DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Luwu Timur Nomor 3 Tahun 2020

Nomor: 3
Tahun: 2020
Ditetapkan: 10 Februari 2020
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 8

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Luwu Timur

regulasi_utama

Ringkasan

Pasal I Pasal II

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);

2.Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Luwu Timur dan Kabupaten Mamuju Utara di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4270);
3.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 2
5.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 290, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5772);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373); 3
12.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);
13.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
14.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
15.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
16.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
17.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
18.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
19.Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2016 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 103). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR dan BUPATI LUWU TIMUR 4 MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2011 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 32) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 6 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2013 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 76) diubah sebagai berikut :
1.Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1.Pemerintah Pusat selanjutnya disebut Pemerintah, adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2.Daerah adalah Kabupaten Luwu Timur.
3.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Bupati adalah Bupati Luwu Timur.
5.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
6.Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas/wewenang tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang- undangan yang berlaku.
7.Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur.
8.Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah di Kabupaten Luwu Timur.
9.Retribusi Daerah adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
10.Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 5
11.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
12.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, Pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, administrasi, dan atau pelayanan penunjang lainnya.
13.Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit termasuk puskesmas dan jaringannya atas pemakaian sarana, fasilitas alat kesehatan yang digunakan langsung maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi, dan atau pelayanan lainnya.
14.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
15.Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya.
16.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
17.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
18.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
19.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
20.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 6
21.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
22.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengelola data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
23.Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
24.Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah yang selanjutnya disingkat PPNS Daerah, adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang khusus oleh Undang-undang untuk melakukan penyidikan atas pelanggaran Peraturan Daerah;
25.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan Daerah yang melayani kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
26.Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustu adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat jalan bertempat di desa dibawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.
27.Pondok bersalin Desa yang selanjutnya disebut Polindes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan tertentu bagi ibu hamil, ibu nifas, ibu bersalin termasuk bayi dan anak-anak serta pertolongan pertama untuk pelayanan kesehatan kebidanan yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.
28.Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut Poskesdes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan, kebidanan, promosi kesehatan dan preventif yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.
29.Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2(dua), atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.
30.Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah yang ada di Kabupaten Luwu Timur.
31.Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, Puskesmas Keliling dan RSUD tidak termasuk pelayanan pendaftaran; 7
32.Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga Kesehatan kepada seseorang dan atau Pelayanan Kesehatan lainnya.
33.Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya.
34.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
35.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya.
36.Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur setelah 6 (enam) jam dan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
37.Konsul adalah upaya untuk memperoleh pemeriksaan dan perawatan lanjutan oleh Dokter spesialis bagi yang membutuhkan penanganan spesialistik dan atau alat khusus diluar pemeriksaan umum.
38.Konseling adalah upaya upaya untuk membantu individu mengatasi hambatan-hambatan perkembangan dirinya dan untuk mencapai perkembangan yang optimal.
39.Pelayanan Akupressure adalah teknik pengobatan alternatif yang melibatkan pemberian tekanan lembut namun bertenaga pada bagian tubuh tertentu.
40.Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang menggunakan alat dan tindakan Diagnosis lainnya.
41.Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
42.Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
43.Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
44.Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi wicara, Ortotik/Prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa Psikologi serta rehabilitasi lainnya.
45.Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit dan di Puskesmas. 8
46.Akomodasi adalah penggunaan fasilitas Puskesmas berupa Rawat Inap dengan pemberian makanan di Puskesmas.
47.Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, reagensia, bahan laboratorium, bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnogsis, tindakan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnnya.
48.Obat adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikan, dioleskan, dihisap, disisip atau diminumkan yang dikonsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya.
49.Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan proses pengadilan.
50.Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan menggunakan alat monitoring dan tindakan segera bila perlu.
51.Intensive Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang mengidap penyakit jantung yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan mengunakan alat monitoring dan tindakan segera bila diperlukan.
52.Unit Gawat Darurat disingkat UGD adalah unit tempat pelayanan kesehatan yang memberikan tindakan cepat pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kesakitan, kecacatan dan kematian.
53.Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien berupa pemberian obat, barang farmasi, alat kesehatan lainnya, aturan pemakaian obat dan pelayanan lainnya yang berkaitan dengan kefarmasian.
54.Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan makanan untuk pasien, pelayanan gizi di ruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi dan atau pelayanan lainnya.
55.Ambulance 118 adalah Unit Tempat Pelayanan Gawat Darurat yang bergerak.
56.Ambulance Biasa adalah Unit Pelayanan bergerak untuk mengantar dan menjemput pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit atau sebaliknya.
57.Mobil Jenazah adalah mobil untuk mengantar orang yang meninggal di sarana kesehatan ke tempat asal atau permintaan mengantar jenazah dari luar sarana kesehatan ke tempat tujuan.
58.Penjamin adalah Pemerintah, Pemerintah Daerah, Asuransi, Organisasi atau badan lainnya yang berkewajiban membayar retribusi.
2.Diantara Pasal 9 dan Pasal 10 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 9A, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 9A

(1)Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat
(2)dikelompokkan menjadi : a Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Puskesmas dan RSUD yang belum menerapkan BLUD; dan 9
1. b.Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Puskesmas dan RSUD yang telah menerapkan BLUD.
(2)Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Puskesmas dan RSUD yang belum menerapkan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

3.Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 10

Jenis Pelayanan yang dikenakan retribusi dikelompokkan menjadi : A. dihapus :

1.dihapus;
2.dihapus;
3.dihapus;
4.dihapus;
5.dihapus:

a.Pelayanan Laboratorium;
b.Pelayanan Radiognostik;
c.Pelayanan Diagnostik Elektromedis;
d.Pelayanan Diagnostik Khusus;
e.dihapus;
f.dihapus;
g.dihapus;
h.dihapus;
i.dihapus.
1. 6.dihapus;
2. 7.dihapus; B. Puskesmas dan jaringannya :
3. 1.Rawat Jalan termasuk IGD;
4. 2.Rawat Inap pada kelas perawatan;
5. 3.Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium sederhana);
6. 4.Tindakan Medik dan Terapi termasuk Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif;
7. 5.Pelayanan Farmasi;
8. 6.Pelayanan Gizi Medik;
9. 7.Pelayanan Akupressure;
10. 8.Pelayanan Konseling;
11. 9.Surat-surat Keterangan;
12. 10.Pelayanan Kendaraan (Ambulance dan Mobil Jenazah);
13. 11.Pelayanan kesehatan ibu dan anak;
14. 12.Pelayanan sanitasi;
15. 13.Pelayanan Puskesmas keliling. 10 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur. Ditetapkan di Malili pada tanggal 10 Februari 2020 BUPATI LUWU TIMUR, ttd MUHAMMAD THORIG HUSLER Diundangkan di Malili pada tanggal 10 Februari 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR, ttd BAHRI SULI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN 2020 NOMOR 3 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR PROVINSI SULAWESI SELATAN: B.HK.HAM.003.10.20 11 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 3 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM Selama ini Retribusi dan Pembagian Jasa Sarana/Prasarana dan Jasa Pelayanan Kesehatan sudah diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan namun seiring dengan adanya Kerjasama penyelenggaraan pelayanan kesehatan gratis antara Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi Selatan dan Pemerintah Daerah Kabupaten dengan pihak ketiga dalam hal ini diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan maka Pembagian Jasa Sarana/Pelayanan Kesehatan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 21 tahun 2016 dan dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan dana yang dibayarkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di bagi menjadi 2 yaitu dana Kapitasi dan dana non kapitasi, penggunaan Dana kapitasi mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah sedangkan Penggunaan dana non Kapitasi tetap mengacu pada Peraturan Daerah masing-masing. Substansi materi yang diatur dalam Perubahan atas Peraturan Daerah ini adalah menyangkut Perubahan antara pembagian jasa sarana/prasarana dan jasa pelayanan serta menambahkan beberapa jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit yang belum termuat dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 6 Tahun 2013. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 1

Cukup jelas. Angka 2

Pasal 9A

Cukup jelas. 12 Angka 3

Pasal 10

Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 122 13 LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 3 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. TARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH YANG BELUM MENERAPKAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH I. PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT Tarif Rawat Jalan/Rawat Inap Puskesmas dan Jaringannya No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) 1 Pelayanan per kunjungan per orang 20,000 8,000 12,000 -Puskesmas 20,000 8,000 8,000 -Pustu / Poskesdes 15,000 6,000 9,000 -Konsultasi dokter spesialis 20,000 8,000 12,000 -Konseling 10,000 4,000 6,000 2 Pelayanan Puskesmas Keliling 20,000 8,000 12,000 3 Tindakan medik dan terapi / UGD : - Luka Ringan 10,000 4,000 6,000 - Luka Sedang 35,000 14,000 21,000 - Luka Berat 75,000 30,000 45,000 - Buka Jahitan 30,000 12,000 18,000 - Cuci Luka 30,000 12,000 18,000 - Fiksasi Eksternal 30,000 12,000 18,000 - Ekstraksi kuku per orang 60,000 24,000 36,000 - Cross Insisi luka 25,000 10,000 15,000 - Insisi abses / punksi abses 30,000 12,000 18,000 - Ekstraksi corpus alineum 30,000 12,000 18,000 - Spooling telinga / hidung / mata 25,000 10,000 15,000 - Tampon epistaksis masif 35,000 14,000 21,000 - Pemasangan infus dewasa 20,000 8,000 12,000 - Pemasangan infus Anak 35,000 14,000 21,000 - Aff infus 10,000 4,000 6,000 - Pemasangan kateter urine 25,000 10,000 15,000 - Aff kateter Urine 15,000 6,000 9,000 - Kumbah (cuci) lambung pada keracunan 50,000 20,000 30,000 - Pemasangan NGT 60,000 24,000 36,000 -Aff NGT 15,000 6,000 9,000 -Nebulizer 35,000 14,000 21,000 -Pemasangan Gudel 30,000 12,000 18,000 - Punksi blass 30,000 12,000 18,000 - Tindakan Suction (alat hisap) 15,000 6000 9000 - Spulling kateter 7,000 2,800 4,200 - Rectal Toucher 30,000 12,000 18,000 -Pemasangan O2 5,000 2,000 3,000 -Pemasangan Neckcoller 10,000 4,000 6,000 -Injeksi Intramuskuler 10,000 4,000 6,000 -Injeksi Intravena 10,000 4,000 6,000 -Resusitasi RJP 150,000 60,000 90,000 -Pemeriksaan remple leed 10,000 4,000 6,000 -Pemasangan bidai/spalk 25,000 10,000 15,000 14 -Tindik telinga 20,000 8,000 12,000 -Pemberian Obat Perektal 30,000 12,000 18,000 4 Sirkum sisi / sampai bedah minor 250,000 100,000 150,000 5 Ganti verban rawat jalan dan rawat inap : - Verban Ringan (Kurang Dari 5 cm) 20,000 8,000 12,000 - Verban Sedang ( 5-10 cm ) 30,000 12,000 18,000 - Verban Berat (Lebih Dari 10 cm) 40,000 16,000 24,000 6 Tindakan poli gigi dan terapi : - Extraksi gigi sulung dgn Infiltrasi 30,000 12,000 18,000 - Pencabutan Gigi Sulung dgn Topikal Anastesi 15,000 6,000 9,000 - Pencabuta gigi permanen 50,000 20,000 30,000 Pencabutan Gigi dgn Komplikasi: - Ringan 60,000 24,000 36,000 - Sedang 80,000 32,000 48,000 - Berat 100,000 40,000 60,000 Dry Socket 20,000 8,000 12,000 Tambalan Sementara 20,000 8,000 12,000 Tambalan Glass Ionomer -Simple 40,000 16,000 24,000 -Komleks 60,000 24,000 36,000 Tambalan Komposit 100,000 40,000 60,000 Preparasi Gigi 30,000 12,000 18,000 Trepanasi Pulpa 30,000 12,000 18,000 Apeks Reseksi Gigi Anak 100,000 40,000 60,000 Insisi Intra Oral 60,000 24,000 36,000 Scaling Perkuadran 20,000 8,000 12,000 Eksisi Polip Gigi 40,000 16,000 24,000 Alveoloktomi per Gigi 50,000 20,000 30,000 - Incisi abses pada gigi dan mulut 40,000 16,000 24,000 - Alveolektomi 40,000 16,000 24,000 - Ginggipektomi 40,000 16,000 24,000 - Reposisi mandibula 30,000 12,000 18,000 - Mumifikari/pulpotomi 15,000 6,000 9,000 - Pulp Capping 30,000 12,000 18,000 7 Pemeriksaan penunjang diagnostik / lab : - HB Manual 15,000 6,000 9,000 - Trombosit 15,000 6,000 9,000 - Eritrosit manual 15,000 6,000 9,000 - Hitung Jenis Lekosit 15,000 6,000 9,000 - LED 15,000 6,000 9,000 - Golongan Darah 15,000 6,000 9,000 - Urine rutin 30,000 12,000 18,000 - Sedimen Urine 30,000 12,000 18,000 - Protein Urine 15,000 6,000 9,000 - Reduksi Urine 15,000 6,000 9,000 -VCT HIV 50,000 20,000 30,000 - Urine Kehamilan 15,000 6,000 9,000 Kimia Darah 15,000 6,000 9,000 - Glukosa Darah sewaktu 30,000 12,000 18,000 - Gula darah puasa 30,000 12,000 18,000 - Glukosa Darah 2 jam 30,000 12,000 18,000 - SGOT 30,000 12,000 18,000 - SGPT 30,000 12,000 18,000 - Kolesterol Total 30,000 12,000 18,000 - Kolesterol HDL 5,000 2,000 3,000 - Kolesterol LDL 60,000 24,000 36,000 - Trigliserida 30000 12000 18000 - Asam Urat 30,000 12,000 18,000 - Anti HIV (rapid) 50,000 20,000 30,000 - Widal 100,000 40,000 60,000 - Sputum BTA / Slide 15,000 6,000 9,000 15 - DDR Malaria 30,000 12,000 18,000 - Pengecatan Gram 15,000 6,000 9,000 - DHF lgg / lgm 120,000 48,000 72,000 8 Pemeriksaan kesehatan berbadan sehat: - Anak Sekolah 5,000 2,000 3,000 - Dewasa 20,000 8,000 12,000 9 - Visum Korban Seksual 50,000 20,000 30,000 -Visum Korban Hidup 30,000 12,000 18,000 -Visum Luar Mayat 60,000 24,000 36,000 Visum Et Repertum luka 60,000 24,000 36,000 Pemakaian oksigen /Liter 100 100 11 Tindakan kebidanan : - Persalinan normal 700,000 280,000 420,000 - Vagina Toilet 20,000 8,000 12,000 - Vagina Toucher 20,000 8,000 12,000 - Persalinan penyulit 850,000 340,000 510,000 - Penanganan Abortus 150,000 60,000 90,000 - Jahit Perineum 60,000 24,000 36,000 -Manual Placenta 200,000 80,000 120,000 -Episiotomi 50,000 20,000 30,000 - Pemeriksaan ibu Hamil 20,000 8,000 12,000 -Perawatan Talipusat 15,000 6,000 9,000 -Perawatan Incubator 100,000 40,000 60,000 -Resusitasi Bayi Baru Lahir 130,000 52,000 78,000 -Pemeriksaan IVA 50,000 20,000 30,000 -Pengambilan Spesimen Pap Smear 40,000 16,000 24,000 12 Pelayanan KB : - suntik KB 20,000 8,000 12,000 - Pasang susuk / implant 30,000 12,000 18,000 - Pencabutan susuk / implant 45,000 18,000 27,000 - Pasang IUD 45,000 18,000 27,000 - Pencabutan IUD 30,000 12,000 18,000 -Kontrol KB 7,000 2,800 4,200 -Pelayanan KB Pil / Kondom 10,000 4,000 6,000 13 Tindaka Medik di Ruang Rawat inap: -Akomodasi rawat inap per orang / hari 70,000 28,000 42,000 - Visite Dokter 15,000 6,000 9,000 -Injeksi IM / IV 10,000 4,000 6,000 -Pemasangan O2 10,000 4,000 6,000 - Perawatan Luka Bakar dibawah 30% 30,000 12,000 18,000 - Rawat Luka 50,000 20,000 30,000 -Kontrol Balance Cairan 10,000 4,000 6,000 14 Pelayanan sanitasi : - Pemeriksaan kimia 30,000 12,000 18,000 - Pemeriksaan bakteri air Klasifikasi A 7,000 2,800 4,200 Klasifikasi B 10,000 4,000 6,000 Klasifikasi C 15,000 6,000 9,000 15 Tindakan THT -Extraksi cerumen obtrans 40,000 16,000 24,000 -Extraksi corpus alineum 40,000 16,000 24,000 -Insisi abses liang telinga 50,000 20,000 30,000 - Spulling telinga 30,000 12,000 18,000 - Pemasangan tampon 25,000 10,000 15,000 - Toilet telinga 20,000 8,000 12,000 16 Pelayanan Akupressure 50,000 20,000 30,000 17 Pelayanan Kesehatan Calon Jemaah haji 50,000 50,000 18 Sarana penelitian/orang/hari 30,000 30,000 19 Lahan praktek mahasiswa/orang/hari 30,000 30,000 16

c.Tindakan Medik Poliklinik Gigi dan Mulut, Gigi Anak, Gigi Orthodentik dan Penyakit Mulut
1. 1.Poliklinik Gigi dan Mulut No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pencabutan gigi susu dengan infiltrasi anastesi 16,240 12,760 29,000 2 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 12,880 10,120 23,000 3 Pencabutan gigi dengan komplikasi: - Ringan 40,320 31,680 72,000 - Sedang 52,640 41,360 94,000 - Berat (gigi terbenam) 67,760 53,240 121,000 - Impaksi (Kls I A) 109,760 86,240 196,000 II. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
a.Konsultasi Pelayanan Rawat Jalan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Poliklinik Umum/Dokter Gigi 26,000 14,000 40,000 2 Poliklinik Spesialis 51,350 27,650 79,000 Keterangan : Untuk biaya administrasi rekam medik diambil dari jasa sarana Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
b.Tindakan Medik Umum Rawat Jalan NO Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Injeksi Intra Muskular / pasien 12,350 6,650 19,000 2 Rectal Toucher 27,300 14,700 42,000 3 Pemasangan Kateter 39,650 21,350 61,000 4 Spulling Kateter 11,050 5,950 17,000 5 Aff Kateter 23,400 12,600 36,000 6 Aff Drain 16,250 8,750 25,000 7 Rawat Luka 46,800 25,200 72,000 8 Buka Jahitan
a.< 3 Jahitan 22,750 12,250 35,000
b.3-6 Jahitan 37,050 19,950 57,000
c.> 6 Jahitan 55,250 29,750 85,000 9 Ganti verban :
a.Luka kecil (<5 cm) 20,150 10,850 31,000
b.Luka sedang (5-10 cm) 43,550 23,450 67,000
c.Luka besar (> 10 cm) 65,000 35,000 100,000 10 Pemberian obat per rectal 16,250 8,750 25,000 11 Imunisasi / Vaksinasi 16,250 8,750 25,000 12 Pemasangan Nebulizer / Tindakan 55,250 29,750 85,000 13 Induksi Sputum/tindakan 61,100 32,900 94,000 14 Bilas Lambung Pro BTA/tindakan 72,150 38,850 111,000 15 Pungsi Lumbal 171,600 92,400 264,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. 17 4 Dry socket 12,320 9,680 22,000 5 Tambalan Gigi : - Tambalan sementara/perawatan 14,300 7,700 22,000 endodontik per kunjungan - Pengisian sal.akar/saluran akar 35,750 19,250 55,000 - Tambal Glass lanometer simpel 33,150 17,850 51,000 - Tambal Glass lanometer sulit 53,950 29,050 83,000 - Tambal komposit simple 83,200 44,800 128,000 - Tambal komposit sulit 131,950 71,050 203,000 6 Preparasi gigi (bongkar tambalan) / elemen 20,160 15,840 36,000 7 Mumifikasi / elemen 10,640 8,360 19,000 8 Penggantian obat / elemen 20,160 15,840 36,000 9 Pulp Capping / elemen 20,160 15,840 36,000 10 Pulpektomi / elemen 33,040 25,960 59,000 11 Buka Cavum gigi / trepanasi pulpa 44,240 34,760 79,000 12 Splinting (Fiksasi) / regio 52,080 40,920 93,000 13 Buka Fiksasi / regio 20,160 15,840 36,000 14 Apex Reseksi 101,920 80,080 182,000 15 Frenektomi/Operkulektomi/Eksisi Polip 30,800 24,200 55,000 16 Reimplantasi 1 Gigi 89,600 70,400 160,000 17 Scalling Rahang Atas saja / Rahang Bawah saja 76,050 40,950 117,000 18 Scalling Rahang Atas dan Rahang Bawah 124,800 67,200 192,000 19 Scalling 1 kuadran 29,900 16,100 46,000 20 Insisi intra oral 34,160 26,840 61,000 21 Punksi Sinus Maksilaris 58,800 46,200 105,000 22 Extiasi Kista Eksisi Tiap Elemen 46,480 36,520 83,000 23 Pembuatan gigi tiruan - Gigi I 154,700 83,300 238,000 - Gigi II 129,350 69,650 199,000 - Full Denture RA + RB 1,515,150 815,850 2,331,000 - Full Denture RA / RB 757,900 408,100 1,166,000 24 Cetak Ra + RB 32,500 22,000 54,500 25 Penyesuaian Gigitan 14,000 11,000 25,000 26 Lepas Prothesa 26,880 21,120 48,000 27 Rebase FD RA + RB 480,480 377,520 858,000 28 Rebase FD RA / RB 238,560 187,440 426,000 29 Reparasi plat 86,240 67,760 154,000 30 Reparasi Tambah 1 Gigi I RA+RB 164,080 128,920 293,000 31 Reparasi Tambah 1 Gigi I RA/RB 94,640 74,360 169,000 32 Reparasi Tambah Klamer Pertama 110,320 86,680 197,000 33 Reparasi Tambah Klamer Berikut/buah 50,960 40,040 91,000 34 Jacket/Full Crown All Resin 302,960 238,040 541,000 35 Cementing Jacket Crown 28,000 22,000 50,000 36 Pat termasuk Klamer 226,240 177,760 404,000 37 Ganti labial Bow/Per Klamer 98,560 77,440 176,000 38 Pasang Rubber Ortho 30,800 24,200 55,000 39 Irigasi 43,120 33,880 77,000 40 Perawatan Stomatitis 36,400 28,600 65,000 41 Lepas Jahitan 38,080 29,920 68,000 18 42 Suturing/Hecting Luka 47,600 37,400 85,000 43 Curretage Per gigi 38,080 29,920 68,000 44 Operculektomi perkuadran 71,680 56,320 128,000 45 Frenelektomi Labialis/Lingualis 94,640 74,360 169,000 46 Open bur tanpa anastesi 45,360 35,640 81,000 47 Open bur dengan anastesi 52,640 41,360 94,000 48 Ekstipasi saluran akar 38,080 29,920 68,000 49 Kontrol Post exo,Post Insisi/kunjungan 43,120 33,880 77,000 50 Alveolektomy 71,680 56,320 128,000 51 Curretage per regio 71,680 56,320 128,000 52 Excisi 20,160 15,840 36,000 53 Debridement/Rawat Luka 20,160 15,840 36,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
1. 2.Layanan Pada Poliklinik Gigi Anak No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pencabutan gigi susu dengan infiltrasi anastesi 49,840 39,160 89,000 2 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 30,800 24,200 55,000 3 Pencabutan gigi dengan komplikasi 0 0 a Ringan 67,760 53,240 121,000
b.Sedang 86,800 68,200 155,000
c.Berat (gigi terbenam) 105,280 82,720 188,000
d.Impaksi (kls A) 132,720 104,280 237,000 4 Dry Socket 30,800 24,200 55,000 5 Tambalan gigi
a.Tambahan sementara 35,750 19,250 55,000
b.Pengisian Saluran Akar 40,950 22,050 63,000 Tambalan Glasiomer Simple 65,000 35,000 100,000 Tambalan Glasiomer Sulit 100,750 54,250 155,000 Tambalan Komposite Simple 81,250 43,750 125,000 Tambalan Komposite Sulit 130,650 70,350 201,000 6 Preparasi gigi 65,520 51,480 117,000 Bongkar tambalan per elemen 37,520 29,480 67,000 7 Mumifikasi perelement 30,800 24,200 55,000 8 Penggantian Obat Per elemen 37,520 29,480 67,000 9 Pulp cappiy per elemen 49,280 38,720 88,000 10 pulpektomi 58,240 45,760 104,000 11 Buka cavum gigi/ teanasi pulpa 65,520 51,480 117,000 12 spilinity (fiksasi) per regio 75,040 58,960 134,000 13 Buka fiksasi per regio 33,040 25,960 59,000 14 Apek reseksi 133,280 104,720 238,000 15 Frenektomi 91,840 72,160 164,000 16 reimplantasi I gigi 119,280 93,720 213,000 17 Scalling
a.scalling rahang atas/bawah saja 89,700 48,300 138,000 b scalling rahang atas dan rahang bawah 106,600 57,400 164,000
c.Scalling I kuadran 45,500 24,500 70,000 19 18 insisi sinus maksilaris 63,280 49,720 113,000 19 Poksi sinus maksilaris 70,560 55,440 126,000 20 Extiasi kista eksisi tiap elemen 61,040 47,960 109,000 21 pembuatan gigi tiruan
a.gigi 1 193,050 103,950 297,000
b.gigi 2 206,050 110,950 317,000 22 Operkulektomi/eksisi pilip 102,700 55,300 158,000 23 Cetak Rahang Atas + Rahang Bawah 43,550 23,450 67,000 24 Penyesuaian gigitan 37,520 29,480 67,000 25 Lepas Protesa 40,320 31,680 72,000 26 Irigasi Saluran Akar 37,520 29,480 67,000 27 Perawatan Stomatitis 25,760 20,240 46,000 28 reparasi plat 114,800 90,200 205,000 29 reparasi gigi tambah 1 gigi 1 RA + RB 184,800 145,200 330,000 30 reparasi tambah klamer pertama 104,160 81,840 186,000 31 reparasi tambah klamer berikut perbuah 14,000 11,000 25,000 32 Kontrol post pencabutan 37,520 29,480 67,000 33 cementing jaket crown 37,520 29,480 67,000 34 plat termasuk klamer 228,480 179,520 408,000 35 Ganti labial bow/ per klamer 118,720 93,280 212,000 36 Pasang Rubber ortho 37,520 29,480 67,000 37 Aplikasi Fluor 67,760 53,240 121,000 38 Penambalan fruktur gigi suleg 98,560 77,440 176,000 39 Penambalan fruktur gigi tetap 98,560 77,440 176,000 40 DHE OP 86,800 68,200 155,000 41 Fissur sealant/ element 75,040 58,960 134,000 42 Mahkota Logam 183,120 143,880 327,000 43 Mahkota seluloid 135,520 106,480 242,000 44 Feeding plate/obstruktor 213,360 167,640 381,000 45 Pemasangan incilened bite plane 547,680 430,320 978,000 46 Lingual/palatal arch per rahang 679,280 533,720 1,213,000 47 Space retainer 679,280 533,720 1,213,000 48 Space Maintainer 679,280 533,720 1,213,000 49 Excis mucocele 122,080 95,920 218,000 50 Layanan gigi berkebutuhan khusus 40,320 31,680 72,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Untuk anak berkebutuhan khusus tarif jasa pelayanan yang dikenakan naik 50% dari tarif anak normal.
1. 3.Poliklinik Penyakit Mulut No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pemeriksaan diagnosa 51,350 27,650 79,000 2 Deteksi faktor infelsi 79,300 42,700 122,000 3 Visite rawat inap 37,050 19,950 57,000 4 Skeling faktor infelsi region 159,900 86,100 246,000 5 Oral hygiene 65,000 35,000 100,000 6 Debonding 161,200 86,800 248,000 20 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan pada pelayanan gigi dan mulut.
2. 4.Layanan Poliklinik Orthodentik No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Diagnosa 83,200 44,800 128,000 2 Mencetak 215,800 116,200 332,000 3 Foto intraoral & ekstraoral 167,050 89,950 257,000 4 Pemasangan molar band 614,250 330,750 945,000 5 Pemasangan buccal tube 429,650 231,350 661,000 6 Pemasangan breket standar 3,250,000 1,750,000 5,000,000 7 Kontrol peranti ortodonti cekat ganti karet 97,500 52,500 150,000 8 Kontrol ganti kawat+karet 162,500 87,500 250,000 9 Kontrol breket lepas/pasang button 97,500 52,500 150,000 10 Kontrol Damon ganti kawat 380,900 205,100 586,000 11 Kontrol Damon breket lepas 657,150 353,850 1,011,000 12 Pemasangan facemask/headgear 1,063,400 572,600 1,636,000 13 Pemasangan miniscrew 970,450 522,550 1,493,000 14 Peranti ortodonti lepasan 663,000 357,000 1,020,000 15 Kontrol peranti ortodonti lepasan 55,250 29,750 85,000 16 Debonding 84,500 45,500 130,000 17 Pemasangan retainer 834,600 449,400 1,284,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
d.Layanan Pada Poliklinik Bedah No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 AFF Wire 49,840 39,160 89,000 2 Buka Gips 50,400 39,600 90,000 3 Injeksi keloid 19,500 10,500 30,000 4 Pemasangan bidai/spalak/splint 29,120 22,880 52,000 5 Pemasangan mitella/pembalut elastis 39,650 21,350 61,000 6 Booginasi 64,400 50,600 115,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan. 21
e.Layanan Pada Poliklinik Interna No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Spirometri (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 59,150 31,850 91,000 2 EKG (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 24,700 13,300 38,000 3 Treadmil (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 78,650 42,350 121,000 4 Pungsi Pleura 92,950 50,050 143,000 5 Pungsi Blass 92,950 50,050 143,000 6 Pungsi Pericard 92,950 50,050 143,000 7 Pungsi Ascites 92,950 50,050 143,000 8 Injeksi Intraartikuler 48,750 26,250 75,000 9 Holter 157,300 84,700 242,000 10 Biopsi ginjal/hati 171,600 92,400 264,000 11 Phlebotomi 73,450 39,550 113,000 12 Echocardigrafi 157,300 84,700 242,000 13 TB Paru - Penemuan penderita TB 27,300 7,700 35,000 - Pengawasan minum obat 27,300 7,700 35,000 14 HIV - Penemuan penderita HIV 27,300 7,700 35,000 - Pengawasan minum anti retroviral 27,300 7,700 35,000 - Konseling dan edukasi 27,300 7,700 35,000 15 USG Doopler/USG akses vaskuler oleh Dokter Ginjal Hipertensi 171,600 92,400 264,000 16 Imunisasi dewasa 34,450 18,550 53,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
f.Layanan Pada Poliklinik Anak No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Development Assesment pada balita 39,650 21,350 61,000 2 Spirometri (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 88,400 47,600 136,000 3 Imunisasi 63,700 34,300 98,000 4 Test IQ 38,350 20,650 59,000 5 Pasang sonde 49,400 26,600 76,000 6 Aff sonde 20,150 10,850 31,000 7 EKG 46,800 25,200 72,000 8 Funduscopy 46,800 25,200 72,000 9 Rawat luka 55,250 29,750 85,000 10 Pemeriksaan EEG 261,950 141,050 403,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan 22
g.Layanan Pada Poliklinik Syaraf No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Tes Perspirasi 57,850 31,150 89,000 2 Funduscopy 46,800 25,200 72,000 3 Pemeriksaan MMSE (mini Mental State Examination) 48,100 25,900 74,000 4 Pemeriksaan Sensibilitas 46,800 25,200 72,000 5 General Check Up Saraf - Pemeriksaan Fisis Neurologis 76,050 40,950 117,000 - Pemeriksaan Funduscopy 76,050 40,950 117,000 - Pemeriksaan MMSE 76,050 40,950 117,000 6 Pemeriksaan Screening Demensia 101,400 54,600 156,000 7 Pemeriksaan EEG 271,700 146,300 418,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
h.Layanan Pada Poliklinik THT No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
a.TELINGA 1 Tampon telinga / tampon burowi 33,150 17,850 51,000 2 Spoling telinga / irigasi telinga 31,200 16,800 48,000 3 Extraksi cerumen obtarans 38,350 20,650 59,000 4 Extraksi cous alienum 52,650 28,350 81,000 5 Kaustik jaringan granulasi 91,650 49,350 141,000 6 Insisi abses liang telinga 126,750 68,250 195,000 7 Toilet telinga + zalf 56,550 30,450 87,000 8 Parasintesis / miringotomi 87,750 47,250 135,000 9 Exteasi granuloma liang telinga 56,550 30,450 87,000 10 Kateterisasi tuba eustactius 45,500 24,500 70,000 11 Toilet telinga 59,150 31,850 91,000 12 Extraksi cerumen obtarans dengan penyulit 70,200 37,800 108,000 13 Extraksi keratosis obtarans 91,650 49,350 141,000 14 Tes Gau Tala 61,750 33,250 95,000 15 Section 14,300 7,700 22,000 16 Ganti Verban 22,750 12,250 35,000 17 Pemeriksaan pendengaran pure tone audiometric 158,600 85,400 244,000
b.HIDUNG 1 Tampon hidung sementara 24,700 13,300 38,000 2 Tampon boorzalf / tampon tetap 63,700 34,300 98,000 3 Spoling sinus maxilaris 79,300 42,700 122,000 4 Extraksi cous alienum hidung 56,550 30,450 87,000 5 Insisi abses septum nasi 70,200 37,800 108,000 6 Toilet Hidung 24,700 13,300 38,000 7 Punksi Sinus Maksilaris 78,650 42,350 121,000 8 Provokasi Sinus Ethmoidalis 31,200 16,800 48,000 23
c.TENGGOROK 1 Kaustik jaringan granulasi 31,850 17,150 49,000 2 Extraksi cous alienum tenggorok (ketulangan) 63,700 34,300 98,000 3 Aspirasi abses perinatologi / insisi abses 76,050 40,950 117,000 4 Explorasi tenggorok 57,850 31,150 89,000
d.LARING 1 Explorasi laring 22,750 12,250 35,000 2 Biopsi 91,650 49,350 141,000 3 Laringoskopi indirek 31,200 16,800 48,000 4 Endoskopi/Riqid 263,250 141,750 405,000 5 Pure tone audiometric 116,350 62,650 179,000 6 Pemeriksaan Sistem Keseimbangan 182,520 98,280 280,800 7 Therapi Rehabilitasi Sistem Keseimbangan 91,000 49,000 140,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
i.Layanan Poliklinik Mata No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Epilasi 35,750 19,250 55,000 2 Ekstraksi benda asing pada mata 378,300 203,700 582,000 3 Spoling untuk trauma bahan kimia 378,300 203,700 582,000 4 Cauter nevus 378,300 203,700 582,000 5 Slit lamp 89,050 47,950 137,000 6 Funduscopy 89,050 47,950 137,000 7 Visus / Refraksi 49,400 26,600 76,000 8 Tonometer 22,750 12,250 35,000 9 Schimer test 35,750 19,250 55,000 10 Biometri 51,350 27,650 79,000 11 Keratometri 51,350 27,650 79,000 12 Automatic refretu keratometer 51,350 27,650 79,000 13 Lesonmeter 51,350 27,650 79,000 14 Ter ariel 276,250 148,750 425,000 15 Incisi cassalion 845,650 455,350 1,301,000 16 Usg mata 276,250 148,750 425,000 17 Angkat jahitan korena / konjungtiva 856,050 460,950 1,317,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
j.Layanan Pada Poliklinik Rehabilitasi Medik No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif ASSESMENT KHUSUS 1 assesment fleksibelitas 31,200 16,800 48,000 24 2 assesment kekuatan otot 35,100 18,900 54,000 3 assesment fungsi sensibilitas 35,100 18,900 54,000 4 assesment fungsi motorik halus 35,100 18,900 54,000 5 assesment fungsi eksekusi gerak 35,100 18,900 54,000 6 assesment integrasi sensori motor 35,100 18,900 54,000 7 assesment keseimbangan satik & dinamik 38,350 20,650 59,000 8 assesment kontrol postur 38,350 20,650 59,000 9 assesment pola jalan 28,600 15,400 44,000 10 assesment fungsi kordiorespirasi 38,350 20,650 59,000 11 assesment fungsi komunikasi 38,350 20,650 59,000 12 assesment fungsi memori 38,350 20,650 59,000 13 assesment menelan 28,600 15,400 44,000 14 assesment fungsi berkemih 28,600 15,400 44,000 15 assesment fungsi detekasi 28,600 15,400 44,000 16 assesment kemampuan fungsional 28,600 15,400 44,000 TINDAKAN KHUSUS 1 Edukasi home exericse program 31,850 17,150 49,000 2 High intensity laser therapy 80,600 43,400 124,000 3 Kinesiotaping 80,600 43,400 124,000 4 Bladder Training 80,600 43,400 124,000 5 dry needling 111,150 59,850 171,000 6 injeksi intra-articular 259,350 139,650 399,000 7 shockwane therapy 80,600 43,400 124,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
k.Layanan Pada Poliklinik Kulit dan Kelamin No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Perawatan wajah (Facial) 104,000 56,000 160,000 2 Chemical Peeling (AHA/TCA) 165,750 89,250 255,000 3 Mikrodermabrasi 124,800 67,200 192,000 4 Kauterisasi Wajah 165,750 89,250 255,000 5 Kauterisasi Kelamin 274,950 148,050 423,000 6 Injeksi kortikosteroid intralesi 43,550 23,450 67,000 7 Eksisi/ekstiasi 10,400 5,600 16,000 8 Prick Test / Patch Test 165,750 89,250 255,000 9 Krim pagi 50,700 27,300 78,000 10 Krim siang / sunbloc 54,600 29,400 84,000 11 Krim malam 54,600 29,400 84,000 12 Nutri Krim 54,600 29,400 84,000 13 Agne gel 45,500 24,500 70,000 14 Toner 45,500 24,500 70,000 15 Bedak tabur 87,100 46,900 134,000 16 Bedak padat 104,000 56,000 160,000 17 Body lotion 63,700 34,300 98,000 18 Serum Vit C 63,700 34,300 98,000 19 Ekstaktor komedo 55,250 29,750 85,000 20 Peeling 159,900 86,100 246,000 21 Mikrodermabrasi 124,150 66,850 191,000 25 22 Insisi abses 137,800 74,200 212,000 23 Eksisi nevus pigmentasus 272,350 146,650 419,000 24 Enukleasi moluskum > 5 lesi 339,950 183,050 523,000 25 Enukleasi moluskum < 1-5 lesi 204,750 110,250 315,000 26 Eksisi keloid 37,050 19,950 57,000 27 Eksisi granuloma 271,700 146,300 418,000 28 Eksisi syringoma (banyak) 208,000 112,000 320,000 29 Eksisi syringoma (sedikit) 139,100 74,900 214,000 30 Eksisi veruka vulgaris (banyak) 208,000 112,000 320,000 31 Eksisi veruka vulgaris (sedikit) 139,100 74,900 214,000 32 Ekstiasi kusta epidermoid (banyak) 274,950 148,050 423,000 33 Ekstiasi kusta epidermoid (sedang) 239,850 129,150 369,000 34 Ekstiasi kusta epidermoid (sedikit) 204,750 110,250 315,000 35 Electrocauter (banyak/besar) 341,900 184,100 526,000 36 Electrocauter (sedang) 273,650 147,350 421,000 37 Electrocauter (sedikit/kecil) 206,050 110,950 317,000 38 Pengangkatan skin tag (banyak) 208,000 112,000 320,000 39 Pengangkatan skin tag (sedang)) 140,400 75,600 216,000 40 Pengangkatan skin tag (sedikit) 105,300 56,700 162,000 41 Pemeriksaan BTA lepra 48,100 25,900 74,000 42 Pemeriksaan condiloma 48,100 25,900 74,000 43 Pemeriksaan candidiasis vaginalis 48,100 25,900 74,000 44 Cauter condiloma (banyak) 406,900 219,100 626,000 45 Cauter condiloma (sedang) 271,700 146,300 418,000 46 Cauter condiloma (sedikit) 136,500 73,500 210,000 47 Ekstraksi komedo 57,200 30,800 88,000 48 Laser NDYAG 340,600 183,400 524,000 49 Mikro needeling 340,600 183,400 524,000 50 HIFV 340,600 183,400 524,000 51 Galvanic spa 104,000 56,000 160,000 52 Platelet rich plasma 171,600 92,400 264,000 53 Skin Analyser 34,450 18,550 53,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
l.Layanan Pada Poliklinik Jiwa No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Wawancara Psikiatri 25,000 25,000 50,000 2 Psikoterapi 35,000 35,000 70,000 3 Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) 35,000 35,000 70,000 4 Bech Depression Inventory (BDI) 35,000 35,000 70,000 5 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) 150,000 150,000 300,000 6 Surat Keterangan Bebas Narkoba 25,000 25,000 50,000 7 Konseling Marital 35,000 35,000 70,000 26 8 Konseling Perkembangan Anak Dan Remaja 35,000 35,000 70,000 9 Neuroleptisasi 50,000 50,000 100,000 10 Fiksasi 37,500 37,500 75,000 11 Drug Addiction Conseling 35,000 35,000 70,000 12 Electro Convulsive Therapy (ECT) 100,000 100,000 200,000 13 Visum Et Repertum Psikiatrikum 125,000 125,000 250,000
m.Layanan Pada Unit Gawat Darurat Bedah/Umum No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Kompres Luka
a.Luka tanpa diverban 18,480 14,520 33,000
b.Luka dengan diverban per pasien 29,120 22,880 52,000 2 Jahit Luka
a.< 2 cm (ringan) 29,120 22,880 52,000
b.2-5 cm (sedang) 50,960 40,040 91,000
c.>5 cm (berat) 76,160 59,840 136,000 3 Buka Jahitan
a.<3 jahitan 12,880 10,120 23,000
b.3-6 jahitan 22,400 17,600 40,000
c.>6 jahitan 31,920 25,080 57,000 4 Ganti verban
a.Luka kecil (<5 cm) 18,480 14,520 33,000
b.Luka sedang (5-10 cm) 29,120 22,880 52,000
c.Luka besar (> 10 cm) 43,680 34,320 78,000 5 Perawatan luka bakar
a.Luka bakar s/d 30% 25,760 20,240 46,000
b.Luka bakar > 30% 43,680 34,320 78,000 6 Fiksasi eksterna 25,760 20,240 46,000 7 Ekstraksi kuku per jari 40,320 31,680 72,000 8 Cross insisi luka 40,320 31,680 72,000 9 Insisi abses / punksi abses 40,320 31,680 72,000 10 Sirkumsisi (Khitan) 135,520 106,480 242,000 11 Ekstraksi cous alineum mata 40,320 31,680 72,000 12 Ekstraksi cous alineum telinga 40,320 31,680 72,000 13 Ekstraksi cous alineum hidung 40,320 31,680 72,000 14 Ekstraksi cous alineum tenggorokan 40,320 31,680 72,000 15 Pemasangan kateter 28,560 22,440 51,000 16 Aff kateter 16,240 12,760 29,000 17 Tampon hidung 40,320 31,680 72,000 18 Tampon telinga 28,560 22,440 51,000 19 Pemasangan infus
a.Dewasa 40,320 31,680 72,000
b.Anak 52,640 41,360 94,000 20 Aff infuse 11,760 9,240 21,000 21 Pemasangan NGT 40,320 31,680 72,000 22 Aff NGT 11,760 9,240 21,000 23 Kumbah (cuci lambung) 71,680 56,320 128,000 24 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 149,520 117,480 267,000 25 Pemakaian DC Syock 82,320 64,680 147,000 27 26 Reposisi tulang sendi/ temporo mandibular joint (TMJ) 57,120 44,880 102,000 27 Intubasi (Pemasangan ETT) 118,720 93,280 212,000 28 Suction / hari 18,480 14,520 33,000 29 Spooling kateter 11,200 8,800 20,000 30 Spooling mata 28,560 22,440 51,000 31 Spooling telinga 40,320 31,680 72,000 32 Punksi blast 82,320 64,680 147,000 33 Pemasangan nebulizer 44,800 35,200 80,000 34 Penggunaan alat monitor 85,120 66,880 152,000 35 Pemasangan O2 per pasang 44,800 35,200 80,000 36 Pemeriksaan EKG 39,200 30,800 70,000 37 Rectal Toucher 29,120 22,880 52,000 38 Intra Muscular (IM) / Pasien 10,080 7,920 18,000 39 Intra Vena (IV)/ boulus / Pasien 10,080 7,920 18,000 40 Intra Cutan (IC) (Skin Test) / Pasien 10,080 7,920 18,000 41 Sub Cutan (SC) / Pasien 10,080 7,920 18,000 42 Drips / Pasien 10,080 7,920 18,000 43 Observasi:
a.1-2 jam 40,320 31,680 72,000
b.3-6 jam (ODC) 57,120 44,880 102,000 44 Pemasangan orapharingeal (gudel) 23,520 18,480 42,000 45 Resusitasi cairan 28,560 22,440 51,000 46 Evakuasi pasien 11,760 9,240 21,000 47 Bagging 28,560 22,440 51,000 48 Pasang syringe pump 26,880 21,120 48,000 49 Pasang infus pump 26,880 21,120 48,000 50 Pasang oksimetri per pasien 16,240 12,760 29,000 51 Pasang neck collar 16,240 12,760 29,000 52 Pasang bidai 25,760 20,240 46,000 53 Rawat luka 40,320 31,680 72,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
n.Layanan Pada Unit Gawat Darurat Kebidanan No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pasang infuse 31,920 25,080 57,000 2 Manual placenta 190,960 150,040 341,000 3 Vagina toilet 78,960 62,040 141,000 4 Vagina toucher 78,960 62,040 141,000 5 Curretage (Abortus Inkomplit) 722,400 567,600 1,290,000 6 USG Obstetris 143,360 112,640 256,000 7 USG Gynecology 143,360 112,640 256,000 8 Jahit Perineum * Tingkat I 84,560 66,440 151,000 * Tingkat II 176,400 138,600 315,000 * Tingkat III 219,520 172,480 392,000 9 Biopsi Portio 221,200 173,800 395,000 10 Pemasangan IUD/ Implant * Pasang IUD 99,120 77,880 177,000 * Ekstraksi IUD 99,120 77,880 177,000 28 * Pasang Implant 99,120 77,880 177,000 * Aff Implant 106,400 83,600 190,000 11 Pasang / Aff Batang Laminaria / Balon Kateter 84,560 66,440 151,000 12 Persalinan Patology Tanpa Alat 595,280 467,720 1,063,000 13 Persalinan Normal Tanpa Komplikasi 436,240 342,760 779,000 14 Injeksi Muscular (Uterus Kontraktil) 39,200 30,800 70,000 15 Injeksi Muscular (Partus Pervaginum) 39,200 30,800 70,000 16 Induksi Persalinan 224,000 176,000 400,000 17 Pasang Tampon Vagina 35,280 27,720 63,000 18 Lepas Tampon Vagina 35,280 27,720 63,000 19 Pasang Tampon Utero Vaginal 215,600 169,400 385,000 20 Lepas Tampon Utero Vaginal 127,120 99,880 227,000 21 Episotomi 39,200 30,800 70,000
o.Tarif Tindakan Medik Operasi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Anatesi f 1 Operasi Kecil 1,252,680 770,880 385,440.00 0 2 Operasi Sedang 2,237,820 1,377,120 688,560.00 0 3 Operasi Besar 3,004,300 1,848,800 924,400.00 0 4 Operasi Khusus 3,649,100 2,245,600 1,122,800.00 0 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Tarif Tindakan Operasi yang sifatnya CITO tarif yang dikenakan naik 50% dari tarif yang berlaku. Tindakan Operasi yang melibatkan lebih dari dari 1 Operator terjadi penambahan 30% untuk jasa pelayanan.
p.Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik Laboratorium No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif HEMATOLOGY 1 Hematologi Rutin Automatik 39,900 17,100 57,000 2 Hemoglobin Manual 10,500 4,500 15,000 3 Leukosit Manual 10,500 4,500 15,000 4 Trombosit Manual 22,400 9,600 32,000 5 Hematokrit Manual 10,500 4,500 15,000 6 Eritrosit Manual 10,500 4,500 15,000 7 Hitung Jenis Leukosit 9,800 4,200 14,000 8 Retikulosit 41,300 17,700 59,000 9 Fe (Besi) 67,200 28,800 96,000 10 TIBC 68,600 29,400 98,000 11 Gambaran Darah Tepi 41,300 17,700 59,000 12 BMP dan Evaluasi 59,500 25,500 85,000 13 Waktu Pembekuan/CT 9,800 4,200 14,000 14 Waktu Perdarahan/BT 9,800 4,200 14,000 15 Waktu Protrombin (PT) 95,900 41,100 137,000 16 APTT 95,900 41,100 137,000 29 17 Trombine Time 95,900 41,100 137,000 18 Laju Endap Darah (Manual) 8,400 3,600 12,000 19 Golongan Darah ABO 9,800 4,200 14,000 20 Golongan Darah Rhesus 6,300 2,700 9,000 21 Retraksi Bekuan 10,500 4,500 15,000 22 Coomb Test 20,300 8,700 29,000 23 Resistensi Osmotik 14,700 6,300 21,000 24 Transferin 157,500 67,500 225,000 25 Vitamin B12 322,700 138,300 461,000 26 Asam Folat 328,300 140,700 469,000 27 Ferritin 76,300 32,700 109,000 28 Gambaran sumsum Tulang 84,000 36,000 120,000 29 Aspirasi sumsum tulang 84,700 36,300 121,000 30 Fibrinogen 119,000 51,000 170,000 31 Laju Endap Darah (Automatic) 38,500 16,500 55,000 URINALYSIS 32 Urin Rutin 16,100 6,900 23,000 33 Urin Sedimen 9,800 4,200 14,000 34 Protein Urin 9,800 4,200 14,000 35 Reduksi Urin 9,800 4,200 14,000 36 Urin Kehamilan/Plono Test 16,100 6,900 23,000 37 Tes Narkoba (1 test) 51,800 22,200 74,000 38 Tes Narkoba (3 test) 80,500 34,500 115,000 39 Tes Narkoba (5 test) 84,000 36,000 120,000 40 Tes Narkoba (2 test) 67,200 28,800 96,000 KIMIA DARAH 41 Glukosa Sewaktu 22,400 9,600 32,000 42 Glukosa Puasa 22,400 9,600 32,000 43 Glukosa 2 jam PP 22,400 9,600 32,000 44 Glukosa Toleransi Test 39,900 17,100 57,000 45 Ureum (BUN) 22,400 9,600 32,000 46 Kreatinin 22,400 9,600 32,000 47 Kriatinin Clirens 30,800 13,200 44,000 48 Bil Total 35,000 15,000 50,000 49 Bil Direk 35,000 15,000 50,000 50 SGOT/AST 22,400 9,600 32,000 51 SGPT/ALT 22,400 9,600 32,000 52 Alkali Fosfatase 22,400 9,600 32,000 53 Protein Total 22,400 9,600 32,000 54 Globulin 22,400 9,600 32,000 55 Albumin 22,400 9,600 32,000 56 Gamma GT 34,300 14,700 49,000 57 Kolesterol Total 22,400 9,600 32,000 58 Kolesterol HDL 30,800 13,200 44,000 59 Kolesterol LDL 30,800 13,200 44,000 60 Trigliserida 22,400 9,600 32,000 61 Asam Urat 22,400 9,600 32,000 62 Kalsium 56,700 24,300 81,000 63 Elektrolit 110,600 47,400 158,000 64 Analisa Gas Darah 217,700 93,300 311,000 65 CK 63,700 27,300 91,000 66 CK-MB 91,000 39,000 130,000 67 LDH 60,900 26,100 87,000 30 68 Troponin I 136,500 58,500 195,000 69 HbA1c 88,900 38,100 127,000 70 FT4 91,000 39,000 130,000 71 TSHS 91,000 39,000 130,000 IMUNOSEROLOGI 72 HBAg (rapid) 41,300 17,700 59,000 73 Anti HBS (rapid) 33,600 14,400 48,000 74 Anti HCV 62,300 26,700 89,000 75 Anti HIV 1/2 71,400 30,600 102,000 76 Widal (rapid) 92,400 39,600 132,000 77 VDRL/R 39,900 17,100 57,000 78 ASTO (kualitatif) 51,800 22,200 74,000 79 ASTO (kuantitatif) 71,400 30,600 102,000 80 RF 29,400 12,600 42,000 81 Widal Aglutinasi 26,600 11,400 38,000 82 DDR (mikroskopik) 12,600 5,400 18,000 83 Malaria (rapid) 87,500 37,500 125,000 84 H.pylori (serum) rapid 88,200 37,800 126,000 85 H.pylori (feses) rapid 88,200 37,800 126,000 86 DHF IgG/IgM 168,000 72,000 240,000 87 Sputum BTA 1x 14,700 6,300 21,000 88 Pengecatan Gram 39,900 17,100 57,000 89 Jamur 16,100 6,900 23,000 90 Feses Rutin 8,400 3,600 12,000 91 Analisa Sperma 29,400 12,600 42,000 92 Rivalta 9,800 4,200 14,000 93 Nonne 9,800 4,200 14,000 94 Pandi 9,800 4,200 14,000 95 Hitung Sel 18,900 8,100 27,000 96 Hitung Jenis Sel 18,900 8,100 27,000 97 BJ 9,800 4,200 14,000 98 pH 9,800 4,200 14,000 99 Myoglobin 91,000 39,000 130,000 100 C (kualitatif) 44,100 18,900 63,000 101 C (kuantitatif) 56,700 24,300 81,000 102 Luborculdis (rapid) 124,600 53,400 178,000 103 PSA (Prostat Spesifik Antigen) 68,600 29,400 98,000 104 AFP (Alfa Feto Protein) 109,200 46,800 156,000 105 Cairsino Embriogenik (CEA) 109,200 46,800 156,000 106 Fetal Occult Blood (FOB) 101,500 43,500 145,000 107 Pengambilan Darah Arteri 72,800 31,200 104,000 108 Anti HAV IgM 262,500 112,500 375,000 109 CD4 202,300 86,700 289,000 110 Anti HbS titer 56,700 24,300 81,000 111 hbSAg titer 92,400 39,600 132,000 112 Hbe Ag 93,800 40,200 134,000 113 Salmonella-Thypi IgM (TUBEX) 101,500 43,500 145,000 114 Mikrofilaria (Mikroskopik) 27,300 11,700 39,000 115 TB-ICT (mycotec) 92,400 39,600 132,000 116 BTA Leprae 16,100 6,900 23,000 117 D Dimer 337,400 144,600 482,000 118 Tes Darah Samar 226,100 96,900 323,000 119 Culture + Gram + Sensitivity Test 252,000 108,000 360,000 31 120 Culture Sputum + Jamur 270,200 115,800 386,000 121 Culture Nanah/Sperma/Serviks 198,100 84,900 283,000 122 GO Mikroskopik 27,300 11,700 39,000 123 Tes Alergi 336,000 144,000 480,000 124 B – HCG 346,500 148,500 495,000 125 HIV titer 14,700 6,300 21,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
q.Tarif Penunjang Patologi Anatomi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif A. HISTOPATOLOGI 1 Jaringan Kecil 329,550 177,450 507,000 2 Jaringan Sedang 460,200 247,800 708,000 3 Jaringan Besar 590,200 317,800 908,000 4 Biopsi Khusus ( Hati, Esofagus, Gaster, Colon, Ginjal)
a.Biopsi 1-2 jaringan 329,550 177,450 507,000
b.Biopsi 3-4 jaringan 460,200 247,800 708,000
c.Biopsi lebih dari 4 jaringan 590,200 317,800 908,000
d.VC / FROZEN SECTION 659,100 354,900 1,014,000 B. SITOPATOLOGI 1 Slide PAP Smear 133,900 72,100 206,000 2 Sitologi cairan efusi, ascites, sputum,urin 329,550 177,450 507,000 3 FNAB Superfisial 490,750 264,250 755,000 4 FNAB Deep (Guidance) 648,050 348,950 997,000 C. IMUNOPATOLOGI 1 Imunohistokimia (IHC) PER ANTIBODI 344,342 268,658 613,000 2 Limfoma Panel 2,100,000 900,000 3,000,000 3 Breas Panel 1,050,000 450,000 1,500,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Untuk permintaan pemeriksaan CITO terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25% dari tarif normal.
r.Layanan Pada Instalasi Radiologi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
a.Pemeriksaan Ringan 1 Abdomen / BNO 109,200 46,800 156,000 2 Clavicula 87,500 37,500 125,000 Cranium/Skull/Kepala 87,500 37,500 125,000 Basis Cranii 87,500 37,500 125,000 Cephalografi 87,500 37,500 125,000 Mandibula 87,500 37,500 125,000 32 3 Mastoid 87,500 37,500 125,000 Nasal 87,500 37,500 125,000 Orbita 87,500 37,500 125,000 Sinus Paranasalis 87,500 37,500 125,000 Tempora Mandibular Joint (TMJ) 87,500 37,500 125,000 4 Dental Panoramik 109,200 46,800 156,000 5 Dental Periapikal 70,000 30,000 100,000 6 Ekstemitas Atas : Antebrachi (Radius/Ulna) 70,000 30,000 100,000 Cubiti 70,000 30,000 100,000 Elbow joint (Sendi Siku) 70,000 30,000 100,000 Humerus 51,100 21,900 73,000 Manus 70,000 30,000 100,000 Shoulder Joint (Sendi Bahu) 70,000 30,000 100,000 Wrist Joint (Pergelangan Tangan) 70,000 30,000 100,000 7 Ekstremitas Bawah : Ankle Joint (Pergelangan Kaki) 70,000 30,000 100,000 Cruris (Tibia Fibula) 87,500 37,500 125,000 Femur 87,500 37,500 125,000 Genu / Patella 83,300 35,700 119,000 Hib Joint (Sendi Paha) 51,100 21,900 73,000 Knee Joint (Sendi Lutut) 83,300 35,700 119,000 Pedis 83,300 35,700 119,000 8 Thorax 109,200 46,800 156,000 Thorax Lateral Decubitus 109,200 46,800 156,000 Thorax Top Lordotik 76,300 32,700 109,000 Costa 109,200 46,800 156,000 Scapula 87,500 37,500 125,000 Sternum 87,500 37,500 125,000 9 Vertebra : Vertebra Cervical 87,500 37,500 125,000 Cervicothoracal 102,900 44,100 147,000 Coxae/Coxygis 87,500 37,500 125,000 Lumbal 87,500 37,500 125,000 Lumbosacral 102,900 44,100 147,000 Sacrum 87,500 37,500 125,000 Thoracal 87,500 37,500 125,000 Thoracolumbal 102,900 44,100 147,000 10 Pelvis 102,900 44,100 147,000 11 Baby Gram 128,100 54,900 183,000 12 Bone Age 128,100 54,900 183,000
b.Pemeriksaan Sedang 1 Ultra Sonografi (USG): USG Colour Doppler 3 Dimensi 46,900 20,100 67,000 USG Doppler 123,900 53,100 177,000 USG Extremitas Atas/Bawah 91,000 39,000 130,000 USG Extremitas Atas/Bawah Unilateral 67,200 28,800 96,000 USG Ginekology/Pelvis 77,000 33,000 110,000 USG Guide/Tuntunan (Biopsi, Aspirasi, Punksi, Operasi) 77,000 33,000 110,000 USG Kepala/Mata 84,000 36,000 120,000 33 USG Mammae (Soft Tissue) 84,000 36,000 120,000 USG Musculosckeletal Lain Bilateral 84,000 36,000 120,000 USG Musculosckeletal Lain Unilateral 67,200 28,800 96,000 USG Obstetri 77,000 33,000 110,000 USG Testis 77,000 33,000 110,000 USG Thorax (Cardia, Paru) 104,300 44,700 149,000 USG Tyroid/ Parotis (Kelenjar) 91,000 39,000 130,000 USG Whole Abdomen (Hepar, Lien, GB) 91,000 39,000 130,000 2 Abdomen 3 Posisi 229,600 98,400 328,000 3 Bone Survey 371,000 159,000 530,000 4 Fluoroscopy 164,500 70,500 235,000 5 Pelvimetry 142,100 60,900 203,000 6 X-Ray C Arm 296,800 127,200 424,000
c.Pemeriksaan Canggih 1 BNO-IVP 865,900 371,100 1,237,000 2 Appendicografi 732,200 313,800 1,046,000 3 Arteriografi 732,200 313,800 1,046,000 4 Colon in Loop 732,200 313,800 1,046,000 5 Cor Analisa 532,000 228,000 760,000 6 Cystografi 732,200 313,800 1,046,000 7 Fistulografi 732,200 313,800 1,046,000 8 Follow Through 732,200 313,800 1,046,000 9 Gastrografi 732,200 313,800 1,046,000 10 Hysterosalfingografi (HSG) 732,200 313,800 1,046,000 11 Mammografi 259,700 111,300 371,000 12 Myelografi 732,200 313,800 1,046,000 13 Oesophagogram 732,200 313,800 1,046,000 14 OMD 732,200 313,800 1,046,000 15 Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Fluoroscopy 981,400 420,600 1,402,000 16 Phlebografi dengan Pesawat Fluoroscopy 497,000 213,000 710,000 17 Rectografi 553,000 237,000 790,000 18 Retrograde Pyelografi (G/APG) 892,500 382,500 1,275,000 19 Sialografi 745,500 319,500 1,065,000 20 Uretrocystografi 892,500 382,500 1,275,000 21 Uretrografi 745,500 319,500 1,065,000 CT - SCAN & MRI 22 Ekstremitas Atas/Bawah 628,600 269,400 898,000 Kepala 628,600 269,400 898,000 Nasofaring/Tyroid 628,600 269,400 898,000 Sinus Paranasal 628,600 269,400 898,000 Thorax 628,600 269,400 898,000 Vertebra (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacrum) 1,079,400 462,600 1,542,000 Pelvis 1,079,400 462,600 1,542,000 Whole Abdomen 1,702,400 729,600 2,432,000 Whole Body 1,702,400 729,600 2,432,000 MS CT < 64 Slice 1,079,400 462,600 1,542,000 MS CT 64 Slice 1,786,400 765,600 2,552,000 34 MRI < 1,5 Tesla 1,329,300 569,700 1,899,000 MRI ≥ 1,5 Tesla 1,786,400 765,600 2,552,000 23 CT - SCAN & MRI 1) Ekstremitas Atas/Bawah 559,300 239,700 799,000 2) Kepala 559,300 239,700 799,000 3) Nasofaring/Tyroid 559,300 239,700 799,000 4) Sinus Paranasal 559,300 239,700 799,000 5) Thorax 559,300 239,700 799,000 6) Vertebra (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacrum) 662,200 283,800 946,000 7) Pelvis 701,400 300,600 1,002,000 8) Whole Abdomen 952,000 408,000 1,360,000 9) Whole Body 859,600 368,400 1,228,000 10) MS CT < 64 Slice 618,100 264,900 883,000 11) MS CT 64 Slice 952,000 408,000 1,360,000 12) MRI < 1,5 Tesla 952,000 408,000 1,360,000 13) MRI ≥ 1,5 Tesla 1,368,500 586,500 1,955,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Untuk permintaan pemeriksaan CITO terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25% dari tarif normal.
s.Layanan Pada Instalasi Unit Transfusi Darah No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Whole Blood / PRC / Kantong / Screening 199,500 85,500 285,000 2 Cross Matching 30,800 13,200 44,000 3 Golongan Darah ABO 8,400 3,600 12,000 4 Golongan darah Resus 8,400 3,600 12,000 5 Flebotomi 65,800 28,200 94,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
t.Layanan Pada Instalasi Fisioterapi NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Test Fisioterapi 32,200 13,800 46,000 2 Postural Drainage 35,700 15,300 51,000 3 Traksi cervical/lumbal 32,200 13,800 46,000 4 Microwave Diathermy (MWD)/pasien 41,300 17,700 59,000 5 Shortwave Diathermy (SWD) 49,000 21,000 70,000 6 Ultra Sound Therapi (USD) 50,400 21,600 72,000 7 Parafin Bath Therapy 37,100 15,900 53,000 8 Infra Red Rays (IRR) 37,100 15,900 53,000 9 Stimulasi / TENS / Interference / Faradisasi 37,100 15,900 53,000 10 Manipuasi Therapy 36,400 15,600 52,000 11 Shoulder Wheel 26,600 11,400 38,000 12 Parelel Barr 37,100 15,900 53,000 35 13 Static Bicycle 37,100 15,900 53,000 14 Massage 38,500 16,500 55,000 15 Senam Hamil 47,600 20,400 68,000 16 Senam Nifas 28,000 12,000 40,000 17 Senam Vertigo 28,000 12,000 40,000 18 Massage pada bayi 28,000 12,000 40,000 19 Bobath Exercise 26,600 11,400 38,000 20 Bugnet Exercise 28,000 12,000 40,000 21 PNF Exercise 28,000 12,000 40,000 22 Voyta Exercise 28,000 12,000 40,000 23 Mirror Exercise 28,000 12,000 40,000 24 Walking Exercise 32,900 14,100 47,000 25 Breathing Exercise 32,900 14,100 47,000 26 Bandaging 30,800 13,200 44,000 27 Quadricep Benc 23,100 9,900 33,000 28 Exercise Therapi (Streching, Strengthening) 37,100 15,900 53,000 29 Ultra Violet Rays (UVR) 28,000 12,000 40,000 30 Fibrator 37,100 15,900 53,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
u.Tarif Pelayanan Hemodialisa No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Kontrol CAPD 46,800 25,200 72,000 2 Hemodialisis reguler dengan dialiser baru 672,750 362,250 1,035,000 3 Hemodialisis reguler dengan dialiser re-use 594,750 320,250 915,000 4 Penggantian cairan / training 87,750 47,250 135,000 5 HD cito dengan dialiser baru 819,650 441,350 1,261,000 6 HD cito dengan dialiser reuse 753,350 405,650 1,159,000 7 HD cito dengan dialiser baru / tanpa reuse metode SLED 897,650 483,350 1,381,000 8 HD cito dengan dialiser reuse metode SLED 819,650 441,350 1,261,000 9 Injeksi zat besi melalui infus/IV 63,700 34,300 98,000 10 Pemasangan kateter double/triple lumen 1,783,600 960,400 2,744,000 11 Repair kateter double/triple lumen 659,750 355,250 1,015,000 12 Pemasangan akses vaskuler 4,414,150 2,376,850 6,791,000 13 Repair akses vaskuler 1,844,700 993,300 2,838,000 14 pemasangan CAPD 2,341,300 1,260,700 3,602,000 15 Repair CAPD 393,250 211,750 605,000 16 USG Doopler/USG akses vaskuler oleh Dokter Ginjal Hipertensi 206,700 111,300 318,000 17 Pemasangan Tunnel (nefrologi) 3,055,650 1,645,350 4,701,000 18 Repar tunnel 1,478,750 796,250 2,275,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. 36
v.Layanan Akomodasi Rawat Inap No Kamar Perawatan Jasa Sarana Tarif 1 Kelas VVIP 450,000 450,000 2 Kelas VIP 300,000 300,000 3 Kelas IA 250,000 250,000 4 Kelas IB 225,000 225,000 5 Kelas II 175,000 175,000 6 Kelas III 150,000 150,000 7 ICU/NICU 350,000 350,000 8 Perinatologi 160,000 160,000 9 Rawat Gabung 225,000 225,000
w.Layanan Kartu Berobat No Kamar Perawatan Jasa Sarana Tarif 1 Pengantian Kartu Berobat 10,000 10,000
x.Layanan Medik Rawat Inap No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Personal hygiene 34,450 18,550 53,000 2 Pemasangan NGT / pasien 49,400 26,600 76,000 3 Aff NGT 18,850 10,150 29,000 4 Sonde via NGT / hari 18,850 10,150 29,000 5 Ganti verban
a.Luka kecil (<5 cm) 26,000 14,000 40,000
b.Luka sedang (5-10 cm) 44,850 24,150 69,000
c.Luka besar (> 10 cm) 67,600 36,400 104,000 6 Perawatan luka bakar
a.Luka bakar s/d 30% 40,950 22,050 63,000
b.Luka bakar > 30% 52,650 28,350 81,000 7 Pemasangan kateter/tindakan 44,200 23,800 68,000 8 Aff kateter/tindakan 38,350 20,650 59,000 9 Spulling kateter/hari 32,500 17,500 50,000 10 Spulling kateter post op BPH/hari 32,500 17,500 50,000 11 Pemasangan infus :
a.Dewasa 44,200 23,800 68,000
b.Anak 44,200 23,800 68,000 12 Aff infus/tindakan 33,150 17,850 51,000 13 Tindakan suction (alat hisap) / hari 49,400 26,600 76,000 14 Intubasi 131,950 71,050 203,000 15 Ekstubisi 38,350 20,650 59,000 16 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP)/VTP 131,950 71,050 203,000 17 Pemakaian DC Syock 79,950 43,050 123,000 18 Pemasangan nebulizer 53,950 29,050 83,000 19 Penggunaan alat monitor 100,750 54,250 155,000 20 Pemasangan O2 33,150 17,850 51,000 21 Pemeriksaan EKG 49,400 26,600 76,000 22 CVP (central vena pressure) 1,310,400 705,600 2,016,000 37 23 Rawat luka 45,500 24,500 70,000 24 Buka jahitan
a.< 3 Jahitan 20,150 10,850 31,000
b.3-6 Jahitan 37,050 19,950 57,000
c.> 6 Jahitan 52,650 28,350 81,000 25 Klisma rendah 42,250 22,750 65,000 26 Klisma Tinggi 59,150 31,850 91,000 27 Observasi Pasien Intermediete / Hari 44,200 23,800 68,000 28 Injeksi / Tindakan - Intra Muscular (IM) / hari 31,200 16,800 48,000 - Intra Vena (IV) / boulus / hari 16,250 8,750 25,000 - Intra Cutan (IC) (Skin Test) / Pasien 31,200 16,800 48,000 - Sub Cutan (SC) / hari 16,250 8,750 25,000 - Boulus/ Drips / hari 16,250 8,750 25,000 29 Aff Drain 33,150 17,850 51,000 30 Pasang syringe pump 42,250 22,750 65,000 31 Pasang infus pump 42,250 22,750 65,000 32 Evakuasi Pasien 18,850 10,150 29,000 33 Pemasangan Transfusi Darah/Bag 38,350 20,650 59,000 34 Pengambilan sampel darah transfusi 33,150 17,850 51,000 35 Nutrisi Parenteral/hari 33,150 17,850 51,000 36 Induksi Sputum 69,550 37,450 107,000 37 Bilas Lambung Pro BTA 44,200 23,800 68,000 38 Pemantauan Gizi Intensif / 1 kali perawatan 38,350 20,650 59,000 39 Pasang Gudel (Orofaringeal /Nasofaringeal) 38,350 20,650 59,000 40 Pemberian obat per rectal 38,350 20,650 59,000 41 Pasang oximeter/hari 38,350 20,650 59,000 42 Kumbah lambung 101,400 54,600 156,000 43 Balance cairan/hari 14,300 7,700 22,000 44 Pasang Matras Decubitus 44,200 23,800 68,000 45 Melakukan Bagging/hari/unit perawatan 44,200 23,800 68,000 46 Spirometri 69,550 37,450 107,000 47 Rectal Toucher 44,850 24,150 69,000 48 Pemasangan tampon hidung anterior/hari 28,600 15,400 44,000 49 Ganti colostomy bag 24,700 13,300 38,000 50 Funduscopy 24,700 13,300 38,000 51 Buka gips 34,450 18,550 53,000 52 Insisi abses 30,550 16,450 47,000 53 Pasang bidai 26,000 14,000 40,000 54 Pasang Neck Collar 24,700 13,300 38,000 55 Fiksasi eksterna 24,700 13,300 38,000 56 Imunisasi / Vaksinasi 49,400 26,600 76,000 57 Plebotomi 68,250 36,750 105,000 58 Booginage 68,250 36,750 105,000 59 Pleurodesis 150,150 80,850 231,000 60 Injeksi Intraartikuler 63,050 33,950 97,000 61 Punksi Pleura 49,400 26,600 76,000 62 Punksi Blass 94,250 50,750 145,000 38 63 Pungsi Lumbal 195,000 105,000 300,000 64 Biopsi Hepar / Ginjal 108,550 58,450 167,000 65 Pungsi Ascites 69,550 37,450 107,000 66 Pungsi Efusi Pericard 69,550 37,450 107,000 67 Incubator 107,250 57,750 165,000 68 Diabetes Care : - Screening penderita resiko tinggi 29,900 16,100 46,000 - Edukasi & Konseling 29,900 16,100 46,000 - Exercise 25,350 13,650 39,000 69 Intra oseus 69,550 37,450 107,000 70 Pemberian kemoterapi 291,200 156,800 448,000 71 Visite Dokter 37,050 19,950 57,000 72 Observasi IV Line (deteksi dini plebitis) 11,700 6,300 18,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
y.Layanan Medik Rawat Inap Kebidanan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Vagina Toilet 24,700 13,300 38,000 2 Vagina Toucher 24,700 13,300 38,000 3 Biopsi / Papsmear - Biopsi Portio 172,250 92,750 265,000 - Papsmear 218,400 117,600 336,000 4 Pemasangan IUD/ Implant * Pasang IUD 61,100 32,900 94,000 * Ekstraksi IUD 61,100 32,900 94,000 * Pasang Implant 70,200 37,800 108,000 * Aff Implant 60,450 32,550 93,000 5 Ekstraksi IUG dgn G.A. 594,100 319,900 914,000 6 Suntik KB 15,600 8,400 24,000 7 Pemasangan Pessarium 26,650 14,350 41,000 8 Lepas dan Perawatan Pessarium 35,100 18,900 54,000 9 Pasang Tampon Vagina 39,650 21,350 61,000 10 Lepas Tampon Vagina 31,200 16,800 48,000 11 Pasang Tampon Utero Vaginal 159,900 86,100 246,000 12 Lepas Tampon Utero Vaginal 76,700 41,300 118,000 13 Kuldosintesis 69,550 37,450 107,000 14 Hidrotubasi 151,450 81,550 233,000 15 Perawatan Erosi Portio 26,650 14,350 41,000 16 Pasang / Aff Batang Laminaria / Balon Kateter 46,800 25,200 72,000 17 Jahit Perineum / Labia * Tingkat II 46,800 25,200 72,000 * Tingkat III 114,400 61,600 176,000 * Tingkat IV (Reparasi Vagina ) 611,000 329,000 940,000 18 Jahit Portio 350,350 188,650 539,000 19 Manual Placenta 193,050 103,950 297,000 20 Manual Placenta Partus Luar 426,400 229,600 656,000 TARIF PERSALINAN 21 Persalinan Normal 39 Persalinan Normal (tanpa komplikasi) 485,550 261,450 747,000 Persalinan Normal dengan Infeksi Menular (Hepatitis, HIV, AIDS) 1,055,600 568,400 1,624,000 22 Persalinan Patologi * Tanpa Alat (Letak kepala dengan komplikasi) 629,850 339,150 969,000 * Dengan Alat 945,100 508,900 1,454,000 23 Partus Bokong 635,700 342,300 978,000 24 Persalinan Kembar (Gemelly) 1,066,650 574,350 1,641,000 25 Induksi Persalinan 174,200 93,800 268,000 26 Kuretage 627,250 337,750 965,000 27 Digital Jaringan 40,950 22,050 63,000 28 Episiotomi 42,900 23,100 66,000 29 Debridement Luka 301,600 162,400 464,000 30 Kompresi Bimanual Externa (KBE) 154,700 83,300 238,000 31 Kompresi Bimanual Interna (KBI) 350,350 188,650 539,000 32 Inspekulo Diagnostik 39,650 21,350 61,000 33 Observasi DJJ/pasien 28,600 15,400 44,000 34 KTG (Kardio Tokografi)/NST/CST/per pasien 33,800 18,200 52,000 35 USG Obstetri 91,650 49,350 141,000 36 USG Ginekologi 91,650 49,350 141,000 37 USG Transvaginal 169,650 91,350 261,000 38 USG 4 Dimensi 202,150 108,850 311,000 39 Perawatan Luka Perineum 42,900 23,100 66,000 40 Kompres Oedema Vulva 20,800 11,200 32,000 41 Personal Hygiene 42,900 23,100 66,000 42 Perawatan Payudara/Bebat Payudara 10,400 5,600 16,000 43 Rectal Toucher 33,150 17,850 51,000 44 Pemeriksaan IVA 72,150 38,850 111,000 45 Totol Albothyl 42,900 23,100 66,000 46 Eksplorasi Cavum uteri 190,450 102,550 293,000 47 Pemasangan tampon balon (sayeba) 430,300 231,700 662,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
z.Layanan Medik Rawat Inap Perinatologi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Terima & resusitasi bayi baru lahir 42,900 23,100 66,000 2 resusitasi bayi baru lahir tanpa tindakan lanjut 101,400 54,600 156,000 3 Intubasi 154,700 83,300 238,000 4 Ekstubasi 33,150 17,850 51,000 5 Ventilator/hari 248,300 133,700 382,000 6 Pasang C-PAP/hari 129,350 69,650 199,000 7 Perawatan inkubator 117,000 63,000 180,000 8 Fototerapi 78,650 42,350 121,000 9 Pem.kateter umbilicalis 219,700 118,300 338,000 10 Booginage 70,200 37,800 108,000 40 11 Pemeriksaan bilirubin dengan bilirubinometri 37,050 19,950 57,000 12 Rawat tali pusat 29,250 15,750 45,000 13 Personal hygiene 29,250 15,750 45,000 14 Transfusi tukar 140,400 75,600 216,000 15 Incubator 147,550 79,450 227,000 16 Long Line-CIP 1,393,600 750,400 2,144,000 17 Aff Kateter Umbilikal 49,400 26,600 76,000 18 Spooling Rectal - klisma 33,150 17,850 51,000 19 Pasang Kateter Urine 65,000 35,000 100,000 20 Pemb.Surfaktan-ntubasi 117,650 63,350 181,000 21 Broncheal Washing 33,150 17,850 51,000 22 Pasang Kateter Umbilikal 143,000 77,000 220,000 23 Lumbal Fungsi Neonatus 139,100 74,900 214,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. aa. Layanan Medik Rawat Inap ICU No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pasang NGT 67,600 36,400 104,000 2 Aff NGT 30,550 16,450 47,000 3 Spooling NGT 79,300 42,700 122,000 4 Merawat NGT 58,500 31,500 90,000 5 Memberi Makan Melalui NGT 40,300 21,700 62,000 6 Pasang Oksigen Nazal 53,950 29,050 83,000 7 Pasang Oksigen Sunkup 53,950 29,050 83,000 8 Pemakaian Oksigen/Jam/Liter 20,150 10,850 31,000 9 Pasang Guedel 107,900 58,100 166,000 10 Lepas Guedel 50,050 26,950 77,000 11 Pasang Catheter Urine 103,350 55,650 159,000 12 Merawat Catheter Urine 104,650 56,350 161,000 13 Spooling Catheter 118,950 64,050 183,000 14 Aff Catheter 116,350 62,650 179,000 15 Pemasangan Infus Anak 143,650 77,350 221,000 16 Pemasangan Infus Bayi 140,400 75,600 216,000 17 Pemasangan Infus Dewasa 140,400 75,600 216,000 18 Ganti Infus 35,100 18,900 54,000 19 Aff Infus 39,000 21,000 60,000 20 Mengganti Balut Infus 26,000 14,000 40,000 21 Resusitasi Cairan/Jam 35,100 18,900 54,000 22 Pasang Infus dengan Penyulit 198,250 106,750 305,000 23 Pemasangan D Chateter 184,600 99,400 284,000 24 Perawatan D Chateter 82,550 44,450 127,000 25 Aff D Chateter 76,050 40,950 117,000 26 Injeksi IM/IV/SC/IC (1x) 20,150 10,850 31,000 27 memberikan Obat Suppositoria 26,000 14,000 40,000 28 Pemberian Obat Inhalasi 26,000 14,000 40,000 29 Pemasangan Transfusi 167,700 90,300 258,000 30 Memandikan Pasien 76,700 41,300 118,000 31 Mencuci Rambut 26,000 14,000 40,000 41 32 Menggunting Kuku 26,000 14,000 40,000 33 Oral Hygiene 43,550 23,450 67,000 34 Vulva Hygiene 67,600 36,400 104,000 35 Penis Hygiene 67,600 36,400 104,000 36 Mengompres 26,000 14,000 40,000 37 Chest Fisioterapi 137,150 73,850 211,000 38 Memberikan Nutrisi Enteral 76,700 41,300 118,000 39 Suctioning 111,800 60,200 172,000 40 Mengambil Sampel Darah 65,650 35,350 101,000 41 Mengambil Sampel Urine 65,650 35,350 101,000 42 Ganti Verban Ringan 30,550 16,450 47,000 43 Ganti Verban Sedang 51,350 27,650 79,000 44 Ganti Verban Berat 98,800 53,200 152,000 45 Ganti Verban Combutsio <25% 79,300 42,700 122,000 46 Ganti Verban Combutsio >25% 117,650 63,350 181,000 47 Ganti Verban Combutsio <50% 157,950 85,050 243,000 48 Ganti Verban + Aff Drain 155,350 83,650 239,000 49 Aff Hetting + GV 48,750 26,250 75,000 50 RJP tanpa Intubasi 220,350 118,650 339,000 51 RJP + Intubasi 269,750 145,250 415,000 52 Skin Test 17,550 9,450 27,000 53 Perawatan Luka Decubitus 107,900 58,100 166,000 54 Pemasangan WSD/ Chest Tube 234,650 126,350 361,000 55 Perawatan WSD/ Chest Tube 92,300 49,700 142,000 56 Ganti Balutan + Tanpon 91,000 49,000 140,000 57 Pasang Catheter Treeway 187,200 100,800 288,000 58 Bilas Lambung 89,700 48,300 138,000 59 Pemasangan Collaneck 70,200 37,800 108,000 60 Intubasi 193,700 104,300 298,000 61 Ekstubasi 162,500 87,500 250,000 62 Suntik Streptase 71,500 38,500 110,000 63 Infus Vena Central (CVP) 607,100 326,900 934,000 64 Pemasangan EKG 87,100 46,900 134,000 65 Mantoux Test 128,700 69,300 198,000 66 Hukna 139,100 74,900 214,000 67 Pemasangan CVC 687,050 369,950 1,057,000 68 Lepas CVC 137,150 73,850 211,000 69 Pasang Analgetik Epidural 153,400 82,600 236,000 70 Lepas Analgetik Epidural 89,700 48,300 138,000 71 Infus intra oceus 118,950 64,050 183,000 Pemakaian Alat ICU 1 Monitor EKG/Hari 89,700 48,300 138,000 2 Ventilator/Jam (Tanpa Oksigen) 20,150 10,850 31,000 3 Syringe Pump/Hari/Kali Pakai 65,650 35,350 101,000 4 Infus Pump/Hari/Kali Pakai 65,650 35,350 101,000 5 DC Shock 88,400 47,600 136,000 6 Nebulizer/Hari 64,350 34,650 99,000 7 Suction 39,000 21,000 60,000 8 Oxsimetri/Hari 61,750 33,250 95,000 9 Dopler 63,050 33,950 97,000 10 Monitor Bedside/Hari 118,950 64,050 183,000 42 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. bb. Layanan Penggunaan Kendaraan No Jenis Penggunaan Kendaraan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Mobil Ambulance
a.Ambulance (dalam kota) 210,700 90,300 301,000
b.Ambulance (luar kota/km) 7,700 3,300 11,000 2 Mobil Jenasah
a.Dalam kota 316,400 135,600 452,000
b.Luar kota/km 11,200 4,800 16,000 Keterangan: Jasa Pelayanan sudah termasuk dengan jasa sopir dan petugas kesehatan. cc. Layanan Gizi No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Instalasi Rawat Jalan
a.Konsultasi Gizi 51,350 27,650 79,000
b.Pemeriksaan Body Corporation 101,400 54,600 156,000 2 Instalasi Rawat Inap
a.Konsultasi Gizi 46,800 25,200 72,000
b.Visite Ulang 60,450 32,550 93,000
c.Skreening Gizi Awal 10,400 5,600 16,000
d.Screening Gizi Periodik (7 hari) 17,550 9,450 27,000 3 Edukasi Gizi 45,500 24,500 70,000 dd. Layanan CSSD No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif A Linen 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 kg 11,200 4,800 16,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 7,700 3,300 11,000 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 kg 18,200 7,800 26,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 11,200 4,800 16,000 B Instrumen Umum 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bak/tromol sd 2 kg 18,200 7,800 26,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 7,700 3,300 11,000 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bak/tromol sd 2 kg 18,200 7,800 26,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 11,200 4,800 16,000 C Instrumen Khusus 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 ons 32,200 13,800 46,000
b.di atas 2 ons (per ons nya) 15,400 6,600 22,000 43 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 ons 40,600 17,400 58,000
b.di atas 2 ons (per ons nya) 28,000 12,000 40,000 D BMHP/AMHP 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bungkus kertas per ons nya 4,200 1,800 6,000
b.Bungkus wipax per ons nya 6,300 2,700 9,000 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus kertas per ons nya 8,400 3,600 12,000
b.Bungkus wipax per ons nya 12,600 5,400 18,000 E AMHP/BMHP (EO) 1 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus wipax sd 1 kg 68,600 29,400 98,000 F Produksi Hasil Steril 1 Kasa Steril Uk 30x30 per 1 m 9,800 4,200 14,000 2 Kasa Steril Uk 20x20 per 1 m 8,400 3,600 12,000 3 Tampon steril uk 0,5 cm per 1 meter 7,700 3,300 11,000 4 Tampon steril uk 1 cm per 1 meter 7,700 3,300 11,000 5 Tampon steril uk 1 cm per 1,5 meter 7,700 3,300 11,000 6 Tampon steril uk 1,5 cm per 1 meter 7,700 3,300 11,000 7 Tampon steril uk 1,5 cm per 1,5 meter 11,200 4,800 16,000 8 Tampon Gyn 4,900 2,100 7,000 9 Kasa Lipat gigi/ bungkus (100 buah) 26,600 11,400 38,000 10 Kapas gigi steril/bungkus (100 buah) 18,900 8,100 27,000 11 Back hass uk 1x1 m, per meter 18,200 7,800 26,000 12 Pengikat BPH, per 1 meter 11,200 4,800 16,000 ee. Layanan Unit Transfusi Darah NO NAMA TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Whole Blood/PRC/ Kantong / Screening 203,700 87,300 291,000 2 Cross Matching 38,500 16,500 55,000 3 Golongan Darah ABO 11,200 4,800 16,000 4 Golongan darah Resus 11,200 4,800 16,000 5 Flebotomi 67,200 28,800 96,000 ff. Layanan Pada Kamar Jenazah No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Perawatan jenazah / memandikan 74,100 39,900 114,000 2 Material jenazah 120,900 65,100 186,000 3 Penyimpanan jenazah (maks. 3 hari) 25,350 13,650 39,000 4 Penyimpanan jenazah dari luar rumah sakit (maks. 3 hari) 52,650 28,350 81,000 44 gg. Layanan Pada Diklat No Jenis Layanan Administrasi & Jasa RS Jasa Pendamping dan Operator Tarif PENDIDIKAN DAN LATIHAN (DIKLAT) I PRAKTEK/ORIENTASI A. Praktik per orang/hari
1. 1.SMA/Sederajat 11,700 3,300 15,000
2. 2.DI-DIII / Sederajat 15,600 4,400 20,000
3. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 27,300 7,700 35,000
4. 4.S2, PPDS 39,000 11,000 50,000 B. Praktik per orang/minggu
5. 1.SMA/Sederajat 70,200 19,800 90,000
6. 2.DI-DIII / Sederajat 93,600 26,400 120,000
7. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 163,800 46,200 210,000
8. 4.S2, PPDS 234,000 66,000 300,000 II Magang/ per orang/minggu
9. 1.SMA/Sederajat 193,700 104,300 298,000
10. 2.DI-DIII / Sederajat 289,900 156,100 446,000
11. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 386,750 208,250 595,000
12. 4.Dokter umum, Apoteker, Ners, Psikologi 482,950 260,050 743,000
13. 5.Karyawan 579,800 312,200 892,000 III Magang per orang/bulan
14. 1.SMA/Sederajat 386,750 208,250 595,000
15. 2.DI-DIII / Sederajat 579,800 312,200 892,000
16. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 773,500 416,500 1,190,000
17. 4.Dokter umum, Apoteker, Ners, Psikologi 966,550 520,450 1,487,000
18. 5.Karyawan 1,159,600 624,400 1,784,000 IV Penelitian A. Pra penelitian (per kegiatan)
19. 1.SMA/Sederajat 29,250 15,750 45,000
20. 2.DI-DIII / Sederajat 39,000 21,000 60,000
21. 3.D IV/Sederajat 58,500 31,500 90,000
22. 4.S1/Sederajat 144,950 78,050 223,000
23. 5.S2/Sederajat 289,900 156,100 446,000
24. 6.Karyawan/Umum 289,900 156,100 446,000 B. Penelitian (Per kegiatan)
25. 1.SMA/Sederajat 96,850 52,150 149,000
26. 2.DI-DIII / Sederajat 96,850 52,150 149,000
27. 3.D IV/Sederajat 144,950 78,050 223,000
28. 4.S1/Sederajat 144,950 78,050 223,000
29. 5.S2/Sederajat 289,900 156,100 446,000
30. 6.Karyawan/Umum 386,750 208,250 595,000 45 V STUDI BANDING (Per orang hari)
31. 1.Siswa 32,500 17,500 50,000
32. 2.Mahasiswa 65,000 35,000 100,000
33. 3.Karyawan/Umum 195,000 105,000 300,000 VI SEWA GEDUNG Aula/Hari 624,400 267,600 892,000 Sewa Ruangan/Hari 312,200 133,800 446,000 VII SEWA PERALATAN SIDANG OHP/Projektor/Hari 125,300 53,700 179,000 BUPATI LUWU TIMUR, ttd MUHAMMAD THORIG HUSLER

Isi peraturan

Teks8PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

2.Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Luwu Timur dan Kabupaten Mamuju Utara di Provinsi Sulawesi Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4270);
3.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
4.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 2
5.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
9.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 92 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 290, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5772);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1988 tentang Koordinasi Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3373); 3
12.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil Penerima Pensiun, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta Keluarganya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3456);
13.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
14.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
15.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 199);
16.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
17.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 310);
18.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
19.Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2016 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 103). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR dan BUPATI LUWU TIMUR 4 MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2011 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 32) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 6 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Tahun 2013 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 76) diubah sebagai berikut :
1.Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1.Pemerintah Pusat selanjutnya disebut Pemerintah, adalah Presiden Republik Indonesia yang memegang kekuasaan pemerintahan negara Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2.Daerah adalah Kabupaten Luwu Timur.
3.Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara pemerintahan yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Bupati adalah Bupati Luwu Timur.
5.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
6.Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas/wewenang tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan Peraturan Perundang- undangan yang berlaku.
7.Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Luwu Timur.
8.Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah di Kabupaten Luwu Timur.
9.Retribusi Daerah adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
10.Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 5
11.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
12.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, Pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik, administrasi, dan atau pelayanan penunjang lainnya.
13.Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit termasuk puskesmas dan jaringannya atas pemakaian sarana, fasilitas alat kesehatan yang digunakan langsung maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan rehabilitasi, dan atau pelayanan lainnya.
14.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
15.Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek retribusi, penentuan besarnya retribusi yang terutang sampai kegiatan penagihan retribusi kepada wajib retribusi serta pengawasan penyetorannya.
16.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
17.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan.
18.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
19.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
20.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 6
21.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
22.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengelola data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
23.Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
24.Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah yang selanjutnya disingkat PPNS Daerah, adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di Lingkungan Pemerintah Daerah yang diberi wewenang khusus oleh Undang-undang untuk melakukan penyidikan atas pelanggaran Peraturan Daerah;
25.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan Daerah yang melayani kunjungan rawat jalan dan atau rawat inap.
26.Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustu adalah unit pelayanan kesehatan daerah yang melayani kunjungan rawat jalan bertempat di desa dibawah koordinasi dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.
27.Pondok bersalin Desa yang selanjutnya disebut Polindes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan tertentu bagi ibu hamil, ibu nifas, ibu bersalin termasuk bayi dan anak-anak serta pertolongan pertama untuk pelayanan kesehatan kebidanan yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.
28.Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut Poskesdes adalah unit pelayanan kesehatan yang berada di tingkat Desa yang melayani kunjungan rawat jalan, kebidanan, promosi kesehatan dan preventif yang bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas setempat.
29.Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2(dua), atau transportasi lainnya di lokasi yang jauh dari sarana pelayanan kesehatan yang ada.
30.Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah yang ada di Kabupaten Luwu Timur.
31.Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Puskesmas, Pustu, Polindes, Poskesdes, Puskesmas Keliling dan RSUD tidak termasuk pelayanan pendaftaran; 7
32.Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga Kesehatan kepada seseorang dan atau Pelayanan Kesehatan lainnya.
33.Pelayanan Rawat Jalan adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya.
34.Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
35.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit, di Puskesmas dan jaringannya.
36.Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah Pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur setelah 6 (enam) jam dan kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
37.Konsul adalah upaya untuk memperoleh pemeriksaan dan perawatan lanjutan oleh Dokter spesialis bagi yang membutuhkan penanganan spesialistik dan atau alat khusus diluar pemeriksaan umum.
38.Konseling adalah upaya upaya untuk membantu individu mengatasi hambatan-hambatan perkembangan dirinya dan untuk mencapai perkembangan yang optimal.
39.Pelayanan Akupressure adalah teknik pengobatan alternatif yang melibatkan pemberian tekanan lembut namun bertenaga pada bagian tubuh tertentu.
40.Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan yang menggunakan alat dan tindakan Diagnosis lainnya.
41.Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
42.Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
43.Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.
44.Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi wicara, Ortotik/Prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa Psikologi serta rehabilitasi lainnya.
45.Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit dan di Puskesmas. 8
46.Akomodasi adalah penggunaan fasilitas Puskesmas berupa Rawat Inap dengan pemberian makanan di Puskesmas.
47.Bahan Habis Pakai adalah bahan kimia, reagensia, bahan laboratorium, bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnogsis, tindakan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnnya.
48.Obat adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikan, dioleskan, dihisap, disisip atau diminumkan yang dikonsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatannya.
49.Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan proses pengadilan.
50.Intensive Care Unit yang selanjutnya disingkat ICU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan menggunakan alat monitoring dan tindakan segera bila perlu.
51.Intensive Cardiac Care Unit yang selanjutnya disingkat ICCU adalah ruangan khusus untuk merawat pasien yang mengidap penyakit jantung yang berada dalam keadaan sakit berat yang memerlukan pemantauan ketat secara terus-menerus dengan mengunakan alat monitoring dan tindakan segera bila diperlukan.
52.Unit Gawat Darurat disingkat UGD adalah unit tempat pelayanan kesehatan yang memberikan tindakan cepat pada kasus-kasus gawat darurat untuk mengurangi resiko kesakitan, kecacatan dan kematian.
53.Pelayanan Farmasi adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien berupa pemberian obat, barang farmasi, alat kesehatan lainnya, aturan pemakaian obat dan pelayanan lainnya yang berkaitan dengan kefarmasian.
54.Pelayanan Gizi adalah pelayanan yang meliputi kegiatan pengadaan makanan untuk pasien, pelayanan gizi di ruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi dan atau pelayanan lainnya.
55.Ambulance 118 adalah Unit Tempat Pelayanan Gawat Darurat yang bergerak.
56.Ambulance Biasa adalah Unit Pelayanan bergerak untuk mengantar dan menjemput pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit atau sebaliknya.
57.Mobil Jenazah adalah mobil untuk mengantar orang yang meninggal di sarana kesehatan ke tempat asal atau permintaan mengantar jenazah dari luar sarana kesehatan ke tempat tujuan.
58.Penjamin adalah Pemerintah, Pemerintah Daerah, Asuransi, Organisasi atau badan lainnya yang berkewajiban membayar retribusi.
2.Diantara Pasal 9 dan Pasal 10 disisipkan 1 (satu) Pasal, yakni Pasal 9A, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 9A

(1)Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat
(2)dikelompokkan menjadi : a Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Puskesmas dan RSUD yang belum menerapkan BLUD; dan 9
1. b.Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Puskesmas dan RSUD yang telah menerapkan BLUD.
(2)Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Puskesmas dan RSUD yang belum menerapkan BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

3.Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 10

Jenis Pelayanan yang dikenakan retribusi dikelompokkan menjadi : A. dihapus :

1.dihapus;
2.dihapus;
3.dihapus;
4.dihapus;
5.dihapus:

a.Pelayanan Laboratorium;
b.Pelayanan Radiognostik;
c.Pelayanan Diagnostik Elektromedis;
d.Pelayanan Diagnostik Khusus;
e.dihapus;
f.dihapus;
g.dihapus;
h.dihapus;
i.dihapus.
1. 6.dihapus;
2. 7.dihapus; B. Puskesmas dan jaringannya :
3. 1.Rawat Jalan termasuk IGD;
4. 2.Rawat Inap pada kelas perawatan;
5. 3.Pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium sederhana);
6. 4.Tindakan Medik dan Terapi termasuk Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif;
7. 5.Pelayanan Farmasi;
8. 6.Pelayanan Gizi Medik;
9. 7.Pelayanan Akupressure;
10. 8.Pelayanan Konseling;
11. 9.Surat-surat Keterangan;
12. 10.Pelayanan Kendaraan (Ambulance dan Mobil Jenazah);
13. 11.Pelayanan kesehatan ibu dan anak;
14. 12.Pelayanan sanitasi;
15. 13.Pelayanan Puskesmas keliling. 10 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Luwu Timur. Ditetapkan di Malili pada tanggal 10 Februari 2020 BUPATI LUWU TIMUR, ttd MUHAMMAD THORIG HUSLER Diundangkan di Malili pada tanggal 10 Februari 2020 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR, ttd BAHRI SULI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR TAHUN 2020 NOMOR 3 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR PROVINSI SULAWESI SELATAN: B.HK.HAM.003.10.20 11 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 3 TAHUN 2020 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUWU TIMUR NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. UMUM Selama ini Retribusi dan Pembagian Jasa Sarana/Prasarana dan Jasa Pelayanan Kesehatan sudah diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 1 Tahun 2011 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan namun seiring dengan adanya Kerjasama penyelenggaraan pelayanan kesehatan gratis antara Pemerintah Daerah Provinsi Sulawesi Selatan dan Pemerintah Daerah Kabupaten dengan pihak ketiga dalam hal ini diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan maka Pembagian Jasa Sarana/Pelayanan Kesehatan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 21 tahun 2016 dan dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan dana yang dibayarkan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan di bagi menjadi 2 yaitu dana Kapitasi dan dana non kapitasi, penggunaan Dana kapitasi mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah sedangkan Penggunaan dana non Kapitasi tetap mengacu pada Peraturan Daerah masing-masing. Substansi materi yang diatur dalam Perubahan atas Peraturan Daerah ini adalah menyangkut Perubahan antara pembagian jasa sarana/prasarana dan jasa pelayanan serta menambahkan beberapa jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit yang belum termuat dalam Peraturan Daerah Kabupaten Luwu Timur Nomor 6 Tahun 2013. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 1

Cukup jelas. Angka 2

Pasal 9A

Cukup jelas. 12 Angka 3

Pasal 10

c.Tindakan Medik Poliklinik Gigi dan Mulut, Gigi Anak, Gigi Orthodentik dan Penyakit Mulut
1. 1.Poliklinik Gigi dan Mulut No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pencabutan gigi susu dengan infiltrasi anastesi 16,240 12,760 29,000 2 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 12,880 10,120 23,000 3 Pencabutan gigi dengan komplikasi: - Ringan 40,320 31,680 72,000 - Sedang 52,640 41,360 94,000 - Berat (gigi terbenam) 67,760 53,240 121,000 - Impaksi (Kls I A) 109,760 86,240 196,000 II. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
a.Konsultasi Pelayanan Rawat Jalan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Poliklinik Umum/Dokter Gigi 26,000 14,000 40,000 2 Poliklinik Spesialis 51,350 27,650 79,000 Keterangan : Untuk biaya administrasi rekam medik diambil dari jasa sarana Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
b.Tindakan Medik Umum Rawat Jalan NO Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Injeksi Intra Muskular / pasien 12,350 6,650 19,000 2 Rectal Toucher 27,300 14,700 42,000 3 Pemasangan Kateter 39,650 21,350 61,000 4 Spulling Kateter 11,050 5,950 17,000 5 Aff Kateter 23,400 12,600 36,000 6 Aff Drain 16,250 8,750 25,000 7 Rawat Luka 46,800 25,200 72,000 8 Buka Jahitan
a.< 3 Jahitan 22,750 12,250 35,000
b.3-6 Jahitan 37,050 19,950 57,000
c.> 6 Jahitan 55,250 29,750 85,000 9 Ganti verban :
a.Luka kecil (<5 cm) 20,150 10,850 31,000
b.Luka sedang (5-10 cm) 43,550 23,450 67,000
c.Luka besar (> 10 cm) 65,000 35,000 100,000 10 Pemberian obat per rectal 16,250 8,750 25,000 11 Imunisasi / Vaksinasi 16,250 8,750 25,000 12 Pemasangan Nebulizer / Tindakan 55,250 29,750 85,000 13 Induksi Sputum/tindakan 61,100 32,900 94,000 14 Bilas Lambung Pro BTA/tindakan 72,150 38,850 111,000 15 Pungsi Lumbal 171,600 92,400 264,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. 17 4 Dry socket 12,320 9,680 22,000 5 Tambalan Gigi : - Tambalan sementara/perawatan 14,300 7,700 22,000 endodontik per kunjungan - Pengisian sal.akar/saluran akar 35,750 19,250 55,000 - Tambal Glass lanometer simpel 33,150 17,850 51,000 - Tambal Glass lanometer sulit 53,950 29,050 83,000 - Tambal komposit simple 83,200 44,800 128,000 - Tambal komposit sulit 131,950 71,050 203,000 6 Preparasi gigi (bongkar tambalan) / elemen 20,160 15,840 36,000 7 Mumifikasi / elemen 10,640 8,360 19,000 8 Penggantian obat / elemen 20,160 15,840 36,000 9 Pulp Capping / elemen 20,160 15,840 36,000 10 Pulpektomi / elemen 33,040 25,960 59,000 11 Buka Cavum gigi / trepanasi pulpa 44,240 34,760 79,000 12 Splinting (Fiksasi) / regio 52,080 40,920 93,000 13 Buka Fiksasi / regio 20,160 15,840 36,000 14 Apex Reseksi 101,920 80,080 182,000 15 Frenektomi/Operkulektomi/Eksisi Polip 30,800 24,200 55,000 16 Reimplantasi 1 Gigi 89,600 70,400 160,000 17 Scalling Rahang Atas saja / Rahang Bawah saja 76,050 40,950 117,000 18 Scalling Rahang Atas dan Rahang Bawah 124,800 67,200 192,000 19 Scalling 1 kuadran 29,900 16,100 46,000 20 Insisi intra oral 34,160 26,840 61,000 21 Punksi Sinus Maksilaris 58,800 46,200 105,000 22 Extiasi Kista Eksisi Tiap Elemen 46,480 36,520 83,000 23 Pembuatan gigi tiruan - Gigi I 154,700 83,300 238,000 - Gigi II 129,350 69,650 199,000 - Full Denture RA + RB 1,515,150 815,850 2,331,000 - Full Denture RA / RB 757,900 408,100 1,166,000 24 Cetak Ra + RB 32,500 22,000 54,500 25 Penyesuaian Gigitan 14,000 11,000 25,000 26 Lepas Prothesa 26,880 21,120 48,000 27 Rebase FD RA + RB 480,480 377,520 858,000 28 Rebase FD RA / RB 238,560 187,440 426,000 29 Reparasi plat 86,240 67,760 154,000 30 Reparasi Tambah 1 Gigi I RA+RB 164,080 128,920 293,000 31 Reparasi Tambah 1 Gigi I RA/RB 94,640 74,360 169,000 32 Reparasi Tambah Klamer Pertama 110,320 86,680 197,000 33 Reparasi Tambah Klamer Berikut/buah 50,960 40,040 91,000 34 Jacket/Full Crown All Resin 302,960 238,040 541,000 35 Cementing Jacket Crown 28,000 22,000 50,000 36 Pat termasuk Klamer 226,240 177,760 404,000 37 Ganti labial Bow/Per Klamer 98,560 77,440 176,000 38 Pasang Rubber Ortho 30,800 24,200 55,000 39 Irigasi 43,120 33,880 77,000 40 Perawatan Stomatitis 36,400 28,600 65,000 41 Lepas Jahitan 38,080 29,920 68,000 18 42 Suturing/Hecting Luka 47,600 37,400 85,000 43 Curretage Per gigi 38,080 29,920 68,000 44 Operculektomi perkuadran 71,680 56,320 128,000 45 Frenelektomi Labialis/Lingualis 94,640 74,360 169,000 46 Open bur tanpa anastesi 45,360 35,640 81,000 47 Open bur dengan anastesi 52,640 41,360 94,000 48 Ekstipasi saluran akar 38,080 29,920 68,000 49 Kontrol Post exo,Post Insisi/kunjungan 43,120 33,880 77,000 50 Alveolektomy 71,680 56,320 128,000 51 Curretage per regio 71,680 56,320 128,000 52 Excisi 20,160 15,840 36,000 53 Debridement/Rawat Luka 20,160 15,840 36,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
1. 2.Layanan Pada Poliklinik Gigi Anak No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pencabutan gigi susu dengan infiltrasi anastesi 49,840 39,160 89,000 2 Pencabutan gigi susu dengan topikal anastesi 30,800 24,200 55,000 3 Pencabutan gigi dengan komplikasi 0 0 a Ringan 67,760 53,240 121,000
b.Sedang 86,800 68,200 155,000
c.Berat (gigi terbenam) 105,280 82,720 188,000
d.Impaksi (kls A) 132,720 104,280 237,000 4 Dry Socket 30,800 24,200 55,000 5 Tambalan gigi
a.Tambahan sementara 35,750 19,250 55,000
b.Pengisian Saluran Akar 40,950 22,050 63,000 Tambalan Glasiomer Simple 65,000 35,000 100,000 Tambalan Glasiomer Sulit 100,750 54,250 155,000 Tambalan Komposite Simple 81,250 43,750 125,000 Tambalan Komposite Sulit 130,650 70,350 201,000 6 Preparasi gigi 65,520 51,480 117,000 Bongkar tambalan per elemen 37,520 29,480 67,000 7 Mumifikasi perelement 30,800 24,200 55,000 8 Penggantian Obat Per elemen 37,520 29,480 67,000 9 Pulp cappiy per elemen 49,280 38,720 88,000 10 pulpektomi 58,240 45,760 104,000 11 Buka cavum gigi/ teanasi pulpa 65,520 51,480 117,000 12 spilinity (fiksasi) per regio 75,040 58,960 134,000 13 Buka fiksasi per regio 33,040 25,960 59,000 14 Apek reseksi 133,280 104,720 238,000 15 Frenektomi 91,840 72,160 164,000 16 reimplantasi I gigi 119,280 93,720 213,000 17 Scalling
a.scalling rahang atas/bawah saja 89,700 48,300 138,000 b scalling rahang atas dan rahang bawah 106,600 57,400 164,000
c.Scalling I kuadran 45,500 24,500 70,000 19 18 insisi sinus maksilaris 63,280 49,720 113,000 19 Poksi sinus maksilaris 70,560 55,440 126,000 20 Extiasi kista eksisi tiap elemen 61,040 47,960 109,000 21 pembuatan gigi tiruan
a.gigi 1 193,050 103,950 297,000
b.gigi 2 206,050 110,950 317,000 22 Operkulektomi/eksisi pilip 102,700 55,300 158,000 23 Cetak Rahang Atas + Rahang Bawah 43,550 23,450 67,000 24 Penyesuaian gigitan 37,520 29,480 67,000 25 Lepas Protesa 40,320 31,680 72,000 26 Irigasi Saluran Akar 37,520 29,480 67,000 27 Perawatan Stomatitis 25,760 20,240 46,000 28 reparasi plat 114,800 90,200 205,000 29 reparasi gigi tambah 1 gigi 1 RA + RB 184,800 145,200 330,000 30 reparasi tambah klamer pertama 104,160 81,840 186,000 31 reparasi tambah klamer berikut perbuah 14,000 11,000 25,000 32 Kontrol post pencabutan 37,520 29,480 67,000 33 cementing jaket crown 37,520 29,480 67,000 34 plat termasuk klamer 228,480 179,520 408,000 35 Ganti labial bow/ per klamer 118,720 93,280 212,000 36 Pasang Rubber ortho 37,520 29,480 67,000 37 Aplikasi Fluor 67,760 53,240 121,000 38 Penambalan fruktur gigi suleg 98,560 77,440 176,000 39 Penambalan fruktur gigi tetap 98,560 77,440 176,000 40 DHE OP 86,800 68,200 155,000 41 Fissur sealant/ element 75,040 58,960 134,000 42 Mahkota Logam 183,120 143,880 327,000 43 Mahkota seluloid 135,520 106,480 242,000 44 Feeding plate/obstruktor 213,360 167,640 381,000 45 Pemasangan incilened bite plane 547,680 430,320 978,000 46 Lingual/palatal arch per rahang 679,280 533,720 1,213,000 47 Space retainer 679,280 533,720 1,213,000 48 Space Maintainer 679,280 533,720 1,213,000 49 Excis mucocele 122,080 95,920 218,000 50 Layanan gigi berkebutuhan khusus 40,320 31,680 72,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Untuk anak berkebutuhan khusus tarif jasa pelayanan yang dikenakan naik 50% dari tarif anak normal.
1. 3.Poliklinik Penyakit Mulut No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pemeriksaan diagnosa 51,350 27,650 79,000 2 Deteksi faktor infelsi 79,300 42,700 122,000 3 Visite rawat inap 37,050 19,950 57,000 4 Skeling faktor infelsi region 159,900 86,100 246,000 5 Oral hygiene 65,000 35,000 100,000 6 Debonding 161,200 86,800 248,000 20 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan pada pelayanan gigi dan mulut.
2. 4.Layanan Poliklinik Orthodentik No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Diagnosa 83,200 44,800 128,000 2 Mencetak 215,800 116,200 332,000 3 Foto intraoral & ekstraoral 167,050 89,950 257,000 4 Pemasangan molar band 614,250 330,750 945,000 5 Pemasangan buccal tube 429,650 231,350 661,000 6 Pemasangan breket standar 3,250,000 1,750,000 5,000,000 7 Kontrol peranti ortodonti cekat ganti karet 97,500 52,500 150,000 8 Kontrol ganti kawat+karet 162,500 87,500 250,000 9 Kontrol breket lepas/pasang button 97,500 52,500 150,000 10 Kontrol Damon ganti kawat 380,900 205,100 586,000 11 Kontrol Damon breket lepas 657,150 353,850 1,011,000 12 Pemasangan facemask/headgear 1,063,400 572,600 1,636,000 13 Pemasangan miniscrew 970,450 522,550 1,493,000 14 Peranti ortodonti lepasan 663,000 357,000 1,020,000 15 Kontrol peranti ortodonti lepasan 55,250 29,750 85,000 16 Debonding 84,500 45,500 130,000 17 Pemasangan retainer 834,600 449,400 1,284,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
d.Layanan Pada Poliklinik Bedah No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 AFF Wire 49,840 39,160 89,000 2 Buka Gips 50,400 39,600 90,000 3 Injeksi keloid 19,500 10,500 30,000 4 Pemasangan bidai/spalak/splint 29,120 22,880 52,000 5 Pemasangan mitella/pembalut elastis 39,650 21,350 61,000 6 Booginasi 64,400 50,600 115,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan. 21
e.Layanan Pada Poliklinik Interna No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Spirometri (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 59,150 31,850 91,000 2 EKG (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 24,700 13,300 38,000 3 Treadmil (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 78,650 42,350 121,000 4 Pungsi Pleura 92,950 50,050 143,000 5 Pungsi Blass 92,950 50,050 143,000 6 Pungsi Pericard 92,950 50,050 143,000 7 Pungsi Ascites 92,950 50,050 143,000 8 Injeksi Intraartikuler 48,750 26,250 75,000 9 Holter 157,300 84,700 242,000 10 Biopsi ginjal/hati 171,600 92,400 264,000 11 Phlebotomi 73,450 39,550 113,000 12 Echocardigrafi 157,300 84,700 242,000 13 TB Paru - Penemuan penderita TB 27,300 7,700 35,000 - Pengawasan minum obat 27,300 7,700 35,000 14 HIV - Penemuan penderita HIV 27,300 7,700 35,000 - Pengawasan minum anti retroviral 27,300 7,700 35,000 - Konseling dan edukasi 27,300 7,700 35,000 15 USG Doopler/USG akses vaskuler oleh Dokter Ginjal Hipertensi 171,600 92,400 264,000 16 Imunisasi dewasa 34,450 18,550 53,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
f.Layanan Pada Poliklinik Anak No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Development Assesment pada balita 39,650 21,350 61,000 2 Spirometri (Perekaman/ Interetasi oleh dokter ahli) 88,400 47,600 136,000 3 Imunisasi 63,700 34,300 98,000 4 Test IQ 38,350 20,650 59,000 5 Pasang sonde 49,400 26,600 76,000 6 Aff sonde 20,150 10,850 31,000 7 EKG 46,800 25,200 72,000 8 Funduscopy 46,800 25,200 72,000 9 Rawat luka 55,250 29,750 85,000 10 Pemeriksaan EEG 261,950 141,050 403,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan 22
g.Layanan Pada Poliklinik Syaraf No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Tes Perspirasi 57,850 31,150 89,000 2 Funduscopy 46,800 25,200 72,000 3 Pemeriksaan MMSE (mini Mental State Examination) 48,100 25,900 74,000 4 Pemeriksaan Sensibilitas 46,800 25,200 72,000 5 General Check Up Saraf - Pemeriksaan Fisis Neurologis 76,050 40,950 117,000 - Pemeriksaan Funduscopy 76,050 40,950 117,000 - Pemeriksaan MMSE 76,050 40,950 117,000 6 Pemeriksaan Screening Demensia 101,400 54,600 156,000 7 Pemeriksaan EEG 271,700 146,300 418,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
h.Layanan Pada Poliklinik THT No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
a.TELINGA 1 Tampon telinga / tampon burowi 33,150 17,850 51,000 2 Spoling telinga / irigasi telinga 31,200 16,800 48,000 3 Extraksi cerumen obtarans 38,350 20,650 59,000 4 Extraksi cous alienum 52,650 28,350 81,000 5 Kaustik jaringan granulasi 91,650 49,350 141,000 6 Insisi abses liang telinga 126,750 68,250 195,000 7 Toilet telinga + zalf 56,550 30,450 87,000 8 Parasintesis / miringotomi 87,750 47,250 135,000 9 Exteasi granuloma liang telinga 56,550 30,450 87,000 10 Kateterisasi tuba eustactius 45,500 24,500 70,000 11 Toilet telinga 59,150 31,850 91,000 12 Extraksi cerumen obtarans dengan penyulit 70,200 37,800 108,000 13 Extraksi keratosis obtarans 91,650 49,350 141,000 14 Tes Gau Tala 61,750 33,250 95,000 15 Section 14,300 7,700 22,000 16 Ganti Verban 22,750 12,250 35,000 17 Pemeriksaan pendengaran pure tone audiometric 158,600 85,400 244,000
b.HIDUNG 1 Tampon hidung sementara 24,700 13,300 38,000 2 Tampon boorzalf / tampon tetap 63,700 34,300 98,000 3 Spoling sinus maxilaris 79,300 42,700 122,000 4 Extraksi cous alienum hidung 56,550 30,450 87,000 5 Insisi abses septum nasi 70,200 37,800 108,000 6 Toilet Hidung 24,700 13,300 38,000 7 Punksi Sinus Maksilaris 78,650 42,350 121,000 8 Provokasi Sinus Ethmoidalis 31,200 16,800 48,000 23
c.TENGGOROK 1 Kaustik jaringan granulasi 31,850 17,150 49,000 2 Extraksi cous alienum tenggorok (ketulangan) 63,700 34,300 98,000 3 Aspirasi abses perinatologi / insisi abses 76,050 40,950 117,000 4 Explorasi tenggorok 57,850 31,150 89,000
d.LARING 1 Explorasi laring 22,750 12,250 35,000 2 Biopsi 91,650 49,350 141,000 3 Laringoskopi indirek 31,200 16,800 48,000 4 Endoskopi/Riqid 263,250 141,750 405,000 5 Pure tone audiometric 116,350 62,650 179,000 6 Pemeriksaan Sistem Keseimbangan 182,520 98,280 280,800 7 Therapi Rehabilitasi Sistem Keseimbangan 91,000 49,000 140,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
i.Layanan Poliklinik Mata No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Epilasi 35,750 19,250 55,000 2 Ekstraksi benda asing pada mata 378,300 203,700 582,000 3 Spoling untuk trauma bahan kimia 378,300 203,700 582,000 4 Cauter nevus 378,300 203,700 582,000 5 Slit lamp 89,050 47,950 137,000 6 Funduscopy 89,050 47,950 137,000 7 Visus / Refraksi 49,400 26,600 76,000 8 Tonometer 22,750 12,250 35,000 9 Schimer test 35,750 19,250 55,000 10 Biometri 51,350 27,650 79,000 11 Keratometri 51,350 27,650 79,000 12 Automatic refretu keratometer 51,350 27,650 79,000 13 Lesonmeter 51,350 27,650 79,000 14 Ter ariel 276,250 148,750 425,000 15 Incisi cassalion 845,650 455,350 1,301,000 16 Usg mata 276,250 148,750 425,000 17 Angkat jahitan korena / konjungtiva 856,050 460,950 1,317,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
j.Layanan Pada Poliklinik Rehabilitasi Medik No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif ASSESMENT KHUSUS 1 assesment fleksibelitas 31,200 16,800 48,000 24 2 assesment kekuatan otot 35,100 18,900 54,000 3 assesment fungsi sensibilitas 35,100 18,900 54,000 4 assesment fungsi motorik halus 35,100 18,900 54,000 5 assesment fungsi eksekusi gerak 35,100 18,900 54,000 6 assesment integrasi sensori motor 35,100 18,900 54,000 7 assesment keseimbangan satik & dinamik 38,350 20,650 59,000 8 assesment kontrol postur 38,350 20,650 59,000 9 assesment pola jalan 28,600 15,400 44,000 10 assesment fungsi kordiorespirasi 38,350 20,650 59,000 11 assesment fungsi komunikasi 38,350 20,650 59,000 12 assesment fungsi memori 38,350 20,650 59,000 13 assesment menelan 28,600 15,400 44,000 14 assesment fungsi berkemih 28,600 15,400 44,000 15 assesment fungsi detekasi 28,600 15,400 44,000 16 assesment kemampuan fungsional 28,600 15,400 44,000 TINDAKAN KHUSUS 1 Edukasi home exericse program 31,850 17,150 49,000 2 High intensity laser therapy 80,600 43,400 124,000 3 Kinesiotaping 80,600 43,400 124,000 4 Bladder Training 80,600 43,400 124,000 5 dry needling 111,150 59,850 171,000 6 injeksi intra-articular 259,350 139,650 399,000 7 shockwane therapy 80,600 43,400 124,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
k.Layanan Pada Poliklinik Kulit dan Kelamin No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Perawatan wajah (Facial) 104,000 56,000 160,000 2 Chemical Peeling (AHA/TCA) 165,750 89,250 255,000 3 Mikrodermabrasi 124,800 67,200 192,000 4 Kauterisasi Wajah 165,750 89,250 255,000 5 Kauterisasi Kelamin 274,950 148,050 423,000 6 Injeksi kortikosteroid intralesi 43,550 23,450 67,000 7 Eksisi/ekstiasi 10,400 5,600 16,000 8 Prick Test / Patch Test 165,750 89,250 255,000 9 Krim pagi 50,700 27,300 78,000 10 Krim siang / sunbloc 54,600 29,400 84,000 11 Krim malam 54,600 29,400 84,000 12 Nutri Krim 54,600 29,400 84,000 13 Agne gel 45,500 24,500 70,000 14 Toner 45,500 24,500 70,000 15 Bedak tabur 87,100 46,900 134,000 16 Bedak padat 104,000 56,000 160,000 17 Body lotion 63,700 34,300 98,000 18 Serum Vit C 63,700 34,300 98,000 19 Ekstaktor komedo 55,250 29,750 85,000 20 Peeling 159,900 86,100 246,000 21 Mikrodermabrasi 124,150 66,850 191,000 25 22 Insisi abses 137,800 74,200 212,000 23 Eksisi nevus pigmentasus 272,350 146,650 419,000 24 Enukleasi moluskum > 5 lesi 339,950 183,050 523,000 25 Enukleasi moluskum < 1-5 lesi 204,750 110,250 315,000 26 Eksisi keloid 37,050 19,950 57,000 27 Eksisi granuloma 271,700 146,300 418,000 28 Eksisi syringoma (banyak) 208,000 112,000 320,000 29 Eksisi syringoma (sedikit) 139,100 74,900 214,000 30 Eksisi veruka vulgaris (banyak) 208,000 112,000 320,000 31 Eksisi veruka vulgaris (sedikit) 139,100 74,900 214,000 32 Ekstiasi kusta epidermoid (banyak) 274,950 148,050 423,000 33 Ekstiasi kusta epidermoid (sedang) 239,850 129,150 369,000 34 Ekstiasi kusta epidermoid (sedikit) 204,750 110,250 315,000 35 Electrocauter (banyak/besar) 341,900 184,100 526,000 36 Electrocauter (sedang) 273,650 147,350 421,000 37 Electrocauter (sedikit/kecil) 206,050 110,950 317,000 38 Pengangkatan skin tag (banyak) 208,000 112,000 320,000 39 Pengangkatan skin tag (sedang)) 140,400 75,600 216,000 40 Pengangkatan skin tag (sedikit) 105,300 56,700 162,000 41 Pemeriksaan BTA lepra 48,100 25,900 74,000 42 Pemeriksaan condiloma 48,100 25,900 74,000 43 Pemeriksaan candidiasis vaginalis 48,100 25,900 74,000 44 Cauter condiloma (banyak) 406,900 219,100 626,000 45 Cauter condiloma (sedang) 271,700 146,300 418,000 46 Cauter condiloma (sedikit) 136,500 73,500 210,000 47 Ekstraksi komedo 57,200 30,800 88,000 48 Laser NDYAG 340,600 183,400 524,000 49 Mikro needeling 340,600 183,400 524,000 50 HIFV 340,600 183,400 524,000 51 Galvanic spa 104,000 56,000 160,000 52 Platelet rich plasma 171,600 92,400 264,000 53 Skin Analyser 34,450 18,550 53,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Pelayanan lain yang dilakukan mengacu pada pelayanan tindakan medik umum rawat jalan
l.Layanan Pada Poliklinik Jiwa No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Wawancara Psikiatri 25,000 25,000 50,000 2 Psikoterapi 35,000 35,000 70,000 3 Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) 35,000 35,000 70,000 4 Bech Depression Inventory (BDI) 35,000 35,000 70,000 5 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) 150,000 150,000 300,000 6 Surat Keterangan Bebas Narkoba 25,000 25,000 50,000 7 Konseling Marital 35,000 35,000 70,000 26 8 Konseling Perkembangan Anak Dan Remaja 35,000 35,000 70,000 9 Neuroleptisasi 50,000 50,000 100,000 10 Fiksasi 37,500 37,500 75,000 11 Drug Addiction Conseling 35,000 35,000 70,000 12 Electro Convulsive Therapy (ECT) 100,000 100,000 200,000 13 Visum Et Repertum Psikiatrikum 125,000 125,000 250,000
m.Layanan Pada Unit Gawat Darurat Bedah/Umum No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Kompres Luka
a.Luka tanpa diverban 18,480 14,520 33,000
b.Luka dengan diverban per pasien 29,120 22,880 52,000 2 Jahit Luka
a.< 2 cm (ringan) 29,120 22,880 52,000
b.2-5 cm (sedang) 50,960 40,040 91,000
c.>5 cm (berat) 76,160 59,840 136,000 3 Buka Jahitan
a.<3 jahitan 12,880 10,120 23,000
b.3-6 jahitan 22,400 17,600 40,000
c.>6 jahitan 31,920 25,080 57,000 4 Ganti verban
a.Luka kecil (<5 cm) 18,480 14,520 33,000
b.Luka sedang (5-10 cm) 29,120 22,880 52,000
c.Luka besar (> 10 cm) 43,680 34,320 78,000 5 Perawatan luka bakar
a.Luka bakar s/d 30% 25,760 20,240 46,000
b.Luka bakar > 30% 43,680 34,320 78,000 6 Fiksasi eksterna 25,760 20,240 46,000 7 Ekstraksi kuku per jari 40,320 31,680 72,000 8 Cross insisi luka 40,320 31,680 72,000 9 Insisi abses / punksi abses 40,320 31,680 72,000 10 Sirkumsisi (Khitan) 135,520 106,480 242,000 11 Ekstraksi cous alineum mata 40,320 31,680 72,000 12 Ekstraksi cous alineum telinga 40,320 31,680 72,000 13 Ekstraksi cous alineum hidung 40,320 31,680 72,000 14 Ekstraksi cous alineum tenggorokan 40,320 31,680 72,000 15 Pemasangan kateter 28,560 22,440 51,000 16 Aff kateter 16,240 12,760 29,000 17 Tampon hidung 40,320 31,680 72,000 18 Tampon telinga 28,560 22,440 51,000 19 Pemasangan infus
a.Dewasa 40,320 31,680 72,000
b.Anak 52,640 41,360 94,000 20 Aff infuse 11,760 9,240 21,000 21 Pemasangan NGT 40,320 31,680 72,000 22 Aff NGT 11,760 9,240 21,000 23 Kumbah (cuci lambung) 71,680 56,320 128,000 24 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP) 149,520 117,480 267,000 25 Pemakaian DC Syock 82,320 64,680 147,000 27 26 Reposisi tulang sendi/ temporo mandibular joint (TMJ) 57,120 44,880 102,000 27 Intubasi (Pemasangan ETT) 118,720 93,280 212,000 28 Suction / hari 18,480 14,520 33,000 29 Spooling kateter 11,200 8,800 20,000 30 Spooling mata 28,560 22,440 51,000 31 Spooling telinga 40,320 31,680 72,000 32 Punksi blast 82,320 64,680 147,000 33 Pemasangan nebulizer 44,800 35,200 80,000 34 Penggunaan alat monitor 85,120 66,880 152,000 35 Pemasangan O2 per pasang 44,800 35,200 80,000 36 Pemeriksaan EKG 39,200 30,800 70,000 37 Rectal Toucher 29,120 22,880 52,000 38 Intra Muscular (IM) / Pasien 10,080 7,920 18,000 39 Intra Vena (IV)/ boulus / Pasien 10,080 7,920 18,000 40 Intra Cutan (IC) (Skin Test) / Pasien 10,080 7,920 18,000 41 Sub Cutan (SC) / Pasien 10,080 7,920 18,000 42 Drips / Pasien 10,080 7,920 18,000 43 Observasi:
a.1-2 jam 40,320 31,680 72,000
b.3-6 jam (ODC) 57,120 44,880 102,000 44 Pemasangan orapharingeal (gudel) 23,520 18,480 42,000 45 Resusitasi cairan 28,560 22,440 51,000 46 Evakuasi pasien 11,760 9,240 21,000 47 Bagging 28,560 22,440 51,000 48 Pasang syringe pump 26,880 21,120 48,000 49 Pasang infus pump 26,880 21,120 48,000 50 Pasang oksimetri per pasien 16,240 12,760 29,000 51 Pasang neck collar 16,240 12,760 29,000 52 Pasang bidai 25,760 20,240 46,000 53 Rawat luka 40,320 31,680 72,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
n.Layanan Pada Unit Gawat Darurat Kebidanan No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pasang infuse 31,920 25,080 57,000 2 Manual placenta 190,960 150,040 341,000 3 Vagina toilet 78,960 62,040 141,000 4 Vagina toucher 78,960 62,040 141,000 5 Curretage (Abortus Inkomplit) 722,400 567,600 1,290,000 6 USG Obstetris 143,360 112,640 256,000 7 USG Gynecology 143,360 112,640 256,000 8 Jahit Perineum * Tingkat I 84,560 66,440 151,000 * Tingkat II 176,400 138,600 315,000 * Tingkat III 219,520 172,480 392,000 9 Biopsi Portio 221,200 173,800 395,000 10 Pemasangan IUD/ Implant * Pasang IUD 99,120 77,880 177,000 * Ekstraksi IUD 99,120 77,880 177,000 28 * Pasang Implant 99,120 77,880 177,000 * Aff Implant 106,400 83,600 190,000 11 Pasang / Aff Batang Laminaria / Balon Kateter 84,560 66,440 151,000 12 Persalinan Patology Tanpa Alat 595,280 467,720 1,063,000 13 Persalinan Normal Tanpa Komplikasi 436,240 342,760 779,000 14 Injeksi Muscular (Uterus Kontraktil) 39,200 30,800 70,000 15 Injeksi Muscular (Partus Pervaginum) 39,200 30,800 70,000 16 Induksi Persalinan 224,000 176,000 400,000 17 Pasang Tampon Vagina 35,280 27,720 63,000 18 Lepas Tampon Vagina 35,280 27,720 63,000 19 Pasang Tampon Utero Vaginal 215,600 169,400 385,000 20 Lepas Tampon Utero Vaginal 127,120 99,880 227,000 21 Episotomi 39,200 30,800 70,000
o.Tarif Tindakan Medik Operasi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jasa Anatesi f 1 Operasi Kecil 1,252,680 770,880 385,440.00 0 2 Operasi Sedang 2,237,820 1,377,120 688,560.00 0 3 Operasi Besar 3,004,300 1,848,800 924,400.00 0 4 Operasi Khusus 3,649,100 2,245,600 1,122,800.00 0 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Tarif Tindakan Operasi yang sifatnya CITO tarif yang dikenakan naik 50% dari tarif yang berlaku. Tindakan Operasi yang melibatkan lebih dari dari 1 Operator terjadi penambahan 30% untuk jasa pelayanan.
p.Tarif Pelayanan Penunjang Diagnostik Laboratorium No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif HEMATOLOGY 1 Hematologi Rutin Automatik 39,900 17,100 57,000 2 Hemoglobin Manual 10,500 4,500 15,000 3 Leukosit Manual 10,500 4,500 15,000 4 Trombosit Manual 22,400 9,600 32,000 5 Hematokrit Manual 10,500 4,500 15,000 6 Eritrosit Manual 10,500 4,500 15,000 7 Hitung Jenis Leukosit 9,800 4,200 14,000 8 Retikulosit 41,300 17,700 59,000 9 Fe (Besi) 67,200 28,800 96,000 10 TIBC 68,600 29,400 98,000 11 Gambaran Darah Tepi 41,300 17,700 59,000 12 BMP dan Evaluasi 59,500 25,500 85,000 13 Waktu Pembekuan/CT 9,800 4,200 14,000 14 Waktu Perdarahan/BT 9,800 4,200 14,000 15 Waktu Protrombin (PT) 95,900 41,100 137,000 16 APTT 95,900 41,100 137,000 29 17 Trombine Time 95,900 41,100 137,000 18 Laju Endap Darah (Manual) 8,400 3,600 12,000 19 Golongan Darah ABO 9,800 4,200 14,000 20 Golongan Darah Rhesus 6,300 2,700 9,000 21 Retraksi Bekuan 10,500 4,500 15,000 22 Coomb Test 20,300 8,700 29,000 23 Resistensi Osmotik 14,700 6,300 21,000 24 Transferin 157,500 67,500 225,000 25 Vitamin B12 322,700 138,300 461,000 26 Asam Folat 328,300 140,700 469,000 27 Ferritin 76,300 32,700 109,000 28 Gambaran sumsum Tulang 84,000 36,000 120,000 29 Aspirasi sumsum tulang 84,700 36,300 121,000 30 Fibrinogen 119,000 51,000 170,000 31 Laju Endap Darah (Automatic) 38,500 16,500 55,000 URINALYSIS 32 Urin Rutin 16,100 6,900 23,000 33 Urin Sedimen 9,800 4,200 14,000 34 Protein Urin 9,800 4,200 14,000 35 Reduksi Urin 9,800 4,200 14,000 36 Urin Kehamilan/Plono Test 16,100 6,900 23,000 37 Tes Narkoba (1 test) 51,800 22,200 74,000 38 Tes Narkoba (3 test) 80,500 34,500 115,000 39 Tes Narkoba (5 test) 84,000 36,000 120,000 40 Tes Narkoba (2 test) 67,200 28,800 96,000 KIMIA DARAH 41 Glukosa Sewaktu 22,400 9,600 32,000 42 Glukosa Puasa 22,400 9,600 32,000 43 Glukosa 2 jam PP 22,400 9,600 32,000 44 Glukosa Toleransi Test 39,900 17,100 57,000 45 Ureum (BUN) 22,400 9,600 32,000 46 Kreatinin 22,400 9,600 32,000 47 Kriatinin Clirens 30,800 13,200 44,000 48 Bil Total 35,000 15,000 50,000 49 Bil Direk 35,000 15,000 50,000 50 SGOT/AST 22,400 9,600 32,000 51 SGPT/ALT 22,400 9,600 32,000 52 Alkali Fosfatase 22,400 9,600 32,000 53 Protein Total 22,400 9,600 32,000 54 Globulin 22,400 9,600 32,000 55 Albumin 22,400 9,600 32,000 56 Gamma GT 34,300 14,700 49,000 57 Kolesterol Total 22,400 9,600 32,000 58 Kolesterol HDL 30,800 13,200 44,000 59 Kolesterol LDL 30,800 13,200 44,000 60 Trigliserida 22,400 9,600 32,000 61 Asam Urat 22,400 9,600 32,000 62 Kalsium 56,700 24,300 81,000 63 Elektrolit 110,600 47,400 158,000 64 Analisa Gas Darah 217,700 93,300 311,000 65 CK 63,700 27,300 91,000 66 CK-MB 91,000 39,000 130,000 67 LDH 60,900 26,100 87,000 30 68 Troponin I 136,500 58,500 195,000 69 HbA1c 88,900 38,100 127,000 70 FT4 91,000 39,000 130,000 71 TSHS 91,000 39,000 130,000 IMUNOSEROLOGI 72 HBAg (rapid) 41,300 17,700 59,000 73 Anti HBS (rapid) 33,600 14,400 48,000 74 Anti HCV 62,300 26,700 89,000 75 Anti HIV 1/2 71,400 30,600 102,000 76 Widal (rapid) 92,400 39,600 132,000 77 VDRL/R 39,900 17,100 57,000 78 ASTO (kualitatif) 51,800 22,200 74,000 79 ASTO (kuantitatif) 71,400 30,600 102,000 80 RF 29,400 12,600 42,000 81 Widal Aglutinasi 26,600 11,400 38,000 82 DDR (mikroskopik) 12,600 5,400 18,000 83 Malaria (rapid) 87,500 37,500 125,000 84 H.pylori (serum) rapid 88,200 37,800 126,000 85 H.pylori (feses) rapid 88,200 37,800 126,000 86 DHF IgG/IgM 168,000 72,000 240,000 87 Sputum BTA 1x 14,700 6,300 21,000 88 Pengecatan Gram 39,900 17,100 57,000 89 Jamur 16,100 6,900 23,000 90 Feses Rutin 8,400 3,600 12,000 91 Analisa Sperma 29,400 12,600 42,000 92 Rivalta 9,800 4,200 14,000 93 Nonne 9,800 4,200 14,000 94 Pandi 9,800 4,200 14,000 95 Hitung Sel 18,900 8,100 27,000 96 Hitung Jenis Sel 18,900 8,100 27,000 97 BJ 9,800 4,200 14,000 98 pH 9,800 4,200 14,000 99 Myoglobin 91,000 39,000 130,000 100 C (kualitatif) 44,100 18,900 63,000 101 C (kuantitatif) 56,700 24,300 81,000 102 Luborculdis (rapid) 124,600 53,400 178,000 103 PSA (Prostat Spesifik Antigen) 68,600 29,400 98,000 104 AFP (Alfa Feto Protein) 109,200 46,800 156,000 105 Cairsino Embriogenik (CEA) 109,200 46,800 156,000 106 Fetal Occult Blood (FOB) 101,500 43,500 145,000 107 Pengambilan Darah Arteri 72,800 31,200 104,000 108 Anti HAV IgM 262,500 112,500 375,000 109 CD4 202,300 86,700 289,000 110 Anti HbS titer 56,700 24,300 81,000 111 hbSAg titer 92,400 39,600 132,000 112 Hbe Ag 93,800 40,200 134,000 113 Salmonella-Thypi IgM (TUBEX) 101,500 43,500 145,000 114 Mikrofilaria (Mikroskopik) 27,300 11,700 39,000 115 TB-ICT (mycotec) 92,400 39,600 132,000 116 BTA Leprae 16,100 6,900 23,000 117 D Dimer 337,400 144,600 482,000 118 Tes Darah Samar 226,100 96,900 323,000 119 Culture + Gram + Sensitivity Test 252,000 108,000 360,000 31 120 Culture Sputum + Jamur 270,200 115,800 386,000 121 Culture Nanah/Sperma/Serviks 198,100 84,900 283,000 122 GO Mikroskopik 27,300 11,700 39,000 123 Tes Alergi 336,000 144,000 480,000 124 B – HCG 346,500 148,500 495,000 125 HIV titer 14,700 6,300 21,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
q.Tarif Penunjang Patologi Anatomi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif A. HISTOPATOLOGI 1 Jaringan Kecil 329,550 177,450 507,000 2 Jaringan Sedang 460,200 247,800 708,000 3 Jaringan Besar 590,200 317,800 908,000 4 Biopsi Khusus ( Hati, Esofagus, Gaster, Colon, Ginjal)
a.Biopsi 1-2 jaringan 329,550 177,450 507,000
b.Biopsi 3-4 jaringan 460,200 247,800 708,000
c.Biopsi lebih dari 4 jaringan 590,200 317,800 908,000
d.VC / FROZEN SECTION 659,100 354,900 1,014,000 B. SITOPATOLOGI 1 Slide PAP Smear 133,900 72,100 206,000 2 Sitologi cairan efusi, ascites, sputum,urin 329,550 177,450 507,000 3 FNAB Superfisial 490,750 264,250 755,000 4 FNAB Deep (Guidance) 648,050 348,950 997,000 C. IMUNOPATOLOGI 1 Imunohistokimia (IHC) PER ANTIBODI 344,342 268,658 613,000 2 Limfoma Panel 2,100,000 900,000 3,000,000 3 Breas Panel 1,050,000 450,000 1,500,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Untuk permintaan pemeriksaan CITO terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25% dari tarif normal.
r.Layanan Pada Instalasi Radiologi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
a.Pemeriksaan Ringan 1 Abdomen / BNO 109,200 46,800 156,000 2 Clavicula 87,500 37,500 125,000 Cranium/Skull/Kepala 87,500 37,500 125,000 Basis Cranii 87,500 37,500 125,000 Cephalografi 87,500 37,500 125,000 Mandibula 87,500 37,500 125,000 32 3 Mastoid 87,500 37,500 125,000 Nasal 87,500 37,500 125,000 Orbita 87,500 37,500 125,000 Sinus Paranasalis 87,500 37,500 125,000 Tempora Mandibular Joint (TMJ) 87,500 37,500 125,000 4 Dental Panoramik 109,200 46,800 156,000 5 Dental Periapikal 70,000 30,000 100,000 6 Ekstemitas Atas : Antebrachi (Radius/Ulna) 70,000 30,000 100,000 Cubiti 70,000 30,000 100,000 Elbow joint (Sendi Siku) 70,000 30,000 100,000 Humerus 51,100 21,900 73,000 Manus 70,000 30,000 100,000 Shoulder Joint (Sendi Bahu) 70,000 30,000 100,000 Wrist Joint (Pergelangan Tangan) 70,000 30,000 100,000 7 Ekstremitas Bawah : Ankle Joint (Pergelangan Kaki) 70,000 30,000 100,000 Cruris (Tibia Fibula) 87,500 37,500 125,000 Femur 87,500 37,500 125,000 Genu / Patella 83,300 35,700 119,000 Hib Joint (Sendi Paha) 51,100 21,900 73,000 Knee Joint (Sendi Lutut) 83,300 35,700 119,000 Pedis 83,300 35,700 119,000 8 Thorax 109,200 46,800 156,000 Thorax Lateral Decubitus 109,200 46,800 156,000 Thorax Top Lordotik 76,300 32,700 109,000 Costa 109,200 46,800 156,000 Scapula 87,500 37,500 125,000 Sternum 87,500 37,500 125,000 9 Vertebra : Vertebra Cervical 87,500 37,500 125,000 Cervicothoracal 102,900 44,100 147,000 Coxae/Coxygis 87,500 37,500 125,000 Lumbal 87,500 37,500 125,000 Lumbosacral 102,900 44,100 147,000 Sacrum 87,500 37,500 125,000 Thoracal 87,500 37,500 125,000 Thoracolumbal 102,900 44,100 147,000 10 Pelvis 102,900 44,100 147,000 11 Baby Gram 128,100 54,900 183,000 12 Bone Age 128,100 54,900 183,000
b.Pemeriksaan Sedang 1 Ultra Sonografi (USG): USG Colour Doppler 3 Dimensi 46,900 20,100 67,000 USG Doppler 123,900 53,100 177,000 USG Extremitas Atas/Bawah 91,000 39,000 130,000 USG Extremitas Atas/Bawah Unilateral 67,200 28,800 96,000 USG Ginekology/Pelvis 77,000 33,000 110,000 USG Guide/Tuntunan (Biopsi, Aspirasi, Punksi, Operasi) 77,000 33,000 110,000 USG Kepala/Mata 84,000 36,000 120,000 33 USG Mammae (Soft Tissue) 84,000 36,000 120,000 USG Musculosckeletal Lain Bilateral 84,000 36,000 120,000 USG Musculosckeletal Lain Unilateral 67,200 28,800 96,000 USG Obstetri 77,000 33,000 110,000 USG Testis 77,000 33,000 110,000 USG Thorax (Cardia, Paru) 104,300 44,700 149,000 USG Tyroid/ Parotis (Kelenjar) 91,000 39,000 130,000 USG Whole Abdomen (Hepar, Lien, GB) 91,000 39,000 130,000 2 Abdomen 3 Posisi 229,600 98,400 328,000 3 Bone Survey 371,000 159,000 530,000 4 Fluoroscopy 164,500 70,500 235,000 5 Pelvimetry 142,100 60,900 203,000 6 X-Ray C Arm 296,800 127,200 424,000
c.Pemeriksaan Canggih 1 BNO-IVP 865,900 371,100 1,237,000 2 Appendicografi 732,200 313,800 1,046,000 3 Arteriografi 732,200 313,800 1,046,000 4 Colon in Loop 732,200 313,800 1,046,000 5 Cor Analisa 532,000 228,000 760,000 6 Cystografi 732,200 313,800 1,046,000 7 Fistulografi 732,200 313,800 1,046,000 8 Follow Through 732,200 313,800 1,046,000 9 Gastrografi 732,200 313,800 1,046,000 10 Hysterosalfingografi (HSG) 732,200 313,800 1,046,000 11 Mammografi 259,700 111,300 371,000 12 Myelografi 732,200 313,800 1,046,000 13 Oesophagogram 732,200 313,800 1,046,000 14 OMD 732,200 313,800 1,046,000 15 Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Fluoroscopy 981,400 420,600 1,402,000 16 Phlebografi dengan Pesawat Fluoroscopy 497,000 213,000 710,000 17 Rectografi 553,000 237,000 790,000 18 Retrograde Pyelografi (G/APG) 892,500 382,500 1,275,000 19 Sialografi 745,500 319,500 1,065,000 20 Uretrocystografi 892,500 382,500 1,275,000 21 Uretrografi 745,500 319,500 1,065,000 CT - SCAN & MRI 22 Ekstremitas Atas/Bawah 628,600 269,400 898,000 Kepala 628,600 269,400 898,000 Nasofaring/Tyroid 628,600 269,400 898,000 Sinus Paranasal 628,600 269,400 898,000 Thorax 628,600 269,400 898,000 Vertebra (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacrum) 1,079,400 462,600 1,542,000 Pelvis 1,079,400 462,600 1,542,000 Whole Abdomen 1,702,400 729,600 2,432,000 Whole Body 1,702,400 729,600 2,432,000 MS CT < 64 Slice 1,079,400 462,600 1,542,000 MS CT 64 Slice 1,786,400 765,600 2,552,000 34 MRI < 1,5 Tesla 1,329,300 569,700 1,899,000 MRI ≥ 1,5 Tesla 1,786,400 765,600 2,552,000 23 CT - SCAN & MRI 1) Ekstremitas Atas/Bawah 559,300 239,700 799,000 2) Kepala 559,300 239,700 799,000 3) Nasofaring/Tyroid 559,300 239,700 799,000 4) Sinus Paranasal 559,300 239,700 799,000 5) Thorax 559,300 239,700 799,000 6) Vertebra (Cervical, Thoracal, Lumbal, Sacrum) 662,200 283,800 946,000 7) Pelvis 701,400 300,600 1,002,000 8) Whole Abdomen 952,000 408,000 1,360,000 9) Whole Body 859,600 368,400 1,228,000 10) MS CT < 64 Slice 618,100 264,900 883,000 11) MS CT 64 Slice 952,000 408,000 1,360,000 12) MRI < 1,5 Tesla 952,000 408,000 1,360,000 13) MRI ≥ 1,5 Tesla 1,368,500 586,500 1,955,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. Untuk permintaan pemeriksaan CITO terjadi penambahan jasa pelayanan sebesar 25% dari tarif normal.
s.Layanan Pada Instalasi Unit Transfusi Darah No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Whole Blood / PRC / Kantong / Screening 199,500 85,500 285,000 2 Cross Matching 30,800 13,200 44,000 3 Golongan Darah ABO 8,400 3,600 12,000 4 Golongan darah Resus 8,400 3,600 12,000 5 Flebotomi 65,800 28,200 94,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
t.Layanan Pada Instalasi Fisioterapi NO Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Test Fisioterapi 32,200 13,800 46,000 2 Postural Drainage 35,700 15,300 51,000 3 Traksi cervical/lumbal 32,200 13,800 46,000 4 Microwave Diathermy (MWD)/pasien 41,300 17,700 59,000 5 Shortwave Diathermy (SWD) 49,000 21,000 70,000 6 Ultra Sound Therapi (USD) 50,400 21,600 72,000 7 Parafin Bath Therapy 37,100 15,900 53,000 8 Infra Red Rays (IRR) 37,100 15,900 53,000 9 Stimulasi / TENS / Interference / Faradisasi 37,100 15,900 53,000 10 Manipuasi Therapy 36,400 15,600 52,000 11 Shoulder Wheel 26,600 11,400 38,000 12 Parelel Barr 37,100 15,900 53,000 35 13 Static Bicycle 37,100 15,900 53,000 14 Massage 38,500 16,500 55,000 15 Senam Hamil 47,600 20,400 68,000 16 Senam Nifas 28,000 12,000 40,000 17 Senam Vertigo 28,000 12,000 40,000 18 Massage pada bayi 28,000 12,000 40,000 19 Bobath Exercise 26,600 11,400 38,000 20 Bugnet Exercise 28,000 12,000 40,000 21 PNF Exercise 28,000 12,000 40,000 22 Voyta Exercise 28,000 12,000 40,000 23 Mirror Exercise 28,000 12,000 40,000 24 Walking Exercise 32,900 14,100 47,000 25 Breathing Exercise 32,900 14,100 47,000 26 Bandaging 30,800 13,200 44,000 27 Quadricep Benc 23,100 9,900 33,000 28 Exercise Therapi (Streching, Strengthening) 37,100 15,900 53,000 29 Ultra Violet Rays (UVR) 28,000 12,000 40,000 30 Fibrator 37,100 15,900 53,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
u.Tarif Pelayanan Hemodialisa No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Kontrol CAPD 46,800 25,200 72,000 2 Hemodialisis reguler dengan dialiser baru 672,750 362,250 1,035,000 3 Hemodialisis reguler dengan dialiser re-use 594,750 320,250 915,000 4 Penggantian cairan / training 87,750 47,250 135,000 5 HD cito dengan dialiser baru 819,650 441,350 1,261,000 6 HD cito dengan dialiser reuse 753,350 405,650 1,159,000 7 HD cito dengan dialiser baru / tanpa reuse metode SLED 897,650 483,350 1,381,000 8 HD cito dengan dialiser reuse metode SLED 819,650 441,350 1,261,000 9 Injeksi zat besi melalui infus/IV 63,700 34,300 98,000 10 Pemasangan kateter double/triple lumen 1,783,600 960,400 2,744,000 11 Repair kateter double/triple lumen 659,750 355,250 1,015,000 12 Pemasangan akses vaskuler 4,414,150 2,376,850 6,791,000 13 Repair akses vaskuler 1,844,700 993,300 2,838,000 14 pemasangan CAPD 2,341,300 1,260,700 3,602,000 15 Repair CAPD 393,250 211,750 605,000 16 USG Doopler/USG akses vaskuler oleh Dokter Ginjal Hipertensi 206,700 111,300 318,000 17 Pemasangan Tunnel (nefrologi) 3,055,650 1,645,350 4,701,000 18 Repar tunnel 1,478,750 796,250 2,275,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. 36
v.Layanan Akomodasi Rawat Inap No Kamar Perawatan Jasa Sarana Tarif 1 Kelas VVIP 450,000 450,000 2 Kelas VIP 300,000 300,000 3 Kelas IA 250,000 250,000 4 Kelas IB 225,000 225,000 5 Kelas II 175,000 175,000 6 Kelas III 150,000 150,000 7 ICU/NICU 350,000 350,000 8 Perinatologi 160,000 160,000 9 Rawat Gabung 225,000 225,000
w.Layanan Kartu Berobat No Kamar Perawatan Jasa Sarana Tarif 1 Pengantian Kartu Berobat 10,000 10,000
x.Layanan Medik Rawat Inap No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Personal hygiene 34,450 18,550 53,000 2 Pemasangan NGT / pasien 49,400 26,600 76,000 3 Aff NGT 18,850 10,150 29,000 4 Sonde via NGT / hari 18,850 10,150 29,000 5 Ganti verban
a.Luka kecil (<5 cm) 26,000 14,000 40,000
b.Luka sedang (5-10 cm) 44,850 24,150 69,000
c.Luka besar (> 10 cm) 67,600 36,400 104,000 6 Perawatan luka bakar
a.Luka bakar s/d 30% 40,950 22,050 63,000
b.Luka bakar > 30% 52,650 28,350 81,000 7 Pemasangan kateter/tindakan 44,200 23,800 68,000 8 Aff kateter/tindakan 38,350 20,650 59,000 9 Spulling kateter/hari 32,500 17,500 50,000 10 Spulling kateter post op BPH/hari 32,500 17,500 50,000 11 Pemasangan infus :
a.Dewasa 44,200 23,800 68,000
b.Anak 44,200 23,800 68,000 12 Aff infus/tindakan 33,150 17,850 51,000 13 Tindakan suction (alat hisap) / hari 49,400 26,600 76,000 14 Intubasi 131,950 71,050 203,000 15 Ekstubisi 38,350 20,650 59,000 16 Resusitasi Kardiopulmonar (RKP)/VTP 131,950 71,050 203,000 17 Pemakaian DC Syock 79,950 43,050 123,000 18 Pemasangan nebulizer 53,950 29,050 83,000 19 Penggunaan alat monitor 100,750 54,250 155,000 20 Pemasangan O2 33,150 17,850 51,000 21 Pemeriksaan EKG 49,400 26,600 76,000 22 CVP (central vena pressure) 1,310,400 705,600 2,016,000 37 23 Rawat luka 45,500 24,500 70,000 24 Buka jahitan
a.< 3 Jahitan 20,150 10,850 31,000
b.3-6 Jahitan 37,050 19,950 57,000
c.> 6 Jahitan 52,650 28,350 81,000 25 Klisma rendah 42,250 22,750 65,000 26 Klisma Tinggi 59,150 31,850 91,000 27 Observasi Pasien Intermediete / Hari 44,200 23,800 68,000 28 Injeksi / Tindakan - Intra Muscular (IM) / hari 31,200 16,800 48,000 - Intra Vena (IV) / boulus / hari 16,250 8,750 25,000 - Intra Cutan (IC) (Skin Test) / Pasien 31,200 16,800 48,000 - Sub Cutan (SC) / hari 16,250 8,750 25,000 - Boulus/ Drips / hari 16,250 8,750 25,000 29 Aff Drain 33,150 17,850 51,000 30 Pasang syringe pump 42,250 22,750 65,000 31 Pasang infus pump 42,250 22,750 65,000 32 Evakuasi Pasien 18,850 10,150 29,000 33 Pemasangan Transfusi Darah/Bag 38,350 20,650 59,000 34 Pengambilan sampel darah transfusi 33,150 17,850 51,000 35 Nutrisi Parenteral/hari 33,150 17,850 51,000 36 Induksi Sputum 69,550 37,450 107,000 37 Bilas Lambung Pro BTA 44,200 23,800 68,000 38 Pemantauan Gizi Intensif / 1 kali perawatan 38,350 20,650 59,000 39 Pasang Gudel (Orofaringeal /Nasofaringeal) 38,350 20,650 59,000 40 Pemberian obat per rectal 38,350 20,650 59,000 41 Pasang oximeter/hari 38,350 20,650 59,000 42 Kumbah lambung 101,400 54,600 156,000 43 Balance cairan/hari 14,300 7,700 22,000 44 Pasang Matras Decubitus 44,200 23,800 68,000 45 Melakukan Bagging/hari/unit perawatan 44,200 23,800 68,000 46 Spirometri 69,550 37,450 107,000 47 Rectal Toucher 44,850 24,150 69,000 48 Pemasangan tampon hidung anterior/hari 28,600 15,400 44,000 49 Ganti colostomy bag 24,700 13,300 38,000 50 Funduscopy 24,700 13,300 38,000 51 Buka gips 34,450 18,550 53,000 52 Insisi abses 30,550 16,450 47,000 53 Pasang bidai 26,000 14,000 40,000 54 Pasang Neck Collar 24,700 13,300 38,000 55 Fiksasi eksterna 24,700 13,300 38,000 56 Imunisasi / Vaksinasi 49,400 26,600 76,000 57 Plebotomi 68,250 36,750 105,000 58 Booginage 68,250 36,750 105,000 59 Pleurodesis 150,150 80,850 231,000 60 Injeksi Intraartikuler 63,050 33,950 97,000 61 Punksi Pleura 49,400 26,600 76,000 62 Punksi Blass 94,250 50,750 145,000 38 63 Pungsi Lumbal 195,000 105,000 300,000 64 Biopsi Hepar / Ginjal 108,550 58,450 167,000 65 Pungsi Ascites 69,550 37,450 107,000 66 Pungsi Efusi Pericard 69,550 37,450 107,000 67 Incubator 107,250 57,750 165,000 68 Diabetes Care : - Screening penderita resiko tinggi 29,900 16,100 46,000 - Edukasi & Konseling 29,900 16,100 46,000 - Exercise 25,350 13,650 39,000 69 Intra oseus 69,550 37,450 107,000 70 Pemberian kemoterapi 291,200 156,800 448,000 71 Visite Dokter 37,050 19,950 57,000 72 Observasi IV Line (deteksi dini plebitis) 11,700 6,300 18,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
y.Layanan Medik Rawat Inap Kebidanan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Vagina Toilet 24,700 13,300 38,000 2 Vagina Toucher 24,700 13,300 38,000 3 Biopsi / Papsmear - Biopsi Portio 172,250 92,750 265,000 - Papsmear 218,400 117,600 336,000 4 Pemasangan IUD/ Implant * Pasang IUD 61,100 32,900 94,000 * Ekstraksi IUD 61,100 32,900 94,000 * Pasang Implant 70,200 37,800 108,000 * Aff Implant 60,450 32,550 93,000 5 Ekstraksi IUG dgn G.A. 594,100 319,900 914,000 6 Suntik KB 15,600 8,400 24,000 7 Pemasangan Pessarium 26,650 14,350 41,000 8 Lepas dan Perawatan Pessarium 35,100 18,900 54,000 9 Pasang Tampon Vagina 39,650 21,350 61,000 10 Lepas Tampon Vagina 31,200 16,800 48,000 11 Pasang Tampon Utero Vaginal 159,900 86,100 246,000 12 Lepas Tampon Utero Vaginal 76,700 41,300 118,000 13 Kuldosintesis 69,550 37,450 107,000 14 Hidrotubasi 151,450 81,550 233,000 15 Perawatan Erosi Portio 26,650 14,350 41,000 16 Pasang / Aff Batang Laminaria / Balon Kateter 46,800 25,200 72,000 17 Jahit Perineum / Labia * Tingkat II 46,800 25,200 72,000 * Tingkat III 114,400 61,600 176,000 * Tingkat IV (Reparasi Vagina ) 611,000 329,000 940,000 18 Jahit Portio 350,350 188,650 539,000 19 Manual Placenta 193,050 103,950 297,000 20 Manual Placenta Partus Luar 426,400 229,600 656,000 TARIF PERSALINAN 21 Persalinan Normal 39 Persalinan Normal (tanpa komplikasi) 485,550 261,450 747,000 Persalinan Normal dengan Infeksi Menular (Hepatitis, HIV, AIDS) 1,055,600 568,400 1,624,000 22 Persalinan Patologi * Tanpa Alat (Letak kepala dengan komplikasi) 629,850 339,150 969,000 * Dengan Alat 945,100 508,900 1,454,000 23 Partus Bokong 635,700 342,300 978,000 24 Persalinan Kembar (Gemelly) 1,066,650 574,350 1,641,000 25 Induksi Persalinan 174,200 93,800 268,000 26 Kuretage 627,250 337,750 965,000 27 Digital Jaringan 40,950 22,050 63,000 28 Episiotomi 42,900 23,100 66,000 29 Debridement Luka 301,600 162,400 464,000 30 Kompresi Bimanual Externa (KBE) 154,700 83,300 238,000 31 Kompresi Bimanual Interna (KBI) 350,350 188,650 539,000 32 Inspekulo Diagnostik 39,650 21,350 61,000 33 Observasi DJJ/pasien 28,600 15,400 44,000 34 KTG (Kardio Tokografi)/NST/CST/per pasien 33,800 18,200 52,000 35 USG Obstetri 91,650 49,350 141,000 36 USG Ginekologi 91,650 49,350 141,000 37 USG Transvaginal 169,650 91,350 261,000 38 USG 4 Dimensi 202,150 108,850 311,000 39 Perawatan Luka Perineum 42,900 23,100 66,000 40 Kompres Oedema Vulva 20,800 11,200 32,000 41 Personal Hygiene 42,900 23,100 66,000 42 Perawatan Payudara/Bebat Payudara 10,400 5,600 16,000 43 Rectal Toucher 33,150 17,850 51,000 44 Pemeriksaan IVA 72,150 38,850 111,000 45 Totol Albothyl 42,900 23,100 66,000 46 Eksplorasi Cavum uteri 190,450 102,550 293,000 47 Pemasangan tampon balon (sayeba) 430,300 231,700 662,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai.
z.Layanan Medik Rawat Inap Perinatologi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Terima & resusitasi bayi baru lahir 42,900 23,100 66,000 2 resusitasi bayi baru lahir tanpa tindakan lanjut 101,400 54,600 156,000 3 Intubasi 154,700 83,300 238,000 4 Ekstubasi 33,150 17,850 51,000 5 Ventilator/hari 248,300 133,700 382,000 6 Pasang C-PAP/hari 129,350 69,650 199,000 7 Perawatan inkubator 117,000 63,000 180,000 8 Fototerapi 78,650 42,350 121,000 9 Pem.kateter umbilicalis 219,700 118,300 338,000 10 Booginage 70,200 37,800 108,000 40 11 Pemeriksaan bilirubin dengan bilirubinometri 37,050 19,950 57,000 12 Rawat tali pusat 29,250 15,750 45,000 13 Personal hygiene 29,250 15,750 45,000 14 Transfusi tukar 140,400 75,600 216,000 15 Incubator 147,550 79,450 227,000 16 Long Line-CIP 1,393,600 750,400 2,144,000 17 Aff Kateter Umbilikal 49,400 26,600 76,000 18 Spooling Rectal - klisma 33,150 17,850 51,000 19 Pasang Kateter Urine 65,000 35,000 100,000 20 Pemb.Surfaktan-ntubasi 117,650 63,350 181,000 21 Broncheal Washing 33,150 17,850 51,000 22 Pasang Kateter Umbilikal 143,000 77,000 220,000 23 Lumbal Fungsi Neonatus 139,100 74,900 214,000 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. aa. Layanan Medik Rawat Inap ICU No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Pasang NGT 67,600 36,400 104,000 2 Aff NGT 30,550 16,450 47,000 3 Spooling NGT 79,300 42,700 122,000 4 Merawat NGT 58,500 31,500 90,000 5 Memberi Makan Melalui NGT 40,300 21,700 62,000 6 Pasang Oksigen Nazal 53,950 29,050 83,000 7 Pasang Oksigen Sunkup 53,950 29,050 83,000 8 Pemakaian Oksigen/Jam/Liter 20,150 10,850 31,000 9 Pasang Guedel 107,900 58,100 166,000 10 Lepas Guedel 50,050 26,950 77,000 11 Pasang Catheter Urine 103,350 55,650 159,000 12 Merawat Catheter Urine 104,650 56,350 161,000 13 Spooling Catheter 118,950 64,050 183,000 14 Aff Catheter 116,350 62,650 179,000 15 Pemasangan Infus Anak 143,650 77,350 221,000 16 Pemasangan Infus Bayi 140,400 75,600 216,000 17 Pemasangan Infus Dewasa 140,400 75,600 216,000 18 Ganti Infus 35,100 18,900 54,000 19 Aff Infus 39,000 21,000 60,000 20 Mengganti Balut Infus 26,000 14,000 40,000 21 Resusitasi Cairan/Jam 35,100 18,900 54,000 22 Pasang Infus dengan Penyulit 198,250 106,750 305,000 23 Pemasangan D Chateter 184,600 99,400 284,000 24 Perawatan D Chateter 82,550 44,450 127,000 25 Aff D Chateter 76,050 40,950 117,000 26 Injeksi IM/IV/SC/IC (1x) 20,150 10,850 31,000 27 memberikan Obat Suppositoria 26,000 14,000 40,000 28 Pemberian Obat Inhalasi 26,000 14,000 40,000 29 Pemasangan Transfusi 167,700 90,300 258,000 30 Memandikan Pasien 76,700 41,300 118,000 31 Mencuci Rambut 26,000 14,000 40,000 41 32 Menggunting Kuku 26,000 14,000 40,000 33 Oral Hygiene 43,550 23,450 67,000 34 Vulva Hygiene 67,600 36,400 104,000 35 Penis Hygiene 67,600 36,400 104,000 36 Mengompres 26,000 14,000 40,000 37 Chest Fisioterapi 137,150 73,850 211,000 38 Memberikan Nutrisi Enteral 76,700 41,300 118,000 39 Suctioning 111,800 60,200 172,000 40 Mengambil Sampel Darah 65,650 35,350 101,000 41 Mengambil Sampel Urine 65,650 35,350 101,000 42 Ganti Verban Ringan 30,550 16,450 47,000 43 Ganti Verban Sedang 51,350 27,650 79,000 44 Ganti Verban Berat 98,800 53,200 152,000 45 Ganti Verban Combutsio <25% 79,300 42,700 122,000 46 Ganti Verban Combutsio >25% 117,650 63,350 181,000 47 Ganti Verban Combutsio <50% 157,950 85,050 243,000 48 Ganti Verban + Aff Drain 155,350 83,650 239,000 49 Aff Hetting + GV 48,750 26,250 75,000 50 RJP tanpa Intubasi 220,350 118,650 339,000 51 RJP + Intubasi 269,750 145,250 415,000 52 Skin Test 17,550 9,450 27,000 53 Perawatan Luka Decubitus 107,900 58,100 166,000 54 Pemasangan WSD/ Chest Tube 234,650 126,350 361,000 55 Perawatan WSD/ Chest Tube 92,300 49,700 142,000 56 Ganti Balutan + Tanpon 91,000 49,000 140,000 57 Pasang Catheter Treeway 187,200 100,800 288,000 58 Bilas Lambung 89,700 48,300 138,000 59 Pemasangan Collaneck 70,200 37,800 108,000 60 Intubasi 193,700 104,300 298,000 61 Ekstubasi 162,500 87,500 250,000 62 Suntik Streptase 71,500 38,500 110,000 63 Infus Vena Central (CVP) 607,100 326,900 934,000 64 Pemasangan EKG 87,100 46,900 134,000 65 Mantoux Test 128,700 69,300 198,000 66 Hukna 139,100 74,900 214,000 67 Pemasangan CVC 687,050 369,950 1,057,000 68 Lepas CVC 137,150 73,850 211,000 69 Pasang Analgetik Epidural 153,400 82,600 236,000 70 Lepas Analgetik Epidural 89,700 48,300 138,000 71 Infus intra oceus 118,950 64,050 183,000 Pemakaian Alat ICU 1 Monitor EKG/Hari 89,700 48,300 138,000 2 Ventilator/Jam (Tanpa Oksigen) 20,150 10,850 31,000 3 Syringe Pump/Hari/Kali Pakai 65,650 35,350 101,000 4 Infus Pump/Hari/Kali Pakai 65,650 35,350 101,000 5 DC Shock 88,400 47,600 136,000 6 Nebulizer/Hari 64,350 34,650 99,000 7 Suction 39,000 21,000 60,000 8 Oxsimetri/Hari 61,750 33,250 95,000 9 Dopler 63,050 33,950 97,000 10 Monitor Bedside/Hari 118,950 64,050 183,000 42 Keterangan : Tarif tersebut tidak termasuk tarif pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan terapi, rehabilitasi medik,obat-obatan, dan bahan habis pakai. bb. Layanan Penggunaan Kendaraan No Jenis Penggunaan Kendaraan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Mobil Ambulance
a.Ambulance (dalam kota) 210,700 90,300 301,000
b.Ambulance (luar kota/km) 7,700 3,300 11,000 2 Mobil Jenasah
a.Dalam kota 316,400 135,600 452,000
b.Luar kota/km 11,200 4,800 16,000 Keterangan: Jasa Pelayanan sudah termasuk dengan jasa sopir dan petugas kesehatan. cc. Layanan Gizi No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Instalasi Rawat Jalan
a.Konsultasi Gizi 51,350 27,650 79,000
b.Pemeriksaan Body Corporation 101,400 54,600 156,000 2 Instalasi Rawat Inap
a.Konsultasi Gizi 46,800 25,200 72,000
b.Visite Ulang 60,450 32,550 93,000
c.Skreening Gizi Awal 10,400 5,600 16,000
d.Screening Gizi Periodik (7 hari) 17,550 9,450 27,000 3 Edukasi Gizi 45,500 24,500 70,000 dd. Layanan CSSD No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif A Linen 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 kg 11,200 4,800 16,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 7,700 3,300 11,000 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 kg 18,200 7,800 26,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 11,200 4,800 16,000 B Instrumen Umum 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bak/tromol sd 2 kg 18,200 7,800 26,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 7,700 3,300 11,000 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bak/tromol sd 2 kg 18,200 7,800 26,000
b.di atas 2 kg (per kg nya) 11,200 4,800 16,000 C Instrumen Khusus 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 ons 32,200 13,800 46,000
b.di atas 2 ons (per ons nya) 15,400 6,600 22,000 43 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus kecil sd 2 ons 40,600 17,400 58,000
b.di atas 2 ons (per ons nya) 28,000 12,000 40,000 D BMHP/AMHP 1 Pelayanan tanpa proses dekontaminasi
a.Bungkus kertas per ons nya 4,200 1,800 6,000
b.Bungkus wipax per ons nya 6,300 2,700 9,000 2 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus kertas per ons nya 8,400 3,600 12,000
b.Bungkus wipax per ons nya 12,600 5,400 18,000 E AMHP/BMHP (EO) 1 Pelayanan dengan proses dekontaminasi
a.Bungkus wipax sd 1 kg 68,600 29,400 98,000 F Produksi Hasil Steril 1 Kasa Steril Uk 30x30 per 1 m 9,800 4,200 14,000 2 Kasa Steril Uk 20x20 per 1 m 8,400 3,600 12,000 3 Tampon steril uk 0,5 cm per 1 meter 7,700 3,300 11,000 4 Tampon steril uk 1 cm per 1 meter 7,700 3,300 11,000 5 Tampon steril uk 1 cm per 1,5 meter 7,700 3,300 11,000 6 Tampon steril uk 1,5 cm per 1 meter 7,700 3,300 11,000 7 Tampon steril uk 1,5 cm per 1,5 meter 11,200 4,800 16,000 8 Tampon Gyn 4,900 2,100 7,000 9 Kasa Lipat gigi/ bungkus (100 buah) 26,600 11,400 38,000 10 Kapas gigi steril/bungkus (100 buah) 18,900 8,100 27,000 11 Back hass uk 1x1 m, per meter 18,200 7,800 26,000 12 Pengikat BPH, per 1 meter 11,200 4,800 16,000 ee. Layanan Unit Transfusi Darah NO NAMA TINDAKAN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Whole Blood/PRC/ Kantong / Screening 203,700 87,300 291,000 2 Cross Matching 38,500 16,500 55,000 3 Golongan Darah ABO 11,200 4,800 16,000 4 Golongan darah Resus 11,200 4,800 16,000 5 Flebotomi 67,200 28,800 96,000 ff. Layanan Pada Kamar Jenazah No Jenis Layanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1 Perawatan jenazah / memandikan 74,100 39,900 114,000 2 Material jenazah 120,900 65,100 186,000 3 Penyimpanan jenazah (maks. 3 hari) 25,350 13,650 39,000 4 Penyimpanan jenazah dari luar rumah sakit (maks. 3 hari) 52,650 28,350 81,000 44 gg. Layanan Pada Diklat No Jenis Layanan Administrasi & Jasa RS Jasa Pendamping dan Operator Tarif PENDIDIKAN DAN LATIHAN (DIKLAT) I PRAKTEK/ORIENTASI A. Praktik per orang/hari
1. 1.SMA/Sederajat 11,700 3,300 15,000
2. 2.DI-DIII / Sederajat 15,600 4,400 20,000
3. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 27,300 7,700 35,000
4. 4.S2, PPDS 39,000 11,000 50,000 B. Praktik per orang/minggu
5. 1.SMA/Sederajat 70,200 19,800 90,000
6. 2.DI-DIII / Sederajat 93,600 26,400 120,000
7. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 163,800 46,200 210,000
8. 4.S2, PPDS 234,000 66,000 300,000 II Magang/ per orang/minggu
9. 1.SMA/Sederajat 193,700 104,300 298,000
10. 2.DI-DIII / Sederajat 289,900 156,100 446,000
11. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 386,750 208,250 595,000
12. 4.Dokter umum, Apoteker, Ners, Psikologi 482,950 260,050 743,000
13. 5.Karyawan 579,800 312,200 892,000 III Magang per orang/bulan
14. 1.SMA/Sederajat 386,750 208,250 595,000
15. 2.DI-DIII / Sederajat 579,800 312,200 892,000
16. 3.S1, D IV, Co Ass, Apt, Ners 773,500 416,500 1,190,000
17. 4.Dokter umum, Apoteker, Ners, Psikologi 966,550 520,450 1,487,000
18. 5.Karyawan 1,159,600 624,400 1,784,000 IV Penelitian A. Pra penelitian (per kegiatan)
19. 1.SMA/Sederajat 29,250 15,750 45,000
20. 2.DI-DIII / Sederajat 39,000 21,000 60,000
21. 3.D IV/Sederajat 58,500 31,500 90,000
22. 4.S1/Sederajat 144,950 78,050 223,000
23. 5.S2/Sederajat 289,900 156,100 446,000
24. 6.Karyawan/Umum 289,900 156,100 446,000 B. Penelitian (Per kegiatan)
25. 1.SMA/Sederajat 96,850 52,150 149,000
26. 2.DI-DIII / Sederajat 96,850 52,150 149,000
27. 3.D IV/Sederajat 144,950 78,050 223,000
28. 4.S1/Sederajat 144,950 78,050 223,000
29. 5.S2/Sederajat 289,900 156,100 446,000
30. 6.Karyawan/Umum 386,750 208,250 595,000 45 V STUDI BANDING (Per orang hari)
31. 1.Siswa 32,500 17,500 50,000
32. 2.Mahasiswa 65,000 35,000 100,000
33. 3.Karyawan/Umum 195,000 105,000 300,000 VI SEWA GEDUNG Aula/Hari 624,400 267,600 892,000 Sewa Ruangan/Hari 312,200 133,800 446,000 VII SEWA PERALATAN SIDANG OHP/Projektor/Hari 125,300 53,700 179,000 BUPATI LUWU TIMUR, ttd MUHAMMAD THORIG HUSLER