DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Cirebon Nomor 9 Tahun 2025

Nomor: 9
Tahun: 2025
Ditetapkan: 30 Desember 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur tentang pajak daerah dan retribusi daerah dengan penetapan batasan istilah pada penngaturannya. Diatur tentang perubahan ayat (1) Pasal 9, perubahan ayat (4) huruf c Pasal 11, Perubahan ayat (2) huruf a Pasal 20, perubahan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 56, Pasal 64 ayat (3) dicabut, ayat (2) Pasal 79 diubah, Pasal 79 ayat (3), ayat (4), dan ayat (6) dicabut, perubahan ayat (2) Pasal 105, perubahan, penghapusan, dan penambahan pada Lampiran I dan II.

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4247), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
3.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
5.Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601), sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
6.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
7.Undang-Undang Nomor 108 Tahun 2024 tentang Kota Cirebon di Provinsi Jawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2024 Nomor 294,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 7045);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
10.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pemungutan Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848);
11.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA CIREBON dan WALI KOTA CIREBON MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Cirebon Tahun 2024 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota Cirebon Nomor 138), diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan ayat (1) Pasal 9 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9

(1)Tarif PBB-P2 ditetapkan sebagai berikut:
1. a.Untuk NJOP Rp0 (nol rupiah) sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (satu milyar rupiah) sebesar 0,1% (nol koma satu persen);dan
2. b.Untuk NJOP mulai dari Rp1.000.000.001,00 (satu milyar satu rupiah) ke atas ditetapkan sebesar 0,2% (nol koma dua persen);
(2)Tarif PBB-P2 atas objek pajak berupa lahan produksi pangan dan ternak tarif ditetapkan sebesar 0,07% (nol koma nol tujuh persen).

2.Ketentuan ayat (4) huruf c Pasal 11 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Objek BPHTB, yaitu Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
(2)Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
1. a.pemindahan hak karena:
  1. 1.jual beli;
  2. 2.tukar menukar;
  3. 3.hibah;
  4. 4.hibah wasiat;
  5. 5.waris;
  6. 6.pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain;
  7. 7.pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan;
  8. 8.penunjukan pembeli dalam lelang;
  9. 9.pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
  10. 10.penggabungan usaha;
  11. 11.peleburan usaha;
  12. 12.pemekaran usaha;dan
  13. 13.hadiah.
2. b.pemberian hak baru karena:
  1. 1.kelanjutan pelepasan hak;atau
  2. 2.di luar pelepasan hak.
(3)Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
1. a.hak milik;
2. b.hak guna usaha;
3. c.hak guna bangunan;
4. d.hak pakai;
5. e.hak milik atas satuan rumah susun;dan
6. f.hak pengelolaaan.
(4)Yang dikecualikan dari objek BPHTB sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yaitu perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan:
1. a.untuk kantor pemerintah pusat, Pemerintah Daerah, penyelenggara negara dan lembaga negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik Negara dan barang milik Daerah Kota;
2. b.oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna kepentingan umum;
3. c.untuk badan atau perwakilan lembaga internasional dengan syarat tidak menjalankan usaha atau melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur dengan Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara;
4. d.untuk perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
5. e.oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya perubahan nama;
6. f.oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf;
7. g.oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah;dan
8. h.untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(5)Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf h, yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota.
(6)Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5), diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat.

3.Ketentuan ayat (2) huruf a Pasal 20 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 20

(1)Penjualan dan/atau penyerahan, Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf a, meliputi Makanan dan/atau Minuman yang disediakan oleh:
1. a.Restoran yang paling sedikit menyediakan layanan penyajian Makanan dan/atau Minuman berupa meja, kursi, dan/atau peralatan makan dan minum;
2. b.penyedia jasa boga atau katering yang melakukan:
  1. 1.proses penyediaan bahan baku dan bahan setengah jadi, pembuatan, penyimpanan, serta penyajian berdasarkan pesanan;
  2. 2.penyajian di lokasi yang diinginkan oleh pemesan dan berbeda dengan lokasi dimana proses pembuatan dan penyimpanan dilakukan;dan
  3. 3.penyajian dilakukan dengan atau tanpa peralatan dan petugasnya.
(2)Yang dikecualikan dari objek PBJT atas Makanan dan/atau Minuman sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah penyerahan Makanan dan/atau Minuman:
1. a.dengan peredaran usaha tidak melebihi Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) per bulan;
2. b.dilakukan oleh toko swalayan dan sejenisnya yang tidak semata-mata menjual Makanan dan/atau Minuman;
3. c.dilakukan oleh pabrik Makanan dan/atau Minuman;atau
4. d.disediakan oleh penyedia fasilitas yang kegiatan usaha utamanya menyediakan pelayanan jasa menunggu pesawat (lounge) pada bandar udara.
  1. 4.Ketentuan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 56 diubah dan ditambahkan 1 (satu) ayat, yakni ayat (5) sehingga Pasal 56 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 56

(1)Hasil penerimaan Opsen PKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf h, dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk pembangunan dan/atau pemeliharaan jalan serta peningkatan modal dan sarana transportasi umum.
(2)Hasil penerimaan PBJT atas Tenaga Listrik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf c angka 2, dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk penyediaan penerangan jalan umum.
(3)Kegiatan penyediaan penerangan jalan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2), meliputi penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur penerangan jalan umum serta pembayaran biaya atas konsumsi Tenaga Listrik untuk penerangan jalan umum.
(4)Hasil penerimaan PAT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) huruf e, dialokasikan paling sedikit 10% (sepuluh persen) untuk pencegahan, penanggulangan, dan pemulihan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup dalam Daerah Kota yang berdampak terhadap kualitas dan kuantitas air tanah, meliputi:
1. a.penanaman pohon;
2. b.pembuatan lubang atau sumur resapan;
3. c.pelestarian hutan atau pepohonan;dan
4. d.pengelolaan limbah.
(5)Hasil penerimaan Pajak Rokok dialokasikan paling sedikit 50% (lima puluh persen) untuk mendanai pelayanan kesehatan untuk masyarakat dan penegakan hukum.

5.Ketentuan Pasal 64 ayat (3) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 64

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul Pemerintah Daerah Kota untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.pelayanan kesehatan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan, dan/atau jangka waktu pelayanan;
2. b.pelayanan kebersihan diukur berdasarkan jenis pelayanan, frekuensi pelayanan, volume dan/atau jenis sampah atau limbah kakus atau limbah cair;dan
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jenis kendaraan, jenis/kawasan lokasi parkir, frekuensi pelayanan dan/atau jangka waktu pemakaian tempat parkir.
(3)Dihapus.

6.Ketentuan ayat (2) Pasal 79 diubah, Pasal 79 ayat (3), ayat (4), dan ayat (6) dihapus, sehingga Pasal 79 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 79

(1)Struktur dan besaran tarif Retribusi Jasa Usaha tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
(2)Bentuk pemanfaatan barang milik Daerah Kota dan tata cara penghitungan besaran tarif dapat ditetapkan dengan Peraturan Wali Kota untuk pemanfaatan barang milik Daerah Kota berupa:
1. a.sewa yang masa sewanya lebih dari 1 (satu) tahun;
2. b.kerja sama pemanfaatan;
3. c.bangun guna serah atau bangun serah guna;atau
4. d.kerja sama penyediaan infrastruktur.
(3)Dihapus.
(4)Dihapus.
(5)Bentuk pemanfaatan barang milik Daerah Kota, dilaksanakan dengan ketentuan:
1. a.tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi;
2. b.tidak menghambat iklim investasi di Daerah Kota;dan
3. c.tidak menimbulkan ekonomi biaya tinggi.
(6)Dihapus.
(7)Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali.
(8)Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (7), dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian, tanpa melakukan penambahan objek Retribusi Jasa Usaha.
(9)Tarif Retribusi hasil peninjauan sebagaimana dimaksud pada ayat (8), ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota.

7.Ketentuan ayat (2) Pasal 105 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 105

(1)Wajib Pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPTPD dikenakan sanksi administratif berupa denda.
(2)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sebesar Rp100.000,00 (Seratus Ribu Rupiah) untuk setiap SPTPD.
(3)Sanksi administratif berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2,) tidak dikenakan jika Wajib Pajak mengalami keadaan kahar (force majeure).
(4)Kriteria kahar sebagai mana dimaksud pada ayat (3) yaitu:
1. a.keadaan luar biasa di luar kekuasaan Wajib Pajak atau Wajib Retribusi;dan
2. b.tidak adanya itikad buruk dari Wajib Pajak atau Wajib Retribusi.
  1. 8.Ketentuan Lampiran I tentang Tarif Retribusi Pelayanan Jasa Umum diubah, dihapus, dan ditambahkan, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  2. 9.Ketentuan Lampiran II tentang Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Jasa Usaha diubah, dihapus, dan ditambahkan, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
  3. 10.Ketentuan Lampiran III tentang Struktur dan Besaran Tarif Retribusi Perizinan Tertentu diubah, dihapus dan ditambahkan, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Cirebon. Ditetapkan di Cirebon pada tanggal 30 Desember 2025 WALI KOTA CIREBON, ttd, EFFENDI EDO Diundangkan di Cirebon pada tanggal 31 Desember 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA CIREBON, ttd, SUMANTO LEMBARAN DAERAH KOTA CIREBON TAHUN 2025 NOMOR 9 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON, PROVINSI JAWA BARAT: (9/292/2025) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, FERY DJUNAEDI, SH., MH Pembina Tingkat I (IV/b) NIP.197112281998031002 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, telah memberikan ruang yang luas kepada Pemeritah Daerah Kota untuk mengatur pajak dan retribusi berdasarkan kewenangan yang telah diberikan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. Untuk menindaklanjuti mandat peraturan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dengan Pemerintahan Daerah, Pemerintah Daerah telah menetapkan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Mempedomani ketentuan dalam Pasal 127 ayat (2), ayat (3) dan ayat (4) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, setelah Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan retribusi Daerah ditetapkan, menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri dan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara melakukan evaluasi atas peraturan daerah mengenai Pajak dan Retribusi. Evaluasi terhadap peraturan daerah mengenai Pajak dan Retribusi oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri dilakukan untuk menguji kesesuaian antara peraturan daerah mengenai Pajak dan Retribusi dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan kepentingan umum, sedangkan evaluasi terhadap peraturan daerah mengenai Pajak dan Retribusi oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara, dilakukan untuk menguji kesesuaian antara peraturan daerah mengenai Pajak dan Retribusi dengan kebijakan fiskal nasional. Bahwa berdasarkan hasil evaluasi menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri dan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara, maka Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu dilakukan beberapa perubahan, yaitu:
  4. 1.Tarif PBB-P2.
  5. 2.Pengecualian BPHTB disesuaikan dengan ketentuan yang lebih tinggi.
  6. 3.Penyesuaian pengaturan mengenai batas peredaran usaha yang dikecualikan dari PBJT atas penjualan makanan/minuman.
  7. 4.Pengaturan alokasi hasil penerimaan pajak rokok.
  8. 5.Penyesuaian sanksi administratif berupa denda bagi Wajib Pajak yang tidak melaporkan SPTPD.
  9. 6.Penyesuaian struktur dan besaran tarif retribusi. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 154 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. PELAYANAN KESEHATAN I. Pelayanan Puskesmas NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
  10. 1.Pemeriksaan rawat jalan kunjungan 10.000,00
  11. 2.Pemeriksaan rawat jalan eksekutif: kunjungan 100.000,00
  12. 3.a. Pemeriksaan kunjungan rumah dengan dokter kunjungan 125.000,00
3. b.Pemeriksaan kunjungan rumah dengan paramedis kunjungan 75,000,00
  1. 4.pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) kali 75.000,00
  2. 5.pemeriksaan Ultrasonografi (USG) kali 75.000,00
  3. 6.jasa tindakan medik umum:
4. a.perawatan luka kecil diameter <5 cm (waktu ≤ 5 mnt) kali 15.000.00
5. b.perawatan luka sedang diameter 5-15 6m (waktu 5 - 15 menit) kali 25.000.00
6. c.perawatan luka besar > 15 cm dengan penyulit (waktu > 15 menit, banyak Bahan Medis Habis Pakai / BMHP) kali 35.000.00
7. d.perawatan luka dengan jahitan perjahitan 10.000,00
8. e.khitanan anak 350.000,00
9. f.insisi abses kali 50.000,00
10. g.ekstraksi 1 kuku kali 50.000,00
11. h.ekstraksi 1 lipoma kali 50.000,00
12. i.ekstraksi 1 kista ateroma kali 50.000,00
13. j.ekstraksi 1 klavus/mata ikan kali 50.000,00
14. k.ekstraksi 1 ganglion kali 50.000,00
15. l.ekstraksi 1 papiloma/ kutil kali 50.000,00
16. m.nebulizer kali 50.000,00
  1. 7.pelayanan dokter spesialis kali 50.000,00
  2. 8.jasa tindakan kebidanan:
17. a.pertolongan persalinan normal (tanpa penyulit) persalinan 900.000,00
18. b.pertolongan persalinan dengan penyulit persalinan 1.250.000,00
19. c.pertolongan pra-rujukan kali 300.000,00
20. d.kuretase PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi) kali 500.000,00
21. e.tindik daun telinga kali 30.000,00
22. f.pemasangan atau pencabutan IUD (Intra Uterine Device) kali 100.000,00
23. g.pemasangan implant kali 100.000,00
24. h.pencabutan implant kali 100.000,00
25. i.vasektomi kali 350.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
26. j.KB suntik 1 bulan kali 30.000,00
27. k.KB suntik 3 bulan kali 25.000,00
28. l.pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) tes kali 25.000,00
  1. 9.jasa tindakan medik gigi:
29. a.pembersihan karang gigi per kuadran kali 25.000,00
30. b.pencabutan gigi tanpa suntikan kali 20.000,00
31. c.pencabutan gigi dengan suntikan kali 30.000,00
32. d.pencabutan gigi dengan komplikasi/ penyulit kali 50.000,00
33. e.pencabutan gigi dengan suntikan citoject kali 50.000,00
34. f.pencabutan gigi dengan komplikasi/penyulit menggunakan suntikan citoject kali 100.000,00
35. g.pembuatan gigi tiruan (akrilik) gigi pertama per rahang Kali 450.000,00
36. h.pembuatan gigi tiruan (akrilik) selanjutnya per gigi kali 90.000,00
37. i.pembuatan gigi tiruan lengkap (akrilik) per rahang kali 1.700.000,00
38. j.pembuatan gigi tiruan (valplast) gigi pertama per rahang kali 1.000.000,00
39. k.pembuatan gigi tiruan (valplast) gigi pertama selanjutnya per gigi kali 130.000,00
40. l.pembuatan gigi tiruan lengkap (valplast) gigi pertama per rahang kali 2.600.000,00
41. m.rebasing/relining akrilik per rahang kali 500.000,00
42. n.incisisi dan drainage abses kali 30.000,00
43. o.koretase soket kali 25.000,00
44. p.jahitan perjahitan 10.000,00
45. q.penambalan sementara kali 15.000,00
46. r.penambalan GI kelas 1 dan 5 kali 30.000,00
47. s.penambalan GI kelas 2 dan 3 kali 50.000,00
48. t.penambalan komposit resin dengan penyinaran kelas 1, 3 dan 5 kali 200.000,00
49. u.penambalan komposit resin dengan penyinaran kelas 2 dan 4 kali 250.000,00
50. v.open bur/trepanasi kali 10.000,00
  1. 10.pemeriksaaan kesehatan (keuring):
51. a.persyaratan melanjutkan sekolah/kuliah kali 15,000,00
52. b.persyaratan Melamar Kerja kali 30,000,00
53. c.pemeriksaan buta warna kali 10,000,00
54. d.persyaratan pembuatan Surat Izin Mengemudi kali 20.000,00
55. e.persyaratan calon pengantin Pria kali 25,000,00
56. f.persyaratan calon pengantin Wanita dengan tes kehamilan kali 30,000,00
57. g.Keperluan ibadah haji dasar kali 30,000,00
58. h.Keperluan ibadah haji lanjutan kali 60,000,00
59. i.persyaratan untuk bepergian ke luar negeri kali 75,000,00
60. j.pemeriksaan fisik menyeluruh kali 50,000,00
61. k.persyaratan peningkatan kompetensi/kapasitas kali 30,000,00
  1. 11.Hipnoterapi kali 50.000,00
  2. 12.Fisioterapi kali 100.000,00
  3. 13.Akupreseur kali 50.000,00
  4. 14.Akupuntur kali 100.000,00
  5. 15.senam hamil kali 35.000,00
  6. 16.konseling psikologi kali 50.000,00
  7. 17.kliknik laktasi kali 50.000,00
  8. 18.konseling pengasuhan kali 50.000,00
  9. 19.perawatan bayi sehat di rumah kunjungan 50.000,00
  10. 20.Perawatan bayi sehat di poned paket 200.000,00
  11. 21.konseling gizi kali 30.000,00
  12. 22.konseling berhenti merokok kali 30.000,00
  13. 23.konseling narkotika, psikotropika dan zat adiktif; kali 50.000,00
  14. 24.konseling pelayanan kesahatan peduli remaja kali 30.000,00
  15. 25.pemeriksaan laboratorium di Unit Pelaksana Teknis puskesmas:
62. a.urine rutin kali 25,000.00
63. b.urine reduksi kali 15,000.00
64. c.urine protein kali 15,000.00
65. d.feces rutin kali 30.000,00
66. e.hemoglobin kali 10.000,00
67. f.golongan darah kali 15.000,00
68. g.rhesus kali 25.000,00
69. h.asam urat kali 50.000,00
70. i.Kolesterol kali 45.000,00
71. j.Trigliserida kali 60.000,00
72. k.Glucose kali 30.000,00
73. l.rapid glucose kali 15.000,00
74. m.rapid cholesterol kali 25.000,00
75. n.rapid asam urat kali 25.000,00
76. o.rapid antigen covid-19 kali 200.000,00
77. p.rapid antibodi covid-19 kali 100.000,00
78. q.ureum kali 30.000,00
79. r.kreatinin kali 30.000,00
80. s.SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) kali 40.000,00
81. t.SGPT (Serum Glutamic Pyuruvic Transaminase) kali 40.000,00
82. u.Lekosit kali 10.000,00
83. v.Trombosit kali 15.000,00
84. w.laju endap darah kali 20.000,00
85. x.waktu perdarahan kali 15.000,00
86. y.waktu pembekuan kali 15.000,00
87. z.tes kehamilan kali 30.000,00 aa.widal kali 90.000,00 bb.darah rutin kali 100.000,00
  1. 26.Pelayanan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) kegiatan/event (1 shift = 7 jam ) tim 750.000,00 II. Pelayanan UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Cirebon NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
  2. 1.Pemeriksaan Urinalisa:
88. a.urine rutin (carik celup, makroskopis, mikroskopis) kali 25.000,00
89. b.urine reduksi kali 15.000,00
90. c.urine protein kali 15.000,00
91. d.albumin urin kali 80.000,00
92. e.mikro albumin urin (sewaktu) kali 236.000,00
  1. 2.Pemeriksaan Tinja:
93. a.feses rutin kali 30.000,00
94. b.rapid darah samar kali 35.000,00
95. c.sisa pencernaan (karbohidrat, protein, lemak) kali 45.000,00
  1. 3.Pemeriksaan Hematologi:
96. a.laju endap darah kali 20.000,00
97. b.darah rutin kali 100.000,00
98. c.waktu perdarahan kali 15.000,00
99. d.waktu pembekuan kali 15.000,00
100. e.golongan darah & rhesus kali 40.000,00
101. f.Apus Darah Tepi (SADT) kali 377.000,00
  1. 4.Pemeriksaan Kimia Klinik:
102. a.protein total kali 120,000.00
103. b.albumin/glubulin kali 120,000.00
104. c.bilirubin total/dir/in dir kali 200,000.00
105. d.SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase) kali 40,000.00
106. e.SGPT (Serum Glutamic Pyuruvic Transaminase) kali 40,000.00
107. f.alkali pospatase kali 130,000.00
108. g.ureum kali 40,000.00
109. h.kreatinin kali 40,000.00
110. i.asam urat kali 50,000.00
111. j.trigliserid kali 60,000.00
112. k.cholesterol total kali 55,000.00
113. l.LDL (Low Density Lipoprotein) cholesterol indiret kali 90,000.00
114. m.HDL (High Density Lipoprotein) cholesterol kali 75,000.00
115. n.LDL (Low Density Lipoprotein) cholesterol direct kali 150,000.00
116. o.Glucose kali 30,000.00
117. p.Glucose toleransi tes 3 kali kali 90,000.00
118. q.LDH (Laktat Dehidrogenase) kali 120,000.00
119. r.gamma GT kali 120,000.00
120. s.CKMB (Creatinine Kinase Myocardial Band) kali 120,000.00
121. t.HB (Haemoglobin) A1C kali 200,000.00
122. u.Iron kali 50,000.00
123. v.TIBC (Total Iron Binding Capacity) kali 60,000.00
  1. 5.Pemeriksaan Imunolog/Serologi:
124. a.Widal kali 90,000.00
125. b.VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) kali 45,000.00 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
126. c.TPHA (Treponema Pallidium Hemagglutination Assay) kali 90,000.00
127. d.tes kehamilan kali 30,000.00
128. e.HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen) (rapid test) kali 70,000.00
129. f.anti HBsAg (Hepatitis B Surface Antigen) (rapid test) kali 75,000.00
130. g.mantoux test kali 150,000.00
131. h.anti HAV (Hepatitis A Virus) (rapid test) kali 75,000.00
132. i.anti HCV (Hepatitis C Virus) (rapid test) (rapid test) kali 75,000.00
133. j.lg M (immunoglobulin M)+ lg G (immunoglobulin G) (dengue blood) kali 325,000.00
134. k.rapid antigen covid-19 kali 35,000.00
135. l.rapid antibodi covid-19 kali 35,000.00
136. m.RT PCR (Reverse Transcripttase - Polymerase Chain Reaction) kali 250,000.00
137. n.anti HIV (Human Immunodeficiency Virus)(rapid test) kali 100,000.00
138. o.CD4 (Cluster of Differentiation) kali 380,000.00
139. p.CD8 (Cluster of Differentiation) kali 450,000.00
  1. 6.Rontgen/X – Ray:
140. a.thorak dewasa kali 150,000.00
141. b.thorak anak-anak kali 150,000.00
142. c.BNO (Blass Nier Overzicht) kali 150,000.00
143. d.extrimitas atas kali 120,000.00
144. e.extrimitas bawah kali 120,000.00
145. f.cranium kali 240,000.00
146. g.vertebra kali 170,000.00
147. h.pelvis kali 120,000.00
  1. 7.Pemeriksaan Elektro Kardiogram:
148. a.EKG (Elektro Kardiogram) dewasa kali 90,000.00
149. b.EKG (Elektro Kardiogram) anak - anak kali 90,000.00
150. c.Audiometri kali 150,000.00
151. d.Spirometri kali 150,000.00
152. e.Treadmill kali 500,000.00
  1. 8.Pemeriksaan Toksikologi Klinik:
153. a.narkoba 1 parameter kali 60,000.00
154. b.narkoba 3 parameter (THC (tetrahydrocannabinol), Morphine, ampetamine) kali 180,000.00
155. c.narkoba 5 parameter (THC (tetrahydrocannabinol) , Morphine, Ampetamine, Methamphetamine, Coocaine, Benzoat) kali 300,000.00
156. d.narkoba 6 parameter (THC (tetrahydrocannabinol), Morphine, Ampetamine, Methamphetamine, Coocaine, Benzoat) kali 360.000,00
157. e.narkoba 7 parameter (THC (tetrahydrocannabinol), Morphine, Ampetamine, Methamphetamine, Coocaine, Benzoat,Soma) kali 420.000,00
158. f.narkoba > 7 parameter (350.000 + 60.000 setiap penambahan parameter berbeda) kali > 420.000.00
  1. 9.Pemeriksaan Mikro Biologi Klinik:
159. a.malaria kali 40,000.00
160. b.filaria kali 50,000.00
161. c.jamur kali 50,000.00
162. d.pewarnaan gram kali 60,000.00
163. e.pewarnaan BTA (Bakteri Tahan Asam) kali 40,000.00
164. f.mikroskopis thalasemia kali 50,000.00
165. g.antraks kali 50,000.00
166. h.Pemeriksaan Reitz Serum kali 150.000,00
167. i.Pewarnaan giemsa kali 50.000,00
168. j.Pemeriksaan tinta india kali 65.000,00
169. k.Pemeriksaan Skrining MRSA (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus) kali 300.000,00
170. l.Kultur Anaerob kali 300.000,00
171. m.Kultur Empedu kali 300.000,00
172. n.Kultur Feses kali 300.000,00
173. o.Kultur Jamur kali 300.000,00
174. p.Kultur Pus kali 300.000,00
175. q.Kultur Cairan Otak CSF (Cerebrospinal Fluid) kali 300.000,00
176. r.Kultur Cairan Pleura kali 300.000,00
177. s.Kultur Rektal Swab kali 300.000,00
178. t.Kultur Sekret Urethrae kali 300.000,00
179. u.Kultur Sekret vagina (Serviks) kali 300.000,00
180. v.Kultur Darah kali 300.000,00
181. w.Kultur Urine kali 300.000,00
182. x.Kultur Jaringan kali 300.000,00
183. y.Kultur Sputum kali 300.000,00
184. z.Klutur TB kali 300.000,00 aa. Pengecatan LPCB (Lactophenol Cotton Blue) kali 50.000,00 bb. Pewarnaan KOH (Kalium Hidroksida) kali 50.000,00 cc. Pewarnaan Neisser (Difteri) kali 50.000,00 dd. Pemeriksaan Tzanck Smer kali 140.000,00 ee. Tes Resistensi (Uji Kepekaan Antibiotik) kali 300.000,00 ff. Pemeriksaan Bahan Makanan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) (Halal) kali 800.000,00 gg. Pewarnaan Sekret Vagina kali 50.000,00 hh. Pewarnaan Sekret Urethra kali 50.000,00 ii. Pewarnaan Sekret Mata kali 50.000,00 jj. Pewarnaan Sekret Luka kali 50.000,00 kk. HPV (Human Papillomavirus) DNA (Deoxyribonucleic acid) kali 115.000,00 ll. Tarif Pemeriksaan Dokter Spesialis kali 150.000,00 mm. HPV (Human Papillomavirus) PCR (Polymerase Chain Reaction) kali 846.000,00
  1. 10.Pemeriksaan Mikrobiologi Manusia:
185. a.MPN Faecal Coli (E. Coli) kali 40.000,00
186. b.Usap Dubur kali 220.000,00
187. c.Escericia coli kali 150.000,00
188. d.Escericia coli O-157 kali 400.000,00
189. e.Schistosomiasis kali 175.000,00
190. f.leptospirosis kali 150.000,00
191. g.Salmonella sp kali 175.000,00
192. h.Staphylococcus aureus kali 150.000,00
193. i.Bacilus cereus kali 150.000,00
194. j.Listeria sp kali 175.000,00
195. k.Listeria monocytogenic kali 185.000,00
196. l.Escherchia coli (MF) kali 150.000,00
197. m.Vibrio Cholera
198. n.Escericia coli produk/makanan (metode rapid test) kali kali 150.000,00 100.000,00
  1. 11.Jasa Pelayanan Sampling Lapangan:
199. a.Pengambilan sampel parameter kesling (air, makanan, usap alat, rectal swab, pemeriksaan Hygine sanitasi) dalam kota kali 200.000,00
200. b.Pengambilan Sampel Parameter kesling (Air, makanan,usap alat, rectal swab, Pemeriksaan Hygine Sanitasi Luar Kota kali 10.000,00
201. c.Pemeriksaan laboratorium ke rumah (Home service Lab) ada tambahan menggunakan Bahan Medis Habis Pakai. kali 25.000,00
  1. 12.pemeriksaan kesehatan (keuring):
202. a.Medical Check up umum bepergian keluar negeri kali 75.000,00
203. b.Tenaga kerja Dalam Negeri kali 35.000,00
204. c.Persyaratan melanjutkan sekolah/kuliah/melamar kerja kali 15.000,00
205. d.Persyaratan Calon Pengantin kali 20.000,00
206. e.Keperlulan ibadah haji dasar kali 30.000,00
207. f.Keperluan ibadah haji lanjutan kali 60.000,00
208. g.Surat keterangan kesehatan mata/buta warna kali 15.000,00
209. h.Persyaratan peningkatan kompetensi/kapasitas kali 30.000,00
210. i.Homecare diabetes (jasa perawatan) kali 350.000,00
211. j.Homecare Fisioterapi (Jasa perawatan) kali 350.000,00
  1. 13.Pemeriksaan Bio Molekuler:
212. a.Tes Cepta Molekuler Salmonella typhi kali 250.000,00
213. b.Tes Cepat Molekuler Mycobacterium kali 250.000,00 III. Pelayanan Kesehatan Lainnya pada Kesehatan Khusus NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
  1. 1.pemeriksaan kesehatan (keuring):
214. a.persyaratan melanjutkan sekolah/ kuliah kali 15.000,00
215. b.persyaratan Melamar Kerja kali 30.000,00
216. c.pemeriksaan buta warna kali 10.000,00
217. d.persyaratan pembuatan SIM kali 20.000,00
218. e.persyaratan calon pengantin Pria kali 25.000,00
219. f.persyaratan calon pengantin Wanita dengan tes kehamilan kali 30.000,00
220. g.Keperluan ibadah haji dasar kali 30.000,00
221. h.Keperluan ibadah haji lanjutan kali 60.000,00
222. i.persyaratan untuk bepergian ke luar negeri kali 75.000,00 tuberculosa
223. c.Tes Cepat Molekuler Legionella P kali 250.000,00
224. d.Tes Cepat Molekuler Hepatitis C kali 250.000,00
225. e.Tes Cepat Molekuler HIV (Human Immunodeficiency Virus) kali 250.000,00
226. f.Tes Cepat Molekuler COVID 19 kali 250.000,00
227. g.Tes Cepat Molekuler Leptospirosis kali 250.000,00
228. h.Chikungunya (ELISA) kali 250.000,00
229. i.Pemeriksaan Tubex TF (Salmonella) kali 200.000,00
230. j.Rapid Test PCR Dipteri kali 700.000,00
231. k.Rapid Test PCR CMV kali 700.000,00
  1. 14.Pemeriksaan Patologi Anatomi:
232. a.Spesimen Jaringan Kecil (<3 cm) kali 285.000,00
233. b.Spesimen Jaringan Sedang (3-5 cm) kali 285.000,00
234. c.Spesimen Jaringan Besar (>5 cm) kali 500.000,00
235. d.Biopsi hati kali 450.000,00
236. e.Biopsi ginjal kali 450.000,00
237. f.Biopsi Sumsum tulang kali 450.000,00
238. g.Biopsi esofagus kali 410.000,00
239. h.Biopsi gaster kali 410.000,00
240. i.Biopsi colon kali 410.000,00
241. j.FNAB 3-5 Slide diluar tindakan kali 550.000,00
242. k.FNAB > 5 Slide diluar tindakan kali 600.000,00
243. l.FNAB dengan tindakan kali 750.000,00
244. m.Papsmear konvensional kali 160.000,00
245. n.Sitologi cairan (urine, pleura, ascites, sikatan, bilasan bronkus) kali 285.000,00
246. o.Konsultansi Slide kali 150.000,00
247. p.Imunohistokimia paket 1-2 antibodi kali 1.000.000,00
248. q.Imunohistokimia paket 3-5 antibodi kali 2.000.000,00
249. r.Imunohistokimia paket > 5 antibodi maksimal 10 antibodi kali 3.000.000,00
250. s.Imunohistokimia untuk payudara (ER, PR, Her2, Ki67) kali 2.000.000,00
251. t.Peminjaman Blok kali 100.000,00
252. u.Pembuatan Preparat 1-2 Slide kali 100.000,00
253. v.Pembuatan Preparat 3-4 Slide kali 150.000,00
254. w.Pembuatan Preparat 5-8 Slide kali 200.000,00
255. j.pemeriksaan fisik menyeluruh kali 50.000,00
256. k.persyaratan peningkatan kompetensi/kapasitas kali 30.000,00
  1. 2.pelayanan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) pada kegiatan/event (1 shift = 7 jam ) tim 750.000,00 IV. Pelayanan BLUD Rumah Sakit Daerah Gunung Jati
  2. 1.Pelayanan Medis dan Tindakan Medis di Ruang Rawat Inap NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
  3. 1.Akomodasi Ruang Rawat Inap:
257. a.kelas perawatan: 1) kelas III per hari 120.000,00 2) kelas II per hari 190.000,00 3) kelas I per hari 280.000,00 4) kelas utama II/VIP per hari 592.000,00 5) kelas utama I/VVIP per hari 1.000.000,00
258. b.rawat intensif: 1) High Care Unit (HCU) per hari 454.000,00 2) Neonatus Intensif Care Unit (NICU) per hari 600.000,00 3) Intensive Care Unit (ICU) per hari 600.000,00 4) Intensive Cardiovasculer Care (ICCU) per hari 600.000,00 5) Pediatric Intensif Care Unit (PICU) per hari 600.000,00 6) Maternal Intensive Care Unit (MICU) per hari 600.000,00 7) Isolasi Intensive Care Unit per hari 750.000,00
259. c.perawatan bayi: 1) Kelas III per hari 89.000,00 2) Kelas I, Kelas II per hari 112.000,00 3) Kelas Utama (I,II) per hari 203.000,00
260. d.perawatan khusus (flu burung, flu babi dan lainnya)
261. e.penggunaan kamar jenazah per hari per hari 556.000,00 101.000,00
  1. 2.Jasa Konsultasi/Visite:
262. a.Dokter Sub Spesialis: 1) ruang rawat inap per kali 125.000,00 2) ruang rawat jalan per kali 175.000,00 3) ruang intensif per hari 197.000,00 4) ruang isolasi per hari 297.000,00 5) instalasi gawat darurat (IGD) per kali 194.000,00 6) via telp per kali 50.000,00
263. b.Dokter Spesialis: 1) ruang rawat inap per kali 111.000,00 2) ruang rawat jalan per kali 125.000,00 3) ruang intensif per hari 183.000,00 4) ruang isolasi per hari 283.000,00 5) instalasi gawat darurat (IGD) per kali 160.000,00 6) via telp per kali 50.000,00
264. c.Dokter Umum: 1) ruang rawat inap per kali 75.000,00 2) ruang rawat jalan per kali 100.000,00 3) ruang intensif per hari 90.000,00 4) ruang isolasi per hari 140.000,00 5) instalasi gawat darurat (IGD)
265. d.Tenaga Profesional Kesehatan Lainnya: 1) ruang rawat inap 2) ruang rawat jalan 3) ruang intensif 4) ruang isolasi 5) instalasi Gawat Darurat (IGD) per kali per kali per kali per hari per hari per kali 130.000,00 75.000,00 100.000,00 90.000,00 140.000,00 130.000,00
  1. 3.Pelayanan Kunjungan Rumah:
266. a.kunjungan rumah oleh perawat per kali 300.000,00
267. b.kunjungan rumah oleh fisioterapi per kali 300.000,00
268. c.kunjungan rumah oleh psikolog per jam 300.000,00
269. d.kunjungan rumah oleh ahli gizi per kali 300.000,00
270. e.kunjungan rumah oleh analis lab per kali 300.000,00
271. f.kunjungan rumah oleh dokter umum per kali 300.000,00
272. g.kunjungan rumah oleh dokter spesialis per kali 500.000,00
  1. 4.Pelayanan Telemedisin:
273. a.psikologi per jam 150.000,00
274. b.dokter umum per kali 125.000,00
275. c.dokter spesialis per kali 200.000,00
276. d.dokter sub spesialis per kali 250.000,00
277. e.tenaga profesional kesehatan per kali 100.000,00
  1. 5.Tindakan Medik Non Operatif Non Invasif di Ruang Perawatan:
278. a.perawatan luka biasa: 1) perawatan luka kecil diameter <5 cm (waktu ≤ 5 mnt) per tindakan 69.000,00 2) perawatan luka sedang diameter 5- 15 cm (waktu 5 - 15 menit) per tindakan 176.000,00 3) perawatan luka besar > 15 cm dengan penyulit (waktu > 15 menit, banyak Bahan Medis Habis Pakai / BMHP) per tindakan 353.000,00
279. b.Perawatan Luka bakar (1x/24 jam): 1) Luka bakar <20% (waktu ≤ 5 mnt) per tindakan 39.000,00 2) Luka bakar 21% - 30% (waktu 5 – 15 menit) per tindakan 98.000,00 3) Luka Bakar > 30%, dengan penyulit, waktu > 15 menit, banyak Bahan Medis Habis Pakai/ BMHP dan ada extra) per tindakan 195.000,00
280. c.Perawatan luka Khusus (1x/24 jam): 1) Gangren Luas per tindakan 195.000,00 2) Luka Steven Jhonson Syndrome per tindakan 195.000,00
281. d.Perawatan luka decubitus/ nekrotomi/ waktu > 15 menit/ Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) banyak per tindakan 99.000,00
282. e.Lepas Hecting: 1) Lepas Hecting < 10 Buah per tindakan 41.000,00 2) Lepas Hecting > 10 Buah per tindakan 60.000,00
283. f.Zonde Feeding (1x/24 jam)* per tindakan 41.000,00
284. g.Pasang Spalk Fraktur: 1) Sedang (pada fraktur antebrachi, fraktur humerus, kelainan di tangan/lengan) per tindakan 50.000,00 2) Besar (pada fraktur femur, fraktur lebih dari 2 tulang panjang di sisi yang berbeda) per tindakan 98.000,00
285. h.Pasang Ransel Verband per tindakan 206.000,00 6.
286. i.Pasang Skintraksi per tindakan 206.000,00
287. j.Lepas Pasang Tampon Haemorhoid: 1) Lepas Tampon Haemorhoid per tindakan 43.000,00 2) Pasang Tampon Haemorhoid per tindakan 61.000,00
288. k.Lepas Drain per tindakan 43.000,00
289. l.Lepas Water Sealed Drainage (WSD) Non Thorax per tindakan 65.000,00
290. m.Pengambilan Darah: 1) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 103.000,00 2) Pengambilan Darah Vena/sampel darah(1x/24 jam)* per tindakan 43.000,00
291. n.Skin test per tindakan 43.000,00
292. o.Tindakan postural drainage per tindakan 43.000,00
293. p.Pemberian Nebulizer (1x/24 jam)* per tindakan 103.000,00 Tindakan Medik Non Operatif Invasif di Ruang Perawatan:
294. a.Pasang Infus (1x/24 jam)*: 1) Infus Standar per tindakan 54.000,00 2) Infus Umbilicalis per tindakan 130.000,00 3) Infus Sitostatika per tindakan 130.000,00
295. b.Huknah/Glicerin (1x/24 jam)* per tindakan 54.000,00
296. c.Injeksi Intra Vena (IV), Subcutan (SC), Intra Muscular (IM), Intra Cutan (IC) (1x/24 jam)* per tindakan 54.000,00
297. d.Bilas Lambung (1x/24 jam)* per tindakan 54.000,00
298. e.Irigasi/Spoeling Catheter (1x/24 jam)* per tindakan 181.000,00
299. f.Periksa Gula Darah dengan Glucotes per tindakan 35.000,00
300. g.Pasang Lepas Catheter per tindakan 55.000,00
301. h.Pasang Lepas Schoorteen per tindakan 55.000,00
302. i.Suction: 1) Suction (1-10x/24 jam) per tindakan 60.000,00 2) Suction (>10x/24 jam) per tindakan 67.000,00
303. j.Pasang dan Lepas Naso Gastric Tube (NGT): 1) Pasang dan Lepas Naso Gastric Tube (NGT) Biasa per tindakan 103.000,00 2) Pasang dan Lepas Naso Gastric Tube (NGT) dengan Penyulit per tindakan 133.000,00
304. k.Tindakan Resusitasi Jantung Paru (RJP): 1) Resusitasi Jantung Paru (RJP) biasa (1x/24 jam)* per tindakan 103.000,00 2) Resusitasi Jantung Paru (RJP) dengan Medikamentosa (1x/24jam)* per tindakan 133.000,00
305. l.Memberikan Obat melalui Anus per tindakan 43.000,00
306. m.Pengeluaran tinja Secara manual per tindakan 43.000,00
307. n.Vulva Hygiene per tindakan 43.000,00
308. o.Perawatan Epilepsi per tindakan 43.000,00
309. p.Breast care (1x/24 jam)* per tindakan 103.000,00
310. q.Mencuci rambut di tempat tidur pasien(1x/24 jam)* per tindakan 43.000,00
311. r.Oral Hygiene (1x/24 jam)* per tindakan 43.000,00
312. s.Memotong Rambut Persiapan Craniotomi per tindakan 43.000,00
313. t.Perawatan Colostomi (1x/24 jam)* per tindakan 103.000,00
314. u.Angkat tampon Vagina per tindakan 43.000,00 7
315. v.Insisi Abses Kecil per tindakan 59.000,00
316. w.Vena Sectie per tindakan 505.000,00
317. x.Tindakan observasi kebidanan (1x/24 jam)* per tindakan 100.000,00 Tindakan Medik di Ruang Gawat Darurat:
318. a.Tindakan Terapi: 1) Kecil per kali 85.000,00 2) Sedang per kali 106.000,00 3) Besar per kali 328.000,00 4) Tindakan Pasang Water Sealed Drainage (WSD) per kali 822.000,00
319. b.Tindakan Diagnostik: 1) Kecil per kali 71.000,00 2) Sedang per kali 141.000,00 3) Besar per kali 236.000,00
  1. 2.Tindakan Operasi dan Tindakan Medis Lain NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
  2. 1.Kebidanan dan Penyakit Kandungan:
320. a.Persalinan: 1) Partus patologis oleh bidan. per tindakan 1.367.000,00 2) Jasa Pelayanan Dokter Anak pada Proses Partus dengan Penyulit. per tindakan 940.000,00 3) Partus Normal oleh Dokter spesialis per tindakan 3.000.000,00 4) Partus Dengan Penyulit oleh Dokter Spesialis. per tindakan 3.250.000,00 5) Partus buatan pervaginam (Versi Ekstraksi/VE, Vakum Ekstraksi/VE, Presentasi Bokong). per tindakan 3.500.000,00 6) Partus Dengan Penyulit oleh Bidan. per tindakan 2.550.000,00 7) Partus buatan pervaginam (Versi Ekstraksi/VE, Vakum Ekstraksi/VE, Presentasi Bokong) oleh Bidan. per tindakan 2.801.000,00
321. b.Tindakan Vakum Ekstraksi per tindakan 2.925.000,00
322. c.Tindakan Vakum Ekstraksi oleh per tindakan 2.204.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Bidan/Dokter Umum dengan Delegasi
323. d.Tindakan Pathologis per tindakan 2.925.000,00
324. e.Tindakan Medis: 1) Tindakan Kebidanan di One Day Care (ODC): a) Tindakan Kecil per tindakan 188.000,00 b) Tindakan Sedang per tindakan 360.000,00 c) Tindakan Besar per tindakan 1.079.000,00 2) Pasang Lepas Laminaria stiff per tindakan 1.000.000,00 3) Digital per tindakan 500.000,00 4) Pasang Lepas Tampon per tindakan 500.000,00 2. 5) Pemasangan dan lepas balon metrolisa per tindakan 500.000,00 6) Jahitan perineum per tindakan 211.000,00 7) Douglas Punksi per tindakan 1.501.000,00 8) Ekplorasi Utero Vagina per tindakan 1.219.000,00 9) Hecting robekan portio per tindakan 734.000,00 10) Hecting robekan fornix posterior per tindakan 813.000,00 11) Extirpasi per tindakan 1.577.000,00 12) Insisi/Marsupialisasi per tindakan 1.577.000,00 13) Pemeriksaan Cardiotopography (CTG)/Ultrasonography (USG) OBGYN/Non Stres Test (NST) per tindakan 250.000,00 14) Pemeriksaan Ultrasonography (USG) Carotid Doppler (CD)-4D per tindakan 700.000,00 15) Pemeriksaan Ultrasonography (USG)Fetomaternal per tindakan 1.500.000,00 16) Tindakan Kuretase di Kamar Operasi per tindakan 4.001.000,00 17) Tindakan Biopsi Vagina & Cervik per tindakan 3.250.000,00 18) Tindakan Manual Placenta, Robekan Portio, Hecting Perineum gr III & IV, Eksplorasi per tindakan 1.250.000,00 19) Tindakan Sectio Caesarea (SC) per tindakan 12.001.000,00 20) Tindakan Sectio Caesarea (SC) dengan Penyulit per tindakan 14.000.000,00 21) Operasi Ginekologi Besar (Laparatomi, Transvaginal Histrectomy/TVH, Kehamilan Ektopik Terganggu/KET) per tindakan 15.000.000,00 22) Operasi Ginekologi Besar dengan Penyulit (Laparatomi) per tindakan 17.001.000,00 23) Operasi Ginekologi Kecil ( Polip Cervix, Kista Bartolmi, Condiloma, Kuret Ologno per tindakan 4.500.000,00 24) Tindakan Amniosintesis, Amnioreduksi, Amnioinfusi per tindakan 1.500.000,00 25) Tindakan Caesarea Histrectomy per tindakan 29.000.000,00 Klinik Nyeri:
325. a.Ather Neurolyis / Decompresion dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 1.589.000,00
326. b.Geniculatum block dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 2.606.000,00
327. c.Great occipital nerve block: 1) Tanpa Ultrasonography (USG) per tindakan 722.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 2) Dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 2.984.000,00
328. d.Injection Anesthetic Into Peripheral Nerve for Analgesia: 1) Dengan Ultrasonography (USG) Simple per tindakan 500.000,00 2) Dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 1.589.000,00
329. e.Injection intra articular Ultrasonography (USG) per tindakan 722.000,00
330. f.Injection Intra Artikuler Facet Joint: 1) Thoracal dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 1.583.000,00 2) Lumbal dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 1.679.000,00 3) Cervical dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 2.638.000,00
331. g.Lysis of Adhesion of Spinal Cord & Nerve Roots dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 4.634.000,00
332. h.Medial branch: 3. 1) Ablasi Lumbal dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 2.606.000,00 2) Block Thoracal dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 2.799.000,00 3) Block Cervical dengan Ultrasonography (USG) per tindakan 2.990.000,00
333. i.Trigger Point Injection: 1) Musculus Besar per tindakan 722.000,00 2) Musculus Kecil per tindakan 925.000,00 Penyakit Anak:
334. a.Tindakan Medis: 1) blue light therapi (1x/24 jam) per tindakan 392.000,00 2) excharge transfusion (belum termasuk darah) per tindakan 2.199.000,00 3) bone marow (BM) punksi/lumbal punksi (aspirasi sumsum tulang) per tindakan 166.000,00 4) tindakan resusitasi pada partus spontan per tindakan 65.000,00 5) Pasang ventilator per tindakan 325.000,00 6) Pasang dan lepas Endo Tracheal Tube (ETT) per tindakan 342.000,00 7) Pasang dan lepas Naso Gastric Tube (NGT) per tindakan 85.000,00 8) Pasang dan lepas catheter per tindakan 163.000,00 9) Irigasi/Spoeling Catheter per tindakan 115.000,00 10) Pasang Continuous Positive Airway Pressure (C-PAP) per tindakan 163.000,00 11) Tindakan Central Venous Catheter (CVC) per tindakan 1.250.000,00 12) Tindakan Intraoseus per tindakan 1.000.000,00 13) Deteksi dan stimulasi tumbuh kembang per tindakan 150.000,00
335. b.Tindakan Rawat Inap: 1) Ruang Rawat Ibu Bayi Sakit per jasa 136.000,00 2) Nebulizer/kali: a) Non IGD per jasa 60.000,00 b) Tindakan IGD per jasa 140.000,00 3) Incubator transport per jasa 65.000,00 4) Perawatan Metode Kanguru (PMK) per jasa 136.000,00 5) Resusitasi: a) Resusitasi Cairan per jasa 137.000,00 b) Resusitasi Jantung Paru (RJP`) per jasa 978.000,00 c) Resusitasi Jantung Paru (RJP) dengan Direct Current (DC) Shock per jasa 1.271.000,00 d) Resusitasi Jantung Paru (RJP) Tanpa Direct Current (DC) Shock per jasa 894.000,00
336. c.Rawat Jalan: 1) Mantoux Test per jasa 163.000,00 2) Imunisasi Baccilus Calmete – Guerin (BCG), Diphtery Pertusis Tetanus (DPT) per jasa 13.000,00 3) Polio per jasa 7.000,00 4) Imunisasi Internasional dan Non Program (Diluar harga vaksin) per tindakan 188.000,00
337. d.Tindakan Medis Bedah Anak: 1) Irigasi/Washout rectal tube per tindakan 260.000,00 2) Ganti Balutan: a) Umum per tindakan 260.000,00 b) Luka Kecil, Sedang, Besar per tindakan 125.000,00 3) Necrotomy per tindakan 260.000,00 4) Hecting aff per tindakan 260.000,00 5) Hecting aff + Spulling Irigasi per tindakan 115.000,00 6) Incisi abses per tindakan 201.000,00 7) Evacuasi Fecaloma per tindakan 7.500.000,00
  1. 4.Penyakit Dalam:
338. a.tindakan medis: 1) punksi ascites per tindakan 353.000,00 2) punksi articuler (termasuk di SMF orthopedi) per tindakan 353.000,00 3) bajah per tindakan 505.000,00 4) aspirasi sumsum tulang (bmp) per tindakan 705.000,00 5) biopsi/aspirasi abses hati per tindakan 1.235.000,00 6) endoscopy tanpa tindakan per tindakan 1.765.000,00 7) endoscopy dengan tindakan (ligasi, injeksi, hemo klip biopsi) per tindakan 2.117.000,00 8) kemoterapi per tindakan 1.226.000,00 9) talasemia per tindakan 1.191.000,00
339. b.Prosedur Dialisis: 1) Prosedur dialisis dengan reuse per jasa 1.185.000,00 2) Prosedur dialisis dengan single use per jasa 1.285.000,00
  1. 5.Pelayanan Cardiovaskuler:
340. a.Tindakan Cardiovaskuler: 1) Terapi Trombolitik per tindakan 424.000,00 2) Terapi Trombolisis di ICU (Intensive Care Unit), ICvCU (Intensive Cardiovaskuler Care Unit) dan NICU (Neonatal Intensive Care Unit) per tindakan 262.000,00 3) Terapi Kardioversi per tindakan 822.000,00 4) Pemasangan Alat Pacu Sementara (Temporary Pacemaker/TPM) per tindakan 2.144.000,00 5) Tindakan Perikardiosentesis (Perikardial tapping) per tindakan 4.211.000,00 6) Pemasangan infus vena dalam per tindakan 1.117.000,00 7) Pasang Endo Tracheal Tube (ETT) per tindakan 283.000,00 8) Pasang Nasogastric tube (NGT) per tindakan 224.000,00 9) Pasang catheter urin per tindakan 220.000,00 10) Bronchial washing per tindakan 115.000,00 11) Ventilator/ Continuous Positive Airway Pressure (C-PAP) per tindakan 587.000,00
341. b.Pelayanan Penunjang Diagnostik Ranap/Rajal: 1) Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) (rawat intensif) per tindakan 52.000,00 2) Pemeriksaan Elektrokardiogram (EKG) (non intensif) per tindakan 88.000,00 3) Pemeriksaan ekokardiogram per tindakan 961.000,00 4) Uji latih jantung dengan test treadmill per tindakan 1.050.000,00 5) Uji latih jantung dengan dobutamin per tindakan 905.000,00 6) Doppler vasculer (ekstremitas atas) per tindakan 652.000,00 7) Doppler vasculer (ekstremitas bawah) per tindakan 739.000,00 8) Doppler Carotis per tindakan 887.000,00 9) Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) per tindakan 470.000,00 10) Hotler per tindakan 1.172.000,00 11) Ankle Bracial Index (ABI) per tindakan 1.172.000,00
342. c.Tindakan Cathlab: 1) Ballon Mitral Valvuloplasty (BMV) per tindakan 67.723.000,00 2) Tindakan Corangiografi + Artheriografy / Kateterisasi per tindakan 5.419.000,00 3) Tindakan Corangiografi + Artheriografy/Kateterisasi + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 17.856.000,00 4) Tindakan Corangiografi + Artheriografy / Kateterisasi + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 19.067.000,00 5) Tindakan Corangiografi + injector per tindakan 9.160.000,00 6) Tindakan Angiografi + (Temporary Pacemaker / TPM) per tindakan 8.661.000,00 7) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 wire per tindakan 8.957.000,00 8) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 + Ballon per tindakan 11.688.000,00 9) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + (Temporary Pacemaker / TPM) per tindakan 18.063.000,00 10) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) per tindakan 20.784.000,00 11) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 31.509.000,00 12) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 32.159.000,00 13) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Drug Eluting Stent/Des) per tindakan 26.626.000,00 14) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 37.351.000,00 15) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 38.001.000,00 16) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) per tindakan 28.662.000,00 17) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 39.387.000,00 18) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 40.037.000,00 19) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Drug Eluting Stent/Des) per tindakan 42.715.000,00 20) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 53.440.000,00 21) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 54.090.000,00 22) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) per tindakan 39.223.000,00 23) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent ((Bare- Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 49.948.000,00 24) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 50.598.000,00 25) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Drug Eluting Stent/Des) per tindakan 56.213.000,00 26) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 66.938.000,00 27) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 67.588.000,00 28) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) per tindakan 48.517.000,00 29) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 59.242.000,00 30) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Bare- Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 59.892.000,00 31) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Drug Eluting Stent/Des) per tindakan 69.821.000,00 32) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 80.546.000,00 33) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 81.196.000,00 34) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Bare-Metal Stent/BMS) + 20% per tindakan 24.941.000,00 35) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Bare-Metal Stent/BMS) + 20% + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 35.666.000,00 36) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Bare-Metal Stent/BMS) + 20% + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 36.316.000,00 37) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Drug Eluting Stent/Des) + 20% per tindakan 31.951.000,00 38) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Drug Eluting Stent/Des) + 20% + Fraksional Flow Reserve (FFR) per tindakan 42.676.000,00 39) Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Drug Eluting Stent/Des) + 20% + Intravascular Ultrasound (IVUS) per tindakan 43.326.000,00 40) Tapping Pericard per tindakan 4.211.000,00 41) Ventricular Ventricular Inhibiting Responsive (VVIR) per tindakan 37.303.000,00 42) Temporary Pacemaker (TPM) per tindakan 5.958.000,00 43) Dual Camber Dual Sensing Dual Pacing Response (DDDR) per tindakan 47.860.000,00 44) Penyadapan 45) Endovaskular Aneurysm Repair per tindakan per tindakan 9.387.000,00 22.154.000,00 6. (EVAR) / Thoracic Aneurysm Repair (TEVAR) 46) Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) 47) Radio Frekuensi Amblation (RFA) 48) Endovenosus Laser Amblation (EVLA) 49) Trombolitik 50) Venografi/Arteriografi 51) Inferior Vena Cava (IVC) Filter 52) VenaSeal per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 11.477.000,00 15.448.000,00 14.160.000,00 11.707.000,00 6.240.000,00 15.387.000,00 14.590.000,00 Ruang Intensif:
343. a.Tindakan Medik Di Ruang Intensif Oleh Dokter Spesialis Anestesi: 1) Intubasi per tindakan 293.000,00 2) Extubasi per tindakan 293.000,00 3) Setting Ventiator per tindakan 293.000,00 4) Pasang Naso Gastric Tube (NGT) dengan penyulit per tindakan 293.000,00 5) Thoracosintesis per tindakan 293.000,00 6) Water Sealed Drainage (WSD) per tindakan 782.000,00 7) Vena Secti per tindakan 782.000,00 8) Arteri Line per tindakan 293.000,00 9) Pemasangan Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 619.000,00 10) Pemasangan Double Lumen Hemodialisa (HD) per tindakan 652.000,00 11) Tracheostomy per tindakan 2.349.000,00
344. b.Tindakan Keperawatan Tambahan di Ruang Intensif Dan High Care Unit: 1) Asisten Intubasi per jasa 67.000,00 2) Asisten Vena Seksi per jasa 132.000,00 3) Asisten Lumbal Fungsi per jasa 67.000,00 4) Asisten Exachage Transfusi per jasa 197.000,00 5) Asisten Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)/ Double Lumen Hemodialisa (HD) per jasa 132.000,00 6) Asisten Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) per jasa 67.000,00 7) Asisten Defibrilator per jasa 132.000,00 8) Asisten Thoracosintesis per jasa 67.000,00 9) Asisten Tracheostomi per jasa 132.000,00 10) Asisten Bronchoscopi per jasa 132.000,00 11) Asisten Echocardiografi per jasa 67.000,00 12) Asisten Peritoneal Dialisa per jasa 197.000,00 13) Asisten Blass Fungsi per jasa 67.000,00 14) Pemasangan Vena Dalam per jasa 171.000,00 15) Angkat Central Venous Pressure (CVP) / double Lumen per jasa 67.000,00 16) Resusitasi cairan (1X/24 jam)* per jasa 132.000,00 17) Extubasi per jasa 132.000,00 7. 18) Full Care (Memandikan, oral hygiene, vulva hygiene pada pasien bedrest total) per jasa 132.000,00 Tindakan Kelompok Staf Medis (KSM) Paru:
345. a.Spirometri per tindakan 207.000,00
346. b.Uji Bronkodilator per tindakan 345.000,00
347. c.Uji Provokasi Bronkus per tindakan 696.000,00
348. d.Konsultasi Pemberian Terapi Inhalasi per tindakan 89.000,00
349. e.Konsultasi Pemberian Terapi Oksigen per tindakan 89.000,00
350. f.Pemeriksaan CPX (Cardiopulmonary Exercise) per tindakan 1.921.000,00
351. g.Punksi Pleura/Mini Water Sealed Drainage (WSD) per tindakan 696.000,00
352. h.Pemasangan dan Pencabutan Water Sealed Drainage (WSD) per tindakan 1.625.000,00
353. i.Pemakaian Continue Suction Per Hari per tindakan 119.000,00
354. j.Biopsi Pleura per tindakan 1.562.000,00
355. k.Pleurodesis per tindakan 829.000,00
356. l.Spoeling Rongga Pleura per tindakan 591.000,00
357. m.Biopsi Jarum Halus (BJH) per tindakan 355.000,00
358. n.Transthoracic Needle Aspiration (Blind) per tindakan 1.625.000,00
359. o.Transthoracic Needle Aspiration (CT- Guided) per tindakan 1.625.000,00
360. p.Transthoracic Needle Aspiration (Fluoroscopy-Guided) per tindakan 1.921.000,00
361. q.Transthoracic Needle Aspiration (Ultrasonografi-Guided) per tindakan 1.774.000,00
362. r.Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) per tindakan 2.807.000,00
363. s.Transbronchial Needle Aspiration (TBNA) per tindakan 1.774.000,00
364. t.Bronchoscopy Serat Optik Lentur per tindakan 2.364.000,00
365. u.Bronchoscopy Rigid per tindakan 2.364.000,00
366. v.Bronchoscopy Laser per tindakan 2.955.000,00
367. w.Bilasan Bronkus per tindakan 237.000,00
368. x.Biopsi Forceps per tindakan 237.000,00
369. y.Bronchoalveolar Lavage (BAL) per tindakan 237.000,00
370. z.Pemasangan Stent per tindakan 1.774.000,00 aa. Sikatan Bronkus per tindakan 266.000,00 bb. Pengambilan Benda Asing dengan Bronchoscopy per tindakan 2.955.000,00 cc. Fluoroscopy/Thoracoscopy per tindakan 3.546.000,00 dd. Kemoterapi per tindakan 1.330.000,00 ee. Sleep Study per tindakan 2.660.000,00 ff. Konsultasi Pemberian Terapi Ventilasi Mekanis Invasif per tindakan 488.000,00 gg. Konsultasi Pemberian Terapi Ventilasi Mekanis Non Invasif per tindakan 518.000,00
  1. 8.Tindakan Medik Operatif:
371. a.Operasi Kecil per tindakan 1.230.000,00
372. b.Operasi Sedang: 1) Operasi sedang I per tindakan 3.864.000,00 2) Operasi sedang II per tindakan 4.563.000,00 3) Operasi sedang III per tindakan 5.267.000,00
373. c.Operasi Besar: 1) Operasi besar I per tindakan 5.969.000,00 2) Operasi besar II per tindakan 7.023.000,00 3) Operasi besar III per tindakan 8.428.000,00
374. d.Operasi Khusus: 1) Operasi Khusus I per tindakan 9.832.000,00 2) Operasi Khusus II per tindakan 10.533.000,00 3) Operasi Khusus III per tindakan 11.236.000,00
  1. 9.Tindakan Medik Operatif Bedah Saraf:
375. a.operasi khusus I per tindakan 17.557.000,00
376. b.operasi khusus II per tindakan 19.027.000,00
377. c.operasi khusus III per tindakan 20.499.000,00
378. d.Biopsi Jaringan Kecil per tindakan 8.920.000,00
  1. 10.Tindakan Medik Bedah Anak:
379. a.Operasi Dengan Anestesi Lokal per tindakan 1.560.000,00
380. b.Operasi Dengan Anestesi Umum: 1) Operasi Ringan per tindakan 2.340.000,00 2) Operasi Sedang per tindakan 3.900.000,00 3) Operasi Besar per tindakan 5.460.000,00 4) Operasi Khusus a) Cystoyeyunostomy per tindakan 8.580.000,00 b) Cholecystectomy per tindakan 8.580.000,00 c) Duodenoduodenostomy/ Duodenoyeyunostomy per tindakan 9.360.000,00 d) Eksisi Fetus in Fetu per tindakan 16.965.000,00 e) Eksisi Disgerminoma per tindakan 9.750.000,00 f) Eksisi Divertikel Meckel per tindakan 10.530.000,00 g) Eksisi Ductus Omphalo Mesentericus (DOM) per tindakan 10.920.000,00 h) Eksisi Hemangioma besar/ multiple per tindakan 8.580.000,00 i) Eksisi Hygroma Colli / Axilla atau Limphangioma per tindakan 9.750.000,00 j) Eksisi Hygroma Colli /Axilla atau Limphangioma besar (>10cm) per tindakan 11.700.000,00 k) Eksisi Kista Ductus Choledocus per tindakan 7.800.000,00 l) Eksisi Kista Ovarium Besar+ Tubo- Salphingooophorectomy per tindakan 9.750.000,00 m) Eksisi Neuroblastoma per tindakan 10.725.000,00 n) Eksisi Teratoma Ovarium per tindakan 7.800.000,00 o) Eksisi Teratoma Retroperitoneal per tindakan 14.040.000,00 p) Eksisi Teratoma Saccrococcygeal per tindakan 10.920.000,00 q) Endoskopi terapeutik per tindakan 10.725.000,00 r) Esofageal Replacement Procedure per tindakan 17.550.000,00 s) Esofagomytomy (Operasi Heller) per tindakan 7.800.000,00 t) Fundoplikasi Gaster per tindakan 10.725.000,00 u) Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty) per tindakan 10.725.000,00 v) Herniotomy +Laparatomy + Reseksi Usus per tindakan 10.920.000,00 w) Herniotomy pada Hernia Incarcerata dengan penyulit per tindakan 9.360.000,00 x) Kassai Procedure pada atresia bilier per tindakan 12.675.000,00 y) Ladd’s Procedure pada Malrotasi per tindakan 12.675.000,00 z) Laparoscopy kompleks per tindakan 13.654.000,00 aa) Laparoscopy simple per tindakan 12.675.000,00 bb) Laparatomy colostomy/ Ileostomy padaneonatus per tindakan 10.296.000,00 cc) Laparatomy + Reseksi Usus pada Neonatus per tindakan 11.047.000,00 dd) Laparatomy + Reseksi Usus pada Anak per tindakan 10.530.000,00 ee) Laparatomy + Milking pada Invaginasi per tindakan 9.360.000,00 ff) Laparatomy peritonitis pada Neonatus per tindakan 10.530.000,00 gg) Nefrectomy Parsial per tindakan 7.800.000,00 hh) Nefrectomy & Ureterotomy per tindakan 12.675.000,00 ii) PSARP (Postero Sagital Ano Recto Plasty) per tindakan 7.800.000,00 jj) PSARP (Postero Sagital Ano Recto Plasty) & Eksisi Fistel Urethra / Vestibuler per tindakan 10.530.000,00 kk) PSARVUP (Postero Sagital Ano Recto Vagino Uretra Plasty) per tindakan 15.600.000,00 ll) PSARP (Postero Sagital Ano Recto Plasty) + Abdomino Perineal Pull Through (Laparotomy) per tindakan 17.550.000,00 mm) Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson) per tindakan 10.920.000,00 nn) Pyeloplasty per tindakan 7.800.000,00 oo) Pyloromyotomy per tindakan 7.800.000,00 pp) Pancreatectomy per tindakan 10.920.000,00 qq) Reimplantasi Ureter pada Vesico Uretheral Reflux (VUR) per tindakan 10.920.000,00 rr) Repair Bladder/Cloaca Extrophy per tindakan 12.675.000,00 ss) Repair Defek Gastroschizis /Omphalocele per tindakan 14.040.000,00 tt) Repair Epispadia per tindakan 10.920.000,00 uu) Repair Fistula Recto Vaginal per tindakan 10.140.000,00 vv) Repair Hernia Diaphragma /Plikasi per tindakan 10.530.000,00 ww) Reseksi Gaster per tindakan 12.480.000,00 xx) Reseksi Hepar per tindakan 13.260.000,00 yy) Gastrostomy Feeding (Stamm Gastrostomy) per tindakan 9.750.000,00 zz) Santulli Procedur/Bishop Koop pada Atresia Ileum per tindakan 10.920.000,00 aaa) Splenectomy thalassemia hypersplenisme per tindakan 11.310.000,00 bbb) TEPT (Transanal Endorectal Pull Through) per tindakan 12.480.000,00 ccc) Thoracotomy+Anas tomosis Esofagus pd Atresia Esofagus per tindakan 16.770.000,00 ddd) Urethroplasty per tindakan 10.920.000,00 eee) Operasi Cystostomy dengan anestesi Lokal (Urologi) Poliklinik Ekskutif Pakungwati per tindakan 1.119.000,00 fff) Operasi Sirkumsisi Anestesi Umum (Urologi) Poliklinik Ekskutif Pakungwati per tindakan 1.119.000,00 ggg) Sirkumsisi Anestesi Lokal (Urologi) Poliklinik Ekskutif Pakungwati per tindakan 314.000,00 hhh) Sirkumsisi Anastesi Lokal (Urologi) Kelas III per tindakan 90.000,00 11. iii) Necrotomy per tindakan 156.000,00 Bedah Digestif:
381. a.Tindakan Medis Bedah Digestif: 1) kelompok tindakan operasi ringan per tindakan 3.558.000,00 2) kelompok tindakan operasi sedang per tindakan 5.591.000,00 3) kelompok tindakan operasi besar per tindakan 7.625.000,00 4) kelompok tindakan operasi khusus I per tindakan 10.674.000,00 5) operasi khusus II: a) laparoskopi prosedur (apendiktomi, herniorepair) per tindakan 12.706.000,00 b) herniorepairiorepair bilateral per tindakan 12.706.000,00 c) Kolesistektomi per tindakan 12.706.000,00 d) gastrektomi (bilroth 1 & 2) per tindakan 14.231.000,00 e) laparoskopi kolesistektomi per tindakan 14.231.000,00 f) anastomosis saluran bilier per tindakan 16.518.000,00 g) milles operation per tindakan 18.297.000,00 h) pankreatektomi per tindakan 20.330.000,00 i) reseksi esophagus per tindakan 20.330.000,00 j) reseksi hepar k) endoscopy C-arm Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) per tindakan per tindakan 20.330.000,00 13.074.000,00
382. b.Tindakan Bedah Digestif Lainnya: 1) Irigasirectal per jasa 284.000,00 2) Anuscopy per jasa 240.000,00 3) Punksiascites per jasa 397.000,00 4) aspirasiabses hati per jasa 795.000,00 5) Kemoterafi per jasa 1.360.000,00
  1. 12.Bedah Orthopedi:
383. a.tindakan medik operatif: 1) operasi sedang I per tindakan 3.301.000,00 2) operasi sedang II per tindakan 4.500.000,00 3) operasi sedang III per tindakan 5.700.000,00 4) operasi besar I per tindakan 14.700.000,00 5) operasi besar II per tindakan 15.900.000,00 6) operasi besar III per tindakan 17.100.000,00 7) operasi khusus I per tindakan 26.701.000,00 8) operasi khusus II per tindakan 27.871.000,00 9) operasi khusus III per tindakan 28.500.000,00
384. b.poliklinik: 1) Sederhana: a) sederhana I per tindakan 100.000,00 b) sederhana II per tindakan 150.000,00 c) sederhana III per tindakan 200.000,00 d) sederhana IV per tindakan 250.000,00 e) sederhana V per tindakan 301.000,00 2) Kecil: a) kecil I per tindakan 350.000,00 b) kecil II per tindakan 400.000,00 c) kecil III per tindakan 450.000,00 d) kecil IV per tindakan 500.000,00 e) kecil V per tindakan 550.000,00 3) Sedang: a) sedang I per tindakan 600.000,00 b) sedang II per tindakan 650.000,00 c) sedang III per tindakan 700.000,00 d) sedang IV per tindakan 750.000,00 e) sedang V per tindakan 800.000,00 4) Besar: a) besar I per tindakan 851.000,00 b) besar II per tindakan 900.000,00
  1. 13.Rehabilitasi Medik:
385. a.Fisiotherapi: 1) infra red radiation per jasa 50.000,00 2) ultra violet radiation per jasa 46.000,00 3) Diathermi per jasa 60.000,00 4) transcutaneus electrict nerve stimulation per jasa 60.000,00 5) electrical stimulation per jasa 60.000,00 6) ultra sound per jasa 60.000,00 7) traksi cervical/lumbal per jasa 60.000,00 8) manual muscle testing per jasa 59.000,00 9) Nebulizer per jasa 52.000,00 10) continous passive movement per jasa 59.000,00 11) Exercise: a) exercise ringan per jasa 54.000,00 b) exercise sedang per jasa 60.000,00 c) exercise berat per jasa 85.000,00 12) manual therapy per jasa 85.000,00 13) parafine bath per jasa 59.000,00
386. b.Terapi Wicara: 1) paket umum per jasa 130.000,00 2) tatalaksana gangguan berbahasa tidak spesifik per jasa 150.000,00 3) tatalaksana gangguan berbahasa per jasa 150.000,00 4) tatalaksana gangguan fungsi pasca laringektomi per jasa 150.000,00 5) tatalaksana gangguan bicara pada kelainan kraniofasial per jasa 150.000,00 6) tatalaksana gangguanfonasi atau suara (phonation) per jasa 150.000,00 7) tatalaksana gangguan artikulasi (articulation) per jasa 150.000,00 8) tatalaksana keterlambatan bahasa bicara (language) per jasa 150.000,00 9) tatalaksana gangguan irama kelancaran 10) Tatalaksana Gangguan Menelan per jasa 150.000,00 per jasa 150.000,00
387. c.Okupasi Terapi: 1) Poliklinik Rawat Jalan: a) Dewasa per jasa 154.000,00 b) Anak per jasa 154.000,00 2) Poliklinik Eksekutif Pakungwati: a) Dewasa per jasa 160.000,00 b) Anak per jasa 160.000,00 3) rawat inap per jasa 154.000,00
388. d.pelayanan psikologi: 1) Konseling per jasa 173.000,00 2) Psikoterapi: a) Psikoterapi I per jasa 65.000,00 b) Psikoterapi II per jasa 98.000,00 c) Psikoterapi III per jasa 156.000,00 3) Pemeriksaan Kesehatan Jiwa per jasa 100.000,00 4) Test IQ/Minat per jasa 200.000,00 5) Group/Family Therapy per jasa 150.000,00 6) Test Seleksi Kerja per jasa 195.000,00 7) Test Kesiapan Masuk Sekolah Dasar per jasa 130.000,00 8) Test Kepribadian per jasa 163.000,00 9) Evaluasi Perkembangan per jasa 98.000,00 10) Layanan Sosial Medis (Konsultasi Bombingan Aksesmen dan Intervensi Sosial M per jasa 75.000,00 11) Tindakan Dokter: a) Kinesiotaping per jasa 150.000,00 b) Infeksi (Bursa, Sendi, Tendon) per jasa 200.000,00 c) Dry Needling per jasa 75.000,00 12) Wawancara, konsultasi, dan evaluasi psikiatri: a) penentuan kapasitas mental A per jasa 900.000,00 b) penentuan kapasitas mental B per jasa 650.000,00 c) penentuan kapasitas mental C per jasa 500.000,00 d) kunjungan / visite psikiatri rutin per jasa 150.000,00 e) wawancara dan evaluasi pskiatrik lainnya per jasa 101.000,00 13) Psikoterapi Individu: a) psikoanalisis per jasa 301.000,00 b) terapi perilaku per jasa 201.000,00 c) intervensi krisis per jasa 400.000,00 d) terapi bermain per jasa 301.000,00 e) psikoterapi eksploratif per jasa 301.000,00 f) psikoterapi suportif per jasa 150.000,00 g) psikoterapi individu lainnya per jasa 150.000,00 14) Konseling dan psikoterapi lainnya: a) terapi keluarga per jasa 400.000,00 b) terapi kelompok lainnya per jasa 400.000,00 c) konseling adiksi per jasa 150.000,00 d) konseling lainnya per jasa 150.000,00
  1. 14.Kedokteran Forensik Medikolegal:
389. a.Atopsi Dalam/Bedah untuk mayat per tindakan 2.200.000,00
390. b.Autopsi Pemeriksaan Luar (PL) untuk Mayat per tindakan 800.000,00
391. c.Visum et Repertum: 1) Korban mati per tindakan 800.000,00 2) Korban hidup/forensik Klinik per tindakan 401.000,00
392. d.Konsultasi Forensik Medikolegal dan Konsultasi Ruangan (Dokter Spesialis Konsultan) per tindakan 201.000,00
393. e.Embalming/Pengawetan Jenazah Formalin dengan sertifikat per tindakan 2.500.000,00
394. f.Desinfeksi/Pensucian Jenazah per tindakan 700.000,00
395. g.Patologi Anatomi Forensik per-spesimen per spesimen 800.000,00
396. h.Penyimpanan Jenazah di Coldchambers per hari 440.000,00
397. i.Pemulasaraan Jenazah per tindakan 800.000,00
398. j.Konservasi: 1) Ringan (bagian tangan/kaki) per tindakan 350.000,00 2) Sedang (bagian tangan dan kaki) per tindakan 500.000,00 3) Berat (bagian kepala dan seluruh anggota badan) per tindakan 1.000.000,00
399. k.Perawatan Jenazah per tindakan 100.000,00
400. l.Cadaver per jasa 8.000.000,00
  1. 15.Bedah Thorax:
401. a.Insersi Catheter Double Lumen (CDL) (ICD 38.95) per tindakan 8.959.000,00
402. b.Water Sealed Drainage (WSD) Trauma (34.04) per tindakan 9.350.000,00
403. c.Water Sealed Drainage (WSD) non Trauma (34.04) per tindakan 8.341.000,00
404. d.Arteriovenous (AV) Shunt Cimino procedure (ODC) (39.27) per tindakan 8.951.000,00
405. e.Revisi Arteriovenous (AV) Shunt Cimino procedure (ODC) (39.27) per tindakan 11.760.000,00
406. f.Thoracotomy Explorasi (34.02) per tindakan 30.890.000,00
407. g.Clipping Costea (34.79) per tindakan 24.535.000,00
408. h.Dekortikasi (33.09) per tindakan 26.155.000,00
409. i.Repair Vascular Bypass (38.48) per tindakan 23.571.000,00
410. j.Repair Vascular direct suture (39.59) per tindakan 12.531.000,00
411. k.Open Biopsi paru (33.28) per tindakan 13.890.000,00
412. l.Rekonstuksi/repair Dinding dada per tindakan 12.835.000,00
413. m.Catheter Double Lumen (CDL) tunneling (86.07) per tindakan 7.609.000,00
414. n.Chemoport per tindakan 16.134.000,00
415. o.Ombolektomy/trombektomy per tindakan 22.745.000,00
416. p.Amputation below knee per tindakan 13.008.000,00
417. q.Amputation above knee per tindakan 14.934.000,00
418. r.Repair Bronchopleural fistula per tindakan 26.208.000,00
419. s.Inserti Medistinal drain per tindakan 14.590.000,00
420. t.Plikasi bullae paru per tindakan 44.938.000,00
421. u.Lobektomy/bilobektomy per tindakan 25.734.000,00
422. v.Open pericardiostomy per tindakan 14.590.000,00
423. w.Eksisi tumor mediastinum per tindakan 25.734.000,00
424. x.Repair/plikasi diafragma per tindakan 26.155.000,00
425. y.Psesudoanueryma repair per tindakan 18.534.000,00
426. z.Phlebectomy + Ligasi tinggi per tindakan 9.350.000,00 aa. Tindakan pelepasan Catheter Double Lumen (CDL) bb. Aff Catheter Double Lumen (CDL) di OK (Tunneling) cc. Coronary Arteri Bypass Graft (CABG) 3 graft dd. Coronary Arteri Bypass Graft (CABG) 3 Graft dengan penyulit (Termasuk Cito/High Risk/Low EF) ee. Bentall Procedure ff. Debridement Leher (phlegmon /abses mandibula) gg. Debridridemen Dinding dada + /- Mediastinum per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 204.000,00 7.741.000,00 18.900.000,00 35.724.000,00 47.400.000,00 13.170.000,00 23.881.000,00 hh. Stabilisasi Sternum Trauma ii. Extraksi Corpus Alienum Paru (Open surgery) jj. Mitral Valve Repalcement Surgery (diluar Bahan Medis Habis Pakai Katub Mechanical) kk. Atrial Septal Defect (ASD) Closure (non Cito) ll. Atrial Septal Defect (ASD) Closure (Cito) mm. Angioplasty perifer engan open /end- arterectomy/pemasangan stent nn. Pemasangan Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) oo. Repair pembuluh darah aorta pp. Pintas Porto caval/Meso Caval qq. Reseksi Aorta Abdominali/Thoracal Tanpa explantasi Graft Endovasculer rr. Reseksi Aorta Abdominali/Thoracal dengan explantasi Graft Endovasculer ss. Takedown AV shunt tt. Injeksi Scleroterapi agent vena perifer (non VenaSeal) uu. Injeksi Scleroterapi agent vena perifer (VenaSeal, diluar BMHP Venaseal) vv. Sternotomy per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 13.500.000,00 12.540.000,00 19.950.000,00 17.154.000,00 29.340.000,00 9.760.000,00 25.256.000,00 21.600.000,00 16.470.000,00 18.600.000,00 31.800.000,00 3.900.000,00 5.500.000,00 9.500.000,00 6.500.000,00
  1. 16.Kulit dan Kelamin:
427. a.Aspirasi bula per tindakan 100.000,00
428. b.Biopsi Jaringan per tindakan 1.500.000,00
429. c.Cauterisasi per tindakan 1.500.000,00
430. d.Ekskokleasi per tindakan 201.000,00
431. e.Ganti Verban per tindakan 150.000,00
432. f.Intralesi per tindakan 301.000,00
433. g.Spray per tindakan 150.000,00
434. h.Up hecting per tindakan 50.000,00
  1. 17.Tindakan Neurologi:
435. a.Thrombectomy per tindakan 10.498.350,00
436. b.Percutaneus iA Thrombolysis per tindakan 10.200.300,00
437. c.Embolisasi Pembuluh Darah Infark Kortikal (PD IK) per tindakan 10.445.300,00
438. d.Penutupan Dural Arterio Venosa Fistula (DAVF)-Carotis Cavernosus Fistula (CCF) per tindakan 10.445.300,00
439. e.Aneurisma coiling per tindakan 10.445.300,00
440. f.Stenting carotid per tindakan 9.759.500,00
441. g.Angioplasty carotid per tindakan 9.759.500,00
442. h.Angioplasty intracranial per tindakan 10.498.300,00
443. i.Digital Subtraction Angiography (DSA) per tindakan 5.187.105,00
444. j.Electro Encephalografi (EEG) per tindakan 900.000,00
445. k.Injeksi intraartikular per tindakan 1.200.000,00
446. l.Lumbal punksi per tindakan 1.500.000,00
447. m.Electromyografi (EMG) needle per tindakan 1.200.000,00
448. n.Nerve conduction velocity per tindakan 1.200.000,00
449. o.Neuro behavior per tindakan 1.200.000,00
450. p.Injeksi steroid per tindakan 1.200.000,00
451. q.Blink refleks per tindakan 1.200.000,00
452. r.Brainstem auditory evoked potential (BAEP) per tindakan 1.000.000,00 18.
453. s.Sympathetic per tindakan 1.000.000,00
454. t.Repetitive nerve stimulation (RNS) per tindakan 1.200.000,00
455. u.Somatosensory evoked potential (SSEP) per tindakan 1.200.000,00
456. v.Visual evoked potential (VEP) per tindakan 1.000.000,00
457. w.Motor evoked potential (MEP) per tindakan 1.200.000,00
458. x.R-R interval per tindakan 1.000.000,00
459. y.Vestibular evoked myogenic potential (VEMP) per tindakan 1.000.000,00
460. z.Emg surface per tindakan 800.000,00 aa. Single fiber emg per tindakan 1.200.000,00 bb. Electrocochleogram (ECOCH) per tindakan 1.000.000,00 cc. Intra operative monitoring (IOM) hnp lumbosacral per tindakan 17.500.000,00 dd. Intra operative monitoring (IOM) hnp cervical per tindakan 17.500.000,00 ee. Intra operative monitoring (IOM) plexus brachialis / n. Facialis per tindakan 18.500.000,00 ff. Intra operative monitoring (IOM) scoliosis per tindakan 21.500.000,00 gg. Intra operative monitoring (IOM) tumor fossa anterior per tindakan 25.500.000,00 hh. Intra operative monitoring (IOM) tumor fossa posterior per tindakan 22.500.000,00 ii. Intra operative monitoring (IOM) tumor fossa medulla per tindakan 22.500.000,00 Bedah Plastik:
461. a.Tindakan Dasar: 1) Angkat arch barr per rahang 275.000,00 2) Angkat Intermaksillary Fixtation (IMF) per tindakan 221.000,00 3) Angkat drain a) Angkat drain di luar wajah pertindakan 101.000,00 b) Angkat drain di wajah per tindakan 150.000,00 4) Angkat jahitan di luar wajah per tindakan 188.000,00 5) Angkat jahitan wajah per tindakan 188.000,00 6) Angkat jahitan Split Thickness Skin Graft (STSG) per tindakan 250.000,00 7) Angkat jahitan Full Thickness Skin Graft (STSG) per tindakan 120.000,00 8) Angkat tampon hidung per tindakan 60.000,00 9) Back slap/Force slap per tindakan 200.000,00 10) Couterisasi per tindakan 314.000,00 11) Drainase seroma skin grafting per tindakan 201.000,00 12) Ear piercing pascalobuloplasty per tindakan 315.000,00 13) Eksisi/ekstirpasi a) Eksisi/ekstirpasi ringan Local Anasthesia (LA) per tindakan 939.000,00 b) Eksisi/ekstirpasi sedang Local Anasthesia (LA) per tindakan 1.250.000,00 c) Eksisi/ekstirpasi besar Local Anasthesia (LA) per tindakan 1.875.000,00 14) Evakuasi-drainase hematom per tindakan 470.000,00 15) Ganti karet arch barr per tindakan 125.000,00 16) Ganti tampon hidung per tindakan 125.000,00 17) Injeksi: a) Injeksi sleroting agent per tindakan 125.000,00 b) Injeksi antibiotika subeschar (klisis) per tindakan 125.000,00 c) Injeksi triamcinolone per tindakan 125.000,00 18) Mandibular bandage per tindakan 70.000,00 19) Nekrotomi per tindakan 200.000,00 20) Pasang colar and cuff per tindakan 32.000,00 21) Pasang nostril retainer per tindakan 44.000,00 22) Perawatan kateter uretroplasty per tindakan 44.000,00 23) Rawat luka: a) Rawat luka dengan modern dressing per tindakan 201.000,00 b) Rawat luka bakar raw surface <10 % per tindakan 250.000,00 c) Rawat luka bakar raw surface 10-15% per tindakan 314.000,00 24) Reposisi dislokasi Temporomandibular (TMJ) habitual per tindakan 439.000,00 25) Srapping biopsy per tindakan 82.000,00 26) Splinting hidung per tindakan 62.000,00 27) Tarsorapphy per tindakan 626.000,00 28) Vacuum Assisted Closure (VAC) terapi per tindakan 294.000,00
462. b.Operasi Bedah Plastik Rekonstruksi: 1) Commissuroplasty per tindakan 6.875.000,00 2) Angkat Jahitan General Anasthesia (GA) per tindakan 2.500.000,00 3) Debridement + Skin: a) Debridement + Skin Flap Dan Nekrotomi Dekubitus General Anasthesia (GA) per tindakan 5.665.000,00 b) Debridement + Skin Graft Luka Bakar Fase Akut > 30% General Anasthesia (GA) per tindakan 5.665.000,00 c) Debridement + Skin Graft Luka Bakar Fase Akut 15-30% General Anasthesia (GA) per tindakan 6.250.000,00 d) Debridement + Skin Graft Luka Bakar Fase Akut <15% General Anasthesia (GA) per tindakan 6.875.000,00 4) Debridement Luka Bakar Fase Akut <15% General Anasthesia (GA) per tindakan 3.750.000,00 5) Distant Flap General Anasthesia (GA) per tindakan 8.125.000,00 6) Skin Flap General Anasthesia (GA) per tindakan 8.125.000,00 7) Eksisi Tragus Asesorius per tindakan 5.000.000,00 8) Eksisi Keloid: a) Eksisi Keloid + Jahit Primer General Anasthesia (GA) per tindakan 4.375.000,00 b) Eksisi Keloid + Skingraft/Flap simple General Anasthesia (GA) per tindakan 5.665.000,00 9) Fasciotomy Burn Compartement Syndrome General Anasthesia (GA) per tindakan 5.625.000,00 10) Closed Recuction a) Closed Recuction + Intermaksillary Fixtation (IMF) (Eyelet) General Anasthesia (GA) per tindakan 5.626.000,00 b) Closed Reduction + Archbarr per tindakan 5.626.000,00 General Anasthesia (GA) 11) Jahit Luka Di Wajah: a) Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek General Anasthesia (GA) per tindakan 8.125.000,00 b) Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Sedang General Anasthesia (GA) per tindakan 7.126.000,00 12) Orif + Orbital Wall Reconstruction dengan Ribs Bone Graft General Anasthesia (GA) per tindakan 13.125.000,00 13) Orif Dengan Approach: a) Orif Dengan 1 Approach General Anasthesia (GA) per tindakan 8.375.000,00 b) Orif Dengan 2 Approach General Anasthesia (GA) per tindakan 11.251.000,00 c) Orif Dengan 3 Approach General Anasthesia (GA) per tindakan 14.063.000,00 14) Orif Untuk Fraktur Le Fort: a) Orif Untuk Fraktur Le Fort I General Anasthesia (GA) per tindakan 8.375.000,00 b) Orif Untuk Fraktur Le Fort II General Anasthesia (GA) per tindakan 11.251.000,00 c) Orif Untuk Fraktur Le Fort III Bicoronal Approach General Anasthesia (GA) per tindakan 14.063.000,00 d) Orif Untuk Fraktur Le Fort III General Anasthesia (GA) per tindakan 13.125.000,00 15) Revisi Parut: a) Revisi Parut Wajah General Anasthesia (GA) per tindakan 5.626.000,00 b) Revisi Parut diluar wajah General Anasthesia (GA) per tindakan 5.000.000,00 c) Revisi Parut Dengan Simple Advancement Flap General Anasthesia (GA) per tindakan 5.626.000,00
463. c.Operasi Bedah Plastik Estetik: 1) Abdominal Lepectomy General Anasthesia (GA) per tindakan 11.500.000,00 2) Blepharoplasty a) Blepharoplasty Atas General Anasthesia (GA) per tindakan 6.701.000,00 b) Blepharoplasty Bawah General Anasthesia (GA) per tindakan 6.701.000,00 c) Blepharoplasty Atas Bawah General Anasthesia (GA) per tindakan 11.251.000,00 3) Genital Aesthetic Surgery - Vaginoplasty General Anasthesia (GA) per tindakan 11.251.000,00 4) Body Countouring: a) Body Countouring - Abdominoplasty Assisted With Liposuction General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 b) Body Countouring - Abdominoplasty General per tindakan 15.500.000,00 Anasthesia (GA) c) Body Countouring- Liposuction >2 Aesthetic Area General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 d) Body Countouring – Suction Assisted Lipectomy General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 5) Breast Augmentation General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 6) Breast Reduction Assisted With Liposuction General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 7) Breast Reduction General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 8) Mastopexy General Anasthesia (GA) per tindakan 15.500.000,00 9) Platelet Rich PlasmaPRP) Injection per tindakan 2.500.000,00 10) Buccal Fat Pad Removal per tindakan 2.500.000,00 11) Fat Transfer per tindakan 15.500.000,00 12) Hair Transplant per tindakan 11.251.000,00
  1. 19.Bedah Onkologi:
464. a.Operasi Kecil per tindakan 1.427.150,00
465. b.Operasi Sedang per tindakan 2.140.150,00
466. c.Operasi Besar per tindakan 3.450.000,00
467. d.Operasi Khusus 1 per tindakan 5.406.150,00
468. e.Operasi Khusus 2 per tindakan 8.050.000,00
469. f.Operasi Khusus 3 per tindakan 9.267.900,00
470. g.Tindakan Aspirasi (Fungsi) Cairan Serum
471. h.Insersi Agen Kemoterapi per tindakan per tindakan 391.000,00 1.535.000,00
  1. 20.Bedah Urologi:
472. a.Biopsi Penis per tindakan 307.000,00
473. b.Biopsi Prostat per tindakan 419.000,00
474. c.Biopsi testis lokal per tindakan 419.000,00
475. d.Bivalve (Cadet) per tindakan 5.102.000,00
476. e.Boari Flap/ Psoas Hitsch per tindakan 5.102.000,00
477. f.Buginasi per tindakan 154.000,00
478. g.Debridement Absess Skrotum per tindakan 2.892.000,00
479. h.Debridement Fournier Gangren per tindakan 4.082.000,00
480. i.Divertikelektomi per tindakan 4.762.000,00
481. j.Eksisi Funikokel per tindakan 2.551.000,00
482. k.Eksisi Spermatokel) per tindakan 2.551.000,00
483. l.Eksplorasi Testis dan Boipsi per tindakan 3.402.000,00
484. m.Elghorap Proc per tindakan 4.762.000,00
485. n.Epididimektomi per tindakan 2.551.000,00
486. o.Epididimovasostomi per tindakan 5.443.000,00
487. p.Extended Pielolitotomi per tindakan 4.762.000,00
488. q.Extended Pyelolitostomi dengan Penyulit per tindakan 5.102.000,00
489. r.Extended Pyelonefrolitotomi per tindakan 5.102.000,00
490. s.Heminefrektomi per tindakan 5.102.000,00
491. t.Hidrokelektomi per tindakan 2.551.000,00
492. u.Insisi Abses Skrotum per tindakan 383.000,00
493. v.Insisi Perineal per tindakan 383.000,00
494. w.Katetrisasi Dengan penyulit per tindakan 192.000,00
495. x.Katetrisasi Uretra per tindakan 192.000,00
496. y.Koreksi Priapismus per tindakan 4.082.000,00
497. z.Meatotomi Meatoplasti per tindakan 523.000,00 aa. Metotomi narkose per tindakan 1.871.000,00 bb. Nefrektomi per tindakan 4.762.000,00 cc. Nefrektomi Dengan Penyulit per tindakan 5.102.000,00 dd. Nefrektomi Parsial per tindakan 4.082.000,00 ee. Nefrektomi Subcapsular per tindakan 4.762.000,00 ff. Nefrolitotomi per tindakan 2.892.000,00 gg. Nefropeksi per tindakan 4.082.000,00 hh. Nefrostomi Open per tindakan 3.402.000,00 ii. Nefrostomi perkutan dengan Ultrasonografi (USG) per tindakan 2.212.000,00 jj. Nefroureterektomi per tindakan 5.443.000,00 kk. Orchidektomi per tindakan 2.551.000,00 ll. Orchidektomi Ligasi Tinggi per tindakan 3.402.000,00 mm. Orchidektomi Subkapsular per tindakan 2.551.000,00 nn. Orchidopeksi per tindakan 2.892.000,00 oo. Orchiopeksi per tindakan 4.082.000,00 pp. Parsial Penektomi per tindakan 4.762.000,00 qq. Parsial Sistektomi per tindakan 4.762.000,00 rr. Prostatektomi Open per tindakan 4.082.000,00 ss. Pyelolitotomi Dengan Penyulit per tindakan 4.762.000,00 tt. Pyelolitotomi Simpel per tindakan 3.401.000,00 uu. Pyeloplasti per tindakan 5.102.000,00 vv. Radikan Nefrektomi per tindakan 5.442.000,00 ww. Rekonstruksi Webbed Penis per tindakan 4.082.000,00 xx. Release Chordee per tindakan 4.762.000,00 yy. Repair Epispadia per tindakan 5.103.000,00 zz. Repair Fistel Uretrokutan per tindakan 4.082.000,00 aaa. Repair Fistel Vesiko-Vagina per tindakan 5.103.000,00 bbb. Repair Hipospadia Satu Tahap per tindakan 5.103.000,00 ccc. Repair Ruptur Buli-Buli per tindakan 4.082.000,00 ddd. Repair Ruptur Ginjal per tindakan 4.762.000,00 eee. Reseksi Anastomisis Ureter per tindakan 4.762.000,00 fff. Reseksi Anastomisis Uretra Anterior per tindakan 4.762.000,00 ggg. Reseksi Anastomisis Uretra Post per tindakan 5.444.000,00 hhh. Reseksi Ureterokel per tindakan 5.103.000,00 iii. Sectio Alfa per tindakan 2.552.000,00 jjj. Sectio Alta Dengan Penyulit per tindakan 2.892.000,00 kkk. Sirkumsisi Lokal per tindakan 523.000,00 lll. Sirkumsisi Narkose per tindakan 1.871.000,00 mmm. Sistektomi Parsial per tindakan 5.103.000,00 nnn. Sistektomi Radikal per tindakan 5.444.000,00 ooo. Sistostomi Open per tindakan 2.210.000,00 ppp. Sistostomi Perkutan per tindakan 1.871.000,00 qqq. Skrotoplasti per tindakan 2.892.000,00 rrr. Spooling Clot per tindakan 192.000,00 sss. Total Penektomi + Perineostomi per tindakan 5.103.000,00 ttt. Unroofing Kista Ginjal per tindakan 3.403.000,00 uuu. Ureterolisis per tindakan 4.762.000,00 vvv. Ureterolitotomi Distal per tindakan 4.762.000,00 www. Ureteroneosistostomi per tindakan 5.103.000,00 xxx. Ureterosigmoidostomi per tindakan 5.444.000,00 yyy. Urethroplasti per tindakan 5.103.000,00 zzz. Uroflowmetri per tindakan 774.000,00 aaaa. Vasektomi per tindakan 1.871.000,00 bbbb. Vasovasostomi per tindakan 5.444.000,00 cccc. Winter Procedure per tindakan 2.892.000,00 dddd. Bougnasi (Urologi) eeee. Extra Corporeal Shock Wafe Lithotripsy (ESWL) ffff. Percutaneous Neprolithotomi (PCNL) per tindakan per tindakan per tindakan 415.000,00 8.000.000,00 11.551.000,00
  1. 21.Bedah Subspesialis Bedah Vaskular Dan Endovaskular:
498. a.Arteriovenous Fistula
499. b.Insersi Catheter Double Lumen (CDL)Temporer
500. c.Insersi Catheter Double Lumen (CDL) Tunneling
501. d.Aff Catheter Double Lumen (CDL)
502. e.Stenosis Vena Sentral
503. f.Stenosis Draining Vein / Immature Arterio Venosa Fistula (AV45F)
504. g.Trombosis Draining Vein
505. h.Eksisi/ Rekonstruksi Pseudoaneurisma/ Repair Arterio Venosa Fistula (AVF)
506. i.Rekonstruksi Pseudoaneurisma/ Repair Arterio Venosa Fistula (AVF)
507. j.Immature Arterio Venosa Fistula (AVF) Brakeo Basilit (BB)
508. k.Implantasi Chemoport
509. l.Stripping Varises + Multipel Phlebectomy
510. m.Radio Frekuensi Amblation (RFA)+ Multipel Phlebectomy
511. n.Endovenosus Laser Amblation (EVLA) + Multipel Phlebectomy
512. o.Venografi/Venoplasty
513. p.Trombektomi
514. q.Partial Splenic Embolisasi (PSE) Embolisasi
515. r.Splenorenal shunt
516. s.Direct Puncture Embolism
517. t.Angiografi + embolisasi
518. u.Amputasi Jari
519. v.Amputasi Kaki
520. w.Amputasi Jari Tangan
521. x.Amputasi Tangan
522. y.Embolisasi
523. z.Peripheral Artery Disease (PAD) aa. Angiografi diagnostik bb. Debridement + Fasciectomy cc. Debridement + Tenonectomy dd. Endovaskular Aneurysm Repair (EVAR) ee. Endovaskular Aneurysm Repair (EVAR) Cito ff. Thoracic Aneurysm Repair (TEVAR) gg. Thoracic Aneurysm Repair (TEVAR) Cito hh. Open Repair Aneurisma ii. Aneurisma Vaskular jj. Sclerotherapy for varicose vein kk. Stop bleeding (direct pressure, pressure per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 4.636.000,00 4.636.000,00 4.636.000,00 2.901.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 4.090.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 7.181.000,00 7.812.000,00 7.125.000,00 7.812.000,00 12.622.000,00 15.770.000,00 5.010.000,00 4.381.000,00 7.996.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 10.070.000,00 4.830.000,00 11.198.000,00 11.198.000,00 point ll. Apply a bandage mm. Injection of anticoagulant nn. Wound cleaning oo. Tretament Leg Ulcers pp. Eksisi hemangioma Skleroterapi Ethanol Injection sclerosing agent into vein qq. Eksisi: hemangioma, malformasi vaskular Other excision of vessels, unspecified site rr. Embolisasi di leher / kepala dengan coil ss. Endovascular embolization or occlusion of vessel of head or neck using bare coils tt. Venous cutdown uu. Bypass aotoiliac femoral vv. Inverior Vena Cava (IVC) placement ww. insersi Central Venous Catheter (CVC) (bisa sama dengan insersi Catheter Double Lumen (CDL) / PICC) xx. ByPass Aorto-biFemoral yy. Aff Catheter Double Lumen (CDL)semipermanen zz. Aff Catheter Double Lumen (CDL) temporer aaa. Ligasi cabang Arteriovenous (AV) fistula bbb. Sequestrectomy ccc. Control of hemorrhage following vascular surgery ddd. Insertion of drug eluting peripheral vessel stents eee. AV fistula ke 2, 3 dst (atau revisi) fff. Ligasi Arteriovenous (AV) fistula (tutup Arteriovenous (AV) per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 3.099.000,00 3.099.000,00 3.683.000,00 3.683.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 10.070.000,00 10.070.000,00 10.070.000,00 10.070.000,00 10.070.000,00 11.198.000,00 2.901.000,00 4.636.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 12.622.000,00 4.636.000,00 4.636.000,00
  1. 22.Tindakan Ruang Intensive:
524. a.Tindakan Plasmaparesis
525. b.Tindakan Continuoes Renal Replacement Therapy (CRRT) per tindakan per tindakan 5.000.000,00 5.000.000,00
  1. 3.Pelayanan Medis di Poliklinik Khusus NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
  2. 1.Poliklinik Khusus
526. a.Tarif Perawatan Sehari di Poliklinik Khusus 1) Paket (Operasi + Anestesi) a) Operasi One Day Care per jasa 3.281.000,00 2) Tindakan Medis Poliklinik Ekskutif Pakungwati a) Kecil per tindakan 159.000,00 b) Sedang per tindakan 641.000,00 c) Besar per tindakan 876.000,00
527. b.Gizi Klinik 1) Konsultasi Dokter Spesialis, Asesmen Gizi Awal, per tindakan 266.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Interpretasi Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) 2) Reasesmen Ulang, Pemantauan Tissue Transglutaminase (TTG) per tindakan 120.000,00 3) Interpretasi Kalorimetri Indirek per tindakan 240.000,00 4) Interpretasi Penilaian Respon Alergi Makanan (Immuno Cop) per tindakan 429.000,00 5) Interpretasi Status Antioksidan dan Mikronutrisi per tindakan 452.000,00 6) Insersi Pipa Makanan Via Naso Gastric Tube (NGT) per tindakan 120.000,00 7) Insersi Pipa Makanan Via Oro Gastric Tube (OGT) per tindakan 240.000,00 8) Assesmen Mikronutrisi per tindakan 160.000,00 9) Assesmen Gizi klinik per tindakan 46.000,00
  1. 2.Pelayanan Terapi Rumatan Methadon (PTRM): Pelayanan PTRM per jasa 30.000,00
  2. 3.Pelayanan Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL):
528. a.Assesment per hari 117.000,00
529. b.Konseling Adiksi per hari 71.000,00
530. c.Terapi Simpatik per hari 71.000,00
  1. 4.Pelayanan Terapi Klinik Seroja (Pengobatan HIV):
531. a.Pengobatan Anti Retoviral Theraphy (ART), untuk satu kali akses per jasa 30.000,00
532. b.Konsultasi Voluntary Continue Testing (VCT) per jasa 30.000,00
  1. 5.Bedah Mulut:
533. a.Incisi/drainage abses per tindakan 585.000,00
534. b.Ekstrasi gigi/Elemeny per tindakan 337.400,00
535. c.Odontectomy: 1) Odontectomy posisi A/simpel per tindakan 1.170.000,00 2) Odontectomy posisi B per tindakan 1.345.500,00 3) Odontectomy posisi C/ complicated per tindakan 1.681.600,00
536. d.Exterpasi Kista: 1) Exterpasi Kista Sederhana per tindakan 819.000,00 2) Exterpasi Kista Moderat per tindakan 1.170.700,00 3) Exterpasi Kista Besar per tindakan 1.681.600,00 4) Exterpasi Kista Complicated per tindakan 2.018.300,00
537. e.Fiksasi Gigi Per elemen per tindakan 233.400,00
538. f.Fiksasi rahang Close Reduction Intermaksillary Fixation (IMF) per tindakan 2.018.300,00
539. g.Reseksi akar per akar per tindakan 1.345.500,00
540. h.Fistulektomi per tindakan 819.000,00
541. i.Fistulektomi/Eksisi Fistelmanak Anak per tindakan 1.796.000,00
542. j.Fistulektomi/Eksisi Fistel Perianal per tindakan 2.395.300,00
543. l.Penutupan Orc Antral Fistula per tindakan 2.018.300,00
544. m.Frenectomy per tindakan 897.700,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 6.
545. n.Sialolitectomi per tindakan 897.700,00
546. o.Gingivectomy/Kuadrant per tindakan 819.000,00
547. p.Alveolektomi/Kuadrant per tindakan 819.000,00
548. r.Luksasi Rahang per tindakan 505.700,00
549. s.Replantasi/Transplantasi/Element per tindakan 1.681.600,00
550. t.Rekonstrsuksi Bibir 1) Rekonstrsuksi Bibir/tidak komplit per tindakan 2.803.500,00 2) Rekonstruksi Bibir Bilateral per tindakan 4.485.000,00
551. u.Tindakan Hemostatik/Element per tindakan 467.400,00
552. v.Lepas Fiksasi per tindakan 819.000,00 Ortodonti :
553. a.Piranti lepasan: 1) Piranti lepasan 1 rahang pertindakan 704.000,00 2) Piranti lepasan 2 rahang per tindakan 1.407.900,00
554. b.Piranti cekat: 1) Piranti cekat 1 Rahang a) Non Ekstraksi per tindakan 2.111.900,00 b) Dengan Ekstraksi per tindakan 2.464.200,00 2) Piranti cekat 2 Rahang a) Non Ekstraksi per tindakan 4.223.800,00 b) Dengan Ekstraksi per tindakan 4.927.700,00 3) Piranti cekat Damon per tindakan 9.750.000,00
555. c.Kontrol Piranti: 1) Kontrol Piranti lepasan per tindakan 46.800,00 2) Kontrol Piranti Cekat per tindakan 57.200,00
556. d.Kontrol piranti cekat bila bracket/band lepas: 1) Bracket 1 buah Bracket Konvensional per tindakan 50.100,00 2) Bracket 1 buah Bracket Damon per tindakan 353.000,00 3) Bonding 1 bracket per tindakan 18.200,00 4) Band & tube bukal 1 buah per tindakan 141.700,00 5) Sementing band 1 buah per tindakan 35.800,00 6) Elastik intermaksiler/1x Kontrol per tindakan 50.100,00
557. e.Kawat 1 buah per tindakan 18.200,00
558. f.Open Coil per tindakan 18.200,00
559. g.Aktivator per tindakan 1.056.300,00
560. h.Hawley/invisible retainer 1 rahang per tindakan 528.500,00
561. i.Analisa model dan analisa Cephalometri per tindakan 211.300,00
562. j.Alat tambahan pada piranti cekat: 1) Quad Helix dengan palatal Tube per tindakan 1.950.000,00 2) palatal/lingual tube + bar 1 rahang per tindakan 1.950.000,00
563. k.Alat Ekstra Oral: 1) Chin cup + Highpull head caps per tindakan 1.950.000,00 2) Face mask per tindakan 1.950.000,00 3) 4) High pull caps + Face bow Quad helix dengan palatal tube per tindakan per tindakan 1.950.000,00 1.950.000,00
564. l.Pasien Pindahan dari ortodontis lain 1) Perawatan level awal per tindakan 1.760.200,00 2) Perawatan level menengah per tindakan 1.056.300,00
  1. 7.Prostodonti:
565. a.Gigi Tiruan Lepasan (GTL) Acrylic: 1) Gigi Tiruan Lepasan (GTL) Acrylic Full 1 rahang a) Dengan alveolar normal per tindakan 1.625.000,00 b) Dengan alveolar flat per tindakan 1.950.000,00 2) Gigi Tiruan Lepasan (GTL) Acrylic Full 2 rahang a) Dengan alveolar normal per tindakan 3.250.000,00 b) Dengan alveolar flat per tindakan 3.900.000,00 3) Gigi Tiruan Lepasan (GTL) Acrylic Full a) 1 Gigi per tindakan 390.000,00 b) Gigi selanjutnya per tindakan 97.500,00 4) Gigi Tiruan Lepasan (GTL) Frame 1 Rahang per tindakan 2.925.000,00 5) Gigi Tiruan Lepasan (GTL) valplast: a) 1 Gigi per tindakan 812.500,00 b) Gigi selanjutnya per tindakan 130.000,00 c) Full 1 Rahang per tindakan 2.502.500,00
566. b.Mahkota: 1) Mahkota Acrylic 1 gigi per tindakan 549.300,00 2) Mahkota Logam 1 gigi per tindakan 549.300,00 3) Mahkota Porselen 1 gigi per tindakan 1.625.000,00
567. c.Inlay/Uplay 1 gigi per tindakan 549.300,00
568. d.Dowel 1 gigi per tindakan 975.000,00
569. e.Feeding Aid per tindakan 549.300,00
570. f.Obturator per tindakan 549.300,00
571. g.Prostesa Mata per tindakan 975.000,00
572. h.Implant: 1) Implant per tindakan 10.558.600,00 2) Crown Implant per tindakan 3.519.800,00
573. i.Gigi Tiruan Luxiton: 1) Plat + Gigi Pertama per tindakan 1.300.000,00 2) Gigi Selanjutnya per tindakan 162.500,00 3) All porcelain per tindakan 2.600.000,00
574. j.Ekstraksi 1) dengan chloretyl per tindakan 106.000,00 2) dengan injeksi per tindakan 141.700,00 3) dengan komplikasi per tindakan 176.800,00 4) dengan penambahan bone graft per tindakan 388.100,00
575. k.Penambalan: 1) komposit kecil (karies mencapai email) per tindakan 141.700,00 2) komposit sedang (karies mencapai dentin) per tindakan 176.800,00 3) komposit besar (karies mencapai pulpa) per tindakan 211.300,00 4) glass ionomer kecil (karies mencapai email) per tindakan 141.700,00 5) glass ionomer sedang (karies mencapai dentin) per tindakan 176.800,00 6) glass ionomer besar (karies mencapai pulpa) per tindakan 211.300,00 7) 1/2 veneer per tindakan 325.000,00 8) labial veneering per tindakan 487.500,00 9) labial palatal veneering per tindakan 975.000,00 10) preparasi saluran akar per tindakan 65.000,00 11) medikamen per tindakan 65.000,00 12) tambalan sementara per tindakan 35.800,00
576. l.Vertikal Dimensi 1) Kasus Normal per tindakan 69.600,00 2) Kasus dengan Penyulit per tindakan 123.500,00
577. m.Grinding 1) Insersi per tindakan 35.800,00 2) Penyesuaian per tindakan 35.800,00
578. n.Try in igitan per tindakan 69.600,00
579. o.Oklusi sentrik dan vertikal dimensi per tindakan 69.600,00
580. p.Observasi alveolar post ekstraksi per tindakan 35.800,00
581. q.Cetak RA RB per tindakan 65.000,00
582. r.Cementingcrown per tindakan 137.800,00
583. s.Kontrol protesa/obturator per tindakan 69.600,00
584. t.Reparasi protesa per tindakan 160.600,00
  1. 8.Periodonti:
585. a.Scalling: 1) Kecil 1 kuadran (1-8 gigi) per tindakan 282.800,00 2) Sedang 2 kuadran (9-16 gigi) per tindakan 543.000,00 3) Besar 4 kuadran (17-32 gigi) per tindakan 650.000,00
586. b.Occlusal Adjustment per gigi per tindakan 71.500,00
587. c.Terapi Latrogenik per tindakan 84.500,00
588. d.Desentizing per gigi per tindakan 106.000,00
589. e.Debridement Abses Periodontal/ Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG)/Acute Necrotizing Ulcerative Periodontitis (ANUP) per tindakan 106.000,00
590. f.Splinting: 1) Splinting Extrakoronal per tindakan 211.300,00 2) Splinting Intrakoronal per gigi per tindakan 177.000,00 3) Splinting Fiber per gigi per tindakan 211.300,00
591. g.Root Planning per gigi per tindakan 106.000,00
592. h.Bruxism Plate per tindakan 650.000,00
593. i.Prostesa Splint Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (GTSL) Frame per tindakan 975.000,00
594. j.Tambahan per gigi protesa per tindakan 113.800,00
595. k.Kontrol Pasca Bedah/Buka Jahitan per tindakan 106.000,00
596. l.Pembedahan 1) Kecil: a) Kuretase/Excisional New Attachment Procedur (ENAP) Per Gigi per tindakan 211.300,00 2) Sedang: a) Bedah Mukogingival (Gingivektomi, Gingivoplasti, CL) per regio per tindakan 915.200,00 b) Depigmentasi per rahang per tindakan 1.056.300,00 c) Frenektomi / Frenotomi per tindakan 1.056.300,00 d) Operculectomy/Alveolectomy per tindakan 528.500,00 e) Vestibuloplasty per tindakan 1.056.300,00 f) Replantasi + Splinting Wire per tindakan 986.700,00 3) Besar: a) Flap Tanpa Bone Graft per tindakan 1.107.900,00 b) Flap Dengan Bone Graft per regio per tindakan 1.760.200,00 c) Flap Dengan Platelet Rich Fibrin (PRF) per tindakan 1.760.200,00 d) Bedah flap + Bonegraft + Membran per tindakan 2.111.900,00 e) Hemiseksi/Root Amputation per tindakan 1.407.900,00 f) Bedah Resesi per tindakan 1.407.900,00 g) Dental Implant Tanpa Crown per tindakan 7.038.900,00
  1. 9.Konservasi Gigi:
597. a.Pengisian saluran akar gigi: 1) Pengisian saluran akar gigi anterior atas bawah per tindakan 177.000,00 2) Pengisian saluran akar gigi premolar atas bawah per tindakan 212.000,00 3) Pengisian saluran akar gigi molar atas bawah per tindakan 247.000,00
598. b.Apeksifikasi per tindakan 177.000,00
599. c.Pin ready made per tindakan 281.000,00
600. d.Diasterm clossure per tindakan 565.000,00
601. e.Trepanasi per tindakan 142.000,00
  1. 10.Pelayanan Gigi Umum:
602. a.Follow Up, Heacting Up, Reparasi per tindakan 35.800,00
603. b.Tindakan Kecil per tindakan 71.500,00
604. c.Tindakan Sedang per tindakan 141.700,00 11.
605. d.Tindakan Besar per tindakan 211.300,00 Telinga Hidung dan Tenggorok: 12.
606. a.Tindakan Operasi : 1) Operasi Kecil III 2) Operasi Sedang I 3) Operasi Sedang II 4) Operasi Sedang III 5) Operasi Besar II 6) Operasi Besar III 7) Operasi Khusus II 8) Operasi Khusus III per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 567.000,00 2.027.000,00 2.027.000,00 2.763.000,00 3.685.000,00 4.422.000,00 5.525.000,00 5.895.000,00
607. b.Tindakan Klinik: 1) Tindakan Kecil 2) Tindakan Sedang 3) Tindakan Besar per tindakan per tindakan per tindakan 93.000,00 415.000,00 567.000,00
608. c.Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)/ Otoacoustic Emissions (OAE) per tindakan 780.000,00 Kelompok Staf Medis (KSM) Kedokteran Jiwa:
609. a.Spesialis Jiwa per tindakan 165.000,00
610. b.Pemeriksaan Multiphasic Personality Inventory (MMPI)-180 per tindakan 307.000,00
611. c.Pemeriksaan Multiphasic Personality Inventory (MMPI)-2 per tindakan 493.000,00
612. d.Psikoterapi: 1) Psikoterapi singkat per tindakan 163.000,00 2) Psikoterapi keluarga per tindakan 163.000,00 3) Psikoterapi individu pada ruang rawat intensif per tindakan 175.000,00 4) Psikoterapi keluarga pada ruang rawat intensif per tindakan 175.000,00 5) Psikoterapi lengkap a) Psikoterapi I per tindakan 50.000,00 b) Psikoterapi II per tindakan 75.000,00 c) Psikoterapi III per tindakan 120.000,00 d) Psikoterapi Supportif per tindakan 150.000,00 e) Psikoterapi Eksploratif per tindakan 240.000,00 f) Psikoterapi Individu Lainnya per tindakan 192.000,00 6) Test Psikometri per tindakan 33.000,00
613. e.Visum Et Repertum Psichiatricum Average Length of Stay (AVLOS) 14 hari per paket) per tindakan 868.000,00
614. f.Detoxifikasi International Classification of Diseases (ICD) 94.6 per tindakan 260.000,00
615. g.Asesmen pasikitaric per tindakan 163.000,00
616. h.Intervensi Krisis per tindakan 260.000,00
617. i.Analisis Karakter per tindakan 312.000,00
618. j.Evaluasi Komitmen per tindakan 140.000,00
619. k.Hipnoterapi per tindakan 348.000,00
620. l.Psikoanalisis per tindakan 348.000,00
621. m.Psikodrama per tindakan 260.000,00
622. n.Terapi Bermain per tindakan 260.000,00
623. o.Terapi Individu untuk Disfungsi Seksual per tindakan 260.000,00
624. r.Terapi Kelompok Lainnya per tindakan 260.000,00
625. s.Terapi Kelompok untuk Disfungsi Seksual
626. t.Terapi Keluarga
627. u.Terapi Perilaku
628. v.Test Intelligence Quotient (IQ) Raven-J (RJ)
629. w.Tes Kejiwaan yang sering digunakan: Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS), dan lain lain
630. x.Wawancara dan Evaluasi Psikiatrik Lainnya per tindakan 175.000,00 per tindakan 348.000,00 per tindakan 260.000,00 per tindakan 312.000,00 per tindakan 152.000,00 per tindakan 208.000,00 13.
631. y.Wawancara Psikiatri Kelompok Staf Medis (KSM) Mata:
632. a.Aspirasi Irigasi
633. b.Aspirasi Sisa Massa Lensa
634. c.Biometri
635. d.Blefaroplasty
636. e.Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) tanpa Intraocular Lens (IOL)
637. f.Eksisi Petrigium: 1) Eksisi Petrigium 2) Eksisi Pterigium + Autograf/ Amnion
638. g.Epilasi
639. h.Evakuasi Silicon Oil
640. i.Eviscerasi/Enukleasi
641. j.Extirpasi 1) Extirpasi Folikel 2) Extirpasi Graduloma 3) Extirpasi Korpus Alienum (pd Kongjungtiva) 4) Extirpasi Korpus Alienum (pd Kornea) 5) Extirpasi Lithiasis 6) Extirpasi Milium 7) Extirpasi Palpebra (Khusus) 8) Extirpasi Papiloma 9) Extirpasi Tumor Palpebra (Local Anestesi) 10) Extirpasi Veruka
642. k.Foto Fundus
643. l.Funduscopy Indirect
644. m.Gionoskopi
645. n.Hecting Primer Kornea/Kornea Sklera
646. o.Inj Anti Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 163.000,00 2.166.000,00 5.415.000,00 142.000,00 4.874.000,00 8.556.000,00 2.925.000,00 4.332.000,00 82.000,00 5.091.000,00 11.600.000,00 402.000,00 650.000,00 218.000,00 272.000,00 per tindakan 337.000,00 per tindakan 337.000,00 per tindakan 8.664.000,00 per tindakan 650.000,00 per tindakan 3.791.000,00 per tindakan 650.000,00 per tindakan 195.000,00 per tindakan 77.000,00 per tindakan 77.000,00 per tindakan 15.161.000,00 per tindakan 8.393.000,00
647. p.Injeksi Intravitreal Antibiotik (local anestesia) per tindakan 1.083.000,00
648. q.Insisi Hordeolum/ Khalazion per tindakan 597.000,00
649. r.Irigasi per tindakan 337.000,00
650. s.Jahit Kornea 1) Jahit Kornea + Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) per tindakan 5.957.000,00 2) Jahit Kornea + Small Incision Cataract Surgery (SICS) per tindakan 10.289.000,00 3) Jahit Kornea, Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) per tindakan 7.257.000,00
651. t.Jahit Palpebra Sederhana (Lokal Anestesi) per tindakan 3.791.000,00
652. u.Keratometer per tindakan 33.000,00
653. v.Konsultasi Pemeriksaan (plus koreksi) per tindakan 272.000,00
654. w.Laser Retina: 1) Laser Retina (1 session) / Yag Laser per tindakan 1.408.000,00 2) Laser Retina Focal/Grid/ Propilaksis per tindakan 868.000,00 3) Laser Retina Platelet Rich per tindakan 1.030.000,00 Plasma (PRP) (1 session) 4) Laser Retina Platelet Rich Plasma (PRP) (Paket) per tindakan 2.383.000,00
655. x.Membranectomi per tindakan 1.625.000,00
656. y.Operasi Strabismus (1 mata) per tindakan 8.664.000,00
657. z.Perimetri per tindakan 305.000,00 aa. Phaco belum termasuk Intraocular Lens (IOL): 1) Phaco + Trabeculectomy 2) Phaco tanpa Intraocular Lens (IOL) per tindakan per tindakan 14.244.000,00 10.289.000,00 bb. Probing per tindakan 1.625.000,00 cc. Refraktometer per tindakan 33.000,00 dd. Rekonstruksi Palpebra: 1) Rekonstruksi Palpebra (Besar) per tindakan 15.161.000,00 2) Rekonstruksi Tumor Palpebra dengan rekonstruksi per tindakan 15.161.000,00 ee. Repair Ptosis/Reseksi Elevator per tindakan 6.498.000,00 ff. Reposisi Intraocular Lens (IOL) per tindakan 5.415.000,00 gg. Retinometri per tindakan 33.000,00 hh. Scleral Buckle per tindakan 27.073.000,00 ii. Small Incision Cataract Surgery (SICS) tanpa Intraocular Lens (IOL) per tindakan 8.556.000,00 jj. Spooling per tindakan 82.000,00 kk. Stereoskopi per tindakan 50.000,00 ll. Tes Ishihara (Buta Warna) per tindakan 142.000,00 mm. Tonometer: 1) Tonometer noncontact per tindakan 33.000,00 2) Tonometer Schiotz per tindakan 50.000,00 nn. Trabeculectomy: 1) Trabeculectomy + Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) per tindakan 6.498.000,00 2) Trabeculectomy + Small Incision Cataract Surgery (SICS) per tindakan 10.289.000,00 3) Trabeculectomy per tindakan 4.332.000,00 4) Trabeculectomy, Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) per tindakan 8.664.000,00 oo. Triple Prosedur per tindakan 11.912.000,00 pp. Ultrasonografi (USG) Mata per tindakan 613.000,00 qq. Vitrektomi + EL + Silicone Oil (SO)/GAS per tindakan 21.658.000,00 rr. ss. tt. uu. Optical Coherence Tomograhpy (OCT) Streak retinoscopy Slip lamp Visus koreksi per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 643.000,00 100.000,00 75.000,00 250.000,00
  1. 14.Medical Check Up:
658. a.Basic Medical Check Up (Calon Mahasiswa) per jasa 431.000,00
659. b.Standard Medical Check Up I (CPNS Gol II) per jasa 571.000,00
660. c.Standard Medical Check Up II (CPNS Gol III) per jasa 888.000,00
661. d.Standard Medical Check Up III per jasa 1.048.000,00
662. e.Executive Medical Check Up I per jasa 1.225.700,00
663. f.Executive Medical Check Up II per jasa 1.917.000,00
664. g.Tenaga Kerja Indonesia (TKI) Medical Check Up per jasa 1.263.000,00
  1. 15.Pelayanan Akupungtur: pertindakan 115.000,00
  2. 16.Staf Medis Fungsional (SMF) Anestesi
665. a.Kebidanan dan Penyakit Kandungan 1) Pembiusan Pasang Lepas Laminaria stiff 2) Pembiusan Hecting robekan fornix posterior 3) Pembiusan Extirpasi 4) Pembiusan Insisi/Marsupialisasi 5) Pembiusan Tindakan Kuretase di Kamar Operasi 6) Pembiusan Tindakan Biopsi Vagina & Cervik 7) Pembiusan Tindakan Manual Placenta, Robekan Portio, Hecting Perineum gr III & IV, Eksplorasi 8) Pembiusan Tindakan Sectio Secsaria (SC) 9) Pembiusan Tindakan Sectio Secsaria (SC) dengan Penyulit 10) Pembiusan Operasi Ginekologi Besar (Laparatomi, Transvaginal Histrectomy/TVH, Kehamilan Ektopik Terganggu/KET) 11) Pembiusan Operasi Ginekologi Besar dengan Penyulit (Laparatomi) 12) Pembiusan Operasi Ginekologi Kecil ( Polip Cervix, Kista Bartolmi, Condiloma, Kuret Ologno 13) Pembiusan Tindakan Amniosintesis, Amnioreduksi, Amnioinfusi 14) Pembiusan Tindakan Cesarean Histrectomy
666. b.Klinik Nyeri: 1) Pembiusan Ather Neurolyis / Decompresion dengan Ultrasonography (USG) 2) Pembiusan Geniculatum block dengan Ultrasonography (USG) 3) Pembiusan Great occipital nerve block: a) tanpa Ultrasonography (USG) b) dengan Ultrasonography pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 400.000,00 325.200,00 630.800,00 630.800,00 1.600.400,00 1.300.000,00 500.000,00 4.800.400,00 5.600.000,00 6.000.000,00 6.800.400,00 1.800.000,00 600.000,00 11.600.000,00 635.600,00 1.042.400,00 288.800,00 1.193.600,00 (USG) 4) Pembiusan Injection Anesthetic Into Peripheral Nerve for Analgesia a) Pembiusan dengan Ultrasonography (USG) Simple b) Pembiusan dengan Ultrasonography (USG) 5) Pembiusan Injection intra articular Ultrasonography (USG) 6) Pembiusan Injection Intra Artikuler Facet Joint: a) Pembiusan Thoracal dengan Ultrasonography (USG) b) Pembiusan Lumbal dengan Ultrasonography (USG) c) Pembiusan Cervical dengan Ultrasonography (USG) 7) Pembiusan Lysis of Adhesion of Spinal Cord & Nerve Roots dengan Ultrasonography (USG) 8) Pembiusan Medial branch: a) Pembiusan Ablasi Lumbal dengan Ultrasonography (USG) b) Pembiusan Block Thoracal dengan Ultrasonography (USG) c) Pembiusan Block Cervical dengan Ultrasonography (USG) 9) Pembiusan Trigger Point Injection: a) Pembiusan Musculus Besar b) Pembiusan Musculus Kecil
667. c.Penyakit Anak: 1) Pembiusan bone marow (BM) punksi/lumbal punksi (aspirasi sumsum tulang) 2) Pembiusan Pasang ventilator 3) Pembiusan Pasang dan lepas Endo Tracheal Tube (ETT) 4) Pembiusan Tindakan Central Venous Catheter (CVC) 5) Pembiusan Necrotomy 6) Pembiusan Incisi abses 7) Pembiusan Evacuasi Fecaloma
668. d.Penyakit Dalam: 1) Pembiusan punksi ascites 2) Pembiusan punksi articuler (termasuk di SMF orthopedi) pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 200.000,00 635.600,00 288.800,00 633.200,00 671.600,00 1.055.200,00 1.853.600,00 1.042.400,00 1.119.600,00 1.196.000,00 288.800,00 370.000,00 66.400,00 130.000,00 136.800,00 500.000,00 104.000,00 80.400,00 3.000.000,00 141.200,00 141.200,00 3) Pembiusan bajah 4) Pembiusan aspirasi sumsum tulang (bmp) 5) Pembiusan biopsi/aspirasi abses hati 6) endoscopy tanpa tindakan
669. e.Pelayanan Cardiovaskular: 1) Pembiusan Pasang Endo Tracheal Tube (ETT)
670. f.Tindakan Cathlab: 1) Pembiusan Ballon Mitral Valvuloplasty (BMV) 2) Pembiusan Tindakan Corangiografi + Artheriografy / Kateterisasi 3) Pembiusan Tindakan Corangiografi + Artheriografy/Kateterisasi + Fraksional Flow Reserve (FFR) 4) Pembiusan Tindakan Corangiografi + Artheriografy / Kateterisasi + Intravascular Ultrasound (IVUS) 5) Pembiusan Tindakan Corangiografi + injector 6) Pembiusan Tindakan Angiografi + (Temporary Pacemaker / TPM) 7) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 wire 8) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 + Ballon 9) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + (Temporary Pacemaker / TPM) 10) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) 11) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) 12) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 202.000,00 282.000,00 494.000,00 706.000,00 113.200,00 27.089.200,00 2.167.600,00 7.142.400,00 7.626.800,00 3.664.000,00 3.464.400,00 3.582.800,00 4.675.200,00 7.225.200,00 8.313.600,00 12.603.600,00 12.863.600,00 13) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Drug Eluting Stent/Des) 14) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Fraksional Flow Reserve (FFR) 15) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 1 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Intravascular Ultrasound (IVUS) 16) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) 17) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) 18) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) 19) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Drug Eluting Stent/Des) 20) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Fraksional Flow Reserve (FFR) 21) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 2 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Intravascular Ultrasound (IVUS) 22) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) 23) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 10.650.400,00 14.940.400,00 15.200.400,00 11.464.800,00 15.754.800,00 16.014.800,00 17.086.000,00 21.376.000,00 21.636.000,00 15.689.200,00 19.979.200,00 (PTCI) + 3 Stent ((Bare-Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) 24) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) 25) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Drug Eluting Stent/Des) 26) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Drug Eluting Stent/Des) + Fraksional Flow Reserve (FFR) 27) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 3 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Intravascular Ultrasound (IVUS) 28) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) 29) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Fraksional Flow Reserve (FFR) 30) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Bare-Metal Stent/BMS) + Intravascular Ultrasound (IVUS) 31) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Drug Eluting Stent/Des) 32) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Drug Eluting Stent/Des)+ Fraksional Flow Reserve (FFR) 33) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) + 4 Stent (Drug Eluting pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 20.239.200,00 22.485.200,00 26.775.200,00 27.035.200,00 19.406.800,00 23.696.800,00 23.956.800,00 27.928.400,00 32.218.400,00 32.478.400,00 Stent/Des)+ Intravascular Ultrasound (IVUS) 34) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Bare-Metal Stent/BMS) + 20% 35) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Bare-Metal Stent/BMS) + 20% + Fraksional Flow Reserve (FFR) 36) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Bare-Metal Stent/BMS) + 20% + Intravascular Ultrasound (IVUS) 37) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Drug Eluting Stent/Des) + 20% 38) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Drug Eluting Stent/Des) + 20% + Fraksional Flow Reserve (FFR) 39) Pembiusan Percutaneous Transluminal Coronary Intervention (PTCI) 1 stent (Drug Eluting Stent/Des) + 20% + Intravascular Ultrasound (IVUS) 40) Pembiusan Tapping Pericard 41) Pembiusan Ventricular Ventricular Inhibiting Responsive (VVIR) 42) Pembiusan Temporary Pacemaker (TPM) 43) Pembiusan Endovaskular Aneurysm Repair (EVAR) / Thoracic Aneurysm Repair (TEVAR) 44) Pembiusan Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) 45) Pembiusan Radio Frekuensi Amblation (RFA) 46) Pembiusan Endovenosus Laser Amblation (EVLA) 47) Pembiusan Trombolitik 48) Pembiusan Venografi/Arteriografi 49) Pembiusan Inferior Vena Cava (IVC) Filter pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 9.976.400,00 14.266.400,00 14.526.400,00 12.780.400,00 17.070.400,00 17.330.400,00 1.684.400,00 14.921.200,00 2.383.200,00 8.861.600,00 4.590.800,00 6.179.200,00 5.664.000,00 4.682.800,00 2.496.000,00 6.154.800,00 50) Pembiusan Vena Seal
671. g.Ruang Intensif: 1) Tindakan Medik Di Ruang Intensif Oleh Dokter Spesialis Anestesi: a) Pembiusan Intubasi b) Pembiusan Extubasi c) Pembiusan Thoracosintesis d) Pembiusan Water Sealed Drainage (WSD) e) Pembiusan Vena Secti f) Pembiusan Pemasangan Central Venous Pressure (CVP) g) Pembiusan Pemasangan Double Lumen Hemodialisa (HD) h) Pembiusan Tracheostomy 2) Tindakan Keperawatan Tambahan di Ruang Intensif Dan High Care Unit: a) Pembiusan Asisten Intubasi b) Pembiusn Asisten Vena Seksi c) Pembiusan Asisten Pemasangan Central Venous Pressure (CVP)/ Double Lumen Hemodialisa (HD) d) Pembiusan Asisten Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD) e) Pembiusan Asisten Defibrilator f) Pembiusan Asisten Thoracosintesis g) Pembiusan Asisten Tracheostomi h) Pembiusan Asisten Bronchoscopi i) Pembiusan Angkat Central Venous Pressure (CVP) / double Lumen
672. h.Tindakan Kelompok Staf Medis (KSM) Paru: 1) Pembiusan Biopsi Pleura 2) Pembiusan Pleurodesis 3) Pembiusan Biopsi Jarum Halus (BJH) 4) Pembiusan Transthoracic Needle Aspiration (Fluoroscopy-Guided) 5) Pembiusan Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) 6) Pembiusan Bronchoscopy Serat Optik Lentur pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 5.836.000,00 117.200,00 117.200,00 117.200,00 312.800,00 312.800,00 247.600,00 260.800,00 939.600,00 26.800,00 52.800,00 52.800,00 26.800,00 52.800,00 26.800,00 52.800,00 52.800,00 26.800,00 624.800,00 331.600,00 142.000,00 768.400,00 1.122.800,00 945.600,00 7) Pembiusan Bronchoscopy Rigid 8) Pembiusan Bronchoscopy Laser 9) Pembiusan Bilasan Bronkus 10) Pembiusan Biopsi Forceps 11) Pembiusan Bronchoalveolar Lavage (BAL) 12) Pembiusan Pemasangan Stent 13) Pembiusan Sikatan Bronkus 14) Pembiusan Pengambilan Benda Asing dengan Bronchoscopy 15) Pembiusan Fluoroscopy/Thoracoscopy
673. i.Tindakan Medik Operatif: 1) Pembiusan Operasi Kecil 2) Pembiusan Operasi Sedang: a) Pembiusan Operasi sedang I b) Pembiusan Operasi sedang II c) Pembiusan Operasi sedang III 3) Operasi Besar: a) Pembiusan Operasi besar I b) Pembiusan Operasi besar II c) Pembiusan Operasi besar III 4) Operasi Khusus: a) Pembiusan Operasi Khusus I b) Pembiusan Operasi Khusus II c) Pembiusan Operasi Khusus III
674. j.Tindakan Medik Operatif Bedah Saraf: 1) Pembiusan Operasi khusus I 2) Pembiusan Operasi khusus II 3) Pembiusan Operasi khusus III 4) Pembiusan Biopsi Jaringan Kecil
675. k.Tindakan Medik Bedah Anak: 1) Pembiusan Operasi Ringan 2) Pembiusan Operasi Sedang 3) Pembiusan Operasi Besar 4) Operasi Khusus: a) Pembiusan Cystoyeyunostomy b) Pembiusan Cholecystectomy c) Pembiusan Duodenoduodenostomy/ Duodenoyeyunostomy d) Pembiusan Eksisi Fetus in Fetu e) Pembiusan Eksisi Disgerminoma f) Pembiusan Eksisi Divertikel pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 945.600,00 1.182.000,00 94.800,00 94.800,00 94.800,00 709.600,00 106.400,00 1.182.000,00 1.418.400,00 492.000,00 1.545.600,00 1.825.200,00 2.106.800,00 2.387.600,00 2.809.200,00 3.371.200,00 3.932.800,00 4.213.200,00 4.494.400,00 7.022.800,00 7.610.800,00 8.199.600,00 3.568.000,00 936.000,00 1.560.000,00 2.184.000,00 3.432.000,00 3.432.000,00 3.744.000,00 6.786.000,00 3.900.000,00 4.212.000,00 Meckel g) Pembiusan Eksisi Ductus Omphalo Mesentericus (DOM) h) Pembiusan Eksisi Hemangioma besar/ multiple i) Pembiusan Eksisi Hygroma Colli / Axilla atau Limphangioma j) Pembiusan Eksisi Hygroma Colli /Axilla atau Limphangioma besar (>10cm) k) Pembiusan Eksisi Kista Ductus Choledocus l) Pembiusan Eksisi Kista Ovarium Besar+ Tubo- Salphingooophorectomy m) Pembiusan Eksisi Neuroblastoma n) Pembiusan Eksisi Teratoma Ovarium o) Pembiusan Eksisi Teratoma Retroperitoneal p) Pembiusan Eksisi Teratoma Saccrococcygeal q) Pembiusan Endoskopi terapeutik r) Pembiusan Esofageal Replacement Procedure s) Pembiusan Esofagomytomy (Operasi Heller) t) Pembiusan Fundoplikasi Gaster u) Pembiusan Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty) v) Pembiusan Herniotomy +Laparatomy + Reseksi Usus w) Pembiusan Herniotomy pada Hernia Incarcerata dengan penyulit x) Pembiusan Kassai Procedure pada atresia bilier y) Pembiusan Ladd’s Procedure pada Malrotasi z) Pembiusan Laparoscopy kompleks aa) Pembiusan Laparoscopy simple pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 4.368.000,00 3.432.000,00 3.900.000,00 4.680.000,00 3.120.000,00 3.900.000,00 4.290.000,00 3.120.000,00 5.616.000,00 4.368.000,00 4.290.000,00 7.020.000,00 3.120.000,00 4.290.000,00 4.290.000,00 4.368.000,00 3.744.000,00 5.070.000,00 5.070.000,00 5.461.600,00 5.070.000,00 bb) Pembiusan Laparatomy colostomy/ Ileostomy padaneonatus cc) Pembiusan Laparatomy + Reseksi Usus pada Neonatus dd) Pembiusan Laparatomy + Reseksi Usus pada Anak ee) Pembiusan Laparatomy + Milking pada Invaginasi ff) Pembiusan Laparatomy peritonitis pada Neonatus gg) Pembiusan Nefrectomy Parsial hh) Pembiusan Nefrectomy & Ureterotomy ii) Pembiusan PSARP (Postero Sagital Ano Recto Plasty) jj) Pembiusan PSARP (Postero Sagital Ano Recto Plasty) & Eksisi Fistel Urethra / Vestibuler kk) Pembiusan PSARVUP (Postero Sagital Ano Recto Vagino Uretra Plasty) ll) Pembiusan PSARP (Postero Sagital Ano Recto Plasty) + Abdomino Perineal Pull Through (Laparotomy) mm) Pembiusan Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson) nn) Pembiusan Pyeloplasty oo) Pembiusan Pyloromyotomy pp) Pembiusan Pancreatectomy qq) Reimplantasi Ureter pada Vesico Uretheral Reflux (VUR) rr) Pembiusan Repair Bladder/Cloaca Extrophy ss) Pembiusan Repair Defek Gastroschizis /Omphalocele tt) Pembiusan Repair Epispadia uu) Pembiusan Repair Fistula Recto Vaginal vv) Pembiusan Repair Hernia Diaphragma /Plikasi ww) Pembiusan Reseksi Gaster xx) Pembiusan Reseksi Hepar yy) Pembiusan Gastrostomy Feeding (Stamm pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan /pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 4.118.400,00 4.418.800,00 4.212.000,00 3.744.000,00 4.212.000,00 3.120.000,00 5.070.000,00 3.120.000,00 4.212.000,00 /6.240.000,00 7.020.000,00 4.368.000,00 3.120.000,00 3.120.000,00 4.368.000,00 4.368.000,00 5.070.000,00 5.616.000,00 4.368.000,00 4.056.000,00 4.212.000,00 4.992.000,00 5.304.000,00 3.900.000,00 Gastrostomy) zz) Pembiusan Santulli Procedur/Bishop Koop pada Atresia Ileum aaa) Pembiusan Splenectomy thalassemia hypersplenisme bbb) Pembiusan TEPT (Transanal Endorectal Pull Through) ccc) Pembiusan Thoracotomy+Anas tomosis Esofagus pada Atresia Esofagus ddd) Pembiusan Urethroplasty eee) Pembiusan Operasi Cystostomy dengan anestesi Lokal (Urologi) Poliklinik Ekskutif Pakungwati fff) Pembiusan Operasi Sirkumsisi Anestesi Umum (Urologi) Poliklinik Ekskutif Pakungwati ggg) Pembiusan Sirkumsisi Anestesi Lokal (Urologi) Poliklinik Ekskutif Pakungwati hhh) Pembiusan Sirkumsisi Anastesi Lokal (Urologi) Kelas III iii) Pembiusan Necrotomy
676. l.Bedah Digestif: 1) Tindakan Medis Bedah Digestif: a) Pembiusan kelompok tindakan operasi ringan b) Pembiusan kelompok tindakan operasi sedang c) Pembiusan kelompok tindakan operasi besar d) Pembiusan kelompok tindakan operasi khusus I e) Pembiusan operasi khusus II:
(1)Pembiusan laparoskopi prosedur (apendiktomi, herniorepair)
(2)Pembiusan herniorepairiorepair bilatera
(3)Pembiusan Kolesistektomi
(4)Pembiusan gastrektomi pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 4.368.000,00 4.524.000,00 4.992.000,00 6.708.000,00 4.368.000,00 447.600,00 447.600,00 125.600,00 36.000,00 62.400,00 1.423.200,00 2.236.400,00 3.050.000,00 4.269.600,00 5.082.400,00 5.082.400,00 5.082.400,00 5.692.400,00 (bilroth 1 & 2)
(5)Pembiusan laparoskopi kolesistektomi
(6)Pembiusan anastomosis saluran bilier
(7)Pembiusan milles operation
(8)Pembiusan pankreatektomi
(9)Pembiusan reseksi esophagus
(10)Pembiusan reseksi hepar
(11)Pembiusan endoscopy C-arm Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 2) Tindakan Bedah Digestif Lainnya: a) Pembiusan Anuscopy b) Pembiusan Punksiascites c) Pembiusan aspirasiabses hati
1. m.Bedah Orthopedi: 1) tindakan medik operatif: a) pembiusan operasi sedang I b) pembiusan operasi sedang II c) pembiusan operasi sedang III d) pembiusan operasi besar I e) pembiusan operasi besar II f) pembiusan operasi besar III g) pembiusan operasi khusus I h) pembiusan operasi khusus II i) pembiusan operasi khusus III
2. n.Bedah Thorax: 1) Pembiusan Insersi Catheter Double Lumen (CDL) (ICD 38.95) 2) Pembiusan Water Sealed Drainage (WSD) Trauma (34.04) 3) Pembiusan Water Sealed Drainage (WSD) non Trauma (34.04) 4) Pembiusan Thoracotomy Explorasi (34.02) 5) Pembiusan Clipping Costea (34.79) 6) Pembiusan Decortikasi (33.09) 7) Pembiusan Repair Vascular Bypass (38.48) 8) Pembiusan Repair Vascular pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 5.692.400,00 6.607.200,00 7.318.800,00 8.132.000,00 8.132.000,00 8.132.000,00 5.229.600,00 96.000,00 158.800,00 318.000,00 1.320.400,00 1.800.000,00 2.280.000,00 5.880.000,00 6.360.000,00 6.840.000,00 10.680.400,00 11.148.400,00 11.400.000,00 3.583.600,00 3.740.000,00 3.336.400,00 12.356.000,00 9.814.000,00 10.462.000,00 9.428.400,00 5.012.400,00 direct suture (39.59) 9) Pembiusan Open Biopsi paru (33.28) 10) Pembiusan Rekonstuksi/repair Dinding dada 11) Pembiusan Catheter Double Lumen (CDL) tunneling (86.07) 12) Pembiusan embolektomy /trombektomy 13) Pembiusan Amputasi below knee 14) Pembiusan amputasi above knee 15) Pembiusan Repair Bronchopleural fistula 16) Pembiusan Inserti Medistinal drain 17) Pembiusan Plikasi bullae paru 18) Pembiusan lobektomy /bilobektomy 19) Pembiusan Open pericardiostom 20) Pembiusan eksisi tumor mediastinum 21) Pembiusan repair/plikasi diafragma 22) Pembiusan psesudoanueryma repair 23) Pembiusan Phlebectomy + Ligasi tinggi 24) Pembiusan Coronary Arteri Bypass Graft (CABG) 3 graft 25) Pembiusan Coronary Arteri Bypass Graft (CABG) 3 Graft dengan penyulit (Termasuk Cito/High Risk/Low EF) 26) Pembiusan Bentall Procedure 27) Pembiusan Debridement Leher (phlegmon/abses mandibula) 28) Pembiusan Debridridemen Dinding dada + /- Mediastinum 29) Pembiusan Stabilisasi Sternum Trauma 30) Pembiusan Extraksi Corpus Alienum Paru (Open surgery) 31) Pembiusan Mitral Valve Repalcement Surgery (diluar BMHP Katub Mechanical) 32) Pembiusan Atrial Septal Defect (ASD) Closure (non Cito) pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 5.556.000,00 5.134.000,00 3.043.600,00 9.098.000,00 5.203.200,00 5.973.600,00 10.483.200,00 5.836.000,00 17.975.200,00 10.293.600,00 5.836.000,00 10.293.600,00 10.462.000,00 7.413.600,00 3.740.000,00 7.560.000,00 14.289.600,00 18.960.000,00 5.268.000,00 9.552.400,00 5.400.000,00 5.016.000,00 7.980.000,00 6.861.600,00 33) Pembiusan Atrial Septal Defect (ASD) Closure (Cito) 34) Pembiusan Angioplasty perifer engan open /end- arterectomy/pemasangan stent 35) Pembiusan Pemasangan Intra- Aortic Ballon Pump (IABP) 36) Pembiusan Repair pembuluh darah aorta 37) Pembiusan Pintas Porto caval/Meso Caval 38) Pembiusan Reseksi Aorta Abdominali/Thoracal Tanpa explantasi Graft Endovasculer 39) Pembiusan Reseksi Aorta Abdominali/Thoracal dengan explantasi Graft Endovasculer 40) Pembiusan Takedown AV shunt 41) Pembiusan Sternotomy
3. o.Tindakan Neuorologi: 1) Pembiusan Thrombectomy 2) Pembiusan Aneurisma coiling 3) Pembiusan Digital Subtraction Angiography (DSA) 4) Pembiusan Nerve conduction velocity
4. p.Injeksi steroid: 1) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) hnp lumbosacral 2) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) hnp cervical 3) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) plexus brachialis / n. Facialis 4) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) scoliosis 5) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) tumor fossa anterior 6) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) tumor fossa posterior 7) Pembiusan Intra operative monitoring (IOM) tumor fossa medulla pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 11.736.000,00 3.904.000,00 10.102.400,00 8.640.000,00 6.588.000,00 7.440.000,00 12.720.000,00 1.560.000,00 2.600.000,00 4.199.340,00 4.178.120,00 2.074.842,00 480.000,00 7.000.000,00 7.000.000,00 7.400.000,00 8.600.000,00 10.200.000,00 9.000.000,00 9.000.000,00
5. q.Bedah Plastik: 1) Tindakan Dasar: a) Pembiusan Angkat arch barr b) Pembiusan Angkat Intermaksillary Fixtation (IMF) c) Pembiusan Couterisasi d) Pembiusan Drainase seroma skin grafting e) Pembiusan Mandibular bandage f) Pembiusan Nekrotomi g) Pembiusan Reposisi dislokasi Temporomandibular (TMJ) habitual h) Pembiusan Srapping biopsy i) Pembiusan Tarsorapphy 2) Operasi Bedah Plastik Rekonstruksi: a) Commissuroplasty b) Angkat Jahitan General Anasthesia (GA) c) Debridement + Skin:
(1)Debridement + Skin Flap Dan Nekrotomi Dekubitus General Anasthesia (GA)
(2)Debridement + Skin Graft Luka Bakar Fase Akut > 30% General Anasthesia (GA)
(3)Debridement + Skin Graft Luka Bakar Fase Akut 15- 30% General Anasthesia (GA)
(4)Debridement + Skin Graft Luka Bakar Fase Akut <15% General Anasthesia (GA) d) Debridement Luka Bakar Fase Akut <15% General Anasthesia (GA) e) Distant Flap General Anasthesia (GA) f) Skin Flap General Anasthesia (GA) g) Eksisi Tragus Asesorius h) Eksisi Keloid:
(1)Eksisi Keloid + Jahit Primer General Anasthesia (GA)
(2)Eksisi Keloid + Skingraft/Flap simple General Anasthesia (GA) pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 110.000,00 88.400,00 125.600,00 80.400,00 28.000,00 80.000,00 175.600,00 32.800,00 250.400,00 2.750.000,00 1.000.000,00 2.266.000,00 2.266.000,00 2.500.000,00 2.750.000,00 1.500.000,00 3.250.000,00 3.250.000,00 2.000.000,00 1.750.000,00 2.266.000,00 i) Fasciotomy Burn Compartement Syndrome General Anasthesia (GA) j) Closed Recuction:
(1)Closed Recuction + Intermaksillary Fixtation (IMF) (Eyelet) General Anasthesia (GA)
(2)Closed Reduction + Archbarr General Anasthesia (GA) k) Jahit Luka Di Wajah:
(1)Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek General Anasthesia (GA)
(2)Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Sedang General Anasthesia (GA) l) Orif + Orbital Wall Reconstruction dengan Ribs Bone Graft General Anasthesia (GA) m) Orif Dengan Approach:
(1)Orif Dengan 1 Approach General Anasthesia (GA)
(2)Orif Dengan 2 Approach General Anasthesia (GA)
(3)Orif Dengan 3 Approach General Anasthesia (GA) n) Orif Untuk Fraktur Le Fort:
(1)Orif Untuk Fraktur Le Fort I General Anasthesia (GA)
(2)Orif Untuk Fraktur Le Fort II General Anasthesia (GA)
(3)Orif Untuk Fraktur Le Fort III Bicoronal Approach General Anasthesia (GA)
(4)Orif Untuk Fraktur Le Fort III General Anasthesia (GA) o) Revisi Parut:
(1)Revisi Parut Wajah General Anasthesia (GA)
(2)Revisi Parut diluar wajah General Anasthesia (GA)
(3)Revisi Parut Dengan Simple Advancement Flap General Anasthesia (GA) 3) Operasi Bedah Plastik Estetik: a) Abdominal Lepectomy General Anasthesia (GA) pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 2.250.000,00 2.250.400,00 2.250.400,00 3.250.000,00 2.850.400,00 5.250.000,00 3.350.000,00 4.500.400,00 5.625.200,00 3.350.000,00 4.500.400,00 5.625.200,00 5.250.000,00 2.250.400,00 2.000.000,00 2.250.400,00 4.600.000,00 b) Blepharoplasty :
(1)Blepharoplasty Atas General Anasthesia (GA)
(2)Blepharoplasty Bawah General Anasthesia (GA)
(3)Blepharoplasty Atas Bawah General Anasthesia (GA) c) Genital Aesthetic Surgery - Vaginoplasty General Anasthesia (GA) d) Body Countouring:
(1)Body Countouring - Abdominoplasty Assisted With Liposuction General Anasthesia (GA)
(2)Body Countouring - Abdominoplasty General Anasthesia (GA)
(3)Body Countouring- Liposuction >2 Aesthetic Area General Anasthesia (GA)
(4)Body Countouring – Suction Assisted Lipectomy General Anasthesia (GA) e) Breast Augmentation General Anasthesia (GA) f) Breast Reduction Assisted With Liposuction General Anasthesia (GA) g) Breast Reduction General Anasthesia (GA) h) Mastopexy General Anasthesia (GA) i) Platelet Rich PlasmaPRP) Injection j) Buccal Fat Pad Removal k) Fat Transfer l) Hair Transplant
1. r.Bedah Onkologi: 1) pembiusan Operasi Kecil 2) pembiusan Operasi Sedang 3) pembiusan Operasi Besar 4) pembiusan Operasi Khusus I 5) pembiusan Operasi Khusus II 6) pembiusan Operasi Khusus III
2. s.Bedah Urologi: 1) pembiusan Biopsi Penis 2) Pembiusan Biopsi Prostat 3) Pembiusan Biopsi testis lokal pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 2.680.400,00 2.680.400,00 4.500.400,00 4.500.400,00 6.200.000,00 6.200.000,00 6.200.000,00 6.200.000,00 6.200.000,00 6.200.000,00 6.200.000,00 6.200.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 6.200.000,00 4.500.400,00 570.860,00 856.060,00 1.380.000,00 2.162.460,00 3.220.000,00 3.707.160,00 122.800,00 167.600,00 167.600,00 4) Pembiusan Bivalve (Cadet) 5) Pembiusan Boari Flap/ Psoas Hitsch 6) Pembiusan Buginasi 7) Pembiusan Debridement Absess Skrotum 8) Pembiusan Debridement Fournier Gangren 9) Pembiusan Divertikelektomi 10) Pembiusan Eksisi Funikokel 11) Pembiusan Eksisi Spermatokel 12) Pembiusan Eksplorasi Testis dan Biopsi 13) Pembiusan Elghorap Proc 14) Pembiusan Epididimektomi 15) Pembiusan Epididimovasostomi 16) Pembiusan Extended Pielolitotomi 17) Pembiusan Extended Pyelolitostomi dengan Penyulit 18) Pembiusan Extended Pyelonefrolitotomi 19) Pembiusan Heminefrektomi 20) Pembiusan Hidrokelektomi 21) Pembiusan Insisi Abses Skrotum 22) Pembiusan Insisi Perineal 23) Pembiusan Katetrisasi Dengan penyulit 24) Pembiusan Koreksi Priapismus 25) Pembiusan Meatotomi Meatoplasti 26) Pembiusan Metotomi narkose 27) Pembiusan Nefrektomi 28) Pembiusan Nefrektomi Dengan Penyulit 29) Pembiusan Nefrektomi Parsial 30) Pembiusan Nefrektomi Subcapsula 31) Pembiusan Nefrolitotomi 32) Pembiusan Nefropeksi 33) Pembiusan Nefrostomi Open 34) Pembiusan Nefrostomi perkutan dengan Ultrasonografi (USG) 35) Pembiusan Nefroureterektomi 36) Pembiusan Orchidektomi 37) Pembiusan Orchidektomi Ligasi Tinggi 38) Pembiusan Orchidektomi Subkapsular 39) Pembiusan Orchidopeksi 40) Pembiusan Orchiopeksi pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 2.040.800,00 2.040.800,00 61.600,00 1.156.800,00 1.632.800,00 1.904.800,00 1.020.400,00 1.020.400,00 1.360.800,00 1.904.800,00 1.020.400,00 2.177.200,00 1.904.800,00 2.040.800,00 2.040.800,00 2.040.800,00 1.020.400,00 153.200,00 153.200,00 76.800,00 1.632.800,00 209.200,00 748.400,00 1.904.800,00 2.040.800,00 1.632.800,00 1.904.800,00 1.156.800,00 1.632.800,00 1.360.800,00 884.800,00 2.177.200,00 1.020.400,00 1.360.800,00 1.020.400,00 1.156.800,00 1.632.800,00 41) Pembiusan Parsial Penektomi 42) Pembiusan Parsial Sistektomi 43) Pembiusan Prostatektomi Open 44) Pembiusan Pyelolitotomi Dengan Penyulit 45) Pembiusan Pyelolitotomi Simpel 46) Pembiusan Pyeloplasti 47) Pembiusan Radikan Nefrektomi 48) Pembiusan Rekonstruksi Webbed Penis 49) Pembiusan Release Chordee 50) Pembiusan Repair Epispadia 51) Pembiusan Repair Fistel Uretrokutan 52) Pembiusan Repair Fistel Vesiko- Vagina 53) Pembiusan Repair Hipospadia Satu Tahap 54) Pembiusan Repair Ruptur Buli-Bul 55) Pembiusan Repair Ruptur Ginjal 56) Pembiusan Reseksi Anastomisis Ureter 57) Pembiusan Reseksi Anastomisis Uretra Anterior 58) Pembiusan Reseksi Anastomisis Uretra Post 59) Pembiusan Reseksi Ureterokel 60) Pembiusan Sectio Alfa 61) Pembiusan Sectio Alta Dengan Penyulit 62) Pembiusan Sirkumsisi Narkose 63) Pembiusan Sistektomi Parsial 64) Sistektomi Radikal 65) Pembiusan Sistostomi Open 66) Pembiusan Sistostomi Perkutan 67) Pembiusan Skrotoplasti 68) Pembiusan Total Penektomi + Perineostomi 69) Pembiusan Unroofing Kista Ginjal 70) Pembiusan Ureterolisis 71) Pembiusan Ureterolitotomi Distal 72) Pembiusan Ureteroneosistostomi 73) Pembiusan Ureterosigmoidostomi 74) Pembiusan Urethroplasti 75) Pembiusan Vasektomi 76) Pembiusan Vasovasostomi 77) Pembiusan Bougnasi (Urologi) 78) Pembiusan Percutaneous pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 1.904.800,00 1.904.800,00 1.632.800,00 1.904.800,00 1.360.400,00 2.040.800,00 2.176.800,00 1.632.800,00 1.904.800,00 2.041.200,00 1.632.800,00 2.041.200,00 2.041.200,00 1.632.800,00 1.904.800,00 1.904.800,00 1.904.800,00 2.177.600,00 2.041.200,00 1.020.800,00 1.156.800,00 748.400,00 2.041.200,00 2.177.600,00 884.000,00 748.400,00 1.156.800,00 2.041.200,00 1.361.200,00 1.904.800,00 1.904.800,00 2.041.200,00 2.177.600,00 2.041.200,00 748.400,00 2.177.600,00 166.000,00 4.620.400,00 Neprolithotomi (PCNL)
3. t.Bedah Subspesialis Bedah Vaskular Dan Endovaskular: 1) Pembiusan Eksisi/ Rekonstruksi Pseudoaneurisma/ Repair Arterio Venosa Fistula (AVF) 2) Pembiusan Rekonstruksi Pseudoaneurisma/ Repair Arterio Venosa Fistula (AVF) 3) Pembiusan Radio Frekuensi Amblation (RFA)+ Multipel Phlebectomy 4) Pembiusan Endovenosus Laser Amblation (EVLA) + Multipel Phlebectomy 5) Pembiusan Venografi/Venoplasty 6) Pembiusan Trombektomi 7) Pembiusan Partial Splenic Embolisasi (PSE) Embolisasi 8) Pembiusan Splenorenal shun 9) Pembiusan Angiografi + embolisasi 10) Pembiusan Amputasi Jari 11) Pembiusan Amputasi Kaki 12) Pembiusan Amputasi Jari Tangan 13) Pembiusan Amputasi Tangan 14) Pembiusan Embolisasi 15) Pembiusan Peripheral Artery Disease (PAD) 16) Pembiusan Debridement + Fasciectomy 17) Pembiusan Debridement + Tenonectomy 18) Pembiusan Endovaskular Aneurysm Repair (EVAR) 19) Pembiusan Endovaskular Aneurysm Repair (EVAR) Cito 20) Pembiusan Thoracic Aneurysm Repair (TEVAR) 21) Pembiusan Thoracic Aneurysm Repair (TEVAR) Cito 22) Pembiusan Open Repair Aneurism 23) Pembiusan Aneurisma Vaskular 24) Pembiusan Sclerotherapy for varicose vein 25) Pembiusan Tretament Leg Ulcers 26) Pembiusan Eksisi hemangioma Skleroterapi Ethanol Injection sclerosing agent into vein pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 2.872.400,00 3.124.800,00 2.850.000,00 3.124.800,00 5.048.800,00 6.308.000,00 1.752.400,00 3.198.400,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 4.028.000,00 1.932.000,00 4.479.200,00 1.473.200,00 5.048.800,00 27) Pembiusan Eksisi: hemangioma, malformasi vaskular Other excision of vessels, unspecified site 28) Pembiusan Embolisasi di leher / kepala dengan coil 29) Pembiusan Endovascular embolization or occlusion of vessel of head or neck using bare coils 30) Pembiusan Venous cutdown 31) Pembiusan Bypass aotoiliac femora 32) Pembiusan Inverior Vena Cava (IVC) placement 33) Pembiusan insersi Central Venous Catheter (CVC) (bisa sama dengan insersi Catheter Double Lumen (CDL) / PICC) 34) Pembiusan ByPass Aorto-biFemora 35) Pembiusan Sequestrectomy 36) Pembiusan Control of hemorrhage following vascular surgery 37) Pembiusan Insertion of drug eluting peripheral vessel stents 38) Pembiusan Ligasi Arteriovenous (AV) fistula (tutup Arteriovenous (AV)
4. u.Tindakan Ruang Intensive: Pembiusan Tindakan Continuoes Renal Replacement Therapy (CRRT)
5. v.Bedah Mulut: 1) Pembiusan Incisi/drainage abses 2) Pembiusan Ekstrasi gigi/Elemeny 3) Pembiusan Odontectom: a) Pembiusan Odontectomy posisi A/simple b) Pembiusan Odontectomy posisi B c) Pembiusan Odontectomy posisi C/complicated 4) Exterpasi Kista: a) Pembiusan Exterpasi Kista Sederhana b) Pembiusan Exterpasi Kista Moderat c) Pembiusan Exterpasi Kista Besar d) Pembiusan Exterpasi Kista Complicated 5) Pembiusan Fiksasi Gigi Per elemen pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 4.028.000,00 4.028.000,00 4.028.000,00 4.028.000,00 4.028.000,00 5.048.800,00 5.048.800,00 5.048.800,00 1.854.400,00 2.000.000,00 234.000,00 134.960,00 468.000,00 538.200,00 672.640,00 327.600,00 468.280,00 672.640,00 807.320,00 93.360,00 6) Pembiusan Fiksasi rahang Close Reduction Intermaksillary Fixation (IMF) 7) Pembiusan Reseksi akar per akar 8) Pembiusan Fistulektomi 9) Pembiusan Fistulektomi/Eksisi Fistelmanak Anak 10) Pembiusan Fistulektomi/Eksisi Fistel Perianal 11) Pembiusan Penutupan Orc Antral Fistula 12) Pembiusan Frenectomy 13) Pembiusan Sialolitectomi 14) Pembiusan Gingivectomy/Kuadrant 15) Pembiusan Alveolektomi/Kuadrant 16) Pembiusan Luksasi Rahang 17) Rekonstrsuksi Bibir: a) Pembiusan Rekonstrsuksi Bibir/tidak komplit b) Pembiusan Rekonstruksi Bibir Bilateral
6. w.Telinga Hidung dan Tenggorokan: 1) Tindakan Operasi: a) Pembiusan Operasi Kecil III b) Pembiusan Operasi Sedang I c) Pembiusan Operasi Sedang II d) Pembiusan Operasi Sedang III e) Pembiusan Operasi Besar II f) Pembiusan Operasi Besar III g) Pembiusan Operasi Khusus II h) Pembiusan Operasi Khusus III 2) Pembiusan Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA)/ Otoacoustic Emissions (OAE)
7. x.Kelompok Staf Medis (KSM) Mata: 1) Pembiusan Eviscerasi/Enukleasi 2) Pembiusan Extirpasi: a) Pembiusan Extirpasi Folikel b) Pembiusan Extirpasi Graduloma c) Pembiusan Extirpasi Korpus Alienum (pd Kongjungtiva) d) Pembiusan Extirpasi Korpus Alienum (pd Kornea) e) Pembiusan Extirpasi Lithiasis f) Pembiusan Extirpasi Milium pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 807.320,00 538.200,00 327.600,00 718.400,00 958.120,00 807.320,00 359.080,00 359.080,00 327.600,00 327.600,00 202.280,00 1.121.400,00 1.794.000,00 226.800,00 810.800,00 810.800,00 1.105.200,00 1.474.000,00 1.768.800,00 2.210.000,00 2.358.000,00 312.000,00 2.036.400,00 4.640.000,00 160.800,00 260.000,00 87.200,00 108.800,00 134.800,00 g) Pembiusan Extirpasi Palpebra (Khusus) h) Pembiusan Extirpasi Papiloma i) Pembiusan Extirpasi Tumor Palpebra (Local Anestesi) j) Pembiusan Extirpasi Veruka k) Pembiusan Hecting Primer Kornea/Kornea Sklera l) Pembiusan Jahit Kornea:
(1)Pembiusan Jahit Kornea + Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)
(2)Pembiusan Jahit Kornea + Small Incision Cataract Surgery (SICS)
(3)Pembiusan Jahit Kornea, Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan pertindakan 134.800,00 3.465.600,00 260.000,00 1.516.400,00 30.800,00 2.382.800,00 4.115.600,00 2.902.800,00

4.Pelayanan Penunjang Medis NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1.Radiologi:

a.Pemeriksaan Rontgen Tanpa Kontras: 1) Rontgen Panoramic dan Cephalometry per tindakan 220.000,00 2) Abdomen 2 posisi per tindakan 220.000,00 3) Abdomen 3 posisi per tindakan 360.000,00 4) Abdomen/ Buku Nasional Objek (BNO) per tindakan 120.000,00 5) Ankle joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 140.000,00 6) Ankle joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 220.000,00 7) Ankle mortis Immediate Early Warning (IEW) unilateral per tindakan 220.000,00 8) Antebrachi Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 140.000,00 9) Baby gram per tindakan 220.000,00 10) Bone age per tindakan 410.000,00 11) Burning film dengan CD per CD multi slice per tindakan 60.000,00 12) Calcaneus Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 135.000,00 13) C-arm per tindakan 600.000,00 14) Cephalometry per tindakan 125.000,00 15) Cocciygeus Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 16) Collum femoris Anteroposterior (AP)/AXIAL per tindakan 120.000,00 17) Collum femoris Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 18) Collum femoris Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/OBLIQUE per tindakan 235.000,00 19) Cranium (basis cranii) per tindakan 120.000,00 20) Cranium Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 21) Cruris Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 22) Dental X Ray per tindakan 80.000,00 23) Eisler dextra dan sisnistra per tindakan 220.000,00 24) Elbow Joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 160.000,00 25) Elbow Joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/Oblique per tindakan 235.000,00 26) Femur Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 27) Humerus Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 28) Knee joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 29) Knee joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 235.000,00 30) Mammografi bilateral per tindakan 810.000,00 31) Mammografi dextra atau sinistra per tindakan 410.000,00 32) Mandibula per tindakan 120.000,00 33) Mandibula Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 34) Manus Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 160.000,00 35) Mastoid (schuler) per tindakan 220.000,00 36) Maxilla per tindakan 120.000,00 37) Maxilla Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 38) Orbita (rheese) per tindakan 220.000,00 39) Orbita Anteroposterior (AP) per tindakan 120.000,00 40) Os nasal per tindakan 120.000,00 41) Os patella (sky line view) bilateral per tindakan 220.000,00 42) Os patella Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 160.000,00 43) Os petrosum (stenvers) per tindakan 220.000,00 44) Panoramic per tindakan 135.000,00 45) Panoramic dan cephalometry per tindakan 220.000,00 46) Patella (sky line view) per tindakan 120.000,00 47) Pedis Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 160.000,00 48) Pelvis per tindakan 120.000,00 49) Pelvis Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 220.000,00 50) Pelvis lateral per tindakan 120.000,00 51) Pelvis prog position per tindakan 160.000,00 52) Print ulang film CR (20x25) tanpa expertise per tindakan 25.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 53) Print ulang film cr (28x35) tanpa expertise per tindakan 35.000,00 54) Print ulang film cr (35x43) tanpa expertise per tindakan 45.000,00 55) Scapula Anteroposterior (AP) per tindakan 120.000,00 56) Scapula Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 220.000,00 57) Shoulder per tindakan 120.000,00 58) Shoulder Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 59) Shoulder endo dan exorotasi per tindakan 160.000,00 60) Shoulder y viiew per tindakan 160.000,00 61) Sinus paranasal 2 proyeksi per tindakan 190.000,00 62) Sinus paranasal 3 proyeksi per tindakan 235.000,00 63) Sinus paranasal 3 proyeksi per tindakan 235.000,00 64) Standar scoliosis per tindakan 410.000,00 65) Sternum Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 66) Temporo mandibula joint per tindakan 310.000,00 67) Thorax Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 68) Thorax Anteroposterior (AP)/ Posteroanterior (PA) per tindakan 120.000,00 69) Thorax Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 70) Thorax Left Lateral Decubitus (LLD)/ Right Lateral Decubitus (RLD) per tindakan 120.000,00 71) Thorax top lordotik per tindakan 120.000,00 72) Vertebra cervical Anteroposterior (AP) per tindakan 120.000,00 73) Vertebra cervical Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 74) Vertebra cervical Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 310.000,00 75) Vertebra cervical Lateral (LAT) per tindakan 120.000,00 76) Vertebra lumbal Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 77) Vertebra lumbal Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 235.000,00 78) Vertebra lumbosacral Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 79) Vertebra lumbosacral Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 235.000,00 80) Vertebra sacrum Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 81) Vertebra sacrum Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 235.000,00 82) Vertebra thoracal Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 83) Vertebra thoracal Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 235.000,00 84) Vertebra thoracolumbal Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 85) Vertebra thoracolumbal Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT)/oblique per tindakan 235.000,00 86) Waters per tindakan 120.000,00 87) Wrist joint Anteroposterior (AP) per tindakan 120.000,00 88) Wrist joint Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 160.000,00 89) Zygoma Anteroposterior (AP) per tindakan 120.000,00 90) Zygoma axial per tindakan 120.000,00 91) Zygoma tangensial per tindakan 120.000,00 92) Clavicula Anteroposterior (AP)/ Posteroanterior (PA) per tindakan 120.000,00 93) Abdomen Left Lateral Decubitus (LLD) per tindakan 160.000,00 94) Abdomen Right Lateral Decubitus RLD per tindakan 160.000,00 95) Thorax Right Lateral Decubitus RLD per tindakan 160.000,00 96) Hip joint per tindakan 160.000,00 97) Soft tissue leher Anteroposterior (AP)/ Lateral (LAT) per tindakan 190.000,00 98) Cone Beam Computed Tomography (CBCT) per tindakan 800.000,00
b.Pemeriksaan Rontgen Dengan Menggunakan Kontras Media: 1) Buku Nasional Objek (BNO) Intravenous Pyelogram (IVP) per tindakan 700.000,00 2) Anteroposterior Graphy (Apg)/ Radio Visio Graphy (Rvg) per tindakan 650.000,00 3) Appendicografi per tindakan 500.000,00 4) Bipolar Voiding Urethrocustography (Bvcug) per tindakan 900.000,00 5) Colon In Loop per tindakan 800.000,00 6) Cystografi per tindakan 500.000,00 7) Dacriografi per tindakan 550.000,00 8) Fistulografi per tindakan 500.000,00 9) Follow Throuhg per tindakan 550.000,00 10) Hysterosalpingography (Hsg) per tindakan 650.000,00 11) Oesopagografi per tindakan 500.000,00 12) Occlusal Mandibular Dental (OMD) per tindakan 550.000,00 13) Reflux Study per tindakan 700.000,00 14) Sialografi per tindakan 550.000,00 15) Uretrocystografi per tindakan 550.000,00 16) Uretrografi per tindakan 550.000,00 17) Lopografi per tindakan 800.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 18) Chollangiography (T-TUBE) per tindakan 650.000,00
c.Pemeriksaan Ultrasonografi (USG): 1) Ultrasonografi (USG) Abdomen Inguinal per tindakan 450.000,00 2) Ultrasonografi (USG) Appendic per tindakan 300.000,00 3) Ultrasonografi (USG) Dopller Abdomen Atas/Bawah per tindakan 550.000,00 4) Ultrasonografi (USG) Dopller Abdomen Total per tindakan 700.000,00 5) Ultrasonografi (USG) Dopller Coli Tanpa Thyroid dan Salivary Gland per tindakan 350.000,00 6) Ultrasonografi (USG) Doppler Akses Hemodialisis per tindakan 770.000,00 7) Ultrasonografi (USG) Doppler Carotis per tindakan 770.000,00 8) Ultrasonografi (USG) Doppler Deep Vein Trombosis per tindakan 700.000,00 9) Ultrasonografi (USG) Doppler Kandungan 4 D per tindakan 400.000,00 10) Ultrasonografi (USG) Doppler Kepala per tindakan 450.000,00 11) Ultrasonografi (USG) Doppler Musculoskeletal per tindakan 450.000,00 12) Ultrasonografi (USG) Doppler Per Organ per tindakan 450.000,00 13) Ultrasonografi (USG) Doppler Salivary Gland per tindakan 600.000,00 14) Ultrasonografi (USG) Doppler Thyroid per tindakan 450.000,00 15) Ultrasonografi (USG) Elbow per tindakan 550.000,00 16) Ultrasonografi (USG) Genu per tindakan 550.000,00 17) Ultrasonografi (USG) Guiding per tindakan 300.000,00 18) Ultrasonografi (USG) Hepatobilliar per tindakan 350.000,00 19) Ultrasonografi (USG) Kepala per tindakan 350.000,00 20) Ultrasonografi (USG) Leher/Coli per tindakan 350.000,00 21) Ultrasonografi (USG) Lower Abdomen per tindakan 350.000,00 22) Ultrasonografi (USG) Mammae Bilateral per tindakan 450.000,00 23) Ultrasonografi (USG) Mammae Unilateral per tindakan 300.000,00 24) Ultrasonografi (USG) Shoulder per tindakan 550.000,00 25) Ultrasonografi (USG) Small Part (Sub Mandibula, Maxilla) per tindakan 300.000,00 26) Ultrasonografi (USG) Testis per tindakan 350.000,00 27) Ultrasonografi (USG) Thorax per tindakan 450.000,00 28) Ultrasonografi (USG) Thorax Marker per tindakan 350.000,00 29) Ultrasonografi (USG) Thyroid per tindakan 300.000,00 30) Ultrasonografi (USG) Tractus Urinarius per tindakan 300.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 31) Ultrasonografi (USG) Upper Abdomen per tindakan 350.000,00 32) Ultrasonografi (USG) Whole Abdomen per tindakan 450.000,00 33) Ultrasonografi (USG) Wrist per tindakan 550.000,00
d.Pemeriksaan Computed Tomography (CT Scan): 1) Pemeriksaan Computed Tomography (CT Scan) Tanpa Kontras:
a.Computed Tomography (CT Scan) Kepala per tindakan 800.000,00
b.Computed Tomography (CT Scan) Sinus Paranasal per tindakan 1.000.000,00
c.Computed Tomography (CT Scan) Mastoid per tindakan 900.000,00
d.Computed Tomography (CT Scan) maxilla per tindakan 900.000,00
e.Computed Tomography (CT Scan) Mandibula per tindakan 900.000,00
f.Computed Tomography (CT Scan)Face Bone 3d per tindakan 1.500.000,00
g.Computed Tomography (CT Scan) Orbita per tindakan 1.200.000,00
h.Computed Tomography (CT Scan) Leher per tindakan 1.000.000,00
i.Computed Tomography (CT Scan) Thyroid per tindakan 1.000.000,00
j.Computed Tomography (CT Scan) Nasopharing per tindakan 1.000.000,00
k.Computed Tomography (CT Scan) Extremitas Superior per tindakan 1.200.000,00
l.Computed Tomography (CT Scan) extremitas Inferior per tindakan 1.200.000,00
m.Computed Tomography (CT Scan) Thorax per tindakan 1.450.000,00
n.Computed Tomography (CT Scan) Whole Abdomen per tindakan 3.050.000,00
o.Computed Tomography (CT Scan) Upper Abdomen per tindakan 2.550.000,00
p.Computed Tomography (CT Scan) Lower Abdomen per tindakan 2.550.000,00
q.Computed Tomography (CT Scan) Pelvis per tindakan 1.200.000,00
r.Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Cervical per tindakan 1.000.000,00
s.Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Thoracal per tindakan 1.000.000,00
t.Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Lumbal per tindakan 1.000.000,00
u.Computed Tomography (CT Scan) Scarum per tindakan 1.000.000,00
v.Computed Tomography (CT per tindakan 1.550.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Scan) Gaiding Biopsi Multislice
w.Computed Tomography (CT Scan) Cardiac per tindakan 2.050.000,00
x.Computed Tomography (CT Scan) Colonoscopy per tindakan 2.050.000,00
y.Computed Tomography (CT Scan) Guiding per tindakan 2.050.000,00
z.Computed Tomography (CT Scan) Laryng per tindakan 1.550.000,00 aa. Computed Tomography (CT Scan) Panoramic per tindakan 1.550.000,00 bb. Computed Tomography (CT Scan) Vertebra 3d Rekontruksi Per Corpus per tindakan 850.000,00 cc. Computed Tomography (CT Scan) Vertebra 3d Per Segment per tindakan 850.000,00 dd. Computed Tomography (CT Scan) Temporal Bone/Mastoid Multislice per tindakan 2.050.000,00 ee. Tambahan Rekonstruksi Multislice per tindakan 350.000,00 ff. Computed Tomography (CT Scan) Shoulder Joint + Axila per tindakan 1.200.000,00 2) Pembiusan Pemeriksaan Computed Tomography (CT Scan) Tanpa Kontras:
a.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Kepala
b.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Sinus Paranasal
c.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Mastoid
d.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) maxilla
e.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Mandibula
f.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan)Face Bone 3d
g.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Orbita
h.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Leher
i.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Thyroid
j.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Nasopharing
k.Pembiusan Computed per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 200.000,00 250.000,00 225.000,00 225.000,00 225.000,00 375.000,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 300.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Tomography (CT Scan) Extremitas Superior
l.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) extremitas Inferior
m.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Thorax
n.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Whole Abdomen
o.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Upper Abdomen
p.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Lower Abdomen
q.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Pelvis
r.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Cervical
s.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Thoracal
t.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Lumbal
u.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Scarum
v.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Gaiding Biopsi Multislice
w.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Cardiac
x.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Colonoscopy
y.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Guiding
z.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Laryng aa. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Panoramic bb. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra 3d Rekontruksi Per Corpus per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 300.000,00 362.500,00 762.500,00 637.500,00 637.500,00 300.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 250.000,00 387.500,00 512.500,00 512.500,00 512.500,00 387.500,00 387.500,00 212.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) cc. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra 3d Per Segment dd. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Temporal Bone/Mastoid Multislice ee. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Shoulder Joint + Axila 3) Pemeriksaan Computed Tomography (CT Scan) dengan Kontras: per tindakan per tindakan per tindakan 212.500,00 512.500,00 300.000,00
a.Computed Tomography (CT Scan) Kepala per tindakan 2.050.000,00
b.Computed Tomography (CT Scan) Sinus Paranasal per tindakan 2.050.000,00
c.Computed Tomography (CT Scan) Mastoid per tindakan 2.050.000,00
d.Computed Tomography (CT Scan) Maxilla per tindakan 2.050.000,00
e.Computed Tomography (CT Scan) Mandibula per tindakan 2.050.000,00
f.Computed Tomography (CT Scan) Face Bone per tindakan 2.350.000,00
g.Computed Tomography (CT Scan) Face Bone 3d per tindakan 2.650.000,00
h.Computed Tomography (CT Scan) Orbita per tindakan 2.350.000,00
i.Computed Tomography (CT Scan) Leher per tindakan 2.150.000,00
j.Computed Tomography (CT Scan) Thyroid per tindakan 2.150.000,00
k.Computed Tomography (CT Scan) Nasopharing per tindakan 2.150.000,00
l.Computed Tomography (CT Scan) Extremitas Superior per tindakan 2.350.000,00
m.Computed Tomography (CT Scan) Extremitas Inferior per tindakan 2.350.000,00
n.Computed Tomography (CT Scan) Thorax per tindakan 2.450.000,00
o.Computed Tomography (CT Scan) Whole Abdomen per tindakan 4.050.000,00
p.Computed Tomography (CT Scan) Upper Abdomen per tindakan 3.550.000,00
q.Computed Tomography (CT Scan) Lower Abdomen per tindakan 3.550.000,00
r.Computed Tomography (CT Scan) Pelvis per tindakan 2.350.000,00
s.Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Cervical per tindakan 2.150.000,00
t.Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Thoracal per tindakan 2.150.000,00
u.Computed Tomography (CT Scan) per tindakan 2.150.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Vertebra Lumbal
v.Computed Tomography (CT Scan) Scarum per tindakan 2.150.000,00
w.Computed Tomography (CT Scan) 3d Lower Extremitas per tindakan 2.950.000,00
x.Computed Tomography (CT Scan) 3d Spine Cervical per tindakan 2.950.000,00
y.Computed Tomography (CT Scan) 3d Spine Thoracal per tindakan 2.950.000,00
z.Computed Tomography (CT Scan) 3d Spine Lumbal Sacral per tindakan 2.950.000,00 aa. Computed Tomography (CT Scan) 3d Pelvis per tindakan 2.950.000,00 bb. Computed Tomography (CT Scan) 3d Face Bone per tindakan 2.950.000,00 cc. Computed Tomography (CT Scan) 3d Head per tindakan 2.950.000,00 dd. Computed Tomography (CT Scan) Urology per tindakan 2.750.000,00 ee. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Kepala per tindakan 3.550.000,00 ff. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Extremitas per tindakan 2.350.000,00 gg. Computed Tomography (CT Scan) Abdomen 2 Phase per tindakan 2.350.000,00 hh. Computed Tomography (CT Scan) Abdomen 3 Phase per tindakan 2.350.000,00 ii. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Abdominal per tindakan 6.050.000,00 jj. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Thorax per tindakan 2.850.000,00 kk. Computed Tomography (CT Scan) Cardiac per tindakan 7.550.000,00 ll. Computed Tomography (CT Scan) Upper Abdomen 3 Phase per tindakan 3.800.000,00 mm. Computed Tomography (CT Scan) Abdomen 3 Phase per tindakan 5.050.000,00 nn. Computed Tomography (CT Scan) Lower Abdomen 3 Phase per tindakan 3.800.000,00 oo. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Ferfer Vascular per tindakan 6.550.000,00 pp. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Multislice per tindakan 5.050.000,00 qq. Computed Tomography (CT Scan) Kepala Perfusi per tindakan 5.500.000,00 rr. Computed Tomography (CT Scan) Cardiac (Calsium Score) per tindakan 2.050.000,00 ss. Computed Tomography (CT Scan) Urografi per tindakan 3.800.000,00 tt. Computed Tomography (CT Scan) Kepala Leher per tindakan 2.550.000,00 uu. Computed Tomography (CT Scan) Larynx per tindakan 2.350.000,00 vv. Computed Tomography (CT Scan) per tindakan 3.500.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) Angiografi Extremitas Inferior ww. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Extremitas Superior per tindakan 3.500.000,00 xx. Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Kepala Leher per tindakan 4.500.000,00 yy. Computed Tomography (CT Scan) Venografi Leher per tindakan 3.550.000,00 zz. Computed Tomography (CT Scan) Venografi Abdominal per tindakan 2.350.000,00 aaa. Computed Tomography (CT Scan) Venografi Extremitas Superior per tindakan 3.500.000,00 bbb. Computed Tomography (CT Scan) Venografi Extremitas Inferior per tindakan 3.500.000,00 ccc. Computed Tomography (CT Scan) Shoulder Joint + Axila 4) Pembiusan Pemeriksaan Computed Tomography (CT Scan) dengan Kontras:
a.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Kepala
b.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Sinus Paranasal
c.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Mastoid
d.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Maxilla
e.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Mandibula
f.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Face Bone
g.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Face Bone 3d
h.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Orbita
i.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Leher
j.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Thyroid
k.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Nasopharing
l.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Extremitas Superior per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 2.350.000,00 512.500,00 512.500,00 512.500,00 512.500,00 512.500,00 587.500,00 662.500,00 587.500,00 537.500,00 537.500,00 537.500,00 587.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
m.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Extremitas Inferior
n.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Thorax
o.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Whole Abdomen
p.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Upper Abdomen
q.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Lower Abdomen
r.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Pelvis
s.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Cervical
t.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Thoracal
u.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Vertebra Lumbal
v.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Scarum
w.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Lower Extremitas
x.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Spine Cervical
y.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Spine Thoracal
z.Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Spine Lumbal Sacral aa. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Pelvis bb. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Face Bone cc. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) 3d Head dd. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Urology per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 587.500,00 612.500,00 1.012.500,00 887.500,00 887.500,00 587.500,00 537.500,00 537.500,00 537.500,00 537.500,00 737.500,00 737.500,00 737.500,00 737.500,00 737.500,00 737.500,00 737.500,00 687.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) ee. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Kepala ff. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Extremitas gg. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Abdomen 2 Phase hh. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Abdomen 3 Phase ii. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Abdominal jj. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Thorax kk. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Cardiac ll. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Upper Abdomen 3 Phase mm. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Abdomen 3 Phase nn. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Lower Abdomen 3 Phase oo. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Ferfer Vascular pp. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Multislice qq. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Kepala Perfusi rr. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Cardiac (Calsium Score) ss. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Urografi tt. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Kepala Leher uu. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Larynx per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 887.500,00 587.500,00 587.500,00 587.500,00 1.512.500,00 712.500,00 1.887.500,00 950.000,00 1.262.500,00 950.000,00 1.637.500,00 1.262.500,00 1.375.000,00 512.500,00 950.000,00 637.500,00 587.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) vv. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Extremitas Inferior ww. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Extremitas Superior xx. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Angiografi Kepala Leher yy. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Venografi Leher zz. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Venografi Abdominal aaa. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Venografi Extremitas Superior bbb. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Venografi Extremitas Inferior ccc. Pembiusan Computed Tomography (CT Scan) Shoulder Joint + Axila per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 875.000,00 875.000,00 1.125.000,00 887.500,00 587.500,00 875.000,00 875.000,00 587.500,00
e.Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI): 1) Pemeriksaan MRI tanpa kontras:
a.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala per tindakan 3.510.000,00
b.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Atas per tindakan 3.690.000,00
c.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Bawah per tindakan 3.240.000,00
d.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Face Bone per tindakan 3.510.000,00
e.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lower Abdomen per tindakan 2.610.000,00
f.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mandibula per tindakan 3.510.000,00
g.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mastoid per tindakan 3.510.000,00
h.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Maxilla per tindakan 3.510.000,00
i.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) per tindakan 4.140.000,00
j.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Nasopharing per tindakan 2.340.000,00
k.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pelvis Dan Hip Joint per tindakan 3.690.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
l.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Scarum per tindakan 3.690.000,00
m.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sinus Paranasal per tindakan 3.510.000,00
n.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thorax per tindakan 2.430.000,00
o.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thyroid per tindakan 3.690.000,00
p.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Upper Abdomen per tindakan 2.610.000,00
q.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervical per tindakan 3.690.000,00
r.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Lumbal per tindakan 3.690.000,00
s.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracal per tindakan 3.690.000,00
t.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Abdomen per tindakan 2.790.000,00
u.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Spine per tindakan 4.590.000,00
v.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracolumbal per tindakan 4.050.000,00
w.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervicothoracal per tindakan 4.050.000,00
x.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher per tindakan 3.690.000,00
y.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala + MRA/MRV per tindakan 3.690.000,00
z.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lidah per tindakan 3.510.000,00 aa. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Orbita per tindakan 3.690.000,00 bb. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher + MRA/MRV per tindakan 4.050.000,00 cc. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Flanx/Punggung per tindakan 3.690.000,00 dd. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Breast/Payudara per tindakan 2.430.000,00 ee. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Shoulder Joint per tindakan 3.690.000,00 ff. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Cochlea per tindakan 3.690.000,00 2) Pembiusan Pemeriksaan MRI tanpa kontras:
a.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala
b.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Atas
c.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Bawah
d.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Face Bone
e.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lower Abdomen per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 877.500,00 922.500,00 810.000,00 877.500,00 652.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
f.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mandibula
g.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mastoid
h.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Maxilla
i.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance
j.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Nasopharing
k.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pelvis Dan Hip Joint
l.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Scarum
m.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sinus Paranasal
n.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thorax
o.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thyroid
p.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Upper Abdomen
q.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervical
r.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Lumbal
s.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracal
t.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Abdomen
u.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Spine
v.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracolumbal
w.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervicothoracal
x.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher
y.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala + MRA/MRV
z.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lidah aa. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Orbita bb. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher + MRA/MRV cc. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Flanx/Punggung per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 877.500,00 877.500,00 877.500,00 1.035.000,00 585.000,00 922.500,00 922.500,00 877.500,00 607.500,00 922.500,00 652.500,00 922.500,00 922.500,00 922.500,00 697.500,00 1.147.500,00 1.012.500,00 1.012.500,00 922.500,00 922.500,00 877.500,00 922.500,00 1.012.500,00 922.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) dd. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Breast/Payudara ee. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Shoulder Joint ff. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Cochlea per tindakan per tindakan per tindakan 607.500,00 922.500,00 922.500,00 3) Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan kontras:
a.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Advanced per tindakan 5.040.000,00
b.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Atas per tindakan 4.590.000,00
c.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Bawah per tindakan 4.590.000,00
d.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Face Bone per tindakan 4.590.000,00
e.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala per tindakan 4.590.000,00
f.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lower Abdomen per tindakan 4.590.000,00
g.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mandibula per tindakan 4.590.000,00
h.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mastoid per tindakan 4.590.000,00
i.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Maxilla per tindakan 4.590.000,00
j.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) per tindakan 4.590.000,00
k.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Nasopharing per tindakan 4.590.000,00
l.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pelvis Dan Hip Joint per tindakan 4.590.000,00
m.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Scarum per tindakan 4.590.000,00
n.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sinus Paranasal per tindakan 4.590.000,00
o.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thorax per tindakan 4.590.000,00
p.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thyroid per tindakan 4.590.000,00
q.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Upper Abdomen per tindakan 4.590.000,00
r.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervical per tindakan 4.590.000,00
s.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Lumbal per tindakan 4.590.000,00
t.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracal per tindakan 4.590.000,00
u.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Abdomen per tindakan 4.590.000,00
v.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Spine per tindakan 4.590.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
w.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracolumbal per tindakan 4.590.000,00
x.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervicothoracal per tindakan 4.590.000,00
y.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher per tindakan 4.320.000,00
z.Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala + MRA/MRV per tindakan 4.590.000,00 aa. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lidah per tindakan 4.050.000,00 bb. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Orbita per tindakan 4.590.000,00 cc. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher + MRA/MRV per tindakan 4.590.000,00 dd. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Flanx/Punggung per tindakan 4.230.000,00 ee. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Breast/Payudara per tindakan 2.970.000,00 ff. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Shoulder Joint per tindakan 4.590.000,00 gg. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Cochlea per tindakan 4.590.000,00 4) Pembiusan Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dengan kontras:
a.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Advanced
b.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Atas
c.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Extremitas Bawah
d.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Face Bone
e.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala
f.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lower Abdomen
g.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mandibula
h.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mastoid
i.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Maxilla
j.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography (MRCP)
k.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Nasopharing
l.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pelvis Dan Hip Joint
m.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Scarum per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan 1.260.000,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 2.
n.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sinus Paranasal
o.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thorax
p.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Thyroid
q.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Upper Abdomen
r.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervical
s.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Lumbal
t.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracal
u.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Abdomen
v.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Whole Spine
w.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Thoracolumbal
x.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Vertebra Cervicothoracal
y.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher
z.Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala + MRA/MRV aa. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Lidah bb. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Orbita cc. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Kepala Leher + MRA/MRV dd. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Flanx/Punggung ee. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Breast/Payudara ff. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Shoulder Joint gg. Pembiusan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Brain + Cochlea per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per tindakan per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.080.000,00 1.147.500,00 1.012.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 1.057.500,00 742.500,00 1.147.500,00 1.147.500,00 100.500,00 80.000,00 26.000,00 19.500,00 19.500,00 200.000,00 26.000,00 170.100,00 Laboratorium klinik:
a.Hematologi: 1) Darah Rutin + hitung jenis 2) Darah Rutin 3) Laju Endap Darah (LED) 4) Waktu Pendarahan 5) Waktu Pembekuan 6) Morfologi darah tepi 7) Gol. Darah ABO 8) Prothrombin Time- International Normalized Ratio (PT-INR) NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 9) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) 10) Sel LE 11) Retikulosit 12) Preparat Mikrofilaria 13) Preparat Malaria 14) Apus sumsum tulang 15) Hemoglobin (Hb) elektroforesis per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 170.100,00 75.000,00 76.400,00 100.000,00 100.000,00 220.000,00 648.000,00
b.Kimia Klinik: 1) Hemoglobin A1c (Hba1c) 2) Albumin 3) Globulin 4) Protein Total 5) Serum Glutamate Oxaloacetate Transaminase (SGOT) Aspartate Aminotransferase (AST) 6) Serum Glutamate Pyruvate Transaminase (SGPT) Alanine Aminotransferase (ALT) 7) Gamma Glutamyl Transferase (GT) 8) Alkalifosfat 9) Bilirubin Total 10) Bilirubin Direk 11) Bilirubin Indirek 12) Cholesterol Total 13) Trigliserida 14) Cholesterol High-Density Lipoprotein (HDL) 15) Cholesterol Low-Density Lipoprotein (LDL) 16) Ureum 17) Kreatinin 18) Asam Urat 19) Analisa Gas Darah 20) Pemeriksaan Laktat 21) Gula Darah Sewaktu 22) Natrium 23) Kalium 24) Chlorida 25) Calcium 26) Creatine Kinase- N-Acetyl Cysteine (CK-NAC) 27) Creatine Kinase – Myocardial Band (CK-MB) 28) Lactate Dehydrogenase (LDH) 29) FE Total Iron Binding Capacity (TIBC) 30) Cancer Antigen 125 (Ca 125) 31) Alpha-Fetoprotein (AFP) 32) Estimated Glomerular Filtration Rate (E GFR) per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 152.800,00 41.400,00 32.500,00 39.600,00 67.300,00 67.300,00 51.200,00 49.900,00 41.700,00 43.800,00 41.700,00 48.700,00 62.000,00 64.800,00 39.000,00 48.300,00 47.200,00 52.900,00 180.000,00 180.000,00 40.400,00 73.300,00 73.300,00 73.300,00 73.300,00 136.400,00 150.300,00 107.100,00 252.000,00 473.500,00 245.000,00 87.100,00 33) Magnesium 34) Gula Darah Puasa 35) Gula Darah 2 jam PP per sampel per sampel per sampel 90.000,00 40.400,00 40.400,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 36) Glukosa Point of Care Testing (POCT) 37) Creatinin cleareance 38) Troponin I 39) Troponin T 40) Lipase 41) Ferritin 42) P-amylase 43) Natrium Urine 44) Kalium Urine 45) Gamma Glutamyl Transferase (GT) (luar) per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 35.000,00 30.000,00 349.300,00 275.000,00 307.200,00 349.600,00 384.000,00 155.200,00 155.200,00 124.800,00
c.Imunoserologi & Urinalisis: 1) Hepatitis B surface Antigen HbsAg (rapid) 2) Hepatitis B surface Antigen HbsAg 3) Anti Hepatitis B surface (rapid) 4) Widal 5) Rheumatoid Arthr (RA) 6) Treponema Pallidum Hemagglutination Assay (TPHA) 7) Anti-Streptolysin O (ASTO) 8) C-Reactive Protein (CRP) Kuantitatif 9) C-Reactive Protein (CRP) Kualitatif 10) Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 11) Anti Human Immunodeficiency Virus HIV (rapid) 12) Anti Human Immunodeficiency Virus HIV 13) Imunoglobulin G (IgG)/ Imunoglobulin M (IgM) Dengue 14) Non-Structural Protein 1 (NS1) (rapid) 15) Anti Hepatitis C Virus (HCV) (rapid) 16) Anti Hepatitis C Virus (HCV) 17) triiodothyronine (T3) 18) Free Thyroxine FT4 19) Thyroid Stimulating Hormone (TSH) 20) Urin rutin 21) Protein urin 22) Test kehamilan 23) Narkoba 3 parameter 24) Narkoba 6 parameter 25) Imunoglobulin M (Igm) Anti Salmonella Thyphi 26) Nonne 27) Pandy 28) Rivalta 29) Fecal Occult Blood (FOB)/ Benzidin 30) Feses Rutin 31) D-Dimer 32) Procalcitonin 33) Pewarnaan Basil Tahan Asam (BTA) per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 79.200,00 204.800,00 83.000,00 88.700,00 72.200,00 84.300,00 69.700,00 245.000,00 75.200,00 52.000,00 324.700,00 624.000,00 164.200,00 183.800,00 162.800,00 536.000,00 243.600,00 300.400,00 208.400,00 40.000,00 40.000,00 28.700,00 121.100,00 266.800,00 358.900,00 32.000,00 16.000,00 20.000,00 112.900,00 32.500,00 762.000,00 971.200,00 34.800,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) 34) Cancer Antigen 125 (Ca 125) 35) Acute Falccid Paralysis (AFP) 36) CD4 (Cluster of Differentiation) 37) Antinuclear Antibody – Indirect Immunofluorescence (ANA IF) 38) Betta Human Chorionic Gonadotropin (HCG kuantitatif serum 39) Imunoglobulin G Cytomegalovirus (IgG CMV) 40) Imunoglobulin M Cytomegalovirus (IgM CMV) 41) Imunoglobulin M (IgM) Helicobacter Pylori 42) Imunoglobulin G (IgG) Toxoplasma 43) Imunoglobulin M (IgM) Toxoplasma 44) Carcinoembryonic Antigen (CEA) 45) Anti Hepatitis A Virus (HAV 46) Hepatitis B e-Antigen (HbeAG) 47) Prostate-Specific Antigen (PSA) total 48) Paket Liquor Cerebro Spinal (LCS) 49) Paket Cairan Acites 50) Paket Cairan Pleura 51) Paket Cairan Sendi 52) Paket Cairan Pericard 53) Paket Cairan Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) 54) Analisa sperma per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel per sampel 704.000,00 428.000,00 318.400,00 780.000,00 680.000,00 388.000,00 388.000,00 430.400,00 372.000,00 372.000,00 396.000,00 596.000,00 620.000,00 508.000,00 208.600,00 180.700,00 215.500,00 186.100,00 180.700,00 180.700,00 39.800,00
1. 3.Mikrobiologi Klinik:
a.pemeriksaan Paket Tinta India per tindakan 75.000,00
b.Pemeriksaan Masase prostat per tindakan 55.000,00
c.Pewarnaan Gram per tindakan 55.000,00
d.Pewarnaan Giemsa per tindakan 55.000,00
e.Pewarnaan Ziehl Nielsen / Basil Tahan Asam (BTA) per tindakan 55.000,00
f.Pemeriksaan Reitz Serum Basil Tahan Asam (BTA) kulit per tindakan 275.000,00
g.Pemeriksaan Scrining Methicillin- resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) per tindakan 350.000,00
h.Kultur Cairan Tubuh per tindakan 350.000,00
i.Kultur Anaerob per tindakan 300.000,00
j.Kultur Empedu per tindakan 350.000,00
k.Kultur Faeces per tindakan 350.000,00
l.Kultur Jamur per tindakan 350.000,00
m.Kultur Liquor/ Cerebrospinal Fluid (CSF) per tindakan 350.000,00
n.Kultur Pleura per tindakan 350.000,00
o.Kultur Pus per tindakan 350.000,00
p.Kultur Rectal Swab per tindakan 350.000,00
q.Kultur Sekret Uretra per tindakan 350.000,00
r.Kultur Sekret Vagina per tindakan 350.000,00
s.Kultur Sekret Mata per tindakan 350.000,00
t.Kultur Darah per tindakan 350.000,00
u.Kultur Sendi per tindakan 350.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
v.Kultur Sputum per tindakan 350.000,00
w.Kultur Urin per tindakan 350.000,00
x.Kultur Jaringan per tindakan 350.000,00
y.Kultur Sputum Tuberkulosis (TB) per tindakan 350.000,00
z.Pengecatan Lactophenol Cotton Blue (LPCB) per tindakan 55.000,00 aa. Pewarnaan Neisser/difteri per tindakan 55.000,00 bb. Pewarnaan Kalium Hidroksida (KOH) per tindakan 55.000,00 cc. Pemeriksaan Antibodi Imunoglobulin G (Ab IgG)& Imunoglobulin M (IgM) Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)- COV 19 per tindakan 151.250,00 dd. Pemeriksaan Antigen Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) - COV 19 per tindakan 60.000,00 ee. Test Resistensi per tindakan 350.000,00 ff. Pewarnaan Sekret Vagina per tindakan 55.000,00 gg. Pewarnaan Sekret Luka per tindakan 55.000,00 hh. Pewarnaan Sekret Mata per tindakan 55.000,00 ii. Pewarnaan Sekret Rectal per tindakan 55.000,00 jj. Reverse Transciption Polynerase Chain Reaction (RT PCR) Human Immunodeficiency Virus (HIV) per tindakan 718.000,00 kk. Real-Time Polymerase Chain Reaction Cytomegalovirus (RT PCR CMV) per tindakan 718.000,00 ll. Real-Time Polymerase Chain Reaction (RT PCR) Difteri per tindakan 718.000,00 mm. IgM Anti Salmonella Typi (Tubex TF) per tindakan 225.000,00 nn. Polymerase Chain Reaction (PCR) Isothermal Pockit per tindakan 718.000,00 oo. Polymerase Chain Reaction (PCR) Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)- COV 19 pp. Pemeriksaan Tzanck smear per tindakan per tindakan 718.000,00 150.000,00
1. 4.Patologi Anatomi:
a.Pemeriksaan Histopatologi/ Sitopatologi per tindakan 380.000,00
b.Pemeriksaan Pap Smear per tindakan 180.000,00
c.Sitologi dengan Tindakan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB / BIOPSI) per tindakan 1.000.000,00
d.Imunohistokimia/IHK: Estrogen Receptor (ER) per tindakan 650.000,00
e.Imunohistokimia/IHK: Progesterone Receptor (PR) per tindakan 650.000,00
f.Imunohistokimia/IHK: Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (Her2) per tindakan 650.000,00
g.Imunohistokimia/IHK: Ki67 per tindakan 650.000,00
h.Imunohistokimia/IHK: CD3 per tindakan 650.000,00
i.Imunohistokimia/IHK: CD20 per tindakan 650.000,00
j.Imunohistokimia/IHK: CD30 per tindakan 650.000,00
k.Imunohistokimia/IHK: CD45 per tindakan 650.000,00
l.Imunohistokimia/IHK: Cytokeratin per tindakan 650.000,00
m.Imunohistokimia/IHK: Life Cycle Assessment (LCA) per tindakan 650.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
n.Imunohistokimia/IHK: Panel Breast per tindakan 1.850.000,00
o.Imunohistokimia/IHK: Panel lymphoma per tindakan 1.850.000,00
1. 5.Pelayanan Darah:
a.Pemeriksaan Crossmatching per jasa 100.000,00
b.Transportasi Darah per jasa 60.000,00
1. 7.Tarif Central Supply And Sterilization Department (CSSD):
a.Tromol: 1) Tromol Kecil (diameter 12,5 cm – 15 cm) 2) Tromol Sedang (diameter 18 cm – 25 cm) per jasa per jasa 46.500,00 93.000,00 8. 3) Tromol Besar (diameter 30 cm – 40 cm) per jasa 176.000,00
b.Linen: 1) Linen Sedang (2 jas operasi, 1 duk lubang, 2 duk rapat dan 2 lap handuk) per jasa 70.000,00 2) Linen Besar (4 jas operasi, 1 duk lubang, 3 duk rapat dan 3 lap handuk) per jasa 116.500,00
c.Instrumen: 1) Instrumen Paket Kecil (ukuran panjang 20 cm x lebar 7 cm x tinggi 5 cm) per jasa 47.000,00 2) Instrumen Paket Sedang (ukuran panjang 24 cm x lebar 12 cm x tinggi 6,5 cm) per jasa 93.000,00 3) Instrumen Paket Besar (ukuran panjang 30 cm x lebar 25 cm x tinggi 10 cm) per jasa 140.000,00 Pelayanan Farmasi:
a.Jasa Resep racikan per jasa 11.000,00
b.Jasa Resep racikan Kemoterapi per jasa 20.000,00
c.Visite Ruangan per jasa 25.000,00
1. 9.Tarif Penggunaan Alat Kesehatan Tertentu:
a.Selimut Penghangat per hari 104.000,00
b.Oxymetri, Infus pump per hari 77.000,00
c.Syringe pump, Incubator per hari 65.000,00
d.Infant Warmer per hari 77.000,00
e.Billy Blanket, Kasur dekubitus per hari 104.000,00
f.Penghangat Darah per hari 65.000,00
g.Incubator transport per hari 65.000,00
1. 5.Pelayanan Ambulans dengan 1 (Satu) Perawat NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Wilayah DKI Jakarta
a.Cirebon – Jakarta Pusat per layanan 1.749.000,00
b.Cirebon – Jakarta Utara per layanan 1.795.000,00
c.Cirebon – Jakarta Barat per layanan 1.791.000,00
d.Cirebon – Jakarta Selatan per layanan 1.724.000,00
e.Cirebon – Jakarta Timur per layanan 1.692.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1. 2.Wilayah Jawa Barat:
a.Cirebon – Soreang per layanan 1.322.000,00
b.Cirebon – Ngamprah (Bandung Barat) per layanan 1.325.000,00
c.Cirebon – Bekasi per layanan 1.661.000,00
d.Cirebon – Bogor per layanan 1.925.000,00
e.Cirebon – Ciamis (Tanpa Toll) per layanan 810.000,00
f.Cirebon – Cianjur per layanan 1.535.000,00
g.Cirebon – Garut per layanan 1.344.000,00
h.Cirebon – Karawang per layanan 1.460.000,00
i.Cirebon – Pangandaran per layanan 1.120.000,00
j.Cirebon – Purwakarta per layanan 1.303.000,00
k.Cirebon – Subang per layanan 991.000,00
l.Cirebon – Sukabumi per layanan 1.710.000,00
m.Cirebon – Sumedang per layanan 922.000,00
n.Cirebon – Tasikmalaya ( Tanpa Toll) per layanan 830.000,00
o.Cirebon – Kota Bandung per layanan 1.234.000,00
p.Cirebon – Kota Cimahi per layanan 1.295.000,00
q.Cirebon – Kota Depok per layanan 1.922.000,00
1. 3.Wilayah Banten:
a.Cirebon – Pandeglang per layanan 2.361.000,00
b.Cirebon – Lebak per layanan 2.481.000,00
c.Cirebon – Kab .Tanggerang per layanan 2.207.000,00
d.Cirebon – Kab. Serang per layanan 2.325.000,00
e.Cirebon – Kota Tanggerang per layanan 2.134.000,00
f.Cirebon – Kota Cilegon per layanan 2.312.000,00
g.Cirebon – Kota Serang per layanan 2.211.000,00
h.Cirebon – Kota Tanggerang Selatan per layanan 2.139.000,00
1. 4.Wilayah Jawa Tengah:
a.Cirebon – Banjarnegara per layanan 1.366.000,00
b.Cirebon – Banyumas per layanan 1.071.000,00
c.Cirebon – Batang per layanan 1.394.000,00
d.Cirebon – Blora per layanan 2.687.000,00
e.Cirebon – Boyolali per layanan 2.513.000,00
f.Cirebon – Brebes per layanan 788.000,00
g.Cirebon – Cilacap per layanan 1.206.000,00
h.Cirebon – Demak per layanan 2.139.000,00
i.Cirebon – Grobogan per layanan 2.387.000,00
j.Cirebon – Jepara per layanan 2.432.000,00
k.Cirebon – Kebumen per layanan 1.441.000,00
l.Cirebon – Kendal per layanan 1.809.000,00
m.Cirebon – Klaten per layanan 2.754.000,00
n.Cirebon – Kudus per layanan 2.357.000,00
o.Cirebon – Magelang per layanan 2.377.000,00
p.Cirebon – Pati per layanan 2.488.000,00
q.Cirebon – Kanjen ( Pekalongan) per layanan 1.269.000,00
r.Cirebon – Pemalang per layanan 1.118.000,00
s.Cirebon – Purbalingga per layanan 1.221.000,00
t.Cirebon – Purwerejo per layanan 2.588.000,00
u.Cirebon – Rembang per layanan 2.632.000,00
v.Cirebon – Semarang per layanan 1.969.000,00
w.Cirebon – Sragen per layanan 2.866.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
x.Cirebon – Sukoharjo per layanan 2.774.000,00
y.Cirebon – Slawi ( Tegal) per layanan 876.000,00
z.Cirebon – Temanggung per layanan 1.841.000,00 aa. Cirebon – Wonogiri per layanan 2.894.000,00 bb. Cirebon – Wonosobo per layanan 1.996.000,00 cc. Cirebon – Kota Pekalongan per layanan 1.348.000,00 dd. Cirebon – Salatiga per layanan 2.288.000,00 ee. Cirebon – Surakarta per layanan 2.681.000,00 ff. Cirebon – Kota Tegal per layanan 812.000,00
1. 5.Wilayah Jawa Timur:
a.Cirebon – Bangkalan per layanan 4.678.000,00
b.Cirebon – Banyuwangi per layanan 6.151.000,00
c.Cirebon – Blitar per layanan 4.117.000,00
d.Cirebon – Bojonegoro per layanan 3.613.000,00
e.Cirebon – Bondowoso per layanan 5.671.000,00
f.Cirebon – Gresik per layanan 4.555.000,00
g.Cirebon – Jember per layanan 5.602.000,00
h.Cirebon – Jombang per layanan 4.013.000,00
i.Cirebon – Kediri per layanan 3.932.000,00
j.Cirebon – Lamongan per layanan 4.635.000,00
k.Cirebon – Lumajang per layanan 5.367.000,00
l.Cirebon – Madiun per layanan 3.680.000,00
m.Cirebon – Magetan per layanan 3.423.000,00
n.Cirebon – Malang per layanan 4.997.000,00
o.Cirebon – Mojokerto per layanan 4.208.000,00
p.Cirebon – Nganjuk per layanan 3.747.000,00
q.Cirebon – Ngawi per layanan 3.253.000,00
r.Cirebon – Pacitan per layanan 3.194.000,00
s.Cirebon – Pamekasan per layanan 5.068.000,00
t.Cirebon – Pasuruan per layanan 4.840.000,00
u.Cirebon – Ponorogo per layanan 3.590.000,00
v.Cirebon – Probolinggo per layanan 5.119.000,00
w.Cirebon – Sampang per layanan 4.923.000,00
x.Cirebon – Sidoarjo per layanan 4.541.000,00
y.Cirebon – Situbondo per layanan 5.676.000,00
z.Cirebon – Sumenep per layanan 5.353.000,00 aa. Cirebon – Trenggalek per layanan 3.860.000,00 bb. Cirebon – Tuban per layanan 3.813.000,00 cc. Cirebon – Tulungagung per layanan 4.067.000,00 dd. Cirebon – kota Batu per layanan 4.323.000,00 ee. Cirebon – Kota Blitar per layanan 4.127.000,00 ff. Cirebon – Kota Kediri per layanan 3.932.000,00 gg. Cirebon – Kota Madiun per layanan 3.455.000,00 hh. Cirebon – Kota Pasuruan per layanan 4.845.000,00 ii. Cirebon – Kota Surabaya per layanan 4.528.000,00
1. 6.Wilayah Kota Cirebon Dalam Kota per layanan 300.000,00
2. 7.Wilayah Kecamatan Kabupaten Cirebon (Tanpa Toll):
a.Arjawinagun per layanan 400.000,00
b.Astana Japura per layanan 340.000,00
c.Babakan per layanan 430.000,00
d.Beber per layanan 340.000,00
e.Ciledug per layanan 465.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
f.Ciwaringin per layanan 380.000,00
g.Depok per layanan 360.000,00
h.Dukupuntang per layanan 360.000,00
i.Gebang per layanan 390.000,00
j.Gegesik per layanan 420.000,00
k.Gempol per layanan 360.000,00
l.Greged per layanan 350.000,00
m.Gunungjati per layanan 320.000,00
n.Jambalang per layanan 360.000,00
o.Kaliwedi per layanan 440.000,00
p.Kapetakan per layanan 370.000,00
q.Karangsembung per layanan 380.000,00
r.Karangwareng per layanan 395.000,00
s.Kedawung per layanan 310.000,00
t.Klangenan per layanan 360.000,00
u.Lemahabang per layanan 370.000,00
v.Losari per layanan 450.000,00
w.Mundu per layanan 315.000,00
x.Pabedilan per layanan 450.000,00
y.Pabuaran per layanan 440.000,00
z.Palimanan per layanan 360.000,00 aa. Pangenan per layanan 360.000,00 bb. Panguragan per layanan 380.000,00 cc. Plumbon per layanan 325.000,00 dd. Pasaleman per layanan 470.000,00 ee. Plered per layanan 320.000,00 ff. Sedong per layanan 395.000,00 gg. Sumber per layanan 320.000,00 hh. Suranenggala per layanan 350.000,00 ii. Susukan per layanan 410.000,00 jj. Susukan Lebak per layanan 390.000,00 kk. Talun per layanan 305.000,00 ll. Tengah Tani per layanan 305.000,00 mm. Waled per layanan 440.000,00 nn. Weru per layanan 330.000,00
1. 8.Wilayah Kecamatan Kabupaten Kuningan (Tanpa Toll):
a.Ciawigebang per layanan 450.000,00
b.Cibeureum per layanan 390.000,00
c.Cibingbin per layanan 580.000,00
d.Cidahu per layanan 500.000,00
e.Cigandamekar per layanan 380.000,00
f.Cigugur per layanan 445.000,00
g.Cilebak per layanan 610.000,00
h.Cilimus per layanan 365.000,00
i.Cimahi per layanan 540.000,00
j.Ciniru per layanan 520.000,00
k.Cipicung per layanan 435.000,00
l.Ciwaru per layanan 545.000,00
m.Darma per layanan 495.000,00
n.Garawangi per layanan 450.000,00
o.Hantara per layanan 450.000,00
p.Jalaksana per layanan 395.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
q.Japara per layanan 390.000,00
r.Kadugede per layanan 460.000,00
s.Kalimanggis per layanan 495.000,00
t.Karangkencana per layanan 555.000,00
u.Kramatmulya per layanan 420.000,00
v.Kuningan per layanan 445.000,00
w.Lebakwangi per layanan 460.000,00
x.Luragung per layanan 500.000,00
y.Maleber per layanan 540.000,00
z.Mandirancan per layanan 345.000,00 aa. Nusaherang per layanan 465.000,00 bb. Pancalang per layanan 345.000,00 cc. Pasawahan per layanan 370.000,00 dd. Selajambe per layanan 610.000,00 ee. Sindangagung per layanan 435.000,00 ff. Subang per layanan 650.000,00
1. 9.Wilayah Kecamatan Kabupaten Indramayu (Tanpa Toll):
a.Haurgeulis per layanan 820.000
b.Gantar per layanan 740.000
c.Kroya per layanan 680.000
d.Gabuswetan per layanan 700.000
e.Cikedung per layanan 595.000
f.Terisi per layanan 635.000
g.Lelea per layanan 570.000
h.Bangodua per layanan 555.000
i.Tukdana per layanan 590.000
j.Widasari per layanan 545.000
k.Kertasmaya per layanan 465.000
l.Sukagumiwang per layanan 495.000
m.Krangkeng per layanan 415.000
n.karangampel per layanan 440.000
o.kedokan Bunder per layanan 460.000
p.Juntinyuat per layanan 465.000
q.Sliyeg per layanan 510.000
r.Jatibarang per layanan 525.000
s.Balongan per layanan 510.000
t.Indramayu per layanan 525.000
u.Sindang per layanan 550.000
v.Cantigi per layanan 590.000
w.Pasekan per layanan 575.000
x.Lohbener per layanan 555.000
y.Arahan per layanan 585.000
z.Losarang per layanan 635.000 aa. Kandanghaur per layanan 655.000 bb. Bongas per layanan 720.000 cc. Anjatan per layanan 765.000 dd. Sukra per layanan 740.000 ee. Patrol per layanan 750.000
1. 10.Wilayah Kecamata Kabupaten Majalengka (Tanpa Toll):
a.Argapura per layanan 505.000
b.Banjaran per layanan 410.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
c.Bantarujeg per layanan 625.000
d.Cigasong per layanan 465.000
e.Cikijing per layanan 540.000
f.Cigambul per layanan 555.000
g.Dawuan per layanan 485.000
h.Jatitujuh per layanan 515.000
i.Jatiwangi per layanan 460.000
j.Kadipaten per layanan 515.000
k.Kasokandel per layanan 480.000
l.Kertajati per layanan 525.000
m.Lemahsugih per layanan 635.000
n.Leuwimunding per layanan 415.000
o.Ligung per layanan 465.000
p.Maja per layanan 485.000
q.Majalengka per layanan 480.000
r.Malausma per layanan 635.000
s.Palasah per layanan 435.000
t.Panyingkiran per layanan 505.000
u.Rajagaluh per layanan 400.000
v.Sindang per layanan 445.000
w.Sindangwangi per layanan 385.000
x.Sukahaji per layanan 440.000
y.Sumberjaya per layanan 400.000
z.Talaga per layanan 575.000
1. 6.Pelayanan Ambulans dengan 1 (Satu) Dokter dan 1 (Satu)Perawat NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Wilayah DKI Jakarta:
a.Cirebon – Jakarta Pusat per layanan 1.799.000,00
b.Cirebon – Jakarta Utara per layanan 1.845.000,00
c.Cirebon – Jakarta Barat per layanan 1.841.000,00
d.Cirebon – Jakarta Selatan per layanan 1.774.000,00
e.Cirebon – Jakarta Timur per layanan 1.742.000,00
1. 2.Wilayah Jawa Barat:
a.Cirebon – Soreang per layanan 1.372.000,00
b.Cirebon – Ngamprah ( Bandung Barat ) per layanan 1.375.000,00
c.Cirebon – Bekasi per layanan 1.711.000,00
d.Cirebon – Bogor per layanan 1.975.000,00
e.Cirebon – Ciamis ( Tanpa Toll) per layanan 860.000,00
f.Cirebon – Cianjur per layanan 1.585.000,00
g.Cirebon – Garut per layanan 1.394.000,00
h.Cirebon – Karawang per layanan 1.510.000,00
i.Cirebon – Pangandaran per layanan 1.170.000,00
j.Cirebon – Purwakarta per layanan 1.353.000,00
k.Cirebon – Subang per layanan 1.041.000,00
l.Cirebon – Sukabumi per layanan 1.760.000,00
m.Cirebon – Sumedang per layanan 972.000,00
n.Cirebon – Tasikmalaya ( Tanpa Toll) per layanan 880.000,00
o.Cirebon – Kota Bandung per layanan 1.284.000,00
p.Cirebon – Kota Cimahi per layanan 1.345.000,00
q.Cirebon – Kota Depok per layanan 1.972.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1. 3.Wilayah Banten:
2. 1.Cirebon – Pandeglang per layanan 2.411.000,00
3. 2.Cirebon – Lebak per layanan 2.531.000,00
4. 3.Cirebon – Kab .Tanggerang per layanan 2.257.000,00
5. 4.Cirebon – Kab. Serang per layanan 2.375.000,00
6. 5.Cirebon – Kota Tanggerang per layanan 2.184.000,00
7. 6.Cirebon – Kota Cilegon per layanan 2.362.000,00
8. 7.Cirebon – Kota Serang per layanan 2.261.000,00
9. 8.Cirebon – Kota Tanggerang Selatan: per layanan 2.189.000,00
10. 4.Wilayah Jawa Tengah:
a.Cirebon – Banjarnegara per layanan 1.416.000,00
b.Cirebon – Banyumas per layanan 1.121.000,00
c.Cirebon – Batang per layanan 1.444.000,00
d.Cirebon – Blora per layanan 2.737.000,00
e.Cirebon – Boyolali per layanan 2.563.000,00
f.Cirebon – Brebes per layanan 838.000,00
g.Cirebon – Cilacap per layanan 1.256.000,00
h.Cirebon – Demak per layanan 2.189.000,00
i.Cirebon – Grobogan per layanan 2.437.000,00
j.Cirebon – Jepara per layanan 2.482.000,00
k.Cirebon – Kebumen per layanan 1.491.000,00
l.Cirebon – Kendal per layanan 1.859.000,00
m.Cirebon – Klaten per layanan 2.804.000,00
n.Cirebon – Kudus per layanan 2.407.000,00
o.Cirebon – Magelang per layanan 2.427.000,00
p.Cirebon – Pati per layanan 2.538.000,00
q.Cirebon – Kanjen ( Pekalongan) per layanan 1.319.000,00
r.Cirebon – Pemalang per layanan 1.168.000,00
s.Cirebon – Purbalingga per layanan 1.271.000,00
t.Cirebon – Purwerejo per layanan 2.638.000,00
u.Cirebon – Rembang per layanan 2.682.000,00
v.Cirebon – Semarang per layanan 2.019.000,00
w.Cirebon – Sragen per layanan 2.916.000,00
x.Cirebon – Sukoharjo per layanan 2.824.000,00
y.Cirebon – Slawi ( Tegal) per layanan 926.000,00
z.Cirebon – Temanggung per layanan 1.891.000,00 aa. Cirebon – Wonogiri per layanan 2.944.000,00 bb. Cirebon – Wonosobo per layanan 2.046.000,00 cc. Cirebon – Kota Pekalongan per layanan 1.398.000,00 dd. Cirebon – Salatiga per layanan 2.338.000,00 ee. Cirebon – Surakarta per layanan 2.731.000,00 ff. Cirebon – Kota Tegal per layanan 862.000,00
1. 5.Wilayah Jawa Timur:
a.Cirebon – Bangkalan per layanan 4.728.000,00
b.Cirebon – Banyuwangi per layanan 6.201.000,00
c.Cirebon – Blitar per layanan 4.167.000,00
d.Cirebon – Bojonegoro per layanan 3.663.000,00
e.Cirebon – Bondowoso per layanan 5.721.000,00
f.Cirebon – Gresik per layanan 4.605.000,00
g.Cirebon – Jember per layanan 5.652.000,00
h.Cirebon – Jombang per layanan 4.063.000,00
i.Cirebon – Kediri per layanan 3.982.000,00
j.Cirebon – Lamongan per layanan 4.685.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
k.Cirebon – Lumajang per layanan 5.417.000,00
l.Cirebon – Madiun per layanan 3.730.000,00
m.Cirebon – Magetan per layanan 3.473.000,00
n.Cirebon – Malang per layanan 5.047.000,00
o.Cirebon – Mojokerto per layanan 4.258.000,00
p.Cirebon – Nganjuk per layanan 3.797.000,00
q.Cirebon – Ngawi per layanan 3.303.000,00
r.Cirebon – Pacitan per layanan 3.244.000,00
s.Cirebon – Pamekasan per layanan 5.118.000,00
t.Cirebon – Pasuruan per layanan 4.890.000,00
u.Cirebon – Ponorogo per layanan 3.640.000,00
v.Cirebon – Probolinggo per layanan 5.119.000,00
w.Cirebon – Sampang per layanan 4.923.000,00
x.Cirebon – Sidoarjo per layanan 4.541.000,00
y.Cirebon – Situbondo per layanan 5.676.000,00
z.Cirebon – Sumenep per layanan 5.353.000,00 aa. Cirebon – Trenggalek per layanan 3.860.000,00 bb. Cirebon – Tuban per layanan 3.813.000,00 cc. Cirebon – Tulungagung per layanan 4.067.000,00 dd. Cirebon – kota Batu per layanan 4.323.000,00 ee. Cirebon – Kota Blitar per layanan 4.127.000,00 ff. Cirebon – Kota Kediri per layanan 3.932.000,00 gg. Cirebon – Kota Madiun per layanan 3.455.000,00 hh. Cirebon – Kota Pasuruan per layanan 4.845.000,00 ii. Cirebon – Kota Surabaya per layanan 4.528.000,00
1. 6.Wilayah Kota Cirebon Dalam Kota per layanan 350.000,00
2. 7.Wilayah Kecamatan Kabupaten Cirebon (Tanpa Toll):
a.Arjawinagun per layanan 450.000,00
b.Astana Japura per layanan 390.000,00
c.Babakan per layanan 480.000,00
d.Beber per layanan 390.000,00
e.Ciledug per layanan 515.000,00
f.Ciwaringin per layanan 430.000,00
g.Depok per layanan 410.000,00
h.Dukupuntang per layanan 410.000,00
i.Gebang per layanan 440.000,00
j.Gegesik per layanan 470.000,00
k.Gempol per layanan 410.000,00
l.Greged per layanan 400.000,00
m.Gunungjati per layanan 370.000,00
n.Jambalang per layanan 410.000,00
o.kaliwedi per layanan 490.000,00
p.Kapetakan per layanan 420.000,00
q.Karangsembung per layanan 430.000,00
r.Karangwareng per layanan 445.000,00
s.Kedawung per layanan 360.000,00
t.Klangenan per layanan 410.000,00
u.Lemahabang per layanan 420.000,00
v.Losari per layanan 500.000,00
w.Mundu per layanan 365.000,00
x.Pabedilan per layanan 500.000,00
y.Pabuaran per layanan 490.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
z.Palimanan per layanan 410.000,00 aa. Pangenan per layanan 410.000,00 bb. Panguragan per layanan 430.000,00 cc. Plumbon per layanan 375.000,00 dd. Pasaleman per layanan 520.000,00 ee. Plered per layanan 370.000,00 ff. Sedong per layanan 445.000,00 gg. Sumber per layanan 370.000,00 hh. Suranenggala per layanan 400.000,00 ii. Susukan per layanan 460.000,00 jj. Susukan Lebak per layanan 440.000,00 kk. Talun per layanan 355.000,00 ll. Tengah Tani per layanan 355.000,00 mm. Waled per layanan 490.000,00 nn. Weru per layanan 380.000,00
1. 8.Wilayah Kecamatan Kabupaten Kuningan (Tanpa Toll):
a.Ciawigebang per layanan 500.000,00
b.Cibeureum per layanan 440.000,00
c.Cibingbin per layanan 630.000,00
d.Cidahu per layanan 550.000,00
e.Cigandamekar per layanan 430.000,00
f.Cigugur per layanan 495.000,00
g.Cilebak per layanan 660.000,00
h.Cilimus per layanan 415.000,00
i.Cimahi per layanan 590.000,00
j.Ciniru per layanan 570.000,00
k.Cipicung per layanan 485.000,00
l.Ciwaru per layanan 595.000,00
m.Darma per layanan 545.000,00
n.Garawangi per layanan 500.000,00
o.Hantara per layanan 500.000,00
p.Jalaksana per layanan 445.000,00
q.Japara per layanan 440.000,00
r.kadugede per layanan 510.000,00
s.Kalimanggis per layanan 545.000,00
t.Karangkencana per layanan 605.000,00
u.Kramatmulya per layanan 470.000,00
v.Kuningan per layanan 495.000,00
w.Lebakwangi per layanan 510.000,00
x.Luragung per layanan 550.000,00
y.Maleber per layanan 590.000,00
z.Mandirancan per layanan 395.000,00 aa. Nusaherang per layanan 515.000,00 bb. Pancalang per layanan 395.000,00 cc. Pasawahan per layanan 420.000,00 dd. Selajambe per layanan 660.000,00 ee. Sindangagung per layanan 485.000,00 ff. Subang per layanan 700.000,00
1. 9.Wilayah Kecamatan Kabupaten Indramayu (Tanpa Toll):
a.Haurgeulis per layanan 870.000
b.Gantar per layanan 790.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
c.Kroya per layanan 730.000
d.Gabuswetan per layanan 750.000
e.Cikedung per layanan 645.000
f.Terisi per layanan 685.000
g.Lelea per layanan 620.000
h.Bangodua per layanan 605.000
i.Tukdana per layanan 640.000
j.Widasari per layanan 595.000
k.kertasmaya per layanan 515.000
l.Sukagumiwang per layanan 545.000
m.Krangkeng per layanan 465.000
n.Karangampel per layanan 490.000
o.Kedokan Bunder per layanan 510.000
p.Juntinyuat per layanan 515.000
q.Sliyeg per layanan 560.000
r.Jatibarang per layanan 575.000
s.Balongan per layanan 560.000
t.Indramayu per layanan 575.000
u.Sindang per layanan 600.000
v.Cantigi per layanan 640.000
w.Pasekan per layanan 625.000
x.Lohbener per layanan 605.000
y.Arahan per layanan 635.000
z.Losarang per layanan 685.000 aa. Kandanghaur per layanan 705.000 bb. Bongas per layanan 770.000 cc. Anjatan per layanan 815.000 dd. Sukra per layanan 790.000 ee. Patrol per layanan 800.000
1. 10.Wilayah Kecamata Kabupaten Majalengka (Tanpa Toll):
a.Argapura per layanan 555.000
b.Banjaran per layanan 460.000
c.Bantarujeg per layanan 675.000
d.Cigasong per layanan 515.000
e.Cikijing per layanan 590.000
f.Cigambul per layanan 605.000
g.Dawuan per layanan 535.000
h.Jatitujuh per layanan 565.000
i.Jatiwangi per layanan 510.000
j.Kadipaten per layanan 565.000
k.Kasokandel per layanan 530.000
l.Kertajati per layanan 575.000
m.Lemahsugih per layanan 685.000
n.Leuwimunding per layanan 465.000
o.Ligung per layanan 515.000
p.Maja per layanan 535.000
q.Majalengka per layanan 530.000
r.Malausma per layanan 685.000
s.Palasah per layanan 485.000
t.Panyingkiran per layanan 555.000
u.Rajagaluh per layanan 450.000
v.Sindang per layanan 495.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
w.Sindangwangi per layanan 435.000
x.Sukahaji per layanan 490.000
y.Sumberjaya per layanan 450.000
z.Talaga per layanan 625.000 KLASIFIKASI TINDAKAN MEDIK OPERATIF PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI KOTA CIREBON A. Bedah Umum
1. 1.Operasi Kecil
a.Circumsisi
b.Biopsi insisional dan eksisional semua jaringan
1. 2.Operasi Sedang I
a.Drainase mastitis
b.Perawatan Trauma thorax konservatif (+trauma)
c.Vena sectie
d.Punksi / kanulasi arteri perifer
e.Arteriol sectie
1. 3.Operasi Sedang II
a.Herniotomi Anak
b.Eksisi Kista Baker
c.Insisi Pleghmon dasar mulut dan drainase
d.Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)/drainase thoraks (+ trauma)
1. 4.Operasi Sedang III
a.Herniotomi
b.Pelipektomi rectal anak
c.Fistulektomi / eksisi fistel anak
d.Ligasi tinggi hidrokel anak
e.Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara
f.Eksisi tumor jinak mammae
g.Eksisi tumor jinak mammae lainnya
h.Operasi tumor jaringan lunak
i.Ekskoleasi epulis
j.Teracheostomi / ericothyreotomi (darurat, elektif) + trauma
k.Eksisi dan marsupialisasi
l.Angkat plate
m.Angkat wire
n.Central Venous Pressure (CVP)
1. 5.Operasi Besar I
a.Eksteriorisasi (+ trauma)
b.Kolostomi / sigmoidostomi (+ trauma)
c.Heostomi
d.Appendektomi terbuka
e.Drainase abses appendik
f.Hemoroidektomi
g.Adhesiolisis
h.Repair burst abdomen
i.Repair Hernia diafragmatika (+ trauma)
j.Eksisi limfangioma
k.Pembuatan stoma / aksteriorisasi
l.Sigmoidostomi / kolostomi anak
m.Ileostomi anak
n.Appendektomi anak
o.Anoplasty sederhana (cut back)
p.Operasi kelainanan umbilikus / eksisi sinus umbilikus anak
q.Eksisi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya
r.Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll)
s.Osteotomi
t.Flap kulit
u.Ekstraksi corpus alienum
v.Eksisi teleangiektasis
1. 6.Operasi Besar II
a.Reposisi (milking)
b.Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ trauma)
c.Fistulotomi
d.Fistulektomi / eksisi fistel perianal
e.Drebase oabjeatutus (darurat) (+ trauma)
f.Eksisi luas tumor dinding abdomen
g.Penutupan perforasi saluran cerna sederhana (+ trauma) anak
h.Detorsi torsi testis dan orkidopeksi
i.Insisi abses maksilofacialis dan drainase
j.Ekstirpasi tumor jaringan lunak di daerah kepala leher
k.Operasi Arteriovenous (AV) Shunt (Brecia – Cimino)
l.Debridement
m.Amputasi gangren diabetik atau penyakit lainnya
n.Eksisi hemangioma
o.Debridement luka bakar (+ trauma)
p.Eksisi keloid
q.Tandur alih kulit
1. 7.Operasi Besar III
a.Gastrotomi sederhana, permanen
b.Penutupan stoma (tutup kolostomi/ileostomi)
c.Repair volvulus
d.Penanggulangan trauma hepar (darurat) (+trauma)
e.Kolisistektomi terbuka
f.Pankreatektomi distal (darurat) (+trauma)
g.Operasi piloromiotomi
h.Eksisi bursitis
i.Mastektomi simple
j.Subcutan mastektomi
k.Flap kulit dan otot
l.Total-sub total lobektomi
m.Subtotal tiroidektomi
n.Ekskokleasi kista rahang
o.Eksisi kista bronchial
p.Repair fraktur zigoma (reduksi terbuka) (+trauma)
q.Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi tertutup) (+trauma)
r.Repair fraktur maksila, mandibula (reduksi terbuka) (+trauma)
s.Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah/debridement (+trauma)
t.Operasi jendela thoraks/torakostomi
u.Perikardiosentetis perifer/tromektomi (+trauma)
v.Embolektomi perifer/MRI
w.(+trauma)
x.Striping varises
y.Eksisi varises
z.Ligasi – komunikan aa. Eksisi peseudoaneurisma bb. Reseksi iga (+trauma) cc. Fiksasi internal iga (+ trauma) dd. Kliping kosta ee. Wiring (+ trauma)
1. 8.Operasi Khusus
a.Splenektomi dan splenorapi (+trauma)
b.Gastrektomi (partial)
c.Gasotroenterostomi
d.Reseksi anterior
e.Sigmoidektomi
f.Low reseksi anterior
g.Bypass enterotomi
h.Appendektomi laparoskopik
i.Operasi miles
j.Operasi Hartmann
k.Kolesistektomi laparaskopik
l.Laparatomi
m.Torako-laparatomi (darurat dan efektif) (+trauma)
n.Divertikulektomi
o.Reseksi dan anastomosis usus (+trauma)
p.Hemikolektomi
q.Kordektomi + urethroplasty
r.Spleenektomi (+ trauma)
s.Operasi invaginasi (reposisi) (+trauma) anak
t.Anastomosis tarik trobos / soave
u.Repair hernia diafragmatika (+ trauma) anak
v.Laparatomi
w.Torakolaparatomi (+trauma) anak
x.Total nefrektomi (+trauma) anak
y.Eksisi luas (termasuk amputasi ekstremitas)
z.Modifikasi Mastektomi Radikal (MRM) aa. Mastektomi radikal bb. Eksisi luas dan rekonstruksi cc. Total tiroidektomi dd. Ekstirpasi kista duktustriglosus (sistrunk prosedur) ee. Repair fraktur nasal (+trauma) ff. Hemiglosektomi/partial glosektomi gg. Diseksi tumor submandibula hh. Paratiroidektomi (total, superfisial, radikal) ii. Reseksi mandibula jj. Eksisi osteochondroma kk. Simpatektomilumbal/simpatektomi periarterial ll. Torakotomi (darurat dan efektif) (+trauma) mm. Rekonstruksi vaskular perifer (+trauma) nn. Release kontraktur kulit & soft tissue B. Bedah Orthopedi
1. 1.Sedang 1
a.Trauma 1) Tindakan dilakukan dengan anestesi local 2) External Fixation Wire/Schanz Pin (Only) Revision and/or Removal 3) Screw (only) removal/Revision (i.e syndesmotic screw, removal of interlocking screw for dynamization) 4) Secondary /Delayed Primary Suturing of wounds 5) Debridement of Wound (without Fracture) 6) Removal of External Fixation (without Conversion to other fixation) 7) Antibiotic Bone Spacer/Beads Insertion or Exchange (without fixation / revision of fixation) 8) Bone Graft insertion (without fixation or revision of fixation) 9) Skin graft (Full or Split Thickness) 10) Manipulation of Joints Under Anesthesia 11) Fasciotomy for Compartment syndrome or other diagnosis (without fixation) 12) Local Skin Flap for wound closure (without fracture)
b.Hand Tindakan Dilakukan Dengan Anestesi Local
c.Foot and Angkle 1) Tindakan Dilakukan Dengan Anestesi Local 2) Injeksi Intraarticular / Intralesi Tanpa Guiding 3) Closed Reduction Untuk Dislokasi Sendi
d.Shoulder and Elbow 1) Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal 2) Biopsy shoulder/ elbow joint
1. 2.Sedang 2
a.Knee Tindakan dilakukan dengan anestesi local
b.Spine 1) Mayor degloving, wound debridement and repair of the spine 2) Plaster application of extremity & spine 3) Traction application of the spine
c.Hip Tindakan dilakukan dengan anestesi local
1. 3.Sedang 3
a.Knee Closed Reduction knee
b.Spine 1) Biopsy Vertebra (1 level) 2) Manipulation & reduction of simple fracture and dislocation with general anaesthesia. 3) Body cast / Halo vest / Minerva application
c.Hand 1) Angkat K-wire tanpa anesthesia/ regional 2) Tendon sheath & Jaringan subkutis, ganglion 3) /small bursa, excision 4) Sendi ( Extremitas atas) Rush rods/wires/screws removal 5) Nail bed, laceration, repair (single)
d.Hip Closed reduction hip
1. 4.Besar 1
a.Knee Open Reduction knee
b.Spine Discograph (1 level)
c.Trauma 1) Fixation of Simple Extraarticular Fracture (internal fixation, external fixation) 2) Closed Reduction +/- Circular Cast / Splint 3) Temporary Fixation by external fixation (for Damage Control Orthopedics/Part of Staged Fixation) 4) Debridement of Open Fracture +/- temporary external fixation 5) Debridement of Ostemyelitis/Infected Fracture (without Fixation / revision of fixation) 6) Amputation (primary / revision) 7) Arthrodesis 8) Removal of Hardware 9) Joint contracture release
d.Hand 1) Tendon – extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 2) Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single) , drainage 3) Jari, injury, degridement 4) Jari, Superficial infection, drainage 5) Jari, wart /corn/naevus, excision 6) Jari, various, amputasi (single) 7) Jari, deep infection, drainage 8) Jari, crush injury (simple), wound debridement 9) Tendon sheath (extremitas atas) ganglion/ villo nodular synovitis excision 10) Tendon Sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release
e.Hip Open Reduction Hip
f.Foot and Ankle 1) Debridement terbuka 2) Release hammer toe (single) 3) Biopsi eksisi 4) Injeksi intraarticular dengan image guiding 5) Implant removal (simple) 6) Amputasi toes / disartikulasi interphalangeal (IP), Metatarsophalangeal (MTP) joint 7) Ostectomy 8) Morton neuroma decompression / excision
g.Shoulder and Elbow: Debridement shoulder / elbow joint
1. 5.Besar 2:
a.Spine: 1) Removal of Implants (plate, nail, screw) 2) Discograph (Multilevel)
b.Hand: 1) Jari, scar, revision Osteotomy 2) Jari /Digit, Stump, revision 3) Nail Bed, laceration, repair (multiple) 4) Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular bundle 5) Jari, Jaringan lunak tumor, excision 6) Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/ entrapment, pulley rekonstruksi 7) Tendon sheath ( ekstremitas atas ), tenosynovitis ( multiple ) , drainage 8) endon sheath ( ekstremitas atas ), tenosynovitis ( multiple ) , drainage 9) Carpus, fracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna 10) Jari, crush injuries (complex) wound debridement
c.Hip: Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)
d.Foot and Ankle: 1) Implant removal (dengan penyulit) 2) Arthrotomy debridement 3) Release tarsal tunnel 4) Release hemmer toe (multiple) 5) Amputasi ray, midfoot, hindfoot, ankle 6) Closed reduction + internal fixation 7) Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) / Closed Reduction and Internal Fixation (CRIF) fraktur forefoot 8) Tendon lengthening 9) Plantar fasciotomy 10) Syndesmosis fixation
e.Shoulder and Elbow: 1) Percutaneus release Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) 2) Hydrodilatation frozen shoulder
1. 6.Besar 3:
a.Knee: Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)
b.Spine: 1) Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET) 1(1 level) 2) Open Disectomy (1 level) 3) Thermal Disc 4) Facet Block 5) Radiofrequency 6) Cervical Epidural Steroid Injection (CESI) 7) Foraminal Block / Selective nerve root block 8) Percutaneus Laser Disc Decompression (PLDD)
c.Hand: 1) Tendon ( Ekstremitas atas ) contracture, tenotomy 2) Kulit dan jaringan subkutis, Laceration (Superficial) of more than 7 cm, repair 3) Sendi (jari), various lesions, arthrodesis
d.Hip 1) Hip arthroscopy diagnostic 2) Debridement
1. 7.Khusus 1:
a.Knee: 1) Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Advance 2) Arthroscopy Diagnostic 3) Open knee debridement 4) Arthroscopy debridement knee 5) Arthroscopy remove loose body 6) Arthroscopy Meniscectomy 7) Arthroscopy Synevectomy knee
b.Spine: 1) Debridement in spinal infection without stabilization 2) Open reduction of spinal fracture/dislocation without stabilization 3) Posterolateral fusion / alar transverse fusion 4) Endoscopic decompression of nerve root / spinal cord (1 level) 5) Microscopic Decompression (1 level) 6) Laminectomy (1 level) in simple spine stenosis 7) Open disectomy multilevel 8) Intradiscal Electrothermal Therapy (IDET) multilevel 9) Vertebroplasty 10) Kyphoplasty 11) Acromial dc score level 12) Anterior Cervical Corpectomy and Fusion (ACCF) / Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF) single level 13) Open door laminoplasty without instrumentation 14) Exploration and Repair of Nerve and/or spinal cord injury
c.Trauma: 1) Fixation of Multiple Extraarticular Fracture 2) Fixation of Complex Extraarticular Fracture (Proximal Femur, Comminuted diaphyseal, Bone Loss, Neglected, etc) 3) Intraarticular/Periarticular Fracture Fixation (other than Acetabular Fracture) 4) Revision Surgery (Internal Fixation/External Fixation/Other) of Extrarticular Fracture 5) Flap (Pedicled/Regional for Soft Tissue Defects of the Limb (without bone procedure) 6) Corrective Osteotomy 7) Debridement of Osteomyelitis/Fracture Related Infection (with Fixation/Revision of Fixation) 8) Osseointegration procedure for Amputation 9) Distraction Arthroplasty 10) Limb Lengthening 11) Conversion to Internal Fixation after Bone Lengthening/Transport
d.Hand: 1) Nerve, Various lesions, biopsy 2) Kulit dan jaringan subkutis, Defect (Single digit) 3) Free full thicckness graft 4) Jari, various lesions, Ray amputasi (Single) 5) Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), decompression (unilateral) 6) Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), decompression (unilateral) 7) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (unilateral) 8) Tendon sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), release 9) Tendon Sheath (ekstremitas atas), trigger jari (Multiple), release 10) Jari, Defect/ contracture (single) rekonstruksi 11) Jari, trauma, terminalisation (single) 12) Jari, Closed fracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 13) Jaringan lunak (palmar space) abscess, drainage 14) Jari, Defect/ contracture (multiple) rekonstruksi 15) Jari, ring constriction (single), koreksi 16) Jari, trauma, terminalisation (single) 17) Jari, Deformities, osteotomy 18) Tendon - flexor (Ekstremitas atas) injury, tendon graft 19) Tendon - flexor (Ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (multiple) 20) Nerve ( Ekstremitas atas ) , carpal tunnel syndrome, release (bilateral with endoneurolysis) 21) Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), Decompression (Bilateral) 22) Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others), Decompression with nerve transposition /endoneurolysis 23) Nerve (Ekstremitas atas), guyon's Tunnel syndrome, release bilateral with endoneurolysis) 24) Tendon sheath (ekstremitas atas), De quarvain's (Bilateral), release 25) Thumb, deformities, koreksi 26) Jari, tumors, Excision with disecction of neurovascular bundle 27) Carpus, Delayed / Non union, rekonstruksi 28) Jari, ring constriction (multiple), koreksi 29) Jari, Syndactyly (multiple) 30) Tendon - flexor (ekstremitas atas), adhesion, tenolysis (multiple) 31) Tendon – flexor (ekstremitas atas) , Defect grafting (single)
e.Hip: 1) Advance Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) 2) Simple Arthroscopy HiD 3) Hip Arthroscopy CAM Osteoplasty 4) Pincer resection 5) Subimpingement Resection 6) Gluteus tendon repair / snapping hip 7) Hamstring repair/reconstruction
f.Sport Injury: 1) Diagnostic: Arthroscopic (Knee) 2) Debridement: Arthroscopic (Knee) 3) Cartilage Defect Treatment 4) Microfracture : Arthroscopic 5) Lateral Release (combine) : Knee Arthroscopic and open surgery 6) Knee Arthrofibrosis release 7) Diagnostic : Arthroscopic (Ankle) 8) Debridement: Arthroscopic (Ankle) 9) Ankle Peroneal Tendon Repair 10) Management of Plantar Fasciitis (Arthroscopic) 11) Cartilage Problem in Ankle Treatment 12) Calcified Tendinosis Removal (Shoulder) 13) Management of Elbow Tendinosis 14) Tennis Elbow Release 15) Loose Body Removal: Arthroscopic (Elbow) 16) Diagnostic: Arthroscopic (Hip) 17) Debridement: Arthroscopic (Hip)
g.Foot and Angkle: 1) Open repair Achilles tendon 2) Gastrocnemius recession 3) Osteotomy calcaneus 4) Arthroscopy diagnostik 5) Arthroscopy removal loose bodies 6) Tendon repair 7) Percutaneous pinning pada foot/ankle joint 8) Calcaneoplasty untuk Achilles tendinopathy 9) Open reduction untuk dislokasi sendi 10) Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) fraktur ankle malleolus / bimalleolar 11) Cheilectomy 12) Peroneal retinaculum repair 13) Midfoot reconstruction (termasuk Lisfranc joint) 14) Release Baxter nerve entrapment
h.Shoulder and Elbow: 1) Open acromioplasty 2) ORIF Proximal humerus Neer 2 part 3) Ulnar nerve decompression +/- transposition 4) Ulnar nerve decompression +/- transposition
1. 8.Khusus 2:
a.Knee: 1) Arthroscopy meniscus repair 2) Microfracture 3) Single ligament reconstruction of the knee 4) Primary total Knee Replacement 5) Autogenus Condrocythe Implantation 6) Osteotomy around the knee (HTO/DFO)
b.Spine: 1) Debridement spinal infection + anterior/posterior stabilization 2) Open reduction of spinal fracture + stabilization 3) Posterolateral fusion / alar transverse fusion + stabilization 4) Anterior disectomy for correction of scoliosis 5) Open door laminoplasty + instrumentation 6) Microscopic Decompression (Multi level) 7) Endoscopic decompression of nerve root / spinal cord (Multi level) 8) Lumbar interbody fusion (Posterior (PLIF), Anterior (ALIF), Oblique (OLIF), Lateral (XLIF)) 9) Total Disc Replacement (1 level) 10) Anterior decompression thoracic + thoracotomy 11) Decompression dengan score > 2 level 12) Anterior Cervical Corpectomy and Fusion (ACCF) / Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF) (Multi level) 13) Thoracoscopy
c.Trauma: 1) Fixation of Pelvis and Acetabular Fracture 2) Fixation of Intraarticular Fracture with Ligament Repair or Reconstruction 3) Fixation of Multiple Intraarticular Fracture 4) Revision Surgery (Internal Fixation/External Fixation/Other) of Intraarticular Fracture 5) Fixation of Fracture combined with Soft Tissue Coverage procedure (Regional Flap and/or Skin Graft) 6) Critical-Sized Bone Defect Reconstruction (Distraction Osteogenesis, Masquelet, Vascularized Bone Graft.) without soft tissue procedure 7) Flap (Free-Flap) for Soft Tissue Defects of the Limb (without bone procedure)
d.Hand 1) Nerve digital, injury, Microsurgical (single) 2) Nerve ulnar, entrapment, transposition 3) Elbow , tennis elbow, release 4) Elbow (Medial epicondyle), fracture, excision bony fragment 5) Jari, various lesions, amputasi (multiple) 6) Artery, large, Injury, repair with grafting 7) Sendi (wrist), Various lesions, Arthrodesis 8) Nerve-Digital, injury, microsurgical repair (multiple) 9) Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 10) Thumb, paralysis, opponens plasty 11) Jari, deformity, instrinsic muscle release / transfer / extensor relocation 12) Jari, deformities, major reconsructive procedure 13) Jari, fracture / dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) 14) Head-face, trauma, craniofacial approach reduction dan fixation 15) Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty
e.Hip: 1) Hemiarthoplasty 2) Advance Arthroscopy Hip 3) Primary Total Hip Replacement (THR) 4) ORIF with minimal invasive 5) Core decompression 6) Osteotomy around the hip 7) Single ligament reconstruction of the hip 8) Hip arthroscopy labral repair 9) Varus/ valgus derotational osteotomy
f.Sport Injury: 1) Colleteral Ligament Reconstruction (Knee) 2) Meniscus Repair : Arthroscopic 3) Discoid Menicus Treatment 4) Arthroscopic Assisted Internal Fixation (Knee) 5) Postero Lateral Corner Reconstruction 6) Management of Ankle Impingement: Arthroscopic 7) Sinus Tarsi Syndrome 8) Management of Achilles Problem 9) Management of Impingement Syndrome (Shoulder) 10) Open Rotator Cuff Repair 11) Repair Rotator Cuff Tears (Mini Open) 12) Biceps Tendon Repair and Tenodesis 13) Frozen Shoulder Treatment 14) Anterior – Inferior Instability : Open Repair 15) Adhesive Capsulitis Relase (Shoulder) 16) Arcomioclavicular Joint Treatment 17) Elbow Contracture Release: Arthroscopic 18) Wrist Sports Injury 19) Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injury 20) Loose Body Removal: Arthroscopic (Hip) 21) Femoral Acetabular Impingement Management: Arthroscopic 22) Hip Extraarticular Management
g.Foot and Ankle: 1) Arthroscopy foot/ankle capsular release 2) Percutaneous repair Achilles tendon 3) Hallux valgus reconstruction 4) Arthroereisis 5) Foot/ankle joint arthrodesis 6) Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) intraarticular ankle joint dengan Locking Compression Plate (LCP) 7) Single stage deformity correction 8) Achilles tendon reconstruction 9) Tendon transfer 10) Arthroscopic treatment for ankle impingement 11) Open ligament repair / reconstruction 12) ORIF fraktur midfoot, hindfoot 13) ORIF fraktur trimalleolar 14) Open technique for osteochondral lesion treatment 15) Plantar plate repair 16) Peroneal groove deepening 17) Weil osteotomy 18) Arthroscopy hindfoot, subtalar, forefoot 19) Endoscoipy tendon, tendon sheath, sinus tarsi
h.Shoulder and Elbow: 1) Suprascapular nerve block for adhesive capsulitis 2) Debridement for septic arthritis / osteomyelitis and prosthetic joint infection around shoulder and elbow joint 3) Open rotator cuff repair (<= 1 tendon) 4) ORIF proximal humerus Neer 3 part with bonegraft and PHILOS 5) ORIF distal humerus double column without olecranon osteotomy 6) Complex radial head fracture (ORIF/ resection) 7) Arthroscopic diagnostic shoulder/ elbow 8) Arthroscopic synovectomy/ remove loose body shoulder/ elbow 9) early repair of serratus anterior avulsion 10) Neurolysis of long thoracic nerve
1. 9.Khusus 3:
a.Knee: 1) Revisi Total Knee Replacement (TKR) 2) Difficulty primary total knee replacement 3) Multiligament reconstruction of the knee 4) Ligament reconstruction + meniscus/cartilage repair
b.Spine: 1) Anterior and Posterior surgery in spinal disease / deformity with stabilization / instrumentation 2) Debridement in infection case of the spine + anterior and posterior stabilization 3) Endoscopic decompression of nerve root / spinal cord with instrumentation/stabilization 4) Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis 5) Lumbar interbody fusion (Posterior (PLIF), Anterior (ALIF), Oblique (OLIF), Lateral (XLIF)) + anterior/posterior stabilization 6) Total Disc Replacement (Multi level) 7) Deformity correction 8) Decompression + miss dengan score
c.Trauma: 1) Revision of Pelvis and Acetabular Fracture 2) Critical-sized Bone Defect Reconstruction (Distraction Osteogenesis, masquelet, Vascularized Bone Graft, etc) with Soft Tissue Procedure (Flap, Tendon Lengthening, Release, etc) 3) Fixation of Fracture combined with Soft Tissue Coverage procedure (Free Flap) 4) Joint Replacement (for Intraarticular Fracture, Periarticular Nonunion/Malunions, and/or Muskuloskeletal Infection) 5) Megaprosthesis/Endoprosthesis (for Severe Fracture, periarticular bone defects and/or Muskuloskeletal Infection)
d.Hand: 1) Kulit dan jaringan subkutis, defect (Deep) staged distant flap (Division) 2) Kulit dan jaringan subkutis, defect (Multiple digits) staged local flap (Division) 3) Kulit dan jaringan subkutis, defect (Deep) staged distant flap (division) 4) Nerve defect, peripheral graft 5) Nerve various lesions, primary / secondary suture 6) Jari, Swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 7) Jari, deformities, Koreksi 8) Jari, Syndactyly (single) Koreksi 9) Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 10) Sendi (jari), contracture, capsulectomy / capsulotomy 11) Nerve digital, injury, primary repair 12) Jari, Macrodactyly, debulking
e.Hip: 1) Revisi Total Hip Replacement (THR) 2) Dificulty Primary total hip replacement 3) Multiligament reconstruction of the hip 4) Hip arthroscopy labral reconstruction 5) Ligamentum teres reconstruction 6) Periacetbular osteotomy 7) Arthroplasty Jari 8) Arthroscopy 9) Tendon Transfer 10) Free Functional Muscle Transfer (FFMT)
f.Sport Injury: 1) Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction (single or double Bundle) : Arthroscopic 2) Anterior Cruciate Ligament (ACL) Reconstruction Adolescence: Arthroscopic 3) Posterior Cruciate Ligament (PCL) Reconstruction: Arthroscopic 4) Multi Ligament Reconstruction (Knee) 5) Revision of Ligament Reconstruction (Knee) 6) Meniscus Transplant 7) Medial Patellofemoral Ligament (MPFL) Reconstruction (combine): Arthroscopic and open surgery 8) Chondrocyte Replantation: Arthroscopic (Knee) 9) Patella Instability Treatment 10) Sports related Osteotomy (Knee) 11) Management of Ankle Instability 12) Shoulder Instability Treatment 13) Arthroscopic Rotator Cuff Repair 14) Management of Irreparable Rotator Cuff Tears 15) Superior Labrum Anterior Posterior Lesion Repair (Shoulder) 16) Shoulder Anterior and Anteroinferior Instability : Arthroscopic Repair 17) Shoulder Posterior Instability Treatment 18) Shoulder Multi-Directional Instability Treatment 19) Management of Elbow Instability 20) Labrum Repair: Arthroscopic
g.Foot and Ankle: 1) Total ankle replacement 2) Revisi total ankle replacement 3) Supramalleolar osteotomy 4) Hallux valgus reconstruction dengan prosedur tambahan 5) Gradual deformity correction dengan Ilizarov technique 6) Distraction arthroplasty / arthrodesis dengan Ilizarov technique 7) Arthroscopy assisted internal fixation (ARIF) foot/ankle joint 8) Arthroscopy haglund resection 9) Arthroscopic ligament reconstruction / tendon transfer 10) Arthroscopic treatment for osteochondral lesion 11) Arthrodesis multiple joints
h.Shoulder and Elbow: 1) Transtendineous rotator cuff repair 2) Single row arthroscopic rotator cuff repair 3) Transosseus equivalent/ suture bridge repair of rotator cuff- arthroscopy 4) Margin convergence repair in large massive rotator cuff repair 5) Muscle sliding repair in retracted rotator cuff repair 6) Superior capsular reconstruction fascia lata for massive cuff tear 7) LHB capsular reconstruction for massive cuff tear 8) Arthroscopy rotator cuff repair with augmentation 9) Arthroscopic subacromial decompression 10) Arthroscopic subcoracoid decompression 11) Arthroscopy biceps tenodesis/ tenotomy 12) Mini open subpectoral tenodesis 13) Arthroscopy rotator interval release 14) Arthroscopy 360 degree capsular release in adhesive capsulitis 15) Latissimus dorsi transfer for posterior superior cuff deficiency 16) Lower trapezius transfer for external rotation deficit of shoulder 17) Pectoralis major transfer for anterior superior cuff deficiency 18) Reverse shoulder arthroplasty for massive rotator cuff tear 19) Graft reconstruction for late pectoralis major rupture 20) Pectoralis major transfer for late deltoid rupture 21) Arthroscopic decompression for snapping scapula syndrome 22) Muscle transfer for scapular winging 23) Scapulothoracic fusion 24) Acromioclavicular (AC) Joint ligament reconstruction open / arthroscopy 25) Pectoralis major repair/ reconstruction for pectoralis major rupture 26) Latissimus dorsi repair/ reconstruction for latissimus dorsi rupture 27) Eden Hybinete for anterior recurrent shoulder dislocation 28) Glenoid bone reconstruction for anterior recurrent shoulder dislocation (open/ arthroscopy) 29) Arthroscopy capsulolabral repair for shoulder instability 30) Arthroscopic bony bankart repair 31) Arthroscopic posterior labral repair 32) Arthroscopic Superior Labrum Anterior to Posterior (SLAP) repair 33) Arthroscopy capsular plication for multidirectional instability 34) Arthroscopic remplissage for hillsach lesion 35) Reverse Mclaughin/ iliac crest bone graft to humeral head for posterior recurrent shoulder dislocation (open/arthroscopy) 36) Compex fracture of acromion 37) Complex fracture of scapular (open)/ revision 38) Complex fracture of proximal humerus 39) Hemiarthroplasty for 4 part proximal humerus fracture 40) Total/Reverse shoulder arthroplasty for 4 part proximal humerus fracture 41) Arthroscopic Extensor Carpi Radialis Brevis (ECRB) release for lateral epicondylitis 42) Medial collateral ligament reconstruction of elbow 43) Lateral collateral ligament reconstruction of elbow 44) Triceps tendon repair/reconstruction 45) Distal biceps tendon repair, button/ anchor, single/double incision 46) Ancones interposition arthroplasty for lateral compartment Osteoarthritis (OA) 47) Reconstruction elbow for stiff elbow and unreduced dislocation 48) Arthroscopy release lateral / medial epicondylitis Arthroscopic assisted for intraarticular fracture of elbow 49) Terrible triad of elbow 50) Complex intra articular distal humeral fracture with olecranon osteotomy 51) Radial head arthroplasty for complex radial head fracture 52) Total elbow arthroplasty for complex fracture 53) Elbow interpositional arthroplasty 54) Arthrosopic of osteochondritis dissecans of elbow
1. 10.Kategori Poliklinik Orthopedi:
a.Sederhana 1: 1) Angkat drain 2) Angkat jahitan 1-5 cm 3) Perban sprain siku, wrist, lutut, ankle 4) Eksplorasi luka 5) Necrotomy 6) Pasang bidai 7) Perawatan luka bersih kecil <10 cm2 8) Perawatan luka kotor kecil <10 cm2
b.Sederhana 2: 1) Injeksi iv/im/ic 2) Perawatan luka gangrene 3) Pemasangan cervical colar, brace (-alat)
c.Sederhana 3: 1) Angkat jahitan 5-30 cm 2) Jahitan situasi 3) Lepas tampon
d.Sederhana 4: Pasang ransel perban
e.Sederhana 5: Buka gips kecil
f.Kecil 1: 1) Buka gips besar/body jacket/hemispika 2) Perawatan luka bersih 10-20 cm2 3) Perawatan luka kotor 10-20 cm2
g.Kecil 2: 1) Angkat pinning 2) Perawatan luka bersih luas >20 cm2
h.Kecil 3: 1) Pasang back/fore slab 2) Ekstraksi corpal 3) Ekstraksi kuku 4) Pasang skin traksi
i.Kecil 4: 1) Debridement luka gangrene 2) Pasang gips short/long arm
j.Kecil 5: Ekstraksi corpal dengan penyulit
k.Sedang 1: 1) Insisi hematom 2) Multiple insisi
l.Sedang 2
m.Sedang 3: 1) Lepas wire 2) Pasang gips short/long leg 3) Insisi abses fistel 4) Jahitan <10
n.Sedang 4: Jahitan 10-25
o.Sedang 5: Jahitan >25
p.Besar 1: 1) Injeksi intraartikular/prolotherapy 2) Pemasangan ponseti cast
q.Besar 2: 1) Aff eksternal fiksasi tanpa anestesi 2) Perawatan luka kotor luas >20 cm2 3) Pemasangan body jacket C. Bedah Saraf:
1. 1.Operasi Khusus I:
a.Biopsi saraf kutaneus / otot
b.Eksternal Ventricular Drainage
c.Reseksi Ligamentum carpi transversum
d.Punksi Ventrikel dengan Burrhole
e.Burrhole Diagnostik / decompressi
f.Reseksi Kista Ateroma
g.Reseksi Osteoma Cranium
h.Reseksi Lipoma
i.Ligasi Carotis
j.Simpatektomi dan tindakan sejenis
k.Reseksi anterior
l.Koreksi Depres Fraktur sederhana < 2 jam
m.Punksi Abses / Tumor cranium
1. 2.Operasi Khusus II:
a.Cranioplasty
b.Burrhole explorasi
c.Kreksi Depres Fraktur rumit > 2 jam
d.Ventriculoperitoneal (VP) Shunt
e.Transcranial Reseksi
f.Reseksi Meningomyelocele
g.Rekonstruksi Cele
h.Craniotomi Evakuasi Evakuasi Epidural Hemorrhage (EDH) /Subdural Hemorrhage (SDH)
i.Craniotomi Intracerebral Hemorrhage (ICH) Trauma / Stroke
j.Craniotomi RESEKSI Tumor < 2 jam
k.Craniotomi Debridement Depres Rumit
l.Reseksi Abses Celebri
m.Laminectomy
n.Stabilisasi Tulang Belakang sederhana
1. 3.Operasi Khusus III:
a.Complicsted craniotomy
b.Craniotomy Reseksi Tumor > 2 jam
c.Foramen Magnum Dekompresi
d.Stabilisasi Tulang belakang rumit
e.Cliping Aneurisma > 2 jam
f.Reseksi Ateri Vena Malformasi (AVM)
g.Microvascular Dekompressi
h.Laminectomy disc removal
i.Laminoplasty D. Bedah Urologi:
1. 1.Operasi Kecil I:
a.Kateterisasi uretra
b.Kateterisasi dengan penyulit
c.Buginasi
d.Spooling clot
1. 2.Operasi Kecil II:
a.Insisi abses scrotum
b.Insisi perineal
c.Biopsi penis
1. 3.Operasi Kecil III:
a.Biopsi prostat
b.Meatotomi meatoplasti
c.Sirkumsisi lokal
d.Biopsi testis local
1. 4.Operasi Sedang I:
a.Sistotomi perkutan
b.Sirkumsisi narkose
c.Vasektomi
d.Metotomi narkose
1. 5.Operasi Sedang II:
a.Nefrotomi perkutan dengan Ultrasonografi (USG)
b.Sistotomi Open
1. 6.Operasi Sedang III:
a.Sectio Alta
b.Hidrokelektomi
c.Orchidektomi subkapsuler
d.Varikokelektomi
e.Orchidektomi
f.Eksisi funikokel
g.Eksisi spermatokel
h.Epididimektomi
1. 7.Operasi Besar I:
a.Sectio Alta dengan penyulit
b.Ureterolitotomi proksimal
c.Ureterolitotomi tengah
d.Orchidopeksi
e.Nefrolitotomi
f.Skrotoplasti
g.Winter Procedure
h.Debridement abses scrotum
1. 8.Operasi Besar II:
a.Unroofing Kista Ginjal
b.Eksplorasi Testis dan Biopsi
c.Pyelolitotomi simpel
d.Orchidektomi Ligasi Tinggi
e.Nefrostomi Open
1. 9.Operasi Besar III:
a.Orchiopeksi
b.Koreksi Priapismus
c.Prostatektomi Open
d.Nefrektomi parsial
e.Debridement Fournier Gangren
f.Rekonstruksi Webbed Penis
g.Nefropeksi
h.Repair ruptur Buli-buli
i.Repair Fistel Uretrokutan
1. 10.Operasi Khusus I:
a.Ureterolitotomi distal
b.Pyelolitotomi dengan penyulit
c.Extended Pielolitotomi
d.Reseksi anastomosis ureter
e.Ureterolisis
f.Release chordee
g.Parsial sistektomi
h.Nefrektomi
i.Nefrektomi subscapular
j.Divertikulektomi
k.Parsial penektomi
l.Reseksi anastomosis uretra anterior
m.Elghorap Proc
n.Repair ruptur ginjal
o.Uretroskopi
p.Sistoskopi
q.area faskes fisioterapi (Aff) Double-J (DJ) stent
1. 11.Operasi Khusus II:
a.Nefrektomi dengan penyulit
b.Pyelopasti
c.Ureteroneosistostomi
d.Urethroplasti
e.Extended pyelilitotomi dengan penyulit
f.Extended pyelonefrolitotomi
g.Herminefrektomi
h.Reseksi ureterokel
i.Sistektomi parsial
j.Total penektomi + Perineostomi
k.Repair hipospadia satu tahap
l.Repair hipospadia satu tahap
m.Repair fistel vesiko-vagina
n.Boari flap / Psoas Hitsch
o.Bivalve (cadet)
p.RPG (retrograde pielografi)
q.Pasang Double-J (DJ) stent
r.Evakuasi klot
s.Ureterorenoskopi (URS)
1. 12.Operasi Khusus III:
a.Sistektomi radikal
b.Radikal nefrektomi
c.Vasovasostomi
d.Epididimovasostomi
e.Nefroureterektomi
f.Ureterosigmoidostomi
g.Reseksi anastomosis uretra post
h.Litotripsi
i.Sachse
j.TURP (Trans Urethral Reseksi Prostat)
k.TURB (Trans Urethral Reseksi Buli-buli)
l.TURBN (bladder neck)
m.BNI (Bladder Neck Insisi)
n.Realigment uretra
o.Insisi ureterocel
p.Insisi posterior urethral valve
q.Ureteroscopi (URS) + litoclast E. Bedah Anak:
1. 1.Tindakan dengan Bius Lokal:
a.Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)
b.Punksi pleura
c.Vena sectio
d.Sistostomy percutan
e.Rossen plasty
f.Circumsisi dengan lokal anestesi
1. 2.Operasi Ringan:
a.Biopsi incisi tumor < 2 cm
b.Biopsi rectum fullthickness
c.Biopsi /eksisi Kelenjar getah Bening (KGB), lipoma, atheroma, mucocele < 2 cm
d.Sircumsisi pada phymosis
e.Eksisi granuloma umbilicalis
f.Frenulectomy / release tongue tie, labial maxilary tie
g.Insisi drainage abses < 2 cm
h.Mearoplasty / meatotomy
i.Release synechia vulva
1. 3.Operasi Sedang:
a.Appendectomy simple
b.Eksisi skin tag perianal
c.Eksisi soft tissue tumor 2-5 cm
d.Eksisi tragus accesorius
e.Eksisi hemangioma simple < 2 cm
f.Eksisi kista brachialis
g.Eksisi ductus thyroglosus
h.Eksisi baker cyst
i.Elongatio penis dan circumsisi pada burried penis
j.Fistulektomy perianal
k.Herniotomy simple unilateral
l.Incisi drainage dan curretage abses > 2 cm
m.Polypectomy rectum
n.Potong stump rectum
o.Pemasangan long line
p.Rekonstruksi polidactily simple
q.Sphinhtherotomy
1. 4.Operasi Besar:
a.Biopsi testis
b.Chordectomy pada hypospadia
c.Detursio testis
d.Debridement luka bakar luas
e.Eksisi hemangioma kompleks > 2 cm atau pada wajah
f.Eksisi kista ovarium < 5 cm
g.Eksisi kista urachus persisten
h.Eksisi webbed penis
i.Herniotomy pada hernia incarcerata tanpa penyulit
j.Laparatomy biopsy
k.Laparatomy appendectomy (pertorasi) tanpa penyulit
l.Laparatomy pada perforasi usus anak
m.Laparatomy pada trauma abdomen
n.Laparatomy colostomy / ileustomy pada anak
o.Laparatomy repair hernia umbilicalis / incisional
p.Ligasi tinggi pada hidrocele funiculi unilateral
q.Orchidopexy unilateral / orchidectomy unilateral
r.Repair fistel urethra
s.Repair luka robek pada wajah
t.Release kontraktur
u.Release syndactily
v.Scrotoplasty pada hypospadia
w.Subcutan mastectomy
x.Thiersch procedur F. Kebidanan dan Penyakit Kandungan:
1. 1.Operasi Sedang I:
a.Kista Bartolini
b.Steril Post Partum
1. 2.Operasi Sedang II: Steril Interval
2. 3.Operasi Sedang III:
a.Kuretase dan steril
b.Exterpasi dan kuretase myoma Geburt
1. 4.Operasi Besar I:
a.Vagina plasty
b.Ruptur perineum grade III Post Partum
c.Sectio caesarea (SC)
d.Sapingo Oovorektomi (SO) unilateral tanpa perlengketan
e.Myomectomy
1. 5.Operasi Besar II:
a.Sectio Cesarea (SC) bekas 1x
b.Sapingo Oovorektomi Bilateral (SOB) tanpa perlengketan
c.Histerektomi (HT) supra vaginal
1. 6.Operasi Besar III:
a.Histerektomi /Histerektomi Sapingo Oovorektomi Bilateral (HT/HTSOB)
b.Sectio Cesarea (SC) bekas 2x
c.Sapingo Oovorektomi (SO) bilateral dengan perlengketan
1. 7.Operasi Khusus III:
a.Vaginal histerektomy
b.Manchester Fortegyl
c.Fistula (recto vaginal, vesica vaginal) G. Telinga Hidung dan Tenggorokan:
1. 1.Operasi Kecil III: Biopsi
2. 2.Operasi Sedang I:
a.Labulapasty satu telinga
b.Polipektomy
c.Audiometric Word Observation (AWO)
1. 3.Operasi Sedang II:
a.Insisi drainage abses
b.Ekstaksi corpal oesophagus
c.Canaloplasty
d.Turbinektomy
e.Ekstraksi corpal oesophagus
1. 4.Operasi Sedang III:
a.Tonsilektomy
b.Adenoidektomy
c.Tracheostomy
d.Reposisi fraktur nasal
1. 5.Operasi Besar II:
a.Eksterpasi kista tyroid
b.Eksterpasi kista Duktiroglosis
c.Eksterpasi kista Brachialis
d.Eksterpasi tumor cavum nasi
1. 6.Operasi Besar III:
a.LIGSI Arteri Karotis Eksternal
b.Rinotomi lateral
c.Caldwell-Luc (CWL)
d.Eksplorasi corpal larynx Bronchus
e.Tonsiloadenektomy
f.Parotiroidektomy
1. 7.Operasi Khusus II:
a.Mastoidektomy simple
b.Septoplasty
1. 8.Operasi Khusus III:
a.Mastoidektomy radikal
b.Tympanoplasty
c.Rhinoplasty
d.Reposisi + fiksasi fraktur moxio fasial
e.Eksterpasi angiofibroma traspalatal
f.Laringektomy
g.Decompasi nervus facialis
h.Radical Neck Dissection
i.Stapedektomy
j.FESS (Fungsional Endoscopy Sinus Surgery) H. Mata:
1. 1.Operasi Kecil I:
a.Milium
b.Insisi dan kuretase
c.Khalaion / hordeolum
d.Menjahit palpebra < 2 jahitan
e.Lithiasis
f.Eksterpasi Tumor Palpebra tanpa plastik
1. 2.Operasi Sedang I:
a.Menjahit palpebra 3-5 jahitan
b.Eksterpasi granuloma
c.Eksterpasi xantelasma
d.Eksterpasi pterigium tanpa graft / transplantasi jaringan
e.Eksterpasi tumor konjungtiva tanpa plastik
f.Eksterpasi tumor kornea tanpa jaringan
g.Operhecting ulkus kornea / flap konnjunctiva
h.Menjahit konjuctiva
i.Eksterpasi simblefakton
1. 3.Operasi Besar I:
a.Menjahit palpebra > 5 jahitan
b.Menjahit robekan palpebra dengan reposisi kanalis lakrimalis
c.Menjahit robekan palpebra dan tarsus robek
d.Disisio katarak sekunder
e.Operasi sakus lakrimalis
f.Operasi enukleasi
g.Iridektomi
h.Menjahit kornea
i.Menjahit robekan sklera
j.Enukleasi
k.Eviserasi
l.Trabekulektomi
m.Menjahit perforasi bola mata yang parah
n.Parasentese
o.Reposisi iris
1. 4.Operasi Besar II: Eksterpasi kelenjar lakrimalis
2. 5.Operasi Khusus I:
a.Operasi entropion / ekstropion
b.Eviserasi dengan pemasangan implant
c.Eksenterasi
d.Operasi ptosis
e.Simblefaron dengan graft
f.Ekstraksi lensa dengan pemasangan Intraocular Lens (IOL)
g.Ekstraksi korpus alienum intra okuler
h.Operasi strabismus
1. 6.Operasi Khusus II:
a.Ekstraksi katarak dengan pemasangan Intraocular Lens (IOL) (fakoemulsifirasi)
b.Dakrisistorinostomi
c.Reposisi Sokey
d.Ekstraksi korpus alienum intra okuler
1. 7.Operasi Khusus III:
a.Transplantasi kornea
b.Reposisi retina
c.Orbitotomi
d.Ekstraksi korpus alienum intra okuler I. Bedah Mulut:
1. 1.Operasi Kecil:
a.Penutupan Oro Antral Fistula (OAF)
b.Replantasi, transplantasi per elemen
c.Alveolectomy
d.pasang eyelet
e.aff IDW area faskes fisioterapi Inverse Distance Wighting IDW
f.eksterpasi mucocelle
g.eksterpasi Epulis
h.eksterpasi papiloma
i.eksterpasi fibroma
j.eksterpasi kista radikuler
k.Frenectomy
1. 2.Operasi Sedang:
a.Ekstirpasi Kista besar
b.Odontektomi dengan local anestesi
c.Odontektomy tipe A
d.Fiksasi rahang Close Reduction (IDW + Intermaksillary Fixtation (IMF))
1. 3.Operasi Besar:
a.Ekstirpasi Kista kompleks
b.Fiksasi rahang terutup
c.Rekonstruksi bibir
d.Rekonstruksi Palatum
e.Odontektomy tipe B
1. 4.Operasi Khusus I:
a.Odontektomy tipe C
b.Repair Fistula Palatum
1. 5.Operasi Khusus II: Fiksasi rahang terbuka
2. 6.Operasi Khusus III:
a.Rekonstruksi bibir bilateral
b.Refrakturing + Rekonstruksi Rahang
c.Reseksi Rahang J. Tindakan Bedah Plastik:
1. 1.Eksisi/ekstirpasi ringan Local Anasthesia (LA):
a.Eksisi/ekstirpasiringan Local Anasthesia
b.Eksisi kista dermoid Local Anasthesia
c.Eksisi nevus diluar wajah simple Local Anasthesia
d.Eksisi tragus asesorius Local Anasthesia
e.Eksisi veruka Local Anasthesia
f.Ekstirpasi tumor jinak diluar wajah Local Anasthesia
g.Ekstirpasiatheroma diluar wajah Local Anasthesia
h.Ekstirpasi lipoma diluar wajah Local Anasthesia
i.Eksisi Intrakeloidal di luar wajah Local Anasthesia
1. 2.Eksisi/ekstirpasi sedang Local Anasthesia:
a.Eksisi Fistel Preaurikula Local Anasthesia
b.Eksisi nevus diluar wajah multiple Local Anasthesia
c.Eksisi nevus wajah simple Local Anasthesia
d.Ekstirpasi tumor jinak kulit diluar wajah General Anasthesia
e.Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah Local Anasthesia
f.Ekstraksi corpus alineum Local Anasthesia
g.Ekstirpasi atheroma wajah Local Anasthesia
h.Ekstirpasi lipoma wajah Local Anasthesia
i.Eksisi Intrakeloidal + jahit Primer Local Anasthesia
j.Eksisi keloid + skin grafting Local Anasthesia
k.Eksisi Haemangioma dengan simple advancement flap General Anasthesia
l.Eksisi Haemangioma dengan simple advancement flap Local Anasthesia
m.Eksisi Haemangioma dengan skin Flap Lokal, Local Anasthesia
n.Eksisi Haemangioma dengan skin grafting Local Anathesia
o.Eksisi ganglion Local Anathesia
p.Eksisi nevus wajah multiple Local Anathesia
q.Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit wajah General Anasthesia
r.Eksisi intrakeloidal wajah Local Anathesia
s.Eksisi keloid+skin grafting – revisi dengan Multiple Z Plasty General Anathesia
t.Eksisi keloid+skin grafting – revisi dengan Simple Advancement General Anathesia
u.Eksisi keloid+skin grafting – revisi dengan Single Z Plasty General Anathesia
v.Eksisi keloid+skin grafting General Anathesia
w.Eksisi keloid dengan flap Local Anathesia
1. 3.Eksisi/ekstirpasi besar Local Anasthesia:
a.Eksisi Polydactily simple dewasa Local Anathesia
b.Eksisi Haemangioma dengan compoite flap Local Anathesia
c.Eksisi Haemangioma dengan skin flap General Anathesia
d.Eksisi Haemangioma dengan skin grafting General Anathesia
e.Eksisi Rinofima Local Anathesia
f.Eksisi keloid + skin grafting – Komplek General Anathesia
g.Eksisi Polydactily simple General Anasthesia
h.Eksisi Polydactily komplek General ANasthesia
i.Eksisi haemangioma dengan skin Flap General Anasthesia
j.Eksisi Basalioma dengan skin Flap Local Anathesia
k.Eksisi Rinofirma General Anasthesia K. Tindakan Rehabilitasi Medis:
1. 1.Fisiotherapi:
a.Exercise ringan: 1) Pemeriksaan assesment: a) test kekuatan dan fungsi otot b) test lingkup gerak sendi c) pengukuran panjang anggota gerak d) pengukuran komposisi tubuh/postur tubuh dll e) Ditambah home program
b.Exercise sedang: 1) Tindakan pada kasus muskuloskeletal misalnya pada kasus: a) Osteo Artritis (OA) Genu b) Low Back pain (LBP) / Lumbago c) frozen Shoulder d) Cervicalgia e) Ichialgia f) Myalgia g) Carpal tunnel syndrome h) Plantar Fasciitis i) Tendinitis
c.Exercise berat: 1) Tindakan fisioterapi pada kasus Neuromuskuler: a) Stroke b) sindrom Guillain-Barré (GBS) c) paralise saraf perifer 2) Tindakan Fisioterapi pada kasus pediatri: a) down syndrom b) Delay c) Cerebral Palsy 3) Tindakan fisioterapi pada pasien rawat inap
1. 2.Psikologi:
a.Psikoterapi: 1) Psikoterapi I a) Psikoanalisis 2) Psikoterapi II: a) Hipnoterapi b) Hipnodrama c) Hilnosis 3) Psikoterapi III: a) Behavior therapi b) Aversion therapi c) Behabior Modification d) Desenitization therapi e) Extinction therapi f) Relaxation Training g) Token economy L. Tindakan Medis Bedah Onkologi:
1. 1.Operasi Kecil:
a.Incisi biopsi tumor mammae dengan anestesi lokal
b.Aspirasi kista mamae dengan anestesi lokal
c.Aspirasi seroma
d.Aspirasi kista tiroid
e.Incisi biopsi soft tissue dengan anestesi lokal
f.Excisi tumor jinak kulit dengan anestesi lokal
g.Incisi abses dengan lokal anestesi
h.Penutupan luka kecil dengan anestesi lokal (<2 cm)
i.Bilas chemoport
1. 2.Operasi Sedang:
a.Incisi biopsi tumor mammae dengan anestesi umum
b.Excisi biopsi tumor mammae (< 5 cm)
c.Excisi tumor jinak mammae, kista/lesi < 2 buah pada 1 sisi mammae
d.Biopsi Core dengan guiding USG
e.Debridement mastitis atau abses dengan anestesi umum
f.Incisi biopsi soft tissue dengan anestesi umum
g.Excisi luas soft tissue tumor dengan anestesi umum (tumor < 2 cm)
h.Incisi biopsi kulit dengan anestesi umum
i.Excisi kulit + jaringan subkutan
j.Excisi Nevus dengan anestesi umum
k.Biopsi Perianal dengan anestesi umum
l.Incisi biopsi kulit dengan anestesi umum
m.Eksisi mucocele, papilloma, epulis, ranula pada mukosa mulut dengan anestesi umum
n.Exkokleasi kista radikuler / follikuler dengan anestesi umum
o.Drainage flegmon dasar mulut dengan anestesi umum
p.Biopsi insisi kelenjar liur dengan anestesi umum
q.Biopsi insisi kelenjar limfe dengan anestesi umum
r.Pemasangan WSD (diluar alat)
s.Evakuasi hematom dan seroma
t.Angkat (remove) jahitan kepala dan leher
u.Toilet trachestomy
v.Pungsi plura pada effuse akibat keganasan
w.Pungsi ascites
1. 3.Operasi Besar:
a.Excisi tumor jinak mammae, kista/lesi > 2 buah pada 1 sisi mammae
b.Excisi tumor jinak mammae (> 5 cm)
c.Excisi Mammae aberant unilateral
d.Quadranectomy
e.Relumpektomi
f.Reeksisi luas
g.Mammotome payudara, 1 tumor
h.Fat graft to breast
i.Excisi kista ductus thyroglossus (prosedur sistrunk)
j.Evakuasi hematom pasca operasi leher dengan tracheostomy
k.Reimplantasi jaringan parathyroid
l.Excisi luas tumor jaringan lunak dengan anestesi umum (tumor > 2 cm)
m.Amputasi jari kaki dan tangan
n.Eksisi tumor dinding dada (tanpa rekonstruksi)
o.Eksisi ganglion dengan anestesi umum
p.Excsi Basal cell Ca, tanpa flap / graft
q.Potong flap
r.Skin graft (STSG/FTSG)
s.Partial Glossectomy (tanpa diseksi KGB)
t.Tumor pada bibir tanpa rekonstruksi
u.Insisi ginggiva atau tulang alveolar
v.Biopsy alveolar
w.Eksisi lesi jaringan ginggiva
x.Biopsy uvula dan palatum molle
y.Excisi kelenjar submandibularis (partial sialodenectomy)
z.Excisi 1-3 kelenjar limfe di leher atau di axilla aa. Operasi hidradenitis axilla bb. Sentinel Lymph node cc. Eksisi Higroma dd. Delayed wound closure (luas atau rekonstruksi flap lokal) ee. Eksisi tumor vaskular jinak (< 5 cm) ff. Tracheostomi tanpa penyulit gg. Insisi Phlegmon hh. Pemasagan Chemoport ii. Oovarektomi bilateral jj. Eksisi kista Branchialis kk. Aff Tracheostomi ll. Repair Tracheostomi mm. Ligasi A Carotis eksterna nn. Aff chemoport
1. 4.Operasi Khusus 1:
a.Simple mastectomy unilateral
b.Excisi Mammae aberant bilateral
c.Mammoplasty unilat
d.Removal implant mammae
e.Insersi breast tissue expander
f.Streotatic guided wire biopsy
g.Transposisi nipple
h.Eksisi limfonodus mammaria interna
i.bcs non palpable dengan tuntunan usg
j.mastektomi + pengangkatan partial pectoralis mayor
k.unilateral breast implant
l.mamotome payudara 2-3 benjolan
m.Isthmolobectomy
n.Subtotal Parathyroidectomy
o.Eksisi thyroid lingual
p.Hemiglossectomy tanpa rekonstruksi
q.Bone graft untuk tulang wajah
r.Eksisi luas (wide excise) lesi jaringan tulang palatum
s.Mandibulotomi di ramus
t.Marsupialisasi kista kelenjar liur
u.Remove internal fixasi dari tulang wajah
v.Superfisial Parotidectomy
w.Operasi kelenjar submandibula tanpa diseksi leher
x.Sialoadenektomi parsial
y.Diseksi aksilla
z.Diseksi inguinal superfisial unilateral aa. Ligasi ductus thoracicus (KH 1) bb. Tracheostomy dengan penyulit tumor pada akses trachea (diluar alat ) cc. Eksisi tumor vaskular (> 5 cm) dd. Laparoskopi SOB ee. Salphingo oophorektomi bilat ff. Eksisi Kista branchiogenik gg. Enukleasi bulbi pada keganasan hh. Eviserasi bulbi pada keganasan ii. gastrostomy
1. 5.Operasi Khusus 2:
a.Simple mastectomy bilateral
b.Quadrantectomy + Diseksi aksilla (BCS)
c.Subcutaneus Mastectomy
d.MRM tanpa rekonstruksi
e.Mastektomi dengan flap lokal
f.Skin sparing mastektomi
g.Radical Mastectomy unilateral
h.Bilateral mammoplasty
i.Mastectomy subkutan unilateral disertai implant
j.Revisi implant mammae
k.stemsel adsrc pasca lumpectomy
l.mammotome payudara bilateral > 1 tumor
m.Total thyroidectomy tanpa diseksi leher
n.Subtotal thyroidectomy
o.Ismolobectomy dengan Berry Picking
p.Total Parathyroidectomy
q.RFA tiroid
r.Compartementectomy/Eksisi radikal
s.Debulking (> 1/2 massa tumor disertai tambahan terapi adjuvant)
t.Amputasi below knee
u.Amputasi above knee
v.Amputasi below elbow
w.Amputasi above elbow
x.Flap Musculokutan
y.Graft otot atau fascia
z.Disartikulasi knee joint aa. Disartikulasi wrist joint bb. Disartikulasi elbow cc. Amputasi kaki dd. Disartikulasi ankle joint ee. Debulking soft tissue tumor ff. Eksisi luas tumor ganas kulit, dengan flap lokal/graft gg. Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa diseksi kelenjar hh. Rekonstruksi palpebra pada keganasan ii. Recanalasi cantus pada keganasan jj. Eksisi luas tumor pipi dengan flap atau skin graft kk. Tumor pada bibir dengan rekonstruksi ll. Reseksi mandibula marginal tanpa pemasangan inplant mm. Maxillectomy unilateral tanpa rekonstrusksi nn. Mandibulektomi marginalis oo. Maksilektomi partialis pp. Glosektomi Totalis qq. Osteotomi segmental maxilla rr. Total Parotidectomy ss. Sialoadenektomi total (enbloc excision) tt. Debulking kelenjar liur uu. RND Fungsional vv. Diseksi inguinal profunda unilateral ww. reseksi cincin trachea
1. 6.Operasi Khusus 3:
a.Subcutaneus Mastectomy + implant
b.MRM dengan LD Flap atau skin graft
c.MRM dengan TRAM Flap
d.Mastectomy subkutan bilateral disertai implant
e.Metastasektomi pada breast Ca metastasis
f.Cryosurgery
g.Rekrontruksi total payudara
h.Total tiroidektomi dengan Berry Picking
i.Total Thyroidectomy dengan diseksi leher unilateral
j.Total Thyroidectomy dengan diseksi leher bilateral
k.Endoskopi Tiroidektomi
l.Complete subternal thyroidectomy
m.tiroidektomi intra thorakal
n.Total tiroidektomi + Rekonstruksi Onkoplasty
o.Partial subternal thyroidectomy
p.Disarticulasi shoulder joint
q.Disartikulasi hip joint
r.Eksisi luas tumor ganas kulit dengan diseksi kelenjar
s.Free flap
t.Rekonstruksi daun telinga pada keganasan
u.Commando Operation
v.Reseksi mandibula marginal dengan pemasangan inplant ( diluar inplant
w.Segmental mandibulectomy dengan pemasangan inplant ( diluar inplant )
x.Hemimandibulectomy dengan rekonstruksi
y.Hemiglosectomy dengan diseksi kelenjar
z.Eksisi luas tumor ganas dengan distand flap (free falp) aa. Mandibulektomi Totalis bb. Insersi implant sintetik pada tulang wajah cc. Osteotomi total maxilla dd. Radical maxillary antrotomi (Caldwell-Lue Approach) ee. Parotidectomy disertai rekonstruksi ff. Total Parotidectomy dengan diseksi leher gg. Operasi kelenjar submandibula dengan diseksi leher hh. Parotidektomi dengan graft + nervus ii. RND Klasik jj. Laringektomi kk. Hemipelvektomi M. Klinik Nyeri:
1. 1.Trigger Point Injection:
a.Musculus Besar (dilakukan di cabang besar vertebra : ekstrimitas besar lengan, kaki, punggung) (USG): 1) Musculus Piriformis 2) Musculus Si Joint 3) Musculus Faset Joint 4) Musculus Meralgia Parestetica 5) Musculus Lateral Femoral Cutaneous 6) Musculus Acromic Clavicular Joint 7) Musculus Supraspinosus Tendon
b.Musculus Kecil ( dilakukan di area musculus sceletal : leher, bahu, gluteus, abdomen) (USG): 1) Musculus Scaleneous 2) Musculus Pektoralis Minor 3) Musculus Teres Minor 4) Musculus Gluteus Medius dan Minimus N. Tindakan Medis Bedah Digestif:
1. 1.Kelompok Tindakan Operasi Ringan
a.Ekstraksi benda asing saluran cerna atas/bawah
b.Hemostatsis saluran verna bagian atas/bawah
c.Polipectomi saluran cerna bagian atas/bawah
d.Scleroterafi varises esophagus
e.Inncisi drainase abses
f.Eksisi skin tag dan jaringan perianal
1. 2.Kelompok Tindakan Operasi Sedang:
a.Apendiktomi
b.Herniorepair
c.Kolonoskopi / Endoskopi prosedur
d.Hemoroidektomi
e.Biopsi Eksisi / Open Biopsi
f.Fistuleftomi / Fistulotomy
g.Pembuatan stoma
h.Revisi / penutupan stoma
i.Eksteriosasi usus kecil dan besar
1. 3.Kelompok Tindakan Operasi Besar:
a.Appendiktomi perforata
b.Adesiolisis peritonium
c.Hemoroidopeksi
d.Repair anus dan rektum
e.Repair pilonidal sinus
f.Herniorepair dengan penyulit
g.Biopsi saluran bilier
h.Laparotomi eksflorasi
i.Reseksi anastomosis
j.Drainase pankreatitis
k.Biopsi pankreas
l.Piloromiotomi
1. 4.Kelompok Tindakan Operasi Khusus I (Kelas 1 dan 2):
a.Splenektomi
b.Low anterior reseksi
c.Ligase varices esophagus
d.Drainase pseudokista pankreas / anastomosis
e.Vagotomi
f.Eksflorasi duktus koledokus
g.Repair fistula kollovaginal / rektovaginal / vaginoenteric
h.Koledokoskopi
i.Hemikolektomi
1. 5.Operasi Khusus II (Kelas 1 dan 2):
a.Laparoskopi prosedur (apendiktomi, herniorepair, diagnostik)
b.Herniorepair bilateral
c.Koleslstektomi
d.Gastrektomi (bilroth 1 & 2)
e.Laparoskopi kolesistektomi
f.Anastomosis saluran bilier
g.Milles operation
h.Pankreatektomi
i.Reseksi esophagus
j.Reseksi hepar O. Tindakan Medik di One Day Care (ODC):
1. 1.Kebidanan Dan Penyakit Kandungan:
a.Tindakan Kecil: 1) Pengambilan secret paps smear 2) Ganti balutan 3) Angkat pesarium 4) Ansti-Pen 5) Pasang pesarium 6) Pasang tampon 7) Angkat tampon 8) Inspeksi Visual Asam asetat (IVA)
b.Tindakan Sedang: 1) Angkat jahitan 2) Angkat Intrauterine Device (IUD) 3) Biopsi
c.Tindakan Besar: 1) Pasang Intrauterine Device (IUD) 2) Pasang implant 3) Angkat implant
1. 2.Kulit dan Kelamin:
a.Tindakan Kecil: 1) Injectie intra lesi 2) Cauter
b.Tindakan Sedang: 1) Ekstraksi comedo 2) Allergi test / Patch Test 3) Condyloma accuminata 4) Keratosis seborrhoika 5) Syringoma 6) Veruka vulgaris 7) Skin tag 8) Injectie intra lesi luas 9) Cauter luas
c.Tindakan Besar: 1) Cryo surgery 2) Dermabrasi
1. 3.Bedah Umum:
a.Tindakan Kecil 1) Angkat jahitan 2) Papiloma 3) Insisi abses
b.Tindakan Sedang: 1) Angkat jahitan 2) Biopsi di badan dan alat gerak (kecuali ganglion) 3) Biopsi insisi tumor 4) Lipoma 5) Clavus
c.Tindakan Besar: 1) Rectoscopy/anuskopi (trauma) 2) Businasi 3) Perawatan varises non bedah 4) Sirkumsisi anestesi lokal 5) Rozer plasty kuku 6) Biopsy di wajah
1. 4.Bedah Anak: Tindakan Dengan Bius Lokal
a.Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)
b.Punksi pleura
c.Vens section
d.Sisstostomy per cutan
e.Rossen plasty
f.Sircumsisi dengan lokal anestesi
1. 5.Telinga Hidung dan Tenggorokan:
a.Tindakan Kecil: 1) Ekstraksi Cerumen Prop (CP) sederhana 2) Spooling hidung 3) Tamponade telinga / up tampon 4) Suction / Spooling telinga 5) Ekstrasi krusta 6) Up tampon hidung anterior
b.Tindakan Sedang: 1) Ekstraksi Cerumen Prop (CP) komplit 2) Ekstraksi corpal di hidung 3) Curetaqge granulasi 4) Ekstrasi jamur 5) Tampon hidung anterior 6) Ekstraksi corpal ditelinga 7) Incisi drainage septum nasi 8) Ekstraksi corpal di tenggorokan 9) Incisi drainage peritonsilar abses 10) Biopsi tumor ditenggorokan
c.Tindakan Besar: 1) Incisi drainage periconditis 2) Incisi drainage retro auriculer (abses mastoiditis) 3) Incisi drainage pre auriculer 4) Polydextomy 5) Causerluxasi concha 6) Belloq tampon 7) Audiometric Word Observation (AWO) 8) Biopsi Ca nasopharyng 9) Biopsi tumor rinonasal
1. 6.Mata Tindakan Terapi:
a.Tindakan Kecil: 1) Epilasi 2) Spooling 3) Angkat jahitan
b.Tindakan Sedang: 1) Eksplorasi 2) Ekstraksi corpus alienum di konjunctiva 3) Ekstraksi corpus allienum di limbus 4) Ekstraksi corpus alinum di kornea 5) Anel test
1. 7.Tindakan Diagnostik:
a.Tindakan Kecil: 1) Refraktometri 2) Keratometri 3) Biomikroskopi 4) Fluoresensi test 5) Tonometri 6) Test Isihara
b.Tindakan Sedang: 1) Streak Retinoskopi/Skiaskopi 2) Kampimetri Lancaster 3) Kampimetri Screen 4) Kampimetri Goldman 5) Amblioskopi
1. 8.Tindakan Gigi Umum:
a.Tindakan Kecil: 1) pencabutan gigi sulung infiltrasi 2) pencabutan gigi tetap 3) penambalan gigi satu permukaan
b.Tindakan Sedang: 1) penambalan gigi dua permukaan 2) scaling rahang atas dan rahang bawah
c.Tindakan Besar: 1) pencabutan gigi komplikasi 2) penambalan gigi besar/karies mencapai pulpa B. PELAYANAN KEBERSIHAN I. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Pengelolaan Sampah NO URAIAN TARIF (Rp)
1. 1.Tarif Retribusi Pengelolaan Sampah:
a.Instansi Pemerintah: Bangunan milik pemerintah yang meliputi: 1) Kantor Instansi Pemerintah/TNI/POLRI 2) Rumah dinas milik Pemerintah, TNI, POLRI 3) TK, SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi Negeri 4) Puskesmas/ Rumah Sakit Pemerintah 5) Prasarana Instansi Pemerintah/TNI/ POLRI lainnya. 7.500
b.Rumah Semi Permanen: Rumah tangga I (R1) 1.250
c.Rumah Permanen A: Rumah tangga II (R2) 3.750
d.Rumah Permanen B: Rumah tangga II (R2) 5.500
e.Rumah Praktek A: Rumah tangga III (R3) 11.250
f.Rumah Praktek B: Rumah tangga III (R3) 11.250
g.Niaga A (Kecil): Usaha skala kecil yang memenuhi salah satu kriteria meliputi: 1) Kedai Sampah,Kedai Kopi,Warung nasi, Tukang Pangkas/salon 2) Tempat penyelenggara kursus non sosial 3) Koperasi / usaha Mikro,Kecil dan Menengah (UMKM)/ usaha kecil lainnya binaan pemerintah 3.750
h.Niaga Sedang: Bangunan atau rumah tinggal yang didalamnya terdapat kegiatan usaha/niaga yang fungsinya lebih dominan daripada tempat tinggal seperti: 1) Toko, Apotek, Grosir 2) Usaha Percetakan 3) Penjahit/taylor 4) Kantor Notaris/Pengacara/, Konsultan, Biro Jasa, Kantor Milik Swasta Lainnya. 5) Kantor Badan Usaha Milik Negara/ Daerah 6) Rumah Makan Sederhana 7) Hotel Kecil/melati, losmen/penginapan, rumah kos/asrama milik swasta 8) Praktek Dokter Umum 9) Rumah Sakit atau Klinik Swasta type "D", Laboratorium 10) Perguruan Tinggi Negeri/Swasta, Sekolah Swasta (TK s/d SLTA/Kejuruan) berakreditasi "B" dan "A" 11) Wartel, Rental Komputer/Internet >4 unit 12) Gudang/Tempat penyimpanan barang/kendaraan roda 2 maupun roda 4 13) Bengkel/Doorsmeer Khusus sepeda motor 15.0 NO URAIAN TARIF (Rp)
i.Niaga Besar: Usaha skala besar berada di jalan protokol dan memenuhi salah satu kriteria meliputi: 1) kantor, gudang importir dan eksportir serta usaha perdagangan 2) MAll/Plaza, Supermarket, Pusat Perbelanjaa/Perkulakan 3) Rumah sakit Swasta Type "A", "B" dan "C" 4) Praktek Dokter Spesialis 5) Kantor dan Gudang distributor pedagang besar farmasi 6) kolam renang rekreasi/swasta 7) Radio siaran Non Pemerintah 8) Exhibition Hall/Convention Hall 9) Stasiun pengisian bahan bakar umum (SPBU) 10) Night club/diskotik/steambath/Spa/ Karaoke/bioskop 11) Hotel berbintang, panti pijat (massage) 12) Panglong/bengkel/doorsmeer/showroom mobil/sepeda motor 13) Perusahaan percetakan 14) Restaurant/Café 15) Kantor bank/asuransi/biro perjalanan/ biro iklan 16) Rumah peristirahatan/villa/bungalow yang dikomersilkan 25.000
j.Industri (Kecil): Industri skala kecil yang meliputi : 1) Memperkerjakan paling banyak 19 orang tenaga kerja 2) memiliki nilai investasi kurang dari Rp. 1.000.000.000,00,- tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha 3) Tanah dan bangunan tempat usaha yang lokasinya menjadi satu dengan lokasi tempat tinggal pemilik usaha 3.750
k.Industri Sedang: bangunan yang digunakan sebagaian/ seluruhnya untuk kegiatan industri meliputi: 1) Mempekerjakan paling banyak 19 orang tenaga kerja atau paling sedikit 20 orang tenaga kerja dan memiliki nilai investasi Rp. 1.000.000.000,00,- s/d Rp. 15.000.000.000,00,- 2) Mempekerjakan paling banyak 19 orang tenaga kerja dan memiliki nilai investasi lebih dari Rp. 15.000.000.000,00, 3) Mempekerjakan lebih dari 20 orang tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari Rp. 1.000.000.000,00,- 25.000
l.Industri Besar : 27.500 NO URAIAN TARIF (Rp) bangunan yang seluruhnya digunakan untuk kegiatan industri: 1) Mempekerjakan paling sedikit 20 orang tenaga kerja 2) Memiliki nilai investasi kurang dari Rp. 15.000.000.000,00,-
1. 2.Tarif Retribusi Pembuangan Sampah langsung ke TPA Selain Kendaraan Oprasional Dinas Lingkungan Hidup Kota Cirebon, Pembuangan Sampah Langsung ke TPA per m3 sekali buang 100.000
2. 3.Tarif Pengangkutan Sampah m3 per-angkut
a.Instansi Pemerintah 24.500
b.Niaga 28.500
c.Pasar 24.000
d.Industri 33.000
e.Terminal 24.500 KLASIFIKASI KELOMPOK RUMAH TANGGA
1. 1.Kelompok Rumah Tangga Kelompok rumah tangga terdiri dari:
a.Rumah tangga I (R1), adalah golongan pelanggan rumah tangga yang berdasarkan atas indikator dengan tabulasi skor 0,00-1,33;
b.Rumah tangga II (R2), adalah golongan pelanggan rumah tangga yang berdasarkan atas indikator dengan tabulasi skor 1,34-2,66;
c.Rumah tangga III (R3), adalah golongan pelanggan rumah tangga yang berdasarkan atas indikator dengan tabulasi skor 2,67 – 4,00.
1. 2.Penentuan klasifikasi kelompok rumah tangga sebagaimana dimaksud ditetapkan berdasrkan perhitungan skoring indikator, sebagai berikut:
a.Indikator Daya Listrik, sebagai berikut: Uraian Indikator Scoring − Daya listrik 450 watt 0,25 − Daya listrik 900 watt 0,50 − Daya listrik 1.300 watt 0,75 − Daya listrik > 1.300 watt 1,00
b.Indikator Luas Bangunan, sebagai berikut: Uraian Indikator Scoring − Luas bangunan 0-21 m2 0,20 − Luas bangunan 22-50 m2 0,40 − Luas bangunan 51-100 m2 0,60 − Luas bangunan 101-200 m2 0,80 − Luas bangunan > 200 m2 1,00
c.Indikator Kondisi Bangunan, Sebagai berikut: Uraian Indikator Scoring − Sangat sederhana, dengan kriteria rumah KK miskin, di perdesaan dan lantai masih tanah 0,20 − Sederhana, dengan kriteria rumah terbuat dari bambu, papan/kayu, ½ tembok, dan lantai tanah/semen plester 0,40 − Baik, dengan kriteria dinding tembok, lantai tegel/ubin, genting, dan mempunyai pagar 0,60 − Baik sekali, dengan kriteria dinding tembok, keramik, dan pagar permanen 0,80 − Sangat baik sekali/mewah, dengan kriteria dinding tembok, keramik, atap plafon, pagar permanen, dan bertingkat 1,00
d.Indikator Prasarana Jalan, adalah sebagai berikut: Uraian Indikator Scoring − Lebar jalan dimuka bangunan s/d 4 meter 0,20 − Lebar jalan dimuka bangunan 4 s/d 8 meter 0,40 − Lebar jalan dimuka bangunan 8 s/d 12 meter 0,60 − Lebar jalan dimuka bangunan 12 s/d 16 meter 0,80 − Lebar jalan dimuka bangunan >16 meter 1,00 II. Struktur dan Besaran Tarif Pelayanan Penyedotan Kakus Tarif Layanan Pengelolaan Lumpur Tinja NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Layanan Sedot Tinja Sosial Khusus: per meter kubik 50.000,00 2 Layanan Sedot Tinja Rumah Tangga:
a.Rumah Tangga I per meter kubik 60.000,00
b.Rumah Tangga II per meter kubik 70.000,00
c.Rumah Tangga III per meter kubik 100.000,00 3 Layanan Sedot Tinja Niaga:
a.Niaga Kecil per meter kubik 70.000,00
b.Niaga Sedang per meter kubik 100.000,00
c.Niaga Besar per meter kubik 150.000,00 4 Layanan Sedot Tinja Industri:
a.Industri Kecil per meter kubik 100.000,00
b.Industri Sedang per meter kubik 125.000,00
c.Industri Besar per meter kubik 150.000,00 5 Layanan Sedot Tinja Instansi Pemerintah:
a.Instansi Pemerintah per meter kubik 100.000,00
b.MCK/IPAL Komunal per meter kubik 100.000,00 6 Layanan Sedot Pengolahan Lumpur Tinja: Penerimaan Lumpur Tinja Dari Kendaraan Bukan Milik Pemerintah Daerah Kota Cirebon (Badan Usaha/Perorangan) per meter kubik 25.000,00 III. Struktur dan Besaran Tarif Layanan Pengelolaan Air Limbah Domestik
1. 1.Tarif Layanan Pengelolaan Air Limbah Domestik Per Sambungan Rumah Per Bulan NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Air Limbah Rumah Tangga :
a.Rumah Tangga I per sambungan per bulan 15.000,00
b.Rumah Tangga II per sambungan per bulan 30.000,00
c.Rumah Tangga III per sambungan per bulan 50.000,00 2 Air Limbah Niaga :
a.Niaga Kecil per sambungan per bulan 30.000,00
b.Niaga Sedang per sambungan per bulan 55.000,00
c.Niaga Besar per sambungan per bulan 70.000,00 3 Air Limbah Industri :
a.Industri Kecil per sambungan per bulan 40.000,00
b.Industri Sedang per sambungan per bulan 70.000,00
c.Industri Besar per sambungan per bulan 90.000,00 4 Air Limbah Instansi Pemerintah:
a.Instansi Pemerintah per sambungan per bulan 30.000,00
b.MCK/IPAL Komunal per sambungan per bulan 50.000,00
1. 2.Tarif Layanan Pengelolaan Air Limbah Domestik Per Ritase NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Air Limbah Niaga / Industri :
a.1 M3/Rit per ritase 400.000,00
b.2-3 M3 / Rit per ritase 650.000,00
c.4-5 M3/ Rit per ritase 950.000,00 KLASIFIKASI KELOMPOK RUMAH TANGGA 1) Kelompok Rumah Tangga Kelompok rumah tangga terdiri dari:
a.Rumah tangga I (R1), adalah golongan pelanggan rumah tangga yang berdasarkan atas indikator dengan tabulasi skor skor 0,00 - 1,33;
b.Rumah tangga II (R2), adalah golongan pelanggan rumah tangga yang berdasarkan atas indikator dengan tabulasi skor; skor 1,34 - 2,66 dan
c.Rumah tangga III (R3), adalah golongan pelanggan rumah tangga yang berdasarkan atas indikatordengan tabulasi skor skor 2,67 - 4,00 2) Penentuan klasifikasi kelompok rumah tangga sebagaimana dimaksud ditetapkan berdasarkan perhitungan skoring indikator, sebagai berikut:
a.Indikator Daya Listrik, sebagai berikut: Uraian Indikator Skoring ▪ daya listrik 450 watt 0,25 ▪ daya listrik 900 watt 0,50 ▪ daya listrik 1.300 watt 0,75 ▪ daya listrik > 1.300 watt 1,00
b.Indikator Luas Bangunan, sebagai berikut: Uraian Indikator Skoring ▪ luas bangunan 0-21 m² 0,20 ▪ luas bangunan 22-50 m² 0,40 ▪ luas bangunan 51-100 m² 0,60 ▪ luas bangunan 101-200 m² 0,80 ▪ luas bangunan > 200 m² 1,00
c.Indikator Kondisi Bangunan, sebagai berikut: Uraian Indikator Skoring ▪ sangat sederhana, dengan kriteria rumah KK miskin, di perdesaan dan lantai masih tanah 0,20 ▪ sederhana, dengan kriteria rumah terbuat dari bambu, papan/kayu, ½ tembok, dan lantai tanah/semen plester 0,40 ▪ baik, dengan kriteria dinding tembok, lantai tegel/ubin, genting, dan mempunyai pagar 0,60 ▪ baik sekali, dengan kriteria dinding tembok, keramik, dan pagar permanen, dengan 0,80 ▪ sangat baik sekali/mewah, dengan kriteria dinding tembok, keramik, atap plafon, pagar permanen, dan bertingkat 1,00
d.Indikator Prasarana Jalan, adalah sebagai berikut: Uraian Indikator Skoring ▪ Lebar jalan di muka bangunan s/d 4 meter 0,20 ▪ Lebar jalan di muka bangunan 4 s/d 8 meter 0,40 ▪ Lebar jalan di muka bangunan 8 s/d 12 meter 0,60 ▪ Lebar jalan di muka bangunan 12 s/d 16 meter 0,80 ▪ Lebar jalan di muka bangunan > 16 meter 1,00 KLASIFIKASI KELOMPOK NIAGA Kelompok Niaga diklasifikasikan dengan kriteria sebagai berikut; Klasifikasi golongan pelanggan Kriteria pelanggan
1. 1.Niaga kecil − Kedai Sampah, Kedai Kopi, Warung Nasi, Tukang Pangkas / Salon. − Tempat penyelenggara kursus non sosial. − Koperasi / Usaha Mikro, Kecil dan Menengah (UMKM) / Usaha Kecil lainnya Binaan Pemerintah
2. 2.Niaga sedang − Bangunan atau rumah tinggal yang didalamnya terdapat kegiatan Usaha / Niaga yang fungsinya lebih dominan daripada tempat tinggal, seperti: − Toko, Apotek, Grosir. − Usaha Percetakan. − Penjahit / Taylor. − Kantor Notaris / Pengacara, Konsultan, Biro Jasa, Kantor milik swasta lainnya. − Kantor Badan Usaha Milik Negara / Daerah. − Rumah Makan Sederhana. − Hotel Kecil / Melati, Losmen / Penginapan, Rumah Kos / Asrama Milik Swsta. − Praktek Dokter Umum. − Rumah Sakit / Klinik Swasta type “D”, Laboratorium. − Perguruan Tinggi Negeri / Swasta, Sekolah Swasta ( TK s/d SLTA / Kejuruan) Berakreditasi “B” dan “A”. − Wartel, Rental Komputer / Internet > 4 unit. − Usaha fotocopi yang mesin fotokopinya > 2 unit. − Gudang / Tempat penyimpanan barang / kendaraan roda 2 maupun roda 4. − Bengkel / Doorsmeer Khusus Sepeda Motor.
3. 3.Niaga besar − Kantor, Gudang Importir dan Eksportir serta Usaha Perdagangan. − Mall / Plaza, Supermarket, Pusat Perbelanjaan / Perkulakan. − Rumah Sakit Swasta Type “A”, “B”, dan “C”. − Praktek Dokter Spesialis. − Kantor dan Gudang Distributor Pedagang Besar Farmasi. − Kolam Renang Rekreasi / Swasta. − Radio Siaran Non Pemerintah. − Exhibition Hall / Convention Hall. − Stasiun Pengisian Bahan Bakar Umum (SPBU). − Night Club / Diskotik / Steambath / Spa / Karaoke / Bioskop. − Hotel Berbinang, Panti Pijat (Massage). − Panglong / Bengkel / Doorsmeer / Showroom Mobil / Sepeda Motor. − Perusahaan Percetakan. − Restaurant / Cafe. − Kantor Bank/ Asuransi / Bro Perjalanan / Biro Iklan. − Rumah Peristirahatan / Villa / Bungalow yang dikomersilkan. KLASIFIKASI KELOMPOK INDUSTRI Kelompok Industri diklasifikasikan dengan kriteria sebagai berikut: Klasifikasi golongan pelanggan Kriteria pelanggan
a.Industri kecil − Mempekerjakan paling banyak 19 orang tenaga kerja − Memiliki nilai investasi kurang dari Rp. 1.000.000.000,00 tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. − Tanah dan bangunan tempat usaha yang lokasinya menjadi satu dengan lokasi tempat tinggal pemilik usaha.
b.Industri sedang − Mempekerjakan paling banyak 19 orang tenaga kerja atau paling sedikit 20 orang tenaga kerja dan memiliki nilai investasi Rp. 1.000.000.000,00 sd. 15.000.000.000,00; atau − Mempekerjakan paling banyak 19 orang tenaga kerja dan memiliki nilai investasi lebih dari Rp. 15.000.000.000,00; atau − Mempekerjakan lebih dari 20 orang tenaga kerja dan memiliki nilai investasi kurang dari Rp1.000.000.000,00
c.Industri besar − Mempekerjakan paling sedikit 20 orang tenaga kerja − Memiliki nilai investasi kurang dari Rp.15.000.000.000,00 IV. Struktur dan Besaran Tarif Layanan Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1. 1.PARKIR BUKAN ZONA:
a.sepeda motor 1.000,00
b.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 2.000,00
c.mobil bus/barang sedang 5.000,00
d.mobil bus/barang besar 10.000,00
1. 2.PARKIR ZONA:
a.sepeda motor 2.000,00
b.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 4.000,00
c.mobil bus/barang sedang 7.000,00
d.mobil bus/barang besar 15.000,00
1. 3.PARKIR INSIDENTIL :
a.sepeda motor 2.000,00
b.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 3.000,00
c.mobil bus/barang sedang 5.000,00
d.mobil bus/barang besar 10.000,00
1. 4.PARKIR BERLANGGANAN: NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
a.sepeda motor 200.000,00/per tahun
b.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 300.000,00/per tahun
c.sepeda motor 20.000,00/per bulan
d.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 30.000,00/per bulan Keterangan: Untuk tarif berlaku satu kali parkir (flat) WALI KOTA CIREBON, ttd, EFFENDI EDO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, FERY DJUNAEDI, SH., MH Pembina Tingkat I (IV/b) NIP.197112281998031002 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN Keterangan: Setiap 1 (satu) kali lelang sebanyak 10 kemasan lempeng/pack (ukuran maksimal 50 liter)/boks (ukuran maksimal 100 liter) B. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) TARIF PROGRESIF
1. 1.Parkir Regular :
a.sepeda motor R2/R3 2.000,00/ sekali parkir setiap 1 jam berikutnya ditambah Rp1.000,00
b.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 3.000,00/ sekali parkir setiap 1 jam berikutnya ditambah Rp1.000,00
c.mobil bus/barang sedang 5.000,00/ sekali parkir setiap 1 jam berikutnya ditambah Rp2.000,00
d.mobil bus/barang besar 10.000,00/ sekali parkir setiap 1 jam berikutnya ditambah Rp2.000,00
e.tarif parkir maksimal R2 10.000,00/ hari
f.tarif parkir maksimal R4 20.000,00/ hari
1. 2.Parkir Insidentil :
a.sepeda motor 2.000,00
b.mobil penumpang (sedan, jeep, van dan sejenisnya) 3.000,00
c.mobil bus/barang sedang 5.000,00
d.mobil bus/barang besar 10.000,00
1. 3.Parkir Berlangganan:
a.sepeda motor 100.000,00/ per tahun
b.roda 4 200.000,00/ per tahun
c.sepeda motor 25.000,00/ per bulan
d.roda 4 50.000,00/ NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (RP) Penyediaan Tempat Pelelangan Ikan 1 (satu) kali lelang 50.000,00 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) TARIF PROGRESIF per bulan
e.sepeda motor 10.000,00/ per minggu
f.roda 4 20.000,00/ per minggu C. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK NO URAIAN PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.Pelayanan Pemotongan
a.sapi/kerbau ekor 16.000,00
b.babi ekor 18.000,00
c.domba ekor 14.000,00
d.retribusi kandang penampungan sapi/kerbau ekor 4.000,00
e.retribusi kandang penampungan babi ekor 2.000,00
f.retribusi kandang penampungan domba ekor 1.000,00
1. 2.Penggunaan Kandang Sapi/Kerbau 7 hari/ekor 10.000,00
2. 3.penggunaan chilling room untuk daging sapi dan kerbau (batas jumlah kapasitas daging sapi, kerbau maksimal 1200 kg, minimal 600 kg) kg/hari 200,00
3. 4.penggunaan chilling room untuk daging unggas (batas jumlah kapasitas daging unggas maksimal 1500 kg, minimal 750 kg) kg/hari 150,00 D. PELAYANAN TEMPAT OLAHRAGA I. GEDUNG OLAHRAGA
4. 1.Retribusi Pemakaian Gedung Olahraga Persatuan (Klub) NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp) GOR/SPORT HALL (Peminjaman Rutin/Latihan Rutin Anggota Klub)
5. 1.Bola Volley Seminggu 2x @ 3 Jam
a.07.00 WIB - 14.00 WIB 200.000,00
b.14.00 WIB - 17.00 WIB 300.000,00
c.17.00 WIB - 21.00 WIB 350.000,00
1. 2.Bola Basket Seminggu 2x @ 3 Jam
a.07.00 WIB - 14.00 WIB 200.000,00
b.14.00 WIB - 17.00 WIB 300.000,00
c.17.00 WIB - 21.00 WIB 350.000,00
1. 3.Bulu Tangkis Seminggu 2x @ 3 Jam
a.07.00 WIB - 14.00 WIB 200.000,00
b.14.00 WIB - 17.00 WIB 300.000,00
c.17.00 WIB - 21.00 WIB 350.000,00
1. 4.Bela Diri Seminggu 2x @ 3 Jam
a.07.00 WIB - 14.00 WIB 200.000,00
b.14.00 WIB - 17.00 WIB 300.000,00 NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
c.17.00 WIB - 21.00 WIB 350.000,00
1. 2.Retribusi Pemakaian Gedung Olahraga Bersifat Komersial Perhari JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp) GEDUNG OLAHRAGA BIMA /SPORT HALL (PENGGUNAAN SELURUH GEDUNG)
a.07.00 WIB - 13.00 WIB 1.500.000,00
b.13.00 WIB - 18.00 WIB 1.750.000,00
c.18.00 WIB - 21.00 WIB 2.000.000,00 II. SARANA OLAHRAGA STADION BIMA MADYA
1. 1.Pemakaian Sarana Olahraga Bima Madya oleh Klub NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Lapangan tenis outdoor
a.Klub Olahraga per bulan per lapangan seminggu 2x @3 jam 1) 08.00 WIB - 15.00 WIB 300.000,00 2) 15.00 WIB - 18.00 WIB 450.000,00
b.Pertandingan Kejuaraan 1) 07.00 WIB - 13.00 WIB setengah hari 1.000.000,00 2) 07.00 WIB - 18.00 WIB 1 (satu) hari 2.000.000,00
1. 2.Kolam renang dan loncat indah
a.Klub Olahraga per klub per bulan seminggu 2x @2 jam 1) 05.00 WIB - 17.00 WIB 500.000,00 2) 17.00 WIB - 20.00 WIB 750.000,00
b.Penggunaan insidental 1) Senin - Jumat a) 05.00 WIB - 18.00 WIB per orang 15.000,00 b) 18.00 WIB - 21.00 WIB per orang 20.000,00 2) Sabtu-Minggu a) 05.00 WIB - 18.00 WIB per orang 20.000,00 b) 18.00 WIB - 21.00 WIB per orang 25.000,00
1. 3.Bola Voli dan Basket per lapangan per hari 150.000,00
2. 4.Sepak Bola/Atletik per hari 300.000,00
3. 5.Lapangan Tenis per lapangan @2 jam
a.08.00 WIB - 13.00 WIB 200.000,00
b.13.00 WIB - 16.00 WIB 350.000,00
1. 2.Pemakaian Sarana Olahraga Sunyaragi/Stadion Bima Madya (Out Door) Bersifat Komersial JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF Kolam Renang/Loncat Indah (untuk pertandingan kejuaraan) per pertandingan
a.07.00 WIB - 12.00 WIB 1.500.000,00
b.12.00 WIB - 18.00 WIB 1.750.000,00
c.18.00 WIB - 21.00 WIB 2.000.000,00 III. SARANA OLAHRAGA STADION BIMA UTAMA
1. 1.Pemakaian Sarana Olahraga Stadion Bima Utama NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Tiket Masuk Stadion Bima Utama (untuk pertandingan kejuaraan) per orang 10.000,00
3. 2.Lapangan Sepak Bola
a.Latihan rutin latihan perbulan (seminggu 2 kali) latihan 500.000,00
b.Pertandingan persahabatan 2 x 45 menit 750.000,00
c.Pertandingan kejuaraan 1) Pertandingan Non Komersil : a) Tingkat Kota per hari 1.000.000,00 b) Tingkat Propinsi per hari 1.250.000,00 c) Tingkat Nasional per hari 1.500.000,00 2) Pertandingan Komersil : a) Tingkat Kota per hari 5.000.000,00 b) Tingkat Propinsi per hari 7.500.000,00 c) Tingkat Nasional per hari 10.000.000,00
1. 3.Lintasan atletik:
a.Tiket perorangan per hari 10.000,00
b.klub per bulan 500.000,00
c.Pertandingan : 1) Tingkat Kota per hari 300.000,00 2) Tingkat Propinsi per hari 400.000,00 3) Tingkat Nasional per hari 500.000,00 IV. SARANA OLAHRAGA LAINNYA
1. 1.Pemakaian Gedung Merpati Putih NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Non Komersil
a.07.00 WIB - 13.00 WIB setengah hari 1.000.000,00
b.07.00 WIB - 18.00 WIB 1 (satu) hari 2.000.000,00
1. 2.Komersil
a.07.00 WIB - 13.00 WIB setengah hari 2.000.000,00
b.07.00 WIB - 18.00 WIB 1 (satu) hari 4.000.000,00
1. 2.Pemakaian Gedung Pemuda NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Non Komersil
a.07.00 WIB -13.00 WIB setengah hari 1.500.000,00
b.07.00 WIB -18.00 WIB 1 (satu) hari 3.000.000,00
1. 2.Komersil
a.07.00 WIB - 13.00 WIB setengah hari 2.500.000,00
b.07.00 WIB - 18.00 WIB 1 (satu) hari 5.000.000,00
1. 3.Pemakaian Venue BMX JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp) Venue BMX Per hari 1.500.000,00
2. 4.Lapangan Parkir untuk Kegiatan NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
3. 1.Sewa Lapangan Parkir Catherine Surya
a.06.00 WIB - 13.00 WIB setengah hari 2.000.000,00
b.06.00 WIB - 18.00 WIB 1 (satu) hari 4.000.000,00
1. 2.Sewa Lapangan Parkir di Sekitar Stadion Bima
a.06.00 WIB - 13.00 WIB setengah hari 4.000.000,00
b.06.00 WIB - 18.00 WIB 1 (satu) hari 10.000.000,00
1. 5.Sarana Gedung Rarasantang NO JENIS PEMAKAIAN SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.Penggunaan Non Komersil per hari 300.000,00
3. 2.Pengunaan Komersil per hari 500.000,00
4. 6.Lapangan di Luar Kawasan Bima NO JENIS PEMAKAIAN TEMPAT OLAHRAGA SATUAN TARIF (Rp)
5. 1.Lapangan Olahraga Kebon Pelok Per 12 jam/hari 2.000.000,00
6. 2.Lapangan Olahraga Kesenden Per 12 jam/hari 2.500.000,00 E. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH I. Buah-buahan NO JENIS TANAMAN BUAH-BUAHAN SPESIFIKASI UKURAN SATUAN TARIF (Rp)
7. 1.Semua Jenis Jenis Buah – Buahan < 50 cm (biji) Polybag 10.000,00 50 - 100 cm (biji) Polybag 20.000,00 > 100 cm (biji) Polybag 30.000,00
8. 2.Semua Jenis Jenis Buah – Buahan < 50 cm (cangkok/ okulasi/sambung) Polybag 15.000,00 50 - 100 cm (cangkok/ Polybag 35.000,00 NO JENIS TANAMAN BUAH-BUAHAN SPESIFIKASI UKURAN SATUAN TARIF (Rp) okulasi/sambung) > 100 cm (cangkok/ okulasi/sambung) Polybag 75.000,00
9. 3.Semua Jenis Jenis Buah – Buahan < 50 cm (cangkok/ okulasi/sambung) pot 25.000,00 50 - 100 cm (cangkok/ okulasi/sambung) pot 50.000,00 > 100 cm (Cangkok/ Okulasi/Sambung) pot 100.000,00 II. Tanaman Hias NO JENIS TANAMAN HIAS SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp)
10. 1.Jenis Anggrek Anakan, tinggi tangkai = 5 - 10 cm pot 15.000,00 Remaja, panjang daun = 10-15 cm/ tinggi tangkai = 30-40 cm pot 50.000,00 Dewasa, panjang daun = >15 cm/tinggi tangkai = >40 cm pot 85.000,00
11. 2.Tanaman hias hasil stek/pemisahan anakan hias lokal polybag ukuran 15 cm polybag 5.000,00 hias lokal polybag ukuran 20 cm polybag 7.500,00 hias lokal polybag ukuran 30 cm polybag 15.000,00 hias lokal polybag ukuran 40 cm polybag 25.000,00 hias impor polybag ukuran 15 cm polybag 10.000,00 hias impor polybag ukuran 20 cm polybag 15.000,00 hias impor polybag ukuran 30 cm polybag 30.000,00 hias impor polybag ukuran 40 cm polybag 50.000,00 3. Tanaman hias seni (hasil grafting/ bonsai) pot ukuran 20 cm pot 20.000,00 pot ukuran 30 cm pot 40.000,00 pot ukuran 40 cm pot 70.000,00 pot ukuran 50 cm pot 100.000,00 III. Tanaman Sayuran NO JENIS TANAMAN SAYURAN SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp)
12. 1.Semaian Tanaman Sayuran umur 3 minggu/4 daun (budidaya konvensional) batang 500,00 umur 3 minggu/4 daun (budidaya hidroponik) batang 1.000,00
13. 2.Semua Jenis Tanaman < 6 minggu (budidaya konvensional) polybag 5.000,00 NO JENIS TANAMAN SAYURAN SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp) Sayuran > 6 minggu (budidaya konvensional) polybag 10.000,00 IV. Tanaman Toga/Apotik Hidup NO JENIS TANAMAN TOGA/ APOTIK HIDUP SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp) semua jenis tanaman toga/ apotik hidup ukuran 20 – 50 cm polybag 5.000,00 ukuran > 50 cm polybag 10.000,00 V. Hasil Panen Budidaya Hidroponik NO JENIS TANAMAN SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp)
14. 1.Tanaman Sayuran aneka sayuran daun Kg 20.000,00
15. 2.Tanaman Buah aneka macam jenis melon Kg 25.000,00 VI. Pupuk Kompos NO JENIS PUPUK SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp) Pupuk Kompos kemasan ukuran 5 Kg Kg 5.000,00 kemasan ukuran 25 kg Kg 20.000,00 VII. Hasil Perikanan
16. 1.Jenis Produk Ikan Tawar Konsumsi NO IKAN AIR TAWAR KONSUMSI UKURAN SATUAN TARIF (Rp)
17. 1.Lele Larva ekor 5,00 1 - 3 cm ekor 40,00 3 - 5 cm ekor 60,00 5 - 7 cm ekor 75,00 7 – 9 cm ekor 140,00 Konsumsi Kg 16.000,00
18. 2.Nila Larva ekor 5,00 1 - 3 cm ekor 20 ,00 3 - 5 cm ekor 50,00 5 - 7 cm ekor 75,00 7 – 9 cm ekor 100,00 Konsumsi Kg 18.000,00
19. 3.Patin 1 - 3 cm ekor 40,00 3 - 5 cm ekor 50,00 5 - 7 cm ekor 120,00 7 - 9 cm ekor 300,00 Konsumsi kg 16.000,00
20. 2.Jenis Produk Ikan Hias NO IKAN HIAS UKURAN SATUAN TARIF (Rp)
21. 1.frontosa 1 inchi ekor 3.000,00 2 inchi ekor 10.000,00
22. 2.Guppy dewasa jantan ekor 500,00
23. 3.cupang/beta/ siam cendolan jantan ekor 500,00 cendolan betina ekor 200,00 dewasa jantan ekor 1.500,00 dewasa betina ekor 500,00
24. 4.komet/koi 1 inchi ekor 200,00 2 inchi ekor 500,00
25. 5.Koki 1 inchi ekor 200,00 2 inchi ekor 500,00 VIII. Bibit Ternak Potong NO JENIS TERNAK SATUAN TARIF (Rp)
26. 1.Bibit Ternak
a.sapi anak betina 1) usia 6 bulan s.d 12 bulan ekor 6.500.000,00 2) usia lebih dari 12 bulan s.d 24 bulan ekor 7.500.000,00
b.sapi anak jantan 1) usia 3 bulan s.d 6 bulan ekor 7.000.000,00 2) usia lebih dari 6 bulan s.d 12 bulan ekor 8.000.000,00 3) usia lebih dari 12 bulan s.d 2 bulan ekor 9.000.000,00
1. 2.2Sapi Dewasa Jantan ekor 10.000.000,00
2. 3.3Ternak Afkir
a.sapi betina non produktif ekor 6.000.000,00
b.sapi anakan ekor 4.000.000,00
c.ternak sakit / wabah / bencana / kecelakaan ekor 1.000.000,00 IX. Pelayanan Laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner dan Pelayanan Kesehatan Hewan
1. 1.Laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner NO JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN SATUAN TARIF (Rp)
2. 1.pemeriksaan kualitas daging, susu dan telur
a.fisik (pH, warna, bau, dll) per sampel 2.500,00
b.kimiawi per sampel 7.500,00
1. 2.pemeriksaan daging
a.uji formalin per sampel 25.000,00
b.uji borax per sampel 25.000,00
c.uji malachite green per sampel 25.000,00
1. 3.pemeriksaan total plate count per sampel 25.000,00
2. 4.identifikasi salmonella per sampel 30.000,00
3. 5.identifikasi e.coli per sampel 30.000,00
4. 6.identifikasi coliform per sampel 30.000,00 NO JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN SATUAN TARIF (Rp)
5. 7.identifikasi camphylobacter per sampel 30.000,00
6. 8.identifikasi staphylococcus aureus per sampel 50.000,00
7. 9.pemeriksaan residu antibiotika per sampel 150.000,00
8. 2.Pelayanan Kesehatan Hewan NO JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN SATUAN TARIF (Rp)
9. 1.Pemeriksaan Kesehatan Hewan Tanpa Tindakan Medis dan Terapi:
a.ruminansia besar
b.ruminansia kecil
c.pet animal
d.hewan eksotis
e.kuda
f.aneka ternak
g.unggas per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor per ekor 25.000,00 25.000,00 25.000,00 30.000,00 25.000,00 10.000,00 10.000,00
1. 2.Pengobatan:
a.ruminansia besar per ekor 50.000,00
b.ruminansia kecil per ekor 50.000,00
c.pet animal per ekor 50.000,00
d.hewan eksotis per ekor 50.000,00
e.Kuda per ekor 50.000,00
f.aneka ternak per ekor 50.000,00
g.Unggas per ekor 40.000,00
1. 3.3Pemeriksaan Penunjang Lainnya:
a.pemeriksaan USG per ekor 35.000,00
b.ulas darah per sampel 8.000,00
c.identifikasi cacing (telur)/ektoparasit per sampel 6.000,00
d.rapid test AI (Avian Influenza) per ekor 30.000,00
1. 4.4Operasi:
a.Minor: ruminansia besar per ekor 200.000,00 ruminansia kecil per ekor 100.000,00 pet animal per ekor 100.000,00 hewan eksotis per ekor 100.000,00 Kuda per ekor 200.000,00 aneka ternak per ekor 100.000,00 Unggas per ekor 100.000,00
b.Mayor: − ruminansia besar per ekor 300.000,00 − ruminansia kecil per ekor 250.000,00 − pet animal per ekor 250.000,00 − hewan eksotis per ekor 300.000,00 − Kuda per ekor 300.000,00 − aneka ternak per ekor 150.000,00
c.Fraktur/Orthoped: − pet animal per ekor 250.000,00 − aneka ternak per ekor 100.000,00
d.Kastrasi: − kucing jantan per ekor 150.000,00 − anjing jantan BB < 10 kg per ekor 400.000,00 BB 11-20 kg per ekor 500.000,00 NO JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN/PENGUJIAN SATUAN TARIF (Rp) BB > 21 kg per ekor 600.000,00
e.OH (Ovaria Histerktomi) dan/atau operasi caesar: − kucing betina per ekor 250.000,00 − anjing betina BB < 10 kg per ekor 500.000,00 BB 11-20 kg per ekor 600.000,00 BB > 21 kg per ekor 700.000,00
f.Kateterisasi: − kucing per ekor 250.000,00 − anjing per ekor 500.000,00
1. 5.Vaksinasi :
a.Unggas: − AI (Avian Influenza) per ekor 5.000,00 − ND (New Castel Diases) per ekor 5.000,00
b.Hewan Kesayangan Non Unggas: − Rabies per ekor 25.000,00 X. Pelayanan UPT Laboratorium Kesehatan Daerah Kota Cirebon NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.Pemeriksaan kandungan Fisika air (air minum, air bersih dan air limbah):
a.Bau kali 10,000.00
b.benda terapung kali 10,000.00
c.jumlah zat terlarut kali 20,000.00
d.kejernihan kali 15,000.00
e.kekeruhan (turbidity) kali 20,000.00
f.rasa kali 10,000.00
g.suhu kali 10,000.00
h.warna kali 20,000.00
i.TSS (total suspended solids) kali 20,000.00
j.Salinity kali 20,000.00
k.DHL / conductivity kali 20,000.00
1. 2.Pemeriksaan kandungan bahan anorganik air (air minum, air bersih dan air limbah):
a.Alkalinity kali 30,000.00
b.alumunium (Al) kali 100,000.00
c.ammonia (NH3) kali 80,000.00
d.arsenic (As) kali 90,000.00
e.barium (Ba) kali 90,000.00
f.besi (Fe) kali 80,000.00
g.BOD kali 75,000.00
h.boron (B) kali 90,000.00
i.chloride (Cl) kali 90,000.00
j.cobalt ((Co) kali 90,000.00
k.COD kali 150,000.00
l.cyanide (CN) kali 90,000.00
m.dissolved oxygen (DO) kali 30,000.00
n.fluoride (F) kali 40,000.00
o.free chlorine (CL2) kali 30,000.00
p.kadmium (Cd) kali 120,000.00
q.kesadahan total (CaCO3) kali 70,000.00 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
r.kromium (Cr) kali 90,000.00
s.mangan (Mn) kali 70,000.00
t.nitrate (NO3N) kali 65,000.00
u.nitrite (NO2N) kali 50,000.00
v.Ph kali 20,000.00
w.phosphat (PO4) kali 50,000.00
x.selenium kali 100,000.00
y.seng (Zn) kali 100,000.00
z.sulfate (SO4) kali 50,000.00 aa. sulfida (H2S) kali 50,000.00 bb. tembaga (Cu) kali 100,000.00 cc. timbal (Pb) kali 100,000.00 dd. kromiun valensi 6 kali 180,000.00 ee. sisa klor terikat kali 30,000.00 ff. total bromine kali 50,000.00 gg. sisa bromine kali 50,000.00
1. 3.Pemeriksaan Kandungan bahan organik air (air minum, air bersih dan air limbah):
a.zat organik (KmnO4) kali 88,000.00
b.minyak dan lemak kali 200,000.00
c.detergen MBAS (Methylene Blue Active Substances) kali 200,000.00
1. 4.Pemeriksaan kandungan Mikrobiologi dalam specimen atau sample (manusia, makanan, minuman, air, udara, alat catering):
a.angka kuman kali 150,000.00
b.angka kuman udara kali 200,000.00
c.MPN (Most Propable Number)total coliform kali 40,000.00
d.MPN (Most Propable Number) Faecal Coli (E. Coli) kali 40,000.00
e.usap alat kali 198.000,00
f.kultur makanan kali 300.000,00
g.escericia coli kali 150.000,00
h.escericia coli O-157 kali 400.000,00
i.schistosomiasis kali 175.000,00
j.leptospirosis kali 150.000,00
k.salmonella sp kali 175.000,00
l.staphylococcus aureus kali 175.000,00
m.bacilus cereus kali 150.000,00
n.listeria sp kali 175.000,00
o.listeria monocytogenic kali 185.000,00
p.coliform total (MF) kali 150.000,00
q.escherchia coli (MF) kali 150.000,00
r.legionella spp kali 400.000,00
s.vibrio cholera kali 150.000,00
t.yeast/mold kali 150.000,00
u.heterotrophic plate count (HPC) kali 200.000,00
v.Escericia coli produk/makanan (metode rapid test) kali 100.000,00
w.Streptococcus kali 175.000,00
x.Endotoksin kali 800.000,00 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
y.Shigela kali 175.000,00
z.Enterobacteriaceae kali 150.000,00 aa. Legionella PCR kali 1.000.000,00
1. 5.Pemeriksaan kandungan kimia dalam Makanan dan minuman (pemanis buatan, pewarna, pengawet, penyedap rasa, antioksidan, dll):
a.boraks kali 80,000.00
b.sakarin kali 160,000.00
c.siklamat kali 100,000.00
d.benzoate kali 160,000.00
e.formalin kali 70,000.00
f.kadar air kali 50,000.00
g.pewarna (per warna) kali 85,000.00
h.methalin yellow (rapid test kit) kali 85,000.00
i.rhodamin B (rapid test kit) kali 85,000.00
1. 6.Jasa Pelayanan Sampling Lapangan:
a.Sampling Kesling dalam kota (perjalanan tim ) kali 200.000,00
b.Sampling kesling luar kota (biaya jasa sampling dalam kota ditambah setiap km) kali 10.000,00
1. 7.Pemeriksaan Bio Molekuler: Pemeriksaan Bahan Makanan dengan PCR (Halal) kali 800.000,00
2. 8.Pemeriksaan kandungan mikrobiologi di dalam udara (Legiolela, salmonela, dll):
a.Fisika Udara: 1) Suhu kali 20.000,00 2) Pencahayaan kali 75.000,00 3) Kelembaban kali 20.000,00 4) Ventilasi kali 20.000,00 7. 5) Kebisingan kali 60.000,00 6) PM 10 (partikulat) kali 250.000,00 7) PM 2,5 (partikulat) kali 250.000,00 8) debu total (partikulat) kali 250.000,00
b.mikrobiologi udara: mikroba udara - air sampler kali 200,000.00
c.kimia udara: 1) SO2 kali 120,000.00 2) NO2 kali 120,000.00 3) Ozon (O3) kali 120,000.00 4) H2S dalam udara kali 50.000,00 5) NH3 dalam udara kali 75.000,00 6) CO2 dalam udara kali 110.000,00 7) CO dalam udara kali 110.000,00 8) Pb (Timbal) dalam udara kali 100.000,00 Pemeriksaan Kandungan Zat Kimia dalam tanah ( Urea, pestisida dll) dan pemeriksaan Mikrobiologi dalam tanah (e.colli dll):
a.Suhu kali 20,000.00
b.Kelembaban kali 20,000.00
c.Porositas kali 20,000.00 F. PEMANFAATAN ASET DAERAH I. Sewa Tanah dan Bangunan NO RINCIAN PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 1.Pemanfaatan pelataran Alun-Alun Kejaksan:
a.Komersil per hari 18.000.000,00
b.Non Komersil per hari 7.200.000,00
c.Pengambilan Gambar/Foto Acara Tertentu per hari 60.000,00
1. 2.Pemanfaatan area Pedati Gede untuk pengambilan gambar:
a.Komersil per 5 jam 400.000,00
b.Non Komersil per 5 jam 160.000,00
1. 3.Pemanfaatan pelataran Balai Kota Cirebon:
a.Komersil per hari 3.000.000,00
b.Non Komersil per hari 1.200.000,00
1. 4.Pemanfaatan pelataran Taman Kebumen:
a.Komersil per hari 2.000.000,00
b.Non Komersil per hari 800.000,00
1. 5.Pemanfaatan Lahan Lapangan di Wilayah Kewenangan Pemerintah Kota Cirebon:
a.Lapangan Kesenden: 1) Komersil per hari 3.500.000,00 2) Non Komersil per hari 1.500.000,00
b.Lapangan Kesambi: 1) Komersil per hari 1.000.000,00 2) Non Komersil per hari 400.000,00
c.Lapangan Kebon Pelok: 1) Komersil per hari 1.250.000,00 2) Non Komersil per hari 400.000,00
1. 6.Pemanfaatan lahan dan bangunan Pramuka:
a.Komersil per hari 1.000.000,00
b.Non Komersil per hari 350.000,00
1. 7.Pemanfaatan lahan dan bangunan Gedung Pemuda: Komersil per hari 1.000.000,00
2. 8.Pemanfaatan lahan dan pelataran di Kawasan Stadion Bima:
a.Lahan Kosong per hari 17.500.000,00
b.Spanduk, umbul-umbul, baliho per titik/per hari 20.000,00
c.Gapura/tugu/vidiotron dan sejenisnya per titik/per hari 30.000,00 NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN TARIF (Rp)
d.PH kali 20,000.00 NO RINCIAN PELAYANAN SATUAN TARIF
d.konser musik/promosi dan sejenisnya, siang hari, hari kerja per hari 30.000.000,00
e.sosial/keagaaman/reuni dan sejenisnya, siang hari, hari kerja per hari 8.000.000,00
f.shooting dan sejenis: 1) siang hari non penonton (maksimum pukul 18.00 WIB) per hari 16.000.000,00 2) malam hari non penonton, tanpa lampu sorot per hari 9.000.000,00
1. 9.Sewa Gedung serba guna KORPRI :
a.Hari Kerja 1) Pagi-Sore Hari (08.00-18.00) per 8 jam 3.000.000,00 2) Malam Hari (18.00-22.00) per 4 jam 2.000.000,00
b.Hari Libur 1) Pagi-Sore Hari (08.00-18.00) per 8 jam 3.600.000,00 2) Malam Hari (18.00-22.00) per 4 jam 2.400.000,00
1. 10.Pemanfaatan Aula Gedung Balai latihan Kerja per 4 jam 400.000,00
2. 11.Pemanfaatan Workshop Balai Latihan Kerja per 4 jam 400.000,00
3. 12.Pemanfaatan Sewa Lahan dan Bangunan di bawah 1 (satu) Tahun di RSD Gunung Jati meliputi:
a.bank, ATM atau swalayan per 1 m²/bulan 700.000,00
b.ATM yang ada dalam ATM center (satu area terdiri dari beberapa ATM) per 1 m²/bulan 450.000,00
c.Sewa Lahan per 1 m²/bulan 125.000,00
d.Sewa Lahan dan Bangunan (Kantin IGD) per 1 m²/bulan 250.000,00
1. 13.Pemanfaatan Aset di UPTD Kesehatan:
a.Sewa Lahan per 1 m²/hari 2.000,00
b.Sewa ruangan pertemuan/harian per 1 m²/hari 4.000,00
c.sewa ruang kantor/bulan per 1 m²/hari 4.000,00
d.Ambulan per pasien 200.000,00
1. 14.Pemanfaatan Lahan dan Bangunan di Dalam Pasar milik Pemerintah Daerah:
a.Kuliner Malam per 1m²/hari 2.000,00
b.Mesin ATM per 1m²/hari 4.000,00
c.Vidio Tron per 1m²/hari 2.000,00
d.Billboard per 1m²/hari 2.000,00
e.Xbaner, Spanduk, Umbul-Umbul, Baliho per titik/per hari 20.000,00
f.Lahan Kosong (untuk kegiatan komersil) per 1m²/hari 2.000,00
g.Penyediaan Pujasera/Foodcourt per 1m²/hari 4.000,00
h.Bangunan Kosong per 1m²/hari 4.000,00 NO RINCIAN PELAYANAN SATUAN TARIF
1. 15.Pemanfaatan Lahan Jalan Pemerintah Kota Cirebon di Wilayah Kota Cirebon:
a.Kuliner Malam: 1) Jl Pekalipan per 6 jam 5.000,00 2) Jl Moh Toha per 6 jam 5.000,00 3) Pasuketan per 6 jam 5.000,00
b.Pusat Jajanan Siang: Taman Kebumen per hari/ per tenant 25.000,00
c.Xbaner, Spanduk, Umbul-Umbul, Baliho per titik/per hari 75.000,00
1. 16.Pemanfaatan Aset di UPTD Puskesmas:
a.Sewa Lahan per 1m²/hari 2.000,00
b.Ruang Pertemuan per 1m²/hari 4.000,00
c.Fasilitas Media Kegiatan: 1) Proyektor kegiatan/hari 300.000,002) Layar 3) Sound System 4) Kebersihan
1. 17.Pemanfaatan Aset di UPTD Dinas Pendidikan:
a.Sewa Lahan per 1m²/hari 2.000,00
b.Kantin Sekolah SD per 1m²/hari 3.000,00
c.Kantin Sekolah SMP per 1m²/hari 4.000,00
1. 18.Pemanfaatan sewa lahan peruntukkan Fasilitas Umum dan Fasilitas Sosial Pemerintah Kota Cirebon di Wilaya Kota Cirebon:
a.Sewa Lahan Parkir per 1m²/hari 4.000,00
b.Sewa Lahan Komersil per 1m²/hari 4.000,00
c.Sewa Lahan Non Komersil per 1m²/hari 3.000,00
1. 19.Pemanfaatan sewa bangunan Gedung Serbaguna pada Kantor Kecamatan Pemerintah Kota Cirebon: Sewa Aula per 1m²/hari 4.000,00
2. 20.Pemanfaatan lahan dan bangunan kantin setiap Perangkat Daerah: Komersil per 1m²/hari 2.000,00 II. Besaran Tarif Sewa Kolam Budidaya JENIS PEMAKAIAN SATUAN TARIF (Rp) Kolam Budidaya Ikan m2/tahun 60.000,00 III. Besaran Tarif Sewa Gedung dan Pengolahan Hasil Perikanan JENIS PEMAKAIAN SATUAN TARIF (Rp) Gedung Pengolahan Hasil Perikanan unit per tahun 6.000.000,00 IV. Aset Alat Berat NO JENIS BARANG SATUAN TARIF (Rp)
3. 1.Motor Walls 10-12 ton per jam 32.000,00
4. 2.Motor Walls 8-10 ton per jam 31.000,00
5. 3.Motor Walls 6-8 ton per jam 27.000,00
6. 4.Motor Walls 2-2,5 ton per jam 25.000,00
7. 5.Backhoe Loader per jam 184.000,00
8. 6.Air Compressor per jam 60.000,00
9. 7.Dump Truck per jam 62.000,00
10. 8.Plate Bad Truck per jam 62.000,00
11. 9.Plate Tamper / Samper per jam 20.000,00
12. 10.Vibrator Roller 0,5 ton per jam 26.000,00
13. 11.Vibrator Roller 2 ton per jam 36.000,00
14. 12.Vibrator Roller 3 ton per jam 37.000,00
15. 13.Vibrator Roller 4 ton per jam 40.000,00
16. 14.Asplat Sprayer per jam 18.000,00
17. 15.Buldozer per jam 250.000,00
18. 16.Track Loader 20 per jam 250.000,00
19. 17.Mobil Crane per hari kerja (07.00-15.00) 250.000,00
20. 18.Mobil Mesin Potong Rumput per hari kerja 100.000,00
21. 19.Mesin Potong Rumput Biasa (gendong) per hari kerja 50.000,00
22. 20.MobiI Derek. perKm (minimal1Km) 20.000,00
23. 21.Aspalt Mixing Plant per jam 100.000,00
24. 22.Sondir per jam 30.000,00
25. 23.CoreDrill per titik 30.000,00
26. 24.Mesin Las Listrik per jam 25.000,00
27. 25.Harmetest pertitik 40.000,00
28. 26.Theodolite perhari kerja 250.000,00
29. 27.Excavator 304 ECR (4 ton) perjam 120.000,00
30. 28.Excavator PC 125 (13 ton) perjam 180.000,00
31. 29.Excavator PC 200 (20 ton) perjam 120.000,00
32. 30.Excavator PC 215 perjam 190.000,00
33. 31.Compactor 3410 perjam 130.000,00
34. 32.Bulldozer SD 16 E perjam 210.000,00
35. 33.Wheel Loader LW 300 KN perjam 210.000,00
36. 34.Backhoe Loader WZ 30-25 perjam 190.000,00 Catatan tarif retribusi tidak termasuk BBM dan operator V. Sewa Ruang Aula Rumah Sakit Daerah Gunung Jati NO PENYEWA RUANG AULA SATUAN TARIF (Rp)
37. 1.Ruang Aula Kecil (kapasitas 15 – 20 orang)
a.sewa dengan waktu < 2 jam
b.sewa dengan waktu 2 jam - 3 jam
c.sewa dengan waktu > 3 jam per hari per paket per paket per paket 175.000,00 200.000,00 250.000,00
1. 2.Ruang Aula Besar (kapasitas > 20 – 100 orang) NO PENYEWA RUANG AULA SATUAN TARIF (Rp)
a.sewa dengan waktu < 2 jam
b.sewa dengan waktu 2 jam - 3 jam
c.sewa dengan waktu > 3 jam per hari per paket per paket per paket 250.000,00 500.000,00 750.000,00 VI. Sewa Ambulans/Ambulans Jenazah Rumah Sakit Daerah Gunung Jati NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
1. 1.Wilayah DKI Jakarta
a.Cirebon – Jakarta Pusat per layanan 1.699.000,00
b.Cirebon – Jakarta Utara per layanan 1.745.000,00
c.Cirebon – Jakarta Barat per layanan 1.741.000,00
d.Cirebon – Jakarta Selatan per layanan 1.674.000,00
e.Cirebon – Jakarta Timur per layanan 1.642.000,00
1. 2.Wilayah Jawa Barat
a.Cirebon – Soreang per layanan 1.272.000,00
b.Cirebon – Ngamprah (Bandung Barat) per layanan 1.275.000,00
c.Cirebon – Bekasi per layanan 1.611.000,00
d.Cirebon – Bogor per layanan 1.875.000,00
e.Cirebon – Ciamis (Tanpa Toll) per layanan 760.000,00
f.Cirebon – Cianjur per layanan 1.485.000,00
g.Cirebon – Garut per layanan 1.294.000,00
h.Cirebon – Karawang per layanan 1.410.000,00
i.Cirebon – Pangandaran per layanan 1.070.000,00
j.Cirebon – Purwakarta per layanan 1.253.000,00
k.Cirebon – Subang per layanan 941.000,00
l.Cirebon – Sukabumi per layanan 1.660.000,00
m.Cirebon – Sumedang per layanan 872.000,00
n.Cirebon – Tasikmalaya (Tanpa Toll) per layanan 780.000,00
o.Cirebon – Kota Bandung per layanan 1.184.000,00
p.Cirebon – Kota Cimahi per layanan 1.245.000,00
q.Cirebon – Kota Depok per layanan 1.872.000,00
1. 3.Wilayah Banten
a.Cirebon – Pandeglang per layanan 2.311.000,00
b.Cirebon – Lebak per layanan 2.431.000,00
c.Cirebon – Kab .Tanggerang per layanan 2.157.000,00
d.Cirebon – Kab. Serang per layanan 2.275.000,00
e.Cirebon – Kota Tanggerang per layanan 2.084.000,00
f.Cirebon – Kota Cilegon per layanan 2.262.000,00
g.Cirebon – Kota Serang per layanan 2.161.000,00
h.Cirebon – Kota Tanggerang Selatan per layanan 2.089.000,00
1. 4.Wilayah Jawa Tengah
a.Cirebon – Banjarnegara per layanan 1.316.000,00
b.Cirebon – Banyumas per layanan 1.021.000,00
c.Cirebon – Batang per layanan 1.344.000,00
d.Cirebon – Blora per layanan 2.637.000,00
e.Cirebon – Boyolali per layanan 2.463.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
f.Cirebon – Brebes per layanan 738.000,00
g.Cirebon – Cilacap per layanan 1.156.000,00
h.Cirebon – Demak per layanan 2.089.000,00
i.Cirebon – Grobogan per layanan 2.337.000,00
j.Cirebon – Jepara per layanan 2.382.000,00
k.Cirebon – Kebumen per layanan 1.391.000,00
l.Cirebon – Kendal per layanan 1.759.000,00
m.Cirebon – Klaten per layanan 2.704.000,00
n.Cirebon – Kudus per layanan 2.307.000,00
o.Cirebon – Magelang per layanan 2.327.000,00
p.Cirebon – Pati per layanan 2.438.000,00
q.Cirebon – Kanjen ( Pekalongan) per layanan 1.219.000,00
r.Cirebon – Pemalang per layanan 1.068.000,00
s.Cirebon – Purbalingga per layanan 1.171.000,00
t.Cirebon – Purwerejo per layanan 2.538.000,00
u.Cirebon – Rembang per layanan 2.582.000,00
v.Cirebon – Semarang per layanan 1.919.000,00
w.Cirebon – Sragen per layanan 2.816.000,00
x.Cirebon – Sukoharjo per layanan 2.724.000,00
y.Cirebon – Slawi ( Tegal) per layanan 826.000,00
z.Cirebon – Temanggung per layanan 1.791.000,00 aa. Cirebon – Wonogiri per layanan 2.844.000,00 bb. Cirebon – Wonosobo per layanan 1.946.000,00 cc. Cirebon – Kota Pekalongan per layanan 1.298.000,00 dd. Cirebon – Salatiga per layanan 2.238.000,00 ee. Cirebon – Surakarta per layanan 2.631.000,00 ff. Cirebon – Kota Tegal per layanan 762.000,00
1. 5.Wilayah Jawa Timur:
a.Cirebon – Bangkalan per layanan 4.628.000,00
b.Cirebon – Banyuwangi per layanan 6.101.000,00
c.Cirebon – Blitar per layanan 4.067.000,00
d.Cirebon – Bojonegoro per layanan 3.563.000,00
e.Cirebon – Bondowoso per layanan 5.621.000,00
f.Cirebon – Gresik per layanan 4.505.000,00
g.Cirebon – Jember per layanan 5.552.000,00
h.Cirebon – Jombang per layanan 3.963.000,00
i.Cirebon – Kediri per layanan 3.882.000,00
j.Cirebon – Lamongan per layanan 4.585.000,00
k.Cirebon – Lumajang per layanan 5.317.000,00
l.Cirebon – Madiun per layanan 3.630.000,00
m.Cirebon – Magetan per layanan 3.373.000,00
n.Cirebon – Malang per layanan 4.947.000,00
o.Cirebon – Mojokerto per layanan 4.158.000,00
p.Cirebon – Nganjuk per layanan 3.697.000,00
q.Cirebon – Ngawi per layanan 3.203.000,00
r.Cirebon – Pacitan per layanan 3.144.000,00
s.Cirebon – Pamekasan per layanan 5.018.000,00
t.Cirebon – Pasuruan per layanan 4.790.000,00
u.Cirebon – Ponorogo per layanan 3.540.000,00
v.Cirebon – Probolinggo per layanan 5.069.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp)
w.Cirebon – Sampang per layanan 4.873.000,00
x.Cirebon – Sidoarjo per layanan 4.491.000,00
y.Cirebon – Situbondo per layanan 5.626.000,00
z.Cirebon – Sumenep per layanan 5.303.000,00 aa. Cirebon – Trenggalek per layanan 3.810.000,00 bb. Cirebon – Tuban per layanan 3.763.000,00 cc. Cirebon – Tulungagung per layanan 4.017.000,00 dd. Cirebon – kota Batu per layanan 4.273.000,00 ee. Cirebon – Kota Blitar per layanan 4.077.000,00 ff. Cirebon – Kota Kediri per layanan 3.882.000,00 gg. Cirebon – Kota Madiun per layanan 3.405.000,00 hh. Cirebon – Kota Pasuruan per layanan 4.795.000,00 ii. Cirebon – Kota Surabaya per layanan 4.478.000,00
1. 6.Wilayah Kota Cirebon: Dalam Kota per layanan 250.000,00
2. 7.Wilayah Kecamatan Kabupaten Cirebon (Tanpa Toll):
a.Arjawinagun per layanan 350.000,00
b.Astana Japura per layanan 290.000,00
c.Babakan per layanan 380.000,00
d.Beber per layanan 290.000,00
e.Ciledug per layanan 415.000,00
f.Ciwaringin per layanan 330.000,00
g.Depok per layanan 310.000,00
h.Dukupuntang per layanan 310.000,00
i.Gebang per layanan 340.000,00
j.Gegesik per layanan 370.000,00
k.Gempol per layanan 310.000,00
l.Greged per layanan 300.000,00
m.Gunungjati per layanan 270.000,00
n.Jambalang per layanan 310.000,00
o.Kaliwedi per layanan 390.000,00
p.Kapetakan per layanan 320.000,00
q.Karangsembung per layanan 330.000,00
r.Karangwareng per layanan 345.000,00
s.Kedawung per layanan 260.000,00
t.Klangenan per layanan 310.000,00
u.Lemahabang per layanan 320.000,00
v.Losari per layanan 400.000,00
w.Mundu per layanan 265.000,00
x.Pabedilan per layanan 400.000,00
y.Pabuaran per layanan 390.000,00
z.Palimanan per layanan 310.000,00 aa. Pangenan per layanan 310.000,00 bb. Panguragan per layanan 330.000,00 cc. Plumbon per layanan 275.000,00 dd. Pasaleman per layanan 420.000,00 ee. Plered per layanan 270.000,00 ff. Sedong per layanan 345.000,00 gg. Sumber per layanan 270.000,00 hh. Suranenggala per layanan 300.000,00 NO JENIS PELAYANAN SATUAN TARIF (Rp) ii. Susukan per layanan 360.000,00 jj. Susukan Lebak per layanan 340.000,00 kk. Talun per layanan 255.000,00 ll. Tengah Tani per layanan 255.000,00 mm. Waled per layanan 390.000,00 nn. Weru per layanan 280.000,00
1. 8.Wilayah Kecamatan Kabupaten Kuningan (Tanpa Toll):
a.Ciawigebang per layanan 400.000,00
b.Cibeureum per layanan 340.000,00
c.Cibingbin per layanan 530.000,00
d.Cidahu per layanan 450.000,00
e.Cigandamekar per layanan 330.000,00
f.Cigugur per layanan 395.000,00
g.Cilebak per layanan 560.000,00
h.Cilimus per layanan 315.000,00
i.Cimahi per layanan 490.000,00
j.Ciniru per layanan 470.000,00
k.Cipicung per layanan 385.000,00
l.Ciwaru per layanan 495.000,00
m.Darma per layanan 445.000,00
n.Garawangi per layanan 400.000,00
o.Hantara per layanan 400.000,00
p.Jalaksana per layanan 345.000,00
q.Japara per layanan 340.000,00
r.Kadugede per layanan 410.000,00
s.Kalimanggis per layanan 445.000,00
t.Karangkencana per layanan 505.000,00
u.Kramatmulya per layanan 370.000,00
v.Kuningan per layanan 395.000,00
w.Lebakwangi per layanan 410.000,00
x.Luragung per layanan 450.000,00
y.Maleber per layanan 490.000,00
z.Mandirancan per layanan 295.000,00 aa. Nusaherang per layanan 415.000,00 bb. Pancalang per layanan 295.000,00 cc. Pasawahan per layanan 320.000,00 dd. Selajambe per layanan 560.000,00 ee. Sindangagung per layanan 385.000,00 ff. Subang per layanan 600.000,00
1. 9.Wilayah Kecamatan Kabupaten Indramayu (Tanpa Toll):
a.Haurgeulis per layanan 770.000,00
b.Gantar per layanan 690.000,00
c.Kroya per layanan 630.000,00
d.Gabuswetan per layanan 650.000,00
e.Cikedung per layanan 545.000,00
f.Terisi per layanan 585.000,00
g.Lelea per layanan 520.000,00
h.Bangodua per layanan 505.000,00
i.Tukdana per layanan 540.000,00
j.Widasari per layanan 495.000,00
k.Kertasemaya per layanan 415.000,00
l.Sukagumiwang per layanan 445.000,00
m.Krangkeng per layanan 365.000,00
n.Karangampel per layanan 390.000,00
o.Kedokan Bunder per layanan 410.000,00
p.Juntinyuat per layanan 415.000,00
q.Sliyeg per layanan 460.000,00
r.Jatibarang per layanan 475.000,00
s.Balongan per layanan 460.000,00
t.Indramayu per layanan 475.000,00
u.Sindang per layanan 500.000,00
v.Cantigi per layanan 540.000,00
w.Pasekan per layanan 525.000,00
x.Lohbener per layanan 505.000,00
y.Arahan per layanan 535.000,00
z.Losarang per layanan 585.000,00 aa. Kandanghaur per layanan 605.000,00 bb. Bongas per layanan 670.000,00 cc. Anjatan per layanan 715.000,00 dd. Sukra per layanan 690.000,00 ee. Patrol per layanan 700.000,00
1. 10.Wilayah Kecamata Kabupaten Majalengka (Tanpa Toll):
a.Argapura per layanan 455.000,00
b.Banjaran per layanan 360.000,00
c.Bantarujeg per layanan 575.000,00
d.Cigasong per layanan 415.000,00
e.Cikijing per layanan 490.000,00
f.Cingambul per layanan 505.000,00
g.Dawuan per layanan 435.000,00
h.Jatitujuh per layanan 465.000,00
i.Jatiwangi per layanan 410.000,00
j.Kadipaten per layanan 465.000,00
k.Kasokandel per layanan 430.000,00
l.Kertajati per layanan 475.000,00
m.Lemahsugih per layanan 585.000,00
n.Leuwimunding per layanan 365.000,00
o.Ligung per layanan 415.000,00
p.Maja per layanan 435.000,00
q.Majalengka per layanan 430.000,00
r.Malausma per layanan 585.000,00
s.Palasah per layanan 385.000,00
t.Panyingkiran per layanan 455.000,00
u.Rajagaluh per layanan 350.000,00
v.Sindang per layanan 395.000,00
w.Sindangwangi per layanan 335.000,00
x.Sukahaji per layanan 390.000,00
y.Sumberjaya per layanan 350.000,00
z.Talaga per layanan 525.000,00 WALI KOTA CIREBON, ttd, EFFENDI EDO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, FERY DJUNAEDI, SH., MH Pembina Tingkat I (IV/b) NIP.197112281998031002 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU A. PELAYANAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG I. Bangunan Gedung.
a.Struktur dan besaran tarif pelayanan persetujuan bangunan gedung ditetapkan sebagai berikut: 1) Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg 2) Prasarana Bangunan Gedung. Tarif Retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan Retribusi prasarana bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x I x Ibg x HSpbg 3) Indeks terintegrasi, dihitung berdasarkan indeks fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari bobot parameter (bp) dikalikan indeks parameter (Ip) dikalikan faktor kepemilikan (Fm) atau dengan rumus: If x ∑ (bp x Ip) x Fm
b.Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST); SHST yang dipakai dalam perhitungan Retribusi, merupakan SHST Bangunan Gedung Negara Sederhana yang ditetapkan sebagai berikut: NO JENIS BANGUNAN TARIF (Rp) KETERANGAN
1. 1.Gedung Negara
a.tidak sederhana;
b.sederhana. 7.100.000,00 5.250.000,00 Bangunan lebih dari 2 (dua) lantai
1. 2.Rumah Negara
a.Tipe A
b.Tipe B 6.610.000,00 6.090.000,00 Bangunan paling banyaj 2 (dua) lantai Diperuntukan bagi pejabat setingkat eselon I, luas
c.Tipe C, D, E 5.130.000,00 bangunan sebesar 250 m2 dan luas tanah 600 m2 Diperuntukan bagi pejabat setingkat eselon II, luas bangunan sebesar 120 m2 dan luas tanah 350 m2.
1. 3.Pagar Gedung Negara
a.depan;
b.belakang;
c.samping. 3.120.000,00 2.530.000,00 2.430.000,00 Tinggi 1,50 m Tinggi 3 m Tinggi 2 m
1. 4.Pagar Rumah Negara
a.depan;
b.belakang;
c.samping. 2.900.000,00 1.620.000,00 1.550.000,00 Tinggi 1,50 m Tinggi 2,5 m Tinggi 2 m
c.Indeks Lokalitas (Ilo); Indeks Lokalitas (Ilo) ditetapkan sebesar …% (…persen) (paling tinggi 0,5%). Atau: Indeks Lokalitas (Ilo) ditetapkan sebagai berikut: Indeks Lokalitas (Ilo) Fungsi Bangunan Keterangan Indeks Lokalitas Jalan Nasional Jalan Provinsi Jalan Kota Jalan Lingkungan Hunian Sederhana 0,30 0,25 0,20 0,10 Tidak Sederhana 0,45 0,35 0,30 0,25 Usaha Mikro 0,30 0,30 0,30 0,20 Non-Mikro 0,45 0,40 0,35 0,30 Sosial Budaya 0,30 0,25 0,20 0,20 Campuran ≤500 m2 dan ≤2 lantai 0,35 0,30 0,25 0,25 >500 m2 dan >2 lantai 0,45 0,35 0,30 0,30 <500 m2 dan >2 lantai 0,40 0,35 0,30 0,30
d.Indeks Terintegrasi (It); Tabel Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3
a.sederhana; dan
b.tidak sederhana. 1 2 usaha (UMKM- prototipe) 0,5 Permanensi 0,2 a. non permanen; dan
b.permanen. 1 2 Hunian <100m² dan < 0,15 Ketinggian 0,5 *)mengikuti *)mengikut Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) 2 lantai tabel koefisien jumlah lantai i tabel koefisien jumlah lantai >100m² dan >2 lantai 0,17 Keagamaan 0 fungsi khusus 1 Sosial budaya 03 Faktor Kepemilikan (Fm) a. negara;dan
b.perorangan / badan usaha. 0 1ganda/ campuran luas <500m² dan <2 lantai 0,6 luas >500m² dan >2 lantai 0,8
e.Indeks BG Terbangun (Ibg) Indeks BG Terbangun Jenis Pembangunan Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung
a.sedang;
b.berat. 0,45 x 50% = 0,225 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian/Pemugaran
a.pratama;
b.madya;
c.utama 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 0,30 x 50% = 0,150
f.Koefisien Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) 31 1,686 basemen 3 lapis 1,393 32 1,695 basemen 2 lapis 1,299 33 1,704 basemen 1 lapis 1,197 34 1,713 1 1 35 1,722 2 1,090 36 1,730 3 1,120 37 1,738 4 1,135 38 1,746 5 1,162 39 1,754 6 1,197 40 1,761 7 1,236 41 1,768 8 1,265 42 1,775 9 1,299 43 1,782 10 1,333 44 1,789 11 1,364 45 1,795 12 1,393 46 1,801 13 1,420 47 1,807 14 1,445 48 1,813 15 1,468 49 1,818 16 1,489 50 1,823 17 1,508 51 1,828 18 1,525 52 1,833 19 1,541 53 1,837 20 1,556 54 1,841 21 1,570 55 1,845 22 1,584 56 1,849 23 1,597 57 1,853 24 1,610 58 1,856 25 1,622 59 1,859 26 1,634 60 1,862 27 1,645 60+(n) 1,862+0,003 (n) 28 1,656 29 1,666 30 1,676 Keterangan:
a.Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis.
b.Untuk lantai disebut Koefisien Jumlah Lantai.
c.Koefisien Jumlah Lantai/ Lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung.
d.Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
e.Diatas 60 lantai, koefisien ditambah 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = (∑ (LLi x KL)) + (∑ (LBi x KB)) (∑ LLi + ∑ LBi) Keterangan: • LLi : Luas lantai ke-i • KL : Koefisien jumlah lantai • LBi : Luas Basemen ke-i • KB: Koefisien Jumlah Lapis
g.Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung;
1. 1.Fungsi Hunian. Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter rumah tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,3 kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 permanensi : permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,2 kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18
2. 2.Fungsi Keagamaan Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Masjid 0,0 0,3x2,00= 0,60 kompleksitas : tidak sederhana 0,20x2,00= 0,40 permanensi : permanen 0,50x1,090 =0,545 ketinggian : 2 lantai ∑ (bp x Ip)=1,545 kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0 x 1,545 x 1 = 0
3. 3.Fungsi Usaha. Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Mall 1 0,3x2,00= 0,60 kompleksitas : tidak sederhana 0,20x2,00= 0,40 permanensi : permanen 0,50x1,265=0,6325 ketinggian : 8 lantai ∑(bpxIp)= 1,6325 kepemilikan : badan usaha Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 1 x 1,6325 x 1 = 1,6325
h.Contoh Penghitungan Retribusi Bangunan Gedung dengan Studi Kasus;
1. 1.Studi kasus rumah tinggal baru tipe 36 di Kota X Data Bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36m2 Ketinggian : 1 lantai Lokasi : kota X Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp5.170.000,00 Indeks Lokalitas : nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter rumah tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,3 kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 permanensi : permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,2 kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun : 36 x (0.5% x Rp5.170.000,-) x 0.18 x 1 : Rp167.508,00
2. 2.Studi kasus gedung restoran baru di Kota X Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738m2 Ketinggian : 3 lantai Lokasi : kota X Kepemilikan : Pribadi SHST BG Tidak Sederhana : Rp5.170.000,00 Indeks Lokalitas nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Usaha 0,7 0,3 x 2 = 0,6 kompleksitas : tidak sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 permanensi : permanen 0,50 x 1,12 = 0,56 ketinggian : 3 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,56 kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Cara perhitungan nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun : 738 x (0.5% x Rp5.170.000,-) x 1,092 x 1 : Rp20.832.411,00 II. Prasarana Bangunan Gedung A. Jenis Prasarana dan Indeks Prasarana Bangunan Gedung No Jenis Prasarana Bangunan Hspbg (dalam Rp) Pemba ngunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi Sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi Sebesar 45 % dari Bangunan Gedung 1 2 3 4 5 6 7
3. 1.Konstruk si Pagar Rp. 12.000,- /m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Pembatas / Penahan/ Pengama n Tanggul/ retaining Wall Rp. 6.000,- /m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Turap batas kaveling/p ersil Rp. 3.000,- /m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
4. 2.Konstruk si penanda masuk lokasi Turap batas kaveling/p ersil Rp. 3.000,- /m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Gerbang Rp. 15.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
5. 3.Konstruk si Perkerasa n Jalan Rp. 2.700,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan upacara Rp. 1.800,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan olahraga Terbuka Rp. 1.800,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
6. 4.Konstruk si perkerasa n Aspal, Beton Rp. 1.800,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
7. 5.Konstruk si perkerasa n grassbloc k Rp. 900,-/m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
8. 6.Konstruk si penghubu ng Jembatan Rp. 168.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Box Culvert Rp. 60.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
9. 7.Konstruk si penghubu ng (jembatan antar gedung) Rp. 30.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
10. 8.Konstruk si penghubu ng (jembatan penyebera ngan orang/ barang) Rp. 90.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
11. 9.Konstruk si penghubu ng (jembatan bawah tanah/ underpas s) Rp. 168.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
12. 10.Konstruk si kolam/ reservoir bawah tanah Kolam renang Rp. 51.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Kolam pengolaha n air reservoir dibawah tanah Rp. 45.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
13. 11.Konstruk si septic tank, sumur Rp. 12.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Serapan
14. 12.Konstruk si Menara Menara reservoir Rp. 600.000,-/ Per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Cerobong Rp. 360.000,-/ 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
15. 13.Konstruk si menara air Rp. 60.000,- /Per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
16. 14.Konstruk si monumen Tugu Rp. 1.500.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Patung Rp. 1.500.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di dalam Persil Rp. 1.500.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di luar Persil Rp. 1.500.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
17. 15.Konstruk si instalasi/ gardu listrik Instalasi Listrik Rp. 600.000,- /Unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan Rp. 100.000,- /m². 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi telepon / komunika si Rp. 600.000,- /Unit (luas maksi mum 10 m²), apabila unit lebih dari 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 10 m² dikena kan biaya tambahan Rp. 100.000,- /m². Instalasi Pengolaha n Rp.300.000,- /Unit (luas maksi mum 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikena kan biaya tambahan Rp. 50.000,-/m².
18. 16.Konstruk si reklame/ papan nama Billboard papan iklan Rp.25.000.0 00, /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) Rp.750.000,- /m2 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
19. 17.Pondasi mesin (diluar banguna) Rp.60.000,- /Unit mesin 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
20. 18.Konstruk si menara televisi Rp. 100.000.000, - /Unit (tinggi maksimal 100 m, selebih nya dihitung kelipatanny) 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225
21. 19.Konstruk si antena radio 1) Standing tower dengan konstruks i 3-4 kaki: Ketinggian 25-50 m Rp. 25.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m Rp. 35.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m Rp. 45.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 101-125 m Rp. 60.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 126-150 m Rp. 75.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 Ketinggian >150 m Rp. 90.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 2) Sistem guy wire/bent ang kawat: Ketinggian 0-50 m Rp. 5.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m Rp. 10.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m Rp. 20.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 Ketinggian Diatas 100 m Rp. 30.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0 ,45 x 50% =0,225
22. 20.Konstruk si antena (tower telekomu nikasi) Menara bersama 1.Ketinggi n <25 m Rp. 25.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 2.Ketinggi an 25-50 m Rp. 35.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 3.Ketinggi an >50 m Rp. 45.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 Menara Mandiri 1.Ketinggi an <25 m Rp. 35.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 2.Ketinggi an 25-50 m Rp. 55.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50%= 0,325 0,45 x 50% =0,225 3.Ketinggi an >50 m Rp. 75.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225
23. 21.Tangki tanam bahan Bakar Rp. 10.000.000,- /Unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225
24. 22.Pekerjaan drainase (dalam persil)
25. 1.Saluran Rp. 3.000,- /m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 2.Kolam Tampung Rp. 3.000,- /m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225
26. 23.Konstruk si penyimpa nan/silo Rp. 10.000,- /m³ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% =0,225 Keterangan:
a.RB = Rusak Berat
b.RS = Rusak Sedang
c.Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh Pemerintah Daerah Kota
b.Perhitungan Retribusi Prasarana BG Rumus perhitungan Retribusi prasarana BG = V x I x lbg x HSpbg Keterangan: • V = Volume • I = Indeks prasarana Bangunan Gedung Ibg = Indeks BG Terbangun • HSpbg = Harga satuan Retribusi prasarana Bangunan Gedung B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING LAYANAN TARIF SATUAN KETERANGAN Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA) Perpanjangan US$100 Per jabatan per orang / bulan Retribusi dibayarkan di muka dengan mata uang Rupiah berdasarkan nilai tukar Rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat penerbitan SKRD WALI KOTA CIREBON, ttd, EFFENDI EDO Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM, FERY DJUNAEDI, SH., MH Pembina Tingkat I (IV/b) NIP.197112281998031002