a.perubahan beberapa ketentuan umum;
b.perubahan pada struktur dan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan, yakni merubah ketentuan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun dan diganti dengan menggunakan tarif layanan pada badan layanan umum daerah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c.perubahan pada struktur dan tarif Retribusi pelayanan persampahan/kebersihan;
d.perubahan pada struktur dan tarif Retribusi pelayanan Pasar;
e.perubahan ketentuan dan struktur serta tarif Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f.perubahan pada struktur dan tarif Retribusi pemakaian kekayaan Daerah; dan
g.peru bahan pada struktur dan tarif Retribusi izin ternpat penjualan minuman beralkohol. II. PASAL DEMI PASAL PASALI Cukup jelas. PASALII Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS NOMOR LAMPIRANI PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS NOMOR" TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
1.PUSKESMAS DAN JARINGANNYA ll'o. Jenis Pelayanan Tarlf
1.Admtutstrasi - Rawat Jalan (Poliklinik) Rp 10.000,- - Unit Gawat Darurat Rp 20.000,-
2.Pertolongan Persalinan - Persalinan Normal dan Nifas oleh Bidan Rp 400.000,- - Persalinan Normal dan Nifas oleh Dokter Rp 500.000,- - Persalinan dengan penyulit Rp 750.000,- - Kuret Rp 750.000,- - Pemasangan/pengangkatan implant KB oleh Rp 45.000,- Bidan - Pemasangan/pengangkatan implant KB oleh Rp 75.000,- Dokter - Pemasangan/pengangkatan IUD KB oleh Bidan Rp 45.000,- - Pemasangan/pengangkatan IUD KB oleh Dokter Rp 75.000,- - Injeksi KB Rp 10.000,- - Tindakan kedaruratan kebidanan Rp 500.000,-
3.Tindakan Gawat Darurat - Perawatan Luka a.DebridementLuka - Kecil Rp 15.000,- - Besar Rp 30.000,-
b.dengan hectingjahitan 1-2 (<10) Rp 15.000,-
c.dengan hecting jahitan 3-5 Rp 20.000,- d.dengan hectingjahitan 6-10 Rp 30.000,-
e.dengan hectingjahitan 11-20 Rp 40.000,- g.dengan hecting jahitan >20 Rp 45.000,- - lnsisi Abses
a.Kecil Rp 45.000,-
b.Besar Rp 60.000,- - Tindakan dengan kateter dan aft Rp 10.000,- -Tindakan dengan sonde/NGT perkali Rp 30.000,- - Tindakan dengan pemakaian bidai/ spalk Rp 45.000,- - Eksterpasi korpus allenum dengan anastesi local Rp 55.000,- - Pemberian oksigen perliter (Tarif per liter dihitung Rp 350,- dari harga pembelian oksigen) - Pemberian vaksin rabies Rp 10.000,- - Vena sectie Rp 60.000,- - Tindakan injeksi Rp 5.000,- - Spoeling Kateter Clothing Rp 15.000,- - Spoeling infus, perkali Rp 5.000,- - Off lnfus/Sonde Rp 5.000- - Traksi Rp 50.000,- - Pasang Gibs Rp 150.000,- - Suction, perhari Rp 30.000,- - lnfus, perkali Ro 15.000.-
4.Tindakan Medik RingaD - Tindik Daun Telinga Rp 20.000,- - Sunat/ Sirkumsisi pria Rp 150.000,- - Minor Sugecy
a.Kecil Rp 100.000,-
b.Sedang Rp 200.000,-
c.Besar Rp 400.000,-
5.Tindakan PoHkHnik Gigi - Pencabutan Gigi
a.Gigi Sulung Rp 20.000,-
b.Gigi sulung dengan suntik Rp 25.000,-
c.Gigi Permanent - Normal Rp 40.000,- - Gigi M3 Rp 50.000,- - Gigi M3 dengan komplikasi Rp 50.000,- - Odontektomi Rp 170.000,- - Penambalan Gigi
a.Tambalan sementara Rp 20.000,-
b.Tambalan sementara perawatan endo Rp 25.000,- c . Pulpcupping Rp 40.000,-
d.Pengisian perawatan endo Rp 45.000,-
e.Tambal algam simplek/sederhana Rp 60.000,-
f.Tambal algam komplek Rp 70.000,-
g.Tambal silikat Rp 33.000,-
h.Tambalan composite (tambal sinar) Rp 60.000,- - Scaling/Rahang Rp 40.000,- - Rootplanning Rp 45.000,- - Alveolektomi Rp 85.000,- - Apeksreseksi Rp 85.000,- - Splinting Rp 120.000,- - Wiring Rp 170.000,- - Frenektomi Rp 85.000,- - Uperculektomy Rp 70.000,- - Full denture
a.biasa Rp 600.000,-
b.penyulit Rp 700.000,- - Obturator+feedingflat Rp 350.000,- - Reparasi patah sederhana Rp 120.000,- - Reparasi patah komplek Rp 230.000,- - Rebrase sederhana Rp 120.000,- - Rebrase komplek Crown and bridge
a.Akrilik J.C/Metal Rp 350.000,-
b.Porselen J.C Rp 600.000,-
6.Rawatlnap
a.Rawat lnap ( Perhari) - Bangsal Rp 100.000,- - Rawat bayi baru 1ahir normal (Rawat Gabung) Rp 30.000,- - Rawat Bayi baru !ahir dengan inkubator Rp 120.000,-
b.Visite (Perhari) Rp 25.000,-
7.Jasa Telmls Kefarmasian - Non Racikan Rp 500,- - Racikan pulves dan pulveres Rp 1.000,- - Racikan emulsi/sirup/semi padat Rp 1.000,- t
8.Pengltjlan Kesehatan
a.Surat Keterangan Kesehatan Rp 20.000,-
b.Visum et repertum pasien Rp 350.000,-
c.Visum et repertum mayat (Pemeriksaan Luar Rp 500.000,- Jenazah)
d.Keterangan kematian Rp 25.000,-
e.Keterangan Kelahiran Rp 25.000,-
f.Surat Keterangan tidak buta warna Rp 25.000,-
g.Pemeriksaan EKG Rp 40.000,-
h.Pemeriksaan USG Rp 40.000,-
i.Pemeriksaan tekanan bola mata dengan Rp 20.000,- tonometri
9.Tindakan Laboratorium Sederhana
a.Gula Darah Rp 15.000,-
b.LED (Laju Endapan Darah) Rp 10.000,-
c.HBManual ( Haemoglobin) Rp 6.000,-
d.Eritrosit Rp 10.000,-
e.Retikulosit Rp 10.000,-
f.Hematokrit Rp 6.000,-
g.Leukosit Rp 10.000,-
h.Diffcount/Hapusan Darah) Rp 10.000,-
i.Trombosit Rp 10.000,-
j.Golongan Darah Rp 8.000,-
k.Urine Rp 10.000,-
1.Protein Urine Rp 5.000,- m.Reduksin Urine Rp 5.000,-
n.Urobilin Urine Rp 5.000,-
o.Bilirubin Urine Rp 5.000,-
p.Sedime Urine Rp 5.000,-
q.Tinja Rp 20.000,-
r.Bleeding Time Rp 5.000,-
s.Bleeding Time Rp 5.000,-
t.Glukosa Urine Rp 5.000,-
u.Malaria
1.RDT Rp 10.000,-
2.Mikroskospik Rp 19.000,-
v.Sputum BTA (lx)
1.Fiksasi Rp 8.000,-
2.Mikroskospik Rp 11.000,-
w.Covid-19 -RDT Ro 150.000,-
10.Tindakan Laboratorium Sedang
a.Total Protein Rp 15.000,- b.Albumin Rp 15.000,-
c.Total Bilirubin Rp 15.000,- d.Ureum Rp 15.000,-
e.Kreatinin Rp 15.000,-
f.Urid Acid Rp 15.000,-
g.Widal Test dan Paino Test Rp 15.000,-
h.Pemeriksaan Kolesterol Rp 25.000,-
i.Pemeriksaan Total Protein Rp 15.000,-
j.Pemeriksaan SOOT Rp 15.000,-
k.Pemeriksaan SGPT Rp 15.000,-
1.Ureum Rp 15.000,- m.Kreatinin Rp 15.000,-
n.Urid Acid Rp 15.000,- r
11.Pemakaian Mobil Ambulans/Puskesmas KeWing
a.Tarif dalam Ibukota Kecamatan Rp 75.000,-
b.Tarif Luar Kota ditetapkan sebesar tarif dalam Rp 75.000,- kota ditambah untuk setiap kilometer + kmx diperhitungkan seharga 0,5 liter BBM di SPBU harga/LBBM diSPBU
c.Tarifmalam Ditambah 25% (dua puluh li.ma persen)
d.Tarif Jasa Pendamping Rujukan - Perawat - Dolder Rp 500.000,- - Sopir sebesar 40% (empat puluh persen) dari Rp 750.000,- pemakaian mobil ambulans
12.Pengurusan Jenazah
a.Pemandian Jenazah Rp 200.000,-
b.Pengawetan Jenazah Rp 500.000,- - termasuk biava BMHP formalin Rp 224.000,-
13.Pemakaian Puskesmas Untuk Laban Praktek Bagi Sekolah atau Akademik (per Mahasiswa)
a.Strata 1 - Paket I ( 1 - 4 Minggu) Rp 40.000,- - Paket II ( 5 - 8 Minggu) Rp 60.000,- - Paket III ( > 8 Minggu) Rp 100.000,- b.D-m - Paket I ( 1 - 4 Minggu) Rp 25.000,- - Paket II ( 5 - 8 Minggu) Rp 50.000,- - Paket III ( > 8 Minm?:u) Ro 80.000,- Tarif tersebut di atas terdiri dari komponen jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) danjasa sarana 60% (enam puluh persen).
2.Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun diubah menjadi tarif layanan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kuala Kurun sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai tarif layanan badan layanan umum. f
3.RUMAH SAl(IT PRATAMA TUMBANG TALAKEN 3.1. Tarif Rawat Jalan
1.Tarif Rawat Jalan ditetapkan sebagai berikut JENIS PELAYANAN TARIF
a.Tarif Rawat Jalan Poliklinik sebesar Rp 13.000;
b.Tarif Rawat Jalan Poliklinik Spesialis Rp 20.000; sebesar
c.Tarif Unit Gawat Darurat sebesar Rp 38.000;
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 400/o (empat puluh persen) dan jasa sarana 60% (enam puluh persen).
3.Tarif tersebut tidak termasuk obat, konsultasi, tindakan medis, tindakan keperawatan dan pemeriksaan penunjang diagnostik. 3.2. Tarif Pengobatan Gigi NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.Cabut satu gigi satu kali kunjungan
a.Gigi sulung Rp 20.000;
b.Gigi sulung dg suntik (anestesi lokal) Rp 25.000;
c.Gigi tetap Rp 40.000;
d.Gigi tetap dengan komplikasi Rp 50.000; 16.62 Gigi M3 Rp 80.000; 19 .63 Gigi M3 dengan komplikasi Rp 100.000; 19.64 Odontektomi Rp 170.000;
2.Penambalan satu gigi satu kali kunjungan
a.Tambal Sementara Rp 20.000;
b.Tambal sementara perawatan endo Rp 25.000;
c.Pulp Cupping Rp 40.000;
d.Pengisian perawatan endo Rp 45.000;
e.Tambal amalgamsimplek/ sederhana Rp 60.000;
f.Tambal amalgam komplek Rp 70.000;
g.Tambal silikat Rp 33.000;
h.Tambal composite (tambal sinar) Rp 60.000;
3.Scaling/Rahang Rp 40.000;
4.Root planning Rp 45.000;
5.Alveolektomi Rp 85.000;
6.Apeks reseksi Rp 85.000;
7.Splinting Rp 120.000;
8.Wiring Rp 170.000;
9.Frenektomi Rp 85.000;
10.Uperculektomy Rp 70.000;
11.Full denture
a.Full denture biasa Rp 600.000;
b.Full denture dengan penyulit Rp 700.000;
12.Obturator + Feeding plat Rp 350.000;
13.Reparasi patah sederhana Rp 120.000;
14.Reparasi patah komplek Rp 230.000;
15.Rebrase sederhana Rp 120.000;
16.Rebrase komplek Rp 260.000; Crown & Bridge
a.Akrilik J. C / Metal Rp 350.000;
b.Porselen J .C Rp 600.000;
17.Orthodontie
a.Pemasangan removable RA+ RB Rp 500.000;
b.Aktivir removable/rahang Rp 60.000; C. Pemasangan Fix Rahang Atas + Rp 4.000.000; Rahang Bawah (RA + RB}
d.Akitivir Fix/rahang Rp 100.000;
18.Tarif sebagaimana item 1 s/ d 17 terdiri dari komponen jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) dan jasa sarana 60% (enam puluh persen).
19.Tarif tersebut tidak termasuk obat. 3.3. Tarif Pemeriksaan Elektromedik Tarif Pemeriksaan Elektronik ditetapkan sebagai berikut: JENIS PELAYANAN TARIF
a.EKG Rp 45.000;
b.USG Rp 60.000;
c.DOPPLER Rp 20.000;
d.Fetal Monitoring Rp 60.000;
e.Spiro meter Rp 60.000;
f.Slide Lamp Rp 45.000;
g.Pemakaian Vital monitoring di ICU (ekg Rp 60.000; monitor, oksimeter}, per hari sebesar
1.Untuk pembacaan/ analisa basil pemeriksaan di atas dinilai 40% (empat puluh persen) dari tarif.
2.Pemeriksaan segera di luar jam kerja ditambah 50% (lima puluh persen) dari tarif terse but.
3.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 400/o (empat puluh persen) dan jasa sarana 60% (enam puluh persen). 3.4. Tarif Konsultasi Gizi
1.Tarif pemeriksaan dan konsultasi gizi ditetapkan sebesar Rp13.000; dan
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) dan jasa sarana 60% (enam puluh persen). 3.5. Tarif Visite Ahli Gizi
1.Besamya tarif jasa visite ahli gizi di ruang rawat inap per hari ditetapkan sebagai berikut: IKelas III Rp 6.000;
2.Tarif tersebut dalarn item (1) terdiri dari jasa pelayanan 60% (enarn puluh persen) dan jasa sarana 40% (empat puluh persen). 3.6. Tarif Pemeriksaan Kesehatan untuk Maksud-Maksud Tertentu
1.Tarif pemeriksaan kesehatan untuk maksud-maksud tertentu ditetapkan sebagai berikut: JENIS PELAYANAN TARD'
a.Melanjutkan sekolah umum & PNS Rp 7.500;
b.Melamar pekerjaan Rp 7.500; C. Mendapatkan surat ijin mengemudi Rp 7.500; {SIM)
d.Mendapatkan Asuransi Rp 7.500;
e.Mendapatkan pinjarnan Rp 7.500;
2.Pemeriksaan Kesehatan untuk calon Pegawai Negeri Sipil sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3.Pemeriksaan kesehatan untuk calon jemaah haji sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4.Tarif general chek up sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5.Tarif tersebut belum termasuk pemeriksaan penunjang; dan
6.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) dan jasa sarana 60% (enam puluh persen).
3.7. Tarif Pelayanan Rawat lnap
1.Tarif rawat inap per hari ditetapkan sebagai berikut: I JENIS PELAYANAN I TARJF KELAS III Rp 30.000,-
2.Biaya perawatan bayi baru lahir yang dirawat bersama dengan ibunya (rooming in) ditetapkan sebesar 50% dari tarif perawatan.
3.Bayi baru lahir yang memerlukan perawatan tersendiri, tarif sesuai angka 1 (satu).
4.Perawatan di ruangan pemulihan ditetapkan sebesar sesuai angka 1 (satu).
5.Tarif terse but terdiri dari jasa Rumah sakit 60% (enarn puluh persen) dan jasa medis 30% (tiga puluh persen) dan jasa keperawatan 10% (sepuluh persen). t 3.8. Klasifikasi ruang perawatan ditetapkan sebagai berikut: NO. RUANG FASILITAS PERAWATAN
1.Rawat inap kelas III Satu kamar berisi 4 tempat tidur pasien, Almari & meja pasien, Kamar mandi luar Tarif Penggunaan Kamar Bedah Setiap tindakan bedah dikenakan tarif penggunaan kamar bedah. Tarif penggunaan kamar bedah sebagai berikut: I KELAS I TARIF KEL Rp 180.000; Tarif tersebut terdiri dari jasa sarana 60% (enam puluh persen), jasa pelayanan 40% (empat puluh persen).
a.Tarif Jasa Konsultasi Medis dan Visite 1.Besamya tarif jasa konsultasi medis dan visite di RS Talaken per hari bagi pasien rawat inap ditetapkan sebagai berikut: KELAS TARIFBARU ICU/NCU Rp 95.000; KELASIII Rp 20.000; Dokter umum/dokter gigi ditetapkan 75% (tujuh puluh lima persen) dari tarif di atas.
2.Besamya tarif jasa konsultasi medis bagi pasien rawat jalan dan gawat darurat di tetapkan sebagai berikut: JASALAYANAN TARIF
a.Tarif Konsultasi Spesialis Rp 20.000;
b.Tarif Konsultasi Dokter Umum, Rp 10.000; Dokter Gim
c.Tarif Konsultasi Dokter Umum di Unit Rp 20.000; Gawat Darurat sebesar
d.Tarif Konsultasi Dokter Spesialis di Rp 50.000; Unit Gawat Darurat sebesar
3.Tarif tersebut dalam item (1) dan (2) 100% (seratus persen) merupakan jasa pelayanan. 3.10. TarifTindakan Persalinan, Bedah dan non Bedah
1.T 'f sal' b . b 'k tan per 1nan se agai en u : PERSALINAN NORMAL KELAS TARIF PERSALINAN TARIF PERSALINAN TANPA SPESIALIS DG SPESIALIS KELAS III Rp 630.000,- Rp 900.000,- PERSALINAN PATOLOGI PERVAGINAM KELAS TARIFTANPA TARIFDG SPESIALIS SPESIALIS KELAS III Rp 950.000,- Rp 1.350.000,-
2.Tariftindakan non bedah: KELAS TARIFKURET TARIF PLACENTA MANUAL KELAS III 950.000,- 440.000,-
3.TarifTindakan Bedah ditetapkan sebagai berikut: KLASIFIKASI BEDAH KELASm KECIL Rp 650.000,- SEDANO Rp 2.620.000,- BESAR Rp 3.930.000,- KHUSUS Rp 5.890.000,- CANGGIH Rp 9.820.000,-
4.Tindakan bedah segera (cito) ditambah 30% (tiga puluh persen) dari tarif tersebut dalam item (1), (2) dan (3).
5.Tarif dalam item (1) s/d (3) terdiri dari komponen jasa pelayanan 60% (enam puluh persen) dan jasa sarana 40% (empat puluh persen).
6.Tarif jasa anestesi ditetapkan sebesar 33,3% (tiga puluh tiga koma tiga persen) dari tarif jasa operator tindakan bedah. KLASIF BAGIAN JENIS PELAYANAN TINDAKAN IKASI NO BEDAH BEDAH MEDIS OPERATIF 1 Bedah 1 Ekstirpasi ganl!lion kecil Umum 2 Ekstirpasi atheroma 3 Ekstirpasi lipoma kecil (s 2 cm) 4 Eksisi keloid 5 Eksisi veruka ~ 3 cm 6 Eksisi clavus ~ 3 cm Eksisi nevus pigmentosus ~ 2 7 cm Eksisi nevus papiloma ~ 2 cm, 8 atau iumlah ~ 5 Wound toilet wound hecting 9 yang besar /banyak 10 Sirkumsisi tanpa penyulit di OK KECIL 11 Reposisi tanpa general anestesi Debridemeny fraktur terbuka 12 dengan lokal anastesi Incisi abses 0 2-10 CM/ 13 daerah vital abses 0 2-10 CM 14 Repair tendon dengan penvulit 15 Amputasi jari/ repair stump 2 THT 16 M.t1rinaotom.11 (paracentesis) 17 Tampon hidung posterior 18 Evakuasi corpus alienum dengan penyulit yang dilaksanakan di OK 19 Exti.rpasi granuloma canalis acusticus ext. Dengan lokal anastesi 1 Anak 1 Hernia tanpa komplikasi 2 Hidrokel 2 Digestif Appendektomi akut tanpa 3 penvulit 4 Fistulektomi 5 Hemoroidektomi 6 Hemiotomi 7 Kolostomi 3 Orhopedi 8 Anj1;kat pen/ screw 9 Debridement fraktur terbuka 10 Fixasi extema sederhana 11 Fixasi intema sederhana 12 Ganglion poplitea 13 Reposisi dengan GA 4 Plastik 14 Fraktur sederhana os nasal 15 Kelainan iari/ extremitas 16 Labioplasti unilateral 17 Refair fistel urethra 18 Repair Iuka robek sederhana 19 Terapi sklerosing 5 Saraf 20 Bioosi saraf kutaneus/ otot 21 Blok saraf teoi 22 Punksi cairan otak SEDANO 6 Uroloiri 23 Biopsi saraf ku taneus/ otot 24 Biopsi testis 25 Meatotomi 26 Sirkumsisi dengan phymosis 27 Sistoskooi 28 Sistos tomi 7 Ob~ 29 Eksisi/konisasi 30 Laparatomu percobaan 31 Sirklase 32 Evakuasi mola 33 Reposisi inversio uteri 34 Hecting ruptur portio 35 Hectina kolporeksis 36 MOW durante op 8 Onkolo2V 37 Biopsi dalam narkose umum 38 Fibro adenoma mamae Ekstirpasi tumor jinak kulit, 39 sub cutis dengan GA 40 Incisi abses luar/ daerah vital d~GA 9 THT 41 Antrostomi sinus maxillaris windows 42 Bronkoskopu 43 Tonsilo adenoidektomu 44 Trakeostomy 45 Esofaaoskoau 46 Tonsilektomu 47 Ethmoidektomu intranasal 48 Adenoidektomu 49 Poluaektomy 50 Bi.opsi larynx, biopsi esofagus 51 Choncoto,y 52 Reposisi fraktur hidun11: 53 Laringoscopi direct 54 Myringobridge Eksplorasi dan biopsi 55 nasopharing dg GA 56 Evakuasi corous alienum GA 57 lrigasi sinus maxilaris dg GA 58 Audiometri Pungsi bebat tekan dg 59 othematoma dg lokal anastesi Incisi peritonsiler abses dg lokal 60 anastesi 10 Mata 61 Decesio cataracta scunderia Nevus, ptry gium extirpasi di 62 daerah mata 63 Euiserasi enukleasi 64 Flap coniunQtiva 65 Paracentese Rekanilasasi ruptur canalis 66 lacrimalis Tridektomi basal perifer 67 sektoral Exstripasi kista, tumor finak 68 kecil 69 Tarsotomi Ekstraksi corpus alineum 70 dengan GA 1 Degestif 1 Laparatomi 2 Eksplorasi koledokus 3 Hemiotomu bilateral 4 Reseksi anastomosis 5 Transeksiesofagus 2 Anak 6 Atresia ani 3 ObllVn 7 Sectio secaria BESAR 8 Ht1sterektomu total 9 Laparatmu VC 10 Operasi perineum Operasi tumor jinak, tanpa 11 penyulit 12 Reseksi anastomosis 13 Salpinao ophorectom.1./ 4 Mata 14 Strabismus 15 Trabekulektomi 16 Keratoplasti Iarnelar 17 Ekstraksi linear 18 Goniotomi 19 Tridenelisis 20 Tumorganas/adneksaluas 5 Onkolow 21 Amputasi eksisi kista 22 Eksisi mammae abberant 23 Hemiqlosektomi 24 Isthobektomi 25 Mendibu, ektomi manrinalis 26 Maksilektomi partialis 27 Mastektomi simpleks 28 Parotidektomi 29 Tirodektomi 30 Saloinao oohorectomu 6 Orthooedi 31 CTEV 32 Open red uksi fraktur ORIF / open reduction internal 33 fixation 34 Torakotomi 7 THT 35 Anaiofi.broma nasofaring 36 Dekompressi fasialis 37 Fare head flap 38 Farinqotomi 39 laringo {isur/ eksplorasi 40 Mastoidektomi radikal 41 M.tJrinaoplastu 42 Neurektomi saraf vidian 43 Parotidektomi 44 Phnrnnqeal flap 45 Pronto ethmoidektomi 46 Rinotomi lateralis 47 Septum koreksi 48 Operasi Cold Well Luc (CWL) 8 Plastik 49 Eksisi hemangioma kompleks 50 Fraktur max:ila/zuaoma 51 Kontraktur kompleks 52 Labioplasti bilateral 53 Rekontruksi defek/kelainan 54 Salvaging operasi mikro 55 Skin araftinq vang luas 56 Urethroplasti 9 Urolol!V 57 Enukleasi kista J!inial 58 Nefrostomi open 59 Internal urethrotomi 60 Divertikulektomi 61 Litotripsi 62 Ne(ropexie 63 Operasi peuronie 64 Orchidektomi li~asi tine:tri 65 Orchidopex:i 66 Prostatektomi retropubik 67 Psoas hiscth/ boari /1a1' 68 PJ.,lolithotomi 69 PJ.,eloplastu 70 Rekontruksi blassemeck 71 Rekontruksi vesika 72 Reparasi fistula vesiko 73 Reseksi partial vesika 74 Reseksi urachus 75 Uretero siamoidostomi 76 Uretero ureterostomi 77 Uretericutaneustomi 78 Ureterolithotomi 79 Urethrektomi 10 Vaskuler 80 Simpatektomi 81 Solenektomi 82 Tumor pembuluh darah 83 Graf vena membuat A 1 Anak 1 Atresia esofaaus 2 Duhamel 3 PSA 4 Spelenektomi partial 2 Digestif 5 Gastrectomi {Bilroth 1&2) 6 Kolesistektomi 7 Kolekdoko }eiunestomi 8 Laparaskopi kolesistektomi 9 Me2:akolon hirschpruna 10 Miles operation 11 Pankreatektomi KHUSUS Reseksi osofagus & interposisi 12 kolon 13 Reseksi hepar 14 Spleenektomi 3 Gigi dan 15 Refrakturing mal union Mulut 16 Fraktur mid facial 17 Mandibulektomi totalis 18 Implant per tritri 4 Obe:vn 19 De bulking 20 Histerektomu radikal 21 Laparoscopi operatif 22 MOW laparascopi 23 Operasi tumor e:anas ovarium 24 Su.rm.cal staaina 25 Vulvektomi Operasi tumor jinak dengan 26 oenvulit 27 Repair rectovaginal {istel/ vesicovaqinal {istel 5 Mata 28 Ablasio retina 29 Dekomoresi 30 Fraktur trioodo / multinle 31 Orbitotomi lateral 32 Rekontruksi kelooak berat 33 Rekontruksi orbita conaenital 34 Rekontruksi soket berat Triple produser keratoplasti 35 denaan alukoma 36 Vitrektomi 6 Onkolom 37 Deseksi keleniar imruinal Diseksi leher radikal 38 modifikasi/ fune:sional 39 Eksisi luas radikal+rekontruksi 40 Glosektomi+ RND 41 Hemiaelvektomi 42 Maksilektomi totalis Mandibulektomi partialis 43 dene:an rekontruksi 44 Mastektomi radikal Parotidektomi 45 radikal+ mandibulektomi 46 Pembedahan foreauater 7 Orthopedi 47 Amou tasi foreauarter 48 Amoutasi hind auarter 49 Arthroscooi Fraktur yang kompleks (fraktur acetabulum, tulang belakang, 50 fraktur pelvis) Ganti sendi (total knee, Hip, 51 Elbow] tidak termasuk alat 52 Microsuraeru 53 Scoliosis 54 Spondilitis 8 Uroloe:v 55 Bladder neck incision 56 Diseksi KGB aelvis 57 Divertikulektomi vesika 58 Epididimovasostomi 59 Explorasi testis mikro suraern Extended pylolithektomi 60 (ailveme} 61 Nefrektomi partial 62 Percutaneus nephrolithotripsi 63 Iieal condoit (bricker) 64 TUR (prostat 65 TUR tumor buli-buli 66 Ureteroneo custotomy 9 Vaskuler 67 Aneurisma aorta 68 Arteri renalis stenosis Grafti.ng pada arterial 69 insufisiensi Operasi vaskuler yang 70 memerlukan tehnik khusus Shunting : f emolari.s, 71 poplitea/ tibialis, splenorenal 10 THT 72 Fungsional endoskopy sinus surgery (FESS) 73 Laringetomi 74 Radikal neck desection 75 Glosektomi total 76 Decompressi nervus facialis 77 Operasi acustic neurinoma 78 Rekontruksi palatum 79 1)/mpanoplastu 80 Mastoidektomi radikal 81 Rhinoplastu 82 Rekontruksi telinga hidumz 1 Saraf 1 Dekompressi saraf tepi Ekstirpasi tumor 2 scalp/ cranium Koreksi impresif fraktur 3 sederhana Kraniotomi/ trepanasi 4 konversional 5 Kranioplasti/koreksi fraktur 6 Neurektomi/ neurolise Operasi tulang punggung 7 aooroach anterior 8 Operasi tulang punggung CANGGIH laminektomi 9 Pemasangan fixasi intema 10 Pemasangan VA/VP shunt 11 Pemasangan traksi ceroical/dan pemasangan halovest 12 Rekontruksi meningokel krania/ spina bifida 13 Simple functional surgery percutaneus rhizotomy/ PRGR 14 Simple functional surgery perc facet denervation dan lainnya t 15 Ventrikulotomi/ VE drainaae 16 Operasi dengan menggunakan alat camuzih 3.11. Tarif Tindakan Keperawatan di Ruang Rawat lnap, Rawat Jalan dan Unit Gawat Darurat Medis NO JENIS PELAYANAN TARIF R.I KLAS DI & R.Jalan
1.Suntikan, perkali Rp 5.000,-
2.Spoeling infus, perkali Rp 5.000,-
3.Offinfus Rp 5.000,-
4.Offsonde Rp 5.000,-
5.Pemberian makanan per sonde Rp 5.000,-
6.Cukur Iokasi operasi Rp 10.000,-
7.Ojfkateter Rp 10.000,-
8.Pemberian 02 Rp 10.000,-
9.Infus, perkali Rp 15.000,-
10.Spoeling kateter kandung kemih Rp 15.000,-
11.Zit bath Rp 15.000,- 12, Ganti balutan Iuka sederhana Rp 15.000,-
13.Ganti balutan Iuka kompieks Rp 30.000,-
14.Transfusi, perkali Rp 15.000,-
15.Suction, perhari Rp 30.000,-
16.Laminaristik Rp 30.000,-
17.Pitosin drip Rp 30.000,-
18.Lavemen, perkali Rp 30.000,-
19.Pemasangan sonde Rp 30.000,- hidung/NGT, perkali Tarif tersebut dalam di atas terdiri dari komponen jasa sarana 40°/o (empat puiuh persen) dan jasa pelayanan 60% (enam puluh persen). 3.12. TarifTindakan Medis di Ruang Rawat lnap, Rawat Jalan dan Darurat Media
1.Tarif Tindakan medis di ruang rawat inap, rawat jalan, dan darurat medis ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN TARIF KLS DI & RWTJALAN 1 a. Menjahit Iuka dengan Rp 31.000,- _iahitan 1-2
b.Menjahit Iuka dengan Rp 46.000,- jahitan 3-5
2.Menjahit Iuka dengan Rp 62.000,- jahitan 6-10
3.Menjahit Iuka dengan Rp 93.000,- jahitan 11-20
4.Menjahit luka dengan Rp 93.000,- + Rp jahitan >20 + 5.000/jahitan 5.000,-IJht
5.Perawatan luka sederhana Rp 15.000,- tan pa jahitan Perawatan luka kompleks Rp 31.000,- tanpajahitan
6.Anel (spoeling dacryolist) Rp 31.000,-
7.Antroskopi Rp 15.000,-
8.Aplikasi asam trikloroasetat Rp 7.800,-
9.Aplikasi tinctural podophylin Rp 7.800,- 25%
10.Audiogram Rp 31.000,-
11.Bedah aesthetik Rp 93.000,-
12.Bilas cerumen/cerumen Rp 31.000,- ekstraksi
13.Bilas lambung Rp 93.000,-
14.Bilas sinus Rp 31.000,-
15.Biopsi Rp 15.000,-
16.Biopsi adneksa Rp 31.000,-
17.Biopsi organ dalam Rp 93.000,-
18.Bukagips Rp 93.000,-
19.Cauter hidung Rp 112.000,-
20.CD mata Rp 31.000,-
21.Chemical peeling Rp 112.000,-
22.Cryosurgery Rp 93.000,-
23.Dermabrasi Rp 93.000,-
24.Dialisis peritoneal Rp 93.000,-
25.Drainage abses hati Rp 218.000,-
26.Ekstirpasi Rp 93.000,-
27.Ekstirpasi mucocele Rp 93.000,-
28.Ekstirpasi pterigium Rp 93.000,-
29.Ekstirpasi unbleparon Rp 31.000,-
30.Ekstraksi batu uretra Rp 31.000,-
31.Ekstraksi korpus alienum Rp 31.000,- tanpa penyulit
32.Ekstraksi komedo milia Rp 7.800,-
33.Ekstraksi korpus alienum Rp 93.000,- dengan penyulit
34.Ekstropion Rp 31.000,-
35.Elektra surgery Rp 31.000,-
36.Enukleasi moluscum Rp 31.000,- kontangiosum
37.Epistaksis packing interior Rp 31.000,- (tampon hidung)
38.Epistaksis packing posterior Rp 93.000,- (tampon Belloquen) f
39.Galvano caustik Rp 31.000,-
40.Incisi abses Rp 93.000,-
41.Incisi abses ekstra oral Rp 31.000,-
42.Incisi abses intra oral Rp 93.000,-
43.Incisi hordeolum Rp 31.000,-
44.Injeksi kenacort untuk keloid Rp 31.000,-
45.Irigasi / Spoeling mata Rp 15.000,-
46.Kalazion Rp 31.000,-
47.Kalorites Rp 15.000,-
48.Kask spoeling Rp 93.000,-
49.Kateterisasi kandung kemih, Rp 15.000,- perkali
50.Kateterisasi umbilikus Rp 15.000,-
51.KirTHT Rp 15.000,-
52.Kista atherom Rp 218.000,-
53.Kolonoskopi Rp 218.000,-
54.Panendoskopi Rp 218.000,-
55.Paracentesis Rp 93.000,-
59.Pemasangan CVP Rp 187.000,-
60.Pemasangan gips 2 sendi Rp 187.000,-
61.Pemasangan gips panggul Rp 187 .000,- tulang belakang
62.Pemasangan implant Rp 62.000,-
63.Pemasangan IUD bidan Rp 62.000,-
64.Pemasangan IUD dokter Rp 93.000,-
65.Pemasangan Rp 31.000,- maagslang/NGT
66.Pemasangan spalk Rp 46.000,-
67.Perawatan Iuka bakar <5% Rp 15.000,-
68.Perawatan Iuka bakar > 10% Rp 46.000,-
69.Perawatan Iuka bakar 5-10% Rp 31.000,-
70.Perawatan Iuka gigitan Rp 15.000,- binatang
71.Polip ekstraksi Rp 46.000,-
72.Probing ductus naso Rp 31.000,- lacrimalis
73.Pungsi ascites Rp 93.000,-
74.Pungsi kandung kemih Rp 93.000,-
75.Pungsi lumbal Rp 93.000,-
76.Pungsi pleura Rp 93.000,-
77.Rectosigmoideskopi Rp 218.000,-
78.Reparasi daun telinga Rp 46.000,-
79.Reposisi dislokasi sendi Rp 93.000,-
80.Reposisi patah tulang Rp 93.000,- tertutup tanpa gips
81.Reposisi/ flap Rp 112.000,-
82.Resusitasi dengan ET Rp 187.000,-
83.Resusitasi tanpa ET Rp 93.000,-
84.Scleroteraphy Rp 31.000,-
85.Sirkumsisi Rp 218.000,-
86.Stenometri Rp 7.800,-
87.Suntikan Rp 7.800,-
88.Suntikan intra sinus Rp 15.000,- cavemosa
89.Syringe pump, perkali Rp 31.000,-
90.Terapi aerosol Rp 31.000,-
91.Terapi cytostatik Rp 62.000,-
92.Terapi dialisis peritoneal tiap Rp 93.000,- 1 siklus
93.Terapi onkologi Rp 62.000,-
94.Tes aceewhile untuk Rp 7.800,- kondiloma akuminata
95.Tes lepromin Rp 7.800,-
96.Tindik Rp 15.000,-
97.Traksi kulit Rp 112.000,-
98.Treadmill Rp 112.000,-
99.Tympanogram Rp 31.000,-
100.Vena seksi Rp 62.000,-
101.WSD Rp 112.000,-
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa sarana 40% (empat puluh persen) dan jasa pelayanan 60% (enam puluh persen). 3.13. Struktur Besarnya Tarif Rehabllitasl Medlk
1.Struktur besamya tarif Rehabilitasi medis ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.TENS Rp 20.000,-
2.Mikro / short Wave Diathenni Rp 20.000,-
3.us Rp 20.000,-
4.Infra red/ Ultra violet Rp 20.000,-
5.Traksi Rp 20.000,-
6.Nebulizer Rp 20.000,-
7.Terapi Manipulasi Rp 28.000,-
8.Exercise Therapy Ringan Rp 20.000,- 9 Exercise Therapy Sedang Rp 28.000,-
10.Exercise Therapy Berat Rp 40.000,-
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa sarana 60% (enam puluh persen), dan jasa pelayanan 40% (empat puluh persen).
3.Di luar jam kerja ditambah 30% (tiga puluh persen) dari tarif, cito ditambah 50% (lima puluh persen) dari tarif. 3.14. Tarif Pemeriksaan Laboratorium
1.Tarif Pemeriksaan laboratorium klinik sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.HEMATOLOGY Hemoglobin (Sahli) Rp 9.000,- Leukosit Rp 9.000,- Eritrosit Rp 9.000,- Trombosit Rp 9.000,- LED Rp 9.000,- Haematokrit (PCV) Rp 9.000,- Diff. Count Rp 9.000,- Clotting Time Rp 9.000,- Bleeding Time Rp 9.000,- Golongan Darah Rp 19.000,- HB (Drabkins) Rp 19.000,- Malaria Mikroskop Rp 19.000,- RDT Malaria Rp 19.000,- Hapusan Darah Tepi Rp 35.000,- Hapusan Sumsum Tulang Rp 35.000,-
2.URINE Berat Jenis Rp 9.000,- Glukosa Rp 9.000,- Bilirubin Rp 9.000,- Protein Rp 9.000,- Reduksi Rp 9.000,- Leukosit Rp 9.000,- Eritrosit Rp 9.000,- Keton Rp 9.000,- Urobilinogen Rp 9.000,- Combur 3 Tes Rp 19.000,- Sedimen Urine Rp 19.000,- Kehamilan/PP TES Rp 19.000,- Protein Esbach Rp 29.000,- Combur 10 Tes Rp 29.000,- Methamphetamin strip Rp 39.000,- Benzodiazepin strip Rp 39.000,- Morphin strip Rp 39.000,- Cocain strip Rp 39.000,-
3.KIMIAKLINIK Glukosa Sewaktu Reagen/Strip Rp 19.000,- Glukosa Puasa Rp 19.000,- Glukosa 2 Jam PP Rp 19.000,- Bilirubin Total Rp 19.000,- Bilirubin Direct Rp 19.000,- Ureum Rp 19.000,- Creatinin Rp 19.000,- SGOT Rp 19.000,- SGPT Rp 19.000,- Total Protein Rp 19.000,- Albumin Rp 19.000,- Gama GT Rp 19.000,- Cholesterol Total Rp 29.000,- Cholesterol HDL Rp 29.000,- Cholesterol LD L Rp 29.000,- Asam Urat Rp 29.000,- LDH Rp 29.000,- Alkali Fosfatase (ALP) Rp 29.000,- Trigliserida Rp 29.000,- Analisa Gas Darah Rp 113.000,-
4.77NJA Mikroskopis/ Ru tin Rp 19.000,- Darah Samar Rp 19.000,- BENZIDIN TES Rp 29.000,- PEMERIKSAAN SISA ABSORPSI Rp 29.000,- MAKANAN (LEMAK Rp 29.000,- KARBOHIDRAT)
5.SEROLOGI-IMUNOLOGI WIDAL Rp 29.000,- RPR Rp 29.000,- EVEN TES Rp 29.000,- TPHA Rp 39.000,- HbsAg Rp 39.000,- ANTI HbsAg Rp 39.000,- DENGUE PAN BIO(lgG IgM) Rp 80.000,- PEMERIKSAAN HORMON HIV Rp 80.000,-
6.BAKTERlOLOGIJPARASITOLOGI BTA lX Rp 19.000,- DIPHTERI Rp 19.000,- GO/SEKRET URETHRA/VAGINA Rp 19.000,- MIKROFILARIA Rp 29.000,- GALL CULTURE Rp 29.000,-
7.TRA.NSUDATIEKSUDAT BERATJENIS Rp 9.000,- JUMLAH SEL Rp 9.000,- HITUNG JENIS Rp 9.000,- RIVALTA Rp 9.000,-
8.UQUOR BERATJENIS Rp 19.000,- JUMLAH SEL Rp 19.000,- HITUNG JENIS Rp 19.000,- RIVALTA Rp 19.000,-
9.ANALISA SPERMA JUMLAH Rp 29.000,- MOTILITAS Rp 29.000,- MORFOLOGI Rp 29.000,-
10.HEMATOLOGY ANALYZER Rp 39.000,-
2.Tarif pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi ditetapkan sebagai berikut:
a.Pemeriksaan sitologi Pap's smear Rp 250.000;
b.Pemeriksaan sitologi cairan dan histologi Rp 250.000;
c.pemeriksaan vrieskope/potong beku Rp 350.000;
3.Tarif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi terdiri dari jasa sarana 60% (enam puluh persen) danjasa pelayanan 40% (empat puluh persen).
4.Tarif pemeriksaan bersifat cito tambah 25% (dua puluh lima persen) dari tarif item (1).
5.Tarif analisa ditetapkan untuk rawat inap sebesar 10% (sepuluh persen) dan rawat jalan 15% (lima betas persen}, biaya ini di luar tarif pada angka 1. 3.15. Tarif Unit Transfusi Darah Tarif unit transfusi darah ditetapkan sebesar: JENIS LAYANAN TARIF Satu kantong darah: Rp 235.000;
a.Kantong Darah
b.Pemeriksaan/Skrinning: anti HIV, anti HbsAg, anti HCV, RPR
c.Pengolahan data: - Golongan darah+Rh - Cross match Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa sarana 60% (enam puluh persen) dan jasa pelayanan 40% (empat puluh persen). 3.16. Tarif Pemeriksaan Radiologi
1.Tarif pemeriksaan radiologi ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.Foto gigi (3x4) Rp 35.000,-
2.Foto thorax Rp 49.000,-
3.Foto kepala Rp 42.000,-
4.Foto sinus paranasal Rp 35.000,-
5.Foto vertebra cervical Rp 49.000,-
6.BNO/pelvis Rp 70.000,-
7.Foto vertebra lumbosacral Rp 70.000,-
8.Ekstremitas atas/bawah Rp 49.000,-
9.Abdomen 3 posisi Rp 126.000,-
10.Foto Colon in Rp 352.000,- Loop(film+ kontras) t
11.Appendicografi Rp 525.000,- (film+kontras)
12.Cystografi (film+kontras) Rp 525.000,-
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) dan jasa sarana 60% (enam puluh persen).
3.Tarif pemeriksaan bersifat cito ditambah 25% (dua puluh lima persen) dari tarif pada angka 1; dan
4.Biaya pembacaan/ analisa basil pemeriksaan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari tarif terse but, biaya ini di luar tarif pada angka 1. 3.17. Tarif Penggunaan Ambulans Tarif penggunaan ambulans, di antaranya: NO. TARIF
1.Tarif dalam kota Rp. 75.000,-
2.Tarif luar kota ditetapkan sebesar tarif dalam kota ditambah untuk setiap kilometer diperhitungkan seharga 1 liter BBM di SPBU (Rp. 75.000 + (Km X harga/liter BBM di SPBU)
3.Jarak tempuh (KM) dihitung dari batas luar kota ke tempat tujuan (lx)
4.Tarif malam ditambah 25 %
5.Tarif pemakaian mobil jenazah dinilai 125% dari pemakaian mobil ambulans. Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) danjasa sarana 60% (enam puluh persen). 3.18. Tarif Jasa Pendamping Rujukan
1.Tarif perawat pendamping pasien rujukan Rp 500.000; tarif dokter pendamping pasien rujukan Rp 850.000;
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 90% (sembilan puluh persen) dan jasa sarana 10% (sepuluh persen). 3.19. Tarif penggunaan kamar jenazah
1.Tarif penggunaan kamar jenazah per hari ditetapkan sebesar Rp. 54.000; dan
2.Tarif tersebut termasuk jasa pelayanan 40% (empat puluh persen) danjasa sarana 60% (enam puluh persen). 3.20. Tarif Pengurusan Jenazah
1.Tarif pengurusan jenazah (pemandian) ditetapkan sebesar Rp 200.000; dan pengawetan jenazah sebesar Rp 500.000;
2.Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan 60% (enam puluh persen) dan jasa sarana 400/o (empat puluh persen), tarif tersebut di luar bahan pengawet; dan 3.Bahan pengawet dihitung sesuai dengan kondisi saat itu. 3.21. Tarif Visum Et Repertum NO JENIS PELAYANAN TARIF
1.Visum et repertum untuk pemeriksaan Rp 350.000,- luar pada penderita ditetapkan sebesar
2.Visum et repertum yang merupakan Rp 500.000,- pemeriksaan luar mayat ditetapkan sebesar Tarif tersebut terdiri dari komponen jasa pelayanan sebesar 60% (enam puluh persen) dan jasa sarana 40% (empat puluh persen). 3.22. Tarif Pelayanan Fannasi, Penggantian Obat-Obatan dan BHP
1.Penggantian obat-obatan dan BHP untuk rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah, jenis dan harga obat yang berlaku;
2.Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) ditetapkan tidak melebihi Harga Eceran Tertinggi;
3.Hasil penjualan obat dan BHP 100% (seratus persen) untuk jasa sarana; dan
4.Tarif jasa pelayanan farmasi: terdiri dari jasa pelayanan dan konsultasi obat, dimana 90% (sembilan puluh persen) merupakan jasa pelayanan dan 10% (sepuluh persen) jasa sarana. NO JENIS LAYANAN SATUAN TARIF perlembar
1.Jasa Interpretasi Resep Resep Rp 1.500,-
2.Jasa Teknik Kefarmasian (non cito) A. Individual Prescription
1.Obat non racikan per R/ resep Rp 500,-
2.Obat Racikan
a.Racikan Pulves atau pulveres per bungkus Rp 500,-
b.Racikan Kapsul per kapsul Rp 1.000,-
c.Racikan Emulsi per R/ resep Rp 1.000,-
d.Racikan Sirup per R/ resep Rp 1.000,-
e.Racikan sediaan semi padat per R/ resep Rp 1.000,-
3.Jasa Interpretasi dan jasa Teknik 1,5 xjasa kefarmasian non kefarmasian cito cito
4.Jasa penanganan obat berbahaya & sitostatika per R/ resep Rp 25.000,-
5.Jasa Farmasi Klinik A. Konseling Rawat Jalan Rp 15.000,- B. Konsultasi Rawat Inap Kelas III Rp 15.000,- t 3.23. Tarir Gas Medik
1.Tarif pemakaian gas medik ditetapkan sebagai berikut: NO JASA LAYANAN TARIF PER LITER
1.Pemakaian Oksigen Kelas III 110,- Tarif tersebut terdiri dari jasa sarana 90% {sembilan puluh persen) danjasa layanan 10% (sepuluh persen). Tarif jasa penanganan gas medis per pasien/tabung Rp 5.000; terdiri dari 90% (sembilan puluh persen) jasa pelayanan dan 10% (sepuluh persen) jasa sarana. 3.24. Tarif Penerimaan Non Fungsional Tarif Penerimaan non fungsional ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS LAYANAN TARIF
1.Kunjungan Study Banding di Rp 500.000,- RSUD Pratama, per kunjungan
2.Pendidikan Magang per orang/bin .
a.PNS Rp 200.000,-
b.Mahasiswa Rp 100.000,-
3.Pelayanan Penelitian/Pengarnbilan data per orang/penelitian:
a.D-111 s/d S-1 Rp 75.000,-
b.S-2 Rp 100.000,- C. S-3 Rp 150.000,-
4.Praktek klinik, per orang/hari
a.D-1 s/d D-111 Rp 5.000,-
b.S-1 Rp 10.000,- C. S-2 Rp 15.000,-
d.S-3 Rp 25.000,-
5.Sewa Incenerator Rp 30.000 +(B/2 x M 3 ) KET: B = harga BBM di SPBU. 3.25. Tarif pelayanan kesehatan bagi pemegang kartu ASKES /BPJS sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3.26. Tarif untuk pasien dari perusahaan yang telah mengadakan perjanjian kerjasarna dengan pihak Rumah Sakit diberlakukan sesuai tarif ditambah biaya administrasi sebesar 20% (dua puluh persen). f 3 .27. Tarif jasa sarana dan pelayan an semua disetor ke kas Umum Daerah mela lui Bendahara Penerimaan Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas ke Bank Pembangunan Daerah Kalimanatan Tengah pada tiap-tiap hari kerja. 3.28. Fee management d itetapkan 10 % (sepuluh persen ) dari jasa pelayanan yang penggunaannya diatur oleh Direktu r RS Pratama. BUPATI GUNUNG MAS, JAYA SAMAYA MONONG 2 . Golongan Insid entil No. Sumber Klasi fikasi Tarif per hari
1.Umum - Pasar Malam Rp. 150.000,- - Bazar Rp. 4 0 .000 ,- - Hiburan Rp. 150.000,- - Pameran RP. 150.000,- BUPATI GUNUNG MAS, JAYA SAMAYA MONONG Lokasi Ibukota Kabupaten Kecamatan LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS NOMOR TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR Jenis Bangunan Tarif
a.Toko, Kios
1.Lantai I Rp 37 .500,-/m2/bulan 2 . Lantai II Rp 30.000,-/m2/bulan
b.Los/Lapak/ Shelter Rp 25.000,-/m2/bulan
c.Pelataran Rp 1.500,-/harian
d.Hamparan/Rombongan Rp 1.000,- /harian
a.Toko, Kios Rp 25.000,-/m2/bulan b.Los/Lapak/Shelter Rp 15.000,-/m2/bulan
c.Pelataran Rp 1.000,-/harian d . Hamoaran/Rombongan Rp 1.000,-/harian BUPATI GUNUNG MAS, JAYA SAMAYA MONONG No. 1. 2. LAMPIRANV PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS NOMOR (, TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR Jenis Layanan Tarif Retribusi Besarnya tarif retribusi uji berdasar jenis kendaraan: a . Mobil Bus, meliputi :
l.Kapasitas tempat duduk sampai dengan Rp 150.000,- 12 buah
2.Kapasitas tempat duduk 13 sampai Rp 170.000,- dengan 25 buah 3 . Kapasitas tempat duduk di atas 26 buah Rp 190.000,- b . Mobil barang, meliputi :
1.JBB S/D 3 .500 kg Rp 150.000,-
2.JBB S/0 3 .50 1 kg s/d 8.000 kg Rp 170.000,-
3.JBB 8.001 kg s/ d 14.000 kg Rp 190 .000,-
4.JBB diatas 14.000 kg Rp 220 .000,- C. Mobil penumpang umum, meliputi :
1.Rod a 4 ( empat) Rp 150.000,- 2 . Roda 3 ( tiga ) Rp 100.000,-
d.Kereta gandeng Rp 220.000,- e . Kereta Tempel Rp 220.000,-
f.Penguji emisi gas buang (CO/HC dan asap) Rp 50.000,- Besarnya tarif retribusi berdasar jasa ketatausahaan:
a.Pembuatan atau penga ntian bukti lulus uji Rp 25.000,- b erkala
b.Pembuatan atau pengantian bukti lulus uji Rp 250.000,- elektronik yang hilang C. Rekomendasi numpang uji Rp 50.000,-
d.Mutasi keluar Rp 100.000,-
e.Denda keterlam batan per bula n Rp 10.000,- BUPATI GUNUNG MAS, JAVA SAMAYA MONONG LAMPIRAN XIV PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS NOMOR TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH A. Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah NO JENIS KEKAYAAN DAERAH BESARNYA SATUAN TARIF (Rol l 2 3 4 1 Tanah 1.Lingkungan Ibukota Kabupaten (Dalam batas Kota)
a.Tanah Usaha 5.000,- M 2 /Bulan b.Tanah 3.000,- M 2 /Bulan M 2 /Bulan
c.Bangunan 3.000,- M 2 /Bulan
d.Tanah dan Bangunan 100.000,- 2 .Lingkungan lbukota Kecamatan (Dalam Batas Kota) M 2 /Bulan
a.Tanah Usaha 2.000,- b.Tanah 1.000,- M 2 /Bulan
c.Bangunan 1.000,- M 2 /Bulan
d.Tanah dan Bangunan 25.000,- M 2 /Bulan Ruang/ Gedung Ru mah Dinas 2 Negara Gol. 111/Perumahan Pegawai Per Bulan
a.Permanen (Eselon II) 210.000,- Per Bulan b Semi Permanen (Eselon III) 75.000,-
c.Sederhana Per Bulan - Beton 30.000,- Per Bulan - Beton Kayu 20.000,- Per Bulan - Kayu 25.000,- Rumah Toko (Ruko) 6.000.000,- Per 3 Bulan 3 11.750.000,- Per 6 Bulan 22.500.000,- Per 12 Bulan Gedung Pertemuan/ Aula 4 1. Kegiatan Formal (Lembaga Sosial, Kemasyarakatan, Keagamaan dan Pemerlntah)
a.GPU Damang Batu 750.000,- Per Hari/Per Keg
b.GPU Tampung Penyang 500.000,- Per Harl/Per Keg
c.Aula Dinas/Badan 500.000,- Per Harl/Per Keg
d.GPU/ Aula Kecamatan 250.000,- Per Harl/Per Keg
e.Kursi 1.000,- Per Harl/Per buah/Per Keg
f.Sarun~ Kursi 1.000,- Per Hari/Per t
g.Audio Visual buah/Per Keg 300.000,- Per/ Per Keg
2.Kegiatan Non Formal (Perorangan, Lembaga Keuangan, Perusahaan dan BUMN/BUMD)
a.GPU Damang Batu 1.500.000,- Per Harl/Per Keg
b.GPU Tampung Penyang 1.000.000,- Per Harl/Per Keg
c.Aula Dinas/Badan 1. 000. 000 ,- Per Harl/Per Keg
d.GPU/Aula Kecamatan 500.000,- Per Harl/Per Keg
e.Kursi 1.500,- Per Harl/Per buah/Per Keg
f.Sarung Kursi 1.500,- Per Hari/ Per buah/Per Keg
g.audio visual 300.000,- Per Harl/ Per Keg 5 Bangunan Tempat Usaha Berupa Kantin
1.Type A (Permanen) 50.000,- Per Bulan
2.Type B (Semi Permanen) 25.000,- Per Bulan
3.Type C (Sederhana) 15.000,- Per Bulan 6 Kendaraan Bermotor (Bus)
1.Dalam Kota Kuala Kurun
a.Sewa Bus 400.000,- Per 1 (satu) kali
b.Jasa Supir 150.000,- pemakaian C. Jasa Kemet 50.000,- Per Harl
d.Bahan Bakar Minyak 15 Per Harl
2.Antar Kecamatan di wilayah Liter Kabupaten Gunung Mas
a.Sewa Bus 600.000,-
b.Jasa Supir 200.000,- Per 1 (satu) kali
c.Jasa Kemet 100.000,- pemakaian
d.Bahan Bakar Minyak Ditanggung Per Harl penyewa Per Harl 1) Kuala Kurun-Tewah 30 2) Kuala Kurun-Kampuri 35 3) Kuala Kurun-Sepang Kota 40 Liter (PP) 4) Kuala Kurun-Tumbang Miri 50 Liter (PP) 5) Kuala Kurun-Tumbang 80 Liter (PP) Marikoi Liter (PP) 6) Kuala Kurun-Tumbang 85 Liter (PP) Napoi 7) Kuala Kurun-Tumbang 150 Liter (PP) Jutuh (Lewat Palangka Raya) Liter (PP) 8) Kuala Kurun-Tumbang 130 Talaken (Lewat Palangka Raya) Liter (PP) 9) Kuala Kurun-Rabambang 150 (Lewat Palangka Raya) Liter (PP) 10) Kuala Kurun-Tehang 170 (Lewat Palangka Raya) 11) Kuala Kurun-Tumbang 200 Liter (PP) Rahuvan(LewatPalangka t Raya) Liter (PP)
3.Antar Kabupaten/Kota di wilayah Provinsi Kalimantan Tengah
a.Sewa Bus 1.500.000,- Per 1 (satu) kali pemakaian
b.Jasa Supir 300.000,- Per Harl
c.Jasa Kemet 200.000,- Per Harl
d.Bahan Bakar Minyak Ditanggung Liter penyewa
4.Antar Provinsi Per 1 (satu) kali
a.Sewa Bus 1.500.000,- pemakaian
b.Jasa Supir 300.000,- Per Harl
c.Jasa Kemet 200.000,- Per Harl
d.Bahan Bakar Minyak Ditanggung Liter penyewa Kendaraan Bermotor (Ambulans) 150.000,- Per Pemakaman
1.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun) 345.000,- Per Pemakaman 7 2. Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Tewah) 370.000,- Per Pemakaman
3.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Kampuri) 370.000,- Per Pemakaman
4.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Sepang Kota) 770.000,- Per Pemakaman
5.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Kahayan Hulu Utara) 575.000,- Per Pemakaman
6.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Damang Batu) 600.000,- Per Pemakaman
7.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Rungan) 480.000,- Per Pemakaman
8.Dalarn Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Rungan Hulu) 1. 080. 000 ,- Per Pemakaman
9.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun - Manuhing) 1.080.000,- Per Pemakaman
10.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun-Manuhing Raya) 770.000,- Per Pemakaman
11.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun-Palangka Raya) 1.900.000,- Per Pemakaman
12.Dalam Kota Kabupaten Gunung Mas (Kuala Kurun-Kabupaten Kotawarinfri.n Timur\ t B. RETRIBUSI PEMAKAIAN KENDARAAN/ALAT-ALAT BERAT JENIS JAKGKA HARGASEWA LOKASI RO KERDARAAR/MBRK WAKTU (Rp) PDAKAIAR KETERAB TYPE PBMAKAIAR Gil
1.Three Roller 3-5 Ton 5 HKx7jam 35 jam x Rp 99.305,60 Wilayah 100% = 35jam = Rp 3.475.696,- GunungMas (seratus persen) untuk Pembulatan Rp 3.475.700,- pendapatan asli daerah C. RETRIBUSI PEMAKAIAN SARANA ALAT PERTANIAN (ALSINTAN) NO KATEGORI ALSINTAN HARGASEWA SATUAN KETERANGAN (Rp)
1.Traktor Mini 42 PK 200.000,- Per hari/7 jam 100 % (Seratus (Jondderj Persen)
2.Hand Traktor Bajak Singkal 100.000.- Per hari/7 jam Pendapatan Asli
3.Hand Traktor Rotari 80.000,- Per hari/7 jam Daerah
4.Alat Penggilingan Padi 100,- PerKgGKG (RMU)
5.Alat pengolah Pupuk 500,- Per Kg Organik {APPO)
6.Excavator 3.000.000,- Per hari/8 Jam 60% (Enam Puluh Persen) Biaya Operasional dan Perawatan, dan 40% (Empat Puluh Persen) Pendapatan Asli Daerah D. RETRIBUSI PEMAKAIAN TRONTON (ALSINTAN)
1.Umum Sewa tronton untuk umum sebesar Rp. 100.000,-/kilo meter; dan
2.Petani Sewa tronton untuk petani sebesar Rp. 75.000,-/kilo meter. Keterangan:
1.40 % (Empat Puluh Persen) untuk Pendapatan Asli Daerah; dan
2.60 % (Enam Puluh Persen) untuk Biaya Operasional. E. RETRIBUSI PEMAKAIAN INCENERA TOR/INVENTARIS/ ALAT KESEHATANSEDERHANA I NO JENIS ALAT KESEHATAN TARIF
1.Sewa Incenerator Rp. 30.000,- +(B/2 x M3l 2 . Sewa inventaris Ala t Kesehatan Rp. 50. 000,- per h ari sederhana/kecil BUPATI GUNUNG MAS, JAYA SAMAYA MONONG No. 1. 2 . 3. 4 . 5. 6. 7 . 8. 9. LAMPIRAN XXIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS NOMOR TAHUN 2021 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI IZIN TEMPAT PENJUALAN MINUMAN BERALKOHOL Jenis Izin Tempat Tarif Keterangan (Rp) Golongan Toko Pengecer 12.500.000 /Gol/Tahun A, B Diskotik 15.000.000/Gol/Tahun A,B Hotel Berbintang 3, 4 dan 5 15.000.000 /Gol/Tahun A,B,C Restoran dan Tenda Talam 15.000.000 /Gol/Tahun A, B,C Kencana dan Talam Salaka Bar termas uk Pub dan 15.000.000 /Gol/Tahun A,B,C Klab Malam Cafe dihapus dihaous Karaoke 15.000.000 /Gol /Tahun A Sub Distributor 20.000 .000 /Gol/Tahun A,B, C Distributor 25.000.000/Gol/Tahun A,B,C BUPATI GUNUNG MAS, JAYA SAMAYA MONONG