Menetapkan MEMUTUSKAN: 1 1· t I BUPATI KUDUS 'i I· dan . ' l' : DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN KUDlJS Dengan Persetujuan Bersama \ ' j! ll. !Per8rturan DaerahKabupaten Kudus Nornor 11 Tahun 201~ ;tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus (Lembaran Daeriili Kabupaten Kudlis 1Tahun 2012 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Nomor 162), sebagaimana telah diubah 1den~an Peraturan Bupati Kudus Nomor 29 Tahun 2015 ftentang Peninjauan Tarif Retribusi Peraturan Daerah Kabupaten KudusNomor 11 Tahun 2012 tentang Pelayanan IKesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus [Berita 'Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2015 Nomor 29); !'; I 3 . ' NOREG PERATURANDAERAH KABUPATENKUDUS, PROVINS! JAWATE,NGAH: (4-212/2021). H KABUPATENKUDUS TAHUN 2021 NOMOR 4 'v.. INTAKORIS Diundangkan di Kudus pada tanggal 12 Oktober 2021 Ditetapkan di Kudus pada tanggal 11 Oktober 2121 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kudus. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal II
a.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79 Tahun ! 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213); dan ... . . j
b.incinerator;
c.kreoterapi; i
d.pelayanan ~ A test dan pemeriksaan sadari;
e.jasa konsultasi dokter spesialis;
f.jasa ekspertisi pembacaan hasil pemeriksaan penunjang oleh dokter I • . spesialis· · ' '
g.penyimpanan sementara limbah Bahan Berbahaya Beracun (83); dan
h.pengambilan sampel. •'·•, 't; v, Perubahan terhadap Peraturan Daerah tersebut berupa penyesuaian tarif' retribusi serta penambahan pada objek (retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas, dia:ntaranya:
a.nebulizer; ; . ' Dalarn ~angka optimalisasi pelayanan dan dengan memperhatikan perkembangan perekonomian, serta adanya penambahan I I •• rincian objek retribusi pelayanan kesehatan, perlu mengubah Peraturan ' Daerah Kabupaten Kudus Nomor 11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus, sebagaimana telah' diubah dengan Peraturan Bupati Kudus Nomor 29 I Tahun 2015 .tentang Peninjau~ Tarif Retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 11 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus. I. PENJELASAN UMUM PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUDUS NOMOR 11 TAHON 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDOS ·>,, ,, PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUDUS " NOMOR 4\TAHUN 2021 TENTANG ATAS '· PENJELASAN TAMBAHAN LEMBA,RANDAERAH KABUPATEN KUDUS NOMOR 241. Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. Pasal I II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL
b.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentar;ig Pusat Kesehatan Masyarakat. - 'TARIF - I .. ·· PELAYANAN NO .URAfAN METODE .. SATUAN_ ( .. _PEMAKAIAN 1 I J ( '" ·- (Rp) Tarif Retribusi pada Dinaskesehatan yaitu ..L •. ' ·1 .. .. ... - Pemeriksaan Kesehatari Lingkungan meliputi: r'{ - '. ' . ,._
a.Laik sehat depot air minum 100.000,00
b.Laik sehat hotel ! 150.000,00
c.Laik sehat restorarr/jasa boga I 150.000,00
d.Laik sehat rum.ah makan 100.000,00 2 Tarif Retribusi pada Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling - a. I Tarif Retribusi Pelayanan rawat Jalan 20.000,00
b.Tarif Retribusi Konsultasi Spesialis Rawat Jalan 20.000,00
c.Tarif Retribusf tindakan operasi - 1) Tindakan Khitan 200.000,00 2) Tindakan operasi sedang 70.000,00 3) Tindakan operasi kecil 50.000,00 4) Tindakan operasi sederhana 40.000,00
d.Tarif Retribusi kesehatan gigi dan mulut - 1) tindakan dengan penyulit 70.000,00 2) tindakan kecil 30.000,00 3) tindakan sederhana 20.000,00
e.Tarif Retribusi pelayanan rawat inap - 1) akomodasi tanpa obat-obatan 200.000,00 - Ruang rawat inap per hari - Biaya makan minum dan snack 2) Visite dokter umum 20.000,00 3) Visite dokter spesialis 50.000,00 4) Pasang infus 35.000,00 5) Pasang 02 /liter/ menit 15.000,00 6) Pasang kateter' 45.000,00 7) Ganti balut - kecil · 10.000,00 - sedfill:g 20.000,00 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KA~UPATEN KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUDUS NOMOR 4 TAHUN 2021 TENT ANG . PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUDUS - , 1 LAMPI RAN I ; ---------- ; TARIF ! i \ : : PELAYANAN NO URAIAN METODE SATUAN. ; PEMAKAIANr i I (Rp) 1( . - besarl ' . ss.ooo.oe
f.Tarif Retribusi Nebulizer 1) Dengan Masker ' 175.000,00 2) Tanpa Masker, ' 1~5.000,00 .. 3) Tanpa Oz : 1$0.000,00 ; ·~ - n .:.
g.Tarif Retribusi pelayanan persalinan ' D ( .. - - - - 1) Pelayanan' persalinan norm.al l 10,0.ooo,09.. - .. : . 2) Pelayanan' persalinan dengan penyulit - ~,5-0.000, 00 3)' Perawatan bayi perhari ·20.000,00 4) Inkubatoriper hari ' 60.000,00
h.Tarif retribusi lpelayanan KB r~ Pemasangan dan/atau pencabutan IUD I i . - 1) tanpa alat kontrasepsi ' 100.000,00 . 2) Pemasangan dan/ atau pencabutan implant 100.000,00 tanpa alat kontrasepsi 3) Pelayanan KB suntik tanpa obat 20.000,0~I ' kontrasepsi . - Pelayanan KB pil, kondom dan lainnya t 4) " 10.000,00 tanpa alat kontrasepsi _
i.Tarif retribusi pelayanan elektromedik - I I . 1) Rontgent · 120.000,00 ' - Thorax
a.Dewas a 1 kali 100.000,00 .
b.Anak-anak ' 1 kali 100.000,00 ' - Extremitas Atas ,'
a.Manus 2 kali 100.000,00
b.Humerus 2 kali 100.000,00
c.Antebrachi 2 kali 100.000,09
d.Artie Cubiti ! 2 ka1i 100.000,00
e.Wrist joint 2 kali - 100.000,00
f.Shoulder joint 2 ka1i 100.000,00
g.Clavicula 1 kali 100.000,00 -· - I
h.scapula 1 ka1i .. 1~0.000,opr· : .. . . Extremitas Bawah ·, ( - ' - I
a.Femur 2 kali 100.000,00.. ;
b.Genu I 2 kali 100.000,00
c.Cruris 2 kali 100.000,00
d.Ankle 2 kali 100.000,00 ! ' e. Pedis ' 2 kali 100.000,00
f.calcaneus 2 kali 100.000,00
g.Pelvis 1 ka1i 100.000,00 Columna Vertebralis' '-... i .. . - a . Chervical 2 ka1i r ns.ooo.oo 2 "I .. ; , 'TARIF .. I : ' :PELAYANAN., ' I I NO : .URAIAN I METODE. - $ATUAN: ~ ' i -p~MAKAIAN .. i . I ..I .. . . - ,. .. .. ;: {Rp) ~ i : :..1 (
b.Thoracal 2 kali - - 11"5.000,0.Q . . . . ' .
c.iumbosacral 2 kali ... 1,;s.000,00 ' - .~·( .. - , Cranium 2 kali 115.000,00 ' BNO '- I ! ! 'l i Posisi ' 1 ka1i 100.000,00 . . a . ' . .. ...
b.2 Posisi 2 kali 180.000,00 - Tarif retribusi pemeriksaan cito clitambah 20% dari tarif pelayanan ...
j.Tarif Retribusi pelayanan Vzsum et Repertum 75.000,00 " ... "I'arif Retribusi pelayanan pemeriksaan .
k.fI - :, kesehatan pemberian surat-surat - ',• ,..,,, .. Pemeriksaan kesehatan untuk pemberian - " { ... 1) surat keterangan kesehatan persyaratan 7.500,00 .. sekolah / melamar pekerjaan Pemeriksaan kesehatan untuk Pemberian ' .. 2) surat keterangan kesehatan persyaratan 10.000,00 calon peg,wai negeri sipil / pegawai negeri ., sipil · ' · ; Pemeriksaan kesehatan untuk Pemberian . 3) surat keterangan kesehatan calon 15.000,00 pengantinl Pemeriksaan kesehatan untuk pemberian ' ( : .. 4) surat keterangan kesehatan untuk 20.000,00 .. ' . ·- persyaratan tertentu < ' r l ... Tarif retribusi;pelf1ranan mobil pu~kesmas - . - '. . ' - · · , keliling : , ., .. - . ' l} untuk pengangkutan pasien " ': -.; ,, .. -.. .., . ' .. - tarif ~al (untuk 10 km ) ~ lQ.0.000,0p.. ., tarif perkilometer tambahan l rs.ooo.oo- .. " ...... _ ' 2) untuk PPl?Kdiluar Dinas Kesehatan ,,. ~.Q0.000,0b _ Tarif inceneratorPerkilogram 1:.:; m, .. .. n. Tarif kreoterapi ' 60.000,QO
o.Tarif iva test dan pemeriksaan sadari I 30.000,0.0
p.. Tarif retribusi'pelayanan laboratorium - .. 1) Pemeriksaan darah - ' Pemetiksaan Hb Fotometrik 10.000,00- I Jumlah Lekosit Manual 8.000,00. - . - - - ' Jumlah eritrosit Manual 8.000,09 ... - Laju endap darah Manual; 12.500,00 - Jumlah trombosit Manual 8.000,0b ; - Hematokrit Manual 10.000,00 - Masa'pembekuan ( CT) Manual 8.000,00 I Masa Perdarahan (BT) Manual 8.000,00- ' ' - Golongan Parah Manual 30.000,op 3I.l i . i I I, I - Dyphtery : 1.' 1°7.000,0Q 17.000,0(? 17.000,00 17.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 15.000,00 30.000,00 60.000,0Q 6.000,00 13.000,00 20.000,00 17.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,0~ '6.000,00 )6.000,0Q .. f>.000,0Q 6.000,00 ' 8.000,00 6.000,00: ~.OOU,OQ 6.000·,oo: 6.000,0b' 12.500,00 8.000,00 ' 15.000,0Q 30.000,00 10.000,00 18.000,00 15.000,00 12.000,00 10.000,oq 40.000,00 Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis Microscopis , Automatic Strip Strip Manual Manual Strip Strip Strip Microscopis Strip Strip Strip Strip Automatic Manual Manual Manual Manual QBC Manual Manual, Hematologi Analizer - Pengecatan Grami. - Preparat GO - Preparat BTA 4) Pemeriksaan Milcrobiologisederhana - Trichomonas I Malaria ' Amoeba Telur caeing Sisa pencernaan Feses rutin 3) Pemeriksaan feses - ' Sedimen Urine Analyzer - Urobilinogen Test keharnilan ' Urin Lengkap Urin rutin Keton' Urobilin ' - Bilirubin - · Kekeruhan - Volume I ' - Bau ! : l Kejernihan Sedinien BJ I• Protein Reduksi - PH ' .2) Pemeriksaan Urin Laju ~ndap Darah Eosinofil Limfosit Plasma Biru ! I Golongan Darah - Retikulositi MCH ¥CHC/MCV GambaraniDarah Tepi Diff'/Hemcgram Golongan Darah Darah' Rutin SATUAN; PEMAKA!AN - - (Rp) 1 ,'\J'ARIF PELA YANAN METODEURAIAN:r-iO
4.l I \i,,i;. i II ' .... ; TARIF ~ . . 1 PELAYANAN . ·~ . . ' NO I URAIAN METODE SATUAN! " l ' ,, PEMAKAIA+'l. ' ' . l (Rp) :, .. ' ' \. - Hanzen I Microscopis 17.000,001. ' - Jamut Microscopis 12.000,00 '' - .Jamur Sediaan Darah Microscopis 12.000,00 - Jamu:r Pengecatan Microscopis 17.000,00 - GO .Jamur Trichomonas Microscopis zz.ooo.oo' - Kultur Sensitivitas Pengeraman 140.000,0p 5) Pemeriksaan Kimia Klinik - ·1 •" - Cholesterol CH OD-PAP 19.000,0di . ' . ;• Trigliserida- Enzimatik 19.000,001 ' . " HDL Cholesterol- Burstei 20.000;00' . ,. ' . LDL Cholesterol- Enzimatik 35.000,00: ... - Asam.Urat Ureca guant 17.000,001 ... Ureum H;i.OOO,oo:- Barthelo .. Creatipin ' Jaffe: - l~.000,0Q'.- ! I,. ;. ~- • Optkin~c ·r; -~ SGOT! I l~.000,00~- - (20C) -.. :.--: -t-: I ·.· .. .. . ' : Optkinetif ' c .,.,,, ;:-- SGPT: ' ,. ., - ' i'!?.000,00 (20C) - Gula darah puasa GOD-PAP 15.000,00 - Gula darah 2 jam GOD-PAP 15.000,0Q ' .. - Gula darah sewaktu GOD-PAP 15.000,00 ''• . ' - Bilirubin total Jendrasic 12.000,00 .. ' - Bilirubin direct Jendrasic 12.000,00, ... - Biliru bin Indirect Fotometrik 25.000,0Q - Protein Total .. Biuret 15.000,0Q; I Bromo Cresol 17.000,0Q''. - · Albumin i Green ' "". Protein Total+ Albumin+ Globulin Fotometrik 35.000,0q- ,, . - Calsium Fotometrik 24.500,00- ; .. Kalium- Fotometrik 25.000,00 : - Natritim Fotometrik 25.000,00 - Alkali; Phospat Fotometrik 25.000,0Q - HBA11C Fotometrik 110.000,0;0 - I HBsAg Stik : Rapid 40.000,00 - HIV stik Rapid 60.000,00 i - VDRu Aglutinasi 35.000,00 I ! - ASTO· I Aglutinasi 40.000,00 ! Rf .. ' Aglutinasi 4·0.000,00- 'I ! - Widal Aglutinasi 3,5.000,00 Manual " .. ;6.000,00- LDL LDL Direct Cholorimetri . 11s.ooo,o,oI - .. .. Gamma or Fotometrik c 33.000,00- \,. i G'IT GOD PAP , 45.000 00- : .. .. ' ' . : Uric ~cid Enzymatic ..17.000,00- 5 .- .. TARIF PELAYANAN NO URAIAN METODE SATUAN PEMAKAIAN (Rp)
p.Tarif Retribusi Jasa konsultasi dokter spesialis . 60.000,00 q. Tarif Retribusi jasa Ekspertisi Pembacaan hasil 20.000,00 pemeriksaan penunjang oleh dokter spesialis r. Tarif penyimpanan sementara limbah B3 30.000,00 Per kilogram
s.Tarif retribusi pengambilan sampel 1) Di lapangan per sampel 20.000,00 Di lapangan dengan bahan pengawet 2) ditambah 30% dari biaya pemeriksaan per 20.000,00 sampel 3) Specimen Kesehatan Lingkungan dalam 1 175.000,00 lokasi lebih dari 2 sampel 6