DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Bogor Nomor 4 Tahun 2025

Nomor: 4
Tahun: 2025
Ditetapkan: 20 Agustus 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur peruabahan ketentuan pada Peraturaan Daerah Kota Bogor Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Ketentuan yang diubah adalah Pasal 8; Pasal 80; Diantara Pasal 84 dan Pasal 85 disisipkan 1 (satu) pasal yakni Pasal 84a; Lampiran I diubah; Ketentuan Lampiran II diubah.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan hasil evaluasi Menteri Dalam Negeri sesuai Ketentuan Pasal 98 ayat (3) Undang- Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Pasal 125 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan penyesuaian;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir SALINAN Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3.Undang-Undang Nomor 100 Tahun 2024 tentang Kota Bogor di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 286, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7037);
4.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 6881);
5.Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2024 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Bogor Nomor 152); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BOGOR dan WALI KOTA BOGOR MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH Pasal I Berapa ketentuan Peraturaan Daerah Kota Bogor Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Bogor Tahun 2024 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Bogor Nomor 152) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 8 diubah, Sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 8

Tarif PBB-P2 ditetapkan sebesar 0,25% (nol koma dua lima persen) per tahun.

2.Ketentuan Pasal 80 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 80

(1)Pemungutan Pajak dan Retribusi dilaksanakan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. sesuai dengan ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi.
(2)Ketentuan umum dan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pengaturan mengenai:
1. a.pendaftaran dan pendataan;
2. b.penetapan besaran Pajak dan Retribusi terutang;
3. c.pembayaran dan penyetoran;
4. d.pelaporan;
5. e.pengurangan, pembetulan, dan pembatalan ketetapan;
6. f.pemeriksaan Pajak;
7. g.penagihan Pajak dan Retribusi;
8. h.keberatan;
9. i.gugatan;
10. j.penghapusan piutang Pajak dan Retribusi oleh Wali Kota; dan
11. k.pengaturan lain yang berkaitan dengan tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi.
(3)Pembayaran dan penyetoran Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c dilakukan melalui sistem pembayaran berbasis elektronifikasi.
(4)Dalam hal sistem pembayaran berbasis elektronik belum tersedia, pembayaran atau penyetoran Pajak dan Retribusi dapat dilakukan melalui pembayaran tunai.
(5)Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d, khusus untuk PBJT bagi Wajib Pajak wajib menggunakan perangkat dan/atau sistem informasi manajamen transaksi usaha yang disediakan oleh Pemerintah Daerah Kota atau menghubungkan perangkat dan sistem transaksi usaha yang dimiliki Wajib Pajak dengan perangkat dan sistem milik Pemerintah Daerah Kota.
(6)Sistem transaksi usaha yang dimiliiki Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah perangkat dan sistem informasi apapun yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk mencatat/ merekam/ menginput setiap transaksi pembayaran atas PBJT.
(7)Pemantauan, pemeriksaan dan/atau pengawasan terhadap penggunaan perangkat dan/atau sistem informasi transaksi usaha sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilaksanakan oleh Perangkat Daerah yang menyelenggarakan urusan pemerintah bidang Pajak Daerah.
(8)Penerapan sistem informasi manajemen transaksi usaha Wajib Pajak secara online sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dalam rangka mencapai tujuan: Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l .
1. a.meningkatkan pelayanan terhadap Wajib Pajak;
2. b.mempermudah Wajib Pajak dalam menghitung besar pajak yang harus disetorkan;
3. c.meningkatkan efisiensi dalam pemungutan pajak;
4. d.mempercepat pelaporan data penerimaan pembayaran Subjek Pajak;
5. e.meningkatkan transparansi dan akurasi data penerimaan pembayaran Subjek Pajak;
6. f.meningkatkan pengawasan atas pelaporan Wajib Pajak.
(9)Wajib Pajak yang tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana ayat (5) diberikan sanksi sebagai berikut:
1. a.teguran tertulis;
2. b.penghentian sementara kegiatan;
3. c.penghentian tetap kegiatan;
4. d.pembekuan izin;
5. e.pencabutan izin;
6. f.Denda administratif;
(10)Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Wali Kota.

3.Diantara Pasal 84 dan Pasal 85 disisipkan 1(satu) pasal yakni Pasal 84a yang berbunyi sebagai berikut: Pasal 84a

(1)Wali Kota atau Pejabat yang ditunjuk dapat memberikan keringanan, pengurangan, pembebasan dan Penundagaan pembayaran atas pokok dan/atau sanksi Pajak dan/atau Retribusi.
(2)Keringanan, pengurangan, pembebasan dan penundaan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan persyaratan sebagai berikut:
1. a.melaksanakan Kebijakan Pemerintah Pusat;
2. b.adanya prakiraan potensi ekonomi Daerah;
3. c.upaya peningkatan investasi Daerah;
4. d.dukungan pemeliharaan lingkungan; dan/atau
5. e.upaya percepatan penerimaan pendapatan daerah.
(3)Ketentuan lebih lanjut mengenai administrasi dan tata cara keringanan, pengurangan, pembebasan, dan/atau sanksi Pajak dan/atau Retribusi diatur dengan Peraturan Wali Kota. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id ALMA WIRANTA, S.H., M.SI (HAN) Pembina Tk.l Ditandatangani secara elektronik oleh : KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,

4.Lampiran I diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
5.Ketentuan Lampiran II diubah, sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Bogor. Ditetapkan di Bogor pada tanggal 20 Agustus 2025 WALI KOTA BOGOR, TTD DEDIE ABDU RACHIM Diundangkan di Bogor pada tanggal 20 Agustus 2025 SEKRETARIS DAERAH KOTA BOGOR, TTD DENNY MULYADI LEMBARAN DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2025 NOMOR 4 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR PROVINSI JAWA BARAT (4/132/2025) Salinan sesuai dengan aslinya Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Sejalan dengan perubahan paradigma di bidang Pajak dan Retribusi, perlu dilakukan pengaturan mengenai penyelenggaraan Pajak dan Retribusi yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah Kota Bogor tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, dengan berpedoman pada Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah yang merupakan peraturan perundang-undangan terbaru yang mencabut Undang- Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja. Dalam proses penyusunan Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah telah mendapatkan masukan dan evaluasi dari Gubernur Jawa Barat, Menteri Keuangan, dan Menteri Dalam Negeri sebagaimana diatur dalam Pasal 98 ayat (3) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah dan Pasal 125 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. dalam rangka penyelenggaraan Pajak dan Retribusi di daerah yang dapat mewujudkan ekosistem investasi yang kondusif dan memberikan kemudahan dalam berinvestasi serta sebagai bagian dari upaya pengendalian dan pengaturan dari peningkatan pembangunan di Kota Bogor sebagai akibat dari peningkatan realisasi investasi di Kota Bogor, disusunlah Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Bogor Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang diubah berdasarkan hasil evaluasi dan penambahan ketentuan baru yaitu:

a.Perubahan Tarif PBB P2 pada Pasal 8 menjadi single tarif 0,25% dengan menetapkan besaran pengenaan zPeraturan Kepala Daerah;
b.Penambahan ayat dalam pasal 80 tentang Sistem Informasi Manajemen Pelaporan Data Transaksi Wajib Pajak Secara Online;
c.Penambahan pasal diantara Pasal 84 dan Pasal 85 disisipkan 1 (satu) pasal yakni pasal 84a: Memberikan dasar dasar hukum pemberian insentif fiscal/kemudahan bagi masyarakat;
d.Penambahan Objek, penghapusan objek, dan penambahan penjelasan layanan serta penyesuaian tarif dalam Lampiran I; dan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id ALMA WIBANTA, S.H., M.SI (HAN) Pembina Tk.l Ditandatangani secara elektronik oleh : KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,
e.Penambahan penjelasan layanan dan penambahan objek serta penyesuaian tarif dalam Lampiran II. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1 Cukup Jelas Angka 2 Cukup Jelas Angka 3 Cukup Jelas Angka 4 Cukup Jelas Angka 5 Cukup Jelas Angka 6 Cukup Jelas Pasal II Cukup Jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 171 Salinan sesuai dengan aslinya Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 11 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN KESEHATAN I. Tarif Layanan di Puskesmas untuk 1 (satu) kali kunjungan pelayanan dasar ditetapkan sebesar: NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Screening, anamnesa, pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa dan/atau terapi pada jam kerja 8.000
2. 2.Screening, anamnesa, pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa dan/atau terapi di luar jam kerja 25.000
3. 3.Kontrol KN 20.000
4. 4.Kontrol Nifas 20.000
5. 5.Persalinan Normal 1.000.000
6. 6.Radiologi Extremitas atas/bawah 120.000
7. 7.Pemasangan Kateter + Alat Anak - Dewasa 150.000
8. 8.Pemasangan NGT + Alat Anak - Dewasa 150.000
9. 9.Jasa Pemasangan Kateter 50.000
10. 10.Jasa Pemasangan NGT 50.000
11. 11.Ekstraksi Clavus 125.000
12. 12.Perawatan Luka 1-5 Jahitan 50.000
13. 13.Perawatan Luka 6-10 Jahitan 10.000
14. 14.Perawatan Luka dengan Jahitan 1-5 Jahitan 75.000
15. 15.Perawatan Luka dengan Jahitan 6-10 125.000
16. 16.Perawatan Luka Bakar 5-10% 100.000
17. 17.Perawatan Luka bakar <5% 75.000
18. 18.Pendaftaran 10.000
19. 19.IGD 30.000
20. 20.Surat Keterangan untuk asuransi 30.000
21. 21.Radiologi Biasa (Thorax dll) 90.000
22. 22.Cholesterol 25.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
23. 1.Screening, anamnesa, pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa dan/atau terapi pada jam kerja 8.000
24. 2.Screening, anamnesa, pemeriksaan fisik, penegakan diagnosa dan/atau terapi di luar jam kerja 25.000
25. 3.Kontrol KN 20.000
26. 4.Kontrol Nifas 20.000
27. 5.Persalinan Normal 1.000.000
28. 6.Radiologi Extremitas atas/bawah 120.000
29. 7.Pemasangan Kateter + Alat Anak - Dewasa 150.000
30. 8.Pemasangan NGT + Alat Anak - Dewasa 150.000
31. 9.Jasa Pemasangan Kateter 50.000
32. 10.Jasa Pemasangan NGT 50.000
33. 11.Ekstraksi Clavus 125.000
34. 12.Perawatan Luka 1-5 Jahitan 50.000
35. 13.Perawatan Luka 6-10 Jahitan 10.000
36. 23.Lab darah lengkap 75.000
37. 24.Lab HDL 40.000
38. 25.Lab HB, HT Leukosit, Trombosit 10.000
39. 26.LED 15.000
40. 27.Masa Pendarahan 10.000
41. 28.Ureum & Kreatinin, OPTP 25.000
42. 29.Akupunktur 50.000 II. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium Klinik/Patologi Anatomi NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) a Hematologi
43. 1.Hemoglobin 6.500
44. 2.Lekosit 6.500
45. 3.Diff Count 6.500
46. 4.LED 9.000
47. 5.Eritrosit 6.500
48. 6.Hematokrit 6.500
49. 7.Trombosit 10.000
50. 8.Masa pendarahan 6.500
51. 9.Masa pembekuan 7.000
52. 10.Gol darah + Rhesus 15.000
53. 11.Hematologi Rutin 31.500
54. 12.Hematologi Lengkap 50.000
55. 13.Morfologi Darah Tepi 45.000
56. 14.Sifilis 50.000
57. 15.Anti HCV 65.000
58. 16.Anti HAV 110.000
59. 17.IgG Tb 70.000
60. 18.Salmonella IgG IgM 90.000
61. 19.C-Reaktif Protein 37.500
62. 20.Covid Rapid Tes antigen 80.000
63. 21.Covid Swab Tes RT PCR 175.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
64. 22.MCV 5.000
65. 23.MCH 5.000
66. 24.MCHC 5.000 25. Paket Medical Check Up (MCU) Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Diff, Count, LED, Golongan Darah/Rhesus, Analisa Urine) 350.000
67. 26.Visum et repertum 100.000 b Kimia Darah
68. 1.Gula Darah puasa 15.000
69. 2.Ureum 18.000
70. 3.Creatinin 18.000
71. 4.Asam urat 20.000
72. 5.Cholesterol 18.000
73. 6.HDL Cholesterol 18.000
74. 7.LDL Cholesterol indirect 18.000
75. 8.Trigleserida 18.000
76. 9.SGPT 18.000
77. 10.SGOT 18.000
78. 11.Bilirubin total 15.000
79. 12.Bilirubin direct 15.000
80. 13.Protein total 18.000
81. 14.Albumin 15.000
82. 15.Globulin 12.000
83. 16.Gamma GT 25.000
84. 17.LDL Direct 60.000 c Imun-Sero-Virologi
85. 1.Widal 4 paket 31.000
86. 2.Asto 37.500
87. 3.Rhematiod Faktor 37.500
88. 4.Anti HBs 50.000
89. 5.HBs Ag 44.000
90. 6.Dengue IgG IgM 120.000
91. 7.Test Kehamilan 15.000
92. 8.HIV 56.000
93. 9.CD4 (dengan subsidi) 155.000
94. 10.CD4 (tanpa subsidi) 246.000
95. 11.HbA1C 125.000
96. 12.VDRL 25.000
97. 13.Widal 8 paket 50.000 d Mikrobiologi
98. 1.Sputum BTA 19.000
99. 2.Cross Check Sputum BTA 5.000
100. 3.Sekret GO 12.500
101. 4.Trichomonas 9.000
102. 5.Jamur 12.500
103. 6.Malaria 12.500
104. 7.Mikrofilaria 12.500 e Urine
105. 1.Lengkap 20.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
106. 2.Narkoba AMP 30.000
107. 3.Narkoba THC 25.000
108. 4.Narkoba MOP 25.000
109. 5.Narkoba MetAmp 25.000
110. 6.Narkoba BZO 25.000
111. 7.Narkoba Cocain 25.000
112. 8.Urine Rutin 15.000 f Faeces
113. 1.Faeces lengkap 25.000
114. 2.Faeces Rutin 15.000
115. 3.Benzidin 12.000 III. Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan Masyarakat dan Mikrobiologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) a Parameter Fisika
116. 1.Bau 17.600
117. 2.TDS Elektrometri 17.600
118. 3.TDS Gravimetri 36.100
119. 4.TSS Gravimetri 56.600
120. 5.Kekeruhan 17.600
121. 6.Warna 35.700
122. 7.Suhu 17.600 b Parameter Kimia
123. 1.Fluorida 86.100
124. 2.Nitrit 39.100
125. 3.Nitrat metode Brucin 62.500
126. 4.Nitrat metode Reduksi Cadmium 105.300
127. 5.Sianida 48.000
128. 6.Besi 74.600
129. 7.Kesadahan Total 23.900
130. 8.Kesadahan Kalsium 24.200
131. 9.Klorida 47.500
132. 10.Derajat Keasaman (pH) 17.600
133. 11.Sulfat 39.400
134. 12.Mangan 77.600
135. 13.Alumunium 32.800
136. 14.Kromium Valensi 6 75.700
137. 15.Krom Total 76.600
138. 16.Seng 81.600
139. 17.Tembaga 74.600
140. 18.Zat Organik 19.600
141. 19.Ammonia Bebas 49.700
142. 20.Klor bebas 41.400
143. 21.Oksigen terlarut 24.600
144. 22.Kebutuhan Oksigen Biologi (KOB) 61.700
145. 23.Kebutuhan Oksigen Kimia (KOK) 66.400
146. 24.Fenol 48.500
147. 25.Fosfat 33.300 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
148. 26.Boraks 62.200
149. 27.Formalin 23.800
150. 28.Kadar Air 25.500
151. 29.Kadar abu 25.500
152. 30.Asam Cuka/Asam Asetat 35.300
153. 31.Karbondioksida dalam air 35.100
154. 32.Alkalinitas (CO3, HCO3, dan OH) 50.700
155. 33.Rhodamin B 62.200
156. 34.Methanil Yellow 62.200
157. 35.Arsen 99.000
158. 36.Oil and grease 125.700
159. 37.Kadmium 78.000
160. 38.Selenium 89.700
161. 39.Raksa 121.600
162. 40.Timbal 69.600 c Parameter Mikrobiologi
163. 1.Total Bakteri 40.000
164. 2.E Coli MPN 3 tabung 66.000
165. 3.E Coli Membran Filter 78.000
166. 4.Total Koliform MPN 5 tabung 102.000
167. 5.Total Koliform Membran Filter 57.000
168. 6.Salmonella 45.000
169. 7.Shigella 45.000
170. 8.Kapang/khamir 30.000 IV. Pemeriksanaan Diagnostik Radiologi NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
171. 1.Pemeriksaan X-ray gigi 35.000
172. 2.Pemeriksaan thorax foto 85.000 3. Pemeriksaan thorax foto dengan CR (Computed Radiography) 135.000
173. 4.Pemeriksaan BNO 50.000
174. 5.Cranium AP/Lat (2 posisi) 60.000
175. 6.Sinus Parasanal (2 posisi) 60.000
176. 7.Sinus Parasanal (3 posisi) 90.000
177. 8.Mastoid (2 posisi) 60.000
178. 9.Basis Cranii (2 posisi) 60.000
179. 10.Mandibula (2 posisi) 60.000
180. 11.Abdomen 60.000
181. 12.Pelvis 60.000
182. 13.Vertebra Cervicalis (2 Posisi) 60.000
183. 14.Vertebra Cervicalis (3 Posisi) 90.000
184. 15.Vertebra Thoracalis (2 Posisi) 60.000
185. 16.Vertebra Thoracalis (3 Posisi) 90.000
186. 17.Vertebra Lumbo Sacral (2 Posisi) 60.000
187. 18.Vertebra Lumbo Sacral (3 Posisi) 90.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
188. 19.IUD Sondaze 90.000
189. 20.Shoulder (2 posisi) 60.000
190. 21.Humeri (2 posisi) 60.000
191. 22.Cubiti (2 posisi) 60.000
192. 23.Antebrachii (2 posisi) 60.000
193. 24.Manus (2 posisi) 60.000
194. 25.Femur (2 posisi) 60.000
195. 26.Genu (2 posisi) 60.000
196. 27.Crucis (2 posisi) 60.000
197. 28.Pedis (2 posisi) 60.000
198. 29.Clavicula 50.000
199. 30.Scapula 50.000
200. 31.Wrist Joint 50.000
201. 32.Calcaneus 50.000
202. 33.Ankle Joint 50.000
203. 34.Coxae 50.000
204. 35.TMJ kiri kanan 60.000
205. 36.Coxygeus 60.000
206. 37.Os patela (Skyline) 50.000
207. 38.Costae 50.000 V. Pemeriksanaan Diagnostik Elektromedik NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
208. 1.Pemeriksaan EKG 85.000
209. 2.Pelayanan USG 150.000
210. 3.Treadmill 250.000
211. 4.Peak Flow Meter (untuk mengukur fungsi Paru- paru) 20.000
212. 5.Micro CO Analizer (melihat kadar CO paru-paru perokok) 20.000 VI. Tindakan Persalinan dan Terapi Operatif NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
213. 1.Persalinan Normal 850.000
214. 2.Persalinan dengan Tindakan emergensi dasar 1.250.000
215. 3.Kuretasi 1.000.000
216. 4.Vasektomi 500.000
217. 5.Tubektomi 750.000
218. 6.Pemasangan IUD 150.000
219. 7.Pencabutan IUD tanpa penyulit 125.000
220. 8.Pemasangan Implant 215.000
221. 9.Pencabutan Implant 135.000
222. 10.Kontrol IUD dan Inplant 25.000
223. 11.Tindik bayi 35.000
224. 12.Terapi sinar untuk bayi (per jam) 15.000
225. 13.Suntik KB 3 Bulan 25.000
226. 14.Suntik KB 1 Bulan 30.000
227. 15.KB Pil 1 bulan 20.000
228. 16.Pap Smear 125.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
229. 17.IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) 30.000
230. 18.Cryotheraphy 150.000
231. 19.Katarak 500.000
232. 20.Konsultasi/konseling kesehatan 10.000
233. 21.Pelayanan tindakan pasca persalinan 200.000
234. 22.Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan 200.000
235. 23.Penanganan komplikasi KB Pasca Persalinan 200.000
236. 24.Pemeriksaan ANC sesuai standar 10 T (termasuk USG) yang dilakukan oleh Dokter Puskesmas 80.000
237. 25.Pemeriksaan ANC sesuai standar 10 T yang dilakukan oleh Bidan Puskesmas 60.000
238. 26.Pemasangan IUD (Nova T) 725.000
239. 27.Injeksi Kasus GO 100.000
240. 28.Pemeriksaan ANC+Obat 75.000 VII. Tindakan Medik Gigi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) a Pelayanan gigi
241. 1.Tambal gigi sementara 30.000
242. 2.Tambal gigi tetap amalgam 25.000
243. 3.Tambal gigi tetap Silikat 25.000
244. 4.Tambal gigi dengan glass ionomer 50.000
245. 5.Tambal light Curing 100.000
246. 6.Cabut gigi susu tanpa injeksi 50.000
247. 7.Cabut gigi susu dengan injeksi 75.000
248. 8.Trepanasi 30.000
249. 9.Grinding 30.000
250. 10.Cabut gigi tetap 100.000
251. 11.Alveolektomi 1 gigi 100.000
252. 12.Overkulektomi 100.000
253. 13.Ekstraksi gigi dengan komplikasi 150.000
254. 14.Odontektomi ringan 600.000
255. 15.Scalling per-regio 50.000
256. 16.Curretage 50.000
257. 17.Perawatan Endodontik 50.000
258. 18.Medikasi oral + obat 5.000
259. 19.Dislokasi Mandibula 50.000
260. 20.Insisi Abses 50.000 21. Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer (Tumpatan gigi permanen berlubang kecil dengan prosedur menambal gigi berlubang menggunakan bahan tumpatan yang terbuat dari campuran bubuk kaca fluoro-aluminosilikat dan cairan asam poliakrilat) 50.000 22. Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer (Tumpatan gigi permanen berlubang sedang dengan prosedur menambal gigi berlubang menggunakan bahan tumpatan yang terbuat 75.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) dari campuran bubuk kaca fluoro-aluminosilikat dan cairan asam poliakrilat) 23. Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer (Tumpatan gigi permanen berlubang besar dengan prosedur menambal gigi berlubang menggunakan bahan tumpatan yang terbuat dari campuran bubuk kaca fluoro-aluminosilikat dan cairan asam poliakrilat.) 100.000 24. Tumpatan gigi permanen dengan Light Curing (Tumpatan gigi permanen berlubang kecil menggunakan bahan komposit yang dikeraskan dengan cahaya biru.) 100.000 25. Tumpatan gigi permanen dengan Light Curing (Tumpatan gigi permanen berlubang sedang menggunakan bahan komposit yang dikeraskan dengan cahaya biru.) 125.000 26. Tumpatan gigi permanen dengan Light Curing (Tumpatan gigi permanen berlubang besar menggunakan bahan komposit yang dikeraskan dengan cahaya biru.) 150.000 b Pelayanan gigi tiruan
261. 1.Gigi tiruan lepas sebagian 400.000
262. 2.Tambahan 1 gigi 150.000
263. 3.Saddle prothesy 400.000
264. 4.Jacket Crown Acrylic 750.000
265. 5.Jacket Crown Porselain 1.250.000
266. 6.Jacket Crwon Metal 1.000.000
267. 7.Gigi tiruan penuh 1 rahang 2.500.000
268. 8.Orthodonti ringan (removable) 1.500.000 VIII. Pelayanan Pengujian Kesehatan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
269. 1.Pemeriksaan kesehatan untuk umum 30.000
270. 2.Pemeriksaan kesehatan anak sekolah (SD s.d SMA/SMK/MAN) 15.000
271. 3.Pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan perusahaan asuransi jiwa bagi calon pemegang polis (diluar pemeriksaan penunjang) 30.000
272. 4.Paket pemeriksaan kesehatan karyawan penjamah makanan besar (rectal swab, usap alat, pemeriksaan lab. Salmonela dan E Coli) 300.000
273. 5.Pemberian imunisasi vaksin TT Catin 15.000
274. 6.Pemeriksaan kesehatan calon haji (tanpa pemeriksaan laboratorium) 25.000
275. 7.Pemeriksaan Refraksi 30.000 IX. Pelayanan Konsultasi Dokter Spesialis NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . I I
276. 1.Tarif Konsultasi Dokter Spesialis 100.000
277. 2.Spirometri 50.000 X. Pelayanan pendampingan pasien oleh petugas medis dan/atau penggunaan bahan medis habis pakai dengan menggunakan Ambulans (PUSKESMAS) NO URAIAN LOKASI SEWA AMBULANS JASA PENGEMU DI PENDAMPINGAN TENAGA KESEHATAN BAHAN BAKAR BIAYA TOL PERAWAT/ BIDAN DOKTER (Km) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp 2.000,- /Km) 1 0 sampai dengan 20 250.000 150.000 250.000 300.000 Disesuaik an dengan jarak saat merujuk pasien Disesuaik an dengan tarif tol yang berlaku 2 > 20 sampai 50 300.000 175.000 300.000 350.000 3 >50 sampai 100 350.000 200.000 350.000 400.000 4 >100 sampai 150 400.000 250.000 400.000 450.000 5 >150 sampai 200 450.000 300.000 450.000 500.000 6 > 200 500.000 350.000 500.000 550.000 Note : Tarif ini belum termasuk dari obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Rincian Tugas Ambulance :
278. 1.Evakuasi Medis : Mengangkut pasien dari lokasi kejadian ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang sesuai.
279. 2.Penanganan Gawat Darurat : Membantu Tim Medis dalam memberikan pertolongan pertama dan menjaga kondisi pasien selama perjalanan ke fasilitas kesehatan.
280. 3.Komunikasi: Berkomunikasi dengan tim medis di dalam ambulans selama perjalanan rujukan untuk memastikan kelancaran proses penerimaan pasien.
281. 4.Kelengkapan Ambulans terdiri dari alat evakuasi pasien,stretcher ambulance, Tabung Oksigen , Tensimeter, AED, Inverter, Barankar ambulans XI. Pelayanan P3K (Pertolongan Pertama pada Kecelakaan) NO URAIAN PELAYANAN SEWA AMBUL ANS JASA PENGE MUDI JASA PENDAMPINGAN TENAGA BAHAN BAKAR BIAYA TOL Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id KESEHATAN PERAWAT /BIDAN DOKTER (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pelayanan P3K dalam Kegiatan/Event <8 Jam 350.000 150.000 250.000 300.000 Disesuai kan dengan jarak saat merujuk pasien Disesuaika n dengan tarif tol yang berlaku 2 Pelayanan P3K >8 Jam, maka tarif per Jam dalam Kegiatan /Event 25.000 35.000 50.000 75.000 3 Penambahan 250.000 300.000 Rincian Tugas dan Fungsi Nakes :
282. 1.Evakuasi Medis : Mengangkut pasien dari lokasi kejadian ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang sesuai.
283. 2.Penanganan Gawat Darurat : Memberikan pertolongan pertama dan menjaga kondisi pasien selama perjalanan ke fasilitas kesehatan.
284. 3.Komunikasi : Berkomunikasi dengan tim medis di rumah sakit rujukan untuk memastikan kelancaran proses penerimaan pasien.
285. 4.Pemantauan : Memantau kondisi pasien selama perjalanan dan memastikan keselamatan pasien dan tim.
286. 5.Pelaporan : Melaporkan kondisi pasien dan perkembangan selama perjalanan kepada tim medis di rumah sakit. Rincian Tugas dan Fungsi Driver Tugas Utama: Mengangkut peralatan P3K ke lokasi kecelakaan dan membantu memberikan pertolongan pertama pada korban. Tugas Tambahan:
287. 1.Memastikan keselamatan korban dan lingkungan, serta memantau kondisi korban selama perjalanan ke rumah sakit atau tempat pengobatan.
288. 2.Keterampilan yang Dibutuhkan:
289. 3.Pemahaman tentang pertolongan pertama, kemampuan mengemudi dengan aman, dan kemampuan berkomunikasi yang baik. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . XII. Tarif Retribusi Operasi Kecil NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
290. 1.Perawatan luka dengan jahitan 1s/d 5 50.000
291. 2.Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 100.000
292. 3.Perawatan luka dengan jahitan >10 : per 1 jahitan berikutnya 5.000
293. 4.Angkat jahitan 1-5 30.000
294. 5.Angkat jahitan > 5 : per 1 jahitan berikutnya 10.000
295. 6.Perawatan luka non infeksi/GV 30.000
296. 7.Perawatan luka infeksi/debridement 85.000
297. 8.Ganti verband ringan (luas <10 kassa) 17.500
298. 9.Ganti verband luas (luas >10 kassa) 35.000
299. 10.Incisi Abses 50.000
300. 11.Ekstraksi kuku 150.000
301. 12.Ekstirpasi clavus 100.000
302. 13.Perawatan luka bakar <5% 50.000
303. 14.Perawatan luka bakar 5-10% 80.000
304. 15.Perawatan luka bakar <10% atau setiap kelipatan10% 100.000
305. 16.Tindik 55.000
306. 17.Ekstraksi corpus alienum telinga/hidung 75.000
307. 18.Ekstraksi serumen/irigasi telinga 75.000
308. 19.Pasang spalk 30.000
309. 20.Pemasangan Infus Plus bahan 85.000
310. 21.Tindakan pemasangan volley catheter plus bahan 85.000
311. 22.Lepas Kateter 20.000
312. 23.Tindakan pemasangan Nasogastric Tube plus bahan 125.000
313. 24.Lepas NGT 50.000
314. 25.Mantoux test 150.000
315. 26.Nebulizer 80.000
316. 27.Pemasangan Oksigen per 30 menit Pertama 135.000
317. 28.Pemakaian Oksigen per 30 menit selanjutnya 80.000
318. 29.Tarif PTRM 15.000
319. 30.Sirkumsisi 350.000
320. 31.Ekstirpasi lipoma, kista atheroma 100.000
321. 32.Bilas lambung 80.000
322. 33.Suction/slym zuiger 80.000
323. 34.Pemasangan Infus Plus bahan (Bayi 100.000
324. 35.Sirkumsisisi laser 450.000
325. 36.Sirkumsisi clamp 550.000 XIII. Pelayanan Fogging Tanpa Indikasi/Fokus NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
326. 1.Tarif Pelayanan Fogging Tanpa Indikasi/Fokus 600.000 XIV. Tarif Akupuntur dan Akupresur Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • . . l!i. . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
327. 1.Tindakan Manual Akupuntur 150.000
328. 2.Tindakan Elektro Akupuntur 200.000
329. 3.Tindakan Akupuntur estetika 200.000
330. 4.Akupuntur Kecantikan 150.000
331. 5.Akupuntur Kesehatan 150.000
332. 6.Akupuntur Anak 75.000
333. 7.Akupresur 100.000 XV. Pemeriksaan kematian pasien NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
334. 1.Pemeriksaan kematian pasien 30.000 XVI. TARIF LAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
i.Pelayanan Poliklinik
a.Konsultasi Dokter NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemeriksaan Dokter Umum/gigi 75.000
2. 2.Pemeriksaan Dokter Spesialis 160.000
3. 3.Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 190.000
b.Klinik Kebidanan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Periksa Hamil 160.000
2. 2.Periksa Dalam 160.000
3. 3.Periksa Gynekologi 160.000
4. 4.Ganti Verban 158.500
5. 5.Angkat Jahitan 158.500
6. 6.Pasang IUD 190.000
7. 7.Lepas IUD 185.000
8. 8.Vaginal Salon 160.000
9. 9.Pap'smear 160.000
10. 10.Pasang Pesarium 160.000
c.Klinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Ganti Verban 158.500
2. 2.Audiologi nada murni 285.000
3. 3.Timpanometri 285.000
4. 4.BERANO 460.000
5. 5.E.N.G. komputer 610.000
6. 6.Test Sisi/Decay 285.000
7. 7.Audiometri Tutur 285.000
8. 8.Vibrasi 285.000
9. 9.Fasialis N VIII 285.000
10. 10.Posturografi NO 335.000
11. 11.Tes Keseimbangan dengan Frezels 335.000
12. 12.Audiometri Tes Gliserol 290.000
13. 13.Terapi Reposisi Otot 290.000
14. 14.OAE 260.000
15. 15.Tes Keseimbangan Sederhana 210.000
16. 16.Irigasi Liang Telinga (Ear Toilet) 185.000
17. 17.Ekstraksi Benda Asing Telinga 290.000
18. 18.Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit 535.000
19. 19.Ekstraksi Benda Asing Hidung 185.000
20. 20.Insisi Abses 210.000
21. 21.Biopsi (Biopsi Otologi) 260.000
22. 22.Ekstraksi Jaringan Granulasi 185.000
23. 23.Parasintesis 185.000
24. 24.Otomiskroskopi Diagnostik 335.000
25. 25.Ambil Bahan Kultur 535.000
26. 26.Pasang Gromet 1.210.000
27. 27.Patch Test Diagnostik 185.000
28. 28.Patch Paper Therapi 185.000
29. 29.Benda asing dengan Penyulit 660.000
30. 30.Kaustik jar granulasi 160.000
31. 31.Ekstraksi Serumen 200.000
32. 32.Ekstraksi Serumen dg penyulit 290.000
33. 33.Ekstraksi kolesteatom eksterna 335.000
34. 34.Pasang Tampon Anterior 185.000
35. 35.Pasang Tampon posterior 210.000
36. 36.Angkat Tampon Anterior 160.000
37. 37.Angkat Tampon Posterior 210.000
38. 38.Kaustik hidung 160.000
39. 39.Kauterisasi hidung 185.000 40 Ekstraksi benda asing hidung 185.000
40. 41.Irigasi sinus 160.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
41. 42.Naseondoskopi 260.000
42. 43.Naseondoskopi dg tindakan 460.000
43. 44.Sinuskopi/Sinoskopi 285.000
44. 45.Penatalaksanaan epitaksis 285.000
45. 46.Ekstraksi polip 285.000
46. 47.Insisi abses/hematoma septum 285.000
47. 48.Telelaringoskopi Rigid 285.000
48. 49.Telelaringoskopi Fleksibel 385.000
49. 50.Analisis suara 310.000
50. 51.Insisi abses peritonsil 660.000
51. 52.Insisi abses sub mandibula 660.000
52. 53.Biopsi tumor oval cavity LF 660.000
53. 54.Biopsi tumor Hipofaring LF 710.000
54. 55.Pasang NGT 158.500
55. 56.Kaustik Faring 260.000
56. 57.GV Laringektomi 260.000
57. 58.Ganti cuci kanul 260.000
58. 59.Dekanulasi 560.000
59. 60.Nasolaringoskopi 385.000
60. 61.Psedokista THT 660.000
61. 62.Dokumentasi + tata laksana THT 110.000
62. 63.Reposisi Hidung THT 710.000
63. 64.Eksteasi Tumor Jinak THT 710.000
64. 65.Injeksi kenacort THT 310.000
65. 66.Insisi Abses plastik THT 710.000
66. 67.Revisi jaringan parut THT 710.000
67. 68.Angkat jahitan plastik THT 235.000
68. 69.Wound toilet THT 235.000
69. 70.Test alergi: skin prick test 435.000
70. 71.Test alergi: stalleonit test 435.000
71. 72.Test alergi: quick test 510.000
72. 73.Test alergi: intra dermal test 510.000
73. 74.Naseondoskopi hidung rigid 310.000
74. 75.Naseondoskopi dengan fiber 310.000
75. 76.Biopsi tumor hidung onko 710.000
76. 77.Biopsi sinus maksila onko 710.000
77. 78.Biopsi lidah palaktum onko 710.000
78. 79.Biopsi hip faring onko 710.000
79. 80.Biopsi nasofaring rigid onko 710.000 81 Biopsi nasofaring fiber onko 710.000
80. 82.Biopsi insisi tumor leher onko 710.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
81. 83.Eksteasi tumor jinak 710.000
82. 84.Tampon hidung antarior onko 260.000
83. 85.Tampon hidung posterior 310.000
84. 86.Angkat tampon sinus 260.000
85. 87.Ambl sediaan spes kultur 260.000
86. 88.Paint management 260.000
87. 89.Debridement 260.000
88. 90.Kemoterapi Tumor 710.000
89. 91.BOA/VRA 210.000
90. 92.Speech assesment 210.000
91. 93.Test psikolog 260.000
92. 94.obsesrvasi kecerdasan 260.000
93. 95.Terapi bicara 260.000
94. 96.DPOAE diagnosis kom 260.000
95. 97.ASSR kom 410.000
96. 98.ABR click /tone burst kom 410.000
97. 99.Nasalance 285.000
98. 100.ABR bone kom 310.000
99. 101.ABR skrinning 385.000
100. 102.mapping implant koklea 460.000
101. 103.Free field test 285.000
102. 104.Timpano high frequency 285.000
103. 105.DPOAE 11 frequency kom 160.000
104. 106.Rinolaringoskopi fleksibel 360.000
105. 107.FEES 660.000
106. 108.Pasang NGT Guiding 510.000
107. 109.Pasang NGT tanpa Guiding 460.000
108. 110.Esofagoskopi fleksibel 960.000
109. 111.Sleepnasoendoskopi 1.110.000
110. 112.Ekstraksi BA dengan RFL 660.000
111. 113.Biopsi endoskopi 785.000
112. 114.Transnasal esophafogoskopi 1.110.000
113. 115.Amikroskopi 310.000
d.Klinik Mata NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Ekstraksi Cous Alienum 410.000
2. 2.Incisi Hordeolum 710.000
3. 3.Eksteasi pterrigium 1.210.000
4. 4.Insisi Hordeolum / Chalazion 285.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
5. 5.Eksterapasi Simbleparon 260.000
6. 6.Anel (Spoeling Dacryolist) 185.000
7. 7.Biosi Adneksa 360.000
8. 8.Hecting kelopak 215.000
9. 9.Perimetri 160.000
10. 10.Slit Lamp bio mikroskop 85.000
11. 11.Auto Refrakto Meter 8.000 45.000
12. 12.Extiaso Lithiasis 110.000
13. 13.Ganti Verban Kecil (1-5 cm) 158.500
14. 14.Ganti Verban Besar (>10 cm) 210.000
15. 15.Biometri 210.000
16. 16.Tonometri 160.000
17. 17.GV Post Catarak 210.000
18. 18.Funduscopy ODS Direct / Indirect 185.000
19. 19.Epilasi 160.000
20. 20.Angkat Jahitan Kecil (1-5 cm) 158.500
21. 21.Spooling Post Ductus Lacrimalis 160.000
22. 22.Hecting 385.000
23. 23.Angkat Jahitan Besar (>10 cm) 310.000
24. 24.Ektropion 610.000
25. 25.Buta Warna 185.000
26. 26.Ekstiasi Simbleparon 560.000
27. 27.Biopsi Adneksa 610.000
28. 28.Probing Duktus Nasolacrimalis 160.000
29. 29.Pemeriksaan Visus 160.000
30. 30.Tumor Jinak Kelopak / Conjunctiva 760.000
31. 31.Autoref 160.000
32. 32.Ekstiasi Lithiasis 185.000
33. 33.Injeksi Keloid 210.000
34. 34.Penggunaan OCT 582.000
35. 35.Penggunaan FFA & Foto Fundus 840.000
36. 36.Foto Fundus 255.000
37. 37.Perimetri 705.000
38. 38.Perimetri Goldman 248.000
39. 39.ERG 624.000
40. 40.VEP 624.000
41. 41.MFERG 800.000
42. 42.Paket (ERG.VEP.MFERG) 1.800.000
43. 43.Retcam 1.625.000
44. 44.EOG 727.000
45. 45.E-EYE 2.100.000
e.Klinik Bedah Umum Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.AFF Hecting <10 cm 158.500
2. 2.AFF Hecting >10 cm 160.000
3. 3.Ganti Verban Kecil (1-5 cm) 158.500
4. 4.Ganti Verban Besar (>10 cm) 210.000
5. 5.Pasang Chateter 158.500
6. 6.Aff Chateter 158.500
7. 7.Pasang NGT 158.500
8. 8.Aff NGT 110.000
9. 9.Aff Drain 110.000
10. 10.Aff WSD 360.000
11. 11.Necrotomy Debridement sederhana 810.000
12. 12.Insisi Simple 710.000
13. 13.Ekstraksi Kuku 810.000
14. 14.Pungsi Acites 810.000
15. 15.Pungsi Pleura 810.000
16. 16.Pungsi Hematom 210.000
17. 17.Pemasangan Ransel Verban 260.000
18. 18.Pasang Back Slab 260.000
19. 19.Roser Plasty satu sisi 860.000
20. 20.Roser Plasty dua sisi 1.710.000
21. 21.Ekstrasi Tumor kecil (<2 cm) 910.000
22. 22.Ekstrasi Tumor besar (>2 cm) 1.410.000
23. 23.Ekstrasi Tumor Multiple 1.710.000
24. 24.Ekstrasi Tumor di wajah 1.510.000
25. 25.Secondary Hecting 660.000
26. 26.Jahit luka kulit simple 660.000
27. 27.Jahit luka kulit Luas 1.310.000
28. 28.Pungsi buli-buli/vesica urinaria 460.000
29. 29.Klisma 460.000
30. 30.Pleurodesis 910.000
31. 31.Injeksi Intra/Intikular 310.000
32. 32.Debridement besar 1.510.000
33. 33.Biopsi dengan anestesi lokal 1.710.000
34. 34.Insisi abses sederhana 1.710.000
35. 35.eksisi Clavus 1.710.000
36. 36.Eksisi Keloid 1.710.000
37. 37.Eksisi Mokucele 1.710.000
38. 38.Ekstiasi kista ateroma 1.710.000
39. 39.Ekstrasi kista papiloma 1.710.000 40 Ekstrasi kista lipoma 1.710.000
40. 41.Ekstrasi kista Fibroma 1.710.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
41. 42.Ekstrasi kuku 1 jari 1.710.000
42. 43.Jahit luka dengan anstesi lokal 1.710.000
43. 44.Eksisi Nevus 1.710.000
44. 45.Nekrotomi dengan anestesi lokal 1.710.000
45. 46.Pemasangan WSD 1.710.000
46. 47.Sirkumsisi 1.710.000
47. 48.Pasang gips tanpa reposisi 1.710.000
48. 49.Angkat K Wire dengan hecting 1.710.000
49. 50.Bedah kuku/Roser Plasty 1.710.000
50. 51.Sistostomi dengan anastesi lokal 1.710.000
51. 52.Meatotomi dengan anastesi lokal 1.710.000
52. 53.Drainase pleura 1.710.000
53. 54.Amputasi jari 1.710.000
54. 55.Reposisi dengan anastesi lokal 1.710.000
55. 56.Skleroterapi pada haemorrhoid 1.710.000
56. 57.Skleroterapi pada varices 1.710.000
57. 58.Eksisi Ganglion dengan anastesi lokal 1.710.000
58. 59.Biopsi Anal 1.710.000
59. 60.Fasciotomy sindrom kompartemen 1.710.000
60. 61.Suture primer / sekunder 1.710.000
61. 62.CDL 1.710.000
62. 63.Cystostomy 1.710.000
63. 64.Vena seksi 1.710.000
64. 65.Lobuloplasty 1.710.000
65. 66.Eksisi Mucocele 1.710.000
66. 67.Remove Sudtone Aff Abdoment 310.000
67. 68.Eksteasi Pharonghia 710.000
68. 69.Aspirasi Seroma 360.000
69. 70.Injeksi Tapros 285.000
70. 71.Injeksi Zoladex 285.000
f.Klinik Bedah Tulang NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pungsi Hematom/Aspirasi Sendi 310.000
2. 2.Pemasangan Ransel Verban 210.000
3. 3.Ekstraksi kuku (Roser Plasty) 460.000
4. 4.Hecting s/d 5(Kecil) 260.000
5. 5.Hecting 6-10 sedang 510.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
6. 6.Hecting >10 (Besar) 760.000
7. 7.Insisi & Drainage Abcess 610.000
8. 8.Debridement simple + Necrotomy 535.000
9. 9.Aff Kisrchner Wire 360.000
10. 10.Perawatan luka dengan jahitan 1 sd 5 260.000
11. 11.Perawatan luka dengan jahitan 6 sd 10 310.000
12. 12.Perawatan luka dengan jahitan >10 360.000
13. 13.Angkat Jahitan Kecil (1-5 cm) 158.500
14. 14.Angkat Jahitan Sedang (6-10 cm) 210.000
15. 15.Angkat Jahitan Besar (>10 cm) 310.000
16. 16.Reposisi Dislokasi 410.000
17. 17.Pasang Spalk 360.000
18. 18.Injeksi Intrakuler Steroid 435.000
19. 19.Injeksi Intrakuler Hyaluronat 1.210.000
20. 20.Pemasangan Gips Dewasa 1.910.000
21. 21.Pemasangan Gips Anak 1.710.000
22. 22.Pemasangan Gips Balita 1.510.000
23. 23.Remove Gips Dewasa dan Anak 360.000
24. 24.Remove Gips Balita 260.000
25. 25.Gips bayi (CTEV) 1 sisi 660.000
26. 26.Membuat window pada gips 185.000
27. 27.Finger splint 410.000
28. 28.Skin Traksi 1.010.000
29. 29.Skeletal traksi 1.810.000
30. 30.Ekstraksi Cous Alienum 710.000
31. 31.Remove Implant dengan Lokal Anestesi 710.000
32. 32.Serial Plaster CTEV 360.000
g.Klinik Bedah Urologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.AFF Hecting <10 158.500
2. 2.AFF Hecting >10 310.000
3. 3.Ganti Verban Kecil (1-5 cm) 158.500
4. 4.Ganti Verban Besar (>10 cm) 210.000
5. 5.Pasang Chateter 158.500
6. 6.Aff Chateter 158.500
7. 7.Aff Drain 160.000
8. 8.Eksteasi Tumor kecil (<2 cm) 810.000
9. 9.Eksteasi Tumor besar (>2 cm) 1.310.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
10. 10.Eksteasi Tumor Multiple 1.510.000
11. 11.Secondary Hecting 610.000
12. 12.Jahit luka kulit simple 810.000
13. 13.Jahit luka kulit Luas 1.310.000
14. 14.Pungsi buli-buli/vesica urinaria 610.000
15. 15.Biopsi dengan anestesi lokal 1.510.000
16. 16.Insisi abses sederhana 1.510.000
17. 17.Jahit luka dengan anstesi lokal 1.510.000
18. 18.Sirkumsisi 1.510.000
19. 19.Sistostomi dengan anastesi lokal 1.710.000
20. 20.Meatotomi dengan anastesi lokal 1.710.000
21. 21.Skleroterapi pada haemorrhoid 1.710.000
22. 22.Biopsi Anal 1.510.000
23. 23.CDL 1.510.000
24. 24.Cystostomy 1.510.000
25. 25.Bouginasi 460.000
h.Klinik Bedah Onkologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Ganti Verban Kecil (1-5 cm) 158.500
2. 2.Ganti Verban Besar (>10 cm) 210.000
3. 3.Angkat Jahitan Kecil 158.500
4. 4.Angkat Jahitan Besar 310.000
5. 5.Aspirasi seroma 660.000
6. 6.Biopsi Tumor 810.000
7. 7.Eksisi tumor jinak 1.510.000
8. 8.Limphadenectomy kecil 1.510.000
i.Klinik Bedah Saraf NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Ganti Verban Kecil (1-5cm) 158.500
2. 2.Ganti Verban Sedang (6-10cm) 210.000
3. 3.Ganti Verban Besar (>10 cm) 210.000
4. 4.Angkat Jahitan Kecil (1-5 cm) 158.500
5. 5.Angkat Jahitan Sedang (6-10cm) 210.000
6. 6.Angkat Jahitan Besar (>10 cm) 310.000
j.Klinik Gigi dan Mulut Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Perawatan saluran akar 110.000
2. 2.Cabut Gigi Sulung Topical anastesi 185.000
3. 3.Cabut Gigi Sulung Suntik 185.000
4. 4.Cabut Gigi Tetap 185.000
5. 5.Cabut Gigi Tetap Dengan Komplikasi 185.000
6. 6.Cabut M3 185.000
7. 7.Gigi M3 Dengan Komplikasi 260.000
8. 8.Penambahab Gigi Tambalan Sementara 110.000
9. 9.Penambahan Gigi Tambalan Perawatan 110.000
10. 10.Pulp Caping 110.000
11. 11.Pengisian Perawatan Endo 110.000
12. 12.Tambahan Composit Cavitas Besar >1μm 347.500
13. 13.Tambahan Composit Cavitas Kecil <1 μm 297.500
14. 14.Tambahan Silikat 98.750
15. 15.Scaling RA+RB 335.000
16. 16.Cetak RA 110.000
17. 17.Cetak RB 110.000
18. 18.Alveolektomi Atas/Bawah 241.250
19. 19.Apeks Reseksi 360.000
20. 20.Frenektomi 391.250
21. 21.Exteasi Mucocele 391.250
22. 22.Gigi Tiruan Lepasan plat Pertama 328.750
23. 23.Gigi Tiruan Lepasan Gigi Berikutnya 203.750
24. 24.Gigi Tiruan Dengan Frame/steel denture gigi pertama 741.250
25. 25.Gigi Tiruan Dengan Frame/steel denture gigi berikutnya 203.750
26. 26.Jacet Crow Arcylic 741.250
27. 27.Jacet Crow Arcylic Dengan Backing 203.750
28. 28.Full cast Crow 453.750
29. 29.Jacket Crow Porselin 1.053.750
30. 30.Pin Crow 191.250
31. 31.Reparasi 510.000
32. 32.Rebasing 510.000
33. 33.Light Curing 172.500
34. 34.Orthodontie Cetak 97.500
35. 35.Orthodontie Plat Removable RA / RB Pasif 328.750
36. 36.Orthodontie Plat Removable RA / RB Akif 453.750
37. 37.Orthodontie Debonding / Polishing 122.500
38. 38.Orthodontie Separasi 75.750
39. 39.Orthodontie Perawatan Platif Ringan 453.750 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id .. .. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) 40 Kontrol Ortho 78.750
40. 41.Odontectomy 828.750
41. 42.Curratage Granuloma 78.750
42. 43.Frame denture 2.510.000
43. 44.Frame denture gigi berikutnya 260.000
44. 45.Epulis 266.250
45. 46.Hecting tiap jahitan 78.750
46. 47.Insisi Abces Intra Oral 91.250
47. 48.Insisi Abces Ekstraora; 72.500
48. 49.Spinting Per gigi 453.750
49. 50.Splinting Tiap Tahang 97.500
50. 51.Panatalaksanaan Abces 266.250
51. 52.Operculectomy 266.250
52. 53.Perawatan Saluran Akar Tunggal 78.750
53. 54.Perawatan Akar Ganda 78.750
54. 55.Pengisian Saluran Akar Dengan Gutab 78.750
55. 56.Grinding Oklusal 85.000
56. 57.Pasang breket 110.000
k.Klinik Bedah Mulut NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Alveolektomi 585.000
2. 2.Apeks reseksi gigi anterio/elemen 1.160.000
3. 3.Apeks reseksi gigi posterior/ elemen 1.223.000
4. 4.Ekstiasi Mucocele 465.000
5. 5.Epulis 465.000
6. 6.Flap Kompleks / dengan bone graft/ regio 1.735.000
7. 7.Flap simpel (1-2 gigi) 465.000
8. 8.Frenektomi labialis dengan anestesi lokal 585.000
9. 9.Ginggivektomi/ gingivoplasty/ rahang 815.000
10. 10.Incisi dan biopsi 240.000
11. 11.Incisi ekstra oral 240.000
12. 12.Kista. granuloma 585.000
13. 13.Kuretase/ elemen 182.500
14. 14.Marsupialisasi ranula dengan lokal anastesi 585.000
15. 15.Mucocele 585.000
16. 16.Odontectomi Kls I 1.160.000
17. 17.Odontektomi dengan penyulit/ enukleasi kista diameter < 3 cm 1.735.000
18. 18.Odontektomi/ windowing/ debridement 1.735.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
19. 19.Operculectomi 470.000
20. 20.Pemasangan implant per elemen 11.510.000
21. 21.Pencabutan gigi 8 atas 700.000
22. 22.Pencabutan gigi permanen 240.000
23. 23.Pencabutan gigi permanen dengan komplikasi 470.000
24. 24.Reposisi dislokasi mandibula tanpa bedah 355.000
25. 25.Reposisi fiksasi dengan arch bar per rahang 585.000
26. 26.Splinting/ rahang 585.000
27. 27.Splinting/ elemen 182.500
l.Klinik Konservasi Gigi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Crown/ bridge ceramic/ elemen 734.500
2. 2.Komposit dengan celuloid crown 314.750
3. 3.Labial veneering 734.500
4. 4.One visit endo 390.000
5. 5.Open Bur/ Bongkar tumpatan tetap 108.000
6. 6.Pembuatan core 240.000
7. 7.Pengisian saluran akar/ apexifikasi ganda 143.000
8. 8.Pengisian saluran akar/ apexifikasi tunggal 130.000
9. 9.Perawatan saluran akar ganda 135.000
10. 10.Perawatan saluran akar tunggal 125.000
11. 11.Pit Fissure sealant 148.000
12. 12.Trepanasi / devitalisasi/ ganti obat 102.000
13. 13.Tumpatan amalgam 125.000
14. 14.Tumpatan sementara 90.000
15. 15.Tumpatan siliat/ GIC 125.000
16. 16.Tumpatan sinar 211.250
17. 17.Uplay/ inlay/ onlay composit 464.250
18. 18.Uplay/ inlay/ onlay metal 464.250
m.Klinik Periodonti Gigi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Alveolektomi 585.000
2. 2.Crown lengthening per elemen gigi 464.250
3. 3.Deep Scalling RA + RB 585.000
4. 4.Deep Scalling RA/RB 159.500
5. 5.Desentisasi/ regio 159.500 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • . . l!i. . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
6. 6.Flap Komplek/ dengan bone graft/ regio 1.735.000
7. 7.Flap simpel (1-2 gigi) 585.000
8. 8.Frenektomi labialis dengan anestesi lokal 585.000
9. 9.Ginggival graft/ regio 2.310.000
10. 10.Gingivektomi/ gingivoplasty/ rahang 815.000
11. 11.Kuretase komplek/ regio 412.500
12. 12.Kuretase/ elemen 182.500
13. 13.Oral prophilaksis/ kontrol periodik 108.000
14. 14.Scalling RA + RB 585.000
15. 15.Splinting/ rahang 585.000
n.Klinik Anak NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Imunisasi 160.000
2. 2.Mantoux Test 160.000
o.Klinik Penyakit Dalam NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemeriksaan Dokter Spesialis 160.000
p.Klinik Penyakit Jantung NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemeriksaan Dokter Spesialis 160.000
q.Klinik Penyakit Saraf NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemeriksaan Neurobehavior/Fungsi Luhur 410.000
2. 2.Funduscopy 310.000
3. 3.Lumbal Fungsi 310.000
4. 4.Injeksi Intra artikular dengan panduan USG/Titik 310.000
5. 5.Injeksi Intra artikular Manual 460.000
6. 6.USG Neuro Muscular 456.000
7. 7.Carotid Doppler 610.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • l!l •..
8. 8.Pemeriksaan TCD 310.000
9. 9.Injeksi intra muscular manual 360.000
10. 10.Injeksi intra muscular dengan panduan USG 410.000
11. 11.Mucular Tapping 385.000
12. 12.Dry Needling 410.000
r.Klinik Gizi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemeriksaan Dokter Spesialis 160.000
2. 2.Konsultasi Ahli Gizi 48.750
3. 3.Tindakan Paket Alat BIA Umum sudah termasuk konsul dokter spesialis gizi 210.000
4. 4.Tindakan Paket Alat BIA karyawan sudah termasuk konsul dokter spesialis gizi 110.000
s.Klinik Kesehatan Jiwa NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Konsultasi Dokter per 15 menit 160.000
t.Klinik Psikologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Konsultasi Dokter per 30 menit 160.000
u.Klinik Rehabilitasi Medik NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Uji Sensilibitas 110.000
2. 2.Uji Fungsi Kognisi 110.000
3. 3.Uji Fungsi Komunikasi 110.000
4. 4.Uji Fungsi Menelan 110.000
5. 5.Uji Fungsi Integrasi Sensori Motor 110.000
6. 6.Uji Keseimbangan Statis dan Dinamis 110.000
7. 7.Uji Postur Kontrol 110.000
8. 8.Uji Fungsi Eksekusi Gerak 110.000
9. 9.Uji Fungsi Berkemih 205.000
10. 10.Uji Fungsi Defekasi 150.000
11. 12.Uji Fungsi Kekuatan Otot 170.000
12. 13.Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi 110.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
13. 14.Uji Motorik Halus 110.000
14. 15.Uji Fungsi Lokomotor 110.000
15. 16.Uji Pola Jalan 110.000
16. 17.Uji Dekondisi 110.000
17. 18.Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan 110.000
18. 19.Uji Fungsi Kardiorespirasi Ringan 90.000
19. 20.Uji Fungsi Kardiorespirasi Sedang 110.000
20. 21.Uji Fungsi Kardiorespirasi Berat 120.000
21. 22.Low Laser Terapi 140.000
22. 23.ESWT 140.000
23. 24.EMG Biofeedback Terapi (Intervention) 140.000
24. 25.Spray & Stretch 125.000
25. 26.Tapping dan Strapping 130.000
26. 27.Injeksi intraartikular (tidak termasuk obat) 310.000
27. 28.Injeksi saraf tepi 250.000
28. 29.Injeksi terapeutik soft tissue 310.000
29. 30.Injeksi Botulinum Toxin/Phenol dan Injeksi lain Ringan 160.000
30. 31.Injeksi Botulinum Toxin/Phenol dan Injeksi lain Sedang 260.000
31. 32.Injeksi Botulinum Toxin/Phenol dan Injeksi lain Berat 350.000
32. 33.Evaluasi Orthosis 85.000
33. 34.Evaluasi Prosthesis 85.000
v.Klinik Alergi dan Imunologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Tes Alergi 710.000
w.Klinik Kulit dan Kelamin NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Injeksi Kortikostreroid Ringan (1-3 Lesi) 110.000
2. 2.Injeksi Kortikostreroid Sedang (4-5 Lesi) 210.000
3. 3.Injeksi Kortikostreroid Berat (>5 Lesi) 310.000
4. 4.Elektrokauter Wajah dan Badan Ringan (1-3 Lesi) 510.000
5. 5.Elektrokauter Wajah dan Badan Sedang (4-5 Lesi) 810,000
6. 6.Elektrokauter Wajah dan Badan Besar (>5 Lesi) 1,210,000
7. 7.Elektrokauter Kondiloma Ringan (1-3 Lesi) 1.510.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
8. 8.Elektrokauter Kondiloma Sedang (4-5 Lesi) 2.010.000
9. 9.Elektrokauter Kondiloma Berat (>5 Lesi) 2.510.000
10. 10.Totol TCA Ringan (1-3 Lesi) 210.000
11. 11.Totol TCA Sedang (4-5 Lesi) 310.000
12. 12.Totol TCA Berat (>5 Lesi) 510.000
13. 13.Eskoliasi Moloskum ringan (1-3 Lesi) 310.000
14. 14.Eskoliasi Moloskum sedang (4-5 Lesi) 410.000
15. 15.Eskoliasi Moloskum berat (>5 Lesi) 710.000
16. 16.Insisi abses ringan (1-3 Lesi) 310.000
17. 17.Insisi abses sedang (4-5 Lesi) 510,000
18. 18.Insisi abses berat (>5 Lesi) 810,000
19. 19.Eksisi wajah ringan (1-3 Lesi) 1.210.000
20. 20.Eksisi wajah sedang (4-5 Lesi) 2.010.000
21. 21.Eksisi wajah berat (>5 Lesi) 2.510.000
22. 22.Eksisi badan ringan (1-3 Lesi) 1.110.000
23. 23.Eksisi badan sedang (4-5 Lesi) 1.510.000
24. 24.Eksisi badan berat (>5 Lesi) 1.810.000
25. 25.Ekstirpasi kista ringan (1-3 Lesi) 1.010.000
26. 26.Ekstirpasi kista sedang (4-5 Lesi) 1.310.000
27. 27.Ekstirpasi kista berat (> 5 Lesi) 1.810.000
28. 28.Biopsi eksisi kulit 1.060.000
29. 29.Biopsi punch kulit 1.010.000
30. 30.Angkat jahitan ringan (<3 jahitan) 158.500
31. 31.Angkat jahitan sedang (3-6) 260.000
32. 32.Angkat jahitan besar (>6) 260.000
33. 33.Semprot chloretyl 210.000
34. 34.Ganti verban kecil kulit (1-5 Cm) 158.500
35. 35.Ganti verban sedang kulit (6-10 Cm) 210.000
36. 36.Ganti verban besar kulit (>10 Cm) 210.000
37. 37.Penggunaan alat cauter 360.000
x.Klinik Akupuntur NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Tindakan Akupuntur 55.000
2. 2.Tindakan Akupuntur dan alat 61.000
3. 3.Tindakan Akupuntur dan obesitas 85.000 Catatan: Diluar Harga Jarum Akupuntur
y.Klinik Orthodontik NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Alat cekat per rahang 4.667.750 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id
2. 2.Kontrol 103.000
3. 3.Pemasangan Band/ Bracket Baru 172.750
4. 4.Pemasangan Breket Lepas/ Rebonding 172.750
5. 5.Pemasangan Molar Band Lepas + Scaling 250.250
6. 6.Archwire 135.550
7. 7.Retainer untuk Rahang Atas dan Bawah 327.750
8. 8.Rapit Palatal Expander 327.750
9. 9.Head Gear 327.750
10. 10.Face Mask. Pendulum 327.750
11. 11.Trans Palatal arch 211.500
12. 12.Quad Helix 211.500
13. 13.Bite Plane. Bite Raiser 250.250
14. 14.Penambahan Spering 135.550
z.Klinik Paru NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Biopsi ASP Jarum HP (dengan tindakan) 940.000
2. 2.Biopsi ASP Jarum HP (tanpa tindakan) 940.000
3. 3.Bronchoskopi 971.000
4. 4.Punksi Plera Diagnostik 521.500
5. 5.Punksi Plera Terapeutik 521.500
6. 6.Test Bronchodilator 172.750
7. 7.WSD Efusi Pleura 1.017.500
8. 8.Mantoux Test 242.500 aa. Klinik Tumbuh Kembang NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
9. 1.Pemeriksaan Dokter Spesialis 160.000 bb. Klinik Hematologi Onkologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
10. 1.Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 190.000 cc. Klinik Fetomaternal NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
11. 1.Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis 190.000
12. 2.Ganti Verban 158.500
13. 3.Angkat Jahitan 158.500 ii. Pelayanan Gawat Darurat
a.Jasa Medik Dokter Umum Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemeriksaan Dokter Umum 110.000
2. 2.Pemasangan DC/kateter kencing 156.288
3. 3.Pemasangan NGT 156.288
4. 4.Inhalasi/nebu 158.100
5. 5.EKG + Oksigen 186.100
6. 6.Jahit luka <10 171.100
7. 7.Jahit luka >10 330.000
8. 8.Tampon hidung 174.500
9. 9.Irigasi mata 190.000
10. 10.Irigasi Telinga 190.000
11. 11.Visum et repentum 190.000
12. 12.Partus spontan 1.042.500
13. 13.Intubasi 345.000
14. 14.kompresi Jantung (RJP) 160.000
15. 15.Defibrilasi 267.500
16. 16.Wound toilet 345.000
17. 17.Ganti verban 156.288
18. 18.Fiksasi externa (Spalk) 170.000
19. 19.Perawatan luka bakar <10% 190.000
20. 20.Perawatan luka bakar >10% 267.500
21. 21.Reposisi dislokasi 185.000
22. 22.Ekstraksi cous alienum 267.500
23. 23.Ekstraksi kuku 267.500
24. 24.Vena seksi 345.000
25. 25.Infus intraosseus 360.000
26. 26.Suprapubik puncture 201.000
27. 27.Kumbah lambung 267.500
28. 28.Pungsi asites 201.000
29. 29.Sirkumsisi 345.000
30. 30.Manual Placenta 345.000
31. 31.Eksisi Clavus 174.000
32. 32.Clisma 174.000
33. 33.Reposisi mandibula 232.500
34. 34.WSD 267.000
b.Jasa Pelayanan Keperawatan NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Jasa Pelayanan Keperawatan 25.000
c.Pelayanan Ruang Gawat Darurat Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . I I NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pelayanan Observasi IGD 410,750
2. 2.Pelayanan Operasi OK IGD 1.807.300 iii. Pelayanan Rawat Inap
a.Ruang Perawatan
1. 1.Ruang Perawatan Dewasa NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00
2. 1.Kelas 3 209.500
3. 2.Kelas 2 550.000
4. 3.Kelas 1 800.000
5. 4.VIP 1 1.050.000
6. 5.VIP 2 1.350.000
7. 6.Critical Area - ICU/ICCU/ICVCU/NICU/ PICU 1.247.875
8. 2.Ruang Perawatan Anak NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
9. 1.Kelas 3 215.500
10. 2.Rawat Gabung Kelas 1 403.000
11. 3.Rawat Gabung Kelas 2 309.250
12. 4.Rawat Gabung Kelas 3 153.000
13. 5.Neonatus II 559.250
14. 6.Critical Area - ICU/ICCU/ICVCU/NICU/ PICU 1.247.875
15. 3.Ruang Perawatan Kebidanan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
16. 1.Kelas 3 209.500
17. 2.Kelas 2 550.000
18. 3.Kelas 1 800.000
19. 4.Ruang Perawatan Isolasi dan Neonatus NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
20. 1.Isolasi Dewasa 550.000
21. 2.Isolasi Anak 550.000
22. 3.Isolasi Lavender 550.000
b.Jasa Dokter NO Uraian Tarif Dokter Spesialis Tarif Dokter Sub Spesialis Tarif Dokter
1. 1.Jasa Dokter Kelas 3/2/1/VIP 101.250 145.800 65.000
2. 2.Intensive care 182.250 218.700 94.500
3. 3.Pasien Red/Yellow 94.500 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. .
c.Jasa Pelayanan Keperawatan NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Rawat Inap 45.000
2. 2.CRITICAL AREA-ICU/ICCU/ ICVCU/NICU/PICU 100.000
d.Jasa Tindakan Medis Rawat Inap
1. 1.Jasa Dokter Spesialis NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
2. 1.Ganti verban 86.258
3. 2.Angkat jahitan 86.258
4. 3.Pasang cateter 86.258
5. 4.Cabut cateter 60.380
6. 5.Pemasangan elastik verban 172.515
7. 6.Kumbah Lambung 345.030
8. 7.Pasang NGT/OGT 86.258
9. 8.Resusitasi manual 172.515
10. 9.Defibrilasi 345.030
11. 10.Pasang tampon anterior 258.773
12. 11.Angkat tampon anterior 155.264 12. Pasang tampon posterior 690.060
13. 13.Angkat tampon posterior 172.515
14. 14.Clisma 86.258
15. 15.Ekstraksi corpus alienum THT 517.545
16. 16.Ekstraksi corpus alienum Mata 517.545
17. 17.Ekstraksi Kuku 517.545
18. 18.Insisi Abses 690.060
19. 19.Debridement luka 517.545
20. 20.Intubasi Endotrakheal 517.545
21. 21.Ekstubasi Endotrakeal 258.773
22. 22.Pungsi Buli-buli/Vesica Urinaria 517.545
23. 23.Pungsi Pleura 517.545
24. 24.Pungsi Acites 517.545
25. 25.Lumbal Punksi 517.545
26. 26.Pemasangan ventilator 690.060
27. 27.Pemasangan CVC Cubiti/Perifer 862.575
28. 28.Pemasangan CVC Sub Clavia 1.035.090
29. 29.Pemasangan CVCJugolaris 1.035.090
30. 30.Pemasangan CVCPemolaris Dextra 1.035.090
31. 31.Pemasangan kateter Intraosseos 530.000
32. 32.Pemasangan kateter intraumbilikal 583.000
33. 33.Venasecti 1.150.100
34. 34.Kemoterapi 1.150.100
35. 35.Kemoterapi 2 Hari 1.060.000
36. 36.Kemoterapi 5 Hari 848.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • l!l •.. NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
37. 37.Trombofaresis 424.000
38. 38.Leukofaresis 636.000
39. 39.BMP Biopsi 1.272.000
40. 40.Kemoterapi MTX Intra 742.000
41. 41.Plebotomy 487.600
42. 42.Flusing Heparin Akses Vena 318.000
43. 43.Heparinasi 742.000
44. 44.Injek Faktor Koagulan 159.000
45. 45.W S D 1.150.100
46. 46.TPE (Teurapic Plasma Exchange) 848.000
47. 47.BMP Aspirasi 1.272.000
48. 48.Cauterisasi 1.325.000
49. 49.Biopsi Eksisi 636.000
50. 50.Bouginasi 530.000
51. 2.Jasa Dokter Umum NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
52. 1.Pemasangan DC/kateter kencing 80.454
53. 2.Pemasangan NGT 80.454
54. 3.Jahit luka <10 80.454
55. 4.Tampon hidung 80.454
56. 5.Irigasi mata 80.454
57. 6.Visum et repentum 219.420
58. 7.8. Partus spontan 511.980
59. 9.Intubasi 131.652
60. 10.Kompresi Jantung (RJP) 117.024
61. 11.Pendamping SC 175.536
62. 12.Defibrilasi 131.652
63. 13.Perawatan luka bakar <10% 80.454
64. 14.Perawatan luka bakar >10% 117.024
65. 15.Reposisi dislokasi 80.454
66. 16.Ekstraksi corpus alienum 80.454
67. 17.Ekstraksi kuku 80.454
68. 18.Vena seksi 438.840
69. 19.Infus intraosseus 146.280
70. 20.Suprapubik puncture 117.024
71. 21.Kumbah lambung 80.454
72. 22.Pungsi asites 117.024
73. 23.WSD 131.652 iv. Tindakan Medik Operasi
74. 1.Jasa Operator NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00) 1 Operasi Kecil Spesialis 1.807.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00) Sub Spesialis 2.525.000 2 Operasi Sedang Spesialis 4.353.950 Sub Spesialis 6.360.000 3 Operasi Besar Spesialis 5.175.450 Sub Spesialis 6.890.000 4 Operasi Khusus I Spesialis 7.804.250 Sub Spesialis 9.010.000 5 Operasi Khusus II Spesialis 10.350.900 Sub Spesialis 12.450.000
75. 2.Jasa Anestesi NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00) 1 Operasi Kecil Spesialis - Sub Spesialis - 2 Operasi Sedang Spesialis 1.741.580 Sub Spesialis 2.544.00 3 Operasi Besar Spesialis 2.070.180 Sub Spesialis 2.756.000 4 Operasi Khusus I Spesialis 3.121.700 Sub Spesialis 5.406.000 5 Operasi Khusus II Spesialis 4.140.360 Sub Spesialis 4.980.000
76. 3.Asisten Operator NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00) 1 Operasi Kecil Spesialis 204.000 Sub Spesialis 204.000 2 Operasi Sedang Spesialis 510.000 Sub Spesialis 510.000 3 Operasi Besar Spesialis 612.000 Sub Spesialis 612.000 4 Operasi Khusus I Spesialis 918.000 Sub Spesialis 918.000 5 Operasi Khusus II Spesialis 1.224.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • . 1 [!]..,. . NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00) Sub Spesialis 1.224.000
77. 4.Penata Anestesi No JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00) 1 Operasi Kecil Spesialis - Sub Spesialis - 2 Operasi Sedang Spesialis 261.237 Sub Spesialis 381.600 3 Operasi Besar Spesialis 310.527 Sub Spesialis 413.400 4 Operasi Khusus I Spesialis 468.255 Sub Spesialis 540.600 5 Operasi Khusus II Spesialis 621.054 Sub Spesialis 747.000
78. 5.Jasa Dokter Pendamping Operasi NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
79. 1.Dokter Umum 1.067.950
80. 2.Dokter Spesialis / Dokter Sub Spesialis 2.332.000
81. 6.Asuhan Keperawatan Kamar Operasi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
82. 1.Operasi Kecil 410.750
83. 2.Operasi Sedang 1.807.300
84. 3.Operasi Besar 2.710.950
85. 4.Operasi Khusus I 3.696.750
86. 5.Operasi Khusus II 4.518.250
87. 7.Pelayanan Kamar Pulih Sadar NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
88. 1.Kamar Pulih Sadar 410,750
v.Pelayanan Kebidanan
a.Jasa Medik NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Persalinan Normal Dokter Spesialis 2.867.500
2. 2.Persalinan Normal Dokter Umum 1.317.500
3. 3.Persalinan Normal Bidan 697.500
4. 4.Persalinan Patologis 3.642.500 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • . . l!i. .
5. 5.Curettage Abortus Incomplet 2.867.500
6. 6.Curettage Molla/Mix Abortion 3.642.500
7. 7.Tindakan Kebidanan Lain 1.937.500
8. 8.Metode Operasi Wanita (MOW) 1.007.500
9. 9.Amino Infusion/ Reduction 465.000
b.Jasa Anestesi NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Curettage Abortus Incomplet 1.155.603
2. 2.Curettage Molla/Mix Abortion 1.467.928
c.Kamar Bersalin NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Persalinan Normal 387.500
2. 2.Persalinan Patologis 775.000
3. 3.Kuret/Tindakan Kebidanan Lain 387.500
d.Kamar Observasi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Pemakaian Kamar Observasi 310.000
e.Jasa Pelayanan Keperawatan NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Persalinan Normal 93.000
2. 2.Persalinan Patologis 558.000
3. 3.Curettage Abortus Incomplet 372.000
4. 4.Curettage Molla/Mix Abortion 558.000
5. 5.Tindakan Kebidanan Lain 260.400 vi. Pelayanan Laboratorium Klinik
a.Hematologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Eritrosit 30.000
2. 2.Hematokrit 30.000
3. 3.Hemoglobin 30.000
4. 4.Leukosit 30.000
5. 5.Trombosit 30.000
6. 6.Hitung Jenis 40.000
7. 7.MCV 30.000
8. 8.MCH 30.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
9. 9.MCHC 30.000
10. 10.LED 30.000
11. 11.Fibrinogen 250.000
12. 12.Ferritin 220.000
13. 13.D'Dimer 600.000
14. 14.Darah Rutin (Hb. Ht. Leuko. Trombo) 90.000
15. 15.Darah Lengkap (Rutin + LED + Eritrosit + Hitung Jenis) 150.000
16. 16.Darah Lengkap (Rutin + LED + Eritrosit + Hitung Jenis + MCV. MCH. MCHC) 200.000
17. 17.Retikulosit 75.000
18. 18.Masa Pembekuan (CT) 11.000
19. 19.Masa Pendarahan (BT) 11.000
20. 20.Golongan Darah (+ Resus) 40.000
21. 21.Morfologi Darah Tepi 150.000
22. 22.Masa Prothrombin/INR 150.000
23. 23.Pembacaan BMP 550.000
24. 24.APTT 160.000
b.Urine NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Urine Rutin 75.000
2. 2.Test Kehamilan 50.000
3. 3.Test Narkoba (5 Parameter) 190.000
4. 4.Narkoba Methamphetamine 50.000
5. 5.Narkoba THC 50.000
6. 6.Narkoba Kokain 50.000
7. 7.Narkoba Barbiturate 50.000
8. 8.Narkoba Mohini 50.000
9. 9.Natrium Urine 135.000
10. 10.Kalium Urine 135.000
11. 11.Clorida Urine 135.000 12 Kultur Darah dan Resistensi 560.000 13 Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
12. 14.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
13. 15.Kultur Urine dan Resistensi 560.000
14. 16.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
15. 17.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
16. 18.Kultur Sputum dan Resistensi 560.000
17. 19.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
18. 20.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
19. 21.Kultur Pus dan Resistensi 560.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
20. 22.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
21. 23.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
22. 24.Kultur Feses dan Resistensi 560.000
23. 25.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
24. 26.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
25. 27.Kultur Jaringan dan Resistensi 560.000
26. 28.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
27. 29.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
28. 30.Kultur Cairan tubuh lainnya dan Resistensi 560.000
29. 31.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
30. 32.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
31. 33.Kultur MO dan Resistensi 560.000
32. 34.Jika Hasil (+) Blood Agar 885.000
33. 35.Jika Hasil (-) Mac Conkey 885.000
34. 36.Anti HIV Metoda1 (DINAS) 20.000
35. 37.Anti HIV Metoda2 (DINAS) 20.000
36. 38.Anti HIV Metoda3 (DINAS) 20.000
c.Faeces NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Faeces Rutin 60.000
2. 2.Darah Samar Faeces (Tes Benzidin) 50.000
d.Kimia Darah NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.GD Puasa 30.000
2. 2.GD 2 Jam PP 30.000
3. 3.GD Sewaktu 30.000
4. 4.Gula Darah Sewaktu 2x 60.000
5. 5.Gula Darah Sewaktu 3x 90.000
6. 6.Gula Darah Sewaktu 4x 120.000
7. 7.Gula Darah Sewaktu 6x 180.000
8. 8.Gula Darah Sewaktu 8x 240.000
9. 9.GTT 90.000
10. 10.Cholesterol Total 35.000
11. 11.Trigliseride 35.000
12. 12.Cholesterol HDL 110.000
13. 13.Cholesterol HDL 120.000
14. 14.HBAIC 300.000
15. 15.Troponin I 300.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
16. 16.Troponin T 250.000
17. 17.Bilirubin Total 35.000
18. 18.Bilirubin Direk 35.000
19. 19.Bilirubin Neonatus 18.000
20. 20.Kreatinin 40.000
21. 21.Creatinine Clearance (e GFR) 150.000
22. 22.Ureum 35.000
23. 23.Protein Total 40.000
24. 24.Albumin 40.000
25. 25.SGOT 35.000
26. 26.SGPT 35.000
27. 27.Alkali Fosfatase 65.000
28. 28.LDH 60.000
29. 29.Calcium Total 26.000
30. 30.SI 90.000
31. 31.TIBC 90.000
32. 32.Asam Urat 35.000
33. 33.Gamma - GT 65.000
e.Bakteriologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Jamur/Candida 60.000
2. 2.Gram 75.000
3. 3.GO 75.000
f.Serologi/Imunologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.CEA 250.000
2. 2.Widal 75.000
3. 3.C 150.000
4. 4.ASTO Kualitatif 70.000
5. 5.RF Kualitatif 50.000
6. 6.HBsAg Rapid 50.000
7. 7.Anti HBsAg Rapid 70.000
8. 8.Dengue IgG. IgM 200.000
9. 9.NS 1 200.000
10. 10.Anti HIV Metoda 1 (RSUD) 100.000
11. 11.Anti HIV Metoda 2 (RSUD) 100.000
12. 12.Anti HIV Metoda 3 (RSUD) 100.000
13. 13.ADM Anti HIV Metoda 1 (DINAS) 15.000
14. 14.ADM Anti HIV Metoda 2 (DINAS) 15.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • l!l •..
15. 15.ADM Anti HIV Metoda 3 (DINAS) 15.000
16. 16.VDRL 70.000
17. 17.TPHA 120.000
18. 18.Anti Salmonella IgM 200.000
19. 19.Anti HCV Rapid 100.000
20. 20.Syphilis Screening 122.000
21. 21.HBsAg Screening 83.000
22. 22.Anti HCV Screening 166.000
23. 23.Anti HIV Screening 117.000
24. 24.Anti Hbs Kuantitatif 139.000
25. 25.Procalcitonin 450.000
26. 26.IL6 750.000
g.Sputum NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.BTA 1 75.000
2. 2.BTA 2 75.000
3. 3.BTA 3 75.000
4. 4.BTA Dinas 1 15.000
5. 5.BTA Dinas 2 15.000
6. 6.BTA Dinas 3 15.000
7. 7.BTA Kerokan Kulit (MH) 200.000
h.Analisa Cairan Tubuh NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Jumlah Sel 25.000
2. 2.Hitung Jenis 30.000
3. 3.Nonne 15.000
4. 4.Pandy 15.000
5. 5.Analisa Liquor 300.000
6. 6.Analisa Pleura 380.000
7. 7.Analisa Asites 380.000
i.Elektrolit & AGD NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Elektrolit 150.000
2. 2.Analisa Gas Darah 200.000
j.Tiroid NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.FT4 300.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • l!l •..
2. 2.T3 250.000
3. 3.TSH 200.000
k.Biologi Molekuler NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.HBV DNA (NAT HBV) 704.000
2. 2.HCV RNA (Nat HCV) 704.000
3. 3.HIV RNA (Nat HIV) 696.000
4. 4.HCV Viral Load (DINAS) 30.000
l.Parasitologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Malaria (Rapid) 150.000
2. 2.Malaria (Mikroskopis Tetes Tebal Tipis) 100.000
3. 3.Mikrofilaria 80.000 vii. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
a.Histologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Jaringan Kecil (<0.5 s/d 3 cm) 783.276
2. 2.Jaringan Sedang (>3 s/d 5 cm) 1.151.195
3. 3.Jaringan Besar (>5 cm) 2.187.956
4. 4.FNAB 1.413.087
5. 5.Review Slide 350.000
6. 6.Review Slide dan Block 400.000
b.Sitologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Sitologi 555,994
2. 2.Pap Smear 350,000 viii. Pelayanan BDRS NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
3. 1.Labu darah (WB. PRC. AHF. FFP. Pediatrik) 360.000
4. 2.Labu Darah dan Cross Match (RSUD) 550.000
5. 3.PRC Leukodepleted 660.000
6. 4.TC Apheresis 3.800.000
7. 5.Plasma Konvalesen 2.250.000
8. 6.Cross Match 140.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . ix. Pelayanan Radiologi NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
9. 1.Thorax AP/PA 152.640
10. 2.Thorax Lateral 152.640
11. 3.Thorax AP Lateral 228.960
12. 4.Thorax Top Lordotik 152.640
13. 5.Thorax RLD 152.640
14. 6.Gigi 101.760
15. 7.Cranium AP/Lateral 203.520
16. 8.Sinus Paranasalis (3 posisi) 212.000
17. 9.Mastoid Aircell 203.520
18. 10.Basis Cranii (2 posisi) 203.520
19. 11.Mandibula (2 posisi) 203.520
20. 12.TMJ (4 posisi) 407.040
21. 13.BNO 203.520
22. 14.Abdomen 3 Posisi 381.600
23. 15.Pelvis AP 169.600
24. 16.Vertebrae Cervicalis AP/Lat 203.520
25. 17.Vert Cervicalis (AP/Lat/Obl dextra-sin) 305.280
26. 18.Vertebrae Thorakalis AP/Lat 203.520
27. 19.Vertebrae Thorakalis AP/Lat/Obl dextra-sin 305.280
28. 20.Vertebrae Lumbosacral AP/Lat 203.520
29. 21.Vertebrae Lumbosacral AP/Lat/Obl dextra-sin 305.280
30. 22.Shoulder AP 203.520
31. 23.Humerus (2 posisi) 203.520
32. 24.Cubiti (2 posisi) 203.520
33. 25.Antebrachii (2 posisi) 203.520
34. 26.Manus (2 posisi) 203.520
35. 27.Femur (2 posisi) 203.520
36. 28.Genu (2 posisi) 203.520
37. 29.Cruris (2 posisi) 203.520
38. 30.Pedis (2 posisi) 203.520
39. 31.Ankle (2 posisi) 203.520
40. 32.Panoramic 152.640
41. 33.Sternum (4 posisi) 254.400
42. 34.Sella Turcica 152.640
43. 35.Vertebrae Sacrococcygeal AP Lat 220.480
44. 36.Os sacrum AP/Lat 220.480
45. 37.Os. Coccygeus AP/Lat 220.480
46. 38.Abdomen Lateral 212.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
47. 39.Pelvis (2 posisi) 254.400 40 Orbita 237.440
48. 41.Nasal Bone 212.000
49. 42.Waters 161.120
50. 43.TMJ 2 Posisi (ka/ki) 212.000
51. 44.Bone Age 212.000
52. 45.Os Calcaneus (2 posisi) 203.520
53. 46.Clavicula 152.640
54. 47.Scapula 203.520
55. 48.Hip Joint (2 posisi) 203.520
56. 49.Shoulder Impingement Series (3 posisi) 254.400
57. 50.Wrist Joint 203.520
58. 51.Genu AP/Lat/Skyline 254.400
59. 52.Ankle Joint Bilateral 407.040
60. 53.Antebrachii Bilateral 407.040
61. 54.Genu Bilateral 407.040
62. 55.Cubiti Bilateral 407.040
63. 56.Humerus Bilateral 407.040
64. 57.Calcaneus 203.520
65. 58.Clavicula Bilateral 407.040
66. 59.Cruris Bilateral 407.040
67. 60.Femur Bilateral 407.040
68. 61.Manus Bilateral 407.040
69. 62.Pedis Bilateral 407.040
70. 63.Scapula Bilateral 407.040
71. 64.Wrist Joint Bilateral 407.040
72. 65.Scoliosis Program 508.800
73. 66.Vertebrae dynamic Program (4 posisi) 339.200
74. 67.Cephalometri 152.640
75. 68.Mammografi 339.200
76. 69.Paket Mammografi USG Mammae 763.200
x.Pelayanan CT Scan
a.Tanpa Kontras NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.CT Scan Brain Non Kontras 1.645.650 2. CT Scan Brain (Trauma Series) Non Kontras 1.810.215
2. 3.CT Scan Ekstremitas Non Kontras 1.810.215
3. 4.CT Scan Mandibula Non Kontras 1.810.215
4. 5.CT Scan Nasofaring Non Kontras 1.810.215 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
5. 6.CT Scan Sinus Paranasalis Non Kontras 1.810.215
6. 7.CT Scan Orbita Non Kontras 1.810.215
7. 8.CT Scan Leher Non Kontras 1.810.215
8. 9.CT Scan Thyroid Non Kontras 1.810.215
9. 10.CT Scan Mastoid Non Kontras 1.810.215
10. 11.CT Scan Maxilla Non Kontras 1.810.215
11. 12.CT Scan Cervical Non Kontras 1.810.215
12. 13.CT Scan Thoracal Non Kontras 1.810.215
13. 14.CT Scan Lumbal Non Kontras 1.810.215
14. 15.CT Scan Toraks Non Kontras 1.810.215
15. 16.CT Scan Toraks TTB (Guiding) 1.810.215
16. 17.CT Scan Whole Abdomen Non Kontras 2.194.200
17. 18.CT Scan Upper Abdomen Non Kontras 1.755.360 19. CT Scan Lower Abdomen (Pelvis) Non Kontras 1.755.360
18. 20.CT Urografi Non Kontras 2.194.200
19. 21.CT Scan 3D Head 1.810.215
20. 22.CT Scan 3D MaksillaMandibula 1.810.215
21. 23.CT Scan 3D Sine Cervical 1.810.215
22. 24.CT Scan 3D Spine Thorakal 1.810.215
23. 25.CT Scan 3D Spine Lumbal 1.810.215
24. 26.CT Scan 3D Pelvis Sacrococcygeal 1.810.215
25. 27.CT Scan 3D Ekstremitas 1.810.215
b.Dengan Kontras NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.CT Scan Brain Contrast 2.194.200
2. 2.CT Scan Brain (Trauma Series)Contrast 2.194.200
3. 3.CT Perfussion 2.413.620
4. 4.CT Scan Ekstremitas Contrast 2.742.750
5. 5.CT Scan Mandibula Contrast 2.742.750
6. 6.CT Scan Nasopharing Contrast 2.742.750
7. 7.CT Scan Paranasal Contrast 2.742.750
8. 8.CT Scan Orbita Contrast 2.742.750
9. 9.CT Scan Neck Contrast 2.742.750
10. 10.CT Scan Mastoid Contrast 2.742.750
11. 11.CT Scan Maxilla Contrast 2.742.750
12. 12.CT Scan Cervical Contrast 2.742.750
13. 13.CT Scan Lumbal Contrast 2.742.750
14. 14.CT Scan Thorakal Contrast 2.742.750
15. 15.CT Scan Thorax Contrast 2.742.750
16. 16.CT Scan Thyroid Contrast 2.742.750 17. CT Scan Lower Abdomen/Pelvis Contrast 2.742.750
17. 18.CT Scan Upper Abdomen Contrast 2.742.750
18. 19.CT Scan Whole Abdomen Contrast 3.291.300 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
19. 20.CT Scan Abdomen 3 Fase 3.291.300
20. 21.CT Colon 3.291.300
21. 22.CT Broncho 3.291.300
22. 23.CT Urography Contrast 2.742.750
23. 24.CT Angio Circle Of Willis 3.291.300
24. 25.CT Angio Abdominal 3.839.850
25. 26.CT Angio Ekstremitas 4.388.400
26. 27.CT Angio Thorakal Abdominal 5.485.500
27. 28.CT Angio Cardiac 3.839.850
28. 29.CT Angio Carotis 2.742.750
29. 30.CT Calcium Score 1.645.650 xi. Pelayanan MRI
a.Tanpa Kontras NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.MRI Brain 2.040.500
2. 2.MRI + MRA Brain 2.448.600
3. 3.MRI + MRV Brain 2.448.600
4. 4.MRI + MRA + MRV Brain 2.856.700
5. 5.MRI/Mrs Head (SpeCTroscopy) 3.264.800
6. 6.MRI Diffusion Weighted (Early Stroke) 1.795.640
7. 7.MRI Perfusion ( Cbf ) 1.795.640
8. 8.MRI Brain Fungsional 3.264.800
9. 9.MRI Temporomandibula Joint 2.285.360
10. 10.MRI Vestibulocochlear Organ 2.285.360
11. 11.MRI Mastoid 2.285.360
12. 12.MRI Sinus Paranasal 2.285.360
13. 13.MRI Orbita 2.285.360
14. 14.MRI Nasophariynk 2.285.360
15. 15.MRI Orofaring 2.285.360
16. 16.MRI Mouth 2.285.360
17. 17.MRI Laryng 2.285.360
18. 18.MRI Mediastinum 2.285.360
19. 19.MRI Paru 2.448.600
20. 20.MRI Breast 2.448.600
21. 21.MRI Cardiac FunCTion 3.672.900
22. 22.MRI Cardiac Coronary Angiography 3.672.900
23. 23.MRI Cervical 2.285.360
24. 24.MRI + MRA Cervical 3.264.800
25. 25.MRI Thoracic 2.326.170
26. 26.MRI Lumbal 2.326.170
27. 27.MRI Sacrum 2.326.170
28. 28.MRI Myelography 1.305.920
29. 29.MRI Whole Spine 5.713.400
30. 30.MRI Upper Abdomen 2.448.600 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l •.. NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
31. 31.MRI Pelvis 2.448.600
32. 32.MRI Upper + Lower Abdomen 3.264.800
33. 33.MRCP 2.611.840
34. 34.MRI Knee Joint 2.611.840
35. 35.MRI Ankle 2.611.840
36. 36.MRI Shoulder 2.611.840
37. 37.MRI Elbow 2.611.840
38. 38.MRI Wrist Joint/Fingers 2.611.840
39. 39.MRI Navigasi 3.264.800
b.Dengan Kontras NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.MRI Brain Contrast 3.101.560
2. 2.MRI + MRA Brain Contrast 3.264.800
3. 3.MRI + MRV Brain Contrast 3.264.800
4. 4.MRI + MRA + MRV Brain Contrast 3.672.900
5. 5.MRA Brain Contrast 2.856.700
6. 6.MRV Brain Contrast 2.856.700
7. 7.MRI/Mrs Head (SpeCTroscopy) Contrast 3.672.900
8. 8.MRI Perfusion Contrast 2.285.360
9. 9.MRI Contrast Dynamic 3.264.800
10. 10.MRI Temporomandibula Joint Contrast 3.264.800
11. 11.MRI Vestibulocochlear Organ Contrast 3.264.800
12. 12.MRI Mastoid Contrast 3.264.800
13. 13.MRI Sinus Paranasal Contrast 3.264.800
14. 14.MRI Orbita Contrast 3.264.800
15. 15.MRI Nasophariynk Contrast 3.264.800
16. 16.MRI Orofaring Contrast 3.264.800
17. 17.MRI Mouth Contrast 3.264.800
18. 18.MRI Laryng Contrast 3.264.800
19. 19.MRI Mediastinum Contrast 3.264.800
20. 20.MRI Paru Contrast 3.264.800
21. 21.MRI Breast Contrast 3.264.800
22. 22.MRI Cardiac FunCTion Contrast 4.489.100 23. MRI Cardiac Coronary Angiography Contrast 4.489.100
23. 24.MRI Cervical Contrast 3.101.560
24. 25.MRI + MRA Cervical Contrast 3.672.900
25. 26.MRI Thoracic Contrast 3.101.560
26. 27.MRI Lumbal Contrast 3.101.560
27. 28.MRI Sacrum Contrast 3.101.560
28. 29.MRI Whole Spine Contrast 6.937.700
29. 30.MRI Upper Abdomen Contrast 3.876.950 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
30. 31.MRI Pelvis Contrast 3.876.950
31. 32.MRI Upper + Lower Abdomen Contrast 4.774.770
32. 33.Mrcp Contrast 3.101.560
33. 34.MRI Urography 3.264.800
34. 35.MRA Abdomen Contrast 3.264.800
35. 36.MRA Cervical Contrast 3.101.560
36. 37.MRA Lumbal Contrast 3.101.560
37. 38.MRI + MRA Extremities 4.489.100
38. 39.MRI Knee Joint Contrast 3.428.040
39. 40.MRI Ankle Contrast 3.428.040
40. 41.MRI Shoulder Contrast 3.428.040
41. 42.MRI Elbow Contrast 3.428.040
42. 43.MRI Wrist Joint/Fingers Contrast 3.428.040
c.MRI Tambahan NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.MRA 285.670
2. 2.MRV 285.670
3. 3.MRA/MRV kontras 610.030
4. 4.MR Perfusi 286.200
5. 5.MR PerfusiKontras 610.030
6. 6.MR Spektroskopi 262.265
7. 7.MR SpektroskopiKontras 610.030
8. 8.MR DTI 286.200
9. 9.MR Fungsional 1.166.200
10. 10.MRI Navigasi 286.200
11. 11.MRI NavigasiKontras 609.500
12. 12.MRCP (tambahan) 286.200
13. 13.MRCP kontras (tambahan) 609.500 xii. Pelayanan USG NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
14. 1.USG 4D 530.000
15. 2.USG Vaskular (Doppler) 763.200
16. 3.USG Upper Abdomen 508.800
17. 4.USG Lower Abdomen 508.800
18. 5.USG Whole Abdomen 678.400
19. 6.USG Ginjal 508.800
20. 7.USG Hepar 508.800
21. 8.USG Prostat 508.800
22. 9.USG Empedu 508.800
23. 10.USG Mammae 678.400
24. 11.USG Tiroid 678.400 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
25. 12.USG Superfisial (Jaringan lunak) 508.800
26. 13.USG Thorax 593.600
27. 14.USG Testis 678.400
28. 15.USG Testis doppler 932.800
29. 16.USG Doppler Carotis 1 sisi 763.200
30. 17.USG Doppler Carotis 2 sisi 1.526.400 18. USG Doppler Ekstremitas Atas dextra/sinistra 763.200 19. USG Doppler Ekstremitas Bawah dextra/sinsitra 763.200
31. 20.USG Sendi 763.200
32. 21.USG Tendon 763.200
33. 22.USG Mata 763.200
34. 23.USG Kepala 551.200 24. USG Extrimitas Atas/Bawah Sistem Arteri (Per Sisi) 763.200 25. USG Extrimitas Atas/Bawah Sistem Vena (Per Sisi) 763.200
35. 26.USG Musculo Sceletal 763.200
36. 27.USG Inguinal 508.800
37. 28.USG Guiding 508.800 xiii. Jasa Pemeriksaan Radiologi Konvensional NO. JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
38. 1.Dakriografi 572.400
39. 2.Sialografi 572.400
40. 3.Esofagografi 572.400
41. 4.MD (Maag Duedonum) 572.400
42. 5.OMD (Oesofago_Maag-Duodenum) 572.400
43. 6.Follow Through 763.200
44. 7.Appendikogram 424.000
45. 8.Colon in Loop 1.017.600
46. 9.Lopografi 890.400
47. 10.Myelography 848.000
48. 11.Phlebografi 848.000
49. 12.Cholangiografi T-tube 678.400
50. 13.ERCP 678.400
51. 14.Fistulografi 848.000
52. 15.BNO-IVP 1.017.600
53. 16.Sistografi 848.000
54. 17.Sistografi bipolar 848.000
55. 18.Uretrografi 848.000
56. 19.Uretrosistografi 1.017.600
57. 20.G (Retrograd Pyelografi) 890.400
58. 21.APG (Anterograd Pyelografi) 890.400
59. 22.HSG (Histerosalpingografi) 1.017.600
60. 23.Duktulografi 848.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l .
61. 24.Fluoroskopi Guiding 848.000 xiv. Jasa Pemeriksaan Radiologi Intervensi NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
62. 1.DSA/Artherografi/Phlebografi 7.632.000
63. 2.Transarterial Chemoinfusion (TACI) 19.928.000 3. Transarterial Chemoembolizastion (TACE) 23.320.000
64. 4.TACE dengan Beadblock 30.952.000
65. 5.Trombolisis 25.864.000
66. 6.Embolisasi dengan PVA 22.472.000
67. 7.Coiling Sederhana (1 Buah) 28.408.000
68. 8.Embolisasi dengan Apongiostan 14.840.000
69. 9.Embolisasi dengan Glue 25.016.000 10. Embolisasi dengan Etylene Vinyl Alcohol (EVOH+DMSO) (1Vial) 39.432.000
70. 11.Pemasangan Chemofort 8.904.000 12. Periferal Inserted Cetral Cathether (PICC) 8.904.000
71. 13.Central Venous Line Catheter Removal 4.664.000
72. 14.Venous Sampling 11.872.000 15. Permanent Catheter (Single/Double Lumen) 8.904.000
73. 16.Permanent Catheter (Triple Lumen) 9.752.000 17. Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB)+ Billiary Stent 39.432.000 18. Percutaneus Transhepatic Billiary Drainage (PTDB) 14.840.000
74. 19.Pig Tail Catheter Draignase Cairan 4.664.000
75. 20.US Guided Punksi Cairan 2.968.000
76. 21.CT Guided Biopsi 3.392.000
77. 22.USG Guided Biopsi 2.968.000
78. 23.Radio Frequency Ablation (RFA) 29.256.000 24. PTA (Percutaneus Transluminal Angioplasty) 25.016.000
79. 25.Centra Venousplatsy 25.016.000
80. 26.Embolisasi dengan Gold Baloon 56.932.000
81. 27.Pemasangan Stent (1 buah) 35.192.000
82. 28.Venogram / Cathetogram 7.632.000
83. 29.Fistulografi AVF 7.632.000
84. 30.Skleroterapi 7.632.000
85. 31.Embolisasi CCF dengan Coli Sederhana 76.002.000 32. Konsultasi Tatap Muka Poliklinik Radiologi 127.200 xv. Jasa Pemeriksaan Audiometri NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id
86. 1.Tes Audiometri 120.000
87. 2.Tes OAE 150.000
88. 3.Tes ASSR 1.000.000
89. 4.Tes ASSR (Lengkap) 1.700.000 xvi. Penunjang Diagnostik NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
90. 1.EKG 127.200
91. 2.EEG 490.780
92. 3.EMG 490.780
93. 4.C T G 490.780
94. 5.USG Syaraf 318.000
95. 6.USG Kebidanan intip 82.150
96. 7.USG Kebidanan Print 197.160
97. 8.USG Transvaginal 303.955
98. 9.USG Fetomaternal 848.000
99. 10.USG 3D 318.000
100. 11.USG 4D 530.000
101. 12.USG CAPD 418.000
102. 13.USG Tr Urinarius 848.000
103. 14.Fibroscan 609.500
104. 15.Echocardiografi 641.300
105. 16.TREADMILL 583.000
106. 17.SPIROMETER 197.160
107. 18.HFNC 371.000
108. 19.ALAT BIA 127.200 xvii. Pelayanan Endoscopy NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
109. 1.Gastroduedunoskopi 2.600.000
110. 2.Gastroscopy + Biopsy 2.600.000
111. 3.Gastroscopy + Ligasi Varises 3.650.000
112. 4.Kolonoskopi 4.000.000
113. 5.Kolonoskopi dengan Biopsi 4.100.000
114. 6.Endoscopy 819.000 Catatan: Tarif tersebut belum termasuk obat dan alkes habis pakai yang digunakan xviii. Pelayanan Hemodialisa NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
115. 1.Hemodialisa 982.600 Catatan: tarif tersebut belum termasuk obat dan alkes habis pakai yang digunakan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id xix. Pelayanan ESWL, BMP. Cath Lab. TIndakan PCI/PTCA/PTA Angioplasty
a.ESWL. BMP. dan Cath Lab NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.ESWL 8.215.000
2. 2.BMP 1.250.000
3. 3.Cathlab 14.840.000
b.Tindakan PCI/PTCA/PTA Angioplasty NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.1 Ballon 53.100.000
2. 2.2 Ballon 57.421.750
3. 3.1 stend BMS 61.736.125
4. 4.1 stend DES 73.720.500
5. 5.2 stend BMS 79.546.750
6. 6.2 stend DES 104.695.500
7. 7.2 stend (BMS &DES) 92.117.585
8. 8.3 stend BMS 94.996.195
9. 9.3 stend (2 BMS & 1 DES) 107.571.750
10. 10.3 stend (1 BMS & 2 DES) 120.146.125
11. 11.3 stend DES 132.130.500
12. 12.4 stend BMS 110.448.000
13. 13.4 stend DES 158.385.500 xx. Farmasi (Dihapuskan) xxi. Pemakaian Alat Medis NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
14. 1.Nebulizer 45.000 Per Kali pemakaian (belum termasuk obat)
15. 2.Blue Light 140.000 Per Hari
16. 3.Incubator 150.000 Per Hari
17. 4.Defibrilator 95.000 Per Kali Pemakaian
18. 5.Hfnc 350.000 Per kali Pemakaian
19. 6.Ventilator 620.000 Per Hari
20. 7.Monitor Ekg 155.000 Per Hari
21. 8.Infus Pump 124.000 Per Hari
22. 9.Matras Decubitus 40.000 Per Hari
23. 10.Syringe Pump 124.000 Per Hari Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
24. 11.Densitometer 40.000 Per Kali Pemakaian
25. 12.Pulse Oxymeter 93.000 Per Hari
26. 13.SuCTion Pump 40.000 Per Hari
27. 14.Probe 7.040.000 Per Kali Pemakaian
28. 15.C Pap 250.000 Per Hari
29. 16.Mikroskop Mata 250.000 Per Kali Pemakaian 17. Penggunaan Alat Mamotome 7.000.000 Per Kali Pemakaian
30. 18.Laparascopi 5.500.000 Per Kali Pemakaian
31. 19.Canister 260.000 Per Kali Pemakaian
32. 20.Infant Warmer 145.000 Per Hari
33. 21.2Ventilator HFO 900.000 xxii. Pelayanan Fisioterapi NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
34. 1.MWD / UKG /SWD DIATHERMI 98.600
35. 2.ULTRASONIK 98.600 3. ELEKTRIKAL STIMULASI.NMES (Termasuk Latihan Wicara dengan cicontim.faradic/galvanic) 98.600
36. 4.TENS / IRR / PARAFIN 98.600
37. 5.TRAKSI 116.000
38. 6.MANUAL TERAPI 98.600 7. Latihan Lingkup Gerak Sendi/Streching/pergerakan otot 133.400
39. 8.Latihan Penguatan otot sedang 98.600
40. 9.Latihan Penguatan otot berat 116.000
41. 10.Latihan Peregangan otot atau tendon 98.600
42. 11.Latihan Peregangan Fascia 98.600
43. 12.Latihan Ketahanan Kardiopulmonal 133.400
44. 13.Latihan Pernapasan 98.600 14. Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik 98.600 15. Terapi Latihan Skoliosis. Osteoporosis. dan Koreksi Postur 98.600
45. 16.Terapi Latihan Vertigo 133.400
46. 17.Terapi Latihan Bobath Anak/Dewasa 174.000
47. 18.Terapi Latihan Mc. Kenzie 98.600 19. Terapi Latihan William Flexion Exercise (WFE) 98.600
48. 20.Terapi Latihan Neck Calliet 98.600
49. 21.Terapi Latihan Pelvic Floor 98.600 22. Latihan Ambulasi dan Latihan Keseimbangan (Dengan alat) 133.400 23. Latihan jalan menggunakan Orthosis. Prosthesis. dan alat bantu jalan 98.600 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
50. 24.Ultra Sound Diathermy 98.600
51. 25.Parafin Bath 98.600
52. 26.Infra Red Diathermy 98.600
53. 27.Magnetoterapi 116.000
54. 28.Terapi Manipulasi 139.200
55. 29.Manual Lymphatic Drainage (MLD) 116.000
56. 30.Mirror Exercise 133.400
57. 31.Terapi Inhalasi 266.800
58. 32.Postural Drainage 98.600
59. 33.Terapi Dingin 98.600
60. 34.Ultra Violet Radiation (UVR) 98.600
61. 35.Pool Therapy. Hydrotherapy 98.600
62. 36.Whirlpool Bath 98.600
63. 37.Other Hydrotherapy 98.600
64. 38.Rehabilitasi Paliatif 133.400 39. Adaptasi aktivitas Kehidupan Sehari- hari 116.000
65. 40.Music Therapy 174.000 41. Rehabiitasi Pre-Vokasional dan Rehabilitasi Okupasi 174.000
66. 42.Penanganan Persepsi - Kognisi 174.000
67. 43.Terapi Multi Sensori Terintegrasi 174.000 44. Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato Sensori 174.000
68. 45.Terapi Occupational 116.000
69. 46.Terapi Sensori Integrasi 174.000
70. 47.Terapi Snoezellen 174.000 48. Tatalaksana Gangguan Berbahasa Tidak Spesifik 174.000
71. 49.Tatalaksana Gangguan Berbahasa 174.000 50. Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi 174.000 51. Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada Kelainan Kranio-Facial 174.000 52. Tatalakasana Gangguan Fonasi atau Produksi Suara 174.000
72. 53.Tatalaksana Gangguan Artikulasi 174.000 54. Tatalaksana Keterlambatan Bicara Bahasa 174.000 55. Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara 174.000
73. 56.Tatalaksana Gangguan Menelan 174.000 57. Tatalaksana Kesulitan Makan pada Anak 174.000
74. 58.Taping 98.600
75. 59.Strapping 98.600
76. 60.Drug Needle 98.600
77. 61.Injeksi Intra Articular 98.600 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
78. 62.Injeksi Peri Articular 98.600 xxiii. Pelayanan Jenazah NO JENIS LAYANAN TARIF (Rp,00)
79. 1.Penggunaan Kamar Jenasah 32.500
80. 2.Pemulasaran Jenasah (memandikan jenasah wanita) 520.000
81. 3.Pemulasaran Jenasah (memandikan jenasah pria) 520.000
82. 4.Perlengkapan Memandikan Jenasah 477.880 xxiv. Pelayanan pendampingan pasien oleh petugas medis/petugas Medis Lainnya, penggunaan bahan medis habis pakai dengan menggunakan Ambulans/Kereta Jenazah (RSUD)
a.Ambulance Transport No Uraian Sewa Kendaraan Biaya/K m
1. 1.0 sampai dengan 20 250.000 30.000
2. 2.>20 sampai 50 275.000 27.500
3. 3.>50 sampai 100 350.000 25.000
4. 4.>100 sampai 150 425.000 22.500
5. 5.>150 sampai 200 475.000 20.000
6. 6.>200 sampai 250 525.000 17.500
b.Ambulance Gawat Darurat No Uraian Sewa Kendaraan Biaya/Km
1. 1.0 sampai dengan 20 1.000.000 45.000
2. 2.>20 sampai 50 1.250.000 42.500
3. 3.>50 sampai 100 1.500.000 40.000
4. 4.>100 sampai 150 1.750.000 37.500
5. 5.>150 sampai 200 2.000.000 35.000
6. 6.>200 sampai 250 2.250.000 32.500 Note : Tarif ini belum termasuk dari Obat – obatan. BMHP dan Biaya Tol Tarif = sewa kendaraan + (biaya/km x jarak) sesuai tabel
b.Kereta Jenazah No Uraian Sewa Kendaraan Biaya/Km 1 0 sampai dengan 20 200.000 10.000 2 >20 sampai 50 250.000 10.000 3 >50 sampai 100 300.000 10.000 4 >100 sampai 150 350.000 10.000 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • . 1 [!]..,. . 5 >150 sampai 200 400.000 10.000 6 >200 sampai 250 450.000 10.000 7 >250 sampai 300 500.000 10.000 8 >300 sampai 350 550.000 10.000 9 >350 sampai 400 600.000 10.000 10 >400 sampai 450 650.000 10.000 11 >450 sampai 500 700.000 10.000 12 >500 750.000 10.000 Note : Tarif ini belum termasuk dari biaya Tol Tarif = sewa kendaraan +(biaya/km x jarak) sesuai tabel xxv. Pelayanan MCU, Psikotes dan Permintaan Tenaga Medis
a.Pelayanan MCU NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Paket Mahasiswa 700.000
2. 2.Paket Ruby 1.050.000
3. 3.Paket Calon ASN 800.000
4. 4.Pemeriksaan Tambahan calon ASN 150.000
5. 5.Tes Narkoba (MCU) 265.000
6. 6.MMPI 400.000
7. 7.Paket Emerald 850.000
8. 8.Paket Cristal 400.000
9. 9.Paket Diamond (Perempuan) 3.700.000
10. 10.Paket Diamond (laki-laki) 3.200.000
11. 11.Paket ASN dibawah 40 Tahun 491.000
12. 12.Paket ASN diatas 40 Tahun 600.000
13. 13.Psikotes ASN 450.000
b.Pelayanan Psikotes
1. 1.Lingkungan Pemerintah Daerah Kota NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
2. 1.Psikotest Laporan Uraian 1 Halaman Psikogram Uraian Kepribadian 375.000
3. 2.Pasien Umum/Asuransi/Perusahaan NO. JENIS PELAYANAN Tanpa Aspek Kepemimpinan Dengan Aspek Kepemimpinan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . 1. Psikotest Laporan Uraian 1 Halaman Psikogram 225.000 250.000 2. Psikotest Laporan Deskripsi Singkat 300.000 350.000 3. Psikotest Laporan Uraian 1 Halaman Psikogram Uraian Kepribadian 400.000 450.000 4. Psikotest Laporan Uraian 2-3 Halaman Psikogram Uraian Kepribadian Daftar Kelebihan dan Kekurangan 575.000 675.000 5. Biaya Interview oleh Psikolog 100.000 100.000
4. 3.Anak Sekolah NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp,00)
5. 1.Laporan dan Uraian Singkat 250.000
6. 2.Psikotest Laporan Uraian 1 Halaman Psikogram 350.000 Biaya Konseling:
7. 1.Konsultasi Psikologi 250.000
8. 2.Konsultasi Psikologi dan Psikoterapi 350.000 B. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN I. Sampah Rumah Tangga
a.Rumah tinggal biasa: NO FUNGSI JALAN DAN TIPE RUMAH TARIF (Rp,00)
1. 1.Arteri
a.Rumah besar dengan tipe 70 ke atas 20.000 0-3m3/bln
b.Rumah sedang dengan tipe 45-70 15.000 0-3m3/bln
c.Rumah kecil/sederhana di bawah Tipe 45 10.000 0-3m3/bln
1. 2.Kolektor
a.Rumah besar dengan tipe 70 ke atas 15.000 0-3m3/bln
b.Rumah sedang dengan tipe 45-70 10.000 0-3m3/bln
c.Rumah kecil/sederhana di bawah Tipe 45 5.000 0-3m3/bln
1. 3.Lingkungan
a.Rumah besar dengan tipe 70 ke atas 10.000 0-3m3/bln
b.Rumah sedang dengan tipe 45-70 7.500 0-3m3/bln
c.Rumah kecil/sederhana di bawah tipe 45 3.000 0-3m3/bln
1. 4.Di Gang/Jalan Kecil
a.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 6.000 0-3m3/bln
b.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 4.000 0-3m3/bln
c.Rumah Kecil/Sederhana di bawah Tipe 45 3.000 0-3m3/bln Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • l!l .
b.Rumah tinggal yang mempunyai kegiatan usaha: NO FUNGSI JALAN DAN TIPE RUMAH TARIF (Rp,00)
1. 1.Arteri
a.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 50.000 0-3m3/bln
b.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 40.000 0-3m3/bln
c.Rumah Kecil/Sederhana di bawah Tipe 45 35.000 0-3m3/bln
1. 2.Kolektor
a.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 42.500 0-3m3/bln
b.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 37.500 0-3m3/bln
c.Rumah Kecil/Sederhana di bawah Tipe 45 25.000 0-3m3/bln
1. 3.Lingkungan
a.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 35.000 0-3m 3 /bln
b.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 25.000 0-3m3/bln
c.Rumah Kecil/Sederhana di bawah Tipe 45 17.000 0-3m 3 /bln
1. 4.Di Gang/Jalan Kecil
a.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 15.000 0-3m3/bln
b.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 10.000 0-3m3/bln
c.Rumah Kecil/Sederhana di bawah Tipe 45 7.500 0-3m3/bln
c.Kompleks Perumahan/Perumahan Teratur yang Tidak Mempunyai Kegiatan Usaha NO TIPE TARIF (Rp,00)
1. 1.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 20.000 0-3m3/bln
2. 2.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 15.000 0-3m3/bln
3. 3.Rumah Kecil/Sederhana di bawah Tipe 45 10.000 0-3m3/bln
4. 4.Rumah Susun Sederhana 5.000 0-3m3/bln
d.Komplek Perumahan/Perumahan Teratur yang Mempunyai Kegiatan Usaha NO TIPE TARIF (Rp,00)
1. 1.Rumah Besar dengan Tipe 70 ke atas 50.000 0-3m3/bln
2. 2.Rumah Sedang dengan Tipe 45-70 40.000 0-3m3/bln
3. 3.Rumah Kecil/Sederhana dengan Tipe 45 ke bawah 25.000 0-3m3/bln
4. 4.Ruang Usaha Rumah Susun Sederhana 10.000 0-3m3/bln
e.Asrama NO FUNGSI TARIF (Rp,00)
1. 1.Asrama TNI/POLRI 4.000 0-3m3/bln 2. Asrama Mahasiswa/Pelajar 20.000 0-3m3/bln II. Sampah Industri
a.Pabrik NO. TIPE KETERANGAN TARIF (Rp,00) 1. Pabrik/Industri Besar > 50 Pekerja/>500m2LB 175.000 0-3m 3 /bln Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • l!l •.. 2. Pabrik/Industri Sedang 20-50 Pekerja/200-500 m2 LB 150.000 0-3m3/bln 3. Pabrik/Industri Kecil < 20 Pekerja/ < 200 m2 LB 75.000 0-3m3/bln
b.Bengkel NO. TIPE TARIF (Rp,00)
1. 1.Bengkel Bubut/Las 25.000 0-3m3/bln
2. 2.Bengkel Besar/Mobil 50.000 0-3m3/bln
3. 3.Bengkel Kecil/Motor 20.000 0-3m3/bln
c.Usaha Pertukangan/Pengolahan Bahan NO. TIPE KETERANGAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Usaha Pertukangan Besar < 25 Pekerja 50.000 0-3m3/bln
2. 2.Usaha Pertukangan Kecil > 25 Pekerja 25.000 0-3m3/bln III. Sampah Perdagangan dan Jasa
a.Hotel Berbintang NO. KELAS TARIF (Rp,00)
1. 1.Hotel Bintang 5 1.000.000 0-3m3/bln
2. 2.Hotel Bintang 4 850.000 0-3m3/bln
3. 3.Hotel Bintang 3 750.000 0-3m3/bln
4. 4.Hotel Bintang 2 600.000 0-3m3/bln
5. 5.Hotel Bintang 1 500.000 0-3m3/bln
b.Hotel Melati NO. KELAS TARIF (Rp,00)
1. 1.Hotel Melati 3 500.000 0-3m3/bln
2. 2.Hotel Melati 2 400.000 0-3m3/bln
3. 3.Hotel Melati 1 250.000 0-3m3/bln
c.Wisma/Pondok Wisata NO. KELAS TARIF (Rp,00)
1. 1.Pondok Wisata 250.000 0-3m3/bln
d.Restoran/Rumah Makan/Warung Makan/Cafe/dan Sejenisnya NO. TIPE/MEJA TARIF (Rp,00)
1. 1.Restoran/Rumah Makan Warung Makan/Cafe dan Sejenisnya dengan Jumlah Meja s.d. 5 buah 40.000 0-3m 3 /bln
2. 2.Restoran/Rumah Makan/Warung Makan/Cafe dan Sejenisnya dengan Jumlah Meja 6 s.d. 10 buah 50.000 0-3m3/bln Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • l!l . NO. TIPE/MEJA TARIF (Rp,00)
3. 3.Restoran/Rumah Makan/ Warung Makan/Cafe/ dan Sejenisnya dengan Jumlah Meja 11 s.d. 15 buah 125.000 0-3m3/bln
4. 4.Restoran/Rumah Makan/ Warung Makan/Cafe dan Sejenisnya dengan Jumlah Meja di atas 15 buah 175.000 0-3m3/bln
e.Toko NO. TIPE TARIF (Rp,00)
1. 1.Toko (yang tidak merangkap tempat tinggal), apotek, salon, dan usaha jasa Lainnya 35.000 0-3m3/bln3 2. Toko yang merangkap tempat tinggal 60.000 0-3m3/bln3
f.Lembaga Keuangan NO. JENIS TARIF (Rp,00)
1. 1.Perbankan Pemerintah 75.000 0-3m3/bln
2. 2.Perbankan Swasta 125.000 0-3m3/bln
g.Bioskop NO. KELAS TARIF (Rp,00)
1. 1.Kelas I dengan Jumlah Studio lebih dari 4 buah 100.00 0-3m3/bln
2. 2.Kelas II dengan Jumlah Studio 2 s.d. 3 buah 75.000 0-3m3/bln 3. Kelas III dengan Jumlah Studio 1 buah 50.000 0-3m3/bln
h.Grosir/Warung/Kios NO. TIPE KETERANGAN TARIF (Rp,00)
1. 1.Grosir (Toko besar termasuk Gudang) > 100 m2 100.000 0-3m3/bln
2. 2.Warung Besar (Toko kelontong besar) 50-100 m2 35.000 0-3m3/bln
3. 3.Warung Sedang (Toko kelontong kecil/warung rumahan) < 50 m2 25.000 0-3m3/bln
4. 4.Kios Besar (Kios pinggir jalan atau di Pasar) 20 – 50 m2 20.000 0-3m 3 /bln
5. 5.Kios Kecil/lapak dipasar < 20 m2 12.500 0-3m3/bln
i.Perkantoran NO. JENIS TARIF (Rp,00) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I I I • . 1 [!]..,. .
1. 1.Kantor Pemerintah 30.000 0-3m3/bln
2. 2.Kantor Swasta 50.000 0-3m3/bln
j.Rumah Sakit/Poliklinik/Puskesmas dan sejenisnya NO. TIPE/KELAS KETERANGAN TARIF (Rp,00) 1. Rumah Sakit setingkat Tipe A Akreditasi Rumah Sakit dengan memiliki kemapuan pelayanan medik spesialis dan subspesialis 150.000 0-3m3/bln 2. Rumah Sakit setingkat Tipe B Akreditasi Rumah Sakit dengan memiliki kemapuan pelayanan medik spesialis dan subspesialis 125.000 0-3m3/bln 3. Rumah Sakit setingkat Tipe C Akreditasi Rumah Sakit dengan memiliki kemapuan pelayanan medik spesialis 100.000 0-3m3/bln 4. Rumah Sakit setingkat Tipe D Akreditasi Rumah Sakit dengan memiliki kemapuan pelayanan medik spesialis 75.000 0-3m3/bln
1. 5.Rumah Bersalin Besar > 25 Tempat tidur(rawat inap) 75.000 0-3m3/bln
2. 6.Rumah Bersalin Kecil < 25 Tempat tidur(rawat inap) 50.000 0-3m3/bln 7. Poliklinik Swasta 60.000 0-3m3/bln 8. Puskesmas 25.000 0-3m3/bln
k.Bangunan Pendidikan NO. JENIS TARIF (Rp,00)
1. 1.Kampus Perguruan Tinggi 100.000 0-3m3/bln
2. 2.Bangunan TK-SMA/SMK 50.000 0-3m3/bln 3. Bangunan Pendidikan Non-Formal 50.000 0-3m3/bln
l.Gedung Perbelanjaan NO. JENIS TARIF (Rp,00)
1. 1.Mal, Hypermarket, Pusat Perbelanjaan, Supermarket, dan Sejenisnya 250.000 0-3m3/bln
m.Pedagang kecil yang bersifat sementara/tidak menetap dengan menggunakan sarana berdagang yang mudah dipindahkan dan dibongkar pasang Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. TIPE/KELAS TARIF (Rp,00)
1. 1.Yang mempunyai tempat tetap/memakai peneduh 1.500 /hari
2. 2.Yang tidak mempunyai tempat tetap/tidak memakai peneduh 1.000 /hari
n.Kegiatan usaha penunjang terminal penumpang NO. LUAS TEMPAT USAHA TARIF (Rp,00)
1. 1.1 m≤ s.d. 5 m≤ 1.500 /hari 2. 6 m≤ s.d. 10 m≤ 1.750 /hari 3. 11 m≤ s.d. 15 m≤ 2.500 /hari
2. 4.16 m≤ s.d. 20 m≤ 3.500 /hari 5. di atas 20 m≤ 5.000 /hari IV. Sampah tebangan pohon dan/atau bongkaran rumah (puing) dikenakan biaya pengangkutan sebesar: NO. KETERANGAN TARIF (Rp,00)
3. 1.Tarif dasar untuk volume sampah tebangan pohon dan bongkaran rumah (puing) tiap 1 m3 25.000 /m3 V. Sampah yang dibuang sendiri ke TPA: NO. JENIS TARIF (Rp,00)
4. 1.Sampah Industri/Bengkel dan sejenisnya 30.000 0-3m3/bln
5. 2.Sampah dari Asrama/Lembaga Pendidikan/ 12.500 0-3m3/bln
6. 3.Sampah Padat (Puing) dan Tebangan Pohon 15.000 0-3m3/bln
7. 4.Sampah yang dibuang sendiri dengan jasa pihak ketiga yang mempunyai izin 35.000 0-3m3/bln C. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENYEDIAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS I. Penyedotan kakus/jamban di dalam daerah untuk tangki maksimal 3 m3:
a.Rumah tinggal dikenakan tarif sebesar Rp250.000.00/rit;
b.Asrama, kantor pemerintah, lembaga pendidikan, serta sejenisnya dikenakan biaya sebesar Rp300.000.00/rit;
c.Kantor swasta, took, rumah sakit, dan tempat-tempat usaha (komersil) lainnya dikenakan biaya sebsar Rp600.000.00/rit. II. Peneyedotan kakus/jamban di dalam daerah untuk motor tangki maksimal 400 L:
a.Rumah tinggal dikenakan biaya sebesar Rp100.000.00/rit;
b.Asrama, kantor pemerintah, lembaga pendidikan, serta sejenisnya dikenakan biaya sebesar Rp150.000.00/rit;
c.Kantor swasta, toko, rumah sakit, dan tempat-tempat usaha (komersil) lainnya dikenakan biaya sebsar RP250.000.00/rit. III. Peneyedotan kakus/jamban di luar daerah untuk truk tangki maksimal 3 m3:
a.Rumah tinggal dikenakan biaya sebesar Rp300.000.00/rit; Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. .
b.Asrama, kantor pemerintah, lembaga pendidikan, serta sejenisnya dikenakan biaya sebesar Rp400.000.00/rit;
c.Kantor swasta, toko, rumah sakit, dan tempat-tempat usaha (komersil) lainnya dikenakan biaya sebsar RP750.000.00/rit. IV. Mobil toilet: Bagi yang menggunakan fasilitas IPLT untuk setiap kendaraan pengangkutan tinja/kotoran diluar pemerintah daerah dikenakan biaya sebesar:
a.mobil tangki volume dibawah 4 m3 sebesar Rp25.000.00/rit;
b.untuk mobil tangki volume diatas 4 m3 sebesar Rp30.000.00/rit. D. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA, PERKANTORAN, DAN INDUSTRI Struktur besarnya tarif retribusi untuk setiap pelayanan ditetapkan sebesar Rp600.00/m3 (enam ratus rupiah per meter kubik) limbah cair yang dibuang ke jaringan perpipaan. E. TARIF RETRIBUSI JASA UMUM ATAS PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM DAN TEMPAT KHUSUS: NO JENIS PELAYANAN DAN JENIS KENDARAAN BESARNYA TARIF (Rp,00)
1. 1.Parkir di Tepi Jalan Umum: Tarif Parkir Flat a. truk dengan gandengan/ trailer/kontainer 15.000/kendaraan b. bus/truk tanpa gandengan dan sejenisnya 10.000/kendaraan c. angkutan barang jenis boks yang bertonase di atas 1 (satu) ton 6.000/kendaraan d. angkutan barang jenis boks yang bertonase sampai 1 (satu) ton 5.000/kendaraan e. sedan. jip. mini bus. pick up. dan sejenisnya 3.000/kendaraan
f.sepeda motor 2.000/kendaraan 2. Parkir di Tepi Jalan Umum Rawan Kemacetan Tarif Parkir Progresif 1 Jam Pertama 1 Jam Berikutnya (kurang dari satu jam dihitung satu jam) a. truk dengan gandengan/trailer/kontainer 20.000/kendaraan 20.000/kendaraan b. bus/truk tanpa gandengan dan sejenisnya 15.000/kendaraan 15.000/kendaraan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . c. angkutan barang jenis boks yang bertonase di atas 1 (satu) ton 10.000/kendaraan 10.000/kendaraan d. angkutan barang jenis boks yang bertonase sampai 1 (satu) ton 7.000/kendaraan 7.000/kendaraan e. sedan. jip. mini bus. pick up. dan sejenisnya 4.000/kendaraan 4.000/kendaraan
f.sepeda motor 3.000/kendaraan 3.000/kendaraan Keterangan:
1. 1.Besaran tarif parkir flat tidak dibatasi waktu (jam) pelayanan.
2. 2.Klasifikasi pelayanan parkir di tepi jalan umum pada ruas jalan rawan kemacetan berdasarkan hasil evaluasi kinerja jaringan jalan dengan kriteria paling sedikit V/C ratio > 0.7 dan kecepatan rata-rata pada jam puncak < 30 km/jam. dalam rangka pengendalian lalu lintas/pembatasan ruang parkir.
3. 3.Besaran tarif parkir progresif dibatasi waktu pelayanan (jam pertama dan jam berikutnya) terhadap lokasi yang telah menggunakan parkir elektronik (seperti: meteran parkir. palang parkir otomatis).
4. 4.Lokasi parkir di tepi jalan umum rawan kemacetan yang belum menggunakan parkir elektronik. diterapkan besaran tarif parkir flat (dengan besaran tarif sama dengan tarif 1 (satu) jam pertama). WALI KOTA BOGOR DEDIE ABDU RACHIM Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id I I • . 1 [!]..,. . LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR TAHUN TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN
a.Parkir Gedung NO. JENIS TARIF (Rp,00)
1. 1.Bus. Truk. atau Sejenisnya 5.000.00/kendaraan/jam
2. 2.Angkutan Jenis Boks yang Bertonase s.d. 1 (satu) ton 3.500.00/kendaraan/jam
3. 3.Angkutan Jenis Boks yang Bertonase di atas 1 (satu) ton 4.000.00/kendaraan/jam
4. 4.Sedan. Jip. Mini Bus. Pick Up. atau Sejenisnya 3.000.00/kendaraan/jam
5. 5.Sepeda Motor 2.000.00/kendaraan/jam
b.Tarif retribusi parkir gedung berlaku untuk 1 (satu) jam pertama dan setiap penambahan jam berikutnya dikenakan tarif Rp1.000.00 (seribu rupiah) dengan batas paling lama 4 (empat) jam.
c.Parkir Pelataran NO. JENIS TARIF (Rp,00)
1. 1.Bus. Truk. atau sejenisnya 4.500.00/kendaraan
2. 2.Angkutan Jenis Boks yang bertonase s.d. 1 (satu) ton 3.500.00/kendaraan
3. 3.Angkutan Jenis Boks yang bertonase di atas 1 (satu) ton 4.000.00/kendaraan
4. 4.Sedan. Jip. Mini Bus. Pick Up. atau sejenisnya 3.000.00/kendaraan
5. 5.Sepeda Motor 2.000.00/kendaraan B. TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK Pelayanan penyediaan fasilitas pemotongan hewan ternak. termasuk pelayanan pemeriksaan kesehatan hewan sebelum dan sesudah dipotong: NO JENIS HEWAN TARIF (Rp,00) SATUAN
6. 1.Sapi/Kerbau 80.000 /ekor
7. 2.Kambing/Domba 13.000 /ekor
8. 3.Unggas 400 /ekor Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id C. TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA NO. URAIAN WAKTU (WIB) TARIF (Rp,00) KETERANGAN
9. 1.Gedung Olahraga Indoor A/B (Lap. Basket/Futsal/Volly/BuluTangkis/ Tenis)
a.Latihan 1) Siang 06.00-18.00 50.000 Per. Jam 2) Malam 18.00-22.00 70.000 Per. Jam
b.Pertandingan 1) Siang 06.00-18.00 200.000 Per. Jam 2) Malam 18.00-22.00 250.000 Per. Jam
c.Pertunjukan Kesenian dan Kegiatan Lainnya 1) Siang - 2.500.000 Per. Jam 2) Malam - 3.000.000 Per. Jam
1. 2.Lapangan Olahraga Terbuka (Outdoor)
a.Lapangan Volly dan Futsal 1) Latihan Siang 06.00-18.00 20.000 Per. Jam 2) Latihan Malam 18.00-22.00 30.000 Per. Jam 3) Pertandingan - 75.000 Per. Jam
b.Lapangan Sepak Bola 1) Latihan (Siang) 06.00-18.00 20.000 Per. Jam 2) Pertandingan - 100.000 Per. Jam 3) Pertunjukan/ Kegiatan Lainnya - 2.500.000 Per. Hari
c.Lapangan Softball 1) Latihan (Siang) 06.00-18.00 20.000 Per. Jam 2) Pertandingan 100.000 Per. Jam 3) Pertunjukan/ Kegiatan Lainnya 2.500.000 Per. Hari
1. 3.Panggung Terbuka - 2.000.000 Per. Hari
2. 4.Lapangan Semi Indoor (Lap. Basket/ Volly/Futsal/Handball)
a.Senin-Jum'at 1) Siang 06.00-18.00 25.000 Per. Jam 2) Malam 18.00-22.00 35.000 Per. Jam
b.Sabtu/Minggu/Libur 1) Siang 06.00-18.00 30.000 Per. Jam 2) Malam 18.00-22.00 45.000 Per. Jam
c.Pertandingan 06.00-22.00 100.000 Per. Jam
1. 5.Stadion Pajajaran
a.Lintasan Atletik 1) Latihan 06.00-18.00 2.000 Per.Orang /Jam 2) Pertandingan 06.00-18.00 100.000 Per. Jam
b.Sepak Bola 1) Pertandingan (Non Komersial) a) Siang - 1.500.000 Per 2.5 jam Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . NO. URAIAN WAKTU (WIB) TARIF (Rp,00) KETERANGAN b) Malam - 2.000.000 Per 2.5 Jam 2) Pertandingan (Komersial) a) Siang 2.000.000 Per 2.5 jam b) Malam 2.500.000 Per 2.5 jam
1. 6.Kolam Renang
a.Rekreasi / Latihan 1) Senin-Jum'at 10.000 Per. Orang 2) Sabtu/Minggu/ Libur/ Hari Besar Lainnya 15.000 Per. Orang
b.Pertandingan 1) Senin-Jum'at 06.00-18.00 250.000 Per. Jam 2) Sabtu/Minggu/ Libur/ Hari Besar Lainnya 06.00-18.00 300.000 Per. Jam
1. 7.Panahan
a.Latihan pagi - 6.000 Per/2 Jam/ Orang
b.Latihan sore/malam - 12.000 Per/2 Jam/ Orang
c.Pertandingan - 30.000 Per/2 Jam/ Orang
1. 8.Panjat Tebing
a.Latihan 50.000 Per/2 Jam/ Orang
b.Latihan Pertandingan 1.500.000 Per. Hari
1. 9.Angkat Besi Latihan 40.000 Per. Bulan/ Orang
2. 10.Anggar Latihan 15.000 Per. 4 jam
3. 11.Lapangan Sepak Bola Rumput Sintetis di Kecamatan: Pertandingan (Non Komersial) Siang Pukul 06.00-18.00 WIB 250.000 Per/2 Jam Malam Pukul 18.00-22.00 WIB 350.000 Per/2 Jam Pertandingan (Komersial) Per/2 Jam Siang Pukul 06.00-18.00 WIB 350.000 Per/2 Jam Malam Pukul 18.00-22.00 WIB 500.000 Per/2 Jam Lapangan Sepak Bola Rumput Sintetis di Manunggal Penggunaan Siang 06.00-16.00 90.000 Per Jam Penggunaan Malam 16.00-22.00 100.000 Per Jam Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • l!l . NO. URAIAN WAKTU (WIB) TARIF (Rp,00) KETERANGAN
4. 12.Gedung Olah Raga Indoor Bulu Tangkis Kecamatan: Latihan Siang Pukul 06.00-18.00 WIB 0 Per Lap/Jam Malam Pukul 18.00-22.00 WIB 0 Per Lap/Jam Pertandingan/ Kejuaraan/ Pertunjukan Kesenian / Kegiatan Lainnya / Aula Siang 250.000 Per/6 Jam Malam 350.000 Per/6 Jam Lapangan Olahraga Terbuka (Outdoor) Lapangan Volly dan Basket Latihan Siang Pukul 06.00-18.00 WIB 0 Per/Jam Malam Pukul 18.00-22.00 WIB 0 Per/jam Pertandingan/ Kejuaraan/ Pertunjukan Kesenian / Kegiatan Lainnya / Aula 150.000 Per Lap/6 Jam D. TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PELAYANAN PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN ATAU PESANGGRAHAN ATAU VILA NO. URAIAN TARIF (Rp,00) KETERANGAN
5. 1.Wisma
a.Lantai 2 1) 4 Tempat Tidur 150.000 Per. Hari/ Kamar 2) 8 Tempat Tidur 200.000 Per. Hari/ Kamar 3) 14 Tempat Tidur 300.000 Per. Hari/ Kamar 4) 16 Tempat Tidur 350.000 Per. Hari/ Kamar 5) 24 Tempat Tidur 400.000 Per. Hari/ Kamar
b.Lantai 3 (10 Tempat Tidur) 250.000 Per. Hari/ Kamar E. TARIF RETRIBUSI JASA USAHA ATAS PEMANFAATAN ASET DAERAH I. Retribusi Pemakaian Barang Bergerak terdiri dari:
1. 1.Alat-alat Besar ditetapkan sebagai berikut:
a.Mesin Gilas 1) berat 10-12 ton : Rp250.000,00/hari; 2) berat 8-10 ton : Rp 225.000,00/hari; 3) berat 6-8 ton : Rp200.000,00/hari; Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . . l!i. . 4) berat kurang dari 5 ton : Rp200.000,00/hari;
b.Vibrator Roller : Rp200.000,00/hari;
c.Wheel Excavator : Rp130.000,00/jam.
1. 2.Retribusi pemakaian alat-alat besar, alat-alat angkutan, dan alat- alat pertanian tidak termasuk bahan bakar, operator, dan biaya angkut alat besar yang sifatnya khusus. 3 Mobil toilet dikenakan tarif sewa sebesar Rp1.000.000,00/hari II. Retribusi Pemakaian Benda Tidak Bergerak terdiri dari:
2. 1.Bangunan dan Gedung ditetapkan sebagai berikut:
a.Gedung Kemuning Gading: 1) Komersial/Pertunjukan Kontemporer : Rp4.500.000,00/hari maks. 6 jam 2) Resepsi : Rp3.500.000,00/hari maks. 6 jam 3) Wisuda : Rp2.500.000,00/hari maks. 6 jam 4) Budaya/Hiburan/Seni Tradisional (Non Komersial) : Rp1.250.000,00/hari maks. 6 jam 5) Sosial termasuk Rekomendasi Wali Kota/ Wakil Wali Kota dan Sekda : Rp1.000.000,00/hari maks. 6 jam
b.Terhadap Pemakaian Gedung Kemuning Gading yang melebihi jangka waktu 6 (enam) jam. setiap kelebihan jam berikutnya dikenakan retribusi sebesar 20% (dua puluh persen) dari retribusi bangunan dan gedung yang ditetapkan.
c.Rumah Susun Sedehana Sewa: 1) Tipe 24 Rusunawa Cibuluh Tanah Baru. Twin Blok A dan Blok B (Lantai Keramik) Satuan Hunian a) Lantai Dasar : Rp400.000,00/bulan b) Lantai I : Rp400.000,00/bulan c) Lantai II : Rp375.000,00/bulan d) Lantai III : Rp325.000.00/bulan e) Lantai IV : Rp300.000,00/bulan f) Unit ruang Usaha : Rp60.000,00/m2/bulan g) Ruang Serba Guna : Rp1.000.000,00/hari 2) Tipe 27 Rusunawa Menteng Asri. Twin Blok A dan Blok B (Lantai Non Keramik) Satuan Hunian a) Lantai I : Rp300.000,00/bulan b) Lantai II : Rp275.000,00/bulan c) Lantai III : Rp225.000,00/bulan d) Lantai IV : Rp200.000,00/bulan e) Unit ruang Usaha : Rp60.000,00/m2/bulan f) Ruang Serba Guna : Rp1.000.000,00/hari Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id • . 1 [!]..,. . 3) Tipe 27 Rusunawa Menteng Asri. Twin Blok C dan Blok D (Lantai Keramik) Satuan Hunian a) Lantai I : Rp400.000,00/bulan b) Lantai II : Rp375.000,00/bulan c) Lantai III : Rp325.000,00/bulan d) Lantai IV : Rp300.000,00/bulan e) Unit Ruang Usaha : Rp60.000,00/m2/bulan f) Ruang Serba Guna : Rp1.000.000,00/hari
d.Panggung Terbuka 2.000.000 per hari (06.00 - 22.00)
e.Ruang Diklat
a.Siang (06.00-18.00) : 300.000/ per hari
b.Malam (18.00-22.00) : 400.000/ per hari
f.Gedung Serba Guna Mila Kencana
a.senin-jumat Siang (06.00-18.00) : 2.500.000/per hari Malam (18.00-22.00) : 3.000.000/ per hari
b.sabtu-minggu Siang (06.00-18.00) : 3.000.000/per hari Malam (18.00-22.00) : 3.500.000/ per hari
1. 2.Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah untuk usaha kecil yang bersifat sementera atau tidk menetap/Zona Lokasi Usaha (PKL)
a.Tarif retribusi jasa usaha atas pemanfaatan lokasi PKL NO URAIAN TARIF (Rp,00) KETERANGAN 1 Pemanfaatan Lokasi PKL 5.000 Per/Hari
b.Tarif retribusi pemanfaatan Lokasi PKL ditetapkan 12 (dua belas) bulan.
1. 3.Formula/Perhitungan Tarif Pemanfaatan Barang Milik Daerah
a.Tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik daerah ditetapkan dengan ketentuan: 1) besaran tarif sewa barang milik daerah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa; 2) hasil KSP berupa pendapatan daerah yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh Tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 3) hasil BGS/BSG berupa kontribusi tahunan yang merupakan pendapatan daerah dihitung oleh Tim yang dibentuk oleh Wali Kota sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 4) besaran pendapatan daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id ALMA WIBANTA, S.H., M.SI (HAN) Pembina Tk.l Ditandatangani secara elektronik oleh : KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA, (clawback) dihitung berdasarkan hasil kajian oleh Tim KSPI sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
b.Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang miliki daerah diatur dalam Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pengelolaan barang milik daerah. WALI KOTA BOGOR. TTD DEDIE ABDU RACHIM Salinan sesuai dengan aslinya Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE - BSSN.Untuk memastikan keasliannya, silahkan scan QRCode dan pastikan diarahkan ke alamat https://tnd.kotabogor.go.id

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (Perda) Kota Bogor Nomor 4 Tahun 2025

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 80

Dasar hukum (2)

Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 35 Tahun 2023

Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 80

Dasar hukum (2)

Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 35 Tahun 2023

Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2023