARGA PEROLEHAN/HARGA BELI DAN APABILA MELEBIHI HET MAKA DITETAPKAN SEBESAR HET.
6.BILA ADA TINDAKAN MEDIS YANG BELUM TERCANTUM DALAM DAFTAR JENIS TINDAKAN. MAKA DAPAT DITARIF SESUAI DENGAN YANG SEMISAL DALAM DAFTAR.
7.BILA ADA TINDAKAN YANG DIKERJAKAN TERDAPAT PENYULIT DAN KOMPLIKASI. MAKA TARIF BISA DINAIKAN PADA TINGKAT DIATASNYA. TARIF PELAYANAN HAEMODIALISA UNIT KHUSUS HD (SISTEM PAKET) NO JENIS SISTEM PAKET TARIF
1.HAEMODIALISA 975.000
2.HAEMODIALISA RE USE 875.000 TARIF PELAYANAN BANK DARAH NO TINDAKAN TARIF
1.PERMINTAAN DARAH WHOLE BLOOD (WB) 450.000
2.PERMINTAAN DARAH PACK READ CELL (PRC) 450.000
3.PERMINTAAN DARAH PLASMA 450.000
4.PEMERIKSAAN DARAH DIRECT COOMS TEST (DCT) 100.000
5.PEMERIKSAAN DARAH TROMBOSIT 450.000 6 TINDAKAN CROSSMATCH 115.000 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK IV. SEDERHANA NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
1.HEMATOLOGI RUTIN 115.000
2.URINALISA 49.000
3.ANALISA FAECES LENGKAP 45.000
4.CT / BT 20.000
6.LAJU ENDAP DARAH OTOMATIS 1 JAM / 2 JAM 35.000
8.GOLONGAN DARAH DAN RHESUS 25.000
10.HCG /TEST KEHAMILAN 22.000
11.HCG TITER 1 KALI 44.000
12.HCG TITER 2 KALI 66.000
13.HCG TITER 3 KALI 88.000
14.HCG TITER 4 KALI 110.000
16.HEMATOLOGI LENGKAP 134.000
17.HBSAG KUALITATIF 50.000
18.OCCULT FAECAL BLOOD TES/ DARAH SAMAR 160.000
19.ACIDPHOSPHATASE 60.000
20.LDH 64.000
21.CKNAC 117.000
22.AMILASE 67.000
23.LIPASE 67.000
24.D DIMER 500.000
25.SERUM IRON 77.000
26.TIBC 77.000
27.MAGNESIUM 76.000
28.HBSAG KUANTITATIF (CLIA) 182.000
29.ANTI HBS KUALITATIF (CASSETTE) 68.000
30.ANTI HBS KUANTITATIF (CLIA) 186.000
31.HBEAG KUANTITATIF (CLIA) 218.000
32.ANTI HBEAG KUANTITATIF (CLIA) 218.000
33.HCV DEVICE TES 112.000
34.ANTI HCV (CLIA) 279.000
35.HAV DEVICE TES 214.000
36.ANTI HAV (CLIA) 279.000
37.RHEUMATOID FACTOR KUANTITATIF 253.000
38.TOXOPLASMA IGG / IGM 206.000
40.RUBELLA IGG / IGM 206.000
42.CYTOMEGALOVIRUS IGG / IGM 206.000
44.HERPES IGG / IGM 304.000
46.SALMONELLA IGG 187.000
47.MALARIA IGG IGM 152.000
48.LEPTOSPIRA 162.000
49.C3 165.000
50.C4 165.000
51.TBICT 122.000
52.FSH 200.000
53.LH 194.000
54.HCG / Β-HCG 214.000
55.PROLACTIN (PRL) 214.000
56.ESTRADIOL (E2) 214.000
57.FREE ESTRIOL (FE3) 214.000
58.PROGESTERONE (PRG) 214.000
59.TESTOTERONE (TEST) 214.000
60.FREE TESTOSTERONE (F-TEST) 266.000
61.AFP 267.000
62.FREE Β-HCG 318.000
63.PAPP-A 318.000
64.CEA 218.000
65.CA 125 352.000
66.CA 15-3 328.000
67.CA 19-9 340.000
68.CA 50 425.000
69.CYFRA 21-1 425.000
70.CA 242 425.000
71.CA 72-4 425.000
72.INSULIN 295.000
73.CALCITONIN (CT) 391.000
74.CORTISOL 286.000
75.MYOGLOBIN (MB) 326.000
76.HIGE 357.000
77.HIGM 357.000
78.HIGA 357.000
79.HIGG 357.000
80.TOTAL PSA 251.000
81.F-PSA 277.000
82.PAP 337.000
83.TPA 567.000
84.NSE 449.000
85.SANGTEC 100 726.000
86.SCCA TOTAL 623.000
87.PEPSINOGEN I (PG I) 485.000
88.PEPSINOGEN II (PG II) 485.000
89.C-PEPTIDE 285.000
90.INSULIN AB. IAA 381.000
91.PROINSULIN 381.000
92.GAD 65 381.000
93.IGF-1 148.000
94.INTACT PTH 393.000
95.OSTEOCALCIN (CT) 381.000
96.25-OH-VITAMIN D 536.000
97.FA 256.000
98.VB 12 353.000
99.GH 276.000
100.ACTH 381.000
101.ANGIOTENSIN I (A I) 449.000
102.ANGIOTENSIN II (A II) 449.000
103.ALDOSTERONE (ALD) 381.000
104.Β2-MG 290.000
105.H-ALB 290.000
106.HA 311.000
107.PIIIP N-P 311.000
108.COLLAGEN IV (C IV) 311.000
109.LAMININ (LN) 311.000
110.CHOLYGLYCIN (CG) 311.000
111.CYCLOSPORIN A 622.000
112.DIGOXIN 328.000
113.FK-506. TACROLIMUS 739.500
114.CITO HAEMOGLOBINE (DARAH RUTIN) 140.000
115.CITO GLUCOSA 69.000
116.CITO UREUM 65.000
117.CITO CREATININE 65.000
118.CITO GOLONGAN DARAH DAN RHESUS 30.000 V. SEDANG NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
1.GLUCOSA 46.000
2.GLUCOSA PUASA 46.000
3.GLUCOSA2 JAM PP 46.000
4.CHOLESTEROL TOTAL 40.000
5.UREUM 43.000
6.CREATININ 43.000
7.BILLIRUBIN TOTAL 40.000
8.SGOT 40.000
9.SGPT 40.000
10.TOTAL PROTEIN 40.000
11.ALBUMIN 40.000
12.BILLIRUBIN DIRECT 40.000
13.URIC ACID 51.000
14.TRIGLISERIDA 51.000
15.GAMMA GT 51.000
16.ELEKTROLIT (NA. K. CA. CL) 170.000
17.ALKALI FOSFATASE 56.000
18.Ca Ion 20.000
19.HBS AG KUALITATIF (STIK) 47.000
20.HBS AG KUANTITATIF (CASSETE) 135.000
21.WIDAL 40.000
22.LDL 75.000
23.HDL 75.000
24.ANTI HBS AG / HBS AB Kualitatif 51.000
25.ANTI HBS AG / HBS AB Kuantitatif 225.000
26.VDRL Rapid 50.000
27.TPHA Rapaid 50.000
28.ANTI HCV KUANTITATIF 155.000
29.NARKOBA 6 PARAMETER 210.000 VI. KHUSUS NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
1.ANALISA SPERMA 140.000
2.PEWARNAAN GRAM 70.000
3.PEMBACAAN PREPARAT APUS 70.000
4.IMMATURE TOTAL RATIO 60.000
5.PEMERIKSAAN PLASMODIUM 70.000
6.PEMERIKSAAN MIKROFILARIA 70.000
7.PEMERIKSAAN SEL LE 50.000
8.HIV 175.000
9.ANTI HIV 200.000
10.PEWARNAAN BTA / ZN 26.000
11.BTA LEPRA 150.000
12.PEWARNAAN BCB 60.000
13.PEWARNAAN NEISSER 60.000
14.PPT 95.000
15.APTT 75.000
16.HBA1C 220.000
17.CKMB 115.000
18.CRP 190.000
19.FERRITIN 110.000
20.T3 225.000
21.T4 225.000
22.TSH 215.000
23.TSHS 245.000
24.FT4 218.000
25.TROPONIN I 245.000
26.ASTO KUALITATIF 50.000
27.ASTO KUANTITATIF 150.000
28.FAKTOR RHEMATOID KUALITATIF 50.000
29.GENEXPERT 50.000
30.CD 4 25.000
31.BGA 245.000
32.NS1 235.000
33.IgG / IgM Dengue 200.000
34.IgG / IgM SALMONELLA 180.000
35.IgG / IgM HAV 250.000 TARIF LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PAKET TARIF
1.HISTOPATHOLOGY JARINGAN KECIL 550.000
2.HISTOPATHOLOGY JARINGAN SEDANG 625.000
3.HISTOPATHOLOGY JARINGAN BESAR 775.000
4.SITOLOGI PAPSMEAR (1SLIDE) 200.000
5.SITOLOGI CAIRAN/ BILASAN/ SIKATAN DG BLOK 550.000
6.SITOLOGI CAIRAN/ BILASAN/ SIKATAN TANPA BLOK 450.000
7.SITOLOGI SPUTUM / URIN 1X 200.000
8.FNAB SUPERFISIAL DENGAN TINDAKAN 260.000
9.FNAB TANPA TINDAKAN (< 4 SLIDE ) 400.000
10.FNAB TANPA TINDAKAN (> 4 SLIDE ) 240.000
11.PERMINTAAN BLOCK PARAFIN DAN SLIDE 50.000
12.BIOPSI KKUSUS / PENGECATAN KHUSUS 525.000
13.FROZEN SECTION SATU ORGAN TANPA BATAS2 PER PEMERIKSAAN 700.000
14.FROZEN SECTION SATU ORGAN DENGAN BATAS2 PER PEMERIKSAAN 900.000 TARIF PELAYANAN RADIOLOGI NO KATEGORI TINDAKAN TARIF
1.PEMERIKSAAN SEDERHANA (PEMERIKSAAN NON KONTRAS) 110.000
2.PEMERIKSAAN SEDANG (PEMERIKSAAN NON KONTRAS) 160.000
3.PEMERIKSAAN CANGGIH A CANGGIH A1 :(PEMERIKSAAN KONTRAS) 390.000 CANGGIH A2 : 380.000
1.USG ABDOMEN
2.USG SMALL PART
3.USG VASCULAR
4.USG MUSCULOSKELETAL
5.USG KEPALA CANGGIH A3 :
1.MAMOGRAFI 660.000 4 PEMERIKSAAN CANGGIH B (PEMERIKSAAN KONTRAS) 860.000
5.PEMERIKSAAN KHUSUS A (CT SCAN POLOS I) 1.235.000
6.PEMERIKSAAN KHUSUS B (CT SCAN POLOS II) 1.285.000
7.PEMERIKSAAN KHUSUS C (CT SCAN KONTRAS I) 1.470.000
8.PEMERIKSAAN KHUSUS D (CT SCAN KONTRAS II) 1.750.000
9.PEMERIKSAAN KHUSUS E(MRI POLOS I) 2.800.000
10.PEMERIKSAAN KHUSUS F(MRI POLOS II) 3.200.000
11.PEMERIKSAAN KHUSUS G(MRI KONTRAS I) 2.950.000
12.PEMERIKSAAN KHUSUS H(MRI KONTRAS II) 3.350.000 Ket : Tarif pemeriksaan radiologi diagnostik dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti harga/faktur pembelian film/BHP terakhir dan pemberlakuannya disahkan oleh Direktur JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK USG DAN MRI 1 SEDERHANA 3 CANGGIHA 5 KHUSUS Abdomen /BNO AP CANGGIHA1 : A. CT Scan Polos I Ankle joint A/L Apendikografi CT Scan Kepala Antebrachii A/L Barium Enema/Follow through CT Scan SPN./Nasopharing BahuAP/Shoulder J. BNO-IVP CT Scan Extremitas Calcaneus AP/L Cystografi/Blass kontras CT Scan Thorax Cepalometri A/L Colon In Loop CT ScanPelvis Clavicula AP Cor Analysa CT Scan Thyroid Coxae A/L Cholecystografi Cruris A/L Fistulografi B. CT Scan Polos II Elbow joint A/L Hysterosalphingografi/HSG CT ScanWhole Abdomen Femur A/L Lopografi CT Scan Abdomen atas/bawah Genu A/L Oesophagografi CT Scan Vertebralis Gigi Maag Duodenografi Humerus A/L Oesophago Maag Duodenografi C.CT ScanKotras I Hip Joint AP Sialografi CT Scan Kepala Manus A/L Uretrografi CT Scan SPN/Nasopharing Patella AP/L Uretro Cystografi CT Scan Extremitas Pelvis AP CT Scan Thorax Pedis A/L CANGGIH A2 : CT ScanPelvis Perg. tangan A/L 1. USG ABDOMEN : CT Scan Thyroid Scapula A/L A. USG Upper/Lower Abdomen/Bayi Thorax AP/L B.USG Whole Abdomen D. CT Scan Kontras II USG Tract. Urinarius CT ScanWhole Abdomen 2 SEDANG USG Ginekologi / Obstetri CT Scan Abdomen atas/bawah Abdomen 2/3 posisi CT Scan Vertebralis Cranium A/L 2. USG SMALL PART : CT Scan Arteriografi extremitas Cepalometri USG Thyroid / Colli CT Scan Angiografi kepala Mandibula/Eisler A/L USG Mamae / Breast CT Scan Angiografi Abdominalis Nasal A/L USG Testis CT Scan Angiografi Extremitas Panoramic CT Scan Angiografi Thorax Rhesse / Orbita 3. USG VASCULAR : Sinus Paranasal (SPN) USG Carotis E. MRI POLOS I Schuller USG Jantung MRI Kepala Town’s USG DVT MRI Pelvis Orbita/Rhese MRI Vetebralis Temporo Mandibular Joint/TMJ 4.USG MUSCULOSKELETAL Vert. Cervikal A/L/Oblg F. MRI POLOS II Vert. Thorakal A/L/Oblg CANGGIH A3 : MRI Thorax Vert. ThoracolumbalA/L/Oblg Mamografi MRI Abdomen Vert. Lumbal A/L/Oblg MRI Ekstremitas Atas Vert. Lumbosacral A/L/O 4 CANGGIH B MRI Ekstremitas Bawah Vert. Sacral A/L Invertografi PTC (Percutaneus Transhepatica G. MRI KONTRAS I Bone survey Cholecystografi) MRI Kepala Thorax A/L/Lordotik RPG (Retrograde pyelografi) MRI Pelvis Thorax A/L/RLD/LLD APG (Antegrade pyelografi) MRI Vetebralis Stenvers Myelografi Caudografi H. MRI KONTRAS II ERCP(Endoscopi Retrograde MRI Thorax CholangioPancreatografi) MRI Abdomen Arteriografi MRI Ekstremitas Atas Lympografi MRI Ekstremitas Bawah C-Arm/Fluoroskopi TARIF PELAYANAN MOBIL AMBULANCE. MOBIL JENAZAH DAN PERAWAT PENDAMPING NO PELAYANAN TARIF (Rp) SATUAN 1 JASA PENDAMPINGAN DOKTER 1.750 Per KM 2 JASA PENDAMPINGAN PERAWAT 1.500 Per KM 3 JASA PERJALANAN SUPIR 1.250 Per KM TARIP PELAYANAN KAMAR JENAZAH A. JENIS JENAZAH BIASA I. Laki – laki Tarif Rp 450.000 II. Perempuan, Lebe dari luar rumah sakit Tarif Rp 600.000 III. Perempuan petugas dari rs Tarif Rp450.000 B. JENIS JENAZAH KHUSUS ( Cacat. Rusak. Busuk dll ) I Laki – laki Tarif Rp 550.000 II Perempuan Lebe dari luar rs Tarif Rp700.000 III Perempuan petugas dari rs Tarif Rp550.000 C. JENIS JENAZAH PENYAKIT INFEKSIUS (HIV-AIDS. HEPATITIS DLL. ) Tarif Rp850.000 D. PENGGUNAAN MORTUARY PERHARI Tarif Rp250.000 E. PENYUNTIKAN FORMALIN Tarif Rp 1.500.000 D. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI A PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
1.Pelayanan UGD Retribusi UGD Rp. 20.000 B PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI POLIKLINIK UMUM
1.Retribusi rawat jalan puskesmas Rp. 15.000
2.Biaya pemeriksaan dokter spesialis Rp. 100.000
3.Pemeriksaan kesehatan (keur dokter) :

a.Pemeriksaan kesehatan untuk pelajar/mahasiswa Rp. 10.000
b.Pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan Rp. 20.000
c.Pemeriksaan kesehatan untuk calon pengantin (per orang) Rp. 25.000
d.Pemeriksaan kesehatan untuk persyaratan asuransi Rp. 25.000
e.Pemeriksaan kesehatan untuk karyawan perusahaan Rp. 25.000
f.Pemeriksaan kesehatan lain – lain Rp. 25.000
1. 4.Perawatan luka :
a.Kecil - Suction Oro/ Nasofaringeal Rp. 25.000 - Membilas Kandung Kemih/ Spoeling Kateter Urine Rp. 25.000 - Blast Training Rp. 25.000 - Memandikan (Personal Hygiene) Rp. 25.000 - Vulva/ Penis Hygiene Rp. 25.000 - Kompres Hangat/ Dingin Rp. 25.000 - Melaksanakan Program Alih Baring Rp. 25.000 - Merawat Tali Pusat Rp. 25.000 - Merawat WSD/ Drain Rp. 25.000 - Memberikan Obat Suppositoria Rp. 25.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI - Memberikan Obat Topikal (Salep/ Tetes Mata/ Telinga/ Kulit Rp. 25.000 - Membimbing Personal Hygiene Pasien Jiwa Rp. 25.000 - Memasang Collar Neck Rp. 25.000 - Memasang/ Mengganti Balutan/ Bidai Rp. 25.000 - Evakuasi Fecal Manual Rp. 25.000 - Memasang Pipa Rektum (Rectal Tube/ Schorteen) Rp. 25.000 - Melakukan Huknah/ Klisma/ Lavemen/ Gliserin Rp. 25.000 - Merawat Luka (Pasang/ Ganti Balutan) Rp. 25.000 - Mengangkat Jahitan Luka Rp. 25.000 - Merawat Jenazah Rp. 25.000 - Melakukan Tes Fungsi Tubulus Rp. 25.000 - Mengambil Darah Perifer / GDS Stick Rp. 25.000
b.Sedang - Memberi Makan/ Minum melalui NGT (per Hari) Rp. 50.000 - Memberi Obat IM, IC, IV, Skin Test (per Hari) Rp. 50.000 - Mengambil Darah Vena (per Hari) Rp. 50.000 - Penyuluhan Kesehatan Keluarga dengan Satpel (per Hari) Rp. 50.000 - Membilas Lambung pada Bayi/ Anak (per Tindakan) Rp. 50.000 - Mengangkat Benda Asing dari dalam Tubuh (Alih Tugas) (per Tindakan) Rp. 50.000 - Memasang/ Melepas IUD (per Tindakan) Rp. 50.000
c.Besar - Memasang Akses Jalur IV (per Tindakan) Rp. 100.000 - Memasang Akses Jalur IV Umbilikal (per Tindakan) Rp. 100.000 - Memberi Obat IV langsung/ Bolus (per Tindakan) Rp. 100.000
1. 5.Perawatan luka bakar dibawah 10% tanpa komplikasi Rp. 65.000
2. 6.Perawatan luka bakar diatas 10% tanpa komplikasi Rp. 150.000
3. 7.Gigitan Binatang Rp. 75.000
4. 8.Jahit luka < 5 jahitan Rp. 100.000 Tambahan Jahitan diatas 5 dihitung perjahitan Rp. 10.000
5. 9.Insisi / eksisi Rp. 75.000
6. 10.Operasi tumor jinak
a.Operasi tumor jinak diameter <2cm Rp. 200.000
b.Operasi tumor jinak diameter >2cm Rp. 400.000
1. 11.Eksterpasi nail (per kuku) Rp. 150.000
2. 12.Hordeolum / Chalazion Rp. 100.000
3. 13.Cerumen Prop (per telinga) Rp. 100.000
4. 14.Ekstraksi Corpus Alineum Mata (per mata) Rp. 50.000
5. 15.Corpus Alineum pada Telinga Rp. 50.000
6. 16.Corpus Alineum pada Hidung Rp. 100.000
7. 17.Corpus Alineum di kulit Rp. 75.000
8. 18.Pasang kateter (beserta urine bag) Rp. 150.000
9. 19.Lepas kateter Rp. 50.000
10. 20.Lepas jahitan 1 – 5 Rp. 20.000
11. 21.Lepas jahitan > 5 Rp. 50.000
12. 22.Ganti verban luka kecil < 5 cm Rp. 30.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI
13. 23.Ganti verban luka besar > 5 cm Rp. 50.000
14. 24.Jasa pasang infus Rp. 30.000
15. 25.Jasa lepas infus Rp. 20.000
16. 26.Jasa perbaikan pemasangan infus Rp. 10.000
17. 27.Skin test Rp. 10.000
18. 28.Jasa tindakan injeksi per injeksi Rp. 10.000
19. 29.Jasa tindakan injeksi untuk pemberian serum ABU dan ATS Rp. 15.000
20. 30.Jasa pemasangan oksigen Rp. 10.000
21. 31.Pemberian oksigen (per liter) Rp. 20.000
22. 32.Semprot cutaneus larva Rp. 125.000
23. 33.Pemasangan selang NGT Rp. 100.000
24. 34.Jasa lepas selang NGT Rp. 20.000
25. 35.Jasa bilas lambung Rp. 30.000
26. 36.Jasa pemberian nebulizer Rp. 30.000
27. 37.Irigasi telinga Rp. 35.000
28. 38.Irigasi mata Rp. 35.000
29. 39.Suction lendir Rp. 50.000
30. 40.Lavement Rp. 70.000
31. 41.Tampon hidung Rp. 30.000
32. 42.Pemasangan bidal / spalk per satuan Rp. 70.000
33. 43.Jasa pemasangan gips spalk Rp. 30.000
34. 44.Jasa pemberian obat melalui anus Rp. 10.000
35. 45.Rectal toucher Rp. 20.000
36. 46.Resusitasi jantung paru Rp. 150.000
37. 47.Penanganan shock anafilaktik Rp. 150.000
38. 48.Home care :
a.Dokter Rp. 75.000
b.Paramedis Rp. 50.000
1. 49.Visum et Repertum :
a.Visum luar hidup Rp. 100.000
b.Visum luar jenazah Rp. 200.000
1. 50.EKG Rp. 75.000 Visus Sederhana Rp. 20.000 C PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI POLIKLINIK KIA
2. 1.Tindakan pra rujukan pada bayi, anak balita Rp. 125.000
3. 2.Tindik bayi, anak balita dan APRAS Rp. 30.000
4. 3.Pemeriksaan dalam (VT) Rp. 25.000
5. 4.Pemeriksaan IVA Rp. 30.000
6. 5.Pelayanan KB :
a.KB suntik Rp. 20.000
b.Pemasangan / Pelepasan IUD Rp. 110.000
c.Pelepasan dan pemasangan IUD Rp. 150.000
d.Pelepasan IUD dengan penyulit Rp. 175.000
e.Pemasangan implant Rp. 120.000
f.Pelepasan implant Rp. 150.000
g.Pelepasan dan pemasangan implant Rp. 180.000
h.Vasektomi Rp. 400.000
i.Kontrol IUD Rp. 25.000
j.Kontrol implant Rp. 20.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI
k.Kontrol MOW / MOP Rp. 20.000
l.Pelayanan KB PP IUD Rp. 110.000
m.Kontrol Post SC Rp. 25.000
1. 6.USG
a.Tanpa Cetak Rp. 50.000
b.Dengan Cetak Rp. 100.000 D PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI POLIKLINIK GIGI
1. 1.Konsultasi kesehatan gigi dan mulut Rp. 15.000
2. 2.Pemeriksaan gigi dan mulut Rp. 20.000
3. 3.Premedikasi (tanpa tindakan) Rp. 20.000
4. 4.Premedikasi dengan trepanasi Rp. 30.000
5. 5.Ekstraksi gigi anak tanpa penyulit Rp. 30.000
6. 6.Ekstraksi gigi anak dengan penyulit Rp. 50.000
7. 7.Reseksi apek gigi anak Rp. 30.000
8. 8.Ekstraksi gigi dewasa tanpa penyulit Rp. 75.000
9. 9.Ekstraksi gigi dewasa dengan penyulit Rp. 150.000
10. 10.Incisi abses Rp. 50.000
11. 11.Splinting sederhana Rp. 100.000
12. 12.Uperkulektomi Rp. 70.000
13. 13.Hecting 1-2 jahitan Rp. 40.000
14. 14.Hecting 3-4 jahitan Rp. 60.000
15. 15.Hecting up Rp. 30.000
16. 16.Spulling Rp. 20.000
17. 17.Fissure sealant Rp. 60.000
18. 18.Topikal aplikasi fluor Rp. 70.000
19. 19.Tumpatan glass ionomer 1 permukaan / kecil Rp. 50.000
20. 20.Tumpatan glass ionomer 2 permukaan / besar Rp. 70.000
21. 21.Tumpatan komposit 1 permukaan / kecil Rp. 200.000
22. 22.Tumpatan komposit 2 permukaan / besar Rp. 250.000
23. 23.Perawatan pulpa kaping Rp. 30.000
24. 24.Devitalisasi Rp. 30.000
25. 25.Perawatan syaraf akar tunggal (per kunjungan) Rp. 30.000
26. 26.Perawatan syaraf 2 akar (per kunjungan) Rp. 60.000
27. 27.Perawatan syaraf 3 akar (per kunjungan) Rp. 90.000
28. 28.Koreksi oklusi Rp. 30.000
29. 29.Gigi tiruan lepasan bahan akrilik :
a.Plat Rp. 300.000
b.Harga per gigi Rp. 200.000
1. 30.Reparasi akrilik sederhana Rp. 200.000
2. 31.Reparasi akrilik kompleks (perlu cetak, lebih 2 gigi) Rp. 300.000
3. 32.Scaling per regio rahang, ringan (berdasar OHI-S < 1) Rp. 50.000
4. 33.Scaling per regio rahang, sedang (berdasar OHI-S 1) Rp. 70.000
5. 34.Scaling per regio rahang, berat (>2) Rp. 100.000
6. 35.Reposisi dislokasi mandibula Rp. 130.000 E PELAYANAN RAWAT INAP
7. 1.Perawatan pasien umum
a.Biaya kamar (per hari) Rp. 120.000
b.Jasa visit dokter (per visit) Rp. 20.000
c.Jasa asuhan keperawatan (per hari) Rp. 45.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI
d.Jasa Visit Apoteker (per dirawat Rp. 10.000
e.Jasa Visit Ahli Gizi (per dirawat) Rp. 10.000
f.Jasa Konsul Dokter on Call Rp. 15.000
g.Tindakan Pra Rujukan Rawat Inap Rp. 125.000 F PELAYANAN KEBIDANAN
1. 1.Paket persalinan normal oleh bidan Rp. 900.000
2. 2.Paket persalinan normal oleh dokter Rp. 1.000.000
3. 3.Persalinan dengan penyulit Rp. 1.200.000
4. 4.Tindakan pasca persalinan Rp. 150.000
5. 5.Tindakan pra rujukan 0bsgyn Rp. 150.000
6. 6.Penanganan BBL dengan asfiksia (resusitasi) Rp. 100.000
7. 7.Pemeriksaan nifas Rp. 25.000
8. 8.Pemeriksaan neonatus Rp. 25.000
9. 9.Penanganan abortus Rp. 200.000 G PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
10. 1.Fisioterapi Sederhana
a.Assesment Fisioterapi Rp. 10.000
b.Parafin Bath Rp. 20.000
1. 2.Fisioterapi Sedang
b.Ultrasound Terapi Rp. 25.000
c.Elektrikal Stimulasi Rp. 25.000
d.Infra Merah Rp. 25.000
e.Terapi Manipulasi Rp. 25.000
f.Postural Drainage Rp. 25.000
g.Terapi Latihan Rp. 25.000
h.Traksi Elektrik Rp. 35.000
i.Cryo Terapi Rp. 35.000
j.SWD Rp. 35.000
k.MWD Rp. 35.000
l.Latihan Khusus Rp. 35.000
m.CPM Rp. 35.000
n.Hydroterapy Rp. 35.000
o.Pemasangan Fisiotaping Rp. 35.000
1. 3.Fisioterapi Berat
a.Laser Therapy Rp. 40.000
b.Shockwave Therapy Rp. 60.000
c.MLDV Rp. 60.000
1. 4.Pijat bayi Rp. 50.000
2. 5.Tens A Rp. 50.000
3. 6.Latihan transfer dan ambulasi Rp. 30.000
4. 7.Test kebugaran Rp. 30.000 H PEMERIKSAAN LABORATORIUM
5. 1.Darah Lengkap (Hb, Leko, LED, Diff count, HCT, trombosit, eritrosit, MCV, MCH, MCHC) Rp. 80.000
6. 2.LED Rp. 20.000
7. 3.Hb Sahli Rp. 10.000
8. 4.Hb Stick Rp. 35.000
9. 5.Lekosit Rp. 15.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI
10. 6.Eritrosit Rp. 15.000
11. 7.Hitung Jenis Lekosit Rp. 20.000
12. 8.Trombosit Rp. 20.000
13. 9.Haematokrit Rp. 20.000
14. 10.Gambaran Darah Tepi Rp. 50.000
15. 11.Golongan Darah Rp. 15.000
16. 12.Waktu Pembekuan Darah Rp. 15.000
17. 13.Waktu Perdarahan Rp. 15.000
18. 14.Gula Darah Rp. 20.000
19. 15.Asam Urat Rp. 30.000
20. 16.Kholesterol Rp. 30.000
21. 17.Trigliserida Rp. 35.000
22. 18.HDL Kholesterol Rp. 30.000
23. 19.LDL Kholesterol Rp. 30.000
24. 20.Ureum Rp. 25.000
25. 21.Kreatinin Rp. 30.000
26. 22.SGOT Rp. 30.000
27. 23.SGPT Rp. 30.000
28. 24.Bilirubin Total Rp. 25.000
29. 25.Bilirubin Direct Rp. 25.000
30. 26.Bilirubin Indirect Rp. 25.000
31. 27.Protein darah Rp. 25.000
32. 28.Albumin Rp. 25.000
33. 29.Globulin Rp. 25.000
34. 30.Urine Rutin Rp. 25.000
35. 31.Urine Lengkap Rp. 35.000
36. 32.Faeces lengkap Rp. 25.000
37. 33.Filaria Rp. 40.000
38. 34.Malaria Rp. 40.000
39. 35.Jamur Rp. 25.000
40. 36.BTA Rp. 25.000
41. 37.Neiseria Gonorhoe Rp. 30.000
42. 38.Pemeriksaan Gram Rp. 30.000
43. 39.Widal Rp. 30.000
44. 40.HbsAG Rp. 50.000
45. 41.VDRL Rp. 40.000
46. 42.Anti Hbs Rp. 50.000
47. 43.Siphilis Rp. 40.000
48. 44.HIV Rp. 80.000
49. 45.NS 1 Rp. 150.000
50. 46.Dengue IgG IgM Rp. 150.000
51. 47.Analisa Sperma Rp. 100.000
52. 48.Rapid AG Swab Rp. 50.000
53. 49.IMS Rp. 40.000
54. 50.Gen Expert / TCM Rp. 50.000
55. 51.Protein Urine Rp. 15.000
56. 52.Reduksi Urine Rp. 15.000
57. 53.Sedimen Rp. 15.000
58. 54.Hb AIC Rp. 170.000
59. 55.Hb Cyanmeth Rp. 15.000
60. 56.Tes Kehamilan / PP Test Rp. 15.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI
61. 57.Tes Narkoba
a.Tes Narkoba per Parameter - Amphetamine Rp. 40.000 - Benzodiazepam Rp. 40.000 - Morphine Rp. 40.000 - THC Rp. 40.000 - Ophium Rp. 40.000 - Cocain Rp. 40.000 - Methamphetamine Rp. 40.000
b.Tes Narkoba 3 Parameter Rp. 100.000
c.Tes Narkoba 6 Parameter Rp. 180.000 I PEMERIKSAAN RADIOLOGI
1. 1.Radiologi thorax dan lain-lain (per film) Rp. 100.000
2. 2.Radiologi gigi (per film) Rp. 75.000 J TARIF KEFARMASIAN
3. 1.Jasa Pelayanan untuk Obat Non Racik / Resep Rp. 2.000
4. 2.Jasa Pelayanan untuk Obat Racik / Resep Rp. 3.000
5. 3.Obat dan bahan habis pakai yang digunakan dalam pelayanan pasien Sesuai faktur pembelian atau harga perolehan K PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI
6. 1.Pemeriksaan kesehatan calon haji pertama kali untuk mendapatkan porsi Rp. 75.000
7. 2.Biaya Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji
a.Pemeriksaan Calon Haji Puskesmas Disesuaikan dengan tarif Labkesda/ KP2K
b.Pemeriksaan Rontgen Disesuaikan dengan tarif Labkesda/ KP2K
c.Pemeriksaan Laboratorium Disesuaikan dengan tarif Labkesda/ KP2K L PELAYANAN PENGEMBANGAN DAN PELAYANAN LAIN
1. 1.Pengembangan di Poliklinik Umum
a.Imobilisasi dislokasi sederhana Rp. 90.000
b.Cirkumsisi Rp. 300.000
c.Pemeriksaan spirometri/spiroanalyzer Rp. 20.000
d.Paket Cryotherapy Rp. 200.000
e.Akupresure Rp. 50.000
f.Akupuntur Rp. 100.000
1. 2.Pengembangan pelayanan KIA
a.Paket fototerapi (24 jam) Rp. 60.000
b.Paket inkubator (24 jam) Rp. 100.000
c.Paket infant radiant warmer (1 jam) Rp. 30.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF / RETRIBUSI
1. 3.Konsultasi kesehatan
a.Pelayanan konsultasi oleh dokter Rp. 15.000
b.Pelayanan konsultasi oleh selain dokter Rp. 10.000 M PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
a.Akupresure Rp. 50.000
b.Akupunktur Rp. 100.000
c.Scientifikasi Jamu Rp. 35.000 N SARANA PENUNJANG PELAYANAN DI PUSKESMAS YANG BERPOTENSI MENAMBAH PENDAPATAN PUSKESMAS, DENGAN PENGADAAN KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
1. 1.Tarif Sampah Medis untuk Fasilitas Kesehatan yang Memiliki Izin Penampungan Limbah Bahan Beracun dan Berbahaya (Per Kg) Rp 30.000 O PELAYANAN KEJIWAAN
2. 1.Telekonseling / Konsultasi On Call
a.Dokter Spesialis (per Konsultasi) Rp. 70.000
b.Dokter Umum Rp. 15.000
c.Psikolog (per Konsultasi) Rp. 15.000
d.Perawat (per Konsultasi) Rp. 10.000
e.Ahli Gizi (per Konsultasi) Rp. 10.000
1. 2.Konseling Psikolog on site (per Konsultasi) Rp. 20.000
2. 3.Pelayanan Antar Jemput Pasien Jiwa
a.Pendampingan Dokter (Dalam Kota) Rp. 200.000
b.Pendampingan Dokter (Luar Kota dalam Provinsi) Rp. 300.000
c.Pendampingan Dokter (Luar Provinsi) Rp. 500.000
d.Pendampingan Perawat (Dalam Kota) Rp. 100.000
e.Pendampingan Perawat (Luar Kota Dalam Provinsi) Rp. 200.000
f.Pendampingan Perawat (Luar Provinsi) Rp. 300.000
g.Driver (Dalam Kota) Rp. 75.000
h.Driver (Luar Kota Dalam Provinsi) Rp. 125.000
i.Driver (Luar Provinsi) Rp. 150.000 Keterangan : Semua Tarif Pelayanan Penjemputan Pasien belum termasuk Biaya BHP/Biaya transportasi lainnya (Riil Cost) P. PELAYANAN LAUNDRY
1. 1.Cuci linen keluarga pasien (per Kg) Rp. 4.000 Q. PELAYANAN TELEMEDICINE
2. 1.Konsultasi Telemedicine Dokter Spesialis (per Konsultasi) Rp. 70.000 E. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD LABORATORIUM KESEHATAN NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 A. LABORATORIUM KESMAS
a.Pemeriksaan Air Bersih
1. 1.Paket Mikrobiologi Air Bersih  MPN Coliform 50.000  MPN Coliform Fecal 50.000  Coliform 65.000  Escherichia coli 65.000
2. 2.Pemeriksaan Fisika  Suhu 5.000  Bau 5.000  Warna 10.000  Rasa 5.000  Kekeruhan 5.000  TDS (Jmlh Zat Padat Terlarut) 12.000
3. 3.Pemeriksaan Kimia  Nitrat / NO3 30.000  Nitrit / N02 30.000  Besi/Fe 50.000  Sulfat/SO4/ 35.000  Mangan / Mn 50.000  Alumunium / Al 50.000  Kesadahan / CaCO3 30.000  PH 5.000  Fluorida / F 35.000  Klorida /Cl- 40.000  Sianida/ Cn 50.000  Detergent 35.000  Arsen/As 50.000  Kadmium/Cd 50.000  Kromium Valensi 6/ Cr 6 50.000  Seng/Zn 58.000  Timbal/Pb 50.000  Zat Organik 35.000  Selenium/ Se 50.000  Sisa Chlor/ Chlorine bebas (Cl2) 25.000  Crom Total / Cr 50.000  Cuprum (Cu) 50.000  Amonia 47.000  Merkuri/Hg 50.000  Nikel/Ni 50.000  Stanum/St 50.000  Barium/Ba 50.000  Magnesium (Mg) 50.000  Argentum/perak (Ag) 50.000  Kalsium (Ca) 50.000  Cobalt (Co) 50.000  Kalium (K) 50.000
b.Pemeriksaan Air Minum
1. 1.Mikrobiologi Air Minum  MPN Coliform 50.000  MPN Coliform Fecal 50.000  Coliform 65.000  Escherichia coli 65.000
2. 2.Fisika Air Minum  Suhu 5.000  Bau 5.000  Warna 12.000  Rasa 5.000  TDS (Jmlh Zat Padat Terlarut) 15.000  Kekeruhan 10.000
3. 3.Pemeriksaan Kimia Air Minum  Nitrat / NO3 30.000  Nitrit/ NO2 30.000  Besi/Fe 50.000  Sulfat/SO4 35.000  Mangan / Mn 50.000  Alumunium / Al 50.000  Kesadahan / CaCO3 30.000  PH 5.000  Fluorida / F 35.000  Klorida / Cl- 40.000  Sianida / Cn 50.000  Detergent 35.000  Arsen / As 50.000  Kadmium / Cd 50.000  Kromium Valensi 6 / Cr 6 50.000  Seng / Zn 58.000  Timbal / Pb 50.000  Zat Organik 35.000  Selenium / Se 50.000  Sisa Chlor/ Chlorine bebas (Cl2) 25.000  Crom Total / Cr 50.000  Cuprum (Cu) 50.000  Amonia 47.000  Merkuri / Hg 50.000  Nikel / Ni 50.000  Stanum / St 50.000  Barium / Ba 50.000  Magnesium (Mg) 50.000  Argentum/perak (Ag) 50.000  Kalsium (Ca) 50.000  Cobalt (Co) 50.000  Kalium (K) 50.000
c.Pemeriksaan Kolam Renang 1.Mikrobiologi Air Kolam Renang  MPN Coliform 50.000  MPN Coliform Fecal 50.000  Coliform 65.000  Escherichia coli 65.000 2.Fisik Air Kolam Renang  Bau 6.000  Warna 12.000  Kekeruhan 10.000  TDS (Jmlh Zat Padat Terlarut) 15.000 3.Kimia Air Kolam Renang  Fe/besi 50.000  Flouride /F 35.000  Ph 10.000  Sisa Chlor /Chlorine Bebas (Cl2) 25.000  Mn/Mangan 50.000  Nitrat /NO3 30.000  Nitrit /NO2 30.000  Sulfat / SO4 25.000  Kesadahan/CaCO3 30.000  Sianida / CN - 50.000  Klorida / Cl - 45.000  Detergent 45.000  Arsen/As 50.000  Kadmium/Cd 50.000  Kromium Valensi 6/ Cr 6 50.000  Seng/Zn 58.000  Timbal/Pb 50.000  Zat Organik 35.000  Selenium/ Se 50.000  Crom Total 50.000  Cuprum (Cu) 50.000  Amonia 47.000  Merkuri/Hg 50.000  Nikel/Ni 50.000  Stanum/St 50.000  Barium/Ba 50.000  Magnesium (Mg) 50.000  Argentum/perak (Ag) 50.000  Kalsium (Ca) 50.000  Cobalt (Co) 50.000  Kalium (K) 50.000  Sulfida/S 50.000
d.Pemeriksaan Air Limbah 1.Mikrobiologi Air Limbah  MPN Coliform 50.000  MPN Coliform Fecal 50.000  Coliform 65.000  Escherichia coli 65.000
1. 2.Pemeriksaan Kimia - Suhu 10.000 - PH 15.000 - BOD 100.000 - COD 100.000 - NH3 50.000 - PO4 40.000 - TSS 15.000 - Nitrat / NO3 30.000  Nitrit / N02 30.000  Besi/Fe 50.000  Sulfat/SO4 35.000  Mangan / Mn 50.000  Alumunium / Al 50.000  Kesadahan / CaCO3 30.000  Fluorida / F 35.000  Klorida / Cl- 40.000  Sianida/ CN 50.000  Detergent 35.000  Arsen/As 50.000  Kadmium/Cd 50.000  Kromium Valensi 6/ Cr 6 50.000  Seng/Zn 58.000  Timbal/Pb 50.000  ZatOrganik 35.000  Selenium/ Se 50.000  Sisa Chlor/ Chlorine bebas (Cl2) 25.000  Crom Total / Cr 50.000  Cuprum (Cu) 50.000  Amonia 47.000  Merkuri/Hg 50.000  Nikel/Ni 50.000  Stanum/St 50.000  Barium/Ba 50.000  Magnesium (Mg) 50.000  Argentum/perak (Ag) 50.000  Kalsium (Ca) 50.000  Cobalt (Co) 50.000  Kalium (K) 50.000
e.Monitoring Kualitas Makanan
1. 1.Kimia Makanan  Suhu 6.000  Warna 6.000  Ph 40.000  Formalin 20.000  Borax 35.000  Kebisingan 10,000/titik  Kelembapan 10.000  Pencahayaan 10,000/titik  Kecepatan angin 10.000  Arah angin 10.000  Karbon Monoksia 55.000  Karbon Dioksida 55.000  Ozon / Oksidan (O3) 55.000  Nitrogen 40.000  Metile Yellow 15.000  Merkuri 40.000  Siklamat 25.000  Rhodamin B 15.000  Sakarin 25.000  Pengawet 25.000  Pestisida 45.000
2. 2.Bakteri pada Makanan  MPN E.coli 50.000  MPN Coliform 50.000  Coliform 65.000  E. Coli 65.000  Salmonella 90.000  Streptococcus sp 90.000  Staphylococcus sp 90.000  Kapang dan Khamir 65.000  Vibrio Cholerae 70.000  Shigellasp 70.000
3. 3.Angka kuman (Angka Lempeng Total/ALT) - Makanan 50.000 - Usap alat makan / masak 55.000 - Usap alat medis 60.000 - Usap lantai 60.000 - Usap Dinding 60.000 - Usap Ac 60.000 - Usap Linen 60.000 - Usap Tangan 60.000 - Instrumen lainnya 60.000
4. 4.Kandungan Gizi pada Makanan  Karbohidrat / Gula 50.000  Protein 75.000  Lemak 50.000  Kadar Air 50.000  Kadar Minyak 50.000
f.Pemeriksaan Kualitas Udara
1. 1.Mikrobiologi Udara Ruang (ALT) 65.000
2. 2.Udara Ambient  Suhu 5.000  Partikel Debu 40.000  HidrogenSulfida/H2S 50.000  Ammonia 45.000  Sulfur Dioksida 50.000  Timbal/Pb 55.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 B. LABORATORIUM KLINIK a.Hematologi - Darah Rutin ( Hb, Leukosit, Hematokrit, Eritrosit, Trombosit ) 80.000 - Darah Lengkap (Hb, Leukosit , Hematokrit, Eritosit, LED, Hitung Jenis Leukosit, Hematokrit, Trombosit,MCV,MCH, MCHC ) 80.000  Hemoglobin 10.000  Leukosit 12.000  Eritrosit 12.000 - Rhesus 10.000  LED Metode Westergreen 10.000  LED Metode Automatic 20.000  Hiung Jenis 15.000  Trombosit 15.000 - Hematokrit 15.000 - Rumpleleed 15.000 - Retikulosit 20.000 - Golongan darah 10.000 - Waktu Perdarahan 15.000 - Waktu Pembekuan 15.000 - Apusan Darah Tepi 35.000 b.Kimia Klinik - Glokosa (sewaktu,puasa,2 jam PP) - Gula darah sewaktu 20.000 - Gula darah puasa 20.000 - Gula darah 2 jam pp 20.000 - Cholesterol 20.000 - SGOT 25.000 - SGPT 25.000 - Asam Urat 20.000 - LDL – Cholesterol 50.000 - HDL – Cholesterol 35.000 - Creatinin 20.000 - Ureum 20.000 - Trigliserida 25.000 - Total Protein 25.000 - Albumin 20.000 - Globulin 20.000 - Total Lipid 60.000 - Alkali Phospatase 25.000 - Amylase 60.000 - Calsium 25.000 - Kalium 25.000 - Natrium 25.000 - Lipase 60.000 - Bilirubin Total 20.000 - Bilirubin Direc 20.000 - Bilirubin Indirec 20.000 - GamaGT 25.000 - Cholinesterase 40.000 - HBA1C 165.000 - Paket Bilirubin Total, direct,Indirect 46.000 - Paket Cholesterol Lengkap (Chol,Trig,HDL,LDL) 110.000 c.Urinalisa - Urine Lengkap 30.000 - Makroskopis - Warna 5.000 - Kekeruhan 5.000 - Volume 5.000 - Bau 5.000 - Ph 5.000 - BJ : Berat Jenis 5.000 - Reduksi urine 5.000 - Protein Urine 5.000 - Tes Kehamilan 10.000 - Bilirubin Urin 5.000 - Keton 5.000 - Nitrit Urin 5.000 - Darah samar 5.000 - Urobilinogen Urin 5.000 - Protein Esbach 20.000 - Sedimen Urine 10.000 - Analisa Sperma 75.000 d.Imunologi - HIV Aids test 250.000 - Widal 50.000 - Tubex 150.000 - Hbs Ag 35.000 - Anti HbsAg 40.000 - VDRL 40.000 - DBD (IgG dan IgM) 225.000 - DBD IgG 144.000 - DBD IgM 144.000 - Ns 1 110.000 - Rheumatoid Factor 50.000 e.Parasitologi - Feses Lengkap 30.000 F. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD KLINIK PENGOBATAN PARU DAN KUSTA No. Jenis Tindakan Tarif A. Unit Pengobatan Instalasi Gawat Darurat (IGD) - Spirometri 50,000 - Telur cacing 20.000 - Filariasis 20.000 - Malaria (Plasmodium Sp) 20.000 - Faeces Rutin 25.000 - Benzidine tes (Darah samar) 25.000 - Amuba 15.000 - Trichomonas sp 15.000 f.Mikrobiologi - Sputum SPS BTA 20.000 - GO (Gonorea) 20.000 - Rectal Swab 1Lengkap 425.000 - Salmonella 100.000 - Shigella 100.000 - Vibrio Cholera 100.000 - Eschericia Coli 100.000 - Pewarnaan Gram 25.000
g.Test Narkoba - Pemeriksaan per parameter
a.Amphetamine 40.000
b.Benzodiazepam 40.000
c.Morphine 40.000
d.THC 40.000
e.Ophium 40.000
f.Cocain 40.000
g.Methamphetamine 40.000
h.Narkoba 6 Parameter 180.000
i.Narkoba 3 Parameter 100.000
h.Lab PCR
a.PCR SARS – COV 275.000
b.Rapid Test Antigen 50.000
c.HPV DNA PCR 600.000
i.Pemeriksaan Tiroid
a.T3 125.000
b.T4 125.000
c.TsHs 135.000
d.Free T4 150.000
j.Konsultasi Dokter Umum 20.000
k.Konsultasi Dokter Spesialis 40.000
l.Konsultasi Ahli Gizi 15.000 No. Jenis Tindakan Tarif - Terapi O2 perliter 20,000 - Nebulasi 50,000 - ECG 80,000 - WSD 175,000 Poli - Pemeriksaan oleh Dokter Umum 15,000 - Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis 50,000 Poli DOTS - Pemeriksaan oleh Dokter umum 15,000 - Pemeriksaan oleh Dokter Spesialis 50,000 - Pelayanan Asuhan Keperawatan (Askep) oleh Paramedis 10,000 Poli Kusta - Pemeriksaan dan penegakan diagnosa Oleh Dokter 15,000 - Pelayanan Asuhan Keperawatan (Askep) oleh Paramedis 10,000 Pengujian Kesehatan 20,000 Klinik Berhenti Merokok - Konsultasi Kesehatan 15,000 - Pemeriksaan Smokelizer 25,000 B. Unit Penunjang Pemeriksaan Radiologi Thorax 105,000 Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap (Hb, Leko, LED, Diff count, HCT, trombosit, eritrosit, MCV, MCH, MCHC) 80.000 - LED 20.000 - Hemoglobin 20.000 - Lekosit 15.000 - Eritrosit 15.000 - Hitung Jenis Lekosit 20.000 - Trombosit 20.000 - Haematokrit 20.000 - Gambaran Darah Tepi 50.000 - Golongan Darah 15.000 - Waktu Pembekuan Darah 15.000 - Waktu Perdarahan 15.000 - Gula Darah 15.000 - Asam Urat 20.000 - Kholesterol 30.000 - Trigliserida 35.000 - HDL Kholesterol 30.000 - LDL Kholesterol 30.000 - Ureum 25.000 - Kreatinin 30.000 - SGOT 30.000 - SGPT 30.000 Urine Rutin 25.000 No. Jenis Tindakan Tarif Urine Lengkap 35.000 PP test 20.000 Faeces lengkap 25.000 Dahak 25.000 HbsAG 50.000 HIV 80.000 Gen Expert / TCM 50.000 Hb Cyanmeth 15.000 C. Unit Promosi Kesehatan Klinik Konsultasi Paru dan HIV/AIDS 50.000 D. Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Biaya obat / alat atau bahan habis pakai yang pengadaan lewat anggaran APBD Kabupaten dan APBD Provinsi maupun dari anggaran Kementerian Kesehatan biaya yang ditanggung pasien seharga 50 % dari harga obat sesuai harga Netto (HNA). Biaya obat / alat atau bahan habis pakai yang pengadaan tidak lewat anggaran APBD Kabupaten dan APBD Provinsi maupun dari anggaran Kementerian Kesehatan biaya ditanggung pasien sesuai faktur. G. PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
a.Persampahan No Jenis Pelayanan Kelompok / Golongan Pelanggan Tarif Retribusi Keterangan 1 2 3 4 5 1 Pelayanan Persampahan/ kebersihan di panti/ pondok / yayasan / perkumpulan
1. 1.Panti Sosial, Panti Jompo, Panti Asuhan/ Perkumpulan sosial Rp. 180,00 /Kg Di kelola Pemerintah / Swasta
2. 2.Pondok Pesantren Rp. 180,00/Kg Jumlah s.d 1.000 santri Rp. 500,00/Kg Jumlah 1.001 s.d 5.000 santri Rp. 1.000/Kg Jumlah lebih dari 5.000 santri 2 Pelayanan Persampahan / Kebersihan di Sarana Pendidikan
3. 1.Pendidikan setingkat PAUD/TK/SD/MI Rp. 180,00/Kg Baik dikelola pemerintah / swasta
4. 2.Pendidikan setingkat SMP/MTS Rp. 500,00/Kg
5. 2.Pendidikan setingkat SMA/MA Rp. 1000,00/Kg 3 Pelayanan Persampahan / kebersihan di sarana Kesehatan
6. 1.Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah Rp. 500,00/Kg Rumah Sakit yang dikelola oleh Pemerintah Daerah
7. 2.Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta Rp. 1.000,00/Kg Rumah Sakit yang dikelola oleh Swasta 4 Pelayanan Persampahan / Kebersihan di tempat / Bangunan Non Usaha
8. 1.Rumah tangga Rp. 180,00 /Kg Semua Luasan / Tipe
9. 2.Rumah Susun Rp. 180,00 /Kg Rumah susun yangdikuasai oleh Pemerintah
10. 3.Perumahan / Cluster Rp. 500,00 /Kg - 5 Pelayanan Persampahan / Kebersihan di Kawasan Komersil
11. 1.Warung kelontong, Depot, Warnet / Salon / Tukang Cukur / Tukang Jahit, Bengkel Sepeda/ Motor, Bengkel Las, Laundry Rp. 180,00/Kg -
12. 2.Minimarket / Swalayan, Industri Rumah Tangga Rp. 500,00 /Kg
13. 3.Bengkel Mobil , Dealer Sepeda Motor / Mobil, Showroom Mobil, Toko Bangunan, Ruko / Pertokoan Rp. 500,00 /Kg
14. 4.Pabrik, Pergudangan Bank dan Real Estate Rp. 1.000/Kg
15. 5.Restoran /Rumah Makan Rp. 180,00/Kg Jumlah pengunjung s.d 100 orang/hari Rp. 500,00/Kg Jumlah pengunjung 101 s.d 300 orang per hari Rp. 1.000,00/Kg Jumlah pengunjung lebih dari 300 orang/hari
16. 6.Hotel Berbintang Rp. 1.000/Kg
17. 7.Hotel melati/ Losmen/ Non Bintang / Penginapan Rp. 500,00/Kg
18. 1.Pasar Pemerintah Kabupaten Rp.180,00/Kg Pasar yang dikelola oleh Pemerintah Kabupaten Brebes
19. 2.Pasar Desa Rp. 180,00 /Kg Pasar yang dikelola oleh Desa
20. 3.Mall / Pusat Perbelanjaan Rp. 1.000 /Kg Mall / Pusat Perbelanjaan yang dikelola oleh swasta. 6 Pelayanan persampahan / Kebersihan di tempat Khusus
21. 1.Pedagang Kaki Lima Rp. 1.000 /Hari
22. 2.Membuang sampah secara langsung ke TPS / TPS3R / TPST/TPA Rp. 180,00/Kg
b.Pengolahan Limbah Cair NO GOLONGAN SATUAN/HARI TARIF (Rp) 1 I Sampai dengan 100 m 3 100.000 2 II 101 s/d 500 m 3 350.000 3 III 501 s/d 1000 m 3 1.000.000 4 IV Lebih dari 1000 m 3 3.000.000
c.Jasa MCK dan Toilet
1. 1.Jasa MCK (untuk sekali masuk) dan Pengelolaan Toilet Umum adalah Rp.2.000,- (Dua ribu rupiah). H. PELAYANAN PARKIR DITEPI JALAN UMUM NO JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.) KETERANGAN 1 Sepeda Motor 1.000 Sekali parkir 2 Sepeda Motor Roda Tiga 2.000 Sekali parkir 3 Mobil Penumpang dan sejenisnya 2.000 Sekali parkir 4 Mobil bus, mobil barang, kendaraan khusus dan angkutan khusus 2.000 Sekali parkir 5 Mobil Barang lebih dari 2 sumbu 3.000 Sekali parkir 6 Kereta Gandengan, Kereta Tempelan 3.000 Sekali parkir I. PELAYANAN PASAR TARIF LAYANAN KELAS I,II,III DAN IV PASAR KATEGORI PASAR  TARIF KIOS M2 HARIAN o TARIF KIOS M2 PERHARI DENGAN TYPE A POSISI DEPAN o TARIF KIOS M2 PERHARI DENGAN TYPE B POSISI TENGAH / DALAM PASAR o TARIF KIOS M2 PERHARI DENGAN TYPE C POSISI BELAKANG  TARIF KIOS M2 BULANAN o TARIF KIOS M2 BULANAN DENGAN TYPE A POSISI DEPAN o TARIF KIOS M2 BULANAN DENGAN TYPE B POSISI TENGAH / DALAM PASAR o TARIF KIOS M2 BULANAN DENGAN TYPE C POSISI BELAKANG  TARIF LOS semua ukuran
a.Pasar Rakyat NO KIOS PASAR / NAMA TEMPAT DAGANGAN TARIF (Rp) I Kelas I
1. 1.Kios
a.Kios / m 2 / hari Type A 500 Type B 400 Type C 400
b.Sewa bulanan / kios Type A 50.000 Type B 30.000 Type C 20.000
1. 2.Los / petak / hari 2.000
2. 3.Pelataran (luar los) / petak / hari
a.Pakai Bangunan 2.000
b.Tanpa Bangunan 1.500 II Kelas II
1. 1.Kios
a.Kios / m 2 / hari Type A 400 Type B 350 Type C 350
b.Sewa bulanan / kios Type A 35.000 Type B 25.000 Type C 20.000
1. 2.Los / petak / hari 2.000
2. 3.Pelataran (luar los) / petak / hari
a.Pakai Bangunan 2.000
b.Tanpa Bangunan 1.500 III Kelas III
1. 1.Kios
a.Kios / m 2 / hari Type A 350 Type B 300 Type C 300
b.Sewa Bulanan / Kios Type A 25.000 Type B 20.000 Type C 18.000
1. 2.Los / petak / hari 2.000
2. 3.Pelataran (luar los) / petak / hari
a.Pakai Bangunan 2.000
b.Tanpa Bangunan 1.500 IV Kelas IV
1. 1.Kios
a.Kios / m2 / hari Type A 300 Type B 300
b.Sewa Bulanan / Kios Type A 18.000 Type B 15.000
1. 2.Los / petak / hari 1.500
2. 3.Pelataran (luar los) / petak / hari
a.Pakai Bangunan 1.500
b.Tanpa Bangunan 1.000
b.Kontrak Kios NO FASILITAS LUAS (m 2 ) JANGKA WAKTU KONTRAK TARIF (Rp) 1 Kios Grosir 5 x 8 1 tahun 4.500.000 2 Kios Pasar Buah Pesanggrahan 4 x 5 1 tahun 5.500.000 3 Kios Pasar Belakang Kodim / Pujasera 4 x 5 1 tahun 4.000.000 4 Kios Pasar Dermoleng Ketanggungan - 1 tahun 3.500.000 5 Kios Pasar Winduaji - 1 tahun 3.000.000 6 Kios Pasar Tanjung - 1 tahun 3.000.000 7 Kios Pasar Bantarkawung 1 tahun 3.000.000 8 Kios Pasar Jatibarang - 1 tahun 3.000.000 9 Kios Pasar Seng Bumiayu 1 Tahun 3.000.000 10 Kios Pasar Bawang Sengon 1 Tahun 3.000.000
c.Pasar Khusus Pasar Bawang dan Lombok NO PASAR KHUSUS/JENIS DAGANGAN TARIF I BAWANG / LOMBOK
a.Bawang / Kwintal / hari 2.000
b.Lombok / kwintal / hari 2.000
d.Pemakaian Kios, Los/petak di Pasar Hewan dan Jenis Ternak No Fasilitas Luas (M 2 ) Kontrak Jangka Waktu Tarif (Rp) 1 Kios 3 x 3 M 1 Tahun 600.000 2 Los 2 x 3 M 1 Tahun 250.000 3 Petak 2 x 3 M 1 Tahun 150.000 Catatan: Besarnya tarif Sewa Kontrak Kios Pasar tersebut sudah termasuk tarif Retribusi Pasar
e.Pemakaian Sarana Prasarana pada Pasar Hewan dan Jenis Ternak Retribusi pelayanan terhadap penggunaan sarana prasana yang disediakan untuk menunjang kegiatan operasional pasar hewan. No Luas (Cm 2 ) Kontrak Jangka Waktu Tarif (Rp) Keterangan 1 25 Perhari 500 Unggas 2 50 Perhari 2.500 Ternak kecil 3 100 Perhari 4.500 Ternak besar BUPATI BREBES, Ttd PARAMITHA WIDYA KUSUMA LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN BREBES NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA: I PASAR GROSIR DAN/ATAU PERTOKOAN NO FASILITAS LUAS JANGKA WAKTU KONTRAK BESARNYA TARIF (Rp) - Toko 4 x 6 1 Tahun 1.560.000 I - Kios Permanen 3 x 4 1 Tahun 1.200.000 - Kios Sederhana 2 x 3 1 Tahun 540.000 - Toko 4 x 6 1 Tahun 1.338.000 II - Kios Permanen 3 x 4 1 Tahun 798.000 - Kios Sederhana 2 x 3 1 Tahun 450.000 - Toko 4 x 6 1 Tahun 1.116.000 III - Kios Permanen 3 x 4 1 Tahun 498.000 - Kios Sederhana 2 x 3 1 Tahun 288.000 II. RUMAH TOKO (RUKO) DI KOMPLEK PASAR NO RUMAH TOKO (RUKO) Luas Bangunan (m²) Tarif Sewa Per m² Tarif Sewa Per Tahun 1 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 11) 140 206.175 28.864.500 2 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 10) 112 198.750 22.260.000 3 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 9) 108 201.250 21.735.000 4 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 08) 104 204.043 21.220.500 5 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 07) 100 202.020 20.202.000 6 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 06) 96 205.078 19.687.500 7 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 05) 92 208.402 19.173.000 8 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 04) 88 209.045 18.396.000 9 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 03) 84 209.875 17.629.500 10 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 02) 80 213.938 17.115.000 11 Jl. Raya Timur Jatibarang (Komplek Ruko Pasar Jatibarang No. 01) 95,75 226.339 21.672.000 12 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 1) 77,5 499.935 38.745.000 13 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 2) 64 456.094 29.190.000 14 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 3) 64 456.094 29.190.000 15 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 4) 64 456.094 29.190.000 16 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 4) 64 456.094 29.190.000 17 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 6) 64 456.094 29.190.000 NO RUMAH TOKO (RUKO) Luas Bangunan (m²) Tarif Sewa Per m² Tarif Sewa Per Tahun 18 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 7) 128 456.176 58.390.500 19 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 8) 64 456.094 29.190.000 20 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 9) 64 456.094 29.190.000 21 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 10) 64 456.094 29.190.000 22 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 11) 64 456.094 29.190.000 23 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 12) 64 456.094 29.190.000 24 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 13) 64 456.094 29.190.000 25 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 14) 64 456.094 29.190.000 26 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 15) 64 456.094 29.190.000 27 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 16) 64 456.094 29.190.000 28 Jl. P. Diponegoro (Komplek Ruko Pasar Ketanggungan No. 17) 81 502.833 40.729.500 29 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No. 1) 36 212.042 7.633.500 30 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No. 2) 112,5 187.787 21.126.000 31 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No. 3) 94,5 183.778 17.367.000 32 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No. 4) 46 199.957 9.198.000 33 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No. 5) 46 208.402 9.586.500 34 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No. 6) 225,5 202.457 45.654.000 35 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 23) 60 106.575 6.394.500 NO RUMAH TOKO (RUKO) Luas Bangunan (m²) Tarif Sewa Per m² Tarif Sewa Per Tahun 36 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 18) 60 106.575 6.394.500 37 Jl. Pangeran Diponegoro (Komplek Ruko Eks Terminal Bumiayu No. 1) 360 464.683 167.286.000 38 Jl. Pangeran Diponegoro (Komplek Ruko Eks Terminal Bumiayu No. 2) 520 466.119 242.382.000 39 Jl. Pangeran Diponegoro (Komplek Ruko Eks Terminal Bumiayu No. 3) 180 467.658 84.178.500 40 Jl. Pangeran Diponegoro (Komplek Ruko Eks Terminal Bumiayu No. 4) 375 488.628 183.235.500 41 Jl. Pangeran Diponegoro (Komplek Ruko Eks Terminal Bumiayu/Eks Bioskop 1000 144.585 144.585.000 42 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 1) 60 106.575 6.394.500 43 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 2) 60 106.575 6.394.500 44 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 3) 60 106.575 6.394.500 45 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 4) 60 106.575 6.394.500 46 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 5) 60 106.575 6.394.500 47 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 6) 60 106.575 6.394.500 48 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 7) 60 106.575 6.394.500 49 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 8) 60 106.575 6.394.500 50 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 9) 60 106.575 6.394.500 51 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 10) 60 106.575 6.394.500 52 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 11) 60 106.575 6.394.500 NO RUMAH TOKO (RUKO) Luas Bangunan (m²) Tarif Sewa Per m² Tarif Sewa Per Tahun 53 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 12) 60 106.575 6.394.500 54 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 13) 60 106.575 6.394.500 55 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 14) 60 106.575 6.394.500 56 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 15) 60 106.575 6.394.500 57 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 16) 60 106.575 6.394.500 58 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 17) 60 106.575 6.394.500 59 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 19) 60 106.575 6.394.500 60 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 20) 60 106.575 6.394.500 61 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 21) 60 106.575 6.394.500 62 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 22) 60 106.575 6.394.500 63 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 24) 60 106.575 6.394.500 64 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 25) 60 106.575 6.394.500 65 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 26) 20 89.250 1.785.000 66 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 27) 20 89.250 1.785.000 67 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 28) 20 89.250 1.785.000 68 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 29) 20 89.250 1.785.000 69 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 30) 20 89.250 1.785.000 70 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 31) 20 89.250 1.785.000 NO RUMAH TOKO (RUKO) Luas Bangunan (m²) Tarif Sewa Per m² Tarif Sewa Per Tahun 71 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 32) 20 89.250 1.785.000 72 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 33) 20 89.250 1.785.000 73 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 34) 20 89.250 1.785.000 74 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 35) 20 89.250 1.785.000 75 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 36) 20 89.250 1.785.000 76 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 37) 20 89.250 1.785.000 77 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 38) 20 89.250 1.785.000 78 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 39) 20 89.250 1.785.000 79 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 40) 20 89.250 1.785.000 80 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 41) 20 89.250 1.785.000 81 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 42) 20 89.250 1.785.000 82 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 43) 20 89.250 1.785.000 83 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 44) 20 89.250 1.785.000 84 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 45) 20 89.250 1.785.000 85 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 46) 20 89.250 1.785.000 86 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 47) 20 89.250 1.785.000 87 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 48) 20 89.250 1.785.000 88 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 49) 20 89.250 1.785.000 NO RUMAH TOKO (RUKO) Luas Bangunan (m²) Tarif Sewa Per m² Tarif Sewa Per Tahun 89 Jl. Raya Klampok (Komplek Ruko Pasar Bawang Klampok No. 50) 20 89.250 1.785.000 90 Jl. Pemuda (Komplek Ruko Pasar Bawang Lama No.7) 20 204.000 4.080.000 III. KEGIATAN USAHA PENUNJANG TERMINAL NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.) 1 Usaha makanan, minuman dan penjualan rokok 1.000/m²/hari 2 Usaha cindera mata dan bahan bacaan 1.000/m²/hari 3 Usaha tempat peristirahatan awak kendaraan umum 2.000/m²/hari 4 Usaha jasa telepon, paket, dan sejenisnya 1.000/m²/hari 5 Usaha penjualan tiket angkutan 2.000/m²/hari 6 Usaha pencucian kendaraan 1.000/m²/hari 7 Usaha penunjang lainnya 4.000/m²/hari 8 Sewa Kios Terminal tidak Permanen 1.000/m²/hari 9 Pemakaian Kios Tidak Permanen 3.000/hari IV. SEWA KANTIN DALAM GOR NO JENIS PELAYANAN Tarif (Rp) - Sewa Bangunan Gedung untuk Kantin SD per bulan per unit - Sewa Bangunan Gedung untuk Kantin SMP per bulan per unit 50.000 100.000 V SEWA KANTIN DI PUSKESMAS No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. 1.Sewa Kantin di Puskesmas per bulan 200.000 VI. Penggunaan Kios Daging di Rumah Potong Hewan Pemerintah Daerah No Fasilitas Luas (M 2 ) Kontrak Jangka Waktu Tarif (Rp) 1 Kios Daging 3 x 4 M 1 Tahun 1.000.000 2 Petak Penjualan Daging 1 x 2 M 1 Tahun 200.000 B. PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN No Jenis Pelelangan Tarif Satuan Keterangan
2. 1.Pelelangan ikan terbuka
a.Pemilik ikan RP 15 Per transaksi kelipatan Rp 1.000,- (Seribu rupiah) 1 (satu) kali lelang
b.Pembeli Rp 10 Per transaksi kelipatan Rp 1.000,- (seribu rupiah) 1 (satu) kali lelang C. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN NO JENIS TEMPAT PARKIR JENIS KENDARAAN TARIF (Rp.) KETERANGAN 1 Pelataran / Halaman / Lingkungan (wilayah dalam pagar atau dalam batas pelataran/halaman tersebut) - Sepeda Motor - Sepeda Motor Roda Tiga - Mobil Penumpang dan sejenisnya - Mobil bus, mobil barang, kendaraan khusus dan angkutan khusus - Mobil Barang lebih dari 2 sumbu - Kereta Gandeng dan Kereta Tempelan 1.000 2.000 2.000 5.000 10.000 10.000 Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir 2 Taman (wilayah dalam pagar taman atau alam batas taman tersebut) - Sepeda Motor - Sepeda Motor Roda Tiga - Mobil Penumpang dan sejenisnya - Mobil bus, mobil barang, kendaraan khusus dan angkutan khusus 1.000 2.000 2.000 5.000 Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir 3 Gedung (wilayah dalam pagar gedung atau dalam batas gedung tersebut) - Sepeda Motor - Sepeda Motor Roda Tiga - Mobil Penumpang dan sejenisnya - Mobil bus, mobil barang, kendaraan khusus dan angkutan khusus 1.000 2.000 2.000 5.000 Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir Sekali parkir 4 Parkir di dalam area Daya Tarik Wisata
1. 1.Kendaraan Roda Dua
2. 2.Kendaraan Roda tiga/empat
3. 3.Bus/Pengangkut Wisata - 2.000 . 4.000 6.000 Unit/hari Unit/hari Unit/hari 5. Pelayanan Parkir di Puskesmas
a.Sepeda
b.Motor
c.Mobil 1000 2000 3000 Sekali Parkir Sekali Parkir Sekali Parkir TANDA MASUK PELABUHAN A. TANDA MASUK BIASA SETIAP MASUK NO JENIS KENDARAAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 Sedan, jeep, minibus, pick up dan sejenisnya 1.000 Tiap Masuk 2 Bus, truk, trailer dan lain-lain 1.500 Tiap Masuk 3 Sepeda motor 500 Tiap Masuk 4 Kendaraan tidak bermotor 300 Tiap Masuk 5 Orang 200 Tiap Masuk B. TANDA MASUK BERLANGGANAN NO JENIS KENDARAAN TARIF (Rp) KETERANGAN 1 Sedan, jeep, minibus, pick up dan sejenisnya 20.000 Tiap bulan 2 Bus, truk, trailer dan sejenisnya 30.000 Tiap bulan 3 Sepeda motor 10.000 Tiap bulan 4 Kendaraan tidak bermotor 6.000 Tiap bulan 5 Orang 4.000 Tiap bulan D. TEMPAT PENGINAPAN / PESANGGRAHAN / VILLA Jenis Pelayanan Golongan Tarif Tarif (Rp) Keterangan
a.Tarif Penginapan dan hotel 1) Kamar tidur di DTW PAP Cipanas Buaran 2) Hotel Kencana Brebes Perkamar a) Superior b) Standar A c) Standar B 50.000 300.000 200.000 150.000 Perhari Perhari Perhari Perhari E. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK
1. 1.Pelayanan Rumah Pemotongan Hewan Ternak Jenis Pelayanan Jenis Ternak Tarif Keterangan Penyembelihan Ternak Sapi dan Kerbau 58.000 Per Ekor Kambing dan Domba 9.500 Per Ekor Unggas 250 Per Ekor Transportasi Daging dari Rumah Potong Hewan 10.000 Per Kilometer Pemeriksaan Status Reproduksi Betina Sapi dan Kerbau 50.000 Hewan Tidak ProduktifKambing dan Domba 10.000
2. 2.Pelayanan diluar Rumah Potong Hewan Jenis Pelayanan Jenis Ternak Tarif Keterangan Penyembelihan Ternak Sapi dan Kerbau 20.000 Per Ekor Kambing dan Domba 4.000 Per Ekor Unggas 100 Per Ekor F. PELAYANAN JASA KEPELABUHAN
3. 1.PELAYANAN TAMBAT DAN LABUH JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN PELAYANAN TAMBAT DAN LABUH
a.< 5 GT
b.6 GT- 10 GT
c.11 GT – 30 GT
d.> 30 GT Kapal per GT pertambat Labuh Kapal per GT pertambat Labuh Kapal per GT pertambat Labuh Kapal per GT pertambat Labuh 500 1.000 4.000 5.000 Tambat Labuh Kapal Perikanan Dihitung 3 (tiga) hari meliputi kegiatan : bongkar ikan, persiapan pemberangkatan, dan pengisian perbekalan. G. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA JENIS PELAYANAN GOLONGAN TARIF BESARNYA TARIF A. Daya Tarik Wisata
1. 1.Pantai Randusanga Indah
2. 2.Pemandian Air Panas Tirta Husada
3. 3.Pemandian Air Panas Cipanas Buaran
4. 4.Agro Wisata Kaligua
5. 5.Waduk Malahayu
6. 6.Museum Perorangan sekali masuk Rp. 7.000,- (tujuh ribu rupiah) Hari biasa Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) hari libur/ hari besar dengn hiburan/ event) B. Lahan/Aset di dalam kawasan DTW
7. 1.Lahan/tanah untuk usaha permanen
8. 2.Lahan/tanah untuk usaha tidak permanen
9. 3.Kios di DTW
10. 4.Tarif Lahan Parkir kendaraan
a.Kendaraan Roda dua
b.Kendaraan Roda lebih dari dua - Orang/Minggu Orang/Unit Sekali masuk Sekali masuk Dengan perjanjian kerjasama Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) Dengan Perjanjian Kerjasama Rp. 2.000,- (dua ribu rupiah) Rp. 4.000,- (empat ribu rupiah) C. Fasilitas Penunjang DTW
1. 1.Kamar Mandi VIP Pemandian Air Panas
2. 2.Perahu Bermesin
3. 3.Perahu Naga Bermesin
4. 4.Perahu Dayung
5. 5.Becak Air Orang/Jam Perbulan/Unit Perbulan/Unit Perbulan/Unit Perbulan/Unit Rp. 3.000,- (tiga ribu rupiah) Rp. 700.000 (tujuh ratus ribu rupiah) Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) Rp. 100.000,- (serratus ribu rupiah) 1) Dalam rangka penyelenggaraan Event tertentu, asset DTW dapat dikerjasamakan bersama pihak lain menggunakan metode bagi hasil dengan ketentuan tarif tersebut diatas diatas sebagai batas maksimal, dengan bagi hasil terinci sebagai berikut: 2) Mekanisme pelaksanaan kerjasama tersebut nomor 1 diatas, diatur lebih lanjut menggunakan Perkada dana tau menggunakan mekanisme pengadaan barang dan jasa Pemerintah. 3) Besarnya tarif sudah termasuk asuransi pengunjung. 4) Penyesuaian tarif retribusi guna pemasaran dan promosi pariwisata ditetapkan Dinas yang membidangi Urusan Pariwisata. H. PELAYANAN TEMPAT OLAHRAGA N o Pelayanan Tempat Olah Raga Tarif 1 Gedung Olah Raga Sasana Krida Adhikarsa - Penyewaan GOR untuk kegiatan pertandingan olahraga per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam - Penyewaan GOR untuk latihan olahraga per @1 jam (siang hari) - Penyewaan GOR untuk latihan olahraga per @1 jam (malam hari) - Penyewaan GOR dalam satu bulan untuk Club Olahraga per 4 sesi @4 jam (siang hari) - Penyewaan GOR dalam satu bulan untuk satu Club Olahraga per 4 sesi @4 jam (malam hari) - Penyewaan kantin dalam GOR per @bulan - Penyewaan kios diarea GOR per @bulan - Penyewaan GOR untuk olahraga futsal per @1 jam - Penyewaan lahan di area GOR untuk kegiatan pertandingan olahraga, komunitas per @hari - Penyewaan lahan di area GOR untuk kegiatan pertandingan olahraga, komunitas per @bulan - Penyewaan ruangan di area GOR per @bulan 500.000 100.000 150.000 200.000 300.000 150.000 500.000 100.000 100.000 200.000 500.000 2 Lapangan Tenis - Penyewaan Lapangan Tenis indoor oleh club per @bulan per 8 sesi @3 jam - Penyewaan Lapangan Tenis outdoor dalam satu bulan oleh satu club per 8 sesi @3 jam - Penyewaan Lapangan Tenis indoor/outdoor untuk kegiatan pertandingan olahraga yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam - Penyewaan Lapangan Tenis indoor/outdoor untuk latihan olahraga per @3 jam (siang hari) - Penyewaan lahan di area lapangan tenis untuk kegiatan pertandingan olahraga, komunitas per @hari - Penyewaan lahan di area lapangan tenis untuk kegiatan pertandingan olahraga, komunitas per @bulan - Penyewaan ruangan di area tenis lapangan per @bulan 500.000 400.000 150.000 100.000 100.000 200.000 500.000 3 Stadion Karangbirahi - Penyewaan Stadion (lapangan) untuk kegiatan pertandingan olahraga per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam - Penyewaan Stadion (lintasan lari) untuk kegiatan pertandingan olahraga per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam 700.000 500.000 100.000 - Penyewaan stadion (lapangan/lintasan lari) untuk olahraga oleh satu club per @1 jam - Penyewaan lahan di area stadion untuk kegiatan pertandingan olahraga, komunitas per @hari - Penyewaan lahan di area stadion untuk kegiatan pertandingan olahraga, komunitas per @bulan - Penyewaan ruangan di area stadion per @bulan 100.000 200.000 500.000 4 Kolam Renang Tirta Kencana - masuk kolam renang untuk dewasa (Senin-Jum’at) - masuk kolam renang untuk anak-anak (Senin-Jum’at) - masuk kolam renang untuk dewasa (Sabtu-Minggu) - masuk kolam renang untuk anak-anak(Sabtu-Minggu) - Penyewaan kolam renang untuk kegiatan pertandingan olahraga per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam - Penyewaan kolam renang oleh club per @bulan 10.000 8.000 11.000 10.000 2.500.00 0 1.000.00 0 5 . Fitness Centre - Penyewaan fasilitas fitnes untuk latihan personal per @hari - Penyewaan fasilitas fitnes centre dengan sistem member dalam satu bulan per 8 sesi @2jam 15.000 150.000 6 Sport center - parkir roda dua di dalam area sport center - parkir roda tiga/empat di dalam area sport center - Penyewaan lahan di area sport center untuk pedagang kaki lima per @bulan - Penyewaan lahan untuk kepentingan olahraga  Lahan luas 6.916 M2 per @tahun  Lahan luas 2.100 M2 per @tahun 2000 3000 150.000 54.560.0 00 48.860.0 00 7 Lapangan Sepakbola Mini - Penyewaan lapangan Sepakbola Mini untuk kegiatan pertandingan olahraga / turnamen per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam - Penyewaan lapangan Sepakbola Mini untuk kegiatan pertandingan olahraga / turnamen per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam 1.000.00 0 500.000 I. PELAYANAN PENYEBERANGAN ORANG ATAU BARANG DENGAN MENGGUNAKAN KENDARAAN DI AIR NO JENIS OBJEK TARIF (Rp.) KET 1 Seri A untuk Kendaraan truk besar 10.000 2 Seri B untuk Kendaraan bus besar 7.500 3 Seri C untuk Kendaraan Oplet / Taksi besar 5.000 4 Seri D untuk kendaraan bermotor beroda dua 1.000 5 Seri E untuk sepeda 500 6 Seri F untuk perorangan 300 7 Barang yang beratnya lebih dari 50 Kg dikenakan sebesar 200 Per kilo J. PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH
6. 1.Bibit tanaman perkebunan
a.Kelapa Rp 700,- / batang
b.Cengkeh Rp 500,- / batang
1. 2.Benih/bibit pertanian tanaman pangan
a.Jagung Rp 450,- / batang
b.Padi Rp 500,- / batang
c.Kacang kedelai Rp 550,- / batang
d.Jeruk Rp 1.200,- / batang
e.Mangga Rp 1.250,- / batang
f.Durian Rp 1.000,- / batang
g.Rambutan Rp 1.250,- / batang
h.Manggis Rp 1.250,- / batang
i.Sawo Rp 1.250,- / batang
j.Lengkeng Rp 1.250,- / batang - Penyewaan lapangan Sepakbola Mini untuk kegiatan bukan olahraga pasar malam, UMKM, kuliner per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam 1.500.00 0 8 Lapangan Bola Voli Pasir - Penyewaan lapangan bola voli pasir untuk kegiatan pertandingan olahraga/turnamen per @hari yang digunakan dalam waktu kelipatan per @12 jam - Penyewaan lapangan bola voli pasir untuk kegiatan pertandingan olahraga per @3jam - Penyewaan lapangan bola voli pasir untuk kegiatan latihan club per @bulan yang digunakan dalam waktu kelipatan 8 x pertemuan 500.000 100.000 300.000
1. 3.Benih ikan untuk perikanan
a.Benih Ikan Nila - Ukuran ikan 2 s/d 3 cm Rp 70,- / ekor - Ukuran ikan 3 s/d 5 cm Rp 100,- / ekor - Ukuran ikan 4 s/d 6 cm Rp 130,- / ekor - Ukuran ikan 5 s/d 7 cm Rp 150,- / ekor - Ukuran ikan 7 s/d 9 cm Rp 170,- / ekor - Ukuran ikan 9 s/d 12 cm Rp 200,- / ekor
b.Benih Ikan Lele - Ukuran ikan 2 s/d 3 cm Rp 100,- / ekor - Ukuran ikan 3 s/d 5 cm Rp 150,- / ekor - Ukuran ikan 4 s/d 6 cm Rp 200,- / ekor - Ukuran ikan 5 s/d 7 cm Rp 250,- / ekor - Ukuran ikan 6 s/d 8 cm Rp 300,- / ekor - Ukuran ikan 7 s/d 9 cm Rp 350,- / ekor - Ukuran ikan 9 s/d 12 cm Rp 400,- / ekor
1. 4.Penjualan Produksi Usaha Daerah Bidang Perikanan
a.Udang Vannamei - Size 20 Rp 80.000,- / kg - Size 30 Rp 70.000,- / kg - Size 40 Rp 63.000,- / kg - Size 50 Rp 61.000,- / kg - Size 60 Rp 58.000,- / kg - Size 70 Rp 55.000,- / kg - Size 80 Rp 51.000,- / kg - Size 90 Rp 49.000,- / kg - Size 100 Rp 47.000,- / kg
b.Bandeng - Size 8-12 Rp 14.000,- / kg - Size 7 Rp 14.500,- / kg - Size 6 Rp 15.000,- / kg - Size 5 Rp 15.500,- / kg
c.Nila - Size 1-2 Rp 25.000,- / kg - Size 3-5 Rp 20.000,- / kg - Size 6-8 Rp 17.000,- / kg - Size 9-10 Rp 15.000,- / kg - Induk Nila Afkir Rp 20.000,- / kg
d.Rumput Laut (Glacillaria SP) - Rumput Laut Basah Rp 1.000,- / kg - Rumput Laut Kering Rp 2.000,- / kg
1. 5.Penyediaan Bibit/Benih Ternak (Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan)
a.DOD (Day Old Duck) Itik Jantan Rp 3.000/ ekor
b.DOD (Day Old Duck) Betina Rp 6.000/ ekor
c.Bakalan Kerbau Rp 8.000.000 / ekor
d.Bakalan Sapi Rp 9.000.000 / ekor
e.Bakalan Domba/Kambing Rp 1.000.000 /ekor
f.Sapi / Kerbau Afkir Rp.4.500.000 /ekor
g.Domba / Kambing Afkir Rp. 500.000 /ekor
1. 6.Penjualan Produksi Daerah Bidang Peternakan
a.penggunaan sarana dan prasarana yang disediakan untuk sewa lahan kawasan peternakan dan padang pengembalaan - Pengambilan HPT Rp 50,-/Kg - Bibit HPT Unggul Rp 100,00/Stek/Pols - Benih HPT Rp 100.000,00/Kg -
b.Sortiran Hasil Limbah Peternakan - Pupuk Kompos Rp. 500/ karung K. PEMANFAATAN ASET DAERAH NO JENIS PEMANFAATAN ASET DAERAH TARIF (Rp) KETERA NGAN 1 2 3 4 I Penggunaan Tanah 1 Tanah untuk Pemasangan / Pemancangan tiang reklame Papan Billboard tiap meter panjang per tahun : - Pada jalan kelas I - Pada jalan kelas II - Pada jalan kelas III - Pada jalan kelas IV Kurang dari 1 (satu) meter dihitung 1 (satu) meter. 125.000 95.000 65.000 45.000 2 tanah untuk pemasangan reklame spanduk, umbul-umbul tiap meter panjang per hari, kurangdari 1 (satu) meter di hitung 1 (satu) meter 950 3 tanah untuk pemasangan reklame Baliho tiap meter panjang per hari, kurangdari 1 (satu) meter di hitung 1 (satu) meter. 1.250 4 tanah untuk Rill Band yang dipasang secara permanen / tetap : - Yang melintas jalan daerah / desa tiap 1 (satu) meter panjang per hari - Yang membujur sepanjang jalan daerah / desa tiap 1 (satu) meter panjang per bulan 25 10 5 tanah untuk Rill Band yang dipasang secara temporer / sementara untuk - Yang melintas jalan daerah / desa tiap 1 (satu) meter panjang per bulan - Yang membujur sepanjang jalan daerah / desa tiap 1 (satu) meter panjang per bulan 30 15 6 Tanah untuk Usaha : Perdagangan / Pertokoan / Jasa / Warung / Kios dan sejenisnya, Industri / Perdagangan /Perusahaan Penimbunan Barang / Penjamuran (per tahun) - Desa Bulakamba (tiap meter persegi) - Desa Bulakamba (Eks. LBK Dinsos) (tiap meter persegi) - Kelurahan Limbangan Wetan(tiap meter persegi) - Perumda BPR Bank Brebes - PT BKK Jateng (Perseroda) - BKK Jateng Kantor Kas Wanasari - BKK Jateng Kantor Kas Ketanggungan - BKK Jateng Kantor Kas Kersana - BKK Jateng Kantor Kas Tonjong - BKK Jateng Kantor Kas Paguyangan - BKK Banjarharjo Cabang Pasar Banjarharjo - BKK Banjarharjo Cabang Cabang Bulakamba - BKK Banjarharjo Cabang Bumiayu 864 11.875 3.708 53.173.407 29.238.514 7.851.168 4.291.704 3.441.984 2.733.600 2.712.000 1.948.800 4.420.800 5.312.904 7 Tanah untuk Tambak : - Tambak Air Payau, tiap meter persegi per bulan 124 - Tambak Air Tawar, tiap meter persegi per bulan 62 8 Tanah untuk Pertanian : - Tanaman Pangan, tiap meter persegi per bulan - Tanaman Keras, tiap meter persegi per bulan 82 82 9 pemakaian tanah untuk pemasangan pipa saluran di atas dan / atau membujur sepanjang jalan dan / atau melintas di atas jalan / jembatan tiap meter persegi per tahun 1.900 10 pemakaian tanah untuk berjualan / kaki lima (diluar lingkungan pasar) tiap meter persegi per hari 300 11 penggunaan / pemakaian jalan daerah / desa untuk mendirikan tarub dan untuk kegiatan yang bersifat incidental tiap meter persegi tiap hari 600 12 penggunaan / pemakaian tanah untuk mengadakan tontonan tiap meter persegi per hari 950 13 Tanah (bekas bengkok/bengkok guru/bondo desa) tiap meter persegi per bulan, meliputi : - Kelurahan Brebes Kec. Brebes - Kelurahan Pasarbatang Kec. Brebes - Kelurahan Limbangan Wetan Kec. Brebes - Kelurahan Limbangan Kulon Kec. Brebes - Kelurahan Gandasuli Kec. Brebes - Desa Wangandalem Kec. Brebes - Desa Terlangu Kec. Brebes - Desa Kebogadung Kec. Jatibarang - Desa Bulakamba Kec. Bulakamba - Desa Cimohong Kec. Bulakamba - Desa Ciduwet Kec. Bulakamba - Desa Sarireja Kec. Tanjung - Desa Mundu Kec. Tanjung - Desa Banjarharjo Kec. Banjarharjo - Desa Banjarlor Kec. Banjarharjo - Desa Tegalreja Kec. Banjarharjo - Desa Cigadung Kec. Banjarharjo - Desa Tiwulandu Kec. Banjarharjo - Desa Wlahar Kec. Larangan - Desa Kersana Kec. Kersana 109 109 68 135 135 109 109 109 109 109 135 109 109 135 86 86 109 109 86 109 - Desa Rungkang Kec. Losari - Desa Dukuhsalam Kec. Losari - Desa Karangjunti Kec. Losari - Desa Negla Kec. Losari - Desa Bojongsari Kec. Losari - Desa Randegan Kec. Losari - Desa Pangebatan Kec. Bantarkawung 109 109 109 109 109 109 86 14 tanah untuk tempat tinggal tiap meter persegi per bulan, meliputi : - Kelurahan Brebes - Kelurahan Pasarbatang 200 200 15 tanah untuk pertanian dan keperluan lain (yang tidak termasuk dalam perincian 1 s/d 14) tiap meter persegi per bulan. - Kelurahan Brebes Kec. Brebes - Kelurahan Pasarbatang Kec. Brebes - Kelurahan Limbangan Wetan Kec. Brebes - Kelurahan Limbangan Kulon Kec. Brebes - Kelurahan Gandasuli Kec. Brebes - Desa Wangandalem Kec. Brebes - Desa Terlangu Kec. Brebes - Desa Kebogadung Kec. Jatibarang - Desa Bulakamba Kec. Bulakamba - Desa Cimohong Kec. Bulakamba - Desa Ciduwet Kec. Bulakamba - Desa Sarireja Kec. Tanjung - Desa Mundu Kec. Tanjung - Desa Banjarharjo Kec. Banjarharjo - Desa Banjarlor Kec. Banjarharjo - Desa Tegalreja Kec. Banjarharjo - Desa Cigadung Kec. Banjarharjo - Desa Tiwulandu Kec. Banjarharjo - Desa Wlahar Kec. Larangan - Desa Kersana Kec. Kersana - Desa Rungkang Kec. Losari - Desa Dukuhsalam Kec. Losari - Desa Karangjunti Kec. Losari - Desa Negla Kec. Losari 103 103 64 128 128 103 103 103 103 103 128 103 103 128 82 82 103 103 82 103 103 103 103 103 - Desa Bojongsari Kec. Losari - Desa Randegan Kec. Losari - Desa Pangebatan Kec. Bantarkawung 103 103 82 II Penggunaan Gedung / Bangunan 1 Bangunan/Gudang / Kios/ loos diluar pasar per Tahun, meliputi lokasi : - Kelurahan Brebes Kec. Brebes - Desa Kaligangsa Wetan Kec. Brebes - Desa Tanjung Kec. Tanjung - Desa Bulakamba Kec. Bulakamba - Desa Cigedog Kec. Kersana - Desa Jatirokeh Kec. Songgom - Desa Larangan Kec. Larangan - Desa Ketanggungan Kec. Ketanggungan - Desa Sidamulya Kec. Wanasari - Desa Paguyangan Kec. Paguyangan - Desa Buaran Kec. Jatibarang - Eks. SDN Tanjung 04 20.000.000 9.000.000 10.620.000 17.500.000 14.500.000 10.620.000 10.620.000 10.620.000 10.620.000 4.500.000 10.620.000 7.641.600 2 Pemakaian Tanah dan Bangunan di Lingkungan Komplek Islamic Center
a.Aula Islamic Centre (Lama) 1) Bisnis/ / Komersial / Resepsi 2) Non Bisnis 3) Lembaga Pemerintahan/Pendidikan/Sosial/Keagamaan 2.000.000 1.500.000 1.000.000 Per hari Per hari Per hari
b.Aula Islamic Centre (Baru) 1) Bisnis/ / Komersial / Resepsi 2) Non Bisnis 3) Lembaga Pemerintahan/Pendidikan/Sosial/Keagamaan 3.000.000 2.500.000 2.000.000 Per hari Per hari Per hari
c.Kamar / Asrama Islamic Centre - Asrama Putra 1) Bisnis / Komersial / Resepsi / Swasta - AC 150.000 Per hari - Non AC 2) Sosial / Pemerintahan - AC - Non AC
d.Kantor dan Ruang Kuliah Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Brebes 1) Asrama Putri 2) Ruang Kuliah 100.000 125.000 75.000 10.000.000 5.000.000 Per hari Per hari Per hari Per Tahun perbulan Per Tahun perbulan
e.Eks MAN 1) Ruang Kelas - Bisnis/ Komersil - Non Bisnis 2) PAUD 3) TK/TPQ 1.000.000 500.000 1.000.000 1.000.000 Perkelas/ Tahun Tahun Tahun
f.Halaman Islamic Centre 1) Halaman IC - Bisnis - Sosial Keagamaan 2) Pasar Ahad Saporete 1.500.000 1.000.000 5.000 Per hari Per hari Per pedagang / Per hari 3 Pelayanan Penyimpanan Garam dan Pelayanan Jasa sewa Jembatan Timbang Garam
a.Pelayanan Penyimpanan Garam 1) Gudang Garam Nasional (Gudang Tipe A/B) 2) Gudang Garam Rakyat (Gudang Tipe C) 5 3 Kg/bulan Kg/bulan (maksima l 10 bulan)
b.Pelayanan Jasa Sewa Jembatan Timbang Garam 40.000 Maksimal 10 ton 4 Sewa Meeting Room hotel Kencana Brebes 100.000 Perjam 5 a. Pemakaian lahan untuk kios / los / warung / pelataran dan lain-lain ditempat Rekreasi dan Pariwisata 10.000 15.000 20.000 Disesuaikan dengan Kontrak tahunan ≤ 36 m 2 / Minggu 37 M 2 s.d. 72 M 2 / Minggu 73 M 2 s.d. 120 M 2 / Minggu > 120 M 2
b.Sewa Kios / Area Wahana / Fasilitas Penunjang lainnya yang disediakan Pemda Disesuaikan sesuai naskah Kerjasama III Sewa Rumah Tarif Ukuran 1 Rumah Bhakti Praja 1.500.000 LT 140 LB 45 M2 2 Rumah Bhakti Praja 2.000.000 LT 160 LB 170M2 3 Rumah Tenaga Kesehatan 1.810.920 LT 170 LB 100 M2 4 Rumah Tenaga Kesehatan 802.608 LT 140 LB 45 M2 IV Penggunaan Kendaraan / Alat-alatberat 1 Excavator PC 200 per jam - Umur Alat 1 – 2 Tahun - Umur Alat 3 – 5 Tahun - Umur Alat diatas 5 Tahun 125.000 100.000 70.000 2 Excavator PC 45 per jam - Umur Alat 1 – 2 tahun - Umur Alat 3 – 5 tahun - Umur Alat diatas 5 Tahun 75.000 65.000 50.000 3 Backhoe Loader per jam - Umur Alat 1 – 2 tahun - Umur Alat 3 – 5 tahun - Umur Alat diatas 5 Tahun 125.000 120.000 75.000 4 Mesin Gilas di bawah 1 ton per hari - Umur Alat 1 – 2 tahun - Umur Alat 3 – 5 tahun - Umur Alat diatas 5 tahun 45.000 30.000 25.000 5 Mesin Gilas 1 s/d 2 ton per hari - UmurAlat 1 – 2 tahun - UmurAlat 3 – 5 tahun - UmurAlatdiatas 5 tahun 70.000 60.000 45.000 6 Mesin Gilas 2 s/d 4 ton per hari - UmurAlat 1 – 2 Tahun - UmurAlat 3 – 5 Tahun - UmurAlatdiatas 5 Tahun 90.000 75.000 60.000 7 Mesin Gilas 4 s/d 7 Ton per hari - UmurAlat 1 – 2 Tahun - UmurAlat 3 – 5 Tahun - UmurAlatdiatas 5 Tahun 100.000 80.000 65.000 8 Mesin Gilas 7 s/d 9 ton per hari - UmurAlat 1 – 2 Tahun - UmurAlat 3 – 5 Tahun - UmurAlatdiatas 5 Tahun 110.000 90.000 70.000 9 Mesin Gilas di atas 9 ton - UmurAlat 1 – 2 Tahun - UmurAlat 3 – 5 Tahun - UmurAlatdiatas 5 tahun 125.000 120.000 75.000 V Penggunaan Penyelenggaraan Reklame Videotron 1 Komersial : Sewa per menit Rp. 5.000,- dikalikan dengan ukuran videotron 2 Iklan Layanan Masyarakat : Sewa per menit Rp. 2.500,- dikalikan dengan ukuran videotron VI Pemanfaatan/ Penggunaan Rumah Susun  Lantai 1  Lantai 2  Lantai 3 275.000 225.000 175.000 Per unit / bulan VII Pemakaian Kekayaan Daerah Penyewaan Tanah bidang Peternakan
1. 1.Pemakaian lahan kandang luas 50 m 2 – 100 m 2 500.000,00/ Th
2. 2.Pemakaian lahan kandang luas 100 m 2 - 150 m 2 750.000,00/ Th
3. 3.Pemakaian lahan kandang luas ditas 150 m 2 5000 / m 2 / thn
4. 4.Eduwisata di UPT 3.000 / orang VIII PELAYANAN TEMPAT OLAHRAGA tarif
5. 1.Gedung Olah Raga Sasana Krida Adhikarsa - Penyewaan GOR bukan untuk kegiatan olahraga per @hari 2.000.000
6. 1.Lapangan Tenis - Penyewaan lapangan tenis bukan untuk kegiatan olahraga per @12 jam - Penyewaan kios diarea lapangan tenis per @bulan 1.000.000 500.000
7. 2.Stadion Karang Birahi - penyewaan halaman stadion per @hari dalam waktu satu hari untuk pasar malam, UMKM, kuliner - Penyewaan stadion bukan untuk kegiatan olahraga per @hari (dengan adanya sponsor dan menarik karcis) - Penyewaan stadion bukan untuk kegiatan olahraga per @hari (dengan adanya sponsor dan tanpa menarik karcis) 1.000.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 - Penyewaan stadion bukan untuk kegiatan olahraga per @hari (tanpa adanya sponsor dan tanpa menarik karcis) - Penyewaan kantin dalam stadion per @bulan - Penyewaan kios diarea stadion per @bulan 150.000 500.000
8. 3.Kolam renang Tirta Kencana - Penyewaan kantin dalam kolam renang per @bulan - Penyewaan kios diarea kolam renang per @bulan - Penyewaan ruangan di area kolam renang per @bulan 300.000 500.000 500.000 IX SEWA MOBIL AMBULAN DAN MOBIL JENAZAH TARIF Keterangan 1 Ambulan Rumah Sakit Umum Daerah Brebes
a.(Tarif Dalam Kota)
b.(Tarif Luar Kota) 7.500 8.500 Per KM Per KM 2 Ambulan Rumah Sakit Umum Daerah Bumiayu
a.(Bukan Jalan Tol)
b.(Lewat Jalan Tol) 7.250 8.700 Per KM Per KM 3 Ambulan Rumah Sakit Umum Daerah Ir. Soekarno Ketanggungan 7.200 Per KM 4 Ambulan Puskesmas se-Kabupaten Brebes
a.Pelayanan Ambulan dalam kabupaten - < 5 kilometer - 5 kilometer pertama - Kelebihan jarak / km berikutnya
b.Pelayanan Ambulan antar Kabupaten dalam Provinsi - 5 kilometer pertama - Kelebihan jarak / km berikutnya
c.Pelayanan Ambulan luar Provinsi - 5 kilometer pertama - Kelebihan jarak / km berikutnya 50.000 100.000 10.000 120.000 10.000 150.000 10.000 5 Ambulan UPTD Klinik Pengobatan Paru dan Kusta
a.Pelayanan Ambulan dalam kabupaten - < 5 kilometer - 5 kilometer pertama - Kelebihan jarak / km berikutnya
b.Pelayanan Ambulan antar Kabupaten dalam Provinsi - 5 kilometer pertama - Kelebihan jarak / km berikutnya
c.Pelayanan Ambulan luar Provinsi - 5 kilometer pertama - Kelebihan jarak / km berikutnya 50.000 100.000 10.000 120.000 10.000 150.000 10.000 X. BESARAN TARIF SEWA PERALATAN PENGUJIAN DARI UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BREBES NO Uraian SATUAN PEMAKAIAN Tarif (Rp.) KETERANGAN A. Uraian Pemanfaatan Aset Daerah untuk Pengujian dan Analisa Kualitas Air 1 Peralatan ukur temperatur Per Contoh Uji 17.500 Tarif tersebut merupakan rangkaian peralatan ukur/uji. 2 Peralatan ukur kekeruhan Per Contoh Uji 35.000 Biaya pemanfaatan aset daerah melalui sewa tarif peralatan pengujian laboratorium meliputi: biaya pada uraian peralatan pengujian dan/atau analisa + biaya uraian pemanfaatan aset daerah untuk transportasi pengambilan contoh uji 3 Peralatan ukur warna Per Contoh Uji 20.000 4 Peralatan ukur Kecerahan Per Contoh Uji 14.000 5 Peralatan ukur Daya Hantar Listrik (DHL) Per Contoh Uji 25.000 6 Peralatan ukur Salinitas Per Contoh Uji 25.000 7 Peralatan uji Residu Terlarut (TDS) Per Contoh Uji 54.000 8 Peralatan uji Residu Tersuspensi (TSS) Per Contoh Uji 53.000 9 Peralatan uji pH Per Contoh Uji 25.000 10 Peralatan uji BOD Per Contoh Uji 95.000 11 Peralatan uji COD Per Contoh Uji 110.000 12 Peralatan uji DO Per Contoh Uji 50.000 13 Peralatan uji Ortho Fosfat Per Contoh Uji 68.000 14 Peralatan uji Nitrat Per Contoh Uji 90.000 X. BESARAN TARIF SEWA PERALATAN PENGUJIAN DARI UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BREBES NO Uraian SATUAN PEMAKAIAN Tarif (Rp.) KETERANGAN 15 Peralatan uji Krom Heksavalent Per Contoh Uji 90.000 16 Peralatan uji MBAS Per Contoh Uji 46.000 17 Peralatan uji Total Fosfat Per Contoh Uji 90.000 18 Peralatan uji Amonia Per Contoh Uji 73.000 19 Peralatan uji Nitrit Per Contoh Uji 50.000 20 Peralatan uji Sianida Per Contoh Uji 65.000 21 Peralatan Uji Fenol Per Contoh Uji 180.000 22 Peralatan Uji Sulfida Per Contoh Uji 70.000 23 Peralatan Uji Fluorida Per Contoh Uji 70.000 24 Peralatan Uji Sulfat Per Contoh Uji 50.000 25 Peralatan Uji Aluminium Per Contoh Uji 95.000 26 Peralatan Uji Manganese Per Contoh Uji 95.000 27 Peralatan Uji Selenium Per Contoh Uji 95.000 28 Peralatan Uji Tembaga Per Contoh Uji 95.000 29 Peralatan Uji Boron Per Contoh Uji 95.000 30 Peralatan Uji Barium Per Contoh Uji 95.000 31 Peralatan Uji Chromium Per Contoh Uji 95.000 32 Peralatan Uji Cobalt Per Contoh Uji 95.000 33 Peralatan Uji Nickel Per Contoh Uji 95.000 34 Peralatan Uji Lead/Timbal Per Contoh Uji 95.000 35 Peralatan Uji Cadmium Per Contoh Uji 95.000 36 Peralatan Uji Zinc Per Contoh Uji 95.000 37 Peralatan Uji Besi Per Contoh Uji 95.000 38 Peralatan Uji Merkuri Per Contoh Uji 154.000 39 Peralatan Uji Arsen Per Contoh Uji 154.000 40 Peralatan Uji Minyak dan Lemak Per Contoh Uji 105.000 41 Peralatan Uji Fecal Coliform Per Contoh Uji 139.000 42 Peralatan Uji Total Coliform Per Contoh Uji 139.000 X. BESARAN TARIF SEWA PERALATAN PENGUJIAN DARI UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BREBES NO Uraian SATUAN PEMAKAIAN Tarif (Rp.) KETERANGAN 43 Peralatan Uji Clorida Per Contoh Uji 165.000 44 Rasa Per Contoh Uji 10.000 45 Bau Per Contoh Uji 10.000 46 Sampah Per Contoh Uji 5.000 47 Peralatan Uji Klorin/Klor bebas Per Contoh Uji 150.000 B. Uraian Pemanfaatan Aset Daerah untuk Pengambilan Contoh Uji Kualitas Air 1 Brebes Utara Per Contoh Uji 250.000 2 Brebes Tengah Per Contoh Uji 350.000 3 Brebes Selatan Per Contoh Uji 500.000 4 Di Luar Wilayah Kabupaten Brebes Tarif sesuai dengan standar satuan harga biaya perjalanan Luar daerah yang meliputi: Akomodasi dan BBM C. Uraian Pemanfaatan Aset Daerah untuk Penggantian Botol Contoh Uji Kualitas Air Per botol 10.000 D. Uraian Pemanfaatan Aset Daerah untuk Pengujian dan Analisa Kualitas Udara 1 Arah Angin Per Contoh Uji 25.000 2 Kecepatan Angin Per Contoh Uji 25.000 3 Kelembaban Udara Per Contoh Uji 25.000 4 Tekanan Udara Per Contoh Uji 25.000 5 Suhu Udara Per Contoh Uji 25.000 6 CO 1 Jam Per Contoh Uji 100.000 7 CO 8 Jam Per Contoh Uji 800.000 8 NO2 1 Jam Per Contoh Uji 250.000 9 NO2 24 Jam Per Contoh Uji 700.000 10 SO2 1 Jam Per Contoh Uji 250.000 X. BESARAN TARIF SEWA PERALATAN PENGUJIAN DARI UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BREBES NO Uraian SATUAN PEMAKAIAN Tarif (Rp.) KETERANGAN 11 SO2 24 Jam Per Contoh Uji 700.000 12 O3 1 Jam Per Contoh Uji 250.000 13 O3 8 Jam Per Contoh Uji 700.000 14 Hidrokarbon Non Metana (NMHC) 3 Jam Per Contoh Uji 1.000.000 15 Partikulat (TSP) 1 Jam Per Contoh Uji 250.000 16 Partikulat (TSP) 24 Jam Per Contoh Uji 1.000.000 17 Partikulat (PM 2,5) 1 Jam Per Contoh Uji 500.000 18 Partikulat (PM 2,5) 24 Jam Per Contoh Uji 1.500.000 19 Partikulat (PM 10) 1 Jam Per Contoh Uji 500.000 20 Partikulat (PM 10) 24 Jam Per Contoh Uji 1.500.000 21 Timbal (Pb) 1 Jam Per Contoh Uji 500.000 22 Timbal (Pb) 24 Jam Per Contoh Uji 2.300.000 23 Amoniak (NH3) Per Contoh Uji 400.000 24 Hidrogen Sulfida (H2S) Per Contoh Uji 400.000 25 Kebisingan Sesaat Per Contoh Uji 200.000 26 Kebisingan 24 Jam Per Contoh Uji 1.300.000 E. Uraian Pemanfaatan Aset Daerah untuk Pengambilan Contoh Uji Kualitas Udara 1 Brebes Utara Sesaat 250.000 2 Brebes Tengah Sesaat 350.000 3 Brebes Selatan Sesaat 500.000 4 Brebes Utara 24 Jam 1.100.000 5 Brebes Tengah 24 Jam 1.540.000 6 Brebes Selatan 24 Jam 2.200.000 7 Di Luar Wilayah Kabupaten Brebes Tarif sesuai dengan standar satuan harga biaya perjalanan Luar daerah yang meliputi: Akomodasi X. BESARAN TARIF SEWA PERALATAN PENGUJIAN DARI UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN BREBES NO Uraian SATUAN PEMAKAIAN Tarif (Rp.) KETERANGAN dan BBM BUPATI BREBES, Ttd PARAMITHA WIDYA KUSUMA LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN BREBES NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 6 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU A. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG A. PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG 1) Perhitungan Retribusi Bangunan Gedung dst
a.Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST sebagai tarif untuk menghitung besaran Retribusi Perizinan Tertentu atas PBG terutang ditetapkan sebesar Rp. 4.720.000,00 (Empat juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah).
b.Indeks lokalitas (Ilo) Fungsi Bangunan Ket. Indeks Lokalitas Jalan Arteri Jalan Kolektor Jalan Lokal Jalan Ling. Hunian Sederhana 0,4 0,4 0,4 0,3 Tidak sederhana 0,5 0,5 0,5 0,4 Usaha Mikro 0,5 0,5 0,5 0,5 Non Mikro 0,5 0,5 0,5 0,5 Sosial Budaya PAUD s/d SLTA 0,1 0,1 0,1 0,1 Perguruan Tinggi 0,2 0,2 0,2 0,2 Sosial Budaya 0,3 0,3 0,3 0,3 Khusus 0,5 0,5 0,5 0,5 LLt : Luas Total Lantai . SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelum Peraturan Pemerintah ini dikenal dengan HSBGN (Harga Satuan Bangunan Gedung Negara). Ilo : Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh pemerintah daerah, dengan nilai paling tinggi 0,5%. It : Indeks Terintegrasi Ibg : Indeks BG Terbangun Lli : Luas Lantai ke-i Lbi : Luas Basemen ke-i If : Indeks Fungsi Bp : bobot parameter Ip : Indeks parameter Fm : Faktor kepemilikan Tabel 1. Indeks Terintegrasi (It) Tabel 2. Indeks BG Terbangun (Ibg) Tabel 3. Koefisien Jumlah Lantai Keterangan :  Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;  Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;  Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung.  Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.  Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien jumlah lantai LBi : Luas Basemen ke-i KBi : Koefisien Jumlah lapis 1) Perhitungan retribusi Prasarana BG Rumus perhitungan retribusi prasarana BG = V x I x Ibg x HSpbg Keterangan: V = Volume I = Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg = Indeks BG Terbangun HSpbg = Harga satuan Retribusi prasarana Bangunan Gedung Tabel 4. Indeks dan Harga Satuan Prasarana Bangunan Gedung No JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN PRASARANA BANGUNAN GEDUNG (HSPBG) PEMBANGUNA N BARU RUSAK BERAT / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG RUSAK SEDANG / PEKERJAAN KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG Indeks Indeks Indeks 1 2 3 4 5 6 7
1. 1.Konstruksi pembatas/penahan/ pengaman Pagar Rp. 12.000 / m 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tanggul/ retaining wall Rp. 10.000 / m 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Turap batas kaveling/persil Rp. 10.000 / m 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
2. 2.Konstruksi penanda masuk lokasi Gapura Rp. 110.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Gerbang Rp. 150.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
3. 3.Konstruksi perkerasan Jalan Rp. 2.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Lapangan upacara Rp. 2.500 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Lapangan olahraga terbuka Rp. 2.500 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
4. 4.Konstruksi perkerasan aspal, beton Rp. 2.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
5. 5.Konstruksi perkerasan grassblock Rp. 1.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
6. 6.Konstruksi penghubung Jembatan Rp. 10.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Box culvert
7. 7.Konstruksi penghubung (jembatan antar gedung) Rp. 10.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
8. 8.Konstruksi penghubung (jembatan penyebrangan orang/barang) Rp. 10.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
9. 9.Konstruksi penghubung (jembatan bawah tanah/underpass) Rp. 15.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 10 . Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah Kolam renang Rp. 5.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah Rp. 5.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 11 . Konstruksi septic tank, sumur resapan Rp. 5.000 / m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 12 . Konstruksi menara Menara reservoir Rp. 75.000 / 5 m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Cerobong Rp. 75.000 / 5 m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 13 . Kontsruksi menara air Rp. 75.000 / 5 m 2 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 14 . Konstruksi monumen Tugu Rp. 2.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Patung Rp. 1.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Di dalam persil Rp. 1.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Di luar persil Rp. 1.500.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 15 . Konstruksi instalasi / gardu listrik Instalasi listrik Rp. 500.000 / Unit (luas maksimum 10 m 2 apabila ada penambahan luas unit dikenakan biaya tambahan Rp. 10.000 /m 2 ) 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Instalasi telepon/komunik asi Rp. 500.000 / Unit (luas maksimum 10 m 2 apabila ada penambahan luas unit dikenakan biaya tambahan Rp. 10.000 /m 2 ) 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Instalasi pengolahan Rp. 1.000.000 / Unit (luas maksimum 10 m 2 apabila ada penambahan luas unit dikenakan biaya tambahan Rp. 20.000 /m 2 ) 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 16 . Konstruksi reklame/papan nama Bilboard papan iklan Rp. 500.000/Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) Rp. 200.000/Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 17 . Pondasi mesin (diluar bangunan) Rp. 500.000/Unit mesin 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 18 . Konstruksi menara televisi Rp.150.000.000/Uni t (ketinggian maksimum 100 m apabila ada penambahan ketinggian unit, dikenakan biaya tambahan Rp.1.000.000/m) 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 19 . Kontsruksi antena radio 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 1) Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki; Ketinggian 25-50 m Rp 50.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 51 - 75 m Rp. 75.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 76 - 100 m Rp.100.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 101 – 125 m Rp.125.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 126 - 150 m Rp 135.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian diatas 150 m Rp.150.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2) Sistem guy wiire/ bentang kawat; Ketinggian 0-50 m Rp. 450.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 51-75 m Rp. 650.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 76- 100 m Rp. 450.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian diatas 100 m Rp. 650.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 20 . Konstruksi antena (tower telekomunikasi) Menara bersama a) Ketinggian kurang dari 25 m Rp. 40.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % b) Ketinggian dari 25-50 m Rp. 75.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % c) Ketinggian diatas 50 m Rp. 100.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Menara mandiri
10. 1.Ketinggian kurang dari 25 m Rp. 30.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
11. 2.Ketinggian dari 25-50 m Rp. 60.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 %
12. 3.Ketinggian diatas 50 m Rp. 90.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 21 . Tangki tanam bahan bakar Rp. 6.000.000 / Unit 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 22 . Pekerjaan drainase (dalam persil) 1) Saluran Rp. 1.000 /m’ 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2) Kolam tampung Rp. 1.500 / m² 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 23 . Konstruksi penyimpanan/ silo Rp. 100.000 / m³ 1,00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Keterangan:
13. 1.RB = Rusak Berat
14. 2.RS = Rusak Sedang
15. 3.Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasaranan bangunan gedung ditetapkan oleh Pemerintah Daerah B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING JENIS PELAYANAN GOLONGAN TARIF BESARNYA TARIF Pengesahan RPTKA Perpanjangan Perorang Perjabatan Perbulan US$100 ; (Seratus Dolar Amerika Serikat) Keterangan: Retribusi yang terutang dibayarkan dimuka dengan mata uang Rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat penerbitan SKRD. BUPATI BREBES, Ttd PARAMITHA WIDYA KUSUMA

Ringkasan

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

Pasal 9

Pasal 10

Pasal 14

Pasal 25

Pasal 26

Pasal 71

Pasal 84

Pasal 88

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2023