DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jambi No. 8 Tahun 2015

Nomor: 8
Tahun: 2015
Ditetapkan: 28 November 2015
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Pemerintah Kota Jambi

regulasi_utama

Ringkasan

Perda ini mengatur mengenai Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa struktur dan tarif Retribusi Jasa Umum sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum sudah tidak sesuai lagi dengan indeks harga dan perkembangan perekonomian di Kota Jambi sehingga perlu dilakukan penyesuaian;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1956 tentang Pembentukan Propinsi Otonom kota besar dalam lingkungan daerah propinsi sumatera tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 20);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); SALINAN 4 Undang-UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA JAMBI dan WALIKOTA JAMBI MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Jambi Nomor 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kota Jambi Tahun 2012 Nomor 2) diubah sebagai berikut :
1.Ketentuan Pasal 8 ayat (3) huruf a diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 8

(1)Setiap orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan wajib membayar retribusi.
(2)Struktur dan besarnya tarif retribusi dibedakan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan.
(3)Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

2.Ketentuan Pasal 13 ayat (1) dihapus, sehingga berbunyi sebagai berikut:

(1)Retribusi tindakan Gawat Darurat adalah sesuai dengan daftar tarif tindakan Gawat Darurat;
(2)Tindakan Gawat Darurat yang tidak terdapat pada daftar tarif tindakan Gawat Darurat tetapi terdapat pada daftar tarif tindakan di rawat inap atau rawat jalan, retribusinya disamakan dengan tarif yang terdapat di rawat inap kelas II atau Rawat Jalan.

3.Ketentuan Pasal 25 diubah dan ditambah 1 (satu) ayat, yakni ayat 2 (dua) sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 25

(1)Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah sebagai berikut:
(2)khusus untuk pemakaian gedung yang digunakan bersama oleh beberapa badan usaha untuk tarif retrebusi dibayarkan oleh dan dibebankan kepada penanggung jawab/pengelola gedung, untuk satu gedung tersebut.
(3)Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

4.Pasal 26 dihapus
5.Pasal 27 dihapus
6.Pasal 28 dihapus
7.Pasal 29 dihapus
8.Pasal 30 dihapus
9.Pasal 31 dihapus
10.Pasal 32 dihapus
11.Ketentuan Pasal 44 ditambah huruf c, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 44

Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

12.Ketentuan Pasal 50 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 50

(1)Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan berdasarkan jenis, luas ukuran dan jangka waktu pemakaian serta kelas pasar yang digunakan.
(2)Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

13.Ketentuan Pasal 65 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 65

(1)Struktur dan besarnya tarif jasa pemeriksaan/pengecekan digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran.
(2)Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

14.Ketentuan Pasal 71 ayat (2) diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 71

(1)Tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
(2)Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan daerah ini.

15.Ketentuan pasal 90 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 90

(1)Besaran tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi dihitung berdasarkan:
1. a.Tingkat penggunaan jasa yang dihitung berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan;
2. b.Tarif retribusi yang didasrkan pada biaya operasional pengendalian dan pengawasan.
(2)besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung berdasarkan rumus RPMT = TP X TR.
(3)keterangan rumus RPMT = TP x TR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:
1. a.TP adalah tingkat penggunaan jasa;
2. b.TR adalah tarif retribusi; dan
3. c.RPMT adalah retribusi pengendalian menara telekomunikasi.
(4)ketentuan mengenai tata cara penghitungan, indikator tingkat penggunaan jasa dan penetapan besaran satuan tarif retribusi pengendalian menara telekomunikasi sebagimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Walikota. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Jambi. Ditetapkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015 WALIKOTA JAMBI, ttd SYARIF FASHA Diundangkan di Jambi pada tanggal, 28 Desember 2015 SEKRETARIS DAERAH KOTA JAMBI, ttd DARU PRATOMO LEMBARAN DAERAH KOTA JAMBI TAHUN 2015 NOMOR 8 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI PROVINSI JAMBI : (8/2015) Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI ttd EDRIANSYAH, SH., MM Pembina NIP.19720614 199803 1 005 LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI KOTA JAMBI NOMOR : 8 TAHUN 2015 TANGGAL : 28 DESEMBER 2015 TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN PUSKESMAS KELILING

1.pelayanan medik dasar, terdiri dari :

a.rawat jalan Rp. 3.000,-/pasien
b.rawat inap Rp.100.000,- /hari
1. 2.besarnya biaya jasa pelayanan di tentukan sebagai berikut :
c.pelayanan rawat inap paket Rp. 100.000 perhari dengan rincian:
1. 1.kamar perawatan Rp. 20.000,-
2. 2.makan pasien Rp. 40.000,-
3. 3.jasa pelayanan Rp. 20.000,-
b.visit dokter/dokter gigi Rp. 20.000,-
1. 3.pertolongan persalinan normal oleh :
a.jasa bidan Rp. 600.000,-/persalinan
b.jasa dokter Rp. 900.000,-/persalinan
c.jasa dokter spesialis Rp.1.200.000,-/persalinan
1. 4.biaya perawatan bayi Rp. 30.000,-/hari
2. 5.penggunaan Inkubator Rp. 90.000,-
3. 6.pertolongan persalinan dengan penyulit
a.jasa bidan Rp. 900.000,-/persalinan
b.jasa dokter Rp. 1.200.000,-/persalinan
c.jasa dokter spesialis Rp. 1.500.000,-/persalinan
1. 7.pelayanan UGD Rp. 20.000,-/pasien
2. 8.jahitan luka, terdiri dari :
a.jahitan pertama Rp. 30.000,-
d.jahitan kedua dan seterusnya Rp. 5.000,-
e.perawatan luka :
1. 1.luka kecil Rp. 15.000,-
2. 2.luka sedang Rp. 30.000,-
3. 3.luka besar Rp. 50.000,-
f.sunat anak laki-laki Rp. 200.000,-
g.sunat anak perempuan Rp. 70.000,-
h.tindik anak perempuan Rp. 15.000,-
i.perawatan luka bakar ringan Rp. 20.000,-
j.perawatan luka bakar sedang Rp. 40.000,-
k.pemasangan Kateter Rp. 85.000,-
j.pembukaan Kateter Rp. 50.000,-
k.nebulizer anak Rp. 40.000,-
l.nebulizer dewasa Rp. 70.000,-
m.jasa tindakan dokter umum Rp. 20.000,-
1. 9.tindakan Medik Gigi, terdiri dari :
a.pencabutan berupa :
1. 1.gigi susu dengan topikal anastesi Rp. 14.000,-/gigi
2. 2.gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000,-/gigi
3. 3.gigi tetap Rp. 20.000,-/gigi
4. 4.gigi tetap dengan penyulit Rp. 30.000,-/gigi
5. 5.penjahitan/buka jahitan Rp. 30.000,-/gigi
b.tumpatan/penambalan gigi, berupa:
1. 1.sementara Rp. 20.000,-/gigi
2. 2.tetap, amalgam dan silikat Rp. 40.000,-/gigi
3. 3.tambal sinar Rp. 100.000,-/gigi
4. 4.pembersihan karang Rp. 50.000,-/regio gigi
5. 5.perawatan abses dan insisi Rp. 40.000,-/gigi
6. 6.perawatan syaraf gigi sederhana Rp. 30.000,-/gigi
7. 10.pemeriksaan penunjang terdiri dari:
a.pemeriksaan urin rutin perjenis Rp. 4.000,-
b.pemeriksaan darah per jenis Rp. 6.000,-
c.pemeriksaan golongan darah Rp. 20.000,-
d.sediaan darah malaria Rp. 10.000,-
e.test kehamilan Rp. 20.000,-
f.pemeriksaan tinja Rp. 6.000,-
g.albumin Rp. 21.000,-
h.alkali posfat Rp. 25.000,-
i.asam urat Rp. 30.000,-
j.bilirubin D/l Rp. 21.000,-
k.bilirubin total Rp. 20.000,- glucosa N/PP Rp. 29.000,-
m.glucosa Sewaktu Rp. 30.000,- HDL Rp. 21.000,-
o.kreatinin Rp. 21.000,-
p.kolesterol Rp. 40.000,-
q.protein total Rp. 19.000,-
r.SGOT Rp. 23.000,-
s.SGPT Rp. 30.000,-
t.trigliseride Rp. 30.000,-
u.kalsium Rp. 21.000,-
v.pemeriksaan lab. Lengkap Rp. 70.000.-
1. 11.patologi klinik :
a.urin Rutin Rp. 25.000,-
b.urin lengkap (uritec + sedimen) Rp. 27.000,-
c.narkoba (3 paket) Rp. 140.000,-
1. 12.hematologi :
a.darah rutin Rp. 30.000,- (Hb. Leuco, LED, Diff)
b.darah lengkap Rp. 35.000,- (rutin + erit)
c.retikulosit Rp. 10.000,-
d.trombosit Rp. 7.000,-
e.hematokrit Rp. 7.000,-
f.clotting time Rp. 12.000,-
g.bleeding time Rp. 7.000,-
h.limposit plasma biru Rp. 10.000,-
i.Hb spektro Rp. 13.000,-
j.golongan darah + rhesus Rp. 13.000,-
1. 13.sperma :
a.analisa sperma Rp. 30.000,-
1. 14.imunologi :
a.rheumatoid factor (RF) Rp. 30.000,-
b.test kehamilan Rp. 20.000,-
c.ASTO Rp. 35.000,-
d.widal Rp. 70.000,-
e.HBs Ag Rp. 32.000,-
f.anti HBs Rp. 40.000,-
g.HIV Rp. 160.000,-
1. 15.bakteriologi / mikroskopis :
a.sekret uretra / vagina Rp. 34.000,- (trikomonas, kandida, GO)
b.feces lengkap Rp. 14.000,- (amuba, telur cacing)
c.malaria Rp. 7.000,-
d.pemeriksaan IMS Rp. 70.000,-
1. 16.pemeriksaan khusus :
a.spirometri Rp. 20.000,-
b.USG Rp. 60.000,-
c.EKG Rp. 60.000,-
d.DC shock Rp. 100.000,-
1. 17.pemeriksaan laboratorium bakteriologis Rp. 36.000,-
2. 18.pemeriksaan / pengujian kesehatan (keuring), terdiri dari :
a.umum Rp. 20.000,-
b.khusus Rp. 50.000,-
1. 19.pelayanan KB mandiri, terdiri dari :
a.pemasangan IUD Rp. 100.000,-
b.pelepasan IUD dengan penyulit Rp. 100.000,-
c.pemasangan implant Rp. 100.000,-
d.pelepasan implant Rp. 140.000,-
e.suntikan KB Rp. 20.000,-
f.konsultasi (gizi, kesling, kespro dll) Rp. 10.000,-
g.pengganti pemakaian Rp. 25.000,- oksigen (O2)/jam
h.ekstraksi Rp. 20.000,- (pembersihan kotoran telinga)
1. 20.pelayanan medik spesialistik, terdiri dari :
a.rawat jalan dengan Rp. 40.000,- konsultasi dokter spesialis
b.rawat inap dengan Rp. 40.000,- pemeriksaan dokter spesialis
c.spesialis anak, berupa :
1. 1.lumbal pungsi Rp. 100.000,-
2. 2.vena seksi Rp. 150.000,-
3. 3.pemasangan ETT dan NGT Rp. 100.000,-
4. 4.biopsi Rp. 40.000,-
5. 21.spesialis kebidanan, berupa :
a.anasthesi Rp. 500.000,-
b.kuretage Rp. 1.000.000,-
1. 22.pemakaian mobil ambulance (dalam kota jambi) transportasi rujukan kendaraan roda empat :
a.supir Rp. 50.000,-
b.perawat pendamping Rp. 75.000,-
c.BBM Rp. 100.000,-
1. 23.pemeriksaan visum luar Rp. 50.000,-
2. 24.pelayanan kedokteran komplementer
a.akupungtur Rp. 50.000,-
b.akupresur Rp. 20.000,- B. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT I. PELAYANAN RAWAT JALAN (POLIKLINIK) A. KONSULTASI NO JENIS LAYANAN RAWAT JALAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 konsultasi dan pemeriksaan
a.konsultasi dokter umum/dokter gigi 25.000,-
b.Konsultasi Dokter Spesialis (langsung) 35.000,-
c.konsultasi lanjutan spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter spesialis lain di rumah sakit) 35.000,-
d.konsultasi lanjutan sub spesialis (dari dokter umum/spesialis ke dokter subspesialis di rumah sakit) 25.000,-
e.konsultasi khusus (ahli gizi, psikolog, konselor, rohaniawan) 20.000,- B. TINDAKAN RAWAT JALAN
1. 1.TINDAKAN KLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 USG transpaginal 200.000,- 2 pemasangan IUD 100.000,- 3 angkat IUD 100.000,- 4 angkat IUD dengan komplikasi 150.000 ,- 5 pemasangan KB susuk 250.000,- 6 angkat KB susuk 300.000,- 7 KB suntik 35.000,- 8 Inseminasi 140.000,- 9 Hidrotubasi 140.000,- 10 Biopsi 150.000,- 11 pemeriksaan korban perkosaan 70.000,- 12 pap smear 200.000,- 13 Kauterisasi 150.000,- 14 Kolposkopi 80.000,- 15 cryo surgery 327.000,- 16 Histeroskopi 250.000,- 17 insisi bartolini 250.000,- 18 pasang pesarium 120.000,- 19 angkat Pesarium 100.000,- 20 pasang tampon 100.000,- 21 ganti verban 50.000 ,- 22 periksa dalam 65.000 ,- 23 Inspekulo 75.000 ,- 24 injeksi(macam-macam obat) 30.000 ,- 25 angkat heacting 50.000 ,- 26 angkat tampon 50.000,-
2. 2.TINDAKAN KLINIK KESEHATAN ANAK NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 mantoux test 50.000,- 2 EKG 50.000,- 3 nebulizer inhalation 50.000,- 4 Imunisasi 25.000,-
3. 3.TINDAKAN KLINIK A. PENYAKIT GIGI DAN MULUT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 cabut gigi anak 25.000,- 2 cabut gigi dewasa 35.000,- 3 cabut gigi dengan komplikasi 80.000,- 4 ganti tampon (verband gigi) 17.000,- 5 solux (paket) 260.000,- 6 topical aplication (seluruh) 40.000,- 7 tambalan sementara tanpa perawatan syaraf 20.000,- 8 tambalan sementara dengan perawatan syaraf/kunjungan 25.000,- 9 tambalan tetap 1 bid amalgam 30.000,- 10 tambalan tetap 1 bid fuji archatit 40.000,- 11 pembersihan karang gigi 1/4 rahang 30.000,- 12 fiksasi sederhana 210.000,- 13 eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis 110.000,- 14 enukleasi kista kecil sampai sedang 165.000,- 15 Odontektomi 160.000,- 16 dislokasi mandibula 80.000,- 17 luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting 90.000,- 18 perawatan saluran akar (per kunjungan) 50.000,- 19 prothosa gigi (prothosa 1 plat + gigi) 90.000,- 20 prothosa tambahan 1 gigi berikutnya 50.000,- 21 reparasi prothosa sederhana/GTS 50.000,- 22 reparasi prothosa seluruhnya/sulit/GTS 100.000,- 23 pembuatan mahkota 1 gigi acrylic crown/jacket crown 170.000,- 24 prothosa full RA/RB 610.000,- 25 prothosa full 1 rahang 460.000,- 26 perawatan orthodontia sederhana dengan alat acrylic (alat lepas) per rahang 410.000,- 27 insisi abses intra oral 80.000,- 28 insisi abses ekstra oral 140.000,- 29 perawatan abses dengan drain 50.000,- 30 Operkulektomi 70.000,- 31 operkulektomi per kuadran 110.000,- 32 marsupi/ranula 260.000,- 33 marsupi alias kista sedang 180.000,- 34 Amocektomi 180.000,- 35 pembuatan obturator 180.000,- 36 angkat jahitan/spooling 40.000,- 37 eksisi biopsi mucocele/eksisi biopsi epulis (besar) 210.000,- 38 odontectoray (horizontal) 255.000,- 39 luka robek pada bibir, lidah,gusi dengan tindakan hecting (3-4) 130.000,- 40 luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan tindakan hecting (>4) 160.000,- 41 dry socket (dolor post extractia) 40.000,- 42 perawatan jacket crown/gigi 130.000,- 43 kontrol post operasi 80.000,- 44 pembersihan karang gigi dengan ultrasonic scalier / rahang 160.000,- 45 Alveolektomi 75.000,- 46 apeks reseksi 95.000,- 47 biopsi lokal 50.000,- 48 buka fiksasi 50.000,- 49 Cysta 130.000,- 50 Epulis 85.000,- 51 fiksasi kompleks 460.000,- 52 Frenektomi 140.000,- 53 gigi impacted 200.000,- 54 insisi abses pipi 80.000,- 55 Mucocele 80.000,- 56 compisite atau tambalan sinar/bidang 90.000,- B. DAFTAR TARIF PERAWATAN ORTODONTI NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH TARIF I perawatan ortodonti dengan alat lepasan 1 (removable appliance ) 1.750.000,- 2 rahang atas dan rahang bawah 3.500.000,- 3 space maintainer 1.250.000,- 4 hawley retainer rahang atas dan rahang bawah 1.500.000,- II perawatan ortodonti dengan alat fungsional 1 facial mask + rapid palatal expansion 5.000.000,- 2 head gear 3.500.000,- 3 Activator 2.500.000,- 4 Fraenkle 3.500.000,- 5 Bionator 3.500.000,- III perawatan ortodonti dengan alat cekat (fix orthodonti treatment) dengan braket mental 1 fix orthodonti tanpa pencabutan 6.000.000,- 2 fix orthodonti dengan pencabutan 2 premolar 7.000.000,- 3 fix orthodonti dengan pencabutan 4 premolar 7.500.000,- 4 dengan braket Ceramic 9.000.000,- IV Kontrol 1 kontrol 150.000,- 2 kontrol pada perawatan ortodenti lepasan 200.000,- 3 kontrol alat ortodonti cekat dengan ganti braket dan arch wire 250.000,- 4 kontrol dengan anti bracket dan arvhwine ceramic 300.000,- C. DAFTAR TARIF LABORATORIUM GIGI NO JENIS PEMERIKSAAN JUMLAH TARIF ( Rp ) 1 2 3 1 pembuatan protesa gigi full RA 1.000.000,- 2 pembuatan protesa gigi full RB 1.000.000,- 3 pembuatan protesa gigi full RA+RB 2.000.000,- 4 pembuatan GTSL, 1 Plat+gigi pertama 250.000,- - gigi selanjutnya 100.000,- - pakai 1 klamer 15.000,- 5 reparasi patah sederhana 150.000,- 6 pembuatan jacket crown 500.000,- 7 pembuatan retainer 500.000,- 8 rebasing dan penambahan 1 gigi 350.000,- 9 pembuatan obturator 450.000,- 10 pembuatan protesa mata ( 1 bola mata ) 750.000,-
4. 4.TINDAKAN KLINIK PENYAKIT DALAM NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 Elektrokardiografi (EKG) 60.000,- 2 nebulizer inhalation 50.000,- 3 hemodialisa dengan reuse 600.000,- 4 hemodialisa tanpa reuse 700.000,-
5. 5.TINDAKAN KLINIK BEDAH NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 Sirkumsisi 500.000,- 2 sirkumsisi dengan dokter spesialis 1.500.000,- 3 ekstirpasi kista aterom 105.000,- 4 ekstirpasi lipoma sedang 105.000,- 5 ekstirpasi lipoma besar 165.000,- 6 ekstirpasi kuku 125.000,- 7 insisi abses kecil 85.000,- 8 insisi abses besar 145.000,- 9 ekstraksi kuku/roser plasty 105.000,- 10 sekunder hecting 105.000,- 11 pemasangan kateter (tanpa bahan) 85.000,- 12 buka kateter 50.000,- 13 eksplorasi luka 80.000,- 14 pemasangan gips (tanpa bahan) 120.000,- 15 buka gips 45.000,- 16 Nekrotomi 80.000,- 17 angkat corpus alienum 80.000,- 18 aspirasi abses 80.000,- 19 angkat whire mulut/lokal 40.000,- 20 Biopsi 40.000,- 21 Businasi 45.000,- 22 dilatasi fimosis 30.000,- 23 eksisi clavus 120.000,- 24 eksisi keloid<5 cm 30.000,- 25 ekstirpasi kista aterom/lipoma/ganglion<2 cm 30.000,- 26 granuloma pyogenikum 30.000,- 27 angkat jahitan 50.000,- 28 angkat jahitan sedang 100.000,- 29 angkat jahitan besar 150.000,- 30 perawatan luka sedang 30.000,- 31 perawatan luka besar 50.000 ,- 32 perawatan ulkus (bahan) 150.000,- 33 injeksi (macam-macam obat) 30.000,- 34 hacting (jahit luka) 50.000,- 35 buka PEN (kecil) 150.000,- 36 perawatan luka post OP 25.000,-
6. 6.TINDAKAN KLINIK MATA NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 campus visi 20.000,- 2 sondage canaliculi lacrimalis 30.000,- 3 spooling bola mata 30.000,- 4 streak retinoscopy 30.000,- 5 hordeolum/khalazion/granuloma 70.000,- 6 korpus alienum 55.000,- 7 Tonometri 15.000,- 8 tes anel 25.000,- 9 epilasi bulu mata 20.000,- 10 Refraksi 15.000,- 11 indirect ophtalmoskop 30.000,- 12 keur mata buta warna 30.000,- 13 jahitan palpebra 60.000,- 14 Pterigium 85.000,- 15 USG mata 120.000,-
7. 7.TINDAKAN KLINIK THT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 belog tampon 250.000,- 2 corpus alienum 150.000,- 3 cuci sinus (perawatan) 300.000,- 4 punksi hematoma telinga 100.000,- 5 irigasi telinga 50.000,- 6 loboplasti 1 telinga 120.000,- 7 parasentese telinga 70.000,- 8 reposisi trauma hidung sederhana 300.000,- 9 spooling cerumen telinga 50.000,- 10 punksi sinus 300.000,- 11 operasi kecil (tumor) 350.000,- 12 Perichondritis 100.000,- 13 corpus alienum 150.000,- 14 tampon hidung 50.000,- 15 tes alergi 300.000,- 16 Endoskopi 300.000,- 17 Biopsi 300.000,-
8. 8.TINDAKAN KLINIK KULIT DAN KELAMIN NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 2 3 1 pembiakan jamur 55.000,- 2 pemeriksaan giemsa 50.000,- 3 pemeriksaan sinar woode light 11.000,- 4 pengecatan gram stain 32.000,- 5 pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) 75.000,- 6 pengecatan metilen blue 25.000,- 7 prostase masase 12.000,- 8 ziil nilsen 50.000,- 9 bedah kimia/tutul 50.000,- 10 bedah listrik lokasi kecil 65.000,- 11 bedah listrik lokasi sedang 85.000,- 12 bedah listrik lokasi besar 200.000,- 13 bedah sayat biopsi kelenjar 85.000,- 14 bedah sayat ekstirpasi 110.000,- 15 bedah sayat insisi besar 350.000,- 16 enukleasi kecil 50.000,- 17 enukleasi sedang 75.000,- 18 enukleasi besar 90.000,- 19 ekstraksi kuku/roser plasty 50.000,- 20 tandur kulit 250.000,- 21 menjahit luka ukuran 1-5 cm 45.000,- 22 menjahit luka ukuran 6-10 cm 65.000,- 23 menjahit luka ukuran diatas 10 cm 90.000,-
9. 9.TINDAKAN KLINIK UMUM NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 2 3 1 Elektrokardiografi (EKG) 60.000,- 2 Nebulaizer 50.000,- 3 injeksi (macam-macam obat) 15.000,-
10. 10.TINDAKAN KLINIK PARU NO JENIS TINDAKAN TARIF ( Rp ) 1 2 3 1 mini WSD 450.000,- 2 Nebulaizer 50.000,- 3 biopsy pleura 100.000,- 4 mantoux tes 50.000,- II. INSTANSI GAWAT DARURAT A. KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN NO JENIS LAYANAN GAWAT DARURAT JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 konsultasi dan pemeriksaan:
a.konsultasi dokter umum/dokter gigi 25.000,-
b.konsultasi lanjutan dokter spesialis (atas rujukan dokter umum) 35.000,-
c.konsultasi lanjutan dokter sub spesialis (atas rujukan dokter umum/dokter sub spesialis) 40.000,- 2 asuhan keperawatan 17.000,- B. TINDAKAN GAWAT DARURAT NO JENIS TINDAKAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 menjahit luka ukuran 1-5 cm 45.000,- 2 menjahit luka ukuran 6-10 cm 80.000,- 3 menjahit luka ukuran lebih dari 11cm 150.000,- 4 menjahit otot/tendon 250.000,- 5 amputasi jari 250.000,- 6 supra pubic pungsi 160.000,- 7 needle thoracosentesis 180.000,- 8 vena seksi 180.000,- 9 kumbah lambung 150.000,- 10 RJP (resusitasi jantung paru) 180.000,- 11 pemakaian oksigen untuk dewasa per jam 4.000,- 12 pemakaian oksigen untuk anak per jam 3.000,- 13 pasang kateter dengan mandren 70.000,- 14 punctie asites 160.000,- 15 punctie pleura 220.000,- 16 selain tindakan di atas, tarif tindakan diambil dari tarif tindakan klinik atau dari tarif tindakan rawat inap kelas II 35.000,- 17 corpus alienum telinga 115.00,- 18 tanpon hidung 35.000,- 19 wound toilet luka kecil/sedang 30.000,- 20 skin test/injeksi 20.000,- 21 Nekrotomi 30.000,- 22 Infus 18.000,- 23 pasang NGT 75.000,- 24 pemasangan kateter 80.000,- 25 Nebulaizer 45.000,- 26 perawatan luka bakar 20%-40% 35.000,- 27 Suction 85.000,- 28 Scortein 20.000,- 29 pasang tampon vagina 50.000,- 30 luka robek pada bibir, lidah, gusi dengan heating 100.000 s/d 180.000,- 31 ekstraksi kuku 160.000,- 32 insisi abses kecil 100.000,- 33 insisi abses besar 160.000,- 34 eksplorasi luka 80.000,- 35 aspirasi abses 60.000,- 36 angkat jahitan 45.000,- 37 spooling bola mata 35.000,- 38 angkat corpus mata 95.000,- 39 epilasi bulu mata 20.000,- 40 corpus alienum pada kasus THT 150.000,- 41 GV luka besar 45.000,- 42 IVFD Pump 20.000,- 43 Elektrokardiografi (EKG) 60.000,- 44 Monitor 30.000,- III. PELAYANAN RAWAT INAP A. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG BIASA
1. 1.TARIF RUANGAN NO JENIS RUANGAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 kelas III 80.000,- 2 kelas II 100.000,- 3 kelas I 120.000,- 4 kelas VIP 350.000,- 5 rawat gabung bayi dan ibu 50% dari tarif kelas ruang rawat ibu
2. 2.TARIF ADMINISTRASI NO JUMLAH MINGGU TARIF ADM RAWAT INAP KELAS III KELAS II & I KELAS UTAMA II & I KELAS VIP & SUPER VIP/ RUANG KHUSUS 1 2 3 4 5 6 1 MINGGU I 7.000 15.000 25.000 50.000,- 2 MINGGU II 12.000 27.000 47.000 100.000,- 3 MINGGU III 17.000 42.000 72.000 150.000,- 4 MINGGU IV 22.000 52.000 92.000 200.000,-
3. 3.TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN BIASA NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 intubasi 100.000,- 2 extubasi 70.000,- 3 arteri line 55.000,- 4 monitor jantung 50.000,- 5 monitor CVP 20.000,- 6 monitor arteri line 18.000,- 7 ventilator 120.000,- 8 DC shock/kali 150.000,- 9 kasur decubitus 30.000,- 10 warm matress 40.000,- 11 bronchial washing/kali 45.000,- 12 tarif tindakan selain di atas disamakan dengan tarif tindakan medis intervensi atau tindakan medis lainnya di ruang rawat kelas I
4. 4.TARIF VISITE, KONSULTASI, DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. KELAS III NO JENIS RUANGAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 7.500,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 20.000,- 3 konsultasi dokter gigi 7.500,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 20.000,- 5 asuhan keperawatan 15.000,- B. KELAS II NO JENIS RUANGAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 15.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 25.000,- 3 konsultasi dokter gigi 15.000,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 25.000,- 5 asuhan keperawatan 25.000,- C. KELAS I NO JENIS RUANGAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 20.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 30.000,- 3 konsultasi dokter gigi 20.000,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 30.000,- 5 asuhan keperawatan 35.000,- D. KELAS VIP NO JENIS RUANGAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 50.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 200.000,- 3 konsultasi dokter gigi 50.000,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 200.000,- 5 asuhan keperawatan 100.000,- B. PELAYANAN RAWAT INAP DI RUANG KHUSUS
5. 1.TARIF VISITE KONSULTASI DAN ASUHAN KEPERAWATAN A. RUANG PERINATAL DAN ISOLASI NO JENIS JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 35.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 55.000,- 3 konsultasi dokter gigi 35.000,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 55.000,- 5 asuhan keperawatan 55.000,- B. RUANG HCU/HDU NO JENIS JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 55.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 175.000,- 3 konsultasi dokter gigi 45.000,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 100.000,- 5 asuhan keperawatan 55.000,- C. RUANG BERSALIN DAN RUANG PEMULIHAN NO JENIS JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 20.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 25.000,- 3 konsultasi dokter gigi 20.000,- 4 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 25.000,- 5 asuhan keperawatan 25.000,- 6 administrasi rawat inap (per minggu) sesuai asal/pilihan kelas ruang rawat D. RUANG ICU/ICCU NO JENIS JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 visite dokter umum/gigi 65.000,- 2 visite dokter spesialis/sub spesialis 200.000,- 3 visite dokter tetap ICU anastesi 200.000,- 4 konsultasi dokter gigi 65.000,- 5 konsultasi dokter spesialis/sub spesialis 200.000,- 6 asuhan keperawatan 100.000,-
6. 2.TARIF TINDAKAN DAN PEMASANGAN ALAT DI RUANG KHUSUS (PRT/ISOLASI/HCU/VK/ICU /ICCU) NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 2 3 1 intubasi 120.000,- 2 extubasi 75.000,- 3 arteri line 50.000,- 4 monitor/hari 45.000,- 5 monitor CVP/hari 35.000,- 6 monitor ateri line/hari 25.000,- 7 ventilator/CPAP/hari 125.000,- 8 DC shock/kali 150.000,- 9 kasur decubitus/hari 30.000,- 10 WAM natra 35.000,- 11 bronchial washing/kali 75.000,- 12 pemasangan CVP 400.000,-
7. 3.TARIF RUANG PERAWATAN KHUSUS NO RUANG PERAWATAN TARIF (Rp) 1 2 3 1 VK 95.000,- 2 home care 165.000,- 3 ICU / CVCU 275.000,- 4 HCU 175.000,- 5 perinatologi 175.000,- 6 isolasi 155.000,- C. PELAYANAN RAWAT SATU HARI NO JENIS JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 tarif ruangan 80.000 2 visite dokter umum/gigi 15.000 3 visite dokter spesialis/subspesialis 25.000 4 lonsultasi dokter gigi 15.000 5 konsultasi dokter spesialis/subspesialis 25.000 6 asuhan keperawatan 20.000 7 administrasi perawatan 12.000 8 tarif tindakan operatif, tindakan non operatif, pemeriksaan penunjang diagnostik dan lain- lain sama dengan tarif rawat inap kelas I IV. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF
8. 1.TARIF OPERASI KECIL JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP I BAGIAN BEDAH 1 ektirpasi fibroma 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 2 enucleatie kista D 42 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 3 sistomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 4 amputasi jari 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 5 pemasangan WSD 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 6 peposisi dengan anestesi lokal 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 7 vasektomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 8 vena seksi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 II BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 mucocele 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 2 operculectomy 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 3 alvelectomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 4 deepiining sulcus 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 5 Fistulectomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 6 frenectomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 7 gingivectomy 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 8 odontectomy 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 9 odontectomy dengan lokal anastesi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 10 penutupan oroantral fistula 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 III KEBIDANAN / OBGYN 1 kuratase 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 2 tubektomi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 IV MATA 1 ekt kista/nevus 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 2 eks petrigium 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 3 Blepharoplasti 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 4 repair ruptor tanpa rekunstruksi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 5 probing 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 6 reposisi entro/ektopion 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 V ORTOPEDI 1 eksisi ganglion, lipoma 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 2 amputasi sederhana 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 3 dekompresi selubung 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 tendon 4 eksisi/atroplasi sendi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000 VI PARU 1 bronchoskopi 1.029.000 1.106.000 1.183.000 1.271.000 1.425.000 1.557.000 1.700.000
9. 2.TARIF OPERASI SEDANG JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP I BAGIAN ANAK 1 hernia tanpa komplikasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 hydrokel 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 II DIGESTIF 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 1 apendektomi akut 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 fistulektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 hemorodektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 4 herniatomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 5 kolostomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 III BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 enucleatie akut 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 excochliasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 extirpasi tumor 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 4 marsupialisasi ranula 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 5 odontectomy lebih dari 2 elemen 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 6 reshaping untuk torus/ tumor tulang 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 7 suquestractomy 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 V MATA 1 foto koagulasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 repair ruptur kornea dan sklera 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 indektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 VI ONKOLGY 1 biopsi dalam narkose umum 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 fibro adenom mamae 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 VII ORTOPEDI 1 angkat pen/screw 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 dibredement fraktur terbuka 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 fiksasi externa sederhana 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 4 fiksasi intera sederhana 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 5 ganglion poplitea 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 6 debridemen luka 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 7 reduksi terbuka dalam fiksasi sederhana 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 VIII PLASTIK 1 fraktur sederhana OS nassal 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 Kelainan jari/ ekstremitas (polidaktil, sin construktion hand)sederhana 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 labioplasti unilateral 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 4 repair fistel urethra pascauretroplas ti 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 5 repair luka robek sederhana pada wajar 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 6 terapi sklerosing 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 IX SARAF 1 biopsi saraf kutaneus/otot 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 punksi cairan otak 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 X THT 1 extirpasi polip 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 pembukaan hidung 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 tonsilektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 4 turbinektomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 XI UROLOGY 1 biopsi prostat 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 biopsi testis 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 3 meatotomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 4 sirkumsisi dengan phymosis 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 5 sistoskopi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 6 sistostomi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 XII kebidanan 1 eksisi/konisasi 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000 2 laparotomi percobaaan 2.300.000 2.670.000 3.000.000 3.440.000 3.770.000 4.320.000 4.980.000
10. 3.TARIF OPERASI BESAR JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP I DIGESTIF 1 apendektomi Perforata 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 hernia incarcerata 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 hernia dengan komplikasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 hypospadia 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 II ORTHOPEDI 1 amputasi transmeduar 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 disartikulasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 fiksasi interna yang kompleks 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 reposisi fraktur/dislo- kasi dalam narko 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 reduksi terbuka dengan TBW 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 6 angkat implan pada aceta- bulum/ veteb 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 7 cangkok satu tendom plesor 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 III BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 extirpatie plu- nging ranula 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 fraktur rahang simple 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 raposisi fixatie (compucate) 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 blok resectie 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 IV KEBIDANAN / OBGYN 1 explorasi vagina 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 hytrectomy prtial 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 kehamilan ektopik terganggu 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 kistektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 kolpodeksis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 6 myomectomy 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 7 repair fistel 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 8 salpingofortekt omi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 9 seksio sesaria 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 10 adenolisis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 11 manchester fortegil 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 V MATA 1 argon laser/kenon 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 congenital fornix plastik 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 cyclodia termi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 koresi extropion/entr opion 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 rekanalisasi ruptura/trans kanal 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 6 synblepharon 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 7 eviserasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 8 enukleasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 9 reposisi trabismus 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 10 ICCE/CCE (tidak termasuk IOL) 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 VI ONKOLGY 1 eksisi kelenjar liur submandibula 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 eksisi kista tiroglosus 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 mastektomi subkutaneus 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 segmetektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 tracheostomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 VII PLASTIK 1 debridement pada luka bakar 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 fraktur rahang sederhana 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 labioplasti bilateral 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 operasi mikrotia 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 palatoplasti 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 6 repair luka pada wajah kompleks 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 7 repair tendon jari 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 8 skingrafting yang tidak luas 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 9 kontraktur 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 VIII THT 1 astrostomi &adensidekto mi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 bronchoscopy rigid 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 eksplorasi abses parafaringeal 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 eksplorasi kis- ta branchial 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 eksplorasi kista ductus tirogglosus 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 6 eksplorasi kista tiroid 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 7 ethmoidektomi (intranasal) 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 8 pemasangan pipa shepard 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 9 pemasangan T tube 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 10 regional flap 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 11 septum reseksi 3.400.000 4.170.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 12 tonsilo adenoidectomi & tonsilektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 13 tracheostomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 14 polip nasi bilateral 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 15 cald well luc operasi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 16 palatoplasti 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 17 reposisi & fixasi fraktur maxila 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 18 reposisi & fixasi Ffaktur mandibula 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 IX UROLOGY 1 orchidektomi subkapsuler 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 spermatocele 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 3 open renal biopsi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 4 ureterolysis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 5 ureterostomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 6 drainage periureter 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 7 torsio testis 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 8 vasografi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 9 penektomi 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 10 eksisi chordee 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 11 koreksi priapismus 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 X VASKULER 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 1 cimino 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000 2 penyakit pembuluh darah perifer 3.400.000 4.170.000 4.700.000 5.050.000 5.600.000 6.700.000 7.360.000
11. 4.TARIF OPERASI KHUSUS JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP I DIGESTIF 1 eksplorasi koledokus 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 hermiatomi bilateral 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 kolesistektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 laparotomi eksplorasi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 reseksi anastomosis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 laparotomi eksplorasi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 7 reseksi anastomosis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 8 transeksi esofagus 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 9 kolesistektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 10 laparotomi eksplorasi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 11 reseksi anastomosis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 12 atresia ani 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 II ORTHOPEDI 1 CTEV 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 open reduksi fraktur/dislok asi lama 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 III BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 arthrosplasty 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 fraktur rahang multiple/kimp leks 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 orthogatie surgery 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 resectie rahang 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 IV KEBIDANAN / OBGYN 1 hystrectomy total 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 laparotomi VC 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 operasi perineum 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 operasi tumor jinak ovarium 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 reseksi adenomiosis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 salpingo ophorectomy 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 V MATA 1 anterior/poteri or sklerotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 cyclodialysa 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 extraksi linear 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 goniotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 keratoplastie lamelar 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 strabismus 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 7 Trabekulektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 8 tridenelisis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 9 operasi phaco 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 VI ONKOLOGY 1 amputasi eksisi kista branchiogenik 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 eksisi mamma aberran 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 herniglosekto mi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 mandibulekto mi marginalis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 masilektomi partialis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 mastektomi simpleks 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 7 Parotidektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 8 salpingo ophorektomi bilateral 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 9 torodektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 VII PLASTIK 1 eksisi hemangiona kompleks 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 fraktur maksia /zygoma 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 kontraktur kompleks 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 labiopalatopla sti bilateral 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 salvaging operasi mikro 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 skinggrafting yang luas 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 7 uretroplasti 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 VIII THT 1 angiofibroma nasofaring 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 dekompresia fasialis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 fare head flap 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 faringotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 laringo fisur/eksplora si laring 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 mastoidektomi radikal 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 7 myringoplasty 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 8 eurektomi saraf vidian 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 9 parotidektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 10 pharyngeal flap 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 11 pronto etmoidektomi (ekstranasal) 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 12 rinotomi lateralis 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 IX UROLOGY 1 divertikulekto mi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 enukleasi kista ginjal 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 fistula eterovesika 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 internal urethrotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 5 litrotipsi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 6 nefropexie 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 7 nefrostomi open 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 8 operasi peyronie 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 9 orchidektomi ligasi tinggi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 10 orchidopexi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 11 prostatektomi retropublik 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 12 psoas hiscth /boari flap 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 13 pyelolithotomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 14 pyeloplasty 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 15 rekontruksi blassemeck 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 16 rekontruksi vesika 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 17 reparasi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 fistula vesiko vaginal 18 reseksi partial vesika 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 19 reseksi urachus 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 20 sistoplasti reduksi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 21 uretero sigmoidostomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 22 ureterocutane ostomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 23 ureterolithoto mi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 24 urethrektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 X VASKULER 1 simpatektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 2 solenektomi 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 3 tumor pembuluh darah 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000 4 graf vena membuat A vistula 5.070.000 5.675.000 6.100.000 6.500.000 7.050.000 8.100.000 8.920.000
12. 5.TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS Jenis Pelayanan Operasi Paket Khusus Kelas Perawatan Kelas III Kelas II Kelas I Utama II Utama I VIP Super VIP I bagian anak 1 atresia esofagus 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 2 dunamel 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 3 PSA 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 4 splenektomi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 partial II Digestif 1 gastrectomi (bilroth 1&2) 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 2 koledoko jejunostomi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 3 laparoskopik kolesistekto- mi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 4 mega kolon hierchprung 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 5 miles operation 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 6 pankreatekto mi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 7 reseksi esofagus 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 8 reseksi hepar 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 9 spleenektomi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 III Orthopedi 1 amputasi forequarter 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 2 amputasi hind quarter 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 3 arthroscopy 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 4 fraktur yang kompleks 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 5 ganti senditdk termasuk alat 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 6 scoliosis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 7 spondilitis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.249.000 8.479.000 IV Kebidanan/ Obgyn 1 debulking 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000 2 histrectomy 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000 radikal 3 laparoscopy operatif 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000 4 operasi tumor ganas ovarium 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000 5 surgical staging 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000 6 vulvektomi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.183.000 V Mata 1 ablatio Retina 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 2 dekompresi 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 3 fraktur tripo- do/multiple 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 4 orbitotomi lateral 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 5 rekontruksi kelopak berat 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 6 rekontruksi orbita congitenal 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 7 rekontruksi saket berat 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 8 vitrektomi 5.910.000 6.251.000 7.039.000 7.266.000 7.457.000 7.743.000 7.952.000 VI Onkology 1 diseksi kelen- jar inguinal 7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000 2 diseksi leher radikal 7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000 3 glosektomi totalis 7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000 4 hemiglosekto mi+RND 7.362.000 7.848.000 8.474.000 8.772.000 9.024.000 9.399.000 9.675.000 VII Plastik 1 fraktur muka multiple 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000 2 free flap surgery 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000 3 fronto-orbital advancement 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000 4 replantasi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.821.000 8.821.000 VIII Saraf 1 complicated functional neuro :
a.stereotaxy 13.500.000 14.600.000 17.141.000 17.874.000 18.489.000 19.128.000 19.795.000
b.percutene- us kordotomi 11.850.000 12.785.000 14.944.000 15.567.000 16.090.000 16.634.000 17.200.000 2 c. paravereteb/ viscelar block 10.750.000 11.575.000 13.480.000 14.029.000 14.490.000 14.970.000 15.469.000 dekompresi syaraf tepi 8.550.000 9.155.000 10.552.000 10.955.000 11.294.000 11.646.000 12.012.000 3 ekstirpasi tumor scalp/ cranium 6.900.000 7.340.000 8.356.000 8.649.000 8.895.000 9.150.000 9.416.000 4 koreksi impresif fraktur sederhana
a.operasi kurang 1 jam 7.450.000 7.945.000 9.088.000 9.417.000 9.694.000 9.981.000 10.281.000
b.operasi lebih 1 jam 8.000.000 8.550.000 9.820.000 10.112.000 10.494.000 10.813.000 11.146.000 5 kraniotomi+b edah mikro
a.operasi kurang 4 jam 11.300.000 12.180.000 14.212.000 14.681.000 15.298.000 15.800.000 16.332.000
b.operasi lebih 4 jam 12.400.000 13.390.000 15.676.000 16.203.000 16.889.000 17.465.000 18.064.000 7 kranioplasti/ koreksi fraktur
a.operasi kurang 4 jam 9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.635.000 12.093.000 12.477.000 12.877.000
b.operasi lebih 4 jam 10.420.000 11.212.000 13.041.000 13.569.000 14.012.000 14.473.000 14.952.000 8 kraniotomi/ trenpanasi konvensional
a.operasi kurang 4 jam 9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.724.000 12.093.000 12.477.000 12.877.000
b.operasi lebih 4 jam 10.420.000 11.212.000 13.041.000 13.569.000 14.012.000 14.473.000 14.952.000 9 operasi tulang punggung
a.fusi korpus vertebra 11.850.000 12.785.000 14.944.000 15.567.000 16.090.000 16.634.000 17.200.000
b.laminek- tomi 9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.724.000 12.092.000 12.476.000 12.876.000
c.tumor spinal 11.850.000 12.785.000 14.944.000 15.567.000 16.090.000 16.634.000 17.200.000 IX THT 1 glosektomi total 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 2 laringektomi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 3 mycutaneus flap 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 4 radical neok desection 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 5 stapedektomi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 6 temporal bone resection 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 7 timpano plastik 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 8 mikrolaring 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.727.000 7.937.000 8.155.000 8.382.000 X Urologi 1 Adrenalek- tomi abdomi- no torakal 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 2 bladder neck incision 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 3 diseksi KGB pelvis 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 4 Divertikue- tomi vesika 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 5 epididimovaso stomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 6 explorasi testis mikro surgery 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 7 limfadenekto mi leoinguinal 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 8 limfadenekto mi retroperi- toneal 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 9 longitudinal nefrolithotomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 10 mikrosurgeri ligasi v.sprematika 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 11 nefrektomi partia 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 12 nefro ureteroktomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 13 nerostomi percutan 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 14 percutaneous nephrolithost ripsy 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 15 radikal cystektomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 16 radikal nefrektomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 17 radikal prostatektomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 18 rekontruksi renovaskuler 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 19 repair vesico 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 vagina 20 TUR prostat 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 21 TUR tumor buli-buli 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 22 ureteroneo cystosthomi 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 23 uretroplasty 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 24 URS 7.780.000 8.250.000 9.528.000 9.879.000 10.075.000 10.378.000 10.694.000 XI Vaskuler 1 aneurisma aorta 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000 2 arteri carotis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000 3 arteri renalis stenosis 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000 4 grafting pada arterial insufisiensi 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000 5 shunting : 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000 6 a.femoralis, tibialis, splenorenal 6.240.000 6.614.000 7.478.000 7.723.000 7.931.000 8.149.000 8.375.000 XII Bedah 1 hemipelvekto mi 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 2 maksilektomi totalis 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 3 mandibulekto mi totalis 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 4 mastektomi radikal 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 5 parotidektomi radikal 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 6 pembedahan forequater 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.343.000 8.577.000 8.926.000 9.184.000 7 pemasangan fiksasi 8.550.000 9.155.000 10.600.000 11.005.000 11.346.000 11.700.000 12.069.000 interna 8 pemasangan VA / VP shunt 7.450.000 7.945.000 9.080.000 9.409.000 9.686.000 9.974.000 10.273.000 9 pemasangan traksi cervical 3.680.000 7.098.000 8.064.000 8.342.000 8.576.000 8.820.000 9.073.000 10 rekontruksi meningokel 9.100.000 9.760.000 11.284.000 11.723.000 11.937.000 12.476.000 13.236.000 11 ventrikulosto mi/VE drainage 6.680.000 7.098.000 8.064.000 8.342.000 8.576.000 8.820.000 9.073.000 V. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1. 1.HEMODIALISA NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 2 3 1 hemodialisa tanpa Reuse 700.000 2 hemodialisa dengan Reuse 600.000
2. 2.TINDAKAN MEDIK BAGIAN PENYAKIT DALAM No Jenis Tindakan TARIF (Rp) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II & I VIP & Super VIP 1 2 3 4 5 6 7 1 colonoscopy 234.000 324.000 516.000 612.000 756.000 2 endoskopi 234.000 324.000 516.000 612.000 756.000 3 endoskopi/sklero sing 252.000 354.000 608.400 840.000 1.068.000 4 endoskopi/biopsi 252.000 312.000 608.400 840.000 1.068.000 5 punksi sumsum tulang belakang 124.000 189.000 260.000 377.000 520.000 6 biopsi hati/ginjal 163.000 228.000 358.000 430.000 527.000 7 pemasangan SB 130.000 176.000 260.000 325.000 488.000 tube 8 punksi perikardium 170.000 260.000 410.000 553.000 683.000 9 aspirasi/biopsi tophigul 105.000 169.000 260.000 364.000 520.000 10 CVP 130.000 195.000 325.000 397.000 494.000 11 fungsi thyroid 163.000 228.000 358.000 429.000 527.000 12 cardio versi elektif 130.000 195.000 325.000 340.000 494.000
3. 3.TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN No Jenis Tindakan TARIF (Rp) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II & I VIP & Super VIP 1 2 3 4 5 6 7 1 partus normal tanpa penyulit 225.000 300.000 370.000 460.000 550.000 2 partus spontan dengan penyulit 350.000 500.000 570.000 680.000 800.000 3 vacum ekstrasi 500.000 700.000 850.000 1.000.000 1.300.000 4 letak sungsang 500.000 700.000 850.000 1.000.000 1.300.000 5 embriotomi 500.000 700.000 850.000 1.000.000 1.300.000 6 manual plasenta 225.000 300.000 370.000 460.000 550.000 7 cervic uteri 250.000 350.000 380.000 460.000 600.000 8 Kuratase biasa/ microkuretase 250.000 350.000 380.000 460.000 600.000 9 kuratase molahidatidosa 270.000 370.000 450.000 500.00 650.000 10 kolporafi ringan 260.000 360.000 430.000 480.000 650.000 11 biopsi cancer servix 250.000 350.000 380.000 450.000 650.000 12 marsupialisasi 200.000 300.000 350.000 400.000 550.000 13 kuldosintesis 250.000 350.000 400.000 470.000 600.000 VI. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN
4. 1.MEDICAL INTERVENSI No KELAS PERAWATAN TARIF (RP) KECIL SEDA NG BESAR KHUSU S 1 2 3 4 5 6 1 VIP & Super VIP 35.000 60.000 350.000 500.000 2 utama I & II 30.000 45.000 200.000 350.000 3 kelas I 25.000 40.000 170.000 250.000 4 kelas II 20.000 30.000 130.000 200.000 5 kelas III 15.000 25.000 100.000 150.000 6 HCU (baru) 35.000 60.000 33.000 495.000 7 ICU (baru) 40.000 70.000 350.000 550.000 Kecil Sedang Besar 1 GV untuk luka kecil / sedang pasang mag slang EMG 2 ingasi telinga SPP exchange transfusi 3 incisi abces pasang catheter shodar spice 4 skin traction nebulizer pelvic/lumbal traction 5 spoel WSD lumbal punctie pasang endotraceal tube 6 necrotomi BMP/fungsi tulang perawatan luka bakar˃40 % 7 ranzel verband subdural TAP vena seksi 8 pasang infus reposisi tertutup pg gips 9 tampon hidung aspirasi sendi 10 pasang gip tanpa narcose blue light therapy KHUSUS 11 clysma anus copy punctie asites, pleura 12 suction perawatan luka bakar 20-40 % RJP 13 mantoux test cuci lambung tracheostomy 14 rendam bokong GV untuk luka besar crico tiridectomi 15 ganti botol WSD/3 hari infusion pump injeksi hemoroid/varises 16 perawatan infus/3 hari EKG sipirotomi 17 ambil sampel darah/hari parasentase telinga 18 scortein/hari EEG 19 perawatan Kateter/3 hari (baru) pemberian sitostatika 20 injeksi (IV/IM/SC) (baru) 21 personal dan oral higien (baru) 22 pemberian obat/makanan melalui mag slang (baru) VII. TARIF TINDAKAN PENUNJANG MEDIK PADA RSUD H. ABDUL MANAP KOTA JAMBI
5. 1.PATOLOGI KLINIK A. TARIF RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 A HEMATOLOGI 1 LED 15.000 2 Hematokrit 12.500 3 Hemoglobin 12.500 4 Eritrosit 12.500 5 Retikulosit 12.500 6 Lekosit 12.500 7 VER/HER/KHER 12.500 8 Trombosit 12.500 9 hitung jenis lekosit 12.500 10 Eosinofil 12.500 11 E test reaksi 13.200 12 Malaria 13.200 13 Filaria 15.600 14 percobaan pembendungan 9.600 15 masa perdarahan 9.600 16 masa pembekuan 12.500 17 retraksi bekuan 12.500 18 recalsification time 12.500 19 clot lysis 27.250 20 Hb plasma 27.250 21 sel LE 27.250 22 masa protrombin plasma 27.250 23 masa protrombin serum 27.250 24 partial thrombine time 27.250 25 sugar water test 27.250 26 resistensi osmotik eritrosit 27.250 27 euglobulin clotlysis 27.250 28 ham’s test 27.250 29 SIA test 27.250 30 cryo fibrinogen 15.200 31 Cryoglobulin 39.000 32 analyzer paket 39.000 33 aspirasi sumsum tulang 39.000 34 pembuatan preparat sel LE 39.000 35 sumsum tulang pewarnaan giemsa 39.000 36 sumsum tulang pewarnaan SBB 51.000 37 sumsum tulang pewarnaan lephen 51.000 38 pembacaan sumsum tulang cat giemsa 51.000 39 pembacaan sumsum tulang cat SBB 51.000 40 pembacaan sumsum tulang cat lephen 51.000 41 pembacaan sel LE 51.000 42 pembacaan sel LPB 51.000 43 thrombine time 75.000 44 serial thrombine time 75.000 45 thrombo test 75.000 46 agregasi trombosit 75.000 47 interpretasi hasil agregasi trombosit 43.000 48 thromboplastin generation time 31.000 49 fibrinogen degradation (FDP) 75.000 50 Hb elektroforesis 75.000 51 G6PD 75.000 52 gambaran darah tepi 35.000 53 pembacaan gambaran darah Tepi 82.000 B LCS 1 berat jenis 12.500 2 jumlah Sel 12.500 3 hitung jenis 12.500 4 nonne/pandy 12.500 5 Protein 25.000 6 Glukosa 25.000 7 Klorida 25.000 8 Natrium 25.000 C TRANSUDAT/EKSUDAT 1 berat jenis 12.500 2 jumlah sel 12.500 3 hitung jenis 12.500 4 rivalta test 12.500 D URINE 1 Ph 12.500 2 Chylus 12.500 3 Protein 12.500 4 Reduksi 12.500 5 Aseton 12.500 6 Esbach 12.500 7 Sedimen 12.500 8 berat jenis 12.500 9 as diasetat 12.500 10 Urobilinogen 12.500 11 oval fat bodies 12.500 12 protein bence jones 12.500 13 Bilirubin 25.000 14 Urobilin 25.000 15 darah samar 25.000 16 urine 4 porsi 25.000 17 urine curve harian 25.000 18 urine PSP 25.000 19 urine paket (otomatis) 25.000 20 HCG titer 25.000 21 tes narkoba benzodiazepine 40.000 22 tes narkoba amphetamine 40.000 23 tes narkoba cocaine 40.000 24 tes narkoba morphine 40.000 25 tes narkoba mariyuana 40.000 26 tes narkoba zat organik 40.000 27 tes narkoba paket ( 5 tes) 180.000 E TINJA 1 darah samar 25.000 2 hitung jumlah telur cacing 25.000 3 tinja rutin 25.000 F KIMIA 1 glukosa sewaktu 15.000 2 glukosa puasa 15.000 3 glukosa 2 jam pp 15.000 4 kreatinin darah 23.000 5 kreatinin urin 23.000 6 fosfatase asam 23.000 7 fosfatase basa 23.000 8 lipase darah 23.000 9 bilirubin total 23.000 10 protein total 23.000 11 creatinin clearance 23.000 12 urea clearance 23.000 13 Albumin 23.000 14 SGOT 17.000 15 SGPT 17.000 16 LDH 17.000 17 lipid total 17.000 18 beta lipoprotein 17.000 19 HDL cholesterol 22.000 20 LDL cholesterol 8.500 21 Magnesium 28.000 22 natrium darah 28.000 23 natrium urine 28.000 24 kalsium darah 28.000 25 kalsium urine 28.000 26 Cholesterol 17.000 27 asam urat 17.000 28 elektrolit Na, K, Cl paket 125.000 29 Fibrinogen 93.000 30 cholinesterase 42.500 31 calsium ion 42.500 32 Fe-TIBC 42.500 33 elektroforesa protein serum 42.500 34 analisa batu 42.500 35 Trigliserida 20.000 36 gamma GT 28.000 37 HBDH 75.000 38 troponin T 175.000 39 Fruktosamin 61.000 40 CKMB 125.000 41 CK 74.000 42 Hb AIC 135.000 G BAKTERIOLOGI 1 batang tahan asam–slide 23.000 2 nesseria–slide 23.000 3 diphteria–slide 23.000 4 mikroorganisme lain–slide 23.000 5 batang tahan asam biakan 82.000 6 nesseria biakan 82.000 7 diphteria biakan 82.000 8 salmonella/ghigilla biakan 82.000 9 resistensi biakan 82.000 10 resistensi anaerob 82.000 H SEROLOGI/IMUNOLOGI 1 faktor rheumatoid 25.000 2 gravindex test 20.000 3 analisa sperma 30.000 4 HBsAg/anti HBs (RPHA) 35.000 5 ASTO 35.000 6 CRP 35.000 7 TPHA 35.000 8 ANF 35.000 9 FTA-ABS 75.000 10 Tb Cel 75.000 11 GE/elisa 75.000 12 anti HCV 101.000 13 anti HCV kuantitatif 175.000 14 anti HCV kualitatif 100.000 15 HBV DNA 61.000 16 HIV 3 strategi 175.000 17 HbcAg 145.000 18 Glco Hb 75.000 19 alfa feto protein (ELA) 135.000 20 anti thrombine 75.000 21 anti HBc kuantitatif 135.000 22 dengue blot 101.000 23 serologi demam berdarah (combo) 275.000 24 serologi demam berdarah (IgG & IgM) 125.000 25 serologi demam berdarah (NSI) 175.000 26 tubex TF 175.000 27 Widal 32.000 28 elektroforesis protein 95.000 29 analisa gas darah 145.000 30 HBSAG kuantitatif 75.000 31 anti HBS kuantitatif 90.000 32 igM anti HAV kuantitatif 175.000 33 HBEAg kuantitatif 175.000 34 VDRL 25.000 35 TPHA 55.000 36 T3 90.000 37 T4 90.000 38 TSH 125.000 39 FT4 140.000 40 toxoplasma IgG 110.000 41 toxoplasma IgM 110.000 42 anti HBc IgM 61.000 43 IgM typhy dat 61.000 44 rubella IgG 145.000 45 rubella IgM 145.000 46 CMV IgG 110.000 47 CMV IgM 110.000 48 HSV IgG 110.000 49 HSV IgM 110.000 50 CA-12-5 140.000 51 CA-12-3 140.000 52 CEA 150.000 53 PSA 165.000 J BANK DARAH 1 Plebotomi 63.000 2 titipan darah/Pasien 15.000 3 termos kecil 38.000 4 termos besar 50.000 5 golongan darah (ABO) 10.000 6 golongan darah (rhesus) 7.000 7 tes silang saline 10.000 8 tes coombs indirek 25.000 9 tes coombs direk 25.000 10 whole blood 300.000 11 pack red cell 276.000 12 cross match 70.000 K PEMERIKSAAN NARKOBA 1 amphetamine 60.000 2 Cocaine 60.000 3 Morphine 60.000 4 Mariyuana 60.000 5 benzodiazepine 60.000 L PATOLOGI ANATOMI 1 sitologi pap’s smear 75.000 2 pap’s smear dari luar RSUD.A. manap 40.000 3 sitologi sputum 1x/3x 150.000 4 sputum 3x dari luar RSUD. A. manap 75.000 5 sitologi ascites 70.000 6 histopatologi kecil<5 cm (5-10 cc) 150.000 7 histopatologi besar≥5 cm (≥10 cc) 300.000 8 processing jaringan kecil<5 cm 75.000 9 processing jaringan besar≥5cm 125.000 10 FNAB (pengambilan+baca slide) 250.000 11 FNAB (baca slide) 175.000 12 processing slide 50.000 13 VC/potong beku/imprint 220.000 M CYTO OPERASI 1 prozen section/vries caupe (VC) 650.000 B. RAWAT INAP No Jenis Pelayanan/Pemeriksaan Kelas III Kelas II & I VIP 1 2 3 4 5 A HEMATOLOGI 1 LED 15.000 16.500 18.000 2 Hematokrit 12.500 13.750 15.000 3 Hemoglobin 12.500 13.750 15.000 4 Eritrosit 12.500 13.750 15.000 5 Retikulosit 12.500 13.750 15.000 6 Lekosit 12.500 13.750 15.000 7 VER/HER/KHER 12.500 13.750 15.000 8 Trombosit 12.500 13.750 15.000 9 hitung jenis lekosit 12.500 13.750 15.000 10 Eosinofil 12.500 13.750 15.000 11 E test reaksi 13.200 14.520 15.840 12 Malaria 13.200 14.520 15.840 13 Filaria 15.600 17.160 18.720 14 percobaan pembendungan 9.600 10.560 11.520 15 masa perdarahan 9.600 10.560 11.520 16 masa pembekuan 12.500 13.750 15.000 17 retraksi bekuan 12.500 13.750 15.000 18 recalsification time 12.500 13.750 15.000 19 clot lysis 27.250 29.975 32.700 20 Hb plasma 27.250 29.975 32.700 21 sel LE 27.250 29.975 32.700 22 masa protrombin plasma 27.250 29.975 32.700 23 masa protrombin serum 27.250 29.975 32.700 24 partial thrombine time 27.250 29.975 32.700 25 sugar water test 27.250 29.975 32.700 26 resistensi osmotik eritrosit 27.250 29.975 32.700 27 euglobulin clotlysis 27.250 29.975 32.700 28 ham’s test 27.250 29.975 32.700 29 SIA test 27.250 29.975 32.700 30 cryo fibrinogen 15.200 16.720 18.240 31 Cryoglobulin 39.000 42.900 46.800 32 analyzer paket 39.000 42.900 46.800 33 aspirasi sumsum tulang 39.000 42.900 46.800 34 pembuatan preparat sel LE 39.000 42.900 46.800 35 sumsum tulang pewarnaan giemsa 39.000 42.900 46.800 36 sumsum tulang pewarnaan SBB 51.000 56.100 61.200 37 sumsum tulang pewarnaan lephen 51.000 56.100 61.200 38 pembacaan sumsum tulang cat giemsa 51.000 56.100 61.200 39 pembacaan sumsum tulang cat SBB 51.000 56.100 61.200 40 pembacaan sumsum tulang cat lephen 51.000 56.100 61.200 41 pembacaan sel LE 51.000 56.100 61.200 42 pembacaan sel LPB 51.000 56.100 61.200 43 thrombine time 75.000 82.500 90.000 44 serial thrombine time 75.000 82.500 90.000 45 thrombo test 75.000 82.500 90.000 46 agregasi trombosit 75.000 82.500 90.000 47 interpretasi hasil agregasi trombosit 43.000 47.300 51.600 48 thromboplastin generation time 31.000 34.100 37.200 49 fibrinogen degradation (FDP) 75.000 82.500 92.000 50 Hb elektroforesis 75.000 82.500 92.000 51 G6PD 75.000 82.500 92.000 52 gambaran darah tepi 35.000 38.500 42.000 53 pembacaan gambaran darah tepi 82.000 90.200 98.400 B LCS 1 berat jenis 12.500 13.750 15.000 2 jumlah sel 12.500 13.750 15.000 3 hitung jenis 12.500 13.750 15.000 4 nonne/pandy 12.500 13.750 15.000 5 Protein 25.000 27.500 30.000 6 Glukosa 25.000 27.500 30.000 7 Klorida 25.000 27.500 30.000 8 Natrium 25.000 27.500 30.000 C TRANSUDAT/EKSUDAT 1 berat jenis 12.500 13.750 15.000 2 jumlah sel 12.500 13.750 15.000 3 hitung jenis 12.500 13.750 15.000 4 rivalta test 12.500 13.750 15.000 D URINE 1 Ph 12.500 13.750 15.000 2 Chylus 12.500 13.750 15.000 3 Protein 12.500 13.750 15.000 4 Reduksi 12.500 13.750 15.000 5 Aseton 12.500 13.750 15.000 6 Esbach 12.500 13.750 15.000 7 Sedimen 12.500 13.750 15.000 8 berat jenis 12.500 13.750 15.000 9 as diasetat 12.500 13.750 15.000 10 Urobilinogen 12.500 13.750 15.000 11 oval fat bodies 12.500 13.750 15.000 12 protein bence jones 12.500 13.750 15.000 13 Bilirubin 25.000 27.500 30.000 14 Urobilin 25.000 27.500 30.000 15 darah samar 25.000 27.500 30.000 16 urine 4 porsi 25.000 27.500 30.000 17 urine curve harian 25.000 27.500 30.000 18 urine PSP 25.000 27.500 30.000 19 urine paket (otomatis) 25.000 27.500 30.000 20 HCG titer 25.000 27.500 30.000 21 tes narkoba benzodiazepine 40.000 44.000 48.000 22 tes narkoba amphetamine 60.000 12.000 13.000 23 tes narkoba cocaine 40.000 44.000 48.000 24 tes narkoba morphine 40.000 44.000 48.000 25 tes narkoba mariyuana 40.000 44.000 48.000 26 tes narkoba zat organik 40.000 44.000 48.000 27 tes narkoba paket (5 tes) 200.000 220.000 235.000 E TINJA 1 darah samar 25.000 27.500 30.000 2 hitung jumlah telur cacing 25.000 27.500 30.000 3 tinja rutin 25.000 27.500 30.000 F KIMIA 1 glukosa sewaktu 15.000 16.500 18.000 2 glukosa puasa 15.000 16.500 18.000 3 glukosa 2 jam pp 15.000 16.500 18.000 4 kreatinin darah 23.000 25.300 27.600 5 kreatinin urin 23.000 25.300 27.600 6 fosfatase asam 23.000 25.300 27.600 7 fosfatase basa 23.000 25.300 27.600 8 lipase darah 23.000 25.300 27.600 9 bilirubin total 23.000 25.300 27.600 10 protein total 23.000 25.300 27.600 11 creatinin clearance 23.000 25.300 27.600 12 urea clearance 23.000 25.300 27.600 13 Albumin 23.000 25.300 27.600 14 SGOT 17.000 18.700 20.400 15 SGPT 17.000 18.700 20.400 16 LDH 17.000 18.700 20.400 17 lipid total 17.000 18.700 20.400 18 beta lipoprotein 17.000 18.700 20.400 19 HDL cholesterol 22.000 24.200 26.400 20 LDL cholesterol 8.500 9.350 10.200 21 Magnesium 28.000 30.800 33.600 22 natrium darah 28.000 30.800 33.600 23 natrium urine 28.000 30.800 33.600 24 kalsium darah 28.000 30.800 33.600 25 kalsium urine 28.000 30.800 33.600 26 Cholesterol 17.000 18.700 20.400 27 asam urat 17.000 18.700 20.400 28 elektrolit Na, K, Cl paket 125.000 137.500 150.000 29 Fibrinogen 93.000 102.300 111.600 30 cholinesterase 42.500 46.750 51.000 31 calsium ion 42.500 46.750 51.000 32 Fe-TIBC 42.500 46.750 51.000 33 elektroforesa protein serum 42.500 46.750 51.000 34 analisa batu 42.500 46.750 51.000 35 Trigliserida 20.000 22.000 24.000 36 gamma GT 28.000 30.800 33.600 37 HBDH 75.000 82.500 90.000 38 troponin T 175.000 192.500 210.000 39 Fruktosamin 75.000 82.500 90.000 40 CKMB 125.000 137.500 150.000 41 CK 135.000 148.500 162.000 42 HBAIC 135.000 148.500 162.000 G BAKTERIOLOGI 1 batang tahan asam–slide 23.000 25.300 27.600 2 nesseria–slide 23.000 25.300 27.600 3 diphteria–slide 23.000 25.300 27.600 4 mikroorganisme lain–slide 23.000 25.300 27.600 5 batang tahan asam biakan 82.000 90.200 98.400 6 nesseria biakan 82.000 90.200 98.400 7 diphteria biakan 82.000 90.200 98.400 8 salmonella/ghigilla biakan 82.000 90.200 98.400 9 resistensi biakan 82.000 90.200 98.400 10 resistensi anaerob 82.000 90.200 98.400 H SEROLOGI/IMUNILOGI 1 faktor rheumatoid 25.000 27.500 30.000 2 gravindex test 20.000 22.000 24.000 3 analisa sperma 30.000 33.000 36.000 4 HBsAg/anti HBs (RPHA) 35.000 38.500 42.000 5 ASTO 35.000 38.500 42.000 6 CRP 35.000 38.500 42.000 7 TPHA 35.000 38.500 42.000 8 ANF 35.000 38.500 42.000 9 FTA-ABS 75.000 82.500 90.000 10 Tb Cel 75.000 82.500 90.000 11 GE / elisa 75.000 82.500 90.000 12 anti HCV kuantitatif 175.000 192.500 210.000 13 anti HCV kualitatif 100.000 110.000 120.000 14 HIV 3 strategi 175.000 192.500 210.000 15 HBV DNA 75.000 82.500 90.000 16 HIV 85.000 85.000 85.000 17 HbcAg 145.000 159.500 174.000 18 Glco Hb 75.000 82.500 90.000 19 alfa feto protein (EFP) 135.000 148.500 162.000 20 anti thrombine 75.000 82.500 90.000 21 serologi toxoplasma 61.000 62.500 63.500 22 anti HBc IgM 61.000 62.500 63.500 23 anti HBc kuantitatif 135.000 148.500 162.000 24 serologi demam berdarah (combo) 275.000 302.500 330.000 25 serologi demam berdarah (IgG dan IgM) (baru) 125.000 137.500 150.000 26 serologi demam berdarah (NSI) (baru) 175.000 192.500 210.000 27 tubex TF 100.000 110.000 120.000 28 Ig M typhy dat 65.000 82.500 90.000 29 analisa gas darah 145.000 159.500 174.000 30 elektroforesis protein 95.000 104.500 114.000 31 widal 32.000 35.200 38.400 32 HBSAG kuantitatif 75.000 82.500 90.000 33 anti HBS kuantitatif 90.000 99.000 108.000 34 IgM anti HAV kuantitatif 175.000 192.500 210.000 35 HBEAg kuantitatif 175.000 192.500 210.000 36 VDRL 25.000 27.500 30.000 37 TPHA 55.000 60.500 66.000 38 T3 90.000 99.000 108.000 39 T4 90.000 99.000 108.000 40 TSH 125.000 137.500 150.000 41 FT4 140.000 154.000 168.000 42 toxoplasma IgG 110.000 121.000 132.000 43 toxoplasma IgM 110.000 121.000 132.000 44 rubella IgG 145.000 159.500 174.000 45 rubella IgM 145.000 159.500 174.000 46 CMV IgG 110.000 121.000 132.000 47 CMV IgM 110.000 121.000 132.000 48 HSV IgG 110.000 121.000 132.000 49 HSV IgM 110.000 121.000 132.000 50 CA-12-5 140.000 154.000 168.000 51 CA-12-3 140.000 154.000 168.000 52 CEA 150.000 165.000 180.000 53 PSA 165.000 181.500 198.000 I BANK DARAH 1 plebotomi 63.000 69.300 76.500 2 titipan darah/pasien 15.000 16.500 18.000 3 termos kecil 38.000 39.500 40.500 4 termos besar 50.000 51.500 52.500 5 golongan darah (ABO) 10.000 11.000 12.000 6 golongan darah (rhesus) 7.000 8.500 9.500 7 tes silang saline 10.000 11.000 12.000 8 tes coombs indirek 25.000 27.500 30.000 9 tes coombs direk 25.000 27.500 30.000 10 whole blood 300.000 330.000 360.000 11 pack red cell 296.000 297.500 298.500 12 cross match 80.000 81.500 82.500 J PATOLOGI ANATOMI 1 sitologi pap’s smear 80.000 82.000 90.000 2 pap’s smear dari luar RSUD.A. manap 45.000 46.000 48.000 3 sitologi sputum 1x/3x 155.000 165.000 180.000 4 sputum 3x dari luar RSUD. A. manap 75.000 82.500 90.000 5 sitologi ascites 70.000 77.000 84.000 6 histopatologi kecil <5 cm (5-10 cc) 150.000 165.000 180.000 7 histopatologi besar ≥5 cm (≥10 cc) 300.000 330.000 360.000 8 processing jaringan kecil<5 cm 75.000 82.500 90.000 9 processing jaringan besar ≥5cm 125.000 137.500 150.000 10 FNAB (pengambilan+baca slide) 250.000 275.000 300.000 11 FNAB (baca slide) 175.000 192.000 210.000 12 processing slide 50.000 55.000 60.000 K Cyto operasi 1 prozen section/vries C 650.000 715.000 780.000 2 scrapping 300.000 330.000 363.000 3 Imprint 250.000 275.000 302.500
6. 2.PELAYANAN RADIOLOGI A. TARIF RAWAT JALAN NO JENIS PELAYANAN JUMLAH (Rp) 1 2 3 A NON KONTRAS 1 kepala 2 posisi (AP/lat) 90.000 2 kepala 1 posisi 60.000 3 SPN 2 posisi 90.000 4 SPN 3 posisi 120.000 5 kepala 3 posisi 120.000 6 TMJ 1 posisi open-closed mouth 60.000 7 TMJ 2 posisi open-closed mouth 90.000 8 mandibula AP/lat 90.000 9 Os Nasal AP/lat 90.000 10 gigi 1 regio 60.000 11 gigi 2 regio (kiri-kanan) 60.000 12 thorax anak PA 60.000 13 thorax anak 2 posisi 90.000 14 thorax dewasa PA 60.000 15 thorax dewasa 2 posisi 90.000 16 baby gram 90.000 17 BNO/Polos Abdomen (anak) 60.000 18 BNO anak/polos abdomen (2 posisi) 90.000 19 BNO anak (3 posisi) 120.000 20 invertogram (2 posisi) 90.000 21 BNO/polos abdomen dewasa 1 posisi 60.000 22 BNO/polos abdomen dewasa 2 posisi 90.000 23 BNO/polos abdomen dewasa 3 posisi 120.000 24 pelvis anak (AP) 60.000 25 pelvis dewasa (AP) 60.000 26 genu/patella/cubiti AP-lat 90.000 27 manus/pedis AP-lat 90.000 28 ankle/wrist joint AP-lat 90.000 29 clavicula/bahu 1 posisi 90.000 30 bahu 2 posisi 90.000 31 antebrachii/humerus/femur/kruris AP-lat 90.000 32 sakrum/pelvis AP-lat 100.000 33 v. cervical AP-lat (2 posisi) 90.000 34 v. cervical 4 posisi 150.000 35 v. thorakal 4 posisi 150.000 36 ct.scan 800.000 B KONTRAS 1 colon in Loop 450.000 2 OMD 450.000 3 esofagogram/lopografi 450.000 4 follow through 350.000 5 Appendicogram 350.000 6 esofagogram (non ionik) 350.000 7 colon in loop anak (barium) 450.000 8 colon in loop (kontras non ionik) 500.000 9 BNO-IVP 500.000 10 Cystogram 450.000 11 Uretrogram 500.000 12 Uretrocystogram 500.000 13 Fistulografi 500.000 14 HSG 500.000 15 RPG 1.000.000 16 Sialografi 500.000 17 Myelografi 500.000 18 v. thorakal 2 posisi 90.000 19 v. lumbal sakral 2 posisi 90.000 20 v. lumbal sakral 4 posisi 150.000 21 scoliosis program (weight bearing) 450.000 22 bone survey 450.000 23 bone age 90.000 24 Pelvimetrik 90.000 25 Panoramic 90.000 26 panoramic+tomografi 90.000 27 dental (periapical) 90.000 28 ct.scan 800.000 C USG 1 Kebidanan 90.000 2 Kandungan 90.000 3 Abdomen 90.000 4 Intravagina 90.000 5 Mammae 90.000 6 Kepala 90.000 7 Testis 90.000 8 Leher 90.000 9 Thyroid 90.000 10 musculoskeletal (1 sisi) 120.000 11 doppler carotis (1 sisi) 200.000 12 doppler vena tungkai (1 sisi) 200.000 13 doppler arteri (1 sisi) 200.000 14 doppler abdomen (1 sisi) 200.000 15 TMJ dg panoramik (1 sisi) 90.000 16 TMJ dg panoramik (2 sisi) 120.000 17 Cephalometri 120.000 18 Mammografi 200.000 B. TARIF RAWAT INAP JENIS PEMERIKSAAN Kelas III Kelas II & I VIP 1 2 3 4 5 I Non Kontras 1 kepala 2 posisi (AP/lat) 90.000 100.000 120.000 2 kepala 1 posisi 60.000 70.000 90.000 3 SPN 2 posisi 90.000 100.000 120.000 4 SPN 3 posisi 120.000 130.000 150.000 5 kepala 3 posisi 120.000 130.000 150.000 6 TMJ 1 posisi open-closed mouth 60.000 70.000 90.000 7 TMJ 2 posisi open-closed mouth 90.000 100.000 120.000 8 mandibula AP/lat 90.000 100.000 120.000 9 os nasal AP/lat 90.000 100.000 120.000 10 gigi 1 regio 60.000 70.000 90.000 11 gigi 2 regio (kiri-kanan) 60.000 70.000 90.000 12 thorax anak PA 60.000 70.000 90.000 13 thorax anak 2 posisi 90.000 100.000 90.000 14 thorax dewasa PA 60.000 70.000 90.000 15 thorax dewasa 2 posisi 90.000 100.000 120.000 16 baby gram 90.000 100.000 120.000 17 BNO/polos abdomen (anak) 60.000 70.000 90.000 18 BNO anak/polos abdomen (2 posisi) 90.000 100.000 120.000 19 BNO anak (3 posisi) 120.000 130.000 150.000 20 invertogram (2 posisi) 90.000 100.000 120.000 21 BNO/polos abdomen dewasa 1 posisi 60.000 70.000 90.000 22 BNO/polos abdomen dewasa 2 posisi 90.000 100.000 120.000 23 BNO/polos abdomen dewasa 3 posisi 120.000 130.000 150.000 24 pelvis anak (AP) 60.000 70.000 90.000 25 pelvis dewasa (AP) 60.000 70.000 90.000 26 genu/patella/cubiti AP-lat 90.000 100.000 120.000 27 manus/pedis AP-lat 60.000 70.000 90.000 28 ankle/wrist joint AP-lat 60.000 70.000 90.000 29 clavicula/bahu 1 posisi 60.000 70.000 90.000 30 bahu 2 posisi 90.000 100.000 120.000 31 antebrachii/humerus/femu r/kruris AP-lat 90.000 100.000 120.000 32 sakrum / Pelvis AP-lat 90.000 100.000 120.000 33 V. Cervical AP-lat (2 posisi) 90.000 100.000 120.000 34 V. Cervical 4 posisi 130.000 150.000 200.000 35 V. thorakal 4 posisi 130.000 150.000 200.000 36 CT.Scan 800.000 900.000 1.000.000 II Kontras 1 colon in Loop 450.000 500.000 600.000 2 OMD 450.000 500.000 600.000 3 esofagogram / lopografi 450.000 500.000 600.000 4 follow through 350.000 400.000 450.000 5 Appendicogram 350.000 400.000 450.000 6 esofagogram (non ionik) 350.000 400.000 450.000 7 colon in loop anak (barium) 450.000 500.000 600.000 8 colon in loop (kontras non ionik) 500.000 550.000 600.000 9 BNO-IVP 500.000 550.000 600.000 10 cystogram 450.000 500.000 600.000 11 uretrogram 500.000 550.000 600.000 12 uretrocystogram 500.000 550.000 600.000 13 fistulografi 500.000 550.000 600.000 14 HSG 500.000 550.000 600.000 15 RPG 1.000.000 1.100.000 1.200.000 16 sialografi 500.000 550.000 600.000 17 myelografi 500.000 550.000 600.000 18 V. thorakal 2 posisi 90.000 100.000 120.000 19 V. lumbal sakral 2 posisi 90.000 100.000 120.000 20 V. lumbal sakral 4 posisi 150.000 200.000 250.000 21 scoliosis program (weight bearing) 450.000 500.000 600.000 22 bone survey 450.000 500.000 600.000 23 bone age 90.000 100.000 120.000 24 pelvimetrik 90.000 100.000 120.000 25 panoramic 90.000 100.000 120.000 26 panoramic + tomografi 90.000 100.000 120.000 27 dental (Periapical) 90.000 100.000 120.000 28 CT.Scan 800.000 900.000 1.000.000 III USG 1 kebidanan 90.000 100.000 120.00 2 kandungan 90.000 100.000 120.000 3 abdomen 90.000 100.000 120.000 4 intravagina 90.000 100.000 120.000 5 mammae 90.000 100.000 120.000 6 kepala 90.000 100.000 120.000 7 testis 90.000 100.000 120.000 8 leher 90.000 100.000 120.000 9 thyroid 90.000 100.000 120.000 10 musculoskeletal (1 sisi) 120.000 130.000 150.000 11 doppler carotis (1 sisi) 200.000 250.000 250.000 12 doppler vena tungkai (1 sisi) 200.000 250.000 250.000 13 doppler arteri (1 sisi) 200.000 250.000 250.000 14 doppler abdomen (1 sisi) 200.000 250.000 250.000 15 TMJ dg panoramik (1 sisi) 90.000 100.000 120.000 16 TMJ dg panoramik (2 sisi) 120.000 130.000 150.000 17 cephalometri 120.000 130.000 150.000 18 mammografi 200.000 250.000 250.000
7. 3.ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK A. TARIF RAWAT INAP NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) KELAS III KELAS II KELAS I KELAS UTAMA II & I VIP & SUPER VIP 1 2 3 4 5 6 7 1 echocardiografi 280.000 300.000 314.000 340.000 350.000 2 holter 98.000 118.000 142.000 170.000 200.000 3 treadmill Test 91.000 111.000 135.000 160.000 190.000 4 treadmill Test + ergosepiro 98.000 118.000 135.000 160.000 190.000 B. TARIF RAWAT JALAN NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 2 3 1 echocardiografi 280.000 2 holter 98.000 3 treadmill Test 91.000 4 treadmill Test + ergosepiro 98.000
8. 4.PELAYANAN FISIOTERAPI A. RAWAT JALAN NO JENIS JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 sederhana (memakai satu alat/modalitas) 40.000 2 sedang (memakai lebih dari satu alat/modalitas) 50.000 3 latihan di tempat 50.000 4 terapi wicara 40.000
9. 5.infra red 30.000 B. RAWAT INAP No Jenis Tarif Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II & I VIP & Super VIP 1 sederhana 15.000 20.000 25.000 30.000 45.000 2 sedang 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 3 latihan di tempat 15.000 20.000 30.000 35.000 50.000 4 terapi wicara 15.000 20.000 25.000 30.000 45.000
10. 5.infra red (baru) 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000
11. 5.PELAYANAN AMBULANS NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 A DALAM KOTA (SUDAH TERMASUK BBM) 1 antar/jeput pasien < 10 km 110.000 2 antar/jeput pasien > 10 km 135.000 3 antar jenazah dari RS ke rumah duka < 10 km 70.000 4 antar jenazah dari RS ke rumah duka > 10 km 90.000 5 antar jenazah dari rumah duka ke kuburan < 10 km 110.000 6 antar jenazah dari rumah duka ke kuburan > 10 km 135.000 B LUAR KOTA (BELUM TERMASUK BBM) 1 antar Jenazah dari RS ke rumah duka (per km) 5.000 2 antar Jenazah dari rumah duka ke kuburan (per km) 5.000 C JENIS TINDAKAN jarak 0 – 15 km (Sudah termasuk BBM) 200.000
12. 6.INSTALASI KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 pemulasaraan Jenazah Dewasa / Anak (>3 tahun) 130.000 2 pemulasaraan jenazah bayi / balita (<3 tahun) 90.000 3 konversi Jenazah 130.000 4 penyimpanan jenazah / hari (tanpa pendingin) 30.000 5 penyimpanan jenazah / hari (dengan pendingin) 150.000 6 penyelenggaraan dan perawatan enazah tanpa formalin 100.000 7 penyelenggaraan jenazah dengan formalin 550.000 8 ruang jenazah / hari 27.000 9 otopsi luar 100.000 10 otopsi luar dan dalam 350.000 11 visum luka, kecelakaan dan kekerasan 50.000 12 visum untuk kepentingan penyidikan 40.000 13 visum untuk kepentingan asuransi 80.000
13. 7.TARIF PELAYANAN STERILISASI LUAR DAN DALAM RUMAH SAKIT A. TARIF PENITIPAN STERILISASI
14. 1.biaya dikenakan untuk
a.penitipan sterilisasi untuk instrument/BMHP/linen/pasien/institusi kesehatan
1. 2.sifat pelayanan
a.biasa : penitipan siap steril setelah 5 jam (dengan steam)
b.cepat : penitipan siap steril setelah 2 jam (dengan steam)
c.biasa : penitipan siap steril setelah 24 jam (EO atau formalin)
1. 3.jenis barang yang di sterilkan
a.linen
b.instrumen Umum : Alat Medis./keperawatan non disposable
c.instrumen Khusus : Alat medis disposable (Pen, Plat, screw, implat dsb)
d.AMHP, BMHP ( plastik, Karet atau kaca, dsb) NO. KETERANGAN JUMLAH (Rp) 1 2 3 I. autoclave (steam)
1. 1.Linen pelayanan biasa
a.bungkus Kecil 8.500
b.diatas 2 kg, per kgnya 4.000 pelayanan cepat
c.bungkus Kecil 13.500
d.diatas 2 kg, per kgnya 6.500
1. 2.instrumen umum pelayanan biasa
a.bak/tromol s.d 2 kg 8.500
b.diatas 2 kg, per kgnya 4.000 pelayanan cepat
c.bak/tromol s.d 2 kg 13.500
d.diatas 2 kg, per kgnya 6.500
1. 3.instrument khusus pelayanan biasa
a.bungkus kecil s.d 2 ons 26.000
b.diatas 2 ons, per onsnya 13.500 pelayanan cepat
1. 1.bak/tromol s.d 2 ons 33.500
2. 2.diatas 2 ons, per onsnya 20.500
3. 4.BMHP/AMHP pelayanan biasa
a.bungkus kertas per ons 3.500
b.bungkus wipax per ons 7.000 pelayanan cepat
a.bungkus kertas per ons 7.000
b.bungkus wipax per ons 10.000
1. 5.AMHP/BMHP (EO) pelayanan biasa
a.bungkus kertas s.d 1 kg 117.000
b.bungkus wipax per x operasional 977.000 B. TARIF HASIL PRODUKSI STERIL CSSD NO. KETERANGAN JUMLAH (Rp) 1 2 3
1. 1.sarung tangan rause/ps 3.000
2. 2.sarung tangan pendek steril/ps 3.000
3. 3.kasa steril Uk. 20x20 per 1 m 6.500
4. 4.kasa steril X ray uk 20x20, per 1 m 9.500
5. 5.kasa depress steril 5 buah 2.000
6. 6.tampon steril uk 0,5 cm, per 1 m 4.000
7. 7.tampon steril uk 0,5 cm, per 1,5 m 5.000
8. 8.tampon steril uk 1 cm, per 1 m 5.000
9. 9.tampon steril uk 1 cm, per 1,5 m 6.000
10. 10.tampon steril uk 1,5 cm, per 1 m 6.000
11. 11.tampon steril uk 1,5 cm, per 1,5 m 7.000
12. 12.tampon gin 5.000
13. 13.kasa lipat gigi, per meter 6.500
14. 14.kapas gigi steril / perbungkus (5 Buah) 2.500 C. TARIF PEMINJAMAN ALAT MEDIS / KEPERAWATAN STERIL No. KETERANGAN JUMLAH (Rp) 1 2 3
15. 1.GV set/ ganti balut lengkap 9.000
16. 2.HA set/ angakat jahitan lengkap 6.500
17. 3.BMP set 13.000
18. 4.CICI set lengkap 14.000
19. 5.venaseksi set lengkap 23.500
20. 6.tracheostomi set lengkap 32.000
21. 7.minor set lengkap 28.500
22. 8.pasang IUD / angkat IUD 13.000
23. 9.curet set 23.500
24. 10.necrotomi set 23.500
25. 11.tong spatel set 7.500
26. 12.sonde pean set 7.500
27. 13.korentang set 9.500
28. 14.set pembersih gigi dan mulut lengkap 10.500
29. 15.set pembersih gigi dan mulut sederhana 7.500
30. 16.gergaji ortho set 58.000
31. 8.TARIF JASA PELAYANAN GIZI DAN OBAT A. TARIF JASA KONSULTASI GIZI DAN OBAT NO RUANGAN PELAYANAN GIZI OBAT TARIF (Rp) TARIF (Rp) 1 2 3 4 1 kelas III 6.000 4.000 2 kelas II 10.000 6.000 3 kelas I 20.000 8.000 4 kelas VIP 35.000 16.000 5 kelas super VIP 40.000 18.000 6 ICU/CVCU 25.000 12.000 7 IGD - 5.000 8 rawat jalan 10.000 5.000 B. JASA PELAYANAN FARMASI NO JASA PELAYANAN OBAT JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 1 kelas III 3.000 2 kelas II 5.000 3 kelas I 7.000 4 kelas VIP 15.000 5 kelas khusus (PRT & ICU) 7.000 6 IGD 5.000 7 rawat jalan 5.000 VIII. TARIF PAKET PEMERIKSAAN NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) JUMLAH TARIF (Rp) 1 2 3 4 1 Pemeriksaan kesehatan untuk 50.000 - melamar pekerjaan, mengambil SIM dan sebagainya 25.000 - test buta warna 25.000 2 pemeriksaan kesehatan sederhana (simple medical check – up) 232.500
a.pemeriksaan jasmani (dokter umum) 25.000
b.pemeriksaan diagnostik  foto rontgen thorax 65.000  laboratorium - urine rutin 20.000 - darah rutin 30.000
c.elektrokardiografi (EKG) 27.500
d.audiometri 65.000 3 pemeriksaan kesehatan dasar (basic medical check up) 450.000
a.pemeriksaan jasmani (dokter spesialis penyakit dalam/anak) 20.000
b.pemeriksaan diagnostik - foto rontgen thorax 65.000 - laboratorium  urine rutin 27.500  darah rutin 27.500  faeces rutin 22.500  kimia darah - gula darah 27.500 - faal hati 85.000 - faal ginjal 45.000 - lemak 65.000  serologi : HbsAG, anti HBSaG 65.000 4 pemeriksaan kesehatan eksekutif (executive medical check up)
a.pemeriksaan jasmani 9 dikter spesialis penyakit dalam/anak) 20.000 766.000
b.pemeriksaan tambahan - mata : dokter spesialis mata 20.000 - bedah : dokter spesialis bedah 20.000 - THT : dokter spesialis THT 20.000 - paru : dokter spesialis paru 20.000 - gigi : dokter gigi 20.000 - ginekologi : dokter spesialis ginekologi (khususnya wanita) 20.000
c.pemeriksaan diagnostik - foto rontgen thorax 65.000 - laboratorium  urine rutin 25.000  darah rutin 19.000  faeces rutin 19.500 - kimia darah  gula darah 27.500  faal hati 85.000  faal ginjal 40.000  lemak 75.000 - serologi  HbsAG, Anti HbsAG 65.000  VDRL, TPHA 65.000
d.Elektrokardiografi (EKG) 35.000
e.audiometri 65.000
f.koordinator medical check up 30.000
g.administrasi medical check up 10.000 5 pemeriksaan kesehatan jantung (coronary risk medical check up)
a.pemeriksaan jasmani (dokter spesialis jantung) 20.000
b.pemeriksaan diagnostik - foto rontgen thorax 65.000 747.000 - laboratorium  urine rutin 25.000  darah rutin 25.000  faeces rutin 19.500 kimia darah  gula darah 27.500  faal hati 85.000  faal ginjal 45.000  lemak 65.000
c.elektrokardiografi (EKG) 35.000
d.kardiopulmonary execise (test fungsi jantung & paru saat latihan) 170.000
e.colour doppler echocardiografi 125.000
f.koordinator medical check up 30.000
g.administrasi medical check up 10.000 C. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN
1. 1.rumah tangga Rp. 3.000,-/bulan
2. 2.asrama, rumah kos
a.menampung kurang dari atau 50 orang Rp 30.000,-/bulan
b.menampung 51 sampai dengan 100 orang Rp 50.000.-/bulan
c.menampung 101 sampai dengan 200 orang Rp 100.000,-/bulan
d.menampung lebih dari 200 orang Rp 200.000,-/bulan
1. 3.hotel
a.hotel berbintang
1. 1.bintang lima .............................. Rp 1.000.000,-/bulan
2. 2.bintang empat .............................. Rp 800.000,-/bulan
3. 3.bintang tiga .............................. Rp 600.000,-/bulan
4. 4.bintang dua .............................. Rp 400.000,-/bulan
5. 5.bintang satu .............................. Rp 300.000,-/bulan
b.hotel melati .................................... Rp 200.000,-/bulan
1. 4.restoran/rumah makan/cafe
a.restoran .................................... Rp 250.000,-/bulan
b.rumah makan berdasarkan luas dan lantai bangunan
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 75.000,-/bulan
2. 2.51 s/d 100 M2 Rp. 125.000,-/bulan
3. 3.101 M2 ke atas Rp. 175.000,-/bulan
c.cafe .................................. Rp 150.000,-/bulan
d.warung nasi/kopi /pedagang kaki lima Rp 1.000,-/hari
e.kantin Rp. 50.000,-/bulan
f.resto/toko pempek/bakso/sop/soto/kerupuk berdasarkan luas dan lantai bangunan
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 75.000,-/bulan
2. 2.51 s/d 100 M2 Rp. 125.000,-/bulan
3. 3.101 M2 ke atas Rp. 175.000,-/bulan
g.showroom & galery kopi Rp. 200.000,-/bulan
1. 5.pelayanan kesehatan swasta :
a.rumah sakit tipe A Rp 800.000,-/bulan
b.rumah sakit tipe B Rp 600.000,-/bulan
c.rumah sakit tipe C Rp 400.000,-/bulan
d.rumah sakit khusus Rp 200.000,-/bulan
e.apotik dan toko obat
1. 1.apotik Rp. 50.000,-/bulan
2. 2.toko obat Rp. 35.000,-/bulan
f.optik Rp. 30.000,-/bulan
g.PKM/sinshe/pengobatan tradisional Rp. 25.000,-/bulan
h.praktek dokter umum/gigi Rp. 25.000,-/bulan
i.praktek dokter spesialis .................. Rp. 50.000,-/bulan
j.praktek bidan ................. Rp. 25.000,-/bulan
k.rumah bersalin/klinik ................... Rp. 50.000,-/bulan
1. 6.industri/pabrik
a.besar (kelas A) Rp. 1.000.000,-/bulan
b.menengah (kelas B) Rp. 800.000,-/bulan
c.kecil (kelas C) Rp. 300.000,-/bulan
d.industri rumah tangga Rp. 50.000,-/bulan
1. 7.gudang berdasarkan luas dan lantai bangunan
a.0 s/d 50 M2 Rp. 150.000,- /bulan
b.51 s/d 100 M2 Rp. 250.000,- /bulan
c.101 M2 ke atas Rp. 500.000,- /bulan
1. 8.bioskop ................................................ Rp. 200.000,- /bulan
2. 9.perkantoran
a.swasta
1. 1.perbankan Rp. 250.000,- /bulan
2. 2.non Perbankan a) PT Rp. 150.000,- /bulan b) PD, CV, Firma Rp. 37.500,- /bulan c) notaris Rp. 37.500,- /bulan d) LBH dan sejenisnya Rp. 37.500,- /bulan e) yayasan non pendidikan Rp. 25.000,- /bulan f) koperasi Rp. 25.000,- /bulan g) organisasi Rp. 30.000,- /bulan
b.pemerintah
1. 1.perbankan a) kantor induk/cabang Rp. 40.000,- /bulan b) unit Rp. 20.000,- /bulan
2. 2.BUMD, BUMN Rp. 40.000,- /bulan
3. 3.lembaga pembiayaan ............... Rp. 30.000,-/bulan
4. 10.pertokoan berdasarkan jenis, luas dan lantai bangunan
a.toko kelontong/manisan/kue dan roti
1. 1.0 s/d 35 M2 Rp. 15.000,- /bulan
2. 2.36 M2 keatas Rp. 30.000,- /bulan
b.toko elektronik/alat musik/komputer/celular
1. 1.0 s/d 35 M2 Rp. 50.000,- /bulan
2. 2.36 M2 keatas Rp. 100.000,- /bulan
c.toko bahan bangunan, kaca, pecah belah, meubel
1. 1.0 s/d 35 M2 Rp. 50.000,- /bulan
2. 2.36 M2 keatas Rp. 100.000,-/bulan
d.toko emas dan perhiasan .................... Rp. 50.000,-/bulan
e.toko studio photo, cuci cetak film/fhoto copy dan alat tulis kantor
1. 1.0 s/d 35 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.36 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
f.toko pakaian jadi, kain, taylor/penjahit, karpet
1. 1.0 s/d 35 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.36 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
g.toko alat-alat kendaraan bermotor darat laut, variasi kendaraan
1. 1.0 s/d 35 M2 Rp. 50.000,- /bulan
2. 2.36 M2 keatas Rp. 100.000,- /bulan
h.toko alat-alat kesehatan
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 50.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 100.000,- /bulan
i.toko alat-alat salon
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
j.toko alat-alat pertanian, makanan ternak
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
k.toko ikan ternak/ hias, burung dan hewan peliharaan lainnya
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
l.toko sepeda
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
m.toko boneka/asesoris rambut/pakaian bayi
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
n.toko parfum
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
o.toko alat sholat/sembahyang
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,-/bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
p.toko buah
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 125.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 250.000,- /bulan
q.toko /defo air minum/isi ulang
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
r.toko jual beli hasil bumi/ pinang/ sawit dll
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
s.toko/depot jual tanaman hias dan buah
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
t.toko keramik hias
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
u.toko jamu tradisional
1. 1.0 s/d 50 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.51 M2 keatas Rp. 50.000,- /bulan
3. 11.pertokoan modern
a.mini market Rp. 150.000,- /bulan
b.super market/swalayan/toko serba ada Rp. 250.000,- /bulan
c.mall/ pasar modern Rp. 700.000,- /bulan
1. 12.tempat hiburan/promosi/permainan ketangkasan/sanggar senam/fitnes/ pusat kebugaran
a.tempat hiburan tertutup (Tetap) Rp. 50.000,-/bulan
b.tempat hiburan terbuka (musiman)
1. 1.1 sampai dengan 3 hari Rp. 250.000,-/Kegiatan
2. 2.1 sampai dengan 7 hari Rp. 500.000,-/kegiatan
3. 3.1 sampai dengan 14 hari Rp. 750.000,-/kegiatan
4. 4.hari ke 15 keatas Rp. 40.000,-/hari
5. 13.kios/los penjualan Rp. 11.000,-/bulan
6. 14.pedagang kaki lima Rp. 750,-/hari
7. 15.salon, barber shop, tukang pangkas rambut Rp. 30.000,-/bulan
8. 16.tempat cuci kendaraan
a.untuk kendaraan roda 4 Rp.100.000,- /bulan
b.untuk kendaraan roda 2 Rp. 25.000,- /bulan
1. 17.bengkel berdasarkan luas bangunan
a.bengkel bubut
1. 1.0 s/d 75 M2 Rp. 25.000,- /bulan
2. 2.76 s/d 150 M2 Rp. 50.000,- /bulan
3. 3.151 M2 keatas Rp.100.000,- /bulan
b.bengkel kendaraan
1. 1.mobil a) 0 s/d 75 M2 ..................... Rp. 20.000,- /bulan b) 76 s/d 150 M2 ..................... Rp. 40.000,- /bulan c) 151 M2 keatas ..................... Rp. 80.000,- /bulan
2. 2.motor Rp. 30.000,-/bulan
3. 3.sepeda Rp. 10.000,-/bulan
4. 18.lembaga pendidikan
a.perguruan tinggi Rp. 30.000,-/bulan
b.SLTP/SMA sederajat Rp. 15.000,- /bulan
c.SD sederajat Rp. 10.000,- /bulan
d.TK Rp. 5.000,- /bulan
e.LPLS/kursus keterampilan Rp. 15.000,-/bulan
1. 19.warnet Rp. 50.000,-/bulan
2. 20.SPBU/pangkalan minyak
a.SPBU Rp. 150.000,- /bulan
b.pangkalan minyak/gas Rp. 20.000,- /bulan
1. 21.aktivitas pedagang informal Rp. 2.000,- /hari (Pasar Beduk)
2. 22.showroom kendaraan
a.roda 2 (dua) Rp. 25.000,- /bulan
b.roda 4 (Empat) Rp. 50.000,- /bulan
1. 23.bazar sosial
a.1 s/d 7 hari Rp. 35.000,- /kegiatan
b.untuk hari ke 8 Rp. 4.000,- /hari dan seterusnya
1. 24.sarang walet (baru)
a.0 s/d 75 M2 Rp. 100.000,-/bulan
b.76 s/d 150 M2 Rp. 150.000,-/bulan
c.151 M2 keatas Rp. 200.000,- /bulan
1. 25.bangsal kayu/penggergajian kayu/sawmill
a.0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,- /bulan
b.76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,- /bulan
c.151 M2 keatas Rp. 300.000,- /bulan
1. 26.bangsal konsen/furniture
a.0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,-/bulan
b.76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,-/bulan
c.151 M2 keatas Rp. 300.000,- /bulan
1. 27.bangsal pembuatan genteng dan bahan bangunan
a.0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,- /bulan
b.76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,- /bulan
c.151 M2 keatas Rp. 300.000,- /bulan
1. 28.jasa loundri Rp. 70.000,- /bulan
2. 29.pool kendaraan Rp. 70.000,- /bulan
3. 30.service eletronik Rp. 70.000,- /bulan
4. 31.panti pijat Rp. 70.000,- /bulan
5. 32.agen/distibutor/penyalur barang (Baru)
a.0 s/d 75 M2 Rp. 150.000,- /bulan
b.76 s/d 150 M2 Rp. 225.000,- /bulan
c.151 M2 keatas Rp. 300.000,- /bulan D. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
1. 1.sepeda motor sebesar Rp. 1.000,- sekali parkir;
2. 2.mobil meliputi:
a.roda 4 sebesar Rp. 2.000,- sekali parkir;
b.roda 6 kapasitas maksimal 8 ton sebesar Rp. 3.000,- sekali parkir
1. 3.khusus parkir kendaraan sepeda motor dan mobil dalam kawasan parkir dikenakan tarif:
a.untuk kendaraan sepeda motor lebih dari 1 (satu ) jam dikenakan tambahan tarif Rp 1.000,-
b.untuk kendaraan sepeda motor maksimal lebih dari 3 (tiga) jam dikenakan tambahan tarif Rp 3.000,-
c.untuk kendaraan mobil lebih dari 1 (satu ) jam dikenakan tambahan tarif Rp 2.000,-
d.untuk kendaraan mobil maksimal lebih dari 3 (tiga) jam dikenakan tambahan tarif Rp 6.000,- E. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
1. 1.pemakaian pelataran : ukuran 1 M Rp. 1.250,-/hari
2. 2.pemakaian los :
a.pasar kelas I Rp. 2.600,-/hari
b.pasar kelas II Rp. 2.100,-/hari
c.pasar kelas III Rp. 1.600,-/hari
d.pasar kelas IV Rp. 1.100,-/hari
e.pasar kelas V Rp. 850,-/hari
1. 3.pemakaian Kios :
a.pasar kelas I golongan A Rp. 650/M2/hari golongan B Rp. 550/M2/hari golongan C Rp. 450/M 2 /hari
b.pasar kelas II golongan A Rp. 550/M2/hari golongan B Rp. 450/M2/hari golongan C Rp. 350/M2/hari
c.pasar kelas III golongan A Rp. 450,-/M2/hari golongan B Rp. 350,-/M2/hari golongan C Rp. 250,-/M2/hari
d.pasar kelas IV golongan A Rp. 350,-/M2/hari golongan B Rp. 300,-/M2/hari golongan C Rp. 250,-/M2/hari
e.pasar kelas V golongan A Rp. 300,-/M2/hari golongan B Rp. 250,-/M2/hari golongan C Rp. 200,-/M2/hari
1. 4.pasar beduk : ukuran 1,5 x 2 M Rp. 100.000,-/Kav/kegiatan
2. 5.pemakaian fasilitas :
3. 1.payung meja Rp. 2.000,-/hari
4. 2.meja Rp. 1.500,-/hari F. BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN
5. 1.jenis busa, super busa dan sejenisnya :
a.isi 1 sampai 25 liter Rp. 35.000,-
b.isi lebih dari 25 liter Rp. 50.000,-
1. 2.jenis dry powder (serbuk) CO2, Hal
2. 3.on dan sejenisnya :
a.berat 1 kg s/d 5 kg Rp. 30.000,-
b.berat 6 kg s/d 20 kg Rp. 55.000,-
1. 4.alat pemadam kebakaran berupa hydrant, sprinkler, alrm, dan detector asap/panas per-unit/tahun adalah sebagai berikut :
a.hydrant halaman pertitik Rp. 35.000,-
b.hydrant gedung Rp. 35.000,- (dalam bangunan) pertitik
c.spinkler pertitik Rp. 35.000,-
d.alarm/detektor Rp. 35.000,- (dalam bangunan) pertitik
e.sambungan pemadam kebakaran Rp. 35.000,- (seamesse connection) pertitik G. BESARAN TARIF RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA No JENIS BENTUK CETAK (Ukuran) A1 A2 A3 1 2 3 4 5 1 Peta Foto 325.000 200.000 50.000 2 Peta dasar 325.000 200.000 50.000 3 Peta tematik 325.000 200.000 50.000 4 Peta teknis 325.000 200.000 50.000 H. BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA / TERA ULANG No. Jenis Alat Ukuran Takaran Timbangan Perlengkapan (UTTP) Tera Pengesahan /Pembatala n Tera Ulang Pengesahan/ Pembatalan Tarif (Rp.) Tarif (Rp.) 1 2 3 4 1 Ukuran Panjang
a.Sampai dengan 2 meter Rp. 5,000 Rp. 5,000
b.Lebih dari 2 meter sampai dengan Rp.10,000 Rp.10,000 10 meter
c.Lebih dari 10 meter Rp.15,000 Rp.15,000
d.Meter Taksi Rp.25,000 Rp.25,000 2 Takaran Kering atau Takaran Basah
a.Sampai dengan 2 liter Rp. 2,000 Rp. 2,000 b. Lebih dari 2 liter sampai 10 dengan 10 liter Rp. 3,500 Rp. 3,500
c.Lebih dari 10 liter Rp. 5,000 Rp. 5,000 3 Alat Ukur dari Gelas
a.Labu Ukur Rp. 20,000 Rp. 20,000
b.Buret Rp. 20,000 Rp. 20,000
c.Pipet Rp. 20,000 Rp. 20,000
d.Gelas ukur Rp. 15,000 Rp. 15,000 4 Bejana Ukur
a.Sampai dengan 20 liter Rp. 25,000 Rp. 25,000 b. Lebih dari 20 liter sampai dengan 100 liter Rp. 50,000 Rp. 50,000 c. Lebih dari 100 liter sampai dengan 500 liter Rp. 75,000 Rp. 75,000 d. Lebih dari 500 liter sampai dengan 1.000 liter Rp.100,000 Rp.100,000
e.Lebih dari 1.000 liter pada huruf d angka ini ditambah tiap 1.000 liter bagian-bagian dari 1.000 liter dihitung 1.000 liter Rp. 50,000 Rp. 50,000 5 Tanki Ukur
a.Bentuk Silinder Tegak 1 Sampai dengan 500 kl (lima ratus kiloliter) Rp. 2,500,000 Rp. 2,500,000 2 Lebih dari 500 kl (lima ratus kiloliter), dihitung sebagai berikut:
a.500kl (lima ratus kiloliter) pertama Rp. 2,500,000 Rp. 2,500,000
b.Selebihnya dari 1.000kl (seribu kiloliter) sampai dengan 2.000 kl (dua ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 4,000 Rp. 4,000
c.selebihnya dari 2.000 kl (dua ribu kiloliter) sampai dengan 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 2,000 Rp. 2,000
d.selebihnya dari 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter) sampai dengan 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 1,000 Rp. 1,000
e.selebihnya dari 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter) bagian-bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter) Rp. 500 Rp. 500
b.Bentuk Silinder Datar 1 Sampai dengan 500 kl (lima ratus kiloliter) Rp. 1,500,000 Rp. 1,500,000 2 Lebih dari 500 kl (lima ratus kiloliter), dihitung sebagai berikut:
a.500kl (lima ratus kiloliter) pertama Rp. 1,500,000 Rp. 1,500,000
b.Selebihnya dari 500kl (lima ratus kiloliter) sampai dengan 2.000 kl (dua ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 1,200 Rp. 1,200
c.Selebihnya dari 1.000kl (seribu kiloliter) sampai dengan 2.000 kl (dua ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 600 Rp. 600
d.selebihnya dari 2.000 kl (dua ribu kiloliter) sampai dengan 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 300 Rp. 300
e.selebihnya dari 10.000 kl (sepuluh ribu kiloliter) sampai dengan 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter), setiap kl (kiloliter) Rp. 300 Rp. 300
f.selebihnya dari 20.000 kl (dua puluh ribu kiloliter) bagian-bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter) Rp. 300 Rp. 300 6 Tangki Ukur Gerak a. Tangki ukur mobil dan Tangki ukur Wagon 1. Kapasitas sampai dengan 5 kl (lima kiloliter) Rp. 40,000 Rp. 40,000 2. lebih dari 5 kl (lima kiloliter) dihitung sebagai berikut
a.5 kl (lima kiloliter) pertama Rp. 40,000 Rp. 40,000
b.selebihnya dari 5 kl (lima kiloliter), bagian-bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter) Rp. 4,000 Rp. 4,00
b.Tangki Ukur Tongkang
1. 1.Sampai dengan 50 kl (lima puluh kilometr) Rp. 500,000 Rp. 500,000
2. 2.lebihnya dari 50 kl (lima puluh kilometer) dihitung sebagai berikut :
a.50 kl (lima puluh kiloliter) pertama buah 500,000.00 500,000.00 Rp. 500,000 Rp. 500,000
b.selebihnya dari 50 kl (lima puluh kilolier) sampai dengan 75 kl (tujuh puluh lima kiloliter) setiap kl (kiloliter) Rp. 1,600 Rp. 1,600
c.selebihnya dari 75 kl (tujuh puluh lima kiloliter) sampai dengan 100 kl (seratus kiloliter) setiap kl (kiloliter) Rp. 950 Rp. 950
d.selebihnya dari 100 kl (seratus kiloliter) sampai dengan 250 kl (dua ratus kiloliter) setiap kl (kiloliter) Rp. 700 Rp. 700
e.selebihnya dari 250 kl (dua ratus kiloliter) sampai dengan 500 kl (lima ratus kiloliter) setiap kl (kiloliter) Rp. 500 Rp. 500
f.selebihnya dari 500 kl (lima ratus kiloliter) sampai dengan 1.000 kl (seribu kiloliter) setiap kl (kiloliter) Rp. 200 Rp. 200
g.selebihnya dari 1.000 kl (seribu kiloliter) bagian- bagian kl (kiloliter) dihitung 1 kl (satu kiloliter) Rp.100 Rp. 100 7 Timbangan Otomatis
a.Timbangan ban berjalan (alat timbang dan pengangkut) 1. Sampai dengan 100 ton/h (seratus ton per hour) Rp. 500,000 Rp. 500,000
1. 2.Lebih dari 100 ton/h (seratus ton per hour) sampai dengan 500 ton/h (lima ratus ton per hour) Rp. 750,000 Rp. 750,000 3. Lebih dari 500 ton/h (lima ratus ton per hour) Rp. 1,000,000 Rp. 1,000,000
b.Timbangan Pengisian 1. Sampai dengan 4 (empat) alat pengisi Rp. 150,000 Rp. 150,000 2. Selebihnya dari 4 (empat) alat pengisi, setiap alat pengisi
c.Timbangan Pengecek dan Penyortir 8 Timbangan bukan Otomatis a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas III dan IV) 1. Sampai dengan 25 kg (dua puluh lima kilogram) Rp. 12,000 Rp. 12,000
1. 2.Lebih dari 25 kg (dua puluh lima kilogram) sampai dengan 150 kg (seratus lima puluh kilogram) Rp. 30,000 Rp. 30,000
2. 3.Lebih dari 150 kg (seratus lima puluh kilogram) sampai dengan 500 kg (lima ratus kilogram) Rp. 45,000 Rp. 45,000
3. 4.Lebih dari 500 kg (lima ratus kilogram) sampai dengan 1000 kg (seribu kilogram) Rp. 60,000 Rp. 60,000
4. 5.Lebih dari 1000 kg (seribu kilogram) sampai dengan 3000 kg (tiga ribu kilogram) Rp. 75,000 Rp. 75,000
b.Ketelitian halus (kelas II) 1. Sampai dengan 1 kg (satu kilogram) Rp. 30,000 Rp. 30,000
1. 2.Lebih dari 1 kg (satu kilogram) sampai dengan 25 kg (dua puluh lima kilogram Rp. 60,000 Rp. 60,000
2. 3.Lebih dari 25 kg (dua pulu lima kilogram) sampai dengan 100 kg (seratus kilogram) Rp. 70,000 Rp. 70,000
3. 4.Lebih dari 100 kg (seratus kilogram) sampai dengan 1.000 kg (seribu kilogram) Rp. 80,000 Rp. 80,000
4. 5.Lebih dari 1.000 kg (seribu kilogram) sampai dengan 3.000 kg (tiga ribu kilogram) Rp. 90,000 Rp. 90,000
c.Ketelitian Khusus (kelas I) Rp. 100,000 Rp.100,000 d. Lebih dari 3000 kg (tiga ribu kilogram) 1. Ketelitian sedang dan biasa, setiap ton Rp. 75,000 Rp. 75,000 2. Ketelitian khusus dan halus, setiap ton Rp. 100,000 Rp. 100,000 9 Anak Timbangan
a.Ketelitian biasa ( kelas M2 dan M3)
1. 1.Sampai dengan 1 kg (satu kilogram) Rp. 200 Rp. 200
2. 2.Lebih dari 1 kg (satu kilogram) sampai dengan 5 kg (lima kilogram) Rp. 400 Rp. 400
3. 3.Lebih dari 5 kg (lima kilogram) sampai dengan 50 kg (lima puluh kilogram) Rp. 600 Rp. 600 b. Ketelitian khusus (kelas F2 dan M1)
4. 1.Sampai dengan 1 kg (satu kilogram) Rp. 900 Rp. 900
5. 2.Lebih dari 1 kg (satu kilogram) sampai dengan 5 kg (lima kilogram) Rp. 3,000 Rp. 3,000
6. 3.Lebih dari 5 kg (lima kilogram) sampai denga 50 kg Rp. 6,000 Rp. 6,000 10 Alat Ukur Gaya dan Tekanan
a.Tensimeter Rp. 10,000 Rp. 10,000
b.Manometer
1. 1.Sampai dengan 100 kg/cm2 (seratus kilogram per centimeter persegi) Rp. 15,000 Rp. 15,000
2. 2.Lebih dari 100 kg/cm2 (seratus kilogram per centimeter persegi) sampai dengan 1000 kg/cm2 (seratus kilogram per centimeter persegi) Rp. 30,000 Rp. 30,000 11 Meter Kadar Air
a.Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, setiap komoditi Rp. 5,000 Rp. 5,000
b.Untuk biji-bijian tidak mengandung minyak, kapas dan tekstil, setiap komoditi Rp. 15,000 Rp. 15,000 c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap komoditi Rp. 20,000 Rp. 20,000 12 Alat Ukur Cairan Dinamis Meter Bahan Bakar Minyak
1. 1.Meter arus volumetrik dan meter arus turbin
a.Meter induk - sampai dengan 10 m3/h (sepuluh meter kubik per hour) Rp. 60,000 Rp. 60,000 - lebih dari 10 m3/h (sepuluh meter kubik per hour) sampai dengan 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 120,000 Rp. 120,000 - lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 300,000 Rp. 300,000
b.Meter Kerja - Sampai dengan 15 m3/h (lima belas meter kubik per hour) Rp. 30,000 Rp. 30,000 - lebih dari 15 m3/h (lima belas meter kubik per hour) sampai dengan 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 45,000 Rp. 45,000 - lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 60,000 Rp. 60,000
c.Pompa ukur BBM Untuk Setiap badan ukur Rp. 120,000 Rp. 120,000
1. 2.Meter Arus Pengukur Massa Secara Langsung (Direct Mass Flow Meter)
a.Sampai dengan 15 kg/min (lima belas kilogram per menit) Rp. 300,000 Rp. 300,000
b.Lebih dari 15 kg/min (lima belas kilogram per menit) dihitung sebagai berikut : - 15 kg/min (lima belas kilogram per menit) pertama Rp. 300,000 Rp. 300,000 - Selebihnya dari 15 kg/min (lima belas kilogram per menit) sampai dengan 100 kg/min (Seratus kilogram per menit), setiap kg/min (kilogram per menit) Rp. 400 Rp. 400 - Selebihnya dari 100 kg/min (Seratus kilogram per menit) sampai dengan 500 kg/min (lima ratus kilogram per menit), setiap kg/min (kilogram per menit) Rp. 200 Rp. 200 - Selebihnya dari 500 kg/min (lima ratus kilogram per menit) sampai dengan 1000 kg/min (Seribu kilogram per menit) Rp. 100 Rp. 100 - Selebihnya dari 1.000 kg/min (seribu kilogram per menit) setiap bagian- bagian dan kg/min (kilogram per menit) dihitung 1 kg/min (satu kilogram per menit) Rp. 50 Rp. 50
1. 3.Meter Air
a.Meter Induk WALIKOTA JAMBI, ttd SYARIF FASHA - Sampai dengan 15 m3/h (lima belas meter kubik per hour) Rp. 40,000 Rp. 40,000 - Lebih dari 15 m3/h (lima belas meter kubik per hour) sampai dengan 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 50,000 Rp. 50,000 - Lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 75,000 Rp. 75,000
b.Meter Kerja - Sampai Dengan 10 m3/h (Sepuluh meter kubik per hour) Rp. 1,500 Rp. 1,500 - Lebih dari 10 m3/h (Sepuluh meter kubik per hour) sampai dengan 100 m3/h Rp. 30,000 Rp. 30,000 - Lebih dari 100 m3/h (seratus meter kubik per hour) Rp. 50,000 Rp. 50,000 13 Alat Ukur Gas
a.Pompa Ukur BBG Untuk setiap badan ukur Rp.120,000 Rp. 120,000
b.Pompa Ukur Elpiji Untuk setiap badan ukur Rp. 120,000 Rp. 120,000 14 Meter kWh
a.Kelas 0,5
1. 1.3 (tiga) fase Rp. 40,000 Rp. 40,000
2. 2.1 (satu) fase Rp. 10,000 Rp. 10,000
b.Kelas 1
1. 1.3 (tiga) fase Rp. 5,000 Rp. 5,000
2. 2.1 (satu) fase Rp. 1,500 Rp. 1,500
c.Kelas 2
1. 1.3 (tiga) fase Rp. 3,000 Rp. 3,000
2. 2.1 (satu) fase Rp. 1,000 Rp. 1,000 Salinan Sesuai Dengan Aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM DAN PERUNDANG-UNDANGAN SETDA KOTA JAMBI ttd EDRIANSYAH, SH., MM Pembina NIP.19720614 199803 1 005

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jambi No. 8 Tahun 2015

Lembaga terkait

Ringkasan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 25

Pasal 44

Pasal 50

Pasal 65

Pasal 71

Pasal 90

Peraturan turunan (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jambi No. 12 Tahun 2017

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 8

Pasal 25

Pasal 44

Pasal 50

Pasal 65

Pasal 71

Pasal 90

Peraturan turunan (1)

Peraturan Daerah (PERDA) Kota Jambi No. 12 Tahun 2017