a.Operasi Sederhana : - Heating 1 – 5 jahitan, tindik daun telinga - Spoling serumen telinga - Sirkumsisi wanita
b.Operasi Kecil : - Extirpasi kuku, extirpasi lipoma, extirpasi clavus, insisi abses kecil diamemter 1-2 cm
c.Operasi Sedang : - Extirpasi Ganglion, Insisi abses diameter > 2 cm, Insisi tato, Corpus Alineum di mata, hidung, telinga dan anggota tubuh lainnya
d.Sirkumsisi laki-laki
e.Sirkumsisi wanita 25.000, 40.000,- 75.000,- 200.000,- 50.000,- Ter- masuk BAKHP 5 KIR Kesehatan :
a.Umum -pemeriksaan Kesehatan
b.Caten
c.KIR Haji Tahap I terdiri atas :
1.Pemeriksaan Laboratorium - Hb, - Gol.darah, - Kolesterol, - Trigliserid, - Gula Darah, - Urin Lengkap;
2.Tes Kebugaran
3.Tes Kehamilan * (*untuk Wanita Usia Subur) 10.000,- 10.000,- 125.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,- 25.000,- 20.000,- 20.000,- 15.000,- 20.000,- Kir Haji Tahap I point 1-2 wajib bagi semua calon jamaah haji. Bagi calon jamaah WUS ditamba hkan Tes Kehamil -an
d.KIR Umroh terdiri atas:
1.Pemeriksaan Laboratorium - Hb, - Gol.Darah, - Urin lengkap 2.Tes Kehamilan * (*untuk Wanita Usia Subur)
e.KIR SIM terdiri atas :
1.Pemeriksaan Buta Warna,
2.Pemeriksaan fisik
f.Surat Keterangan Tidak Buta Warna - Tes Buta Warna 400.000,- 10.000,- 10.000,- 20.000,- 20.000,- 15.000,- 7.500,- 7.500,- 7.500,- Kir Umroh diwajibk an vaksinas i meningit is Rp. 350.000, - (dari Pusat) dan tes kehamila n bagi WUS NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET 6 Tindakan Medik Poli Gigi :
1.Tindakan Medik Sederhana :
a.Ekstraksi gigi sulung tanpa penyulit
b.Ekstraksi gigi sisa akar dengan kegoyangan
c.Tumpatan sementara gigi sulung
d.Tumpatan sementara gigi permanen
e.Sterilisasi saluran akar
f.Trepanasi (buka cavum) 15.000,- Termasu k BAKHP
2.Tindakan Medik Kecil :
a.Ekstraksi gigi sulung dengan local anastesi dengan penyulit
b.Ekstraksi gigi sulung dengan local anastesi tanpa penyulit
c.Tumpatan permanen gigi sulung 1 bidang lubang kecil
d.Tumpatan permanen gigi permanen 1 bidang lubang kecil
e.Pulp Capping
f.Bongkar Tumpatan Permanen (karena sakit)
g.Insisi Abses 25.000,- Termasu k BAKHP
3.Tindakan Medik Sedang :
a.Ekstraksi gigi permanen dengan penyulit
b.Tumpatan gigi permenen dengan lubang besar
c.Skaling/Pembersihan Karang Gigi/Rahang
d.Open bor + drainase
e.Operculegctomy
f.Ginggivectomy
g.Alveolectomy
h.Pulpotomy
i.Kuretase 40.000,- Termasu k BAKHP NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET. 7 Laboratoprium Sederhana :
a.DLO Analyzer
b.Urine Aanalyzer
c.DL Manual
d.Hb
e.Erytrosyt
f.Leukosit
g.Diffcount
h.Trombosit
i.SGOT
j.SGPT
k.LED
l.Malaria m.Gula Darah Sewaktu
n.Asam Urat
o.Cholesterol
p.Trigliserida
q.Widal
r.Urine Lengkap
s.Protein Urine
t.Reduksi Urine
u.Faeces
v.Urine Rutin
w.Ureum
x.Creatinin
y.Golongan Darah
z.Tes Kehamilan 45.000,- 30.000,- 40.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 15.000,- 15.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 15.000,- 20.000,- 20.000,- 25.000,- 25.000,- 20.000,- 25.000,- 10.000,- 10.000,- 10.000,- 20.000,- 25.000,- 25.000,- 10.000,- 20.000,- 8 Pemeriksaan Awal di Ruang UGD 10.000,- 9 Tindakan Keperawatan :
a.Tindakan Keperawatan Kecil/Minimal
b.Tindakan Keperawatan Sedang/ Parsial
c.Tindakan Keperawatan Khusus 2.000,- 4.000,- 10.000,- Perka li tinda ka n Perka li tinda ka n Perka li tinda ka n Term a su k BAKH P NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET. 10 Asuhan Keperawatan 20.000,- Perhari (rawat inap) 11 Perawatan Luka Baru 10.000,- Termasu k BAKHP 12 Tindakan Fisiotherapy 20.000,- 13 Visite Dokter :
a.Dokter Umum
b.Dokter Spesialis 10.000/ kali 15.000/ kali 14 Pemeriksaan dan Tindakan Obstetri/Ginekologi :
a.VT
b.Pasang Spikulum
c.IVA Test
d.Pemasangan inplant
e.Pelepasan inplant
f.Pemasangan IUD
g.Pelepasan IUD
h.Partus normal
i.Partus patologis dengan tindakan
j.Manula plasenta
k.Kuretase
l.Pelayanan One Day Care (maksimal 6 jam)
m.Pemeriksaan ANC pada ibu hamil risti
n.Pemeriksaan PNC/Neonatus pada ibu Nifas Risti
o.Melepas tampon vagina
p.Partus dengan penyulit pada puskesmas non perawatan 20.000,- 20.000,- 25.000,- 50.000,- 100.000,- 50.000,- 100.000,- 600.000,- 850.000,- 250.000,- 350.000,- 150.000,- 10.000,- 15.000,- 30.000,- 750.000,- NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET. 15 Tindakan Medis Khusus Penanganan Luka :
a.Heating Luar - 1 – 5 jahitan - 6 – 10 jahitan - 11 – 20 jahitan - Lebih dari 20 jahitan
b.Heating Dalam : - 1 – 5 jahitan - 6 – 10 jahitan - 11 – 20 jahitan - Lebih dari 20 jahitan 25.000,- 45.000,- 65.000,- 75.000,- 45.000,- 75.000,- 100.000,- 120.000,- Termasu k BAKHP 16 Tindakan Medis Lain :
a.Irigasi/Ekstraksi serumen
b.Ekstraksi Benda asing di hidung dan telinga
c.Pengobatan epitaksis
d.Ganti balut dengan tampon
e.Eksisi keloid 5 cm
f.Perawatan luka tanpa jahitan
g.Perawatan ulkus/gangrene
h.Perawatan luka bakar < 40%
i.Perawatan luka bakar > 40%
j.Gigitan Ular
k.Tertusuk paku
l.Blast fungtie m.Resusitasi Jantung Paru
n.Observasi pasien 1 – 2 jam
o.Observasi pasien 3 – 6 jam
p.Observasi pasien lebih dari 6 jam 15.000,- 25.000,- 27.500,- 10.000,- 75.000,- 10.000,- 20.000,- 40.000,- 80.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 50.000,- 15.000,- 30.000,- 70.000,- Ter mas uk B A K H P 17 Pemakaian Oksigen per Liter 1.500,- 18 Pemeriksaan Kualitas Air dan lingkungan :
a.Kimia Terbatas per sampel
b.Bakteriologi per sampel
c.Tanah per sampel 25.000,- 25.000,- 25.000,- NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KET. 19 Penerbitan sertifikat Pangan Industri Rumah Tangga (P-RT) 60.000,- 20 Pemakaian Alat-alat Canggih :
a.Doppler
b.USG
c.EKG
d.Radiologi
e.Nabulizer 10.000,- 50.000,- 30.000,- 50.000,- 20.000,- Termasu k BAKHP 21 Tarif Ruang Rawat Inap per hari 30.000,- 22 Pemakaian Mobil Ambulance :
a.10 km pertama
b.Di atas 10 km 60.000,- 6.000/km 23 Tindakan Visum :
a.Luar
b.Mayat baru
c.Mayat lama 20.000,- 50.000,- 150.000,- Termasu k BAKHP BUPATI HULU SUNGAI SELATAN, TTD ACHMAD FIKRY LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
1.Rumah Tangga : Rp. 5.000,-/ bulan
2.Usaha : Rp. 20.000,-/ bulan
3.Hotel / Penginapan / Wisma : Rp. 30.000,- / bulan
4.Warung Makan : Rp. 20.000,-/ bulan
5.Rumah Makan / Restoran : Rp. 50.000,-/ bulan
6.Kantor (BUMD/BUMN/Badan Usaha Swasta : Rp. 30.000,-/ bulan
7.Industri : Rp. 30.000,-/ bulan
8.Tempat Hiburan / penyelenggaraan keramaian
a.Menetap : Rp. 100.000,-/ bulan
b.Insidentil : Rp. 200.000,-/ hari
9.Pelayananan Kesehatan
a.Balai Pengobatan/Poliklinik/Puskesmas : Rp. 20.000,-/ bulan
b.Rumah Sakit Pemerintah : Rp. 90.000,-/ bulan
c.Rumah Sakit Swasta : Rp. 300.000,-/ bulan
d.Klinik/Puskesmas dan sejenisnya : Rp. 150.000,-/ bulan
10.Pedagang kaki lima : Rp. 1.500,-/ hari
11.Orang/Badan yang membuang langsung TPSA Dari dalam Kabupaten : Rp. 15.000,-/ M3 BUPATI HULU SUNGAI SELATAN, TTD ACHMAD FIKRY LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH BESARAN TARIF ( RP ) KET. 1 2 3 4
1.Retribusi pengujian pertama kali
a.Mobil Penumpang - Roda 3 - Roda 4
b.Mobil Bus - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
c.Mobil barang, kendaraan khusus : - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
d.Kareta Tempelan/ gandeng
e.Traktor Head 25.000 per kend/ 6 bulan 60.000 per kend/ 6 bulan 90.000 per kend/ 6 bulan 100.000 per kend/6 bulan 120.000 per kend/6 bulan 80.000 per kend/ 6 bulan 90.000 per kend/ 6 bulan 120.000 per kend/6 bulan 150.000 per kend/6 bulan 150.000 per kend/6 bulan NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH BESARAN TARIF ( RP ) KET. 1 2 3 4
2.Retribusi Pengujian berkala kedua dst, numpang uji :
a.Mobil Penumpang - Roda 3 - Roda 4
b.Mobil Bus - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
c.Mobil Barang, Kendaraan Khusus - Dengan JBB s/d 3,5 ton - Dengan JBB 3,5 s/d 10 ton - Dengan JBB diatas 10 ton
d.Kareta Tempelan / Gandeng
e.Traktor head 30.000 per kend/6 bulan 40.000 per kend/6 bulan 40.000 per kend/6 bulan 60.000 per kend/6 bulan 80.000 per kend/6 bulan 45.000 per kend/6 bulan 60.000 per kend/6 bulan 80.000 per kend/6 bulan 100.000 per kend/6 bulan 100.000 per kend/6 bulan 3 Retribusi penilaian teknis dan penghapusan atau yang akan dihapus
a.Mobil Penumpang - Roda 3 - Roda 4
b.Mobil Bus - Dengan JBB s/d 7 Ton - Dengan JBB s/d 7 Ton ke atas
c.Mobil barang, Kendaraan Khusus - JBB s/d 2 ton - JBB diatas 2 ton s/d JBB 7 ton - JBB di atas 7 ton
d.Kendaraan alat berat
e.Kendaraan roda 2 25.000 per kendaraan 50.000 per kendaraan 60.000 per kendaraan 100.000 125.000 per kend/6 bulan 150.000 per kend/6 bulan 175.000 per kend/6 bulan 250.000 per kendaraan 25.000 per kendaraan NO. JENIS PENERIMAAN DAERAH BESARAN TARIF ( RP ) KET. 1 2 3 4 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Retribusi Pengujian kendaraan bermotor milik pemerintah yang wajib uji bukan BUMN / BUMD Retribusi pemasangan tanda uji pengganti karena hilang / rusak Penggantian biaya tanda samping pengujian kendaraan bermotor Penggantian biaya tanda plat samping kecil Pergantian biaya buku uji Mutasi Uji Pengujian dan Pemberian Surat Keterangan Kaca Gelap ( Reben ) Retribusi Surat Izin Angkutan Barang 35.000 per kend/6 bulan 10.000 per tanda uji 15.000 / Kendaraan 5.000/ 6 bulan 15.000 / buah / 2 Tahun 50.000 per kend / 6 bulan 15.000 per kend / 6 bulan 25.000 per kend / 6 bulan BUPATI HULU SUNGAI SELATAN, TTD ACHMAD FIKRY LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA PADA DINAS PERTAMBAGAN DAN ENERGI KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN HULU SUNGAI SELATAN JENIS SATUAN TARIF A. Peta Informasi Wilayah Pertambangan dan/ atau Peta Dokumen Perijinan
1.Peta informasi ukuran AO
2.Peta informasi ukuran A1
3.Peta informasi ukuran A3
4.Peta untuk lampiran dokumen perijinan
5.Peta digital wilayah pertambangan Per lembar Per lembar Per lembar Per 3 lembar Per CD Rp. 1.500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 2.000.000,- B. Peta Hardprint Potensi Sumber Daya Mineral, ukuran A3
1.Mineral Logam
2.Mineral Non-Logam
3.Batubara Per lembar Per lembar Per lembar Rp. 70.000,- Rp. 70.000,- Rp. 70.000,- C. Peta Digital Potensi Sumber Daya Mineral
1.Mineral Logam
2.Mineral Non-Logam
3.Batubara Per CD Per CD Per CD Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- Rp. 500.000,- TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA PADA DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN JENIS SATUAN TARIF Biaya Pembuatan Peta Peta Tematik Biaya Cetak Peta
1.Ukuran D ( 22 x 34 inci )
2.Ukuran E ( 34 x 44 inci ) Per Peta Per Lembar Per Lembar Rp. 1.500.000,- Rp. 125.000,- Rp. 200.000,- TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA PADA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN JENIS SATUAN TARIF A. Peta untuk Lampiran Rekomendasi Badan Koordinasi Penataan Ruang Daerah ( BKPRD ) Per lembar Rp. 500.000,- B. Peta Informasi tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten Hulu Sungai Selatan
1.Peta informasi ukuran AO
2.Peta informasi ukuran A1
3.Peta informasi ukuran A3
4.Peta informasi ukuran A4 Per lembar Per lembar Per lembar Per lembar Rp. 750.000,- Rp. 400.000,- Rp. 250.000,- Rp. 150.000,- BUPATI HULU SUNGAI SELATAN, TTD ACHMAD FIKRY LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 6 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI GOLONGAN JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI PADA DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NO LOKASI MENARA TARIF /TAHUN
1.Kecamatan Kandangan Rp. 6.400.000,-
2.Kecamatan Sungai Raya Rp. 6.800.000,-
3.Kecamatan Angkinang Rp. 6.800.000,-
4.Kecamatan Padang Batung Rp. 7.200.000,-
5.Kecamatan Telaga Langsat Rp. 7.200.000,-
6.Kecamatan Simpur Rp. 7.200.000,-
7.Kecamatan Kalumpang Rp. 7.200.000,-
8.Kecamatan Daha Selatan Rp. 8.000.000,-
9.Kecamatan Loksado Rp. 8.000.000,-
10.Kecamatan Daha Utara Rp. 8.000.000,-
11.Kecamatan Daha Barat Rp. 8.800.000,- BUPATI HULU SUNGAI SELATAN, TTD ACHMAD FIKRY