DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Mesuji Nomor 1 Tahun 2018

Nomor: 1
Tahun: 2018
Ditetapkan: 8 Juni 2018
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 11

Lembaga terkait

Pemerintah Kabupaten Mesuji

regulasi_utama

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa kebijakan Retribusi Daerah dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah;
c.bahwa untuk melaksanakan pemungutan Retribusi Jasa Umum Pemerintah Daerah Kabupaten Mesuji telah

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum, namun dalam perkembangannya Peraturan Daerah dimaksud perlu disesuaikan dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku sehingga perlu dilakukan perubahan;

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2012 Tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
1. 2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. 3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. 4.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
4. 5.Undang-Undang Nomor 49 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Mesuji di Provinsi Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 186, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4933);
5. 6.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. 7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. 8.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. 9.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4839);
9. 10.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. 11.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. 12.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
12. 13.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
13. 14.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
14. 15.Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Pendapatan Lain-Lain;
15. 16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MESUJI dan BUPATI MESUJI MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MESUJI NOMOR 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha diubah sebagai berikut :
16. 1.Ketentuan Pasal 2 diubah, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dalam Peraturan daerah ini dalah :

a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d.Retribusi Pelayanan Pasar;
e.Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
1. 2.Ketentuan Pasal 3 ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 3

(1)Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2)Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3)Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, maka penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

3.KetentuanPasal 8 diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah adalah sebagai berikut:

a.PELAYANAN MEDIK
1. 1.Retribusi Pelayanan Medik No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Prasarana (RP) Jumlah 1 Poli Umum 17.500 5.100 22.600 2 Poli Spesialis 18.000 12.000 30.000 3 Poliklinik Gigi 17.500 5.100 22.600 4 Konsultasi Gizi 6.000 9.000 15.000 5 IGD Dokter Umum 8.000 12.000 20.000 Dokter Spesialis 12.000 18.000 30.000
2. 2.Tarif Tindakan Poliklinik Bedah No Jenis Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah 1 Insisi 70.000 110.000 180.000 2 Eksterpasi 130.000 230.000 360.000 3 Khitan 70.000 110.000 180.000 4 Biopsi 250.000 350.000 600.000 5 Cuci Luka 7.000 11.000 18.000 6 Rectal touché 7.000 11.000 18.000 7 Aff Hecting 7.000 11.000 18.000 8 Buka Gips 25.000 35.000 60.000 9 Ganti Perban 7.000 8.000 15.500 10 Nectrotomy 40.000 60.000 100.000 11 G V Luka Bakar 20.000 30.000 50.000
3. 3.Tarif Tindakan Poliklinik Kebidanan No Jenis Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah 1 Vagina Toile 10.000 15.000 25.000 2 Amnioskopi 20.000 30.000 50.000 3 Biopsi / Papsmear 30.000 45.000 75.000 4 Perawatan luka post operasi 10.000 15.000 25.000 5 Pemasangan IUD 32.000 48.000 80.000 6 Pemasangan IMPLANT 46.000 69.000 115.000 7 Pencabutan IUD 20.000 30.000 50.000 8 Pencabutan IMPLANT 50.000 75.000 125.000 9 Suntik KB 8.000 12.000 20.000 10 Inspeksi Ginekologi 20.000 30.000 50.000
4. 4.Tarif Tindakan Poliklinik Telinga, Hidung, Dan Tenggorokan No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (RP) Jumlah 1 Spuling Serumen 20.000 30.000 50.000 2 Tamponade Telinga 22.000 33.000 55.000 3 Parasentesis / Myerimotomi 133.000 199.800 333.000 4 Insisi Furunkel 106.800 160.200 267.000 5 Exitirpasi Granuloma 20.000 30.000 180.000 6 SpulingHidung 20.000 30.000 50.000 7 Tampon Hidung Sementara 18.000 27.000 45.000 8 Tamponade hidung tetap 24.000 36.000 60.000 9 Katetrisasi tuba eustachi 106.800 160.200 267.000 10 Insisi Abces peritonsiller 106.800 160.200 267.000 11 Prosedur kelenjar ludah 129.440 194.160 323.600 12 Prosedur pada sinus dan mastoid 124.960 187.440 312.400 13 Ekstraksi korpus alineum dari dalam THT 30.000 40.000 70.000 14 Endoskopi telinga 80.000 120.000 200.000 15 Prosedur tes THT 116.520 174.780 291.300
5. 5.Tarif Tindakan Poliklinik Mata No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (RP) Jumlah Pemasangan Tambahan 1 Refraksi 7,000 10,500 17,500 2 Tonometri 14,000 21,000 35,000 3 Funduskopi 14,000 21,000 35,000 4 Slit Lamp 14,000 21,000 35,000 5 II Tindakan Bebat Mata / GV 6,000 9,000 15,000 6 Epilesi 7,000 10,500 17,500 7 Injeksi subkonjungtival 12,000 18,000 30,000 8 Absisi corpus alenum Konjungtiva palpebra 12,000 18,000 30,000 9 Absisi Corpus alenum Kornea 20,000 30,000 50,000 10 Hordeolum / Kalazion 20,000 30,000 50,000 11 Spooling Punctum Lakrimal 30,000 45,000 75,000 12 Spooling Kornea 20,000 30,000 50,000 13 Heacting Palpebra 40,000 60,000 100,000
6. 6.Tarif Tindakan Poliklinik Gigi– Mulut No. Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 1 Medikasi keluhan gigi 10.000 15.000 25.000 2 Tumpatan sementara 16.000 24.000 40.000 3 Medikasi pulpa 20.000 30.000 50.000 4 Pencabutan gigi susu (per gigi) 16.000 24.000 40.000 5 Pencabutan gigi tetap(per gigi) tanpa penyulit 24.000 36.000 60.000 6 Pencabutan gigi tetap (pergigi) dengan penyulit 32.000 48.000 80.000 7 Pencabutan gigi dengan komplikasi/fraktur 48.000 72.000 120.000 8 Scaling Gigi/regio (RA/RB) 30.000 45.000 75.000 9 Pembersihan karang gigi dengan scaler (per regio RA/RB) 50.000 75.000 125.000 10 Penambalan gigi dengan amalgam/silikat (per gigi) 20.000 30.000 50.000 11 Penambalan gigi dengan glass ionommer (per gigi) 28.000 42.000 70.000 12 Penambalan gigi dengan komposite (per gigi) 38.000 57.000 95.000 13 Sterilisasi Saluran akar gigi (pulpotomi) 10.000 15.000 35.000 14 Pengisian saluran akar 10.000 15.000 30.000 15 Insisi Absesgigi 20.000 30.000 50.000 16 Ondotektomikasus mudah (Pencabutan Gigi Belakang MIII) 60.000 90.000 160.000 17 Pembuatan prothesa gigi -Gigi I 70,000 105,000 175,000 -Gigi II 50,000 75,000 125,000 -Gigi III 32,000 48,000 80,000 -Gigi rahang atas/bawah 400,000 600,000 1,000,000
7. 7.Tarif Tindakan Gawat Darurat No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (RP) Jumlah 1 Kompres luka tanpa perban 4.000 6.000 10.000 2 Kompres luka dengan memakai perban / lokasi luka 4,000 6,000 10,000 3 Jahit luka dengan luka ringan ( <5 jahitan ) 24,000 36,000 60,000 4 Jahit luka dengan luka ringan ( <6-10 jahitan ) 36,000 54,000 90,000 5 Jahit luka dengan luka berat ( >11 jahitan ) 70,000 105,000 175,000 6 Pencucian lambung pada Keracunan 26,000 39,000 65,000 7 Resusitasi kardiopulmoner 30,000 45,000 75.000 8 Venaseksi 62,000 93,000 155.000 9 Eksporasi benda asing 22,000 33,000 55.000 10 Keteterisasi Uretra 22,000 33,000 55.000 11 Pemasangan Sonde Lambung 30,000 45,000 75.000 12 Pemasangan Infus 24,000 36,000 60.000 13 Punksi Bles 44,000 66,000 110.000 14 Pemasangan endoktrachal tube 34,000 51,000 85.000 15 Luka Bakar sampai 30% 24,000 36,000 60.000 16 Luka Bakar lebih 30 % 66,000 99,000 165.000 17 Reposisi tulang / Sendi 36,000 54,000 90.000 18 Reposisi tulang / sendi dgn gips 78,000 117,000 195,000 19 Pasang skin Traksi 60,000 90,000 150.000 20 Pemakaian Oksigen /ltr 200 300 500 21 Pemakaian alat pengisap lendir / hari 16,000 24,000 40.000 22 Pemakaian nebuliser / kali 20,000 30,000 50.000 23 Injeksi TT 10,000 15,000 25.000 24 Cros Insisi 2.000 1.500 3.500 25 Eksplorasi kospus alium 64.000 96.000 160.000 26 Ekstraksi kuku 50.000 75.000 125.000 27 Sirkumsisi 136.000 204.000 340.000 28 Repair tendon 113.600 170.400 284.00 29 Observasi/3 jam 30.000 15.000 45.000 Umum Dokter Spesialis 1 VIP 25,000 60,000 50,000 2 Kelas I 20,000 50,000 40,000 3 Kelas II 15,000 35,000 30,000 4 KelasIII 10,000 25,000 20,000 5 ICU/HCU 50,000 75,000 75,000 Jenis dan besarnya tarif tindakan medik dan terapi pada rawat inap sebagai berikut : Jenis Tindakan : 1 . Penyakit Dalam - Punksi Pleura - Punksi Acites - WSD - Punksi Sum– sum - Punksi Abses Hati No Kelas Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayana n Jumlah 1 VIP 50,000 75,000 125,000 2 Kelas I 35,000 50,000 85,000 3 Kelas II 25,000 30,000 55,000 4 Kelas III 15,000 25,000 40,000 5 ICU/HCU 175,000 450,000 625,000
8. 2.Anak - Punksi Pleura - Punksi Acites - Pemakaian Sum– sum tulang - Resusitasi bayi - Pemakaian cup bayi - Foto Terapi - Sonde Per hari No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 VIP 50,000 75,000 125,000 2 Kelas I 35,000 50,000 85,000 3 Kelas II 25,000 30,000 55,000 4 Kelas III 15,000 25,000 40,000 5 ICU/HCU 175,000 450,00 625,000
9. 3.Mata No. Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah
10. 1.Tonometri 14,000 21,000 35,000
11. 2.Subkonjuksi 12,000 18,000 30,000
12. 3.Injeksi 12,000 18,000 30,000
13. 4.Kebidanan dan Kandungan No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Persalinan Biasa - Di tolong Bidan 420,000 280,000 700,000 - Di tolong Dokter Umum 480,000 320,000 800,000 - Di tolong Dokter Ahli 600,000 400,000 1.000,000 2 Persalinan patologis - - - Di tolong Bidan 480,000 320,000 800,000 - Di tolong Dokter Umum 600,000 400,000 1.000,000 - Di tolong Dokter Ahli 720,000 480,000 1,200,000 3 Kuret 320,000 480,000 800,000 4 Manual 200,000 300,000 500,000 5 Dopler 14,000 21,000 35,000 6 Vagina Touch 12,000 18,000 30,000 7 Vagina Toilet 20,000 30,000 50,000 8 Hecting Jelijur 40,000 60,000 100,000 9 Palpasi 8,000 12,000 20,000 10 Memandikan Pasien / Hari 12,000 18,000 30,000 11 Perawatan Bayi 20,000 30,000 50,000 12 UST/ Inj TT 6,000 9,000 15,000 13 Perawatan Payu darah 20,000 30,000 50,000 14 Perawatan Nifas 10,000 15,000 25,000 15 Chemoterapi 53,200 79,800 133,000 16 Pemeriksaan Ginaecolog 80,000 120,000 200,000 17 Pemasangan dan pencabutan ring vagina 120,000 180,000 300.000 18 Pemeriksaan ANC 60,000 90,000 150,000 19 Crayo Therapy 80,000 120,000 200,000 20 Delatasi dan evaluasi Kehamilan 200,000 300,000 500,000
14. 5.INSTENSIVE CARE UNIT No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Pemasangan ETT 80.000 30.000 110,000 2 Ekstubasi ETT 20.000 5.000 25.000 3 Pemasangan Ventilator 150.000 75.000 225.000 4 UFF Ventilator 75.000 25.000 100.000 5 Pasang Syring Pump/hari 20.000 5.000 25.000 6 Pasang Infus Pum/hari 20.000 5.000 25.000 7 Pasang Monitor/hari 20.000 5.000 25.000 8 Pemasangan CVP 165.000 250.000 415.000 9 Aff CVP 50.000 25.000 75.000 10 Penggunaan Alat Defiblator 110.000 55.000 165.000 11 Memandikan Pasien 20,000 5.000 25.000 12 Pemasangan Trakeastomi 250.000 125.000 375.000 13 Aff Tracheastomy 65.000 40.000 105.000 14 Suction / Hari 25.000 15.000 40.000 15 Oral Hygiene 10,000 5,000 15.000 16 Pasang OPA / Gudol 30.000 25.000 55.000 17 Aff Cateter 5.000 20,000 25.000 18 Aff NGT 15,000 10.000 35.000 19 Pasang WSD 160.000 175.000 335.000 20 Penggunaan AlatVentilator/Hr 50.000 450.000 500.000 21 Ganti Balutan Ringan 15.000 5.000 20.000 22 Ganti Balutan Sedang 35.000 7.500 42.500 23 Ganti Balutan Berat 75.000 15.000 90.000 24 Aff WSD 45.000 20.000 65.000 26 Askep ICU / Hari 100.000 25.000 125.000
15. 6.Syaraf No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Punksi Lumbal - Kelas I 72,000 108,000 180,000 - Kelas II 30,000 45,000 75,000 - Kelas III 20,000 30,000 50,000 2 Funduskopi 80,000 120,000 200,000
16. 7.Tindakan Perawat No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 EKG 20,000 30,000 50,000 2 Pasang Infus 24,000 36,000 60,000 3 Aff Infus 6,000 9,000 15,000 4 Pasang Kateter 45,000 65,000 110,00 5 Spoling Kateter / Hari 8,000 12,000 20,000 6 Pasang Magslang 20,000 30,000 50,000 7 aff Cateter 6,000 9,000 15,000 8 Aff Magslang 8,000 12,000 20,000 9 injeksi IM/IV 6,000 9,000 15,000 10 Ganti Verban/Lokasi/hari 8,000 12,000 20,000 11 Pasang Tampon 8,000 12,000 20,000 12 Aff Tampon 6,000 9,000 15,000 13 Perawatan Luka Post Operasi 20,000 30,000 50,000 14 Rectal Touche 10,000 15,000 25,000 15 Aff Hecting 8,000 12,000 20,000 16 Aff drain 8,000 12,000 20,000 17 Sucition/Hari 16,000 24,000 40,000 18 Luka bakar (<30%) 30,000 45,000 75,000 19 Luka bakar (>30%) 52,000 78,000 130,000 20 Memandikan Pasien/Bayi/Hari 12,000 18,000 30,000 21 Sonde/Hari 12,000 18,000 30,000 22 Foto Teraphy/hari 24,000 36,000 60,000 23 Resusitasi/Hari 20,000 30,000 50,000 24 Rawat Tali pusat 10,000 15,000 25,000 25 Tindakan supositoria 6,000 9,000 15,000 26 Pasang O2 1.200 1.800 3,000 27 Ambulasi Pasien 8,000 12,000 20,000 28 Pasang ECG/Monitoring 8,000 12,000 20,000 29 Pasang Oximetri 8,000 12,000 20,000 30 Pasang Syring pump 8,000 12,000 20,000 31 pasang ventilator 150,000 75,000 225,00 0 32 pasang blangket 8,000 12,000 20,000 33 pasang CVP 8,000 12,000 20,000 34 ganti abbocath 16,000 24,000 40,000 35 perawatan luka DM sedang 16,000 24,000 40,000 36 perawatan luka DM berat 30,000 45,000 75,000 37 Alergi test 12,000 18,000 30,000 38 Asuhan Keperawatan/hari 30,000 10,000 40,000
17. 8.Tarif Pelayanan Instalasi Radiologi No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah (Rp) A Radiologi Konvensional (Non Kontras Toraks PA 40.000 60.000 100.000 Toraks AP-Lat 66.000 99.000 165.000 Toraks Top Lordotik 40.000 60,000 100.000 Skull AP-Lat 64.000 96.000 160.000 SPN / Water’s 40.000 60,000 100.000 Os Nasal 40.000 60,000 100.000 Schuller/Mastoid 64.000 96.000 160.000 TMJ Open/Close Mouth 64.000 96.000 160.000 Cervical AP-Lat 48.000 72,000 120.000 Cervical AP-Lat-Oblq 72.000 108,000 180.000 Thoracal AP-Lat 60.000 90,000 150.000 Thoracal AP-Lat-Oblq 72.000 108.000 180.000 Thoraco Lumbal AP-Lat 60.000 90.000 150.000 Thoraco Lumbal AP- Lat-Oblq 72.000 108.000 180.000 Lumbal Sacral AP-Lat 60.000 90.000 150.000 Lumbal Sacral AP-Lat- Oblq 72.000 108.000 180.000 Sacrum AP 40.000 60,000 100.000 Sacrum AP-Lat 60.000 90.000 150.000 Pelvis AP 40.000 60,000 100.000 Abdomen/BOF/BNO 40.000 60.000 100.000 Abdomen 2 posisi 80.000 120.000 200.000 Abdomen 3 posisi 60.000 90.000 150.000 Ekstremitas Atas 40.000 60.000 100.000 Ekstremitas Bawah 40.000 60.000 100.000 Ribs 40.000 60.000 100.000 Dental Panoramic 60.000 90.000 150.000 Dental Satuan 32.000 48.000 80.000 B Radiologi Dengan Kontras Media BNO IVP 180.000 270.000 450.000 OMD 160.000 240.000 400.000 Follow Through 160.000 240.000 400.000 Colon In Loop 192.000 288.000 480.000 Fistulografi 184.000 276.000 460.000 Appendicogram 162.000 162.000 405.000 Urretrosistografi 190.000 285.000 475.000 Colecystografi 200.000 300.000 500.000 Histerosalfingografi 184.000 276.000 460.000 C Pemeriksaan Ultrasonografi USG Abdomen 40.000 60,000 100.000 USG Ginjal & Buli 48.000 72.000 120.000 USG Mammae 60.000 90,000 150.000 USG Thyroid 60.000 90,000 150.000 USG Thorax 60.000 90,000 150.000 USG Transvaginal 60.000 90,000 150.000 Catatan: 1.Tarif Pemerikasaan Radiografi Kontras belum termasuk obat-obatan, bahan kontras, dan alkes/BHP 2.Pemerikasaan Cyto dinaikkan 25% dari tarif rencana. Pemerikasaan cyto adalah pemeriksaan dengan indikasi sangat segera dan membutuhkan bacaan/expertise secepatnya. b.Tarif Tindakan Medik Operasi No Jenis Operasi Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Kelompok I 750,000 754.000 1,504,000 2 Kelompok II 1,250,000 1.250.000 2,500,000 3 Kelompok III 1,870,000 1.880.000 3,750,000 4 Khusus 2,700,000 2.500.000 5,200,000 5 Recovery room 150,000 20,000 170,000 Catatan : - Operasi dengan2 jenis tindakan ditambah 100 % Penata Anastesi = 30 % dari operator Padat indakan Sectio Caesria Dokter Ahli Anak=40% dari Dokter Ahli Obgin. PENGGOLONGAN TINGKATAN TINDAKAN MEDIK DAN THERAPI I. BEDAH
a.Operasi kelompok I termasuk : 1.jinak ( Ateroma, Lipoma, Insisi abses ) 2.Reposisi faktur tertutup dengan pemasangan gips 3.Membuka gipz 4.Debrident luka bakar dibawah 15 % 5.Jahit Luka dan Debrident didalam kamar operasi 6.Skin transaksi
1. 7.Labulo plasty
b.Operasi kelompok II termasuk: 1.Operasi Elektif : herniarhappy, hydrokelektomi, verikokel, fasciotomi, haemorroidektomi simple, fistulektomi simple. 2.Skin Graft kutang 10 % 3.Debridement luka bakar diatas 15 % dengan General Anestesi 4.Debridement luka luas dengan General Anastesi 5.BibirSumbing 6.Excisi Biopsi :Tumor jinak payudara, Kulit, subcustis, kelenjer, kelenjar kymphe, ukuran diamemeterkurang 5 cm. 7.Exicisis Haemongioma kecil 8.Reposisi dengan General Anestesi ( GA ) 9.Plasty Syndaktili, polidaktili. 10.Anoplasty 11.Orchidektomi elektif
c.Operasi kelompok III termasuk:
1. 1.Laparatomi sebab : Hernia, inkarserata, appendietis, infrlilrat, Heus obstruktif, Milkeing.
2. 2.Reseksi usus sebab : Keganasan, perforasi dan lain- lain.
c.Operasi besar termasuk :
1. 1.Sectio caesaria
2. 2.Histerektomi
3. 3.Tumor ganas ovarium
4. 4.Reparasi fistel dan Tuba
5. 5.SSTP (SC)
6. 6.Kirectomi
7. 7.Salpiyooferoktomi
8. 8.Laparatomi kehamilan ektopia
9. 3.Divertikal buli- buli, batuk buli buli, batuk ureter.
10. 4.Tumor jinak tractururogenital.
11. 5.Torsio testis ( orchidektomi )
12. 6.Ruptur tendo dan muskulus.
13. 7.Amputasi Kaki.
14. 8.Exicisi haemoglobin luas.
15. 9.IM W (inter maxillarry wirring ) 10.Simple mastektomi /Quadrantektomi 11.Tumor- tumor curiga ganas 12.Trans uretra reseksi 13.Debridement pada wajah. 14.Colostomi sebab : Atresia ani, trauma abdoment, tumor abdoment. 15.Pendarahan intra abdoment 16.Subtotal thyroidektomi, paratiroidektomi.
d.Operasi kelompok khusus termasuk :
1. 1.Cholekystectomi.
2. 2.Radikal masterctomi
3. 3.Total thyroidektomi
4. 4.Multiple fraktur dengan komplikasi
5. 5.Operasi mille's( reseksi heper )
6. 6.Reseksi Heper (repair hepar )
7. 7.Jahit Ruptur prenum tingkat 3
8. 8.kuretase II. SEKSI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
a.Operasi Kecil termasuk :
1. 1.Tumor Jinak
2. 2.Strerilisasi
3. 3.Kuretasi
4. 4.Laparoskopi
5. 5.Induk Haid
6. 6.D/C Ektirpasi
7. 7.Jahit Ruptur prenum tingkat 3
8. 8.Kuretase
b.Operasi sedang termasuk :
1. 1.Tumor Jinak Ovarium
2. 2.Myomectomi
3. 3.Laparatomi percobaan
4. 4.Kehamilan ectopia
5. 5.Kildoskopi, diagnostic, Kolphorapia
6. 6.Operasi perinium, kolphorapia
7. 7.Salpyngo - ovorectomi
8. 8.Tubektomi
9. 9.Koliporfi 10.Operasi perineum
10. 9.Mionehtum III. GIGI DAN MULUT a.Operasi Kecil,sudah tercakup dirawat jalan polik b.Operasi sedang termasuk :
11. 1.Enukleasi kimia
12. 2.Echochleasi
13. 3.Fraktur rahang sederhana
14. 4.Ondotectomi lebih dari satu elemen
15. 5.Sequisterectomi
16. 6.Protesa lepas/sebagian 1 gigi sampai 13 gigi
17. 7.Jembatan 2,3,4 gigi
18. 8.Reparasi protesa
19. 9.Mahkota dan jembatan c.Operasi besar termasuk :
20. 1.Fraktur rahang dengan komplikasi
21. 2.Ostectomi
22. 3.Reseksi rahang d.Operasi khusus termasuk
23. 1.Protesa lengkap, removable / fixed
24. 2.Ortodentik IV. T.H.T(Telingan,Hidung & Tenggorokan) a.Operasi Kecil Termasuk :
25. 1.Biopsi kecil
26. 2.Ekspolarasi naso b.Operasi sedang termasuk :
27. 1.Antrostomi sinur maxillaris
28. 2.Bronkoskopi
29. 3.Ekstraksi Polip
30. 4.Tonsil edenektomi
31. 5.Trachtomi
32. 6.Etmoidectomi intra nasal
33. 7.Oesophaguscopi, laringoskopi
c.Operasi besar termasuk :
1. 1.Spturn reseksi
2. 2.Angiofibroma nasopharynx
3. 3.Dekompresia facialis
4. 4.Fronto ethomoidectomi
5. 5.Mastoidectomi
6. 6.Tompanoplastik
7. 7.Operasi calwell luc
8. 8.Paloplastik
9. 9.Parotidectomi 10.Rinoplastik 11.Rekontruksi hidung
d.Operasi khusus termasuk : 1.Maxilectomi 2.Laryngektomi (diseksi kepala / leher ) V. MATA
a.Operasi Kecil Termasuk : 1.Granuloma 2.Clazion, hordeolum, pinguicula 3.Biopsi adnesa 4.Probingductus nasolarymatis 5.Cantorapi, tarsoraphi, tarsotomi 6.Nefus, pterigium, exterpasi 7.Wheeler, kista, tumor kecil jinak 8.Tatuase kornea b.Operasi sedang termasuk : 1.Evisceratio 2.Flap conjunctiva 3.Parasenhese 4.Recanalisasi repturetrancanal 5.iredectomi basal - perifer sektoral
c.Operasi besar termasuk : 1.Ablatio 2.Catarata : decisio lentis ekstraksi catarea 3.Dekriorinistomi 4.Ekstraksi corpuss selerotomi, eyelidialisasi, posterior selectomi dll VI. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah 1 Reitz Serum 6,000 9,000 15,000 2 DDR ( Malaria ) 10,000 15,000 25,000 3 Jumlah Sel Liquer 6,000 9,000 15,000 4 Hitung jenis lique 6,000 9,000 15,000 5 Glukosa Lique 6,000 9,000 15,000 6 Protern Liquer 6,000 9,000 15,000 7 None Liquer 6,000 9,000 15,000 8 Pardi liquer 6,000 9,000 15,000 9 Basil tahan panas 6,000 9,000 15,000 10 Pemeriksaan 6,000 9,000 15,000 11 Golongan darah 6,000 9,000 15,000 12 Waktu pembekuan 180,000 270,000 10,000 13 Waktu pendarahan 180,000 270,000 10,000 14 Glukosa darah Puasa 12,000 18,000 30,000 15 Glukosa darah 2 jam PP 12,000 18,000 30,000 16 Glukosa Darah Sewaktu 12,000 18,000 30,000 17 Ureum 12,000 18,000 30,000 18 Kreatinin 12,000 18,000 30,000 19 SGOT/ASAT 12,000 18,000 30,000 20 SGPT/Alat 12,000 18,000 30,000 21 GTT 12,000 18,000 30,000 22 Cholesterol Total 12,000 18,000 30,000 23 Asam Urat (Uric Acid) 12,000 18,000 30,000 24 Totalbilirubin 12,000 18,000 30,000 25 Direk Bilirubin 12,000 18,000 30,000 26 Kreatinin Clearance 12,000 18,000 30,000 27 Alkali Phospotase (ALP) 20,000 30,000 50,000 28 Triglerisida 20,000 30,000 50,000 29 Protein Total 12,000 18,000 30,000 30 Albumin 12,000 18,000 30,000 31 Cholesterol HDL 12,000 18,000 30,000 32 Cholesterol LDL 12,000 18,000 30,000 33 L.D.H 12,000 18,000 30,000 34 Plano test / grevindex test 12,000 18,000 30,000 35 HBs Ag 20,000 30,000 50,000 36 Anti HBs 20,000 30,000 50,000 37 DDR (Malaria) 24,000 36,000 60,000 38 HIV 40,000 60,000 100,000 39 Urine Rutin 16,000 24,000 40,000 Reduksi 6,000 9,000 15,000 Albumen Urine 6,000 9,000 15,000 BilirubenUrine 4,000 6,000 10,000 Urobilinogen Urine 2,000 3,000 5,000 SeditmenUrine 4,000 6,000 10,000 PH Urine 2,000 3,000 5,000 Keton 2,000 3,000 5,000 Nitrit 2,000 3,000 5,000 Berat jenisUrine 2,000 3,000 5,000 EsbachUrine 2,000 3,000 5,000 Aseton Urine 2,000 3,000 5,000 40 Widal 20,000 30,000 50,000 41 VDRL 20,000 30,000 50,000 42 Gambaran darah Tepi 20,000 30,000 50,000 43 Napza 40,000 60,000 100,000 44 Darah Lengkap 25,000 35,000 60,000 Hemoglobin 5,000 10,000 15,000 Laju Endap Darah 4,000 6,000 10,000 Hematikrit 5,000 10,000 15,000 Eritrosit 4,000 6,000 10,000 Lekosit 4,000 6,000 10,000 Trombosit 5,000 10,000 15,000 Differential Count 4,000 6,000 10,000 45 Elektrolit 60,000 90,000 150,000 Natrium ( Na+ ) 20,000 30,000 50,000 Kalium ( K + ) 20,000 30,000 50,000 Calsium 20,000 30,000 50,000 46 CPK 15,000 35,000 50,000 47 Mikrobiologi 80,000 120,000 200,000 Pengecetan Mikroba 5,000 10,000 15,000 Biakan Mikroba 40,000 60,000 100,000 Uji Biokimia 50,000 100,000 150,000 48 Test Sentisifasi 80,000 120,000 200,000
a.Pemeriksaan Kesehatan No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Surat Keterangan Sehat 5.000 15.000 20.000 2 Surat Keterangan Sakit 5.000 15.000 20.000 3 Surat Keterangan Buta warna 5.000 15.000 20.000 4 Surat Keterangan Narkoba 5.000 15.000 20.000 5 Visum Et Revertum Keadaan Hidup 20.000 30.000 50.000 Keadaan Mati 25.000 50.000 75.000 VII. Rujukan Ambulan RSUD No Jenis Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Sopir Para Medis 1 a.Ambulance, 5 Km Pertama 20.000 40.000 40.000 b.Ambulance, tambahan setiap km pertama 1.500 1.500 1.600 2 Biaya operasional 5 Km pertama Rp.50.000 + Rp. 1.500/ Km 3 a.Ambulance Jenazah, 5 Km pertama 40.000 80.000 40.000 b.Tambahan setiap Km berikutnya 3.000 3.000 3.200 VIII. Rehabilitasi Medik No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) BHP (Rp) Total 1 Pelayanan Infra Merah/Fibrator rawat jalan dan inap 8.000 12.000 20.000 2 Pelayanan Short Wave Diaterm (SWD) Rawat Jalan dan Inap 8.000 18.000 3.000 29.000 3 Pelayanan Ultra Sound (US) Rawat Jalan dan Inap 8.000 18.000 3.000 29.000 4 Pelayanan Tenaga Latihan (TL) Rawat 6.000 18.000 24.000 Jalan dan Inap 5 Pelayanan Elektrical Stimulasi rawat jalan dan inap 9.000 15.000 24.000 IX. Pemulasaran Jenazah No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Perawatan/pemandian jenazah 50.000 75.000 125.000 2 Pengkafanan Jenazah 92.000 138.000 230.000 3 Formalin Jenazah 280.000 420.000 700.000 4 Penyimpanan/hari 10.000 20.000 30.000 5 Penguburan 174.000 261.000 435.000 6 Pembenahan Luka Mayat 60.800 91.200 152.000 7 Pemetian 100.000 700.000 800.000 XI. Pelayanan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Kebersihan Loundry/hari 4.000 6.000 10.000 2 Jasa Penunjang IPSRS 5.000 10.000 15.000 XII. Pelayanan Farmasi Per hari No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Jasa Pelayanan Farmasi/hari 3.000 2.000 5.000 XIII. Jasa Layanan Kesling Per hari No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Jasa Kesling/hari 2.000 3.000 5.000 XIV. Jasa Layanan Gizi/hari No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Kelas Rawat Inap 5.000 35.000 40.000 2 ICU/HCU 10.000 60.000 70.000
1. 4.Ketentuan Pasal 9 diubah, sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut: I. PELAYANAN MEDIK

1.Rawat Jalan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Poliklinik umum/BP Puskesmas/UKS 4.000 6.000 10.000 2 Puskesmas Pembantu 4.000 6.000 10.000 3 Puskesmas keliling 4.000 6.000 10.000
2.Tindakan Persalinan No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Persalinan normal Dilakukan oleh bidan 280.000 420.000 700.000 Dilakukan oleh dokter 320.000 480.000 800.000 2 Persalinan dengan penyulit di puskesmas PONED 380.000 570.000 950.000 3 Manual Placenta oleh Dokter di Puskesmas PONED 120.000 180.000 300.000 4 ANC per kunjungan 16.000 24.000 40.000 5 PNC (Post Natal Care)/ neonatus setiap kunjungan 10.000 15.000 25.000 6 PNC di Puskesmas PONED 70.000 105.000 175.000 7 Pra rujukan 50.000 75.000 125.000 8 Suntik KB 10.000 15.000 25.000 9 Penanganan komplikasi KB 50.000 75.000 125.000
3.Pelayanan Rawat Inap One Day Care No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (RP) Jumla h (Rp) 1 2 3 4 5 1 Rawat Inap : 80.000 120.000 200.000 2 One day care/Perawatan 6-12 Jam 28.000 42.000 70.000
4.Tindakan UGD No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Tindakan Kegawat daruratan/ emergency/kecelaka an 12.000 18.000 30.000
5.Tindakan Medik Ringan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Insisi abses 8.000 12.000 20.000 2 Insisi hordiulum 8.000 12.000 20.000 3 Sirkumsisi 72.000 108.000 180.000 4 Pemasangan kateter dengan urine bag 32.000 48.000 80.000 5 Lepas Jahitan 8.000 12.000 20.000 6 Perawatan Luka 12.000 18.000 30.000 7 Tindik daun telinga bayi 8.000 12.000 20.000 8 Ekstraksi kuku per jari 20.000 30.000 50.000 9 Irigasiserumen per liang 8.000 12.000 20.000 10 Vasektomi 140.000 210.000 350.000 10 Corpus alienum per Corpus 30.000 45.000 75.000 11 Luka bakar drajat 1-2 dengan luas luka > 25% tanpa komplikasi 16.000 24.000 40.000 12 Pemasangan Implant /IUD 40.000 60.000 100.000 13 Pencabutan implant/IUD 60.000 90.000 150.000 14 Bilas lambung 34.000 51.000 85.000 15 Pemasangan Spalk 10.000 15.000 25.000 16 Pemasangan Naso Gastric Tube 20.000 30.000 50.000 17 Infus - Anak - Dewasa 40.000 24.000 60.000 36.000 100.000 60.000 18 Kegawat daruratan Kejang 16.000 24.000 40.000 19 Resulitasi jantung Paru 20.000 30.000 50.000
6.Tindakan Medik Keperawatan Ringan Uraian Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah 1 2 3 4 5 1 Hecting 1 s/d 5 Selanjutnya per jahitan 24.000 36.000 60.000 5000
7.Tindakan Pelayanan Gigi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Medikasi keluhan Gigi 20.000 30.000 50.000 2 Tumpatan Sementara 24.000 36.000 60.000 3 Medikasi pulpa 20.000 30.000 50.000 4 Pencabutan gigi susu (per gigi) 24.000 36.000 60.000 5 Pencabutan gigi tetap (per gigi) tanpa penyulit 34.000 51.000 85.000 6 Pencabutan gigi tetap (pergigi) dengan penyulit 48.000 72.000 120.000 7 Pencabutan gigi dengan komplikasi/fraktur 70.000 105.000 175.000 8 Scaling Gigi/regio (RA/RB) 40.000 60.000 100.000 9 Pembersihan karang gigi dengan scaler (per regio RA/RB) 60.000 90.000 150.000 10 Penambalan gigidengan amalgam/silikat (per gigi) 20.000 30.000 50.000 11 Penambalan gigi dengan glass ionommer (per gigi) 40.000 60.000 100.000 12 Penambalan gigi dengan komposite (per gigi) 60.000 90.000 150.000 13 Sterilisasi Saluran akar gigi (pulpotomi) 20.000 30.000 50.000 14 Pengisian saluran Akar 28.000 42.000 70.000 15 Insisi Abses gigi 40.000 60.000 100.000 16 Ondotektomikasus mudah (Pencabutan Gigi Belakang MIII) 70.000 105.000 175.000
8.Home Visit/Kunjungan Rumah No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayan an (Rp) Jumla h (Rp) 1 2 3 4 5
1.Home Visite (perkunjungan) 12.000 18.000 30.000
9.Paket Keer/Pemeriksaan Kesehatan Haji : No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayan an (Rp) Jumla h (Rp) 1 2 3 4 5 1 Paket Keer/pemeriksaan kesehatan haji 48.000 172.000 220.000 10.Pelayanan Oksigen No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Pelayanan Oksigen per liter 200 300 500 II. PENUNJANG MEDIK:
8.Pemeriksaan Laboratorium No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Darah Lengkap : Dengan Hematologi 14.000 21.000 35.000 2 Darah Rutin / Sederhana : - Penetapan kadar Hb 4.000 6.000 10.000 - Laju Endap Darah 4.000 6.000 10.000 - Hitung jenis 8.000 12.000 20.000 - Golongan darah 6.000 9.000 15.000 - Malaria (apusan darah tebal) 10.000 15.000 25.000 - Malaria RDT 12.000 18.000 30.000 - HIV RDT 20.000 30.000 50.000 - HbsAg 40.000 60.000 100.000 - Dengue IeGm 64.000 96.000 160.000 - Pemeriksaan BTA Kusta 10.000 15.000 25.000 3 Urine Lengkap : Pemeriksaan urine analyzer 10.000 15.000 25.000 Protein Urine 4.000 6.000 10.000 4 Pemeriksaan sputum/dahak 6.000 9.000 15.000 5 Feces Rutin: 12.000 18.000 30.000 6 Pemeriksaan dengan Fotometer 16.000 24.000 40.000 7 PP test 6.000 9.000 15.000 8 Pengambilan specimen 4.000 6.000 10.000 9 PemeriksaanWidal 16.000 24.000 40.000 10 Gula Darah Sewaktu 8.000 12.000 20.000 11 Gula Darah Puasa 8.000 12.000 20.000 12 GDPP 8.000 12.000 20.000 13 microalbuminaria 48.000 72.000 120.000 14 Ureum 12.000 18.000 30.000 15 Kreatinin 12.000 18.000 30.000 16 Kolesterol total 18.000 27.000 45.000 17 Kolesterol LDL 24.000 36.000 60.000 18 Kolesterol HDL 18.000 27.000 45.000 19 trigliserida 20.000 30.000 50.000 20 Asam Urat Strip 6.000 9.000 15.000
9.Pelayanan Elektromedik dan Radio Diagnostik No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Pemeriksaan USG 24.000 36.000 60.000 2 Nebulizer 20.000 30.000 50.000 3 Pemerikasaan EKG 18.000 27.000 45.000 10.Konsultasi Kesehatan No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Konsultasi kesehatan (Gizi, Kesling,dll) 4.000 6.000 10.000 2 Pemeriksaan Sanitasi (RM, Restoran, Hotel DLL) 40.000 60.000 100.000 11.Pelayanan screening kesehatan tertentu No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 IVA 10.000 15.000 25.000 2 Terapi krio untuk IVA (+) 40.000 60.000 100.000
12.Visum Et Repertum No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayana n (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Visuum et repertum : korban hidup 16.000 24.000 40.000 2 Visuum et repertum : korban mati 20.000 30 .000 50.000 13.Keterangan Kesehatan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 KIR pemeriksaan umum : Pemeriksaan Umum/Pelajar/PNS 8.000 12.000 20.000 III.PENUNJANG NON MEDIK
1.Rujukan Ambulance ke RSUD Mesuji No Kecamatan/ wilayah/ Puskesmas Biaya Operasio nal (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) Sopir (Rp) Perawat Pendam ping (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 1 Brabasan 20.000 25.000 20.000 20.000 85.000 2 Tri Karya 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 Mulya 3 Adi Luhur 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 4 Simpang Pematang 100.000 75.000 75.000 75.000 325.000 5 Wiralaga 100.000 75.000 75.000 75.000 325.000 6 Sidomulyo 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 7 Sumber Makmur 125.000 75.000 100.000 100.000 400.000 8 Bukoposo 125.000 75.000 100.000 100.000 400.000 9 Hadimulyo 125.000 75.000 100.000 100.000 400.000 10 Tanjung Mas Makmur 100.000 75.000 100.000 100.000 375.000 11 Margojadi 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 12 Panggung Jaya 175.000 125.000 100.000 100.000 500.000 13 Sungai Sidang 155.000 125.000 100.000 100.000 475.000

b.Keluar Kabupaten Mesuji (Provinsi) No. Uraian Tarif (Rp) 1 2 3 1 Biaya operasional Rp. 50.000,- + Rp.1.500,- / km 2 Jasa sopir Rp. 200.000,- 3 Jasa perawat Pendamping Rp.150.000,- 4 Jasa Puskesmas 10 % dari biaya Operasional
c.Rujukan Ambulan Jenazah (Tarif Tambahan) No. Uraian Tarif (Rp) 1 2 3 1 Biaya operasional Rp. 50.000,- + Rp.1.500,- / km 2 Jasa sopir Rp. 50.000,- + 500/km Keterangan : Jasa Perawat Pendamping apabila ada pendampingan oleh perawat. Ambulance Puskesmas tidak diwajibkan keluar Kabupaten untuk menjaga hirarki rujukan (rujukan berjenjang), jika diperlukan dalam keadaan mendesak diperbolehkan sepanjang pasien telah direkomendasikan oleh petugas medis serta didampingi oleh paramedis/ perawat. Dalam hal pengembalian Jasa Pelayanan ke Puskesmas yang menjadi pendapatan Puskesmas adalah Jasa Sopir dan Jasa Perawat pendamping.
1. 5.Ketentuan Pasal 14 diubah, sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

No OBJEK TARIF FREKUENSI OPD PENGELOLA 1 Perumahan di Jl.Protokol/Provinsi sebesar Rp. 7.500,- Per Bulan DLH 2 Perumahan di Jl.Kabupaten sebesar Rp. 5.000,- Per Bulan DLH 3 Pertokoan, ruko, kios, los amparan Rp. 2.000,- Per Hari DLH 4 Rumah Sakit swasta Rp. 10.000,- Per Hari DLH 5 Kantor/Perusahaan Swasta/BUMD/BUMN/Klinik Swasta Rp. 5.000,- Per Hari DLH

6.Ketentuan Pasal 19 dihapus.
7.Ketentuan Pasal 20 diubah, sehingga Pasal 20 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20

Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan penyediaan tempat parker di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

8.Ketentuan Pasal 24 diubah, sehingga Pasal 24 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 24

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi jalan Umum ditetapkan sebagai berikut: No Jenis Kendaraan Tarif Frekuensi Keterangan 1 Kendaraan Bermotor Roda 2 (dua) Rp. 2.000,- Sekali Parkir Dishub 2 Kendaraan Bermotor Roda 3 (tiga) Rp. 2.000, Sekali Parkir Dishub 3 Kendaraan Bermotor Roda 4 (Empat) Rp. 4.000, Sekali Parkir Dishub

9.Ketentuan Pasal 29 Ayat (3) diubah,sehingga Pasal berbunyi sebagai berikut: Pasal 29.

(3)Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagaiberikut:
1. a.Pelayanan pasar sebesar Rp. 1.500,-/hari pasaran/ (ruko, kios,los,amparan)
  1. 10.Ketentuan Pasal 38 diubah sehingga Pasal 38 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 38

(1)Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi dikaitkan dengan indeks variabel zonasi penempatan menara telekomunikasi dan jenis menara telekomunikasi selama 1 (satu) tahun.
(2)Frekuensi kegiatan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa jumlah kunjungan ke lokasi menara yang ditetapkan sebanyak 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.

11.Ketentuan Pasal 39 diubah sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut

Pasal 39

(1)Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan rumus sebagai berikut: RPMT = TP x TR Keterangan : RPMT : Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi TP : Tingkat Penggunaan Jasa TR : Tarif Retribusi
(2)Penghitungan Tarif retribusi Pengendalian menara telekomunikasi didasarkan pada biaya operasional pengendalian dan pengawasan dengan komponen biaya sebagai berikut :
1. a.honorarium petugas lapangan;
2. b.transportasi;
3. c.uang makan;
4. d.Alat Tulis Kantor (ATK).
(3)Satuan biaya untuk masing-masing komponen sebagaimana disesuaikan dengan standar harga yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(4)Besaran retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dapat memperhitungkan variable/factor zonasi, ketinggian menara, jenis menara dan jarak tempuh.
(5)Perhitungan besarnya retribusi pengendalian menara telekomunikasi dapat menggunakan 2 (dua) metode :
1. a.Tarif Tunggal
2. b.Tarif Variabel
(6)Perhitungan dengan metode tarif tunggal dilakukan dengan perhitungan belanja perjalanan dinas dan belanja habis pakai berupa ATK.
(7)Perhitungan dengan metode tarif Variabel dilakukan dengan perhitungan variable/factor jarak tempuh dan variable/factor ketinggian menara, yang ditetapkan sebagai berikut :
1. a.Variabel/faktor jarak tempuh
2. b.Faktor Jenis Menara Faktor Jenis Penempatan Menara Koefisien Menara Pole 0,9 Menara 3 kaki 1 Menara 4 Kaki 1 Pasal II Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerahini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Mesuji. Ditetapkan diMesuji pada tanggal 8 Juni 2018 BUPATI MESUJI, Dto. KHAMAMI Diundangkan di Mesuji pada tanggal 8 Juni 2018 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MESUJI, Dto. RIZAL FAUZI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MESUJI TAHUN 2018 NOMOR 01 NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN MESUJI PROVINSI LAMPUNG : 01/701/MSJ/2018 Jarak Tempuh Koefisien Keterangan Dalam Kota 0,9 Kec. Tanjung Raya dan Kec. Mesuji Luar Kota 1,1 Kec. Mesuji Timur, Kec. Panca Jaya. Kec. Simpang Pematang, Kec. Way Serdang dan Kec. Rawajitu Utara

Isi peraturan

Teks11PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa kebijakan Retribusi Daerah dilaksanakan berdasarkan prinsip demokrasi, pemerataan dan keadilan, peran serta masyarakat, dan akuntabilitas dengan memperhatikan potensi daerah;
c.bahwa untuk melaksanakan pemungutan Retribusi Jasa Umum Pemerintah Daerah Kabupaten Mesuji telah

Menetapkan

d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 03 Tahun 2012 Tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
1. 2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. 3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. 4.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
4. 5.Undang-Undang Nomor 49 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Mesuji di Provinsi Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 186, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4933);
5. 6.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
6. 7.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. 8.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
8. 9.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4839);
9. 10.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
10. 11.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
11. 12.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
12. 13.Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
13. 14.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
14. 15.Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Pendapatan Lain-Lain;
15. 16.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MESUJI dan BUPATI MESUJI MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MESUJI NOMOR 03 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Mesuji Nomor 03 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Usaha diubah sebagai berikut :
16. 1.Ketentuan Pasal 2 diubah, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 2

Jenis Retribusi Jasa Umum dalam Peraturan daerah ini dalah :

a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan;
c.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;
d.Retribusi Pelayanan Pasar;
e.Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;
f.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.
1. 2.Ketentuan Pasal 3 ayat (4) dihapus, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 3

(1)Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Jasa Umum ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan, dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut.
(2)Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal.
(3)Dalam hal penetapan tarif sepenuhnya memperhatikan biaya penyediaan jasa, maka penetapan tarif hanya untuk menutup sebagian biaya.

3.KetentuanPasal 8 diubah, sehingga Pasal 8 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah adalah sebagai berikut:

a.PELAYANAN MEDIK
1. 1.Retribusi Pelayanan Medik No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Prasarana (RP) Jumlah 1 Poli Umum 17.500 5.100 22.600 2 Poli Spesialis 18.000 12.000 30.000 3 Poliklinik Gigi 17.500 5.100 22.600 4 Konsultasi Gizi 6.000 9.000 15.000 5 IGD Dokter Umum 8.000 12.000 20.000 Dokter Spesialis 12.000 18.000 30.000
2. 2.Tarif Tindakan Poliklinik Bedah No Jenis Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah 1 Insisi 70.000 110.000 180.000 2 Eksterpasi 130.000 230.000 360.000 3 Khitan 70.000 110.000 180.000 4 Biopsi 250.000 350.000 600.000 5 Cuci Luka 7.000 11.000 18.000 6 Rectal touché 7.000 11.000 18.000 7 Aff Hecting 7.000 11.000 18.000 8 Buka Gips 25.000 35.000 60.000 9 Ganti Perban 7.000 8.000 15.500 10 Nectrotomy 40.000 60.000 100.000 11 G V Luka Bakar 20.000 30.000 50.000
3. 3.Tarif Tindakan Poliklinik Kebidanan No Jenis Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah 1 Vagina Toile 10.000 15.000 25.000 2 Amnioskopi 20.000 30.000 50.000 3 Biopsi / Papsmear 30.000 45.000 75.000 4 Perawatan luka post operasi 10.000 15.000 25.000 5 Pemasangan IUD 32.000 48.000 80.000 6 Pemasangan IMPLANT 46.000 69.000 115.000 7 Pencabutan IUD 20.000 30.000 50.000 8 Pencabutan IMPLANT 50.000 75.000 125.000 9 Suntik KB 8.000 12.000 20.000 10 Inspeksi Ginekologi 20.000 30.000 50.000
4. 4.Tarif Tindakan Poliklinik Telinga, Hidung, Dan Tenggorokan No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (RP) Jumlah 1 Spuling Serumen 20.000 30.000 50.000 2 Tamponade Telinga 22.000 33.000 55.000 3 Parasentesis / Myerimotomi 133.000 199.800 333.000 4 Insisi Furunkel 106.800 160.200 267.000 5 Exitirpasi Granuloma 20.000 30.000 180.000 6 SpulingHidung 20.000 30.000 50.000 7 Tampon Hidung Sementara 18.000 27.000 45.000 8 Tamponade hidung tetap 24.000 36.000 60.000 9 Katetrisasi tuba eustachi 106.800 160.200 267.000 10 Insisi Abces peritonsiller 106.800 160.200 267.000 11 Prosedur kelenjar ludah 129.440 194.160 323.600 12 Prosedur pada sinus dan mastoid 124.960 187.440 312.400 13 Ekstraksi korpus alineum dari dalam THT 30.000 40.000 70.000 14 Endoskopi telinga 80.000 120.000 200.000 15 Prosedur tes THT 116.520 174.780 291.300
5. 5.Tarif Tindakan Poliklinik Mata No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (RP) Jumlah Pemasangan Tambahan 1 Refraksi 7,000 10,500 17,500 2 Tonometri 14,000 21,000 35,000 3 Funduskopi 14,000 21,000 35,000 4 Slit Lamp 14,000 21,000 35,000 5 II Tindakan Bebat Mata / GV 6,000 9,000 15,000 6 Epilesi 7,000 10,500 17,500 7 Injeksi subkonjungtival 12,000 18,000 30,000 8 Absisi corpus alenum Konjungtiva palpebra 12,000 18,000 30,000 9 Absisi Corpus alenum Kornea 20,000 30,000 50,000 10 Hordeolum / Kalazion 20,000 30,000 50,000 11 Spooling Punctum Lakrimal 30,000 45,000 75,000 12 Spooling Kornea 20,000 30,000 50,000 13 Heacting Palpebra 40,000 60,000 100,000
6. 6.Tarif Tindakan Poliklinik Gigi– Mulut No. Jenis Pelayanan Jasa Pelayanan Jasa Sarana Jumlah (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 1 Medikasi keluhan gigi 10.000 15.000 25.000 2 Tumpatan sementara 16.000 24.000 40.000 3 Medikasi pulpa 20.000 30.000 50.000 4 Pencabutan gigi susu (per gigi) 16.000 24.000 40.000 5 Pencabutan gigi tetap(per gigi) tanpa penyulit 24.000 36.000 60.000 6 Pencabutan gigi tetap (pergigi) dengan penyulit 32.000 48.000 80.000 7 Pencabutan gigi dengan komplikasi/fraktur 48.000 72.000 120.000 8 Scaling Gigi/regio (RA/RB) 30.000 45.000 75.000 9 Pembersihan karang gigi dengan scaler (per regio RA/RB) 50.000 75.000 125.000 10 Penambalan gigi dengan amalgam/silikat (per gigi) 20.000 30.000 50.000 11 Penambalan gigi dengan glass ionommer (per gigi) 28.000 42.000 70.000 12 Penambalan gigi dengan komposite (per gigi) 38.000 57.000 95.000 13 Sterilisasi Saluran akar gigi (pulpotomi) 10.000 15.000 35.000 14 Pengisian saluran akar 10.000 15.000 30.000 15 Insisi Absesgigi 20.000 30.000 50.000 16 Ondotektomikasus mudah (Pencabutan Gigi Belakang MIII) 60.000 90.000 160.000 17 Pembuatan prothesa gigi -Gigi I 70,000 105,000 175,000 -Gigi II 50,000 75,000 125,000 -Gigi III 32,000 48,000 80,000 -Gigi rahang atas/bawah 400,000 600,000 1,000,000
7. 7.Tarif Tindakan Gawat Darurat No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (RP) Jumlah 1 Kompres luka tanpa perban 4.000 6.000 10.000 2 Kompres luka dengan memakai perban / lokasi luka 4,000 6,000 10,000 3 Jahit luka dengan luka ringan ( <5 jahitan ) 24,000 36,000 60,000 4 Jahit luka dengan luka ringan ( <6-10 jahitan ) 36,000 54,000 90,000 5 Jahit luka dengan luka berat ( >11 jahitan ) 70,000 105,000 175,000 6 Pencucian lambung pada Keracunan 26,000 39,000 65,000 7 Resusitasi kardiopulmoner 30,000 45,000 75.000 8 Venaseksi 62,000 93,000 155.000 9 Eksporasi benda asing 22,000 33,000 55.000 10 Keteterisasi Uretra 22,000 33,000 55.000 11 Pemasangan Sonde Lambung 30,000 45,000 75.000 12 Pemasangan Infus 24,000 36,000 60.000 13 Punksi Bles 44,000 66,000 110.000 14 Pemasangan endoktrachal tube 34,000 51,000 85.000 15 Luka Bakar sampai 30% 24,000 36,000 60.000 16 Luka Bakar lebih 30 % 66,000 99,000 165.000 17 Reposisi tulang / Sendi 36,000 54,000 90.000 18 Reposisi tulang / sendi dgn gips 78,000 117,000 195,000 19 Pasang skin Traksi 60,000 90,000 150.000 20 Pemakaian Oksigen /ltr 200 300 500 21 Pemakaian alat pengisap lendir / hari 16,000 24,000 40.000 22 Pemakaian nebuliser / kali 20,000 30,000 50.000 23 Injeksi TT 10,000 15,000 25.000 24 Cros Insisi 2.000 1.500 3.500 25 Eksplorasi kospus alium 64.000 96.000 160.000 26 Ekstraksi kuku 50.000 75.000 125.000 27 Sirkumsisi 136.000 204.000 340.000 28 Repair tendon 113.600 170.400 284.00 29 Observasi/3 jam 30.000 15.000 45.000 Umum Dokter Spesialis 1 VIP 25,000 60,000 50,000 2 Kelas I 20,000 50,000 40,000 3 Kelas II 15,000 35,000 30,000 4 KelasIII 10,000 25,000 20,000 5 ICU/HCU 50,000 75,000 75,000 Jenis dan besarnya tarif tindakan medik dan terapi pada rawat inap sebagai berikut : Jenis Tindakan : 1 . Penyakit Dalam - Punksi Pleura - Punksi Acites - WSD - Punksi Sum– sum - Punksi Abses Hati No Kelas Perawatan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayana n Jumlah 1 VIP 50,000 75,000 125,000 2 Kelas I 35,000 50,000 85,000 3 Kelas II 25,000 30,000 55,000 4 Kelas III 15,000 25,000 40,000 5 ICU/HCU 175,000 450,000 625,000
8. 2.Anak - Punksi Pleura - Punksi Acites - Pemakaian Sum– sum tulang - Resusitasi bayi - Pemakaian cup bayi - Foto Terapi - Sonde Per hari No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 VIP 50,000 75,000 125,000 2 Kelas I 35,000 50,000 85,000 3 Kelas II 25,000 30,000 55,000 4 Kelas III 15,000 25,000 40,000 5 ICU/HCU 175,000 450,00 625,000
9. 3.Mata No. Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah
10. 1.Tonometri 14,000 21,000 35,000
11. 2.Subkonjuksi 12,000 18,000 30,000
12. 3.Injeksi 12,000 18,000 30,000
13. 4.Kebidanan dan Kandungan No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Persalinan Biasa - Di tolong Bidan 420,000 280,000 700,000 - Di tolong Dokter Umum 480,000 320,000 800,000 - Di tolong Dokter Ahli 600,000 400,000 1.000,000 2 Persalinan patologis - - - Di tolong Bidan 480,000 320,000 800,000 - Di tolong Dokter Umum 600,000 400,000 1.000,000 - Di tolong Dokter Ahli 720,000 480,000 1,200,000 3 Kuret 320,000 480,000 800,000 4 Manual 200,000 300,000 500,000 5 Dopler 14,000 21,000 35,000 6 Vagina Touch 12,000 18,000 30,000 7 Vagina Toilet 20,000 30,000 50,000 8 Hecting Jelijur 40,000 60,000 100,000 9 Palpasi 8,000 12,000 20,000 10 Memandikan Pasien / Hari 12,000 18,000 30,000 11 Perawatan Bayi 20,000 30,000 50,000 12 UST/ Inj TT 6,000 9,000 15,000 13 Perawatan Payu darah 20,000 30,000 50,000 14 Perawatan Nifas 10,000 15,000 25,000 15 Chemoterapi 53,200 79,800 133,000 16 Pemeriksaan Ginaecolog 80,000 120,000 200,000 17 Pemasangan dan pencabutan ring vagina 120,000 180,000 300.000 18 Pemeriksaan ANC 60,000 90,000 150,000 19 Crayo Therapy 80,000 120,000 200,000 20 Delatasi dan evaluasi Kehamilan 200,000 300,000 500,000
14. 5.INSTENSIVE CARE UNIT No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Pemasangan ETT 80.000 30.000 110,000 2 Ekstubasi ETT 20.000 5.000 25.000 3 Pemasangan Ventilator 150.000 75.000 225.000 4 UFF Ventilator 75.000 25.000 100.000 5 Pasang Syring Pump/hari 20.000 5.000 25.000 6 Pasang Infus Pum/hari 20.000 5.000 25.000 7 Pasang Monitor/hari 20.000 5.000 25.000 8 Pemasangan CVP 165.000 250.000 415.000 9 Aff CVP 50.000 25.000 75.000 10 Penggunaan Alat Defiblator 110.000 55.000 165.000 11 Memandikan Pasien 20,000 5.000 25.000 12 Pemasangan Trakeastomi 250.000 125.000 375.000 13 Aff Tracheastomy 65.000 40.000 105.000 14 Suction / Hari 25.000 15.000 40.000 15 Oral Hygiene 10,000 5,000 15.000 16 Pasang OPA / Gudol 30.000 25.000 55.000 17 Aff Cateter 5.000 20,000 25.000 18 Aff NGT 15,000 10.000 35.000 19 Pasang WSD 160.000 175.000 335.000 20 Penggunaan AlatVentilator/Hr 50.000 450.000 500.000 21 Ganti Balutan Ringan 15.000 5.000 20.000 22 Ganti Balutan Sedang 35.000 7.500 42.500 23 Ganti Balutan Berat 75.000 15.000 90.000 24 Aff WSD 45.000 20.000 65.000 26 Askep ICU / Hari 100.000 25.000 125.000
15. 6.Syaraf No Kelas Perawatan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Punksi Lumbal - Kelas I 72,000 108,000 180,000 - Kelas II 30,000 45,000 75,000 - Kelas III 20,000 30,000 50,000 2 Funduskopi 80,000 120,000 200,000
16. 7.Tindakan Perawat No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 EKG 20,000 30,000 50,000 2 Pasang Infus 24,000 36,000 60,000 3 Aff Infus 6,000 9,000 15,000 4 Pasang Kateter 45,000 65,000 110,00 5 Spoling Kateter / Hari 8,000 12,000 20,000 6 Pasang Magslang 20,000 30,000 50,000 7 aff Cateter 6,000 9,000 15,000 8 Aff Magslang 8,000 12,000 20,000 9 injeksi IM/IV 6,000 9,000 15,000 10 Ganti Verban/Lokasi/hari 8,000 12,000 20,000 11 Pasang Tampon 8,000 12,000 20,000 12 Aff Tampon 6,000 9,000 15,000 13 Perawatan Luka Post Operasi 20,000 30,000 50,000 14 Rectal Touche 10,000 15,000 25,000 15 Aff Hecting 8,000 12,000 20,000 16 Aff drain 8,000 12,000 20,000 17 Sucition/Hari 16,000 24,000 40,000 18 Luka bakar (<30%) 30,000 45,000 75,000 19 Luka bakar (>30%) 52,000 78,000 130,000 20 Memandikan Pasien/Bayi/Hari 12,000 18,000 30,000 21 Sonde/Hari 12,000 18,000 30,000 22 Foto Teraphy/hari 24,000 36,000 60,000 23 Resusitasi/Hari 20,000 30,000 50,000 24 Rawat Tali pusat 10,000 15,000 25,000 25 Tindakan supositoria 6,000 9,000 15,000 26 Pasang O2 1.200 1.800 3,000 27 Ambulasi Pasien 8,000 12,000 20,000 28 Pasang ECG/Monitoring 8,000 12,000 20,000 29 Pasang Oximetri 8,000 12,000 20,000 30 Pasang Syring pump 8,000 12,000 20,000 31 pasang ventilator 150,000 75,000 225,00 0 32 pasang blangket 8,000 12,000 20,000 33 pasang CVP 8,000 12,000 20,000 34 ganti abbocath 16,000 24,000 40,000 35 perawatan luka DM sedang 16,000 24,000 40,000 36 perawatan luka DM berat 30,000 45,000 75,000 37 Alergi test 12,000 18,000 30,000 38 Asuhan Keperawatan/hari 30,000 10,000 40,000
17. 8.Tarif Pelayanan Instalasi Radiologi No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (RP) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah (Rp) A Radiologi Konvensional (Non Kontras Toraks PA 40.000 60.000 100.000 Toraks AP-Lat 66.000 99.000 165.000 Toraks Top Lordotik 40.000 60,000 100.000 Skull AP-Lat 64.000 96.000 160.000 SPN / Water’s 40.000 60,000 100.000 Os Nasal 40.000 60,000 100.000 Schuller/Mastoid 64.000 96.000 160.000 TMJ Open/Close Mouth 64.000 96.000 160.000 Cervical AP-Lat 48.000 72,000 120.000 Cervical AP-Lat-Oblq 72.000 108,000 180.000 Thoracal AP-Lat 60.000 90,000 150.000 Thoracal AP-Lat-Oblq 72.000 108.000 180.000 Thoraco Lumbal AP-Lat 60.000 90.000 150.000 Thoraco Lumbal AP- Lat-Oblq 72.000 108.000 180.000 Lumbal Sacral AP-Lat 60.000 90.000 150.000 Lumbal Sacral AP-Lat- Oblq 72.000 108.000 180.000 Sacrum AP 40.000 60,000 100.000 Sacrum AP-Lat 60.000 90.000 150.000 Pelvis AP 40.000 60,000 100.000 Abdomen/BOF/BNO 40.000 60.000 100.000 Abdomen 2 posisi 80.000 120.000 200.000 Abdomen 3 posisi 60.000 90.000 150.000 Ekstremitas Atas 40.000 60.000 100.000 Ekstremitas Bawah 40.000 60.000 100.000 Ribs 40.000 60.000 100.000 Dental Panoramic 60.000 90.000 150.000 Dental Satuan 32.000 48.000 80.000 B Radiologi Dengan Kontras Media BNO IVP 180.000 270.000 450.000 OMD 160.000 240.000 400.000 Follow Through 160.000 240.000 400.000 Colon In Loop 192.000 288.000 480.000 Fistulografi 184.000 276.000 460.000 Appendicogram 162.000 162.000 405.000 Urretrosistografi 190.000 285.000 475.000 Colecystografi 200.000 300.000 500.000 Histerosalfingografi 184.000 276.000 460.000 C Pemeriksaan Ultrasonografi USG Abdomen 40.000 60,000 100.000 USG Ginjal & Buli 48.000 72.000 120.000 USG Mammae 60.000 90,000 150.000 USG Thyroid 60.000 90,000 150.000 USG Thorax 60.000 90,000 150.000 USG Transvaginal 60.000 90,000 150.000 Catatan: 1.Tarif Pemerikasaan Radiografi Kontras belum termasuk obat-obatan, bahan kontras, dan alkes/BHP 2.Pemerikasaan Cyto dinaikkan 25% dari tarif rencana. Pemerikasaan cyto adalah pemeriksaan dengan indikasi sangat segera dan membutuhkan bacaan/expertise secepatnya. b.Tarif Tindakan Medik Operasi No Jenis Operasi Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Kelompok I 750,000 754.000 1,504,000 2 Kelompok II 1,250,000 1.250.000 2,500,000 3 Kelompok III 1,870,000 1.880.000 3,750,000 4 Khusus 2,700,000 2.500.000 5,200,000 5 Recovery room 150,000 20,000 170,000 Catatan : - Operasi dengan2 jenis tindakan ditambah 100 % Penata Anastesi = 30 % dari operator Padat indakan Sectio Caesria Dokter Ahli Anak=40% dari Dokter Ahli Obgin. PENGGOLONGAN TINGKATAN TINDAKAN MEDIK DAN THERAPI I. BEDAH
a.Operasi kelompok I termasuk : 1.jinak ( Ateroma, Lipoma, Insisi abses ) 2.Reposisi faktur tertutup dengan pemasangan gips 3.Membuka gipz 4.Debrident luka bakar dibawah 15 % 5.Jahit Luka dan Debrident didalam kamar operasi 6.Skin transaksi
1. 7.Labulo plasty
b.Operasi kelompok II termasuk: 1.Operasi Elektif : herniarhappy, hydrokelektomi, verikokel, fasciotomi, haemorroidektomi simple, fistulektomi simple. 2.Skin Graft kutang 10 % 3.Debridement luka bakar diatas 15 % dengan General Anestesi 4.Debridement luka luas dengan General Anastesi 5.BibirSumbing 6.Excisi Biopsi :Tumor jinak payudara, Kulit, subcustis, kelenjer, kelenjar kymphe, ukuran diamemeterkurang 5 cm. 7.Exicisis Haemongioma kecil 8.Reposisi dengan General Anestesi ( GA ) 9.Plasty Syndaktili, polidaktili. 10.Anoplasty 11.Orchidektomi elektif
c.Operasi kelompok III termasuk:
1. 1.Laparatomi sebab : Hernia, inkarserata, appendietis, infrlilrat, Heus obstruktif, Milkeing.
2. 2.Reseksi usus sebab : Keganasan, perforasi dan lain- lain.
c.Operasi besar termasuk :
1. 1.Sectio caesaria
2. 2.Histerektomi
3. 3.Tumor ganas ovarium
4. 4.Reparasi fistel dan Tuba
5. 5.SSTP (SC)
6. 6.Kirectomi
7. 7.Salpiyooferoktomi
8. 8.Laparatomi kehamilan ektopia
9. 3.Divertikal buli- buli, batuk buli buli, batuk ureter.
10. 4.Tumor jinak tractururogenital.
11. 5.Torsio testis ( orchidektomi )
12. 6.Ruptur tendo dan muskulus.
13. 7.Amputasi Kaki.
14. 8.Exicisi haemoglobin luas.
15. 9.IM W (inter maxillarry wirring ) 10.Simple mastektomi /Quadrantektomi 11.Tumor- tumor curiga ganas 12.Trans uretra reseksi 13.Debridement pada wajah. 14.Colostomi sebab : Atresia ani, trauma abdoment, tumor abdoment. 15.Pendarahan intra abdoment 16.Subtotal thyroidektomi, paratiroidektomi.
d.Operasi kelompok khusus termasuk :
1. 1.Cholekystectomi.
2. 2.Radikal masterctomi
3. 3.Total thyroidektomi
4. 4.Multiple fraktur dengan komplikasi
5. 5.Operasi mille's( reseksi heper )
6. 6.Reseksi Heper (repair hepar )
7. 7.Jahit Ruptur prenum tingkat 3
8. 8.kuretase II. SEKSI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
a.Operasi Kecil termasuk :
1. 1.Tumor Jinak
2. 2.Strerilisasi
3. 3.Kuretasi
4. 4.Laparoskopi
5. 5.Induk Haid
6. 6.D/C Ektirpasi
7. 7.Jahit Ruptur prenum tingkat 3
8. 8.Kuretase
b.Operasi sedang termasuk :
1. 1.Tumor Jinak Ovarium
2. 2.Myomectomi
3. 3.Laparatomi percobaan
4. 4.Kehamilan ectopia
5. 5.Kildoskopi, diagnostic, Kolphorapia
6. 6.Operasi perinium, kolphorapia
7. 7.Salpyngo - ovorectomi
8. 8.Tubektomi
9. 9.Koliporfi 10.Operasi perineum
10. 9.Mionehtum III. GIGI DAN MULUT a.Operasi Kecil,sudah tercakup dirawat jalan polik b.Operasi sedang termasuk :
11. 1.Enukleasi kimia
12. 2.Echochleasi
13. 3.Fraktur rahang sederhana
14. 4.Ondotectomi lebih dari satu elemen
15. 5.Sequisterectomi
16. 6.Protesa lepas/sebagian 1 gigi sampai 13 gigi
17. 7.Jembatan 2,3,4 gigi
18. 8.Reparasi protesa
19. 9.Mahkota dan jembatan c.Operasi besar termasuk :
20. 1.Fraktur rahang dengan komplikasi
21. 2.Ostectomi
22. 3.Reseksi rahang d.Operasi khusus termasuk
23. 1.Protesa lengkap, removable / fixed
24. 2.Ortodentik IV. T.H.T(Telingan,Hidung & Tenggorokan) a.Operasi Kecil Termasuk :
25. 1.Biopsi kecil
26. 2.Ekspolarasi naso b.Operasi sedang termasuk :
27. 1.Antrostomi sinur maxillaris
28. 2.Bronkoskopi
29. 3.Ekstraksi Polip
30. 4.Tonsil edenektomi
31. 5.Trachtomi
32. 6.Etmoidectomi intra nasal
33. 7.Oesophaguscopi, laringoskopi
c.Operasi besar termasuk :
1. 1.Spturn reseksi
2. 2.Angiofibroma nasopharynx
3. 3.Dekompresia facialis
4. 4.Fronto ethomoidectomi
5. 5.Mastoidectomi
6. 6.Tompanoplastik
7. 7.Operasi calwell luc
8. 8.Paloplastik
9. 9.Parotidectomi 10.Rinoplastik 11.Rekontruksi hidung
d.Operasi khusus termasuk : 1.Maxilectomi 2.Laryngektomi (diseksi kepala / leher ) V. MATA
a.Operasi Kecil Termasuk : 1.Granuloma 2.Clazion, hordeolum, pinguicula 3.Biopsi adnesa 4.Probingductus nasolarymatis 5.Cantorapi, tarsoraphi, tarsotomi 6.Nefus, pterigium, exterpasi 7.Wheeler, kista, tumor kecil jinak 8.Tatuase kornea b.Operasi sedang termasuk : 1.Evisceratio 2.Flap conjunctiva 3.Parasenhese 4.Recanalisasi repturetrancanal 5.iredectomi basal - perifer sektoral
c.Operasi besar termasuk : 1.Ablatio 2.Catarata : decisio lentis ekstraksi catarea 3.Dekriorinistomi 4.Ekstraksi corpuss selerotomi, eyelidialisasi, posterior selectomi dll VI. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik No Jenis Tindakan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah 1 Reitz Serum 6,000 9,000 15,000 2 DDR ( Malaria ) 10,000 15,000 25,000 3 Jumlah Sel Liquer 6,000 9,000 15,000 4 Hitung jenis lique 6,000 9,000 15,000 5 Glukosa Lique 6,000 9,000 15,000 6 Protern Liquer 6,000 9,000 15,000 7 None Liquer 6,000 9,000 15,000 8 Pardi liquer 6,000 9,000 15,000 9 Basil tahan panas 6,000 9,000 15,000 10 Pemeriksaan 6,000 9,000 15,000 11 Golongan darah 6,000 9,000 15,000 12 Waktu pembekuan 180,000 270,000 10,000 13 Waktu pendarahan 180,000 270,000 10,000 14 Glukosa darah Puasa 12,000 18,000 30,000 15 Glukosa darah 2 jam PP 12,000 18,000 30,000 16 Glukosa Darah Sewaktu 12,000 18,000 30,000 17 Ureum 12,000 18,000 30,000 18 Kreatinin 12,000 18,000 30,000 19 SGOT/ASAT 12,000 18,000 30,000 20 SGPT/Alat 12,000 18,000 30,000 21 GTT 12,000 18,000 30,000 22 Cholesterol Total 12,000 18,000 30,000 23 Asam Urat (Uric Acid) 12,000 18,000 30,000 24 Totalbilirubin 12,000 18,000 30,000 25 Direk Bilirubin 12,000 18,000 30,000 26 Kreatinin Clearance 12,000 18,000 30,000 27 Alkali Phospotase (ALP) 20,000 30,000 50,000 28 Triglerisida 20,000 30,000 50,000 29 Protein Total 12,000 18,000 30,000 30 Albumin 12,000 18,000 30,000 31 Cholesterol HDL 12,000 18,000 30,000 32 Cholesterol LDL 12,000 18,000 30,000 33 L.D.H 12,000 18,000 30,000 34 Plano test / grevindex test 12,000 18,000 30,000 35 HBs Ag 20,000 30,000 50,000 36 Anti HBs 20,000 30,000 50,000 37 DDR (Malaria) 24,000 36,000 60,000 38 HIV 40,000 60,000 100,000 39 Urine Rutin 16,000 24,000 40,000 Reduksi 6,000 9,000 15,000 Albumen Urine 6,000 9,000 15,000 BilirubenUrine 4,000 6,000 10,000 Urobilinogen Urine 2,000 3,000 5,000 SeditmenUrine 4,000 6,000 10,000 PH Urine 2,000 3,000 5,000 Keton 2,000 3,000 5,000 Nitrit 2,000 3,000 5,000 Berat jenisUrine 2,000 3,000 5,000 EsbachUrine 2,000 3,000 5,000 Aseton Urine 2,000 3,000 5,000 40 Widal 20,000 30,000 50,000 41 VDRL 20,000 30,000 50,000 42 Gambaran darah Tepi 20,000 30,000 50,000 43 Napza 40,000 60,000 100,000 44 Darah Lengkap 25,000 35,000 60,000 Hemoglobin 5,000 10,000 15,000 Laju Endap Darah 4,000 6,000 10,000 Hematikrit 5,000 10,000 15,000 Eritrosit 4,000 6,000 10,000 Lekosit 4,000 6,000 10,000 Trombosit 5,000 10,000 15,000 Differential Count 4,000 6,000 10,000 45 Elektrolit 60,000 90,000 150,000 Natrium ( Na+ ) 20,000 30,000 50,000 Kalium ( K + ) 20,000 30,000 50,000 Calsium 20,000 30,000 50,000 46 CPK 15,000 35,000 50,000 47 Mikrobiologi 80,000 120,000 200,000 Pengecetan Mikroba 5,000 10,000 15,000 Biakan Mikroba 40,000 60,000 100,000 Uji Biokimia 50,000 100,000 150,000 48 Test Sentisifasi 80,000 120,000 200,000
a.Pemeriksaan Kesehatan No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Jumlah 1 Surat Keterangan Sehat 5.000 15.000 20.000 2 Surat Keterangan Sakit 5.000 15.000 20.000 3 Surat Keterangan Buta warna 5.000 15.000 20.000 4 Surat Keterangan Narkoba 5.000 15.000 20.000 5 Visum Et Revertum Keadaan Hidup 20.000 30.000 50.000 Keadaan Mati 25.000 50.000 75.000 VII. Rujukan Ambulan RSUD No Jenis Tindakan Jasa Sarana (RP) Jasa Sopir Para Medis 1 a.Ambulance, 5 Km Pertama 20.000 40.000 40.000 b.Ambulance, tambahan setiap km pertama 1.500 1.500 1.600 2 Biaya operasional 5 Km pertama Rp.50.000 + Rp. 1.500/ Km 3 a.Ambulance Jenazah, 5 Km pertama 40.000 80.000 40.000 b.Tambahan setiap Km berikutnya 3.000 3.000 3.200 VIII. Rehabilitasi Medik No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) BHP (Rp) Total 1 Pelayanan Infra Merah/Fibrator rawat jalan dan inap 8.000 12.000 20.000 2 Pelayanan Short Wave Diaterm (SWD) Rawat Jalan dan Inap 8.000 18.000 3.000 29.000 3 Pelayanan Ultra Sound (US) Rawat Jalan dan Inap 8.000 18.000 3.000 29.000 4 Pelayanan Tenaga Latihan (TL) Rawat 6.000 18.000 24.000 Jalan dan Inap 5 Pelayanan Elektrical Stimulasi rawat jalan dan inap 9.000 15.000 24.000 IX. Pemulasaran Jenazah No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Perawatan/pemandian jenazah 50.000 75.000 125.000 2 Pengkafanan Jenazah 92.000 138.000 230.000 3 Formalin Jenazah 280.000 420.000 700.000 4 Penyimpanan/hari 10.000 20.000 30.000 5 Penguburan 174.000 261.000 435.000 6 Pembenahan Luka Mayat 60.800 91.200 152.000 7 Pemetian 100.000 700.000 800.000 XI. Pelayanan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Kebersihan Loundry/hari 4.000 6.000 10.000 2 Jasa Penunjang IPSRS 5.000 10.000 15.000 XII. Pelayanan Farmasi Per hari No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Jasa Pelayanan Farmasi/hari 3.000 2.000 5.000 XIII. Jasa Layanan Kesling Per hari No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Jasa Kesling/hari 2.000 3.000 5.000 XIV. Jasa Layanan Gizi/hari No Jenis Tindakan Jasa Pelayanan (RP) Jasa Sarana (Rp) Total 1 Kelas Rawat Inap 5.000 35.000 40.000 2 ICU/HCU 10.000 60.000 70.000
1. 4.Ketentuan Pasal 9 diubah, sehingga Pasal 9 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas adalah sebagai berikut: I. PELAYANAN MEDIK

1.Rawat Jalan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Poliklinik umum/BP Puskesmas/UKS 4.000 6.000 10.000 2 Puskesmas Pembantu 4.000 6.000 10.000 3 Puskesmas keliling 4.000 6.000 10.000
2.Tindakan Persalinan No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Persalinan normal Dilakukan oleh bidan 280.000 420.000 700.000 Dilakukan oleh dokter 320.000 480.000 800.000 2 Persalinan dengan penyulit di puskesmas PONED 380.000 570.000 950.000 3 Manual Placenta oleh Dokter di Puskesmas PONED 120.000 180.000 300.000 4 ANC per kunjungan 16.000 24.000 40.000 5 PNC (Post Natal Care)/ neonatus setiap kunjungan 10.000 15.000 25.000 6 PNC di Puskesmas PONED 70.000 105.000 175.000 7 Pra rujukan 50.000 75.000 125.000 8 Suntik KB 10.000 15.000 25.000 9 Penanganan komplikasi KB 50.000 75.000 125.000
3.Pelayanan Rawat Inap One Day Care No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (RP) Jumla h (Rp) 1 2 3 4 5 1 Rawat Inap : 80.000 120.000 200.000 2 One day care/Perawatan 6-12 Jam 28.000 42.000 70.000
4.Tindakan UGD No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Tindakan Kegawat daruratan/ emergency/kecelaka an 12.000 18.000 30.000
5.Tindakan Medik Ringan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Insisi abses 8.000 12.000 20.000 2 Insisi hordiulum 8.000 12.000 20.000 3 Sirkumsisi 72.000 108.000 180.000 4 Pemasangan kateter dengan urine bag 32.000 48.000 80.000 5 Lepas Jahitan 8.000 12.000 20.000 6 Perawatan Luka 12.000 18.000 30.000 7 Tindik daun telinga bayi 8.000 12.000 20.000 8 Ekstraksi kuku per jari 20.000 30.000 50.000 9 Irigasiserumen per liang 8.000 12.000 20.000 10 Vasektomi 140.000 210.000 350.000 10 Corpus alienum per Corpus 30.000 45.000 75.000 11 Luka bakar drajat 1-2 dengan luas luka > 25% tanpa komplikasi 16.000 24.000 40.000 12 Pemasangan Implant /IUD 40.000 60.000 100.000 13 Pencabutan implant/IUD 60.000 90.000 150.000 14 Bilas lambung 34.000 51.000 85.000 15 Pemasangan Spalk 10.000 15.000 25.000 16 Pemasangan Naso Gastric Tube 20.000 30.000 50.000 17 Infus - Anak - Dewasa 40.000 24.000 60.000 36.000 100.000 60.000 18 Kegawat daruratan Kejang 16.000 24.000 40.000 19 Resulitasi jantung Paru 20.000 30.000 50.000
6.Tindakan Medik Keperawatan Ringan Uraian Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (RP) Jumlah 1 2 3 4 5 1 Hecting 1 s/d 5 Selanjutnya per jahitan 24.000 36.000 60.000 5000
7.Tindakan Pelayanan Gigi No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Medikasi keluhan Gigi 20.000 30.000 50.000 2 Tumpatan Sementara 24.000 36.000 60.000 3 Medikasi pulpa 20.000 30.000 50.000 4 Pencabutan gigi susu (per gigi) 24.000 36.000 60.000 5 Pencabutan gigi tetap (per gigi) tanpa penyulit 34.000 51.000 85.000 6 Pencabutan gigi tetap (pergigi) dengan penyulit 48.000 72.000 120.000 7 Pencabutan gigi dengan komplikasi/fraktur 70.000 105.000 175.000 8 Scaling Gigi/regio (RA/RB) 40.000 60.000 100.000 9 Pembersihan karang gigi dengan scaler (per regio RA/RB) 60.000 90.000 150.000 10 Penambalan gigidengan amalgam/silikat (per gigi) 20.000 30.000 50.000 11 Penambalan gigi dengan glass ionommer (per gigi) 40.000 60.000 100.000 12 Penambalan gigi dengan komposite (per gigi) 60.000 90.000 150.000 13 Sterilisasi Saluran akar gigi (pulpotomi) 20.000 30.000 50.000 14 Pengisian saluran Akar 28.000 42.000 70.000 15 Insisi Abses gigi 40.000 60.000 100.000 16 Ondotektomikasus mudah (Pencabutan Gigi Belakang MIII) 70.000 105.000 175.000
8.Home Visit/Kunjungan Rumah No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayan an (Rp) Jumla h (Rp) 1 2 3 4 5
1.Home Visite (perkunjungan) 12.000 18.000 30.000
9.Paket Keer/Pemeriksaan Kesehatan Haji : No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayan an (Rp) Jumla h (Rp) 1 2 3 4 5 1 Paket Keer/pemeriksaan kesehatan haji 48.000 172.000 220.000 10.Pelayanan Oksigen No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Pelayanan Oksigen per liter 200 300 500 II. PENUNJANG MEDIK:
8.Pemeriksaan Laboratorium No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Darah Lengkap : Dengan Hematologi 14.000 21.000 35.000 2 Darah Rutin / Sederhana : - Penetapan kadar Hb 4.000 6.000 10.000 - Laju Endap Darah 4.000 6.000 10.000 - Hitung jenis 8.000 12.000 20.000 - Golongan darah 6.000 9.000 15.000 - Malaria (apusan darah tebal) 10.000 15.000 25.000 - Malaria RDT 12.000 18.000 30.000 - HIV RDT 20.000 30.000 50.000 - HbsAg 40.000 60.000 100.000 - Dengue IeGm 64.000 96.000 160.000 - Pemeriksaan BTA Kusta 10.000 15.000 25.000 3 Urine Lengkap : Pemeriksaan urine analyzer 10.000 15.000 25.000 Protein Urine 4.000 6.000 10.000 4 Pemeriksaan sputum/dahak 6.000 9.000 15.000 5 Feces Rutin: 12.000 18.000 30.000 6 Pemeriksaan dengan Fotometer 16.000 24.000 40.000 7 PP test 6.000 9.000 15.000 8 Pengambilan specimen 4.000 6.000 10.000 9 PemeriksaanWidal 16.000 24.000 40.000 10 Gula Darah Sewaktu 8.000 12.000 20.000 11 Gula Darah Puasa 8.000 12.000 20.000 12 GDPP 8.000 12.000 20.000 13 microalbuminaria 48.000 72.000 120.000 14 Ureum 12.000 18.000 30.000 15 Kreatinin 12.000 18.000 30.000 16 Kolesterol total 18.000 27.000 45.000 17 Kolesterol LDL 24.000 36.000 60.000 18 Kolesterol HDL 18.000 27.000 45.000 19 trigliserida 20.000 30.000 50.000 20 Asam Urat Strip 6.000 9.000 15.000
9.Pelayanan Elektromedik dan Radio Diagnostik No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Pemeriksaan USG 24.000 36.000 60.000 2 Nebulizer 20.000 30.000 50.000 3 Pemerikasaan EKG 18.000 27.000 45.000 10.Konsultasi Kesehatan No . Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Konsultasi kesehatan (Gizi, Kesling,dll) 4.000 6.000 10.000 2 Pemeriksaan Sanitasi (RM, Restoran, Hotel DLL) 40.000 60.000 100.000 11.Pelayanan screening kesehatan tertentu No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 IVA 10.000 15.000 25.000 2 Terapi krio untuk IVA (+) 40.000 60.000 100.000
12.Visum Et Repertum No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayana n (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 Visuum et repertum : korban hidup 16.000 24.000 40.000 2 Visuum et repertum : korban mati 20.000 30 .000 50.000 13.Keterangan Kesehatan No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah (Rp) 1 2 3 4 5 1 KIR pemeriksaan umum : Pemeriksaan Umum/Pelajar/PNS 8.000 12.000 20.000 III.PENUNJANG NON MEDIK
1.Rujukan Ambulance ke RSUD Mesuji No Kecamatan/ wilayah/ Puskesmas Biaya Operasio nal (Rp) Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah (Rp) Sopir (Rp) Perawat Pendam ping (Rp) 1 2 3 4 5 6 7 1 Brabasan 20.000 25.000 20.000 20.000 85.000 2 Tri Karya 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 Mulya 3 Adi Luhur 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 4 Simpang Pematang 100.000 75.000 75.000 75.000 325.000 5 Wiralaga 100.000 75.000 75.000 75.000 325.000 6 Sidomulyo 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 7 Sumber Makmur 125.000 75.000 100.000 100.000 400.000 8 Bukoposo 125.000 75.000 100.000 100.000 400.000 9 Hadimulyo 125.000 75.000 100.000 100.000 400.000 10 Tanjung Mas Makmur 100.000 75.000 100.000 100.000 375.000 11 Margojadi 75.000 50.000 50.000 50.000 225.000 12 Panggung Jaya 175.000 125.000 100.000 100.000 500.000 13 Sungai Sidang 155.000 125.000 100.000 100.000 475.000

b.Keluar Kabupaten Mesuji (Provinsi) No. Uraian Tarif (Rp) 1 2 3 1 Biaya operasional Rp. 50.000,- + Rp.1.500,- / km 2 Jasa sopir Rp. 200.000,- 3 Jasa perawat Pendamping Rp.150.000,- 4 Jasa Puskesmas 10 % dari biaya Operasional
c.Rujukan Ambulan Jenazah (Tarif Tambahan) No. Uraian Tarif (Rp) 1 2 3 1 Biaya operasional Rp. 50.000,- + Rp.1.500,- / km 2 Jasa sopir Rp. 50.000,- + 500/km Keterangan : Jasa Perawat Pendamping apabila ada pendampingan oleh perawat. Ambulance Puskesmas tidak diwajibkan keluar Kabupaten untuk menjaga hirarki rujukan (rujukan berjenjang), jika diperlukan dalam keadaan mendesak diperbolehkan sepanjang pasien telah direkomendasikan oleh petugas medis serta didampingi oleh paramedis/ perawat. Dalam hal pengembalian Jasa Pelayanan ke Puskesmas yang menjadi pendapatan Puskesmas adalah Jasa Sopir dan Jasa Perawat pendamping.
1. 5.Ketentuan Pasal 14 diubah, sehingga Pasal 14 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

6.Ketentuan Pasal 19 dihapus.
7.Ketentuan Pasal 20 diubah, sehingga Pasal 20 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20

8.Ketentuan Pasal 24 diubah, sehingga Pasal 24 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 24

9.Ketentuan Pasal 29 Ayat (3) diubah,sehingga Pasal berbunyi sebagai berikut: Pasal 29.

(3)Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagaiberikut:
1. a.Pelayanan pasar sebesar Rp. 1.500,-/hari pasaran/ (ruko, kios,los,amparan)
  1. 10.Ketentuan Pasal 38 diubah sehingga Pasal 38 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 38

(1)Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah kunjungan dalam rangka pengawasan dan pengendalian menara telekomunikasi dikaitkan dengan indeks variabel zonasi penempatan menara telekomunikasi dan jenis menara telekomunikasi selama 1 (satu) tahun.
(2)Frekuensi kegiatan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa jumlah kunjungan ke lokasi menara yang ditetapkan sebanyak 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.

11.Ketentuan Pasal 39 diubah sehingga Pasal 39 berbunyi sebagai berikut

Pasal 39

(1)Tarif Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi ditetapkan dengan rumus sebagai berikut: RPMT = TP x TR Keterangan : RPMT : Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi TP : Tingkat Penggunaan Jasa TR : Tarif Retribusi
(2)Penghitungan Tarif retribusi Pengendalian menara telekomunikasi didasarkan pada biaya operasional pengendalian dan pengawasan dengan komponen biaya sebagai berikut :
1. a.honorarium petugas lapangan;
2. b.transportasi;
3. c.uang makan;
4. d.Alat Tulis Kantor (ATK).
(3)Satuan biaya untuk masing-masing komponen sebagaimana disesuaikan dengan standar harga yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.
(4)Besaran retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dapat memperhitungkan variable/factor zonasi, ketinggian menara, jenis menara dan jarak tempuh.
(5)Perhitungan besarnya retribusi pengendalian menara telekomunikasi dapat menggunakan 2 (dua) metode :
1. a.Tarif Tunggal
2. b.Tarif Variabel
(6)Perhitungan dengan metode tarif tunggal dilakukan dengan perhitungan belanja perjalanan dinas dan belanja habis pakai berupa ATK.
(7)Perhitungan dengan metode tarif Variabel dilakukan dengan perhitungan variable/factor jarak tempuh dan variable/factor ketinggian menara, yang ditetapkan sebagai berikut :
1. a.Variabel/faktor jarak tempuh
2. b.Faktor Jenis Menara Faktor Jenis Penempatan Menara Koefisien Menara Pole 0,9 Menara 3 kaki 1 Menara 4 Kaki 1 Pasal II Peraturan Daerah ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerahini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Mesuji. Ditetapkan diMesuji pada tanggal 8 Juni 2018 BUPATI MESUJI, Dto. KHAMAMI Diundangkan di Mesuji pada tanggal 8 Juni 2018 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MESUJI, Dto. RIZAL FAUZI LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MESUJI TAHUN 2018 NOMOR 01 NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KABUPATEN MESUJI PROVINSI LAMPUNG : 01/701/MSJ/2018 Jarak Tempuh Koefisien Keterangan Dalam Kota 0,9 Kec. Tanjung Raya dan Kec. Mesuji Luar Kota 1,1 Kec. Mesuji Timur, Kec. Panca Jaya. Kec. Simpang Pematang, Kec. Way Serdang dan Kec. Rawajitu Utara