a.Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas atau setara, seperti praktik dokter, praktik dokter gigi, klinik pratama atau yang setara, dan Rumah Sakit Keias D atau yang setara; dan
b.Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berupa klinik utama atau yang setara seperti rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. LAMPIRAN I PERATURAN DAtrRAH KABUPATtrN TORAJA UTARA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Tarif Pelayanan Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
a.1. Tarif Kapitasi Untuk Rawat Jalan Puskesmas Jasa Sarana Jasa Pelavanan Total 1 Puskesmas dengan Pelayanan tanpa dokter umum atau dokter gigi Rp750,O0 Rp2.250,00 Rp3.O0O,0O 2 Puskesmas dengan Pelayanan satu orang dokter gigi Rp1.000,00 Rp2.s00,00 Rp3.500,00 Puskesmas dengan Pelayanan satu orang dokter umum Rp1.0O0,00 Rp3.5o0,00 Rp4.5O0,00 4 Puskesmas dengan Pelayanan satu orang dokter umum dan satu dokter gigi Rp1.250,O0 Rp3.750,00 Rp5.000,00 5 Puskesmas dengan Pelayanan dua orang dokter umum dan satu orang dokter gigi Rp1.5OO,OO Rp4.5OO,OO Rp6.OOO,O0 ) 7 No .) a.2. Tarif Non Kapitasi Untuk Rawat lnap Pu skesmas P:.rket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan berupa Puskesmas dengan Perawatan, Rumah Sakit Kelas D dan Klinik Pratama a.3. Tarif Protesa Gigi Puskesmas B. Tarif Pelayanan Peserta Program Kesehatan Gratis
b.l.Pemeriksaan Kesehatan dan Pengobatan Jasa Pelayanan To tai Rp 100.000,0O1 Jasa Sarana Rp75.000,OORp25.000,O0 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Rp95O.000,00 Total I Full protesa gigi maksimal Rp50.O0O,OO Rp 1.000.O00,00 2 Masirrg masing rahang maksimal Rp25.O0O,OO Rp475.000,OO Rp500.O00,O0 Protesa 1-8 gigi maksimal Ketentuan diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama Rpi2.50O,OO Rp237.500,OO Rp250.00o,OO No Jenis Kunjungan Jasa Sarana Jasa Pelavanan Total Medis Konsul Spesialis Medis Dokter Spesialis 1 Kunjungan Baru Rp1O.O0O,OO Rp25.000,00 Rp30.0OO,OO Rp40.OO0,O0 2 Kunjungan Lama Rp7.500,0O Rp25.0O0,00 Rp32.0OO,OO Rp32.50O,OO Rp37.5OO,OO 8 r'1" I Ncr Rp35.O0O,OO b.2. Pcmeriksaan Kesehatan Berbadan Sehat dan Visum .Jenis Pemeriksaan b.3. Tindakan Rawat Jalan .Ja sa Sarana Jasa Pelayanan Total Rp5.0O0,00 Rp2.5Oo,00 Rp7.50O,0O Rp5.000,00 Rp5.oO0,0O Rp 1O.000,00 Rp5.OOO,0O Rp5.000,00 Rp25.OO0,00 Jasa Pelayanan No 1 Untuk Keperluan Sekolah Untuk Masyarakat Umum Pegawai Negeri Sipil 2 Rp5.000,0o Rp 10.O00,00 4 TNr/POLRT Rp5.0O0,OO Rp 10.000,00 5 Surat Keterangan Sehat Kawin Rp 15.oO0,00 Rp25.000,OO Rp40.000,00 6 Visum Orang Hidup Rp 1o.o00,00 Rp25.0O0,OO Rp35.000,00 7 Pemeriksaan Luar Jenasah Rp75.000,OO Rp 100.000,0O No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Total Baru Lama Baru Lama Baru Lama i Pembersihan Luka/Debridemen Rp15.O00,O0 Rp10.000,00 Rp20.O0O,OO Rp2O.OOO,0O Rp35.OO0,00 Rp3O.O00,O0 2 Perawatan Pos Operasi Besar Rp15.0OO,00 Rp3O.000,00 a Tindakan Jahitan Luka a b 1- 4 Jahitan 5- 10 Jahitan Rp15.000,O0 Rp25.o0O,0O Rp2O.OO0,OO Rp40.OOO,OO Rp35.Oo0,o0 Rp65.O0O,00 9 3 Rp15.000,00 Rp35.O00, Rp 15.0O(),0t) Rp30.0O0,00 Rp30.O00,0O b.4. Tindakan Poliklinik Gigi dan Mulut 6oT' + Rp65.OOO,0O Rp10.0OO,OO Rp25.000,0O
c.10 Jahitan ke atas Rp10O.O00,OO 4 Buka Jahitan Rp35.OO0,OO 5 Kumbah Lambung Rp5O.000,O0 6 7 Sonde Lambung Pasang Kateter Rp50.0O0,O0 Rp35.00O,0O Rp65.000,00 8 Khitanan (sunat) Rp50.OO0,00 Rp100.000,00 Rp150.000,00 9 Tindih Telinga Rp10.OO0,0O Rp15.OOO,O0 Rp25.000,00 10 Insisi Abses Rp 15.OOO,O0 Rp15.OO0,0O Rp15.OO0,00 Rp35.000,0O 11 Tampon Hidung Sementara Rp2O.0OO,0O Rp35.000,00 12 Spooling mata/ telinga Rp2O.0O0,0O Rp35.O00,00 13 Ekstraksi Corpus Alienum Rp15.O0O,0O Rp25.000,0O Rp4O.O00,O0 14 Tindakan Kedaruratan Sederhana Rp25.OO0,0O Rp75.OOO,00 Rp100.000,00 15 trkstraksi kuku Rp2O.OOO,OO Rp30.0OO,0O Rp5O.000,O0 16 PenS,,untikan RplO.O0O,OO Rpl5.OOO,OO Rp25.000,00 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Baru Lama Baru Lama Baru Lama 1 Pencabutan gigi tiap elemen Rp15.OO0,OO Rp10.000,0O Rp20.OOO,OO Rp2O.0O0,0O Rp35.0O0,O0 Rp3O.0OO,00 2 Pencabutan gigr dengan komplikasi elemen tetap tiap Rp15.OOO,OO Rp10.00O,OO Rp3O.0Oo,00 Rp45.0O0,00 Rp4O.OOO,OO 10 Rp35.0OO,00 Rp20.000,00 Rp20.Oo0,O0 Rp3O.OOO,OO 3 Pencabutan gigi sulung tiap elcrnen Rp 15.OO0,OO Rp2O.O0O,O0 I Pencabutan gigi cornpleted Tumpatan sementara tiap elemen Tumpatan sementara tiap elemen glass Lonomer Pulpotomi tiap kunjungan Rp 1O.O0O,00 Rp2O.OOO,OO Rp35.0OO,0O Rp3O.oOO,Oo Rp 15.000,OO Rp1O.O00, 0O Rp 155.OO0,00 Rp20.OO0,OO Rp15s.oOO,OO Rp17O.O0O,0O Rp165.0OO,O0 5 6 Rp 15.O00,O0 Rp 1O.00O,0O Rp2O.00O,00 Rp35.O0O,O0 Rp3O.00O,O0 Rp20.000,0O Rp15.O0O,00 Rp20.0O0,O0 Rp20.000,00 Rpa0.000,o0 Rp35.000,00 7 Rp20.0O0,00 Rp15.000,00 Rp20.000,00 Rp20.OOO,O0 Rp40.OOO,O0 Rp35.OOO,00 8 Ginggivektomi tiap kuadran Rp20.000,00 Rp1O.OO0,0O Rp3O.0OO,O0 Rp3O.0OO,0O Rp50.00O,oo Rp40.O0O,O0 9 Pembersihan Tiap Kuadran Karang Gigi Pembuatan Alat Orthodonti F ix tiap Rahang (Tidak Termasuk Material) Rp20.000,o0 Rp10.0O0,00 Rp45.000,00 Rp45.0OO,OO Rp65.OOO,OO Rp55.00O,O0 10 Rp75.00O,o0 Rp50.OO0,0O Rp3OO.00O,O0 Rp3OO.OOO,O0 Rp375.O0O,OO Rp350.OO0,0O 11 Pembuatan Alat Orthodonti Lepasan tiap Rahang (Tidak Termasuk Material) Rp5O.O0O,O0 Rp3o.000,00 Rp250.0OO,00 Rp30o.000,00 Rp280.OOO,O0 t2 Controi Orthodonti Rp10.000,00 Rp15.00O,O0 Rp25.00o,O0 13 Alvelectomi tiap kuadran Rp25.000,0o Rp15.00o,oo Rp100.000,00 RpIOO.OOO,OO Rp125.00O,00 Rp115.000,O0 t4 Protesa sebagian (acrilik)/ tidak termasuk
a.Gigi Pertama
b.Penambahan Satu Gigi Rp1Oo.000,o0 RpIOO.OOO,OO Rp150.000,00 Rp150.O0O,OO 11 I Rp25O.OOO,0O Rp5O.O00,OO Rp5O.O0O,OO 5I Protesa Penuh termasuk material) (tidak l6 KontoI Protesa Irigasi saluran akar tiap elemen Rp375.OOO,O 17 Rp 15.0Oo,0O Rp 15.ooo,0O Rp25.000,00 l8 Protesa Sulit (Ocrylic) (Tidak termasuk material)
a.Gigi Pertama Lr. Penambahan satu gigi b.5. Tarif Rawat Inap Puskesmas Rp30O.OOO,O0Rp75.O00,00 Rp10.000,00 Rp10.O00,00 Rp15.OOO,O0 Rp3o.0o0,0ORp 15.000,00 Rp 125.00O,00 Rp60.00o,00 Rp1i5.000,00 Rp7O.000,00 Rp25.O00,00 Rp20.O00,00 Rp15.000,00 Rp10.O00,00 Rp100.00O,O0 Rp50.00O,O0 Rp 100.000,00 Rps0.000,00 No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelavanan Total Baru Lama Baru Lama Baru Lama I Medical Record Rp15.O00,O0 Rp10.0OO,00 Rp25.0O0,OO 2 Akomodasi Per hari Rp25.OOO,O0 Rp25.0OO,00 3 Visite Per Kunjungan Rp27.000,00 Rp27.000,0O 4 Pemasangan Infus Rp20.O00,00 Rp20.000,00 Rp40.000,00 .) Kuretage Rp25.O0O,OO Rp150.000,00 Rp175.000,00 6 Manuei Plasenta Rp25.OOO,O0 Rp150.000,o0 Rp175.OO0,O0 7 trpisiotomy Rpl5.OOO,0O Rp75.OOO,O0 Rp9O.OOO,OO 8 Tampon Vagina Rp25.00O,0O Rp30.0O0 ,00 Rp55.0OO,OO L2 T l I Rp25.O00,00 .ooo,0 Rp25.00O,O Rp50.OOO,OO Rp3O.Oo0, 0O b.6. Tarif Rawat Inap Kelas III Rumah Sakit Klisma Makan Minum Jaga Sore/Malam per orang Rp 15.OOO,OO Rp30.OOO,OO l1 Makan pasien: 3x makan per hari Rp90.OOO,OO Rp9O.OOO,O0 t2 Pemakaian Oksigen (tidak termasuk material) 1 skala/ 100 I Rp2O.000,O0 Rp2O.O00,00 13 Perawatan Ibu Melahirkan / hari Rp15.000,O0 nnZS.OOO,OOl Rp40.000,0O 14 Perawatan gedung) bayi/ hari (dalam Rp15.O00,00 nnZS.OOO,OOl Rp4O.O00,00 15 Perawatan untuk umum ,l Rp25.OO0,00 No Jenis Pelavanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Mcdis Dokter Spesialis Medis Dokter Spesialis 1 Medical Record Rp25.000,00 2 Akomodasi Perhari Rp10.000,0O Visite Perkunjungan Rp25.OOO,O0 Rp35.000,00 Rp2s.0OO,oo Rp35.000,00 4 Pemasangan Infus Rp1O.o0o,oo Rp2O.OOO,O0 Rp30.OOO,0O .) Transfuse Darah Rp25.OOO,O0 Rp25.000,00 6 Persalinan Normal Rp87.5O0,0O Rp300.OOO,0O Rp4OO.OOO,O0 Rp387.500,O0 Rp487.50O,0O 7 Sectio Caesaria Rp4OO.OOO,OO Rp350.OOO,0o RpI.OOO.OOO,OO Rp75O.OOO,OO Rp1.400.O0O,0O 8 Kuretage Rpl5O.OOO,OO Rp4Oo.OOO,OO Rp5so.0o0,0O 9 Manuel Plasenta Rp25.OOO,OO Rp15O.OOO,Oo Rp25O.OOO,OO Rp275.OOO,Oo 13 9 10 -T I Rp175.OOO,OO lo trpisiotomy 1i Tampon Vagina Klisma Makan Minum Jaga Sore Malam r C) ran Makan pasien : 3x makan Pemakaian Oksigen (tidak termasuk material b.7. Laboratorium $ls ootloo R s.000,00 R Rp 10.000,00 RpaO.000,O0 Rp 10.0O (_),00 Rp.+0 000,OO Rp30.tlOO,00 Rp9O.0O0,O0 Rp25.O0O,00 Rp25.O00,00 Jersa Sarana loo.ooo,00 R 100.o00,oo R 125.OOO,OO Rpr 1O.0Oo,O0 pt Rp I o0.Oo0,OO Rp50.000,0O t2 Rp50.0O0,OO Rpl lO.OOO,OO 13 R 100.ooo,00 t4 15 16 Perawatan Ibu Melahirkan/ hari Rp4O.000,00 t7 Perawatan bayi / hari (dalam gedung) Rp25.00O,00 Rp25.000,00Rp 15.0OO,OO Rp15.000,0O Rp4O.0O0,00 1B Perawatan Rp4O.000,00Rp15.0O0,OO I I No Jenis Pelayanan Jasa Pelavanan Total 1 Hemoglobin (Hb) Rp1O.000,OO Rp1O.000,0O Rp20.0OO,OO 2 Hematokrit Rp10.0OO,00 Rp2O.000,00 Rp30.000,0o Laju Endapan Darah (LED/BBS) Rp10.000,00 Rp30.000,Oo 4 Hitung Eritrosit (HE) Rp15.000,00 Rp20.0O0,00 Rp35.00O,0O 5 Hitung Leukosit Rp15.0OO,0O Rp2O.00O,00 Rp35.00O,O0 6 Hitung Trombosit Rp15.OOO,0O Rp2O.O0O,OO Rp35.0OO,OO 7 Hitung Jenis kukosit Rp15.O0O,OO Rp25.OOO,OO Rp4O.OOO,oo 74 3 Rp2O.000,00 Rp2O.O0O,0O Rp20.o00,OO Rp20.O0O,00 Rp 15.000,00 Rp25.O00,0O 13 t4 Reduksi Urine Rp 15.O00,OO Rp25.0OO,00 Bilirubin Urine Rp20.000,00 Rp25.000,00 Rp45.OO0,O0 15 T6 t7 Urobilin Urine Rp15.0OO,O0 Rp20.000,OO Rp35.OOO,0O Rp10.OOO,00 Rp1O.0OO,0O Rp10.OOO,0O Rp10.0OO,00 Rp15.O00,OO Rp25.OOO,00 Berat Jenis Urine Rp15.000,O0 Rp25.OOO,O0 l8 Ketone Urine Rp15.O0O,OO Rp25.O0O,OO t9 Rp25.000,0O Rp35.0OO,00 20 Sputum Rp10.00O,0O Rp25.000,00 Rp35.OOO,O0 2t Golongan darah Rp10.000,00 Rp15.000,00 Rp25.OOO,00 Retz Serum/ Skin Smear Rp35.O0O,o0 ZJ Widal Test Rp20.OOO,00 Rp25.000,00 Rp45.oOO,o0 24 Pregnancy Test Rp10.OOO,O0 Rp15.000,00 Rp25.OoO,00 25 Gula Darah (GDS) Rpl5.OOO,OO Rp20.000,00 Rp35.OOO,OO 26 Hbs Ag Rp25.OOO,00 Rp35.O00,0O Rp6O.OOO,OO 8 (J DDR (malaria) Waktu Bekuan RpIO.OOO,OO R 10.000 oo R 10.000 00 R 10.ooo o0 Rp10.000,oo Rp1O.OOO,O0 Rp3O.oOo,Oo Rp3O.O0O ,o0 l0 Waktu Perdarahan R 30.000 oo R 25 000,00 t1 t2 Urine Sedimen Protein Urine 15 I Rp 15.000,00 PH Urine Faeces Rp10.OO0,00 Rp25.000,00 1 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR i TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORA"IA UTARA NOMOR 1i TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHA?AN STRUKTUR DAN BESARAN TARIF PENGGANTI TRANSPORT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN UNTUK PESERTA BADAN PEI{YELENGGARA JAMINAN SOSIAL DAN PROGRAM KESEHATAN GRATIS Biaya pengganti transport rujukan
a.Rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit dalam Kabupaten: a) Jarak s 5 KM b) Jarak > 5 KM
b.Rujukan dari Rumah Sakit Kabupaten ke Rumah Sakit Rujukan: i) Tarif Abodemen 2) Tarif Argometer 3) Biaya Paramedis (1 orang) 4) Biaya Sopir Biaya pengganti transport petugas kunjungan luar gedung di wilayah puskesmas :
a.Rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit dalam daerah Kabupaten
b.Rujukan dari Rumah Sakit I(abupaten ke Rumah Sakit Rujukan
c.Kriteria Daerah San tTe encil RAJA UTARA, 2 ir \ I No Jumlah BiayaJenis Transport Rp200.000,00 Rp200. 0O0,00+Rp25.ooo,0Ol I(m Rp100.000,00 RpS.000,00/I(m Rp 860.000,0O Rp 860.000,00 Rps0.000,0o Rp75.000,00 R 100.000 00 I I I I I i i I l I I j I l l J '--::'.\ LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN TORAJA UTARA NOMOR TI TAHUN 2011 TENTANG REIRIBUf KESEHATAN STRUKTUR DAN BESARAN TAzuF RETRIBUSI PELAYANAN PERSALINAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGK{T LANJUTAN UNTUK PESERTA BADAN PEI{YELENGGARA JAMINAN SOSIAL DAN PROGRAM KESEHATAN GRATIS T KALATIKU PAEMBONAN Jenis Kapitasi Jasa Sarana Jasa Pelavanan 1 Rp5.000,0OPemeriksaarr Antenatal Care (ANC) Rp20.00O,OO 2 Persalinan Pervaginam Norma1 Rp 1O0.000,00 Rp50O.000,OO 3 Penanganan perdarahan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar Rp 15O.O00,00 4 Pemeriksaan Post Natal Care/ Neonates Rp5.O0O,0O Rp2O.00O,OO Pelayanan tindakan paska persalinan (placenta manual) Rp25.O00,oo Rpr5O.o0o,OO 6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp25.O0O,O0 Rp100.000,OO 7 Rp25.O00,OO Rp5.000,00 Rp75.000,O0 Rp10.000,OO 8 Penan ganan Komplikasi KB pasca persalinan Rp25.00O,0O Rp10O.000,O0 .i\ .l BUP.ATI TORAJA UTARA, No Rp6OO.00O,OO 5 Pelayanan KB pemasangan:
a.IUD / Implant
b.Suntik Hbs Ab Rp25.OOO,OO Rp35.00O,00 oa Uric Acid Rp15.o00,00 Rp20.O0O,00 29 Jamur Rp10.O0O,0O Rp15.00O,00 30 Cholesterol Rp1s.000,OO Rp20.O0o,00 R1 R1 R1 R1 <i A UTARA, EMBONAN 4 JA L! lie t!^tl /, t //.t \\D