DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Luwu No. 3 Tahun 2014

Nomor: 3
Tahun: 2014
Ditetapkan: 25 Juni 2014
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Pasal I : Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Pasal II : Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskemas dan jaringannya khususnya di Rumah Sakit Daerah dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dipandang tidak sesuai sehubungan dengan adanya penambahan pelayanan kesehatan dan dokter ahli sehingga perlu dilakukan perubahan;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat 6 Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286 );
3.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
4.Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3214);
5.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1993 Nomor 42, 2 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3821)
6.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999 tentang Telekomunikasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 154, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3881);
7.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian Sengketa Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3684);
8.Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686);
9.Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
10.Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
11.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
12.Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 132, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4444);
13.Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436);
14.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewargenagaraan Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674);
15.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik 3 Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
16.Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
17.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
18.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 141, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5060);
19.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
20.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
21.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
22.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
23.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4585);
24.Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736);
25.Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, 4 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
26.Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Interen Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890);
27.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
28.Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
29.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Produk Hukum;
30.Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 3 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kabupaten Luwu;
31.Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU, dan BUPATI LUWU MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Nomor Nomor 14 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Tahun 20011 Nomor 14), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : I. Ketentuan Pasal 22 diubah sehingga berbunyi :

Pasal 22

1.Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskesmas dan jaringannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar.
2.Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: 5 I. Poliklinik Bedah, Kandungan, Gigi, UGD, pada Puskesmas dan Jaringannya Pustu/Poskesdes/Polindes/BP) No Uraian Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Tindakan Anastesi (Rp) Jumlah (Rp) A POLIKLINIK BEDAH
1.Insisi 7,000 10,000 3.000 20,000
2.Khitanan 40,000 50,000 10.000 100,000
3.Cuci Luka 10,000 15,000 25,000
4.Ganti Verban 10,000 10,000 20,000 B POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1.Vagina toilet 15,000 10,000 5,000 30,000
2.Pemasangan IUD 35,000 20,000 5,000 60,000 3.Pemasangan INPLANT 50,000 40,000 10,000 100,000
4.Pencabutan IUD 25,000 20,000 5,000 50,000
5.Pencabutan INPLAN 40,000 30,000 5,000 75,000
6.Suntik KB 15,000 10,000 - 25,000
7.Kontrol KB 10,000 10,000 - 20,000
8.Papsmear 25,000 25,000 50,000
9.Persalinan ditolong Bidan 100,000 250,000 350,000 10.Persalinan ditolong dr.Umum 150,000 350,000 500,000 11.Persalinan ditolong dr.Ahli 200,000 500,000 700,000 C POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1.Pencabutan gigi susu 5.000 5.000 5.000 15.000
2.Pencabutan gigi tiap elemen 15,000 15,000 5,000 35,000
3.Pencabuta gigi dengan komplit 25,000 20,000 5,000 50,000
4.Tumpatan permanent tiap elemen (tidak termasuk material) 20,000 15,000 5,000 40,000
5.Tumpatan sementara (tidak termasuk material material) 12,000 18,000 5,000 35,000 6.Scalling/pembersih an karang gigi 25,000 25,000 50,000
7.Insisi Abses 7,500 7,500 5,000 20,000 6 D UNIT GAWAT DARURAT
1.Kompres Luka 3.000 5.000 8.000
2.Kompres luka memakai verban 5,000 5,000 10,000
3.Jahit luka 1-5 10,000 10,000 5,000 25,000
4.Jahit luka 6-10 12,000 10,000 5,000 27,000
5.Jahit luka 11-20 18,000 10,000 5,000 33,000
6.Jahit luka di atas 21 20,000 15,000 10,000 45,000
7.Pemasangan infus Pertama 10,000 10,000 20,000
8.Pemasangan infus Ulang 7,500 10,000 17,500
9.Eksplorasi benda asing 15,000 10,000 25,000
10.Kateterisasi Uretha 10,000 15,000 25,000
11.Luka bakar s/d 30 % 10,000 10,000 20,000 12 Luka bakar lebih 30% 25,000 15,000 40,000
13.Ekstracsi Kuku 10,000 10,000 5,000 25,000
14.Pencucian lambung pada keracunan 20,000 25,000 45,000
15.Pemasangan Sonde pertama 10,000 15,000 25,000
16.Pemasangan Sonde Ulang 7,500 7,500 15,000
17.Punksi Blass 15,000 15,000 30,000
18.Reposisi tulang/Sendi TMJ 10,000 20,000 30,000
19.Fiksasi Eksterna Perlokasi 15,000 10,000 25,000
20.Pemakain Oksigen Tiap Liter/ menit 150 150 300
21.Pemakain Alat Pengisap 10,000 10,000 20,000
22.Exterfasi 10,000 10,000 5,000 25,000
23.Pasang Catheter 7,000 13,000 20,000
24.Biopsi 10,000 10,000 5,000 25,000
25.Pasang Gips 15,000 25,000 40,000
26.Pasang Traksi 15,000 20,000 35,000
27.Nebuleser 15,000 15,000 30,000
2.Laboratorium pada Puskesmas No. URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA TINDAKAN ANASTESI (Rp) JUMLAH (Rp) 1 pemeriksaan bakteriologi 15,000 15,000 30,000 7 2 pemeriksaan kimia terbatas 20,000 20,000 40,000 3 pemeriksaan kimia lengkap 35,000 35,000 70,000 4 pemeriksaan bahan sediaan makanan dan minuman 40,000 40,000 80,000 5 Hemoglobin 5,000 5,000 10,000 6 Laju Endapan Dara 5,000 5,000 10,000 7 Leukosit 5,000 5,000 10,000 8 Reduksi urine 5,000 5,000 10,000 9 Urobilin urine 5,000 5,000 10,000 10 Bilirubin urine 5,000 5,000 10,000 11 Protein urine 5,000 5,000 10,000 12 Aseton Urine 5,000 5,000 10,000 13 Deffrensial 5,000 5,000 10,000 14 Trombosit 5,000 5,000 10,000 15 Urine sedimen 5,000 5,000 10,000 16 DDR (Malaria) 7,500 7,500 15,000 17 Gravindex Test 15,000 15,000 30,000 18 Pemeriksaan kualitas air lengkap (Kimia & Bakteriologis 1.500.000 1.000.000 2.500.000
3.Kunjungan pada Puskesmas dan jaringan (Puskesmas Pembantu / Pos Kesehatan No URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) RAWAT JALAN 1 Kunjungan Baru 5,000 5,000 10,000 2 Kunjungan Lama 4,000 4,000 8,000
4.Surat Keterangan Berbadan Sehat pada Puskesmas NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Anak Sekolah 5,000 5,000 10,000 2 Masyarakat Umum 5,000 10,000 15,000 3 Tenaga Kerja 5,000 10,000 15,000 4 Keterangan Pemeriksaan Mayat (Visum) 15,000 35,000 50,000 5 TT Calon Pengantin 5,000 10,000 15,000 6 Pemeriksaan keterangan Haji 40,000 60,000 100,000 7 Keterangan CPNS 10,000 15,000 25,000 8 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya 5,000 10,000 15,000 8 RETRIBUSI RUMAH SAKIT BIAYA REKAM MEDIK PERKUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN A. PASIEN BARU No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik
1.Poliklinik Umum 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500
2.Poliklinik Spesialis 10.200 8.415 4.131 2.754 25.500
3.Poliklinik Gigi 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500
4.Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada Jam Kerja : - Dokter Umum 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500 - Dokter Spesialis 10.000 10.000 4.000 2.700 26.700 Diluar Jam Kerja : - Dokter Umum 9.400 7.755 3.807 2.538 23.500 - Dokter Spesialis 11.500 20.000 5.000 3.500 40.000
5.Pojok Gizi/Konsul Gizi - Dokter Ahli Gizi 10.200 8.415 4.131 2.750 25.500 - Ahli Gizi 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500
6.Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status
5.Rawat Inap 1 Rawat Inap Orang /Hari 20,000 30,000 50,000
6.Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Mobil Jenazah No. URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ambulance

a.0 Km s/d 10 Km 15,000 35,000 50,000
b.11 Km s/d 50 Km 3,000 4,000 7.000/ Km
c.Diatas 50 Km 1,500 2,000 3.500/ Km 2 Mobil Jenazah
a.0 Km s/d 10 Km 15,000 35.000 50,000
b.11 Km s/d 50 Km 3.000 4.000 7.000/ Km
c.Diatas 50 Km 9 B PASIEN LAMA No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik
1. 1.Poliklinik Umum 6.400 5.280 2.592 1.728 16.000
2. 2.Poliklinik Spesialis 9.600 7.920 3.888 2.592 24.000
3. 3.Poliklinik Gigi 6.400 5.280 2.592 1.728 16.000
4. 4.Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada Jam Kerja : - Dokter Umum 6.400 5.280 2.592 1.728 16.000 - Dokter Spesialis 10.000 10.000 4.000 2.700 26.700 Diluar Jam Kerja : - Dokter Umum 8.800 7.260 3.564 2.376 22.000 - Dokter Spesialis 11.500 20.000 5.000 2.700 40.000
5. 5.Pojok Gizi/Konsul Gizi - Dokter Ahli Gizi 9.600 7.920 3.888 2.592 24.000 - Ahli Gizi 9.600 5.280 2.592 1.728 19.200
6. 6.Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status POLIKLINIK A. POLIKLINIK SYARAF No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah 1 Brain Mapping 170.000 255.000 425.000 2 Trans Cranial Doppler ( TCD) 170.000 255.000 425.000 3 Electromyography (EMG) 170.000 255.000 425.000 4 Tes Perspirasi 60.000 90.000 150.000 5 Injeksi Lokal 120.000 180.000 300.000 6 Myelography 140.000 210.000 350.000 Tes Tensilon 70.000 105.000 175.000 7 Pemeriksaan Fungsi Motorik
a.Tes Kekuatan Otot 24.800 37.200 62.000
b.Tes Tonus Otot 24.800 37.200 62.000
c.Tes Refleks Patologi 24.800 37.200 62.000
d.Pem. Tropik 24.800 37.200 62.000 8 Pemeriksaan fungsi sensorik
a.Tes nyeri superficial 28.000 42.000 70.000
b.Tes nyeri dalam 28.000 42.000 70.000
c.Tes sensai suhu 31.000 46.500 77.500
d.Tes sensai getar/vibrasi 31.000 46.500 77.500
e.Tes nyeri tekan 28.000 42.000 70.000
f.Tes proprioseptif 31.000 46.500 77.500 10 9 Pemeriksaan fungsi keseimbangan
a.Romberg Test 25.200 37.800 63.000
b.Romberg dipertajam 25.200 37.800 63.000
c.Gait Test 28.400 42.600 71.000
d.Tes Tandem Walking 25.200 37.800 63.000
e.Past Pointing Test 25.000 37.500 62.500
f.Fukuda Stepping Test 28.400 42.600 71.000
g.Babinski-Weil Test 25.000 37.500 62.500 10 Pemeriksaan nistagmus : I. Tes Nilen Barany/Dix Hallpike 28.400 42.600 71.000 II. Tes head Thurst 28.400 42.600 63.000 III. Tes Head Shaking 28.400 42.600 71.000 11 Pemeriksaan fungsi koordinasi A. Ekstremitas atas :
a.Finger to nose 25.000 37.500 62.500
b.Finger nose finger 28.400 42.600 71.000
c.Adiadokokinesia 25.000 37.500 62.500
d.Rebound Phonemen 21.600 32.400 54.000
e.Dismetri tes 25.000 37.500 62.500 B. Ekstremitas bawah :
a.Tes tumit lutut 25.000 37.500 62.500
b.Repetitve hell taping test 28.400 42.600 71.000
c.Rebound Phonomen 21.600 32.400 54.000 12 Tes Kalori 31.600 47.400 79.000 13 Pemeriksaan N. Kranialis (Saraf Kranial)
a.N.I ( N.Olfactorius) 31.600 47.400 79.000
b.N.II (N. Opticus) - Pemeriksaan ketajaman penglihatan (Visus) 25.000 37.500 62.500 - Pemeriksaan medan penglihatan (konfrontasi) 31.600 47.400 79.000
c.N.III (N.Oculomotorius) - Tes Ptosis 19.400 29.100 48.500 - Tes gerakan bola mata 22.400 33.600 56.000 - Tes Refleks cahaya 26.000 39.000 65.000
d.N.IV (N.Trochlearis) 22.400 33.600 56.000
e.N. V (N. Trigeminus) - Tes refleks kornea 26.000 39.000 65.000 - Tes menggigit, membuka mulut 26.000 39.000 65.000 - Tes Senbilitas wajah 26.000 39.000 65.000 - Tes refleks bersin 26.000 39.000 65.000 - Tes masseter 22.600 33.900 56.500 - Tes rahang bawah 26.000 39.000 65.000 11
f.N.VI (N. Abducens) 26.000 39.000 65.000
g.N. VII (N. Facialis) - Pem. otot mimik 19.200 28.800 48.000 - Pem. otot orbikularis okuli 19.200 28.800 48.000
h.N. VIII (N. Akustikus) - Pem. Dengan suara berbisik 26.000 39.000 65.000 - Tes Garpu Tala 32.400 48.600 81.000
i.N. IX (N. Glosso faringeus) - Pem. Pengecapan 22.600 33.900 56.500 - Pem. Arkus faring 26.000 39.000 65.000 - Pem. Refleks muntah 26.000 39.000 65.000 - Pem. Palatum 20.800 31.200 52.000
j.N. X (N. Vagus) - Pem suara 26.000 39.000 65.000 - Pem. Fungsi menelan 29.800 44.700 74.500
k.N. XI (N. Aksesorius) - Pem. Sikap bahu 22.200 33.300 55.500 - Pem. Memalingkan kepala 29.800 44.700 74.500
l.N. XII ( N. Glossofariingeus ) - Pem. Sikpa lidah, tremor 22.200 33.300 55.500 - Pem. Kekuatan lidah, atrofi 26.000 39.000 65.000 - Pem. Fasikulasi lidah 29.800 44.700 47.000 - Pem. Mioklonus lidah 22.000 33.000 55.000 14 Pemeriksaan rangsang mening - Pem. Kaku kuduk 26.000 39.000 65.000 - Pem. kernig 26.000 39.000 65.000 - Pem. laseque 29.800 44.700 74.500 - Pem. brudzinski 29.800 44.700 74.500 15 Pemeriksaan refleks primitif - Tes. Palmomental 29.800 44.700 47.000 - Tes. Grasp, Suck 22.200 33.300 55.500 - Tes. Klonus patella/kaki 22.200 33.300 55.500 - Tes. Glabellar 29.800 44.700 47.000 - Tes. Bulbokavernosus 22.200 33.300 55.500 16 Pemeriksaan refleks- batang otak 44.000 66.000 110.000 17 Tes penentuan mati batang otak 84.800 127.200 212.000 12 18 Pemeriksaan neurobehaviour - Mini mental state examination (MMSE) 63.200 94.800 158.000 - Clock drawing test (CDT) 44.000 66.000 110.000 - Functional activities questionare (FAQ) 32.200 48.300 80.500 - ADL/IADL (Activities Daily Living/ Inactivities Daily Living) 44.000 66.000 110.000 - Trail Making tes A dan B 49.400 74.100 123.500 - Global deprision scale (GDS) 44.000 66.000 110.000 - Tes CERAD 84.800 127.200 212.000 19 Pemeriksaan Demensia - Clinical Dementia Rating (CDR) 60.000 90.000 150.000 - Alzheimer’s Disense Assesment Scale Cognitive Subscale (ADAS-Cog) 59.800 89.700 149.500 - Neuro psychiatric incentory (NPI) 59.800 89.700 149.500 20 Pemeriksaan montreal cognitive Assesment- Indonesia (MoCa-Ina) 116.000 174.000 290.000 21 Pemeriksaan forward digit span 44.000 66.000 110.000 22 Pemeriksaan konstruksional praxis 44.000 66.000 110.000 23 Pemeriksaan word list memory task 44.000 66.000 110.000 24 Pemeriksaan verbal fluency 49.400 74.100 123.500 25 Pemeriksaan boston naming test 44.000 66.000 110.000 26 Pemeriksaan word list recall/recognition 54.200 81.300 135.500 27 Pemeriksaan recall of constructional praxis 54.200 81.300 135.500 28 Pemeriksaan orientasi dan amnesia 54.200 81.300 135.500 29 Pemeriksaan depresi geriatri 54.200 81.300 135.500 30 Pemeriksaan stroke fase akut 84.800 127.200 212.000 31 Pemeriksaan status penderita stroke kronik 84.800 127.200 212.000 32 Penatalaksanaan Vertigo : I. Canalith Repostinong Therapy - Manver Brandt-Daroff 64.600 96.900 161.500 - Manver eplay 64.600 96.900 161.500 - Manuver Semont 60.400 90.600 151.000 13 - Manuver Lampert Roll 64.400 96.600 161.000 - Terapi Vestibulator Exercise 64.400 96.600 161.000 - Terapi Gangguan – Keseimbangan 60.400 90.600 151.000 - Terapi Latihan Ketergantungan Visual 60.400 90.600 151.000 33 Pemeriksaan Nyeri Punggung - Pem. Naffziger 30.000 45.000 75.000 - Pem. Motorik 34.400 51.600 86.000 - Pem. Partrick dan kontra Patrick 22.000 33.000 55.000 - Pem. Simulasi 26.000 39.000 65.000 - Pem. Distraksi 30.000 45.000 75.000 - Pem. Vertebrata lumbosakral 37.200 55.800 93.000 34 Penatalaksanaan Nyeri Kepala - Terapi Kognitif 54.000 81.000 135.000 - Biofeedback EMG 113.200 169.800 283.000 - Terapi Fisik 54.000 81.000 135.000 - Terapi Relaksasi 54.000 81.000 135.000 35 Penatalaksanaan gangguan memori 84.000 126.000 210.000 36 Pemeriksaan Afasia 116.000 174.000 290.000 37 Penatalaksanaan Afasia 116.000 174.000 290.000 38 Stimulasi Kognitif 116.000 174.000 290.000 39 Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah 86.800 130.200 217.000 B. POLIKLINIK BEDAH No JENIS TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Insisi 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 2 Extirpasi 16.000 13.200 6.480 4.320 40.000 3 Khitanan (Sircumsisi) 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 4 Biopsi 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 5 Cuci luka (Necrotomi) 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 6 Ganti Verban : - Luka Kecil 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 - Luka Sedang 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 - Luka Besar 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 14 7 Pasang Gips 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 8 Pasang Traksi 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 9 Pasang kateter tetap 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 10 Aff WSD 16.000 13.200 6.480 4.320 40.000 11 Aff Hecting 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 12 Aff Kateter 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 13 Aff Kwire 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 14 Aff Interdent wing 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 15 Punksi Blast 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 16 Buka Gips 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 17 Injeksi hemangioma / keloid 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM & POLIKLINIK ANAK No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Lumbal Punksi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 2 Pleural Punksi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 3 Ascites Punksi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 4 Bone Marrow Punksi 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 5 Punksi Absces Hati 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 6 Liquor Punksi 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 7 Biopsi Hepar/Ginjal 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 8 Vena Seksi 120.000 99.000 48.600 32.400 300.000 9 Pemasangan Sonde Pertama 14.000 11.550 5.670 3.780 35.000 10 Pemasangan Sonde Ulangan 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 11 Resusitasi Bayi 100.000 82.500 40.500 27.000 250.000 12 Pemasangan Infus Pertama 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 13 Pemasangan Infus Ulangan 4.000 3.300 1.620 1.080 10.000 14 Rectal Toucher per pasien 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 15 Funduscopy untuk edema cerebri 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 D. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Bidan Non Medik 1 Vaginal Toilet 14.000 11.550 5.670 3.780 35.000 15 2 Perawatan Luka Post Operasi 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 3 Biopsi 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 4 Papsmear 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 5 Pemasangan IUD 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 6 Pemasangan Inplant 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 7 Pencabutan IUD 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 8 Pencabutan Inplant 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 9 Suntik KB 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 10 Vaginal Toucher 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 11 Pasang/ Lepas Pesarium 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 12 Imunisasi Bayi 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 13 Imunisasi Ibu Hamil 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 14 Perawatan Payudara 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 15 USG 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 E. POLIKLINIK THT No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik A. TELINGA : 1 Toilet Telinga 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 2 Toilet Telinga + Zalf 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 3 Tamponade Telinga 14.000 11.550 5.670 3.780 35.000 4 Irigasi Telinga/ Spooling Telinga 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 5 Extraksi Cerumen obturans Sederhana 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 6 Extraksi Cerumen obturans dengan Penyulit 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 7 Extraksi Corpus Alienum Tengah 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 8 Parasintesis/ Miringotomi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 9 Insisi Furunkel/ Abses Liang Tengah 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 10 Ekstirpasi Granuloma 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 11 Kaustik Jaringan Granulasi Tengah 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 12 Katerisasi Tuba 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 13 Test Garpu Tala 30.000 24.750 12.150 8.100 75.000 B. HIDUNG 1 Toilet Hidung 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 2 Tampon Hidung Sementara 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 16 3 Tampon Hidung Tetap 32.000 26.400 12.960 8.640 80.000 4 Punksi Sinus Maxillaris 34.000 28.050 13.770 9.180 85.000 5 Provokasi Sinus Ethmoidalis 13.200 10.890 5.346 3.564 33.000 6 Ekstraksi Corpalienum Hidung 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 7 Kaustik Perdarahan 13.600 11.220 5.508 3.672 34.000 8 Insisi Abses Septum Nasi 32.000 26.400 12.960 8.640 80.000 C. TENGGOROKAN 1 Kaustik Jaringan Granulasi 13.600 11.220 5.508 3.672 34.000 2 Aspirasi/ Insisi Abses Peritonsiler 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 3 Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorokan 32.000 26.400 12.960 8.640 80.000 4 Eksplorasi Tenggorokan 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 D. LARING 1 Eksplorasi Laring 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 2 Biopsi 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 3 Laringoskopi Indirek 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 F. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Insisi Daerah Wajah 100.000 87.500 42.500 20.000 250.000 2 Insisi Selain Wajah Besar Kecil 80.000 60.000 70.000 52.500 34.000 25.500 16.000 12.000 200.000 150.000 3 Insisi Abses 36.000 31.500 15.300 7.200 90.000 4 Injeksi Keloid 24.000 21.000 10.200 4.800 60.000 5 Elektrokauter Wajah 120.000 105.000 51.000 24.000 300.000 6 Elektrokauter Kelamin 160.000 140.000 68.000 32.000 400.000 7 Elektrokauter : Besar Sedang Kecil 120.000 80.000 60.000 105.000 70.000 52.500 51.000 34.000 25.500 24.000 16.000 12.000 300.000 200.000 150.000 8 Enukleasi Moluskum Sedikit 40.000 35.000 17.000 8.000 100.000 9 Enukleasi Moluskum Banyak 60.000 52.500 25.500 12.000 150.000 10 Peeling Kimiawi GA Biasa Neosteak 60.000 100.000 52.500 87.500 25.500 42.500 12.000 20.000 150.000 250.000 11 Peeling Kimiawi TCA 80.000 70.000 34.000 16.000 200.000 17 12 Facial Care 40.000 35.000 17.000 8.000 100.000 13 Mikrodermabrasi 80.000 70.000 34.000 16.000 200.000 14 Prick Test 100.000 87.500 42.500 20.000 250.000 15 Rawat Luka / Cuci Luka 24.000 21.000 10.200 4.800 60.000 16 Tes sensibilitas 28.000 24.500 11.900 5.600 70.000 17 Tes Uji Motorik 24.000 21.000 10.200 4.800 60.000 18 Tes persyarafan 36.000 31.500 15.300 7.200 90.600 G. POLIKLINIK MATA No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Epilasi 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 2 Pengeluaran Korpus Alienum 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 3 Spulling untuk trauma bahan kimia 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 4 Cauter Nevus 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 5 Slit Lamp 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 6 Funduscupy 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 7 Visus/ Refraksi 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 8 Tonometer 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 9 Schimer Test 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 10 Ganti verband/ luka 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 11 Keratometri 26.000 21.450 10.530 7.020 65.000 H. POLIK GIGI No Jenis Pemeriksaan Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Pencabutan gigi permanen tiap elemen 16.000 13.200 7.200 3.600 40.000 2 Pencabutan gigi dengan komplikasi tiap elemen 24.000 19.800 10.800 5.400 60.000 3 Pencabutan gigi susu dengan injeksi 12.000 9.900 5.400 2.700 30.000 4 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 10.000 8.250 4.500 2.250 25.000 5 Odontektomi 60.000 49.500 27.000 13.500 150.000 6 Alveolektomi tiap regio 26.000 21.450 11.700 5.850 65.000 7 Tumpatan permanen tiap elemen gigi dgn bahan amalgam 26.000 21.450 11.700 5.850 65.000 8 Tumpatan tiap elemen gigi dgn Resin komposit (sinar) 40.000 33.000 18.000 9.000 100.000 9 Tumpatan sementara tiap elemen 10.000 8.250 4.500 2.250 25.000 18 10 Hecting Luka 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 11 Pulpectomi 16.000 13.200 7.200 3.600 40.000 12 Gingivektomi 30.000 24.750 13.500 6.750 75.000 13 Operculektomi 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 14 Insisi Abses 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 15 Scalling Tiap Kuadran 18.800 15.510 8.460 4.230 47.000 16 Tumpatan Obat + Sementara 40.000 33.000 18.000 9.000 100.000 I. POLIKLINIK PSIKIATRI No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan JumlahMedik Perawat Non Medik 1 Wawancara Psikiatri 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 2 Psikoterapi 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 3 Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 4 Bech Depression Inventory ( BDI) 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 5 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI- 2) 90.000 74.250 36.450 24.300 225.000 6 Surat Keterangan Bebas Narkoba 10.000 9.000 4.000 2.000 25.000 7 Konseling Marital 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 8 Konseling Perkembangan anak dan remaja 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 9 Neuroleptisari 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 10 Fixasi Pasien 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 J. FISIOTERAPI No Jenis Tindakan/Terapi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Fisiote rapi Non Medik 1 Infra red 7.600 3.420 6.270 1.710 19.000 2 Elektro Terapi 11.400 5.130 9.405 2.565 28.500 3 Diathermi 9.200 4.140 7.590 2.070 23.000 4 Hidro Terapi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 5 Ultra Sound 9.400 4.230 7.755 2.115 23.500 6 Stimulasi 11.400 5.130 9.405 2.565 28.500 7 Traksi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 8 Matras Terapi 7.200 3.240 5.940 1.620 18.000 9 Test Fisioterapi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 10 Massage 9.600 4.320 7.920 2.160 24.000 19 11 Manual Exercise 11.200 5.040 9.240 2.520 28.000 12 Breathing Exercise 8.400 3.780 6.930 1.890 21.000 13 Mobilisasi Sendi 11.200 5.040 9.240 2.520 28.000 14 Latihan Berjalan 8.400 3.780 6.930 1.890 21.000 15 Exercise Ringan 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 16 Hot & Cold Pack 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 17 Sepeda Statik** 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 TARIF RAWAT INAP No Jenis Ruangan Perawatan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumla h Medik Perawa t Non Medik Gizi 1 Super VIP 160.000 165.000 60.000 43.200 4.800 400.0 00 2 VIP Utama 100.000 99.000 45.000 32.400 3.600 300.0 00 3 VIP Standar 80.000 66.000 30.000 21.600 2.400 200.0 00 4 KLS I 60.000 49.500 22.500 16.200 1.800 150.0 00 5 KLS II 40.000 33.000 15.000 10.800 1.200 100.0 00 6 KLS III 30.000 24.750 11.250 8.100 900 75.00 0 7 ICU 300.000 247.500 112.500 81.000 9.000 750.0 00 8 HCU 140.000 115.500 52.500 37.800 4.200 350.0 00 9 INCUBATOR 40.000 33.000 15.000 10.800 1.200 100.0 00 10 ONE DAY CARE 28.000 23.100 10.500 7.560 840 70.00 0 JENIS TINDAKAN MEDIK HCU/ICU No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Pemasangan kateter tetap 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 2 Pemasangan NGT 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 3 GV luka ringan 8.000 6.600 3.360 2.040 20.000 4 GV luka sedang 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 5 GV luka berat 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 6 GV luka bakar < 30 % 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 7 GV luka bakar > 30 % 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 8 RKP 30.000 24.750 12.600 7.650 75.000 9 Pemasangan ETT 30.000 24.750 12.600 7.650 75.000 20 10 Pemakaian suction/hari 4.000 3.300 1.680 1.020 10.000 11 Reposisi Temporomandi 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 12 Bular Joint (TMJ) 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 13 PemakaianN dc Syock 28.800 23.760 12.096 7.344 72.000 14 Pemakaian Nebulyser/hari 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 15 Lumbal Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 16 Pleural Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 17 Ascites punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 18 Bone Marrow Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 19 Liquor Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 20 Spirometrik 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 21 USG 26.000 21.450 10.920 6.630 65.000 22 EKG 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 23 Treadmill 108.000 89.100 45.360 27.540 270.000 24 Spirometri 25.200 20.790 10.584 6.426 63.000 TARIF TINDAKAN MEDIK ICU/HCU No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Medik Perawa t Non Medik 1 Syringe Pump Perawatan 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 2 Extubasi 30.000 24.750 12.600 7.650 75.000 3 Infus Pump 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 4 Ventilator/ Hari 160.000 132.000 67.200 40.800 400.000 5 Pemasangan CVP 700.000 756.000 241.500 52.500 1.750.000 6 Perawatan CVP 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 7 Blankef 18.000 8.100 14.850 4.050 45.000 8 Maag Cooling 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 9 Bed Matras 18.000 8.100 14.850 4.050 45.000 10 Fisioterapi Dada 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 11 Monitor 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 12 Perawatan ETT 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 13 Aff CVP 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 14 Spooling Cateter 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 15 Pengukuran CVP 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 16 Aff NGT 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 TARIF HEMODIALISA No Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total 1 Cuci Darah Pertama 300.000 450.000 750.000 2 Cuci Darah Kedua dst 280.000 420.000 700.000 21 TINDAKAN OPERASI EMERGENCY No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Jasa Anastes i Non Medik 1 Tindakan Operatif Kecil 704.000 580.800 242.880 179.520 52.800 1.760.000 2 Tindakan operatif sedang 908.000 749.100 313.260 231.540 68.100 2.270.000 3 Tindakan operatif besar 1.132.000 933.900 390.540 288.660 84.900 2.830.000 4 Khusus 1.372.000 1.131.900 473.340 349.860 102.900 3.430.000 5 Tindakan Resusitasi Bayi pd tind SC 160.000 132.000 55.200 40.800 12.000 400.000 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI TERENCANA (ELEKTIF) KELAS III No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Anastesi Non Medik 1 Tindakan operasi kecil 600.000 495.000 207.000 153.000 45.000 1.500.000 2 Tindakan Operatif sedang 700.000 577.500 241.500 178.500 52.500 1.750.000 3 Tindakan Operatif besar 1.000.000 825.000 345.000 255.000 75.000 2.500.000 4 Khusus 1.400.000 1.155.000 483.000 357.000 105.000 3.500.000 KELAS II No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Anastesi Non Medik 1 Tindakan Operatif kecil 690.000 569.250 238.050 175.950 51.750 1.725.000 2 Tindakan Operatif Sedang 805.000 664.125 277.725 205.275 60.375 2.012.500 3 Tindakan operatif besar 1.146.000 945.450 395.370 292.230 85.950 2.865.000 4 Khusus 1.609.800 1.328.085 555.381 410.499 120.735 4.024.500 KELAS I No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Anastes i Non Medik 1 Tindakan Operatif kecil 720.000 594.000 248.400 183.600 54.000 1.800.000 22 2 Tindakan Operatif sedang 840.000 693.000 289.800 214.200 63.000 2.100.000 3 Tindakan operatif besar 1.200.000 990.000 414.000 306.000 90.000 3.000.000 4 Khusus 1.656.000 1.366.200 571.320 422.280 124.200 4.140.000 VIP No Jenis Tindakan Operasi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Anastesi Non Medik 1 Kecil 779.800 643.335 269.031 198.849 58.485 1.949.500 2 Sedang 909.600 750.420 313.812 231.948 68.220 2.274.000 3 Besar 1.300.000 1.072.500 448.500 331.500 97.500 3.250.000 4 Khusus 1.820.000 1.501.500 627.900 464.100 136.500 4.550.000 t Catatan : Tindakan Cyto Jasa Pelayanan naik 25 % dari tarif TARIF OPERASI BEDAH SYARAF NO JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TOTAL 1 Dekompresi Syaraf (Pembebesan penekanan syaraf) 1.375.000 4.125.000 5.500.000 2 Dekompresi Syaraf Tepi (Pembebesan penekanan syaraf tepi) 2.625.000 7.875.000 10.500.000 3 Ekstirpasi Tumor Scalp (Pengangkatan tumor kulit kepala) 2.500.000 7.500.000 10.000.000 4 Koreksi Fraktur Impresi (Rekonstruksi patah tulang tengkorak) 2.625.000 7.875.000 10.500.000 5 Kraniotomi/trepanasi Konvensional Operasi pengeluaran darah/benda asing di otak 3.500.000 10.500.000 14.000.000 6 Kraniotomi + Bedah Mikro Kraniotomi dengan Mikroskop 4.375.000 13.125.000 17.500.000 7 Kraniotomi + Endoskopi Kraniotomi dengan Endoskopi 4.500.000 13.500.000 18.000.000 8 Laminektomi Operasi pembebasan penekanan saraf tulang belakang 3.500.000 10.500.000 14.000.000 9 Neuroktomi/neurolise Operasi penyambungan saraf 3.250.000 9.750.000 13.000.000 10 Operasi Fusi Kurpus Vertebra (Posterior approach) Operasi penyatuan tulang belakang (pendekatan dari depan) 4.625.000 13.875.000 18.500.000 23 11 Operasi Fusi Kurpus Vertebra (Posterior approach) Operasi penyatuan tulang belakang (pendekatan dari belakang) 3.750.000 11.250.000 15.000.000 12 Operasi Konvensional Lesi Pleksus Brakhialis, Sacralis, Lumbalis Operasi pembebasan jepitan kumpulan saraf tulang belakang 3.625.000 10.875.000 14.500.000 13 Operasi Kranioplasti (Pemasangan Tulang Tengkorak) 3.750.000 11.250.000 15.000.000 14 Operasi Mikro Cranialis/Spinalis Perifer Operasi saraf dengan mikroskop 4.125.000 12.375.000 16.500.000 15 Operasi Mikro Lesi Pleksus Brakhialis, Sacralis, Lumbalis Operasi pembebasan jepitan kumpulan saraf tulang belakang dengan mikroskop 4.500.000 13.500.000 18.000.000 16 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna Bedah Saraf 3.500.000 10.500.000 14.000.000 17 Operasi Pemasangan Traksi Sevikal 2.500.000 7.500.000 10.000.000 18 Operasi Tumor Cranial (otak) 4.500.000 13.500.000 18.000.000 19 Operasi Tumor Cervical (tumor saraf tulang belakang – leher) 4.125.000 12.375.000 16.500.000 20 Operasi Tumor Thorakolumbal (Tumor saraf tulang belakang - dada - punggung) 3.750.000 11.250.000 15.000.000 21 Rekonstruksi Meningokel Cranial (Rekonstruksi Penonjolan selaput otak daerah kepala) 3.625.000 10.875.000 14.500.000 22 Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida (Rekonstruksi Penonjolan selaput otak daerah tulang belakang) 3.500.000 10.500.000 14.000.000 23 Ventrikulostomi/Drainase Ventrikel (Pemasangan selang pengeluaran cairan otak) 1.800.000 4.200.000 6.000.000 24 VP Shunt Pemasangan Selang dari otak ke rongga perut 2.500.000 7.500.000 10.000.000 Catatan : • Untuk Tarif Klas III Turun 10 % dari Tarif • Untuk Tarif Klas II Turun 5 % dari Tarif 24 • Untuk Tarif VIP B Naik 5 % dari Tarif • Untuk Tarif VIP A Naik 10 % dari Tarif • Tarif tidak termasuk alat kesehatan (implant) TARIF PELAYANAN BEDAH SEHARI ATAU ONE DAY SURGERY (ODS) No Jenis Tindakan Operasi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Anastes i Non Medik 1 Kecil 800.000 660.000 276.000 204.000 60.000 2.000.000 2 Sedang 940.000 775.500 324.300 239.700 70.500 2.350.000 3 Besar 1.200.000 990.000 414.000 306.000 90.000 3.000.000 4 Khusus 1.500.000 1.237.500 517.500 382.500 112.500 3.750.000 PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN PERSALINAN A. KELAS III No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Bidan Non Medik 1 Persalinan Fisiologis
a.Ditolong Bidan 200.000 81.000 165.000 54.000 500.000
b.Ditolong Dokter umum 240.000 198.000 97.200 64.800 600.000
c.Ditolong Dokter Ahli 300.000 247.500 121.500 81.000 750.000 2 Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan 240.000 97.200 198.000 64.800 600.000
b.Ditolong Dokter Umum 300.000 247.500 121.500 81.000 750.000
c.Ditolong Dokter Ahli 400.000 330.000 162.000 108.000 1.000.000 3 Induksi Persalinan 140.000 115.500 56.700 37.800 350.000 4 Curetase 200.000 165.000 81.000 54.000 500.000 B. KELAS II No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Bidan Non Medik 1 Persalinan Fisiologis
a.Ditolong Bidan 240.000 97.200 198.000 64.800 600.000
b.Ditolong Dokter umum 280.000 231.000 113.400 75.600 700.000
c.Ditolong Dokter Ahli 340.000 280.500 137.700 91.800 850.000 2 Persalinan patologis dengan atau tanpa 25 bantuan alat
a.Ditolong Bidan 280.000 113.400 231.000 75.600 700.000
b.Ditolong Dokter Umum 340.000 280.500 137.700 91.800 850.000
c.Ditolong Dokter Ahli 440.000 363.000 178.200 118.800 1.100.000 3 Induksi Persalinan 180.000 148.500 72.900 48.600 450.000 4 Curetase 240.000 198.000 97.200 64.800 600.000 C. KELAS I No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Bidan Non Medik 1 Persalinan Fisiologis
a.Ditolong Bidan 280.000 113.400 231.000 75.600 700.000
b.Ditolong Dokter umum 320.000 264.000 129.600 86.400 800.000
c.Ditolong Dokter Ahli 380.000 313.500 153.900 102.600 950.000 2 Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan 320.000 129.600 264.000 86.400 800.000
b.Ditolong Dokter Umum 360.000 297.000 145.800 97.200 900.000
c.Ditolong Dokter Ahli 480.000 396.000 194.400 129.600 1.200.000 3 Induksi Persalinan 220.000 181.500 89.100 59.400 550.000 4 Curetase 280.000 231.000 113.400 75.600 700.000 D. VIP No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Bidan Non Medik 1 Persalinan Fisiologis
a.Ditolong Bidan 320.000 129.600 264.000 86.400 800.000
b.Ditolong Dokter umum 360.000 297.000 145.800 97.200 900.000
c.Ditolong Dokter Ahli 400.000 330.000 162.000 108.000 1.000.000 2 Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan 360.000 145.800 297.000 97.200 900.000
b.Ditolong Dokter Umum 400.000 330.000 162.000 108.000 1.000.000
c.Ditolong Dokter Ahli 520.000 429.000 210.600 140.400 1.300.000 3 Induksi Persalinan 240.000 198.000 97.200 64.800 600.000 26 4 Curetase 320.000 264.000 129.600 86.400 800.000 PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RUANGAN PERINATOLOGI No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan JumlahMedik Bidan Non Medik
1. 1.Perawatan Bayi dengan incubator
a.Fisiologi 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000
b.Patologis 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000
1. 2.Perawatan Bayi Non Incubator
a.Fisiologis 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000
b.Patologis 40.000 33.000 16.200 10.800 100.000
1. 3.Memandikan Bayi 4.000 3.300 1.620 1.080 10.000
2. 4.Merawat tali pusat 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000
3. 5.Injeksi Bayi 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT KAMAR BERSALIN BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan JumlahMedik Bidan Non Medik 1 Latih kandung kemih 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 2 Digital/Manual plasenta 80.000 66.000 33.600 20.400 200.000 3 Jahit Perineum (Tk II) 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 4 Jahit Perineum (Tk III-IV) 80.000 66.000 33.600 20.400 200.000 5 Kuldosintesis 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 6 Jahit Porsio 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 7 Kompresi Bimanual 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 8 Induksi/Akselerasi Persalinan 140.000 115.500 58.800 35.700 350.000 9 Eksisi Septum Vagina 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 10 Himenektomi 80.000 66.000 33.600 20.400 200.000 11 Pasang Tampon Uterus 30.000 24.750 12.600 7.650 75.000 TARIF TINDAKAN KEBIDANAN No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medik 1 Perawatan tali pusat 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 2 Memandikan bayi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 3 Pemberian makanan lewat sonde pada bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 27 4 Pemantauan his persalinan 2.000 900 1.650 450 5.000 5 Palpasi abdomen ( Leopold) 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 6 Transpusi darah 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 7 Section bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 8 Vagina Touher (tv) 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 9 Mengukur TTV 4.000 1.800 3.300 900 10.000 10 Injeksi /Pasien / hari 4.000 1.800 3.300 900 10.000 11 Perawatan pemberian O2 2.000 900 1.650 450 5.000 12 Observasi TFU ibu Nifas 4.000 1.800 3.300 900 10.000 13 Vulva Hyjene 4.000 1.800 3.300 900 10.000 14 Jahit perineum TK I 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 15 Jahit perineum TK III-IV 80.000 36.000 66.000 18.000 200.000 16 Angkat Jahitan 1 s/d 5 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 17 Angkat Jahitan 6 keatas 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 18 Pasang infus Ibu 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 19 Pasang infus Bayi 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 20 Pasang Ulang infus ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 21 Pasang Ulang Infus Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 22 Perawatan Infus Ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 23 Perawatan Infus Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 24 Perawatan Payudara 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 25 Memandikan pasien / hari 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 26 Memandikan Bayi / hari 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 27 Mencuci Rambut 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 28 Memotong kuku 2.000 900 1.650 450 5.000 29 Menimbang BB Bayi 2.000 900 1.650 450 5.000 30 Pendokumentasian /Pemeriksaan fisik ibu 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 31 Manual Plasenta 80.000 36.000 66.000 18.000 200.000 32 Latih Kandung kemih 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 33 Tampon Vagina 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 34 Imunisasi ibu 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 35 Imunisasi Bayi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 36 Suntikan KB 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 37 Pasang IUD 48.000 21.600 39.600 10.800 120.000 28 38 Pasang INPLAN 72.000 32.400 59.400 16.200 180.000 39 Cabut IUD 24.000 10.800 19.800 5.400 60.000 40 Cabut IMPLAN 36.000 16.200 29.700 8.100 90.000 41 Perawatan luka post op 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 42 Injeksi Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 43 Injeksi ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 44 Resusitasi Bayi 100.000 45.000 82.500 22.500 250.000 45 Vagina Toilet 14.000 6.300 11.550 3.150 35.000 46 Naebuleser 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 47 Perawatan bayi dgn inkubator - - - - - a.Fisiologi 28.000 12.600 23.100 6.300 70.000 b.Patologis 48.000 21.600 39.600 10.800 120.000 48 Perawatan bayi Non inkubator - - - - -
a.Fisiologi 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000
b.Patologis 40.000 18.000 33.000 9.000 100.000 49 Masase Fundus 2.000 900 1.650 450 5.000 50 Aff infus 4.000 1.800 3.300 900 10.000 51 Ganti Cairan 2.000 900 1.650 450 5.000 52 Pasang duk/Gurita ibu 2.000 900 1.650 450 5.000 53 Perawatan luka jahitan 2.000 900 1.650 450 5.000 PELAYANAN INSTALASI RAWAT DARURAT No Jenis Tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan JumlahMedik Perawat Non Medik 1. Kompres luka tanpa verban 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 2. Kompres luka dengan verban tiap lokasi verban 8.000 6.600 3.360 2.040 20.000 3. jahit luka dengan 1 s/d 5 jahitan 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 4. luka diatas 5 jahitan ditambahkan Rp. 5.000 / jahitan 2.000 1.650 840 510 5.000 5. pencucian lambung pada keracunan 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 6. resusitasi kardiopulmoner 46.000 37.950 19.320 11.730 115.000
1. 7.vena sectie 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000
2. 8.eksplorasi benda asing 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000
3. 9.kateterisasi urethra 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 29 10. pemasangan sonde pertama 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 11. pemasangan sonde ulangan 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 12. pemasangan infus pertama 10.000 8.250 4.200 2.550 25.000 13. pemasangan infus ulangan 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 14. pemasangan infus anak 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000
4. 15.punksi blass 24.000 19.800 10.080 6.120 60.000 16. pemasangan endotracheal tube 60.000 49.500 25.200 15.300 150.000
5. 17.luka bakar s/d 30 % 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 18. luka bakar lebih dari 30% 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 19. reposisi tulang sendi / TMJ 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 20. fiksasi eksterna perlokasi 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 22. pemakaian alat pengisap 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000
6. 23.pemakaian nebuliser 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000
7. 24.ekstraksi kuku 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000
8. 25.cross insisi 10.000 8.250 4.200 2.550 25.000
9. 26.irigasi mata 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 27. ekstraksi korpus alineum pada hidung dan telinga 16.000 13.200 6.720 4.080 40.000
10. 28.ganti verban : luka kecil 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 luka sedang 10.000 8.250 4.200 2.550 25.000 luka besar 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN, RAWAT INAP, ICU, IRD DAN OK No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Medik Perawa t Non Medik 1 Pasang infus dewasa 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 2 Pasang infus Anak 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 3 Pasang Ulang infus dewasa 4.000 1.800 3.300 900 10.000 4 Pasang Ulang Infus Anak 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 5 Perawatan Infus Dewasa 4.000 1.800 3.300 900 10.000 6 Perawatan Infus Anak 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 7 Pemasangan chateter tetap dewasa 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 8 Pemasangan chateter tetap anak 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 9 Perawatan chateter tetap dewasa 4.000 1.800 3.300 900 10.000 10 Perawatan chateter tetap anak 4.000 1.800 3.300 900 10.000 11 Pemasangan chateter tidak tetap 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 30 12 Pencabutan chateter tetap 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 13 Pemasangan infus stostatika 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 14 Vena Seksi 120.000 54.000 99.000 27.000 300.000 15 Perawatan Vena Seksi 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 16 Memandikan pasien / hari 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 17 Perawatan Mulut / hari 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 18 Melakukan hukna 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 19 Pemasangan NGT Pertama 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 20 Pemasangan NGT ulang 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 21 Perawatan NGT 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 22 Pemberian makanan lewat sonde 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 23 Perawatan pemberian O2 2.000 900 1.650 450 5.000 24 Perawatan WSD 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 25 Vesite Keperawatan 4.000 1.800 3.300 900 10.000 26 Penyuluhan Kesehatan 2.000 900 1.650 450 5.000 27 Mencuci Rambut 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 28 Ambulasi / ROM 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 29 Mengatur Posisi Pasien 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 30 Mengukur TTV 4.000 1.800 3.300 900 10.000 31 Injeksi /Pasien /hari 4.000 1.800 3.300 900 10.000 32 Kompres luka tanpa verban 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 33 Kompres luka tanpa dengan verban tiap lokasi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 34 Jahit Luka 1 s/d 5 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 35 Jahit Luka diatas 5 jahitan +4000 2.000 900 1.650 450 5.000 36 Cuci lambumg keracunan 32.000 14.400 26.400 7.200 80.000 37 Perawtan luka bakar 30% 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 38 Perawtan luka bakar diatas 30% 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 39 Naebulaeser 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 40 Irigasi mata 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 41 Transfusi darah 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 42 Angkat Jahitan 1 s/d 5 4.000 1.800 3.300 900 10.000 43 Angkat Jahitan 6 keatas 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 44 Pasang Spalak 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 45 Memotong kuku pasien 4.000 1.800 3.300 900 10.000 46 Pemasangan obat lewat rectal 4.000 1.800 3.300 900 10.000 47 Perawatan luka gangrene DM 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 48 Spuling Telinga Perbahagian 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 49 Resusitasi sederhana 100.000 45.000 82.500 22.500 250.000 50 Kompres hangat /dingin 4.000 1.800 3.300 900 10.000 51 Skintes 2.000 900 1.650 450 5.000 52 Aff WSD 16.000 7.200 13.200 3.600 40.000 53 Pengeluaran benda asing dari hidung 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 54 Section 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 55 Pendokumentasian /pemeriksaan fisik 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 56 Memotong kuku 2.000 900 1.650 450 5.000 57 Pemakaian O2 Tiap liter 1.20 54 99 27 3.00 31 /menit 58 Ganti Verban a.Luka kecil 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 b.Luka sedang 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 c.Luka besar 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 59 Perawataqn luka post operatif 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 60 Pemakaian alat pengisap 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 61 Aff Infus 4.000 1.800 3.300 900 10.000 62 Ekstraksi Kuku 14.000 6.300 11.550 3.150 35.000 63 Ganti cairan 2.000 900 1.650 450 5.000 64 Perawatan luka tanpa gangren 4.000 1.800 3.300 900 10.000 65 Cross incisi 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 66 Exstipasi 16.000 7.200 13.200 3.600 40.000 67 Khitaman (Sirkumsisi) 72.000 32.400 59.400 16.200 180.000 68 Pasang Traksi 38.000 17.100 31.350 8.550 95.000 69 Pasang Clostomy bag 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 70 Aff colostomy bag 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 71 Pasang Gipsona 38.000 17.100 31.350 8.550 95.000 72 Ganti Verban tiap luka 4.000 1.800 3.300 900 10.000 73 Cuci luka (Nektrotomi) 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 74 Rektal toucher 4.000 1.800 3.300 900 10.000 KEBIDANAN No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Medik Bidan Non Medik 1 Perawatan tali pusat 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 2 Memandikan bayi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 3 Pemberian makanan lewat sonde pada bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 4 Pemantauan his persalinan 2.000 900 1.650 450 5.000 5 Palpasi abdomen ( Leopold) 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 6 Transpusi darah 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 7 Section bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 8 Vagina Touher (tv) 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 9 Mengukur TTV 4.000 1.800 3.300 900 10.000 10 Injeksi /Pasien / hari 4.000 1.800 3.300 900 10.000 11 Perawatan pemberian O2 2.000 900 1.650 450 5.000 12 Observasi TFU ibu Nifas 4.000 1.800 3.300 900 10.000 13 Vulva Hyjene 4.000 1.800 3.300 900 10.000 14 Jahit perineum TK I 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 15 Jahit perineum TK III-IV 80.000 36.000 66.000 18.000 200.000 16 Angkat Jahitan 1 s/d 5 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 17 Angkat Jahitan 6 keatas 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 18 Pasang infus Ibu 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 19 Pasang infus Bayi 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 20 Pasang Ulang infus ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 21 Pasang Ulang Infus Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 32 22 Perawatan Infus Ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 23 Perawatan Infus Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 24 Perawatan Payudara 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 25 Memandikan pasien / hari 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 26 Memandikan Bayi / hari 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 27 Mencuci Rambut 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 28 Memotong kuku 2.000 900 1.650 450 5.000 29 Menimbang BB Bayi 2.000 900 1.650 450 5.000 30 Pendokumentasian /Pemeriksaan fisik ibu 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 31 Manual Plasenta 80.000 36.000 66.000 18.000 200.000 32 Latih Kandung kemih 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 33 Pasang Tampon uterus 30.000 13.500 24.750 6.750 75.000 34 Tampon Vagina 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 35 Imunisasi ibu 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 36 Imunisasi Bayi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 37 Suntikan KB 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 38 Pasang IUD 48.000 21.600 39.600 10.800 120.000 39 Pasang INPLAN 72.000 32.400 59.400 16.200 180.000 40 Cabut IUD 24.000 10.800 19.800 5.400 60.000 41 Cabut IMPLAN 36.000 16.200 29.700 8.100 90.000 42 Perawatan luka post op 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 43 Persalinan Fisiologi - - - - - Ditolong Bidan 200.000 90.000 165.00 0 45.000 500.000 44 Persalinan Patologis - - - - - Ditolong Bidan 240.000 108.000 198.00 0 54.000 600.000 45 Induksi Persalinan 140.000 63.000 115.50 0 31.500 350.000 46 Injeksi Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 47 Injeksi ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 48 Resusitasi Bayi 100.000 45.000 82.500 22.500 250.000 49 Vagina Toilet 14.000 6.300 11.550 3.150 35.000 50 Naebuleser 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 51 Perawatan bayi dgn inkubator - - - - - a.Fisiologi 28.000 12.600 23.100 6.300 70.000 b.Patologis 48.000 21.600 39.600 10.800 120.000 52 Perawatan bayi Non inkubator - - - - - a.Fisiologi 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 b.Patologis 40.000 18.000 33.000 9.000 100.000 53 Masase Fundus 2.000 900 1.650 450 5.000 54 Aff infus 4.000 1.800 3.300 900 10.000 55 Ganti Cairan 2.000 900 1.650 450 5.000 56 Pasang duk/Gurita ibu 2.000 900 1.650 450 5.000 57 Perawatan luka jahitan 2.000 900 1.650 450 5.000 33 PELAKSANAAN PRAKTEK (PER ORANG/BULAN) No Pendidikan Jasa Sarana Jasa pelayanan Total Ket. 1 DIII Keperawatan 48.000 72.000 120.000 2 DIII Non Keperawatan 48.000 72.000 120.000 3 D IV/S1 Keperawatan 60.000 90.000 150.000 4 S1 Non Keperawatan 60.000 90.000 150.000 PELAKSANAAN UJIAN PRAKTEK (PER ORANG/UJIAN) No Pendidikan Jasa Sarana Jasa pelayanan Total Ket. 1 DIII Keperawatan 32.000 48.000 80.000 2 DIII Non Keperawatan 32.000 48.000 80.000 3 D IV/S1 Keperawatan 40.000 60.000 100.000 4 S1 Non Keperawatan 40.000 60.000 100.000 IZIN DAN REKOMENDASI No Pendidikan S1 Jasa Sarana Jasa pelayana n Total Ket. 1 Orientasi Umum 40.000 60.000 100.000 2 Studi Banding 20.000 30.000 50.000 3 Penelitian/ Residensi 40.000 60.000 100.000 JOB TRAINING/MAGANG No Uraian Jasa Sarana Jasa pelayana n Total Ket. 1 Non Medis/ Para Medis 40.000 60.000 100.000 2 Mahasiswa Kedokteran/Sejenisnya 60.000 90.000 150.000 3 Dokter Umum 40.000 60.000 100.000 4 TKHI 20.000 30.000 50.000 Tarif Pemeriksaan keperluan Surat Keterangan Kesehatan No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Medik Tata Usaha Non Medik 1 Anak Sekolah 4.000 3.300 1.800 900 10.000 2 Melamar Pekerjaan 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 3 Masyarakat Umum 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 4 Keterangan Lahir 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 5 Calon Pengantin 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 6 Calon Jamaah Haji 40.000 33.000 18.000 9.000 100.000 7 Surat Keterangan sehat jiwa 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 8 Surat Keterangan terganggu jiwa 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 9 Surat Keterangan Buta Warna 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 10 Visum Et Repertum 12.000 9.900 5.400 2.700 30.000 34 Visum Et repertum psikiatrikum 100.000 45.000 82.500 22.500 250.000 Tarif Pelayanan Pasien Askes No Uraian Jasa Sarana Jasa Pelayanan 1 Pasien Rawat jalan dan rawat inap 40% 60% 2 Jasa Obat 75% 25% TARIF PELAYANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIK A. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
11. 1.Pemeriksaan Sederhana (Tanpa Kontras) No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Radiolog Perawat Non Medis 1 Thorax 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 2 Clavicula 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 3 Scapula 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 4 Sendi Bahu 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 5 Humerus (Lengan atas) 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 6 Sendi Siku 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 7 Antebrachium 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 8 Pergelangan tangan 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 9 Tangan (Manus) 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 10 Femus 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 11 Lutut (Knee Joint) 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 12 Cruris 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 13 Ankle Joint 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 14 Pedis 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 15 Kepala 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 16 V. Cervical 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 17 V. Thoracal 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 18 V. Lumbal 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 19 V. Seralis 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 20 Abdomen 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 21 Pelvis 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 22 Dental Foto 24.000 7.200 19.800 3.600 5.400 60.000
12. 2.Pemeriksaan Sedang (Tanpa Kontras) : No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Radiolog Perawat Non Medis 1 Mammografi 100.000 30.000 82.500 15.000 22.500 250.000 2 Ultra Sonografi 40.000 12.000 33.000 6.000 9.000 100.000 3 Panoramic 64.000 19.200 52.800 9.600 14.400 160.000 4 Bone Survey 400.000 120.000 330.000 60.000 90.000 1.000.000 35
13. 3.Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Radiolog Perawat Non Medis 1 I.V.P 300.000 90.000 247.500 45.000 67.500 750.000 2 Colon Inlop 280.000 84.000 231.000 42.000 63.000 700.000 3 CMD 280.000 84.000 231.000 42.000 63.000 700.000 4 Cor Analis 220.000 66.000 181.500 33.000 49.500 550.000 5 Uretrocystografi 260.000 78.000 214.500 39.000 58.500 650.000 6 Fistulografi 260.000 78.000 214.500 39.000 58.500 650.000 7 HSG 260.000 78.000 214.500 39.000 58.500 650.000
14. 4.Pemeriksaan Electro Medik No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Perawat Non Medis 1 SEDERHANA
a.Dopler 8.800 7.260 3.696 2.244 22.000
b.Pemeriksaan visus mata 10.000 8.250 4.200 2.550 25.000 2 SEDANG
a.Electrocardiografi (ECG) 18.000 14.850 7.560 4.590 45.000
b.Ultrasonografi (USG) 28.000 23.100 11.760 7.140 70.000 3 CANGGIH a.Electro Encephalografi (EEG) 160.00 0 132.000 67.200 40.800 400.000 B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total A HEMATOLOGI 1 Apusan Darah Tepi 20.000 30.000 50.000 2 Darah Rutin 40.000 60.000 100.000 3 DDR (Malaria) 16.000 24.000 40.000 4 Glikolisis Hb (HbA1c) 80.000 120.000 200.000 5 Hemoglobin 6.000 9.000 15.000 6 LED / BBS 6.000 9.000 15.000 7 Morfologi Sumsum Tulang 140.00 0 210.000 350.000 8 Pewarnaan Sumsum 20.000 30.000 50.000 36 Tulang B URINALIS 1 Sedimen 6.000 9.000 15.000 2 Urine Rutin 12.000 18.000 30.000 C FESES 1 Benzidine Test 30.000 45.000 75.000 2 Feses Rutin 20.000 30.000 50.000 3 Analisa Feses (Pencernaan) 40.000 60.000 100.000 D IMUNOLOGI/INFEKSI 1 Anti CMV lg G 50.000 75.000 125.000 2 Anti CMV lgM 50.000 75.000 125.000 3 Anti HAV / lgM 80.000 120.000 200.000 4 Anti HAV / Total 80.000 120.000 200.000 5 Anti HBC / lgM 60.000 90.000 150.000 6 Anti HBe 100.000 150.000 250.000 7 Anti HBS Ag 50.000 75.000 125.000 8 Anti HCV 70.000 105.000 175.000 9 Anti HSV I / II lg G 80.000 120.000 200.000 10 Anti HSV I / II lg M 80.000 120.000 200.000 11 Anti Malaria 100.000 150.000 250.000 12 Anti Rubella lg G 60.000 90.000 150.000 13 Anti Rubella lg M 80.000 120.000 200.000 14 Anti Toxoplasma lg G 80.000 120.000 200.000 15 Anti Toxoplasma lg M 80.000 120.000 200.000 16 Anti Tuberculosis / lg G TB 80.000 120.000 200.000 17 Asto 50.000 75.000 125.000 18 Dengue lg G / lg M 120.000 180.000 300.000 19 Diagnosis HIV 140.000 210.000 350.000 20 Golongan Darah + Kartu 16.000 24.000 40.000 21 HBe Ag 100.000 150.000 250.000 22 HBS Ag 50.000 75.000 125.000 23 HCG / Test Kehamilan 14.000 21.000 35.000 24 LgG / lgM Salmonella Typhi 100.000 150.000 250.000 25 NS 1 Ag Dengue 120.000 180.000 300.000 26 Rematoid Faktor 50.000 75.000 125.000 27 Screening HIV 100.000 150.000 250.000 28 Syphilis 50.000 75.000 125.000 29 Widal 30.000 45.000 75.000 30 CRP 60.000 90.000 150.000 31 VDRL 50.000 75.000 125.000 32 Sel LE 50.000 75.000 125.000 E HEMOSTASIS 1 APTT 50.000 75.000 125.000 2 BT (Waktu Pendarahan) 6.000 9.000 15.000 37 3 CT ( Waktu Bekuan ) 6.000 9.000 15.000 4 Fibrinogen 50.000 75.000 125.000 5 PT ( Prothrombin Time ) 50.000 75.000 125.000 6 TT 50.000 75.000 125.000 F HORMON 1 FSH 120.000 180.000 300.000 2 Estrodiol 120.000 180.000 300.000 3 FT 3 10.000 15.000 25.000 4 FT 4 80.000 120.000 200.000 5 Progesteron 120.000 180.000 300.000 6 Prolaktin 100.000 150.000 250.000 7 T 3 60.000 90.000 150.000 8 T 4 60.000 90.000 150.000 9 TSH 100.000 150.000 250.000 G KIMIA KLINIK 1 Glukosa darah 16.000 24.000 40.000 2 Kolesterol Total 20.000 30.000 50.000 3 Kolesterol HDL 32.000 48.000 80.000 4 Kolesterol LDL 32.000 48.000 80.000 5 Trigliserida 26.000 39.000 65.000 6 Bilurubin total 16.000 24.000 40.000 7 Bilurubin direk 16.000 24.000 40.000 8 SGOT/ASAT 20.000 30.000 50.000 9 SGPT/AlAT 20.000 30.000 50.000 10 Albumin 20.000 30.000 50.000 11 Protein total 20.000 30.000 50.000 12 Globulin 26.000 39.000 65.000 13 Ureum 20.000 30.000 50.000 14 Kreatinin 20.000 30.000 50.000 15 Asam Urat 20.000 30.000 50.000 H LAIN-LAIN 1 Analisa Sperma 60.000 90.000 150.000 2 Analisa Cairan Otak 120.000 180.000 300.000 3 Analisa Cairan Pleura 100.000 150.000 250.000 4 Analisa Cairan Sendi 60.000 90.000 150.000 5 Jamur 20.000 30.000 50.000 6 Narkoba Multi 5 90.000 135.000 225.000 7 Narkoba Multi 3 72.000 108.000 180.000 8 Pewarnaan Gram 20.000 30.000 50.000 9 Sensitifitas Bakteri 40.000 60.000 100.000 10 Sputum BTA 20.000 30.000 50.000 11 Pengambilan Sampel Darah 6.000 9.000 15.000 Catatan : Pemeriksaan Cito tarif ditambahkan 25% dari tarif Perda 38 C. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH No Jenis Pemeriksaan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Medik Laboran t Perawat Non Medik Biaya pengelolaan darah perkantong darah 98.000 33.810 80.850 14.700 17.640 245.000 D. PELAYANAN INSTALASI FARMASI No Jenis Pelayanan Harga Pembelian Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah Habis Pakai adalah Harga Pembelian ditambah 30% 77% 16% 7% 100% Harga Jual Harga Jual Harga Jual Harga jual E. PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH No Jenis Pelayanan perkilometer Jasa sarana Sopir pendam ping Jumlah 1 Tarif Ambulance Rp. 6.000 50 % 30% 20% 100 % 2 Tarif Mobil Jenazah Rp.8.000 50 % 30% 20% 100 % F. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH No Jenis Pelayanan Jasa sarana Jasa Petugas Jumlah 1 Tarif Perawatan Jenazah per hari 60.000 90.000 150.000 2 Tarif Penyimpanan Jenazah dan Jasa Pelayanan. 10.000 15.000 25.000 3 Tarif Penguburan Jenazah terlantar 250.00 0 750.000 1.000.000 G. TARIF PEMERIKSAAN CANGGIH CT SCAN No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan(Rp) Total (Rp)
a.CT-Scan Non Kontras Kelas III (1 lbr Film)
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 411.000 189.000 600.000
2. 2.SPN Corona/Axial 411.000 189.000 600.000
3. 3.Mastoid 411.000 189.000 600.000
4. 4.Extrimitas Atas 411.000 189.000 600.000
5. 5.Cubiti/ Patella 411.000 189.000 600.000 Kelas III (2 lbr Film)
6. 6.Thorax 479.500 220.500 700.000 39
7. 7.Abdomen Atas 479.500 220.500 700.000
8. 8.Abdomen Bawah 479.500 220.500 700.000
9. 9.Cervical 479.500 220.500 700.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 479.500 220.500 700.000 11.Nasopharinnx/larynx 479.500 220.500 700.000 12.Orbita 479.500 220.500 700.000 13.CT-Scan dgn 3 D 479.500 220.500 700.000
b.CT-Scan Non Kontras Kelas II (1 lbr Film)
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 582.250 267.750 850.000
2. 2.SPN Corona/Axial 582.250 267.750 850.000
3. 3.Mastoid 582.250 267.750 850.000
4. 4.Extrimitas Atas 582.250 267.750 850.000
5. 5.Cubiti/ Patella 582.250 267.750 850.000 Kelas II (2 lbr Film)
6. 6.Thorax 650.750 299.250 950.000
7. 7.Abdomen Atas 650.750 299.250 950.000
8. 8.Abdomen Bawah 650.750 299.250 950.000
9. 9.Cervical 650.750 299.250 950.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 650.750 299.250 950.000 11.Nasopharinnx/larynx 650.750 299.250 950.000 12.Orbita 650.750 299.250 950.000 13.CT-Scan dgn 3 D 650.750 299.250 950.000
c.CT-Scan Non Kontras Kelas I (1 lbr Film)
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 633.625 291.375 925.000
2. 2.SPN Corona/Axial 633.625 291.375 925.000
3. 3.Mastoid 633.625 291.375 925.000
4. 4.Extrimitas Atas 633.625 291.375 925.000
5. 5.Cubiti/ Patella 633.625 291.375 925.000 Kelas I (2 lbr Film)
6. 6.Thorax 736.375 338.625 1.075.000
7. 7.Abdomen Atas 736.375 338.625 1.075.000
8. 8.Abdomen Bawah 736.375 338.625 1.075.000
9. 9.Cervical 736.375 338.625 1.075.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 736.375 338.625 1.075.000 11.Nasopharinnx/larynx 736.375 338.625 1.075.000 12.Orbita 736.375 338.625 1.075.000 13.CT-Scan dgn 3 D 736.375 338.625 1.075.000
d.CT-Scan Non Kontras VIP.A (1 lbr Film)
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 685.000 315.000 1.000.000
2. 2.SPN Corona/Axial 685.000 315.000 1.000.000
3. 3.Mastoid 685.000 315.000 1.000.000
4. 4.Extrimitas Atas 685.000 315.000 1.000.000
5. 5.Cubiti/ Patella 685.000 315.000 1.000.000 Kelas VIP A (2 lbr Film)
6. 6.Thorax 788.750 361.250 1.150.000
7. 7.Abdomen Atas 788.750 361.250 1.150.000
8. 8.Abdomen Bawah 788.750 361.250 1.150.000
9. 9.Cervical 788.750 361.250 1.150.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 788.750 361.250 1.150.000 11.Nasopharinnx/larynx 788.750 361.250 1.150.000 12.Orbita 788.750 361.250 1.150.000 13.CT-Scan dgn 3 D 788.750 361.250 1.150.000
e.CT-Scan dengan Kontras Kelas III Kontras 40cc-60cc
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 513.750 236.250 750.000
2. 2.SPN Corona/Axial 513.750 236.250 750.000 40
3. 3.Mastoid 513.750 236.250 750.000
4. 4.Extrimitas Atas 513.750 236.250 750.000
5. 5.Cubiti/ Patella 513.750 236.250 750.000 Kontras 80cc-100cc
6. 6.Thorax 582.250 267.750 850.000
7. 7.Abdomen Atas 582.250 267.750 850.000
8. 8.Abdomen Bawah 582.250 267.750 850.000
9. 9.Cervical 582.250 267.750 850.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 582.250 267.750 850.000 11.Nasopharinnx/larynx 582.250 267.750 850.000 12.Orbita 582.250 267.750 850.000 13.CT-Scan dgn 3 D 582.250 267.750 850.000
f.CT-Scan dengan Kontras Kelas II Kontras 40cc-60cc
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 633.625 291.375 925.000
2. 2.SPN Corona/Axial 633.625 291.375 925.000
3. 3.Mastoid 633.625 291.375 925.000
4. 4.Extrimitas Atas 633.625 291.375 925.000
5. 5.Cubiti/ Patella 633.625 291.375 925.000 Kontras 80cc-100cc
6. 6.Thorax 685.000 315.000 1.000.000
7. 7.Abdomen Atas 685.000 315.000 1.000.000
8. 8.Abdomen Bawah 685.000 315.000 1.000.000
9. 9.Cervical 685.000 315.000 1.000.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 685.000 315.000 1.000.000 11.Nasopharinnx/larynx 685.000 315.000 1.000.000 12.Orbita 685.000 315.000 1.000.000 13.CT-Scan dgn 3 D 685.000 315.000 1.000.000
g.CT-Scan dengan Kontras Kelas I Kontras 40cc-60cc
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 685.000 315.000 1.000.000
2. 2.SPN Corona/Axial 685.000 315.000 1.000.000
3. 3.Mastoid 685.000 315.000 1.000.000
4. 4.Extrimitas Atas 685.000 315.000 1.000.000
5. 5.Cubiti/ Patella 685.000 315.000 1.000.000 Kontras 80cc-100cc
6. 6.Thorax 788.750 361.250 1.150.000
7. 7.Abdomen Atas 788.750 361.250 1.150.000
8. 8.Abdomen Bawah 788.750 361.250 1.150.000
9. 9.Cervical 788.750 361.250 1.150.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 788.750 361.250 1.150.000 11.Nasopharinnx/larynx 788.750 361.250 1.150.000 12.Orbita 788.750 361.250 1.150.000 13.CT-Scan dgn 3 D 788.750 361.250 1.150.000
h.CT-Scan dengan Kontras VIP A Kontras 40cc-60cc
1. 1.Kepala/maxilla/mandibula 753.500 346.500 1.100.000
2. 2.SPN Corona/Axial 753.500 346.500 1.100.000
3. 3.Mastoid 753.500 346.500 1.100.000
4. 4.Extrimitas Atas 753.500 346.500 1.100.000
5. 5.Cubiti/ Patella 753.500 346.500 1.100.000 Kontras 80cc-100cc
6. 6.Thorax 856.250 395.750 1.250.000
7. 7.Abdomen Atas 856.250 395.750 1.250.000
8. 8.Abdomen Bawah 856.250 395.750 1.250.000
9. 9.Cervical 856.250 395.750 1.250.000 10.Thoracal/lumbal/sacral 856.250 395.750 1.250.000 11.Nasopharinnx/larynx 856.250 395.750 1.250.000 41 12.Orbita 856.250 395.750 1.250.000 13.CT-Scan dgn 3 D 856.250 395.750 1.250.000 II. Ketentuan Pasal 56 ditambah dua ayat sehingga berbunyi :

Pasal 56

(1)Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, semua peraturan pelaksanaan yang mengenai Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
(2)Retribusi yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu mengenai jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, masih dapat ditagih selama jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal terutang.
(3)Ketika Rumah Sakit menjadi BLUD maka tarif retribusi tetap mengacu pada Peraturan Daerah ini, sepanjang jasa pelayanan belum ditetapkan berdasarkan Keputusan Bupati.
(4)Penambahan alat pelayanan kesehatan yang fungsinya sama atau dapat dipersamakan dengan alat yang tercantum dalam Peraturan Daerah ini, maka tarif retribusinya ditetapkan dalam Peraturan Daerah. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu. Ditetapkan di Belopa pada tanggal BUPATI LUWU, A. MUDZAKKAR Diundangkan di Belopa pada tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU, SYAIFUL ALAM, LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TAHUN 2014 NOMOR

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…