DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Pati No. 7 Tahun 2017

Nomor: 7
Tahun: 2017
Ditetapkan: 20 September 2017
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 24

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur Retribusi Jasa Umum yang menetapkan batasan istilah dalam penetapannya. Mengatur tentang Jenis Retribusi Jasa Umum, Struktur dan Besaran Tarif, Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang, Masa Retribusi.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 13 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
3.Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1981 tentang Metrologi Legal (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3193) ;
4.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
5.Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821); SALINAN
6.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
7.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
8.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
9.Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
10.Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
11.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 262, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
12.Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 69 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4851);
13.Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025);
14.Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
15.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);
16.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
17.Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
18.Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
19.Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2014 tentang Perdagangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5512);
20.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
21.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Perubahan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5145);
22.Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 1985 tentang Wajib Dan Pembebasan Untuk Ditera Dan Ditera Ulang Serta Syarat-syarat bagi Alat-alat Ukur, Takar, Timbang Dan Perlengkapannya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1985 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3283);
23.Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1987 tentang Satuan Turunan, satuan Tambahan Dan Satuan Lain yang Berlaku (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1987 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Indonesia Nomor 3351);
24.Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 1989 tentang Standar Nasional Satuan Ukuran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1989 Nomor 3, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3388);
25.Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
26.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
27.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
28.Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 23 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2007 Nomor 23, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 21);
29.Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 5 Tahun 2014 tentang Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pati (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2014 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 74);
30.Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 12 Tahun 2016 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Pati (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2016 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 98);
31.Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2016 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 99);
32.Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 13 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 61); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PATI dan BUPATI PATI MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN PATI NOMOR 13 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pati Nomor 13 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Pati Tahun 2011 Nomor 13, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pati Nomor 61) diubah sebagai berikut :
1.Ketentuan Pasal 1 diubah, sehingga Pasal 1 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :

1.Daerah adalah Kabupaten Pati.
2.Bupati adalah Bupati Pati.
3.Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4.Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi daerah sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
5.Perangkat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam penyelenggaraan pemerintahan daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah dan Kecamatan.
6.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara (BUMN), atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
7.Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
8.Jasa adalah kegiatan Pemerintahan Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
9.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
10.Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
11.Subjek Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati pelayanan jasa umum.
12.Wajib Retribusi Jasa Umum adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang- undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi Jasa Umum.
13.Rumah Sakit Umum Daerah RAA. Soewondo yang selanjutnya disebut RSUD RAA. Soewondo adalah Rumah Sakit Umum Daerah RAA. Soewondo Kabupaten Pati.
14.Rumah Sakit Umum Daerah Kayen yang selanjutnya disebut RSUD Kayen adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kayen Kabupaten Pati.
15.Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Pati yang melaksanakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat secara paripurna (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dalam pelayanan kesehatan dasar) kepada masyarakat di wilayah kerja tertentu, termasuk Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Puskesmas dengan tempat perawatan serta Bidan di Desa.
16.Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, atau pelayanan kesehatan lainnya.
17.Pelayanan Rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap.
18.Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa dengan menempati tempat tidur Rumah Sakit.
19.Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
20.Pelayanan Rawat Sehari adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang menempati tempat tidur Rumah Sakit kurang dari satu hari.
21.Pelayanan Medik adalah pelayanan kesehatan kepada seseorang yang dilakukan oleh dokter spesialis, dokter umum dan dokter gigi.
22.Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal atau tanpa pembiusan.
23.Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
24.Pelayanan Penunjang Medik adalah kegiatan penunjang untuk penegakan diagnosa dan terapi.
25.Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan peripurna yang meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit.
26.Parkir adalah keadaan tidak bergerak suatu kendaraan yang tidak bersifat sementara.
27.Tempat parkir adalah tempat yang berada di tepi jalan umum tertentu dan telah ditetapkan oleh Bupati sebagai tempat parkir.
28.Pasar Rakyat yang selanjutnya disebut Pasar adalah area tempat jual beli barang dan atau jasa yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dengan jumlah penjual lebih dari satu dan tempat usaha berupa kios, los dan pelataran, dengan proses jual beli barang dagangan melalui tawar menawar.
29.Fasilitas Pasar adalah fasilitas yang disediakan oleh Pemerintah Daerah berupa kios, los, pelataran, dan banguna lainnya yang diperuntukkan bagi pedagang, tidak termasuk yang disediakan oleh Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha Milik Daerah, dan pihak swasta.
30.Kios adalah bangunan permanen di area pasar yang beratap dan dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan pemisah mulai dari lantai sampai dengan langit-langit yang dipergunakan untuk usaha berjualan.
31.Los adalah bangunan permanen di area pasar yang beratap berbentuk bangunan memanjang tanpa dilengkapi dengan dinding/penyekat yang dipergunakan untuk usaha berjualan.
32.Pelataran adalah tempat di dalam lingkungan pasar yang tidak didirikan kios dan atau los dan atau bangunan penunjang pasar lainnya dan dipergunakan untuk berjualan barang dan atau jasa, termasuk kawasan di luar pasar dalam batas tertentu yang menerima/mendapatkan dampak keramaian dari keberadaan pasar.
33.Retribusi Pelayanan Pasar yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan penyediaan kios, los, dan pelataran di pasar, dan pasar hewan yang khusus disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, tidak termasuk yang disediakan dan dikelola oleh Perusahaan Daerah dan pihak swasta.
34.Pengujian Kendaraan Bermotor adalah kegiatan teknis yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah atau Unit yang ditunjuk, untuk menjamin agar kendaraan bermotor selalu dalam keadaan laik jalan.
35.Kendaraan bermotor adalah kendaraan yang digerakkan oleh peralatan teknik yang berada pada kendaraan itu termasuk kereta gandengan atau kereta tempelan yang dirangkaikan dengan kendaraan bermotor.
36.Kendaraan Wajib Uji adalah setiap kendaraan yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku wajib diujikan untuk menentukan kelaikkan jalan, yaitu mobil bus, mobil penumpang umum, mobil barang, kendaraan khusus, kereta gandengan dan kereta tempelan yang dioperasikan di jalan.
37.Uji Berkala adalah pengujian kendaraan bermotor secara berkala terhadap setiap kendaraan wajib uji.
38.Alat-alat Ukur, Takar, Timbang dan Perlengkapannya yang selanjutnya disingkat UTTP adalah UTTP yang wajib ditera, di tera ulang, bebas tera ulang, bebas tera dan tera ulang.
39.Alat Ukur Metrologi Teknis adalah selain alat ukur Metrologi Legal.
40.Alat Takar adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi pengukuran kuantitas atau penakaran.
41.Alat Timbang adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai bagi pengukuran massa atau penimbangan.
42.Alat Perlengkapan adalah alat yang diperuntukkan atau dipakai sebagai pelengkap atau tambahan pada alat-alat ukur, takar, timbang yang menentukan hasil pengukuran, penakaran atau penimbangan.
43.Barang Dalam Keadaan Terbungkus yang selanjutnya disingkat BDKT adalah barang yang ditempatkan dalam bungkusan atau kemasan tertutup yang untuk mempergunakannya harus merusak pembungkusnya atau segel pembungkusnya dan atau barang-barang yang secara nyata tidak dibungkus tetapi penetapan barangnya dinyatakan dalam satu kesatuan ukuran diperlakukan ketentuan- ketentuan sebagaimana yang berlaku atas BDKT.
44.Tera adalah suatu kegiatan menandai dengan tanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku, dilakukan oleh Pegawai Berhak berdasarkan pengujian yang dijalankan atas alat-alat UTTP yang belum dipakai, sesuai persyaratan dan/atau ketentuan yang berlaku.
45.Tera Ulang adalah suatu kegiatan menandai dengan tanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku atau memberikan keterangan tertulis yang bertanda tera sah atau tanda tera batal yang berlaku, dilakukan oleh Pegawai Berhak berdasarkan hasil pengujian yang dijalankan atas alat-alat UTTP yang telah di Tera.
46.Pengujian adalah seluruh tindakan yang dilakukan oleh Pegawai Berhak untuk membandingkan alat ukur dengan standar untuk satuan ukuran yang sesuai guna menetapkan sifat ukurnya (sifat metrologis) atau menentukan besaran atau kesalahan pengukuran.
47.Kalibrasi adalah kegiatan untuk menentukan kebenaran Konvensional nilai penunjukan alat ukur dan bahan ukur dengan membandingkan dengan standar ukurnya yang mampu telusur ke standar nasional untuk satuan ukuran dan/atau internasional.
48.Surat Keterangan Pengujian/Sertifikat adalah surat yang berisi hasil pengujian yang telah dilakukan atas alat-alat Ukur, Takar, timbang dan Perlengkapanya dan atau Alat Ukur Metrologi Teknis.
49.Menjustir adalah mencocokan atau melakukan perbaikan ringan dengan tujuan agar alat yang dicocokan atau diperbaiki itu memenuhi persyaratan Tera dan Tera Ulang.
50.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu.
51.Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah.
52.Kas Daerah adalah tempat penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Bupati untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan membayar seluruh pengeluaran daerah.
53.Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
54.Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.
55.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan.
56.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
57.Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
58.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang- undangan retribusi daerah.
59.Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
2.Ketentuan Pasal 3 diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 3

Jenis Retribusi Jasa Umum dalam Peraturan Daerah ini terdiri atas :

a.Retribusi Pelayanan Kesehatan;
b.Retribusi Pelayanan Persampahan/ kebersihan;
c.Dihapus;
d.Retribusi Pelayanan Parkir di tepi jalan Umum;
e.Retribusi Pelayanan Pasar;
f.Retribusi Pengujian kendaraan bermotor;
g.Retribusi Penyediaan dan/atau penyedotan kakus;
h.Dihapus;
i.Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang.
1. 3.Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga Pasal 10 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 10

(1)Struktur dan besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.
(2)Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD ditetapkan atas dasar kategori sederhana, kecil, sedang, besar dan khusus serta berdasar atas kelas dimana pasien dirawat.
(3)Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan sebagai berikut :
1. a.Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan (Poliklinik)
  1. 1.Tarif Konsultasi/Pemeriksaan NO URAIAN BAHAN HABIS PAKAI JASA RS JASA PEL TARIF KET (RP) (RP) (RP) (RP) 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Dokter Umum Poliklinik 2.500 5.000 5.000 12.500 Sudah Termasuk Tarif Asuhan Keperawatan 2 Dokter Gigi Poliklinik 2.500 2.500 7.500 12.500 3 Dokter Spesialis Poliklinik 5.000 5.000 15.000 25.000 4 Konsultasi Gizi 8.000 2.000 6.000 16.000 5 Konsultasi VCT 16.000 2.000 12.000 30.000 6 Biaya Catatan Medik 2.000 1.000 2.000 5.000
  2. 2.Tarif Tindakan Spesialis Anak NO URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Inhalasi / Nebulizer 15.000 2.000 13.000 30.000 Tarif tindakan 2 Imunisasi 6.000 3.000 6.000 15.000 tersebut belum 3 Imunisasi Hepatitis 10.000 2.000 9.000 21.000 termasuk biaya 4 Mantoux Test 10.000 2.000 9.000 21.000 obat-obatan
  3. 3.Tarif Tindakan Spesialis Kebidanan Di Poliklinik Dan Kamar Operasi No URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Ganti Balutan (<10 cm) 8.500 1.500 10.000 20.000 Tarif tindakan tersebut belum 2 Ganti Balutan (>10 cm) 10.000 3.000 9.000 22.000 3 Pasang IUD 33.000 2.000 25.000 60.000 termasuk biaya obat-obatan 4 Pasang /bongkar Implant 31.300 5.000 24.200 60.500 5 Pap Smear 10.000 2.000 25.000 37.000 6 Apus Vagina/ Sekret 10.000 2.000 10.000 22.000 7 Imunisasi 5.000 1.500 10.000 16.500 8 Lepas Implant 28.000 5.000 27.000 60.000 9 Pemeriksaan USG dgn Film 28.000 5.000 27.000 60.000 10 USG transvaginal 23.000 2.000 50.000 75.000 11 Buka IUD Tanpa Penyulit 7.500 1.500 25.000 34.000 12 Biopsi/ Ekstirpasi Polip 26.000 10.000 25.000 61.000 13 Punksi Douglas 10.000 1.500 20.000 31.500 14 Incisi Abcess 20.000 1.500 13.000 34.500
  4. 4.Tarif Tindakan Spesialis Bedah Di Poliklinik Dan Kamar Operasi NO URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Ganti Balutan (<10 cm) 8.500 1.500 10.000 20.000 Tarif 2 Ganti Balutan (>10 cm) 7.500 2.500 15.000 25.000 tindakan 3 Buka Jahitan 13.000 2.000 10.000 25.000 tersebut 4 Ganti Balutan dengan Penyulit 16.000 4.000 25.000 45.000 belum 5 Nekrotomi 35.000 5.000 35.000 75.000 termasuk 6 Insisi Drainase Abses 29.000 6.000 40.000 75.000 biaya 7 Pasang kateter dengan penyulit 25.000 5.000 35.000 65.000 obat- obatan 8 Businasi 29.000 6.000 40.000 75.000 9 Sirkumsisi dewasa / anak 115.000 5.000 120.000 240.000 10 Vasektomi (lokal) 192.000 8.000 150.000 350.000 11 Anuskopi 21.000 4.000 25.000 50.000 12 Businasi Anus 25.000 5.000 30.000 60.000 13 Injeksi Scleroting agent 31.000 4.000 25.000 60.000 14 Injeksi Scleroting agent multiple 44.000 6.000 30.000 80.000 15 Ekstirpasi Tumor 115.000 10.000 125.000 250.000 16 Ekstirpasi Tumor Multiple 140.000 10.000 150.000 300.000 17 Eksisi 65.000 10.000 75.000 150.000 18 Vena Sectie 65.000 10.000 75.000 150.000 19 Roser Plasty 115.000 15.000 120.000 250.000 20 Ekstraksi Kuku 45.000 5.000 50.000 100.000 21 Ekstraksi Kuku Multiple 70.000 5.000 75.000 150.000 22 Debridement Luka Bakar 0-20 % 12.500 2.500 20.000 35.000 23 Buka Gips 34.000 6.000 40.000 80.000 24 Pemasangan Gips
2. a.Back – Slab Lengan 34.000 6.000 40.000 80.000 Tungkai 42.000 8.000 50.000 100.000
3. b.Sirkuler Lengan 30.000 10.000 60.000 100.000 Tungkai 70.000 10.000 80.000 160.000
4. c.CTEV Inilateral 70.000 10.000 80.000 160.000 Bilateral 110.000 15.000 100.000 225.000
  1. 5.Tarif Tindakan Spesialis Mata No URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Angkat benang kornea 27.000 3.000 20.000 50.000 Tarif tindakan 2 Angkat benang palpebral 16.500 3.500 10.000 30.000 tersebut 3 Ekstraksi benda asing kornea 39.000 6.000 25.000 70.000 belum 4 Ekstraksi benda asing konjunctiva 16.000 4.000 10.000 30.000 termasuk 5 Ganti verban 8.000 2.000 5.000 15.000 biaya 6 Ganti tampon post operasi 10.000 5.000 10.000 25.000 obat- obatan 7 Tes Anel/Sondage 16.500 3.000 10.000 29.500 8 Epilasi Bulu Mata 9.000 1.000 10.000 20.000 9 Irigasi / spooling 9.000 1.000 10.000 20.000 10 Biometri 49.000 1.000 25.000 75.000 11 USG Mata 40.000 10.000 25.000 75.000 12 Streak Retinoskopi 28.000 2.000 20.000 50.000 13 Incisi hordeolum/Chalazion 68.000 2.000 30.000 100.000 14 Tonometri 10.500 1.500 8.000 20.000 15 Jahit luka palpebral 222.000 8.000 70.000 300.000 16 Ekstraksi Lithiasis 26.000 4.000 20.000 50.000 17 Funduscopy 24.000 6.000 15.000 45.000 18 Genioscopy 31.500 3.500 15.000 50.000 19 Kampimetri 16.000 4.000 10.000 30.000 20 Fluorescent test 9.000 1.000 10.000 20.000 21 Auto Refraksi 9.000 1.000 10.000 20.000 22 Retinometri 9.000 1.000 10.000 20.000 23 Slit Lamp Examination 9.000 1.000 10.000 20.000 24 Keratometri 40.000 10.000 25.000 75.000 25 Fitting lensa kontak 39.000 6.000 25.000 70.000 26 Schrimer test 16.000 4.000 10.000 30.000 27 Koreksi visus kaca mata 16.000 4.000 10.000 30.000 28 Iscihara test (Buta Warna) 9.000 1.000 10.000 20.000 29 Hertel test 8.000 2.000 5.000 15.000 30 Extraksi membran 11.000 4.000 5.000 20.000 31 Lensometri 8.000 2.000 5.000 15.000
  2. 6.Tarif Tindakan Spesialis Kulit Dan Kelamin NO URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 ELECTRO CAUTER
  3. 1.Keratosis seboroik - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 Tarif tindakan - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 tersebut belum - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000 termasuk biaya
  4. 2.Papiloma obat-obatan - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000
  5. 3.Siringoma - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000
  6. 4.Veruca vulgaris - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000
  7. 5.Calus / Calvus - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000
  8. 6.Condiloma accuminata - 1 - 5 lesi 35.000 10.000 30.000 75.000 - 6 - 10 lesi 40.000 10.000 35.000 85.000 - > 10 43.000 12.000 40.000 95.000 2 Eksisi Eksisi Xantelesma 48.000 12.000 40.000 100.000 3 Injeksi Intralesi Acne 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 >5 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 4 Keloid 35.000 10.000 35.000 80.000 5 Neurodermatitis/ prurigo nodularis 45.000 5.000 50.000 100.000 6 Larva Migrain 6.000 5.000 15.000 26.000 7 Skin Tag - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000 8 Tandur Kulit diameter +- 5 cm 1.195.000 5.000 300.000 1.500.000 9 ENUCLEASI Komedo - Sedikit 25.000 10.000 25.000 60.000 - Sedang 30.000 10.000 30.000 70.000 - Banyak 35.000 10.000 35.000 80.000 Moluscum - 1 - 5 lesi 25.000 10.000 25.000 60.000 - 6 - 10 lesi 30.000 10.000 30.000 70.000 - > 10 35.000 10.000 35.000 80.000 Milia - Sedikit 25.000 10.000 25.000 60.000 - Sedang 30.000 10.000 30.000 70.000 - Banyak 35.000 10.000 35.000 80.000
  9. 7.Tarif Tindakan Spesialis Penyakit Dalam No URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Punksi Diagnostik Cairan Thorax 8.000 2.000 50.000 60.000 Tarif tindakan 2 Biopsi Jarum Halus (FNAB) 8.000 2.000 50.000 60.000 tersebut belum 3 Spirometri 13.000 2.000 20.000 35.000 termasuk biaya 4 Injeksi Intraartikular sendi 8.000 2.000 35.000 45.000 obat-obatan 5 Aspirasi Cairan Sendi 8.000 2.000 35.000 45.000 6 Aspirasi Kista Tiroid 8.000 2.000 35.000 45.000
  10. 8.Tarif Tindakan Spesialis THT No URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Tindakan Sederhana - Ekstraksi serumen 6.000 1.500 10.000 17.500 Tarif tindakan - Cuci telinga 6.000 1.500 10.000 17.500 tersebut belum - Tampon telinga 6.000 1.500 10.000 17.500 termasuk biaya - Test vestibulum 8.000 2.000 10.000 20.000 obat-obatan - Audiometri 7.500 2.500 20.000 30.000 - Speech Audiometri 7.500 2.500 20.000 30.000 2 Hidung - Nasal Toilet 6.000 1.500 10.000 17.500 - Belogh Tampon 6.000 1.500 10.000 17.500 - Tampon Epistaksis 8.000 2.000 17.500 27.500 3 Tenggorok - Apus tenggorok 6.000 1.500 10.000 17.500 - Corpus alineum 8.000 2.000 20.000 30.000 4 Tes Alergi (Prick test ) - Tes Tempel 8.000 2.000 17.500 27.500 - ekstrak makanan 13.000 2.000 25.000 40.000 - Tes Tempel dan ekstrak makanan 23.000 2.000 40.000 65.000 5 Tindakan Kecil
5. a.Punksi Hematom Telinga 6.000 1.500 10.000 17.500
6. b.Ekstirpasi jaringan granulloma Telinga 8.000 2.000 17.500 27.500
7. c.Incisi perikondritis telinga 8.000 2.000 17.500 27.500
8. d.Pasang tampon anterior hidung 6.000 1.500 10.000 17.500
9. e.Cabut tampon anterior hidung 6.000 1.500 10.000 17.500
10. f.Pasang tampon posterior hidung 8.000 2.000 17.500 27.500
11. g.Cabut tampon posterior hidung 6.000 1.500 10.000 17.500
12. h.Incisi dan drain abses septum hidung 18.000 2.000 45.000 65.000
13. i.Biopsi Tumor superfisial 18.000 2.000 10.000 30.000
14. j.Elektrokauter bipolar 8.000 2.000 17.500 27.500
15. k.Nasofaringoskopi/endos 18.000 2.000 45.000 65.000
16. l.Incisi dan drain abses peritonsiler 18.000 2.000 45.000 65.000
17. m.Incisi dan drain abses peritonsiler dan biopsi 18.000 2.000 45.000 65.000
18. n.Parasentesa gendang telinga 8.000 2.000 17.500 27.500
19. o.Tes keseimbangan 8.000 2.000 20.000 30.000
20. p.Tonodecay 8.000 2.000 20.000 30.000
21. q.Tonografi 8.000 2.000 20.000 30.000
22. r.Tonometri 8.000 2.000 20.000 30.000
23. s.Telemetri 8.000 2.000 20.000 30.000
  1. 9.Tarif Medical Check Up (Poliklinik) No JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF (RP) 1 2 3 A. PEMERIKSAAN MEDICAL STANDAR 1 Pemeriksaan fisik. anamnesa dan kesimpulan 25.000 2 Pemeriksaan Mata 30.000 3 Pemeriksaan Thoraks Foto 35.000 4 Pemeriksaan Lab Darah rutin dan Golongan darah 40.000 5 Urine rutin 15.000 Jumlah 145.000 B.I PEMERIKSAAN MEDICAL CALON KARYAWAN/ CPNS 1 Pemeriksaan fisik. anamnesa dan kesimpulan 25.000 2 Pemeriksaan Thoraks Foto 35.000 3 Pemeriksaan Laborat Darah rutin dan Golongan Darah 40.000 4 Urine rutin 15.000 5 Test Narkoba 100.000 Jumlah 215.000 B.II PEMERIKSAAN MEDICAL CALON KARYAWAN/CPNS 1 Pemeriksaan fisik. anamnesa dan kesimpulan 25.000 2 Pemeriksaan Thoraks Foto 35.000 3 Pemeriksaan Laborat Darah rutin dan Golongan darah 40.000 4 Urine rutin 20.000 5 Kimia Darah : SGOT 20.000 SGPT 20.000 Kreatinin 20.000 Ureum 20.000 6 Test Narkoba 100.000 Jumlah 300.000 B.III PEMERIKSAAN MEDICAL CALON JAMAAH HAJI 1 Pemeriksaan fisik. anamnesa dan kesimpulan 25.000 2 Pemeriksaan Thoraks Foto 35.000 3 Pemeriksaan Laborat Darah rutin dan Golongan darah 40.000 4 Urine rutin 20.000 5 Kimia Darah : SGOT 20.000 SGPT 20.000 Kreatinin 20.000 Ureum 20.000 Cholesterol Total 30.000 Cholesterol HDL 30.000 Cholesterol LDL 0 Triglyserida 32.000 6 Gula Darah Sewaktu 20.000 Jumlah 312.000 C KIR KESEHATAN BIASA 1 Jasa Rumah Sakit 9.000 2 Jasa Medis 6.000 Jumlah 15.000 KETERANGAN MEDICAL CHECK UP:
  2. 1.Dasar penghitungan menggunakan kelas II.
  3. 2.Kalau pasien menghendaki rawat inap ditambah biaya rawat inap
  4. 3.Untuk pemeriksaan sesuai huruf A,B,C tidak berlaku untuk pasien BPJS dan Jamkesda.
  5. 10.Tarif Tindakan Gigi Dan Mulut NO URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 7 1 Tambal sementara 17.000 4.000 14.000 35.000 2 Open Bur. Roaming. Filling 8.000 10.000 12.000 30.000 Tarif tindakan 3 Pengisian saluran akar 8.000 2.000 15.000 25.000 tersebut belum 4 Tambal Tetap termasuk biaya
24. a.GIC dengan sinar kecil 13.000 2.000 25.000 40.000 obat-obatan
25. b.GIC 23.000 2.000 50.000 75.000
26. c.Composite 52.000 2.500 80.000 134.500 5 Toilet (Pyralvex.Albotyl. Pulperil dll) 4.000 2.500 8.000 14.500 6 Spoling / irigasi (H2O2. betadine. NaOCL) 2.000 3.000 10.000 15.000 7 Bongkar tambalan
27. a.Bongkar tambalan 6.000 2.000 6.000 14.000
28. b.Bongkar gigi palsu 11.000 1.500 15.000 27.500
29. c.Bongkar crown 11.000 1.500 15.000 27.500 8 Extraksi (Cabut gigi)
30. a.Gigi susu non injeksi 8.000 2.000 10.000 20.000
31. b.Gigi susu dengan injeksi 9.000 4.000 10.000 23.000
32. c.Gigi Tetap Anterior 13.000 5.000 15.000 33.000
33. d.Gigi Tetap 18.000 5.000 20.000 43.000
34. e.Komplikasi 30.000 5.000 30.000 65.000 9 Incisi
35. a.Intra Oral 6.000 2.000 20.000 28.000
36. b.Extra Oral 20.000 2.500 35.000 57.500 10 Curetage 12.000 2.000 20.000 34.000 11 Scaling / rahang 16.000 2.000 30.000 48.000 12 Uperculectomy 11.000 2.000 25.000 38.000 13 Alveolectomy tiap 2 (dua) gigi 18.000 2.000 40.000 60.000 14 Extirpsi Mucocele
37. a.Kecil 30.000 7.500 50.000 87.500
38. b.Besar 47.000 2.500 100.000 149.500 15 Extirpasi Epulis
39. a.Kecil 28.000 2.000 60.000 90.000
40. b.Besar 45.000 5.000 75.000 125.000 16 Ginggivectomy 45.000 5.000 75.000 125.000 17 Odontectomy
41. a.Biasa 90.000 10.000 150.000 250.000
42. b.Dengan Penyulit 40.000 10.000 250.000 300.000 18 Fistulectomy 15.000 5.000 20.000 40.000 19 Inter Dental Wiring 67.000 7.500 125.000 199.500 20 Apex 90.000 10.000 150.000 250.000 21 Extirpasi
43. a.Granuloma 13.000 2.000 25.000 40.000
44. b.Kista Radikuler 0.000 50.000 200.000 250.000
45. c.Granul 50.000 50.000 200.000 300.000 22 Inter Maxililary Wiring 60.000 40.000 200.000 300.000 23 Frenectomy 75.000 5.000 150.000 230.000 24 Kontrol wiring 5.000 2.000 20.000 27.000 25 Dry soket 5.000 2.000 20.000 27.000 26 Hecting Mukosa mulut tiap jahitan 5.000 2.000 10.000 17.000 27 Buka Hecting tiap jahitan 5.000 1.000 10.000 16.000 28 Gigi palsu
46. a.Akrilik lepasan pertama 42.000 7.500 70.000 119.500
47. b.Gigi Akrilik selanjutnya 22.000 7.500 50.000 79.500
48. c.Full RA atau RB 700.000 150.000 400.000 1.250.000
49. d.Crown atau bridge porcelain tiap gigi 100.000 150.000 250.000 500.000
50. e.Crown atau Bridge aklirik tiap gigi 88.000 12.000 150.000 250.000
51. f.Metal frame tiap rahang 185.000 15.000 300.000 500.000
52. g.Bridge Fiber Aklirik atau Composie tiap gigi 300.000 50.000 400.000 750.000
53. h.Crown sementara tiap gigi 23.000 2.000 50.000 75.000 29 Pin retensi tiap unit 17.000 2.500 30.000 49.500 30 Cetak Alginate tiap rahang 17.000 2.500 30.000 49.500
54. b.Tarif Unit Gawat Darurat
  1. 1.Tarif Konsultasi Dan Pemeriksaan Dokter (24 Jam) NO URAIAN BAHAN HABIS PAKAI JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 1 Dokter Umum Jaga 4.000 2.000 10.000 16.000 2 Dokter Spesialis Dalam jam kerja 4.000 2.000 15.000 21.000 3 Dokter Spesialis Luar Jam Kerja 4.000 2.000 20.000 26.000
  2. 2.Tarif Tindakan Unit Gawat Darurat NO URAIAN ALKES & BAHAN HABIS PAKAI (RP) JASA RS (RP) JASA PEL (RP) TARIF (RP) KET 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Suntik 2.000 1.000 2.000 5.000 2 Infus dewasa 10.000 2.000 8.000 20.000 Tarif tindakan Infus anak 16.000 2.000 12.000 30.000 tersebut belum 3 Suction 10.000 2.000 8.000 20.000 termasuk biaya 4 Kateterisasi 10.000 2.000 8.000 20.000 obat-obatan Kateterisasi dengan hidropressure 23.000 2.000 20.000 45.000 5 Nebulizer 19.000 5.000 16.000 40.000 6 Perawatan Luka Kecil > 5 cm 5.000 1.000 4.000 10.000 Sedang 5 – 10 cm 9.000 600 6.400 16.000 Besar > 10 cm 15.000 1.000 8.000 24.000 7 Jahitan Luka Lima Jahitan Pertama 36.000 5.000 25.000 66.000 Selanjutnya perjahitan 3.600 - 2.400 6.000 8 Ekstraksi Corpus Alineum Mata 9.000 1.000 10.000 20.000 Hidung 9.000 1.000 10.000 20.000 Telinga 9.000 1.000 10.000 20.000 9 Pasang anting – anting 10.000 - 10.000 20.000 10 Blast Punksi 8.500 2.000 17.500 28.000 11 Imobilisasi dengan spalk 20.500 1.500 15.000 37.000 12 Debridement luka bakar < 20 % 29.000 1.000 15.000 45.000 13 Reposisi mandibular 14.000 1.000 30.000 45.000 14 Airway definitif atau ETT 30.000 10.000 40.000 80.000 15 RJP dan Intubasi 5.000 15.000 125.000 145.000 16 RJP tanpa Intubasi 30.000 2.500 12.500 45.000 17 Sunat bayi perempuan 4.500 1.000 10.000 15.500 18 Avulsi kuku 19.000 1.000 25.000 45.000 19 Incisi Abses < 10 cm 15.500 1.500 15.000 32.000 > 10 cm atau lebih 30.500 1.500 25.000 57.000 20 Eksplorasi luka tusuk paku 20.500 1.500 20.000 42.000 21 Pasang NGT 18.000 2.000 20.000 40.000 22 Pemakaian Oxigen per liter per jam 2.500 500 - 3.000 23 Ganti Verband 7.000 1.000 12.000 20.000 24 Pasang Elastic Bandage 3.500 2.500 6.000 25 Bilas Lambung 55.000 25.000 80.000 26 Pasang Gibs 35.000 25.000 60.000 27 Bongkar Gibs 5.000 20.000 25.000 28 Rekam EKG 15.000 10.000 25.000 Pemakaian Alat 1 Monitor EKG per jam 15.000 5.000 - 20.000 2 DC Shock atau Kardioversi 30.000 20.000 100.000 150.000 3 Infus pump per jam 8.000 2.000 - 10.000 4 Syringe pump per jam 8.000 2.000 - 10.000
55. c.Tarif Pelayanan Rawat Inap NO JASA PELAYANAN JASA RS DAN AKOMODASI (RP) JASA PEL ( Rp ) TARIF (Rp) KET UMUM SPESIALI S 1 2 3 4 5 6 =(3+4+5) 7 1 Kelas III 50.000 - - 50.000 Tarif Visite Dokter Umum (cito ruangan) - 10.000 - 10.000 tindakan tersebut Visite Dokter Spesialis - - 20.000 20.000 belum 2 Kamar Perawatan Bayi Normal 30.000 - - 30.000 termasuk 3 Kamar Perawatan Bayi incubator 75.000 - - 75.000 biaya obat- obatan 4 Infant Warmer per hari 20.000 - - 20.000 5 Blue Light per hari 10.000 - - 10.000 6 Kamar High Care Unit 150.000 - - 150.000 Visite Dokter Umum (cito ruangan) - 20.000 - 20.000 Visite Dokter Spesialis - - 35.000 35.000 7 Kamar ICU – ICCU 300.000 - - 300.000 Visite Dokter Umum (cito ruangan) - 20.000 - 20.000 Visite Dokter Spesialis - - 35.000 35.000 8 Kamar Bersalin dan Kamar Tindakan Kelas III 30.000 - - 30.000 9 CATATAN MEDIK 4.500 - 3.000 7.500
56. d.Tarif Penggunaan Alat Di Ruangan NO JENIS ALAT TARIF KELAS III JASA RS JASA PEL (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 1 Monitor EKG per Hari 17.500 10.500 7.000 2 Syringe Pump per Hari 17.500 10.500 7.000 3 Infusion Pump per Hari 17.500 10.500 7.000 4 Feeding Pump per Hari 17.500 10.500 7.000 5 Nebulizer/dosis 30.000 18.000 12.000 6 Ventilator 165.000 105.000 60.000 7 Spirometer per Hari 20.000 12.000 8.000
57. e.Tarif Tindakan Medik Non Operatif NO URAIAN ALKES HABIS PAKAI JASA RS JASA PELAYANA N TARIF ( Rp. ) ( Rp. ) (Rp.) (Rp.) 1 2 3 4 5 6=(3+4+5) E.1 TINDAKAN OLEH DOKTER SPESIALIS 1 Kardioversi (DC Shock ) 20.000 30.000 100.000 150.000 2 Punksi Diagnostik Cairan Thoraks Kelas III 12.000 3.000 60.000 75.000 3 Punksi Aspirasi Cairan Thoraks Kelas III 70.000 5.000 175.000 250.000 4 Biopsi Jarum Halus ( FNAB ) Kelas III 12.000 3.000 60.000 75.000 5 Pleurodesis Kelas III 13.000 2.000 40.000 55.000 6 BMP atau Biopsi Kelas III 12.000 3.000 75.000 90.000 7 Parasentesis Abdomen Kelas III 70.000 5.000 175.000 250.000 8 Aspirasi Pneumothoraks Kelas III 13.000 2.000 50.000 65.000 9 Resusitasi Bayi Baru Lahir a Bayi Lahir Partus Patologis Kelas III 10.000 3.000 120.000 133.000 b Bayi Lahir Secara SC Kelas III 15.000 5.000 225.000 245.000 10 Umbilikal Kateter Kelas III 11.000 2.000 50.000 63.000 E.2 TINDAKAN KEBIDANAN 1 Partus Spontan Bidan Kelas III 40.000 20.000 100.000 160.000 2 Partus Spontan Dokter Umum Kelas III 40.000 20.000 125.000 185.000 3 Partus Spontan Dokter Spesialis Kelas III 40.000 20.000 200.000 260.000 4 Partus Patologis Dokter Spesialis Kelas III 75.000 25.000 300.000 400.000 5 Episiotomi / Repair Perinium Grade II – III ( Dokter Spesialis ) Kelas III 40.000 20.000 60.000 120.000 6 Grade IV ( Dokter Spesialis ) Kelas III 75.000 25.000 100.000 200.000 7 Manual Placenta (Dokter Spesialis) Kelas III 75.000 25.000 100.000 200.000 8 Eksplorsi Vagina (Dokter Spesialis) Kelas III 40.000 20.000 60.000 120.000 KETERANGAN :
  1. 1.Penggunaan alat/kamar Operasi ditambah 10% (sepuluh persen) dari biaya operasi.
  2. 2.Penggunaan bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan sesuai dengan harga eceran tertinggi (HET).
  3. 3.Dalam keadaan tertentu dimana operasi harus dihadiri oleh dokter ahli biaya ditambah 30% (tiga puluh persen) dari biaya operasi (bila ada faktor penyulit).
  4. 4.Jasa tenaga 40% (empat puluh persen) dari biaya operasi (tenaga asisten, perawat, perawat anastesi)
58. f.Tarif Tindakan Medik Operatif ( Ruang Operasi) NO JENIS PELAYANAN KELAS III (Rp) 1 2 3 F.1 PEMAKAIAN KAMAR OPERASI 1 Operasi Kecil 60.000 2 Operasi Sedang 100.000 3 Operasi Besar 140.000 4 Operasi Khusus 180.000 F.2 JASA MEDIK OPERATOR 1 Operasi Kecil 270.000 2 Operasi Sedang 430.000 3 Operasi Besar 648.000 4 Operasi Khusus 864.000 F.3 JASA MEDIK ANESTHESI 1 ASA I 30 % Jasa Medik Operator 81.000 2 ASA II 35 % Jasa Medik Operator 150.500 3 ASA III 40 % Jasa Medik Operator 259.200 4 ASA IV 45 % Jasa Medik Operator 259.200 5 ASA V 45 % Jasa Medik Operator - NO JENIS PELAYANAN ALAT & BAHAN (RP) JASA RS (RP) JASA PELY. (RP) TARIF (RP) 1 2 3 4 5 6=(3+4+5) F.4 TINDAKAN SPESIALIS ANESTESI 1 Pemasangan Kanul Vena Sentral 13.000 2.500 90.000 105.500 2 Pemasangan Kanul Vena Perifer dengan 13.000 2.500 75.000 90.500 penyulit 3 Tracheostomi 38.000 2.500 90.000 130.500 4 Intubasi 18.000 2.500 90.000 110.500 5 Intubasi dengan Teknik Khusus 18.000 2.500 120.000 140.500 6 Resusitasi Jantung Paru 8.000 2.500 120.000 130.500 7 Penanggulangan nyeri 13.000 2.500 75.000 90.500 8 Penanggulangan nyeri persalinan 13.000 2.000 120.000 135.000 9 Pemasangan ventilator 18.000 2.500 120.000 140.500 KETERANGAN :
  1. 1.Penggunaan alat/kamar Operasi ditambah 10% (sepuluh persen) dari biaya operasi.
  2. 2.Penggunaan bahan-bahan dan obat-obatan yang diperlukan sesuai dengan harga eceran tertinggi (HET).
  3. 3.Dalam keadaan tertentu dimana operasi harus dihadiri oleh dokter ahli biaya ditambah 30% (tiga puluh persen) dari biaya operasi (bila ada faktor penyulit).
  4. 4.Jasa tenaga 40% (empat puluh persen) dari biaya operasi tenaga asisten, perawat, perawat anastesi).
59. g.Tarif Laboratorium No URAIAN BAHAN HABIS PAKAI (Rp) JASA RS (Rp) JASA PEL (Rp) TARIF (Rp) 1 2 3 4 5 6=(3+4+5) 1 HEMATOLOGI Hematologi Analizer 32.000 3.000 5.000 40.000 Hematologi manual 20.000 3.000 7.000 30.000 Hemoglobin (Hb ) 5.500 1.500 3.000 10.000 Laju endap Darah (LED) 6.500 1.500 2.000 10.000 Hitung Jenis Lekosit 11.500 1.500 2.000 15.000 Eritrosit 4.250 1.250 2.000 7.500 Trombosit 4.000 2.000 2.000 8.000 Golongan Darah ABO 8.500 2.000 2.000 12.500 Hematokrit 6.000 1.500 2.500 10.000 2 ANEMIA Retikulosit 10.000 2.000 3.000 15.000 TIBC 24.000 6.000 5.000 35.000 Besi atau Serum Iron 25.000 7.500 5.000 37.500 Ferritin 80.000 24.000 16.000 120.000 Vitamin B12 150.000 45.000 30.000 225.000 Asam Folat 170.000 50.000 35.000 255.000 Gambaran Darah Tepi 15.000 2.000 3.000 20.000 3 FAAL HEMOSTATIS Waktu Pendarahan 6.000 3.000 3.000 12.000 Waktu Pembekuan 6.000 2.000 2.000 10.000 Waktu Rekalsifikasi 6.000 2.000 3.000 11.000 Retraksi Bekuan 4.000 1.000 3.000 8.000 PTT 25.000 25.000 10.000 60.000 APTT 25.000 25.000 10.000 60.000 4 HEMATOLOGI LAIN Croos Match 11.000 4.000 10.000 25.000 5 KIMIA KLINIK Lemak Cholesterol Total 13.000 5.000 7.000 25.000 Cholesterol HDL 13.000 5.000 7.000 25.000 Cholesterol LDL 13.000 5.000 7.000 25.000 Triglyserida 13.000 5.000 7.000 25.000 Rasio Chol/HDL 13.000 5.000 7.000 25.000 6 Diabetes Glukosa Darah Puasa 12.500 5.000 5.000 22.500 Glukosa Darah 2 jam PP 12.500 5.000 5.000 22.500 Glukosa Darah Sewaktu 12.500 5.000 5.000 22.500 GTT 55.000 16.000 15.000 86.000 HbA1c 121.500 30.000 13.500 165.000 7 Hati Albumin 17.500 5.000 5.000 27.500 Total Protein (TP) 14.000 3.000 7.000 24.000 AST/GOT 15.000 4.000 5.000 24.000 ALT/GPT 15.000 4.000 5.000 24.000 Gamma GT 25.000 6.000 7.000 38.000 Alkaline phosphatase (ALKP) 14.000 4.000 5.000 30.000 Bilirubin Total 14.000 2.000 3.000 20.000 Bilirubin Direk 14.000 2.000 3.000 20.000 Bilirubin Indirek 14.000 2.000 3.000 20.000 8 Ginjal Urea/BUN 16.000 4.000 5.000 25.000 Creatinine (CR) 16.000 4.000 5.000 25.000 Asam urat 16.000 4.000 5.000 25.000 Urea Clearance 25.000 6.000 5.000 36.000 Creatinine Clearance 25.000 6.000 5.000 36.000 9 Elektrolit Potassium (K) 16.000 4.000 5.000 25.000 Sodium (Na) 16.000 4.000 5.000 25.000 Chlorida (Cl) 16.000 4.000 5.000 25.000 Calcium (Ca) 16.000 4.000 5.000 25.000 Magnesium 16.000 4.000 5.000 25.000 10 Test fungsi Jantung CK MB 131.000 9.000 10.000 150.000 LDH 46.000 14.000 20.000 80.000 Troponin T 40.000 50.000 60.000 150.000 Troponin I 150.000 150.000 11 Test Pankreas Amilase 60.000 18.000 15.000 93.000 Lipase 100.000 30.000 25.000 155.000 12 Cairan Tubuh 30.000 9.000 20.000 59.000 13 LCS/CSF 36.000 10.000 20.000 66.000 14 URINALISA Urinalisa Lengkap (Combur sedimen) 15.000 5.000 5.000 25.000 Urinalisa Rutin ( Protein . Reduksi . 10.000 2.000 3.000 15.000 Sediment) 3 parameter Protein (Asam Sulfosalisilat) 7.000 1.500 1.500 10.000 Sediment 7.000 1.500 1.500 10.000 Tes Narkoba 6 Parameter 200.000 15 Faeces Faeces Rutin 11.000 3.000 6.000 20.000 Darah Samar 12.000 3.000 5.000 20.000 16 Analisa Sperma 65.000 5.000 5.000 75.000 17 Hepatitis HbsAG 33.000 5.000 7.000 45.000 Anti HBS (Kuantitatif) 33.000 5.000 7.000 45.000 Anti HCV 80.000 24.000 20.000 124.000 18 Lain-lain Anti Dengue IgG dan IgM 120.000 2.000 20.000 160.000 Candida (KOH 10 %) 10.000 2.000 3.000 15.000 Widal slide 9.000 6.000 10.000 25.000 RF 22.000 5.000 8.000 35.000 TPHA 27.000 3.000 5.000 35.000 ASTO 20.000 5.000 10.000 35.000 CRP (kualitatif) 25.000 4.000 6.000 35.000 Test kehamilan 13.000 5.000 7.000 25.000 Anti HIV 1 dan 2 90.000 20.000 15.000 125.000 IgG Salmonella 135.000 25.000 20.000 180.000 IgM Salmonella 135.000 25.000 20.000 180.000 TB ICT 79.000 26.000 20.000 125.000 19 Tiroid T3 Total 60.000 20.000 20.000 100.000 T4 Total 60.000 20.000 20.000 100.000 Free T4 105.000 TSHS 70.000 20.000 15.000 105.000 20 Tumor Marker PSA 100.000 30.000 30.000 160.000 CA 125 120.000 35.000 25.000 180.000 CA 15 – 3 120.000 35.000 25.000 180.000 CA 19 – 9 120.000 35.000 25.000 180.000 CEA 60.000 20.000 20.000 100.000 21 Parasitologi Malaria 5.000 2.000 3.000 10.000 Mikrofilaria 5.000 2.000 3.000 10.000 22 Mikrobiologi Pewarnaan BTA 14.500 2.500 3.000 20.000 Pewarnaan Gram 14.500 2.500 3.000 20.000 Pewarnaan Neisser 14.500 2.500 3.000 20.000 23 Pemeriksaan Histopatologi Jaringan (Besar) 170.000 50.000 40.000 260.000 Jaringan (Kecil) 130.000 40.000 30.000 200.000 Pap Smear 45.000 15.000 10.000 70.000 24 BGA 63.500 141.500 20.000 225.000 KETERANGAN :
  1. 1.Permintaan Cito ditambah 10% (sepuluh persen) dari tarif setiap parameter pemeriksaan.
  2. 2.Biaya rujukan pemeriksaan untuk dalam kota Rp. 20.000 (dua puluh ribu rupiah) dan luar kota Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah).
60. h.Tarif Radiologi /Elektromedik JENIS PEMERIKSAAN JASA SARANA JASA PELY. TARIF
  1. 1.PEMERIKSAAN KONVENSIONAL POLOS 1 Thorax AP ( 1 Posisi) 50.000 25.000 75.000 2 Thorax AP- Lateral ( 2 Posisi ) 80.000 30.000 110.000 3 Abdomen / BNO ( 1 Posisi) 50.000 25.000 75.000 4 Abdomen / BNO ( 2 Posisi) 80.000 30.000 110.000 5 Abdomen / BNO ( 3 Posisi) 110.000 30.000 140.000 6 Extremitas Kecil 60.000 20.000 80.000 7 Extremitas Besar 60.000 20.000 80.000 8 Cranium (RAN. Waters. mastoid. TMJ) 70.000 30.000 100.000 9 Vertebrae AP/Lat 90.000 30.000 120.000 10 Vertebrae AP/Lat- Oblik 120.000 40.000 160.000 11 Pelvis 50.000 20.000 70.000 2. PEMERIKSAAN KONVENSIONAL DENGAN KONTRAS 1 Colon in Loop 340.000 60.000 400.000 2 OMD 290.000 60.000 350.000 3 Appendikografi 240.000 60.000 300.000 4 BNO - IVP 550.000 100.000 650.000 5 Sistografi 240.000 60.000 300.000 6 Uretrografi 200.000 50.000 250.000 7 Uretrosistografi 350.000 50.000 400.000 8 Fistulografi 200.000 50.000 250.000 9 HSG 390.000 60.000 450.000
  2. 3.PEMERIKSAAN USG 1 USG Abdomen 100.000 20.000 120.000 2 USG Smallpart 130.000 20.000 150.000 3 USG Musculoskeletal 145.000 25.000 170.000 4 USG Doppler 175.000 25.000 200.000
  3. 4.PEMERIKSAAN CT SCAN TANPA KONTRAS 1 CT Brain 660.000 40.000 700.000 2 CT Head trauma 755.000 45.000 800.000 3 CT SPN 855.000 45.000 900.000 4 CT Mastoid 855.000 45.000 900.000 5 CT Thorax 855.000 45.000 900.000 6 CT Abdomen 855.000 45.000 900.000
  4. 5.PEMERIKSAAN CT SCAN DGN KONTRAS 1 CT Brain 1.080.000 120.000 1.200.000 2 CT Abdomen 2.340.000 160.000 2.500.000 3 CT Abdomen 3 Fase 2.640.000 160.000 2.800.000 4 CT Thorax 2.040.000 160.000 2.200.000 5 CT Nasopharing/Orbita/Mastoid 1.280.000 120.000 1.400.000
  5. 6.PENAMBAHAN BAHAN PEMAKAIAN FILM UKURAN Tarif 18 x 24 cm 8.000 24 x 30 cm 10.000 30 x 40 cm 13.000 35 x 35 cm 13.000
  6. 7.PEMBACAAN FOTO/EKSPERTISE PER LEMBAR UKURAN FILM Jasa Sarana Jasa Pely. Tarif 18 x 24 cm 7.200 4.800 12.000 24 x 30 cm 7.200 4.800 12.000 30 x 40 cm 7.200 4.800 12.000 35 x 35 cm 7.200 4.800 12.000
  7. 8.TINDAKAN RADIOLOGI NO JENIS TINDAKAN Jasa Pelayanan Jasa Sarana Tarif 1 Sederhana 1.600 2.400 4.000 2 Sedang 1.800 2.700 4.500 3 Canggih 2.400 3.600 6.000
  8. 9.TARIP PELAYANAN ELEKTROMEDIK NO JENIS PELAYANAN BAHAN HABIS PAKAI JASA RS JASA PEL TARIF 1 2 3 4 5 6(3+4+5) 1 ULTRASONOGRAFI/USG 15.000 10.000 35.000 60.000 2 ELEKTROKARDIOGRAFI/EKG 10.000 8.000 25.000 43.000 3 ECHOCARDIOGRAFI/ECHO 15.000 45.000 80.000 140.000 4 CTG 10.000 5.000 20.000 35.000 5 EEG 15.000 10.000 45.000 70.000 6 ENDOSCOPI 100.000 70.000 140.000 310.000 7 TREAD MIL 20.000 90.000 100.000 210.000 8 AUDIOMETRI 15.000 40.000 80.000 135.000
61. i.Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medis NO URAIAN BAHAN HABIS PAKAI JASA RS JASA PEL TARIF 1 2 3 4 5 6=(3+4+5) 1 SWD / MWD Poliklinik 5.000 3.000 12.000 20.000 Kelas III 5.000 3.000 10.000 18.000 2 US (1 tempat) Poliklinik 12.000 3.000 12.000 27.000 Kelas III 12.000 3.000 10.000 25.000 3 Electrical Stimulation Test Poliklinik 12.000 3.000 12.000 27.000 Kelas III 12.000 3.000 10.000 25.000 4 Aktinotherapi (IR.UV) Poliklinik 5.000 3.000 12.000 20.000 Kelas III 5.000 3.000 10.000 18.000 5 Parafin Bath/Parafango Poliklinik 2.000 3.000 10.000 15.000 Kelas III 2.000 3.000 7.500 12.500 6 Rehabilitasi Stroke Poliklinik 0 3.000 20.000 23.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 7 Chest Fisioterapi Poliklinik 7.000 3.000 20.000 30.000 Kelas III 7.000 3.000 10.000 20.000 8 Traksi (Lumbal/Servikal) Poliklinik 0 3.000 12.000 15.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 9 Mobilization & Strengthening Exercise Poliklinik 0 3.000 12.000 15.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 10 Soft Tissue Mobilization Poliklinik 0 3.000 20.000 23.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 11 Baby massage Poliklinik 5.000 3.000 7.500 15.500 Kelas III 5.000 3.000 5.000 13.000 12 Pelvic Floor Muscle Exercise Poliklinik 0 3.000 10.000 13.000 Kelas III 0 3.000 7.500 10.500 13 Pre/Posta Natal Exercise Poliklinik 5.000 3.000 7.500 15.500 Kelas III 5.000 3.000 5.000 13.000 14 Passive Joint Mobilization Poliklinik 0 3.000 20.000 23.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 15 Exercise Therapy Poliklinik 0 3.000 20.000 23.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 16 Gait Training Poliklinik 0 3.000 10.000 13.000 Kelas III 0 3.000 7.500 10.500 17 Cruch training Poliklinik 0 3.000 12.000 15.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000 18 Cardiac Rehabilitation Poliklinik 0 3.000 20.000 23.000 Kelas III 0 3.000 10.000 13.000
62. j.Tarif Keperawatan Di Bangsal NO ASUHAN KEPERAWATAN Jasa Sarana Jasa Pely. Tarif 1 TINGKAT I 2.100 1.400 3.500 2 TINGKAT II 2.700 1.800 4.500 3 TINGKAT III 3.300 2.200 5.500
63. k.Tarif Pelayanan Kamar Jenazah dan Visum Et Repertum NO JENIS PELAYANAN TARIF (RP) KETERANGAN 1 penitipan jenazah
64. a.dari dalam rumah sakit
65. b.dari luar rumah sakit : 1) umum 2) khusus 25.000 50.000 75.000 2 penyimpanan jenazah
66. a.dari dalam rumah sakit
67. b.dari luar rumah sakit 100.000 150.000 3 perawatan jenazah 150.000 4 pengawetan jenazah 300.000 5 sewa kamar dan alat
68. a.sewa kamar jenazah untuk pensucian
69. b.sewa alat visum (autopsi set)
70. c.sewa kamar untuk autopsi
71. d.penggunaan kamar jenazah untuk upacara 50.000 50.000 50.000 200.000 6 a. pemeriksaan visum et repertum (orang hidup) 1) visum et repertum luar 2) visum et repertum dalam
72. b.pemeriksaan visum et repertum (mati) 1) visum et repertum luar 2) visum et repertum dalam 50.000 150.000 100.000 750.000 Dikecualikan pemeriksaan visum et repertum mati disebabkan pembunuhan atau bunuh diri dalam rangka membantu proses penyidikan
73. l.Tarif Penggunaan Ambulance Dan Mobil Jenazah NO JENIS PELAYANAN TARIF (RP) KETERANGAN 1 ambulance
74. a.sampai dengan 10 km
75. b.luar kota (tarif dalam kota ditambah/km) 100.000 5.000 2 mobil jenazah
76. a.sampai dengan 10 km
77. b.lebih dari 10 km (per km ditambah) 100.000 5.000 3 sewa mobil ambulance/jenazah
78. a.mobil jenazah untuk lelayu/ pemakaman
79. b.jarak lebih dari 10 km ditambah
80. c.mobil ambulance
81. d.jarak lebih dari 10 km ditambah 100.000 5.000 100.000 5.000 4 tarif pendamping
82. a.luar kota (Jawa Tengah dan DIY) 1) dokter 2) perawat/bidan 3) sopir
83. b.luar Jawa Tengah dan DIY 2x tarif diatas
84. c.dalam kota 1) dokter 2) perawat/bidan 3) sopir 200.000 100.000 75.000 50.000 25.000 20.000
85. m.Tarif Penggunaan Oksigen (O2) Setiap penggunaan oksigen dikenakan tarif sebesar Rp. 3.000.- (tiga ribu rupiah) per liter per jam.
86. n.Pengelolaan Instalasi Farmasi Pengelolaan Instalasi Farmasi (FRS) mengelola obat- obatan dan bahan habis pakai farmasi dengan mengambil keuntungan sampai dengan 30% (tiga puluh persen).
  1. 4.Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 11

(1)Struktur dan besarnya tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.
(2)Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas ditetapkan atas dasar kategori sederhana, kecil, sedang, dan besar serta berdasar atas kelas dimana pasien dirawat.
(3)Struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan sebagai berikut : NO JENIS PELAYANAN O B A T (Rp) JASA SARANA (Rp) BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN (Rp) JASA PELAYA NAN (Rp) TARIF (Rp) TARIF SUBSIDI / Non Obat (Rp) A PELAYANAN MEDIS DAN PERAWATAN 1 Rawat Jalan 6.300 2.700 9.000 6.000 15.000 9.000 2 Rawat Inap 65.940 28.260 94.200 62.800 157.000 120.000 3 Kunjungan Rumah ( PNC ) 10.500 4.500 15.000 10.000 25.000 14.500 4 U G D
1. a.Khitan 126.000 54.000 180.000 120.000 300.000 300.000
2. b.Khitan dengan penyulit 168.000 72.000 240.000 160.000 400.000 400.000
3. c.Tindakan Ringan Tindakan THT 9.840 2.160 12.000 8.000 20.000 10.000 Rawat luka kecil < 5 Cm 7.380 1.620 9.000 6.000 15.000 8.000 Heacting up 4.920 1.080 6.000 4.000 10.000 5.000
4. d.Tindakan Sedang Rawat luka sedang > 10 cm 9.840 2.160 12.000 8.000 20.000 10.000 Tindakan ekstrasi Kuku 22.140 4.860 27.000 18.000 45.000 23.000 Heacting 5 jahitan Pertama 29.520 6.480 36.000 24.000 60.000 30.500 Per jahitan selanjutnya 1.512 2.088 3.600 2.400 6.000 4.500 5 TINDAKAN KIA
5. a.KB Suntik 8.400 3.600 12.000 8.000 20.000 20.000
6. b.KB IUD (Lepas dan Pasang) 63.000 27.000 90.000 60.000 150.000 87.000
7. c.KB IUD ( Pasang ) 42.000 18.000 60.000 40.000 100.000 58.000
8. d.KB IUD ( Lepas ) 42.000 18.000 60.000 40.000 100.000 58.000
9. e.KB Implant (Lepas dan Pasang) 42.000 18.000 60.000 80.000 140.000 98.000
10. f.KB Implant ( Pasang ) 42.000 18.000 60.000 40.000 100.000 58.000
11. g.KB Implant ( Lepas ) 42.000 18.000 60.000 40.000 100.000 58.000
12. h.Persalinan normal bidan 294.000 126.000 420.000 350.000 770.000 476.000
13. i.Persalinan normal dokter 336.000 144.000 480.000 338.000 845.000 509.000
14. j.Persalinan abnormal tertangani PONED 399.000 171.000 570.000 400.000 970.000 571.000 TINDAKAN PASCA PERSALINAN
15. k.Manual Placenta 73.500 31.500 105.000 70.000 175.000 101.500
16. l.Retensio Urine 73.500 31.500 105.000 70.000 175.000 101.500
17. m.Atonia Uteri 73.500 31.500 105.000 70.000 175.000 101.500 6 PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT 6.1 Tindakan Kecil
18. a.Cabut gigi tanpa suntikan 6.300 5.700 12.000 8.000 20.000 14.000
19. b.Incisi 3.850 5.150 9.000 6.000 15.000 12.000
20. c.Ambil Jahitan 3.850 5.150 9.000 6.000 15.000 12.000
21. d.Perawatan jar pulpa + tambal sementara 5.500 6.500 12.000 8.000 20.000 16.000 6.2 Tindakan Sedang
22. a.Cabut gigi dengan suntikan 3.500 5.150 8.650 9.460 23.650 20.000
23. b.Tambalan tetap dengan GIC 22.350 4.250 26.600 18.640 46.600 24.000
24. c.Cabut gigi dengan citoject 3.500 17.250 20.750 16.600 41.500 38.000 6.3 Tindakan Besar
25. a.Cabut gigi dengan komplikasi 3.600 20.000 23.600 17.980 44.950 41.500
26. b.Pembersihan karang gigi per rahang 5.900 5.150 11.050 22.000 55.000 49.100
27. c.Tambalan tetap dengan sinar ( kecil ) 36.500 4.500 41.000 24.000 60.000 23.500
28. d.Pembongkaran gigi palsu dari tukang gigi 10.350 9.650 20.000 16.000 40.000 30.000
29. e.Tambalan tetap dengan sinar ( besar ) 46.300 4.500 50.800 30.000 75.000 29.000
30. f.Pembuatan gigi palsu lepasan 0 95.000 95.000 100.000 250.000 250.000
31. g.Pembuatan gigi palsu gigi berikutnya 0 40.000 40.000 30.000 75.000 75.000 B PELAYANAN PENUNJANG MEDIS DAN NON MEDIS 1 LABORATORIUM
32. a.Hb Sahli 4.200 1.800 6.000 4.000 10.000 9.000
33. b.Kanker leher rahim metode IVA 10.500 4.500 15.000 10.000 25.000 14.500
34. c.Creyoteraphy 73.500 31.500 105.000 70.000 175.000 101.500
35. d.Pengambilan spesimen papsmear 6.300 2.700 9.000 6.000 15.000 9.000
36. e.HBs Ag 12.600 5.400 18.000 12.000 30.000 17.500
37. f.Hemato analyser 14.700 6.300 21.000 14.000 35.000 20.000
38. g.HIV
39. h.Pemeriksaan Lab lainnya Jenis Layanan Metode Analisa Tarif (Rp) A) Kualitas Air 1) Mikrobiologis a) Bakteriologis (MPN) Tabung Ganda 50.000 b) Identifikasi Tabung Ganda 70.000 c) Koloni hitung Media agar 90.000 2) Fisika a) Suhu Pemuaian 5.000 b) Rasa Organoleptik 5.000 c) Bau Organoleptik 5.000 d) Warna Spektrofotometrik 7.000 e) Kekeruhan Spektrofotometrik 7.000 3) Kimia a) Aluminium Spektrofotometrik 20.000 b) Nikel Spektrofotometrik 20.000 c) Arsen Palintest 25.000 d) Besi Spektrofotometrik 17.500 e) Flourida Palintest 17.500 f) Mangan Palintest 17.500 g) Nitrite Palintest 15.000 h) Nitrate Palintest 15.000 i) Kesadahan Tetrimetri 20.000 j) Clorida Tetrimetri 10.000 k) pH Potensiometik 5.000 l) Zat Organik Tetrimetri 15.000 m) Sulfat Spektrofotometrik 17.500 n) TDS Fotometrik 5.000 o) Cromium Spektrofotometrik 30.000 r) Turbidity Spektrofotometrik 10.000 t) Cyanida Spektrofotometrik 20.000 u) Cadmium Spektrofotometrik 35.000 v) Perak Spektrofotometrik 35.000 w) Detergen Spektrofotometrik 20.000 x) Phosfat Spektrofotometrik 20.000 y) Zinc Spektrofotometrik 20.000 B) Pemeriksaan Darah 1) Hemoglobin haemoglobin- cyanida 5.000 2) Leukosit Manual 5.000 3) Eritrosit Manual 5.000 4) Laju endapan darah Manual 7.500 5) Trombosit Manual 5.000 6) Retikulosit Manual 7.500 7) Hematokrit Manual 5.000 8) Diffcount Manual 7.500 9) CT (Masa Pembekuan) Manual 5.000 10) BT (Masa Pendarahan) Manual 5.000 11) Golongan Darah + Rhesus Manual 7.000 12) Golongan Darah Manual 5.000 13) Limfosit plasma biru Manual 12.500 14) Darah rutin Manual 22.500 15) darah lengkap Manual 37.500 16) hematologi analyzer QBC 35.000 C) pemeriksaan urin lengkap makroskopis 15.000 D) analisas sperma Manual E) kimia klinik 1) SGOT Kinetic 2) SGPT Kinetic 3) bilirubin fotometrik 4) cholesterol CHOD-PAP 5) trigliserid GPO-PAP 6) HDL/LDL clylomicron 7) urea barthelot 8) creatin CK-NAC, kinetik 9) protein Biuret 10) albumin BCG 11) glucose GOD-PAP 12) uric acid uricase-peroxi- dase 13) calcium fotometrik 14) elektrolit (Na, K, Cl) fotometrik 15) alkali phospat fotometrik F) Serologi dan imunologi 1) tes kehamilan aglutinasi 25.000 2) widal aglutinasi 25.000 3) HbsAg Elisa 55.000 4) HbsAg Stick 30.000 5) anti HbsAg Stick 30.000 6) ASTO aglutinasi 40.000 7) RF aglutinasi 40.000 8) TPHA aglutinasi 40.000 9) VDRL aglutinasi 25.000 10) Narkoba Stick 35.000 G) mikro biologis medis 1) BTA mikroskopik 15.000 2) jamur GO mikroskopik 12.000 3) kultur sensitifitas mikroskopik 100.000 H) parasitology 1) malaria mikroskopik 12.500 2) feeces rutin mikroskopik 12.500 I) makanan dan minuman 1) mikrobiologis pengeraman 50.000 2) pengawet kualitatif 30.000 3) pemanis kualitatif 30.000 4) pewarna kualitatif 30.000 5) formalin kualitatif 20.000 6) borax kualitatif 20.000 7) logam berat 1 parameter kualitatif 20.000 J) kesehatan lingkungan 1) kebisingan sesaat 20.000 2) kebisingan 24 jam 150.000 3) pencahayaan 20.000 4) kepadatan alat 35.000 5) angka kuman-ruangan 50.000 6) cholinesterase 105.000 7) swab alat 50.000 8) suhu dan kelembaban 10.000 9) debu terendap 40.000 10) kapasitas paru 25.000 11) kesehatan pekerja 50.000 K) konseling 1) indoor 5.000 2) outdoor dan surveilans 40.000 2 PELAYANAN ELECTROMEDIK DAN RADIO DIAGNOSTIK
40. a.EKG 14.000 7.000 21.000 14.000 35.000 35.000
41. b.USG 29.000 25.000 54.000 36.000 90.000 90.000
42. c.Nebulizer 13.000 5.000 18.000 12.000 30.000 30.000 3 PAKET PELAYANAN AMBULANCE
43. a.jarak tempuh sampai dengan 5 km pertama 5 lt BBM 5 lt BBM 5 lt BBM
44. b.setiap tambahan km berikutnya 0,5 lt BBM 0,5 lt BBM 0,5 lt BBM
45. c.Pendamping Rujukan (Medis) 30.000 30.000
46. d.Pendamping Rujukan (Sopir) 20.000 20.000 C PELAYANAN NON MEDIK 1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Penerbitan Surat Keterangan
47. a.Pelajar 4.200 1.800 6.000 4.000 10.000 7.500
48. b.Melamar Pekerjaan 4.200 1.800 6.000 4.000 10.000 10.000
49. c.Calon Pengantin 10.500 4.500 15.000 10.000 25.000 14.500
50. d.Pemeriksaan Haji 10.500 4.500 15.000 10.000 25.000 14.500
51. e.Pengajuan Asuransi 10.500 4.500 15.000 10.000 25.000 14.500 2 VISUM 2.1 Dalam Gedung
52. a.Korban Hidup 0 0 0 0 0 0
53. b.Korban Mati 0 0 0 0 0 0
54. c.Dengan surat Keterangan 12.600 5.100 18.000 12.000 30.000 30.000 2.2 DI LAPANGAN / TKP
55. a.Korban Hidup 0 0 0 0 0 0
56. b.Korban Mati 0 0 0 0 0 0
57. c.Dengan surat Keterangan 21.000 9.000 30.000 20.000 50.000 50.000
  1. 5.Ketentuan Pasal 17 diubah, sehingga Pasal 17 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 17

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan ditetapkan sebagai berikut : NO WAJIB RETRIBUSI TARIF RETRIBUSI (Rp.) KETERANGAN 1 Rumah Tangga 14.000 /KK/bulan 2 Perkantoran a Perkantoran Besar 264.000 / bulan b Perkantoran Sedang 176.000 / bulan c Perkantoran Kecil 88.000 / bulan 3 Sekolah a SD 42.000 / bulan b SMP 130.000 / bulan c SMA 139.000 / bulan 4 Perhotelan a Hotel Bintang 5 671.000 / bulan b Hotel Bintang 4 417.000 / bulan c Hotel Bintang 3 311.000 / bulan d Hotel Bintang 2 202.000 / bulan e Hotel Bintang 1 192.000 / bulan f Hotel Melati 2 89.000 / bulan g Hotel Melati 1 89.000 / bulan 5 Rumah Makan a Rumah Makan Besar 66.000 / bulan b Rumah Makan Sedang . 46.000 / bulan c Rumah Makan Kecil 20.000 / bulan 6 Rumah Sakit. klinik dan Puskesmas a Rumah Sakit tipe B 3.960.000 / bulan b Rumah Sakit tipe C 1.320.000 / bulan c Rumah Sakit tipe D . 660.000 / bulan d Klinik 132.000 / bulan e Puskesmas 44.000 / bulan 7 Apotek 32.000 / bulan 8 Showroom 132.000 / bulan 9 Bengkel 20.000 / bulan 10 Pertokoan a Hypermart 330.000 / bulan b Supermarket 198.000 / bulan c Minimarket 99.000 / bulan d Toko Kelontong 40.000 / bulan e Kios 13.000 / bulan 11 PKL 2.000 / hari 12 Terminal 176.000 / bulan 13 Lain-lain (Limbah Industri Non B3) 44.000 / m3 14 Wajib Rertibusi Mengangkut Sendiri ke TPA 20.000 / m3

6.BAB V Pasal 18 sampai dengan Pasal 24 dihapus.
7.Ketentuan Pasal 30 diubah, sehingga Pasal 30 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 30

Struktur dan besarnya tarif retribusi parkir di tepi jalan umum ditetapkan untuk setiap kali parkir biasa :

a.Sepeda motor dan sejenisnya : Rp. 1.000
b.Sedan, pick up, mobil pribadi dan sejenisnya : Rp. 2.000
c.Bus, micro bus, truck dan sejenisnya : Rp. 3.000
d.Truck gandeng, alat berat dan sejenisnya : Rp. 5.000
1. 8.BAB X Pasal 51 sampai dengan Pasal 57 dihapus.
2. 9.Diantara BAB X dan BAB XI disisipi BAB XA, sehingga BAB XA berbunyi sebagai berikut : BAB XA RETRIBUSI PELAYANAN TERA/ TERA ULANG,

Pasal 57A

Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang, dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan Tera, Tera Ulang, Alat-alat Ukur, Takar, Timbang dan Perlengkapannya, Kalibrasi Alat Ukur serta Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus.

Pasal 57B

Objek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah :

a.UTTP ;
b.Alat Ukur Metrologi Teknis;
c.BDKT.

Pasal 57C

Subjek Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh jasa pelayanan tera/tera ulang alat-alat UTTP, kalibrasi alat ukur serta pengujian BDKT.

Pasal 57D

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa Tera/Tera Ulang dihitung berdasarkan tingkat kesulitan, karakteristik, jenis kapasitas, lamanya waktu dan peralatan pengujian yang digunakan.

Isi peraturan

Teks24PDFHirarki

Memuat teks peraturan…