DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Lampung Selatan Nomor 2 Tahun 2017

Nomor: 2
Tahun: 2017
Ditetapkan: 17 Juli 2017
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 3

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan

regulasi_utama

Isi peraturan

Menimbang

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

a.bahwa dalam rangka pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dan Puskesmas telah ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Lampung Selatan telah menambah alat-alat kesehatan/jenis pelayanan pada Rumah Sakit dan Puskesmas yang belum terakomodir dalam Peraturan Daerah sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas, sehingga Peratruan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nornor 15 Tahun 2011 tentang Rertibusi Pelayanan Kesehatan perlu diubah/ ditinjau kembali; BUPATI LAMPUNG SELATAN, DENGAN RAllMAT TUHAN YANG MAHA ESA Mengingat Menimbang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAll KABUPATEN LAMPUNG SELATAN NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN NOMOR ,. TAHUN 201 7 TENTANG BU PAT I LAM PUNG SELATAN PROVINS! LAMPUNG
1. 3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3851);
2. 4.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahuri 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. 5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. 6.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Per:imbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemer:intahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. 7.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. 8.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063};
7. 9.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. 10.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomor 5234);
9. 11.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemer:intahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 );
10. 12.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang PengeloJaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. 13.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pember:ian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
12. 2.Ketentuan Pasal 28 dihapus. Struktur besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan, sebagaimana tercantum dalam Larnpiran 1 dan Lampiran fl dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 9

l.Ketentuan Pasal 9 diubah , sehingga berbunyi sebagai berikut: Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15 Tahun 2011 ten tang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15) diubah sebagai berikut : Pasall PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Menetapkan MEMUTUSKAN : BUPATI LAMPUNG SELATAN dan DEWANPERWAKILANRAKYATDAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN Dengan Persetujuan Bersama
1. 14.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
2. 15.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
3. 16.Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Selatan (Lernbaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2016 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 16). NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN,PROVINSILAMPUNG: 02/472/LS/2017 FREDYSM LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2017 NOMOR tl Diundangkan di Kalianda pada tanggal \I ')u\,\ / 2017 SEKRETARIS D~RAH fuuPATEN LAMPUNG SELATAN, ZAINUDIN HASAN Ditetapkan di Kalianda pada tanggal \ 1 ')ul' 2017 BUPATI LAMPUNG SELATAN, Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal II KOMPONEN BIAVA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) (Ru' SARANA [Rp] l 2 3 4 5 1 PELAYANAN RAWAT JALAN PELAYANAN RAWAT JALAN PENDUDUK LUAR KABUPATENLAMPUNGSELATAN a) Poliklinik Umum/perkunjungan tanpa tindakan 10.000 5.000 15.000 b) Poliklinik gigi / perkunjungan tanpa tindakan 10.000 5.000 15.000 c) Poliklinik KIA & KB/perkunjungan tanpa tindakan 10.000 5.000 15.000 2 PELAYANAN PAK.ET RAWAT JALAN SPESIALISTIK 28.000 7.000 35.000 3 PELAYANAN GAWAT DARURAT a) insisi/eksisi abses pertindakan 27.000 18.000 45.000 b) Luka ringan tanpajahitan 6.000 4.000 10.000 c) Jahitan (Heacthing) per 1 (satu) jahitan 12.000 8000 20.000 d) Luka bakar ringan (1-15%) 27.000 18.000 45.000 e) Luka bakar sedang (16-25%) 33.000 22.000 55.000 f) Luka bakar berat (>25%) 42.000 28.000 70.000 g) Keracunan/kumbah lambung 45.000 30.000 75.000 h) Pemanasan ETI 42.000 28.000 70.000 i) Vena sectio 120.000 80.000 200.000 j) Oksigen/ strip 5.000 8.000 13.000 4 PELAYANAN RAWAT INAP PER HARi RAWAT a) Biaya akornodasi peraatan : - Dewasa/ Anak 105.000 45.000 150.000 - Perawatan prinatologi (Bayi sakit) 98.000 42.000 140.000 b) Visite dokter umum 15.000 5.000 20.000 c) Visite dokter spesialis 28.000 12.000 40.000 d) Asuhan keperawatan 7.000 3.000 10.000 e) Asuhan kebidanan 7.000 3.000 10.000 5 PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A Kualitas Air Bersih, Air Minum, Air Limbah, Air Kolam Renang, pemandianUmum 1) Fisika a) Bau 2.500 7.500 10.000 b) Jumlah Zat Pada Terlarut (TDS) 2.500 7.500 10.000 c) Kekeruhan (Skala NTU) 2.500 7.500 10.000 TARIF RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2017 2017 LAMPIRAN I: PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN NOMOR TANGGAL KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAVA (Rp) (Rnl SARANA (Rp) 1 2 3 4 5 d) Suhu 2.500 7.500 10.000 e) Wama (Skala TCU) 2.500 7.500 10.000 2) Kimla - a) Air Raksa (Hg) 15.000 40.000 55.000 b) Besi (Fe) 15.000 40.000 55.000 c) Chlo bebas 15.000 40.000 55.000 d} Florida (Fl) 15.000 40.000 55.000 e) Kesadahan ( CaC03) 15.000 40.000 55.000 f) Magnesium (Mg) 15.000 40.000 55.000 g) Mangan (Mn) 15.000 40.000 55.000 h) N atrium (Na) 15.000 40.000 55.000 i) Nitrat N03) 15.000 40.000 55.000 j) Nitrit (N02) 15.000 40.000 55.000 k) PH 15.000 40.000 55.000 1) Sianida (Cn) 15.000 40.000 55.000 m] Timbal (Pb) 15.000 40.000 55.000 n) Zat Organik (Kmn 04) 15.000 40.000 55.000 o) BOD 50.000 200.000 250.000 p) COD 30.000 70.000 100.000 q) TSS 15.000 40.000 55.000 r) DO 15.000 40.000 55.000 3) Mikrobiologi a) Angka Kuman 30.000 100.000 130.000 b) Koliform Form / koli tinja 30.000 70.000 100.000 B Mikrobiologi Klinik 1) BTA 5.000 15.000 20.000 2) Mycobacterium Leprae 5.000 15.000 20.000 3) Malaria 5.000 15.000 20.000 4) Filaria 5.000 15.000 20.000 5) Kus ta 5.000 15.000 20.000 6) Telor cacing 5.000 15.000 20.000 c Makanan I Minuman - 1) Metilen Yellow 20.000 100.000 120.000 2) Rodamin 20.000 100.000 120.000 3) Benzoat 20.000 100.000 120.000 4) Borax 15.000 60.000 75.000 5) Formalin 15.000 60.000 75.000 6) Pewarna 15.000 60.000 75.000 7) Pestisida 30.000 150.000 180.000 8) Arsenic 30.000 150.000 180.000 9) Cianida 30.000 150.000 180.000 KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAVA (Rp) fRu' SARANA (Rp) j1 2 3 11 4 I 5 D HEMATOLOGI - ~ 1) Darah lengkap 10.000 40.000 50.000 2) Hitunz Jumlah Lekosit ( WBC ) 6.000 9.000 15.000 3) Diff Count ( Lym, mon, gra ) 6.000 9.000 15.000 4) Hitung Jumlah Eritrosit ( RBC ) 6.000 9.000 15.000 5) Hemoglobin ( HGB) 6.000 9.000 15.000 6) Hematokrit ( HCT ) 6.000 9.000 15.000 7) MCV 6.000 9.000 15.000 8) MCH 6.000 9.000 15.000 9) MCHC 6.000 9.000 15.000 10)Trombosit ( PLT) 6.000 9.000 15.000 11) LED 6.000 9.000 15.000 12)Masa Pembekuan 6.000 9.000 15.000 13) Masa Pendarahan 6.000 9.000 15.000 14)Pernbendungan ( Rumple Leed) 6.000 9.000 15.000 15) Gol Darah 3.000 7.000 10.000 E URINALISA 1) Urine Lengkap 10.000 20.000 30.000 2) Blood 3.000 7.000 10.000 3} Bilirubin 3.000 7.000 10.000 4) Urobilinogen 3.000 7.000 10.000 5} Keton 3.000 7.000 10.000 6) Protein 3.000 7.000 10.000 7) Nitrit 3.000 7.000 10.000 8) Glukose 3.000 7.000 10.000 9) PH 3.000 7.000 10.000 10) S. Gravity 3.000 7.000 10.000 11)Leucocytes 3.000 7.000 10.000 12)Sedimen 3.000 7.000 10.000 13)Analisa Sperma 25.000 40.000 65.000 F KIMIA KLINIK 1) Albumin 10.000 20.000 30.000 2) Globulin 10.000 20.000 30.000 3) Total Protein 10.000 20.000 30.000 4) Bilirubin D 10.000 20.000 30.000 5) Bilirubin I 10.000 20.000 30.000 6) SGOT 10.000 20.000 30.000 7) SGPT 10.000 20.000 30.000 8) Alkali Fosfa tase 10.000 20.000 30.000 9) Ureum 10.000 20.000 30.000 10) Kreatinin 10.000 20.000 30.000 11) Asam Urat 10.000 20.000 30.000 12) LDLCholesterol 10.000 20.000 30.000 KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) {Rn\ SARANA (Rp) 1 2 I 3 4 5 13) HDL Cholesterol I 30.00010.000 20.000 14)Total Cholesterol 10.000 20.000 30.000 15)Trizliseride 10.000 20.000 30.000 16) Glukose 10.000 20.000 30.000 17) HBalC 20.000 130.000 150.000 G SEROLOGl/IMUNOLOGI 1) VDRL ( syphilis ) 10.000 20.000 30.000 2) HIV 15.000 30.000 45.000 3) Dengue IgG / lgM 30.000 125.000 155.000 4) Golongan darah 2.500 7.500 10.000 5) ASTO 15.000 30.000 45.000 6) CRP 15.000 30.000 45.000 7) RF (Rheumatoid Faktor) 15.000 30.000 45.000 8) HBsAg 15.000 30.000 45.000 9) Anti HBs 15.000 30.000 45.000 10)Anti HCV 20.000 40.000 60.000 11)Widal (Typhoid) 15.000 30.000 45.000 12} Test Kehamilan 6.000 14.000 20.000 H LAIN-LAIN 1) EKG 25.000 40.000 65.000 2) IV Ates 10.000 25.000 35.000 3) Krio terapi 50.000 150.000 200.000 4) Pap smear 35.000 125.000 160.000 5) USG Tanpa Film 12.000 48.000 60.000 6) USG Dengan Film 15.000 60.000 75.000 7) SHK 10.000 55.000 65.000 6. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF DAN OPERATIF DENGAN ANASTESI LOKAL A. PELAYANAN BEDAR l) Angkat Jahitan < 5 jahitan 14.000 6.000 20.000 2) Angkat .Jahitan > 5 jahitan 21.000 9.000 30.000 4) Jahit 1-5 21.000 9.000 30.000 5) Jahit 6-10 30.000 15.000 45.000 6) Jahit 11-20 60.000 20.000 80.000 7) Jahit 21-40 55.000 25.000 80.000 8) Jahit > 40 70.000 30.000 L00.000 9) Debtidement Tanpa Anastesi (necrotomy) 40.000 20.000 60.000 10) Amputasi ringan dengan anastesi 70.000 30.000 100.000 11) Tindik 17.500 7.500 25.000 12) Pasang kateter urine 17.500 7.500 25.000 13) IVFD 17.500 7.500 25.000 14) Insisi furunkel/Abses 42.000 18.000 60.000 KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) (Rol SARANA (Rp) 1 2 3 4 5 15) Pasang dan atau Pencabutan AKDR/IUD 70.000 30.000 100.000 16) Pasang dan atau pencabutan Implan 105.000 45,000 150.000 17) Eksisi Keloid < 3cm 35.000 15.000 50.000 18) Eksisi keloid > 5cm 70.000 30.000 100.000 19) Ekstraksi kuku 42.000 18.000 60.000 20) Injeksi kenocort/Ganglion 42.000 18.000 60.000 21) Ekstraksi Corpus Alenium 50.000 25.000 75.000 22) Ekstirpasi Ateroma/Lipoma/Ganglion <2cm 70.000 30.000 100.000 23) Sirkumsisi 150.000 50.000 200.000 B. GIGI DAN MULUT 1) Cabut gigi susu 17.500 7.500 25.000 2) Cabut gigi susu dengan komplikasi 42.000 18.000 60.000 3) Cabut gigi tetap 42.000 18.000 60.000 4) Cabu t gigi tetap dengan kornplikasi 105.000 45.000 150.000 5) Tindakan insisi abses 105.000 45.000 150.000 6) Kontrol pasca tindakan 17.500 7.500 25.000 7) Periambalan gigi 52.500 22.500 75.000 8) Turnpatan sementara 17.500 7.500 25.000 9) Perawatan salu.ran akar gigi dan pulpa per kunji: 55.000 25.000 80.000 10) Pengisian saluran akar gigi sulung 70.000 30.000 100.000 11) Tambahan amalgam/silikat/ ART 85.000 35.000 120.000 12) Insisi/kuretase intra oral 70.000 30.000 100.000 13) Pembersihan karang gigi per rahang 70.000 30.000 100.000 14) Pengisian saluran akar gigi tetap 70.000 30.000 100.000 15) Tambalan sinar per sisi 70.000 30.000 100.000 16) Reposisi dislokasi sendi mandibula 70.000 30.000 100.000 c THT 1) Belog tampon 60.000 30.000 90.000 2) Ekstirpasi corpus aJineum 30.000 15.000 45.000 3) Carpal mata 63.000 27.000 90.000 4) Carpal telinga 63.000 27.000 90.000 5) Carpal hidung 63.000 27.000 90.000 6) Irigasi telinga/Cerumen telinga 35.000 15.000 50.000 7) Nebulizer/Inhalasi (Tanpa obat) 35.000 15.000 50.000 8) Pengobatan epistaksi 35.000 15.000 50.000 D OBSTETRIK ENOKOLOGI DAN KEBIDANAN 1) Abses/kista bartholini 70.000 30.000 100.000 2) Punksi kavum dauglasi · 70.000 30.000 100.000 3) resisutasi BBL 70.000 30.000 100.000 4) Pasang/angkat tampon 20.000 10.000 30.000 5) Manual placenta (Termasuk Obat) 350.000 150.000 500.000 E REHABILITASI MEDIK Flsioterapi dengan alat (4 kali Tindakan) 70.000 30.000 100.000 ZAINUDIN HASAN BUPATI LAMPUNG SELATANt KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) {Rp} SARANA (Rp) 1 2 11 3 4 ll 5 Accupressure 21.000 9.000 30.000 7 PELAY ANAN PERSALINAN 1) Paket persalinan normal 600.000 240.000 840.000 2) Paket persalinan dengan penyulit (Pervaginam) 630.000 270.000 900.000 3) Kuratase 280.000 120.000 400.000 4) Vakum ekstraksi 380.000 170.000 550.000 5) Mini laparatomi 530.000 220.000 750.000 6) Tubektomi 530.000 220.000 750.000 7) Rectal/Vagina Tocher/in speculo 15.000 5.000 20.000
4. 8.PELAYANAN MEDIKO LEGAL a) Visum et repertum dan keterangan medis 28.000 12.000 40.000 b) Keterangan medis khusus asuransi 28.000 12.000 40.000 c) Kir kesehatan/Surat keterangan dokter 15.000 5.000 20.000 d) Pembuatan kartu calon pengant.in (Cat.in) 18.000 7.000 25.000
5. 9.PERAWATAN JENAZAH a) Memandikan jenazah 140.000 60.000 200.000 b) Pembenahan Iuka mayat - Ringan(<20 jahitan) 50.000 25.000 75.000 - Sedang (21-50 jahitan) 85.000 35.000 120.000 - Berat (51-100 jahitan) 100.000 40000 140.000 - Khusus (Berantakan) 140.000 60.000 200.000
6. 10.PELAYANAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI a) Jasa TIM Pemeriksa Kesehatah Haji 25000 25000 b) Rekomendasi dan kelengkapan buku kesehatan 15.000 15.000 jamaah Haji (BKJH) c) Jasa vaksinasi meningitis dan influenza 25.000 25.000 d) Pelacakan kartu kesehatan Jamaah Haji (K3-JH) 15.000 15.000 ·~ l-~+-'1~·r~e~na~n~·~··s~·i -+---~--+------------•~--~-·------+----------+-------i IPoll Gi~l Ela.ktrn c~w tr;r Sldn Tag Tandur Kuhl (sktn Grall) Eksternast Nevus Ekstvrnas,i Ncuroflbroma Poll Kullt Kclamln Dtrmabrnsi WSO Pruff Punnsr Bionsi .J 11 ru m Hal us Poll Pa.ru 38.40076.8_0_ol12 800SEDANO I 160 .. 000)'l ~IOU vcr-uka Vnlm1r1s Svnnt1r'Wll:JI ~-...tf~gl~cn~·t~o"-111~•--------------.\--------l-------------J,--~~~~~~---t----~------~~-----j Rozer_n1u:;1y . ins1~i FunanKt•ILAb§:~ ..!'~ ------- -+-----t--~~---------t---~--~~~-----+-----------+------l knu s+lk I Aloro1 •l_~LfJ::~th!:!_._!T.!iecf!.S~---------+------+-----------+-----------+----------t------l i..-..~.i.-=G:.:."":.:.":.:.<l~d~"~"~"~·A~c~c~•~11~n.=r.n~~~l~'~~~~----+------i~~~~~--------1------------+----------+~~~--- lfli(~k:·d Kcy.acon/Oan.elion I~ Poli Kuhl Ke1aniili.ii Purine- Poll Gi•i Funes! /Jn sis.l, Blonsi f::.t"nl Poll Tlil"f TutUlll!·l~ Cornea ~--~1!!'~}1.~0"1i-"n"-i---------~---Jt-----+------------+------------+----------+-------I l--1.1\irik H Hill)!Jl.:UJ.i.:~~------·~~-+---~ ~\· f ..__ F111w:·:i ( ',1\'IHin .1'·1mlea-NI !\~ roHM••~'~"~-------~-~~~~--l------1-----------~-!-~~----------t-----~-----+~-----i l-"i-'..~i111oulom~1 l..:01~iunL'Liv;:i :Jiili"'Vu~J1.i1tmi·111.ns_is Vrruct.~1 Vulp:Hds. ,___,~~·~"~''~"~'·~"~~~·~J~~r~l~o~~·~1~A~11~u~~~10.~·~l~lo'-'c~~~l-----+-------+-------~~~~-+-------~---t----------t--~~--; !---f'.'1'"-11:.;.utl1LfoI1 dgnf11l(WlCSI luk11I S~ld_§j,a~J"'H"-1~-1---- ·--+---~-------- ..1~----------j----------+--~-~I -~111{1111H:itil-f\ I ~lHHU s ooo~-·1------·--4-!l~.o_o_o,_ 2_4~0_.n_n-j lQQ,~ l---~P~o~l~l~G~l~sl~d~·n~-~M~u~l~u~<------·----+-------t-------------1------------+-----------t--~~~~~ _J Catrnl ~-i~1 ~>111,u , !:CECIL 11. l'pllTHT NdlUl~?-~r 1--+-"l.n'-'""'fa~·i .!~1~ sb1' IE.x)Jlo1-as1 dan Exlcrpasi 1------- C,::ornus J·Jicn.um superlicial Poli Pi.ru .Jahil ILll<• l s/cl 4 .Janitan ru~hrifi,..t:l&ienl h~ka. tannn anastes: Kombusnu Kurang darl J()l'!·~ tanp~ imwrlil~Rsi PolJ Ci'i1b.h KEClI,.. I. Un<uk Satu Tindakan 2 I TINDAMN MFl.Jll( OPtfU\f~F TEilENCANll, O! POL.IKUN•K 20,000 Jeni• T!nda~anNo Para.media ' RAWAT JALAN Media Med.b UmllJll Spealalia J.....ah Medb Umum J....a i'elavanan (R11I Rel<amM•dl•Fa.n:na..ruSa<ooa lRp) .reats Tlnddc(u:JNo DAFTAR JEm5 FABILITAB DAii BES~NYA TARlF PEl.AVAllAN KESEHATAN PADA RSUD DT. F. BOB BAZAR, 8KM.KA.8UPATEll I.AMPUllG SELATAN PADA!NBTALASIRAWATJflLAll TAHUll 2017 TAHUN 2017TAllGGAL NOMOR LAMPIRA!i II : PERATUR.All D/.ERAf1 KA.8UPATEll LAMPUNG SELATAll Poll Pen~aktt Paru --j~A~s~nir~a~"-c~·a~1~ra~n-'--"La""'m~b~u~n~1R,_ --+------+-------------+-~~--------+-----------+~--~~-l Asniras: Cairan Duodernum Poll Pcnttakit Da.1am veoectose ~I Pe~i~s~T_<>_h~'---~~--------r-------j--------~~---~~~-------~~t-----------+--~~--~ Schorstcn Poll Pen'laklt Anak Audiumcrri Tamoon Artcnor Ekstcrna sl Benda AsinP" I rigasi le! Inga Poll Pen11aklt THT E:pilasi Rctinometrr Ektrnksi Corou s alincum Kornca PetawF1t~1. _!!!_I::_~ 'kotor /gargrcn Poll Pel'ual<:li Mata 1VFD fl)erlnku urituk semunPofilclirukl f----~K~E~C~IL=--"!:'----------------!---1~5~,0~0~0'-+- r,~,·~o~o~o+------~~~~1~6~,0~0-Q'+- _,l~Sc0~0~0-+..--~7~5:.i.:O~O~O'-l' Poll Kcbfdunun don Penyaklt Kandungan 'PollMRh Tarnb.elun ::;cTIJ~"hrara """"-+---- Kornrol t'o~L tlan 'fmll:.lkan~i...=...--- Tr-cpnnnsi /Oven Bor/Gmd~ng Gah11t Drnin rlnn Kontro! Pol• Glql dan Mulut f-----~Xlt!'rJ.);.-t:U kllkH Castr>k {~\~1rnc I Poll Bedar: Swab Aphk:is1 obar ropl'~{nl erosio Ulen Condiloma II plika :;i O bat Topical Erosion uterf/Condvtomc Perawaj.tm Luka Ilcraih Poll Bedah SwahC~~ikPaoSme•r +-------1--------------1------~----1-----------l------l Knlel-r:riri;"'HR Urine Kharnn 9 600 ~~~~A~R~:'---------------+------1-------------1-----------+----------'7------~ ~·l'bJiGlql~.dc.~~"~M~·~il~u~t--~·--------1----'-'l~~{(~~·(~)~~--·~--------~7~2~.~l)~U0~-+--------~4-~}·~2.~o~o~o+-------=2~1~6C0~0~0+--~90~·0~0~Q~O~ 1\m.:kfl"'i.f:c.l<"':-;i'--------------t------+-------------+------------+-----------+--~----ci ,..B,£po:-.:i:-I ,l,.(;lkLur L~TLUlUp Poll Kebldan.an dan Penya..kft l{aridungrr.ri Odonu-ktomi 8,000 ·-- 1·:~~lt't]W""i K'l"-1ri1 .11ru1.nJr.tm. 1.~11mk f---'-<i"-~J~''""'''11.f•rrk:1.fi1IT1•l·11~r-r-fii!'nin __ -1iullf.'fifrdi.1DITIJ --~ll_fU,.";.;.,:.-'..;'.;.:".:.;h;:,:n,,n"1~-------- 1·:;.:s1~1 f il1t11[1i.:1 '10,000· ~~m1,,,,J~i!Vl~I ~"''----------*"-----~'-----------~~------------'----------'i------J TINOllRJl,NME-O[I( NON OP.i!;RATIF TERENCA.NA DI POLl.KLll'ilK S'ElrERIMN·A ILk:l{f0lJl11si "i~111.Lmil!J}B.!I h.1:nt~:----~--1-~~-~-~-~~----~---+--------·----+-----------+-----'"' l11f.'f'IWblri11u P<>ll Gl.~I Ma:::1..nna Lreasl Klsta TIB Enu.ldch.uL....c 60000}20 000 '2~0 000 1 Poli Pai'u 20,000SEDANO II Hoructoum khalezon Poll ~fol• Wir.in~ l 2 Gi~i Cabut GiHi rlenuan Kum11likasi so 000 lnsisi4'~1 ralnase Df' bri!lr11r-nt1 I .uce l1:1snr >'rl)lr<;(r Gii.1.i =----i l~cpo.',i.b.1 :S1;n<lL Mai1dibul1J P11n~~·A~r1t~n~s:ic._~·~~~-------!-------l-------------l--~---~----1.-----~~---,!------I rm Pleura D('si~ S.EDANC II Port Pcn1JC2kit Pa.ru Scalintt: P('.:r Rei:tio Tnmbul Smar I Poll GlCJldart Mulut Pema!'l:'lmirw~ Conllr!~r.ru~u~:R.:.:<1>a"''"r:t'-'10"'n~----f-------4.----~-------l-~~--------+---------~------I 811msj Paru Polt Pcnuaktt Paro. Punnsi Pleura (terrnasuk Pcnvakit f3)ru1 Punasi Ahscs Henar SB Tul1c BMT Kumb::ih_J:''-"""'m"'b"'u"'n-"w'------------1------+------------+----------f----------+------11 Poli Pem1aklt Dalam Rcsu str,~1.s} BBL Larvnzoskoo SMP Bioo"{ Pn ru Rcpos101 Fraktu r tcrtutup dengan --rP_e_.m_R~~nnL~nni~Qs~T~•D~·~Pa"-'N~~~·c~o~s~e'-----f------+----~·~----~--~----------t----------1-------1 __ _, Pcnunkit A.nak 1 B1cmsf 1rati Poll Bcdah Orthoaedi SEDANG I 40 000 48 ooo I96,000Ju ooo 200 000 PcrJvl1111:m Snluran akar Buka Wmn~ I $1)ltntmg scuao rahana I 1' Poll Pecruakft s.,ara[ I Lu111b~111 ~1ne~:i [Ter-ma.suk umuk Pungsi -1 ~ I Polt Glqi dan Mufut Rfnp~'" .h~rnrn l-4llltH! W!!.lli--------1------11------------lc______ +----------F~------1 Pru ff Pu nasi ~~ II-'--'"""""-'-="'-~~~~~~~~~+--~~~-+--~~~~~~~~+-~--~~~~---~~--~~~~+-~~-~~ Polf Penu!L!.;ltParu lnfusio» l·)1Jltlfl'""'------------~- -----l-----------··~t-----------1----------+-------. NGT 11\n"ld 1 Penuakit Anule: Para.ss-utase i Bionsi Kcdl PoH THT I Rcpos1s1 Fraktu r Tert u l up Fixakxr tanpa ' NarcO"C..f.' Poli Bedah Orthooedl KECfL II 30 00000,110010,000115.000 125 000 I Up 1·1(·~•1111(~ Control dcn~an undak.m sedorhrum I I -----l--1 I I Po U Gi.Di dan Mulu [ Ek.:;! trp,1<.:i ~ ' ~~E£!,~l~ni~li~JL~1~~-~~i---------·----!-------l-------------1--~----------l-l--------__;"-~~--- P~I Pe.11yqk!_! Ku;Ut dan kelamin 1., J-:m1kln1,,; l ~- in~·!~.-•l_~_, ~-+------...;i.--~----------;~~~~-----~+--·---------l----------i r-;1r1~111a ~ ~rnsrt I Prn1on1•al Oi~\_isa"'_-------·----+- -----+-------------+------~-----+----------+------J ~-~C_fG~·---------------~-----~------- ·1 I 39?.,000 Brnnisconv ranna Bions1 wsn 1'26 000'.<00.000l{JESA.R rku1.1 Jl• .!..l~-------------+-----+---~~-------1------------1-----------+--~--~·I, ·~,~~ ~ 'JT!l -~-~--------+---~------+----~ I ' 264 000 ntim\V:')IJ J::1(),(){)(J125,4~0(>4,Q()f)SEDll,NG/l lkpo~1:-.i Frahf ur tcrrutup dt1n flh:~ht runpa __ Jl.114"1'.l}io(. SEDANO I 1- r£,~£!5II.1JC 11111~ fnluh~):'i1 1---+-'-"'-'"'-"~-----~--------t--~~- ·-+------------+------~~----+--------------~~~-~~ Rc:pu:"lb::f Fr-akrur- lcrlUlUp dan fi:k:'lt\:0.1 tnn pn nnrcosc 1---+-'-N~~~so~'"~'~~~~t~d~k~T~l~lb~.~~-----------·~>-------+-------------+-----------+----------+1------' ___ _..IKE~_C~IL~IJ_. ~-----+---2•>,0CJ 14,400 ,3 I 0er1 47 040 I r---- EiltU'IJ~n~il:wnds~~J.L11_,,_T_l·_IT__ ~----+------;-----~------,-----------+----------+----~-1 Eksl.1•rmnsi r<ul'u II 7 20012,000 Buick Funusl IF'ungsl Pcrut] JVl'I) Sirkumsusr I sunat TINOAMN MEDIK OPERATIF ( TIDAK TERYNCANA~~~~~~~~~-+-~~~~-F~~ KECILI 23 520 60.00() Jahli h1lrn den anestesl lokal 5 s/d 10 lahtt Ektmkai kuku surene traUllla 160.UCJU58,800.10,000KECIL II. Puna::;;1 veslca Urmaria nunzsl olurn 15 i:\40 18,000 ··- ·- Punr..~1 Hnemn,_,t,,_.u'-"-m-~--------1- Venn S,.,rno Jluhil hJ kui • ll~nn.~1.n auastesl lokal dcngun ~ 1--ll, '";/_;.•1l,_,_U.::''"''e.1'1"'1~"'n"',------------+--·----~~-----------ll----------+---------·--~~-------, lnsli'li l~/~Bli~l kccil 1~11 rnn« :; cm 9.600 Combust.io < 10'% Tanna l~omphka~1 Ocbrh,.,.n'letnl t~uka T{me!::'_~ru.:..~1~.:-::-'----+------1-------------1-----------+-----------+------1 Ek~pJ.iu'Ti~l dan cktcrpii.:";i corpus Jtlie111.Jlll;:5L1!ilt:rfit-:loJ 1---+-------------------f------+-------~-----i~~~----~-·~~---------+-~----· 21.120 sn 00031 360 Para.mcd..ls I 16.00UK£CIL 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF DI !GD Manajemen. Jumlah Medi •.So,...na (Rp) Jasn. Jent.a Tl.ndnka.nNo I0,00020,000'./,0006,000 .:>o._uooS,000 If'c1ulnllar:.in O<.:ir.¢'~11_ ,I flilledim Me<U3 "!l!!l1lM Sp00$lall& R~lu.m Medi• Mcdil Spes!alls Medi.SI Ucuu.m Jlillllhh 4J,000 Parllllleclls !GD J.;:n..ls Tlndttkan DAFTAR JEl'flS F~ILTTA5 DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN l(J!:S1'HATAN PADA RSUD D?. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELATAN PADA !NSTALASI GAWAT DA!WRAT Kebidaru~,,ri dan Pcnua.klt Karufunqan I ---· PSL.<\VANAN OBSTETRl DAN GINEKO~~ ---·---+-------------+-----------+----------t----- Pnt'l!f.< NL•'lf.lRl lW,000 60 000 J00,000 120 000 600.(11111 I Panue d"r"I'"' '/Ydo.kim ~oo,oo:.:0'4----------'1""0""0"".o"o"v'-'- ~"'"~o._o=o.::o.::o+------"'2"00=0'-'o"o-+-~-''"''o"-o"-o"'.""o"'o-"1 Tlndnlqu\ use Tanna film 16.0CO 8,000 40 000 16 000 80,0();i. 175 ooo --+-"K"'f!"U"S"-U=S-'J'-------~------+--·-_l._:J(),000 100.cJl.L_7_0_.~o_o_o-+---~---·-2"0,000 350 000 140 000 I ,7!;i) l)IJJI Pe1ug~~·",~'~'~'"'~------------+------l------~------f-----------1-----------lt----- JSO,OOU IKHUSUS ll S'if.,UOO Pen14a/.";it Armk 110 Q!)QCANGGIH K<·/Jid(ltrrtn rJnn Pt;:nl11Ik.-rl.:.r'.:.":.c"o;d:.::".:;":a"::o'a'..'11 +-----+--------,•--~+l-----------tr~---------t~-----f Pcmmlrfl fmlnrn. I --+-'-~"~~"'-"""-'-'--------------;~~~- -l-------------1---------~~~~---------,t~----,-·I. 40 ooo I 200 ooo so ooo , 400.l• • ' I S0.000 250,1)00 100,000 500 or- '-I100,000 ~-·F-'~_.. ,~·1_1,_1k_·11_~_1_"_''-'------~~----+-----+---------·---+--~--------+-~~--------+-~-----J Pem1<1l.·11 D1'1/am 1· DES AR l lS5.000 6'2.0.c,00~-~)~l,~ll~,flf_l~lI] g,!'J1!d11"1rn r(ml ocm11aki'1 Ko11dt.mg_"r.trc~'---+-----+------------f------------1l~~---------1.....,----- PflJUt1f~·u Paru 31 000 I J.'1;._•t1P.Jold11\.ftrla I SEDA~G u ·H,000~4 DUO 22.oor.1 ----'l-'-1Q MO .220.(JCY\ __ J.:£.1t.11(tf,1rrl1!110 BB!l>\!'IG J J.:.:.:!.!._!1!_1~_cn.;.;";.cl''c.;'"c.'------------+------+------------+-----------+----------+------1 ~-l·~l~·~~'~"~"~~·~l~,'\~,,~,r~k------------11-------+-----------~~~~~~~~-----+---------,~=~-·------1 120.Qilil1'1 0~)0 --------'f----------- --------- (;0,00012.ol!O,KECH,ll -!-_!~t-l/l/U~.'/ _,,_.._,,_•-~----------J---=-•-'/c~~~---------+---~-------+---------+-----~ ~~J~~1~t~1r.~--''-~-'~-'---·---------+------~~----,-----~il~-----------t---~~------ll~------1 _L'!_'ll'l;'llrll'.!J.t!!'.1;.:, '---~---------1-------1~-----------1--~~--------+----------'lrl--------1 24 ooo I !15,0UU 40,0(11:, ~ 500l l,000 27 500 11 O()(IK,ECIL I 8 0004.000 Kebffl11r11m rlw1 PeHt/likll Km1dunqan Pcmm/...-i! M'aila f-----" ·-----·~··~ ~-;--------------+----- --1-----------·--!-----------+-----------l-------1 r--r-PP_n~r1.~_'!J!... f:i_n""11"'1-------------11-------_,--~----------l-----------·-+----------+------ Rr;d{1h 8 000SEDER HANA 20.000 ParamedlaSa"'na (Rp) Ma.najemec Jaso. Pclu.VADl!l.D IRPl..)R~-a Jumle.b Med is -Jen ts TludakanNo 2().00()50,000RUJ\N(~A'N 50,000 Umnm Spe"1AllaSpll'l:sla.Hs RAWAT INAP KELAS Ill Jasa Pelaya.?an [Rei ---J '"""'""'·~~----------------···· 1---------~VI=S~IT~E~----------+--------~K~O~NSr""UL=--------,,_.J J ents Tludakiu:iNo ,RAWAT lNAP KELAS JU II ) RUANG~~0N·'-----~--------..<.-·~-~l~4~0~0~0'-'-----~7~,5~0~0~il;~2~,5~0~0'-'-_-230001--·~----~3~0~0_0~--------5~0'"""0~(1,l~ B11nu1a (Rpl Monajemell RekBm Mc•U> Perewat Jumlah .ien1s TiD.daka..nNo I I OAFTAR JENJE FASILITAS DAN llESARJllYA TARTF FELAVANAN KESEHATIU( PADA RSUO Dr. H. BOB llAZAR, SKM KASUPATEN LAMPUNO SELATAN PADA RAWA.Tn!A.P KELAS Ill .. Ket: Uutuk Puleo hsuo Cyto m.a1uo Tarif ditambal!.:10 o/o dari.U.p normal Jasa Jasa Pela~ HAn IRt>l Ho Jena T111dalmn 1lolrter Jwnlalo Su"'1&(Rp) ldaoajemeD Media Perai•at Pen.ata JU>est.eooi - ·- TIDAKAN MEDlS OP&RATIF TERElllC'.Al'li\ I SEl>Al'IU I 400.000 80.01)0 720000 260.000 360.000 180.000 2 000.000 BJtBJUC I 600.000 120.000 1.080.000 ~90.000 54Q.OOO 270.000 3.000.000 BEllAJl II 700.91)0 l~0.000 1.200.000 4$5.000 630.000 315.000 a.soo non BESA.RID - 780.00V 150.000 l.~04.000 507.000 702.000 351.000 J.900.00_!1_ KHUBUSI 1.060.000 212.000 1.908.000 689 000 954.000 477.000 S.JOO 000 KHUSUSU L.270.000 254.000 2.~1:.6.000 825.500 1.143.000 571.500 (>.350.000 KHUsosm .4u0.UOO 'l92.000 <!.628.000 949.000 1.314.000 657.000 7.300.000 Tmrl:il"'" u~c, Tnrnn r-::.:.ilr"ll'--------'----"-'="'-L---------~="'--'----------" ~ J_~iw~ Nn:'.2!.!.!"''----------·---lf--~·'-'-'-"=.:.+--·-------"=="-t-----"~~ ~ ,'1u1r11.., '.l:.:;_it,_,_,,_,_T_1J_..;..rk-."-"-.-------~--+-- PEI.A)'ANAN OlJS'l'l>TRI DAN tllNl!iKODOGl ---=-·-· Kebidar1an dan PenyakUX~ndun~ --!------= !:<!-IUSOS 11 IWOOO se.ooo 4<10 000 160 000 $DP.OU I ·100 000 200 000 ! .0:10000 400 000 J (lOO.ll-Pil_ ·1_70.nr111 851nllD 4":;,DOO 170.000 8!:0.0l,.J '.2_30 -(,1;0 l l 5,00~~ !-· ~75 000 230 000 I, l.~0.(Ji;;u; !H 000 s.ooo 11 4S.OOO 18 000 9() OQ ! ~6.00092 000 92,000230,000 r---·f-'./'~C:.:.ll'~/l~>~~/~l~:\~>1:.:.a:.:.k----------~-.J-------l--------~~~~---i-----------+-----------1~-----\ ii'·f'tll1Jt'll01J'/ J"h),J"''" !<!-lll!UJS I CAN'C.GIM ~~- ____ }:(cl.n',j_mwn r:lnn kafl1Iun[,l!tn BESA~R'---~~~~--------+--~il~4~,0~0~0"--t--------~5~7~,0~0~0'1-~~~~----2~-~~5~0~1~l0::.+---~--l~l~,4~,0~0~0"-t__ 5~7;..;0~,~o~r·. I K..,.1...:•J1iur.irrrl(1fi f!i'm""'""i;i"'''-'1\-"'"•""""'"''u"".r~•a~.o~n----+-------t-------------t-----------+---~~-----+~----~ 340.0(111 ~~~:·-~'•'.li'!fll'I dnn_~t/1.mk.it Kandw1qrm .f'{:,.1f~ull.fr 1~1<m 68,000 68 00017C 00034 000SEDANGM --~~111~>.·11 l)afnm P~~im~~•~P~"~"'--~----------+--~~~--1-------~----~-+-------~---+----------+~~~---1 1--·t--"P~e~n~~·~jk~··~•~M~u~ta'-----~------+------f---~~-----~---il""""~------~--+------------l------t Pc11.uc1)T1 .Jlm1k.i-~----------·f-"~----I------------+-----------+----------+--·---_, Penuaki: Pan.1 Rednlr 50,000 50,000:15.000 1'2~.oouSEDANG l f---1-P'-'<~'''-'"111"-•0,_~!'!~?'t 1~lm ( Pcm~(lkil ftinta i----F"K~c~b~1d~.<~"'~«~"~'~la~1~•~Pn~'~""-1!1'~k~it~K~an~d~.1~1n~•oa=-"'----+-·-----1-------~~----+------~-~~~+----------+-----_ &~J, 1Ucdah0~~/1~or~1Bd·..,.;; ~------+---------------+--------~~~1----------+------I __ ...b:tJJt!rln._.1._T;..;l-lccT. ~~-1------+----------- -+-------- _,----------~-----II Pem1pki1 [)a/am L 28,UOO ,_...i:.''PH/1tinf Pani I KECIL II 28.00070,0QO1~.000 Peni10J..1J. Anak Pen 110J...~/·,~ Tl-IT Kchid,rr'!.!" clm1 Pm111nl\1t l(r.indun~----+---- -+------------+----·---- ~~_,----------<~--~~ Periufi~U Mow 9,000r--__,F<S~E"'D....E"'R'"'",t"'!A=NA'-'.-~---------+---..:.9'-.:,o-'Oo..o+----------'4'",5'-'0'-'0'+--------=:nsoo Saraon (Rp) Med lsManaJcmen Je.sa Folftj':ill.n~n:l!f.L··P,_,_~-----------j· Jasa. Para.med.la UmuwSpe•l.1.laUlllumSpe.staib KONSUl.VJ SITE Ja.sa PelaV.Rnan tRpk Rekam Me<ll3 KeberslbanPera wetMao;ijewtmSauna (Rp) 2 TINOAKAN M'E!)ll( NON O~ERATIF TERENCANll Ju.ml abJe-nl's Tinda.k.ab J1u»lab,'------..----J'--as=• Pu1avanan RDI RAWAT Tl'IAP KE.LAS If No Jeni£;. 'T'ind~kao Nu ~-~-~~----~~~------r---~--t-~---ir-~~----t-~~--+-~~~~----~1---~~~----j RAW.ATlNAPKELASII 11 f--.c,,;fl~U~A~N_<~i~A~N ,~~-----'---~1~7~~~0~0~---~7~.5~(~)0'--"~~-~2~,(~JO~(~l;....~~2~0~(-•0_0~--~~----=J~,Q'-'O~O'--'---------";~!Q~.·(~)'~l<~l. IJoni~ Tlndaka11 DAFTAR JENIS FA~IL!TAS DAN BESARNYA TARIF PELAVANAN KESEJ!ATAN PADA RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELH.TAN PADA RAWAT !NAP KELA!< ll Jata Jua Pelayanan IRPI Na ~bi Tindak&Ja Dolrte• Jw.mlah 8mnwa fRpl MaaaJetne-n Med bi Pe-tawat Pena ta Anes teal TIDAKANMEDIS OPERATIVTER&NCANA 8£DAJfG 440.000 81\.1)00 -c;-2.000 286.000 396.000 198.000 '..1.200,00(1 BESAR I sao.ooo uc.ooo l 224,000 442.000 612.000 306.000 3.400.000 BESAR.ll 740,000 148 000 1.332.000 481.()(1() 666.000 33.1.000 3.700.000 BESAR ID 8·10 000 168.000 l.5!2.000 .'i46.000 756.1)00 178.000 J.200.()00 KHUSUSI I 120 000 224.000 'l.01().000 728 000 l 00!!.000 504,(JOO 5.6()0.000 KHUBtTS II 1.3'.'10000 :'<)4 000 2.376.000 858.000 1.188.000 594.000 6.600.000 KHUSUS 111 1.sn.000 J0-.000 2.73().000 988.000 L.368.000 684.000 7.600.000 TIndnkau USG Tanna Film ~--F'lJ11"wl_N0/1.nat Pluh~r denan11 7'dok(~r1 PEL.A YANAN OBST.&T8J !>/IN Cil'NEKOWGI 164,000 92 000 46Q;.OOD 460 O'\O 230.000 J. l_.50.,000 !90 000 95,000 q75_000 260 ODO 130 000 sso 000 20,000 io.ooo so.ooo Kebidnn_nn dan Pc'1uaklt Kandunaan. KHUSUS II KHUSUst Pemmhl Dnlnm CANGGIH 10•1 000 Kebidurvtn: dan kmidwwun ~·w.ooo 130,000 (~ 104 000 s20,on~. I 184,000 92G 0()(1 I 460 000 2.30.f),O~i(· )90,000 1100.0(¥1 260,000 1,300,Q~ll 20,000 100,00\c 325,00065,000 Pmr11~1ki1 Dali1m "--~~11.._l)_n__o...l<_m~'~-----------t=-----1-------------+--~------·--+----------+------- BESAR KP/Jirlm1m' d(m Penoakt1 Kandnnaan 52 000 l30 000 ~--+~~--------+------·- ,wn.()111178,00078,000 l\chldr11t~111 iiorL n~m r.:./...1r Krmfi:_uaqon ---1--------~------------+~------ ~.W-tJiTll'i.lJ J 'd~ll' -~~.-.f=· 39 000 J!._c111.1!1,li.1~ J]rlh1!0.0"-----------+------l------------F~~-~~~-----+---------..-1-~~---1 ~u1w•kJ!...:l_,•1,.,11'1'"'f------·------+-----+------------+--·-----~~--+----------'~-----I i-- /J~·mtrJJ......-, Jtnrn SEDANG lJ ~--f-'8~·e~·,~h~r1~>~0~'1~/l~O""'O·l~d~t~·~---------+-----.J--.-----------+------------+---~--------lf------.j Dr:.dol1 ~--------------+------1------------·1-------------!'----------_,,_.----- 56.00028.i'.JOO 1·10,000 Pcnnll!r..l..;t Syaro{ --~_!!.~1~·if, q .:.'o;'4·1.:.:"c:.'-------------l------~----~--------1------------+-~--------+------1 1~K~.f.~C~-1~1.~1~·1 ~----~--_.l}.,()1._.>+- l_6~.0_0_(_l+---------'"-~()=,0"'0'°'0"''f-------'-"'1,2""'0"0"'0+---'-16,,_0='"-'''-''"'-! a---.~!'_.,_,_.,_1_1_11_• ,___, _ , Jl:J.!;,111~1..L!.\_1,_,_,_k~----------_,-·--·--- -~~.L!:JlJ~~~~~"'~'-------------+------f-------------~--~---~~~~--1---------_,--~~---- 195.0QO So,000SEDANGI __ KECl~J·~------~-----+---~15~·~00~0=+1 ~7~.s~o~o,.. __.J~7~.s~o~o,.. ~1~s~,o~o~o+----'~"~·o~o~r~~ K_,~1~,-,!.~!!.1.~!!.~.!.12!:.!2-!11.!.!it ~1~·~Ju1191u'-----l------+-----------+-----------+----------·f-------l u~ 1fo1i _,,_ _!(ebidc'...!.~flH dw1 Pem1ak1( Kcindurtqan l1e:1tunk1,_1 "'M"'o"'la"'------------+------f------------~f-----------·-t---------_,------~ J1..1mlab l LQ_OO11,000 s.soo Manajem.en 2 TIN.@/IKi\N MEDlK NON Ol'ERATIF TERENCJ\NA ss.onn27 sou Jasa Medls 30.0!!'1 I Sarana (Rp) Jc-Dis TlndakanNo RAWAT !NAP KELAS n 70 000 KOl'ISULVISITEJt":nls TlndRkauNo RAWAT !NAP KELAS Il J\IJXLlahJ11,19a. Jase Peln.vanan IRo• Saran• [Rp) Manajemen Rebm Medls Perawat Kcben.ih•n I I 28 000 12,000 3 200 32,0·10 4 800 Jenls TlndakanNo 011.FTAR JENIS FA~l~lTl\.S 01\.N BEllARNYI\. Tl\.RlF PELl\.Y/\.1'111.N KEsEH.\Tl\.N PAD/\. RSUD DT. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN Ll\.MPUNG SELl\.TA1( Pll.DI\. RAWAT 11'<1\.P KELAS t J'.1.s.a Josa PelaylUlllD !Rn! No Jeab Tlnd..!lan Doll:ter Jamloh t.~rana {Rp} Man.ajemeu MediA Perawat PenatCI. A.1.u,steelll TID4KAN MEDIS OPERATIF TERENCAJi.\ SEDANO 11\0.000 96000 864.000 :\ 12 000 432.000 2\6.000 2A00.000 B~I 7•l0.000 148.000 I 3:)2.000 48 \.000 006.000 :n:IQO() 3.700.000 B£8AR.Il soo.ooo 160.000 I ,4~0.000 520.000 720.000 :Jl>D.000 4.ooo noo BJ!:SAR lU 920.000 184.000 1.656.000 598.000 8.28.000 4 H.000 4,600.000 KHUSUSI I .200.000 '.H0.000 2.160.000 780c000 LOS0.000 ~40.000 6 .OUO .•Q!2!2.. KHUSUSII IAS0.000 2'.l0.000 2.610.000 <J42,MJO .. 305.000 652.500 7.2!";0.~·!22.. KBOSUSW l.06(,.000 332.00"0 2.988.000 !.07() 000 l.494.000 747.000 μ,300,~ - Jasa Ja·.sa P.:il•y~na.o IR11::d No Jenls Tindak~n Jum.la_h Sacana (Rp) Manajemen Mtdls Piuamedls 2 TINDAl(:\N MF.nlK NON OPERATIP ·rERENC/\N/\ SEDER HANA 1·1,GOll s.soo 12'.~f.iO 13 000 65 01111 Ke/Jirl.anl!_~L.dG1l Penuoku. Kond11n_oan Pem1t1ldr "fora. ·- Pem;nf..1r Paru Bed,U-J KECIL I J7 Ot"l 8 soo 4~ soo 17,000 85,00lJ Keb!d_r'inc.u1 dim e_e·1iyakil kondunoasv 1.k(JQh Penul'..!~f Mtlra Pt;:1111c.1ki'.' ff-tr ·-1 ~m1_airlt A11ak Mmrm~ir J:lnlam Pc.11lJrik'l Paru Kl!:CJLJI 37,000 I LS son 92 .. SOO 37,000 181),()!)0 KPr)rc1nm1n dnn. Pfl_':!t!a}af K~.:unoan I RP.(fo;, I R.ndnJi, ~-i.t~wDl!ll• P~nynJdr TNT Pcrn1<11i..ir Dn!rtm Pt?1wnhir A11.ak P!7nwd•:U St.£<ln1[ Pr..11r40J...i1 MnW SEDANG I 62,000 :!.UlOp ;55 000 62 000 310,0!•'-~ - _!if"l)id~~·''~tr1 dmt ~wakil Knncl1_1m1nn I Hf?Fluh. Fcmmkir t'aru - BP:dnft 011houcrJi __ PP!Hf(if...il A1w/.: P~·:nqnlf:H Volc1m Pc.ri:111P.-!rl~"'lJ Per111akir 1Wn'r:i SEDANG. ll 88 000 44,00D I ':1?0,0VO 88 000 '-M0,0<;1f1 Kc.l?.•!f!:!.h~!~ldan t>cmmki'f Kondunaan II Pern;<1k-1f Poru I Peny<ili;iJ' Mau:i P~1uu:1J..:1I t~~tinm -- BESAR l:\,J,000 05,1100 :nscmo lJ0.000 (i.50.00(: ;...~11J.1irlouw1. t.fwi PPrlP/Ohf J<w1.d1.m·wu1 1~ ~·r/..il/lolt1m CANGGIH 1-18,000 7•1,000 .17c) 000 148 000 1740.000 >.{..r,..l_flf".,.idtrt~1·11 rJr11_1 kar1d111111t~14 -- ~!fq~l1.1Hn~ _ J1,-r1Jtn_!,ll Pril~"'' _ _]j:HUSUS I '.~~) 00() LOOcfJOO .o;oo,noo 200.000 l.000.0111· Pu111l11J.jf (hn< KHU':'_!:!:'! 11 r;nl).(;.10 <Ml,000 1,2:;0,000, 500 000 2 SIJl'J.0!11 l(l'!"b.irlan(m drin PcnJJ_a,kH Kctndu·n.aa:n - PELA YANAN QBSTETRl DIJN GJNEKOLOGI --I 104,500 I - ~~•.1n11a! 2()Q,OOO I 5:22,500 209,000 J ,04f>,00:1 Porru;,,; 1fr·!Jqm1 'i.)'.lfakw1 11'11\.000 ·43,000 7 lo_._ooo 2.86 000 l,430,l)OtJ I TIndnkon l)SCi 1';i11m1 ?1lm 2J 000 11.~00 57 500 23,000~.~~ .__J_._RAWAll"!NAPKELASVU' RUANG1\N 100 000 II •10 !)()() ! iSpesla.U.a Umu:m 100.000 KONSULVI.SITENu Je·ni.s Tindakau Ja.._o;.aPelayu.uil.o.~!R~p_l~------------------1 I RAWAT INAP KE!.A.S V"'l.P,_ --t-----+------+------+-----+-----·------+.---~~----~--1 l~Ul'\tf(;,'l,N VIP(\ 100.000 2:5,000 10,0(!_0 100 000 1.5 000 I 2~ 00.ii ,___~R~\J~.A~N~f~•A~N_V\~'l~P------------~~-~l-·l\~c<2.-o_.o~--~3s~,~o~o~o~-~~1"~·~0_0~0~-~1-·1~0~,o~·lll.~~~~------~2~1~0~0~0~--~-----'J"'~"o...1.1 Keber&lha.11Sar::\ca [Rp] Mncajemen Rek.a.m Medi$ Petawat Jculs "flndR.ka.nNo Jnmlah.Jasu JasR Pela.y~nan rRl-tl PADA RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM KAB!lPATEN LAMPUNG SELhTAN PADA RAWAT !NAP VlP A d an VV!P DAF'l'AR JENJS FASILJTAS DAN BESARNYA TARIF PELAYANAH KEt'EHATAN K<>t: Untuk Pulea ka.na Cy«• mah T-.rlf dit1UllbRh 30 % da<l buga 11.... m..i -- Jn.aa Jasa Pelavanan IRPI No J eaja Tl.udaku. Dolrter Juml-h Sarona (Jlpl M.1:uu1Jemen Me<IJa Pe1..l1Wat PeoM.la Anestea.1 TIDAJ{Alf ll(EDIS OPERAT(ll' TEEaNCANA set•ANG 528.000 lOS.600 950.~00 J4J.2UO 475.200 137.f>OO 2.f>•Hl.000 BESARJ 800.000 )60.000 I .·140.000 520 000 720.000 3(>0.000 ~.000.000 Blt8AR U 860.llUO 172.000 l.548.000 S59.000 774.000 387.000 4 J(lll.000 BESARru S80.000 !96.000 l 764.000 637.000 882.000 ~41.00(1 ~.90(}.000 KHU9USI L320_()00 264.000 :.l.376.00U 855.000 a , um.ooo '.)<)4.000 0.1h(Ul,'~~ KRUBUS n J.580.000 '.!16.000 "2.814.000 1.027.000 l.4:22.000 7 I l.000 7 'lOO.,)Oll R'.HUSUS m LB00.000 aoo.ooo 3.240.000 l.170.0()0 1.620.000 810.000 () 000 000 Jas~ Ja.sa. P~Javau.a.n l'R •' Jumlah No JenJs Tindakan Saran• (Rp) M~pajemen Relun;n Medlo P~re.wat Keberslha.q l RAWAT INAJ' KELAS KHUSUS ICU .,... _ ...... 120 000 30 000 12 000 120.000 IS 000 c!QO 000 HCU 250 000 40,000 16 000 .. ieo.oo-i 24 000 500,QOO N!CU 250 000 - .50,000 I 20,000 200 000· 30 000 50QQOO, I OBSERVAS! UGD JOO 0(") 20 000 8,000 80 000 12 000 200 OGO !SOLAS! 100,000 Z0,000 8 000 80 000 \2 000 200 oon pasfeo rfttona.tus 60 000 12,000 4 800 48,000 7 200 120.000 J9.s• PiPilRV&nen fRul I No Jen:ls Tio dukan VllilTE KONSUL I Spe•lallo Um1ug. Spe.Jo.J.lo ' Umu~ l - I RAWAT !NAP •KELAfl KHUSU8 - l<lJfltH :,\N I _£10,000 5QOOO 110 000 so 000 ! J&!'R Ja.sK Pel~yauan IR,p• I I No Jcul!lj. T~ndiska.n JUltll.ah Saran• (Rp) M11ua.je:μ:ie11 Medls !"' a.ca.m.ed.la -i T!NDAKAN MEDlK OPER.ATll' NOH 45 ooo lOPEAATIF T&RENCANA }.50<> 3, 130 15,750 12 600 SEPHRHANA ~I O.xiJ~., 1Li·~"sl ~lt~l1J.(a'O mcsln ocr "am IVFU (trrrluku u ntu k scmun rg. RU I Wound Tnlllti~ I I Skrn T1.;.:;il Ft~t!'ftiln.a! T,111 rr- I - [ Kllsnrn I Swnu Servlk Pap Smear I I ·- KECIL 12.000 7 200 15,840 23,520 60,000 ~ vena :'\nt:lio - - -~ lnsisiJEk'lisl I Ncbutixer lntuOO.~· NGT J I Il\:;'.alc1criHa~i Urine !{ECIL II. 24,000 )4,400 31 680 47,o4o I 120.000 Blass f'llM<i l l.£:l!:jl1r1l•. J.ov;lfle ·-~ ILu mbal l•'ur.uzsf' Tcran-l lnfmlaai SEDANG I 48,000 28,800 - 115,200 46 000 ;!AO OJO pasanr; CIT -- - Arter• Fu nr-si Pleura rrunnsl Blanket Hole -· Pc1r!HliFli.llf.1m;iin Jn.(y§~oo /Syrine:e Purnn jPenzclolaan Deku bi I u dgn mat rss SEDANG ff -~ A~ 000 40.600 ~00 68 000 -14Q 00() CVP I ~- WSD DC Shock --- I RJP IPcn.1;'\.'lJ:-1 ngan verulletor - I DAFTAR JENIS FAS!LITAS DAN BESARNYA TAJUF PELAYANAN KES:.1:¥-ATAN PADA RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNGS&LATAl'I PADA RAWAT !NAP KELAS KHUSUS (ICU, HCU,NJCU,OBSERVASIUGO, !SOLAS! lfo Jenls Pelayana.n J,._. IRnl Jo.aa Pclayaoan [Rp) Jsa\Tatl- JmlDlfl> Sanna M1uutjcmen Mcdis l'uU!.cdl!! BHP Dr.s.....iaf<• --· Rvl l Derah Rutin (H8,111.,llE,llT,l·ITI 2,800 2,IOO, .8,300 7;700 20,cc>()O· 33, IOO 4.l.400 --·---- 2 ll<::!P!.>&fi[>bin l,05Q 700 2,500 1,750 12,'500 1(,,000 lB,500 --- - ,.,_. ~ -· 3 Lcukoeit l,050 700 2,500 1,750 12,500 16,000 IB.500 -·- • Er!1rosh 1.,000 7Q(I 2.500 l,750 12,500 16,000 18,500 5 'rrornboan 1,050 700 2,500 1,750 12,500 rn.o00 18,500 6 Hematokrit 1,050 700 2,.1500 1,750 12,000< 16,000 18,500 - 7 Hi tung Jen is Loukoair 1,050 700 2,500 1,750 12.500 )6,000 18,500 8 lndeks Eritroslt (MCV,MCH, MCHC) l,050 700 2,500 l,750 12,500 16,000 18,500 : - _..._. 9 Laju Endap Darah L.,000 500 l.700 1,500 3,BOO 6,800 8,500 10 I WuklU Pcmbckuen 1,()00 500 J,700 1,500 3,800< 6,800 ll,500 11 WaJ.ctu Pcndarahan 1,000 11 500 l,,700 1.500 3,801Jil 6,.80~ 8,500 12 Urine Lengkap ' 2)!00 i 2,100 8,300 7.700 2()'.(.00 33,200 41,500I 13 PH Urine I 1,050 I 700 2,500 1.750 1:.1-'iOO I '16.;000 18,500 14 Pt6i.,.in Urine I 1.050 700 2,500 l,750 l2,5Q0'' 16,000 18,500-~ ___ ,.__ 15 I R!Muksi Urine i.oso 700 z.soc {;750 1.:1,•SOO lG,000 18.500 16 I Sedlrnen Urine 1.050 700 2,500 1,750 12,500 16,000 18.500 17 B!llrubln Urine 1.000 500 l,500 1.300 J.20ol 6,000 7,500 18 U<tkten Tahan Asam l,000 I 600 2,200 L900 s,4oo I 8,900 11,100 19 l:iR~Cs Ru tin 1,000 700 4,100 1,500 11,2001 '16.400 20,500 20 Gulongan Damn + rh l,000 GOO 4.,500 3,900 8,500 14,000 18,500 21 Test Kehamilan 1,000 6(MJ). 3,BOO 3,300 I0,200• 15,100 18,900 22 Mfl\arlo 1,000 600 6,000 U,250 17,150 24,000 30,000 23 Ghtkosa 1,000 600 6,000 5,200 17,ISO· 24,000 30,000 24 HbAJC 2,900 1,500 27,000 23,600 80,000 108,000 135,000 25 Ureum 1,300 1,000 o,500 5.500 24,200 32,000 38,500 26 Crearinin 1,300 1,000 6,500 5,500 23,,.so I 31,~50 37,750 27 Cholesterol 1,000 600 4,000 3,500 20,900 I 26,000 30,000 28 Triglyccrida l,300 r.ooo 6,500 S,500 23.450r Jl.,250 37,750 29 HDL I 2,800 2,lOO 9,000 7,BOO 23,300 36,000 45,000 30 LDL I 2,800 2,100 13,000 11,JOO 35,800 52,000 65,000 31 Asam Uml I 1,000' 600 4.:ooo J,500 20.900 26,000 J0,000 I LOUiJ) I "~~., J'.l /\IAAJl l'!l$8! 600 4,000 3.000 2),~()0· __ 26,000 30,000~ 33 Whru bin Total 1,000 600 ! 4,000 3,500 20,900 2b,OOO 30,000 34 8iliru biu DlreK. 1,000 GOO 1 4,000' J,500 20,':.){)Q ?.6,000 30,000 - 35 ~CCIT 1.000 MO 4,000 3.SOO :;ro,wu :tti-,11vo 'I (to.,00\l .i TARIF PELA.YANANIJllSTl\IABl LABORATORJVM RETRJBUBI PERDA P&l.AYANAN PENUJllJANGIQ;DIS Jllo RDOU>p.D JmlRDll J:a&ll.Pe:J:.yRD.a.D.,IR n • 'BHP I Jumlah s.u..w. I Manaie:meu Mcdb I Paramcdls IRol IRnl I seluruh runngan rawut inap I II llil,000 I: 10,000 - TAR.IP' GELANG llfDENTJ'l'AS PASIEN RAWAT OCAP Ket ' 'l'ariC Pem....U.......0 CPNS, PNS daa Cal<>g I>iaesuaJka.D denpn Pennlnbuu1 - No Jeni& Peb.yana.n Jaaa (Rpl Jasa Pela........,. Roi Jumlah Sare.a a Mt11n•~emen Medls PU1lllledis !Roi l KlR Dokter 3 000 2,400 'TWO• :;i 401! 15000 2 Pemeriksaan Fisik 1000 SCiOO 16 600 !i600 35 000 3 VBR iVisum Et Revertunu 5 600 4.480 13 440 4 480 28000 4 J~_Sll Rahruia s 600 4,4BO 13 ~40 4.'f~O 28 000 s Cek Uo lO 500 7,350 17 150 35 000 TARIF PBlllll:~ KESEHATAN No )tu.an.pa Jasa IRol Jasa Pcla~nan IRol BJ{P I ·Jllmlah Sa.nua I Man.alemen Medls I """""edls IR1>l IRnl l Runngan 108.500 I 108,500 260,400 I 173.600 434.ooo· I I 085 000 Paket )lo. U-..e . Joa Pelayanllll [Rp) BHP Jumlah No Ruamga.a Ja:aa aaz-a.na M•n••emeo I IMed.la Panm.ed.la - IR1>L .JROI l Ruangan 112,000 89,600 I 215,040 1 143,360 560,000 I, 120,000 TARIF l'ELAYANAN TIIO>AXAJI KHUSUS HAIDllODALlSA Puet: Lengkap I &.na Jasa Pelayana.n !Rpt Jumla.h Jllo Ruanpn Ja.a:f!MU"&_D.& ~f·~·•lomen Medill. ! ~- IR1>I I 1-S Hari 75,600 I L.340 56,700·~ 45,360 189,000 2 6-10 Hari 151,200 22.~ 113.400 I 90 720 378,000 TARIF P&LAYANAN RJl.WAT ll!lAP MYJ DElfGAN Il'IKUBATOR Jfo Jeni& Pelayana.a Ja.nfRol J.,... Pei..v.,...,. fllnl BHP Jumla.b Suana llLD.alemen Media Para.media IRDI IRDI 3.2.1 NoJtCoa.tnu: ., 1 Thorax I l 400 6 916 28728 17 5:S.6 30 100 95 000~ 2 E•~aor.i;J1as - 19 200 ) 1648 48,3_84 29;568 51 200 160 000 3 Cranium 19200 11,648 48.384 29 568 51.200 ll\Ont\Cl 4 w·a_ter's I 1 400 6 916 2_!!_728 17 5s6, I 30.490 95000 5 Vertebrae 19 200 11,648 48 384 29 568 51 200 160 000 6 Abdomen 11 400 6.916 28728 17 556 30,400 95 000 7 Pelvis l I 400 6 916 28 728 17,5561 30.,400 95 000 8 Dental I 5040 3 058 ~~-701 7 762' 13.440 I 4~_(]!.L ' 3.2.~ Den~nContns I l I VP 52,000 25 935 240825 JO:)_ 740 227 500 650 000 2 Cvstozram 44 000 21 945 203 775 81,n_o l92,500 550 000 I 3 Ftsruloarafi 24 800 12 369 114 &55 <J,Q 476 108 500 I 310 000 4 1-tSG 40 000 19 950 185 250 79 800 l75 000 500 000 s Anpendicozram 36 400 I 18.155 168 578 Tl 6,18 159.250 455.000 6 OMO 44000 _:'.11 945 203,775 87 780 192 500 550 000 7 Colon _in Loon 52000 25935 240,825 100 740 227 500 t.>50000 3.2.2 Lain-Lain ft USG Full Abdomen 48000 23 940 222 300 95 760 110000 600000,_ 2 USG Upper Abdomen 24 000 II 970 u l 150 47 880 105000 300 000 USG Lower Abdomen 24 000 11 970 111 ISO 47880 ' lf)S O!)O3 300 .• 000 I 4 USG Obsain lo 000 7,980 74 100 3) 920 70000 200,000 5 CT-SCAN A. Neuro CT·.SCAN !Tanna koatrasl
a.Brain ~ 147.i)I)() 63 700 245.000 181300 343,000 980,000
b.Paranasa/ Nasooharvm; .~ 147,000 63 700 245,000 181 300 343,000 980 000 _!'.:.-=Qrbit )47 000 63 700 245 ODO 181 300 343,000 980.000
d.Mastoid/fcmooral Oonr. 147 000 63 700 245 000 181 300 343 000 980,000
c.Posterior f.'ossa 147 000 63,700 245 000 Ul] 1()0 343 000 980 000 (. Neckl'rhvrold/Oesonhpous/l arvnx 147,000 63 700 245 000 181 300 3•i:IDM 980 000 g, Maxila Faeial/Mandibula I 147.-000 6_3 700 245 000 181,300 343,000 980 000
h.Sella Tu rcica I 165 000 71 500 275000 203 500 385.000 I 100000
1. 8.Neuro CT-SCAN ld-R-- lroatra&] a Brain 2!0 000 9!,000 350,000 259 000 490 000 I 400 000
b.Paranasa/Nascoharvnx 210 000 91 000 350 000 259 000 490,000 I 400,000
c.Orbit 210 000 91,000 350000 259 000 490 000 I 400000
d.Masloid/Temooral Bone 210,000 91 000 350 000 25Q!)OO 490 000 I l 400 000
e.Posterior Fossa 210 000 91,000 350000 259 000 40{l·OOQ 1,400 000 L Neck/Thvroid/Ocsophairus/Larvnx 210000 91 000 350 000 259 000 490 000 1,400 000 I<- Mmrila F~cioJ/Mandlbula 210 000 91,0UO JSO 000 259 000 490.000 I 400.000 n, S<::lla rurcrca 252 000 109,200 420,000 310800 588,000 1,680 000 TARJF PltlAYAJIAX lllSTAI,ASI RADIOLOOI No Jeni& Pela)'EULD J,...IRnl Jua PelavanLD. IRPI BHP Jamiah 8&ru1a lllla.a•lemm1 I Med1'1 I Para.me& IRDI ll>nl I rcnl!clnhm111 'f}f,U'fth 9 000 s.ooo I 14 ooo I 30 000 72.000 130 000 JMIS PELAYAJIAJIBD !Bo.All o.r...hJ RS 36 SGPT 1,000 600 d,000 3,500 20,900 26,000 30,000 ,,__ --37 Protein Total 1,000 600 4,000 3,500 20,900 21),(.)00 30,000 ~ >--- -- 38 Albumin&. Olabufin 1,000 600 4,000 3,500 20,900 26.000 30,000 39 Wida! 1.800 600 16,000 11,000 26,)00 I 39,:->-0o 55,500 40 Dengue 2,000 1,000 47,000 41,000 144,000 )88,000 235,000 41 HbSAg 2,800 2,100 16.000 11,000 25,100 41,000 I 57,000 42 i\otl HBS 2.800 1,600 19,000 16,600 55,000 7b,OOO 95,000 43 Ekkiroui Daruh {Na.K,ci) 2,800 ·2,100 40,000 35,000 120,100 1()0,000 200.000 44 VDR_L 2,800 2,100 8,000 7,000 20,100 32,000 40,000 --- 45 HCV 2.800 2.100 36,000 31,500 107,600 144,000 U30,000 46 Clua DllfW> 2,800 2,100 60,000 52,500 182,600 240,000 300,000 - 42 Narkobli (THC-i\MP) 2.800 2,100 31,600 27,050 93.850 ' 126,400 158,000 43 HN 2,800 2.100 I 40,000 35.000 120,100 160,000 200,000 44 Pemeriksaan Sperms 3,000 2,000 40,000 35.000 120,000 160,000 200,000 45 T3 3,400 2,850 50,000 43,750 150,000 200.000 250.000 46 T4 3,400 2,850 so.ooo 43,750 150,000 I 200,000 250,000 47 TSl-1 3,400 2,850 5-0,000 43,750 ' 150,000 200.000 I :250,000 48 MDT (rnorfotog: darah tcpi) 2,900 J,500 35,000 23,600 I 80,000 108.000 143,000 49 CK 2,800 1,600 19,000 16 . .6.0ill I 55.llOO 76,000 95,000 50 CKM13 2,900 l,500 27,000 23,600 I 80.000 )08,000 135,000 SI PT 2,900 i,5'!w I 27,000 23,600 80,000 108,000 135,000 52 i\PTI 2,900 l.500 27,000 23,600 80.000 108,000 135,000 53 RI' {Rernaton Faktor) 2,800 2,LOO 60,000 52,500 182,600 240,000 300,000 No KE LAB Ja.a(Rol Jaoa PelaytD&Jl Jm,mlah s .......... I Ma.o••:emeo Pua.medls IRnl IRl>II I t 338 II Ill = Rawat Jalan I 2 280 15 382 19 000 2 0 I 3,000 1,760 20 240 25 000 3 ! 3 960 2.323 ' 26,717 33 000 I ·- 32:3841 ,, VIP 4 800 2 8 ~6 40,000 5.4 Pel.o.yana.nTenq:a l.Gtihan (TL) !fo K.BLAS Jo.aa lRnl Jua P_ela-n•n Jqm.Jah ISara.nil M... ---~:e.mcn Para.medh fRnl ,n>nl,____ -- 16 110 I) HI -- Rawat JaJran 9 900 6,930_ 33000 ,__'2 ll 10 200 7 !40 16660 34 000 3 I 12,000 8 400 19600 40,000 4 VJP 12,000 8,400 )9 600 40,000 5.3 Pel.o.,......an Ultra Sound (US) lfo KE LAS J...,.IRnl J"""•P!!lil~nan Jtunlah ~. Saru.a M•n••eme" Para.med.lJI !Dnl !Roi l m ~ Rawat .raian 9.900 6.930 !6 170 3l .O.OO- ··- 2 fl 10 200 1 140 I 16 660 34,000 _:1 [ 10,500 I I 7 350' 17 150 35000 4 VIP 12,000 I 8,1100 19,600 40,000 5.2 Pe1"yana.n Short Wave Olatherm ISWD) lfo K.BLAB Jaaal!lul Ju.a PelaV•Da·Ji J..,,,Ja.h Santna Mon11~emeP Para.medh !Ral I Ill - Rawat Jalan -·-··-- 6 300 4 4 lO 10,290 21.000 2 [J 7 200 5,04·0 11160 I 24,000 .1 I 7 500 5,250 12250 25,000 4 V!P 8 700 6,090 14 210 29 000. TARIF PELAYANAJll INSTALASI li'ISlOTERAPI 5.1 PelaytD&ll lnfnl Merall/ Ji'ibnoto.: !fo Jen1a Pe1"yana.n Jasa 1ra- ...., JuaPe.l.a- ..-- Jn.mlah s..r....... M---1emea Parvne<lis 11'1nl 11'1nl l Kdas Ill 2 100 2.100 s.aoo I L0,500 2 Kelas I! 2 800 2800 8 400 14_c0()0 3 Kelas I 2 800 2 800 8,'100 14,000 4 Kclas VTP 3,500 .s ;:JOO ro.soo 17 500 s Ruanii. Khusus 3500 3 500 LO 500 17,500 6 HD 3 500 3 500 10 500 17,500 7 OK - •' -~· I 3 5PO 3,500 l0-500 17 500 T ARIF PELA Y AJllAJllIi'J\RMA.Sl ~~· Bodv CT-8CA!f ltaDM kontraal ----
a.Thorax 168,000 72,800 280 000 207.200 392 000 L 120 000
b.UnQt)r Abdomr.n 157 500 68,250 262 500 194 250 367SOO I ) ll5il![)OO 1G, r,,owl_:r Abdomen 157,500 68,250 262 500 194 250 ,,,,.,7 501l I I 050 000
d.Upper-Lower Abdomen 273 000 I 18,300 455,000 336 700 637 ooo I l 820,000 e .Scrvical Soine 108.000 72 800 280 000 207.~00 3112 000 1.120.000
f.Thoracal Sninc 168 000 72 800 280 000 207,200 39_2 000 1 120 000 I!. Lu mbal Spine I 126000 54 GOO 210,000 155 400 294,000 840 000
h.Ektrernitas I 126.'0QO 54 600 I 2 rO,OQQ 155 400 2'H 000 - .• """"' 8-10 000
i.Pelvis 126,000 54,bOO I 2·.~0 000 155,400 294,000 ,1 84·0,000 C. Bodv CT-SCAN lden-n ko,.t>-ul ~_Thoru:-"i 252,000 109 200 420.000 3LO 800 5'1$""" ! 6ll"i)QOO
b.Unoer Abdomen 252 000 l09,200 ~20,000 3l0 800 sss .• ooo 1,680.000 c, LowerAbdomen 252 000 109 200 420 000 310800 I 588 OllQ 1,680000
d.Unoer-Lower Abdomen 367 500 159 250 612 500 4S3 250 I 857,500 2 4.50.000 e.Scrvicat Snlne 252 000 109 200' 420>1J[)[l "'0G""' 588 000 l 68Q.JIJlfl=
r.Tbon:acaJ $Dime 2s2 ooo I 109/100 420000 310 800 588,000 U>8Q• .OOO I!. Lumba! Spine 210,000 9),000 350,000 259,000 490 000 l.400,000
h.Ekrremitas ~··· 210 000 'll 000 350 000 25'l,OOO 490,000 l,400 000
i.Pelvis 210,000 91000 350 000 259 000 490,000 1,400 000 15 000 tt>.ooo' 1!'1.000 40.000 35.UOU 3,1 000 33.000 4 VIP 2 II KE LAS JMail?nl Jwoa PelaylUlQ,p Jn.<nlah Saca..oa Mll.llalvm.:tt J>'"'ao>"dJ.o fRp) fRol 9.900 6.930 16.170 33,()00 10.200 7.MO 16.G6o 34.000 !0.50_0 7-~tSD 17.J!'lO 35.000 !2.000 8.41}(.) 19.600 40.000 lfo ~-11 J>elayaoao PmafiJi Batb 1.5004 vw LSIJO3 i.soo.2 11 2.QJ:; \1 .• 175 .?.0-'4''3 I ].~175 :;w:z:; J 1.4'75 2~()\15 ILl>-1175 llL • ll•'IWal .Jalan Sar,e.ne Jlo Jue.: Pda:JRJUYl J.u.iolab Manafemen I J>u-amedls iRnl ~nl 5.10 Pelay1U1a.a Kon.oultwd Fblotnli. 4 V1P 2 H Ht > Rawat .Jalan KEUSl'lo Jasa!Rol JUQ(Rp) Jaa.11 P..;laftUltUI. JnJD.1ah Sa:i:ana I Man&jemen P,...amedls fRDl (Rl!l ~1.000 l.980 2Q ..0':10 ~::; ooo I .3.2··10 2.13!! :~·l .t}22 27'.000 ;l_<\80 ?.·.2~·1 ?,:~.'2:if~ ~-~09 ·1.01:10 2.093 2'T.227 :11.000 5,9 Pd11Jllllllll Ta11pi Manlpnllt<l 19.6003.,100 I 10.5003 1'6.66!)10.200II 17.t::.O KE LAS!'lo f-----J_as,.a_"'llR~tu..._1 __,1 JRSa Pelayanan P.atamedls Mn\ Jumlah (Rpj lf>.170<J.900Ill= Rawat dalan 5.8 Tralu:I 3 I 2 in Ill - Rawat .Jafan KEI.AS Jaoa (RPI J ... e Pelayanan Jllmlah 8Ql'QJ3.Q Mana.lem!'ll Paramedis IRnl !Rn\ ,1.000 I ..:1.000 l~~;.000 I 20.000 o.nou I 1;,,090 160()0 M).000 /'.000 7.000 I ~t.000 35.0()0 8.000 8.000 '.N.000 10 000 lfo 5.7 Ncbuli&cr 4 VIP 3 No KE LAB Jasa(Rp] Jasa Pelayans.n Jomlah Sllrllll.ll Manaleme11 I Paramcdls fRnl IRnl '!J.!JOO &.'J.'Jo I 16 .. 170 33.000 I0.20t) I ;'.140 I lfo.1)60 ~!1.000 to.soo 7~,1111 17.150 :)I> (WO liLOOO s.-rno I . J') 60() 11 40.000 5.7 MICRO WAVE DIATHERJlll 4 VIP 3 No KE LAB Jesa (Rol Jasa Pelayanan Jumlah serua Manalcm.ea I. Paramedl• IR"' ,IRol i.220 1302 I 14.918. is.son Cl.060 l.7~ I 2'0.645 °2!J.!t.rf10 :3.QOO '.1 268 I 26.3l2 3:11.500 4.800 >J..lllb 3!J,;J:!M 40.000 4 VlP 3 2 H lfl e Rawat dalan KELA8 J""" IRDI Jas!' Pelanll!IU!. Jum.lAb l Sara.ua MAmdcmeo Paramedla IRPl IRnl 9·'9CM) 6 ~68 1.8·.~ 33.000 lO-S~) r:,.t1ico'~ 17.l:lti 34.0UO 10-~fJO 1'>!1160 iHi'IO 35.000 12.000 7.~!40 20.rn11 40 000 l'lo 5 ,5 PclaylWB.D Elclrtr Leal Btlmula.sl No KELAS J--·~ I Jua·P~~IRDl BHP I J~ - Mao.e,le>mca I Laom;drv IRol soo ' I 2.00011I Ill 500 I 2 OJ)O 5 000 2 n ! 100 I 700 '2,80U z.soo I 7000 I 1 ooo I I 3 I l 000 4 000 4,QOO I 10,000_ 4 VIP 1,500 I 500 6 000 6000 I 15 000 Tarlf Peb.yuum Laondry JualRul I l'fo Jenh Pelayan.an JBSB Pela,,...nAn BHP Jumlah Sarana Manalemen Paramedis IRnl IR11I IRnl l Pcrawatan I Pemandian_Jenazah 26 400 13860 124,740 55,000 220 000 2 Pf~nnaf.anan Jenazah 49 800 IS 770 141,930 207 500 415 000 3 (?e-rnraw<::tan I Jtormalln ~--· 83 400 26.4 lO 237 690 347 500 695.000 4 Penvirnoanan 5 880 1,862 rs 75S 24 ;JOO 49 000 s - Pendlnatnan 13 800 4,370 39.330 sr.soo I 115,000 6 Keuersthun s.oco 1,900 17.100 zs ooo I 50 000 7 1 Pcnzuburan 51,600 16,340 147 060 215 000 430 000 I 8 Pemetlan - a.Standar 49 200 22,140 88,560 1,070 100 1,230 000 b.801(1.lS 6'8000 30,600 122.400 I 479 000 1,700 000 C.>l:>aous 9tOOO 40950 163,BOO 1,979 250 2 2'75.000 I 9 Pembenanan lulrofl1•1i'a1 di Kmr Mavai - - a Rinzan < 20 8400 5,684 34,916 21 000 10,000
b.Sedang 21 s/d 50 12,600 8,52D 52 374 :11;500 105 000
c.Berat S 1 s/ d 100 25 200 17,052 104 748 63000 210,000
o.Khusus lbemntakanl > 100 42 000 .. 28 420 174 580 I 105,000 350,000 TAHU' PELAYAllAl'l PEMUl.ASAAAAN/ PERAWATAJI JEl'fAZ&H Mo Jeni& Pelayanan Jau. lRol Jau ret..-nan Roi BHP Jum.lah Sa.rau.e. M•n•IOJD.o.D Tel<Dho Paramedls fRul 1ll>nl I Tabung Bcsarystrip 1,:120 710 2 223 I 797 4.950 II 000 2 Tabuna Keel! I strln 600 323 I 011 817 2 zso I 5000 TARIF P&LAYAJIAJI OXlGEN -=· No Jienis Pday .......... I JiU& IRnl Jaaa Pelayanan Rp] llHP Jumlah I Sazaaa MAnAlemen I Te Im.ls Pouamedls ,!Rnl] (Roi I Tarif pembakaran sampah 1.000 Imed ls/kg_ 17,000.00 2 500 2,500 23 000 TAJUl' PELAYAllAl'l JNCENERATOR (LIMBAH PA.DAT/SAMPAH MEDIS] JiUl8 (Rp) Jiuia Pelaya.nan B1D' Jum.lah No IO:LAS ..... ,....,,_ II~ Ahli Gl£11Rul ll>nl rl>nl ,_J_ Kc!fis ITI Dlet Ktrusus Moouoco 6 650 3 s91 I ~IA,.:\M 4 J,895 66 500 IRuan1< An<ckl II Tarl.f Peilayana.a diet kbu.w1 Modnsco l'fo KELA8 J""" [Rpf J...,..Pelav1UL&11 Rul1 ·- Jumlah s.........,. M:an•~e::m.en Pazamedb Alill.Gizl I Roi ! H! ~ Rawat .Jalan !.400 l 400 - 4 200 7 000 2 II 2,000 2 ooo 6,000 10 000 3 I 2,700 2 700 - 8.)00 IJ,500 4 VlP 3,200 3 200 9 6-00 16,000 7 Tarlf Pclayanan Konsultasl Gizi I ' Dai'J ....... IRnl J_. Petava.nan Jum.lah No KE LAS I 8a.rana M.an.a.iemen Penata (Rp] IRDI l l!1 4 200 I 350 •.0·5i1 20,400 30 000 2 Ii 5.880 1,890 5 670 28 560 't~000 3 11 7 840 2 520 ·7 .560 36 0601 56·000 4 Vl.P/WIP 11 760 3 780 I l J.40 57 120 8.4,000 TARIF PELAYANAJI IJISTALASI GIZI 6.1 TILrif Pelaya.nanGizl J1Un (Rul J--- J.....!U No KELAS San.a<\ Mlll.D.aJemtm Panunedis !Rt>l1 I Roi ' l ill= Rawat_,J.ola.R 2 775 1,256 14 467 18.500 ·• 2 II 3,825 1,734 rl:9',,V•1'1 25 .• 500 3 r 4,875 2,210 25 415 32 500 4 VlP (i 000 2,7:20 31 260 40,000 I I ClhUc.J Pemblmbl.ng Peng~lola Blay a Blaya Jumlab. No Jen.ls Peu.dJdJb..a P~ellharaan l.o.strulmu Lapaagan Beloretutat - ' 11jili.n (Rp) I Sckclah/Insthus! Pcmhldil<un ,1 - 150 000 150,000 )50 000 - 450 000 2 Rumnh Saki< I Rantor I II 700 000 800,000 500,000 - z 000 000 Kunjung.o Kerja / Study BandJ.Dg Nol CllDical Pemblmbl.!1g Pengeloia Bia ya Bia ya Jo.m.i&h J...U. PeodJclilm.a Pem..ellha.raaa l.o.strP.l<to:r Lapa.npn Seloretai"iat uJ!an (Rp) ~- I Ruang Aula 200 000 300.000 500 000 Sewli Geda.a.g Cll.D.lcal . Pemblrobl.ng Pengelola B!.aY"' B!.aY"' II Jo.m.l&h lf.o Jenh Pe11didibn Pemellharaan Jnstru.ktur Lapaqan Sekretarlat ujian (Rpl I AKADEMI /DJ - 70 000 70 000 60000 - I 200 000 2 SI 100 000 100 000 100000 _JI 300,000 3 S2 2~0.000 250 000 250 000 -1 750 QQQ.- 4 S3 350.ooo I 350 000 350 000 I l 050 000 4.2 Blaya Pe11elltiaa.D.I Pengambllan Data CllDical Pembimbl.Dg Pengeloia Blaya I Blaya Jo.m.l&h No JenJa PeudJdika.o Peme~ m•tn>Jnur LapllJlla.a Seloretarlat - ujlan ~pl -· l SLTA I SMK S808RJ\.JA.T 30,000 30000 30 DOD 20,000 l )0000 2 AKADEMI / 03 I 40.,000.00 ·'!0.000 40 000 50,000 30,000 200,000 3 SARJAN/\ /SJ 100 .. 000.00 JOO 000 100 000 100,000 l00,000 500.,000
1. 4.1 BU.ya Pralrte.k Kerja Lapangan DAYTAR TARIJ' BIAY/> PENYELElfGGARAAiil PEPll)IDlKAN DAN PELATIHAN ( DIKLAT) No l]raJa.Q I Dalam Kola max 10 KM IKM X 1,25 X Harga BBM) 2 Dalam Kabupaien lcbih 10 KM dan Luer Kabupaten Dalam provinsi IKM X l.25 X Harga DElM) 3 Luar Prnvinsi IKM X ! ,5 X Harga BBM) Ket:
i.Jasa Sarana sebesur 35% Dari Tanf
1. 2..Jasa untuk Sooir 20% dari Tarif J. Jasa untuk Perawat pendurnntna 28'Y.-. Dari T'arif"
2. 4.Untuk BBM 17% dari Tarir Dalam Kob., Dalam lmbupaten dan B..,,dar lampung {R'IJ.lakan), !oar Prov!.osl Lampong RETRJBl.18! PERDA PEl.AYAiillli MOBIL AlldlBlJLIU'ICEATAIJ MOBIL JENAZA.H 5 OK l,500 l 500 6 000 6;000 !5 000 6_ I HCU 700 700 Z,B~OQ 2 800 I 7,000 7 ICU 700 700 2,800 2 800 I 7 000 8 HD 700 700 2 800 2 800 7 000 ToknJitD< /Konsrvatlf PEB Pitocvn Drip/lnduksi metilen Blue pada Vistula -- Punctie Aspirasi Eksplor asi Cavu m Uteri --· Bandul revanol - l JENIS TINDAKAN A TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF TERENCANA I SEDERHANA 1.1 Kebidanan flan Penyakit Kandungan Klisma Angkat jahitan (uertaku untuk sernua rg Rawat lnap) Blaader Tr a.iniruz de naan Alat -·- Wound Toilet s 10 cm fVF'D lberlaku untuk semua rz rawat lnao -· Kater isasi Urine lberlaku urituk semua Ruangan Swab cervik Biaknn ~uman /Sperma -- -- 1.2 Penuatcit: Mata pemeriksaan Flur esensi /Fistel tes -- Pemeriksaan Fu ndu skopi direk Perne-rksaan intrnocular Kontak/Non Pemeriksaan Slit Lamp - 1.3 Penuatctt Paru - -- Pru ff Pungsi - tempi !nhaJasi 1.4 Bedah - Schorstcn -- ~ n KECIL l -- Kebidanan dan oeny_akit kandung_an -· ~--·- AQlilrnsi obat to121cal erosion uterif'.Condilo Swab Aplikas: Obat ToEikal Er osio Uteri Pungti1-· Ov11 lonobuthv servik Aumiorom i ·- I Icct iug Perineum l s/d jahitai1/Pap Smear Ohscrvast nnrtogrnf 2.1 Bedah Wound Toilet 10-15 cm ~ F'c'rmvaLan Iuka combustio :;."-0% - Buick Pungsi (Pungsi Perut) ··- Exter pasi Kuku -- G~trik Lavage Nasogastnk tubeLNGT (Untuk sernua Ruang) !VF'D [berlaku u ntuk semu rg Rawat InaE) 2.2 Penyaktt Mata Spoolingyrrigasi konjungtiva, sclera, cornea Gpilasi Suitt Mata ·- Externast Lithiasis ~ Extlrpns! Corvus Alicnurn Konjungtiva, Solera, Cornea Pemeriksaan Funduskopi indirek Pemeriksaan Refraktometri Pemeriksaan Keratometri 2.3 Penuakit: THT Eksterpasi Benda Asin~ lrigasi teHn13a Tampon Anterior 2.4 Penuaki: Anak - Feeding Tube [be-rlaku uut uk sernua Ruangj Veneclase 2.5 Penr1akit Dalam ---- Aspirasi Cairan Duodenum Aspirasi Cairan La.rnbung Maag Carling -- 2.6 Pent1akit Paru. -- Vena Sectio (berlaku untuk sernua Ruang) - - . - nebulizer Bronchial Toilet {Berlaku utk sernua Rg RI) - lrigasi Cavum Pleura Resusitasi Jantung Paru (utk Semua Rf;- RI) III KECIL II --- 3.1 Kebidanan dan Peny_akit Kandun!l.an Comnresi Bimanual Luar - Biopsi Aspirasi Cairan Ascites / Cysta Episiotomi - JENIS.JENIS TINDAKAN DI RUANGAN RAWAT INAP I SEDANG Ll Kebidanan dan Penyakit Kandunaan 1----~~ Hyrnr-n Irnporforata . I Kiolporaphv forni~osterior Kolporomi Arises Cavum Dou2as Kure! ase Abortus Triwu lan l Jap !! Manual Plasenta + •.Jmcose Umum Biopsi terarah + Ko)QOSCOJ2Y Kistc Bartholin I Marsuvialisasi >-- ~- Tu hek torni stcrilisasi Rehenctin5 Ee1siotom1 terbu ka Grade 1.2 Bed.ah ··-- Retroscopi / Anu sco ni B TIDAKAN MEDlS OPERATIF TERENCANA -~J I 5.3 Penyakit Mata Pcmcriksaun Ultrasonograti (Use; ···- --- -- -- l-'qJ1c1"1ks:1an Fnto Fundus 5.4 Penyakit Dalam Pungsi Pleura (termasuk Penv. Pam dan ICU) ·-- Pungsi Ascircs (berlaxu utk sernua Rg. RI) -- -- VI BESAR 6.J. Kebidanan dan .Penyakit Kandungan Aminoscopi I Crvo Su1gc!}'. l-Iechting portio Douzlas Punctie/Colnotomi H1dr0Lu basi. - .. Bartholim Cvste - - Ckstcrpasi Polyp Ccrviks - -- lncisi Hvrnen lru cervorata Couter Condilorna . - Kemoterapi CAP L PVB . - 6.2 Penualcit. Dalam Biopsi Lam~ ~- Biopsi Col:on - - vu CANGGIH - - 7.1 Kebidanan dan kandungan - USG 40 --.~=----- - Pcrnertksaan Kesi::iahteraan ianin 7.2 Penyakit Anak Penrinata.1 Dialisa · 7.4 Penyakit Dala.m Selem Terapi Legasi VIII KHUSUS I -~·-~ 8.1 Penyakit Paru. -- WSD I Bronchoscopies tanpa Biopsy IX KHUSUS II I 9.1 Kebidanan dan Penyakit Kandungan ·- Laparoscopi Sterilisasi Tuba Laparoscopi Ambit IUD x PELAYANAN OBSTETRJ[ DAN GINEKOLOGI 1.:l.1 Partus Normal --·- Partus Normal ··--- Manual Plasenta Rcsu sitast VTP Karnar bersahn - 10.2 Partus dengan Tidakan - Partus denzan tindalrnn pervaginurn -- Ekstraksi Porcen/Vacum - Manual Aid Embriotorni Tindakan USG Tan_El'l film - -- Apcndiktorni Tcrbuka Herniotorni ·-·- 1.3 Thorax Kardtvaskuler,....__ -- Pemasangan WSD Drainase Thoraxs Perawatan 'I'rau ma Thorax Korrservnrif . - . ·- 1.4 Onkology - Bicpsi lnsisiorial I Bio2si Cubit Eksisi Tumor .Iirink Marnrnae Eksisi Tu mar J inak Ku lit / Jar. Lu nak Lain Operasi Tumor jaringan Luriak ·- 1.5 Bedah Anak ·-- Selioplasri . ··- 1.6 Bedah. Kenala. Lehar Tracheostomi .. Biopsi Kelenjar Get ah Bening - Ekskokleasi Kista Rahan~ .. Insisi Abses Maksilofasial 0-~ lnsisi Fleamen dasar mulut 1.7 Bedah Orthopedt - Eksisi Jaringan Lunak ukuran Kecil [Marginal Margin Excici] Closed Reduksi + Pernasangan Gips Debridement Fraktu r Terbu ka Pada Anak Nekrotorrn -- inieksi Botoks Pada Kasus Cerebral Palsy -- Skin Graft Percutaneous Tendon tenotomy ·-- Onen Achilles tendon lengthening -- Nekrotik Tissue - - Komoartemen Otot - ·-~ Dcbridernent Limb Apbalsv 1 Jari (TOE) OEen Knee Debridernent mayor desloughing wound debridemcnt of the sEine ' I Plaster A plication of f'Xter:·1ity and spine -·- .Jarinaan Granulasi STSG, Rekase, tigger hayer -- Ray Amputation, Bonegrait onl;t. bone 02en bio12si, marginal mar~inexsisi, Soft Tissue Athroscopv Debridement Kn.ee Athroscopy Diagnostic shoulder ·-- Biopsi Vertebra { l Level) Manipulation and Reduction of simple fracture and dislokauon with genera: anastesia Fased Blok l ( l Level) I Fornrui n. d l11ok ( l Levell - ·-- -- •-.- Body Crist I Ne.krotik :, 1 Kornparternen , de brntemen. Implant Remove! k wire Rceos.isi Fraktur -· i\ngkat II> Wire tan pa Anastcsia / Regional Tendo shenth clan j;;.iringan su bku n s , ganglion[ small bursa( exertion ~ Scndi f8xt crrruta.s ntas) rusr rodhLWires [Screw L removal --- ' Nall bcrf /Iacerution rer::airs (Single) 1.8 Bedah Traumatologi 1(-Wire; Tangan dan kaki (C11q~aliu, tarsalia, Phalank) ·- 1.9 Penyakit Mata -·- Eicster past Ptcrcgjurn Ruftur Konjungtiva Asnirasi fri!lasi Sisa Korteks 2.0 Bedah THT Extirpasi Polrp Tonsilektomi II BESAR I - 2.1 Kebidanan dan k.andunuan Kuret Molla dengan resiko tinggi saipingo overectomi unilateral ··-- reheacting bursh abdomen reheacting Ruftur Vagina Grade- JU -- 2.2 Bedah Digesti[ - Hernoroidektomi Appcdicities acute Qerfornta (:'Jon Peritoniti) - Perawatan varices and Bedah - Operasi Ancu risrna Perifer Salphingo Oophorektorru Rilatcr3.l Pada Kanker Pavudara ··~- I Lizast l 1:igg1 Hidroccll - Repair Fractur Nasal -- Eksisi Tumor Jinak rongga Mulut - Eksisi dan marsupialisasi ranula eksisi kista bronkiogenik - 2.3 Bedah Orthooedi Total Patellectorni, corrective osteotomi surgery, wide eksition Tumor Jinak, Curretage + Boneg!aft -- Arthroscopi remove Loose body Arthroscopi Debridement Shoulder -- Discoaraft l Level Facet Blok ( l Level) Bodv Cast Fraktur dan Internal Fiksasi ., __ Fraktur dan external Fiksasi Bony Cast Bony Bridge Release Pd Kasus Tarsal Coalition -·- Repcsisi tertutup dan Gips pd Fraktur Anak kec. Fraktur Fremur ·- - Fraktur Tulang Panjang -MIPO/ORIF dan Irn olaut Removal (long Bone} -- Rcposisi dislokasi sendi aleruu m ··---""""' Exolorasi Corpus A'lcnium Bone Graft ·- Tendon Extensor (extrernitas at asjlnjury r~d"'-ir lsinCilel Drainnze .Jar i, lnju rv. Debri.:J.cment - inn, Sf)err1(;inl !nfactioni Darirrngc. - ·---- - .Jaii. Wart /Corn, Nevus, Excition .Jari , Various, Am~utasi (single) .·- [nri , I k<tp I nlarr ion, Drainage - , .Jari, l':xu;i Digit, Arnputassr - ·- I Mnrgin<1l. Mflrgine Excici ··--~ Bene Tuwor, O[>en Bio_esr, Tumor dis2ine ···-"""" Athroscopi Meuicektorni, athrnscopi Su nevcctomy knee, At hto sco pi Remove, Loose Body Shoulder Removal 01" Implant (Plate, Nail, Screw) "- Discoura ft Multilevel Reposisi tcrtu tu p, arthogram dan hemispica femur pada anak Closed ~eduktion dan Pemasangan Gl]2s Fraktu r salter harris I &2 Reposisi tertutup dan Percut.aniou s Pinning pada Fraktu r Seputar - sendi 0iku Eada Anak (misal su (:lfac:ondilar lateral condile Joints Stiffness Liberation. Ampu tasi Lerigan, Crushtedinjury Necrosis antebrathi - .Iari , Scar, revision Osteotornv - Jari/DigiL, Stu mn Revision Nail Bed, laceration, repair (multiple) jari Foreign bodv (Sueerficial) Removal with Mobilization of Neorosfascular bundle .Jari, .Jarinaan Lu nak Tumor Excition Tendonrexcremitas atas)lnjury Refair (single] Drainage Carpus, Fraktur/Dislocation, R<"duksi terbuka dan Fiksasi Internal iar i, Cr u sh Injuries (Cornpleksl Wound ctebride.ment Tidakan Repo sisi Tertutup dan immobilisas - Tend ?O F'eriper Fiksasi Ekternal ·-- 2.4 Mata Tr abeku lcktorni ir idektomi perifer Sonde Oustru ksi Purictum lakrimalis Ruftur falpebr a dgn kornplikasi - Parasentesa Ruftu r Korrnea Sirnble parektorni tumor bola mata -- 2.5 THT Anthrostomi adeniodektomi --- Asifagoskopi rigid Bronkosni R1git ··- Eksplorasi Abses parafing Eksplorasi brankhialis e:ksp_lor°;si Kisra duktustiru~iosus -"- eksplorasi klsta tiroid etmoidektorni Pemasar:§,nn Pipa Shepard Pemasanzan Pina Tube -- Regional Flap Septum Reseksi -- Tonsiloaclenidektomi Trakheoostorni Operasi Mikrotia Operasi mcatcolasti - III BESAR II ··--- 3.1 Kebidaruin dan Penyakit Kandungan --- fkctio CrH::mria. Tan pa Penvulit - .. - !{ET Lan\111 -- Lil em at orru Konservasr + Wiedge Excici Ovarium .,,,._. ____ ! Hvsr-rectomr Supravagina l.anaratorni Kchamilan Abuomina' Kol po: :ipt Vn1;i11al An terior LPosterior 3_2 Bedah l~istlektorni, Fistulotomi (fisuru A1.1) Pr-mbuamn Stoma (gastrotum, lleostorru, Kolostomi, Sigmoidostomi) Mastektorru Sirnpleks Rekon truk si Vasku lar Ferifer (Trauma! Tendon Perifer -~~ Tindakan reposisi tertutup dan lmrnobilisasi rcduksi t crbu ka dan fikssi internal Nailing [Femur, T1bia) ~- Plate.~zsw: Femur. Tibia, Radius Ulna, Humerus, Clavicuia -- 3.3 Kepo.ia Leher --- Eksis. l{ista duktus t.reozlosu s Eksisi Kist.a Bronkiozenik -~ ·- 3.4 Bedah Orthopedt I Marginal Marzine Eksisi. Bone Tumor, 02en Bioesi Tu"9"10r di Spine Athroscopv Menicectomy, ·ithrosco[2i synevectomy knee = I AthroscO[lY remove loose body shoulder removal Of 'rnolant (Plate, Nall. Screw) - .. Discozran Multilevel Reposisi rertutup arthogram dan '1emis:eica eacta DDH -- Filcsasi Canu alted Screw f:!ada SCPE Closed reduktion dan Pemasangan hernisrica Fracture Fern u re pada rmak - Closed reduktion dan nemasanzan Gi[2s salter harris I & II reposisi tertutup dan petcutanatious Pinning gada Fraktur SeQutar s endr Siku Pada Anak Join Stiffnes Liberation, Amnutasi Lenaan, Crushtediniury Necrosis Antcbrathi .Ja ri , Scr.r, Revision Osteotornv jari, digit, stump, Revision - Nail Bed. Laceration, Repair [Mulriple] Jari Foreign Body (~upedicial), Removal With Mobilization of Neurovaskular Bundle Jari, .Jar inaan Lunak, Tumor excition Tendo(extrimitas atasl tenccvnovitis (Multi2leJ drainage Carpus Fraktur Ldislokation, reduksi terbuka dan fiksasi internal ··- jari Crush lniuries [Complex] Wound Debndement Debridement Luka Bakar 3.5 Mata Akstraksi Katarak (EKEK, EKlK, SIC2) Enukleasi Eviscerasi -- Ruftur Kornea dengan komelikasi ruftur palfebra dengan kompl.kasi -- blepharoplasty - Tumor Orbita -· --- Benda asing Ronr;ga OrbiLa repair Socket repair Strabismus 3.6 THT - Operasi Anaiofibrorna - farinnotorru Dekompresi Fasialis .. Larin gofisu r I Eksplorasi larir- er - Mastoidektomi Radikal - miringoplasty etrnoidektomi Eksternal Rinotomi Lateralis IV B:CSAR Ill 4.1 Kebidanan dan Jcandun2an I Hysterecrorru Tomi SOB ·-·- -----.,,-- Sectio llvsscr ectomi + Repeat Secarion Section Miomcctomi Perlengketan ·- Hyterectomy Vaginal (Prolap Uteri) Tumor Padat Ovaril Susvek Ganas re para si Fisru la Vesiko Vagina/Recto Vagina Sectio sesaria + Kornplikasi 4.2 Bedah Drenase Pankreatitis (Darurat) Kolesist ektomi terbuka Eksisi Tumor Jinak Parotis Mastektomi su bku taneus ' - strurnectorni I '"- eksisi lu as dan kontruksi sederhana -·--·- Operasi Orrrpal okel Anoplastv sederhana ·- distro st rors: testis &orkidopeksi ~ Repair Ftaktur Mandibula Repair Iraktur rnasila __ ,,,, Tendon Pcrifer Ttndakan reeosisi tertutu~ dan imrnobilisasi ··-··-- ~·- r<epair Fraktur zigomma Strumektomi Operasi tumor jaringan lunak\I<ista derrnoid, Higrorna Lehcr] Operasi Hernia 4.3 Bedah Ortho.e.edi Limb Ablaation Above/below knee dan Extremitas atas svnovectornv atrhoscopv meniscus repair Micrnfracture - lDE:T l(l Level) Open disectomy ( 1· Level) Soft Tissue release pada kelainan cerebral palsy, arthogry12os1s s12inabrifia ··~ Debridement dan Soft tissue release :gada infeksi sendi _,, ...... reposisi terbuka clan fiksasi internal ~ada kasus fraktur salter harri s [JI dan rv Soft Tissue release dan enhancerent nada kasus fraktur h abitual dislokasi Ju tut Qada anak - --·- Operas: rekontruksi ibu jari kaki pada hallux palgus reoosisi terbuka clan -dan fiksasi int ernal fraktur tulang panjang pada anak - Multiple Iraktur tulang panjang -M!l'O/ORIF dan removal implant 2 l lnsability, joint injection, arthrodesis, arnputasi tungkai crashed/nekrosis tendon [Ekstremitas atas) contractu re tenotomy Ku lit dan jaringan Subkutis, Laceration (Superficial] of morethan 7 cm rq"2air Sen<li .Jar i, Velou s Lesion, arthrodesis onrr, OHS -- Debridernent Fraktur terbuka Gr. I. 11. Ill Amputasi Ekstremitas - 4.4 Mata Strabismus . ·- Trabekulektorni - tumor ganas mata -···- kerato plasti ·- v KHUSUS I ·- 5.1 Kebidanan dan penvakit ka ndunaan Opera si radikal Tipe I Stadging Tumor Ovariurn Vu lvektomr Zca.Vuf va Sterilisasi Tuba 5.2 Bed ah -·- Laparosr.opir Dia1i!1ostic (Danirat} Ekterorisa si Apperidictom i, Iapnrascopic Oper asi h art man -·~ l~cseksi A111 erior Sigmoid LJisek:;1 Axilla --·-- Tota! Tyroidcktorni Mastekt om i l~adikal I -· FlaD Kulit/Otot -- I ·- Hernialiscktorni -~-· 5.3 Bedah Orthopedi ... _ Wide l".xcicion /radkal excision Tumor extremit as atas -- Late al '-.:Collateral Ligament Recontruction M edia Collateral Ligament Recontruktion Shou Id -r hcmiarthro2Jast):' ·- deuririemenr and anterior Fusion in TB S[:ine --- Opel" reduktion of Spinal Fracture - Poster oletrat Fusion I Alar Transverse Fu sion ·- Microcndoskopic dissection fl Level) Laminectomy {I Level) Pada sirn pie Spine Stenosis . -- Open de secrornv Multilevel - IDET Multilevel ·-·- CTEV (Soft Tissue Prosedure] -- Open reduktion dislokasi oanzaul Tanna acteta buloolastv Tendon Transfer Extrem.tas bawah 12ada kasus neuromuscular anak Rcposisi t.erbuka dan fiks~ si internal kasu s fraktur intra ar tikular pada anak Neclegted fractur supracondyler humerua - - Fracture acet.abu lum 1 co1l11mn-OR!F' Percutancus Pinning Collumn Humeri Fracture Fe lvis Simple Fractre articular MIPO/ORIF Artikular ··- Nerve various Lesions, Biopsy Kulit dan Jaringan Subkutis, Defect (Single Digit) , free full thicness graft jari, Verious, Ray Amputasi (single) Nerve (Extremitas atas] Entaprnent Syndrome (Others) Decompression [Unilaterai] Nerve (extrernitas Atas) Guyons Tunel Syndrome, Release (Unilateral) Tendon Sheath [extrernitas atas) de Quervains, Unilateral (Release) ·-- Jari, Defect/Contract Use(SinGle) rekontruksi ·- .Jari, Trauma, Terminalisation (single) Jari, Close Fracture/ Dislocation, reduksi terbuka & Fixsation (Single) ·-- ··- .Jaringan Lunak [Palrnar space) Absce..s, drainage .Jari, defect contracture (Multiple) Pekon truksi .Jari, Ring Contriction fsinf)e) Koreksi -·~ Jari, deformities, Osteotomy Tendon, Fleksor [exte rmitas atas) injury ·-- Tendon, Flek sor Extr.rniras atas) Adhesion, Nerve [extrernitas atas) Carpal Turmek ... ,_ 8ndon Sheath {extrimitas atas, dequarvains ~ Thumb deformities koreksi ·-- Jari, Tumors, excis.on with disectio of neurovascular bundle - Corpus, delayed, non union, rekontruksi ··- .I ar i, l'ing. contriction (Multipleikoreicsi .Inri. svnrlactvlv (multiple) - rf~n<lnn-kxnr (ckst rimitas atas] defect grafing ( single) Ht' mya 1·h1 >pl o stv Art hoi osr-opi I !ir 5.4 Mata - ablasro rr t ina orbitotorm lateral Ekstraksi k at arak ~engan Triple Proserlure Excenrerasi Partial/Total -~ - 5.5 THT ···- Fu ngsic nal Endoscopy sinus surgery [Fess) Glosek I orru Total Lar ingnktomi -- Temporal Bone resection ·- Tvmoanoplasty VI KHUSUS II --·- 6.1 Kebidanan dan Penyakit Kandungan Operasi radikal Tipe !I Debulking (Joint Operasi) -· Laparoscopy Type I --- 6.2 Bed ah -- Reseksi clan Anastornis Usus -··- Periangau langan Trauma . tepar l:Jarurat) -- Splenektomi Pankrcasektorni Kole sistektorni Operasi Hernia Diapragma, Tarurnaus ·- Repair Hernia Diafragma congenital 6.3 Bedah Orthopedi ' Hip Disarculation, soulder disnrculation, h erruar+h ro pf a st v ·~ Anterior Cruciate Ligament recoatruction -·- Posterior Cruciate Ligamnet Recontruction Recurrent Shoulder dislokation repair Thumb & AMBRI ·-- Total Knee replacement Autogenus condrocythe irntntation debridcrnent and Anterior fusion in TB spine+ Stabilizion open reduction of spinal fracture + Stabilization Anterior Drsectorny for Correcucn of Scoliosis Open doer larrunoplasty -- decompression laminectomy for HNP, Tumor, - Posterior lumbal interbody fusion (PL!F) Total Disc replacement (1 Level) CDH ·- -- Osteostomy (Bowing, Pseudo, arthrosis) --- CP Correction ,__ Acetbuloplasty (salter innomunate) pernberton. dega) pada kasus kasu s parrggul rekontruksi panggul pada bladder ekstrhopy . ·- -- posteromedia! soft tissue release CTEV tracture accetabulurn & Pelvis ORIF Acetabulum & pelvis te rapr stern celle - percutaneous Pinning actabular ·~-~- .Io in Co m plc x de st ru ktion / 01\ post uau ma ···- Total .Jon: Art hropla sty ''" - Rcducuon Nq.;lcgtect Dislc ·athn ~ -- 131 istow l'roscdure -- r Ipen rr-clu kt ron - Open brnukurrt repair -- Orm l~olmor Cuff repair I Nerve digita], Injury, Micr osurgical, Single Nerve Uinar, entrapment, tranposition I Elbow, Tennis Elbow, release -- --- Elbow, medial Epicondyle] Fracture Excision Bony Fragment, Hjari , Vanous Lesions, Amputasi (Multiple) - Artery Large lnjury, repair with grafting ··- Sendi (Wrist] Variou se lesions, Arthrodesis ... _ nerve digital, Injury, Microsurgical repair (Multiple) ··- Nerve (exnrrnitas atas) major injury, Microsurgicai -·-~ Thumb, paralysis, Opponens Plasty ··- Jari, deformities. instringsic muscle, release/ Transfer, Extensor, elcc-ition ---- jar i , dcfoi muies major reccntructive prosedure - jari facturc, dislokation, reduksi terbuka, dan flksasi interna (multiple) head face Trauma craniofacialappr oach reduction & fixation ~-··- Sendi (jari] Various lesions, replr-cemcnt arthroplasty - Total HIP replacement !THR) - Disarttkulasi sendi besar (Panggul, Sahu, Lutut) VII KHUSUS JJJ 7.1 kebidanan dan kandungan ··- Operas; La(!aroscoEi khu sus L Level ll 7.2 Bedah Orthopedi Rotator CuIT Repair by Anthrnsc-ipy -~ Limb salvage Prosedure, herninclvectomy, fore quarter amputation - Reviai TKR ·- Total Soulder replacement Anterior dan posterior surgery in spinal disease scoliosis Crrection Surgerv Decrnpression lamlnectomy for HNP, Tumor, & spinal steno srs ·- Spinal Ostcotomi for ankylossing sporidylitis ·- Posterior Lumba! interbody Fusion Total Disc Replacement ·=-~"' Bony Recontruction pada ektrimitas bawah anak ··--=-- Open redulcuon dislokasi panggul clenga actetabuloplasty CP Correction ·- Limb Leginequality, bone lengthening transport nelected case bone recontrucnon -- Ku lit dan jaringan Subkutis, Defect, Staged distance plap "~- ZAINUDIN HASAN BUPATI LA.IVIPUNG SELATAN, Nerve defect, perifheral graft -- never various Lesions, Primary, secondery suture -- jari swanneck/ Boutouniere deformity (single, Koreksi) -- jari, deformities, koreksi .Jari, sindactyl {Singlejkoreksi -- - -- .Jari, Polydactyli, amputast with rekoritruksi Sendi (,l<Hi) Con tracture capsulectomycapeulotomy Netvf' (ligi1~il. Injury, Primary repair -~ .Irui macrodnctyl, debulking f~evisi nn;: -- ZAINUDIN HASAN BUPATI LAMPUNG SELATAN, Nerve defect, perilheral graft never vanoers J~,~~<:ion:s, Primary, 'secnndery su rure jan swanneck / Bourounierc deformity (single, Korcksi) -·- jari, deformities. koreksi .. Iari, sinclacryl (Singlej koreksr -- .Jari, Polyclactyli. amputasr with rckontruksi Sendi (Jn1 iJ Contracture capsutectomycapsulororny Nerve digi L;i.l, Injury. Primary repair -· .Iari macrodactvl, debulking Revisi THR

Isi peraturan

Teks3PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

a.bahwa dalam rangka pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dan Puskesmas telah ditetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.bahwa dalam rangka meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Kabupaten Lampung Selatan telah menambah alat-alat kesehatan/jenis pelayanan pada Rumah Sakit dan Puskesmas yang belum terakomodir dalam Peraturan Daerah sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas, sehingga Peratruan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nornor 15 Tahun 2011 tentang Rertibusi Pelayanan Kesehatan perlu diubah/ ditinjau kembali; BUPATI LAMPUNG SELATAN, DENGAN RAllMAT TUHAN YANG MAHA ESA Mengingat Menimbang PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAll KABUPATEN LAMPUNG SELATAN NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN NOMOR ,. TAHUN 201 7 TENTANG BU PAT I LAM PUNG SELATAN PROVINS! LAMPUNG
1. 3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 3851);
2. 4.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahuri 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. 5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. 6.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Per:imbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemer:intahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
5. 7.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. 8.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063};
7. 9.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. 10.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara RepubJik Indonesia Nomor 5234);
9. 11.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemer:intahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 );
10. 12.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang PengeloJaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. 13.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pember:ian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
12. 2.Ketentuan Pasal 28 dihapus. Struktur besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang diberikan, sebagaimana tercantum dalam Larnpiran 1 dan Lampiran fl dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 9

l.Ketentuan Pasal 9 diubah , sehingga berbunyi sebagai berikut: Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15 Tahun 2011 ten tang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2011 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 15) diubah sebagai berikut : Pasall PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Menetapkan MEMUTUSKAN : BUPATI LAMPUNG SELATAN dan DEWANPERWAKILANRAKYATDAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN Dengan Persetujuan Bersama
1. 14.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagai mana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
2. 15.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
3. 16.Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Selatan (Lernbaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Tahun 2016 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 16). NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN,PROVINSILAMPUNG: 02/472/LS/2017 FREDYSM LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2017 NOMOR tl Diundangkan di Kalianda pada tanggal \I ')u\,\ / 2017 SEKRETARIS D~RAH fuuPATEN LAMPUNG SELATAN, ZAINUDIN HASAN Ditetapkan di Kalianda pada tanggal \ 1 ')ul' 2017 BUPATI LAMPUNG SELATAN, Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pasal II KOMPONEN BIAVA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) (Ru' SARANA [Rp] l 2 3 4 5 1 PELAYANAN RAWAT JALAN PELAYANAN RAWAT JALAN PENDUDUK LUAR KABUPATENLAMPUNGSELATAN a) Poliklinik Umum/perkunjungan tanpa tindakan 10.000 5.000 15.000 b) Poliklinik gigi / perkunjungan tanpa tindakan 10.000 5.000 15.000 c) Poliklinik KIA & KB/perkunjungan tanpa tindakan 10.000 5.000 15.000 2 PELAYANAN PAK.ET RAWAT JALAN SPESIALISTIK 28.000 7.000 35.000 3 PELAYANAN GAWAT DARURAT a) insisi/eksisi abses pertindakan 27.000 18.000 45.000 b) Luka ringan tanpajahitan 6.000 4.000 10.000 c) Jahitan (Heacthing) per 1 (satu) jahitan 12.000 8000 20.000 d) Luka bakar ringan (1-15%) 27.000 18.000 45.000 e) Luka bakar sedang (16-25%) 33.000 22.000 55.000 f) Luka bakar berat (>25%) 42.000 28.000 70.000 g) Keracunan/kumbah lambung 45.000 30.000 75.000 h) Pemanasan ETI 42.000 28.000 70.000 i) Vena sectio 120.000 80.000 200.000 j) Oksigen/ strip 5.000 8.000 13.000 4 PELAYANAN RAWAT INAP PER HARi RAWAT a) Biaya akornodasi peraatan : - Dewasa/ Anak 105.000 45.000 150.000 - Perawatan prinatologi (Bayi sakit) 98.000 42.000 140.000 b) Visite dokter umum 15.000 5.000 20.000 c) Visite dokter spesialis 28.000 12.000 40.000 d) Asuhan keperawatan 7.000 3.000 10.000 e) Asuhan kebidanan 7.000 3.000 10.000 5 PELAYANAN PENUNJANG MEDIK A Kualitas Air Bersih, Air Minum, Air Limbah, Air Kolam Renang, pemandianUmum 1) Fisika a) Bau 2.500 7.500 10.000 b) Jumlah Zat Pada Terlarut (TDS) 2.500 7.500 10.000 c) Kekeruhan (Skala NTU) 2.500 7.500 10.000 TARIF RETRIBUSIPELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN 2017 2017 LAMPIRAN I: PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN NOMOR TANGGAL KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAVA (Rp) (Rnl SARANA (Rp) 1 2 3 4 5 d) Suhu 2.500 7.500 10.000 e) Wama (Skala TCU) 2.500 7.500 10.000 2) Kimla - a) Air Raksa (Hg) 15.000 40.000 55.000 b) Besi (Fe) 15.000 40.000 55.000 c) Chlo bebas 15.000 40.000 55.000 d} Florida (Fl) 15.000 40.000 55.000 e) Kesadahan ( CaC03) 15.000 40.000 55.000 f) Magnesium (Mg) 15.000 40.000 55.000 g) Mangan (Mn) 15.000 40.000 55.000 h) N atrium (Na) 15.000 40.000 55.000 i) Nitrat N03) 15.000 40.000 55.000 j) Nitrit (N02) 15.000 40.000 55.000 k) PH 15.000 40.000 55.000 1) Sianida (Cn) 15.000 40.000 55.000 m] Timbal (Pb) 15.000 40.000 55.000 n) Zat Organik (Kmn 04) 15.000 40.000 55.000 o) BOD 50.000 200.000 250.000 p) COD 30.000 70.000 100.000 q) TSS 15.000 40.000 55.000 r) DO 15.000 40.000 55.000 3) Mikrobiologi a) Angka Kuman 30.000 100.000 130.000 b) Koliform Form / koli tinja 30.000 70.000 100.000 B Mikrobiologi Klinik 1) BTA 5.000 15.000 20.000 2) Mycobacterium Leprae 5.000 15.000 20.000 3) Malaria 5.000 15.000 20.000 4) Filaria 5.000 15.000 20.000 5) Kus ta 5.000 15.000 20.000 6) Telor cacing 5.000 15.000 20.000 c Makanan I Minuman - 1) Metilen Yellow 20.000 100.000 120.000 2) Rodamin 20.000 100.000 120.000 3) Benzoat 20.000 100.000 120.000 4) Borax 15.000 60.000 75.000 5) Formalin 15.000 60.000 75.000 6) Pewarna 15.000 60.000 75.000 7) Pestisida 30.000 150.000 180.000 8) Arsenic 30.000 150.000 180.000 9) Cianida 30.000 150.000 180.000 KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAVA (Rp) fRu' SARANA (Rp) j1 2 3 11 4 I 5 D HEMATOLOGI - ~ 1) Darah lengkap 10.000 40.000 50.000 2) Hitunz Jumlah Lekosit ( WBC ) 6.000 9.000 15.000 3) Diff Count ( Lym, mon, gra ) 6.000 9.000 15.000 4) Hitung Jumlah Eritrosit ( RBC ) 6.000 9.000 15.000 5) Hemoglobin ( HGB) 6.000 9.000 15.000 6) Hematokrit ( HCT ) 6.000 9.000 15.000 7) MCV 6.000 9.000 15.000 8) MCH 6.000 9.000 15.000 9) MCHC 6.000 9.000 15.000 10)Trombosit ( PLT) 6.000 9.000 15.000 11) LED 6.000 9.000 15.000 12)Masa Pembekuan 6.000 9.000 15.000 13) Masa Pendarahan 6.000 9.000 15.000 14)Pernbendungan ( Rumple Leed) 6.000 9.000 15.000 15) Gol Darah 3.000 7.000 10.000 E URINALISA 1) Urine Lengkap 10.000 20.000 30.000 2) Blood 3.000 7.000 10.000 3} Bilirubin 3.000 7.000 10.000 4) Urobilinogen 3.000 7.000 10.000 5} Keton 3.000 7.000 10.000 6) Protein 3.000 7.000 10.000 7) Nitrit 3.000 7.000 10.000 8) Glukose 3.000 7.000 10.000 9) PH 3.000 7.000 10.000 10) S. Gravity 3.000 7.000 10.000 11)Leucocytes 3.000 7.000 10.000 12)Sedimen 3.000 7.000 10.000 13)Analisa Sperma 25.000 40.000 65.000 F KIMIA KLINIK 1) Albumin 10.000 20.000 30.000 2) Globulin 10.000 20.000 30.000 3) Total Protein 10.000 20.000 30.000 4) Bilirubin D 10.000 20.000 30.000 5) Bilirubin I 10.000 20.000 30.000 6) SGOT 10.000 20.000 30.000 7) SGPT 10.000 20.000 30.000 8) Alkali Fosfa tase 10.000 20.000 30.000 9) Ureum 10.000 20.000 30.000 10) Kreatinin 10.000 20.000 30.000 11) Asam Urat 10.000 20.000 30.000 12) LDLCholesterol 10.000 20.000 30.000 KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) {Rn\ SARANA (Rp) 1 2 I 3 4 5 13) HDL Cholesterol I 30.00010.000 20.000 14)Total Cholesterol 10.000 20.000 30.000 15)Trizliseride 10.000 20.000 30.000 16) Glukose 10.000 20.000 30.000 17) HBalC 20.000 130.000 150.000 G SEROLOGl/IMUNOLOGI 1) VDRL ( syphilis ) 10.000 20.000 30.000 2) HIV 15.000 30.000 45.000 3) Dengue IgG / lgM 30.000 125.000 155.000 4) Golongan darah 2.500 7.500 10.000 5) ASTO 15.000 30.000 45.000 6) CRP 15.000 30.000 45.000 7) RF (Rheumatoid Faktor) 15.000 30.000 45.000 8) HBsAg 15.000 30.000 45.000 9) Anti HBs 15.000 30.000 45.000 10)Anti HCV 20.000 40.000 60.000 11)Widal (Typhoid) 15.000 30.000 45.000 12} Test Kehamilan 6.000 14.000 20.000 H LAIN-LAIN 1) EKG 25.000 40.000 65.000 2) IV Ates 10.000 25.000 35.000 3) Krio terapi 50.000 150.000 200.000 4) Pap smear 35.000 125.000 160.000 5) USG Tanpa Film 12.000 48.000 60.000 6) USG Dengan Film 15.000 60.000 75.000 7) SHK 10.000 55.000 65.000 6. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF DAN OPERATIF DENGAN ANASTESI LOKAL A. PELAYANAN BEDAR l) Angkat Jahitan < 5 jahitan 14.000 6.000 20.000 2) Angkat .Jahitan > 5 jahitan 21.000 9.000 30.000 4) Jahit 1-5 21.000 9.000 30.000 5) Jahit 6-10 30.000 15.000 45.000 6) Jahit 11-20 60.000 20.000 80.000 7) Jahit 21-40 55.000 25.000 80.000 8) Jahit > 40 70.000 30.000 L00.000 9) Debtidement Tanpa Anastesi (necrotomy) 40.000 20.000 60.000 10) Amputasi ringan dengan anastesi 70.000 30.000 100.000 11) Tindik 17.500 7.500 25.000 12) Pasang kateter urine 17.500 7.500 25.000 13) IVFD 17.500 7.500 25.000 14) Insisi furunkel/Abses 42.000 18.000 60.000 KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) (Rol SARANA (Rp) 1 2 3 4 5 15) Pasang dan atau Pencabutan AKDR/IUD 70.000 30.000 100.000 16) Pasang dan atau pencabutan Implan 105.000 45,000 150.000 17) Eksisi Keloid < 3cm 35.000 15.000 50.000 18) Eksisi keloid > 5cm 70.000 30.000 100.000 19) Ekstraksi kuku 42.000 18.000 60.000 20) Injeksi kenocort/Ganglion 42.000 18.000 60.000 21) Ekstraksi Corpus Alenium 50.000 25.000 75.000 22) Ekstirpasi Ateroma/Lipoma/Ganglion <2cm 70.000 30.000 100.000 23) Sirkumsisi 150.000 50.000 200.000 B. GIGI DAN MULUT 1) Cabut gigi susu 17.500 7.500 25.000 2) Cabut gigi susu dengan komplikasi 42.000 18.000 60.000 3) Cabut gigi tetap 42.000 18.000 60.000 4) Cabu t gigi tetap dengan kornplikasi 105.000 45.000 150.000 5) Tindakan insisi abses 105.000 45.000 150.000 6) Kontrol pasca tindakan 17.500 7.500 25.000 7) Periambalan gigi 52.500 22.500 75.000 8) Turnpatan sementara 17.500 7.500 25.000 9) Perawatan salu.ran akar gigi dan pulpa per kunji: 55.000 25.000 80.000 10) Pengisian saluran akar gigi sulung 70.000 30.000 100.000 11) Tambahan amalgam/silikat/ ART 85.000 35.000 120.000 12) Insisi/kuretase intra oral 70.000 30.000 100.000 13) Pembersihan karang gigi per rahang 70.000 30.000 100.000 14) Pengisian saluran akar gigi tetap 70.000 30.000 100.000 15) Tambalan sinar per sisi 70.000 30.000 100.000 16) Reposisi dislokasi sendi mandibula 70.000 30.000 100.000 c THT 1) Belog tampon 60.000 30.000 90.000 2) Ekstirpasi corpus aJineum 30.000 15.000 45.000 3) Carpal mata 63.000 27.000 90.000 4) Carpal telinga 63.000 27.000 90.000 5) Carpal hidung 63.000 27.000 90.000 6) Irigasi telinga/Cerumen telinga 35.000 15.000 50.000 7) Nebulizer/Inhalasi (Tanpa obat) 35.000 15.000 50.000 8) Pengobatan epistaksi 35.000 15.000 50.000 D OBSTETRIK ENOKOLOGI DAN KEBIDANAN 1) Abses/kista bartholini 70.000 30.000 100.000 2) Punksi kavum dauglasi · 70.000 30.000 100.000 3) resisutasi BBL 70.000 30.000 100.000 4) Pasang/angkat tampon 20.000 10.000 30.000 5) Manual placenta (Termasuk Obat) 350.000 150.000 500.000 E REHABILITASI MEDIK Flsioterapi dengan alat (4 kali Tindakan) 70.000 30.000 100.000 ZAINUDIN HASAN BUPATI LAMPUNG SELATANt KOMPONEN BIAYA NO JENIS PELAYANAN JASA JUMLAH PELAYANAN JASA BIAYA (Rp) {Rp} SARANA (Rp) 1 2 11 3 4 ll 5 Accupressure 21.000 9.000 30.000 7 PELAY ANAN PERSALINAN 1) Paket persalinan normal 600.000 240.000 840.000 2) Paket persalinan dengan penyulit (Pervaginam) 630.000 270.000 900.000 3) Kuratase 280.000 120.000 400.000 4) Vakum ekstraksi 380.000 170.000 550.000 5) Mini laparatomi 530.000 220.000 750.000 6) Tubektomi 530.000 220.000 750.000 7) Rectal/Vagina Tocher/in speculo 15.000 5.000 20.000
4. 8.PELAYANAN MEDIKO LEGAL a) Visum et repertum dan keterangan medis 28.000 12.000 40.000 b) Keterangan medis khusus asuransi 28.000 12.000 40.000 c) Kir kesehatan/Surat keterangan dokter 15.000 5.000 20.000 d) Pembuatan kartu calon pengant.in (Cat.in) 18.000 7.000 25.000
5. 9.PERAWATAN JENAZAH a) Memandikan jenazah 140.000 60.000 200.000 b) Pembenahan Iuka mayat - Ringan(<20 jahitan) 50.000 25.000 75.000 - Sedang (21-50 jahitan) 85.000 35.000 120.000 - Berat (51-100 jahitan) 100.000 40000 140.000 - Khusus (Berantakan) 140.000 60.000 200.000
6. 10.PELAYANAN KESEHATAN CALON JAMAAH HAJI a) Jasa TIM Pemeriksa Kesehatah Haji 25000 25000 b) Rekomendasi dan kelengkapan buku kesehatan 15.000 15.000 jamaah Haji (BKJH) c) Jasa vaksinasi meningitis dan influenza 25.000 25.000 d) Pelacakan kartu kesehatan Jamaah Haji (K3-JH) 15.000 15.000 ·~ l-~+-'1~·r~e~na~n~·~··s~·i -+---~--+------------•~--~-·------+----------+-------i IPoll Gi~l Ela.ktrn c~w tr;r Sldn Tag Tandur Kuhl (sktn Grall) Eksternast Nevus Ekstvrnas,i Ncuroflbroma Poll Kullt Kclamln Dtrmabrnsi WSO Pruff Punnsr Bionsi .J 11 ru m Hal us Poll Pa.ru 38.40076.8_0_ol12 800SEDANO I 160 .. 000)'l ~IOU vcr-uka Vnlm1r1s Svnnt1r'Wll:JI ~-...tf~gl~cn~·t~o"-111~•--------------.\--------l-------------J,--~~~~~~---t----~------~~-----j Rozer_n1u:;1y . ins1~i FunanKt•ILAb§:~ ..!'~ ------- -+-----t--~~---------t---~--~~~-----+-----------+------l knu s+lk I Aloro1 •l_~LfJ::~th!:!_._!T.!iecf!.S~---------+------+-----------+-----------+----------t------l i..-..~.i.-=G:.:."":.:.":.:.<l~d~"~"~"~·A~c~c~•~11~n.=r.n~~~l~'~~~~----+------i~~~~~--------1------------+----------+~~~--- lfli(~k:·d Kcy.acon/Oan.elion I~ Poli Kuhl Ke1aniili.ii Purine- Poll Gi•i Funes! /Jn sis.l, Blonsi f::.t"nl Poll Tlil"f TutUlll!·l~ Cornea ~--~1!!'~}1.~0"1i-"n"-i---------~---Jt-----+------------+------------+----------+-------I l--1.1\irik H Hill)!Jl.:UJ.i.:~~------·~~-+---~ ~\· f ..__ F111w:·:i ( ',1\'IHin .1'·1mlea-NI !\~ roHM••~'~"~-------~-~~~~--l------1-----------~-!-~~----------t-----~-----+~-----i l-"i-'..~i111oulom~1 l..:01~iunL'Liv;:i :Jiili"'Vu~J1.i1tmi·111.ns_is Vrruct.~1 Vulp:Hds. ,___,~~·~"~''~"~'·~"~~~·~J~~r~l~o~~·~1~A~11~u~~~10.~·~l~lo'-'c~~~l-----+-------+-------~~~~-+-------~---t----------t--~~--; !---f'.'1'"-11:.;.utl1LfoI1 dgnf11l(WlCSI luk11I S~ld_§j,a~J"'H"-1~-1---- ·--+---~-------- ..1~----------j----------+--~-~I -~111{1111H:itil-f\ I ~lHHU s ooo~-·1------·--4-!l~.o_o_o,_ 2_4~0_.n_n-j lQQ,~ l---~P~o~l~l~G~l~sl~d~·n~-~M~u~l~u~<------·----+-------t-------------1------------+-----------t--~~~~~ _J Catrnl ~-i~1 ~>111,u , !:CECIL 11. l'pllTHT NdlUl~?-~r 1--+-"l.n'-'""'fa~·i .!~1~ sb1' IE.x)Jlo1-as1 dan Exlcrpasi 1------- C,::ornus J·Jicn.um superlicial Poli Pi.ru .Jahil ILll<• l s/cl 4 .Janitan ru~hrifi,..t:l&ienl h~ka. tannn anastes: Kombusnu Kurang darl J()l'!·~ tanp~ imwrlil~Rsi PolJ Ci'i1b.h KEClI,.. I. Un<uk Satu Tindakan 2 I TINDAMN MFl.Jll( OPtfU\f~F TEilENCANll, O! POL.IKUN•K 20,000 Jeni• T!nda~anNo Para.media ' RAWAT JALAN Media Med.b UmllJll Spealalia J.....ah Medb Umum J....a i'elavanan (R11I Rel<amM•dl•Fa.n:na..ruSa<ooa lRp) .reats Tlnddc(u:JNo DAFTAR JEm5 FABILITAB DAii BES~NYA TARlF PEl.AVAllAN KESEHATAN PADA RSUD DT. F. BOB BAZAR, 8KM.KA.8UPATEll I.AMPUllG SELATAN PADA!NBTALASIRAWATJflLAll TAHUll 2017 TAHUN 2017TAllGGAL NOMOR LAMPIRA!i II : PERATUR.All D/.ERAf1 KA.8UPATEll LAMPUNG SELATAll Poll Pen~aktt Paru --j~A~s~nir~a~"-c~·a~1~ra~n-'--"La""'m~b~u~n~1R,_ --+------+-------------+-~~--------+-----------+~--~~-l Asniras: Cairan Duodernum Poll Pcnttakit Da.1am veoectose ~I Pe~i~s~T_<>_h~'---~~--------r-------j--------~~---~~~-------~~t-----------+--~~--~ Schorstcn Poll Pen'laklt Anak Audiumcrri Tamoon Artcnor Ekstcrna sl Benda AsinP" I rigasi le! Inga Poll Pen11aklt THT E:pilasi Rctinometrr Ektrnksi Corou s alincum Kornca PetawF1t~1. _!!!_I::_~ 'kotor /gargrcn Poll Pel'ual<:li Mata 1VFD fl)erlnku urituk semunPofilclirukl f----~K~E~C~IL=--"!:'----------------!---1~5~,0~0~0'-+- r,~,·~o~o~o+------~~~~1~6~,0~0-Q'+- _,l~Sc0~0~0-+..--~7~5:.i.:O~O~O'-l' Poll Kcbfdunun don Penyaklt Kandungan 'PollMRh Tarnb.elun ::;cTIJ~"hrara """"-+---- Kornrol t'o~L tlan 'fmll:.lkan~i...=...--- Tr-cpnnnsi /Oven Bor/Gmd~ng Gah11t Drnin rlnn Kontro! Pol• Glql dan Mulut f-----~Xlt!'rJ.);.-t:U kllkH Castr>k {~\~1rnc I Poll Bedar: Swab Aphk:is1 obar ropl'~{nl erosio Ulen Condiloma II plika :;i O bat Topical Erosion uterf/Condvtomc Perawaj.tm Luka Ilcraih Poll Bedah SwahC~~ikPaoSme•r +-------1--------------1------~----1-----------l------l Knlel-r:riri;"'HR Urine Kharnn 9 600 ~~~~A~R~:'---------------+------1-------------1-----------+----------'7------~ ~·l'bJiGlql~.dc.~~"~M~·~il~u~t--~·--------1----'-'l~~{(~~·(~)~~--·~--------~7~2~.~l)~U0~-+--------~4-~}·~2.~o~o~o+-------=2~1~6C0~0~0+--~90~·0~0~Q~O~ 1\m.:kfl"'i.f:c.l<"':-;i'--------------t------+-------------+------------+-----------+--~----ci ,..B,£po:-.:i:-I ,l,.(;lkLur L~TLUlUp Poll Kebldan.an dan Penya..kft l{aridungrr.ri Odonu-ktomi 8,000 ·-- 1·:~~lt't]W""i K'l"-1ri1 .11ru1.nJr.tm. 1.~11mk f---'-<i"-~J~''""'''11.f•rrk:1.fi1IT1•l·11~r-r-fii!'nin __ -1iullf.'fifrdi.1DITIJ --~ll_fU,.";.;.,:.-'..;'.;.:".:.;h;:,:n,,n"1~-------- 1·:;.:s1~1 f il1t11[1i.:1 '10,000· ~~m1,,,,J~i!Vl~I ~"''----------*"-----~'-----------~~------------'----------'i------J TINOllRJl,NME-O[I( NON OP.i!;RATIF TERENCA.NA DI POLl.KLll'ilK S'ElrERIMN·A ILk:l{f0lJl11si "i~111.Lmil!J}B.!I h.1:nt~:----~--1-~~-~-~-~~----~---+--------·----+-----------+-----'"' l11f.'f'IWblri11u P<>ll Gl.~I Ma:::1..nna Lreasl Klsta TIB Enu.ldch.uL....c 60000}20 000 '2~0 000 1 Poli Pai'u 20,000SEDANO II Hoructoum khalezon Poll ~fol• Wir.in~ l 2 Gi~i Cabut GiHi rlenuan Kum11likasi so 000 lnsisi4'~1 ralnase Df' bri!lr11r-nt1 I .uce l1:1snr >'rl)lr<;(r Gii.1.i =----i l~cpo.',i.b.1 :S1;n<lL Mai1dibul1J P11n~~·A~r1t~n~s:ic._~·~~~-------!-------l-------------l--~---~----1.-----~~---,!------I rm Pleura D('si~ S.EDANC II Port Pcn1JC2kit Pa.ru Scalintt: P('.:r Rei:tio Tnmbul Smar I Poll GlCJldart Mulut Pema!'l:'lmirw~ Conllr!~r.ru~u~:R.:.:<1>a"''"r:t'-'10"'n~----f-------4.----~-------l-~~--------+---------~------I 811msj Paru Polt Pcnuaktt Paro. Punnsi Pleura (terrnasuk Pcnvakit f3)ru1 Punasi Ahscs Henar SB Tul1c BMT Kumb::ih_J:''-"""'m"'b"'u"'n-"w'------------1------+------------+----------f----------+------11 Poli Pem1aklt Dalam Rcsu str,~1.s} BBL Larvnzoskoo SMP Bioo"{ Pn ru Rcpos101 Fraktu r tcrtutup dengan --rP_e_.m_R~~nnL~nni~Qs~T~•D~·~Pa"-'N~~~·c~o~s~e'-----f------+----~·~----~--~----------t----------1-------1 __ _, Pcnunkit A.nak 1 B1cmsf 1rati Poll Bcdah Orthoaedi SEDANG I 40 000 48 ooo I96,000Ju ooo 200 000 PcrJvl1111:m Snluran akar Buka Wmn~ I $1)ltntmg scuao rahana I 1' Poll Pecruakft s.,ara[ I Lu111b~111 ~1ne~:i [Ter-ma.suk umuk Pungsi -1 ~ I Polt Glqi dan Mufut Rfnp~'" .h~rnrn l-4llltH! W!!.lli--------1------11------------lc______ +----------F~------1 Pru ff Pu nasi ~~ II-'--'"""""-'-="'-~~~~~~~~~+--~~~-+--~~~~~~~~+-~--~~~~---~~--~~~~+-~~-~~ Polf Penu!L!.;ltParu lnfusio» l·)1Jltlfl'""'------------~- -----l-----------··~t-----------1----------+-------. NGT 11\n"ld 1 Penuakit Anule: Para.ss-utase i Bionsi Kcdl PoH THT I Rcpos1s1 Fraktu r Tert u l up Fixakxr tanpa ' NarcO"C..f.' Poli Bedah Orthooedl KECfL II 30 00000,110010,000115.000 125 000 I Up 1·1(·~•1111(~ Control dcn~an undak.m sedorhrum I I -----l--1 I I Po U Gi.Di dan Mulu [ Ek.:;! trp,1<.:i ~ ' ~~E£!,~l~ni~li~JL~1~~-~~i---------·----!-------l-------------1--~----------l-l--------__;"-~~--- P~I Pe.11yqk!_! Ku;Ut dan kelamin 1., J-:m1kln1,,; l ~- in~·!~.-•l_~_, ~-+------...;i.--~----------;~~~~-----~+--·---------l----------i r-;1r1~111a ~ ~rnsrt I Prn1on1•al Oi~\_isa"'_-------·----+- -----+-------------+------~-----+----------+------J ~-~C_fG~·---------------~-----~------- ·1 I 39?.,000 Brnnisconv ranna Bions1 wsn 1'26 000'.<00.000l{JESA.R rku1.1 Jl• .!..l~-------------+-----+---~~-------1------------1-----------+--~--~·I, ·~,~~ ~ 'JT!l -~-~--------+---~------+----~ I ' 264 000 ntim\V:')IJ J::1(),(){)(J125,4~0(>4,Q()f)SEDll,NG/l lkpo~1:-.i Frahf ur tcrrutup dt1n flh:~ht runpa __ Jl.114"1'.l}io(. SEDANO I 1- r£,~£!5II.1JC 11111~ fnluh~):'i1 1---+-'-"'-'"'-"~-----~--------t--~~- ·-+------------+------~~----+--------------~~~-~~ Rc:pu:"lb::f Fr-akrur- lcrlUlUp dan fi:k:'lt\:0.1 tnn pn nnrcosc 1---+-'-N~~~so~'"~'~~~~t~d~k~T~l~lb~.~~-----------·~>-------+-------------+-----------+----------+1------' ___ _..IKE~_C~IL~IJ_. ~-----+---2•>,0CJ 14,400 ,3 I 0er1 47 040 I r---- EiltU'IJ~n~il:wnds~~J.L11_,,_T_l·_IT__ ~----+------;-----~------,-----------+----------+----~-1 Eksl.1•rmnsi r<ul'u II 7 20012,000 Buick Funusl IF'ungsl Pcrut] JVl'I) Sirkumsusr I sunat TINOAMN MEDIK OPERATIF ( TIDAK TERYNCANA~~~~~~~~~-+-~~~~-F~~ KECILI 23 520 60.00() Jahli h1lrn den anestesl lokal 5 s/d 10 lahtt Ektmkai kuku surene traUllla 160.UCJU58,800.10,000KECIL II. Puna::;;1 veslca Urmaria nunzsl olurn 15 i:\40 18,000 ··- ·- Punr..~1 Hnemn,_,t,,_.u'-"-m-~--------1- Venn S,.,rno Jluhil hJ kui • ll~nn.~1.n auastesl lokal dcngun ~ 1--ll, '";/_;.•1l,_,_U.::''"''e.1'1"'1~"'n"',------------+--·----~~-----------ll----------+---------·--~~-------, lnsli'li l~/~Bli~l kccil 1~11 rnn« :; cm 9.600 Combust.io < 10'% Tanna l~omphka~1 Ocbrh,.,.n'letnl t~uka T{me!::'_~ru.:..~1~.:-::-'----+------1-------------1-----------+-----------+------1 Ek~pJ.iu'Ti~l dan cktcrpii.:";i corpus Jtlie111.Jlll;:5L1!ilt:rfit-:loJ 1---+-------------------f------+-------~-----i~~~----~-·~~---------+-~----· 21.120 sn 00031 360 Para.mcd..ls I 16.00UK£CIL 2 TINDAKAN MEDIK OPERATIF DI !GD Manajemen. Jumlah Medi •.So,...na (Rp) Jasn. Jent.a Tl.ndnka.nNo I0,00020,000'./,0006,000 .:>o._uooS,000 If'c1ulnllar:.in O<.:ir.¢'~11_ ,I flilledim Me<U3 "!l!!l1lM Sp00$lall& R~lu.m Medi• Mcdil Spes!alls Medi.SI Ucuu.m Jlillllhh 4J,000 Parllllleclls !GD J.;:n..ls Tlndttkan DAFTAR JEl'flS F~ILTTA5 DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN l(J!:S1'HATAN PADA RSUD D?. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELATAN PADA !NSTALASI GAWAT DA!WRAT Kebidaru~,,ri dan Pcnua.klt Karufunqan I ---· PSL.<\VANAN OBSTETRl DAN GINEKO~~ ---·---+-------------+-----------+----------t----- Pnt'l!f.< NL•'lf.lRl lW,000 60 000 J00,000 120 000 600.(11111 I Panue d"r"I'"' '/Ydo.kim ~oo,oo:.:0'4----------'1""0""0"".o"o"v'-'- ~"'"~o._o=o.::o.::o+------"'2"00=0'-'o"o-+-~-''"''o"-o"-o"'.""o"'o-"1 Tlndnlqu\ use Tanna film 16.0CO 8,000 40 000 16 000 80,0();i. 175 ooo --+-"K"'f!"U"S"-U=S-'J'-------~------+--·-_l._:J(),000 100.cJl.L_7_0_.~o_o_o-+---~---·-2"0,000 350 000 140 000 I ,7!;i) l)IJJI Pe1ug~~·",~'~'~'"'~------------+------l------~------f-----------1-----------lt----- JSO,OOU IKHUSUS ll S'if.,UOO Pen14a/.";it Armk 110 Q!)QCANGGIH K<·/Jid(ltrrtn rJnn Pt;:nl11Ik.-rl.:.r'.:.":.c"o;d:.::".:;":a"::o'a'..'11 +-----+--------,•--~+l-----------tr~---------t~-----f Pcmmlrfl fmlnrn. I --+-'-~"~~"'-"""-'-'--------------;~~~- -l-------------1---------~~~~---------,t~----,-·I. 40 ooo I 200 ooo so ooo , 400.l• • ' I S0.000 250,1)00 100,000 500 or- '-I100,000 ~-·F-'~_.. ,~·1_1,_1k_·11_~_1_"_''-'------~~----+-----+---------·---+--~--------+-~~--------+-~-----J Pem1<1l.·11 D1'1/am 1· DES AR l lS5.000 6'2.0.c,00~-~)~l,~ll~,flf_l~lI] g,!'J1!d11"1rn r(ml ocm11aki'1 Ko11dt.mg_"r.trc~'---+-----+------------f------------1l~~---------1.....,----- PflJUt1f~·u Paru 31 000 I J.'1;._•t1P.Jold11\.ftrla I SEDA~G u ·H,000~4 DUO 22.oor.1 ----'l-'-1Q MO .220.(JCY\ __ J.:£.1t.11(tf,1rrl1!110 BB!l>\!'IG J J.:.:.:!.!._!1!_1~_cn.;.;";.cl''c.;'"c.'------------+------+------------+-----------+----------+------1 ~-l·~l~·~~'~"~"~~·~l~,'\~,,~,r~k------------11-------+-----------~~~~~~~~-----+---------,~=~-·------1 120.Qilil1'1 0~)0 --------'f----------- --------- (;0,00012.ol!O,KECH,ll -!-_!~t-l/l/U~.'/ _,,_.._,,_•-~----------J---=-•-'/c~~~---------+---~-------+---------+-----~ ~~J~~1~t~1r.~--''-~-'~-'---·---------+------~~----,-----~il~-----------t---~~------ll~------1 _L'!_'ll'l;'llrll'.!J.t!!'.1;.:, '---~---------1-------1~-----------1--~~--------+----------'lrl--------1 24 ooo I !15,0UU 40,0(11:, ~ 500l l,000 27 500 11 O()(IK,ECIL I 8 0004.000 Kebffl11r11m rlw1 PeHt/likll Km1dunqan Pcmm/...-i! M'aila f-----" ·-----·~··~ ~-;--------------+----- --1-----------·--!-----------+-----------l-------1 r--r-PP_n~r1.~_'!J!... f:i_n""11"'1-------------11-------_,--~----------l-----------·-+----------+------ Rr;d{1h 8 000SEDER HANA 20.000 ParamedlaSa"'na (Rp) Ma.najemec Jaso. Pclu.VADl!l.D IRPl..)R~-a Jumle.b Med is -Jen ts TludakanNo 2().00()50,000RUJ\N(~A'N 50,000 Umnm Spe"1AllaSpll'l:sla.Hs RAWAT INAP KELAS Ill Jasa Pelaya.?an [Rei ---J '"""'""'·~~----------------···· 1---------~VI=S~IT~E~----------+--------~K~O~NSr""UL=--------,,_.J J ents Tludakiu:iNo ,RAWAT lNAP KELAS JU II ) RUANG~~0N·'-----~--------..<.-·~-~l~4~0~0~0'-'-----~7~,5~0~0~il;~2~,5~0~0'-'-_-230001--·~----~3~0~0_0~--------5~0'"""0~(1,l~ B11nu1a (Rpl Monajemell RekBm Mc•U> Perewat Jumlah .ien1s TiD.daka..nNo I I OAFTAR JENJE FASILITAS DAN llESARJllYA TARTF FELAVANAN KESEHATIU( PADA RSUO Dr. H. BOB llAZAR, SKM KASUPATEN LAMPUNO SELATAN PADA RAWA.Tn!A.P KELAS Ill .. Ket: Uutuk Puleo hsuo Cyto m.a1uo Tarif ditambal!.:10 o/o dari.U.p normal Jasa Jasa Pela~ HAn IRt>l Ho Jena T111dalmn 1lolrter Jwnlalo Su"'1&(Rp) ldaoajemeD Media Perai•at Pen.ata JU>est.eooi - ·- TIDAKAN MEDlS OP&RATIF TERElllC'.Al'li\ I SEl>Al'IU I 400.000 80.01)0 720000 260.000 360.000 180.000 2 000.000 BJtBJUC I 600.000 120.000 1.080.000 ~90.000 54Q.OOO 270.000 3.000.000 BEllAJl II 700.91)0 l~0.000 1.200.000 4$5.000 630.000 315.000 a.soo non BESA.RID - 780.00V 150.000 l.~04.000 507.000 702.000 351.000 J.900.00_!1_ KHUBUSI 1.060.000 212.000 1.908.000 689 000 954.000 477.000 S.JOO 000 KHUSUSU L.270.000 254.000 2.~1:.6.000 825.500 1.143.000 571.500 (>.350.000 KHUsosm .4u0.UOO 'l92.000 <!.628.000 949.000 1.314.000 657.000 7.300.000 Tmrl:il"'" u~c, Tnrnn r-::.:.ilr"ll'--------'----"-'="'-L---------~="'--'----------" ~ J_~iw~ Nn:'.2!.!.!"''----------·---lf--~·'-'-'-"=.:.+--·-------"=="-t-----"~~ ~ ,'1u1r11.., '.l:.:;_it,_,_,,_,_T_1J_..;..rk-."-"-.-------~--+-- PEI.A)'ANAN OlJS'l'l>TRI DAN tllNl!iKODOGl ---=-·-· Kebidar1an dan PenyakUX~ndun~ --!------= !:<!-IUSOS 11 IWOOO se.ooo 4<10 000 160 000 $DP.OU I ·100 000 200 000 ! .0:10000 400 000 J (lOO.ll-Pil_ ·1_70.nr111 851nllD 4":;,DOO 170.000 8!:0.0l,.J '.2_30 -(,1;0 l l 5,00~~ !-· ~75 000 230 000 I, l.~0.(Ji;;u; !H 000 s.ooo 11 4S.OOO 18 000 9() OQ ! ~6.00092 000 92,000230,000 r---·f-'./'~C:.:.ll'~/l~>~~/~l~:\~>1:.:.a:.:.k----------~-.J-------l--------~~~~---i-----------+-----------1~-----\ ii'·f'tll1Jt'll01J'/ J"h),J"''" !<!-lll!UJS I CAN'C.GIM ~~- ____ }:(cl.n',j_mwn r:lnn kafl1Iun[,l!tn BESA~R'---~~~~--------+--~il~4~,0~0~0"--t--------~5~7~,0~0~0'1-~~~~----2~-~~5~0~1~l0::.+---~--l~l~,4~,0~0~0"-t__ 5~7;..;0~,~o~r·. I K..,.1...:•J1iur.irrrl(1fi f!i'm""'""i;i"'''-'1\-"'"•""""'"''u"".r~•a~.o~n----+-------t-------------t-----------+---~~-----+~----~ 340.0(111 ~~~:·-~'•'.li'!fll'I dnn_~t/1.mk.it Kandw1qrm .f'{:,.1f~ull.fr 1~1<m 68,000 68 00017C 00034 000SEDANGM --~~111~>.·11 l)afnm P~~im~~•~P~"~"'--~----------+--~~~--1-------~----~-+-------~---+----------+~~~---1 1--·t--"P~e~n~~·~jk~··~•~M~u~ta'-----~------+------f---~~-----~---il""""~------~--+------------l------t Pc11.uc1)T1 .Jlm1k.i-~----------·f-"~----I------------+-----------+----------+--·---_, Penuaki: Pan.1 Rednlr 50,000 50,000:15.000 1'2~.oouSEDANG l f---1-P'-'<~'''-'"111"-•0,_~!'!~?'t 1~lm ( Pcm~(lkil ftinta i----F"K~c~b~1d~.<~"'~«~"~'~la~1~•~Pn~'~""-1!1'~k~it~K~an~d~.1~1n~•oa=-"'----+-·-----1-------~~----+------~-~~~+----------+-----_ &~J, 1Ucdah0~~/1~or~1Bd·..,.;; ~------+---------------+--------~~~1----------+------I __ ...b:tJJt!rln._.1._T;..;l-lccT. ~~-1------+----------- -+-------- _,----------~-----II Pem1pki1 [)a/am L 28,UOO ,_...i:.''PH/1tinf Pani I KECIL II 28.00070,0QO1~.000 Peni10J..1J. Anak Pen 110J...~/·,~ Tl-IT Kchid,rr'!.!" clm1 Pm111nl\1t l(r.indun~----+---- -+------------+----·---- ~~_,----------<~--~~ Periufi~U Mow 9,000r--__,F<S~E"'D....E"'R'"'",t"'!A=NA'-'.-~---------+---..:.9'-.:,o-'Oo..o+----------'4'",5'-'0'-'0'+--------=:nsoo Saraon (Rp) Med lsManaJcmen Je.sa Folftj':ill.n~n:l!f.L··P,_,_~-----------j· Jasa. Para.med.la UmuwSpe•l.1.laUlllumSpe.staib KONSUl.VJ SITE Ja.sa PelaV.Rnan tRpk Rekam Me<ll3 KeberslbanPera wetMao;ijewtmSauna (Rp) 2 TINOAKAN M'E!)ll( NON O~ERATIF TERENCANll Ju.ml abJe-nl's Tinda.k.ab J1u»lab,'------..----J'--as=• Pu1avanan RDI RAWAT Tl'IAP KE.LAS If No Jeni£;. 'T'ind~kao Nu ~-~-~~----~~~------r---~--t-~---ir-~~----t-~~--+-~~~~----~1---~~~----j RAW.ATlNAPKELASII 11 f--.c,,;fl~U~A~N_<~i~A~N ,~~-----'---~1~7~~~0~0~---~7~.5~(~)0'--"~~-~2~,(~JO~(~l;....~~2~0~(-•0_0~--~~----=J~,Q'-'O~O'--'---------";~!Q~.·(~)'~l<~l. IJoni~ Tlndaka11 DAFTAR JENIS FA~IL!TAS DAN BESARNYA TARIF PELAVANAN KESEJ!ATAN PADA RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNG SELH.TAN PADA RAWAT !NAP KELA!< ll Jata Jua Pelayanan IRPI Na ~bi Tindak&Ja Dolrte• Jw.mlah 8mnwa fRpl MaaaJetne-n Med bi Pe-tawat Pena ta Anes teal TIDAKANMEDIS OPERATIVTER&NCANA 8£DAJfG 440.000 81\.1)00 -c;-2.000 286.000 396.000 198.000 '..1.200,00(1 BESAR I sao.ooo uc.ooo l 224,000 442.000 612.000 306.000 3.400.000 BESAR.ll 740,000 148 000 1.332.000 481.()(1() 666.000 33.1.000 3.700.000 BESAR ID 8·10 000 168.000 l.5!2.000 .'i46.000 756.1)00 178.000 J.200.()00 KHUSUSI I 120 000 224.000 'l.01().000 728 000 l 00!!.000 504,(JOO 5.6()0.000 KHUBtTS II 1.3'.'10000 :'<)4 000 2.376.000 858.000 1.188.000 594.000 6.600.000 KHUSUS 111 1.sn.000 J0-.000 2.73().000 988.000 L.368.000 684.000 7.600.000 TIndnkau USG Tanna Film ~--F'lJ11"wl_N0/1.nat Pluh~r denan11 7'dok(~r1 PEL.A YANAN OBST.&T8J !>/IN Cil'NEKOWGI 164,000 92 000 46Q;.OOD 460 O'\O 230.000 J. l_.50.,000 !90 000 95,000 q75_000 260 ODO 130 000 sso 000 20,000 io.ooo so.ooo Kebidnn_nn dan Pc'1uaklt Kandunaan. KHUSUS II KHUSUst Pemmhl Dnlnm CANGGIH 10•1 000 Kebidurvtn: dan kmidwwun ~·w.ooo 130,000 (~ 104 000 s20,on~. I 184,000 92G 0()(1 I 460 000 2.30.f),O~i(· )90,000 1100.0(¥1 260,000 1,300,Q~ll 20,000 100,00\c 325,00065,000 Pmr11~1ki1 Dali1m "--~~11.._l)_n__o...l<_m~'~-----------t=-----1-------------+--~------·--+----------+------- BESAR KP/Jirlm1m' d(m Penoakt1 Kandnnaan 52 000 l30 000 ~--+~~--------+------·- ,wn.()111178,00078,000 l\chldr11t~111 iiorL n~m r.:./...1r Krmfi:_uaqon ---1--------~------------+~------ ~.W-tJiTll'i.lJ J 'd~ll' -~~.-.f=· 39 000 J!._c111.1!1,li.1~ J]rlh1!0.0"-----------+------l------------F~~-~~~-----+---------..-1-~~---1 ~u1w•kJ!...:l_,•1,.,11'1'"'f------·------+-----+------------+--·-----~~--+----------'~-----I i-- /J~·mtrJJ......-, Jtnrn SEDANG lJ ~--f-'8~·e~·,~h~r1~>~0~'1~/l~O""'O·l~d~t~·~---------+-----.J--.-----------+------------+---~--------lf------.j Dr:.dol1 ~--------------+------1------------·1-------------!'----------_,,_.----- 56.00028.i'.JOO 1·10,000 Pcnnll!r..l..;t Syaro{ --~_!!.~1~·if, q .:.'o;'4·1.:.:"c:.'-------------l------~----~--------1------------+-~--------+------1 1~K~.f.~C~-1~1.~1~·1 ~----~--_.l}.,()1._.>+- l_6~.0_0_(_l+---------'"-~()=,0"'0'°'0"''f-------'-"'1,2""'0"0"'0+---'-16,,_0='"-'''-''"'-! a---.~!'_.,_,_.,_1_1_11_• ,___, _ , Jl:J.!;,111~1..L!.\_1,_,_,_k~----------_,-·--·--- -~~.L!:JlJ~~~~~"'~'-------------+------f-------------~--~---~~~~--1---------_,--~~---- 195.0QO So,000SEDANGI __ KECl~J·~------~-----+---~15~·~00~0=+1 ~7~.s~o~o,.. __.J~7~.s~o~o,.. ~1~s~,o~o~o+----'~"~·o~o~r~~ K_,~1~,-,!.~!!.1.~!!.~.!.12!:.!2-!11.!.!it ~1~·~Ju1191u'-----l------+-----------+-----------+----------·f-------l u~ 1fo1i _,,_ _!(ebidc'...!.~flH dw1 Pem1ak1( Kcindurtqan l1e:1tunk1,_1 "'M"'o"'la"'------------+------f------------~f-----------·-t---------_,------~ J1..1mlab l LQ_OO11,000 s.soo Manajem.en 2 TIN.@/IKi\N MEDlK NON Ol'ERATIF TERENCJ\NA ss.onn27 sou Jasa Medls 30.0!!'1 I Sarana (Rp) Jc-Dis TlndakanNo RAWAT !NAP KELAS n 70 000 KOl'ISULVISITEJt":nls TlndRkauNo RAWAT !NAP KELAS Il J\IJXLlahJ11,19a. Jase Peln.vanan IRo• Saran• [Rp) Manajemen Rebm Medls Perawat Kcben.ih•n I I 28 000 12,000 3 200 32,0·10 4 800 Jenls TlndakanNo 011.FTAR JENIS FA~l~lTl\.S 01\.N BEllARNYI\. Tl\.RlF PELl\.Y/\.1'111.N KEsEH.\Tl\.N PAD/\. RSUD DT. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN Ll\.MPUNG SELl\.TA1( Pll.DI\. RAWAT 11'<1\.P KELAS t J'.1.s.a Josa PelaylUlllD !Rn! No Jeab Tlnd..!lan Doll:ter Jamloh t.~rana {Rp} Man.ajemeu MediA Perawat PenatCI. A.1.u,steelll TID4KAN MEDIS OPERATIF TERENCAJi.\ SEDANO 11\0.000 96000 864.000 :\ 12 000 432.000 2\6.000 2A00.000 B~I 7•l0.000 148.000 I 3:)2.000 48 \.000 006.000 :n:IQO() 3.700.000 B£8AR.Il soo.ooo 160.000 I ,4~0.000 520.000 720.000 :Jl>D.000 4.ooo noo BJ!:SAR lU 920.000 184.000 1.656.000 598.000 8.28.000 4 H.000 4,600.000 KHUSUSI I .200.000 '.H0.000 2.160.000 780c000 LOS0.000 ~40.000 6 .OUO .•Q!2!2.. KHUSUSII IAS0.000 2'.l0.000 2.610.000 <J42,MJO .. 305.000 652.500 7.2!";0.~·!22.. KBOSUSW l.06(,.000 332.00"0 2.988.000 !.07() 000 l.494.000 747.000 μ,300,~ - Jasa Ja·.sa P.:il•y~na.o IR11::d No Jenls Tindak~n Jum.la_h Sacana (Rp) Manajemen Mtdls Piuamedls 2 TINDAl(:\N MF.nlK NON OPERATIP ·rERENC/\N/\ SEDER HANA 1·1,GOll s.soo 12'.~f.iO 13 000 65 01111 Ke/Jirl.anl!_~L.dG1l Penuoku. Kond11n_oan Pem1t1ldr "fora. ·- Pem;nf..1r Paru Bed,U-J KECIL I J7 Ot"l 8 soo 4~ soo 17,000 85,00lJ Keb!d_r'inc.u1 dim e_e·1iyakil kondunoasv 1.k(JQh Penul'..!~f Mtlra Pt;:1111c.1ki'.' ff-tr ·-1 ~m1_airlt A11ak Mmrm~ir J:lnlam Pc.11lJrik'l Paru Kl!:CJLJI 37,000 I LS son 92 .. SOO 37,000 181),()!)0 KPr)rc1nm1n dnn. Pfl_':!t!a}af K~.:unoan I RP.(fo;, I R.ndnJi, ~-i.t~wDl!ll• P~nynJdr TNT Pcrn1<11i..ir Dn!rtm Pt?1wnhir A11.ak P!7nwd•:U St.£<ln1[ Pr..11r40J...i1 MnW SEDANG I 62,000 :!.UlOp ;55 000 62 000 310,0!•'-~ - _!if"l)id~~·''~tr1 dmt ~wakil Knncl1_1m1nn I Hf?Fluh. Fcmmkir t'aru - BP:dnft 011houcrJi __ PP!Hf(if...il A1w/.: P~·:nqnlf:H Volc1m Pc.ri:111P.-!rl~"'lJ Per111akir 1Wn'r:i SEDANG. ll 88 000 44,00D I ':1?0,0VO 88 000 '-M0,0<;1f1 Kc.l?.•!f!:!.h~!~ldan t>cmmki'f Kondunaan II Pern;<1k-1f Poru I Peny<ili;iJ' Mau:i P~1uu:1J..:1I t~~tinm -- BESAR l:\,J,000 05,1100 :nscmo lJ0.000 (i.50.00(: ;...~11J.1irlouw1. t.fwi PPrlP/Ohf J<w1.d1.m·wu1 1~ ~·r/..il/lolt1m CANGGIH 1-18,000 7•1,000 .17c) 000 148 000 1740.000 >.{..r,..l_flf".,.idtrt~1·11 rJr11_1 kar1d111111t~14 -- ~!fq~l1.1Hn~ _ J1,-r1Jtn_!,ll Pril~"'' _ _]j:HUSUS I '.~~) 00() LOOcfJOO .o;oo,noo 200.000 l.000.0111· Pu111l11J.jf (hn< KHU':'_!:!:'! 11 r;nl).(;.10 <Ml,000 1,2:;0,000, 500 000 2 SIJl'J.0!11 l(l'!"b.irlan(m drin PcnJJ_a,kH Kctndu·n.aa:n - PELA YANAN QBSTETRl DIJN GJNEKOLOGI --I 104,500 I - ~~•.1n11a! 2()Q,OOO I 5:22,500 209,000 J ,04f>,00:1 Porru;,,; 1fr·!Jqm1 'i.)'.lfakw1 11'11\.000 ·43,000 7 lo_._ooo 2.86 000 l,430,l)OtJ I TIndnkon l)SCi 1';i11m1 ?1lm 2J 000 11.~00 57 500 23,000~.~~ .__J_._RAWAll"!NAPKELASVU' RUANG1\N 100 000 II •10 !)()() ! iSpesla.U.a Umu:m 100.000 KONSULVI.SITENu Je·ni.s Tindakau Ja.._o;.aPelayu.uil.o.~!R~p_l~------------------1 I RAWAT INAP KE!.A.S V"'l.P,_ --t-----+------+------+-----+-----·------+.---~~----~--1 l~Ul'\tf(;,'l,N VIP(\ 100.000 2:5,000 10,0(!_0 100 000 1.5 000 I 2~ 00.ii ,___~R~\J~.A~N~f~•A~N_V\~'l~P------------~~-~l-·l\~c<2.-o_.o~--~3s~,~o~o~o~-~~1"~·~0_0~0~-~1-·1~0~,o~·lll.~~~~------~2~1~0~0~0~--~-----'J"'~"o...1.1 Keber&lha.11Sar::\ca [Rp] Mncajemen Rek.a.m Medi$ Petawat Jculs "flndR.ka.nNo Jnmlah.Jasu JasR Pela.y~nan rRl-tl PADA RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM KAB!lPATEN LAMPUNG SELhTAN PADA RAWAT !NAP VlP A d an VV!P DAF'l'AR JENJS FASILJTAS DAN BESARNYA TARIF PELAYANAH KEt'EHATAN K<>t: Untuk Pulea ka.na Cy«• mah T-.rlf dit1UllbRh 30 % da<l buga 11.... m..i -- Jn.aa Jasa Pelavanan IRPI No J eaja Tl.udaku. Dolrter Juml-h Sarona (Jlpl M.1:uu1Jemen Me<IJa Pe1..l1Wat PeoM.la Anestea.1 TIDAJ{Alf ll(EDIS OPERAT(ll' TEEaNCANA set•ANG 528.000 lOS.600 950.~00 J4J.2UO 475.200 137.f>OO 2.f>•Hl.000 BESARJ 800.000 )60.000 I .·140.000 520 000 720.000 3(>0.000 ~.000.000 Blt8AR U 860.llUO 172.000 l.548.000 S59.000 774.000 387.000 4 J(lll.000 BESARru S80.000 !96.000 l 764.000 637.000 882.000 ~41.00(1 ~.90(}.000 KHU9USI L320_()00 264.000 :.l.376.00U 855.000 a , um.ooo '.)<)4.000 0.1h(Ul,'~~ KRUBUS n J.580.000 '.!16.000 "2.814.000 1.027.000 l.4:22.000 7 I l.000 7 'lOO.,)Oll R'.HUSUS m LB00.000 aoo.ooo 3.240.000 l.170.0()0 1.620.000 810.000 () 000 000 Jas~ Ja.sa. P~Javau.a.n l'R •' Jumlah No JenJs Tindakan Saran• (Rp) M~pajemen Relun;n Medlo P~re.wat Keberslha.q l RAWAT INAJ' KELAS KHUSUS ICU .,... _ ...... 120 000 30 000 12 000 120.000 IS 000 c!QO 000 HCU 250 000 40,000 16 000 .. ieo.oo-i 24 000 500,QOO N!CU 250 000 - .50,000 I 20,000 200 000· 30 000 50QQOO, I OBSERVAS! UGD JOO 0(") 20 000 8,000 80 000 12 000 200 OGO !SOLAS! 100,000 Z0,000 8 000 80 000 \2 000 200 oon pasfeo rfttona.tus 60 000 12,000 4 800 48,000 7 200 120.000 J9.s• PiPilRV&nen fRul I No Jen:ls Tio dukan VllilTE KONSUL I Spe•lallo Um1ug. Spe.Jo.J.lo ' Umu~ l - I RAWAT !NAP •KELAfl KHUSU8 - l<lJfltH :,\N I _£10,000 5QOOO 110 000 so 000 ! J&!'R Ja.sK Pel~yauan IR,p• I I No Jcul!lj. T~ndiska.n JUltll.ah Saran• (Rp) M11ua.je:μ:ie11 Medls !"' a.ca.m.ed.la -i T!NDAKAN MEDlK OPER.ATll' NOH 45 ooo lOPEAATIF T&RENCANA }.50<> 3, 130 15,750 12 600 SEPHRHANA ~I O.xiJ~., 1Li·~"sl ~lt~l1J.(a'O mcsln ocr "am IVFU (trrrluku u ntu k scmun rg. RU I Wound Tnlllti~ I I Skrn T1.;.:;il Ft~t!'ftiln.a! T,111 rr- I - [ Kllsnrn I Swnu Servlk Pap Smear I I ·- KECIL 12.000 7 200 15,840 23,520 60,000 ~ vena :'\nt:lio - - -~ lnsisiJEk'lisl I Ncbutixer lntuOO.~· NGT J I Il\:;'.alc1criHa~i Urine !{ECIL II. 24,000 )4,400 31 680 47,o4o I 120.000 Blass f'llM<i l l.£:l!:jl1r1l•. J.ov;lfle ·-~ ILu mbal l•'ur.uzsf' Tcran-l lnfmlaai SEDANG I 48,000 28,800 - 115,200 46 000 ;!AO OJO pasanr; CIT -- - Arter• Fu nr-si Pleura rrunnsl Blanket Hole -· Pc1r!HliFli.llf.1m;iin Jn.(y§~oo /Syrine:e Purnn jPenzclolaan Deku bi I u dgn mat rss SEDANG ff -~ A~ 000 40.600 ~00 68 000 -14Q 00() CVP I ~- WSD DC Shock --- I RJP IPcn.1;'\.'lJ:-1 ngan verulletor - I DAFTAR JENIS FAS!LITAS DAN BESARNYA TAJUF PELAYANAN KES:.1:¥-ATAN PADA RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM KABUPATEN LAMPUNGS&LATAl'I PADA RAWAT !NAP KELAS KHUSUS (ICU, HCU,NJCU,OBSERVASIUGO, !SOLAS! lfo Jenls Pelayana.n J,._. IRnl Jo.aa Pclayaoan [Rp) Jsa\Tatl- JmlDlfl> Sanna M1uutjcmen Mcdis l'uU!.cdl!! BHP Dr.s.....iaf<• --· Rvl l Derah Rutin (H8,111.,llE,llT,l·ITI 2,800 2,IOO, .8,300 7;700 20,cc>()O· 33, IOO 4.l.400 --·---- 2 ll<::!P!.>&fi[>bin l,05Q 700 2,500 1,750 12,'500 1(,,000 lB,500 --- - ,.,_. ~ -· 3 Lcukoeit l,050 700 2,500 1,750 12,500 16,000 IB.500 -·- • Er!1rosh 1.,000 7Q(I 2.500 l,750 12,500 16,000 18,500 5 'rrornboan 1,050 700 2,500 1,750 12,500 rn.o00 18,500 6 Hematokrit 1,050 700 2,.1500 1,750 12,000< 16,000 18,500 - 7 Hi tung Jen is Loukoair 1,050 700 2,500 1,750 12.500 )6,000 18,500 8 lndeks Eritroslt (MCV,MCH, MCHC) l,050 700 2,500 l,750 12,500 16,000 18,500 : - _..._. 9 Laju Endap Darah L.,000 500 l.700 1,500 3,BOO 6,800 8,500 10 I WuklU Pcmbckuen 1,()00 500 J,700 1,500 3,800< 6,800 ll,500 11 WaJ.ctu Pcndarahan 1,000 11 500 l,,700 1.500 3,801Jil 6,.80~ 8,500 12 Urine Lengkap ' 2)!00 i 2,100 8,300 7.700 2()'.(.00 33,200 41,500I 13 PH Urine I 1,050 I 700 2,500 1.750 1:.1-'iOO I '16.;000 18,500 14 Pt6i.,.in Urine I 1.050 700 2,500 l,750 l2,5Q0'' 16,000 18,500-~ ___ ,.__ 15 I R!Muksi Urine i.oso 700 z.soc {;750 1.:1,•SOO lG,000 18.500 16 I Sedlrnen Urine 1.050 700 2,500 1,750 12,500 16,000 18.500 17 B!llrubln Urine 1.000 500 l,500 1.300 J.20ol 6,000 7,500 18 U<tkten Tahan Asam l,000 I 600 2,200 L900 s,4oo I 8,900 11,100 19 l:iR~Cs Ru tin 1,000 700 4,100 1,500 11,2001 '16.400 20,500 20 Gulongan Damn + rh l,000 GOO 4.,500 3,900 8,500 14,000 18,500 21 Test Kehamilan 1,000 6(MJ). 3,BOO 3,300 I0,200• 15,100 18,900 22 Mfl\arlo 1,000 600 6,000 U,250 17,150 24,000 30,000 23 Ghtkosa 1,000 600 6,000 5,200 17,ISO· 24,000 30,000 24 HbAJC 2,900 1,500 27,000 23,600 80,000 108,000 135,000 25 Ureum 1,300 1,000 o,500 5.500 24,200 32,000 38,500 26 Crearinin 1,300 1,000 6,500 5,500 23,,.so I 31,~50 37,750 27 Cholesterol 1,000 600 4,000 3,500 20,900 I 26,000 30,000 28 Triglyccrida l,300 r.ooo 6,500 S,500 23.450r Jl.,250 37,750 29 HDL I 2,800 2,lOO 9,000 7,BOO 23,300 36,000 45,000 30 LDL I 2,800 2,100 13,000 11,JOO 35,800 52,000 65,000 31 Asam Uml I 1,000' 600 4.:ooo J,500 20.900 26,000 J0,000 I LOUiJ) I "~~., J'.l /\IAAJl l'!l$8! 600 4,000 3.000 2),~()0· __ 26,000 30,000~ 33 Whru bin Total 1,000 600 ! 4,000 3,500 20,900 2b,OOO 30,000 34 8iliru biu DlreK. 1,000 GOO 1 4,000' J,500 20,':.){)Q ?.6,000 30,000 - 35 ~CCIT 1.000 MO 4,000 3.SOO :;ro,wu :tti-,11vo 'I (to.,00\l .i TARIF PELA.YANANIJllSTl\IABl LABORATORJVM RETRJBUBI PERDA P&l.AYANAN PENUJllJANGIQ;DIS Jllo RDOU>p.D JmlRDll J:a&ll.Pe:J:.yRD.a.D.,IR n • 'BHP I Jumlah s.u..w. I Manaie:meu Mcdb I Paramcdls IRol IRnl I seluruh runngan rawut inap I II llil,000 I: 10,000 - TAR.IP' GELANG llfDENTJ'l'AS PASIEN RAWAT OCAP Ket ' 'l'ariC Pem....U.......0 CPNS, PNS daa Cal<>g I>iaesuaJka.D denpn Pennlnbuu1 - No Jeni& Peb.yana.n Jaaa (Rpl Jasa Pela........,. Roi Jumlah Sare.a a Mt11n•~emen Medls PU1lllledis !Roi l KlR Dokter 3 000 2,400 'TWO• :;i 401! 15000 2 Pemeriksaan Fisik 1000 SCiOO 16 600 !i600 35 000 3 VBR iVisum Et Revertunu 5 600 4.480 13 440 4 480 28000 4 J~_Sll Rahruia s 600 4,4BO 13 ~40 4.'f~O 28 000 s Cek Uo lO 500 7,350 17 150 35 000 TARIF PBlllll:~ KESEHATAN No )tu.an.pa Jasa IRol Jasa Pcla~nan IRol BJ{P I ·Jllmlah Sa.nua I Man.alemen Medls I """""edls IR1>l IRnl l Runngan 108.500 I 108,500 260,400 I 173.600 434.ooo· I I 085 000 Paket )lo. U-..e . Joa Pelayanllll [Rp) BHP Jumlah No Ruamga.a Ja:aa aaz-a.na M•n••emeo I IMed.la Panm.ed.la - IR1>L .JROI l Ruangan 112,000 89,600 I 215,040 1 143,360 560,000 I, 120,000 TARIF l'ELAYANAN TIIO>AXAJI KHUSUS HAIDllODALlSA Puet: Lengkap I &.na Jasa Pelayana.n !Rpt Jumla.h Jllo Ruanpn Ja.a:f!MU"&_D.& ~f·~·•lomen Medill. ! ~- IR1>I I 1-S Hari 75,600 I L.340 56,700·~ 45,360 189,000 2 6-10 Hari 151,200 22.~ 113.400 I 90 720 378,000 TARIF P&LAYANAN RJl.WAT ll!lAP MYJ DElfGAN Il'IKUBATOR Jfo Jeni& Pelayana.a Ja.nfRol J.,... Pei..v.,...,. fllnl BHP Jumla.b Suana llLD.alemen Media Para.media IRDI IRDI 3.2.1 NoJtCoa.tnu: ., 1 Thorax I l 400 6 916 28728 17 5:S.6 30 100 95 000~ 2 E•~aor.i;J1as - 19 200 ) 1648 48,3_84 29;568 51 200 160 000 3 Cranium 19200 11,648 48.384 29 568 51.200 ll\Ont\Cl 4 w·a_ter's I 1 400 6 916 2_!!_728 17 5s6, I 30.490 95000 5 Vertebrae 19 200 11,648 48 384 29 568 51 200 160 000 6 Abdomen 11 400 6.916 28728 17 556 30,400 95 000 7 Pelvis l I 400 6 916 28 728 17,5561 30.,400 95 000 8 Dental I 5040 3 058 ~~-701 7 762' 13.440 I 4~_(]!.L ' 3.2.~ Den~nContns I l I VP 52,000 25 935 240825 JO:)_ 740 227 500 650 000 2 Cvstozram 44 000 21 945 203 775 81,n_o l92,500 550 000 I 3 Ftsruloarafi 24 800 12 369 114 &55 <J,Q 476 108 500 I 310 000 4 1-tSG 40 000 19 950 185 250 79 800 l75 000 500 000 s Anpendicozram 36 400 I 18.155 168 578 Tl 6,18 159.250 455.000 6 OMO 44000 _:'.11 945 203,775 87 780 192 500 550 000 7 Colon _in Loon 52000 25935 240,825 100 740 227 500 t.>50000 3.2.2 Lain-Lain ft USG Full Abdomen 48000 23 940 222 300 95 760 110000 600000,_ 2 USG Upper Abdomen 24 000 II 970 u l 150 47 880 105000 300 000 USG Lower Abdomen 24 000 11 970 111 ISO 47880 ' lf)S O!)O3 300 .• 000 I 4 USG Obsain lo 000 7,980 74 100 3) 920 70000 200,000 5 CT-SCAN A. Neuro CT·.SCAN !Tanna koatrasl
a.Brain ~ 147.i)I)() 63 700 245.000 181300 343,000 980,000
b.Paranasa/ Nasooharvm; .~ 147,000 63 700 245,000 181 300 343,000 980 000 _!'.:.-=Qrbit )47 000 63 700 245 ODO 181 300 343,000 980.000
d.Mastoid/fcmooral Oonr. 147 000 63 700 245 000 181 300 343 000 980,000
c.Posterior f.'ossa 147 000 63,700 245 000 Ul] 1()0 343 000 980 000 (. Neckl'rhvrold/Oesonhpous/l arvnx 147,000 63 700 245 000 181 300 3•i:IDM 980 000 g, Maxila Faeial/Mandibula I 147.-000 6_3 700 245 000 181,300 343,000 980 000
h.Sella Tu rcica I 165 000 71 500 275000 203 500 385.000 I 100000
1. 8.Neuro CT-SCAN ld-R-- lroatra&] a Brain 2!0 000 9!,000 350,000 259 000 490 000 I 400 000
b.Paranasa/Nascoharvnx 210 000 91 000 350 000 259 000 490,000 I 400,000
c.Orbit 210 000 91,000 350000 259 000 490 000 I 400000
d.Masloid/Temooral Bone 210,000 91 000 350 000 25Q!)OO 490 000 I l 400 000
e.Posterior Fossa 210 000 91,000 350000 259 000 40{l·OOQ 1,400 000 L Neck/Thvroid/Ocsophairus/Larvnx 210000 91 000 350 000 259 000 490 000 1,400 000 I<- Mmrila F~cioJ/Mandlbula 210 000 91,0UO JSO 000 259 000 490.000 I 400.000 n, S<::lla rurcrca 252 000 109,200 420,000 310800 588,000 1,680 000 TARJF PltlAYAJIAX lllSTAI,ASI RADIOLOOI No Jeni& Pela)'EULD J,...IRnl Jua PelavanLD. IRPI BHP Jamiah 8&ru1a lllla.a•lemm1 I Med1'1 I Para.me& IRDI ll>nl I rcnl!clnhm111 'f}f,U'fth 9 000 s.ooo I 14 ooo I 30 000 72.000 130 000 JMIS PELAYAJIAJIBD !Bo.All o.r...hJ RS 36 SGPT 1,000 600 d,000 3,500 20,900 26,000 30,000 ,,__ --37 Protein Total 1,000 600 4,000 3,500 20,900 21),(.)00 30,000 ~ >--- -- 38 Albumin&. Olabufin 1,000 600 4,000 3,500 20,900 26.000 30,000 39 Wida! 1.800 600 16,000 11,000 26,)00 I 39,:->-0o 55,500 40 Dengue 2,000 1,000 47,000 41,000 144,000 )88,000 235,000 41 HbSAg 2,800 2,100 16.000 11,000 25,100 41,000 I 57,000 42 i\otl HBS 2.800 1,600 19,000 16,600 55,000 7b,OOO 95,000 43 Ekkiroui Daruh {Na.K,ci) 2,800 ·2,100 40,000 35,000 120,100 1()0,000 200.000 44 VDR_L 2,800 2,100 8,000 7,000 20,100 32,000 40,000 --- 45 HCV 2.800 2.100 36,000 31,500 107,600 144,000 U30,000 46 Clua DllfW> 2,800 2,100 60,000 52,500 182,600 240,000 300,000 - 42 Narkobli (THC-i\MP) 2.800 2,100 31,600 27,050 93.850 ' 126,400 158,000 43 HN 2,800 2.100 I 40,000 35.000 120,100 160,000 200,000 44 Pemeriksaan Sperms 3,000 2,000 40,000 35.000 120,000 160,000 200,000 45 T3 3,400 2,850 50,000 43,750 150,000 200.000 250.000 46 T4 3,400 2,850 so.ooo 43,750 150,000 I 200,000 250,000 47 TSl-1 3,400 2,850 5-0,000 43,750 ' 150,000 200.000 I :250,000 48 MDT (rnorfotog: darah tcpi) 2,900 J,500 35,000 23,600 I 80,000 108.000 143,000 49 CK 2,800 1,600 19,000 16 . .6.0ill I 55.llOO 76,000 95,000 50 CKM13 2,900 l,500 27,000 23,600 I 80.000 )08,000 135,000 SI PT 2,900 i,5'!w I 27,000 23,600 80,000 108,000 135,000 52 i\PTI 2,900 l.500 27,000 23,600 80.000 108,000 135,000 53 RI' {Rernaton Faktor) 2,800 2,LOO 60,000 52,500 182,600 240,000 300,000 No KE LAB Ja.a(Rol Jaoa PelaytD&Jl Jm,mlah s .......... I Ma.o••:emeo Pua.medls IRnl IRl>II I t 338 II Ill = Rawat Jalan I 2 280 15 382 19 000 2 0 I 3,000 1,760 20 240 25 000 3 ! 3 960 2.323 ' 26,717 33 000 I ·- 32:3841 ,, VIP 4 800 2 8 ~6 40,000 5.4 Pel.o.yana.nTenq:a l.Gtihan (TL) !fo K.BLAS Jo.aa lRnl Jua P_ela-n•n Jqm.Jah ISara.nil M... ---~:e.mcn Para.medh fRnl ,n>nl,____ -- 16 110 I) HI -- Rawat JaJran 9 900 6,930_ 33000 ,__'2 ll 10 200 7 !40 16660 34 000 3 I 12,000 8 400 19600 40,000 4 VJP 12,000 8,400 )9 600 40,000 5.3 Pel.o.,......an Ultra Sound (US) lfo KE LAS J...,.IRnl J"""•P!!lil~nan Jtunlah ~. Saru.a M•n••eme" Para.med.lJI !Dnl !Roi l m ~ Rawat .raian 9.900 6.930 !6 170 3l .O.OO- ··- 2 fl 10 200 1 140 I 16 660 34,000 _:1 [ 10,500 I I 7 350' 17 150 35000 4 VIP 12,000 I 8,1100 19,600 40,000 5.2 Pe1"yana.n Short Wave Olatherm ISWD) lfo K.BLAB Jaaal!lul Ju.a PelaV•Da·Ji J..,,,Ja.h Santna Mon11~emeP Para.medh !Ral I Ill - Rawat Jalan -·-··-- 6 300 4 4 lO 10,290 21.000 2 [J 7 200 5,04·0 11160 I 24,000 .1 I 7 500 5,250 12250 25,000 4 V!P 8 700 6,090 14 210 29 000. TARIF PELAYANAJll INSTALASI li'ISlOTERAPI 5.1 PelaytD&ll lnfnl Merall/ Ji'ibnoto.: !fo Jen1a Pe1"yana.n Jasa 1ra- ...., JuaPe.l.a- ..-- Jn.mlah s..r....... M---1emea Parvne<lis 11'1nl 11'1nl l Kdas Ill 2 100 2.100 s.aoo I L0,500 2 Kelas I! 2 800 2800 8 400 14_c0()0 3 Kelas I 2 800 2 800 8,'100 14,000 4 Kclas VTP 3,500 .s ;:JOO ro.soo 17 500 s Ruanii. Khusus 3500 3 500 LO 500 17,500 6 HD 3 500 3 500 10 500 17,500 7 OK - •' -~· I 3 5PO 3,500 l0-500 17 500 T ARIF PELA Y AJllAJllIi'J\RMA.Sl ~~· Bodv CT-8CA!f ltaDM kontraal ----
a.Thorax 168,000 72,800 280 000 207.200 392 000 L 120 000
b.UnQt)r Abdomr.n 157 500 68,250 262 500 194 250 367SOO I ) ll5il![)OO 1G, r,,owl_:r Abdomen 157,500 68,250 262 500 194 250 ,,,,.,7 501l I I 050 000
d.Upper-Lower Abdomen 273 000 I 18,300 455,000 336 700 637 ooo I l 820,000 e .Scrvical Soine 108.000 72 800 280 000 207.~00 3112 000 1.120.000
f.Thoracal Sninc 168 000 72 800 280 000 207,200 39_2 000 1 120 000 I!. Lu mbal Spine I 126000 54 GOO 210,000 155 400 294,000 840 000
h.Ektrernitas I 126.'0QO 54 600 I 2 rO,OQQ 155 400 2'H 000 - .• """"' 8-10 000
i.Pelvis 126,000 54,bOO I 2·.~0 000 155,400 294,000 ,1 84·0,000 C. Bodv CT-SCAN lden-n ko,.t>-ul ~_Thoru:-"i 252,000 109 200 420.000 3LO 800 5'1$""" ! 6ll"i)QOO
b.Unoer Abdomen 252 000 l09,200 ~20,000 3l0 800 sss .• ooo 1,680.000 c, LowerAbdomen 252 000 109 200 420 000 310800 I 588 OllQ 1,680000
d.Unoer-Lower Abdomen 367 500 159 250 612 500 4S3 250 I 857,500 2 4.50.000 e.Scrvicat Snlne 252 000 109 200' 420>1J[)[l "'0G""' 588 000 l 68Q.JIJlfl=
r.Tbon:acaJ $Dime 2s2 ooo I 109/100 420000 310 800 588,000 U>8Q• .OOO I!. Lumba! Spine 210,000 9),000 350,000 259,000 490 000 l.400,000
h.Ekrremitas ~··· 210 000 'll 000 350 000 25'l,OOO 490,000 l,400 000
i.Pelvis 210,000 91000 350 000 259 000 490,000 1,400 000 15 000 tt>.ooo' 1!'1.000 40.000 35.UOU 3,1 000 33.000 4 VIP 2 II KE LAS JMail?nl Jwoa PelaylUlQ,p Jn.<nlah Saca..oa Mll.llalvm.:tt J>'"'ao>"dJ.o fRp) fRol 9.900 6.930 16.170 33,()00 10.200 7.MO 16.G6o 34.000 !0.50_0 7-~tSD 17.J!'lO 35.000 !2.000 8.41}(.) 19.600 40.000 lfo ~-11 J>elayaoao PmafiJi Batb 1.5004 vw LSIJO3 i.soo.2 11 2.QJ:; \1 .• 175 .?.0-'4''3 I ].~175 :;w:z:; J 1.4'75 2~()\15 ILl>-1175 llL • ll•'IWal .Jalan Sar,e.ne Jlo Jue.: Pda:JRJUYl J.u.iolab Manafemen I J>u-amedls iRnl ~nl 5.10 Pelay1U1a.a Kon.oultwd Fblotnli. 4 V1P 2 H Ht > Rawat .Jalan KEUSl'lo Jasa!Rol JUQ(Rp) Jaa.11 P..;laftUltUI. JnJD.1ah Sa:i:ana I Man&jemen P,...amedls fRDl (Rl!l ~1.000 l.980 2Q ..0':10 ~::; ooo I .3.2··10 2.13!! :~·l .t}22 27'.000 ;l_<\80 ?.·.2~·1 ?,:~.'2:if~ ~-~09 ·1.01:10 2.093 2'T.227 :11.000 5,9 Pd11Jllllllll Ta11pi Manlpnllt<l 19.6003.,100 I 10.5003 1'6.66!)10.200II 17.t::.O KE LAS!'lo f-----J_as,.a_"'llR~tu..._1 __,1 JRSa Pelayanan P.atamedls Mn\ Jumlah (Rpj lf>.170<J.900Ill= Rawat dalan 5.8 Tralu:I 3 I 2 in Ill - Rawat .Jafan KEI.AS Jaoa (RPI J ... e Pelayanan Jllmlah 8Ql'QJ3.Q Mana.lem!'ll Paramedis IRnl !Rn\ ,1.000 I ..:1.000 l~~;.000 I 20.000 o.nou I 1;,,090 160()0 M).000 /'.000 7.000 I ~t.000 35.0()0 8.000 8.000 '.N.000 10 000 lfo 5.7 Ncbuli&cr 4 VIP 3 No KE LAB Jasa(Rp] Jasa Pelayans.n Jomlah Sllrllll.ll Manaleme11 I Paramcdls fRnl IRnl '!J.!JOO &.'J.'Jo I 16 .. 170 33.000 I0.20t) I ;'.140 I lfo.1)60 ~!1.000 to.soo 7~,1111 17.150 :)I> (WO liLOOO s.-rno I . J') 60() 11 40.000 5.7 MICRO WAVE DIATHERJlll 4 VIP 3 No KE LAB Jesa (Rol Jasa Pelayanan Jumlah serua Manalcm.ea I. Paramedl• IR"' ,IRol i.220 1302 I 14.918. is.son Cl.060 l.7~ I 2'0.645 °2!J.!t.rf10 :3.QOO '.1 268 I 26.3l2 3:11.500 4.800 >J..lllb 3!J,;J:!M 40.000 4 VlP 3 2 H lfl e Rawat dalan KELA8 J""" IRDI Jas!' Pelanll!IU!. Jum.lAb l Sara.ua MAmdcmeo Paramedla IRPl IRnl 9·'9CM) 6 ~68 1.8·.~ 33.000 lO-S~) r:,.t1ico'~ 17.l:lti 34.0UO 10-~fJO 1'>!1160 iHi'IO 35.000 12.000 7.~!40 20.rn11 40 000 l'lo 5 ,5 PclaylWB.D Elclrtr Leal Btlmula.sl No KELAS J--·~ I Jua·P~~IRDl BHP I J~ - Mao.e,le>mca I Laom;drv IRol soo ' I 2.00011I Ill 500 I 2 OJ)O 5 000 2 n ! 100 I 700 '2,80U z.soo I 7000 I 1 ooo I I 3 I l 000 4 000 4,QOO I 10,000_ 4 VIP 1,500 I 500 6 000 6000 I 15 000 Tarlf Peb.yuum Laondry JualRul I l'fo Jenh Pelayan.an JBSB Pela,,...nAn BHP Jumlah Sarana Manalemen Paramedis IRnl IR11I IRnl l Pcrawatan I Pemandian_Jenazah 26 400 13860 124,740 55,000 220 000 2 Pf~nnaf.anan Jenazah 49 800 IS 770 141,930 207 500 415 000 3 (?e-rnraw<::tan I Jtormalln ~--· 83 400 26.4 lO 237 690 347 500 695.000 4 Penvirnoanan 5 880 1,862 rs 75S 24 ;JOO 49 000 s - Pendlnatnan 13 800 4,370 39.330 sr.soo I 115,000 6 Keuersthun s.oco 1,900 17.100 zs ooo I 50 000 7 1 Pcnzuburan 51,600 16,340 147 060 215 000 430 000 I 8 Pemetlan - a.Standar 49 200 22,140 88,560 1,070 100 1,230 000 b.801(1.lS 6'8000 30,600 122.400 I 479 000 1,700 000 C.>l:>aous 9tOOO 40950 163,BOO 1,979 250 2 2'75.000 I 9 Pembenanan lulrofl1•1i'a1 di Kmr Mavai - - a Rinzan < 20 8400 5,684 34,916 21 000 10,000
b.Sedang 21 s/d 50 12,600 8,52D 52 374 :11;500 105 000
c.Berat S 1 s/ d 100 25 200 17,052 104 748 63000 210,000
o.Khusus lbemntakanl > 100 42 000 .. 28 420 174 580 I 105,000 350,000 TAHU' PELAYAllAl'l PEMUl.ASAAAAN/ PERAWATAJI JEl'fAZ&H Mo Jeni& Pelayanan Jau. lRol Jau ret..-nan Roi BHP Jum.lah Sa.rau.e. M•n•IOJD.o.D Tel<Dho Paramedls fRul 1ll>nl I Tabung Bcsarystrip 1,:120 710 2 223 I 797 4.950 II 000 2 Tabuna Keel! I strln 600 323 I 011 817 2 zso I 5000 TARIF P&LAYAJIAJI OXlGEN -=· No Jienis Pday .......... I JiU& IRnl Jaaa Pelayanan Rp] llHP Jumlah I Sazaaa MAnAlemen I Te Im.ls Pouamedls ,!Rnl] (Roi I Tarif pembakaran sampah 1.000 Imed ls/kg_ 17,000.00 2 500 2,500 23 000 TAJUl' PELAYAllAl'l JNCENERATOR (LIMBAH PA.DAT/SAMPAH MEDIS] JiUl8 (Rp) Jiuia Pelaya.nan B1D' Jum.lah No IO:LAS ..... ,....,,_ II~ Ahli Gl£11Rul ll>nl rl>nl ,_J_ Kc!fis ITI Dlet Ktrusus Moouoco 6 650 3 s91 I ~IA,.:\M 4 J,895 66 500 IRuan1< An<ckl II Tarl.f Peilayana.a diet kbu.w1 Modnsco l'fo KELA8 J""" [Rpf J...,..Pelav1UL&11 Rul1 ·- Jumlah s.........,. M:an•~e::m.en Pazamedb Alill.Gizl I Roi ! H! ~ Rawat .Jalan !.400 l 400 - 4 200 7 000 2 II 2,000 2 ooo 6,000 10 000 3 I 2,700 2 700 - 8.)00 IJ,500 4 VlP 3,200 3 200 9 6-00 16,000 7 Tarlf Pclayanan Konsultasl Gizi I ' Dai'J ....... IRnl J_. Petava.nan Jum.lah No KE LAS I 8a.rana M.an.a.iemen Penata (Rp] IRDI l l!1 4 200 I 350 •.0·5i1 20,400 30 000 2 Ii 5.880 1,890 5 670 28 560 't~000 3 11 7 840 2 520 ·7 .560 36 0601 56·000 4 Vl.P/WIP 11 760 3 780 I l J.40 57 120 8.4,000 TARIF PELAYANAJI IJISTALASI GIZI 6.1 TILrif Pelaya.nanGizl J1Un (Rul J--- J.....!U No KELAS San.a<\ Mlll.D.aJemtm Panunedis !Rt>l1 I Roi ' l ill= Rawat_,J.ola.R 2 775 1,256 14 467 18.500 ·• 2 II 3,825 1,734 rl:9',,V•1'1 25 .• 500 3 r 4,875 2,210 25 415 32 500 4 VlP (i 000 2,7:20 31 260 40,000 I I ClhUc.J Pemblmbl.ng Peng~lola Blay a Blaya Jumlab. No Jen.ls Peu.dJdJb..a P~ellharaan l.o.strulmu Lapaagan Beloretutat - ' 11jili.n (Rp) I Sckclah/Insthus! Pcmhldil<un ,1 - 150 000 150,000 )50 000 - 450 000 2 Rumnh Saki< I Rantor I II 700 000 800,000 500,000 - z 000 000 Kunjung.o Kerja / Study BandJ.Dg Nol CllDical Pemblmbl.!1g Pengeloia Bia ya Bia ya Jo.m.i&h J...U. PeodJclilm.a Pem..ellha.raaa l.o.strP.l<to:r Lapa.npn Seloretai"iat uJ!an (Rp) ~- I Ruang Aula 200 000 300.000 500 000 Sewli Geda.a.g Cll.D.lcal . Pemblrobl.ng Pengelola B!.aY"' B!.aY"' II Jo.m.l&h lf.o Jenh Pe11didibn Pemellharaan Jnstru.ktur Lapaqan Sekretarlat ujian (Rpl I AKADEMI /DJ - 70 000 70 000 60000 - I 200 000 2 SI 100 000 100 000 100000 _JI 300,000 3 S2 2~0.000 250 000 250 000 -1 750 QQQ.- 4 S3 350.ooo I 350 000 350 000 I l 050 000 4.2 Blaya Pe11elltiaa.D.I Pengambllan Data CllDical Pembimbl.Dg Pengeloia Blaya I Blaya Jo.m.l&h No JenJa PeudJdika.o Peme~ m•tn>Jnur LapllJlla.a Seloretarlat - ujlan ~pl -· l SLTA I SMK S808RJ\.JA.T 30,000 30000 30 DOD 20,000 l )0000 2 AKADEMI / 03 I 40.,000.00 ·'!0.000 40 000 50,000 30,000 200,000 3 SARJAN/\ /SJ 100 .. 000.00 JOO 000 100 000 100,000 l00,000 500.,000
1. 4.1 BU.ya Pralrte.k Kerja Lapangan DAYTAR TARIJ' BIAY/> PENYELElfGGARAAiil PEPll)IDlKAN DAN PELATIHAN ( DIKLAT) No l]raJa.Q I Dalam Kola max 10 KM IKM X 1,25 X Harga BBM) 2 Dalam Kabupaien lcbih 10 KM dan Luer Kabupaten Dalam provinsi IKM X l.25 X Harga DElM) 3 Luar Prnvinsi IKM X ! ,5 X Harga BBM) Ket:
i.Jasa Sarana sebesur 35% Dari Tanf
1. 2..Jasa untuk Sooir 20% dari Tarif J. Jasa untuk Perawat pendurnntna 28'Y.-. Dari T'arif"
2. 4.Untuk BBM 17% dari Tarir Dalam Kob., Dalam lmbupaten dan B..,,dar lampung {R'IJ.lakan), !oar Prov!.osl Lampong RETRJBl.18! PERDA PEl.AYAiillli MOBIL AlldlBlJLIU'ICEATAIJ MOBIL JENAZA.H 5 OK l,500 l 500 6 000 6;000 !5 000 6_ I HCU 700 700 Z,B~OQ 2 800 I 7,000 7 ICU 700 700 2,800 2 800 I 7 000 8 HD 700 700 2 800 2 800 7 000 ToknJitD< /Konsrvatlf PEB Pitocvn Drip/lnduksi metilen Blue pada Vistula -- Punctie Aspirasi Eksplor asi Cavu m Uteri --· Bandul revanol - l JENIS TINDAKAN A TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF TERENCANA I SEDERHANA 1.1 Kebidanan flan Penyakit Kandungan Klisma Angkat jahitan (uertaku untuk sernua rg Rawat lnap) Blaader Tr a.iniruz de naan Alat -·- Wound Toilet s 10 cm fVF'D lberlaku untuk semua rz rawat lnao -· Kater isasi Urine lberlaku urituk semua Ruangan Swab cervik Biaknn ~uman /Sperma -- -- 1.2 Penuatcit: Mata pemeriksaan Flur esensi /Fistel tes -- Pemeriksaan Fu ndu skopi direk Perne-rksaan intrnocular Kontak/Non Pemeriksaan Slit Lamp - 1.3 Penuatctt Paru - -- Pru ff Pungsi - tempi !nhaJasi 1.4 Bedah - Schorstcn -- ~ n KECIL l -- Kebidanan dan oeny_akit kandung_an -· ~--·- AQlilrnsi obat to121cal erosion uterif'.Condilo Swab Aplikas: Obat ToEikal Er osio Uteri Pungti1-· Ov11 lonobuthv servik Aumiorom i ·- I Icct iug Perineum l s/d jahitai1/Pap Smear Ohscrvast nnrtogrnf 2.1 Bedah Wound Toilet 10-15 cm ~ F'c'rmvaLan Iuka combustio :;."-0% - Buick Pungsi (Pungsi Perut) ··- Exter pasi Kuku -- G~trik Lavage Nasogastnk tubeLNGT (Untuk sernua Ruang) !VF'D [berlaku u ntuk semu rg Rawat InaE) 2.2 Penyaktt Mata Spoolingyrrigasi konjungtiva, sclera, cornea Gpilasi Suitt Mata ·- Externast Lithiasis ~ Extlrpns! Corvus Alicnurn Konjungtiva, Solera, Cornea Pemeriksaan Funduskopi indirek Pemeriksaan Refraktometri Pemeriksaan Keratometri 2.3 Penuakit: THT Eksterpasi Benda Asin~ lrigasi teHn13a Tampon Anterior 2.4 Penuaki: Anak - Feeding Tube [be-rlaku uut uk sernua Ruangj Veneclase 2.5 Penr1akit Dalam ---- Aspirasi Cairan Duodenum Aspirasi Cairan La.rnbung Maag Carling -- 2.6 Pent1akit Paru. -- Vena Sectio (berlaku untuk sernua Ruang) - - . - nebulizer Bronchial Toilet {Berlaku utk sernua Rg RI) - lrigasi Cavum Pleura Resusitasi Jantung Paru (utk Semua Rf;- RI) III KECIL II --- 3.1 Kebidanan dan Peny_akit Kandun!l.an Comnresi Bimanual Luar - Biopsi Aspirasi Cairan Ascites / Cysta Episiotomi - JENIS.JENIS TINDAKAN DI RUANGAN RAWAT INAP I SEDANG Ll Kebidanan dan Penyakit Kandunaan 1----~~ Hyrnr-n Irnporforata . I Kiolporaphv forni~osterior Kolporomi Arises Cavum Dou2as Kure! ase Abortus Triwu lan l Jap !! Manual Plasenta + •.Jmcose Umum Biopsi terarah + Ko)QOSCOJ2Y Kistc Bartholin I Marsuvialisasi >-- ~- Tu hek torni stcrilisasi Rehenctin5 Ee1siotom1 terbu ka Grade 1.2 Bed.ah ··-- Retroscopi / Anu sco ni B TIDAKAN MEDlS OPERATIF TERENCANA -~J I 5.3 Penyakit Mata Pcmcriksaun Ultrasonograti (Use; ···- --- -- -- l-'qJ1c1"1ks:1an Fnto Fundus 5.4 Penyakit Dalam Pungsi Pleura (termasuk Penv. Pam dan ICU) ·-- Pungsi Ascircs (berlaxu utk sernua Rg. RI) -- -- VI BESAR 6.J. Kebidanan dan .Penyakit Kandungan Aminoscopi I Crvo Su1gc!}'. l-Iechting portio Douzlas Punctie/Colnotomi H1dr0Lu basi. - .. Bartholim Cvste - - Ckstcrpasi Polyp Ccrviks - -- lncisi Hvrnen lru cervorata Couter Condilorna . - Kemoterapi CAP L PVB . - 6.2 Penualcit. Dalam Biopsi Lam~ ~- Biopsi Col:on - - vu CANGGIH - - 7.1 Kebidanan dan kandungan - USG 40 --.~=----- - Pcrnertksaan Kesi::iahteraan ianin 7.2 Penyakit Anak Penrinata.1 Dialisa · 7.4 Penyakit Dala.m Selem Terapi Legasi VIII KHUSUS I -~·-~ 8.1 Penyakit Paru. -- WSD I Bronchoscopies tanpa Biopsy IX KHUSUS II I 9.1 Kebidanan dan Penyakit Kandungan ·- Laparoscopi Sterilisasi Tuba Laparoscopi Ambit IUD x PELAYANAN OBSTETRJ[ DAN GINEKOLOGI 1.:l.1 Partus Normal --·- Partus Normal ··--- Manual Plasenta Rcsu sitast VTP Karnar bersahn - 10.2 Partus dengan Tidakan - Partus denzan tindalrnn pervaginurn -- Ekstraksi Porcen/Vacum - Manual Aid Embriotorni Tindakan USG Tan_El'l film - -- Apcndiktorni Tcrbuka Herniotorni ·-·- 1.3 Thorax Kardtvaskuler,....__ -- Pemasangan WSD Drainase Thoraxs Perawatan 'I'rau ma Thorax Korrservnrif . - . ·- 1.4 Onkology - Bicpsi lnsisiorial I Bio2si Cubit Eksisi Tumor .Iirink Marnrnae Eksisi Tu mar J inak Ku lit / Jar. Lu nak Lain Operasi Tumor jaringan Luriak ·- 1.5 Bedah Anak ·-- Selioplasri . ··- 1.6 Bedah. Kenala. Lehar Tracheostomi .. Biopsi Kelenjar Get ah Bening - Ekskokleasi Kista Rahan~ .. Insisi Abses Maksilofasial 0-~ lnsisi Fleamen dasar mulut 1.7 Bedah Orthopedt - Eksisi Jaringan Lunak ukuran Kecil [Marginal Margin Excici] Closed Reduksi + Pernasangan Gips Debridement Fraktu r Terbu ka Pada Anak Nekrotorrn -- inieksi Botoks Pada Kasus Cerebral Palsy -- Skin Graft Percutaneous Tendon tenotomy ·-- Onen Achilles tendon lengthening -- Nekrotik Tissue - - Komoartemen Otot - ·-~ Dcbridernent Limb Apbalsv 1 Jari (TOE) OEen Knee Debridernent mayor desloughing wound debridemcnt of the sEine ' I Plaster A plication of f'Xter:·1ity and spine -·- .Jarinaan Granulasi STSG, Rekase, tigger hayer -- Ray Amputation, Bonegrait onl;t. bone 02en bio12si, marginal mar~inexsisi, Soft Tissue Athroscopv Debridement Kn.ee Athroscopy Diagnostic shoulder ·-- Biopsi Vertebra { l Level) Manipulation and Reduction of simple fracture and dislokauon with genera: anastesia Fased Blok l ( l Level) I Fornrui n. d l11ok ( l Levell - ·-- -- •-.- Body Crist I Ne.krotik :, 1 Kornparternen , de brntemen. Implant Remove! k wire Rceos.isi Fraktur -· i\ngkat II> Wire tan pa Anastcsia / Regional Tendo shenth clan j;;.iringan su bku n s , ganglion[ small bursa( exertion ~ Scndi f8xt crrruta.s ntas) rusr rodhLWires [Screw L removal --- ' Nall bcrf /Iacerution rer::airs (Single) 1.8 Bedah Traumatologi 1(-Wire; Tangan dan kaki (C11q~aliu, tarsalia, Phalank) ·- 1.9 Penyakit Mata -·- Eicster past Ptcrcgjurn Ruftur Konjungtiva Asnirasi fri!lasi Sisa Korteks 2.0 Bedah THT Extirpasi Polrp Tonsilektomi II BESAR I - 2.1 Kebidanan dan k.andunuan Kuret Molla dengan resiko tinggi saipingo overectomi unilateral ··-- reheacting bursh abdomen reheacting Ruftur Vagina Grade- JU -- 2.2 Bedah Digesti[ - Hernoroidektomi Appcdicities acute Qerfornta (:'Jon Peritoniti) - Perawatan varices and Bedah - Operasi Ancu risrna Perifer Salphingo Oophorektorru Rilatcr3.l Pada Kanker Pavudara ··~- I Lizast l 1:igg1 Hidroccll - Repair Fractur Nasal -- Eksisi Tumor Jinak rongga Mulut - Eksisi dan marsupialisasi ranula eksisi kista bronkiogenik - 2.3 Bedah Orthooedi Total Patellectorni, corrective osteotomi surgery, wide eksition Tumor Jinak, Curretage + Boneg!aft -- Arthroscopi remove Loose body Arthroscopi Debridement Shoulder -- Discoaraft l Level Facet Blok ( l Level) Bodv Cast Fraktur dan Internal Fiksasi ., __ Fraktur dan external Fiksasi Bony Cast Bony Bridge Release Pd Kasus Tarsal Coalition -·- Repcsisi tertutup dan Gips pd Fraktur Anak kec. Fraktur Fremur ·- - Fraktur Tulang Panjang -MIPO/ORIF dan Irn olaut Removal (long Bone} -- Rcposisi dislokasi sendi aleruu m ··---""""' Exolorasi Corpus A'lcnium Bone Graft ·- Tendon Extensor (extrernitas at asjlnjury r~d"'-ir lsinCilel Drainnze .Jar i, lnju rv. Debri.:J.cment - inn, Sf)err1(;inl !nfactioni Darirrngc. - ·---- - .Jaii. Wart /Corn, Nevus, Excition .Jari , Various, Am~utasi (single) .·- [nri , I k<tp I nlarr ion, Drainage - , .Jari, l':xu;i Digit, Arnputassr - ·- I Mnrgin<1l. Mflrgine Excici ··--~ Bene Tuwor, O[>en Bio_esr, Tumor dis2ine ···-"""" Athroscopi Meuicektorni, athrnscopi Su nevcctomy knee, At hto sco pi Remove, Loose Body Shoulder Removal 01" Implant (Plate, Nail, Screw) "- Discoura ft Multilevel Reposisi tcrtu tu p, arthogram dan hemispica femur pada anak Closed ~eduktion dan Pemasangan Gl]2s Fraktu r salter harris I &2 Reposisi tertutup dan Percut.aniou s Pinning pada Fraktu r Seputar - sendi 0iku Eada Anak (misal su (:lfac:ondilar lateral condile Joints Stiffness Liberation. Ampu tasi Lerigan, Crushtedinjury Necrosis antebrathi - .Iari , Scar, revision Osteotornv - Jari/DigiL, Stu mn Revision Nail Bed, laceration, repair (multiple) jari Foreign bodv (Sueerficial) Removal with Mobilization of Neorosfascular bundle .Jari, .Jarinaan Lu nak Tumor Excition Tendonrexcremitas atas)lnjury Refair (single] Drainage Carpus, Fraktur/Dislocation, R<"duksi terbuka dan Fiksasi Internal iar i, Cr u sh Injuries (Cornpleksl Wound ctebride.ment Tidakan Repo sisi Tertutup dan immobilisas - Tend ?O F'eriper Fiksasi Ekternal ·-- 2.4 Mata Tr abeku lcktorni ir idektomi perifer Sonde Oustru ksi Purictum lakrimalis Ruftur falpebr a dgn kornplikasi - Parasentesa Ruftu r Korrnea Sirnble parektorni tumor bola mata -- 2.5 THT Anthrostomi adeniodektomi --- Asifagoskopi rigid Bronkosni R1git ··- Eksplorasi Abses parafing Eksplorasi brankhialis e:ksp_lor°;si Kisra duktustiru~iosus -"- eksplorasi klsta tiroid etmoidektorni Pemasar:§,nn Pipa Shepard Pemasanzan Pina Tube -- Regional Flap Septum Reseksi -- Tonsiloaclenidektomi Trakheoostorni Operasi Mikrotia Operasi mcatcolasti - III BESAR II ··--- 3.1 Kebidaruin dan Penyakit Kandungan --- fkctio CrH::mria. Tan pa Penvulit - .. - !{ET Lan\111 -- Lil em at orru Konservasr + Wiedge Excici Ovarium .,,,._. ____ ! Hvsr-rectomr Supravagina l.anaratorni Kchamilan Abuomina' Kol po: :ipt Vn1;i11al An terior LPosterior 3_2 Bedah l~istlektorni, Fistulotomi (fisuru A1.1) Pr-mbuamn Stoma (gastrotum, lleostorru, Kolostomi, Sigmoidostomi) Mastektorru Sirnpleks Rekon truk si Vasku lar Ferifer (Trauma! Tendon Perifer -~~ Tindakan reposisi tertutup dan lmrnobilisasi rcduksi t crbu ka dan fikssi internal Nailing [Femur, T1bia) ~- Plate.~zsw: Femur. Tibia, Radius Ulna, Humerus, Clavicuia -- 3.3 Kepo.ia Leher --- Eksis. l{ista duktus t.reozlosu s Eksisi Kist.a Bronkiozenik -~ ·- 3.4 Bedah Orthopedt I Marginal Marzine Eksisi. Bone Tumor, 02en Bioesi Tu"9"10r di Spine Athroscopv Menicectomy, ·ithrosco[2i synevectomy knee = I AthroscO[lY remove loose body shoulder removal Of 'rnolant (Plate, Nall. Screw) - .. Discozran Multilevel Reposisi rertutup arthogram dan '1emis:eica eacta DDH -- Filcsasi Canu alted Screw f:!ada SCPE Closed reduktion dan Pemasangan hernisrica Fracture Fern u re pada rmak - Closed reduktion dan nemasanzan Gi[2s salter harris I & II reposisi tertutup dan petcutanatious Pinning gada Fraktur SeQutar s endr Siku Pada Anak Join Stiffnes Liberation, Amnutasi Lenaan, Crushtediniury Necrosis Antcbrathi .Ja ri , Scr.r, Revision Osteotornv jari, digit, stump, Revision - Nail Bed. Laceration, Repair [Mulriple] Jari Foreign Body (~upedicial), Removal With Mobilization of Neurovaskular Bundle Jari, .Jar inaan Lunak, Tumor excition Tendo(extrimitas atasl tenccvnovitis (Multi2leJ drainage Carpus Fraktur Ldislokation, reduksi terbuka dan fiksasi internal ··- jari Crush lniuries [Complex] Wound Debndement Debridement Luka Bakar 3.5 Mata Akstraksi Katarak (EKEK, EKlK, SIC2) Enukleasi Eviscerasi -- Ruftur Kornea dengan komelikasi ruftur palfebra dengan kompl.kasi -- blepharoplasty - Tumor Orbita -· --- Benda asing Ronr;ga OrbiLa repair Socket repair Strabismus 3.6 THT - Operasi Anaiofibrorna - farinnotorru Dekompresi Fasialis .. Larin gofisu r I Eksplorasi larir- er - Mastoidektomi Radikal - miringoplasty etrnoidektomi Eksternal Rinotomi Lateralis IV B:CSAR Ill 4.1 Kebidanan dan Jcandun2an I Hysterecrorru Tomi SOB ·-·- -----.,,-- Sectio llvsscr ectomi + Repeat Secarion Section Miomcctomi Perlengketan ·- Hyterectomy Vaginal (Prolap Uteri) Tumor Padat Ovaril Susvek Ganas re para si Fisru la Vesiko Vagina/Recto Vagina Sectio sesaria + Kornplikasi 4.2 Bedah Drenase Pankreatitis (Darurat) Kolesist ektomi terbuka Eksisi Tumor Jinak Parotis Mastektomi su bku taneus ' - strurnectorni I '"- eksisi lu as dan kontruksi sederhana -·--·- Operasi Orrrpal okel Anoplastv sederhana ·- distro st rors: testis &orkidopeksi ~ Repair Ftaktur Mandibula Repair Iraktur rnasila __ ,,,, Tendon Pcrifer Ttndakan reeosisi tertutu~ dan imrnobilisasi ··-··-- ~·- r<epair Fraktur zigomma Strumektomi Operasi tumor jaringan lunak\I<ista derrnoid, Higrorna Lehcr] Operasi Hernia 4.3 Bedah Ortho.e.edi Limb Ablaation Above/below knee dan Extremitas atas svnovectornv atrhoscopv meniscus repair Micrnfracture - lDE:T l(l Level) Open disectomy ( 1· Level) Soft Tissue release pada kelainan cerebral palsy, arthogry12os1s s12inabrifia ··~ Debridement dan Soft tissue release :gada infeksi sendi _,, ...... reposisi terbuka clan fiksasi internal ~ada kasus fraktur salter harri s [JI dan rv Soft Tissue release dan enhancerent nada kasus fraktur h abitual dislokasi Ju tut Qada anak - --·- Operas: rekontruksi ibu jari kaki pada hallux palgus reoosisi terbuka clan -dan fiksasi int ernal fraktur tulang panjang pada anak - Multiple Iraktur tulang panjang -M!l'O/ORIF dan removal implant 2 l lnsability, joint injection, arthrodesis, arnputasi tungkai crashed/nekrosis tendon [Ekstremitas atas) contractu re tenotomy Ku lit dan jaringan Subkutis, Laceration (Superficial] of morethan 7 cm rq"2air Sen<li .Jar i, Velou s Lesion, arthrodesis onrr, OHS -- Debridernent Fraktur terbuka Gr. I. 11. Ill Amputasi Ekstremitas - 4.4 Mata Strabismus . ·- Trabekulektorni - tumor ganas mata -···- kerato plasti ·- v KHUSUS I ·- 5.1 Kebidanan dan penvakit ka ndunaan Opera si radikal Tipe I Stadging Tumor Ovariurn Vu lvektomr Zca.Vuf va Sterilisasi Tuba 5.2 Bed ah -·- Laparosr.opir Dia1i!1ostic (Danirat} Ekterorisa si Apperidictom i, Iapnrascopic Oper asi h art man -·~ l~cseksi A111 erior Sigmoid LJisek:;1 Axilla --·-- Tota! Tyroidcktorni Mastekt om i l~adikal I -· FlaD Kulit/Otot -- I ·- Hernialiscktorni -~-· 5.3 Bedah Orthopedi ... _ Wide l".xcicion /radkal excision Tumor extremit as atas -- Late al '-.:Collateral Ligament Recontruction M edia Collateral Ligament Recontruktion Shou Id -r hcmiarthro2Jast):' ·- deuririemenr and anterior Fusion in TB S[:ine --- Opel" reduktion of Spinal Fracture - Poster oletrat Fusion I Alar Transverse Fu sion ·- Microcndoskopic dissection fl Level) Laminectomy {I Level) Pada sirn pie Spine Stenosis . -- Open de secrornv Multilevel - IDET Multilevel ·-·- CTEV (Soft Tissue Prosedure] -- Open reduktion dislokasi oanzaul Tanna acteta buloolastv Tendon Transfer Extrem.tas bawah 12ada kasus neuromuscular anak Rcposisi t.erbuka dan fiks~ si internal kasu s fraktur intra ar tikular pada anak Neclegted fractur supracondyler humerua - - Fracture acet.abu lum 1 co1l11mn-OR!F' Percutancus Pinning Collumn Humeri Fracture Fe lvis Simple Fractre articular MIPO/ORIF Artikular ··- Nerve various Lesions, Biopsy Kulit dan Jaringan Subkutis, Defect (Single Digit) , free full thicness graft jari, Verious, Ray Amputasi (single) Nerve (Extremitas atas] Entaprnent Syndrome (Others) Decompression [Unilaterai] Nerve (extrernitas Atas) Guyons Tunel Syndrome, Release (Unilateral) Tendon Sheath [extrernitas atas) de Quervains, Unilateral (Release) ·-- Jari, Defect/Contract Use(SinGle) rekontruksi ·- .Jari, Trauma, Terminalisation (single) Jari, Close Fracture/ Dislocation, reduksi terbuka & Fixsation (Single) ·-- ··- .Jaringan Lunak [Palrnar space) Absce..s, drainage .Jari, defect contracture (Multiple) Pekon truksi .Jari, Ring Contriction fsinf)e) Koreksi -·~ Jari, deformities, Osteotomy Tendon, Fleksor [exte rmitas atas) injury ·-- Tendon, Flek sor Extr.rniras atas) Adhesion, Nerve [extrernitas atas) Carpal Turmek ... ,_ 8ndon Sheath {extrimitas atas, dequarvains ~ Thumb deformities koreksi ·-- Jari, Tumors, excis.on with disectio of neurovascular bundle - Corpus, delayed, non union, rekontruksi ··- .I ar i, l'ing. contriction (Multipleikoreicsi .Inri. svnrlactvlv (multiple) - rf~n<lnn-kxnr (ckst rimitas atas] defect grafing ( single) Ht' mya 1·h1 >pl o stv Art hoi osr-opi I !ir 5.4 Mata - ablasro rr t ina orbitotorm lateral Ekstraksi k at arak ~engan Triple Proserlure Excenrerasi Partial/Total -~ - 5.5 THT ···- Fu ngsic nal Endoscopy sinus surgery [Fess) Glosek I orru Total Lar ingnktomi -- Temporal Bone resection ·- Tvmoanoplasty VI KHUSUS II --·- 6.1 Kebidanan dan Penyakit Kandungan Operasi radikal Tipe !I Debulking (Joint Operasi) -· Laparoscopy Type I --- 6.2 Bed ah -- Reseksi clan Anastornis Usus -··- Periangau langan Trauma . tepar l:Jarurat) -- Splenektomi Pankrcasektorni Kole sistektorni Operasi Hernia Diapragma, Tarurnaus ·- Repair Hernia Diafragma congenital 6.3 Bedah Orthopedi ' Hip Disarculation, soulder disnrculation, h erruar+h ro pf a st v ·~ Anterior Cruciate Ligament recoatruction -·- Posterior Cruciate Ligamnet Recontruction Recurrent Shoulder dislokation repair Thumb & AMBRI ·-- Total Knee replacement Autogenus condrocythe irntntation debridcrnent and Anterior fusion in TB spine+ Stabilizion open reduction of spinal fracture + Stabilization Anterior Drsectorny for Correcucn of Scoliosis Open doer larrunoplasty -- decompression laminectomy for HNP, Tumor, - Posterior lumbal interbody fusion (PL!F) Total Disc replacement (1 Level) CDH ·- -- Osteostomy (Bowing, Pseudo, arthrosis) --- CP Correction ,__ Acetbuloplasty (salter innomunate) pernberton. dega) pada kasus kasu s parrggul rekontruksi panggul pada bladder ekstrhopy . ·- -- posteromedia! soft tissue release CTEV tracture accetabulurn & Pelvis ORIF Acetabulum & pelvis te rapr stern celle - percutaneous Pinning actabular ·~-~- .Io in Co m plc x de st ru ktion / 01\ post uau ma ···- Total .Jon: Art hropla sty ''" - Rcducuon Nq.;lcgtect Dislc ·athn ~ -- 131 istow l'roscdure -- r Ipen rr-clu kt ron - Open brnukurrt repair -- Orm l~olmor Cuff repair I Nerve digita], Injury, Micr osurgical, Single Nerve Uinar, entrapment, tranposition I Elbow, Tennis Elbow, release -- --- Elbow, medial Epicondyle] Fracture Excision Bony Fragment, Hjari , Vanous Lesions, Amputasi (Multiple) - Artery Large lnjury, repair with grafting ··- Sendi (Wrist] Variou se lesions, Arthrodesis ... _ nerve digital, Injury, Microsurgical repair (Multiple) ··- Nerve (exnrrnitas atas) major injury, Microsurgicai -·-~ Thumb, paralysis, Opponens Plasty ··- Jari, deformities. instringsic muscle, release/ Transfer, Extensor, elcc-ition ---- jar i , dcfoi muies major reccntructive prosedure - jari facturc, dislokation, reduksi terbuka, dan flksasi interna (multiple) head face Trauma craniofacialappr oach reduction & fixation ~-··- Sendi (jari] Various lesions, replr-cemcnt arthroplasty - Total HIP replacement !THR) - Disarttkulasi sendi besar (Panggul, Sahu, Lutut) VII KHUSUS JJJ 7.1 kebidanan dan kandungan ··- Operas; La(!aroscoEi khu sus L Level ll 7.2 Bedah Orthopedi Rotator CuIT Repair by Anthrnsc-ipy -~ Limb salvage Prosedure, herninclvectomy, fore quarter amputation - Reviai TKR ·- Total Soulder replacement Anterior dan posterior surgery in spinal disease scoliosis Crrection Surgerv Decrnpression lamlnectomy for HNP, Tumor, & spinal steno srs ·- Spinal Ostcotomi for ankylossing sporidylitis ·- Posterior Lumba! interbody Fusion Total Disc Replacement ·=-~"' Bony Recontruction pada ektrimitas bawah anak ··--=-- Open redulcuon dislokasi panggul clenga actetabuloplasty CP Correction ·- Limb Leginequality, bone lengthening transport nelected case bone recontrucnon -- Ku lit dan jaringan Subkutis, Defect, Staged distance plap "~- ZAINUDIN HASAN BUPATI LA.IVIPUNG SELATAN, Nerve defect, perifheral graft -- never various Lesions, Primary, secondery suture -- jari swanneck/ Boutouniere deformity (single, Koreksi) -- jari, deformities, koreksi .Jari, sindactyl {Singlejkoreksi -- - -- .Jari, Polydactyli, amputast with rekoritruksi Sendi (,l<Hi) Con tracture capsulectomycapeulotomy Netvf' (ligi1~il. Injury, Primary repair -~ .Irui macrodnctyl, debulking f~evisi nn;: -- ZAINUDIN HASAN BUPATI LAMPUNG SELATAN, Nerve defect, perilheral graft never vanoers J~,~~<:ion:s, Primary, 'secnndery su rure jan swanneck / Bourounierc deformity (single, Korcksi) -·- jari, deformities. koreksi .. Iari, sinclacryl (Singlej koreksr -- .Jari, Polyclactyli. amputasr with rckontruksi Sendi (Jn1 iJ Contracture capsutectomycapsulororny Nerve digi L;i.l, Injury. Primary repair -· .Iari macrodactvl, debulking Revisi THR