DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Jeneponto Nomor 3 Tahun 2020

Nomor: 3
Tahun: 2020
Ditetapkan: 8 September 2020
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Ringkasan

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (RUMAH SAKIT UMUM DAERAH) A. PELAYANAN RAWAT JALAN B. PELAYANAN RAWAT DARURAT C. PELAYANAN RAWAT INAP D. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II Di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1822);
3.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 2
5.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
6.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
7.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
8.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
9.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
10.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
11.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
12.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
13.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang 3 Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
14.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2014 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
15.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4655);
16.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
17.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2012 tentang Pengelolaan Sampah RT dan Sampah Sejenis RT (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 188, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5347);
18.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);
19.Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
20.Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 165);
21.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2010 tentang Pedoman Pengelolaan Sampah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 274);
22.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 4 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
23.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2018 tentang Pengenaan Urun Biaya dan Selisih Biaya dalam Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1663);
24.Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 17 Tahun 2006 tentang Pokok – Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2006 Nomor 86);
25.Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2012 Nomor 212);
26.Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 4 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2016 Nomor 246). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JENEPONTO Dan BUPATI JENEPONTO MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO NOMOR 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Jeneponto Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto Tahun 2012 Nomor 212), diubah sebagai berikut: 5
1.Ketentuan angka 24 dan angka 39 Pasal 1 dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1.Daerah adalah Kabupaten Jeneponto.
2.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan daerah yang menjadi kewenangan daerah otonom.
3.Bupati adalah Bupati Jeneponto.
4.Pejabat adalah Pegawai yang diberikan tugas tertentu di Bidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
5.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah Lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
6.Organisasi Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat OPD adalah Satuan Perangkat Daerah pada Pemerintah Daerah Kabupaten Jeneponto.
7.Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan Uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah.
8.Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas Jasa atau pemberian Izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk kepentingan orang Pribadi atau Badan.
9.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
10.Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, puskesmas keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainya yang sejenis.
11.Pelayanan Kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan dalam bentuk rawat jalan maupun rawat inap kepada masyarakat yang dilaksanakan oleh unit sarana pelayanan kesehatan Pemerintah Daerah dengan dipungut biaya. 6
12.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13.Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap.
14.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian/cacat.
15.Unit Pelayanan Sarana Kesehatan Pemerintah Daerah adalah unit organisasi fungsional milik Pemerintah Daerah yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yaitu :

a.Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat);
b.Puskesmas Pembantu;
c.Puskesmas Keliling;
d.Rumah Bersalin;
e.Rumah Sakit Umum Daerah.
1. 16.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. 17.Puskesmas Pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara sederhana untuk menunjang pelayanan kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.
3. 18.Puskesmas Keliling adalah unit pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan menggunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan yang ada atau jauh dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.
4. 19.Rumah Bersalin yang selanjutnya disingkat RB adalah Rumah Bersalin yang melayani pertolongan persalinan serta perawatannya dengan menginap termasuk bayinya.
5. 20.Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan adalah pembayaran atau jasa pelayanan persampahan / kebersihan yang khusus disediakan dan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
6. 21.Tempat Pembuangan Sementara yang selanjutnya dapat disingkat TPS adalah tempat penampungan sampah yang berasal dari lingkungan Kelurahan sebelum diangkut ke TPA.
7. 22.Tempat Pembuangan Akhir yang selanjutnya dapat disingkat TPA adalah tempat untuk penampungan, mengelola dan memusnahkan sampah.
8. 23.Sampah adalah limbah yang berbentuk padat atau setengah padat yang berasal dari kegiatan orang pribadi atau badan yang terdiri dari bahan 7 organik dan anorganik tetapi tidak termasuk buangan biologis / kotoran manusia dan bahan beracun dan berbahaya.
9. 24.Dihapus
10. 25.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pembayaran atas penggunaan tempat parkir ditepi jalan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
11. 26.Kendaraan adalah kendaraan baik bermotor maupun tidak bermotor yang menggunakan tempat parkir di tepi jalan umum.
12. 27.Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang bersifat sementara.
13. 28.Tempat Parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir kendaraan.
14. 29.Retribusi Pelayanan Pasar adalah pungutan sebagai Pembayaran atas penggunaan pemakaian dan pemanfaatan kios, los atau toko di kawasan Pasar dan tempat pedagangan umum yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.
15. 30.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah pembayaran atas pelayanan pemeriksaan oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran yang dimiliki dan atau dipergunakan oleh orang pribadi atau badan.
16. 31.Alat Pemadam Kebakaran adalah alat-alat teknis yang dipergunakan untuk mencegah dan memadamkan kabakaran.
17. 32.Racun api adalah Zat yang tersimpan dalam tabung logam yang dipergunakan sebagai alat utama untuk mencegah bahaya kebakaran.
18. 33.Hidran adalah sambungan pipa air di tepi jalan untuk keperluan pemadaman kebakaran.
19. 34.Pemeriksaan atau pengujian alat pemadam kebakaran adalah tindakan dan atau pengujian oleh petugas yang telah ditunjuk secara dinas oleh Pemerintah Daerah untuk melakukan pemeriksaan bahan kimia/busa racun api pada alat pemadam kebakaran sehingga menjamin alat pemadam kebakaran tersebut selalu dalam keadaan berfungsi dengan baik.
20. 35.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah pungutan daerah atas pelayanan pemberian data dalam bentuk peta yang diberikan Pemerintah Daerah yang dilakukan oleh orang pribadi atau badan.
21. 36.Peta foto adalah Peta yang pembuatannya berasal dari pemotretan atau pencitraan satelit.
22. 37.Peta tematik adalah peta yang menggambarkan data dengan tema khusus yang berkaitan dengan detail topografi tertentu yang pembuatannya dapat berdasarkan peta dasar.
23. 38.Peta teknis adalah peta yang menggambarkan kondisi teknis pemanfaatan ruang tertentu.
24. 39.Dihapus. 8
25. 40.Jasa adalah kegiatan pemerintah daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
26. 41.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
27. 42.Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau badan yang mengunakan/menikmati pelayanan Jasa Umum yang bersangkutan.
28. 43.Objek Retribusi Jasa Umum adalah Pelayanan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip komersial.
29. 44.Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi Jasa Umum.
30. 45.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan mengunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
31. 46.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
32. 47.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terhutang.
33. 48.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
34. 49.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah.
35. 50.Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan daerah dan retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkannya. 9
36. 2.Ketentuan huruf c, huruf i Pasal 2 dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dipungut Pemerintah Kabupaten Jeneponto terdiri atas:

a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan;
c.Dihapus;
d.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
e.Retribusi Pelayanan Pasar;
f.Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
g.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran;
h.Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;
i.Dihapus.
1. 3.Di antara Pasal 4 dan Pasal 5 disisipkan 2 (dua) Pasal yakni Pasal 4A dan Pasal 4B, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 4A

(1)Peserta yang ingin meningkatkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya dikenakan Selisih Biaya antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan pelayanan.
(2)Pembayaran selisih biaya/tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilakukan oleh:
1. a.peserta;
2. b.pemberi kerja; dan/atau
3. c.asuransi kesehatan tambahan.
(3)Ketentuan mengenai tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh kepala daerah.
(4)Rumah sakit wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya atau tambahan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), kepada peserta jaminan kesehatan nasional sebelum peserta menerima pelayanan di atas kelas yang menjadi haknya.

Pasal 4B

Tarif Rumah Sakit bagi masyarakat yang dijamin oleh program jaminan kesehatan nasional mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 10

4.Ketentuan huruf a Pasal 7 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 7

a.Struktur Besaran Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit Umum Daerah) sebagai berikut : STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (RUMAH SAKIT UMUM DAERAH) A. PELAYANAN RAWAT JALAN A1. Pemeriksaan Pasien NO PELAYANAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pemeriksaan Oleh - Dokter Umum 20,000 30,000 50,000 - Dokter Spesialis 48,000 72,000 120,000 - Dokter Sub Spesialis 50,000 100,000 150,000 2 Pengelolaan Rekam Medik 7,500 7,500 Konsultasi Antar Bagian NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Konsultasi Antar Bagian Poliklinik 48,000 72,000 120,000 A2. Tindakan Medik Poliklinik Bedah NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Insisi 77,000 127,000 204,000 2 Extirpasi 100,000 165,000 265,000 3 Khitanan (Sircumsisi) 170,000 248,000 418,000 4 Biopsi 100,000 165,000 265,000 5 Cuci Luka 33,000 49,000 82,000 6 Ganti Verban 11 NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) - Luka Kecil 11,000 17,000 28,000 - Luka Sedang 19,000 28,000 47,000 - Luka Besar 26,000 39,000 65,000 7 Pasang Gibs 95,000 138,000 233,000 8 Pasang Traksi 95,000 138,000 233,000 9 Pasang Kateter tetap 22,000 33,000 55,000 10 Aff WSD 33,500 49,500 83,000 11 Aff Hecting 10,500 14,500 25,000 12 Aff Kateter 10,500 14,500 25,000 13 Aff K-Wire 48,000 72,000 120,000 14 Aff Interdental Wiring 48,000 72,000 120,000 15 Punkist Blast 41,000 61,000 102,000 16 Buka Gips 37,000 55,000 92,000 17 Rectal Touche 15,000 22,500 37,500 Poliklinik Jiwa NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Wawancara 24,000 120,000 60,000 2 Psikoterapi 36,000 72,000 90,000 3 Mini Mental State 36,000 40,000 90,000 4 MMPI 110,000 225,000 275,000 5 Hamilton Anxiety Rating Scale 32,000 34,000 80,000 6 Hamilton Depression Rating Scale 32,000 34,000 80,000 7 Positive & Negative Sympton Scale 108,000 220,000 270,000 8 Tindakan Injeksi 8,000 12,000 20,000 9 Hipnoterapi 140,000 210,000 350,000 Poliklinik Gizi Klinis NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pemeriksaan Body Composition (BIA) 72,000 48,000 120,000 2 Pengaturan Diet / Edukasi Gizi 48,000 72,000 120,000 12 3 Pengaturan Berat Badan 48,000 72,000 120,000 Poliklinik Syaraf NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Lumbal Punksi 60,000 90,000 150,000 2 Funduscopy Untuk Edema Celebri 34,000 50,000 84,000 3 Pemeriksaan MMSE 22,000 33,000 55,000 4 Pemeriksaan Fisis Neurologi Dasar 26,000 39,000 65,000 5 EEG (Elektro Ensofalografi) 167,000 253,000 420,000 6 EMG (Elektro Myolografi) 167,000 253,000 420,000 7 TCD (Trans Cranial Dopler) 167,000 253,000 420,000 8 Injeksi Intraaurikuler/Intraartikuler 60,000 90,000 150,000 9 Injeksi Intramuskuler 34,000 50,000 84,000 Poliklinik Kulit Kelamin NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 KOH Kerokan Kulit/Kuku 22,000 33,000 55,000 2 Injeksi Kortikosteroid di Daerah Non 40,000 60,000 100,000 Kosmetik 3 Injeksi Kortikosteroid di Daerah Kosmetik 48,000 72,000 150,000 4 Elektrokauter Daerah Non Kosmetik
a.Besar 140,000 210,000 350,000
b.Sedang 100,000 150,000 250,000
c.Kecil 80,000 120,000 200,000 5 Elektrokauter Daerah Wajah dan Leher
a.Besar 120,000 180,000 200,000
b.Sedang 80,000 120,000 200,000
c.Kecil 60,000 90,000 150,000 6 Eksisi
a.Besar 160,000 240,000 400,000
c.Kecil 100,000 150,000 250,000 7 Puncture di Daerah Kosmetik
a.Besar 72,000 108,000 180,000
b.Sedang 64,000 96,000 160,000 13 NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp)
c.Kecil 48,000 72,000 120,000 8 Pemeriksaan Kelamin Wanita dengan 20,000 30,000 50,000 pemasangan Speculum Vagina 9 Pewarnaan Gram 20,000 30,000 50,000 10 Pewarnaan Cairan Kelamin 20,000 30,00 50,00 11 Rawat Luka/Lesi/Kompres Luka 14,000 21,000 35,000 12 Aff Hecting Post OP 10,000 15,000 25,000 13 Facial - M. Bubuk 50,000 50,000 100,000 - M. Topeng 50,000 70,000 120,000 14 Peeling Biasa - AHA 50,000 50,000 100,000 - Topeng 50,000 70,000 120,000 Poliklinik Anak NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Rumple Liede 16,000 24,000 40,000 2 Pasang Sonde 22,000 33,000 55,000 3 EKG 71,000 47,000 118,000 4 Nebuliser 44,000 30,000 74,000 5 Rectal Touche 15,000 22,500 37,500 6 Injeksi / Imunisasi 8,000 12,000 20,000 7 Pengukuran Antropometri 9,000 16,000 25,000 8 Konsultasi Laktasi 22,000 33,000 55,000 Poliklinik Interna NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 EKG 71,000 47,000 118,000 2 Observasi Tanda Vital 4,500 6,500 11,000 14 Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Vagina Toucher 14,000 21,000 35,000 2 Suntik KB 20,000 30,000 50,000 3 Pasang Susuk KB1 Biji 100,000 150,000 250,000 4 Pasang/Cabut Susuk KB 6 Biji 140,000 210,000 350,000 5 Cabut Susuk KB/Penyuliyt 140,000 210,000 350,000 6 Pasang IUD 100,000 150,000 250,000 7 Cabut IUD/Penyulit 140,000 210,000 350,000 8 Pemeriksaan Ibu hamil 28,000 42,000 70,000 9 Rectal Touche 15,000 22,500 37,500 Poliklinik THT NO URAIAN TARIF BARU JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) TELINGA 1 Tampon Telinga/Tampon Burowi 18,500 27,500 46,000 2 Extraksi Cerumen Obturans 26,500 38,500 65,000 3 Extraksi Cerumen Obturans dengan 33,500 49,500 83,000 Penyulit 4 Irigasi telinga/Spooling Telinga 26,500 38,500 65,000 5 Toilet Telinga/Zalf 18,500 27,500 46,000 6 Extraksi Corpus Alineum 33,500 49,500 83,000 7 Extraksi Corpus Alineum dengan Penyulit 40,500 60,500 101,000 8 Kaustik Jaringan Granulasi 18,500 27,500 46,000 9 Insisi Abses Liang telinga 74,000 110,000 184,000 10 Parasintesis/Miringotomi 30,000 44,000 74,000 11 Exterpasi Granuloma Liang Telinga 26,500 38,500 65,000 12 Pasang Gromet 147,000 220,000 367,000 13 Patch Test Diagnostik 37,000 55,000 92,000 14 Patch Test Paper Terapi 37,000 55,000 92,000 15 Ekstraksi Kolesteotoma Eksterna 26,500 38,500 65,000 16 Otomikroskopik Diagnostik 18,000 27,000 45,000 NEUROTOLOGI 15 NO URAIAN TARIF BARU JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 17 Test Garpu tala 15,000 22,000 37,000 18 Test Keseimbangan 30,000 44,000 74,000 19 Dis Halpike 30,000 44,000 74,000 20 Epley Manuler 30,000 44,000 74,000 21 Audiometri Nada Murni 52,000 77,000 129,000 22 Timpanometri 52,000 77,000 129,000 23 Tes Reposisi Otolit 37,000 55,000 92,000 24 Test Nervus Fasialis 18,500 27,500 46,000 25 OAE 220,000 220,000 440,000 26 BERA 330,000 330,000 660,000 27 Audiometri Nada Tutur 52,000 77,000 129,000 HIDUNG 28 Tampon Hidung Sementara/Toilet Hidung 18,000 27,000 45,000 29 Tampon Boorzalf/Tampon Tetap 44,000 66,000 110,000 30 Spooling SinusMaxillaris 48,500 71,500 120,000 31 Extraksi Corpus Alineum Hidung 48,500 71,500 120,000 32 Insisi Septum Nasi 37,000 55,000 92,000 33 Tampon Posterio/Bellog 44,000 66,000 110,000 34 Af Tampon Interior 18,500 27,500 46,000 35 Af Tampon Posterior 30,000 44,000 74,000 36 Kaustik Hidung 26,500 38,500 65,000 37 Ekstraksi Benda asing Hidung 48,000 71,000 119,000 38 Ekstraksi Benda Asing Hidung dengan 52,000 77,000 129,000 Penyulit 39 Irigasi Sinus 48,000 71,000 119,000 40 Nasoendoskopi 74,000 110,000 184,000 41 Nasoendoskopi dengan Tindakan 162,000 242,000 404,000 42 Ekstraksi Polip 52,000 77,000 129,000 43 Insisi Abses/Hematomas Septum 44,000 66,000 110,000 LARING DAN FARING 44 Kaustik Faring 26,500 38,500 65,000 45 Extraksi Corpus Alineum Tenggorok (Ketulangan) 48,500 71,500 120,000 46 Aspirasi + Insisi Abses Peritonsiler 74,000 110,000 184,000 47 Laringoskopi Indirect 26,000 38,000 64,000 48 Perawatan Stoma Trachea 20,000 30,000 50,000 16 NO URAIAN TARIF BARU JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 49 Insisi Abses Submandibula 62,500 93,500 156,000 50 Pasang NGT 30,000 44,000 74,000 51 GV Laringektomi 26,000 39,000 65,000 52 Ganti Cuci Kanul 44,000 66,000 110,000 53 Dekanulasi 44,000 66,000 110,000 PELASTIK REKONSTRUKSI 54 Pseudokista THT 74,000 110,000 184,000 55 Reposisi Hidung 74,000 110,000 184,000 56 Ekstipasi Tumor Jinak THT 74,000 110,000 184,000 57 Injeksi Keloid 52,000 77,000 129,000 ALERGI 58 Test Alergi (Skin Prick Test) 155,000 232,000 387,000 ONKOLOGI 59 Biopsi Tumor Hidung 92,000 137,000 229,000 60 Biopsi Tumor Ronnga Mulut 92,000 137,000 229,000 61 Biopsi Tumor Telinga 92,000 137,000 229,000 62 Biopsi Nasofaring 118,000 176,000 294,000 63 Rawat Luka Bersih 8,000 10,000 18,000 64 Rawat Luka Infeksi 14,000 21,000 35,000 65 Af Hecting 10,500 14.500 25,000 Poliklinik Gigi dan Mulut NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Diagnostik
a.Konsultasi dan Medikasi 7,500 11,000 18,500
b.Trepanasi 18,500 27,500 46,000 2 Pembersihan Karang Gigi
a.Satu rahang/RA atau RB 28,000 41,000 69,000
b.Satu Mulut 55,000 82,500 138,000 3 Ekstraski
a.Gigi Sulung CE 18,500 27,500 46,000
b.Gigi Sulung Citoject 22,000 33,000 55,000
c.Gigi Permanen Normal 28,000 41,000 69,000 17 NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp)
d.Gigi Permanen Komplikasi 55,500 82,500 138,000
e.Odontectomy tanpa Komplikasi 92,500 137,500 230,000
f.Odontectomy dengan Komplikasi 128,500 192,500 321,000
g.Alveolectomy per Quadran 110,000 165,000 275,000
h.Incisi Abses 110,000 165,000 275,000
i.Operasi Kista/Hiperplasia Gingiva 110,000 165,000 275,000
j.Fraktur Rahang Sederhana 110,000 165,000 275,000
k.Epulis 110,000 165,000 275,000
l.Aff Interdental Wiring 61,500 91,500 153,000 4 Konservasi
a.Perawatan Saluran Akar (Ganti Obat) 37,000 55,000 92,000
b.Perawatan Pulp Capping 37,000 55,000 92,000
c.Tumpatan Komposit/L.C Kecil 55,500 82,500 138,000
d.Tumpatan Komposit/L.C Besar 110,000 165,000 275,000
e.Polis Tumpatan 37,000 55,000 92,000
f.Tumpatan Glass Ionomer / GI 55,000 82,500 138,000 5 Protesa
a.Satu Gigi 74,000 110,000 184,000
b.Dua Gigi 110,000 165,000 275,000
c.Tiga Gigi 147,000 220,000 367,000
d.Empat Gigi 184,000 275,000 459,000
e.Lima Gigi 220,000 330,000 550,000
f.Enam Gigi 257,000 385,000 642,000
g.Tujuh Gigi 294,000 440,000 734,000
h.Lebih dari tujuh Gigi = 1/2 Full 550,000 825,000 1,375,000
i.Full Denture 1,100,000 1,650,000 2,750,000
j.Kontrol Protesa 37,000 55,000 92,000 6 Crown and Bridge
a.Acrylic per Unit 150,000 110,000 275,000
b.Porcelain per Unit 300,000 275,000 459,000 7 Orthodontic Fixed
a.Rahang Atas atau Rahang Bawah 1,100,000 1,650,000 2,750,000
b.Rahang Atas dan Rahang Bawah 2,200,000 3,300,000 5,500,000
c.Control Orthodontic 55,000 82,500 138,000 8 Operculectomy 110,000 165,000 275,000 9 Eksisi Mucocelle 110,000 165,000 275,000 18 NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 10 Stomatitis 40,000 59,000 99,000 11 Fraktur Dento Alveolar 110,000 165,000 275,000 12 Fraktur Rahang Kompleks 205,000 307,000 512,000 Poliklinik Mata ` URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Visus 22,000 33,000 55,000 2 Refraksi 33,500 49,500 83,000 3 Epilasi 22,000 33,000 55,000 4 Spalling Trauma Bahan Kimia 33,500 49,500 83,000 5 Pengeluaran Corpus Alienum konjungtivis 30,000 44,000 74,000 6 Pengeluaran Corpus Alienum Cornea 40,500 60,500 101,000 7 Slit Lamp 24,500 35,500 60,000 8 Funduscopy 24,500 35,500 60,000 9 Tonometry 40,500 60,500 101,000 10 Tes Anel 22,000 33,000 55,000 11 Insisi Hordiolim 40,500 60,500 101,000 12 Insisi Kalizion 43,000 64,000 107,000 13 Insisi Kalazion/Hordeolum 14 Schimer Test 24,500 36,500 61,000 15 Cautewr Nevus 162,000 242,000 404,000 16 Tes Buta Warna 18,500 27,500 46,000 Poliklinik Paru NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Nebulizer 44,000 30,000 74,000 2 Spirometri 95,000 142,000 237,00 0 3 Tuberkulin Test 47,000 33,000 80,000 19 Poliklinik Jantung NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Elektrokardiografi (EKG) 71,000 47,000 118,000 2 Treadmill (Uji Latih Jantung) 171,000 171,000 342,000 3 Echocardiography 171,000 171,000 342,000 Dewasa/Anak/Hemodinamik 4 Duplex Sonography Vascular (1 Sisi) 171,000 171,000 342,000 5 Carotid Intima Media Thickness 171,000 171,000 342,000 (CIMT/USG Karotis) A3. Pemeriksanaan Kesehatan NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pemeriksaan Tanpa Tindakan (Dokter Spesialis) 48.0000 72,000 127,500 - Registrasi - 7,500 - - Anamnese - - - 2 Pemeriksaan, Konsultasi dengan Tindakan - Pengukuran Antropometri 9,000 16,000 25,000 3 Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Kesehatan Dasar Check Up Dasar Tarif diakumulasikan berdasarkan item (Pemeriksaan 1 Dokter Ahli Penyakit dalam Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Kesehatan Dasar + Pemeriksaan Laboratorium Dasar) 4 Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Kesehatan Lengkap, RO) Chech Up Sedang Tarif diakumulasikan berdasarkan item (Pemeriksaan 3 Dokter Ahli, Pemeriksaan Laboratorium Lengkap, RO) Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Kesehatan Lengkap, dan RO 5 Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Kesehatan Lengkap, EKG dan RO. General Check Up Tarif diakumulasikan berdasarkan item (Pemeriksaan Minimal 5Dokter Ahli, Pemeriksaan Laboratorium Lengkap, EKG dan RO) P Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Kesehatan Lengkap, EKG dan RO A4. Dihapus 20 B. PELAYANAN RAWAT DARURAT B1. Pemeriksanaan NO PELAYANAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Penerimaan dan Pemeriksaan Pasien 37,000 55,000 92,000 2 Pengelolaan Rekam Medik 7,500 7,500 B2. Konsultasi NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Konsul Jam Kerja Dokter Spesialis 0 50.000 50.000 2 Konsul Luar Jam Kerja Dokter Spesialis 0 75.000 75.000 3 Konsul On Call Dokter Spesialis 0 25.000 25.000 Ket : Konsul On Call Dokter Spesialis hanya berlaku di UGD oleh Dokter Jaga Jasa konsul dokter spesialis (visite dan on call) dibayarkan per satu kali kunjungan pasien (maksimal 24 jam). B3. One Day Care & Observasi NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 One Day Care maksimal 24 jam 185.000 Akomodasi 75.000 - Visite Dokter Umum/gigi 20.000 - Visite Dokter Spesialis/Subspesialis 50.000 - Visite Keperawatan/Kebidanan 20.000 - Visite Gizi 10.000 - Visite Farmasi 10.000 2 Observasi maksmal 6 jam 110.000 Akomodasi 50.000 - Visite Dokter Umum/gigi 20.000 - Visite Keperawatan/Kebidanan 20.000 - Visite Gizi 10.000 - Visite Farmasi 10.000 21 B4. Tindakan Medik dan Rawat Darurat NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 > 10 jahitan (jahitan ke 11 dst) per jahitan 3.000 4.000 7.000 2 Aff Drain 10.500 15.500 26.000 3 Aff hecting 10.500 14.500 25.000 4 Aff hecting (per hecting) jahitan ke 11 dst 4.500 4.500 9.000 5 Aff Infus 8.000 11.000 19.000 6 Aff Kateter 10.500 14.500 25.000 7 Aff WSD 33.500 49.500 83.000 8 Ambulasi 8.000 12.000 20.000 9 Amputasi 88.000 132.000 220.000 10 Ascites Punksi 55.500 82.500 138.000 11 Batuk Efektif 8.000 11.000 19.000 12 Biopsi/FNA 100.000 165.000 265.000 13 Bladder Training 10.000 15.000 25.000 14 Bronchial toilet 8.000 11.000 19.000 15 Bronkoscopi 420.000 625.000 1.045.000 16 Buka gips 37.000 55.000 92.000 17 Bebat Tekan 24.500 35.500 60.000 18 Crikotiroidektomi 184.000 275.000 459.000 19 Cross Incisi 26.500 38.500 65.000 20 Cuci luka 22.000 33.000 55.000 21 Cuci Luka di gigit binatang 33.000 49.000 82.000 22 DC Shock defibrilasi 110.000 165.000 275.000 23 Desinfeksi tanpa verban ( 1 luka ) 4.000 6.000 10.000 24 Eksisi besar 160.000 240.000 400.000 25 Eksisi kecil 100.000 150.000 250.000 26 Ekstraksi Benda Asing 22.000 33.000 55.000 27 Ekstraksi Kuku 30.000 44.000 74.000 28 Fisoterapi dada 8.000 11.000 19.000 29 Ganti Cairan 3.500 4.500 8.000 30 Ganti Seprei 8.000 11.000 19.000 31 Health Education 11.500 16.500 28.000 32 Hecting palpebral 38.000 57.000 95.000 33 Injeksi /24 jam 15.000 22.000 37.000 34 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 14.000 21.000 35.000 35 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 24.500 35.500 60.000 36 Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot 24.500 35.500 60.000 37 Jahit tendon 74.000 110.000 184.000 38 Kardioversi elektrik 100.000 150.000 250.000 39 Kardioversi farmakologis 100.000 150.000 250.000 40 Klisma 13.000 19.000 32.000 22 41 Kompres luka dengan verban ( 1 luka ) 7.000 10.000 17.000 42 Kompres Luka tanpa verban 4.000 6.000 10.000 43 Kumbah Lambung 38.000 56.000 94.000 44 Melepas pacu jantung sementara 110.000 132.000 242.000 45 Melepas Pigtaik kateter (pasca pericardiocentesis) 110.000 132.000 242.000 46 Memandikan Pasien di tempat Tidur 17.000 25.000 42.000 47 Memberikan obat tetes mata 8.000 11.000 19.000 48 Memberikan obat tetes telinga 8.000 11.000 19.000 49 Mengganti Linen 4.500 6.500 11.000 50 Nebulizer 44.000 30.000 74.000 51 Observasi Tanda Vital 4.500 6.500 11.000 52 Oksigen per liter 50 50 53 Pasang DC Syok 81.000 121.000 202.000 54 Pasang EKG 47.000 71.000 118.000 55 Pasang Gips 95.000 138.000 233.000 56 Pasang Infus 15.000 22.000 37.000 57 Pasang Kateter 22.000 33.000 55.000 58 Pasang Kateter dgn penyulit 38.000 57.000 95.000 59 Pasang NGT 17.000 25.500 42.500 60 Pasang Sonde 22.000 33.000 55.000 61 Pasang Spalak 30.000 44.000 74.000 62 Pasang Traksi 95.000 138.000 233.000 63 Pasang Transfusi 13.000 19.000 32.000 64 Pemasangan CVC / PICC 587.000 880.000 1.467.000 65 Pemasangan ETT 40.500 60.500 101.000 66 Pemasangan Neck Collar 30.000 44.000 74.000 67 Pemasangan O2 via binasal kanule 8.500 11.500 20.000 68 Pemasangan O2 via non reabriting mask 11.000 16.000 27.000 69 Pemasangan O2 via simple mask 10.000 14.000 24.000 70 Pemasangan Oral parengeal airway 30.000 44.000 74.000 71 Pemasangan pacu jantung sementara/temporer 1.100.000 1.100.000 2.200.000 72 Pemasangan Syringe Pump 30.000 44.000 74.000 73 Pemasangan Tampon mulut 10.000 15.000 25.000 74 Pemasangan WSD 620.000 928.000 1.548.000 75 Pemberian kompres hangat 6.000 8.000 14.000 76 Pemberian makan melalui NGT 24.000 36.000 60.000 77 Pemberian Obat melalui NGT per 24 jam 24.000 36.000 60.000 78 Pemberian Obat Oral Per 24 Jam 12.500 17.500 30.000 79 Pemberian Obat Suppositoria 6.000 8.000 14.000 80 Pemberian obat topical per 24 jam 15.000 22.000 37.000 81 Pengambilan sputum 14.000 20.000 34.000 82 Penggunaan Infus Pump 20.000 30.000 50.000 83 Penggunaan Syringe Pum Per hari 30.000 44.000 74.000 84 Pengobatan Epistaksis 15.000 22.000 37.000 85 Perawatan Stoma Trachea 20.000 30.000 50.000 86 Perawatan Stoma Colostomi 20.000 30.000 50.000 23 87 Pericardiocentesis 917.000 1.375.000 2.292.000 88 Personal Hygiene 11.500 16.500 28.000 89 Postural Drainage 8.000 11.000 19.000 90 Pungsi vesica Urinaria 30.000 44.000 74.000 91 Punksi Plaura 132.000 198.000 330.000 92 Rainstrain 8.000 11.000 19.000 93 Range of motion 2.500 3.500 6.000 94 Rawat Crikotiroidektomi 100.000 165.000 265.000 95 Rawat ganggren diabetic 40.500 60.500 101.000 96 Rawat Infus 8.000 11.000 19.000 97 Rawat Kateter 8.000 11.000 19.000 98 Rawat Luka Bakar > 30% 22.500 33.500 56.000 99 Rawat Luka Bakar s/d 30% 17.500 25.500 43.000 100 Rawat Luka Bersih 7.000 10.000 17.000 101 Rawat luka infeksi 14.000 21.000 35.000 102 Rawat WSD 11.500 16.500 28.000 103 Rectal Touche 15.000 22.500 37.500 104 Relaksasi nafas dalam 8.000 11.000 19.000 105 Reposisi tulang dengan anastesi local 125.000 187.000 312.000 106 Reposisi tulang sendi (Temporoman dibular Joint) 24.000 36.000 60.000 107 Resusitasi Jantung Paru (5x30 pijatan) 100.000 150.000 250.000 108 Rumple Liede 16.000 24.000 40.000 109 Sikat Gigi Pasien ditempat tidur 11.500 16.500 28.000 110 Sirkumsisi 184.000 275.000 459.000 111 Skin Test 11.500 16.500 28.000 112 Spirometri 95.000 142.000 237.000 113 Spooling kateter 8.000 11.000 19.000 114 Spulling mata/telinga 26.500 38.500 65.000 115 Suction 15.000 22.000 37.000 116 Tetes Mata/24 Jam 15.000 22.000 37.000 117 Tetes Telinga/24 Jam 15.000 22.000 37.000 118 Bebat Tekan 24.500 35.500 60.000 119 Transfer Pasien antar unit 24.000 16.500 40.500 120 Transfusi/Bag 22.000 33.000 55.000 121 Trombolitik Intravena 200.000 330.000 530.000 122 Tuberkulin Test 47.000 33.000 80.000 123 Vaginal Touce 14.000 21.000 25.000 124 Venaseksi 125.000 187.000 312.000 125 Visum Hidup 52.000 77.000 129.000 126 Visum Mayat 65.000 192.000 257.000 24 C. PELAYANAN RAWAT INAP C1. Akomodasi NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Kelas III 147,500 Akomodasi 82,500 > Visite dokter umum 10,000 > Visite dokter spesialis/subspesialis 25,000 > Visite keperawatan/kebidanan 10,000 > Visite gizi 10,000 > Visite farmasi 10,000 2 Kelas II 175,000 Akomodasi 110,000 > Visite dokter umum 10,000 > Visite dokter spesialis/subspesialis 25,000 > Visite keperawatan/kebidanan 10,000 > Visite gizi 10,000 > Visite farmasi 10,000 3 Kelas I Akomodasi 175,000 245,000 > Visite dokter umum 15,000 > Visite dokter spesialis/subspesialis 25,000 > Visite keperawatan/kebidanan 10,000 > Visite gizi 10,000 > Visite farmasi 10,000 4 Kelas VIP Akomodasi 220,000 290,000 > Visite dokter umum 15,000 > Visite dokter spesialis/subspesialis 25,000 > Visite keperawatan/kebidanan 10,000 > Visite gizi 10,000 > Visite farmasi 10,000 5 Perawatan khusus (IGD/ICU/Perinatologi/Isolasi) Akomodasi 200,000 310,000 > Visite dokter umum 20,000 > Visite dokter spesialis/subspesialis 50,000 > Visite keperawatan/kebidanan 20,000 25 NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) > Visite gizi 10,000 > Visite farmasi 10,000 6 Ruang pulih dasar (Recovery Room) Akomodasi 80,000 195,000 > Jasa medik DPJP 50,000 > Jasa medik dokter spesialis anastesi 50,000 > Jasa Paramedis 15,000 Ket. 1. Akomodasi sudah termasuk menu pasien per hari
1. 2.Visite diluar jam kerja dokter spesialis (atas permintaan pasien) dikenakan biaya tambahan 50% dari tarif normal
2. 3.Visite cyto dikenakan biaya tambahan 25% dari tarif normal Konsultasi NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Konsultasi pada jaM kerja dokter 50,000 50,000 2 Konsultasi luar jam kerja dokter spesialis 75,000 75,000 3 Konsultasi dokter jaga 25,000 25,000 C2. Tindakan Medik Non Operatif
a.Ruang Perawatan Kelas NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 > 10 jahitan (jahitan ke 11 dst) per jahitan 3.000 4.000 7.000 2 Aff Drain 10.500 15.500 26.000 3 Aff hecting 10.500 14.500 25.000 4 Aff hecting (per hecting) jahitan ke 11 dst 4.500 4.500 9.000 5 Aff Infus 8.000 11.000 19.000 6 Aff Kateter 10.500 14.500 25.000 7 Aff WSD 33.500 49.500 83.000 8 Ambulasi 8.000 12.000 20.000 9 Amputasi 88.000 132.000 220.000 10 Ascites Punksi 55.500 82.500 138.000 11 Batuk Efektif 8.000 11.000 19.000 12 Biopsi/FNA 100.000 165.000 265.000 26 13 Bladder Training 10.000 15.000 25.000 14 Bronchial toilet 8.000 11.000 19.000 15 Bronkoscopi 420.000 625.000 1.045.000 16 Buka gips 37.000 55.000 92.000 17 Bebat Tekan 24.500 35.500 60.000 18 Crikotiroidektomi 184.000 275.000 459.000 19 Cross Incisi 26.500 38.500 65.000 20 Cuci luka 22.000 33.000 55.000 21 Cuci Luka di gigit binatang 33.000 49.000 82.000 22 DC Shock defibrilasi 110.000 165.000 275.000 23 Desinfeksi tanpa verban ( 1 luka ) 4.000 6.000 10.000 24 Eksisi besar 160.000 240.000 400.000 25 Eksisi kecil 100.000 150.000 250.000 26 Ekstraksi Benda Asing 22.000 33.000 55.000 27 Ekstraksi Kuku 30.000 44.000 74.000 28 Fisoterapi dada 8.000 11.000 19.000 29 Ganti Cairan 3.500 4.500 8.000 30 Ganti Seprei 8.000 11.000 19.000 31 Health Education 11.500 16.500 28.000 32 Hecting palpebral 38.000 57.000 95.000 33 Injeksi /24 jam 15.000 22.000 37.000 34 Jahit Luka 1 – 5 jahitan 14.000 21.000 35.000 35 Jahit Luka 6 – 10 jahitan 24.500 35.500 60.000 36 Jahit situasi dehisiensi luka sampai otot 24.500 35.500 60.000 37 Jahit tendon 74.000 110.000 184.000 38 Kardioversi elektrik 100.000 150.000 250.000 39 Kardioversi farmakologis 100.000 150.000 250.000 40 Klisma 13.000 19.000 32.000 41 Kompres luka dengan verban ( 1 luka ) 7.000 10.000 17.000 42 Kompres Luka tanpa verban 4.000 6.000 10.000 43 Kumbah Lambung 38.000 56.000 94.000 44 Melepas pacu jantung sementara 110.000 132.000 242.000 45 Melepas Pigtaik kateter (pasca pericardiocentesis) 110.000 132.000 242.000 46 Memandikan Pasien di tempat Tidur 17.000 25.000 42.000 47 Memberikan obat tetes mata 8.000 11.000 19.000 48 Memberikan obat tetes telinga 8.000 11.000 19.000 49 Mengganti Linen 4.500 6.500 11.000 50 Nebulizer 44.000 30.000 74.000 51 Observasi Tanda Vital 4.500 6.500 11.000 52 Oksigen per liter 50 50 53 Pasang DC Syok 81.000 121.000 202.000 54 Pasang EKG 47.000 71.000 118.000 55 Pasang Gips 95.000 138.000 233.000 56 Pasang Infus 15.000 22.000 37.000 57 Pasang Kateter 22.000 33.000 55.000 58 Pasang Kateter dgn penyulit 38.000 57.000 95.000 59 Pasang NGT 17.000 25.500 42.500 27 60 Pasang Sonde 22.000 33.000 55.000 61 Pasang Spalak 30.000 44.000 74.000 62 Pasang Traksi 95.000 138.000 233.000 63 Pasang Transfusi 13.000 19.000 32.000 64 Pemasangan CVC / PICC 587.000 880.000 1.467.000 65 Pemasangan ETT 40.500 60.500 101.000 66 Pemasangan Neck Collar 30.000 44.000 74.000 67 Pemasangan O2 via binasal kanule 8.500 11.500 20.000 68 Pemasangan O2 via non reabriting mask 11.000 16.000 27.000 69 Pemasangan O2 via simple mask 10.000 14.000 24.000 70 Pemasangan Oral parengeal airway 30.000 44.000 74.000 71 Pemasangan pacu jantung sementara/temporer 1.100.000 1.100.000 2.200.000 72 Pemasangan Syringe Pump 30.000 44.000 74.000 73 Pemasangan Tampon mulut 10.000 15.000 25.000 74 Pemasangan WSD 620.000 928.000 1.548.000 75 Pemberian kompres hangat 6.000 8.000 14.000 76 Pemberian makan melalui NGT 24.000 36.000 60.000 77 Pemberian Obat melalui NGT per 24 jam 24.000 36.000 60.000 78 Pemberian Obat Oral Per 24 Jam 12.500 17.500 30.000 79 Pemberian Obat Suppositoria 6.000 8.000 14.000 80 Pemberian obat topical per 24 jam 15.000 22.000 37.000 81 Pengambilan sputum 14.000 20.000 34.000 82 Penggunaan Infus Pump 20.000 30.000 50.000 83 Penggunaan Syringe Pum Per hari 30.000 44.000 74.000 84 Pengobatan Epistaksis 15.000 22.000 37.000 85 Perawatan Stoma Trachea 20.000 30.000 50.000 86 Perawatan Stoma Colostomi 20.000 30.000 50.000 87 Pericardiocentesis 917.000 1.375.000 2.292.000 88 Personal Hygiene 11.500 16.500 28.000 89 Postural Drainage 8.000 11.000 19.000 90 Pungsi vesica Urinaria 30.000 44.000 74.000 91 Punksi Plaura 132.000 198.000 330.000 92 Rainstrain 8.000 11.000 19.000 93 Range of motion 2.500 3.500 6.000 94 Rawat Crikotiroidektomi 100.000 165.000 265.000 95 Rawat ganggren diabetic 40.500 60.500 101.000 96 Rawat Infus 8.000 11.000 19.000 97 Rawat Kateter 8.000 11.000 19.000 98 Rawat Luka Bakar > 30% 22.500 33.500 56.000 99 Rawat Luka Bakar s/d 30% 17.500 25.500 43.000 100 Rawat Luka Bersih 7.000 10.000 17.000 101 Rawat luka infeksi 14.000 21.000 35.000 102 Rawat WSD 11.500 16.500 28.000 103 Rectal Touche 15.000 22.500 37.500 104 Relaksasi nafas dalam 8.000 11.000 19.000 105 Reposisi tulang dengan anastesi local 125.000 187.000 312.000 106 Reposisi tulang sendi (Temporoman dibular Joint) 24.000 36.000 60.000 28 107 Resusitasi Jantung Paru (5x30 pijatan) 100.000 150.000 250.000 108 Rumple Liede 16.000 24.000 40.000 109 Sikat Gigi Pasien ditempat tidur 11.500 16.500 28.000 110 Sirkumsisi 184.000 275.000 459.000 111 Skin Test 11.500 16.500 28.000 112 Spirometri 95.000 142.000 237.000 113 Spooling kateter 8.000 11.000 19.000 114 Spulling mata/telinga 26.500 38.500 65.000 115 Suction 15.000 22.000 37.000 116 Tetes Mata/24 Jam 15.000 22.000 37.000 117 Tetes Telinga/24 Jam 15.000 22.000 37.000 118 Bebat Tekan 24.500 35.500 60.000 119 Transfer Pasien antar unit 24.000 16.500 40.500 120 Transfusi/Bag 22.000 33.000 55.000 121 Trombolitik Intravena 200.000 330.000 530.000 122 Tuberkulin Test 47.000 33.000 80.000 123 Vaginal Touce 14.000 21.000 25.000 124 Venaseksi 125.000 187.000 312.000 Ket : Retribusi tarif pelayanan diatas diluar dari pemeriksaan diagnostik, rehabilitasi medik dan obat-obatan
b.Ruang perawatan kebidanan dan perinatologi kebidanan NO URAIAN TARIF BARU JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Persalinan normal
a.Ditolong bidan 280,000 420,000 700,000
b.Ditolong dokter umum 300,000 450,000 750,000
c.Ditolong dokter ahli 360,000 540,000 900,000 2 Persalinan patologi
a.Ditolong bidan 340,000 510,000 850,000
b.Ditolong dokter umum 360,000 540,000 900,000
c.Ditolong dokter ahli 480,000 720,000 1,200,000 3 Kuret abortus (non penyulit)
a.Ditolong dokter umum 340,000 510,000 850,000
b.Ditolong dokter ahli 400,000 600,000 1,000,000 4 Kuret abortus provokatus
a.Ditolong dokter umum 400,000 600,000 1,000,000
b.Ditolong dokter ahli 520,000 780,000 1,300,000 5 Mola/rest/retensi plasenta
a.Ditolong dokter umum 400,000 600,000 1,000,000
b.Ditolong dokter ahli 520,000 780,000 1,300,000 29 NO URAIAN TARIF BARU JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 6 Ekstraksi vakum
a.Ditolong dokter umum 240,000 360,000 600,000
b.Ditolong dokter ahli 400,000 600,000 1,000,000 7 Jahitan portio
a.Ditolong dokter umum 160,000 240,000 400,000
b.Ditolong dokter ahli 200,000 300,000 500,000 8 Induksi persalinan 150,000 200,000 350,000 9 Jahit perineum
a.Ruptur tk.I & II 120,000 180,000 300,000
b.Ruptur tk. III & IV 200,000 300,000 500,000 10 Manual plasenta 0
a.Ditolong bidan 100,000 150,000 250,000
b.Ditolong dokter umum 240,000 360,000 600,000
c.Ditolong dokter ahli 240,000 360,000 600,000 11 Tampon vagina 32,000 47,000 79,000 12 Fuldosintesis 31,500 46,500 78,000 13 Ekstraksi polip 730,000 1,100,000 1,830,000 14 Ganti tampon 14,000 20,000 34,000 15 Pemasangan IUD 0
a.Dipasang bidan 100,000 150,000 250,000
b.Dipasang dokter umum 100,000 150,000 250,000
c.Dipasang dokter ahli 100,000 150,000 250,000 16 Pencabutan IUD 0
a.Dicabut bidan 72,000 150,000 222,000
b.Dicabut dokter umum 72,000 150,000 222,000
c.Dicabut dokter ahli 72,000 150,000 222,000 17 USG obgin 60,000 176,000 236,000 18 VT 14,000 21,000 35,000 19 Resusitasi awal BBL 50,000 188,500 238,500 20 Konsultasi laktasi 5,000 17,000 22,000 21 Dopler 5,000 12,000 17,000 22 Perawatan payudara 10,000 36,000 46,000 23 Transfer pasien antar unit 10,000 16,500 26,500 30 Perinatologi (per hari) NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Perawatan bayi dengan incubator/hari 60,000 72,000 132,000 2 Perawatan bayi dengan fototerapi/hari 50,000 82,000 132,000 3 Perawatan bayi tanpa incubator 48,000 62,000 110,000 4 Jasa terima bayi untuk SC 45,000 120,000 165,000 5 Pijat bayi 5,000 11,500 16,500 6 Resusitasi bayi 50,000 150,000 200,000 7 Perawatan tali pusat 10,000 21,000 31,000 8 Pemberian ASI/Sufor per oral 15,000 60,000 75,000 9 C PAP 50,000 210,000 260,000 10 Umbilical cateter 150,000 300,000 450,000 11 Oxymetri 40,000 60,000 100,000 12 Ventilator 150,000 300,000 450,000 13 Infant warmer 48,000 72,000 120,000 14 Intubasi 60,000 90,000 150,000 15 Neo puff/vtp 80,000 120,000 200,000 16 Perawatan metode kanguru 40,000 90,000 130,000
c.Ruang perawatan intensif/ICU (per hari) NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pemakaian bed side monitoring /hari 30,000 52,500 82,500 2 Pemakaian ventilator non invasif /hari 147,000 220,000 367,000 3 Pemakaian ventilator invasif /hari 257,000 385,000 642,000 4 Penggunaan syringe pump /hari /alat 25,000 30,000 55,000 5 Pemakaian infus pump /hari /alat 25,000 30,000 55,000 6 Tindakan intubasi 100,000 150,000 250,000 7 Pemasangan CVC/PICC 250,000 880,000 1,130,000 8 Pemakaian blangket /hari 44,000 66,000 110,000 9 Tindakan ekstubasi 100,000 150,000 250,000 10 Resusitasi cairan 44,000 66,000 110,000 11 Injeksi /obat /hari 11,500 16,500 28,000 12 Pemasangan kateter epidural 250,000 660,000 910,000 31 13 Pengukuran CVC 30,000 44,000 74,000 14 Pemasangan arteri line 100,000 275,000 375,000 15 Pemberian makanan personde /kali 22,000 33,000 55,000 16 Memandikan pasien /kali 4,000 10,000 14,000 17 Oral hygiene /kali 15,000 22,000 37,000 18 Pemakaian kasur antidecubitus /hari 22,000 33,000 55,000 19 Tindakan tracheostomi 184,000 275,000 459,000 20 Aff kateter epidural 125,000 187,000 312,000 21 Aff CVC/PICC 125,000 187,000 312,000 22 Pengambilan sampel darah arteri 52,000 77,000 129,000 23 Balance cairan /hari 20,000 30,000 50,000 24 Suction via ETT 10,000 15,000 25,000 C3. Tindakan Medik Operatif NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Tindakan Medik Kecil 1,000,000 1,500,000 2,500,000 - Operator (Dokter Spesialis) 750,000 - Paramedis 270,000 - Spesialis Anastesi 330,000 - Penata Anastesi 150,000 2 Tindakan Medik Sedang 1,200,000 1,800,000 3,000,000 - Operator (Dokter Spesialis) 900,000 - Paramedis 324,000 - Spesialis Anastesi 360,000 - Penata Anastesi 216,000 3 Tindakan Medik Besar 1,600,000 2,400,000 4,000,000 - Operator (Dokter Spesialis) 1,200,000 - Paramedis 432,000 - Spesialis Anastesi 480,000 - Penata Anastesi 288,000 4 Tindakan Medik Besar SC (Sectio Caesaria) 1,680,000 2.520.000 4,200,000 - Operator (Dokter Spesialis) 1,048,000 - Paramedis 420,000 - Spesialis Anastesi 524,000 32 - Penata Anastesi 264,000 - Spesialis Anak ( Khusus Operasi SC) 264,000 5 Tindakan Medik khusus 2,000,000 3,000,000 5,000,000 - Operator (Dokter Spesialis) 1,500,000 - Paramedis 540,000 - Spesialis Anastesi 600,000 - Penata Anastesi 360,000 Ketentuan Lain-lain: 1 Tindakan medik opertif tidak direncanakan (cito) dibayarkan jasa tindakan dengan menambahkan 25% dari tarif normal 2 Tindakan medik opertif dengan dua (2) atau lebih tempat/region ditambah 50% dari tarif normal jasa tindakan (kecuali section caesarea dengan tubectomi ditambah 25% dari tarif normal jasa tindakan) 3 Tindakan medik pembedahan yang dilakukan oleh dua (2) atau lebih spesialistik berbeda, jasa pelayanan medik ditambah 75% dengan pembagian jasa yang sama D. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS D1. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
a.Pemeriksaan sederhana (non kontras) NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Foto Thorax/lembar 62.500 62.500 125.000 2 Foto Kepala/lembar 75.000 75.000 150.000 3 Foto Paranasalis/lembar 75.000 75.000 150.000 4 Foto Maxillaries/lebar 75.000 75.000 150.000 5 Foto Mandibula/lembar 75.000 75.000 150.000 6 Foto Mastoid/lembar 75.000 75.000 150.000 7 Foto OS Nasal/lembar 75.000 75.000 150.000 8 Foto Cervical/lembar 75.000 75.000 150.000 9 Foto Shoulder/lembar 75.000 75.000 150.000 10 Foto Polos BNO/lembar Foto BNO 1 Posisi 62.500 62.500 125.000 Foto BNO 2 Posisi 100.000 100.000 200.000 Foto BNO 3 Posisi 137.500 137.500 275.000 11 Foto Water’s/lembar 75.000 75.000 150.000 12 Foto Extremitas/lembar Superior/lembar 50.000 50.000 100.000 Inferior/lembar 50.000 50.000 100.000 13 Foto Vertebrae/lembar Vertebrae Cervicalis 75.000 75.000 150.000 Vertebrae Thoracalis 75.000 75.000 150.000 Vertebrae Lumbalis 75.000 75.000 150.000 33 14 Foto Genu/Lembar 50.000 50.000 100.000 15 Foto Pelvis/Lembar 50.000 50.000 100.000 16 Foto Panoramic 50.000 50.000 100.000 17 Foto Dental/Lembar 50.000 50.000 100.000 Keterangan : Untuk keadaaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal Pemeriksaan Canggih (kontras) NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 BNO-IVP (Intravena Pyelography) 300.000 400.000 700.000 2 MB (Maag Duodenum) 300.000 400.000 700.000 3 Colon In Loop 300.000 300.000 600.000 4 HSG (Histero Salfinography) 300.000 400.000 700.000 5 Myelography 300.000 400.000 700.000 6 Fistulography 300.000 400.000 700.000 7 RPG (Retrograde Pyelografi) 220.000 400.000 620.000 8 Uretrocystography 412.000 400.000 812.000 9 Cor Analisa 220.000 300.000 520.000 10 Arteri Pyelography 312.000 300.000 612.000 11 Oesofagography 220.000 300.000 520.000 Keterangan : Untuk keadaaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal
b.Pemeriksaan CT - Scan tanpa kontras NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 CT-Scan Kepala 425.000 425.000 850.000 2 CT-Scan Tyroid 425.000 425.000 850.000 3 CT-Scan Sinus Paranaselis 425.000 425.000 850.000 4 CT-ScanThorax 425.000 425.000 850.000 5 CT-Scan Abdomen 425.000 425.000 850.000 6 CT-Scan Wholebody 400.000 400.000 800.000 7 CT-Scan 3 Dimensi 425.000 425.000 850.000 8 CT-Scan Vertebra 400.000 400.000 800.000 9 CT-Scan Mammography 400.000 400.000 800.000 10 CT-Scan Oesophagus 425.000 425.000 850.000 34 11 CT-Scan Orography 425.000 425.000 850.000 12 CT-Scan Extremitas Superior 425.000 425.000 850.000 Inferior 425.000 425.000 850.000 Keterangan : Untuk keadaaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal
c.Pemeriksaan CT - Scan kontras NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 CT-Scan Kepala 460.000 690.000 1.150.000 2 CT-Scan Sinus Paranasalis 460.000 690.000 1.150.000 3 CT-Scan Nasopharynx 460.000 690.000 1.150.000 4 CT-Scan Tyroid 460.000 690.000 1.150.000 5 CT-Scan Orbita 460.000 690.000 1.150.000 6 CT-Scan Thorax 460.000 690.000 1.150.000 7 CT-Scan Abdomen 460.000 690.000 1.150.000 8 CT-Scan Wholebody 460.000 690.000 1.150.000 9 CT-Scan Urography 460.000 690.000 1.150.000 Keterangan : Untuk keadaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal
d.Pemeriksaan Ultrasonography (USG) NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 USG Tyroid 60.000 90.000 150.000 2 USG Thorax 57.000 85.000 142.000 3 USG Abdomen 74.000 110.000 184.000 4 USG Mammae 68.000 102.000 170.000 5 USG Obstetrik 67.000 100.000 167.000 6 USG Testis/Scrotum 72.000 108.000 180.000 7 USG Bayi 67.000 100.000 167.000 8 USG Intravagina 72.000 108.000 180.000 9 USG Pelvis 72.000 108.000 180.000 10 USG Kepala 72.000 108.000 180.000 11 USG Dopler 84.000 125.000 209.000 Keterangan : Untuk keadaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal 35 D2. Pelayanan Darah NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pemeriksaan pendahuluan
a.Golongan darah dan rhesus 24,000 24,000 48,000
b.Darah rutin 36,000 24,000 72,000 2 Servis donor/pemulihan
a.Makanan/minuman 20,000 20,000 40,000
b.Obat/vitamin 10,000 10,000 20,000 3 Uji saring penyakit IMLTD
a.HIV 96,000 64,000 160,000
b.Hepatitis B (HbsAg) 36,000 24,000 60,000
c.Hepatitis C (IgM HCV) 51,000 34,000 85,000
d.VDRL 36,000 24,000 60,000
e.IgM malaria (jika diperlukan) 120,000 80,000 200,000
f.DDR/malaria mikroskopis (jika diperlukan) 60,000 40,000 100,000 4 Cross match 37,500 37,500 75,000 5 Pengambilan donor darah 39,000 26,000 65,000 6 Uji saring darah donor dengan ELISA/NAT 300,000 200,000 500,000 7 Jasa konsultasi penanganan lanjut hasil 390,000 260,000 650,000 pemeriksaan darah 8 Penanganan donor terhadap efek samping 120,000 80,000 200,000 pengambilan darah donor 9 Penanganan donor terhadap uji saring IMLTD 120,000 80,000 200,000 10 Penanganan donor aferesis terhadap 120,000 80,000 200,000 pemeriksaan laboratorium pra donasi 11 Proses penyediaan darah dengan metode apheresis, sbb: (paket) Pemeriksaan darah rutin 36,000 36,000 72,000 Pengambilan darah donor 1,918,000 1,279,200 3,198,000 Uji saring darah donor 219,000 146,000 365,000 Pemeriksaan pretranfusi (cross macth dan 61,500 61,500 123,000 konfirmasi golongan darah) 12 PRC leukodepleted 36 Pemeriksaan golongan darah dan cross 61,500 61,500 123,000 macthing Pemeriksaan pendahuluan 21,000 14,000 35,000 Pemeriksaan darah donor 36,000 36,000 72,000 Pengambilan darah donor 39,000 26,000 65,000 Uji saringdonor 219,000 146,000 365,000 Filter leukosit 234,000 156,600 390,600 Keterangan : Untuk keadaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal D3. PENUNJANG PELAYANAN MEDIS
a.Patologi Klinik NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) I HEMATOLOGI 1 Hematology rutin/CBC 35.000 35.000 70.000 2 Golongan darah 17.500 17.500 35.000 3 Gambaran Darah Tepi 75.000 75.000 150.000 4 Hitung Jenis Leukosit 50.000 50.000 100.000 5 BMP 225.000 225.000 450.000 6 Waktu Pendarahan 17.500 17.500 35.000 7 Waktu Pembekuan 17.500 17.500 35.000 8 PT 60.000 60.000 120.000 9 APTT 75.000 75.000 150.000 10 I/T RATIO 30.000 30.000 60.000 II MIKROBIOLOGI - 1 Sputum BTA 50.000 50.000 100.000 2 TCM 175.000 175.000 350.000 3 Pewarnaan Gram 25.000 25.000 50.000 4 Jamur 25.000 25.000 50.000 III PARASITOLOGI - 1 Faeces Rutin 30.000 30.000 60.000 2 Darah Samar 30.000 30.000 60.000 3 DDR/Malaria Mikroskopis 50.000 50.000 100.000 IV KIMIA KLINIK - * FUNGSI HATI - 1 SGOT/AST 30.000 30.000 60.000 2 SGPT/ALT 30.000 30.000 60.000 3 Bilirubin Total 20.000 20.000 40.000 4 Bilirubin Indirek 20.000 20.000 40.000 5 Bilirubin Direk 20.000 20.000 40.000 37 6 Alkali Fosfatase 25.000 25.000 50.000 7 Gamma GT 50.000 50.000 100.000 8 Alfa Feto Protein 62.500 62.500 125.000 9 Albumin 20.000 20.000 40.000 10 Globulin 20.000 20.000 40.000 11 Protein total 20.000 20.000 40.000 FAAL ENDOKRIN - *DIABETES - 1 Glukosa Puasa : - Automatic 22.500 22.500 45.000 Strip 17.500 17.500 35.000 2 Glukosa 2 Jam PP : - Automatic 22.500 22.500 45.000 Strip 17.500 17.500 35.000 3 Glukosa Sewaktu : - Automatic 22.500 22.500 45.000 Strip 17.500 17.500 35.000 4 TTGO 42.500 42.500 85.000 5 HbA1C 75.000 75.000 150.000 *CARDIAC MARKER - 1 c Tn.T (Cardiac Troponin T) 100.000 100.000 200.000 2 c Tn.I (Cardiac Troponin I) 100.000 100.000 200.000 3 CK 75.000 75.000 150.000 4 CK-MB 100.000 100.000 200.000 5 ACA (Anticardioli Pin Antiboox) 150.000 150.000 300.000 6 GP (Glycogen Phosphorylase) 150.000 150.000 300.000 *TYROID - 1 FT3 75.000 75.000 150.000 2 T3 75.000 75.000 150.000 3 FT4 75.000 75.000 150.000 4 TSHS 75.000 75.000 150.000 *LEMAK/LIPID - 1 Cholesterol Total 24.000 24.000 48.000 2 LDL 40.000 40.000 80.000 3 HDL 24.000 24.000 48.000 4 Trigliserida 24.000 24.000 48.000 *GINJAL - HIPERTENSI - 1 Ureum 20.000 20.000 40.000 2 Creatinin 20.000 20.000 40.000 3 Asam urat 20.000 20.000 40.000 4 Creatinin clearance 15.000 15.000 30.000 5 Albumin urine 20.000 20.000 40.000 *ELEKTROLIT - 1 Na, K, CL, PH, Calsium 100.000 100.000 200.000 2 Natrium 30.000 30.000 60.000 3 Kalium 30.000 30.000 60.000 4 Chlorida 40.000 40.000 80.000 *SEPSIS - 38 1 Procalcitonin 225.000 225.000 450.000 V IMUNOSEROLOGI - 1 HBsAg 30.000 30.000 60.000 2 Anti HBs 30.000 30.000 60.000 3 IgM HCV 42.500 42.500 85.000 4 IgM HAV 42.500 42.500 85.000 5 VDRL 30.000 30.000 60.000 6 TPHA 30.000 30.000 60.000 7 HIV 80.000 80.000 160.000 8 NS1 Ag Dengue 100.000 100.000 200.000 9 CD4 100.000 100.000 200.000 10 ASTO 35.000 35.000 70.000 11 Anti Leptospira 100.000 100.000 200.000 12 IgM Malaria 100.000 100.000 200.000 13 IgM Dengue 100.000 100.000 200.000 14 IgG Dengue 100.000 100.000 200.000 15 Anti Salmonela Typhi IgM 100.000 100.000 200.000 16 IgM Thypoid 100.000 100.000 200.000 17 IgG Thypoid 100.000 100.000 200.000 18 Tubex TF 125.000 125.000 250.000 19 Widal Test 30.000 30.000 60.000 VI CAIRAN TUBUH - 1 Urine rutin 25.000 25.000 50.000 2 Sedimen urine 15.000 15.000 30.000 3 Protein urine 12.500 12.500 25.000 4 Protein esbach 25.000 25.000 50.000 5 Protein bance jones 25.000 25.000 50.000 6 Plano test 20.000 20.000 40.000 7 Analisa sperma 160.000 160.000 320.000 8 NONNE 25.000 25.000 50.000 9 PANDY 25.000 25.000 50.000 10 Hitung jumlah sel 20.000 20.000 40.000 11 Hitung jenis sel 20.000 20.000 40.000 12 Protein 15.000 15.000 30.000 13 Glucosa 15.000 15.000 30.000 14 Cairan pleura/Ascites 100.000 100.000 200.000 15 Cairan otak 100.000 100.000 200.000 16 Cairan sendi 100.000 100.000 200.000 17 Rivalta 25.000 25.000 50.000 18 Test Narkoba 3 PM 90.000 90.000 180.000 19 Test Narkoba 5 PM 120.000 120.000 240.000 Keterangan : Untuk keadaan cito tarif ditambah 25 % dari tarif normal 39
b.Patologi Anatomi NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp)
1. 1.PEMERIKSAAN SITOLOGI
a.Pap Smear 100.000 100.000 200.000
b.Cairan Tubuh 150.000 150.000 300.000
c.FNAB 200.000 200.000 400.000
1. 2.PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
a.Jaringan Kecil 200.000 200.000 400.000
b.Jaringan Sedang 250.000 250.000 500.000
c.Jaringan Besar 300.000 300.000 600.000 Keterangan : Untuk keadaan cito tarif ditambah 25% dari tarif normal D4. PELAYANAN KEFARMASIAN NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Harga jual obat dan bahan medis habis pakai adalah harga pembelian ditambahkan 30% 3% harga jual 20% harga jual 100% harga jual D5. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Perawatan Jenazah perhari 80.000 120.000 200.000 2 Penyimpanan jenazah per hari 40.000 60.000 100.000 3 Konservasi Mayat 80.000 120.000 200.000 4 Penguburan jenazah terlantar 600.000 400.000 1.000.000 40 D6. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Fisioterapi latihan Fisik (Exercise) 15.000 22.000 37.000 2 Massage 22.000 33.000 55.000 3 Traksi 20.500 30.500 51.000 4 Diatermi 18.500 27.500 46.000 5 Hidroterapi 15.000 22.000 37.000 6 Manual Exercise 19.000 28.000 47.000 7 Test Fisioterapi 17.000 25.000 42.000 8 Infra Red 19.000 28.000 47.000 9 Elektro Terapi 19.000 28.500 47.500 10 Ultra Sound (US) 22.000 33.000 55.000 11 Stimulasi/Fardisasi 22.000 33.000 55.000 12 Senam Hamil 22.000 33.000 55.000 13 Senam Nifas 22.000 33.000 55.000 14 Massage Bayi 22.000 33.000 55.000 E. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA E1. Pelayanan Kalibrasi NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Spygmomanometer 35.000 35.000 70.000 2 Pasien Monitor 245.000 245.000 490.000 3 Infus pump 120.000 120.000 240.000 4 Pulse Oximetri (SPO2 monitor) 75.000 75.000 150.000 5 suction pump 60.000 60.000 120.000 6 syringe pump 120.000 120.000 240.000 7 EKG 125.000 125.000 250.000 41 E2. Pelayanan CSSD NO URAIAN TARIF JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 Sterilisasi alat per kilogram 12,500 12,500 25,000
1. 5.Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

Besarnya tarif digolongkan berdasarkan pelayanan yang diberikan, jenis, serta volume sampah yang dihasilkan sebagai berikut: No. Uraian/Obyek Tarif Volume 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Rumah Tempat Tinggal :

a.Kelas I dengan luas ≥ 201 m2
b.Kelas II dengan luas 71 m2 – 200 m2
c.Kelas III dengan luas 22 m2 – 70 m2
d.Kelas IV dengan luas ≤ 21 m2 Hotel :
a.Hotel berbintang;
b.Hotel melati;
c.Wisma, penginapan dan mess; dan
d.Rumah Kos Restoran, Bar, Rumah Makan, Warung/Kios:
a.Restoran
b.Bar dan sejenisnya
c.Rumah Makan
d.Warung/Kios Rumah Sakit/Puskesmas :
a.Rumah Sakit Umum;
b.Rumah Sakit Bersalin;
c.Puskesmas; dan
d.Poliklinik/Balai Pengobatan. Apotik Toko/Kios Obat Gudang/Ruang Penyimpan Beras Gedung Pertemuan/Resepsi dipersewakan Perkantoran :
a.Bangunan bertingkat luas ≥ 50 m2
b.Bangunan permanen luas 25 m2 – 50 m2; dan
c.Bangunan permanen luas ≤ 25 m2 Toko dengan klasifikasi :
a.Supermaket/swalayan;
b.Rumah Toko perpetak; 30.000,- 20.000,- 20.000,- 10.000,- 250.000,- 150.000,- 100.000,- 80.000,- 150.000,- 125.000,- 75.000,- 50.000,- 250.000,- 200.000,- 150.000,- 150.000,- 35.000,- 20.000,- 25.000,- 50.000,- 150.000,- 125.000,- 100.000,- 200.000,- 75.000,- Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan 42 11. 12. 13. 14.
c.Kios/Gardu/Los Pedagang kaki lima/tenda Salon Kecantikan Tukang Cukur Tukang Jahit 20.000,- 10.000,- 10.000,- 25.000,- 10.000,- Per-bulan Per-hari Per-bulan Per-bulan Per-bulan 15. 16. 17. 18. 19 20. Bengkel reparasi, dengan klasifikasi :
a.Kelas I (Kendaraan roda empat ke atas);
b.Kelas II (Kendaraan roda dua dan sejenisnya menyatu dengan toko dan rumah tinggal); dan
c.Kelas III (Kendaraan roda dua khusus servis/reparasi). Perusahaan, pertukangan, pengeringan, pengelolaan/sortir bahan-bahan perdagangan/industri Bioskop Pertunjukan/show pada lapangan terbuka Pesta Perkawinan/hajatan Destinasi Pariwisata (tempat pariwisata) 100.000,- 75.000,- 50.000,- 50.000,- 150.000,- 250.000,- 50.000,- 150.000,- Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-bulan Per-1 kali Per-1 kali Per Bulan
1. 6.Ketentuan Pasal 12 dihapus;
2. 7.Ketentuan Pasal 13 dihapus;
3. 8.Ketentuan Pasal 14 dihapus;
4. 9.Ketentuan Pasal 15 dihapus;
5. 10.Ketentuan Pasal 19 diubah, sehingga Pasal 19 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 19

Besarnya tarif Retribusi Parkir di Tepi Jalan Umum sebagai berikut:

a.Parkir Biasa : JENIS TARIF
a.Kendaraan tidak bermotor Rp. 500 / sekali parkir
b.Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 1.000 / sekali parkir
c.Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan, pick up, jeep, mini bus dan sejenisnya Rp. 2.000 / sekali parkir
d.Kendaraan Bus Rp. 3.000 / sekali parkir
e.Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 3000/ sekali pakir
f.Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 4.000 / sekali parkir 43
b.Parkir Berlangganan : JENIS TARIF
a.Kendaraan tidak bermotor Rp. 30.000 / Tahun
b.Kendaraan bermotor roda dua dan tiga Rp. 40.000 / Tahun
c.Kendaraan bermotor roda empat jenis sedan, pick up, jeep, mini bus dan sejenisnya Rp. 50.000 / Tahun
d.Kendaraan Bus Rp. 75.000 / Tahun
e.Kendaraan Mobil Barang Roda Empat Rp. 100.000 / Tahun
f.Kendaraan Mobil Barang Roda Enam Rp. 125.000 / Tahun
1. 11.Ketentuan Pasal 39 dihapus Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jeneponto. Ditetapkan di Jeneponto Pada Tanggal 8 September 2020 BUPATI JENEPONTO, IKSAN ISKANDAR Diundangkan di Jeneponto pada Tanggal 8 September 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN JENEPONTO, M. SYAFRUDDIN NURDIN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO TAHUN 2020 NOMOR 301 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN JENEPONTO PROVINSI SULAWESI SELATAN ...

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…