Peraturan Bupati i n i mulai berlaku pada t a n ^ a l diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati i n i dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan. Ditetapkan d i Pacitan Pada tanggal 1 - 3 - 2017 BUPATI PACITAN INDARTATO Diundangkan di Pacitan Pada tanggal 1 Maret 2017 S E K R E T A R I S DAERAH Dr8.SUKO WIYONO.MM Pembina Utama Madya NIP. 19591017 198503 1 015 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2017 NOMOR 15 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG PEDOBftAN PELAKSANAAN PEMBERIAN, PENYALURAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PACITAN KEPADA PEBIERINTAH DESA A. CONTOH SURAT PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA Pacitan, 20 Nomor : Kepada Sifat : Yth. Bupati Pacitan Lamp : 1 (satu) berkas Cq. Kepala SKPD Perihal : Permohonan Beintuan keuangan khusus APBD Kabupaten d i - Pacitan Tahun PACITAN Bersama i n i disampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Dana Bantuan keuangan APBD Kabupaten Pacitan Tahun , d i Desa Kecamatan dalam rangka kegiatan dengan rincian kebutuhan anggaran/barang sebagaimana terlampir. Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih. Mengetahui Hormat kami KETUA BPD DESA KEPALA DESA KECAMATAN KECAMATAN (Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel) CAMAT (Nama Terang dan Stempel) B. CONTOH PROPOSAL BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA
a.KEGIATAN NON KONSTRUKSI
1.Nama Kegiatan
2.Volume Kegiatan
3.Lokasi Kegiatan
4.Latar Belakang
5.Maksud dan Tujuan
6.Penerima manfaat
7.Hasil Yang Diharapkan
8.Pelaksana Kegiatan
9.Jadwal Pelaksanaan
10.j u m l a h u a n g
11.Penutup. Lampiran: Rencana A n ^ a r a n Biaya (RAB)
b.KEGIATAN KONSTRUKSI
1.Nama Kegiatan
2.Volume Kegiatan
3.Lokasi Kegiatan
4.Latar Belakang
5.Maksud dan tujuan
6.Penerima Manfaat
7.Hasil Yang Diharapkan
8.Pelaksana Kegiatan
9.Jadwal Pelaksanaan
10.j u m l a h uang
11.Penutup. Lampiran:
1.Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2.Foto keadaan 0%.
3.Gambar Teknis. (paket, orang, u n i t , dll) (RT/RW, Dusun, Desa) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (hari / bulan / tahun) Rp (paket, orang, i m i t , dll) (RT/RW, Dusun, Desa) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (jelaskan) (hari/bulan/tahun) Rp Mengetahui KETUA BPD DESA KECAMATAN (Nama Terang dan Stempel) Hormat kami KEPALA DESA KECAMATAN (Nama Terang dan Stempel) CAMAT (Nama Terang dan Stempel) Catatan : Proposal dibuat rangkap 2 (dua), Tanda tangan dan/atau stempel asli seluruhnya (tidak d i foto copy). C. CONTOH RENCANA ANGGARAN BIAYA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA KEGIATAN VOLUME DESA KECAMATAN TAHUN NO ITRAIAN VOLUME SATUAN HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.) JUMLAH Terbilang: Pacitan, Mengetahui KETUA BPD DESA, KECAMATAN KEPALA DESA KECAMATAN (Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang danStempel) D. CONTOH REKOMENDASI SKPD KEPADA TAPD Pacitan, Nomor : Kepada: Sifat : Yth. Bupati Pacitan Lampiran : Cq. TAPD Kabupaten Pacitan Perihal : Rekomendasi Ajuan di - Dana Bantuan Keuangan Khusus PACITAN Berdasarkan proposal ajuan Dana Bantuan keuangan khusus dari: Desa : Tanggal : Peruntukan : J u m l a h Ajuan : Rp (. ) Telah kami adakan verifikasi atas proposal tersebut pada tanggal dengan hasil sebagai berikut:
1.Proposal Lengkap Tidak
2.Rincian Penggunaan Dana Layak Tidak
3.Data Pendukung Lainnya Lengkap Tidak Dengan kesimpulan layak/tidak layak u n t u k diberikan bantuan keuangan khusus. Demikian u n t u k menjadikan pertimbangan dan proses lebih lanjut. KEPALA SKPD E . CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN TTPAPD Nomor Sifat Lamp Perihal Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus dari APBD Kabupaten Pacitan Tahim Anggaran Pacitan, - - 20 Kepada : Yth. Bapak Bupati Pacitan Cq. Kepala Badan/Dinas *) Di - PACITAN Berdasarkan Keputusan Bupati Pacitan Nomor : tentang Penerima, Besaran dan Perangkat Daerah/Unit Kerja, terkait Dana Bantuan Keuangan Khusus Kabupaten Pacitan, maka bersama i n i kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus dari APBD Kabupaten Pacitan, T a h i m Anggaran , sebagai b e r i k u t : a) Nama : Pemerintah Desa b) Alamat : c) Nomor Rekening Bank : d) Nama Bank : e) J u m l a h Bantuan Keuangan Khusus : f) Kegunaan Bantuan Keuangam Khusus : Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan :
a.Nama Kepala Desa; dan
b.J u m l a h dan nama Perangkat Desa. Demikian atas realisasinya disampaikan terima kasih. Mengetahui KEPALA DESA BENDAHARA DESA KECAMATAN KECAMATAN (Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang) F . CONTOH PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA Pacitan, - - 20.. Kepada : Yth. Bapak Bupati Pacitan Cq. Kepala Badan/Dinas *) Permohonan Pencairan Dana D i - Bantuan Keuangan Khusus PACITAN Lainnya dari APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran Berdasarkan Keputusan Bupati Pacitan Nomor : tentang Penerima, Besaran dan Perangkat Daerah/Unit Kerja, terkait Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kabupaten Pacitan, maka bersama i n i kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangsin Khusus Lainnya dari APBD Kabupaten Pacitan, Tahun Anggaran , sebagai b e r i k u t : a) Nama : Pemerintah Desa b) Alamat : c) Nomor Rekening Bank : d) Nama Bank : e) J u m l a h Bantuan Keuangan Khusus Lainnya : f) Kegunaan Bantuain Keuangan Khusus Lainnya : Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan hal-hal b e r i k u t : a) Rencana Anggaran Biaya (RAB). b) Pakta Integritas. c) Surat Pemyataan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bantuan Keuangan. d) Kwitansi Pencairan Dana. e) Foto Copy Rekening Bank Pemerintah Desa. Terkait dengan h a l tersebut diatas mohon dengan hormat dapatnya diterbitkan Surat Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. Nomor Sifat Lamp Perihal Mengetahui: Ketua BPD Kepala Desa Kecamatan Kecamatan {Nsima Terang dan Stempel) {Nama Terang dan Stempel) G. CONTOH REKOMENDASI PENCAIRAN TTPAPD Pacitan, Nomor Sifat Lampiran Perihal Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa TA Kepada Yth. Bupati Pacitan Cq. Kepala BPKAD selaku PPKD d i - PACITAN Berdaseirkan Surat permohonan dari Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan, Nomor : Tanggal Perihal Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa u n t u k Kegiatan , telah kami adakan verifikasi kelayakan mengenai:
1.Kelengkapan Surat Permohonan layak/tidak
2.Lampiran-lampiran layak/tidak Sebagaimana hasil verifikasi tersebut maka agar dapat/tidak dapat dicairkan kepada: Nama : Sebesar : Nomor Rekening : Nama Bank : Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. KEPALA DINAS/BADAN, H. CONTOH REKOMENDASI PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS LAINNYA Pacitan, - - 20 Kepada : Nomor Sifat Lamp Perihal Penting/Segera 1 (satu) berkas Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 Yth. Bupati Pacitan Cq. Kepala BPKAD selaku PPKD Di - PACITAN Berdasarkan surat dari Pemerintah Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan Nomor : Tanggal : perihal Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 u n t u k kegiatan/pekerjaan ; dan setelah dilakukan verifikasi teknis dan administrasi oleh Tim Verifikasi, Monitoring dan Evaluasi Bantuan Keuangan Khusus Lainnya Kepada Pemerintah Desa mengenai:
1.Surat Permohonan Pencairan
2.Rencana Anggaran Biaya
3.Kwitansi
4.Pakta Integritas
5.Surat Pemyataan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana
6.Foto Copy Rekening Bank
7.Hasil Survey Lapangan
8.Pos Dana yang d i pergunakan ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada ada/tidak ada layak/tidak layak ada/tidak ada Sebagaimana hasil verifikasi teknis dan administrasi terhadap kegiatan/pekerjaan : tersebut maka kami merekomendasikan / tidak merekomendasikan*) u n t u k dilakukan pencairan dana kepada :
1.Nama : Pemerintah Desa
2.Alamat :
3.J u m l a h Bantuan Keuangan Khusus Lainnya : Rp
4.Nomor Rekening Bank
5.Nama Bank
6.Kegiatan/Pekerjaan Demikian disampaiakan dan dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Dinas/Badan I. CONTOH KWINTANSI Nomor KWITANSI Telah Terima Dari : BUPATI PACITAN J u m l a h Uang : U n t u k Pembayaran : Belanja Bantuan keuangan Khusus Lainnya kepada Pemerintah Desa dari APBD Kabupaten Pacitan dalam rangka kegiatan Tahun Terbilang : Rp Pacitan, - - 20, Kepala Desa Kecamatan J . CONTOH PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan d i bawah i n i , saya : Nama : Alamat Jabatan : Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan Bertindak xmtuk dan atas nama : Pemerintah Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Pada APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 20 , dengan i n i saya menyatakan bahwa :
1.Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 ;
3.Akan menggunakan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 sesuai dengan usulan proposal dan/atau perubahannya, serta akan melaksanakannya sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS i n i , maka saya bersedia dikenakan sanksi h u k u m sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pacitan - - 20 Kepala Desa Kecamatan MATERAI Rp 6.000,00 (Nama Terang dan Stempel) K. CONTOH SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN Yang bertanda tangan d i bawah ini, saya : Nama : Alamat : Jabatan : Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan Bertindak u n t u k dan atas nama : Pemerintah Desa Kecamatan Kabupaten Pacitan selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahim Anggaran 20 Dengan i n i menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 20 , telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal dan/atau perubahannya dan pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 dimaksud. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam hal penggunaannya sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia mengganti semua kerugian dimaksud serta bersedia menerima sanksi h u k u m sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pemyataan i n i saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab u n t u k dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. Pacitan, - - 20 Kepala Desa Kecamatan MATERAI Rp 6.000,00 (Nama Terang dan Stempel) L. CONTOH B E R I T A ACARA HASIL V E R I F I K A S I T E K N I S DAN ADMINISTRASI BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN ANGGARAN 2 0 Nomor: Pada hari i n i , tanggal bulan tahun Dua Ribu , kami yang bertanda tangan dibawah i n i Tim Verifikasi, Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20 , sesuai Keputusan Kepala Dinas/Badan Nomor : Tanggal , telah melaksanakan verifikasi teknis dan administrasi atas pelaksanaan Kegiatan/Pekerjaan : sebagai b e r i k u t :
1.Nama : Pemerintah Desa
2.Alamat :
3.J u m l a h Bantuan Keuangan : Rp
4.Nomor Rekening Bank :
5.Nama Bank
6.Kegiatan/Pekerjaan : Sesui hasil verifikasi baik teknis m a u p u n administrasi yang kami lakukan, maka kami menyatakan layak/tidak layak *) u n t u k dilakukan tahapan pencairan dana Sebesar Rp. ( ) Demikian Berita Acara i n i kami buat dengan sebenamya sebagai dasar Kepala Dinas/Badan u n t u k menerbitkan Surat Rekomendasi Pencairan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, yang ditujukan kepada Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah selaku PPKD. TIM V E R I F I K A S I , MONITORING DAN EVALUASI No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1 Ketua 1 2 Sekretaris 2 3 Anggota 3 4 A n ^ o t a 4 5 Anggota 5 BUPATI PACITAN INDARTATO