1.Struktur dan besamya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di puskesmas dan janngannya ditetapkan untuk pelayanan kesehatan dasar.
2.Struktur dan besamya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan janngannya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut: Pustu/ Poskesdes/ Polindes/ BP ) i S • A POLIKLINIK BEDAH
1.Insist 7,000 10,000 3.000 20,000
2.Khitanan 40,000 50,000 10.000 100,000
3.Cuci Luka 10,000 15,000 25,000 4, GantiVerban 10,000 10,000 20,000 B POLIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN i
1.Vagina toilet
2.Pemasangan lUD 15,000 35,000 10,000 20,000 5,00b 5,000 30,000 60,000
3.Pemasangan INPLANT 50,000 40,000 10,000 100,000
4.Pencabutan lUD 25,000 20,000 5,00t) 50,000
5.Pencabutan INPLAN 40,000 30,000 5,000 75,000
6.Suntik KB 15,000 10,000 -25,000
7.Kontrol KB 10,000 10,000 !- 20,000
8.Papsmear 25,000 25,000 50,000
9.Persalinan ditolong Bidan 100,000 250,000 350,000 lO.Persalinan ditolong dr.Umum 150,000 350,000 500,000 11.Persalinan ditolong dr.Ahli 200,000 500,000 700,000 c POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
1.Pencabutan gigi susu 5.000 5.000 5.000 15.000
2.Pencabutan gigi tiap elemen 15,000 15,000 5,000 35,000
3.Pencabutan gigi dengan komplit 25,000 20,000 5,000 50,000
4.Tumpatan permanent tiap elemen (tidak termasuk material) 20,000 15,000 5,000 40,000
5.Tumpatan sementara (tidak termasuk material material) 12,000 18,000 5,000 35,000 6.Scalling/pembersih an karang gigi 25,000 25,000 50,000
7.Insisi Abses 7,500 7,500 5,000 20,000 D UNIT GAWAT DARURAT
1.Kompres Luka 3.000 5.000 8.000
2.Kompres luka memakai verban 5,000 5,000 10,000
3.Jahit luka 1-5 10,000 10,000 5,000 25,000
4.Jahit luka 6-10 12,000 10,000 5,000 27,000
5.Jahit luka 11-20 18,000 10,000 5,000 33,000
6.Jahit luka di atas 21 20,000 15,000 10,000 45,000
7.Pemasangan infus Pertama 10,000 10,000 20,000
8.Pemasangan infus Ulang 7,500 10,000 • 17,500
9.Eksplorasl benda asing 15,000 10,000 25,000
10.Kateterisasi Uretha 10,000 15,000 25,000
11.Luka bakar s/d 30% 10,000 10,000 20,000 12 Luka bakar lebQi 25,000 15,000 40,000 30%
13.Ekstracsi Kuku 10,000 10,000 5,000 i 25,000
14.Pencucian lambung pada keracunan 20,000 25,000 1 45,000
15.Pemasangan Sonde pertama 10,000 15,000 25,000
16.Pemasangan Sonde Ulang 7,500 7,500 15,000
17.Punksi Blass 15,000 15,000 30,000
18.Reposisi tuIang/SendiTM J 10,000 20,000 30,000
19.Fiksasi Ekstema Perlokasi 15,000 10,000 25,000
20.Pemakain Oksigen Tiap Liter/ menit 150 150 300
21.Pemakain Mat Pengisap 10,000 10,000 20,000
22.Exterfasi 10,000 10,000 5,000 25,000
23.Pasang Catheter 7,000 13,000 20,000
24.Biopsl 10,000 10,000 5,000 25,000
25.Pasang Gips 15,000 25,000 40,000
26.Pasang Traksi 15,000 20,000 35,000
27.Nebuleser 15,000 15,000 30,000
2.Laboratorium pada Puskesmas No. URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JASA TINDAKA N ANASTESI (Rp) JUMLAH (Rp) 1 pemeriksaan bakteriologi 15,000 15,000 30,000 2 pemeriksaan kimia terbatas 20,000 20,000 40,000 3 pemeriksaan kimia lengkap 35,000 35,000 70,000 4 pemeriksaan bahan sediaan makanan dan minuman 40,000 40,000 80,000 5 Hemoglobin 5,000 5,000 10,000 6 Laju Endapan Dara 5,000 5,000 10,000 7 Leukosit 5,000 5,000 10,000 8 Reduksi urine 5,000 5,000 10,000 9 Urobilin urine 5,000 5,000 ' 10,000 10 Bilirubin urine 5,000 5,000 10,000 11 Protein urine 5,000 5,000 10,000 12 Aseton Urine 5,000 5,000 10,000 13 Deffrensial 5,000 5,000 10,000 14 Trombosit 5,000 5,000 10,000 15 Urine sedimen 5,000 5,000 10,000 16 DDR (Malaria) 7,500 7,500 15,000 17 Gravindex Test 15,000 15,000 30,000 18 Pemeriksaan kualitas air lengkap (IQmia& Bakteriologis 1.500.000 1.000.000 i 2.500.00 0 CO i^jungan pada Pnskesmas danJaringan (Puskesi sehatan nas Pemb<mtu/Pos No URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 RAWAT JALAN Kunjungan Baru 5,000 5,000 1 10,000 2 Kunjungan Lama 4,000 4,000 8,000
4.Sitrat Keterangan Berbadan Sehat pada Puskesmas NO. URAIAN JASA SARANA JASA PELAYANAN (Rp) JUMLAH (Rp) 1 Anak Sekolah 5,000 5,000 10,000 2 Masyarakat Umum 5,000 10,000 15,000 3 Tenaga Keija 5,000 10,000 15,000 4 Keterangan Pemeriksaan Mayat (Visum) 15,000 35,000 50,000 5 TT Galon Pengantin 5,000 10,000 15,000 6 Pemeriksaan keterangan Hsgi 40,000 60,000 100,000 7 Keterangan CPNS 10,000 15,000 25,000 8 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya 5,000 10,000 15,000
5.Rawat Inap 1 Rawat Inap Orang /Hari 20,000 30,000 50,000
6.Tarif Pemakaian Mobil Ambulance / Mobil Jenazah No. URAIAN JASA SARANA (Rp) JASA PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp) 1 Ambulance
a.0 Km s/d 10 Km 15,000 35,000 50,000
b.11 Km s/d 50 Km 3,000 4,000 7.000/ Km
c.Diatas 50 Km 1,500 2,000 3.500/ Km 2 Mobil Jenazah
a.0 Km s/d 10 Km 15,000 35.000 50,000
b.11 Km s/d 50 Km 3.000 4.000 7.000/ Km , c. Diatas 50 Km RETRIBUSI RUMAH SAKTT BIAYA PERKUNJUNGAN PASIEN RAWAT JALAN A. PASIEN BARU 1 s
1.Poliklinik Umum 7.000 5.775 2.835 ! 1.890 17.500
2.Poliklinik Spesialis 10.200 8.415 4.131 2.754 25.500
3.Poliklinik Gigi 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500
4.Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada Jam Keija: - Dokter Umum 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500 - Dokter Spesialis 10.000 10.000 4.000 2.700 26.700 Diluar Jam Keija: - Dokter Umum 9.400 7.755 3.807 2.538 23.500 - Dokter Spesialis 11.500 20.000 5.000 3.500 40.000
5.Pojok Gizi/Konsul Gizi - Dokter Ahli Gizi 10.200 8.415 4.131 2.750 25.500 - Ahli Gizi 7.000 5.775 2.835 1.890 17.500
6.Perubahan status dari rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarana untuk rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status B PASIEN LAMA 1 s ipasKI
1.Poliklmik Umum 6.400 5.280 2.592 1.728 16.000
2.Poliklinik Spesialis 9.600 7.920 3.888 2.592 24.000
3.Poliklinik Gigi 6.400 5.280 2.592 1.728 16.000
4.Instalasi Gawat Darurat (IGD) Pada Jam Keija : - Dokter Umum 6.400 5.280 2.592 1.728 16.000 - Dokter Spesialis 10.000 10.000 4.000 2.700 26.700 Diluar Jam Keija: - Dokter Umum 8.800 7.260 3.564 1 2.376 22.000 - Dokter Spesialis 11.500 20.000 5.000 i 2.700 40.000
5.Pojok Gizi/Konsul Gizi 1 1 i - Dokter Ahli Gizi 9.600 7.920 3.888 1 2.592 24.000 - Ahli Gizi 9.600 5.280 2.592 1.728 19.200
6.Ferubahan status dan rawat jalan ke rawat inap di tambahkan jasa sarar rekam medik sebesar Rp. 10.000/ status la untuk POLIKLINIK A. POLIKLINIK SYARAF s 1 Brain Mapping 170.000 255.000 i 42;5.000i 2 Trans Cranial Doppler ( TOD) 170.000 255.000 3 Electromyography (EMG) 170.000 255.000 t 425.0001 4 Tes Perspirasi 60.000 90.000 1 150.0001 5 Injeksi Lokal 120.000 180.000 300.000 6 Myelography 140.000 210.000 350.000 Tes Tensilon 70.000 105.000 175.000 7 Pemeriksaan Fungsi Motorik
a.Tes Kekuatan Otot 24.800 37.200 62.000
b.Tes Tonus Otot 24.800 37.200 1 62.0001
c.Tes Refleks Patologi 24.800 37.200 62.0001
d.Pem. Tropik 24.800 37.200 1 62.0001 8 Pemerikssian fungsi sensorik
a.Tes nyeri superficial 28.000 42.000 70.000
b.Tes nyeri dalam 28.000 42.000 7p.000
c.Tes sensai suhu 31.000 46.500 7|7.500
d.Tes sensai getar/vibrasi 31.000 46.500 77.500
e.Tes nyeri tekan 28.000 42.000 70.000
f.Tes proprioseptif 31.000 46.500 77.500 9 Pemeriksaan fungsi keseimbangan
a.Romberg Test 25.200 37.800 63.000
b.Romberg dipertajam 25.200 37.800 63.000
0.Gait Test 28.400 42.600 71.000
d.Tes Tandem Walking 25.200 37.800 63.000
e.Past Pointing Test 25.000 37.500 62.500
f.Fukuda Stepping Test 28.400 42.600 71.000 10
g.Babinski-Weil Test 25.000 37.500 62.500 10 Pemeriksaan nistagmus; i I. Tes Nilen Barany/Dix Hallpike 28.400 42.600 71.000 II. Tes head Thurst 28.400 42.600 63.000 III. Tes Head Shaking 28.400 42.600 71.000 11 Pemeriksaan fungsi koordinasi A. Ekstremitas atas:
a.Finger to nose 25.000 37.500 62.500
b.Finger nose finger 28.400 42.600 71.000
c.Adiadokokinesia 25.000 37.500 62,500
d.Rebound Phonemen 21.600 32.400 54.000
e.Dismetri tes 25,000 37.500 62.500 B. Ekstremitas bawah:
a.Tes tumitlutut 25.000 37.500 62.500
b.Repetitive hell taping test 28.400 42.600 71.000
c.Rebound Phonomen 21.600 32.400 54.000 12 Tes Kalori 31.600 47.400 7,9.000 13 Pemeriksaan N. Kranialis (Saraf Kranial) 1 1 1 1
a.N.I (N.Olfactorius) 31.600 47.400 79.000
b.N.n (N. Opticus) - Pemeriksaan ketajaman penglihatan (Visus) 25.000 37.500 62.500 - Pemeriksaan medan penglihatan (konfrontasi) 31.600 47.400 79.000
0.N.III (N.Oculomotorius) ' - Tes Ptosis 19.400 29.100 48.500 - Tes gerakan bola mata 22.400 33.600 56.000 - Tes Refleks cahaya 26.000 39.000 65.000
d.N.IV (N.Trochlearis) 22.400 33.600 56.000
e.N. V (N. Trigeminus) - Tes refleks komea 26.000 39.000 65.000 - Tes menggigit, membuka mulut 26.000 39.000 65.000 - Tes Senbilitas wajah 26.000 39.000 65.000 - Tes refleks bersin 26.000 39.000 65.000 - Tes masseter 22.600 33.900 56.500 - Tes rahang bawah 26.000 39.000 65.000 !
f.N.VI (N. Abducens) 26.000 39.000 65.000
g.N. VII (N. Facialis) - Pem. otot mimik 19.200 28.800 48.000 - Pem. otot orbikularis okuli 19.200 28.800 48.000
h.N. VIII (N. Akustikus) - Pem. Dengan suara berbisik 26.000 39.000 65.000 11 - TesGarpuTala 32.400 48.600 81.000
i.N. IX (N. Glosso faringeus) - Pern. Pengecap^ 22.600 33.900 56.500 - Pem. Arkus faring 26.000 39.000 65.000 - Pem. Refleks muntah 26.000 39.000 65.000 - Pem. Palatum 20.800 31.200 52.000
j.N. X (N. Vagus) 1 - Pemsuara 26.000 39.000 65.000 - Pem. Fungsi menelan 29.800 44.700 7^.500
k.N. XI (N. Aksesorius) - Pem. Sikap bahu 22.200 33.300 55.500 - Pem. Memalingkan kepala 29.800 44.700 74.500
1.N. XII ( N. Glossofguiingeus) - Pem. Sikpa lidah, tremor 22.200 33.300 55.500 - Pem. Kekuatan lidah, atrofi 26.000 39.000 65.000 - Pem. Fasikulasi lidah 29.800 44.700 47.000 - Pem. Mioklonus lidah 22.000 33.000 55.000 14 Pemeriksaan rangsang mening - Pem. Kaku kuduk 26.000 39.000 65.000 - Pem. kemig 26.000 39.000 65.000 - Pem. laseque 29.800 44.700 74.500 - Pem. brudzinski 29.800 44.700 74.500 15 Pemeriksaan refleks primitif - Tes. Palmomental 29.800 44.700 47.000 - Tes. Grasp, Suck 22.200 33.300 55.500 - Tes. Klonus patella/kaki 22.200 33.300 55.500 - Tes. Glabellar 29.800 44.700 47.000 - Tes. Bulbokavemosus 22.200 33.300 55.500 16 Pemeriksaan refleks- batang otak 44.000 66.000 110.000 17 Tes penentuan mati batang otak 84.800 127.200 212.000 18 Pemeriksaan nexirobehaviour - Mini mental state examination IMMSE) 63.200 94.800 158..000 - Clock drawing test (CDT) 44.000 66.000 110.000 - Functional activities questionare (FAQ) 32.200 48.300 80.500 - ADL/IADL (Activities Daily Living/ Inactivities Daily Living) 44.000 66.000 110.000 - Trail Making tes A dan B 49.400 74.100 123.500 - Global deprision scale (GDS) 44.000 66.000 110.000 ' - TesCERAD Pemenksaan Demensia - Clinical Dementia Rating Alzheimer's Disense Assesment Scale Cognitive Subscale fADAS-Cog) Neuro psychiatric mcentory iNPIl Pemenksaan montreal cognitive Assesment- Indonesia (MoCa-Ina) Pemeriksaan forward digit Pemeriksaan konstruksional praxis Pemeriksaan word list memory task Pemeriksaan verbal fluen Pemeriksaan boston naming test Pemeriksaan word list recall/recognition Pemeriksaan recall of constructional praxis Pemeriksaan orientasi dan amnesia Pemeriksaan depresi eriatri Pemeriksaan stroke fase akut Pemeriksaan status jenderita stroke kronik Penatalaksanaan Vertigo: I. Canalitli Repostinong Therapy - Manver Brandt-Daroff - Manver eplay - Manuver Semont Manuver Lampert Roll Terapi Vestibulator Exercise - Terapi Gangguan Keseimbangan Terapi Latihan Ketergantungan Visual 'emenksaan Nyeri •*unggung Pem. Naffziger Pem. Motorik Pem. Partnck dan kontra Patrick 12 84.800 60.000 59.800 59.800 116.000 44.000 44.000 44.000 49.400 44.000 54.200 54.200 54.200 54.200 84.800 84.800 64.600 64.600 60.400 64.400 64.400 60.400 60.400 30.000 34.400 22.000 127.200 90.000 89.700 89.70C 174.000 66.000 66.000 66.000 74.100 66.000 81.300 81.300 81.300 81.300 127.200 127.200 96.900 96.900 90.600 96.600 96.600 90.600 90.600 45.000 51.600 33.000 212.000 150.000 149.500 149.500 290.00C 110.000 110.000 110.000 123.500 110.000 135.500 135.500 135.500 135.500 i 212.000 212.000 161.500 161.500 151.000 161.000 161.000 151.000 151.000 75.000 86.000 55.000 13 - Pern. Simulasi 26.000 39.000 65.000 - Pern. Distraksi 30.000 45.000 75.000 - Pern. Vertebrata lumbosakral 37.200 55.800 93.000 34 Penatalaksanaan Nyeri Kepala - Terapi Kognitif 54.000 81.000 135.000 - Biofcedback EMG 113.200 169.800 283.000 - Terapi Fisik 54.000 81.000 135.000 - Terapi Relaksasi 54.000 81.000 135.000 35 Penatalaksanaan gangguan memori 84.000 126.000 210.000 36 Pemeriksaan Afasia 116.000 174.000 290.000 37 Penatalaksanaan Afasia 116.000 ' 174.000 2^0.000 38 Stimulasi Kognitif 116.000 174.000 290.000 39 Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah 86.800 130.200 217.000 B. POLIKLINIK BEDAH 0 a^layfu — 1 Insisi 12.000 9.900 4.860 3.240 i 30.000 2 Extirpasi 16.000 13.200 6.480 4.320 40.000 3 Khitanan (Sircumsisi) 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 4 Biopsi 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 5 Cuci luka (Necrotomi) 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 b Gcmti Verban: - Luka Kecil 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 - Luka Sedang 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 - Luka Besar 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 7 Pasang Gips 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 8 Pasang Traksi 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 9 Pasang kateter tetap 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 10 AffWSD 16.000 13.200 6.480 4.320 40.000 11 Aff Meeting 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 12 Aff Kateter 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 13 AfFKwire 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 14 AffInterdent wing 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 15 Punksi Blast 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 16 Buka Gips 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 17 Injeksi hemangioma / keloid 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 14 C. POLIKLINIK PENYAKIT DALAM & POLIKLmiK ANAK 1 B 1 Lumbal Punksi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 2 Pleural Punksi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 3 Ascites Punksi 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 4 Bone Marrow Punksi 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 5 Punksi Absces Hati 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 6 Liquor Punksi 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 7 Biopsi Hepar/Ginjal 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 8 Vena Seksi 120.000 99.000 48.600 32.400 300.000 9 Pemasangan Sonde Pertama 14.000 11.550 5.670 3.780 35.000 10 Pemasangan Sonde Ulangan 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 11 Resusitasi Ba3d 100.000 82.500 40.500 27.000 250.000 12 Pemasangan Infus Pertama 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 13 Pemasangan Infus Ulangan 4.000 3.300 1.620 1.080 10.000 14 Rectal Toucher per pasien 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 i 15 Funduscopy untuk edema cerebri 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 1 D. POLIKLINIK KBBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 38S»53li»"si®f IB 1 Vaginal Toilet 14.000 11.550 5.670 3.780 35.000 2 Perawatan Luka Post Operasi 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 3 Biopsi 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 4 Papsmear 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 5 Pemasangan lUD 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 6 Pemasangan Inplant 72.000 59.400 29.160 19.440 I 180.000 7 Pencabutan lUD 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 8 Pencabutan Inplant 36.000 29.700 14.580 9.720 90.000 9 Suntik KB 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 10 Vaginal Toucher 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 11 Pasang/ Lepas Pesarium 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 12 Imunisasi Ba3ri 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 13 Imunisasi Ibu Hamil 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 15 14 Perawatan Pa3aidara 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000 15 USG 28.000 23.100 11.340 7.560 70.000 E. POLIKLINIK THT TELINGA : Toilet Telinga Toilet Telinga + Zalf Tamponade Telinga Ingasi Telinga/ Spooling Telinga Extraksi Cerumen obturans Sederhana Extraksi Cerumen obturans dengan Penyulit Extraksi Corpus Alienum Tengah Parasintesis/ Miringotomi Insisi Purunkel/ Abses Liang Tengah Ekstirpasi Granuloma Kaustik Jaringan Granulasi Tengah Katerisasi Tuba Test Garpu Tala 12.000 24.000 14.000 12.000 24.000 48.000 28.000 36.000 72.000 12.000 30.000 9.900 19.800 11.550 9.900 19.800 39.600 23.100 29.700 59.400 9.900 24.750 4.860 3.240 9.720 5.670 4.860 9.720 19.440 11.340 14.580 29.160 4.860 12.150 6.480 3.780 3.240 6.480 12.960 7.560 9.720 19.440 3.240 8.100 30.000 60.000 35.000 30.000 60.000 120.000 70.000 90.000 180.000 30.000 75.000 1 Toilet Hidung 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 2 Tampon Hidung Sementara 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 3 Tampon Hidung Tetap 32.000 26.400 12.960 8.640 80.000 4 Punksi Sinus Maxillaris 34.000 28.050 13.770 9.180 85.000 5 Provokasi Sinus Ethmoidalis 13.200 10.890 5.346 3.564 33.000 6 Ekstraksi Corpalienum Hidung 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 7 Kaustik Perdarahan 13.600 11.220 5.508 3.672 34.000 8 Insisi Abses Septum Nasi 32.000 26.400 12.960 8.640 80.000 C. T BNOQOROKAN 1 Kaustik Jaringan Granulasi 13.600 11.220 5.508 3.672 34.000 2 Aspirasi/ Insisi Abses Peritonsiler 38.000 31.350 15.390 10.260 95.000 16 3 Ekstraksi Corpus Alienum Teneporokan 32.000 26.400 12.960 8.640 80.000 4 Eksplorasi Tenggorokan 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 D. 1'ARING 1 Eksplorasi Laring 10.000 8.250 4.050 2.700 25.000 2 Biopsi 48.000 39.600 19.440 12.960 120.000 3 Laringoskopi Indirek 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 P. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN 1 1 Insisi Daerah Wajah 100.00 0 87.500 42.500 20.000 250.000 2 Insist Selain Wajah Besar Kecil 80.000 60.000 70.000 52.500 34.000 25.500 16.000 12.000 200.000 150.000 3 Insisi Abses 36.000 31.500 15.300 7.200 i 90.000 4 Injeksi Keloid 24.000 21.000 10.200 4.800 60.000 5 Elektrokauter Wajah 120.000 105.000 51.000 24.000 300.000 6 Elektrokauter Kelamin 160.000 140.000 68.000 32.000 400.000 V Elektrokauter: Besar Sedang Kecil I20J0OO 80.000 60.000 105.000 70.000 52.500 51.000 34.000 25.500 24.000 16.000 12.000 300.000 200.000 150.000 8 Enukleasi Moluskum Sedikit 40.000 35.000 17.000 8.000 100.000 9 Enukleasi Moluskum Banvak 60.000 52.500 25.500 12.000 150.000 1 10 Peeling Kimiawi GA Biasa Neosteak 60.000 100.000 52.500 87.500 25.500 42.500 12.000 20.000 150.000 250.000 11 Peeling Kimiawi TCA 80.000 70.000 34.000 16.000 200.000 12 Facial Care 40.000 35.000 17.000 8.000 100.000 13 Mikrodermabrasi 80.000 70.000 34.000 16.000 200.000 14 Prick Test 100.000 87.500 42.500 20.000 250.000 15 Rawat Luka / Cuci Luka 24.000 21.000 10.200 4.800 60.000 16 Tes sensibilitas 28.000 24.500 11.900 5.600 70.000 17 Tes Uji Motorik 24.000 21.000 10.200 4.800 60.000 18 Tes persyarafan 36.000 31.500 15.300 7.200 90.600 ' ' • 17 G. POLIKLINIK MATA i1 Epilasi 8.000 6.600 3.240 2.160 120.000 2 Pengeluaran Korpus Alienum , 10.000 8.250 4.050 2.700 125.000 1 3 SpuUing untuk trauma bahan kimia 12.000 9.900 4.860 3.240 ' 30.000 4 Cauter Nevus 72.000 59.400 29.160 19.440 180.000 5 Slit Lamp 24.000 19.800 9.720 6.480 60.000 6 Funduscupy 10.000 8.250 4.050 2.700 125.000 7 Visus/ Refraksi 12.000 9.900 4.860 3.240 130.000 8 Tonometer 8.000 6.600 3.240 2.160 120.000 9 Schimer Test 8.000 6.600 3.240 2.160 ;20.000 10 Ganti verband/ luka 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 11 Keratometri 26.000 21.450 10.530 7.020 65.000 H. POLIK GIGI i ij^pelapu 1 Pencabutan gigi permanen tiap elemen 16.000 13.200 7.200 3.600 40.000 2 Pencabutan gigi dengan komplikasi tiap elemen 24.000 19.800 10.800 5.400 60.000 3 Pencabutan gigi susu dengan injeksi 12.000 9.900 5.400 2.700 30.000 4 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 10.000 8.250 4.500 2.250 25.000 5 Odontektomi 60.000 49.500 27.000 13.500 150.000 6 Alveolektomi tiap regie 26.000 21.450 11.700 5.850 65.000 7 Tumpatan permanen tiap elemen gigi dgn bahan amalgam 26.000 21.450 11.700 5.850 65.000 8 Tumpatan tiap elemen gigi dgn Resin komposit (sinar) 40.000 33.000 18.000 9.000 100.000 9 Tumpatan sementara tiap elemen 10.000 8.250 4.500 2.250 25.000 10 Hecting Luka 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 11 Pulpectomi 16.000 13.200 7.200 3.600 40.000 12 Oingivektomi 30.000 24.750 13.500 6.750 75.000 13 Operculektomi 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 14 Insisi Abses 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 15 Scalling Hap Kuadran 18.800 15.510 8.460 4.230 47.000 16 Tumpatan Obat + Sementara 40.000 33.000 18.000 9.000 100.000 I •' i ' 18 I. POLlKLmiK PSnaATRI i1 Wawancara Psikiatri 20.000 16.500 8.100 5.400 i 50.000 2 Pisikoterapi 20.000 16.500 8.100 5.400 150.000 3 Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 4 Bech Depression Inventoiy ( BDI) 12.000 9.900 4.860 3.240 30.000 1 5 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI- 2) 90.000 74.250 36.450 24.300 225.000 6 Surat Keterangan Bebas Narkoba 10.000 9.000 4.000 2.000 25.000 7 Konseling Marital 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 8 Konseling Perkembangan anak dan remaja 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000 9 Neuroleptisari 20.000 16.500 9.000 4.500 ! 50.000 1 10 Fixasi Pasien 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 J. FISIOTBRAPI B mi. H 1 Infra red 7.600 3.420 6.270 1.710 19.000 2 Elektro Terapi 11.400 5.130 9.405 2.565 28.500 3 Diathermi 9.200 4.140 7.590 2.070 23.000 4 Hidro Terapi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 5 Ultra Sound 9.400 4.230 7.755 2.115 23.500 6 Stimulasi 11.400 5.130 9.405 2.565 28.500 7 Traksi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 8 Matras Terapi 7.200 3.240 5.940 1.620 18.000 9 Test Fisioterapi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 10 Massage 9.600 4.320 7.920 2.160 24.000 11 Manual Exercise 11.200 5.040 9.240 2.520 28.000 12 Breathing Exercise 8.400 3.780 6.930 1.890 21.000 13 Mobilisasi Sendi 11.200 5.040 9.240 2.520 28.000 14 Latihan Beijalan 8.400 3.780 6.930 1.890 21.000 15 Exercise Ringan 8.000 3.600 6.600 1.800 120.000 16 Hot fls Cold Pack 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 17 Sepeda Statdk" 8.000 3.600 6.600 1.800 i 20.000 TARIF RAWATINAP i IM 1 Super VIP 160.000 165.000 60.000 43.200 ! 4.800 400.000 2 VIPUtama 100.000 99.000 45.000 32.400 3.600 300.000 19 3 VIP Standar 80.000 66.000 30.000 21.600 i 2.400 200.000 4 KLSI 60.000 49.500 22.500 16.200 1.800 150.000 5 KLS II 40.000 33.000 15.000 10.800 1 1.200 100.000 6 KLSIII 30.000 24.750 11.250 8.100 i 900 75.000 7 ICU 300.000 247.500 112.500 81.000 i 9.000 750.000 8 HCU 140.000 115.500 52.500 37.800 4.200 350.000 y INCUBATOR 40.000 33.000 15.000 10.800 1.200 100.000 10 ONE DAY CARE 28.000 23.100 10.500 7.560 840 70.000 JBNIS TINDAKAN MBDIK HCU/ICU 1 Pemasangan kateter tetap 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 2 Pemasangan NGT 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 3 GV luka ringan 8.000 6.600 3.360 2.040 20.000 4 ~5~ GV luka sedang GV luka berat 12.000 14.000 9.900 11.550 5.040 5.880 3.060 3.570 30.000 35.000 6 GV luka bakar < 30 % 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 7 GV luka bakar > 30 % 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 8 RKP 30.000 24.750 12.600 7.650 75.000 9 Pemasangan ETT 30.000 24.750 12.600 7.650 ! 75.000 10 Pemakaian suction/hari 4.000 3.300 1.680 1.020 10.000 i 11 Reposisi Temporomandi 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 12 Bular Joint (TMJ) 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 13 PemakaianN dc Syock 28.800 23.760 12.096 7.344 72.000 14 Pemakaian Nebulyser/hari 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 1 15 Lumbal Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 I 250.000 lb Pleural Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 ! 250.000 17 Ascites punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 18 Bone Marrow Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 19 Liquor Punksi 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 20 Spirometrik 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 21 USG 1 26.000 21.450 10.920 6.630 65.000 22 EKG 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 23 Treadmill 108.000 89.100 45.360 27.540 270.000 24 Spirometri 25.200 20.790 10.584 6.426 63.000 TARIF TINDAKAN MEDIK ICU/HCU 4 _5_ 6 _7_ 9 10 11 Syringe Pump Perawatan Extubasi Infus Pumn Ventilator/ Hari Pemasangan CVP Perawatan CVP Blankef Maag Cooling Bed Matras Fisioterapi Dada Monitor Perawatan ETT AffCVP Spooling Cateter ukuran CVP AffNGT TARIF HEMODIALISA 20.000 30.000 20.000 160.000 700.000 20.000 18.000 8.000 18.000 12.000 20.000 20.000 8.000 12.000 8.000 8.000 20 MedlK 9.000 24.750 9.000 132.000 756.000 9.000 8.100 3.600 8.100 5.400 9.000 9.000 3.600 5.400 3.600 3.600 16.500 12.600 16.500 67.200 241.500 16.500 14.850 6.600 14.850 9.900 16.500 16.500 6.600 9.900 6.600 6.600 4.500 7.650 4.500 40.800 52.500 4.500 4.050 1.800 4.050 2.700 4.500 4.500 1.800 2.700 1.800 1.800 M iPIR 1 Cud Darah Pertama 300.000 450.000 750.000 2 Cud Darah Kedua dst 280.000 420.000 700.000 50.000 75.000 50.000 400.000 1.750.000 50.000 45.000 20.000 45.000 30.000 50.000 50.000 20.000 30.000 20.000 20.000 TINDAKAN OPERASI EMERGENCY 1 1 Tindakan Operatif Kedl 704.000 580.800 242.880 179.520 52.800 1.760.000 2 Tindakan operatif sedang 908.000 749.100 313.260 231.540 68.100 2.270.000 3 Tindakan operatif besar 1.132.000 933.900 390.540 288.660 84.900 2.830.000 4 Khusus 1.372.000 1.131.900 473.340 349.860 102.900 3.430.000 5 Tindakan Resusitasi Bayi pd tind SC 160.000 132.000 55.200 40.800 12.000 400.000 6 Pada Tindakan C3rto jasa pelayanan naik 25 % ' » 21 TARIF TINDAKAN MEDIK OPERASI TERENCANA (ELEKTIF) KELASm B 1 imdakan operasi kecil 600.000 495.000 207.000 153.000 45.000 1.500.000 2 Tindakan Operatif sedang 700.000 577.500 241.500 178.500 52.500 1.750.000 3 Tindakan Operatif besar 1.000.000 825.000 345.000 255.000 75.000 2.500.000 4 Khusus 1.400.000 1.155.000 483.000 357.000 105.000 3.500,000 KELASH Tmdakan Operatif 690.000 569.250 238.050 175.950 51.750 1.725.000 Tindakan Operatif 805.000 664.125 277.725 205.275 60.375 2.012.500 Tmdakan operatif 1.146.000 945.450 395.370 292.230 85.950 2.865.000 Khusus 1.609.800 1.328.085 555.381 410.499 120.735 4.024.500 KELASI g s 1 Tindakan Operatif kecil 720.000 594.000 248.400 183.600 154.000 1.800.000 2 Tindakan Operatif sedang 840.000 693.000 289.800 214.200 63.000 2.100.000 3 Tindakan operatif besar 1.200.000 990.000 414.000 306.000 90.000 i 1 3.000.000 4 Khusus 1.656.000 1.366.200 571.320 422.280 124.200 4.140.000 VII > i paliiPilavffiiim 1 Kecil . 779.800 643.335 269.031 198.849 58.485 t 1.949.500 2 Sedang 909.600 750.420 313.812 231.948 68.220 2.274.000 3 Besar 1.300.000 1.072.500 448.500 331.500 97.500 1 3.250.000 4 Khusus 1.820.000 1.501.500 627.900 464.100 136.500 4.550.000 TARIF OPERASI BEDAH SYARAF I9J SiPE Dekompresi Syaraf (Pembebesan penekanan syaraf) Dekompresi Syaraf Tepi (Pembebesan penekanan {^araf tepi) 1^ mor . isil)engeL , otomisde M pempepasan anfs m nomp iPSiSiliMWertebf^ onvension 22 SARA 1.375.000 4.125.000 5.500.000 2.625.000 7.875.000 10.500.000 •HSJiSPJi laswBiga mmmsi JMIijayiiiifl ^GOWQl i*3|500M)i SOQIM •MQMG i3l250;000 ^625i00(X »3^7-5mOQ! fcMSlPpfil :0;8'^( ^^SO^POQj M-25i000i . I • 24 25 •lUy'aWtJt, V.'.-'W)! mot; MWM agijsij;Tjik8M|Mfa mmi lost6rl^/MiM[i0 VP Shunt Pemasangan Selang dari otak ke rongga perut Untuk Tarif Klas III Turun 10 % dari Tarif • Untuk Tarif Klas II Turun 5 % dari Tarif • Untuk Tarif VIP BNaik 5 % dari Tarif • Untuk Tarif VIP A Naik 10 % dari Tarif • Tarif tidak termasuk alat kesehatan (implant) 23 )iOjOQl JfSOO^OOOi 2?50:Q^t H«®a M>^yk il25iM Bf50Q^(^ »80G^00j 2.500.000 siMSii LO^SOO^i ®5G'OTO1O*0Ji$5£di?irK*vLt!!UI^^ iOfSHM »210i 7,500.000 10,000.000 TARIF FELAYANAN BEDAH SEHARI ATAU ONE DAY SURGERY (CDS) 1 n 1 Kecil 800.000 660.000 276.000 204.000 60.000 2.000.000 2 Sedang 940.000 775.500 324.300 239.700 70.500 2.350.000 3 Besar 1.200.000 990.000 414.000 306.000 90.000 3.000.000 4 Khusus 1.500.000 1.237.500 517.500 382.500 112.500 3.750.000 24 PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN PERSALINAN A. KELAS III aicaii Persalinan Fisiologis a„ Ditolong Bidan
b.Ditolong Dokter
c.Ditolong Dokter AhH Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan
b.Ditolong Dokter
c.Ditolong Dokter Ahli Induksi Persalinan B. KELAS 11 300.000 240.000 300.000 400.000 140.000 200.000 247.500 97.200 247.500 330.000 115.500 165.000 121.500 198.000 121.500 162.000 56.700 81.000 54.000 64.800 81.000 64.800 81.000 108.000 37.800 54.000 500.000 600.000 750.000 600.000 750.000 1.000.000 350.000 500.000 i 0 1 Persalinan Fisiologis
a.Ditolong Bidan 240.000 97.200 198.000 64.800 600.000
b.Ditolong Dokter umum 280.000 231.000 113.400 75.600 700.000
c.Ditolong Dokter AhU 340.000 280.500 137.700 91.800 850.000
2.Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan 280.000 113.400 231.000 75.600 700.000
b.Ditolong Dokter Umum 340.000 280.500 137.700 91.800 850.000
c.Ditolong Dokter AhK 440.000 363.000 178.200 118.800 1.100.000 3 Induksi Persalinan 180.000 148.500 72.900 48.600 450.000 4 Curetase 240.000 198.000 97.200 64.800 600.000 •J C. KELAS I Persalinan Fisiologis
a.Ditolong Bidan 280.000
b.Ditolong Dokter 320.000
c.Ditolong Dokter 380.000 Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan 320.000
b.Ditolong Dokter Umum 360.000
c.Ditolong Dokter 480.000 Induksi Persalinan 220.000 280.000 D. VIP 113.400 264.000 313.500 129.600 297.000 396.000 181.500 231.000 25 231.000 129.600 153.900 264.000 145.800 194.400 89.100 113.400 75.600 86.400 102.600 86.400 97.200 129.600 59.400 75.600 700.000 800.000 950.000 800.000 900.000 1.200.000 550.000 700.000 £ 1 Persalinan Fisiologis 4 a. Ditolong Bidan 320.000 129.600 264.000 86.400 800.000
b.Ditolong Dokter umum 360.000 297.000 145.800 97.200 900.000
c.Ditolong Dokter AhU 400.000 330.000 162.000 108.000 1.000.000 2 Persalinan patologis dengan atau tanpa bantuan alat
a.Ditolong Bidan 360.000 145.800 297.000 97.200 900.000
b.Ditolong Dokter Umum 400.000 330.000 162.000 108.000 11000.000
c.Ditolong Dokter AhU 520.000 429.000 210.600 140.400 1.300.000 3 Induksi Persalinan 240.000 198.000 97.200 64.800 600.000 4 Curetase 320.000 264.000 129.600 86.400 :800.000 • i 26 i S }g|8^
1.Ferawatan isayi dengan incubator
a.Fisiologi 28.000 23.100 11.340 7.560 ; 70.000
b.Patologis 48.000 39.600 19.440 12.960 1 120,000
2.Ferawaran Jbayi JNon Incubator
a.Fisiologis 20.000 16.500 8.100 5.400 50.000
b.Patologis 40.000 33.000 16.200 10.800 100.000
3.Memandikan Bayi 4.000 3.300 1.620 1.080 10.000
4.Merawat tali pusat 6.000 4.950 2.430 1.620 15.000
5.Injeksi Ba3ri 8.000 6.600 3.240 2.160 20.000 PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT KAMAR BERSALIN OBSTETRI & GINEKOLOGI BAG. 1 B 1 Latih kandung kemih 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 2 Digital/Manual plasenta 80.000 66.000 33.600 20.400 200.000 3 Jahit Perineum (Tk 11) 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 4 Jahit Perineum (Tk ra-iv) 80.000 66.000 33.600 20.400 200.000 5 Kuldosintesis 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 6 Jahit Porsio 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 7 Kompresi Bimanual 40.000 33.000 16.800 10.200 100.000 8 Induksi/Akselerasi Persalinan 140.000 115.500 58.800 35.700 350.000 9 Eksisi Septum Vagina 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 10 Himenektomi 80.000 66.000 33.600 20.400 i 200.000 11 Pasang Tampon Uterus 30.000 24.750 12.600 7.650 75.000 TARIF. TINDAKAN KEBIDANAN i B 1 Perawatan tali pusat 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 2 Memandikan ba3d 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 3 Pemberian makanan lewat sonde pada bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 4 Pemantauan his persalinan 2.000 900 1.650 450 5.000 • i 27 5 Palpasi abdomen ( Leopold) Transpusi darah 8.000 8.000 3.600 3.600 6.600 6.600 1.800 Ooo" 20.000 i ! 20.000 7 Section ba3d 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 8 Vagina Touher (tv) 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 9 Mengukur TTV 4.000 1.800 3.300 900 10.000 10 Injeksi /Pasien / hari 4.000 1.800 3.300 900 10.000 11 Perawatan pemberian 02 2.000 900 1.650 450 5.000 12 Observasi TFU ibu Nifas 4.000 1.800 3.300 900 10.000 13 Vulva H3gene 4.000 1.800 3.300 900 10.000 14 Jahit perineum TKI 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 15 Jahit perineum TK in-iv 80.000 36.000 66.000 18.000 200.000 16 Angkat Jahitan 1 s/d 5 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 i 17 Angkat Jahitan 6 keatas 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 18 Pasang infus Ibu 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 19 Pasang infus Bayi 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 20 Pasang Ulang infus ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 1 21 Pasang Ulang Infus Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 22 Perawatan Infus Ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 23 Perawatan Infus Bayi 8.000 3.600 6.600 1.800 i 20.000 24 Perawatan Payudara 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 25 Memandikan pasien / 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 1 26 Memandikan Bayi / hari 10.000 4.500 8.250 2.250 j 25.000 27 Mencuci Rambut 8.000 3.600 6.600 1.800 : 20.000 28 Memotong kuku 2.000 900 1.650 450 5.000 29 Menimbang BB Bayi 2.000 900 1.650 450 5.000 30 Pendokumentasian /Pemeriksaan fisik ibu 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 31 Manual Plasenta 80.000 36.000 66.000 18.000 200.000 32 Latih Kandung kemih 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 33 Tampon Vagina 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 34 Imunisasi ibu 10.000 4.500 8.250 2.250 : 25.000 35 Imunisasi Bayi 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 36 Suntikan KB 10.000 4.500 8.250 2.250 : 25.000 37 Pasang lUD 48.000 21.600 39.600 10.800 120.000 38 Pasang INPLAN 72.000 32.400 59.400 16.200 180.000 39 Cabut lUD 24.000 10.800 19.800 5.400 ; 60.000 28 40 CabutlMPLAN 36.000 16.200 29.700 8.100 90.000 41 Perawatan luka post op 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 42 Injeksi Ba3d 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 43 Injeksi ibu 4.000 1.800 3.300 900 10.000 44 Resusitasi Bajd 100.000 45.000 82.500 22.500 250.000 4i> Vagina Toilet 14.000 6.300 11.550 3.150 35.000 46 Naebuleser 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 4V Perawatan ba3d dgn inkubator • - - - - a.Fisiologi 28.000 12.600 23.10 0 6.300 70.000 b.Patologis 48.000 21.600 39.60 0 10.80 0 ! 120.000 48 Perawatan ba3d Non inkubator *• - - - -
a.Fisiologi 20.000 9.000 16.50 0 4.500 50.000 1
b.Patologis 40.000 18.000 33.00 0 9.000 100.000 49 Masase Fundus 2.000 900 1.650 450 1 5.000 50 Aff infus 4.000 1.800 3.300 900 10.000 51 Ganti Cairan 2.000 900 1.650 450 5.000 52 Pasang duk/Gurita ibu 2.000 900 1.650 450 5.000 53 Perawatan luka jahitan 2.000 900 1.650 450 5.000 PELAYANAN INSTALASI RAWAT DARURAT i ^^9 1. Kompres luka tanpa verban 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 2. Kompres luka dengan verban tiap lokasi verban 8.000 6.600 3.360 2.040 20.000 3. jahit luka dengan 1 s/d 5 jahitan 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 4. luka diatas 5 jahitan ditambahkan Rp. 5.000 / jahitan 2.000 1.650 840 510 5.000 5. pencucian lambung pada keracunan 40.000 33.000 16.800 10.200 i 100.000 6. resusitasi kardiopulmoner 46.000 37.950 19.320 11.730 115.000 29
7.vena sectie 100.000 82.500 42.000 25.500 250.000 8. eksplorasi benda asing 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000
9.kateterisasi urethra 12.000 9.900 5.040 3.060 i 30.000 10. pemasangan sonde pertama 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 11, pemasangan sonde ulangan 6.000 4.950 2.520 1.530 : 15.000 12. pemasangan infus pertama 10.000 8.250 4.200 2.550 ' 25.000 13. pemasangan infus ulangan 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 14. pemasangan infus anak 14.000 11.550 3.880 3.570 1 35.000
15.punksi blass 24.000 19.800 10.080 6.120 1 60.000 16. pemasangan endotracheal tube 60.000 49.500 25.200 15.300 ! 150.000 1 IV. luka bakar s/d 30 % 12.000 9.900 5.040 3.060 ! 30.000 18. luka bakar lebih dari 3b% 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000 19. reposisi tulang sendi /TMJ 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000 1 20. >aie iiksasi ekstema >j^rlokasi 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 22. pemakaian alat pengisap 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 t
23.pemakaian nebuliser 20.000 16.500 8.400 5.100 50.000
24.ekstraksi kuku 14.000 11.550 5.880 3.570 35.000
25.cross insisi 10.000 8.250 4.200 2.550 25.000
26.irigasi mata 6.000 4.950 2.520 1.530 1 15.000 27. ekstraksi korpus alineum pada hidung dan telinga 16.000 13.200 6.720 4.080 40.000 i
28.ganti verban : luka kecil 6.000 4.950 2.520 1.530 15.000 luka sedang 10.000 8.250 4.200 2.550 25.000 luka besar 12.000 9.900 5.040 3.060 30.000 TINDAKAN MBDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN, RAWAT m M 1 Pasang infus dewasa 8.000 3.600. 6.600 1.800 20.000 2 Pasang infus Anak 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 3 Pasang Ulang infus dewasa 4.000 1.800 3.300 900 10.000 4 Pasang Ulang Infus Anak 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 t ( 30 5 Perawatan Infus Dewasa 4.000 1.800 3.300 900 10.000 6 Perawatan Infus Anak 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 7 Pemasangan chateter tetap dewaaa 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 8 Pcmasangan chateter tetap anak 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 9 Perawatan chateter tetap dewasa 4.000 1.800 3.300 900 10.000 10 Perawatan chateter tetap anak 4.000 1.800 3.300 900 10.000 11 Pemasangan chateter tidak tetap 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 12 Pencabutan chateter tetap 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 13 Pemasangan infus stostatika 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 14 Vena Seksi 120.000 54.000 99.000 27.000 300.000 15 Perawatan Vena Seksi 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 16 Memandikan pasien / hari 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 17 Perawatan Mulut / hari 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 18 Melakukan hukna 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 19 Pemasangan NGT Pertama 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 20 Pemasangan NGT ulang 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 21 Perawatan NGT 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 22 sonde 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 23 Perawatan pemberian 02 2.000 900 1.650 450 5.000 24 Perawatan WSD 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 25 Vesite Keperawatan 4.000 1.800 3.300 900 10.000 26 Penyuluhan Kesehatan 2.000 900 1.650 450 5.000 27 Mencuci Rambut 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 28 Ambulasi / ROM 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 29 Mengatur Posisi Pasien 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 30 Mengukur TTV 4.000 1.800 3.300 900 10.000 31 Injeksi /Pasien /hari 4.000 1.800 3.300 900 10.000 32 Kompres luka tanpa verban 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 33 Kompres luka tanpa dengan verban tiap lokasi 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 34 Jahit Luka 1 s/d 5 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 35 Jahit Luka diatas 5 jahitan +4000 2.000 1 900 1.650 450 5.000 36 Cud lambung keracunan 32.000 14.400 26.400 7.200 80.000 37 Perawtan luka bakar 30% 10.000 1 4.500 8.250 2.250 25.000 38 Perawtan luka bakar diatas 30% 20.000 1 9.000 16.500 4.500 50.000 39 Naebulaeser 20.000 9.000 16.500 4.500 50.000 40 Irigasi mata 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 41 Transfiisi darah 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 42 Angkat Jahitan 1 s/d 5 f.OOO 1.800 3.300 900 10.000 43 Angkat Jahitan 6 keatas 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 31 44 Pasang Spalak 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 45 Memotong kuku pasien 4.000 1.800 3.300 900 10.000 46 Pemasangan obat lewat rectal 4.000 1.800 3.300 900 10.000 47 Perawatan luka gangrene .DM 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 48 Spuling Telinga Perbahagian 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 49 Resusitasi sederhana 100.000 45.000 82.500 22.500 250.000 50 Kompres hangat /dingin 4.000 1.800 3.300 900 10.000 51 Skintes 2.000 900 1.650 450 5.000 52 AffWSD 16.000 7.200 13.200 3.600 40.000 53 Pengeluaran benda asing dari hidung 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 54 Section 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 55 Pendokumentasian /pemeriksaan fisik 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 56 Memotong kuku 2.000 900 1.650 450 5.000 57 Pemakaian 02 Hap liter /menit 120 54 99 27 300 58 Ganti Verban a.Luka kecil 6.000 2.700 4.950 1.350! 15.000 b.Luka sedang 10.000 4.500 8.250 2.250 25.000 c.Luka besar 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 59 Perawataqn luka post operatif 8.000 3.600 6.600 1.800 20.000 60 Pemakaian alat pengisap 6.000 2.700 4.950 1.350 15.000 61 Aff Infus 4.000 1.800 3.300 900! 10.000 62 Ekstraksi Kuku 14.000 6.300 11.550 3.150 35.000 63 Ganti cairan 2.000 900 1.650 450 5.000 64 Perawatan luka tanpa gangren 4.000 1.800 3.300 900 10.000 65 Cross incisi 12.000 5.400 9.900 2.700 30.000 66 Exstipasi 16.000 7.200 13.200 3.600, 40.000 67 Khitaman (Sirkumsisi) 72.000 32.400 59.400 16.200 180.000 68 Pasang Traksi 38.000 17.100 31.350 8.550 95.000 69 Pasang Clostomy bag 6.000 2.700 4.950 1.3501 15.000 70 Aff colostomybag 8.000 3.600 6.600 1.8001 20.000 71 Pasang Gipsona 38.000 17.100 31.350 8.5501 95.000 72 Ganti Verban tiap luka 4.000 1.800 3.300 9001 10.000 73 Cuci luka (Nektrotomi) 8.000 3.600 6.600 1.8001 20.000 74 Rektal toucher 4.000 1.800 3.300 9oo; 10.000 • I KBBIDANAN Perawatan tali pusat Memandikan bayi Pemberian makanan lewat sonde pada bavi Pemantauan his persalinan Palpasi abdomen ( Leopold Transpusi darah Section bayi Vagina Touher (tv) Mengukur TTV Injeksi /Pasien / hari Perawatan pemberian 02 Observasi TFU ibu Nifas Vulva H3g'ene Jahit perineum TKI Jahit perineum TKIII- IV ^gkat Jahitan 1s/d 5 Angkat Jahitan 6 keatas Pasang infus Ibu Pasang infus Bayi Pasang Ulang infus ibu Pasang Ulang Infus Bayi Perawatan Infus Ibu Perawatan Infus Bajd Perawatan Pa3aidara Memandikan pasien / Memandikan Ba3d / Mencuci Rambut Memotong kuku Menimbang BB Bayi Pendokumentasian /Pemeriksaan fisik ibu Manual Plasenta Latih Kandung kemih Pasang Tampon uterus Tampon Vagina 6.000 10.000 8.000 2.000 8.000 8.000 8.000 20.000 4.000 4.000 2.000 4.000 4.000 20.000 80.000 6.000 8.000 8.000 12.000 4.000 8.000 4.000 8.000 6.000 8.000 10.000 8.000 2.000 2.000 8.000 80.000 20.000 30.000 8.000 32 2,700 4.500 3.600 3.600 3.600 3.600 9.000 1.800 1.800 1.800 1.800 9.000 36.000 2.700 3.600 3.600 5.400 1.800 3.600 1.800 3.600 2.700 3.600 4.500 3.600 3.600 36.000 9.000 13.500 3.600 Bidari 4.950 8.250 6.600 1.650 6.600 6.600 6.600 16.500 3.300 3.300 1.650 3.300 3.300 16.500 66.000 4.950 6.600 6.600 9.900 3.300 6.600 3.300 6.600 4.950 6.600 8.250 6.600 1.650 1.650 6.600 66.000 16.500 24.750 6.600 1.350 2.250 1.800 1.800 1.800 1.800 4.500 900 900 900 4.500 18.000 1.350 1.800 1.800 2.700 1.800 900 1.800 1.350 1.800 2.250 1.800 1.800 18.000 4.500 6.750 1.800 15.000 25.000 20.000 5.000 20.000 20.000 20.000 50.000 10.000 10.000 5.000 10.000 10.000 50.000 200.000 15.000 20.000 20.000 30.000 10.000 20.000 10.000 20.000 20.000 25.000 20.000 5.000 5.000 20.000 200.000 50.000 75.000 20.000 • i 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Imunisasi ibu Imunisasi Bayi Suntikan KB Pasang lUD Pasang INPLAN Cabut lUD Cabut IMPLAN Perawatan luka post op Persalinan Fisiologi Ditolong Bidan Persalinan Patologis Ditolong Bidan Induksi Persalinan Injeksi Bayi Injeksi ibu Resusitasi Bayi Vagina Toilet Naebuleser Perawatan bayi dgn inkubator a.Fisiologi b.Patologis Perawatan bayi Non inkubator a.Fisiologi b.Patologis Masase Fundus Afrinfus Ganti Cairan Pasang duk/Gurita ibu Perawatan luka jahitan 10.000 10.000 10.000 48.000 72.000 24.000 36.000 12.000 200.000 240.000 140.000 8.000 4.000 100.000 14.000 20.000 20.000 40.000 2.000 4.000 2.000 2.000 2.000 33 4.500 4.500 4.500 21.600 32.400 10.800 16.200 5.400 90.000 108.000 63.000 3.600 1.800 45.000 6.300 9.000 9.000 1 ft r.nn 1.800 8.250 8.250 8.250 39.600 59.400 19.800 29.700 9.900 165.000 198.000 115.500 6.600 3.300 82.500 11.550 16.500 16.500 33.000 1.650 3.300 1.650 1.650 1.650 2.250 2.250 2.250 10.800 16.200 5.400 8.100 2.700 45.000 54.000 31.500 Tsoo 900 22.500 3.150 4.500 4.500 9.000 PP 1 Din Keperawatan 48.000 72.000 120.000 2 Dili Non Keperawatan 48.000 72.000 120.000 3 DIV/Sl Keperawatan 60.000 90.000 150.000 4 SI Non Keperawatan 60.000 90.000 150.000 w 1 DEI Keperawatan 32.000 48.000 80.000 2 Dili Non Keperawatan 32.000 48.000 80.000 3 DIV/Sl Keperawatan 40.000 60.000 100.000 4 SI Non Keperawatan 40.000 60.000 100.000 25.000 25.000 25.000 120.000 180.000 60.000 90.000 30.000 20.000 10.000 250.000 35.000 50.000 50.000 100.000 5.000 10.000 5.000 5.000 5.000 34 izm DAW REKOMEWDASI w M 1 Orientasi Umum 40.000 60.000 10^000 2 Studi Banding 20.000 30.000 50.000 3 Penelitian/ Residensi 40.000 60.000 100.000 JOB TRAINING/MAGANG MM 1 Non Medis/ Para Medis 40.000 60.000 100.000 i 2 Mahasiswa Kedokteran / Seienisnva 60.000 90.000 150.000 i 3 Dokter Umum 40.000 60.000 100.000 1 4 TKHI 20.000 30.000 50.000 H WIB 1 Anak Sekolah 4.000 3.300 1.800 900 10.000 2 Melamar Pekeijaan 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 3 Mas3raTakat Umum 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 4 Keterangan Lahir 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 5 Galon Pengantin 8.000 6.600 3.600 1.800 20.000 6 Galon Jamaah Haji 40.000 33.000 18.000 9.000 100.000 7 Surat Keterangan sehat jiwa 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 8 Surat Keterangan terganggu jiwa 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 9 Wama 20.000 16.500 9.000 4.500 50.000 10 Visum Et Repertum Visum Et repertum psikiatrikum 12.000 100.000 9.900 45.000 5.400 82.500 2.700 22.500 30.000 250.000 Tarif Pelasranan Pasien Askes SBSSSmIESBIS 1 Pasien Rawat jalan dan rawat inap 40% 60% 2 Jasa Obat 75% 25% 35 TARIF PEI^YANAN INSTALASI PENUNJANG MEDIK A. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
1.Pemeriksaan Sederhana (Tanpa Kontras) #Jasa'Sarana'i^: ^^ v'.|'I^iolbgr^ ^Perawfl£| 1 Thorax 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 2 Clavicula 36.000 10.800 29.700 5.400 1 8.100 90.000 3 Scapula 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 4 Sendi Bahu 36.000 10.800 29.700 5.400 , 8.100 90.000 5 Humerus (Lengan atas) 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 6 Sendi Siku 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100! ^ci^ooo 7 Antebrachium 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 '90.000 8 Pergelangan tangan 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 9 Tangan (Manus) 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 10 Femus 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 11 Lutut (Knee Joint) 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 12 Cruris 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 13 Ankle Joint 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 14 Pedis 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 15 Kepala 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 16 V. Cervical , 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 17 V. Thoracal 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 18 V. Lumbal 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 19 V. Seralis 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 20 Abdomen 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 21 Pelvis 36.000 10.800 29.700 5.400 8.100 90.000 22 Dental Koto 24.000 7.200 19.800 3.600 5.400 60.000
2.Pemeriksaan Sedan i 1 1 Mammografi 100.000 30.000 82.500 15.000 22.500 350.000 2 Ultra Sonograii 40.000 12.000 33.000 6.000 9.000 150.000 3 Panoramic 64.000 19.200 52.800 9.600 14.400 160.000 4 Bone Survey 400.000 120.000 330.000 60.000 90.000 1.000.000
3.Pemeriksaan i ^9 1 I.V.P 300.000 90.000 247.500 45.000 67.500 750.000 2 Colon Inlop 280.000 84.000 231.000 42.000 63.000 700.000 . i 36 3 CMD 280.000 84.000 231.000 42.000 63.000 700.000 4 Cor Analis 220.000 66.000 181.500 33.000 49.500 550.000 6 Uretrocystografi 260.000 78.000 214.500 39.000 58.500 650.000 6 Pistulografi 260.000 78.000 214.500 39.000 58.500 650.000 7 HSG 260.000 78.000 214.500 39.000 58.500 650.000
4.Pemeriksaan Electro Medik SEDERHANA a..Dopier
b.Pemeriksaan visus SEDANG
a.Electrocardiografi (EGG)
b.Ultrasonograli (USG) CANGGIH a.Electro Encephalografi (EEG) 8.800 10.000 18.000 28.000 160.000 Bliitdli 7.260 3.696 2.244 221000 8.250 4.200 2.550 25:000 14.850 7.560 4.590 451000 23.100 11.760 7.140 701000 132.000 67.200 40.800 400.000 B. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK A UKMATOLOGI 1 Apusan Darah Tepi 20.000 30.000 50.000 2 Darah Rutin 40.000 60.000 100.000 3 DDR (Malaria) 16.000 24.000 40.000 4 Glikolisis Hb (HbAlc) 80.000 120.000 200.000 b Hemoglobin 6.000 9.000 15.000 6 LED / BBS 6.000 9.000 15.000 7 Morfologi Sumsum Tulang 140.000 210.000 350.000 8 Pewamaan Sumsum Tulang 20.000 30.000 1 50.000 B URINALIS 1 Sedimen 6.000 9.000 15.000 2 Urine Rutin 12.000 18.000 30.000 C FESES 1 Benridine Test 30.000 45.000 75.000 2 Feses Rutin 20.000 30.000 50.000 3 Analisa Feses (Pencemaan) 40.000 60.000 100.000 37 D nroiroLOGi / INFBKSI 1 Anti CMV Ig G 50.000 75.000 125.000 2 Anti CMV IgM 50.000 75.000 125.000 3 Anti HAY / IgM 80.000 120.000 200.000 4 Anti HAY / Total 80.000 120.000 200.000 5 Anti HBO / IgM 60.000 90.000 150.000 6 AntiHBe 100.000 150.000 250.000 7 Anti HBS Ag 50.000 75.000 125.000 8 Anti HOY 70.000 105.000 175.000 9 Anti HSYI / n Ig G 80.000 120.000 200.000 10 Anti HSY I / H Ig M 80.000 120.000 200.000 11 Anti Malana 100.000 150.000 250.000 12 Anti Rubella Ig G 60.000 90.000 150.000 13 Anti Rubella Ig M 80.000 120.000 200.000 14 Anti Toxoplasma Ig G 80.000 120.000 200.000 15 Anti Toxoplasma Ig M 80.000 120.000 200.000 16 Anti Tuberculosis / Ig GTB 80.000 120.000 200.000 17 Asto 50.000 75.000 125.000 18 Dengue Ig G / Ig M 120.000 180.000 300.000 19 Diagnosis HIY 140.000 210.000 350.000 20 Golongan Darah + Kartu 16.000 24.000 40.000 21 HBe Ag 100.000 150.000 250.000 22 HBS Ag 50.000 75.000 125.000 23 HOG / Test Kehamilan 14.000 21.000 35.000 24 LgG / IgM Salmonella Tvohi 100.000 150.000 250.000 25 NS 1 Ag Dengue 120.000 180.000 300.000 26 Rematoid Faktor 50.000 75.000 125.000 27 Screening HIY 100.000 150.000 250.000 28 Syphilis 50.000 75.000 125.000 29 Widal 30.000 45.000 75.000 30 CRP 60.000 90.000 150.000 31 YDRL 50.000 75.000 125.000 32 SelLB 50.000 75.000 125.000 B HEMOSTA8IS 1 APTT 50.000 75.000 125.000 2 BT(Waktu Pendarahan) 6.000 9.000 15.000 3 CT (Waktu Bekuan) 6.000 9.000 15.000 4 Fibrinogen 50.000 75.000 125.000 5 FT (Prothrombin Time) 50.000 75.000 125.000 6 TT 50.000 75.000 125.000 P HORMON i 1 FSH 120.000 180.000 1 300.000 2 Estrodiol 120.000 180.000 1 300.000 3 FT3 10.000 15.000 1 25.000 38 4 FT4 80.000 120.000 200.000 5 Progesteron 120.000 180.000 300.000 6 Prolaktin 100.000 150.000 250.000 7 T3 60.000 90.000 150.000 8 T4 60.000 90.000 150.000 9 TSH 100.000 150.000 250.000 G KlMiA KLINIK 1 Glukosa darah 16.000 24.000 40.000 2 Kolesterol Total 20.000 30.000 50.000 3 Kolesterol HDL 32.000 48.000 80.000 4 Kolesterol LDL 32.000 48.000 80.000 5 TrigUserida 26.000 39.000 65.000 6 Bilurubin total 16.000 24.000 40.000 7 Biliirubin direk 16.000 24.000 40.000 8 SGOT/ASAT 20.000 30.000 50.000 9 SGPT/AIAT 20.000 30.000 50.000 10 Albumin 20.000 30.000 50.000 11 Protein total 20.000 30.000 50.000 12 Globulin 26.000 39.000 65.000 13 Ureum 20.000 30.000 50.000 14 Kreatinin 20.000 30.000 50.000 15 Asam Urat 20.000 30.000 50.000 H LAIN-LAIN 1 Analisa Spenna 60.000 90.000 150.000 2 AnaUsa Cairan Otak 120.00 0 180.000 300.000 3 Analisa Cairan Pleura 100.00 0 150.000 250.000 4 Analisa Cairan Sendi 60.000 90.000 150.000 5 Jamur 20.000 30.000 50.000 6 Narkoba Multi 5 90.000 135.000 225.000 7 Narkoba Multi 3 72.000 108.000 180.000 8 Pewamaan Gram 20.000 30.000 50.000 9 Sensitiiltas Bakteri 40.000 60.000 100.000 10 Sputum BTA 20.000 30.000 50.000 11 Pengambilan Sampel Darah 6.000 9.000 15.000 Pemeriksaan Cito tarif ditambahkan 25% dari tarif Peida C. PELAYAl'lAN TRANSFUSI DARAH Si m^mm Biaya pengelolaan darah perkantong darah 98.000 33.810 80.850 14.700 17.640 245.000 i • 39 D. PELAYANAN INSTALASI FARMASI • Sl^B rl^Saranap !M Habis Pakai adalah 77% 16% 7% 100% Harga Pembelian ditambah 30% Harga Harga Harga Harga Jual Jual Jual jual E. PELAYANAN AMBULANCE / MOBIL JENAZAH B MJasa^ Ipim'ilaxa^' 1 2 Tarif Ambulance Rp. 6.000/ km Tarif Mobil Jenazah Rp.8.000/km 50% 50% 30% 30% 20% 20% 100 % 100 % F. PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH to 1 Tarif Perawatan Jenazah per hari 60.000 90.000 150.000 2 Tarif Penyimpanan Jenazah dan Jasa Pelayanan. 10.000 15.000 25.000 3 Tarif Penguburan Jenazah terlantar 250.000 750.000 1.000.000 G. TARIF PEMERIKSAAN CANGGIH CT SCAN 41511000! m mgitoooj mmmooi 89I00PJ 4M000 i 41W000) Ii:479f500i ia220f50Pi 4791500 „^,««-.20l500' »479t5001 miDp ^•OPIOPQ mopo s i §! m. cnoi s p l^Lfi •uo h. Aliddmen^Atasii!! 8mbadin:eft-;Baw^#tt gmGe'rvicMI EOtThbrScM/lurhbidl/^ciralf^^^ ll'liNabopharirihx/Mrynj^^^ CT^coiii:2deng^':K ntzai8f40ccr60c^^ maiidibula ^^#^SPN:tGdij6nSy-A2aal- m gSitibitilimella^ MM M.-i- s9MGemcaii^^»MSi5^ Kbl^dSdpbiiSlKiina^^ }3fGTmamm^sm ^Sbali rttafldibulaSi l2gSPmG6fbiia7ajdaiMfi ExtjiinitdismtaSifi MGubitiBPatfelia Kbiilti^slSOcc-'lOOcb l8gAbddmbn:|gtwaKlliiftt ^liGefvidal gl'Ol^bracal/lTMbll/b^^ Na^bhaniMiS/ls^^ ai250iaiita^i 33lGT^Sc&ritd^3!l3ai CT-Scan dengan Kontras VIP A Kontras 40ec-60ee
1.Kepala/maxilla/mandibula
2.SPN Gorona/Axial
3.Mastoid
4.Extrimitas Atas
5.Cubiti/ Patella Kontras 80cc-100cc
6.Thorax
7.Abdomen Atas
8.Abdomen Bawah
9.Gervical lO.Thoracal/lumbal/sacral 1 l.Nasopharinnx/larynx 12.0rbita 13.CT-Scan dgn 3 D 41 ;&582i250< 850200® 850^000 »5822250 »@267i75® S850I00Q 582.250 ?i;267;750 g:iS850;00® 58222501 *a67;75® S^582i2501 «?r267;750 (WK'j^V ®;633;625; 1925500® iji^633.'625i ^91^75) 925VOOO W33r625 291S2375} g»332625s m ^291^75) iM^633562& ^^291 ^9255000 685.000] 15:000 ilOOOiOO® !!685:000i alOQOIOQ® H^OOOjOOO M685y000i EiM315':000!6852000! afoooi ^6851000! 11315:000 B685i000] 15!000l itv685;000l ii®MI^3I5'sOOOI atooo2oo® 6851000 3i5moq i]685:000i 13151000 mooofooo 6851000 ^feil3151000] M6851000! 7882750 3615250 788:750 i.tl50l000l ^61^50 7885750 Silll50!o0036m501 Ii«788l750i 136152503 7881750! i361!125® 7881750 smv iiM361t250 753.500 346.500 1.100.000 753.500 346.500 1.100.000 753.500 346.500 1.100.000 753.500 346.500 1.100.000 753.500 346.500 1.100.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 856.250 395.750 1.250.000 Tarif pasien rawat jalan/poliklinik RSUD Batara Guru ditetapkan sama dengan tariff pemeriksaan sejenis pasien rawat kelas III. Tarif pasien rawat jalan/poliklinik RSUD Batara Guru ditetapkan sama dengan tariff pemeriksaan Sejenis pasien rawat kelas II. 42 Tariftindakan Cito ditambah 25%dari tarifjasa pelayanan Jika ada penambahan film maka, ada penambahan biaya BHP Tarif belum termasukbiaya kontras media, alkesdan penyuntikan /pemasukan kontras
n.Ketentuan Pasal 56 ditambah dua ayat sehingga berbun3d :