DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Banjarbaru Nomor 2 Tahun 2025

Nomor: 2
Tahun: 2025
Ditetapkan: 13 Juni 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 5

Lembaga terkait

Pemerintah Kota Banjarbaru

regulasi_utama

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah Kota Banjarbaru tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tinggkat II Banjarbaru (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1999 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3822);

2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736);
3.Undang-Undang… SALINAN 2
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6756);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5888) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
10.Peraturan… 3
10.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
14.Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 12 tahun 2022 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2022 Nomor 12); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BANJARBARU dan WALI KOTA BANJARBARU MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 11 tahun 2023 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2023 Nomor 11) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 80 ayat (3) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 80

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk menyelenggarakan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat… 4
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu pelayanan;
2. b.pelayanan kebersihan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan, volume dan/atau jenis sampah atau limbah kakus atau limbah cair;
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jenis kendaraan, jenis atau kawasan lokasi parkir, frekuensi pelayanan dan/atau jangka waktu pemakaian tempat parkir;
4. d.pelayanan pasar diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, jangka waktu pemakaian fasilitas pasar dan/atau jenis pemakaian fasilitas pasar; dan
5. e.pengendalian lalu lintas diukur berdasarkan lokasi ruas jalan tempat pemberian pelayanan, waktu penggunaan pelayanan, dan/atau jenis Kendaraan Bermotor.
(3)Dihapus.

2.Ketentuan Pasal 98 ayat (1) dan ayat (2) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 98

(1)Dihapus.
(2)Dihapus.

3.Ketentuan Pasal 106 ayat (4) dan ayat (5) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 106

(1)Tarif Retribusi merupakan nilai rupiah yang ditetapkan untuk menghitung besaran Retribusi yang terutang.
(2)Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran Retribusi dimaksud tetap harus dilakukan dalam satuan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan di bidang keuangan untuk kepentingan perpajakan.
(3)Struktur dan besaran tarif Retribusi Perizinan Tertentu tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(4)Dihapus.
(5)Dihapus.
(6)Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus pelayanan PBG hanya dilakukan terhadap besaran harga atau indeks dalam tabel HSBGN atau SHST dan Indeks Lokalitas.
(7)Peninjauan... 5
(7)Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus pelayanan PTKA berdasarkan tarif yang ditetapkan dalam peraturan pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketenagakerjaan.
(8)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan ayat (7) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota.

4.Ketentuan Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Banjarbaru. Ditetapkan di Banjarbaru pada tanggal 13 Juni 2025 Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL Diundangkan di Banjarbaru pada tanggal 13 Juni 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA BANJARBARU, TTD SIRAJONI LEMBARAN DAERAH KOTA BANJARBARU TAHUN 2025 NOMOR 2 LAMPIRAN I... 6 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH A. Retribusi Jasa Umum
1.Retribusi Pelayanan Kesehatan.

a.TARIF RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU I TARIF IGD NO URAIAN TARIF 1 Pemeriksaan oleh Dokter Umum IGD 65.000 2 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis 70.000 3 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis 100.000 4 Konsul Dokter Spesialis via telepon 35.000 5 Konsul Dokter Sub Spesialis via telepon (Kasus Sub Spesialis) 50.000 II TARIF RAWAT JALAN NO URAIAN TARIF 1 Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Umum/Gigi 55.000 2 Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Spesialis 100.000 3 Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Sub Spesialis 140.000 III TARIF FASILITAS PERAWATAN NO URAIAN TARIF 1 Ruang Rawat Inap Kelas (III) 80.000 2 Ruang Rawat Inap Kelas (II) 135.000 3 Ruang Rawat Inap Kelas (I) 235.000 4 Ruang Rawat Inap Kelas VIP 435.000 5 Ruang Rawat Inap Kelas VVIP 510.000 6 Ruang Rawat Inap Isolasi 225.000 7 Ruang VK 190.000 8 One Day Care (ODC) 190.000 9 Rawat Observasi Kegawatdaruratan 190.000 10 Ruang Perawatan Pasca Operasi 190.000 11 Ruang Perinatologi 190.000 12 Case Manager 50.000 13 CODE BLUE (Sederhana) 150.000 14 CODE BLUE (Kompleks) 500.000 15 Konsultasi/Visite /Rawat Bersama
a.Dokter Umum/Gigi 55.000
b.Dokter Spesialis 80.000
c.Dokter Sub Spesialis 100.000 7 IV TARIF ICU/ICCU/NICU/PICU NO URAIAN TARIF 1 Perawatan Reguler 650.000 2 Perawatan Khusus * 900.000 3 HCU 600.000 Ket : * Perawatan Khusus = Perawatan ICU yang memerlukan VENTILATOR/tindakan khusus LAINNYA V TARIF BEDAH SENTRAL* NO URAIAN TARIF 1 Operasi Kecil ** Operasi Kecil Kategori A 325.000 Operasi Kecil Kategori B 400.000 Operasi Kecil Kategori C 475.000 Operasi Kecil Kategori D 550.000 Operasi Kecil Kategori F 650.000 Operasi Kecil Kategori G 700.000 Operasi Kecil Kategori F 950.000 Operasi Kecil Kategori H 1.150.000 Operasi Kecil Kategori I 1.580.000 2 Operasi Sedang ** Operasi Sedang Kategori A 2.150.000 Operasi Sedang Kategori B 2.400.000 Operasi Sedang Kategori C 2.650.000 Operasi Sedang Kategori D 3.000.000 Operasi Sedang Kategori E 3.500.000 Operasi Sedang Kategori F 3.700.000 Operasi Sedang Kategori G 3.800.000 3 Operasi Besar ** 4.900.000 Operasi Besar Kategori A 4.000.000 Operasi Besar Kategori B 4.500.000 Operasi Besar Kategori C 4.900.000 Operasi Besar Kategori D 6.200.000 Operasi Besar Kategori E 7.100.000 Operasi Besar Kategori F 8.100.000 Operasi Besar Kategori G 9.800.000 4 Operasi Khusus ** Operasi Khusus Kategori A 6.800.000 Operasi Khusus Kategori B 11.500.00 0 Operasi Khusus Kategori C 13.100.00 0 Operasi Khusus Kategori D 15.600.00 0 Operasi Khusus Kategori E 18.700.00 0 Operasi Khusus Kategori F 22.500.00 0 8 Operasi Khusus Kategori G 26.300.00 0 Operasi Khusus Kategori H 30.000.00 0 Operasi Khusus Kategori I 44.100.00 0 Operasi Khusus Kategori J 49.000.00 0 Ket : Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator atau lebih dengan sub sepesialisasi berbeda, maka jasa pelayanan operator masing-masing 100 %, sedangkan Dokter Anastesi dan Penata Anastesi ditambah 50%. Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam tindakan medis Operarif dihitung sendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien Pelayanan Resusitasi pada Seksio Sesar, maka jasa pelayanan Dokter Anak dan Perawat ditambah 30% ** detail rincian Tindakan medik operatif diatur dalam peraturan Wali Kota. VI TARIF MCU NO URAIAN TARIF
1. 1.Pemeriksaan untuk mendapatkan
a.Keterangan Sehat 55.000
b.Klaim Asuransi 2 Pemeriksaan Keterangan Medis untuk Klaim Asuransi 55.000 3 Pemeriksaan Layak Terbang 55.000 4 Pemeriksaan Bebas Narkoba 185.000 5 Pemeriksaan Bebas HIV 175.000 6 Pemeriksaan Bebas Buta Warna 75.000 7 Pemeriksaan Bebas Tato/Tindik 55.000 8 Pemeriksaan Bebas TBC 351.000 9 MCU Paket I 444.000 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Thorax Photo
c.LAB Sederhana (Urine rutin + darah lengkap) (HB, Leukosit, hitung jenis eritrosit, trombosit, hematokrit, LED) 10 MCU Paket II 631.000 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Thorax Photo
c.EKG
d.LAB Sederhana Fungsi hati (SGOT, SGPT) + GDS + fungsi ginjal + kolesterol total 9 11 MCU Paket Eksekutif I 897.320 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Dokter Spesialis (@6000)
c.Pemeriksaan Thorax Photo
d.Pemeriksaan BMI
e.EKG
f.Lab sederhana Fungsi hati (SGOT,SGPT, GDP + fungsi ginjal (urine lengkap, kreatinin) + (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida) + hepatitis (HbsAG/Strip) 12 MCU Paket Eksekutif 2 1.657.920 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Dokter Spesialis (bila diperlukan @dokter Rp. 6000)
c.Pemeriksaan Mata
d.Pemeriksaan Thorax Photo
e.USG Abdomen Lengkap
f.Pemeriksaan BMI
g.EKG
h.Spirometri
i.Lab sederhana Fungsi hati (SGOT,SGPT, GDP + fungsi ginjal (urine lengkap, kreatinin) + (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida) + hepatitis (HbsAG/Strip) 13 MCU Paket Eksekutif 3 2.377.920 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Dokter Spesialis (bila diperlukan @dokter Rp. 6000)
c.Pemeriksaan Mata
d.Pemeriksaan Thorax Photo
e.USG Abdomen Lengkap
f.Pemeriksaan BMI
g.EKG
h.Spirometri
i.Treadmill
j.Audiometri
k.Lab sederhana Fungsi hati (SGOT,SGPT, GDP + fungsi ginjal (urine lengkap, kreatinin) + (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida) + hepatitis (HbsAG/Strip) 10 VII TARIF LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Pengambilan Sampling 10.000 2 Sampling Eksekutif 15.000 Hematologi 1 Pemeriksaan BMP 150.000 2 BMP / BMP 400.000 3 Darah lengkap + Retikulosit 90.000 4 Gambaran darah tepi 90.000 5 Golongan darah 15.000 6 Hb Elektroforesis 300.000 7 HbA1C 150.000 8 Hematologi Analyzer** 60.000 9 Hitung jenis leukosit** 18.000 10 IT Ratio 30.000 11 LED* 20.000 12 Malaria / filarial 70.000 13 Malaria Mikroskopis+Hitung Parasit 74.500 14 RT-PCR 600.000 15 SARS-Cov-2 Rapid Test 350.000 16 Sekret Vagina 112.000 17 Sel LE 90.000 18 Slide GDT 5.000 19 Tambahan SLIDE 5.000 20 VDRL (Sypillis) 45.000 Hemostasis 1 PT/APTT 150.000 2 CT dan BT 40.000 3 Fibrinogen 85.000 4 Masa pembekuan 20.000 5 Masa perdarahan 20.000 Urinalisis 1 Sedimen Urin 15.000 2 Tes Kehamilan 9HCG (latex) 30.000 3 Urin Lengkap 36.000 4 Urin Rutin (stik) 17.000 Narkoba 1 Tes narkoba 1 parameter 50.000 2 Tes narkoba 3 parameter 130.000 3 Tes narkoba 5 parameter 160.000 Feses Feses rutin 35.000 11 Kimia Darah 1 Albumin 20.000 2 ALP 35.000 3 Asam urat 20.000 4 Bilirubin Direk/Indirek 54.000 5 Bilirubin Total 27.000 6 CK-MB 65.000 7 Elektrolit (Na,K,Cl) 125.000 8 Ferritin 195.000 9 Gamma GT 35.000 10 Globulin 20.000 11 Glukosa 2 jam pp 18.000 12 Glukosa puasa 18.000 13 Glukosa sewaktu 18.000 14 Gula Darah Puasa 2JPP 36.000 15 Gula Darah Sewaktu/Puasa 18.000 16 HDL 35.000 17 Kalsium (Ca)(b) 50.000 18 Kimia Darah 5 (GDS, OT, PT, UR, CR) 110.000 19 Kolesterol TotaL 25.000 20 Kreatinin 20.000 21 Lab Stroke (GD, CHOL, TG, UR, CR, OT, PT, UA) 180.000 22 LDL Direk 70.000 23 Lipid Profile (Chol, TG, HDL, LDL) 155.000 24 Protein total 20.000 25 Serum iron (SI) 65.000 26 SGOT 25.000 27 SGPT 25.000 28 T.Prot, Alb, Glob 70.000 29 TIBC 75.000 30 Trigliresida 25.000 31 Ureum 22.000 32 Uric Acid 20.000 Immuno Assay 1 Anti HBe 200.000 2 Anti HBs (kuantitatif) 100.000 3 FT3 150.000 4 FT4 150.000 5 HBeAg 200.000 6 HBsAG (kuantitatif) 100.000 7 HsCRP 150.000 8 Troponin I/T 200.000 9 TSHs 150.000 Imunoserologi 1 Anti Dengue IgG, IgM 140.000 2 Anti HAV 85.000 12 3 Anti HCV rapid 60.000 4 Anti HIV Stick 1 test 55.000 5 Anti HIV Stick 3 test 165.000 6 BGA (Blood Gas Analysis) 300.000 7 CRP 35.000 8 GIV Stick 3 merk test 160.000 9 HBsAg rapid 40.000 10 HIV Stick Test (KIR) 55.000 11 IgM anti Salmonella (Tubex) 145.000 12 Malaria ICT 100.000 13 NS1 225.000 14 RF (Rheumatoid Factor) 35.000 15 Widal 33.000 Analisis Cairan Tubuh 1 Cairan ascites 150.000 2 Cairan otak /LCS 150.000 3 Cairan pleura 150.000 4 Cairan sendi 100.000 5 Cairan sperma 150.000 Mikrobiologi 1 BTA 1x (2x) 35.000 2 Gram 35.000 3 KOH 35.000 4 Secret (gram, KOH) 50.000 5 Sekret Vagina (KASUS) 27.000 6 Serum Tetes Mata 70.000 Ket : */**Darah lengkap = Hema analyzer + hitung jenis + LED **Darah rutin = Hema analyzer + hitung jenis Tarif tindakan pelayanan dan penunjang Laboratorium ditambah 25% VIII TARIF RADIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Konsultasi Radiologi 60.000 2 Konsultasi / Ekspertise Dokter Spesialis Radiologi CT- Scan 95.000 3 20 x 25 cm (Kecil) 115.000 4 26 x 36 cm (Sedang) 185.000 5 35 x 43 cm (Besar) 280.000 6 Cystogram 460.000 Pemeriksaan Radiologi Kontras 1 BNO IVP *) 730.000 2 Upper Gi Study / OMD*) 500.000 3 Barrium Follow Through*) 400.000 4 BNO / Abdomen 160.000 5 BNO / Abdomen 2 Posisi 240.000 6 BNO / Abdomen 3 Posisi 400.000 13 Pemeriksaan Radiologi Non Kontras 1 Manus AP 100.000 2 Manus AP/Obliq 160.000 3 Manus Bilateral 240.000 4 Wrist Joint AP/LAT 100.000 5 Wrist Joint Bilateral 160.000 6 Anterbrachii AP/LAT 160.000 7 Anterbrachii Bilateral 240.000 8 Elbow Joint AP/LAT 100.000 9 Elbow Joint Bilateral 160.000 10 Humerus AP/LAT 160.000 11 Humerus Bilateral 240.000 12 Shoulder Joint AP 100.000 13 Scapula AP 100.000 14 Clavicula AP 100.000 15 Clavicula AP View 100.000 16 Pedis AP/Obliq 160.000 17 Pedis Bilateral 240.000 18 Ankle Joint AP/LAT 160.000 19 Ankle Joint Bilateral 240.000 20 Calcaneus AP/LAT 160.000 21 Calcaneus Bilateral 240.000 22 Cruris Bilateral 320.000 23 Knee Joint AP/LAT 160.000 24 Knee Joint Bilateral 240.000 25 Femur AP/LAT 160.000 26 Femur Bilateral 320.000 27 Hip Joint AP/LAT 160.000 28 Hip Joint Bilateral 240.000 29 Pelvis 160.000 30 Cranium AP 100.000 31 Cranium AP/LAT 160.000 32 Cranium LAT 100.000 33 Waters 100.000 34 Sinus Paranasalis 160.000 35 Mandibula AP 100.000 36 Thorax AP/PA 160.000 37 Thorax AP/LAT 240.000 38 Abdomen / BNO AP 160.000 39 Abdomen 2 Posisi 240.000 40 Abdomen 3 Posisi 320.000 41 V. Cervical AP/LAT 160.000 42 V. Cervical AP/LAT/Obliq 240.000 43 V. Thoracal AP/LAT 160.000 44 V. Thoracal AP/LAT/Obliq 240.000 45 V. Thoracolumbal AP/LAT 240.000 46 V. Thoracolumbal AP/LAT/Obliq 320.000 47 V. Lumbosacral AP/LAT 240.000 48 V. Lumbosacral AP/LAT/Obliq 320.000 14 49 Sacrum AP 100.000 50 Cogxigis AP/LAT 160.000 51 Baby Gram 240.000 52 Bone Survey 480.000 53 Atresiani 320.000 54 Sciliosis Bending 320.000 55 Cruris AP/LAT Anak 160.000 56 Cruris Bilateral Anak 240.000 57 Femur AP/LAT Anak 160.000 58 Femur Bilateral Anak 240.000 59 Thorax AP/PA Anak 100.000 60 Thorax AP/LAT Anak 160.000 61 V. Cervical AP/LAT Anak 160.000 62 V. Cervical AP/LAT/Obliq Anak 240.000 63 V. Thoracal AP/LAT Anak 160.000 64 V. Thoracal AP/LAT/Obliq Anak 240.000 65 V. Thoracolumbal AP/LAT Anak 160.000 66 V. Thoracolumbal AP/LAT/Obliq Anak 240.000 67 V. Lumbosacral AP/LAT Anak 160.000 68 V. Lumbosacral AP/LAT/Obliq Anak 240.000 69 Mastoid 160.000 70 Calcaneus D/S 160.000 71 Cephalometri 120.000 72 Cervical AP/LAT 160.000 73 Cervical AP/LAT/Obliq 240.000 74 Clavicula Bilateral 160.000 75 Cruris AP/LAT 160.000 76 Cruris AP/Lat D/S 320.000 77 Cystogram *) 400.000 78 Esofagogram *) 400.000 79 Femur AP/LAT D/S 320.000 80 Genu AP/LAT 160.000 81 Genu AP/LAT D/S 240.000 82 HSG*) 470.000 83 LS AP/LAT 240.000 84 Manus AP/LAT D/S 240.000 85 Nasal Bone 160.000 86 Pedis AP/LAT 160.000 87 RAN 160.000 88 Shoulder AP 100.000 89 Shoulder Bilateral 160.000 90 Submento Vertex 160.000 91 Thoracolumbal (TL) AP/LAT 240.000 92 Thoracolumbal Bending 320.000 93 Pedis AP/LAT D/S 240.000 94 TMJ Open Close 160.000 95 Fistulografi 400.000 96 Invertogram 240.000 97 Knee Chest 240.000 15 Panoramic Panoramic 120.000 USG 1 USG Abdomen 335.000 2 USG Axilla 480.000 3 USG Colli 190.000 4 USG Cranium 285.000 5 USG Doppler Ginjal 140.000 6 USG Doppler Vaskuler 525.000 7 USG Genikologi 140.000 8 USG Jantung 335.000 9 USG Kepala Bayi 285.000 10 USG Lymphnode 480.000 11 USG Mammae 235.000 12 USG MSK per Regio 500.000 13 USG Orbita 190.000 14 USG Soft Tisue 235.000 15 Usg Testis/Scrotum 190.000 16 USG Thorax Marker 140.000 17 USG Thyroid 190.000 18 USG TRUS Prostat 140.000 19 USG Urologi 140.000 CT-SCAN Kontras 1 CT Scan Kontras - Brain/Kepala 1.700.000 2 CT Scan Kontras - Orbita 1.700.000 3 CT Scan Kontras - Kepala Leher 1.700.000 4 CT Scan Kontras - Sinus Paranasalis 1.700.000 5 CT Scan Kontras - Nasal 1.700.000 6 CT Scan Kontras - Thorax 1.900.000 7 CT Scan Kontras - 3 Phase 1.850.000 8 CT Scan Kontras - Abdomen Atas 1.800.000 9 CT Scan Kontras - Abdomen Bawah 1.800.000 10 CT Scan Kontras - Whole Abdomen 2.000.000 11 CT Scan Kontras - Urography 1.700.000 12 CT Scan Kontras - Ekstremitas Atas 1.700.000 13 CT Scan Kontras - Ekstremitas Bawah 1.700.000 14 CT Scan Kontras - V. Cervicalis 2.000.000 15 CT Scan Kontras - V. Thoracalis 2.000.000 16 CT Scan Kontras - V. Lumbalis 2.000.000 17 CT Scan Kontras - CT Angiography (CTA) 3.900.000 CT-SCAN Non Kontras 1 CT Scan Non Kontras - Brain/Kepala 1.300.000 2 CT Scan Non Kontras - Orbita 1.300.000 3 CT Scan Non Kontras - Kepala Leher 1.300.000 4 CT Scan Non Kontras - Sinus Paranasalis 1.300.000 5 CT Scan Non Kontras - Nasal 1.300.000 6 CT Scan Non Kontras - Thorax 1.600.000 7 CT Scan Non Kontras - Calsium Scoring 1.300.000 16 8 CT Scan Non Kontras - Abdomen Atas 1.480.000 9 CT Scan Non Kontras - Abdomen Bawah 1.480.000 10 CT Scan Non Kontras - Whole Abdomen 1.600.000 11 CT Scan Non Kontras - Stonography 1.300.000 12 CT Scan Non Kontras - Ekstremitas Atas 1.300.000 13 CT Scan Non Kontras - Ekstremitas Bawah 1.300.000 14 CT Scan Non Kontras - V. Cervicalis 1.650.000 15 CT Scan Non Kontras - V. Thoracalis 1.650.000 16 CT Scan Non Kontras - V. Lumbalis 1.650.000 Ket : ˟) Tidak Termasuk OBAT / ALKES / BAKHP Kontras Media. Tarif tindakan pelayanan dan penunjang Radiologi ditambah 25% IX TARIF REHABILITASI MEDIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Dry Needling 75.000 2 Electrical Stimulation 45.000 3 Fonasi atau gangguan suara 62.000 4 Hand Function Exercise 31.000 5 High Intensity Laser Terapi Berat (>4 area) 110.000 6 High Intensity Laser Terapi Ringan (1 area) 55.000 7 High Intensity Laser Terapi Sedang (2-4 area) 73.000 8 Latihan ambulasi, mobilisasi dan keseimbangan (termasuk tilting table) 31.000 9 Latihan fleksibilitas 15.000 10 Latihan jalan menggunakan protesis 31.000 11 Latihan ketahanan kardiopulmonar (termasuk treadmill/Cycle Ergometer) 31.000 12 Latihan koordinasi dan keterampilan motorik 45.000 13 Latihan lingkup gerak sendi 15.000 14 Latihan penguatan otot ringan (manual) 15.000 15 Latihan pernapasan dada 15.000 16 Massage 31.000 17 Neurofasilitasi (PNF, Rood, Bobath, Ayres) 46.000 18 Parafin bath, infra merah (tindakan per lokasi) 20.000 19 Penanganan persepsi- kognisi 31.000 20 Play therapy (fasilitasi perkembangan) 62.000 21 Postural Drainage 15.000 22 Postural Trainning 31.000 23 Pre-Akedemik Skill 31.000 24 Recreation Therapi/termasuk Senam 31.000 25 Rehabilitasi pre- vokasional dan rehabilitasi okupasi 31.000 26 Shock Wave Therapy (SWT) per lokasi 60.000 27 Spray & Strecth 31.000 28 Superlizar Therapy (Tindakan per lokasi) 30.000 29 SWD/MWD (tindakan per lokasi) 30.000 30 Tapping & stapping berat (melibatkan >2 sendi & 2 teknik) 120.000 17 31 Tapping & Stapping Ringan (melibatkan 1 sendi & 1 teknik) 50.000 32 Tapping & Stapping Sedang (melibatkan 1 sendi & 2 teknik atau 2 sendi dengan 1 teknik) 75.000 33 Tatalaksana gangguan artikulasi 62.000 34 Tatalaksana gangguan bahasa tidak spesifik 62.000 35 Tatalaksana gangguan berbahasa 62.000 36 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 46.000 37 Tatalaksana gangguan menelan 46.000 38 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kranio-fasial 62.000 39 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 62.000 40 Tatalaksana gangguan sensasi somato-sensori 31.000 41 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 62.000 42 Tens 30.000 43 Terapi inhalasi 30.000 44 Terapi manipulasi 31.000 45 Terapi multi sensori terintegrasi 46.000 46 Terapi perilaku 62.000 47 Tindakan ultrasound (tindakan per lokasi) 37.000 48 Trainning aktivitas kehidupan sehari- hari 46.000 49 Traksi 32.000 50 Uji fungsi berkemih ringan 15.000 51 Uji fungsi kardiorespirasi ringan (uji jalan 6 menit/ harvard step test) 31.000 X TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN NO JENIS PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN TARIF 1 Minimal care 37.500 Perawatan minimal yang memerlukan waktu 1 sd 2 jam per hari rawat yang terdiri dari : Kebersihan diri, ganti pakaian dilakukan sendiri, makan dan minum dilakukan sendiri, ambulasi dengan pengawasan, observasi tanda tanda vital dilakukan setiap shift, pengobatan minimal status psychologis stabil, persiapan prosedur memerlukan persiapan. 2 Partial care 71.000 Perawatan Intermediate memerlukan waktu 3 sd 4 jam dalam sehari yang teridir dari : Kebersihan diri dibantu makan minum dibantu, Observasi tanda tanda vital tiap 4 jam, ambulasi dibantu pengobatan lebih dari sekali sehari, volley catheter/intake output dicatat, klien dengan pemasangan infus persiapan pengobatan, memerlukan prosedur. 3 Total care 105.000 Perawatan maksimal/total yang memerlukan waktu 5 sd 6 jam sehari yang terdiri dari : segela yang diberikan perlu bantuan perawat, Posisi yang diatur, pemantauan tanda tanda vital setiap 2 jam, makan mengunakan NGT atau menggunakan intrvenous, penggunaan suction, dan pasien gelisah atau disorientasi. 18 4 Intensif care 176.750 Perawatan pasien yang memerlukan peralatan khusus, dan perawat khusus, bertujuan untuk menanggulangi pasien gawat, karena penyakit, trauma atau komplikasi penyakit dan memberikan pelayanan 24 jam yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kematian atau cacat, mencegah penyulit pasien yang berupa penyakit atau gangguan akut, pada organ vital, yang memerlukan terapi intensif dan agresif misalnya : gangguan atau gagal nafas akut, gangguan atau gagal sirkulasi, gangguan atau gagal ginjal, pasien yang memerlukan observasi secara intensif atau eksklusif, atas keadaan keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital seperti : observasi intensif pasca bedah, post operasi trepanasi, post open heart, post laparatomi, dengan komplikasi dll, observasi intensif pasca henti jantung dalam keadaan stabil, observasi operasi pasca bedah pada pasien dengan penyakit jantung. NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Tindakan Kecil 20.000 Irigasi Telinga, Spoling NGT, Irigasi Mata, Suntik Vaksinasi, Angkat Jahitan, Injeksi IV, IC SC, IM, Skin Test, Pasang Infus,Merekam EKG, Suction, Rectal Toucher, Bed Side Monitor, Infus Pump, Syringe Pump, Saturasi Oksigen, Perawatan Luka Bakar 1-5 %. 2 Tindakan Sedang 37.250 NGT, Dressing, Wound Care, Parenteral Nutrisi, Enteral Nutrisi, Pemasangan Spalk Bidai, Pengambilan Darah Vena, Pengambilan Cerumen, Irigasi Bladder, Irigasi Luka, Prolap Recti, Tindik, Nebulizer, Tranfusi Darah ≤ 5, Perawatan Luka Bakar 6-10 %. 3 Tindakan Besar 59.000 Catheterisasi, Distraksi, Jahit Luka, Incisi, Cross Incisi, Bilas Lambung, Ransel Verban, Pengambilan Benda Asing THT, Penanganan Kejang, Spooling Cateter, Memasang/Melepas Tampon, Tranfusi > 5, Perawatan Luka bakar 6-10 %. 4 Tindakan Khusus 141.750 Venasecsi, RJP, ETT, CVC, Manual Placenta, Hecting Perineum, Tindakan DC Shock, WSD, Fungsi Bulibuli, Nail Ektraction, Pasang Drain, Infus Umbilikus, Amputasi Sederhana, Perawatan Luka Bakar 11-20%. XI TARIF TINDAKAN KEBIDANAN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Biopsi 125.000 2 Couterisasi Condiloma Acuminata 130.000 3 Doppler 15.000 4 Douglas Punktio 125.000 5 Ekstirpasi Polip Servik 250.000 6 Gelang Identitas Pasien 5.000 7 Incisi Kista Bartholini 130.000 19 8 Jahit Luka Khusus/Jahit Luka Portio 65.000 9 Jahit Luka Perineum 100.000 10 Lepas IUD 80.000 11 Lepas Pasang Susuk 85.000 12 Melepas Stent/drain 35.000 13 Melepas Tampon Vagina 40.000 14 Memasang Tampon Vagina 65.000 15 Memasukkan Obat Sitostatika 75.000 16 Merawat dan Melepas Hecting 50.000 17 Merawat Luka Tanpa Hecting 35.000 18 Mikro Kuret 90.000 19 NST/Kardiotokografi 40.000 20 Pap Smear 75.000 21 Partus dengan Penyulit 1.300.000 22 Partus Normal 1.000.000 23 Partus Presipitatus 600.000 24 Partus sungsang tanpa Penyulit 1.000.000 25 Pasang/Lepas Laminaria 40.000 26 Pasang/Lepas IUD 100.000 27 Pasang/Lepas Pesarium 30.000 28 Pemakaian Slem Suction 20.000 29 Pemeriksaan Fisik Bayi 20.000 30 Pemeriksaan USG 140.000 31 Penanganan Pasien dengan HEG 175.000 32 Penanganan Pasien dengan Konservatif 175.000 33 Penanganan Pasien dengan Pendarahan 200.000 34 Penanganan Pasien dengan PPI 175.000 35 Penanganan Pasien dengan Preeklampsia berat/Eklamsi 175.000 36 Perawatan Tali Pusat 30.000 37 Plasenta Manual oleh dokter spesialis 400.000 38 Repair Perineum 195.000 39 Resusitasi Bayi 100.000 40 Scurent 20.000 41 Tes kehamilan 20.000 42 Vacum Extraksi (asisten) 190.000 43 Vaginal Toilet 30.000 44 Vaginal Touche (VT) 20.000 45 Visum Perkosaan 150.000 JENIS PEMERIKSAAN/ TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI
1. 1.Tindakan Kecil A 25.000 Tindakan kecil B 40.000
2. 2.Tindakan Sedang A 55.000 Tindakan Sedang B 70.000
3. 3.Tindakan Besar A 85.000 Tindakan Besar B 100.000
4. 4.Perawatan luka Modern 200.000 KET: Rincian tambahan ditetapkan di PERWALI 20 XII TARIF PELAYANAN GIGI & MULUT NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF Pelayanan Gigi & Mulut 1 Alvelectomy 100.000 2 Buka Jahitan per gigi 50.000 3 buka Jahitan per gigi 200.000 4 Cabut Tunda sakit per gigi 80.000 5 Gigi Sulung dan tetap dengan Suntik 65.000 6 Gigi Sulung Topikal 50.000 7 Gigi Tetap dengan Komplikasi 120.000 8 Gigi Tetap Tanpa Komplikasi 100.000 9 Insisi per gigi/gingivectomi 50.000 10 Kuratase per gigi 50.000 11 Molar 3 dengan Komplikasi 350.000 12 Molar 3 tanpa Komplikasi 250.000 13 Perawatan Kamar Pulpa 50.000 14 Scalling ringan 100.000 15 Scalling/Pembersihan Karang Gigi (Per-kuadran) 50.000 16 Spulling Alvogil/eugenol/betadine 50.000 17 Tambal Glass ionomer besar 125.000 18 Tambal Glass ionomer kecil 75.000 19 Tambal Glass ionomer sedang 100.000 20 Tambal Light Curing 1 Permukaan Besar 200.000 21 Tambal Light Curing 1 Permukaan Kecil 150.000 22 Tambal Light Curing 2 Permukaan Besar 250.000 23 Tambal Sementara/Perawatan Endomanual Ekstirpasi 30.000 24 Tambal Sementara/Open Bor/Trepanasi 30.000 25 Uperculectomy 185.000 Bedah Mulut 1 Alveolektomi 300.000 2 Apikoektomi 300.000 3 Biopsi tumor 200.000 4 Curretage per regio 50.000 5 Drainage 200.000 6 Ekstirpasi papiloma 300.000 7 Enukleasi kista besar 500.000 8 Enukleasi kista kecil 300.000 9 Frenektomi 250.000 10 Gingivectomy per regio 150.000 11 Gingivoplasty per regio 150.000 12 Incisi abses ektraoral 200.000 13 Incisi abses intraoral 100.000 14 Kontrol Pasca bedah 80.000 15 Lepas interdentalwiring (IDW) 200.000 16 Lepas intermaxikkarywiring (IMW) 300.000 17 Marsupialisasi kista 500.000 18 Odentektomi partial impacted ringan 350.000 21 19 Odentektomi partial impacted sedang 500.000 20 Odontectomi full embeded 700.000 21 Operasi ekstirpasi epulis kecil 300.000 22 Operasi epulis sedang 300.000 23 Operasi mucocele 200.000 24 Pencabutan dengan penyulit (komplikasi) 300.000 25 Penutupan oroantral fistula 300.000 26 Reposisi dislokasi mandibula 200.000 27 Reposisi+fiksasi fraktur dentoalveolar dengan IDW per regio 500.000 28 Vestibuloplasti 300.000 Konservasi 1 Endo apeksifikasi/resorbsi/perfurasi dengan calcium hydroxide (tiap kunjungan) 1.000.000 2 Endo apeksifikasi/resorbsi/perfurasi dengan MTA 1.500.000 3 Endo bedah apeks reseksi standar 1.000.000 4 Endo bedah apelis reseksi dengan MTA 1.500.000 5 Endo bedah bikuspidasi/hemiseksi tanpa splinting 300.000 6 Endo bedah incisi drainage 200.000 7 Endo bedah splinting (resin komposit/unire/fiber) 150.000 8 Endo konvensional (1 saluran akar) 150.000 9 Endo obturasi dengan gutta percha point protapper (1 SA) 200.000 10 Endo obturasi dengan gutta percha point standart (1 SA) 150.000 11 Endo retreatment (pembongkaran obturasi) diluar perawatan saluran akar 300.000 12 Kontrol konservasi gigi 75.000 13 Kontrol nyeri (control of pain) dengan anestesi lokal 75.000 14 Pembongkaran restorasi mahkota (1 unit) 150.000 15 Pulp Capping 75.000 16 Restorasi GIC kelas I/II/III 120.000 17 Restorasi resin komposit core bulid up inti pasak 350.000 18 Restorasi resin komposit I, II, III, IV, V, VI 200.000 19 Restorasi resin komposit veneer direk 300.000 Periodonsia 1 ENAP 500.000 2 Fix Light Curing per gigi 150.000 3 Kuretase/ENAP/Kuadran 450.000 4 Operasi Pedicle Flap 575.000 5 Splinting wire 325.000 6 Tambah per gigi 50.000 Prosthodonte 1 Prostesa Gigi
a.Protesa Sebagian * Plate (acrylic) 500.000 * Elemen (1) 100.000 22
b.Protesa Penuh * 1 Rahang 3.000.000 * 2 Rahang 5.000.000
c.Reparasi Protesa Patah 250.000
d.Penambahan Elemen Gigi (1) 100.000 2 Prostesa Gigi Cekat
a.Jaket Akrilik per Gigi 600.000
b.Jaket Porselen per Gigi 1.000.000 XIII TARIF PELAYANAN MEDIS THT NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Angkat Jahitan Operasi 50.000 2 Angkat Kanul Trakeostomi 100.000 3 Angkat NGT 70.000 4 Angkat Tampon Hidung Anterior 100.000 5 Angkat Tampon Hidung Posterior 100.000 6 Canalith Repositional Therapy (CRT) 200.000 7 Cuci Kanul Trakeostomi Pada Mucous Plug 200.000 8 Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga) 150.000 9 Ekstraksi / Irigasi Serumen/ Ear Toilet 65.000 10 Ekstraksi Benda Asing Faring Dengan Endoskopi 500.000 11 Ekstraksi Benda Asing Hidung 100.000 12 Ekstraksi Benda Asing Mulut 100.000 13 Ekstraksi Benda Asing Telinga 100.000 14 Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring 100.000 15 Endoskopi Telinga 100.000 16 Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES) 900.000 17 Ganti NGT 85.000 18 Ganti Tampon Hidung 100.000 19 Ganti Verban / Drain 50.000 20 Immunotherapy 78.000 21 Irigasi Hidung 65.000 22 Irigasi Sinus 205.000 23 Irigasi Sinus Dari Ostium Alamiah 110.000 24 Kaustik Faring 85.000 25 Kaustik Hidung Epistaksis 105.000 26 Mikroskopi Telinga Luar 200.000 27 Mikroskopi Telinga Tengah 200.000 28 Nasoendoskopi 200.000 29 Nasoendoskopi Fleksibel 300.000 30 Nasofaringoskopi Rigid/ Fleksibel 700.000 31 Pasang Ngt 85.000 32 Pasang Ngt Dengan Endoskopi 900.000 33 Pasang Tampon Anterior Hidung 100.000 34 Pasang Tampon Posterior Hidung 115.000 35 Pasang Tampon Telinga 65.000 36 Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid 700.000 37 Skin Prick Test 250.000 38 Tes Berbisik 45.000 39 Tes Dix Halpike Dengan Frenzel 200.000 23 40 Tes Fungsi N. VII 150.000 41 Tes Fungsi Penghidu 65.000 42 Tes Penala/ Garpu Tala 45.000 43 Tes Vestibular Klinis 200.000 44 Vestibular Rehabilitation Therapy 200.000 Tindakan Medik Operatif Rawat Jalan 1 Antrostomi 1.550.000 2 Biopsi Faring (Nasofaring/Orofaring/Hipofaring) 210.000 3 Biopsi Hidung 210.000 4 Biopsi Laring Per Endoskopik 900.000 5 Biopsi Lidah 210.000 6 Biopsi Oral Cavity (Rongga Mulut) 210.000 7 Biopsi Sinus 210.000 8 Biopsi Telinga Luar 200.000 9 Biopsi Telinga Tengah & Dalam 200.000 10 Biopsi Tonsil & Adenoid 210.000 11 Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium) 100.000 12 Ekstraksi Granulasi Telinga 250.000 13 Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna 85.000 14 Ekstraksi Massa/Polip Intranasal 1.550.000 15 Ganti Kanul Trakeostomi 200.000 16 Injeksi Intra Timpani 250.000 17 Insisi Abses Peritonsil 210.000 18 Insisi Abses Preaurikular 200.000 19 Insisi Abses Retroaurikular 200.000 20 Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici 200.000 21 Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung 200.000 22 Insisi Pseudokista/Hematoma Aurikula 200.000 23 Insisi Pseudokista/Hematoma Aurikula Dengan Pasang Gips 200.000 24 Jahit Laserasi Bibir 100.000 25 Jahit Laserasi Mulut 100.000 26 Jahit Luka Hidung 100.000 27 Jahit Luka Telinga Luar 100.000 28 Krikotirotomi 1.550.000 29 Miringoplasti Lemak/Patch Miringoplasty 1.550.000 30 Miringotomi/Aspirasi Telinga Tengah 200.000 31 Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) 100.000 32 Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) 1.550.000 33 Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal 1.550.000 34 Revisi Sinekia Hidung 1.550.000 Tindakan Diagnostik Elektromedik 1 Audiometri Nada Murni 120.000 2 ABLB 120.000 3 Audiometri Tutur (Speech Audiometri) 115.000 4 BERA 500.000 24 5 Eustachian Tube Function Test 120.000 6 Fitting Alat Bantu Dengar 200.000 7 Oto-Acoustic Emission (OAE) 85.000 8 Refleks Stapedius Ipsilateral/Kontralateral 120.000 9 SISI 120.000 10 Timpanometri 120.000 11 Tone Decay 120.000 XIV TARIF TINDAKAN KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF Tindakan Kulit Sederhana 1 Biopsi 280.000 2 Cauterisasi
a.Verucca Vulgaris 220.000
b.Keratosis Seboroika Leher 220.000
c.Extractie Kuku 280.000
d.Excoliasi (Moluscum Contagiosium) 280.000
e.Incisi Abscess 200.000
f.Creeping Eruption 180.000
g.Tatto 1.000.000
h.Clavus 360.000 3 Ekstrasi Komedo ringan 40.000 4 Ekstrasi Komedo berat 80.000 5 Ekstrasi milium ringan 40.000 6 Ganti Verban/Dressing Luka 60.000 7 Skin Tag Ringan 904.000 8 Suntikan Keloid 60.000 Tindakan Sedang 1 Bartholin Cyst 600.000 2 Clavus >3 520.000 3 Condyloma 600.000 4 Milium Sedang 520.000 5 Multiple Keratosis Seboroik 520.000 6 Nevus pada wajah 520.000 7 Siringoma pada wajah 440.000 8 Skin Tag Sedang 450.000 9 Tatto 1.600.000 10 Verucca (Multiple >5) 440.000 11 Xanthelasma 680.000 Tindakan Besar 1 Giant Condyloma 1.700.000 2 Tatto 2.500.000 Tindakan Kulit Khusus 1 EC Acrocordon berat 500.000 2 EC Acrocordon ringan 250.000 3 EC Condiloma berat 500.000 4 EC Condiloma ringan 300.000 25 5 EC fibroma 300.000 6 EC Kosmetik keratosis berat 450.000 7 EC Kosmetik keratosis ringan 250.000 8 Eksterpasi 1.000.000 9 Ekstraksi milium berat 80.000 10 Ekstraksi milium kelamin 150.000 Penunjang Diagnosa 1 Pemeriksaan gynec pada pria 60.000 2 Pengambilan secret dan pemeriksaan gynec pada wanita 60.000 Tindakan Lain 1 LASER Nd-YAG Kategori 1 500.000 2 LASER Nd-YAG Kategori 2 600.000 3 LASER Nd-YAG Kategori 3 920.000 XV TARIF PELAYANAN MEDIS MATA NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Aneltest 100.000 2 Auto Refraktometer 20.000 3 Debridement/Spoolling/Irigasi 65.000 4 Ekstirpasi Lithiasis 100.000 5 ekstraksi Corpus Alienum Conjungtiva 100.000 6 ekstraksi Corpus Alienum Kornea 284.000 7 Epilasi 65.000 8 Flouresin Test 60.000 9 Funduscopy Direk 25.000 10 Funduscopy Indirek 30.000 11 Insisi Abses Palpebra 127.500 12 Insisi Hodeoulum/Khlalazion 400.000 13 Irigasi Mata 65.000 14 Laserasi Palpebra/ Wing Toilet 325.000 15 Litiasis(Lemak Mata) 325.000 16 Pemeriksaan Biometry 65.000 17 Pemeriksaan Keratometer 100.000 18 pemeriksaan USG b scan 100.000 19 Refraksi 25.000 20 Schemeer Test 20.000 21 Slit Lamp 20.000 22 Strike Retinoscopy 175.000 23 Tes Buta Warna 20.000 24 Tonometri 30.000 XVI TARIF PELAYANAN FORENSIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Otopsi Jenazah Yang Telah Dikuburkan 2.000.000 2 Pemeriksaaan Histopologik Jenazah 250.000 3 Pemeriksaaan Toxicology Perjenis 250.000 26 4 Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis 250.000 5 Pemulasaraan Jenazah Laki-laki 1.350.000 6 Pemulasaraan Jenazah Perempuan 1.450.000 7 Pengawetan Jenazah 500.000 8 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi 750.000 9 Perawat/Tenaga Medis Pendamping Pasien 125.000 10 Perawatan jenazah 367.500 11 Periksaaan Kerangka 750.000 12 Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis 250.000 13 Rekontruksi Luas 300.000 14 Rekontruksi Menengah 250.000 15 Rekontruksi Sederhana 200.000 16 Visum Dalam Jenazah (Outopsi) 750.000 17 Visum Luar Jenazah 200.000 18 Visum Hidup 150.000 19 Kantongi Jenazah 100.000 20 Peti Jenazah 1.800.000 21 Plastik Erat 260.000 22 Desinfektan Jenazah 100.000 23 Ambulance Jenazah Covid-19 500.000 24 Desinfektan Mobil Ambulance Jenazah Covid-19 100.000 XVII TARIF PELAYANAN SYARAF NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 BERA 500.000 2 Dry Needle 250.000 3 EEG 350.000 4 EMG/NCV 500.000 5 Injeksi intraartikular 455.000 6 Injeksi otot, tendon, fascia, bursa 395.000 7 Injeksi Saraf Oksipital (analgetik) 395.000 8 Injeksi Saraf Oksipital (steroid) 395.000 9 Injeksi Saraf Perifer (analgetik) 395.000 10 Injeksi Saraf Perifer (steroid) 395.000 11 Skrining Awal Fungsi Luhur (MMSE & CDT ) 145.000 12 SSEP 350.000 13 Superlyzer terapi berat 155.000 14 Superlyzer terapi ringan 85.000 15 Superlyzer terapi sedang 125.000 16 Tes Kalori 90.000 17 USG Based Injection 400.000 XVII I TARIF TINDAKAN MEDIS NON INVASIF NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Angkat Drain thorax 25.000 2 Angkat Jahitan > 10 simpul dst 40.000 3 Angkat Jahitan 1 s/d 5 simpul 15.000 4 Angkat Jahitan 6 s/d 10 simpul 25.000 5 Anuskopi 83.000 27 6 Atropinisasi 25.000 7 Back Slap 12.500 8 Bilas Lambung 75.000 9 Body Jacket - Dewasa 37.500 10 Bulectomy / Rawat Jalan 170.000 11 Corpus Alineum 30.000 12 DC Shock 127.500 13 Decompresi Anak 87.500 14 Defibrilasi 115.000 15 Dilatasi Phymosis 125.000 16 Ekstrasi komedo milium 62.500 17 Exterpasi 200.000 18 Exterpasi - Kulit 200.000 19 Extirpasi Benda Asing di Cornea 50.000 20 Ganti Balut kompleks 70.000 21 Ganti Balut sederhana 50.000 22 Gips Jari Tangan 62.500 23 Gips Sepatu - Dewasa 100.000 24 Huknah / Glyseril / Hari 50.000 25 Infusion Pump Dewasa / Hari 10.000 26 Injeksi Intra Cutan, Subcutan, Intra Muskular, Intravena / Hari 6.500 27 Injeksi Intraartikular 125.000 28 Injeksi Keloid 50.000 29 Insisi Abses (Loop) 100.000 30 Intubasi Endotracheal 97.500 31 Irigasi / Spooling Catheter 50.000 32 Irigasi Trauma Kimia,LA 50.000 33 Jahit Konjungtiva (Loop) LA 50.000 34 Jahit Luka < 5 cm 35.000 35 Jahit Luka > 10 cm 75.000 36 Jahit Luka 5 - 10 cm 60.000 37 Jahit Palpebra. LA 62.500 38 Kaustik Kimia Konka Nasal 1-2 100.000 39 Kumbah lambung ( Hm & Intoksikasi) 100.000 40 Lavement/ Sterilisasi Usus 100.000 41 Lepas Drain 20.000 42 Lepas Kateter Urine 20.000 43 Lepas Tampon Haemorhoid 25.000 44 Lepas WSD 100.000 45 Luka Khusus - Gangren Luas 150.000 46 Luka Khusus - Steven Johnson 217.500 47 Manipulasi & Reposisi Fraktur 250.000 48 Mantoux Test 136.000 49 Memasang / Melepas Tampon 67.500 50 Memasang Dolles Verband 50.000 51 Memasang Gips Long Leg 250.000 52 Memasang Gips Nasal 20.000 53 Memasang Sirculair Gips 100.000 28 54 Memasang Uslyp Verband 140.000 55 Memasang Vellpen Verband 50.000 56 Memasukkan Cytostatika per 1 30.000 57 Memasukkan Obat IV/IM/SC/SUPP 7.500 58 Memasukkan Obat Sitostatika 50.000 59 Membuat & Memasang Gips Spalk 100.000 60 Mencabut Cystostomi 25.000 61 Monitor Bed side 13.000 62 Multiple Incisi 87.500 63 Nail Extraction 150.000 64 Nebulizer 30.000 65 Nekrotomi Deridemen Besar 150.000 66 Nekrotomi Deridemen Kecil 50.000 67 Nekrotomi Deridemen Sedang 100.000 68 O2 > 10 L per jam 108.000 69 O2 1-3L/M/jam 25.000 70 O2 4-6L/M/jam 35.000 71 O2 6-8L/M/jam 75.000 72 O2 8-10L/M/jam 91.000 73 Observasi Ketat Pasien oleh Perawat 100.000 74 Observasi Pasien oleh Dokter Spesialis 100.000 75 Pasang Bidai Besar 100.000 76 Pasang Bidai Sedang 87.500 77 Pasang dan Lepas ETT 300.000 78 Pasang dan Lepas NGT/OGT 35.000 79 Pasang dan Lepas NGT/OGT dengan Penyulit 70.000 80 Pasang Drain 70.000 81 Pasang Fowley Catheter 50.000 82 Pasang Kateter ( Retensi Urine ) 70.000 83 Pasang Kateter Urine 42.500 84 Pasang Kateterisasi LA 147.500 85 Pasang Ransel Verband 100.000 86 Pasang Skin Traksi 150.000 87 Pasang Spalk LA 147.500 88 Pasang Tampon Haemorhoid 42.500 89 Pasang WSD Non Paru 170.000 90 Pemasangan Infus - Anak 20.000 91 Pemasangan Infus Sitostastika 75.000 92 Pemasangan Infus Standar 10.000 93 Pemasangan Infus Umbilikalis 150.000 94 Pengambilan Benda Asing THT 75.000 95 Pengambilan Cerumen 35.000 96 Pengambilan Darah Arteri - Anak 67.500 97 Pengambilan Darah Arteri - Dewasa 41.000 98 Pengambilan Darah Vena - Anak 9.000 99 Pengambilan Darah Vena - Dewasa 7.000 100 Perawatan Luka ( Paket ) 35.000 101 Perawatan Luka Bakar < 20 % 137.500 102 Perawatan Luka Bakar > 30 % 425.000 29 103 Perawatan Luka Bakar 21-30 % 220.000 104 Perawatan Luka Besar diameter > 15 cm 70.000 105 Perawatan Luka Kecil diameter < 5 cm 35.000 106 Perawatan Luka Operasi 50.000 107 Perawatan Luka sedang diameter 5 - 15 cm 50.000 108 Perawatan Luka tracheostomi 42.500 109 Rectal Toucher 20.000 110 Regulasi Cepat 50.000 111 Rehidrasi Berat 15.000 112 Resusitasi - Anak/Bayi 150.000 113 Resusitasi - Dewasa 150.000 114 Resusitasi Cardio Pulmonal 207.500 115 Skin Test 20.000 116 Skrening Tumbuh Kembang Anak 75.000 117 Slem / Pneumo Suction 30.000 118 Sling / Bandage 37.500 119 Tampon Hidung Depan, LA 50.000 120 Tranfusi 15.000 121 Transfusi Darah / Paket Bayi 37.500 122 Transfusi Darah / Paket Dewasa 20.000 123 Transfusion Exchange 400.000 124 U Sleb 17.500 125 Ultraviolet Terapi per hari 35.000 XIX TARIF TINDAKAN MEDIS INVASIF NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Amputasi sederhana 375.000 2 Biopsi Jarum Halus 125.000 3 Biopsi Kelenjar Leher 250.000 4 Biopsi Pleura 750.000 5 Close sistotomi 75.000 6 CVC (Central Venus Chateter) 300.000 7 Eksisi Dengan Anastesi lokal 250.000 8 Incisi Besar 100.000 9 Incisi Biasa 35.000 10 Incisi Sedang 67.500 11 Pleurodesis 690.000 12 Punctie Acites 139.000 13 Punctie Bulibuli 134.000 14 Punctie Cephal Hematome 134.000 15 Punctie Lumbal 690.000 16 Punctie Pleura 690.000 17 Punctie Sumsum Tulang 690.000 18 Sedasi Anastesi 90.000 19 Venasectie 250.000 20 WSD 1.300.000
1. 1.TINDAKAN MEDIK INVASIF KECIL Tindakan Medik Invasif kecil kategori A 220.000 30 Tindakan Medik Invasif kecil kategori B 325.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori C 470.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori D 525.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori E 630.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori F 700.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori G 950.000 TINDAKAN MEDIK INVASIF SEDANG Tindakan Medik Invasif sedang kategori A 1.200.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori B 1.325.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori C 1.575.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori D 1.650.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori E 2.750.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori F 3.180.000 TINDAKAN MEDIK INVASIF BESAR Tindakan Medik Invasif Besar kategori A 4.320.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori B 4.800.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori C 5.400.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori D 6.660.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori E 8.585.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori F 9.800.000 TINDAKAN MEDIK INVASIF KHUSUS Tindakan Medik Invasif khusus A 10.285.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus B 11.500.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus C 13.450.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus D 15.200.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus E 18.750.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus F 21.850.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus G 22.600.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus H 26.300.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus I 37.200.00 0 Ket: *Biaya bahan habis pakai dan alat 30esehatan yang digunakan dalam ti.ndakan Invasif dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif dan dibayar oleh pihak pasien XX TARIF DIAGNOSTIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Bronchoscopy 1.400.000 2 Colonoscopy 1.400.000 31 3 EKG 75.000 4 Endoscopy 1.400.000 5 Spirometry 260.000 XXI TARIF PREVENTIF DAN KURATIF KESEHATAN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Growth and Development (Tumbuh Kembang) 175.000 2 Home Care 225.000 3 KMC (Kangaroo Mother Care) 50.000 4 Manajemen Laktasi 40.000 5 Vaksinasi 30.000 XXII TARIF UTDRS NO JENIS LAYANAN TARIF 1 BPPD Whole Blood (WB) 490.000 2 BPPD Packed Red Cells (PRC) 490.000 3 BPPD Liquid Plasma 490.000 4 BPPD Fresh Frozen Plasma (FFP) 490.000 5 BPPD Thrombocyte Concentrate (TC) 500.000 6 BPPD Thrombocyte Pheresis 3.700.000 7 BPPD Leukodepleted Thrombocyte Pheresis 5.000.000 8 BPPD Plasma Konvalesen 2.000.000 9 Pendistribusian Darah 15.000 10 Pengambilan Darah Untuk Polistemia 100.000 11 Penyimpanan Darah 20.000 12 Uji Silang Serasi 60.000 XXII I TARIF PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF Konsultasi Gizi 1 Rawat Jalan -Tanpa / Dengan Rujukan 45.000 32 2 Rawat Inap Asuhan Gizi 1 Rawat Jalan -Tanpa / Dengan Rujukan 45.000 2 Rawat Inap Catatan : a) Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi Berlaku Setiap Kali Pasien Datang Ke Poli gizi Baik Dengan Rujukan Maupun Tanpa Rujukan Dari Poliklinik. b) Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi Pasien Rawat Inap Berlaku Setiap Kali Konsultasi, Selama Pasien dirawat Minimal Mendapatkan Pelayanan Konsultasi Sebanyak 1 kali Berdasarkan Advis Dokter Yang Merawat. c) Pelayanan Asuhan Gizi Adalah : Suatu Upaya Memperbaiki, Atau Meningkatkan Gizi,Makanan,Dietetik Kepada Pasien Melalui Serangkaian Kegiatan Meliputi Identifikasi Kebutuhan Gizi Sampai Pemberian Pelayanan Untuk Memenuhi Kebutuhan Gizi Pasien. d) Tarif Pelayanan Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap Berlaku Pada Semua Pasien Yang Dirawat XXI V TARIF FARMASI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Visite / Konsul Farmasi Spesialis 25.000 2 Visite / Konsul Farmasi Umum 15.000 3 Teknis Kefarmasian / Peracikan ● Individual Pracscription
a.Non Racikan (Obat Jadi) Per Resep Per Item obat 500
b.Non Racikan (Obat Jadi) Per Resep Per Item Racikan 500 ● Unit Dosc Dispensing (UDD)
a.Non Racikan (Per biji) 500
b.Racikan (Per biji) 500 4 Tambahan Biaya Rp. 200,-Per Kapsul 200 Material Obat / BAKHP / Ons Medis (HNA+PPn )x1.20 Bahan Laboratorium / Bahan Radiologi (HNA+PPn )x1.15 33 XXV I TARIF HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. 1.Hemodialisa Baru 920.000
2. 2.Hemodialisa Lama 840.000
3. 3.Ganti Tranfer set 90.000
4. 4.Penggantian Cairan/Training (CAPD)** 60.000
5. 5.Perawatan Exit cite 50.000 Ket : * Tarif tersebut belum termasuk biaya paket transfer set (BMHP CAPD) ** Tarif tersebut belum termasuk biaya paket cairan dianeal dan minicap (BMHP CAPD XXV II TARIF PELAYANAN BEDAH UMUM RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Extractie Kuku 150.000 2 Fungsi/aspirasi 100.000 3 Insisi 100.000 4 Kateterisasi
a.Pasang 50.000
b.Lepas 25.000 5 Lepas jahitan/stapler
a.1-10 jahitan 50.000
b.> 10 jahitan/komplek 100.000 6 Luka tekan/decubitus
a.Sakrum / lokasi lain diameter > 5 cm 150.000
b.Sakrum / lokasi lain diameter < 5 cm 250.000 7 Necrotomy/CSWD/debridement
a.Diameter 1-10 cm 150.000
b.Diameter > 10 cm 250.000 8 Pemberian Injeksi Keloid 50.000 9 Perawatan luka Cancer
a.Diameter 1-10 cm 100.000
b.Diameter > 10 cm 150.000 10 Perawatan luka bakar
a.TBS 1 - 10 % 150.000
b.TBS > 10 % 250.000 34 11 Perawatan luka bersih/tanpa komplikasi 50.000 12 Perawatan luka kotor /komplikasi 100.000 13 Perawatan luka Wound Hub II 250.000 XXV III TARIF PELAYANAN ORTOPEDI RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Fungsi/aspirasi 100.000 2 Insisi 100.000 3 Lepas Gips 200.000 4 Lepas jahitan/stapler
a.1-10 jahitan 50.000
b.> 10 jahitan/komplek 100.000 5 Lepas K Wire
a.1-2 100.000
b.> 2 200.000
c.> 5 300.000 6 Necrotomy/CSWD/debridement
a.Diameter 1-10 cm 150.000
b.Diameter > 10 cm 250.000 7 Pasang Gips
a.SAC 250.000
b.LAC 300.000
c.SLC 300.000
d.LLC 350.000
e.CTEV 1 kaki 300.000
f.CTEV 2 kaki 500.000 8 Pemberian Injeksi Intra Articular 50.000 9 Perawatan luka bersih/tanpa komplikasi 50.000 10 Perawatan luka kotor /komplikasi 100.000 11 Perawatan luka dengan External Fixasi 100.000 35 XXI X TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF Pelayanan Dewasa 1 Evaluasi Kecerdasan 100.000 2 Evaluasi Kepribadian (Non-Proyektif) 50.000 3 Evaluasi Kepribadian (Proyektif) 80.000 4 Intervensi Psikologi (Psikoterapi) (per jam) 90.000 5 Konsultasi Psikologi (per jam) 50.000 6 Pemeriksaan Bakat - Minat 140.000 7 Pemeriksaan Psikologi Calon Kepala Daerah (APM, Papikostik, Wartegg, Grafis, Observasi, Interview) 200.000 8 Pemeriksaan Sehat secara Psikologis 200.000 9 Terapi Keluarga (per jam) 108.000 Pelayanan Anak - Remaja 1 Konsultasi Psikologi 22.500 2 Intervensi Psikologi (Psikoterapi) (per jam) 72.000 3 Pemeriksaan Psikologi Siswa 150.000 4 Tes Kesiapan Masuk Sekolah 60.000 XXX TARIF PENDAPATAN LAIN-LAIN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Dokter pendamping rujukan ke RS lain (Banjarmasin)** 175.000 2 Perawat pendamping rujukan ke RS lain (Banjarmasin)** 125.000 3 Loundry linen medis per Kg 10.000 XXX I TARIF PELAYANAN POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Skin tag ringan 450.000 2 Skin tag sedang 900.000 3 Pengambilan kerokan kulit untuk periksa KOH 80.000 4 Injeksi Obat Antihistamin 50.000 5 Pemeriksaan lampu wood 80.000 6 Total caustic condyloma ringan 200.000 7 Total caustic condyloma berat 350.000 8 Pemeriksaan acetowhite 100.000 36 9 Excoliasi moluscum contagiosum ringan 280.000 10 Excoliasi moluscum contagiosum berat 400.000 11 Eksisi sederhana nevus dan tumor kulit lain 750.000 12 Eksisi komplek nevus dan tumor kulit lain 950.000 13 Eksisi sederhana nevus dan tumor kulit lain di wajah 850.000 14 Eksisi komplek nevus dan tumo rkulit lain di wajah 1.100.000 15 Eksisi xantelasma sederhana 850.000 16 Eksisi xantelasma komplek 1.100.000 17 Incise bartholini 400.000 18 Marsupialisasi bartholini 600.000 19 Ekstraksi/cauter milium ringan 200.000 20 Ekstraksi/cauter milium sedang 400.000 21 Ekstraksi/cauter milium berat 520.000 22 Electrocauter clavus 1-2 360.000 23 Electrocauter clavus >2 700.000 24 Electrocauter keratosis seboroik leher ringan (<5) 350.000 25 Electrocauter keratosis sebiriuk leher berat (>5) 650.000 26 Electrocauter keratosis seboroik wajah ringan (<5) 450.000 27 Electrocauter keratosis seboroik wajah berat (>5) 750.000 28 Electrocauter, scraping + kuret moluscum contagiosum ringan (<10) 450.000 29 Electrocauter, scraping + kuret moloscum contagium berat (>10) 750.000 30 Tindakan creeping eruption 220.000 31 Pemeriksaan gynec dalam 150.000 32 Pengambilan secret pada pria dan Wanita 120.000 TARIF LAYANAN POLIKLINIK ESTETIKA 1 Chemical clear peel sensitive brightening rejuvenation 350.000 2 Chemical clear peel brightening rejuvenation 350.000 3 Chemical clear peel advance brightening rejunevation 350.000 4 Chemical clear peel acne brightening rejuvenation 375.000 5 Signature facial acne + PDT 250.000 6 Signature facial brightening + PDT 250.000 7 Signature facial sensitive + PDT 250.000 8 PDT 50.000 9 Mikrodermabrasi 350.000 10 Hidra facial / hidra peel / hidra silkpeel 350.000 11 Oxy facial 150.000 12 Botox western glabella 3 titik 720.000 13 Botox western glabella 5 titik 1.200.000 14 Botox western crows feet + eyebrow 1.920.000 15 Botox westrem frontalis 2.400.000 16 Botox western cuping hidung + smile line + sudut bibir 1.440.000 37 17 Botox wstern masetter 2.400.000 18 Botox western dagu 720.000 19 Botox western 50 unit 2.600.000 20 Botox western 100 unit 5.250.000 21 Botox western full face 6.000.000 22 RF face and neck 650.000 23 RF arms 650.000 24 RF abdomen 650.000 25 RF hip 650.000 26 RF thighs 1.000.000 27 IPL acne 500.000 28 IPL rejuvenation 500.000 29 IPL moustache 300.000 30 IPL undream 400.000 31 IPL hand 500.000 32 IPL legs 500.000 33 Injeksi vit.c 350.000 34 Infus vit.c booster brightening 950.000 35 Ingus imun dan skin booster 550.000 36 Injeksi terapi alopesia 450.000 37 Mikroneeding alopesia (PRP/serum hair growth) 750.000 38 Mikroneeding alopesia (hair growth factor) 850.000 39 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) 750.000 40 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) + brightening 750.000 41 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) 1 serum 950.000 42 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) + brightening 2 serum 1.250.000 43 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) + brightening 3 serum 1.500.000 44 Subsisi ringan 300.000 45 Subsisi berat 450.000 46 Laser Nd-YAG kategori 1 (rejuvenation, shrink pore, brightening) 550.000 47 Laser Nd-YAG kategori 2 (rejuvenation, shrink pore, brightening) 650.000 48 Laser Nd-YAG kategori 3 (rejuvenation, shrink pore, brightening) 950.000 49 Injeksi acne ringan 150.000 50 Injeksi acne sedang 200.000 51 Injeksi acne berat 250.000 52 Triple brightlight oxygeneo 450.000 38 LAYANAN ORTODONTI 1 Pemasangan bracket ortodonti miniroth rahang atas 3.000.000 2 Pemasangan bracket ortodonti miniroth rahang bawah 3.000.000 3 Pemasangan bracket ortodonti selfigating rahang atas 5.000.000 4 Pemasangan bracket ortodonti selfigating rahang bawah 5.000.000 5 Control fixed ortho (tanpa ganti wire) rahang atas 135.000 6 Control fixed ortho (tanpa ganti wire) rahang bawah 135.000 7 Insersi ortho lepasan rahang atas 750.000 8 Insersi ortho lepasan rahang bawah 750.000 9 Insersi ortho lepasan + screw rahang atas 800.000 10 Insersi ortho lepasan + screw rahang bawah 800.000 11 Control perawatan orhodonti removable rahang atas 100.000 12 Control perawatan orhodonti removable rahang bawah 100.000 13 Insersi inclined bite plane 750.000 14 Pergantian bracket/buccal tube yang hilang per unit 135.000 15 Inserti lingual button per unit 135.000 16 Insersi molar brand/molar bracket per unit 360.000 17 Pergantian busur co-axial, niti, SS, recta, auti reverse rahang atas 200.000 18 Pergantian busur co-axial, niti, SS, recta, auti reverse rahang bawah 200.000 19 Insersi open coil spring per unit 70.000 20 Debonding rahang atas 190.000 21 Debonding rahang bawah 190.000 22 Retainer removable rahang atas 355.000 23 Retainer removable rahang bawah 355.000 24 Cetak rahang atas 50.000 25 Cetak rahang bawah 50.000 26 Insersi TPA/lingual arch/nance palatal crib 900.000 27 Insersi space maintainer / regainer 900.000 PELAYANAN POLI JIWA (PSIKIATRI) 1 Pemeriksaan MMPI 200.000 2 Pemeriksaan TKMI Remaja 200.000 3 Pemeriksaan MMSE 60.000 4 Pemeriksaan MDRAS 60.000 5 Pemeriksaan YMRS 60.000 6 Pemeriksaan PANNS 60.000 POLIKLINIK KHUSUS COVID-19 1 Konsultasi poliklinik khusus covid-19 300.000 LAYANAN REHABILITASI MEDIK 1 Super inductive system 125.000 2 Magnetotherapy 110.000 3 Lympastim 125.000 39 7 Pemeriksaan PANNS-EC 60.000 8 Pemeriksaan dokter untuk Keterangan Kesehatan Jiwa (SKKJ) 255.000 9 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Layak Kerja / Fit to Duty 300.000 10 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Layak Studi / Fit to Study 300.000 11 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Pengampuan 300.000 12 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Adopsi 300.000 13 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Warisan 300.000 14 Pemeriksaan untuk Psikoterapi 100.000 PELAYANAN POLI PSIKOLOGI Konsultasi Psikologi 50,000 PELAYANAN DEWASA 1 Intervensi Psikologi (Psikoterapi) 90,000 2 Terapi Keluarga 108,000 3 Evaluasi IQ Sederhana 80.000 4 Evaluasi IQ Lengkap 100,000 5 Evaluasi Kepribadian (Non-Proyektif) 50,000 6 Evaluasi Kepribadian (Proyektif) 80,000 7 Pemeriksaan Bakat – Minat 140,000 8 Pemeriksaan Psikologis Lengkap 200,000 9 Pemeriksaan Psikologi Calon Kepala Daerah (IST, Papikostik, Wartegg, Grafis, Pauli, Observasi, Interview) 250,000 10 Psikoterapi (Paket, 3 Sesi) 300.000 11 Psikoedukasi 50.000 PELAYANAN ANAK - REMAJA 1 Tes Kesiapan Masuk Sekolah 60,000 2 Pemeriksaan Tumbuh Kembang 80.000 3 Diagnosa Kesulitan Belajar 60.000 PELAYANAN RADIOLOGI Pemeriksaan Radiologi Non Kontras 1 20 x 25 cm ( Kecil ) 100.000 2 26 x 36 cm ( Sedang ) 160.000 3 35 x 43 cm ( Besar ) 240.000 Pemeriksaan Radiologi Dengan kontras 1 BNO IVP 625.000 2 Cystogram 400.000 3 Esofagogram 400.000 4 Upper Gi Study / OMD 500.000 5 Barrium Follow Through 400.000 6 HSG 470.000 40 Panoramic 120.000 USG 1 USG Abdomen 335.000 2 USG Thyroid 190.000 3 USG Orbita 190.000 4 USG Urologi 140.000 5 USG Testis/Scrotum 190.000 6 USG MSK 500.000 7 USG Doppler Vaskuler 525.000 8 USG Dpppler Ginjal 140.000 9 USG Mammae 235.000 10 USG Kepala Bayi 285.000 11 USG Thorax Marker 140.000 12 USG Jantung 335.000 13 USG Genikologi 140.000 14 USG Lymphnode 480.000 15 USG TRUS Prostat 140.000 CT Scan Non Kontras 1 Brain/Kepala 1.300.000 2 Orbita 1.300.000 3 Kepala-Leher 1.300.000 4 Sinus Paranasalis 1.300.000 5 Nasal 1.300.000 6 Thorax 1.600.000 7 Calsiun Scoring 1.300.000 8 Abdomen Atas 1.489.000 9 Abdomen Bawah 1.489.000 10 Whole Abdomen 1.600.000 11 Stonography 1.300.000 12 Ekstremitas Atas 1.300.000 13 V. Cervicalis 1.300.000 14 V. Thoracalis 1.650.000 15 V. Lumbalis 1.650.000 CT Scan Dengan Kontras *) 1 Brain/Kepala 1.700.000 2 Orbita 1.700.000 3 Kepala-Leher 1.700.000 4 Sinus Paranasalis 1.700.000 5 Nasal 1.700.000 6 Thorax 1.900.000 7 Abdomen 3 Phase 1.850.000 8 Abdomen Atas 1.800.000 9 Abdomen Bawah 1.800.000 10 Whole Abdomen 2.000.000 41 11 Urography 1.700.000 12 Ekstremitas Atas 1.700.000 13 Ekstremitas Bawah 1.700.000 14 V. Cervicalis 2.000.000 15 V. Thoracalis 2.000.000 16 V. Lumbalis 2.000.000 17 CT Angiography (CTA) 3.900.000 LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI 1 FNAB (Non Guiding) 500.000 2 FNAB (Guiding USG/CT-Scan) 600.000 3 SITOPATOLOGI CAIRAN TUBUH (ASCITES, PLEURA, PERICARDIUM, CEREBROSPINAL FLUID, WASHING- BRUSHING, URIN, SPUTUM, kiriman slide 290.000 4 HISTOPATOLOGI JARINGAN KECIL (Biopsi jaringan berukuran < 2 cm, volume <2CC) 300.000 5 HISTOPATOLOGI JARINGAN SEDANG (Biopsi jaringan berukuran > 2 cm s/d 5 cm, volume > 2cc 400.000 6 HISTOPATOLOGI JARINGAN BESAR (Jaringan operasi pengangkatan tumor/Organ/Radikalitas) 600.000 7 SITOLOGI FNAB KIRIMAN SUIDE 275.000 8 FROZEN SECTION DURANTE OPERASI (VC) JARINGAN KECIL SEDANG 550.000 9 FROZEN SECTION DURANTE OPERASI (VC) JARINGAN BESAR 800.000 10 KONSUL/SECOND OPINION 100.000 11 IMUNOHISTOKIMIA PER ANTIBODI 400.000 12 PEMERIKSAAN HISTOKIMIA PER REAGEN 200.000 PROCESSING JARINGAN: 1 BLOK SEL 150.000 2 JARINGAN KECIL 150.000 3 JARINGAN SEDANG 250.000 4 JARINGAN BESAR 350.000 5 TINDAKAN PAP SMEAR 350.000 VISUM ET REPETUM:
1. 1.Visum Korban Hidup 100.000
2. 2.Visum Kejahatan Seksual 100.000
3. 3.Visum Dalam Mayat 2.500.000
4. 4.Visum Dalam Mayat+Lab.Forensik 3.000.000
5. 5.Visum Luar Mayat 200.000 Ket: Visum Et Repertum dibuat hanya atas permintaan pihak yang berwenang 42 TINDAKAN MEDIS NEUROLOGI
6. 1.Dryneedling 200.000
7. 2.Injeksi Intraartikuler dengan USG Guidance 400.000
8. 3.Tindakan Injeksi dengan Platelet Rich Plasma 2.500.000
9. 4.EMG I
a.NCV 1 Syaraf tepi satu sisi tanpa jarum 750.000
1. 5.EMG II
a.NCV Syaraf tepi satu sisi tanpa jarum 900.000
1. 6.EMG KHUSUS I a.NCV>2 syaraftepi dengan/tanpa jarum 1.200.000 b.EvokedPotensial; VEP,SEP,BAEP,MEP 1.400.000 c.Repetitip, Stimulation, Blink Reflek 1.600.000 TINDAKAN ENDOSCOPY
2. 1.Tindakan Sederhana 1 500.000
3. 2.Tindakan Sederhana 2 700.000
4. 3.Tindakan Sederhana 3 800.000
5. 4.Tindakan Sederhana 4 950.000
6. 5.Tindakan Sederhana 5 1.100.000
7. 6.Tindakan Sedang 1 1.300.000
8. 7.Tindakan Sedang 2 1.500.000
9. 8.Tindakan Sedang 3 1.700.000
10. 9.Tindakan Sedang 4 2.000.000
11. 10.Tindakan Sedang 5 2.400.000
12. 11.Tindakan Canggih 1 2.800.000
13. 12.Tindakan Canggih 2 3.400.000
14. 13.Tindakan Canggih 3 4.000.000
15. 14.Tindakan Canggih 4 4.500.000
16. 15.Tindakan Canggih 5 5.400.000 PELAYANAN SEL PUNCA (STEM CELL)
17. 1.Paket Pemeriksaan Pra pelayanan sel punca 12.000.000
18. 2.Pelayanan sel punca Rp. 4/sel
19. 3.Pelayanan turunan sel punca 2.500.000
b.TARIF PUSKESMAS NO JENIS PELAYANAN TARIF I. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM A. Pelayanan Umum 1 Pelayanan Pemeriksaan Dokter Umum 30.000 2 Pelayanan Pemeriksaan Dokter Spesialis 60.000 3 Konsultasi Kesehatan (Gizi,KIA,KB,Kesling dll) 30.000 4 Jasa Pelayanan Homecare Per Kunjungan 250.000 B. Radiodiagnostik dan Elektromedik Diagnostik Elektromedik 1 Elektrokardiografi (EKG) 75.000 2 Ultrasonografi (USG) dengan foto 100.000 3 Ultrasonografi (USG) tanpa foto 75.000 43 II. PELAYANAN UGD DAN RUANG TINDAKAN 1 Pemeriksaan Kegawat Daruratan 20.000 2 Pasang Infus 40.000 3 Lepas Infus 20.000 4 Pasang Kateter 40.000 5 Hecting Luka 1-5 60.000 6 Hecting Luka 6-10 80.000 7 Hecting Luka Dalam 1-5 60.000 8 Hecting Luka Dalam 6-10 100.000 9 Luka Tusuk Paku, Duri atau benda asing lainnya 100.000 10 Perawatan Luka Bakar derajat dua dibawah 10% 95.000 11 Perawatan Luka Bakar derajat dua 10% s/d 30% 150.000 12 Perawatan Luka Bakar derajat dua lebih dari 30% 230.000 13 Perawatan Luka Gigitan Binatang 55.000 14 Penanganan Anak Kejang Demam 55.000 15 Pemberian Injeksi 40.000 16 Buka Hecting Luka 1-5 25.000 17 Buka Hecting Luka 6-10 40.000 18 Perawatan Luka Ringan 35.000 19 Perawatan Luka Sedang (termasuk dresing post SC) 50.000 20 Perawatan Luka Berat/Dengan Infeksi (termasuk gangren DM) 75.000 21 Insisi Abses 50.000 22 Ekstraksi Serumen prop per telinga 25.000 23 Jasa Pemasangan NGT 80.000 24 Lepas NGT 40.000 25 Repair Daun Telinga 80.000 26 Semprot Chloretyl 40.000 27 Pemasangan Spalk 50.000 28 Ganti Cairan Infus 20.000 29 Resusitasi Bayi/Anak 35.000 30 Resusitasi Dewasa 50.000 31 Huknah/Tidak Bisa BAB 70.000 32 Vena Seksi 300.000 33 Angkat Benda Asing (di hidung, mata, telinga dan kulit/susuban) 50.000 34 Penanganan Keracunan 80.000 35 Bedah Minor (Clavus, lipoma, kutil dll) 110.000 36 Sirkumsisi/sunat 300.000 37 Eksktraksi Kuku 80.000 38 Pemakaian Nabulizer 30.000 39 Insisi Abces Labia 80.000 40 Pemakaian Oksigen / Liter / Menit 2.500 41 Visum Et Repertum 80.000 42 Pemasangan Cateter 50.000 43 Pelepasan Cateter 40.000 44 III. PELAYANAN GIGI DAN MULUT A. Pelayanan Non Tindakan Pemeriksaan dan Konsultasi (termasuk pemberian resep apabila diperlukan) 50.000 B. Penambalan 1 Pengisian/ Perawatan Saluran Akar (per akar) 90.000 2 Pulpa Capping 75.000 3 Tumpatan Komposit ( Light Curing 1 Permukaan ( kecil ) 110.000 4 Tumpatan Komposit ( Light Curing 1 Permukaan ( besar ) 180.000 5 Tumpatan Komposit ( Light Curing ) 2 Permukaan 240.000 6 Tambal Sementara 50.000 7 Tambal Glass Ionomer ( kecil ) 80.000 8 Tambal Glass Ionomer ( sedang ) 115.000 9 Tambal Glass Ionomer ( besar ) 50.000 C. Pencabutan 1 Pencabutan Gigi Sulung Anestesi Infiltrasi Lokal dengan Suntik 100.000 2 Pencabutan Gigi Sulung Anestesi Topikal 50.000 3 Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 150.000 4 Pencabutan Gigi Tetap tanpa Komplikasi 100.000 5 Pencabutan Gigi Molar 3 tanpa Komplikasi 200.000 D. Lain-lain 1 Scaling ( pembersihan karang gigi ) per kuadran 75.000 2 Insisi Abses 80.000 3 Trepanasi ( Open Bur ) 50.000 4 curatage 300.000 5 Grinding Per Gigi 50.000 6 Buka Jahitan 25.000/jahitan IV. PELAYANAN KIA & KB A. Pelayanan KIA 1 Kriyo Therapi 250.000 2 Persalinan Fisiologi Normal 2.500.000 3 Perawatan Ibu dan Anak 200.000 4 Obat-obatan Standar 200.000 5 Pap Smear 120.000 6 Swab Vagina 30.000 7 Pemeriksaan Doppler 20.000 8 Off Tanpon Vagina 50.000 9 Pasang Anting / Tindik Bayi (per telinga) 25.000 10 Pelayanan Ibu Hamil/ANC 50.000 11 Pemeriksaan IVA 55.000 12 Pemeriksaan SADANIS 30.000 13 Pemeriksaan Leanec 20.000 14 Perawatan Tali Pusat 50.000 B. Pelayanan KB 1 Suntikan KB 3 Bulan 25.000 2 Suntikan KB 1 Bulan 30.000 45 3 Pil KB 20.000 4 Pemasangan Implan 100.000 5 Pelepasan/bongkar Implan 130.000 6 Pemasangan IUD 150.000 7 Pelepasan/bongkar IUD 100.000 8 Kondom 15.000 9 Penanganan Efek Samping KB 75.000 C. Klinik Laktasi 1 Paket Perawatan Payudara 150.000 2 Senam Hamil/nifas per Orang 150.000 V. PONED DAN RUANG NIFAS 1 Persalinan Fisiolgis Normal 2.500.000 2 Manual Plasenta 480.000 3 Tindakan Haemoragic Post Partum (HPP) 480.000 4 Resusitasi bayi 150.000 5 Pendamping Rujukan 200.000 6 Hecting Perinium 600.000 7 Observasi Pra Persalinan 600.000 8 Pelayanan Pra Rujukan Kegawat daruratan 400.000 9 Persalinan dengan Penyulit 3.000.000 10 Vulva Hygiene 50.000 11 Pemasangan Infus 40.000 12 Pelepasan Infus 15.000 13 Pemberian Obat Suntik 15.000 14 Pemasangan Kateter 50.000 15 Pemakaian Oksigen/liter/menit 55.000 16 Mengganti Cairan Infus 20.000 17 Akomodasi Rawat Inap 100.000 18 Visite Dokter 30.000 19 Konsultasi Gizi 30.000 VI. PELAYANAN PENUNJANG A. Laboratorium 1 Sampling Darah Vena 10.000 2 Darah Lengkap / Rutin / Otomatis / D.I.O (Hb, AL, AE, HT, HJL) 95.000 3 Hb Sahli 45.000 4 Hb Drapkins 56.000 5 Hb Stick 40.000 6 Hb Stick FOR A 6 Plus 15.000 7 Golongan Darah 40.000 8 Rhesus 45.000 9 LED/BBS 47.000 10 Angka Eritrosit 74.000 11 Angka Lekosit 74.000 12 Hitung Jenis Leukosit 95.000 13 Widal 60.000 14 Malaria 94.000 46 15 RDT Malaria 75.000 16 Mickrofilkaria 93.000 17 Trombosit 74.000 18 Hematokrti 46.000 19 Urin rutin 3 Parameter 20.000 20 Urin rutin 10 Parameter 35.000 21 Urin rutin Lengkap 45.000 22 Urin Narkoba 200.000 23 Tes Kehamilan PP Tes Stick 42.000 24 Tes Kehamilan PP Tes Slide 56.000 25 Sputum BTA (2 Specimen) 75.000 26 Hanzen BTA (kusta) 75.000 27 Pewarnaan Gram / Methilen Blue 75.000 28 Pemeriksaan Jamur (KOH/NaCL) 75.000 29 Telur Cacing /Amuba 91.000 30 Kolesterol Stick 50.000 31 Gula Darah Sewaktu 50.000 32 Gula Darah Puasa 50.000 33 Gula Darah 2 Jam PP 50.000 34 SGOT 30.000 35 SGPT 30.000 38 Ureum + BUN 70.000 39 Kreatinin 75.000 40 Bilirubin Total 60.000 41 Bilirubin Direk 60.000 42 Bilirubin Indirek 60.000 43 Trigliserida 60.000 44 Alkali Phospatase (ALP) 60.000 45 Albumin 60.000 46 Globulin 25.000 47 Total Protein 60.000 48 Kolesterol Total 60.000 49 HDL Kolesterol 60.000 50 LDL Kolesterol 60.000 51 Asam Urat Stick 25.000 52 Gula Darah Stick 25.000 53 Pemeriksan Fisik Air : - Bau 15.000 - Rasa 15.000 - Suhu 15.000 - Warna 15.000 - Kekeruhan 20.000 54 Pemeriksaan Mikrobiologi Air : - Kuman 40.000 - MPN Coli Form 95.000 - MPN Coli Tinja 20.000 - Telur Cacing 15.000 - E. Coli 75.000 - Salmonela 75.000 - Shigella 75.000 - Vibrio Cholera 75.000 47 - Stapylococcus 75.000 - Streptococcus 75.000 55 Pemeriksaan Kimia Air : 90.000 - Fe 55.000 - Mn 40.000 - PH 15.000 - CaCO3 150.000 - BOD 90.000 - COD 90.000 - NO2 80.000 - NO3 60.000 - Sisa Chlor 55.000 - Air Raksa 200.000 56 Gamma GT (GGT) 60.000 57 HbA1C 160.000 58 NS1 Ag, Ig M & Anti dengue combo 370.000 59 IgG & IgM Dengue 370.000 60 HBsAg Rapid 150.000 61 Anti HBsAg Rapid 150.000 62 HIV Rapid 225.000 63 HCV Rapid 420.000 64 HIV Reagen 1 113.000 65 HIV Reagen 2 65.000 66 HIV Reagen 3 65.000 67 TP Rapid / Syfilis 120.000 68 Faeces Rutin 50.000 69 Benzidine tes 65.000 70 TCM BTA 550.000 71 Cov-19 Ag 110.000 VII. LAYANAN RAWAT INAP 1 Rawat Inap Per Hari/ Akomodasi 250.000 2 Visite Dokter Umum 50.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis 100.000 4 Tindakan Keperawatan (paket) per hari 300.000 VIII. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA 1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Keperluan:
a.Mendaftar Sekolah,
b.Melamar Pekerjaan,
c.Ujian SIM dll) 30.000 2 Pemeriksaan Kesehatan Melamar Pekerjaan Keluar Negeri 125.000 3 Pemeriksaan Kesehatan Klaim Asuransi 120.000 4 Pemeriksaan Kesehatan untuk calon pengantin : - Caten Laki-laki 25.000 - Caten Perempuan 45.000 5 Pemeriksaan Buta Warna 20.000 6 Konseling Narkoba 50.000 7 Pemeriksaan untuk Kesehatan Mendaftar Haji 30.000 48 8 Paket Pemeriksaan pertama Calon Jemaah Haji WUS di Puskesmas 200.000 9 Paket Pemeriksaan pertama Calon Jemaah Haji Non WUS & Pria di Puskesmas 160.000 10 Pelayanan Vaksinasi Meningitis Calon Jemaah Haji 50.000 11 Jasa Petugas Pelayanan ke Kesehatan Lapangan (P3K/Baksos/dll) per hari: -Medis (Dokter) / Dokter Gigi 150.000 -Paramedis 100.000 -Tenaga Lainnya 75.000 12 Obat-obatan dan bahan habis pakai Sesuai dengan Harga Pasar/Harga Eceran Tertinggi (HET) 13 Pemeriksaan dan atau Pengobatan Pasien Pada Kejadian KLB/Endemi/Pandemi/ Kahar lainnya Sesuai Peraturan yang Berlaku IX PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL 1 Akupresur - Akupresur Anak 30.000 - Akupresur Dewasa 50.000 2 Pelayanan akupunktur 50.000 3 Baby Spa 50.000 4 Pijat Bayi 30.000 5 Pijat Refleksi 50.000 6 Totok Punggung 50.000 7 Bekam Kering 50.000
1. 2.Pelayanan Kebersihan
2. 1.Retribusi Pengelolaan Persampahan. No. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan I Pengangkutan / Pengumpulan sampah dari sumber sampah ke TPS/TPS3R/PDU Pengangkutan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga Berlangganan / terjadwal Rp. 15.000,-/ Bulan a. Rumah Tangga Pengangkutan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga jumlah timbulan sampah « 50 Kg/ Hari Berlangganan / terjadwal Rp. 25.000,/ Bulan b. Komersial 49 II Pengangkutan/ pengumpulan sampah dari sumber sampah ke TPA Pengankutan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga Rp. 250.000,00 /Ritasi
a.Rumah tangga Rp.450.000,00 /Ritasi
b.Komersial Pelayanan pengangkutan sampah spesifik non B3 Rp. 250.000,00 /Ritasi
a.Rumah tangga Rp.500.000,00 /Ritasi
b.Komersial Pelayanan pengangkutan sampah spesifik B3/LB3 Rp.20.000,00 /kg Komersial Pengangkutan kontainer sampah Rp.400.000,00 /Ritasi Komersial III Pengangkutan sampah dari TPS/TPS 3R/PDU ke TPA Pelayanan Kebersihan disarana Pendidikan Rp.20.000,00 /Bulan
a.Pra sekolah /Dasar/ Menengah Rp.200.000,00/ Bulan
b.Perguruan Tinggi Pelayanan Kebersihan disarana Kesehatan Rp.2.000.000,00/ Bulan
a.Rumah Sakit Besar (jumlah Kesehatan tempat tidur ≥300 buah) Rp.1.000.000,00/ Bulan
b.Rumah sakit Sedang (jumlah tempat tidur 100-300 buah) Rp.500.000,00/ Bulan
c.Rumah sakit kecil (jumlah tempat tidur di bawah 100 buah) Rp.200.000,00/ Bulan
d.Sarana pelayanan Kesehatan antara lain: Puskesmas, balai pengobatan / klinik, rumah bersalin, tempat praktek dokter, laboratorium kesehatan, sarana pengobatan tradisional, dan lain-lain. Pelayanan Kebersihan di rumah tangga Rp.15.000,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)1 Rp.12.500,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)2 Rp.10.000,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)3 Rp.7.500,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)4 Rp.5.000,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)5 50 Pelayanan Kebersihan ditempat bangunan untuk usaha komersil A. Usaha Komersil Rp.20.000,00/ Bulan Usaha Komersil 1 (warnet dan panti- panti pijat/salon, bengkel sepeda motor, dan lain- lain) Rp.50.000,00/ Bulan Komersil 2 (industri rumah tangga dan bengkel las, dan lain- lain) Rp.100.000,00/ Bulan Usaha Komersil 3, (bengkel mobil dealer sepeda motor / mobil, show room mobil dan ruko/pertokoan, dan lain- lain) Rp.300.000,00/ Bulan Usaha Komersil 4 meliputi antara lain pabrik, pergudangan, bank dan real Estate B. Pasar dan Retail Modern Rp.5.000.000,00/ Bulan Pasar Skala Besar (jumlah lapak/toko > 500 buah) Rp.3.000.000,00/ Bulan Pasar Skala Menengah (jumlah lapak/toko 100-500 buah) Rp.1.000.000,00/ Bulan Pasar Skala Kecil (jumlah lapak /toko 50- 100 buah) Rp 100.000,00/ Bulan Retail Modern/Mini market/ swalayan Rp.2.000,000,00/ Bulan Retail Moderen, depo, dll Rp.5.000.000,00/ Bulan Retail Moderen Besar (Mall) C. Restoran/Cafe/Rumah Makan / Warung Rp.200.000,00/ Bulan
1. 1.Rumah Makan Besar/ Restoran (>50 kursi) Rp. 100.000,00/ Bulan
2. 2.Cafe Rp. 10.000,00/ Bulan
3. 3.Rumah makan Kecil/Warung D. Hotel/ Penginapan/Rumah kost Rp. 600.000,00/ Bulan
4. 1.Hotel Berbintang 5 Rp 500.000,00/ Bulan
5. 2.Hotel Berbintang 4 51 Rp. 300.000,00/ Bulan
6. 3.Hotel Berbintang 3 Rp. 200.000,00/ Bulan
7. 4.Hotel Berbintang 2/melati/ guest house Rp. 200.000,00/ Bulan
8. 5.Rumah Kost Besar (jumlah kamar >15 buah) Rp. 100.000,00. / Bulan
9. 6.Rumah Kost Kecil (jumlah kamar <15 buah) E. Sarana Olah Raga dan Tempat Hiburan Rp. 200.000,00/ Bulan
10. 1.Sarana Olah Raga/ Gym/Mini soccer/futsal/ Bulu Tangkis dan lain lain Rp. 300.000,00/ Bulan
11. 2.Kolam Renang, Permainan Air dan tempat Rekreasi Rp. 300.000,00/ Bulan
12. 3.Tempat Hiburan (Karaoke, billiard) F. Peternakan Rp. 200.000,00/ Bulan
13. 1.Peternakan Skala Besar (Ayam,sapi,Walet skala besar jumlah ternak >500 ekor) Rp. 100.000,00/ Bulan Peternakan Skala Kecil (Ayam,sapi, Walet skala besar jumlah ternak <500 ekor G. Transportasi Rp. 200.000,00/ Bulan Terminal/Pool Armada Rp. 10.000.000,00/ Bulan Bandar Udara Pelayanan kebersihan bersifat instidentil di tempat umum Rp.500.000.00/ Hari kegiatan bersifat komersil umum (pameran produk, acara hiburan, malam ada lapangan terbuka dan lain- lain) Rp. 100.000,00/ Hari kegiatan bersifat sosial,pembinaan olahraga, pendidikan/ kebudayaan Rp.1.000,00 /lapak/hari pedagang kaki lima/ asongan/ pedagang keliling 52 IV Pelayanan Pengelolaan Akhir di TPA untuk sampah sejenis sampah rumah tangga atau sampah yang dihasilkan dari kegiatan usaha/industri di atas 50 kg/hari atau di atas 300 kg/buang. 1 membuang sampah secara langsung ke TPA Rp. 65.000,00/ ton Rumah Tangga dan komersial 2 Pengelolaan sampah produk kadaluarsa Rp. 130.000,00/ ton Komersial 3 Pengelolaan sampah menggunakan incinerator Rp. 15.000,00 / kg Komersial
14. 2.Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
a.Retribusi Pengelolaan Limbah Cair Domestik. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan Pengolahan Limbah Cair Domestik Di IPLT 78.000,- / (m3) -
b.Penyedotan kakus/ tangki septik No. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan 1 Penyedotan Kakus Layanan Langsung untuk Rumah Tangga dan Sosial 240.000,- / (m³) - 2 Penyedotan Kakus Layanan Langsung untuk Swasta/ Industri /Perusahaan/Instansi 420.000,- / (m³) -
1. 3.Penyedotan Kakus Layanan Langsung untuk Swasta/ Industri /Perusahaan/Instansi dengan Perjanjian Kerjasama 650.000,-/ (m³) - 4 Penyedotan Kakus Layanan Terjadwal untuk Rumah Tangga Dan Sosial 12.000 / bulan Layanan Penyedotan Setiap 3 (Tiga) Tahun.
2. 5.Penyedotan Kakus Layanan Terjadwal untuk Swasta/Industri /Perusahaan/Instansi 24.000 / bulan Layanan Penyedotan Kakus Dilaksanakan Setiap 3 (Tiga) Tahun
c.Pembuangan Limbah Rumah Sakit 1 Pembuangan Limbah Medis (per kilo gram) 75.000 2 Pembuangan Limbah Obat expired (per kilo gram) 75.000 53 Tarif Layanan Lainnya Rumah Sakit. NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Biaya Sterilisasi Alat per set 20.000 2 Insenerator per kg 10.000
1. 3.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum Struktur dan besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut: No. Jenis Pelayanan Jenis Kendaraan Tarif 1 Untuk Tarif hari biasa/ sekali parkir
a.Sepeda
b.Roda Dua
c.Roda Tiga
d.Roda Empat
e.Roda Enam
f.Roda Delapan/ keatas 500 2.000 2.500 3.000 4.000 7.000 2 Untuk tarif Insidentil/sekali Parkir a. Sepeda
b.Roda Dua
c.Roda Tiga
d.Roda Empat
e.Roda Enam
f.Roda Delapan/ keatas 500 3.000 3.000 5.000 5.000 - 54
1. 4.Retribusi Pelayanan Pasar
a.Pasar Harian dan Mingguan Milik Pemerintah No Tempat/Lokasi Jenis Pasar Kelas A Rp Pasar Kelas B Rp Pasar Kelas C Rp Pasar Kelas D Rp Puja sera Rp Ket 1 2 3 4 5 6 7 8
1. 1.Pemanfaatan Wilayah Pasar A. Pengelolaan Pasar Rakyat Harian
2. 1.Kios
3. 2.Bak/Los Basah
4. 3.Bak/Los Kering
5. 4.Bak/Los Penggilingan
6. 5.Warung B. Pengelolaan Pasar Rakyat Mingguan
7. 1.Toko/Kios
8. 2.Bak dan Los
9. 3.Warung
10. 4.Halaman C. Sewa Tempat Usaha
11. 1.Penggunaan Tempat / Tanah Kosong dalam wilayah pasar 45.00 0 75.00 0 60.00 0 55.00 0 55.00 0 5.000 4.000 3.000 2.500 75.00 0 21.00 0 15.00 0 15.00 0 15.00 0 15.00 0 4.000 3.000 2.500 2.000 20.00 0 15.00 0 13.00 0 13.00 0 13.00 0 12.00 0 4.000 3.000 2.500 2.000 16.00 0 12.000 10.000 10.000 10.000 7.500 4.000 3.000 2.500 2.000 15.000 18.5 00 - 15.0 00 - 10.0 00 - - - 2.00 0 - per M2 per bulan per M2 per bulan per M2 per bulan per M2 per bulan per M2 per bulan per hari per hari per hari per hari Per M2 per hari 55
b.Pasar Pagi dan Pasar Malam Milik Pemerintah Kota Banjarbaru. No Tempat/Lokasi Jenis Retribusi Per Hari (Rp) 1 2 3 1. 2. Pasar Pagi Pasar Malam 2.000 2.000
c.Pengelolaan Pasar Ikan Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL LAMPIRAN II... JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp.) Pengelolaan Pasar 1) Toko/ Kios per unit per minggu 5,000 2) Bak/ Los Basah per unit per minggu 5,000 3) Bak/ Los Kering per unit per minggu 5,000 4) Warung per unit per minggu 5,000 5) Pengunaan Tempat/ Tanah Kosong di Area Pasar per unit per minggu 5,000 56 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
1. 1.Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha Berupa Pasar Grosir, Pertokoan Dan Tempat Kegiatan Usaha Lainnya.
a.Pasar Grosir No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Keterangan
1. 1.Pemakaian tempat di Pasar:
a.Toko: Kelas A 45. 000/m2/bulan Kelas B 21.000/m2/bulan Kelas C 15.000/m2/bulan Kelas D 12.000/m2/bulan Pujasera 18.500/m2/bulan
b.Ruko Rp. 55.000/m2/bulan
c.Warung 300.000/m2/bulan
b.Pasar Ikan JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp.) RETRIBUSI PASAR IKAN HIAS/KONSUMSI A Sewa Tempat Usaha 1) Toko/ Kios per m2 per tahun 350,000 2) Bak/ Los Basah per m2 per tahun 300,000 3) Bak/ Los Kering per m2 per tahun 250,000 4) Warung per m2 per tahun 250,000 5) Pengunaan Tempat/ Tanah Kosong di Area Pasar per m2 per tahun 150,000 B Jasa packing/pengemasan 1) Kantong benih/induk per kantong 2,000 2) Pengisian oksigen kantong benih/induk/ikan hias per kantong 4,000 3) Pengemasan benih/induk/ikan hias (kantong dan oksigen) per kantong 5,000 57
1. 2.Penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan. No. Jenis Tarif (Rp)
2. 1.Truk gandeng, Trailer dan sejenisnya : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 7.000,- 2.000,-
3. 2.Bus, Truk dan sejenisnya : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 4.000,- 1.500,-
4. 3.Sedan, PickUp, Mini Bus dan sejenisnya : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 3.000,- 1.000,-
5. 4.Sepeda Motor : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 2.000,- 500,-
6. 5.Tarif Langganan (Abodemen) per bulan: - Untuk kendaraan roda empat - Untuk kendaraan roda dua 40.000,- 30.000,-
7. 6.Tarif Insidentil/ sekali parkir : - Sepeda dan Becak - Roda dua - Roda tiga - Roda empat - Roda delapan keatas 500,- 3.000,- 3.000,- 5.000,- - Tarif Parkir Rumah Sakit 1 Parkir Kendaraan Roda 2/ flat 2.000 2 Parkir Kendaraan Roda 4/ flat 3.000 Tarif Parkir Puskesmas 1 Tarif Parkir Kendaraan Roda 2/ flat 2.000 2 Tarif Parkir Kendaraan Roda 4/ flat 5.000
8. 3.Pelayanan Rumah Potong Hewan Ternak. Struktur dan besaran tarif pelayanan rumah potong hewan ternak ditetapkan sebagai berikut : No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) A Biaya Tempat Pemotongan 1 Sapi atau Kerbau 30.000 / ekor 2 Kambing atau Domba 10.000 / ekor 3 Unggas 400 / ekor B Retribusi Pemeriksaan hewan qurban 1 Sapi/Kerbau/Kuda 3.000 / ekor 2 Kambing atau Domba 2.000 / ekor 58 N O JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN SATUA N TARIF 1 Penyewaan Kandang - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Hari/E kor Hari/E kor Hari/E kor 0,05% dari harga ternak 0,05% dari harga ternak 0,25% dari harga ternak 2 Pemakaian tempat pemotongan - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Ekor Ekor Ekor 0,05% dari harga ternak 0,05% dari harga ternak 0,25% dari harga ternak 3 Pemeriksaan Kesehatan Hewan sebelum dipotong - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Ekor Ekor Ekor 0,10% dari harga ternak 0,10% dari harga ternak 0,50% dari harga ternak 4 Pemeriksaan Daging Hewan setelah dipotong (Keur Master) - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Ekor Ekor Ekor 0,10% dari harga ternak 0,10% dari harga ternak 0,50% dari harga ternak 5 Pengangkutan Daging dari Rumah Potong - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam 100 kg/km 100 kg/km 100 kg/km Rp. 2.000,- Rp. 1.500,- Rp.1.000,-
9. 4.Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, Dan Olahraga.
a.Gedung olahraga No. Waktu Pemakaian Biaya /Jam (Rp) Keterangan 1. Senin s/d jum'at (siang hari) 200.000,- Jika pemakaian siang hari menggunakan lampu maka biaya dihitung sama dengan malam hari Senin s/d Jum'at 59 2. Sabtu s/d Minggu (siang hari) 250.000,- Jika pemakaian siang hari menggunakan lampu maka biaya dihitung sama dengan malam hari Sabtu s/d Minggu 3. Senin s/d Jum'at (malam hari) 250.000,- 4. Sabtu s/d Minggu (malam hari) 300.000,- Keterangan : Siang 06:01 – 18:00 Malam 18:01 – 06:00
b.Kolam Renang. No. Fasilitas dan Kegunaan Waktu Penggunaan Tarif (Rp) Lama / Masa Sewa
1. 1.Kolam Renang Idaman Senin s/d Minggu Umum - Dewasa - Anak-anak 10.000,- / Orang /sekali masuk Rombongan Pelajar, TK, SD, SLTP, SLTA, SMK Senin s/d Sabtu 5.000,- / Orang /sekali masuk Sabtu s/d Minggu (malam hari) 15.000,- / Orang / sekali masuk Pemakaian untuk kegiatan / event tertentu bersifat insidentil - Komersial - Non komersial 10.000.000,- 7.500.000,- Perhari Perhari
c.Lapangan Tenis Idaman Fasilitas dan Kegunaan Waktu Penggunaan Tarif (Rp) Lama / Masa Sewa Untuk kegiatan Olahraga 1 Ban Lapangan 06.00 – 12.00 / Pagi 12.01 – 19.00 / Siang 19.01 – 24.00 / Malam 60.000,- 80.000,- 100.000,- 1 x Pakai 1 x Pakai 1 x Pakai
d.Tarif Lapangan dan Bioskop Mini. No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. 1.Lapangan Sepak Bola Murjani Klub Pemakai Tetap 200.000,- Senin sampai Jumat (1x pakai) Klub Isedentil 750.000,- Sabtu dan Minggu Turnamen 1.000.000,- / Hari 60
2. 2.Bioskop Mini / Teater Terbuka Misbar Umum Hari Biasa 5.000 (PerOrang) Hari Libur 7.500 (PerOrang) Rombongan Pelajar TK, SD, SLTP, SLTA (Senin sampai Minggu jam 20.00 WITA s/d Selesai 2.500 (PerOrang) Pengujian parameter kualitas lingkungan Tarif layanan lainnya No. Perhitungan Satuan Tarif (Rp)
3. 1.INDEKS PENCEMARAN Per hitung 100.000
4. 2.DEBIT ALIRAN Per hitung 100.000
5. 3.DAYA TAMPUNG BEBAN PENCEMARAN Per hitung 1.000.000
6. 4.DEBIT RUN OFF / AIR LIMPASAN HUJAN Per hitung 500.000
7. 5.TIITIK KOORDINAT Per titik 50.000
8. 6.PETA LOKASI Per lokasi 200.000
9. 7.PETA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP Per lokasi 300.000
10. 8.PETA TEMATIK Per lokasi 400.000
11. 9.KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP I Per dokumen 50.000.000
12. 10.KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP II Per dokumen 100.000.00 0
13. 11.KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP III Per dokumen 200.000.00 0 Tarif layanan petugas pengambilan contoh uji/pengukuran lapangan. No Uraian Jenis Kegiatan Satuan Tarif (Rp) Keterangan 1 Pengambilan Contoh Dalam Kota dengan jarak 0 – 25 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 300.000 Maksimal 4 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 350.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 650.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 650.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 450.000 Maksimal 2 titik per hari 61 Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 300.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 300.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 200.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 650.000 Maksimal 1 titik per hari 2 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >25 – <50 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 350.000 Maksimal 4 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 400.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 700.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 500.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 350.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 350.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 250.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 700.000 Maksimal 1 titik per hari 3 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >50 – <100 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 800.000 Maksimal 4 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 900.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari 62 Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.500.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.100.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 800.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 800.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 600.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari 4 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >100 – <150 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.600.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.600.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.200.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.600.000 Maksimal 1 titik per hari 5 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >150 – <200 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari 63 Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.300.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.700.000 Maksimal 1 titik per hari 6 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >200 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.200.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.400.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari 64 7 Pengambilan Contoh Luar Kota Luar Provinsi dengan jarak <700 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Catatan : Waktu kerja adalah 8 (delapan) jam/hari dan belum termasuk waktu perjalanan. Daftar Tarif Retribusi Penjualan Perikanan Budidaya Air Tawar. JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) A. Ikan Patin
14. 1.Larva per 100 ekor 5.000
15. 2.Benih  Ukuran 3/4 Inchi per ekor 100  Ukuran 1 Inchi per ekor 200  Ukuran 1,5 Inchi per ekor 250  Ukuran 2 Inchi per ekor 300  Ukuran 3 - 4 Inchi per ekor 450
16. 3.Calon induk per Kg 35.000
17. 4.Induk per Kg 50.000
18. 5.Konsumsi per Kg 20.000
19. 6.Induk afkir per Kg 15.000 B. Ikan Lele
20. 1.Larva Per 100 ekor 2.000
21. 1.Benih  Ukuran 2-3 cm Per ekor 100  Ukuran >3-5 cm Per ekor 150 65  Ukuran >5-6 cm Per ekor 250  Ukuran >8-12 cm Per ekor 400
22. 2.Calon induk Per Kg 32.000
23. 3.Induk Per Kg 50.000
24. 4.Konsumsi Per Kg 18.000
25. 5.Induk afkir Per Kg 15.000 C. Ikan Gurame
26. 1.Larva per 100 ekor 10.000
27. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm per ekor 1.000  Ukuran >5 - 6 cm per ekor 1.500  Ukuran >6 - 8 cm per ekor 2.000
28. 3.Calon induk per Kg 80.000
29. 4.Induk per Kg 100.000
30. 5.Konsumsi per Kg 50.000
31. 6.Induk afkir per Kg 40.000 D. Ikan Papuyu/ Betok
32. 1.Larva per 100 ekor 3,000
33. 2.Benih  Ukuran 1 - 2 cm per ekor -  Ukuran 2 - 3 cm per ekor 150  Ukuran >2 - 3 cm per ekor -  Ukuran >3 - 5 cm per ekor 200  Ukuran >5 - 7 cm per ekor 400  Ukuran >7 - 8 cm per ekor 1,000  Ukuran >8 - 12 cm per ekor - Calon induk per Kg 100.000 Induk per Kg 150.000 Konsumsi per Kg 75.000 Induk afkir per Kg 70.000 E. Ikan Gabus Haruan
34. 1.Larva Per 100 ekor 5.000
35. 2.Benih  Ukuran 3-5 cm Per ekor 500  Ukuran >5-8 cm Per ekor 750  Ukuran >8-12 cm Per ekor 1.500
36. 3.Calon Induk Per Kg 100.000
37. 4.Induk Per Kg 150.000
38. 5.Konsumsi Per Kg 80.000
39. 6.Induk afkir Per Kg 70.000 F. Ikan Koi Grade / Kualitas A
40. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
41. 2.Benih  Ukuran 5 - 7 cm Per ekor 5.000  Ukuran >7 - 9 cm Per ekor 10.000  Ukuran >9 - 12 cm Per ekor 50.000
42. 3.Calon Induk Per ekor 500.000
43. 4.Induk Per ekor 3.000.000
44. 5.Induk afkir Per ekor 500.000 66 Grade / Kualitas B
45. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
46. 2.Benih  Ukuran 5 - 7 cm Per ekor 2.000  Ukuran >7 - 9 cm Per ekor 4.000  Ukuran >9 - 12 cm Per ekor 10.000 Grade / Kualitas C
47. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
48. 2.Benih  Ukuran 5 - 7 cm Per ekor 1.000  Ukuran >7 - 9 cm Per ekor 2.000  Ukuran >9 - 12 cm Per ekor 5.000 G. Ikan Mas
49. 1.Larva Per ekor 2.000
50. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 150  Ukuran >5 - 8 cm Per ekor 200  Ukuran >8 - 12 cm Per ekor 400
51. 3.Calon Induk Per Kg 40.000
52. 4.Induk Per Kg 50.000
53. 5.Konsumsi Per Kg 35.000
54. 6.Induk afkir Per Kg 25.000 H . Ikan Grass Crap (Koan)
55. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
56. 2.Benih - Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 1.000 - Ukuran >5 - 6 cm Per ekor 1.500 - Ukuran >6 - 8 cm Per ekor 2.000 Calon Induk Per Kg 80.000 Induk Per Kg 100.000 Konsumsi Per Kg 50.000 Induk afkir Per Kg 40.000 I . Ikan Nila
57. 1.Larva Per 100 ekor 2.000
58. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 150  Ukuran >5 - 8 cm Per ekor 200  Ukuran >8 - 12 cm Per ekor 400
59. 3.Calon Induk Per Kg 40.000
60. 4.Induk Per Kg 50.000
61. 5.Konsumsi Per Kg 35.000
62. 6.Induk afkir Per Kg 25.000 J . Ikan Jelawat
63. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
64. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 1.000  Ukuran 5 - 6 cm Per ekor 1.500  Ukuran >6 - 8 cm Per ekor 2.000 67
65. 3.Calon Induk Per Kg 80.000
66. 4.Induk Per Kg 100.000
67. 5.Konsumsi Per Kg 50.000
68. 6.Induk afkir Per Kg 40.000 K. Ikan Belida
69. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
70. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 1.000  Ukuran >5 - 6 cm Per ekor 1.500  Ukuran >6 - 8 cm Per ekor 2.000
71. 3.Calon induk Per Kg 80.000
72. 4.Induk Per Kg 100.000
73. 5.Konsumsi Per Kg 50.000
74. 6.Induk afkir Per Kg 40.000 L . Ikan Arwana Jenis : Arwana Silver
75. 1.Benih  Ukuran 5- 8 cm Per ekor 35.000  Ukuran >8 – 12 cm Per ekor 50.000
76. 2.Calon induk Per Kg 170.000
77. 3.Induk Per Kg 200.000 Jenis : Arwana Banjar Red
78. 1.Benih  Ukuran 5 - 8 cm Per ekor 100.000  Ukuran >8 - 12 cm Per ekor 200.000
79. 2.Calon induk Per Kg 300.000
80. 3.Induk Per Kg 400.000 Jenis : Arwana Super Red
81. 1.Benih Ukuran 10 - 12 cm Per ekor 3.000.000
82. 2.Calon induk Per Kg 10.000.000
83. 3.Induk Per kg 15.000.000 Jenis : Arwana Golden Red
84. 1.Benih Ukuran 10 - 12 cm Per ekor 1.500.000
85. 2.Calon induk Per Kg 3.000.000
86. 3.Induk Per kg 6.000.000 Jenis : Arwana Jardini/Irian
87. 1.Benih Per ekor  Ukuran 5 - 8 cm Per ekor 50.000  Ukuran >8 - 12 cm Per Kg 80.000
88. 2.Calon induk Per Kg 250.000
89. 3.Induk 350.000 N . Ikan Cupang
90. 1.Benih  Ukuran 1 - 2 cm Per ekor 400  Ukuran >2 - 3 cm Per ekor 600  Ukuran >3 - 5 cm Per ekor 1.500
91. 2.Calon Induk Per ekor 20.000
92. 3.Induk Per ekor 35.000 68 O . Ikan Komet
93. 1.Benih  Ukuran 1 - 2 cm Per ekor 200  Ukuran >2 - 3 cm Per ekor 350  Ukuran >3 - 5 cm Per ekor 500
94. 2.Calon Induk Per ekor 15.000
95. 3.Induk Per ekor 30.000 Pelayanan Medik Veteriner No JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) 1 PEMERIKSAAN & KONSULTASI MEDIK VETERINER
96. 1.Ternak Besar ekor 60.000
97. 2.Ternak Kecil ekor 50.000
98. 3.Unggas/Kecil ekor 30.000 2 PENGOBATAN
99. 1.Anjing  Kecil ekor 20.000  Sedang ekor 30.000  Besar ekor 50.000
100. 2.Kucing  Kecil ekor 10.000  Sedang ekor 30.000  Besar ekor 40.000
101. 3.Exotic Pet  Reptil ekor 50.000  Kelinci ekor 30.000  Marmut ekor 20.000  Hamster ekor 10.000  Sugar Glider ekor 50.000  Musang ekor 30.000  Kera/Monyet ekor 50.000 3 OPERASI
102. 1.Kucing  Mayor Tindakan 500.000  Minor Tindakan 250.000  Kastrasi Tindakan 200.000  Ovario Histerectomy Tindakan 350.000
103. 2.Anjing  Mayor Tindakan 500.000,-  Minor Tindakan 350.000  Kastrasi Tindakan 400.000  Ovario Histerectomy Tindakan 500.000
104. 3.Unggas/Burung  Mayor Tindakan 350.000 -  Minor Tindakan 250.000 -
105. 4.Exotic Pet  Mayor Tindakan 500.000,-  Minor Tindakan 300.000  Kastrasi SG Tindakan 200.000  Scaling SG Tindakan 150.000 69 4 PELAYANAN LAINNYA
106. 1.Keteter Kucing Tindakan 120.000
107. 2.Nebulizer Tindakan 50.000
108. 3.Obat Minum Obat 50.000
109. 4.Obat Salep Obat 50.000
110. 5.Obat Tetes Obat 30.000
111. 6.Obat Cacing Obat 50.000
112. 7.Potong Kuku Tindakan 15.000
113. 8.Inseminasi Buatan Tindakan 150.000
114. 9.Asistensi Teknik Reproduksi Tindakan 50.000
115. 10.Pemeriksaan Kebutingan Tindakan 50.000
116. 11.Distokia Tindakan 350.000
117. 12.Pemeriksaan fisik dan dokumen kelengkapan untuk pemberian SKKH  Ternak Besar & Kecil ekor 15.000  Hewan Kesayangan ekor 10.000  Hewan Lainnya ekor 10.000
118. 13.Pemeriksaan Ternak  Ternak Besar & Kecil ekor 15.000  Hewan Kesayangan ekor 5.000  Hewan Lainnya ekor 25.000
119. 14.Potong Kuku  Hewan Kesayangan ekor 25.000
120. 15.AI dan ND  Unggas ekor 25.000
121. 16.Vasectomy  Anjing ekor 250.000  Kucing ekor 250.000
122. 17.Caesar (persalinan)  Ternak Besar & Kecil ekor 600.000  Anjing ekor 700.000  Kucing ekor 400.000 Besaran Satuan Standar Harga Penjualan Produksi Pertanian No JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) Keterangan 1 PADI *Benih Dasar (BD) 1 Kg 11.000 Padi Sawah *Benih Pokok (BP) 1 Kg 10.000 Varietas Unggul *Benih Sebar (BR) 1 Kg 9.000 *Eks Benih 1 Kg 5.000 2 PISANG *Bibit / Anakan 50 cm - 75 cm 7.500 Berbagai Varietas 75 cm - 100 cm 10.000 Lokal *Bibit / Anakan Kultur Jaringan 30 cm - 50 cm 10.000 Berbagai Varietas 50 cm - 100 cm 12.000 Lokal 70 5 MANGGA 40 cm - 100 cm 30.000 Berbagai Varietas Lokal 6 BIBIT BR LANGSAT 20 cm -50 cm 35.000 Lokal 7 BIBIT BR DUKU 20 cm -50 cm 35.000 Lokal 8 BIBIT SAYURAN (POLIBAG) 15 cm -30 cm 5.000 Berbagai Varietas 9 TANAMAN OBAT (POLIBAG) 15cm x 20cm 25.000 Berbagai Jenis 10 RAMBUTAN *Bibit BPMT 60cm– 100 cm 30.000 Cangkok 40cm–50 cm 40.000 Okulasi *Bibit BR 60cm– 100 cm 20.000 Cangkok 40cm–50 cm 20.000 Okulasi *Mata Entris BF Mata 1.000 *Mata Entris BPMT Mata 300 11 KELENGKENG *Bibit BF 50 cm - 70 cm 125.000 3 JERUK *Bibit BPMT 50 cm - 75 cm 25.000 Verietas Siam Banjar/Kem prok 75 cm - 100 cm 35.000 *Bibit BR 30 cm - 50 cm 8.000 50 cm - 100 cm 12.000 *Mata Entris BF 30 cm - 45 cm 750 *Mata Entris BPMT 45 cm - 75 cm 300 4 DURIAN *Bibit BF 30 cm - 45 cm 115.000 Varietas Unggul *Bibit BPMT 50 cm - 75 cm 35.000 *Bibit BR 30 cm - 50 cm 15.000 Varietas Unggul (lokal)*Mata Entris BF Pucuk 750 Mata 1.500 *Mata Entris BPMT Pucuk 1.250 Mata 1.000 71 *Bibit BPMT 50 cm - 70 cm 90.000 *Bibit BR 50 cm - 70 cm 65.000 *Mata Entris BF Pucuk 3.000 Mata 1.000 *Mata Entris BPMT Pucuk 2.250 Mata 700 12 ALPOKAT *Bibit BF 45 cm - 60 cm 75.000 *Bibit BPMT 45 cm - 60 cm 50.000 *Bibit BR 45 cm - 60 cm 25.000 *Mata Entris BF Pucuk 2.000 *Mata Entris BPMT Pucuk 1.500 13 NANGKADAK BALANGAN *Bibit BPMT 30 cm - 50 cm 50.000 *Bibit BR 30 cm - 50 cm 25.000 *Mata Entris BF Pucuk 1.750 Mata 1.000 *Mata Entris BPMT Pucuk 1.250 Mata 650 14 JAMBU BIJI *Bibit BPMT 50 cm - 75 cm 40.000 *Bibit BR 50 cm - 75 cm 35.000 *Mata Entris BPMT Mata 500 15 JAMBU AIR *Bibit BPMT 40 cm - 60 cm 60.000 *Bibit BR 40 cm - 60 cm 35.000 *Mata Entris BPMT Mata 500 16 Bawang Merah *Klas BP 80.000 *Klas BR 45.000 17 Sayuran Hidroponik 1 Kg 25.000 *Bibit Hidroponik 5 cm – 10 cm 2.000 72 18 Anggrek Jumlah anakan 10-15 8.500 Split / Anakan Tinggi 10- 12 cm Pot Plastik PL 15 Jumlah anakan 20-25 12.500 Tinggi 13 - 17 cm Pot Plastik PL 15 19 Adenium Tinggi 10 - 15 cm 5.000 Biji Polibag 15x15 cm Tinggi 20 - 25 cm 12.500 Polibag 20x20 cm 20 Anglonema Jumlah 1 batang 10.000 Polibag 20x20 cm Jumlah anakan 1-2 15.000 Pot Plastik PL 15 Jumlah anakan 1-2 22.500 Pot Plastik PL 25 Tarif retribusi pembibitan ternak dan pusat kesehatan hewan No JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) 1 BIBIT  DOC 1 – 7 hari 7.500  DOD 1 – 7 hari 8.000  Ayam Petelur Ekor 55.000  Ayam Pedaging/Ras Ekor 50.000  Ayam Buras/KUB Ekor 70.000  Itik Ekor 60.000 73  Puyuh Ekor 3.500  Merpati Ekor 3.500 2 RUMINANSIA  Sapi Jantan Diatas 6 bulan/ekor 11.000.000  Sapi Betina Diatas 6 bulan/ekor 10.000.000  Kambing Jantan Diatas 6 bulan/ekor 3.000.000  Kambing Betina Diatas 6 bulan/ekor 2.500.000 3 KELINCI Diatas 3 bulan 500.000 4 AFKIR  Ayam Petelur /ekor 35.000  Ayam Pedaging/Ras /ekor 30.000  Ayam Buras/KUB /ekor 50.000  Puyuh /ekor 1.500  Merpati /ekor 1.500  Sapi /ekor 7.000.000  Kambing /ekor 2.000.000  Kelinci /ekor 100.000 5 TELUR  Telur Ayam/KUB FERTIL/NON FERTIL /butir 7.500  Telur Itik /butir 2.500  Telur Puyuh /butir 2.500 Pelayanan Kesehatan Hewan No GOLONGAN PENYAKIT/ TINDAKAN/ DIAGNOSA/ HEWAN KATEGORI TARIF (Rp) A Pemeriksaan fisik dan dokumen kelengkapan untuk pemberian SKKH Ternak Besar & Kecil 15.000 Hewan Kesayangan 10.000 Hewan Lainnya 10.000 B Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Pencernaan
123. 1.Gangguan pencernaan Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000 74
124. 2.Keracunan Ternak Besar & Kecil 70.000 Hewan Kesayangan 50.000 Hewan Lainnya 30.000 C Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Pernafasan
125. 1.Sumbatan benda asing Semua Jenis Hewan 70.000
126. 2.Radang Paru-paru Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 30.000
127. 3.Gangguan saluran pernafasan Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 25.000 Hewan Lainnya 25.000 D Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Parasit
128. 1.Diare Berdarah Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000
129. 2.Cacingan Ternak Besar & Kecil 40.000 Hewan Kesayangan 25.000 Hewan Lainnya 20.000
130. 3.Masalah Kulit Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000
131. 4.Myasis Ternak Besar & Kecil 70.000 Hewan Kesayangan 60.000 Hewan Lainnya 40.000 E Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Reproduksi
132. 1.Keguguran Ternak Besar & Kecil 100.000 Hewan Kesayangan 80.000 Hewan Lainnya 70.000
133. 2.Distokia (Kesulitan melahirkan) Ternak Besar & Kecil 200.000 Hewan Kesayangan 100.000 Hewan Lainnya 70.000 75
134. 3.Radang Rahim (Pyometra) Ternak Besar & Kecil 100.000 Hewan Kesayangan 70.000 Hewan Lainnya 50.000
135. 4.Radang Ambing (Mastits) Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000
136. 5.Pemeriksaan gangguan reproduksi Semua Jenis Hewan 50.000
137. 6.PKB (Pemeriksaan Kebuntingan) Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 25.000 Hewan Lainnya 25.000
138. 7.Inseminasi Buatan Semua Jenis Hewan 100.000 F Tindakan Medis dan Terapi Mikroba
139. 1.Demam tiga hari Hewan Besar 60.000
140. 2.Infeksi dan radang pada salah satu organ tubuh (mata, telinga, mulut, tali pusat dan luka pada kulit) Semua jenis hewan 80.000
141. 3.Abses (Timbunan nanah) Semua Jenis hewan 80.000 G Tindakan Medis dan Terapi Syaraf,Tualang dan Otot
142. 1.Retak / patah tulang Semua Jenis hewan 250.000
143. 2.Hernia Ternah besar & kecil 200.000 Hewan Kesayangan 150.000 Hewan Lainnya 100.000
144. 3.Inkoordinasi syaraf Semua Jenis hewan 80.000
145. 4.Tumor jinak Semua Jenis hewan 100.000 H Tindakan Medis dan gangguan metabolism Tubuh
146. 1.Kekurangan kalsium dalam darah Ternah besar & kecil 150.000 Hewan Kesayangan 80.000
147. 2.Gizi Buruk Ternah besar & kecil 80.000 Hewan Kesayangan 50.000 Hewan Lainnya 40.000 76 I Tindakan medis dan terapi saluran kencing
148. 1.Infeksi saluran kencing Semua Jenis hewan 75.000 J Tindakan Medis Pencegahan Penyakit
149. 1.Suntik Vitamin Ternah besar & kecil 70.000 Hewan Kesayangan 40.000 Hewan Lainnya 25.000
150. 2.Pemberian obat cacing Ternah besar & kecil 50.000 Hewan Kesayangan 20.000 Hewan Lainnya 15.000 K Tindakan Medis Lainnya
151. 1.Potong Kuku Hewan kesayangan 25.000
152. 2.AI da ND Unggas 25.000
153. 3.Vasektomy (Jantan) Anjing 200.000 Kucing 150.000
154. 4.Ovario Histerectomy, dan Laparotomy Anjing 400.000 kucing 350.000
155. 5.Caesar (Persalinan) Ternak Besar dan Kecil 600.000 Anjing 500.000 Kucing 400.000
156. 2.PELAYANAN RETRIBUSI USAHA PERIKANAN A. Pemeriksaan Penjualan atau Pemasaran Tujuan Ke Luar Pulau / Luar Negeri 1) Ikan Konsumsi Mati Kg 10 2) Ikan Konsumsi Hidup Kg 100 3) Kerang Kerangan Kg 50 4) Induk Ikan Kg 500 5) Ikan Hias Lainnya Ukuran >100 gr ekor 20 6) Ikan Hias Lainnya Ukuran <100 gr ekor 5 7) Bibit Ikan / Benih ekor 0,5 B. Pemeriksaan untuk Penjualan atau Pemasaran yang Datang Dari Luas Pulau / Luar Negeri 1) Ikan Konsumsi Mati Kg 15 2) Ikan Konsumsi Hidup Kg 300 3) Kepinting dan Sejenisnya Kg 200 4) Kerang Kerangan Kg 50 5) Induk Ikan Kg 500 6) Induk Udang Lainnya Kg 1.000 7) Ikan Hias Lainnya Ukuran >100 gr ekor 25,0 77 8) Ikan Hias Lainnya Ukuran <100 gr ekor 10 9) Ubur-ubur Kg 200 10) Bibit Ikan / Benih dan Sejenisnya ekor 1 11) Ikan Hias Arwana
a.Super Red ekor 100.000
b.Golden Red ekor 40.000
c.Banjar Red ekor 20.000
d.Putih / Silver ekor 10.000
e.Jenis Lainnya ekor 5.000 C. Pemeriksaan Pembudidayaan Ikan 1) Usaha budidaya ikan dengan teknologi karamba dan/atau jarring apung di perairan umum m2/tahun 2.000 2) Usaha pembudidayaan ikan di air tenang m2/tahun 10 3) Usaha pembudidayaan ikan hias m2/tahun 200 4) Usaha pembenihan ikan kapasitas produksi sampai 1 juta ekor tahun 50.000 5) Pembenihan ikan kapasitas produksi lebih dari 1 juta ekor Tahun 100.000 6) Usaha penampungan ikan di kolam pemancingan Unit/tahun 50 Penjualan Kompos No Jenis Pelayanan Harga Keterangan
1. 1.Penjualan Kompos Padat 1.000/kg
2. 5.Pemanfaatan Aset Daerah Yang Tidak Mengganggu Penyelenggaraan Tugas Dan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Dan/Atau Optimalisasi Asset Daerah Dengan Tidak Mengubah Status Kepemilikan Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan Perundangundangan.
a.Pemakaian Kendaraan Bus Wisata Kota Banjarbaru. No. Tujuan Tarif (All In) Jarak Tempuh (Maksimal) Waktu Perjalan an Keterangan 1. Line 1 (Jarak Dekat) Rp. 20.000,- / Orang 25 Km Maksim al 4 Jam 2. Line 2 (Jarak Jauh) Rp. 25.000,- /Orang 35 km Maksim al 4 Jam 78 3. Paket City Tour 1 - Lap. Murjani - Taman Kreasi - Hutan Pinus - Mess L - Museum - Bundaran Simpang 4 - Tugu 0 KM - Menara Pandang 33 - Kampung Pejabat - Mesjid Al – Munawarah - Kampung Pelangi - Kolam Renang Idaman - Tugu 0 KM Rp. 25.000,- / Orang + 75 Menit - Pemandu Wisata - Photo Shoot pada satu titik lokasi 4. Paket City Tour 2 - Lap. Murjani - Taman Kreasi - Museum - Bundaran Simpang 4 - Menyusuri Cempaka - Tugu Intan Trisakti - Amanah Borneo Park - Kampung Purun - Kebun Raya Banua - Gubernuran - Kampung Pejabat - Kampung Pelangi - Kolam Renang Idaman - Tugu 0 KM Rp. 30.000,- /Orang + 90 Menit - Pemandu Wisata - Photo Shoot pada satu titik lokasi 79 5. Paket City Tour 3 - Lap. Murjani - Taman Kreasi - Museum - Bundaran Simpang 4 - Menyusuri Cempaka - Tugu Intan Trisakti - Amanah Borneo Park - Kampung Purun - Kebun Raya Banua - Gubernuran - Danau Seran - Danau Caramin - Kampung Pejabat - Kampung Pelangi - Kolam Renang Idaman - Tugu 0 KM Rp. 35.000,- /Orang + 105 Menit -Pemandu Wisata - Photo Shoot pada satu titik lokasi Ket : Khusus Line 1 dan Line 2 Kelebihan waktu dikenakan biaya sebesar Rp. 100.000 perjam per kendaraan Catatan :
1. 1.Jarak tempuh terhitung dari Dinas Perhubungan Kota Banjarbaru sampai kembali ke Dinas Perhubungan Kota Banjarbaru ;
2. 2.Satu unit kendaraan minimal terisi sebanyak 20 (dua puluh) orang dan maksimal 25 (dua puluh lima) orang ;
3. 3.Pembayaran tarif bus wisata dilakukan melalui pembayaran elektronik, kecuali fasilitas pembayaran elektronik belum tersedia, maka dapat dilakukan pembayaran secara langsung dengan uang tunai ;
4. 4.Walikota dapat memberikan keringanan atau pembebasan biaya tarif bus wisata kepada pihak-pihak tertentu pada waktu-waktu tertentu.
b.Struktur Formulasi Gudang Transito
1. 1.Prinsip sasaran dalam dalam Penetapan besaran tarif retribusi Gudang Transito didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak.
2. 2.Keuntungan yang layak sebagaimana dumaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang diperoleh apabila penyediaan jasa usaha tersebut dilakukan secara efesien mencakup sarana dan prasarana pendukung lainnya dan berorientasi pada harga pasar. 80
3. 3.Struktur Formulasi Struktur formulasi retribusi Pemakaian / Pemamfaatan bangunan Gudang Blok tertutup adalah, ukuran luas / volume keseluruhan bangunan satuan Blok berukuran ( 10 x 12 ) = 120 ㎡(meter persegi) dikalikan satuan nilai per ㎡(meter persegi)per bulan.
4. 4.Struktur formulasi retribusi Pemakaian / Pemanfaatan bangunan Gudang besar / Los besar ukuran luas / volume keseluruhan Bangunan berukuran ( 24 x 70 ) = 1.680 ㎡(meter persegi) adalah, dihitung berdasarkan luas / volume yang digunakan / dimamfaatkan dikalikan satuan nilai per ㎡(meter persegi)per bulan. Jenis Ukuran Satuan ㎡ Harga Blok Tertutup 10 x 12 = 120 ㎡ Rp. 12.500/ ㎡ Rp. 1.500.000/ Bulan Rp. 18,000,000 / Tahun Jenis Ukuran Satuan ㎡ Harga Blok Los Besar 24 x 70 = 1680 ㎡ Rp. 8000/㎡ Rp. 13,440,000 / Bulan Rp. 161,280,000 / Tahun
c.Retribusi Pemakaian Alat / Toilet Bergerak Dan Toilet Portabel. No. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan 1 Toilet Bergerak 1.420.000,- / Hari Pemakaian Dalam Wilayah Kota Banjarbaru 1.600.000,- / Hari Pemakaian Diluar Wilayah Kota Banjarbaru 2 Toilet Portabel 990.000,- /Hari Pemakaian Dalam Wilayah Kota Banjarbaru 1.230.000,- / Hari Pemakaian Diluar Wilayah Kota Banjarbaru 3 Bus Toilet 1.745.000,- /Hari Pemakaian Dalam Wilayah Kota Banjarbaru 1.975.000,- / Hari Pemakaian Diluar Wilayah Kota Banjarbaru Ket: Luar Kota Banjarbaru diatas 15 Km dikenakan biaya Rp. 200.000,-/15 kmnya.
d.Tarif Layanan Sewa Mobil Dan Peralatan No. Uraian Satuan Tarif (Rp)
1. 1.Mobil Double Cabin (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 1.200.000
2. 2.Mobil MPV (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 500.000
3. 3.Mobil Pick Up (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 350.000
4. 4.Genset (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 100.000 81
e.Pemakaian Bus Milik Pemerintah Kota Banjarbaru Tahun 2023 Waktu Tarif Keterangan Maksimal 18 Jam Rp. 500.000,- - Hanya Untuk Dalam Provinsi Kalimantan Selatan - Tidak untuk menginap Catatan :
1. 1.Biaya yang tertera adalah hanya untuk biaya retribusi unit kendaraan ;
2. 2.Biaya operasional (termasuk BBM dan Sopir) menjadi tangung jawab peminjam;
3. 3.Pembayaran tarif retribusi dilakukan melalui pembayaran elektronik, kecuali fasilitas pembayaran elektronik belum tersedia, maka dapat dilakukan pembayaran secara langsung dengan uang tunai ;
4. 4.Walikota dapat memberikan keringanan atau pembebasan biaya tarif bus wisata kepada pihak-pihak tertentu pada waktu-waktu tertentu.
f.Gedung Aula Widyatama Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru No Kegiatan Tarif Retribusi Keterangan 1 Kegiatan yang memerlukan persiapan dan pembersihan (misalnya untuk kegiatan resepsi). 6.000.000,- /kegiatan Maksimal 3 (tiga) hari 2 Untuk ASN dan Non ASN Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru termasuk Guru- guru yang masih aktif dan pensiunan (Pendidik dan Tenaga Kependidikan) diberikan pengurangan tarif atau keringanan. Maksimal 3 (tiga) hari 3.500.000,- /kegiatan Maksimal 3 (tiga) hari Catatan : Biaya Kebersihan dan Keamanan menjadi tanggung jawab pihak penyewa
g.Tarif Retribusi Pemakaian Kendaraan Bermotor / Alat Berat No Jenis Barang BIAYA PER JAM (Rp) BIAYA PERHARI (7 JAM) (Rp)
1. 1.Roller Wheel 6 - 8 Ton 75.000,- 375.000,-
2. 2.Vibratory Tandem Roller 6 – 8 Ton 100.000,- 550.000,-
3. 3.Tandem Roller 3,5 – 4 Ton 150.000,- 750.000,-
4. 4.Backhoe Loader 250.000,- 1.500.000,-
5. 5.Excavator Long Arm 450.000,- 2.800.000,-
6. 6.Excavator mini 300.000,- 1.750.000,-
7. 7.Stamper Kuda - 200.000,-
8. 8.Stamper Kodok - 200.000,-
9. 9.Jack Hammer - 250.000,- 82
10. 10.Aspalt Cutter - 250.000,-
11. 11.Genset 5 KVA - 200.000,- Ket: Harga sewa alat berat dan alat penunjang (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, Upah Operator dan Bahan Bakar dan Perawatan ringan / kerusakan ringan / berat) di lokasi. No Jenis Biaya
12. 1.Gedung Bina Satria 8.000.000,-
13. 2.Aspal Lapangan Murjani (insidentil) 10.000.000,- / hari
14. 3.Pemakai tetap aspal Lapangan Murjani (Paguyuban) 2.500.000,-/ hari
15. 4.Halaman Gedung Olahraga Rudy Resnawan 10.000.000,- / hari Catatan :
16. 2.Biaya Kebersihan, Keamanan Gedung Bina Satria, Aspal Lapangan Murjani dan Halaman Belakang Gedung Olahraga menjadi tanggung jawab pihak penyewa.
17. 3.Penyewaan Halaman Belakang Gedung Olahraga merupakan kegiatan bersifat Hiburan yang diselenggarakan pihak ketiga (Event Organizer).
h.Papan Reklame All In One Ukuran (cm) Retribusi (Petak/Tahun ) 60 x 80 Rp. 200.000,-
i.Pemakaian Aset Rumah Sakit Idaman Retribusi Jasa Usaha berupa Pemanfaatan Aset Daerah NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Biaya Sterilisasi Alat per set 20.000 2 Incenerator per Kg 20.000 3 Kontrak Pemasangan ATM/ tahun 25.000.000
j.Gedung dan Asrama A. Asrama Satuan Harga 1) Masyarakat umum - AC per Orang per Hari 80.000 - Tanpa AC per Orang per Hari 40.000 2) Mahasiswa/pelajar - AC per Orang per Hari 40.000 - Tanpa AC per Orang per Hari 20.000 83 B. Ruang pertemuan 1) AC Kapasitas ≤ 30 orang per Hari 250.000 2) AC Kapasitas 30 s.d 50 orang per Hari 350.000 3) AC Kapasitas 51 s.d 100 orang per Hari 500.000 4) AC Kapasitas 101 s.d 150 orang per Hari 750.000 5) AC Kapasitas ≥151 per Hari 1.000.000
k.Kolam Bina Wisata Fasilitas dan Kegunaan Tarif (Rp) Lama / Masa Sewa Pemakaian kolam dan Pondok Lesehan Bina Wisata 20.000.000 Pertahun
l.Pemakaian Fasilitas Kolam Renang Pemakaian aset - Tempat sewa ban - Gazebo - Panggung 300.000,- 20.000,- 1.500.000,- Per bulan Per 1 jam Per 12 jam
m.Taman VAN DER VILJ No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. 1.Lapangan dan Panggung Taman VAN DER VIJL 3.000.000,- (PerHari)
2. 2.Lapangan Taman VAN DER VIJL (Tanpa Panggung) Tetap oleh Paguyuban Senin s/d Jumat 10.000,- /Permainan Sabtu 500.000,- Minggu 1.500.000,-
n.Pemakaian Mobil Ambulans Pada Puskesmas LAYANAN AMBULANS 1 Ambulans Dalam Kota < 5 Km pertama 60.000 2 Ambulans Km selanjutnya (setelah 5 Km) 20.000 3 Ambulans Luar Kota Tarif Dasar 100.000 4 Ambulans Luar Kota Tarif Tambahan /Km 20.000 5 Mobil Jenazah Tarif Dasar 100.000 6 Mobil Jenazah Tarif Tambahan/Km 20.000
o.Penggunaan Ruang Pertemuan Puskesmas Jenis Layanan Tarif 1 Sewa Aula/ Ruang Pertemuan (per hari) Jasa Pemanfaatan Aset 500.000 84 2 Sewa Lahan/Tanah (per meter persegi/hari) Jasa Pemanfaatan Aset 25.000 3 Penggunaan Ruang/lahan untuk kantin per bulan Jasa Pemanfaatan Aset 500.000 4 Penggunaan Ruang/lahan untuk pedagang kaki lima per bulan Jasa Pemanfaatan Aset 300.000 P. Pemakaian Aset lainya pada Rumah Sakit Jenis Layanan Tarif 1 Pemakaian Aula Diklat per hari 250.000 2 Pemakaian Aula Utama RS per hari 1.000.000 3 Pemakaian Kamar Jenazah per hari * 105.000 4 Pemakaian Mobil Jenazah Dalam Kota * 170.000 5 Sewa Lahan/Kantor/Fasilitas Umum per m2 per tahun 1.000.000 6 Pemakaian Ambulance Dalam Kota * 150.000 7 Pemakaian Mobil Operational Pasien Dalam Kota * 150.000 * Sewa Kendaraan Jenazah Luar Kota (Tarif Dalam Kota ditambah Rp. 7000/KM) ** Tenaga Pendamping (Tarif ke Martapura dikurangi 50%, ke Luar dari Banjarmasin dan Martapura ditambah 50%)
1. 1.Pengujian Parameter Kualitas Lingkungan No. Parameter Satuan Kategori (Rp) Perusahaa/ Swasta Pemerintah/ Sosial*/Maha siswa FISIKA AIR 1 Suhu Per Contoh 20.000 10.000 2 Turbidity Per Contoh 40.000 20.000 3 TDS Per Contoh 45.000 22.500 4 TSS Per Contoh 45.000 22.500 5 Padatan Total Per Contoh 45.000 22.500 6 DHL Per Contoh 40.000 20.000 7 Kecepatan Arus Per Contoh 30.000 15.000 8 Kedalaman Per Contoh 20.000 10.000 9 Debit Per Contoh 50.000 25.000 KIMIA AIR 10 pH Per Contoh 30.000 15.000 11 BOD Per Contoh 120.000 60.000 12 COD Per Contoh 100.000 50.000 13 DO Per Contoh 60.000 30.000 14 Salinitas Per Contoh 45.000 22.500 85 15 Alkalinitas Per Contoh 80.000 40.000 16 Fluorida (F) Per Contoh 200.000 100.000 17 Kesadahan (CaCO3) Per Contoh 45.000 22.500 18 Chlorida (Cl) Per Contoh 65.000 32.500 19 Nitrit (NO2) Per Contoh 60.000 30.000 20 Nitrat (NO3) Per Contoh 50.000 25.000 21 Total Nitrogen Per Contoh 77.000 38.500 22 Klorin Bebas (Cl2) Per Contoh 65.000 32.500 23 Sulfat (SO4) Per Contoh 50.000 25.000 24 Sulfida (H2S) Per Contoh 120.000 60.000 25 Ammonia Bebas (NH3-N) Per Contoh 100.000 50.000 26 Ammonia (NH3) Per Contoh 80.000 40.000 27 Minyak dan Lemak Per Contoh 175.000 87.500 28 Minyak Mineral Per Contoh 120.000 60.000 29 Minyak Nabati Per Contoh 120.000 60.000 30 Total Fosfor Per Contoh 100.000 50.000 31 Orihofosfat Per Contoh 80.000 40.000 32 Air Raksa (Hg) Total Per Contoh 250.000 125.000 33 Air Raksa (Hg) terlarut Per Contoh 200.000 100.000 34 Chrom (Cr) Total Per Contoh 150.000 75.000 35 Chrom (Cr) Heksavalen Per Contoh 100.000 50.000 36 Besi (Fe) Total Per Contoh 150.000 75.000 37 Besi (Fe) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 38 Mangan (Mn) Total Per Contoh 150.000 75.000 39 Mangan (Mn) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 40 Tembaga (Cu) Total Per Contoh 150.000 75.000 41 Tembaga (Cu) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 42 Cadmium (Cd) Total Per Contoh 150.000 75.000 43 Cadmium (Cd) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 44 Timbal (Pb) Total Per Contoh 150.000 75.000 45 Timbal (Pb) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 46 Seng (Zn) Total Per Contoh 150.000 75.000 47 Logam Terlarut Sen (Zn) Per Contoh 100.000 50.000 48 Arsen (Ar) Total Per Contoh 250.000 125.000 49 Arsen (Ar) Terlarut Per Contoh 200.000 100.000 50 Selenium (Se) Total Per Contoh 250.000 125.000 51 Selenium (Se) Tertarut Per Contoh 200.000 100.000 52 Aluminium (AI) Total Per Contoh 150.000 75.000 53 Aluminium (AI) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 54 Perak (Ag) Total Per Contoh 150.000 75.000 86 55 Perak (Ag) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 56 Nikel(Ni) Total Per Contoh 150.000 75.000 57 Nikel(Ni) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 58 Natrium (Na) Total Per Contoh 150.000 75.000 59 Natrium (Na) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 60 Magnesium (Mg) Total Per Contoh 150.000 75.000 61 Magnesium (Mg) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 62 Calsium (Ca) Total Per Contoh 150.000 75.000 63 Calsium (Ca) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 64 Zat Organik (KMnO4) Per Contoh 50.000 25.000 65 Fenol Per Contoh 130.000 65.000 66 TOC Per Contoh 300.000 150.000 67 Sianida Per Contoh 70.000 35.000 68 Detergen (surfaktan) Per Contoh 70.000 35.000 MIKROBIOLOGI AIR 69 E.Coli Per Contoh 160.000 80.000 70 Fecal Coliform Per Contoh 150.000 75.000 71 Total Coliform Per Contoh 150.000 75.000 BIOTA AIR 72 Benthos Per Contoh 110.000 55.000 73 Plankton Per Contoh 110.000 55.000 74 Nekton Per Contoh 110.000 55.000 UDARA AMBIEN 75 Particulate Debu (TSP) (sesaat) Per Contoh 160.000 80.000 76 Particulate Debu (TSP) (24 jam) Per Contoh 850.000 425.000 77 Particulate Debu (PM 2,5) (24 jam) Per Contoh 880.000 440.000 78 Particulate Debu (PM 10) (24 jam) Per Contoh 880.000 440.000 79 Carbon Monoksida (CO) (1 jam) Per Contoh 200.000 100.000 80 Carbon Monoksida (CO) (8 jam) Per Contoh 400.000 200.000 81 Sulfur Dioksida (SO2) (1 jam) Per Contoh 90.000 45.000 82 Sulfur Dioksida (SO2) (24 jam) Per Contoh 600.000 300.000 83 Ozon/ Oksidan (O3) (1 jam) Per Contoh 90.000 45.000 87 84 Ozon/ oksidan (O3) (8 jam) Per Contoh 600.000 300.000 85 Nitrogen Dioksida (NO2) (1 jam) Per Contoh 90.000 45.000 86 Nitrogen Dioksida (NO2) (24 jam) Per Contoh 600.000 300.000 87 Ammonia (NH3) Per Contoh 100.000 50.000 88 Hidrogen Sulfida (H2S) Per Contoh 90.000 45.000 89 Kebauan / Odor Meter Per Contoh 85.000 42.500 90 Timbal (Pb) (1 jam) Per Contoh 85.000 42.500 91 Timbal (Pb) (24 jam) Per Contoh 850.000 425.000 92 Hidrogen Klorida Per Contoh 200.000 100.000 93 Hidrocarbon (HC) Per Contoh 300.000 150.000 94 Hidrocarbon Non Metan (NMHC) Per Contoh 300.000 150.000 95 Kebisingan (dB) (sesaat) Per Contoh 110.000 55.000 96 Kebisingan (dB) (24 jam) Per Contoh 450.000 225.000 97 Arah angin, kecepatan angin, suhu, dan kelembaban Per Contoh 100.000 50.000 98 Getaran Per Contoh 200.000 100.000 99 lntensitas Cahaya Per Contoh 200.000 100.000 UDARA EMISI 100 Metode Gas Analyzer Per Contoh 600.000 300.000 101 Laju alir gas Per Contoh 150.000 75.000 102 Partikulat Per Contoh 275.000 137.500 103 Emisi Gas (Per Parameter Jenis Gas) Per Contoh 175.000 87.500 104 Emisi Logam (Per Parameter Logam) Per Contoh 225.000 112.500 105 Opasitas Per Contoh 150.000 75.000 106 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda 2 Per Contoh 100.000 50.000 107 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda 4 – 6 Per Contoh 300.000 150.000 108 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda >6 Per Contoh 600.000 300.000 TANAH 109 pH H2O Per Contoh 25.000 12.500 110 pH KCI Per Contoh 25.000 12.500 111 Tekstur Per Contoh 100.000 50.000 112 Pirit Per Contoh 100.000 50.000 88 113 Bahan Organik Per Contoh 40.000 20.000 114 Bahan Organik (perhitungan dari C- organik) Per Contoh 25.000 12.500 115 Karbon (C) Organik Per Contoh 85.000 42.500 116 Kalium Dioksida (K2O) Total (HCI 25%) Per Contoh 100.000 50.000 117 Kadar Sulfur (S) Per Contoh 100.000 50.000 118 Aluminium dapat ditukar (Al-dd) Per Contoh 50.000 25.000 119 Kejenuhan Basa Per Contoh 150.000 75.000 120 Kapasitas Tukar Kation (KTK) Per Contoh 50.000 25.000 121 Kejenuhan Basa Per Contoh 50.000 25.000 122 Kejenuhan Al (Al+H) Per Contoh 10.000 5.000 123 DHL Per Contoh 25.000 12.500 124 Logam dalam tanah (Per Parameter Logam) (Per Parameter Logam) Per Contoh 50.000 25.000 125 Milem Per Contoh 130.000 65.000 126 Nitrogen Per Contoh 100.000 50.000 127 P-PotensiaI (P2O5) Per Contoh 100.000 50.000 128 K-PotensiaI (K2O) Per Contoh 100.000 50.000 Lain-Lain Keterangan : *) Kategori Sosial : Pesantren, Panti, Tempat Ibadah
2. 3.PENGUJIAN LABORATORIUM A. Pelayanan Penggunaan Peralatan 1) Mikroskop biasa per unit per jam 25.000 2) Conductivity meter per unit per hari 100.000 3) Neraca analitik per unit per jam 20.000 4) Stirring hot plate per unit per jam 10.000 5) Desikator per unit per jam 25.000 6) Inkubator per unit per jam 25.000 7) Muflle furnace per unit per jam 18.000 8) Driying oven per unit per jam 21.000 9) Centrifuge per unit per jam 19.000 89 B. Pemeriksaan/ Pengujian laboratorium (kualitas air) 1) Suhu per Contoh 1.000 2) COD per Contoh 120.000 3) Besi per Contoh 30.000 4) Kadar Amonia per Contoh 60.000 5) DO per Contoh 40.000 6) Kadar Nitrat per Contoh 50.000 7) Kadar Nitrit per Contoh 60.000 8) Kadar Fosfat per Contoh 65.000 9) Total Dissolved Solid per Contoh 20.000 10) Kadar Sulfat per Contoh 130.000 11) Salinitas per Contoh 5.000 12) PH mataer per Contoh 15.000 13) Daya handat listrik (DHL) per Contoh 15.000 14) Hidrogen Sulfida per Contoh 50.000 15) Residu Terlarut per Contoh 15.000 16) Analisis Klorofil Kualitatif per Contoh 40.000 17) Kadar Klorofil/Karotenoid per Contoh 100.000 18) Preparasi Logam (Pb/ Cu/ Cd/ Zn/ Hg) per Contoh 125.000 C. Pelayanan pemeriksaan/uji mutu 1) Kadar protein per Contoh 150.000 2) Kadar lemak per Contoh 150.000 3) Kadar air per Contoh 65.000 4) Kadar abu per Contoh 80.000 5) Kadar serat kasar per Contoh 165.000 90 Tarif Layanan Lainnya Rumah Sakit. No. JENIS PELAYANAN Tarif
3. 1.Kontrak Pemasangan ATM/ tahun 25.000.000 Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL LAMPIRAN III… 91 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
4. 1.Retribusi Jasa Usaha A. Persetujuan Bangunan Gedung
5. 1.BANGUNAN GEDUNG A. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementrian Perkerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan ditetapkan sesuai keputusan Wali Kota Tentang Standar Harga Satuan Bangunan Gedung Negara yang berlaku. B. Indeks Lokalitas (Ilo)
6. 1.Ilo untuk tempat usaha ditetapkan 0,5% (nol koma lima persen)
7. 2.Ilo untuk Rumah Tinggal yang dibangun oleh Developer / Pengembang ditetapkan sebesar 0,4% (nol koma empat persen)
8. 3.Ilo untuk Rumah Tinggal yang dibangun oleh Masyarakat ditetapkan sebesar 0,1% (nol koma satu persen) C. Tabel 1 Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (if) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3
a.Sederhana
b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2
a.Non Permanen
b.Permanen 1 2 Hunian
a.<100m² dan <2 Lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai
b.Luas >500m² dan >2 Lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (FM) a. Negara 0
b.Perorangan 1 /Badan UsahaGanda/ Campuran
a.Luas <500m² dan <2 Lantai 0,6 92
b.Luas >500m² dan >2 Lantai 0,8 Tabel 2 Koefisien Jumlah Lantai (KL) Jumlah lantai Koefisien Jumlah Lantai Jumlah lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686 Basemen 3 lapis 1,393 32 1,695 Basemen 2 lapis 1,299 33 1,704 Basemen 1 lapis 1,197 34 1,713 1 1 35 1,722 2 1,090 36 1,730 3 1,120 37 1,728 4 1,135 38 1,746 5 1,162 39 1,754 6 1,197 40 1,761 7 1,236 41 1,768 8 1,265 42 1,775 9 1,299 43 1,782 10 1,333 44 1,789 11 1,364 45 1,795 12 1,393 46 1,801 13 1,420 47 1,807 14 1,445 48 1,813 15 1,408 49 1,818 16 1,489 50 1,823 17 1,508 51 1,828 18 1,525 52 1,833 19 1,541 53 1,837 20 1,556 54 1,841 21 1,570 55 1,845 22 1,584 56 1,849 23 1,597 57 1,853 24 1,610 58 1,856 25 1,622 59 1,859 26 1,634 60 1,862 27 1,645 61 + (n) 1,832 + 0,003 (n) Keterangan :  Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;  Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;  Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung.  Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.  Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = (∑(LLi x KL + ∑ (LBi x KB)) (∑ LL + ∑ LB1) LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien Jumlah lantai LBi : Luas Bangunan ke-i KBi: Koefisien Jumlah Lapis 93 D. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Jumlah Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru : Rehabilitasi/Renovasi BG :
a.Sedang
b.Berat 0,45 x 50 % = 0,225 0,65 x 50 % = 0,325 Pelestarian / Pemugaran :
a.Pratama
b.Madya
c.Utama 0,65 x 50 % = 0,225 0,45 x 50 % = 0,225 0,30 x 50 % = 0,125 Tabel 4. Indeks Prasarana Bangunan Gedung No. Jenis Prasarana Banguna n Harga Satuan Retribusi Prasarana ( HSpbg) (Rp ) Pem bang unan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Berat/Pekerj aan Konstruksi Sebesar Rp. 45% dari Bangunan Gedung 1. Konstruksi /pembatas/ penahan/pe ngaman Pagar 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tanggul/ret aining wall 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Turap Batas kaveling/per sil 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2. Konstruksi penanda masuk lokasi Gapura 25.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Gerbang 25.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 3. Konstruksi perkerasan Jalan 2.500/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Lapangan Upacara 1.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Lapangan Olahraga terbuka 1.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 4. Konstruksi perkerasan aspal, beton, gtassblock, paving 1.75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 5. Konstruksi penghubung Jembatan 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Box Culvert 10.000/m 2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 6. Konstruksi Kolam/reser voir bawah tanah Kolam Renang 6.500/m 2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 94 Kolam pengelolaha n air reservoir dibawah tanah 5.500/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 7. Konstruksi septic tank, sumur resapan 50.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 8. Konstruksi Menara Menara 50.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Cerobong 15.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 9. Konstruksi Menara Air 50.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 10. Konstruksi Monumen Tugu 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Patung 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Di dalam persil 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Di luar persil 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 11. Konstruksi Reklame/ papan nama Billboard, Neon Box, Baleho, dan Videotron 550.000/ Unit (luas maksimum m2 dikenakan biaya tambahan 50.000/ m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 12. Konstruksi Menara televis 10.000.000 /Unit (Tinggi maksimum 15 m), apabila unit lebih dari 15 m dikenakan biaya tambahan 1.000.000/ m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 13. Konstruksi antena radio Ketinggian 25 – 50 m 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 1) Standing tower dengan Konstruksi 3 – 4 kaki Ketinggian 51 – 75 m 5.000.000/ unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2)Sistem guyunre/be ntang kawat Ketinggian 76 – 100 m 7.500.000/ unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 95 Ketinggian 101 – 125 m 10.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 126 – 150 m 15.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 150 m 17.500.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 14. Konstruksi antena (tower telekomunik asi ) Menara bersama a)Ketinggian kurang dari 25 m 20.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % b)Ketinggian 25-50m 45.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % c) Ketinggian diatas 50m 70.500.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Menara mandiri a)Ketinggian kurang dari 25 m 20.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % b)Ketinggian 25-50m 45.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % c) Ketinggian diatas 50m 70.500.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 15. Tangki tanam bahan bakar Tangki pendam ukuran 15 KL 1.250.000/ unit Tangki pendam ukuran 20 KL 1.500.000 unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tangki pendam ukuran 30 KL 1.750.000 unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tangki pendam ukuran 40 KL 2.000.000/ unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 16. Pekerjaan drainase (dalam persil) 1)Saluran 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2)Kolam tampung 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 17. Konstruksi penyimpan / silo 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 96 18. Konstruksi lainnya yang belum ditentukan 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING NO. JENIS PELAYANAN TARIF (USD) KETERANGAN
1. 1.Retribusi Rencana Pengguna Tenaga Kerja Asing (RPTKA) USD 100/ jabatan/orang /bulan Dibayarkan dengan Rupiah berdasarkan nilai kurs yang berlaku pada saat pembayaran. Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL

Isi peraturan

Teks5PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

2.Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736);
3.Undang-Undang… SALINAN 2
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7 Tahun 2021 tentang Harmonisasi Peraturan Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6736);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang- Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
5.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6756);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5888) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
10.Peraturan… 3
10.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
12.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
13.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
14.Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 12 tahun 2022 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2022 Nomor 12); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BANJARBARU dan WALI KOTA BANJARBARU MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Banjarbaru Nomor 11 tahun 2023 tentang Pajak Daerah Dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Banjarbaru Tahun 2023 Nomor 11) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 80 ayat (3) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 80

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah untuk menyelenggarakan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat… 4
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu pelayanan;
2. b.pelayanan kebersihan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan, volume dan/atau jenis sampah atau limbah kakus atau limbah cair;
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jenis kendaraan, jenis atau kawasan lokasi parkir, frekuensi pelayanan dan/atau jangka waktu pemakaian tempat parkir;
4. d.pelayanan pasar diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, jangka waktu pemakaian fasilitas pasar dan/atau jenis pemakaian fasilitas pasar; dan
5. e.pengendalian lalu lintas diukur berdasarkan lokasi ruas jalan tempat pemberian pelayanan, waktu penggunaan pelayanan, dan/atau jenis Kendaraan Bermotor.
(3)Dihapus.

2.Ketentuan Pasal 98 ayat (1) dan ayat (2) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 98

(1)Dihapus.
(2)Dihapus.

3.Ketentuan Pasal 106 ayat (4) dan ayat (5) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 106

(1)Tarif Retribusi merupakan nilai rupiah yang ditetapkan untuk menghitung besaran Retribusi yang terutang.
(2)Dalam hal tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan dalam satuan mata uang selain rupiah, pembayaran Retribusi dimaksud tetap harus dilakukan dalam satuan mata uang rupiah dengan menggunakan kurs yang ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan di bidang keuangan untuk kepentingan perpajakan.
(3)Struktur dan besaran tarif Retribusi Perizinan Tertentu tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(4)Dihapus.
(5)Dihapus.
(6)Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus pelayanan PBG hanya dilakukan terhadap besaran harga atau indeks dalam tabel HSBGN atau SHST dan Indeks Lokalitas.
(7)Peninjauan... 5
(7)Peninjauan besaran tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (5) khusus pelayanan PTKA berdasarkan tarif yang ditetapkan dalam peraturan pemerintah mengenai jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang ketenagakerjaan.
(8)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dan ayat (7) ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota.

4.Ketentuan Lampiran diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Banjarbaru. Ditetapkan di Banjarbaru pada tanggal 13 Juni 2025 Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL Diundangkan di Banjarbaru pada tanggal 13 Juni 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA BANJARBARU, TTD SIRAJONI LEMBARAN DAERAH KOTA BANJARBARU TAHUN 2025 NOMOR 2 LAMPIRAN I... 6 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH A. Retribusi Jasa Umum
1.Retribusi Pelayanan Kesehatan.

a.TARIF RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN KOTA BANJARBARU I TARIF IGD NO URAIAN TARIF 1 Pemeriksaan oleh Dokter Umum IGD 65.000 2 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Spesialis 70.000 3 Pemeriksaan, Konsultasi Dokter Sub Spesialis 100.000 4 Konsul Dokter Spesialis via telepon 35.000 5 Konsul Dokter Sub Spesialis via telepon (Kasus Sub Spesialis) 50.000 II TARIF RAWAT JALAN NO URAIAN TARIF 1 Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Umum/Gigi 55.000 2 Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Spesialis 100.000 3 Pemeriksaan/Konsultasi Dokter Sub Spesialis 140.000 III TARIF FASILITAS PERAWATAN NO URAIAN TARIF 1 Ruang Rawat Inap Kelas (III) 80.000 2 Ruang Rawat Inap Kelas (II) 135.000 3 Ruang Rawat Inap Kelas (I) 235.000 4 Ruang Rawat Inap Kelas VIP 435.000 5 Ruang Rawat Inap Kelas VVIP 510.000 6 Ruang Rawat Inap Isolasi 225.000 7 Ruang VK 190.000 8 One Day Care (ODC) 190.000 9 Rawat Observasi Kegawatdaruratan 190.000 10 Ruang Perawatan Pasca Operasi 190.000 11 Ruang Perinatologi 190.000 12 Case Manager 50.000 13 CODE BLUE (Sederhana) 150.000 14 CODE BLUE (Kompleks) 500.000 15 Konsultasi/Visite /Rawat Bersama
a.Dokter Umum/Gigi 55.000
b.Dokter Spesialis 80.000
c.Dokter Sub Spesialis 100.000 7 IV TARIF ICU/ICCU/NICU/PICU NO URAIAN TARIF 1 Perawatan Reguler 650.000 2 Perawatan Khusus * 900.000 3 HCU 600.000 Ket : * Perawatan Khusus = Perawatan ICU yang memerlukan VENTILATOR/tindakan khusus LAINNYA V TARIF BEDAH SENTRAL* NO URAIAN TARIF 1 Operasi Kecil ** Operasi Kecil Kategori A 325.000 Operasi Kecil Kategori B 400.000 Operasi Kecil Kategori C 475.000 Operasi Kecil Kategori D 550.000 Operasi Kecil Kategori F 650.000 Operasi Kecil Kategori G 700.000 Operasi Kecil Kategori F 950.000 Operasi Kecil Kategori H 1.150.000 Operasi Kecil Kategori I 1.580.000 2 Operasi Sedang ** Operasi Sedang Kategori A 2.150.000 Operasi Sedang Kategori B 2.400.000 Operasi Sedang Kategori C 2.650.000 Operasi Sedang Kategori D 3.000.000 Operasi Sedang Kategori E 3.500.000 Operasi Sedang Kategori F 3.700.000 Operasi Sedang Kategori G 3.800.000 3 Operasi Besar ** 4.900.000 Operasi Besar Kategori A 4.000.000 Operasi Besar Kategori B 4.500.000 Operasi Besar Kategori C 4.900.000 Operasi Besar Kategori D 6.200.000 Operasi Besar Kategori E 7.100.000 Operasi Besar Kategori F 8.100.000 Operasi Besar Kategori G 9.800.000 4 Operasi Khusus ** Operasi Khusus Kategori A 6.800.000 Operasi Khusus Kategori B 11.500.00 0 Operasi Khusus Kategori C 13.100.00 0 Operasi Khusus Kategori D 15.600.00 0 Operasi Khusus Kategori E 18.700.00 0 Operasi Khusus Kategori F 22.500.00 0 8 Operasi Khusus Kategori G 26.300.00 0 Operasi Khusus Kategori H 30.000.00 0 Operasi Khusus Kategori I 44.100.00 0 Operasi Khusus Kategori J 49.000.00 0 Ket : Pada tindakan medik operatif dengan 2 operator atau lebih dengan sub sepesialisasi berbeda, maka jasa pelayanan operator masing-masing 100 %, sedangkan Dokter Anastesi dan Penata Anastesi ditambah 50%. Biaya bahan habis pakai dan alat kesehatan yang digunakan dalam tindakan medis Operarif dihitung sendiri, tidak termasuk dalam tarif ini dan dibayar oleh pihak pasien Pelayanan Resusitasi pada Seksio Sesar, maka jasa pelayanan Dokter Anak dan Perawat ditambah 30% ** detail rincian Tindakan medik operatif diatur dalam peraturan Wali Kota. VI TARIF MCU NO URAIAN TARIF
1. 1.Pemeriksaan untuk mendapatkan
a.Keterangan Sehat 55.000
b.Klaim Asuransi 2 Pemeriksaan Keterangan Medis untuk Klaim Asuransi 55.000 3 Pemeriksaan Layak Terbang 55.000 4 Pemeriksaan Bebas Narkoba 185.000 5 Pemeriksaan Bebas HIV 175.000 6 Pemeriksaan Bebas Buta Warna 75.000 7 Pemeriksaan Bebas Tato/Tindik 55.000 8 Pemeriksaan Bebas TBC 351.000 9 MCU Paket I 444.000 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Thorax Photo
c.LAB Sederhana (Urine rutin + darah lengkap) (HB, Leukosit, hitung jenis eritrosit, trombosit, hematokrit, LED) 10 MCU Paket II 631.000 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Thorax Photo
c.EKG
d.LAB Sederhana Fungsi hati (SGOT, SGPT) + GDS + fungsi ginjal + kolesterol total 9 11 MCU Paket Eksekutif I 897.320 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Dokter Spesialis (@6000)
c.Pemeriksaan Thorax Photo
d.Pemeriksaan BMI
e.EKG
f.Lab sederhana Fungsi hati (SGOT,SGPT, GDP + fungsi ginjal (urine lengkap, kreatinin) + (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida) + hepatitis (HbsAG/Strip) 12 MCU Paket Eksekutif 2 1.657.920 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Dokter Spesialis (bila diperlukan @dokter Rp. 6000)
c.Pemeriksaan Mata
d.Pemeriksaan Thorax Photo
e.USG Abdomen Lengkap
f.Pemeriksaan BMI
g.EKG
h.Spirometri
i.Lab sederhana Fungsi hati (SGOT,SGPT, GDP + fungsi ginjal (urine lengkap, kreatinin) + (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida) + hepatitis (HbsAG/Strip) 13 MCU Paket Eksekutif 3 2.377.920 Terdiri dari :
a.Pemeriksaan Dokter Umum
b.Pemeriksaan Dokter Spesialis (bila diperlukan @dokter Rp. 6000)
c.Pemeriksaan Mata
d.Pemeriksaan Thorax Photo
e.USG Abdomen Lengkap
f.Pemeriksaan BMI
g.EKG
h.Spirometri
i.Treadmill
j.Audiometri
k.Lab sederhana Fungsi hati (SGOT,SGPT, GDP + fungsi ginjal (urine lengkap, kreatinin) + (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserida) + hepatitis (HbsAG/Strip) 10 VII TARIF LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Pengambilan Sampling 10.000 2 Sampling Eksekutif 15.000 Hematologi 1 Pemeriksaan BMP 150.000 2 BMP / BMP 400.000 3 Darah lengkap + Retikulosit 90.000 4 Gambaran darah tepi 90.000 5 Golongan darah 15.000 6 Hb Elektroforesis 300.000 7 HbA1C 150.000 8 Hematologi Analyzer** 60.000 9 Hitung jenis leukosit** 18.000 10 IT Ratio 30.000 11 LED* 20.000 12 Malaria / filarial 70.000 13 Malaria Mikroskopis+Hitung Parasit 74.500 14 RT-PCR 600.000 15 SARS-Cov-2 Rapid Test 350.000 16 Sekret Vagina 112.000 17 Sel LE 90.000 18 Slide GDT 5.000 19 Tambahan SLIDE 5.000 20 VDRL (Sypillis) 45.000 Hemostasis 1 PT/APTT 150.000 2 CT dan BT 40.000 3 Fibrinogen 85.000 4 Masa pembekuan 20.000 5 Masa perdarahan 20.000 Urinalisis 1 Sedimen Urin 15.000 2 Tes Kehamilan 9HCG (latex) 30.000 3 Urin Lengkap 36.000 4 Urin Rutin (stik) 17.000 Narkoba 1 Tes narkoba 1 parameter 50.000 2 Tes narkoba 3 parameter 130.000 3 Tes narkoba 5 parameter 160.000 Feses Feses rutin 35.000 11 Kimia Darah 1 Albumin 20.000 2 ALP 35.000 3 Asam urat 20.000 4 Bilirubin Direk/Indirek 54.000 5 Bilirubin Total 27.000 6 CK-MB 65.000 7 Elektrolit (Na,K,Cl) 125.000 8 Ferritin 195.000 9 Gamma GT 35.000 10 Globulin 20.000 11 Glukosa 2 jam pp 18.000 12 Glukosa puasa 18.000 13 Glukosa sewaktu 18.000 14 Gula Darah Puasa 2JPP 36.000 15 Gula Darah Sewaktu/Puasa 18.000 16 HDL 35.000 17 Kalsium (Ca)(b) 50.000 18 Kimia Darah 5 (GDS, OT, PT, UR, CR) 110.000 19 Kolesterol TotaL 25.000 20 Kreatinin 20.000 21 Lab Stroke (GD, CHOL, TG, UR, CR, OT, PT, UA) 180.000 22 LDL Direk 70.000 23 Lipid Profile (Chol, TG, HDL, LDL) 155.000 24 Protein total 20.000 25 Serum iron (SI) 65.000 26 SGOT 25.000 27 SGPT 25.000 28 T.Prot, Alb, Glob 70.000 29 TIBC 75.000 30 Trigliresida 25.000 31 Ureum 22.000 32 Uric Acid 20.000 Immuno Assay 1 Anti HBe 200.000 2 Anti HBs (kuantitatif) 100.000 3 FT3 150.000 4 FT4 150.000 5 HBeAg 200.000 6 HBsAG (kuantitatif) 100.000 7 HsCRP 150.000 8 Troponin I/T 200.000 9 TSHs 150.000 Imunoserologi 1 Anti Dengue IgG, IgM 140.000 2 Anti HAV 85.000 12 3 Anti HCV rapid 60.000 4 Anti HIV Stick 1 test 55.000 5 Anti HIV Stick 3 test 165.000 6 BGA (Blood Gas Analysis) 300.000 7 CRP 35.000 8 GIV Stick 3 merk test 160.000 9 HBsAg rapid 40.000 10 HIV Stick Test (KIR) 55.000 11 IgM anti Salmonella (Tubex) 145.000 12 Malaria ICT 100.000 13 NS1 225.000 14 RF (Rheumatoid Factor) 35.000 15 Widal 33.000 Analisis Cairan Tubuh 1 Cairan ascites 150.000 2 Cairan otak /LCS 150.000 3 Cairan pleura 150.000 4 Cairan sendi 100.000 5 Cairan sperma 150.000 Mikrobiologi 1 BTA 1x (2x) 35.000 2 Gram 35.000 3 KOH 35.000 4 Secret (gram, KOH) 50.000 5 Sekret Vagina (KASUS) 27.000 6 Serum Tetes Mata 70.000 Ket : */**Darah lengkap = Hema analyzer + hitung jenis + LED **Darah rutin = Hema analyzer + hitung jenis Tarif tindakan pelayanan dan penunjang Laboratorium ditambah 25% VIII TARIF RADIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Konsultasi Radiologi 60.000 2 Konsultasi / Ekspertise Dokter Spesialis Radiologi CT- Scan 95.000 3 20 x 25 cm (Kecil) 115.000 4 26 x 36 cm (Sedang) 185.000 5 35 x 43 cm (Besar) 280.000 6 Cystogram 460.000 Pemeriksaan Radiologi Kontras 1 BNO IVP *) 730.000 2 Upper Gi Study / OMD*) 500.000 3 Barrium Follow Through*) 400.000 4 BNO / Abdomen 160.000 5 BNO / Abdomen 2 Posisi 240.000 6 BNO / Abdomen 3 Posisi 400.000 13 Pemeriksaan Radiologi Non Kontras 1 Manus AP 100.000 2 Manus AP/Obliq 160.000 3 Manus Bilateral 240.000 4 Wrist Joint AP/LAT 100.000 5 Wrist Joint Bilateral 160.000 6 Anterbrachii AP/LAT 160.000 7 Anterbrachii Bilateral 240.000 8 Elbow Joint AP/LAT 100.000 9 Elbow Joint Bilateral 160.000 10 Humerus AP/LAT 160.000 11 Humerus Bilateral 240.000 12 Shoulder Joint AP 100.000 13 Scapula AP 100.000 14 Clavicula AP 100.000 15 Clavicula AP View 100.000 16 Pedis AP/Obliq 160.000 17 Pedis Bilateral 240.000 18 Ankle Joint AP/LAT 160.000 19 Ankle Joint Bilateral 240.000 20 Calcaneus AP/LAT 160.000 21 Calcaneus Bilateral 240.000 22 Cruris Bilateral 320.000 23 Knee Joint AP/LAT 160.000 24 Knee Joint Bilateral 240.000 25 Femur AP/LAT 160.000 26 Femur Bilateral 320.000 27 Hip Joint AP/LAT 160.000 28 Hip Joint Bilateral 240.000 29 Pelvis 160.000 30 Cranium AP 100.000 31 Cranium AP/LAT 160.000 32 Cranium LAT 100.000 33 Waters 100.000 34 Sinus Paranasalis 160.000 35 Mandibula AP 100.000 36 Thorax AP/PA 160.000 37 Thorax AP/LAT 240.000 38 Abdomen / BNO AP 160.000 39 Abdomen 2 Posisi 240.000 40 Abdomen 3 Posisi 320.000 41 V. Cervical AP/LAT 160.000 42 V. Cervical AP/LAT/Obliq 240.000 43 V. Thoracal AP/LAT 160.000 44 V. Thoracal AP/LAT/Obliq 240.000 45 V. Thoracolumbal AP/LAT 240.000 46 V. Thoracolumbal AP/LAT/Obliq 320.000 47 V. Lumbosacral AP/LAT 240.000 48 V. Lumbosacral AP/LAT/Obliq 320.000 14 49 Sacrum AP 100.000 50 Cogxigis AP/LAT 160.000 51 Baby Gram 240.000 52 Bone Survey 480.000 53 Atresiani 320.000 54 Sciliosis Bending 320.000 55 Cruris AP/LAT Anak 160.000 56 Cruris Bilateral Anak 240.000 57 Femur AP/LAT Anak 160.000 58 Femur Bilateral Anak 240.000 59 Thorax AP/PA Anak 100.000 60 Thorax AP/LAT Anak 160.000 61 V. Cervical AP/LAT Anak 160.000 62 V. Cervical AP/LAT/Obliq Anak 240.000 63 V. Thoracal AP/LAT Anak 160.000 64 V. Thoracal AP/LAT/Obliq Anak 240.000 65 V. Thoracolumbal AP/LAT Anak 160.000 66 V. Thoracolumbal AP/LAT/Obliq Anak 240.000 67 V. Lumbosacral AP/LAT Anak 160.000 68 V. Lumbosacral AP/LAT/Obliq Anak 240.000 69 Mastoid 160.000 70 Calcaneus D/S 160.000 71 Cephalometri 120.000 72 Cervical AP/LAT 160.000 73 Cervical AP/LAT/Obliq 240.000 74 Clavicula Bilateral 160.000 75 Cruris AP/LAT 160.000 76 Cruris AP/Lat D/S 320.000 77 Cystogram *) 400.000 78 Esofagogram *) 400.000 79 Femur AP/LAT D/S 320.000 80 Genu AP/LAT 160.000 81 Genu AP/LAT D/S 240.000 82 HSG*) 470.000 83 LS AP/LAT 240.000 84 Manus AP/LAT D/S 240.000 85 Nasal Bone 160.000 86 Pedis AP/LAT 160.000 87 RAN 160.000 88 Shoulder AP 100.000 89 Shoulder Bilateral 160.000 90 Submento Vertex 160.000 91 Thoracolumbal (TL) AP/LAT 240.000 92 Thoracolumbal Bending 320.000 93 Pedis AP/LAT D/S 240.000 94 TMJ Open Close 160.000 95 Fistulografi 400.000 96 Invertogram 240.000 97 Knee Chest 240.000 15 Panoramic Panoramic 120.000 USG 1 USG Abdomen 335.000 2 USG Axilla 480.000 3 USG Colli 190.000 4 USG Cranium 285.000 5 USG Doppler Ginjal 140.000 6 USG Doppler Vaskuler 525.000 7 USG Genikologi 140.000 8 USG Jantung 335.000 9 USG Kepala Bayi 285.000 10 USG Lymphnode 480.000 11 USG Mammae 235.000 12 USG MSK per Regio 500.000 13 USG Orbita 190.000 14 USG Soft Tisue 235.000 15 Usg Testis/Scrotum 190.000 16 USG Thorax Marker 140.000 17 USG Thyroid 190.000 18 USG TRUS Prostat 140.000 19 USG Urologi 140.000 CT-SCAN Kontras 1 CT Scan Kontras - Brain/Kepala 1.700.000 2 CT Scan Kontras - Orbita 1.700.000 3 CT Scan Kontras - Kepala Leher 1.700.000 4 CT Scan Kontras - Sinus Paranasalis 1.700.000 5 CT Scan Kontras - Nasal 1.700.000 6 CT Scan Kontras - Thorax 1.900.000 7 CT Scan Kontras - 3 Phase 1.850.000 8 CT Scan Kontras - Abdomen Atas 1.800.000 9 CT Scan Kontras - Abdomen Bawah 1.800.000 10 CT Scan Kontras - Whole Abdomen 2.000.000 11 CT Scan Kontras - Urography 1.700.000 12 CT Scan Kontras - Ekstremitas Atas 1.700.000 13 CT Scan Kontras - Ekstremitas Bawah 1.700.000 14 CT Scan Kontras - V. Cervicalis 2.000.000 15 CT Scan Kontras - V. Thoracalis 2.000.000 16 CT Scan Kontras - V. Lumbalis 2.000.000 17 CT Scan Kontras - CT Angiography (CTA) 3.900.000 CT-SCAN Non Kontras 1 CT Scan Non Kontras - Brain/Kepala 1.300.000 2 CT Scan Non Kontras - Orbita 1.300.000 3 CT Scan Non Kontras - Kepala Leher 1.300.000 4 CT Scan Non Kontras - Sinus Paranasalis 1.300.000 5 CT Scan Non Kontras - Nasal 1.300.000 6 CT Scan Non Kontras - Thorax 1.600.000 7 CT Scan Non Kontras - Calsium Scoring 1.300.000 16 8 CT Scan Non Kontras - Abdomen Atas 1.480.000 9 CT Scan Non Kontras - Abdomen Bawah 1.480.000 10 CT Scan Non Kontras - Whole Abdomen 1.600.000 11 CT Scan Non Kontras - Stonography 1.300.000 12 CT Scan Non Kontras - Ekstremitas Atas 1.300.000 13 CT Scan Non Kontras - Ekstremitas Bawah 1.300.000 14 CT Scan Non Kontras - V. Cervicalis 1.650.000 15 CT Scan Non Kontras - V. Thoracalis 1.650.000 16 CT Scan Non Kontras - V. Lumbalis 1.650.000 Ket : ˟) Tidak Termasuk OBAT / ALKES / BAKHP Kontras Media. Tarif tindakan pelayanan dan penunjang Radiologi ditambah 25% IX TARIF REHABILITASI MEDIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Dry Needling 75.000 2 Electrical Stimulation 45.000 3 Fonasi atau gangguan suara 62.000 4 Hand Function Exercise 31.000 5 High Intensity Laser Terapi Berat (>4 area) 110.000 6 High Intensity Laser Terapi Ringan (1 area) 55.000 7 High Intensity Laser Terapi Sedang (2-4 area) 73.000 8 Latihan ambulasi, mobilisasi dan keseimbangan (termasuk tilting table) 31.000 9 Latihan fleksibilitas 15.000 10 Latihan jalan menggunakan protesis 31.000 11 Latihan ketahanan kardiopulmonar (termasuk treadmill/Cycle Ergometer) 31.000 12 Latihan koordinasi dan keterampilan motorik 45.000 13 Latihan lingkup gerak sendi 15.000 14 Latihan penguatan otot ringan (manual) 15.000 15 Latihan pernapasan dada 15.000 16 Massage 31.000 17 Neurofasilitasi (PNF, Rood, Bobath, Ayres) 46.000 18 Parafin bath, infra merah (tindakan per lokasi) 20.000 19 Penanganan persepsi- kognisi 31.000 20 Play therapy (fasilitasi perkembangan) 62.000 21 Postural Drainage 15.000 22 Postural Trainning 31.000 23 Pre-Akedemik Skill 31.000 24 Recreation Therapi/termasuk Senam 31.000 25 Rehabilitasi pre- vokasional dan rehabilitasi okupasi 31.000 26 Shock Wave Therapy (SWT) per lokasi 60.000 27 Spray & Strecth 31.000 28 Superlizar Therapy (Tindakan per lokasi) 30.000 29 SWD/MWD (tindakan per lokasi) 30.000 30 Tapping & stapping berat (melibatkan >2 sendi & 2 teknik) 120.000 17 31 Tapping & Stapping Ringan (melibatkan 1 sendi & 1 teknik) 50.000 32 Tapping & Stapping Sedang (melibatkan 1 sendi & 2 teknik atau 2 sendi dengan 1 teknik) 75.000 33 Tatalaksana gangguan artikulasi 62.000 34 Tatalaksana gangguan bahasa tidak spesifik 62.000 35 Tatalaksana gangguan berbahasa 62.000 36 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 46.000 37 Tatalaksana gangguan menelan 46.000 38 Tatalaksana gangguan proses bicara pada kelainan kranio-fasial 62.000 39 Tatalaksana gangguan proses fungsi pasca laringektomi 62.000 40 Tatalaksana gangguan sensasi somato-sensori 31.000 41 Tatalaksana kesulitan makan pada anak 62.000 42 Tens 30.000 43 Terapi inhalasi 30.000 44 Terapi manipulasi 31.000 45 Terapi multi sensori terintegrasi 46.000 46 Terapi perilaku 62.000 47 Tindakan ultrasound (tindakan per lokasi) 37.000 48 Trainning aktivitas kehidupan sehari- hari 46.000 49 Traksi 32.000 50 Uji fungsi berkemih ringan 15.000 51 Uji fungsi kardiorespirasi ringan (uji jalan 6 menit/ harvard step test) 31.000 X TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN NO JENIS PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN TARIF 1 Minimal care 37.500 Perawatan minimal yang memerlukan waktu 1 sd 2 jam per hari rawat yang terdiri dari : Kebersihan diri, ganti pakaian dilakukan sendiri, makan dan minum dilakukan sendiri, ambulasi dengan pengawasan, observasi tanda tanda vital dilakukan setiap shift, pengobatan minimal status psychologis stabil, persiapan prosedur memerlukan persiapan. 2 Partial care 71.000 Perawatan Intermediate memerlukan waktu 3 sd 4 jam dalam sehari yang teridir dari : Kebersihan diri dibantu makan minum dibantu, Observasi tanda tanda vital tiap 4 jam, ambulasi dibantu pengobatan lebih dari sekali sehari, volley catheter/intake output dicatat, klien dengan pemasangan infus persiapan pengobatan, memerlukan prosedur. 3 Total care 105.000 Perawatan maksimal/total yang memerlukan waktu 5 sd 6 jam sehari yang terdiri dari : segela yang diberikan perlu bantuan perawat, Posisi yang diatur, pemantauan tanda tanda vital setiap 2 jam, makan mengunakan NGT atau menggunakan intrvenous, penggunaan suction, dan pasien gelisah atau disorientasi. 18 4 Intensif care 176.750 Perawatan pasien yang memerlukan peralatan khusus, dan perawat khusus, bertujuan untuk menanggulangi pasien gawat, karena penyakit, trauma atau komplikasi penyakit dan memberikan pelayanan 24 jam yang bertujuan untuk mencegah terjadinya kematian atau cacat, mencegah penyulit pasien yang berupa penyakit atau gangguan akut, pada organ vital, yang memerlukan terapi intensif dan agresif misalnya : gangguan atau gagal nafas akut, gangguan atau gagal sirkulasi, gangguan atau gagal ginjal, pasien yang memerlukan observasi secara intensif atau eksklusif, atas keadaan keadaan yang dapat menimbulkan ancaman gangguan pada sistem organ vital seperti : observasi intensif pasca bedah, post operasi trepanasi, post open heart, post laparatomi, dengan komplikasi dll, observasi intensif pasca henti jantung dalam keadaan stabil, observasi operasi pasca bedah pada pasien dengan penyakit jantung. NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Tindakan Kecil 20.000 Irigasi Telinga, Spoling NGT, Irigasi Mata, Suntik Vaksinasi, Angkat Jahitan, Injeksi IV, IC SC, IM, Skin Test, Pasang Infus,Merekam EKG, Suction, Rectal Toucher, Bed Side Monitor, Infus Pump, Syringe Pump, Saturasi Oksigen, Perawatan Luka Bakar 1-5 %. 2 Tindakan Sedang 37.250 NGT, Dressing, Wound Care, Parenteral Nutrisi, Enteral Nutrisi, Pemasangan Spalk Bidai, Pengambilan Darah Vena, Pengambilan Cerumen, Irigasi Bladder, Irigasi Luka, Prolap Recti, Tindik, Nebulizer, Tranfusi Darah ≤ 5, Perawatan Luka Bakar 6-10 %. 3 Tindakan Besar 59.000 Catheterisasi, Distraksi, Jahit Luka, Incisi, Cross Incisi, Bilas Lambung, Ransel Verban, Pengambilan Benda Asing THT, Penanganan Kejang, Spooling Cateter, Memasang/Melepas Tampon, Tranfusi > 5, Perawatan Luka bakar 6-10 %. 4 Tindakan Khusus 141.750 Venasecsi, RJP, ETT, CVC, Manual Placenta, Hecting Perineum, Tindakan DC Shock, WSD, Fungsi Bulibuli, Nail Ektraction, Pasang Drain, Infus Umbilikus, Amputasi Sederhana, Perawatan Luka Bakar 11-20%. XI TARIF TINDAKAN KEBIDANAN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Biopsi 125.000 2 Couterisasi Condiloma Acuminata 130.000 3 Doppler 15.000 4 Douglas Punktio 125.000 5 Ekstirpasi Polip Servik 250.000 6 Gelang Identitas Pasien 5.000 7 Incisi Kista Bartholini 130.000 19 8 Jahit Luka Khusus/Jahit Luka Portio 65.000 9 Jahit Luka Perineum 100.000 10 Lepas IUD 80.000 11 Lepas Pasang Susuk 85.000 12 Melepas Stent/drain 35.000 13 Melepas Tampon Vagina 40.000 14 Memasang Tampon Vagina 65.000 15 Memasukkan Obat Sitostatika 75.000 16 Merawat dan Melepas Hecting 50.000 17 Merawat Luka Tanpa Hecting 35.000 18 Mikro Kuret 90.000 19 NST/Kardiotokografi 40.000 20 Pap Smear 75.000 21 Partus dengan Penyulit 1.300.000 22 Partus Normal 1.000.000 23 Partus Presipitatus 600.000 24 Partus sungsang tanpa Penyulit 1.000.000 25 Pasang/Lepas Laminaria 40.000 26 Pasang/Lepas IUD 100.000 27 Pasang/Lepas Pesarium 30.000 28 Pemakaian Slem Suction 20.000 29 Pemeriksaan Fisik Bayi 20.000 30 Pemeriksaan USG 140.000 31 Penanganan Pasien dengan HEG 175.000 32 Penanganan Pasien dengan Konservatif 175.000 33 Penanganan Pasien dengan Pendarahan 200.000 34 Penanganan Pasien dengan PPI 175.000 35 Penanganan Pasien dengan Preeklampsia berat/Eklamsi 175.000 36 Perawatan Tali Pusat 30.000 37 Plasenta Manual oleh dokter spesialis 400.000 38 Repair Perineum 195.000 39 Resusitasi Bayi 100.000 40 Scurent 20.000 41 Tes kehamilan 20.000 42 Vacum Extraksi (asisten) 190.000 43 Vaginal Toilet 30.000 44 Vaginal Touche (VT) 20.000 45 Visum Perkosaan 150.000 JENIS PEMERIKSAAN/ TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI
1. 1.Tindakan Kecil A 25.000 Tindakan kecil B 40.000
2. 2.Tindakan Sedang A 55.000 Tindakan Sedang B 70.000
3. 3.Tindakan Besar A 85.000 Tindakan Besar B 100.000
4. 4.Perawatan luka Modern 200.000 KET: Rincian tambahan ditetapkan di PERWALI 20 XII TARIF PELAYANAN GIGI & MULUT NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF Pelayanan Gigi & Mulut 1 Alvelectomy 100.000 2 Buka Jahitan per gigi 50.000 3 buka Jahitan per gigi 200.000 4 Cabut Tunda sakit per gigi 80.000 5 Gigi Sulung dan tetap dengan Suntik 65.000 6 Gigi Sulung Topikal 50.000 7 Gigi Tetap dengan Komplikasi 120.000 8 Gigi Tetap Tanpa Komplikasi 100.000 9 Insisi per gigi/gingivectomi 50.000 10 Kuratase per gigi 50.000 11 Molar 3 dengan Komplikasi 350.000 12 Molar 3 tanpa Komplikasi 250.000 13 Perawatan Kamar Pulpa 50.000 14 Scalling ringan 100.000 15 Scalling/Pembersihan Karang Gigi (Per-kuadran) 50.000 16 Spulling Alvogil/eugenol/betadine 50.000 17 Tambal Glass ionomer besar 125.000 18 Tambal Glass ionomer kecil 75.000 19 Tambal Glass ionomer sedang 100.000 20 Tambal Light Curing 1 Permukaan Besar 200.000 21 Tambal Light Curing 1 Permukaan Kecil 150.000 22 Tambal Light Curing 2 Permukaan Besar 250.000 23 Tambal Sementara/Perawatan Endomanual Ekstirpasi 30.000 24 Tambal Sementara/Open Bor/Trepanasi 30.000 25 Uperculectomy 185.000 Bedah Mulut 1 Alveolektomi 300.000 2 Apikoektomi 300.000 3 Biopsi tumor 200.000 4 Curretage per regio 50.000 5 Drainage 200.000 6 Ekstirpasi papiloma 300.000 7 Enukleasi kista besar 500.000 8 Enukleasi kista kecil 300.000 9 Frenektomi 250.000 10 Gingivectomy per regio 150.000 11 Gingivoplasty per regio 150.000 12 Incisi abses ektraoral 200.000 13 Incisi abses intraoral 100.000 14 Kontrol Pasca bedah 80.000 15 Lepas interdentalwiring (IDW) 200.000 16 Lepas intermaxikkarywiring (IMW) 300.000 17 Marsupialisasi kista 500.000 18 Odentektomi partial impacted ringan 350.000 21 19 Odentektomi partial impacted sedang 500.000 20 Odontectomi full embeded 700.000 21 Operasi ekstirpasi epulis kecil 300.000 22 Operasi epulis sedang 300.000 23 Operasi mucocele 200.000 24 Pencabutan dengan penyulit (komplikasi) 300.000 25 Penutupan oroantral fistula 300.000 26 Reposisi dislokasi mandibula 200.000 27 Reposisi+fiksasi fraktur dentoalveolar dengan IDW per regio 500.000 28 Vestibuloplasti 300.000 Konservasi 1 Endo apeksifikasi/resorbsi/perfurasi dengan calcium hydroxide (tiap kunjungan) 1.000.000 2 Endo apeksifikasi/resorbsi/perfurasi dengan MTA 1.500.000 3 Endo bedah apeks reseksi standar 1.000.000 4 Endo bedah apelis reseksi dengan MTA 1.500.000 5 Endo bedah bikuspidasi/hemiseksi tanpa splinting 300.000 6 Endo bedah incisi drainage 200.000 7 Endo bedah splinting (resin komposit/unire/fiber) 150.000 8 Endo konvensional (1 saluran akar) 150.000 9 Endo obturasi dengan gutta percha point protapper (1 SA) 200.000 10 Endo obturasi dengan gutta percha point standart (1 SA) 150.000 11 Endo retreatment (pembongkaran obturasi) diluar perawatan saluran akar 300.000 12 Kontrol konservasi gigi 75.000 13 Kontrol nyeri (control of pain) dengan anestesi lokal 75.000 14 Pembongkaran restorasi mahkota (1 unit) 150.000 15 Pulp Capping 75.000 16 Restorasi GIC kelas I/II/III 120.000 17 Restorasi resin komposit core bulid up inti pasak 350.000 18 Restorasi resin komposit I, II, III, IV, V, VI 200.000 19 Restorasi resin komposit veneer direk 300.000 Periodonsia 1 ENAP 500.000 2 Fix Light Curing per gigi 150.000 3 Kuretase/ENAP/Kuadran 450.000 4 Operasi Pedicle Flap 575.000 5 Splinting wire 325.000 6 Tambah per gigi 50.000 Prosthodonte 1 Prostesa Gigi
a.Protesa Sebagian * Plate (acrylic) 500.000 * Elemen (1) 100.000 22
b.Protesa Penuh * 1 Rahang 3.000.000 * 2 Rahang 5.000.000
c.Reparasi Protesa Patah 250.000
d.Penambahan Elemen Gigi (1) 100.000 2 Prostesa Gigi Cekat
a.Jaket Akrilik per Gigi 600.000
b.Jaket Porselen per Gigi 1.000.000 XIII TARIF PELAYANAN MEDIS THT NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Angkat Jahitan Operasi 50.000 2 Angkat Kanul Trakeostomi 100.000 3 Angkat NGT 70.000 4 Angkat Tampon Hidung Anterior 100.000 5 Angkat Tampon Hidung Posterior 100.000 6 Canalith Repositional Therapy (CRT) 200.000 7 Cuci Kanul Trakeostomi Pada Mucous Plug 200.000 8 Cuci Luka (Operasi Hidung / Telinga) 150.000 9 Ekstraksi / Irigasi Serumen/ Ear Toilet 65.000 10 Ekstraksi Benda Asing Faring Dengan Endoskopi 500.000 11 Ekstraksi Benda Asing Hidung 100.000 12 Ekstraksi Benda Asing Mulut 100.000 13 Ekstraksi Benda Asing Telinga 100.000 14 Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring 100.000 15 Endoskopi Telinga 100.000 16 Flexible Endoscopic Evaluation Of Swallowing (FEES) 900.000 17 Ganti NGT 85.000 18 Ganti Tampon Hidung 100.000 19 Ganti Verban / Drain 50.000 20 Immunotherapy 78.000 21 Irigasi Hidung 65.000 22 Irigasi Sinus 205.000 23 Irigasi Sinus Dari Ostium Alamiah 110.000 24 Kaustik Faring 85.000 25 Kaustik Hidung Epistaksis 105.000 26 Mikroskopi Telinga Luar 200.000 27 Mikroskopi Telinga Tengah 200.000 28 Nasoendoskopi 200.000 29 Nasoendoskopi Fleksibel 300.000 30 Nasofaringoskopi Rigid/ Fleksibel 700.000 31 Pasang Ngt 85.000 32 Pasang Ngt Dengan Endoskopi 900.000 33 Pasang Tampon Anterior Hidung 100.000 34 Pasang Tampon Posterior Hidung 115.000 35 Pasang Tampon Telinga 65.000 36 Rinolaringoskopi Fleksibel / Telelaringoskopi Rigid 700.000 37 Skin Prick Test 250.000 38 Tes Berbisik 45.000 39 Tes Dix Halpike Dengan Frenzel 200.000 23 40 Tes Fungsi N. VII 150.000 41 Tes Fungsi Penghidu 65.000 42 Tes Penala/ Garpu Tala 45.000 43 Tes Vestibular Klinis 200.000 44 Vestibular Rehabilitation Therapy 200.000 Tindakan Medik Operatif Rawat Jalan 1 Antrostomi 1.550.000 2 Biopsi Faring (Nasofaring/Orofaring/Hipofaring) 210.000 3 Biopsi Hidung 210.000 4 Biopsi Laring Per Endoskopik 900.000 5 Biopsi Lidah 210.000 6 Biopsi Oral Cavity (Rongga Mulut) 210.000 7 Biopsi Sinus 210.000 8 Biopsi Telinga Luar 200.000 9 Biopsi Telinga Tengah & Dalam 200.000 10 Biopsi Tonsil & Adenoid 210.000 11 Eksisi Lesi Hidung Lainnya (Sinekia, Pelebaran Ostium) 100.000 12 Ekstraksi Granulasi Telinga 250.000 13 Ekstraksi Kolesteatoma Eksterna 85.000 14 Ekstraksi Massa/Polip Intranasal 1.550.000 15 Ganti Kanul Trakeostomi 200.000 16 Injeksi Intra Timpani 250.000 17 Insisi Abses Peritonsil 210.000 18 Insisi Abses Preaurikular 200.000 19 Insisi Abses Retroaurikular 200.000 20 Insisi Abses Wajah, Submandibula, Angina Ludovici 200.000 21 Insisi Hidung, Insisi Septum Hidung 200.000 22 Insisi Pseudokista/Hematoma Aurikula 200.000 23 Insisi Pseudokista/Hematoma Aurikula Dengan Pasang Gips 200.000 24 Jahit Laserasi Bibir 100.000 25 Jahit Laserasi Mulut 100.000 26 Jahit Luka Hidung 100.000 27 Jahit Luka Telinga Luar 100.000 28 Krikotirotomi 1.550.000 29 Miringoplasti Lemak/Patch Miringoplasty 1.550.000 30 Miringotomi/Aspirasi Telinga Tengah 200.000 31 Pelepasan Pipa Ventilasi (Grommet) 100.000 32 Pemasangan Pipa Ventilasi (Grommet) 1.550.000 33 Reduksi Tertutup Fraktur Os Nasal 1.550.000 34 Revisi Sinekia Hidung 1.550.000 Tindakan Diagnostik Elektromedik 1 Audiometri Nada Murni 120.000 2 ABLB 120.000 3 Audiometri Tutur (Speech Audiometri) 115.000 4 BERA 500.000 24 5 Eustachian Tube Function Test 120.000 6 Fitting Alat Bantu Dengar 200.000 7 Oto-Acoustic Emission (OAE) 85.000 8 Refleks Stapedius Ipsilateral/Kontralateral 120.000 9 SISI 120.000 10 Timpanometri 120.000 11 Tone Decay 120.000 XIV TARIF TINDAKAN KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF Tindakan Kulit Sederhana 1 Biopsi 280.000 2 Cauterisasi
a.Verucca Vulgaris 220.000
b.Keratosis Seboroika Leher 220.000
c.Extractie Kuku 280.000
d.Excoliasi (Moluscum Contagiosium) 280.000
e.Incisi Abscess 200.000
f.Creeping Eruption 180.000
g.Tatto 1.000.000
h.Clavus 360.000 3 Ekstrasi Komedo ringan 40.000 4 Ekstrasi Komedo berat 80.000 5 Ekstrasi milium ringan 40.000 6 Ganti Verban/Dressing Luka 60.000 7 Skin Tag Ringan 904.000 8 Suntikan Keloid 60.000 Tindakan Sedang 1 Bartholin Cyst 600.000 2 Clavus >3 520.000 3 Condyloma 600.000 4 Milium Sedang 520.000 5 Multiple Keratosis Seboroik 520.000 6 Nevus pada wajah 520.000 7 Siringoma pada wajah 440.000 8 Skin Tag Sedang 450.000 9 Tatto 1.600.000 10 Verucca (Multiple >5) 440.000 11 Xanthelasma 680.000 Tindakan Besar 1 Giant Condyloma 1.700.000 2 Tatto 2.500.000 Tindakan Kulit Khusus 1 EC Acrocordon berat 500.000 2 EC Acrocordon ringan 250.000 3 EC Condiloma berat 500.000 4 EC Condiloma ringan 300.000 25 5 EC fibroma 300.000 6 EC Kosmetik keratosis berat 450.000 7 EC Kosmetik keratosis ringan 250.000 8 Eksterpasi 1.000.000 9 Ekstraksi milium berat 80.000 10 Ekstraksi milium kelamin 150.000 Penunjang Diagnosa 1 Pemeriksaan gynec pada pria 60.000 2 Pengambilan secret dan pemeriksaan gynec pada wanita 60.000 Tindakan Lain 1 LASER Nd-YAG Kategori 1 500.000 2 LASER Nd-YAG Kategori 2 600.000 3 LASER Nd-YAG Kategori 3 920.000 XV TARIF PELAYANAN MEDIS MATA NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Aneltest 100.000 2 Auto Refraktometer 20.000 3 Debridement/Spoolling/Irigasi 65.000 4 Ekstirpasi Lithiasis 100.000 5 ekstraksi Corpus Alienum Conjungtiva 100.000 6 ekstraksi Corpus Alienum Kornea 284.000 7 Epilasi 65.000 8 Flouresin Test 60.000 9 Funduscopy Direk 25.000 10 Funduscopy Indirek 30.000 11 Insisi Abses Palpebra 127.500 12 Insisi Hodeoulum/Khlalazion 400.000 13 Irigasi Mata 65.000 14 Laserasi Palpebra/ Wing Toilet 325.000 15 Litiasis(Lemak Mata) 325.000 16 Pemeriksaan Biometry 65.000 17 Pemeriksaan Keratometer 100.000 18 pemeriksaan USG b scan 100.000 19 Refraksi 25.000 20 Schemeer Test 20.000 21 Slit Lamp 20.000 22 Strike Retinoscopy 175.000 23 Tes Buta Warna 20.000 24 Tonometri 30.000 XVI TARIF PELAYANAN FORENSIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Otopsi Jenazah Yang Telah Dikuburkan 2.000.000 2 Pemeriksaaan Histopologik Jenazah 250.000 3 Pemeriksaaan Toxicology Perjenis 250.000 26 4 Pemeriksaan Obat Kualitatif Perjenis 250.000 5 Pemulasaraan Jenazah Laki-laki 1.350.000 6 Pemulasaraan Jenazah Perempuan 1.450.000 7 Pengawetan Jenazah 500.000 8 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi 750.000 9 Perawat/Tenaga Medis Pendamping Pasien 125.000 10 Perawatan jenazah 367.500 11 Periksaaan Kerangka 750.000 12 Periksaaan Obat Kuantitatif Perjenis 250.000 13 Rekontruksi Luas 300.000 14 Rekontruksi Menengah 250.000 15 Rekontruksi Sederhana 200.000 16 Visum Dalam Jenazah (Outopsi) 750.000 17 Visum Luar Jenazah 200.000 18 Visum Hidup 150.000 19 Kantongi Jenazah 100.000 20 Peti Jenazah 1.800.000 21 Plastik Erat 260.000 22 Desinfektan Jenazah 100.000 23 Ambulance Jenazah Covid-19 500.000 24 Desinfektan Mobil Ambulance Jenazah Covid-19 100.000 XVII TARIF PELAYANAN SYARAF NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 BERA 500.000 2 Dry Needle 250.000 3 EEG 350.000 4 EMG/NCV 500.000 5 Injeksi intraartikular 455.000 6 Injeksi otot, tendon, fascia, bursa 395.000 7 Injeksi Saraf Oksipital (analgetik) 395.000 8 Injeksi Saraf Oksipital (steroid) 395.000 9 Injeksi Saraf Perifer (analgetik) 395.000 10 Injeksi Saraf Perifer (steroid) 395.000 11 Skrining Awal Fungsi Luhur (MMSE & CDT ) 145.000 12 SSEP 350.000 13 Superlyzer terapi berat 155.000 14 Superlyzer terapi ringan 85.000 15 Superlyzer terapi sedang 125.000 16 Tes Kalori 90.000 17 USG Based Injection 400.000 XVII I TARIF TINDAKAN MEDIS NON INVASIF NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Angkat Drain thorax 25.000 2 Angkat Jahitan > 10 simpul dst 40.000 3 Angkat Jahitan 1 s/d 5 simpul 15.000 4 Angkat Jahitan 6 s/d 10 simpul 25.000 5 Anuskopi 83.000 27 6 Atropinisasi 25.000 7 Back Slap 12.500 8 Bilas Lambung 75.000 9 Body Jacket - Dewasa 37.500 10 Bulectomy / Rawat Jalan 170.000 11 Corpus Alineum 30.000 12 DC Shock 127.500 13 Decompresi Anak 87.500 14 Defibrilasi 115.000 15 Dilatasi Phymosis 125.000 16 Ekstrasi komedo milium 62.500 17 Exterpasi 200.000 18 Exterpasi - Kulit 200.000 19 Extirpasi Benda Asing di Cornea 50.000 20 Ganti Balut kompleks 70.000 21 Ganti Balut sederhana 50.000 22 Gips Jari Tangan 62.500 23 Gips Sepatu - Dewasa 100.000 24 Huknah / Glyseril / Hari 50.000 25 Infusion Pump Dewasa / Hari 10.000 26 Injeksi Intra Cutan, Subcutan, Intra Muskular, Intravena / Hari 6.500 27 Injeksi Intraartikular 125.000 28 Injeksi Keloid 50.000 29 Insisi Abses (Loop) 100.000 30 Intubasi Endotracheal 97.500 31 Irigasi / Spooling Catheter 50.000 32 Irigasi Trauma Kimia,LA 50.000 33 Jahit Konjungtiva (Loop) LA 50.000 34 Jahit Luka < 5 cm 35.000 35 Jahit Luka > 10 cm 75.000 36 Jahit Luka 5 - 10 cm 60.000 37 Jahit Palpebra. LA 62.500 38 Kaustik Kimia Konka Nasal 1-2 100.000 39 Kumbah lambung ( Hm & Intoksikasi) 100.000 40 Lavement/ Sterilisasi Usus 100.000 41 Lepas Drain 20.000 42 Lepas Kateter Urine 20.000 43 Lepas Tampon Haemorhoid 25.000 44 Lepas WSD 100.000 45 Luka Khusus - Gangren Luas 150.000 46 Luka Khusus - Steven Johnson 217.500 47 Manipulasi & Reposisi Fraktur 250.000 48 Mantoux Test 136.000 49 Memasang / Melepas Tampon 67.500 50 Memasang Dolles Verband 50.000 51 Memasang Gips Long Leg 250.000 52 Memasang Gips Nasal 20.000 53 Memasang Sirculair Gips 100.000 28 54 Memasang Uslyp Verband 140.000 55 Memasang Vellpen Verband 50.000 56 Memasukkan Cytostatika per 1 30.000 57 Memasukkan Obat IV/IM/SC/SUPP 7.500 58 Memasukkan Obat Sitostatika 50.000 59 Membuat & Memasang Gips Spalk 100.000 60 Mencabut Cystostomi 25.000 61 Monitor Bed side 13.000 62 Multiple Incisi 87.500 63 Nail Extraction 150.000 64 Nebulizer 30.000 65 Nekrotomi Deridemen Besar 150.000 66 Nekrotomi Deridemen Kecil 50.000 67 Nekrotomi Deridemen Sedang 100.000 68 O2 > 10 L per jam 108.000 69 O2 1-3L/M/jam 25.000 70 O2 4-6L/M/jam 35.000 71 O2 6-8L/M/jam 75.000 72 O2 8-10L/M/jam 91.000 73 Observasi Ketat Pasien oleh Perawat 100.000 74 Observasi Pasien oleh Dokter Spesialis 100.000 75 Pasang Bidai Besar 100.000 76 Pasang Bidai Sedang 87.500 77 Pasang dan Lepas ETT 300.000 78 Pasang dan Lepas NGT/OGT 35.000 79 Pasang dan Lepas NGT/OGT dengan Penyulit 70.000 80 Pasang Drain 70.000 81 Pasang Fowley Catheter 50.000 82 Pasang Kateter ( Retensi Urine ) 70.000 83 Pasang Kateter Urine 42.500 84 Pasang Kateterisasi LA 147.500 85 Pasang Ransel Verband 100.000 86 Pasang Skin Traksi 150.000 87 Pasang Spalk LA 147.500 88 Pasang Tampon Haemorhoid 42.500 89 Pasang WSD Non Paru 170.000 90 Pemasangan Infus - Anak 20.000 91 Pemasangan Infus Sitostastika 75.000 92 Pemasangan Infus Standar 10.000 93 Pemasangan Infus Umbilikalis 150.000 94 Pengambilan Benda Asing THT 75.000 95 Pengambilan Cerumen 35.000 96 Pengambilan Darah Arteri - Anak 67.500 97 Pengambilan Darah Arteri - Dewasa 41.000 98 Pengambilan Darah Vena - Anak 9.000 99 Pengambilan Darah Vena - Dewasa 7.000 100 Perawatan Luka ( Paket ) 35.000 101 Perawatan Luka Bakar < 20 % 137.500 102 Perawatan Luka Bakar > 30 % 425.000 29 103 Perawatan Luka Bakar 21-30 % 220.000 104 Perawatan Luka Besar diameter > 15 cm 70.000 105 Perawatan Luka Kecil diameter < 5 cm 35.000 106 Perawatan Luka Operasi 50.000 107 Perawatan Luka sedang diameter 5 - 15 cm 50.000 108 Perawatan Luka tracheostomi 42.500 109 Rectal Toucher 20.000 110 Regulasi Cepat 50.000 111 Rehidrasi Berat 15.000 112 Resusitasi - Anak/Bayi 150.000 113 Resusitasi - Dewasa 150.000 114 Resusitasi Cardio Pulmonal 207.500 115 Skin Test 20.000 116 Skrening Tumbuh Kembang Anak 75.000 117 Slem / Pneumo Suction 30.000 118 Sling / Bandage 37.500 119 Tampon Hidung Depan, LA 50.000 120 Tranfusi 15.000 121 Transfusi Darah / Paket Bayi 37.500 122 Transfusi Darah / Paket Dewasa 20.000 123 Transfusion Exchange 400.000 124 U Sleb 17.500 125 Ultraviolet Terapi per hari 35.000 XIX TARIF TINDAKAN MEDIS INVASIF NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Amputasi sederhana 375.000 2 Biopsi Jarum Halus 125.000 3 Biopsi Kelenjar Leher 250.000 4 Biopsi Pleura 750.000 5 Close sistotomi 75.000 6 CVC (Central Venus Chateter) 300.000 7 Eksisi Dengan Anastesi lokal 250.000 8 Incisi Besar 100.000 9 Incisi Biasa 35.000 10 Incisi Sedang 67.500 11 Pleurodesis 690.000 12 Punctie Acites 139.000 13 Punctie Bulibuli 134.000 14 Punctie Cephal Hematome 134.000 15 Punctie Lumbal 690.000 16 Punctie Pleura 690.000 17 Punctie Sumsum Tulang 690.000 18 Sedasi Anastesi 90.000 19 Venasectie 250.000 20 WSD 1.300.000
1. 1.TINDAKAN MEDIK INVASIF KECIL Tindakan Medik Invasif kecil kategori A 220.000 30 Tindakan Medik Invasif kecil kategori B 325.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori C 470.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori D 525.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori E 630.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori F 700.000 Tindakan Medik Invasif kecil kategori G 950.000 TINDAKAN MEDIK INVASIF SEDANG Tindakan Medik Invasif sedang kategori A 1.200.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori B 1.325.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori C 1.575.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori D 1.650.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori E 2.750.000 Tindakan Medik Invasif sedang kategori F 3.180.000 TINDAKAN MEDIK INVASIF BESAR Tindakan Medik Invasif Besar kategori A 4.320.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori B 4.800.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori C 5.400.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori D 6.660.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori E 8.585.000 Tindakan Medik Invasif Besar kategori F 9.800.000 TINDAKAN MEDIK INVASIF KHUSUS Tindakan Medik Invasif khusus A 10.285.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus B 11.500.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus C 13.450.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus D 15.200.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus E 18.750.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus F 21.850.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus G 22.600.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus H 26.300.00 0 Tindakan Medik Invasif khusus I 37.200.00 0 Ket: *Biaya bahan habis pakai dan alat 30esehatan yang digunakan dalam ti.ndakan Invasif dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam tarif dan dibayar oleh pihak pasien XX TARIF DIAGNOSTIK NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Bronchoscopy 1.400.000 2 Colonoscopy 1.400.000 31 3 EKG 75.000 4 Endoscopy 1.400.000 5 Spirometry 260.000 XXI TARIF PREVENTIF DAN KURATIF KESEHATAN NO JENIS PEMERIKSAAN / TINDAKAN TARIF 1 Growth and Development (Tumbuh Kembang) 175.000 2 Home Care 225.000 3 KMC (Kangaroo Mother Care) 50.000 4 Manajemen Laktasi 40.000 5 Vaksinasi 30.000 XXII TARIF UTDRS NO JENIS LAYANAN TARIF 1 BPPD Whole Blood (WB) 490.000 2 BPPD Packed Red Cells (PRC) 490.000 3 BPPD Liquid Plasma 490.000 4 BPPD Fresh Frozen Plasma (FFP) 490.000 5 BPPD Thrombocyte Concentrate (TC) 500.000 6 BPPD Thrombocyte Pheresis 3.700.000 7 BPPD Leukodepleted Thrombocyte Pheresis 5.000.000 8 BPPD Plasma Konvalesen 2.000.000 9 Pendistribusian Darah 15.000 10 Pengambilan Darah Untuk Polistemia 100.000 11 Penyimpanan Darah 20.000 12 Uji Silang Serasi 60.000 XXII I TARIF PELAYANAN GIZI NO JENIS PELAYANAN TARIF Konsultasi Gizi 1 Rawat Jalan -Tanpa / Dengan Rujukan 45.000 32 2 Rawat Inap Asuhan Gizi 1 Rawat Jalan -Tanpa / Dengan Rujukan 45.000 2 Rawat Inap Catatan : a) Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi Berlaku Setiap Kali Pasien Datang Ke Poli gizi Baik Dengan Rujukan Maupun Tanpa Rujukan Dari Poliklinik. b) Tarif Pelayanan Konsultasi Gizi Pasien Rawat Inap Berlaku Setiap Kali Konsultasi, Selama Pasien dirawat Minimal Mendapatkan Pelayanan Konsultasi Sebanyak 1 kali Berdasarkan Advis Dokter Yang Merawat. c) Pelayanan Asuhan Gizi Adalah : Suatu Upaya Memperbaiki, Atau Meningkatkan Gizi,Makanan,Dietetik Kepada Pasien Melalui Serangkaian Kegiatan Meliputi Identifikasi Kebutuhan Gizi Sampai Pemberian Pelayanan Untuk Memenuhi Kebutuhan Gizi Pasien. d) Tarif Pelayanan Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap Berlaku Pada Semua Pasien Yang Dirawat XXI V TARIF FARMASI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Visite / Konsul Farmasi Spesialis 25.000 2 Visite / Konsul Farmasi Umum 15.000 3 Teknis Kefarmasian / Peracikan ● Individual Pracscription
a.Non Racikan (Obat Jadi) Per Resep Per Item obat 500
b.Non Racikan (Obat Jadi) Per Resep Per Item Racikan 500 ● Unit Dosc Dispensing (UDD)
a.Non Racikan (Per biji) 500
b.Racikan (Per biji) 500 4 Tambahan Biaya Rp. 200,-Per Kapsul 200 Material Obat / BAKHP / Ons Medis (HNA+PPn )x1.20 Bahan Laboratorium / Bahan Radiologi (HNA+PPn )x1.15 33 XXV I TARIF HEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. 1.Hemodialisa Baru 920.000
2. 2.Hemodialisa Lama 840.000
3. 3.Ganti Tranfer set 90.000
4. 4.Penggantian Cairan/Training (CAPD)** 60.000
5. 5.Perawatan Exit cite 50.000 Ket : * Tarif tersebut belum termasuk biaya paket transfer set (BMHP CAPD) ** Tarif tersebut belum termasuk biaya paket cairan dianeal dan minicap (BMHP CAPD XXV II TARIF PELAYANAN BEDAH UMUM RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Extractie Kuku 150.000 2 Fungsi/aspirasi 100.000 3 Insisi 100.000 4 Kateterisasi
a.Pasang 50.000
b.Lepas 25.000 5 Lepas jahitan/stapler
a.1-10 jahitan 50.000
b.> 10 jahitan/komplek 100.000 6 Luka tekan/decubitus
a.Sakrum / lokasi lain diameter > 5 cm 150.000
b.Sakrum / lokasi lain diameter < 5 cm 250.000 7 Necrotomy/CSWD/debridement
a.Diameter 1-10 cm 150.000
b.Diameter > 10 cm 250.000 8 Pemberian Injeksi Keloid 50.000 9 Perawatan luka Cancer
a.Diameter 1-10 cm 100.000
b.Diameter > 10 cm 150.000 10 Perawatan luka bakar
a.TBS 1 - 10 % 150.000
b.TBS > 10 % 250.000 34 11 Perawatan luka bersih/tanpa komplikasi 50.000 12 Perawatan luka kotor /komplikasi 100.000 13 Perawatan luka Wound Hub II 250.000 XXV III TARIF PELAYANAN ORTOPEDI RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Fungsi/aspirasi 100.000 2 Insisi 100.000 3 Lepas Gips 200.000 4 Lepas jahitan/stapler
a.1-10 jahitan 50.000
b.> 10 jahitan/komplek 100.000 5 Lepas K Wire
a.1-2 100.000
b.> 2 200.000
c.> 5 300.000 6 Necrotomy/CSWD/debridement
a.Diameter 1-10 cm 150.000
b.Diameter > 10 cm 250.000 7 Pasang Gips
a.SAC 250.000
b.LAC 300.000
c.SLC 300.000
d.LLC 350.000
e.CTEV 1 kaki 300.000
f.CTEV 2 kaki 500.000 8 Pemberian Injeksi Intra Articular 50.000 9 Perawatan luka bersih/tanpa komplikasi 50.000 10 Perawatan luka kotor /komplikasi 100.000 11 Perawatan luka dengan External Fixasi 100.000 35 XXI X TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF Pelayanan Dewasa 1 Evaluasi Kecerdasan 100.000 2 Evaluasi Kepribadian (Non-Proyektif) 50.000 3 Evaluasi Kepribadian (Proyektif) 80.000 4 Intervensi Psikologi (Psikoterapi) (per jam) 90.000 5 Konsultasi Psikologi (per jam) 50.000 6 Pemeriksaan Bakat - Minat 140.000 7 Pemeriksaan Psikologi Calon Kepala Daerah (APM, Papikostik, Wartegg, Grafis, Observasi, Interview) 200.000 8 Pemeriksaan Sehat secara Psikologis 200.000 9 Terapi Keluarga (per jam) 108.000 Pelayanan Anak - Remaja 1 Konsultasi Psikologi 22.500 2 Intervensi Psikologi (Psikoterapi) (per jam) 72.000 3 Pemeriksaan Psikologi Siswa 150.000 4 Tes Kesiapan Masuk Sekolah 60.000 XXX TARIF PENDAPATAN LAIN-LAIN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Dokter pendamping rujukan ke RS lain (Banjarmasin)** 175.000 2 Perawat pendamping rujukan ke RS lain (Banjarmasin)** 125.000 3 Loundry linen medis per Kg 10.000 XXX I TARIF PELAYANAN POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Skin tag ringan 450.000 2 Skin tag sedang 900.000 3 Pengambilan kerokan kulit untuk periksa KOH 80.000 4 Injeksi Obat Antihistamin 50.000 5 Pemeriksaan lampu wood 80.000 6 Total caustic condyloma ringan 200.000 7 Total caustic condyloma berat 350.000 8 Pemeriksaan acetowhite 100.000 36 9 Excoliasi moluscum contagiosum ringan 280.000 10 Excoliasi moluscum contagiosum berat 400.000 11 Eksisi sederhana nevus dan tumor kulit lain 750.000 12 Eksisi komplek nevus dan tumor kulit lain 950.000 13 Eksisi sederhana nevus dan tumor kulit lain di wajah 850.000 14 Eksisi komplek nevus dan tumo rkulit lain di wajah 1.100.000 15 Eksisi xantelasma sederhana 850.000 16 Eksisi xantelasma komplek 1.100.000 17 Incise bartholini 400.000 18 Marsupialisasi bartholini 600.000 19 Ekstraksi/cauter milium ringan 200.000 20 Ekstraksi/cauter milium sedang 400.000 21 Ekstraksi/cauter milium berat 520.000 22 Electrocauter clavus 1-2 360.000 23 Electrocauter clavus >2 700.000 24 Electrocauter keratosis seboroik leher ringan (<5) 350.000 25 Electrocauter keratosis sebiriuk leher berat (>5) 650.000 26 Electrocauter keratosis seboroik wajah ringan (<5) 450.000 27 Electrocauter keratosis seboroik wajah berat (>5) 750.000 28 Electrocauter, scraping + kuret moluscum contagiosum ringan (<10) 450.000 29 Electrocauter, scraping + kuret moloscum contagium berat (>10) 750.000 30 Tindakan creeping eruption 220.000 31 Pemeriksaan gynec dalam 150.000 32 Pengambilan secret pada pria dan Wanita 120.000 TARIF LAYANAN POLIKLINIK ESTETIKA 1 Chemical clear peel sensitive brightening rejuvenation 350.000 2 Chemical clear peel brightening rejuvenation 350.000 3 Chemical clear peel advance brightening rejunevation 350.000 4 Chemical clear peel acne brightening rejuvenation 375.000 5 Signature facial acne + PDT 250.000 6 Signature facial brightening + PDT 250.000 7 Signature facial sensitive + PDT 250.000 8 PDT 50.000 9 Mikrodermabrasi 350.000 10 Hidra facial / hidra peel / hidra silkpeel 350.000 11 Oxy facial 150.000 12 Botox western glabella 3 titik 720.000 13 Botox western glabella 5 titik 1.200.000 14 Botox western crows feet + eyebrow 1.920.000 15 Botox westrem frontalis 2.400.000 16 Botox western cuping hidung + smile line + sudut bibir 1.440.000 37 17 Botox wstern masetter 2.400.000 18 Botox western dagu 720.000 19 Botox western 50 unit 2.600.000 20 Botox western 100 unit 5.250.000 21 Botox western full face 6.000.000 22 RF face and neck 650.000 23 RF arms 650.000 24 RF abdomen 650.000 25 RF hip 650.000 26 RF thighs 1.000.000 27 IPL acne 500.000 28 IPL rejuvenation 500.000 29 IPL moustache 300.000 30 IPL undream 400.000 31 IPL hand 500.000 32 IPL legs 500.000 33 Injeksi vit.c 350.000 34 Infus vit.c booster brightening 950.000 35 Ingus imun dan skin booster 550.000 36 Injeksi terapi alopesia 450.000 37 Mikroneeding alopesia (PRP/serum hair growth) 750.000 38 Mikroneeding alopesia (hair growth factor) 850.000 39 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) 750.000 40 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) + brightening 750.000 41 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) 1 serum 950.000 42 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) + brightening 2 serum 1.250.000 43 Mikroneeding PRP (face rejuvenation, scar, pore) + brightening 3 serum 1.500.000 44 Subsisi ringan 300.000 45 Subsisi berat 450.000 46 Laser Nd-YAG kategori 1 (rejuvenation, shrink pore, brightening) 550.000 47 Laser Nd-YAG kategori 2 (rejuvenation, shrink pore, brightening) 650.000 48 Laser Nd-YAG kategori 3 (rejuvenation, shrink pore, brightening) 950.000 49 Injeksi acne ringan 150.000 50 Injeksi acne sedang 200.000 51 Injeksi acne berat 250.000 52 Triple brightlight oxygeneo 450.000 38 LAYANAN ORTODONTI 1 Pemasangan bracket ortodonti miniroth rahang atas 3.000.000 2 Pemasangan bracket ortodonti miniroth rahang bawah 3.000.000 3 Pemasangan bracket ortodonti selfigating rahang atas 5.000.000 4 Pemasangan bracket ortodonti selfigating rahang bawah 5.000.000 5 Control fixed ortho (tanpa ganti wire) rahang atas 135.000 6 Control fixed ortho (tanpa ganti wire) rahang bawah 135.000 7 Insersi ortho lepasan rahang atas 750.000 8 Insersi ortho lepasan rahang bawah 750.000 9 Insersi ortho lepasan + screw rahang atas 800.000 10 Insersi ortho lepasan + screw rahang bawah 800.000 11 Control perawatan orhodonti removable rahang atas 100.000 12 Control perawatan orhodonti removable rahang bawah 100.000 13 Insersi inclined bite plane 750.000 14 Pergantian bracket/buccal tube yang hilang per unit 135.000 15 Inserti lingual button per unit 135.000 16 Insersi molar brand/molar bracket per unit 360.000 17 Pergantian busur co-axial, niti, SS, recta, auti reverse rahang atas 200.000 18 Pergantian busur co-axial, niti, SS, recta, auti reverse rahang bawah 200.000 19 Insersi open coil spring per unit 70.000 20 Debonding rahang atas 190.000 21 Debonding rahang bawah 190.000 22 Retainer removable rahang atas 355.000 23 Retainer removable rahang bawah 355.000 24 Cetak rahang atas 50.000 25 Cetak rahang bawah 50.000 26 Insersi TPA/lingual arch/nance palatal crib 900.000 27 Insersi space maintainer / regainer 900.000 PELAYANAN POLI JIWA (PSIKIATRI) 1 Pemeriksaan MMPI 200.000 2 Pemeriksaan TKMI Remaja 200.000 3 Pemeriksaan MMSE 60.000 4 Pemeriksaan MDRAS 60.000 5 Pemeriksaan YMRS 60.000 6 Pemeriksaan PANNS 60.000 POLIKLINIK KHUSUS COVID-19 1 Konsultasi poliklinik khusus covid-19 300.000 LAYANAN REHABILITASI MEDIK 1 Super inductive system 125.000 2 Magnetotherapy 110.000 3 Lympastim 125.000 39 7 Pemeriksaan PANNS-EC 60.000 8 Pemeriksaan dokter untuk Keterangan Kesehatan Jiwa (SKKJ) 255.000 9 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Layak Kerja / Fit to Duty 300.000 10 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Layak Studi / Fit to Study 300.000 11 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Pengampuan 300.000 12 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Adopsi 300.000 13 Pemeriksaan dokter untuk SKKJ Warisan 300.000 14 Pemeriksaan untuk Psikoterapi 100.000 PELAYANAN POLI PSIKOLOGI Konsultasi Psikologi 50,000 PELAYANAN DEWASA 1 Intervensi Psikologi (Psikoterapi) 90,000 2 Terapi Keluarga 108,000 3 Evaluasi IQ Sederhana 80.000 4 Evaluasi IQ Lengkap 100,000 5 Evaluasi Kepribadian (Non-Proyektif) 50,000 6 Evaluasi Kepribadian (Proyektif) 80,000 7 Pemeriksaan Bakat – Minat 140,000 8 Pemeriksaan Psikologis Lengkap 200,000 9 Pemeriksaan Psikologi Calon Kepala Daerah (IST, Papikostik, Wartegg, Grafis, Pauli, Observasi, Interview) 250,000 10 Psikoterapi (Paket, 3 Sesi) 300.000 11 Psikoedukasi 50.000 PELAYANAN ANAK - REMAJA 1 Tes Kesiapan Masuk Sekolah 60,000 2 Pemeriksaan Tumbuh Kembang 80.000 3 Diagnosa Kesulitan Belajar 60.000 PELAYANAN RADIOLOGI Pemeriksaan Radiologi Non Kontras 1 20 x 25 cm ( Kecil ) 100.000 2 26 x 36 cm ( Sedang ) 160.000 3 35 x 43 cm ( Besar ) 240.000 Pemeriksaan Radiologi Dengan kontras 1 BNO IVP 625.000 2 Cystogram 400.000 3 Esofagogram 400.000 4 Upper Gi Study / OMD 500.000 5 Barrium Follow Through 400.000 6 HSG 470.000 40 Panoramic 120.000 USG 1 USG Abdomen 335.000 2 USG Thyroid 190.000 3 USG Orbita 190.000 4 USG Urologi 140.000 5 USG Testis/Scrotum 190.000 6 USG MSK 500.000 7 USG Doppler Vaskuler 525.000 8 USG Dpppler Ginjal 140.000 9 USG Mammae 235.000 10 USG Kepala Bayi 285.000 11 USG Thorax Marker 140.000 12 USG Jantung 335.000 13 USG Genikologi 140.000 14 USG Lymphnode 480.000 15 USG TRUS Prostat 140.000 CT Scan Non Kontras 1 Brain/Kepala 1.300.000 2 Orbita 1.300.000 3 Kepala-Leher 1.300.000 4 Sinus Paranasalis 1.300.000 5 Nasal 1.300.000 6 Thorax 1.600.000 7 Calsiun Scoring 1.300.000 8 Abdomen Atas 1.489.000 9 Abdomen Bawah 1.489.000 10 Whole Abdomen 1.600.000 11 Stonography 1.300.000 12 Ekstremitas Atas 1.300.000 13 V. Cervicalis 1.300.000 14 V. Thoracalis 1.650.000 15 V. Lumbalis 1.650.000 CT Scan Dengan Kontras *) 1 Brain/Kepala 1.700.000 2 Orbita 1.700.000 3 Kepala-Leher 1.700.000 4 Sinus Paranasalis 1.700.000 5 Nasal 1.700.000 6 Thorax 1.900.000 7 Abdomen 3 Phase 1.850.000 8 Abdomen Atas 1.800.000 9 Abdomen Bawah 1.800.000 10 Whole Abdomen 2.000.000 41 11 Urography 1.700.000 12 Ekstremitas Atas 1.700.000 13 Ekstremitas Bawah 1.700.000 14 V. Cervicalis 2.000.000 15 V. Thoracalis 2.000.000 16 V. Lumbalis 2.000.000 17 CT Angiography (CTA) 3.900.000 LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI 1 FNAB (Non Guiding) 500.000 2 FNAB (Guiding USG/CT-Scan) 600.000 3 SITOPATOLOGI CAIRAN TUBUH (ASCITES, PLEURA, PERICARDIUM, CEREBROSPINAL FLUID, WASHING- BRUSHING, URIN, SPUTUM, kiriman slide 290.000 4 HISTOPATOLOGI JARINGAN KECIL (Biopsi jaringan berukuran < 2 cm, volume <2CC) 300.000 5 HISTOPATOLOGI JARINGAN SEDANG (Biopsi jaringan berukuran > 2 cm s/d 5 cm, volume > 2cc 400.000 6 HISTOPATOLOGI JARINGAN BESAR (Jaringan operasi pengangkatan tumor/Organ/Radikalitas) 600.000 7 SITOLOGI FNAB KIRIMAN SUIDE 275.000 8 FROZEN SECTION DURANTE OPERASI (VC) JARINGAN KECIL SEDANG 550.000 9 FROZEN SECTION DURANTE OPERASI (VC) JARINGAN BESAR 800.000 10 KONSUL/SECOND OPINION 100.000 11 IMUNOHISTOKIMIA PER ANTIBODI 400.000 12 PEMERIKSAAN HISTOKIMIA PER REAGEN 200.000 PROCESSING JARINGAN: 1 BLOK SEL 150.000 2 JARINGAN KECIL 150.000 3 JARINGAN SEDANG 250.000 4 JARINGAN BESAR 350.000 5 TINDAKAN PAP SMEAR 350.000 VISUM ET REPETUM:
1. 1.Visum Korban Hidup 100.000
2. 2.Visum Kejahatan Seksual 100.000
3. 3.Visum Dalam Mayat 2.500.000
4. 4.Visum Dalam Mayat+Lab.Forensik 3.000.000
5. 5.Visum Luar Mayat 200.000 Ket: Visum Et Repertum dibuat hanya atas permintaan pihak yang berwenang 42 TINDAKAN MEDIS NEUROLOGI
6. 1.Dryneedling 200.000
7. 2.Injeksi Intraartikuler dengan USG Guidance 400.000
8. 3.Tindakan Injeksi dengan Platelet Rich Plasma 2.500.000
9. 4.EMG I
a.NCV 1 Syaraf tepi satu sisi tanpa jarum 750.000
1. 5.EMG II
a.NCV Syaraf tepi satu sisi tanpa jarum 900.000
1. 6.EMG KHUSUS I a.NCV>2 syaraftepi dengan/tanpa jarum 1.200.000 b.EvokedPotensial; VEP,SEP,BAEP,MEP 1.400.000 c.Repetitip, Stimulation, Blink Reflek 1.600.000 TINDAKAN ENDOSCOPY
2. 1.Tindakan Sederhana 1 500.000
3. 2.Tindakan Sederhana 2 700.000
4. 3.Tindakan Sederhana 3 800.000
5. 4.Tindakan Sederhana 4 950.000
6. 5.Tindakan Sederhana 5 1.100.000
7. 6.Tindakan Sedang 1 1.300.000
8. 7.Tindakan Sedang 2 1.500.000
9. 8.Tindakan Sedang 3 1.700.000
10. 9.Tindakan Sedang 4 2.000.000
11. 10.Tindakan Sedang 5 2.400.000
12. 11.Tindakan Canggih 1 2.800.000
13. 12.Tindakan Canggih 2 3.400.000
14. 13.Tindakan Canggih 3 4.000.000
15. 14.Tindakan Canggih 4 4.500.000
16. 15.Tindakan Canggih 5 5.400.000 PELAYANAN SEL PUNCA (STEM CELL)
17. 1.Paket Pemeriksaan Pra pelayanan sel punca 12.000.000
18. 2.Pelayanan sel punca Rp. 4/sel
19. 3.Pelayanan turunan sel punca 2.500.000
b.TARIF PUSKESMAS NO JENIS PELAYANAN TARIF I. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM A. Pelayanan Umum 1 Pelayanan Pemeriksaan Dokter Umum 30.000 2 Pelayanan Pemeriksaan Dokter Spesialis 60.000 3 Konsultasi Kesehatan (Gizi,KIA,KB,Kesling dll) 30.000 4 Jasa Pelayanan Homecare Per Kunjungan 250.000 B. Radiodiagnostik dan Elektromedik Diagnostik Elektromedik 1 Elektrokardiografi (EKG) 75.000 2 Ultrasonografi (USG) dengan foto 100.000 3 Ultrasonografi (USG) tanpa foto 75.000 43 II. PELAYANAN UGD DAN RUANG TINDAKAN 1 Pemeriksaan Kegawat Daruratan 20.000 2 Pasang Infus 40.000 3 Lepas Infus 20.000 4 Pasang Kateter 40.000 5 Hecting Luka 1-5 60.000 6 Hecting Luka 6-10 80.000 7 Hecting Luka Dalam 1-5 60.000 8 Hecting Luka Dalam 6-10 100.000 9 Luka Tusuk Paku, Duri atau benda asing lainnya 100.000 10 Perawatan Luka Bakar derajat dua dibawah 10% 95.000 11 Perawatan Luka Bakar derajat dua 10% s/d 30% 150.000 12 Perawatan Luka Bakar derajat dua lebih dari 30% 230.000 13 Perawatan Luka Gigitan Binatang 55.000 14 Penanganan Anak Kejang Demam 55.000 15 Pemberian Injeksi 40.000 16 Buka Hecting Luka 1-5 25.000 17 Buka Hecting Luka 6-10 40.000 18 Perawatan Luka Ringan 35.000 19 Perawatan Luka Sedang (termasuk dresing post SC) 50.000 20 Perawatan Luka Berat/Dengan Infeksi (termasuk gangren DM) 75.000 21 Insisi Abses 50.000 22 Ekstraksi Serumen prop per telinga 25.000 23 Jasa Pemasangan NGT 80.000 24 Lepas NGT 40.000 25 Repair Daun Telinga 80.000 26 Semprot Chloretyl 40.000 27 Pemasangan Spalk 50.000 28 Ganti Cairan Infus 20.000 29 Resusitasi Bayi/Anak 35.000 30 Resusitasi Dewasa 50.000 31 Huknah/Tidak Bisa BAB 70.000 32 Vena Seksi 300.000 33 Angkat Benda Asing (di hidung, mata, telinga dan kulit/susuban) 50.000 34 Penanganan Keracunan 80.000 35 Bedah Minor (Clavus, lipoma, kutil dll) 110.000 36 Sirkumsisi/sunat 300.000 37 Eksktraksi Kuku 80.000 38 Pemakaian Nabulizer 30.000 39 Insisi Abces Labia 80.000 40 Pemakaian Oksigen / Liter / Menit 2.500 41 Visum Et Repertum 80.000 42 Pemasangan Cateter 50.000 43 Pelepasan Cateter 40.000 44 III. PELAYANAN GIGI DAN MULUT A. Pelayanan Non Tindakan Pemeriksaan dan Konsultasi (termasuk pemberian resep apabila diperlukan) 50.000 B. Penambalan 1 Pengisian/ Perawatan Saluran Akar (per akar) 90.000 2 Pulpa Capping 75.000 3 Tumpatan Komposit ( Light Curing 1 Permukaan ( kecil ) 110.000 4 Tumpatan Komposit ( Light Curing 1 Permukaan ( besar ) 180.000 5 Tumpatan Komposit ( Light Curing ) 2 Permukaan 240.000 6 Tambal Sementara 50.000 7 Tambal Glass Ionomer ( kecil ) 80.000 8 Tambal Glass Ionomer ( sedang ) 115.000 9 Tambal Glass Ionomer ( besar ) 50.000 C. Pencabutan 1 Pencabutan Gigi Sulung Anestesi Infiltrasi Lokal dengan Suntik 100.000 2 Pencabutan Gigi Sulung Anestesi Topikal 50.000 3 Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 150.000 4 Pencabutan Gigi Tetap tanpa Komplikasi 100.000 5 Pencabutan Gigi Molar 3 tanpa Komplikasi 200.000 D. Lain-lain 1 Scaling ( pembersihan karang gigi ) per kuadran 75.000 2 Insisi Abses 80.000 3 Trepanasi ( Open Bur ) 50.000 4 curatage 300.000 5 Grinding Per Gigi 50.000 6 Buka Jahitan 25.000/jahitan IV. PELAYANAN KIA & KB A. Pelayanan KIA 1 Kriyo Therapi 250.000 2 Persalinan Fisiologi Normal 2.500.000 3 Perawatan Ibu dan Anak 200.000 4 Obat-obatan Standar 200.000 5 Pap Smear 120.000 6 Swab Vagina 30.000 7 Pemeriksaan Doppler 20.000 8 Off Tanpon Vagina 50.000 9 Pasang Anting / Tindik Bayi (per telinga) 25.000 10 Pelayanan Ibu Hamil/ANC 50.000 11 Pemeriksaan IVA 55.000 12 Pemeriksaan SADANIS 30.000 13 Pemeriksaan Leanec 20.000 14 Perawatan Tali Pusat 50.000 B. Pelayanan KB 1 Suntikan KB 3 Bulan 25.000 2 Suntikan KB 1 Bulan 30.000 45 3 Pil KB 20.000 4 Pemasangan Implan 100.000 5 Pelepasan/bongkar Implan 130.000 6 Pemasangan IUD 150.000 7 Pelepasan/bongkar IUD 100.000 8 Kondom 15.000 9 Penanganan Efek Samping KB 75.000 C. Klinik Laktasi 1 Paket Perawatan Payudara 150.000 2 Senam Hamil/nifas per Orang 150.000 V. PONED DAN RUANG NIFAS 1 Persalinan Fisiolgis Normal 2.500.000 2 Manual Plasenta 480.000 3 Tindakan Haemoragic Post Partum (HPP) 480.000 4 Resusitasi bayi 150.000 5 Pendamping Rujukan 200.000 6 Hecting Perinium 600.000 7 Observasi Pra Persalinan 600.000 8 Pelayanan Pra Rujukan Kegawat daruratan 400.000 9 Persalinan dengan Penyulit 3.000.000 10 Vulva Hygiene 50.000 11 Pemasangan Infus 40.000 12 Pelepasan Infus 15.000 13 Pemberian Obat Suntik 15.000 14 Pemasangan Kateter 50.000 15 Pemakaian Oksigen/liter/menit 55.000 16 Mengganti Cairan Infus 20.000 17 Akomodasi Rawat Inap 100.000 18 Visite Dokter 30.000 19 Konsultasi Gizi 30.000 VI. PELAYANAN PENUNJANG A. Laboratorium 1 Sampling Darah Vena 10.000 2 Darah Lengkap / Rutin / Otomatis / D.I.O (Hb, AL, AE, HT, HJL) 95.000 3 Hb Sahli 45.000 4 Hb Drapkins 56.000 5 Hb Stick 40.000 6 Hb Stick FOR A 6 Plus 15.000 7 Golongan Darah 40.000 8 Rhesus 45.000 9 LED/BBS 47.000 10 Angka Eritrosit 74.000 11 Angka Lekosit 74.000 12 Hitung Jenis Leukosit 95.000 13 Widal 60.000 14 Malaria 94.000 46 15 RDT Malaria 75.000 16 Mickrofilkaria 93.000 17 Trombosit 74.000 18 Hematokrti 46.000 19 Urin rutin 3 Parameter 20.000 20 Urin rutin 10 Parameter 35.000 21 Urin rutin Lengkap 45.000 22 Urin Narkoba 200.000 23 Tes Kehamilan PP Tes Stick 42.000 24 Tes Kehamilan PP Tes Slide 56.000 25 Sputum BTA (2 Specimen) 75.000 26 Hanzen BTA (kusta) 75.000 27 Pewarnaan Gram / Methilen Blue 75.000 28 Pemeriksaan Jamur (KOH/NaCL) 75.000 29 Telur Cacing /Amuba 91.000 30 Kolesterol Stick 50.000 31 Gula Darah Sewaktu 50.000 32 Gula Darah Puasa 50.000 33 Gula Darah 2 Jam PP 50.000 34 SGOT 30.000 35 SGPT 30.000 38 Ureum + BUN 70.000 39 Kreatinin 75.000 40 Bilirubin Total 60.000 41 Bilirubin Direk 60.000 42 Bilirubin Indirek 60.000 43 Trigliserida 60.000 44 Alkali Phospatase (ALP) 60.000 45 Albumin 60.000 46 Globulin 25.000 47 Total Protein 60.000 48 Kolesterol Total 60.000 49 HDL Kolesterol 60.000 50 LDL Kolesterol 60.000 51 Asam Urat Stick 25.000 52 Gula Darah Stick 25.000 53 Pemeriksan Fisik Air : - Bau 15.000 - Rasa 15.000 - Suhu 15.000 - Warna 15.000 - Kekeruhan 20.000 54 Pemeriksaan Mikrobiologi Air : - Kuman 40.000 - MPN Coli Form 95.000 - MPN Coli Tinja 20.000 - Telur Cacing 15.000 - E. Coli 75.000 - Salmonela 75.000 - Shigella 75.000 - Vibrio Cholera 75.000 47 - Stapylococcus 75.000 - Streptococcus 75.000 55 Pemeriksaan Kimia Air : 90.000 - Fe 55.000 - Mn 40.000 - PH 15.000 - CaCO3 150.000 - BOD 90.000 - COD 90.000 - NO2 80.000 - NO3 60.000 - Sisa Chlor 55.000 - Air Raksa 200.000 56 Gamma GT (GGT) 60.000 57 HbA1C 160.000 58 NS1 Ag, Ig M & Anti dengue combo 370.000 59 IgG & IgM Dengue 370.000 60 HBsAg Rapid 150.000 61 Anti HBsAg Rapid 150.000 62 HIV Rapid 225.000 63 HCV Rapid 420.000 64 HIV Reagen 1 113.000 65 HIV Reagen 2 65.000 66 HIV Reagen 3 65.000 67 TP Rapid / Syfilis 120.000 68 Faeces Rutin 50.000 69 Benzidine tes 65.000 70 TCM BTA 550.000 71 Cov-19 Ag 110.000 VII. LAYANAN RAWAT INAP 1 Rawat Inap Per Hari/ Akomodasi 250.000 2 Visite Dokter Umum 50.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis 100.000 4 Tindakan Keperawatan (paket) per hari 300.000 VIII. PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA 1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Keperluan:
a.Mendaftar Sekolah,
b.Melamar Pekerjaan,
c.Ujian SIM dll) 30.000 2 Pemeriksaan Kesehatan Melamar Pekerjaan Keluar Negeri 125.000 3 Pemeriksaan Kesehatan Klaim Asuransi 120.000 4 Pemeriksaan Kesehatan untuk calon pengantin : - Caten Laki-laki 25.000 - Caten Perempuan 45.000 5 Pemeriksaan Buta Warna 20.000 6 Konseling Narkoba 50.000 7 Pemeriksaan untuk Kesehatan Mendaftar Haji 30.000 48 8 Paket Pemeriksaan pertama Calon Jemaah Haji WUS di Puskesmas 200.000 9 Paket Pemeriksaan pertama Calon Jemaah Haji Non WUS & Pria di Puskesmas 160.000 10 Pelayanan Vaksinasi Meningitis Calon Jemaah Haji 50.000 11 Jasa Petugas Pelayanan ke Kesehatan Lapangan (P3K/Baksos/dll) per hari: -Medis (Dokter) / Dokter Gigi 150.000 -Paramedis 100.000 -Tenaga Lainnya 75.000 12 Obat-obatan dan bahan habis pakai Sesuai dengan Harga Pasar/Harga Eceran Tertinggi (HET) 13 Pemeriksaan dan atau Pengobatan Pasien Pada Kejadian KLB/Endemi/Pandemi/ Kahar lainnya Sesuai Peraturan yang Berlaku IX PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL 1 Akupresur - Akupresur Anak 30.000 - Akupresur Dewasa 50.000 2 Pelayanan akupunktur 50.000 3 Baby Spa 50.000 4 Pijat Bayi 30.000 5 Pijat Refleksi 50.000 6 Totok Punggung 50.000 7 Bekam Kering 50.000
1. 2.Pelayanan Kebersihan
2. 1.Retribusi Pengelolaan Persampahan. No. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan I Pengangkutan / Pengumpulan sampah dari sumber sampah ke TPS/TPS3R/PDU Pengangkutan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga Berlangganan / terjadwal Rp. 15.000,-/ Bulan a. Rumah Tangga Pengangkutan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga jumlah timbulan sampah « 50 Kg/ Hari Berlangganan / terjadwal Rp. 25.000,/ Bulan b. Komersial 49 II Pengangkutan/ pengumpulan sampah dari sumber sampah ke TPA Pengankutan sampah rumah tangga dan sampah sejenis sampah rumah tangga Rp. 250.000,00 /Ritasi
a.Rumah tangga Rp.450.000,00 /Ritasi
b.Komersial Pelayanan pengangkutan sampah spesifik non B3 Rp. 250.000,00 /Ritasi
a.Rumah tangga Rp.500.000,00 /Ritasi
b.Komersial Pelayanan pengangkutan sampah spesifik B3/LB3 Rp.20.000,00 /kg Komersial Pengangkutan kontainer sampah Rp.400.000,00 /Ritasi Komersial III Pengangkutan sampah dari TPS/TPS 3R/PDU ke TPA Pelayanan Kebersihan disarana Pendidikan Rp.20.000,00 /Bulan
a.Pra sekolah /Dasar/ Menengah Rp.200.000,00/ Bulan
b.Perguruan Tinggi Pelayanan Kebersihan disarana Kesehatan Rp.2.000.000,00/ Bulan
a.Rumah Sakit Besar (jumlah Kesehatan tempat tidur ≥300 buah) Rp.1.000.000,00/ Bulan
b.Rumah sakit Sedang (jumlah tempat tidur 100-300 buah) Rp.500.000,00/ Bulan
c.Rumah sakit kecil (jumlah tempat tidur di bawah 100 buah) Rp.200.000,00/ Bulan
d.Sarana pelayanan Kesehatan antara lain: Puskesmas, balai pengobatan / klinik, rumah bersalin, tempat praktek dokter, laboratorium kesehatan, sarana pengobatan tradisional, dan lain-lain. Pelayanan Kebersihan di rumah tangga Rp.15.000,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)1 Rp.12.500,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)2 Rp.10.000,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)3 Rp.7.500,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)4 Rp.5.000,00/ Bulan Rumah Tangga (RT)5 50 Pelayanan Kebersihan ditempat bangunan untuk usaha komersil A. Usaha Komersil Rp.20.000,00/ Bulan Usaha Komersil 1 (warnet dan panti- panti pijat/salon, bengkel sepeda motor, dan lain- lain) Rp.50.000,00/ Bulan Komersil 2 (industri rumah tangga dan bengkel las, dan lain- lain) Rp.100.000,00/ Bulan Usaha Komersil 3, (bengkel mobil dealer sepeda motor / mobil, show room mobil dan ruko/pertokoan, dan lain- lain) Rp.300.000,00/ Bulan Usaha Komersil 4 meliputi antara lain pabrik, pergudangan, bank dan real Estate B. Pasar dan Retail Modern Rp.5.000.000,00/ Bulan Pasar Skala Besar (jumlah lapak/toko > 500 buah) Rp.3.000.000,00/ Bulan Pasar Skala Menengah (jumlah lapak/toko 100-500 buah) Rp.1.000.000,00/ Bulan Pasar Skala Kecil (jumlah lapak /toko 50- 100 buah) Rp 100.000,00/ Bulan Retail Modern/Mini market/ swalayan Rp.2.000,000,00/ Bulan Retail Moderen, depo, dll Rp.5.000.000,00/ Bulan Retail Moderen Besar (Mall) C. Restoran/Cafe/Rumah Makan / Warung Rp.200.000,00/ Bulan
1. 1.Rumah Makan Besar/ Restoran (>50 kursi) Rp. 100.000,00/ Bulan
2. 2.Cafe Rp. 10.000,00/ Bulan
3. 3.Rumah makan Kecil/Warung D. Hotel/ Penginapan/Rumah kost Rp. 600.000,00/ Bulan
4. 1.Hotel Berbintang 5 Rp 500.000,00/ Bulan
5. 2.Hotel Berbintang 4 51 Rp. 300.000,00/ Bulan
6. 3.Hotel Berbintang 3 Rp. 200.000,00/ Bulan
7. 4.Hotel Berbintang 2/melati/ guest house Rp. 200.000,00/ Bulan
8. 5.Rumah Kost Besar (jumlah kamar >15 buah) Rp. 100.000,00. / Bulan
9. 6.Rumah Kost Kecil (jumlah kamar <15 buah) E. Sarana Olah Raga dan Tempat Hiburan Rp. 200.000,00/ Bulan
10. 1.Sarana Olah Raga/ Gym/Mini soccer/futsal/ Bulu Tangkis dan lain lain Rp. 300.000,00/ Bulan
11. 2.Kolam Renang, Permainan Air dan tempat Rekreasi Rp. 300.000,00/ Bulan
12. 3.Tempat Hiburan (Karaoke, billiard) F. Peternakan Rp. 200.000,00/ Bulan
13. 1.Peternakan Skala Besar (Ayam,sapi,Walet skala besar jumlah ternak >500 ekor) Rp. 100.000,00/ Bulan Peternakan Skala Kecil (Ayam,sapi, Walet skala besar jumlah ternak <500 ekor G. Transportasi Rp. 200.000,00/ Bulan Terminal/Pool Armada Rp. 10.000.000,00/ Bulan Bandar Udara Pelayanan kebersihan bersifat instidentil di tempat umum Rp.500.000.00/ Hari kegiatan bersifat komersil umum (pameran produk, acara hiburan, malam ada lapangan terbuka dan lain- lain) Rp. 100.000,00/ Hari kegiatan bersifat sosial,pembinaan olahraga, pendidikan/ kebudayaan Rp.1.000,00 /lapak/hari pedagang kaki lima/ asongan/ pedagang keliling 52 IV Pelayanan Pengelolaan Akhir di TPA untuk sampah sejenis sampah rumah tangga atau sampah yang dihasilkan dari kegiatan usaha/industri di atas 50 kg/hari atau di atas 300 kg/buang. 1 membuang sampah secara langsung ke TPA Rp. 65.000,00/ ton Rumah Tangga dan komersial 2 Pengelolaan sampah produk kadaluarsa Rp. 130.000,00/ ton Komersial 3 Pengelolaan sampah menggunakan incinerator Rp. 15.000,00 / kg Komersial
14. 2.Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus
a.Retribusi Pengelolaan Limbah Cair Domestik. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan Pengolahan Limbah Cair Domestik Di IPLT 78.000,- / (m3) -
b.Penyedotan kakus/ tangki septik No. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan 1 Penyedotan Kakus Layanan Langsung untuk Rumah Tangga dan Sosial 240.000,- / (m³) - 2 Penyedotan Kakus Layanan Langsung untuk Swasta/ Industri /Perusahaan/Instansi 420.000,- / (m³) -
1. 3.Penyedotan Kakus Layanan Langsung untuk Swasta/ Industri /Perusahaan/Instansi dengan Perjanjian Kerjasama 650.000,-/ (m³) - 4 Penyedotan Kakus Layanan Terjadwal untuk Rumah Tangga Dan Sosial 12.000 / bulan Layanan Penyedotan Setiap 3 (Tiga) Tahun.
2. 5.Penyedotan Kakus Layanan Terjadwal untuk Swasta/Industri /Perusahaan/Instansi 24.000 / bulan Layanan Penyedotan Kakus Dilaksanakan Setiap 3 (Tiga) Tahun
c.Pembuangan Limbah Rumah Sakit 1 Pembuangan Limbah Medis (per kilo gram) 75.000 2 Pembuangan Limbah Obat expired (per kilo gram) 75.000 53 Tarif Layanan Lainnya Rumah Sakit. NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Biaya Sterilisasi Alat per set 20.000 2 Insenerator per kg 10.000
1. 3.Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum Struktur dan besaran tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut: No. Jenis Pelayanan Jenis Kendaraan Tarif 1 Untuk Tarif hari biasa/ sekali parkir
a.Sepeda
b.Roda Dua
c.Roda Tiga
d.Roda Empat
e.Roda Enam
f.Roda Delapan/ keatas 500 2.000 2.500 3.000 4.000 7.000 2 Untuk tarif Insidentil/sekali Parkir a. Sepeda
b.Roda Dua
c.Roda Tiga
d.Roda Empat
e.Roda Enam
f.Roda Delapan/ keatas 500 3.000 3.000 5.000 5.000 - 54
1. 4.Retribusi Pelayanan Pasar
a.Pasar Harian dan Mingguan Milik Pemerintah No Tempat/Lokasi Jenis Pasar Kelas A Rp Pasar Kelas B Rp Pasar Kelas C Rp Pasar Kelas D Rp Puja sera Rp Ket 1 2 3 4 5 6 7 8
1. 1.Pemanfaatan Wilayah Pasar A. Pengelolaan Pasar Rakyat Harian
2. 1.Kios
3. 2.Bak/Los Basah
4. 3.Bak/Los Kering
5. 4.Bak/Los Penggilingan
6. 5.Warung B. Pengelolaan Pasar Rakyat Mingguan
7. 1.Toko/Kios
8. 2.Bak dan Los
9. 3.Warung
10. 4.Halaman C. Sewa Tempat Usaha
11. 1.Penggunaan Tempat / Tanah Kosong dalam wilayah pasar 45.00 0 75.00 0 60.00 0 55.00 0 55.00 0 5.000 4.000 3.000 2.500 75.00 0 21.00 0 15.00 0 15.00 0 15.00 0 15.00 0 4.000 3.000 2.500 2.000 20.00 0 15.00 0 13.00 0 13.00 0 13.00 0 12.00 0 4.000 3.000 2.500 2.000 16.00 0 12.000 10.000 10.000 10.000 7.500 4.000 3.000 2.500 2.000 15.000 18.5 00 - 15.0 00 - 10.0 00 - - - 2.00 0 - per M2 per bulan per M2 per bulan per M2 per bulan per M2 per bulan per M2 per bulan per hari per hari per hari per hari Per M2 per hari 55
b.Pasar Pagi dan Pasar Malam Milik Pemerintah Kota Banjarbaru. No Tempat/Lokasi Jenis Retribusi Per Hari (Rp) 1 2 3 1. 2. Pasar Pagi Pasar Malam 2.000 2.000
c.Pengelolaan Pasar Ikan Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL LAMPIRAN II... JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp.) Pengelolaan Pasar 1) Toko/ Kios per unit per minggu 5,000 2) Bak/ Los Basah per unit per minggu 5,000 3) Bak/ Los Kering per unit per minggu 5,000 4) Warung per unit per minggu 5,000 5) Pengunaan Tempat/ Tanah Kosong di Area Pasar per unit per minggu 5,000 56 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
1. 1.Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha Berupa Pasar Grosir, Pertokoan Dan Tempat Kegiatan Usaha Lainnya.
a.Pasar Grosir No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Keterangan
1. 1.Pemakaian tempat di Pasar:
a.Toko: Kelas A 45. 000/m2/bulan Kelas B 21.000/m2/bulan Kelas C 15.000/m2/bulan Kelas D 12.000/m2/bulan Pujasera 18.500/m2/bulan
b.Ruko Rp. 55.000/m2/bulan
c.Warung 300.000/m2/bulan
b.Pasar Ikan JENIS LAYANAN SATUAN TARIF (Rp.) RETRIBUSI PASAR IKAN HIAS/KONSUMSI A Sewa Tempat Usaha 1) Toko/ Kios per m2 per tahun 350,000 2) Bak/ Los Basah per m2 per tahun 300,000 3) Bak/ Los Kering per m2 per tahun 250,000 4) Warung per m2 per tahun 250,000 5) Pengunaan Tempat/ Tanah Kosong di Area Pasar per m2 per tahun 150,000 B Jasa packing/pengemasan 1) Kantong benih/induk per kantong 2,000 2) Pengisian oksigen kantong benih/induk/ikan hias per kantong 4,000 3) Pengemasan benih/induk/ikan hias (kantong dan oksigen) per kantong 5,000 57
1. 2.Penyediaan tempat khusus parkir di luar badan jalan. No. Jenis Tarif (Rp)
2. 1.Truk gandeng, Trailer dan sejenisnya : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 7.000,- 2.000,-
3. 2.Bus, Truk dan sejenisnya : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 4.000,- 1.500,-
4. 3.Sedan, PickUp, Mini Bus dan sejenisnya : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 3.000,- 1.000,-
5. 4.Sepeda Motor : - Untuk 2 jam pertama - Untuk setiap jam berikutnya 2.000,- 500,-
6. 5.Tarif Langganan (Abodemen) per bulan: - Untuk kendaraan roda empat - Untuk kendaraan roda dua 40.000,- 30.000,-
7. 6.Tarif Insidentil/ sekali parkir : - Sepeda dan Becak - Roda dua - Roda tiga - Roda empat - Roda delapan keatas 500,- 3.000,- 3.000,- 5.000,- - Tarif Parkir Rumah Sakit 1 Parkir Kendaraan Roda 2/ flat 2.000 2 Parkir Kendaraan Roda 4/ flat 3.000 Tarif Parkir Puskesmas 1 Tarif Parkir Kendaraan Roda 2/ flat 2.000 2 Tarif Parkir Kendaraan Roda 4/ flat 5.000
8. 3.Pelayanan Rumah Potong Hewan Ternak. Struktur dan besaran tarif pelayanan rumah potong hewan ternak ditetapkan sebagai berikut : No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp) A Biaya Tempat Pemotongan 1 Sapi atau Kerbau 30.000 / ekor 2 Kambing atau Domba 10.000 / ekor 3 Unggas 400 / ekor B Retribusi Pemeriksaan hewan qurban 1 Sapi/Kerbau/Kuda 3.000 / ekor 2 Kambing atau Domba 2.000 / ekor 58 N O JENIS PELAYANAN JENIS HEWAN SATUA N TARIF 1 Penyewaan Kandang - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Hari/E kor Hari/E kor Hari/E kor 0,05% dari harga ternak 0,05% dari harga ternak 0,25% dari harga ternak 2 Pemakaian tempat pemotongan - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Ekor Ekor Ekor 0,05% dari harga ternak 0,05% dari harga ternak 0,25% dari harga ternak 3 Pemeriksaan Kesehatan Hewan sebelum dipotong - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Ekor Ekor Ekor 0,10% dari harga ternak 0,10% dari harga ternak 0,50% dari harga ternak 4 Pemeriksaan Daging Hewan setelah dipotong (Keur Master) - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam Ekor Ekor Ekor 0,10% dari harga ternak 0,10% dari harga ternak 0,50% dari harga ternak 5 Pengangkutan Daging dari Rumah Potong - Sapi/Kerbau /Kuda - Kambing - Ayam 100 kg/km 100 kg/km 100 kg/km Rp. 2.000,- Rp. 1.500,- Rp.1.000,-
9. 4.Pelayanan Tempat Rekreasi, Pariwisata, Dan Olahraga.
a.Gedung olahraga No. Waktu Pemakaian Biaya /Jam (Rp) Keterangan 1. Senin s/d jum'at (siang hari) 200.000,- Jika pemakaian siang hari menggunakan lampu maka biaya dihitung sama dengan malam hari Senin s/d Jum'at 59 2. Sabtu s/d Minggu (siang hari) 250.000,- Jika pemakaian siang hari menggunakan lampu maka biaya dihitung sama dengan malam hari Sabtu s/d Minggu 3. Senin s/d Jum'at (malam hari) 250.000,- 4. Sabtu s/d Minggu (malam hari) 300.000,- Keterangan : Siang 06:01 – 18:00 Malam 18:01 – 06:00
b.Kolam Renang. No. Fasilitas dan Kegunaan Waktu Penggunaan Tarif (Rp) Lama / Masa Sewa
1. 1.Kolam Renang Idaman Senin s/d Minggu Umum - Dewasa - Anak-anak 10.000,- / Orang /sekali masuk Rombongan Pelajar, TK, SD, SLTP, SLTA, SMK Senin s/d Sabtu 5.000,- / Orang /sekali masuk Sabtu s/d Minggu (malam hari) 15.000,- / Orang / sekali masuk Pemakaian untuk kegiatan / event tertentu bersifat insidentil - Komersial - Non komersial 10.000.000,- 7.500.000,- Perhari Perhari
c.Lapangan Tenis Idaman Fasilitas dan Kegunaan Waktu Penggunaan Tarif (Rp) Lama / Masa Sewa Untuk kegiatan Olahraga 1 Ban Lapangan 06.00 – 12.00 / Pagi 12.01 – 19.00 / Siang 19.01 – 24.00 / Malam 60.000,- 80.000,- 100.000,- 1 x Pakai 1 x Pakai 1 x Pakai
d.Tarif Lapangan dan Bioskop Mini. No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. 1.Lapangan Sepak Bola Murjani Klub Pemakai Tetap 200.000,- Senin sampai Jumat (1x pakai) Klub Isedentil 750.000,- Sabtu dan Minggu Turnamen 1.000.000,- / Hari 60
2. 2.Bioskop Mini / Teater Terbuka Misbar Umum Hari Biasa 5.000 (PerOrang) Hari Libur 7.500 (PerOrang) Rombongan Pelajar TK, SD, SLTP, SLTA (Senin sampai Minggu jam 20.00 WITA s/d Selesai 2.500 (PerOrang) Pengujian parameter kualitas lingkungan Tarif layanan lainnya No. Perhitungan Satuan Tarif (Rp)
3. 1.INDEKS PENCEMARAN Per hitung 100.000
4. 2.DEBIT ALIRAN Per hitung 100.000
5. 3.DAYA TAMPUNG BEBAN PENCEMARAN Per hitung 1.000.000
6. 4.DEBIT RUN OFF / AIR LIMPASAN HUJAN Per hitung 500.000
7. 5.TIITIK KOORDINAT Per titik 50.000
8. 6.PETA LOKASI Per lokasi 200.000
9. 7.PETA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP Per lokasi 300.000
10. 8.PETA TEMATIK Per lokasi 400.000
11. 9.KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP I Per dokumen 50.000.000
12. 10.KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP II Per dokumen 100.000.00 0
13. 11.KAJIAN LINGKUNGAN HIDUP III Per dokumen 200.000.00 0 Tarif layanan petugas pengambilan contoh uji/pengukuran lapangan. No Uraian Jenis Kegiatan Satuan Tarif (Rp) Keterangan 1 Pengambilan Contoh Dalam Kota dengan jarak 0 – 25 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 300.000 Maksimal 4 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 350.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 650.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 650.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 450.000 Maksimal 2 titik per hari 61 Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 300.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 300.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 200.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 650.000 Maksimal 1 titik per hari 2 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >25 – <50 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 350.000 Maksimal 4 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 400.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 700.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 500.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 350.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 350.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 250.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 700.000 Maksimal 1 titik per hari 3 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >50 – <100 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 800.000 Maksimal 4 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 900.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari 62 Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.500.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.100.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 800.000 Maksimal 2 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 800.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 600.000 Maksimal 3 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari 4 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >100 – <150 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.600.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.600.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.200.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.600.000 Maksimal 1 titik per hari 5 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >150 – <200 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari 63 Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.700.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.300.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 1.000.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.700.000 Maksimal 1 titik per hari 6 Pengambilan Contoh Luar Kota Dalam Provinsi dengan jarak >200 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.200.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.400.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 1.100.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 900.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari 64 7 Pengambilan Contoh Luar Kota Luar Provinsi dengan jarak <700 km Pengambilan contoh uji air per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien sesaat per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji udara ambien (TSP/PM10/PM2,5/ logam dalam debu) 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji emisi per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji tanah per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji biota per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji pencahayaan per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan sesaat per titik per tim 1.500.000 Maksimal 1 titik per hari Pengambilan contoh uji kebisingan 24 jam per titik per tim 1.800.000 Maksimal 1 titik per hari Catatan : Waktu kerja adalah 8 (delapan) jam/hari dan belum termasuk waktu perjalanan. Daftar Tarif Retribusi Penjualan Perikanan Budidaya Air Tawar. JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) A. Ikan Patin
14. 1.Larva per 100 ekor 5.000
15. 2.Benih  Ukuran 3/4 Inchi per ekor 100  Ukuran 1 Inchi per ekor 200  Ukuran 1,5 Inchi per ekor 250  Ukuran 2 Inchi per ekor 300  Ukuran 3 - 4 Inchi per ekor 450
16. 3.Calon induk per Kg 35.000
17. 4.Induk per Kg 50.000
18. 5.Konsumsi per Kg 20.000
19. 6.Induk afkir per Kg 15.000 B. Ikan Lele
20. 1.Larva Per 100 ekor 2.000
21. 1.Benih  Ukuran 2-3 cm Per ekor 100  Ukuran >3-5 cm Per ekor 150 65  Ukuran >5-6 cm Per ekor 250  Ukuran >8-12 cm Per ekor 400
22. 2.Calon induk Per Kg 32.000
23. 3.Induk Per Kg 50.000
24. 4.Konsumsi Per Kg 18.000
25. 5.Induk afkir Per Kg 15.000 C. Ikan Gurame
26. 1.Larva per 100 ekor 10.000
27. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm per ekor 1.000  Ukuran >5 - 6 cm per ekor 1.500  Ukuran >6 - 8 cm per ekor 2.000
28. 3.Calon induk per Kg 80.000
29. 4.Induk per Kg 100.000
30. 5.Konsumsi per Kg 50.000
31. 6.Induk afkir per Kg 40.000 D. Ikan Papuyu/ Betok
32. 1.Larva per 100 ekor 3,000
33. 2.Benih  Ukuran 1 - 2 cm per ekor -  Ukuran 2 - 3 cm per ekor 150  Ukuran >2 - 3 cm per ekor -  Ukuran >3 - 5 cm per ekor 200  Ukuran >5 - 7 cm per ekor 400  Ukuran >7 - 8 cm per ekor 1,000  Ukuran >8 - 12 cm per ekor - Calon induk per Kg 100.000 Induk per Kg 150.000 Konsumsi per Kg 75.000 Induk afkir per Kg 70.000 E. Ikan Gabus Haruan
34. 1.Larva Per 100 ekor 5.000
35. 2.Benih  Ukuran 3-5 cm Per ekor 500  Ukuran >5-8 cm Per ekor 750  Ukuran >8-12 cm Per ekor 1.500
36. 3.Calon Induk Per Kg 100.000
37. 4.Induk Per Kg 150.000
38. 5.Konsumsi Per Kg 80.000
39. 6.Induk afkir Per Kg 70.000 F. Ikan Koi Grade / Kualitas A
40. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
41. 2.Benih  Ukuran 5 - 7 cm Per ekor 5.000  Ukuran >7 - 9 cm Per ekor 10.000  Ukuran >9 - 12 cm Per ekor 50.000
42. 3.Calon Induk Per ekor 500.000
43. 4.Induk Per ekor 3.000.000
44. 5.Induk afkir Per ekor 500.000 66 Grade / Kualitas B
45. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
46. 2.Benih  Ukuran 5 - 7 cm Per ekor 2.000  Ukuran >7 - 9 cm Per ekor 4.000  Ukuran >9 - 12 cm Per ekor 10.000 Grade / Kualitas C
47. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
48. 2.Benih  Ukuran 5 - 7 cm Per ekor 1.000  Ukuran >7 - 9 cm Per ekor 2.000  Ukuran >9 - 12 cm Per ekor 5.000 G. Ikan Mas
49. 1.Larva Per ekor 2.000
50. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 150  Ukuran >5 - 8 cm Per ekor 200  Ukuran >8 - 12 cm Per ekor 400
51. 3.Calon Induk Per Kg 40.000
52. 4.Induk Per Kg 50.000
53. 5.Konsumsi Per Kg 35.000
54. 6.Induk afkir Per Kg 25.000 H . Ikan Grass Crap (Koan)
55. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
56. 2.Benih - Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 1.000 - Ukuran >5 - 6 cm Per ekor 1.500 - Ukuran >6 - 8 cm Per ekor 2.000 Calon Induk Per Kg 80.000 Induk Per Kg 100.000 Konsumsi Per Kg 50.000 Induk afkir Per Kg 40.000 I . Ikan Nila
57. 1.Larva Per 100 ekor 2.000
58. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 150  Ukuran >5 - 8 cm Per ekor 200  Ukuran >8 - 12 cm Per ekor 400
59. 3.Calon Induk Per Kg 40.000
60. 4.Induk Per Kg 50.000
61. 5.Konsumsi Per Kg 35.000
62. 6.Induk afkir Per Kg 25.000 J . Ikan Jelawat
63. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
64. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 1.000  Ukuran 5 - 6 cm Per ekor 1.500  Ukuran >6 - 8 cm Per ekor 2.000 67
65. 3.Calon Induk Per Kg 80.000
66. 4.Induk Per Kg 100.000
67. 5.Konsumsi Per Kg 50.000
68. 6.Induk afkir Per Kg 40.000 K. Ikan Belida
69. 1.Larva Per 100 ekor 10.000
70. 2.Benih  Ukuran 3 - 5 cm Per ekor 1.000  Ukuran >5 - 6 cm Per ekor 1.500  Ukuran >6 - 8 cm Per ekor 2.000
71. 3.Calon induk Per Kg 80.000
72. 4.Induk Per Kg 100.000
73. 5.Konsumsi Per Kg 50.000
74. 6.Induk afkir Per Kg 40.000 L . Ikan Arwana Jenis : Arwana Silver
75. 1.Benih  Ukuran 5- 8 cm Per ekor 35.000  Ukuran >8 – 12 cm Per ekor 50.000
76. 2.Calon induk Per Kg 170.000
77. 3.Induk Per Kg 200.000 Jenis : Arwana Banjar Red
78. 1.Benih  Ukuran 5 - 8 cm Per ekor 100.000  Ukuran >8 - 12 cm Per ekor 200.000
79. 2.Calon induk Per Kg 300.000
80. 3.Induk Per Kg 400.000 Jenis : Arwana Super Red
81. 1.Benih Ukuran 10 - 12 cm Per ekor 3.000.000
82. 2.Calon induk Per Kg 10.000.000
83. 3.Induk Per kg 15.000.000 Jenis : Arwana Golden Red
84. 1.Benih Ukuran 10 - 12 cm Per ekor 1.500.000
85. 2.Calon induk Per Kg 3.000.000
86. 3.Induk Per kg 6.000.000 Jenis : Arwana Jardini/Irian
87. 1.Benih Per ekor  Ukuran 5 - 8 cm Per ekor 50.000  Ukuran >8 - 12 cm Per Kg 80.000
88. 2.Calon induk Per Kg 250.000
89. 3.Induk 350.000 N . Ikan Cupang
90. 1.Benih  Ukuran 1 - 2 cm Per ekor 400  Ukuran >2 - 3 cm Per ekor 600  Ukuran >3 - 5 cm Per ekor 1.500
91. 2.Calon Induk Per ekor 20.000
92. 3.Induk Per ekor 35.000 68 O . Ikan Komet
93. 1.Benih  Ukuran 1 - 2 cm Per ekor 200  Ukuran >2 - 3 cm Per ekor 350  Ukuran >3 - 5 cm Per ekor 500
94. 2.Calon Induk Per ekor 15.000
95. 3.Induk Per ekor 30.000 Pelayanan Medik Veteriner No JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) 1 PEMERIKSAAN & KONSULTASI MEDIK VETERINER
96. 1.Ternak Besar ekor 60.000
97. 2.Ternak Kecil ekor 50.000
98. 3.Unggas/Kecil ekor 30.000 2 PENGOBATAN
99. 1.Anjing  Kecil ekor 20.000  Sedang ekor 30.000  Besar ekor 50.000
100. 2.Kucing  Kecil ekor 10.000  Sedang ekor 30.000  Besar ekor 40.000
101. 3.Exotic Pet  Reptil ekor 50.000  Kelinci ekor 30.000  Marmut ekor 20.000  Hamster ekor 10.000  Sugar Glider ekor 50.000  Musang ekor 30.000  Kera/Monyet ekor 50.000 3 OPERASI
102. 1.Kucing  Mayor Tindakan 500.000  Minor Tindakan 250.000  Kastrasi Tindakan 200.000  Ovario Histerectomy Tindakan 350.000
103. 2.Anjing  Mayor Tindakan 500.000,-  Minor Tindakan 350.000  Kastrasi Tindakan 400.000  Ovario Histerectomy Tindakan 500.000
104. 3.Unggas/Burung  Mayor Tindakan 350.000 -  Minor Tindakan 250.000 -
105. 4.Exotic Pet  Mayor Tindakan 500.000,-  Minor Tindakan 300.000  Kastrasi SG Tindakan 200.000  Scaling SG Tindakan 150.000 69 4 PELAYANAN LAINNYA
106. 1.Keteter Kucing Tindakan 120.000
107. 2.Nebulizer Tindakan 50.000
108. 3.Obat Minum Obat 50.000
109. 4.Obat Salep Obat 50.000
110. 5.Obat Tetes Obat 30.000
111. 6.Obat Cacing Obat 50.000
112. 7.Potong Kuku Tindakan 15.000
113. 8.Inseminasi Buatan Tindakan 150.000
114. 9.Asistensi Teknik Reproduksi Tindakan 50.000
115. 10.Pemeriksaan Kebutingan Tindakan 50.000
116. 11.Distokia Tindakan 350.000
117. 12.Pemeriksaan fisik dan dokumen kelengkapan untuk pemberian SKKH  Ternak Besar & Kecil ekor 15.000  Hewan Kesayangan ekor 10.000  Hewan Lainnya ekor 10.000
118. 13.Pemeriksaan Ternak  Ternak Besar & Kecil ekor 15.000  Hewan Kesayangan ekor 5.000  Hewan Lainnya ekor 25.000
119. 14.Potong Kuku  Hewan Kesayangan ekor 25.000
120. 15.AI dan ND  Unggas ekor 25.000
121. 16.Vasectomy  Anjing ekor 250.000  Kucing ekor 250.000
122. 17.Caesar (persalinan)  Ternak Besar & Kecil ekor 600.000  Anjing ekor 700.000  Kucing ekor 400.000 Besaran Satuan Standar Harga Penjualan Produksi Pertanian No JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) Keterangan 1 PADI *Benih Dasar (BD) 1 Kg 11.000 Padi Sawah *Benih Pokok (BP) 1 Kg 10.000 Varietas Unggul *Benih Sebar (BR) 1 Kg 9.000 *Eks Benih 1 Kg 5.000 2 PISANG *Bibit / Anakan 50 cm - 75 cm 7.500 Berbagai Varietas 75 cm - 100 cm 10.000 Lokal *Bibit / Anakan Kultur Jaringan 30 cm - 50 cm 10.000 Berbagai Varietas 50 cm - 100 cm 12.000 Lokal 70 5 MANGGA 40 cm - 100 cm 30.000 Berbagai Varietas Lokal 6 BIBIT BR LANGSAT 20 cm -50 cm 35.000 Lokal 7 BIBIT BR DUKU 20 cm -50 cm 35.000 Lokal 8 BIBIT SAYURAN (POLIBAG) 15 cm -30 cm 5.000 Berbagai Varietas 9 TANAMAN OBAT (POLIBAG) 15cm x 20cm 25.000 Berbagai Jenis 10 RAMBUTAN *Bibit BPMT 60cm– 100 cm 30.000 Cangkok 40cm–50 cm 40.000 Okulasi *Bibit BR 60cm– 100 cm 20.000 Cangkok 40cm–50 cm 20.000 Okulasi *Mata Entris BF Mata 1.000 *Mata Entris BPMT Mata 300 11 KELENGKENG *Bibit BF 50 cm - 70 cm 125.000 3 JERUK *Bibit BPMT 50 cm - 75 cm 25.000 Verietas Siam Banjar/Kem prok 75 cm - 100 cm 35.000 *Bibit BR 30 cm - 50 cm 8.000 50 cm - 100 cm 12.000 *Mata Entris BF 30 cm - 45 cm 750 *Mata Entris BPMT 45 cm - 75 cm 300 4 DURIAN *Bibit BF 30 cm - 45 cm 115.000 Varietas Unggul *Bibit BPMT 50 cm - 75 cm 35.000 *Bibit BR 30 cm - 50 cm 15.000 Varietas Unggul (lokal)*Mata Entris BF Pucuk 750 Mata 1.500 *Mata Entris BPMT Pucuk 1.250 Mata 1.000 71 *Bibit BPMT 50 cm - 70 cm 90.000 *Bibit BR 50 cm - 70 cm 65.000 *Mata Entris BF Pucuk 3.000 Mata 1.000 *Mata Entris BPMT Pucuk 2.250 Mata 700 12 ALPOKAT *Bibit BF 45 cm - 60 cm 75.000 *Bibit BPMT 45 cm - 60 cm 50.000 *Bibit BR 45 cm - 60 cm 25.000 *Mata Entris BF Pucuk 2.000 *Mata Entris BPMT Pucuk 1.500 13 NANGKADAK BALANGAN *Bibit BPMT 30 cm - 50 cm 50.000 *Bibit BR 30 cm - 50 cm 25.000 *Mata Entris BF Pucuk 1.750 Mata 1.000 *Mata Entris BPMT Pucuk 1.250 Mata 650 14 JAMBU BIJI *Bibit BPMT 50 cm - 75 cm 40.000 *Bibit BR 50 cm - 75 cm 35.000 *Mata Entris BPMT Mata 500 15 JAMBU AIR *Bibit BPMT 40 cm - 60 cm 60.000 *Bibit BR 40 cm - 60 cm 35.000 *Mata Entris BPMT Mata 500 16 Bawang Merah *Klas BP 80.000 *Klas BR 45.000 17 Sayuran Hidroponik 1 Kg 25.000 *Bibit Hidroponik 5 cm – 10 cm 2.000 72 18 Anggrek Jumlah anakan 10-15 8.500 Split / Anakan Tinggi 10- 12 cm Pot Plastik PL 15 Jumlah anakan 20-25 12.500 Tinggi 13 - 17 cm Pot Plastik PL 15 19 Adenium Tinggi 10 - 15 cm 5.000 Biji Polibag 15x15 cm Tinggi 20 - 25 cm 12.500 Polibag 20x20 cm 20 Anglonema Jumlah 1 batang 10.000 Polibag 20x20 cm Jumlah anakan 1-2 15.000 Pot Plastik PL 15 Jumlah anakan 1-2 22.500 Pot Plastik PL 25 Tarif retribusi pembibitan ternak dan pusat kesehatan hewan No JENIS LAYANAN SATUAN Tarif (Rp) 1 BIBIT  DOC 1 – 7 hari 7.500  DOD 1 – 7 hari 8.000  Ayam Petelur Ekor 55.000  Ayam Pedaging/Ras Ekor 50.000  Ayam Buras/KUB Ekor 70.000  Itik Ekor 60.000 73  Puyuh Ekor 3.500  Merpati Ekor 3.500 2 RUMINANSIA  Sapi Jantan Diatas 6 bulan/ekor 11.000.000  Sapi Betina Diatas 6 bulan/ekor 10.000.000  Kambing Jantan Diatas 6 bulan/ekor 3.000.000  Kambing Betina Diatas 6 bulan/ekor 2.500.000 3 KELINCI Diatas 3 bulan 500.000 4 AFKIR  Ayam Petelur /ekor 35.000  Ayam Pedaging/Ras /ekor 30.000  Ayam Buras/KUB /ekor 50.000  Puyuh /ekor 1.500  Merpati /ekor 1.500  Sapi /ekor 7.000.000  Kambing /ekor 2.000.000  Kelinci /ekor 100.000 5 TELUR  Telur Ayam/KUB FERTIL/NON FERTIL /butir 7.500  Telur Itik /butir 2.500  Telur Puyuh /butir 2.500 Pelayanan Kesehatan Hewan No GOLONGAN PENYAKIT/ TINDAKAN/ DIAGNOSA/ HEWAN KATEGORI TARIF (Rp) A Pemeriksaan fisik dan dokumen kelengkapan untuk pemberian SKKH Ternak Besar & Kecil 15.000 Hewan Kesayangan 10.000 Hewan Lainnya 10.000 B Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Pencernaan
123. 1.Gangguan pencernaan Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000 74
124. 2.Keracunan Ternak Besar & Kecil 70.000 Hewan Kesayangan 50.000 Hewan Lainnya 30.000 C Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Pernafasan
125. 1.Sumbatan benda asing Semua Jenis Hewan 70.000
126. 2.Radang Paru-paru Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 30.000
127. 3.Gangguan saluran pernafasan Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 25.000 Hewan Lainnya 25.000 D Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Parasit
128. 1.Diare Berdarah Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000
129. 2.Cacingan Ternak Besar & Kecil 40.000 Hewan Kesayangan 25.000 Hewan Lainnya 20.000
130. 3.Masalah Kulit Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000
131. 4.Myasis Ternak Besar & Kecil 70.000 Hewan Kesayangan 60.000 Hewan Lainnya 40.000 E Tindakan Medis dan Terapi Gangguan Reproduksi
132. 1.Keguguran Ternak Besar & Kecil 100.000 Hewan Kesayangan 80.000 Hewan Lainnya 70.000
133. 2.Distokia (Kesulitan melahirkan) Ternak Besar & Kecil 200.000 Hewan Kesayangan 100.000 Hewan Lainnya 70.000 75
134. 3.Radang Rahim (Pyometra) Ternak Besar & Kecil 100.000 Hewan Kesayangan 70.000 Hewan Lainnya 50.000
135. 4.Radang Ambing (Mastits) Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 30.000 Hewan Lainnya 25.000
136. 5.Pemeriksaan gangguan reproduksi Semua Jenis Hewan 50.000
137. 6.PKB (Pemeriksaan Kebuntingan) Ternak Besar & Kecil 50.000 Hewan Kesayangan 25.000 Hewan Lainnya 25.000
138. 7.Inseminasi Buatan Semua Jenis Hewan 100.000 F Tindakan Medis dan Terapi Mikroba
139. 1.Demam tiga hari Hewan Besar 60.000
140. 2.Infeksi dan radang pada salah satu organ tubuh (mata, telinga, mulut, tali pusat dan luka pada kulit) Semua jenis hewan 80.000
141. 3.Abses (Timbunan nanah) Semua Jenis hewan 80.000 G Tindakan Medis dan Terapi Syaraf,Tualang dan Otot
142. 1.Retak / patah tulang Semua Jenis hewan 250.000
143. 2.Hernia Ternah besar & kecil 200.000 Hewan Kesayangan 150.000 Hewan Lainnya 100.000
144. 3.Inkoordinasi syaraf Semua Jenis hewan 80.000
145. 4.Tumor jinak Semua Jenis hewan 100.000 H Tindakan Medis dan gangguan metabolism Tubuh
146. 1.Kekurangan kalsium dalam darah Ternah besar & kecil 150.000 Hewan Kesayangan 80.000
147. 2.Gizi Buruk Ternah besar & kecil 80.000 Hewan Kesayangan 50.000 Hewan Lainnya 40.000 76 I Tindakan medis dan terapi saluran kencing
148. 1.Infeksi saluran kencing Semua Jenis hewan 75.000 J Tindakan Medis Pencegahan Penyakit
149. 1.Suntik Vitamin Ternah besar & kecil 70.000 Hewan Kesayangan 40.000 Hewan Lainnya 25.000
150. 2.Pemberian obat cacing Ternah besar & kecil 50.000 Hewan Kesayangan 20.000 Hewan Lainnya 15.000 K Tindakan Medis Lainnya
151. 1.Potong Kuku Hewan kesayangan 25.000
152. 2.AI da ND Unggas 25.000
153. 3.Vasektomy (Jantan) Anjing 200.000 Kucing 150.000
154. 4.Ovario Histerectomy, dan Laparotomy Anjing 400.000 kucing 350.000
155. 5.Caesar (Persalinan) Ternak Besar dan Kecil 600.000 Anjing 500.000 Kucing 400.000
156. 2.PELAYANAN RETRIBUSI USAHA PERIKANAN A. Pemeriksaan Penjualan atau Pemasaran Tujuan Ke Luar Pulau / Luar Negeri 1) Ikan Konsumsi Mati Kg 10 2) Ikan Konsumsi Hidup Kg 100 3) Kerang Kerangan Kg 50 4) Induk Ikan Kg 500 5) Ikan Hias Lainnya Ukuran >100 gr ekor 20 6) Ikan Hias Lainnya Ukuran <100 gr ekor 5 7) Bibit Ikan / Benih ekor 0,5 B. Pemeriksaan untuk Penjualan atau Pemasaran yang Datang Dari Luas Pulau / Luar Negeri 1) Ikan Konsumsi Mati Kg 15 2) Ikan Konsumsi Hidup Kg 300 3) Kepinting dan Sejenisnya Kg 200 4) Kerang Kerangan Kg 50 5) Induk Ikan Kg 500 6) Induk Udang Lainnya Kg 1.000 7) Ikan Hias Lainnya Ukuran >100 gr ekor 25,0 77 8) Ikan Hias Lainnya Ukuran <100 gr ekor 10 9) Ubur-ubur Kg 200 10) Bibit Ikan / Benih dan Sejenisnya ekor 1 11) Ikan Hias Arwana
a.Super Red ekor 100.000
b.Golden Red ekor 40.000
c.Banjar Red ekor 20.000
d.Putih / Silver ekor 10.000
e.Jenis Lainnya ekor 5.000 C. Pemeriksaan Pembudidayaan Ikan 1) Usaha budidaya ikan dengan teknologi karamba dan/atau jarring apung di perairan umum m2/tahun 2.000 2) Usaha pembudidayaan ikan di air tenang m2/tahun 10 3) Usaha pembudidayaan ikan hias m2/tahun 200 4) Usaha pembenihan ikan kapasitas produksi sampai 1 juta ekor tahun 50.000 5) Pembenihan ikan kapasitas produksi lebih dari 1 juta ekor Tahun 100.000 6) Usaha penampungan ikan di kolam pemancingan Unit/tahun 50 Penjualan Kompos No Jenis Pelayanan Harga Keterangan
1. 1.Penjualan Kompos Padat 1.000/kg
2. 5.Pemanfaatan Aset Daerah Yang Tidak Mengganggu Penyelenggaraan Tugas Dan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Dan/Atau Optimalisasi Asset Daerah Dengan Tidak Mengubah Status Kepemilikan Sesuai Dengan Ketentuan Peraturan Perundangundangan.
a.Pemakaian Kendaraan Bus Wisata Kota Banjarbaru. No. Tujuan Tarif (All In) Jarak Tempuh (Maksimal) Waktu Perjalan an Keterangan 1. Line 1 (Jarak Dekat) Rp. 20.000,- / Orang 25 Km Maksim al 4 Jam 2. Line 2 (Jarak Jauh) Rp. 25.000,- /Orang 35 km Maksim al 4 Jam 78 3. Paket City Tour 1 - Lap. Murjani - Taman Kreasi - Hutan Pinus - Mess L - Museum - Bundaran Simpang 4 - Tugu 0 KM - Menara Pandang 33 - Kampung Pejabat - Mesjid Al – Munawarah - Kampung Pelangi - Kolam Renang Idaman - Tugu 0 KM Rp. 25.000,- / Orang + 75 Menit - Pemandu Wisata - Photo Shoot pada satu titik lokasi 4. Paket City Tour 2 - Lap. Murjani - Taman Kreasi - Museum - Bundaran Simpang 4 - Menyusuri Cempaka - Tugu Intan Trisakti - Amanah Borneo Park - Kampung Purun - Kebun Raya Banua - Gubernuran - Kampung Pejabat - Kampung Pelangi - Kolam Renang Idaman - Tugu 0 KM Rp. 30.000,- /Orang + 90 Menit - Pemandu Wisata - Photo Shoot pada satu titik lokasi 79 5. Paket City Tour 3 - Lap. Murjani - Taman Kreasi - Museum - Bundaran Simpang 4 - Menyusuri Cempaka - Tugu Intan Trisakti - Amanah Borneo Park - Kampung Purun - Kebun Raya Banua - Gubernuran - Danau Seran - Danau Caramin - Kampung Pejabat - Kampung Pelangi - Kolam Renang Idaman - Tugu 0 KM Rp. 35.000,- /Orang + 105 Menit -Pemandu Wisata - Photo Shoot pada satu titik lokasi Ket : Khusus Line 1 dan Line 2 Kelebihan waktu dikenakan biaya sebesar Rp. 100.000 perjam per kendaraan Catatan :
1. 1.Jarak tempuh terhitung dari Dinas Perhubungan Kota Banjarbaru sampai kembali ke Dinas Perhubungan Kota Banjarbaru ;
2. 2.Satu unit kendaraan minimal terisi sebanyak 20 (dua puluh) orang dan maksimal 25 (dua puluh lima) orang ;
3. 3.Pembayaran tarif bus wisata dilakukan melalui pembayaran elektronik, kecuali fasilitas pembayaran elektronik belum tersedia, maka dapat dilakukan pembayaran secara langsung dengan uang tunai ;
4. 4.Walikota dapat memberikan keringanan atau pembebasan biaya tarif bus wisata kepada pihak-pihak tertentu pada waktu-waktu tertentu.
b.Struktur Formulasi Gudang Transito
1. 1.Prinsip sasaran dalam dalam Penetapan besaran tarif retribusi Gudang Transito didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak.
2. 2.Keuntungan yang layak sebagaimana dumaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang diperoleh apabila penyediaan jasa usaha tersebut dilakukan secara efesien mencakup sarana dan prasarana pendukung lainnya dan berorientasi pada harga pasar. 80
3. 3.Struktur Formulasi Struktur formulasi retribusi Pemakaian / Pemamfaatan bangunan Gudang Blok tertutup adalah, ukuran luas / volume keseluruhan bangunan satuan Blok berukuran ( 10 x 12 ) = 120 ㎡(meter persegi) dikalikan satuan nilai per ㎡(meter persegi)per bulan.
4. 4.Struktur formulasi retribusi Pemakaian / Pemanfaatan bangunan Gudang besar / Los besar ukuran luas / volume keseluruhan Bangunan berukuran ( 24 x 70 ) = 1.680 ㎡(meter persegi) adalah, dihitung berdasarkan luas / volume yang digunakan / dimamfaatkan dikalikan satuan nilai per ㎡(meter persegi)per bulan. Jenis Ukuran Satuan ㎡ Harga Blok Tertutup 10 x 12 = 120 ㎡ Rp. 12.500/ ㎡ Rp. 1.500.000/ Bulan Rp. 18,000,000 / Tahun Jenis Ukuran Satuan ㎡ Harga Blok Los Besar 24 x 70 = 1680 ㎡ Rp. 8000/㎡ Rp. 13,440,000 / Bulan Rp. 161,280,000 / Tahun
c.Retribusi Pemakaian Alat / Toilet Bergerak Dan Toilet Portabel. No. Jenis Pelayanan Tarif Keterangan 1 Toilet Bergerak 1.420.000,- / Hari Pemakaian Dalam Wilayah Kota Banjarbaru 1.600.000,- / Hari Pemakaian Diluar Wilayah Kota Banjarbaru 2 Toilet Portabel 990.000,- /Hari Pemakaian Dalam Wilayah Kota Banjarbaru 1.230.000,- / Hari Pemakaian Diluar Wilayah Kota Banjarbaru 3 Bus Toilet 1.745.000,- /Hari Pemakaian Dalam Wilayah Kota Banjarbaru 1.975.000,- / Hari Pemakaian Diluar Wilayah Kota Banjarbaru Ket: Luar Kota Banjarbaru diatas 15 Km dikenakan biaya Rp. 200.000,-/15 kmnya.
d.Tarif Layanan Sewa Mobil Dan Peralatan No. Uraian Satuan Tarif (Rp)
1. 1.Mobil Double Cabin (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 1.200.000
2. 2.Mobil MPV (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 500.000
3. 3.Mobil Pick Up (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 350.000
4. 4.Genset (tanpa bahan bakar) Per unit/hari 100.000 81
e.Pemakaian Bus Milik Pemerintah Kota Banjarbaru Tahun 2023 Waktu Tarif Keterangan Maksimal 18 Jam Rp. 500.000,- - Hanya Untuk Dalam Provinsi Kalimantan Selatan - Tidak untuk menginap Catatan :
1. 1.Biaya yang tertera adalah hanya untuk biaya retribusi unit kendaraan ;
2. 2.Biaya operasional (termasuk BBM dan Sopir) menjadi tangung jawab peminjam;
3. 3.Pembayaran tarif retribusi dilakukan melalui pembayaran elektronik, kecuali fasilitas pembayaran elektronik belum tersedia, maka dapat dilakukan pembayaran secara langsung dengan uang tunai ;
4. 4.Walikota dapat memberikan keringanan atau pembebasan biaya tarif bus wisata kepada pihak-pihak tertentu pada waktu-waktu tertentu.
f.Gedung Aula Widyatama Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru No Kegiatan Tarif Retribusi Keterangan 1 Kegiatan yang memerlukan persiapan dan pembersihan (misalnya untuk kegiatan resepsi). 6.000.000,- /kegiatan Maksimal 3 (tiga) hari 2 Untuk ASN dan Non ASN Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru termasuk Guru- guru yang masih aktif dan pensiunan (Pendidik dan Tenaga Kependidikan) diberikan pengurangan tarif atau keringanan. Maksimal 3 (tiga) hari 3.500.000,- /kegiatan Maksimal 3 (tiga) hari Catatan : Biaya Kebersihan dan Keamanan menjadi tanggung jawab pihak penyewa
g.Tarif Retribusi Pemakaian Kendaraan Bermotor / Alat Berat No Jenis Barang BIAYA PER JAM (Rp) BIAYA PERHARI (7 JAM) (Rp)
1. 1.Roller Wheel 6 - 8 Ton 75.000,- 375.000,-
2. 2.Vibratory Tandem Roller 6 – 8 Ton 100.000,- 550.000,-
3. 3.Tandem Roller 3,5 – 4 Ton 150.000,- 750.000,-
4. 4.Backhoe Loader 250.000,- 1.500.000,-
5. 5.Excavator Long Arm 450.000,- 2.800.000,-
6. 6.Excavator mini 300.000,- 1.750.000,-
7. 7.Stamper Kuda - 200.000,-
8. 8.Stamper Kodok - 200.000,-
9. 9.Jack Hammer - 250.000,- 82
10. 10.Aspalt Cutter - 250.000,-
11. 11.Genset 5 KVA - 200.000,- Ket: Harga sewa alat berat dan alat penunjang (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, Upah Operator dan Bahan Bakar dan Perawatan ringan / kerusakan ringan / berat) di lokasi. No Jenis Biaya
12. 1.Gedung Bina Satria 8.000.000,-
13. 2.Aspal Lapangan Murjani (insidentil) 10.000.000,- / hari
14. 3.Pemakai tetap aspal Lapangan Murjani (Paguyuban) 2.500.000,-/ hari
15. 4.Halaman Gedung Olahraga Rudy Resnawan 10.000.000,- / hari Catatan :
16. 2.Biaya Kebersihan, Keamanan Gedung Bina Satria, Aspal Lapangan Murjani dan Halaman Belakang Gedung Olahraga menjadi tanggung jawab pihak penyewa.
17. 3.Penyewaan Halaman Belakang Gedung Olahraga merupakan kegiatan bersifat Hiburan yang diselenggarakan pihak ketiga (Event Organizer).
h.Papan Reklame All In One Ukuran (cm) Retribusi (Petak/Tahun ) 60 x 80 Rp. 200.000,-
i.Pemakaian Aset Rumah Sakit Idaman Retribusi Jasa Usaha berupa Pemanfaatan Aset Daerah NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Biaya Sterilisasi Alat per set 20.000 2 Incenerator per Kg 20.000 3 Kontrak Pemasangan ATM/ tahun 25.000.000
j.Gedung dan Asrama A. Asrama Satuan Harga 1) Masyarakat umum - AC per Orang per Hari 80.000 - Tanpa AC per Orang per Hari 40.000 2) Mahasiswa/pelajar - AC per Orang per Hari 40.000 - Tanpa AC per Orang per Hari 20.000 83 B. Ruang pertemuan 1) AC Kapasitas ≤ 30 orang per Hari 250.000 2) AC Kapasitas 30 s.d 50 orang per Hari 350.000 3) AC Kapasitas 51 s.d 100 orang per Hari 500.000 4) AC Kapasitas 101 s.d 150 orang per Hari 750.000 5) AC Kapasitas ≥151 per Hari 1.000.000
k.Kolam Bina Wisata Fasilitas dan Kegunaan Tarif (Rp) Lama / Masa Sewa Pemakaian kolam dan Pondok Lesehan Bina Wisata 20.000.000 Pertahun
l.Pemakaian Fasilitas Kolam Renang Pemakaian aset - Tempat sewa ban - Gazebo - Panggung 300.000,- 20.000,- 1.500.000,- Per bulan Per 1 jam Per 12 jam
m.Taman VAN DER VILJ No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. 1.Lapangan dan Panggung Taman VAN DER VIJL 3.000.000,- (PerHari)
2. 2.Lapangan Taman VAN DER VIJL (Tanpa Panggung) Tetap oleh Paguyuban Senin s/d Jumat 10.000,- /Permainan Sabtu 500.000,- Minggu 1.500.000,-
n.Pemakaian Mobil Ambulans Pada Puskesmas LAYANAN AMBULANS 1 Ambulans Dalam Kota < 5 Km pertama 60.000 2 Ambulans Km selanjutnya (setelah 5 Km) 20.000 3 Ambulans Luar Kota Tarif Dasar 100.000 4 Ambulans Luar Kota Tarif Tambahan /Km 20.000 5 Mobil Jenazah Tarif Dasar 100.000 6 Mobil Jenazah Tarif Tambahan/Km 20.000
o.Penggunaan Ruang Pertemuan Puskesmas Jenis Layanan Tarif 1 Sewa Aula/ Ruang Pertemuan (per hari) Jasa Pemanfaatan Aset 500.000 84 2 Sewa Lahan/Tanah (per meter persegi/hari) Jasa Pemanfaatan Aset 25.000 3 Penggunaan Ruang/lahan untuk kantin per bulan Jasa Pemanfaatan Aset 500.000 4 Penggunaan Ruang/lahan untuk pedagang kaki lima per bulan Jasa Pemanfaatan Aset 300.000 P. Pemakaian Aset lainya pada Rumah Sakit Jenis Layanan Tarif 1 Pemakaian Aula Diklat per hari 250.000 2 Pemakaian Aula Utama RS per hari 1.000.000 3 Pemakaian Kamar Jenazah per hari * 105.000 4 Pemakaian Mobil Jenazah Dalam Kota * 170.000 5 Sewa Lahan/Kantor/Fasilitas Umum per m2 per tahun 1.000.000 6 Pemakaian Ambulance Dalam Kota * 150.000 7 Pemakaian Mobil Operational Pasien Dalam Kota * 150.000 * Sewa Kendaraan Jenazah Luar Kota (Tarif Dalam Kota ditambah Rp. 7000/KM) ** Tenaga Pendamping (Tarif ke Martapura dikurangi 50%, ke Luar dari Banjarmasin dan Martapura ditambah 50%)
1. 1.Pengujian Parameter Kualitas Lingkungan No. Parameter Satuan Kategori (Rp) Perusahaa/ Swasta Pemerintah/ Sosial*/Maha siswa FISIKA AIR 1 Suhu Per Contoh 20.000 10.000 2 Turbidity Per Contoh 40.000 20.000 3 TDS Per Contoh 45.000 22.500 4 TSS Per Contoh 45.000 22.500 5 Padatan Total Per Contoh 45.000 22.500 6 DHL Per Contoh 40.000 20.000 7 Kecepatan Arus Per Contoh 30.000 15.000 8 Kedalaman Per Contoh 20.000 10.000 9 Debit Per Contoh 50.000 25.000 KIMIA AIR 10 pH Per Contoh 30.000 15.000 11 BOD Per Contoh 120.000 60.000 12 COD Per Contoh 100.000 50.000 13 DO Per Contoh 60.000 30.000 14 Salinitas Per Contoh 45.000 22.500 85 15 Alkalinitas Per Contoh 80.000 40.000 16 Fluorida (F) Per Contoh 200.000 100.000 17 Kesadahan (CaCO3) Per Contoh 45.000 22.500 18 Chlorida (Cl) Per Contoh 65.000 32.500 19 Nitrit (NO2) Per Contoh 60.000 30.000 20 Nitrat (NO3) Per Contoh 50.000 25.000 21 Total Nitrogen Per Contoh 77.000 38.500 22 Klorin Bebas (Cl2) Per Contoh 65.000 32.500 23 Sulfat (SO4) Per Contoh 50.000 25.000 24 Sulfida (H2S) Per Contoh 120.000 60.000 25 Ammonia Bebas (NH3-N) Per Contoh 100.000 50.000 26 Ammonia (NH3) Per Contoh 80.000 40.000 27 Minyak dan Lemak Per Contoh 175.000 87.500 28 Minyak Mineral Per Contoh 120.000 60.000 29 Minyak Nabati Per Contoh 120.000 60.000 30 Total Fosfor Per Contoh 100.000 50.000 31 Orihofosfat Per Contoh 80.000 40.000 32 Air Raksa (Hg) Total Per Contoh 250.000 125.000 33 Air Raksa (Hg) terlarut Per Contoh 200.000 100.000 34 Chrom (Cr) Total Per Contoh 150.000 75.000 35 Chrom (Cr) Heksavalen Per Contoh 100.000 50.000 36 Besi (Fe) Total Per Contoh 150.000 75.000 37 Besi (Fe) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 38 Mangan (Mn) Total Per Contoh 150.000 75.000 39 Mangan (Mn) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 40 Tembaga (Cu) Total Per Contoh 150.000 75.000 41 Tembaga (Cu) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 42 Cadmium (Cd) Total Per Contoh 150.000 75.000 43 Cadmium (Cd) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 44 Timbal (Pb) Total Per Contoh 150.000 75.000 45 Timbal (Pb) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 46 Seng (Zn) Total Per Contoh 150.000 75.000 47 Logam Terlarut Sen (Zn) Per Contoh 100.000 50.000 48 Arsen (Ar) Total Per Contoh 250.000 125.000 49 Arsen (Ar) Terlarut Per Contoh 200.000 100.000 50 Selenium (Se) Total Per Contoh 250.000 125.000 51 Selenium (Se) Tertarut Per Contoh 200.000 100.000 52 Aluminium (AI) Total Per Contoh 150.000 75.000 53 Aluminium (AI) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 54 Perak (Ag) Total Per Contoh 150.000 75.000 86 55 Perak (Ag) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 56 Nikel(Ni) Total Per Contoh 150.000 75.000 57 Nikel(Ni) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 58 Natrium (Na) Total Per Contoh 150.000 75.000 59 Natrium (Na) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 60 Magnesium (Mg) Total Per Contoh 150.000 75.000 61 Magnesium (Mg) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 62 Calsium (Ca) Total Per Contoh 150.000 75.000 63 Calsium (Ca) Terlarut Per Contoh 100.000 50.000 64 Zat Organik (KMnO4) Per Contoh 50.000 25.000 65 Fenol Per Contoh 130.000 65.000 66 TOC Per Contoh 300.000 150.000 67 Sianida Per Contoh 70.000 35.000 68 Detergen (surfaktan) Per Contoh 70.000 35.000 MIKROBIOLOGI AIR 69 E.Coli Per Contoh 160.000 80.000 70 Fecal Coliform Per Contoh 150.000 75.000 71 Total Coliform Per Contoh 150.000 75.000 BIOTA AIR 72 Benthos Per Contoh 110.000 55.000 73 Plankton Per Contoh 110.000 55.000 74 Nekton Per Contoh 110.000 55.000 UDARA AMBIEN 75 Particulate Debu (TSP) (sesaat) Per Contoh 160.000 80.000 76 Particulate Debu (TSP) (24 jam) Per Contoh 850.000 425.000 77 Particulate Debu (PM 2,5) (24 jam) Per Contoh 880.000 440.000 78 Particulate Debu (PM 10) (24 jam) Per Contoh 880.000 440.000 79 Carbon Monoksida (CO) (1 jam) Per Contoh 200.000 100.000 80 Carbon Monoksida (CO) (8 jam) Per Contoh 400.000 200.000 81 Sulfur Dioksida (SO2) (1 jam) Per Contoh 90.000 45.000 82 Sulfur Dioksida (SO2) (24 jam) Per Contoh 600.000 300.000 83 Ozon/ Oksidan (O3) (1 jam) Per Contoh 90.000 45.000 87 84 Ozon/ oksidan (O3) (8 jam) Per Contoh 600.000 300.000 85 Nitrogen Dioksida (NO2) (1 jam) Per Contoh 90.000 45.000 86 Nitrogen Dioksida (NO2) (24 jam) Per Contoh 600.000 300.000 87 Ammonia (NH3) Per Contoh 100.000 50.000 88 Hidrogen Sulfida (H2S) Per Contoh 90.000 45.000 89 Kebauan / Odor Meter Per Contoh 85.000 42.500 90 Timbal (Pb) (1 jam) Per Contoh 85.000 42.500 91 Timbal (Pb) (24 jam) Per Contoh 850.000 425.000 92 Hidrogen Klorida Per Contoh 200.000 100.000 93 Hidrocarbon (HC) Per Contoh 300.000 150.000 94 Hidrocarbon Non Metan (NMHC) Per Contoh 300.000 150.000 95 Kebisingan (dB) (sesaat) Per Contoh 110.000 55.000 96 Kebisingan (dB) (24 jam) Per Contoh 450.000 225.000 97 Arah angin, kecepatan angin, suhu, dan kelembaban Per Contoh 100.000 50.000 98 Getaran Per Contoh 200.000 100.000 99 lntensitas Cahaya Per Contoh 200.000 100.000 UDARA EMISI 100 Metode Gas Analyzer Per Contoh 600.000 300.000 101 Laju alir gas Per Contoh 150.000 75.000 102 Partikulat Per Contoh 275.000 137.500 103 Emisi Gas (Per Parameter Jenis Gas) Per Contoh 175.000 87.500 104 Emisi Logam (Per Parameter Logam) Per Contoh 225.000 112.500 105 Opasitas Per Contoh 150.000 75.000 106 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda 2 Per Contoh 100.000 50.000 107 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda 4 – 6 Per Contoh 300.000 150.000 108 Emisi Gas Kendaraan Bermotor Roda >6 Per Contoh 600.000 300.000 TANAH 109 pH H2O Per Contoh 25.000 12.500 110 pH KCI Per Contoh 25.000 12.500 111 Tekstur Per Contoh 100.000 50.000 112 Pirit Per Contoh 100.000 50.000 88 113 Bahan Organik Per Contoh 40.000 20.000 114 Bahan Organik (perhitungan dari C- organik) Per Contoh 25.000 12.500 115 Karbon (C) Organik Per Contoh 85.000 42.500 116 Kalium Dioksida (K2O) Total (HCI 25%) Per Contoh 100.000 50.000 117 Kadar Sulfur (S) Per Contoh 100.000 50.000 118 Aluminium dapat ditukar (Al-dd) Per Contoh 50.000 25.000 119 Kejenuhan Basa Per Contoh 150.000 75.000 120 Kapasitas Tukar Kation (KTK) Per Contoh 50.000 25.000 121 Kejenuhan Basa Per Contoh 50.000 25.000 122 Kejenuhan Al (Al+H) Per Contoh 10.000 5.000 123 DHL Per Contoh 25.000 12.500 124 Logam dalam tanah (Per Parameter Logam) (Per Parameter Logam) Per Contoh 50.000 25.000 125 Milem Per Contoh 130.000 65.000 126 Nitrogen Per Contoh 100.000 50.000 127 P-PotensiaI (P2O5) Per Contoh 100.000 50.000 128 K-PotensiaI (K2O) Per Contoh 100.000 50.000 Lain-Lain Keterangan : *) Kategori Sosial : Pesantren, Panti, Tempat Ibadah
2. 3.PENGUJIAN LABORATORIUM A. Pelayanan Penggunaan Peralatan 1) Mikroskop biasa per unit per jam 25.000 2) Conductivity meter per unit per hari 100.000 3) Neraca analitik per unit per jam 20.000 4) Stirring hot plate per unit per jam 10.000 5) Desikator per unit per jam 25.000 6) Inkubator per unit per jam 25.000 7) Muflle furnace per unit per jam 18.000 8) Driying oven per unit per jam 21.000 9) Centrifuge per unit per jam 19.000 89 B. Pemeriksaan/ Pengujian laboratorium (kualitas air) 1) Suhu per Contoh 1.000 2) COD per Contoh 120.000 3) Besi per Contoh 30.000 4) Kadar Amonia per Contoh 60.000 5) DO per Contoh 40.000 6) Kadar Nitrat per Contoh 50.000 7) Kadar Nitrit per Contoh 60.000 8) Kadar Fosfat per Contoh 65.000 9) Total Dissolved Solid per Contoh 20.000 10) Kadar Sulfat per Contoh 130.000 11) Salinitas per Contoh 5.000 12) PH mataer per Contoh 15.000 13) Daya handat listrik (DHL) per Contoh 15.000 14) Hidrogen Sulfida per Contoh 50.000 15) Residu Terlarut per Contoh 15.000 16) Analisis Klorofil Kualitatif per Contoh 40.000 17) Kadar Klorofil/Karotenoid per Contoh 100.000 18) Preparasi Logam (Pb/ Cu/ Cd/ Zn/ Hg) per Contoh 125.000 C. Pelayanan pemeriksaan/uji mutu 1) Kadar protein per Contoh 150.000 2) Kadar lemak per Contoh 150.000 3) Kadar air per Contoh 65.000 4) Kadar abu per Contoh 80.000 5) Kadar serat kasar per Contoh 165.000 90 Tarif Layanan Lainnya Rumah Sakit. No. JENIS PELAYANAN Tarif
3. 1.Kontrak Pemasangan ATM/ tahun 25.000.000 Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL LAMPIRAN III… 91 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 2 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
4. 1.Retribusi Jasa Usaha A. Persetujuan Bangunan Gedung
5. 1.BANGUNAN GEDUNG A. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST diperoleh secara tersistemasi melalui aplikasi Perhitungan Standar Harga Satuan Tertinggi yang disediakan oleh Kementrian Perkerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dan ditetapkan sesuai keputusan Wali Kota Tentang Standar Harga Satuan Bangunan Gedung Negara yang berlaku. B. Indeks Lokalitas (Ilo)
6. 1.Ilo untuk tempat usaha ditetapkan 0,5% (nol koma lima persen)
7. 2.Ilo untuk Rumah Tinggal yang dibangun oleh Developer / Pengembang ditetapkan sebesar 0,4% (nol koma empat persen)
8. 3.Ilo untuk Rumah Tinggal yang dibangun oleh Masyarakat ditetapkan sebesar 0,1% (nol koma satu persen) C. Tabel 1 Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (if) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3
a.Sederhana
b.Tidak Sederhana 1 2 Usaha (UMKM Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2
a.Non Permanen
b.Permanen 1 2 Hunian
a.<100m² dan <2 Lantai 0,15 Ketinggian 0,5 *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai
b.Luas >500m² dan >2 Lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (FM) a. Negara 0
b.Perorangan 1 /Badan UsahaGanda/ Campuran
a.Luas <500m² dan <2 Lantai 0,6 92
b.Luas >500m² dan >2 Lantai 0,8 Tabel 2 Koefisien Jumlah Lantai (KL) Jumlah lantai Koefisien Jumlah Lantai Jumlah lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686 Basemen 3 lapis 1,393 32 1,695 Basemen 2 lapis 1,299 33 1,704 Basemen 1 lapis 1,197 34 1,713 1 1 35 1,722 2 1,090 36 1,730 3 1,120 37 1,728 4 1,135 38 1,746 5 1,162 39 1,754 6 1,197 40 1,761 7 1,236 41 1,768 8 1,265 42 1,775 9 1,299 43 1,782 10 1,333 44 1,789 11 1,364 45 1,795 12 1,393 46 1,801 13 1,420 47 1,807 14 1,445 48 1,813 15 1,408 49 1,818 16 1,489 50 1,823 17 1,508 51 1,828 18 1,525 52 1,833 19 1,541 53 1,837 20 1,556 54 1,841 21 1,570 55 1,845 22 1,584 56 1,849 23 1,597 57 1,853 24 1,610 58 1,856 25 1,622 59 1,859 26 1,634 60 1,862 27 1,645 61 + (n) 1,832 + 0,003 (n) Keterangan :  Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis;  Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai;  Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung.  Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.  Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = (∑(LLi x KL + ∑ (LBi x KB)) (∑ LL + ∑ LB1) LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien Jumlah lantai LBi : Luas Bangunan ke-i KBi: Koefisien Jumlah Lapis 93 D. Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) Jumlah Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru : Rehabilitasi/Renovasi BG :
a.Sedang
b.Berat 0,45 x 50 % = 0,225 0,65 x 50 % = 0,325 Pelestarian / Pemugaran :
a.Pratama
b.Madya
c.Utama 0,65 x 50 % = 0,225 0,45 x 50 % = 0,225 0,30 x 50 % = 0,125 Tabel 4. Indeks Prasarana Bangunan Gedung No. Jenis Prasarana Banguna n Harga Satuan Retribusi Prasarana ( HSpbg) (Rp ) Pem bang unan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65% dari Bangunan Gedung Rusak Berat/Pekerj aan Konstruksi Sebesar Rp. 45% dari Bangunan Gedung 1. Konstruksi /pembatas/ penahan/pe ngaman Pagar 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tanggul/ret aining wall 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Turap Batas kaveling/per sil 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2. Konstruksi penanda masuk lokasi Gapura 25.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Gerbang 25.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 3. Konstruksi perkerasan Jalan 2.500/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Lapangan Upacara 1.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Lapangan Olahraga terbuka 1.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 4. Konstruksi perkerasan aspal, beton, gtassblock, paving 1.75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 5. Konstruksi penghubung Jembatan 10.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Box Culvert 10.000/m 2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 6. Konstruksi Kolam/reser voir bawah tanah Kolam Renang 6.500/m 2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 94 Kolam pengelolaha n air reservoir dibawah tanah 5.500/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 7. Konstruksi septic tank, sumur resapan 50.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 8. Konstruksi Menara Menara 50.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Cerobong 15.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 9. Konstruksi Menara Air 50.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 10. Konstruksi Monumen Tugu 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Patung 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Di dalam persil 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Di luar persil 100.000/m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 11. Konstruksi Reklame/ papan nama Billboard, Neon Box, Baleho, dan Videotron 550.000/ Unit (luas maksimum m2 dikenakan biaya tambahan 50.000/ m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 12. Konstruksi Menara televis 10.000.000 /Unit (Tinggi maksimum 15 m), apabila unit lebih dari 15 m dikenakan biaya tambahan 1.000.000/ m2 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 13. Konstruksi antena radio Ketinggian 25 – 50 m 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 1) Standing tower dengan Konstruksi 3 – 4 kaki Ketinggian 51 – 75 m 5.000.000/ unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2)Sistem guyunre/be ntang kawat Ketinggian 76 – 100 m 7.500.000/ unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 95 Ketinggian 101 – 125 m 10.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 126 – 150 m 15.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Ketinggian 150 m 17.500.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 14. Konstruksi antena (tower telekomunik asi ) Menara bersama a)Ketinggian kurang dari 25 m 20.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % b)Ketinggian 25-50m 45.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % c) Ketinggian diatas 50m 70.500.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Menara mandiri a)Ketinggian kurang dari 25 m 20.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % b)Ketinggian 25-50m 45.000.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % c) Ketinggian diatas 50m 70.500.000 / unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 15. Tangki tanam bahan bakar Tangki pendam ukuran 15 KL 1.250.000/ unit Tangki pendam ukuran 20 KL 1.500.000 unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tangki pendam ukuran 30 KL 1.750.000 unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % Tangki pendam ukuran 40 KL 2.000.000/ unit 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 16. Pekerjaan drainase (dalam persil) 1)Saluran 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 2)Kolam tampung 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 17. Konstruksi penyimpan / silo 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % 96 18. Konstruksi lainnya yang belum ditentukan 1,75% x RAB 1.00 0,65 x 50 % 0,45 x 50 % B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING NO. JENIS PELAYANAN TARIF (USD) KETERANGAN
1. 1.Retribusi Rencana Pengguna Tenaga Kerja Asing (RPTKA) USD 100/ jabatan/orang /bulan Dibayarkan dengan Rupiah berdasarkan nilai kurs yang berlaku pada saat pembayaran. Pj. WALI KOTA BANJARBARU, TTD SUBHAN NOR YAUMIL