DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Banjar Nomor 14 Tahun 2025

Nomor: 14
Tahun: 2025
Ditetapkan: 30 Desember 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 6

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur tentang pajak daerah dan retribusi daerah dengan penetapan batasan istilah pada pengaturannya. Diatur tentang perubahan Pasal 8, perubahan ayat (2) huruf a Pasal 44, penghapusan Pasal 68 ayat (10), penghapusan Pasal 70 ayat (1) huruf e, perubahan Lampiran I, Lampiran II.

Isi peraturan

Teks6PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa pemungutan pajak daerah dan retribusi daerah perlu dilakukan penguatan melalui penyederhanaan jenis retribusi yang dapat dipungut dengan efektif, biaya pemungutan dan biaya kepatuhan yang rendah;
c.bahwa sesuai ketentuan Pasal 99 ayat (2) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah menyebutkan berdasarkan evaluasi Menteri dan menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam negeri Perda bertentangan dengan kepentingan umum, peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, dan/atau kebijakan fiskal nasional, Menteri merekomendasikan dilakukannya perubahan atas Perda dimaksud kepada menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam negeri;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Banjar di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 130, (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4246);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
9.Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Banjar Tahun 2023 Nomor 23, Tambahan Lembaran Daerah Kota Banjar Nomor 83); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BANJAR dan WALI KOTA BANJAR MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 23 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Banjar Tahun 2023 Nomor 23, Tambahan Lembaran Daerah Kota Banjar Nomor 83) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,225% (nol koma dua dua lima persen) per tahun.
(2)Tarif PBB-P2 yang berupa lahan produksi pangan dan ternak ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen) per tahun.

2.Ketentuan ayat (2) huruf a Pasal 44 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 44

(1)Penjualan dan/atau penyerahan Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 huruf a meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan; dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang Dikecualikan dari objek PBJT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman; atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
  1. 3.Ketentuan Pasal 68 ayat (10) dihapus sehingga Pasal 68 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 68

(1)Jenis pelayanan yang merupakan Objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 67 ayat (1) huruf a, meliputi:
1. a.pelayanan kesehatan;
2. b.pelayanan kebersihan;
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum; dan
4. d.pelayanan pasar.
(2)Pelayanan yang merupakan objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan pelayanan yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan kewenangan Daerah sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3)Pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) termasuk pelayanan yang diberikan oleh BLUD.
(4)Dalam hal terdapat penyesuaian detail rincian objek atas pelayanan yang diberikan oleh BLUD sebagaimana dimaksud pada ayat (2), penyesuaian detail rincian objek diatur dalam Peraturan Wali Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(5)Detail rincian objek Retribusi yang diatur dalam Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)dilaksanakan dengan ketentuan:
1. a.tidak bertentangan dengan peraturan perundang- undangan yang lebih tinggi;
2. b.tidak menghambat iklim investasi di Daerah; dan
3. c.tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6)Peraturan Wali Kota sebagaimana dimaksud pada ayat
(2)disampaikan kepada menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri, dan DPRD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak Peraturan Wali Kota ditetapkan.
(7)Yang dikecualikan dari objek Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu pelayanan jasa umum yang dilakukan oleh pemerintah pusat, badan usaha milik negara, badan usaha milik Daerah, dan pihak swasta.
(8)Subjek Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau Badan yang menggunakan atau menikmati pelayanan Jasa Umum.
(9)Wajib Retribusi Jasa Umum merupakan orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang- undangan diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi atas pelayanan Jasa Umum.
(10)dihapus.

4.Ketentuan Pasal 70 ayat (1) huruf e dihapus sehingga Pasal 70 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 70

(1)Objek Retribusi Jasa Umum atas pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (1) huruf b, merupakan pelayanan kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Kota, meliputi:
1. a.pengambilan atau pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;
2. b.pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan akhir sampah atau pengolahan atau pemusnahan akhir sampah;
3. c.penyediaan lokasi pembuangan atau pengolahan atau pemusnahan akhir sampah;
4. d.penyediaan dan/atau penyedotan kakus;
5. e.dihapus; dan
6. f.pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan industri.
(2)Yang dikecualikan dari pelayanan kebersihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, tempat bermain anak dan tempat parkir.

5.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
6.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II
1.Ketentuan mengenai tarif PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Peraturan Daerah ini mulai berlaku tanggal 1 Januari 2027.
2.Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Banjar. Ditetapkan di Banjar pada tanggal 30 Desember 2025 WALI KOTA BANJAR, Ttd. SUDARSONO Diundangkan di Banjar pada tanggal 31 Desember 2025 SEKRETARIS DAERAH KOTA BANJAR, Ttd. SONI HARISON LEMBARAN DAERAH KOTA BANJAR TAHUN 2025 NOMOR 14 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR, PROVINSI JAWA BARAT: (14/286/2025) PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 14 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 23 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 286 ayat (1) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang dan Pasal 94 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah, yang menyatakan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah ditetapkan dengan undang-undang yang pelaksanaan di Daerah diatur lebih lanjut dengan Peraturan Daerah dan ketentuan pajak daerah dan retribusi daerah ditetapkan dalam 1 (satu) peraturan daerah dan menjadi dasar pemungutan pajak dan retribusi daerah, Pemerintah Daerah Kota Banjar telah menetapkan Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Pemerintah Daerah Kota Banjar telah menerbitkan Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah namun dalam perkembangannya perlu dilakukan penyesuaian berdasarkan:
1.Surat Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan Republik Indonesia Nomor: S-41/PK/PK.5/2024 tanggal 27 Februari 2024 tentang Rekomendasi Hasil Evaluasi Perda Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; dan
2.Surat Direktur Jenderal Bina Keuangan Daerah Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor: 900.1.13.1/8443/Keuda tanggal 4 Desember 2025 Hal Penyampaian Surat Pemberitahuan Hasil Evaluasi Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Sehubungan hal tersebut di atas, perlu dilakukan penyesuaian terhadap Peraturan Daerah Kota Banjar Nomor 23 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 99 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 14 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 23 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN
1.TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) Pemeriksaan spesialis 60.000 Pemeriksaan Status Kesehatan Sederhana 50.000 Pemeriksaan Status Kesehatan Khusus Diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur, sesuai jenis dan jumlah pemeriksaan Klinik Khusus/Klinik VIP 120.000 Pemeriksaan Dokter Gigi Umum 40.000 Pelayanan Hemodialisa Terencana 875.000 Pelayanan Hemodialisa Tidak Terencana (Cito) 1.093.750 Keterangan

a.Tarif rawat jalan meliputi pemeriksaan klinik spesialis dan klinik gigi;
b.Tarif rawat jalan belum termasuk tindakan medik, pemeriksaan penunjang, bahan dan alat kesehatan habis pakai serta obat-obatan;
c.Konsul antar dokter di poliklinik ditambah jasa pelayanan pemeriksaan spesialis;
d.Tarif haemodialisa belum termasuk pemeriksaan penunjang, darah dan obat;
e.Tarif haemodialisa sudah termasuk bahan dan alat habis pakai; dan
f.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. II. TARIF PELAYANAN GAWAT DARURAT Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) Pemeriksaan Gawat Darurat 90.000 Keterangan
a.Tarif layanan belum termasuk biaya tindakan medik, penunjang medik, obat-obatan, bahan dan alat kesehatan habis pakai, dan konsul antar dokter;
b.Tarif rawat intermediate disamakan dengan tarif rawat inap kelas III;
c.Bagi pasien yang tidak gawat tidak darurat yang datang ke IGD pada jam kerja poliklinik tarif pelayanan disamakan dengan poliklinik khusus atau VIP;
d.Pemeriksaan dokter spesialis di IGD dikenakan tarif sesuai dengan pemeriksaan di rawat inap; dan
e.Konsul Dokter Spesialis via telepon dikenakan tarif sesuai dengan tarif konsul di rawat inap. III. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
a.Tarif Rawat Inap per hari: Kelas Perawatan Tarif (dalam rupiah) III 125.000 II 170.000 I 250.000 VIP 330.000 VVIP 500.000
b.Tarif Perawatan Khusus per hari: Kelas Tarif (dalam rupiah) ICU, NICU, ICCU, PICU 650.000 HCU, Ruang kegawatan Psikiatri 400.000 R. Perinatology level I 125.000 R. perinatologi level II 400.000 Recovery Room/RR 125.000 Ruang Perawatan Psikiatri, Geriatri 125.000 Perawatan Bayi Rawat Gabung 170.000
c.Tarif Pemeriksaan: TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) Pemeriksaan Dokter Spesialis 125.000 Pemeriksaan Dokter Umum 35.000 Keterangan
a.Tarif rawat inap belum termasuk pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, tindakan medik, tindakan keperawatan, pemakaian ventilator, pemakaian incubator dan alat lainnya, bahan dan alat kesehatan habis pakai serta obat-obatan;
b.Tarif perawatan khusus adalah sebagai berikut:
1. 1.Tarif di ruang isolasi adalah tarif perawatan kelas II.
2. 2.Tarif di ruang pemulihan (Recovery Room) berlaku untuk setiap kali pasien masuk kamar operasi.
c.Bagi pasien yang mengalami perpindahan kelas perawatan dikenakan ketentuan Biaya kelas perawatan diperhitungkan menurut jumlah hari rawat pada masing-masing ruangan sesuai dengan kelas perawatannya;
d.Tarif pemeriksaan dokter diluar jam kerja, hari libur, hari minggu berdasarkan konsul dokter jaga atau permintaan keluarga dikenakan tarif sesuai dengan pemeriksaan di jam kerja; dan
e.Penghitungan biaya akomodasi rawat inap adalah tanggal dimana pasien keluar dikurangi tanggal masuk. IV. TARIF PELAYANAN MEDIS
a.Tindakan Medis Operasi
1. 1.Tarif Tindakan Medis Operasi Bedah Umum: a) Terencana TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 2.800.000 BESAR 4.900.000 KHUSUS 7.700.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.750.000 SEDANG 3.500.000 BESAR 6.125.000 KHUSUS 9.625.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan;
b.Tarif operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Bedah Umum, meliputi: KECIL : 1. Anoskopi
1. 2.Rektoskopi
2. 3.Vasektomi
3. 4.Cross insisi
4. 5.Sirkumsisi
5. 6.Debridement
6. 7.Removal of nail, nailbed or nail fold (86.23) SEDANG : 1. Appendektomi (Tanpa penyulit)
7. 2.Herniorraphy
8. 3.Ekstraksi kuku
9. 4.Hemorhoidektomi grade 2 – 3
10. 5.Fistulektomi
11. 6.Fistulotomi
12. 7.Seton procedure
13. 8.Eksisi Mucocele
14. 9.Rozerplasti
15. 10.Insisi Phelgmon
16. 11.Insersi Chest Tube / Pasang WSD
17. 12.Stripping Vena
18. 13.Plebektomi
19. 14.Nekrotomi
20. 15.Businasi
21. 16.Open sistostomi
22. 17.Laparostomi
23. 18.Punksi Ascites
24. 19.Hidrokelektomi
25. 20.Colonoscopy
26. 21.Insisi Drainase Abses
27. 22.Vena seksi
28. 23.Eksisi Keloid
29. 24.Eksisi Tumor Jaringan Lunak < 10 cm
30. 25.Rectal biopsy
31. 26.Fistulotomi
32. 27.Insersi CVC /CDL
33. 28.Eksisi FAM
34. 29.Reposisi Dialokasi
35. 30.Eksisi keloid
36. 31.Amputation of digiti single (84.01)
37. 32.Appendectomy (Mcburney incision/Tanpa penyulit) (47.0)
38. 33.Biopsi pembuluh darah (perifer) (38.21)
39. 34.Biopsi terbuka tumor dinding thoraks (34.23)
40. 35.Biopsy of anus (49.23)
41. 36.Biopsy of perianal tissue (49.22)
42. 37.Combustio (Luka Bakar) (86.28)
43. 38.Debridement-nekrotomi luka gangrene (86.22)
44. 39.Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer (hemangioma) (38.60)
45. 40.Eksisi Tumor Dinding dada (34.79)
46. 41.Ekskokleasi epulis (24.3)
47. 42.Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak (86.2)
48. 43.Ekstirpasi kista dermoid (83.39)
49. 44.Excision of hemorrhoids (49.46)
50. 45.Excision of perianal skin tags (49.0)
51. 46.Hidrokel Testis/Funikuli (61.2)
52. 47.Incision of perianal abscess (49.01)
53. 48.Insisi abses (86.03)
54. 49.Ligation of hemorrhoids (49.45)
55. 50.Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue (86.2)
56. 51.Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma (39.92)
57. 52.Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) (39.92)
58. 53.Tumor Jinak Kulit & Tumor Non Neoplastik Kulit (86.2)
59. 54.Open biopsi of breast (85.1)
60. 55.Division Of Penile Adhesions (64.93)
61. 56.Excisional debridement of wound, infection, or burn (86.22)
62. 57.Excision of varicocele & hydrocele of spematic cord (63.1)
63. 58.Other suture of abdominal wall (54.63)
64. 59.Torsio testis (62.5)
65. 60.Endoscopy Upper Gastrointestinal (44.13)
66. 61.Endoscopy Lower Gastrointestinal (Colonsocopy) (48.36/45.23) BESAR : 1. Cholecystektomi
67. 2.Laparotomi Appendektomi Perforasi
68. 3.Wedge Exicion
69. 4.Repair prolapsrecti
70. 5.Appendektomi anak
71. 6.Appendektomi letak retrocaecal
72. 7.Stoma
73. 8.Hepatoraphy
74. 9.Drainase pancreas 10.Gastrostomi 11.Herniorraphy dengan mesh 12.Herniotomi Anak 13.Hemorrhoidektomi Prolaps 14.Celioplasti / Repair hernia ventralis / Repair Hernia Insisional 15.Laparotomi Anak 16.Manual Reduksi Invaginasi 17.Open Biopsi Tumor Intra Abdomen 18.Labioplasty 19.Angina Ludwig Drainase 20.Clipping Costa 21.Amputasi Ekstremitas ( Atas dan bawah ) 22.Trombektomi 23.Nefrektomi 24.Sectio Alta 25.Open Prostatektomi 26.Nefrolithotomi 27.Phielolithomtomi 28.Ureterolithotomi 29.Vesicolithotomi 30.Urethrolithotomi 31.Eksisi Tumor Jaringan Lunak >10 cm dan mengenai struktur penting 32.Wide Eksisi Tumor 33.Simple Mastektomi 34.Isthmolobektomi 35.Tutup defek dengan Flap 36.Tendon repair 37.Burr hole 38.AV-Shunt 39.Eksisi tumor ganas kulit 40.Orchidektomi 41.Orchidopeksi 42.Repair striktur urethra 43.Flap defect closure 44.Amputasi digiti 45.Varicocelectomi 46.Fasciotomi 47.Amputasi Above Knee (84.17) 48.Amputasi Below Knee (84.15) 49.Anal fistulectomy (49.12) 50.Anal fistulotomy (49.11) 51.Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) (39.52) 52.Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika (39.27) 53.Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika (39.27) 54.Axillary dissection (40.51) 55.Batu Saluran Kemih (56.2/56.0) 56.Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah (38.21) 57.Eksisi gld submandibular (26.3) 58.Eksisi higroma leher (40.29) 59.Eksisi kista tiroglosus (06.7) 60.Eksisi Pseudoaneurisma (39.52) 61.Ekskokleasi kista folikuler (86.2) 62.Ekskokleasi kista radikuler (86.2) 63.Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks (86.05) 64.Embolektomi/Trombektomi (diluar alat) (38.0) 65.Excision of lesion of breast (85.2) 66.Hipertropi Prostat Beningna (BPH) (60.3) 67.Incisional hernia repair (53.51) 68.Incisional hernia repair with prosthesis (53.61) 69.Insisi flegmon dasar mulut (27.0) 70.Multipel excision of lesion of breast (85.2) 71.Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) (85.01) 72.Other umbilical herniorraphy (53.49) 73.Appendicostomy (Appendectomy dengan perforasi-Laparotomy) (47.91) 74.Other repair of anal sphincter (49.79) 75.Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) (38.93) 76.Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) (39.95) 77.Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus (06.7) 78.Repair of direct inguinal hernia (53.01) 79.Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis (53.03) 80.Repair of indirect inguinal hernia (53.02) 81.Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis (53.04) 82.Stripping varises ekstremitas inferior (38.5) 83.Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis (53.0) 84.Fasciotomy (83.14) 85.Gastrostomi (86.60) 86.Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) (34.04) 87.Left lateral anal sphincterotomy (49.51) 88.Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) (85.24) 89.Wide excision of Soft tissue tumor (86.4) 90.Vena Seksi (38.68) 91.Laparotomy Adhesiolisis 92.Hartman Prosedur 93.Hartman Operation 94.Lympadenoktomy KHUSUS : 1. Reseksi Anastomosis
75. 2.Reseksi Tumor Intra Abdomen
76. 3.Reseksi Tumor Usus
77. 4.Suture Gaster + Omental Patch
78. 5.Suture Gaster + Omental Plug
79. 6.Suture Duodenum + Omental Patch
80. 7.Suture Duodenum + Omental Plug
81. 8.Kolostomi Anak
82. 9.Laparoskopik Cholecystektomi
83. 10.Laparoskopik Appendiktomi
84. 11.Laparoskopik drainse Abses hepar
85. 12.Laparoskopik Herniorrhaphy
86. 13.Laparoskopik Diagnostik
87. 14.Whipple
88. 15.Gastrektomi
89. 16.Bypass
90. 17.Double Bypass
91. 18.Bypass Biliodigestif
92. 19.Double Bypass Billiodigestif
93. 20.Hartman
94. 21.Anterior Resektion
95. 22.Eksplorasi CBD
96. 23.Repair Hernia diafragma
97. 24.PSARP
98. 25.Repair Hipospadia
99. 26.Release contracture
100. 27.Skin Graft
101. 28.Radikal Mastektomi
102. 29.Modifeid Radical Mastektomi
103. 30.Total Thyroidektomi
104. 31.Parotidektomi Superfisial
105. 32.Parotidektomi Total
106. 33.Splenectomi
107. 34.Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) (39.52)
108. 35.Cholecystectomy (51.22)
109. 36.Complete thyroidectomy (06.4)
110. 37.Compartement excision (83.14)
111. 38.Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) (39.99)
112. 39.Exploratory laparotomy (54.11)
113. 40.Exteriorization of large intestine (46.03)
114. 41.Exteriorization of small intestine (46.01)
115. 42.Internal drainage of pancreatic cyst (52.4)
116. 43.Intra-abdominal manipulation of intestine (large intestine & small intestine) (46.80)
117. 44.Large-to-large intestinal anastomosis (45.94)
118. 45.Other partial excision of large intestine (45.79)
119. 46.Other partial thyroidectomy (06.3)
120. 47.Other repair of intestine (46.7)
121. 48.Other small-to-large intestinal anastomosis (45.93)
122. 49.Colostomy (46.10)
123. 50.Ileostomy (46.20)
124. 51.Resection of transverse colon (45.74)
125. 52.Right hemicolectomy (45.73)
126. 53.Sigmoidectomy (45.76)
127. 54.Small-to-small intestinal anastomosis (45.91)
128. 55.Unilateral Simple mastectomy (85.41)
129. 56.Unilateral radical mastectomy (85.45)
130. 57.Unilateral thyroid lobectomy (06.2)
131. 58.Skin graft (86.60)
132. 59.Left hemicolectomy (45.75)
133. 60.Other lysis of peritoneal adhesions (54.5)
134. 61.Parotidektomi superfisial (26.2)
135. 62.Suture of laceration of large intestine (46.75)
136. 63.Suture of laceration of small intestine, except duodenum (46.73)
137. 64.Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid (06.3)
138. 65.Tiroidektomi total (06.4)
139. 66.Splenectomy (41.5)
140. 67.Suture of gastric ulcer site/duodenal ulcer site (44.40/44.41)
141. 68.Pedicle Grafts Or Flaps (86.7)
142. 69.HAL RAR for hemorrhoids
143. 70.Mil’s (adomino Perineal Resection)
144. 2.Tarif Tindakan Medis Operasi OBGYN a) Terencana TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 2.800.000 BESAR 4.900.000 KHUSUS 7.700.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.750.000 SEDANG 3.500.000 BESAR 6.125.000 KHUSUS 9.625.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan;
b.Tarif operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Kandungan dan Kebidanan, meliputi: KECIL : 1. Insisi
1. 2.Insisi drainase
2. 3.Ekstirpasi
3. 4.Rehecting luka dengan kedalaman hanya pada lapisan kulit
4. 5.eksisi SEDANG : 1. Sterilisasi
5. 2.salpingostomi
6. 3.Kuretase
7. 4.Biopsi endometrium
8. 5.Biopsi massa genitalia
9. 6.Kauterisasi massa genitalia
10. 7.Rehecting luka operasi dengan kedalaman hingga subkutan
11. 8.Debridement
12. 9.Kauterisasi
13. 10.marsupialisasi BESAR : 1. Seksio sesarea
14. 2.Laparotomi eksplorasi
15. 3.Salpingoovarektomi tanpa penyulit
16. 4.Salpingektomi
17. 5.histeropeksi
18. 6.Histerorafi
19. 7.Laparotomi biopsi
20. 8.Miomektomi dengan penyulit
21. 9.Laparoskopi operatif
22. 10.Eksplorasi massa vulva dan vagina
23. 11.Rehecting luka operasi dengan kedalaman hingga fascia
24. 12.Ooporektomi
25. 13.Reseksi adenomyosis
26. 14.Laparotomi dengan adhesiolisis
27. 15.kistektomi
28. 16.Kuretase aspirasi
29. 17.perineorafi
30. 18.Eksisi endometriosis
31. 19.Ablasi endometriosis KHUSUS : 1. Seksio sesarea dengan penyulit
32. 2.Konisasi
33. 3.LEEP
34. 4.LEETZ
35. 5.Histerektomi total
36. 6.Histerektomi supravaginalis
37. 7.Total vaginal hysterectomy
38. 8.Surgical staging
39. 9.Debulking
40. 10.Laparoskopi operatif
41. 11.Histeroskopi operatif
42. 12.Ligasi arteri hipogastrika
43. 13.Kolporafi anterior
44. 14.kolpoperineorafi
45. 15.colpocleisis
46. 16.Rehecting luka operasi dengan kedalaman rongga peritoneum (burst abdomen)
47. 17.Cervical cerclage
48. 18.Amniocentesis
49. 19.vulvektomi
50. 20.Trakelektomi
51. 21.Repair fistula genitalia
52. 22.Inseminasi intrauterine
53. 23.Manchester fotterghil procedure
54. 24.Injeksi botox pada vaginismus
55. 25.Salpingoovarektomi dengan penyulit
56. 3.Tarif Tindakan Medis Operasi Mata a) Terencana TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 2.800.000 BESAR 4.900.000 KHUSUS 7.700.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.750.000 SEDANG 3.500.000 BESAR 6.125.000 KHUSUS 9.625.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan;
b.Tarif operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Mata meliputi: KECIL : 1. Jahit Iuka kecil kelopak mata (kurang dari 2 cm dan tidak mengenai margo)
1. 2.Jahitan konjungtiva
2. 3.Ekstirpasi granuloma
3. 4.Ekstirpasi tumor kecil
4. 5.Ekstirpasi /Cauterisasi veruka Vulgaris
5. 6.Ekstirpasi Pinguekula
6. 7.Insisi/Eksklokleasi hordeolum
7. 8.Insisi/Eksklokleasi Khalazion
8. 9.Jahitan inter Marginal SEDANG : 1. Flaf Konjungtiva
9. 2.Bingkai kelopak dan konjungtiva
10. 3.Tarsorafi
11. 4.Kantotomi
12. 5.Rekanalisasi Dakras Lakrimalis
13. 6.Iridektomi
14. 7.Blefaroplasti Satu Kelopak
15. 8.Ekstipasi Pteregium + Graf Konjungtiva GRADE II dan III
16. 9.Tarsotomi / SBL
17. 10.Jahitan Iuka kecil kelopak mata < 2 cm
18. 11.Jahitan kerato kurang dari 0,5 cm
19. 12.Jahitan seklera kurang dari 0,5 cm
20. 13.Simblefarektomi kecil
21. 14.Ektirpasi xanthelasma 1 kelopak
22. 15.Kriodiatermi
23. 16.Pacematic retinapeksi dengan gas SF,
24. 17.Pacematic retinapeksi dengan gas CF,
25. 18.Pacematic Diplacement dengan gas SF,
26. 19.PRC
27. 20.Parasinthesa
28. 21.Amnion Graf < 1/4 Quadran
29. 22.Reposisi Iris Prolaps
30. 23.Vitrectomi Anterior Sederhana
31. 24.Evakuasi Minyak Silikon
32. 25.Ekstipasi Tumor Palpebrae
33. 26.Eviscerasi
34. 27.Kri Koagulasi & Suntikan steroid Intra
35. 28.Tumor
36. 29.Ekstiipasi Veruka/ Naevus Luas
37. 30.Ekstirpasi Kista
38. 31.Ekstirpasi Brown Turn
39. 32.Aspirasi Irigasi ( Pembersihan Sisa Lensa)
40. 33.Aspirasi Irigasi + IOL (Pembersih Lensa)
41. 34.Intra Vitreal Triamcinolon Acetamy I IVTA
42. 35.Injeksi Intra Vetreal Avastin
43. 36.Injeksi Intra Vetreal Antibiotik
44. 37.Injeksi Intra Vetreal Gancilclover
45. 38.Injeksi Intra Vetreal Lucentis
46. 39.Transdera Cyro Photo Coagulation BESAR : 1. Trabeculotomy
47. 2.Ruptura kornea sclera
48. 3.Ruptura komea sclera dengan ekstraksi lensa
49. 4.IOL Sekunder/ PC
50. 5.IOL Sekunder
51. 6.Bakel Sklera
52. 7.VPP Sederhana (vitrektomi)
53. 8.VPP Kenacort
54. 9.VPP + Antibiotik
55. 10.Jahit Sklera posterior dan krio
56. 11.Evakuasi Minyak (silicon oil) + faco + IOL
57. 12.Bleparoplasti Satu Kelopak / Lebih
58. 13.Enucleasi
59. 14.Starbismus 1 s/d 2 otot
60. 15.Eksenterasi
61. 16.Ekstirpasi Tumor Orbita
62. 17.Ekstirpasi Tumor Jinak palbera yang
63. 18.luas dengan rekontruksi
64. 19.Ekstirpasi IOL & Vitrectomi Asterior
65. 20.Ekstirpasi Corpus
66. 21.Keratoplasti Transplantasi Komea
67. 22.Membrancctomy + sinekiolisis
68. 23.Anterior vitrektomi + Pupiiloplasty
69. 24.Bleparoplasti Satu Kelopak / Lebih
70. 25.Eksisi pterigium GR III dan IV
71. 26.Simble farektomi luas
72. 27.Reposisi iol
73. 28.Eviserasi inplant
74. 29.Operasi lasik
75. 30.Eviserasi KHUSUS : 1. VPP + SB + EL + SF
76. 2.VPP + SB + EL + SO/HF
77. 3.VPP +FAKO + IOL
78. 4.VPP
79. 5.VPP + Ekt Korpal IO + EL
80. 6.SB + FAKO + IOL o Keratoplasti + ECCE + IOL
81. 7.Trabekulektomi + ECCE/Phaco + IOL o Rekontruksi Faktura orbita + Inplant o Starbismus 3 otot atau lebih
82. 8.Orbitotomi Lateral
83. 9.Ekstirpasi tumor + Eksisi luas + rekonstruksi
84. 10.Aspirasi Irigasi + PPC + AV
85. 11.Aspirasi Irigasi + PPC + AV + IOL
86. 12.Aspirasi Irigasi
87. 13.Trabeculotomy + Trabeculectomy
88. 14.Pemasangan Katub Implan
89. 15.Glaucoma
90. 16.Socker Repair
91. 17.SICE + IOL
92. 18.ECCE
93. 19.ECCE + IOL
94. 20.Phaco IOL
95. 21.Phaco IOL Foldable
96. 22.Phaco IOL
97. 23.Secondary IOL
98. 4.Tarif Tindakan Medis Operasi THT-KL: a) Terencana TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 2.800.000 BESAR 4.900.000 KHUSUS 7.700.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.750.000 SEDANG 3.500.000 BESAR 6.125.000 KHUSUS 9.625.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat – obatan;
b.Tarif operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi THT, meliputi: LARING FARING SEDANG : 1. Penggantian Nasogastric Tube (NGT)
1. 2.Pembersihan Kanul Trakeostomi
2. 3.Pengangkatan Kanul Trakeostomi
3. 4.Hecting Laserasi Faring
4. 5.Hecting Laserasi Lidah
5. 6.Hecting Laserasi Palatum
6. 7.Penggantian Kanul Trakeostomi
7. 8.Ekstraksi Benda Asing Faring
8. 9.Ekstraksi Benda Asing Mulut
9. 10.Insisi Palatum
10. 11.Insisi Uvula
11. 12.Eksisi Tag Tonsil
12. 13.Eksisi Uvula
13. 14.Ekstraksi Benda Asing Tonsil / Adenoid dengan Insisi BESAR : 1. Frenektomi Lingual
14. 2.Insisi Drainase Kelenjar Liur
15. 3.Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi &Adenoidektomi
16. 4.Adenoidektomi
17. 5.Penutupan Fistel Mulut
18. 6.Laringoskopi Direct
19. 7.Sleep Endoscopy
20. 8.Eksisi Lesi di Faring
21. 9.Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid
22. 10.Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur
23. 11.Tonsilektomi
24. 12.Sialendoskopi Diagnostik
25. 13.Trakeostomi Permanen
26. 14.Tonsilektomi dengan Adenoidektomi KHUSUS : 1. Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
27. 2.Trakeostomi Temporer
28. 3.Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici
29. 4.Eksisi Tonsil Lingual
30. 5.Ekstraksi Benda Asing Laring
31. 6.Revisi Trakeostomi
32. 7.Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)
33. 8.Insisi Drainase Abses Tonsil/Peritonsil/Parafaring/Retrofaring
34. 9.Marsupialisasi Kista Laring
35. 10.Radiofrekuensi Dasar Lidah
36. 11.Eksplorasi Abses Multipel
37. 12.Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent
38. 13.Penutupan Fistel Celah Brakial
39. 14.Penutupan Fistel Faring
40. 15.Sialolithektomi
41. 16.Laringofisure
42. 17.Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
43. 18.Injeksi Laring
44. 19.Hecting Laserasi Laring
45. 20.Laser Laryngeal Surgery
46. 21.Miotomi Krikofaring
47. 22.Penggantian Stent Laring / Trakea
48. 23.Divertikulektomi Faring
49. 24.Aritenoidektomi
50. 25.Hemikordektomi
51. 26.Repair Stenosis Subglotis/Trakea
52. 27.Genioglossus Advancement
53. 28.Kordektomi
54. 29.Lisis Penyempitan Trakea / Laring
55. 30.Supraglotoplasty
56. 31.Trakeostomi dengan Penyulit
57. 32.Reparasi Fraktur Laring
58. 33.Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring
59. 34.Rekonstruksi Trauma Leher OTOLOGI SEDANG : 1. Tindik Telinga
60. 2.Ekstraksi Benda Asing Telinga
61. 3.Hecting Laserasi Telinga Luar
62. 4.Biopsi Liang Telinga
63. 5.Eksisi Fistel / Abses Preauricular
64. 6.Insisi dan Drainage Abses Preaurikular
65. 7.Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid
66. 8.Insisi Drainase Liang Telinga
67. 9.Eksisi Lesi Liang Telinga
68. 10.Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula
69. 11.Kuretase Jaringan Granulasi CAE BESAR : 1. Pelepasan Grommet
70. 2.Miringotomi
71. 3.Pemasangan Grommet
72. 4.Injeksi Telinga Dalam KHUSUS : 1. Mastoidektomi sederhana
73. 2.Biopsi telinga tengah dan dalam
74. 3.Eksisi lesi telinga tengah
75. 4.Eksisi Neoplasma Telinga
76. 5.Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti
77. 6.Kanaloplasti/Meatoplasty
78. 7.Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid
79. 8.Eksisi Luas Liang Telinga
80. 9.Operasi Tuba Eustachius
81. 10.Atikotomi
82. 11.Mastoidektomi Revisi
83. 12.Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi
84. 13.Dekompresi Saraf Fasialis
85. 14.Fenestrasi Telinga Dalam
86. 15.Implan Koklea
87. 16.Mastoidektomi Radikal
88. 17.Ossiculoplasty
89. 18.Ossiculoplasty Tahap II
90. 19.Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)
91. 20.Reparasi Oval/Round Window
92. 21.Revisi Fenestrasi Telinga Dalam
93. 22.Shunt Endolimfatik
94. 23.Stapedektomi
95. 24.Timpanoplasti Tipe II
96. 25.Timpanoplasti Tipe III
97. 26.Stapedektomi Revisi
98. 27.Timpanoplasti Revisi
99. 28.Decompression Endolympatic Sac Exposure
100. 29.Timpanoplasti Tipe IV
101. 30.Labirintectomy Transmastoid
102. 31.Timpanoplasti Tipe V
103. 32.Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis
104. 33.Anastomosis Saraf Hipoglosus- fasialis
105. 34.Eksplorasi dan Reparasi Trauma Saraf Kranial/Perifer
106. 35.Graft Saraf Kranial / Perifer
107. 36.Revisi Operasi Saraf Kranial / Perifer
108. 37.Transposisi Saraf Kranial / Perifer
109. 38.Petrosectomy
110. 39.Eksisi Neuroma Akustik RINOLOGI SEDANG : 1. Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior
111. 2.Pengangkatan Tampon Hidung
112. 3.Ekstraksi Benda Asing Hidung
113. 4.Penggantian Tampon Hidung
114. 5.Insisi Abses Hidung / Septum
115. 6.Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon
116. 7.Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi
117. 8.Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah
118. 9.Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior
119. 10.Irigasi Sinus
120. 11.DAWO / SAWO
121. 12.Eksisi Lesi Hidung
122. 13.Penutupan Fistel Hidung BESAR : 1. Caldwell Luc
123. 2.Konkotomi
124. 3.Polipektomi Nasal
125. 4.Reduksi Konka dengan Kauter / RDF
126. 5.Revisi Sinekia Hidung
127. 6.Reduksi Fraktur Nasal Tertutup KHUSUS : 1. Antrotomi Intranasal (FESS)
128. 2.Penutupan Fistel Sinus
129. 3.Repair Atresia Koana
130. 4.Dilatasi Duktus Frontonasal
131. 5.Etmoidektomi (FESS)
132. 6.Ganglionektomi Sfenopalatina
133. 7.Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung
134. 8.Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina
135. 9.Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral
136. 10.Septoplasti dengan Endoskopi
137. 11.Sfenoidektomi (FESS)
138. 12.Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)
139. 13.Neurektomi Posterior
140. 14.Dakriosistorinostomi (DCR)
141. 15.Dekompresi Saraf Optikus
142. 16.Reparasi Fistel Kebocoran LCS
143. 17.Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid
144. 18.Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen
145. 19.Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid
146. 20.Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid BRONKOESOFAGOLOGI SEDANG : Esofageal Manometri BESAR : Trakeoskopi melalui Stoma Trakea KHUSUS : 1. Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel
147. 2.Esofagoskopi
148. 3.Cuci Trakea dan Bronkus
149. 4.Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea
150. 5.Ekstraksi Benda Asing Esofagus
151. 6.Insisi Web Esofagus
152. 7.Dilatasi Esofagus
153. 8.Bronkoskopi Fiber Optik
154. 9.Bronkoskopi melalui Stoma
155. 10.Ekstraksi Benda Asing Trakea
156. 11.Reparasi Striktur Esofagus
157. 12.Bronkoskopi
158. 13.Eksisi Divertikulum Esofagus
159. 14.Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)
160. 15.Ekstraksi Benda Asing Bronkus ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER SEDANG : 1. Biopsi Neoplasma Bibir
161. 2.Biopsi Neoplasma Cavum Nasi
162. 3.Biopsi Neoplasma Lidah
163. 4.Biopsi Neoplasma Mulut
164. 5.Biopsi Neoplasma Nasofaring
165. 6.Biopsi Neoplasma Orofaring
166. 7.Biopsi Neoplasma Palatum Durum
167. 8.Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole
168. 9.Biopsi Tonsil dan Adenoid
169. 10.Biopsi Kelenjar Liur
170. 11.Biopsi Neoplasma Basis Lidah BESAR : 1. Rhinotomi Lateral
171. 2.Biopsi Neoplasma Hipofaring
172. 3.Hecting Laserasi Kelenjar Liur
173. 4.Biopsi Sinonasal app Gingivobuccal
174. 5.Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi
175. 6.Probing Saluran Liur
176. 7.Biopsi Eksisi Rongga Mulut
177. 8.Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum
178. 9.Pendekatan Sublabial
179. 10.Lobektomi Subtotal
180. 11.Biopsi Kelenjar Paratiroid
181. 12.Hecting Kelenjar Tiroid. KHUSUS : 1. Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi
182. 2.Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel
183. 3.Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid
184. 4.Eksisi Lesi Tiroid (Kista Tiroid)
185. 5.Eksisi Kulit Luas
186. 6.Eksisi Duktus Tiroglosus
187. 7.Lobektomi Total
188. 8.Maksilektomi Medial
189. 9.Maksilektomi Terbatas
190. 10.Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi
191. 11.Sfenoidektomi Eksternal
192. 12.Protesis Suara
193. 13.Biopsi Terbuka Laring atau Trakea
194. 14.Eksisi Tiroid Lingual
195. 15.Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial
196. 16.Penutupan Fistel Trakea
197. 17.Trepanasi Sinus Frontalis
198. 18.Ligasi Pembuluh Darah Tiroid
199. 19.Etmoidektomi Eksternal
200. 20.Midfasial Degloving
201. 21.Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total
202. 22.Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial
203. 23.Hemitiroidektomi
204. 24.Parotidektomi Parsial
205. 25.Tiroidektomi Parsial
206. 26.Frontal Sinusotomi
207. 27.Frontoetmoidektomi Eksternal
208. 28.Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total
209. 29.Maksilektomi Parsial
210. 30.Parotidektomi Superfisial
211. 31.Ligasi Arteri Karotis Eksterna
212. 32.Penutupan Fistel Laring
213. 33.Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi
214. 34.Ekstirpasi Kista Brakial
215. 35.Faringotomi
216. 36.Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi
217. 37.Tiroidektomi Total
218. 38.Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan Endoskopi
219. 39.Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum
220. 40.Nasofaringektomi
221. 41.Reparasi Fistel Esofagus
222. 42.Paratiroidektomi Total
223. 43.Eksisi Lesi Trakea
224. 44.Epiglotiktomi
225. 45.Esofagostomi
226. 46.Esofagostomi Servikal
227. 47.Mandibulektomi Parsial
228. 48.Revisi Laringostomi / Repair Stoma
229. 49.Glosektomi Radikal
230. 50.Mandibulektomi Total
231. 51.Diseksi Leher Selektif
232. 52.Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser
233. 53.Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring
234. 54.Faringektomi
235. 55.Diseksi Leher Radikal Modifikasi
236. 56.Diseksi Leher Radikal Unilateral
237. 57.Glosektomi Total
238. 58.Esofagotomi 1/3 Proksimal
239. 59.Fistulasasi Trakeoesofagus
240. 60.Diseksi Leher Radikal Bilateral
241. 61.Endoskopi Nasofaringektomi
242. 62.Reseksi Esofagus
243. 63.Maksilektomi Total
244. 64.Hemilaringektomi
245. 65.Laringektomi Parsial
246. 66.Anastomosis Saraf Asesorius- hipoglosus
247. 67.Laringektomi Total
248. 68.Laringektomi Radikal
249. 69.Maksilektomi Radikal MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONTRUKSI SEDANG : 1. Hecting Laserasi Bibir
250. 2.Hecting Laserasi Mulut
251. 3.Hecting Laserasi Hidung
252. 4.Buka Arch Bar
253. 5.Pemasangan Arch Bar
254. 6.Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula
255. 7.Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher
256. 8.Revisi Arch Bar BESAR : 1. Hecting Luka Kepala Leher
257. 2.Frenektomi Labial KHUSUS : 1. Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah
258. 2.Conchal Graft
259. 3.FTSG
260. 4.Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut
261. 5.STSG
262. 6.Implan Palatum
263. 7.Submukosa Reseksi Septum (SMR)
264. 8.Lokal Flap pada Wajah
265. 9.Osteotomi Percutaneus
266. 10.Osteotomi Paramedial
267. 11.Intermaksilari Fixation
268. 12.Rekonstruksi Palpebra Inferior
269. 13.Rekonstruksi Palpebra Superior
270. 14.Labioplasti pada Celah Bibir
271. 15.Uvuloplasty
272. 16.Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut
273. 17.Blefaroplasty
274. 18.Osteotomi Medialis
275. 19.Palatoplasti
276. 20.Reduksi Faktur Nasal Terbuka
277. 21.Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum
278. 22.Ekstirpasi Silikonoma
279. 23.Repair Perforasi Septum Hidung
280. 24.Palatoplasti pada Celah Palatum
281. 25.Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1
282. 26.Rekonstruksi Daun Telinga Putus
283. 27.Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita
284. 28.Rekonstruksi Malar
285. 29.Rekonstruksi Ala Nasi
286. 30.Ritidectomy
287. 31.Costal Graft
288. 32.Open Septorhinoplasty
289. 33.Otoplasti pada Mikrotia
290. 34.Reduksi Terbuka Fraktur Maksila
291. 35.Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum
292. 36.Rinoplasti Augmentasi
293. 37.Ekstirpasi dan Rekonstruksi Silikonoma
294. 38.Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2
295. 39.Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma
296. 40.Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula
297. 41.Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula
298. 42.Rinoplasti Revisi
299. 43.Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal
300. 44.Reseksi Hidung
301. 45.Augmentasi Mental
302. 46.Aurikulopasti Rekontruksi
303. 47.Rekonstruksi Fraktur Condylus
304. 48.Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula
305. 49.Rekonstruksi Fraktur Zygoma
306. 50.Rinoplasti Rekonstruksi
307. 51.Faringoplasti
308. 52.Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3
309. 53.Dakriosistorinostomi (DCR)
310. 54.Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out
311. 55.Rekonstruksi Tripod Fraktur
312. 56.Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2
313. 57.Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1
314. 58.Rekonstruksi Panfacial Fraktur
315. 5.Tarif Tindakan Medis Operasi ORTHOPEDI a) Terencana: TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 4.200.000 BESAR 9.100.000 KHUSUS 12.600.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.750.000 SEDANG 5.250.000 BESAR 11.375.000 KHUSUS 15.750.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan;
b.Tarif operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Bedah Orthopedi, meliputi: KECIL : 1. Amputasi / repair stump satu jari tangan / kaki
1. 2.Debridement / reapir satu tendon jari tangan / kaki
2. 3.Ekstirpasi ganglion pergelangan tangan / kaki
3. 4.Angkat wire exposed tanpa narkose
4. 5.Pasang gyps back slab atau sirkuler pada lengan
5. 6.Pasang skin / skeletal traksi
6. 7.Perawatan luka yang jelek dengan back up anethesi
7. 8.Release stiffness sendi jari / wrist / elbow / shoulder / ankle / knee / hip
8. 9.Angkat jahitan dalam narkose
9. 10.Debridement gangrene jari tangan / kaki SEDANG : 1. Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (marginal margin aksisi)
10. 2.Close reduksi + pemasangan gips
11. 3.Debridement fraktur terbuka pada anak
12. 4.Neukrotomy
13. 5.Injeksi botoka pada kasus crebral palsy
14. 6.Skin graft
15. 7.Percutaneous tendon tenotomy
16. 8.Open achiles tendon lengthening
17. 9.Neukrotik tissue
18. 10.Debridement
19. 11.Kompartement otot
20. 12.Limb ablasi 1 jari (toe)
21. 13.Arthroscopy diagnostic
22. 14.Open kne debridement
23. 15.Mayor degloving
24. 16.Wound debrodement of the spine
25. 17.Plaster application of extremity & spine
26. 18.Jaringan granulasi – SST
27. 19.Release de guervain
28. 20.Trigger hayer
29. 21.Ray amputation
30. 22.Bonegraf only
31. 23.Bone open biopsy
32. 24.Marginal margin excise
33. 25.Soft tisue
34. 26.Arthroscopy debridement kne
35. 27.Arthroscopy debridement shoulder
36. 28.Biopsi vertebrata (1 level )
37. 29.Manipulation dan reuction of simple fracture dan dislocation with general anestesi
38. 30.Faset block ( 1 level )
39. 31.Foramiral block ( 1 level )
40. 32.Body cast
41. 33.Neukrotik tissue > 1 kompartemeb – debridement
42. 34.Implant removal – wire
43. 35.Reposisi fraktur
44. 36.Angkat k – wire tanpa anestesi/regional
45. 37.Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa, excision
46. 38.Sendi (ektremitas atas) rush rods/wires/srews removal
47. 39.Nail bed, laceration, repair single BESAR : 1. Total patelletomy
48. 2.Corrective osteotomy surgery
49. 3.Wide excision tumor jinak
50. 4.curretage + bonegraff
51. 5.Arthroscopy remove loose body
52. 6.Arthroscopy debridement shoulder
53. 7.Discograph ( 1 level)
54. 8.facet block multilevel
55. 9.foraminal block multilevel
56. 10.fraktur + internal/ekternal fiksasi
57. 11.bony bridge release pada kasus tarsal coalition
58. 12.reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak (kecuali fraktur femur)
59. 13.fraktur tulang panjang – MIPO/ORIP dan implant removal (long bone )
60. 14.Reposisi dislokasi sendi alineum
61. 15.Ekplorasi corpus alineum
62. 16.bone graft
63. 17.tendon – ektensor (ektremitas atas) injury, repair (single)
64. 18.tendon sheath (ektremitas atas) tenosynovitis (single) drainage
65. 19.jari, injury debridement
66. 20.jari supervicial infection, drainage
67. 21.jari, wart/corn/naevus,excision
68. 22.jari, various,amputasi (single)
69. 23.jari, deep infection, drainage
70. 24.jari, ektra digit,amputasi
71. 25.jari,crush injury (simple) wound debridement
72. 26.tendon sheath (ektremitas atas) ganglion/villo nodular sinovitis, excision
73. 27.tendon sheath (ektremitas atas),triger jari (single) release
74. 28.Marginal margin excisi-bone tumor, open biopsy tumor di spine
75. 29.Arthroscopy menisectomy
76. 30.arthroscopy synevectomy knee
77. 31.Arthroscopy remove loose body shoulder
78. 32.removal of implant
79. 33.discografh multilevel
80. 34.Reposisi tertutup, arthogram dan hemispica pada DDH
81. 35.Fiksasi cannualted screw pada SCFE
82. 36.Close reduction dan pemasangan hemispica fraktur femur pada anak
83. 37.Close reduction dan pemasangan gips fraktur salter Harris I dan II
84. 38.Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada fraktur sepular,sendi siku pada anak (misallnya supracondylar, lateral condyle)
85. 39.Joint stiffnes – liberation,amputasi lengan, crushed injury nekrosis antebrahi
86. 40.Jari, scar, revision osteotomy
87. 41.Jari/digit,stump, revision
88. 42.Nail bed, laceration, repair (multiple)
89. 43.Jari, foreign body (superficial), removal with mobilazation of neuravascular bundle
90. 44.Jari, jaringan lunak tumor, excision
91. 45.Tendon sheath (ektremitas atas ) bowstringing/entrapment,pulley recontrucsi
92. 46.Tendon sheath (ektremitas atas ), tenosynovitis (multiple) drainage
93. 47.Carpus, fracture/dislocation, reduksi terebuka & fiksasi interna
94. 48.Jari, crush injury (complex) wound debridement
95. 49.Limb ablation:above/below knee & ektremitas atas,synovectomy
96. 50.Athroscopy meniscus repair,microfaktur
97. 51.Idet 1 ( 1 level )
98. 52.Open distectomy multilevel
99. 53.Soft tissue release pada kelainan cerebral palsy, arthrogryposis, spinabifida
100. 54.Debridement, necrotomy dan sauzeration pada chronic osteomyelitis
101. 55.Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
102. 56.Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus faktur salter harris III & IV
103. 57.Soft tissue release & enhancement pada kasus fraktur habitual dislokasi lutut pada anak
104. 58.Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada allux valgus
105. 59.reposisi terbuka & fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
106. 60.Multiple fraktur tulang panjang – MIPO/ORIP dan removal implat > 1
107. 61.Instability, joint infection- Arthrodesis, amputasi tungkai
108. 62.Crashed necrosis
109. 63.Tendon (ektremitas atas) contracture, tenotomy
110. 64.Kulit dan jaringan subkutis, laceration (superficial ) of more then 7 cm, repair
111. 65.Sendi (jari) various lesions, biopsi
112. 66.ORIF,DHS KHUSUS : 1. Wid excision/radical excision tumor ektremitas atas
113. 2.Lateral colateral ligament reconttuction, medial collateral ligament
114. 3.Recontruction, shouldr hemiarthroplasty
115. 4.Debridement and anterior fusion in tb spine
116. 5.Open reduction of spinal fractur
117. 6.Posterolateral fusion/alar transverse fusion
118. 7.Micro endoscopic disscetion (1 level)
119. 8.Microscopic dissectomy (1 level)
120. 9.Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis
121. 10.Open disectomy multilevel
122. 11.Idet multilevel
123. 12.Ctev (soft tissue prosedur)
124. 13.Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty
125. 14.Tendon transfer aktremitas bawah pada kasus neuromuscular pada anak
126. 15.Reposisi terbuka & fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak
127. 16.Neclegted fractur supracondyler humeis
128. 17.Orif fraktur supracondylar humerus
129. 18.Fraktur acetabulum 1 collumn-orif
130. 19.Percutsneous pinning collum humeri
131. 20.Fractura pelvis simple – fiksasi eksterna pelvic dan c-clamp orif fractur – pelvis simple
132. 21.Fracture artikuler –mpo/orif artikular
133. 22.Nerve,various lesions,biopsy
134. 23.Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft
135. 24.Jari,various lesions, ray amputasi (single)
136. 25.Nerve (ektremitas atas),entrapment syndrome (others),decompresion (unilateral)
137. 26.Nerve (ektremitas atas),guyon’s tunnel syndrome,release (unilateral)
138. 27.Tendon seath (ektremitas atas),trigger jari (multiple),release
139. 28.Tendon seath (ektremitas atas), de quervain’s (unilateral),release
140. 29.Jari, defect/contracture (single) rekontruksi
141. 30.Jari,trauma,terminalisation (single)
142. 31.Jari, closed fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksation (single)
143. 32.Jaringan lunak (palmar space) absces, drainage
144. 33.Jari,defect/contracture (multiple) rekontruksi
145. 34.Jari ring contruction (single),koreksi
146. 35.Jari, trauma, terminalisation (single)
147. 36.Jari, deformities, osteotomy
148. 37.Tendon – flexor (ektremitas atas) injury, tendon graft
149. 38.Tendon flexor (ektremitas atas) adhesion,tenolisys (multiple)
150. 39.Nerve (ektremitas atas), carpal tuner syndrome, release (bilateral with endoneurolisys)
151. 40.Nerve (ektremitas atas), entrpment syndrome (others),decompresion (billateral)
152. 41.Nerve (ektremitas atas), entrapment syndrome (others), decompresion with nerve tranposition/endoneurolisys
153. 42.Tendon seath (ektremitas atas), de quarvain’s (billateral),release
154. 43.Nerve (ektremitas atas), guyon’s tunnel syndrome, release (billateral with endoneurolisys)
155. 44.Thumb,deformities,koreksi
156. 45.Jari,tumors,excision with disecction of neurovascular bundle
157. 46.Carpus,delayed/non union, rekontruksi
158. 47.Jari,ring constriction (multiple),koreksi
159. 48.Jari,syndactily (multiple)
160. 49.Tendon-flexor (ektremitas atas),adhesion,thenolisys (multiple)
161. 50.Tendon-flexor (ektremitas atas),defect grafting (single)
162. 51.Hemiarthoplaety, arthroscopy hip
163. 52.Hip disarticulation, shoulder disarticulation, hemiarthoplarty
164. 53.Anterior /posterior cruciate ligament recontruction
165. 54.Recurent cruciate ligament recontruction
166. 55.Total knee replacement
167. 56.Total shoulder replacement
168. 57.Autogenus condrocythe implantiont
169. 58.Debridement end enterior fusion in tb spine + stabilization
170. 59.Open reduction of spinal fracture + stabilization
171. 60.Posteroalateral fusion/alar transverse fusion + stabilization
172. 61.Anterior disectomy for correction of scoliosis
173. 62.Open door laminoplasty
174. 63.Decompresion laminectomy for hnp, tumor and spinal stenosis
175. 64.Posterior lumbal interbody fusion (plif)
176. 65.Total disc replacement ( 1 level)
177. 66.Cdh
178. 67.Osteotomy (bowing, pseudo arthrosis)
179. 68.Cp correction
180. 69.Acetabuloplasty (salter innomunate, pemberton, dega) pada kasus-kasus panggul
181. 70.Rekontruksi panggul ; ada blader eksthrophy
182. 71.Posteromedial soft tissue release ctev
183. 72.Fractur acetabulum pelvis –orif acetabulum dan pelvis
184. 73.Terapi slem celle
185. 74.Percutaneous pinning acetabular
186. 75.Joint komplek destruction /oa post trauma – total joint
187. 76.Arthtoplasty
188. 77.Reduction neglected dislocation
189. 78.Bristow precedure
190. 79.Open reduction
191. 80.Open bankard repair
192. 81.Open rotator repair
193. 82.Nerve digital,injury,microsurgical (single)
194. 83.Nerve unlar,entrapment,transposition
195. 84.Elbow,tennis elbow, release
196. 85.Elbow (medial epicondyle), fracture,excision bony fagment
197. 86.Jari,various lesions, amputasi (multiple)
198. 87.Artery,large,injury, repair with grafting
199. 88.Sendi (wrist),various lesions, arhtrodesis
200. 89.Nerve – digital, injury, microsurgical repair (multiple)
201. 90.Nerve (ektremitas atas), major,injury,microsurgical,repair (single)
202. 91.Thumb, paralisys, oppones plasty
203. 92.Jari,deformity,instrinsic muscle release/transfer/extensor relocation
204. 93.Jari, deformities, major reconstructive procedure
205. 94.Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka & fiksasi interna (multiple)
206. 95.Head – face, trauma, craniofacial approach reductiont & fiksation
207. 96.Sendi (jari), various llesions, replacement arthroplasty
208. 97.Total hip replacement (thr)
209. 98.Limb salvage procedure, hemipelvectomy,for quarter amputation
210. 99.Rotator cuf repair by arthroscopy,revisi tkr
211. 100.Total shoulder replacement
212. 101.Anterior and posterior surgery in spinal disease/deformity with stabilization/instrumentation
213. 102.Scoliosis correction surgery
214. 103.Decompresion laminectomy for hnp, tumor and spinal stenosis spondilolisthesis + stabilization
215. 104.Spinal osteostomy for ankylosing spondylitis
216. 105.Posterior lumbal interbody fusion (plif) + posterior /anterior stabilization
217. 106.Total disc replacement
218. 107.Limb lengthening atau operasi rekontruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
219. 108.Limb leg inequality – bone lengthening transport
220. 109.Necleted case – bone reconstruction
221. 110.Kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division)
222. 111.Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division)
223. 112.Nerve defect, peripheral graft
224. 113.Nerve various lesions, primary/scondary suture
225. 114.Jari, swan neck/boutoniere deformity (single), koreksi
226. 115.Jari, deformities, koreksi
227. 116.Jari, syndactily (single) koreksi
228. 117.Jari, polydactily, amputasi with rekontruksi
229. 118.Sendi (jari), contracture, capsulectomy/capsulotomy
230. 119.Nerve digital, injury, primary repair
231. 120.Jari, macrodactily, debulking
232. 121.Revisi thr
233. 6.Tarif Tindakan Medis Operasi Bedah Syaraf: a) Terencana: TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 2.100.000 SEDANG 4.200.000 BESAR 11.900.000 KHUSUS 21.000.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 2.625.000 SEDANG 5.250.000 BESAR 14.875.000 KHUSUS 26.250.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat – obatan;
b.Tarif operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Bedah Saraf, meliputi: KECIL : 1. Over Hecting
1. 2.Over Drain
2. 3.Biopsi Otot
3. 4.Punksi Ventrikel Bayi SEDANG : 1. Over EVD
4. 2.Cervical Traction BESAR : 1. Extra Ventriculer Drainage
5. 2.Lumbal Drainage
6. 3.Skull Tumor Extirpation
7. 4.Burrhole dan Punksi Ventrikel
8. 5.Burrhole Dekompresi
9. 6.Burrhole Drainage
10. 8.Simpatectomy
11. 9.Reseksi Lipoma Cranium KHUSUS : 1. Ligasi Carotis
12. 2.Craniectomy Skull Tumor
13. 3.Reseksi/Rekonstruksi Anterior
14. 4.Rekonstruksi Fraktur Depress
15. 5.Punksi Abses/Tumor
16. 6.Remove Shunt
17. 7.Cranioplasty
18. 8.Burrhole Explorasi
19. 9.VP Shunt
20. 10.Reparasi Shunt
21. 11.Reseksi/Rekonstruksi Transcranial
22. 12.Reseksi/Rekonstruksi Posterior
23. 13.Craniotomy Evakuasi
24. 14.Craniectomy Evakuasi
25. 15.Foramen Magnum Decompression
26. 16.Craniotmy/Cranectomy Debridement
27. 17.Laminectomy
28. 18.Laminotony
29. 19.Laminoplasty
30. 20.Stabilisasi Vertebrae
31. 21.Clipping Aneurysma
32. 22.Reseksi Aneurysma
33. 23.Microvascular Decompression
34. 24.Transphenoid
35. 25.Reseksi Abses Cerebri
36. 26.Endoscopy
37. 27.Caniotomy Decompressi
38. 28.vasculoangiografi terapeutik
39. 7.Tarif Tindakan Medis Invasif Non Operasi Paru-paru a) Terencana: TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 2.800.000 BESAR 4.900.000 KHUSUS 7.700.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 1.750.000 SEDANG 3.500.000 BESAR 6.125.000 KHUSUS 9.625.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan
b.Tarif Tindakan tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. PARU-PARU KECIL : Proof Punksi SEDANG :1. Pleura Punksi
1. 2.Biopsi Pleura
2. 3.Transthoracal needle aspiration
3. 4.Bronkoskopi diagnostik 5. BESAR :1. Dengan local anestesi
4. 2.Bronkoskopi diagnostik dengan NU - Biopsi forcep - Sikatan bronkos - TBNA (Trans Bronchial needle aspiration) KHUSUS :1. Bronoskopi terapi dengan narkoseumum - Carpus alieu di bronkus dan percabangan - Hemoptoe masif - Bronchial toilet / lavage
5. 8.Tarif Tindakan Medis Invasif Non Operasi Jantung; a) Terencana TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 2.600.000 SEDANG 5.200.000 BESAR 12.900.000 KHUSUS 18.000.000 b) Tidak Terencana (Cito) TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 3.250.000 SEDANG 6.500.000 BESAR 16.125.000 KHUSUS 22.500.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat-obatan;
b.Tarif Tindakan tidak termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Medis Invasif Non Operasi Jantung KECIL : Conorary Angiography (CAG) SEDANG : 1. Temporari Pace Maker (TPM);
1. 2.Pericardiosentesis;
2. 3.Coronary angiography (CAG) sedang atau besar.
3. 4.RHC (Right Heart Catheteration) BESAR : 1. PCI dengan diagnose (Angina Pectoris, DM/Valve Regurgitataion Without CHF)
4. 2.PCI dengan Pemasangan 1 stent
5. 3.Permanent Pacemaker (PPM) Single Chamber
6. 4.Balon Mitral Valvuloplasty (BMV)/ Percutaneus Transcatheter Baloon Valvuloplasty PTBV
7. 5.Endovascular Aneurysm Repair (EVAR)
8. 6.Trombolitik Intra Catheter
9. 7.Intra Aortic Ballon Pump (IABP) KHUSUS : 1. PCI dengan diagnose (Angina Pectoris, DM, HHD With CHF
10. 2.PCI dengan pemasangan 2 stent
11. 3.Transcatheter Aortic Implantation (TAVI)/ Transcatheter Aortic Replacement (TAVR)
12. 4.Permanent Pacemaker (PPM) Dual Chamber
13. 9.Tarif Tindakan Medis operasi Bedah Toraks Kardiak dan Vaskular Tindakan Tarif (dalam rupiah) KECIL 2.750.000 SEDANG 12.600.000 BESAR 18.300.000 KHUSUS 42.000.000 KECIL : 1. Aff CDL
14. 2.Aff Drain
15. 3.Punksi Aspirasi Pleura
16. 4.Vena Seksi
17. 5.Biopsi Ekisisi/lnsisi Kelenjar Limfa Leher
18. 6.Aff CDL Tunneling
19. 7.Aff Chemoport
20. 8.Aff IPC
21. 9.lnjeksi varises dengan sclerosan
22. 10.USG Evaluasi Vena dan Arteri
23. 11.USG Evaluasi AV Shunt
24. 12.USG Toraks SEDANG : 1. AV Shunt
25. 2.Pemasangan Chest Tube (WSD)
26. 3.Pemasangan Intra Pleural Catheter (IPC)
27. 4.Core Biopsy
28. 5.Perikardiosintesis
29. 6.Debridement
30. 7.Fasiotomi
31. 8.Trakeostomi
32. 9.Bronkoskopi
33. 10.Amputasi Jari
34. 11.Pemasangan Kateter Hemodialisa
35. 12.Pemasangan Kateter Vena Sentral
36. 13.Biopsi Dinding Dada
37. 14.Mediastinotomy
38. 15.Pemasangan Stent lntratrakea
39. 16.Pleurodesis BESAR : 1. Pasang Chemoport
40. 2.Pasang CDL Tunneling
41. 3.Repair Pseudoaneurisma
42. 4.Repair Pembuluh Darah
43. 5.Bypass Pembuluh Darah
44. 6.Eksisi Hemangioma
45. 7.Amputasi Below Knee, Above Knee
46. 8.Amputasi Below Elbow, Above Elbow
47. 9.Stripping Varises
48. 10.Thrombectomy
49. 11.Oklusi Aorta/Pembuluh darah besar
50. 12.Phlebectomy
51. 13.Klem silang aorta
52. 14.Torakotomi Plikasi Diafragma
53. 15.Hemodialisis Port dengan fluoroskopi
54. 16.Endovenous Laser Treatment (EVLT)
55. 17.Radiofrekuensi Ablasi (RFA)
56. 18.Venaseal
57. 19.Cervicotomy Debridement
58. 20.Carotid Endarterectomy KHUSUS : 1. Torakotomi Biopsi
59. 2.Torakotomi Ekstraksi Corpus Alienum
60. 3.Torakotomi Dekortikasi
61. 4.Torakotomi Eksisi Tumor
62. 5.Torakotomi Lobektomi
63. 6.Torakotomi Pericardial Window
64. 7.Torakotomi Ligasi Patent Ductus Arteriosus (PDA) Simple
65. 8.Torakotomi Simpatektomi
66. 9.Torakotomi ligasi Ductus Thorasicus
67. 10.Torakotomi Pleurodesis Mekanik
68. 11.Torakotomi Repair Fistula Paru
69. 12.Torakotomi Wedge Resection
70. 13.Torakotomi Repair Diafragma
71. 14.Torakotomi Clipping/Plating Costae
72. 15.Thoracoplasty
73. 16.Torakotomi Open Window
74. 17.Torakotomi Air/Muscle/Omental Plombage
75. 18.Torakotomi Aff Implant
76. 19.Repair Trakea
77. 20.Repair Esofagus
78. 21.AV Graft
79. 22.Repair Aneurisma Aorta Abdominalis
80. 23.Open Chest Reconstruction
81. 24.Stemotomi Eksisi/lnsisi Tumor
82. 25.Bypass Vena Jugularis - Right Atrium
83. 26.Sternotomi Thymectomy
84. 27.Arteriografi/venografi
85. 28.Venoplasty
86. 29.Percutaneus Transluminal Angioplasty (PTA)
87. 30.Angioplasty Stenting
88. 31.Pemasangan Permanent Pace Maker
89. 32.Revisi / aff pace maker
90. 33.Pemasangan IABP
91. 34.Prosedur ECMO
92. 35.VATS Biopsi
93. 36.VATS Ekstraksi Corpus Alienum
94. 37.VATS Dekortikasi
95. 38.VATS Eksisi Tumor
96. 39.VATS Lobektomi
97. 40.VATS Pericardial Window
98. 41.VATS Simpatektomi
99. 42.VATS Ligasi Ductus Thorasicus
100. 43.VATS Pleurodesis Mekanik
101. 44.VATS Repair Fistula Paru
102. 45.VATS Wedge Resection
103. 46.VATS Repair Diafragma
104. 47.VATS Plikasi Diafragma
105. 48.VATS Thymothymectomy
106. 49.Subxiphoid Pericardiostomy
107. 50.BTT Shunt
108. 51.PA Banding
109. 52.Repair ASD
110. 53.Repair VSD
111. 54.TOF Repair
112. 55.Repair CAVSD
113. 56.Repair TGA
114. 57.CABG
115. 58.OPCAB
116. 59.Mitral Valve repair/replace
117. 60.Aortic Valve repair/replace
118. 61.Double valve replacement
119. 62.Evakuasi LA myxome
120. 63.Repair Sinus Valsava
121. 64.Septal Myektomi
122. 65.Tricuspid Valve repair/replace
123. 66.Pulmonary embolectomy
124. 67.Torakotomi Pneumonectomy
125. 10.Tarif Tindakan Medis Operasi Urologi TINDAKAN TARIF (dalam rupiah) KECIL 1.400.000 SEDANG 4.200.000 BESAR 9.100.000 KHUSUS 1 12.600.000 KHUSUS 2 15.000.000 KECIL : Masase prostate SEDANG : 1. Removal of ureteral catheter (stent)
126. 2.Necrotomy debridement abses scrotal
127. 3.Necrotomy debridement abses penis
128. 4.Sirkumsisi (lokal anestesi)
129. 5.Urethrografi
130. 6.Urethrosistografi
131. 7.Voiding Cystourethrography (VCUG)
132. 8.Urethrografi bipolar (VCUG+RUG)
133. 9.Pyelografi antegrade (APG) BESAR : 1. Percutaneous cystostomy
134. 2.Open suprapubic cystostomy
135. 3.Biopsi prostat
136. 4.Biopsi ginjal perkutan
137. 5.Open biopsi ginjal
138. 6.Open prostatectomy
139. 7.Excision of hydrocele
140. 8.Simple orchidectomy
141. 9.Excision of funicocele
142. 10.Biopsi penis
143. 11.Meatotomy urethra
144. 12.Meatoplasty urethra
145. 13.Necrotomy debridement fournier gangren
146. 14.Caruncle excision (lesion of urethra)
147. 15.Theurapeutic distention of bladder
148. 16.Instilasi intravesical therapy
149. 17.Eksisi kista epididimis
150. 18.Sirkumsisi dengan narkose
151. 19.Vasectomy
152. 20.Kemoterapi urologi KHUSUS 1 1. Cystoscopy diagnostik/biopsi buli
153. 2.Vesicolithotomy
154. 3.Bladder diverticulectomy
155. 4.Release chordee
156. 5.Reconstruction of penis
157. 6.Repair hypospadia
158. 7.Scortoplasty
159. 8.Pyelolitotomi
160. 9.Nephrolitotomy
161. 10.Percutaneous nephrostomy
162. 11.Replacement of nephrostomy tube
163. 12.Extended pyelolitotomy
164. 13.Bivalve nephrolitotomy
165. 14.Simple nephrectomy
166. 15.Partial nephrectomy
167. 16.Unroofing kista ginjal
168. 17.Pungsi dan sklerosing kista ginjal
169. 18.Ureteral meatotomy
170. 19.Ureterolitotomy
171. 20.Radical orchidectomy
172. 21.Orchidopexy
173. 22.Laparotomy explorasi dengan renoraphy
174. 23.Laparotomy explorasi dengan nephrectomy
175. 24.Percutaneous perirenal abcess drainage
176. 25.Retroperitoneal disection and exploration
177. 26.Ureteroneocystostomy (Reimplantasi)
178. 27.Partial ureterectomy
179. 28.Ureterocutaneostomy (UCN)
180. 29.Retrograde pyelography
181. 30.Pyeloplasty
182. 31.Repair of bladder
183. 32.Partial penectomy
184. 33.Total penectomy
185. 34.Suture of laceration of penis
186. 35.Repair fraktur penis
187. 36.Operation of penis priapism (winter, T- shunt, etc)
188. 37.Cecil procedur of penis
189. 38.Ablasi posterior urethral valve
190. 39.Repair scrotum and tunica vaginalis
191. 40.Suture of laceration of testis
192. 41.Tenckhoff catheter removal/replacement
193. 42.Open CAPD insertion
194. 43.Injection of bothulinum toxin
195. 44.Injection of bulking agent
196. 45.Varicocelectomy
197. 46.Operasi cystocele
198. 47.TVP/TMP
199. 48.Reseksi urakhus
200. 49.Eksisi plaque (peyronie disease)
201. 50.Johanson I
202. 51.Johanson II
203. 52.Urethrotomy externa
204. 53.Buried penis reconstruction
205. 54.Webbed penis reconstruction
206. 55.Vasografi KHUSUS 2 1. Rekonstruksi urethra (EPA)
207. 2.Rekonstruksi urethra dengan graft
208. 3.Percutaneous Nephrolitotomy (PCNL)
209. 4.Radical nephrectomy
210. 5.Radical nephroureterectomy
211. 6.Laparoscopic radical nephrectomy
212. 7.Laparoscopic nephrectomy
213. 8.Laparoscopic partial nephrectomy
214. 9.Radical ureterectomy
215. 10.Laparoscopic orchidopexy
216. 11.Laparoscopic pyeloplasty
217. 12.Laparoscopic ureterolitotomy
218. 13.Laparoscopic extended pyelolitotomy
219. 14.Radical cystectomy dengan urinary diversion
220. 15.Partial cystectomy
221. 16.Apendicovesicostomy (Monty procedure)
222. 17.Replantation of penis
223. 18.Meatoplsty urethra dengan graft
224. 19.Laparoscopic CAPD insertion
225. 20.Perineostomy
226. 21.Laparoscopic unroofing kista ginjal
227. 22.Radical prostatectomy
228. 23.PESA
229. 24.MESA
230. 25.TESE
231. 26.Radical penectomy
232. 27.Renovascular reconstruction
233. 28.Transurethral Resection of Prostat (TURP)
234. 29.Transurethral Resection of Bladder Tumor (TURBT)
235. 30.TUR Bladder Neck (TURBN)
236. 31.Direct Visual Internal Urethrotomy (DVIU)
237. 32.TURED
238. 33.Cystolithotripsy
239. 34.Ureterorenoscopy (URS) ureterolitotripsi
240. 35.Ureterorenoscopy (URS) ureteral dilatation
241. 36.Ureterorenoscopy (URS) diagnostic
242. 37.Retrograde Intra Renal Surgery (RIRS)
243. 38.ESWL
244. 39.Adrenalectomy
245. 40.Vesicovaginal fistule repair
246. 41.Enterovesical fistule repair
247. 42.Rectovesical fistule repair
248. 43.PER (Primary Endoscopic Realignment)
249. 44.Mid urethral sling
250. 45.Vasoepididimostomy
251. 46.Vasovasostomy microsurgery
252. 47.Microsurgery varicocelectomy
253. 48.Horseshoe kidney correction
254. 49.Bladder extrophy reconstruction
255. 50.Uretero-ureterostomy
256. 51.Transureteroureterostomy
b.Tarif Tindakan Medis Non Operatif: TINDAKAN Tarif (dalam rupiah) KECIL 80.000 SEDANG 160.000 BESAR 325.000 KHUSUS 650.000 Keterangan Tarif Pelayanan tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan Kualifikasi Tindakan Medis Non Operatif
a.Bedah Umum KECIL : 1. Luka Bakar di bawah 10% (sepuluh persen) tanpa Komplikasi
1. 2.Debridemen Luka
2. 3.Pemasangan Kateter SEDANG : 1. Luka Bakar di atas 10% (sepuluh persen) tanpa operasi
3. 2.Gigitan Binatang tanpa Operasi
4. 3.Pemasangan NGT
5. 4.Resusitasi
6. 5.Insisi Abses
b.Bedah Mulut KECIL : 1. Up Hechting
1. 2.Lepas Drainase
2. 3.Apus Biopsi
3. 4.Interdental Wrining Partial SEDANG : 1. Seplinting (Reinflantasi)
4. 2.Dislokasi
5. 3.Extraksi Et Causa
6. 4.Buka Kawat
7. 5.Incisi Multiple BESAR : 1. Aveolektomi
8. 2.Fraktur radix dengan komplikasi
9. 3.Anucleasi kista retensi
10. 4.Extirpasi tumor jinak sedang KHUSUS : 1. Operculektomi
11. 2.Ranula (Marsu pialisasi)
12. 3.Sidlo Litotomi
c.Mata KECIL : 1. Pemeriksaan dengan Slit Lamp
1. 2.Pemeriksaan Funduscopy Direk/Indirek
2. 3.Tonometer
3. 4.Lensometer SEDANG : 1. Refraktometer
4. 2.Millium
5. 3.Epilasi
6. 4.Hecting aff
7. 5.Spooling Mata
8. 6.Refraksi
9. 7.Fundus Camera BESAR : 1. Korpus Alienum (gram)
10. 2.Biometri
11. 3.USG Mata KHUSUS : 1. ND Yag Laser
12. 2.Yag Laser
d.T H T - KL KECIL : 1. Ekstraksi serumen 1 telinga tanpa penyulit
1. 2.Ekstraksi corpus alienum telinga tanpa penyulit
2. 3.Ekstraksi corpus alienum hidung tanpa penyulit
3. 4.Ekstraksi corpus alienum tenggorok tanpa penyulit
4. 5.Irigasi/ spooling telinga
5. 6.Buka tampon anterior hidung
6. 7.Buka jahitan kurang dari atau sama dengan 5 jahitan
7. 8.Tes Dix Hallpike SEDANG : 1. Ekstraksi serumen 1 telinga dengan penyulit (otitis eksterna maligna)
8. 2.Ekstraksi serumen 2 telinga
9. 3.Ekstraksi corpus alienum telinga denganpenyulit
10. 4.Ekstraksi corpus alienum hidung dengan penyulit
11. 5.Ekstraksi corpus alienum tenggorok dengan penyulit
12. 6.Pasang tampon anterior hidung
13. 7.Buka tampon posterior hidung
14. 8.Debridemen luka
15. 9.Buka jahitan (aff hecting) lebih dari 5 (lima) jahitan
16. 10.Pasang tampon anterior hidung
17. 11.Nasoendoscopy dan nasofaringoskopi diagnostik tanpa biopsi
18. 12.Pasang NGT
19. 13.Buka NGT
20. 14.Audiometri nada murni
21. 15.Oto Acoustic Emission
22. 16.Timpanometri
23. 17.Tes fungsi tuba
24. 18.Free field test BESAR : 1. Audiometri tutur
25. 2.ASSR (Auditory Steady State Response)
26. 3.Injeksi imunoterapi
27. 4.Tes kalori vestibuler
28. 5.Pasang tampon posterior hidung
29. 6.Terapi/ manuver BPPV (Roll over manuver dll) KHUSUS : 1. Tes kulit cungkit alergi
30. 2.Kauterisasi faring
31. 3.BERA (Brainsstem Evoked Respons Audiometri)
32. 4.Nasolaringoskopi fiber optik dengan atau tanpa gambar
e.Bedah Syaraf SEDANG : Aff hecting BESAR : 1. Aff drain
1. 2.Aspirasi haematoom
f.Penyakit Dalam KECIL : Pre Fumctie SEDANG : 1. Pleura Punctie
1. 2.Biopsi Jarum
2. 3.Halus Kelenjar BESAR : Bone Merow
g.Kulit dan Kelamin KECIL : 1. Angkat jahitan/ ganti verband
1. 2.Steroid intralesi ringan
2. 3.Ekstraksi komedo ringan
3. 4.Enukleasi moluskum 1-5 lesi
4. 5.Uji intradermal obat (benzatin penisilin)
5. 6.Pemeriksaan venereologikus
6. 7.Wound care SEDANG : 1. Bedah listrik (tumor jinak di wajah/leher/tangan/ badan/ tungkai) sedang
7. 2.Bedah listrik kutil kelamin sedang
8. 3.Steroid intralesi sedang
9. 4.Bedah beku / cryosurgery sedang
10. 5.Ekstraksi komedo sedang
11. 6.Enukleasi moluskum 5-10 lesi
12. 7.Bedah kimia / peeling superfisial sedang
13. 8.Terapi Sifilis (injeksi Benzatin Penisilin) BESAR : 1. Bedah listrik (tumor jinak di wajah/leher/tangan/ badan/ tungkai) berat
14. 2.Bedah listrik kutil kelamin berat
15. 3.Steroid intralesi berat
16. 4.Bedah beku/cryosurgery berat
17. 5.Ekstraksi komedo berat
18. 6.Enukleasi moluskum >10 lesi
19. 7.Bedah kimia/peeling superfisial berat KHUSUS : 1. Bedah skalpel/eksisi
20. 2.Biopsi plong
21. 3.Prick test/Uji Tusuk Alergi
22. 4.Subsisi jaringan parut wajah
23. 5.Microneedling / dermal pen
24. 6.Laser CO2
25. 7.Laser NdYAG Photorejuvenation wajah/leher/tangan
26. 8.Laser NdYAG Photorejuvenation tungkai/dada/punggung
27. 9.Laser NdYAG Hair removal
28. 10.Laser NdYAG Pigmentasi
29. 11.Laser NdYAG Tattoo Removal
30. 12.Laser NdYAG Lesi Vaskuler
h.Psikiatri KECIL : 1. Penentuan status Psikiatri
1. 2.Wawancara dan evaluasi psikiatri umum
2. 3.Penentuan status penggunaan NAPZA
3. 4.Tindakan fiksasi
4. 5.Terapi kognitif
5. 6.Terapi okupasi
6. 7.Terapi Psikososial
7. 8.Program pilihan SEDANG : 1. Psikoterapi supportif verbal
8. 2.Consultation liason Psychiatric
9. 3.Psikoterapi untuk gangguan somatis BESAR : 1. Psikoterapi psikoanalisis
10. 2.Wawancara dan evalkusi psikiatri keluarga. anak dan remaja
11. 3.Psikoterapi keluarga. anak dan keluarga
12. 4.Wawancara dan evaluasi penyalahgunaan zat
13. 5.Psikoterapi penyalahgunaan zat
14. 6.Wawancara dan evaluasi psikoseksual
15. 7.Psikoterapi untuk gangguan psikoseksual
i.Anesthesi KECIL : 1. Konsultasi dokter intensive
1. 2.Konsultasi nutrisi enteral dan parenteral
2. 3.Perawatan luka/debridemen
3. 4.Up hecting/ahraf
4. 5.Pemasangan infus
5. 6.Pemasangan/angkat tampon
6. 7.Irigasi Vagina
7. 8.Pre fungtie
8. 9.Pemasangan spalk
9. 10.Feeding pump SEDANG : 1. Pemasangan infusion pump > 3 alat/kali
10. 2.Pemasangan syringe pump >3 alat/kali
11. 3.Pengelolaan CVVH
12. 4.Pemasangan Venocath
13. 5.Up CVP
14. 6.Neukrotomy/debridemen
15. 7.Monitoring EKG 12 lead/kali
16. 8.Pleura fungtie
17. 9.Resposisi fraktur tertutup/terbuka
18. 10.Neukrotomy combustio > 50 CM BESAR : 1. Pemasangan mahakot untuk CVVH/ 1 kali pemasangan awal
19. 2.Pemasangan flasmaparesis
20. 3.Pemasangan monitor EKG/ 1 kali pemasangan awal
21. 4.Bone Marrow
22. 5.Vena sectie
23. 6.Lumbal Fungtie
24. 7.Pemasangan Arteri line
25. 8.Monitoring ventilator/hari
26. 9.Monitoring CPAP/hari
27. 10.Pencabutan/buka tracheostomy KHUSUS : 1. Pemasangan ventilator/ 1 kali pemasangan awal
28. 2.Pemasangan CPAP/ 1 kali pemasangan awal
29. 3.Pemasangan CVP
30. 4.Tindakan intubasi
31. 5.Tindakan ektubasi
32. 6.Pemasangan CVVH
33. 7.Anestesi spinal
34. 8.Epidural
35. 9.Axiier
36. 10.Echocardiografi
37. 11.Treadmil
38. 12.Resusitasi kegawatan bayi
39. 13.therapi defibrilasi
40. 14.Anaestesiologi: Broncoscopy
41. 15.Continous Renal Replacement Therapi (CRRT)
42. 16.Sedation/paralysis/analgesia
43. 17.Central Venous Pressure/Dialysis Catheter Insertion/Jugular with USG
44. 18.Chest Tube Insertion
45. 19.Double Lumen Tube Intubation
46. 20.Pulmonary Artery Catheter Insertion/Picco Catheter
47. 21.IABP
48. 22.Inseretion And Remova.Intracranial Pressure
49. 23.Monitor Insertion
50. 24.Intra-Arterial Line Insertion
51. 25.Penjahitan Perinium Grade I/II
52. 26.Transfusi Tukar (anak)
53. 27.Biopsi hati/ginjal
54. 28.Peritonial dialysisi
55. 29.Resusitasi kegawatan dewasa
j.Kebidanan KECIL : 1. Episiotomi
1. 2.Amniotomi
2. 3.Tampon Vagina
3. 4.Breastcare
4. 5.Pemasangan IUD
5. 6.Papsmear
6. 7.Inspikulo
7. 8.Vulva Hygine
8. 9.Aff Pessarium SEDANG : 1. Pengeluaran Sisa Jaringan
9. 2.Perineuraphy derajat II
10. 3.Tampon Uterus
11. 4.Implan
12. 5.Biopsi cervix
13. 6.Pemasangan balloon cateter uterus
14. 7.Persalinan Multiple
15. 8.Persalinan Gemeli
16. 9.Ekstraksi IUD BESAR : 1. Penjahitan Robekan portio
17. 2.Penjahitan Ruptur perineum totalis KHUSUS : Pengeluaran plasenta manual
k.Paru-Paru KECIL : 1. Terapi intalasi (Nebulizer)
1. 2.Pengukuran APE
2. 3.Reposisi WSD (Water Sealed Drainage) SEDANG : 1. Induksi sputum dengan terapi instalasi
3. 2.Continous suction
4. 3.Irigasi pleura
5. 4.Spirometri rutin KHUSUS : 1. Uji hipereaktivitas bronkus
6. 2.Spirometri dan uji bronkodilator
l.Anak/Perinatologi KECIL : 1. Infus Catheter Umbilicalis
1. 2.Infus Intravena
2. 3.Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
3. 4.Spidometri
4. 5.Nebulisasi
5. 6.Suction
6. 7.Pemasangan shoosteen
7. 8.Perawatan Metode Kangguru SEDANG : 1. Fototerapi
8. 2.Resusitasi bayi baru lahir (normal)
9. 3.Punksi Lumbal/Ascites/Pleura
10. 4.Punksi Sumsum Tulang
11. 5.Perawatan Bayi dalam incubator
12. 6.Nutrisi enteral/parenteral
13. 7.Pemasangan Pulse Oxymetri
14. 8.Pemasangan infus pump
15. 9.Akses kateter umbilical
16. 10.Wash out BESAR : 1. Penggunaan Alat Monitor (pemasangan)
17. 2.Pemasangan arteri line
18. 3.Pemasangan monitor EKG
19. 4.Pemasangan CPAP
20. 5.Tindakan inkubasi/ektubasi ETT
21. 6.Penggunaan Syring Pump
22. 7.Therapi tumbuh kembang
23. 8.Resusitasi bayi/anak gawat darurat (dengan aspeksia)
24. 9.Lumbal fungsi
25. 10.Pemasangan jalur vena central (PICC)
26. 11.VTP (T-PIECE Resusitator) KHUSUS : 1. Tranfusi Tukar
27. 2.Pemasangan Respirator/Ventilator
28. 3.Biopsi Hati / Ginjal
29. 4.Peritoneal Dialisis
m.I G D KECIL : 1. Pemasangan Infus IV
1. 2.Pemasangan Suction
2. 3.Spooling Mata
3. 4.Kena kail pancing
4. 5.Pemasangan Spalk SEDANG : 1. Mengeluarkan benda asing/kemasukan binatang
5. 2.Reposisi Luxasi, Dislokasi
6. 3.Kateterisasi
7. 4.Extraksi benda asing
8. 5.Explorasi
9. 6.Pemasangan Magslang (NGT)
10. 7.Jahit Luka 1 – 10 jahitan
11. 8.Perawatan luka baru < 50 cm
12. 9.Nekrotomi Combustio luas < 50 cm
13. 10.Combustio kedalaman sampai otot
14. 11.Terjepit sleting
15. 12.Luka tusuk sampai dengan otot
16. 13.Amputasi jari 1 ruas
17. 14.Reposisi Fraktur tertutup
18. 15.Extraksi kuku
19. 16.Incisi Abses < 5 cm
20. 17.Needle decompression BESAR : 1. Extraksi batu uretra
21. 2.Ruptur Tendo/Otot
22. 3.Venae Sectie
23. 4.Reposisi Fraktur terbuka
24. 5.Corpus Allienum Mimis
25. 6.Amputasi > 1 jari
26. 7.Circumcisi
27. 8.Blast pungsi
28. 9.Cardioversi
29. 10.Defibrilasi
30. 11.Intubasi
31. 12.Resusitasi jantung paru
32. 13.Incisi Abses > 5 cm
33. 14.Jahit luka di atas 10 jahitan
34. 15.Insersi chest tube
n.Penyakit Mulut KECIL : 1. Pemeriksaan umum mukosa oral
1. 2.Debridement
2. 3.Up hecting SEDANG : 1. scrapping pro pemeriksaan jamur
3. 2.aplikasi obat gel dan grinding gigi tajam
4. 3.aplikasi tolnidine blue
5. 4.Menghilangkan focus infeksi
6. 5.Salivametri
7. 6.Perawatan keradangan/ mukositis
8. 7.Perawatan lesi ulserasi
9. 8.Perawatn lesi keratosis/ non keratosis
10. 9.Perawatan kelainan kelenjar saliva
11. 10.Perawatan berkala/ kontrol
12. 11.Perawatan oral health care
13. 12.Screening tumor/ kanker BESAR : Eksisi mucocele KHUSUS : Punch biopsi
o.Gigi KECIL : 1. Oclusal adjustment
1. 2.Open bur
2. 3.Lepas jahitan
3. 4.Pencetakan gigi per rahang
4. 5.Bongkar tambalan
5. 6.Debridement/ ekscavasi kavitas SEDANG : 1. Tambalan sementara
6. 2.Tambalan glass ionomer kecil per lubang
7. 3.Tambalan glass ionomer besar per lubang
8. 4.Tambalan resin komposit kecil per lubang
9. 5.Tambalan resin komposit besar per lubang
10. 6.Pencabutan gigi desidui tanpa injeksi
11. 7.Pencabutan gigi desidui dengan injeksi
12. 8.Pencabutan gigi permanen
13. 9.Perawatan saluran akar tunggal perkunjungan
14. 10.Perawatan saluran akar ganda perkunjungan
15. 11.Pengisian saluran akar tunggal dengan restorasi
16. 12.Pengisian saluran akar ganda dengan restorasi
17. 13.Sementasi
18. 14.Pulp capping
19. 15.Penjahitan Iuka
20. 16.Tindakan komplikasi pasca pencabutan
21. 17.Kuretase per sektan
22. 18.Pembersihan karang gigi Sedang (Supragingival) BESAR : 1. Pencabutan gigi tetap dengan penyulit/ komplikasi
23. 2.Pembersihan karang gigi Berat (Supra + Subgingival)
24. 3.Odontektomi
25. 4.Incisi intra oral
26. 5.Incisi ekstra oral
27. 6.Eksisi/ ekstirpasi intra oral
28. 7.Eksisi/ ekstirpasi ekstra oral
29. 8.Operculektomi
30. 9.Alveolektomi
31. 10.Gingivektomi
32. 11.Splinting KHUSUS : 1. Crown akrilik per gigi
33. 2.Crown porselen per gigi
34. 3.Bridge per gigi
35. 4.Veneer direct
36. 5.Veneer indirect
37. 6.Gigi tiruan lepasan akrilik gigi pertama
38. 7.Gigi tiruan lepasan akrilik gigi selanjutnya
39. 8.Gigi tiruan penuh per rahang
40. 9.Gigi tiruan valplast gigi pertama
41. 10.Gigi tiruan valplast gigi selanjutnya
42. 11.Reparasi/ relining protesa
43. 12.Rebasing protesa
44. 13.Bongkar protesa per element
45. 14.Pemasangan piranti ortho lepasan
46. 15.Bleaching per rahang
47. 16.Bleaching per gigi
48. 17.Immediate denture
49. 18.Night guard
50. 19.Pemasangan pasak fiber
51. 20.Pemasangan pasak logam
52. 21.Pencetakan impression per rahang
p.Akupuntur KECIL : 1. Akupunktur tubuh (pada dua sisi depan/belakang )
1. 2.Akupunktur manual
2. 3.Acupressure
3. 4.Mikroakupuntur
4. 5.Termal
5. 6.Elektroakupunktur
6. 7.Tanam jarum intradermal
7. 8.Akupunktur analgesia
8. 9.Akupuntur penyakit dengan satu sisi tubuh (depan/belakang) SEDANG : 1. Akupuntur tubuh (pada dua sisi tubuh depan dan belakang )
9. 2.Akupunkur obesitas
10. 3.Akupunktur estetika
11. 4.INMAS
12. 5.Penetrating needling
13. 6.Wide rotation
14. 7.Sparrows pecking BESAR : 1. Tanam Benang
15. 2.Farmakopuntur
16. 3.Akupunktur anastesia KHUSUS : 1. Laser Akupunktur
17. 2.Ultrasound Akupuntur
q.Neurologi SEDANG : 1. STIMULASI Kognitif (neurorestorasi)
1. 2.Lumbal Pungsi
2. 3.Assesment Fungsi Luhur
3. 4.Injeksi Intraartikular Guiding USG
4. 5.Carpel Tunnel Syndrome Injection Guiding USG
5. 6.De quervain Syndrome Injection Guiding USG
6. 7.Guyon Syndrome Injection Guiding USG
7. 8.Tennis Elbow Injection Guiding USG
8. 9.Golfer Elbow Injection Guiding USG
9. 10.Tendinitis Bicipitalis Injection Guiding USG
10. 11.Impingement Injection Guiding USG
11. 12.Supra Scapular Injection Guiding USG
12. 13.Gleno-Humeral Injection Guiding USG
13. 14.Acromio-Clavicular Joint Injection Gudiing USG
14. 15.Teres Mayor Injection Guiding USG
15. 16.Injeksi Botox Guiding USG
16. 17.Trigger Finger Injection Guiding USG
17. 18.Fasciitis Plantaris Injection Guiding USG
18. 19.Tarsal Tunned Syndrome Injection Guiding USg
19. 20.Peroneal Entrapment Injection Guiding USG
20. 21.Tibial Entrapment Injection Guding USG
21. 22.Tendinitis Patella Injection Guiding USG
22. 23.Popliteal Entrapment Injection Guiding USG
23. 24.Femoral Entrapment Injection Guiding USG
24. 25.Pririformis Syndrome Injection Guiding USG
25. 26.USG Otot BESAR : 1. Sacroiliac Joint Dysfunction Injection Guiding USG
26. 2.Thoracal Facet Joint Injection Guiding USG
27. 3.Thoracal Median Branch Injection Guiding USG
28. 4.Thoracal Transforaminal Injection Gudiing USG
29. 5.Thoracal Interlaminar Injection Guiding USG
30. 6.Lumbar Facet Joint Injection Guiding USG
31. 7.Lumbar Median Branch Injection Gudiing USG
32. 8.Lumbar Transforaminal Injection Guiding USG
33. 9.Lumbar Interlaminar Inection Guiding USG
34. 10.Lumbar Intradiscal Injection Guiding USG
35. 11.Lumbar Symphatetic Injection Gudiing USG
36. 12.Sacral Transforaminal Injection Gudiing USG
37. 13.Sacral Epidural Injection Guiding USG
38. 14.Servikal Facet Joint Injection Gudiing USG
39. 15.Servikal Median Banch injection Guding USG
40. 16.Servikal interlaminar Injection Guiding USG
41. 17.Servikal Symphatetic Injection Gudiing USG
42. 18.Transcranial Magnenting Stimulation KHUSUS : IV Trombolysis
r.Jantung KECIL : 1. Monitoring TPM (Temporary Pace Maker)
1. 2.Aff Sheat TPM (Temporary Pace Maker) SEDANG : 1. Aff Sheat Post Kateterisasi Jantung
2. 2.6 MWT (Six Minute Walking Test)
3. 3.Monitoring IABP (Intra Aortic Ballon Pump)
s.Urologi KECIL : 1. Af hecting
1. 2.Ganti verban SEDANG : 1. Lepas kateter urin
2. 2.Pasang/ganti kateter tanpa penyulit BESAR : 1. Pasang/ganti kateter dengan penyulit
3. 2.CIC
4. 3.Lepas/repair nephrostomy tube
5. 4.Lepas/ganti cystostomy KHUSUS : 1. Businasi/kalibrasi uretra
6. 2.USG Urologi
7. 3.Uroflowmetri V. PERSALINAN
a.Tarif Persalinan: Tarif persalinan Tarif (dalam rupiah) Normal 1.500.000 Penyulit 2.300.000 Keterangan:
a.Tarif tersebut tidak termasuk bahan habis pakai dan alat medis
b.Jenis persalinan dengan penyulit yaitu:
1. 1.Persalinan Preterem
2. 2.Persalinan Letak Sungsang
3. 3.Persalinan Letak Muka
4. 4.Persalinan Letak Dahi
5. 5.Persalinan Dengan Presentasi Majemuk
6. 6.Persalinan Dengan Presentasi UUK Dibelakang
7. 7.Partus (Panggul Sempit Relatif)
8. 8.Persalinan Dengan Induksi
9. 9.Persalinan dengan Distosia Bahu
10. 10.Vakum Ekstraksi
11. 11.Forsep
12. 12.Persalinan Pervaginan (Riwayat SC) VI. TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
a.Tarif Pemeriksaan Patologi Klinik
1. 1.HEMATOLOGI Jenis pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 30.000 SEDANG 90.000 BESAR 175.000 KHUSUS 190.000 Jenis Pemeriksaan KECIL : 1. Waktu perdarahan
2. 2.Waktu pembekuan
3. 3.Laju Endap Darah (LED)
4. 4.Golongan Darag ABO
5. 5.Golongan Darah Rhesus SEDANG : 1. DPL (darah perifer lengkap)
6. 2.DPL + diff count BESAR : 1. DPL + diff Count + Retikulosit
7. 2.PT
8. 3.APTT
9. 4.Morfologi Darah Tepi
10. 5.Fibrinogen
11. 6.Malaria KHUSUS : HbA1C
12. 2.KIMIA KLINIK ELEKTROLIT Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 35.000 SEDANG 55.000 BESAR 105.000 KHUSUS 225.000 KIMIA KLINIK KECIL : 1. Gula Darah Sewaktu
13. 2.Gula Darah Puasa
14. 3.Gula dara 2 jam PP
15. 4.Ureum
16. 5.Kreatinin SEDANG : 1. SGOT
17. 2.SGPT
18. 3.Asam Urat
19. 4.Bilirubin Total
20. 5.Bilirubin Direk
21. 6.Cholesterol
22. 7.Trigliserida
23. 8.LDL Cholesterol
24. 9.Protein Total
25. 10.Albumin
26. 11.HDL BESAR : Kreatinin Clearance KHUSUS : 1. CKMB
27. 2.Analisa Gas Darah ELEKTROLIT SEDANG : 1. Kalsium
28. 2.Magnesium KHUSUS : Elektrolit (K,Na.Cl)
29. 3.IMMUNOLOGI SEROLOGI Jenis pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 85.000 SEDANG 150.000 BESAR 225.000 KHUSUS 312.000 HBV DNA 25.000 VIRAL LOAD HIV 25.000 IMMUNOLOGI SEROLOGI KECIL : 1. Widal
30. 2.Syphilis
31. 3.Fecal Occult Blood (POB)
32. 4.VDRL SEDANG : 1. CRP
33. 2.HBsAg
34. 3.HbsAB
35. 4.Anti HIV Determine BESAR : 1. Anti HAV
36. 2.Anti HIV
37. 3.Anti HCV
38. 4.Tubex
39. 5.Rapid test
40. 6.NS1
41. 7.T3
42. 8.T4
43. 9.TSHS
44. 10.FT4
45. 11.Test Narkoba
46. 12.Feritin KHUSUS : 1. Dengue
47. 2.PSA
48. 3.Analisis Hb HPLC
49. 4.Troponim I
50. 4.KLINIK RUTIN Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 40.000 SEDANG 45.000 BESAR 50.000 KHUSUS 90.000 KLINIK RUTIN KECIL : 1. Urine reduksi
51. 2.Urine protein
52. 3.Urin bilirubin
53. 4.Urine rutin SEDANG : 1. Test kehamilan
54. 2.Faeses rutin BESAR : Protein esbach KHUSUS : Analisa Cairan Sendi
55. 5.MIKROBIOLOGI Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 55.000 SEDANG 75.000 BESAR 105.000 KHUSUS 150.000 ANALISA SPERMA 100.000 TEST NARKOBA 300.000 LIQUORSEREBROSPINALIS 100.000 TEST CEPAT MOLEKULAR 900.000 KULTUR DARAH 336.000 KULTUR CAIRAN TUBUH/SPUTUM/PUS 276.000 RESISTENSI DARAH 168.000 RESISTENSI CAIRAN TUBUH/SPUTUM/PUS 168.000 MIKROBIOLOGI KECIL : 1. Preparat Gram
56. 2.Preparat Jamur
57. 3.Preparat BTA
58. 4.Preparat Difteri
59. 5.Preparat Malaria
60. 6.Apus Tenggorok
61. 7.Apus Mata
62. 8.Apus Vagina
63. 9.Apus Urethra TEST CEPAT MOLEKULAR KHUSUS : PCR
64. 6.RAPID ANTIGEN DAN ANTIBODI COVID-19 Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) RAPID ANTIGEN COVID-19 150.000 ANTIBODI COVID-19 125.000 SARS CoV2 Standard Q Combo Test 150.000
65. 7.Patologi Anatomi a) SITOLOGI Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) Sitologi 450.000 Keterangan Jenis pemeriksaan sitologi cairan diantaranya, cairan tubuh, sputum, aspirasi, urin serial, LCS, sikatan/bilasan, papsmear, ascites, dan blok sel. b) FNAB Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) Tindakan FNAB dengan pemeriksaan sitology 600.000 FNAB dengan tindakan khusus serta pemeriksaan sitologi 750.000 Keterangan FNAB dengan tindakan khusus: FNAB yang dilakukan pada organ dalam, thorax, abdomen, tulang, dengan guiding USG, CT-Scan, Flouroscopy c) HISTOPATOLOGI Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 550.000 SEDANG 650.000 BESAR 750.000 KHUSUS 1.250.000 Vries Coupe (potong beku) tanpa batas sayatan 1.250.000 Vries Coupe (potong beku) dengan batas sayatan 1.400.000 Konsultasi Slide 300.000 Histopatologi Forensik 250.000 Jenis pemeriksaan histopatologi jaringan berdasarkan :
66. 1.Jaringan kecil : biopsi, operasi kecil, kuretase, jaringan ukuran < 3 cm.
67. 2.Jaringan sedang : operasi sedang, kuretase bertahap, jaringan ukuran 3-5 cm.
68. 3.Jaringan besar : operasi besar, operasi lebih dari satu lokasi, jaringan ukuran > 5cm.
69. 4.Khusus : biopsi pada esophagus, gaster, duodenum, colon, ginjal, hati, prostat, sumsum tulang, otak VII. TARIF PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
70. 1.PEMERIKSAAN X-RAY Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 75.000 SEDANG 140.000 BESAR 210.000 KHUSUS 250.000 KECIL, meliputi:
71. 1.Scheidell ap
72. 2.Maxilla
73. 3.Mandibula
74. 4.Waters
75. 5.Mastoid
76. 6.Schuller
77. 7.Stenvers
78. 8.Basis crani
79. 9.Soft tissue nasal
80. 10.Soft tissue leher
81. 11.Thorax
82. 12.Thorax top lordotik
83. 13.Abdomen
84. 14.Bno
85. 15.Pelvis
86. 16.Vertebra cervical
87. 17.Vertebra cervicothoral
88. 18.Vertebra cthoracal
89. 19.Vertebra thoracal lumbal
90. 20.Vertebra lumbal
91. 21.Vertebra lubosacral
92. 22.Vertebra sacral
93. 23.Coxae
94. 24.Clavicula
95. 25.Scapula
96. 26.Humerus
97. 27.Elbos joint
98. 28.Manus
99. 29.Hip joint
100. 30.Femur
101. 31.Genu
102. 32.Cruris
103. 33.Angle joint
104. 34.Pedis SEDANG, meliputi:
105. 1.Scheidell ap lat
106. 2.Maxilla ap lat
107. 3.Mandibula ap lat
108. 4.Mastoid bilateral
109. 5.Schuller bilateral
110. 6.Stenvers bilateral
111. 7.Soft tissue nasal ap lat
112. 8.Soft tissue leher ap lat
113. 9.Thorax ap lat
114. 10.Abdomen 2 posisi
115. 11.Vertebra cervical ap lat
116. 12.Vertebra cervicothoral ap lat
117. 13.Vertebra thoracal ap lat
118. 14.Vertebra thoracolumbal ap lat
119. 15.Vertebra lumbal ap lat
120. 16.Vertebra lumbosacral ap lat
121. 17.Vertebra sacral ap lat
122. 18.Coxae ap lat
123. 19.Clavicula bilateral BESAR, meliputi:
124. 1.Scheidell ap lat oblique
125. 2.Maxilla ap lat oblique
126. 3.Mandibula ap lat oblique
127. 4.Abdomen 3 posisi
128. 5.Vertebra cervical ap lat oblique kanan/kiri
129. 6.Vertebracervicothoral ap lat oblique kanan/kiri
130. 7.Vertebra thoracal ap lat oblique kanan/kiri
131. 8.Vertebra thoracolumbal ap lat oblique kanan/kiri
132. 9.Vertebra lumbal ap lat oblique kanan/kiri
133. 10.Vertebra lumbosacral ap lat oblique kanan/kiri
134. 11.Vertebra sacral ap lat oblique kanan/kiri
135. 12.Coxae ap lat oblique kanan/kiri
136. 13.Scapula bilateral
137. 14.Humerus bilateral
138. 15.Elbow joint bilateral
139. 16.Antebrachi bilateral
140. 17.Wrist joint bilateral
141. 18.Manus bilateral
142. 19.Hip joint bilateral
143. 20.Hemur bilateral
144. 21.Genu bilateral
145. 22.Cruris bilateral
146. 23.Angkle joint bilateral
147. 24.Pedo bilateral KHUSUS
148. 1.Vertebra cervical ap lat oblique dextra sinistra
149. 2.Vertebra cervicothoral ap lat oblique dextra sinistra
150. 3.Vertebrathoracal ap lat oblique dextra sinistra
151. 4.Vertebra thoracolumbal ap lat oblique dextra sinistra
152. 5.Vertebra lumbal ap lat dextra sinistra
153. 6.Vertebra lumbosacral ap lat oblique dextra sinistra
154. 7.Vertebra ssacral ap lat oblique dextra sinistra
155. 8.Coxae ap lat oblique dextra sinistra
156. 2.PEMERIKSAAN X-RAY KONTRAS Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 410.000 SEDANG 525.000 BESAR 745.000 KHUSUS 835.000 KECIL
157. 1.Uretrografi
158. 2.Cystografi
159. 3.Oesofagografi SEDANG
160. 1.Uretrocystografi
161. 2.OMD/oesomaagduodenografi
162. 3.MD/maagduodenografi BESAR
163. 1.Fistulografi
164. 2.CL/collon in loop KHUSUS
165. 1.BNO IVP/intravenouspyelografi
166. 2.HSG/histerosalfigografi
167. 3.PEMERIKSAAN X-RAY DENTAL Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 55.000 SEDANG 85.000 BESAR 110.000 KHUSUS 175.000 KECIL Periafical SEDANG Panoramik BESAR Chephalometri
168. 4.PEMERIKSAAN USG Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 150.000 SEDANG 200.000 BESAR 250.000 KHUSUS 500.000 KECIL
169. 1.Prostat
170. 2.Upper abdomen
171. 3.Lower abdomen
172. 4.Appendik
173. 5.USG 2D SEDANG
174. 1.Mamae
175. 2.Tyroid
176. 3.Colu
177. 4.Whole abdomen
178. 5.Kepala
179. 6.Thorax guiding
180. 7.Gynekologi
181. 8.Sendi sendi
182. 9.Testis
183. 10.Parotis
184. 11.USG 3D BESAR
185. 1.Vascular carotis
186. 2.Muskuloskeletal
187. 3.Mamae + color
188. 4.Tyroid colour
189. 5.Testis colour
190. 6.Parotis colour
191. 7.Jantung KHUSUS
192. 1.Vascular extremitasarteri atau vena dextra
193. 2.Vascular organ abdomen tiap organ
194. 3.Vascular extremitas arteri atau vena sinistra
195. 4.Vascular carotis
196. 5.PEMERIKSAAN CT-SCAN Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 750.000 SEDANG 950.000 BESAR 1.250.000 KHUSUS 1.750.000 KECIL
197. 1.CT Kepala polos
198. 2.CT Orbita
199. 3.CT Sela tursica
200. 4.CT Laring/faring SEDANG
201. 1.CT Mastoid
202. 2.CT Maxilo facial
203. 3.CT Maxila
204. 4.CT Mandibula
205. 5.CT Vertebrae per regio (Cervical/ Thoracal/ Lumbal/Sacral)
206. 6.CT Extremitas atas per regio (Humerus/ Elbow/ Antebrachii/ Wrist/ Manus)
207. 7.CT Extrimitas bawah per regio (Femur/ Genu/ Cruris/ Ankle/ Pedis)
208. 8.CT Abdomen atas
209. 9.CT Abdomen bawah
210. 10.CT Pelpis
211. 11.CT Nasopharing
212. 12.CT Kepala polos bone window
213. 13.CT SPN (Sinus Para Nasal) BESAR
214. 1.CT Kepala Kontras
215. 2.CT Biopsi Guiding
216. 3.CT URO
217. 4.CT Nasopharing dengan Kontras
218. 5.CT Thorax
219. 6.CT SPN (Sinus Para Nasal) dengan Kontras KHUSUS
220. 1.CT Cardiac
221. 2.CT Angiogram Extrimitas Atas
222. 3.CT Agiogram Extremitas Bawah
223. 4.CT Angiogram Arteri Pulmonalis
224. 5.CT Upper Abdomen dengan Kontras
225. 6.CT Lower Abdomen dengan Kontras
226. 7.CT Thorax dengan Kontras
227. 8.CT-Scan 3D (Trauma Kepala/ Maxilo Facial/ Extremitas Atas/ Extremitas Bawah/ Vertebrae Cervical/ Vertebrae Thoracal/ Vertebrae Lumbal/ Vertebrae Sacral/ Pelvis/ Kub) VIII. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) KECIL 100.000 SEDANG 225.000 BESAR 450.000 KHUSUS 900.000 PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK Kecil EKG SEDANG
228. 1.EEG (Electroencephalography)
229. 2.NCS (Nerves Conduction Study)
230. 3.Evoked Potential BESAR
231. 1.TCD (Trans Cranial Doppler)
232. 2.Needle EMG (Electromyography)
233. 3.NCS + Needle EMG
234. 4.EEG + Brain Mapping
235. 5.Echo Cardiografi
236. 6.Treadmill KHUSUS
237. 1.IOM ( Intra Operative Monitoring)
238. 2.ECT Keterangan
a.Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik disesuaikan dengan jenis dan jumlah pelayanan/ pemeriksaan;
b.Tarif pemeriksaan sudah termasuk bahan dan alat habis pakai;
c.Pemeriksaan diagnostik elektromedik, khusus USG berlaku untuk 1 (satu) obyek pemeriksaan;
d.Khusus untuk pemeriksaan laboratorium pathologi anatomi, tarif tersebut untuk 1 (satu) slide, dan apabila lebih dari 1 (satu) slide, maka tarif disesuaikan dengan jumlah slide dihasilkan; IX. TARIF PELAYANAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN Kelas Tarif (dalam rupiah) Asuhan Keperawatan / Kebidanan Mandiri 55.000 Asuhan Keperawatan/ Kebidanan Partial 75.000 Asuhan Keperawatan/ Kebidanan Total 85.000 Home Visite Keperawatan No Kategori Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Observasi singkat (1–2 jam) 150.000
2. 2.Observasi Harian (12 jam standby) 375.000
3. 3.Observasi pershift (8 jam kerja/shift) 250.000 Keterangan
a.Tarif belum termasuk bahan dan alat habis pakai; dan
b.Tarif belum termasuk biaya transportasi. X. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
1. 1.Tarif Tindakan Dokter Sp.KFR, Psikolog Tindakan Tarif (dalam rupiah) KECIL 87.000 SEDANG 173.000 BESAR 260.000 KHUSUS 345.000 a) Tindakan Dokter Sp.KFR KECIL 1. Pemeriksaan komprehensif IKFR
2. 2.Uji fungsi- uji fungsi (kecuali : uji fungsi kardiopulmonal)
3. 3.Evaluasi prosthesis atau ortosis
4. 4.Trapping scrapping SEDANG 1. Uji fungsi kardiopulmonal 6 minutes walking test, Step test
5. 2.Proloterapi area kecil dan sedang
6. 3.Aspirasi dan injeksi bursa/ sendi kecil (tanpa usg)
7. 4.Injeksi paratendon kecil (tanpa usg)
8. 5.Injeksi carpal tunnel (tanpa usg)
9. 6.DNS
10. 7.Dry Needing
11. 8.CIC (Clean Intermitten Catheterization)
12. 9.Manual theapy
13. 10.Sensor integrase
14. 11.Low laser
15. 12.Vocastim BESAR 1. Injeksi paratrndon kecil (usg guide)
16. 2.Injeksi carpal tunnel (usg guide)
17. 3.Aspirasi dan injeksi bursa/ sendi kecil (usg guide)
18. 4.Prolotherapy area besar
19. 5.High laser ESWT
20. 6.Uji fungsi kardiopulmoner dengan ergocvcle atau treadmill KHUSUS Aspirasi dan injeksi sendi besar (usg guide) b) Psikolog Klinis KECIL 1. Konsultasi Psikologi
21. 2.Psikotes Sederhana (Inventory Dasar)
22. 3.Psikoedukasi Dasar (Status Mental/ Tujuan Preventif)
23. 4.Konseling Dasar
24. 5.Terapi Kognitif
25. 6.Terapi Perilaku
26. 7.Terapi Sosio-emosional
27. 8.Play Therapy Dasar untuk Anak SEDANG 1. Tes Intelegensi Sedang (IST, CFIT, CPM, APM, SPM, SON, Good Enough, VSMS)
28. 2.Tes Kepribadian Sedang (WZT, BAUM, DAP, HTP, SSCT, EPPS, MCMI-IV)
29. 3.Tes Minat-Bakat Sedang (RMIB, Holland, Tes Bakat Spesifik)
30. 4.Psikoedukasi Sedang (Tujuan Kuratif dan Rehabilitatif)
31. 5.Konseling Sedang
32. 6.Parenting/Care Giver Support
33. 7.Psikoterapi Sedang (CBT, DBT, REBT)
34. 8.Play Therapy Sedang untuk Anak BESAR 1. Tes Intelegensi Kompleks (WB, WISC, WPPSI)
35. 2.Tes Kepribadian Kompleks (Rorschach, TAT, CAT)
36. 3.Psikoedukasi Kompleks (Tujuan Paliatif)
37. 4.Konseling Kompleks
38. 5.Psikoterapi Kompleks (Psikodinamika, Logoterapi, Hypnotherapy, Psikoterapi Paliatif)
39. 6.Terapi Anak Kompleks
40. 7.Group Therapy
41. 8.Pelatihan Psikologi KHUSUS 1. Tes Kesiapan TK/Sekolah Dasar
42. 2.Tes Kemampuan Dasar SMP/SMA/ Perguruan Tinggi
43. 3.Tes Profil Psikologis untuk Kepentingan Pekerjaan
44. 4.Pendampingan Psikologis pada Kasus Hukum/Krisis/Bencana
45. 2.Orthotik Prostetik A. Pelayanan Konsultasi dan Pengukuran awal No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
46. 1.Konsultasi dan Anamnesa (Perdana) Meliputi pemeriksaan awal, pengukuran, dan pencetakan (Jika diperlukan) a) Ringan Per kunjungan 40.000 Pada kasus Anakk usia 1- 5 tahun b) Sedang Per kunjungan 60.000 Pada kasus Anak 6-17 tahun c) Berat Per kunjungan 120.000 Pada kasus Dewasa
47. 2.Fitting/Penge pasan Alat bantu yang dicobakan pada pasien untuk memastikan kesesuaian yang tepat, kenyamanan, dan fungsi yang benar No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan a) Sedang Per kunjungan 90.000 Pada kasus sedang seperti cerebral palsy, stroke, rd.lumbal dll b) Berat Per kunjungan 185.000 Pada kasus berat seperti amputasi, skoliosis
48. 3.Kontrol dan Evaluasi Lanjutan Per kunjungan 60.000 Untuk evaluasi pemakaian alat bantu setelah serah terima B. Pembuatan Alat Ortosis (Alat Bantu Gerak) No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
49. 1.Donat pad langsung 1 pcs 55.000 Alat bantu untuk kasus calcaneus spur, Bahan soft spons 2-5mm
50. 2.Donat pad Lepasanan 1 pcs 75.000 Alat bantu untuk kasus calcaneus spur, Bahan soft spons 2-5mm
51. 3.Arch support Langsung 1 pcs 55.000 Alat bantu untuk kasus flat foot, Bahan soft spons 2-5mm
52. 4.Arch support Lepasana 1 pcs 75.000 Alat bantu untuk kasus Flat foot, Bahan soft spons 2-5mm
53. 5.Arch support cetakan 1pcs 300.000 Alat bantu untuk kasus flat foot, Bahan polyporpiline 2mm
54. 6.Sepatu koreksi kecil pendek 1 pcs 425.000 Alat bantu untuk kaki laxity/ lemah ankle, desain No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan sepatu setinggi ankle, untuk anak 1-3 Bahan semi kulit
55. 7.Sepatu koreksi kecil tinggi 1 pcs 450.000 Alat bantu untuk kaki laxity/ lemah ankle, desain sepatu tingginya di atas ankle, untuk anak 1-3 th Bahan semi kulit
56. 8.Sepatu koreksi sedang tinggi 1 pcs 500.000 Alat bantu untuk kaki laxity/ lemah ankle, desain sepatu tingginya di atas ankle, untuk anak 4-8 th Bahan semi kulit
57. 9.Sepatu koreksi besar tinggi 1 pcs 550.000 Alat bantu untuk kaki laxity/ lemah ankle, desain sepatu tingginya di atas ankle, untuk anak 9-12 th Bahan semi kulit
58. 10.AFO/ drop Foot Splint Kecil 1 pcs 350.000 Alat bantu untu kasus drop foot, untuk usia 3-5 th Bahan polypropiline 3 mm
59. 11.AFO/ drop Foot Splint Sedang 1 pcs 400.000 Alat bantu untu kasus drop foot, untuk usia 6-8 th Bahan polypropiline 3 mm
60. 12.AFO/ drop Foot Splint Besar 1 pcs 450.000 Alat bantu untuk kasus drop foot, untuk dewasa Bahan polypropiline 3 mm
61. 13.Napcetan 1 pcs 475.000 Alat bantu untuk kasus CTEV (conginental No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan talipes equines varus) untuk usia 1 bulan -2 th Bahan semi kulit
62. 14.AFO/ SLB 1 Bar Kecil 1 pcs 775.000 Alat bantu untuk kasus drop foot dengan menggunakan 1 single bar, untuk usia 3- 5 th Bahan polypropiline 3 mm
63. 15.AFO/ SLB 1 Bar Sedang 1 pcs 850.000 Alat bantu untuk kasus drop foot dengan menggunakan 1 single bar, untuk usia 6-8 th Bahan polypropiline 3 mm
64. 16.AFO/ SLB 1 Bar Besar 1 pcs 900.000 Alat bantu untuk kasus drop foot dengan menggunakan 1 single bar, untuk dewasa Bahan polypropiline 3 mm
65. 17.AFO/ SLB 2 Bar Kecil 1 pcs 1.700.000 Alat bantu untuk kasus drop foot dengan menggunakan 2 single bar, untuk usia 3-5 th Bahan polypropiline 3 mm
66. 18.AFO/ SLB 2 Bar Kecil 1 pcs 1.800.000 Alat bantu untuk kasus drop foot dengan menggunakan 2 single bar, untuk usia 6-8 th No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan Bahan polypropiline 3 mm
67. 19.Knee brace sedang 1 pcs 750.000 Alat bantu untuk kasus osteoartritis ukuran Small,Medium Bahan elastic dan plat alumunium
68. 20.Knee brace besar 1 pcs 900.000 Alat bantu untuk kasus osteoartritis ukuran Large, Xtra Large Bahan elastic dan plat alumunium
69. 21.KAFO/LLB 1 Bar Sedang 1 pcs 1.200.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai paha dng 1 bar usia 4-6th Bahan polipropiline 3 mm dan 1 bar stainles steell
70. 22.KAFO/LLB 1 Bar besar 1 pss 1.800.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai paha dng 1 bar duntuk usia 7- 10th Bahan polipropiline 3 mm dan 1 bar stainles steell
71. 23.KAFO/LLB 2 Bar Kecil 1 pcs 1.650.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan paha dng 2 bar duntuk usia 4-6th Bahan polipropiline 3 mm dan 2 bar stainles steell
72. 24.KAFO/LLB 2 Bar Sedang 1 pcs 2.400.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai paha dng 2 bar duntuk usia 7- 15th Bahan polipropiline 3 mm dan 2 bar stainles steell
73. 25.KAFO/LLB 2 Bar Besar 1 pcs 2.500.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai paha dng 2 bar duntuk usia dewasa Bahan polipropiline 3 mm dan 2 bar stainles steell
74. 26.HKAFO/LL B 1 Bar Kecil 1 pcs 2.000.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng 1 bar duntuk usia 4-6th Bahan polipropiline 3 mm dan 1 bar stainles steell No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
75. 27.HKAFO/LL B 1 Bar Sedang 1 pcs 2.200.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng 1 bar duntuk usia 7-15 th Bahan polipropiline 3 mm dan 1 bar stainles steell
76. 28.HKAFO/LL B 1 Bar Besar 1 pcs 2.300.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng 1 bar untuk usia dewasa Bahan polipropiline 3 mm dan 1 bar stainles steell
77. 29.HKAFO/LL B 2 Bar Kecil 1 pcs 2.500.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng 2 bar duntuk usia 4-6th Bahan polipropiline 3 mm dan 2 bar stainles steell
78. 30.HKAFO/LL B 2 Bar Sedang 1 pcs 2.650.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan dng 2 bar duntuk usia 7-15 th Bahan polipropiline 3 mm dan 2 bar stainles steell
79. 31.HKAFO/LL B 2 Bar Besar 1 pcs 4.000.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng 2 bar duntuk usia dewasa Bahan polipropiline 3 mm dan 2 bar stainles steell
80. 32.Kafo Swiss Lock Kecil 1 pcs 2.500.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng bar Swiss Lock duntuk usia 4-6 th Bahan polipropiline 3 mm dan bar Swis Lock
81. 33.Kafo Swiss Lock Sedang 1 pcs 2.750.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng bar Swiss Lock duntuk usia 7-15 th Bahan polipropiline 3 mm dan bar Swis Lock No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
82. 34.Kafo Swiss Lock Besar 1 pcs 3.000.000 Alat bantu untuk kasus polia, layuh pada hip, knee sampai ankle, tinggi ortosis sampai pinggang dng bar Swiss Lock duntuk dewasa Bahan polipropiline 3 mm dan bar Swis Lock
83. 35.Splint jari Tangan Kecil 1 pcs 32.000 Alat bantu fiksasi pada jari, untuk usia 2-5th Bahan polypropiline 1 mm
84. 36.Splint jari Tangan Sedang 1 pcs 40.000 Alat bantu fiksasi pada jari, untuk usia 6-15th Bahan polypropiline 1 mm
85. 37.Splint jari Tangan besar 1 pcs 42.500 Alat bantu fiksasi pada jari, untuk dewasa Bahan polypropiline 1 mm
86. 38.Cock up Splint kecil 1 pcs 450.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint Untuk Usia 2-5th Bahan polypropilie 3 mm
87. 39.Cock up Splint sedang 1 pcs 450.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint Untuk Usia 6-15th Bahan polypropilie 3 mm
88. 40.Cock up Splint besar 1 pcs 475.000 Alat bantu fiiksasi pada wrist joint Untuk dewasa Bahan polypropilie 3 mm No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
89. 41.Resleting Splint tangan kecil 1 pcs 450.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint Untuk usia 2-5th Bahan kain dan soft spons 2mm
90. 42.Resleting Splint tangan Sedang 1 pcs 450.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint Untuk usia 6-55th Bahan kain dan soft spons 2mm
91. 43.Resleting Splint tangan Besar 1 pcs 475.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint Untuk usia Dewasa Bahan kain dan soft spons 2mm
92. 44.Splint tangan dinamik kecil 1 pcs 470.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint dengan memakai jointed Untuk Usia 2-5th Bahan polypropilie 3 mm
93. 45.Splint tangan dinamik Sedang 1 pcs 500.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint dengan memakai jointed Untuk Usia 6-15th Bahan polypropilie 3 mm
94. 46.Splint tangan dinamik Besar 1 pcs 550.000 Alat bantu fiksasi pada wrist joint dengan memakai jointed Untuk Usia dewasa Bahan polypropilie 3 mm
95. 47.Aeroplane Splint kecil 1 pcs 950.000 Alat bantu fiksasi lengan untuk mengabduksikan lengan untuk usia 2-5th No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan Bahan polipropiline 3 mm
96. 48.Aeroplane Splint kecil 1 pcs 1.100.00 Alat bantu fiksasi lengan untuk mengabduksikan lengan untuk usia 6-15th Bahan polipropiline 3 mm
97. 49.Aeroplane Splint kecil 1 pcs 1.200.000 Alat bantu fiksasi lengan untuk mengabduksikan lengan untuk usia dewasa Bahan polipropiline 3 mm
98. 50.Cervical collar soft kecil 1 pcs 125.000 Alat bantu fiksasi pada cervical, untuk usia 2-5 th Bahan busa dan spons 3mm
99. 51.Cervical collar soft Sedang 1 pcs 150.000 Alat bantu fiksasi pada cervical, untuk usia 6-15 th Bahan busa dan spons 3mm
100. 52.Cervical collar soft Besar 1 pcs 180.000 Alat bantu fiksasi pada cervical, untuk usia Dewasa Bahan busa dan spons 3mm
101. 53.Cervical collar soft semi rigid kecil 1 pcs 150.000 Alat bantu fiksasi pada cervical, untuk usia 2-5 th Bahan polipropiline 1mm dan spons 3mm
102. 54.Cervical collar soft semi rigid Sedang 1 pcs 225.000 Alat bantu fiksasi pada cervical, untuk usia 2-5 th Bahan polipropiline 1mm dan spons 3mm No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
103. 55.Cervical collar soft semi rigid Besar 1 pcs 240.000 Alat bantu fiksasi pada cervical, untuk usia dewasa Bahan polipropiline 1mm dan spons 3mm
104. 56.Four posture brace Kecil 1 pcs 480.000 Alat bantu fiksasi pada punggung yg bungkuk, untuk usia 3-6th Bahan brisban dan kain
105. 57.Four posture brace Sedang 1 pcs 500.000 Alat bantu fiksasi pada punggung yg bungkuk, untuk usia 7-15 th Bahan brisban dan kain
106. 58.Four posture brace Besar 1 pcs 550.000 Alat bantu fiksasi pada punggung yg bungkuk, untuk usia 7-15 th Bahan brisban dan kain
107. 59.TLSO Knight Taylor Brace Kecil 1 pcs 500.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang dari lumbal sampai thoracal untuk usia 3-7th Bahan elastic, brisban dan plat alumunium
108. 60.TLSO Knight Taylor Brace Sedang 1 pcs 780.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang dari lumbal sampai thoracal untuk usia 8-18th Bahan elastic, brisban dan plat alumunium No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
109. 61.TLSO Knight Taylor Brace Besar 1 pcs 850.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang dari lumbal sampai thoracal untuk usia Dewasa Bahan elastic, brisban dan plat alumunium
110. 62.LSO Knight Taylor Brace Kecil 1 pcs 500.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang
111. 63.LSO Knight Taylor Brace Sedang 1 pcs 700.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang
112. 64.LSO Knight Taylor Brace Besar 1 pcs 800.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang
113. 65.TLSO Jewet Brace kecil 1 pcs 500.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang dari lumbal sampai thoracal untuk mencegah fleksi ke depan, untuk usia 3-7 th Bahan brisban dan polipropiline 2 mm No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
114. 66.TLSO Jewet Brace Sedang 1 pcs 700.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang dari lumbal sampai thoracal untuk mencegah fleksi ke depan, untuk usia 8-18 th Bahan brisban dan polipropiline 2 mm
115. 67.TLSO Jewet Brace Besar 1 pcs 750.000 Alat bantu imobilisasi pada tulang belakang dari lumbal sampai thoracal untuk mencegah fleksi ke depan, untuk usia dewasa Bahan brisban dan polipropiline 2 mm
116. 68.LSO Chairback brace Kecil 1 pcs 275.000 Alat bantu stabilisasi pada pinggang, untuk usia 4-8 th Bahan elastic
117. 69.LSO Chairback brace Sedang 1 pcs 400.000 Alat bantu stabilisasi pada pinggang, untuk usia 9-18 th Bahan elastic
118. 70.LSO Chairback brace Besar 1 pcs 550.000 Alat bantu stabilisasi pada pinggang, untuk usia dewasa Bahan elastic
119. 71.Korset Semirigid Sedang standar 1 pcs 300.000 Alat bantu imobilisasii pada pinggang atau lumbal, untuk usia 10-18th Bahan elastic dan plat aluminium No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan
120. 72.Korset Semirigid Besar 1 pcs 350.000 Alat bantu imobilisasii pada pinggang atau lumbal, untuk usia 10-18th Bahan elastic dan plat aluminium
121. 73.Milwaukee Brace polipropilin e Kecil 1 pcs 2.400.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 4-7 th Bahan polipropiline 3 mm
122. 74.Milwaukee Brace polipropilin e Kecil 1 pcs 2.700.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 8-18 th Bahan polipropiline 3 mm
123. 75.Milwaukee Brace polipropilin e Kecil 1 pcs 3.000.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia Dewasa Bahan polipropiline 3 mm
124. 76.Milwaukee Brace orfit Kecil 1 pcs 4.800.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 4-7 th Bahan plat alumunium 0.5 mm
125. 77.Milwaukee Brace orfit Sedang 1 pcs 6.000.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 8-18 th No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan Bahan plat alumunium 0,5mm
126. 78.Milwaukee Brace orfit Besar 1 pcs 7.200.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia dewasa Bahan plat alumunium 0.5 mm
127. 79.Milwaukee Brace fiber kecil 1 pcs 2.100.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 4-7 th Bahan resin dan carbon fiber
128. 80.Milwaukee Brace fiber Sedang 1 pcs 2.400.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 8-18 th Bahan resin dan carbon fiber
129. 81.Milwaukee Brace fiber Besar 1 pcs 2.800.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia dewasa Bahan resin dan carbon fiber
130. 82.Milwaukee Brace Kulit SF kecil 1 pcs 1.800.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 4-7 th Bahan Kuli SF
131. 83.Milwaukee Brace Kulit SF sedang 1 pcs 1.900.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia 8-18 th No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan Bahan Kuli SF
132. 84.Milwaukee Brace Kulit SF besar 1 pcs 2.050.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di bawah 10 derajat, untuk usia dewasa Bahan Kuli SF
133. 85.Under Arm Brace (Boston) Kulit SF Kecil 1 pcs 1.200.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di atas 15 derajat, untuk usia 4-8 th Bahan Kuli SF
134. 86.Under Arm Brace (Boston) Kulit SF Sedang 1 pcs 1.350.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di atas 15 derajat, untuk usia 9-18 th Bahan Kuli SF
135. 87.Under Arm Brace (Boston) Kulit SF Besar 1 pcs 1.450.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di atas 15 derajat, untuk usia dewasa Bahan Kuli SF
136. 88.Muenster Scoliosis Orthosis (MSO) 1 pcs 4.700.000 Alat bantu koreksi dan stabilisasi scoliosis di atas 20 derajat, untuk usia Dewasa Bahan Polipropiline 3mm
137. 89.Shoulder Sling Kecil 1 pcs 150.000 Alat bantu imobilsasi pada shoulder joint, untuk usia 3- 7th Bahan brisban, spons 2 mm
138. 90.Shoulder Sling Sedang 1 pcs 150.000 Alat bantu imobilisasi pada shoulder joint, untuk usia 8- 17th No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan Bahan brisban, spons 2 mm
139. 91.Shoulder Sling besar 1 pcs 180.000 Alat bantu imobilisasi pada shoulder joint, untuk usia Dewasa Bahan brisban, spons 2 mm
140. 92.PTB caliper Kecil sepasang 2.600.000 Alat bantu imobilisasi dan fiksasi pada kasus Charcot joint, untuk usia 4-8th Bahan polipropilie 3 mm
141. 93.PTB caliper Kecil sepasang 3.250.000 Alat bantu imobilisasi dan fiksasi pada kasus Charcot joint, untuk usia 4-8th Bahan polipropilie 3 mm
142. 94.PTB caliper Kecil sepasang 3.750.000 Alat bantu imobilisasi dan fiksasi pada kasus Charcot joint, untuk usia 4-8th Bahan polipropilie 3 mm C. Pembuatan Alat Poostesis (Alat Ganti Gerak tubuh yang hilang) No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan 1 Prostesa Chopart kecil 1 pcs 850.00 Alat ganti pada chopart joint yang hilang untuk usia 3-8th Bahan spons dan semi kulit
143. 2.Prostesa Chopart Sedang 1 pcs 950.000 Alat ganti pada chopart joint yang hilang untuk usia 9-18th Bahan spons dan semi kulit 4 Prostesa Chopart Besar 1 pcs 1.100.00 Alat ganti pada chopart joint yang hilang untuk usia dewasa Bahan spons dan semi kulit 5 Prostesa BL ( bawah Lutut) Kecil 1 pcs 3.500.000 Alat ganti pada bawah lutut (transtibial) yang hilang pada usia 3-8 th Bahan resin 6 Prostesa BL ( bawah Lutut) Sedang 1 pcs 4.000.000 Alat ganti pada bawah lutut (transtibial) yang hilang pada usia 9-18 th Bahan resin 7 Prostesa BL ( bawah Lutut) Besar 1 pcs 4.250.000 Alat ganti pada bawah lutut b(transtibial) yang hilang pada usia dewasa Bahan resin 8 Prostesa BL ( bawah Lutut) Besar Kompunen Impor / luar negeri 1 pcs 7.200.000 Alat ganti pada bawah lutut (transtibial) yang hilang pada usia dewasa Bahan resin, kompone impor No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan 9 Prostesa BL / TL +korset Paha kecil 1 pcs 2.600.000 Alat ganti pada bawah lutut dan tepat lutut yang hilang pada usia 3-8 th Bahan resin, elastic korset 10 Prostesa BL / TL +korset Paha Sedang 1 pcs 3.250.000 Alat ganti pada bawah lutut dan tepat lutut yang hilang pada usia 9-18 th Bahan resin, elastic korset 11 Prostesa BL / TL +korset Paha Besar 1 pcs 3.750.00 Alat ganti pada bawah lutut dan tepat lutut yang hilang pada usia dewasa Bahan resin, elastic korset 12 Prostesa TL (Tepat Lutut) Kecil 1 pcs 3.500.000 Alat ganti pada tepat lutut (knee diastirculation) yang hilang pada usia 3-8 th Bahan resin,knee bar joint 13 Prostesa TL (Tepat Lutut) Sedang 1 pcs 4.200.000 Alat ganti pada tepat lutut (knee disarticulation) yang hilang pada usia 9-18 th Bahan resin,knee bar joint 14 Prostesa TL (Tepat Lutut) Kecil 1 pcs 4.350.000 Alat ganti pada tepat lutut (knee Disarticulation) yang hilang pada usia dewasa Bahan resin,knee bar joint No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan 15 Prostesa AL (Atas Lutut) Kecil 1 pcs 6.000.000 Alat ganti pada Atas lutut (transfemural) yang hilang pada usia 3-8 th Bahan resin,knee bar joint 16 Prostesa AL (Atas Lutut) Kecil 1 pcs 6.600.000 Alat ganti pada Atas lutut (transfemural) yang hilang pada usia 9-18 th Bahan resin,knee bar joint 17 Prostesa AL (Atas Lutut) Kecil 1 pcs 7.120.000 Alat ganti pada Atas lutut (transfemural) yang hilang pada usia Dewasa Bahan resin,knee bar joint 18 Protesa pas panggul Kecil 1 pcs 8.500.000 Alat ganti pada panggul (hip disarticulation) yang hilang pada usia 3-8 th Bahan resin,knee bar joint 19 Protesa pas panggul Sedang 1 pcs 9.000.000 Alat ganti pada panggul (hip disarticulation) yang hilang pada usia 9-18 th Bahan resin,knee bar joint 20 Protesa pas panggul Besar 1 pcs 9.500.000 Alat ganti pada hip joint yang hilang pada usia 3-8 th Bahan resin,knee bar joint 21 Protesa Telapak 1 pcs 2.400.000 Alat ganti pada telapak tangan No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan tangan standar (wrist disaticulation) yang hilang Bahan kayu, semi kulit 22 Protesa Telpak tangan Impor (luar negeri) 1 pcs 8.500.000 Alat ganti pada telapak tangan (wrist disaticulation) yang hilang Bahan Silicone 23 Prostesa BS (bawah siku) glove kecil 1 pcs 3.000.000 Alat ganti pada bawah siku (transradial) yang hilang untuk usia 4-8th Bahan rubber 24 Prostesa BS (bawah siku) glove Sedang 1 pcs 3.500.000 Alat ganti pada bawah siku (transradial) yang hilang untuk usia 9-18th Bahan rubber 25 Prostesa BS (bawah siku) glove Besar 1 pcs 4.250.000 Alat ganti pada bawah siku (transradial) yang hilang untuk usia dewasa Bahan rubber 26 Prostesa AS (Atas siku) glove kecil 1 pcs 6.000.000 Alat ganti pada Atas siku (transhumeral) yang hilang untuk usia 4-8th Bahan rubber dan resin 27 Prostesa AS (Atas siku) glove Sedang 1 pcs 6.550.000 Alat ganti pada bawah siku (transradial) yang hilang untuk usia 4-8th Bahan rubber dan resin No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan 28 Prostesa AS (Atas siku) glove Besar 1 pcs 7.200.000 Alat ganti pada bawah siku (transradial) yang hilang untuk usia 4-8th Bahan rubber dan resin 29 Prostesa pas siku glove kecil 1 pcs 4.800.000 Alat ganti pada pas shoulder (elbow disarticulation) yang hilang untuk usia 4-8th Bahan rubber dan resin 30 Prostesa pas siku glove Sedang 1 pcs 5.500.000 Alat ganti pada pas shoulder (elbow disarticulation) yang hilang untuk usia 9-18th Bahan rubber dan resin 31 Prostesa pas siku glove Besar 1 pcs 6.000.000 Alat ganti pada pas shoulder (elbow disarticulation) yang hilang untuk usia dewasa Bahan rubber dan resin 32 Prostesa syme Kecil 1 pcs 3.500.000 Alat ganti pada chopart joint yang hilang untuk usia 3-8th Bahan spons dan semi kulit 33 Prostesa syme Kecil 1 pcs 4.250.000 Alat ganti pada chopart joint yang hilang untuk usia 9-18th Bahan spons dan semi kulit No Rincian Objek Pelayanan (Jasa/Alat Spesifik) Satuan Tarif (Rp) Keterangan/Dasar perhitungan 34 Prostesa syme Kecil 1 pcs 4.800.000 Alat ganti pada chopart joint yang hilang untuk usia dewasa Bahan spons dan semi kulit No Tindakan Sederhana Sedang Berat 1 Assessment Ortotis Prostetis Rp25.000 Rp 40.000 Rp 60.000 2 Measurement Ortotis Prostetis Rp 60.000 Rp 90.000 3 Casting (Pencetakan) Orthosis/Prosthesis Rp 60.000 Rp 90.000 Rp 175.000 4 Fitting (Pengepasan) Ortosis/Prostesis Rp 90.000 Rp 185.000 5 Evaluasi Orthosis / Prosthesis Rp 60.000 Rp 90.000 6 Reparasi Ringan Rp 45.000 Rp 75.000 Rp 150.000 1) Assessment Ortotis Prostetis a) Kategori sederhana: tindakan dilakukan -+ 15 menit tingkat kesulitan ringan b) Kategori sedang: tindakan dilakukan -+ 15 menit tingkat kesulitan sedang c) Kategori berat: tindakan dilakukan >15 menit tingkat kesulitan berat 2) Measurement Ortotis Prostetis a) Kategori sedang: tindakan dilakukan -+ 15 menit tingkat kesulitan sedang (ortosis anggota gerak atas dan bawah) b) Kategori berat: tindakan dilakukan -+15 menit tingkat kesulitan berat (orthosis trunk dan prostesis) 3) Casting (Pencetakan) Orthosis/Prosthesis a) Kategori sederhana: tindakan dilakukan 30 menit tingkat kesulitan ringan b) Kategori sedang: tindakan dilakukan 30 menit tingkat kesulitan sedang c) Kategori berat: tindakan dilakukan 30 menit tingkat kesulitan berat 4) Fitting (Pengepasan) Ortosis/Prostesis a) Kategori sedang: tindakan fitting Ortosis b) Kategori berat: tindakan fitting Prosthesis 5) Evaluasi Orthosis / Prosthesis a) Kategori sedang: tindakan evaluasi Ortosis b) Kategori berat: tindakan evaluasi Prosthesis 6) Reparasi Ringan a) Kategori sederhana: reparasi tingkat kerusakan <30% dari keseluruhan alat bantu ortosis/prostesis. b) Kategori sedang: reparasi tingkat kerusakan 30%- 50% dari keseluruhan alat bantu ortosis/prostesis. c) Kategori berat: reparasi tingkat kerusakan 50% dari keseluruhan alat bantu ortosis/prostesis.
144. 3.Tarif Fisioterapi, Terapi Wicara, Terapi Okupasi, Pekerja Sosial Tindakan Tarif (dalam rupiah) KECIL 60.000 SEDANG 90.000 BESAR 120.000 KHUSUS 175.000 a) Fisioterapi KECIL 1. Infra Red Radition (IRR)
145. 2.Cold therapy (ice pack)
146. 3.Paraffin Bath
147. 4.Postural drainage tanpa nebulizer
148. 5.Massage area kecil
149. 6.Traksi manual head/ neck SEDANG 1. Latihan-latihan (kecuali latihan denganergocycle atau treadmill)
150. 2.TENS/ES/IF
151. 3.USD
152. 4.Cryotherapy
153. 5.Tapping scrapping
154. 6.Massage area sedang BESAR 1. MWD, SWD
155. 2.Manual Therapy
156. 3.Massage area besar
157. 4.Traksi dengan alat traksi mekanik KHUSUS 1. Nebulizer+ postural drainage
158. 2.Latihan kardiopulmonal dengan ergocycle atau treadmill b) Terapi Wicara KECIL 1. Tata laksana gangguan menelan rungan
159. 2.Tata laksana gangguan berbahasa ringan SEDANG 1. Tata laksana gangguanberbahasa sedang
160. 2.Tata laksana gangguan berbahasa sedang BESAR Vocastim. KHUSUS 1. Tata laksana gangguan menelan berat
161. 2.Tata laksana gangguan berbahasa berat c) Terapi Okupasi KECIL Adaptasi aktivitas sehari-hari SEDANG 1. Rehabilitasi prevocational/ rehabilitasi okupasi
162. 2.Latihan motoric halus BESAR Recreation therapy, play therapy, floor therapy KHUSUS Sensory integrase d) Pekerja Sosial SEDANG Layanan oleh pekerja sosial XI. TARIF KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL
a.Tarif Konsultasi Gizi dan Asuhan Gizi Kelas Tarif (dalam rupiah) Konsultasi Gizi 50.000 Asuhan Gizi 37.500
b.Tarif Pelayanan Medicolegal Psikiatri Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) Visum Et Repertum Psikiatri 700.000 Pemeriksaan Dokter untuk Penerbitan Surat Bebas Napza 75.000 Pemeriksaan Dokter untuk Penerbitan Surat Keterangan Tidak Terganggu Jiwa 75.000 Pemeriksaan Dokter untuk Penerbitan Surat Keterangan Terganggu Jiwa untuk Perwalian 125.000 XII. TARIF KONSULTASI FARMASI Kelas Tarif (dalam rupiah) Konsultasi Farmasi 35.000 Keterangan Pelayanan farmasi klinik dalam bentuk pelayanan konsultasi farmasi bagi pasien keluarga. XIII. TARIF PELAYANAN DARAH Bank darah Tarif (dalam rupiah) Crossmacth / kali 75.000 Pelayanan Darah/ labu 400.000 XIV. TARIF PELAYANAN OKSIGEN Oksigen Tarif (dalam rupiah) Pelayanan oksigen/ tabung 110.000 Pelayanan oksigen/ jam 10.000 XV. TARIF PELAYANAN FASILITAS LAINNYA
a.Tarif Forensik dan Pemulasaraan Jenazah Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Penyimpanan lemari pendingin/ 24 jam 150.000
2. 2.Penyuntikan formalin biasa - Anak - Dewasa - WNA 250.000
3. 3.Penyuntikan formalin khusus - Anak 650.000 - Dewasa 650.000 - WNA 1.000.000
4. 4.Pemulasaraan/ Memandikan - Non muslim 200.000 - Pemulasaraan jenazah Muslim: • Pemulasaraan jenazah anak 300.000 • Pemulasaraan jenazah Laki-Laki Dewasa 550.000 • Pemulasaraan jenazah Wanita Dewasa 550.000 c) Rekontruksi jenazah : Ringan = hecting 1 - 10 150.000 Sedang = hecting 11 - 20 200.000 Berat = hecting > 20 350.000 g) Visum Klinis: • Visum biasa 75.000 • Visum Kejahatan seksual 100.000 Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) • WNA 150.000 h) Visum Mati • Visum biasa 150.000 • Jenazah rusak/ Pembusukan 250.000 • WNA Mati 350.000 i) Otopsi • Klinis 2.500.000 • Forensik 1.500.000 • Anatomi 1.000.000 • WNA 4.000.000 j) Pemeriksaan kerangka 2.000.000 k) Titipan jenazah sementara dari ruang perawatan RSU 150.000 l) Pemeriksaan penunjang laboratorium/ radiologi Disesuaikan dengan tarif masing- masing m)Prevarasi DNA/pengambilan sampel untuk DNA 250.000 n) Exumasi beserta otopsi • Dalam kota 2.000.000 • Luar kota 2.500.000 o) Titipan Jenazah Sementara DOA/dari luar BLUD RSU Banjar (lebih dari 4 jam) 150.000 p) Pemeriksaan golongan darah 30.000 q) Analisa sperma 50.000 Keterangan
5. 1.Tarif penyimpanan jenazah dingin dihitung perhari penyimpanan, maksimal 4 (empat) hari dengan kategori bukan jenazah busuk;
6. 2.Penggunaan ruangan jenazah dihitung perhari, maksimal 7 (tujuh) hari; dan
7. 3.Pemeriksaan laboratorium forensik disesuaikan dengan tarif masing-masing laboratorium/ instalasi. Seperti laboratorium : laboratorium patalogi anatomi, laboratorium patalogi klinik, laboratorium toxikologi, laboratorium kimia, instalasi radiologi. XVI. PSIKIATRI Tarif Pelayanan Psikometri Psikiatri Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) Pemeriksaan MMPI 300.000 Pemeriksaan HDRS. PANSS. HARS. YMRS. Dll 150.000
8. 2.TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA BLUD PUSKESMAS I. Pelayanan Kesehatan Dasar dan/atau Tindakan Medis Rawat Jalan II. Tindakan Medis NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Pemeriksaan di Poli Umum dan Gigi 15.000 Dilaksanakan oleh dokter dan/atau tenaga kesehatan lainnya yang diberi pendelegasian dan kewenangan, tarif biaya sudah termasuk obat-obatan per oral 2 Poli Spesialis 50.000 Dilaksanakan oleh dokter Spesialis 3 Konsultasi dokter 15.000 50.000 Dilaksanakan oleh dokter umum dan/atau dokter gigi Dokter spesialistik 4 Home Visite dokter Konsultasi/Visite dokter spesialis 50.000 100.000 Dokter umum dan/atau dokter gigi Dokter Spesialistik 5 Konsultasi Kesehatan 10.000 Konseling gizi, kesehatan remaja, klinik sanitasi, upaya kesehatan kerja, asuhan keperawatan penyakit hipertensi dan diabetes serta program pengembangan lain yang sejenis di Puskesmas NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Tindakan kecil: - Luka kecil atau Jahitan < 3 50.000 - Debridemen luka 50.000 - Buka jahitan < 10 30.000 - buka kateter 30.000 - Pasang Bidai/Spalk 50.000 - Suction 50.000 III. Kebidanan Dilaksanakan di Poli atau Unit KIA/ MTBS/ PONED 2 Tindakan sedang: - Jahitan > 3 (max 10 jahitan) 65.000 - Jahitan > 10 (setiap kelipatan Lima Jahitan) 10.000 - Incisi/eksisi/eksterp asi 65.000 - Tindakan penanganan trauma oculi 65.000 - Buka jahitan > 10 40.000 - Pasang kateter 65.000 - Resusitasi Jantung Paru 65.000 3 Pasang infus pertama 40.000 4 Pasang infus selanjutnya 15.000 5 Circumsisi 250.000 6 Ekstraksi kuku 75.000 7 Skin test 25.000 NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Persalinan - Persalinan fisiologis / normal 1.000.000 Dilaksanakan oleh bidan sudah termasuk komponen biaya asuhan kebidanan - Persalinan fisiologis dengan penyuli (pervaginam) 1.100.000 Dilaksanakan di PONED oleh bidan, sudah termasuk komponen biaya asuhan kebidanan - Persalinan komplikasi dengan tindakan kegawatdaruratan emergensi dasar 1.200.000 Dilaksanakan di PONED oleh tenaga medis dan bidan, sudah termasuk komponen biaya asuhan kebidanan - Resusitasi Bayi Baru Lahir 50.000 Dilaksanakan di PONED oleh dokter/bidan/perawat , sudah termasuk komponen biaya asuhan keperawatan bayi 2 Keluarga Berencana - Injeksi KB 20.000 - Pil KB 20.000 - Kontrol IUD/Implan 100.000 IV. Gigi dan Mulut - Pasang/Buka IUD 100.000 Tindakan Pasang IUD, Buka IUD, Buka dan Pasang IUD tarif sama - Pasang/Buka Implan 100.000 Tindakan Pasang Implan, Buka Implan, Buka dan Pasang Implan tarif sama 3 Pelayanan lainnya - Tindik telinga 30.000 - Test perkembangan anak (DIDTK) 50.000 - Manual Placenta 150.000 - Kompresi Bimanual 250.000 - Antenatal Care 50.000 - Iva Test 30.000 - Terapy Cryo (Beku) 300.000 Dilakukan oleh dokter umum kompeten - USG Kehamilan 140.000 Dilakukan oleh dokter umum kompeten - USG Abdomen dasar sederhana/ sejenis 100.000 Dilakukan oleh dokter umum kompeten NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Pencabutan - Gigi tetap 35.000 - Gigi sulung/gigi susu anak  dengan anestesi topikal CE/Chlor ethyl 15.000  dengan anestesi injeksi 20.000 - Dengan Komplikasi 80.000 2 Konservasi gigi (pemeliharaan gigi) - Tambalan sementara 20.000 - Perawatan syaraf/kunjungan 25.000 - Penambalan gigi anak: - GIC (Glass Ionomer Cement)/Semen Ionomer Kaca 60.000 - Composite 100.000 - Penambalan gigi dewasa: - GIC (Glass Ionomer 60.000 V. Kesehatan Mata VI. Kesehatan Telinga Hidung dan Tenggorokan VII. Pelayanan Medico Legal Cement)/Semen Ionomer Kaca - Composite 100.000 3 Bedah kecil - Alveolectomi, Gingivektomi 65.000 - Incisi abses 40.000 4 Bedah sedang - Odontektomi, eksterpasi, efulis 150.000 5 Scalling (pengangkatan karang gigi) per-rahang 75.000 6 Gigi palsu dengan bahan akrilik  Gigi Pertama 500.000  Gigi berikutnya 200.000 NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN
9. 1.Tes buta warna isihara dan/atau test visus (snelen) 20.000
10. 2.Mata corpus alineum 75.000
11. 3.Pemeriksaan tonometri 50.000
12. 4.Tes Flouresin 30.000
13. 5.Pemeriksaan correction gangguan refraksi 25.000  di luar lensa NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN
14. 1.Bilas serumen 25.000
15. 2.Ekstraksi benda asing di telinga/hidung/tenggor okan 50.000
16. 3.Irigasi telinga 25.000
17. 4.Pemasangan Tampon Hidung Anterior 25.000 NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Visum et repertum - Korban Hidup 50.000 Pemeriksaan luar dan penerbitan surat visum et repertum 2 Visum et repertum - Mayat 80.000 Pemeriksaan luar dan penerbitan surat visum et repertum VIII. Tindakan di Unit Gawat Darurat Keterangan tindakan yang sejenis lainnya disamakan dengan tarif rawat jalan 3 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat keterangan calon pengantin 30.000 Pemeriksaan sekaligus pembuatan kartu/surat keterangan catin (di luar pemeriksaan penunjang lainnya) 4 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Keterangan sehat dokter 15.000 5 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Keterangan medis khusus asuransi 20.000 Keperluan pengklaiman asuransi kesehatan / kecelakaan 6 Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Keterangan medis khusus Sehat Mental 20.000 NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Tindakan kecil 50.000 2 Tindakan sedang 65.000 3 One Day Care 65.000 Tindakan kecil: - Luka kecil atau Jahitan < 3 - Debridemen luka - Buka jahitan < 10 - buka kateter - Pasang Bidai/Spalk - Suction Tindakan sedang: - Jahitan > 3 (max 10 jahitan) - Jahitan > 10 (setiap kelipatan Lima Jahitan) - Incisi/eksisi/eksterpasi - Tindakan penanganan trauma oculi - Buka jahitan > 10 One Day Care: Pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 24 (dua puluh empat) jam. IX. Tarif Rawat Inap per hari (Dilaksanakan di Puskesmas DTP atau Puskesmas dengan PONED) Keterangan:
18. 1.Tindakan yang sejenis lainnya disamakan dengan tarif yang ada di rawat jalan;
19. 2.Obat-obatan dan/atau bahan medis habis pakai yang tidak tercakup dalam manfaat layanan/jaminan yang diberikan oleh Pemerintah dan/atau Penjamin dibebankan kepada Pasien/Peserta; dan
20. 3.Komponen rincian tarif rawat inap per hari:
a.sewa kamar;
b.pemeriksaan dokter;
c.asuhan keperawatan/kebidanan;
d.makan pasien;
e.obat (jika dimasukan ke dalam tarif harian, penggunaan rata- rata obat pasien per hari); dan
f.penunggu pasien. X. Pelayanan Lainnya di Puskesmas Pelayanan Kesehatan Haji - Pasang kateter - Resusitasi Jantung Paru NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Rawat inap per hari 350.000 Per hari; pasien status Umum/JKN (Anak/Dewasa; bayi normal/sakit), terdiri dari komponen Jasa Sarana, Jasa Pelayanan, Fasilitas penunjang dan dukungan operasional lainnya NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Pemeriksaan Haji, Meliputi:
1. 1.Pemeriksaan Medis Dasar (Fisik)
2. 2.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa Sederhana
3. 3.Pemeriksaan Kognitif
4. 4.Pemeriksaan Kesehatan Mental 100.000 Dilaksanakan di Puskesmas (di luar pemeriksaan penunjang) Tidak termasuk pemeriksaan penunjang : lab lengkap, rontgen, XI. Tarif Pemeriksaan Penunjang Medis / Kesehatan di Puskesmas (Berlaku di Puskesmas DTP ataupun Non-DTP)
5. 5.Pemeriksaan Activity of Daily Living (ADL) EKG, pemeriksaan lain sesuai indikasi 2 Home Care 30.000 Dilaksanakan oleh tenaga kesehatan setelah mendapatkan persetujuan tenaga medis Puskesmas 3 Konsultasi / Pengobatan tradisional dan sejenis lainnya (poli khusus) 25.000 Akupresure dan pengobatan tradisional sejenis lainnya dilaksanakan di poli khusus NO. JENIS PELAYANAN Tarif (dalam rupiah) KETERANGAN 1 Laboratorium sederhana
a.urine rutin 30.000
b.Protein Urine 10.000
c.Reduksi Urine 10.000
d.tes kehamilan 25.000
e.Pemeriksaan TB Paru (BTA) 25.000 2 Darah Tarif jenis pelayanan pemeriksaan kesehatan/ medis penunjang yang belum tercantum dapat merujuk pada tarif yang berlaku di Laboratorium Kesehatan Daerah atau Rumah Sakit
a.Hemoglobin stick 15.000
b.Hematologi Darah Rutin (Hematology analizer) 60.000
c.Golongan darah 12.000
d.Widal 55.000
e.LED/BSE 15.000
f.Waktu Perdarahan 12.000
g.Waktu Pembekuan 12.000
h.Malaria 30.000
i.Feces Rutin 30.000
j.GDS 15.000
k.Cholesterol 30.000
l.Asam urat 30.000
m.Kimia Darah Analizer: - Trigliserida 30.000 - HDL/LDL Cholesterol 40.000 - SGOT 35.000 - SGPT 35.000 - Ureum 35.000 - Creatinine 35.000 3 Feses Rutin 20.000 4 Rapid Anti Gen 140.000 Keterangan: Bahan Medis Habis Pakai yang selanjutnya disingkat BMHP adalah Alat Kesehatan yang ditujukan untuk penggunaan sekali pakai (single use) yang daftar produknya diatur dalam peraturan perundang- undangan.
1. 3.TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN 5 Pemeriksaan Bebas Napza (per 1 parameter) 65.000 6 EKG 40.000 7 Oksigenasi/O2 10.000 perliter/jam 8 Nebulisasi 50.000 Termasuk obat 9 Kegiatan P3K
a.Skala Kecil (kegiatan diikuti<200 orang) 250.000 Dilakukan oleh 1 tim, per 8 jam, tidak termasuk biaya penggantian BMHP
b.Skala Sedang (kegiatan diikuti 200-400) 500.000 Dilakukan oleh 2 tim, per 8 jam, tidak termasuk biaya penggantian BMHP
c.Skala Besar (kegiatan diikuti >400 orang) 750.000 Dilakukan oleh 3 tim, per 8 jam, tidak termasuk biaya penggantian BMHP
d.NS1 180.000 BMHP yang digunakan berasal dari non program
e.IgG IgM dengue 200.000 BMHP yang digunakan berasal dari non program
f.Anti HIV 125.000 BMHP yang digunakan berasal dari non program
g.HbSAg 50.000 BMHP yang digunakan berasal dari non program
h.TPHA 45.000 BMHP yang digunakan berasal dari non program
i.VDRL 50.000 BMHP yang digunakan berasal dari non program
j.Penyinaran 40.000 Per orang/ per 1 kali tindakan
k.Massage 50.000 Per orang/ per 1 kali tindakan 10 Spirometri 75.000 Dilakukan oleh dokter umum kompeten No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Pemeriksaan Spesialis 50.000
2. 2.Pemeriksaan Dokter Gigi 40.000 3. Pemeriksaan Dokter Umum/Keterangan Sehat 30.000
3. 4.Klinik Khusus/Klinik VIP 100.000
4. 5.Konsul antar Dokter 30.000
5. 6.Pelayanan Hemodialisa Terencana 850.000 7. Pelayanan Hemodialisa Tidak Terencana (Cito) 1.062.500 Keterangan:
a.Tarif rawat jalan meliputi pemeriksaan klinik spesialis, klinik umum dan klinik gigi;
b.Tarif rawat jalan belum termasuk tindakan medik, pemeriksaan penunjang, asuhan keperawatan, bahan dan alat habis pakai, dan obat-obatan.
c.Konsul antar dokter di poliklinik ditambah jasa pelayanan pemeriksaan spesialis;
d.Tarif haemodialisa belum termasuk pemeriksaan penunjang,darah dan obat;
e.Tarif haemodialisa sudah termasuk bahan dan alat habis pakai; dan
f.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. II. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
1. 1.Tarif Rawat Inap per Hari No. Kelas Perawatan Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Kelas I 200.000
3. 2.Kelas II 150.000
4. 3.Kelas III 100.000
5. 2.Tarif Rawat Inap Khusus per Hari No. Kelas Tarif (dalam rupiah)
6. 1.ICU, NICU, ICCU, PICU 550.000
7. 2.HCU dan Unit stroke 300.000
8. 3.Perinatologi Level I 100.000 Level II 200.000
9. 4.Recovery Room/RR 100.000 5. Rawat Gabung Ibu dan Bayi Kelas I 50.000 No. Kelas Tarif (dalam rupiah) Kelas II 37.500 Kelas III 25.000
10. 3.Tarif Pemeriksaan No. Kelas Tarif (dalam rupiah) 1. Pemeriksaan dan Visit Dokter Spesialis 90.000 2. Pemeriksaan dan Visit Dokter Umum 25.000
11. 3.Konsul antar Dokter/DPJP 30.000 4. Konsultasi Dokter diluar Jam Kerja 30.000 5. Konsultasi Dokter Spesialis via tlp 30.000 Keterangan:
a.Tarif rawat inap belum termasuk pemeriksaan dokter, konsul antar dokter, pemeriksaan penunjang, tindakan medik, dan tindakan keperawatan, bahan dan alat habis pakai, obat- obatan, biaya makan, pemakaian incubator, pemakaian ventilator, dan alat bantu lainnya.
b.Tarif biaya makan pasien berdasarkan pada nilai satuan standar harga yang berlaku pada tahun anggaran berjalan.
c.Tarif perawatan khusus adalah sebagai berikut:
1. 1.Tarif di ruang isolasi adalah tarif perawatan kelas II.
2. 2.Tarif di ruang pemulihan (Recovery Room) berlaku untuk setiap kali pasien masuk kamar operasi; dan
d.Bagi pasien yang mengalami perpindahan kelas perawatan dikenakan ketentuan biaya kelas perawatan diperhitungkan menurut jumlah hari rawat pada masing-masing ruangan sesuai dengan kelas perawatannya; dan
e.Penghitungan biaya akomodasi rawat inap adalah tanggal dimana pasien keluar dikurangi tanggal masuk. I. TARIF PELAYANAN MEDIS
1. 1.TINDAKAN MEDIS OPERASI a) Tindakan Medis Operasi Bedah Umum: 1) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Kecil 1.300.000
3. 2.Sedang 2.400.000
4. 3.Besar 4.400.000
5. 4.Khusus 7.100.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
6. 1.Kecil 1.625.000
7. 2.Sedang 3.000.000
8. 3.Besar 5.500.000
9. 4.Khusus 8.875.000 Keterangan:
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat-obatan; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Bedah Umum meliputi: KECIL:
1. 1.Anoskopi
2. 2.Rektoskopi
3. 3.Vasektomi
4. 4.Cross insisi
5. 5.Sirkumsisi
6. 6.Debridement SEDANG:
7. 1.Appendektomi (Tanpa penyulit)
8. 2.Herniorraphy
9. 3.Hemorhoidektomi grade 2-3
10. 4.Fistulektomi
11. 5.Fistulotomi
12. 6.Seton procedure
13. 7.Eksisi Mucocele
14. 8.Rozerplasti
15. 9.Insisi Phelgmon
16. 10.Insersi Chest Tube/Pasang WSD
17. 11.Stripping Vena
18. 12.Plebektomi
19. 13.Nekrotomi
20. 14.Businasi
21. 15.Open sistostomi
22. 16.Laparostomi
23. 17.Punksi Ascites
24. 18.Hidrokelektomi
25. 19.Colonoscopy
26. 20.Upper GI Endoskopi
27. 21.Insisi Drainase Abses
28. 22.Vena seksi
29. 23.Eksisi Keloid
30. 24.Eksisi Tumor Jaringan Lunak < 10 cm
31. 25.Rectal biopsy
32. 26.Fistulotomi
33. 27.Insersi CVC /CDL
34. 28.Eksisi FAM
35. 29.Reposisi Dialokasi
36. 30.Eksisi keloid BESAR:
37. 1.Cholecystektomi
38. 2.Laparotomi Appendektomi Perforasi
39. 3.Wedge Exicion
40. 4.Repair prolapsrecti
41. 5.Appendektomi anak
42. 6.Appendektomi letak retrocaecal
43. 7.Stoma
44. 8.Hepatoraphy
45. 9.Drainase pancreas
46. 10.Gastrostomi
47. 11.Hernioraphy dengan mesh
48. 12.Herniotomi Anak
49. 13.Hemorrhoidektomi Prolaps
50. 14.Celioplasti/Repair hernia ventralis/Repair Hernia Insisional
51. 15.Laparotomi Anak
52. 16.Manual Reduksi Invaginasi
53. 17.Open Biopsi Tumor Intra Abdomen
54. 18.Labioplasty
55. 19.Angina Ludwig Drainase
56. 20.Clipping Costa
57. 21.Amputasi Ekstremitas (atas dan bawah )
58. 22.Trombektomi
59. 23.Nefrektomi
60. 24.Sectio Alta
61. 25.Open Prostatektomi
62. 26.Nefrolithotomi
63. 27.Phielolithomtomi
64. 28.Ureterolithotomi
65. 29.Vesicolithotomi
66. 30.Urethrolithotomi
67. 31.Eksisi Tumor Jaringan Lunak >10 cm dan mengenai struktur penting
68. 32.Wide Eksisi Tumor
69. 33.Simple Mastektomi
70. 34.Isthmolobektomi
71. 35.Tutup defek dengan Flap
72. 36.Tendon repair
73. 37.Burr hole
74. 38.AV-Shunt
75. 39.Eksisi tumor ganas kulit
76. 40.Orchidektomi
77. 41.Orchidopeksi
78. 42.Repair striktur urethra
79. 43.Flap defect closure
80. 44.Amputasi digiti
81. 45.Varicocelectomi
82. 46.Fasciotomi KHUSUS:
83. 1.Reseksi Anastomosis
84. 2.Reseksi Tumor Intra Abdomen
85. 3.Reseksi Tumor Usus
86. 4.Suture Gaster + Omental Patch
87. 5.Suture Gaster + Omental Plug
88. 6.Suture Duodenum + Omental Patch
89. 7.Suture Duodenum + Omental Plug
90. 8.Kolostomi Anak
91. 9.Laparoskopik Cholecystektomi
92. 10.Laparoskopik Appendiktomi
93. 11.Laparoskopik drainse Abses hepar
94. 12.Laparoskopik Herniorrhaphy
95. 13.Laparoskopik Diagnostik
96. 14.Whipple
97. 15.Gastrektomi
98. 16.Bypass
99. 17.Double Bypass
100. 18.Bypass Biliodigestif
101. 19.Double Bypass Billiodigestif
102. 20.Hartman
103. 21.Anterior Resektion
104. 22.Eksplorasi CBD
105. 23.Repair Hernia diafragma
106. 24.PSARP
107. 25.Repair Hipospadia
108. 26.Release contracture
109. 27.Skin Graft
110. 28.Radikal Mastektomi
111. 29.Modifeid Radical Mastektomi
112. 30.Total Thyroidektomi
113. 31.Parotidektomi Superfisial
114. 32.Parotidektomi Total
115. 33.Splenectomi b) Tindakan Medis Operasi Kandungan dan Kebidanan: 1) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
116. 1.Kecil 1.120.000
117. 2.Sedang 2.240.000 3 Besar 3.920.000 4 Khusus 6.160.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
118. 1.Kecil 1.400.000
119. 2.Sedang 2.800.000 3 Besar 4.900.000 4 Khusus 7.700.000 Keterangan:
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Kandungan dan Kebidanan meliputi: KECIL:
1. 1.Digital
2. 2.Extirpasi
3. 3.Hydrotubasi
4. 4.Hitroscopy
5. 5.Insisi drainase
6. 6.Inseminasi buatan
7. 7.Laserasi vagina SEDANG:
8. 1.Tumor jinak ovarium
9. 2.Myomektomi
10. 3.Laparatomi Percobaan
11. 4.KET tanpa penyulit
12. 5.Colporapia
13. 6.Operasi Perineum
14. 7.Salpingo Oforektomi
15. 8.Sterilisasi
16. 9.Laparas copy
17. 10.Kuldoskopi, Diagnostik Laparatomi
18. 11.Tubektomi
19. 12.Kuretase
20. 13.Biospsi endometrium
21. 14.MOW laparaskopi BESAR:
22. 1.Tumor Jinak Vagina Vulva
23. 2.Neoplasma Ovarium dengan Perlengketan
24. 3.Reparasi Fistel
25. 4.Kista Ovarium
26. 5.KET dengan penyulit
27. 6.Tumor Ganas Ovarium
28. 7.Sectio Caesaria tanpa penyulit
29. 8.Salpingiovaktomi (kista)
30. 9.Salpingektomi (KE) KHUSUS:
31. 1.Laparascopi operatif
32. 2.Histerektomi (mioma)
33. 3.Vaginal Histerektomi (prolaps)
34. 4.Sectio caesaria dengan penyulit c) Tindakan Medis Operasi Mata: 1) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
35. 1.Kecil 1.300.000
36. 2.Sedang 2.400.000
37. 3.Besar 4.400.000
38. 4.Khusus 7.100.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
39. 1.Kecil 1.625.000
40. 2.Sedang 3.000.000
41. 3.Besar 5.500.000
42. 4.Khusus 8.875.000 Keterangan:
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat-obatan; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Mata meliputi: KECIL:
1. 1.Jahit Iuka kecil kelopak mata (kurang dari 2 cm dan tidak mengenai margo)
2. 2.Jahitan konjungtiva
3. 3.Ekstirpasi granuloma
4. 4.Ekstirpasi tumor kecil
5. 5.Ekstirpasi /Cauterisasi veruka Vulgaris
6. 6.Ekstirpasi Pinguekula
7. 7.Insisi/Eksklokleasi hordeolum
8. 8.Insisi/Eksklokleasi Khalazion
9. 9.Jahitan inter Marginal SEDANG:
10. 1.Flaf Konjungtiva
11. 2.Bingkai kelopak dan konjungtiva
12. 3.Tarsorafi
13. 4.Kantotomi
14. 5.Rekanalisasi Dakras Lakrimalis
15. 6.Iridektomi
16. 7.Blefaroplasti Satu Kelopak
17. 8.Ekstipasi Pteregium + Graf Konjungtiva GRADE II dan III
18. 9.Tarsotomi / SBL
19. 10.Jahitan Iuka kecil kelopak mata < 2 cm
20. 11.Jahitan kerato kurang dari 0,5 cm
21. 12.Jahitan seklera kurang dari 0,5 cm
22. 13.Simblefarektomi kecil
23. 14.Ektirpasi xanthelasma 1 kelopak
24. 15.Kriodiatermi
25. 16.Pacematic retinapeksi dengan gas SF,
26. 17.Pacematic retinapeksi dengan gas CF,
27. 18.Pacematic Diplacement dengan gas SF,
28. 19.PRC
29. 20.Parasinthesa
30. 21.Amnion Graf < 1/4 Quadran
31. 22.Reposisi Iris Prolaps
32. 23.Vitrectomi Anterior Sederhana
33. 24.Evakuasi Minyak Silikon
34. 25.Ekstipasi Tumor Palpebrae
35. 26.Eviscerasi
36. 27.Kri Koagulasi & Suntikan steroid Intra
37. 28.Tumor 1
38. 29.Ekstiipasi Veruka/ Naevus Luas
39. 30.Ekstirpasi Kista
40. 31.Ekstirpasi Brown Turn
41. 32.Aspirasi Irigasi ( Pembersihan Sisa Lensa)
42. 33.Aspirasi Irigasi + IOL (Pembersih Lensa)
43. 34.Intra Vitreal Triamcinolon Acetamy I IVTA
44. 35.Injeksi Intra Vetreal Avastin
45. 36.Injeksi Intra Vetreal Antibiotik
46. 37.Injeksi Intra Vetreal Gancilclover
47. 38.Injeksi Intra Vetreal Lucentis
48. 39.Transdera Cyro Photo Coagulation BESAR:
49. 1.Trabeculotomy
50. 2.Ruptura kornea sclera
51. 3.Ruptura komea sclera dengan ekstraksi lensa
52. 4.IOL Sekunder/ PC
53. 5.IOL Sekunder
54. 6.Bakel Sklera
55. 7.VPP Sederhana (vitrektomi)
56. 8.VPP Kenacort
57. 9.VPP + Antibiotik
58. 10.Jahit Sklera posterior dan krio
59. 11.Evakuasi Minyak (silicon oil) + faco + IOL
60. 12.Bleparoplasti Satu Kelopak / Lebih
61. 13.Enucleasi
62. 14.Starbismus 1 s/d 2 otot
63. 15.Eksenterasi
64. 16.Ekstirpasi Tumor Orbita
65. 17.Ekstirpasi Tumor Jinak palbera yang
66. 18.luas dengan rekonstruksi
67. 19.Ekstirpasi IOL & Vitrectomi Asterior
68. 20.Ekstirpasi Corpus
69. 21.Keratoplasti Transplantasi Komea
70. 22.Membrancctomy + sinekiolisis
71. 23.Anterior vitrektomi + Pupiiloplasty
72. 24.Bleparoplasti Satu Kelopak / Lebih
73. 25.Eksisi pterigium GR III dan IV
74. 26.Simble farektomi luas
75. 27.Reposisi iol
76. 28.Eviserasi inplant
77. 29.Operasi lasik
78. 30.Eviserasi KHUSUS:
79. 1.VPP + SB + EL + SF
80. 2.VPP + SB + EL + SO/HF
81. 3.VPP +FAKO + IOL
82. 4.VPP
83. 5.VPP + Ekt Korpal IO + EL
84. 6.SB + FAKO + IOL o Keratoplasti + ECCE + IOL
85. 7.Trabekulektomi + ECCE/Phaco + IOL o Rekontruksi Faktura
86. 8.Orbita + Inplant o Starbismus 3 otot atau lebih
87. 9.Orbitotomi Lateral
88. 10.Ekstirpasi tumor + Eksisi luas + rekonstruksi
89. 11.Aspirasi Irigasi + PPC + AV
90. 12.Aspirasi Irigasi + PPC + AV + IOL
91. 13.Aspirasi Irigasi
92. 14.Trabeculotomy + Trabeculectomy 1
93. 15.Pemasangan Katub Implan
94. 16.Glaucoma
95. 17.Socker Repair
96. 18.SICE + IOL
97. 19.ECCE 19. ECCE + IOL
98. 20.Phaco IOL
99. 21.Phaco IOL Foldable
100. 22.Phaco IOL
101. 23.Secondary IOL d) Tindakan Medis Operasi Orthopedi: 1) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
102. 1.Kecil 1.300.000
103. 2.Sedang 4.100.000
104. 3.Besar 9.000.000
105. 4.Khusus 12.300.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
106. 1.Kecil 1.625.000
107. 2.Sedang 5.125.000
108. 3.Besar 11.250.000
109. 4.Khusus 15.375.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat-obatan; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Bedah Orthopedi meliputi: KECIL:
1. 1.Amputasi/repair stump satu jari tangan/kaki
2. 2.Debridement/reapir satu tendon jari tangan/kaki
3. 3.Ekstirpasi ganglion pergelangan tangan/kaki
4. 4.Angkat wire exposed tanpa narkose
5. 5.Pasang gyps back slab atau sirkuler pada lengan
6. 6.Pasang skin/skeletal traksi
7. 7.Perawatan luka yang jelek dengan back up anethesi
8. 8.Release stiffness sendi jari/wrist/elbow/shoulder/ankle /knee/hip
9. 9.Angkat jahitan dalam narkose
10. 10.Debridement gangrene jari tangan/kaki SEDANG:
11. 1.Eksisi tumor jaringan lunak ukuran kecil (marginal margin aksisi)
12. 2.Close reduksi + pemasangan gips
13. 3.Debridement fraktur terbuka pada anak
14. 4.Neukrotomy
15. 5.Injeksi botoka pada kasus crebral palsy
16. 6.Skin graft
17. 7.Percutaneous tendon tenotomy
18. 8.Open achiles tendon lengthening
19. 9.Neukrotik tissue
20. 10.Debridement
21. 11.Kompartement otot
22. 12.Limb ablasi 1 jari (toe)
23. 13.Arthroscopy diagnostic
24. 14.Open kne debridement
25. 15.Mayor degloving
26. 16.Wound debrodement of the spine
27. 17.Plaster application of extremity & spine
28. 18.Jaringan granulasi – SST
29. 19.Release de guervain
30. 20.Trigger hayer
31. 21.Ray amputation
32. 22.Bonegraf only
33. 23.Bone open biopsy
34. 24.Marginal margin excise
35. 25.Soft tisue
36. 26.Arthroscopy debridement kne
37. 27.Arthroscopy debridement shoulder
38. 28.Biopsi vertebrata (1 level )
39. 29.Manipulation dan reuction of simple fracture dan dislocation with general anestesi
40. 30.Faset block ( 1 level )
41. 31.Foramiral block ( 1 level )
42. 32.Body cast
43. 33.Neukrotik tissue > 1 kompartemeb – debridement
44. 34.Implant removal – wire
45. 35.Reposisi fraktur
46. 36.Angkat k – wire tanpa anestesi/regional
47. 37.Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa, Eksision
48. 38.Sendi (ektremitas atas) rush rods/wires/srews removal
49. 39.Nail bed, laceration, repair single BESAR:
50. 1.Total patelletomy
51. 2.Corrective osteotomy surgery
52. 3.Wide Eksision tumor jinak
53. 4.curretage + bonegraff
54. 5.Arthroscopy remove loose body
55. 6.Arthroscopy debridement shoulder
56. 7.Discograph ( 1 level)
57. 8.facet block multilevel
58. 9.foraminal block multilevel
59. 10.fraktur + internal/ekternal fiksasi
60. 11.bony bridge release pada kasus tarsal coalition
61. 12.reposisi tertutup & gips pada fraktur anak (kecuali fraktur femur)
62. 13.fraktur tulang panjang –MIPO/ORIP & implant removal (long bone)
63. 14.Reposisi dislokasi sendi alineum
64. 15.Ekplorasi corpus alineum
65. 16.bone graft
66. 17.tendon-ektensor (ektremitas atas ) injury, repair (single)
67. 18.tendon sheath (ektremitas atas) tenosynovitis (single) drainage
68. 19.jari, injury debridement
69. 20.jari supervicial infection, drainage
70. 21.jari, wart/corn/naevus,Eksision
71. 22.jari, various,amputasi (single)
72. 23.jari, deep infection, drainage
73. 24.jari, ektra digit,amputasi
74. 25.jari,crush injury (simple) wound debridement
75. 26.tendon sheath (ektremitas atas) ganglion/villo nodular sinovitis,Eksision
76. 27.tendon sheath (ektremitas atas),triger jari (single) release
77. 28.Marginal margin Eksisi -bone tumor, open biopsy tumor di spine
78. 29.Arthroscopy menisectomy
79. 30.arthroscopy synevectomy knee
80. 31.Arthroscopy remove loose body shoulder
81. 32.removal of implant
82. 33.discografh multilevel
83. 34.Reposisi tertutup, arthogram dan hemispica pada DDH
84. 35.Fiksasi cannualted screw pada SCFE
85. 36.Close reduction dan pemasangan hemispica fraktur femur pada anak
86. 37.Close reduction dan pemasangan gips fraktur salter Harris I dan II
87. 38.Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada fraktur sepular, sendi siku pada anak 1 (misallnya supracondylar,lateral condyle)
88. 39.Joint stiffnes-liberation,amputasi lengan, crushed injury nekrosis antebrahi
89. 40.Jari, scar, revision osteotomy
90. 41.Jari/digit,stump, revision
91. 42.Nail bed, laceration, repair (multiple)
92. 43.Jari, foreign body (superficial), removal with mobilazation of neuravascular bundle
93. 44.Jari, jaringan lunak tumor, Eksision
94. 45.Tendon sheath (ektremitas atas ) bowstringing/ entrapment, pulley recontrucsi
95. 46.Tendon sheath (ektremitas atas ), tenosynovitis (multiple) drainage
96. 47.Carpus, fracture/dislocation, reduksi terebuka & fiksasi interna
97. 48.Jari, crush injury (complex) wound debridement
98. 49.Limb ablation:above/below knee & ektremitas atas,synovectomy
99. 50.Athroscopy meniscus repair,microfaktur
100. 51.Idet 1 (1 level)
101. 52.Open distectomy multilevel
102. 53.Soft tissue release pada kelainan cerebral palsy, arthrogryposis, spinabifida
103. 54.Debridement, necrotomy dan sauzeration pada chronic osteomyelitis
104. 55.Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
105. 56.Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus faktur salter harris III & IV
106. 57.Soft tissue release & enhancement pada kasus fraktur habitual dislokasi lutut pada anak
107. 58.Operasi rekontruksi ibu jari kaki pada allux valgus
108. 59.reposisi terbuka & fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak
109. 60.Multiple fraktur tulang panjang – MIPO/ORIP & removal implat > 1
110. 61.Instability, joint infection - Arthrodesis, amputasi tungkai
111. 62.Crashed necrosis
112. 63.Tendon (ektremitas atas) contracture, tenotomy
113. 64.Kulit dan jaringan subkutis, laceration (superficial) of more then 7 cm, repair
114. 65.Sendi (jari) various lesions, biopsi
115. 66.ORIF,DHS KHUSUS:
116. 1.Wid Eksision/radical Eksision tumor ektremitas atas
117. 2.Lateral colateral ligament reconttuction, medial collateral ligament
118. 3.Recontruction, shouldr hemiarthroplasty
119. 4.Debridement and anterior fusion in tb spine
120. 5.Open reduction of spinal fractur
121. 6.Posterolateral fusion/alar transverse fusion
122. 7.Micro endoscopic disscetion (1 level)
123. 8.Microscopic dissectomy (1 level)
124. 9.Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis
125. 10.Open disectomy multilevel
126. 11.Idet multilevel 1
127. 12.Ctev (soft tissue prosedur)
128. 13.Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty
129. 14.Tendon transfer aktremitas bawah pada kasus neuromuscular pada anak
130. 15.Reposisi terbuka & fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak
131. 16.Neclegted fractur supracondyler humeis
132. 17.Orif fraktur supracondylar humerus
133. 18.Fraktur acetabulum 1 collumn-orif
134. 19.Percutsneous pinning collum humeri
135. 20.Fractura pelvis simple-fiksasi eksterna pelvic & c-clamp orif fractur pelvis simple
136. 21.Fracture artikuler-mpo/orif artikular
137. 22.Nerve, various lesions, biopsy
138. 23.Kulit dan jaringan subkutis, defect (single digit), free full thickness graft
139. 24.Jari, various lesions, ray amputasi (single)
140. 25.Nerve (ektremitas atas), entrapment syndrome (others), decompresion (unilateral)
141. 26.Nerve (ektremitas atas), guyon’s tunnel syndrome, release (unilateral)
142. 27.Tendon seath (ektremitas atas), trigger jari (multiple), release
143. 28.Tendon seath (ektremitas atas), de quervain’s (unilateral), release
144. 29.Jari, defect/contracture (single) rekontruksi
145. 30.Jari, trauma, terminalisation (single)
146. 31.Jari, closed fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksation (single)
147. 32.Jaringan lunak (palmar space) absces, drainage
148. 33.Jari, defect/contracture (multiple) rekontruksi
149. 34.Jari ring contruction (single),koreksi
150. 35.Jari, trauma, terminalisation (single)
151. 36.Jari, deformities, osteotomy
152. 37.Tendon-flexor (ektremitas atas) injury, tendon graft
153. 38.Tendon flexor (ektremitas atas) adhesion,tenolisys (multiple)
154. 39.Nerve (ektremitas atas), carpal tuner syndrome, release (bilateral with endoneurolisys)
155. 40.Nerve (ektremitas atas), entrpment syndrome (others), decompresion (billateral)
156. 41.Nerve (ektremitas atas), entrapment syndrome (others), decompresion with nerve tranposition/endoneurolisys
157. 42.Tendon seath (ektremitas atas), de quarvain’s (billateral),release
158. 43.Nerve (ektremitas atas), guyon’s tunnel syndrome, release (billateral with endoneurolisys)
159. 44.Thumb, deformities, koreksi
160. 45.Jari, tumors, Eksision with disecction of neurovascular bundle
161. 46.Carpus, delayed/non union, rekontruksi
162. 47.Jari, ring constriction (multiple), koreksi
163. 48.Jari, syndactily (multiple)
164. 49.Tendon-flexor (ektremitas atas), adhesion, thenolisys (multiple) 1
165. 50.Tendon-flexor (ektremitas atas), defect grafting (single)
166. 51.Hemiarthoplaety, arthroscopy hip
167. 52.Hip disarticulation, shoulder disarticulation, hemiarthoplarty
168. 53.Anterior/posterior cruciate ligament recontruction
169. 54.Recurent cruciate ligament recontruction
170. 55.Total knee replacement
171. 56.Total shoulder replacement
172. 57.Autogenus condrocythe implantiont
173. 58.Debridement end enterior fusion in tb spine + stabilization
174. 59.Open reduction of spinal fracture + stabilization
175. 60.Posteroalateral fusion/alar transverse fusion + stabilization
176. 61.Anterior disectomy for correction of scoliosis
177. 62.Open door laminoplasty
178. 63.Decompresion laminectomy for hnp, tumor and spinal stenosis
179. 64.Posterior lumbal interbody fusion (plif)
180. 65.Total disc replacement (1 level)
181. 66.CDH
182. 67.Osteotomy (bowing, pseudo arthrosis)
183. 68.CP correction
184. 69.Acetabuloplasty (salter innomunate, pemberton, dega) pada kasus -kasus panggul
185. 70.Rekontruksi panggul ; ada blader eksthrophy
186. 71.Posteromedial soft tissue release ctev
187. 72.Fractur acetabulum pelvisorif acetabulum & pelvis
188. 73.Terapi slem celle
189. 74.Percutaneous pinning acetabular
190. 75.Joint komplek destruction/oa post trauma-total joint
191. 76.Arthtoplasty
192. 77.Reduction neglected dislocation
193. 78.Bristow precedure
194. 79.Open reduction
195. 80.Open bankard repair
196. 81.Open rotator repair
197. 82.Nerve digital, injury, microsurgical (single)
198. 83.Nerve unlar, entrapment, transposition
199. 84.Elbow, tennis elbow, release
200. 85.Elbow (medial epicondyle), fracture, Eksision bony fagment
201. 86.Jari, various lesions, amputasi (multiple)
202. 87.Artery, large,injury, repair with grafting
203. 88.Sendi (wrist),various lesions, arhtrodesis
204. 89.Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple)
205. 90.Nerve (ektremitas atas), major,injury, microsurgical, repair (single)
206. 91.Thumb, paralisys, oppones plasty
207. 92.Jari, deformity, instrinsic muscle release/transfer/extensor relocation
208. 93.Jari, deformities, major reconstructive procedure
209. 94.Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka & fiksasi interna (multiple) 1
210. 95.Head-face, trauma, craniofacial approach reductiont & fiksation
211. 96.Sendi (jari), various llesions, replacement arthroplasty
212. 97.Total hip replacement (thr)
213. 98.Limb salvage procedure, hemipelvectomy,for quarter amputation
214. 99.Rotator cuf repair by arthroscopy, revisi tkr
215. 100.Total shoulder replacement
216. 101.Anterior and posterior surgery in spinal disease/deformity with stabilization/instrumentation
217. 102.Scoliosis correction surgery
218. 103.Decompresion laminectomy for hnp, tumor and spinal stenosis spondilolisthesis + stabilization
219. 104.Spinal osteostomy for ankylosing spondylitis
220. 105.Posterior lumbal interbody fusion (plif) + posterior/anterior stabilization
221. 106.Total disc replacement
222. 107.Limb lengthening atau operasi rekontruksi pada anak yang menggunakan alat khusus
223. 108.Limb leg inequality-bone lengthening transport
224. 109.Necleted case-bone reconstruction
225. 110.Kulit dan jaringan subkutis, defect (deep) staged distant flap (division)
226. 111.Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division)
227. 112.Nerve defect, peripheral graft
228. 113.Nerve various lesions, primary/secondary suture
229. 114.Jari, swan neck/boutoniere deformity (single), koreksi
230. 115.Jari, deformities, koreksi
231. 116.Jari, syndactily (single) koreksi
232. 117.Jari, polydactily, amputasi with rekontruksi
233. 118.Sendi (jari), contracture, capsulectomy/capsulotomy
234. 119.Nerve digital, injury, primary repair
235. 120.Jari, macrodactily, debulking
236. 121.Revisi thr e) Tindakan Medis Operasi Bedah Syaraf: 1) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
237. 1.Kecil 1.800.000
238. 2.Sedang 4.100.000
239. 3.Besar 10.200.000
240. 4.Khusus 20.700.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
241. 1.Kecil 2.250.000
242. 2.Sedang 5.125.000
243. 3.Besar 12.750.000
244. 4.Khusus 25.875.000 Keterangan:
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat obatan; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi Bedah Saraf meliputi: KECIL:
1. 1.Over Hecting
2. 2.Over Drain
3. 3.Biopsi Otot
4. 4.Punksi Ventrikel Bayi SEDANG:
5. 1.Over EVD
6. 2.Cervical Traction BESAR:
7. 1.Extra Ventriculer Drainage
8. 2.Lumbal Drainage
9. 3.Skull Tumor Extirpation
10. 4.Burrhole dan Punksi Ventrikel
11. 5.Burrhole Dekompresi
12. 6.Burrhole Drainage
13. 7.Simpatectomy
14. 8.Reseksi Lipoma Cranium KHUSUS:
15. 1.Ligasi Carotis
16. 2.Craniectomy Skull Tumor
17. 3.Reseksi/Rekonstruksi Anterior
18. 4.Rekonstruksi Fraktur Depress
19. 5.Punksi Abses/Tumor
20. 6.Remove Shunt
21. 7.Cranioplasty
22. 8.Burrhole Explorasi
23. 9.VP Shunt
24. 10.Reparasi Shunt
25. 11.Reseksi/Rekonstruksi Transcranial
26. 12.Reseksi/Rekonstruksi Posterior
27. 13.Craniotomy Evakuasi
28. 14.Craniectomy Evakuasi
29. 15.Foramen Magnum Decompression
30. 16.Craniotmy/Cranectomy Debridement
31. 17.Laminectomy
32. 18.Laminotony
33. 19.Laminoplasty
34. 20.Stabilisasi Vertebrae
35. 21.Clipping Aneurysma
36. 22.Reseksi Aneurysma
37. 23.Microvascular Decompression
38. 24.Transphenoid
39. 25.Reseksi Abses Cerebri
40. 26.Endoscopy
41. 27.Caniotomy Decompressi
42. 28.Vasculoangiografi Terapeutik f) Tindakan Medis Operasi THT-KL : 1) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
43. 1.Kecil 1.300.000
44. 2.Sedang 2.400.000
45. 3.Besar 4.400.000
46. 4.Khusus 7.100.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
47. 1.Kecil 1.625.000
48. 2.Sedang 3.000.000
49. 3.Besar 5.500.000
50. 4.Khusus 8.875.000 Keterangan:
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat-obatan; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. Tindakan Operasi THT meliputi: LARING FARING KECIL:
1. 1.Biopsi Tumor : Tonsil, Telinga, Palatum, Lidah, Cavum Nasi
2. 2.Jahitan Primer Luka Di Kepala Leher
3. 3.Insisi Abses Septum Nasi
4. 4.Kista Anterom Telinga
5. 5.Exsplorasi Dan Atau Biospsi Nasofaring
6. 6.Luxasi Concha
7. 7.Antrostomi Sinus Maksilaris
8. 8.Parasentesis Tanpa Insersi Timpastomi Tube
9. 9.Insisi Abses Kista Preuricular/ Brankial Cyste
10. 10.Insisi Drainose Perichondris
11. 11.Exstrasi Jaringan Granulasi Liang Telinga
12. 12.Eksisi Kista Ateroma, Lipoma, Veruka Dan Eksisi Kelainan Kulit
13. 13.Biopsi Approach Caldwell Luc
14. 14.Insisi Abses Mastoid
15. 15.Biopsi Insisi Kgb Leher
16. 16.Insisi Hematoma Daun Telinga
17. 17.Reposisi Fraktur Os Nasal Tertutup SEDANG:
18. 1.Penggantian Nasogastric Tube (NGT)
19. 2.Pembersihan Kanul Trakeostomi
20. 3.Pengangkatan Kanul Trakeostomi
21. 4.Hecting Laserasi Faring
22. 5.Hecting Laserasi Lidah
23. 6.Hecting Laserasi Palatum
24. 7.Penggantian Kanul Trakeostomi
25. 8.Ekstraksi Benda Asing Faring
26. 9.Ekstraksi Benda Asing Mulut
27. 10.Insisi Palatum
28. 11.Insisi Uvula
29. 12.Eksisi Tag Tonsil
30. 13.Eksisi Uvula
31. 14.Ekstraksi Benda Asing Tonsil/Adenoid dengan Insisi BESAR:
32. 1.Frenektomi Lingual
33. 2.Insisi Drainase Kelenjar Liur
34. 3.Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi & Adenoidektomi
35. 4.Adenoidektomi
36. 5.Penutupan Fistel Mulut
37. 6.Laringoskopi Direct
38. 7.Sleep Endoscopy
39. 8.Eksisi Lesi di Faring 1
40. 9.Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid
41. 10.Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur
42. 11.Tonsilektomi
43. 12.Sialendoskopi Diagnostik
44. 13.Trakeostomi Permanen
45. 14.Tonsilektomi dengan Adenoidektomi KHUSUS:
46. 1.Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
47. 2.Trakeostomi Temporer
48. 3.Insisi Drainase Abses Wajah / Submandibula / Angina Ludovici
49. 4.Eksisi Tonsil Lingual
50. 5.Ekstraksi Benda Asing Laring
51. 6.Revisi Trakeostomi
52. 7.Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)
53. 8.Insisi Drainase Abses Tonsil/ Peritonsil/Parafaring/Retrofaring
54. 9.Marsupialisasi Kista Laring
55. 10.Radiofrekuensi Dasar Lidah
56. 11.Eksplorasi Abses Multipel
57. 12.Pemasangan T-Tube / Ganti T Stent
58. 13.Penutupan Fistel Celah Brakial
59. 14.Penutupan Fistel Faring
60. 15.Sialolithektomi
61. 16.Laringofisure
62. 17.Sialendoskopi Diagnostik dan Terapeutik
63. 18.Injeksi Laring
64. 19.Hecting Laserasi Laring
65. 20.Laser Laryngeal Surgery
66. 21.Miotomi Krikofaring
67. 22.Penggantian Stent Laring / Trakea
68. 23.Divertikulektomi Faring
69. 24.Aritenoidektomi
70. 25.Hemikordektomi
71. 26.Repair Stenosis Subglotis/Trakea
72. 27.Genioglossus Advancement
73. 28.Kordektomi
74. 29.Lisis Penyempitan Trakea / Laring
75. 30.Supraglotoplasty
76. 31.Trakeostomi dengan Penyulit
77. 32.Reparasi Fraktur Laring
78. 33.Rekonstruksi Trakea dan Konstruksi Laring
79. 34.Rekonstruksi Trauma Leher OTOLOGI SEDANG:
80. 1.Tindik Telinga
81. 2.Ekstraksi Benda Asing Telinga
82. 3.Hecting Laserasi Telinga Luar
83. 4.Biopsi Liang Telinga
84. 5.Eksisi Fistel / Abses Preauricular
85. 6.Insisi dan Drainage Abses Preaurikular
86. 7.Insisi Drainase Abses Retroaurikular / Mastoid
87. 8.Insisi Drainase Liang Telinga
88. 9.Eksisi Lesi Liang Telinga
89. 10.Insisi dan Kompresi Pseudokista / Hematoma Aurikula
90. 11.Kuretase Jaringan Granulasi CAE 1 BESAR:
91. 1.Pelepasan Grommet
92. 2.Miringotomi
93. 3.Pemasangan Grommet
94. 4.Injeksi Telinga Dalam KHUSUS:
95. 1.Mastoidektomi sederhana
96. 2.Biopsi telinga tengah dan dalam
97. 3.Eksisi lesi telinga tengah
98. 4.Eksisi Neoplasma Telinga
99. 5.Timpanoplasti tipe I/Miringoplasti
100. 6.Kanaloplasti/Meatoplasty
101. 7.Obliterasi mastoid/penutupan fistel mastoid
102. 8.Eksisi Luas Liang Telinga
103. 9.Operasi Tuba Eustachius
104. 10.Atikotomi
105. 11.Mastoidektomi Revisi
106. 12.Atticoantrostomi / Mastoidektomi Modifikasi
107. 13.Dekompresi Saraf Fasialis
108. 14.Fenestrasi Telinga Dalam
109. 15.Implan Koklea
110. 16.Mastoidektomi Radikal
111. 17.Ossiculoplasty
112. 18.Ossiculoplasty Tahap II
113. 19.Pemasangan Bone Anchored Hearing Aid (BAHA)
114. 20.Reparasi Oval/Round Window
115. 21.Revisi Fenestrasi Telinga Dalam
116. 22.Shunt Endolimfatik
117. 23.Stapedektomi
118. 24.Timpanoplasti Tipe II
119. 25.Timpanoplasti Tipe III
120. 26.Stapedektomi Revisi
121. 27.Timpanoplasti Revisi
122. 28.Decompression Endolympatic Sac Exposure
123. 29.Timpanoplasti Tipe IV
124. 30.Labirintectomy Transmastoid
125. 31.Timpanoplasti Tipe V
126. 32.Anastomosis Saraf Asesorius-fasialis
127. 33.Anastomosis Saraf Hipoglosus-fasialis
128. 34.Eksplorasi dan Reparasi Trauma Saraf Kranial/Perifer
129. 35.Graft Saraf Kranial / Perifer
130. 36.Revisi Operasi Saraf Kranial / Perifer
131. 37.Transposisi Saraf Kranial / Perifer
132. 38.Petrosectomy
133. 39.Eksisi Neuroma Akustik RINOLOGI SEDANG:
134. 1.Kontrol Epistaksis dengan Tampon Anterior
135. 2.Pengangkatan Tampon Hidung
136. 3.Ekstraksi Benda Asing Hidung
137. 4.Penggantian Tampon Hidung
138. 5.Insisi Abses Hidung / Septum
139. 6.Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon
140. 7.Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi
141. 8.Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah
142. 9.Kontrol Epistaksis dengan Tampon Posterior
143. 10.Irigasi Sinus 1
144. 11.DAWO/ SAWO
145. 12.Eksisi Lesi Hidung
146. 13.Penutupan Fistel Hidung BESAR:
147. 1.Caldwell Luc
148. 2.Konkotomi
149. 3.Polipektomi Nasal
150. 4.Reduksi Konka dengan Kauter/RDF
151. 5.Revisi Sinekia Hidung
152. 6.Reduksi Fraktur Nasal Tertutup KHUSUS:
153. 34.Antrotomi Intranasal (FESS)
154. 35.Penutupan Fistel Sinus
155. 36.Repair Atresia Koana
156. 37.Dilatasi Duktus Frontonasal
157. 38.Etmoidektomi (FESS)
158. 39.Ganglionektomi Sfenopalatina
159. 40.Kontrol Epistaksis dengan Eksisi Mukosa Hidung dan Graft kulit ke Septum & Dinding Lateral Hidung
160. 41.Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Etmoid / Sfenopalatina
161. 42.Kontrol Epistaksis dengan Ligasi Arteri Maksilaris Transantral
162. 43.Septoplasti dengan Endoskopi
163. 44.Sfenoidektomi (FESS)
164. 45.Sinusektomi Sinus Frontal (FESS)
165. 46.Neurektomi Posterior
166. 47.Dakriosistorinostomi (DCR)
167. 48.Dekompresi Saraf Optikus
168. 49.Reparasi Fistel Kebocoran LCS
169. 50.Biopsi Kelenjar Hipofisis Transsfenoid 18. Reparasi Kebocoran LCS dengan Graft Abdomen
170. 51.Eksisi Parsial Kelenjar Hipofisis Transsfenoid
171. 52.Eksisi Total Kelenjar Hipofisis Transsfenoid BRONKOESOFAGOLOGI SEDANG: Esofageal Manometri BESAR: Trakeoskopi melalui Stoma Trakea KHUSUS:
172. 1.Intubasi dengan Bronkoskopi Fleksibel
173. 2.Esofagoskopi
174. 3.Cuci Trakea dan Bronkus
175. 4.Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea
176. 5.Ekstraksi Benda Asing Esofagus
177. 6.Insisi Web Esofagus
178. 7.Dilatasi Esofagus
179. 8.Bronkoskopi Fiber Optik
180. 9.Bronkoskopi melalui Stoma
181. 10.Ekstraksi Benda Asing Trakea
182. 11.Reparasi Striktur Esofagus
183. 12.Bronkoskopi
184. 13.Eksisi Divertikulum Esofagus
185. 14.Tindakan Esofagus Kompleks (Eksisi, Varises)
186. 15.Ekstraksi Benda Asing Bronkus ONKOLOGI BEDAH KEPALA LEHER SEDANG:
187. 1.Biopsi Neoplasma Bibir
188. 2.Biopsi Neoplasma Cavum Nasi
189. 3.Biopsi Neoplasma Lidah
190. 4.Biopsi Neoplasma Mulut 1
191. 5.Biopsi Neoplasma Nasofaring
192. 6.Biopsi Neoplasma Orofaring
193. 7.Biopsi Neoplasma Palatum Durum
194. 8.Biopsi Neoplasma Uvula dan Palatum Mole
195. 9.Biopsi Tonsil dan Adenoid 10. Biopsi Kelenjar Liur
196. 10.Biopsi Neoplasma Basis Lidah BESAR:
197. 1.Rhinotomi Lateral
198. 2.Biopsi Neoplasma Hipofaring
199. 3.Hecting Laserasi Kelenjar Liur
200. 4.Biopsi Sinonasal app Gingivobuccal
201. 5.Biopsi Neoplasma Sinonasal dengan Endoskopi
202. 6.Probing Saluran Liur
203. 7.Biopsi Eksisi Rongga Mulut
204. 8.Eksisi Lesi Neoplasma Palatum Durum
205. 9.Pendekatan Sublabial 10. Lobektomi Subtotal
206. 10.Biopsi Kelenjar Paratiroid
207. 11.Hecting Kelenjar Tiroid KHUSUS:
208. 1.Biopsi Neoplasma Bronkus dengan Endoskopi
209. 2.Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Fleksibel
210. 3.Biopsi Neoplasma Esofagus dengan Endoskopi Rigid
211. 4.Eksisi Lesi Tiroid (Kista Tiroid)
212. 5.Eksisi Kulit Luas
213. 6.Eksisi Duktus Tiroglosus
214. 7.Lobektomi Total
215. 8.Maksilektomi Medial
216. 9.Maksilektomi Terbatas
217. 10.Biopsi Neoplasma Laring dengan Endoskopi
218. 11.Sfenoidektomi Eksternal
219. 12.Protesis Suara
220. 13.Biopsi Terbuka Laring atau Trakea
221. 14.Eksisi Tiroid Lingual
222. 15.Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Parsial
223. 16.Penutupan Fistel Trakea
224. 17.Trepanasi Sinus Frontalis
225. 18.Ligasi Pembuluh Darah Tiroid
226. 19.Etmoidektomi Eksternal
227. 20.Midfasial Degloving
228. 21.Ekstirpasi Kelenjar Sublingual Total
229. 22.Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Parsial
230. 23.Hemitiroidektomi
231. 24.Parotidektomi Parsial
232. 25.Tiroidektomi Parsial
233. 26.Frontal Sinusotomi
234. 27.Frontoetmoidektomi Eksternal
235. 28.Ekstirpasi Kelenjar Submandibula Total
236. 29.Maksilektomi Parsial
237. 30.Parotidektomi Superfisial
238. 31.Ligasi Arteri Karotis Eksterna
239. 32.Penutupan Fistel Laring
240. 33.Biopsi Neoplasma Trakea dengan Endoskopi
241. 34.Ekstirpasi Kista Brakial
242. 35.Faringotomi
243. 36.Glosektomi Parsial / Hemiglosektomi
244. 37.Tiroidektomi Total
245. 38.Ekstirpasi Massa Sinonasal dengan Pendekatan 1 Endoskopi
246. 39.Eksisi Luas Neoplasma Palatum Durum
247. 40.Nasofaringektomi
248. 41.Reparasi Fistel Esofagus
249. 42.Paratiroidektomi Total
250. 43.Eksisi Lesi Trakea
251. 44.Epiglotiktomi
252. 45.Esofagostomi
253. 46.Esofagostomi Servikal
254. 47.Mandibulektomi Parsial
255. 48.Revisi Laringostomi / Repair Stoma
256. 49.Glosektomi Radikal
257. 50.Mandibulektomi Total
258. 51.Diseksi Leher Selektif
259. 52.Eksisi Neoplasma Laring dengan Laser
260. 53.Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring
261. 54.Faringektomi
262. 55.Diseksi Leher Radikal Modifikasi
263. 56.Diseksi Leher Radikal Unilateral
264. 57.Glosektomi Total
265. 58.Esofagotomi 1/3 Proksimal
266. 59.Fistulasasi Trakeoesofagus
267. 60.Diseksi Leher Radikal Bilateral
268. 61.Endoskopi Nasofaringektomi
269. 62.Reseksi Esofagus
270. 63.Maksilektomi Total
271. 64.Hemilaringektomi
272. 65.Laringektomi Parsial
273. 66.Anastomosis Saraf Asesorius-hipoglosus
274. 67.Laringektomi Total
275. 68.Laringektomi Radikal
276. 69.Maksilektomi Radikal MAKSILOFASIAL-PLASTIK REKONSTRUKSI SEDANG:
277. 1.Hecting Laserasi Bibir
278. 2.Hecting Laserasi Mulut
279. 3.Hecting Laserasi Hidung
280. 4.Buka Arch Bar
281. 5.Pemasangan Arch Bar
282. 6.Pengangkatan Alat Fiksasi Mandibula
283. 7.Pengangkatan Alat Terapeutik di Kepala Leher
284. 8.Revisi Arch Bar BESAR:
285. 1.Hecting Luka Kepala Leher
286. 2.Frenektomi Labial KHUSUS:
287. 1.Insersi Implan Sintetik di Tulang Wajah
288. 2.Conchal Graft
289. 3.FTSG
290. 4.Full-thikness Skin graft pada Bibir dan Mulut
291. 5.STSG
292. 6.Implan Palatum
293. 7.Submukosa Reseksi Septum (SMR)
294. 8.Lokal Flap pada Wajah
295. 9.Osteotomi Percutaneus
296. 10.Osteotomi Paramedial
297. 11.Intermaksilari Fixation
298. 12.Rekonstruksi Palpebra Inferior
299. 13.Rekonstruksi Palpebra Superior 1
300. 14.Labioplasti pada Celah Bibir
301. 15.Uvuloplasty
302. 16.Attachment of Pedicle or Flap Graft pada Bibir & Mulut
303. 17.Blefaroplasty
304. 18.Osteotomi Medialis
305. 19.Palatoplasti
306. 20.Reduksi Faktur Nasal Terbuka
307. 21.Revisi Palatoplasti pada Celah Palatum
308. 22.Ekstirpasi Silikonoma
309. 23.Repair Perforasi Septum Hidung
310. 24.Palatoplasti pada Celah Palatum
311. 25.Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 1
312. 26.Rekonstruksi Daun Telinga Putus
313. 27.Rekonstruksi Fraktur Rima Orbita
314. 28.Rekonstruksi Malar
315. 29.Rekonstruksi Ala Nasi
316. 30.Ritidectomy
317. 31.Costal Graft
318. 32.Open Septorhinoplasty
319. 33.Otoplasti pada Mikrotia
320. 34.Reduksi Terbuka Fraktur Maksila
321. 35.Rekonstruksi Fraktur Palatum Durum
322. 36.Rinoplasti Augmentasi
323. 37.Ekstirpasi & Rekonstruksi Silikonoma
324. 38.Reposisi Fraktur Os Maksila Le Fort 2
325. 39.Reduksi Terbuka Fraktur Malar dan Zigoma
326. 40.Reduksi Terbuka Fraktur Mandibula
327. 41.Rekonstruksi Fraktur Sympisis Mandibula
328. 42.Rinoplasti Revisi
329. 43.Fistulektomi Nasolabial/ Nasofaringeal/ Oronasal
330. 44.Reseksi Hidung
331. 45.Augmentasi Mental
332. 46.Aurikulopasti Rekontruksi
333. 47.Rekonstruksi Fraktur Condylus
334. 48.Rekonstruksi Fraktur Ramus Mandibula
335. 49.Rekonstruksi Fraktur Zygoma
336. 50.Rinoplasti Rekonstruksi
337. 51.Faringoplasti
338. 52.Aurikulopasti Mikrotia Tahap 3
339. 53.Dakriosistorinostomi (DCR)
340. 54.Rekonstruksi Fraktur Orbita/Blow Out
341. 55.Rekonstruksi Tripod Fraktur
342. 56.Aurikulopasti Mikrotia Tahap 2
343. 57.Aurikulopasti Mikrotia Tahap 1
344. 58.Rekonstruksi Panfacial Fraktur g) Tindakan Medis Operasi Laparascopi: No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
345. 1.Terencana 2.250.000
346. 2.Tidak Terencana (Cito) 2.812.500 Keterangan:
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
b.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat obatan; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. h) Tindakan Medis Operatif Gigi 1) Terencana No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) 1. Pencabutan Gigi Dewasa Tanpa Komplikasi 150.000 2. Pencabutan Gigi Dewasa Dengan Komplikasi 250.000 3. Pencabutan Gigi Anak Tanpa Injeksi 100.000 4. Pencabutan Gigi Anak Dengan Injeksi 150.000 5. Odontectomy Gigi Impaksi/Miring 300.000
1. 6.Insisi Abses 200.000
2. 7.Eksisi 200.000
3. 8.Alveolectomy 300.000
4. 9.Oklusal Grinding Adjusment 70.000
5. 10.Gingivectomy Per Gigi 250.000
6. 11.Frenectomy 300.000
7. 12.Splinting Lingual Bar 300.000
8. 13.Spinting wire Per Gigi 150.000
9. 14.Pulp Caping 150.000
10. 15.Open Bur 85.000
11. 16.Curetage Gingiva Per Sextan 100.000
12. 17.Root Planning 250.000 2) Tidak Terencana (Cito) No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) 1. Pencabutan Gigi Dewasa Tanpa Komplikasi 187.500 2. Pencabutan Gigi Dewasa Dengan Komplikasi 312.500 3. Pencabutan Gigi Anak Tanpa Injeksi 125.000 4. Pencabutan Gigi Anak Dengan Injeksi 187.500 5. Odontectomy Gigi Impaksi/Miring 375.000
13. 6.Insisi Abses 250.000
14. 7.Eksisi 250.000
15. 8.Alveolectomy 375.000
16. 9.Oklusal Grinding Adjusment 87.500
17. 10.Gingivectomy Per Gigi 312.500
18. 11.Frenectomy 375.000
19. 12.Splinting Lingual Bar 375.000
20. 13.Spinting wire Per Gigi 187.500
21. 14.Pulp Caping 187.500
22. 15.Open Bur 106.250
23. 16.Curetage Gingiva Per Sextan 125.000 No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
24. 17.Root Planning 312.500 Keterangan:
25. 1.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik;
26. 2.Tarif operasi belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi dan obat obatan; dan
27. 3.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis.
28. 2.TINDAKAN MEDIS INVASIF NON OPERASI a) Terencana No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
29. 1.Kecil 1.200.000
30. 2.Sedang 2.500.000
31. 3.Besar 3.500.000
32. 4.Khusus 7.300.000 b) Tidak Terencana (Cito) No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
33. 1.Kecil 1.500.000
34. 2.Sedang 3.125.000
35. 3.Besar 4.375.000
36. 4.Khusus 9.125.000 Keterangan
a.Tarif pelayanan belum termasuk tarif pelayanan penunjang medik dan obat – obatan
b.Tarif Tindakan belum termasuk bahan dan alat habis pakai di kamar operasi; dan
c.Tindakan tidak terencana (Cito) adalah tindakan diluar jadwal terencana yang membutuhkan akomodasi khusus untuk penanganan pasien kritis atau pasien yang berisiko mengalami kondisi kritis. PARU-PARU KECIL : Proof Punksi SEDANG :
1. 1.Pleura Punksi
2. 2.Biopsi Pleura
3. 3.Transthoracal needle aspiration
4. 4.Bronkoskopi diagnosti BESAR :
5. 1.Dengan local anestesi
6. 2.Bronkoskopi diagnostik dengan NU - Biopsi forcep - Sikatan bronkos - TBNA (Trans Bronchial needle aspiration)
7. 3.TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
8. 1.Kecil 60.000
9. 2.Sedang 130.000
10. 3.Besar 275.000
11. 4.Khusus 600.000 Keterangan: Tarif Pelayanan tindakan belum termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan; KUALIFIKASI TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF: KECIL
12. 1.Luka Bakar di bawah 10% tanpa Komplikasi
13. 2.Extraksi kuku
14. 3.Debridement Luka
15. 4.Pemasangan Kateteran Kateter
16. 5.Perawatan Kateter
17. 6.Spooling Kateter
18. 7.Aff Hechting ≤ 10 jahitan
19. 8.Lepas Drainase
20. 9.Apus Biopsi
21. 10.Interdental Wrining Partial
22. 11.Pemeriksaan dengan Slit Lamp
23. 12.Pemeriksaan Funduscopy Direk/Indirek
24. 13.Pemeriksaan tonometri
25. 14.Ekstraksi serumen 1 telinga tanpa penyulit
26. 15.Ekstraksi corpus alienum telinga tanpa penyulit
27. 16.Ekstraksi corpus alienum hidung tanpa penyulit
28. 17.Ekstraksi corpus alienum tenggorok tanpa penyulit
29. 18.Irigasi/ spooling telinga
30. 19.Buka tampon anterior hidung
31. 20.Tes Dix Hallpike
32. 21.Terapi inhalasi Nebulizer
33. 22.Pre punctie
34. 23.Ganti verband
35. 24.Steroid intralesi ringan
36. 25.Ekstraksi komedo ringan
37. 26.Enukleasi moluskum 1-5 lesi
38. 27.Uji intradermal obat (benzatin penisilin)
39. 28.Pemeriksaan venereologikus
40. 29.Wound care
41. 30.Penentuan status Psikiatri
42. 31.Wawancara dan evaluasi psikiatri umum
43. 32.Penentuan status penggunaan NAPZA
44. 33.Tindakan fiksasi
45. 34.Terapi kognitif
46. 35.Terapi okupasi
47. 36.Terapi Psikososial
48. 37.Konsultasi dokter intensife
49. 38.Konsultasi nutrisi enteral dan parenteral
50. 39.Pemasangan tampon
51. 40.Pelepasan tampon
52. 41.Irigasi Vagina
53. 42.Pemasangan spalk
54. 43.Feeding pump
55. 44.Pengukuran APE
56. 45.Infus Catheter Umbilicalis
57. 46.Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)
58. 47.Pemasangan Oro Gastric Tube (OGT)
59. 48.Pelepasan Naso Gastric Tube (NGT)
60. 49.Pelepasan Oro Gastric Tube (OGT)
61. 50.Spirometri
62. 51.Pemasangan shoosteen
63. 52.Pemeriksaan Mantoux test
64. 53.Resusitasi bayi baru lahir oleh dokter jaga
65. 54.Supervisi Resusitasi bayi baru lahir oleh spesialis
66. 55.Pemasangan Infus Intravena
67. 56.Injeksi intravena/intramuscular/subcutan
68. 57.Pemasangan Suction
69. 58.Spooling Mata
70. 59.Kena kail pancing
71. 60.Pemasangan Spalk
72. 61.Pengambilan spesimen darah
73. 62.Pemasangan tranfusi
74. 63.Bilas lambung
75. 64.Bimbingan paliatif per hari
76. 65.Suprapubik pungsi
77. 66.Komunikasi terapeutik jiwa
78. 67.Mengambil sedimen (darah, sputum, feaces, urine)
79. 68.Pemasangan oropharyngeal airway
80. 69.Perawatan colostomy pershift
81. 70.Perawatan decubitus kecil diameter <10cm
82. 71.Perawatan luka bakar 1-5%
83. 72.Perawatan payudara masa kehamilan/post partum
84. 73.Aff drain
85. 74.Wash out
86. 75.Pemasangan kondom kateter
87. 76.Memandikan pasien jiwa
88. 77.Pemeriksaan umum mukosa oral
89. 78.Oclusal grinding adjustment
90. 79.Open bur
91. 80.Pencetakan gigi per rahang
92. 81.Bongkar tambalan gigi
93. 82.Ekscavasi kavitas
94. 83.Episiotomi
95. 84.Amniotomi
96. 85.Tampon Vagina
97. 86.Breastcare
98. 87.Pemasangan IUD
99. 88.Papsmear
100. 89.Inspikulo
101. 90.Vulva Hygine
102. 91.Memandikan Bayi
103. 92.Pemasangan KB Implant SEDANG:
104. 1.Luka Bakar di atas 10% tanpa operasi
105. 2.Gigitan Binatang tanpa Operasi
106. 3.Insisi Abses
107. 4.Dislokasi Temporo mandibular joint
108. 5.Buka Kawat
109. 6.Insisi Multiple
110. 7.Pemeriksaan Refraktometer
111. 8.Millium
112. 9.Epilasi
113. 10.Pengambilan Korpus Alienum
114. 11.Ekstraksi serumen 1 telinga dengan penyulit (otitis eksterna maligna)
115. 12.Ekstraksi serumen 2 telinga
116. 13.Ekstraksi corpus alienum telinga dengan penyulit
117. 14.Ekstraksi corpus alienum hidung dengan penyulit
118. 15.Ekstraksi corpus alienum tenggorok dengan penyulit
119. 16.Pemasangan tampon anterior hidung
120. 17.Pelepasan tampon posterior hidung
121. 18.Buka jahitan (aff hecting) lebih dari 10 jahitan
122. 19.Nasoendoscopy dan nasofaringoskopi diagnostik tanpa biopsi
123. 20.Audiometri nada murni
124. 21.Oto Acoustic Emission
125. 22.Timpanometri 1
126. 23.Tes fungsi tuba
127. 24.Free field test
128. 25.Aff hecting bedah saraf
129. 26.Biopsi Aspirasi Jarum Halus
130. 27.Bedah listrik (tumor jinak di wajah/leher/tangan/badan/tungkai) sedang
131. 28.Bedah listrik kutil kelamin sedang
132. 29.Steroid intralesi sedang
133. 30.Bedah beku / cryosurgery sedang
134. 31.Ekstraksi komedo sedang
135. 32.Enukleasi moluskum 5-10 lesi
136. 33.Bedah kimia / peeling superfisial sedang
137. 34.Terapi Sifilis (injeksi Benzatin Penisilin)
138. 35.Psikoterapi supportif verbal
139. 36.Consultation liason Psychiatric
140. 37.Psikoterapi untuk gangguan somatis
141. 38.Pemasangan infusion pump
142. 39.Pemasangan syringe pump
143. 40.Pengelolaan CVVH
144. 41.Pemasangan Venocath
145. 42.Aff CVP
146. 43.Neukrotomy
147. 44.Monitoring EKG 12 lead/kali
148. 45.Resposisi fraktur tertutup/terbuka
149. 46.Neukrotomy combustio > 50 cm
150. 47.Pengeluaran Sisa Jaringan
151. 48.Perineuraphy derajat II
152. 49.Tampon Uterus
153. 50.Implan
154. 51.Biopsi cervix
155. 52.Pemasangan balloon cateter uterus
156. 53.Pemasangan Laminaria
157. 54.Vesarium
158. 55.Induksi sputum dengan terapi instalasi
159. 56.Continous suction
160. 57.Irigasi pleura
161. 58.Spirometri rutin
162. 59.Fototerapi
163. 60.Lumbal Punctie
164. 61.Ascites Punctie
165. 62.Pleura Punctie
166. 63.Perawatan Bayi dalam incubator
167. 64.Nutrisi enteral/parenteral
168. 65.Monitoring Pulse Oxymetri
169. 66.Infus Catheter Umbilicalis dengan penyulit
170. 67.Wash out
171. 68.Scrapping pro pemeriksaan jamur
172. 69.Aplikasi obat gel dan grinding gigi tajam
173. 70.Aplikasi tolnidine blue
174. 71.Menghilangkan focus infeksi
175. 72.Salivametri
176. 73.Perawatan keradangan/mukositis
177. 74.Perawatan lesi ulserasi mukosa gigi dan mulut
178. 75.Perawatan lesi keratosis/ non keratosis
179. 76.Perawatan kelainan kelenjar saliva
180. 77.Perawatan berkala/Kontrol gigi dan mulut
181. 78.Perawatan oral health care
182. 79.Screening tumor/Kanker gigi dan mulut
183. 80.Mengeluarkan benda asing/kemasukan binatang
184. 81.Reposisi dislokasi
185. 82.Kateterisasi Urinal/pemasangan Dower Cathether/Condom Cathether
186. 83.Explorasi
187. 84.Jahit Luka ≤10 jahitan
188. 85.Perawatan luka baru < 50 cm
189. 86.Nekrotomi Combustio luas < 50 cm
190. 87.Combustio kedalaman sampai otot
191. 88.Terjepit sleting
192. 89.Luka tusuk sampai dengan otot
193. 90.Amputasi jari 1 ruas
194. 91.Reposisi Fraktur tertutup
195. 92.Insisi Abses < 5 cm
196. 93.Needle decompression
197. 94.Huknah
198. 95.Merawat decubitus besar
199. 96.Nekrotomi/pembersihan luka besar/luas
200. 97.Pemasangan balon cateter
201. 98.Pembersihan luka gangrene >10cm
202. 99.Perawatan decubitus >10cm
203. 100.Transfuse balita
204. 101.Pemasangan infus dengan penyulit
205. 102.Suntik menggunakan syringe pump/shift
206. 103.Monitoring bed side monitor per hari
207. 104.STIMULASI Kognitif (neurorestorasi)
208. 105.Assesment Fungsi Luhur
209. 106.Injeksi Intraartikular Guiding USG
210. 107.Carpel Tunnel Syndrome Injection Guiding USG
211. 108.De quervain Syndrome Injection Guiding USG
212. 109.Guyon Syndrome Injection Guiding USG
213. 110.Tennis Elbow Injection Guiding USG
214. 111.Golfer Elbow Injection Guiding USG
215. 112.Tendinitis Bicipitalis Injection Guiding USG
216. 113.Impingement Injection Guiding USG
217. 114.Supra Scapular Injection Guiding USG
218. 115.Gleno-Humeral Injection Guiding USG
219. 116.Acromio-Clavicular Joint Injection Gudiing USG
220. 117.Teres Mayor Injection Guiding USG
221. 118.Injeksi Botox Guiding USG
222. 119.Trigger Finger Injection Guiding USG
223. 120.Fasciitis Plantaris Injection Guiding USG
224. 121.Tarsal Tunned Syndrome Injection Guiding USG
225. 122.Peroneal Entrapment Injection Guiding USG
226. 123.Tibial Entrapment Injection Guding USG
227. 124.Tendinitis Patella Injection Guiding USG
228. 125.Popliteal Entrapment Injection Guiding USG
229. 126.Femoral Entrapment Injection Guiding USG
230. 127.Pririformis Syndrome Injection Guiding USG
231. 128.Tambalan sementara
232. 129.Tambalan glass ionomer kecil per lubang
233. 130.Tambalan glass ionomer besar per lubang
234. 131.Tambalan resin komposit kecil per lubang
235. 132.Tambalan resin komposit besar per lubang
236. 133.Pencabutan gigi desidui tanpa injeksi
237. 134.Pencabutan gigi desidui dengan injeksi
238. 135.Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
239. 136.Perawatan saluran akar tunggal perkunjungan
240. 137.Perawatan saluran akar ganda perkunjungan
241. 138.Pengisian saluran akar tunggal dengan restorasi
242. 139.Pengisian saluran akar ganda dengan restorasi
243. 140.Sementasi
244. 141.Pulp capping
245. 142.Penjahitan Iuka gigi
246. 143.Tindakan komplikasi pasca pencabutan
247. 144.Kuretase gingiva per sektan
248. 145.Pembersihan karang gigi sedang (supragingival)
249. 146.Splinting wire per gigi BESAR:
250. 1.Fraktur radix dengan komplikasi
251. 2.Anucleasi kista retensi
252. 3.Extirpasi tumor jinak sedang
253. 4.Pengambilan Korpus Alienum (besar) dengan penyulit
254. 5.Audiometri tutur
255. 6.ASSR (Auditory Steady State Response)
256. 7.Injeksi imunoterapi
257. 8.Tes kalori vestibuler
258. 9.Pasang tampon posterior hidung
259. 10.Terapi/ manuver BPPV (Roll over manuver dll)
260. 11.Aff drain bedah saraf
261. 12.Aspirasi haematom
262. 13.Bone Marow Punctie
263. 14.Bedah listrik (tumor jinak di wajah/leher/tangan/badan/tungkai) berat
264. 15.Bedah listrik kutil kelamin berat
265. 16.Steroid intralesi berat
266. 17.Bedah beku/cryosurgery berat
267. 18.Ekstraksi komedo berat 1
268. 19.Enukleasi moluskum >10 lesi
269. 20.Bedah kimia/peeling superfisial berat
270. 21.Psikoterapi psikoanalisis
271. 22.Wawancara dan evalkusi psikiatri keluarga, anak dan remaja
272. 23.Psikoterapi anak dan keluarga
273. 24.Wawancara dan evaluasi penyalahgunaan zat
274. 25.Psikoterapi penyalahgunaan zat
275. 26.Wawancara dan evaluasi psikoseksual
276. 27.Psikoterapi untuk gangguan psikoseksual
277. 28.Pemasangan mahakot untuk CVVH/1 kali pemasangan awal
278. 29.Pemasangan flasmaparesis
279. 30.Vena sectie
280. 31.Lumbal Pungtie oleh spesialis anestesi
281. 32.Pemasangan Arteri line
282. 33.Monitoring ventilator/hari
283. 34.Pencabutan/buka tracheostomy
284. 35.Penjahitan Robekan portio derajat III dan IV
285. 36.Penjahitan Ruptur perineum totalis
286. 37.Extraksi batu uretra
287. 38.Ruptur Tendo/Otot
288. 39.Venae Sectie
289. 40.Reposisi Fraktur terbuka
290. 41.Corpus Allienum Peluru Mimis
291. 42.Amputasi > 1 jari
292. 43.Circumcisi
293. 44.Blast pungsi dengan penyulit
294. 45.Kardioversi
295. 46.Defibrilasi
296. 47.Resusitasi jantung paru
297. 48.Resusitasi bayi baru lahir oleh dokter spesialis
298. 49.Insisi Abses > 5 cm
299. 50.Jahit luka >10 jahitan
300. 51.Insersi chest tube
301. 52.Penggunaan Alat Monitor (pemasangan)
302. 53.Pemasangan arteri line 1
303. 54.Pemasangan monitor EKG
304. 55.Monitoring CPAP/hari
305. 56.Therapi tumbuh kembang
306. 57.Resusitasi bayi/anak gawat darurat (asfiksia)
307. 58.Pemasangan jalur vena central (PICC)
308. 59.VTP (T-PIECE Resusitator)
309. 60.Pencabutan gigi tetap dengan penyulit/ komplikasi
310. 61.Pembersihan karang gigi Berat (Supra + Subgingival)
311. 62.Odontektomi
312. 63.Insisi intra oral
313. 64.Insisi ekstra oral
314. 65.Eksisi/ ekstirpasi intra oral
315. 66.Eksisi/ ekstirpasi ekstra oral
316. 67.Alveolektomi
317. 68.Gingivektomi per gigi
318. 69.Splinting (Lingualbar)
319. 70.Splinting (Reinflantasi)
320. 71.Root Planning
321. 72.Frenectomy
322. 73.Eksisi mucocele
323. 74.Sacroiliac Joint Dysfunction Injection Guiding USG
324. 75.Thoracal Facet Joint Injection Guiding USG
325. 76.Thoracal Median Branch Injection Guiding USG
326. 77.Thoracal Transforaminal Injection Gudiing USG
327. 78.Thoracal Interlaminar Injection Guiding USG
328. 79.Lumbar Facet Joint Injection Guiding USG
329. 80.Lumbar Median Branch Injection Gudiing USG
330. 81.Lumbar Transforaminal Injection Guiding USG
331. 82.Lumbar Interlaminar Inection Guiding USG
332. 83.Lumbar Intradiscal Injection Guiding USG
333. 84.Lumbar Symphatetic Injection Gudiing USG
334. 85.Sacral Transforaminal Injection Gudiing USG
335. 86.Sacral Epidural Injection Guiding USG
336. 87.Servikal Facet Joint Injection Gudiing USG
337. 88.Servikal Median Banch injection Guding USG
338. 89.Servikal interlaminar Injection Guiding USG
339. 90.Servikal Symphatetic Injection Gudiing USG
340. 91.Transcranial Magnenting Stimulation KHUSUS:
341. 1.Operculektomi
342. 2.Ranula (Marsupialisasi)
343. 3.Sidlo Litotomi
344. 4.ND Yag Laser
345. 5.Tes kulit cungkit alergi
346. 6.Kauterisasi faring
347. 7.BERA (Brainsstem Evoked Respons Audiometri)
348. 8.Nasolaringoskopi fiber optik dengan atau tanpa gambar
349. 9.Bedah skalpel/eksisi
350. 10.Biopsi plong
351. 11.Prick test/ Uji Tusuk Alergi
352. 12.Subsisi jaringan parut wajah
353. 13.Microneedling/dermal pen
354. 14.Laser CO2
355. 15.Laser NdYAG Photorejuvenation wajah/leher/tangan
356. 16.Laser NdYAG Photorejuvenation tungkai/dada/punggung
357. 17.Laser NdYAG Hair removal
358. 18.Laser NdYAG Pigmentasi
359. 19.Laser NdYAG Tattoo Removal
360. 20.Laser NdYAG Lesi Vaskuler
361. 21.Pemasangan ventilator/ 1 kali pemasangan awal
362. 22.Pemasangan CPAP/ 1 kali pemasangan awal
363. 23.Pemasangan CVP
364. 24.Pemasangan CVVH
365. 25.Anestesi spinal dan Epidural
366. 26.Axiier
367. 27.Echocardiografi
368. 28.Treadmil
369. 29.Anaestesiologi: Broncoscopy
370. 30.Continous Renal Replacement Therapi (CRRT)
371. 31.Sedation/paralysis/analgesia
372. 32.Central Venous Pressure/Dialysis Catheter Insertion/Jugular with USG
373. 33.Chest Tube Insertion
374. 34.Double Lumen Tube Intubation
375. 35.Pulmonary Artery Catheter Insertion/Picco Catheter
376. 36.IABP
377. 37.Inseretion And Removal Intracranial Pressure
378. 38.Monitor Insertion
379. 39.Intra-Arterial Line Insertion
380. 40.Penjahitan Perinium Grade I/II
381. 41.Transfusi Tukar (anak)
382. 42.Biopsi hati/ginjal
383. 43.Peritonial dialysisi
384. 44.Pengeluaran plasenta manual
385. 45.Eksplorasi
386. 46.Vaginal Histerektomi
387. 47.Prolaps Uteri
388. 48.Uji hipereaktivitas bronkus
389. 49.Uji bronkodilator
390. 50.Punch biopsi
391. 51.Crown akrilik per gigi
392. 52.Crown porselen per gigi
393. 53.Bridge per gigi
394. 54.Veneer direct
395. 55.Veneer indirect
396. 56.Gigi tiruan lepasan akrilik gigi pertama
397. 57.Gigi tiruan lepasan akrilik gigi selanjutnya
398. 58.Gigi tiruan penuh per rahang
399. 59.Gigi tiruan valplast gigi pertama
400. 60.Gigi tiruan valplast gigi selanjutnya
401. 61.Reparasi/ relining protesa
402. 62.Rebasing protesa
403. 63.Bongkar protesa per element
404. 64.Pemasangan piranti ortho lepasan
405. 65.Bleaching per rahang
406. 66.Bleaching per gigi
407. 67.Immediate denture
408. 68.Night guard
409. 69.Pemasangan pasak fiber
410. 70.Pemasangan pasak logam
411. 71.Pencetakan impression per rahang
412. 72.IV Trombolysis II. TARIF PERSALINAN No. Tindakan Tarif (dalam rupiah)
413. 1.Persalinan Normal 1.200.000 2 Persalinan dengan Penyulit 2.000.000 Keterangan:
a.Tarif tersebut belum termasuk obat, bahan dan alat medis habis pakai.
b.Jenis persalinan dengan penyulit yaitu:
1. 1.Persalinan Preterem
2. 2.Persalinan Letak Sungsang
3. 3.Pesalinan Letak Muka
4. 4.Persalinan Letak Dahi
5. 5.Persalinan Dengan Presentasi Majemuk
6. 6.Persalinan Dengan Presentasi UUK Dibelakang
7. 7.Partus (Panggul Sempit Relatif)
8. 8.Persalinan Dengan Induksi
9. 9.Persalinan dengan Distosia Bahu
10. 10.Vakum Ekstraksi
11. 11.Forsep
12. 12.Persalinan Pervaginan (Riwayat SC) III. PROTESA No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
13. 1.Protesa Mata 160.000 2. Pembuatan Feeding Plate/ Feeding Aid untuk Bayi Cacat bawaan/cleft lips/cleft plate 150.000 3. Pembuatan obturator (rehabilitasi post operasi kista/tumor) 110.000 4. Pembuatan Occlucal Splint (rehabilitasi kelainan sendi temporo mandibular) 130.000 IV. PSIKIATRI
14. 1.Tarif Pelayanan Psikotheuraphy No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) 1. Konseling Individual (Perorang, per-sesi) 250.000 2. Konseling Keluarga (Perorang, per- sesi) 250.000 3. Konseling Perkawinan (Perorang, per-sesi) 250.000 4. Konseling anak- Remaja (Perorang plus ortu, per-sesi) 375.000
15. 2.Tarif Pelayanan Psikometric No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) 1. HDRS, PANSS, HARS, YMRS, MMS, dll 125.000
16. 2.MMPI 250.000 V. TARIF PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
17. 1.Tarif Tindakan Dokter No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
18. 1.Sederhana 90.000
19. 2.Sedang 130.000
20. 3.Besar 230.000
21. 4.Canggih 300.000 Keterangan: Tindakan Dokter dan Konsultasi: SEDERHANA:
22. 1.Evaluasi Kondisi Sosial dan Perilaku rawat
23. 2.Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif SEDANG:
24. 1.Uji sensibilitas
25. 2.Uji fungsi kognisi
26. 3.Uji fungsi komunikasi
27. 4.Uji fungsi menelan
28. 5.Uji fungsi sesori motor
29. 6.Uji keseimbangan statis dan dinamis
30. 7.Uji kontrol postur
31. 8.Uji fungsi eksekusi gerak
32. 9.Uji berkemih
33. 10.Uji fungsi defekasi
34. 11.Uji kemampuan fungsional dan perawatan diri
35. 12.Uji kekuatan otot
36. 13.Uji flekbilitas dan lingkup gerak sendi
37. 14.Uji motori halus
38. 15.Uji fungsi lokomotor
39. 16.Uji pola jalan
40. 17.Uji dekondisi
41. 18.Uji fungsi kardiorespirasi
42. 19.Evaluasi protesis lengan atas dan bahu
43. 20.Evaluasi protesis lengan bawah dan siku
44. 21.Evaluasi protesis lengan, NOS
45. 22.Evaluasi protesis atas lutut
46. 23.Evaluasi protesis bawah lutut
47. 24.Evaluasi protesis proteseis kaki, NOS
48. 25.Evaluasi ortosis
49. 26.Latihan penguatan otot
50. 27.Latihan jalan menggunakan ortosis, prostesis dan alat bantu
51. 28.Latihan koordinasi dan keterampilan motorik
52. 29.Terapi latihan lain (skoliosis, osteoporosis, koreksi postur)
53. 30.Latihan ambulasi dan keseimbangan
54. 31.Adaptasi aktivitas sehari-hari
55. 32.Rehabilitasi prevolasional dan rehabilitasi okupasi
56. 33.Recreation therapy (play therapy)
57. 34.Penanganan gangguan kognisi BESAR:
58. 1.Konsultasi dan edukasi pasien
59. 2.Dry Needling
60. 3.Mechanotherapy (Massage)
61. 4.Pool Therapy
62. 5.Therapy multi sensori terintegrasi CANGGIH:
63. 1.Biofeedback
64. 2.Laser Terapi
65. 3.Latihan Ketahanan Kardiopulmonal (ergocycle/treadmil)
66. 2.Tarif Fisioterapi, Terapi Wicara, Terapi Okupasi, Pekerja Sosial No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
67. 1.Kecil 60.000
68. 2.Sedang 90.000
69. 3.Besar 190.000
70. 4.Khusus 300.000 Keterangan: Fisiotherapi: KECIL:
71. 1.Infra Red Radition (IRR)
72. 2.Cold therapy (ice pack)
73. 3.Paraffin Bath
74. 4.Postural drainage tanpa nebulizer
75. 5.Massage area kecil
76. 6.Traksi manual head/ neck SEDANG:
77. 1.Latihan-latihan (kecuali latihan dengan ergocycle atau treadmill)
78. 2.TENS/ES/IF
79. 3.USD
80. 4.Cryotherapy
81. 5.Tapping scrapping
82. 6.Massage area sedang BESAR:
83. 1.MWD, SWD
84. 2.Manual Therapy
85. 3.Massage area besar 1
86. 4.Traksi dengan alat traksi mekanik KHUSUS:
87. 1.Nebulizer+ postural drainage
88. 2.Latihan kardiopulmonal dengan ergocycle atau treadmill VI. TARIF PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
89. 1.Tarif Pelayanan Asuhan Keperawatan dan Kebidanan No. Jenis Asuhan Tarif (dalam rupiah) 1. Keperawatan/ kebidanan mandiri 40.000 2. Keperawatan/ kebidanan partial 60.000 3. Keperawatan/ Kebidanan Total 70.000 Keterangan:
90. 1.Keperawatan/Kebidanan Mandiri adalah perawatan minimal memerlukan waktu 1-2 jam/24 jam, kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakukan sendiri, makan dan minum dilakukan sendiri, ambulasi dengan pengawasan, observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap jaga (shift), pengobatan minimal dengan status psikologis stabil.
91. 2.Keperawatan/Kebidanan Partial adalah perawatan parsial yang memerlukan waktu 3-4 jam/24 jam, kebersihan diri dibantu, makan dan minum dibantu, pengobatan lebih dari sekali, pasien dengan kateter urin, pemasukan dan pengeluaran intake output cairan dicatat/dihitung, persiapan pengobatan yang memerlukan prosedur.
92. 3.Keperawatan/Kebidanan Total adalah Perawatan Total yang memerlukan waktu 5-6 jam/24 jam, semua keperluan pasien dibantu termasuk perubahan posisi, observasi vital dilakukan setiap 15 menit, makan melalui selang NGT, terapi intravena, dilakukan penghisapan lendir, gelisah/disorientasi.
93. 2.Home Visite Keperawatan No. Jenis Asuhan Tarif (dalam rupiah)
94. 1.Pemeriksaan 120,000
95. 2.Perawatan Luka 180.000 Keterangan :
a.Tarif belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dan Alat Kantor Habis Pakai (AKHP);
b.Tarif belum termasuk biaya transportasi. VII. TARIF KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO LEGAL
1. 1.Tarif Konsultasi Gizi dan Asuhan Gizi No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Konsultasi Gizi 45.000
3. 2.Asuhan Gizi 25.000
4. 2.Tarif Konsultasi Psikologis dan Spiritual No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) 1. Konsultasi Psikologis dan Spiritual 20.000
5. 3.Tarif Pelayanan Medicolegal Psikiatri No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
6. 1.Visum et repertum psikiatri 700.000 2. Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Keterangan tidak terganggu jiwa 75.000 3. Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat keterangan terganggu jiwa untuk perwalian 125.000 4. Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Bebas Napza 75.000
7. 4.Tarif Konsultasi Farmasi No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
8. 1.Konsultasi Farmasi 15.000
9. 5.Tarif Pelayanan Farmasi No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
10. 1.Interpretasi Resep 3.000
11. 2.Pelayanan Resep
a.R/ Obat Jadi & BMHP 1.000
b.R/ Obat Racikan 3.000
1. 3.Visite Farmasi 20.000 Keterangan : Tarif layanan untuk pelayanan farmasi belum termasuk pengelolaan perbekalan farmasi berupa obat-obatan dan bahan habis pakai. VIII. BIAYA PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Visum Hidup 60.000
3. 2.Visum Mati 100.000
4. 3.Visum kejahatan seksual 75.000
5. 4.Otopsi/ Bedah Mayat 3.000.000 5. Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Keterangan kematian 35.000 6. Pemeriksaan dokter untuk penerbitan surat Keterangan asuransi 50.000 IX. TARIF PELAYANAN DARAH No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
6. 1.Crossmacth/kali 75.000
7. 2.Pelayanan Darah/ labu 360.000 X. TARIF PELAYANAN OKSIGEN No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
8. 1.Pelayanan oksigen/tabung 110.000
9. 2.Pelayanan oksigen/jam 10.000 XI. TARIF PELAYANAN FASILITAS LAINNYA
10. 1.Tarif Perawatan Jenazah No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
11. 1.Penyimpanan dingin 105.000
12. 2.Penyimpanan tidak dingin 70.000
13. 3.Titipan Sementara (<12 jam) 35.000
14. 4.Penyuntikan formalin 150.000 5. Pemulasaraan/ Memandikan 84.000 6. Tindakan Reposisi Anatomi/ Jahit 30.000 7. Tindakan Reposisi Anatomi/ Menyambungkan organ yang putus/hancur 60.000 9. Penggunaan Ruangan Jenazah/hari 75.000 10. Pelayanan Khusus jenazah tidak dikenal:
a.Wajar 280.000
b.Tidak wajar 315.000 Keterangan:
a.Tarif penyimpanan jenazah dingin dihitung perhari penyimpanan, maksimal 4 hari dengan kategori bukan jenazah busuk;
b.Penggunaan ruangan jenazah dihitung perhari, maksimal 7 (tujuh) hari; dan
c.Pemeriksaan laboratorium forensik disesuaikan dengan tarif masing-masing laboratorium. Seperti laboratorium patalogi anatomi, laboratorium patalogi klinik, laboratorium toxikologi, laboratorium kimia, instalasi radiologi. XII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.Tarif Pemeriksaan Patologi Klinik No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Kelompok Hematologi
a.Hemoglobin 25.000
b.Hematologi CBC 72.000
c.Hematologi CBC+Diff 85.000
d.Hematologi CBC+Diff+RETI 125.000
e.Feritin 200.000
f.Laju Enap Darah 22.000
g.Waktu Perdarahan 20.000
h.Waktu pembekuan 20.000
i.Golongan darah ABO 25.000
j.Golongan darah rhesus 53.000
k.Waktu protombin 200.000
l.APTT 150.000
1. 2.Kelompok Klinik Rutin
a.Urin Rutin 35.000
b.Urin Reduksi 35.000
c.Urin Protein 35.000
d.Urin Bilirubin 25.000
e.Protein Esbach 45.000
f.Tes Kehamilan 40.000
g.Feces Rutin 30.000
1. 3.Kelompok Mikrobiologi
a.Preparat Gram 45.000
b.Preparat BTA 45.000
c.Prparat Jamur 45.000
d.Preparat Difteri 45.000
e.Preparat Malaria 45.000
f.Apus Tenggorok 45.000
g.Apus Mata 45.000
h.Apus Vagina 45.000
i.Apus Uretra 45.000
1. 4.Kelompok Kimia
a.Gula Darah Sewaktu 25.000
b.Gula Darah Puasa 25.000
c.Gula Darah 2 Jam PP 25.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
d.Ureum 35.000
e.Kreatinin 35.000
f.SGOT 40.000
g.SGPT 40.000
h.Asam Urat 45.000
i.Bilirubin Total 46.000
j.Bilirubin Direk/Indirek 46.000
k.Kolesterol 38.000
l.Trigliserida 39.000
m.HDL Kolesterol 49.000
n.LDL Kolesterol 49.000
o.Protein Total 55.000
p.Albumin/Globulin 55.000
q.CKMB 255.000
1. 5.Kelompok Elektrolit
a.Elektrolit (K, Na, Kal) 210.000
b.Kalsium 70.000
c.Magnesium 70.000
d.Analisa Gas Darah 450.000
1. 6.Kelompok IMSER
a.HBsAg 120.000
b.Widal 75.000
c.Anti HBsAg 145.000
d.Anti HCP 160.000
e.Anti HAV 250.000
f.Anti HIV 200.000
g.Anti HIV 3 Metoda 350.000
h.Dengue IgG 300.000
i.Dengue IgM 300.000
j.CRF 125.000
k.ASTO 85.000
l.RF 88.000
m.AFP 245.000
n.CEA 222.000
1. 7.Kelompok NAPZA Screening Tes Narkoba 290.000
2. 8.Kelompok TORCH
a.Anti Toxoplasma IgG 216.000
b.Anti Toxoplasma IgM 216.000
c.Anti Rubela IgG 222.000
d.Anti rubela IgM 295.000
e.Anti CMV IgG 210.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
f.Anti CMVigM 310.000
g.Anti HSV 1 IgG 245.000
h.Anti HSV 1 IgM 245.000
i.Anti HSV 2 IgG 225.000
j.Anti HSV 2 IgM 225.000
1. 9.Kelompok Tiroid
a.T3 (Total) 198.000
b.T4 (Total) 198.000
c.TSHS 198.000
1. 10.Kelompok Lain
a.Analisa Sperma 65.000
b.Analisa Cairan Sendi 65.000 Keterangan:
1. 1.Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik disesuaikan dengan jenis dan jumlah pelayanan/pemeriksaan;
2. 2.Tarif pemeriksaan sudah termasuk bahan dan alat habis pakai;
3. 3.Pemeriksaan diagnostik elektromedik, khusus USG berlaku untuk 1 (satu) obyek pemeriksaan;
4. 4.Pemeriksaan di Instalasi rawat jalan, poliklinik, Instalasi Gawat Darurat (IGD) disamakan dengan tarif pemeriksaan sejenis kelas II;
5. 5.Pemeriksaan di ICU/NICU/HCU disamakan dengan Kelas II;
6. 6.khusus untuk pemeriksaan laboratorium Pathologi Anatomi, tarif tersebut untuk 1 (satu) slide dan apabila lebih dari 1 (satu) slide maka tarif disesuaikan dengan jumlah slide yang dihasilkan;
7. 7.Pasien yang berasal dari Instalasi Rawat Inap dikenakan tarif sesuai dengan kelas asal perawatannya; dan
8. 8.Pemeriksaan penunjang diagnostik yang berasal dari luar RS dikenakan tarif pemeriksaan kelas II.
9. 2.Tarif Antigen dan Antibodi Covid-19 No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
10. 1.Rapid Antigen Covid-19 150.000
11. 2.Antibodi Covid-19 125.000
12. 3.Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik
a.RADIOLOGI KONVENSIONAL No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Scheidell AP 70.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
2. 2.Seheidell Lat 70.000
3. 3.Scheidell AP Lat 135.000
4. 4.Mandibula AP 70.000
5. 5.Mandibula Lat 70.000
6. 6.Mandibula AP Lat 135.000
7. 7.Maxilla AP 70.000
8. 8.Maxilla Lat 70.000
9. 9.Maxilla AP Lat 135.000 10. Water's / Sinus Paranasal 70.000
10. 11.Mastoid 70.000
11. 12.Mastoid Bilateral 135.000
12. 13.Shoulder 70.000
13. 14.Shoulder Bilateral 135.000
14. 15.Schuller / Stemper 70.000 16. Schuler / Stemper Bilateral 135.000
15. 17.Basic Cranii 70.000
16. 18.Soft Tisue Nasal AP 70.000
17. 19.Soft Tisue Nasal Lat 70.000
18. 20.Soft Tisue Nasal AP Lat 135.000
19. 21.Soft Tissue Leher AP 70.000
20. 22.Soft Tissue Leher Lat 70.000 23. Soft Tissue Leher AP Lat 135.000
21. 24.Thorax AP 70.000
22. 25.Thorax Lat 70.000
23. 26.Thorax AP Lat 135.000
24. 27.Thorax Top Lordotik 70.000
25. 28.Abdomen AP 70.000
26. 29.Abdomen Datar 70.000 30. Abdomen Datar (2 posisi) 135.000
27. 31.BNO 70.000
28. 32.Pelvis 70.000
29. 33.Vertebra Cervical AP 70.000
30. 34.Vertebra Cervical Lat 70.000 35. Vertebra Cervical AP Lat 135.000 36. Vertebra Cervicothoracal AP 70.000 37. Vertebra Cervicothoracal Lat 70.000 38. Vertebra Cervicothoracal AP Lat 135.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
31. 39.Vertebra Thoracal AP 70.000
32. 40.Vertebra Thoracal Lat 70.000 41. Vertebra Thoracal AP Lat 135.000 42. Vertebra Thoracolumbal AP 70.000 43. Vertebra Thoracolumbal Lat 70.000 44. Vertebra Thoracolumbal AP Lat 135.000
33. 45.Vertebra Lumbal AP 70.000
34. 46.Vertebra Lumbal Lat 70.000 47. Vertebra Lumbal AP Lat 135.000 48. Vertebra Lumbosacral AP 70.000 49. vertebra Lumbosacral Lat 70.000 50. vertebra Lumbosacral AP Lat 135.000
35. 51.Vertebra Sacral AP 70.000
36. 52.Vertebra Sacral Lat 70.000
37. 53.Vertebra Sacral AP Lat 135.000
38. 54.Coxcae AP dan Lat 135.000
39. 55.Coxcae AP 70.000
40. 56.Coxcae Lat 70.000
41. 57.Clavicula 70.000
42. 58.Clavicula Bilateral 135.000
43. 59.Scapula 70.000
44. 60.Scapula Bilateral 135.000
45. 61.Humerus 70.000
46. 62.Elbow Joint 70.000
47. 63.Antebrachi 70.000
48. 64.Wrist Joint 70.000
49. 65.Manus 70.000
50. 66.Hip Joint 70.000
51. 67.Femur 70.000
52. 68.Genu 70.000
53. 69.Cruris 70.000
54. 70.Ankle Joint 70.000
55. 71.Pedis 70.000 72. Scheidell ap lat oblique 205.000
56. 73.Maxilla ap lat oblique 205.000 74. Mandibula ap lat oblique 205.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) 75. Vertebra cervical ap lat oblique kanan/kiri 205.000 76. Vertebracervicothoral ap lat oblique kanan/kiri 205.000 77. Vertebra thoracal ap lat oblique kanan/kiri 205.000 78. Vertebra thoracolumbal ap lat oblique kanan/kiri 205.000 79. Vertebra lumbal ap lat oblique kanan/kiri 205.000 80. Vertebra lumbosacral ap lat oblique kanan/kiri 205.000 81. Vertebra sacral ap lat oblique kanan/kiri 205.000 82. Coxae ap lat oblique kanan/kiri 205.000 83. Abdomen Datar (3 posisi) 205.000
57. 84.Scapula bilateral 205.000
58. 85.Humerus bilateral 205.000
59. 86.Elbow joint bilateral 205.000
60. 87.Antebrachi bilateral 205.000
61. 88.Wrist joint bilateral 205.000
62. 89.Manus bilateral 205.000
63. 90.Hip joint bilateral 205.000
64. 91.Hemur bilateral 205.000
65. 92.Genu bilateral 205.000
66. 93.Cruris bilateral 205.000
67. 94.Angkle joint bilateral 205.000
68. 95.Pedis bilateral 205.000 96. Vertebra cervical ap lat oblique dextra sinistra 240.000 97. Vertebra cervicothoral ap lat oblique dextra sinistra 240.000 98. Vertebrathoracal ap lat oblique dextra sinistra 240.000 99. Vertebra thoracolumbal ap lat oblique dextra sinistra 240.000 100. Vertebra lumbal ap lat dextra sinistra 240.000 101. Vertebra lumbosacral ap lat oblique dextra sinistra 240.000 102. Vertebra ssacral ap lat oblique dextra sinistra 240.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) 103. Coxae ap lat oblique dextra sinistra 240.000
b.PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Uretrografi 400.000
2. 2.Cystografi 400.000
3. 3.Oesofagografi 400.000
4. 4.Uretrocystografi 515.000 5. OMD (oesomaagduodenografi) 515.000
5. 6.MD (maagduodenografi) 515.000
6. 7.Fistulografi 735.000
7. 8.Appedicografi 735.000
8. 9.Cil/collon in loop 735.000 10. Bno IVP (intravenouspyelografi) 825.000
9. 11.HSG (histerosalfigografi) 825.000
c.PEMERIKSAAN USG No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.USG upper abdomen 140.000
2. 2.USG lower abdomen 140.000
3. 3.USG kepala 190.000
4. 4.USG thorax guiding 190.000
5. 5.USG prostat 140.000
6. 6.USG appendik 140.000
7. 7.USG mamae 190.000
8. 8.USG tyroid 190.000
9. 9.USG colu 190.000
10. 10.USG gynekologi 190.000
11. 11.USG sendi sendi 190.000
12. 12.USG testis. 190.000
13. 13.USG parotis 190.000
14. 14.USG vascular carotis 240.000
15. 15.USG muskuloskeletal 240.000
16. 16.USG mamae + color 240.000
17. 17.USG tyroid colour 240.000
18. 18.USG testis colour 240.000
19. 19.USG parotis colour 240.000
20. 20.USG jantung 240.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
21. 21.USG vascular extremitas arteri atau vena dextra 480.000
22. 22.USG vascular organ abdomen tiap organ 480.000
23. 23.USG vascular extremitas arteri atau vena sinistra 480.000
24. 24.USG vascular carotis 480.000
25. 25.USG Kebidanan 2D 140.000
26. 26.USG Kebidanan 3D 200.000
27. 27.USG Kebidanan 4D 350.000
28. 28.USG Transvaginal 550.000
d.PEMERIKSAAN CT- SCAN No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) 1. CT Scan Kepala Tanpa Kontras 740.000
1. 2.CT Scan Orbita 740.000
2. 3.CT Scan Mastoid 740.000
3. 4.CT Scan SELA TURSICA. 740.000
4. 5.CT Scan LARING/FARING 740.000
5. 6.CT Scan MAXILO FACIAL. 940.000
6. 7.CT Scan MAXILA 940.000
7. 8.CT Scan MANDIBULA 940.000
8. 9.CT Scan Sinus Paranasal 940.000 10. CT Scan VERTEBRAE PER REGIO 940.000 11. CT Scan EXTRIMITAS BAWAH PER REGIO 940.000 12. CT Scan EXTREMITAS ATAS PER REGIO 940.000
9. 13.CT Scan Thorax 940.000
10. 14.CT Scan ABDOMEN ATAS 940.000 15. CT Scan ABDOMEN BAWAH 940.000
11. 16.CT Scan PELVIS 940.000 17. CT KEPALA DAN BONE WINDOW 940.000
12. 18.CT Scan Nasofaring 940.000 19. CT Scan Orbita dengan Kontras 1.200.000 20. CT Scan Mandibula dengan Kontras 1.200.000
13. 21.CT MASTOID KONTRAS 1.200.000 22. CT Scan Sinus Paranasal dengan Kontras 1.200.000
14. 23.CT KEPALA KONTRAS . 1.200.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
15. 24.CT BIOPSI GUIDING 1.200.000
16. 25.CT URO 1.200.000 26. CT SCAN NASOPHARING DENGAN KONTRAS 1.200.000
17. 27.CT CARDIAC 1.700.000 28. CT ANGIOGRAM EXTRIMITAS ATAS 1.700.000 29. CT AGIOGRAM EXTREMITAS BAWAH 1.700.000 30. CT ANGIOGRAM ARTERI PULMONALIS 1.700.000 31. CT ABDOMEN KONTRAS UPPER 1.700.000 32. CT ABDOMEN KONTRAS LOWER 1.700.000
18. 33.CT THORAX KONTRAS 1.700.000
e.PEMERIKSAAN X-RAY DENTAL No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Foto Dental 50.000
2. 2.Foto Dental Panoramic 80.000
3. 3.Foto Cephalometric 105.000 Keterangan:
4. 1.Tarif Tambahan film untuk CT scan @Rp.100.000/lembar film; dan
5. 2.Tarif pemeriksaan dengan menggunakan media kontras sudah termasuk. XIII. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK
6. 1.Tarif Pemeriksaan Elektromedik No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
7. 1.Kecil 130.000
8. 2.Sedang 200.000
9. 3.Besar 420.000
10. 4.Khusus 800.000 Keterangan: KECIL
11. 1.EKG SEDANG:
12. 1.EEG (Electroencephalography)
13. 2.NCS (Nerves Conduction Study)
14. 3.Evoked Potential BESAR:
15. 1.TCD (Trans Cranial Doppler)
16. 2.Needle EMG (Electromyography)
17. 3.NCS + Needle EMG
18. 4.EEG + Brain Mapping
19. 5.Echo Cardiografi
20. 6.Treadmill KHUSUS:
21. 1.IOM ( Intra Operative Monitoring)
22. 2.EC
23. 2.Tarif Elektromedik Khusus No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) 1. Nerve Conduction Study (NCS) 200.000
24. 2.Electro Myo Graphy 400.000
25. 3.Treadmill 450.000 4. Transthoracal Echocardiography 450.000
26. 5.Dopler Carotis 450.000
27. 6.Dopler Kedua Tungkai 500.000
28. 7.Pericardiosintesis 1.500.000
29. 8.CVP 1.500.000 Keterangan:
30. 1.Tarif pemeriksaan elektromedik sudah termasuk bahan dan alat habis pakai; dan
31. 2.Tarif pemeriksaan penunjang diagnostic disesuaikan dengan jenis dan jumlah pelayanan pemeriksaan. XIV. TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
32. 1.Histologi Operasi 400.000
33. 2.Histologi Kuretase 250.000
34. 3.Sitologi cairan Tubuh 250.000
35. 4.FNAB 400.000 Keterangan:
36. 1.Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik disesuaikan dengan jenis dan jumlah pelayanan/ pemeriksaan;
37. 2.Tarif pemeriksaan sudah termasuk bahan dan alat habis pakai; dan
38. 3.Untuk pemeriksaan laboratorium Pathologi Anatomi, tarif tersebut untuk 1 (satu) slide dan apabila lebih dari 1 (satu) slide maka tarif disesuaikan dengan jumlah slide yang dihasilkan.
39. 4.TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
a.TARIF PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK a) Tarif Pemeriksaan Uji Laboratorium Patologi Klinik No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Kelompok Hematologi
a.Darah Lengkap • 3 Diff 100.000 • 5 Diff 120.000
b.Hemoglobin 12.000
c.Hematokrit 16.000
d.Trombosit 20.000
e.Leukosit 16.000
f.Laju Endap Darah 16.000
g.Masa Perdarahan (BT) 15.000
h.Masa Pembekuan (CT) 15.000
i.Morfologi Darah 50.000
j.PT 73.000
k.APTT 40.000
l.INR 135.000
m.Trombin Time (TT) 280.000
n.Ferritin 300.000
o.D-Dimer 500.000
1. 2.Kelompok Kimia
a.Gula darah sewaktu 30.000
b.Gula darah Puasa 30.000
c.Gula Darah 2 jam PP 30.000
d.Gula TTGO 90.000
e.Total Protein 35.000
f.Albumin 35.000
g.Globulin 35.000
h.Bilirubin total 33.000
i.Bilirubin direct 31.000
j.Bilirubin indirect 31.000
k.SGOT 30.000
l.SGPT 30.000
m.Asam urat 33.000
n.Ureum/ BUN 30.000
o.Creatinine 30.000
p.Alkali phospatase 45.000
q.Trigliserida 37.000
r.Cholesterol total 40.000
s.Cholesterol HDL 45.000
t.Cholesterol LDL 35.000
u.Elektrolit (K, NA, Cl) 250.000
v.Gamma GT 50.000
w.CKMB 255.000
x.HbA1C 150.000
y.Total Iron Binding Capacity (TIBC) 165.000
z.Iron Binding Capacity (IBC) 170.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
1. 3.Kelompok Klinik Rutin
a.Urin rutin 60.000
b.Protein urin 24.000
c.Reduksi Urin 24.000
d.Bilirubin 24.000
e.Protein Escbah 24.000
f.Feses Rutin 30.000
g.Tes kehamilan 30.000
1. 4.Kelompok Elektrolit
a.Elektrolit (K, Na, Kal) 210.000
b.Kalsium 70.000
c.Magnesium 70.000
d.Analisa Gas Darah 450.000
1. 5.Kelompok IMSER
a.Dengue IgG/IgM 180.000
b.CRP 125.000
c.ASTO 130.000
d.RF 88.000
e.AFP 245.000
f.Golongan Darah + Rhesus 20.000
g.WIDAL 85.000
h.Anti Salmonella IgM 164.000
i.RPR/ VDRL 50.000
j.HbsAg 150.000
k.Anti HBS 165.000
l.Anti HIV 250.000
m.CD4 200.000
n.CRP Kualitatif 65.000
o.TPHA 90.000
p.Anti HAV IgG/IgM 300.000
q.Anti HCV 150.000
r.PSA Total 230.000
s.B HCG 350.000
t.NS1 200.000
u.Antigen Covid-19* 90.000
v.PCR* 275.000
1. 6.Kelompok NAPZA
a.Screening Tes Narkoba 6 Parameter 250.000
b.Screening Tes Narkoba 4 Parameter 200.000
1. 7.Kelompok TORCH
a.Anti Toxoplasma IgG 200.000
b.Anti Toxoplasma IgM 200.000
c.Anti Rubela IgG 222.000
d.Anti Rubela IgM 300.000
e.Anti CMV IgG 200.000
f.Anti CMV IgM 250.000
g.Anti HSV 1 IgG 245.000
h.Anti HSV 1 IgM 245.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
i.Anti HSV 2 IgG 225.000
j.Anti HSV 2 IgM 225.000
1. 8.Kelompok Tiroid
a.T3 (Total) 198.000
b.T4 (Total) 118.000
c.TSHS 178.000
d.FT4 155.000
1. 9.Kelompok Lain
a.Analisa Sperma 65.000
b.Analisa Cairan Sendi 65.000 10. Kelompok Mikrobiologi Mikroskopis
a.BTA (Mycobacterium tuberculose) 60.000
b.Diplococcus gram Negative (Neisseria gonnorrheae) 35.000
c.Trichomonas vaginalis 31.000
d.Candida albican 30.000
e.Bacterial vaginosis 31.000
f.Malaria (Giemsa) 33.500
g.Mickrofilaria 47.500
h.Jamur permukaan 30.000
i.Gram 35.000
j.Apus Uretra 45.000
k.Preparat Difteri 45.000
l.Preparat Malaria 45.000
m.Apus Tenggorok 45.000
n.Apus Vagina 45.000 b) Paket Pemeriksaan Laboratorium: No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) Keterangan 1. Panel Fungsi Ginjal 90.000 (Ureum, Creatinin, Asam Urat)
1. 2.Panel Profil Lipid 150.000 (Cholesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 3. Panel Torch 1.370.000 (Anti Toxoplasma IgG, Anti Toxoplasma IgM, Anti Rubella IgG, Anti Rubella IgM, Anti CMV IgG, Anti CMV IgM)
2. 4.Panel Dengue 700.000 (Darah Lengkap, NS1, Dengue IgG, Dengue IgM, Widal, Anti Salmonella IgM)
3. 5.Panel Classic 285.000 (Darah Lengkap, Glukosa Puasa/ Sewaktu, Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida) No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) Keterangan
4. 7.Panel Silver 490.000 (Darah Lengkap, Glukosa Puasa, Glukosa 2 jam PP, Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida, HbA1C, Asam Urat)
5. 8.Panel Gold 670.000 (Darah Lengkap, Glukosa Puasa/ Sewaktu, Glukosa 2 jam PP, Cholesterol total, HDL, LDL, Trigliserida, HbA1C, Asam Urat, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin, Urine Lengkap) 9. Panel Diabetes 180.000 (Glukosa Puasa dan Glukosa 2 jam PP, HbA1C) c) Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
6. 1.Radiologi Konvensional
a.Scheidell AP 54.000
b.Seheidell Lat 54.000
c.Scheidell AP Lat 108.000
d.Mandibula AP 54.000
e.Mandibula Lat 54.000
f.Mandibula AP Lat 108.000
g.Maxilla AP 54.000
h.Maxilla Lat 54.000
i.Maxilla AP Lat 108.000
j.Water's/ Sinus Paranasal 54.000
k.Mastoid 54.000
l.Mastoid Bilateral 108.000
m.Shouller 54.000
n.Shouller Bilateral 108.000
o.Schuller/ Stemper 54.000
p.Schuler/ Stemper Bilateral 108.000
q.Basic Cranii 54.000
r.Soft Tisue Nasal AP 54.000
s.Soft Tisue Nasal Lat 54.000
t.Soft Tisue Nasal AP Lat 108.000
u.Soft Tissue Leher AP 54.000
v.Soft Tissue Leher Lat 54.000
w.Soft Tissue Leher AP Lat 108.000
x.Thorax AP 54.000
y.Thorax Lat 54.000
z.Thorax AP Lat 108.000 aa. Thorax Top Lordotik 54.000 bb. Abdomen AP 54.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) cc. Abdomen Datar 54.000 dd. Abdomen Datar (2 posisi) 108.000 ee. Abdomen Datar (3 posisi) 162.000 ff. BNO 54.000 gg. Pelvis 54.000 hh. Vertebra Cervical AP 54.000 ii. Vertebra Cervical Lat 54.000 jj. Vertebra Cervical AP Lat 108.000 kk. Vertebra Cervicothoracal AP 54.000 ll. Vertebra Cervicothoracal Lat 54.000 mm. Vertebra Cervicothoracal AP Lat 108.000 nn. Vertebra Thoracal AP 54.000 oo. Vertebra Thoracal Lat 54.000 pp. Vertebra Thoracal AP Lat 108.000 qq. Vertebra Thoracolumbal AP 54.000 rr. Vertebra Thoracolumbal Lat 54.000 ss. Vertebra Thoracolumbal AP Lat 108.000 tt. Vertebra Lumbal AP 54.000 uu. Vertebra Lumbal Lat 54.000 vv. Vertebra Lumbal AP Lat 108.000 ww. vertebra Lumbosacral AP 54.000 xx. vertebra Lumbosacral Lat 54.000 yy. vertebra Lumbosacral AP Lat 108.000 zz. vertebra Sacral AP 54.000 aaa. vertebra Sacral Lat 54.000 bbb. vertebra Sacral AP Lat 108.000 ccc. Coxcae AP dan Lat 108.000 ddd. Coxcae AP 54.000 eee. Coxcae Lat 54.000 fff. Clavicula 54.000 ggg. Clavicula Bilateral 108.000 hhh. Scapula 54.000 iii. Scapula Bilateral 108.000 jjj. Humerus 54.000 kkk. Elbow Joint 54.000 lll. Antebrachi 54.000 mmm. Wrist Joint 54.000 nnn. Manus 54.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) ooo. Hip Joint 54.000 ppp. Femur 54.000 qqq. Genu 54.000 rrr. Cruris 54.000 sss. Ankle Joint 54.000 ttt. Pedis 54.000 2. Pemeriksaan Media Dengan Kontras
a.BNO IVP 765.000
b.OMD/ MDG 765.000
c.Appedicorafi 765.000
d.Collon in Loop 765.000
e.Uretrografi 765.000
f.HSG 765.000
1. 3.Pemeriksaan USG
a.USG Upper Abdomen 81.000
b.USG Lower Abdomen 81.000
c.USG Whole Abdomen 162.000
d.USG Kepala 225.000
e.USG Thorax 81.000
f.USG Thorax Gaiding 225.000
g.USG Prostat 81.000
h.USG Doppler Collor Upper Abdomen 225.000
i.USG Doppler Collor Lower Abdomen 225.000
j.USG Doppler Whole Abdomen 450.000
k.USG Doppler Thyroid 225.000
l.USG Doppler Collor Ginjal 225.000
m.USG Doppler Collor Prostat 225.000
n.USG Doppler Testis 225.000
1. 4.CT Scanning
a.CT Scan Kepala Tanpa Kontras 585.000
b.CT Scan + Bone Window 810.000
c.CT Scan Kepala dengan Kontras 1.170.000
d.CT Scan Sinus Paranasal 810.000
e.CT Scan Sinus Paranasal dengan Kontras 1.170.000
f.CT Scan Orbita 585.000
g.CT Scan Orbita dengan Kontras 1.170.000
h.CT Scan Thorax 1.170.000
i.CT Scan Thorax dengan Kontras 1.620.000 No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
j.CT Scan Whole Abdomen 1.170.000
k.CT Scan Whole Abdomen dengan Kontras 2.160.000
l.CT Scan Nasofaring 810.000
m.CT Scan Nasofaring dengan Kontras 1.170.000
n.CT Scan Mastoid 585.000
o.CT Scan Mastoid dengan Kontras 1.170.000
p.CT Scan Mandibula 585.000
q.CT Scan Mandibula dengan Kontras 810.000
r.CT Scan Spine/Tulang Belakang 1.170.000
s.CT Scan Extrimitas Atas 585.000
t.CT Scan Extrimitas Bawah 585.000
1. 5.Radiologi Gigi / Dental
a.Foto Dental 45.000
b.Foto Dental Panoramic 108.000
c.Foto Cephalometric 108.000 Keterangan:
1. 1.Tarif Tambahan film untuk CT scan @Rp.100.000/lembar film; dan
2. 2.Tarif pemeriksaan dengan menggunakan media kontras sudah termasuk. II. TARIF PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah) USG Kebidanan
3. 1.USG 2D 540.000
4. 2.USG 4D 600.000
5. 3.USG Transvaginal 660.000
6. 4.USG Dopler 720.000 III. TARIF PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI No. Jenis Pemeriksaan Tarif (dalam rupiah)
7. 1.Histologi Operasi 400.000
8. 2.Histologi Kuretase 250.000
9. 3.Sitologi cairan Tubuh 250.000
10. 4.FNAB 400.000 Keterangan:
11. 1.Tarif pemeriksaan penunjang diagnostik disesuaikan dengan jenis dan jumlah pelayanan/ pemeriksaan;
12. 2.Tarif pemeriksaan sudah termasuk bahan dan alat habis pakai;
13. 3.Pemeriksaan diagnostik elektromedik, khusus USG berlaku untuk 1 (satu) obyek pemeriksaan; dan
14. 4.khusus untuk pemeriksaan laboratorium Pathologi Anatomi, tarif tersebut untuk 1 (satu) slide dan apabila lebih dari 1 (satu) slide maka tarif disesuaikan dengan jumlah slide yang dihasilkan. B. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KEBERSIHAN
15. 1.Pelayanan Persampahan: No. Jenis Pelayanan Satuan Tarif (dalam rupiah)
16. 1.Pengambilan/pengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara
a.Rumah Tempat Tinggal
b.Industri Kecil/UKM
c.Hotel dan Penginapan
d.Supermarket
e.Minimarket
f.Toko Besar
g.Toko Kecil
h.Kantor Besar
i.Kantor Kecil
j.Rumah Makan
k.Tempat pelayanan Kesehatan lainnya non Pemerintah (Klinik)
l.Lembaga Pendidikan/Sekolah
m.SPBU
n.SPBE Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan Per Bulan 5.000 30.000 60.000 400.000 115.000 50.000 15.000 100.000 20.000 50.000 150.000 70.000 100.000 50.000
1. 2.Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/ pembuangan akhir sampah
a.Residu/ sampah terpilah
b.sampah tanpa pemilahan Per Kontainer Per Kontainer 100.000 250.000
1. 3.Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah Per Kontainer 250.000 Keterangan:
a.Toko Besar : Grosir, Toko Elektronik, Dealer Kendaraan, Toko Alat Listrik, Toko Pakaian, Toko Kelontongan. Toko Peralatan Rumah Tangga, Toko Bangunan, Toko Furnitur/Mebel, Toko Obat/Apotek dan Toko Alat Tulis.
b.Toko Kecil : Toko Eceran, Warung Eceran, Toko Buah/Sayur Jasa Laundy Kiloan.
c.Kantor Besar : CV, PT, Perbankan Pusat/Cabang, BUMN/BUMD, Kantor Cabang Jasa Ekspedisi;
d.Kantor Kecil : Koperasi/Pembiayaan Simpan Pinjam, Bank Unit, Kantor Finance/Pembiayaan, Kantor Notaris/PPAT, Kantor Agen Properti, Biro Jasa Perjalanan (Travel Agen Kecil), Agen Jasa Ekspedisi.
1. 2.Pelayanan Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) 1 Komersial:
2. 1.Industri
3. 2.Hotel/Penginapan
4. 3.Perkantoran swasta
5. 4.Pertokoan
6. 5.Pasar
7. 6.Rumah Sakit Swasta
8. 7.Asrama Swasta 350.000,00/m3
9. 2.Non Komersial: Rumah Tinggal 200.000,00/m3
10. 3.Tempat Mandi Cuci Kakus (MCK):
11. 1.Buang Air Kecil
12. 2.Buang Air Besar
13. 3.Mandi 1.000/orang 2.000/orang 5.000/orang
14. 3.Pelayanan pengolahan limbah cair No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) 1 Komersial:
15. 1.Industri
16. 2.Hotel/Penginapan
17. 3.Perkantoran swasta
18. 4.Pertokoan
19. 5.Pasar
20. 6.Rumah Sakit Swasta
21. 7.Asrama Swasta 10.000,00/m3
22. 2.Non Komersial: Rumah Tinggal 100.000,00/m3 C. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN No. Jenis Kendaraan Satuan Tarif (dalam rupiah) A. Reguler : No. Jenis Kendaraan Satuan Tarif (dalam rupiah)
23. 1.Kendaraan Bus Besar/ Gandengan /Truck Tronton (sejenisnya) per kendaraaan per satu kali parkir 4.000
24. 2.Kendaraan Bus Sedang/Truck/Boks (sejenisnya) per kendaraaan per satu kali parkir 3.000
25. 3.Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per kendaraaan per satu kali parkir 2.000
26. 4.Sepeda Motor per kendaraaan per satu kali parkir 1.000 B. Berlangganan
27. 1.Kendaraan Bus Besar/ Gandengan /Truck Tronton (sejenisnya) per 6 bulan sekali (semester) 200.000
28. 2.Kendaraan Bus Sedang/Truck/ Boks (sejenisnya) per 6 bulan sekali (semester) 150.000
29. 3.Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per 6 bulan sekali (semester) 50.000
30. 4.Sepeda Motor per 6 bulan sekali (semester) 25.000 D. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PASAR No. Objek Retribusi Satuan Tarif (dalam rupiah)
31. 1.TIPE A
a.Kios:
1. 1.Menghadap jalan umum
2. 2.Menghadap lorong tengah
3. 3.Menghadap gang
b.Pelataran
c.Los m2 /hari m2 / hari m2 / hari ≤ 3 m2/Hari ≤ 4 m2/Hari 650 600 550 2.000 2.500 No. Objek Retribusi Satuan Tarif (dalam rupiah)
1. 2.TIPE B
a.Kios
1. 1.Menghadap jalan umum
2. 2.Menghadap jalan lingkungan
3. 3.Menghadap lorong tengah
b.Pelataran
c.Los
d.Los Hewan:
1. 1.Hewan besar: sapi dan kerbau; dan
2. 2.Hewan kecil: ayam, bebek, burung, kambing dan domba. m2 /hari m2 /hari m2 /hari ≤ 3 m2/Hari ≤ 4 m2 /Hari ≤ 3 m2/Hari ≤ 2 m2/Hari 300 250 250 2.000 2.500 5.000 2.000 WALI KOTA BANJAR, Ttd. SUDARSONO LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 14 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BANJAR NOMOR 23 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA
3. 1.Fasilitas Penggunaan Bangunan: No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
4. 1.Kios di Situ Leutik per bulan 100.000
5. 2.Kios di Rest Area Batulawang per bulan 300.000
6. 3.Kios di Kawasan Kecamatan Purwaharja per bulan 350.000
7. 4.Kios di Kawasan Sekretariat Daerah per bulan 500.000
8. 5.Kios di Gedung Perpustakaan Daerah per bulan 300.000
9. 6.Kios di Kawasan Taman Kota Lapang Bhakti per bulan 500.000
10. 7.Kios di BLUD RSU per bulan 300.000
11. 8.Kios di Gelora Banjar Patroman per bulan 300.000
12. 2.Penyediaan tempat untuk pedagang No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
13. 1.Kawasan Dalam Sport Center Gelora Banjar Patroman per hari 10.000
14. 2.Kawasan Luar Sport Center Gelora Banjar Patroman per hari 3.000
15. 3.Kawasan Situ Leutik per hari 5.000
16. 4.Kawasan Banjar Water Park Per hari 5.000 5 Kawasan Taman Kota Lapang Bhakti per hari 5.000 6 Kawasan Pasar Banjar per hari 2.000 7 Kawasan Pasar Bojongkantong Per hari 2.000 8 Kawasan Pasar Langensari per hari 2.000 B. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
17. 1.Lapangan Bhakti: No. Jenis Kendaraan Satuan Tarif (dalam rupiah)
18. 1.Sepeda Motor per kendaraan 2.000 2. Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per kendaraan 3.000 3. Kendaraan Bus Sedang/Truck/Boks (sejenisnya) per kendaraan 4.000 4. Kendaraan Bus Besar/ Gandengan /Truck Tronton (sejenisnya) Per Kendaraan 5.000
19. 2.Pusat Kegiatan Dakwah Islam No. Jenis Kendaraan Satuan Tarif (dalam rupiah)
20. 1.Sepeda Motor per kendaraan 2.000
21. 2.Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per kendaraan 3.000
22. 3.Kendaraan Bus Sedang/Truck/Boks (sejenisnya) per kendaraan 4.000
23. 4.Kendaraan Bus Besar/ Gandengan /Truck Tronton (sejenisnya) per kendaraan 5.000
24. 3.Pusat Sarana Olah Raga Gelora Banjar Patroman: No. Jenis Kendaraan Satuan Tarif (dalam rupiah)
25. 1.Sepeda Motor per kendaraan 2.000
26. 2.Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per kendaraan 5.000
27. 3.Kendaraan Bus Sedang/Truck/Boks (sejenisnya) per kendaraan 7.000
28. 4.Kendaraan Bus Besar/ Gandengan /Truck Tronton (sejenisnya) per kendaraan 10.000
29. 4.Situ Leutik: No. JENIS KENDARAAN Satuan Tarif (dalam rupiah)
30. 1.Sepeda Motor per kendaraan 2.000
31. 2.Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per kendaraan 5.000
32. 3.Kendaraan Bus Sedang/Truck/Boks (sejenisnya) per kendaraan 7.000
33. 4.Kendaraan Bus Besar/ Gandengan /Truck per kendaraan 10.000 Tronton (sejenisnya)
34. 5.Gelora Olah Raga (GOR) Basket: No. JENIS KENDARAAN Satuan Tarif (dalam rupiah)
35. 1.Sepeda Motor per kendaraan 2.000
36. 2.Kendaraan Roda Empat (sejenisnya) per kendaraan 5.000 C. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK No. Jenis Ternak Satuan Tarif (dalam rupiah)
37. 1.Sapi dan Kerbau ekor 25.0000 D. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
38. 1.Situ Leutik No. Jenis Keterangan Satuan Tarif (dalam rupiah)
39. 1.Tiket Masuk Dewasa (Usia diatas 12 Tahun) per orang 5.000 Anak (Usia 6 sampai dengan 12 Tahun) per orang 3.000
40. 2.Camping per orang per hari 10.000
41. 2.Gelora Olah Raga (GOR) Basket No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) Siang Malam
42. 1.KOMERSIL 1) Siang hari jam 07.00-17.00 per jam 100.000 2) Malam hari jam 17.01-24.00 150.000
43. 2.NON KOMERSIL 1) Siang hari jam 07.00-17.00 per jam 75.000 2) Malam hari jam 17.01-24.00 100.000
44. 3.Lapangan Bakti No. Klasifikasi Satuan Tarif (dalam rupiah)
45. 1.a. Kegiatan pertunjukan/pentas komersial (berbayar); dan
b.Hiburan umum atau kegiatan promosi yang mengumpulkan massa. hari /kegiatan 5.000.000 No. Klasifikasi Satuan Tarif (dalam rupiah)
1. 2.a. Pemakaian panggung;
b.Kegiatan pertunjukan/ pentas non komersial;
c.Kegiatan pameran atau sejenisnya; dan
d.hiburan masyarakat lokal. hari /kegiatan 1.500.000
1. 4.Pusat Kegiatan Olah Raga Gelora Banjar Patroman a) Stadion Sepak Bola No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) Siang Malam 1 KOMERSIL
a.Khusus Kota Banjar 1) Setara Liga Nasional per pertandingan 3.000.000 4.000.000 2) Setara Tingkat Provinsi 2.500.000 3.500.000 3) Kompetisi Lokal 2.000.000 3.000.000
b.Luar Kota Banjar 1) Setara Liga Nasional per pertandingan 4.000.000 5.000.000 2) Setara Tingkat Provinsi 3.000.000 4.000.000 3) Kompetisi Lokal 2.500.000 3.500.000 2 NON KOMERSIL
a.Khusus Kota Banjar 1) Persahabatan /Latihan/ Ekshibisi per jam 500.000 1.000.000 2) Festival 750.000 1.250.000
b.Luar Kota Banjar 1) Persahabatan /Latihan/ Ekshibisi per jam 1.000.000 2.000.000 2) Festival 1.500.000 2.500.000 Keterangan: Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
c.Di luar Ketentuan di atas tidak dilayani. b) Gelanggang Olah Raga Multi dengan Tribun Penonton No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) Siang Malam 1 KOMERSIL
a.Khusus Kota Banjar per jam 100.000 150.000
b.Luar Kota Banjar 200.000 300.000 2 NON KOMERSIL
a.Khusus Kota Banjar per jam 50.000 100.000
b.Luar Kota Banjar 100.000 150.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
c.Di luar Ketentuan di atas tidak dilayani. c) Gelanggang Olah Raga Multi Tanpa Penonton No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) Siang Malam 1 KOMERSIL
a.Khusus Kota Banjar per jam 75.000 125.000
b.Luar Kota Banjar 200.000 300.000 2 NON KOMERSIL
a.Khusus Kota Banjar per jam 50.000 100.000
b.Luar Kota Banjar 100.000 150.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
c.Di luar Ketentuan di atas tidak dilayani. d) Kawasan pusat sarana olah raga Gelora Banjar Patroman No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) 1 SIRKUIT A. Skala Event 1) Gasstrack/ Motorcross per kegiatan 3.000.000 2) Road Race 3.000.000 No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) B. Skala Latihan 1) Gasstrack / Motorcross per peserta/hari 30.000 2) Road Race 30.000 2 LAPANG SUBSTITUSI A. Olah Raga Skala Event per hari 500.000 B. Olah Raga Skala Latihan 25.000
1. 5.Wisata Mobil Ranginang No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) 1 Trip A (jarak tempuh kurang lebih sampai dengan 10 KM) per penumpang per sekali perjalanan 15.000 2 Trip B (jarak tempuh lebih dari 10 KM sampai dengan 15 KM) per penumpang per sekali perjalanan 20.000 3 Trip C (jarak tempuh lebih dari 15 KM) per penumpang per sekali perjalanan 30.000 4 Borongan (maksimal jarak tempuh kurang dari sama dengan 60 KM) per 8 (delapan) jam per kendaraan 800.000 5 Kelebihan Jam Borongan per jam per kendaraan 100.000 E. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
2. 1.Pelayanan penyediaan fasilitas alat Laboratorium Konstruksi No. Jenis pengujian Satuan Tarif (dalam rupiah) 1 Rencana Pembuatan Campuran Beton per RC 175.000 2 Kuat Tekan
a.Kuat Tekan Kubus Beton per sample 10.000
b.Kuat Tekan Silinder Beton per sample 12.000
c.Sulfur Capping per sample 8.000
d.Hammer Test per titik 10.000 3 Uji Material Agregat
a.Berat Jenis per sample 40.000
b.Berat Isi per sample 30.000
c.Kadar Air per sample 20.000
d.Analisis Saringan per sample 30.000
e.Kadar Lumpur per sample 30.000 No. Jenis pengujian Satuan Tarif (dalam rupiah)
f.Abrasi Los Angeles per sample 30.000
g.Uji Kepipihan per sample 30.000 4 Pengujian Tanah
a.Sondir (Dutch Cone Penetration Test) per titik 380.000
b.Sandcone per titik 32.000
c.Dynamic Cone Penetrometer per titik 32.000
d.CBR Laboratorium per sample 95.000
e.Hidrometer per sample 125.000
f.Pemadatan Standar Proktor per sample 125.000
g.Berat Jenis per sample 30.000
h.Berat Isi per sample 30.000
i.Kadar Air per sample 30.000
j.Analisis Saringan per sample 30.000
k.Atterberg Limit per sample 85.000 5 Pengujian Jalan Dan Jembatan
a.Core Drill per titik 32.000
b.Ekstraksi Aspal per sample 100.000 6 Kuat Tarik Baja per sample 75.000 Keterangan: Tarif Pelayanan penyediaan fasilitas alat Laboratorium Konstruksi belum termasuk biaya operasional.
1. 2.Pelayanan penyediaan fasilitas Laboratorium Lingkungan Hidup No Jenis Pengujian Satuan (per) Tarif (dalam rupiah)
2. 1.PENGUJIAN AIR LIMBAH DOMESTIK
a.COD sampel 208.000
b.BOD sampel 164.840
c.TSS sampel 49.500
d.Minyak dan Lemak sampel 174.870
e.Amoniak sampel 33.400
1. 2.PENGUJIAN AIR LIMBAH LAYANAN KESEHATAN
a.TDS sampel 52.000
b.TSS sampel 49.500
c.COD sampel 160.000
d.BOD sampel 164.840
e.Minyak dan Lemak sampel 174.870
f.Amonia Nitrogen sampel 450.300 No Jenis Pengujian Satuan (per) Tarif (dalam rupiah)
g.Besi (Fe) sampel 26.000
h.Mangan (Mn) sampel 36.500
i.Tembaga (Cu) sampel 52.000
j.Seng (Zn) sampel 218.00
k.Krom Valensi enam (Cr6+) sampel 45.000
l.Kadmium (Cd) sampel 207.500
m.Timbal (Pb) sampel 164.000
n.Timah (Sn) sampel 312.000
o.Sianida (CN) sampel 88.000
p.Sulfida (S) sampel 48.000
q.Flourida (F) sampel 93.500
r.Amonia Bebas sampel 128.800
s.Nitrat (NO3-N) sampel 109.000
t.Nitrit (NO2-N) sampel 25.000
u.Krom total (Cr) sampel 80.000
1. 3.PENGUJIAN AIR BERSIH Wajib
a.Besi (Fe) sampel 26.000
b.Flourida (F) sampel 93.500
c.Kesadahan (CaCO3) sampel 347.000
d.Mangan (Mn) sampel 36.500
e.Nitrat (NO3-N) sampel 109.000
f.Nitrit (NO2-N) sampel 25.000
g.Sianida(CN) sampel 88.000
h.Deterjen sampel 160.000 Tambahan
a.Air raksa sampel 95.000
b.Arsen (Ar) sampel 95.000
c.Kadmium (Cd) sampel 207.500
d.Kromium valensi enam (Cr6+) sampel 45.000
e.Selenium (Se) sampel 95.000
f.Seng (Zn) sampel 218.00
g.Sulfat (SO4) sampel 65.000
h.Timbal (Pb) sampel 164.000
1. 3.Pelayanan penyediaan fasilitas Laboratorium Kesehatan Lingkungan No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah) Keterangan 1 Pemeriksaan Laboratorium TP2M:
a.Bakteriologis 150.000
b.Kimia 1.250.000 2 Pengawasan dan Pemeriksaan Kualitas Air: (sudah termasuk jasa, transport, pemeriksaan)
a.Fisika 150.000
b.Bakteriologis 150.000
c.Kimia 1.250.000 3 Pelayanan Fogging 20.000 per rumah
1. 4.Pelayanan penyediaan fasilitas Laboratorium Kesehatan Masyarakat No. Jenis Pemeriksaan Satuan (per) Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Kualitas Mikrobiologi Air
a.E Coli air bersih Sampel 75.000
b.Coliform Sampel 75.000
c.Angka Lempeng Total Sampel 90.000
1. 2.Mikrobiologi Air Minum
a.E Coli air minum Sampel 75.000
b.Mokrobiologi Makanan dan Minuman Sampel 75.000
c.Salmonella, sp Sampel 75.000
d.Vibrio, sp Sampel 75.000
e.Eschericia coli Sampel 75.000
1. 3.Kualitas Kimia Makanan Dan Minuman
a.Boraks sampel 100.000
b.Formalin sampel 100.000
c.Methanyl Yellow sampel 100.000
d.Rhodamin B sampel 100.000
e.Sakarin sampel 70.000
f.Siklamat sampel 70.000
g.Sianida sampel 100.000
h.Merkuri sampel 100.000
i.Timbal sampel 100.000
j.Lemak Babi (Pork) sampel 100.000
k.Kadar air sampel 20.000
1. 4.Kualitas Kimia Air
a.Kimia Air Bersih sampel 285.000
b.Kimia Air Minum sampel 285.000
1. 5.Penjualan Hasil Kebun No. Uraian Satuan (per) Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Karet Kg 2.500
3. 6.Fasilitas Penggunaan Central Sterile Supply Department (CSSD) No. Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
4. 1.Alat Operasi Kecil 80.000
5. 2.Alat Operasi Sedang 110.000
6. 3.Alat Operasi Besar 120.000
7. 4.Alat Operasi Khusus 126.000
8. 5.Alat Operasi Ruangan 45.000 Keterangan: Daftar Inventaris Instrumen:
a.Bagian/Set: Alat Operasi Kecil No. Jenis Instrumen/ Nama Instrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Scapel No.3 2 Buah 2 Gunting Jaringan 2 Buah 3 Gunting Benang 3 Buah 4 Pinset Anatomi 2 Buah 5 Pinset Sirurgis 1 Buah 6 Neddle Holder 2 Buah 7 Klem Bengkok 7 Buah 8 Klem 90 1 Buah 9 Klem Lurus - Buah 10 Koher Lurus 6 Buah 11 Koher bengkok 3 Buah 12 Elis Klem 1 Buah 13 Rintang 2 Buah 14 Hak Garpuh 1 Buah 15 Ring Hak 1 Buah 16 Bengkok 1 Buah 17 Kom 2 Buah 18 Duk Klem 2 Buah
b.Bagian/Set: Alat Operasi Sedang No. Jenis Instrumen/ Nama Intrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Scapel No.3 1 Buah 2 Scapel No.4 1 Buah 3 Pinset 2 Buah 4 Pinset Anatomis 2 Buah 5 Pinset anatomis Panjang 1 Buah 6 Gunting Jaringan 2 Buah 7 Gunting Benang Pendek 1 Buah 8 Neddle Holder Pendek 2 Buah 9 Klem Bengkok Kecil 8 Buah 10 Klem Bengkok Panjang 5 Buah 11 Klem Lurus 2 Buah 12 Klem Panjang 2 Buah 13 Koher Bengkok 4 Buah 14 Koher Lurus 2 Buah 15 Rentang 4 Buah No. Jenis Instrumen/ Nama Intrumen Jumlah Instrumen Keterangan 16 Klem Usus Bengkok 2 Buah 17 Klem Usus Lurus 2 Buah 18 Klem 90 2 Buah 19 Elis Klem 2 Buah 20 Sonde 1 Buah 21 Badkrek 2 Buah 22 Duk Klem 4 Buah 23 Double Hak 2 Buah 24 Langen Back 2 Buah 25 Konektor Suction 1 Buah 26 Hak Abdomen 1 Buah 27 Saptula 1 Buah 28 Bengkok 1 Buah 29 Kom 2 Buah 30 Tempat Jarum 1 Buah 31 Neddle Holder Panjang 1 Buah
c.Bagian/Set: Alat Operasi Besar No Jenis Instrumen/ Nama Intrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Scapel No.3 1 Buah 2 Scapel No.4 1 Buah 3 Pinset Anatomis 2 Buah 4 Pinset Anatomis Sirurgis 2 Buah 5 Pinset Anatomis Panjang 1 Buah 6 Gunting Jaringan 2 Buah 7 Gunting Benang 1 Buah 8 Neddle Holder Pendek 2 Buah 9 Neddle Holder Panjang 1 Buah 10 Klem Bengkok Kecil 8 Buah 11 Klem Bengkok Bul 5 Buah 12 Klem bengkok Panjang 3 Buah 13 Klem Lurus 2 Buah 14 Koher bengkok 4 Buah 15 Koher Lurus 2 Buah 16 Rintang 4 Buah 17 Klem Usus Bengkok 2 Buah 18 Klem Usus Lurus 2 Buah 19 Klem 90 2 Buah 20 Elis Klem 2 Buah 21 Sonde 1 Buah 22 BadKock 2 Buah 23 Duk Klem 4 Buah 24 Double Hak 2 Buah 25 Langen Back 2 Buah 26 Kanul Suction 1 Buah 27 Hak Abdomen 1 Buah 28 Saptula 1 Buah 29 Bengkok 1 Buah 30 Kom 2 Buah 31 Tempat Jarum Buah Bagian/Set: Extra No Jenis Instrumen/ Nama Instrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Stringki Kecil 2 Buah 2 Stringki Besar 5 Buah 3 Hak Abdomen dalam 11 Buah 4 Hak otometri 3 Buah 5 Trokar 2 Buah 6 Ken 1 set 7 Baskom 1 Buah 8 Cantingan 2 Buah
d.Bagian/Set: Alat Operasi Khusus No Jenis Instrumen/ Nama Intrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Scapel No.3 1 Buah 2 Scapel No.4 1 Buah 3 Pinset Anatomis 2 Buah 4 Pinset Anatomis Sirurgis 2 Buah 5 Pinset Anatomis Panjang 1 Buah 6 Gunting Jaringan 2 Buah 7 Gunting Benang 1 Buah 8 Neddle Holder Pendek 2 Buah 9 Neddle Holder Panjang 1 Buah 10 Klem Bengkok Kecil 8 Buah 11 Klem Bengkok Bul 5 Buah 12 Klem bengkok Panjang 3 Buah 13 Klem Lurus 2 Buah 14 Koher bengkok 4 Buah 15 Koher Lurus 2 Buah 16 Ringtang 4 Buah 17 Klem Usus Bengkok 2 Buah 18 Klem Usus Lurus 2 Buah 19 Klem 90 2 Buah 20 Elis Klem 2 Buah 21 Sonde 1 Buah 22 BadKock 2 Buah 23 Duk Klem 4 Buah 24 Double Hak 2 Buah 25 Langen Back 2 Buah 26 Kanul Suction 1 Buah 27 Hak Abdomen 1 Buah 28 Saptula 1 Buah 29 Bengkok 1 Buah 30 Kom 2 Buah 31 Tempat Jarum Buah Bagian/Set: Extra No. Jenis Instrumen/ Nama Instrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Stringki Kecil 2 Buah 2 Stringki Besar 5 Buah 3 Hak Abdomen dalam 11 Buah No. Jenis Instrumen/ Nama Instrumen Jumlah Instrumen Keterangan 4 Hak otometri 3 Buah 5 Trokar 2 Buah 6 Ken 1 set 7 Baskom 1 Buah 8 Cantingan 2 Buah
e.Bagian/Set: Alat Operasi Ruangan No. Jenis Instrumen/ Nama Instrumen Jumlah Instrumen Keterangan 1 Scapel No.3 1 Buah 2 Gunting Jaringan 1 Buah 3 Gunting Benang 2 Buah 4 Pinset Anatomi 3 Buah 5 Pinset Sirurgis 2 Buah 6 Neddle Holder 3 Buah 7 Klem Bengkok 9 Buah 8 Koher 1 Buah 9 Klem Lurus 1 Buah 10 Kuret 2 Buah 11 Klem bengkok Panjang 1 Buah 12 Dopuble Hak 2 Buah 13 Spatula 1 Buah 14 Hak 1 Buah 15 Duk Klem 1 Buah 16 Bengkok 1 Buah 17 Kom 2 Buah F. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH
1. 1.Pelayanan penyediaan fasilitas berupa:
a.Gedung Serba Guna Graha Banjar Idaman No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) Siang Malam Siang dan Malam
1. 1.Kegiatan Resepsi/ Pertemuan /Rapat dan Kegiatan Sejenis 3.500.000 4.500.000 7.000.000
2. 2.Pameran/Eksibisi 4.000.000 5.000.000 8.000.000
3. 3.Pelataran Gedung/Halaman Gedung 1.000.000 1.500.000 2.000.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB;
c.Siang dan Malam mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
d.Di luar ketentuan di atas tidak dilayani.
b.Pusat Kegiatan Dakwah Islam No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) Siang Malam Siang dan Malam
1. 1.Kegiatan Keagamaan Pertemuan/Rapat dan kegiatan sejenis 1.000.000 1.500.000 2.000.000
2. 2.Resepsi/pesta pernikahan 2.000.000 2.500.000 4.000.000
3. 3.Pameran/Eksibisi 2.500.000 3.000.000 5.000.000
4. 4.Panggung Terbuka 1.500.000 2.000.000 3.000.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB;
c.Siang dan Malam mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
d.Di luar ketentuan di atas tidak dilayani.
c.Aula Kelurahan No. Jenis kegiatan Tarif (dalam rupiah) Keterangan Siang Malam Siang dan Malam
1. 1.Kegiatan Resepsi/ Pertemuan/Rapat dan kegiatan sejenis 500.000 750.000 1.000.000
2. 2.Kegiatan Olahraga 10.000 15.000 - Per Jam Per Lapangan Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB;
c.Siang dan Malam mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
d.Di luar ketentuan di atas tidak dilayani.
d.Gedung Banjar Convention Hall No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) Siang Malam Siang dan Malam
1. 1.Kegiatan Keagamaan Pertemuan/Rapat dan kegiatan sejenis 3.500.000 4.500.000 7.000.000 No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) Siang Malam Siang dan Malam
2. 2.Resepsi/pesta pernikahan 4.000.000 5.000.000 8.000.000
3. 3.Pameran/Eksibisi 9.000.000 10.000.000
4. 4.Panggung Terbuka/Pelataran 1.500.000 2.000.000
5. 5.Penambahan fasilitas AC 2.000.000
6. 6.Penambahan fasilitas Audio 500.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB;
c.Siang dan Malam mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 24.00 WIB; dan
d.Di luar ketentuan di atas tidak dilayani.
e.Gedung Somahna Bagja Dibuana No. Klasifikasi Tarif (dalam rupiah) Siang
1. 1.Resepsi/ Pertemuan /Rapat dan Kegiatan Sejenis 3.000.000
2. 2.Pameran/Eksibisi 4.000.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB; dan
b.Di luar ketentuan di atas tidak dilayani.
f.Pusat sarana olah raga Gelora Banjar Patroman No. Lokasi/Jenis Kegiatan Tarif Retribusi (dalam rupiah) Siang Malam Siang dan Malam
1. 1.Gelanggang Olah Raga Multi dengan Tribun Penonton
a.Kegiatan Sosialisasi/ Pendidikan dan Latihan/ Simposium/ Seminar /Lainnya: 1) Khusus Kota Banjar 2.000.000 3.000.000 4.000.000 2) Luar Kota Banjar 3.000.000 4.000.000 6.000.000
b.Resepsi/ Pertemuan /Rapat 2.500.000 3.000.000 4.500.000 No. Lokasi/Jenis Kegiatan Tarif Retribusi (dalam rupiah) Siang Malam Siang dan Malam dan Kegiatan Sejenis
1. 2.Gelanggang Olah Raga Multi Tanpa Tribun Penonton
a.Kegiatan Sosialisasi/ Pendidikan dan Latihan/ Simposium/ Seminar /Lainnya 1) Khusus Kota Banjar 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2) Luar Kota Banjar 2.000.000 2.500.000 4.000.000
b.Resepsi/ Pertemuan /Rapat dan Kegiatan Sejenis 1.500.000 2.500.000 3.500.000
c.Bazar Eksebisi 3.000.000 3.500.000 6.000.000
1. 3.Lapangan Substitusi Digunakan selain Olah Raga Non Kegiatan Pemerintahan 250.000 250.000 400.000 4. Kawasan Sports Center Gelora Banjar Patroman
a.Pameran 1.000.000 1.000.000 2.000.000
b.Hiburan/Musik 1.000.000 1.500.000 2.500.000 Keterangan: Ketentuan Waktu Layanan:
a.Siang mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 17.00 WIB;
b.Malam mulai Pukul 17.01 WIB sampai dengan 24.00 WIB;
c.Siang dan Malam mulai Pukul 07.00 WIB sampai dengan 24.00 WIB;
d.Di luar ketentuan di atas tidak dilayani;
e.Khusus Kota Banjar merupakan wajib retribusi yang memiliki kartu tanda penduduk Kota Banjar; dan
f.Luar Kota Banjar merupakan wajib retribusi yang memiliki kartu tanda penduduk luar Kota Banjar.
g.Penggunaan Aula Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum dan UPTD RSUD Asih Husada Langensari No Jenis Pelayanan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Kegiatan Seminar
2. 1.1 (satu) jam pertama
3. 2.Penambahan 1 (satu) jam berikutnya 250.000 50.000
4. 2.Presentasi Mahasiswa
5. 1.1 (satu ) jam Pertama
6. 2.Penambahan 1 (satu) jam berikutnya 100.000 25.000
h.Penggunaan Pemulasaraan Jenazah Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum No Jenis Pelayanan Satuan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Penggunaan ruangan untuk upacara pemulasaran jenazah per hari 250.000
i.Penggunaan Aula Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas No. Jenis Pelayanan Satuan Tarif (dalam rupiah) 1. Penggunaan Event dan seminar Per Hari/Kegiatan 150.000
1. 2.Pelayanan penyediaan fasilitas kendaraan Alat Berat No. Jenis Satuan Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Mesin Gilas 4-6 Ton per hari 550.000
3. 2.Mesin Gilas 6-8 Ton per hari 550.000
4. 3.Mesin Gilas 10-12 Ton per hari 350.000
5. 4.Mesin Gilas 1 Ton per hari 250.000
6. 5.Mesin Gilas 3 Ton per hari 550.000
7. 6.Dump Truck 3,5 Ton per hari 650.000
8. 7.Bulldozer per jam 450.000
9. 8.Excavator per jam 400.000
10. 9.Stamper per hari 250.000
11. 10.Compresor dan Jack Hammer per jam 350.000
12. 11.Backhue Loader per jam 350.000
13. 12.Excavator Mini per jam 350.000
14. 13.Truck Loss Bak per hari 600.000
15. 14.Truck Self Loader per jam 400.000
16. 3.Fasilitas Penggunaan Tanah No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
17. 1.Pemakaian Tanah digunakan UMKM
a.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Depan per bulan per m2 40.000
b.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Belakang per bulan per m2 15.000
c.Komplek Perkantoran Pamongkoran per bulan per m2 25.000
d.Komplek Kantor Sekretariat Daerah Kota Banjar per bulan per m2 25.000
e.Komplek Kantor Kecamatan Banjar per bulan per m2 20.000
f.Komplek Kantor Kecamatan Purwaharja per bulan per m2 20.000
g.Komplek Kantor Kecamatan Pataruman per bulan per m 2 20.000
h.Komplek Kantor Kecamatan Langensari per bulan per m2 20.000
i.Komplek Kantor Kelurahan Banjar per bulan per m2 35.000
j.Komplek Kantor Kelurahan Mekarsari per bulan per m2 35.000
k.Komplek Taman Kota Lapang Bhakti per bulan per m2 35.000
l.Komplek Terminal per bulan per m2 20.000
m.Komplek BLUD RSU per bulan per m2 40.000
n.Komplek fly Over Langensari per bulan per m2 20.000
o.Komplek Pasar Banjar per bulan per m2 20.000
p.Komplek Puskesmas per bulan per m 2 20.000
q.Komplek Sekolah Pendidikan Dasar per bulan per m2 25.000
r.Lahan TPS Kelurahan Karangpanimbal per bulan per m2 7.250
1. 2.Pemakaian Tanah digunakan Non UMKM
a.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Depan per bulan per m2 50.000
b.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Belakang per bulan per m2 20.000
c.Komplek Perkantoran Pamongkoran per bulan per m2 50.000
d.Komplek Kantor Sekretariat Daerah Kota Banjar per bulan per m2 50.000
e.Komplek Kantor Kecamatan Banjar per bulan per m 2 50.000
f.Komplek Kantor Kecamatan Purwaharja per bulan per m2 50.000 No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
g.Komplek Kantor Kecamatan Pataruman per bulan per m2 50.000
h.Komplek Kantor Kecamatan Langensari per bulan per m 2 50.000
i.Komplek Kantor Kelurahan Banjar per bulan per m2 50.000
j.Komplek Kantor Kelurahan Mekarsari per bulan per m2 50.000
k.Komplek Taman Kota Lapang Bhakti per bulan per m2 50.000
l.Komplek Terminal per bulan per m 2 50.000
m.Komplek BLUD RSU per bulan per m2 50.000
n.Komplek Ply Over Langensari per bulan per m2 50.000
o.Komplek Pasar Banjar per bulan per m2 37.500
p.Komplek Puskesmas per bulan per m 2 50.000
q.Komplek Sekolah Pendidikan Dasar per bulan per m2 50.000
r.Lahan TPS Kelurahan Karangpanimbal per bulan per m2 10.000
a.Lahan Pertanian dan Kolam No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Sawah Wilayah Kelurahan Situbatu per produksi/m2 150
2. 2.Sawah Wilayah Kelurahan Purwaharja per produksi/ m2 250
3. 3.Kolam per bulan per m2 100
4. 4.Kebun per bulan/ m 2 100 Keterangan: apabila tidak produksi/panen tidak dipungut.
b.Konstruksi reklame No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
1. 1.Kawasan Khusus per meter per tahun 300.000
2. 2.Kawasan Kota per meter per tahun 250.000
3. 3.Kawasan Perkantoran /Pendidikan per meter per tahun 200.000
4. 4.Kawasan Perumahan per meter per tahun 150.000 Keterangan:
5. 1.Kawasan Khusus adalah sebagai berikut :
a.Jalan Letjen Suwato (dari Pertigaan Parungsari sampai dengan Pertigaan Tugu Pahlawan);
b.Jalan Brigjen. M. Isa, SH;
c.Jalan Siliwangi;
d.Jalan R. Hamara Efendi;
e.Jalan BKR (Jl. Kantor Pos, Jl. Pegadaian);
f.Jalan Hoegeng Iman Santoso (Cimenyan);
g.Di sekitar Objek Wisata Banjar Water Park;
h.Di sekitar Komplek Pasar Banjar;
i.Di sekitar Komplek Terminal Banjar;
j.Di sekitar Komplek Rumah Sakit Umum Daerah Kota Banjar;
k.Di sekitar Komplek Alun - Alun Kota Banjar;
l.Di sekitar Komplek Alun – Alun Langensari;
m.Di sekitar Komplek Pusat Olah Raga (Sport Center);
n.Di sekitar Komplek Taman Kota/Lapang Bakti;
o.Di Sekitar Komplek Wisata Kuliner Dobo;
p.Sepanjang Jembatan Layang Langensari.
1. 2.Kawasan Kota adalah sebagai berikut :
a.Untuk Kota Banjar yang tidak termasuk nama – nama jalan/daerah di lokasi kawasan khusus;
b.Jalan-jalan utama di Kecamatan dalam wilayah Kota Banjar.
1. 3.Kawasan Perkantoran/Pendidikan adalah sebagai berikut:
a.Di sekitar komplek perkantoran Pamongkoran;
b.Di sekitar komplek perkantoran Purwaharja;
c.Jalan/Daerah di sekitar Kantor Pemerintah Daerah/Kecamatan/Dinas/Instansi lainnya dalam wilayah Kota Banjar.
1. 4.Kawasan Perumahan adalah sebagai berikut: Daerah sekitar Perumnas, BTN, Real Estate dan sebagainya dalam wilayah Kota Banjar.
2. 4.Penggunaan Bangunan pada Kawasan Situ Leutik No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
3. 1.Seminar/Workshop/Pelatihan/ Pertemuan/Rapat/Sosialiasi dan kegiatan sejenis berskala Besar per hari 1.000.000
4. 2.Seminar/Workshop/Pelatihan/ Pertemuan/Rapat/Sosialiasi dan kegiatan sejenis berskala Sedang per hari 500.000
5. 3.Seminar/Workshop/Pelatihan/ Pertemuan/Rapat/Sosialiasi dan kegiatan sejenis berskala Kecil per hari 250.000
6. 4.Resepsi Pernikahan per hari 1.000.000 Keterangan:
a.Berskala besar dengan jumlah peserta di atas 501 orang;
b.Berskala sedang dengan jumlah peserta 101 orang sampai dengan 500 orang; dan
c.Berskala kecil dengan jumlah peserta sampai dengan 100 orang.
1. 5.Fasilitas Penggunaan Billboard Reklame dan Videotron No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
2. 1.Billboard Reklame
a.Ukuran 4 m x 3 m per hari 100.000
b.Ukuran 4 m x 3 m per bulan 2.500.000
c.Ukuran 6 m x 4 m per hari 175.000
d.Ukuran 6 m x 4 m per bulan 5.000.000
1. 2.Videotron Untuk 1 videotron per 30 detik 10.000 Untuk 2 videotron per 30 detik 15.000 Keterangan: Tarif Penggunaan Fasilitas Penggunaan Billboard Reklame dan Videotron belum termasuk Pajak Reklame
2. 6.Fasilitas Penggunaan Kendaraan Bus No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah)
3. 1.Sewa Bus Sedang
a.Dalam Kota Banjar dengan Jarak tempuh Kurang dari 100 KM per hari per kendaraan 1.000.000
b.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 100 KM sampai dengan 200 KM per hari per kendaraan 1.500.000
c.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 200 KM sampai dengan 300 KM per hari per kendaraan 2.500.000
d.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 300 KM sampai dengan 400 KM per hari per kendaraan 3.500.000
e.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 400 KM sampai dengan 500 KM per hari per kendaraan 4.000.000
f.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 500 KM per hari per kendaraan 5.000.000
1. 2.Sewa Bus Besar
a.Dalam Kota Banjar dengan Jarak tempuh Kurang dari 100 KM per hari per kendaraan 1.500.000
b.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 100 KM sampai dengan 200 KM per hari per kendaraan 2.500.000
c.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 200 KM sampai dengan 300 KM per hari per kendaraan 3.500.000
d.Luar Kota Banjar dengan per hari per 4.000.000 No. Uraian Satuan Tarif Retribusi (dalam rupiah) jarak tempuh lebih dari 300 KM sampai dengan 400 KM kendaraan
e.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 400 KM sampai dengan 500 KM per hari per kendaraan 5.000.000
f.Luar Kota Banjar dengan jarak tempuh lebih dari 500 KM per hari per kendaraan 7.000.000
1. 7.Fasilitas Penggunaan Kendaraan Ambulans dan Kereta Jenazah A. Mobil Ambulans BLUD RSU dan UPTD RSUD Asih Husada No Uraian Tarif (dalam rupiah) Keterangan
2. 1.Tanpa Jasa Perawat
a.Dalam Kota 125.000 Tarif tersebut termasuk jasa supir dan bahan bakar minyak
b.Luar Kota 8.000/ kilometer Tarif tersebut termasuk jasa supir, bahan bakar minyak dan jasa tol kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS)
1. 2.Dengan Jasa Perawat
a.Dalam Kota 150.000 Tarif tersebut termasuk Jasa Supir, jasa Perawat dan bahan bakar minyak
b.Luar Kota 11.000/ kilometer Tarif tersebut termasuk jasa supir, jasa perawat, bahan bakar minyak dan jasa tol kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS) B. Mobil Ambulans BLUD UPTD Puskesmas No Uraian Tarif (dalam rupiah) Keterangan
1. 1.Tanpa Jasa Perawat
a.Dalam Kota 1) sampai dengan 5 km pertama 65.000 Tarif tersebut termasuk jasa supir dan bahan bakar minyak No Uraian Tarif (dalam rupiah) Keterangan 2) untuk km selanjutnya 7.500/ kilometer kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS)
b.Luar Kota 8.000/ kilometer Tarif tersebut termasuk jasa supir, bahan bakar minyak dan jasa tol kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS)
1. 2.Dengan Jasa Perawat
a.Dalam Kota 1) sampai dengan 5 kilometer pertama 2) untuk km selanjutnya 80.000 7.500/ kilometer Tarif tersebut termasuk Jasa Supir, jasa Perawat dan bahan bakar minyak kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS)
b.Luar Kota 11.000/ kilometer Tarif tersebut termasuk jasa supir, jasa perawat bahan bakar minyak dan jasa tol. kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS) C. Mobil Jenazah No Uraian Tarif (dalam rupiah Keterangan
1. 1.Dalam Kota 115.000 Tarif tersebut termasuk jasa supir dan bahan bakar minyak
2. 2.Luar Kota 7.000/ Kilometer Tarif tersebut termasuk jasa supir, bahan bakar minyak dan jasa tol Kilometer dihitung pulang pergi, untuk jarak dan tujuan awal ditentukan berdasarkan alat pelacak (GPS).
3. 8.Fasilitas Penggunaan Bangunan No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah) 1 Pemakaian bangunan digunakan UMKM, meliputi: per bulan per m2 75.000
a.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Depan
b.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Belakang
c.Komplek Perkantoran Pamongkoran
d.Komplek Kantor Sekretariat Daerah Kota Banjar
e.Komplek Kantor Kecamatan Banjar
f.Komplek Kantor Kecamatan Purwaharja
g.Komplek Kantor Kecamatan Pataruman
h.Komplek Kantor Kecamatan Langensari
i.Komplek Kantor Kelurahan Banjar
j.Komplek Kantor Kelurahan Mekarsari
k.Komplek Taman Kota Lapang Bhakti
l.Komplek Terminal
m.Komplek BLUD RSU
n.Komplek fly Over Langensari
o.Komplek Pasar Banjar
p.Komplek Puskesmas
q.Komplek Sekolah Pendidikan Dasar
r.Lahan TPS Kelurahan Karangpanimbal 2 Pemakaian bangunan digunakan Non UMKM, meliputi: per bulan per m2 180.000
a.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Depan
b.Komplek Perkantoran Purwaharja Posisi Belakang
c.Komplek Perkantoran Pamongkoran
d.Komplek Kantor Sekretariat Daerah Kota Banjar
e.Komplek Kantor Kecamatan Banjar
f.Komplek Kantor Kecamatan Purwaharja
g.Komplek Kantor Kecamatan Pataruman
h.Komplek Kantor Kecamatan Langensari
i.Komplek Kantor Kelurahan Banjar
j.Komplek Kantor Kelurahan Mekarsari
k.Komplek Taman Kota Lapang Bhakti
l.Komplek Terminal
m.Komplek BLUD RSU
n.Komplek Ply Over Langensari
o.Komplek Pasar Banjar No. Uraian Satuan Tarif (dalam rupiah)
p.Komplek Puskesmas
q.Komplek Sekolah Pendidikan Dasar
r.Lahan TPS Kelurahan Karangpanimbal WALI KOTA BANJAR, Ttd. SUDARSONO