Besarnya Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) dan ayat (3), termasuk bahan dan alat adalah sebagai berikut : A. RAWAT JALAN.
a.Tumpatan Sementara/Perawatan Syaraf Gigi 3.000 4.000 3.000 10.000
b.Tumpatan Tetap 1) Glass Ionomer Cement 7.500 10.000 7.500 25.000 2) Amalgam 6.000 8.000 6.000 20.000
c.Pencabutan Gigi Anak 4.500 6.000 4.500 15.000
d.Pencabutan Gigi Tetap 6.000 8.000 6.000 20.000
e.Pencabutan Gigi dengan Komplikasi/Penyakit 9.000 12.000 9.000 30.000
f.Operasi Gigi impaksi 15.000 20.000 15.000 50.000
g.Incisi Abses 6.000 8.000 6.000 20.000
h.Extirpasi Kista 6.000 8.000 6.000 20.000
i.Pembersihan Karang Gigi per Rahang 6.000 8.000 6.000 20.000 B. Rawat Inap, UGD dan Perawatan PONED
1.Jasa Tindakan Medis / Perawatan dan Operasi Kecil ( Diluar Obat yang tidak tersedia di Puskesmas )
a.Perhari. 1) Biaya Operasional Puskesmas Rp 28.000,00 2) Jasa Pelayanan Rp 16.000,00 3) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 16.000,00 Jumlah : .................................................... Rp 60.000,00 5
b.Tindakan UGD ( Diluar obat yang tidak tersedia di Puskesmas ) URAIAN Biaya Operasional Puskesmas (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) JUMLAH (Rp) UGD 1) Perawatan Luka Tanpa Jahitan 6.000 4.000 10.000 2) Perawatan dengan Jahitan < 5 12.000 8.000 20.000 3) Perawatan dengan Jahitan > 5 7.800 5.200 13.000 4) Insisi Abses < 2 cm 9.000 6.000 15.000 5) Insisi Abses > 2 cm 15.000 10.000 25.000 6) Extirpasi Kecil 18.000 12.000 30.000 7) Extirpasi Besar 30.000 20.000 50.000 8) Sirkumsisi 30.000 20.000 50.000 9) Cerumen Prouf 4.500 3.000 7.500 10) Tindik 4.500 3.000 7.500 11) Cateter 9.000 6.000 15.000 12) Levement 9.000 6.000 15.000 13) Reposisi Fraktur 12.000 8.000 20.000 14) Insisi Hosdelum 9.000 6.000 15.000 15) Extirpasi Benda Asing THT 9.000 6.000 15.000 16) Pasang IUD 9.000 6.000 15.000 17) Pencabutan IUD 12.000 8.000 20.000 18) Implant 24.000 16.000 40.000 19) Pencabutan Implant 30.000 20.000 50.000 20) Perawatan Luka Bakar 12.000 8.000 20.000 21) Pemakaian O2 6.000 4.000 10.000 22) Resusitasi Jantung Paru 15.000 10.000 25.000 23) Vasektomi 35.100 23.400 58.500
2.PERAWATAN PONED ( Diluar obat yang tidak tersedia di Perawatan Poned )
a.Persalinan Normal ( Hari Rawat 2 (dua) hari ) 1) Biaya Operasional Puskesmas Rp 210.000,00 2) Jasa Pelayanan Rp 162.000,00 3) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 32.000,00 Jumlah : ...................................................... Rp 404.000,00 6
b.Persalinan Abnormal ( 2 (dua) hari Perawatan) 1) Ratersio Plasenta a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 302.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 240.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 32.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 574.000,00 2) Abortus Incomplete a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 230.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 152.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 52.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 434.000,00 3) Vacum Extraksi a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 371.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 246.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 102.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 719.000,00
c.Tindakan Pra Rujukan 1) Pra Eklamasi Berat a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 24.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 16.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 75.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 115.000,00 2) Perdarahan a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 48.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 32.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 70.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 150.000,00 3) Abortus Incomplete a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 36.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 24.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 75.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 135.000,00 7 4) Bayi Asfiksia a) Biaya Operasional Puskesmas Rp 21.000,00 b) Jasa Pelayanan Rp 14.000,00 c) Bahan Alat Habis Pakai dan Makan Pasien Rp 55.000,00 Jumlah : ............................................... Rp 90.000,00 C. Pemeriksaan Kesehatan di Puskesmas untuk maksud – maksud tertentu
1.Pemeriksaan Kesehatan untuk kepentingan perusahaan Asuransi Jiwa bagi Calon Pemegang Polis berlaku ketentuan dari masing-masing Perusahaan Asuransi serendah- rendahnya Rp 20.000,00
2.Pemeriksaan Kesehatan Karyawan Salon dan Penjamah Makanan Rp 15.000,00
3.Pemeriksaan Kesehatan Calon Pengantin sebagai berikut : a) Pria Rp 22.000,00 b) Wanita Rp 35.000,00 D. Rawat Kunjungan
1.Dengan menggunakan kendaraan roda empat Puskesmas Keliling dengan jarak tempuh sampai dengan 3 km, besarnya retribusi ditambah biaya 10 liter premium.
2.Dengan menggunakan kendaraan umum ditambah biaya transportasi. E. Pemeriksaan untuk Penunjang Diagnostik di Laboratorium Puskesmas
1.Pemeriksaan Urine/Air Seni Biaya (Rp)
a.Protein 4.000
b.Reduksi (Glukosa) 4.000
c.Urobirin 4.000
d.Bilirubin 4.000
e.PH 4.000
f.Berat Jenis 4.000
g.Darah (Blood) 4.000
h.Nitriet 4.000
i.Keton 4.000
j.Leukosit 4.000
k.Sedimentasi 11.000
l.PP Test (Test Kehamilan) 13.000
2.Pemeriksaan Tinja 16.000
3.Pemeriksaan Darah
a.Hb (Hemoglobin) 10.500
b.Leukosit 6.000
c.Eritrosit 6.500
d.LED (Laju Endap Darah) 3.500
e.Hitung Jenis Leukosit 6.000
f.Waktu Perdarahan 4.000 8
g.Waktu Pembekuan 4.000
h.Trombosit 6.500
i.Golongan Darah A, B, O
j.Golongan Darah A, B, O + Rh 11.000
4.Mikrobiologi
a.Preparat BTA 17.500
b.Preparat Gram 12.500
c.Malaria 14.000
5.Rontgent Photo 55.000 F. Pemeriksaan di Laboratorium Kesehatan Daerah No Jenis Pemeriksaan Biaya Bahan (Rp) Biaya Sarana (Rp) Tarif (Rp) HEMATOLOGI 1 Hemoglobin 3.480 3.480 6.960 2 Leukosit 5.000 5.000 10.000 3 LED 1.800 4.500 6.300 4 Diffcount 3.600 4.900 8.500 5 Hematokrit 3.360 1.640 5.000 6 Trombosit 6.720 2.780 9.500 7 Eritrosit 6.720 2.280 9.000 8 Blooding time 4.200 6.300 10.500 9 Clothing time 4.200 6.800 11.000 10 Golongan darah 11.760 3.240 15.000 11 Hematology Analyzer 53.760 6.240 60.000 KIMIA KLINIK - - 12 Glukosa Stik 13.216 4.284 17.500 13 Gukosa 13.216 4.284 17.500 14 Cholesterol total 13.216 11.784 25.000 15 HDL Cholesterol 14.160 13.840 28.000 16 LDL Cholesterol 26.400 8.600 35.000 17 LDL Cholesterol (Direct) 100.000 10.000 110.000 9 18 Trigliseride 19.500 8.500 28.000 19 Asam urat 11.760 8.240 20.000 20 Ureum 12.600 9.400 22.000 21 Kreatinin 12.600 9.400 22.000 22 SGOT 13.200 9.800 23.000 23 SGPT 13.200 9.800 23.000 24 Gamma GT 22.200 9.800 32.000 25 Alkali Phosfatase 25.200 8.300 33.500 26 Blirubin Total 10.800 12.700 23.500 27 Bilirubun direct 10.800 12.700 23.500 28 Protein Total 12.000 9.000 21.000 29 Albumin 11.280 9.720 21.000 30 Globulin 11.280 9.720 21.000 URINALISA 32 pH 3.480 2.020 5.500 33 Urobilinogen 3.696 1.804 5.500 34 Bilirubin 3.696 2.304 6.000 35 Berat Jenis 3.696 1.304 5.000 36 Nitrit 3.600 1.400 5.000 37 Eritrosit 3.600 1.400 5.000 38 Keton 3.600 1.400 5.000 39 Leukosit 3.600 1.400 5.000 40 Sedimentasi 6.000 1.500 7.500 41 Urine Rutin 16.800 13.200 30.000 42 Urine 3 8.400 4.600 13.000 43 Kehamilan 10.800 6.200 17.000 44 Narkoba 5-6 parameter 95.000 55.000 150.000 10 45 Malaria 6.720 7.280 14.000 46 Filaria 6.720 6.280 13.000 47 Praparat BTA 8.400 9.100 17.500 48 Praparat Diphteri 6.720 5.780 12.500 49 Praparat Gram 6.720 5.780 12.500 50 Widal 21.600 11.400 33.000 51 TPHA 21.800 11.200 33.000 52 VDRL 21.800 10.200 32.000 53 HBsAg 17.400 15.600 33.000 54 Anti HBs 16.800 17.200 34.000 55 ASTO 25.200 13.800 39.000 56 CRP 25.200 13.800 39.000 57 RF 20.400 12.600 33.000 58 Anti HIV 162.000 75.000 237.000 59 Anti HCV 67.200 17.800 85.000 60 Feces Rutin 7.200 6.300 13.500 61 Darah samar 6.550 6.450 13.000 62 Analisa sperma 16.800 9.700 26.500 63 Cholinesterase 16.800 15.200 32.000 64 Test Cepat Molekuler (TCM) 400.000 50.000 450.000 LINGKUNGAN I MIKROBIOLOGI
1.Angka Kuman 10.800 10.200 21.000
2.Bacillus Cereus 39.600 5.900 45.500
3.Coliform Tinja 21.800 10.700 32.500
4.Coliform Total 16.400 10.600 27.000
5.E. Coli 8.400 10.600 19.000
6.Salmonella Spp 8.400 10.600 19.000
7.Shigella 8.400 10.600 19.000
8.Vibrio Cholera 21.600 9.400 31.000 11
9.Candida 8.400 15.100 23.500
10.Amuba Spp 9.600 11.400 21.000
11.Sel Ragi dan Yeast 9.600 11.400 21.000
12.Cacing dan telurnya 7.200 5.800 13.000
13.Usap Dubur 100.000 10.500 110.500
14.Usap Alat 21.200 15.800 37.000
15.Angka Kuman/Ruang 170.000 15.000 185.000 II FISIKA DAN KIMIA - -
1.Fisika - -
a.Bau 3.600 1.400 5.000
b.Rasa 3.600 1.400 5.000
c.Suhu 3.600 3.900 7.500
d.Warna 3.600 3.900 7.500
e.Zat Padat Terlarut 3.600 7.400 11.000
f.Kekeruhan 3.600 3.900 7.500
g.Benda Terapung 3.600 2.400 6.000
h.Kejernihan 3.600 2.400 6.000
i.TSS 3.600 8.900 12.500
j.Salinity 3.600 8.400 12.000
2.Kimia Anorganik - -
a.Air Raksa 32.400 2.600 35.000
b.Arsen 26.400 2.600 29.000
c.Besi 18.200 5.800 24.000
d.Kadmium 60.000 7.000 67.000
e.Klorida 16.800 5.200 22.000
f.Kromium valensi 6 21.400 3.100 24.500
g.Mangan 19.200 4.800 24.000
h.Nitrat 18.000 4.000 22.000
i.Nitrit 18.000 4.000 22.000
j.Kesadahan 18.720 3.280 22.000
k.pH, pH meter 3.600 5.900 9.500
l.Fluorida 18.000 6.000 24.000
m.Alumunium 19.200 4.800 24.000
n.Phospat 19.200 4.800 24.000
o.Seng 19.080 4.920 24.000
p.Sianida 32.400 2.600 35.000
q.Sulfat 16.280 5.720 22.000
r.Sulfida 16.800 4.200 21.000
s.Alakaliniti 16.800 5.200 22.000
3.Kimia Organik -
a.Detergent 210.000 5.000 215.000
b.Zat organik 8.400 8.600 17.000
c.BOD 58.800 26.200 85.000
d.COD 58.800 26.200 85.000
e.Oksigen Terlarut 20.400 20.600 41.000
f.Timbal (Pb) 19.200 14.800 34.000
g.Nikel (Ni) 15.200 15.800 31.000
h.Perak (Ag) 100.000 14.000 114.000 12
i.Tembaga (Cu) 43.200 14.800 58.000
j.Amonia (NH₃) 43.200 13.800 57.000
k.Chlor Bebas (Cl₂ 15.600 7.400 23.000
l.Minyak dan Lemak 32.400 14.600 47.000
m.Phenol 20.400 16.100 36.500
4.Kimia Makanan dan Minuman -
a.Kadar air 27.600 6.400 34.000
b.Kadar Alkohol 16.800 7.200 24.000
c.Siklamat 42.000 10.000 52.000
d.Sakarin 42.000 10.000 52.000
e.Borak 42.000 10.000 52.000
f.Formalin 42.000 10.000 52.000
g.Benzoat 42.000 10.000 52.000
h.Pewarna (per jenis) 51.600 7.900 59.500 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Kuningan. Ditetapkan di Kuningan Pada tanggal 4 Maret 2020 BUPATI KUNINGAN, ACEP PURNAMA Diundangkan di Kuningan Pada tanggal 4 Maret 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KUNINGAN, DIAN RACHMAT YANUAR LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN TAHUN 2020 NOMOR 22 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN, PROVINSI JAWA BARAT 2/16/2020 13 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMOR 2 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUNINGAN NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA DINAS KESEHATAN I. UMUM Dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah maka jelaslah bahwa salah satu kewenangan daerah adalah memungut pajak dan retribusi daerah sesuai dengan kewenangan yang diberikan. Adapun salah satu kewenangan tersebut adalah memungut retribusi daerah yang tentunya terarah sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Hal itu tentunya bagaimana setiap daerah untuk membuka peluang yang ada sesuai dengan keadaan, kondisi dan kemampuan daerah untuk melaksanakannya. Untuk itu dalam rangka meningkatkan dan mengembangkan serta dapat terlaksananya kesinambungan pelayanan kesehatan tersebut dipandang perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Pemeriksaan Laboratorium Pada Dinas Kesehatan dengan pertimbangan sebagai berikut :
a.Dasar pembangunan sistem kesehatan nasional bahwa upaya kesehatan menjadi tanggungjawab bersama antara pemerintah dan masyarakat.
b.Fungsi sosial Pemerintah Daerah memberi kesempatan kepada semua warga untuk memperoleh pelayanan kesehatan sehingga dengan demikian penetapan biaya pelayanan harus pula memperhitungkan Unit Cost tiap-tiap jasa pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I