a.retribusi pelayanan persampahan /kebersihan;
1.rumah tangga ,rumah makan , Restoran d4n hotei : a) sampah rumah tangga Rp. 10.000.-/bulan; b) rumah makan : \ 1) kecil Rp. 20.000.-/bulan; 21 2. sedang Rp.25.000.-/bu1a,n; 3) 3. besar Rp. 50.000.-/bulan;
c.Restoran.dan hotel Rp. 50.000,-/bulan"
2.pertokoan, pergudangan dan industri: a) sampah pertokoan Rp. 50.000,-/bu1an1 b) sampah pergudangan Rp. 50.000,-/bu1an; c) sampah industri Rp. 50.000,-/bu1an.
3.pasar: a) kios Rp. 25.OOO,- /bulan; b) pelataran pasar Rp. 500,-/orang/hari.
4.Rumah sakit Umum Rp. 150.0OO,-/ bulan.
b.dihapus
c.retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat;
1.Pemakaman orang dewasa Rp. 25.O0O,-/mayat/I,5 mx2rn.
2.Pemakaman mayat di bawah umur 17 tahun Rp. 20.000,-/mayatllmx2m.
3.Pemindahan makam Rp. 20.000,- f mayat.
4.Pembangunan setiap tanda kubur dikenakan retribusi sesuai dengan ukuran sebagai berikut: a) | m2 s/d 4 m" Rp. 20.000,- b\ 4 m2 s/d 6 m2 Rp. 25.000,- c) 6 m2 s/d 9 m2 Rp. 50.000,-dan dl 9 m2 s/d ,12 m2 Rp. 75.000,-
d.retribusi pelayanan parkir di tepi jalan umum;
1.Roda 2 (dua) Rp. 1.000,-/parkir .
2.Roda 4 (empat) Rp. 2.O}O,-/parkir .
3.Roda 6 {enam} Rp. 4.O}O,-/parkir.
4.Diatas Roda 6 (enam) Rp. S.0o0,-lparkir .
e.retribusi pelayanan pasar;
1.Kelas I meliputi : a) kios: 1) Permanen Rp. 100.000,/bulan. 2) semi Permanen Rp. 75.000/bulan. 3) sewa pelataran Rp. S0.000/bulan. b) loe: 1) permanen Rp- 2.500/hari. 2) semi Permanen Rp. 2.000,/hari. c) pelataran terbuka Rp. 1.S00,-/hari. d) MCK Rp. 500,-/hari. e) penitipan barang Rp. 1.000,-/sekati titip.fi, I
2.Kelas Il meliputi: a) Kios: 1) Permanen Rp. 75.000,-/bulan. 2) semi Permanen Rp. 60.000,-/bulan. 3) sewa pelataran Rp. 30.000,-/bulan. b) los 1) semi Permanan Rp. -1.500,-/hari. 2) sewa pelataran Rp. 1.000,-/hari, c) pelataran terbuka Rp. 1.50p,-/hari. d) MCK Rp. 500,-/hari. e) penitipan barang Rp. 1.000,-/sekali titip.
3.Kelas lll meliputi: ' a) Los semi Permanen Rp. 2.500,-/hari. b) pelataran terbuka Rp. 1.500,-/hari. c) MCK Rp, 500,-/hari. d) Penitipan barang Rp. 1.000,-/sekali titip.
t.retribusi pengujian kendaraan bermotor;
1.Pengujian berkala pertama kali dan/atau pengujian berkala perubahan bentuk adalah : a) mobil bus, mobil barang,traktor head/kendaraan khusus sebesar Rp. 70.000,- b) mobil penumpang umum sebesar Rp. 60.000,- c) kereta gandeng dan / atau kereta tempelan sebesar Rp. 60.000,-
2.Pengujian berkala kedua atau berikutnya sebagai berukut: a) mobil bus, mobil barang,traktor head/kendaraan khusus Rp. 80.000,- b) mobil penumpang umum Rp. 65.000,- c) kereta gandeng dan I atau kereta tempelan Rp. 60.000,- d) numpang uji Rp. 80.000,- e) plat uji Rp. 10.000,-
3.Pelayanan pengujian Rp. 20.000,-
g.Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi :
1.Besarannya tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut: RPMT=TPXTR Keterangan : RPMT : Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi TP : Tingkat Penggunaan Jasa TR : Tarif Retribusi
2.Tingkat Penggunaan jasa sebagaimana dimaksud pada angka 1 merupakan jumlah kunjungan dalam rangka pengendalian dan pengawasan menara telekomunikasi yang dijadikan dasar alokasi beban biaya.
3.Tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada angka 1 merupakan nilai rupiah yang ditetapkan untuk menghitung besarnya retribusi yang terutang berdasarkan pada biaya operasional pengendalian dan pengawasan menara telekomunikasi dengan memperhitungkan jenis menara tunggal atau menara bersama, letak geografis, ketinggian menara dan jarak tempuh rnenara.lp, t 4- Biaya operasional pengendalian dan pengawasan menara telekomunikasi sebagaimana dimaksud angka 2 meliputi :
a.honorarium petugas pengawas;
b.transprottasi;
c.uang makan;
d.biaya pengecekan gangguan dan pelaporan kondisi keberadaan stiker /seger/cat sebagai atribut pada menala telekomunikasi;
e.alat tulis kantor; _ f._ biaya_operasional lainnya sesuai kebutuhan nyata.
5.Satuan biaya untuk masing - masing komponen sebagaimana dimaksud pada anka 4 dihitung berdasarkan standar harga yangberlaku di daerah setempat yang ditetapkan dengan Keputusan bupati. Retribusi Pelavanan Tera I Tera lJlansr :S1 anan 'I'era / Tera U
1.Ukuran Panjang
a.Sampai dengan 2 m 1) Meter dengan pegangan 2l Meter Meja dari bahan logam 3) Meter Saku Baja a) Salib Ukur 5) Gauge Block 6) Micrometer 7) Jangka Sorong Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.500,- 3.000,- 2.500,- 7.000,- 7.500,- 8.0O0,- 8.000.- / buah / buah / buah / buah / buah / buah / huah b.!,ebih dari 2m sampai dengan 10m 1) Tongkat Duga 2) Meter Saku Baja 3) Pita Ukur, Depth Tape 4) Alat Ukur Tinggi orang 5) Komparator Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 10.000,- 3.000,- 5.000,- 5.000,- 20.000.- / buah / buah / buah I buah / buah Lebih dari 1O m, biaya pada huruf b angka ini atau bagiannya, atas : d c. tambah untuk setiap 10 m Pita Ukur Kompar4tor u 2) Rp. Rp. 7.500,- 30.000,- / buah / hrrah
2.Ukuran Panjang dengan alat hitung {couNTER METEq Rp. 15.000,- / buah 3.Alat Ukur Permukaan cairan
a.Mekanik
b.Elektronik (LEVEL GAUGEI Rp. Ro. 100.000,- 200.000.- / buah / hrrnh 4.Takaran (Basah / Kering) Sampai dengan 2 L Lebih dari 2 L sampai 25 L Lebih dari 25 L a b c Rp Rp Rp 2.500,- 3.000,- 7.500.- / buah / buah / buah S.TanSE Ukuran Tetap r
a.Bentuk silinder tegak 1) Sampai dengan 2 L 2) L€bih dari 500 kL di hitung sebagai berikut : a) 500 kL pertama b) Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000.kL setiap kL c) Selebihnya dari 1.000 kL sampai _ dengan 2.000.kL setiap kL d) Selebihnya dari 2.000 kL sampai dengan 10.000.kL setiap kL e) Selebihnya dari 1.000 kL sampai dengan 20.000.kL setiap kL f) Selebihnya 20.000 kL, setiap kL Rp. 400.000,- 400.000,- 1.500,- 700,- 30o,- ?00,- 1"00,- Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. / buah / buah / buah / buah /buah / buah / buah
b.Bentuk silinder datar 1) Sampai dengan 500 kL 2l Lebih dari 500 kL di hitung sebagai berikut: a) 500 kL pertama b) Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.000.kL setiap kL c) Selebihnya dari 1.000 kL sampai dengan 2.O0O.kL setiap kL d) Selebihnya dari 2.000 kL sampai dengan 10.00O.kL setiap kL e) Selebihnya dari 1.000 kL sampai dengan 20.0OO.kL setiap kL f) Selebihnya 20.000 kL, setiap kL Bagian-bagian dari kL dihituns satu Kl Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 450.000,- 450.000,- 500,- 25O,- 150,- 100,- 750,- / buah / buah / buah / buah / buah I buah / buah Bentuk bola dan speroidal : 1) Sampai dengan 500 kL 2l Lebih dari 500 kL di hitung sebagai berikut: a) 500 kL pertama b) Selebihnya dari 500 kL sampai dengan 1.OO0.kL setiap kL Ba.glan-bagran dan kL dihituns $atu kt c. Rp Rp Rp 750.000,- 750.000,- 500,- buah / buah buah
6.Tangki Ukur Gerak
a.Tangki Ukur Mobil dan tangki Ukur Wagon : Kapasitas Sampai dengan 5 Kl Lebih dari 5 kL di hitung sebagai berikut : a) 5 kL pertama b) Selebih.qya dari 5 kL setiap k 1) 2l Rp Rp Rn 100.o00,- 100.000,- 12.000.- / buah buah buah / r
b.Tangki kapal : ukur Tongkang dan tangki ukur pindah dan Tangki ukur apung dan 1) Kapasitas Sampai dengan 50 kL 2) Lebih dari 50 kL di hitung sebagai berikut: a) 50 kL pertama b) Selebihnya dari S0 kL s/d TS kL setiap kL c) Selebihnya dari 75 kL s/d 100 kL setiap kL d) Selebihnya dari 100 kL s/d 2SO kL setiip KL e) Selebihnya dari 2S0 kL s/d 500 kL setiap KL f) Selebihnya dari 500 kL s/d 1.000 kL, setiap kL g) Selebihnya 1.000 kL, setiap kL Bagisn-Saglan dari kL dihitung satu kL Rp, Rp. Rp. Rb Rp. Rp. Rp. Rp. 800.000,- 800.000,- 5.000,- 2.500,- 1.500,- L.0oo,- 7 5O,- 500,- I buah / buah / buah / buah / buah / buah / buah / buah
7.Alat Ukur dari Gelas Labu Ukur,Buret dan Pipet Gelas Ukur a b Rp. Ro. 20.000,- 15.000,- / buah / huah B. Bejana Ukur
a.sampai dengan 50 L
b.Lebih dari 5O L s/d 200 L
c.Lebih dari 200 L s/d S0O L
d.I€bih dari 500 L s/d 1.000 L
e.L,ebih dari 1.000 L biaya pada huruf d angka ini ditambahtiap 1.000 L Bagian-bagian dari 1.000 L, dihituns 1.000 L Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30.000,- 35.000,- 45.000,- 70.000,- 20.000,- / buah / buah / buah / buah / buah ). Meter Taksi O. Thermometer l.Densimeter 2.Viskometer Rp. 15.OOO.- hrrah Ro. 15.000.- hrrqh Ro. 15.000,- buah Rp. 15.000,- buah c.Ataf, uKur Luas Rp. 15.000.- buah r.f.Arat uKur Liucl.ut l5. Alat uti l6.Meter Bahan Minyak:
a.Meter Induk' 1) sa 2l Lebih dari 25 m3l h di hitung sebagai berikut: a) Sampai dengan 25 m3 / h b) Selebihnya dari 25 m3l h s/d 100 m3l h setiap m3/h c) Selebihnya dari 100 m3l h s/d S0O m3 / h setiap ml/h d) Selebihnya dari 500 SOO m3 / h setiap m3l h Bagian-bagian 4ari m3 / h dihitung satu mi / h Rp. 15.000.- buah Rp. 15.000,- / buah Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 150.000,- 150.000,- 6.000,- 3.000,- 1.500.- / buah / buah / buah / buah / buah r
b.Meter Keri a: Untuk se li lebih dari 15 m3 / h dihitu rebasai berikut: 1) Sampai dengan 15 m3l h Rp. 70.000.- buah Q Selebihnya dari 15 rnrl h s/d 100 m!/ h Rp. 3.000.- buah 3l$elebihnya dari 100 m3l h s/d 500 m3l ti Rp. 2.0O0,- buah 4)Selebihnya dari 500 m, / h Rp. 1.000,- buah Bagianlbagian dari m3 I h dihitung satu m3 / h
c.Pomp4 Ukur
7.F'Jlat Ukur Gas
a.Meter Induk 1) S/d 100 m3/h 2) Lebih dari 100 m3/h di hitung sebagai berikut: a) 100 m3/h pertama b) Selebihnya dari 100 m3i h s/d 500 m3/ h setiap m3 / h c) Selebihnya dari 500 m3/h s/d 1.000 m m3/h setiap m3 / h d) Selebihnya dari 1.000 m5/h sld 2.000 m m!l h setiap m3l h e) Selebihnya dari 2.000 m, / h s/d setiap mi/h - Bagian:bagian dari m3 / h dihituns satu m3 / h Rp Rp Rp Rp Rp Rp 75.000,- 75.000,- 500,- 2OO,- 1OO,- 50,- /buah /buah /buah /buah /buah lbuah
b.Meter Keqia 1) Sld 50 ms/h 2) Lebih dari 50 m3 / h di hitung sebagai berikut: a) 50 m3 / h pertama b) Selebihnya dari 50 m3 / h s/d 500 m3 / h setiap m3 / h c) Selebihnya dari 500 m3l h s/d 1.000 m m3l h setiap ma / h d)Selebihnya dari 1.000 m3 / h s/d 2.000 m m3 I h setiap *'lh elSelebihnya dari 2.000 m'/ h s/d setiap m3/h Bagian-bagran dari m3 / h dihitung satu ma / h Rp. Rp Rp. Rp. Rp. 40.000,- 40.000,- 50,- 30,- 20,- 15,- lbuah /buah /buah /buah /buah /buah 3) meter gas orifice dan sejenisnya (merupakan satu sistem/unit alat ukur) Rp. 300.000,- /buah perlengkapan meter gas orifice fiika diuji tersendiri) setiap 41at perlengkapan 3) Rp. 75.000.- buah 5) Pompa Ukur Bahan gas(GGB) elpiji, nntuk seti4p bahan bakar ukur Rp. 75.000,- /buah
8.meter air
a.meter induk sampai dengan 15 m3 / h lebih dari 15 mYh sld 100 m3/h lebih dari 100 m3lh 1) 2l 3) Rp Rp Rp 20.000,- 30.000,- 40.000"- /buah /buah /buah
b.meter kerja 1) sampai dengan 3 m3/h 2) lebih dari 3 m3lh s/d t"O m3/h 3) lebih dari 10 m3lh s/d 100 m3flr 4) lebih dari 100 m3/h Rp. Rp. Rp. Rp. 2.000,- 4.OO0,- 6.000,- 8.000,- /buah /buah /buah /buah /buah /buah /buah lbuah /buah buah /buah buah buah buah /buah /buah lbuah /buah buah buah 9, meter cairan minum *e alr
a.meter induk 1) sampai dengan 15 m3/h 2) lebih dari 15 m3/h s/d 100 m3/h 3) lebih dari 100 m3/h 50.000,- 60.000,- 65.000,-
b.meter keri 1) sampai dengan 12 m3 lh 2) lebih dari 15 m'lh s/d LOO m3/h 3) lebih dari 10 m3 / h 7.000,- 7.500,-
0.Alat Kompensasi Suhu (ATe)/Tekanan(ATG) Konpensasi lainn L. Meter Prover
a.Samoai d 2.000 L
b.Lebih dari 2.000 L s/d 10.000 L
c.Lebih dari 10.000 L i alat ukur. Meter Prover yang mempunyai 2 (dua) lebih, maka setiap seksi dihituns seba . Meter Arus Massa Meter a Untuk setiap meter uii :
a.Sampai dengan 15kg/min
b.Lebih dari lSkg/min di hitung sebagai berikut: 1) 15 kglmin pertama 2) Selebihnya dari lSkg/min s/d 100 kg/min, setiap kglmin 3) Selebihnya dari 100 kg/min s/d 500 kg/min, setiap kglmin 4l Selebihnya dari 500 kg/min s/d 1000 kg/min, setiap kg/min 5) Selebihnya dari 1OOO kg/min, setiap Rp Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 30.000 30.000,- 2.000,- 1.000,- 5O0,-
3.Alat Ukur Pengrsi (FILLINGMACHIN Untuk media:
a.Sampai 4 alat pensisi b, Selebihnya dari 4 alat pengisi, setiap alat /buah
24.Meter Listrik lainnya: : Meter Kwh/meter energi listrik
a.Meter Induk 1) 3{tiga) Phasa Rp. 92.500.- buah 2) l(satu) Phasa Rp. 28.500.- buah
b.Meter Kerja Kelas 2 1) 3 (tisa) Phasa Rp. 10.000,- buah 2l 1 (satu) Phasa Rp. 4.000,- buah
c.Meter Kerja Kelas 1, kelas 0,5 I U 3 (tiga) Phasa Rp. 12.000.- buah 2)1(satu) Phasa Rp. 4.000.- buah
25.Stop Watch Rp. 10.000,- buah
26.Meter Parkir Rp. 20.000.- buah
27.Anak Timbangan:
a.Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2 dan M3): 1) Sampai dengan 1 ks Rn. 1.000.- buah 2) mlebih dari 1kg sampai denean 5 ks Rp, 1.500.- buah 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan S0 Kg Rp. 2.500,- /buah
b.Ketelitian halus (kelas F2 dan M1): llSampai dengan 1 kg Ro. 2.500.- buah 2l Lebih dari 1kg sampai dengan 5kg Rp. 5.OOO,- /buah 3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 Kg Rp. 12.500,- /buah
c.Ketelitian Khusus (kelas E2 dan F1): U $4mpai dengan 1 kg Rp. 20.000.- buah 2) Lebih dari 1kg sampai dengan 5ks Rp. 35.000,- /buah 3) lqbih dari 5 kg sampai densan S0 Ke Rp. 50.000,- buah
28.Timbangqn:
a.Sampai dengan 3.000 kg: 1) Ketelitian,sedang dan biasa {kelas III dan IV) a) b) c) d) e) 0 Sampai dengan 25 kg Lebih dari 25 kg sampai dengan SO kg Lebih dari 50 kg sampai dengan 150 kg Lebih dari 150 kg sampai dengan 500 kg L€bih dari 500 kg sampai dengan 1000 kg Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg Rp Rp Rp Rp Rp Rp 6.000,- 9.000,- 10.000,- 13.000,- 35.000,- 50.000,- /buah /buah /buah /buah /buah /buah 2) Keitelltian Halus (kelas III): b) c) d) e) a) Sampai dengan 1 kg Lebih dari 1 kg sampai dengan 25 kg Lebih dari 25 kg sampai dengan 100 kg Lebih dari 100 kg sampai dengan 1.0O0 kg Lebih dari 1.0O0 kg sampai dengan 3.000 kg Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 25.000,- 50.000,- 75.000,- 100.o00,- 150.000,- /buah /buah /buah /buah /buah 3) Ketelitian Khr4qus (Kelas I): Rp. 300.000.- buah a
b.Lebih dari 3.00O 1) Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton 2) Ketelitian khusus dan halus , setiap ton Rp. Rp. 5.000,- 10.000,-
c.Timbangan ban berialan: Sampai dengan 100 ton/h Lebih dari 100 ton/h sampai dengan 500 kg Lebih dari 5OO ton/h 1) 2l 3) Rp Rp Rp 300.0o0,- 500.000,- 750.000.- Timbangan dengan dua skala (Multirange) 2 (dua) atau tcni6 Aan Oensan $,ebuah alat penunjuk yang setiap skala timbang , biaya, pengujian, peneraa.n, atau penera ulangnya dihitung sesuai dengan jumlah lantai timbangan dan kapasitas masing-masing serta menurut tarif pada 44 gka 29 huruf a,huruf 'b dan truruf c.
29.Dead weight Testins Machine Sampai dengan 100 kg/m' I-ebih dari 100 kg/ m, sampai dengan 1.000 kg/ rraz Lebih dari 1.000 kg/ m, a b c Rp Rp Rp 10.000,- 20.000,- 30.000,- ]0. Alat ukur tekanan darah 10.000,- 31 Manometer Minyak Sampai dengan 100 kg/m, Lebih dari 100 kgl m" sampai dengan 1.000 kS/ r* Lebih dari 1.000 kg/ m, a. b. c. Rp. Rp. Rp. 20.000,- 25.000,- 35.000,-
32.Pressure Calibrator Rp. 30.000,- 33.Pressure Recorder Sampai dengan 100 kg/m, Lebih dari 100 kg/ m, sampai dengan 1.000 kg/ Yr* Lebih dari 1.000 kgl m, a. b. C. Rp Rp Rp 20.000,- 25.000,- 40.000.- . Pencap Kartu '(Printer recorder) otomatis np. . Meter Kadar air dihitung berdasarkan komodil komoditi
a.Untuk biji-bijian tidak mengandung mintak , setiap komoditi
b.Untuk biji-bijian mengandung minyak, kapas, dan tekstil setiap komoditi
c.Untuk kayu d4n komoditi lain, setiap Rp Rp Rp 15.000,- 20.000,- 25.000,- . Selain UTTP sebagaimana dimaksud pada an ata'u benda/barang bukan UTTP yang atas permintaan untuk diirkur, Jit*t "r,ditimbang, setiap jam dari iam dihitune 1 iam. i.retribusi pelayanan kesehatan :
1.pelayanan dasar No Jenis Pelayanan Obat Bahan dan Alat (Rp) Jasa Pelay anan {Rpi Jum lah Rp
1.Rawat Jalan 22.500 6,000 zg,boo
2.Kuniungan Rumah 22.500 6,000 28.500 3. Rawat Inap di Puskesmas 48.500 20.000 68,500
4.Fuskesmas Kelilins 22.500 6.000 28.500
2.Laboratorium 2.L laboratorium sederhana
2.L. 1 Darah fufiin / Lenqkap No Jenis Pemeriksaaan Jasa Lab (Rp) Bahan & Alat (Rp) Jasa Pelayanan {Rp) Jumlah Rp Darah Rutin / Lenekao -HB 2,OO0 5,O00 3.000 10.ooo - Eritrosit 2,000 s,000 3,000 10,000 - Leukosit 2.000 5.000 3,000 10.000 - Trombosit 2,000 5,000 3,000 10,000 - Retikulosit 2.000 5,000 3,000 10,000 - Pembekuan 2,000 5,000 3,000 10,000 - Perdarahan 2.000 5,000 3.000 10.000 - Hematokrit 2,000 5,O00 3,000 10,000 - Haemoslobin 2.000 5"000 3.000 10"000 - Malaria / DDR 3.000 9.000 3,000 15.000 - Differensia 3.000 9,000 3,000 15,000 ? 2.1.2 Urine Rutin / Lengkap No Jenis Pemeriksaaan Jasa Lab (Rp) Bahan & Alat (Rp) Jasa Pelayanan Jumlah Rp Urine Rutin / Lenekap - Lecocvt 1.500 3,000 3.000 7,500 - Nitrit 1.500 3,000 s,obo 7,500 -PH 1.500 3.OOO 3,000 ,7,500 - Protein / Albumin 1.500 3.000 3.000 7.500 Glucose / Reduksi 1,500 3.000 3,000 7.500 - Keton 1.500 3,000 3,000 7,500 Urobilin 1,500 3.000 3,000 7.500 - Bilirubin 1.500 3,000 3,000 7,500 - Eritrocyt 1.500 3.000 3,000 7.500 - Sedimen 1,500 3.OOO 3,000 7,500 2.1.3 Tes Kettamilan No Jenis Pemeriksaean Jasa l,ab Fp) Bahan & elat (np) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah Rp
1.Tes Kehamilan 3,000 7.500 4,500 15,000 2.1.4 Pemeiksaan Feces No Jenis Pemeriksaaan Jasa Lab (Rp) Bahan & Alat (Rp) Jasa Pelayanan (Rrrl Jumlah Rp
1.Faeces / Tinia l,enskap
a.Makro: 3,000 7.000 5.000 12,000 (Bentuk, warna, lendir /darah)
2.b. Mikro: - Eritrosit 000 7.000 000 15.OOO - kukosit 3.000 7,000 s.000 15,000 - Cvsta / Amuba 3,000 7.000 ,5.000 15.000 - Telur cacine / TC 3.000 7.000 5,000 1s.000
2.1.5 Pemeriksaan Mikrobioloai No Jenis Pemeriksaaan Jasa Lab (Rp) Bahan & Alat (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jumlah Rp I Pemeriksaan Mikrobiolosi
a.Mikroskopis BTA - TBC 3,000 7,000 5.OOO 15,000
b.Mikroskopis BTA - Kusta 3.000 7,000 5.000 15,000
c.Tlichomonas 3.OOO 7,000 5,000 15,000
d.Jamur 3.000 7,000 5,000 15.OOO
e.Gonorhoe 3,000 7,000 5.000 1s.000
d.Mikro Filaria 3,000 7.000 5,000 15,000 2.2 l-aboratorium Sedang 2.2.1 Pemeriksaan Kimia Darah No Jenis Pemeriksaan Jasa l"ab (np) Bahan & Alat (Rp) Jasa Pelayanan (Rpl Jumlah Rn
1.Haematologi - Haemoqlobin 3,000 7,000 5.000 15,000 - Eritrosit 3,000 7,000 5,000 1s,000 - Leukosit 3,000 7,000 5,000 15,000 - Hituns Jenis r * Basophil 3,000 7,000 5,000 15,000 * 3,000 7,000 5,000 15.000 * Band 3,000 7.OOO 5,000 15.000 * Monosit 3.000 7,000 5.OOO 15.000 * Limposit 3.000 7,000 s,Obo 15,000 " Seqmen 3.000 7,000 5.000 1s.000 - PVC/Haemtokrit 3.OOO 7.000 s,000 1s,000 - Retikulosit 3,0O0 7,000 5,000 15,000 - Golonsan darah 5.000 5,000 5.OOO 15,000 2. Faal Hati Bilirubin Direct 10,ooo 15,000 5,000 30.ooo - Bilirubin Total & Direct 10.000 15.000 5.000 30.000 - SGOT 10.000 15.000 5,000 30.000 . SGTP 10.000 15.000 5,000 30,000 - Alkali Phosphatose 10,000 15,000 5.OOO 30.000 - Gama GT 10,000 15.000 5,000 30,000 - Protein Total 10.000 15"000 s.000 30.000 - Albumin 10,000 15,000 5,000 30,000 - Globulin 10,000 15,000 5,000 30,000
3.Faal kmak - Kolesterol 10,000 15,000 5.OOO 30.0o0 - Trisliserida 10.000 15,000 5,000 30,000 - H.D.L 10,000 15,000 5,000 30,000 - L.D.L 10.000 15.000 5.000 30.000
4.Faal Ginjal . BUN 10.ooo 15,000 s.000 30.000 - Ureum 10.000 15.OOO 5.000 30.000 - Kreatinin 10.000 15,000 5.000 30,000 - Urin Acid 10,000 15.000 s.obo 30,000
5.Glukosa Darah - Glukosa Puasa 10.000 15.OOO s.000 30.ooo * Glukosa 2 iam PP 10,000 15.000 5.000 30,000 2.3 laboratorium canssih No Jenis Pemeriksaan Bahan & Alat (Rp) Jasa PeLayanan (Rol Jumlah Rp
1.HBsAg 25.000 15.000 40.000 2, Elisa Reader HIV AIDS) 2s.000 15,000 40.000 3.1 TindakanMedikGiqi No Jenis Pemeriksaan Bahan & AIat (Rp) Jasa Pelayanan (Rol Jumlah
1.Pemeriksaan karans siei 11.000 10,000 21,OOO
2.Pencabutan eisi susu 11.OOO 10,000 21,000
3.Pencabutan eisi tetau 11.000 10,000 21,000 4. Pencabutan gigi tertanam 52.000 22.s00 74,54O 5. Tumpatangigi sementara 11.000 10,000 21.000
6.Incisi abses siei 11.000 10,000 21.OOO l. Tumpatan dengan emalgam 11,000 10.000 21.000 8. Tumpatan dengan achetit 11.000 10,000 21.000 3.2 Kebidanan (Penolang Bidan / Dokter Prtskesmas) No Jenis Persalinan Obat, Bahan & Al,at (Ro) Jasa Pelayanan Jumlah
1.Persalinan normal 280,000 450.000 730,O00
2.Patolosis - Gameli 130,000 250.000 380.000 - Sunsans 130.000 250,000 380.OOO
3.Vacum Extracsi 130,000 2s0.000
4.Kuretace 130.000 2s0,ooo 380.000 3.3 Tindakan Medik / Perautatan (Jmum No Jenrs Trnda"kan Obat, Bahan & AIat (Ro) Jasa Pelrayanan {Rp) Jumlah Rp 1. Perawatan luka rinsan 7.500 6.000 13.s00
2.Perawatan luka sedans 7.5CI0 11.000 18,s00 3. Perawatan luka berat 7,500 11.OOO 18.500
4.Luka kurang dari 5 iahitan 7.500 11.000 18,500
5.Luka lebih dari 5 iahitan 7,500 21,000 28.500 6. Incisi abses, dll 20,000 28,500 48,500 7. Incisi herdoulum 20.000 28,500 48,500
8.Spoeling, Suction, Irigasi fiata, Corpus Alineum 3.500 15,000 18.500 9. Tindik daun telinea 3.500 10.000 13.500 10. Kateterisasi 28.s00 20,000 48,500 11. [.a"vamen 8,s00 20.ooo 28.500 L2. emasangan infus 5,000 3,500 8,500 13. Pemasangan Maaeslane 8,500 10.ooo 18,500 t4. Sirkumsisi 48.500 150,000 198,500
15.Pemasangan Spalak/Bidai 9.OOO 1s.000 24.000 3.4 Tindakan Medik Pelaganan KB No Jenis Tindakan Obat, Bahan & Alat (Ro) Jasa Pelayanan Jumlah Rp 1. Pemasangan ImpLant 23.s00 s0.000 ,73,500 2. Pencabutan Implant 13,500 50.000 63,500 3. Pemasansan IUD 23,500 s0.000 73,500 4. AffIUD 13,500 50.ooo 63.s00 5. Suntik KB 8.500 10,000 18,s00 3.5 Tindakan Pem.eriksaart Penurujang Lainnlta No Jenis Tindakan Obat, Bahan & Alat fRol Jasa PeLayanan (Ro) Jumlah Rp
1.EKG 23.500 50,000 73.s00 ) USG 23.500 50,000 73,500 3.6 Tindakan Fisioterapi No Jenis Tindakan 0bat, Bahan & Alat (Rn) Jasa Pelayanan tRpl Jumlah Rp
1.Exercise 3.500 20.000 23.s00
2.Massage 3,500 20,000 23,500
3.Penguaapan'/ Nebulizer 13.500 10,000 23,500
4.Penyinaran Infra Red 3.500 20,000 23,500 3.7 Tindakan Lqin No Jenis Tindakan Obat, Bahan & Alat (Rpl Jasa Pelayanan (Rol Jumlah Rp
1.Visum Luka 3,s00 20,000 23,500
2.Perawatan Jenasah 15,000 20,000 35,000
3.Pengawetan Jenasah 15.000 20,000 3s,000 Retribusi peniualan hasil uksi daerah 1). Benih Ikan a). Karper ukuran 3-5 cm Rp 500,-/ekor b). Kaprper ukuran 5-8 cm Rp 80Q.-/ekor c). Karper ukuran 8-12 cm RP 2.000,-/ekor d). Nila ukuran 3-5 cm RO 500.- /ekor e) Nila ukuran 5-B cm Rp 750.- /ekor fl Nila ukuran 8-12 cm Rp 1.500.- /ekor s) Nener Rp \ 200,- /ekor h) Induk Karper Rp 125.000,- /ekor i) Induk Nila Ro 100.000,- /ekor i) Karper ukuran 1-3 cm Ro 300.-/ekor k) Nila ukuran 1-3 cm Rp 300,- /ekor 1) L,ele ukuran 1-3 cm Rp 300,- /ekor m) Lele ukuran 3-5 cm Rp 600,- /ekor o) l,ele ukuran 5-8 cm Rp 1.OOO,- /ekor p) Lele ukuran 8-12 cm RP 2.000,- /ekor q) Induk Lele Rp 150.000,- /ekor