DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2025

Nomor: 6
Tahun: 2025
Ditetapkan: 18 November 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Ringkasan

Di dalam Peraturan Daerah ini diatur tentang penyesuaian dasar hukum dan tarif perpajakan serta retribusi di Kabupaten Pekalongan agar sesuai kebijakan fiskal nasional, meningkatkan kepastian hukum, memperbarui struktur tarif layanan, dan mendukung penguatan pendapatan daerah. Perubahan dan penambahan definisi (Pasal 1) yaitu Perubahan terhadap beberapa istilah seperti Opsen, PBJT, SPOP, NPWPD, dan berbagai definisi teknis perpajakan & retribusi lainnya (angka 27, 36, dan 44 serta definisi lainnya dalam Pasal 1). Penyesuaian dasar pengenaan BPHTB (Pasal 14) : Penetapan nilai perolehan objek pajak berdasarkan harga transaksi, nilai pasar, risalah lelang, Penyesuaian NJOP sebagai dasar pengenaan bila nilai transaksi tidak diketahui, Penetapan NPOPTKP BPHTB sebesar Rp 80.000.000 serta Rp 300.000.000 untuk hubungan keluarga sedarah tertentu. Penegasan pengecualian objek PBJT makanan/minuman (Pasal 20) : Pedagang kecil dengan omzet ≤ Rp12.000.000/bulan, Toko swalayan yang tidak semata-mata menjual makanan/minuman, Pabrik makanan/minuman, Fasilitas lounge bandara. Penghapusan Pasal 78. Perubahan struktur dan tarif dalam Lampiran I s.d. Lampiran IX : Meliputi struktur tarif retribusi jasa umum, retribusi pelayanan kesehatan, (laboratorium, rawat jalan, rawat inap, tindakan medis, layanan RSUD, BLUD, dan lainnya). Tarif layanan yang diperbarui mengikuti ketentuan ketentuan terbaru sesuai standar pelayanan publik.

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa dalam rangka penyesuaian Peraturan Daerah dengan kebijakan fiskal nasional sesuai ketentuan Pasal 99 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah dan Pasal 127 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu disesuaikan;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat: 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II Batang dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah- Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 52, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2757);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
7.Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2023 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 113); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN dan BUPATI PEKALONGAN MEMUTUSKAN: Menetapkan: PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DARAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Tahun 2023 Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 113) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan angka 27, angka 36 dan angka 44 Pasal 1 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:

1.Daerah adalah Kabupaten Pekalongan.
2.Pemerintahan Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah otonom.
3.Bupati adalah Bupati Pekalongan.
4.Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat Daerah yang berkedudukan sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah.
5.Peraturan Daerah yang selanjutnya disebut Perda adalah Perda Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kabupaten Pekalongan.
6.Urusan Pemerintahan adalah kekuasaan pemerintahan yang menjadi kewenangan Presiden yang pelaksanaannya dilakukan oleh kementerian negara dan penyelenggara Pemerintahan Daerah untuk melindungi, melayani, memberdayakan, dan menyejahterakan masyarakat.
7.Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang perpajakan dan/atau Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
8.Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak adalah kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau Badan yang bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan tidak mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan Daerah bagi sebesar- besarnya kemakmuran rakyat.
9.Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.
10.Subjek Pajak adalah orang pribadi atau Badan yang dapat dikenai Pajak.
11.Wajib Pajak adalah orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar Pajak, pemotong Pajak, dan pemungut Pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
12.Penanggung Pajak adalah orang pribadi atau Badan yang bertanggung jawab atas pembayaran Pajak, termasuk wakil yang menjalankan hak dan memenuhi kewajiban Wajib Pajak menurut peraturan perundang- undangan perpajakan.
13.Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/ menikmati pelayanan barang, jasa, dan/atau perizinan yang dikenai Retribusi.
14.Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut retribusi tertentu.
15.Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara, badan usaha milik daerah, atau badan usaha milik desa, dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya, termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap.
16.Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah pajak atas bumi dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan.
17.Bumi adalah permukaan bumi yang meliputi tanah dan perairan pedalaman.
18.Bangunan adalah konstruksi teknik yang ditanam atau dilekatkan secara tetap di atas permukaan Bumi dan di bawah permukaan Bumi.
19.Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang selanjutnya disingkat BPHTB adalah pajak atas perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan.
20.Hak atas Tanah dan/atau Bangunan adalah hak atas tanah, termasuk hak pengelolaan, beserta bangunan di atasnya, sebagaimana dimaksud dalam undang- undang di bidang pertanahan dan bangunan.
21.Pajak Barang dan Jasa Tertentu yang selanjutnya disingkat PBJT adalah pajak yang dibayarkan oleh konsumen akhir atas konsumsi barang dan/atau jasa tertentu.
22.Makanan dan/atau Minuman adalah makanan dan/atau minuman yang disediakan, dijual dan/atau diserahkan, baik secara langsung maupun tidak langsung atau melalui pesanan, oleh restoran.
23.Restoran adalah fasilitas penyediaan layanan makanan dan/atau minuman dengan dipungut bayaran.
24.Tenaga Listrik adalah tenaga atau energi yang dihasilkan oleh suatu pembangkit tenaga listrik yang didistribusikan untuk bermacam peralatan listrik.
25.Jasa Perhotelan adalah jasa penyediaan akomodasi yang dapat dilengkapi dengan jasa pelayanan makan dan minum, kegiatan hiburan dan/atau fasilitas lainnya.
26.Jasa Parkir adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan tempat parkir di luar badan jalan dan/atau pelayanan memarkirkan kendaraan untuk ditempatkan di area parkir, baik yang disediakan berkaitan dengan pokok usaha maupun yang disediakan sebagai suatu usaha, termasuk penyediaan tempat penitipan Kendaraan Bermotor.
27.Jasa Kesenian dan Hiburan adalah jasa penyediaan atau penyelenggaraan semua jenis tontonan, pertunjukan, permainan, ketangkasan, rekreasi, dan/atau keramaian untuk dinikmati.
28.Pajak Reklame adalah pajak atas penyelenggaraan reklame.
29.Reklame adalah benda, alat, perbuatan, atau media yang bentuk dan corak ragamnya dirancang untuk tujuan komersial memperkenalkan, menganjurkan, mempromosikan, atau untuk menarik perhatian umum terhadap sesuatu.
30.Pajak Air Tanah yang selanjutnya disingkat PAT adalah pajak atas pengambilan dan/atau pemanfaatan air tanah.
31.Air Tanah adalah air yang terdapat dalam lapisan tanah atau batuan di bawah permukaan tanah.
32.Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan adalah pajak atas kegiatan pengambilan mineral bukan logam dan batuan, baik dari sumber alam di dalam dan/atau permukaan bumi untuk dimanfaatkan.
33.Mineral Bukan Logam dan Batuan yang selanjutnya disingkat MBLB adalah mineral bukan logam dan batuan sebagaimana dimaksud di dalam peraturan perundang-undangan di bidang mineral dan batubara.
34.Pajak Sarang Burung Walet adalah pajak atas kegiatan pengambilan dan/atau pengusahaan sarang burung walet.
35.Burung Walet adalah satwa yang termasuk marga collocalia, yaitu collocalia fuchliaphaga, collocalia maxina, collocalia esculanta, dan collocalia linchi.
36.Opsen adalah pungutan tambahan pajak menurut persentase tertentu.
37.Opsen Pajak Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen PKB adalah Opsen yang dikenakan oleh Daerah atas pokok PKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
38.Opsen Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor yang selanjutnya disebut Opsen BBNKB adalah Opsen yang dikenakan oleh Daerah atas pokok BBNKB sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
39.Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat NPWPD adalah nomor yang diberikan kepada Wajib Pajak sebagai sarana dalam administrasi perpajakan daerah yang dipergunakan sebagai tanda pengenal diri atau identitas Wajib Pajak dalam melaksanakan hak dan memenuhi kewajiban perpajakan daerahnya.
40.Nomor Objek Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat NOPD adalah nomor identitas objek Pajak sebagai sarana dalam administrasi perpajakan dengan ketentuan tertentu.
41.Nilai Jual Objek Pajak yang selanjutnya disingkat NJOP adalah harga rata-rata yang diperoleh dari transaksi jual beli yang terjadi secara wajar, dan bilamana tidak terdapat transaksi jual beli, NJOP ditentukan melalui perbandingan harga dengan objek lain yang sejenis, atau nilai perolehan baru, atau NJOP pengganti.
42.Pemungutan adalah suatu rangkaian kegiatan mulai dari penghimpunan data objek dan subjek Pajak atau Retribusi, penentuan besarnya Pajak atau Retribusi yang terutang sampai kegiatan Penagihan Pajak atau Retribusi kepada Wajib Pajak atau Wajib Retribusi serta pengawasan penyetorannya.
43.Surat Pemberitahuan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SPTPD adalah surat yang oleh Wajib Pajak digunakan untuk melaporkan penghitungan dan/atau pembayaran Pajak, objek Pajak dan/atau bukan objek Pajak, dan/atau harta dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan perpajakan Daerah.
44.Surat Pemberitahuan Objek Pajak yang selanjutnya disingkat SPOP adalah surat yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk melaporkan data subjek dan objek PBB-P2 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah.
45.Surat Ketetapan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah surat ketetapan pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok pajak yang terutang.
46.Surat Setoran Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SSPD adalah bukti pembayaran atau penyetoran pajak yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati.
47.Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang, yang selanjutnya disingkat SPPT adalah surat yang digunakan untuk memberitahukan besarnya Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang terutang kepada Wajib Pajak.
48.Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat SKPDKB adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok Pajak, jumlah kredit Pajak jumlah kekurangan pembayaran pokok Pajak besarnya sanksi administratif, dan jumlah Pajak yang masih harus dibayar.
49.Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKPDKBT adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan tambahan atau jumlah Pajak yang telah ditetapkan.
50.Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil yang selanjutnya disingkat SKPDN adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan jumlah pokok Pajak sama besarnya jumlah kredit Pajak atau Pajak tidak terutang dan tidak ada kredit Pajak.
51.Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKPDLB adalah surat ketetapan Pajak yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Pajak karena jumlah kredit Pajak lebih besar daripada Pajak yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
52.Surat Tagihan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat STPD adalah surat untuk melakukan tagihan Pajak dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
53.Surat Keputusan Pembetulan adalah surat keputusan yang membetulkan kesalahan tulis, kesalahan hitung, dan/atau kekeliruan dalam penerapan ketentuan tertentu dalam peraturan perundang-undangan perpajak daerah yang terdapat dalam SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, STPD, Surat Keputusan Pembetulan, atau Surat Keputusan Keberatan.
54.Surat Keputusan Keberatan adalah Surat Keputusan atas keberatan terhadap SPPT, SKPD, SKPDKB, SKPDKBT, SKPDN, SKPDLB, atau terhadap pemotongan atau Pemungutan pihak ketiga yang diajukan oleh Wajib Pajak.
55.Putusan Banding adalah putusan badan peradilan pajak atas banding terhadap Surat Keputusan Keberatan yang diajukan oleh Wajib Pajak.
56.Penelitian adalah serangkaian kegitan yang dilakukan untuk menilai kelengkapan pengisian surat pemberitahuan atau dokumen lain yang dipersamakan dan lampiran-lampirannya termasuk penilaian tentang kebenaran penulisan dan penghitungannya serta kesesuaian antara surat pemberitahuan denga SSPD.
57.Penagihan adalah serangkaian tindakan agar Penanggung Pajak melunasi utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak dengan menegur atau memperingatkan, melaksanakan Penagihan seketika dan sekaligus, memberitahukan surat paksa, mengusulkan pencegahan, melaksanakan penyitaan, melaksanakan penyanderaan, dan menjual barang yang telah disita.
58.Penagihan seketika dan sekaligus adalah tindakan Penagihan Pajak yang dilaksanakan oleh jurusita Pajak kepada Penanggung Pajak tanpa menunggu tanggal jatuh tempo pembayaran yang meliputi seluruh utang Pajak dari semua jenis Pajak, masa Pajak, dan tahun Pajak.
59.Utang Pajak adalah Pajak yang masih harus dibayar termasuk sanksi administratif berupa berupa bunga, denda, dan/atau kenaikan yang tercantum dalam surat ketetapan Pajak atau surat sejenisnya berdasarkan peraturan perundang-undangan perpajakan Daerah.
60.Surat Teguran adalah surat yang diterbitkan oleh Pejabat untuk menegur Wajib Pajak atau Wajib Retribusi untuk melunasi Utang Pajak atau utang Retribusi.
61.Surat Paksa adalah surat perintah membayar Utang Pajak dan biaya Penagihan Pajak.
62.Jurusita Pajak adalah pelaksana tindakan Penagihan Pajak yang meliputi Penagihan Seketika dan Sekaligus, pemberitahuan Surat Paksa, penyitaaan dan penyanderaan.
63.Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan professional berdasarkan suatu standar Pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban Pajak dan Retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan dan Retribusi Daerah.
64.Penyidikan tindak pidana di bidang perpajakan yang selanjutnya disebut Penyidikan adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang perpajakan yang terjadi serta menemukan tersangkanya.
65.Tahun Pajak adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu) tahun kalender, kecuali apabila Wajib Pajak menggunakan tahun buku yang tidak sama dengan tahun kalender.
66.Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.
67.Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah yang dapat bersifat mencari keuntungan karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.
68.Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendaliandan pengawasan atas kegiatan, pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.
69.Bangunan Gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang berfungsi sebagai tempat manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian atau tempat tinggal, kegiatan keagamaan, kegiatan usaha, kegiatan sosial, budaya, maupun kegiatan khusus.
70.Persetujuan Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat PBG adalah perizinan yang diberikan kepada pemilik Bangunan Gedung untuk membangun baru, mengubah, memperluas, mengurangi, dan/atau merawat Bangunan Gedung sesuai dengan standar teknis Bangunan Gedung.
71.Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat SLF adalah sertifikat yang diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk menyatakan kelaikan fungsi Bangunan Gedung sebelum dapat dimanfaatkan.
72.Surat Bukti Kepemilikan Bangunan Gedung yang selanjutnya disingkat SBKBG adalah surat tanda bukti hak atas status kepemilikan Bangunan Gedung.
73.Penilik Bangunan Gedung yang selanjutnya disebut Penilik adalah orang perseorangan yang memiliki kompetensi dan diberi tugas oleh pemerintah pusat atau Pemerintah Daerah sesuai dengan kewenangannya untuk melakukan inspeksi terhadap penyelenggaraan Bangunan Gedung.
74.Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung adalah fasilitas kelengkapan di dalam dan diluar Bangunan Gedung yang mendukung pemenuhan terselenggaranya fungsi Bangunan Gedung.
75.Standar Harga Satuan Tertinggi yang selanjutnya disingkat SHST adalah biaya paling banyak per meter persegi pelaksanaan konstruksi pekerjaan standar untuk pembangunan bangunan gedung negara.
76.Harga Satuan Bangunan Gedung Negara yang selanjutnya disingkat HSBGN adalah standar harga satuan tertinggi untuk biaya pelaksanaan konstruksi fisik pembangunan bangunan gedung negara yang diberlakukan sesuai dengan klasifikasi, lokasi dan tahun pembangunannya.
77.Indeks Lokalitas adalah persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.
78.Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat RPTKA adalah retribusi sebagai pembayaran atas pengesahan RPTKA perpanjangan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk kepada pemberi kerja tenaga kerja asing.
79.Tenaga Kerja Asing yang selanjutnya disingkat TKA adalah warga negara asing pemegang visa dengan maksud bekerja di wilayah Indonesia.
80.Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok Retribusi yang terutang.
81.Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah surat ketetapan Retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar daripada Retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.
82.Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda.
83.Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah sistem yang diterapkan oleh satuan kerja perangkat daerah atau unit satuan kerja perangkat daerah pada satuan kerja perangkat daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat yang mempunyai fleksibilitas dalam pola pengelolaan keuangan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya.
2.Ketentuan ayat (1) Pasal 14 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 14

(1)Dasar pengenaan BPHTB adalah nilai perolehan objek Pajak sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai Pajak dan Retribusi.
(2)Nilai perolehan objek Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebagai berikut:
1. a.harga transaksi untuk jual beli;
2. b.nilai pasar untuk:
  1. 1.tukar menukar;
  2. 2.hibah;
  3. 3.hibah wasiat;
  4. 4.waris;
  5. 5.pemasukan dalam perseroan atau Badan hukum lainnya;
  6. 6.pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan;
  7. 7.peralihan hak karena pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
  8. 8.pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak;
  9. 9.pemberian hak baru atas tanah di luar pelepasan hak;
  10. 10.penggabungan usaha;
  11. 11.peleburan usaha;
  12. 12.pemekaran usaha; dan
  13. 13.hadiah.
3. c.harga transaksi yang tercantum dalam risalah lelang untuk penunjukan pembeli dalam lelang.
(3)Dalam hal nilai perolehan objek pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diketahui atau lebih rendah dari pada NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan, dasar pengenaan BPHTB yang digunakan adalah NJOP yang digunakan dalam pengenaan pajak bumi dan bangunan pada tahun terjadinya perolehan.
(4)Besarnya nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak ditetapkan sebesar Rp80.000.000,00 (delapan puluh juta rupiah) untuk perolehan hak pertama Wajib Pajak di wilayah Daerah tempat terutangnya BPHTB.
(5)Dalam hal perolehan hak karena hibah wasiat atau waris sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (2) huruf a angka 4 dan angka 5 yang diterima orang pribadi yang masih dalam hubungan keluarga sedarah dalam garis keturunan lurus satu derajat ke atas atau satu derajat ke bawah dengan pemberi hibah wasiat atau waris, termasuk suami/istri, nilai perolehan objek pajak tidak kena pajak ditetapkan sebesar Rp300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah).

3.Ketentuan ayat (2) Pasal 20 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan pelayanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp12.000.000,00 (dua belas juta rupiah) per bulan dengan bentuk bangunan permanen dan /atau semi permanen termasuk pedagang kaki lima;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
  1. 4.Pasal 78 dihapus.
  2. 5.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  3. 6.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  4. 7.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  5. 8.Ketentuan Lampiran IV Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  6. 9.Ketentuan Lampiran V Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  7. 10.Ketentuan Lampiran VIII Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  8. 11.Ketentuan Lampiran X Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  9. 12.Ketentuan Lampiran XI Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini
  10. 13.Ketentuan Lampiran XII Peraturan Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Pekalongan. Ditetapkan di Kajen pada tanggal 18 November 2025 BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ Diundangkan di Kajen pada tanggal 18 November 2025 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TTD M. YULIAN AKBAR LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN TAHUN 2025 NOMOR 6 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN, PROVINSI JAWA TENGAH : (6-267/2025) Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. A. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH NO PARAMETER TARIF (Rp) I. LABORATORIUM KLINIK
  11. 1.Hematologi (Darah)
5. a.Darah Lengkap (Hb, Leucosit, hematokrit, eritrosit, LED, Hitung jenis leucosit, hematokrit, trombosit MCV, MCH, MCHC) 87.000
6. b.LED 15.000
7. c.Golongan Darah dan Rhesus 15.000
8. d.Waktu perdarahan (BT) 15.000
9. e.Waktu Pembekuan (CT) 15.000
10. f.HB. AIC 205.000
  1. 2.Kimia Klinik
11. a.Gula Darah 22.000
12. b.Gula darah Stik 18.000
13. c.Cholesterol (Cair) 28.000
14. d.Trigliseride (Cair) 28.000
15. e.SGOT 25.000
16. f.SGPT 25.000
17. g.Asam Urat Cair 28.000
18. h.Ureum 28.000
19. i.Creatinin 28.000
20. j.Albumin 21.000
21. k.Total Protein 21.000
22. l.Bilirubin total 35.000 m.Bilirubin Direct 35.000
23. n.HDL–LDL Cholesterol 58.000
24. o.Paket cholesterol lengkap (Cholesterol, trigliserida, HDL, LDL) 105.000
  1. 3.Urinalisa
25. a.Urine 10 parameter (reduksi, PH, proteinurine, bilirubin, urobilin, berat jenis, keton, nitrit dan darah samar) 28.000
26. b.Sedimen urine 12.000
27. c.Tes Kehamilan 15.000 NO PARAMETER TARIF (Rp)
  1. 4.Imunoserologi
28. a.Dengue Blood (lg G dan lg M) 180.000
29. b.W i d a l ( 3 j e n i s ) 40.000
30. c.HbSAg/Hepatitis 35.000
31. d.Anti HBSAg 58.000
32. e.Anti HCV 58.000
33. f.Widal (Tubex) TF 175.000
34. g.Rapid Test Covid19 antibody 127.000
35. h.Rapid Test Covid19 Antigen 26.000
36. i.Pemeriksaan swab covid 19 (subsidi pemerintah) 92.000
37. j.Pemeriksaan swab covid 19 (tanpa subsidi pemerintah) 221.000
  1. 5.Tes Narkoba
38. a.Narkoba 6 parameter, terdiri dari (amphetamine, benzodia zepam, morphin, ophium, cocain, metaphetamine) 170.000
  1. 6.Mikrobiologi
39. a.Malaria 25.000
40. b.Facces (Telur cacing) 25.000
41. c.Mikrofilaria 25.000
42. d.Sputum BTA Paru 25.000
43. e.BTA Kusta 25.000
44. f.GO (Gonoroe) 25.000
  1. 7.Paket Medical Check Up
45. a.Pemeriksaan Darah 365.000
46. b.Pemeriksaan Darah dan Urine 415.000
  1. 8.EKG
47. a.Rontgen 80.000
48. b.EKG 70.000
  1. 9.Biomonokuler HPV DNA 715.000
  2. 10.Swab Rectal 150.000 III Konsultasi Dokter 25.000 IV Pemeriksaan Untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat 25.000 IV Konsultasi Laboratorium Kesmas 15.000 B. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN 1.1. PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT DARURAT 1.1.1. PEMERIKSAAN POLIKLINIK NO JENIS PELAYANAN TARIF(Rp) 1 dr. Umum / Gigi 40.000 2 dr. Spesialis 54.000 3 dr. Sub Spesialis 68.000 1.1.2. PEMERIKSAAN POLIKLINIK EKSEKUTIF NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 dr. Umum / Gigi 95.000 2 dr. Spesialis 120.000 3 dr. Sub Spesialis 145.000 1.1.3. PEMERIKSAAN POLIKLINIK SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 dr. Spesialis 250.000 2 dr. Sub Spesialis 300.000 1.1.4. PEMERIKSAAN IGD NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 dr. Umum / Gigi 52.000 2 dr. Spesialis 66.000 3 dr. Sub Spesialis 80.000 1.2. PELAYANAN RAWAT INAP 1.2.1. AKOMODASI RAWAT INAP NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Kelas VIP 475.000 2 Kelas I 350.000 3 Kelas II 250.000 4 Kelas III 200.000 5 ICU/PICU/NICU 500.000 6 HCU 400.000 7 Perinatologi 250.000 8 Non Kelas 200.000 1.2.2. VISITE/KONSULTASI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 dr. Umum / Gigi 50.000 2 dr. Spesialis 70.000 3 dr. Sub Spesialis 90.000 1.3. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS 1.3.1. TINDAKAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 FNAB (Biopsi Tiroid) 486,000 2 Aspirasi Tiroid 486,000 3 Aspirasi + Biopsi Tiroid 486,000 4 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 1,080,000 5 Aspirasi Tiroid USG Guided 1,080,000 6 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 1,512,000 7 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 1,512,000 8 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 1,620,000 9 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 1,728,000 10 Tes Dinamik Endokrin 1,512,000 11 Konsultasi Insulin dan Gizi 40,000 12 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 108,000 13 Perawatan Kaki Non Ulkus 230,000 14 Perawatan Kaki Luka 378,000 15 Esofagogastroduodenoscopy 911.250 16 Kolonoskopi Anestesi 1.182.700 17 Rectosigmoidoskopi 702.000 18 Skleroterapi VE 1.458.000 19 STE VE Histoacryl 2.214.000 20 Ligasi VE termasuk ligator 2.295.000 21 Businasi Hurtz ( Akhalasia 594.000 22 Savary Bouge 1,836,000 23 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 594.000 24 STE Hemoroid 594.000 25 Polipektomi SCBA 2.295.000 26 Polipektomi SCBB 2.362.500 27 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC) 1.957.500 28 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 2.092.500 29 ERCP Diagnostik 2.497.500 30 ERCP + Sphinterotomi 4.860.000 31 ERCP + Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 5.805.000 32 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 6.345.000 33 ERCP + sphinterotomi + stent 6.750.000 34 PEG ( SCBA) 3.240.000 35 Ekstraksi benda asing di SCBA 2.430.000 36 Ekstraksi benda asing di SCBB 2.700.000 37 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy 2.430.000 38 Manometri 756,000 39 Enteroskopi Double baloon 4,212,000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 40 EUS diagnostik 1,944,000 41 EUS + FNA 2,322,000 42 EUS Teurapetik 4,212,000 43 Kapsul endoskopi 3,564,000 44 Pemakaian APC 189,000 45 Pemasangan NJT 2,700,000 46 Pneumatic bouginasi dilation 2,700,000 47 Pemasangan stent SCBA 2,808,000 48 Pemasangan stent SCBB 3,024,000 49 BMP Aspirasi 1,080,000 50 BMP Aspirasi + biopsi 2,376,000 51 Kemoterapi /siklus 324,000 52 Phlebotomy 324,000 53 Injeksi intra tekal 540,000 54 Aferesis 1,620,000 55 Injeksi intra arkuler + jaringan lunak 540,000 56 Pungsi sendi kecil 1,080,000 57 Pungsi sendi besar 1,080,000 58 Bronkoskopi (PD) 540,000 59 Bronkoskopi + Biopsi (PD) 702,000 60 Bronkoskopi + Brushing (PD) 702,000 61 Bronkoskopi + Brushing + Foto (PD) 702,000 62 TTB 270,000 63 TTB guided USG 297,000 64 FNAB 270,000 65 Biopsi pleura (PD) 270,000 66 FNAB + USG Guided 270,000 67 Mini WSD (PD) 270,000 68 WSD (PD) 648,000 69 Torakoskopi (PD) 1,242,000 70 CVC 648,000 71 Inhalasi 972,000 72 Pleurodesis 972,000 73 Terapi oksigen 20,000 74 EBUS 1,728,000 75 TTNA 540,000 76 TBNA 594,000 77 Aspirasi pneumothorak 540,000 78 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi (PD) 540,000 79 TTNA dan TTB Guided CT 540,000 80 Fibroscan 1,188,000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 81 Biopsi hepar 1,296,000 82 Aspirasi abses hepar 1,350,000 83 Pungsi Ascites Guided USG 594,000 84 Pungsi Ascites 594,000 85 PTBD 4,644,000 86 MRCP 3,240,000 87 Skin Prick tes 270,000 88 Patch tes 270,000 89 Provokasi oral tes 297,000 90 Provokasi obat suntik 540,000 91 Holter reading 540,000 92 Dobutamin stress echo 459,000 93 Calcium Score 540,000 94 Corangiografi diagnosis 3,240,000 95 Arteriografi / venografi 3,240,000 96 PTCA lesi sederhana (1-4 stent) 6,048,000 97 PTCA lesi kompleks ( > 4 stent) 6,048,000 98 EP study diagnostik 4,860,000 99 EP study + Ablasi sederhana 5,400,000 100 EP study + Ablasi kompleks 8,100,000 101 PTMV 5,940,000 102 TAVI 7,560,000 103 ASD/VSD occluder 5,940,000 104 LAA occluder 5,940,000 105 Biopsi ginjal 1,080,000 106 CDL temporary 594,000 107 CDL Semi Permanen 972,000 108 ABPM 972,000 109 Pungsi Kista Ginjal 1,026,000 110 Pungsi Abces Hepar 594,000 111 Biopsi Hepatoma/NCC/Nodul 1,296,000 112 HD Sled 460,000 113 Hemodialisa 400,000 114 Esofagogastroduodenenoscopy + anastesi 1.101.200 115 Rectosigmoidoskopi + anestesi 848,250 116 Skleroterapi VE + anestesi 1,761,750 117 STE VE Histoacryl + anestesi 2,675,250 118 Ligasi VE termasuk ligator + anestesi 2.773.100 119 Businasi Hurtz ( Akhalasia) + Anestesi 717,750 120 Hemorhoid kontrol (anuskopi) + Anestesi 717,750 121 STE Hemoroid + anestesi 717,750 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 122 Polipektomi SCBA + anestesi 2.773.100 123 Polipektomi SCBB + anestesi 2.854.650 124 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC )+ anestesi 2.365.300 125 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC)+ anestesi 2.528.600 126 ERCP Diagnostik + anestesi 3.017.900 127 ERCP + Sphinterotomi + anestesi 5.872.500 128 ERCP + Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana + anestesi 7.014.400 129 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit + anestesi 7.667.000 130 ERCP + sphinterotomi + stent + anestesi 8.156.250 131 PEG ( SCBA) + anestesi 3.915.500 132 Ekstraksi benda asing di SCBA + anestesi 2.936.350 133 Ekstraksi benda asing di SCBB + anestesi 3.262.500 134 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy)+ anestesi 2.992.500 135 Esofagogastroduodenoscopy (EGD)+Biopsi 1.419.200 136 Esofagogastroduodenoscopy (EGD)+Biopsi+Anestesi 1.687.500 137 Kolonoskopi + Anestesi+ Biopsi 2.025.000 138 ERCP Diagnostik+Anestesi 3.018.000 139 Crossmatch/Uji Silang Serasi Darah 125.000 140 Komponen Darah Whole Blood (WB) 516.000 137 Komponen Darah Packed Red Cell Concentrate (PRC) 516.000 138 Komponen Darah Thrombocyt Concentration (TC) 516.000 139 Komponen Darah Plasma Biasa 516.000 140 Komponen Darah FFP 516.000 141 Komponen Darah Plasma Konvalesen 2.478.000 142 Komponen Darah Whole Blood(WB) Leukodepleted 862.000 143 Komponen Darah Packed Red Cell Concentrate (PRC) Leukodepleted 862.000 144 Komponen Darah Thrombocyt Concentration (TC) Leukodepleted 862.000 145 Komponen Darah Packed Red Cell (PRC) Pediatric/Leukodepleted Anak 542.000 146 Tromboferesis 3.778.000 147 Direct Coombs Test 118.000 148 Indirect Coombs Test 128.000 149 Golongan Darah Faktor RH 33.000 150 Terapi Flebotomi 200.000 1.3.2. TINDAKAN SPESIALIS PENYAKIT DALAM POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 FNAB (Biopsi Tiroid) 607.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 2 Aspirasi Tiroid 607.500 3 Aspirasi + Biopsi Tiroid 607.500 4 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 1.350.000 5 Aspirasi Tiroid USG Guided 1.350.000 6 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 1.890.000 7 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 1.890.000 8 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 2.025.000 9 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 2.160.000 10 Tes Dinamik Endokrin 1.890.000 11 Konsultasi Insulin dan Gizi 50.000 12 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) 135.000 13 Perawatan Kaki Non Ulkus 287.500 14 Perawatan Kaki Luka 472,500 15 Esofagogastroduodenoscopy 956.800 16 Kolonoskopi Anestesi 1.241.800 17 Rectosigmoidoskopi 877.500 18 Skleroterapi VE 1.822.500 19 STE VE Histoacryl 2.214.000 20 Ligasi VE termasuk ligator 2.409.750 21 Businasi Hurtz ( Akhalasia 742.500 22 Savary Bouge 2.295.000 23 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 742.500 24 STE Hemoroid 742.500 25 Polipektomi SCBA 2.409.750 26 Polipektomi SCBB 2.480.600 27 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC) 2.055.400 28 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 2.197.150 29 ERCP Diagnostik 2.622.400 30 ERCP + Sphinterotomi 5.103.000 31 ERCP + Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 6.095.250 32 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 6.662.250 33 ERCP + sphinterotomi + stent 7.087.500 34 PEG ( SCBA) 3.402.000 35 Ekstraksi benda asing di SCBA 2.551.500 36 Ekstraksi benda asing di SCBB 2.835.000 37 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy 2.551.500 38 Manometri 945.000 39 Enteroskopi Double baloon 5.265.000 40 EUS diagnostik 2.430.000 41 EUS + FNA 2.902.500 42 EUS Teurapetik 5.265.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 43 Kapsul endoskopi 4.455.000 44 Pemakaian APC 236.250 45 Pemasangan NJT 3.375.000 46 Pneumatic bouginasi dilation 3.375.000 47 Pemasangan stent SCBA 3.510.000 48 Pemasangan stent SCBB 3.780.000 49 BMP Aspirasi 1.350.000 50 BMP Aspirasi + biopsi 2.970.000 51 Kemoterapi /siklus 405.000 52 Phlebotomy 405.000 53 Injeksi intra tekal 675.000 54 Aferesis 2.025.000 55 Injeksi intra arkuler + jaringan lunak 675.000 56 Pungsi sendi kecil 1.350.000 57 Pungsi sendi besar 1.350.000 58 Bronkoskopi (PD) 675.000 59 Bronkoskopi + Biopsi (PD) 877.500 60 Bronkoskopi + Brushing (PD) 877.500 61 Bronkoskopi + Brushing + Foto (PD) 877.500 62 TTB 337.500 63 TTB guided USG 371.600 64 FNAB 337.500 65 Biopsi pleura (PD) 337.500 66 FNAB + USG Guided 337.500 67 Mini WSD (PD) 337.500 68 WSD (PD) 810.000 69 Torakoskopi (PD) 1.552.500 70 CVC 810.000 71 Inhalasi 1.215.000 72 Pleurodesis 1.215.000 73 Terapi oksigen 25.000 74 EBUS 2.160.000 75 TTNA 675.000 76 TBNA 742.500 77 Aspirasi pneumothorak 675.000 78 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi (PD) 675.000 79 TTNA dan TTB Guided CT 675.000 80 Fibroscan 1.485.000 81 Biopsi hepar 1.620.000 82 Aspirasi abses hepar 1.687.500 83 Pungsi Ascites Guided USG 742.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 84 Pungsi Ascites 742.500 85 PTBD 5.805.000 86 MRCP 4.050.000 87 Skin Prick tes 337.500 88 Patch tes 337.500 89 Provokasi oral tes 371.250 90 Provokasi obat suntik 675.000 91 Holter reading 675.000 92 Dobutamin stress echo 573.750 93 Calcium Score 675.000 94 Corangiografi diagnosis 4.050.000 95 Arteriografi / venografi 4.050.000 96 PTCA lesi sederhana (1-4 stent) 7.560.000 97 PTCA lesi kompleks ( > 4 stent) 7.560.000 98 EP study diagnostik 6.075.000 99 EP study + Ablasi sederhana 6.750.000 100 EP study + Ablasi kompleks 10.125.000 101 PTMV 7.425.000 102 TAVI 9.450.000 103 ASD/VSD occluder 7.425.000 104 LAA occluder 7.425.000 105 Biopsi ginjal 1.350.000 106 CDL temporary 742.500 107 CDL Semi Permanen 1.215.000 108 ABPM 1.215.000 109 Pungsi Kista Ginjal 1.282.500 110 Pungsi Abces Hepar 742.500 111 Biopsi Hepatoma/NCC/Nodul 1.620.000 112 HD Sled 575.000 113 Hemodialisa 500.000 114 Esofagogastroduodenenoscopy + anastesi 1.156.200 115 Rectosigmoidoskopi + anestesi 1.060.300 116 Skleroterapi VE + anestesi 2.202.200 117 STE VE Histoacryl + anestesi 3.344.100 118 Ligasi VE termasuk ligator + anestesi 2.911.800 119 Businasi Hurtz ( Akhalasia) + Anestesi 897.200 120 Hemorhoid kontrol (anuskopi) + Anestesi 897.200 121 STE Hemoroid + anestesi 897.200 122 Polipektomi SCBA + anestesi 2.911.800 123 Polipektomi SCBB + anestesi 2.997.400 124 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC )+ anestesi 2.483.600 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 125 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC)+ anestesi 2.654.900 126 ERCP Diagnostik + anestesi 3.168.800 127 ERCP + Sphinterotomi + anestesi 6.166.200 128 ERCP + Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana + anestesi 7.365.100 129 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit + anestesi 8.050.250 130 ERCP + sphinterotomi + stent + anestesi 8.564.100 131 PEG ( SCBA) + anestesi 4.110.800 132 Ekstraksi benda asing di SCBA + anestesi 3.083.100 133 Ekstraksi benda asing di SCBB + anestesi 3.425.650 134 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy)+ anestesi 3.142.150 135 Esofagogastroduodenoscopy (EGD)+Biopsi 1.490.200 136 Esofagogastroduodenoscopy (EGD)+Biopsi+Anestesi 1.771.900 137 Kolonoskopi + Anestesi+ Biopsi 2.126.250 138 ERCP Diagnostik+Anestesi 3.168.800 139 Crossmatch/Uji Silang Serasi Darah 156.250 140 Komponen Darah Whole Blood (WB) 645.000 137 Komponen Darah Packed Red Cell Concentrate (PRC) 645.000 138 Komponen Darah Thrombocyt Concentration (TC) 645.000 139 Komponen Darah Plasma Biasa 645.000 140 Komponen Darah FFP 645.000 141 Komponen Darah Plasma Konvalesen 3.097.500 142 Komponen Darah Whole Blood(WB) Leukodepleted 1.077.500 143 Komponen Darah Packed Red Cell Concentrate (PRC) Leukodepleted 1.077.500 144 Komponen Darah Thrombocyt Concentration (TC) Leukodepleted 1.077.500 145 Komponen Darah Packed Red Cell (PRC) Pediatric/Leukodepleted Anak 677.500 146 Tromboferesis 4.722.500 147 Direct Coombs Test 147.500 148 Indirect Coombs Test 160.000 149 Golongan Darah Faktor RH 41.250 150 Terapi Flebotomi 250.000 1.3.3. TINDAKAN SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 EKG Resting 40.000 2 Treadmill Test 340.000 3 Echocardiography 2D Elektif Dewasa 300.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 4 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis 960.000 5 Ankle-Brakial Index/ Ankle Pressure / Toe Pressure 100.000 6 Echocardiografi TTE Neonatus - anak 320.000 7 Central Venous Line 260.000 8 Intubasi Emergency 3,402.000 9 Intravenous Trombolitik 200.000 10 CPR (Cardio Pulmonary Resusication) 120.000 11 Tindakan Corangiografi + Artheriografy/Corangiografy 4.300.300 12 Tindakan PTCA tanpa Stent 8.400.000 13 Tindakan PTCA+ 1 Stent ( Standar) 11.300.000 14 Tindakan PTCA+ 2 Stent ( Standar) 14.400.000 15 Tindakan PTCA+ 3 Stent ( Standar) 20.000.000 16 Tindakan PTCA+ 4 Stent ( Standar) 24.400.000 17 Tindakan PTCA + 1 Stent ( DES) 14.600.000 18 Tindakan PTCA + 2 Stent (DES) 24.800.000 19 Tindakan PTCA + 3 Stent (DES) 31.800.000 20 Tindakan PTCA + 4 Stent (DES) 38.800.000 21 Tindakan Tapping Pericard 3.324.000 22 PTCA 1 Stent Standart + TPM 14.400.000 23 Tindakan VVIR 15.500.000 24 Tindakan Angiografi + TPM 5.800.000 25 Tindakan DDDR 19.300.000 26 Tindakan Penyadapan 5.100.000 27 TPM 3.950.000 28 BMV 26.800.000 39 Tindakan PTCA 1 Stent BMS + 20% 13.300.000 30 Tindakan PTCA 1 Stent DES + 20% 17.300.000 31 Tindakan PTCA tanpa Stent + 20% 9.800.000 1.3.4. TINDAKAN SPESIALIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 EKG Resting 50.000 2 Treadmill Test 425.000 3 Echocardiography 2D Elektif Dewasa 375.000 4 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, a. Carotis 1.200.000 5 Ankle-Brakial Index/ Ankle Pressure / Toe Pressure 125.000 6 Echocardiografi TTE Neonatus - anak 400.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 7 Central Venous Line 325.000 8 Intubasi Emergency 4.252.500 9 Intravenous Trombolitik 250.000 10 CPR (Cardio Pulmonary Resusication) 150.000 11 Tindakan Corangiografi + Artheriografy/Corangiografy 5.375.000 12 Tindakan PTCA tanpa Stent 10.500.000 13 Tindakan PTCA+ 1 Stent ( Standar) 14.125.000 14 Tindakan PTCA+ 2 Stent ( Standar) 18.000.000 15 Tindakan PTCA+ 3 Stent ( Standar) 25.000.000 16 Tindakan PTCA+ 4 Stent ( Standar) 30.500.000 17 Tindakan PTCA + 1 Stent ( DES) 18.250.000 18 Tindakan PTCA + 2 Stent (DES) 31.000.000 19 Tindakan PTCA + 3 Stent (DES) 39.750.000 20 Tindakan PTCA + 4 Stent (DES) 48.500.000 21 Tindakan Tapping Pericard 4.155.000 22 PTCA 1 Stent Standart + TPM 18.000.000 23 Tindakan VVIR 19.375.000 24 Tindakan Angiografi + TPM 7.250.000 25 Tindakan DDDR 24.125.000 26 Tindakan Penyadapan 6.375.000 27 TPM 4.937.500 28 BMV 33.500.000 29 Tindakan PTCA 1 Stent BMS + 20% 16.625.000 30 Tindakan PTCA 1 Stent DES + 20% 21.625.000 31 Tindakan PTCA tanpa Stent + 20% 12.250.000 1.3.5. TINDAKAN SPESIALIS ANAK NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 1.134.000 2 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) (Per hari) 999.000 3 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 756.000 4 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 2.700.000 5 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 1.404.000 6 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 324.000 7 Brochoscopy (anak) 2.376.000 8 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 1.566.000 9 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC 2.052.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 10 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 2.268.000 11 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 2.268.000 12 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 1.080.000 13 Double Lumen Tube Intubation 2.160.000 14 IABP - Insertion and Removal 5.940.000 15 Intra-Arterial Line Insertion 1.566.000 16 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 3.780.000 17 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 4.752.000 18 Transvenous Pacing Wire Insertion 6.156.000 19 Exchange Transfusion 1.836.000 20 Intraosseus Access 270.000 21 Lumbar Puncture 270.000 22 Head Ultrasound (Neonatas) 432.000 23 Mantoux test 270.000 24 Pemberian Sulfaktan 562.500 25 Resusitasi Bayi Baru Lahir (disamakan dengan dokter Anestesi Pendampingan SECTIO) 1.462.500 26 Pasien Kritis dengan 3 atau lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/Pelod Score >20) (perhari) 1.067.500 27 Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 – 15 Pelod score 15 – 20) (perhari) 815.000 28 Pasien Kritis dengan Potensi gagal Organ (Sofa Score <6/Pelod Score < Pelod Score < 15) (perhari) 757.500 1.3.6. TINDAKAN SPESIALIS ANAK POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)/ Plasmapheresis (Per Hari) 1.417.500 2 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) (Per hari) 1.248.750 3 Intracranial Pressure Monitor (Per Hari) 945.000 4 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) (Per Hari) 3.375.000 5 Sedation/ Paralysis/ Analgesia (Per Hari) 1.755.000 6 Total Paranteral Nutrition (TPN) (Per Hari) Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO) 405.000 7 Brochoscopy (anak) 2.970.000 8 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 1.957.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 9 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion/ Jugular/ PICC 2.565.000 10 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 2.835.000 11 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 2.835.000 12 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 1.350.000 13 Double Lumen Tube Intubation 2.700.000 14 IABP - Insertion and Removal 7.425.000 15 Intra-Arterial Line Insertion 1.957.500 16 Intracranial Pressure Monitor Inserrtion 4.725.000 17 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter Insertion 5.940.000 18 Transvenous Pacing Wire Insertion 7.695.000 19 Exchange Transfusion 2.295.000 20 Intraosseus Access 337.500 21 Lumbar Puncture 337.500 22 Head Ultrasound (Neonatas) 540.000 23 Mantoux test 337.500 24 Pemberian Sulfaktan 703.150 25 Resusitasi Bayi Baru Lahir (disamakan dengan dokter Anestesi Pendampingan SECTIO) 1.828.150 26 Pasien Kritis dengan 3 atau lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/Pelod Score >20) (perhari) 1.334.400 27 Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 – 15 Pelod score 15 – 20) (perhari) 1.018.750 28 Pasien Kritis dengan Potensi gagal Organ (Sofa Score <6/Pelod Score < Pelod Score < 15) (perhari) 946.900 1.3.7. TINDAKAN SPESIALIS PARU NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Nebulizer 75.000 2 Pungsi Pleura 378.000 3 Pungsi Pleura Guided USG 378.000 4 Spirometri 150.000 5 Spirometri + bronkodilator 175.000 1.3.8. TINDAKAN SPESIALIS PARU POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Nebulizer 93.750 2 Pungsi Pleura 472.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 3 Pungsi Pleura Guided USG 472.500 4 Spirometri 187.500 5 Spirometri + bronkodilator 218.750 1.3.9. TINDAKAN SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI) NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Lumbal Punksi 783.000 2 Blok Epidural 1,.66.000 3 EEG 450.000 4 Long term monitoring EEG 3.024.000 5 NCV 500.000 6 EMG 702.000 7 NCV + EMG 756.000 8 Evoked Potential 1.404.000 9 Fungsi luhur diagnostik 702.000 10 Fungsi luhur terapeutik 98.000 11 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 98.000 12 Neurorestorasi (diagnostik) 702.000 13 NO/NOT diagnostik 702.000 14 USG Neuromuscular 675.000 15 Trigger Point Manual 314.000 16 Trigger Point USG 810.000 17 Carpal Tunnel Syndrome Manual 314.000 18 Carpal Tunnel Syndrome USG 783.000 19 De Quervain Syndrome Manual 314.000 20 De Quervain Syndrome USG 783.000 21 Guyon Syndrome Manual 314.000 22 Guyon Syndrome USG 783.000 23 Tennis Elbow Manual 314.000 24 Tennis Elbow USG 783.000 25 Golfer Elbow Manual 314.000 26 Golfer Elbow USG 783.000 27 Tendinitis Bicipitalis Manual 314.000 28 Tendinitis Bicipitalis USG 783.000 29 Impingement USG 783.000 30 Supra Scapular USG 783.000 31 Gleno-Humeral USG 783.000 32 Gleno-Humeral C ARM 1.620.000 33 Acromio-Clavicular Joint USG 783.000 34 Acromio-Clavicular Joint C ARM 1.620.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 35 Teres mayor manual 314.000 36 Fluid Collection Aspiration manual 1.566.000 37 Fluid Collection Aspiration USG 2.349.000 38 Injeksi Botox manual 1.566.000 39 Injeksi Botox USG 2.349.000 40 Trigger Finger manual 1.566.000 41 Trigger Finger USG 2.349.000 42 Fascitis Plantaris manual 1.566.000 43 Fascitis Plantaris USG 2.349.000 44 Tarsal Tunnel Syndrome manual 1.566.000 45 Tarsal Tunnel Syndrome USG 2.349.000 46 Tibial Entrapment manual 1.566.000 47 Tibial Entrapment USG 2.349.000 48 Tendinitis Patella manual 1.566.000 49 Tendinitis Patella USG 2.349.000 50 Tendinitis Patella C ARM 3.240.000 51 Piriformis Syndrome USG 2.349.000 52 Piriformis Syndrome C ARM 3.240.000 53 Sacroiliac Joint Dysfunction USG 2.349.000 54 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM 3.240.000 55 Thorakal Facet Joint Injection USG 2.349.000 56 PRPP Injection thorakalC ARM 3.348.000 57 Radiofrekwensi thorakal USG 2.511.000 58 Radiofrekwensi thorakal C ARM 3.456.000 59 Neuromodulasi thorakal 3.456.000 60 Lumbar Facet Joint Injection USG 2.349.000 61 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 3.240.000 62 Lumbar Median Branch Injection USG 2.430.000 63 Lumbar Median Branch Injection C ARM 3.240.000 64 Lumbar Transforaminal Injection USG 2.349.000 65 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 3.240.000 66 Lumbar Interlaminar Injection manual 2.349.000 67 Lumbar Interlaminar Injection USG 2.349.000 68 Lumbar Interlaminar Injection CARM 3.240.000 69 Lumbar Intradiscal Injection USG 2.349.000 70 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 3.240.000 71 Lumbar Sympathetic Injection USG 2.349.000 72 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 3.240.000 73 Sacral Epidural Injection USG 2.349.000 74 Servikal Facet Joint Injection USG 2.430.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 75 EMG Needle 1.000.000 76 Surface EMG 500.000 77 SSEP 800.000 78 Visual Evoked Potensial 1.000.000 79 Blink Reflek 700.000 80 BERA 500.000 81 Repertitive Nerve Stimulation (RNS) 700.000 82 P 300 700.000 83 TCD (Transscranial Dopler) 500.000 84 Pemeriksaan Fungsi Luhur 450.000 85 MMSE 100.000 86 Moca Ina 100.000 87 MCS (Motor Conduction Study) 250.000 88 SCS (Sensorik Conduction Study) 250.000 1.3.10. TINDAKAN SPESIALIS SARAF (NEUROLOGI) POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Lumbal Punksi 978.750 2 Blok Epidural 1.957.500 3 EEG 562.500 4 Long term monitoring EEG 3.780.000 5 NCV 625.000 6 EMG 877.500 7 NCV + EMG 945.000 8 Evoked Potential 1.755.000 9 Fungsi luhur diagnostik 877.500 10 Fungsi luhur terapeutik 122.500 11 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 122.500 12 Neurorestorasi (diagnostik) 877.500 13 NO/NOT diagnostik 877.500 14 USG Neuromuscular 843.750 15 Trigger Point Manual 392.500 16 Trigger Point USG 1.012.500 17 Carpal Tunnel Syndrome Manual 392.500 18 Carpal Tunnel Syndrome USG 978.750 19 De Quervain Syndrome Manual 392.500 20 De Quervain Syndrome USG 978.750 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 21 Guyon Syndrome Manual 392.500 22 Guyon Syndrome USG 978.750 23 Tennis Elbow Manual 392.500 24 Tennis Elbow USG 978.750 25 Golfer Elbow Manual 392.500 26 Golfer Elbow USG 978.750 27 Tendinitis Bicipitalis Manual 392.500 28 Tendinitis Bicipitalis USG 978.750 29 Impingement USG 978.750 30 Supra Scapular USG 978.750 31 Gleno-Humeral USG 978.750 32 Gleno-Humeral C ARM 2.025.000 33 Acromio-Clavicular Joint USG 978.750 34 Acromio-Clavicular Joint C ARM 2.025.000 35 Teres mayor manual 392.500 36 Fluid Collection Aspiration manual 1.957.500 37 Fluid Collection Aspiration USG 2.936.250 38 Injeksi Botox manual 1.957.500 39 Injeksi Botox USG 2.936.250 40 Trigger Finger manual 1.957.500 41 Trigger Finger USG 2.936.250 42 Fascitis Plantaris manual 1.957.500 43 Fascitis Plantaris USG 2.936.250 44 Tarsal Tunnel Syndrome manual 1.957.500 45 Tarsal Tunnel Syndrome USG 2.936.250 46 Tibial Entrapment manual 1.957.500 47 Tibial Entrapment USG 2.936.250 48 Tendinitis Patella manual 1.957.500 49 Tendinitis Patella USG 2.936.250 50 Tendinitis Patella C ARM 4.050.000 51 Piriformis Syndrome USG 2.936.250 52 Piriformis Syndrome C ARM 4.050.000 53 Sacroiliac Joint Dysfunction USG 2.936.250 54 Sacroiliac Joint Dysfunction C ARM 4.050.000 55 Thorakal Facet Joint Injection USG 2.936.250 56 PRPP Injection thorakalC ARM 4.185.000 57 Radiofrekwensi thorakal USG 3.138.750 58 Radiofrekwensi thorakal C ARM 4.320.000 59 Neuromodulasi thorakal 4.320.000 60 Lumbar Facet Joint Injection USG 2.936.250 61 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 4.050.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 62 Lumbar Median Branch Injection USG 3.037.500 63 Lumbar Median Branch Injection C ARM 4.050.000 64 Lumbar Transforaminal Injection USG 2.936.250 65 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 4.050.000 66 Lumbar Interlaminar Injection manual 2.936.250 67 Lumbar Interlaminar Injection USG 2.936.250 68 Lumbar Interlaminar Injection CARM 4.050.000 69 Lumbar Intradiscal Injection USG 2.936.250 70 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 4.050.000 71 Lumbar Sympathetic Injection USG 2.936.250 72 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 4.050.000 73 Sacral Epidural Injection USG 2.936.250 74 Servikal Facet Joint Injection USG 3.037.500 75 EMG Needle 1.250.000 76 Surface EMG 625.000 77 SSEP 1.000.000 78 Visual Evoked Potensial 1.250.000 79 Blink Reflek 875.000 80 BERA 625.000 81 Repertitive Nerve Stimulation (RNS) 875.000 82 P 300 875.000 83 TCD (Transscranial Dopler) 625.000 84 Pemeriksaan Fungsi Luhur 562.500 85 MMSE 125.000 86 Moca Ina 125.000 87 MCS (Motor Conduction Study) 312.500 88 SCS (Sensorik Conduction Study) 312.500 1.3.11. TINDAKAN SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Bedah Skapel 3.240.000 2 Skin graft 4.212.000 3 Skin flap 4.212.000 4 Bedah Listrik 1.566.000 5 Steroid Intralesi 270.000 6 Angkat jahitan / Ganti verban (Kulit Kelamin) 189.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 7 Nitrogen cair 1.026.000 8 Ekstrasi komedo III 270.000 9 Subsicion I (1- 2 lesi) 513.000 10 Subsicion II (3-5 lesi) 540.000 11 Subsicion III (6-8 lesi) 567.000 12 Cantharidin I (< 5 lesi) 513.000 13 Cantharidin II (> 5 lesi) 513.000 14 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 513.000 15 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 540.000 16 Uji tusuk Standar 702.000 17 Uji tusuk obat 702.000 18 Uji tempel Standar 756.000 19 Uji tempel obat 756.000 20 Uji penisilin 756.000 21 Uji Provokasi obat 756.000 22 Uji Serum autolog 702.000 23 UV Localized I 675.000 24 UV Whole body II 675.000 25 Peeling Wajah ( AHA , TCA ) 702.000 26 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) 702.000 27 Laser CO2 1.566.000 28 Injeksi Filler 2.106.000 29 Injeksi Botox I (< 50 unit) 2.025.000 30 Injeksi Botox II (> 50 unit) 2.106.000 31 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp 270.000 32 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 270.000 33 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur 270.000 34 Clamidia quick strip 270.000 35 Peniskopi 513.000 36 Insisi Abses (Kulit Kelamin) 540.000 37 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) 513.000 38 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 513.000 39 Pengambilan Spesimen Duh Pria 270.000 40 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 270.000 41 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 270.000 42 Pemeriksaan Ph Vagina 270.000 43 Tes amin 270.000 44 Tes Asam asetat 270.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 45 Biopsi III 3.132.000 46 Laser V Beam I (< 50) 1.458.000 47 Laser V Beam II (< 51-100) 1.512.000 48 Laser V Beam III (>100-120) 1.566.000 49 Laser NDYag I (1/4 wajah) 1.458.000 50 Laser NDYag II (1/2 wajah) 1.512.000 51 Laser NDYag III 1.566.000 52 Miniliposuction perut (satu sisi) 5.724.000 53 Miniliposuction paha (satu sisi) 5.724.000 54 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 5.292.000 55 Miniliposuction punggung (satu sisi) 5.724.000 56 Fat Transfer 3.996.000 57 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) (Kulit Kelamin) 540.000 58 Perawatan Ulkus II (5 lesi) (Kulit Kelamin) 594.000 59 Debridement (Kulit Kelamin) 1.026.000 60 Face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 4.860.000 61 Face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 5.292.000 1.3.12. TINDAKAN SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Bedah Skapel 4.050.000 2 Skin graft 5.265.000 3 Skin flap 5.265.000 4 Bedah Listrik 1.957.500 5 Steroid Intralesi 337.500 6 Angkat jahitan / Ganti verban (Kulit Kelamin) 236.250 7 Nitrogen cair 1.282.500 8 Ekstrasi komedo III 337.500 9 Subsicion I (1- 2 lesi) 641.250 10 Subsicion II (3-5 lesi) 675.000 11 Subsicion III (6-8 lesi) 708.750 12 Cantharidin I (< 5 lesi) 641.250 13 Cantharidin II (> 5 lesi) 641.250 14 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 641.250 15 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 675.000 16 Uji tusuk Standar 877.500 17 Uji tusuk obat 877.500 18 Uji tempel Standar 945.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 19 Uji tempel obat 945.000 20 Uji penisilin 945.000 21 Uji Provokasi obat 945.000 22 Uji Serum autolog 877.500 23 UV Localized I 843.750 24 UV Whole body II 843.750 25 Peeling Wajah ( AHA , TCA ) 877.500 26 Peeling wajah & Leher ( AHA, TCA ) 877.500 27 Laser CO2 III 1.957.500 28 Injeksi Filler II 2.632.500 29 Injeksi Botox I (< 50 unit) 2.531.250 30 Injeksi Botox II (> 50 unit) 2.632.500 31 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp 337.500 32 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 337.500 33 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur 337.500 34 Clamidia quick strip 337.500 35 Peniskopi 641.250 36 Insisi Abses (Kulit Kelamin) 675.000 37 Podopilin 25 % I (1 - 5 Lesi) 641.250 38 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 641.250 39 Pengambilan Spesimen Duh Pria 337.500 40 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 337.500 41 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 337.500 42 Pemeriksaan Ph Vagina 337.500 43 Tes amin 337.500 44 Tes Asam asetat 337.500 45 Biopsi III 3.915.000 46 Laser V Beam I (< 50) 1.822.500 47 Laser V Beam II (< 51-100) 1.890.000 48 Laser V Beam III (>100-120) 1.957.500 49 Laser NDYag I (1/4 wajah) 1.822.500 50 Laser NDYag II (1/2 wajah) 1.890.000 51 Laser NDYag III 1.957.500 52 Miniliposuction perut (satu sisi) 7.155.000 53 Miniliposuction paha (satu sisi) 7.155.000 54 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 6.615.000 55 Miniliposuction punggung (satu sisi) 7.155.000 56 Fat Transfer 4.995.000 57 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) (Kulit Kelamin) 675.000 58 Perawatan Ulkus II (5 lesi) (Kulit Kelamin) 742.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 59 Debridement (Kulit Kelamin) 1.282.500 60 Face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 6.075.000 61 Face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 6.615.000 1.3.13. TINDAKAN SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pelayanan Medik Jiwa 335.000 2 Assesment Psikologi Sederhana 130.000 3 Pemeriksaan test IQ 163.000 4 Tes Proyeksi Kepribadian 163.000 5 Paket Pemeriksaan KESWAR 163.000 6 TKMI Remaja 163.000 7 Psikoterapi 142.000 8 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 173.000 9 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 173.000 10 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari) 173.000 11 Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) 173.000 12 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 1.281.000 13 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 163.000 14 Detoxifikasi (Per Paket) 260.000 15 Intoxifikasi (Per Paket) 281.000 16 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 163.000 17 Eval. Psikologi 206.000 18 Psikoterapi 185.000 19 Pemeriksaan Napza 60.000 1.3.14. TINDAKAN SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pelayanan Medik Jiwa 418.750 2 Assesment Psikologi Sederhana 162.500 3 Pemeriksaan test IQ 203.750 4 Tes Proyeksi Kepribadian 203.750 5 Paket Pemeriksaan KESWAR 203.750 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 6 TKMI Remaja 203.750 7 Psikoterapi 177.500 8 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 216.250 9 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Perawatan Intensif Psikiatri (UPI) 216.250 10 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) (Per Hari) 216.250 11 Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Unit Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) 216.250 12 Visume Et Repertum Psychiatricum (Av Los 14 Hari) (Per Paket) 1.601.250 13 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 203.750 14 Detoxifikasi (Per Paket) 325.000 15 Intoxifikasi (Per Paket) 351.250 16 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 203.750 17 Eval. Psikologi 257.500 18 Psikoterapi 231.250 19 Pemeriksaan Napza 75.000 1.3.15. TINDAKAN GIGI DAN MULUT NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Tumpatan Gigi Sementara 75.000 2 Pulp Capping Per Kunjungan Per Gigi 51.000 3 Perawatan syaraf( Perawatan Saluran akar) 100.000 4 Trepanasi (Gigi) 75.000 5 Occlusal Adjustment per Sextan (Gigi) 51.000 6 Pengelolaan pasca operasi (Gigi) 75.000 7 Cabut Gigi Susu dengan CE 75.000 8 Amputasi Pulpa Per Kunjungan Per Gigi (Gigi) 51.000 9 Aplikasi bahan devitalisasi (Gigi) 51.000 10 Aplikasi Bahan Mumufikasi (Gigi) 51.000 11 Grinding, Polishing, cementasi dll (Gigi) 100.000 12 Tambalan Amalgam Gigi (anak/dewasa) 75.000 13 Tumpatan Sinar Komposit 300.000 14 Scalling per rahang 150.000 15 Pengelolaan pendarahan ringan 150.000 16 Curretage gingiva per region 100.000 17 Amputasi Vital (Kunjungan Pertama) (Gigi) 75.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 18 Scalling Per Sextan 50.000 19 Pencabutan gigi dewasa tanpa Komplikasi (Gigi) 125.000 20 Pencabutan gigi dewasa dengan separasi 200.000 21 Pencabutan gigi susu dengan Injeksi (Gigi) 100.000 22 Pelepasan fixasi interdental per rahang 150.000 23 Tumpatan Glass Conomer ( GIC) 150.000 24 Incisi Abses (Gigi) 75.000 25 Pencabutan gigi susu Injeksi dengan Komplikasi (Gigi) 125.000 26 Pengelolaan Dry Socket (Gigi) 106.000 27 Pelepasan fixasi intermaxiler (Gigi) 300.000 28 Pelepasan Fixed prothesa/Abutment per sektan 200.000 29 Pengelolaan dislokasi TMJ manual (Gigi) 136.000 30 Extirpartie Mucocele (Gigi) 500.000 31 Pengelolaan perdarahan berat (Gigi) 350.000 32 Uperculectomy (Gigi) 328.000 33 Odontectomy gigi Molar 3 (Gigi) 800.000 34 Excisi tumor jaringan lunak rongga mulut 524.000 35 Apek reseksi/Apicoectomy (Gigi) 500.000 36 Replantasi satu gigi 524.000 37 Muccocelle diameter > 5 mm 524.000 38 Enukleasi kista jaringan keras (Gigi) 655.000 39 Eksisi Epulis /Papiloma (Gigi) 750.000 40 Eksisi tumor jaringan lunak diameter > 5mm/ multiple papiloma (Gigi) 655.000 41 Enukleasi kista (Gigi) 655.000 42 Marsupialisasi jaringan keras regio (Gigi) 655.000 43 Pengelolaan hiperplasi gingiva regio (Gigi) 655.000 44 Extirpasi renula 686.000 45 Fixasi interdential 1 rahang dengan wire/arch bar 750.000 46 Torus removal (Gigi) 686.000 47 Marsupialisasi Ranula 858.000 48 Interdental wiring/splinting per rahang (Gigi) 858.000 49 Odontectomy gigi Caninus/pemolar impacted (Gigi) 1.000.000 50 Odontectomy gigi Molar 3 embeded (Gigi) 1.000.000 51 Replasantasi gigi per 1 gigi (Gigi) 858.000 52 Fixasi intermaksiler 2 rahang dengan wire/arch bar 1.000.000 53 Alveolectomi 400.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 54 Bedah Flap/gigi 750.000 55 Fiber Reinforced/2 gigi 400.000 56 Fiksasi Interdental/Gigi 750.000 57 Gingivectomy/Sektan 750.000 1.3.16. TINDAKAN GIGI DAN MULUT POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Tumpatan Gigi Sementara 93.750 2 Pulp Capping Per Kunjungan Per Gigi 63.750 3 Perawatan syaraf( Perawatan Saluran akar) 125.000 4 Trepanasi (Gigi) 93.750 5 Occlusal Adjustment per Sextan (Gigi) 63.750 6 Pengelolaan pasca operasi (Gigi) 93.750 7 Cabut Gigi Susu dengan CE 93.750 8 Amputasi Pulpa Per Kunjungan Per Gigi (Gigi) 63.750 9 Aplikasi bahan devitalisasi (Gigi) 63.750 10 Aplikasi Bahan Mumufikasi (Gigi) 63.750 11 Grinding, Polishing, cementasi dll (Gigi) 125.000 12 Tambalan Amalgam Gigi (anak/dewasa) 93.750 13 Tumpatan Sinar Komposit 375.000 14 Scalling per rahang 187.500 15 Pengelolaan pendarahan ringan 187.500 16 Curretage gingiva per region 125.000 17 Amputasi Vital (Kunjungan Pertama) (Gigi) 93.750 18 Scalling Per Sextan 62.500 19 Pencabutan gigi dewasa tanpa Komplikasi (Gigi) 156.250 20 Pencabutan gigi dewasa dengan separasi 250.000 21 Pencabutan gigi susu dengan Injeksi (Gigi) 125.000 22 Pelepasan fixasi interdental per rahang 187.500 23 Tumpatan Glass Conomer ( GIC) 187.500 24 Incisi Abses (Gigi) 93.750 25 Pencabutan gigi susu Injeksi dengan Komplikasi (Gigi) 156.250 26 Pengelolaan Dry Socket (Gigi) 132.500 27 Pelepasan fixasi intermaxiler (Gigi) 375.000 28 Pelepasan Fixed prothesa/Abutment per sektan 250.000 29 Pengelolaan dislokasi TMJ manual (Gigi) 170.000 30 Extirpartie Mucocele (Gigi) 625.000 31 Pengelolaan perdarahan berat (Gigi) 437.500 32 Uperculectomy (Gigi) 410.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF 33 Odontectomy gigi Molar 3 (Gigi) 1.000.000 34 Excisi tumor jaringan lunak rongga mulut 655.000 35 Apek reseksi/Apicoectomy (Gigi) 625.000 36 Replantasi satu gigi 655.000 37 Muccocelle diameter > 5 mm 655.000 38 Enukleasi kista jaringan keras (Gigi) 818.750 39 Eksisi Epulis /Papiloma (Gigi) 937.500 40 Eksisi tumor jaringan lunak diameter > 5mm/ multiple papiloma (Gigi) 818.750 41 Enukleasi kista (Gigi) 818.750 42 Marsupialisasi jaringan keras regio (Gigi) 818.750 43 Pengelolaan hiperplasi gingiva regio (Gigi) 818.750 44 Extirpasi renula 857.500 45 Fixasi interdential 1 rahang dengan wire/arch bar 937.500 46 Torus removal (Gigi) 857.500 47 Marsupialisasi Ranula 1.072.500 48 Interdental wiring/splinting per rahang (Gigi) 1.072.500 49 Odontectomy gigi Caninus/pemolar impacted (Gigi) 1.250.000 50 Odontectomy gigi Molar 3 embeded (Gigi) 1.250.000 51 Replasantasi gigi per 1 gigi (Gigi) 1.072.500 52 Fixasi intermaksiler 2 rahang dengan wire/arch bar 1.250.000 53 Alveolectomi 500.000 54 Bedah Flap/gigi 937.500 55 Fiber Reinforced/2 gigi 500.000 56 Fiksasi Interdental/Gigi 937.500 57 Gingivectomy/Sektan 937.500 1.3.17. TINDAKAN SPESIALIS PERIODONTI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Scalling per Rahang 225.000 2 Splinting Wire / Regio 858.000 3 Splinting Composite / Gigi 106.000 4 Splinting Wire Intrakoronal / Gigi 200.000 5 Splinting Reinforced / 2 Gigi 300.000 6 Splinting Reinforced Tiap Tambah 1 Gigi 75.000 7 Splinting GTSL Frame 1.100.000 8 Splinting GTSL Frame Tiap Tambah 1 Gigi 150.000 9 Bruxism Splint 500.000 10 Occlusal Adjusment / Gigi 51.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 11 Terapi iatrogenik (Perbaikan Tambalan) 100.000 12 Curettage / Regio 75.000 13 Bedah Periodontal Flap (Tanpa Bone Graft) 400.000 14 Vestibuloplasty 250.000 15 Frenektomi / Frenoktomi 400.000 16 Gingivoplasti / Gingivektomi (Regio) 400.000 17 Ostectomy Sederhana 300.000 18 Desensitasi Gigi / gigi 106.000 19 Kontrol pasca Bedah Perio 75.000 1.3.18. TINDAKAN SPESIALIS PERIODONTI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Scalling per Rahang 281.250 2 Splinting Wire / Regio 1.072.500 3 Splinting Composite / Gigi 132.500 4 Splinting Wire Intrakoronal / Gigi 250.000 5 Splinting Reinforced / 2 Gigi 375.000 6 Splinting Reinforced Tiap Tambah 1 Gigi 93.750 7 Splinting GTSL Frame 1.375.000 8 Splinting GTSL Frame Tiap Tambah 1 Gigi 187.500 9 Bruxism Splint 625.000 10 Occlusal Adjusment / Gigi 63.750 11 Terapi iatrogenik (Perbaikan Tambalan) 125.000 12 Curettage / Regio 93.750 13 Bedah Periodontal Flap (Tanpa Bone Graft) 50.000 14 Vestibuloplasty 312.500 15 Frenektomi / Frenoktomi 500.000 16 Gingivoplasti / Gingivektomi (Regio) 500.000 17 Ostectomy Sederhana 375.000 18 Desensitasi Gigi / gigi 132.500 19 Kontrol pasca Bedah Perio 93.750 1.3.19. TINDAKAN SPESIALIS ANESTESI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 CTS (Carpal Tunnel Syndrome) 540.000 2 Dequarvain Syndrome 540.000 3 TG (Trigger Finger) 540.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 4 TT (Trigger Thumb) 540.000 5 TTS (Trigger Thumb Syndrome) 540.000 6 Tindakan Kecil Lainnya 410.000 7 HNP 2.525.000 8 Canal Stenosis 2.525.000 9 SI Joint 2.525.000 10 Cervical Stenosis 2.525.000 11 Tindakan Sedang Lainnya 2.525.000 12 Radiculopatilumbal/Neurosis 10.525.000 13 Ploroterapi 10.525.000 14 Tindakan Besar Lainnya 10.525.000 15 Osteo Artritis Gleno Humeral Join (Frozen Sholder) 850.000 16 Osteo Artritis Hip Joint (Inj.Intra Articuler) 850.000 17 Osteo Artritis Knee) 850.000 18 Rotator Cuff Syndrome 850.000 19 Artritis Acromion clavicular joint 540.000 20 Tennis Elbow (epidondilitis Lateral) 540.000 21 Golfer elbow (epiconditilitis medial) 540.000 22 Miralgia Parestetika (Injeksi LFCN Blok) 540.000 23 Pyriformis Syndrome (Injeksi Nervus Pyrifoemis) 540.000 24 Pes Anserinus Burcitis 540.000 25 Ilio Tibial Band Burcitis 540.000 1.3.20. TINDAKAN SPESIALIS ANESTESI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 CTS (Carpal Tunnel Syndrome) 675.000 2 Dequarvain Syndrome 675.000 3 TG (Trigger Finger) 675.000 4 TT (Trigger Thumb) 675.000 5 TTS (Trigger Thumb Syndrome) 675.000 6 Tindakan Kecil Lainnya 512.500 7 HNP 3.156.250 8 Canal Stenosis 3.156.250 9 SI Joint 3.156.250 10 Cervical Stenosis 3.156.250 11 Tindakan Sedang Lainnya 3.156.250 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 12 Radiculopatilumbal/Neurosis 13.156.250 13 Ploroterapi 13.156.250 14 Tindakan Besar Lainnya 13.156.250 15 Osteo Artritis Gleno Humeral Join (Frozen Sholder) 1.062.500 16 Osteo Artritis Hip Joint (Inj.Intra Articuler) 1.062.500 17 Osteo Artritis Knee) 1.062.500 18 Rotator Cuff Syndrome 1.062.500 19 Artritis Acromion clavicular joint 675.000 20 Tennis Elbow (epidondilitis Lateral) 675.000 21 Golfer elbow (epiconditilitis medial) 675.000 22 Miralgia Parestetika (Injeksi LFCN Blok) 675.000 23 Pyriformis Syndrome (Injeksi Nervus Pyrifoemis) 675.000 24 Pes Anserinus Burcitis 675.000 25 Ilio Tibial Band Burcitis 675.000 1.4. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.4.1. TINDAKAN SPESIALIS BEDAH UMUM NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Aff Arch Barr 2.267.000 2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 3.327.000 3 Amputasi Above Knee 3.732.000 4 Amputasi Below Knee 3.732.000 5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 1.862.000 6 Amputation of digiti single 2.334.500 7 Anal fistulectomy 3.597.000 8 Anal fistulotomy 3.462.000 9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 3.732.000 10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 4.002.000 11 Appendicostomy 4.137.000 12 Arterial pungsi. kanulasi. Sectie 2.132.000 13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 3.462.000 14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 3.462.000 15 AV - Shunt (Lokal Anestesi) 2.402.000 16 Axillary dissection 3.732.000 17 Batu Saluran Kemih 3.462.000 18 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 3.732.000 19 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis. 3.597.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) not otherwise specified 20 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 3.732.000 21 Bilateral Ovariectomy 5.701.000 22 Bilateral radical mastectomy 3.597.000 23 Bilateral repair of direct inguinal hernia 3.597.000 24 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 3.597.000 25 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 3.597.000 26 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 3.597.000 27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 3.597.000 28 Bilateral repair of inguinal hernia. not otherwise specified 3.597.000 29 Bilateral repair of inguinal hernia. one direct and one indirect 3.597.000 30 Bilateral repair of inguinal hernia. one direct and one indirect. with graft or prosthesis 3.597.000 31 Bilateral simple mastectomy 3.867.000 32 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 1.929.000 33 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 2.266.500 34 Biopsi insisional dengan anastesi lokal 1.862.000 35 Biopsy of anus 1.862.000 36 Biopsy of perianal tissue 1.862.000 37 Caecostomy 4.002.000 38 Cholecystectomy 4.137.000 39 Clipping Costae (diluar plate) 3.732.000 40 Closed reduction of temporomandibular dislocation 2.402.000 41 Closure of anal fistula 2.536.500 42 Closure of appendiceal fistula 3.665.000 43 Closure of cholecystostomy 3.665.000 44 Closure of fistula of large intestine 3.665.000 45 Closure of fistula of small intestine. except duodenum 3.665.000 46 Closure of intestinal stoma 3.665.000 47 Closure of leceration of liver 5.094.000 48 Colostomy. not otherwise specified 3.732.000 49 Combustio (Luka Bakar) * 2.469.000 50 Common duct exploration for removal of calculus 4.959.000 51 Compartement excision 4.959.000 52 complete glossectomy 5.634.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 53 Control of hemorrhage of anus 2.132.000 54 Debridement-nekrotomi luka gangren 2.132.000 55 Deseksi submandibula 4.137.000 56 Disartikulasi sendi ekstremitas 2.537.000 57 Dislokasi bahu * 1.929.000 58 Drainage of appediceal abscess 3.665.000 59 Drainage of pancreatic cyst by catheter 4.002.000 60 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 3.395.000 61 Eksisi gld submandibula 3.732.000 62 Eksisi higroma leher * 3.800.000 63 Eksisi kista tiroglosus 3.732.000 64 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 4.002.000 65 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 3.732.000 66 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 3.462.000 67 Eksisi Pseudoaneurisma 3.732.000 68 Eksisi Tumor Dinding dada * 2.604.000 69 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 4.002.000 70 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 1.794.000 71 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 2.604.000 72 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 2.604.000 73 Ekskokleasi epulis 2.402.000 74 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 4.002.000 75 Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 2.267.000 76 Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran >2cm ** 3.077.000 77 Ekstirpasi kista dermoid * 1.929.000 78 Embolektomi (diluar alat) 3.530.000 79 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 1.862.000 80 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 2.267.000 81 Excision of ectopic breast tissue 3.327.000 82 Excision of hemorrhoids 2.537.000 83 excision of lesion of breast with narcose 3.530.000 84 Excision of perianal skin tags 2.334.000 85 Excision of thyroglossal duct or trac 3.732.000 86 Exploratory laparotomy 4.137.000 87 Exteriorization of large intestine 4.002.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 88 Exteriorization of small intestine 4.002.000 89 Fasciotomy * 2.604.000 90 Fraktur Antebrachi 3.597.000 91 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 3.597.000 92 Fraktur Cruris 4.002.000 93 Fraktur Femur * 3.530.000 94 Fraktur Humerus * 2.604.000 95 Fraktur klavikula 3.462.000 96 Fraktur Olekranon 3.732.000 97 Fraktur Patela 3.732.000 98 Fraktur Suprakondiler Humerus 4.002.000 99 Free skin graft 3.395.000 100 Full-thickness skin graft to hand 3.395.000 101 Full-thickness skin graft to other sites * 2.604.000 102 Gastrostomi * 2.267.000 103 Hidrokel Testis/Funikuli ** 2.604.000 104 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 3.462.000 105 Ileostomy. not otherwise specified * 3.530.000 106 Incision of perianal abscess 1.997.000 107 Incisional hernia repair 3.732.000 108 Incisional hernia repair with prosthesis 3.732.000 109 Insisi abses dengan anastesi lokal 1.862.000 110 Insisi flegmon dasar mulut 3.597.000 111 Internal drainage of pancreatic cyst 4.002.000 112 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 4.959.000 113 Intra-abdominal manipulation of intestine. not otherwise specified 4.137.000 114 Intra-abdominal manipulation of large intestine 4.137.000 115 Intra-abdominal manipulation of small intestine 4.137.000 116 Labioshisis * 2.267.000 117 Laparoscopic appendectomy 4.423.000 118 Laparoscopic appendectomy (elective) 3.732.000 119 Laparoscopic cholecystectomy 3.732.000 120 Laparoscopic incidental appendectomy 3.732.000 121 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 5.094.000 122 Laparoscopy 3.732.000 123 Large-to-large intestinal anastomosis 4.891.000 124 Left hemicolectomy 4.959.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 125 Left lateral anal sphincterotomy 3.732.000 126 Ligasi vaskular ekstremitas 1.997.000 127 Ligation of hemorrhoids 2.537.000 128 Local excision of lesion of breast 2.334.000 129 Local excision of rectal lesion or tissue 2.402.000 130 Multipel excision of lesion of breast with narcose 3.800.000 131 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 3.530.000 132 Multiple Eksisi Jaringan Lunak 5.094.000 133 Open biopsi of breast 3.462.000 134 Open biopsy of liver 3.732.000 135 Open biopsy of rectum 2.267.000 136 open biopsy of salivary gland or duct 3.327.000 137 Open reduction of mandibular fractur 4.002.000 138 Other appendectomy (elective) * 2.537.000 139 Other bilateral femoral herniorraphy 3.597.000 140 Other destruction of lesion of liver 5.094.000 141 Other diagnostic procedures of abdominal region 2.402.000 142 Other excision of perianal tissue 2.132.000 143 Other hernia repair 3.530.000 144 Other incidental appendectomy * 2.537.000 145 Other incision of anus 2.402.000 146 Other incision of skin and subcutaneous tissue 2.267.000 147 Other laparotomy 5.094.000 148 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 2.267.000 149 Other lysis of peritoneal adhesions 3.597.000 150 Other operations on anus 2.402.000 151 Other operations on intestines 4.137.000 152 Other operations on trachea 3.327.000 153 Other partial excision of large intestine 4.959.000 154 Other partial thyroidectomy 4.137.000 155 Other procedures on hemorrhoids 3.597.000 156 Other repair of abdominal wall 3.327.000 157 Other repair of anal sphincter 3.327.000 158 Other repair of intestine 4.002.000 159 Other repair of mesentery 4.002.000 160 Other skin graft to hand 2.334.000 161 Other skin graft to other sites 3.327.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 162 Other small-to-large intestinal anastomosis 4.272.000 163 Other suture of abdominal wall 4.002.000 164 Other umbilical herniorraphy* 3.665.000 165 Other unilateral femoral herniorraphy 3.530.000 166 Palatoshisis ** 2.604.000 167 Partial splenectomy 5.094.000 168 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 2.537.000 169 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath®.celsite®) * 2.267.000 170 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 2.334.000 171 Pedicle or flaps graft. not otherwise specified 4.959.000 172 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 3.327.000 173 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 3.327.000 174 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 1.862.000 175 Pemasangan interdental wiring / arch bar 2.537.000 176 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 2.537.000 177 Pungsi hematom/ seroma 1.862.000 178 Radical excision of skin lesion 3.732.000 179 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 3.597.000 180 Reduction of anal prolapse 3.732.000 181 Reopening of recent laparotomy site 4.002.000 182 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 5.701.000 183 Repair Laserasi Diafragma * 4.002.000 184 Repair of diaphragmatic hernia. abdominal approach 4.002.000 185 Repair of direct inguinal hernia 3.530.000 186 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 3.530.000 187 Repair of gastroschisis 5.498.000 188 Repair of indirect inguinal hernia 3.530.000 189 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 3.530.000 190 Repair of laceration of gallbladder 5.094.000 191 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 3.327.000 192 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 3.732.000 193 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 2.604.000 194 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 2.469.000 195 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 1.997.000 196 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 2.132.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 197 Resection of transverse colon 4.959.000 198 Revision of anastomosis of large intestine 4.002.000 199 Revision of anastomosis of small intestine 4.002.000 200 Revision of stoma of large intestine 3.327.000 201 Revision of stoma of small intestine 3.327.000 202 Revision of tracheostomy 2.536.500 203 Right hemicolectomy 4.959.000 204 Rupture Buli-buli * 3.665.000 205 Rupture tendon Achiles 3.732.000 206 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 2.402.000 207 Sigmoidectomy 4.959.000 208 Sirkumsisi (bedah umum) 1.727.000 209 Small-to-small intestinal anastomosis 4.959.000 210 Subtotal mastectomy 5.094.000 211 Suture of laceration of anus 3.597.000 212 Suture of laceration of large intestine 3.732.000 213 Suture of laceration of small intestine. except duodenum 3.732.000 214 Suture of peritoneum 4.002.000 215 Temporary colostomy 3.732.000 216 Temporary ileostomy * 3.935.000 217 Thoracocentesis * 2.402.000 218 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 2.604.000 219 Torsio testis ** 3.800.000 220 Total splenectomy * 3.935.000 221 Trakeostomi temporary ** 1.929.000 222 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 1.794.000 223 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 3.462.000 224 Unilateral radical mastectomy 5.094.000 225 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 3.530.000 226 Unilateral simple mastectomy 3.597.000 227 Vena punctie. kanulasi. sectie * 1.794.000 228 Wide excision of Soft tissue tumor 3.665.000 229 Herniotomy 2.390.000 230 Aff Double lumen 2.390.000 231 Pemasangan WSD (bedah umum) 2.390.000 232 Aff WSD (bedah umum) 2.390.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 233 Eksplorasi corpus alineum 2.390.000 234 Orchidectomy 2.390.000 235 Orchidopexy 2.390.000 236 Vancocelectomy 2.390.000 237 Ganglion Exicion 2.390.000 238 Repair abdominal wall disruption with VAC 2.390.000 239 Repair enterocutan fistuta with VAC 2.390.000 240 Debridement luka bakar 2.390.000 241 Debridement ulkus decubitus 2.390.000 242 Debridement ulkus DM 2.390.000 243 Cauterisasi veruca 2.390.000 244 Eksisi keloid + rekonstruksi 2.390.000 255 Postero Sagital Anorectoplaty (PSARP) 6.998.000 1.4.2. TINDAKAN SPESIALIS BEDAH UMUM POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Aff Arch Barr 2.833.750 2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 4.158.750 3 Amputasi Above Knee 4.665.000 4 Amputasi Below Knee 4.665.000 5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 2.327.500 6 Amputation of digiti single 2.918.150 7 Anal fistulectomy 4.496.250 8 Anal fistulotomy 4.327.500 9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 4.665.000 10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 5.002.500 11 Appendicostomy 5.171.250 12 Arterial pungsi. kanulasi. Sectie 2.665.000 13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 4.327.500 14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 4.327.500 15 AV - Shunt (Lokal Anestesi) 3.002.500 16 Axillary dissection 4.665.000 17 Batu Saluran Kemih 4.327.500 18 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 4.665.000 19 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis. not otherwise specified 4.496.250 20 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 4.665.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 21 Bilateral Ovariectomy 6.113.750 22 Bilateral radical mastectomy 7.126.250 23 Bilateral repair of direct inguinal hernia 4.496.250 24 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 4.496.250 25 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 4.496.250 26 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 4.496.250 27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 4.496.250 28 Bilateral repair of inguinal hernia. not otherwise specified 4.496.250 29 Bilateral repair of inguinal hernia. one direct and one indirect 4.496.250 30 Bilateral repair of inguinal hernia. one direct and one indirect. with graft or prosthesis 4.496.250 31 Bilateral simple mastectomy 4.833.750 32 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 2.411.250 33 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 2.833.125 34 Biopsi insisional dengan anastesi lokal 2.327.500 35 Biopsy of anus 2.327.500 36 Biopsy of perianal tissue 2.327.500 37 Caecostomy 5.002.500 38 Cholecystectomy 5.171.250 39 Clipping Costae (diluar plate) 4.665.000 40 Closed reduction of temporomandibular dislocation 3.002.500 41 Closure of anal fistula 3.170.625 42 Closure of appendiceal fistula 4.581.250 43 Closure of cholecystostomy 4.581.250 44 Closure of fistula of large intestine 4.581.250 45 Closure of fistula of small intestine. except duodenum 4.581.250 46 Closure of intestinal stoma 4.581.250 47 Closure of leceration of liver 6.367.500 48 Colostomy. not otherwise specified 4.665.000 49 Combustio (Luka Bakar) * 3.086.250 50 Common duct exploration for removal of calculus 6.198.750 51 Compartement excision 6.198.750 52 complete glossectomy 7.042.500 53 Control of hemorrhage of anus 2.665.000 54 Debridement-nekrotomi luka gangren 2.665.000 55 Deseksi submandibula 5.171.250 56 Disartikulasi sendi ekstremitas 3.171.250 57 Dislokasi bahu * 2.411.250 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 58 Drainage of appediceal abscess 4.581.250 59 Drainage of pancreatic cyst by catheter 5.002.500 60 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 4.243.750 61 Eksisi gld submandibula 4.665.000 62 Eksisi higroma leher * 4.750.000 63 Eksisi kista tiroglosus 4.665.000 64 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 5.002.500 65 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 4.665.000 66 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 4.327.500 67 Eksisi Pseudoaneurisma 4.665.000 68 Eksisi Tumor Dinding dada * 3.255.000 69 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 5.002.500 70 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 2.242.500 71 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 3.255.000 72 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 3.255.000 73 Ekskokleasi epulis 3.002.500 74 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 5.002.500 75 Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 2.833.750 76 Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran >2cm ** 3.846.250 77 Ekstirpasi kista dermoid * 2.411.250 78 Embolektomi (diluar alat) 4.412.500 79 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 2.327.500 80 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 2.833.750 81 Excision of ectopic breast tissue 4.158.750 82 Excision of hemorrhoids 3.171.250 83 excision of lesion of breast with narcose 4.412.500 84 Excision of perianal skin tags 2.917.500 85 Excision of thyroglossal duct or trac 4.665.000 86 Exploratory laparotomy 5.171.250 87 Exteriorization of large intestine 5.002.500 88 Exteriorization of small intestine 5.002.500 89 Fasciotomy * 3.255.000 90 Fraktur Antebrachi 4.496.250 91 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 4.496.250 92 Fraktur Cruris 5.002.500 93 Fraktur Femur * 4.412.500 94 Fraktur Humerus * 3.255.000 95 Fraktur klavikula 4.327.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 96 Fraktur Olekranon 4.665.000 97 Fraktur Patela 4.665.000 98 Fraktur Suprakondiler Humerus 5.002.500 99 Free skin graft 4.243.750 100 Full-thickness skin graft to hand 4.243.750 101 Full-thickness skin graft to other sites * 3.255.000 102 Gastrostomi * 2.833.750 103 Hidrokel Testis/Funikuli ** 3.255.000 104 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 4.327.500 105 Ileostomy. not otherwise specified * 4.412.500 106 Incision of perianal abscess 2.496.250 107 Incisional hernia repair 4.665.000 108 Incisional hernia repair with prosthesis 4.665.000 109 Insisi abses dengan anastesi lokal 2.327.500 110 Insisi flegmon dasar mulut 4.496.250 111 Internal drainage of pancreatic cyst 5.002.500 112 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 6.198.750 113 Intra-abdominal manipulation of intestine. not otherwise specified 5.171.250 114 Intra-abdominal manipulation of large intestine 5.171.250 115 Intra-abdominal manipulation of small intestine 5.171.250 116 Labioshisis * 2.833.750 117 Laparoscopic appendectomy 5.528.750 118 Laparoscopic appendectomy (elective) 4.665.000 119 Laparoscopic cholecystectomy 4.665.000 120 Laparoscopic incidental appendectomy 4.665.000 121 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 6.367.500 122 Laparoscopy 4.665.000 123 Large-to-large intestinal anastomosis 6.113.750 124 Left hemicolectomy 6.198.750 125 Left lateral anal sphincterotomy 4.665.000 126 Ligasi vaskular ekstremitas 2.496.250 127 Ligation of hemorrhoids 3.171.250 128 Local excision of lesion of breast 2.917.500 129 Local excision of rectal lesion or tissue 3.002.500 130 Multipel excision of lesion of breast with narcose 4.750.000 131 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 4.412.500 132 Multiple Eksisi Jaringan Lunak 6.367.500 133 Open biopsi of breast 4.327.500 134 Open biopsy of liver 4.665.000 135 Open biopsy of rectum 2.833.750 136 open biopsy of salivary gland or duct 4.158.750 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 137 Open reduction of mandibular fractur 5.002.500 138 Other appendectomy (elective) * 3.171.250 139 Other bilateral femoral herniorraphy 4.496.250 140 Other destruction of lesion of liver 6.367.500 141 Other diagnostic procedures of abdominal region 3.002.500 142 Other excision of perianal tissue 2.665.000 143 Other hernia repair 4.412.500 144 Other incidental appendectomy * 3.171.250 145 Other incision of anus 3.002.500 146 Other incision of skin and subcutaneous tissue 2.833.750 147 Other laparotomy 6.367.500 148 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 2.833.750 149 Other lysis of peritoneal adhesions 4.496.250 150 Other operations on anus 3.002.500 151 Other operations on intestines 5.171.250 152 Other operations on trachea 4.158.750 153 Other partial excision of large intestine 6.198.750 154 Other partial thyroidectomy 5.171.250 155 Other procedures on hemorrhoids 4.496.250 156 Other repair of abdominal wall 4.158.750 157 Other repair of anal sphincter 4.158.750 158 Other repair of intestine 5.002.500 159 Other repair of mesentery 5.002.500 160 Other skin graft to hand 2.917.500 161 Other skin graft to other sites 4.158.750 162 Other small-to-large intestinal anastomosis 5.340.000 163 Other suture of abdominal wall 5.002.500 164 Other umbilical herniorraphy* 4.581.250 165 Other unilateral femoral herniorraphy 4.412.500 166 Palatoshisis ** 3.255.000 167 Partial splenectomy 6.367.500 168 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 3.171.250 169 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath®.celsite®) * 2.833.750 170 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 2.917.500 171 Pedicle or flaps graft. not otherwise specified 6.198.750 172 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 4.158.750 173 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 4.158.750 174 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 2.327.500 175 Pemasangan interdental wiring / arch bar 3.171.250 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 176 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 3.171.250 177 Pungsi hematom/ seroma 2.327.500 178 Radical excision of skin lesion 4.665.000 179 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 4.496.250 180 Reduction of anal prolapse 4.665.000 181 Reopening of recent laparotomy site 5.002.500 182 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 7.126.250 183 Repair Laserasi Diafragma * 5.002.500 184 Repair of diaphragmatic hernia. abdominal approach 5.002.500 185 Repair of direct inguinal hernia 4.412.500 186 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 4.412.500 187 Repair of gastroschisis 6.872.500 188 Repair of indirect inguinal hernia 4.412.500 189 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 4.412.500 190 Repair of laceration of gallbladder 6.367.500 191 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 4.158.750 192 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 4.665.000 193 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 3.255.000 194 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 3.086.250 195 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 2.496.250 196 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 2.665.000 197 Resection of transverse colon 6.198.750 198 Revision of anastomosis of large intestine 5.002.500 199 Revision of anastomosis of small intestine 5.002.500 200 Revision of stoma of large intestine 4.158.750 201 Revision of stoma of small intestine 4.158.750 202 Revision of tracheostomy 3.170.625 203 Right hemicolectomy 6.198.750 204 Rupture Buli-buli * 4.581.250 205 Rupture tendon Achiles 4.665.000 206 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 3.002.500 207 Sigmoidectomy 6.198.750 208 Sirkumsisi (bedah umum) 2.158.750 209 Small-to-small intestinal anastomosis 6.198.750 210 Subtotal mastectomy 6.367.500 211 Suture of laceration of anus 4.496.250 212 Suture of laceration of large intestine 4.665.000 213 Suture of laceration of small intestine. except duodenum 4.665.000 214 Suture of peritoneum 5.002.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 215 Temporary colostomy 4.665.000 216 Temporary ileostomy * 4.918.750 217 Thoracocentesis * 3.002.500 218 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 3.255.000 219 Torsio testis ** 4.750.000 220 Total splenectomy * 4.918.750 221 Trakeostomi temporary ** 2.411.250 222 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 2.242.500 223 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 4.327.500 224 Unilateral radical mastectomy 6.367.500 225 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 4.412.500 226 Unilateral simple mastectomy 4.496.250 227 Vena punctie. kanulasi. sectie * 2.242.500 228 Wide excision of Soft tissue tumor 4.581.250 229 Herniotomy 2.987.500 230 Aff Double lumen 2.987.500 231 Pemasangan WSD (bedah umum) 2.987.500 232 Aff WSD (bedah umum) 2.987.500 233 Eksplorasi corpus alineum 2.987.500 234 Orchidectomy 2.987.500 235 Orchidopexy 2.987.500 236 Vancocelectomy 2.987.500 237 Ganglion Exicion 2.987.500 238 Repair abdominal wall disruption with VAC 2.987.500 239 Repair enterocutan fistuta with VAC 2.987.500 240 Debridement luka bakar 2.987.500 241 Debridement ulkus decubitus 2.987.500 242 Debridement ulkus DM 2.987.500 243 Cauterisasi veruca 2.987.500 244 Eksisi keloid + rekonstruksi 2.987.500 255 Postero Sagital Anorectoplaty (PSARP) 8.747.500 1.4.3. TINDAKAN SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Persalinan dengan embryotomi 2.062.000 2 Kuretase pascapersalinan 2.062.000 3 Kuretase abortus 1.961.000 4 Sectio caesaria tanpa penyulit 2.602.000 5 Section dengan penyulit (perlekatan berat. histerorafi) 3.724.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 6 Section caesaria + histerektomi obstetri 3.994.000 7 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 4.197.000 8 Kista Bartholin/kista Gartner 1.340.000 9 Konisasi 1.340.000 10 Ekstraksi IUD dengan anestesi 1.441.000 11 Polip serviks 1.441.000 12 Kauterisasi kondiloma akuminata 1.441.000 13 Penjahitan laserasi ringan 1.441.000 14 Drainase abses (obsgyn) 1.441.000 15 Shirodkar 1.441.000 16 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 1.441.000 17 Ekstirpasi (obsgyn) 1.508.000 18 Mioma geburt 1.508.000 19 Robekan serviks/forniks 1.508.000 20 Hematoma / ruptur 1.508.000 21 Histerorafi 1.508.000 22 Kolporafi anterior 2.602.000 23 Kolporafi posterior 2.602.000 24 Tubektomi 1.441.000 25 Kehamilan ektopik 2.183.000 26 Miomektomi 2.183.000 27 Kistektomi 2.183.000 28 Salpingo-ooforektomi 2.183.000 29 Pemasangan Implan Tableport 2.183.000 30 Laparotomi Diagnostik 2.183.000 31 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 2.183.000 32 Ekstirpasi Giant Condiloma 2.183.000 33 Histerektomi 3.142.000 34 Miomektomi 3.142.000 35 Reseksi adenomiosis 3.142.000 36 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan 3.142.000 37 Transposisi Ovarium 3.142.000 1.4.4. TINDAKAN SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI POLI EKSEKUIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Persalinan dengan embryotomi 2.577.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 2 Kuretase pascapersalinan 2.577.500 3 Kuretase abortus 2.451.250 4 Sectio caesaria tanpa penyulit 3.252.500 5 Section dengan penyulit (perlekatan berat. histerorafi) 4.655.000 6 Section caesaria + histerektomi obstetri 4.992.500 7 Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta) 5.246.250 8 Kista Bartholin/kista Gartner 1.675.000 9 Konisasi 1.675.000 10 Ekstraksi IUD dengan anestesi 1.801.250 11 Polip serviks 1.801.250 12 Kauterisasi kondiloma akuminata 1.801.250 13 Penjahitan laserasi ringan 1.801.250 14 Drainase abses (obsgyn) 1.801.250 15 Shirodkar 1.801.250 16 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 1.801.250 17 Ekstirpasi (obsgyn) 1.885.000 18 Mioma geburt 1.885.000 19 Robekan serviks/forniks 1.885.000 20 Hematoma / ruptur 1.885.000 21 Histerorafi 1.885.000 22 Kolporafi anterior 3.252.500 23 Kolporafi posterior 3.252.500 24 Tubektomi 1.801.250 25 Kehamilan ektopik 2.728.750 26 Miomektomi 2.728.750 27 Kistektomi 2.728.750 28 Salpingo-ooforektomi 2.728.750 29 Pemasangan Implan Tableport 2.728.750 30 Laparotomi Diagnostik 2.728.750 31 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 2.728.750 32 Ekstirpasi Giant Condiloma 2.728.750 33 Histerektomi 3.927.500 34 Miomektomi 3.927.500 35 Reseksi adenomiosis 3.927.500 36 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan 3.927.500 37 Transposisi Ovarium 3.927.500 1.4.5. TINDAKAN SPESIALIS BEDAH SARAF NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional lama operasi lebih dari 4 jam 11.618.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 2 Kraniotomi/Trepanasi Konvension lama operasi kurang dari 4 jam 9.238.000 3 Koreksi likworhoe 7.280.000 4 Penyakit vaskuler 11.753.000 5 Epidural/Subdural hematoma 7.145.000 6 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional Bedah Mikro lama operasi lebih dari 4 jam 14.048.000 7 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional Bedah Mikro lama operasi kurang dari 4 jam 12.968.000 8 AVM/Aneurisma lama operasi lebih dari 4 jam 13.508.000 9 AVM/Aneurisma lama operasi kurang dari 4 jam 12.968.000 10 Transphenoidal approach 8.023.000 11 Endoskopi lama operasi lebih dari 4 jam 9.778.000 12 Endoskopi lama operasi kurang dari 4 jam 9.238.000 13 Endovaskular Angiografi cerebral 3.690.000 14 Endovaskular Angiografi spinal 3.758.000 15 Balloon Occlusion Test 3.758.000 16 WADA Tes 3.758.000 17 Aneurysma Coilling < 4 coil 4.500.000 18 Aneurysma Coilling > 4 Coil 4.838.000 19 Embolisasi AVM Simple 4.500.000 20 Embolisasi AVM Kompleks 4.838.000 21 Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula 4.568.000 22 Oklusi Carotid Cavernous Fistula 4.500.000 23 Intra-arterial trombolisis 4.365.000 24 Intra-arterial trombektomi 4.500.000 25 Kranioplasti lama operasi lebih dari 4 jam 4.635.000 26 Kranioplasti lama operasi kurang dari 4 jam 4.095.000 27 Koreksi Impresi Fraktur Komplikata disertai Laserasi Cerebri lama operasi lebih dari 4 jam 7.348.000 28 Koreksi Impresi Fraktur Komplikata disertai Laserasi Cerebrilama operasi kurang dari 4 jam 4.905.000 29 Rekonstruksi Meningoensefalokel Kranial anterior / posterior 4.365.000 30 Rekonstruksi Meningoensefalokel Spinal (Spina Bifida) 4.500.000 31 Fusi Korpus Vertebra Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 9.103.000 32 Fusi Korpus Vertebra Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 9.103.000 33 Fusi Korpus Vertebra Total Disc Replacement (Multilevel) 9.103.000 34 Fusi Korpus Vertebra Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 7.888.000 35 Fusi Korpus Vertebra Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 9.103.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 36 Laminektomy Kompleks Fusi posterior servikal 9.103.000 37 Laminektomy dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi 9.103.000 38 Laminektomy Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior 9.103.000 39 Laminektomy Diskektomi terbuka 9.103.000 40 Laminektomy Diskektomi perendoscopi 9.103.000 41 Laminektormy Diskektomi Microskopik 9.103.000 42 Laminektomy Diskektomi terbuka multilevel 9.103.000 43 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 9.103.000 44 Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization 9.103.000 45 Tumor Spinal daerah kranioservikal 9.778.000 46 Tumor Spinal daerah servikal 9.778.000 47 Tumor Spinal daerah torakolumbal 8.023.000 48 Deformitas Atlanto-axial 8.563.000 49 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/Instrumentation. 12.833.000 50 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. 12.833.000 51 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 12.833.000 52 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 12.833.000 53 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 14.048.000 54 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 cm 14.048.000 55 Percutaneous vertebroplasty 4.298.000 56 Biopsi vertebra (1 level) 4.635.500 57 Mayor desloughing. wound debridement of the spine 9.103.000 58 Debridement and anterior fusion in TB Spine 9.103.000 59 Discograph (1 level) 7.753.000 60 Discograph Multilevel 8.023.000 61 Posterolateral Fusion 9.103.000 62 Alar transverse fusion 9.103.000 63 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 9.103.000 64 Removal of implants (Plate. Nail. Screw) 8.023.000 65 Pleksus Brakhialis 7.685.000 66 Saraf Perifer 4.568.000 67 Bedah Mikro Konvensional 3.758.000 68 Ventriculoatrium (VA-Shunt) 4.838.000 69 Ventriculoperitonium (VP-Shunt) 4.095.000 70 Stereotaktik 7.820.000 71 Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 7.415.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 72 Perkutaneus Kordotomi 7.415.000 73 Koreksi Impresi Fraktur Sederhana lama operasi lebih dari 1 jam 4.838.000 74 Koreksi Impresi Fraktur Sederhana lama operasi kurang dari 1 jam 4.703.000 75 Pemasangan Fiksasi Interna 7.415.000 76 Neurektomie / neurolise 4.838.000 77 Dekompresi saraf perifer 3.825.000 78 Reseksi ligamentum 3.825.000 79 Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 4.095.000 80 Perkutaneus Facet Denervasi 3.960.000 81 Ekstirpasi kista jinak kranium 3.758.000 82 Ekstirpasi eksostose tulang 3.758.000 83 Continuous ventricular drainage 3.758.000 84 Pemasangan traksi servikal 3.353.000 85 Pungsi Cairan Otak per 3.083.000 86 Biopsi saraf kutaneus / otot 2.678.000 87 Blok Saraf perifer 3.218.000 1.4.6. TINDAKAN SPESIALIS BEDAH SARAF POLI EKSKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional lama operasi lebih dari 4 jam 14.522.500 2 Kraniotomi/Trepanasi Konvension lama operasi kurang dari 4 jam 11.547.500 3 Koreksi likworhoe 9.100.625 4 Penyakit vaskuler 14.691.250 5 Epidural/Subdural hematoma 8.931.250 6 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional Bedah Mikro lama operasi lebih dari 4 jam 17.560.000 7 Kraniotomi/Trepanasi Konvensional Bedah Mikro lama operasi kurang dari 4 jam 16.210.000 8 AVM/Aneurisma lama operasi lebih dari 4 jam 16.885.000 9 AVM/Aneurisma lama operasi kurang dari 4 jam 16.210.000 10 Transphenoidal approach 10.028.750 11 Endoskopi lama operasi lebih dari 4 jam 12.222.500 12 Endoskopi lama operasi kurang dari 4 jam 11.547.500 13 Endovaskular Angiografi cerebral 4.612.500 14 Endovaskular Angiografi spinal 4.697.500 15 Balloon Occlusion Test 4.697.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 16 WADA Tes 4.697.500 17 Aneurysma Coilling < 4 coil 5.625.000 18 Aneurysma Coilling > 4 Coil 6.047.500 19 Embolisasi AVM Simple 5.625.000 20 Embolisasi AVM Kompleks 6.047.500 21 Embolisasi Dural Arteri-Vena Fistula 5.710.000 22 Oklusi Carotid Cavernous Fistula 5.625.000 23 Intra-arterial trombolisis 5.456.250 24 Intra-arterial trombektomi 5.625.000 25 Kranioplasti lama operasi lebih dari 4 jam 5.793.750 26 Kranioplasti lama operasi kurang dari 4 jam 5.118.750 27 Koreksi Impresi Fraktur Komplikata disertai Laserasi Cerebri lama operasi lebih dari 4 jam 9.185.000 28 Koreksi Impresi Fraktur Komplikata disertai Laserasi Cerebrilama operasi kurang dari 4 jam 6.131.250 29 Rekonstruksi Meningoensefalokel Kranial anterior / posterior 5.456.250 30 Rekonstruksi Meningoensefalokel Spinal (Spina Bifida) 5.625.000 31 Fusi Korpus Vertebra Anterior cervical corpectomy + fusion (ACCF) 11.378.750 32 Fusi Korpus Vertebra Anterior cervical discectomy + fusion (ACDF ) 11.378.750 33 Fusi Korpus Vertebra Total Disc Replacement (Multilevel) 11.378.750 34 Fusi Korpus Vertebra Anterior Lumbar Interbody Fusion (ALIF) 9.860.000 35 Fusi Korpus Vertebra Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) + Posterior stabilisation 11.378.750 36 Laminektomy Kompleks Fusi posterior servikal 11.378.750 37 Laminektomy dekompresikasus spondilolistesis dan stabilisasi 11.378.750 38 Laminektomy Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Stabilisasi posterior 11.378.750 39 Laminektomy Diskektomi terbuka 11.378.750 40 Laminektomy Diskektomi perendoscopi 11.378.750 41 Laminektormy Diskektomi Microskopik 11.378.750 42 Laminektomy Diskektomi terbuka multilevel 11.378.750 43 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 11.378.750 44 Laminectomy Decompresi HNP with Stabilization 11.378.750 45 Tumor Spinal daerah kranioservikal 12.222.500 46 Tumor Spinal daerah servikal 12.222.500 47 Tumor Spinal daerah torakolumbal 10.028.750 48 Deformitas Atlanto-axial 10.703.750 49 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/Instrumentation. 16.041.250 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 50 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. 16.041.250 51 Scoliosis kurva kurang dari 70 o Corrective Surgery 16.041.250 52 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis 16.041.250 53 Scoliosis kurva lebih dari 70 o Corrective Surgery 17.560.000 54 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 cm 17.560.000 55 Percutaneous vertebroplasty 5.372.500 56 Biopsi vertebra (1 level) 5.794.375 57 Mayor desloughing. wound debridement of the spine 11.378.750 58 Debridement and anterior fusion in TB Spine 11.378.750 59 Discograph (1 level) 9.691.250 60 Discograph Multilevel 10.028.750 61 Posterolateral Fusion 11.378.750 62 Alar transverse fusion 11.378.750 63 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture 11.378.750 64 Removal of implants (Plate. Nail. Screw) 10.028.750 65 Pleksus Brakhialis 9.606.250 66 Saraf Perifer 5.710.000 67 Bedah Mikro Konvensional 4.697.500 68 Ventriculoatrium (VA-Shunt) 6.047.500 69 Ventriculoperitonium (VP-Shunt) 5.118.750 70 Stereotaktik 9.775.000 71 Perkutaneus Paravertebral / Viseral Blok 9.268.750 72 Perkutaneus Kordotomi 9.268.750 73 Koreksi Impresi Fraktur Sederhana lama operasi lebih dari 1 jam 6.047.500 74 Koreksi Impresi Fraktur Sederhana lama operasi kurang dari 1 jam 5.878.750 75 Pemasangan Fiksasi Interna 9.268.750 76 Neurektomie / neurolise 6.047.500 77 Dekompresi saraf perifer 4.781.250 78 Reseksi ligamentum 4.781.250 79 Perkutaneus Rhizotomi (PRGR) 5.118.750 80 Perkutaneus Facet Denervasi 4.950.000 81 Ekstirpasi kista jinak kranium 4.697.500 82 Ekstirpasi eksostose tulang 4.697.500 83 Continuous ventricular drainage 4.697.500 84 Pemasangan traksi servikal 4.191.250 85 Pungsi Cairan Otak per 3.853.750 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 86 Biopsi saraf kutaneus / otot 3.347.500 87 Blok Saraf perifer 4.022.500 1.4.7. TINDAKAN SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Jari. extra digit. amputasi 3.898.000 2 Jari. various lesions. Ray amputasi (single) 3.898.000 3 Jari. various lesions. amputasi (multiple) 3.898.000 4 Jari. polydactyly. amputasi with rekonstruksi 4.708.000 5 Jari.various.amputation(single) 2.750.000 6 Angkat K-Wire with anestesia regional 3.898.000 7 Sendi (wrist). various lesions. arthrodesis 4.978.000 8 Nerve. Various Lesions. biopsy 4.168.000 9 Sendi (jari). contracture. capsulectomy/ capsulotomy 4.573.000 10 Jari. injury. debridement 4.708.000 11 Jari. crush injuries (complex) wound debridement 4.708.000 12 Jari. crush injury (simple). wound debridement 4.708.000 13 Jari. macrodactyly. debulking 4.978.000 14 Nerve (Ekstremitas atas). Entrapment Syndrome (other). Decompression (unilateral) 4.775.000 15 Nerve (ekstremitas atas). entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) 4.978.000 16 Nerve (ekstremitas atas). entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis 4.978.000 17 Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (multiple). drainage 4.978.000 18 Tendon Sheath (extremitas atas). tenosynovitis (single). drainage 4.978.000 19 Jari. superficial infection. drainage 4.978.000 20 Jari. deep infection. drainage 4.708.000 21 Jaringan lunak (palmar space). abscess. drainage 4.708.000 22 Jari. jaringan lunak tumor. excision 4.978.000 23 Jari. wart/com/naevus. excision 4.978.000 24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis. excision 4.708.000 25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis. ganglion/small bursa. excision 4.708.000 26 Elbow (medical epicondyle). fracture. excision bony fragment 4.978.000 27 Jari. tumors. excision with dissection of neurovasculer bundle 4.978.000 28 Kulit dan jaringan subkus. defect (deep) staged distant flap (division) 4.978.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 29 Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit). free full thickness graft 4.978.000 30 Nerve defect. peripheral graft 4.978.000 31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury. tendon graft 4.978.000 32 Tendon-flexor (ekstremitas atas). Defect grafting (single) 4.978.000 33 Jari. ring construction (single). koreksi 5.783.000 34 Thumb. Deformitas. Koreksi 5.985.000 35 Jari. ring cnstriction (multiple). koreksi 5.985.000 36 Jari. swan neck/ Boutonniere deformity (single). koreksi 5.985.000 37 Jari. deformities. koreksi 5.985.000 38 Jari. Syndactyly (single) koreksi 5.783.000 39 Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits) staged local flap (division) 4.978.000 40 Thumb. paralysis. oppnens plasty 7.200.000 41 Jari. deformities. osteotomy 7.200.000 42 Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/entrapment. pulley rekonstruksi 7.200.000 43 Carpus. fracture/dislocation. reduksi terbuka dan fiksasi interna * 5.985.000 44 Jari. fracture/dislocation. reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 5.985.000 45 Jari. Closed Tracture/ dislocation. reduksi terbuka dan fixation (single) 5.715.000 46 Jari. deformities. major reconstruction procedure 7.200.000 47 Jari. Defect/contracture (single) Rekonstruksi 6.998.000 48 Jari. defect/contracture (multiple) rekonstruksi 7.200.000 49 Carpus. delayed/non union. rekonstruksi 7.200.000 50 Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome. Release (unilateral) 4.978.000 51 Tendon Sheath (ekstremitas atas). De Quervain's (unilateral). Release 4.775.000 52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas). Trigger Jari (multiple). Release 4.978.000 53 Nerve (ekstremitas atas). carpal tunnel syndorme. release (bilateral with 4.978.000 54 Nerve (ekstremitas atas). Guyon's tunnel syndrome. release (bilateral with endoneurolysis) 4.978.000 55 Tendon Sheath (ekstremitas atas). De Quarvain's (bilateral). release 4.978.000 56 Jari. syndactyly (multiple) 4.978.000 57 Elbow. tennis elbow. release 4.978.000 58 Jari. deformity. instrinsic muscle release 4.978.000 59 Tendon sheath (extremitas atas). trigger jari (single) release 4.775.000 60 Jari. deformity. instrinsic muscle extensor relocation 4.978.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 4.708.000 62 Jari. foreign body (superficial). removal with mobilization of neurovascular bundle 4.978.000 63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury. repair (single) 5.783.000 64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury. repair (multiple) 5.985.000 65 Nail bed. Laceration. repair (single) 5.783.000 66 Artery. large. injury. repair with grafting 5.985.000 67 Nerve digital. injury. primary repair 5.985.000 68 Kulit dan Jaringan subkutis. laceration ( superficial ) of more than 7 cm . repair 5.985.000 69 Nerve-digital. injury. microsurgical repair (multiple) 7.200.000 70 Nail Bed. Laceration. Repair (multiple) 6.593.000 71 Nerve digital. Injury. microsurgical (single) 7.200.000 72 Nerve (ekstremitas atas). major. injury. microsurgical. repair (single) 7.200.000 73 Nerve various lesions. primary/ secondary suture 4.978.000 74 Sendi (jari). various lesions. replacement arthoplasty 4.978.000 75 Replantasi 8.618.000 76 Jari/Digit. Stump. Revision 7.200.000 77 Jari. Scar. Revision Osteotomy 7.200.000 78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion. tenolysis (single) 4.775.000 79 Tendon-flexor (ekstremitas atas). adhesion. Tenolysis (multiple) 4.978.000 80 Tendon (wkstremitas atas) . contracture. tenotomy 4.978.000 81 Jari. Trauma. Terminalisation (single) 4.775.000 82 Jari. trauma. terminalisation (multiple) 4.978.000 83 Jari. deformity. instrinsic muscle transfer 7.200.000 84 Nerve ulnar. entrapment. transposition 4.978.000 85 Plaster application of the spine 4.100.000 86 Facet Block Multilevel 6.323.000 87 Facet Block (1 level) 6.053.000 88 Foraminal Block Multilevel 6.323.000 89 Foraminal Block (1 level) 6.053.000 90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia 6.323.000 91 Biopsy Vertebra (1 level) * 5.715.000 92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 7.403.000 93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 7.403.000 94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/Instrumentation. 9.833.000 95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with 9.833.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Stabilization/Instrumentation. 96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * 9.833.000 97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 9.833.000 98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * 11.048.000 99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m * 11.048.000 100 Mayor desloughing. wound debridement of the spine * 7.403.000 101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 7.403.000 102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 7.403.000 103 Discograph (1 level) * 6.053.000 104 Discograph Multilevel * 6.323.000 105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 7.403.000 106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 7.403.000 107 Microscopic Disectomy (1 Level) 7.403.000 108 Open Disectomy Multilevel * 7.403.000 109 Posterolateral Fusion * 7.403.000 110 Alar transverse fusion * 7.403.000 111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 7.403.000 112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 7.403.000 113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 7.403.000 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization 7.403.000 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 7.403.000 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 7.403.000 117 Posterior Cervical Fusion * 7.403.000 118 Removal of implants (Plate. Nail. Screw) * 6.323.000 119 Arthroscopy Debridement Knee 7.485.500 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 6.593.000 121 Arthroscopy Remove Loose Body 5.985.500 122 Arthroscopy Debridement Shoulder 6.593.000 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 6.593.000 124 Arthroscopy Meniscus Repair 5.985.500 125 Arthroscopy Minisectomy. Arthroscopy Synevectomy Knee 6.593.000 126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 6.323.000 127 Arthroscopy Diagnostic 5.985.000 128 Open Knee Debridement 4.708.000 129 Shoulder Hemiarthroplasty 6.593.000 130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 5.985.000 131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 5.985.000 132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 5.985.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 5.985.000 134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 6.593.000 135 Revisi Total knee replacement 6.863.000 136 Revisi Total Shoulder replacement 6.593.000 137 Total Knee Replacement 5.985.000 138 Total Shoulder Replacement 5.985.000 139 Ray Amputation Jari 4.100.000 140 Open Biopsy : Soft Tissue 5.715.000 141 Open Biopsy Bone Tumor 4.708.000 142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 5.580.000 143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 8.010.000 144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 7.403.000 145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 4.708.000 146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 7.470.000 147 Hemipelvectomy 8.010.000 148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 6.188.000 149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 4.978.000 150 Forequarter amputation 8.010.000 151 Limb salvage Surgery Tahap 1 8.010.000 152 Limb salvage Surgery Tahap 2 8.010.000 153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty 8.010.000 154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 8.010.000 155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 8.010.000 156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 8.010.000 157 ORIF : MBD 7.470.000 158 Total Patellectomy & rekonstruksi 5.985.000 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 4.978.000 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 4.640.000 161 Koreksi curly toe 4.978.000 162 Koreksi overriding toe polidactily 4.978.000 163 Koreksi syrdactyly kaki 4.978.000 164 Debridement fraktur terbuka pada anak (Orthopaedi) 4.640.000 165 Nekrotomy (Orthopaedi) 4.640.000 166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 4.978.000 167 Skin Graft (Orthopaedi) 4.978.000 168 Percutaneous TendonTenotomy 4.978.000 169 Open Achilles Tendon Lengthening 4.978.000 170 Reposisi tertutup. Arthrogram. dan Hemispica pada 4.978.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) DDH dan CTEV 171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 4.640.000 172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 4.978.000 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 4.978.000 174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy. Arthrogryposis. Spina Bifida. torticollis 4.978.000 175 Posteromedial soft tissue release CTEV 4.978.000 176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 4.978.000 177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 4.978.000 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 4.978.000 179 Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 4.978.000 180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 6.255.000 181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 6.255.000 182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 6.255.000 183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 6.255.000 184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 6.255.000 185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 8.618.000 186 Arthrodesis sendi ( panggul . wrist. ankle . triple arthrodesis ) 8.078.000 187 Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul 9.833.000 188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 9.293.000 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 6.795.000 190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle) 8.618.000 191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease. kelainan kongenital . malunion fraktur) 8.618.000 192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 8.618.000 193 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 6.863.000 194 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 4.708.000 195 Nekrotik Tissue - Debridement 4.708.000 196 Jaringan Granulasi - STSG 4.708.000 197 Non Union = Bone graft 5.985.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 198 Fraktur collum femur pada orang tua 6.593.000 199 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 6.593.000 200 Joint Stiffness - Liberation 6.255.000 201 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 5.985.000 202 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 4.708.000 203 Open Fraktur shaft tibia grade 3 5.985.000 204 Open Fraktur shaftfemurgrade 3 5.985.000 205 Open Fraktur shaftradiusgrade 3 5.985.000 206 Open Fraktur shaft ulna grade 3 5.985.000 207 Open Fraktur shaft humerus grade 3 5.985.000 208 Osteomyelitis 5.985.000 209 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 5.985.000 210 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 5.985.000 211 Closed Fraktur shaft tibia 4.708.000 212 Closed Fraktur distal tibia 5.985.000 213 Closed Fraktur shaft femur * 3.290.000 214 Closed Fraktur shaft radius 4.708.000 215 Closed Fraktur shaft ulna 4.708.000 216 Closed Fraktur shaft humerus * 3.290.000 217 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 6.323.000 218 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 4.708.000 219 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 4.708.000 220 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 4.708.000 221 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 4.708.000 222 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 5.147.000 223 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 5.715.000 224 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF 5.715.000 225 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 5.715.000 226 Closed Fraktur supracondylar femur 5.715.000 227 Closed Fraktur intercondylar femur 5.715.000 228 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) 5.147.000 229 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) 5.147.000 230 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) 5.147.000 231 Fraktur galeazi 5.147.000 232 Fraktur montegia 5.147.000 233 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) 5.147.000 234 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 6.193.000 235 Instability Joint Infection (TR.05) 5.985.000 236 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 5.985.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 237 Neglected Case - Bone Reconstruction 6.593.000 238 Kompartemen Otot 4.708.000 239 Acute Ankle joint dislocation 4.708.000 240 Acute Knee joint dislocation 4.708.000 241 Acute Hip joint dislocation 4.708.000 242 Acute elbow joint dislocation 4.708.000 243 Acute glenohumeral joint dislocation * 4.708.000 1.4.8. TINDAKAN SPESIALIS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Jari. extra digit. amputasi 4.872.500 2 Jari. various lesions. Ray amputasi (single) 4.872.500 3 Jari. various lesions. amputasi (multiple) 4.872.500 4 Jari. polydactyly. amputasi with rekonstruksi 5.885.000 5 Jari.various.amputation(single) 3.437.500 6 Angkat K-Wire with anestesia regional 4.872.500 7 Sendi (wrist). various lesions. arthrodesis 6.222.500 8 Nerve. Various Lesions. biopsy 5.210.000 9 Sendi (jari). contracture. capsulectomy/ capsulotomy 5.716.250 10 Jari. injury. debridement 5.885.000 11 Jari. crush injuries (complex) wound debridement 5.885.000 12 Jari. crush injury (simple). wound debridement 5.885.000 13 Jari. macrodactyly. debulking 6.222.500 14 Nerve (Ekstremitas atas). Entrapment Syndrome (other). Decompression (unilateral) 5.968.750 15 Nerve (ekstremitas atas). entrapment syndrome (other) decompression (bilateral) 6.222.500 16 Nerve (ekstremitas atas). entrapment syndrome (other) decompression with nerve transportation/ endoneurolysis 6.222.500 17 Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (multiple). drainage 6.222.500 18 Tendon Sheath (extremitas atas). tenosynovitis (single). drainage 6.222.500 19 Jari. superficial infection. drainage 6.222.500 20 Jari. deep infection. drainage 5.885.000 21 Jaringan lunak (palmar space). abscess. drainage 5.885.000 22 Jari. jaringan lunak tumor. excision 6.222.500 23 Jari. wart/com/naevus. excision 6.222.500 24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis. excision 5.885.000 25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis. ganglion/small bursa. excision 5.885.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 26 Elbow (medical epicondyle). fracture. excision bony fragment 6.222.500 27 Jari. tumors. excision with dissection of neurovasculer bundle 6.222.500 28 Kulit dan jaringan subkus. defect (deep) staged distant flap (division) 6.222.500 29 Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit). free full thickness graft 6.222.500 30 Nerve defect. peripheral graft 6.222.500 31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury. tendon graft 6.222.500 32 Tendon-flexor (ekstremitas atas). Defect grafting (single) 6.222.500 33 Jari. ring construction (single). koreksi 7.228.750 34 Thumb. Deformitas. Koreksi 7.481.250 35 Jari. ring cnstriction (multiple). koreksi 7.481.250 36 Jari. swan neck/ Boutonniere deformity (single). koreksi 7.481.250 37 Jari. deformities. koreksi 7.481.250 38 Jari. Syndactyly (single) koreksi 7.228.750 39 Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits) staged local flap (division) 6.222.500 40 Thumb. paralysis. oppnens plasty 9.000.000 41 Jari. deformities. osteotomy 9.000.000 42 Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/entrapment. pulley rekonstruksi 9.000.000 43 Carpus. fracture/dislocation. reduksi terbuka dan fiksasi interna * 7.481.250 44 Jari. fracture/dislocation. reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 7.481.250 45 Jari. Closed Tracture/ dislocation. reduksi terbuka dan fixation (single) 7.143.750 46 Jari. deformities. major reconstruction procedure 9.000.000 47 Jari. Defect/contracture (single) Rekonstruksi 8.747.500 48 Jari. defect/contracture (multiple) rekonstruksi 9.000.000 49 Carpus. delayed/non union. rekonstruksi 9.000.000 50 Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome. Release (unilateral) 6.222.500 51 Tendon Sheath (ekstremitas atas). De Quervain's (unilateral). Release 5.968.750 52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas). Trigger Jari (multiple). Release 6.222.500 53 Nerve (ekstremitas atas). carpal tunnel syndorme. release (bilateral with 6.222.500 54 Nerve (ekstremitas atas). Guyon's tunnel syndrome. release (bilateral with endoneurolysis) 6.222.500 55 Tendon Sheath (ekstremitas atas). De Quarvain's (bilateral). release 6.222.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 56 Jari. syndactyly (multiple) 6.222.500 57 Elbow. tennis elbow. release 6.222.500 58 Jari. deformity. instrinsic muscle release 6.222.500 59 Tendon sheath (extremitas atas). trigger jari (single) release 5.968.750 60 Jari. deformity. instrinsic muscle extensor relocation 6.222.500 61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 5.885.000 62 Jari. foreign body (superficial). removal with mobilization of neurovascular bundle 6.222.500 63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury. repair (single) 7.228.750 64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury. repair (multiple) 7.481.250 65 Nail bed. Laceration. repair (single) 7.228.750 66 Artery. large. injury. repair with grafting 7.481.250 67 Nerve digital. injury. primary repair 7.481.250 68 Kulit dan Jaringan subkutis. laceration ( superficial ) of more than 7 cm . repair 7.481.250 69 Nerve-digital. injury. microsurgical repair (multiple) 9.000.000 70 Nail Bed. Laceration. Repair (multiple) 8.241.250 71 Nerve digital. Injury. microsurgical (single) 9.000.000 72 Nerve (ekstremitas atas). major. injury. microsurgical. repair (single) 9.000.000 73 Nerve various lesions. primary/ secondary suture 6.222.500 74 Sendi (jari). various lesions. replacement arthoplasty 6.222.500 75 Replantasi 10.772.500 76 Jari/Digit. Stump. Revision 9.000.000 77 Jari. Scar. Revision Osteotomy 9.000.000 78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion. tenolysis (single) 5.968.750 79 Tendon-flexor (ekstremitas atas). adhesion. Tenolysis (multiple) 6.222.500 80 Tendon (wkstremitas atas) . contracture. tenotomy 6.222.500 81 Jari. Trauma. Terminalisation (single) 5.968.750 82 Jari. trauma. terminalisation (multiple) 6.222.500 83 Jari. deformity. instrinsic muscle transfer 9.000.000 84 Nerve ulnar. entrapment. transposition 6.222.500 85 Plaster application of the spine 5.125.000 86 Facet Block Multilevel 7.903.750 87 Facet Block (1 level) 7.566.250 88 Foraminal Block Multilevel 7.903.750 89 Foraminal Block (1 level) 7.566.250 90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia 7.903.750 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 91 Biopsy Vertebra (1 level) * 7.143.750 92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 9.253.750 93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 9.253.750 94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/Instrumentation. 12.291.250 95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/Instrumentation. 12.291.250 96 Scoliosis kurva kurang dari 70o Corrective Surgery * 12.291.250 97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 12.291.250 98 Scoliosis kurva lebih dari 70o Corrective Surgery * 13.810.000 99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m * 13.810.000 100 Mayor desloughing. wound debridement of the spine * 9.253.750 101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 9.253.750 102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 9.253.750 103 Discograph (1 level) * 7.566.250 104 Discograph Multilevel * 7.903.750 105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 9.253.750 106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 9.253.750 107 Microscopic Disectomy (1 Level) 9.253.750 108 Open Disectomy Multilevel * 9.253.750 109 Posterolateral Fusion * 9.253.750 110 Alar transverse fusion * 9.253.750 111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 9.253.750 112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 9.253.750 113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 9.253.750 114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 9.253.750 115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 9.253.750 116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 9.253.750 117 Posterior Cervical Fusion * 9.253.750 118 Removal of implants (Plate. Nail. Screw) * 7.903.750 119 Arthroscopy Debridement Knee 9.356.875 120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 8.241.250 121 Arthroscopy Remove Loose Body 7.481.875 122 Arthroscopy Debridement Shoulder 8.241.250 123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 8.241.250 124 Arthroscopy Meniscus Repair 7.481.875 125 Arthroscopy Minisectomy. Arthroscopy Synevectomy Knee 8.241.250 126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 7.903.750 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 127 Arthroscopy Diagnostic 7.481.250 128 Open Knee Debridement 5.885.000 129 Shoulder Hemiarthroplasty 8.241.250 130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 7.481.250 131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 7.481.250 132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 7.481.250 133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 7.481.250 134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 8.241.250 135 Revisi Total knee replacement 8.578.750 136 Revisi Total Shoulder replacement 8.241.250 137 Total Knee Replacement 7.481.250 138 Total Shoulder Replacement 7.481.250 139 Ray Amputation Jari 5.125.000 140 Open Biopsy : Soft Tissue 7.143.750 141 Open Biopsy Bone Tumor 5.885.000 142 Tumor jinak tulang ( curettage + bonegraft) 6.975.000 143 Marginal margine Excision Soft Tissue Tumor 10.012.500 144 Wide excision Soft Tisue Sarcoma/ 9.253.750 145 Excision Soft Tissue Tumor < 5 cm (kecil) 5.885.000 146 Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease 9.337.500 147 Hemipelvectomy 10.012.500 148 Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma 7.735.000 149 Limb ablation : above /below knee amputation Bone Tumor 6.222.500 150 Forequarter amputation 10.012.500 151 Limb salvage Surgery Tahap 1 10.012.500 152 Limb salvage Surgery Tahap 2 10.012.500 153 Limb salvage Surgery : resection adan rekonstruksi dengan fibular transfer/hemiartroplasty 10.012.500 154 Limb salvage Surgery : Tumor Resection only 10.012.500 155 Limb salvage Surgery : Scapular Reconstruction 10.012.500 156 Limb salvage Surgery :dan rekonstruksi dengan artrodesis 10.012.500 157 ORIF : MBD 9.337.500 158 Total Patellectomy & rekonstruksi 7.481.250 159 Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 6.222.500 160 Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur 5.800.000 161 Koreksi curly toe 6.222.500 162 Koreksi overriding toe polidactily 6.222.500 163 Koreksi syrdactyly kaki 6.222.500 164 Debridement fraktur terbuka pada anak (Orthopaedi) 5.800.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 165 Nekrotomy (Orthopaedi) 5.800.000 166 Injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy 6.222.500 167 Skin Graft (Orthopaedi) 6.222.500 168 Percutaneous TendonTenotomy 6.222.500 169 Open Achilles Tendon Lengthening 6.222.500 170 Reposisi tertutup. Arthrogram. dan Hemispica pada DDH dan CTEV 6.222.500 171 Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak 5.800.000 172 Synovectomy arthroscopy pada penderita hemoplili 6.222.500 173 Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE 6.222.500 174 Soft tissue release pada kelainan Cerebral Palsy. Arthrogryposis. Spina Bifida. torticollis 6.222.500 175 Posteromedial soft tissue release CTEV 6.222.500 176 Soft tissue release dan Enhancement pada kasus habitual dislokasi lutut pada anak 6.222.500 177 Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 6.222.500 178 Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak 6.222.500 179 Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits 6.222.500 180 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 7.818.750 181 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 7.818.750 182 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 7.818.750 183 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV 7.818.750 184 Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 7.818.750 185 Double Osteotomy pelvis pada exstrophy bladder 10.772.500 186 Arthrodesis sendi ( panggul . wrist. ankle . triple arthrodesis ) 10.097.500 187 Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul 12.291.250 188 Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty 11.616.250 189 Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy 8.493.750 190 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle) 10.772.500 191 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease. kelainan kongenital . malunion fraktur) 10.772.500 192 Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 10.772.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 193 Joint Kompleks Destruction/ OA Post Trauma - Total Joint Arthroplasty 8.578.750 194 Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen - Debridement 5.885.000 195 Nekrotik Tissue - Debridement 5.885.000 196 Jaringan Granulasi - STSG 5.885.000 197 Non Union = Bone graft 7.481.250 198 Fraktur collum femur pada orang tua 8.241.250 199 Fraktur intertrochanter femur pada orang tua 8.241.250 200 Joint Stiffness - Liberation 7.818.750 201 Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ORIF & Removal Implant > 1 7.481.250 202 Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) 5.885.000 203 Open Fraktur shaft tibia grade 3 7.481.250 204 Open Fraktur shaftfemurgrade 3 7.481.250 205 Open Fraktur shaftradiusgrade 3 7.481.250 206 Open Fraktur shaft ulna grade 3 7.481.250 207 Open Fraktur shaft humerus grade 3 7.481.250 208 Osteomyelitis 7.481.250 209 Fracture Pelvis Simple - Fiksasi Eksterna Pelvic/ORIF Fracture Pelvic Simple 7.481.250 210 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler (Alat medik khusus) 7.481.250 211 Closed Fraktur shaft tibia 5.885.000 212 Closed Fraktur distal tibia 7.481.250 213 Closed Fraktur shaft femur * 4.112.500 214 Closed Fraktur shaft radius 5.885.000 215 Closed Fraktur shaft ulna 5.885.000 216 Closed Fraktur shaft humerus * 4.112.500 217 Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) 7.903.750 218 Open Fraktur shaft tibia grade 1 dan 2 5.885.000 219 Open Fraktur shaft femur grade 1 dan 2 5.885.000 220 Open Fraktur shaft radius grade 1 dan 2 5.885.000 221 Open Fraktur shaft ulna grade 1 dan 2 5.885.000 222 Open Fraktur shaft humerus grade 1 dan 2 6.433.750 223 Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic 7.143.750 224 Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF 7.143.750 225 Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 7.143.750 226 Closed Fraktur supracondylar femur 7.143.750 227 Closed Fraktur intercondylar femur 7.143.750 228 Fraktur collum femur pada anak muda (<60) 6.433.750 229 Fraktur subtrochanter femur pada anak muda (<60) 6.433.750 230 Fraktur intertrochanter femur pada anak muda (<60) 6.433.750 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 231 Fraktur galeazi 6.433.750 232 Fraktur montegia 6.433.750 233 Fraktur neck humerus pada anak muda (<60) 6.433.750 234 Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 7.741.250 235 Instability Joint Infection (TR.05) 7.481.250 236 Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport 7.481.250 237 Neglected Case - Bone Reconstruction 8.241.250 238 Kompartemen Otot 5.885.000 239 Acute Ankle joint dislocation 5.885.000 240 Acute Knee joint dislocation 5.885.000 241 Acute Hip joint dislocation 5.885.000 242 Acute elbow joint dislocation 5.885.000 243 Acute glenohumeral joint dislocation * 5.885.000 1.4.9. TINDAKAN SPESIALIS THT NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Fasialis N VIII 162.000 2 Tes Keseimbangan Sederhana 108.000 3 Irigasi Liang Telinga 108.000 4 Ekstraksi Benda Asing Telinga 190.500 5 Insisi Abses Telinga 762.000 6 Insisi Abses Telinga (IBS) 994.900 7 Biopsi (Biopsi Otologi) 1.018.000 8 Ekstraksi jaringan granulasi 1.070.150 9 Parasintesis (THT) 158.750 10 Parasintesis (THT) IBS 1.070.200 11 Otomikroskopi Diagnostik 90.000 12 Ear toilet 90.000 13 Ambil bahan kultur 90.000 14 Patch Test Diagnostik 90.000 15 Patch Paper Therapi 90.000 16 Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit (IBS) 1.107.700 17 Kaustik Jar Granulasi 158.750 18 Kaustik Jar Granulasi (IBS) 1.070.125 19 Serumen 222.250 20 Serumen dg Penyulit (IBS) 1.145.400 21 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 317.500 22 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna (IBS) 1.258.250 23 Pasang Tampon Anterior 144.000 24 Pasang Tampon Posterior 144.000 25 Angkat Tampon Anterior 144.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 26 Angkat Tampon Posterior 144.000 27 Kaustik Hidung 127.000 28 Kaustik Hidung (IBS) 1.032.500 29 Ekstraksi Benda Asing Hidung 108.000 30 Irigasi Sinus 158.750 31 Irigasi Sinus (IBS) 1.069.150 32 Nasoendoskopi 1.017.000 33 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 1.152.000 34 Sinuskopi/ Sinoskopi 1.033.000 35 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 1.051.000 36 Penatalaksanaan Epistaksis 144.000 37 Ekstraksi Polip (IBS) 1.257.250 38 Insisi Abses/ Hematoma Septum 254.000 39 Insisi Abses/ Hematoma Septum (IBS) 1.182.000 40 Telelaringoskopi Rigid 1.051.000 41 Analisis Suara 173.250 42 Insisi Abses Peritonsil 762.000 43 Insisi Abses Peritonsil (IBS) 1.782.000 44 Insisi Abses Sub Madibula 762.000 45 Insisi Abses Sub Madibula (IBS) 1.782.000 46 Pasang NGT (THT) 254.000 47 Kaustik Faring ( IX ) 1.182.000 48 Ganti perban Laringektomi 162.000 49 Ganti Cuci Kanul 285.750 50 Dekanulasi 360.000 51 Nasolaringoskopi 1.085.000 52 Pseudokista THT 1.782.000 53 Dokumentasi + Tata Laksana THT 54.000 54 Reposisi Hidung THT 1.782.000 55 Ekstirpasi tumor jinak THT 1.782.000 56 Inj Kenacort THT 144.000 57 Insisi Abses Plastik THT 1.287.000 58 Revisi Jaringan Parut THT 1.782.000 59 Angkat Jahitan Plastik THT 126.000 60 Wound toilet THT 126.000 61 Biopsi Tumor Hidung Onko 1.287.000 62 Biopsi Sinus Maksila Onko 1.287.000 63 Biopsi Lidah Palatum Onko 1.287.000 64 Biopsi Hippfaring Onko 1.287.000 65 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 1.287.000 66 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 1.287.000 67 Ekstirpasi tumor jinak 1.782.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 68 Tampon Hidung Anterior Onko 144.000 69 Tampon Hidung Posterior 144.000 70 Angkat Tampon Sinus 144.000 71 Ambil Sediaan Spes Kultur 144.000 72 Wound toilet 141.750 73 Pain Management 144.000 74 Debridement (THT) 144.000 75 Kemoterapi tumor 360.000 76 Turbinectomy 3.582.000 77 RF Dasar Lidah 2.165.000 78 Laringoskopi Diagnostik 1.692.000 79 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 2.300.000 80 TA/T 2.682.000 81 TA/T dengan Coblation Laser 3.582.000 82 Ekstirpasi Papiloma Laring 2.097.000 83 Eksplorasi Asbes Submandibula 1.254.000 84 Eksplorasi Asbes Parafaring 2.165.000 85 Eksplorasi Asbes Multiple 2.435.000 86 Trakeostomi (THT) 2.982.000 87 Trakeostomi dengan penyulit (THT) 5.669.000 88 Ekstirpasi Kista Bronchialis 2.165.000 89 Laringofisure 2.300.000 90 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 2.097.000 91 Konkoplasti 3.582.000 92 Septum Reseksi/ SMR 3.582.000 93 Septoplasti 2.165.000 94 Caldwell-Luc 3.732.500 95 Irigasi Sinus/ DAWO 1.760.000 96 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 2.097.000 97 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 2.165.000 98 Nasoendoskopi Dengan tindakan 2.165.000 99 Pembukaan lubang hidung THT 2.097.000 100 Revisi parut THT 2.097.000 101 Skingrafting tidak luas THT 2.502.000 102 SeptoPlasty ec trauma hidung 2.570.000 103 Septorinoplasty THT 4.574.000 104 Rekonstruksi hidung dgn defek THT 4.304.000 105 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 2.570.000 106 Miringoplasti 3.764.000 107 Mastoidektomi sederhana 3.697.000 108 Timpanoplasti 4.574.000 109 Ekstraksi benda asing 1.692.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 110 Biopsi (THT) 1.692.000 111 Belloque tampon dengan narkosis 2.097.000 112 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) 2.165.000 113 Eksplorasi nasofaring 1.895.000 114 Panendoskopi (eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi) 4.102.000 115 Insisional biopsi kelenjar leher 2.300.000 116 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 7.019.500 117 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 4.102.000 118 Ekstirpasi Angiofibroma 4.932.500 119 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 4.932.500 120 Aspirasi Othematom 25.000 121 Ekstraksi Benda Asing Tenggorok 90.000 122 Aff Tampon Telinga 25.000 123 Medikasi Luka Post Op THT 90.000 124 Laringoscopi Indirek 90.000 125 Audiologi Nada Murni 200.000 126 Test SISI (short increment sensitivity index) 200.000 127 Tone Decay 200.000 128 ABLB (alternate binaural loudness balance) 200.000 129 Audiometri Tutur 200.000 1.4.10. TINDAKAN SPESIALIS THT POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Fasialis N VIII 202.500 2 Tes Keseimbangan Sederhana 135.000 3 Irigasi Liang Telinga 135.000 4 Ekstraksi Benda Asing Telinga 238.150 5 Insisi Abses Telinga 952.500 6 Insisi Abses Telinga (IBS) 1.243.600 7 Biopsi (Biopsi Otologi) 1.272.500 8 Ekstraksi jaringan granulasi 1.337.700 9 Parasintesis (THT) 198.500 10 Parasintesis (THT) IBS 1.337.700 11 Otomikroskopi Diagnostik 112.500 12 Ear toilet 112.500 13 Ambil bahan kultur 112.500 14 Patch Test Diagnostik 112.500 15 Patch Paper Therapi 112.500 16 Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit (IBS) 1.384.600 17 Kaustik Jar Granulasi 198.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 18 Kaustik Jar Granulasi (IBS) 1.337.700 19 Serumen 277.800 20 Serumen dg Penyulit (IBS) 1.431.700 21 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 396.900 22 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna (IBS) 1.572.800 23 Pasang Tampon Anterior 180.000 24 Pasang Tampon Posterior 180.000 25 Angkat Tampon Anterior 180.000 26 Angkat Tampon Posterior 180.000 27 Kaustik Hidung 158.750 28 Kaustik Hidung (IBS) 1.290.600 29 Ekstraksi Benda Asing Hidung 135.000 30 Irigasi Sinus 198.400 31 Irigasi Sinus (IBS) 1.336.400 32 Nasoendoskopi 1.271.250 33 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 1.440.000 34 Sinuskopi/ Sinoskopi 1.291.250 35 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 1.313.750 36 Penatalaksanaan Epistaksis 180.000 37 Ekstraksi Polip (IBS) 1.571.600 38 Insisi Abses/ Hematoma Septum 317.500 39 Insisi Abses/ Hematoma Septum (IBS) 1.477.500 40 Telelaringoskopi Rigid 1.313.750 41 Analisis Suara 213.600 42 Insisi Abses Peritonsil 952.500 43 Insisi Abses Peritonsil (IBS) 2.227.500 44 Insisi Abses Sub Madibula 952.500 45 Insisi Abses Sub Madibula (IBS) 2.227.500 46 Pasang NGT (THT) 317.500 47 Kaustik Faring ( IX ) 1.477.500 48 Ganti perban Laringektomi 202.500 49 Ganti Cuci Kanul 357.200 50 Dekanulasi 450.000 51 Nasolaringoskopi 1.356.250 52 Pseudokista THT 2.227.500 53 Dokumentasi + Tata Laksana THT 67.500 54 Reposisi Hidung THT 2.227.500 55 Ekstirpasi tumor jinak THT 2.227.500 56 Inj Kenacort THT 180.000 57 Insisi Abses Plastik THT 1.608.750 58 Revisi Jaringan Parut THT 2.227.500 59 Angkat Jahitan Plastik THT 157.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 60 Wound toilet THT 157.500 61 Biopsi Tumor Hidung Onko 1.608.750 62 Biopsi Sinus Maksila Onko 1.608.750 63 Biopsi Lidah Palatum Onko 1.608.750 64 Biopsi Hippfaring Onko 1.608.750 65 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 1.608.750 66 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 1.608.750 67 Ekstirpasi tumor jinak 2.227.500 68 Tampon Hidung Anterior Onko 180.000 69 Tampon Hidung Posterior 180.000 70 Angkat Tampon Sinus 180.000 71 Ambil Sediaan Spes Kultur 180.000 72 Wound toilet 135.000 73 Pain Management 180.000 74 Debridement (THT) 180.000 75 Kemoterapi tumor 450.000 76 Turbinectomy 4.477.500 77 RF Dasar Lidah 2.706.250 78 Laringoskopi Diagnostik 2.115.000 79 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 2.875.000 80 TA/T 3.352.500 81 TA/T dengan Coblation Laser 4.477.500 82 Ekstirpasi Papiloma Laring 2.621.250 83 Eksplorasi Asbes Submandibula 1.567.500 84 Eksplorasi Asbes Parafaring 2.706.250 85 Eksplorasi Asbes Multiple 3.043.750 86 Trakeostomi (THT) 3.727.500 87 Trakeostomi dengan penyulit (THT) 7.086.250 88 Ekstirpasi Kista Bronchialis 2.706.250 89 Laringofisure 2.875.000 90 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 2.621.250 91 Konkoplasti 4.477.500 92 Septum Reseksi/ SMR 4.477.500 93 Septoplasti 2.706.250 94 Caldwell-Luc 4.665.650 95 Irigasi Sinus/ DAWO 2.200.000 96 Sinuskopi/Sinoskopi ( Narkosis ) 2.621.250 97 Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan 2.706.250 98 Nasoendoskopi Dengan tindakan 2.706.250 99 Pembukaan lubang hidung THT 2.621.250 100 Revisi parut THT 2.621.250 101 Skingrafting tidak luas THT 3.127.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 102 Septo Plasty ec trauma hidung 3.212.500 103 Septorinoplasty THT 5.717.500 104 Rekonstruksi hidung dgn defek THT 5.380.000 105 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 3.212.500 106 Miringoplasti 4.705.000 107 Mastoidektomi sederhana 4.621.250 108 Timpanoplasti 5.717.500 109 Ekstraksi benda asing 2.115.000 110 Biopsi (THT) 2.115.000 111 Belloque tampon dengan narkosis 2.621.250 112 Biopsi tumor hidung, lidah, Nasofaring ( Narkosis ) 2.706.250 113 Eksplorasi nasofaring 2.368.750 114 Panendoskopi (eksplorasi NF,laringoskopi,esofagoskopi,bronkoskopi dengan biopsi) 5.127.500 115 Insisional biopsi kelenjar leher 2.875.000 116 Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity 8.774.400 117 Wide eksisi tumor tonsil,orofaring 5.127.500 118 Ekstirpasi Angiofibroma 6.165.650 119 Ekstirpasi tumor jinak kel liur 6.165.650 120 Aspirasi Othematom 31.250 121 Ekstraksi Benda Asing Tenggorok 112.500 122 Aff Tampon Telinga 31.250 123 Medikasi Luka Post Op THT 112.500 124 Laringoscopi Indirek 112.500 125 Audiologi Nada Murni 250.000 126 Test SISI (short increment sensitivity index) 250.000 127 Tone Decay 250.000 128 ABLB (alternate binaural loudness balance) 250.000 129 Audiometri Tutur 250.000 1.4.11. TINDAKAN SPESIALIS MATA NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Angkat jahitan Kornea 1.315.000 2 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 1.315.000 3 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 2.285.500 4 ECCE/ICCE/SICS 2.930.000 5 ECCE/SICS + IOL 3.775.500 6 Eksisi Pterigium 1.585.000 7 Repair of laceration, cornea, non perforating 1.675.000 8 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 4.025.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 9 Reposisi IOL 1.810.000 10 Reposisi Iris 1.810.000 11 Ekstraksi Corpus alienum cornea 815.000 12 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 2.713.000 13 Paracentesis (mata) 1.540.000 14 Trabekulektomi 2.500.000 15 Eksisi tumor kecil kelopak 1.630.000 16 Eviserasi /enukleasi 2.983.000 17 Repair Ruptur palpebra * 2,915.500 18 Tarsorafi 2.015.000 19 Tonometri 50.000 20 Funduscopy 75.000 21 Anel Test 150,000 22 Epilasi Bulu Mata 125.000 23 Lithiasis 200.000 24 Spoeling / Irigasi Bola Mata 200.000 25 Eksisi Chalazion / Hordeolum 700.000 26 Corpus Alineum dengan Operating Microscope 2.713.000 27 Slit Lamp 45.000 28 Refraksi Anomalia 45.000 29 Exterpasi Corpal 45.000 30 Refraktometer Mata 50.000 31 Phacoemulsifikasi 8.500.000 1.4.12. TINDAKAN SPESIALIS MATA POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Angkat jahitan Kornea 1.643.750 2 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 1.643.750 3 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 2.856.900 4 ECCE/ICCE/SICS 3.662.500 5 ECCE/SICS + IOL 4.719.400 6 Eksisi Pterigium 1.981.250 7 Repair of laceration, cornea, non perforating 2.093.750 8 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 5.031.250 9 Reposisi IOL 2.262.500 10 Reposisi Iris 2.262.500 11 Ekstraksi Corpus alienum cornea 1.018.750 12 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 3.391.250 13 Paracentesis (mata) 1.925.000 14 Trabekulektomi 3.125.000 15 Eksisi tumor kecil kelopak 2.037.500 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 16 Eviserasi /enukleasi 3.728.750 17 Repair Ruptur palpebra * 3.644.400 18 Tarsorafi 2.519.400 19 Tonometri 62.500 20 Funduscopy 93.750 21 Anel Test 187.500 22 Epilasi Bulu Mata 156.250 23 Lithiasis 250.000 24 Spoeling / Irigasi Bola Mata 250.000 25 Eksisi Chalazion / Hordeolum 875.000 26 Corpus Alineum dengan Operating Microscope 3.391.250 27 Slit Lamp 56.250 28 Refraksi Anomalia 56.250 29 Exterpasi Corpal 56.250 30 Refraktometer Mata 62.500 31 Phacoemulsifikasi 10.625.000 1.4.13. TINDAKAN SPESIALIS UROLOGI NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 10.036.000 2 Laparoskopi adrenalektomi 6.347.000 3 Adrenalektomi 5.807.000 4 Nephrotomy 4.017.000 5 Nephrostomy 4.017.000 6 Percutaneous nephrostomy without fragmentation 3.072.000 7 Percutaneous nephrostomy with fragmentation 3.072.000 8 Pyelotomy 4.017.000 9 Pyelostomy 4.017.000 10 Nephroscopy 3.072.000 11 Pyeloscopy 3.072.000 12 Closed (percutaneous) (needle) biopsy of kidney 3.072.000 13 Open biopsy of kidney 4.017.000 14 Other diagnostic procedures on kidney 4.017.000 15 Marsupialization of kidney lesion 4.017.000 16 Open ablation of renal lesion or tissue 4.017.000 17 Percutaneous ablation of renal lesion or tissue 4.017.000 18 Laparascopic ablation of renal lesion or tissue 5.335.000 19 Other and unspecified ablation of renal lesion or tissue 5.335.000 20 Othe local destruction or excision of renal lesion or tissue 5.335.000 21 Partial nephrectomy 5.335.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 22 Nephrouretectomy 6.212.500 23 Nephrectomy of remaining kidney 6.212.500 24 Removal of transplanted or rejected kidney 6.212.500 25 Bilateral nephrectomy 6.212.500 26 Renal autotransplantation 9.766.000 27 Other kidney transplantation 9.766.000 28 Nephropexy 3.612.000 29 Suture of laceration of kidney 5.470.000 30 Closure of nephrostomy and pyelostomy 5.470.000 31 Closure of other fistula of kidney 5.470.000 32 Reduction of torsion of renal pedicle 5.470.000 33 Symphysiotomy for horseshoe kidney 4.727.000 34 Anastomosis of kidney 4.727.000 35 Correction of ureteropelvic junction 4.727.000 36 Decapsulation of kidney 8.686.000 37 Percutaneous aspiration of kidney (pelvis) 8.686.000 38 Replacement of nephrostomy tube 3.072.000 39 Replacement of pyelostomy tube 3.072.000 40 Local perfusion of kidney 3.072.000 41 Other injection of therapeutic substance into kidney 3.072.000 42 Punksi dan sklerosing kista ginjal 3.072.000 43 Implantation of replacement of mechanical kidney 3.072.000 44 Removal of mechanical kidney 3.072.000 45 Transurethal removal of obstruction from ureter and renal pelvis 3.612.000 46 Ureteral meatotomy 4.727.000 47 Ureterotomy 4.727.000 48 Uretroscopy 4.727.000 49 Closed percutaneous biopsy of ureter 4.727.000 50 Closed endoscipic biopsy of ureter 4.727.000 51 Open biopsy of ureter 4.727.000 52 Endoscopy (cystoscopy) (looposcopy) of ileal conduit 4.727.000 53 Other diagnostic procedures on ureter 4.727.000 54 Ureterectomy, not otherwise specified 8.551.000 55 Partial ureterectomy 8.551.000 56 Total ureterectomy 8.551.000 57 Formation of cutaneous uretero-ileostomy 8.551.000 58 Revision of cutaneous uretero-ileostomy 8.551.000 59 Formation of other cutaneous ureterostomy 4.727.000 60 Revision of other cutaneous ureterostomy 4.727.000 61 Urinary diversion to intestine 5.335.000 62 Revision of ureterointestinal anastomosis 5.335.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 63 Nephrocystanastomosis, not otherwise specified 5.335.000 64 Ureteroneocystostomy 4.017.000 65 Transureteroureterostomy 4.727.000 66 Lysis of intraluminal adhesions of ureter 4.862.000 67 Suture of laceration of ureter 4.862.000 68 Closure of laceration of ureter 4.862.000 69 Ureteropexy 4.862.000 70 Removal of ligature from ureter 4.862.000 71 Other repair of ureter 4.862.000 72 Dilatation of ureter meatus 3.072.000 73 Implantation of electronic ureteral stimulator 3.072.000 74 Replacement of electronic ureteral stimulator 3.072.000 75 Removal of electronic ureteral stimulator 3.072.000 76 Ligation of ureter 3.072.000 77 Cystotomy and cystostomy 3.612.000 78 Lysis of intraluminal adhesions with incison into bladder 3.612.000 79 Percutaneous cystostomy 3.072.000 80 Other suprapubic cystostomy 3.545.000 81 Revision or closure of vesicostomy 3.545.000 82 Cystoscopy through artificial stoma 3.477.000 83 Other cystoscopy 3.477.000 84 Closed (transurethral) biopsy of bladder 3.477.000 85 Open biopsy of bladder 3.477.000 86 Transurethral lysis of intraluminal adhesions 3.477.000 87 Other transurethral excision or destruction of lesion or tissue of bladder 3.477.000 88 Excision of urachus 3.612.000 89 Open excision or destruction of other lesion or tissue of bladder 3.612.000 90 Partial cystectomy 4.862.000 91 Radical cystectomy 6.077.000 92 Sistektomi total/ radikal 6.077.000 93 Other total cystectomy 6.077.000 94 Suture of laceration of bladder 3.612.000 95 Closure of cystostomy 3.612.000 96 Repair of fistula involving bladder and intestine 8.551.000 97 Repair of other fistula of bladder 8.551.000 98 Cystourethroplasty and plastic repair of bladder neck 5.470.000 99 Repair of bladder exstrophy 5.470.000 100 Reconstruction of urinary bladder 8.551.000 101 Other anastomosis of bladder 8.551.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 102 Other repair of bladder 8.551.000 103 Spincterotomy on bladder 8.551.000 104 Dilation of bladder neck 8.551.000 105 Control of (postoperative) hemorrhage of bladder 8.551.000 106 Insertion of indwelling urinary catheter 8.551.000 107 Replacement of indwelling urinary catheter 8.551.000 108 Implantation of electronic bladder stimulator 8.551.000 109 Replacement of electronic bladder stimulator 8.551.000 110 Removal of electronic bladder stimulator 8.551.000 111 Urethral meatotomy 3.005.000 112 Perineal Urethroscopy 3.005.000 113 Other urethroscopy 3.005.000 114 Biopsy of urethra 3.005.000 115 Biopsy of periurethral tissue 3.005.000 116 Other diagnostic procedures on urethra and periurethral tissue 3.005.000 117 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of urethra 4.017.000 118 Other local excision or destruction of lesion or tissue of urethra 4.017.000 119 Suture of laceration of urethra 3.207.000 120 Closure of urethrostomy 3.207.000 121 Closure of other fistula of urethra 3.207.000 122 Reanastomosis of urethra 4.017.000 123 Repair of hypospadia or epispadias 6.752.000 124 Other reconstruction of urethra 4.862.000 125 Urethral meatoplasty 3.072.000 126 Other repair of urethra 3.950.000 127 Release of urethral stricture 3.950.000 128 Dilatation of urethra 3.950.000 129 Incision of periurethral tissue 3.005.000 130 Excision of periurethral tissue 3.005.000 131 Implantation of artificial urinary sphincter (AUS) 3.005.000 132 Retroperitoneal dissection, not otherwise specified 3.950.000 133 Other lysis of perirenal or periureteral adhesions 3.950.000 134 Laparascopic lysis of perirenal or periureteral adhesions 3.950.000 135 Other incision of perirenal or periureteral adhesions 3.950.000 136 Other lysis of perivestical adhesions 3.950.000 137 Laparascopic lysis of perivestical adhesions 3.950.000 138 Other incision of perivestical tissue 3.950.000 139 Biopsy of perirenal and perivestical tissue 3.950.000 140 Other diagnostic procedures on perirenal tissue, perivestical tissue, and retroperitoneum 3.950.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 141 Plication of urethrovesical junction 3.545.000 142 Suprapubic sling operation 3.545.000 143 Retropubic urethral suspension 3.545.000 144 Paraurethral suspension 3.545.000 145 Levator muscle operation for urethroversical suspension 3.950.000 146 Injection of implant into urethra and/or bladder neck 3.950.000 147 Ureteral catheterization 3.882.000 148 Other operations on perirenal or perivesical tissue 3.882.000 149 Replacement of ureterostomy tube 3.882.000 150 Replacement of cystostomy tube 3.882.000 151 Ultrasonic fragmentation of urinary stones 3.882.000 152 Incision of prostate 3.005.000 153 Closed (percutaneous) (needle) biopsy of prostate 3.005.000 154 Open biopsy of prostate 3.005.000 155 Closed (percutaneous) biopsy of seminal vesicles 3.005.000 156 Open biopsy of seminal vesicles 3.005.000 157 Nbiopsy of periprostatic tissue 3.005.000 158 Other diagnostic procedures on prostate and periprostatic tissue 3.005.000 159 Other diagnostic procedures on seminal vesicles 3.005.000 160 Transurethral (ultrasound) guides laser induced prostatectomy (TULIP) 6.617.000 161 Other transurethral prostatectomy 6.617.000 162 Suprapubic prostatectomy 6.617.000 163 Retropubic prostatectomy 3.612.000 164 Radical prostatectomy 4.660.000 165 Local excision of lesion of prostate 3.612.000 166 Perineal prostatectomy 3.612.000 167 Percutaneous aspiration of seminal vesicles 6.617.000 168 Incision of seminal vesicles 6.617.000 169 Excision of seminal vesicles 6.617.000 170 Other operations on seminal vesicles 6.617.000 171 Incision of periprostatic tissue 3.612.000 172 Excision of periprostatic tissue 3.612.000 173 Percutaneous aspiration of prostate 6.617.000 174 Injection into prostate test link 6.617.000 175 Repair of prostate 6.617.000 176 Control of (postoperative) hemorrhage of prostate 6.617.000 177 Transurethral ballon dilation of the prostatic urehtra 6.617.000 178 Transurethral destruction of prostate tissue by microwave thermotherapy 6.617.000 179 Other Transurethral destruction of prostate tissue by other thermotherapy 6.617.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 180 Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis 3.005.000 181 Biopsy of scrotum or tunica vaginalis 4.017.000 182 Other Diagnostic procedures on scrotum and tunica vaginalis 4.017.000 183 Excision of hydrocele (of tunca vaginalis) 4.017.000 184 Excision or destruction of lesion or tissue of scrotum 4.017.000 185 Suture of laceration of scrotum and tunica vaginalis 3.612.000 186 Repair of scrotal fistula 3.612.000 187 Other repair of scrotum and tunica vaginalis 3.612.000 188 Percutaneous aspiration of tunica vaginalis 3.545.000 189 Excision of lesion of tunica vaginalis other than hydrocele 3.545.000 190 Incision of testis 3.005.000 191 Closed (percutaneous) (needle) biopsy of testis 3.005.000 192 Open biopsy of testis 3.005.000 193 Other diagnostic procedures on testes 3.005.000 194 Excision or destruction of testicular lesion 3.005.000 195 Unilateral orchiectomy 3.545.000 196 Removal of both testes at same operative episode 3.545.000 197 Removal of remaining testis 3.545.000 198 Orchiopexy 5.200.000 199 Suture of laceration of testis 5.200.000 200 Other repair of testis 5.200.000 201 Insertion of testicular prosthesis 5.200.000 202 Aspiration of testis 4.795.000 203 Injection of therapeutic substance into testis 4.795.000 204 Operations on spermatic cord, epididymis, and vas deferens 4.795.000 205 biopsy of spermatic cord, epididymis, and vas deferens 3.545.000 206 Other diagnostic procedures on spermatic cord, epididymis, and vas deferens 3.545.000 207 Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord 3.545.000 208 Excision of cyst of epididymis 3.545.000 209 Excision of other lesion or tissue of spermatic cord and epididymis 3.545.000 210 Epididymectomy 4.930.000 211 Suture of laceration of spermatic cord and epididymis 4.930.000 212 Reduction of torsion of testis or spermatic cord 4.930.000 213 Transplantation of spermatic cord 4.930.000 214 Other repair of spermatic cord and epididymis 4.930.000 215 Vasotomy 4.930.000 216 Male sterilization procedure, not otherwise specified 3.477.000 217 Ligation of vas deferences 3.477.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 218 Ligation of spermatic cord 3.477.000 219 Vasectomy 3.477.000 220 Suture of laceration of vas deferens and epididymis 3.477.000 221 Reconstruction of surgically divided vas deferens 3.477.000 222 Epididymovasostomy 3.477.000 223 Removal of ligature from vas deferens 3.477.000 224 Removal of valve from vas deferens 3.477.000 225 Other repair of vas deferens and epididymis 3.477.000 226 Aspiration of spermatocele 4.930.000 227 Epididymotomy 4.930.000 228 Incision of spermatic cord 4.930.000 229 Lysis of adhesions of spermatic cord 4.930.000 230 Insertion of valve in vas deferens 4.930.000 231 Operations on penis 4.930.000 232 Circumcision (urologi) 2.330.000 233 Biopsi of penis 3.005.000 234 Other diagnostic procedures on penis 3.005.000 235 Local excision or destruction of lesion of penis 3.477.000 236 Amputation of penis 3.612.000 237 Suture of laceration of penis 3.612.000 238 Release od chordee 3.612.000 239 Construction of penis 3.612.000 240 Recontruction of penis 3.612.000 241 Replantation of penis 3.612.000 242 Other repair of penis 3.612.000 243 Operations for sex transformation, not elsewhere classified 3.612.000 244 Dorsal or lateral slit of prepuce 3.815.000 245 Incision of penis 3.815.000 246 Division of penile adhesions 3.815.000 247 Fitting of external prosthesis of penis 3.815.000 248 Insertion or replacement of non-inflatable penile prosthesis 3.815.000 249 Removal of internal prosthesis of penis 3.815.000 250 Insertion or replacement of inflatable penile prosthesis 3.815.000 251 Other operations on penis 3.815.000 252 Laparascopic lysis of perirenal or periureteral adhesions 6.617.000 253 Laparascopic lysis of perivesical tissue 6.617.000 254 Irrigation of nephrostomy and pyelostomy 6.617.000 255 Irrigation of ureterostomy and ureteral catheter 6.617.000 256 Irrigation of cystostomy 6.617.000 257 Irrigation of other indwelling urinary catheter 6.617.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 258 Other genitourinary instillation 6.617.000 259 Nonoperative removal of therapeutic device from urinary system 3.005.000 260 Removal of pyelostomy and pehrostomy tube 3.005.000 261 Removal of ureterostomy tube and ureteral catheter 3.005.000 262 Removal of cystostomy tube 3.005.000 263 Removal of other urinary drainage device 3.005.000 264 Removal of urethral stent 3.005.000 265 Removal of other device from urinary system 3.005.000 266 Removal of intraluminal foreign body from urethra without incision 3.005.000 267 Removal of foreign body from scrotum or penis without incision 3.005.000 268 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) of the kidney, ureter and/or bladder 4.727.000 269 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) of the gallbladder and/or bile duct 4.727.000 270 Extracorporeal shockwave lithotripsy of other sites 4.727.000 271 Prostatic massage 3.005.000 272 Collection of sperm for artificial insemination 4.727.000 273 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE /PESA / MESA ) 4.660.000 1.4.14. TINDAKAN SPESIALIS UROLOGI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF 1 Adrenalektomi (abdominotorakal) 12.545.000 2 Laparoskopi adrenalektomi 7.933.750 3 Adrenalektomi 7.258.750 4 Nephrotomy 5.021.250 5 Nephrostomy 5.021.250 6 Percutaneous nephrostomy without fragmentation 3.840.000 7 Percutaneous nephrostomy with fragmentation 3.840.000 8 Pyelotomy 5.021.250 9 Pyelostomy 5.021.250 10 Nephroscopy 3.840.000 11 Pyeloscopy 3.840.000 12 Closed (percutaneous) (needle) biopsy of kidney 3.840.000 13 Open biopsy of kidney 5.021.250 14 Other diagnostic procedures on kidney 5.021.250 15 Marsupialization of kidney lesion 5.021.250 16 Open ablation of renal lesion or tissue 5.021.250 17 Percutaneous ablation of renal lesion or tissue 5.021.250 NO TINDAKAN TARIF 18 Laparascopic ablation of renal lesion or tissue 6.668.750 19 Other and unspecified ablation of renal lesion or tissue 6.668.750 20 Othe local destruction or excision of renal lesion or tissue 6.668.750 21 Partial nephrectomy 6.668.750 22 Nephrouretectomy 7.765.650 23 Nephrectomy of remaining kidney 7.765.650 24 Removal of transplanted or rejected kidney 7.765.650 25 Bilateral nephrectomy 7.765.650 26 Renal autotransplantation 12.207.500 27 Other kidney transplantation 12.207.500 28 Nephropexy 4.515.000 29 Suture of laceration of kidney 6.837.500 30 Closure of nephrostomy and pyelostomy 6.837.500 31 Closure of other fistula of kidney 6.837.500 32 Reduction of torsion of renal pedicle 6.837.500 33 Symphysiotomy for horseshoe kidney 5.908.750 34 Anastomosis of kidney 5.908.750 35 Correction of ureteropelvic junction 5.908.750 36 Decapsulation of kidney 10.857.500 37 Percutaneous aspiration of kidney (pelvis) 10.857.500 38 Replacement of nephrostomy tube 3.840.000 39 Replacement of pyelostomy tube 3.840.000 40 Local perfusion of kidney 3.840.000 41 Other injection of therapeutic substance into kidney 3.840.000 42 Punksi dan sklerosing kista ginjal 3.840.000 43 Implantation of replacement of mechanical kidney 3.840.000 44 Removal of mechanical kidney 3.840.000 45 Transurethal removal of obstruction from ureter and renal pelvis 4.515.000 46 Ureteral meatotomy 5.908.750 47 Ureterotomy 5.908.750 48 Uretroscopy 5.908.750 49 Closed percutaneous biopsy of ureter 5.908.750 50 Closed endoscipic biopsy of ureter 5.908.750 51 Open biopsy of ureter 5.908.750 52 Endoscopy (cystoscopy) (looposcopy) of ileal conduit 5.908.750 53 Other diagnostic procedures on ureter 5.908.750 54 Ureterectomy, not otherwise specified 10.688.750 55 Partial ureterectomy 10.688.750 56 Total ureterectomy 10.688.750 57 Formation of cutaneous uretero-ileostomy 10.688.750 NO TINDAKAN TARIF 58 Revision of cutaneous uretero-ileostomy 10.688.750 59 Formation of other cutaneous ureterostomy 5.908.750 60 Revision of other cutaneous ureterostomy 5.908.750 61 Urinary diversion to intestine 6.668.750 62 Revision of ureterointestinal anastomosis 6.668.750 63 Nephrocystanastomosis, not otherwise specified 6.668.750 64 Ureteroneocystostomy 5.021.250 65 Transureteroureterostomy 5.908.750 66 Lysis of intraluminal adhesions of ureter 6.077.500 67 Suture of laceration of ureter 6.077.500 68 Closure of laceration of ureter 6.077.500 69 Ureteropexy 6.077.500 70 Removal of ligature from ureter 6.077.500 71 Other repair of ureter 6.077.500 72 Dilatation of ureter meatus 3.840.000 73 Implantation of electronic ureteral stimulator 3.840.000 74 Replacement of electronic ureteral stimulator 3.840.000 75 Removal of electronic ureteral stimulator 3.840.000 76 Ligation of ureter 3.840.000 77 Cystotomy and cystostomy 4.515.000 78 Lysis of intraluminal adhesions with incison into bladder 4.515.000 79 Percutaneous cystostomy 3.840.000 80 Other suprapubic cystostomy 4.431.250 81 Revision or closure of vesicostomy 4.431.250 82 Cystoscopy through artificial stoma 4.346.250 83 Other cystoscopy 4.346.250 84 Closed (transurethral) biopsy of bladder 4.346.250 85 Open biopsy of bladder 4.346.250 86 Transurethral lysis of intraluminal adhesions 4.346.250 87 Other transurethral excision or destruction of lesion or tissue of bladder 4.346.250 88 Excision of urachus 4.515.000 89 Open excision or destruction of other lesion or tissue of bladder 4.515.000 90 Partial cystectomy 6.077.500 91 Radical cystectomy 7.596.250 92 Sistektomi total/ radikal 7.596.250 93 Other total cystectomy 7.596.250 94 Suture of laceration of bladder 4.515.000 95 Closure of cystostomy 4.515.000 96 Repair of fistula involving bladder and intestine 10.688.750 97 Repair of other fistula of bladder 10.688.750 NO TINDAKAN TARIF 98 Cystourethroplasty and plastic repair of bladder neck 6.837.500 99 Repair of bladder exstrophy 6.837.500 100 Reconstruction of urinary bladder 10.688.750 101 Other anastomosis of bladder 10.688.750 102 Other repair of bladder 10.688.750 103 Spincterotomy on bladder 10.688.750 104 Dilation of bladder neck 10.688.750 105 Control of (postoperative) hemorrhage of bladder 10.688.750 106 Insertion of indwelling urinary catheter 10.688.750 107 Replacement of indwelling urinary catheter 10.688.750 108 Implantation of electronic bladder stimulator 10.688.750 109 Replacement of electronic bladder stimulator 10.688.750 110 Removal of electronic bladder stimulator 10.688.750 111 Urethral meatotomy 3.756.250 112 Perineal Urethroscopy 3.756.250 113 Other urethroscopy 3.756.250 114 Biopsy of urethra 3.756.250 115 Biopsy of periurethral tissue 3.756.250 116 Other diagnostic procedures on urethra and periurethral tissue 3.756.250 117 Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of urethra 5.021.250 118 Other local excision or destruction of lesion or tissue of urethra 5.021.250 119 Suture of laceration of urethra 4.008.750 120 Closure of urethrostomy 4.008.750 121 Closure of other fistula of urethra 4.008.750 122 Reanastomosis of urethra 5.021.250 123 Repair of hypospadia or epispadias 8.440.000 124 Other reconstruction of urethra 6.077.500 125 Urethral meatoplasty 3.840.000 126 Other repair of urethra 4.937.500 127 Release of urethral stricture 4.937.500 128 Dilatation of urethra 4.937.500 129 Incision of periurethral tissue 3.756.250 130 Excision of periurethral tissue 3.756.250 131 Implantation of artificial urinary sphincter (AUS) 3.756.250 132 Retroperitoneal dissection, not otherwise specified 4.937.500 133 Other lysis of perirenal or periureteral adhesions 4.937.500 134 Laparascopic lysis of perirenal or periureteral adhesions 4.937.500 135 Other incision of perirenal or periureteral adhesions 4.937.500 136 Other lysis of perivestical adhesions 4.937.500 NO TINDAKAN TARIF 137 Laparascopic lysis of perivestical adhesions 4.937.500 138 Other incision of perivestical tissue 4.937.500 139 Biopsy of perirenal and perivestical tissue 4.937.500 140 Other diagnostic procedures on perirenal tissue, perivestical tissue, and retroperitoneum 4.937.500 141 Plication of urethrovesical junction 4.431.250 142 Suprapubic sling operation 4.431.250 143 Retropubic urethral suspension 4.431.250 144 Paraurethral suspension 4.431.250 145 Levator muscle operation for urethroversical suspension 4.937.500 146 Injection of implant into urethra and/or bladder neck 4.937.500 147 Ureteral catheterization 4.852.500 148 Other operations on perirenal or perivesical tissue 4.852.500 149 Replacement of ureterostomy tube 4.852.500 150 Replacement of cystostomy tube 4.852.500 151 Ultrasonic fragmentation of urinary stones 4.852.500 152 Incision of prostate 3.756.250 153 Closed (percutaneous) (needle) biopsy of prostate 3.756.250 154 Open biopsy of prostate 3.756.250 155 Closed (percutaneous) biopsy of seminal vesicles 3.756.250 156 Open biopsy of seminal vesicles 3.756.250 157 Nbiopsy of periprostatic tissue 3.756.250 158 Other diagnostic procedures on prostate and periprostatic tissue 3.756.250 159 Other diagnostic procedures on seminal vesicles 3.756.250 160 Transurethral (ultrasound) guides laser induced prostatectomy (TULIP) 8.271.250 161 Other transurethral prostatectomy 8.271.250 162 Suprapubic prostatectomy 8.271.250 163 Retropubic prostatectomy 4.515.000 164 Radical prostatectomy 5.825.000 165 Local excision of lesion of prostate 4.515.000 166 Perineal prostatectomy 4.515.000 167 Percutaneous aspiration of seminal vesicles 8.271.250 168 Incision of seminal vesicles 8.271.250 169 Excision of seminal vesicles 8.271.250 170 Other operations on seminal vesicles 8.271.250 171 Incision of periprostatic tissue 4.515.000 172 Excision of periprostatic tissue 4.515.000 173 Percutaneous aspiration of prostate 8.271.250 174 Injection into prostate test link 8.271.250 175 Repair of prostate 8.271.250 NO TINDAKAN TARIF 176 Control of (postoperative) hemorrhage of prostate 8.271.250 177 Transurethral ballon dilation of the prostatic urehtra 8.271.250 178 Transurethral destruction of prostate tissue by microwave thermotherapy 8.271.250 179 Other Transurethral destruction of prostate tissue by other thermotherapy 8.271.250 180 Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis 3.756.250 181 Biopsy of scrotum or tunica vaginalis 5.021.250 182 Other Diagnostic procedures on scrotum and tunica vaginalis 5.021.250 183 Excision of hydrocele (of tunca vaginalis) 5.021.250 184 Excision or destruction of lesion or tissue of scrotum 5.021.250 185 Suture of laceration of scrotum and tunica vaginalis 4.515.000 186 Repair of scrotal fistula 4.515.000 187 Other repair of scrotum and tunica vaginalis 4.515.000 188 Percutaneous aspiration of tunica vaginalis 4.431.250 189 Excision of lesion of tunica vaginalis other than hydrocele 4.431.250 190 Incision of testis 3.756.250 191 Closed (percutaneous) (needle) biopsy of testis 3.756.250 192 Open biopsy of testis 3.756.250 193 Other diagnostic procedures on testes 3.756.250 194 Excision or destruction of testicular lesion 3.756.250 195 Unilateral orchiectomy 4.431.250 196 Removal of both testes at same operative episode 4.431.250 197 Removal of remaining testis 4.431.250 198 Orchiopexy 7.062.500 199 Suture of laceration of testis 7.062.500 200 Other repair of testis 7.062.500 201 Insertion of testicular prosthesis 7.062.500 202 Aspiration of testis 5.993.750 203 Injection of therapeutic substance into testis 5.993.750 204 Operations on spermatic cord, epididymis, and vas deferens 6.556.250 205 biopsy of spermatic cord, epididymis, and vas deferens 4.431.250 206 Other diagnostic procedures on spermatic cord, epididymis, and vas deferens 4.431.250 207 Excision of varicocele and hydrocele of spermatic cord 4.431.250 208 Excision of cyst of epididymis 4.431.250 209 Excision of other lesion or tissue of spermatic cord and epididymis 4.431.250 210 Epididymectomy 6.162.500 211 Suture of laceration of spermatic cord and epididymis 6.162.500 NO TINDAKAN TARIF 212 Reduction of torsion of testis or spermatic cord 6.162.500 213 Transplantation of spermatic cord 6.162.500 214 Other repair of spermatic cord and epididymis 6.162.500 215 Vasotomy 6.162.500 216 Male sterilization procedure, not otherwise specified 4.346.250 217 Ligation of vas deferences 4.346.250 218 Ligation of spermatic cord 4.346.250 219 Vasectomy 4.346.250 220 Suture of laceration of vas deferens and epididymis 4.346.250 221 Reconstruction of surgically divided vas deferens 4.346.250 222 Epididymovasostomy 4.346.250 223 Removal of ligature from vas deferens 4.346.250 224 Removal of valve from vas deferens 4.346.250 225 Other repair of vas deferens and epididymis 4.346.250 226 Aspiration of spermatocele 6.725.000 227 Epididymotomy 6.725.000 228 Incision of spermatic cord 6.725.000 229 Lysis of adhesions of spermatic cord 6.725.000 230 Insertion of valve in vas deferens 6.725.000 231 Operations on penis 6.725.000 232 Circumcision (urologi) 2.912.500 233 Biopsi of penis 3.756.250 234 Other diagnostic procedures on penis 3.756.250 235 Local excision or destruction of lesion of penis 4.346.250 236 Amputation of penis 4.515.000 237 Suture of laceration of penis 4.515.000 238 Release od chordee 4.515.000 239 Construction of penis 4.515.000 240 Recontruction of penis 4.515.000 241 Replantation of penis 4.515.000 242 Other repair of penis 4.515.000 243 Operations for sex transformation, not elsewhere classified 4.515.000 244 Dorsal or lateral slit of prepuce 4.768.750 245 Incision of penis 4.768.750 246 Division of penile adhesions 4.768.750 247 Fitting of external prosthesis of penis 4.768.750 248 Insertion or replacement of non-inflatable penile prosthesis 4.768.750 249 Removal of internal prosthesis of penis 4.768.750 250 Insertion or replacement of inflatable penile prosthesis 4.768.750 251 Other operations on penis 4.768.750 NO TINDAKAN TARIF 252 Laparascopic lysis of perirenal or periureteral adhesions 8.271.250 253 Laparascopic lysis of perivesical tissue 8.271.250 254 Irrigation of nephrostomy and pyelostomy 8.271.250 255 Irrigation of ureterostomy and ureteral catheter 8.271.250 256 Irrigation of cystostomy 8.271.250 257 Irrigation of other indwelling urinary catheter 8.271.250 258 Other genitourinary instillation 8.271.250 259 Nonoperative removal of therapeutic device from urinary system 3.756.250 260 Removal of pyelostomy and pehrostomy tube 3.756.250 261 Removal of ureterostomy tube and ureteral catheter 3.756.250 262 Removal of cystostomy tube 3.756.250 263 Removal of other urinary drainage device 3.756.250 264 Removal of urethral stent 3.756.250 265 Removal of other device from urinary system 3.756.250 266 Removal of intraluminal foreign body from urethra without incision 3.756.250 267 Removal of foreign body from scrotum or penis without incision 3.756.250 268 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) of the kidney, ureter and/or bladder 5.908.750 269 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) of the gallbladder and/or bile duct 5.908.750 270 Extracorporeal shockwave lithotripsy of other sites 5.908.750 271 Prostatic massage 3.756.250 272 Collection of sperm for artificial insemination 5.908.750 273 Tindakan pembedahan testis untuk pengambilan spermatozoa ( TESA / TESE /PESA / MESA ) 5.825.000 1.4.15. TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Odontectomy Molar 3 Bawah 4.000.000 2 Odontectomy Molar 2 Atas 4.000.000 3 Odontectomy Molar 2 Bawah 4.000.000 4 Odontectomy Premolar Bawah 3.525.000 5 Odontectomy Premolar Atas 3.525.000 6 Odontectomy Caninus Atas 3.525.000 7 Odontectomy Caninus bawah 3.525.000 8 Odontectomy Incisivus atas 3.525.000 9 Odontectomy Supernumerary 3.525.000 10 Odontectomy Paramolar 3.525.000 11 Odontectomy ParaMolar 3.525.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 12 Ektraksi dengan komplikasi flap other ekstraction of teeth 2.975.000 13 Infeksi Dontogen 3.250.000 14 Insisi Drainase Abses 3.250.000 15 Penatalaksanaan submandibular abses/flegmon 2.250.000 16 Osteomyelitis ( Sequestrektomi ) 3.250.000 17 Ekstra oral fistula ( Excocholeasi ) 3.250.000 18 Oroantal Fistula (closure OAF ) 3.250.000 19 Debridement (bedah mulut) 2.975.000 20 Frenektomi labialis 2.975.000 21 Frenektomi lingualis 2.975.000 22 Windowing 3.250.000 23 Alveolektomi 3.250.000 24 Vestibuloplasty 3.250.000 25 Gingivoplasti 3.250.000 26 Spekreseksi dengan retrograt filling 3.625.000 27 Incisi biopsi bedah mulut 3.250.000 28 Exsisi biopsi ( epulis ) bedah mulut 3.250.000 29 Kista Dentogen 3.625.000 30 Kista Residual (enukleasi) 3.625.000 31 Kista Radikular (enukleasi) 3.625.000 32 Kista dentigerus ( enukleasi radical curretase ) 3.625.000 33 Kista nasopalatinal ( enukleasi ) 3.625.000 34 Calsifying Odontogenic Cyst ( enukleasi ) 3.625.000 35 Kista incisivus ( enukleasi ) 3.625.000 36 Mucolele ( Ekstirpasi / Eksisi ) bedah mulut 3.250.000 37 Ranula ( Marsupialisasi ) bedah mulut 3.625.000 38 Sialolithiasis ( Sialoektomy ) 3.625.000 39 Plunging ranula ( Sialodenektomy ) 3.625.000 40 Tumor jaringan lunak ( Eksisi / Ekstirpasi ) bedah mulut 3.250.000 41 Tumor jinak rahang bedah mulut 3.250.000 42 Ameloblastoma ( Radical curretase ) 3.875.000 43 Ameloblastoma ( Enblock curretase ) 3.875.000 44 Ameloblastoma ( Segmental curretase ) 3.875.000 45 AOT 4.875.000 46 Rekonstruksi mandibula / maxilla 4.875.000 47 Fibrous dysplasia ( Recountouring ) 4.875.000 48 Osteotomy mandibula / maxilla 4.875.000 49 Kelainan fibro-osseus 5.250.000 50 Odontogenic-myxoma 5.250.000 51 Luka sobek jaringan lunak (bedah mulut) 3.250.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 52 Bibir ( Rekonstruksi ) 4.875.000 53 Lidah ( Rekonstruksi ) 4.875.000 54 Debridement Fraktur Dentoalveolar 3.250.000 55 Reposisi fiksasi fraktur 4.575.000 56 Dentoalveolar fraktur 4.575.000 57 Le Fort I 5.250.000 58 Zygomatix komplek 5.250.000 59 Fraktur angulus mandibula 4.575.000 60 Fraktur angulus + simpisis 4.575.000 61 Fraktur simpisis 4.575.000 62 Fraktur simpisis + corpus mandibula 4.575.000 63 Multiple fracture maksila dan mandibula 4.575.000 64 Fraktur condyle ( condylectomy ) + corpus 4.575.000 65 Fraktur simpisis + condil 4.575.000 66 Fraktur maksila 4.575.000 67 Remove Fiksasi 4.875.000 68 Kelainan TMJ ( konservatif treatment ) 4.875.000 69 Dislokasi ( reposisi TMJ ) 4.875.000 70 Arthoplasty 4.575.000 71 Gap arthoplasty 4.575.000 72 Penatalaksanaan trigeminal neuralgia 4.575.000 73 Teknik pengambilan autograft 2.250.000 74 Aplikasi Allograft 2.250.000 75 Transplantasi dan Replantasi gigi 2.250.000 76 Cleft palate ( feeding plate ) 3.250.000 77 Hgnathoschisis 4.575.000 78 Rekonstruksi cldft palate 3.250.000 79 Flap rekonstruksi ( rekonstruksi jaringan dengan flap ) 4.575.000 80 Irigasi + ganti drain + GV (bedah mulut) 2.250.000 1.4.16. TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Odontectomy Molar 3 Bawah 5.000.000 2 Odontectomy Molar 2 Atas 5.000.000 3 Odontectomy Molar 2 Bawah 5.000.000 4 Odontectomy Premolar Bawah 4.406.250 5 Odontectomy Premolar Atas 4.406.250 6 Odontectomy Caninus Atas 4.406.250 7 Odontectomy Caninus bawah 4.406.250 8 Odontectomy Incisivus atas 4.406.250 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 9 Odontectomy Supernumerary 4.406.250 10 Odontectomy Paramolar 4.406.250 11 Odontectomy ParaMolar 4.406.250 12 Ektraksi dengan komplikasi flap other ekstraction of teeth 3.718.750 13 Infeksi Dontogen 4.062.500 14 Insisi Drainase Abses 4.062.500 15 Penatalaksanaan submandibular abses/flegmon 2.812.500 16 Osteomyelitis ( Sequestrektomi ) 4.062.500 17 Ekstra oral fistula ( Excocholeasi ) 4.062.500 18 Oroantal Fistula (closure OAF ) 4.062.500 19 Debridement (bedah mulut) 3.718.750 20 Frenektomi labialis 3.718.750 21 Frenektomi lingualis 3.718.750 22 Windowing 4.062.500 23 Alveolektomi 4.062.500 24 Vestibuloplasty 4.062.500 25 Gingivoplasti 4.062.500 26 Spekreseksi dengan retrograt filling 4.531.250 27 Incisi biopsi bedah mulut 4.062.500 28 Exsisi biopsi ( epulis ) bedah mulut 4.062.500 29 Kista Dentogen 4.531.250 30 Kista Residual (enukleasi) 4.531.250 31 Kista Radikular (enukleasi) 4.531.250 32 Kista dentigerus ( enukleasi radical curretase ) 4.531.250 33 Kista nasopalatinal ( enukleasi ) 4.531.250 34 Calsifying Odontogenic Cyst ( enukleasi ) 4.531.250 35 Kista incisivus ( enukleasi ) 4.531.250 36 Mucolele ( Ekstirpasi / Eksisi ) bedah mulut 4.062.500 37 Ranula ( Marsupialisasi ) bedah mulut 4.531.250 38 Sialolithiasis ( Sialoektomy ) 4.531.250 39 Plunging ranula ( Sialodenektomy ) 4.531.250 40 Tumor jaringan lunak ( Eksisi / Ekstirpasi ) bedah mulut 4.062.500 41 Tumor jinak rahang bedah mulut 4.062.500 42 Ameloblastoma ( Radical curretase ) 4.843.750 43 Ameloblastoma ( Enblock curretase ) 4.843.750 44 Ameloblastoma ( Segmental curretase ) 4.843.750 45 AOT 6.093.750 46 Rekonstruksi mandibula / maxilla 6.093.750 47 Fibrous dysplasia ( Recountouring ) 6.093.750 48 Osteotomy mandibula / maxilla 6.093.750 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 49 Kelainan fibro-osseus 6.562.500 50 Odontogenic-myxoma 6.562.500 51 Luka sobek jaringan lunak (bedah mulut) 4.062.500 52 Bibir ( Rekonstruksi ) 6.093.750 53 Lidah ( Rekonstruksi ) 6.093.750 54 Debridement Fraktur Dentoalveolar 4.062.500 55 Reposisi fiksasi fraktur 5.718.750 56 Dentoalveolar fraktur 5.718.750 57 Le Fort I 6.562.500 58 Zygomatix komplek 6.562.500 59 Fraktur angulus mandibula 5.718.750 60 Fraktur angulus + simpisis 5.718.750 61 Fraktur simpisis 5.718.750 62 Fraktur simpisis + corpus mandibula 5.718.750 63 Multiple fracture maksila dan mandibula 5.718.750 64 Fraktur condyle ( condylectomy ) + corpus 5.718.750 65 Fraktur simpisis + condil 5.718.750 66 Fraktur maksila 5.718.750 67 Remove Fiksasi 6.093.750 68 Kelainan TMJ ( konservatif treatment ) 6.093.750 69 Dislokasi ( reposisi TMJ ) 6.093.750 70 Arthoplasty 5.718.750 71 Gap arthoplasty 5.718.750 72 Penatalaksanaan trigeminal neuralgia 5.718.750 73 Teknik pengambilan autograft 2.812.500 74 Aplikasi Allograft 2.812.500 75 Transplantasi dan Replantasi gigi 2.812.500 76 Cleft palate ( feeding plate ) 4.062.500 77 Hgnathoschisis 5.718.750 78 Rekonstruksi cldft palate 4.062.500 79 Flap rekonstruksi ( rekonstruksi jaringan dengan flap ) 5.718.750 80 Irigasi + ganti drain + GV (bedah mulut) 2.812.500 1.4.17. TINDAKAN SUB SPESIALIS ONKOLOGI NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Biopsi Insisional 5.200.000 2 Biopsi Eksisional 5.200.000 3 Eksisi tumor payudara jinak < 3 cm 5.200.000 4 Eksisi tumor jinak payudara multiple jinak 5.710.000 5 Eksisi mammae aberans 5.710.000 6 Insisi & Debridemant 5.710.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 7 Mastektomi simpleks 5.710.000 8 Mastektomi radikal klasik 8.705.000 9 Mastektomi radikal modifikasi 8.800.000 10 Mastektomi Subcutanous 5.710.000 11 Subtotal lobectomi (tyroid) 7.600.000 12 Subtotal thyroidectomy 8.800.000 13 Lobectomy tyroid 7.600.000 14 Ishmolobectomy tyroid 7.900.000 15 Total thyroidectomy 9.200.000 16 Diseksi KGB selectiv 7.900.000 17 Diseksi KGB modified leher 16.300.000 18 Disekdi KGB Klasik leher 11.600.000 19 Parotidektomi superficial 16.300.000 20 Parotidektomi total 16.300.000 21 Eksisi tumor sub mandibula 7.900.000 22 Eksisi tumor rongga mulut 7.900.000 23 Reseksi kista branchial 7.900.000 24 Reseksi kista ductusthyroglosus 7.600.000 25 Reseksi tumor jinak leher 7.600.000 26 Eksisi soft tissue tumor 7.600.000 27 Eksisi tumor kulit 7.600.000 28 Wide lokal eksisi (WLE) 8.500.000 29 Wide eksisi tumor kulit + Diseksi KGB supervicial 8.800.000 30 WLE + Diseksi KGB deep 11.200.000 31 WLE + SNLP + Diseksi deep 16.700.000 1.4.18. TINDAKAN SUB SPESIALIS ONKOLOGI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Biopsi Insisional 6.500.000 2 Biopsi Eksisional 6.500.000 3 Eksisi tumor payudara jinak < 3 cm 6.500.000 4 Eksisi tumor jinak payudara multiple jinak 7.137.500 5 Eksisi mammae aberans 7.137.500 6 Insisi & Debridemant 7.137.500 7 Mastektomi simpleks 7.137.500 8 Mastektomi radikal klasik 10.881.250 9 Mastektomi radikal modifikasi 11.000.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 10 Mastektomi Subcutanous 7.137.500 11 Subtotal lobectomi (tyroid) 9.500.000 12 Subtotal thyroidectomy 11.000.000 13 Lobectomy tyroid 9.500.000 14 Ishmolobectomy tyroid 9.875.000 15 Total thyroidectomy 11.500.000 16 Diseksi KGB selectiv 9.875.000 17 Diseksi KGB modified leher 20.375.000 18 Disekdi KGB Klasik leher 14.500.000 19 Parotidektomi superficial 20.375.000 20 Parotidektomi total 20.375.000 21 Eksisi tumor sub mandibula 9.875.000 22 Eksisi tumor rongga mulut 9.875.000 23 Reseksi kista branchial 9.875.000 24 Reseksi kista ductusthyroglosus 9.500.000 25 Reseksi tumor jinak leher 9.500.000 26 Eksisi soft tissue tumor 9.500.000 27 Eksisi tumor kulit 9.500.000 28 Wide lokal eksisi (WLE) 10.625.000 29 Wide eksisi tumor kulit + Diseksi KGB supervicial 11.000.000 30 WLE + Diseksi KGB deep 14.000.000 31 WLE + SNLP + Diseksi deep 20.875.000 1.5. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Aff Tampon Vagina 49,000 2 Aff DC 35,000 3 Aff Hecting 65,000 4 Aff Implant 80,000 5 Aff IUD 60,000 6 Aff Pesarium 88,000 7 Bed Side Monitor 70,000 8 Bidai Elastis verban 263,000 9 Bilas Lambung 65,000 10 Blass pungsi 190,000 11 Buginasi anus 190,000 12 Buka Gips 145,000 13 DC Shock 145,000 14 Dilatasi Preputium 70,000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 15 Eksisi 180,000 16 Eksterpasi 180,000 17 Ekstraksi kuku 100,000 18 Hecting > 30 200,000 19 Hecting 16-30 150,000 20 Hecting 11-15 120,000 21 Hecting 6-10 100,000 22 Hecting 1-5 80,000 23 Heparinisasi 155,000 24 Huknah Flet Enema 110,000 25 Imunisasi 63,000 26 Infus Pump 45,000 27 Infus Umbilikalis 85,000 28 Injeksi 5,000 29 Injeksi Keloid 45,000 30 Irigasi Kandung Kemih 160,000 31 Manual plasenta 130,000 32 Medikasi ringan 40,000 33 Menindik bayi 35,000 34 Menindik bayi II 40,000 35 Monitor TTV 55,000 36 Nekrotomy/Debridement (OK Kecil) 180,000 37 Obat Rectal 40,000 38 Observasi > 2 jam 40,000 39 Persalinan Pervaginam dengan pacu 900,000 40 Papsmear 120,000 41 Persalinan Normal 805,000 42 Pasang Collarneck 160,000 43 Pasang DC/bongkar pasang DC 185,000 44 Pasang Gips 285,000 45 Pasang Implant 115,000 46 Pasang Infus 80,000 47 Pasang IUD 115,000 48 Pasang NGT 135,000 49 Pasang OGT 155,000 50 Pasang Pesarium 120,000 51 Pasang Ransel Verban 60,000 52 Pasang Scortin 50,000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 53 Pasang spalkektr 275,000 54 Pasang Transfusi 50,000 55 Pemasangan CPAP 1,150,000 56 Pemasangan Ventilator / Setting Ventilator 1.150,000 57 Pemberian Obat Lewat Syring Pump 80,000 58 Pemberian Sonde 135,000 59 Pengeluaran hasil konsepsi 100,000 60 Penggantian Transfer set CAPD 120,000 61 Penjaitan ruptur forniks 125,000 62 Penjaitan ruptur perineum 125,000 63 Perawatan Colostomi 75,000 64 Perawatan Combustio gr 1-2 125,000 65 Perawatan Combustio gr 3-4 180,000 66 Perawatan double lumen 138,000 67 Perawatan Jenazah di Ruangan 70,000 68 Perawatan kateter 45,000 69 Perawatan Luka 230,000 72 Perawatan Talipusat 40,000 73 Perawatan Ventilator 65,000 74 Sceren kepala 45,000 75 Suction 25,000 76 Swab vagina /vulva vagina 75,000 77 Persalinan dengan penyulit 900,000 78 Vulva Higient 40,000 79 Washout 80,000 1.6. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Aff Tampon Vagina 61.250 2 Aff DC 43.750 3 Aff Hecting 81.250 4 Aff Implant 100.000 5 Aff IUD 75.000 6 Aff Pesarium 110.000 7 Bed Side Monitor 87.500 8 Bidai Elastis verban 328.750 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 9 Bilas Lambung 81.250 10 Blass pungsi 237.500 11 Buginasi anus 237.500 12 Buka Gips 181.250 13 DC Shock 181.250 14 Dilatasi Preputium 87.500 15 Eksisi 225.000 16 Eksterpasi 225.000 17 Ekstraksi kuku 125.000 18 Hecting > 30 250.000 19 Hecting 16-30 187.500 20 Hecting 11-15 150.000 21 Hecting 6-10 125.000 22 Hecting 1-5 100.000 23 Heparinisasi 193.750 24 Huknah Flet Enema 137.500 25 Imunisasi 78.750 26 Infus Pump 56.250 27 Infus Umbilikalis 106.250 28 Injeksi 6.250 29 Injeksi Keloid 56.250 30 Irigasi Kandung Kemih 200.000 31 Manual plasenta 162.500 32 Medikasi ringan 50.000 33 Menindik bayi 43.750 34 Menindik bayi II 50.000 35 Monitor TTV 68.750 36 Nekrotomy/Debridement (OK Kecil) 225.000 37 Obat Rectal 50.000 38 Observasi > 2 jam 50.000 39 Persalinan Pervaginam dengan pacu 1.125.000 40 Papsmear 150.000 41 Persalinan Normal 1.006.250 42 Pasang Collarneck 200.000 43 Pasang DC/bongkar pasang DC 231.250 44 Pasang Gips 356.250 45 Pasang Implant 143.750 46 Pasang Infus 100.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 47 Pasang IUD 143.750 48 Pasang NGT 168.750 49 Pasang OGT 193.750 50 Pasang Pesarium 150.000 51 Pasang Ransel Verban 75.000 52 Pasang Scortin 62.500 53 Pasang spalk ektr 343.750 54 Pasang Transfusi 62.500 55 Pemasangan CPAP 1.437.500 56 Pemasangan Ventilator / Setting Ventilator 1.437.500 57 Pemberian Obat Lewat Syring Pump 100.000 58 Pemberian Sonde 168.750 59 Pengeluaran hasil konsepsi 125.000 60 Penggantian Transfer set CAPD 150.000 61 Penjaitan ruptur forniks 156.250 62 Penjaitan ruptur perineum 156.250 63 Perawatan Colostomi 93.750 64 Perawatan Combustio gr 1-2 156.250 65 Perawatan Combustio gr 3-4 225.000 66 Perawatan double lumen 172.500 67 Perawatan Jenazah di Ruangan 87.500 68 Perawatan kateter 56.250 69 Perawatan Luka 287.500 72 Perawatan Talipusat 143.750 73 Perawatan Ventilator 200.000 74 Sceren kepala 50.000 75 Suction 81.250 76 Swab vagina /vulva vagina 56.250 77 Persalinan dengan penyulit 31.250 78 Vulva Higient 93.750 79 Washout 1.125.000 1.7. PELAYANAN TINDAKAN SITOSTATIKA NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Sitostatika 450.000 1.8. PELAYANAN TINDAKAN SITOTASTIKA POLI EKEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Sitostatika Golongan 312.500 1.9. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS 1.9.1. PELAYANAN LABORATORIUM NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Alpha Feto Protein (AFP) 261.200 2 Albumin 62.700 3 Alkali Phospatase 62.700 4 Anti HBSAG 107.800 5 Anti-Streptolysin Titer O ( ASTO) 142.700 6 APTT 131.000 7 Blood Gas Analysis (BGA) 381.000 8 Bilirubin Direk/Indirek 62.700 9 Bilirubin Total 62.700 11 Clothing Time (CT)/Bledding Time (BT) 22.600 12 Bacteri Tahan Asam (BTA) 37.700 13 CEA 336.100 14 Cholesterol 67.200 15 CK-MB 270.500 16 CK-NAC 270.500 17 Creatinin 85.700 18 C-Reaktif Protein (CRP) 77.600 19 Dengue Blot IgG-IgM 120.600 20 D-Dimer 456.000 21 Elektrolit 147.000 22 Faces Benzidine 54.200 23 Feces Lengkap 52.800 24 Filaria 34.900 25 FT3 192.000 26 FT4 186.000 27 Gamma GT 110.600 28 GDT 210.300 29 Glukosa 66.800 30 Glukosa Stik 39.800 31 Golongan Darah+ Rhesus 30.600 32 HBA1C 242.900 33 HBSAG 64.800 34 HBSAG Elisa 199.000 35 HCG/PP Test 61.200 35 HDL 151.300 36 Hema CBC 114.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 37 Hema Diff 114.500 38 HIV 212.000 39 ICTB 93.200 40 LDL 114.300 41 Laju Endap Darah (LED) 37.800 42 Malaria 69.900 43 Narkoba 131.400 44 Prostat Specific Antigen (PSA) 310.900 45 PTT 126.000 46 Reticulosit 91.200 47 Rhematoid Faktor (RF) 54.600 48 Salmonella IgM 112.100 49 Salmonella Tubek 229.100 50 Secret Go 33.800 51 SGOT 62.700 52 SGPT 62.700 53 Sperma Analisa 296.000 54 T3 366.000 55 T4 271.000 56 Total Protein 62.700 57 Trigliserida 67.200 58 Troponin 336.100 59 Tiroid Stimulating Hormon Sensitive (TSHs) 186.000 60 Ureum 69.500 61 Uric Acid 64.900 62 Urin Lengkap 39.800 63 Urin Rebus 27.000 64 Widal 37.800 65 HBSAG Program 45.500 66 HIV Program 45.500 67 Syphilis Program 45.500 68 HVC (Virus Hepatitis C) 81.500 69 Rapid Sars Cov-2 Antibody 121.000 70 Rapid Sars Cov-2 Antibody (paket kolektif>500 sampel) 110.600 71 Rapid Sars Cov-2 Antigen 91.100 72 INR 126.000 73 Pembuatan Preparat dan Pewarnaan BMP 121.900 74 Ferritin 180.800 75 CRP Kuantitatif 185.350 76 Pembacaan BMP oleh Direktur Sp.PK 880.300 77 Sipilis 66.500 78 HIV Rapid 65.500 79 HIV Sipilis Duo 76.500 80 HbsAG Pembanding (Rapid) 22.000 81 DB-NS-1 95.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 82 BCL ABR 1.655.000 83 Beta HCG Serum 212.000 84 Mikro Albumin 212.000 85 CK MB 290.000 86 TSH Neonatus 225.000 87 RF Titer 31.000 88 Asto Titer 97.000 89 Jamur KOH 34.500 90 Serum Iron 66.500 91 TIBC 73.000 92 HBV Kuantitatif 602.000 93 LDH 80.000 94 ANA TEST 371.000 95 ANTI DS DNA 396.000 96 IgG CMV 310.000 97 IgM CMV 310.000 98 TYROGLOBULIN 601.000 99 IgG TOXO 310.000 100 IgM TOXO 310.000 101 HPV DNA 688.500 102 Dengue IgG IgM Konfirmasi 147.000 103 IgE Total 212.000 1.9.2. PELAYANAN LABORATORIUM POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Alpha Feto Protein (AFP) 326.500 2 Albumin 78.400 3 Alkali Phospatase 78.450 4 Anti HBSAG 135.000 5 Anti-Streptolysin Titer O ( ASTO) 178.400 6 APTT 169.750 7 Blood Gas Analysis (BGA) 476.500 8 Bilirubin Direk/Indirek 78.400 9 Bilirubin Total 78.400 11 Clothing Time (CT)/Bledding Time (BT) 28.250 12 Bacteri Tahan Asam (BTA) 47.200 13 CEA 420.200 14 Cholesterol 84.000 15 CK-MB 338.150 16 CK-NAC 338.150 17 Creatinin 107.200 18 C-Reaktif Protein (CRP) 97.000 19 Dengue Blot IgG-IgM 150.800 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 20 D-Dimer 570.000 21 Elektrolit 184.800 22 Faces Benzidine 67.800 23 Feces Lengkap 66.000 24 Filaria 43.650 25 FT3 240.000 26 FT4 232.500 27 Gamma GT 138.300 28 GDT 262.900 29 Glukosa 83.500 30 Glukosa Stik 49.800 31 Golongan Darah+ Rhesus 38.250 32 HBA1C 303.700 33 HBSAG 81.000 34 HBSAG Elisa 248.750 35 HCG/PP Test 76.500 35 HDL 189.200 36 Hema CBC 143.200 37 Hema Diff 143.200 38 HIV 265.000 39 ICTB 116.500 40 LDL 142.900 41 Laju Endap Darah (LED) 47.300 42 Malaria 87.400 43 Narkoba 164.300 44 Prostat Specific Antigen (PSA) 388.700 45 PTT 157.500 46 Reticulosit 114.750 47 Rhematoid Faktor (RF) 68.250 48 Salmonella IgM 140.200 49 Salmonella Tubek 286.400 50 Secret Go 42.260 51 SGOT 78.400 52 SGPT 78.400 53 Sperma Analisa 370.000 54 T3 457.500 55 T4 338.750 56 Total Protein 78.400 57 Trigliserida 84.000 58 Troponin 420.150 59 Tiroid Stimulating Hormon Sensitive (TSHs) 232.500 60 Ureum 86.900 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 61 Uric Acid 81.200 62 Urin Lengkap 49.800 63 Urin Rebus 33.750 64 Widal 35.000 65 HBSAG Program 56.900 66 HIV Program 56.900 67 Syphilis Program 56.900 68 HVC (Virus Hepatitis C) 101.900 69 Rapid Sars Cov-2 Antibody 151.300 70 Rapid Sars Cov-2 Antibody (paket kolektif>500 sampel) 138.250 71 Rapid Sars Cov-2 Antigen 113.900 72 INR 157.500 73 Pembuatan Preparat dan Pewarnaan BMP 152.375 74 Ferritin 226.000 75 CRP Kuantitatif 231.688 76 Pembacaan BMP oleh Direktur Sp.PK 1.100.375 77 Sipilis 83.125 78 HIV Rapid 83.125 79 HIV Sipilis Duo 95.625 80 HbsAG Pembanding (Rapid) 27.500 81 DB-NS-1 118.750 82 BCL ABR 2.068.750 83 Beta HCG Serum 265.000 84 Mikro Albumin 265.000 85 CK MB 362.500 86 TSH Neonatus 281.250 87 RF Titer 38.750 88 Asto Titer 121.250 89 Jamur KOH 43.125 90 Serum Iron 83.125 91 TIBC 91.250 92 HBV Kuantitatif 752.500 93 LDH 100.000 94 ANA TEST 463.750 95 ANTI DS DNA 495.000 96 IgG CMV 387.500 97 IgM CMV 387.500 98 TYROGLOBULIN 751.250 99 IgG TOXO 387.500 100 IgM TOXO 387.500 101 HPV DNA 860.625 102 Dengue IgG IgM Konfirmasi 183.750 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 103 IgE Total 265.000 LABORATORIUM MIKROBIOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A. BAKTERIOLOGI I 1 Pengecatan Gram 30.000 2 Pengecatan BTA 30.000 3 Pengecatan Jamur 42.000 4 Usap Servik Post Terapi 202.000 5 Massage Prostat 181.000 6 Cat Sekret Vagina 96.500 7 Cat Sekret Uretra 96.500 8 Usap Tenggorok (AI) 175.000 9 Pengecatan Tinta India 56.000 11 Reitz Serum Telinga/Hidung Lesi 100.000 12 Kerokan Kulit 42.000 13 Pemeriksaan Inklusi Bodi 42.000 B. BAKTERIOLOGI II 1 Kultur,Senst,Hk,Urin 384.000 2 Kultur Dan Senst Darah 486.000 3 Kultur Dan Senst Sputum 486.000 4 Kultur Dan Senst Fases 486.000 5 Kultur Dan Senst Pus 486.000 6 Kultur Dan Senst Lain-Lain 486.000 7 Kultur Anaerob 108.500 8 Kultur udara ruang (per titik) RS 200.000 9 Kultur udara ruang (per titik ) non RS 250.000 11 Uji Desinfektan RS 200.000 12 Uji Desinfektan Non Rumah sakit 250.000 13 Swab dubur RS 200.000 14 Swab dubur non RS 250.000 15 Uji Sterilitas Swab Instrument (RS) 200.000 16 Uji Sterilitas Swab Instrument (Non RS) 250.000 17 Uji Sterilitas Swab Lantai (RS) 200.000 18 Uji Sterilitas Swab Lantai ( Non RS) 250.000 19 Uji kultur swab Instrument (RS) 486.000 20 Uji kultur swab Instrument ( Non RS) 486.000 21 Uji kultur swab Lantai (RS) 486.000 22 Uji kultur swab Lantai (Non RS) 486.000 LABORATORIUM MIKROBIOLOGI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A. BAKTERIOLOGI I 1 Pengecatan Gram 37.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 2 Pengecatan BTA 37.500 3 Pengecatan Jamur 52.500 4 Usap Servik Post Terapi 251.750 5 Massage Prostat 226.250 6 Cat Sekret Vagina 120.625 7 Cat Sekret Uretra 120.500 8 Usap Tenggorok (AI) 218.750 9 Pengecatan Tinta India 70.000 11 Reitz Serum Telinga/Hidung Lesi 125.000 12 Kerokan Kulit 52.500 13 Pemeriksaan Inklusi Bodi 52.500 B. BAKTERIOLOGI II 1 Kultur,Senst,Hk,Urin 384.000 2 Kultur Dan Senst Darah 486.000 3 Kultur Dan Senst Sputum 486.000 4 Kultur Dan Senst Fases 486.000 5 Kultur Dan Senst Pus 486.000 6 Kultur Dan Senst Lain-Lain 486.000 7 Kultur Anaerob 108.500 8 Kultur udara ruang (per titik) RS 200.000 9 Kultur udara ruang (per titik ) non RS 250.000 11 Uji Desinfektan RS 200.000 12 Uji Desinfektan Non Rumah sakit 250.000 13 Swab dubur RS 200.000 14 Swab dubur non RS 250.000 15 Uji Sterilitas Swab Instrument (RS) 200.000 16 Uji Sterilitas Swab Instrument (Non RS) 250.000 17 Uji Sterilitas Swab Lantai (RS) 200.000 18 Uji Sterilitas Swab Lantai ( Non RS) 250.000 19 Uji kultur swab Instrument (RS) 486.000 20 Uji kultur swab Instrument ( Non RS) 486.000 21 Uji kultur swab Lantai (RS) 486.000 22 Uji kultur swab Lantai (Non RS) 486.000 LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A. HISTOPATOLOGI 1 Jaringan 550,000 Biopsi Khusus 2 Esofagus 1 Lokasi 190,000 3 Esofagus lebih dari 1 Lokasi 230,000 4 Gaster 1 Lokasi 190,000 5 Gaster lebih dari 1 Lokasi 250,000 6 Duodenum 1 Lokasi 190,000 7 Duodenum lebih dari 1 Lokasi 230,000 8 Colon 1 Lokasi 190,000 9 Colon lebih dari 1 Lokasi 230,000 10 Ginjal 1 Lokasi 190,000 11 Ginjal lebih dari 1 Lokasi 230,000 12 Hati 1 Lokasi 190,000 13 Hati lebih dari 1 Lokasi 230.000 14 Prostat 1 Lokasi 190,000 15 Prostat lebih dari 1 Lokasi 230.000 16 Sumsum tulang 1 Lokasi 190,000 17 Sumsum tulang lebih dari 1 Lokasi 230.000 18 Tulang 230,000 19 Otak 1 Lokasi 190,000 20 Otak lebih dari 1 Lokasi 230.000 Potong beku 21 Potong beku tanpa batas sayatan 600,000 22 Potong beku dengan batas sayatan 800,000 23 Frozen Section Kecil 600.000 24 Fozen Section Besar/Radikalitas 800.000 B. SITOPATOLOGI 25 Serviks pap smear 135,000 26 Serviks hormonal 600,000 27 Serviks liquid base 350,000 28 Papsmear Konvensional 1 slide 150.000 29 Papsmear Konvensional >2 Slide 175.000 30 Papsmear Konvensional 1 slide (Paket Corporate,>10 pasien /hari) 135.000 31 Papsmear Konvensional lebih dari 1 slide (Paket Corporate,>10 pasien /hari 157.500 32 Papsmear Liquit Base 340.000 33 Sputum 1x/urin 1x 350.000 34 Sputum 3x/urin seri 3x 700.000 35 Pemeriksaan cairan 285.000 36 Pemeriksaan bilasan 285.000 37 Pemeriksaan sikatan 285.000 38 Pemeriksaan aspirat 285.000 39 Pemeriksaan Cairan +Cell Blok 350.000 40 FNA /AJH ( Aspirasi Jarum Halus) superfisial 1-2 Lokasi 280.000 41 FNA /AJH ( Aspirasi Jarum Halus) superfisial >2 Lokasi 320.000 42 FNA /AJH ( Aspirasi Jarum Halus) Guide USG( Blm termasuk tarif USG) 370.000 43 FNA deep 1.200.000 C. HISTOKIMIA 44 Pemeriksaan histokimia 200.000 D. IMUNOHISTOKIMIA 45 Imunohisto Kimia ( per antibody) ER/PR/Ki67CD20/CD3/LCA/CD15/CD30 525.000 46 Imunohistokimia ER 525.000 47 Imunohistokimia PR 525.000 48 Imunohistokimia Ki67 525.000 49 Imunohistokimia CD45/LCA 525.000 50 Imunohistokimia CD 3 525.000 51 Imunohistokimia CD 20 525.000 52 Imunohistokimia CD 15 525.000 53 Imunohistokimia CD 30 525.000 54 Imunohistokimia lainnya 525.000 55 Imunohisto kimia Her 2 675.000 56 Imunohistokimia CK20 525.000 57 Imunohistokimia CK7 525.000 58 Imunohistokimia CD 525.000 59 IHC (per kali pemeriksaan) 600,000 kasus sulit/diagnostik 60 Panel limfoma 3,000,000 61 Panel soft tissue 3,000,000 62 Panel tumor undifferentiated/sulit 3,000,000 63 Panel GIST 3.000.000 64 HPV-DNA 1.000.000 65 FISH (flourecence in-situ hybridization) 300.000 66 K-Ras 300.000 67 CISH (chromogenic in-situ hybridization) 300.000 E. PEMBUATAN SEDIAAN HISTOPATOLOGI 68 Jaringan Kecil (Hanya Pembutan Sediaan) 95.000 69 Jaringan Sedang (Hanya Pembuatan Sediaan) 250.000 70 Jaringan Besar/Radiklitas (Hanya Pembuatan Sediaan) 390.000 71 Biopsi Duodenum 1 Lokasi ( Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 72 Biopsi Duodenum lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 73 Biopsi Gaster 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 74 Biopsi Gaster lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 75 Biopsi Colon 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 76 Biopsi Colon lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 77 Biopsi Ginjal 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 78 Biopsi Ginjal lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 79 Biopsi Hati 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 80 Biopsi Hati lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 81 Biopsi Prostat 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 82 Biopsi Prostat lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 83 Biopsi Sumsum Tulang 1Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 84 Biopsi Sumsum Tulang lebih dari 1Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 85 Biopsi Tulang 130.000 86 Biopsi Otak 1Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 95.000 87 Biopsi Otak Tulang lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 130.000 F. PEMBUATAN SEDIAAN SITOPATOLOGI 88 Pemeriksaan cairan ( Hanya pembuatan sediaan) 160.000 89 Pemeriksaan bilasa ( Hanya pembuatan sediaan 160.000 90 Pemeriksaan sikatan ( Hanya pembuatan sediaan) 160.000 91 Pemeriksaan aspirat ( Hanya pembuatan sediaan) 160.000 92 Pemeriksaan cairan + Cell Blok( hanya pembuatan sediaan)) 230.000 93 Papsmear konvensional 1 slide (Hanya pembuatan sediaan) 105.000 94 Papsmear konvensional >2 slide (Hanya pembuatan sediaan) 112.500 G. KONSULTASI 95 Konsul slide / per slide 250.000 96 Konsultasi/second opinion slide dari luar 190.000 97 Konsultasi/second opinion blok dari luar 260.000 98 Foto preparat/2 foto 80.000 99 Peminjaman blok parafin (uang jaminan Rp.150.000) 150.000 LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A. HISTOPATOLOGI 1 Jaringan 687.500 Biopsi Khusus 2 Esofagus 1 Lokasi 237.500 3 Esofagus lebih dari 1 Lokasi 287.500 4 Gaster 1 Lokasi 237.500 5 Gaster lebih dari 1 Lokasi 312.500 6 Duodenum 1 Lokasi 237.500 7 Duodenum lebih dari 1 Lokasi 287.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 8 Colon 1 Lokasi 237.500 9 Colon lebih dari 1 Lokasi 287.500 10 Ginjal 1 Lokasi 237.500 11 Ginjal lebih dari 1 Lokasi 287.500 12 Hati 1 Lokasi 237.500 13 Hati lebih dari 1 Lokasi 287.500 14 Prostat 1 Lokasi 237.500 15 Prostat lebih dari 1 Lokasi 287.500 16 Sumsum tulang 1 Lokasi 237.500 17 Sumsum tulang lebih dari 1 Lokasi 287.500 18 Tulang 287.500 19 Otak 1 Lokasi 237.500 20 Otak lebih dari 1 Lokasi 287.500 Potong beku 21 Potong beku tanpa batas sayatan 750.000 22 Potong beku dengan batas sayatan 1.000.000 23 Frozen Section Kecil 750.000 24 Fozen Section Besar/Radikalitas 1.000.000 B. SITOPATOLOGI 25 Serviks pap smear 168.750 26 Serviks hormonal 750.000 27 Serviks liquid base 437.500 28 Papsmear Konvensional 1 slide 187.500 29 Papsmear Konvensional >2 Slide 218.500 30 Papsmear Konvensional 1 slide (Paket Corporate,>10 pasien /hari) 168.500 31 Papsmear Konvensional lebih dari 1 slide (Paket Corporate,>10 pasien /hari 196.900 32 Papsmear Liquit Base 425.000 33 Sputum 1x/urin 1x 437.500 34 Sputum 3x/urin seri 3x 875.000 35 Pemeriksaan cairan 356.250 36 Pemeriksaan bilasan 356.250 37 Pemeriksaan sikatan 356.250 38 Pemeriksaan aspirat 356.250 39 Pemeriksaan Cairan +Cell Blok 437.500 40 FNA /AJH ( Aspirasi Jarum Halus) superfisial 1-2 Lokasi 350.000 41 FNA /AJH ( Aspirasi Jarum Halus) superfisial >2 Lokasi 400.000 42 FNA /AJH ( Aspirasi Jarum Halus) Guide USG( Blm termasuk tarif USG) 462.500 43 FNA deep 1.500.000 C. HISTOKIMIA 44 Pemeriksaan histokimia 250.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) D. IMUNOHISTOKIMIA 45 Imunohisto Kimia ( per antibody) ER/PR/Ki67CD20/CD3/LCA/CD15/CD30 656.250 46 Imunohistokimia ER 656.250 47 Imunohistokimia PR 656.250 48 Imunohistokimia Ki67 656.250 49 Imunohistokimia CD45/LCA 656.250 50 Imunohistokimia CD 3 656.250 51 Imunohistokimia CD 20 656.250 52 Imunohistokimia CD 15 656.250 53 Imunohistokimia CD 30 656.250 54 Imunohistokimia lainnya 656.250 55 Imunohisto kimia Her 2 843.750 56 Imunohistokimia CK20 656.250 57 Imunohistokimia CK7 656.250 58 Imunohistokimia CD 656.250 59 IHC (per kali pemeriksaan) 750.000 kasus sulit/diagnostik 60 Panel limfoma 1.250.000 61 Panel soft tissue 1.250.000 62 Panel tumor undifferentiated/sulit 1.250.000 63 Panel GIST 3.750.000 64 HPV-DNA 1.250.000 65 FISH (flourecence in-situ hybridization) 375.000 66 K-Ras 375.000 67 CISH (chromogenic in-situ hybridization) 375.000 E. PEMBUATAN SEDIAAN HISTOPATOLOGI 68 Jaringan Kecil (Hanya Pembutan Sediaan) 118.750 69 Jaringan Sedang (Hanya Pembuatan Sediaan) 312.500 70 Jaringan Besar/Radiklitas (Hanya Pembuatan Sediaan) 487.500 71 Biopsi Duodenum 1 Lokasi ( Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 72 Biopsi Duodenum lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 73 Biopsi Gaster 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 74 Biopsi Gaster lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 75 Biopsi Colon 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 76 Biopsi Colon lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 77 Biopsi Ginjal 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 78 Biopsi Ginjal lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 79 Biopsi Hati 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 80 Biopsi Hati lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 81 Biopsi Prostat 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 82 Biopsi Prostat lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 83 Biopsi Sumsum Tulang 1Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 84 Biopsi Sumsum Tulang lebih dari 1Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 85 Biopsi Tulang 162.500 86 Biopsi Otak 1Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 118.750 87 Biopsi Otak Tulang lebih dari 1 Lokasi (Hanya Pembuatan Sediaan) 162.500 F. PEMBUATAN SEDIAAN SITOPATOLOGI 88 Pemeriksaan cairan ( Hanya pembuatan sediaan) 200.000 89 Pemeriksaan bilasa ( Hanya pembuatan sediaan 200.000 90 Pemeriksaan sikatan ( Hanya pembuatan sediaan) 200.000 91 Pemeriksaan aspirat ( Hanya pembuatan sediaan) 200.000 92 Pemeriksaan cairan + Cell Blok( hanya pembuatan sediaan)) 287.500 93 Papsmear konvensional 1 slide (Hanya pembuatan sediaan) 131.250 94 Papsmear konvensional >2 slide (Hanya pembuatan sediaan) 140.650 G. KONSULTASI 95 Konsul slide / per slide 312.500 96 Konsultasi/second opinion slide dari luar 237.500 97 Konsultasi/second opinion blok dari luar 325.000 98 Foto preparat/2 foto 100.000 99 Peminjaman blok parafin (uang jaminan Rp.150.000) 200.000 1.9.3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 ANKLE JOINT 1 SISI 162.750 2 ANKLE JOINT 2 SISI 208.000 3 ANTEBRACHII 1 SISI 162.750 4 ANTEBRACHII 2 SISI 204.500 5 ADENOID (AMANDEL) 126.500 6 BABY GRAM 166.500 7 BNO 161.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 8 ABDOMEN 2 PROYEKSI 202.500 9 ABDOMEN 3 PROYEKSI 248.500 10 BONE SURVEY 640.000 11 BONE AGE ANAK 166.500 12 CALCANEUS 1 SISI 162.750 13 CALCANEUS 2 SISI 208.000 14 CLAVICULA 1 SISI 162.750 15 CLAVICULA 2 SISI 208.000 16 CEPHALOMETRI 216.500 17 CRANIUM 182.250 18 CRURIS 1 SISI 181.000 19 CRURIS 2 SISI 241.000 20 ELBOW JOINT 1 SISI 162.750 21 ELBOW JOINT 2 SISI 208.000 22 FEMUR 1 SISI 181.000 23 FEMUR 2 SISI 241.000 24 GENU 1 SISI 162.750 25 GENU 2 SISI 208.000 26 HUMERUS 1 SISI 162.750 27 HUMERUS 2 SISI 204.500 28 MANDIBULA 163.750 29 MANUS 1 SISI 162.750 30 MANUS 2 SISI 204.500 31 MASTOID 203.750 32 NASAL 1 PROYEKSI 126.500 33 NASAL 2 PROYEKSI 162.750 34 ORBITA 162.750 35 PANORAMIC 196.500 36 PANORCEPHALOMETRI 362.500 37 PEDIS 1 SISI 152.750 38 PEDIS 2 SISI 158.500 39 PELVIS 1 PROYEKSI 146.500 40 PELVIS 2 PROYEKSI 186.000 41 PELVIS 3 PROYEKSI 222.000 42 PELVIS 4 PROYEKSI 251.000 43 SCOLIOSIS PROGRAM 404.500 44 SHOULDER 1 SISI 162.750 45 SHOULDER 2 SISI 204.500 46 SPN 1 PROYEKSI 146.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 47 SPN 2 PROYEKSI 176.000 48 SPN 3 PROYEKSI 202.000 49 THORAK 1 PROYEKSI 146.500 50 THORAK 2 PROYEKSI 176.000 51 THORAK 3 PROYEKSI 202.000 52 TEMPOROMANDIBULAR JOINT ( TMJ ) 2 PROYEKSI 171.000 53 TEMPOROMANDIBULAR JOINT ( TMJ ) 4 PROYEKSI 211.000 54 TEMPOROMANDIBULAR JOINT ( TMJ ) 6 PROYEKSI 251.000 55 V CERVICALIS 2 PROYEKSI 161.500 56 V CERVICALIS 4 PROYEKSI 211.000 57 V THORACALIS 2 PROYEKSI 186.000 58 V THORACALIS 4 PROYEKSI 246.000 59 V.LUMBO-SACRAL 2 PROYEKSI 186.000 60 V.LUMBO-SACRAL 4 PROYEKSI 246.000 61 WRIST JOINT 1 SISI 162.750 62 WRIST JOINT 2 SISI 208.000 63 ANKLE JOINT 1 SISI 162.750 64 APG 777.000 65 CYSTOGRAFI 731.000 66 BNO IVP 927.000 67 COLON IN LOOP BAYI DG WATERSOLUBLE C 631.000 68 COLON IN LOOP DEWASA DG BARIUM 705.000 69 COLON IN LOOP DWS DG WATER SOLUBLE C 777.000 70 ESOFAGOGRAFI WSC 586.000 71 ESOFAGOGRAFI BARIUM 550.000 72 FISTULOGRAFI 661.000 73 HSG 611.000 74 LOPOGRAFI 621.000 75 MYELOGRAFI 641.000 76 OMD 719.000 77 RPG 651.000 78 URETROGRAFI 596.000 79 URETROCYSTOGRAFI 701.000 80 BIPOLAR URETROCYSTOGRAFI 781.000 81 USG ABDOMEN 303.500 82 USG COLLI 278.500 83 USG HIP JOINT BAYI 278.500 84 USG KEL LIMFE /AXILLA/INGUINAL 278.500 85 USG KEPALA BAYI 278.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 86 USG VERTEBRA BAYI 278.500 87 USG LUNG /PARU 278.500 88 USG MAMMAE 278.500 89 USG MUSKULOSKELETAL 373.500 90 USG ORBITA 278.500 91 USG OBSTETRI 278.500 92 USG GINEKOLOGI 278.500 93 USG PAROTIS 258.500 94 USG TESTIS 278.500 95 USG TIROID 258.500 96 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS ATAS 1 SISI 348.500 97 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS BAWAH 1 SISI 348.500 98 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS ATAS 2 SISI 409.000 99 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS BAWAH 2 SISI 409.000 100 CT HEAD 1.023.500 101 CT HEAD TRAUMA 1.023.500 102 CT COLLI 1.023.500 103 CT LIDAH 1.023.500 104 CT ORBITA 1.023.500 105 CT TIROID 1.023.500 106 CT SPN 1.023.500 107 CT MASTOID 1.023.500 108 CT NASOFARING 1.023.500 109 CT THORAK ( LUNG WINDOW ) 1.304.500 110 CT UPPER ABDOMEN 1.023.500 111 CT LOWER ABDOMEN 1.023.500 112 CT WHOLE ABDOMEN 1.158.500 113 CT BONE 3 D 1.023.500 114 CT VERTEBRAE 1.023.500 115 CT CALCIUM SCORING 1.023.500 116 CT UROLOGY 1.023.500 117 CT VIRTUAL COLONOSCOPY 1.023.500 118 CT HEAD KONTRAS 1.416.500 119 CT HEPAR 3 FASE 1.872.500 120 CT COLLI KONTRAS 1.518.500 121 CT LIDAH KONTRAS 1.569.500 122 CT ORBITA KONTRAS 1.468.500 123 CT TIROID KONTRAS 1.518.500 124 CT SPN KONTRAS 1.518.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 125 CT MASTOID KONTRAS 1518500 126 CT NASOFARING KONTRAS 1.518.500 127 CT THORAK KONTRAS 2.019.500 128 CT UPPER ABDOMEN KONTRAS 1.820.500 129 CT LOWER ABDOMEN KONTRAS 1.922.500 130 CT WHOLE ABDOMEN KONTRAS 2.672.500 131 CT ANGIOGRAFI 2.122.500 132 CT JANTUNG 2.872.500 133 CT ANGIO CORONER 2.872.500 134 CT ANGIO CORONER + CALCIUM SCORE 2.872.500 135 CT UROLOGI KONTRAS 2.472.500 136 CT EXTREMITAS ATAS BAWAH KONTRAS 2.672.500 137 CT VERTEBRAE KONTRAS 2.472.500 138 CT MUSKULOSKELETAL KONTRAS 2.672.500 139 PENAMBAHAN FILM CT 75.000 140 FOTO ONSITE MOBILE ( PENAMBAHAN TARIF ) 50.000 141 CT HEAD + ANESTESI 1.158.500 142 CT HEAD TRAUMA + ANESTESI 1.158.500 143 CT COLLI + ANESTESI 1.158.500 144 CT LIDAH + ANESTESI 1.158.500 145 CT ORBITA + ANESTESI 1.158.500 146 CT TIROID + ANESTESI 1.158.500 147 CT SPN + ANESTESI 1.158.500 148 CT MASTOID + ANESTESI 1.158.500 149 CT NASOFARING + ANESTESI 1.158.500 150 CT THORAK ( LUNG WINDOW ) + ANESTESI 1.479.500 151 CT UPPER ABDOMEN + ANESTESI 1.158.500 152 CT LOWER ABDOMEN + ANESTESI 1.158.500 153 CT WHOLE ABDOMEN + ANESTESI 1.293.500 154 CT BONE 3 D + ANESTESI 1.158.500 155 CT VERTEBRAE + ANESTESI 1.158.500 156 CT CALCIUM SCORING + ANESTESI 1.158.500 157 CT UROLOGY + ANESTESI 1158500 158 CT VIRTUAL COLONOSCOPY + ANESTESI 1158500 159 CT HEAD KONTRAS + ANESTESI 1.616.500 160 CT HEPAR 3 FASE + ANESTESI 2072500 161 CT COLLI KONTRAS + ANESTESI 1.718.500 162 CT LIDAH KONTRAS + ANESTESI 1.769.500 163 CT ORBITA KONTRAS + ANESTESI 1.668.500 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 164 CT TIROID KONTRAS + ANESTESI 1.718.500 165 CT SPN KONTRAS + ANESTESI 1.718.500 166 CT MASTOID KONTRAS + ANESTESI 1.718.500 167 CT NASOFARING KONTRAS + ANESTESI 1.718.500 168 CT THORAK KONTRAS + ANESTESI 2.319.500 169 CT UPPER ABDOMEN KONTRAS + ANESTESI 2.120.500 170 CT LOWER ABDOMEN KONTRAS + ANESTESI 2.222.500 171 CT WHOLE ABDOMEN KONTRAS + ANESTESI 2.972.500 172 CT ANGIOGRAFI + ANESTESI 2.522.500 173 CT JANTUNG + ANESTESI 3.272.500 174 CT ANGIO CORONER + ANESTESI 3.272.500 175 CT ANGIO CORONER + CALCIUM SCORE + ANESTESI 3.272.500 176 CT UROLOGI KONTRAS + ANESTESI 2.672.500 177 CT EXTREMITAS ATAS BAWAH KONTRAS + ANESTESI 2.972.500 178 CT VERTEBRAE KONTRAS + ANESTESI 2.672.500 179 CT MUSKULOSKELETAL KONTRAS + ANESTESI 2.972.500 180 MAMMOGRAFI DIAGNOSTIK/SCREENING INDIVIDU 324.500 181 MAMMOGRAFI CORPORATE/GROUP(minimal 10ps) 293.700 1.9.4. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 ANKLE JOINT 1 SISI 203.500 2 ANKLE JOINT 2 SISI 260.000 3 ANTEBRACHII 1 SISI 203.500 4 ANTEBRACHII 2 SISI 255.650 5 ADENOID (AMANDEL) 158.150 6 BABY GRAM 208.150 7 BNO 201.250 8 ABDOMEN 2 PROYEKSI 253.150 9 ABDOMEN 3 PROYEKSI 310.650 10 BONE SURVEY 800.000 11 BONE AGE ANAK 208.150 12 CALCANEUS 1 SISI 203.500 13 CALCANEUS 2 SISI 260.000 14 CLAVICULA 1 SISI 203.500 15 CLAVICULA 2 SISI 260.000 16 CEPHALOMETRI 270.650 17 CRANIUM 227.800 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 18 CRURIS 1 SISI 226.250 19 CRURIS 2 SISI 301.250 20 ELBOW JOINT 1 SISI 203.500 21 ELBOW JOINT 2 SISI 260.000 22 FEMUR 1 SISI 226.250 23 FEMUR 2 SISI 301.250 24 GENU 1 SISI 203.500 25 GENU 2 SISI 260.000 26 HUMERUS 1 SISI 203.500 27 HUMERUS 2 SISI 255.650 28 MANDIBULA 204.700 29 MANUS 1 SISI 203.500 30 MANUS 2 SISI 255.650 31 MASTOID 254.700 32 NASAL 1 PROYEKSI 158.150 33 NASAL 2 PROYEKSI 203.500 34 ORBITA 203.500 35 PANORAMIC 245.650 36 PANORCEPHALOMETRI 453.150 37 PEDIS 1 SISI 191.000 38 PEDIS 2 SISI 198.150 39 PELVIS 1 PROYEKSI 183.150 40 PELVIS 2 PROYEKSI 232.500 41 PELVIS 3 PROYEKSI 277.500 42 PELVIS 4 PROYEKSI 313.750 43 SCOLIOSIS PROGRAM 505.650 44 SHOULDER 1 SISI 203.500 45 SHOULDER 2 SISI 255.650 46 SPN 1 PROYEKSI 183.150 47 SPN 2 PROYEKSI 220.000 48 SPN 3 PROYEKSI 252.500 49 THORAK 1 PROYEKSI 183.150 50 THORAK 2 PROYEKSI 220.000 51 THORAK 3 PROYEKSI 252.500 52 TEMPOROMANDIBULAR JOINT ( TMJ ) 2 PROYEKSI 213.750 53 TEMPOROMANDIBULAR JOINT ( TMJ ) 4 PROYEKSI 263.750 54 TEMPOROMANDIBULAR JOINT ( TMJ ) 6 PROYEKSI 313.750 55 V CERVICALIS 2 PROYEKSI 201.900 56 V CERVICALIS 4 PROYEKSI 263.750 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 57 V THORACALIS 2 PROYEKSI 232.500 58 V THORACALIS 4 PROYEKSI 307.500 59 V.LUMBO-SACRAL 2 PROYEKSI 232.500 60 V.LUMBO-SACRAL 4 PROYEKSI 307.500 61 WRIST JOINT 1 SISI 203.450 62 WRIST JOINT 2 SISI 260.000 63 APG 971.250 64 CYSTOGRAFI 913.750 65 BNO IVP 1.158.750 66 COLON IN LOOP BAYI DG WATERSOLUBLE C 788.750 67 COLON IN LOOP DEWASA DG BARIUM 881.250 68 COLON IN LOOP DWS DG WATER SOLUBLE C 971.250 69 ESOFAGOGRAFI WSC 732.500 70 ESOFAGOGRAFI BARIUM 687.500 71 FISTULOGRAFI 826.250 72 HSG 763.750 73 LOPOGRAFI 776.250 74 MYELOGRAFI 801.250 75 OMD 898.750 76 RPG 813.750 77 URETROGRAFI 745.000 78 URETROCYSTOGRAFI 876.250 79 BIPOLAR URETROCYSTOGRAFI 976.250 80 USG ABDOMEN 379.400 81 USG COLLI 348.150 82 USG HIP JOINT BAYI 348.150 83 USG KEL LIMFE /AXILLA/INGUINAL 348.150 84 USG KEPALA BAYI 348.150 85 USG VERTEBRA BAYI 348.150 86 USG LUNG /PARU 348.150 87 USG MAMMAE 348.150 88 USG MUSKULOSKELETAL 468.900 89 USG ORBITA 348.150 90 USG OBSTETRI 348.150 91 USG GINEKOLOGI 348.150 92 USG PAROTIS 323.150 93 USG TESTIS 348.150 94 USG TIROID 323.150 95 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS ATAS 1 SISI 435.650 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 96 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS BAWAH 1 SISI 435.650 97 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS ATAS 2 SISI 511.250 98 USG VASCULAR DOPPLER EXTREMITAS BAWAH 2 SISI 511.250 99 CT HEAD 1.279.400 100 CT HEAD TRAUMA 1.279.400 101 CT COLLI 1.279.400 102 CT LIDAH 1.279.400 103 CT ORBITA 1.279.400 104 CT TIROID 1.279.400 105 CT SPN 1.279.400 106 CT MASTOID 1.279.400 107 CT NASOFARING 1.279.400 108 CT THORAK ( LUNG WINDOW ) 1.630.650 109 CT UPPER ABDOMEN 1.279.400 110 CT LOWER ABDOMEN 1.279.400 111 CT WHOLE ABDOMEN 1.448.150 112 CT BONE 3 D 1.279.400 113 CT VERTEBRAE 1.279.400 114 CT CALCIUM SCORING 1.279.400 115 CT UROLOGY 1.279.400 116 CT VIRTUAL COLONOSCOPY 1.279.400 117 CT HEAD KONTRAS 1.770.650 118 CT HEPAR 3 FASE 2.340.650 119 CT COLLI KONTRAS 1.898.150 120 CT LIDAH KONTRAS 1.961.900 121 CT ORBITA KONTRAS 1.835.650 122 CT TIROID KONTRAS 1.898.150 123 CT SPN KONTRAS 1.898.150 124 CT MASTOID KONTRAS 1.898.150 125 CT NASOFARING KONTRAS 1.898.150 126 CT THORAK KONTRAS 2.524.400 127 CT UPPER ABDOMEN KONTRAS 2.275.650 128 CT LOWER ABDOMEN KONTRAS 2.403.150 129 CT WHOLE ABDOMEN KONTRAS 3.340.650 130 CT ANGIOGRAFI 2.653.150 131 CT JANTUNG 3.590.650 132 CT ANGIO CORONER 3.590.650 133 CT ANGIO CORONER + CALCIUM SCORE 3.590.650 134 CT UROLOGI KONTRAS 3.090.650 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 135 CT EXTREMITAS ATAS BAWAH KONTRAS 3.340.600 136 CT VERTEBRAE KONTRAS 3.090.650 137 CT MUSKULOSKELETAL KONTRAS 3.340.650 138 PENAMBAHAN FILM CT 93.750 139 FOTO ONSITE MOBILE ( PENAMBAHAN TARIF ) 62.500 140 CT HEAD + ANESTESI 1.736.900 141 CT HEAD TRAUMA + ANESTESI 1.736.900 142 CT COLLI + ANESTESI 1.736.900 143 CT LIDAH + ANESTESI 1.736.900 144 CT ORBITA + ANESTESI 1.736.900 145 CT TIROID + ANESTESI 1.736.900 146 CT SPN + ANESTESI 1.736.900 147 CT MASTOID + ANESTESI 1.736.900 148 CT NASOFARING +ANESTESI 1.736.900 149 CT THORAK ( LUNG WINDOW ) + ANESTESI 2.205.650 150 CT UPPER ABDOMEN + ANESTESI 1.736.900 151 CT LOWER ABDOMEN + ANESTESI 1.736.900 152 CT WHOLE ABDOMEN + ANESTESI 1.973.150 153 CT BONE 3 D + ANESTESI 1.736.900 154 CT VERTEBRAE + ANESTESI 1.736.900 155 CT CALCIUM SCORING + ANESTESI 1.736.900 156 CT UROLOGY + ANESTESI 1.736.900 157 CT VIRTUAL COLONOSCOPY + ANESTESI 1.736.900 158 CT HEAD KONTRAS + ANESTESI 2.345.650 159 CT HEPAR 3 FASE + ANESTESI 2.990.650 160 CT COLLI KONTRAS + ANESTESI 2.473.150 161 CT LIDAH KONTRAS + ANESTESI 2.536.900 162 CT ORBITA KONTRAS + ANESTESI 2.410.650 163 CT TIROID KONTRAS + ANESTESI 2.473.150 164 CT SPN KONTRAS + ANESTESI 2.473.150 165 CT MASTOID KONTRAS + ANESTESI 2.473.150 166 CT NASOFARING KONTRAS+ ANESTESI 2.473.150 167 CT THORAK KONTRAS + ANESTESI 3.324.400 168 CT UPPER ABDOMEN KONTRAS + ANESTESI 2.950.650 169 CT LOWER ABDOMEN KONTRAS + ANESTESI 3.078.150 170 CT WHOLE ABDOMEN KONTRAS + ANESTESI 4.390.650 171 CT ANGIOGRAFI + ANESTESI 3.428.150 172 CT JANTUNG + ANESTESI 4.740.650 173 CT ANGIO CORONER + ANESTESI 4.740.650 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 174 CT ANGIO CORONER + CALCIUM SCORE + ANESTESI 4.740.650 175 CT UROLOGI KONTRAS + ANESTESI 4.040.650 176 CT EXTREMITAS ATAS BAWAH KONTRAS + ANESTESI 4.390.650 177 CT VERTEBRAE KONTRAS + ANESTESI 4.040.650 178 CT MUSKULOSKELETAL KONTRAS + ANESTESI 4.390.650 179 MAMMOGRAFI DIAGNOSTIK/SCREENING INDIVIDU 405.650 180 MAMMOGRAFI CORPORATE/GROUP (minimal 10ps) 367.150 1.9.5. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Diathermi (SWD, MWD,USD) 62.000 2 Chest Therapy & posturaldrainage 57.000 3 TENS, NMES/ES 66.000 4 UjiSensibilitas 75.000 5 Uji Fungsi Kognisi 75.000 6 Uji Komunikasi 75.000 7 Uji Fungsi Menelan 75.000 8 Uji Integrasi sensori motor 75.000 9 Uji Keseimbangan statik dan dinamik 75.000 10 Uji Kontrol Postur 75.000 11 Uji Fungsi Eksekusi Gerak 75.000 12 Uji Fungsi berkemih 75.000 13 Uji Fungsi defekasi 75.000 14 Uji Kekuatan otot 75.000 15 Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 75.000 16 Uji Motorik halus 75.000 17 Uji Fungsi Lokomotor 75.000 18 Uji Pola jalan 75.000 19 Uji Dekondisi 75.000 20 Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri 75.000 21 Low level laser therapy 83.000 22 Latihan koordinasi & ketrampilan motorik (Frenkel, bobath, PNF, NDT, ROOD) 90.000 23 Terapi latihan lain (skoliosis, oseoporosis, koreksi postur) 63.000 24 Traksi 63.000 25 Cold pack 56.000 26 Terapi inhalasi/nebulizer /Infrared 48.000 27 Assesmen FT 60.000 28 Latihan ketahanan kardiopulmonal 68.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 29 Shockwavetherapy 68.000 30 CPM set 68.000 31 Magneto therapy 65.000 32 Spirometry 53.000 33 Taping 60.000 34 Cryotherapy 68.000 35 Pooltherapy 63.000 36 Terapi Gangguan Wicara/Artikulasi 75.000 37 Terapi gangguan Kelancaran irama 75.000 38 Terapi Gangguan suara 66.000 39 Terapi Gangguan menelan 77.000 40 Pelayanan Vocastim 100.000 41 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca Laringectomi 75.000 42 Tata laksana gangguan proses bicara 75.000 43 Tata laksana gangguan proses berbahasa tidak spesifik (dyslexia dan dyspraxia) 75.000 44 Tata laksana keterlambatan bicara 75.000 45 Latihan Koordinasi dan motorik 60.000 46 Latihan gangguan kognisi & Persepsi 60.000 47 Latihan Perawatan diri (SelfCare) & ADL 68.000 48 Latihan Produktifitas 68.000 49 Terapi gangguan somato sensori / Vestibular 68.000 50 Terapi Perkembangan 56.000 51 Play Terapi 66.000 52 Worksimplication 60.000 53 Energi Konservatif 60.000 54 Alat-alat adaptive 60.000 55 PBM (Proper Body Mechanic) 68.000 56 Rehabilitasi Pre Vokasional dan Rehabilitasi Okupasi 60.000 57 Leisure 60.000 58 Terapi Sensori Integrasi 83.000 59 Rehabilitasi paliatif 60.000 60 Tata laksana kesulitan makan 60.000 61 Tata laksana gangguan somatosensori 60.000 62 Assesment OT 53.000 63 Sensory Integrasi 75.000 64 Snoezelen 75.000 65 Kognitif Training 75.000 66 Terapi Perilaku 75.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 67 ADL Training 75.000 68 Keterampilan Motorik & Koordinasi 75.000 1.9.6. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Diathermi (SWD, MWD, USD) 77.500 2 Chest Therapy & postural drainage 71.250 3 TENS, NMES/ES 82.500 4 Uji Sensibilitas 93.750 5 Uji Fungsi Kognisi 93.750 6 Uji Komunikasi 93.750 7 Uji Fungsi Menelan 93.750 8 Uji Integrasi sensori motor 93.750 9 Uji Keseimbangan statik dan dinamik 93.750 10 Uji Kontrol Postur 93.750 11 Uji Fungsi Eksekusi Gerak 93.750 12 Uji Fungsi berkemih 93.750 13 Uji Fungsi defekasi 93.750 14 Uji Kekuatan otot 93.750 15 Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak sendi 93.750 16 Uji Motorik halus 93.750 17 Uji Fungsi Lokomotor 93.750 18 Uji Pola jalan 93.750 19 Uji Dekondisi 93.750 20 Uji Kemampuan fungsional dan perawatan diri 93.750 21 Low level laser therapy 103.750 22 Latihan koordinasi & ketrampilan motorik(Frenkel,bobath,PNF,NDT,ROOD) 112.500 23 Terapi latihan lain(skoliosis,oseoporosis,koreksi postur) 78.750 24 Traksi 78.750 25 Cold pack 70.000 26 Terapi inhalasi / nebulizer / Infrared 60.000 27 Assesmen FT 75.000 28 Latihan ketahanan kardiopulmonal 85.000 29 Shock wave therapy 85.000 30 CPM set 85.000 31 Magneto therapy 81.250 32 Spirometry 66.250 33 Taping 75.000 34 Cryotherapy 85.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 35 Pool therapy 78.750 36 Terapi Gangguan Wicara/ Artikulasi 93.750 37 Terapi gangguan Kelancaran irama 93.750 38 Terapi Gangguan suara 82.500 39 Terapi Gangguan menelan 96.250 40 Pelayanan Vocastim 125.000 41 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca Laringectomi 93.750 42 Tatalaksana gangguan proses bicara 93.750 43 Tata laksana gangguan proses berbahasa tidak spesifik (dyslexia dan dyspraxia) 93.750 44 Tata laksana keterlambatan bicara 93.750 45 Latihan Koordinasi dan motorik 75.000 46 Latihan gangguan kognisi & Persepsi 75.000 47 Latihan Perawatan diri ( Self Care ) & ADL 85.000 48 Latihan Produktifitas 85.000 49 Terapi gangguan somato sensori / Vestibular 85.000 50 Terapi Perkembangan 70.000 51 Play Terapi 82.500 52 Work simplication 75.000 53 Energi Konservatif 75.000 54 Alat-alat adaptive 75.000 55 PBM ( Proper Body Mechanic ) 85.000 56 Rehabilitasi Pre Vokasional dan Rehabilitasi Okupasi 75.000 57 Leisure 75.000 58 Terapi Sensori Integrasi 103.750 59 Rehabilitasi paliatif 75.000 60 Tatalaksana kesulitan makan 75.000 61 Tata laksana gangguan somato sensori 75.000 62 Assesment OT 66.250 63 Sensory Integrasi 93.750 64 Snoezelen 93.750 65 Kognitif Training 93.750 66 Terapi Perilaku 93.750 67 ADL Training 93.750 67 Keterampilan Motorik & Koordinasi 93.750 1.9.7. PELAYANAN MEDICAL CHECK UP NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Paket Silver 349.000 2 Paket Gold 649.000 3 Paket Platinum 849.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 4 Paket MCU Haji 930.000 5 Add on Paket MCU Haji 49.500 6 Paket Pra Nikah 449.000 7 Paket Adopsi Anak 849.000 8 Add on Paket Adopsi Anak 280.000 9 CPNS MJD PNS GOL II 500.000 10 CPNS MJD PNS GOL III 1.050.000 11 PNS Cuti Sakit/Pensiun Dini 720.000 12 PNS Eselon II yang akan Pensiun 720.000 13 PNS yang mengikuti seleksi JPT 1.299.000 14 PNS yang mengikuti DIKLAT PIM 399.000 15 MCU Luar Negeri 749.000 16 MCU Luar Negeri Jepang 999,000 Keterangan:  Perbedaan pelayanan medical cek up paket silver, paket gold dan paket platinum terletak pada jumlah dan jenis pemeriksaan yang termasuk dalam masing- masing paket, serta tingkat detail informasi kesehatan yang diberikan.  Paket Silver: Fokus pada pemantauan kesehatan dasar dan beberapa pemeriksaan tambahan untuk organ vital seperti jantung dan fungsi metabolik.  Paket Gold: Pemeriksaan yang lebih komprehensif dibandingkan Silver, dengan tambahan tes laboratorium dan pencitraan. Mungkin mencakup tes fungsi hati, fungsi ginjal, tes fungsi paru-paru, dan pemeriksaan radiologi seperti rontgen atau USG.  Paket Platinum: Merupakan paket yang paling lengkap dan komprehensif, mencakup semua pemeriksaan yang ada di Gold, serta pemeriksaan khusus lainnya. Bisa mencakup pemeriksaan jantung yang lebih mendalam, tes alergi, tes hormon, dan pemeriksaan pencitraan canggih seperti CT scan atau MRI (jika diperlukan). 1.9.8. PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konsultasi Gizi 35,000 1.9.9. PELAYANAN GIZI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konsultasi Gizi 43.750 1.9.10. PELAYANAN TINDAKAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Asuhan Keperawatan 52.000 1.9.11. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 MMPI dan Profesional 310.000 2 MMPI 225.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF 3 MMPI (Pendidikan) 140.000 1.9.12. PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 MMPI dan Profesional 387.500 2 MMPI 281.250 3 MMPI (Pendidikan) 175.000 1.9.13. KONSULTASI REMAJA DAN KELUARGA PELAYANAN PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan awal 51.000 2 Konsultasi Psikologi 60.000 3 Tes/Pemeriksaaan Lanjutan 100.000 4 Terapi/Psikoterapi 100.000 5 Psichotest 100.000 6 Konseling 54.000 7 Konseling Kompleks 150.000 8 Visite Psikologi 60.000 9 Pemeriksaan awal 28.000 10 Psikotes 200.000 11 Psikoedukasi 156.000 12 Terapi Anak 156.000 1.9.14. KONSULTASI REMAJA DAN KELUARGA PELAYANAN PSIKOLOGI POLI EKSEKUTIF DAN POLI SORE NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan awal 63.750 2 Konsultasi Psikologi 75.000 3 Tes/Pemeriksaaan Lanjutan 125.000 4 Terapi/Psikoterapi 125.000 5 Psichotest 125.000 6 Konseling 67.500 7 Konseling Kompleks 187.500 8 Visite Psikologi 75.000 9 Pemeriksaan awal 35.000 10 Psikotes 250.000 11 Psikoedukasi 195.000 12 Terapi Anak 195.000 1.9.15. PEMERIKSAAN UNTUK PENERBITAN SURAT KETERANGAN NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Orang sakit/Hamil/Bersalin/Nifas 20.000 2 Melanjutkan sekolah 20.000 3 Melamar pekerjaan 20.000 4 Mengikuti Kursus 20.000 5 KeLuar Negeri 25.000 6 Keperluan Asuransi 25.000 1.9.16. PELAYANAN MEDIKO LEGAL NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Untuk Penerbitan Surat Keterangan Rumah Sakit 10.000 2 Permintaan Visum et Repertum 60.000 1.9.17. PEMULASARAAN JENAZAH NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Perawatan Jenazah 430.000 2 Pengawetan Jenazah 500.000 3 Rekonstruksi Jenazah 575.000 4 Penitipan Jenazah 320.000 5 Visum Jenazah 100.000 6 Autopsi 4.440.000 7 Paket Pemulasaran Jenazah 2.500.000 C. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
  3. 1.PELAYANAN MEDIS 1.1. Rawat Jalan 1.1.1. Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan NO KLINIK TARIF(Rp) 1 Klinik Sub Spesialis 75.000 2 Klinik Spesialis 60.000 3 Gigi Mulut 37.000 4 Umum 37.000 5 VCT 37.000 6 MCU 37.000 1.1.2. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Jalan Spesialis NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Angkat Jahit 45.000 Angkat jahitan / ganti verban 45.000 Diagnostik I - Automated Refracto keratometer 45.000 Diagnostik I – Biometri 45.000 Diagnostik I - Keratometri 45.000 Diagnostik I - Oftalmoscop 45.000 Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi) 45.000 Diagnostik I - Retinometri 45.000 Diagnostik I - Specular Microscope 45.000 Diagnostik I - Tonometri 45.000 Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata 45.000 Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata 45.000 EKG resting 45.000 Ekstraksi komedo 45.000 Ektraksi IUD 45.000 Ganti balut 45.000 Ganti verband 45.000 Hecting Aff 45.000 Injeksi benzathine penicillin intramuskular 45.000 Injeksi hemoroid 45.000 Injeksi IM/IV/SC 45.000 Injeksi intralesi kortikosteroid ubk nodul akne dan keloid 45.000 Injeksi Intramusculair/Intravena 45.000 Injeksi IV/IM/SC 45.000 Injeksi IV/IM/SC Anak 45.000 Injeksi kenacosrt intralesi 45.000 Injeksi varises 45.000 Inspekulo 45.000 Kontrol drain 45.000 Kontrol kateter 45.000 Kontrol NGT 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Kontrol WSD 45.000 Lepas Dauer Catheter (DC) 45.000 Lepas drain post operasi 45.000 Lepas jahitan 45.000 Lepas kateter 45.000 Lepas tampon 45.000 Lepas WSD 45.000 Mantoux Test 45.000 Nebulizer 45.000 Oksigenasi 45.000 Otologi - Benda asing dengan penyulit 45.000 Otologi - Ear toilet 45.000 Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga 45.000 Otologi - Insisi abses telinga 45.000 Otologi - Kaustik jaringan granulasi 45.000 Otologi - Otomikroskopi diagnostik 45.000 Otologi - Parasintesis telinga 45.000 Otologi - Pasang gromet 45.000 Otologi - Patch paper therapi 45.000 Otologi - Patch test diagnostik telinga 45.000 Pasang /angkat tampon 45.000 Pasang implant 45.000 Pasang IUD 45.000 Pasang transfusi IV line 45.000 Pemeriksaan fungsi saraf (prevention of disability) 45.000 Pemeriksaan lampu wood 45.000 Pemeriksaan spesimen kerokan kulit atau pus 45.000 Pemeriksaan Tes Buta Warna 45.000 Pemeriksaan venereologi pasien laki-laki serta pengambilan spesimen duh tubuh genital 45.000 Pemeriksaan venereologi pasien laki-laki serta pengambilan spesimen duh tubuh uretra 45.000 Pemeriksaan venereologi pasien perempuan serta pengambilan spesimen duh tubuh genital 45.000 Pemeriksaan venereologi pasien perempuan serta 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) pengambilan spesimen duh tubuh uretra Perawatan Kaki Luka Ringan 45.000 Perawatan Kaki Luka Sedang 45.000 PPD Test 45.000 Psikoedukasi Dasar 45.000 Psikoterapi Dasar 45.000 Pungsi Cairan Sendi 45.000 Rinologi - Angkat tampon anterior 45.000 Rinologi - Cuci sinus 45.000 Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung 45.000 Rinologi - Kaustik hidung 45.000 Rinologi - Kauterisasi hidung 45.000 Rinologi - Pasang tampon anterior 45.000 Slit skin smear 45.000 Suntik KB / Obat / vaksin 45.000 Swab vagina 45.000 Terapi Anak Dasar 45.000 Terapi nebulizer (inhalasi) 45.000 Tindakan imunisasi 45.000 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) terapeutik 45.000 Trigger Point manual 45.000 Uji intradermal 45.000 Uji tzank 45.000 2 Sedang Aff implant 85.000 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 85.000 Cross incisi luka 85.000 Dermoskopi kulit 85.000 Diagnostik II - Funduscopy 85.000 Diagnostik II - Hesscreen 85.000 Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 85.000 Diagnostik II - Streak pada anak 85.000 Dobutamin stress echo 85.000 Doppler carotis 85.000 Doppler Extremitas 85.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Enukleasi moluskum 85.000 Fototerapi NBUVB, excimer 85.000 Heating 1-5 85.000 Incisi abses 85.000 Incisi furunkel 85.000 Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak 85.000 Injeksi Intraartikular 85.000 Injeksi Khelasi Besi 85.000 Lepas gips sirkuler 85.000 Lumbal Punksi 85.000 Neuroonklogi (NO) diagnostik 85.000 Neurorestorasi diagnostik 85.000 Neurotrauma (NOT) diagnostik 85.000 Onkologi - Angkat tampon sinus 85.000 Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid 85.000 Onkologi - Tampon hidung anterior 85.000 Pasang bidai 85.000 Pasang Dauer Catheter (DC) 85.000 Pasang elastic verband 85.000 Pasang infus IV 85.000 Pasang Infus IV Anak 85.000 Pasang laminaria 85.000 Pasang NGT / OGT anak 85.000 Pasang pesarium 85.000 Pasang tampon 85.000 Pasang Transfusi Set Anak 85.000 Pemeriksaan CTG (PONEK) 85.000 Perawatan combustio < 30 % 85.000 Perawatan debridement kecil 85.000 Perawatan Kaki Luka Berat 85.000 Psikoedukasi Sedang 85.000 Psikoterapi Sedang 85.000 Rekonstruksi THT - Injeksi kenacort 85.000 Rinologi - Angkat tampon posterior 85.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Spirometri 85.000 Terapi Anak Sedang 85.000 THT Komunitas - BOA / VRA 85.000 THT Komunitas - DPOAE skrining 85.000 THT Komunitas - Ear toilet 85.000 THT Komunitas - Free field test 85.000 THT Komunitas - Nasalance 85.000 THT Komunitas - Speech assement 85.000 Trans Cranial Doppler (TCD) 85.000 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) diagnostik 85.000 WT debridement kecil 85.000 3 Besar Aplikasi Platelet Rich Fibrin (PRF) 122.000 Aplikasi Platelet Rich Plasma (PRP) 122.000 Aspirasi Tiroid USG Guided 122.000 Autologous serum skin test (ASST) 122.000 Bedah eksisi, biopsi jaringan kulit 122.000 Bedah listrik 122.000 Biopsi 122.000 Blass punctie 122.000 Debridement luka operasi 122.000 Dermabrasi 122.000 Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak 122.000 Diagnostik II - Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 122.000 Diagnostik II - Tonografi 122.000 Diagnostik II – USG 122.000 Eksisi clavus 122.000 Eksisi keloid < 5 cm 122.000 Eksisi veruka vulgaris 122.000 Eksterpasi ganglion < 2 cm 122.000 Eksterpasi kista ateroma < 2 cm 122.000 Eksterpasi lipoma < 2 cm 122.000 Ekstraksi jaringan granulasi 122.000 Fascitis Plantaris manual 122.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 122.000 Holter reading 122.000 Lepas K-Wire 122.000 Naegel Ekstraksi (NE) kuku 122.000 Pap smear 122.000 Perawatan combustio > 30 % 122.000 Perawatan debridement sedang 122.000 Psikoedukasi Kompleks 122.000 Psikoterapi Kompleks 122.000 Pungsi Cairan Pleura 122.000 Pungsi sendi besar 122.000 Pungsi sendi kecil 122.000 Sacral Epidural Injection manual 122.000 Skin flap 122.000 Tarsal Tunnel Syndrome manual 122.000 Terapi Anak Kompleks 122.000 Tindakan - Epilasi Bulu Mata 122.000 Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 122.000 Tindakan - Spoeling / irigasi Bola Mata 122.000 Treadmill Test 122.000 Trigger Finger manual 122.000 Uji temple 122.000 Uji tusuk 122.000 WT debridement sedang 122.000 4 Khusus Augmentasi jaringan lunak (filler) 156.000 Bedah kimia (chemical peeling) superfisial 156.000 Bedah kimia asam triklorasetat 156.000 Body and Face Countouring dengan Teknik Radiofrekuensi 156.000 CT angiografi 156.000 Dilatasi phimosis 156.000 Doppler vaskular tungkai unilateral 156.000 Ekstirpasi mucocele 156.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ekstirpasi tumor jinak 156.000 Biopsi endoskopi 156.000 Ekstraksi corpus alienum dengan RFL 156.000 Hair removal dengan menggunakan Intense Pulse Light (IPL) 156.000 Hair removal dengan menggunakan laser 156.000 Hair removal dengan teknik depilasi 156.000 Injeksi toksin botulinum untuk hiperhidrosis pada aksila dan palmar 156.000 Injeksi toksin botulinum untuk kerutan upper face, midface dan lower face 156.000 Laser CO2 / fraksional 156.000 Laser vascular 156.000 Mikrodermabrasi 156.000 Nekretomi 156.000 Pasang gips 156.000 Pasang traksi vertebra 156.000 Pasang WSD 156.000 Penanganan kelainan pigmentasi dengan laser dan Energy Based Devices (EBD) 156.000 Penanganan skar akne dengan laser 156.000 Penanganan skar akne dengan teknik Chemical Reconstruction of Skin Scars (CROSS) 156.000 Penanganan skar akne dengan teknik subsisi 156.000 Perawatan debridement besar 156.000 Psikoedukasi Komprehensif 156.000 Psikoterapi Komprehensif 156.000 Punksi batu 156.000 Rejuvenation dengan High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) 156.000 Rejuvenation dengan teknik laser ablatif 156.000 Rejuvenation dengan teknik laser non ablatif 156.000 Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung 156.000 Reposisi dengan anestesi lokal 156.000 Skin needling 156.000 Tatto removal dengan menggunakan laser 156.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Terapi Anak Komprehensif 156.000 Thread lift 156.000 Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope 156.000 Tindakan - Eksisi Chalazion/Hordeolum 156.000 Tindakan - Injeksi botox pada blefarospasme 156.000 Tindakan Roser plasty kuku 156.000 WT debridement besar 156.000 1.1.3. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Gigi dan Mulut NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Devitalisasi 69.000 Devitalisasi gigi anak 69.000 Kontrol atau aktivir alat ortodonti cekat 69.000 Kontrol protesa 69.000 Kuret Dry Socket 69.000 Occlusal Adjustment 69.000 Penanggulangan Dry Socket 69.000 Pencabutan gigi anak anestesi topikal 69.000 Pengisian kamar pulpa 69.000 Pulp Capping (Direct / Indirect) 69.000 Pulp Capping (Direct / Indirect) gigi anak 69.000 Rotation of Medication 69.000 Rotation of Medication gigi anak 69.000 Tambalan GIC 1 permukaan 69.000 Trepanasi 69.000 2 Sedang Analisa atau pencetakan 163.000 Cementing Crown dengan bridge (Glass Ionomer) 163.000 Debridement 163.000 Desensitizing 163.000 Dowel / Pasak 163.000 Fissure sealant (composite / flow) 163.000 Fissure sealant GIC 163.000 Gingivectomy 163.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Kuretase gingiva (gingival polip) gigi anak 163.000 Pembersihan plak gigi 163.000 Penambahan 1 gigi prothesa (Valplast) 163.000 Penambahan 1 gigi tiruan berikutnya (akrilik) 163.000 Pencabutan gigi anak anestesi lokal 163.000 Pencabutan gigi tetap anestesi lokal 163.000 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 163.000 Pengisian kamar pulpa gigi anak 163.000 Pengisian saluran akar 163.000 Preparasi saluran akar 163.000 Pulpectomy 163.000 Reaming / Filling 163.000 Reaming / Filling gigi anak (per saluran akar) 163.000 Skeling 163.000 Splinting Ekstrakoronal Per Gigi (Fiber dan Komposit) 163.000 Splinting Ekstrakoronal Per Gigi (Wire dan Komposite) 163.000 Splinting Intrakoronal Per Gigi (Fiber dan Komposit) 163.000 Splinting Intrakoronal Per Gigi (Wire dan Komposite) 163.000 Tambalan GIC > 1 permukaan 163.000 Tambalan GIC > 1 permukaan gigi anak 163.000 Tambalan GIC 1 permukaan gigi anak 163.000 Tambalan komposit > 1 permukaan 163.000 Tambalan komposit > 1 permukaan gigi anak 163.000 Tambalan komposit 1 permukaan 163.000 Tambalan komposit 1 permukaan gigi anak 163.000 Topikal aplikasi fluor 163.000 3 Besar Bongkar prothesa tukang gigi 279.000 Full Crown Metal 279.000 Geligi tiruan dengan 1 gigi (kerangka logam) 279.000 Geligi tiruan sebagian dengan 1 gigi (akrilik) 279.000 Inlay / Onlay / Uplay komposit 279.000 Inlay / Onlay / Uplay logam 279.000 Jacket Acrylic 279.000 Jacket Metal Porcelain 279.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Jaket (akrilik) 279.000 Penambahan 1 gigi tiruan berikutnya (kerangka logam) 279.000 Pencabutan gigi dengan flap 279.000 Prothesa sebagian dengan1 gigi (Valplast) 279.000 Rebasing 279.000 Reparasi patah / retak / lepas / penambahan clamer 279.000 Retainer 279.000 Root planing dengan anestesi 279.000 Space maintainer gigi anak 279.000 Splinting Ekstrakoronal Per Sextan (Fiber dan Komposit) 279.000 Splinting Ekstrakoronal Per Sextan (Wire dan Komposite) 279.000 Splinting Intrakoronal Per Sextan (Fiber dan Komposit) 279.000 Splinting Intrakoronal Per Sextan (Wire dan Komposite) 279.000 Stainless Steel Crown (Fabricated Crown) 279.000 4 Khusus Alat orthodonti cekat RA dan RB 332.000 Crown Implant 332.000 Dental Implant 332.000 Geligi tiruan penuh 1 rahang 332.000 Geligi tiruan penuh 2 rahang 332.000 1.1.4. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Khusus Psikiatri NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 MMPIII–Eksekutif/Profesional 300.000 2 MMPII–Umum 200.000 3 MMPIII–Pelajar 125.000 4 Psikoterapi Reduktif 105.000 5 Psikiatri Dasar 55.000 1.1.5. Pelayanan Asuhan Keperawatan (Askep) Mandiri Rawat Jalan NO KLINIK TARIF (Rp) 1 Klinik Sub Spesialis 5.000 2 Klinik Spesialis 4.000 3 Klinik Umum 2.000 4 Klinik Gigi 3.000 NO KLINIK TARIF (Rp) 5 KLinik VCT 3.000 6 Klinik MCU 2.000 1.1.6. Pelayanan Farmasi Klinis Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konseling Rawat Jalan 23.000 2 Interpretasi dan PIO Resep 2.000 3 Tuslah Farmasi Non Racikan 1.000 4 Tuslah Farmasi Racikan 1.500 5 Dispensing Obat Intravena 12.000 1.1.7. Pelayanan Gizi Klinis Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konseling Gizi Rawat Jalan Spesialis 60.000 2 Konseling Gizi Rawat Jalan Nutrisionis 19.000 1.1.8. Pelayanan Medikolegal NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Visum etrepertum kecelakaan lalu lintas 75.000 2 Visum etrepertum kekerasan fisik 75.000 3 Visumetre pertum kekerasan seksual 75.000 4 Visum etrepertum jenazah 150.000 5 Pelayanan Medis untuk penerbitan surat asuransi 30.000 6 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat KeteranganSehat 20.000 7 Pemeriksaan untuk penerbitan Surat Keterangan Cuti 20.000 8 Pemeriksaanuntuk penerbitan Surat Keterangan Medis 20.000 1.1.9. PelayananMedical Check Up (MCU) NO JENIS PEMERIKSAAN PAKET SEDERHANA PAKET SEDANG PAKET LENGKAP 1 Pemeriksaan Dokter 36.000 36.000 36.000 2 Thorax PA 90.000 90.000 90.000 3 EKG 55.000 55.000 55.000 4 Laboratorium: - Hematologi 38.000 38.000 38.000 - Urine Lengkap 22.000 22.000 22.000 - GDP 16.000 16.000 16.000 - GD 2 jam PP 16.000 16.000 16.000 - Ureum - 20.000 20.000 NO JENIS PEMERIKSAAN PAKET SEDERHANA PAKET SEDANG PAKET LENGKAP - Kreatinin - 20.000 20.000 - Asam Urat - 20.000 20.000 - Cholesterol Total - 20.000 20.000 - Trigliseride - 27.000 27.000 - SGOT - - 20.000 - SGPT - - 20.000 - HDL - - 27.000 - LDL - - 27.000 - HBsAg - - 39.000 - HIV - - 70.000 5 Pemeriksaan Spesialis: - - - Klinik Penyakit Dalam - 60.000 60.000 6 Asuhan Keperawatan 2.000 2.000 2.000 TOTAL 275.000 442.000 665.000 1.2. Rawat Inap 1.2.1. Akomodasi Kamar Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Kelas III 70.000 2 Kelas II 110.000 3 Kelas I 200.000 4 Kelas VIP 330.000 5 Kelas VVIP 410.000 6 HCU Dan Perinatologi 290.000 7 ICU 440.000 8 Rawat Gabung Kelas III 35.000 9 Rawat Gabung Kelas II 55.000 10 Rawat Gabung Kelas I 100.000 11 Rawat Gabung Kelas VIP 160.000 12 Rawat Gabung Kelas VVIP 200.000 Keterangan:
49. a.Kelas I:  Kamar rawat inap dengan kapasitas lebih sedikit (biasanya 1-2 pasien per kamar).  Fasilitas yang lebih lengkap dan nyaman, seperti AC, kamar mandi dalam.  Privasi lebih tinggi.
50. b.Kelas II:  Kamar rawat inap dengan kapasitas sedang (biasanya 3-5 pasien per kamar).  Fasilitas yang standar, namun mungkin tidak selengkap kelas I.  Privasi yang lebih terbatas dibandingkan kelas I.
51. c.Kelas III:  Kamar rawat inap dengan kapasitas terbesar (biasanya 4-6 pasien atau lebih per kamar).  Fasilitas yang paling dasar.  Privasi yang paling terbatas. 1.2.2. Makan Diet Pasien Per Hari NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Kelas III 69.000 2 Kelas II 78.000 3 Kelas I 87.000 4 VIP 105.000 5 VVIP 123.000 6 HCU dan Perinatologi 105.000 7 ICU 123.000 Keterangan:
52. a.Kelas I: Menu makanan lebih lengkap, mungkin mencakup tambahan seperti ekstra lauk hewani, buah, atau pilihan menu yang lebih beragam. Pelayanan makanan juga bisa lebih personal dan fleksibel.
53. b.Kelas II: Menu makanan standar, dengan jumlah dan jenis makanan yang sudah ditentukan. Variasi menu mungkin terbatas dibandingkan kelas I.
54. c.Kelas III: Menu makanan mungkin paling sederhana, dengan jumlah dan jenis makanan yang terbatas. Fokus utama adalah pemenuhan kebutuhan gizi dasar pasien. 1.2.3. Visite Dan Konsultasi Dokter NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Visite Dan Konsultasi Dokter Sub Spesialis 60.000 2 Visite Dan Konsultasi Dokter Spesialis 40.000 3 Visite Dan Konsultasi Dokter Umum/Gigi 20.000 1.2.4. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Amniotomi 45.000 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 45.000 Amniotomi 45.000 Angkat jahitan 45.000 Assesment Psikologi Sederhana 45.000 Bilas lambung 45.000 Digital 45.000 Dopler 45.000 Fototerapi/Blue Light 45.000 Ganti balutan 45.000 Ganti verband 45.000 Guyon Syndrome manual 45.000 Induksi sputum 45.000 Infus Obat/Tetrasi 45.000 Injeksi hemoroid 45.000 Injeksi IV/IM/SC Anak 45.000 Injeksi kenacosrt intralesi 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Injeksi varises 45.000 Intraartikuler 1 manual 45.000 Intraartikuler 2 manual 45.000 Kontrol drain 45.000 Kontrol kateter 45.000 Lavemen/ huknah 45.000 Lepas drain 45.000 Lepas drain post operasi 45.000 Lepas WSD 45.000 Mantoux Test 45.000 Pasang / angkat tampon 45.000 Pasang infus IV line 45.000 Pasang pulse oxymeter (resusitasi) 45.000 Pasang transfusi IV line 45.000 Pemberian nutrisi via NGT/ OGT 45.000 Pemberian obat suppositoria 45.000 Pemberian obat tetes mata/ hidung/ telinga 45.000 Pemeriksaan vaginal touche 45.000 Pengambilan sample darah arteri 45.000 Perawatan heacting perineum 45.000 Perawatan Luka Ringan 45.000 Perawatan Luka Sedang 45.000 Perawatan tali pusat 45.000 Pijat oksitosin 45.000 PPtest kehamilan 45.000 Psikoterapi Pada Rawat Inap Bangsal Reguler / Maintenance / Tenang 45.000 Rectal toucher 45.000 Resusitasi Cairan 45.000 Scorsteen 45.000 Setting ulang ventilator 45.000 Suction 45.000 Suntik KB / Obat / vaksin 45.000 Swab vagina 45.000 Terapi nebulizer (inhalasi) 45.000 Tes Alergi - Skin Prick Test 45.000 Tindakan Imunisasi 45.000 Tindakan injeksi IV/IM/SC 45.000 Tindakan Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) 45.000 Tindakan spooling 45.000 Transfusi komponen darah 45.000 Vagina Toucher indikasi khusus 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Vulva hygiene 45.000 Wound Toilet (WT) kecil 45.000 2 Sedang Ambil sediaan spesimen kultur 85.000 Ambullatory Holter Monitoring 85.000 Cross incisi luka 85.000 Debridement 85.000 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) 85.000 Incisi abses 85.000 Induksi / akselerasi persalinan 85.000 Injeksi intra tekal 85.000 Injeksi Khelasi Besi 85.000 Irigasi (vaginal toilet) 85.000 Kardiotokografi 85.000 Lepas gips sirkuler 85.000 Lumbal Punksi 85.000 Manual plasenta post partum 85.000 Neuroonklogi (NO) diagnostik 85.000 Neurorestorasi diagnostik 85.000 Neurotrauma (NOT) diagnostik 85.000 Pain management 85.000 Pasang / Lepas DC 85.000 Pasang / Lepas NGT 85.000 Pasang bidai 85.000 Pasang elastic verband 85.000 Pasang Infus IV Anak 85.000 Pasang laminaria 85.000 Pasang pesarium 85.000 Pasang Transfusi Set Anak 85.000 Pemeriksaan CTG 85.000 Perawatan Luka Berat 85.000 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Gangguan Mental Organik (GMO) 85.000 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Intensif Psikiatri 85.000 Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Gangguan Mental Organik (GMO) 85.000 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Intensif Psikiatri 85.000 Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak 85.000 Spirometri dan bronkodilator 85.000 Terapi oksigen 85.000 Tindakan Medik Rawat Inap Jiwa Ringan 85.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tindakan Perawatan pada perawatan intensif psikiatri 85.000 Tindik 85.000 Wound toilet 85.000 Wound Toilet (WT) Sedang 85.000 WT combustio < 30 % 85.000 3 Besar Biopsi 122.000 Blass punctie 122.000 BMP Aspirasi 122.000 Businasi 122.000 Diagnostik II - USG 122.000 Eksterpasi ganglion < 2 cm 122.000 Eksterpasi kista ateroma < 2 cm 122.000 Eksterpasi lipoma < 2 cm 122.000 Ekstraksi jaringan granulasi 122.000 Fungsi Acites 122.000 Infant warmer 122.000 Injeksi Botox manual 122.000 Inkubator bayi 122.000 Lepas K-Wire 122.000 Lingual Frenektomi 122.000 Naegel Ekstraksi (NE) kuku 122.000 Pasang / Lepas NGT Anak 122.000 Pasang infus intra osseus 122.000 Pasang infus umbilicalis 122.000 Pasang OPA (mayo / guedel) 122.000 Pungsi Acites 122.000 Pungsi Pleura 122.000 Pungsi Tonsil 122.000 RJP 122.000 RJP pada bayi 122.000 Tindakan Medik Rawat Inap Jiwa Sedang 122.000 Wound Toilet (WT) Besar 122.000 WT debridement sedang 122.000 4 Khusus Ekstirpasi tumor jinak 176.000 Episiotomi 176.000 Intubasi Emeregency 176.000 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 176.000 Manual plasenta rujukan 176.000 Nekretomi 176.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Neuromodulasi thorakal 176.000 Pasang Central Venous Catheter (CVC) 176.000 Pasang CPAP bayi / NEO PAP 176.000 Pasang CPAP dewasa (resusitasi) 176.000 Pasang defibrilator (resusitasi) 176.000 Pasang gips 176.000 Pasang infus pump (resusitasi) 176.000 Pasang patient monitor (resusitasi) 176.000 Pasang syringe pump (resusitasi) 176.000 Pasang ventilator (resusitasi) 176.000 Pasang WSD 176.000 Punksi batu 176.000 Terapi Inhalasi 176.000 Tindakan Medik Rawat Inap Jiwa Kompleks / Rumit 176.000 Visume Et Repertum Psychiatricum (setelah rawatan minimal 14 Hari) 176.000 WT debridement besar 176.000 1.2.5. Asuhan Keperawatan Rawat Inap NO KELAS RAWAT KLP ASKEP TARIF (Rp) 1 Kelas III a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 2 Kelas II a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 3 Kelas I a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 4 Kelas VIP a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 5 Kelas VVIP a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 6 HCU dan Perinatologi a.Askep Minimal 42.000 b.Askep Parsial 54.000 c.Askep Total 88.000 7 ICU a.Askep Minimal 51.000 b.Askep Parsial 71.000 c.Askep Total 160.000 8 ONE DAY CARE Askep Parsial 45.000 Keterangan: Perbedaan asuhan keperawatan pada rawat inap kamar kelas I, II, dan III terletak pada fasilitas, meskipun ada perbedaan fasilitas, standar pelayanan medis yang diberikan oleh perawat kepada pasien di semua kelas adalah sama, termasuk pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, dan tindakan keperawatan lainnya. 1.2.6. Asuhan Kefarmasian Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Kelas III 13.000 2 Kelas II 13.000 3 Kelas I 13.000 4 VIP 13.000 5 VVIP 13.000 6 HCU dan Perinatologi 18.000 7 ICU 20.000 Keterangan: Perbedaan asuhan keperawatan pada rawat inap kamar kelas I, II, dan III terletak pada fasilitas, meskipun ada perbedaan fasilitas, standar pelayanan medis asuhan kefarmasian yang diberikan oleh perawat kepada pasien di semua kelas adalah sama. 1.2.7. Pelayanan Farmasi Klinis Non Asuhan Rawat Inap NO KLINIK TARIF 1 Interpretasi dan PIO Resep 2.000 2 Tuslah Farmasi Non Racikan 1.000 3 Tuslah Farmasi Racikan 1.500 4 Dispensing Obat Intravena 12.000 1.2.8. Asuhan Gizi Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF 1 Kelas III 11.500 2 Kelas II 11.500 3 Kelas I 11.500 4 VIP 11.500 5 VVIP 11.500 6 HCU dan Perinatologi 15.500 7 ICU 17.500 Keterangan: Perbedaan asuhan keperawatan pada rawat inap kamar kelas I, II, dan III terletak pada fasilitas, meskipun ada perbedaan fasilitas, standar pelayanan medis asuhan gizi yang diberikan oleh perawat kepada pasien di semua kelas adalah sama. 1.3. Rawat Darurat 1.3.1. Akomodasi IGD NO JENIS AKOMODASI TARIF (Rp) 1 Observasi 0-8 Jam 90.000 2 One Day Care (ODC) 8-24 Jam 125.000 3 Rawat Ruang Transit 110.000 1.3.2. Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter IGD NO PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Jaga 26.000 2 Konsultasi Dokter Spesialis On Site 52.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis By Phone 61.000 4 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 65.000 5 Tindakan Konsul Dokter Jaga 17.000 1.3.3. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) IGD NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Amniotomi 45.000 Bilas lambung 45.000 Cross incisi luka 45.000 Cukur Rambut 45.000 Digital 45.000 Dopler 45.000 Evakuasi corpal di hidung dan telinga 45.000 Evakuasi corpal di mata 45.000 Heating > 6 45.000 Heating 1-5 45.000 Incisi abses 45.000 Infus Obat/Tetrasi obat 45.000 Injeksi SA 45.000 Irigasi hidung 45.000 Irigasi mata 45.000 Irigasi telinga 45.000 Jahit / angkat < 10 jahitan 45.000 Jahit / angkat jahit < 10 jahitan 45.000 Lavemen/ scorsten/ huknah 45.000 Pasang elastis verband 45.000 Pasang infus IV 45.000 Pasang pulse oxymeter (resusitasi) 45.000 Pasang Ransel perban 45.000 Pemberian nutrisi via NGT/ OGT 45.000 Pemberian obat suppositoria 45.000 Pemeriksaan vaginal touche indikasi khusus 45.000 Perawatan tali pusat 45.000 PPtest kehamilan 45.000 Rectal toucher 45.000 Rectal toucher indikasi khusus 45.000 RJP Anak 45.000 Skin Test 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Spooling Kateter 45.000 Suction 45.000 Terapi oksigen 1 - 3 liter / jam selama observasi 45.000 Tindakan injeksi IV/IM/SC 45.000 Transfusi komponen darah 45.000 Vagina Toucher indikasi khusus 45.000 Visum kecelakaan 45.000 Visum kekerasan fisik 45.000 Vulva hygiene 45.000 Won Training 45.000 WT kecil 45.000 2 Sedang Bagging 85.000 Evakuasi corpal jarum / logam di badan 85.000 Heating > 10 85.000 Jahit / angkat > 10 jahitan 85.000 Jahit / angkat jahit > 10 jahitan 85.000 Pasang / lepas dauer catheter urine 85.000 Pasang / lepas NGT 85.000 Pasang / lepas OGT 85.000 Pasang infus anak 85.000 Pasang spalk / bidai 85.000 Pasang tampon hidung anterior 85.000 Pasang tampon telinga 85.000 Pemeriksaan doptone 85.000 Reposisi sendi tanpa anestesi 85.000 Terapi oksigen 4 - 6 liter / jam selama observasi 85.000 Tindakan ekstubasi tracheal 85.000 Tindakan klisma 85.000 Tindakan NE (Neegle Extractie) kuku 85.000 Tindakan punksi vesica urinaria (blass punctie) 85.000 Tindik 85.000 WT combustio sampai dengan 30 % 85.000 WT sedang 85.000 3 Besar Amputasi 1 jari + heating 122.000 Infant warmer 122.000 Inkubator bayi 122.000 Nekrotomi dan debridement 122.000 Pasang ET 122.000 Pasang gips 122.000 Pasang infus intra osseus 122.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pasang infus umbilicalis 122.000 Pasang tampon hidung posterior 122.000 Rawat combustion > 26% 122.000 Reposisi sendi dengan anestesi lokal 122.000 RJP dewasa manual 122.000 RJP pada bayi 122.000 Sirkumsisi 122.000 Tindakan digital plasenta 122.000 Tindakan efisiotomy 122.000 Tindakan intubasi tracheal 122.000 Tindakan punksi pleura 122.000 WT besar 122.000 WT combustio lebih 30 % 122.000 4 Khusus Eksplorasi jalan lahir/ digital 156.000 Episiotomy 156.000 Manual plasenta 156.000 Pasang / lepas WSD emergensi 156.000 Pasang CPAP bayi / NEO PAP 156.000 Pasang CPAP dewasa (resusitasi) 156.000 Pasang defibrilator (resusitasi) 156.000 Pasang infus pump (resusitasi) 156.000 Pasang syringe pump (resusitasi) 156.000 Pasang ventilator (resusitasi) 156.000 1.3.4. Asuhan Keperawatan (Askep) IGD NO KELOMPOK TARIF (Rp) 1 Askep Total IGD 9.000 1.4. Kamar Operasi (OK) 1.4.1. Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius Total Elektif NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Biopsi Adneksa 590.000 Causerirasi dengan Lokal Anastesi 590.000 Diagnostic Endoscopy Lokal Anastesi 590.000 Eksisi Pinguekula 590.000 Eksisi Pterigyum 590.000 Eksplorasi Uterus 590.000 Ekstaksi Corpus Allienum Tanpa Komplikasi 590.000 Ekstirpasi Fibrona / Granuloma 590.000 Ekstirpasi Lipoma 590.000 Ekstirpasi Tumor Konjungtiva 590.000 Ekstraksi Kalium Oksalat 590.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Enukleasi Kista 590.000 Injeksi Sub Konjungtiva 590.000 Injeksi Sub Tenon 590.000 Jahit Luka Palpobra / Cantorafi 590.000 Jahit Perineum 590.000 Nekrotomi / Debridemen Ulkus Cornea 590.000 Operasi Kalazion / Hordeolum 590.000 Pasang / Angkat Jahitan 590.000 Pasang Laminaria 590.000 Plasenta Manual 590.000 Probing Duktus Nasolakrimalis 590.000 Pungsi Asites 590.000 Pungsi Lumbal 590.000 Pungsi Pleura 590.000 Punksi Ginjal Dengan Lokal Anastesi 590.000 Tarsorafi 590.000 Tarsorafi Semi Pemanen 590.000 Tumor Palpebra < 1/2 Cm 590.000 2 Sedang Aff Dj Stent 1.696.000 Amputasi Jari Single 1.696.000 Biopsi Adnexa 1.696.000 Biopsi Cervix 1.696.000 Biopsi Dalam Narkose Umum 1.696.000 Cauterisasi / Clonisasi 1.696.000 Curet Dg Ga 1.696.000 Curetase Telinga Dengan Ga 1.696.000 Cyclocryo Terapi 1.696.000 Dekompresia Fasialis 1.696.000 Diagnostic Endoscopy Ga 1.696.000 Dilatasi Uretra 1.696.000 Eksisi / Konisasi 1.696.000 Eksisi Cranulasi 1.696.000 Eksplorasi Kista Branchial 1.696.000 Eksplorasi Kista Tiroid 1.696.000 Ekstarksi Corpusalienum Sulit 1.696.000 Ekstirpasi Nevus 1.696.000 Ekstirpasi Tumor 1.696.000 Ekstraksi Benda Asing 1.696.000 Ekstraksi Corpus Alineum 1.696.000 Ekstripasi Tumor / Dermoid Tumor 1.696.000 Ekstripasi Tumor Sulit 1.696.000 Embriotomi 1.696.000 Extirpasi Mioma Geburt Dengan Ga 1.696.000 Fiksasi Eksterna Sederhana 1.696.000 Fistulektomi Pada Digestif 1.696.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Flap Konjungtina 1.696.000 Hand - Angkat K-Wire With Anestesia Regional 1.696.000 Hand - Jari, Extra Digit, Amputasi 1.696.000 Hand - Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple) 1.696.000 Hand - Jari, Various Lesions, Ray Amputasi (Single) 1.696.000 Hand - Jari, Various, Amputation (Single) 1.696.000 Hemoreidektomi 1.696.000 Injeksi Intra Kamera 1.696.000 Iridektomi 1.696.000 Iridektomi Basal / Perifer Sekta 1.696.000 Irigasi Dan Aspirasi Coa 1.696.000 Jahit Kornea / Laserasi Kornea 1.696.000 Jahit Luka Palbera 1.696.000 Jahit Seklera Dengan Iris Eksisi 1.696.000 Ket 1.696.000 Koreksi Ekstropion / Entropion 1.696.000 Koreksi Syemblepharon 1.696.000 Kuretase Dg Narkose 1.696.000 Labioplasti Unilateral 1.696.000 Marsupialisasi Kista Bortoloni. 1.696.000 Meatotomi 1.696.000 Neurektomi Saraf Vidian 1.696.000 Operasi Hotz 1.696.000 Parasentesis 1.696.000 Pasang Cvc / Double Lumen / Tri Lumen 1.696.000 Pemasangan Pipa Shepard 1.696.000 Pemasangan T Tube 1.696.000 Pengangkatan Fibro Adenoma Mammae (Fam) 1.696.000 Pterygium Dengan Flap Konjungtiva 1.696.000 Rehecting Konjungtiva 1.696.000 Rekanalisasi Ruptur Trans Kanal 1.696.000 Rekonstruksi Kelainan Jari / Ektremitas Sederhana 1.696.000 Repair Komplikasi Av Shunt 1.696.000 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 1.696.000 Repair Perinium 1.696.000 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 1.696.000 Reposisi Iris 1.696.000 Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang 1.696.000 Sirklase 1.696.000 Sirkumsisi Dengan Narkose 1.696.000 Sirkumsisi Pada Phimosis Dengan Narkose 1.696.000 Sistostomi 1.696.000 Tarsorafi Permanen 1.696.000 Tarsotomi (Ga) 1.696.000 Terapi Sklerosing 1.696.000 Tindakan Cyclodiatemi. 1.696.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tindakan Ivta 1.696.000 Trauma - Acute Glenohumeral Joint Dislocation 1.696.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Femur 1.696.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Humerus 1.696.000 Tubektomi 1.696.000 Vasektomi 1.696.000 3 Besar Adenoidektomi 2.352.000 Adenolisis 2.352.000 Amputasi Trans Medular 2.352.000 Angiofobroma Nasafaring 2.352.000 Angkat Pen / Screw 2.352.000 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 2.352.000 Anterior / Postarior Sclerotomi 2.352.000 Apendektomi Akut 2.352.000 Biopsi Prostat 2.352.000 Blepharoplasty / Rekonstruksi Palpebra 2.352.000 Bronchoskopy 2.352.000 Cwl ( Cald Well Luc ) 2.352.000 Cystoscopi 2.352.000 Debridemen Fraktur Terbuka 2.352.000 Debridemen Pada Luka Bakar 2.352.000 Debridement Fournier Gangren 2.352.000 Descisio Lentis 2.352.000 Eksenterasi Orbita 2.352.000 Eksisi Caruncula Uretra 2.352.000 Eksisi Codee 2.352.000 Eksisi Hemangioma 2.352.000 Eksisi Higroma 2.352.000 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 2.352.000 Eksplorasi Abses Parafaringeal 2.352.000 Eksplorasi Fistel / Repair Fistel 2.352.000 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 2.352.000 Eksplorasi Laring 2.352.000 Ekstirpasi Plunging Ranula 2.352.000 Ekstirpasi Pterigyus Dan Autograft 2.352.000 Ekstraksi Corpus Sklerotomi 2.352.000 Ekstraksi Korpas Alienum Disegmen 2.352.000 Endoscopy 2.352.000 Endoscopy Tarapentil 2.352.000 Enukleasi Bulbi 2.352.000 Enukleasi Kista 2.352.000 Esotagoskopy 2.352.000 Eviscerasi Bulbi 2.352.000 Fiksasi Interna Yang Kompleks 2.352.000 Fissurektomi 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Fissurektomi Perianal 2.352.000 Gunderson Flap / Flap Conjungtiva 2.352.000 Hand - Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, Excision Bony Fragment 2.352.000 Hand - Elbow, Tennis Elbow, Release 2.352.000 Hand - Jari, Closed Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fixation 2.352.000 Hand - Jari, Crush Injuries (Complex) Wound Debridement 2.352.000 Hand - Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement 2.352.000 Hand - Jari, Deep Infection, Drainage 2.352.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Relocation 2.352.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Release 2.352.000 Hand - Jari, Foreign Body (Superficial), Removal With Mobilization Of Neurovascu 2.352.000 Hand - Jari, Injury, Debridement 2.352.000 Hand - Jari, Jaringan Lunak Tumor, Excision 2.352.000 Hand - Jari, Macrodactyly, Debulking 2.352.000 Hand - Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 2.352.000 Hand - Jari, Ring Construction (Single), Koreksi 2.352.000 Hand - Jari, Superficial Infection, Drainage 2.352.000 Hand - Jari, Syndactili (Multiple) 2.352.000 Hand - Jari, Syndactili (Single) Koreksi 2.352.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 2.352.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Single) 2.352.000 Hand - Jari, Tumors, Excision With Dissection Of Neurovasculer Bundle 2.352.000 Hand - Jari, Wart, Com, Naevus, Excision 2.352.000 Hand - Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess, Drainage 2.352.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit), Free Full Thickness 2.352.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkus, Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) 2.352.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Staged Local Flap 2.352.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Single) 2.352.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Carpal Tunnel Syndorme, Release 2.352.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Entrapment Syndrome (Other) Decompression 2.352.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome 2.352.000 Hand - Nerve Defect, Peripheral Graft 2.352.000 Hand - Nerve Ulnar, Entrapment, Transposition 2.352.000 Hand - Nerve Various Lesions, Primary Or Secondary Suture 2.352.000 Hand - Nerve, Various Lesions, Biopsy 2.352.000 Hand - Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Screw Removal Hand - Sendi (Jari), Contracture, Capsulectomy (Capsulotomy) 2.352.000 Hand - Sendi (Jari), Various Lesions, Replacement Arthoplasty 2.352.000 Hand - Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis 2.352.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas) , Contracture, Tenotomy 2.352.000 Hand - Tendon Extensor (Extremitas Atas) Injury, Repair (Single) 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Adhesion, Tenolysis (Single) 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Injury, Tendon Graft 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple) 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Defect Grafting (Single) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quervain's (Unilateral) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Multiple) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Trigger Jari (Multiple) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas) Ganglion Atau Villo Nodular Synovitis 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Tenosynovitis (Single), Drainage 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Trigger Jari (Single) Release 2.352.000 Hand - Tendon Sheath Dan Jaringan Subkutis, Ganglion (Small Bursa), Excision 2.352.000 Herniotomi 2.352.000 Hidrokelektomi 2.352.000 Histerektomi Partial 2.352.000 Injeksi Antibiotika Intravitreal 2.352.000 Iridectomi 2.352.000 Iriden Cleisis 2.352.000 Iridoreksis / Iridodialisis 2.352.000 Ke Belum Terganggu 2.352.000 Kistektomi 2.352.000 Knee - Open Knee Debridement 2.352.000 Kolostomi Dengan Ga 2.352.000 Koreksi Disartikulasi 2.352.000 Koreksi Priapismus 2.352.000 Koreksi Tarsio Testis 2.352.000 Larynyoskopy Direk 2.352.000 Marsupialisasi Ranula 2.352.000 Mastoidektomi Simplex 2.352.000 Myomectomy 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Myringoplasty 2.352.000 Nefrostomi 2.352.000 Onkologi - Excision Soft Tissue Tumor < 5 Cm (Kecil) 2.352.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Bone Tumor 2.352.000 Onkologi - Open Biopsy Bone Tumor 2.352.000 Onkologi - Open Biopsy Soft Tissue 2.352.000 Onkologi - Ray Amputation Jari 2.352.000 Onkologi - Tumor Jinak Tulang (Curettage Dan Bonegraft) 2.352.000 Operasi Hernia 2.352.000 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 2.352.000 Operasi Mikrotia 2.352.000 Operasi Pada Spermatocele 2.352.000 Operasi Pada Varicocele / Palomo 2.352.000 Operrasi Johansen Uretra 2.352.000 Orchidectomy 2.352.000 Pediatrik - Bony Bridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition 2.352.000 Pediatrik - Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Anak 2.352.000 Pediatrik - Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 2.352.000 Pediatrik - Debridement Fraktur Terbuka Anak 2.352.000 Pediatrik - Debridement, Nekrotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits 2.352.000 Pediatrik - Fiksasi Cannualted Screw Pada Scfe 2.352.000 Pediatrik - Injeksi Botoks Kasus Cerebral Palsy 2.352.000 Pediatrik - Koreksi Curly Toe 2.352.000 Pediatrik - Koreksi Overriding Toe Polidactili 2.352.000 Pediatrik - Koreksi Syndactili Kaki 2.352.000 Pediatrik - Nekrotomy 2.352.000 Pediatrik - Open Achilles Tendon Lengthening 2.352.000 Pediatrik - Percutaneous Tendon Tenotomy 2.352.000 Pediatrik - Posteromedial Soft Tissue Release Ctev 2.352.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Gips Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 2.352.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Fraktur Seputar Sendi Siku 2.352.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup, Arthrogram Dan Hemispica Ddh 2.352.000 Pediatrik - Skin Graft 2.352.000 Pediatrik - Soft Tissue Release And Enhancement Kasus Habitual Dislokasi Lutut A 2.352.000 Pediatrik - Soft Tissue Release Kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B 2.352.000 Pediatrik - Synovectomy Arthroscopy Pada Penderita Hemofilia 2.352.000 Pembukaan Hidung 2.352.000 Pharyngeal Flap 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Polyp Ekstirpasi 2.352.000 Potong Flap 2.352.000 Pronto Etmodektomi (Ekstranasal) 2.352.000 Pterygnum Dengan Tranplantasi Stemsel 2.352.000 Ptosis Plasty 2.352.000 Rekanalisasi Ruptur Kanalis Lakrimalis 2.352.000 Rekonstruksi Kontraktur 2.352.000 Rekonstruksi Palpebra Tanpa Graft 2.352.000 Rekonstruksi Palpelera 2.352.000 Relase Capral Tunnel Syndome Unilateral 2.352.000 Repair Fraktur Penis 2.352.000 Repair Full Thicness Vl Cornea 2.352.000 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 2.352.000 Repair Peyroni Desease 2.352.000 Reposisi Fixate (Compucate) 2.352.000 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 2.352.000 Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 2.352.000 Reposisi Fraktur Rahang Simple 2.352.000 Rilotomi Lateralis 2.352.000 Salpingoofarektomi 2.352.000 Scheie Prosedure 2.352.000 Schlerotomi 2.352.000 Segmentektomi 2.352.000 Seksiosesaria (Sectio Caesaria) 2.352.000 Sektum Reseksi 2.352.000 Sequestrectomi Dengan Narkose 2.352.000 Siklidialisasi Posterior Sklerolek 2.352.000 Skin Grafting Yang Tidak Luas 2.352.000 Skroptoplasty 2.352.000 Spermatokelektomi 2.352.000 Spine - Biopsy Vertebra (1 Level) 2.352.000 Spine - Plaster Application Of The Spine 2.352.000 Tindakan Argon Laser / Xenon 2.352.000 Tindakan Blok Resectie 2.352.000 Tindakan Cyclodiatermi 2.352.000 Tindakan Pd Kolpodeksis 2.352.000 Tonsilektomi 2.352.000 Trabekulektomi / Antiglaukoma 2.352.000 Tracheostom 2.352.000 Trauma - Acute Ankle Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Acute Elbow Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Acute Hip Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Acute Knee Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Intercondylar Femur 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Trauma - Closed Fraktur Shaft Radius 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Tibia 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Ulna 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Supracondylar Femur 2.352.000 Trauma - Fracture Acetabulum 1 Collum Dengan Orif 2.352.000 Trauma - Fraktur Acetabulum Dan Pelvic Dengan Orif 2.352.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Galeazi 2.352.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Montegia 2.352.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif Dan Implant Removal 2.352.000 Trauma - Jaringan Granulasi Dengan Stsg 2.352.000 Trauma - Kompartemen Otot 2.352.000 Trauma - Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Dengan Debridement 2.352.000 Trauma - Nekrotik Tissue Dengan Debridement 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trepanasi Elliot 2.352.000 Turbinektomi 2.352.000 Ureterolysis 2.352.000 Ureterostomi 2.352.000 Uretrotomi Externa 2.352.000 Vasografi 2.352.000 Vericoselektomi 2.352.000 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 2.352.000 Khusus Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik 3.966.000 Amputasi Jari Multiple 3.966.000 Antiglaukoma Dengan Shunting 3.966.000 Apendetomi Laparoscopy 3.966.000 Arthroplasty 3.966.000 Arthroplasty Therapeutik 3.966.000 Biopsi Buli 3.966.000 Biopsi Ginjal 3.966.000 Biopsi Testis 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Blow Out Fraktur 3.966.000 Caesarian Histerektomi 3.966.000 Chordectomi 3.966.000 Condylotom Mandibula 3.966.000 Dacriorhinostomi (Dcr) 3.966.000 Dekompresi Orbita 3.966.000 Detorsi Testis Dengan Orchidopex 3.966.000 Diseksi Limfonodi Inguinal 3.966.000 Divertikulektomi 3.966.000 Drainage Kista Pankreas 3.966.000 Eksenterasi 3.966.000 Eksisi Angiofibroma Nasofaring 3.966.000 Eksisi Hemangioma Kompleks 3.966.000 Eksisi Kista Tiroglosus 3.966.000 Eksisi Kista Urachus 3.966.000 Eksisi Mammae Abberan 3.966.000 Eksisi Tumor Retroperitoneal 3.966.000 Eksplorasi Duktus Koledokus 3.966.000 Eksplorasi Testis 3.966.000 Ekstraksi Corpal Intra Okuler 3.966.000 Ekstraksi Corpal Intra Orbita 3.966.000 Ekstraksi Corpus Alienum Intra Orbitra 3.966.000 Ekstraksi Linear 3.966.000 Ekstreaksi Corpas Allienum Non Operatif 3.966.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce 3.966.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce Dengan Ga 3.966.000 Encircling Band & Cryo Cauter 3.966.000 Enukleasi + Dfg 3.966.000 Enukleasi Kista Ginjal 3.966.000 Ethmoidektomi 3.966.000 Eviscerasi + Dfg 3.966.000 Fare Head Flap 3.966.000 Faringotomi 3.966.000 Fess 3.966.000 Fistula Ureterovesika 3.966.000 Fistula Ureterovesika - Repair 3.966.000 Fronto-Ethmoidektomi (Ektranasal) 3.966.000 Ganiotomi / Trabekulotomi 3.966.000 Goniotomi 3.966.000 Graf Vena Membuat A Vistula 3.966.000 Hand - Artery, Large, Injury, Repair With Grafting 3.966.000 Hand - Carpus, Delayed (Non Union), Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Carpus, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.966.000 Hand - Jari (Digit), Stump, Revision 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Jari, Defect Or Contracture (Multiple) Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Single) Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Jari, Deformities, Koreksi 3.966.000 Hand - Jari, Deformities, Major Reconstruction Procedure 3.966.000 Hand - Jari, Deformities, Osteotomy 3.966.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Transfer 3.966.000 Hand - Jari, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.966.000 Hand - Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 3.966.000 Hand - Jari, Scar, Revision Osteotomy 3.966.000 Hand - Jari, Swan Neck Or Boutonniere Deformity (Single), Koreksi 3.966.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Laceration (Superficial ) > 7 Cm , Repair 3.966.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Multiple) 3.966.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Major, Injury, Microsurgical, Repair (Single) 3.966.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Microsurgical (Single) 3.966.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Primary Repair 3.966.000 Hand - Nerve-Digital, Injury, Microsurgical Repair (Multiple) 3.966.000 Hand - Replantasi 3.966.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas), Bowstringing (Entrapment), Pulley Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Tendon Extensor (Ekstremitas Atas) Injury, Repair (Multiple) 3.966.000 Hand - Thumb, Deformitas, Koreksi 3.966.000 Hand - Thumb, Paralysis, Oppnens Plasty 3.966.000 Hemiglosektomi 3.966.000 Herniatomi Bilateral 3.966.000 Histerektomi Total 3.966.000 Isthobektomi 3.966.000 Katarak & Implant (Iol) 3.966.000 Katarak & Implant (Iol) Dengan Ga 3.966.000 Kehamilan Ektopik Terganggu (Ket) 3.966.000 Kerato Plasty 3.966.000 Kista Ginjal Unroofing 3.966.000 Knee - Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 3.966.000 Knee - Arthroscopy Debridement Knee 3.966.000 Knee - Arthroscopy Debridement Shoulder 3.966.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic 3.966.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic Shoulder 3.966.000 Knee - Arthroscopy Meniscus Repair 3.966.000 Knee - Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 3.966.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body 3.966.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Knee - Lateral Collateral Ligament Reconstruction 3.966.000 Knee - Medial Collateral Ligament Reconstruction 3.966.000 Knee - Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 3.966.000 Knee - Recurrent Shoulder Dislocation Repair Tubs And Ambri 3.966.000 Knee - Revisi Total Knee Replacement 3.966.000 Knee - Revisi Total Shoulder Replacement 3.966.000 Knee - Rotator Cuff Repair By Arthroscopy 3.966.000 Knee - Shoulder Hemiarthroplasty 3.966.000 Knee - Total Knee Replacement 3.966.000 Knee - Total Shoulder Replacement 3.966.000 Kolesistektomi 3.966.000 Konkotomi 3.966.000 Koreksi Atresia Ani 3.966.000 Koreksi Ctev (Congenitial Talipes Equino Varsus) 3.966.000 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.966.000 Koreksi Simblepharon 3.966.000 Koreksi Strabismus 3.966.000 Koreksi Tortikolis 3.966.000 Labiopalatoplasti Bilateral 3.966.000 Labioplasti Bilateral 3.966.000 Laparoscopy 3.966.000 Laparotomi Ekplorasi 3.966.000 Litotripsi 3.966.000 Lutubasi Dengan Silikon Tube Pada Trauma Kanalikuli 3.966.000 Maksilektomi Partial 3.966.000 Mandibulektomi Marginalis 3.966.000 Mastektomi Simpleks 3.966.000 Mastektomi Subkutaneus 3.966.000 Mastoidektomi Radikal 3.966.000 Myringoplasty 3.966.000 Naw (Naso Antral Window) 3.966.000 Nefrektomi 3.966.000 Nefropeksi 3.966.000 Nefrostomi 3.966.000 Nefrostomi Open 3.966.000 Onkologi - Forequarter Amputation 3.966.000 Onkologi - Hemiartroplasty Pada Metastatic Bone Disease 3.966.000 Onkologi - Hemipelvectomy 3.966.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Soft Tissue 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dan Rekonstruksi Dengan Artrodesis 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Resection Dan Rekonstruksi Dengan Fibular 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Scapular 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Reconstruction Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Tumor Resection Only 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 1 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 2 3.966.000 Onkologi - Marginal Margine Excision Soft Tissue Tumor 3.966.000 Onkologi - Orif Mbd 3.966.000 Onkologi - Total Patellectomy Dan Rekonstruksi 3.966.000 Onkologi - Wide Excision Soft Tisue Sarcoma 3.966.000 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 3.966.000 Operasi Cyclodialysa 3.966.000 Operasi Hernia Dengan Komplikasi 3.966.000 Operasi Palatoplasti 3.966.000 Operasi Peyronie 3.966.000 Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap 3.966.000 Operasi Tumor Jinak Ovarium 3.966.000 Operasi Tumor Pembuluh Darah 3.966.000 Orbitomi Anterior 3.966.000 Orbitomi Literal 3.966.000 Orbitomi Medial 3.966.000 Orchidektomy Ligasi Tinggi 3.966.000 Orchidektomy Subkapsuler 3.966.000 Orthognatie Surgeri 3.966.000 Parodektomi 3.966.000 Parotidektomi 3.966.000 Parsial Cystektomi 3.966.000 Parsial Nefrektomi 3.966.000 Pediatrik - Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Pada Panggul 3.966.000 Pediatrik - Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle , Triple Arthrodesis) 3.966.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracon 3.966.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Bawah Anak 3.966.000 Pediatrik - Double Osteotomy Pelvis Pada Exstrophy Bladder 3.966.000 Pediatrik - Limb Lengthening (Operasi Rekonstruksi Pada Anak Dengan Alat Khusus) 3.966.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral 3.966.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 3.966.000 Pediatrik - Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus 3.966.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang Pada Anak 3.966.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular 3.966.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pada Kasus Fraktur Salter H Pediatrik - Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Kasus Neuromuskular Anak 3.966.000 Pembedahan Kompartemental 3.966.000 Penektomi Total / Parsial 3.966.000 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose 3.966.000 Penutupan Orantral Fistula 3.966.000 Perineostomi 3.966.000 Prostatektomi 3.966.000 Prostatektomi Retropubik 3.966.000 Pyelolithotomi 3.966.000 Pyeloplasty 3.966.000 Radical Orchidectomi 3.966.000 Radikal Cistektomi 3.966.000 Radikal Nefrektomi 3.966.000 Regional Flap 3.966.000 Rekonstruksi Blassemeck 3.966.000 Rekonstruksi Defek / Lkelainan Tubuh Kompleks 3.966.000 Rekonstruksi Vesika 3.966.000 Rekronstruksi Fraktur Kompleks 3.966.000 Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 3.966.000 Repair Canalis Lacrimalis Dengan Silicon Tube 3.966.000 Repair Fistel Uretra 3.966.000 Repair Fistel Vesicovagina 3.966.000 Repair Muscle/Tendon 3.966.000 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 3.966.000 Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 3.966.000 Reseksi Adenomiosis 3.966.000 Reseksi Anastomosis 3.966.000 Reseksi Anastomosis Ureter 3.966.000 Reseksi Partial Vesika 3.966.000 Reseksi Rahang 3.966.000 Reseksi Urachus 3.966.000 Rinotomi Lateralis 3.966.000 Ripair Tendon Jari 3.966.000 Rplnd 3.966.000 Salpingo Ovarektomi Bilateral 3.966.000 Salvaging Operasi Mikro 3.966.000 Scleral Buckle & Coyo Canter 3.966.000 Sectio Caesaria Dengan Penyulit 3.966.000 Sectio Dengan Kistektomi 3.966.000 Sectio Dengan Miomektomi 3.966.000 Sekunder Implant (Sceral Fixation) 3.966.000 Simpatektomi 3.966.000 Sistoplasti Reduksi 3.966.000 Skin Grafting 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Skin Grafting Yang Luas 3.966.000 Solenektomi 3.966.000 Spine - Alar Transverse Fusion 3.966.000 Spine - Anterior Cervcal Discetomy Dan Fusion (Acdf) 3.966.000 Spine - Anterior Cervical Corpectomy Dan Fusion (Accf) 3.966.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Deformity With Stabilization 3.966.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Stabilization 3.966.000 Spine - Debridement And Anterior Fusion In Tb Spine 3.966.000 Spine - Decompression Laminectomy For Hnp With Stabilization 3.966.000 Spine - Decompression Laminectomy For Spondilolisthesis Stabilization 3.966.000 Spine - Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilizati 3.966.000 Spine - Discograph (1 Level) 3.966.000 Spine - Discograph Multilevel 3.966.000 Spine - Facet Block (1 Level) 3.966.000 Spine - Facet Block Multilevel 3.966.000 Spine - Foraminal Block (1 Level) 3.966.000 Spine - Foraminal Block Multilevel 3.966.000 Spine - Laminectomy (1 Level) Pada Simple Spine Stenosis 3.966.000 Spine - Manipulation, Reduction Of Simple Fracture And Dislocation With General 3.966.000 Spine - Mayor Desloughing And Wound Debridement Of The Spine 3.966.000 Spine - Micro Endoscopic Disectomy (1 Level) 3.966.000 Spine - Microscopic Disectomy (1 Level) 3.966.000 Spine - Open Disectomy Multilevel 3.966.000 Spine - Open Disestomy (1 Level) 3.966.000 Spine - Open Reduction And Stabilisation Of Spinal Fracture 3.966.000 Spine - Posterior Cervical Fusion 3.966.000 Spine - Posterior Lumbar Interbody Fusion (Flif) Dan Posterior Stabilisation 3.966.000 Spine - Posterolateral Fusion 3.966.000 Spine - Removal Of Implants (Plate, Nail, Screw) 3.966.000 Spine - Scoliosis < 70 Derajat Corrective Surgery 3.966.000 Spine - Scoliosis Kurva > 70 Derajat Corrective Surgery 3.966.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang 3.966.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis* 3.966.000 Spine - Total Disc Replacement (Multilevel) 3.966.000 Synovektomy 3.966.000 Terapi Laser Non Operatif 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tindakan Congeital Fornix Plastik 3.966.000 Tindakan Dekompresi Fasialis 3.966.000 Tindakan Feringeal Flap 3.966.000 Tirodektomi 3.966.000 Tonsilo Adenadektomi 3.966.000 Trabekulectomi 3.966.000 Trans Uretero Uretero Cutaneostomi (Tuuc) 3.966.000 Transeksi Esofagus 3.966.000 Trauma - Closed Fraktur Distal Tibia 3.966.000 Trauma - Fracture Artikuler Dengan Mipo Atau Orif Artikuler 3.966.000 Trauma - Fracture Pelvis Simple Dengan Fiksasi Eksterna Pelvic (Orif) 3.966.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua 3.966.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Orang Tua 3.966.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia > 60 Tahun 3.966.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia > 60 Tahun 3.966.000 Trauma - Instability Joint Infection 3.966.000 Trauma - Joint Kompleks Destruction / Oa Post Trauma (Total Joint Arthroplasty) 3.966.000 Trauma - Joint Stiffness Dengan Liberation 3.966.000 Trauma - Limb Leg Inequality Dengan Bone Lengthening Transport 3.966.000 Trauma - Multiple Fracture Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif 3.966.000 Trauma - Neglected Case Dengan Bone Reconstruction 3.966.000 Trauma - Non Union Dengan Bone Graft 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 3 3.966.000 Trauma - Osteomyelitis 3.966.000 Tumor Ganas / Adneksa Luas Dengan Rekonstruksi 3.966.000 Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi 3.966.000 Tur Bt 3.966.000 Tur Prostrat 3.966.000 Uretero Cutaneostomi (Uc) 3.966.000 Uretero Sigmoidostomi 3.966.000 Uretero Sigmoiostomi 3.966.000 Uretero Ureterostomi 3.966.000 Ureterolithotomi 3.966.000 Ureteroneocystostomi 3.966.000 Ureterorenoscopi (Urs) 3.966.000 Uretrektomi 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Uretroplasti 3.966.000 Uretroscopy Sachse 3.966.000 Vaso Vasostomi 3.966.000 ODS 1.650.000 1.4.2. Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius Total Cito NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Biopsi Adneksa 737.000 Causerirasi dengan Lokal Anastesi 737.000 Diagnostic Endoscopy Lokal Anastesi 737.000 Eksisi Pinguekula 737.000 Eksisi Pterigyum 737.000 Eksplorasi Uterus 737.000 Ekstaksi Corpus Allienum Tanpa Komplikasi 737.000 Ekstirpasi Fibrona / Granuloma 737.000 Ekstirpasi Lipoma 737.000 Ekstirpasi Tumor Konjungtiva 737.000 Ekstraksi Kalium Oksalat 737.000 Enukleasi Kista 737.000 Injeksi Sub Konjungtiva 737.000 Injeksi Sub Tenon 737.000 Jahit Luka Palpobra / Cantorafi 737.000 Jahit Perineum 737.000 Nekrotomi / Debridemen Ulkus Cornea 737.000 Operasi Kalazion / Hordeolum 737.000 Pasang / Angkat Jahitan 737.000 Pasang Laminaria 737.000 Plasenta Manual 737.000 Probing Duktus Nasolakrimalis 737.000 Pungsi Asites 737.000 Pungsi Lumbal 737.000 Pungsi Pleura 737.000 Punksi Ginjal Dengan Lokal Anastesi 737.000 Tarsorafi 737.000 Tarsorafi Semi Pemanen 737.000 Tumor Palpebra < 1/2 Cm 737.000 2 Sedang Aff Dj Stent 2.120.000 Amputasi Jari Single 2.120.000 Biopsi Adnexa 2.120.000 Biopsi Cervix 2.120.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Biopsi Dalam Narkose Umum 2.120.000 Cauterisasi / Clonisasi 2.120.000 Curet Dg Ga 2.120.000 Curetase Telinga Dengan Ga 2.120.000 Cyclocryo Terapi 2.120.000 Dekompresia Fasialis 2.120.000 Diagnostic Endoscopy Ga 2.120.000 Dilatasi Uretra 2.120.000 Eksisi / Konisasi 2.120.000 Eksisi Cranulasi 2.120.000 Eksplorasi Kista Branchial 2.120.000 Eksplorasi Kista Tiroid 2.120.000 Ekstarksi Corpusalienum Sulit 2.120.000 Ekstirpasi Nevus 2.120.000 Ekstirpasi Tumor 2.120.000 Ekstraksi Benda Asing 2.120.000 Ekstraksi Corpus Alineum 2.120.000 Ekstripasi Tumor / Dermoid Tumor 2.120.000 Ekstripasi Tumor Sulit 2.120.000 Embriotomi 2.120.000 Extirpasi Mioma Geburt Dengan Ga 2.120.000 Fiksasi Eksterna Sederhana 2.120.000 Fistulektomi Pada Digestif 2.120.000 Flap Konjungtina 2.120.000 Hand - Angkat K-Wire With Anestesia Regional 2.120.000 Hand - Jari, Extra Digit, Amputasi 2.120.000 Hand - Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple) 2.120.000 Hand - Jari, Various Lesions, Ray Amputasi (Single) 2.120.000 Hand - Jari, Various, Amputation (Single) 2.120.000 Hemoreidektomi 2.120.000 Injeksi Intra Kamera 2.120.000 Iridektomi 2.120.000 Iridektomi Basal / Perifer Sekta 2.120.000 Irigasi Dan Aspirasi Coa 2.120.000 Jahit Kornea / Laserasi Kornea 2.120.000 Jahit Luka Palbera 2.120.000 Jahit Seklera Dengan Iris Eksisi 2.120.000 Ket 2.120.000 Koreksi Ekstropion / Entropion 2.120.000 Koreksi Syemblepharon 2.120.000 Kuretase Dg Narkose 2.120.000 Labioplasti Unilateral 2.120.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Marsupialisasi Kista Bortoloni. 2.120.000 Meatotomi 2.120.000 Neurektomi Saraf Vidian 2.120.000 Operasi Hotz 2.120.000 Parasentesis 2.120.000 Pasang Cvc / Double Lumen / Tri Lumen 2.120.000 Pemasangan Pipa Shepard 2.120.000 Pemasangan T Tube 2.120.000 Pengangkatan Fibro Adenoma Mammae (Fam) 2.120.000 Pterygium Dengan Flap Konjungtiva 2.120.000 Rehecting Konjungtiva 2.120.000 Rekanalisasi Ruptur Trans Kanal 2.120.000 Rekonstruksi Kelainan Jari / Ektremitas Sederhana 2.120.000 Repair Komplikasi Av Shunt 2.120.000 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 2.120.000 Repair Perinium 2.120.000 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 2.120.000 Reposisi Iris 2.120.000 Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang 2.120.000 Sirklase 2.120.000 Sirkumsisi Dengan Narkose 2.120.000 Sirkumsisi Pada Phimosis Dengan Narkose 2.120.000 Sistostomi 2.120.000 Tarsorafi Permanen 2.120.000 Tarsotomi (Ga) 2.120.000 Terapi Sklerosing 2.120.000 Tindakan Cyclodiatemi. 2.120.000 Tindakan Ivta 2.120.000 Trauma - Acute Glenohumeral Joint Dislocation 2.120.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Femur 2.120.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Humerus 2.120.000 Tubektomi 2.120.000 Vasektomi 2.120.000 3 Besar Adenoidektomi 2.941.000 Adenolisis 2.941.000 Amputasi Trans Medular 2.941.000 Angiofobroma Nasafaring 2.941.000 Angkat Pen / Screw 2.941.000 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 2.941.000 Anterior / Postarior Sclerotomi 2.941.000 Apendektomi Akut 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Biopsi Prostat 2.941.000 Blepharoplasty / Rekonstruksi Palpebra 2.941.000 Bronchoskopy 2.941.000 Cwl ( Cald Well Luc ) 2.941.000 Cystoscopi 2.941.000 Debridemen Fraktur Terbuka 2.941.000 Debridemen Pada Luka Bakar 2.941.000 Debridement Fournier Gangren 2.941.000 Descisio Lentis 2.941.000 Eksenterasi Orbita 2.941.000 Eksisi Caruncula Uretra 2.941.000 Eksisi Codee 2.941.000 Eksisi Hemangioma 2.941.000 Eksisi Higroma 2.941.000 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 2.941.000 Eksplorasi Abses Parafaringeal 2.941.000 Eksplorasi Fistel / Repair Fistel 2.941.000 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 2.941.000 Eksplorasi Laring 2.941.000 Ekstirpasi Plunging Ranula 2.941.000 Ekstirpasi Pterigyus Dan Autograft 2.941.000 Ekstraksi Corpus Sklerotomi 2.941.000 Ekstraksi Korpas Alienum Disegmen 2.941.000 Endoscopy 2.941.000 Endoscopy Tarapentil 2.941.000 Enukleasi Bulbi 2.941.000 Enukleasi Kista 2.941.000 Esotagoskopy 2.941.000 Eviscerasi Bulbi 2.941.000 Fiksasi Interna Yang Kompleks 2.941.000 Fissurektomi 2.941.000 Fissurektomi Perianal 2.941.000 Gunderson Flap / Flap Conjungtiva 2.941.000 Hand - Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, Excision Bony Fragment 2.941.000 Hand - Elbow, Tennis Elbow, Release 2.941.000 Hand - Jari, Closed Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fixation 2.941.000 Hand - Jari, Crush Injuries (Complex) Wound Debridement 2.941.000 Hand - Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement 2.941.000 Hand - Jari, Deep Infection, Drainage 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Relocation 2.941.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Release 2.941.000 Hand - Jari, Foreign Body (Superficial), Removal With Mobilization Of Neurovascu 2.941.000 Hand - Jari, Injury, Debridement 2.941.000 Hand - Jari, Jaringan Lunak Tumor, Excision 2.941.000 Hand - Jari, Macrodactyly, Debulking 2.941.000 Hand - Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 2.941.000 Hand - Jari, Ring Construction (Single), Koreksi 2.941.000 Hand - Jari, Superficial Infection, Drainage 2.941.000 Hand - Jari, Syndactili (Multiple) 2.941.000 Hand - Jari, Syndactili (Single) Koreksi 2.941.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 2.941.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Single) 2.941.000 Hand - Jari, Tumors, Excision With Dissection Of Neurovasculer Bundle 2.941.000 Hand - Jari, Wart, Com, Naevus, Excision 2.941.000 Hand - Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess, Drainage 2.941.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit), Free Full Thickness 2.941.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkus, Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) 2.941.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Staged Local Flap 2.941.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Single) 2.941.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Carpal Tunnel Syndorme, Release 2.941.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Entrapment Syndrome (Other) Decompression 2.941.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome 2.941.000 Hand - Nerve Defect, Peripheral Graft 2.941.000 Hand - Nerve Ulnar, Entrapment, Transposition 2.941.000 Hand - Nerve Various Lesions, Primary Or Secondary Suture 2.941.000 Hand - Nerve, Various Lesions, Biopsy 2.941.000 Hand - Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 2.941.000 Hand - Sendi (Jari), Contracture, Capsulectomy (Capsulotomy) 2.941.000 Hand - Sendi (Jari), Various Lesions, Replacement Arthoplasty 2.941.000 Hand - Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Tendon (Ekstremitas Atas) , Contracture, Tenotomy 2.941.000 Hand - Tendon Extensor (Extremitas Atas) Injury, Repair (Single) 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Adhesion, Tenolysis (Single) 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Injury, Tendon Graft 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple) 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Defect Grafting (Single) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quervain's (Unilateral) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Multiple) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Trigger Jari (Multiple) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas) Ganglion Atau Villo Nodular Synovitis 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Tenosynovitis (Single), Drainage 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Trigger Jari (Single) Release 2.941.000 Hand - Tendon Sheath Dan Jaringan Subkutis, Ganglion (Small Bursa), Excision 2.941.000 Herniotomi 2.941.000 Hidrokelektomi 2.941.000 Histerektomi Partial 2.941.000 Injeksi Antibiotika Intravitreal 2.941.000 Iridectomi 2.941.000 Iriden Cleisis 2.941.000 Iridoreksis / Iridodialisis 2.941.000 Ke Belum Terganggu 2.941.000 Kistektomi 2.941.000 Knee - Open Knee Debridement 2.941.000 Kolostomi Dengan Ga 2.941.000 Koreksi Disartikulasi 2.941.000 Koreksi Priapismus 2.941.000 Koreksi Tarsio Testis 2.941.000 Larynyoskopy Direk 2.941.000 Marsupialisasi Ranula 2.941.000 Mastoidektomi Simplex 2.941.000 Myomectomy 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Myringoplasty 2.941.000 Nefrostomi 2.941.000 Onkologi - Excision Soft Tissue Tumor < 5 Cm (Kecil) 2.941.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Bone Tumor 2.941.000 Onkologi - Open Biopsy Bone Tumor 2.941.000 Onkologi - Open Biopsy Soft Tissue 2.941.000 Onkologi - Ray Amputation Jari 2.941.000 Onkologi - Tumor Jinak Tulang (Curettage Dan Bonegraft) 2.941.000 Operasi Hernia 2.941.000 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 2.941.000 Operasi Mikrotia 2.941.000 Operasi Pada Spermatocele 2.941.000 Operasi Pada Varicocele / Palomo 2.941.000 Operrasi Johansen Uretra 2.941.000 Orchidectomy 2.941.000 Pediatrik - Bony Bridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition 2.941.000 Pediatrik - Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Anak 2.941.000 Pediatrik - Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 2.941.000 Pediatrik - Debridement Fraktur Terbuka Anak 2.941.000 Pediatrik - Debridement, Nekrotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits 2.941.000 Pediatrik - Fiksasi Cannualted Screw Pada Scfe 2.941.000 Pediatrik - Injeksi Botoks Kasus Cerebral Palsy 2.941.000 Pediatrik - Koreksi Curly Toe 2.941.000 Pediatrik - Koreksi Overriding Toe Polidactili 2.941.000 Pediatrik - Koreksi Syndactili Kaki 2.941.000 Pediatrik - Nekrotomy 2.941.000 Pediatrik - Open Achilles Tendon Lengthening 2.941.000 Pediatrik - Percutaneous Tendon Tenotomy 2.941.000 Pediatrik - Posteromedial Soft Tissue Release Ctev 2.941.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Gips Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 2.941.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Fraktur Seputar Sendi Siku 2.941.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup, Arthrogram Dan Hemispica Ddh 2.941.000 Pediatrik - Skin Graft 2.941.000 Pediatrik - Soft Tissue Release And Enhancement Kasus Habitual Dislokasi Lutut A 2.941.000 Pediatrik - Soft Tissue Release Kelainan Cerebral 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Palsy, Arthrogryposis, Spina B Pediatrik - Synovectomy Arthroscopy Pada Penderita Hemofilia 2.941.000 Pembukaan Hidung 2.941.000 Pharyngeal Flap 2.941.000 Polyp Ekstirpasi 2.941.000 Potong Flap 2.941.000 Pronto Etmodektomi (Ekstranasal) 2.941.000 Pterygnum Dengan Tranplantasi Stemsel 2.941.000 Ptosis Plasty 2.941.000 Rekanalisasi Ruptur Kanalis Lakrimalis 2.941.000 Rekonstruksi Kontraktur 2.941.000 Rekonstruksi Palpebra Tanpa Graft 2.941.000 Rekonstruksi Palpelera 2.941.000 Relase Capral Tunnel Syndome Unilateral 2.941.000 Repair Fraktur Penis 2.941.000 Repair Full Thicness Vl Cornea 2.941.000 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 2.941.000 Repair Peyroni Desease 2.941.000 Reposisi Fixate (Compucate) 2.941.000 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 2.941.000 Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 2.941.000 Reposisi Fraktur Rahang Simple 2.941.000 Rilotomi Lateralis 2.941.000 Salpingoofarektomi 2.941.000 Scheie Prosedure 2.941.000 Schlerotomi 2.941.000 Segmentektomi 2.941.000 Seksiosesaria (Sectio Caesaria) 2.941.000 Sektum Reseksi 2.941.000 Sequestrectomi Dengan Narkose 2.941.000 Siklidialisasi Posterior Sklerolek 2.941.000 Skin Grafting Yang Tidak Luas 2.941.000 Skroptoplasty 2.941.000 Spermatokelektomi 2.941.000 Spine - Biopsy Vertebra (1 Level) 2.941.000 Spine - Plaster Application Of The Spine 2.941.000 Tindakan Argon Laser / Xenon 2.941.000 Tindakan Blok Resectie 2.941.000 Tindakan Cyclodiatermi 2.941.000 Tindakan Pd Kolpodeksis 2.941.000 Tonsilektomi 2.941.000 Trabekulektomi / Antiglaukoma 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tracheostom 2.941.000 Trauma - Acute Ankle Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Acute Elbow Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Acute Hip Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Acute Knee Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Intercondylar Femur 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Radius 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Tibia 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Ulna 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Supracondylar Femur 2.941.000 Trauma - Fracture Acetabulum 1 Collum Dengan Orif 2.941.000 Trauma - Fraktur Acetabulum Dan Pelvic Dengan Orif 2.941.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Galeazi 2.941.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Montegia 2.941.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif Dan Implant Removal 2.941.000 Trauma - Jaringan Granulasi Dengan Stsg 2.941.000 Trauma - Kompartemen Otot 2.941.000 Trauma - Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Dengan Debridement 2.941.000 Trauma - Nekrotik Tissue Dengan Debridement 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trepanasi Elliot 2.941.000 Turbinektomi 2.941.000 Ureterolysis 2.941.000 Ureterostomi 2.941.000 Uretrotomi Externa 2.941.000 Vasografi 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Vericoselektomi 2.941.000 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 2.941.000 4 Khusus Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik 4.958.000 Amputasi Jari Multiple 4.958.000 Antiglaukoma Dengan Shunting 4.958.000 Apendetomi Laparoscopy 4.958.000 Arthroplasty 4.958.000 Arthroplasty Therapeutik 4.958.000 Biopsi Buli 4.958.000 Biopsi Ginjal 4.958.000 Biopsi Testis 4.958.000 Blow Out Fraktur 4.958.000 Caesarian Histerektomi 4.958.000 Chordectomi 4.958.000 Condylotom Mandibula 4.958.000 Dacriorhinostomi (Dcr) 4.958.000 Dekompresi Orbita 4.958.000 Detorsi Testis Dengan Orchidopex 4.958.000 Diseksi Limfonodi Inguinal 4.958.000 Divertikulektomi 4.958.000 Drainage Kista Pankreas 4.958.000 Eksenterasi 4.958.000 Eksisi Angiofibroma Nasofaring 4.958.000 Eksisi Hemangioma Kompleks 4.958.000 Eksisi Kista Tiroglosus 4.958.000 Eksisi Kista Urachus 4.958.000 Eksisi Mammae Abberan 4.958.000 Eksisi Tumor Retroperitoneal 4.958.000 Eksplorasi Duktus Koledokus 4.958.000 Eksplorasi Testis 4.958.000 Ekstraksi Corpal Intra Okuler 4.958.000 Ekstraksi Corpal Intra Orbita 4.958.000 Ekstraksi Corpus Alienum Intra Orbitra 4.958.000 Ekstraksi Linear 4.958.000 Ekstreaksi Corpas Allienum Non Operatif 4.958.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce 4.958.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce Dengan Ga 4.958.000 Encircling Band & Cryo Cauter 4.958.000 Enukleasi + Dfg 4.958.000 Enukleasi Kista Ginjal 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ethmoidektomi 4.958.000 Eviscerasi + Dfg 4.958.000 Fare Head Flap 4.958.000 Faringotomi 4.958.000 Fess 4.958.000 Fistula Ureterovesika 4.958.000 Fistula Ureterovesika - Repair 4.958.000 Fronto-Ethmoidektomi (Ektranasal) 4.958.000 Ganiotomi / Trabekulotomi 4.958.000 Goniotomi 4.958.000 Graf Vena Membuat A Vistula 4.958.000 Hand - Artery, Large, Injury, Repair With Grafting 4.958.000 Hand - Carpus, Delayed (Non Union), Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Carpus, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 4.958.000 Hand - Jari (Digit), Stump, Revision 4.958.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Multiple) Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Single) Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Jari, Deformities, Koreksi 4.958.000 Hand - Jari, Deformities, Major Reconstruction Procedure 4.958.000 Hand - Jari, Deformities, Osteotomy 4.958.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Transfer 4.958.000 Hand - Jari, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 4.958.000 Hand - Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 4.958.000 Hand - Jari, Scar, Revision Osteotomy 4.958.000 Hand - Jari, Swan Neck Or Boutonniere Deformity (Single), Koreksi 4.958.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Laceration (Superficial ) > 7 Cm , Repair 4.958.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Multiple) 4.958.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Major, Injury, Microsurgical, Repair (Single) 4.958.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Microsurgical (Single) 4.958.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Primary Repair 4.958.000 Hand - Nerve-Digital, Injury, Microsurgical Repair (Multiple) 4.958.000 Hand - Replantasi 4.958.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas), Bowstringing (Entrapment), Pulley Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Tendon Extensor (Ekstremitas Atas) Injury, Repair (Multiple) 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Thumb, Deformitas, Koreksi 4.958.000 Hand - Thumb, Paralysis, Oppnens Plasty 4.958.000 Hemiglosektomi 4.958.000 Herniatomi Bilateral 4.958.000 Histerektomi Total 4.958.000 Isthobektomi 4.958.000 Katarak & Implant (Iol) 4.958.000 Katarak & Implant (Iol) Dengan Ga 4.958.000 Kehamilan Ektopik Terganggu (Ket) 4.958.000 Kerato Plasty 4.958.000 Kista Ginjal Unroofing 4.958.000 Knee - Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 4.958.000 Knee - Arthroscopy Debridement Knee 4.958.000 Knee - Arthroscopy Debridement Shoulder 4.958.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic 4.958.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic Shoulder 4.958.000 Knee - Arthroscopy Meniscus Repair 4.958.000 Knee - Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 4.958.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body 4.958.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 4.958.000 Knee - Lateral Collateral Ligament Reconstruction 4.958.000 Knee - Medial Collateral Ligament Reconstruction 4.958.000 Knee - Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 4.958.000 Knee - Recurrent Shoulder Dislocation Repair Tubs And Ambri 4.958.000 Knee - Revisi Total Knee Replacement 4.958.000 Knee - Revisi Total Shoulder Replacement 4.958.000 Knee - Rotator Cuff Repair By Arthroscopy 4.958.000 Knee - Shoulder Hemiarthroplasty 4.958.000 Knee - Total Knee Replacement 4.958.000 Knee - Total Shoulder Replacement 4.958.000 Kolesistektomi 4.958.000 Konkotomi 4.958.000 Koreksi Atresia Ani 4.958.000 Koreksi Ctev (Congenitial Talipes Equino Varsus) 4.958.000 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 4.958.000 Koreksi Simblepharon 4.958.000 Koreksi Strabismus 4.958.000 Koreksi Tortikolis 4.958.000 Labiopalatoplasti Bilateral 4.958.000 Labioplasti Bilateral 4.958.000 Laparoscopy 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Laparotomi Ekplorasi 4.958.000 Litotripsi 4.958.000 Lutubasi Dengan Silikon Tube Pada Trauma Kanalikuli 4.958.000 Maksilektomi Partial 4.958.000 Mandibulektomi Marginalis 4.958.000 Mastektomi Simpleks 4.958.000 Mastektomi Subkutaneus 4.958.000 Mastoidektomi Radikal 4.958.000 Myringoplasty 4.958.000 Naw (Naso Antral Window) 4.958.000 Nefrektomi 4.958.000 Nefropeksi 4.958.000 Nefrostomi 4.958.000 Nefrostomi Open 4.958.000 Onkologi - Forequarter Amputation 4.958.000 Onkologi - Hemiartroplasty Pada Metastatic Bone Disease 4.958.000 Onkologi - Hemipelvectomy 4.958.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Soft Tissue 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dan Rekonstruksi Dengan Artrodesis 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Resection Dan Rekonstruksi Dengan Fibular 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Scapular Reconstruction 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Tumor Resection Only 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 1 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 2 4.958.000 Onkologi - Marginal Margine Excision Soft Tissue Tumor 4.958.000 Onkologi - Orif Mbd 4.958.000 Onkologi - Total Patellectomy Dan Rekonstruksi 4.958.000 Onkologi - Wide Excision Soft Tisue Sarcoma 4.958.000 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 4.958.000 Operasi Cyclodialysa 4.958.000 Operasi Hernia Dengan Komplikasi 4.958.000 Operasi Palatoplasti 4.958.000 Operasi Peyronie 4.958.000 Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap 4.958.000 Operasi Tumor Jinak Ovarium 4.958.000 Operasi Tumor Pembuluh Darah 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Orbitomi Anterior 4.958.000 Orbitomi Literal 4.958.000 Orbitomi Medial 4.958.000 Orchidektomy Ligasi Tinggi 4.958.000 Orchidektomy Subkapsuler 4.958.000 Orthognatie Surgeri 4.958.000 Parodektomi 4.958.000 Parotidektomi 4.958.000 Parsial Cystektomi 4.958.000 Parsial Nefrektomi 4.958.000 Pediatrik - Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Pada Panggul 4.958.000 Pediatrik - Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle , Triple Arthrodesis) 4.958.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracon 4.958.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Bawah Anak 4.958.000 Pediatrik - Double Osteotomy Pelvis Pada Exstrophy Bladder 4.958.000 Pediatrik - Limb Lengthening (Operasi Rekonstruksi Pada Anak Dengan Alat Khusus) 4.958.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral 4.958.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 4.958.000 Pediatrik - Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus 4.958.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang Pada Anak 4.958.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular 4.958.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Pada Kasus Fraktur Salter H 4.958.000 Pediatrik - Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Kasus Neuromuskular Anak 4.958.000 Pembedahan Kompartemental 4.958.000 Penektomi Total / Parsial 4.958.000 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose 4.958.000 Penutupan Orantral Fistula 4.958.000 Perineostomi 4.958.000 Prostatektomi 4.958.000 Prostatektomi Retropubik 4.958.000 Pyelolithotomi 4.958.000 Pyeloplasty 4.958.000 Radical Orchidectomi 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Radikal Cistektomi 4.958.000 Radikal Nefrektomi 4.958.000 Regional Flap 4.958.000 Rekonstruksi Blassemeck 4.958.000 Rekonstruksi Defek / Lkelainan Tubuh Kompleks 4.958.000 Rekonstruksi Vesika 4.958.000 Rekronstruksi Fraktur Kompleks 4.958.000 Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 4.958.000 Repair Canalis Lacrimalis Dengan Silicon Tube 4.958.000 Repair Fistel Uretra 4.958.000 Repair Fistel Vesicovagina 4.958.000 Repair Muscle/Tendon 4.958.000 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 4.958.000 Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 4.958.000 Reseksi Adenomiosis 4.958.000 Reseksi Anastomosis 4.958.000 Reseksi Anastomosis Ureter 4.958.000 Reseksi Partial Vesika 4.958.000 Reseksi Rahang 4.958.000 Reseksi Urachus 4.958.000 Rinotomi Lateralis 4.958.000 Ripair Tendon Jari 4.958.000 Rplnd 4.958.000 Salpingo Ovarektomi Bilateral 4.958.000 Salvaging Operasi Mikro 4.958.000 Scleral Buckle & Coyo Canter 4.958.000 Sectio Caesaria Dengan Penyulit 4.958.000 Sectio Dengan Kistektomi 4.958.000 Sectio Dengan Miomektomi 4.958.000 Sekunder Implant (Sceral Fixation) 4.958.000 Simpatektomi 4.958.000 Sistoplasti Reduksi 4.958.000 Skin Grafting 4.958.000 Skin Grafting Yang Luas 4.958.000 Solenektomi 4.958.000 Spine - Alar Transverse Fusion 4.958.000 Spine - Anterior Cervcal Discetomy Dan Fusion (Acdf) 4.958.000 Spine - Anterior Cervical Corpectomy Dan Fusion (Accf) 4.958.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Deformity With Stabilization 4.958.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Disease With Stabilization Spine - Debridement And Anterior Fusion In Tb Spine 4.958.000 Spine - Decompression Laminectomy For Hnp With Stabilization 4.958.000 Spine - Decompression Laminectomy For Spondilolisthesis Stabilization 4.958.000 Spine - Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilizati 4.958.000 Spine - Discograph (1 Level) 4.958.000 Spine - Discograph Multilevel 4.958.000 Spine - Facet Block (1 Level) 4.958.000 Spine - Facet Block Multilevel 4.958.000 Spine - Foraminal Block (1 Level) 4.958.000 Spine - Foraminal Block Multilevel 4.958.000 Spine - Laminectomy (1 Level) Pada Simple Spine Stenosis 4.958.000 Spine - Manipulation, Reduction Of Simple Fracture And Dislocation With General 4.958.000 Spine - Mayor Desloughing And Wound Debridement Of The Spine 4.958.000 Spine - Micro Endoscopic Disectomy (1 Level) 4.958.000 Spine - Microscopic Disectomy (1 Level) 4.958.000 Spine - Open Disectomy Multilevel 4.958.000 Spine - Open Disestomy (1 Level) 4.958.000 Spine - Open Reduction And Stabilisation Of Spinal Fracture 4.958.000 Spine - Posterior Cervical Fusion 4.958.000 Spine - Posterior Lumbar Interbody Fusion (Flif) Dan Posterior Stabilisation 4.958.000 Spine - Posterolateral Fusion 4.958.000 Spine - Removal Of Implants (Plate, Nail, Screw) 4.958.000 Spine - Scoliosis < 70 Derajat Corrective Surgery 4.958.000 Spine - Scoliosis Kurva > 70 Derajat Corrective Surgery 4.958.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang 4.958.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis* 4.958.000 Spine - Total Disc Replacement (Multilevel) 4.958.000 Synovektomy 4.958.000 Terapi Laser Non Operatif 4.958.000 Tindakan Congeital Fornix Plastik 4.958.000 Tindakan Dekompresi Fasialis 4.958.000 Tindakan Feringeal Flap 4.958.000 Tirodektomi 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tonsilo Adenadektomi 4.958.000 Trabekulectomi 4.958.000 Trans Uretero Uretero Cutaneostomi (Tuuc) 4.958.000 Transeksi Esofagus 4.958.000 Trauma - Closed Fraktur Distal Tibia 4.958.000 Trauma - Fracture Artikuler Dengan Mipo Atau Orif Artikuler 4.958.000 Trauma - Fracture Pelvis Simple Dengan Fiksasi Eksterna Pelvic (Orif) 4.958.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua 4.958.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Orang Tua 4.958.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia > 60 Tahun 4.958.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia > 60 Tahun 4.958.000 Trauma - Instability Joint Infection 4.958.000 Trauma - Joint Kompleks Destruction / Oa Post Trauma (Total Joint Arthroplasty) 4.958.000 Trauma - Joint Stiffness Dengan Liberation 4.958.000 Trauma - Limb Leg Inequality Dengan Bone Lengthening Transport 4.958.000 Trauma - Multiple Fracture Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif 4.958.000 Trauma - Neglected Case Dengan Bone Reconstruction 4.958.000 Trauma - Non Union Dengan Bone Graft 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 3 4.958.000 Trauma - Osteomyelitis 4.958.000 Tumor Ganas / Adneksa Luas Dengan Rekonstruksi 4.958.000 Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi 4.958.000 Tur Bt 4.958.000 Tur Prostrat 4.958.000 Uretero Cutaneostomi (Uc) 4.958.000 Uretero Sigmoidostomi 4.958.000 Uretero Sigmoiostomi 4.958.000 Uretero Ureterostomi 4.958.000 Ureterolithotomi 4.958.000 Ureteroneocystostomi 4.958.000 Ureterorenoscopi (Urs) 4.958.000 Uretrektomi 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Uretroplasti 4.958.000 Uretroscopy Sachse 4.958.000 Vaso Vasostomi 4.958.000 1.4.3. Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius Lokal Elektif NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Biopsi Adneksa 471.000 Causerirasi dengan Lokal Anastesi 471.000 Diagnostic Endoscopy Lokal Anastesi 471.000 Eksisi Pinguekula 471.000 Eksisi Pterigyum 471.000 Eksplorasi Uterus 471.000 Ekstaksi Corpus Allienum Tanpa Komplikasi 471.000 Ekstirpasi Fibrona / Granuloma 471.000 Ekstirpasi Lipoma 471.000 Ekstirpasi Tumor Konjungtiva 471.000 Ekstraksi Kalium Oksalat 471.000 Enukleasi Kista 471.000 Injeksi Sub Konjungtiva 471.000 Injeksi Sub Tenon 471.000 Jahit Luka Palpobra / Cantorafi 471.000 Jahit Perineum 471.000 Nekrotomi / Debridemen Ulkus Cornea 471.000 Operasi Kalazion / Hordeolum 471.000 Pasang / Angkat Jahitan 471.000 Pasang Laminaria 471.000 Plasenta Manual 471.000 Probing Duktus Nasolakrimalis 471.000 Pungsi Asites 471.000 Pungsi Lumbal 471.000 Pungsi Pleura 471.000 Punksi Ginjal Dengan Lokal Anastesi 471.000 Tarsorafi 471.000 Tarsorafi Semi Pemanen 471.000 Tumor Palpebra < 1/2 Cm 471.000 2 Sedang Aff Dj Stent 1.354.000 Amputasi Jari Single 1.354.000 Biopsi Adnexa 1.354.000 Biopsi Cervix 1.354.000 Biopsi Dalam Narkose Umum 1.354.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Cauterisasi / Clonisasi 1.354.000 Curet Dg Ga 1.354.000 Curetase Telinga Dengan Ga 1.354.000 Cyclocryo Terapi 1.354.000 Dekompresia Fasialis 1.354.000 Diagnostic Endoscopy Ga 1.354.000 Dilatasi Uretra 1.354.000 Eksisi / Konisasi 1.354.000 Eksisi Cranulasi 1.354.000 Eksplorasi Kista Branchial 1.354.000 Eksplorasi Kista Tiroid 1.354.000 Ekstarksi Corpusalienum Sulit 1.354.000 Ekstirpasi Nevus 1.354.000 Ekstirpasi Tumor 1.354.000 Ekstraksi Benda Asing 1.354.000 Ekstraksi Corpus Alineum 1.354.000 Ekstripasi Tumor / Dermoid Tumor 1.354.000 Ekstripasi Tumor Sulit 1.354.000 Embriotomi 1.354.000 Extirpasi Mioma Geburt Dengan Ga 1.354.000 Fiksasi Eksterna Sederhana 1.354.000 Fistulektomi Pada Digestif 1.354.000 Flap Konjungtina 1.354.000 Hand - Angkat K-Wire With Anestesia Regional 1.354.000 Hand - Jari, Extra Digit, Amputasi 1.354.000 Hand - Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple) 1.354.000 Hand - Jari, Various Lesions, Ray Amputasi (Single) 1.354.000 Hand - Jari, Various, Amputation (Single) 1.354.000 Hemoreidektomi 1.354.000 Injeksi Intra Kamera 1.354.000 Iridektomi 1.354.000 Iridektomi Basal / Perifer Sekta 1.354.000 Irigasi Dan Aspirasi Coa 1.354.000 Jahit Kornea / Laserasi Kornea 1.354.000 Jahit Luka Palbera 1.354.000 Jahit Seklera Dengan Iris Eksisi 1.354.000 Ket 1.354.000 Koreksi Ekstropion / Entropion 1.354.000 Koreksi Syemblepharon 1.354.000 Kuretase Dg Narkose 1.354.000 Labioplasti Unilateral 1.354.000 Marsupialisasi Kista Bortoloni. 1.354.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Meatotomi 1.354.000 Neurektomi Saraf Vidian 1.354.000 Operasi Hotz 1.354.000 Parasentesis 1.354.000 Pasang Cvc / Double Lumen / Tri Lumen 1.354.000 Pemasangan Pipa Shepard 1.354.000 Pemasangan T Tube 1.354.000 Pengangkatan Fibro Adenoma Mammae (Fam) 1.354.000 Pterygium Dengan Flap Konjungtiva 1.354.000 Rehecting Konjungtiva 1.354.000 Rekanalisasi Ruptur Trans Kanal 1.354.000 Rekonstruksi Kelainan Jari / Ektremitas Sederhana 1.354.000 Repair Komplikasi Av Shunt 1.354.000 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 1.354.000 Repair Perinium 1.354.000 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 1.354.000 Reposisi Iris 1.354.000 Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang 1.354.000 Sirklase 1.354.000 Sirkumsisi Dengan Narkose 1.354.000 Sirkumsisi Pada Phimosis Dengan Narkose 1.354.000 Sistostomi 1.354.000 Tarsorafi Permanen 1.354.000 Tarsotomi (Ga) 1.354.000 Terapi Sklerosing 1.354.000 Tindakan Cyclodiatemi. 1.354.000 Tindakan Ivta 1.354.000 Trauma - Acute Glenohumeral Joint Dislocation 1.354.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Femur 1.354.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Humerus 1.354.000 Tubektomi 1.354.000 Vasektomi 1.354.000 3 Besar Adenoidektomi 1.881.000 Adenolisis 1.881.000 Amputasi Trans Medular 1.881.000 Angiofobroma Nasafaring 1.881.000 Angkat Pen / Screw 1.881.000 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 1.881.000 Anterior / Postarior Sclerotomi 1.881.000 Apendektomi Akut 1.881.000 Biopsi Prostat 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Blepharoplasty / Rekonstruksi Palpebra 1.881.000 Bronchoskopy 1.881.000 Cwl ( Cald Well Luc ) 1.881.000 Cystoscopi 1.881.000 Debridemen Fraktur Terbuka 1.881.000 Debridemen Pada Luka Bakar 1.881.000 Debridement Fournier Gangren 1.881.000 Descisio Lentis 1.881.000 Eksenterasi Orbita 1.881.000 Eksisi Caruncula Uretra 1.881.000 Eksisi Codee 1.881.000 Eksisi Hemangioma 1.881.000 Eksisi Higroma 1.881.000 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 1.881.000 Eksplorasi Abses Parafaringeal 1.881.000 Eksplorasi Fistel / Repair Fistel 1.881.000 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 1.881.000 Eksplorasi Laring 1.881.000 Ekstirpasi Plunging Ranula 1.881.000 Ekstirpasi Pterigyus Dan Autograft 1.881.000 Ekstraksi Corpus Sklerotomi 1.881.000 Ekstraksi Korpas Alienum Disegmen 1.881.000 Endoscopy 1.881.000 Endoscopy Tarapentil 1.881.000 Enukleasi Bulbi 1.881.000 Enukleasi Kista 1.881.000 Esotagoskopy 1.881.000 Eviscerasi Bulbi 1.881.000 Fiksasi Interna Yang Kompleks 1.881.000 Fissurektomi 1.881.000 Fissurektomi Perianal 1.881.000 Gunderson Flap / Flap Conjungtiva 1.881.000 Hand - Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, Excision Bony Fragment 1.881.000 Hand - Elbow, Tennis Elbow, Release 1.881.000 Hand - Jari, Closed Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fixation 1.881.000 Hand - Jari, Crush Injuries (Complex) Wound Debridement 1.881.000 Hand - Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement 1.881.000 Hand - Jari, Deep Infection, Drainage 1.881.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Relocation 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Release 1.881.000 Hand - Jari, Foreign Body (Superficial), Removal With Mobilization Of Neurovascu 1.881.000 Hand - Jari, Injury, Debridement 1.881.000 Hand - Jari, Jaringan Lunak Tumor, Excision 1.881.000 Hand - Jari, Macrodactyly, Debulking 1.881.000 Hand - Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 1.881.000 Hand - Jari, Ring Construction (Single), Koreksi 1.881.000 Hand - Jari, Superficial Infection, Drainage 1.881.000 Hand - Jari, Syndactili (Multiple) 1.881.000 Hand - Jari, Syndactili (Single) Koreksi 1.881.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 1.881.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Single) 1.881.000 Hand - Jari, Tumors, Excision With Dissection Of Neurovasculer Bundle 1.881.000 Hand - Jari, Wart, Com, Naevus, Excision 1.881.000 Hand - Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess, Drainage 1.881.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit), Free Full Thickness 1.881.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkus, Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) 1.881.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Staged Local Flap 1.881.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Single) 1.881.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Carpal Tunnel Syndorme, Release 1.881.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Entrapment Syndrome (Other) Decompression 1.881.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome 1.881.000 Hand - Nerve Defect, Peripheral Graft 1.881.000 Hand - Nerve Ulnar, Entrapment, Transposition 1.881.000 Hand - Nerve Various Lesions, Primary Or Secondary Suture 1.881.000 Hand - Nerve, Various Lesions, Biopsy 1.881.000 Hand - Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 1.881.000 Hand - Sendi (Jari), Contracture, Capsulectomy (Capsulotomy) 1.881.000 Hand - Sendi (Jari), Various Lesions, Replacement Arthoplasty 1.881.000 Hand - Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis 1.881.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas) , Contracture, Tenotomy 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Tendon Extensor (Extremitas Atas) Injury, Repair (Single) 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Adhesion, Tenolysis (Single) 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Injury, Tendon Graft 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple) 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Defect Grafting (Single) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quervain's (Unilateral) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Multiple) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Trigger Jari (Multiple) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas) Ganglion Atau Villo Nodular Synovitis 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Tenosynovitis (Single), Drainage 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Trigger Jari (Single) Release 1.881.000 Hand - Tendon Sheath Dan Jaringan Subkutis, Ganglion (Small Bursa), Excision 1.881.000 Herniotomi 1.881.000 Hidrokelektomi 1.881.000 Histerektomi Partial 1.881.000 Injeksi Antibiotika Intravitreal 1.881.000 Iridectomi 1.881.000 Iriden Cleisis 1.881.000 Iridoreksis / Iridodialisis 1.881.000 Ke Belum Terganggu 1.881.000 Kistektomi 1.881.000 Knee - Open Knee Debridement 1.881.000 Kolostomi Dengan Ga 1.881.000 Koreksi Disartikulasi 1.881.000 Koreksi Priapismus 1.881.000 Koreksi Tarsio Testis 1.881.000 Larynyoskopy Direk 1.881.000 Marsupialisasi Ranula 1.881.000 Mastoidektomi Simplex 1.881.000 Myomectomy 1.881.000 Myringoplasty 1.881.000 Nefrostomi 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Onkologi - Excision Soft Tissue Tumor < 5 Cm (Kecil) 1.881.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Bone Tumor 1.881.000 Onkologi - Open Biopsy Bone Tumor 1.881.000 Onkologi - Open Biopsy Soft Tissue 1.881.000 Onkologi - Ray Amputation Jari 1.881.000 Onkologi - Tumor Jinak Tulang (Curettage Dan Bonegraft) 1.881.000 Operasi Hernia 1.881.000 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 1.881.000 Operasi Mikrotia 1.881.000 Operasi Pada Spermatocele 1.881.000 Operasi Pada Varicocele / Palomo 1.881.000 Operrasi Johansen Uretra 1.881.000 Orchidectomy 1.881.000 Pediatrik - Bony Bridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition 1.881.000 Pediatrik - Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Anak 1.881.000 Pediatrik - Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 1.881.000 Pediatrik - Debridement Fraktur Terbuka Anak 1.881.000 Pediatrik - Debridement, Nekrotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits 1.881.000 Pediatrik - Fiksasi Cannualted Screw Pada Scfe 1.881.000 Pediatrik - Injeksi Botoks Kasus Cerebral Palsy 1.881.000 Pediatrik - Koreksi Curly Toe 1.881.000 Pediatrik - Koreksi Overriding Toe Polidactili 1.881.000 Pediatrik - Koreksi Syndactili Kaki 1.881.000 Pediatrik - Nekrotomy 1.881.000 Pediatrik - Open Achilles Tendon Lengthening 1.881.000 Pediatrik - Percutaneous Tendon Tenotomy 1.881.000 Pediatrik - Posteromedial Soft Tissue Release Ctev 1.881.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Gips Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 1.881.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Fraktur Seputar Sendi Siku 1.881.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup, Arthrogram Dan Hemispica Ddh 1.881.000 Pediatrik - Skin Graft 1.881.000 Pediatrik - Soft Tissue Release And Enhancement Kasus Habitual Dislokasi Lutut A 1.881.000 Pediatrik - Soft Tissue Release Kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B 1.881.000 Pediatrik - Synovectomy Arthroscopy Pada Penderita Hemofilia 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pembukaan Hidung 1.881.000 Pharyngeal Flap 1.881.000 Polyp Ekstirpasi 1.881.000 Potong Flap 1.881.000 Pronto Etmodektomi (Ekstranasal) 1.881.000 Pterygnum Dengan Tranplantasi Stemsel 1.881.000 Ptosis Plasty 1.881.000 Rekanalisasi Ruptur Kanalis Lakrimalis 1.881.000 Rekonstruksi Kontraktur 1.881.000 Rekonstruksi Palpebra Tanpa Graft 1.881.000 Rekonstruksi Palpelera 1.881.000 Relase Capral Tunnel Syndome Unilateral 1.881.000 Repair Fraktur Penis 1.881.000 Repair Full Thicness Vl Cornea 1.881.000 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 1.881.000 Repair Peyroni Desease 1.881.000 Reposisi Fixate (Compucate) 1.881.000 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 1.881.000 Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 1.881.000 Reposisi Fraktur Rahang Simple 1.881.000 Rilotomi Lateralis 1.881.000 Salpingoofarektomi 1.881.000 Scheie Prosedure 1.881.000 Schlerotomi 1.881.000 Segmentektomi 1.881.000 Seksiosesaria (Sectio Caesaria) 1.881.000 Sektum Reseksi 1.881.000 Sequestrectomi Dengan Narkose 1.881.000 Siklidialisasi Posterior Sklerolek 1.881.000 Skin Grafting Yang Tidak Luas 1.881.000 Skroptoplasty 1.881.000 Spermatokelektomi 1.881.000 Spine - Biopsy Vertebra (1 Level) 1.881.000 Spine - Plaster Application Of The Spine 1.881.000 Tindakan Argon Laser / Xenon 1.881.000 Tindakan Blok Resectie 1.881.000 Tindakan Cyclodiatermi 1.881.000 Tindakan Pd Kolpodeksis 1.881.000 Tonsilektomi 1.881.000 Trabekulektomi / Antiglaukoma 1.881.000 Tracheostom 1.881.000 Trauma - Acute Ankle Joint Dislocation 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Trauma - Acute Elbow Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Acute Hip Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Acute Knee Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Intercondylar Femur 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Radius 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Tibia 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Ulna 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Supracondylar Femur 1.881.000 Trauma - Fracture Acetabulum 1 Collum Dengan Orif 1.881.000 Trauma - Fraktur Acetabulum Dan Pelvic Dengan Orif 1.881.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Galeazi 1.881.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Montegia 1.881.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif Dan Implant Removal 1.881.000 Trauma - Jaringan Granulasi Dengan Stsg 1.881.000 Trauma - Kompartemen Otot 1.881.000 Trauma - Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Dengan Debridement 1.881.000 Trauma - Nekrotik Tissue Dengan Debridement 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trepanasi Elliot 1.881.000 Turbinektomi 1.881.000 Ureterolysis 1.881.000 Ureterostomi 1.881.000 Uretrotomi Externa 1.881.000 Vasografi 1.881.000 Vericoselektomi 1.881.000 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 4 Khusus Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik 3.172.000 Amputasi Jari Multiple 3.172.000 Antiglaukoma Dengan Shunting 3.172.000 Apendetomi Laparoscopy 3.172.000 Arthroplasty 3.172.000 Arthroplasty Therapeutik 3.172.000 Biopsi Buli 3.172.000 Biopsi Ginjal 3.172.000 Biopsi Testis 3.172.000 Blow Out Fraktur 3.172.000 Caesarian Histerektomi 3.172.000 Chordectomi 3.172.000 Condylotom Mandibula 3.172.000 Dacriorhinostomi (Dcr) 3.172.000 Dekompresi Orbita 3.172.000 Detorsi Testis Dengan Orchidopex 3.172.000 Diseksi Limfonodi Inguinal 3.172.000 Divertikulektomi 3.172.000 Drainage Kista Pankreas 3.172.000 Eksenterasi 3.172.000 Eksisi Angiofibroma Nasofaring 3.172.000 Eksisi Hemangioma Kompleks 3.172.000 Eksisi Kista Tiroglosus 3.172.000 Eksisi Kista Urachus 3.172.000 Eksisi Mammae Abberan 3.172.000 Eksisi Tumor Retroperitoneal 3.172.000 Eksplorasi Duktus Koledokus 3.172.000 Eksplorasi Testis 3.172.000 Ekstraksi Corpal Intra Okuler 3.172.000 Ekstraksi Corpal Intra Orbita 3.172.000 Ekstraksi Corpus Alienum Intra Orbitra 3.172.000 Ekstraksi Linear 3.172.000 Ekstreaksi Corpas Allienum Non Operatif 3.172.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce 3.172.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce Dengan Ga 3.172.000 Encircling Band & Cryo Cauter 3.172.000 Enukleasi + Dfg 3.172.000 Enukleasi Kista Ginjal 3.172.000 Ethmoidektomi 3.172.000 Eviscerasi + Dfg 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Fare Head Flap 3.172.000 Faringotomi 3.172.000 Fess 3.172.000 Fistula Ureterovesika 3.172.000 Fistula Ureterovesika - Repair 3.172.000 Fronto-Ethmoidektomi (Ektranasal) 3.172.000 Ganiotomi / Trabekulotomi 3.172.000 Goniotomi 3.172.000 Graf Vena Membuat A Vistula 3.172.000 Hand - Artery, Large, Injury, Repair With Grafting 3.172.000 Hand - Carpus, Delayed (Non Union), Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Carpus, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.172.000 Hand - Jari (Digit), Stump, Revision 3.172.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Multiple) Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Single) Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Jari, Deformities, Koreksi 3.172.000 Hand - Jari, Deformities, Major Reconstruction Procedure 3.172.000 Hand - Jari, Deformities, Osteotomy 3.172.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Transfer 3.172.000 Hand - Jari, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.172.000 Hand - Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 3.172.000 Hand - Jari, Scar, Revision Osteotomy 3.172.000 Hand - Jari, Swan Neck Or Boutonniere Deformity (Single), Koreksi 3.172.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Laceration (Superficial ) > 7 Cm , Repair 3.172.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Multiple) 3.172.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Major, Injury, Microsurgical, Repair (Single) 3.172.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Microsurgical (Single) 3.172.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Primary Repair 3.172.000 Hand - Nerve-Digital, Injury, Microsurgical Repair (Multiple) 3.172.000 Hand - Replantasi 3.172.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas), Bowstringing (Entrapment), Pulley Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Tendon Extensor (Ekstremitas Atas) Injury, Repair (Multiple) 3.172.000 Hand - Thumb, Deformitas, Koreksi 3.172.000 Hand - Thumb, Paralysis, Oppnens Plasty 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hemiglosektomi 3.172.000 Herniatomi Bilateral 3.172.000 Histerektomi Total 3.172.000 Isthobektomi 3.172.000 Katarak & Implant (Iol) 3.172.000 Katarak & Implant (Iol) Dengan Ga 3.172.000 Kehamilan Ektopik Terganggu (Ket) 3.172.000 Kerato Plasty 3.172.000 Kista Ginjal Unroofing 3.172.000 Knee - Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 3.172.000 Knee - Arthroscopy Debridement Knee 3.172.000 Knee - Arthroscopy Debridement Shoulder 3.172.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic 3.172.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic Shoulder 3.172.000 Knee - Arthroscopy Meniscus Repair 3.172.000 Knee - Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 3.172.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body 3.172.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 3.172.000 Knee - Lateral Collateral Ligament Reconstruction 3.172.000 Knee - Medial Collateral Ligament Reconstruction 3.172.000 Knee - Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 3.172.000 Knee - Recurrent Shoulder Dislocation Repair Tubs And Ambri 3.172.000 Knee - Revisi Total Knee Replacement 3.172.000 Knee - Revisi Total Shoulder Replacement 3.172.000 Knee - Rotator Cuff Repair By Arthroscopy 3.172.000 Knee - Shoulder Hemiarthroplasty 3.172.000 Knee - Total Knee Replacement 3.172.000 Knee - Total Shoulder Replacement 3.172.000 Kolesistektomi 3.172.000 Konkotomi 3.172.000 Koreksi Atresia Ani 3.172.000 Koreksi Ctev (Congenitial Talipes Equino Varsus) 3.172.000 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.172.000 Koreksi Simblepharon 3.172.000 Koreksi Strabismus 3.172.000 Koreksi Tortikolis 3.172.000 Labiopalatoplasti Bilateral 3.172.000 Labioplasti Bilateral 3.172.000 Laparoscopy 3.172.000 Laparotomi Ekplorasi 3.172.000 Litotripsi 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Lutubasi Dengan Silikon Tube Pada Trauma Kanalikuli 3.172.000 Maksilektomi Partial 3.172.000 Mandibulektomi Marginalis 3.172.000 Mastektomi Simpleks 3.172.000 Mastektomi Subkutaneus 3.172.000 Mastoidektomi Radikal 3.172.000 Myringoplasty 3.172.000 Naw (Naso Antral Window) 3.172.000 Nefrektomi 3.172.000 Nefropeksi 3.172.000 Nefrostomi 3.172.000 Nefrostomi Open 3.172.000 Onkologi - Forequarter Amputation 3.172.000 Onkologi - Hemiartroplasty Pada Metastatic Bone Disease 3.172.000 Onkologi - Hemipelvectomy 3.172.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Soft Tissue 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dan Rekonstruksi Dengan Artrodesis 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Resection Dan Rekonstruksi Dengan Fibular 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Scapular Reconstruction 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Tumor Resection Only 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 1 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 2 3.172.000 Onkologi - Marginal Margine Excision Soft Tissue Tumor 3.172.000 Onkologi - Orif Mbd 3.172.000 Onkologi - Total Patellectomy Dan Rekonstruksi 3.172.000 Onkologi - Wide Excision Soft Tisue Sarcoma 3.172.000 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 3.172.000 Operasi Cyclodialysa 3.172.000 Operasi Hernia Dengan Komplikasi 3.172.000 Operasi Palatoplasti 3.172.000 Operasi Peyronie 3.172.000 Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap 3.172.000 Operasi Tumor Jinak Ovarium 3.172.000 Operasi Tumor Pembuluh Darah 3.172.000 Orbitomi Anterior 3.172.000 Orbitomi Literal 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Orbitomi Medial 3.172.000 Orchidektomy Ligasi Tinggi 3.172.000 Orchidektomy Subkapsuler 3.172.000 Orthognatie Surgeri 3.172.000 Parodektomi 3.172.000 Parotidektomi 3.172.000 Parsial Cystektomi 3.172.000 Parsial Nefrektomi 3.172.000 Pediatrik - Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Pada Panggul 3.172.000 Pediatrik - Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle , Triple Arthrodesis) 3.172.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracon 3.172.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Bawah Anak 3.172.000 Pediatrik - Double Osteotomy Pelvis Pada Exstrophy Bladder 3.172.000 Pediatrik - Limb Lengthening (Operasi Rekonstruksi Pada Anak Dengan Alat Khusus) 3.172.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral 3.172.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 3.172.000 Pediatrik - Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus 3.172.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang Pada Anak 3.172.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular 3.172.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Pada Kasus Fraktur Salter H 3.172.000 Pediatrik - Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Kasus Neuromuskular Anak 3.172.000 Pembedahan Kompartemental 3.172.000 Penektomi Total / Parsial 3.172.000 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose 3.172.000 Penutupan Orantral Fistula 3.172.000 Perineostomi 3.172.000 Prostatektomi 3.172.000 Prostatektomi Retropubik 3.172.000 Pyelolithotomi 3.172.000 Pyeloplasty 3.172.000 Radical Orchidectomi 3.172.000 Radikal Cistektomi 3.172.000 Radikal Nefrektomi 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Regional Flap 3.172.000 Rekonstruksi Blassemeck 3.172.000 Rekonstruksi Defek / Lkelainan Tubuh Kompleks 3.172.000 Rekonstruksi Vesika 3.172.000 Rekronstruksi Fraktur Kompleks 3.172.000 Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 3.172.000 Repair Canalis Lacrimalis Dengan Silicon Tube 3.172.000 Repair Fistel Uretra 3.172.000 Repair Fistel Vesicovagina 3.172.000 Repair Muscle/Tendon 3.172.000 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 3.172.000 Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 3.172.000 Reseksi Adenomiosis 3.172.000 Reseksi Anastomosis 3.172.000 Reseksi Anastomosis Ureter 3.172.000 Reseksi Partial Vesika 3.172.000 Reseksi Rahang 3.172.000 Reseksi Urachus 3.172.000 Rinotomi Lateralis 3.172.000 Ripair Tendon Jari 3.172.000 Rplnd 3.172.000 Salpingo Ovarektomi Bilateral 3.172.000 Salvaging Operasi Mikro 3.172.000 Scleral Buckle & Coyo Canter 3.172.000 Sectio Caesaria Dengan Penyulit 3.172.000 Sectio Dengan Kistektomi 3.172.000 Sectio Dengan Miomektomi 3.172.000 Sekunder Implant (Sceral Fixation) 3.172.000 Simpatektomi 3.172.000 Sistoplasti Reduksi 3.172.000 Skin Grafting 3.172.000 Skin Grafting Yang Luas 3.172.000 Solenektomi 3.172.000 Spine - Alar Transverse Fusion 3.172.000 Spine - Anterior Cervcal Discetomy Dan Fusion (Acdf) 3.172.000 Spine - Anterior Cervical Corpectomy Dan Fusion (Accf) 3.172.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Deformity With Stabilization 3.172.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Stabilization 3.172.000 Spine - Debridement And Anterior Fusion In Tb Spine 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Spine - Decompression Laminectomy For Hnp With Stabilization 3.172.000 Spine - Decompression Laminectomy For Spondilolisthesis Stabilization 3.172.000 Spine - Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilizati 3.172.000 Spine - Discograph (1 Level) 3.172.000 Spine - Discograph Multilevel 3.172.000 Spine - Facet Block (1 Level) 3.172.000 Spine - Facet Block Multilevel 3.172.000 Spine - Foraminal Block (1 Level) 3.172.000 Spine - Foraminal Block Multilevel 3.172.000 Spine - Laminectomy (1 Level) Pada Simple Spine Stenosis 3.172.000 Spine - Manipulation, Reduction Of Simple Fracture And Dislocation With General 3.172.000 Spine - Mayor Desloughing And Wound Debridement Of The Spine 3.172.000 Spine - Micro Endoscopic Disectomy (1 Level) 3.172.000 Spine - Microscopic Disectomy (1 Level) 3.172.000 Spine - Open Disectomy Multilevel 3.172.000 Spine - Open Disestomy (1 Level) 3.172.000 Spine - Open Reduction And Stabilisation Of Spinal Fracture 3.172.000 Spine - Posterior Cervical Fusion 3.172.000 Spine - Posterior Lumbar Interbody Fusion (Flif) Dan Posterior Stabilisation 3.172.000 Spine - Posterolateral Fusion 3.172.000 Spine - Removal Of Implants (Plate, Nail, Screw) 3.172.000 Spine - Scoliosis < 70 Derajat Corrective Surgery 3.172.000 Spine - Scoliosis Kurva > 70 Derajat Corrective Surgery 3.172.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang 3.172.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis* 3.172.000 Spine - Total Disc Replacement (Multilevel) 3.172.000 Synovektomy 3.172.000 Terapi Laser Non Operatif 3.172.000 Tindakan Congeital Fornix Plastik 3.172.000 Tindakan Dekompresi Fasialis 3.172.000 Tindakan Feringeal Flap 3.172.000 Tirodektomi 3.172.000 Tonsilo Adenadektomi 3.172.000 Trabekulectomi 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Trans Uretero Uretero Cutaneostomi (Tuuc) 3.172.000 Transeksi Esofagus 3.172.000 Trauma - Closed Fraktur Distal Tibia 3.172.000 Trauma - Fracture Artikuler Dengan Mipo Atau Orif Artikuler 3.172.000 Trauma - Fracture Pelvis Simple Dengan Fiksasi Eksterna Pelvic (Orif) 3.172.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua 3.172.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Orang Tua 3.172.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia > 60 Tahun 3.172.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia > 60 Tahun 3.172.000 Trauma - Instability Joint Infection 3.172.000 Trauma - Joint Kompleks Destruction / Oa Post Trauma (Total Joint Arthroplasty) 3.172.000 Trauma - Joint Stiffness Dengan Liberation 3.172.000 Trauma - Limb Leg Inequality Dengan Bone Lengthening Transport 3.172.000 Trauma - Multiple Fracture Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif 3.172.000 Trauma - Neglected Case Dengan Bone Reconstruction 3.172.000 Trauma - Non Union Dengan Bone Graft 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 3 3.172.000 Trauma - Osteomyelitis 3.172.000 Tumor Ganas / Adneksa Luas Dengan Rekonstruksi 3.172.000 Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi 3.172.000 Tur Bt 3.172.000 Tur Prostrat 3.172.000 Uretero Cutaneostomi (Uc) 3.172.000 Uretero Sigmoidostomi 3.172.000 Uretero Sigmoiostomi 3.172.000 Uretero Ureterostomi 3.172.000 Ureterolithotomi 3.172.000 Ureteroneocystostomi 3.172.000 Ureterorenoscopi (Urs) 3.172.000 Uretrektomi 3.172.000 Uretroplasti 3.172.000 Uretroscopy Sachse 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Vaso Vasostomi 3.172.000 5 ODS 1.320.000 1.4.4. Asuhan Keperawatan (Askep) Total NO RUANG TARIF (Rp) 1 Kamar Operasi 28.000 2 Ruang Pulih (RecoveryRoom) 28.000 1.5. Tindakan Persalinan NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Persalinan Normal 415.000 2 Persalinan Dengan Penyulit Sedang Partus dengan Induksi 612.000 Partus dengan KPD 612.000 3 Persalinan Dengan Penyulit Berat Partus dengan Presbo 882.000 Partus VE (Vakun Ekstraksi) 882.000 Partus Gemelli 882.000 Partus dengan Ibu Menderita Penyakit Penyerta (PEB,Asma,Jantung) 882.000 1.6. Tindakan Medis Non Operatif Khusus 1.6.1. Tindakan Hemodialisa NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Single Use Hemodialisis 1.250.000 2 Re-Use Hemodialisis 695.000 1.6.2. Tindakan Khusus Lainnya NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Endoskopi 850.000 2 Kolonoskopi 900.000 3 Cathlab Besar 2.650.000 4 Cathlab Khusus 1 3.900.000 5 Cathlab Khusus 2 4.950.000 6 Cathlab Khusus 3 7.500.000 Keterangan:  Cathlab Besar : durasi singkat <30 menit resiko relatif rendah, menggunakan satu alat utama.  Cathlab Khusus 1 : prosedur lebih kompleks, durasi 30-60 menit, memerlukan peralatan tambahan, resiko sedang.  Cathlab Khusus 2 : prosedur kompleks, durasi panjang >60 menit, melibatkan beberapa alat, resiko tinggi, perlu monitoring insentif.  Cathlab Khusus 3 : prosedur sangat kompleks, kombinasi dari beberapa tindakan besar,perlu tim multidisiplin, resiko sangat tinggi. 1.7. Pelayanan Home Care NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Wound Care grade I s.d II 125.000 2 Wound Care grade III s.d IV 200.000 3 Sirkumsisi 600.000 4 Pemasangan DC 150.000 5 Pemasangan NGT 150.000 6 Aff NGT 100.000 7 Pemberian obat Pencahar 100.000 8 Menggunting kuku 100.000 9 Nebulezer 100.000 10 Suction 100.000 11 Memandikan 175.000 12 Aff DC 100.000 13 Home visit / Konsul Dokter Umum 50.000 14 Home Visit oleh perawat 50.000 15 Konsul dokter spesialis 75.000 1.8. Pelayanan Penunjang Medis 1.8.1. Laboratorium Patologi Klinik NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) A. HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap (CBC) Analyzer Otomatis 3 Diff 33.000 2 Darah Lengkap (CBC) Analyzer Otomatis 5 Diff 38.000 3 Hitung Jenis Lekosit (HJL) Konvensional 27.000 4 Laju Endap Darah(LED) 8.000 5 Golongan darah +Rh 8.000 6 Analisa Hb 19.000 7 Morfologi Darah Tepi (MDT) 80.000 8 Clotting Time (CT) 8.000 9 Bleeding Time (BT) 8.000 10 Protombin Time (PT) 38.000 11 Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) 38.000 12 Index Normalized Ratio (INR) 38.000 13 D-Dimerkuantitatif 255.000 14 Malaria Preparat 30.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 15 Mikrofilaria 30.000 B. KIMIA KLINIK B1 Metabolic Marker: 1 Glukosa Rapid (OneTouch) 17.000 2 Gula Darah Sewaktu (GDS) 16.000 3 Gula Darah Puasa (GDP) 16.000 4 Gul a D a r a h 2 J a m PP ( 2 JPP) 16.000 5 HbA1C 125.000 6 Asam Laktat 45.000 B2 Renal Function Test (RFT): 1 Ureum 20.000 2 Kreatinin 20.000 3 Asam Urat 20.000 B3 Liver Function Test (LFT): 1 Albumin 20.000 2 Total protein 20.000 3 Bilirubin Direk 20.000 4 Bilirubin Indirek 20.000 5 Bilirubin Total 20.000 6 SGOT 20.000 7 SGPT 20.000 8 Alkali Phosphatase 27.000 9 Gamma GT 27.000 B4 Profil Lipid And Cardiac Marker: 1 HDL Cholesterol 27.000 2 LDL Cholesterol 27.000 3 Total Cholesterol 20.000 4 Trigliserida 27.000 5 Creatinine Kinase Myocardial Band (CKMB) 85.000 6 Troponin I 196.000 7 NT Pro BNP 135.000 B5 Elektrolit: 1 Natrium (Na) 49.000 2 Kalium (K) 49.000 3 Calsium (Ca) 49.000 B6 Analisa Khusus: 1 Analisa Gas Darah (AGD) 230.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) C. IMMUNOLOGI 1 HBs Agrapid 39.000 2 Anti HBs Rapid 48.000 3 Anti HBs Ag Kuantitatif 165.000 4 Anti HCV 53.000 5 Anti Dengue Ig M 70.000 6 Anti Dengue Ig G 70.000 7 HIV tanpa reagen 70.000 8 Pemeriksaan C (C-ReactiveProtein) 42.000 9 Pemeriksaan C Kuantitatif 104.000 10 Pemeriksaan ASTO (Anti Streptolisin-O) 42.000 11 Pemeriksaan RF (Rheumatoid Arthritic Factor) 42.000 12 Widal Test 33.500 D ENDOKRIN 1 T3 119.000 2 T4 119.000 3 TSH 119.000 4 Free T3 190.000 5 Free T4 190.000 E URINALISIS 1 Urine lengkap 22.000 2 Protein urine 15.500 3 Reduksi urine 15.500 4 Sedimen urine 17.500 5 Test Kehamilan (Beta HCG Rapid) 12.000 6 Test NAPZA 6 Parameter 139.000 F FAECES 1 Faeces lengkap 22.000 2 Darah Samar Faeces 22.000 G KHUSUS 1 Rapid Antibody SARS COV-2 110.000 2 Rapid Antigen SARS COV-2 87.000 H VENA PUNKSI 1 Vena Punksi Dewasa 14.000 2 Vena Punksi Anak/Bayi 27.000 1.8.2. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pewarnaan Gram 42.000 2 Pewarnaan BTA 42.000 3 Sekret GO 42.000 4 Preparat Jamur (KOH) 42.000 5 Secret 50.000 6 Kultur, Sens, HKUrin 375.000 7 Kultur dan Sens.Darah 440.000 8 Kultur dan Sens.Sputum 440.000 9 Kultur dan Sens.Feses 440.000 10 Kultur dan Sens.Pus 440.000 11 Kultur danSens.lain-lain 440.000 12 Kultur Anaerob 200.000 13 Kultur Udara Ruang pertitik 200.000 14 Uji desinfektan 200.000 15 Rectal Swab (Kultur, identifikasi) 200.000 1.8.3. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi NO JENISPELAYANAN TARIF 1 Pemeriksaan Jaringan PA 200.000 2 Pemeriksaan Sitologi (Pleura, Ascites, dll) 205.000 3 Pemeriksaan Radikalitas 460.000 4 Pemeriksaan Papsmear Konvesional 105.000 5 Pemeriksaan Papsmear Liquid Free Kit Pap Test 260.000 6 Pemeriksaan Estrogen Receptor (ER) 410.000 7 Pemeriksaan Progesteron Receptor (PR) 410.000 8 Pemeriksaan HER 2 460.000 9 Peminjaman Blok Parafin 240.000 1.8.4. Pelayanan Darah/Bank Darah NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
  1. 1.Crossmatch 68.000
  2. 2.WB 508.000
  3. 3.PRC 508.000
  4. 4.TC 508.000
  5. 5.Plasma Biasa 508.000
  6. 6.Plasma Konvalesen 2.268.000
  7. 7.Tromboferesis 3.618.000
  8. 8.WB Leukodepleted 738.000
  9. 9.PRC Leukodepleted 738.000
  10. 10.PRC Pediatric Leukodepleted 508.000
  11. 11.Fresh Frozen Plasma 508.000 1.8.5. PelayananRadiologi NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) A. Satu Film Satu Ekspos A1 Foto Polos Kepala: 1 Kepala AP/Lateral 120.000 2 SPN (Waters-FaceBone) 95.000 3 Mastoid Kanan Kiri 120.000 4 Temporomandibular Junction (TMJ) Kanan-Kiri dan Buka-Tutup Mulut (Paket) 120.000 5 Mandibula (Eisler Kanan- Kiri) 120.000 6 Sella Tursica 120.000 7 OSNasal 95.000 8 Soft Tissu Kepala/Leher 95.000 A2 Foto PolosT horaks: 1 Thoraks AP/PA 90.000 2 Thorax AP/PA-Lateral 120.000 3 Thorax Lateral 90.000 4 Thoraks Top Lordotic 90.000 5 Thoraks LLD 90.000 6 Thoraks RLD 90.000 7 Thoraks Oblique Kanan 90.000 8 Thoraks Oblique Kiri 90.000 A3 Foto Polos Abdomen: 1 Blastc Niech Oversicht(BNO) 90.000 2 Abdomen AP Supine 90.000 3 Abdomen AP Tegak 90.000 4 Abdomen 2 Posisi (Paket) 150.000 5 Abdomen RLD 90.000 6 Abdomen LLD 90.000 7 Abdomen Lateral Kanan 90.000 8 Abdomen Lateral Kiri 90.000 9 Pelvis AP 90.000 10 Pelvis Lateral Kanan 90.000 11 Pelvis Lateral Kiri 90.000 12 Pelvis AP-Lateral Kanan (Paket) 150.000 13 Pelvis AP-Lateral Kiri (Paket)1 150.000 A4 FotoSkeletal: 1 Ext.Atas Digiti AP-Lateral (Paket) 70.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 2 Ext.Atas Digiti AP-Lateral (Paket) 120.000 3 Manus AP-Oblique Kanan (Paket) 120.000 4 Manus AP-Oblique Kiri (Paket) 70.000 5 Wrist Joint AP 120.000 6 Wrist Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 7 Wrist Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 8 Antebrachii AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 9 Antebrachii AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 10 Elbow Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 11 Elbow Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 12 Humerus AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 13 Humerus AP-Lateral Kiri (Paket) 70.000 14 Shoulder Joint AP Neutral 120.000 15 Shoulder Joint AP Endorotasi 120.000 16 Clavicula AP/PA 70.000 17 Scapula AP 70.000 18 Ext.Bawah Digiti AP-Lateral (Paket) 120.000 19 Pedis AP-Oblique Kanan (Paket) 120.000 20 Pedis AP-Oblique Kiri(Paket) 120.000 21 Calcaneus Plantodorsal-Lateral (Paket) 120.000 22 Ankle Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 23 Ankle Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 24 Cruris AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 25 Cruris AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 26 Knee Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 27 Knee Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 28 Femur AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 29 Femur AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 30 Cervical 2 Posisi (Paket) 140.000 31 Cervical 4 Posisi (Paket) 260.000 32 Thorakal 2 Posisi (Paket) 140.000 33 Thorakal 4 Posisi (Paket) 260.000 34 Thorakolumbal 2 Posisi (Paket) 140.000 35 Thorakolumbal 4 Posisi (Paket) 260.000 36 Lumbal 2 Posisi (Paket) 140.000 37 Lumbal 4 Posisi (Paket) 260.000 38 Lumbosacral 2 Posisi (Paket) 140.000 39 Lumbosacral 4 Posisi (Paket) 260.000 40 Sacrum AP-Lateral (Paket) 140.000 41 Coccyx AP-Lateral (Paket) 140.000 42 Sternum AP-Lateral 140.000 B RADIOGRAFI DENGAN KONTRAS NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 Oesophagography 450.000 2 Maagduodenography 450.000 3 Oesophagomaagduodenography 450.000 4 Barium Follow Through 520.000 5 Colon In Loop 520.000 6 Barium Enema 520.000 7 Appendicogram 450.000 8 IVP (Intravenous Pyelography) 750.000 9 Uretrocystography (Retrograde) 480.000 10 Antegrade Cystography 480.000 11 APG Kanan 480.000 12 APG Kiri 480.000 13 APG Bilateral 480.000 14 G Kanan 480.000 15 G Kiri 480.000 16 G Bilateral 480.000 C USG GREYSCALE 1 USG gynekology 150.000 2 USG abdomen 170.000 3 USG Grey Scale Mammae 170.000 4 USG Grey Scale Testis 170.000 5 USG Grey Scale Thoraks 170.000 6 USG GreyScale Thyroid/colli/parotis 170.000 7 USG traktusurinarius 170.000 8 USG softtissue 170.000 9 USG muskuloskeletal 170.000 D USG COLOR DOPPLER 1 USG Color Doppler Per-Organ (1 Organ Intraabdomen) 220.000 2 USGColor Doppler Testis 220.000 3 USG Color Doppler Thyroid 220.000 4 USG Kepala Grey Scale dan Doppler 340.000 5 USG Color Doppler Extremitas Atas 220.000 6 USG Color Doppler Extremitas Bawah 220.000 7 USG Color Doppler Carotis 220.000 8 USG Massa Lain 220.000 E USG GUIDING 1 USG Grey Scale Guiding 200.000 F USG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 USG Grey Scale KehamilanT-1 150.000 2 USG Grey Scale Kehamilan T-2 150.000 3 USG Grey Scale Kehamilan T-3 150.000 4 USG Grey Scale Kehamilan Kembar 150.000 5 USG Transvaginal dengan Color Doppler 150.000 G MULTI-SCLICES COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (MSCT) SCAN 1 MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras 800.000 2 MSCT Scan Nasofaring Tanpa Kontras 1.150.000 3 MSCTScan Kepala 3D/SPN/Mastoid Tanpa Kontras 1.150.000 4 MSCT Scan Urologi Tanpa Kontras 1.150.000 5 MSCT Scan Thorax/abdomen Tanpakontras 850.000 6 MSCT scan Spine Tanpa Kontras 850.000 7 MSCT Scan Ekstremitas Tanpa Kontras 850.000 8 MSCT Scan Kepala Dengan Kontras 1.300.000 9 MSCT Scancolli, Mastoid, Dengan Kontras 1.600.000 10 MSCT Scan SPN Dengan Kontras 1.300.000 11 MSCT ScanUrologiDenganKontras 1.400.000 12 MSCT ScanThoraksDenganKontras 1.700.000 13 MSCT Scan abdomen rutin/urologi Dengan Kontras 2.000.000 14 MSCT Scan Abdomen 3 fase/IVP 2.600.000 1.8.6. Rehabilitasi Medik NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 Uji Fungsi Kognisi 38.000 2 Uji Fungsi Menelan 38.000 3 Uji Integrasi Sensori Motor 38.000 4 Uji lokomotor 38.000 5 Uji Kontrol Postur 38.000 6 Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri 38.000 7 Uji Kekuatan Otot 38.000 8 Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi 38.000 9 Uji Fungsi Kardiorespirasi 38.000 10 Evaluasi Orthosis 38.000 11 Evaluasi Prosthesis 38.000 12 Injeksi Intraartikular 38.000 13 Fisioterapi-Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) 38.000 14 Fisioterapi-Latihan Penguatan Otot 38.000 15 Fisioterapi-Latihan Pernapasan 38.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 16 Fisioterapi-Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF) 38.000 17 Fisioterapi -Ultrasound Diathermi 38.000 18 Fisioterapi-Shortwave Diathermi (SWD) 38.000 19 Fisioterapi-Microwave Diathermi (MWD) 38.000 20 Fisioterapi-Infrared Radiation 38.000 21 Fisioterapi-Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) 38.000 22 Fisioterapi-Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES) 38.000 23 Fisioterapi-Traksi Manual Mekanik 38.000 24 Fisioterapi-Postural Drainage (ChestFisioterapi) 38.000 25 Terapi Wicara-Uji Fungsi Komunikasi 38.000 26 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik 38.000 27 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Berbahasa 38.000 28 Terapi Wicara-Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak 38.000 29 TerapiWicara-Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara 38.000 30 TerapiWicara-Tatalaksana Gangguan Artikulasi 38.000 31 Terapi Wicara-Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa 38.000 32 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara 38.000 33 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Menelan 38.000 34 Okupasi-Tatalaksana Gangguan Sensasi Somatosen sori 38.000 35 Okupasi-Terapi Edukasi 38.000 36 Terapi Wicara-Stimulasioromotor 38.000 37 Okupasi-Uji Dekondisi 38.000 38 Okupasi-Latihan Motorik Halus 38.000 39 Okupasi-Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari- Hari (AKS) 38.000 40 Okupasi-Terapi Multi Sensori Terintegrasi 38.000 41 Okupasi-Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi 38.000 42 Okupasi-Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi 38.000 1.8.7. Pelayanan Psikologi NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1. Pemeriksaan Awal 28.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 2. Konsultasi 19.000 3. Tindakan Psikologi Kecil 70.000
  12. 4.Tindakan Psikologi Sedang 90.000
  13. 5.Tindakan Psikologi Besar 140.000
  14. 6.Tindakan Psikologi Khusus 280.000 7. Tes Psikologi Kecil 70.000 8. Tes Psikologi Sedang 90.000 9. Tes Psikologi Besar 140.000 10. Tes Psikologi Khusus 280.000 Keterangan:  Psikologi kecil (atau psikologi umum) membahas prinsip-prinsip dasar psikologi seperti persepsi, memori, emosi, motivasi, dan proses berpikir.  Psikologi sedang mencakup area studi yang lebih spesifik seperti psikologi perkembangan, sosial, kepribadian, dan kognitif.  Psikologi besar (atau psikologi terapan) mengaplikasikan prinsip-prinsip psikologi ke berbagai bidang kehidupan seperti klinis, pendidikan, industri dan organisasi, serta forensik.  Psikologi khusus adalah cabang psikologi yang meneliti aspek-aspek tertentu dari aktivitas psikis manusia, seringkali dengan tujuan tertentu. 1.8.8. Pelayanan Elektromedik NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 EKG 45.000 2 Echo-Cardiography 250.000 3 Treadmill 340.000 1.9. Pelayanan Kamar Jenazah NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Penggunaan Kamar Jenazah/Hari 120.000 2 Penyimpanan Jenazah 150.000 3 Pemandian Jenazah 200.000 4 Konservasi Jenazah 310.000 5 Pemulasaraan Jenazah Lengkap 450.000 6 Pengawetan Jenazah/Formalin 300.000 D. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) A. Pelayanan Pemeriksaan Umum 1 Pelayanan pemeriksaan umum NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) a.Dalam Wilayah 10.000 b.Luar Wilayah 15.000 2 Pemeriksaan visum luar hidup 50.000 3 Pemeriksaan visum luar mati 50.000 4 Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat:
55. a.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat Pelajar/Mahasiswa 15.000
56. b.Pemeriksaan untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat Umum 20.000 B. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut 1 Pemeriksaan/pengobatan kesehatan gigi dan mulut a.Dalam Wilayah 10.000 b.Luar Wilayah 15.000 2 Konsultasi kesehatan gigi dan mulut 6.000 3 Pemeriksaan gigi dan mulut (screening odontogram) 20.000 4 Tumpatan gigi permanen bahan GIC 1 kavitas/ringan 28.000 5 Tumpatan gigi permanen bahan GIC 2 kavitas/sedang 30.000 6 Tumpatan gigi permanen bahan GIC>2 kavitas/besar 21.000 7 Tumpatan permanen bahan Komposit 1 kavitas/ringan 18.000 8 Tumpatan permanen bahan Komposit 2 kavitas/sedang 21.000 9 Tumpatan permanen bahan komposit >2 kavitas/besar 25.000 10 Pencabutan gigi permanen dengan tanpa penyulit 20.000 11 Pencabutan gigi permanen dengan penyulit 26.000 12 Pencabutan gigi permanen dengan injeksi intraseptal 26.000 13 Pencabutan gigi susu/permanen dengan injeksi infiltrasi 15.000 14 Pencabutan gigi susu dengan topi kalanastesi 11.000 15 Pencabutan gigi susu dengan injeksi intraseptal 18.000 16 Tumpatan sementara 10.000 17 Perawatan syaraf gigi (devitalisasi) 14.000 18 Pulpcapping 18.000 19 Grinding 12.000 20 Fissuresealant 16.000 NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) 21 Insisi absesintra oral 15.000 22 Perawatan pascainsisi 11.000 23 Perawatan gigi abses 11.000 24 Penanganan perdarahan gigi dan mulut 19.000 25 Hecting <5 jahitan 20.000 26 Hecting 5–10 jahitan 30.000 27 Lepas jahitan 15.000 28 Penanganan dislokasi TMJ 12.000 29 Kuretase dry socket 16.000 30 Skelling perregion 16.000 31 Pembersihan stain gigi perregio 16.000 C. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 1 ANC 60.000 2 ANC Terpadu 80.000 3 MTBS 10.000 4 Kir Calon Pengantin 39.000 5 USG 140.000 D. Pelayanan KB dan IVA 1 Konseling Reproduksi 10.000 2 Kontrol Implant 10.000 3 Pasang Implant 30.000 4 Cabut Implant 40.000 5 Pasang IUD/Spiral 40.000 6 Cabut IUD/Spiral 40.000 7 Kontrol IUD 30.000 8 Suntik KB Mandiri 15.000 9 Pelayanan KB Pil atau Kondom 10.000 10 Kontrol MOW/MOP 15.000 11 Deteksi Dini kanker leher Rahim (IVA) 30.000 12 Tindakan Creoterapi 50.000 E. Pelayanan Persalinan 1 Persalinan Normal a.Dengan Dokter 1.000.000 b.Dengan Bidan 800.000 2 Persalinan dengan emergensi dasar (PONED)
57. a.2 Hari 1.250.000
58. b.3 Hari 1.500.000 3 Pertolongan Persalinan dg HBSAg/HIV AIDS 800.000 NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) 4 Pra Rujukan 180.000 5 Perawatan Pasca melahirkan 30.000 6 Manual Placenta 50.000 7 Perawatan bayi normal 20.000 8 Jahit perineum 30.000 9 Penanganan Abourtus 50.000 10 Kontrol Nifas 25.000 11 Kontrol Neonatus 25.000 12 Tindik telinga Bayi 25.000 F. Pelayanan Tindakan 1 Perawatan luka ringan 15.000 2 Perawatan luka sedang 20.000 3 Perawatan luka berat 25.000 4 Jahit luka kurang dari 5 jahitan 20.000 5 Jahit luka 5 sampai 10 jahitan 30.000 6 Jahit luka lebih dari 10 jahitan 35.000 7 Angkat jahitan luka <5 jahitan 15.000 8 Angkat jahitan luka 5–10 jahitan 15.000 9 Angkat jahitan luka >10 jahitan 20.000 10 Cross Insisi dengan anestesi 25.000 11 Cross Insisi tanpa anestesi 20.000 12 Ransel verband 25.000 13 Pemasangan spalk (Fiksasi dengan bidai) 15.000 14 Pengambilan benda asing pada hidung/telinga 15.000 15 Irigasi telinga/mata 15.000 16 Injeksi ABU (Anti Bisa Ular) 25.000 17 Injeksi ATS 33.000 18 Perawatan luka bakar <10% 20.000 19 Perawatan luka bakar 10%-20% 25.000 20 Perawatan luka bakar dengan komplikasi 41.000 21 Ekstrasi Kuku 30.000 22 Pasang Kateter Urine 20.000 23 Lepas Kateter Urine 15.000 24 Re sus i t a s i jan t u n g P a r u ( R JP) 20.000 25 Pasang infus dewasa 20.000 26 Pasang infus anak 25.000 27 Skor stain 20.000 28 Pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) 20.000 29 Huknah Rendah 15.000 30 Huknah tinggi 20.000 NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) 31 Sirkumsisi (Khitan) 200.000 32 Operasi kecil (lipoma/aeteroma) 83.000 33 Tindik telinga sepasang 25.000 34 Penggunaan Oksigen Perjam 11.000 35 Nabulezer (pada Anak) 15.000 36 Nebulizer pada orang dewasa 20.000 G. Pelayanan Rawat Inap 1 Sewa kamar/hari 50.000 2 Bangsal UGD 25.000 3 Asuhan keperawatan/hari 30.000 4 Visite Dokter/pasien/hari 20.000 5 Incubator 20.000 6 Pemeriksaan EKG tanpa pembacaan 60.000 7 Pemeriksaan EKG pembacaan dokter umum 75.000 8 Pemeriksaan EKG pembacaan dokter spesialis 125.000 H. Pelayanan Laboratorium Penunjang Diagnostik Dasar I Hematology 1 Darah rutin manual 25.000 2 Darah lengkap automatic 50.000 3 LED 6.000 4 HB Sahli 7.000 5 HB Cyanmenth 12.000 6 HB Stick 14.000 7 Lekosit 14.000 8 Eritrosit 14.000 9 Hitung Jenis Lekosit 14.000 10 Trombosit 14.000 11 Haematokrit 13.000 12 Golongan Darah +Rn 6.000 13 Golongan Darah 6.000 14 Clotting Time 6.000 15 Bleeding Time 6.000 II Kimia Darah (Fotometer) 1 Gula Darah 15.000 2 Cholesterol 21.000 3 Trigliserid 21.000 4 HDL/LDL Cholesterol 21.000 5 Asam Urat 17.000 6 Ureum 21.000 NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) 7 Kreatinin 21.000 8 SGOT 21.000 III Kimia Darah Stick 1 Asam Urat 14.000 2 Gula Darah 13.000 3 Cholesterol 16.000 IV Urinalisa 1 Urine Lengkap+Sedimen 16.000 2 Urine RAPD 3 Parameter 15.000 3 PPTes 10.000 V Parasitologi
  1. 1.Faeses Lengkap 12.000 VI Pemeriksaan Immunologi 1 Widal 25.000 2 DBIg GIgM 150.000 3 Rapid Test Covid-19 Anti Body 90.000 4 Rapid Test Covid-19 Anti Gen 80.000 5 Pemeriksaan Swab Covid-19 (RT-PCR) 260.000 I. Pelayanan Manajemen I Homecare/Perawatan Kunjungan Rumah 1 P3K/Tim (maksimal 8 jam) 425.000 2 Pemeriksaan Sampel
59. a.Inspeksi Sanitasi 25.000
60. b.Pengambilan sampel air, sisa makanan,bahan makanan, alat Makan minum. 25.000 II Pelayanan Pengobatan Tradisional 1 Bekam 20.000 2 Akupresur 30.000 Keterangan:  Perawatan Luka Ringan merupakan luka superfisial yang hanya melibatkan lapisan kulit terluar (epidermis) atau sedikit jaringan di bawahnya. Seperti : Luka lecet, goresan kecil, luka sayat kecil, luka bakar derajat 1.  Perawatan Luka Ringan merupakan luka yang lebih dalam, bisa mencapai dermis atau jaringan lemak bawah kulit, dengan risiko infeksi lebih tinggi, namun tidak mengancam jiwa atau menyebabkan cacat permanen secara langsung. Seperti : luka sayat dalam, luka tusuk dangkal, luka bakar derajat 2, laserasi yang memerlukan jahitan.  Perawatan Luka Ringan Besar merupakan luka yang luas, sangat dalam (mencapai otot, tulang, atau organ vital), perdarahan hebat, atau berpotensi menyebabkan kecacatan permanen, gangguan fungsi, atau kematian. Seperti : Luka bakar derajat 3 atau 4, amputasi, luka tembus perut/dada, fraktur terbuka (tulang menonjol), luka dengan kerusakan jaringan luas. E. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KESESI KABUPATEN PEKALONGAN
  1. 1.PELAYANAN MEDIS 1.1. Rawat Jalan 1.1.1. Pemeriksaan dan Konsultasi Rawat Jalan NO KLINIK TARIF (Rp) 1 Klinik Sub Spesialis 75.000 2 Klinik Spesialis 60.000 3 Gigi Mulut 37.000 4 Umum 37.000 5 VCT 37.000 6 MCU 37.000 7 Pendaftaran 10.000 1.1.2. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Jalan Spesialis
61. a.Spesialis Bedah NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Ganti balutan 45.000 2 Ganti verband 45.000 3 Injeksi hemoroid 45.000 4 Injeksi IV/IM/SC 45.000 5 Injeksi kenacosrt intralesi 45.000 6 Injeksi varises 45.000 7 Kontrol drain 45.000 8 Kontrol kateter 45.000 9 Kontrol NGT 45.000 10 Kontrol WSD 45.000 11 Lepas drain post operasi 45.000 12 Lepas jahitan 45.000 13 Lepas kateter 45.000 14 Lepas tampon 45.000 15 Lepas WSD 45.000 16 Cross incisi luka 85.000 17 Incisi abses 85.000 18 Incisi furunkel 85.000 19 Pasang Dauer Catheter (DC) 85.000 20 Pasang infus IV 85.000 21 Pasang tampon 85.000 22 WT combustio < 30 % 85.000 23 WT debridement kecil 85.000 24 Blass punctie 122.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 25 Businasi 122.000 26 Eksisi clavus 122.000 27 Eksisi keloid < 5 cm 122.000 28 Eksisi veruka vulgaris 122.000 29 Eksterpasi ganglion < 2 cm 122.000 30 Eksterpasi kista ateroma < 2 cm 122.000 31 Eksterpasi lipoma < 2 cm 122.000 32 Ekstraksi jaringan granulasi 122.000 33 Naegel Ekstraksi (NE) kuku 122.000 34 WT combustio > 30 % 122.000 35 WT debridement sedang 122.000 36 Ekstirpasi mucocele 156.000 37 Ekstirpasi tumor jinak 156.000 38 Pasang WSD 156.000 39 Anoskopi 156.000 40 Biopsi incisi 156.000 41 Nekretomi 156.000 42 Tindakan Roser plasty kuku 156.000 43 WT debridement besar 156.000
62. b.Spesialis Obgyn NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Suntik KB / Obat / vaksin 45.000 2 Pasang IUD 45.000 3 Ektraksi IUD 45.000 4 Pasang implant 45.000 5 Podofilin 45.000 6 Swab vagina 45.000 7 Pasang /angkat tampon 45.000 8 Aff implant 85.000 9 Kardiotokografi 85.000 10 Irigasi (vaginal toilet) 85.000 11 Pasang laminaria 85.000 12 Pasang pesarium 85.000 13 Induksi / akselerasi persalinan 85.000 14 Manual plasenta post partum 85.000 15 USG Kandungan 85.000 16 Kolposkopi 122.000 17 Pap smear 122.000 18 Biopsi 122.000 19 Hidrotubasi 122.000 20 Inseminasi 122.000 21 Swim up sperma dan inseminasi 122.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 22 Mikrokuret 122.000 23 Punksi cavum douglas 122.000 24 Debridement luka operasi 122.000 25 Ektripasi polip 122.000 26 Kriosurgery 156.000 27 Manual plasenta rujukan 156.000 28 Kemoterapi - Obgin 156.000 29 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 156.000
63. c.Spesialis Penyakit Dalam NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Endokrin - Perawatan Kaki Non Ulkus 45.000 2 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Ringan 45.000 3 Alergi - Skin Prick tes 45.000 4 Alergi - Patch tes 45.000 5 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Sedang 45.000 6 Alergi - Provokasi oral tes 45.000 7 Onkologi - Kemoterapi / siklus 45.000 8 Onkologi - Transfusi komponen darah 45.000 9 Onkologi - Phlebotomi 45.000 10 Onkologi - Infus obat 45.000 11 Endokrin - Perawatan Kaki Luka Berat 85.000 12 Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) 85.000 13 Endokrin - Aspirasi Tiroid 85.000 14 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid 85.000 15 Onkologi - Injeksi intra tekal 85.000 16 Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak 85.000 17 Alergi - Provokasi obat suntik 85.000 18 Endokrin - FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 122.000 19 Endokrin - Aspirasi Tiroid USG Guided 122.000 20 Onkologi - BMP Aspirasi 122.000 21 Rhematologi - Pungsi sendi kecil 122.000 22 Rhematologi - Pungsi sendi besar 122.000 23 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi Tiroid USG Guided 156.000 24 Endokrin - Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 156.000 25 Endokrin - Tes Dinamik Endokrin 156.000 26 Endokrin - Aspirasi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 156.000 27 Onkologi - Aferesis 156.000 28 Endokrin - Aspirasi dan Biopsi dan Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 156.000 29 Onkologi - BMP Aspirasi dan biopsi 156.000
64. d.Spesialis Anak NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 PPD Test 45.000 2 Mantoux Test 45.000 3 Tindakan imunisasi 45.000 4 Injeksi IV/IM/SC Anak 45.000 5 Pasang Infus IV Anak 85.000 6 Pasang Transfusi Set Anak 85.000 7 Injeksi Khelasi Besi 85.000 8 Pasang NGT / OGT anak 85.000 9 Skrining Tumbuh Kembang Denver 122.000
65. e.Spesialis Mata NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Diagnostik I - Biometri 45.000 2 Diagnostik I - Foto Fundus 45.000 3 Diagnostik I - HRT (Heidelberg Retina Tomography) 45.000 4 Diagnostik I - Humphrey 45.000 5 Diagnostik I - Keratometri 45.000 6 Diagnostik I - OCT Optical Coherence Tomography) 45.000 7 Diagnostik I - Pemeriksaan Visus (Refraksi) 45.000 8 Diagnostik I - Retinometri 45.000 9 Diagnostik I - Specular Microscope 45.000 10 Diagnostik I - Tonometri 45.000 11 Diagnostik I - Visante Glaucoma per sisi mata 45.000 12 Diagnostik I - Visante Refractive per sisi mata 45.000 13 Diagnostik I - Lensometer 45.000 14 Diagnostik I - Automated Refracto keratometer 45.000 15 Assesment - Kampimetri 85.000 16 Assesment - Kelainan papil 85.000 17 Assesment - Pergerakan bola mata 85.000 18 Assesment - Low Vision 85.000 19 Diagnostik II - Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 85.000 20 Diagnostik II - WFDT 85.000 21 Diagnostik II - Hesscreen 85.000 22 Diagnostik II - Streak pada anak 85.000 23 Diagnostik II - Funduscopy 85.000 24 Diagnostik II - ERG 122.000 25 Diagnostik II - Fitting Lensa Kontak 122.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 26 Diagnostik II - Foto Fluorescein Angiography (FFA) 122.000 27 Diagnostik II - Gonioscopy 122.000 28 Diagnostik II - Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 122.000 29 Diagnostik II - Tonografi 122.000 30 Diagnostik II - USG 122.000 31 Diagnostik II - VEP 122.000 32 Diagnostik II - Synoptophore test 122.000 33 Tindakan - Anel Test 122.000 34 Tindakan - Epilasi Bulu Mata 122.000 35 Tindakan - Extraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 122.000 36 Tindakan - Oklusi punctum dengan silicone plug 122.000 37 Tindakan - Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 122.000 38 Tindakan - Lithiasis 122.000 39 Tindakan - Spoeling / irigasi Bola Mata 122.000 40 Diagnostik II - Pemeriksaan Retcam 122.000 41 Tindakan - Eksisi Chalazion/Hordeolum 156.000 42 Tindakan - Corpus alineum dengan operating microscope 156.000 43 Laser - Goniotomi 156.000 44 Laser - Iridotomy 156.000 45 Laser - YAG 156.000 46 Laser - Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 156.000 47 Tindakan - Injeksi botox pada blefarospasme 156.000 48 Laser - Fotokoagulasi 156.000 49 Laser - Photo Dynamic Theraphy (PDT) 156.000
66. f.Spesialis THT NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Otologi - Insisi abses telinga 45.000 2 Rinologi - Pasang tampon anterior 45.000 3 Rinologi - Angkat tampon anterior 45.000 4 Rinologi - Kaustik hidung 45.000 5 THT Komunitas - DPOAE 11 frequensi 45.000 6 Otologi - Ekstraksi jaringan granulasi telinga 45.000 7 Otologi - Parasintesis telinga 45.000 8 Otologi - Otomikroskopi diagnostik 45.000 9 Otologi - Ear toilet 45.000 10 Otologi - Ambil bahan kultur telinga 45.000 11 Otologi - Pasang gromet 45.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 12 Otologi - Patch test diagnostik telinga 45.000 13 Otologi - Patch paper therapi 45.000 14 Otologi - Benda asing dengan penyulit 45.000 15 Otologi - Kaustik jaringan granulasi 45.000 16 Rinologi - Kauterisasi hidung 45.000 17 Rinologi - Ekstraksi benda asing hidung 45.000 18 Rinologi - Irigasi sinus 45.000 19 Neurootologi - Tes keseimbangan sederhana 85.000 20 Otologi - Irigasi liang telinga 85.000 21 Otologi - Ekstrasi benda asing telinga 85.000 22 Onkologi - Wound toilet 85.000 23 THT Komunitas - BOA / VRA 85.000 24 THT Komunitas - Speech assement 85.000 25 Otologi - Serumen dengan penyulit 85.000 26 Rinologi - Pasang tampon posterior 85.000 27 Rinologi - Angkat tampon posterior 85.000 28 Rekonstruksi THT - Angkat jahitan plastik 85.000 29 Rekonstruksi THT - Wound toilet THT 85.000 30 Neurootologi - Audiologi nada murni 85.000 31 Neurootologi - Timpanometri 85.000 32 Neurootologi - Test Sisi / Decay 85.000 33 Neurootologi - Audiometri tutur 85.000 34 Neurootologi - Vibrasi 85.000 35 Neurootologi - OAE NO 85.000 36 Otologi - Biopsi otologi 85.000 37 Rinologi - Nasoendoskopi 85.000 38 Rinologi - Penatalaksanaan epistaksis 85.000 39 Rinologi - Insisi abses / hematoma septum 85.000 40 Laring Faring - Pasang NGT 85.000 41 Laring Faring - Kaustik faring (IX) 85.000 42 Rekonstruksi THT - Injeksi kenacort 85.000 43 Onkologi - Nasoendoskopi hidung rigid 85.000 44 Onkologi - Nasoendoskopi dengan fiber 85.000 45 Onkologi - Tampon hidung anterior 85.000 46 Onkologi - Tampon hidung posterior 85.000 47 Onkologi - Angkat tampon anterior 85.000 48 Onkologi - Angkat tampon sinus 85.000 49 Onkologi - Ambil sediaan spesimen kultur 85.000 50 Onkologi - Pain management 85.000 51 Onkologi - Debridement 85.000 52 Onkologi - Pasang NGT 85.000 53 THT Komunitas - Tes psikolog 85.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 54 THT Komunitas - Observasi kecerdasan 85.000 55 THT Komunitas - Terapi bicara 85.000 56 THT Komunitas - DPOAE skrining 85.000 57 THT Komunitas - DPOAE diagnosis 85.000 58 THT Komunitas - Nasalance 85.000 59 THT Komunitas - Ear toilet 85.000 60 THT Komunitas - Free field test 85.000 61 THT Komunitas - Timpano high frequensi 85.000 62 Endoskopi - Pasang NGT tanpa guiding 85.000 63 Neurootologi - Fasialis N. VIII 122.000 64 Rinologi - Sinuskopi / sinoskopi 122.000 65 Laring Faring - Ganti perban laringektomi 122.000 66 Laring Faring - Ganti cuci kanul 122.000 67 Neurootologi - Posturografi NO 122.000 68 Neurootologi - Tes keseimbangan dengan frezels 122.000 69 Neurootologi - Audiometri tes gliserol 122.000 70 Otologi - Ekstrasi kolesteatom eksterna 122.000 71 Rinologi - Sinuskopi / sinoskopi dengan tindakan 122.000 72 Rinologi - Ekstraksi polip 122.000 73 Laring Faring - Telelaringoskopi rigid 122.000 74 Laring Faring - Analisis suara 122.000 75 THT Komunitas - ABR bone 122.000 76 Endoskopi - Pasang NGT guiding 122.000 77 Neurootologi - Terapi reposisi otolot 122.000 78 Laring Faring - Nasolaringoskopi 122.000 79 Endoskopi - Rinolaringoskopi fleksibel 122.000 80 Laring Faring - Telelaringoskopi flexibel 122.000 81 THT Komunitas - ABR skrining 122.000 82 Neurootologi - BERA NO 122.000 83 Tes Alergi - Skin Prick Test 122.000 84 Onkologi - Ganti provox 122.000 85 THT Komunitas - ASSR 122.000 86 THT Komunitas - ABR cick / tone burst 122.000 87 Tes Alergi - Stallerponit Test 122.000 88 Rinologi - Nasoendoskopi dengan tindakan 122.000 89 Tes Alergi - Quick Test 122.000 90 THT Komunitas - Mapping implan koklea 122.000 91 Tes Alergi - Intra Dermal Test 122.000 92 Neurootologi - ENG Komputer 156.000 93 Laring Faring - Dekanulasi 156.000 94 Onkologi - Kemoterapi tumor 156.000 95 Endoskopi - FEES 156.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 96 Laring Faring - Insisi abses peritonsil 156.000 97 Laring Faring - Insisi abses sub mandibula 156.000 98 Laring Faring - Biopsi tumor oval cavity LF 156.000 99 Rekonstruksi THT - Pseudokista 156.000 100 Rekonstruksi THT - Reposisi Hidung 156.000 101 Rekonstruksi THT - Ekstirpasi tumor jinak 156.000 102 Rekonstruksi THT - Insisi abses plastik * 156.000 103 Rekonstruksi THT - Revisi jaringan parut 156.000 104 Onkologi - Biopsi tumor hidung 156.000 105 Onkologi - Biopsi sinus maksila 156.000 106 Onkologi - Biopsi lidah palatum 156.000 107 Onkologi - Biopsi hippfaring 156.000 108 Onkologi - Biopsi nasofaring rigid 156.000 109 Onkologi - Biopsi nasofaring fiber 156.000 110 Onkologi - Biopsi insisional tumor leher 156.000 111 Onkologi - Ekstirpasi tumor jinak 156.000 112 Endoskopi - Ekstraksi corpus alienum dengan RFL 156.000 113 Laring Faring - Biopsi tumor hipofaring LF 156.000 114 Endoskopi - Biopsi endoskopi 156.000 115 Endoskopi - Esofagoskopi fleksibel 156.000 116 Endoskopi - Sleepnasoendoskopi 156.000 117 Endoskopi - Transnasal esophagoskopi 156.000
67. g.Spesialis Kulit dan Kelamin NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Angkat jahitan / ganti verban 45.000 2 Steroid intralesi 45.000 3 Ekstrasi komedo 45.000 4 Pengambilan spesimen kerokan kulit dan Woods lamp 45.000 5 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 45.000 6 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH / kultur 45.000 7 Clamidia quick strip 45.000 8 Pengambilan Spesimen Duh Pria 45.000 9 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 45.000 10 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 45.000 11 Pemeriksaan Ph vagina 45.000 12 Tes amin 45.000 13 Tes asam asetat 45.000 14 Subsicion I (1-2 lesi) 85.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 15 Cantharidin I (< 5 lesi) 85.000 16 Cantharidin II (> 5 lesi) 85.000 17 Enukleasi moluskum I (1-5 Lesi) 85.000 18 Peniskopi 85.000 19 Podopilin 25 % I (1-5 Lesi) 85.000 20 Podopilin 25 % II (> 5 Lesi) 85.000 21 Subsicion II (3-5 lesi) 85.000 22 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 85.000 23 Insisi abses 85.000 24 Perawatan ulkus I (1-5 lesi) 85.000 25 Subsicion III (6-8 lesi) 85.000 26 Perawatan ulkus II (5 lesi) 85.000 27 UV localized I 122.000 28 UV whole body II 122.000 29 Uji tusuk standar 122.000 30 Uji tusuk obat 122.000 31 Uji serum autolog 122.000 32 Peeling wajah (AHA , TCA) 122.000 33 Peeling wajah dan leher (AHA, TCA) 122.000 34 Uji tempel standar 122.000 35 Uji tempel obat 122.000 36 Uji penisilin 122.000 37 Uji provokasi obat 122.000 38 Nitrogen cair I 122.000 39 Nitrogen cair II 122.000 40 Nitrogen cair III 122.000 41 debridement 122.000 42 Laser CO2 I 156.000 43 Laser V Beam I (< 50) 156.000 44 Laser NDYag I (1/4 wajah) 156.000 45 Laser CO2 II 156.000 46 Laser V Beam II (< 51-100) 156.000 47 Laser NDYag II (1/2 wajah) 156.000 48 Laser CO2 III 156.000 49 Laser V Beam III (>100-120) 156.000 50 Laser NDYag III 156.000 51 Injeksi filler I ( 1 syringe) 156.000 52 Injeksi botox I (< 50 unit) 156.000 53 Injeksi filler II (2 syringe) 156.000 54 Injeksi botox II (> 50 unit) 156.000 55 Biopsi 156.000 56 Fat transfer 156.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 57 face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 156.000 58 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 156.000 59 face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 156.000 60 Miniliposuction perut (satu sisi) 156.000 61 Miniliposuction paha (satu sisi) 156.000 62 Miniliposuction punggung (satu sisi) 156.000
68. h.Spesialis Neurologi NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Fungsi luhur terapeutik 45.000 2 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) terapeutik 45.000 3 Trigger Point manual 45.000 4 Intraartikuler manual 45.000 5 Carpal Tunnel Syndrome manual 45.000 6 De Quervain Syndrome manual 45.000 7 Guyon Syndrome manual 45.000 8 Tennis Elbow manual 45.000 9 Golfer Elbow manual 45.000 10 Tendinitis Bicipitalis manual 45.000 11 Teres mayor manual 45.000 12 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) diagnostik 85.000 13 Fungsi luhur diagnostik (assesment) 85.000 14 Neurorestorasi diagnostik 85.000 15 Neuroonklogi (NO) diagnostik 85.000 16 Neurotrauma (NOT) diagnostik 85.000 17 Lumbal Punksi 85.000 18 Fluid Collection Aspiration manual 122.000 19 Injeksi Botox manual 122.000 20 Trigger Finger manual 122.000 21 Fascitis Plantaris manual 122.000 22 Tarsal Tunnel Syndrome manual 122.000 23 Peroneal Entrapment manual 122.000 24 Tibial Entrapment manual 122.000 25 Tendinitis Patella manual 122.000 26 Popliteal Entrapment manual 122.000 27 Baker’s Cyst manual 122.000 28 Femoral Entrapment manual 122.000 29 Thorakal Interlaminar Injection manual 122.000 30 Lumbar Interlaminar Injection manual 122.000 31 Sacral Epidural Injection manual 122.000 32 Servikal Sympathetic Injection manual 122.000 NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 33 Plasma Rich Platelet Protein (PRPP) Injection manual 156.000 34 Radiofrekwensi manual 156.000 35 Neuromodulasi thorakal 156.000 36 Neuromodulasi servikal 156.000
69. i.Spesialis Jiwa NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Assesment psikologi sederhana 45.000 2 Psikoterapi individu singkat 45.000 3 Pemeriksaan test IQ 45.000 4 Tes proyeksi kepribadian 45.000 5 Paket pemeriksaan Kesehatan Jiwa (KESWA) 45.000 6 Tes Kesehatan Mental Indonesia (TKMI) Remaja 45.000 7 Tes Kesehatan Mental Indonesia (TKMI) Dewasa 45.000 8 Test MMPI - I 45.000 9 Evaluasi psikologi sederhana 45.000 10 Evaluasi psikologi sedang 85.000 11 Psikoterapi keluarga singkat 85.000 12 Psikoterapi individu lengkap 85.000 13 Pelayanan medik jiwa ringan 85.000 14 Pelayanan medik jiwa sedang 122.000 15 Evaluasi Psikologi Canggih 122.000 16 Psikoterapi keluarga lengkap 122.000 17 Visume Et Repertum Psychiatricum 122.000 18 Paket Detoxifikasi 122.000 19 Paket Intoxifikasi 156.000 20 Pelayanan Medik Jiwa Rumit 156.000 21 Test MMPI - II 156.000 Keteragan:  Evaluasi psikologi sederhana merupakan penilaian profesional terhadap kondisi mental, emosional, dan perilaku seseorang menggunakan berbagai alat seperti tes, wawancara, dan observasi untuk tujuan diagnosis, pemahaman diri, atau pemecahan masalah.  Evaluasi psikologi sedang merupakan proses penilaian komprehensif terhadap kondisi mental, emosional, dan perilaku seseorang oleh profesional. Proses ini dilakukan untuk mendiagnosis masalah kesehatan mental, memahami kepribadian, menentukan terapi yang tepat, atau sekadar menggali potensi diri dan menyelesaikan masalah spesifik seperti kesulitan akademik atau sosial  Pelayanan medik jiwa ringan merupakan upaya penanganan dan perawatan untuk gangguan mental yang tidak terlalu berat, seperti kecemasan dan depresi. Layanan ini berfokus pada deteksi dini, konseling, dan terapi untuk mencegah perburukan kondisi.  Pelayanan medik jiwa sedang merujuk pada serangkaian layanan kesehatan mental yang berfokus pada diagnosis, pengobatan, dan pencegahan gangguan jiwa, serta rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi psikologis pasien. Layanan ini mencakup evaluasi kesehatan mental melalui pemeriksaan psikiatri dan psikologi, serta berbagai jenis terapi dan pengobatan sesuai kebutuhan pasien.
70. j.Spesialis Bedah Mulut NO NAMA TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Ekstraksi fragmen fraktur gigi dengan flap anestesi lokal 45.000 2 Alveolektomi anestesi lokal 85.000 3 Extirpasi kista rongga mulut anestesi lokal 122.000 4 Extirpasi muoccocele rongga mulut anestesi lokal 122.000 5 Insisi atau Eksisi gingiva anestesi lokal 122.000 6 Operkulektomi anestesi lokal 156.000 7 Odontektomi anestesi lokal 156.000 1.1.3. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Gigi dan Mulut NO KELOMPOK TARIF (Rp) 1 Konservasi Gigi - Devitalisasi 46.000 2 Konservasi Gigi - Trepanasi 46.000 3 Periodonti - Occlusal Adjustment 46.000 4 Eksodonti - Penanggulangan Dry Socket 46.000 5 Eksodonti - Kuret Dry Socket 46.000 6 Konservasi Gigi - Tambalan GIC 1 permukaan 46.000 7 Konservasi Gigi - Pulp Capping (Direct / Indirect) 46.000 8 Konservasi Gigi - Pengisian kamar pulpa 46.000 9 Endodonti - Rotation of Medication 46.000 10 Pedodonti - Pencabutan gigi anak anestesi topikal 46.000 11 Pedodonti - Trepanasi 46.000 12 Pedodonti - Rotation of Medication gigi anak 46.000 13 Pedodonti - Pulp Capping (Direct / Indirect) gigi anak 46.000 14 Pedodonti - Devitalisasi gigi anak 46.000 15 Prostodonti - Kontrol protesa 46.000 16 Orthodonti - Kontrol atau aktivir alat ortodonti cekat 46.000 17 Konservasi Gigi - Tambalan GIC > 1 permukaan 89.000 18 Endodonti - Reaming / Filling 89.000 19 Eksodonti - Pencabutan gigi tetap anestesi lokal 89.000 20 Pedodonti - Pencabutan gigi anak anestesi lokal 89.000 21 Pedodonti - Reaming / Filling gigi anak (per saluran akar) 89.000 22 Pedodonti - Pengisian kamar pulpa gigi anak 89.000 23 Pedodonti - Tambalan GIC 1 permukaan gigi anak 89.000 24 Pedodonti - Topikal aplikasi fluor 89.000 25 Pedodonti - Fissure sealant GIC 89.000 26 Pedodonti - Kuretase gingiva (gingival polip) gigi anak 89.000 27 Periodonti - Desensitizing 89.000 NO KELOMPOK TARIF (Rp) 28 Prostodonti - Cementing Crown dengan bridge (Glass Ionomer) 89.000 29 Orthodonti - Analisa atau pencetakan 89.000 30 Konservasi Gigi - Tambalan komposit 1 permukaan 89.000 31 Endodonti - Pengisian saluran akar 89.000 32 Periodonti - Splinting Ekstrakoronal Per Gigi (Wire dan Komposite) 89.000 33 Eksodonti - Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi 89.000 34 Pedodonti - Tambalan GIC > 1 permukaan gigi anak 89.000 35 Pedodonti - Pembersihan plak gigi anak 89.000 36 Pedodonti - Fissure sealant (composite / flow) 89.000 37 Periodonti - Splinting Ekstrakoronal Per Gigi (Fiber dan Komposit) 89.000 38 Prostodonti - Penambahan 1 gigi tiruan berikutnya (akrilik) 89.000 39 Periodonti - Skeling 89.000 40 Konservasi Gigi - Tambalan komposit > 1 permukaan 89.000 41 Endodonti - Tambalan Komposit 1 permukaan 89.000 42 Pedodonti - Tambalan komposit 1 permukaan gigi anak 89.000 43 Periodonti - Splinting Intrakoronal Per Gigi (Wire dan Komposite) 89.000 44 Periodonti - Splinting Intrakoronal Per Gigi (Fiber dan Komposit) 89.000 45 Endodonti - Tambalan Komposit > 1 permukaan 89.000 46 Endodonti - Dowel / Pasak 89.000 47 Pedodonti - Tambalan komposit > 1 permukaan gigi anak 89.000 48 Prostodonti - Penambahan 1 gigi prothesa (Valplast) 89.000 49 Prostodonti - Reparasi patah / retak / lepas / penambahan clamer 122.000 50 Prostodonti - Bongkar prothesa tukang gigi 122.000 51 Pedodonti - Stainless Steel Crown (Fabricated Crown) 122.000 52 Orthodonti - Retainer 122.000 53 Periodonti - Root planing dengan anestesi 122.000 54 Prostodonti - Penambahan 1 gigi tiruan berikutnya (kerangka logam) 122.000 55 Eksodonti - Pencabutan gigi dengan flap 122.000 56 Prostodonti - Rebasing 122.000 57 Prostodonti - Geligi tiruan sebagian dengan 1 gigi (akrilik) 122.000 NO KELOMPOK TARIF (Rp) 58 Endodonti - Inlay / Onlay / Uplay logam 122.000 59 Endodonti - Inlay / Onlay / Uplay komposit 122.000 60 Periodonti - Splinting Ekstrakoronal Per Sextan (Wire dan Komposite) 122.000 61 Periodonti - Splinting Ekstrakoronal Per Sextan (Fiber dan Komposit) 122.000 62 Prostodonti - Full Crown Metal 122.000 63 Endodonti - Jacket Acrylic 122.000 64 Pedodonti - Space maintainer gigi anak 122.000 65 Prostodonti - Jaket (akrilik) 122.000 66 Periodonti - Splinting Intrakoronal Per Sextan (Wire dan Komposite) 122.000 67 Periodonti - Splinting Intrakoronal Per Sextan (Fiber dan Komposit) 122.000 68 Prostodonti - Prothesa sebagian dengan1 gigi (Valplast) 122.000 69 Prostodonti - Geligi tiruan dengan 1 gigi (kerangka logam) 122.000 70 Endodonti - Jacket Metal Porcelain 122.000 71 Prostodonti - Geligi tiruan penuh 1 rahang - RA atau RB (akrilik) 176.000 72 Periodonti - Crown Implant 176.000 73 Prostodonti - Geligi tiruan penuh 1 rahang - RA atau RB (kerangka logam) 176.000 74 Prostodonti - Geligi tiruan penuh 2 rahang - RA dan RB (akrilik) 176.000 75 Orthodonti - Alat orthodonti cekat RA dan RB 176.000 76 Prostodonti - Geligi tiruan penuh 2 rahang - RA dan RB (kerangka logam) 176.000 77 Periodonti - Dental Implant 176.000 1.1.4. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Khusus Psikiatri NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 MMPIII–Eksekutif/Profesional 300.000 2 MMPII–Umum 200.000 3 MMPIII–Pelajar 125.000 4 Psikoterapi Reduktif 105.000 5 Psikiatri Dasar 55.000 1.1.5. Pelayanan Asuhan Keperawatan (Askep) Mandiri Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Klinik Sub Spesialis 5.000 2 Klinik Spesialis 4.000 3 Klinik Umum 2.000 4 Klinik Gigi 3.000 5 KLinik VCT 3.000 6 Klinik MCU 2.000 1.1.6. Pelayanan Farmasi Klinis Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konseling Rawat Jalan 23.000 2 Interpretasi dan PIO Resep 2.000 3 Tuslah Farmasi Non Racikan 1.000 4 Tuslah Farmasi Racikan 1.500 5 Dispensing Obat Intravena 12.000 1.1.7. Pelayanan Gizi Klinis Rawat Jalan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konseling Gizi Rawat Jalan Spesialis 60.000 2 Konseling Gizi Rawat Jalan Nutrisionis 19.000 1.1.8. Pelayanan Medik olegal NO KLINIK TARIF (Rp) 1 Visum et repertum kecelakaan lalu lintas 75.000 2 Visum et repertum kekerasan fisik 75.000 3 Visum et repertum kekerasan seksual 75.000 4 Visum et repertum jenazah 150.000 5 Pelayanan Medis Untuk Penerbitan Surat Asuransi 30.000 6 Pemeriksaan Untuk Penerbitan Surat Keterangan Sehat 20.000 7 Pemeriksaan Untuk Penerbitan Surat Keterangan Cuti 20.000 8 Pemeriksaan Untuk Penerbitan Surat Keterangan Medis 20.000 1.1.9. Pelayanan Medical Check Up (MCU) NO JENIS PEMERIKSAAN PAKET SEDERHANA PAKET SEDANG PAKET LENGKAP 1 Pemeriksaan Dokter 36.000 36.000 36.000 2 Thorax PA 90.000 90.000 90.000 3 EKG 55.000 55.000 55.000 4 Laboratorium: - Hematologi 38.000 38.000 38.000 - Urine Lengkap 22.000 22.000 22.000 - GDP 16.000 16.000 16.000 - GD 2 jam PP 16.000 16.000 16.000 - Ureum - 20.000 20.000 - Kreatinin - 20.000 20.000 NO JENIS PEMERIKSAAN PAKET SEDERHANA PAKET SEDANG PAKET LENGKAP - Asam Urat - 20.000 20.000 - Cholesterol Total - 20.000 20.000 - Trigliseride - 27.000 27.000 - SGOT - - 20.000 - SGPT - - 20.000 - HDL - - 27.000 - LDL - - 27.000 - HBsAg - - 39.000 - HIV - - 70.000 5 Pemeriksaan Spesialis: - - - Klinik Penyakit Dalam 60.000 60.000 6 Asuhan Keperawatan 2.000 2.000 2.000 TOTAL 290.000 457.000 645.000 1.2. Rawat Inap 1.2.1. Akomodasi Kamar Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Kelas III 70.000 2 Kelas II 110.000 3 Kelas I 170.000 4 Kelas VIP 290.000 5 Kelas VVIP 365.000 6 HCU Dan Perinatologi 290.000 7 ICU 440.000 8 Rawat Gabung Kelas III 35.000 9 Rawat Gabung Kelas II 55.000 10 Rawat Gabung Kelas I 85.000 11 Rawat Gabung Kelas VIP 145.000 12 Rawat Gabung Kelas VVIP 182.500 Keterangan:
71. a.Kelas I: • Kamar rawat inap dengan kapasitas lebih sedikit (biasanya 1-2 pasien per kamar). • Fasilitas yang lebih lengkap dan nyaman, seperti AC, kamar mandi dalam. • Privasi lebih tinggi.
72. b.Kelas II: • Kamar rawat inap dengan kapasitas sedang (biasanya 3-5 pasien per kamar). • Fasilitas yang standar, namun mungkin tidak selengkap kelas I. • Privasi yang lebih terbatas dibandingkan kelas I.
73. c.Kelas III: • Kamar rawat inap dengan kapasitas terbesar (biasanya 4-6 pasien atau lebih per kamar). • Fasilitas yang paling dasar. • Privasi yang paling terbatas. 1.2.2. Makan Diet Pasien Per Hari NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Kelas III 69.000 2 Kelas II 78.000 3 Kelas I 87.000 4 VIP 105.000 5 VVIP 123.000 6 HCU dan Perinatologi 105.000 7 ICU 123.000 Keterangan:
74. a.Kelas I: Menu makanan lebih lengkap, mungkin mencakup tambahan seperti ekstra lauk hewani, buah, atau pilihan menu yang lebih beragam. Pelayanan makanan juga bisa lebih personal dan fleksibel.
75. b.Kelas II: Menu makanan standar, dengan jumlah dan jenis makanan yang sudah ditentukan. Variasi menu mungkin terbatas dibandingkan kelas I.
76. c.Kelas III: Menu makanan mungkin paling sederhana, dengan jumlah dan jenis makanan yang terbatas. Fokus utama adalah pemenuhan kebutuhan gizi dasar pasien. 1.2.3. Visite Dan Konsultasi Dokter NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Visite Dan Konsultasi Dokter Sub Spesialis 60.000 2 Visite Dan Konsultasi Dokter Spesialis 40.000 3 Visite Dan Konsultasi Dokter Umum/Gigi 20.000 1.2.4. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) Rawat Inap NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Amniotomi 45.000 Ambullatory Blood Pressure Monitoring 45.000 Amniotomi 45.000 Angkat jahitan 45.000 Assesment Psikologi Sederhana 45.000 Bilas lambung 45.000 Digital 45.000 Dopler 45.000 Fototerapi/Blue Light 45.000 Ganti balutan 45.000 Ganti verband 45.000 Guyon Syndrome manual 45.000 Induksi sputum 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Infus Obat/Tetrasi 45.000 Injeksi hemoroid 45.000 Injeksi IV/IM/SC Anak 45.000 Injeksi kenacosrt intralesi 45.000 Injeksi varises 45.000 Intraartikuler manual 45.000 Kontrol drain 45.000 Kontrol kateter 45.000 Lavemen/ huknah 45.000 Lepas drain 45.000 Lepas drain post operasi 45.000 Lepas WSD 45.000 Mantoux Test 45.000 Pasang / angkat tampon 45.000 Pasang infus IV line 45.000 Pasang pulse oxymeter (resusitasi) 45.000 Pasang transfusi IV line 45.000 Pemberian nutrisi via NGT/ OGT 45.000 Pemberian obat suppositoria 45.000 Pemberian obat tetes mata/ hidung/ telinga 45.000 Pemeriksaan vaginal touche 45.000 Pengambilan sample darah arteri 45.000 Perawatan heacting perineum 45.000 Perawatan Luka 45.000 Perawatan tali pusat 45.000 Pijat oksitosin 45.000 PPtest kehamilan 45.000 Psikoterapi Pada Rawat Inap Bangsal Reguler / Maintenance / Tenang 45.000 Rectal toucher 45.000 Resusitasi Cairan 45.000 Scorsteen 45.000 Setting ulang ventilator 45.000 Suction 45.000 Suntik KB / Obat / vaksin 45.000 Swab vagina 45.000 Terapi nebulizer (inhalasi) 45.000 Tes Alergi - Skin Prick Test 45.000 Tindakan Imunisasi 45.000 Tindakan injeksi IV/IM/SC 45.000 Tindakan Perawatan Gangguan Mental Organik (GMO) 45.000 Tindakan spooling 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Transfusi komponen darah 45.000 Vagina Toucher indikasi khusus 45.000 Vulva hygiene 45.000 Wound Toilet (WT) kecil 45.000 2 Sedang Ambil sediaan spesimen kultur 85.000 Ambullatory Holter Monitoring 85.000 Cross incisi luka 85.000 Debridement 85.000 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) 85.000 Incisi abses 85.000 Induksi / akselerasi persalinan 85.000 Injeksi intra tekal 85.000 Injeksi Khelasi Besi 85.000 Irigasi (vaginal toilet) 85.000 Kardiotokografi 85.000 Lepas gips sirkuler 85.000 Lumbal Punksi 85.000 Manual plasenta post partum 85.000 Neuroonklogi (NO) diagnostik 85.000 Neurorestorasi diagnostik 85.000 Neurotrauma (NOT) diagnostik 85.000 Pain management 85.000 Pasang / Lepas DC 85.000 Pasang / Lepas NGT 85.000 Pasang bidai 85.000 Pasang elastic verband 85.000 Pasang Infus IV Anak 85.000 Pasang laminaria 85.000 Pasang pesarium 85.000 Pasang Transfusi Set Anak 85.000 Pemeriksaan CTG 85.000 Perawatan Luka Berat 85.000 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Gangguan Mental Organik (GMO) 85.000 Psikoterapi Individu Pada Rawat Inap Intensif Psikiatri 85.000 Psikoterapi Keluarga pada Rawat Inap Gangguan Mental Organik (GMO) 85.000 Psikoterapi Keluarga Pada Rawat Inap Intensif Psikiatri 85.000 Rhematologi - Injeksi intra arkuler dan jaringan lunak 85.000 Spirometri dan bronkodilator 85.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Terapi oksigen 85.000 Tindakan Medik Rawat Inap Jiwa Ringan 85.000 Tindakan Perawatan pada perawatan intensif psikiatri 85.000 Tindik 85.000 Wound toilet 85.000 Wound Toilet (WT) Sedang 85.000 WT combustio < 30 % 85.000 3 Besar Biopsi 122.000 Blass punctie 122.000 BMP Aspirasi 122.000 Businasi 122.000 Diagnostik II - USG 122.000 Eksterpasi ganglion < 2 cm 122.000 Eksterpasi kista ateroma < 2 cm 122.000 Eksterpasi lipoma < 2 cm 122.000 Ekstraksi jaringan granulasi 122.000 Fungsi Acites 122.000 Infant warmer 122.000 Injeksi Botox manual 122.000 Inkubator bayi 122.000 Lepas K-Wire 122.000 Lingual Frenektomi 122.000 Naegel Ekstraksi (NE) kuku 122.000 Pasang / Lepas NGT Anak 122.000 Pasang infus intra osseus 122.000 Pasang infus umbilicalis 122.000 Pasang OPA (mayo / guedel) 122.000 Pungsi Acites 122.000 Pungsi Pleura 122.000 Pungsi Tonsil 122.000 RJP 122.000 RJP pada bayi 122.000 Tindakan Medik Rawat Inap Jiwa Sedang 122.000 Wound Toilet (WT) Besar 122.000 WT debridement sedang 122.000 4 Khusus Ekstirpasi tumor jinak 176.000 Episiotomi 176.000 Intubasi Emeregency 176.000 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post partum, robekan serviks 176.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Manual plasenta rujukan 176.000 Nekretomi 176.000 Neuromodulasi thorakal 176.000 Pasang Central Venous Catheter (CVC) 176.000 Pasang CPAP bayi / NEO PAP 176.000 Pasang CPAP dewasa (resusitasi) 176.000 Pasang defibrilator (resusitasi) 176.000 Pasang gips 176.000 Pasang infus pump (resusitasi) 176.000 Pasang patient monitor (resusitasi) 176.000 Pasang syringe pump (resusitasi) 176.000 Pasang ventilator (resusitasi) 176.000 Pasang WSD 176.000 Punksi batu 176.000 Terapi Inhalasi 176.000 Tindakan Medik Rawat Inap Jiwa Kompleks / Rumit 176.000 Visume Et Repertum Psychiatricum (setelah rawatan minimal 14 Hari) 176.000 WT debridement besar 176.000 1.2.5. Asuhan Keperawatan Rawat Inap NO KELAS RAWAT KLP ASKEP TARIF (Rp) 1 Kelas III a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 2 Kelas II a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 3 Kelas I a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 4 Kelas VIP a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 5 Kelas VVIP a.Askep Minimal 28.000 b.Askep Parsial 40.000 c.Askep Total 57.000 6 HCU dan Perinatologi a.Askep Minimal 42.000 b.Askep Parsial 54.000 c.Askep Total 88.000 7 ICU a.Askep Minimal 51.000 b.Askep Parsial 71.000 c.Askep Total 160.000 NO KELAS RAWAT KLP ASKEP TARIF (Rp) 8 ONE DAY CARE Askep Parsial 45.000 Keterangan: Perbedaan asuhan keperawatan pada rawat inap kamar kelas I, II, dan III terletak pada fasilitas, meskipun ada perbedaan fasilitas, standar pelayanan medis yang diberikan oleh perawat kepada pasien di semua kelas adalah sama, termasuk pemantauan kondisi pasien, pemberian obat, dan tindakan keperawatan lainnya. 1.2.6. Asuhan Kefarmasian Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF (Rp) 1 Kelas III 13.000 2 Kelas II 13.000 3 Kelas I 13.000 4 VIP 13.000 5 VVIP 13.000 6 HCU dan Perinatologi 18.000 7 ICU 20.000 Keterangan: Perbedaan asuhan keperawatan pada rawat inap kamar kelas I, II, dan III terletak pada fasilitas, meskipun ada perbedaan fasilitas, standar pelayanan medis asuhan kefarmasian yang diberikan oleh perawat kepada pasien di semua kelas adalah sama. 1.2.7. Pelayanan Farmasi Klinis Non Asuhan Rawat Inap NO KLINIK TARIF 1 Interpretasi dan PIO Resep 2.000 2 Tuslah Farmasi Non Racikan 1.000 3 Tuslah Farmasi Racikan 1.500 4 Dispensing Obat Intravena 12.000 1.2.8. Asuhan Gizi Rawat Inap NO KELAS RAWAT TARIF 1 Kelas III 11.500 2 Kelas II 11.500 3 Kelas I 11.500 4 VIP 11.500 5 VVIP 11.500 6 HCU dan Perinatologi 15.500 7 ICU 17.500 Keterangan: Perbedaan asuhan keperawatan pada rawat inap kamar kelas I, II, dan III terletak pada fasilitas, meskipun ada perbedaan fasilitas, standar pelayanan medis asuhan gizi yang diberikan oleh perawat kepada pasien di semua kelas adalah sama. 1.3. Rawat Darurat 1.3.1. Akomodasi IGD NO JENIS AKOMODASI TARIF (Rp) 1 Observasi 0-8 Jam 90.000 2 One Day Care (ODC) 8-24 Jam 125.000 3 Rawat Ruang Transit 110.000 1.3.2. Pemeriksaan dan Konsultasi Dokter IGD NO PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Jaga 26.000 2 Konsultasi Dokter Spesialis On Site 52.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis By Phone 61.000 4 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 65.000 5 Tindakan Konsul Dokter Jaga 17.000 1.3.3. Tindakan Medis Non Operatif (TMNO) IGD NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Amniotomi 45.000 Bilas lambung 45.000 Cross incisi luka 45.000 Cukur Rambut 45.000 Digital 45.000 Dopler 45.000 Evakuasi corpal di hidung dan telinga 45.000 Evakuasi corpal di mata 45.000 Heating > 6 45.000 Heating 1-5 45.000 Incisi abses 45.000 Infus Obat/Tetrasi obat 45.000 Injeksi SA 45.000 Irigasi hidung 45.000 Irigasi mata 45.000 Irigasi telinga 45.000 Jahit / angkat < 10 jahitan 45.000 Jahit / angkat jahit < 10 jahitan 45.000 Lavemen/ scorsten/ huknah 45.000 Pasang elastis verband 45.000 Pasang infus IV 45.000 Pasang pulse oxymeter (resusitasi) 45.000 Pasang Ransel perban 45.000 Pemberian nutrisi via NGT/ OGT 45.000 Pemberian obat suppositoria 45.000 Pemeriksaan vaginal touche indikasi khusus 45.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Perawatan tali pusat 45.000 PPtest kehamilan 45.000 Rectal toucher 45.000 Rectal toucher indikasi khusus 45.000 RJP Anak 45.000 Skin Test 45.000 Spooling Kateter 45.000 Suction 45.000 Terapi oksigen 1 - 3 liter / jam selama observasi 45.000 Tindakan injeksi IV/IM/SC 45.000 Transfusi komponen darah 45.000 Vagina Toucher indikasi khusus 45.000 Visum kecelakaan 45.000 Visum kekerasan fisik 45.000 Vulva hygiene 45.000 Won Training 45.000 WT kecil 45.000 2 Sedang Bagging 85.000 Evakuasi corpal jarum / logam di badan 85.000 Heating > 10 85.000 Jahit / angkat > 10 jahitan 85.000 Jahit / angkat jahit > 10 jahitan 85.000 Pasang / lepas dauer catheter urine 85.000 Pasang / lepas NGT 85.000 Pasang / lepas OGT 85.000 Pasang infus anak 85.000 Pasang spalk / bidai 85.000 Pasang tampon hidung anterior 85.000 Pasang tampon telinga 85.000 Pemeriksaan doptone 85.000 Reposisi sendi tanpa anestesi 85.000 Terapi oksigen 4 - 6 liter / jam selama observasi 85.000 Tindakan ekstubasi tracheal 85.000 Tindakan klisma 85.000 Tindakan NE (Neegle Extractie) kuku 85.000 Tindakan punksi vesica urinaria (blass punctie) 85.000 Tindik 85.000 WT combustio sampai dengan 30 % 85.000 WT sedang 85.000 3 Besar Amputasi 1 jari + heating 122.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Infant warmer 122.000 Inkubator bayi 122.000 Nekrotomi dan debridement 122.000 Pasang ET 122.000 Pasang gips 122.000 Pasang infus intra osseus 122.000 Pasang infus umbilicalis 122.000 Pasang tampon hidung posterior 122.000 Rawat combustion > 26% 122.000 Reposisi sendi dengan anestesi lokal 122.000 RJP dewasa manual 122.000 RJP pada bayi 122.000 Sirkumsisi 122.000 Tindakan digital plasenta 122.000 Tindakan efisiotomy 122.000 Tindakan intubasi tracheal 122.000 Tindakan punksi pleura 122.000 WT besar 122.000 WT combustio lebih 30 % 122.000 4 Khusus Eksplorasi jalan lahir/ digital 156.000 Episiotomy 156.000 Manual plasenta 156.000 Pasang / lepas WSD emergensi 156.000 Pasang CPAP bayi / NEO PAP 156.000 Pasang CPAP dewasa (resusitasi) 156.000 Pasang defibrilator (resusitasi) 156.000 Pasang infus pump (resusitasi) 156.000 Pasang syringe pump (resusitasi) 156.000 Pasang ventilator (resusitasi) 156.000 1.3.4. Asuhan Keperawatan (Askep) IGD NO KELOMPOK TARIF (Rp) 1 Askep Total IGD 9.000 1.4. Kamar Operasi (OK) 1.4.1. Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius Total Elektif NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Biopsi Adneksa 590.000 Causerirasi dengan Lokal Anastesi 590.000 Diagnostic Endoscopy Lokal Anastesi 590.000 Eksisi Pinguekula 590.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Eksisi Pterigyum 590.000 Eksplorasi Uterus 590.000 Ekstaksi Corpus Allienum Tanpa Komplikasi 590.000 Ekstirpasi Fibrona / Granuloma 590.000 Ekstirpasi Lipoma 590.000 Ekstirpasi Tumor Konjungtiva 590.000 Ekstraksi Kalium Oksalat 590.000 Enukleasi Kista 590.000 Injeksi Sub Konjungtiva 590.000 Injeksi Sub Tenon 590.000 Jahit Luka Palpobra / Cantorafi 590.000 Jahit Perineum 590.000 Nekrotomi / Debridemen Ulkus Cornea 590.000 Operasi Kalazion / Hordeolum 590.000 Pasang / Angkat Jahitan 590.000 Pasang Laminaria 590.000 Plasenta Manual 590.000 Probing Duktus Nasolakrimalis 590.000 Pungsi Asites 590.000 Pungsi Lumbal 590.000 Pungsi Pleura 590.000 Punksi Ginjal Dengan Lokal Anastesi 590.000 Tarsorafi 590.000 Tarsorafi Semi Pemanen 590.000 Tumor Palpebra < 1/2 Cm 590.000 2 Sedang Aff Dj Stent 1.696.000 Amputasi Jari Single 1.696.000 Biopsi Adnexa 1.696.000 Biopsi Cervix 1.696.000 Biopsi Dalam Narkose Umum 1.696.000 Cauterisasi / Clonisasi 1.696.000 Curet Dg Ga 1.696.000 Curetase Telinga Dengan Ga 1.696.000 Cyclocryo Terapi 1.696.000 Dekompresia Fasialis 1.696.000 Diagnostic Endoscopy Ga 1.696.000 Dilatasi Uretra 1.696.000 Eksisi / Konisasi 1.696.000 Eksisi Cranulasi 1.696.000 Eksplorasi Kista Branchial 1.696.000 Eksplorasi Kista Tiroid 1.696.000 Ekstarksi Corpusalienum Sulit 1.696.000 Ekstirpasi Nevus 1.696.000 Ekstirpasi Tumor 1.696.000 Ekstraksi Benda Asing 1.696.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ekstraksi Corpus Alineum 1.696.000 Ekstripasi Tumor / Dermoid Tumor 1.696.000 Ekstripasi Tumor Sulit 1.696.000 Embriotomi 1.696.000 Extirpasi Mioma Geburt Dengan Ga 1.696.000 Fiksasi Eksterna Sederhana 1.696.000 Fistulektomi Pada Digestif 1.696.000 Flap Konjungtina 1.696.000 Hand - Angkat K-Wire With Anestesia Regional 1.696.000 Hand - Jari, Extra Digit, Amputasi 1.696.000 Hand - Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple) 1.696.000 Hand - Jari, Various Lesions, Ray Amputasi (Single) 1.696.000 Hand - Jari, Various, Amputation (Single) 1.696.000 Hemoreidektomi 1.696.000 Injeksi Intra Kamera 1.696.000 Iridektomi 1.696.000 Iridektomi Basal / Perifer Sekta 1.696.000 Irigasi Dan Aspirasi Coa 1.696.000 Jahit Kornea / Laserasi Kornea 1.696.000 Jahit Luka Palbera 1.696.000 Jahit Seklera Dengan Iris Eksisi 1.696.000 Ket 1.696.000 Koreksi Ekstropion / Entropion 1.696.000 Koreksi Syemblepharon 1.696.000 Kuretase Dg Narkose 1.696.000 Labioplasti Unilateral 1.696.000 Marsupialisasi Kista Bortoloni. 1.696.000 Meatotomi 1.696.000 Neurektomi Saraf Vidian 1.696.000 Operasi Hotz 1.696.000 Parasentesis 1.696.000 Pasang Cvc / Double Lumen / Tri Lumen 1.696.000 Pemasangan Pipa Shepard 1.696.000 Pemasangan T Tube 1.696.000 Pengangkatan Fibro Adenoma Mammae (Fam) 1.696.000 Pterygium Dengan Flap Konjungtiva 1.696.000 Rehecting Konjungtiva 1.696.000 Rekanalisasi Ruptur Trans Kanal 1.696.000 Rekonstruksi Kelainan Jari / Ektremitas Sederhana 1.696.000 Repair Komplikasi Av Shunt 1.696.000 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 1.696.000 Repair Perinium 1.696.000 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 1.696.000 Reposisi Iris 1.696.000 Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang 1.696.000 Sirklase 1.696.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Sirkumsisi Dengan Narkose 1.696.000 Sirkumsisi Pada Phimosis Dengan Narkose 1.696.000 Sistostomi 1.696.000 Tarsorafi Permanen 1.696.000 Tarsotomi (Ga) 1.696.000 Terapi Sklerosing 1.696.000 Tindakan Cyclodiatemi. 1.696.000 Tindakan Ivta 1.696.000 Trauma - Acute Glenohumeral Joint Dislocation 1.696.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Femur 1.696.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Humerus 1.696.000 Tubektomi 1.696.000 Vasektomi 1.696.000 3 Besar Adenoidektomi 2.352.000 Adenolisis 2.352.000 Amputasi Trans Medular 2.352.000 Angiofobroma Nasafaring 2.352.000 Angkat Pen / Screw 2.352.000 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 2.352.000 Anterior / Postarior Sclerotomi 2.352.000 Apendektomi Akut 2.352.000 Biopsi Prostat 2.352.000 Blepharoplasty / Rekonstruksi Palpebra 2.352.000 Bronchoskopy 2.352.000 Cwl ( Cald Well Luc ) 2.352.000 Cystoscopi 2.352.000 Debridemen Fraktur Terbuka 2.352.000 Debridemen Pada Luka Bakar 2.352.000 Debridement Fournier Gangren 2.352.000 Descisio Lentis 2.352.000 Eksenterasi Orbita 2.352.000 Eksisi Caruncula Uretra 2.352.000 Eksisi Codee 2.352.000 Eksisi Hemangioma 2.352.000 Eksisi Higroma 2.352.000 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 2.352.000 Eksplorasi Abses Parafaringeal 2.352.000 Eksplorasi Fistel / Repair Fistel 2.352.000 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 2.352.000 Eksplorasi Laring 2.352.000 Ekstirpasi Plunging Ranula 2.352.000 Ekstirpasi Pterigyus Dan Autograft 2.352.000 Ekstraksi Corpus Sklerotomi 2.352.000 Ekstraksi Korpas Alienum Disegmen 2.352.000 Endoscopy 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Endoscopy Tarapentil 2.352.000 Enukleasi Bulbi 2.352.000 Enukleasi Kista 2.352.000 Esotagoskopy 2.352.000 Eviscerasi Bulbi 2.352.000 Fiksasi Interna Yang Kompleks 2.352.000 Fissurektomi 2.352.000 Fissurektomi Perianal 2.352.000 Gunderson Flap / Flap Conjungtiva 2.352.000 Hand - Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, Excision Bony Fragment 2.352.000 Hand - Elbow, Tennis Elbow, Release 2.352.000 Hand - Jari, Closed Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fixation 2.352.000 Hand - Jari, Crush Injuries (Complex) Wound Debridement 2.352.000 Hand - Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement 2.352.000 Hand - Jari, Deep Infection, Drainage 2.352.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Relocation 2.352.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Release 2.352.000 Hand - Jari, Foreign Body (Superficial), Removal With Mobilization Of Neurovascu 2.352.000 Hand - Jari, Injury, Debridement 2.352.000 Hand - Jari, Jaringan Lunak Tumor, Excision 2.352.000 Hand - Jari, Macrodactyly, Debulking 2.352.000 Hand - Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 2.352.000 Hand - Jari, Ring Construction (Single), Koreksi 2.352.000 Hand - Jari, Superficial Infection, Drainage 2.352.000 Hand - Jari, Syndactili (Multiple) 2.352.000 Hand - Jari, Syndactili (Single) Koreksi 2.352.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 2.352.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Single) 2.352.000 Hand - Jari, Tumors, Excision With Dissection Of Neurovasculer Bundle 2.352.000 Hand - Jari, Wart, Com, Naevus, Excision 2.352.000 Hand - Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess, Drainage 2.352.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit), Free Full Thickness 2.352.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkus, Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) 2.352.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Staged Local Flap 2.352.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Single) 2.352.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Carpal Tunnel Syndorme, Release 2.352.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Entrapment Syndrome (Other) Decompression 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome 2.352.000 Hand - Nerve Defect, Peripheral Graft 2.352.000 Hand - Nerve Ulnar, Entrapment, Transposition 2.352.000 Hand - Nerve Various Lesions, Primary Or Secondary Suture 2.352.000 Hand - Nerve, Various Lesions, Biopsy 2.352.000 Hand - Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 2.352.000 Hand - Sendi (Jari), Contracture, Capsulectomy (Capsulotomy) 2.352.000 Hand - Sendi (Jari), Various Lesions, Replacement Arthoplasty 2.352.000 Hand - Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis 2.352.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas) , Contracture, Tenotomy 2.352.000 Hand - Tendon Extensor (Extremitas Atas) Injury, Repair (Single) 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Adhesion, Tenolysis (Single) 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Injury, Tendon Graft 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple) 2.352.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Defect Grafting (Single) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quervain's (Unilateral) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Multiple) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Trigger Jari (Multiple) 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas) Ganglion Atau Villo Nodular Synovitis 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Tenosynovitis (Single), Drainage 2.352.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Trigger Jari (Single) Release 2.352.000 Hand - Tendon Sheath Dan Jaringan Subkutis, Ganglion (Small Bursa), Excision 2.352.000 Herniotomi 2.352.000 Hidrokelektomi 2.352.000 Histerektomi Partial 2.352.000 Injeksi Antibiotika Intravitreal 2.352.000 Iridectomi 2.352.000 Iriden Cleisis 2.352.000 Iridoreksis / Iridodialisis 2.352.000 Ke Belum Terganggu 2.352.000 Kistektomi 2.352.000 Knee - Open Knee Debridement 2.352.000 Kolostomi Dengan Ga 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Koreksi Disartikulasi 2.352.000 Koreksi Priapismus 2.352.000 Koreksi Tarsio Testis 2.352.000 Larynyoskopy Direk 2.352.000 Marsupialisasi Ranula 2.352.000 Mastoidektomi Simplex 2.352.000 Myomectomy 2.352.000 Myringoplasty 2.352.000 Nefrostomi 2.352.000 Onkologi - Excision Soft Tissue Tumor < 5 Cm (Kecil) 2.352.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Bone Tumor 2.352.000 Onkologi - Open Biopsy Bone Tumor 2.352.000 Onkologi - Open Biopsy Soft Tissue 2.352.000 Onkologi - Ray Amputation Jari 2.352.000 Onkologi - Tumor Jinak Tulang (Curettage Dan Bonegraft) 2.352.000 Operasi Hernia 2.352.000 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 2.352.000 Operasi Mikrotia 2.352.000 Operasi Pada Spermatocele 2.352.000 Operasi Pada Varicocele / Palomo 2.352.000 Operrasi Johansen Uretra 2.352.000 Orchidectomy 2.352.000 Pediatrik - Bony Bridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition 2.352.000 Pediatrik - Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Anak 2.352.000 Pediatrik - Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 2.352.000 Pediatrik - Debridement Fraktur Terbuka Anak 2.352.000 Pediatrik - Debridement, Nekrotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits 2.352.000 Pediatrik - Fiksasi Cannualted Screw Pada Scfe 2.352.000 Pediatrik - Injeksi Botoks Kasus Cerebral Palsy 2.352.000 Pediatrik - Koreksi Curly Toe 2.352.000 Pediatrik - Koreksi Overriding Toe Polidactili 2.352.000 Pediatrik - Koreksi Syndactili Kaki 2.352.000 Pediatrik - Nekrotomy 2.352.000 Pediatrik - Open Achilles Tendon Lengthening 2.352.000 Pediatrik - Percutaneous Tendon Tenotomy 2.352.000 Pediatrik - Posteromedial Soft Tissue Release Ctev 2.352.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Gips Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 2.352.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Fraktur Seputar Sendi Siku 2.352.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup, Arthrogram Dan Hemispica Ddh 2.352.000 Pediatrik - Skin Graft 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pediatrik - Soft Tissue Release And Enhancement Kasus Habitual Dislokasi Lutut A 2.352.000 Pediatrik - Soft Tissue Release Kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B 2.352.000 Pediatrik - Synovectomy Arthroscopy Pada Penderita Hemofilia 2.352.000 Pembukaan Hidung 2.352.000 Pharyngeal Flap 2.352.000 Polyp Ekstirpasi 2.352.000 Potong Flap 2.352.000 Pronto Etmodektomi (Ekstranasal) 2.352.000 Pterygnum Dengan Tranplantasi Stemsel 2.352.000 Ptosis Plasty 2.352.000 Rekanalisasi Ruptur Kanalis Lakrimalis 2.352.000 Rekonstruksi Kontraktur 2.352.000 Rekonstruksi Palpebra Tanpa Graft 2.352.000 Rekonstruksi Palpelera 2.352.000 Relase Capral Tunnel Syndome Unilateral 2.352.000 Repair Fraktur Penis 2.352.000 Repair Full Thicness Vl Cornea 2.352.000 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 2.352.000 Repair Peyroni Desease 2.352.000 Reposisi Fixate (Compucate) 2.352.000 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 2.352.000 Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 2.352.000 Reposisi Fraktur Rahang Simple 2.352.000 Rilotomi Lateralis 2.352.000 Salpingoofarektomi 2.352.000 Scheie Prosedure 2.352.000 Schlerotomi 2.352.000 Segmentektomi 2.352.000 Seksiosesaria (Sectio Caesaria) 2.352.000 Sektum Reseksi 2.352.000 Sequestrectomi Dengan Narkose 2.352.000 Siklidialisasi Posterior Sklerolek 2.352.000 Skin Grafting Yang Tidak Luas 2.352.000 Skroptoplasty 2.352.000 Spermatokelektomi 2.352.000 Spine - Biopsy Vertebra (1 Level) 2.352.000 Spine - Plaster Application Of The Spine 2.352.000 Tindakan Argon Laser / Xenon 2.352.000 Tindakan Blok Resectie 2.352.000 Tindakan Cyclodiatermi 2.352.000 Tindakan Pd Kolpodeksis 2.352.000 Tonsilektomi 2.352.000 Trabekulektomi / Antiglaukoma 2.352.000 Tracheostom 2.352.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Trauma - Acute Ankle Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Acute Elbow Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Acute Hip Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Acute Knee Joint Dislocation 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Intercondylar Femur 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Radius 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Tibia 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Ulna 2.352.000 Trauma - Closed Fraktur Supracondylar Femur 2.352.000 Trauma - Fracture Acetabulum 1 Collum Dengan Orif 2.352.000 Trauma - Fraktur Acetabulum Dan Pelvic Dengan Orif 2.352.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Galeazi 2.352.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Montegia 2.352.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.352.000 Trauma - Fraktur Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif Dan Implant Removal 2.352.000 Trauma - Jaringan Granulasi Dengan Stsg 2.352.000 Trauma - Kompartemen Otot 2.352.000 Trauma - Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Dengan Debridement 2.352.000 Trauma - Nekrotik Tissue Dengan Debridement 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 1 Dan 2 2.352.000 Trepanasi Elliot 2.352.000 Turbinektomi 2.352.000 Ureterolysis 2.352.000 Ureterostomi 2.352.000 Uretrotomi Externa 2.352.000 Vasografi 2.352.000 Vericoselektomi 2.352.000 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 2.352.000 Khusus Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik 3.966.000 Amputasi Jari Multiple 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Antiglaukoma Dengan Shunting 3.966.000 Apendetomi Laparoscopy 3.966.000 Arthroplasty 3.966.000 Arthroplasty Therapeutik 3.966.000 Biopsi Buli 3.966.000 Biopsi Ginjal 3.966.000 Biopsi Testis 3.966.000 Blow Out Fraktur 3.966.000 Caesarian Histerektomi 3.966.000 Chordectomi 3.966.000 Condylotom Mandibula 3.966.000 Dacriorhinostomi (Dcr) 3.966.000 Dekompresi Orbita 3.966.000 Detorsi Testis Dengan Orchidopex 3.966.000 Diseksi Limfonodi Inguinal 3.966.000 Divertikulektomi 3.966.000 Drainage Kista Pankreas 3.966.000 Eksenterasi 3.966.000 Eksisi Angiofibroma Nasofaring 3.966.000 Eksisi Hemangioma Kompleks 3.966.000 Eksisi Kista Tiroglosus 3.966.000 Eksisi Kista Urachus 3.966.000 Eksisi Mammae Abberan 3.966.000 Eksisi Tumor Retroperitoneal 3.966.000 Eksplorasi Duktus Koledokus 3.966.000 Eksplorasi Testis 3.966.000 Ekstraksi Corpal Intra Okuler 3.966.000 Ekstraksi Corpal Intra Orbita 3.966.000 Ekstraksi Corpus Alienum Intra Orbitra 3.966.000 Ekstraksi Linear 3.966.000 Ekstreaksi Corpas Allienum Non Operatif 3.966.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce 3.966.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce Dengan Ga 3.966.000 Encircling Band & Cryo Cauter 3.966.000 Enukleasi + Dfg 3.966.000 Enukleasi Kista Ginjal 3.966.000 Ethmoidektomi 3.966.000 Eviscerasi + Dfg 3.966.000 Fare Head Flap 3.966.000 Faringotomi 3.966.000 Fess 3.966.000 Fistula Ureterovesika 3.966.000 Fistula Ureterovesika - Repair 3.966.000 Fronto-Ethmoidektomi (Ektranasal) 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ganiotomi / Trabekulotomi 3.966.000 Goniotomi 3.966.000 Graf Vena Membuat A Vistula 3.966.000 Hand - Artery, Large, Injury, Repair With Grafting 3.966.000 Hand - Carpus, Delayed (Non Union), Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Carpus, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.966.000 Hand - Jari (Digit), Stump, Revision 3.966.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Multiple) Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Single) Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Jari, Deformities, Koreksi 3.966.000 Hand - Jari, Deformities, Major Reconstruction Procedure 3.966.000 Hand - Jari, Deformities, Osteotomy 3.966.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Transfer 3.966.000 Hand - Jari, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.966.000 Hand - Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 3.966.000 Hand - Jari, Scar, Revision Osteotomy 3.966.000 Hand - Jari, Swan Neck Or Boutonniere Deformity (Single), Koreksi 3.966.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Laceration (Superficial ) > 7 Cm , Repair 3.966.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Multiple) 3.966.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Major, Injury, Microsurgical, Repair (Single) 3.966.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Microsurgical (Single) 3.966.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Primary Repair 3.966.000 Hand - Nerve-Digital, Injury, Microsurgical Repair (Multiple) 3.966.000 Hand - Replantasi 3.966.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas), Bowstringing (Entrapment), Pulley Rekonstruksi 3.966.000 Hand - Tendon Extensor (Ekstremitas Atas) Injury, Repair (Multiple) 3.966.000 Hand - Thumb, Deformitas, Koreksi 3.966.000 Hand - Thumb, Paralysis, Oppnens Plasty 3.966.000 Hemiglosektomi 3.966.000 Herniatomi Bilateral 3.966.000 Histerektomi Total 3.966.000 Isthobektomi 3.966.000 Katarak & Implant (Iol) 3.966.000 Katarak & Implant (Iol) Dengan Ga 3.966.000 Kehamilan Ektopik Terganggu (Ket) 3.966.000 Kerato Plasty 3.966.000 Kista Ginjal Unroofing 3.966.000 Knee - Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 3.966.000 Knee - Arthroscopy Debridement Knee 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Knee - Arthroscopy Debridement Shoulder 3.966.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic 3.966.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic Shoulder 3.966.000 Knee - Arthroscopy Meniscus Repair 3.966.000 Knee - Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 3.966.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body 3.966.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 3.966.000 Knee - Lateral Collateral Ligament Reconstruction 3.966.000 Knee - Medial Collateral Ligament Reconstruction 3.966.000 Knee - Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 3.966.000 Knee - Recurrent Shoulder Dislocation Repair Tubs And Ambri 3.966.000 Knee - Revisi Total Knee Replacement 3.966.000 Knee - Revisi Total Shoulder Replacement 3.966.000 Knee - Rotator Cuff Repair By Arthroscopy 3.966.000 Knee - Shoulder Hemiarthroplasty 3.966.000 Knee - Total Knee Replacement 3.966.000 Knee - Total Shoulder Replacement 3.966.000 Kolesistektomi 3.966.000 Konkotomi 3.966.000 Koreksi Atresia Ani 3.966.000 Koreksi Ctev (Congenitial Talipes Equino Varsus) 3.966.000 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.966.000 Koreksi Simblepharon 3.966.000 Koreksi Strabismus 3.966.000 Koreksi Tortikolis 3.966.000 Labiopalatoplasti Bilateral 3.966.000 Labioplasti Bilateral 3.966.000 Laparoscopy 3.966.000 Laparotomi Ekplorasi 3.966.000 Litotripsi 3.966.000 Lutubasi Dengan Silikon Tube Pada Trauma Kanalikuli 3.966.000 Maksilektomi Partial 3.966.000 Mandibulektomi Marginalis 3.966.000 Mastektomi Simpleks 3.966.000 Mastektomi Subkutaneus 3.966.000 Mastoidektomi Radikal 3.966.000 Myringoplasty 3.966.000 Naw (Naso Antral Window) 3.966.000 Nefrektomi 3.966.000 Nefropeksi 3.966.000 Nefrostomi 3.966.000 Nefrostomi Open 3.966.000 Onkologi - Forequarter Amputation 3.966.000 Onkologi - Hemiartroplasty Pada Metastatic Bone 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Disease Onkologi - Hemipelvectomy 3.966.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Soft Tissue 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dan Rekonstruksi Dengan Artrodesis 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Resection Dan Rekonstruksi Dengan Fibular 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Scapular Reconstruction 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Tumor Resection Only 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 1 3.966.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 2 3.966.000 Onkologi - Marginal Margine Excision Soft Tissue Tumor 3.966.000 Onkologi - Orif Mbd 3.966.000 Onkologi - Total Patellectomy Dan Rekonstruksi 3.966.000 Onkologi - Wide Excision Soft Tisue Sarcoma 3.966.000 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 3.966.000 Operasi Cyclodialysa 3.966.000 Operasi Hernia Dengan Komplikasi 3.966.000 Operasi Palatoplasti 3.966.000 Operasi Peyronie 3.966.000 Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap 3.966.000 Operasi Tumor Jinak Ovarium 3.966.000 Operasi Tumor Pembuluh Darah 3.966.000 Orbitomi Anterior 3.966.000 Orbitomi Literal 3.966.000 Orbitomi Medial 3.966.000 Orchidektomy Ligasi Tinggi 3.966.000 Orchidektomy Subkapsuler 3.966.000 Orthognatie Surgeri 3.966.000 Parodektomi 3.966.000 Parotidektomi 3.966.000 Parsial Cystektomi 3.966.000 Parsial Nefrektomi 3.966.000 Pediatrik - Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Pada Panggul 3.966.000 Pediatrik - Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle , Triple Arthrodesis) 3.966.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracon 3.966.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Bawah Anak 3.966.000 Pediatrik - Double Osteotomy Pelvis Pada Exstrophy Bladder 3.966.000 Pediatrik - Limb Lengthening (Operasi Rekonstruksi Pada Anak Dengan Alat Khusus) 3.966.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 3.966.000 Pediatrik - Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus 3.966.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang Pada Anak 3.966.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular 3.966.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Pada Kasus Fraktur Salter H 3.966.000 Pediatrik - Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Kasus Neuromuskular Anak 3.966.000 Pembedahan Kompartemental 3.966.000 Penektomi Total / Parsial 3.966.000 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose 3.966.000 Penutupan Orantral Fistula 3.966.000 Perineostomi 3.966.000 Prostatektomi 3.966.000 Prostatektomi Retropubik 3.966.000 Pyelolithotomi 3.966.000 Pyeloplasty 3.966.000 Radical Orchidectomi 3.966.000 Radikal Cistektomi 3.966.000 Radikal Nefrektomi 3.966.000 Regional Flap 3.966.000 Rekonstruksi Blassemeck 3.966.000 Rekonstruksi Defek / Lkelainan Tubuh Kompleks 3.966.000 Rekonstruksi Vesika 3.966.000 Rekronstruksi Fraktur Kompleks 3.966.000 Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 3.966.000 Repair Canalis Lacrimalis Dengan Silicon Tube 3.966.000 Repair Fistel Uretra 3.966.000 Repair Fistel Vesicovagina 3.966.000 Repair Muscle/Tendon 3.966.000 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 3.966.000 Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 3.966.000 Reseksi Adenomiosis 3.966.000 Reseksi Anastomosis 3.966.000 Reseksi Anastomosis Ureter 3.966.000 Reseksi Partial Vesika 3.966.000 Reseksi Rahang 3.966.000 Reseksi Urachus 3.966.000 Rinotomi Lateralis 3.966.000 Ripair Tendon Jari 3.966.000 Rplnd 3.966.000 Salpingo Ovarektomi Bilateral 3.966.000 Salvaging Operasi Mikro 3.966.000 Scleral Buckle & Coyo Canter 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Sectio Caesaria Dengan Penyulit 3.966.000 Sectio Dengan Kistektomi 3.966.000 Sectio Dengan Miomektomi 3.966.000 Sekunder Implant (Sceral Fixation) 3.966.000 Simpatektomi 3.966.000 Sistoplasti Reduksi 3.966.000 Skin Grafting 3.966.000 Skin Grafting Yang Luas 3.966.000 Solenektomi 3.966.000 Spine - Alar Transverse Fusion 3.966.000 Spine - Anterior Cervcal Discetomy Dan Fusion (Acdf) 3.966.000 Spine - Anterior Cervical Corpectomy Dan Fusion (Accf) 3.966.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Deformity With Stabilization 3.966.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Stabilization 3.966.000 Spine - Debridement And Anterior Fusion In Tb Spine 3.966.000 Spine - Decompression Laminectomy For Hnp With Stabilization 3.966.000 Spine - Decompression Laminectomy For Spondilolisthesis Stabilization 3.966.000 Spine - Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilizati 3.966.000 Spine - Discograph (1 Level) 3.966.000 Spine - Discograph Multilevel 3.966.000 Spine - Facet Block (1 Level) 3.966.000 Spine - Facet Block Multilevel 3.966.000 Spine - Foraminal Block (1 Level) 3.966.000 Spine - Foraminal Block Multilevel 3.966.000 Spine - Laminectomy (1 Level) Pada Simple Spine Stenosis 3.966.000 Spine - Manipulation, Reduction Of Simple Fracture And Dislocation With General 3.966.000 Spine - Mayor Desloughing And Wound Debridement Of The Spine 3.966.000 Spine - Micro Endoscopic Disectomy (1 Level) 3.966.000 Spine - Microscopic Disectomy (1 Level) 3.966.000 Spine - Open Disectomy Multilevel 3.966.000 Spine - Open Disestomy (1 Level) 3.966.000 Spine - Open Reduction And Stabilisation Of Spinal Fracture 3.966.000 Spine - Posterior Cervical Fusion 3.966.000 Spine - Posterior Lumbar Interbody Fusion (Flif) Dan Posterior Stabilisation 3.966.000 Spine - Posterolateral Fusion 3.966.000 Spine - Removal Of Implants (Plate, Nail, Screw) 3.966.000 Spine - Scoliosis < 70 Derajat Corrective Surgery 3.966.000 Spine - Scoliosis Kurva > 70 Derajat Corrective 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Surgery Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang 3.966.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis* 3.966.000 Spine - Total Disc Replacement (Multilevel) 3.966.000 Synovektomy 3.966.000 Terapi Laser Non Operatif 3.966.000 Tindakan Congeital Fornix Plastik 3.966.000 Tindakan Dekompresi Fasialis 3.966.000 Tindakan Feringeal Flap 3.966.000 Tirodektomi 3.966.000 Tonsilo Adenadektomi 3.966.000 Trabekulectomi 3.966.000 Trans Uretero Uretero Cutaneostomi (Tuuc) 3.966.000 Transeksi Esofagus 3.966.000 Trauma - Closed Fraktur Distal Tibia 3.966.000 Trauma - Fracture Artikuler Dengan Mipo Atau Orif Artikuler 3.966.000 Trauma - Fracture Pelvis Simple Dengan Fiksasi Eksterna Pelvic (Orif) 3.966.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua 3.966.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Orang Tua 3.966.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia > 60 Tahun 3.966.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia > 60 Tahun 3.966.000 Trauma - Instability Joint Infection 3.966.000 Trauma - Joint Kompleks Destruction / Oa Post Trauma (Total Joint Arthroplasty) 3.966.000 Trauma - Joint Stiffness Dengan Liberation 3.966.000 Trauma - Limb Leg Inequality Dengan Bone Lengthening Transport 3.966.000 Trauma - Multiple Fracture Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif 3.966.000 Trauma - Neglected Case Dengan Bone Reconstruction 3.966.000 Trauma - Non Union Dengan Bone Graft 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 3 3.966.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 3 3.966.000 Trauma - Osteomyelitis 3.966.000 Tumor Ganas / Adneksa Luas Dengan Rekonstruksi 3.966.000 Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi 3.966.000 Tur Bt 3.966.000 Tur Prostrat 3.966.000 Uretero Cutaneostomi (Uc) 3.966.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Uretero Sigmoidostomi 3.966.000 Uretero Sigmoiostomi 3.966.000 Uretero Ureterostomi 3.966.000 Ureterolithotomi 3.966.000 Ureteroneocystostomi 3.966.000 Ureterorenoscopi (Urs) 3.966.000 Uretrektomi 3.966.000 Uretroplasti 3.966.000 Uretroscopy Sachse 3.966.000 Vaso Vasostomi 3.966.000 ODS 1.650.000 1.4.2. Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius Total Cito NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Biopsi Adneksa 737.000 Causerirasi dengan Lokal Anastesi 737.000 Diagnostic Endoscopy Lokal Anastesi 737.000 Eksisi Pinguekula 737.000 Eksisi Pterigyum 737.000 Eksplorasi Uterus 737.000 Ekstaksi Corpus Allienum Tanpa Komplikasi 737.000 Ekstirpasi Fibrona / Granuloma 737.000 Ekstirpasi Lipoma 737.000 Ekstirpasi Tumor Konjungtiva 737.000 Ekstraksi Kalium Oksalat 737.000 Enukleasi Kista 737.000 Injeksi Sub Konjungtiva 737.000 Injeksi Sub Tenon 737.000 Jahit Luka Palpobra / Cantorafi 737.000 Jahit Perineum 737.000 Nekrotomi / Debridemen Ulkus Cornea 737.000 Operasi Kalazion / Hordeolum 737.000 Pasang / Angkat Jahitan 737.000 Pasang Laminaria 737.000 Plasenta Manual 737.000 Probing Duktus Nasolakrimalis 737.000 Pungsi Asites 737.000 Pungsi Lumbal 737.000 Pungsi Pleura 737.000 Punksi Ginjal Dengan Lokal Anastesi 737.000 Tarsorafi 737.000 Tarsorafi Semi Pemanen 737.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tumor Palpebra < 1/2 Cm 737.000 2 Sedang Aff Dj Stent 2.120.000 Amputasi Jari Single 2.120.000 Biopsi Adnexa 2.120.000 Biopsi Cervix 2.120.000 Biopsi Dalam Narkose Umum 2.120.000 Cauterisasi / Clonisasi 2.120.000 Curet Dg Ga 2.120.000 Curetase Telinga Dengan Ga 2.120.000 Cyclocryo Terapi 2.120.000 Dekompresia Fasialis 2.120.000 Diagnostic Endoscopy Ga 2.120.000 Dilatasi Uretra 2.120.000 Eksisi / Konisasi 2.120.000 Eksisi Cranulasi 2.120.000 Eksplorasi Kista Branchial 2.120.000 Eksplorasi Kista Tiroid 2.120.000 Ekstarksi Corpusalienum Sulit 2.120.000 Ekstirpasi Nevus 2.120.000 Ekstirpasi Tumor 2.120.000 Ekstraksi Benda Asing 2.120.000 Ekstraksi Corpus Alineum 2.120.000 Ekstripasi Tumor / Dermoid Tumor 2.120.000 Ekstripasi Tumor Sulit 2.120.000 Embriotomi 2.120.000 Extirpasi Mioma Geburt Dengan Ga 2.120.000 Fiksasi Eksterna Sederhana 2.120.000 Fistulektomi Pada Digestif 2.120.000 Flap Konjungtina 2.120.000 Hand - Angkat K-Wire With Anestesia Regional 2.120.000 Hand - Jari, Extra Digit, Amputasi 2.120.000 Hand - Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple) 2.120.000 Hand - Jari, Various Lesions, Ray Amputasi (Single) 2.120.000 Hand - Jari, Various, Amputation (Single) 2.120.000 Hemoreidektomi 2.120.000 Injeksi Intra Kamera 2.120.000 Iridektomi 2.120.000 Iridektomi Basal / Perifer Sekta 2.120.000 Irigasi Dan Aspirasi Coa 2.120.000 Jahit Kornea / Laserasi Kornea 2.120.000 Jahit Luka Palbera 2.120.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Jahit Seklera Dengan Iris Eksisi 2.120.000 Ket 2.120.000 Koreksi Ekstropion / Entropion 2.120.000 Koreksi Syemblepharon 2.120.000 Kuretase Dg Narkose 2.120.000 Labioplasti Unilateral 2.120.000 Marsupialisasi Kista Bortoloni. 2.120.000 Meatotomi 2.120.000 Neurektomi Saraf Vidian 2.120.000 Operasi Hotz 2.120.000 Parasentesis 2.120.000 Pasang Cvc / Double Lumen / Tri Lumen 2.120.000 Pemasangan Pipa Shepard 2.120.000 Pemasangan T Tube 2.120.000 Pengangkatan Fibro Adenoma Mammae (Fam) 2.120.000 Pterygium Dengan Flap Konjungtiva 2.120.000 Rehecting Konjungtiva 2.120.000 Rekanalisasi Ruptur Trans Kanal 2.120.000 Rekonstruksi Kelainan Jari / Ektremitas Sederhana 2.120.000 Repair Komplikasi Av Shunt 2.120.000 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 2.120.000 Repair Perinium 2.120.000 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 2.120.000 Reposisi Iris 2.120.000 Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang 2.120.000 Sirklase 2.120.000 Sirkumsisi Dengan Narkose 2.120.000 Sirkumsisi Pada Phimosis Dengan Narkose 2.120.000 Sistostomi 2.120.000 Tarsorafi Permanen 2.120.000 Tarsotomi (Ga) 2.120.000 Terapi Sklerosing 2.120.000 Tindakan Cyclodiatemi. 2.120.000 Tindakan Ivta 2.120.000 Trauma - Acute Glenohumeral Joint Dislocation 2.120.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Femur 2.120.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Humerus 2.120.000 Tubektomi 2.120.000 Vasektomi 2.120.000 3 Besar Adenoidektomi 2.941.000 Adenolisis 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Amputasi Trans Medular 2.941.000 Angiofobroma Nasafaring 2.941.000 Angkat Pen / Screw 2.941.000 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 2.941.000 Anterior / Postarior Sclerotomi 2.941.000 Apendektomi Akut 2.941.000 Biopsi Prostat 2.941.000 Blepharoplasty / Rekonstruksi Palpebra 2.941.000 Bronchoskopy 2.941.000 Cwl ( Cald Well Luc ) 2.941.000 Cystoscopi 2.941.000 Debridemen Fraktur Terbuka 2.941.000 Debridemen Pada Luka Bakar 2.941.000 Debridement Fournier Gangren 2.941.000 Descisio Lentis 2.941.000 Eksenterasi Orbita 2.941.000 Eksisi Caruncula Uretra 2.941.000 Eksisi Codee 2.941.000 Eksisi Hemangioma 2.941.000 Eksisi Higroma 2.941.000 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 2.941.000 Eksplorasi Abses Parafaringeal 2.941.000 Eksplorasi Fistel / Repair Fistel 2.941.000 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 2.941.000 Eksplorasi Laring 2.941.000 Ekstirpasi Plunging Ranula 2.941.000 Ekstirpasi Pterigyus Dan Autograft 2.941.000 Ekstraksi Corpus Sklerotomi 2.941.000 Ekstraksi Korpas Alienum Disegmen 2.941.000 Endoscopy 2.941.000 Endoscopy Tarapentil 2.941.000 Enukleasi Bulbi 2.941.000 Enukleasi Kista 2.941.000 Esotagoskopy 2.941.000 Eviscerasi Bulbi 2.941.000 Fiksasi Interna Yang Kompleks 2.941.000 Fissurektomi 2.941.000 Fissurektomi Perianal 2.941.000 Gunderson Flap / Flap Conjungtiva 2.941.000 Hand - Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, Excision Bony Fragment 2.941.000 Hand - Elbow, Tennis Elbow, Release 2.941.000 Hand - Jari, Closed Fracture Or Dislocation, Reduksi 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Terbuka Dan Fixation Hand - Jari, Crush Injuries (Complex) Wound Debridement 2.941.000 Hand - Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement 2.941.000 Hand - Jari, Deep Infection, Drainage 2.941.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Relocation 2.941.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Release 2.941.000 Hand - Jari, Foreign Body (Superficial), Removal With Mobilization Of Neurovascu 2.941.000 Hand - Jari, Injury, Debridement 2.941.000 Hand - Jari, Jaringan Lunak Tumor, Excision 2.941.000 Hand - Jari, Macrodactyly, Debulking 2.941.000 Hand - Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 2.941.000 Hand - Jari, Ring Construction (Single), Koreksi 2.941.000 Hand - Jari, Superficial Infection, Drainage 2.941.000 Hand - Jari, Syndactili (Multiple) 2.941.000 Hand - Jari, Syndactili (Single) Koreksi 2.941.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 2.941.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Single) 2.941.000 Hand - Jari, Tumors, Excision With Dissection Of Neurovasculer Bundle 2.941.000 Hand - Jari, Wart, Com, Naevus, Excision 2.941.000 Hand - Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess, Drainage 2.941.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit), Free Full Thickness 2.941.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkus, Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) 2.941.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Staged Local Flap 2.941.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Single) 2.941.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Carpal Tunnel Syndorme, Release 2.941.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Entrapment Syndrome (Other) Decompression 2.941.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome 2.941.000 Hand - Nerve Defect, Peripheral Graft 2.941.000 Hand - Nerve Ulnar, Entrapment, Transposition 2.941.000 Hand - Nerve Various Lesions, Primary Or Secondary Suture 2.941.000 Hand - Nerve, Various Lesions, Biopsy 2.941.000 Hand - Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Screw Removal Hand - Sendi (Jari), Contracture, Capsulectomy (Capsulotomy) 2.941.000 Hand - Sendi (Jari), Various Lesions, Replacement Arthoplasty 2.941.000 Hand - Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis 2.941.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas) , Contracture, Tenotomy 2.941.000 Hand - Tendon Extensor (Extremitas Atas) Injury, Repair (Single) 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Adhesion, Tenolysis (Single) 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Injury, Tendon Graft 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple) 2.941.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Defect Grafting (Single) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quervain's (Unilateral) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Multiple) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Trigger Jari (Multiple) 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas) Ganglion Atau Villo Nodular Synovitis 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Tenosynovitis (Single), Drainage 2.941.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Trigger Jari (Single) Release 2.941.000 Hand - Tendon Sheath Dan Jaringan Subkutis, Ganglion (Small Bursa), Excision 2.941.000 Herniotomi 2.941.000 Hidrokelektomi 2.941.000 Histerektomi Partial 2.941.000 Injeksi Antibiotika Intravitreal 2.941.000 Iridectomi 2.941.000 Iriden Cleisis 2.941.000 Iridoreksis / Iridodialisis 2.941.000 Ke Belum Terganggu 2.941.000 Kistektomi 2.941.000 Knee - Open Knee Debridement 2.941.000 Kolostomi Dengan Ga 2.941.000 Koreksi Disartikulasi 2.941.000 Koreksi Priapismus 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Koreksi Tarsio Testis 2.941.000 Larynyoskopy Direk 2.941.000 Marsupialisasi Ranula 2.941.000 Mastoidektomi Simplex 2.941.000 Myomectomy 2.941.000 Myringoplasty 2.941.000 Nefrostomi 2.941.000 Onkologi - Excision Soft Tissue Tumor < 5 Cm (Kecil) 2.941.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Bone Tumor 2.941.000 Onkologi - Open Biopsy Bone Tumor 2.941.000 Onkologi - Open Biopsy Soft Tissue 2.941.000 Onkologi - Ray Amputation Jari 2.941.000 Onkologi - Tumor Jinak Tulang (Curettage Dan Bonegraft) 2.941.000 Operasi Hernia 2.941.000 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 2.941.000 Operasi Mikrotia 2.941.000 Operasi Pada Spermatocele 2.941.000 Operasi Pada Varicocele / Palomo 2.941.000 Operrasi Johansen Uretra 2.941.000 Orchidectomy 2.941.000 Pediatrik - Bony Bridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition 2.941.000 Pediatrik - Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Anak 2.941.000 Pediatrik - Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 2.941.000 Pediatrik - Debridement Fraktur Terbuka Anak 2.941.000 Pediatrik - Debridement, Nekrotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits 2.941.000 Pediatrik - Fiksasi Cannualted Screw Pada Scfe 2.941.000 Pediatrik - Injeksi Botoks Kasus Cerebral Palsy 2.941.000 Pediatrik - Koreksi Curly Toe 2.941.000 Pediatrik - Koreksi Overriding Toe Polidactili 2.941.000 Pediatrik - Koreksi Syndactili Kaki 2.941.000 Pediatrik - Nekrotomy 2.941.000 Pediatrik - Open Achilles Tendon Lengthening 2.941.000 Pediatrik - Percutaneous Tendon Tenotomy 2.941.000 Pediatrik - Posteromedial Soft Tissue Release Ctev 2.941.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Gips Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 2.941.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Fraktur Seputar Sendi Siku 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pediatrik - Reposisi Tertutup, Arthrogram Dan Hemispica Ddh 2.941.000 Pediatrik - Skin Graft 2.941.000 Pediatrik - Soft Tissue Release And Enhancement Kasus Habitual Dislokasi Lutut A 2.941.000 Pediatrik - Soft Tissue Release Kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B 2.941.000 Pediatrik - Synovectomy Arthroscopy Pada Penderita Hemofilia 2.941.000 Pembukaan Hidung 2.941.000 Pharyngeal Flap 2.941.000 Polyp Ekstirpasi 2.941.000 Potong Flap 2.941.000 Pronto Etmodektomi (Ekstranasal) 2.941.000 Pterygnum Dengan Tranplantasi Stemsel 2.941.000 Ptosis Plasty 2.941.000 Rekanalisasi Ruptur Kanalis Lakrimalis 2.941.000 Rekonstruksi Kontraktur 2.941.000 Rekonstruksi Palpebra Tanpa Graft 2.941.000 Rekonstruksi Palpelera 2.941.000 Relase Capral Tunnel Syndome Unilateral 2.941.000 Repair Fraktur Penis 2.941.000 Repair Full Thicness Vl Cornea 2.941.000 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 2.941.000 Repair Peyroni Desease 2.941.000 Reposisi Fixate (Compucate) 2.941.000 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 2.941.000 Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 2.941.000 Reposisi Fraktur Rahang Simple 2.941.000 Rilotomi Lateralis 2.941.000 Salpingoofarektomi 2.941.000 Scheie Prosedure 2.941.000 Schlerotomi 2.941.000 Segmentektomi 2.941.000 Seksiosesaria (Sectio Caesaria) 2.941.000 Sektum Reseksi 2.941.000 Sequestrectomi Dengan Narkose 2.941.000 Siklidialisasi Posterior Sklerolek 2.941.000 Skin Grafting Yang Tidak Luas 2.941.000 Skroptoplasty 2.941.000 Spermatokelektomi 2.941.000 Spine - Biopsy Vertebra (1 Level) 2.941.000 Spine - Plaster Application Of The Spine 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tindakan Argon Laser / Xenon 2.941.000 Tindakan Blok Resectie 2.941.000 Tindakan Cyclodiatermi 2.941.000 Tindakan Pd Kolpodeksis 2.941.000 Tonsilektomi 2.941.000 Trabekulektomi / Antiglaukoma 2.941.000 Tracheostom 2.941.000 Trauma - Acute Ankle Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Acute Elbow Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Acute Hip Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Acute Knee Joint Dislocation 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Intercondylar Femur 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Radius 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Tibia 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Ulna 2.941.000 Trauma - Closed Fraktur Supracondylar Femur 2.941.000 Trauma - Fracture Acetabulum 1 Collum Dengan Orif 2.941.000 Trauma - Fraktur Acetabulum Dan Pelvic Dengan Orif 2.941.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Galeazi 2.941.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Montegia 2.941.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 2.941.000 Trauma - Fraktur Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif Dan Implant Removal 2.941.000 Trauma - Jaringan Granulasi Dengan Stsg 2.941.000 Trauma - Kompartemen Otot 2.941.000 Trauma - Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Dengan Debridement 2.941.000 Trauma - Nekrotik Tissue Dengan Debridement 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 1 Dan 2 2.941.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 1 Dan 2 2.941.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Trepanasi Elliot 2.941.000 Turbinektomi 2.941.000 Ureterolysis 2.941.000 Ureterostomi 2.941.000 Uretrotomi Externa 2.941.000 Vasografi 2.941.000 Vericoselektomi 2.941.000 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 2.941.000 4 Khusus Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik 4.958.000 Amputasi Jari Multiple 4.958.000 Antiglaukoma Dengan Shunting 4.958.000 Apendetomi Laparoscopy 4.958.000 Arthroplasty 4.958.000 Arthroplasty Therapeutik 4.958.000 Biopsi Buli 4.958.000 Biopsi Ginjal 4.958.000 Biopsi Testis 4.958.000 Blow Out Fraktur 4.958.000 Caesarian Histerektomi 4.958.000 Chordectomi 4.958.000 Condylotom Mandibula 4.958.000 Dacriorhinostomi (Dcr) 4.958.000 Dekompresi Orbita 4.958.000 Detorsi Testis Dengan Orchidopex 4.958.000 Diseksi Limfonodi Inguinal 4.958.000 Divertikulektomi 4.958.000 Drainage Kista Pankreas 4.958.000 Eksenterasi 4.958.000 Eksisi Angiofibroma Nasofaring 4.958.000 Eksisi Hemangioma Kompleks 4.958.000 Eksisi Kista Tiroglosus 4.958.000 Eksisi Kista Urachus 4.958.000 Eksisi Mammae Abberan 4.958.000 Eksisi Tumor Retroperitoneal 4.958.000 Eksplorasi Duktus Koledokus 4.958.000 Eksplorasi Testis 4.958.000 Ekstraksi Corpal Intra Okuler 4.958.000 Ekstraksi Corpal Intra Orbita 4.958.000 Ekstraksi Corpus Alienum Intra Orbitra 4.958.000 Ekstraksi Linear 4.958.000 Ekstreaksi Corpas Allienum Non Operatif 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce 4.958.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce Dengan Ga 4.958.000 Encircling Band & Cryo Cauter 4.958.000 Enukleasi + Dfg 4.958.000 Enukleasi Kista Ginjal 4.958.000 Ethmoidektomi 4.958.000 Eviscerasi + Dfg 4.958.000 Fare Head Flap 4.958.000 Faringotomi 4.958.000 Fess 4.958.000 Fistula Ureterovesika 4.958.000 Fistula Ureterovesika - Repair 4.958.000 Fronto-Ethmoidektomi (Ektranasal) 4.958.000 Ganiotomi / Trabekulotomi 4.958.000 Goniotomi 4.958.000 Graf Vena Membuat A Vistula 4.958.000 Hand - Artery, Large, Injury, Repair With Grafting 4.958.000 Hand - Carpus, Delayed (Non Union), Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Carpus, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 4.958.000 Hand - Jari (Digit), Stump, Revision 4.958.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Multiple) Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Single) Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Jari, Deformities, Koreksi 4.958.000 Hand - Jari, Deformities, Major Reconstruction Procedure 4.958.000 Hand - Jari, Deformities, Osteotomy 4.958.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Transfer 4.958.000 Hand - Jari, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 4.958.000 Hand - Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 4.958.000 Hand - Jari, Scar, Revision Osteotomy 4.958.000 Hand - Jari, Swan Neck Or Boutonniere Deformity (Single), Koreksi 4.958.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Laceration (Superficial ) > 7 Cm , Repair 4.958.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Multiple) 4.958.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Major, Injury, Microsurgical, Repair (Single) 4.958.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Microsurgical (Single) 4.958.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Primary Repair 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Nerve-Digital, Injury, Microsurgical Repair (Multiple) 4.958.000 Hand - Replantasi 4.958.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas), Bowstringing (Entrapment), Pulley Rekonstruksi 4.958.000 Hand - Tendon Extensor (Ekstremitas Atas) Injury, Repair (Multiple) 4.958.000 Hand - Thumb, Deformitas, Koreksi 4.958.000 Hand - Thumb, Paralysis, Oppnens Plasty 4.958.000 Hemiglosektomi 4.958.000 Herniatomi Bilateral 4.958.000 Histerektomi Total 4.958.000 Isthobektomi 4.958.000 Katarak & Implant (Iol) 4.958.000 Katarak & Implant (Iol) Dengan Ga 4.958.000 Kehamilan Ektopik Terganggu (Ket) 4.958.000 Kerato Plasty 4.958.000 Kista Ginjal Unroofing 4.958.000 Knee - Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 4.958.000 Knee - Arthroscopy Debridement Knee 4.958.000 Knee - Arthroscopy Debridement Shoulder 4.958.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic 4.958.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic Shoulder 4.958.000 Knee - Arthroscopy Meniscus Repair 4.958.000 Knee - Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 4.958.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body 4.958.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 4.958.000 Knee - Lateral Collateral Ligament Reconstruction 4.958.000 Knee - Medial Collateral Ligament Reconstruction 4.958.000 Knee - Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 4.958.000 Knee - Recurrent Shoulder Dislocation Repair Tubs And Ambri 4.958.000 Knee - Revisi Total Knee Replacement 4.958.000 Knee - Revisi Total Shoulder Replacement 4.958.000 Knee - Rotator Cuff Repair By Arthroscopy 4.958.000 Knee - Shoulder Hemiarthroplasty 4.958.000 Knee - Total Knee Replacement 4.958.000 Knee - Total Shoulder Replacement 4.958.000 Kolesistektomi 4.958.000 Konkotomi 4.958.000 Koreksi Atresia Ani 4.958.000 Koreksi Ctev (Congenitial Talipes Equino Varsus) 4.958.000 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Koreksi Simblepharon 4.958.000 Koreksi Strabismus 4.958.000 Koreksi Tortikolis 4.958.000 Labiopalatoplasti Bilateral 4.958.000 Labioplasti Bilateral 4.958.000 Laparoscopy 4.958.000 Laparotomi Ekplorasi 4.958.000 Litotripsi 4.958.000 Lutubasi Dengan Silikon Tube Pada Trauma Kanalikuli 4.958.000 Maksilektomi Partial 4.958.000 Mandibulektomi Marginalis 4.958.000 Mastektomi Simpleks 4.958.000 Mastektomi Subkutaneus 4.958.000 Mastoidektomi Radikal 4.958.000 Myringoplasty 4.958.000 Naw (Naso Antral Window) 4.958.000 Nefrektomi 4.958.000 Nefropeksi 4.958.000 Nefrostomi 4.958.000 Nefrostomi Open 4.958.000 Onkologi - Forequarter Amputation 4.958.000 Onkologi - Hemiartroplasty Pada Metastatic Bone Disease 4.958.000 Onkologi - Hemipelvectomy 4.958.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Soft Tissue 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dan Rekonstruksi Dengan Artrodesis 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Resection Dan Rekonstruksi Dengan Fibular 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Scapular Reconstruction 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Tumor Resection Only 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 1 4.958.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 2 4.958.000 Onkologi - Marginal Margine Excision Soft Tissue Tumor 4.958.000 Onkologi - Orif Mbd 4.958.000 Onkologi - Total Patellectomy Dan Rekonstruksi 4.958.000 Onkologi - Wide Excision Soft Tisue Sarcoma 4.958.000 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 4.958.000 Operasi Cyclodialysa 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Operasi Hernia Dengan Komplikasi 4.958.000 Operasi Palatoplasti 4.958.000 Operasi Peyronie 4.958.000 Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap 4.958.000 Operasi Tumor Jinak Ovarium 4.958.000 Operasi Tumor Pembuluh Darah 4.958.000 Orbitomi Anterior 4.958.000 Orbitomi Literal 4.958.000 Orbitomi Medial 4.958.000 Orchidektomy Ligasi Tinggi 4.958.000 Orchidektomy Subkapsuler 4.958.000 Orthognatie Surgeri 4.958.000 Parodektomi 4.958.000 Parotidektomi 4.958.000 Parsial Cystektomi 4.958.000 Parsial Nefrektomi 4.958.000 Pediatrik - Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Pada Panggul 4.958.000 Pediatrik - Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle , Triple Arthrodesis) 4.958.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracon 4.958.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Bawah Anak 4.958.000 Pediatrik - Double Osteotomy Pelvis Pada Exstrophy Bladder 4.958.000 Pediatrik - Limb Lengthening (Operasi Rekonstruksi Pada Anak Dengan Alat Khusus) 4.958.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral 4.958.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 4.958.000 Pediatrik - Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus 4.958.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang Pada Anak 4.958.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular 4.958.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Pada Kasus Fraktur Salter H 4.958.000 Pediatrik - Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Kasus Neuromuskular Anak 4.958.000 Pembedahan Kompartemental 4.958.000 Penektomi Total / Parsial 4.958.000 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose 4.958.000 Penutupan Orantral Fistula 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Perineostomi 4.958.000 Prostatektomi 4.958.000 Prostatektomi Retropubik 4.958.000 Pyelolithotomi 4.958.000 Pyeloplasty 4.958.000 Radical Orchidectomi 4.958.000 Radikal Cistektomi 4.958.000 Radikal Nefrektomi 4.958.000 Regional Flap 4.958.000 Rekonstruksi Blassemeck 4.958.000 Rekonstruksi Defek / Lkelainan Tubuh Kompleks 4.958.000 Rekonstruksi Vesika 4.958.000 Rekronstruksi Fraktur Kompleks 4.958.000 Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 4.958.000 Repair Canalis Lacrimalis Dengan Silicon Tube 4.958.000 Repair Fistel Uretra 4.958.000 Repair Fistel Vesicovagina 4.958.000 Repair Muscle/Tendon 4.958.000 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 4.958.000 Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 4.958.000 Reseksi Adenomiosis 4.958.000 Reseksi Anastomosis 4.958.000 Reseksi Anastomosis Ureter 4.958.000 Reseksi Partial Vesika 4.958.000 Reseksi Rahang 4.958.000 Reseksi Urachus 4.958.000 Rinotomi Lateralis 4.958.000 Ripair Tendon Jari 4.958.000 Rplnd 4.958.000 Salpingo Ovarektomi Bilateral 4.958.000 Salvaging Operasi Mikro 4.958.000 Scleral Buckle & Coyo Canter 4.958.000 Sectio Caesaria Dengan Penyulit 4.958.000 Sectio Dengan Kistektomi 4.958.000 Sectio Dengan Miomektomi 4.958.000 Sekunder Implant (Sceral Fixation) 4.958.000 Simpatektomi 4.958.000 Sistoplasti Reduksi 4.958.000 Skin Grafting 4.958.000 Skin Grafting Yang Luas 4.958.000 Solenektomi 4.958.000 Spine - Alar Transverse Fusion 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Spine - Anterior Cervcal Discetomy Dan Fusion (Acdf) 4.958.000 Spine - Anterior Cervical Corpectomy Dan Fusion (Accf) 4.958.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Deformity With Stabilization 4.958.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Stabilization 4.958.000 Spine - Debridement And Anterior Fusion In Tb Spine 4.958.000 Spine - Decompression Laminectomy For Hnp With Stabilization 4.958.000 Spine - Decompression Laminectomy For Spondilolisthesis Stabilization 4.958.000 Spine - Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilizati 4.958.000 Spine - Discograph (1 Level) 4.958.000 Spine - Discograph Multilevel 4.958.000 Spine - Facet Block (1 Level) 4.958.000 Spine - Facet Block Multilevel 4.958.000 Spine - Foraminal Block (1 Level) 4.958.000 Spine - Foraminal Block Multilevel 4.958.000 Spine - Laminectomy (1 Level) Pada Simple Spine Stenosis 4.958.000 Spine - Manipulation, Reduction Of Simple Fracture And Dislocation With General 4.958.000 Spine - Mayor Desloughing And Wound Debridement Of The Spine 4.958.000 Spine - Micro Endoscopic Disectomy (1 Level) 4.958.000 Spine - Microscopic Disectomy (1 Level) 4.958.000 Spine - Open Disectomy Multilevel 4.958.000 Spine - Open Disestomy (1 Level) 4.958.000 Spine - Open Reduction And Stabilisation Of Spinal Fracture 4.958.000 Spine - Posterior Cervical Fusion 4.958.000 Spine - Posterior Lumbar Interbody Fusion (Flif) Dan Posterior Stabilisation 4.958.000 Spine - Posterolateral Fusion 4.958.000 Spine - Removal Of Implants (Plate, Nail, Screw) 4.958.000 Spine - Scoliosis < 70 Derajat Corrective Surgery 4.958.000 Spine - Scoliosis Kurva > 70 Derajat Corrective Surgery 4.958.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang 4.958.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis* 4.958.000 Spine - Total Disc Replacement (Multilevel) 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Synovektomy 4.958.000 Terapi Laser Non Operatif 4.958.000 Tindakan Congeital Fornix Plastik 4.958.000 Tindakan Dekompresi Fasialis 4.958.000 Tindakan Feringeal Flap 4.958.000 Tirodektomi 4.958.000 Tonsilo Adenadektomi 4.958.000 Trabekulectomi 4.958.000 Trans Uretero Uretero Cutaneostomi (Tuuc) 4.958.000 Transeksi Esofagus 4.958.000 Trauma - Closed Fraktur Distal Tibia 4.958.000 Trauma - Fracture Artikuler Dengan Mipo Atau Orif Artikuler 4.958.000 Trauma - Fracture Pelvis Simple Dengan Fiksasi Eksterna Pelvic (Orif) 4.958.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua 4.958.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Orang Tua 4.958.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia > 60 Tahun 4.958.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia > 60 Tahun 4.958.000 Trauma - Instability Joint Infection 4.958.000 Trauma - Joint Kompleks Destruction / Oa Post Trauma (Total Joint Arthroplasty) 4.958.000 Trauma - Joint Stiffness Dengan Liberation 4.958.000 Trauma - Limb Leg Inequality Dengan Bone Lengthening Transport 4.958.000 Trauma - Multiple Fracture Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif 4.958.000 Trauma - Neglected Case Dengan Bone Reconstruction 4.958.000 Trauma - Non Union Dengan Bone Graft 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 3 4.958.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 3 4.958.000 Trauma - Osteomyelitis 4.958.000 Tumor Ganas / Adneksa Luas Dengan Rekonstruksi 4.958.000 Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi 4.958.000 Tur Bt 4.958.000 Tur Prostrat 4.958.000 Uretero Cutaneostomi (Uc) 4.958.000 Uretero Sigmoidostomi 4.958.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Uretero Sigmoiostomi 4.958.000 Uretero Ureterostomi 4.958.000 Ureterolithotomi 4.958.000 Ureteroneocystostomi 4.958.000 Ureterorenoscopi (Urs) 4.958.000 Uretrektomi 4.958.000 Uretroplasti 4.958.000 Uretroscopy Sachse 4.958.000 Vaso Vasostomi 4.958.000 1.4.3. Tindakan Medis Operatif (TMO) Bius Lokal Elektif NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Kecil Biopsi Adneksa 471.000 Causerirasi dengan Lokal Anastesi 471.000 Diagnostic Endoscopy Lokal Anastesi 471.000 Eksisi Pinguekula 471.000 Eksisi Pterigyum 471.000 Eksplorasi Uterus 471.000 Ekstaksi Corpus Allienum Tanpa Komplikasi 471.000 Ekstirpasi Fibrona / Granuloma 471.000 Ekstirpasi Lipoma 471.000 Ekstirpasi Tumor Konjungtiva 471.000 Ekstraksi Kalium Oksalat 471.000 Enukleasi Kista 471.000 Injeksi Sub Konjungtiva 471.000 Injeksi Sub Tenon 471.000 Jahit Luka Palpobra / Cantorafi 471.000 Jahit Perineum 471.000 Nekrotomi / Debridemen Ulkus Cornea 471.000 Operasi Kalazion / Hordeolum 471.000 Pasang / Angkat Jahitan 471.000 Pasang Laminaria 471.000 Plasenta Manual 471.000 Probing Duktus Nasolakrimalis 471.000 Pungsi Asites 471.000 Pungsi Lumbal 471.000 Pungsi Pleura 471.000 Punksi Ginjal Dengan Lokal Anastesi 471.000 Tarsorafi 471.000 Tarsorafi Semi Pemanen 471.000 Tumor Palpebra < 1/2 Cm 471.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) 2 Sedang Aff Dj Stent 1.354.000 Amputasi Jari Single 1.354.000 Biopsi Adnexa 1.354.000 Biopsi Cervix 1.354.000 Biopsi Dalam Narkose Umum 1.354.000 Cauterisasi / Clonisasi 1.354.000 Curet Dg Ga 1.354.000 Curetase Telinga Dengan Ga 1.354.000 Cyclocryo Terapi 1.354.000 Dekompresia Fasialis 1.354.000 Diagnostic Endoscopy Ga 1.354.000 Dilatasi Uretra 1.354.000 Eksisi / Konisasi 1.354.000 Eksisi Cranulasi 1.354.000 Eksplorasi Kista Branchial 1.354.000 Eksplorasi Kista Tiroid 1.354.000 Ekstarksi Corpusalienum Sulit 1.354.000 Ekstirpasi Nevus 1.354.000 Ekstirpasi Tumor 1.354.000 Ekstraksi Benda Asing 1.354.000 Ekstraksi Corpus Alineum 1.354.000 Ekstripasi Tumor / Dermoid Tumor 1.354.000 Ekstripasi Tumor Sulit 1.354.000 Embriotomi 1.354.000 Extirpasi Mioma Geburt Dengan Ga 1.354.000 Fiksasi Eksterna Sederhana 1.354.000 Fistulektomi Pada Digestif 1.354.000 Flap Konjungtina 1.354.000 Hand - Angkat K-Wire With Anestesia Regional 1.354.000 Hand - Jari, Extra Digit, Amputasi 1.354.000 Hand - Jari, Various Lesions, Amputasi (Multiple) 1.354.000 Hand - Jari, Various Lesions, Ray Amputasi (Single) 1.354.000 Hand - Jari, Various, Amputation (Single) 1.354.000 Hemoreidektomi 1.354.000 Injeksi Intra Kamera 1.354.000 Iridektomi 1.354.000 Iridektomi Basal / Perifer Sekta 1.354.000 Irigasi Dan Aspirasi Coa 1.354.000 Jahit Kornea / Laserasi Kornea 1.354.000 Jahit Luka Palbera 1.354.000 Jahit Seklera Dengan Iris Eksisi 1.354.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ket 1.354.000 Koreksi Ekstropion / Entropion 1.354.000 Koreksi Syemblepharon 1.354.000 Kuretase Dg Narkose 1.354.000 Labioplasti Unilateral 1.354.000 Marsupialisasi Kista Bortoloni. 1.354.000 Meatotomi 1.354.000 Neurektomi Saraf Vidian 1.354.000 Operasi Hotz 1.354.000 Parasentesis 1.354.000 Pasang Cvc / Double Lumen / Tri Lumen 1.354.000 Pemasangan Pipa Shepard 1.354.000 Pemasangan T Tube 1.354.000 Pengangkatan Fibro Adenoma Mammae (Fam) 1.354.000 Pterygium Dengan Flap Konjungtiva 1.354.000 Rehecting Konjungtiva 1.354.000 Rekanalisasi Ruptur Trans Kanal 1.354.000 Rekonstruksi Kelainan Jari / Ektremitas Sederhana 1.354.000 Repair Komplikasi Av Shunt 1.354.000 Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah 1.354.000 Repair Perinium 1.354.000 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 1.354.000 Reposisi Iris 1.354.000 Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang 1.354.000 Sirklase 1.354.000 Sirkumsisi Dengan Narkose 1.354.000 Sirkumsisi Pada Phimosis Dengan Narkose 1.354.000 Sistostomi 1.354.000 Tarsorafi Permanen 1.354.000 Tarsotomi (Ga) 1.354.000 Terapi Sklerosing 1.354.000 Tindakan Cyclodiatemi. 1.354.000 Tindakan Ivta 1.354.000 Trauma - Acute Glenohumeral Joint Dislocation 1.354.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Femur 1.354.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Humerus 1.354.000 Tubektomi 1.354.000 Vasektomi 1.354.000 3 Besar Adenoidektomi 1.881.000 Adenolisis 1.881.000 Amputasi Trans Medular 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Angiofobroma Nasafaring 1.881.000 Angkat Pen / Screw 1.881.000 Anoplasti Sederhana (Cut Back) 1.881.000 Anterior / Postarior Sclerotomi 1.881.000 Apendektomi Akut 1.881.000 Biopsi Prostat 1.881.000 Blepharoplasty / Rekonstruksi Palpebra 1.881.000 Bronchoskopy 1.881.000 Cwl ( Cald Well Luc ) 1.881.000 Cystoscopi 1.881.000 Debridemen Fraktur Terbuka 1.881.000 Debridemen Pada Luka Bakar 1.881.000 Debridement Fournier Gangren 1.881.000 Descisio Lentis 1.881.000 Eksenterasi Orbita 1.881.000 Eksisi Caruncula Uretra 1.881.000 Eksisi Codee 1.881.000 Eksisi Hemangioma 1.881.000 Eksisi Higroma 1.881.000 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 1.881.000 Eksplorasi Abses Parafaringeal 1.881.000 Eksplorasi Fistel / Repair Fistel 1.881.000 Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus 1.881.000 Eksplorasi Laring 1.881.000 Ekstirpasi Plunging Ranula 1.881.000 Ekstirpasi Pterigyus Dan Autograft 1.881.000 Ekstraksi Corpus Sklerotomi 1.881.000 Ekstraksi Korpas Alienum Disegmen 1.881.000 Endoscopy 1.881.000 Endoscopy Tarapentil 1.881.000 Enukleasi Bulbi 1.881.000 Enukleasi Kista 1.881.000 Esotagoskopy 1.881.000 Eviscerasi Bulbi 1.881.000 Fiksasi Interna Yang Kompleks 1.881.000 Fissurektomi 1.881.000 Fissurektomi Perianal 1.881.000 Gunderson Flap / Flap Conjungtiva 1.881.000 Hand - Elbow (Medical Epicondyle), Fracture, Excision Bony Fragment 1.881.000 Hand - Elbow, Tennis Elbow, Release 1.881.000 Hand - Jari, Closed Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fixation 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Jari, Crush Injuries (Complex) Wound Debridement 1.881.000 Hand - Jari, Crush Injury (Simple), Wound Debridement 1.881.000 Hand - Jari, Deep Infection, Drainage 1.881.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Extensor Relocation 1.881.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Release 1.881.000 Hand - Jari, Foreign Body (Superficial), Removal With Mobilization Of Neurovascu 1.881.000 Hand - Jari, Injury, Debridement 1.881.000 Hand - Jari, Jaringan Lunak Tumor, Excision 1.881.000 Hand - Jari, Macrodactyly, Debulking 1.881.000 Hand - Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 1.881.000 Hand - Jari, Ring Construction (Single), Koreksi 1.881.000 Hand - Jari, Superficial Infection, Drainage 1.881.000 Hand - Jari, Syndactili (Multiple) 1.881.000 Hand - Jari, Syndactili (Single) Koreksi 1.881.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Multiple) 1.881.000 Hand - Jari, Trauma, Terminalisation (Single) 1.881.000 Hand - Jari, Tumors, Excision With Dissection Of Neurovasculer Bundle 1.881.000 Hand - Jari, Wart, Com, Naevus, Excision 1.881.000 Hand - Jaringan Lunak (Palmar Space), Abscess, Drainage 1.881.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkultis, Defect (Single Digit), Free Full Thickness 1.881.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkus, Defect (Deep) Staged Distant Flap (Division) 1.881.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Defect (Multiple Digits) Staged Local Flap 1.881.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Single) 1.881.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Carpal Tunnel Syndorme, Release 1.881.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Entrapment Syndrome (Other) Decompression 1.881.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Guyon's Tunnel Syndrome 1.881.000 Hand - Nerve Defect, Peripheral Graft 1.881.000 Hand - Nerve Ulnar, Entrapment, Transposition 1.881.000 Hand - Nerve Various Lesions, Primary Or Secondary Suture 1.881.000 Hand - Nerve, Various Lesions, Biopsy 1.881.000 Hand - Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Sendi (Jari), Contracture, Capsulectomy (Capsulotomy) 1.881.000 Hand - Sendi (Jari), Various Lesions, Replacement Arthoplasty 1.881.000 Hand - Sendi (Wrist), Various Lesions, Arthrodesis 1.881.000 Hand - Tendon (Ekstremitas Atas) , Contracture, Tenotomy 1.881.000 Hand - Tendon Extensor (Extremitas Atas) Injury, Repair (Single) 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Adhesion, Tenolysis (Single) 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas) Injury, Tendon Graft 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Adhesion, Tenolysis (Multiple) 1.881.000 Hand - Tendon Flexor (Ekstremitas Atas), Defect Grafting (Single) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quarvain's (Bilateral) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), De Quervain's (Unilateral) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Tenosynovitis (Multiple) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Ekstremitas Atas), Trigger Jari (Multiple) 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas) Ganglion Atau Villo Nodular Synovitis 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Tenosynovitis (Single), Drainage 1.881.000 Hand - Tendon Sheath (Extremitas Atas), Trigger Jari (Single) Release 1.881.000 Hand - Tendon Sheath Dan Jaringan Subkutis, Ganglion (Small Bursa), Excision 1.881.000 Herniotomi 1.881.000 Hidrokelektomi 1.881.000 Histerektomi Partial 1.881.000 Injeksi Antibiotika Intravitreal 1.881.000 Iridectomi 1.881.000 Iriden Cleisis 1.881.000 Iridoreksis / Iridodialisis 1.881.000 Ke Belum Terganggu 1.881.000 Kistektomi 1.881.000 Knee - Open Knee Debridement 1.881.000 Kolostomi Dengan Ga 1.881.000 Koreksi Disartikulasi 1.881.000 Koreksi Priapismus 1.881.000 Koreksi Tarsio Testis 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Larynyoskopy Direk 1.881.000 Marsupialisasi Ranula 1.881.000 Mastoidektomi Simplex 1.881.000 Myomectomy 1.881.000 Myringoplasty 1.881.000 Nefrostomi 1.881.000 Onkologi - Excision Soft Tissue Tumor < 5 Cm (Kecil) 1.881.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Bone Tumor 1.881.000 Onkologi - Open Biopsy Bone Tumor 1.881.000 Onkologi - Open Biopsy Soft Tissue 1.881.000 Onkologi - Ray Amputation Jari 1.881.000 Onkologi - Tumor Jinak Tulang (Curettage Dan Bonegraft) 1.881.000 Operasi Hernia 1.881.000 Operasi Hernia Tanpa Komplikasi 1.881.000 Operasi Mikrotia 1.881.000 Operasi Pada Spermatocele 1.881.000 Operasi Pada Varicocele / Palomo 1.881.000 Operrasi Johansen Uretra 1.881.000 Orchidectomy 1.881.000 Pediatrik - Bony Bridge Release Pada Kasus Tarsal Coalition 1.881.000 Pediatrik - Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Anak 1.881.000 Pediatrik - Debridement Dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 1.881.000 Pediatrik - Debridement Fraktur Terbuka Anak 1.881.000 Pediatrik - Debridement, Nekrotomy Dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelits 1.881.000 Pediatrik - Fiksasi Cannualted Screw Pada Scfe 1.881.000 Pediatrik - Injeksi Botoks Kasus Cerebral Palsy 1.881.000 Pediatrik - Koreksi Curly Toe 1.881.000 Pediatrik - Koreksi Overriding Toe Polidactili 1.881.000 Pediatrik - Koreksi Syndactili Kaki 1.881.000 Pediatrik - Nekrotomy 1.881.000 Pediatrik - Open Achilles Tendon Lengthening 1.881.000 Pediatrik - Percutaneous Tendon Tenotomy 1.881.000 Pediatrik - Posteromedial Soft Tissue Release Ctev 1.881.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Gips Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 1.881.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup Dan Percutaneous Pinning Fraktur Seputar Sendi Siku 1.881.000 Pediatrik - Reposisi Tertutup, Arthrogram Dan Hemispica Ddh 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Pediatrik - Skin Graft 1.881.000 Pediatrik - Soft Tissue Release And Enhancement Kasus Habitual Dislokasi Lutut A 1.881.000 Pediatrik - Soft Tissue Release Kelainan Cerebral Palsy, Arthrogryposis, Spina B 1.881.000 Pediatrik - Synovectomy Arthroscopy Pada Penderita Hemofilia 1.881.000 Pembukaan Hidung 1.881.000 Pharyngeal Flap 1.881.000 Polyp Ekstirpasi 1.881.000 Potong Flap 1.881.000 Pronto Etmodektomi (Ekstranasal) 1.881.000 Pterygnum Dengan Tranplantasi Stemsel 1.881.000 Ptosis Plasty 1.881.000 Rekanalisasi Ruptur Kanalis Lakrimalis 1.881.000 Rekonstruksi Kontraktur 1.881.000 Rekonstruksi Palpebra Tanpa Graft 1.881.000 Rekonstruksi Palpelera 1.881.000 Relase Capral Tunnel Syndome Unilateral 1.881.000 Repair Fraktur Penis 1.881.000 Repair Full Thicness Vl Cornea 1.881.000 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 1.881.000 Repair Peyroni Desease 1.881.000 Reposisi Fixate (Compucate) 1.881.000 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 1.881.000 Reposisi Fraktur Rahang Sederhana 1.881.000 Reposisi Fraktur Rahang Simple 1.881.000 Rilotomi Lateralis 1.881.000 Salpingoofarektomi 1.881.000 Scheie Prosedure 1.881.000 Schlerotomi 1.881.000 Segmentektomi 1.881.000 Seksiosesaria (Sectio Caesaria) 1.881.000 Sektum Reseksi 1.881.000 Sequestrectomi Dengan Narkose 1.881.000 Siklidialisasi Posterior Sklerolek 1.881.000 Skin Grafting Yang Tidak Luas 1.881.000 Skroptoplasty 1.881.000 Spermatokelektomi 1.881.000 Spine - Biopsy Vertebra (1 Level) 1.881.000 Spine - Plaster Application Of The Spine 1.881.000 Tindakan Argon Laser / Xenon 1.881.000 Tindakan Blok Resectie 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tindakan Cyclodiatermi 1.881.000 Tindakan Pd Kolpodeksis 1.881.000 Tonsilektomi 1.881.000 Trabekulektomi / Antiglaukoma 1.881.000 Tracheostom 1.881.000 Trauma - Acute Ankle Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Acute Elbow Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Acute Hip Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Acute Knee Joint Dislocation 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Intercondylar Femur 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve Intraartikular 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Radius 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Tibia 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Shaft Ulna 1.881.000 Trauma - Closed Fraktur Supracondylar Femur 1.881.000 Trauma - Fracture Acetabulum 1 Collum Dengan Orif 1.881.000 Trauma - Fraktur Acetabulum Dan Pelvic Dengan Orif 1.881.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Galeazi 1.881.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Montegia 1.881.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia < 60 Tahun 1.881.000 Trauma - Fraktur Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif Dan Implant Removal 1.881.000 Trauma - Jaringan Granulasi Dengan Stsg 1.881.000 Trauma - Kompartemen Otot 1.881.000 Trauma - Nekrotik Tissue > 1 Kompartemen Dengan Debridement 1.881.000 Trauma - Nekrotik Tissue Dengan Debridement 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 1 Dan 2 1.881.000 Trepanasi Elliot 1.881.000 Turbinektomi 1.881.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ureterolysis 1.881.000 Ureterostomi 1.881.000 Uretrotomi Externa 1.881.000 Vasografi 1.881.000 Vericoselektomi 1.881.000 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 1.881.000 4 Khusus Amputasi Eksisi Kista Brachiogenik 3.172.000 Amputasi Jari Multiple 3.172.000 Antiglaukoma Dengan Shunting 3.172.000 Apendetomi Laparoscopy 3.172.000 Arthroplasty 3.172.000 Arthroplasty Therapeutik 3.172.000 Biopsi Buli 3.172.000 Biopsi Ginjal 3.172.000 Biopsi Testis 3.172.000 Blow Out Fraktur 3.172.000 Caesarian Histerektomi 3.172.000 Chordectomi 3.172.000 Condylotom Mandibula 3.172.000 Dacriorhinostomi (Dcr) 3.172.000 Dekompresi Orbita 3.172.000 Detorsi Testis Dengan Orchidopex 3.172.000 Diseksi Limfonodi Inguinal 3.172.000 Divertikulektomi 3.172.000 Drainage Kista Pankreas 3.172.000 Eksenterasi 3.172.000 Eksisi Angiofibroma Nasofaring 3.172.000 Eksisi Hemangioma Kompleks 3.172.000 Eksisi Kista Tiroglosus 3.172.000 Eksisi Kista Urachus 3.172.000 Eksisi Mammae Abberan 3.172.000 Eksisi Tumor Retroperitoneal 3.172.000 Eksplorasi Duktus Koledokus 3.172.000 Eksplorasi Testis 3.172.000 Ekstraksi Corpal Intra Okuler 3.172.000 Ekstraksi Corpal Intra Orbita 3.172.000 Ekstraksi Corpus Alienum Intra Orbitra 3.172.000 Ekstraksi Linear 3.172.000 Ekstreaksi Corpas Allienum Non Operatif 3.172.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) Icce 3.172.000 Ektraksi Katarak (Ecce / Sics / Fakoemuslsifikasi) 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Icce Dengan Ga Encircling Band & Cryo Cauter 3.172.000 Enukleasi + Dfg 3.172.000 Enukleasi Kista Ginjal 3.172.000 Ethmoidektomi 3.172.000 Eviscerasi + Dfg 3.172.000 Fare Head Flap 3.172.000 Faringotomi 3.172.000 Fess 3.172.000 Fistula Ureterovesika 3.172.000 Fistula Ureterovesika - Repair 3.172.000 Fronto-Ethmoidektomi (Ektranasal) 3.172.000 Ganiotomi / Trabekulotomi 3.172.000 Goniotomi 3.172.000 Graf Vena Membuat A Vistula 3.172.000 Hand - Artery, Large, Injury, Repair With Grafting 3.172.000 Hand - Carpus, Delayed (Non Union), Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Carpus, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.172.000 Hand - Jari (Digit), Stump, Revision 3.172.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Multiple) Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Jari, Defect Or Contracture (Single) Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Jari, Deformities, Koreksi 3.172.000 Hand - Jari, Deformities, Major Reconstruction Procedure 3.172.000 Hand - Jari, Deformities, Osteotomy 3.172.000 Hand - Jari, Deformity, Instrinsic Muscle Transfer 3.172.000 Hand - Jari, Fracture Or Dislocation, Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interna 3.172.000 Hand - Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 3.172.000 Hand - Jari, Scar, Revision Osteotomy 3.172.000 Hand - Jari, Swan Neck Or Boutonniere Deformity (Single), Koreksi 3.172.000 Hand - Kulit Dan Jaringan Subkutis, Laceration (Superficial ) > 7 Cm , Repair 3.172.000 Hand - Nail Bed, Laceration, Repair (Multiple) 3.172.000 Hand - Nerve (Ekstremitas Atas), Major, Injury, Microsurgical, Repair (Single) 3.172.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Microsurgical (Single) 3.172.000 Hand - Nerve Digital, Injury, Primary Repair 3.172.000 Hand - Nerve-Digital, Injury, Microsurgical Repair (Multiple) 3.172.000 Hand - Replantasi 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Hand - Tendon (Ekstremitas Atas), Bowstringing (Entrapment), Pulley Rekonstruksi 3.172.000 Hand - Tendon Extensor (Ekstremitas Atas) Injury, Repair (Multiple) 3.172.000 Hand - Thumb, Deformitas, Koreksi 3.172.000 Hand - Thumb, Paralysis, Oppnens Plasty 3.172.000 Hemiglosektomi 3.172.000 Herniatomi Bilateral 3.172.000 Histerektomi Total 3.172.000 Isthobektomi 3.172.000 Katarak & Implant (Iol) 3.172.000 Katarak & Implant (Iol) Dengan Ga 3.172.000 Kehamilan Ektopik Terganggu (Ket) 3.172.000 Kerato Plasty 3.172.000 Kista Ginjal Unroofing 3.172.000 Knee - Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 3.172.000 Knee - Arthroscopy Debridement Knee 3.172.000 Knee - Arthroscopy Debridement Shoulder 3.172.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic 3.172.000 Knee - Arthroscopy Diagnostic Shoulder 3.172.000 Knee - Arthroscopy Meniscus Repair 3.172.000 Knee - Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 3.172.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body 3.172.000 Knee - Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 3.172.000 Knee - Lateral Collateral Ligament Reconstruction 3.172.000 Knee - Medial Collateral Ligament Reconstruction 3.172.000 Knee - Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 3.172.000 Knee - Recurrent Shoulder Dislocation Repair Tubs And Ambri 3.172.000 Knee - Revisi Total Knee Replacement 3.172.000 Knee - Revisi Total Shoulder Replacement 3.172.000 Knee - Rotator Cuff Repair By Arthroscopy 3.172.000 Knee - Shoulder Hemiarthroplasty 3.172.000 Knee - Total Knee Replacement 3.172.000 Knee - Total Shoulder Replacement 3.172.000 Kolesistektomi 3.172.000 Konkotomi 3.172.000 Koreksi Atresia Ani 3.172.000 Koreksi Ctev (Congenitial Talipes Equino Varsus) 3.172.000 Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 3.172.000 Koreksi Simblepharon 3.172.000 Koreksi Strabismus 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Koreksi Tortikolis 3.172.000 Labiopalatoplasti Bilateral 3.172.000 Labioplasti Bilateral 3.172.000 Laparoscopy 3.172.000 Laparotomi Ekplorasi 3.172.000 Litotripsi 3.172.000 Lutubasi Dengan Silikon Tube Pada Trauma Kanalikuli 3.172.000 Maksilektomi Partial 3.172.000 Mandibulektomi Marginalis 3.172.000 Mastektomi Simpleks 3.172.000 Mastektomi Subkutaneus 3.172.000 Mastoidektomi Radikal 3.172.000 Myringoplasty 3.172.000 Naw (Naso Antral Window) 3.172.000 Nefrektomi 3.172.000 Nefropeksi 3.172.000 Nefrostomi 3.172.000 Nefrostomi Open 3.172.000 Onkologi - Forequarter Amputation 3.172.000 Onkologi - Hemiartroplasty Pada Metastatic Bone Disease 3.172.000 Onkologi - Hemipelvectomy 3.172.000 Onkologi - Limb Ablation Dengan Above Atau Below Knee Amputation Soft Tissue 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dan Rekonstruksi Dengan Artrodesis 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Resection Dan Rekonstruksi Dengan Fibular 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Scapular Reconstruction 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Dengan Tumor Resection Only 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 1 3.172.000 Onkologi - Limb Salvage Surgery Tahap 2 3.172.000 Onkologi - Marginal Margine Excision Soft Tissue Tumor 3.172.000 Onkologi - Orif Mbd 3.172.000 Onkologi - Total Patellectomy Dan Rekonstruksi 3.172.000 Onkologi - Wide Excision Soft Tisue Sarcoma 3.172.000 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 3.172.000 Operasi Cyclodialysa 3.172.000 Operasi Hernia Dengan Komplikasi 3.172.000 Operasi Palatoplasti 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Operasi Peyronie 3.172.000 Operasi Psoas Hiscth / Boari Flap 3.172.000 Operasi Tumor Jinak Ovarium 3.172.000 Operasi Tumor Pembuluh Darah 3.172.000 Orbitomi Anterior 3.172.000 Orbitomi Literal 3.172.000 Orbitomi Medial 3.172.000 Orchidektomy Ligasi Tinggi 3.172.000 Orchidektomy Subkapsuler 3.172.000 Orthognatie Surgeri 3.172.000 Parodektomi 3.172.000 Parotidektomi 3.172.000 Parsial Cystektomi 3.172.000 Parsial Nefrektomi 3.172.000 Pediatrik - Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) Pada Panggul 3.172.000 Pediatrik - Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle , Triple Arthrodesis) 3.172.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Atas Anak (Malunion Fraktur Supracon 3.172.000 Pediatrik - Bony Reconstruction Ekstremitas Bawah Anak 3.172.000 Pediatrik - Double Osteotomy Pelvis Pada Exstrophy Bladder 3.172.000 Pediatrik - Limb Lengthening (Operasi Rekonstruksi Pada Anak Dengan Alat Khusus) 3.172.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Dengan Acetabuloplasty Dan Femoral 3.172.000 Pediatrik - Open Reduction Dislokasi Panggul Tanpa Acetabuloplasty 3.172.000 Pediatrik - Operasi Rekonstruksi Ibu Jari Kaki Pada Hallux Valgus 3.172.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Fraktur Tulang Panjang Pada Anak 3.172.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Kasus Fraktur Intra Artikular 3.172.000 Pediatrik - Reposisi Terbuka Dan Fiksasi Interna Pada Kasus Fraktur Salter H 3.172.000 Pediatrik - Tendon Transfer Ekstremitas Bawah Kasus Neuromuskular Anak 3.172.000 Pembedahan Kompartemental 3.172.000 Penektomi Total / Parsial 3.172.000 Pengangkatan Ganglion Poplitea Dengan Narkose 3.172.000 Penutupan Orantral Fistula 3.172.000 Perineostomi 3.172.000 Prostatektomi 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Prostatektomi Retropubik 3.172.000 Pyelolithotomi 3.172.000 Pyeloplasty 3.172.000 Radical Orchidectomi 3.172.000 Radikal Cistektomi 3.172.000 Radikal Nefrektomi 3.172.000 Regional Flap 3.172.000 Rekonstruksi Blassemeck 3.172.000 Rekonstruksi Defek / Lkelainan Tubuh Kompleks 3.172.000 Rekonstruksi Vesika 3.172.000 Rekronstruksi Fraktur Kompleks 3.172.000 Relase Carpal Tunnel Syndrome Bilateral 3.172.000 Repair Canalis Lacrimalis Dengan Silicon Tube 3.172.000 Repair Fistel Uretra 3.172.000 Repair Fistel Vesicovagina 3.172.000 Repair Muscle/Tendon 3.172.000 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 3.172.000 Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 3.172.000 Reseksi Adenomiosis 3.172.000 Reseksi Anastomosis 3.172.000 Reseksi Anastomosis Ureter 3.172.000 Reseksi Partial Vesika 3.172.000 Reseksi Rahang 3.172.000 Reseksi Urachus 3.172.000 Rinotomi Lateralis 3.172.000 Ripair Tendon Jari 3.172.000 Rplnd 3.172.000 Salpingo Ovarektomi Bilateral 3.172.000 Salvaging Operasi Mikro 3.172.000 Scleral Buckle & Coyo Canter 3.172.000 Sectio Caesaria Dengan Penyulit 3.172.000 Sectio Dengan Kistektomi 3.172.000 Sectio Dengan Miomektomi 3.172.000 Sekunder Implant (Sceral Fixation) 3.172.000 Simpatektomi 3.172.000 Sistoplasti Reduksi 3.172.000 Skin Grafting 3.172.000 Skin Grafting Yang Luas 3.172.000 Solenektomi 3.172.000 Spine - Alar Transverse Fusion 3.172.000 Spine - Anterior Cervcal Discetomy Dan Fusion (Acdf) 3.172.000 Spine - Anterior Cervical Corpectomy Dan Fusion 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) (Accf) Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Deformity With Stabilization 3.172.000 Spine - Anterior Dan Posterior Surgery In Spinal Disease With Stabilization 3.172.000 Spine - Debridement And Anterior Fusion In Tb Spine 3.172.000 Spine - Decompression Laminectomy For Hnp With Stabilization 3.172.000 Spine - Decompression Laminectomy For Spondilolisthesis Stabilization 3.172.000 Spine - Decompression Laminectomy For Tumor And Spinal Stenosis With Stabilizati 3.172.000 Spine - Discograph (1 Level) 3.172.000 Spine - Discograph Multilevel 3.172.000 Spine - Facet Block (1 Level) 3.172.000 Spine - Facet Block Multilevel 3.172.000 Spine - Foraminal Block (1 Level) 3.172.000 Spine - Foraminal Block Multilevel 3.172.000 Spine - Laminectomy (1 Level) Pada Simple Spine Stenosis 3.172.000 Spine - Manipulation, Reduction Of Simple Fracture And Dislocation With General 3.172.000 Spine - Mayor Desloughing And Wound Debridement Of The Spine 3.172.000 Spine - Micro Endoscopic Disectomy (1 Level) 3.172.000 Spine - Microscopic Disectomy (1 Level) 3.172.000 Spine - Open Disectomy Multilevel 3.172.000 Spine - Open Disestomy (1 Level) 3.172.000 Spine - Open Reduction And Stabilisation Of Spinal Fracture 3.172.000 Spine - Posterior Cervical Fusion 3.172.000 Spine - Posterior Lumbar Interbody Fusion (Flif) Dan Posterior Stabilisation 3.172.000 Spine - Posterolateral Fusion 3.172.000 Spine - Removal Of Implants (Plate, Nail, Screw) 3.172.000 Spine - Scoliosis < 70 Derajat Corrective Surgery 3.172.000 Spine - Scoliosis Kurva > 70 Derajat Corrective Surgery 3.172.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis Dengan Forward Gaze Kurang 3.172.000 Spine - Spinal Osteotomy For Ankylossing Spondylitis* 3.172.000 Spine - Total Disc Replacement (Multilevel) 3.172.000 Synovektomy 3.172.000 Terapi Laser Non Operatif 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Tindakan Congeital Fornix Plastik 3.172.000 Tindakan Dekompresi Fasialis 3.172.000 Tindakan Feringeal Flap 3.172.000 Tirodektomi 3.172.000 Tonsilo Adenadektomi 3.172.000 Trabekulectomi 3.172.000 Trans Uretero Uretero Cutaneostomi (Tuuc) 3.172.000 Transeksi Esofagus 3.172.000 Trauma - Closed Fraktur Distal Tibia 3.172.000 Trauma - Fracture Artikuler Dengan Mipo Atau Orif Artikuler 3.172.000 Trauma - Fracture Pelvis Simple Dengan Fiksasi Eksterna Pelvic (Orif) 3.172.000 Trauma - Fraktur Collum Femur Pada Orang Tua 3.172.000 Trauma - Fraktur Intertrochanter Femur Pada Orang Tua 3.172.000 Trauma - Fraktur Neck Humerus Pada Usia > 60 Tahun 3.172.000 Trauma - Fraktur Subtrochanter Femur Pada Usia > 60 Tahun 3.172.000 Trauma - Instability Joint Infection 3.172.000 Trauma - Joint Kompleks Destruction / Oa Post Trauma (Total Joint Arthroplasty) 3.172.000 Trauma - Joint Stiffness Dengan Liberation 3.172.000 Trauma - Limb Leg Inequality Dengan Bone Lengthening Transport 3.172.000 Trauma - Multiple Fracture Tulang Panjang Dengan Mipo Atau Orif 3.172.000 Trauma - Neglected Case Dengan Bone Reconstruction 3.172.000 Trauma - Non Union Dengan Bone Graft 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Femur Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Humerus Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Radius Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Tibia Grade 3 3.172.000 Trauma - Open Fraktur Shaft Ulna Grade 3 3.172.000 Trauma - Osteomyelitis 3.172.000 Tumor Ganas / Adneksa Luas Dengan Rekonstruksi 3.172.000 Tumor Ganas Dengan Rekonstruksi 3.172.000 Tur Bt 3.172.000 Tur Prostrat 3.172.000 Uretero Cutaneostomi (Uc) 3.172.000 Uretero Sigmoidostomi 3.172.000 Uretero Sigmoiostomi 3.172.000 Uretero Ureterostomi 3.172.000 NO TINDAKAN TARIF (Rp) Ureterolithotomi 3.172.000 Ureteroneocystostomi 3.172.000 Ureterorenoscopi (Urs) 3.172.000 Uretrektomi 3.172.000 Uretroplasti 3.172.000 Uretroscopy Sachse 3.172.000 Vaso Vasostomi 3.172.000 5 ODS 1.320.000 1.4.4. Asuhan Keperawatan (Askep) Total NO RUANG TARIF (Rp) 1 Kamar Operasi 28.000 2 Ruang Pulih (RecoveryRoom) 28.000 1.5. Tindakan Persalinan NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Persalinan Normal 415.000 2 Persalinan Dengan Penyulit Sedang Partus dengan Induksi 612.000 Partus dengan KPD 612.000 3 Persalinan Dengan Penyulit Berat Partus dengan Presbo 882.000 Partus VE (Vakun Ekstraksi) 882.000 Partus Gemelli 882.000 Partus dengan Ibu Menderita Penyakit Penyerta (PEB,Asma,Jantung) 882.000 1.6. Tindakan Medis Non Operatif Khusus 1.6.1. Tindakan Hemodialisa NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Single Use Hemodialisis 1.250.000 2 Re-Use Hemodialisis 695.000 1.6.2. Tindakan Khusus Lainnya NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 Endoskopi 850.000 2 Kolonoskopi 900.000 3 Cathlab Besar 2.650.000 4 Cathlab Khusus 1 3.900.000 5 Cathlab Khusus 2 4.950.000 6 Cathlab Khusus 3 7.500.000 Keterangan:  Cathlab Besar : durasi singkat <30 menit resiko relatif rendah, menggunakan satu alat utama.  Cathlab Khusus 1 : prosedur lebih kompleks, durasi 30-60 menit, memerlukan peralatan tambahan, resiko sedang.  Cathlab Khusus 2 : prosedur kompleks, durasi panjang >60 menit, melibatkan beberapa alat, resiko tinggi, perlu monitoring insentif. 1.7. Pelayanan Home Care NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Wound Care grade I s.d II 125.000 2 Wound Care grade III s.d IV 200.000 3 Sirkumsisi 600.000 4 Pemasangan DC 150.000 5 Pemasangan NGT 150.000 6 Aff NGT 100.000 7 Pemberian obat Pencahar 100.000 8 Menggunting kuku 100.000 9 Nebulezer 100.000 10 Suction 100.000 11 Memandikan 175.000 12 Aff DC 100.000 13 Home visit / Konsul Dokter Umum 50.000 14 Home Visit oleh perawat 50.000 15 Konsul dokter spesialis 75.000 1.8. Pelayanan Penunjang Medis 1.8.1. Laboratorium Patologi Klinik NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) A. HEMATOLOGI 1 Darah Lengkap (CBC) Analyzer Otomatis 3 Diff 33.000 2 Darah Lengkap (CBC) Analyzer Otomatis 5 Diff 38.000 3 Hitung Jenis Lekosit (HJL) Konvensional 27.000 4 Laju Endap Darah(LED) 8.000 5 Golongan darah +Rh 8.000 6 Analisa Hb 19.000 7 Morfologi Darah Tepi (MDT) 80.000 8 Clotting Time (CT) 8.000 9 Bleeding Time (BT) 8.000 10 Protombin Time (PT) 38.000 11 Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) 38.000 12 Index Normalized Ratio (INR) 38.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 13 D-Dimerkuantitatif 255.000 14 Malaria Preparat 30.000 15 Mikrofilaria 30.000 B. KIMIA KLINIK B1 Metabolic Marker: 1 Glukosa Rapid (OneTouch) 17.000 2 Gula Darah Sewaktu (GDS) 16.000 3 Gula Darah Puasa (GDP) 16.000 4 Gul a D a r a h 2 J a m PP ( 2 JPP) 16.000 5 HbA1C 125.000 6 Asam Laktat 45.000 B2 Renal Function Test (RFT): 1 Ureum 20.000 2 Kreatinin 20.000 3 Asam Urat 20.000 B3 Liver Function Test (LFT): 1 Albumin 20.000 2 Total protein 20.000 3 Bilirubin Direk 20.000 4 Bilirubin Indirek 20.000 5 Bilirubin Total 20.000 6 SGOT 20.000 7 SGPT 20.000 8 Alkali Phosphatase 27.000 9 Gamma GT 27.000 B4 Profil Lipid And Cardiac Marker: 1 HDL Cholesterol 27.000 2 LDL Cholesterol 27.000 3 Total Cholesterol 20.000 4 Trigliserida 27.000 5 Creatinine Kinase Myocardial Band (CKMB) 85.000 6 Troponin I 196.000 7 NT Pro BNP 135.000 B5 Elektrolit: 1 Natrium (Na) 49.000 2 Kalium (K) 49.000 3 Calsium (Ca) 49.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) B6 Analisa Khusus: 1 Analisa Gas Darah (AGD) 230.000 C. IMMUNOLOGI 1 HBs Agrapid 39.000 2 Anti HBs Rapid 48.000 3 Anti HBs Ag Kuantitatif 165.000 4 Anti HCV 53.000 5 Anti Dengue Ig M 70.000 6 Anti Dengue Ig G 70.000 7 HIV tanpa reagen 70.000 8 Pemeriksaan C (C-ReactiveProtein) 42.000 9 Pemeriksaan C Kuantitatif 104.000 10 Pemeriksaan ASTO (Anti Streptolisin-O) 42.000 11 Pemeriksaan RF (Rheumatoid Arthritic Factor) 42.000 12 Widal Test 33.500 D ENDOKRIN 1 T3 119.000 2 T4 119.000 3 TSH 119.000 4 Free T3 190.000 5 Free T4 190.000 E URINALISIS 1 Urine lengkap 22.000 2 Protein urine 15.500 3 Reduksi urine 15.500 4 Sedimen urine 17.500 5 Test Kehamilan (Beta HCG Rapid) 12.000 6 Test NAPZA 6 Parameter 139.000 F FAECES 1 Faeces lengkap 22.000 2 Darah Samar Faeces 22.000 G KHUSUS 1 Rapid Antibody SARS COV-2 110.000 2 Rapid Antigen SARS COV-2 87.000 H VENA PUNKSI 1 Vena Punksi Dewasa 14.000 2 Vena Punksi Anak/Bayi 27.000 1.8.2. Pelayanan Laboratorium Mikrobiologi Klinik NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Pewarnaan Gram 42.000 2 Pewarnaan BTA 42.000 3 Sekret GO 42.000 4 Preparat Jamur (KOH) 42.000 5 Secret 50.000 6 Kultur, Sens, HKUrin 375.000 7 Kultur dan Sens.Darah 440.000 8 Kultur dan Sens.Sputum 440.000 9 Kultur dan Sens.Feses 440.000 10 Kultur dan Sens.Pus 440.000 11 Kultur danSens.lain-lain 440.000 12 Kultur Anaerob 200.000 13 Kultur Udara Ruang pertitik 200.000 14 Uji desinfektan 200.000 15 Rectal Swab (Kultur, identifikasi) 200.000 1.8.3. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi NO JENISPELAYANAN TARIF 1 Pemeriksaan Jaringan PA 200.000 2 Pemeriksaan Sitologi (Pleura, Ascites, dll) 205.000 3 Pemeriksaan Radikalitas 460.000 4 Pemeriksaan Papsmear Konvesional 105.000 5 Pemeriksaan Papsmear Liquid Free Kit Pap Test 260.000 6 Pemeriksaan Estrogen Receptor (ER) 410.000 7 Pemeriksaan Progesteron Receptor (PR) 410.000 8 Pemeriksaan HER 2 460.000 9 Peminjaman Blok Parafin 240.000 1.8.4. Pelayanan Darah/Bank Darah NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
  1. 1.Crossmatch 68.000
  2. 2.WB 508.000
  3. 3.PRC 508.000
  4. 4.TC 508.000
  5. 5.Plasma Biasa 508.000
  6. 6.Plasma Konvalesen 2.268.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
  7. 7.Tromboferesis 3.618.000
  8. 8.WB Leukodepleted 738.000
  9. 9.PRC Leukodepleted 738.000
  10. 10.PRC Pediatric Leukodepleted 508.000
  11. 11.Fresh Frozen Plasma 508.000 1.8.5. PelayananRadiologi NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) A. Satu Film Satu Ekspos A1 Foto Polos Kepala: 1 Kepala AP/Lateral 120.000 2 SPN (Waters-FaceBone) 95.000 3 Mastoid Kanan Kiri 120.000 4 Temporomandibular Junction (TMJ) Kanan-Kiri dan Buka-Tutup Mulut (Paket) 120.000 5 Mandibula (Eisler Kanan- Kiri) 120.000 6 Sella Tursica 120.000 7 OSNasal 95.000 8 Soft Tissu Kepala/Leher 95.000 A2 Foto PolosT horaks: 1 Thoraks AP/PA 90.000 2 Thorax AP/PA-Lateral 120.000 3 Thorax Lateral 90.000 4 Thoraks Top Lordotic 90.000 5 Thoraks LLD 90.000 6 Thoraks RLD 90.000 7 Thoraks Oblique Kanan 90.000 8 Thoraks Oblique Kiri 90.000 A3 Foto Polos Abdomen: 1 Blastc Niech Oversicht(BNO) 90.000 2 Abdomen AP Supine 90.000 3 Abdomen AP Tegak 90.000 4 Abdomen 2 Posisi (Paket) 150.000 5 Abdomen RLD 90.000 6 Abdomen LLD 90.000 7 Abdomen Lateral Kanan 90.000 8 Abdomen Lateral Kiri 90.000 9 Pelvis AP 90.000 10 Pelvis Lateral Kanan 90.000 11 Pelvis Lateral Kiri 90.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 12 Pelvis AP-Lateral Kanan (Paket) 150.000 13 Pelvis AP-Lateral Kiri (Paket)1 150.000 A4 FotoSkeletal: 1 Ext.Atas Digiti AP-Lateral (Paket) 70.000 2 Ext.Atas Digiti AP-Lateral (Paket) 120.000 3 Manus AP-Oblique Kanan (Paket) 120.000 4 Manus AP-Oblique Kiri (Paket) 70.000 5 Wrist Joint AP 120.000 6 Wrist Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 7 Wrist Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 8 Antebrachii AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 9 Antebrachii AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 10 Elbow Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 11 Elbow Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 12 Humerus AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 13 Humerus AP-Lateral Kiri (Paket) 70.000 14 Shoulder Joint AP Neutral 120.000 15 Shoulder Joint AP Endorotasi 120.000 16 Clavicula AP/PA 70.000 17 Scapula AP 70.000 18 Ext.Bawah Digiti AP-Lateral (Paket) 120.000 19 Pedis AP-Oblique Kanan (Paket) 120.000 20 Pedis AP-Oblique Kiri(Paket) 120.000 21 Calcaneus Plantodorsal-Lateral (Paket) 120.000 22 Ankle Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 23 Ankle Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 24 Cruris AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 25 Cruris AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 26 Knee Joint AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 27 Knee Joint AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 28 Femur AP-Lateral Kanan (Paket) 120.000 29 Femur AP-Lateral Kiri (Paket) 120.000 30 Cervical 2 Posisi (Paket) 140.000 31 Cervical 4 Posisi (Paket) 260.000 32 Thorakal 2 Posisi (Paket) 140.000 33 Thorakal 4 Posisi (Paket) 260.000 34 Thorakolumbal 2 Posisi (Paket) 140.000 35 Thorakolumbal 4 Posisi (Paket) 260.000 36 Lumbal 2 Posisi (Paket) 140.000 37 Lumbal 4 Posisi (Paket) 260.000 38 Lumbosacral 2 Posisi (Paket) 140.000 39 Lumbosacral 4 Posisi (Paket) 260.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 40 Sacrum AP-Lateral (Paket) 140.000 41 Coccyx AP-Lateral (Paket) 140.000 42 Sternum AP-Lateral 140.000 B RADIOGRAFI DENGAN KONTRAS 1 Oesophagography 450.000 2 Maagduodenography 450.000 3 Oesophagomaagduodenography 450.000 4 Barium Follow Through 520.000 5 Colon In Loop 520.000 6 Barium Enema 520.000 7 Appendicogram 450.000 8 IVP (Intravenous Pyelography) 750.000 9 Uretrocystography (Retrograde) 480.000 10 Antegrade Cystography 480.000 11 APG Kanan 480.000 12 APG Kiri 480.000 13 APG Bilateral 480.000 14 G Kanan 480.000 15 G Kiri 480.000 16 G Bilateral 480.000 C USG GREYSCALE 1 USG gynekology 150.000 2 USG abdomen 170.000 3 USG Grey Scale Mammae 170.000 4 USG Grey Scale Testis 170.000 5 USG Grey Scale Thoraks 170.000 6 USG GreyScale Thyroid/colli/parotis 170.000 7 USG traktusurinarius 170.000 8 USG softtissue 170.000 9 USG muskuloskeletal 170.000 D USG COLOR DOPPLER 1 USG Color Doppler Per-Organ (1 Organ Intraabdomen) 220.000 2 USGColor Doppler Testis 220.000 3 USG Color Doppler Thyroid 220.000 4 USG Kepala Grey Scale dan Doppler 340.000 5 USG Color Doppler Extremitas Atas 220.000 6 USG Color Doppler Extremitas Bawah 220.000 7 USG Color Doppler Carotis 220.000 8 USG Massa Lain 220.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) E USG GUIDING 1 USG Grey Scale Guiding 200.000 F USG OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1 USG Grey Scale KehamilanT-1 150.000 2 USG Grey Scale Kehamilan T-2 150.000 3 USG Grey Scale Kehamilan T-3 150.000 4 USG Grey Scale Kehamilan Kembar 150.000 5 USG Transvaginal dengan Color Doppler 150.000 G MULTI-SCLICES COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (MSCT) SCAN 1 MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras 800.000 2 MSCT Scan Nasofaring Tanpa Kontras 1.150.000 3 MSCTScan Kepala 3D/SPN/Mastoid Tanpa Kontras 1.150.000 4 MSCT Scan Urologi Tanpa Kontras 1.150.000 5 MSCT Scan Thorax/abdomen Tanpakontras 850.000 6 MSCT scan Spine Tanpa Kontras 850.000 7 MSCT Scan Ekstremitas Tanpa Kontras 850.000 8 MSCT Scan Kepala Dengan Kontras 1.300.000 9 MSCT Scancolli, Mastoid, Dengan Kontras 1.600.000 10 MSCT Scan SPN Dengan Kontras 1.300.000 11 MSCT ScanUrologiDenganKontras 1.400.000 12 MSCT ScanThoraksDenganKontras 1.700.000 13 MSCT Scan abdomen rutin/urologi Dengan Kontras 2.000.000 14 MSCT Scan Abdomen 3 fase/IVP 2.600.000 1.8.6. Rehabilitasi Medik NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 Uji Fungsi Kognisi 38.000 2 Uji Fungsi Menelan 38.000 3 Uji Integrasi Sensori Motor 38.000 4 Uji lokomotor 38.000 5 Uji Kontrol Postur 38.000 6 Uji Kemampuan Fungsional Dan Perawatan Diri 38.000 7 Uji Kekuatan Otot 38.000 8 Uji Fleksibilitas Dan Lingkup Gerak Sendi 38.000 9 Uji Fungsi Kardiorespirasi 38.000 10 Evaluasi Orthosis 38.000 11 Evaluasi Prosthesis 38.000 NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 12 Injeksi Intraartikular 38.000 13 Fisioterapi-Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) 38.000 14 Fisioterapi-Latihan Penguatan Otot 38.000 15 Fisioterapi-Latihan Pernapasan 38.000 16 Fisioterapi-Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation (PNF) 38.000 17 Fisioterapi -Ultrasound Diathermi 38.000 18 Fisioterapi-Shortwave Diathermi (SWD) 38.000 19 Fisioterapi-Microwave Diathermi (MWD) 38.000 20 Fisioterapi-Infrared Radiation 38.000 21 Fisioterapi-Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) 38.000 22 Fisioterapi-Neuro Muscular Elctrical Stimulater (NMES) 38.000 23 Fisioterapi-Traksi Manual Mekanik 38.000 24 Fisioterapi-Postural Drainage (ChestFisioterapi) 38.000 25 Terapi Wicara-Uji Fungsi Komunikasi 38.000 26 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik 38.000 27 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Berbahasa 38.000 28 Terapi Wicara-Tatalaksana Kesulitan Makan Pada Anak 38.000 29 TerapiWicara-Tatalaksana Gangguan Fonasi Atau Produksi Suara 38.000 30 TerapiWicara-Tatalaksana Gangguan Artikulasi 38.000 31 Terapi Wicara-Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa 38.000 32 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara 38.000 33 Terapi Wicara-Tatalaksana Gangguan Menelan 38.000 34 Okupasi-Tatalaksana Gangguan Sensasi Somatosen sori 38.000 35 Okupasi-Terapi Edukasi 38.000 36 Terapi Wicara-Stimulasioromotor 38.000 37 Okupasi-Uji Dekondisi 38.000 38 Okupasi-Latihan Motorik Halus 38.000 39 Okupasi-Adaptasi Aktifitas Kehidupan Sehari- Hari (AKS) 38.000 40 Okupasi-Terapi Multi Sensori Terintegrasi 38.000 41 Okupasi-Rehabilitasi Pre-Vokasional Dan Rehabilitasi Okupasi 38.000 42 Okupasi-Penanganan Gangguan Persepsi Kognisi 38.000 Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 1.8.7. Pelayanan Psikologi NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1. Pemeriksaan Awal 28.000
  12. 2.Konsultasi 19.000
  13. 3.Tindakan Psikologi Kecil 70.000
  14. 4.Tindakan Psikologi Sedang 90.000
  15. 5.Tindakan Psikologi Besar 140.000 6. Tindakan Psikologi Khusus 280.000 7. Tes Psikologi Kecil 70.000 8. Tes Psikologi Sedang 90.000
  16. 9.Tes Psikologi Besar 140.000
  17. 10.Tes Psikologi Khusus 280.000 Keterangan:  Psikologi kecil (atau psikologi umum) membahas prinsip-prinsip dasar psikologi seperti persepsi, memori, emosi, motivasi, dan proses berpikir.  Psikologi sedang mencakup area studi yang lebih spesifik seperti psikologi perkembangan, sosial, kepribadian, dan kognitif.  Psikologi besar (atau psikologi terapan) mengaplikasikan prinsip-prinsip psikologi ke berbagai bidang kehidupan seperti klinis, pendidikan, industri dan organisasi, serta forensik.  Psikologi khusus adalah cabang psikologi yang meneliti aspek-aspek tertentu dari aktivitas psikis manusia, seringkali dengan tujuan tertentu. 1.8.8. Pelayanan Elektromedik NO TINDAKAN TARIF (Rp) 1 EKG 45.000 2 Echo-Cardiography 250.000 3 Treadmill 340.000 1.9. Pelayanan Kamar Jenazah NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Penggunaan Kamar Jenazah/Hari 120.000 2 Penyimpanan Jenazah 150.000 3 Pemandian Jenazah 200.000 4 Konservasi Jenazah 310.000 5 Pemulasaraan Jenazah Lengkap 450.000 6 Pengawetan Jenazah/Formalin 300.000 BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEBERSIHAN NO. JENIS SUMBER SAMPAH/PENGHASIL SAMPAH PERIODE TARIF (Rp) KETERANGAN A. PERDAGANGAN 1. Untuk tarif bagi kawasan Obyek Wisata besar pungutan mengacu pada Jenis Sumber Sampah yang telah ada.
  18. 2.Sampah yang dikelola oleh Bidang Kebersihan dan Pertamanan, hanya sampah rumah tangga bukan bersifat kimia
  19. 1.Toko/Apotik per bulan 10.000
  20. 2.Kios per bulan 5.000
  21. 3.Toserba/Swalayan per bulan 20.000 B. USAHA/JASA
  22. 1.Hotel per bulan 150.000
  23. 2.Losmen/Villa per bulan 100.000
  24. 3.Rumah Makan/Restoran/ Kafe per bulan 50.000
  25. 4.Warung Makan per bulan 15.000
  26. 5.Salon per bulan 10.000
  27. 6.Potong Rambut per bulan 10.000
  28. 7.Penjahit per bulan 5.000
  29. 8.Praktek Dokter per bulan 20.000
  30. 9.PKL per hari 1.000
  31. 10.Bengkel Mobil/Motor/Las per bulan 5.000
  32. 11.Tempat Hiburan
77. a.Karaoke per bulan 150.000
78. b.Bilyard per bulan 100.000
79. c.Diskotik per bulan 100.000
  1. 12.Gedung Pertemuan per kegiatan 150.000 13. Kegiatan Masyarakat/Pertunjukan Insindentil/Tontonan Umum
80. a.Pengunjung 500 - 1000 Jiwa per hari 200.000
81. b.Pengunjung 1000 - 5000 Jiwa per hari 300.000
82. c.Pengunjung 5000 - 10.000 Jiwa per hari 500.000
  1. 14.Pom Bensin (SPBU) per bulan 100.000
  2. 15.Tempat Olahraga
83. a.Kolam Renang per bulan 200.000
84. b.Sanggar Senam per bulan 100.000
85. c.Fitnes per bulan 100.000
86. d.Futsal per bulan 100.000
  1. 16.Jasa Expedisi/Paket per bulan 50.000 C. INDUSTRI/PABRIK
  2. 1.Makanan/minuman per bulan 50.000
  3. 2.Perabot/mebeler per bulan 50.000
  4. 3.Kimia, jamu, obat per bulan 50.000
  5. 4.Industri Kecil per bulan 50.000
  6. 5.Industri Sedang per bulan 150.000
  7. 6.Industri Besar per bulan 1.000.000 D. FASILITAS PUBLIK 1 Rumah Sakit per bulan 400.000 2 Balai Pengobatan/ Puskesmas (Sampah Non Kimiawi) per bulan 50.000 3 Perkantoran per bulan 20.000 4 Sekolahan -SD Sederajat -SMP, SMA Sederajat per bulan 50.000 100.000 5 Tempat kursus per bulan 20.000 6 Garasi Mobil Penumpang/Agen Bus per bulan 20.000 7 Garasi Truk/Tangki/Gudang per bulan 20.000 8 Rumah Potong Hewan: RPH Kedungwuni per bulan 150.000 RPH Wiradesa 250.000 E. PETERNAKAN Kandang Ternak 1.0 – 1 M3 per bulan 20.000 2.1 – 2 M3 per bulan 50.000 3.2 – 5 M3 per bulan 100.000 F. RUMAH TANGGA Rumah Tangga Per bulan 5.000 G. PEMBUANGAN SAMPAH Baik sampah padat organic ataupun non organic ataupun kotoran dari blandong ataupun dari ternak unggas MANDIRI
87. a.Armada L 300 per angkut 75.000
88. b.Arm Roll per angkut 150.000
89. c.Drum Truck per angkut 250.000 H. KATEGORI PERGURUAN TINGGI/PONPES/YAYASAN LAINYA Kelas A : 10.000 - 12.000 Jiwa per bulan 500.000 Kelas B : 5.000 - 10.000 Jiwa per bulan 400.000 Kelas C : 2.000 - 5.000 Jiwa per bulan 300.000 I. FASILITAS KHUSUS Kontainer Pasar per angkut 50.000 Kontainer Non Pasar per angkut 100.000 J. INSTALASI PENGOLAHAN LUMPUR TINJA
  1. 1.Untuk wilayah dengan jarak tempuh sampai dengan 30 km dari posko pelayanan
90. a.Layanan Sedot Tinja sampai 1 m3 80.000
91. b.Layanan Sedot Tinja 1,1m3 sampai dengan 2 m3 160.000
92. c.Layanan Sedot Tinja 2,1m3 sampai dengan 3 m3 240.000
93. d.Layanan Sedot Tinja 3,1m3 sampai denga 4m3 320.000
94. e.Layanan Sedot Tinja lebih dari 4 m3 40.000/M3
  1. 2.Layanan Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
95. a.Volume lumpur tinja Sampai dengan 2 m3 30.000
96. b.Volume lumpur tinja 2,1 m3 sampai dengan 4 m3 40.000
  1. 3.Tambahan Biaya untuk wilayah dengan jarak tempuh lebih dari 30 km dari posko pelayanan
97. a.Jarak tempuh sampai dengan 10 km 15.000
98. b.Jarak tempuh sampai dengan 20 km 30.000
99. c.Jarak tempuh sampai dengan 30 km 45.000
100. d.Dan seterusnya 15.000/10 km K PASAR Retribusi Toilet/Kamar Mandi
101. a.Tipe Utama Sekali pakai 1.000
102. b.Tipe A Sekali pakai 1.000
103. c.Tipe B Sekali pakai 1.000
104. d.Tipe C Sekali pakai 1.000
105. e.Tipe D Sekali pakai 1.000 Keterangan:  Industri kecil merupakan usaha industri yang menggunakan tenaga kerja dalam jumlah terbatas (5–19 orang), memiliki modal relatif kecil, dan biasanya dikelola oleh perseorangan atau badan usaha yang bukan anak perusahaan dari industri menengah atau besar. Industri ini berperan penting dalam menciptakan lapangan kerja dan menggerakkan perekonomian lokal.  Industri menengah merupakan perusahaan industri yang mempekerjakan antara 20 hingga 99 orang, memiliki nilai investasi antara Rp500 juta hingga Rp10 miliar (tidak termasuk tanah dan bangunan), serta memiliki modal relatif besar dengan teknologi yang cukup maju. Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009  Industri besar merupakan industri yang memiliki modal besar, jumlah tenaga kerja yang banyak (lebih dari 100 orang), teknologi canggih, dan pemasaran berskala nasional atau internasional. BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM NO. JENIS OBJEK RETRIBUSI PERIODE TARIF (Rp) A. PARKIR UMUM 1 Sepeda Motor Roda 2 (dua) Sekali parkir 2.000 2 Sepeda Motor Roda 3 (tiga) Sekali parkir 3.000 3 Mobil Penumpang dan sejenisnya Sekali parkir 3.000 4 Mobil bus, mobil barang, kendaraan khusus dan Sekali parkir 3.000 5 Mobil Barang lebih dari 2 (dua) sumbu Sekali parkir 5.000 6 Kereta Gandengan dan Kereta Tempelan Sekali parkir 5.000 B. PARKIR INSIDENTIL 1 Sepeda Motor Roda 2 (dua) Sekali parkir 3.000 2 Sepeda Motor Roda 3 (tiga) Sekali parkir 4.000 3 Mobil Penumpang dan sejenisnya Sekali parkir 5.000 4 Mobil bus, mobil barang, kendaraan khusus dan Sekali parkir 8.000 5 Mobil Barang lebih dari 2 (dua) sumbu Sekali parkir 8.000 6 Kereta Gandengan dan Kereta Tempelan Sekali parkir 8.000 Keterangan:
106. a.Parkir Umum adalah area parkir ditepi jalan umum yang disediakan dan dikelola oleh Pemerintah Daerah untuk digunakan oleh publik yang tersedia secara permanen dan rutin.
107. b.Parkir Insidentil adalah area parkir ditepi jalan umum yang disediakan dan dikelola oleh Pemerintah Daerah yang hanya tersedia sementara dan tidak permanen terkait dengan kegiatan khusus atau acara yang bersifat insidentil. BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMO 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PASAR NO. JENIS DAN KEGIATAN USAHA BESARNYA RETRIBUSI (Rp) PERIODE KLASIFIKASI PASAR TIPE UTAMA TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D A. Pendasaran tetap:
  1. 1.Ruko/M² 1.100 900 800 700 700 Setiap hari
  2. 2.Toko/Kios/M²
108. a.Lantai 1 1.000 900 800 700 700 Setiap hari
109. b.Lantai 2 900 800 700 600 600 Setiap hari
  1. 3.Loos/M²
110. a.Lantai 1 1.000 900 800 700 700 Setiap hari
111. b.Lantai 2 900 800 700 600 600 Setiap hari B. Pendasaran di luar Kios/Loos
  1. 1.Pedagang tetap/M² 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 Setiap berjualan
  2. 2.Pedagang tidak tetap/musiman 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 Setiap berjualan C. Pemberhentian kendaraan di emplasemen Pasar untuk bongkar barang :
  3. 1.Trailer/Truk gandeng 15.000 15.000 15.000 15.00015.000 Sekali bongkar barang
  4. 2.Truk 10.000 10.000 10.000 10.00010.000 Sekali bongkar barang
  5. 3.Pick Up 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 Sekali bongkar barang
  6. 4.Dokar 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 Sekali bongkar barang Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 NO. JENIS DAN KEGIATAN USAHA BESARNYA RETRIBUSI (Rp) PERIODE KLASIFIKASI PASAR TIPE UTAMA TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
  7. 5.Sepeda Motor 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 Sekali bongkar barang D. Pasar Hewan:.
112. a.Ternak Besar (sapi, kerbau, kuda) /ekor 7.500 4.000 4.000 4.000 4.000 Setiap berjualan
113. b.Ternak Kecil (kambing, biri-biri) /ekor 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 Setiap berjualan
114. c.Unggas (ayam, bebek, angsa, burung, dll) /ekor 500 500 500 500 500 Setiap berjualan BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 LAMPIRAN V PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA A. TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO. TEMPAT KEGIATAN USAHA TARIF (Rp) KETERANGAN
  1. 1.Sewa Los pedagang/m2 5.000 per hari B. SELAIN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO. OBJEK JENIS KEGUNAAN SATUAN TARIF (Rp) 1. Tanah untuk Usaha
115. a.Perdagangan/ Pertokoan/Jasa/ Warung/Kios dan sejenisnya. m²/bulan 1.000
116. b.Penimbunan Barang/ Penjamuran.
  1. 2.Shelter Dan Non Shelter Untuk Berusaha
117. a.Shelter untuk berusaha Di luar lingkungan pasar m²/hari 1.000
118. b.Pemakaian tanah pemda (non shelter) untuk berusaha Di luar lingkungan pasar m²/hari 500
  1. 3.UMKM Center
119. a.Halaman (Event/Kegiatan) Event/Kegiatan m²/hari 5.000
120. b.Kios m²/hari 1.000 per tahun 4.000.000
121. c.Foodcourt m2/hari 1.000 per tahun 4.000.000
122. d.Aula Event/Kegiatan per hari 500.000
123. e.Tempat Usaha Kecil/Industri Kecil beserta Halaman m²/tahun 26.000 BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA NO. URAIAN TARIF (Rp) KETERANGAN
  1. 1.Tempat penginapan/pesanggrahan/vila (mess linggoasri) 150.000 per kamar per hari
  2. 2.Tempat penginapan/Mess (bumi perkemahan dan outbound) kapasitas 20 orang 400.000 per hari BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ LAMPIRAN VII PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR 6 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO. URAIAN/OBYEK WISATA TARIF (Rp) KETERANGAN 1. LINGGOASRI
124. a.HTM Dewasa hari biasa 7.250 per orang
125. b.HTM Dewasa hari libur 9.750 per orang
126. c.HTM Anak OW Linggoasri 4.750 per orang
127. d.HTM Kolam Renang 7.500 per orang
128. e.Naik Kuda 10.000 per orang
129. f.Naik Kereta Mini 5.000 per orang
130. g.Sewa Panggung Hiburan 500.000 per hari
131. h.Bom bom car 5.000 per orang
132. i.Naik ATV 30.000 per orang per 1 permainan
133. j.View Deck/M2/hari 1.000 per hari
134. k.Sewa Gedung Pertemuan 300.000 per hari
135. l.Taman Kelinci 10.000 per orang
136. m.Taman Reptil 5.000 per orang
137. n.Taman Celosia 5.000 per orang
138. o.Sky Walk 10.000 per orang
139. p.Balon Udara 10.000 per orang
140. q.Sepeda Gantung 10.000 per orang
141. r.Spot Foto (Selfie) 10.000 per orang
142. s.Taman Labirin 10.000 per orang
143. t.Meeting Room 100.000 Per ruangan /jam
144. u.Taman Seluncuran 10.000 per orang
145. v.Taman Edukasi 10.000 per orang 2. BUMI PERKEMAHAN DAN OUTBOUND
146. a.HTM Outbound Anak 3.750 per orang
147. b.HTM Outbound Dewasa Biasa 4.750 per orang
148. c.HTM Outbound Dewasa Libur 6.750 per orang
149. d.Sewa Gedung Pertemuan 300.000 Per hari Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 NO. URAIAN/OBYEK WISATA TARIF (Rp) KETERANGAN
150. e.Permainan Outbound 10.000 Perorang per 1 permainan
151. f.Sewa Alat Paintball 50.000 Per orang
152. g.Flying Fox 20.000 Perorang per1 permainan
153. h.Sewa Lahan/M2/hari 500 Per hari
154. i.Shooting Target 10.000 Per orang
155. j.Sepeda Downhill 100.000 Per 3 jam
156. k.Jungle House 100.000 Per hari
157. l.Sewa Kursi Lipat 5.000 Per hari/buah
158. m.Sewa Meja 10.000 Per hari/buah
159. n.Sewa Tenda 150.000 Per tenda /hari 3 OBYEK WISATA PANTAI DEPOK
160. a.HTM Pantai Depok Anak 2.750 per orang
161. b.HTM Pantai Depok Dewasa Biasa 4.750 per orang
162. c.HTM Pantai Depok Dewasa Libur 6.750 per orang 4 LAPANGAN MANDALA KRIDA KEDUNGWUNI
163. a.Sewa Komersial 1.500.000 per hari
164. b.Sewa Non Komersial 100.000 per hari
165. c.Sewa Bulanan Latihan Club 75.000 per hari
166. d.Harga Tanda Masuk 2.750 per orang 5 LAPANGAN TENIS NUSANTARA DAN KAJEN
167. a.Siang (Pukul 07.00 s.d 17.00 WIB) 25.000 per jam
168. b.Malam (Pukul 17.00 s.d 24.00) 50.000 per jam 6 GEDUNG KESENIAN
169. a.Sewa Komersial 1.500.000 per hari
170. b.Sewa Non Komersial 250.000 per hari BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ LAMPIRAN VIII PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR.6.TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR BESARAN TARIF RERIBUSI JASA USAHA ATAS PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH A. PERTANIAN NO. JENIS PELAYANAN KOMODITAS TARIF (Rp) KET 1. Penjualan Produksi Tanaman Pangan. Benih Padi Bersertifikat 8.000 1Kg
  1. 2.Penjualan Padi/Gabah Gabah Kering Panen 4.100 1Kg B. PERIKANAN
171. a.Benih Ikan NO. NAMA RETRIBUSI KETERANGAN TARIF(Rp)
  1. 1.Retribusi Penjualan Benih Ikan Air Tawar BBIAT Jenis Ikan Ukuran(Cm) Karper 1-2 80 2-3 150 3-5 250 5-7 300 7-9 500 Tawes 1-2 80 2-3 100 3-5 150 5-7 250 7-9 400 Nila 1-2 80 2-3 150 3-5 250 5-7 300 7-9 500 Lele 1-2 75 2-3 100 3-5 150 5-7 250 7-9 350 Gurame 1-2 200 NO. NAMA RETRIBUSI KETERANGAN TARIF(Rp) 2-3 750 3-5 1.500 5-7 2.500 7-9 3.000 Bawal 1-2 100 2-3 200 3-5 300 5-7 400 7-9 500
172. b.Ikan Konsumsi NO. OBJEK RETRIBUSI TARIF PER KG (Rp) 1 Ikan Konsumsi Air Tawar
173. a.Nila Hitam 27.000
174. b.b. Nila Merah 30.000
175. c.Tawes 25.000
176. d.Karper 32.000
177. e.Lele 22.000
178. f.Bawal 25.000
179. g.Gurame 40.000
180. h.Patin 20.000 C. PELAYANAN CSSD DAN LAUNDRY BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KRATON KABUPATEN PEKALONGAN NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
  1. 1.Laundry (Tanpa Sterilisasi) -Linen s/d 5kg 30.000 -Linen diatas 5 kg tambahan per kg 7.000
  2. 2.Autoclave (Steam) -Linen s/d5kg 30.000 -Linen diatas 5 kg tambahan per kg 7.000 -Instrumen umum s/d 5kg 30.000 -Diatas 5 kg tambahan per kg 10.000 -Instrument khusus s/d 5kg 50.000 -Diatas 5 kg tambahan per kg 10.000
  3. 3.Autoclave (Formaline) -Linen s/d 5 kg 18.000 -Diatas 5 kg tambahan per kg 7.000 -Instrumen umum s/d 5 kg 18.000 -Diatas 5 kg tambahan per kg 7.000 -Instrumen khusus s/d 5 kg 50.000 -Diatas 5 kg tambahan per kg 12.000 Catatan:
  4. 1.Biaya dikenakan untuk: titipan alat, bahan milik pribadi institusi luar RSUD yang disterilkan, yang digunakan diluar RSUD.
  5. 2.Jenis alat - Linen - Instrumen disposible - Instrumen umum - Instrumen bukan disposible - Instrumen khusus - Alat medis habis pakai, sarung tangan - Plastik dan karet
  6. 3.Jenis sterilisasi:
181. a.Autoclave (Steam) : untuk linen, instrument, kaca, plastik tahan panas, karet.
182. b.Autoclave (Formaline) : untuk kaca, plastic tidak tahan panas tinggi. D. PELAYANAN LAUNDRY BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
  1. 1.Pelayanan Laundry dari Luar NO JENIS LINEN TARIF (Rp) 1 Linen s.d. 5 Kg 30.000 2 Linen diatas 5 Kg tambahan per Kg 7.000
  2. 2.Pelayanan Sterilisasi Alat dari Luar NO JENIS INSTRUMEN TARIF (Rp) 1 Instrumen Besar 3.900.000 2 Instrumen Sedang 570.000 3 Instrumen Kecil 310.000 4 Set Pack Besar 170.000 5 Set Pack Sedang 110.000 6 Set Pack Kecil 50.000 E. PELAYANAN LAUNDRY BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD KESESI KABUPATEN PEKALONGAN
  3. 1.Pelayanan Laundry dari Luar NO JENIS LINEN TARIF (Rp) 1 Linen s.d. 5 Kg 30.000 2 Linen diatas 5 Kg tambahan per Kg 7.000
  4. 2.Pelayanan Sterilisasi Alat dari Luar NO JENIS INSTRUMEN TARIF (Rp) 1 Instrumen Besar 3.900.000 2 Instrumen Sedang 570.000 3 Instrumen Kecil 310.000 4 Set Pack Besar 170.000 NO JENIS INSTRUMEN TARIF (Rp) 5 Set Pack Sedang 110.000 6 Set Pack Kecil 50.000 F. PELAYANAN LABORATORIUM PENGUJIAN BAHAN/MATERIAL JALAN DAN BANGUNAN NO. JENIS PENGUJIAN SATUAN UJI TARIF (Rp) KETERANGAN
  5. 1.Pengujian Tanah
183. a.Sondir Ringan per titik 275.000 Batasan Minimal 2 Titik
184. b.Pemadatan Standart per uji 60.000
185. c.Pemadatan Modified per uji 60.000
186. d.Berat Jenis Tanah per uji 30.000
187. e.Berat Isi Tanah per uji 25.000
188. f.Kadar Air Tanah (Laboratorium) per uji 25.000
189. g.Kadar Air Tanah (Speedy) per uji 10.000
190. h.Aternberg Limit per uji 40.000
191. i.Analisa Saringan per uji 40.000
192. j.Sand Cone per titik 60.000 Batasan Minimal 4 Titik
193. k.Marshal Test per uji 160.000
194. l.CBR Lapangan per titik 60.000 Batasan Minimal 4 Titik
  1. 2.Pengujian Agregat
195. a.Analisa Saringan per uji 40.000
196. b.Berat Jenis per uji 30.000
197. c.Penyerapan Agregat per uji 25.000
198. d.Berat Isi per uji 25.000
199. e.Kelekatan terhadap Aspal per uji 25.000
200. f.Mesin Los Angeles (Abrasi) per uji 25.000
  1. 3.Pengujian Agregat Halus
201. a.Send Equevalent per uji 25.000 Batasan Minimal 4 Uji
202. b.Berat Jenis per uji 30.000
203. c.Berat Isi per uji 25.000
204. d.Analisa Sieve/Analisa Pembagian Butiran per uji 40.000 NO. JENIS PENGUJIAN SATUAN UJI TARIF (Rp) KETERANGAN
  1. 4.Pengujian Beton
205. a.Pengujian Kuat Tekan 1) Kuat Tekanan Beton per uji 75.000 Batasan Minimal 3 Uji 2) Kuat Tekanan Mortar per uji 75.000 Batasan Minimal 5 Uji 3) Kuat Tekanan Paving per uji 75.000 Batasan Minimal 5 Uji
206. b.Berat Isi per uji 25.000
207. c.Mix Design per uji 150.000
208. d.Kuat Lentur Beton per uji 75.000
209. e.Kuat Tarik Beton per uji 75.000
  1. 5.Pengujian Aspal
210. a.Core Drill/Ketebalan per uji 50.000 Batasan Minimal 8 Uji
211. b.Kepadatan Aspal per uji 50.000
212. c.Volume Sampel per uji 25.000
213. d.Berat Isi per uji 20.000
214. e.Kadar Aspal/Ekstraksi Campuran per uji 100.000 Batasan Minimal 4 Uji
215. f.Papper Test per uji 50.000 Batasan Minimal 4 Uji G. PELAYANAN PEMERIKSAAN PADA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH NO PARAMETER TARIF (Rp) A. Pemeriksaan Air Bersih/Minum 1 Fisika Air (suhu, bau, warna, kekeruhan, TDS) 58.000 Suhu 12.000 Bau 12.000 Warna 12.000 Kekeruhan 12.000 TDS 12.000 TSS 12.000 B. Bakteriologi
216. a.MPN Coliform 64.000
217. b.MPN Coliform fecal 64.000
218. c.Membran Filter 128.000
219. c.Usap Alat Makan 70.000 Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009 NO PARAMETER TARIF (Rp) C. Kimia Air
220. a.Total Hardnes 230.000
221. b.Chlorine 29.000
222. c.Chloride 46.000
223. d.Mangan 41.000
224. e.Flour 58.000
225. f.Fe 35.000
226. g.2 sebagai Nitrit 35.000
227. h.No3 sebagai Nitrat 64.000
228. i.NH4 41.000
229. j.Cyanida 58.000
230. k.PH 12.000
231. l.Kromium Val 6 58.000 m.Kadmium 129.000
232. n.Aluminium 41.000
233. o.Zinc 110.000
234. p.Sulfat 58.000
235. q.Tembaga 58.000
236. r.Pb (Lead) 110.000
237. s.Arsen 575.000
238. t.Acidity Alkanity 64.000
239. u.COD 133.000
240. v.BOD 127.000 D. Pemeriksaan Makanan
  1. 1.Kimia Makanan
241. a.Borak 45.000
242. b.Formalin 45.000
243. c.Pemanis (Sakarin) 45.000
244. d.Siklamat 45.000
245. e.Rodhamine B 45.000
246. f.Methanil Yellow 45.000
247. g.Mercury 60.000
  1. 2.Bakteriologi Makanan
248. a.MPN Coliform 64.000 BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ LAMPIRAN IX PERATURAN DAERAH KABUPATEN PEKALONGAN NOMOR.6.TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH A. RETRIBUSI PENGGUNAAN TANAH/GEDUNG MILIK PEMERINTAH DAERAH NO. OBJEK JENIS KEGUNAAN SATUAN TARIF(Rp) KET.
  1. 1.Tanah untuk Pemasangan/ Pemancangan tiang reklame Papan Billboard. Wilayah I Meter²/tahun Pribadi Badan Usaha 20.000 40.000 Wilayah II Meter²/tahun 15.000 30.000 Wilayah III Meter²/tahun 10.000 20.000
  2. 2.Tanah untuk pemasangan reklame Baliho, spanduk, umbul- umbul. Wilayah I ,II dan III Meter²/bulan 2.000
  3. 3.Penggunaan/pe makaian tanah untuk mengadakan tontonan, alun- alun dan sekitarnya. Hiburan Meter²/hari 1.250
  4. 4.Tanah untuk tempat tinggal. Hunian Meter²/bulan 1.000
  5. 5.Papan Reklame (space iklan baliho) Periklanan Bisnis Meter²/bulan 20.500
  6. 6.Tanah untuk tambak
249. a.Tambak air payau Meter²/bulan 1.000
250. b.Kolam Ikan Meter²/tahun 7.500
  1. 7.Tanah untuk Usaha Pertanian. Usaha Meter²/tahun 1.250
  2. 8.Tanah untuk Usaha Usaha Meter²/bulan 1.000
  3. 9.Kelas (Room Meeting/pelatiha n) Room Meeting/ pelatihan Perhari 300.000 NO. OBJEK JENIS KEGUNAAN SATUAN TARIF(Rp) KET.
  4. 10.Gedung Pelatihan Dinkop UKM Naker Kejuruan Teknik Las 100 jp/per kegiatan 250.000 Pembebanan nominal pada lembaga yang menyewa dengan minimal peserta 8 orang 240 jp/per kegiatan 600.000 Kejuruan Otomotif 100 jp/per kegiatan 200.000 240 jp/per kegiatan 480.000 Kejuruan Teknik Listrik 100 jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000 Kejuruan Perhotelan 100jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000 Kejuruan Bisnis dan Manajemen 100 jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000 Kejuruan Prosesing Pertanian 100 jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000 Kejuruan TIK 100 jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000 Kejuruan Barber 100 jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000 Kejuruan Tata Rias 100 jp/per kegiatan 150.000 240 jp/per kegiatan 360.000
  5. 11.Rusunawa - Lantai I - Lantai II - Lantai III - Lantai IV Hunian 275.000 250.000 225.000 200.000
  6. 12.Tanah dan Bangunan
251. a.Pemasangan Tiang/ Kabel Udara untuk fiber optik per titik /tahun 77.000
252. b.Pipa/Fiber Optik Diameter 0 s.d. 15 cm per meter /tahun 2.600 NO. OBJEK JENIS KEGUNAAN SATUAN TARIF(Rp) KET.
253. c.Pipa/Fiber Optik Diameter > 15 cm per meter /tahun 3.900
254. d.Kabel/Pipa/ Fiber Optik Melintasi Jalan per meter /tahun 39.000
255. e.Akses Jalan Masuk Usaha Skala Menengah dan Besar Meter persegi/ tahun 39.000 Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan
  1. 13.Sewa Gedung Aula Per hari 2.000.000
  2. 14.Sewa Gedung Aula Half Day Per hari 159.800
  3. 15.Sewa Lahan/Tanah Kosong/1 M2 Per bulan 375.000
  4. 16.Sewa Lahan /Tanah dan Bangunan/1M2 Per bulan 437.500 Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan
  5. 17.Sewa Aula/ Gedung Sekali Pakai Per Kegiatan 500.000
  6. 18.Sewa Lahan /Tempat Per Bulan 750.000
  7. 19.Sewa Galeri Anjungan Tunai Madiri (ATM) Per Tahun 8.000.000
  8. 20.Sewa Tempat Puja Sera Terbuka Per Bulan 385.000
  9. 21.Sewa Pujasera Tertutup Per Bulan 1.000.000
  10. 22.Sewa Kantor Per Tahun 12.000.000 Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kesesi Kabupaten Pekalongan
  11. 23.Sewa Aula/ Gedung Sekali Pakai Per Kegiatan 500.000
  12. 24.Sewa Lahan /Tempat Per Bulan 750.000
  13. 25.Sewa Galeri Anjungan Tunai Mandiri (ATM) Per Tahun 8.000.000
  14. 26.Sewa Tempat Puja Sera Terbuka Per Bulan 385.000
  15. 27.Sewa Pujasera Tertutup Per Bulan 1.000.000 NO. OBJEK JENIS KEGUNAAN SATUAN TARIF(Rp) KET. 28. Sewa Kantor Per Tahun 12.000.000 B. RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PERALATAN/FASILITAS LABORATORIUM MILIK PEMERINTAH DAERAH
  16. 1.Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Infant warmer per jam 10,000 2 Blue light per jam 10,000 3 Incubator per hari 25,000 4 Bed side monitor per hari 150,000 5 Syringe pump per hari 150,000 6 Infusion pump per hari 150,000 7 Ventilator per hari 300,000 8 CPAP per hari 150,000 9 CTG per hari 75,000
  17. 2.Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Ventilator 280.000 2 Nebulizer/Suction 65.000 3 Blue Light 140.000 4 Incubator 220.000 5 Infant warmer 75.000 6 CPAP 110.000 7 CTG 110.000 8 Monitor pasien 175.000 9 Syringe pump 70.000 10 Infus pump 60.000 11 Defibrilator 415.000 12 Manekin 220.000 C. TARIF PEMANFAATAN TANAH PADA PENGGUNA BARANG NO. PENGGUNA BARANG PEMANFAATAN LUAS (M²) LOKASI TARIF (Rp) KET. 1. BPKD Kab. Pekalongan Kantor Kas Pembantu 9 Jl. Sindoro No.7 3.000.000 Per Tahun 2. Sekretaris Daerah Kab. Pekalongan Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Jl. Alun-alun Utara No. 2 3.000.000 Per Tahun
  18. 3.Kecamatan Anjungan 9 Kecamatan 3.000.000 Per NO. PENGGUNA BARANG PEMANFAATAN LUAS (M²) LOKASI TARIF (Rp) KET. Bojong Tunai Mandiri (ATM) Bojong Tahun 4. Kecamatan Kesesi Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Kecamatan Kesesi 3.000.000 Per Tahun 5. Kecamatan Paninggaran Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Kecamatan Paninggaran 3.000.000 Per Tahun 6. Kecamatan Wonopringgo Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Kecamatan Wonopringgo 3.000.000 Per Tahun
  19. 7.KecamatanTirto Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Kecamatan Tirto 3.000.000 Per Tahun 8. Kecamatan Karangdadap Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Kecamatan Karangdadap 3.000.000 Per Tahun 9. Kecamatan Talun Anjungan Tunai Mandiri (ATM) 9 Kecamatan Talun 3.000.000 Per Tahun 10. Kecamatan Bojong Payment Point (PP) 9 Kecamatan Bojong 2.400.000 Per Tahun 11. Kecamatan Kesesi Payment Point (PP) 9 Kecamatan Kesesi 2.400.000 Per Tahun 12. Kecamatan Sragi Payment Point (PP) 9 Kecamatan Sragi 2.400.000 Per Tahun 13. Kecamatan Paninggaran Payment Point (PP) 9 Kecamatan Paninggaran 2.400.000 Per Tahun 14. Kecamatan Kandangserang Payment Point (PP) 9 Kecamatan Kandangseran 2.400.000 Per Tahun 15. Kecamatan Karangdadap Payment Point (PP) 9 Kecamatan Karangdadap 2.400.000 Per Tahun 16. Kecamatan Sragi PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 494 Jl.Bulak Pelem 4.000.000 Per Tahun 17. Kecamatan Doro PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 269 Jl. Raya Jend.Sudirma n No. 6 4.000.000 Per Tahun 18. Kecamatan Kesesi PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 364 Jl. Raya Kesesi No. 516 6.000.000 Per Tahun 19. Kecamatan Lebakbarang PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 260 Jl. Raya Lebakbarang No.2 1.000.000 Per Tahun 20. Kecamatan Kajen PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 300 Jl. Kyai Sinangu No131 4.500.000 Per Tahun 21. Kecamatan Talun PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 132 Jl. Raya Kalirejo 1.000.000 Per Tahun 22. Kecamatan Buaran PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 144 Jl. Raya Wonopringgo 5.500.000 Per Tahun NO. PENGGUNA BARANG PEMANFAATAN LUAS (M²) LOKASI TARIF (Rp) KET. 23. Kecamatan Paninggaran PD. BPR. BKK. Kab. Pekalongan 80 Jl. Raya Wonoyoso 1.000.000 Per Tahun 24. Kecamatan Kedungwuni Bisnis 1400 Kelurahan Pekajangan 21.000.000 Per Tahun 25. Kecamatan Kedungwuni Bisnis 1650 Kelurahan Pekajangan 18.150.000 Per Tahun 26. Kecamatan Siwalan Pertanian 285 Jl. Raya Siwalan Desa Siwalan 10.260.000 Per Tahun 27. Kelurahan Kajen Perumda Air Tirta Kajen 2227 Lingkungan Congkrah RT. 12 RW. IV 68.500.000 Per Tahun 28. Dinas Perindustrian, Perdaganga n, Koperasi dan UKM Perumda Air Tirta Kajen 242 Desa Tanjung 3.500.000 Per Tahun 29. SMP N 1 Kedungwuni Perumda Air Tirta Kajen 220 Jl. Capgawen 112 Kedungwuni 3.000.000 Per Tahun 30. Kantor Sekretaris Daerah Perumda Air Tirta Kajen 200 Ds. Rowolaku Kec.Kajen 2.000.000 Per Tahun 31. Kantor Camat Doro Perumda Air Tirta Kajen 195 Jl. Jendral Sudirman No. 327 Doro 2.000.000 Per Tahun 32. Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Perumda Air Tirta Kajen 153 Kedungwuni 7.000.000 Per Tahun 33. Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Perumda Air Tirta Kajen 153 Jl. Raya WirotoNo. 190 Wiradesa 1.500.000 Per Tahun 34. Kelurahan Kedungwuni Timur Perumda Air Tirta Kajen 104 Jln. Desa Ketos Kec. Kedungwuni 1.500.000 Per Tahun 35. Kantor Camat Kesesi Perumda Air Tirta Kajen 98 Jl. Raya Kaibahan –Sragi Desa Kaibahan, Kec. Kesesi 1.000.000 Per Tahun
  20. 36.DKPP Bisnis 990 Jl. Raya Sragi No. 139, Sragi 5.000.000 Per Tahun 37. Sekretaris Daerah Kab. Pekalongan Menara Telekomunikas i 64 Desa Tanjungsari 75.000.000 Per Sepuluh Tahun D. RETRIBUSI SEWA BARANG MILIK PEMERINTAH DAERAH NO. NAMA/JENIS BARANG LUAS BANGUNAN (M²) LOKASI TARIF (Rp) KET
  21. 1.Eks Depkop 2 58,00 Pekalongan Barat 58.800.000 Tahunan
  22. 2.Eks Depkop 227,00 Pekalongan Utara 83.692.000 Tahunan
  23. 3.Eks Kawedanan Tirto 195,51 Tirto 14.650.000 Tahunan
  24. 4.Eks Kantor BKKBN 552,20 Wiradesa 7.000.000 Tahunan 5. Pendopo Eks Nusantara 585,50 Jl. Nusantara Pkl 3.500.000 Harian
  25. 6.Eks Kantor Setwan 3.289,75 Pkl Barat 112.200.000 Tahunan 7. Eks Kantor Cabang Dinas Pendidikan Kec. Tirto 486,36 Tirto 32.841.000 Tahunan 8. Eks Kantor Cab Dinas Pendidikan Kec. Tirto 463,45 Tirto 15.122.380 Tahunan 9. Gedung Pertemuan Umum Kedungwuni 453,98 Kedungwuni 1.500.000 Harian
  26. 10.GPU Kajen 1.824,88 Kajen 3.000.000 Harian
  27. 11.Rumdin Eks BKKBN 1.338,00 Wiradesa 20.000.000 Tahunan
  28. 12.Eks Rumah Dokter 431,92 Podosugih Pkl Barat 119.045.000 Tahunan 13. Rumah Walet Kedungwuni 123,74 Kedungwuni 10.000.000 Tahunan 14. Gedung Mess GPU Kajen 308,16 Kajen 120.000 Kamar/h ari 15. Eks Rumah Dinas Kesehatan 120,00 Gang Kawedanan Kajen 3.500.000 Tahunan 16. Sewa Bagian Jalan/trotoar/ terminal 1.250 Isidentil per m2 Per hari E. PELAYANAN SEWA ALAT – ALAT BERAT NO. JENIS PERALATAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF (Rp) 1 Hydrolic Excavator Perhari 1.100.000 2 Bachoe Loader Perhari 850.000 3 Walls 10-12 Ton Perhari 400.000 4 Walls 8-10 Ton Perhari 350.000 5 Walls 6-8 Ton Perhari 300.000 6 Walls 2-3 Ton Perhari 200.000 7 Walls Vibro Terex 4 Ton Perhari 300.000 8 Walls Vibro 1 Ton Perhari 125.000 9 Wacker Mini Perhari 75.000 10 Mobil Derek Sekali Derek 2.300.000 11 Truck Crane Perhari 500.000 12 Exchavator Long Arm Perhari 1.400.000 NO. JENIS PERALATAN SATUAN PEMAKAIAN TARIF (Rp) 13 Excavator PC. 80 Perhari 800.000 14 Excavator PC. 45 Perhari 750.000 15 Stemper Perhari 100.000 F. PELAYANAN PEMAKAIAN MOBIL URINOIR NO. JENISO BJEK RETRIBUSI PERIODE TARIF (Rp)
  29. 1.Mobil Urinoir Per/hari 300.000 G. PELAYANAN SEWA BIS SEKOLAH NO. JENIS OBJEK RETRIBUSI PERIODE TARIF (Rp)
  30. 1.Sewa Bis Sekolah Per/hari 500.000 H. PELAYANAN MOBIL AMBULANS MOBIL JENAZAH
  31. 1.Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan. NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1. Sampai dengan jarak 10 Km - 100,000 - 100,000 100.000 2. Jarak lebih dari 10 Km dihitung sbb : Jarak pulang pergi dikali harga BBM 1 liter
  32. 2.Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan. NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) DASAR TAMBAHAN/KM 1 Sewa ambulans /mobil jenazah1-20 Km 157.000 10.000
  33. 3.Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Pekalongan. NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) DASAR TAMBAHAN/KM 1 Sewa ambulans < 25 Km 175.000 15.000 Salinan sesuai dengan aslinya, Ditandatangani secara elektronik oleh KEPALA BAGIAN HUKUM SETDA KABUPATEN PEKALONGAN ADITOMO HERLAMBANG, S.H. Pembina Tk. I (IV/b) NIP. 19680517 198903 1 009
  34. 4.Badan Layanan Umum Daerah RSUD Kesesi Kabupaten Pekalongan. NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) DASAR TAMBAHAN/KM 1 Sewa ambulans /mobil jenazah1-20 Km 157.000 10.000 I. PELAYANAN MANAJEMEN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NO JENIS LAYANAN TARIF (R p) Homecare/Perawatan Kunjungan Rumah
  35. 1.KunjunganRumah
256. a.Jarak 1–5 km 50.000 b.Jarak 5 km–25 km 100.000
257. c.Jarak >25km (perkilometer berikutnya) 15.000
  1. 2.Pengiriman sampel air, sisa makanan, bahan makanan, alat Makan minum:
258. a.Jarak 1-5 km 25.000
259. b.Jarak >5 km 30.000 BUPATI PEKALONGAN, TTD FADIA ARAFIQ

Peraturan Daerah (Perda) Kabupaten Pekalongan Nomor 6 Tahun 2025

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 1

Pasal 14

Pasal 20

Dasar hukum (3)

Undang-undang (UU) Nomor 1 Tahun 2022

Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 35 Tahun 2023

Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Pekalongan Nomor 11 Tahun 2023