menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 18 Tahun 2013 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bengkulu; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
a.LAYANAN POLIKLINIK UMUM
1.Pemeriksaan Pasien Rp8.500,00/pelayanan
2.Konsultasi Antar Poliklinik Rp5.000,00/konsultasi
b.LAYANAN POLIKLINIK DOKTER SPESIALIS Rp47.000,00 /pelayanan
c.TINDAKAN BEDAH KECIL NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil I Rp30.000,00 2 Kecil II Rp55.000,00 3 Kecil III Rp100.000,00 4 Kecil IV Rp125.000,00 5 Kecil V Rp175.000,00
d.TINDAKAN POLIKLINIK GIGI NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil I Rp20.000,00 2 Kecil II Rp27.000,00 3 Kecil III Rp50.000,00 4 Kecil IV Rp75.000,00 5 Kecil V Rp100.000,00 6 Kecil VI A Rp125.000,00 7 Kecil VI B Rp200.000,00
e.PEMBUATAN DAN PEMASANGAN PROTHESA GIGI NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PELAYANAN 1 Gigi Pertama berbahan Acliric Rp250.000,00 2 Gigi Selanjutnya berbahan Acliric Rp80.000,00 3 Gigi Full berbahan Acliric Rp1.575.000,00 4 Ortholepasan Rp750.000,00 5 Relining Gts Rp100.000,00 6 Rebasing Gts Rp150.000,00 7 Relining Gtp Rp250.000,00 8 Rebasing Gtp Rp500.000,00 9 Obturator Rp1.000.000,00
f.PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana I Rp15.000,00 2 Sederhana II Rp26.000,00 3 Sedang I Rp40.000,00 4 Sedang II Rp51.000,00
g.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp34.500,00 2 Kecil I Rp45.000,00 3 Kecil II Rp78.000,00 4 Sedang Rp125.000,00 5 Canggih I Rp275.000,00 6 Canggih II Rp350.000,00 7 Canggih III Rp425.000,00 8 Canggih IV Rp850.000,00
h.GENERAL CHEK UP / KEUR NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PELAYANAN 1 Paket I Rp1.950.000,00 2 Paket II Rp765.000,00 3 Paket III Rp400.000,00 4 KEUR Rp20.000,00 II. PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT
a.RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN UNIT GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PELAYANAN
1.Pelayanan Rawat Jalan IGD Rp15.000,00
2.Dokter Spesialis Visite Rp40.000,00
3.Dokter Spesialis On Call Rp20.000,00
4.Dokter umum /dokter gigi Rp15.000,00
b.TINDAKAN BEDAH KECIL INSTALASI GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil I Rp37.000,00 2 Kecil II Rp60.000,00 3 Kecil III Rp130.000,00 4 Kecil IV Rp160.000,00
c.TINDAKAN MEDIKAL INTERVENSI INSTALASI GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil I Rp40.000,00 2 Kecil II Rp70.000,00 3 Sedang Rp115.000,00 4 Besar Rp160.000,00 5 Khusus Rp240.000,00
d.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK INSTALASI GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp30.000,00 2 Kecil I Rp40.000,00 3 Kecil II Rp74.000,00 4 Sedang Rp120.000,00 5 Canggih I Rp300.000,00 6 Canggih II Rp430.000,00 7 Canggih III Rp540.000,00 8 Canggih IV Rp820.000,00
e.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana I Rp10.000,00 2 Sederhana II Rp20.000,00 3 Sedang I Rp30.000,00 4 Sedang II Rp40.000,00 III. PELAYANAN ONE DAY CARE Rp.110.000,00/HARI IV. PELAYANAN INSTALASI RAWAT INAP NO PELAYANAN TARIF/HARI 1 Rawat Inap Kelas III Rp100.000,00 2 Rawat Inap Kelas II Rp130.000,00 3 Rawat Inap Kelas I Rp160.000,00 4 Rawat Inap VIP II Rp200.000,00 5 Rawat Inap VIP I Rp350.000,00 6 Rawat Inap VIP Utama Rp400.000,00 V. TINDAKAN INTERVENSI MEDIS
a.TINDAKAN INTERVENSI MEDIS KELAS I, II, III NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp21.000,00 2 Kecil II Rp31.000,00 3 Sedang Rp52.000,00 4 Besar Rp140.000,00 5 Khusus Rp180.000,00
b.TINDAKAN INTERVENSI MEDIS VIP II,HCU NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp40.000,00 2 Kecil II Rp54.000,00 3 Sedang Rp80.000,00 4 Besar Rp190.000,00 5 Khusus Rp262.000,00
c.TINDAKAN INTERVENSI MEDIS VIP I,ICU,ICCU NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp40.000,00 2 Kecil II Rp65.000,00 3 Sedang Rp100.000,00 4 Besar Rp200.000,00 5 Khusus Rp345.000,00
d.TINDAKAN INTERVENSI MEDIS VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp50.000,00 2 Kecil II Rp75.000,00 3 Sedang Rp120.000,00 4 Besar Rp285.000,00 5 Khusus Rp415.000,00 VI. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF
a.TINDAKAN DI KAMAR OPERASI KELAS III NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp670.000,00 2 Sedang Rp1.150.000,00 3 Besar Rp1.910.000,00 4 Khusus Rp2.652. 000,00
b.TINDAKAN DI KAMAR OPERASI KELAS II NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp1.060.000,00 2 Sedang Rp1.620.000,00 3 Besar Rp2.930.000,00 4 Khusus Rp4.070.000,00
c.TINDAKAN DI KAMAR OPERASI KELAS I NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp1.180.000,00 2 Sedang Rp1.850.000,00 3 Besar Rp3.260.000,00 4 Khusus Rp4.750.000,00
d.TINDAKAN DI KAMAR OPERASI VIP II NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp1.250.000,00 2 Sedang Rp2.110.000,00 3 Besar Rp4.160.000,00 4 Khusus Rp5.350.000,00
e.TINDAKAN DI KAMAR OPERASI VIP I NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp1.570.000,00 2 Sedang Rp2.350.000,00 3 Besar Rp4.415..000,00 4 Khusus Rp6.090.000,00
f.TINDAKAN DI KAMAR OPERASI VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/TINDAKAN 1 Kecil I Rp1.800.000,00 2 Sedang Rp2.700.000,00 3 Besar Rp4.900.000,00 4 Khusus Rp7.500.000,00
g.TINDAKAN DI RECOVERY ROOM Rp100.000/HARI
h.TARIF SEWA KAMAR OPERASI Rp200.000/HARI
i.TARIF PEMAKAIAN OKSIGEN DAN N2O NO PELAYANAN TARIF 1 Oksigen ruangan Rp14.000,00/jam/liter 2 Oksigen kamar operasi Rp28.000,00/jam/liter 3 N2O Rp45.000,00/jam VII. PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
a.TINDAKAN PARTUS
1.TINDAKAN PARTUS KELAS III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Persalinan Normal Oleh Bidan Rp400.000,00 2 Persalinan normal oleh Dokter Rp600.000,00 3 Persalinan Patologis Rp950.000,00
2.TINDAKAN PARTUS KELAS II NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Persalinan Normal Oleh Bidan Rp500.000,00 2 Persalinan normal oleh Dokter Rp700.000,00 3 Persalinan Patologis Rp1.050.000,00
3.TINDAKAN PARTUS KELAS I NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Persalinan Normal Oleh Bidan Rp600.000,00 2 Persalinan normal oleh Dokter Rp800.000,00 3 Persalinan Patologis Rp1.250.000,00
4.TINDAKAN PARTUS VIP II NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Persalinan normal oleh Dokter Rp975.000,00 2 Persalinan Phatologis Rp1.600.000,00
5.TINDAKAN PARTUS VIP I NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Persalinan normal oleh Dokter Rp1.215.000,00 2 Persalinan Phatologis Rp2.177.000,00
6.TINDAKAN PARTUS VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Persalinan normal oleh Dokter Rp1.537.000,00 2 Persalinan Phatologis Rp2.876.000,00
b.TINDAKAN KEBIDANAN DI LUAR KAMAR OPERASI
1.TINDAKAN KEBIDANAN DILUAR KAMAR OPERASI KLAS III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil Rp400.000,00 2 Sedang Rp600.000,00
2.TINDAKAN KEBIDANAN DILUAR KAMAR OPERASI KLAS II NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil Rp500.000,00 2 Sedang Rp700.000,00
3.TINDAKAN KEBIDANAN DILUAR KAMAR OPERASI KLAS I NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil Rp600.000,00 2 Sedang Rp800.000,00
4.TINDAKAN KEBIDANAN DILUAR KAMAR OPERASI VIP II NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil Rp700.000,00 2 Sedang Rp900.000,00
5.TINDAKAN KEBIDANAN DILUAR KAMAR OPERASI VIP I NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil Rp800.000,00 2 Sedang Rp1.100.000,00
6.TINDAKAN KEBIDANAN DILUAR KAMAR OPERASI VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ TINDAKAN 1 Kecil Rp900.000,00 2 Sedang Rp1.250.000,00
c.TARIF SEWA KAMAR BERSALIN NO JENIS PELAYANAN TARIF/ HARI
1.Kelas I, Kelas II dan Kelas III Rp100.000,00
2.VIP II, VIP I, VIP Utama Rp230.000,00
d.TARIF SEWA KAMAR BOX INCUBATOR Rp145.000,00/hari
e.TARIF RAWAT INAP BOX NEONATUS NO JENIS PELAYANAN TARIF/ HARI
1.Rawat Inap Box Kelas III Rp50.000,00
2.Rawat Inap Box Kelas II Rp70.000,00
3.Rawat Inap Box Kelas I Rp85.500,00
4.Rawat Inap Box VIP II Rp135.000,00
5.Rawat Inap Box VIP I Rp197.000,00
6.Rawat Inap Box VIP Utama Rp286.000,00
f.TARIF RAWAT INAP PERINATOLOGI NO JENIS PELAYANAN TARIF/ HARI
1.Rawat Inap Perinatologi Kelas III Rp100.000,00
2.Rawat Inap Perinatologi Kelas II Rp130.000,00
3.Rawat Inap Perinatologi Kelas I Rp160.000,00
4.Rawat Inap Perinatologi VIP II Rp200.000,00
5.Rawat Inap Perinatologi VIP I Rp350.000,00
6.Rawat Inap Perinatologi VIP Utama Rp400.000,00 VIII. PELAYANAN INTENSIF NO JENIS PELAYANAN TARIF/ HARI
1.Rawat Inap HCU (High Care Unit ) Rp250.000,00
2.Unit Stroke Rp280.000,00
3.Rawat Inap ICU Rp350.000,00
4.Rawat Inap ICCU Rp350.000,00 IX. PELAYANAN HAEMODIALISA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PELAYANAN
1.Tarif Tindakan Haemodialisa Elektif Rp750.000,00
2.Tarif Tindakan Haemodialisa Cyto Rp850.000,00 B. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK I. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a.PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK KELAS I,II,III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp10.000,00 2 Sedang I Rp20.000,00 3 Sedang II Rp36.000,00 4 Sedang III Rp50.000,00 5 Canggih I Rp55.000,00 6 Canggih II Rp75.000,00 7 Canggih III Rp155.000,00 8 Khusus A Rp180.000,00 9 Khusus B Rp280.000,00
b.PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK VIP II,VIP I, VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp12.000,00 2 Sedang I Rp25.000,00 3 Sedang II Rp45.000,00 4 Sedang III Rp55.000,00 5 Canggih I Rp65.000,00 6 Canggih II Rp85.000,00 7 Canggih III Rp175.000,00 8 Khusus A Rp220.000,00 9 Khusus B Rp300.000,00 II. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
a.PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KELAS I,II,III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sitologi Sitologi sederhana Rp115.000,00 Sitologi sederhana + tindakan Rp175.000,00 Sitologi Kecil Rp225.000,00 Sitologi Sedang Rp260.000,00 Sitologi Besar Rp330.000,00 2 Histopatologi Jaringan Kecil Rp240.000,00 Jaringan Sedang Rp290.000,00 Jaringan Besar Rp400.000,00 Biopsi khusus Rp310.000,00 VC (Potongan Beku) Rp570.000,00
b.PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI VIP II, VIP I, DAN VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sitologi Sitologi sederhana Rp220.000,00 Sitologi sederhana + tindakan Rp300.000,00 Sitologi Kecil Rp380.000,00 Sitologi Sedang Rp430.000,00 Sitologi Besar Rp530.000,00 2 Histopatologi Jaringan Kecil Rp450.000,00 Jaringan Sedang Rp540.000,00 Jaringan Besar Rp700.000,00 Biopsi khusus Rp560.000,00 VC (Potongan Beku) Rp1.200.000,00 III. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
a.PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK KELAS I,II,III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PELAYANAN 1 Sederhana Rp15.000,00 2 Sedang Rp25.000,00 3 Besar Rp35.000,00 4 Canggih Rp50.000,00 5 Khusus Rp70.000,00
b.PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK VIP II,VIP I,VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PELAYANAN 1 Sederhana Rp22.000,00 2 Sedang Rp35.000,00 3 Besar Rp40.000,00 4 Canggih Rp60.000,00 5 Khusus Rp80.000,00 IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
a.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
1.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK KELAS I,II,III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp40.000,00 2 Kecil I Rp45.000,00 3 Kecil II Rp80.000,00 4 Sedang Rp140.000,00 5 Canggih I Rp300.000,00 6 Canggih II Rp400.000,00 7 Canggih III Rp520.000,00 8 Canggih IV Rp850.000,00
2.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK VIP II , VIP I,VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp50.000,00 2 Kecil I Rp60.000,00 3 Kecil II Rp100.000,00 4 Sedang Rp170.000,00 5 Canggih I Rp400.000,00 6 Canggih II Rp600.000,00 7 Canggih III Rp750.000,00 8 Canggih IV Rp1.100.000,00
b.PEMERIKSAAN CT – SCAN
1.PEMERIKSAAN CT - SCAN KELAS I,II,III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN
1.CT - SCAN TANPA KONTRAS Kelompok I Rp450.000,00 Kelompok II Rp560.000,00 Kelompok III Rp800.000,00
2.CT SCAN DENGAN KONTRAS Kelompok I Rp660.000,00 Kelompok II Rp800.000,00 Kelompok III Rp900.000,00 Kelompok IV Rp1.360.000,00
2.PEMERIKSAAN CT - SCAN VIP II, VIP I, VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN
1.CT - SCAN tanpa kontras Kelompok I Rp600.000,00 Kelompok II Rp720.000,00 Kelompok III Rp960.000,00
2.CT SCAN dengan kontras Kelompok I Rp720.000,00 Kelompok II Rp960.000,00 Kelompok III Rp1.080.000,00 Kelompok IV Rp1.500.000,00 V. PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK
a.PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK KELAS I,II,III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana I Rp14.000,00 2 Sederhana II Rp20.000,00 3 Sedang I Rp30.000,00 4 Sedang II Rp40.000,00
b.PEMERIKSAAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK VIP II,VIP I, VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana I Rp10.000,00 2 Sederhana II Rp45.000,00 3 Sedang I Rp60.000,00 4 Sedang II Rp80.000,00 VI. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
a.PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK KELAS I.II.III NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp35.000,00 2 Sederhana A Rp45.000,00 3 Sederhana B Rp80.000,00 4 Sederhana C Rp90.000,00 5 Sedang A Rp165.000,00 6 Sedang B Rp170.000,00 7 Khusus A Rp165.000,00 8 Khusus B Rp300.000,00 9 Khusus C Rp370.000,00
b.PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK VIP II, VIP I, VIP UTAMA NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Sederhana Rp38.000,00 2 Sederhana A Rp45.000,00 3 Sederhana B Rp83.000,00 4 Sederhana C Rp120.000,00 5 Sedang A Rp190.000,00 6 Sedang B Rp210.000,00 7 Khusus A Rp300.000,00 8 Khusus B Rp400.000,00 9 Khusus C Rp480.000,00 VII. PELAYANAN REKAM MEDIK RAWAT INAP Rp. 20.000,00 VIII. TARIF AMBULANCE NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Tarif ambulance dalam kota Rp40.000/kali 2 Tarif ambulance luar kota Rp11.000/km IX. KONSELING VOLUNTARY CONSELING TEST (VCT) Rp55.000,00/Konseling X. TINDAKAN INSTALASI FORENSIK DAN KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN TARIF/ PEMERIKSAAN 1 Visum jenazah Rp150.000,00 2 Visum hidup biasa Rp70.000,00 3 Visum Hidup Cyto Rp85.000,00 4 Asuransi Rp55.000,00 5 Surat Keterangan Kematian Rp40.000,00 6 Surat Keterangan Cacat Tetap/10% Rp120.000,00 7 Perawatan Jenazah Rp490.000,00 8 Pemakaman Jenazah Rp800.000,00 9 Pengawetan jenazah dengan pendinginan/jam Rp14.500,00 10 Pengawetan jenazah dengan Formalin Rp820.000,00 12 Penjahitan Luka 1 - 5 jht Rp10.000,00 XI. PELAYANAN FARMASI HJA = (HNA+PPN)+((HNA+PPN)x 25%) HJA = Harga Jual Apotek HNA = Harga Netto Apotek PPN = Pajak Pertambahan Nilai 25% = prosentase keuntungan yang diambil oleh Apotek XII. PELAYANAN ADMINISTRASI NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Surat Keterangan Sakit/Istirahat Rp5.000,00 2 Legalisir Rp500,00 lembar 3 Penggandaan Dokumen Rp500,00/lembar WALIKOTA BENGKULU, H. HELMI HASAN