a.PH 4.200 5.800 10.000
b.Kesadahan 12.000 10.000 22.000
c.Zat Organik 12.000 10.000 22.000
d.Sisa Chlor 12.000 10.000 22.000
e.Barium 12.000 10.000 22.000
f.Nitrat 15.000 10.000 25.000
g.Nitrit 15.000 10.000 25.000
h.Sulfur 15.000 10.000 25.000
i.Sulfat 15.000 10.000 25.000
j.Klorida 15.000 10.000 25.000
k.Fluorida 15.000 10.000 25.000
l.Amoniak 15.000 12.000 27.000
m.Kadmiun 18.000 16.000 34.000
n.Mangan 24.000 16.000 40.000
o.Besi 24.000 16.000 40.000 8
p.Aluminium 24.000 16.000 40.000
q.Total Kromium 24.000 16.000 40.000
r.Sianida 24.000 16.000 40.000
s.Zinc 24.000 16.000 40.000 NO JENIS TINDAKAN KOMPONEN BIAYA (Rp) JUMLAH (Rp)JASA SARANA JASA PELAYANAN
t.Tembaga 24.000 16.000 40.000
u.Nikel 24.000 16.000 40.000
v.Timbal 24.000 16.000 40.000
w.Deterjen 24.000 16.000 40.000
x.Air Raksa 36.000 24.000 60.000
y.Selenium 36.000 24.000 60.000
z.Arsen 36.000 24.000 60.000 3 Pemeriksaan Bakteri Air :
a.E.Coli 18.000 22.000 40.000
b.Total Bakteri Coliform 18.000 22.000 40.000
c.E. Coli metode Quanty Try 130.000 30.000 160.000 4 Pemeriksaan Makanan
a.Cyanida 47.000 15.000 62.000
b.Arsen 47.000 15.000 62.000
c.Formalin 47.000 15.000 62.000
d.Plumbum 32.000 15.000 47.000
e.Mercury 24.000 15.000 39.000
f.Borax 24.000 15.000 39.000
g.Rhodamin B 24.000 15.000 39.000
h.Methyl Yellow 24.000 15.000 39.000
i.Nitrit 24.000 15.000 39.000
j.Total Bakteri 39.000 15.000 54.000
k.E. Coli 39.000 15.000 54.000
l.Fungi 39.000 15.000 54.000
m.Salmonella / Shigella 39.000 15.000 54.000
n.staphylococcus aureus 39.000 15.000 54.000
o.Proteus 39.000 15.000 54.000
p.Vibrio Cholera 39.000 15.000 54.000 9 5 Pemeriksaan Kimia Klinik
a.Glukosa 10.000 10.000 20.000
b.HbA 1 C 104.000 20.000 124.000
c.Cholesterol 18.000 10.000 28.000 10 NO JENIS TINDAKAN KOMPONEN BIAYA JUMLAHJASA SARANA JASA PELAYANAN
d.HDL Cholesterol 70.000 10.000 80.000
e.LDL Cholesterol 80.000 10.000 90.000
f.Trigliserida 24.000 10.000 34.000
g.Albumin 15.000 10.000 25.000
h.Globulin 30.000 10.000 40.000
i.GOT 11.000 10.000 21.000
j.GPT 11.000 10.000 21.000
k.Gamma GT 30.000 10.000 40.000
l.Cholinesterase 50.000 10.000 60.000
m.Alkali Phosphatase 33.000 10.000 43.000
n.Ureum 12.000 10.000 22.000
o.Kreatinim 13.000 10.000 23.000
p.Asam Urat 16.000 10.000 26.000
q.Bilirubin Total 14.000 10.000 24.000
r.Bilirubin Direct 14.000 10.000 24.000
s.TIBC 52.000 10.000 62.000
t.Ferritin 20.000 10.000 30.000
u.CK 130.000 20.000 150.000
v.CKMB 130.000 20.000 15.000
w.LDH 55.000 10.000 65.000
x.CRP 40.000 10.000 50.000
y.D-Dimer 142.000 20.000 162.000 6 Pemeriksaan Hematologi
a.Darah rutin dengan alat otomatis 45.000 10.000 55.000
b.Hemoglobin 4.000 10.000 14.000
c.Leukosit 4.000 10.000 14.000
d.Eritrosit 4.000 10.000 14.000
e.LED Manual 4.000 10.000 14.000
f.LED Matic 19.000 10.000 29.000
g.Hitung Jenis Leukosit 4.000 10.000 14.000 11 NO JENIS TINDAKAN KOMPONEN BIAYA JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
h.Trombosit 4.000 10.000 14.000
i.Hematokrit 4.000 10.000 14.000
j.Retikulosit 6.500 10.000 16.500
k.Evaluasi Darah Tepi 6.500 18.500 25.000 7 Pemeriksaan Koagulasi
a.Waktu Perdarahan (BT) 5.000 10.000 15.000
b.Waktu Pembekuan (CT) 5.000 15.000 20.000
c.PT 26.000 15.000 41.000
d.APTT 19.500 15.000 34.500
e.Trombin Time (TT) 26.000 15.000 41.000
f.Fibrinogen 19.500 15.000 34.500 8 Pemeriksaan Urinalisi
a.Urinalisis Automatic 10.000 15.000 25.000
b.Sedimen 5.000 15.000 20.000
c.Albumin 3.000 5.000 8.000
d.Reduksi 3.000 5.000 8.000
e.Urobilin 3.000 5.000 8.000
f.Bilirubin 3.000 5.000 8.000 9 Pemeriksaan Imunologi
a.Test Kehamilan 10.000 10.000 20.000
b.Widal 10.000 10.000 20.000
c.Golongan Darah 6.000 10.000 16.000
d.HbsAG 30.000 20.000 50.000
e.Anti – HBs 35.000 20.000 55.000
f.Anti HCV 35.000 20.000 55.000
g.DHF (lg M & lg G) 175.000 20.000 195.000
h.Dengue (NS – 1 Antigen) 175.000 20.000 195.000
i.ICT Mararia 165.000 20.000 195.000
j.HIV 98.000 25.000 185.000
k.T3 100.000 25.000 123.000
l.T4 100.000 25.000 125.000 12 NO JENIS TINDAKAN KOMPONEN BIAYA JUMLAH JASA SARANA JASA PELAYANAN
m.TSH 100.000 25.000 125.000
n.TSHs 100.000 25.000 125.000
o.FT – 3 100.000 25.000 125.000
p.FT – 4 100.000 25.000 125.000
q.ASTO 15.000 20.000 35.000
r.Rheumathoid Factor 15.000 20.000 35.000
s.TPHA 15.000 20.000 35.000
t.Beta HCG 135.000 20.000 155.000
u.Colon Albumin 135.000 20.000 155.000
v.RPR 35.000 20.000 55.000
w.C3 Komplemen 20.000 20.000 40.000
x.C4 Komplemen 20.000 20.000 40.000 10 Pemeriksaan Elektrolit
a.Kalium, Natrium, Klorida, Kalsium 130.000 15.000 145.000
b.Magnesium 15.000 15.000 30.000
c.Fosfor 15.000 15.000 30.000
d.Analisa Gas Darah 130.000 20.000 150.000 11 Pemeriksaan Mikrobiologi
a.Pewarnaan BTA 5.000 20.000 25.000
b.Pewarnaan Gram 5.000 20.000 25.000
c.Jamur 5.000 20.000 25.000
d.Kultur 100.000 100.000 200.000
e.Tes Sensitivitas Obat 200.000 100.000 300.000 12 Pemeriksaan Parasitologi
a.Malaria 5.000 15.000 20.000
b.Filaria 5.000 15.000 20.000
c.Faeces 5.000 15.000 20.000 13 Pemeriksaan Narkoba Per parameter (Amphetamin, Morphin, Cocain, Canabis) 40.000 10.000 50.000 14 Pengambilan Sampel Darah 10.000 15.000 25.000 15 Pengambilan Sampel di Lapangan 5.000 25.000 30.000 13 H. TAMBAHAN NO JENIS TINDAKAN KOMPONEN BIAYA (Rp) JUMLAH BBM JASA SARANA JASA PELAYANAN 1 EKG 20.000 30.000 50.000 2 Akupresur 1.000 4.000 5.000 3 Rujukan dengan Ambulance / Mobil Jenazah
a.< 10 Km 15.000 5.000 30.000 50.000
b.≥ 10 Km Jarak PP dalam KM dikali harga BBM dibagi 5 20.000 70.000
2.Ketentuan Pasal 21 ayat (3)diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :