DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Muara Enim Nomor 20 Tahun 2019

Nomor: 20
Tahun: 2019
Ditetapkan: 9 Oktober 2019
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Ringkasan

Dalam Peraturan Daerah ini diatur mengenai Retribusi Pelayanan Kesehatan dengan menetapkan batasan dalam pengguanaan istilah. Diatur pula mengenai ruang lingkup retribusi pelayanan kesehatan, nama, objek dan subjek retribusi; prinsip penetapan struktur dan besaran tarif retribusi serta tata cara pemungutan, pembayaran , keberatan dan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi.

Isi peraturan

Pasal 2

Ruang Lingkup Pcraturan Daerah ini, meliputi:

a.Ketentuan Umum;
b.Nama, Objek dan Subjek Retribusi; c . golongao Retribusi; d . cara mengukur tingkat penggunaao jasa; e . prinsip penetapan stru.ktur dan besaran Truil Retnbusi;
f.struktur dan besaran 'l'arif Retribus.i;
g.wilayah pemungutan;
h.tata cars pemungutan, pembayaran, keberatan dan pengemballan kelebihan pembayaran;
i.kedaluwarsa penagihan;
j.kerjasama pe.layanan;
k.peniojauan tarif retribusi; dan I. ketentu.an penutup. NAMA , OBJEK DAN SUBJEK RETR.lBUSl Pa.sal 3 D ng nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungu R ~bu i ata P layamm Ke ehatan di KabupatetL Pas.a.l .q (I) Objek Retribu i layanan Kc ehata.n meliputi s -mua · nis dan klasifikasi pc er anan k eh tan clan ;pelayanan lainnya di:
a.RSUD;
b.pus~esma ;
c.puske .m k liling; d pu k mas pembantu· po kesehatan desa·dan
f.empat pelayanan k . atan lainnya ang dimilild atau dikelola oleh Pmnerin ab Kabupa:mn kecuali pelayana.n pendaftaran.

(2)Dikecualikan darl objek Retribu i layarum Ke ha.tan bagaimana dimak ,ud pa.da ayat ( 1) meliputi Pelayanan Ke tan yang dilakulmn o eh: a . pemerintah; b . Pemerlntab Pnmns· i
1. c.Bad'an Usaha Milik egara; d . Badan Use.ha · llik Daerah.; dan/a.tau
2. c.pihak swa.sta. rasats {1) Subjek Retribu i ~laya:nan Kesehatan dalah Setiap Orang tau B dan yang mendapatkan Pela a.nan :KJ - ehatan sebagaiman dimak ud dalam Pasal 4 ayat {l) ,
(2)Dikccualikan dari . bje_ R tribusi Pe1ay, an -seha.tan adalsh:
1. a.·m peromngan tidak mampu;
2. b.pasien terlanta.r; . pasien panti uhan· cl pa.sien panti jompo; i n. tahii'Jlan polisi;
3. r.pasi,e.n Jemba_ga pemasya:raka'bln; rum
4. g.pasicn yang d1akibatkan ol b wa.bah dan 'k jadian lwti bia.sa. termasuk bencana.. {3} Bagi sub-· ek Retribusi yang menj,a.d.i. peseda A ·unmsi Keseha.tan be rude. m mp ol h pelayanan llre haw, pada ~ a ,esuai d ngan k tuan cl.an Peratumn rundang;-undangan. (4J1 P ·serta A u.rans· K s halan yang m n p t pe -ya.nan ra t i p pada kelas yan,g m leblli:i hak p raw tan ang , itetapkan sebagaimana dimak :ud pad a.Yi t (Uj maka kelebihan biayan a d"tanggun oleb pamen. BABW 001..0 GAN RETRIBU I Pasal 6 Retrihus.i Pelayemm Kesehatan di .otons;lcan. sebagai :RJ .· tribu i asa Umum. BABV CARA. ME . UKUR TmN KAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 7

Tui,· ~it., penggJ1naan Jasa dih.iiung berda.sarkan:

a.jeni :
b.fasilitas;
c.lama 'wak.t.tr dan d . bahan/ ala yang diguna.kan dalam Pelayanan Ke hatan. BABVfil PRJNSIP PE ETAPAN STRUKTUR DAN BESARAN TARlF RETRJBUSf Pa.sol a ( l) Prins·p p n ·tapan StruktuT den Besa:ran ~arif R tribusi dihituog bcntasarkan Biaya Satuan (Un/ . Cost) d ngan mempertimhangkan: a kontinuitas dan pen bangan ayanan ·
b.daya Ii masyaraka ·· 117J
c.asas ~cadilan;
d.kepatutau; d.an
e.kompetis· yang sehat. 2) Bia · atuan (Unit Cost)' eb aimana dimaksud pada ayat (1) merupakan hasU perhitun_gan total biaya setiap kegiatan yang dik lua:rkmL a.. jasa sarana; dan
b.jasa pelayenan. (2} 1 Kompone:n jaaa e.rana sebaga,irnana. dimaksud p de aya: ( ) hurul a merupa.kan imbalan yang di nna 1. 1 peny,edia fasilita p layanan k sehatan atas: a p m.akwan akomodasi;
b.bahan non :med.is; c.. oba, -obatan · den
d.bahan/ eJiat ke hatan habis paka.i yang digunakan lan .ung dalam ranglm · -yanan m.ems dan pe-a~ anan p unjang m.eclis. (311 Komponen 1asa pelayanan sebagaimana dima.ksud pada ayat ( ) huruf b m - pakam UILbalan yang diterima o eh p lak ana pelayanan , t ·s J yan diberika.n kepad1:1 pa.slen dalem ra.ngka pelayanan m pelayanat1 p nunjang :medi ·, danf atau pelay. ,an hunnya.

(4)Je..sa p llayanan · 'b&gaim"'-lla d.imaksud p d . yat (3) tentiri atas: a . j , ·sa med.is;
1. b.jasa keperawatan :,
2. c.ji:as na a keseha.tan lain, dan d . jas tenaga lain.ey'a. PasB.l 10 (ll K ··gudml Pelayanan · an dik -aakan Retribu . dikelmnpokkan berd.asarlmn: a . jem S, pelayanan. d&tJ.
3. b.tempat la:3,•anan (2~ J nis - sebagaimana. dimaks:ud pad.a HYBt ( -) huruf a terdiri ams :
4. a.pelayanan .med.is· den
5. b.pelayanan penunj.ang meclis, (•3 1 Tempat Pelayauan bagaimWl.81 dima.brud pada ay,at (1) huruf b t rdiri ata _:. a pelayanan. 'Rawet Jalan meliputi: I ]1pollldin:ik; 2)kamar opera.si· 3) rawa rehabilitasi·dan 4~kamar tindakan lainnya..
6. b.pelayananR;awa p m 'iputi: l)ru m perawatani 3) kamar bemalin· -4) r.awa inren:sif; dan 5) wat rebabllitasi.
7. c.~ Rawat Daru.rat merupakan instal - ' gawat dann- ·t. Pasal 1 1 Struktur den besaran Tarif Retrib · ,tas P layanan Kie.sehatan s bagaimana dim sud dalem Pasal 4 Pasal 9 dan Pa 10 b,:f', , tum d'elam Lampcran yang m• rupakan bagian tidak terpisahkan darl Peraturan Da• rah ini. BABVHl WILA.YAH PEMUNGUTAN PasaJ. 12 Tarn' _ trlbusi yang terhutang clipungu di temp.at P<:1! ya.nan Kesehata.n diberikan. rx TATA CARA PEMUNGUTAN PEMBAYARAN KEBERATAN DAN' PENOEMMAUAN KELEBmAN PEMBAYARAN Bagian Kesa.tu Tata Cara emun,gutan

BAB VIL

STRUKTUR DAN B.ESA.RAN TARCF Bagia.o Kesa tu Umwn Pasa.19 (11, Struktur· dan besaran Tarif RJ-tn"bu·. i · ·nliri dari kom .._nm:

Pasal 13

(1 Retribusi dipungut dcmgan menggunakan KRD a tau dokumen ]a.in yang d1persamakan. (21 Dokum.en lain yang dlpe!'f,lamekan. sebagaimana dimaksud pada ayat ( ) dapat beru.,pa karci kupon., den .kartu lB!llgganan. (311 Dalam ham Wejih R,etribusi tertentu tidak membayar ~pat p.acla w,aktuny.a atau lturan, me:mbayar, dikenakan sanks1 ad.minisuatif b rupa bunga · besw- 2% (dua Ferseo) setiap bulan dari R tribusi yan:g t rutan:g yan "dak tau kurang diba_yar dan ditagib dengan menggunakm.n S -Rb.

(4)~enagihan Retribusi t-erutang bagaimana dimaksud ·pada a.yat (3) d:idahul:ui denga . Surat 11 guran atau peringatan atau surat lainny yang se eru . 1(5) ketentuan lebih lanJu mengenai tata. cara pelaksanaan pemungutan R-etnooai sebagaimana dimaksud pada a,yat (lJ1 diatu:r dengan Pem.tu:ran Bupati. agian kedua Tata. Cara P mbayaran Pasal. I , •[:1) Peinbayamn R tribu i t -rhutang dilunasi selmligu .
(2)Pemba ar-an R,-tribusi · rhutan bagj, pasien perorangan dan Baden l?engdola jaminan la.yana.n dilunasi sej,ak di rb"tkannya 'SKRD atau idok:umen lain y _ dip rsamakan. (,3) Pembayar-an Retrlbusi oleh Wajib Retnbusi sebagaimans. dlimaksud pada ayat (2}1 dilakuk.an seca.ra ttm:ai d~ngan mengguna.kan Sl<R.D atau dokum Jain yang dipersamakan.
(4)Hasil penerima_an Retrlb1.u1j clisetorkan ke Ka , Da,erah. 101 Bagi.an Ketiga Ke rata.n

Pasal 15

(l 11W uib Retribu . d -pa m nga:jukan i:cei,er,ats~ pad Bupati atau pej bat ang ditunjuk: ata SKRD tau dokumen Jain yang rupersamekan..

(2)Keberatwl diaJukan seca.ra tertuli den di rtai ala an , j las (3J 1Ke ber.atan ha.ms, ruajukan da.l:am j angka waktu .• · g lama 3 (tiga) bulan sejak tangga.J. SKRD diterbitkan k uali jika jib Retriburu tertentu dapat m nunjukJm.n bah ·an aJrtu itu ~dak dapat d·penuhi .karena keadaan. di luar kekuasaann
(4)Keadaan diluar kekuasann a aimana dimaksud pad.a ayat (3) adalab uatu keadaan yang terj di di luar h - dak a:tau kekuasaan f b Retribusi. 5) Pen , Jru k bera tidak menunda kewa.jiban memb yar R uibu i d p laksanaan penagiben Retribu i Pasa.ll 16 ( 1~ Bupali dapat memoorikan. k ringanan, p ngumngant dmi pc.mbeba,san atas pokok RJ tribu · clan/ a.tau sanksinya.
(2)Kenngarum pengurangan dan pembebasan b gaimana d:maksud ayat 1(1) diberikan ngan. mellhat. kemampuan Wajib .Retribu :.
(3)Ke entua.n ebih llmju m n ena · WaJih Retribusi ang, dapa me jukan keringanan, pengur an, d.an pemb b san -hagwme..na dima.ksud p da aya ( · ) diatur dengan ratumn Bu ti. PasaJ. 17 {l) B p ti dalam jan ka waktu paling lama 3 · a) bulan seJak tan ,ura Keberamn dit rim.a memberika.n k puru an a.ta kebera.tan yang diajulam In , menerhlikan , putusan K be
(2)Keput ~ upati a.tas kcbera.tan :mana dimaksud p a (1 dapat berurpa m -nerima se)uru.bnya a.tau · bagian m -no~. atau m nambah besa.m.ye Retribu i y g terhutang. 3) Apabila ja gka aktu ba,gaiman · dimaksud pa.de. ary.at ( ) telah 1 t dan Bupa · 'd memberi uatu kep,utusan, keberatan yang diajukan but dfangg . p, dikabu..lkan.

Pasal 18

) Jika p -n,p·u k beraUm dikabulkan se'b , ·an ata:u se urubnya kelebihan pembaya:ran. Retnbusi dikembalikan dengan ditambah imbale.tt bunga s besar 2% (du.a persen) -sebulen untuk ·palin,g Ia.ma 12 (dua. beJas) bu1an~ f2) lmbalan bunga s bagaimana climaksu d pad.a ayat 11l) dihirung sejak buJan peluna.san sampw d · ngan diterbjtlcannya SKRD.LB. Bagi_an. Ke mpa.t ~ng mbalian Kelebihan Pemba a.nm

Pasal 19

,f 1J JUa kelebillan pemba ara:n Retribusi Waj1b RetribuSJi. dapat m ngajukan permobonan. peogemballian kepada Hupe.ti. r2 Bup ti dalam jangka waktu paling: lama 1 1lenam) bulan eJak diteriman .; pennohonan n mba.lian 'k,eleibilian pembayaran tribum sebagaimana dimak:sud pad.a ayat (1), hw:u · mem rikan k putusan. (311 pabiJa jangka waktu e'bflgaimana dimaksud pada. y (2J · lah dilampa.ui dan Bupat' · "dak m · .berikan uatu keputusan, permohonan pengem, . ian pembaya.raD Retribusi dianggap, dikabulkan clan ' KRDLB ham diterbitlmn dalam janglm. wak.tu pal.in · lama l (satu) buhm.

(4)A.pabila. ajib 'ibus· m mptmy:ai utang Retribusi .l'ainnya, kelebiban pembayaran Retribusi _ebagaimana dim.a.ksud pada a..
(1)langsung di. rhi :ungkan un.tuk meluna.ai erlebih dahul • u g, R;etribusi tersebu't. {5) Pengem.bruimi kl 1:ebman ; mhayaran Ret:ribusi seb gaimana dmlaksud p da ayat (ll dila.k:ukan daknnj.angka ~aktu pali_ng Jama 2 (dua) bulan ejak diterbitka.nn a SKRDLB. 1 I (6 Jika pengembali.a.n kel bihan pembayaran .Retribusi dilakukan elah lewat 2' (dua bulan, BupatI memberikan unbaJen bunga seb sar 2% [dua persenJ sebUlan a.tas lretcrlambatan p mbay . kel .biha.n pem~an. Retnbusi. (7} Kj ntuan l b'h anju m , .genai tata ,cara pengembalian m1 bilian pembaya:ran & tribu i bagaimana di:mak:sud pada ayat (1) diatur d ngan Pe. atw-an Bupat:i.

BAB X

KEDALUWARSA PENA.G. HAN

Pasal 20

(l} Hak untuk m lakuk:an nagihan Retribusi m nj d .kedaJu arsa setelah m 'ampaui ·angka waktu 3 (tiga) tahun rh1tun ejak saat ·enirtangny tribu _i kecualiJika Wajib Re 'busi m lakukan tindak pidana di b"dang R trlbu&.

(2)Kedeluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dima ud pada a at ( 1) itertangguh jika:
1. b.ada pen akwm utang, Retribusi darl Wafb etribusi baik langsung maupun. ti.dak lang.sun . 3) Dalam ham diterbitkan Surat Teguran bagaimana dimaksud pada ayat (2) hUI1Jl a,1 k daluwarsa penagihan dihium dak tanggal diteriman .a Surat T.................. tersebu {4) Pengakua utang Retrious1 secera langsun ebagaimana dimak . d pada aya (2~ huruf b adalah Wajib Retribu t d -ngan kesadara.nn menyetakan ma m mpunyai utang R trlbu i dan belum melunas.inya kep da Pem rintab Kabupaten.
(5)Pengakwm utan R tnhus1 s.e~a "dak langsun,g sebagaiman clima.ks.ud pad.a ayat (2) huruf b dapa diketahui d.ari pengajuan permohon Mgsuran .atau penundaan pembayanm dan permohonan ~rata.n oleh Wajib tribu i. PasaJ 21 (,1) Piutan R ·busi yang tidak munglcin dit:agih kar ,a h k untuk melakukan penagihan , kedaluwarsa dapa dihapuskan.
(2)Pengh ·pusa.o Piutang R tribusi bagaimana dimaks-u pad , a.yat (1 1 di tapka:n dengan Kepu an Bu.pa ' l3) BABX1 P~NTNJAUAN TARIF RETRIBUSI

Pasal 22

(1)Tarif Retribusi P, layana.a Kc (tiga) tahun s kali. di ·n · u kembali paling lama 3
(2)Peninjau.an Tarif Retribusi bagaimana dimak ud pad.a ayat (l J diJakukan dengan. mempematikan jndek harga dan perkem.hangan perek:cmomian.
(3)K · ntuan mengenei Penetapan Tarif R tribusi ebagaima.na dirnaksud pad.a ayat l2l clitetapkan d ngan Peramran Bupati, BABXll KETE TUAN PENUTUP

Pasal 23

(l} Pada saa Per ruran Daemh mi berlaku emua p raturan pdaksana yang b rkaitan deogan Retribu i P -layanan Kesehatan 1ah ada pa:o.ja11g "tidak be n d ngan Peratw-an Da rah ini, tetap · laku sampa:i dengan clik; luadcannya -peraturan p . Jaksa.na baru ang di tapkan berdasarkan Pcraturan Daerah mi. 2) Pengaturan tarif la.yanan bagi PPK yang dilclola m lalui Badan La a.nan Umum aerall akan diatur s uai d ngan kct,entuan peraturan - rund · -undangan. Pas.al 24 Ps.da sa.at Peratunm Dae.rah ini mulw b rl ku:

a.PasaJ 3 aya (11 huruf a dan Pa al 6 sampai dengan Pasal 10 Rra ,ran Daerah Ncmor a.bun 0111 tentang , tribust Jase. Urnum Lemharan D e ah Kabupaten Muara Enim Tahun 2011 N omor 1 Seri B); dan
b.Pasal 10 angka m dan angka JV butir 1 Peraturan Da rah Namor 7 Ta.bun 2011 t nLan Retrlbusi Jass U saha (Lembaran Da rah Kabupaten M a..ra Enim Tahun 2011 o:mor 2 Seti B) dic.abu dan dinyatakan tidak berl.aku. 11 l 1· raturan Da rah mi mulai ber:l.a1ru. p da tanggal d.iundan kan. A ar setiap orang m n ,etahuinya m merinta.hkan p ngundangan ~ r; . tur .n D rah ini cL ·ngan p nemp tan ·Y. dalam l.embaran D .rah , bup Mu En·m , Dhmd:angka.~- d. Muara Enim. pada TanggaJ 91Oktc, a t 9 o,·, ta kan di M, Enim pads. tanega] '9 oktohar' a,,, Plt~ BUPAT MU~ ENlM. WAKIL BUPATI,, D o JUARSAH SEKRETARIS DAERA.H KABUPATEN MUARA EN M Dto HASANUDI · Ll£MBARAN DAERAH KABUPAT MUARA E M AHUN 20 9 OMOR 20 0 . G PERA.TURA-1l DAER.AH KA_BU :ATEN MUARA ENlM P.ROVINSI UMATERA SELA A ~(j 'f,.9 1at19),. A. RUMAH SAKIT LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUARA ENIM NOMOR 20 T.AHUN 2019 TENTANG TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEFIATAN.
l.TARIF PELAYANAN INSTALASI RAWAT JALAN JASA JASA NO JENIS TINDAKAN TOTAL SARANA PELAYANAN 1 MMlNISTRASI & JASA PELAYANAN I KARTU INDEKS BEROBAT 6,000 4,000 10,000 2 POLIKLINIK UMUM/GIGI 21,000 14,000 35,000 I1 PEMERIKSAAN KESEHATAN I Surat Keterangan Sehat
a.Pelajar / Mahasiswa 9,000 6,000 15,000
b.Umum 15,000 10,000 25,000 III TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN/POLIKLINIK
a.Tindakan Poliklinik Bedah l Aspirasi Abses 15,000 11,000 26,000 2 Angkat wire mulut/lokal 39,000 26,000 65,000 3 Biopsi 60,000 40,000 100,000 4 Buginasi Anal 23,000 17,000 40,000 5 Buginasi Uretra 60,000 50,000 110,000 6 PasangGips 58,000 39,000 97,000 7 BukaOips 39,000 26,000 65,000 8 Circumsisi {dg perawat) 300,000 200,00C 500,000 9 Circumsisi (dg dokter UMUM) 390,000 260,000 650,000 10 Circumsisi (dg dokter bedab) 450,000 300,00C 750,000 11 Dilatasi fimosis 27,000 18,000 45,000 12 Reposisi Mandibula 58,000 39,00C 97,000 13 Eksterpa.si lifoma besar 230,000 150,000 380,000

(2)14 1!:ksterpasi Ateroma 230,000 150,000 380,000 15 Eksisi klavus 230,000 150,000 380,000 16 Eksisipapiloma/ granuloma 230,000 150,000 380,000 17 Eksisi kiste 230,000 150,000 380,000 18 Suntik keloid 40,000 20,000 60,000 19 Exisi kecil 70,000 50,000 120,000 20 Explorasi korpus alineum 200,000 120,000 320,000 21 Ganti perban 21,000 18,000 39,000 22 lnsisi kecil 40,000 25,000 65,000 23 nsisi besar 55,000 35,000 90,000 24 Necrotomie besar 54,000 36,000 90,000 25 Necrotomie kecil 30,000 20,000 50,000 26 Pasang Chateter 40,000 25,000 65,000 27 Roser plasti 40,000 25,000 65,000 28 Rehecting besar 100,000 60,000 160,000 29 Rehecting kecil 45,000 30,000 75,000 30 Sunnt + tindik bnyi 18,000 10,000 28,000 31 -..Ugkat wire lokal 45,000 30,000 75,000 32 Angkat Jahitan 40,000 25,00( 65,00( 33 Suntilt Vences 110,000 78,000 188,000 34 Kirim PA (Biopsi) - - - (disesuaikan dg biaya di RSMH)
1. b.Poliklinik Mata I Anet Test 34,000 49,000 83,000 2 Ekstraksi korpus alienum 60,000 40,000 100,000 3 Ekstraksi Litiasis 51,600 34,400 86,000 4 Epilasi trikiasis 25,800 17,200 43,000 5 Fluorescent test 21,000 14,000 35,000 6 lnsisl Abses Palpebra 51,600 34,400 86,000 7 lnsisl Hordeolum 51,600 34,400 86,000 8 lnsisi Kalazion 51,600 34,400 86,000 9 lrigasi 36,000 24,00( 60,000 10 schihara anak/ dewasa 30,000 20,000 50,000 {3) 11 Perawatan post operasi mata (OV besar) 10,800 7,200 18,000 12 Perawat.an post operasi mata (OV kecil) 12,000 8,000 20,00( 13 Perawatan pre operasi katarak 8,400 5,600 14,00C 14 Repair Palpebra Kecil 219,000 146,000 365,000 15 Slit lamp 24,000 16,000 40,000 16 Spoeling keratitis 25,800 17,200 43,000 17 rindakan medis ringan poliklinik mata 33,000 49,000 82,000 18 "'indakan media sedang polildinik mata 66,000 100,000 166,000 19 ronometrl kontak 10,800 7,200 18,000 20 Visus/ Refraksi/ Koreksi 10,800 7,200 18,000 c . ~indakan Poliklinik Kebidanan Dan Kandungan 1 Bilas Vagina 51,000 35,00C 86,000 2 Biopsi sevix 320,400 213,600 534,000 3 Cauterisasi 320,400 2 13 ,600 534,000 4 Cyro surge.ry 323,400 215,600 539,000 5 Oanti perban 31,200 20,800 52,000 6 Histeroskopi 435,000 290,00C 725,000 7 lmunisasi 8,400 5,600 14,000 8 In sisi bartolin 150,000 100,00C 250,000 9 lnspekulo 51,000 34,000 85,00( 10 Koloskopi 276,000 184,000 460,000 11 Pap's smear 81,000 54,000 135,000 12 Periksa Dalam 12,000 8,000 20,00( 13 Pasang Implan 30,000 20,000 50,000 14 Lepas Implant 20,000 10,00C 30,000 15 PasangtuD 90,000 60,000 150,000 16 Lepas IUD 30,000 20,000 50,000 17 Pil KB 2,400 1,600 4,00( 18 Suntik KB 9,000 6,000 15,000 19 rutul 21,600 14,400 36,000 20 Uji Pasca Senggama 66,000 44,000 110,000 21 USG dengan foto 45,000 30,000 75,000 22 USG tanpa foto 39,000 26,000 65,000 23 USG transvaginal 45,000 30,000 75,000 24 Kon ling m nyu . ui 15,UOO J.0,000 25,000 • Belum tennasuk ,Oba.it rum a.lat
2. d.Tindakan Polikliinik Gi&i Dan Muhl Pemw.atan. gigi um.um 1 C but gi.gi anak 300 0 20,000 50,000 2 Gahut gigi seri dewasa 60,000 40000 100,000 3 Cabu.t gigi. geraham dewasa 90000 '60000 50000 4- Cabu gigi d ngan k,omprka,. i 120 000 80,000 200 000 5 M3 300,000 200,000 500 000 6 'l'ambal se:menbml l6100G 4000 401000 7 Tamb.a.11 tetap l gigi amalgam 54000 36000 900 [I 8 Tambal tetap l gigi fu 'i 30000 20,000 500 0 9 Tambal 1 gi d ,ngan Ugbt ,curing 40,000 60,000 100,000 HJ Scalling 1 rehang 70000 50,000 2000 □ 2~ TARIF' PE -YAN f STA · .. J RAWAT 1 AP JASA .JASA NO JENTS TlNDAKAN TOTAL SA.RANA PELA.YANAN I ADMINISTRASI D kumen R . kam Medik 8,.500 8500 II RUANO PERAWATAN Kele's I 10,000 l 10,0 0 Kelasll 75000 7.5,000 Ke1as m 5D,OOO 50,.000 m KO 8ULTAS1/VI ITE DOKTER, TINDAKAN PERAWATAN/KEBlDANAN Kela l 35000 35JOOO Kela& 11 30000 30000 Kela m 20.000 20.000
  1. 3.TARJF PELA.YAN KHU U RAWAT INAP KEBIDA AN DK KK. DU GAN JASA JASA 0 JENIS TINDAKAN TOTAL SAR.ANA PELAYANAN l IAsprn . . akumman aJ 313,500 209 000 522,500 2 B'op i (bekum term uk biay PA) 49;500 33,000 82,500 3 Dilata i & Cura 2641000 176,000 440,,000 4 D.' tas.i ~ (dg an.a si umum)1 445,500 297,000 742,500 5 Ekstmk i vakum 313 500 209,000 5,22,500 6, Embriotomi 313 500 209,000 522 1 "'.'00 7 Extirpasi myoma geburt l 100 125/iO0 3 3,.500 B Extupa i polip, evbt 51 800 l01 t200 253.000 9 Ek trak ~i Forseps 379,500 253,000 632. 00 0 Hectin Ep: ioto 244,200 162,800 407·., uo 11 H ctm.g Lacerasi 2 0,800 !67,200 4 . 81000 12 Hecti:ng Po~ . i.o 343 200 228,800 5721000 13 Hidrotubasi 113 0~5 75 350 lB8t3,75 14 Histe:ro· kopi 222.750 1 :a.soo 37 250 15 Ins~si Hymen ln tenorata. 204,600 136, 00 34 I 00! 16 Ins.iisi Marsupialisasi 148,500 99,000 247,500 17 Kolvo:rafi 3'00 JOO 200.2..00 50 ,5 ,0 18 Kuldosinte is 10 300 8,200 170 500 19 Kuldotomi 811000 121 000 0 1000 20 1Kure mola 310 2,00 206, 00 517 00[) 21 Ku:ret mola (dg anute umum) 430 000 280,000 71,UtOOO 22 Kurem.se ab0irtus incnmplet 231.000 154t000 385,000 23 Kure abortu incompie:t (dg anastesi 4 0,000 300,000 720,000 um m) 24 IKu..ra ase s ·sa plasenm 300 000 200 -0 0 500 00IJ 25 [{m tase . saplas O' (dg anastesi umum) 380 000 25SJOOO 635.0 0 26 Pap Smear 66000 44 ,000 '10.000 21 !Par :us ie tak sungsang 840,000 560.Q(JO 1.400,000 28 !Part.us normal (bidan) 450 000 300,000 750.000 29 Alrtus, no:ru.rn.! (dokter) 6001,,000 400,.000 1 000.000 30 p rn:s anuaJ 300,000 300,000 600 000 145,2'00 96,aoo 242 ooo ,82, 00 55.500 138,.000 247 500 412 500 60,000 - 4 ,000 32,000 80,000 48 ,000 150,rnm 198,000 ]32.000 3,30 000
  2. 4.'TARIF TINDAKAN EDlK-KEPERAWATAN DI INSTALASI RAWAT TNAP JASA JASA NO JENlSTJND · '' TOTAL SARANA PELAYANAN TlNDAKAN MEDIK-KEPERAWAT:A.N 1 Ganti V rban (GV) 20,000 25000 45 000 2 Angka Jahitan 22.500 1s.ooo 37 00 3, Pemw . tan luka bakair 40% 31.,500 21.000 52,500 4 Pe:ra.wa.tan h.tka. bakar :io · 1 0% 67,500 5,000 1 2,500 ,5 Kemo rapi ,d wasa 84,900 56,600 141,500 La.ken - w j - azah 52,200 34, 00 87.000 7 Spoebn.gWSD 18.000 12000 30,000 8 madder training 13500 9',000 22.soo 9 Skin tmk&i 240,000 160,000 400,000 l.O lnsisi Abses 100,000 66,U00 166,,000 H Scor&tam 13,000 9,000 22,000 12 s ction 26,400 17 600 44.000 ,3 Pasan GT 33,000 22.,000 55t000 I htje i Fonnall, 36,000 24,000 ,00.000 15 Tmm:pon Epistak.sis, (Vaselin~ 57,000 38000 95 0 I6 Tampon Epistaiksis. (Adrenalin) 57,000 38,000 95000 I lnjelmi Intra Muscular IM) 1 000 10 000 22 000 18 ID~ ksi Subc tan (SC) 12,000 10,000 22,000 - 19 lnjelmi Intra Vena 1([V) 2,000 ; 0,000 22,ono 20 Huknah 17 ,000 0,0 0 47,000
(7)21 DC hock 1 Kali' 40000 2'6 000 66000 22 D hoc'k 2 K.aH 80000 52 000 ' 32' 000 23 DC Shook 3 Kali 120,000 78.000 198,,000 24 fBilas l.ambtmg dengan .NOT 92 000 62 000 154,000 25 Ra.ngsang muntah 80 000 53 000 l.33,000 26 Rep i i le I tunglw ta paluka 431000 30.0 ·O 73,000 21 N'agi 1 Bor 2'4 100Cl 16,000 -, o,ooo 2 Supra Pubic .Puncti (S P) 110000 73 0 10 83000 291Pemasan an M.itcla. 20 000 15,000 35000 30 Cervilml Coller 70,00G 45.000 l 5, 00 3 Tes ATS/ ABU/ SAR 15 000 10.000 2,5,000 32 rTe Antibfotik / Skin Tea 15,000 10000 25000 33 Pasang Spalk Tangan 51,00C 34JOOO 85,0 0 3 ~~g Spalk Lengan 51.000 34.000 85 1 01 35 Pa.smg Spalk Tungkai 87',000 58,000 45,000 36 Wound Toilet KeclJ 15 000 10000 25000 37 Wound Toilet S an 24000 16,000 40,000 38 Wound Toil -t Besar 36,000 24000 60,000 5,. TARIF MAK.AN PASIE - RA AT lNAP JASA JASA NO JENIS TINDAKAN TOTAL SARANA PELAYANAN l Ke , ]danTl 48. 0 32_0 0 80000 2 Kel m 30,000 20,IJOO 50,000

6.TARIF PELAYANAN DI lNSTALASl ~AWAT GARURAT (IGD)1 J SA JASA NO JEN[:S TINDAKA.N TOTAL ARA A PELAYANAN I AD I lSTRASI · PELA.YANAN 1 Karci rawat j1alm:l [GD s.ooo 15000 2 Pelayanan Dokte Urnum 35000 35000 3 Pehtyanan Dokter pesialis 5:0tOO0 50000 4 rfj dakan keperawa.tan 20, 0 0 20.000 u ~ONSULTASJDOKTER ASUHAN Karci rawat inap I D 15,000 5,000 2 Dokt rumum 35.00{1 3SOOO 3 IDok:te:r spesialis 50,000 50,000 4 ITmdakan Keperawntan / Kehidanan 40,000 400 0 D rn.NDAKAN BEDAH !Tindakan Bedah Kecil Uah.itan Iuka kecil l -5h ctin,g) I 24,000 1 ,000 0~1' 0 2 M.K -n l.5,oao o,uoo 25,,000 3 tEk~plorasi Iuka kecil 8000 12',000 30,000 4 Ok igen l jam 30000 - 30000 rrtndakan B dah Sedan I Uabit luka dan ( -20 he ting) 450 0 30J'OO0 75 000 2 Pemasangan spalk per ,anggo a 1rubuh 24,000 16,000 401000 3 Pemasangan infus 2,,000 8,000 201000 Pemasangan Back Slab ·per tangaa 36,000 24,000 60,000 5 Pemasangan Gips DewatSa 45,000 30,000 75JOOO 6 Perna; angan Gip Anak. 45000 30,000 75JOOO 7 IPemasangan Nebulu.er 2 ,10 0 18JO 0 4s.ooo I 8 twr.Sedang 30000 20,UOO 50,000 1 Spo UngW D 30,000 20,000 50,000 10 IS,poeling las . 7,000 18~000 45~000 11 R 0 i i Manclibwa 42,000 28,000 70!000 12 IECG 30,000 20 :1000 50,000 13, Rane-el Verben 18,000 12li000 30-00( 14 !Pemasangan transfum 12 000 8.0 0 20,000 15 IPemasaagan GT 12. o 0 8,~000 20.000 16 Pcm.a . gan Chateter , 2,1-00 8,,000 20 000 I 7' Pemeriksaan Gula Darah Cito 19 50{] 13,000 32,tSOO 18 WTB sa:r ·-000 36t000 90,000, 19 Ski.ntmksi lokal d as &anak 1651000 110 000 275 000 20 Bl s Punk:si 165 000 110 000 275,000 Ti:ndaka.n B dah Khu us Jahi Iuka be, · :r 6 000 44 000 110 000 2 Jahi luka mul 'pl 1651000 l 0.000 275 000 3 Jahi Iuka kosmetik 84000 56.000 140 000 J'ahit repair , ndon 102.000 68.000 l 7'0,000 5 Eksterpasl .kuku 21,000 14,000 35,0001 6 V nei seksi 54000 36,000 90,000 7 Luka baka; le bih dari 40% 166iOOO 44 000 110 000 8 D s, 0 90000 60,000 5,0,.000 9 remasangan WSD 360,000 2401000 600,000 1,0 Repair ,drcumsisi 120 000 80000 200 000 11 Pema.rumgan E1T 78000 52.000 130 000 12: Bilas lmnbung 36000 24.000 60000 13, RJP 40,000 40000 80,000 14 Pemakeian monitor ECG (Vital SignJjjam 30 ,000 20 000 50,000 15 Pemakaian mo.nitor IDCO (Vital Signl / ha.ri l.20.000 80,000 200 000 16 Buka dncin 120,000 80,000 200.000 17 Luka bakar <40Yo -4000 16000 40,000 18 'Debridem:ent (D:oka]) -0000 4 000 100 000 w TINDAKAN MATA Tlndaktm mata rin an 78000 52,000 30,000 2 Tmdakan mata sedang 168JOOO 112 000 280 000 3 T.indalmn mata bera.t 258,000 172,000 430,000
7.TAR.IF PELAYANAN DI INSTALASI LABORATORmU KLI JK JASA JA:SA NO JEN18 TINDAKAN TOTAL 'SA.RANA PELA.YANAN l Pemeriksaan Sed rhama l Hemoglobin 7.500 ,500 9,000 2 Leu.kosrt 5 80 3,,520 8800 3 Eritroei S,,280 3 ,52,0 00 T.1romllo i' 5:,280 3 ,5.20 8800 00) 5 Hematokrit 5,,280 3 520 s.soo 6 [La.ju ndapan darah (UID) 6r960 4 t640 11600, 7 ModoJogi seJ 2 100 17 OD 43,500 8 Diffi.·r,en 'al oountin 7,800 .200 13,000 9 [BL eding time 5,760 3 840 9 600 10 Clothm,. tim ,,760 3 840 9,600 11 Rumpel feed 57160 ·t84O 91600 12 Oolong.an dara.h rhesus _,700 5 800 14500 13 Urine ruti:a l ,4,50 8 300 20 750 14 Fa . s rut.in 17 400 11 00 2 1 000 I 15 Urine leng)mp _0 paramete.r 26 ,100 17 400 43500 161 rLimposi plasma hiru LPB) 17,400 u 1600 .29 000 2 Pemeriksaan S •dang l Glulrosa (BSS ~BSN,BSPP) 15.000 10.000 25.000 2 ~sam ura.t 24,600 16,.400 25000 3 Ko,leaterol 25J800 11200 35 ,000 4 Widal 25800 17 200 45000 5 Tes Kehamilan (Plano.test) 14,400 9,600 20.000 6 Sputum BTA 14~400 9 ,600 25,,000 7 Tes aJ&ria 49 800 33200 83,000
8.Dengue lgM. mg0 7t600 58t400 146~000
8.TARIF PELAYANAN DI r STALA ·I RADIOLOGl JASA JASA NO JENIS TIND.AKAN TOTAL SARANA I PELA.YANAN A Pelayamm Rawat lnap & Tinda.kan Rawe.t Jalan l Thor 49 500 1 ,,000 2 500 2 Thorax AP /Lat 101 700 67,800 169,,500 3 Thorax:Anak 49 500 33,000 82,500 4 Ti1u1 ·UA Anak AP/ Lat 101,,700 67 00 169,500 5 Abdomen BNO 52',200 3 -J'800 87 000 6 Abdom n ak 49500 33000 82t500 7 Abdomen 3 po isi 156 600 104,400 2 ll;,000 8 Abdonum Amak 3 p . 181 138,000 92,000 23:· ,000

(11)9 Scheidel AP/Lat 104,40( 69,600 174,000 10 Water's 52,20( 34,800 87,000 11 Basis Cranii 52,200 34,800 87,000 12 Orbita 52,20( 34,800 87,000 13 MandibulaAP/Lat 104,400 69,600 174,000 14 "MJ 52,20( 34,800 87,000 15 Mastoid 52,200 34,800 87,000 16 Nasal bone 52,200 34,800 87,000 17 Vert.Cervical AP/ Lat 104,400 69,600 174,000 18 Vert.Cervical AP/Lat/Obi 156,600 104,400 261 ,000 19 Vert.Lumba! AP/Lat 104,400 69,60( 174,000 20 Vert.Lumbal AP/Lat/Obi 156,600 104,400 261,000 21 Os. Sacrum 52,200 34,800 87,000 22 Ds.Coccygis 52,200 34,800 87,000 23 Pelvis/Coxae 343,800 229,200 573,000 24 Pelvis Anal< 49,500 33,000 82,500 25 Coxae AP/Lat 104,280 69,520 173,800 26 Scapula 49,500 33,000 82,500 27 Clavicula 49,500 33,00( 82,500 28 Shoulder joint 49,500 33,00( 82,500 29 Humerus 49,500 33,00( 82,500 30 Antebrachii 49,500 33,000 82,50( 31 Wrist joint 49,500 33,000 82,500 32 Manus 49,500 33,000 82,50C 33 Femur 49,500 33,000 82,500 34 Genu 49,500 33,000 82,500 35 Cruris 49,500 33,000 82,500 36 Ankle Joint 49,50C 33,000 82,500 37 0 edis 49,500 33,000 82,500 '----- • belum termasuk biaya zat kontras B Pelayanan Rawat !nap Cito 1 !Thorax 54,900 36,600 91,50( 2 IThorax AP/ Lat 117,300 78,200 195,500 3 rt'horax Anak 57,00C 38,000 95,000 4 !Thorax Anak AP/ Lat 117,300 78,200 195,500 112) 5 AhdomenB 0 60000 40. 000 100 000 6 Abdom nAnak 57000 38 000 gsmm 7 Abdom n ,3 pos,is 180 ,iOOO 120 0 300,000 8 Abd.omen. Anak 3 posi . 160,200 106 800 267 000 9 s heidel AP/ Lat ' 20 300 '0,200 200,500 0 Wa.ter 1 60,000 40,000 rno.ooo I Basis Cran:u 60, . 0 40,000 100,000 2 Orb "t.a 60 (100 40000 100 000 ]3 MandibuJa. AP/ La 1 '0300 80,200 200 500 4, TMJ 60 1

1.00 40,0 0 100 0 0 15 Ma.stmd 60000 40,000 100.,0DO 16 Nasal bone 60000 40000 100,000 17 Vert.C rvical AP/ Lat 20300 80 200 2!00 500 a Vert.C "csJAP/lat/ bi 1 0,,000 1.20, 0 3 Oi,000 ___J 19 V rt.Lumba! AP /lat 120,300 80,'200 200 00 20 Ver .Lumba.I AP/tat/Obi 180 000 120.000 300,000 21 o-. Sacrum 60000 40 00 1 0 000 22 Os.Coccygis, 60.000 40J 00 100.000 23 Pelvis/ Coxae 351 · 00 234,400 586,000 24 Pelvi ,Anak 57000 3,8,000 95,iOOO 25 CoxaeAP/Lat 120 80 80 20 200 300 126 Scap.uJ.a. 57000 38000 95,000 27 Clsvicula 57.000 38000 95,000 28 Shoulder joint 57,000 381000 95 0 0 29 Humerus 57,000 38.000 95,000 30 ~tebrachil 57,000 38000 95000 3 1 Wn , join · 57,000 38,,000 ·5,,000 32 Manus, 57,000 38.000 95,000 33 ,Femur 57.000 38000 95000 34 Oenu 5,7 ooo· 38 ,000 95000 35 Cru.ris 57000 38000 95000 36 lAnkle Joilllt 57 000 38~000 95.000 37 Fedis 5,7 000 38 ,000 9'5, 000 belum term.a uk bia2 a za . kontra. (13
9.T - RlF ELAY - AN AMBULANS 0 J NI' I TillNDAKAN 1 Pemakaian O 1[nm) .d 5 (lima kilom r 2 Pemakaiao lebih dari. 5 (lima) kilometer untuk per I kilom t r m ~
10.TARIF PELA.YANAN VlSUM ET REVERTUM NO JENI'S TINDAKAN ·a.harja - Konservasi JASA SARANA 60 000 ,4 20 J SA SARA.NA 0000 90000 2'7,000 390 000 270.000 JASA. TOTAL PELAYANAN 40000 100 00 2 800 7,000 JASA TOTAL E , YANAN 60,000 150 000 450.000 lll • TARIF PELA A. I STALASI BEDAH SENTRAL (lBSI JASA JA 0 EM TI DAKAN TOTAL ""rn""""' .. A PELAYANAN I ERENCANA (EL-EKTIF) A l,7 3,750 l, . 62 500 2,906 250 806.000 2 015 000 · Umumt 306,040 765,100 . Lok.al) 1081000 72 00 ·o,ooo B. 1,192,200 2;,980,500

b.Se-dang
c.Kecil 48 160 1,120,400 {l I ANA TESILOKAL B ]~356 060 904,040 2 0,.100 b, Sedan · 847,200 582 800 l ·430i 000 C Kecil 221 220 147.480 368700 C. KEBIDANAN DAN KANDUNGAN SC 132 00 884,000 2,210)000
b.B ar 223.400 815,600 039 000 C. ISedang l 020 000 680 000 1,700 000
d.K cU (Ana 11:esi Umum) 559,200 37 ,800 932,000
e.K cl (Ana ,te [ LokaJJ ,08,000 72 000 01000 TIDAK TE CANA (CITO) .A BEDAH
a.Besar 2 524 500 l 83 0 0 4,207,500 b . Sedang 1.85 ,25{] 1237500 3093,750
c.Kecil (Ana s ' · Umum) 910,800 607 200 518 000
d.Kecil (Anaste , Lokal) 118,800 79.200 g,s ooo B. MATA IANASTESI UMUM
a.Besar 1,967,l ·5 ,31 430 3,278.575
b.Sedang 1,364,070 90 ,380 2 273,450
c.Kecil 73 ,455 492. 70 2 2425 ANASTES1LOKAL
a.Besar 1 356,060 04 040 2 260 100 b,. S.edang 847,200 5 ,800 1430 000
c.Kecil 22 ,220 l 7,480 36 700 C. KEBIDANAN DAN KANDU a SC 1,3 , ,080 922,720 230 I ,o b- Besar l 271;1 0 847.44fl 2,118,600
c.Sedang l 028~145 685,430 l 713 575 d.. Kecil (Anaste iUmum 484,9'35 323,290 808~225 e,. K~reu (,"'--:.::.::~.:si l.okal) 86955 579'70 I44J925 I }5
1. 12.TARJF P LAYANAN FlSIOTERAFI J Non J.asa. No. JE STIN ,AUAM Sa:ranaRS ··--··--·9 Dokter Dok:ter 1 Latihan Scolio is 9 000 15 000 ~ 000 :2 Latihan apa /B:! 9 000 15 ,000 60 0 3 Latihan Bobath 9 000 15000 6 000 4 Latihan C rebml Pa.my 91/000 15000 6 ,000 I 5 Latihan P . ngetahu n 9000 15,000 6,000 6 La.tihan Luas Uerak S di 9 000 15. 00 6 000 7 Latihan Jalan r(Latihan koo,rdinaJ i jalanJ 9, 1000 1s. ,o □ o 6,000 8 Masage E CyroThe-ap 9 000 ]5 000 6000 g, Manual Muscle T 10,500 17 500 71000 10 Massage 10.soo 17 500 7,000 1 Marupulasi 10,500 17 -oo 7,000 12 Po.st:uraJ Drainage 0,500 7, 00 7,0 0 13 Blodd rTI". . , g 0,500 17.500 7. ' 0 4 Pelciv titling E rci 10 500 '7,500 7)000 15 Latih Jalan Tangga 10,S 0 17 5 0 7,000 l MicroW,av Di ,th -rmi . 10500 17,,500 7 000 17 Infra Red Radio ·-·on 10 500 17 500 7 000
l.rrraksi Lumba! 10500 ll?,500 7,000 9 Elektro s·mu1a i 0500 17,500 7000 20 rrENS 10500 7,500 7,000 21 Hot & Cold 0,500 17 500 7000 22 u (UI a ound) 10 00 17 500 7,000 Ket : Tari! B lum Tennasuk Ob ~ Bahan dan ala ki s hatan
1. 13.PEMERIKS LABORATORIDUM KESEHATAN NO NlS PEMERIKSAAN JASA JASA TffiAL SARANA PELA.YANAN I. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR I. PEM.ERJK . MN BAKTERIOLOm ~R I . Col.if: nn 67,500 17.50 85,00 b, C L' Tirfa ss, ooo I 15 OOD 100.000 161 C Angka Kuman 85,000 15 10 0 00,000
d.E. Coli Pa.t,ogen 65 · 00 0,000 75,000 . SalmoneUa 103 000 15,,000 l _8,000
f.Shi l 103, 0 5 ,000 1 18,000 Vibrio C olera ].03,000 15,000 11 000
1. 2.PEMERJKSAAN FISIKA . Bau 2 0 r 0 5,000 33,000
b.Kek ruhan 28,000 I S,,000 33~0[)0 Rasa 28000 5 000 33,0 d Warna 28, 000 50 0 33 •.000
e.TDS 28,000 5,000 33000 [ TSS 28,000 5,000 33,000
g.alinitas 28,000 5,00 0 33,000 h, Condu.k ·vity 28000 5 000 33,0 0
i.1su u 28,0 0 so o I 33,000 I
1. 3.PEMERIKSAAN AAIR
a.Kimia IP rparameter) .ooo 5000 33 000 Ar n 28,000 5000 33 000
1. 2.Be i 28000 5,000 33-00
2. 3.Fourida 28-000 5,000 33000
3. 4.Cadmium 28,000 s.ooo 33,000 5,. Kes.adah 2 ,o a 5,000 33000
4. 6.Kt rida. 8000 5 000 33 000
5. 7.Kromiu.m Va ni6 28,000 ,000 33 0 0
6. 8.Mangan 28,000 5 000 33 DO ·
7. 9.Sebagm Nit.rat 280 0 5 000 33, 0 10, NS bagai irra 8,000 5,000 33000
8. 11.Pb 8,000 5,000 33,000
9. 12.Seng 28000 5 1000 3300 0 l.3. Sianida 28~000 5 ,000 33,000 l Sulfat 2,8 000 I 5,000 33 000
10. 5.Aluminium 28.000 5000 33. 0
11. 16.Timbal 28.000 5 o- I33,U 0 17) I
12. 17.cmba 28,000 5 000 33000 Kesadahan agnesium (Mg 20,000 5 , 0 25,000I . Hardnes ) - t
13. 9.Kesadrduw To,tal 400 0 5 -0 45,000
14. 0.Timah Hitam 50,000 5,000 55000
15. 1.Cobait 50,000 5,000 55,000 Kimia Lengkap (Air PDAM Air mmeraI 575 000 110 000 685 000I dJI) ll. MERIKSAAN SAMPEL !-i!_A-.:.:_ _'fli.!_A..N
a.E ., oli Patoge·n 62.000 10000 72 000 . Salmonella 1,09,0 0 100 01 1 9,0 0
c.Shi8 lla 109 1 ,.0 0 l 9.000 d NPM 60000 150 0, 75, 0
e.Vibrio Cho) ra 1090 0 10000 _9,000
r.AngkaKuman 60.,000 8000 68000 E.CoU 0,000 8,000 68000
h.Salmon, lla / Sbigella 0000 8000 OOOi I. Jamur I Mikologi 0000 8000 B,00 j V-brio Cholera 60000 i · .ooo I -68 0 Bah.an makanen tambahan (Per k. buatan_, pcwarna buatan) Oi,O 0 to 68,000
m.PEMERI!t'..S~A_n..,N KLIN['S HEMATOLOGY - IDamh lengkap t Hb, leukosi Eritro it, LED, Dilf, MCV~CH,MCH ,Trombosit) 5000 15,000 ,80 000
b.Hitungjumla:h I tikulo it 30,000 10000 40000
c.Waktu P nd.arahan 7 1UOD 5000 12 0 0
d.Wak A?mbekuan 10 U 0 5 0 l5JOOO
e.otongan Darah dan rhesus facto 15 0 a o. 0 25000
f.Rumple Leed 5 5,0 0 10.000
g.Apus Damh T, pi 65 00 20,000 85000
h.L D Ala: 20000 7 500 27 500
i.Diliooun' ( Hirun Jenis J 20,000 7,500 27.soo 1

(18)KIM1AKLINIK - A. FUNGSI HATJ ilirubm Tots.I 20, 00 5,0 0 25,000
1. b.B.illirubin Direct 20.000 5,000 25 00
2. c.Billirubin lndir 20000 5000 2 ,00
3. c.Allcalin Phosphatase 25.000 10,000 35t000
4. d.SOOT 7,500 7,500 2500-0 ,e. Pr 17 500 7 500 2s,. ·oo
5. f.Gamma GT (G GT~ I 35000 ot 5i,O 0
6. g.Total Protein 17 5 7,500, 5,000 h- Albumin 20 O_O ,Q, 00 30,000 i Globulin 17,500 7,500 25,000 PROFlL LlPID I . - Cho cste.m Total 22,500 12,.S0D 35.000
7. b.H L Cholestero 7 500 12 500 0 C. LOL Choi ester .[ 27 500 1.2.S0Oi 40U 0 I I Trigliserida 22,500 '2,500 35000 C. FUNGSI o_, JAL
8. a.Ur um 0,000 10 000 DOOO L
9. b.Uri Acid 20,,000 10,000 0,,000 Crea.tinin 22~500 12.soo 35,U 0 ,cl atinin Clearance Te ·. 25 15,000 40,000 URJNAUSA I ½ Urine Lengkap 30000 7 500 37 500
10. b.Sedimen 10,000 S,OOD 1.5000
11. c.Pr tem Kwalitatif Q,1 a 7,500 · 7j500 d.. duksi 1 ,0 7 ,500 I 8 500 IM u OWGY- EROLO y·
12. a.Widw 25,000 15000 40 0 0
13. b.Tes Keha:m.i]an 20,000 5,000 250 0,I
(19)
1. c.HBsAg Rapid 35,000 10,000 45,000
2. d.Anti HBs Rapid 35,000 10,000 45,000
3. e.ASTO (ANTI Sterotoycin 0)/ CRP 45,000 10,000 55,000
4. r.Reumatoid Faktor (RF) Test 45,000 10,000 55,000
5. g.HIV Rapid/ Anti HIV 100,000 20,000 120,000
6. h.VORL 45,000 15,000 60,000
7. r.TPHARapid 55,000 15,000 70,000 TOKSIKOLOGI
8. a.DlREK PREPARAT NAFSA
  1. 1.Morphin 30,000 10,000 40,000
  2. 2.Methamphenamin 30,000 10,000 40,000 3 . Amphetamin 30,000 10,000 40,000 4 Ganja/THC 30,000 10,000 40,000
  3. 5.Benzodiazepam 30,000 10,000 40,000
  4. 6.Cocaine 30,000 10,000 40,000 7 . Ketarn.ino 30,000 10,000 40,000
  5. 8.Barbiturat 30,000 10,000 40,000 MIKROBIOLOGI
9. a.Malaria 10,000 5,000 15,000
10. b.Fila.ria 10,000 5,000 15,000
11. c.Jamur / Amoeba 10,000 5,000 15,000
12. d.Trichomonas Vaginalis 10,000 5,000 15,000
13. e.GO 10,000 5,000 15,000
14. f.Sputum BTA 1 X 15,000 5,000 20,000
15. g.Slide BTA l0,000 5,000 15,000
16. b.Cross Check Slide BTA 5,000 2,500 7,500 L Cross Check Slide Malaria 5,000 2,500 7,500 ANALISA CAlRAN TUBUH
17. a.Analisa Spenna 50,000 15,000 65,000 PEMERIKSAAN FAECES
18. a.Faeces Rutin LS,000 15,000 30,000
19. b.Telur Cacing 15,000 15,000 30,000 (201 B USKES A , PUSKE MA .PEMBANTU DAN POS KESEHATAN DESA 0 JENIS PELAYANAN JASA JA.SA · O AL, KET .ARANA PELA.YANAN [. PELAY AN MEDIK
  1. 1.Ku jungan ra: jalan batan d ar (pemerik~ pengobatan dan oba.t-obatan l
20. a.Poliklut" k um um/ gigi 6.0 0 4 ,000 10000
21. b.oUklinik u.mum / gigi 9,0 0 6.000 15,000
  1. 2.Pertolo.ngan pc•··- ,...~ pad kecelakaan
22. a.Jahitan luka, -5 24,000 16 000 40000 ·iahitan
23. b.> 5 "ahlta.n, ap 3, 2,000 5000 oenambahan 1 iahitan
  1. 3.P,ertolangan p all an l[termasuk ANC dan PNC} ,a. Persalirum normal 4B0.iOOO 320 000 , 00,,0 0
24. b.Per-salirutn dengan 540,00 360,000 900 000 cenvulit
25. c..c @Rp . .20.000 ,0 321000 80000
26. d.p ca @Rp 15.000 27 000 18,iQ{)O 45, 100
27. e.Persalinan tu mampu 120 000 80000 2,00 000 dan a.tau reiruler
28. r.IVA -1s,ooo 12 000 30 ,0 I
29. g.Tr 12 00 8000 20000
  1. 4.Tmdakan Meclik
30. a.Tinclikan d u elinga 12.000 000 20,000
31. h.Sun t/khitanan 210 000 140 0 350,000 C. Tns . hord lum 30, 0 20000 50)000
32. d.In isi hordeolum 30,0 0 20,000 50000 watan Juka.-luka 15.0 0 ' 01000 25000 Ringan SJO 2,000 30000 Sedans; Ek tr7lksl b nda a.sing 30,000 20.000150~ 0 pada THT
33. g.~lcktrobrdiognrn 2 .o 0 16.000 4 000 fEKG)
34. h.U1 sonografi (USGt 30,000 20 0 50i000 I I 8 dab k ·1 90,000 0 0 150,000 j . C butkuku 30,0 0 20.000 50,000
35. k.Kura 120,000 80it0 0, 200,,0 0 L Vakum ki traksi 120.000 0 .000 200,000
36. m.Foreep 1210,000 0 -000 2 00,000
37. n.P: masangan infus 12,000 8,000 20,000
38. o.P masangan katete:r 15 . , 10,000 25000
39. p.P masflngan NGT 11 2 00 8000 20 000 . rigasi m_ata 24.0 I 16,000 40000
40. r.Pasa:ng pal C tangan 18 000 2 000 30,000 Pasang speJ kaki 30 ,000 20.00 50,000 I Var 30,000 20,000 50,000
  1. 5.Tindakan Memk Gigi
41. a.Pcnca.hutan gigi u u 12 .ODO 8,000 20 000
42. b.Pencabuten gigi tap 24 .000 6,000 40000 C 1 ambal gj,gi sem tara 1 000 81000 .200 0
43. d.Tam.bat gigi peJapi 18 000 12 000 30 .000 dentin
44. e.BAPPSA 18 000 12 000 30 ,000
45. f.Tambal t tap 30000 ~moo - 50000
46. g.Hang)mr tambal 12,0 8,000 20,000
47. h.calm g per ira.hang 60 000 40,000 1 0000
48. l.lnsisi ah . tra oral 30000 2 0.000 I 50000 j Ca.bu gigi dengan 30,000 20 000 so ooa oen,yulit . e]ayanan Keluarga Be:inmcana
49. a.Suntilt I 12.000 ,000 20000
50. b.Pa ng/ca.bu IUD 0000 0 ,000 100.000 ,c, Pasang/ cabut implant 60000 40,000 100 000 d; MOP 0 ,000 0,000 100~000 , Pil 6 ,0 0 000 10 ,,000 I 122) IJ. PELAYANAN PENUNJANG MEDfK
  1. 1.P m riksaan Darah
51. a.Darab rutin 1 9,000 . 0 15,000
52. b.Hb 9,00D 6, 0 5000 Leukosit 9,0 · 0 6000 15,000
53. d.Erltromt ,o ·o 6,000 5000
54. e.LED .oo . 6000 151000
55. r.Hitungan je:ni. 9,000 I.o 15,000
56. g.H m 1tokri 9 000 .0 0 15 000
57. h.Gal n :an darah 9,000 6000 15~000
58. i.DDR 9000 6JOOO 5,0 0
59. j.RDTMalaria 9 000 6,000 15,000
60. k.Trombosi 9,000 6,000 l5t'000
  1. 2.Pm riksaa.n U ·
61. a.Beratjeni 6000 4000 0 00
62. b.R -duksi 6,0 0 4000 10000
63. c.Pro dn 6000 4000' 10,0 0 d iliru l 6,000 J 0 10,000
64. e.Urin rutm 6,000 ,000 10~000 Seclimen 6,0 0 .ooo 10 000
65. g.Pllano ,000 6000, lS,O a
  1. 3.Pemerlk aan Kimia Darah
66. a.Bilirubin 21 000! 14, 0 . 51000
67. b.Koe ternl 21 000 l ,000 35000 C. SOOT 21 ,000 1 ,1000 35,000
68. d.SGPT 1500 10,000 25000 Ureum 15,000 10.0 0 25,000
69. r.Albumin 21,000 14 000 35 0
70. g.Globulin .,ooo 14 000 5.0
71. h.Po in Total 21,000 1 ,000 35 00
  1. 1.Asam ure:t 12 000 8 -000 20,000
72. j.Gula da:rah 12 000 810 20, 0
73. k.Prepe:ra gram 21000 14,000 35 00 i 3) J. Candida albicanas 00 .:_ _ 000 30 000
74. m.Pemer . saan BTA kusta. 8 000 12 000 30.0 0 . Pem -rlk aan Sputum/Dahak - riksaan dahak SPS 2 ~o 0 } ; 000 40,
  1. 5.Pcmeriksaan Serrilogi P:emerlksaan WIDAL 21,000 14,000 35,iOOO H PELA.YANAN PENUNJANG NON MEDIK L Sura Ke rangan Non Medi.k
75. a.Pi la.jar 0 0 0 gratis.
76. b.Umum 12.000 ,8,000 20.,000
  1. 2.Sm , Ketcrangan 0 0 gr tis Kdahiran d.ari 'bidan
77. a.Sura k rangan Visu.m etRepertum a.. HJdup 60,rn:m 40000 10 ' 0
78. b.Mali 90,000 60,000 150,000
79. c.SU!(: t k terangan 301000 20 000 50 000 B91lftlll'5l . Penguru J nazah P ra ,ta.nm t ][80,000 12D 0 - 300 0
80. b.P merik an mayai · 120.000 aolo ·o 00,000
  1. 5.Kan cling 6000 4 10.000 IV RAWAT IN p TANPA ~4~!{_A_M BAGI PUSKES~S PERAWAT , DENG TEMPAT TIDUR a.. Bia: a kamar untuk 0 000 40000 100.000 rawat inao I hari
81. b.Kon ul dokt~ [vi ·,t ) 18000 12, 00 otooo C. Konsul paramedik perawatan V PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
  1. 1.AKUPRE UR ,a. Akupr ur bagian a.tas/ hawah (setengah ba.dainl
82. b.Akup,r surs luruh baden
  1. 2.OBAT TRADISIONAL obat~obatan tradisonal t.er-standar@ 25 kapsul VI PEIAYANAN AMBULAN . p makaia.n O (no ) s.d 5 1limal kilom t r
83. b.Pemakaian lebili dari 5 (lime.) kilometer untuk. p r 1 kilom te maju 9 0 1,SOOO 30, 0 60 000 4200 600 15 000 12 000 30000 '00 50,000 25000 400 0 00000 ' 00 7000 P] 0UPAn MUARA ENIM WA.KIL BUPATI ~ Oto

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…