DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2025

Nomor: 4
Tahun: 2025
Ditetapkan: 18 Juni 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 4

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Daerah ini mengatur tentang perubahan Pasal 106, perubahan Lampiran I, perubahan Lampiran II dan Lampiran III.

Isi peraturan

Teks4PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa sehubungan dengan perkembangan yang tidak sesuai dengan kepentingan umum dan kebijakan fiskal nasional, maka Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah perlu ditinjau kembali;
c.bahwa untuk memberikan arah, landasan dan kepastian hukum terhadap pelaksanaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka diperlukan pengaturan tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah;
d.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 2 Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan dalam Daerah Istimewa Jogjakarta (Berita Daerah Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 45);
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 23841 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6858);
4.Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757);
5.Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2023 tentang Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6867);
6.Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161);
7.Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 26, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6628);
8.Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 2021 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6646);
9.Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pajak Barang dan Jasa Tertentu atas Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6848); 3
10.Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881);
11.Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2023 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 159); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SEMARANG dan WALI KOTA SEMARANG MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2023 Nomor 10, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 159), diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 106 diubah, sehingga Pasal 106 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 106

Sanksi pidana berupa denda sebagaimana dimaksud dalam Pasal 102, Pasal 104, dan Pasal 105 merupakan pendapatan negara.

2.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
3.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 4
4.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah, sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Semarang. Ditetapkan di Semarang pada tanggal 18 Juni 2025 WALI KOTA SEMARANG, ttd AGUSTINA WILUJENG PRAMESTUTI Diundangkan di Semarang pada tanggal 18 Juni 2025 Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA SEMARANG, ttd MUKHAMAD KHADHIK LEMBARAN DAERAH KOTA SEMARANG TAHUN 2025 NOMOR 4 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG, PROVINSI JAWA TENGAH : (4-40/2025) Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Moh Issamsudin, SH.,S.Sos.,MH Pembina NIP. 19680420 199401 1 001 5 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan disebutkan bahwa Pendapatan Asli Daerah yang selanjutnya disingkat PAD adalah pendapatan Daerah yang diperoleh dari pajak daerah, retribusi daerah, hasil pengelolaan kekayaan daerah yang dipisahkan, dan lain-lain pendapatan asli daerah yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Kewajiban masyarakat untuk membayar Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diatur dalam peraturan perundang-undangan sebagai bentuk partisipasi masyarakat dalam pembangunan Daerah. Selain sebagai bentuk partisipasi masyarakat, Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dapat pula difungsikan sebagai pendorong atau penggerak perekonomian Daerah untuk kesejahteraan masyarakat, termasuk di Kota Semarang. Dalam rangka menyesuaikan ketentuan daerah dengan dinamika kepentingan umum serta arah kebijakan fiskal nasional, Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 10 Tahun 2023 dipandang perlu untuk ditinjau kembali. Peninjauan ini dimaksudkan guna memberikan arah yang lebih jelas, landasan hukum yang memadai, serta kepastian hukum dalam pelaksanaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Upaya ini juga bertujuan untuk memastikan bahwa regulasi yang diterapkan senantiasa mendukung terciptanya tata kelola keuangan daerah yang transparan, akuntabel, dan berkelanjutan, serta selaras dengan kebijakan fiskal nasional. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1

Pasal 106

Cukup jelas. Angka 2 Cukup jelas. Angka 3 Cukup jelas. Angka 4 Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 171 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

1.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

a.JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE B 1) PELAYANAN RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Klinik spesialis Reguler
a.Klinik spesialis Pagi 62.000 per pasien
b.Klinik spesialis Sore 162.000 per pasien
c.Klinik spesialis Hari Libur 80.000 per pasien 2 Klinik subspesialis Reguler
a.Klinik subspesialis Pagi 72.000 per pasien
b.Klinik subspesialis Sore 192.000 per pasien
c.Klinik subspesialis Hari Libur 90.000 per pasien 3 Konsul antar klinik (Reguler) 42.000 per pasien 4 Konsul antar klinik (Eksekutif) 140.000 per pasien 5 Klinik Gigi Umum
a.Klinik Gigi Umum Pagi 47.000 per pasien
b.Klinik Gigi Umum Sore 112.000 per pasien
c.Klinik Dokter Umum 47.000 per pasien
d.Klinik Gigi Umum Hari Libur 55.000 per pasien 6 Klinik Eksekutif
a.Spesialis 200.000 per pasien
b.Sub spesialis 220.000 per pasien 7 Telemedicene
a.Spesialis 200.000 per pasien
b.Sub spesialis 220.000 per pasien Catatan Pelayanan Rawat Jalan:
1. 1.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
2. 2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 2 2) PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan Kesehatan Tradisional Akupuntur 100.000 per pasien Akupuntur Stroke 120.000 per pasien Akupuntur Kecantikan 120.000 per pasien Akupuntur Poli Eksekutif 150.000 per pasien Akupresure 75.000 per pasien Pijat Baduta 90.000 per pasien Pijat Refleksi/Relaksasi 75.000 per pasien Konsultasi Obat Herbal 25.000 per pasien Catatan:
3. 1.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
4. 2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 3) PELAYANAN RAWAT INAP No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Akomodasi Rawat Inap President Suite 2.020.000 per pasien VIP 1.020.000 per pasien Kelas I 320.000 per pasien Kelas II 220.000 per pasien Kelas III 120.000 per pasien ICU/CVCU 750.000 per pasien PICU 750.000 per pasien NICU 750.000 per pasien PERISTI 300.000 per pasien Isolasi 300.000 per pasien 2 Akomodasi Bayi Rawat Gabung Presiden Suite 250.000 per pasien VIP 150.000 per pasien NON VIP (KELAS I/II/III) 50.000 per pasien 3 Visite/Konsultasi Dokter Sub Spesialis Visite 100.000 per pasien Visite dan Konsultasi 300.000 per pasien ICU/CVCU/PICU/NICU 250.000 per pasien HCU/PERISTI 175.000 per pasien Isolasi 175.000 per pasien 4 Visite/Konsultasi Dokter Spesialis Visite 50.000 per pasien Visite dan Konsultasi 200.000 per pasien ICU/CVCU/PICU/NICU 175.000 per pasien HCU/PERISTI 100.000 per pasien Isolasi 100.000 per pasien 5 Visite/Konsultasi Dokter Tamu Visite 75.000 per pasien Visite dan Konsultasi 225.000 per pasien ICU/ICCU/PICU/NICU 262.500 per pasien 3 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan HCU/PERISTI 150.000 per pasien Isolasi 150.000 per pasien 6 Visite/Konsultasi Dokter Umum Visite 25.000 per pasien Visite dan Konsultasi 75.000 per pasien ICU/ICCU/PICU/NICU 87.500 per pasien HCU/PERISTI 50.000 per pasien Isolasi 50.000 per pasien 7 Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total Care/Asuhan Keperawatan Total 75.000 per pasien Intermediate Care/Asuhan Keperawatan Agak Berat 50.000 per pasien Partial Care/Asuhan Keperawatan Sedang 35.000 per pasien Self Care/Asuhan Keperawatan Minimal 25.000 per pasien Catatan:
5. 1.Tarif tersebut untuk 1 hari perawatan.
6. 2.Pelayanan Rawat Intensif dapat berupa: Intensive Care Unit (ICU), Cardiovasculair Care Unit (CVCU), Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
7. 3.Tarif tersebut belum termasuk penggunaan alat kesehatan, obat-obat, dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
8. 4.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 4) PELAYANAN GAWAT DARURAT (PER KUNJUNGAN) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Dokter Umum 75.000 per pasien 2 Pemeriksaan Triase 45.000 per pasien 3 Pemeriksaan Dokter Spesialis 135.000 per pasien 4 Pemeriksaan Dokter Sub spesialis 165.000 per pasien 5 Observasi / One Day Care (6-12 jam) 215.000 per pasien 6 Konsultasi Dokter Spesialis/Sub Spesialis (per telpon) 50.000 per pasien Catatan :
9. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali kunjungan.
10. 2.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
11. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 5) PELAYANAN TINDAKAN MEDIK (a) PELAYANAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tindakan Medik Kecil A. 175.000 per tindakan 1) Bedah Orthopedi (a) Buka gips dengan (LA) (b) Gips slab dengan (LA) (c) Pasang skintraksi/ransel verband 4 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2) Bedah Kepala Leher (a) Incisi dan debridemen abses kecil 3) Bedah Umum (a) Eksisi tumor jinak kecil (b) Nekrotomi ringan (c) Pasang kateter urin dengan penyulit B. 300.000 per tindakan 1) Bedah Orthopedi (a) Pungi/Aspirasi/Injeksi dengan LA (b) Nekrotomi sedang dengan LA 2) Bedah Kepala Leher (a) Skleroterapi (b) Eksisi fistel pre aurikula (c) Potong flap (d) Eksisi epulis (e) Eksisi ulkus lidah (f) Aff Plate 3) Bedah Umum (a) Eksisi Clavus (b) Repair Luka Kecil (1cm) 4) Bedah Digestif (a) Eksplorasi 5) Bedah Urologi (a) Pasang Kateter (b) Dorsumsisi 6) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) Jahit Episotomy / Laserasi Perinium gr I-III (b) Aff IUD 7) Mata (a) Debridement (b) Vulnus Laceratum kecil 8) Kulit dan Kelamin (a) Dermabrasi (b) Biopsi kulit (c) Eksisi Granuloma Sederhana (d) Microdermabrasi + Masker C. 400.000 per tindakan 1) Bedah Kepala Leher (a) Eksisi higroma koli (b) Eksisi limangioma koli (c) Eksisi hemangioma (d) Modifikasi sistrung (e) Sistrung prosedur (f) Eksisi kista brankialis (g) Rekonstruksi paltum (h) Debulking (i) Ektraksi korpus alenium (j) Osteotomi costa (k) Osteotomi Krista ilaka (l) Parsial eksisi dan marsupilasi (m) Adenektomi 5 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2) Bedah Umum (a) Eksterpasi Papiloma / Granuloma (b) Eksterpasi Neurofibrom Tunggal (c) Meatotomi (d) Pemasangan Cateter Dengan Mandrin (e) Eksterpasi Lipoma Kecil tanpa Narkose (<5cm) (f) Eksterpasi Kista Ateroma tanpa Narkose (<5cm) (S,B) (g) Insisional Biopsi Kelenjar dengan Narkose (h) Eksisi tumor jinak sedang dengan LA 3) Bedah Digestif (a) Anuscopy Biopsy 4) Bedah Onkologi (a) Ekstirpasi tumor jinak kulis Ø < 3cm (lipoma, atheroma, dll) 5) Bedah Urologi (a) Pasang Kateter dengan Mandrain (b) Businasi 6) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) curetase diagnostik (b) Cryoterapi cervix (c) Rekonstruksi perineum (d) Manual plasenta (e) Laparatomi percobaan (f) Kauterisasi Serviks (g) Insisi/Marsupialisasi Kista Bartholini / Abses Bartholini / Abses di Perineum (h) Aff IUD dg Anestesi (i) Rekonstruksi perineum dengan penyulit (j) Ekstirpasi (polip, myoma geburt) 7) Penyakit Dalam (a) WSD (b) Aspirasi Sendi (c) Sclerosis Varices ekstremitas (d) Perkutaneus Transhepatik cholangiografi (e) Aspirasi Abses Hepar (f) Sub Klavikula - jugularis kateter 8) Mata (a) Pterigium (b) Granuloma besar (c) Lipoma kecil (d) Tatuoage 9) Kulit dan Kelamin (a) Eksisi Granuloma dengan Penyulit 10) THT (a) Biopsi telinga (b) Biopsi tumor hidung/lidah/nasofaring (c) Pasang tampon belog 2 Tindakan Medik Sedang A. 650.000 per tindakan 1) Bedah Urologi 6 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Cabut DJ Stent 2) Bedah Anak (a) Frenektomi dengan LA B. 850.000 per tindakan 1) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (b) MOW / MOP 2) Mata (a) Hecting Palpebra tanpa Penyulit C. 1.100.000 per tindakan 1) Mata (a) Hecting Palpebra dengan Penyulit 2) Bedah Umum (a) Sircumsisi (b) PELAYANAN MEDIS OPERATIF KOMPLEKS No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tindakan Medik Sedang A. 2.400.000 per tindakan 1) Bedah Umum (a) Sectio Alta (b) Debridement Ulcus DM (c) Debridement Combustio <50% (d) Venasectie melleolus (e) Fibrom Adenoma Mammae Tunggal (f) Venasectie melleolus (g) Hemoroidektomi (h) Debridement Combustio >50% (i) Soft Tisue Tumor (j) Amputasi Jari Multiple (k) Fisurektomi (l) Dawir (m) Businasi (n) Sircumcisi Dengan Phymosis (o) Debridement Sedang (p) Dilatasi Uretra (q) Enukleasi Kista (r) Cistotomy (s) Eksterpasi Neurofibrom Multiple (t) Potong Flep 2) Bedah Digestif (a) Hemorrhoidectomi Konvensional (b) Fistulectomi para anal sederhana (c) Biopsi (d) Colonoscopy dan Gastroscopy diagnostik (e) Hernioplasty (f) Omentektomi (g) T-Tube (h) Adhesiolysis 7 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Bedah Anak (a) Biopsi insisi tumor <5cm (b) b) Biopsi rectum full thickness (Hirschsprung) (c) Insisi drainase/debridemen abses <5cm (d) Detorsi Testis dengan Orchidopexi (e) Eksisi Granuloma Umbilikal (f) Eksisi hemangioma kecil (g) Insisi drainase/debridemen abses >5cm (h) Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose (i) Irigasi rectum & bowel management (j) Eksisi / marsupiailisasi ranula (k) Repair defek Hernia Umbilikal (l) Liver Biopsy (m) Upper GI endoscopy (diagnostic) (n) Upper GI endoscopy (ekstraksi corpus alienum) (o) Lower GI endoscopy (diagnostic) (p) Lower GI endoscopy (polypectomy) 4) Bedah Onkologi (a) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2cm (b) Pemasangan Kemoport (c) Biopsi Eksisional dalam narkose (d) Biopsi Incisional dalam narkose (e) Eksisi FAM <5cm 5) Bedah Orthopedi (a) Pasang skin traksi (b) Angkat k-wire Lokal anestesi (c) Buka gips dengan narkose (d) Angkat K.Wire internal (e) Angkat external fiksasi (f) Reposisi dislokasi dengan GA (g) Necrotomi dengan GA (h) Reposisi dislokasi hip simpel (i) Pasang skeletal traksi (j) Angkat Pen/Screw, K. Wire Long Bone Sederhana (k) Revisi jari/Digit.Stump.Osteotomy (l) Eksisi Jari. Jaringan lunak tumor/wart/com/naevus (m) Angkat K-Wire dengan Hekting (n) Debridement Nekrotik Tissue (o) Angkat K. Wire Internal Dengan Penyulit (p) Ganglion (q) Debridement Fraktur Terbuka (r) Drainage OMC Sederhana (s) Osteotomi Calus Simpel (t) Orif K. Wire Simple < 2 (u) Capsulotomi (v) Amputasi jari extra digit (single) 6) Bedah Plastik (a) Angkat Arch Bar 8 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (b) Eksisi Fibroma (c) Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) (d) Eksisi Tragus Accesories 7) Bedah Urologi (a) Cabut DJ Stent (b) Drainage Periureter (c) Sistoskopi (d) Biopsi Ginjal Perkutan (e) Biopsi Prostat (f) Biopsi Testis (g) Ekstraksi batu (h) Sistokopi ODS (i) Uretroskopi/uretrosistoskopi (j) Vasografi (k) RPG (l) Incisi Abses Perinenum (m) Sircumsisi GA 8) Bedah Thoraks Kardiovaskular (a) Pasang double lumen (b) Ektirpasi Fibroma (c) Fasciotomi (d) Fleboktomi (e) Rekonstruksi Vaskuler Sederhana (f) Repair Komplikasi AV Shunt (g) Trombektomi/lysis dengan catheter for vein (h) AV Shunt cubiti (i) CVC 9) Bedah Mulut (a) Fraktur Rahang Sederhana (b) Apek reseksi (gigi) (c) Ekskoliasi (d) Marsupialisasi ranula (e) Operkulektomi (f) Enukleasi kista (g) Sequesterektomi dengan narkose (h) Penutupan oroantral fistula 10) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) Test Patensi Tuba (b) Embriotomi (c) Manual plasenta dengan penyulit (d) Myoma Gebur dengan penyulit (e) Kuretase (abortus/placenta restan/uterus myomatosus/myoma/mola) 11) Penyakit Dalam (a) Torakosentesis (b) Biopsi hepar / ginjal / usus (c) ERCP (d) Pericardio centesis (e) Endoskopi Polipektomi (f) Sclerosing varices eosofagus (g) Bronkoskopi/Gastroduodenoskopi 12) Mata 9 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Tumor palpebra 1-2 Cm tanpa rekonstruksi (b) Tumor Conjungtiva (c) Nevus palpebra tanpa penyulit (d) Xanthelasma tanpa penyulit (e) Koreksi Enteropion/Ektropion (f) Simbleforectomy (Pterigium) (g) Dermoid tumor (h) Katarak non IOL (i) Kista Konjungtiva (j) Aspirasi kortek lensa (k) Anti glaukoma (trabecculektomi) (l) Nevus palpebra dengan penyulit (m) Ekstraksi Corpus Alineum dg Penyulit (n) Secondary Implant (IOL) (o) Perifer Iridektomi 13) THT (a) Ekstirpasi telinga (b) Esofagoskopi indirek (Tanpa Alat Endoskopy) (c) Laringoskopi indirek (Tanpa Alat Endoskopy) (d) Bronkoskopi rigid (Tanpa Alat Endoscopy) (e) Rekontruksi faktur Os nasal simpel (f) Korpus alienum Hidung atau Telinga (g) Naso Antral Window (NAW) Antrektomi (h) Irigasi sinus (i) Polipektomi (PE) (j) Tonsilektomi (TE) (k) Adenoidektomi (l) Pungsi sinus maksilaris (m) Tonsiloadenoidektomi 14) Kulit dan Kelamin (a) Rekontruksi Kulit (b) Nevus Pigmentosis (c) Tumor jinak kulit (d) Basalioma B. 2.700.000 per tindakan 1) Bedah Umum (a) Labiosisis Komplek (b) Potong Stam (c) Pasang Pigtail (d) Karunkula Urethra (e) Mammae Asesoris (f) Tumor Jinak Besar (g) Simple Mastektomi 2) Bedah Digestif (a) Hernia Tanpa Komplikasi (b) Scleroterapi varises esofagus (c) Pemasangan flocare (d) Colostomi (e) Appendiktomi akut 3) Bedah Anak 10 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Eksisi Baker Cyst/ganglion (b) Eksisi Gynaecomasti (c) Eksisi Hygroma/Lymhagioma simple (d) Eksisi Kista Brachialis (e) Dilatasi/Businasi anus under GA (f) Akses Vena sentral (g) Release Tongue Tie (h) Fistulektomy perianal (i) Impaksi Fecal evacuation (j) Appendictomy simple (k) Colostomy 4) Bedah Onkologi (a) Eksisi FAM >5cm (b) Pemasangan traksi servikal (c) Pasang Pigtail 5) Bedah Orthopedi (a) Open Biopsy : Soft Tissue (b) Nekrotomy (c) ORIF pasang K wire (d) Angkat plate,Nail, Screw, K.Wire Long Bone Sederhana (e) Ganglion (f) Debredement Fraktur Terbuka (g) Drainage OMC Sederhana 6) Bedah Plastik (a) Debridement dengan skingrafting kecil <5cm (b) Ekstirpasi tumor jinak lain >5cm (c) Terapi Sklerosing (d) Trauma jaringan lunak wajah sederhana 7) Bedah Urologi (a) Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD (b) Sistomi perkutan (c) Spermatokelektomi (d) Vasektomi dengan Narkose 8) Bedah Thoraks Kardiovaskular (a) Eksplorasi Abses Multiple (b) Debridement Ulang Vaskuler/Debridement dengan amputasi mayor/minor 9) Bedah Mulut (a) Alveolectomi (b) Excochliasi (c) Fistulectomi dengan general anestesi (d) Frenectomi (e) Gingivectomy (f) Insisi Mucocele (g) Pencabutan Gigi dengan komplikasi (h) Penutupan Oroantral Fistula (i) Osteotomi (j) Fraktur rahang dengan komplikasi (k) Reseksi mandibula (l) Odontektomi >2 elemen dengan narkose 11 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 10) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) Sectio caesaria (b) Salpingo Oophorectomi dan sejenisnya (c) Kehamilan extopic yang terganggu (KET) (d) Kolporafi dan koreksi perineum (e) Repair Wound Dehiscence (f) Evakuasi Hematoma (g) Laparatomi Biopsi (h) Kolporafi Anterior / Pasterior (i) Kolpokleisis (j) Histerorafi (k) Laparatomi ambil anak (l) Laparatomi ambil IUD (m) Operasi Tumor Jinak Ovarium 11) Mata (a) Ruptur Bulbi (b) Vitrektomi Posterior (c) Skleral buckel dan cryo cauter (d) Koreksi Strabismus (e) Trauma penetran multi fraktur (f) Enukleasi bulbi non graft (g) Ablasio retina (h) Extirpasi Pterigium dengan Autograf (i) Extirpasi Pterigium dengan Autograf dan Non graft 12) THT (a) Eksplorasi abses parafaringeal C. 2.900.000 per tindakan 1) Bedah Umum (a) Herniorapi Dengan Mess (b) Herniotomi (Hernia Anak) (c) Subcutan Mastektomi (d) Fistelektomi (e) Laparotomi Eksplorasi 2) Bedah Digestif (a) Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah (b) Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah (c) Herniotomi Bilateral (d) Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah (e) Kolesistektomi (f) Apendektomi Perforata (g) Savary Bougie (h) Drainage Kista Pankreas 3) Bedah Saraf (a) Punksi cairan otak/spinal (b) Punksi cairan otak dengan narkose 4) Bedah Anak (a) Polypectomy rectum dengan colonoscopi (b) Repair defek Hernia Umbilikal 12 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (c) Prosedur Thiersch (Prolaps anus) (d) Release Synechia vulva (e) Eksisi Kista Ductus Thyroglosus (f) Potong Stump (Rectum) (g) Septectomy (Potong Septum) (h) Eksisi Kista Urachus (i) Kolostomi/ileostomy (j) Splenectomy pada trauma (k) Ligasi Tinggi Unilateral (l) Orchidectomy/orchidopexy unilateral (m) Biopsi/Proof Laparotomy (n) Sphyngterotomy (o) Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) (p) Eksisi hemangioma/Lymphangioma besar/multiple (q) Repair hernia inguinal (r) phincterotomi anal (s) Skleroterapi intralesi limfangioma / hemangioma (t) Repair tortikolis (u) Eksisi remnant thyroglosus (v) Cystoscopy (w) Cystostomy (x) Eksisi polidaktili (y) Laparatomy dan Appendictomy (Perforasi) (z) Eksisi / Biopsi Sacrococcygeal teratoma 5) Bedah Onkologi (a) Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang (b) Eksisi kista duktus tiroglosus (c) Eksisi Mamae aberrant (d) Eksisi multiple FAM (e) Mastektomi Subkutaneus (f) Salphingo oophorektomi unilateral (g) Segemntektomi (h) Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma, dll) (i) Amputasi Eksisi Kista (j) Enucleatie Kista D 42 6) Bedah Orthopedi (a) Open Biopsy Bone Tumor (b) Amputasi + rekonstruksi jari polydactil (c) Amputasi Transmedular (d) Arthrodesis sendi (tunggal/panggul, Wrist, Ankle) (e) Biopsy Nerve. Various lesions (f) Capsulectomy/capsulotomy Sendi (jari). Contracture (g) Angkat K.Wire Internal dengan Penyulit (h) Reposisi Dislokasi Hip Kompleks (i) Angkat Eksternal Fiksasi Kompleks (j) Osteotomi Calus Simpel (k) Capsulotomi 13 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (l) Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak (m) Closed Reduksi dengan anastesi umum (n) Debridement Mayor desloughing (o) Osteotomy Jari, deformities (p) Removal of implants (Plate, Nail, Screw) (q) Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam Narkose (r) Operasi pada Osteomyelitis (s) Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi (t) Skeletal trakfsi dengan narkose (u) Angkat Plate/ Screw/K. Wire Kompleks (v) Orif K.Wire 1 Jari Simpel 7) Bedah Plastik (a) Debridement pada luka bakar < 15% (b) Eksisi Fistel Preauricular (c) Eksisi Xantelasma (d) Rekonstruksi kelainan jari (polidaktil simpel) (e) Repair fistel urethra pascauretroplasti (f) Repair Muscle/Tendon (g) Reposisi fraktur sederhana os nassal (h) Labioplasti Unilateral (i) Amputasi Jari (Multiple) (j) Debridement dgn flap (k) Debridement pada luka bakar >15% (l) Eksisi/Reduksi Neurofibroma kompleks (m) Eksisi Chordae Hyspospadia (n) Eksisi hemangioma kompleks (o) Rekons defek/kelainan tubuh yang simple (p) Repair luka robek sederhana pada wajah (q) Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) 8) Bedah Urologi (a) Operasi priapismus (prosedur Winter) (b) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler (c) Vesicoiithotomi/Sectio Alta (d) Eksisi webbed penis (e) Insersi DJ stent (f) Sistostomi Terbuka (g) Amputasi Penis (h) Biopsi ginjal terbuka (i) Deroofing/unroofing kista (j) Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi (k) Hidrokel per scrotal (l) Johanson I (m) Laparotomi eksplorasi (n) MMK/sling uretra (o) TVP/TMP (p) Ureterolisis (q) Ureterolithotomi (r) Ureterolithotomi proksimal 14 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (s) Ureterostomi 9) Bedah Thoraks Kardiovaskular (a) debridement AVM (b) Eksisi luas malformasi vaskuler (c) Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut (d) Endovenous Laser Treatment (e) Operasi Shunting Poplitea/Tibialis (f) Simpatektomi (g) Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain (h) Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi (i) Stripping varises 1 tungkai. Debridement ligasi vena perforantes/penyulit (j) Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi (k) Operasi Shunting Poplitea/Tibialis (l) Simpatektomi (m) Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi (n) Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi (o) Skin Laser Treatment 10) Bedah Mulut (a) Enucleatie Kista (b) Extirpasi Tumor (c) Odontectomy >2 elemen dengan narkose (d) Suquesterectomy dengan narkose (e) Ekstirpasi pluging ranula (f) Reposisi fiksasi (compucate) (g) Tindakan blok reseksi (h) Extirpasi Plunging Ranula (i) Reposisi Fixatie (Compucate) (j) Tindakan Blok Resectie (k) Condilotomi (l) Reseksi rahang (m) Ekstirpasi pluging ranula (n) Reposisi fiksasi (compucate) (o) tindakan blok reseksi (p) Condilotomi mandibula (q) Reseksi rahang (r) Rekonstruksi maksila (s) Rekonstruksi mandibula 11) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) Operasi Manchester Fortegil (b) Sectio caesaria dengan penyulit (c) Operasi Tumor Ganas Ovarium 12) Mata (a) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra (b) Cylocryo Therapy (c) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra+Hecting Palpebra tanpa Penyulit 15 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (d) Dacryocystorhinostomi (e) Enukleasi bulbi + graft (f) Plastik rekonstruksi 13) THT (a) Fistelektomi telinga (b) Trakeostomi (c) Septum koreksi (d) Etmoidektomi/Frontoektomi (e) Mastoidektomi simple (f) Caldwell-Luc (CWL) operasi (g) Korpus alienum Esofagus (h) Korpus alienum Bronkus (i) Neck Disection (Diseksi leher) 2 Tindakan Medik Besar A. 4.000.000 per tindakan 1) Bedah Umum (a) Eksisi Hemangioma besar/multipel (b) Tiroidektomi (c) Eksisi Duktustiroglosus 2) Bedah Digestif (a) EGD + Ligasi VE (varises esofagus) (b) Eksplorasi Duktus Koledokus (c) Laparotomi VC (d) Eksplorasi CBD (e) Hemikolektomi dextra (f) Hemikolektomi sinistra (g) Koledoko Jejunostomi (h) Operasi Mega Kolon (Hirschprung) (i) Miles Operation (j) ERCP+pengambilan batu empedu (k) Reseksi Anastomosis (l) Repair Perforasi Lambung/Gaster (m) Apendektomi laparoskopi (n) Reseksi usus halus (o) Spincterotomi lateralis 3) Bedah Saraf (a) Biopsi saraf kutaneus/otot (b) Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium (c) EMG/Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) (d) External Ventrikular Drainage (e) Evakuasi hematom (scalp/cranium) (f) Blok Saraf tepi (g) Extirpasi/Removal tumor (scalp/cranium) (h) Dekompesi kranium/saraf tepi (i) Ventrikulostomi (j) Evakuasi Hematom intra/extra cerebral (k) Cranioplasti (l) Dekompresi Saraf Perifer (m) Neurektomi/Neurolise (n) Ventriculo-Peritoneal Shunt 16 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (o) Ventrikular externaldrainage 4) Bedah Anak (a) Khordektomy pada hyspopadia (b) Eksisi Teratoma Retroperitoneal (c) Eksisi Teratoma Saccrococcygeal (d) Endoskopi terapeutik (e) Esofageal Replacement Procedure (f) Esofagomytomy (Operasi Heller) (g) Laparoscopy simple (h) Repair defek Omphalocele/ Gastroschizis (i) Repair dinding perut gastroschisis /omfalokel (j) Pyloromyotomy (k) Laparatomy dan Appendictomy (Perforasi) (l) Genitoplasty (Clitoroplasty, vaginoplasty) (m) Laparotomy pada trauma abdomen (n) Scrotoplasty+khordectomy pada hyspopadia (o) Cystojejunostomy (p) Duodenostomy/Jejunostomy (q) Laparatomi Gastrostomi/Jejunostomi feeding (r) Laparoscopy kompleks (s) Laparotomy + reseksi usus pada neonatus (t) Laparotomy peritonitis pada neonatus (u) Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) (v) Laparotomy pada perforasi usus pada anak (w) Laparotomy+milking/reseksi (invaginasi) (x) Herniotomy+laparotomy+Reseksi usus (y) Laparotomy+reseksi usus pada anak (z) Eksisi hemangioma besar/multiple (aa) Nefrektomi parsial (bb) Nefroureterectomy Tumor Wilms (cc) Repair fistula Recto vaginal (dd) Reseksi Gaster (ee) Scrotoplasty pada hyspopadia'Cystoyeyunostomy (ff) Splenektomy (Thalassemia, Hypersplenisme) (gg) Eksisi Teratoma ovarium (hh) Reduksi manual intusussepsi (ii) Eksisi remnant duktus omphalomesenterikus (jj) Transanal pull-through (kk) Reseksi anastomosis jejunoileal (Jejuno ileal atresia) (ll) Closure of gastric perforation (mm) Repair Burried penis/cencealed penis (nn) Ileostomi (Bishop Koop/Santulli, Mickulicz) (oo) Cystojejunostomy roux en Y (pseudocyst pankreas) 17 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (pp) Cystojejunostomy roux en Y (kista 3 duktus kholedokus) 5) Bedah Onkologi (a) Breast Conserving Surgery (b) Eksisi Higroma (c) Eksisi Mamma Aberran (d) Hemimandibulektomi (e) Ismolobektomi (f) Lobektomi tiroid (g) Mandibulektomi Marginalis (h) Tirodektomi (i) Tiroidektomi subtotal (j) Eksisi Kelenjar Liur Submandibula (k) Hemiglosektomi (l) Near total tiroidektomi 6) Bedah Orthopedi (a) Biopsy Vertebra ( 1 level) (b) Limb salvage Surgery (c) Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus. (d) Fracture/dislocation (e) Arthrotomy/Synovectomi (f) Closed Fraktur intercondylar femur (g) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular (h) Closed Faktur supracondylar femur (i) Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) (j) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) (k) Hemiarthroplasty bahu (l) Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) (m) Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel (n) Koreksi Disartikulasi (o) Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Komplek (p) Koreksi Jari/ring (q) construction (single/multiple)/deformitas (r) Liberation Joint Stiffness (s) Multiple Fracture Tulang Panjang- MIPO/ORIF dan Removal implant >1 (t) Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus (u) ORIF : MBD (v) ORIF Fracture Pelvic Simple (w) ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/ humerus grade 3 (x) Ray Amputation jari (y) Rekonstruksi Jari (z) Rekontruksi Neglected Case - Bone (aa) Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/ entrapment 18 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (bb) Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral (cc) Repair Nerve-digital. Injury (microsurgical) (dd) Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/nail bed/nerve digital (ee) Reposisi terbuka dan Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter (ff) Reposisi terbuka dan Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV (gg) Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak (hh) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas), contracture (ii) ORIF pasang K wire dengan penyulit (jj) Orif Plating,Nailing, K.Wire, Screw, Long Bone (kk) Open Reduction Fraktur/Dislokasi Lama (ll) Repair Vasculer/Syaraf/Tendon (mm) Orif K.Wire 2 jari/1 Jari Kompleks (nn) Debridement + Syinovectomi (oo) Angkat Plate Screw, Wire Kompleks (pp) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) (qq) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital, malunion fraktur) (rr) Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty dan femoral osteomy (ss) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral (tt) Arthoplasty Sendi (jari). Various lesions (uu) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition (vv) Arthrodesis (ww) Osteotomi Calus Kompleks (xx) Debridment Osteomyelitis (OMC) (yy) Amputasi Femur, Cruris, Anthebracii, Syme's (zz) Angkat AMP (Prosthesis) (aaa) Repair Vasculer / Syaraf / Tendon 7) Bedah Plastik (a) Eksisi giant nevus + skin graft (b) Eksisi Limfedema + skin graft (Charles Prosedur) (c) Fore head flap (d) Alveolar Bone Graft (e) Cross Leg flap (f) Debridement dengan skin grafting luas (g) Fraktur tulang wajah multiple/segmentel (h) Mandibulektomi (i) Repair tendon jari 8) Bedah Urologi (a) Punksi dan sklerosing kista ginjal 19 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (b) Anastomosis end to end ureter (c) Divertikulum uretra (d) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra (e) Nefrostomi terbuka/Permanen (f) Operasi repair buli truma (g) Orkhidektomi extended (h) Orkhidektomi Ligasi Tinggi (i) Orkhidektomi (Torsio testis) (j) Pielolitotomi (k) Prostatektomi Retropubik (l) Prostatektomi terbuka (m) Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta (n) Repair fistel vesikokutan (o) Skrotoplasti (p) Urethrektomi (q) Tailoring ureter (r) Nefrostomi /renopeksi (s) Evakuasi bekuan darah (clot) (t) Kolporafi Anterior 9) Bedah Thoraks Kardiovaskular (a) AV Shunt dengan graft vena/sintetis (b) Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik (c) Trombektomi dengan atau tanpa debridement (d) AV Shunt radial (Brescia-Cimino) (e) RFA (ABLASI VARISES) (f) EVLA 10) Bedah Mulut (a) Arthroplasty (b) Condylotomy Mandibula (c) Reposisi Fraktur Rahang Simple (d) Resectie Rahang 11) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) Vulvektomi (b) Histerektomi total/parsial (c) Caesarian histrektomi (d) Salpingoooforektomi Bilateral dan sejenisnya (e) Laparaskopi Operatif/ Diagnostic (f) Inseminasi Intra Uterin (g) Histerektomi Vaginal (h) Eksisi kista urakus 12) Penyakit Dalam (a) Kanulasi arteri 13) 13) Mata (a) Ptosis rekonstruksi (b) Eksenterasi orbita (c) Keratoplasti (d) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra+Hecting Palpebra dengan Penyulit 14) THT 20 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Ekstraksi agiofibroma (b) Rhinoplasty (c) Degloving (d) Esofaguskopi direk (dengan Alat Endoskopy) (e) Laringoskopi direk (dengan Alat Endoskopy) (f) Bronkoskopi rigid (dengan Alat Endoscopy) B. 5.000.000 per tindakan 1) Bedah Digestif (a) Transeksi Esofagus (b) Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) (c) Laparaskopik Kolesistektomi (d) Pankreatektomi (e) Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon (f) Reseksi Hepar (g) Piloroplasty (h) Splenektomi (i) Vagotomi (j) Reseksi Blok Colon 2) Bedah Saraf (a) Kraniotomi/trepanasi konvensional (b) Laminektomi simple/kompleks (c) Open Disektomi simple (multi level) (d) Facet joint steroid injection (e) Lumbal Epidural Steroid Injection (f) Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi (g) Kraniotomi (h) Release Carpal Tunnel Syndrome unilateral/bilateral (i) Operasi pemasangan traksi cervical/ halovest (j) Removal tumor intracranial 3) Bedah Anak (a) Anoplasti sederhana (Cut Back) (b) Fundoplikasi gaster (c) Laparoscopic diagnostic (d) Laparoscopic Repair of inguinal hernia (e) Laparoscopic Appendectomy (f) Laparoscopic Cholecystectomy (g) Portoenterostomy (Kasai procedure) (h) PSARP+Abdomino perineal (Laparotomy) (i) Laparoskopi orchiopexy (primary, Stephen- Fowler) (j) Pyeloplasty (k) Postero Sagital Anorekto Vagino Uretra Plasty (PSARVUP) (l) Urethroplasty (m) Thoracotomy+anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) (n) Laparatomi Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson) (o) Eksisi Kista Ductus Kholedokhus 21 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (p) Eksisi Neuroblastoma (q) Esofageal Replacement Procedure (r) Esofagomytomy (Operasi Heller) (s) Fundoplikasi gaster (t) Reduksi volvulus gaster/ gastropexy (u) Hygroma colli /Lymphangioma besar (v) Ladd's Procedure pada malrotasi (w) Repair Bladder/Kloaka Extrophy (x) Reimplantasi ureter pada Vessico Uretheral Reflux (VUR) (y) Repair Hernia Diaphragma/Plikasi (z) Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus (aa) Eksisi kista mesenterial (bb) Repair bifid skrotum (cc) Repair transposisi penoscrotal (dd) Repair hypospadias mid-shaft dan Proximal (ee) Genitoskopi pada DSD, cloaca 4) Bedah Onkologi (a) Pembedahan Kompartemental (b) Rekonstruksi sedang (STSG, FTSG, Flap lokal) (c) Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional (d) Total tiroidektomi (e) Tumor Ganas/Adneksa luas dengan rekonstruksi (f) Glosektomi Totalis (g) Hemiglosektomi+RND (h) Hemipelvektomi (i) Maksilektomi Totalis (j) Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi (k) Mandibulektomi Totalis (l) Mastektomi Radikal (m) Operasi Commando (n) Parotidektomi (o) Pembedahan Forequater (p) ekonstruksi Mayor (q) Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi (r) Salphingo oophorektomi bilateral (s) Maksilektomi Partialis (t) Diseksi Kelenjar Inguinal (u) Mastektomi Simpleks 5) Bedah Orthopedi (a) Koreksi CTEV (congenital talipes equinovarus) (b) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis (c) Angkat AMP (Prothesis) (d) Amputasi Femur, Cruris, Anthebrachi, Syme's (e) Angkat Plate/Screw/K.Wire Kompleks (f) Discograph (1 level/multilevel) 22 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (g) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder (h) Facet Block (1 level/Multilevel) (i) Fiksasi Interna yang kompleks (j) Foraminal Block (1 level/Multilevel) (k) Fracture Acetabulum 1 Collum -) ORIF (TR.14) (l) Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler (m) Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic (n) Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic (o) Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan femoral osteomy (p) Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial) (q) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI (r) Revisi Total Knee/Shoulder replacement (s) Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus neuromuskular anak (t) Total Joint Arthoplasty (u) Total Knee/Shoulder Replacement (v) Total patellectomy dan rekonstruksi (w) Transfer jari deformity. Intrinsic muscle (x) Arthoroscopy (y) Hind Quarter (z) Fore Quarter (aa) Osteotomy Rekonstruksi 6) Bedah Plastik (a) Koreksi + rekonstruksi Ptosis (b) Free Flap (c) Labioplasti Bilateral (d) Latisimus Dorsi Flap (e) Lefort Advancement/Set back maksilektomy (f) Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis (g) Palatoplasti (h) Pharingoplasty (i) Rekonstruksi avulsi kulit (j) Rekonstruksi Club hand (k) Rekonstruksi Craniosinostosis (l) Rekonstruksi defek dengan flap jauh (m) Rekonstruksi defek dengan flap lokal (n) Rekonstruksi Degloving Injury (o) Rekonstruksi Duktus lacrimalis/stenosis sederhana (p) Rekonstruksi Gigantomastia (q) Rekonstruksi kelainan Craniofacial Congenila (r) Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili, constriction band) (s) Rekonstruksi kelopak mata/kontraktor palpebra 23 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (t) Rekonstruksi Kontraktur Difus (u) Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/ Clinodactyl (v) Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl (w) Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus (x) Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) (y) Rekonstruksi Repair tendon Complikata (z) Rekonstruksi Ring Avulsion (aa) Rekonstruksi telinga (bb) Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap (cc) Rekonstruksi Vagina (dd) Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang kompleks (ee) Release kontraktor +flap (ff) Release kontraktor + skin graft luas (gg) Release Syndactil kompleks (hh) Repair penis post trauma (ii) Repair luka pada wajah melibatkan sarafductus lakrimal/Kelenjar liur (jj) Reposisi & fiksasi fraktur tunggal wajah (kk) Reposisi/fiksasi Fr. Orbita (ll) Reposisi Fraktur maksila/Zygoma (mm) Reposisi Fraktur Mandibula Multiple/ Kompleks (nn) Reposisi Fraktur mandibula sederhana (oo) Reposisi/fiksasi Fr. Maksilla & mandibula (pp) Reposisi/fiksasi Fr, Naso Orbita Edmoe (NOE) (qq) Salvaging operasi mikro (rr) Tram Flap (ss) Trauma kompleks jaringan lunak wajah (tt) Uretroplasti 7) Bedah Urologi (a) Adrenalektomi (Abdominotorakal) (b) Augmentasi buli (c) Bladder Neck Rekonstruksi (d) Diseksi kelenjar getah bening linguinal (e) Diseksi kelenjar getah bening pelvis per Laparoskopi (f) Diverkulektomi Buli (g) Eksisi Chordae/Chordektomi (h) Eksisi fibroma/rekonstruksi penis (i) Eksisi plaque (Peyronie disease) (j) Epispadia (k) Extended Pyelolithotomy (l) Hipospadia subkoronal (m) Insisi posterior urethral valve (n) Johanson II (o) Koreksi Priapismus (p) Limfadenektomi Ileonginal (q) Litholapksi 24 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (r) Lithotripsi (s) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika (t) Nefrektomi Donor Transplant (u) Nefrektomi Partial (v) Nefro Ureterektomi (w) Nefrostomi Per Kutan/Temporer (x) Fnefrostomi Percutan (y) Operasi sistokel (z) Operasi trauma ginjal (aa) Operasi urakhus/reseksi urakhus (bb) Orkhidopeksi (UDT) (cc) Penektomi total/amputasi penis (dd) PER (primary endoscopic realigment) (ee) Pielokalikotomi (ff) Pieloplasti Per Laparoskopi (gg) Psoas Hitch/Boari flap (hh) Pyeloplasty (ii) Railroading ruptur uretra (jj) Reimplantasi ureter (kk) Reimplantasi ureter bilateral (ll) Rekonstruksi Renovaskuler (mm) Repair fistel enterovesika (nn) Repair fistel veskorektal (oo) Repair fistel vesikovagina (pp) Reseksi-anastomosis uretra (qq) Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) (rr) Sistektomi parsial/sistoplasti reduksi (ss) Trans Urethral Resection (TUR) Prostat (tt) Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli (uu) Transuretero-ureterostomi (vv) Unilateral/Ureteroneosistosmi (ww) Ureterokutaneostomi (xx) Ureterolithotomi distal (yy) Ureterorenoscopy (URS) (zz) Ureterouretostomi (aaa) Uretroplasti hipospadia (bbb) Uretrotomi interna (Sachse) (ccc) ESWL (ddd) Pengambilan Spermatozoa (eee) Radical Prostatectomy (fff) Buried Penis 8) Bedah Thoraks Kardiovaskular (a) Critical Limb Ischemic (b) Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa (c) Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler (d) Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana (e) Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi 25 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (f) Graf Vena membuat A fistula (g) Grafting pada Arterial Insufisiensi (h) Karotis endarterektomi (i) Lumbal simpatektomi bilateral (j) Lumbal simpatektomi unilateral (k) Operasi Aneurisma Aorta (l) Operasi Arteri Carotis (m) Operasi Arteri Renalis Stenosis (n) Operasi Shunting Splenorenal (o) Operasi Tumor Pembuluh Darah (p) Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus (q) pasang akses port celsite (r) Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI (s) Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) (t) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) (u) Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer (v) Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic (w) Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai (x) Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi (y) Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis (z) Simpatekrtomi per laparoskopi/ thorakoskopi unilateral (aa) Skleraterapi dengan anestesi 9) Bedah Mulut (a) Reposisi Mandibula (open B, C, Close B, A) 10) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (a) Panhisterektomi (b) Histerektomi Radikal (c) IVF/Ovum pick up 11) THT (a) Rekontruksi hidung (b) Timpanoplasti mastoidektomi (c) Dekompresi fasialis (d) FESS (Fungtional Endoskopi Sinus Surgery) (e) perasi Tumor Hidung besar scr rinotomi lateral (f) Rekonstruksi hidung multiple (g) Laringektomi (h) Turbinectomy/Concareduksi C. 6.000.000 per tindakan 1) Bedah Saraf (a) Koreksi Impresi Fraktur (b) Operasi Kranioplasti/ koreksi fraktur (c) Pemasangan pintasan ventrikulo peritoneal/halovest (d) Medial Branch Block (Steroid/ Radiofrequency) 26 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (e) Complicated Functional Neuro Sterotaxy sederhana/kompleks 2) Bedah Anak (a) Appendicovesicostomy, ileovesikostomi (b) Pullthrough for total colonic aganglionosis (Kimura, Martin) (c) Laparoscopic assisted transanal endorectal pull-through (LATEP) 3) Bedah Orthopedi (a) Amputasi Forequarter (b) Amputasi Hind Quarter (c) Arthrodesis sendi (triple arthrodesis) (d) Open Reduction dislokasi panggul Neglected (old) (e) Arthoplasty (AMP, THR,TKR,SA) (f) Rekonstruksi (g) Orif Kompleks dengan C.Arm 4) Bedah Kepala Leher (a) Rekonstruksi flap (b) Eksisi torus palatines (c) Rekonstruksi skin graf (d) Kompletion total tiroidektomi (e) Eksisi luas basalioma (f) Eksisi luas karsinoma epidermoid (g) Forehead flap (h) Deltopektoral flap (i) Latismus dorsi flap (j) Platisma flap (k) Pektoralis mayor miokutan flap/PMMC (l) Transposisi flap (m) Remboid flap (n) Advance flap (o) Roset flap (p) Rekonstruksi orbital floor (q) Total parotidektomi (r) Supra Omohiod Neck Diseksion/SOHD (s) Fungsional Neck Diseksi / FND (t) Diseksi Leher anterior (u) Diseksi Leher posterior (v) Diseksi sub mandibula (w) Mandibulektomi segmental (x) Marginal mandibulektomi (y) Total maksilektomi (z) Rekonstruksi trakhea (aa) Plating 2 tulang wajah (bb) Labioplasti 5) Mata (a) Phacoemulsifikasi non IOL (b) Phacoemulsifikasi + IOL 3 Tindakan Medik Khusus A. 7.000.000 per tindakan 1) Bedah Saraf 27 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Kraniotomi+bedah mikro (b) Kraniotomi+endoskopi (c) Bedah mikro N. Cranial/ Spinalis perifer (d) Bedah mikro Plexus Brakhialis/ Lumbosacral (e) Neuroplasti/ anastomosis dan eksplorasi (f) Neurektomie / neurolise (g) Rekonstruksi kranio facial (h) Rekonstruksi defek kranium/bocoron likworhoe (i) Rekonstruksi Meningoensefalokel Kranial (Anterior/Posterior) (j) Rekonstruksi Meningoensefalokel Spinal (Spina Bifida) (k) Microscopic disectomy (l) Micro endoscopic disectomy (m) Open Disectomy (n) Open Disectomy Multilevel (o) Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture (p) Anterior Cervical Disektomi + Fusion (ACDF) (q) Anterior Cervical Corpectomy+ Fusion (ACCF) (r) Posterior Cervical Fusion (s) Operasi Tulang Punggung Fusi Korpus Vertebra Posterior Approach (t) Operasi Tulang Punggung Fusi Korpus Vertebra Kompleks (u) Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF)+Posterior stabilisasi (v) Open reduction dan stabilisasi of spinal fracture (w) Debridement dan fusion in TB spine (x) Operasi pemasangan fiksasi interna (y) Complicated Functional Neuro Sterotaxy sederhana/kompleks (z) Complicated Functional Neuro Percutaneus Kordotomi (aa) Complicated Functional Neuro Percutaneus Paravertebral/Visceral blok (bb) Percutaneus Rhizotomy/PRGR (cc) Percutaneus Facet Denervation (dd) Operasi Tumor Spinal daerah Kranioservikal (ee) Operasi Tumor Spinal daerah Cervical (ff) Operasi Tumor Spinal daerah Torakolumbal (gg) Caudal Epidural Steroid Injection (hh) Transforaminal lumbar epidural steroid injection (ii) Epidurolisis Cervical 2) Bedah Orthopedi (a) Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) (b) Alat tansverse fusion 28 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (c) Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilizaton/Instrumentation (d) Arthroscopy Therapeutik (e) Debridement and anterior fusion in TB Spine (f) Decompression Laminectomy + Stabilization (ekstremitas atas) (g) Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Open Reduksi Fraktur/ Dislokasi Lama (h) Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization (i) Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy (j) Ganti Sendi (Arthoplasty) tidak termasuk alat (k) Koreksi Scoliosis (l) Koreksi Spondilitis (m) Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus (n) Microsurgery (o) Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis) (p) ORIF Segemental (q) ORIF Severe kominutif (r) Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation (s) Posterolateral Fusion (t) Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lenghtening Transport (u) Replantasi (v) Spinal Osteotomy (w) Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 mm (x) Synovectomy (y) Total Disc Replacement (Multilevel) (z) Arthoplasty (AMP, THR, TKR, SA) (aa) Arthoroscopy (bb) Rekonstruksi (cc) Hind Quarter (dd) Fore Quarter (ee) Orif Spine (ff) Debridement / Graf Spine (gg) Orif Kompleks Dengan C. Arm (hh) Osteotomy Rekonstruksi 3) Bedah Urologi (a) Laparascopi Adrenelectomy (b) Derooting kista ginjal perlaparaskopic (c) Ekstrafi buli rekonstruksi (d) Explorasi testis micro surgery (e) Bivulve nefrolithatomy (f) Horse Shoe Hidney koreksi (g) Nefrectomy radical 29 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (h) Nefrectomy per laparascopic (i) Neo bladder (j) Operasi Ileal conduit (bricher) (k) PCNL (l) RIRS 4) Bedah Kepala Leher (a) Rekonstruksi lidah (b) Combine mandibulektomi dan neck diseksi (commando) (c) Rekonstruksi wajah kompleks (d) Gap atroplasti (e) Radikal parotidektomi (f) Radikal Neck Disecsion/ RND (g) Modifikasi Neck Disection/ MND (h) Radikal parotidektomi, RND (i) Total tiroidektomi, FND (j) Plating 3 tulang wajah / lebih (k) Wide eksisi, skin graf (l) Wide eksisi, flap (m) Mandibulektomi, rekonstruksi mandibula (n) Maksilektomi, flap (o) Radikal parotidektomi, RND,Skin graf (p) Plating 3 tulang wajah/lebih, rekonstruksi orbital floor (q) Radikal parotidektomi, RND, flap (r) Plating tulang wajah, rekonstruksi orbital floor, (s) Rekonstruksi telekantus, rekonstruksi sulkus naso lakrimalis (t) Rekonstruksi mandibula dengan free flap 5) Bedah Thoraks Vasculer (a) Clipping costae 6) Bedah Anak (a) Lengthening m. sternokleidomastoideus (b) Thorakotomi tutup defek diafragma kongenital (c) Laparotomi tutup defek diafragma kongenital (d) Thorakotomy Plikasi diafragma (e) Laparotomi plikasi diafragma (f) Eksisi sinus, fistula dan kista omphalomesenterikus (g) Eksisi sinus, fistula dan kista urakhus (h) Gatropexy, reduction of valvulus, gastrostomi pada gangguan rotasi usus kongenital (i) Eksisi diafragma, mocosal ablation pada gastric diafragma atau pre antral web (j) Reseksi pankreas (k) Kistojejunostomi R&Y, pada pseudokista pankreas (l) Hepatikojejunostomi R&Y pada kista duktus koledukus (m) Hepaticojejunostomy, portoenterostomy (Kasai) 30 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (n) Splenoraphy (o) Intraperitoneal lavage (p) Eksisi kista oinentum, mesenterial (q) Pull-through procedure (Swenson, Soave, Duhamel, transanal), myektomi (Lynn) (r) Eksisi ureterocele (s) Augmentation cystoplasty pada neurogenik bladder (t) Release chordee (u) Scrotoplasty (v) Koreksi polidaktili (w) Koreksi syndaktili (x) Thorakoskopi Reseksi anastomosis esophagus (y) Intestinal lengthening, (z) Laparoskopi tutup defek diafragma kongenital (aa) Reseksi liver, lobektomi, (bb) Reduksi intususepsi per laparoskopy (cc) PSARVUP (posterior sagittal anorecto- vagino-urethroplasty) B. 8.000.000 per pasien 1) Tindakan Medik Khusus (a) ASARP (antero sagittal anorecto plasty) (b) abdominosakroperineal pulltrough (c) Laparoskopi Fundoplikasi (d) laparoskopy assisted pulltrough (e) Genitoplasty, clitoral reduction, vaginoplasty, urethroplasty pada ambigous genital C. 9.000.000 per pasien 1) Tindakan Medik Khusus (a) Bladder closure, epispadia repair, continent surgery (b) Valve ablation pada posyterior uretral valve (c) Laparoskopi herniotomi (d) Laparoskopy pyeloplasty (e) Laparoskopi pyloromyotomi (f) Laparoskopy splenektomi (g) Thorakostomi koreksi pectus exavatus D. 10.000.000 per pasien 1) Tindakan Medik Khusus (a) Pull-through procedure (Swenson, Soave, Duhamel, transanal), myektomi (Lynn) (b) PSRHD (c) Pyeloplasti E. 12.000.000 per pasien 1) Tindakan Medik Khusus (a) Thoracotomy Anastomosis Esophagus (b) Kasai Prosedur (c) Repair Bladder / Kloaca Extrophy (d) Esofageal Replacement 31 (c) PELAYANAN MEDIS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Temporary Pace Maker (TPM) 2.900.000 per tindakan 2 Digital Subtraction Angiography (DSA) 4.000.000 per tindakan 3 Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) 4.000.000 per tindakan 4 Coronary Angiography (CAG) 4.000.000 per tindakan 5 Penyadapan Jantung (PA) 5.000.000 per tindakan 6 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) SL I 6.000.000 per tindakan 7 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) SL II 10.000.000 per tindakan 8 Percutaneous Coronary Intervention (PCI) SL III 12.000.000 per tindakan 9 Primary PCI 14.700.000 per tindakan Catatan :
12. 1.Apabila 1 operasi dilaksanakan oleh 2 operator dokter spesialis yang berbeda, maka tarif sesuai tarif tindakan.
13. 2.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
14. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 6) PELAYANAN MEDIS NON OPERATIF No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tindakan Kecil A. 50.000 per tindakan 1) Kebidanan dan Kandungan (a) Pengambilan jahit perineum (b) Fetal Phone (monitor DJJ) (c) Tampon vagina (d) Lepas pessarium (e) Inspekulo (f) Neo puff (g) Pengambilan sekret vagina 2) THT (a) Aff Tampon (b) Debridement post trakheostomi (c) Otoscopy (d) Mikroskop Telinga (e) Insisi Abses Lokal (f) Skrining Audiometri 3) Anak (a) Skin tes (b) Mantoux tes (c) Injeksi Intra Muskular (IM) (d) Imunisasi (e) Pasang Oro Gastric tube 4) Mata (a) Aff jahit konjungtiva (b) Aff jahit palpebra (c) Irigasi mata (d) Epilasi bulu mata (e) Refraksi (f) Koreksi visual 32 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5) Kulit dan Kelamin (a) Ekspresi akne (b) Injeksi Keloid <5cm (c) Insisi Furunkel (d) Kenacort Intralesi (e) Masker (f) Creambath (Khusus VIP) (g) Menicure (h) Pedicure (i) Masker Rambut 6) Penyakit Dalam/Paru (a) Perawatan WSD (b) Nebulizer (c) Pasang Naso Gastric Tube (NGT) (d) Bilas lambung/kumbah lambung) 7) Bedah Umum (a) Aff hecting 1-5 (b) Perawatan luka/ganti balut sederhana (c) Klisma/lavement (d) Pemasangan kondom katheter (e) Perawatan tracheostomi (f) Pengambilan darah arteri (g) Perawatan luka/ganti balut sedang (h) Pasang DC (i) Pasang Infus (j) Pijat bayi (k) Bilas lambung/kumbah lambung) (l) Tampon hidung (m) Tampon perdarahan (n) Punksi supra pubik (o) Perawatan luka superficial (excoriasis) B. 100.000 per tindakan 1) Kebidanan dan Kandungan (a) Cauterisasi kimiawi (b) Unstapen (c) Pengambilan jahit post op (d) Tindik dewasa (e) Lepas IUD 2) THT (a) Biopsi kecil (b) Extraksi serumen (c) Irigasi telinga (d) Corpus alienum telinga (e) Corpus alienum tenggorok (f) Corpus alienum hidung (g) Irigasi Hidung (h) Pasang tampon telinga/hidung (i) Pasang Tampon Belloque (j) Nasoscopy 3) Anak (a) Bilas lambung/kumbah lambung 33 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (b) Fototerapi (c) Infus bayi (d) Transfusi darah (e) Catheter 4) Kulit dan Kelamin (a) Cauteterisasi Kimiawi/TCA (b) Elektro Cauter Syringoma (c) Eksisi/Elektro Cauter Veruka Vulgaris Simple (d) Enukleasi milia < 5 (e) Enukleasi mol < 5 (f) Facial (g) Injeksi Vit C (Khusus VIP) 5) Penyakit Dalam/Paru (a) Infiltrasi trigger point (b) Uji Bronkodilator 6) Saraf (a) Injeksi lokal (b) Biopsi saraf otot 7) Bedah Umum (a) Cross incisi (b) Jahitan < 10 cm (c) Aff hecting >5 2 Tindakan Sedang A. 200.000 per tindakan 1) Kebidanan dan Kandungan (a) Pasang pessarium (b) Biopsi cervix kecil (c) Pasang IUD (d) Biopsi kecil (e) Lepas Implant (f) Eksisi/kauterisasi Kondiloma Akuminata kecil (g) Jahit Porsio (h) Kompres Bimanual (i) Lepas IUD dengan penyulit (j) Resusitasi syok obsgin (k) Pasang laminaria (l) Episiotomi dan jahit kulit (m) Injeksi intraartikular (n) Eksisi kondiloma akuminata sedang 2) THT (a) Injeksi intralesi (b) Audiometri test gliserol (c) Cuci sinus (d) Reposisi hidung/trauma hidung sederhana (e) Corpus Alienum Hidung, Telinga dan Tenggorokan tanpa penyulit (f) Sinekiatomi (g) Kuret Granulasi Cae/Dinding Faring tanpa penyulit (h) Aff Tampon beloque/ganti tampon beloque 34 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (i) Aff kanul trakea (j) Biopsi tumor THT lokal (k) Insisi abses dengan lokal anestesi (l) Peritonsil (m) Biopsi nasofaring (n) Corpus Alienum Hidung, Telinga dan Tenggorokan dengan penyulit (o) Debredement Telinga, Hidung dan Tenggorokan (p) Aspirasi + Pasang Gips Telinga (q) Kuret Granulasi Cae/Dinding Faring dengan penyulit 3) Anak (a) Infus Ostea (b) Resusitasi Kardiopelmoner (c) Skrining perkembangan (Denver/KPSP/Test daya lihat/test daya dengar/test autism/deteksi dini masalah mental emosi/deteksi dini masalah gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas 4) Kulit dan Kelamin (a) Elektro Cauter Wajah (b) Eksisi/Elektro Cauter Veruka Vulgaris Multiple (c) Peeling (d) Enukleasi milia > 5 (e) Enukleasi mol > 5 (f) Skleroterapi (g) Pengangkatan skin tag (h) Alergi test/Patch test (i) Ekstirpasi kista epidermoid 5) Saraf (a) Pemeriksaan neurobehaviour/tes fit and proper (b) Injeksi intraartikular (c) Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) 6) Penyakit Dalam/Paru (a) Businasi Hurtz (akhalasia) (b) Visum et Repertum (visum luar) (c) Pungsi ascites (d) Biopsi FNAB (e) Guided / semiguided asites (f) Biopsi Pleura /Pungsi pleura (g) Tindakan BMB 7) Anestesi (a) Bantuan Hidup Dasar (BHD)/ Resusitasi Jantung Paru (RJP) dasar 8) Bedah Umum (a) Biopsi kecil (b) Infus Intra osseus 9) Bedah Urologi (a) Punksi Supra Public 10) Bedah Orthopedi 35 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Buka Gips Panjang / Kompleks (b) Aff K. Wire Eksternal (c) Necrotomi (d) Pasang gips backslap (e) Buka gips sirkular (f) Pasang skeletal traksi ekstremitas atas 11) Gizi Klinik (a) Interpretasi BIA (b) Interpretasi Kalorimetri Indirek (c) Interpretasi Penilaian alergi terhadap makanan (d) Interpretasi status antioksidan (e) Terapi edukasi gizi 12) Bedah Anak (a) Businasi anus dengan anestesi lokal (b) Incisi dan drainase abses (c) Perawatan omphalocele atau gastroschisis (d) Wash out rectal (e) Bongkar pasang tampon (f) Dilatasi preputium (g) Aspirasi hematoma/seroma (h) Ganti gastrostomi tube/jejunostomi tube B. 300.000 per tindakan 1) Kebidanan dan Kandungan (a) Eksisi kondiloma akuminata besar (b) Pasang tampon hidrotubasi (c) Ekstirpasi polip servik tanpa narkose (d) Repair Hecting Vagina 2) THT (a) Ekstraksi/Ekstirpasi granulasi telinga (b) Insisi abses daerah telinga simplek (c) Insisi Abces Mandibula (d) Paracintesis/Miringotomi Dewasa 3) Kulit dan Kelamin (a) Mesoterapi (b) Microdermabrasi 4) Penyakit Dalam/Paru (a) Swan ganz kateter (b) Body pletysmograf (c) Cardiopulmonary exercise test (d) CAPD 5) Anestesi (a) Epidural Cateter Penanggulangan Nyeri (b) Bantuan Hidup Lanjut (BHL)/ Resusitasi Jantung Paru (RJP) lanjut (c) ILA 6) Bedah Umum (a) Jahit luka > 10cm (b) Ekstraksi Kuku (c) Vena Seksi 3 Tindakan Besar A. 400.000 per tindakan 36 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1) Kebidanan dan Kandungan (a) Pungsi kista 2) THT (a) Pasang tampon anterior (b) Paracintesis/Miringotomy Anak 3) Anak (a) Pasang Umbilical Catheter (b) Resusitasi perinatal patologis (asfiksia) (c) Transfusi Tukar (d) Pasang endo tracheal tube (ET) (e) Punctvie Lumbal (f) Punctie thorax 4) Kulit dan Kelamin (a) Eksisi keloid > 5 cm (b) Eksisi skin grafting (c) Mesoterapi 5) Saraf (a) Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Robotic 6) Penyakit Dalam/Paru (a) Pemberian sitostatika (b) Pasang endo tracheal tube (ET) (c) Anuscopi (d) Injeksi kelenjar paratiroid (e) Trans Toracal Needle Aspiration (TTNA) 7) Bedah Urologi (a) Extractive Batu Urethra 8) Bedah Orthopedi (a) Aff K-wire multiple (b) Pasang skeletal traksi ekstremitas bawah (c) Pasang gips sirkular (d) Reposisi dengan anestesi lokal B. 500.000 per tindakan 1) Neuralgia Great Occipital 2) Cervical Facet joint Arthrophaty Great Occipital 3) Trigeminal Neuralgia 4) Cluster Headache 5) Post Herpetic Neuralgia Trigeminal 6) Sacroilitis 7) Sacroiliaca Joint Arthropathy 4 Tindakan Khusus A. 600.000 per tindakan 1) THT (a) Tympametri (b) CRT/BPPV Manuver 2) Anak (a) Ventilator Mekanik 3) Saraf (a) Transcranial Magnetic Stimulasi (TMS) (b) Lumbal Pungsi 4) Penyakit Dalam/Paru 37 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (a) Pungsi arteri (b) Peritoneal dialisa /hemodialisa 5) Anestesi (a) Pemasangan Swan Ganz Cateter 6) Bedah Thoraks dan Vaskuler (a) Skleroterapi varises tungkai B. 750.000 per tindakan 1) THT (a) Endoscopy (b) Laringoscopy (c) Nasofaringoscopy (d) Laringoscopy Fleksibel (e) Rhino Faringo Laringoscopy 2) BEDAH ANAK (a) Frenektomi dengan LA Catatan :
15. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali tindakan.
16. 2.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
17. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 7) PELAYANAN KEBIDANAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Persalinan Normal dengan Dokter Spesialis 1.200.000 per tindakan 2 Persalinan Normal dengan Dokter Umum 600.000 per tindakan 3 Persalinan Patologis 2.000.000 per tindakan 4 Persalinan dengan Tindakan 2.500.000 per tindakan Catatan :
18. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan.
19. 2.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
20. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 8) PELAYANAN KESEHATAN JIWA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Psikiatris tes (WW-Mensons-Eysink Test) 110.000 per tindakan 2 Psikoterapi Individu 75.000 per tindakan 3 Psikoterapi Keluarga 75.000 per tindakan 4 Psikoterapi Kognitif 75.000 per tindakan 5 Psikoterapi Supportif 75.000 per tindakan 6 Psikoterapi (Cognitif-Reality-SupportiveTherapy) 110.000 per tindakan 7 Konsultasi Dokter Spesialis Jiwa 75.000 per tindakan 8 MMPI-2 225.000 per tindakan 9 Hipnoterapi 400.000 per tindakan Catatan Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 38 9) PELAYANAN RADIOTERAPI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Prosedur Radioterapi Rawat Jalan 950.000 per tindakan 2 Radioterapi Ringan 6.500.000 per tindakan 3 Radioterapi Sedang 12.000.000 per tindakan 4 Radioterapi Berat 20.000.000 per tindakan 5 CT Simulator 1.400.000 per tindakan Catatan :
21. 1.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
22. 2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 10) PELAYANAN GIGI DAN MULUT (a) PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Medik Gigi Kecil A. 40.000 per tindakan 1) Spooling/Irigasi 2) Scalling per regio ringan 3) Brushing per regio 4) Aplikasi Gel in Orabase (Perawatan Cheilitis) 5) Elastik B. 50.000 per tindakan 1) Luka jahitan 1 – 3 2) Tambah 1 jahitan 3) Tambal sementara 4) Cetak Gigi 5) Pasang Crampable (1 biji) C. 75.000 per tindakan 1) Karies debridement/Preparasi/Grinding 2) Scalling per regio sedang 3) Openbur 2 Medik Gigi Sedang A. 100.000 per tindakan 1) Ekstraksi Gigi Susu/Tetap dengan Anestesi Topikal 2) Scalling Gigi (per regio 6) berat 3) Scalling per regio Besar/berat 4) Devitalisasi/dressing/sterilisasi 5) Scaling Per Regio Berat 6) Membuka Jahitan 7) Cetak gigi palsu 8) Double seal 9) Cetak/pembuatan Protese gigi lepas / sebagian 10) Set up per elemen gigi Valplast/Lucitone/ Logam/Acrylic 11) Paket Insersi Ortodonsi Refainer 12) Grinding B. 125.000 per tindakan 1) Ekstraksi Gigi Susu dengan Anestesi Infiltrasi 39 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2) Trepanasi 3) Tumpatan Tetap Dengan GIC 4) Dry Socket 5) Calculectomi berat 1 regio 6) Fissure Sealant 7) Trepanasi 8) Debridemen kecil 9) Perawatan Pulp Capping 10) Plaque Kontrol 11) Insisi Abses Kecil 12) Aplikasi Fluor/aplikasi topikal 13) Pasang PO/Rahang 14) Pasang PC/Rahang 15) Pasang BT/Rahang 16) Pasang Button 17) Pasang Ligature 18) Pasang Bracket Lepas 1 19) Pasang Bracket baru 1 20) Cetak Alginate 21) Pasang BT baru 1 22) Eksisi Abses Kecil) 23) Polishing (per rahang) per rahang 24) Pasang crampable (per 1 alat) per 1 alat 25) Pasang separator (per 1 alat) per 1 alat C. 175.000 per tindakan 1) Tambal Kavitas Simpel 2) Splinting Per Gigi 3) Aff wire 3 Medik Gigi Besar A. 300.000 per tindakan 1) Incisi Abses 2) Ekstraksi Gigi Susu Dengan Penyulit 3) Tambal GIC sedang/besar 4) Tambal Sinar/Komposit Resin Simple/ringan 5) Aplikasi Fluor Per Rahang 6) Perbaikan TMJ dengan penyesuaian oklusi 7) Pemasangan/insersi crown 8) Preparasi Protesa gigi removable 9) Pemasangan/insersi mahkota jembatan per gigi 10) Relining/Rebasing 11) Tambal Kavitas Sedang 12) Pasang Wire 1 Rahang 13) Sterilisasi saluran akar 14) Insersi Crown Acrylic 15) Insersi Veneer Acrylic 16) Sementasi Pasak Metal 17) Tambal GIC simple 18) Eksisi Abses 19) Try In GTS 300 20) Insersi GTS 300 40 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 21) Incisi abses mandibula 22) Gingivectomi simple 23) Ekstraksi Gigi Sederhana/luksasi 24) Debridemen sedang 25) Pasang mollar bar (per alat) per alat B. 500.000 per tindakan 1) Ekstraksi gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit/multirooth 2) Mucocele 3) Pasang Wire Bending 1 Rahang 4) Tambal Sinar / Komposit Resin Besar 5) Apeksifikasi 6) Obturasi saluran akar 7) Pelebaran saluran akar/PSA 8) Fiksasi gigi dengan wire 9) Tambal Pasca PSA/ Kavitas Kompleks/Kavitas Besar 10) Akar/Irigasi/Steril Saluran Akar/Obturasi Saluran Akar/ PSA/Pulpect/Pulpoto 11) Cetak Double Impression 12) Preparasi Veneer Composite 13) Try in GTS Acrylic 14) Build Up Inti Crown 15) Sementasi Pasak Fiber 16) Try in Ortho Lepasan 17) Try in Bleaching Tray/Night/Sport Guard 18) Insersi Bleaching Tray 19) Topikal Aplikasi Fluor/TAF 20) Reduksi Tulang Alveoral/Separasi Gigi 21) Myofunctional Therapt Per Rahang 22) Pasang RTE (per alat) per alat 23) Incisi abses submandibula phlegmon C. 750.000 per tindakan 1) Odontektomi (LA) 2) Pasang Bracket tiap kuadran (4) 3) Aff Archbar dengan anestesi lokal 4) Up bracket tanpa alat 5) Retreatment perawatan saluran akar (per 1 gigi) per 1 gigi 4 Medik Gigi Khusus A. 1.000.000 per tindakan 1) Tambal Sinar/Komposit Resin sedang/Besar 2) Extirpasi perawatan saluran akar 3) Labial V Direk Resin Komposit 4) Bleaching gigi Non vital pergigi 5) Fiksasi 1 gigi dengan resin komposisi 6) Tambal retrogard 7) Apex Resectie 8) Stainless Steel Crown Pelebaran Saluran 9) Labial Venneer Direct 10) Apexifikasi/Kunjungan 11) Restorasi Veneer Composite 41 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 12) Try in GTS Valplast/ Lucitone 13) Bongkar Crown/Veneer per gigi 14) Pasang Traction 1) B. 1.500.000 per tindakan 1) Alveolektomi/Debridemen Alveolus 2) Gingivectomi 3) Bleaching gigi vital/external per rahang 4) Replantasi / transplantasi gigi 5) Kiret granuoloma / kista radikular 6) Odontektimi dengan pembukaan Flap 7) Perawatan saluran akar 8) Interseptive Orthodontic Removable Per Rahang 9) Interseptive Orthodontic Fixed Per Regio 10) Insersi Crown PFM/Acrylic Backing Metal 11) Insersi Crown Emax/Metal/zirconia 12) Insersi Crown Composite/ Composite Backing Metal 13) Insersi Maryland 14) Insersi Veneer Emax/ Zirconia/FRC 15) Insersi GT Acrylic/ Valplast 16) Insersi GTS Lucitone/ Logam 17) Try in GTS 18) Logam 19) Try in GTL Acrylic/Lucitone 20) Insersi GTL Acrylic/Lucitone 21) Sementasi Inlay/Onlay Composite/Metal 22) Insersi Reparasi Acrylic 23) Insersi Ortho Lepasan 24) Insersi Night/Sport Guard 25) Bongkar Protesa 26) Aplikasi Gum Barrier 27) Preparasi GT 1 Permukaan 28) Insersi/Kuadran (4) 29) Up Brocket Fix 30) Insersi Retiner Clear 31) Pemasangan archbar dengan anestesi lokal 32) Frenektomi Frenulum Labialis dengan LA 5 Paket Insersi Bracket Standard 7.500.000 per tindakan
a.Scalling
b.Brushing
c.Efsa Bonding
d.Pasang Insersi Bracket(RA/RB)
e.Pasang Power O RA/RB
f.Pasang Wire (RA/RB)
g.Cetak (RA/RB)
h.Pasang Buccal Tube 1 Set
i.Konsul
j.Wax
k.Sikat Gigi Ortodonsi 6 Paket Insersi 1 rahang Bracket Standar 4.000.000 per tindakan
a.Scalling 42 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
b.Brushing
c.Efsa Bonding
d.Insersi
e.Power O
f.Wire
g.Cetak
h.BT 7 Paket Insersi Ortodonsi Refainer 1.500.000 per tindakan 8 Kontrol I 175.000 per tindakan
a.Brushing
b.Power O 9 Kontrol II 200.000 per tindakan
a.Brushing
b.Power O
c.Power Chance 10 Kontrol III 250.000 per tindakan
a.Brushing
b.Power O
c.Wire 1 Rahang 11 Kontrol IV 280.000 per tindakan
a.Brushing
b.Power O
c.Wire 2 Rahang 12 Kontrol V 275.000 per tindakan
a.Brushing
b.Power O
c.Power Chance
d.Wire 1 Rahang 13 Kontrol VI 300.000 per tindakan
a.Brushing
b.Power O
c.Power Chance
d.Wire 2 Rahang Catatan :
1. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan.
2. 2.Tarif Nomor 1 sampai dengan 4 belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
3. 3.Tarif Nomor 5 sampai dengan 13 sudah termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
4. 4.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 11) PELAYANAN REHABILITASI MEDIS DAN PSIKOLOGI (a) PELAYANAN FISIOTERAPI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil A. 40.000 per tindakan 1) Infrared 2) Ultraviolet 43 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Massage Lokal/gentle massage 4) Parafin Bath 5) Postural Drainage 6) Suction 7) Nebulyzer (tanpa obat) B. 50.000 per tindakan 1) Latihan Fisik Lokal / Local Exercise 2) Microwave Diathermy (MWD) 3) Short Wave Diathermy (SWD) 4) Ultrasound 2 Sedang A. 60.000 per tindakan 1) Interferensial 2) TENS 3) Terapi Manipulasi 4) Uji Fungsi Fitnes Obesity 5) Uji 6 Menit Walking Test 6) Uji Dekondisi 7) Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak 8) Uji Fungsi Berkemih 9) Uji Fungsi Defekasi 10) Uji Fungsi Eksekusi Gerak 11) Uji Fungsi Kardiorespirasi 12) Uji Fungsi Lokomotor 13) Uji Fungsi Kebugaran 14) Uji Fungsi Kekuatan Otot 15) Uji Keseimbangan Statik dan Dinamik 16) Uji Pola Jalan 17) Uji Postur Kontrol 18) Uji Sensibilitas) 19) Breathing Exc B. 70.000 per tindakan 1) Traksi Lumbal/Cervical Listrik/Electrical traction 2) Muscle Test 3) Magneto Therapy 4) Massage Bayi 5) Manual Terapi Extremitas 3 Besar A. 100.000 per tindakan 1) Cryoterapi 2) Densitometer 3) Sinar Laser 4) Kinesiotapping 5) Straping 6) CYBEX 7) Lymphatism Machine Therapy 8) Neuro Senso 9) Shockwave Therapy (SWT) 10) Assisting Exc 11) Other Active Musculo 44 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 12) Resistive Exc 13) Training In Joint 14) Mobilization of Spine 15) Mobilization of Joint 16) Other Passive Musculo 17) Breathing Exc 18) Ambulation and Gait Training 19) Treadmill Exercises B. 200.000 per tindakan 1) Bio feed back 2) Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) 3) Exc. Pulley dan Monitor 4) Uji Stress Test Ergocycle 5) Training In Joint 4 Khusus A. 300.000 per tindakan 1) Lymph Press Massage 2) Electrical Stimulator B. 400.000 per tindakan 1) Interferensial Current Therapy (IFT) 2) VCT 3) Biotrainer 4) Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) 5) Vacuummed/IVT (Intermittent Vacuum Therapy) C. 500.000 per tindakan 1) Pool Hidroterapi/Hubbarttank (b) PELAYANAN OKUPASI TERAPI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Sedang 55.000 per tindakan
a.Terapi Edukasi Ergono/PBM
b.Uji Fungsi Motorik
c.Uji Fungsi Cognitif
d.Uji Fungsi Komunikasi
e.Uji Fungsi Memori
f.Uji Fungsi Integrasi Sensori Motor
g.Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan Diri
h.Uji Motorik Halus
i.Terapi Relaksasi
j.Terapi ADL
k.Terapi Cognitif
l.Terapi Stroke dengan alat
m.Assesmen OT 2 Besar 60.000 per tindakan
a.Terapi Anak CP, DD, DS
b.Terapi Sensori Integrasi
c.Terapi Anak Hiperaktif dan Autis
d.Terapi Snoezellen 45 (c) PELAYANAN TERAPI WICARA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Sedang 135.000 per tindakan
a.Uji Fungsi Menelan
b.Evakuasi Terapi Wicara
c.Gangguan Bahasa
d.Gangguan Wicara
e.Gangguan Suara
f.Gangguan Irama Kelancaran
g.Gangguan Menelan
h.Speech Audiometri
i.Aerophone 2 Besar 225.000 per tindakan
a.Vocastim / Vitalstim (d) PELAYANAN ORTOTIK PROSTETIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil 45.000 per tindakan
a.Protese Brace hand
b.Protese jari-jari
c.Rocker leg
d.Sepatu lutut
e.Cook up splint
f.Corset lengan bawah
g.Corset lengan atas
h.Brace knee joint
i.Toe raising brace
j.Back spliny
k.Corset betis
l.Corset paha
m.Thomas walker
n.Iron walker
o.Breuk band 2 Sedang 75.000 per tindakan
a.Protese cosmetic hand
b.Protese bawah cosmetic hand
c.Protese bawah siku work hand
d.Protese bawah lutut PTB
e.Protese syme
f.Protese chopart / Boyd / Lisfranc/pirigeof
g.Aeroplane splint
h.Long leg brace pinggang
i.Long leg brae femur corset
j.Short leg brace
k.Spinal corset 46 (e) PELAYANAN PSIKOLOGI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Awal Psikologi Dasar 30.000 per pasien 2 Pemeriksaan Lanjutan Konsultasi/Psikoterapi 60.000 per pasien 3 Psikotes Sederhana 40.000 per tes 4 Psikotes Sedang 70.000 per tes 5 Psikotes Besar 125.000 per tes Catatan :
1. 1.Tarif tersebut dihitung untuk 1 kali tindakan.
2. 2.Pada Tindakan pertama dikenakan biaya sesuai tarif, pada Tindakan berikutnya pasien tidak dikenakan jasa medis cukup jasa sarana, Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) dan jasa non medis.
3. 3.Pasien ruang rawat inap yang dibawa ke klinik rehabilitasi medik, dikenakan tarif sesuai rawat inap yang bersangkutan.
4. 4.Bahan dan alat yang diperlukan dalam pelayanan dihitung tersendiri, tidak termasuk dalam jasa sarana.
5. 5.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar.
6. 6.Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah. 12) PELAYANAN HEMODIALISA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Biaya Hemodialisa 300.000 per pasien 2 Biaya Hemodialisa Eksekutif 450.000 per pasien Catatan :
7. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan.
8. 2.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
9. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 13) PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (a) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil 20.000 per tindakan 1) Retraksi Bekuan 2) Protein Bence Jones 3) Darah Samar (Benzidine Test) 2 Sedang 30.000 per tindakan 1) Mikro Filaria 2) Nonne / Pandy 3 Besar 50.000 per tindakan 1) Laju Endap Darah 2) Urine rutin 3) Protein urine 4) Glukosa 1 kali 47 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5) Protein Total 6) Bilirubin Total 7) Bilirubin Direk 8) SGOT / AST 9) SGPT / ALT 10) Urea / BUN (Blood Ureum Nitrogen) 11) Creatinin 12) Albumin 13) Golongan Darah + Rhesus 14) Darah (Preparat) Malaria 15) Faeces Rutin 16) Alkali Pospatase (ALP) 17) Cholestrol Total 18) Triglyserida 19) LDL Kolesterol 20) Uric Acid 21) Beta Lipoprotein 22) Kalsium 23) Magnesium 24) Pospor 25) Test Kehamilan 26) Widal H dan O 27) HBs AG (Aglutinasi) 28) ASTO 29) RF (Aglitinasi) 30) TPHA 31) Kultur dan Uji Kepekaan 32) Preparat parafin 33) Preparat Sitologi 34) Gamma GT 35) Amilase 36) CPK 37) CK-MB 38) LDH 39) GLDH 40) Alfa HBDH 41) Kolinesterase 42) Anti Hbc 43) IgM Anti HBc 44) IgM Anti HAV 45) HbcAg 46) Anti HbcAg 47) T3 48) T4 49) TBK 50) TSH 51) HBA1C 52) AEP 53) CEA 54) Study Coagulasi 55) D-Dimer 48 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 56) Fibrinogen Titer 57) APTT / PTTK 58) PPT / PT 59) INR 60) Test Agregrasi Trobosit 61) Hs Troponin I 62) Troponin T 63) LE Test 64) Sel LE 65) Rheumatoid Factor (RF) 66) Lipase 67) Amilase 68) Igm Salmonella 69) Dengue Blood (DB) 70) Leptospira 71) FE 72) Narkoba 3 Parameter 73) TORCH 74) IgG Anti Toxoplasma 75) IgM Anti Toxoplasma 76) IgG Anti HSV I 77) IgM Anti HSV I 78) IgG Anti HSV II 79) IgM Anti HSV II 80) Aviditas IgG Toxoplasma 81) Aviditas IgG CMV 82) Widal Lengkap 83) HbcAg (Elisa) 84) Anti Hbs 85) Hematologi 86) Glukosa Sewaktu 87) Glukosa Puasa 88) Glukosa 2 jam PP 89) Darah Rutin 90) Darah Lengkap 91) Urine Rutine 92) HBeAG 93) Anti HAV 94) Anti HVC 95) HCV RNA 96) TSHs 97) FT3 98) FT4 99) HS-CRP 100) CRP 101) HBV DNA 102) Anti HIV 103) APPT / PTTK 104) Seramoba 105) ICT Malaria 106) Blood Gas Analisa (BGA) 49 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 107) Asam Laktat 108) TAT 109) Narkoba 6 Parameter 110) Anti HCV 111) Urine Lengkap 112) Serum Besi 113) Micro Albumin 114) HDL Kolesterol 115) HBsAg (Vaksinasi Hepatitis B) 116) Anti HBsAg (Vaksinasi Hepatitis B) 117) Fibrinogen 118) Tes Agregasi Trombosit 119) C-Peptide 120) C-Peptide 2 Jam PP 121) Cystatin C 122) Small Dense LDL 123) Lipase 124) Aphla Amylase 125) Aphla Amylase Pancreatic 126) CK-Total/ CPK 127) LDH 128) HsCRP 129) Vit. D 25 OH 130) CD4 131) Seramoba 132) Anti HAV Total 133) Immature Platelet Fraction (IPF) 134) UIBC 135) Besi 136) D-Dimmer 137) TSHs 138) T3 139) T4 140) TSH 141) FT3 142) TRAb 143) B-HCG 144) CKMB (Massa) 145) NT-Pro BNP 146) Troponin I 147) Troponin I (Kuantitatif) 148) CEA 149) IFN - Gamma Release Assay (IGRA) 150) TSH Neonatus 151) VDRL 152) Elektrolit ( Na, CL, K ) 4 Khusus 150.000 per tindakan 1) Gambaran Darah Tepi 2) Analisa Sperma 3) IgG Anti CMV 4) IgM Anti CMV 50 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5) IgM Anti Rubella 6) IgG Anti Rubella 7) Pembacaan BMP 8) Pembacaan BMB 9) PSA Total 10) Feritin 11) Nt proBNP 12) Hb Elektroforesa 13) ANA 14) ANA IF 15) Anti DS DNA 16) CEA 17) Alfa Feto Protein 18) Ca 12-5 19) Ca 19-9 20) Ca 15-3 21) Ca 72-4 22) PSA Total 23) Free PSA 24) Bcr Abl Kualitatif 25) Bcr Abl Kuantitatif 26) HbsAg Kuantitatif 27) Anti HBS 28) Anti HBc Total 29) IgM Anti HBc 30) HBeAg 31) Anti Hbe 32) IgG Anti Toxoplasma 33) IgM Anti Toxoplasma 34) IgG Anti Rubella 35) IgM Anti Rubella 36) IgG Anti CMV 37) IgM Anti CMV 38) Aviditas IgG CMV 39) Aviditas CMV (Tanpa IgG CMV) 40) IgG Anti HSV1 41) IgM Anti HSV 1 42) IgG Anti HSV II 43) IgM Anti HSV II 44) HBV DNA Kualitatif 45) HBV DNA Kuantitatif 46) HCV RNA Kualitatif 47) HCV RNA Kuantitatif 48) Denue Virus RNA 49) IGRA / M.TB 50) ANA Profile 51) Frozen Secion Kecil 52) Frozen Secion Besar 53) Tranferrin 54) Analisis Hb 55) Vitamin B12 51 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 56) Anti-HBs pasca Vaksinasi 57) Anti-Tiroglobulin Catatan :
10. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan.
11. 2.Tarif tersebut belum termasuk Reagen dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
12. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (b) PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Sedang A. 100.000 per tindakan 1) Pengecatan Khusus 2) Pembuatan dan Pembacaan Slide B. 155.000 per tindakan 1) Pap Smear 2 Besar A. 300.000 per tindakan 1) Jaringan Kecil 2) Sitologi cairan 3) Cytospin (Sitologi Cairan Tubuh) 4) Sito blok 5) Imprint B. 450.000 per tindakan 1) Jaringan sedang 2) Slide FNAB 3) Tindakan FNAB Superficial 1 Lokasi 4) Biopsi Khusus Gaster 5) Slide TTNA 6) Slide Bronkoskopi 7) Frozen Section Kecil 3 Khusus A. 600.000 per tindakan 1) Jaringan besar 2) Immunohistokimia 3) Tindakan deep FNAB (guiding) 4) Frozen Section besar B. 1.620.000 per tindakan 1) EGFR Catatan :
13. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan.
14. 2.Tarif tersebut belum termasuk Reagen dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
15. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (c) PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil 45.000 per tindakan 52 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1) SHK 2) BTA Sputum 3) Pemeriksaan Jamur 4) Pengecatan Medan Gelap 5) Tes Cepat Molekuler (TCM) TB 6) Vaginosis Bakterialis (clue cells & test amin) 7) Leptospira MAT 8) TPHA 2 Sedang 60.000 per tindakan 1) Sekret Urethra / Vagina 2) Sekret Go 3) Sekret Candida albicans 4) Sekret Trichomonas 5) Pewarnaan Gram (sputum,sekret,dll) 6) Pewarnaan BTA 7) Hitung Cel LCS 8) Kerokan Kulit/KOH 9) Difteri Neisser 10) BTA Reitz Serum Lepra (telinga, hidung, kulit) 11) Pemeriksaan Serologi Widal 12) Tzank test 13) Pemeriksaan Jamur Kerokan Kulit 3 Besar 150.000 per tindakan 1) Hitung Jenis Lekosit 2) Reitz Serum 3) Transudate exudate 4) Kultur Sensitivitas Test Darah 5) Kultur Sensitivitas Test Non Darah 6) Difteri Tanpa Uji Resistensi 7) Gonore Tanpa Uji Resistensi 8) Jamur Tanpa Uji Resistensi 9) MTB Tanpa Uji Resistensi 10) Serologi Tubex (IgM S.typhii) 11) Serologi NS1 (antigen Dengue, ELISA) 12) Rapid Test Dengue Blot (IgG, IgM) 13) Kultur Sensitifitas Faeces 14) Kultur Sensitifitas Urine 15) Kultur Sensitifitas LCS 16) Kultur Sensitifitas Cairan Pleura 17) Kultur Sensitifitas Bilasan Bronkus 18) Kultur Sensitifitas Cairan CAPD 19) Kultur Sensitifitas Swab dasar luka / jaringan 20) Kultur Sensitifitas Pus 21) Kultur Sensitifitas Cairan Sendi 22) Kultur Sensitifitas Sputum / Sekret ET 23) Kultur Sensitifitas Cairan Telinga 24) Kultur Sensitifitas acites 25) Kultur Sensitifitas Vitreus 4 Khusus 300.000 per tindakan 1) Sputum Aerob Konvensional 2) Nanah/Pus Aerob Konvensional 53 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Feces Aerob Konvensional 4) Cairan Otak Aerob Konvensional 5) Cairan Tubuh lain Aerob Konvensional 6) Difteri dengan Uji Resistensi 7) Gonore dengan Uji Resistensi 8) Jamur dengan Uji Resistensi 9) MTB dengan Uji Resistensi 10) Darah Aerob Konvensional 11) Urin Aerob Konvensional 12) Urin Aerob Otomatik 13) Sputum Aerob Otomatik 14) Nanah/Pus Aerob Otomatik 15) Feces Aerob Otomatik 16) Cairan Otak Aerob Otomatik 17) Cairan Tubuh lain Aerob Otomatik Catatan :
16. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan.
17. 2.Tarif tersebut belum termasuk Reagen dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
18. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (d) PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Sedang A. 150.000 per tindakan 1) Rontgen -Thorax (1 posisi) 2) Rontgen - Abdoman 1 Posisi 3) Rontgen - Pelvis 4) Rontgen - Waters 5) Rontgen - Nasal 6) Rontgen - Clavicula 7) Rontgen - Scapula 8) Rontgen - Babygram 9) Rontgen - Hip Joint 10) Rontgen - RLD 11) Rontgen - Humerus 12) Rontgen - Elbow 13) Rontgen - Anthebrachii 14) Rontgen - Wrist 15) Rontgen - Manus 16) Rontgen - Femur 17) Rontgen - Cruris 18) Rontgen - Pedis 19) Rontgen - Ankle 20) Rontgen - Calcaneus 21) Rontgen - Shoulder 22) Rontgen - Panoramic 23) Rontgen - Coxae 24) USG Uterus dan adnexa 54 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 25) USG diagnosa kehamilan B. 200.000 per tindakan 1) USG Transvaginal 2) Cephalometrik 3) Rontgen-Thorax 2 Posisi 4) Rontgen-Abdomen 2 Posisi 5) Rontgen-Abdomen 3 Posisi 6) Rontgen-Genu 7) Rontgen-Vert. Thoracolumbal 8) Rontgen-Vert. Cervical 9) Rontgen-Vert. Lumbosacral 10) Rontgen-Cranium 11) Rontgen-Mastoid 12) Rontgen-Ratio Adenoid 13) Rontgen-Mandibula 14) X Foto Cervical 4 Posisi 15) X Foto Lumbal 4 Posisi 16) X Foto SPN 2 Posisi 17) X Foto Mastoid 18) Rontgen -Shoulder Bilateral 19) Rontgen- Clavicula Bilateral 20) Rontgen-Scapula Bilateral 21) Rontgen-Clavicula bilateral 22) Rontgen - Humerus Bilateral 23) Rontgen-Elbow Bilateral 24) Rontgen-Antebrachi Bilateral 25) Rontgen-Wrist Joint Bilateral 26) Rontgen-Manus Bilateral 27) Rontgen-Hip Joint Bilateral 28) Rontgen-Femur Bilateral 29) Rontgen-Genu Bilateral 30) Rontgen-Cruris Bilateral 31) Rontgen-Ankle Bilateral 32) Rontgen-Pedis Bilateral 33) Rontgen-Pelvis Ap-Lat C. 300.000 per tindakan 1) USG Abdomen 2) USG Obsgyn 3) USG - Mamae 4) USG - Thyroid 5) Rontgen - BNO Sonde 6) USG Urologi 7) USG diagnosa kehamilan (radiologi) 8) USG Uterus dan Adnexa (Radiologi) 9) Rontgen-TMJ(Temporo-mandibular Joint) 10) Cone Bean Computed Tomography (CBCT) D. 400.000 per tindakan 1) USG 4 DIMENSI 2) Mammografi 3) Rontgen - Appendicogram 4) Rontgen - Urethrografi 55 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5) Rontgen - Urethrocystografi 6) Rontgen - Cystografi 7) Rontgen - BNO IVP 8) Rontgen - OMD 9) Rontgen - Colon In Loop 10) Rontgen - Fistulografi 11) Rontgen - HSG 12) Bone Survey 2 Besar A. 700.000 per tindakan 1) USG - Muskuloskeletal 2) USG Kepala 3) USG Testis 4) USG Thorax 5) USG-Transrectal 6) USG Shoulder 7) USG Genu 8) USG Extremitas 9) Dopler arteri 1 sisi 10) Dopler vena 1 sisi 11) CT core guiding B. 900.000 per tindakan 1) CT Scan Kepala 2) Dopler arteri 2 sisi 3) Dopler vena 2 sisi C. 1) CT Scan SPN 2) CT Scan Pelvis 3) CT Scan Thorax Non Kontras 4) CT Scan Orbita 5) CT Scan Abdoman Non Kontras 1.200.000 per tindakan 6) CT Scan Extremitas 7) CT Scan Cervical 8) CT Scan Thoracal 9) CT Scan Lumbal 10) CT Scan Colli 11) CT Scan Urologi 3 Khusus A. 1.500.000 per tindakan 1) CT Scan Kepala dengan kontras 2) Calcium Score 3) CT Scan Pelvis Kontras 4) CT Scan Thorax Kontras 5) CT Scan Nasofaring Kontras 6) CT Scan Abdoman Kontras 7) CT Scan Extremitas Kontras 8) CT Scan Cervical Kontras 9) CT Scan Thoracal Kontras 10) CT Scan Lumbal Kontras 11) CT Scan Orbita dengan kontras 12) CT Scan Colli dengan kontras 56 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 13) CT Scan SPN dengan kontras 14) MRI Kepala Tanpa Kontras / Polos B. 1.750.000 per tindakan 1) MRA 2) MRCP 3) MRI SPN Tanpa Kontras 4) MRI Cervical 5) MRI Lumbal 6) MRI Thoracal 7) MR Spectroscopy (MRS) C. 2.000.000 per tindakan 1) MRI Pelvis 2) MRI Thorax 3) MRI Orbita 4) MRI Abdomen 5) MRI Shoulder 6) MRI Genu 7) MRI Wrist 8) MRI Elbow 9) MRI Pedis 10) MRI Manus 11) MRI Cruris 12) MRI Ankle 13) MRI Hip Joint 14) MRI Femur 15) MRI Whole Spine 16) MRI Kepala dengan kontras 17) MRI SPN dengan kontras 18) MRI Pelvis dengan kontras 19) MRI Thorax dengan Kontras 20) MRI Abdomen dengan Kontras 21) MRI Cervical dengan Kontras 22) MRI Lumbal dengan Kontras 23) MRI Genu dengan kontras 24) MRI Shoulder dengan kontras 25) MRI Whole Spine dengan kontras 26) MRI Orbita dengan kontras 27) MRI Sacrum 28) MRI Pedis dengan Kontras 29) MRI Cruris dengan Kontras 30) MRI Torakal dengan Kontras 31) MRI Hip Joint dengan Kontras 32) MRI Ankle dengan Kontras 33) CT Cardiac 34) CT Angiografi Catatan :
19. 1.Tarif tersebut diatas belum termasuk Obat Kontras dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
20. 2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 57 (e) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil A. 70.000 per tindakan 1) Elektro Kardiografi (EKG) 2) Step Mastyer Test 3) Doppler echosound vitalitas janin 4) Kardiotopografi (CTG) B. 200.000 per tindakan 1) Spirometri 2 Sedang A. 300.000 per tindakan 1) Audiometri sederhana 2) EEG Dasar 3) EMG Dasar 4) OAE B. 450.000 per tindakan 1) Basal Metabolisme rate (BMR) 2) Audiometri Lengkap 3) Impedance Audiometri ( Tympanometri ) 4) Vestibulometri ( Kalorimetri ) 5) Proetz Displacement 6) Test Kulit untuk Suspectibility 7) Test Kulit untuk Hypersensitivity 8) EEG + Brain Maping 9) EMG (Evoked Potensial) - BERA, VEP, SSEP 10) EMG - KHST 3 Besar A 900.000 per tindakan 1) Holter monitor 2) Treadmil Test 3) Doppler Echosound pembuluh darah 4) Echo Cardiografi Catatan :
21. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pemeriksaan.
22. 2.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
23. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (f) PELAYANAN KEFARMASIAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Konsultasi Rawat Jalan 10.000 per pasien 2 Konsultasi Rawat Inap 20.000 per pasien 3 Visite Farmasi Klinik 20.000 per pasien 4 Pencampuran Obat Sitostatika 40.000 per pasien 5 Dispensing Sediaan Steril (Teknik Aseptis) 40.000 per pasien 58 (g) PELAYANAN DARAH

(1)PELAYANAN DARAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil a) Titip Darah 5.000 per kantong 2 Sedang a) Gol. Darah ABO 15.000 per test/ tindakan b) Gol. Darah Rhesus 15.000 per test/ tindakan 3 Besar a) Crossmatch 30.000 per kantong b) Test Coomb`S Direck 30.000 per pasien c) Test Coomb`S Indireck 30.000 per pasien 4 Khusus a) Coombs Test PMI 650.000 per pasien Catatan :

1.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar.

(2)UNIT PENGELOLA DARAH RUMAH SAKIT (UPDRS) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan back typing gol. Darah 30.000 per tindakan 2 Rhesus du 36.000 per tindakan 3 Harga bag donor 97.500 per kantong 4 Pemeriksaan uji silang darah 100.000 per tindakan 5 Test coombs direk 125.000 per tindakan 6 Plebotomi 150.000 per tindakan 7 Pemeriksaan imltd untuk jantung 200.000 per tindakan 8 Pemeriksaan laborat aferesis 200.000 per tindakan 9 Screning antibodi darah pasien 200.000 per tindakan 10 Phebotomy rujukan 250.000 per tindakan 11 Fresh frozen plasma ( ffp ) 360.000 per kantong 12 Komponen trombosit 360.000 per kantong 13 Kriopresipitat 360.000 per kantong 14 Packed red cell ( prc ) 360.000 per kantong 15 Platelet riched plasma (prp) 360.000 per kantong 16 Service coast darah pediatrik 360.000 per kantong 17 Whole blood 360.000 per kantong 18 Whole blood rhesus negatif ( - ) 400.000 per kantong 19 Screning lengkap donor darah 400.000 per tindakan 20 Komponen darah rhesus negatif ( - ) 450.000 per kantong 21 Darah pediatric leucodepleted 490.000 per kantong 22 Darah prc leukodepleted 650.000 per kantong 23 Tes deteksi antibodi 650.000 per tindakan 24 Pelayanan tpe ( terapeutic plasma exchange ) 1.100.000 per tindakan 25 Leuko / plasma reduction 1.158.000 per kantong 59 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 26 Pelayanan darah trombosit pooling leucodepleted 4 kantong tc 2.000.000 per kantong 27 Darah plasma konvalesen 2.250.000 per kantong 28 Plasmapheresis 2.250.000 per kantong 29 Pelayanan darah trombosit pooling leucodepleted 5 kantong tc 2.500.000 per kantong 30 Pelayanan darah trombosit pooling leucodepleted 6 kantong tc 3.000.000 per kantong 31 Trombopheresis 3.500.000 per kantong Catatan :

1.Tarif tersebut belum termasuk Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 14) PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK (a) PELAYANAN GIZI No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Rawat Jalan a) Konsultasi Spesialis Gizi Klinik 50.000 per pasien b) Konsultasi Ahli Gizi 25.000 per pasien 2 Rawat Inap a) Konsultasi Spesialis Gizi Klinik 50.000 per pasien b) Konsultasi Ahli Gizi 20.000 per pasien 3 Paket Menu Makan Sehat a) Paket A 35.000 per pasien b) Paket B 45.000 per pasien c) Paket C 55.000 per pasien Catatan :
1.Pada layanan nomor 3 belum termasuk ongkos kirim.
2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar.
3.Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah (b) PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Perawatan Jenazah 350.000 per jenazah 2 Perawatan Jenazah dari luar RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro 500.000 per jenazah 3 Pemeriksaan luar jenazah/identifikasi/ Visum Et Repertum 800.000 per jenazah 4 Rekonstruksi Jenazah 200.000 per jenazah 5 Pengawetan Jenazah 550.000 per jenazah 6 Pelaksanaan Otopsi 1.625.000 per jenazah 7 Pembongkaran Jenazah Dalam Kota 3.000.000 per jenazah 8 Pembongkaran Jenazah Luar Kota (radius > 50Km dalam satu Provinsi) 6.000.000 per jenazah 9 Penggunaan alat pendingin jenazah per hari 500.000 per jenazah 60 Catatan:
1.Pasien yang meninggal dunia dan tidak diketahui keluarganya maupun pihak lain yang bertanggung jawab, pemakamannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah.
2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 15) PELAYANAN LAIN-LAIN (a) PELAYANAN KESEHATAN PALIATIF No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan Kerohanian 50.000 per pasien Catatan: Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (b) PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN/MEDICAL CHECK UP (MCU) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 MCU Sederhana 50.000 per pasien

a.Dokter Umum 2 MCU Dasar 100.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Mata 3 MCU Standar Wanita 910.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak
d.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Rutin 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 5) Fungsi Ginjal (a) Ureum (b) Creatinin 6) Lemak Darah (a) Kolesterol (b) Trigliserid 7) Asam Urat 8) Gravindex 4 MCU Standar Pria 900.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak
d.Pemeriksaan Laboratorium: 61 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1) Darah Rutin 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 5) Fungsi Ginjal (a) Ureum (b) Creatinin 6) Lemak Darah (a) Kolesterol (b) Trigliserid 7) Asam Urat 5 MCU Lengkap Wanita 1.750.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Dokter Sp Mata
d.Dokter Sp THT
e.Dokter Gigi
f.Dokter Sp Obgyn
g.Dokter Sp Syaraf
h.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 3) USG Abdomen
i.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 5) HbsAg 6) Fungsi Ginjal (a) Ureum (b) Creatinin 7) Lemak Darah (a) Kolesterol (b) Trigliserid 8) Asam Urat 9) Gravindex 6 MCU Lengkap Pria 1.620.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Dokter Sp Mata
d.Dokter Sp THT
e.Dokter Gigi
f.Dokter Sp Syaraf
g.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 62 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) USG Abdomen
h.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 5) HbsAg 6) Fungsi Ginjal (a) Ureum (b) Creatinin 7) Lemak Darah (a) Kolesterol (b) Trigliserid 8) Asam Urat 7 MCU Eksekutif Wanita 1.670.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Dokter Sp Mata
d.Dokter Sp THT
e.Dokter Gigi
f.Dokter Sp Obgyn
g.Dokter Sp Syaraf
h.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 3) USG Abdomen
i.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 5) Fungsi Ginjal (a) Ureum (b) Creatinin 6) Lemak Darah (a) Kolesterol (b) Trigliserid 7) Asam Urat 8) Gravindex 8 MCU Eksekutif Pria 1.540.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Dokter Sp Mata
d.Dokter Sp THT
e.Dokter Gigi
f.Dokter Sp Syaraf
g.Pemeriksaan Penunjang: 63 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1) EKG 2) Ro Thorak 3) USG Abdomen
h.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Urin Rutin 3) GDS 4) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 5) Fungsi Ginjal (a) Ureum (b) Creatinin 6) Lemak Darah (a) Kolesterol (b) Trigliserid 7) Asam Urat 9 MCU Calon Pegawai 800.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak
d.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Darah Lengkap 2) Tes Narkoba (6 parameter)]
e.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) 10 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 290.000 per pasien
a.Dokter Sp Kesehatan Jiwa
b.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) 11 Pemeriksaan TB 280.000 per pasien
a.Dokter Sp Paru
b.Pemeriksaan TB 12 Pemeriksaan HIV 225.000 per pasien
a.Dokter Sp Penyakit Dalam
b.Pemeriksaan HIV 13 Pemeriksaan NAPZA 165.000 per pasien
a.Dokter Spesialis Jiwa
b.Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 14 Pemeriksaan untuk Surat Keterangan Tidak Hamil 100.000 per pasien
a.Dokter Sp Obgyn
b.Pemeriksaan Lab Gravindex 15 Pemeriksaan untuk Surat Keterangan Disabilitas 250.000 per pasien
a.Dokter Sp Syaraf
b.Dokter Sp THT
c.Dokter Sp Mata
d.Dokter Sp Kesehatan Jiwa
e.Dokter Umum 16 MCU Adopsi Anak Eksekutif 770.000 per pasien
a.Interview Awal
b.Pemeriksaan MMPI 64 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
c.Pemeriksaan Psikolog 17 MCU Eksekutif Wanita Premium 6.250.000 per pasien
a.Dokter Umum
b.Dokter Sp Penyakit Dalam
c.Dokter Sp Mata
d.Dokter Sp THT
e.Dokter Gigi
f.Dokter Sp Obgyn
g.Dokter Sp Syaraf
h.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI)
i.Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan Laboratorium: (a) Darah Lengkap (b) Urin Rutin (c) GDS (d) Fungsi Hati

(1)SGOT
(2)SGPT (e) HBsAg (f) Fungsi Ginjal
(1)Ureum
(2)Creatinin (g) Lemak Darah
(1)Kolesterol
(2)Trigliserid (h) Asam Urat (i) Gravindex 2) Narkoba (6 parameter) 3) EKG 4) Ro Thorak 5) USG Abdomen 6) Papsmears 7) Pemeriksaan MRI Kepala 8) Pemeriksaan Echocardiografi 9) Treadmill test 10) Audiometri 11) Spirometri 18 MCU Eksekutif Pria Premium 4.200.000 per pasien
1. a.Dokter Umum
2. b.Dokter Sp Penyakit Dalam
3. c.Dokter Sp Mata
4. d.Dokter Sp THT
5. e.Dokter Gigi
6. f.Dokter Sp Syaraf
7. g.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI)
8. h.Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan Laboratorium (a) Urin Rutin (b) GDS (c) Fungsi Hati
(1)SGOT 65 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
(2)SGPT (d) HbsAg (e) Fungsi Ginjal
(1)Ureum
(2)Creatinin (f) Lemak Darah
(1)Kolesterol
(2)Trigliserid (g) Asam Urat 2) Tes narkoba (6 parameter) 3) EKG 4) Ro Thorak 5) USG Abdomen 6) Pemeriksaan Echo 7) Treadmill test 8) Audiometri 9) Spirometri 19 Women Imaging A 1.050.000 per pasien
1. a.Dokter Sp Obsgyn
2. b.USG Mammae
3. c.USG Abdomen / Transvagina
4. d.Pap Smear 20 Women Imaging B 4.650.000 per pasien
5. a.Dokter Sp Obsgyn
6. b.MRI Mammae
7. c.MRI Pelvic
8. d.Pap Smear 21 Screening Kanker Payudara 3.500.000 per pasien
9. a.Dokter Sp Bedah Onkologi
10. b.USG Mammae
11. c.MRI Mammae
12. d.CEA
13. e.CA 15-3 22 Screening Kanker Serviks 2.900.000 per pasien
14. a.Dokter Sp Obsgyn
15. b.Pap Smear
16. c.Rontgen Pelvis
17. d.CT Scan Pelvis 23 Screening Kanker Prostat 1.200.000 per pasien
18. a.Dokter Sp Urologi
19. b.Total Prostate Spesific Antigent (PSA)
20. c.USG Transrectal 24 Screening Kanker Otak 2.650.000 per pasien
21. a.Dokter Sp Bedah Saraf
22. b.MRI Kepala Kontras 25 Screening Kanker Paru 3.175.000 per pasien
23. a.Dokter Sp Paru
24. b.Pemeriksaan Sputum BTA
25. c.CEA
26. d.CYFRA 21-1
27. e.Rontgen Thorax 66 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
28. f.CT Scan Thorax Polos 26 Screening Kanker Tiroid 1.375.000 per pasien
29. a.Dokter Sp Bedah Onkologi
30. b.Tyroglobulin
31. c.Procalsitonin 27 Screening Kanker Pankreas 975.000 per pasien
32. a.Dokter Sp Bedah Digestif
33. b.CEA
34. c.CA 19-9 28 MCU PPPK 475.000 per pasien
35. a.Dokter Umum
36. b.Dokter Sp Mata
37. c.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI)
38. d.Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 29 MCU PNS Pria 1.450.000 per pasien
39. a.Dokter Umum
40. b.Dokter Sp Penyakit Dalam
41. c.Dokter Sp Mata
42. d.Dokter Sp THT
43. e.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI)
44. f.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 3) Pemeriksaan Laboratorium: (a) Darah Lengkap (b) Urin Rutin (c) GDS (d) Fungsi Hati
(1)SGOT
(2)SGPT (e) HBsAg (f) Fungsi Ginjal
(1)Ureum
(2)Creatinin (g) Lemak Darah
(1)Kolesterol
(2)Trigliserid (h) h) Asam Urat 4) 4) Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 30 MCU PNS Wanita 1.510.000 per pasien
1. a.Dokter Umum
2. b.Dokter Sp Penyakit Dalam
3. c.Dokter Sp Mata
4. d.Dokter Sp THT
5. e.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI)
6. f.Pemeriksaan Penunjang: 1) EKG 2) Ro Thorak 3) Pemeriksaan Laboratorium: (a) Darah Lengkap (b) Urin Rutin 67 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan (c) GDS (d) Fungsi Hati
(1)SGOT
(2)SGPT (e) HBsAg (f) Fungsi Ginjal
(1)Ureum
(2)Creatinin (g) Lemak Darah
(1)Kolesterol
(2)Trigliserid (h) Asam Urat (i) Gravindex 4) Pemeriksaan Narkoba (6 parameter) 31 MCU PPIH dan TKHI Pria 1.470.000 per pasien
1. a.Dokter Umum
2. b.Dokter Sp Penyakit Dalam
3. c.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Hematologi (a) ematologi Lengkap 2) Gula Darah (a) Gula Darah Puasa (b) Gula Darah 2 jam PP 3) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 4) Profil Lemak (a) Total Cholesterol (b) HDL Cholesterol (c) LDL Cholesterol (d) Trigliserid 5) Fungsi Ginjal (a) Creatinin (b) Uric Acid (c) Ureum 6) Urine Analisis (a) Urine Lengkap 7) Pemeriksaan Penunjang Lain (a) Foto Thorax (Rontgen) (b) EKG (Rekam Jantung) 8) Pemeriksaan MMPI 9) Tes Narkoba (6 parameter) 32 MCU PPIH dan TKHI Wanita 1.520.000 per pasien
4. a.Dokter Umum
5. b.Dokter Sp Penyakit Dalam
6. c.Pemeriksaan Laboratorium: 1) Hematologi (a) Hematologi Lengkap 2) Gula Darah (a) Gula Darah Puasa (b) Gula Darah 2 jam PP 68 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Fungsi Hati (a) SGOT (b) SGPT 4) 4) Profil Lemak (a) Total Cholesterol (b) HDL Cholesterol (c) LDL Cholesterol (d) Trigliceride 5) Fungsi Ginjal (a) Creatinin (b) Uric Acid (c) Ureum 6) Urine Analisis (a) Urine Lengkap 7) Tes Kehamilan
7. d.Pemeriksaan Penunjang Lain: 1) Foto Thorax (Rontgen) 2) EKG (Rekam Jantung)
8. e.Pemeriksaan MMPI
9. f.Tes Narkoba (6 parameter) 33 MCU Kanker Payudara dengan Mammografi 525.000 per pasien
10. a.Dokter Sub Spesialis Bedah Onkologi
11. b.Mammografi 34 MCU CPNS 800.000 per pasien
12. a.Dokter Umum
13. b.Dokter Spesialis Penyakit Dalam
14. c.Pemeriksaan Penunjang : 1) EKG 2) Ro Thorak
15. d.Pemeriksaan Laboratorium : 1) Darah Lengkap
16. e.Tes Narkoba (6 parameter)
17. f.Pemeriksaan Kesehatan Jiwa (MMPI) 35 MCU Calon Legislatif 750.000 per pasien
18. a.Dokter Umum
19. b.Dokter Spesialis Jiwa
20. c.Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter
21. d.MMPI Test 36 MCU Lansia 1.550.000 per pasien
22. a.Dokter Umum
23. b.Dokter Spesialis Penyakit Mata
24. c.Dokter Spesialis Penyakit Dalam
25. d.Dokter Spesialis Penyakit Syaraf
26. e.Pemeriksaan Laboratorium : 1) Darah Lengkap 2) Gula Darah Puasa 3) Gula Darah 2 jam Puasa 4) Asam Urat 5) Ureum 6) Creatinin 7) Koleseterol 69 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 8) Trigliserid 9) HDL Kolesterol 10) LDL Kolesterol 11) SGOT 12) SGPT 13) Protein Total 14) Albumin 15) Bilirubin Total
27. f.Pemeriksaan Penunjang : 1) EKG 2) Ro Thorak 3) Audiometri 4) Uji Fungsi Memori 37 MCU KANKER Payudara dengan USG Mammae 480.000 per pasien
28. a.Dokter Sub Spesialis Bedah Onkologi
29. b.USG Payudara 38 MCU Pendaftaran CASN 250.000 per pasien
30. a.Dokter Umum (Kesehatan+ Buta Warna+ BMI)
31. b.Pemeriksaan Tes Narkoba 6 parameter 39 MCU Gigi 265.000 per pasien
32. a.Pemeriksaan Dokter Gigi Spesialis
33. b.Panoramic 40 MCU Program Magister - Doktor 425.000 per pasien
34. a.Pemeriksaaan Dokter Umum
35. b.MMPI Test
36. c.Pemeriksaan Napza 6 parameter (c) PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Konvensional 75.000 per pasien 2 Detoksifikasi 550.000 per pasien Catatan: Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. (d) PENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil A. 25.000 per alat 1) Nebulizer 2) Patient Monitor/Bedsite monitor 3) Infusion Pressure bag 4) Infusion Pump 5) Syring Pump 6) Matras/Kasur Dicubitus 7) Suction Pump 8) Kardiografi B. 50.000 per alat 1) Defibrilator 2) Neo Puff 70 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Sedang A. 75.000 per alat 1) Infant Warmer B. 150.000 per alat 1) Incubator Hari Pertama 2) Phototherapy 3) Blanket Roll 3 Besar A. 250.000 per alat 1) Ventilator Mobile B. 400.000 per alat 1) Bubble CPAP Hari Pertama 2) HFNC 4 Khusus A. 1) Ventilator hari pertama 1.750.000 per alat 2) Ventilator kedua dan seterusnya 1.250.000 per alat (e) PELAYANAN PPPK DAN HOME CARE No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan PPPK Dalam Kota
37. a.Pendampingan Dokter Spesialis 300.000 per orang per 8 jam
38. b.Pendampingan Dokter Umum 200.000 per orang per 8 jam
39. c.Pendampingan Perawat 100.000 per orang per 8 jam Luar Kota
40. a.Pendampingan Dokter Spesialis 500.000 per orang per 8 jam
41. b.Pendampingan Dokter Umum 300.000 per orang per 8 jam
42. c.Pendampingan Perawat 150.000 per orang per 8 jam 2 Home Care Dalam Kota
43. a.Dokter Spesialis 250.000 per pasien
44. b.Dokter Umum 150.000 per pasien
45. c.Perawat 75.000 per pasien
46. d.Fisioterapi/Tenaga Kesehatan Lain 75.000 per pasien Luar Kota
47. a.Dokter Spesialis 500.000 per pasien
48. b.Dokter Umum 300.000 per pasien
49. c.Perawat 150.000 per pasien
50. d.Fisioterapi/Tenaga Kesehatan Lain 150.000 per pasien 71
51. b.JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE D 1) PELAYANAN RAWAT JALAN (PER KUNJUNGAN) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Rawat jalan oleh Dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis 80.000 per pasien 2 Pemeriksaan Rawat jalan oleh Dokter Umum atau dokter gigi 45.000 per pasien 3 Pemeriksaan kesehatan MCU oleh dokter umum atau dokter gigi 40.000 per pasien 4 Pemeriksaan kesehatan MCU oleh dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis 50.000 per pasien 5 Telemedicine oleh Dokter Spesialis / dokter gigi spesialis 45.000 per pasien 6 Telemedicine oleh Dokter umum / dokter gigi 35.000 per pasien 2) PELAYANAN MEDIK GAWAT DARURAT No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Gawat darurat oleh dokter umum 50.000 per pasien 2 Pemeriksaan Gawat darurat oleh dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis 75.000 per pasien 3 Konsultasi dokter spesialis by phone 35.000 per pasien 4 Konsultasi Psikolog 50.000 per pasien 3) TINDAKAN MEDIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Ringan
52. a.Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 1 - 5) 50.000 per tindakan
53. b.Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 6 - 15) 100.000 per tindakan
54. c.Aff / Lepas / Angkat Hecting (P 16 - 30) 150.000 per tindakan
55. d.Aff / Lepas / Angkat Kateter 25.000 per tindakan
56. e.Aff / Lepas / Angkat NGT 25.000 per tindakan
57. f.Bilas Lambung 45.000 per tindakan
58. g.Cerumen 100.000 per tindakan per telinga
59. h.Corpus Alienum Mata/ Telinga/Hidung 150.000 per tindakan
60. i.Cross Insisi 1 lokasi 150.000 per tindakan
61. j.Ekstraksi 1 Kuku 150.000 per tindakan
62. k.Fasciotomy - Kecil 75.000 per tindakan
63. l.Fasciotomy - Sedang 100.000 per tindakan
64. m.Fasciotomy - Besar 150.000 per tindakan
65. n.Huknah Gliserin 150.000 per tindakan
66. o.Injeksi Intra muskular/sub cutan/intra cutan 40.000 per tindakan
67. p.Injeksi Intravena 40.000 per tindakan
68. q.Injeksi IV line 10.000 per pasien/ per hari
69. r.Pengambilan darah Arteri 40.000 per pasien/ per hari
70. s.pengambilan darah Vena 20.000 per pasien/ per hari
71. t.Insisi Abses Ringan (Dokter Umum) 150.000 per tindakan 72 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
72. u.Insisi Hordeolum mata (dr umum) 150.000 per tindakan
73. v.Jahit Kepala (P 1) 75.000 per tindakan
74. w.Jahit Umum (P 1) 75.000 per tindakan
75. x.Nebulizer 100.000 per tindakan (maksimal klaim 3 kali per hari)
76. y.Oksigen 2-3 Liter/ 0-6 Jam 25.000 per tindakan
77. z.Oksigen 4-7 Liter/ 0- 6 Jam 50.000 per tindakan aa. Oksigen 8-10 Liter / 0- 6 Jam 75.000 per tindakan bb. Oksigen High flow > 10 liter / 3 Jam 100.000 per tindakan cc. Pasang Kateter 50.000 per tindakan dd. Pasang NGT 50.000 per tindakan ee. Pasang spalk kaki 50.000 per tindakan per bagian ff. Pasang spalk lengan atas dan bawah 50.000 per tindakan per bagian gg. Pasang spalk lengan atas/bawah 50.000 per tindakan per bagian hh. Pasang spalk tangan 50.000 per tindakan per bagian ii. Pasang spalk tungkai atas/bawah 50.000 per tindakan per bagian jj. Potong Cincin 150.000 per tindakan kk. Reposisi 200.000 per tindakan ll. Scorsteen 150.000 per tindakan mm. Tampon hidung 50.000 per tindakan nn. Tindik telinga 75.000 per tindakan oo. Wound Toilet/Rawat Luka Kecil volume 10 cm3 (P) ( perawatan colostomi, perawatan tracheostomi) 50.000 per tindakan per hari pp. Wound Toilet/Rawat Luka Sedang volume 10- 15 cm3 (P) 75.000 per tindakan per hari qq. Wound Toilet/Rawat Luka Berat volume >15 cm3 (P) (ulkus DM) 100.000 per tindakan per hari rr. Cauterisasi kimiawi (dr. Umum) 75.000 per tindakan ss. Pemasangan / pencabutan IUD 200.000 per tindakan tt. pencabutan dan pemasangan IUD 250.000 per tindakan uu. Pemasangan / pelepasan Implant dengan anestesi lokal 200.000 per tindakan vv. Pemasangan dan pelepasan Implant 250.000 per tindakan ww. Nasoscopy 50.000 per tindakan xx. Fototerapi 100.000 per tindakan / per hari yy. Pemasangan Infus 1) Dewasa dan anak 50.000 per tindakan 2) Bayi dibawah 3 tahun 100.000 per tindakan 3) Umbilical 250.000 per tindakan 4) Transfusi darah 50.000 per tindakan 5) Ostea 175.000 per tindakan zz. Kulit dan Kelamin 1) Cauteterisasi Kimiawi/TCA 150.000 per tindakan 2) Elektro Cauter Syringoma 150.000 per tindakan 73 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Eksisi/Elektro Cauter Veruka Vulgaris Simple 150.000 per tindakan 4) Enukleasi milia < 5 150.000 per tindakan 5) Enukleasi mol < 5 150.000 per tindakan aaa. Penyakit Dalam/Paru 1) Spirometri 175.000 per tindakan 2) Perawatan luka Combostio 0-20% 75.000 per tindakan 3) Perawatan luka Combostio 20-40% 100.000 per tindakan bbb. Kebidanan dan Kandungan 1) Pasang pessarium 200.000 per tindakan 2) Biopsi cervix kecil 200.000 per tindakan 3) Eksisi/kauterisasi Kondiloma Akuminata 200.000 per tindakan 4) Jahit Porsio 200.000 per tindakan 5) Kompres Bimanual 200.000 per tindakan 6) Pasang laminaria 200.000 per tindakan 7) IVA test 175.000 per tindakan ccc. Suction 25.000 per tindakan (maksimal tarif 75.000 per hari) 2 Sedang
78. a.Amputasi Jari dr Umum 300.000 per tindakan
79. b.Perawatan luka Combostio >40% 300.000 per tindakan
80. c.Eksisi 1 Clavus (mata ikan) Dokter Umum 300.000 per tindakan
81. d.Eksisi Lipoma Dokter Umum 300.000 per tindakan
82. e.Ganti Balut + Nekrotomi (P) 300.000 per tindakan
83. f.Insisi Abses Besar (Dokter Umum ) 300.000 per tindakan
84. g.Insisi Abses Sedang (Dokter Umum) 300.000 per tindakan
85. h.Jahit Kepala ( P 2 - 5 ) 300.000 per tindakan
86. i.Jahit Umum ( 2 - 12 ) 300.000 per tindakan
87. j.Observasi IGD - 6 Jam 300.000 per tindakan
88. k.Pasang ET 300.000 per tindakan
89. l.Pasang Rings Presarium Vagina 300.000 per tindakan
90. m.Resusitasi Jantung Paru 300.000 per tindakan
91. n.Resusitasi Neonanus 300.000 per tindakan
92. o.Jahit perinium GR I-III 300.000 per tindakan
93. p.Manual Plasenta 300.000 per tindakan 3 Berat
94. a.Jahit Kepala (P 6 - 25 ) 400.000 per tindakan
95. b.Jahit Umum ( P 13 - 30 ) 400.000 per tindakan
96. c.Pasang WSD 400.000 per tindakan
97. d.Vena Sectie 400.000 per tindakan
98. e.Cystotomy 400.000 per tindakan 4 Paket Sirkumsisi Oleh Dokter Umum 1.200.000 per tindakan 5 Tindakan Medik Jiwa
99. a.Psikiatris tes (WW-Mensono-Eysink TestJ 110.000 per tindakan
100. b.Psikoterapi Individu 75.000 per tindakan
101. c.Psikoterapi Keluarga 75.000 per tindakan
102. d.Psikoterapi Kognitif 75.000 per tindakan
103. e.Psikoterapi Supportif 75.000 per tindakan 74 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
104. f.Psikoterapi (Cognitif-Reality-Supportive Therapy) 110.000 per tindakan
105. g.MMPI-2 225.000 per tindakan Catatan :
  1. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan.
  2. 2.Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
  3. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 4) PELAYANAN MEDIK RAWAT INAP/VISITE No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Akomodasi Rawat Inap
106. a.Kelas III 120.000 per pasien per hari
107. b.Kelas II 185.000 per pasien per hari
108. c.Kelas I 235.000 per pasien per hari
109. d.VIP 400.000 per pasien per hari
110. e.ICU 675.000 per pasien per hari
111. f.PICU/NICU 675.000 per pasien per hari
112. g.PERISTI 300.000 per pasien per hari
113. h.Isolasi ICU 700.000 per pasien per hari
114. i.Ruang Isolasi tanpa tekanan 150.000 per pasien per hari
115. j.Ruang Isolasi Tekanan Negatif 250.000 per pasien per hari 2 Akomodasi Rawat Gabung
116. a.Kelas III 50.000 per pasien per hari
117. b.Kelas II 80.000 per pasien per hari
118. c.Kelas I 100.000 per pasien per hari
119. d.VIP 150.000 per pasien per hari 3 Tarif Visite
120. a.Tarif Visite / konsultasi / rawat bersama Dokter Spesialis atau Dokter Gigi Spesialis 1) Jam Kerja 40.000 per pasien per visite 2) Di luar Jam Kerja 45.000 per pasien per visite 3) Hari Libur 55.000 per pasien per visite 4) Kelas ICU 80.000 per pasien per visite 75 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5) Ruang Isolasi 80.000 per pasien per visite
121. b.Tarif Visite/Observasi Dokter Ruang oleh Dokter umum / Dokter gigi / gizi / psikolog 1) Jam Kerja 20.000 per pasien per visite 2) Di luar Jam Kerja 25.000 per pasien per visite 3) Hari Libur 35.000 per pasien per visite 4) Kelas ICU 40.000 per pasien per visite 5) Ruang Isolasi 45.000 per pasien per visite
122. c.Konsultasi dokter spesialis by phone 35.000 per pasien per hari Catatan: Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 5) PELAYANAN MEDIK KONSULTASI RAWAT JALAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Konsultasi Dokter Spesialis atau dokter gigi spesialis Untuk pasien Rawat Jalan 30.000 per pasien per konsultasi 2 Konsultasi Gizi/Konsultasi Psikologi/konsultasi Dokter Gigi/Konsultasi Dokter Umum 20.000 per pasien per konsultasi 6) PELAYANAN MEDIK KONSULTASI RAWAT INAP No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Konsultasi Dokter spesialis/dokter gigi spesialis untuk pasien rawat inap
123. a.jam kerja 32.000 per pasien
124. b.diluar jam Kerja 45.000 per pasien
125. c.Hari Libur 50.000 per pasien
126. d.Kelas ICU 60.000 per pasien
127. e.Ruang Isolasi 50.000 per pasien 2 Konsultasi Gizi/Konsultasi Psikologi/Konsultasi Dokter Gigi/Konsultasi Dokter Umum untuk pasien rawat inap
128. a.jam kerja 30.000 per pasien
129. b.diluar jam Kerja 45.000 per pasien
130. c.Hari Libur 55.000 per pasien
131. d.Kelas ICU 60.000 per pasien
132. e.Ruang Isolasi 50.000 per pasien 7) PELAYANAN MEDIK OPERATIF SEDERHANA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tindakan Medik Kecil
133. a.Bedah Orthopedi 1) Reposisi tertutup dengan gips (LA) 150.000 per tindakan per pasien 2) Angkat K. Wire Eksternal (LA) 3) Pasang skintraksi/ransel verband 4) Injeksi intraartikuler 76 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
134. b.Bedah Umum 1) Eksisi Clavus 300.000 per tindakan per pasien 2) Repair Luka Kecil (1 cm) 3) Eksisi Granuloma Sederhana 4) Nekrotomi luka 5) Perawatan luka kompleks 6) Biopsi (LA) 1) Eksterpasi Papiloma /Granuloma 375.000 per tindakan per pasien 2) Eksterpasi Neurofibrom Tunggal 3) Meatotomi 4) Pemasangan Cateter Dengan Mandrin 5) Eksterpasi Lipoma Kecil tanpa Narkose (<5cm) 6) Eksterpasi Kista Ateroma tanpa Narkose (<5cm) (S,B) 7) Ekstirpasi tumor jinak kulit < 3cm (lipoma, atheroma,dll) 8) Businasi 9) Release Tongue Tie
135. c.Kebidanan dan Penyakit Kandungan 1) Jahit Episotomy / Laserasi Perinium gr I-III 300.000 per tindakan per pasien 1) Rekonstruksi perineum 1.500.000 per tindakan per pasien2) Ekstirpasi (polip, myoma geburt) 3) Kauterisasi Serviks 4) Insisi/Marsupialisasi Kista Bartholini / Abses Bartholini / Abses di Perineum 5) Aff IUD dg Anestesi
136. d.Mata 1) Debridement 275.000 per tindakan per pasien2) Vulnus Laceratum kecil 1) Pterigium 375.000 per tindakan per pasien2) Granuloma besar 3) Lipoma kecil 4) Tatuoage
137. e.THT 1) Biopsi telinga 375.000 per tindakan per pasien2) Biopsi tumor hidung/lidah/nasofaring 3) Pasang tampon belog 2 Tindakan Medik Sedang
138. a.Kebidanan dan Penyakit Kandungan 1) MOW 825.000 per tindakan per pasien2) Rekonstruksi perineum dengan penyulit 3) Curetase diagnostik
139. b.Mata 1) Hecting Palpebra tanpa Penyulit 825.000 per tindakan per pasien 2) Hecting Palpebra dengan Penyulit 125.000 per tindakan per pasien Catatan :
  1. 1.Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP). 77
  2. 2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar (belum termasuk biaya kamar rawat). 8) PELAYANAN MEDIK OPERATIF KOMPLEKS No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tindakan Medik Sedang
140. a.Bedah Umum 1) Sectio Alta 1.925.000 per tindakan per pasien2) Debridement Ulcus DM 3) Debridement Combustio <15% 4) Venasectie melleolus 5) Fibrom Adenoma MammaeTunggal 6) Venasectie melleolus 7) Hemoroidektomi 8) Eksisi Granuloma dengan Penyulit 9) Torakosentesis 10) Amputasi Jari Multiple 11) Fisurektomi 12) Dawir 13) Businasi 14) Sircumcisi Dengan Phymosis 15) Debridement Sedang 16) Dilatasi Uretra 17) Enukleasi Kista 18) Cistotomy 19) Eksterpasi Neurofibrom Multiple 20) Potong Flep 21) Insisi drainase/debridemen abses < 5 cm 22) Fistulectomi para anal sederhana 23) Hernioplasty 24) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/ Ganglion>2cm 25) Eksisi Granuloma Umbilikal 26) Biopsi Eksisional dalam narkose 27) Biopsi Incisional dalam narkose 28) Eksisi FAM < 5 cm 29) Eksisi hemangioma kecil 30) Repair defek Hernia Umbilikal 31) Sircumsisi GA 32) Incisi Abses Perinenum 33) Rekonstruksi VaskulerSederhana 34) Repair Komplikasi AV Shunt 35) Pasang Pigtail 36) Insisional Biopsi Kelenjar dengan Narkose 37) Amputasi Jari Tunggal 38) WSD 1) Labiosisis Komplek 2.175.000 per tindakan per pasien2) Potong Stam 3) Pasang Pigtail 4) Karunkula Urethra 5) Mammae Asesoris 78 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 6) Simple Mastektomi 7) Eksisi Hygroma/Lymhagioma simple 8) Eksisi Kista Brachialis 9) AV Shunt cubiti 10) Fistulektomy perianal 11) Eksisi FAM > 5 cm 12) Pemasangan traksi servikal 13) Debridement dengan skingrafting kecil <5cm 14) Vasektomi dengan Narkose 15) Debridement Combustio >15% 1) Herniorapi Dengan Mesh 2.350.000 per tindakan per pasien2) Herniotomi (Hernia Anak) 3) Subcutan Mastektomi 4) Fistelektomi 5) Laparotomi Eksplorasi 6) Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah 7) Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah 8) Herniotomi Bilateral 9) Ekstraksi benda asing diSaluran Cerna Bagian Atas/Bawah 10) Apendektomi Perforata 11) Savary Bougie 12) Drainage Kista Pankreas 13) Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) 14) Repair hernia inguinal 15) TVP/TMP 16) Splenectomy pada trauma 17) Orchidectomy/orchidopexy unilateral 18) Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang 19) Eksisi kista duktustiroglosus 20) Eksisi Mamae aberrant 21) Eksisi multiple FAM 22) Mastektomi Subkutaneus 23) Salphingo oophorektomi unilateral 24) Segemntektomi 25) Ekstirpasi tumor jinak kulit >3cm (lipoma, atheroma, dll) 26) Amputasi Eksisi Kista 27) Enucleatie Kista D 42 28) Debridement pada luka bakar >15% 29) Rekonstruksi kelainan jari (polidaktil simpel) 30) Repair Muscle/Tendon 31) Labioplasti Unilateral 32) Amputasi Jari (Multiple) 33) Debridement dgn flap 34) Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 35) Hidrokel per scrotal
141. b.Bedah Orthopedi 1) Pasang skin traksi 1.925.000 per tindakan per pasien2) Angkat k-wire Lokalanestesi 79 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Buka gips dengan narkose 4) Angkat K.Wire internal 5) Angkat external fiksasi 6) Reposisi dislokasi denganGA 7) Necrotomi dengan GA 8) Reposisi dislokasi hipsimpel 9) Pasang skeletal traksi 10) Angkat Pen/Screw, K. Wire Long Bone Sederhana 11) Revisi jari/Digit. Stump. Osteotomy 12) Eksisi Jari. Jaringan lunak tumor/wart/ com/naevus 13) Angkat K-Wire dengan Hekting 14) Debridement Nekrotik Tissue 15) Reposisi Tertutup + Gips GA 16) Angkat K. Wire Internal Dengan Penyulit 17) Ganglion 18) Debridement Fraktur Terbuka 19) Drainage OMC Sederhana 20) Osteotomi Calus Simpel 21) Orif K. Wire 1 Jari Simple 22) Capsulotomi 1) Open Biopsy : Soft Tissue 2.175.000 per tindakan per pasien2) Nekrotomy 3) ORIF pasang K wire 4) Agkat plate,Nail, Screw, K.Wire Long Bone Sederhana 1) Open Biopsy Bone Tumor 2.350.000 per tindakan per pasien2) Amputasi + rekonstruksi jari polydactil 3) Amputasi jari extra digit (single) 4) Amputasi Transmedular 5) Arthrodesis sendi (tunggal/ panggul, Wrist, Ankle) 6) Biosy Nerve. Various lesions 7) Capsulectomy/capsulotom 8) Sendi (jari). Contracture 9) Angkat K.Wire Internal dengan Penyulit 10) Reposisi Dislokasi Hip Kompleks 11) Angkat Eksternal Fiksasi Kompleks 12) Osteotomi Calus Simpel 13) Capsulotomi 14) Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 15) Closed Reduksi dengan anastesi umum 16) Debridement Mayor desloughing 17) Osteotomy Jari, deformities 18) Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam Narkose 19) Reposisi Fraktu/ Dislokasi Dalam narkose 20) Operasi pada Osteomyelitis 21) Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi 22) Skeletal trakfsi dengan narkose 23) Angkat Plate/ Screw/K. Wire Kompleks 80 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
142. c.Kebidanan dan Penyakit Kandungan 1) Test Patensi Tuba 1.925.000 per tindakan per pasien2) Embriotomi 3) Manual plasenta dengan penyulit 4) Myoma Gebur denganpenyulit 5) Kuretase(abortus/placentarestan/uterus myomatosus/myoma/mola) 1) Sectio caesaria 2.175.000 per tindakan per pasien2) Salpingo Oophorectomi dan sejenisnya 3) Kehamilan extopic yang terganggu (KET) 4) Kolporafi dan koreksi perineum 5) Repair Wound Dehiscence 6) Evakuasi Hematoma 7) Laparatomi Biopsi 8) Kolporafi Anterior / Pasterior 9) Kolpokleisis 10) Histerorafi 11) Laparatomi ambil anak 12) Laparatomi ambil IUD 13) Operasi Tumor Jinak Ovarium 1) Operasi Manchester Fortegil 2.350.000 per tindakan per pasien2) Sectio caesaria dengan penyulit 3) Operasi Tumor Ganas Ovarium
143. d.Mata 1) Tumor palpebra 1-2 Cm tanpa rekonstruksi 1.925.000 per tindakan per pasien2) Tumor Conjungtiva 3) Nevus palpebra tanpa penyulit 4) Xanthelasma tanpa penyulit 5) Koreksi Enteropion/Ektropion 6) Simbleforectomy (Pterigium) 7) Dermoid tumor 8) Katarak non IOL 9) Kista Konjungtiva 10) Aspirasi kortek lensa 11) Anti glaukoma (trabecculektomi) 12) Nevus palpebra dengan penyulit 13) Ekstraksi Corpus Alineum dg Penyulit 14) Secondary Implant (IOL) 15) Perifer Iridektomi 1) Ruptur Bulbi 2.175.000 per tindakan per pasien2) Vitrektomi Posterior 3) Skleral buckel dan cryo cauter 4) Koreksi Strabismus 5) Trauma penetran multi fraktur 6) Enukleasi bulbi non graft 7) Ablasio retina 8) Extirpasi Pterigium dengan Autograf 9) Extirpasi Pterigium dengan Autograf dan Non graft 1) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra 2.350.000 per tindakan per pasien2) Cylocryo Therapy 81 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 3) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra+Hecting Palpebra tanpa Penyulit 4) Dacryocystorhinostomi 5) Enukleasi bulbi + graft 6) Plastik rekonstruksi
144. e.THT 1) Ekstirpasi telinga 1.925.000 per tindakan per pasien 2) Esofagoskopi indirek (Tanpa Alat Endoskopy) 3) Laringoskopi indirek (Tanpa Alat Endoskopy) 4) Bronkoskopi rigid (Tanpa Alat Endoscopy) 5) Rekontruksi faktur Os nasal simpel 6) Korpus alienum Hidung atau Telinga 7) Naso Antral Window (NAW) Antrektomi 8) Irigasi sinus 9) Polipektomi (PE) 10) Tonsilektomi (TE) 11) Adenoidektomi 12) Pungsi sinus maksilaris 13) Tonsiloadenoidektomi 1) Fistelektomi telinga 2.350.000 per tindakan per pasien2) Trakeostomi 3) Septum koreksid) Etmoidektomi/ Frontoektomi 4) Mastoidektomi simple 5) Cald Well Luck (CWL) operasi 6) Korpus alienum Esofagus 7) Korpus alienum Bronkus 8) Neck Disection (Diseksi leher) Eksplorasi abses parafaringeal 2.175.000 per tindakan per pasien 2 Tindakan Medik Besar
145. a.Bedah Umum 1) Eksisi Hemangioma besar/multipel 3.250.000 per tindakan per pasien2) Tiroidektomi 3) Eksisi Duktustiroglosus 4) Laparotomi Repair Perforasi Gaster 5) Laparatomy dan Appendictomy (Perforasi) 6) Herniorapi dengan penyulit 7) Laparotomi biopsi 8) ORIF clavicula 9) Breast Conserving Surgery 10) Eksisi Higroma Colli 11) Eksisi Mamma Aberran 12) ORIF Humerus / radius / ulna 13) Isthmolobektomi 14) ORIF metacarpal / metatarsal 15) Rekonstruksi polidaktili 16) Hemoroidektomi dengan penyulit 17) ORIF plating / wire dengan penyulit 18) Tiroidektomi subtotal 19) Debridement dengan skin grafting luas 20) Urethroplasty 82 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 21) Laparotomi Kolesistektomi 22) Rekonstruksi Luas Graft / Flap 23) Rekonstruksi sendi 24) URS 25) ORIF Costa 26) Clipping Costa 27) Orkidopeksi / orchidopexy bilateral 28) Orkidektomi / orchidectomy bilateral 29) Hernioraphy / Herniorapi Bilateral 30) Gastroscopy + biopsi 31) Colonoscopy + biopsi 32) Ureteroscopy 33) Rekonstruksi Abdomen 34) Ureterorenoscopy
146. b.Bedah - Khusus I 1) Colonoscopy + Polipectomy 4.000.000 per tindakan per pasien2) Laparoscopy Appendectomy 3) Diseksi leher / Inguinal 4) ORIF Femur dengan penyulit 5) Koreksi CTEV (congenital talipes equinovarus) 6) Laminectomy 7) Rekonstruksi AMP (Prothesis) 8) Amputasi Femur/ Cruris/Anthebrachi/ Pedis 9) ORIF Acetabulum & Pelvic 10) Arthroscopy 11) Rekonstruksi Ligamentum Cruciatum (ACL/PCL) 12) Craniotomy EDH 13) VP Shunt 14) AV Shunt radial / cubiti 15) Laparotomi eksplorasi 16) Craniotomy biopsi 17) Craniectomy / Craniektomi dekoompresi 18) Cranioplasty 19) Thoracotomy 20) Pericardial window 21) Thoracotomy Biopsi / dekortikasi 22) ORIF mandibula 23) ORIF maksilla / maxilla 24) Transurethra Resection Prostate (TURP) 25) URS Bilateral 26) Transurethra Resection Bladder (TURB)
147. c.Bedah Khusus II 1) Amputasi Forequarter / Hindquarter 4.800.000 per tindakan per pasien2) Craniotomy SDH / ICH 3) Laparoscopy Cholesistectomy 4) Craniotomy Angkat Tumor 5) Arthoplasty AMP 6) Hemicolectomy dekstra / sinistra 7) Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) 8) Laparotomi eksplorasi dengan Colostomy 83 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 9) Rekonstruksi arteri besar 10) Rekonstruksi craniofacial 11) Anal Pullthrough (duhamel/soave/ svenson) 12) Laparotomi splenectomy 13) Laparotomy Eksisi tumor 14) Reversal Colostomy / ileostomy 15) Laparoscopy drainase bilier 16) Laparoscopy hernia repair 17) Laparoscopy Eksplorasi 18) ORIF Kompleks dengan penyulit 19) Laminectomy Surgery
148. d.Bedah Khusus III 1) ORIF Segmental / Multiple 5.600.000 per tindakan per pasien2) Craniotomy repair vaskuler 3) Laparotomi reseksi anastomosis colon 4) Total Joint Arthoplasty TKR / THR 5) Craniotomy dasar tengkorak 6) Craniotomi Mikro 7) Rekonstruksi craniofacial kompleks 8) Laparotomi eksisi tumor intra abdomen 9) Laparotomi reseksi anastomosis ileum 10) Hemikolektomi 11) Rekonstruksi Gastroschizis 12) Laparotomy Total Colectomy
149. e.Bedah Orthopedi 1) Biopsy Vertebra ( 1 level) 3.250.000 per tindakan per pasien2) Limb salvage Surgery 3) Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus. 4) Fracture/dislocation 5) Arthrotomy/Synovectomi 6) Closed Fraktur intercondylar femur 7) Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular 8) Closed Faktur supracondylar femur 9) Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) 10) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua(>60) 11) Hemiarthroplasty bahu 12) Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) 13) Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel 14) Koreksi Disartikulasi 15) Koreksi Fraktur Rahang Multiple/Komplek 16) Koreksi Jari/ring 17) Construction (single/multiple)/deformitas 18) Liberation Joint Stiffness 19) Multiple Fracture Tulang Panjang-MIPO/ ORIF dan Removal implant > 1 20) Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 21) ORIF : MBD 84 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 22) ORIF Fracture Pelvic Simple 23) ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/ humerus grade 3 24) Ray Amputation jari 25) Rekonstruksi Jari 26) Rekontruksi Neglected Case – Bone 27) Rekonstruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/ entrapment 28) Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral 29) Repair Nerve-digital. Injury. (microsurgical) 30) Repair Tendon-extensor (extremitas atas)/ nail bed/nerve digital 31) Reposisi terbuka dan Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter 32) Reposisi terbuka dan Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV 33) Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak 34) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas), contracture 35) ORIF pasang K wire dengan penyulit 36) Orif Plating,Nailing, K.Wire, Screw, Long Bone 37) Open Reduction Fraktur/Dislokasi Lama ll) Repair Vasculer/Syaraf/Tendon 38) Orif K.Wire 2 jari/1 Jari Kompleks 39) Debridement + Syinovectomi 40) Angkat Plate Screw, Wire Kompleks 41) Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak (Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle) 42) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak (Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital, malunion fraktur) 43) Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty dan femoral osteomy 44) Syndrome Bilateral 45) Arthoplasty Sendi (jari). Various lesions 46) Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition 47) Arthrodesis 48) Osteotomi Calus Kompleks 49) Debridment Osteomyelitis (OMC) 50) Amputasi Femur, Cruris, Anthebracii, Syme's 51) Angkat AMP (Prosthesis) 52) Repair Vasculer / Syaraf / Tendon 1) Koreksi CTEV (congenital talipes equinovarus) 4.000.000 per tindakan per pasien 2) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis 3) Angkat AMP (Prothesis) 4) Amputasi Femur, Cruris, Anthebrachi, Syme's 5) Angkat Plate/Screw/K.Wire Kompleks 85 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 6) Discograph (1 level/multilevel) 7) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder 8) Facet Block (1 level/Multilevel) 9) Fiksasi Interna yang kompleks 10) Foraminal Block (1 level/Multilevel) 11) Fracture Acetabulum 1 Collum -) ORIF (TR.14) 12) Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Artikuler 13) Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic 14) Fraktur Acetabulum & Pelvic - ORIF Acetabulum & Pelvic 15) Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan w) Transfer jari deformity. Intrinsic muscle 16) Arthoroscopy 17) Hind Quarter 18) Fore Quarter 19) Osteotomy Rekonstruksi femoral osteomy 20) Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral /Medial) 21) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 22) Revisi Total Knee/Shoulder replacement 23) Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus neuromuskular anak 24) Total Joint Arthoplasty 25) Total Knee/Shoulder Replacement 26) Total patellectomy dan rekonstruksi 1) Amputasi Forequarter 4.800.000 per tindakan per pasien2) Amputasi Hind Quarter 3) Arthrodesis sendi (triple arthrodesis) 4) Open Reduction dislokasi panggul Neglected (old) 5) Arthoplasty (AMP, THR, TKR, SA) 6) Rekonstruksi 1) ORIF Segemental 5.600.000 per tindakan per pasien 2) ORIF Severe kominutif 3) Koreksi Scoliosis 4) Koreksi Spondilitis
150. f.Kebidanan dan Penyakit Kandungan 1) Vulvektomi 3.250.000 per tindakan per pasien2) Histerektomi total/parsial 3) Caesarian histrektomi 4) Salpingoooforektomi Bilateral dan sejenisnya 5) Laparaskopi Operatif/ Diagnostic 6) Inseminasi Intra Uterin 7) Histerektomi Vaginal 8) Eksisi kista urakus 1) Panhisterektomi 4.000.000 per tindakan per pasien2) Histerektomi Radikal 3) IVF/Ovum pick up 86 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
151. g.Mata 1) Ptosis rekonstruksi 3.250.000 per tindakan per pasien2) eksenterasi orbita 3) Keratoplasti 4) Blepharoplasti/ Rekonstruksi Palpebra+Hecting Palpebra dengan Penyulit 1) Phacoemulsifikasi non IOL 4.000.000 per tindakan per pasien2) Phacoemulsifikasi + IOL
152. h.THT 1) Ekstraksi agiofibroma 3.250.000 per tindakan per pasien2) Rhinoplasty 3) Degloving 1) Rekontruksi hidung 4.000.000 per tindakan per pasien2) Timpanoplasti mastoidektomi 3) Dekompresi fasialis 4) Operasi Tumor Hidung besar scr rinotomi lateral 5) Rekonstruksi hidung multiple 6) Laringektomi 7) Turbinectomy/Concareduksi Catatan :
  1. 1.Apabila 1 operasi dilaksanakan oleh 2 operator dokter spesialis yang berbeda, maka tarif sesuai tarif tindakan.
  2. 2.Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
  3. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar (belum termasuk kamar rawat) 9) PELAYANAN PERSALINAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Persalinan Normal dengan Dokter Umum 1.000.000 per pasien 2 Persalinan Normal yang dibantu Dokter Spesialis 1.200.000 per pasien 3 Persalinan Patologis dengan Dokter Spesialis 1.800.000 per pasien 4 Persalinan dengan tindakan 2.250.000 per pasien Catatan :
  4. 1.Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
  5. 2.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar (belum termasuk kamar rawat) 10) PELAYANAN GIGI DAN MULUT No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pencabutan Gigi Tetap
153. a.Dengan Komplikasi 250.000 per pasien per gigi
154. b.Tanpa Komplikasi 150.000 per pasien per gigi 87 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 2 Pencabutan Gigi Susu
155. a.Dengan Topikal anastesi 75.000 per pasien per gigi
156. b.Dengan Anastesi Lokal 100.000 per pasien per gigi 3 Tumpatan Gigi
157. a.Dengan Glass Ionomer kecil 100.000 per pasien per gigi
158. b.Dengan Glass Ionomer Sedang 150.000 per pasien per gigi
159. c.Dengan Glass Ionomer Besar 200.000 per pasien per gigi
160. d.Dengan Komposit Flow 200.000 per pasien per gigi
161. e.Dengan Komposit Klas I, II, V, 300.000 per pasien per gigi
162. f.Dengan Komposit Klas III, VI 450.000 per pasien per gigi 4 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan 100.000 per pasien per gigi 5 Pulp Capping 100.000 per pasien per gigi 6 Pembersihan Karang Gigi per Rahang 160.000 per pasien per gigi 7 Pembuatan Mahkota Gigi PFM per gigi 750.000 per pasien per gigi 8 Pembuatan Mahkota Gigi Porcelen 1.750.000 per pasien per gigi 9 Pembuatan Gigi Palsu Akrilik
163. a.Gigi Pertama per rahang 500.000 per pasien per rahang
164. b.Gigi Selanjutnya per gigi 75.000 per pasien per gigi 10 Pembuatan Gigi Palsu Thermosen
165. a.Gigi Pertama Per Rahang 850.000 per pasien per rahang
166. b.Gigi selanjutnya Per Gigi 125.000 per pasien per gigi 11 Pembuatan Gigi Palsu Valplast
167. a.Gigi Pertama per rahang 750.000 per pasien per gigi
168. b.Gigi Selanjutnya per gigi 100.000 per pasien per gigi 12 Cetak Gigi Rahang atas dan bawah 100.000 per pasien per gigi 13 Odontectomy dengan anastesi Lokal 750.000 per pasien per gigi 14 Odontectomy dengan general anastesi 1.500.000 per pasien per gigi 15 Frenektomy, operculotomy 1.000.000 per pasien per gigi 16 Kontrol Post Perawatan 35.000 per pasien per tindakan 17 Kuretase Gigi 40.000 per pasien per gigi 18 Grinding 20.000 per pasien per gigi 88 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 19 Sementasi Inlay / Onlay / Mahkota Jaket 100.000 per pasien per gigi 20 Mumifikasi Possterior / Pulpotomi anterior 150.000 per pasien per gigi 21 Ekstirpasi epulis / mucocelle 450.000 per pasien per tindakan 22 Fissure Sealent 100.000 per pasien per gigi 23 Inlay Komposit Klas I, II 350.000 per pasien per gigi 24 Onlay Komposit 450.000 per pasien per gigi 25 Overlay Komposit 550.000 per pasien per gigi 26 Mahkota Gigi Komposit 550.000 per paien per gigi 27 Gigi Tiruan Penuh Rahang Atas & Rahang Bawah 2.900.000 per pasien 28 Orto Retainer 100.000 per pasien 29 Rebasing / relining 250.000 per pasien per tindakan 30 Dressing / Tumpatan Sementara 150.000 per pasien per gigi 31 Splinting Fiber sederhana 200.000 per pasien per gigi 32 Splinting Fiber dengan penyulit 300.000 per pasien per gigi 33 Irigasi 50.000 per pasien per gigi 34 Replantasi Gigi 400.000 per pasien per gigi 35 Cetak Gigi Rahang atas dan Bawah dgn Putty 150.000 per pasien per rahang 36 Cetak Gigi Rahang atas dan Bawah dgn Elastomer 150.000 per pasien per rahang 37 Mahkota Sementara / Provisoris Crown 200.000 per pasien per gigi 38 Insisi Abses Intra Oral 150.000 per pasien per tindakan 39 Devitalisasi Gigi 150.000 per pasien per gigi 40 Bleaching Gigi Ekstracorona Vital 1.200.000 per pasien 41 Dry Socket 250.000 per pasien per tindakan 42 Suturing 150.000 per pasien per tindakan 43 Open akses / ekstirpasi per kunjungan 100.000 per pasien per tindakan 44 Pasak fiber 750.000 per pasien per tindakan 45 Trepanasi 100.000 per pasien per tindakan 89 Catatan :
  1. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan.
  2. 2.Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP).
  3. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 11) PELAYANAN PENUNJANG MEDIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Penunjang Elektrokardiografi (EKG) 85.000 per tindakan 2 Pemeriksaan Haematologi
169. a.Darah Lengkap 68.000 per tindakan
170. b.Darah Rutin 58.000 per tindakan
171. c.Haemaglobin Manual 12.000 per tindakan
172. d.Laju Endap Darah (LED) 25.000 per tindakan
173. e.Hitung Jumlah Retikulosit 13.000 per tindakan
174. f.Masa Pendarahan 10.000 per tindakan
175. g.Masa Pembekuan 10.000 per tindakan
176. h.Percobaan Pembendungan 10.000 per tindakan
177. i.Retraksi Bekuan 10.000 per tindakan
178. j.Golongan Darah 15.000 per tindakan
179. k.Haematokrit 20.000 per tindakan
180. l.Limfosit plasma biru 100.000 per tindakan
181. m.Gambaran Darah Tepi 100.000 per tindakan
182. n.Malaria Gambaran Darah Tepi 100.000 per tindakan
183. o.Pemeriksaan Bone marrow punction 300.000 per tindakan
184. p.Pemeriksaan Bone marrow biopsi 300.000 per tindakan
185. q.Pembacaan Bone marrow punction 300.000 per tindakan 3 Koagulasi
186. a.PT 56.000 per tindakan
187. b.APTT 56.000 per tindakan
188. c.D-DIMER 400.000 per tindakan
189. d.Fibrinogen 150.000 per tindakan 4 Pemeriksaan Rutin
190. a.Urin Lengkap 49.000 per tindakan
191. b.Carik Celup 3 P 10.000 per tindakan
192. c.Carik Celup 10 P 17.000 per tindakan
193. d.Narkoba 3 Parameter 90.000 per tindakan
194. e.Narkoba 5 Parameter 105.000 per tindakan
195. f.Narkoba 6 Parameter 140.000 per tindakan
196. g.Narkoba 7 Parameter 165.000 per tindakan
197. h.Tes Kehamilan 40.000 per tindakan
198. i.Pemeriksaan Analisis Sperma 300.000 per tindakan 5 Pemeriksaan Feses Feses Rutin (Makroskopis, Mikroskopis) 34.000 per tindakan 6 Kimia Darah
199. a.Gula Darah Puasa 25.000 per tindakan
200. b.Gula Darah 2 Jam Setelah Puasa 25.000 per tindakan
201. c.Gula Darah Sewaktu 25.000 per tindakan
202. d.Bilirubin Total 32.000 per tindakan 90 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
203. e.SGOT 32.000 per tindakan
204. f.SGPT 32.000 per tindakan
205. g.Albumin 25.000 per tindakan
206. h.Globulin 25.000 per tindakan
207. i.Protein Total 25.000 per tindakan
208. j.Alkali Fosfat 25.000 per tindakan
209. k.Ureum 25.000 per tindakan
210. l.Creatinin 25.000 per tindakan
211. m.e-GFR 10.000 per tindakan
212. n.Ikterus Indeks 25.000 per tindakan
213. o.Gross Titrasi 25.000 per tindakan
214. p.TTT 25.000 per tindakan
215. q.Kolesterol 39.000 per tindakan
216. r.Asam Urat 39.000 per tindakan
217. s.HDL Kolesterol 39.000 per tindakan
218. t.LDL Kolesterol 39.000 per tindakan
219. u.Trigliserida 39.000 per tindakan
220. v.Elektrolit (Na, K, Cl, Ca Ion) 180.000 per tindakan
221. w.CRP 150.000 per tindakan
222. x.Gamma GT 39.000 per tindakan
223. y.HbA1c 175.000 per tindakan
224. z.Analisa Gas Darah 280.000 per tindakan aa. Troponin 215.000 per tindakan bb. CKMB 55.000 per tindakan cc. ICT malaria 26.000 per tindakan dd. Salmonella IgG, IgM 100.000 per tindakan ee. Salmonella Tubex 200.000 per tindakan ff. Bilirubin Direct 32.000 per tindakan 7 Pemeriksaan Mikrobiologi/Parasitologi
225. a.Pewarnaan Gram 20.000 per tindakan
226. b.Pemeriksaan BTA 50.000 per tindakan
227. c.Neisseria Gonorrhoe 20.000 per tindakan
228. d.Corynebacterium diptheriae 20.000 per tindakan
229. e.Treponema Pallidum 20.000 per tindakan
230. f.Mycobacterium leprae 20.000 per tindakan
231. g.Candida 20.000 per tindakan
232. h.Mikrofilaria 20.000 per tindakan
233. i.Plasmodium sp 20.000 per tindakan
234. j.Scistosoma sp 20.000 per tindakan
235. k.Trichomonas sp 20.000 per tindakan
236. l.Amoeba 20.000 per tindakan
237. m.Telur Cacing 20.000 per tindakan
238. n.Clamidia 20.000 per tindakan 8 Pemeriksaan Imunoserologi
239. a.TPHA 41.000 per tindakan
240. b.TPHA Titer 116.000 per tindakan
241. c.VDRL 49.000 per tindakan
242. d.Widal per 2 parameter 50.000 per tindakan
243. e.Leptospirosis 80.000 per tindakan
244. f.HbsAg Rapid 100.000 per tindakan 91 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
245. g.HbsAb Rapid 100.000 per tindakan
246. h.Anti HAV 133.000 per tindakan
247. i.Anti HCV 133.000 per tindakan
248. j.Sipilis Antibodi Rapid 181.000 per tindakan
249. k.Anti HIV Rapid 205.000 per tindakan
250. l.RPR 49.000 per tindakan
251. m.Pemeriksaan Infeksi Menular Seks (IMS) 97.000 per tindakan
252. n.Dengue (NS1, IgG, IgM) 200.000 per tindakan
253. o.FT4 120.000 per tindakan
254. p.TSH 120.000 per tindakan
255. q.T3 120.000 per tindakan
256. r.HBsAg Kuantitatif 150.000 per tindakan
257. s.Paket TORCH 1.500.000 per tindakan 9 Bank Darah Rumah Sakit
258. a.Titip Darah (BDRS) 5.000 per tindakan
259. b.Coombtest Direk 100.000 per tindakan
260. c.Coombtest Indirek 100.000 per tindakan
261. d.Crossmatch 100.000 per tindakan 10 Pemeriksaan Covid – 19
262. a.PCR 358.000 per tindakan
263. b.Antigen Covid-19 104.000 per tindakan
264. c.Antibodi Covid-19 78.000 per tindakan 11 Layanan Kesehatan Laboratorium di luar Gedung 130.000 per pasien 12 Paket BMHP laboratorium
265. a.Paket BMHP kecil 10.000 per tindakan
266. b.Paket BMHP sedang 30.000 per tindakan
267. c.Paket BMHP besar 50.000 per tindakan 13 Radiodiagnostik kecil
268. a.Thorax PA 135.000 per tindakan
269. b.Abdomen/BNO 1posisi 135.000 per tindakan
270. c.Ekstremitas AP/Lat 135.000 per tindakan
271. d.Pelvis 135.000 per tindakan
272. e.Cranium AP/Lat 135.000 per tindakan
273. f.SPN AP/Lat 135.000 per tindakan
274. g.Mastoid AP/Lat 135.000 per tindakan
275. h.Orbita 135.000 per tindakan
276. i.Patella Khusus 135.000 per tindakan
277. j.Vertebrae AP/Lat 135.000 per tindakan
278. k.BNO 2 Posisi 135.000 per tindakan
279. l.Thorax 2 Posisi 135.000 per tindakan
280. m.Panoramic 135.000 per tindakan 14 Radiodiagnosatik sedang
281. a.Colon in loop 200.000 per tindakan
282. b.O M D 200.000 per tindakan
283. c.Cor Analysa 200.000 per tindakan
284. d.H S G 200.000 per tindakan
285. e.Cystogram 200.000 per tindakan
286. f.BNO IVP 200.000 per tindakan
287. g.Uretrografi 200.000 per tindakan
288. h.Fistulografi 200.000 per tindakan 92 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 15 Radiodiagnosatik Besar
289. a.Clavicula 1 X 24 300.000 per tindakan
290. b.Abdomen 1 Posisi 1 X 30/35 300.000 per tindakan
291. c.Abdomen 2 Posisi 2 X 30/35 300.000 per tindakan
292. d.Abdomen 3 Posisi 3 X 30/35 300.000 per tindakan
293. e.Abdomen Anak 1 X 24 300.000 per tindakan
294. f.Ankle Ap - Lateral 1 X 24 300.000 per tindakan
295. g.Babygram 1 X 24 300.000 per tindakan
296. h.BNO - Ivu Anak 5 X 24 300.000 per tindakan
297. i.Calcaneus 1 X 24 300.000 per tindakan
298. j.Cistografi 5 X 24 300.000 per tindakan
299. k.Coccygeus 1 X 24 300.000 per tindakan
300. l.Coccygeus Ap - Lateral 300.000 per tindakan
301. m.Coxae Ap Anak 300.000 per tindakan
302. n.Coxae Ap Dewasa 300.000 per tindakan
303. o.Cranium 300.000 per tindakan
304. p.Cranium Ap-Lateral 300.000 per tindakan
305. q.Cruris Ap - Lateral 300.000 per tindakan
306. r.Cruris Anak Ap - Lateral 300.000 per tindakan
307. s.Elbow Ap - Lateral 300.000 per tindakan
308. t.Femur Anak Ap - Lateral 300.000 per tindakan
309. u.Femur Ap - Lateral 300.000 per tindakan
310. v.For. Opticu 300.000 per tindakan
311. w.Genu Ap - Lateral 300.000 per tindakan
312. x.HSG 300.000 per tindakan
313. y.Humerus Ap - Lateral Anak 300.000 per tindakan
314. z.Humerus Ap - Lateral Dewasa 300.000 per tindakan aa. Infertogram 300.000 per tindakan bb. Mandibula 300.000 per tindakan cc. Manus Ap - Oblique 300.000 per tindakan dd. Marksi 300.000 per tindakan ee. Mastoid 300.000 per tindakan ff. Nasal 300.000 per tindakan gg. Pedis Ap - Lateral / Oblique 300.000 per tindakan hh. Pelvis Anak Ap 300.000 per tindakan ii. Pelvis Ap 300.000 per tindakan jj. Sacrum Ap 300.000 per tindakan kk. Sacrum Ap - Lateral 300.000 per tindakan ll. Scapula 300.000 per tindakan mm. Shoulder 300.000 per tindakan nn. Sinus Paranasal 300.000 per tindakan oo. Tempro Mandibular Joint 300.000 per tindakan pp. V. Cervical Ap - Lateral 300.000 per tindakan qq. V. Cervical Ap - Lateral - Oblique 300.000 per tindakan rr. V. Lumbal Ap - Lateral 300.000 per tindakan ss. V. Lumbal Ap - Lateral - Oblique 300.000 per tindakan tt. V. Thorax Anak 1x24 300.000 per tindakan uu. V. Thorax Anak Ap/Pa - Lateral 2x24 300.000 per tindakan vv. Thorax 1 X 35 300.000 per tindakan ww. Thorax 2 X 35 300.000 per tindakan xx. V. Thoraxcal 300.000 per tindakan 93 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan yy. Wrist Joint Ap - Lateral 300.000 per tindakan zz. Rontgen TMJ 300.000 per tindakan 16 USG
315. a.USG Abdomen 300.000 per tindakan
316. b.USG 4 Dimensi dokter radiologi 300.000 per tindakan
317. c.USG Dokter Umum (IGD dan Ranap) 110.000 per tindakan
318. d.USG Soft Tissue 200.000 per tindakan
319. e.USG Appendiks 200.000 per tindakan
320. f.USG Testis 200.000 per tindakan
321. g.USG Genue 200.000 per tindakan
322. h.USG Tanpa Print oleh dokter spesialis 130.000 per tindakan
323. i.USG oleh Dokter Obsgyn 3D 200.000 per tindakan
324. j.USG oleh Dokter Obsgyn 4D 300.000 per tindakan
325. k.USG Liver dan Empedu 300.000 per tindakan
326. l.USG Ginjal dan Kandung Kemih 300.000 per tindakan Catatan : Tindakan belum termasuk BMHP 12) PEMULASARAN JENAZAH No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penitipan jenazah lebih dari 6 jam 250.000 per jenazah 2 Perawatan jenazah 500.000 per jenazah 3 Penitipan jenazah mesin pendingin 350.000 per hari 4 Perawatan Jenazah infeksius 800.000 per jenazah 5 Peti jenazah 1.550.000 per peti 6 Embalming 1.000.000 per jenazah 7 Sewa tempat otopsi 300.000 per 3 jam 8 Perawatan jenazah dari Luar RS 700.000 per jenazah Catatan : Tindakan belum termasuk Obat-obatan dan BMHP 13) PELAYANAN KEFARMASIAN, KEPERAWATAN, DAN KEBIDANAN No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kefarmasian
327. a.Asuhan Kefarmasian 15.000 per pasien per hari
328. b.Dispensing sediaan steril 35.000 per pasien per hari
329. c.Pencampuran obat sitostatika 40.000 per pasien
330. d.Pelayanan obat racikan 3.500 per resep 2 Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan
331. a.Total Care 75.000 per pasien per hari
332. b.Intermediate care 50.000 per pasien per hari
333. c.Partial Care 35.000 per pasien per hari
334. d.Self Care 25.000 per pasien per hari 94 Catatan :
  1. 1.Tarif tersebut untuk 1 kali pelayanan.
  2. 2.Tarif tersebut belum termasuk obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
  3. 3.Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar. 14) PELAYANAN P3K No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Dalam Kota
335. a.Pendampingan Dokter Spesialis 300.000 per orang per 8 jam
336. b.Pendampingan Dokter Umum 200.000 per orang per 8 jam
337. c.Pendampingan Perawat 125.000 per orang per 8 jam
338. d.Driver 100.000 per orang per 8 jam 2 Luar Kota
339. a.Pendampingan Dokter Spesialis 475.000 per orang per 8 jam
340. b.Pendampingan Dokter Umum 375.000 per orang per 8 jam
341. c.Pendampingan Perawat 150.000 per orang per 8 jam
342. d.Driver 125.000 per orang per 8 jam 3 Obat-obatan 150.000 per paket 15) PAKET HOME CARE No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Dalam Kota
343. a.Dokter Spesialis 225.000 per pasien
344. b.Dokter Umum 125.000 per pasien
345. c.Perawat 65.000 per pasien
346. d.Fisioterapi / Tenaga Kesehatan Lain 65.000 per pasien 2 Luar Kota
347. a.Dokter Spesialis 475.000 per pasien
348. b.Dokter Umum 275.000 per pasien
349. c.Perawat 125.000 per pasien
350. d.Fisioterapi / Tenaga Kesehatan Lain 125.000 per pasien Catatan : belum termasuk obat-obatan dan ambulan 16) PAKET MCU/MEDICAL CHECK UP No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Haji
351. a.Jemaah Haji wanita 991.000 paket per pasien 1) Darah Lengkap 2) Laju Endap Darah 3) Urin Lengkap 95 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 4) HbA1c 5) Gula Darah puasa 6) Gula Darah 2 jam setelah puasa 7) Kolesterol Total 8) Golongan Darah 9) Trigliserida 10) HDL 11) LDL 12) ASAM URAT 13) SGOT 14) SGPT 15) Ureum 16) Creatinin 17) Test Kehamilan 18) EKG 19) Foto Rontgen 20) Pemeriksaan Kesehatan
352. b.Pemeriksaan Haji Pria 951.000 paket per pasien 1) Darah Lengkap 2) Laju Endap Darah 3) Urin Lengkap 4) HbA1c 5) Gula Darah puasa 6) Gula Darah 2 jam setelah puasa 7) Kolesterol Total 8) Golongan Darah 9) Trigliserida 10) HDL 11) LDL 12) ASAM URAT 13) SGOT 14) SGPT 15) Ureum 16) Creatinin 17) EKG 18) Foto Rontgen 19) Pemeriksaan Kesehatan 2 Paket MCU pegawai standart 798.000 paket per pasien 1) EKG 2) Foto Rontgen 3) Test MMPI + Konsul Sp.KJ 4) pemeriksaan dokter 5) Darah Lengkap 6) Laju Endap Darah 7) Test Narkoba 6 parameter 3 Paket MCU Internship 595.000 paket per pasien 1) Foto Rontgen 2) pemeriksaan dokter 3) Darah Lengkap 96 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 4) LED 5) Gula Darah Puasa 6) Gula Darah 2 Jam setelah puasa 7) Kolesterol 8) HDL 9) LDL 10) Trigliserid 11) Ureum 12) Creatinin 13) Urine Lengkap 4 MCU TKHI
353. a.Wanita 725.000 paket per pasien 1) Darah lengkap 2) Laju Endap Darah 3) Gula Darah Puasa 4) Gula darah 2 jam setelah makan 5) SGOT 6) SGPT 7) Kolesterol 8) HDL 9) LDL 10) Tigliserid 11) Creatinin 12) Ureum 13) Asam Urat 14) Urine Lengkap 15) Test Kehamilan 16) Test Narkoba 6 parameter
354. b.Pria 700.000 paket per pasien 1) Darah lengkap 2) Laju Endap Darah 3) Gula Darah Puasa 4) Gula darah 2 jam setelah makan 5) SGOT 6) SGPT 7) Kolesterol 8) HDL 9) LDL 10) Tigliserid 11) Creatinin 12) Ureum 13) Asam Urat 14) Urine Lengkap 15) Test Narkoba 6 parameter 5 MCU pegawai lengkap 986.000 paket per pasien 1) EKG 2) Foto Rontgen 3) Test MMPI + Konsul Sp.KJ 4) pemeriksaan kesehatan 97 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 5) Ureum 6) Ceatinin 7) SGOT 8) SGPT 9) Urine Lengkap 10) Darah Lengkap 11) Laju Endap Darah 12) Test Narkoba 6 parameter 13) Gula Darah puasa 6 MCU pegawai premium 1.221.000 paket per pasien 1) EKG 2) Foto Rontgen 3) Test MMPI + Konsul Sp.KJ 4) pemeriksaan kesehatan 5) Ureum 6) Ceatinin 7) SGOT 8) SGPT 9) Urine Lengkap 10) Darah Lengkap 11) Laju Endap Darah 12) Test Narkoba 6 parameter 13) Kolesterol 14) LDL 15) HDL 16) Asam Urat 17) Trigliserid 18) Gula Darah puasa 7 MCU CPNS LANJUTAN 838.000 paket per pasien 1) Darah Lengkap 2) Laju Endap Darah 3) Test Narkoba 6 parameter 4) EKG 5) Foto Rontgen 6) Test MMPI + Konsul Sp.KJ 7) Pemeriksaan Gigi 8 MCU PPPK dan CPNS 405.000 paket per pasien 1) Jasmani 2) Rohani 3) Test Narkoba 6 parameter Catatan: Tarif tersebut untuk Pelayanan Perawatan Kelas Standar 17) PELAYANAN REHABILITASI MEDIK No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kecil
355. a.Infrared 40.000 per tindakan
356. b.Ultraviolet 40.000 per tindakan 98 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
357. c.Massage Lokal/gentle massage 40.000 per tindakan
358. d.Parafin Bath 40.000 per tindakan
359. e.Postural Drainage 40.000 per tindakan
360. f.Neodinator 40.000 per tindakan
361. g.Latihan Fisik Lokal / Local Exercise 50.000 per tindakan
362. h.Microwave Diathermy (MWD) 50.000 per tindakan
363. i.Short Wave Diathermy (SWD) 50.000 per tindakan
364. j.Ultrasound 50.000 per tindakan 2 Sedang
365. a.Interferensial 60.000 per tindakan
366. b.TENS 60.000 per tindakan
367. c.Terapi Manipulasi 60.000 per tindakan
368. d.Uji Fungsi Fitnes Obesity 60.000 per tindakan
369. e.Uji 6 Menit Walking Test 60.000 per tindakan
370. f.Uji Dekondisi 60.000 per tindakan
371. g.Uji Fleksibilitas dan lingkup gerak 60.000 per tindakan
372. h.Uji Fungsi Berkemih 60.000 per tindakan
373. i.Uji Fungsi Defekasi 60.000 per tindakan
374. j.Uji Fungsi Eksekusi Gerak 60.000 per tindakan
375. k.Uji Fungsi Kardiorespirasi 60.000 per tindakan
376. l.Uji Fungsi Lokomotor 60.000 per tindakan
377. m.Uji Fungsi Kebugaran 60.000 per tindakan
378. n.Uji Fungsi Kekuatan Otot 60.000 per tindakan
379. o.Uji Keseimbangan Statik dan Dinamik 60.000 per tindakan
380. p.Uji Pola Jalan 60.000 per tindakan
381. q.Uji Postur Kontrol 60.000 per tindakan
382. r.Uji Sensibilitas 60.000 per tindakan
383. s.Traksi Lumbal/ Cervical Listrik/ Electrical traction 70.000 per tindakan
384. t.Muscle Test 70.000 per tindakan
385. u.Magneto Therapy 70.000 per tindakan
386. v.Massage Bayi 70.000 per tindakan
387. w.Manual Terapi Extremitas 70.000 per tindakan
388. x.Treadmill Exercises 70.000 per tindakan 3 Besar
389. a.Cryoterapi 100.000 per tindakan
390. b.Densitometer 100.000 per tindakan
391. c.Sinar Laser 100.000 per tindakan
392. d.Kinesiotapping 100.000 per tindakan
393. e.Straping 100.000 per tindakan
394. f.CYBEX 100.000 per tindakan
395. g.Lymphatism Machine Therapy 100.000 per tindakan
396. h.Neuro Senso 100.000 per tindakan
397. i.Shockwave Therapy (SWT) 100.000 per tindakan
398. j.Assisting Exc 100.000 per tindakan
399. k.Other Active Musculo 100.000 per tindakan
400. l.Resistive Exc 100.000 per tindakan
401. m.Training In Joint 100.000 per tindakan
402. n.Mobilization of Spine 100.000 per tindakan
403. o.Mobilization of Joint 100.000 per tindakan 99 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
404. p.Other Passive Musculo 100.000 per tindakan
405. q.Breathing Exc 100.000 per tindakan
406. r.Exc Not Elsewhere 100.000 per tindakan
407. s.Ambulation and Gait Training 100.000 per tindakan
408. t.Bio feed back 200.000 per tindakan
409. u.Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) 200.000 per tindakan
410. v.Exc. Pulley dan Monitor 200.000 per tindakan
411. w.Uji Stress Test Ergocycle 200.000 per tindakan 4 Khusus
412. a.Lymph Press Massage 300.000 per tindakan
413. b.Electrical Stimulator 300.000 per tindakan
414. c.Interferensial Current Therapy (IFT) 400.000 per tindakan
415. d.VCT 400.000 per tindakan
416. e.Biotrainer 400.000 per tindakan
417. f.Manual Lymph Drainage Vodder (MLDV) 400.000 per tindakan
418. g.Vacuummed/IVT (Intermittent Vacuum Therapy) 400.000 per tindakan 18) PENGGUNAAN ALAT MEDIS No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Infant warmer 75.000 per alat/hari 2 Incubator 50.000 per alat/hari 3 Blanket warmer 50.000 per alat/hari 4 Ventilator mobile 200.000 per alat/hari 5 Bubble CPAP / HFNC 300.000 per alat/hari 6 BSM 25.000 per alat/hari 7 Syringe Pump 25.000 per alat/hari 8 Infus Pump 25.000 per alat/hari 9 Matras decubitus 25.000 per alat/hari 10 Defibrilator 50.000 per alat/hari 11 Neopuff 50.000 per alat/hari 12 Infus/blood warmer 25.000 per alat/hari 13 Ventilator/hari 500.000 per alat/hari 19) PELAYANAN LAINNYA No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan Kerohanian 35.000 per pasien 2 Paket Menu Gizi
419. a.Menu Gizi A 30.000 per paket
420. b.Menu Gizi B 40.000 per paket
421. c.Menu Gizi C 50.000 per paket 3 Psikotes
422. a.Psikotes Ringan 40.000 per pasien
423. b.Psikotes Sedang 65.000 per pasien
424. c.Psikotes Berat 110.000 per pasien Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah 100
  1. 2.PUSKESMAS
425. a.JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF PUSKESMAS 1) Pelayanan Kesehatan Umum No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Kesehatan 10.000 per pasien 2 Pelayanan pemeriksaan kesehatan (Jasmani) untuk keterangan sehat di dalam gedung 20.000 per pasien 3 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk keperluan asuransi 37.000 per pasien 4 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk visum luar di dalam gedung 28.000 per pasien 5 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk visum luar di luar gedung 37.000 per pasien 6 Pelayanan kesehatan kepada anak sekolah (PAUD- SMA/SEDERAJAT) 5.000 per pasien 7 Pelayanan Kesehatan Haji (Paket Pemeriksaan, Laboratorium, EKG, Vaksinasi dan Pelacakan), terdiri dari :
426. a.Pemeriksaan Kesehatan 15.000 per pasien
427. b.Darah Lengkap Analyzer > 6 parameter 52.000 per pasien
428. c.Urin Lengkap 37.000 per pasien
429. d.Gula Darah Sewaktu 18.500 per pasien
430. e.Gula Darah Puasa 18.500 per pasien
431. f.Gula Darah 2 Jam Setelah Puasa 18.500 per pasien
432. g.Kolesterol 30.000 per pasien
433. h.HDL Kolesterol 30.000 per pasien
434. i.LDL Kolesterol 30.000 per pasien
435. j.Trigliserida 30.000 per pasien
436. k.Asam Urat 30.000 per pasien
437. l.SGOT 24.000 per pasien
438. m.SGPT 24.000 per pasien
439. n.Ureum 24.000 per pasien
440. o.Creatinin 24.000 per pasien
441. p.Tes Kehamilan (Khusus Calon haji Wanita Usia Subur) 18.500 per pasien
442. q.Pemeriksaan Swab PCR 75.000 per pasien
443. r.Elektrokardiografi 75.000 per pasien
444. s.Tindakan Sederhana (Suntik Vaksin) 40.000 per pasien
445. t.Pelacakan Kesehatan Jamaah Haji 20.000 per pasien 8 Pelayanan Terapi Metadon 20.000 per pasien 9 Pelayanan Sirkumsisi 500.000 per pasien 10 Pelayanan Voluntary Counselling and Testing (VCT) pasien HIV / AIDS 30.000 per pasien 11 Pelayanan Telemedicine 20.000 per pasien 12 Pelayanan P3K (6 jam), Terdiri dari :
446. a.Pendampingan Dokter Umum (per OH) 200.000 per 6 jam
447. b.Pendampingan Paramedis (per OH) 100.000 per 6 jam
448. c.Pengemudi (per OH) 75.000 per 6 jam
449. d.Obat-obatan 150.000 per 6 jam 13 Pelayanan Home Care Dokter Umum 150.000 per pasien Perawat 150.000 per pasien 101 2) Pelayanan Tindakan Khusus No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Tindakan Medik
450. a.Berat: Pengambilan Kista Adherom, vasektomi, pengangkatan ganglion, lipoma, pemasangan dan pengambilan implant, jahit luka lebih dari 10, cryotherapy, Akupunktur 167.000 per tindakan
451. b.Sedang: insisi abses, hordeolium, pemasangan/pengambilan implant, jahit luka 6 s/d 10, pasang nasogastric Tube (NGT), luka bakar lebih dari 10%, nebulizer, Akupressure, ekstraksi Kuku 111.000 per tindakan
452. c.Ringan: pasang kateter, tindakan papsmear, IVA (untuk warga luar kota Semarang), luka bakar kurang dari 10%, Pasang Oksigen (O2) per 2 Jam 47.000 per tindakan
453. d.Sederhana: tindik, perawatan luka ringan, pasang dan lepas infus, perawatan tali pusar, hechting up 34.500 per tindakan 2 Jahit luka 1 s/d 5 50.000 per pasien 3 Fisioterapi Infra Red (IR) dan Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) 75.000 per pasien 4 Fisioterapi Ultrasound dan Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) 75.000 per pasien 5 Fisioterapi Anak 75.000 per pasien 6 Pemasangan dan/atau Pelepasan IUD 100.000 per pasien 7 Perawatan luka sedang 50.000 per pasien 8 Perawatan luka Berat 75.000 per pasien 9 Ambil Serumen 50.000 per pasien 10 Suntik 40.000 per pasien 11 Pelayanan Psikologi Pemeriksaan Awal Psikologi Dasar 25.000 per pasien Pemeriksaan Lanjutan Konsultasi/Psikoterapi 50.000 per pasien Psikotes Sederhana 30.000 per pasien 12 Vaksinasi
454. a.Miningitis 350.000 per pasien
455. b.Influenza strain 3 400.000 per pasien
456. c.Influenza strain 4 450.000 per pasien
457. d.DBD 500.000 per pasien 13 Pijat Bayi 50.000 per tindakan 14 Akupressure 50.000 per pasien 15 Observasi pasien (sampai dengan 6 Jam) 250.000 per pasien 16 Rawat Jalan Kunjungan di Luar Gedung
458. a.Pelayanan Kesehatan di Luar Gedung Puskesmas 37.000 per pasien
459. b.Pendampingan Tenaga Kesehatan 1) Luar Kota a) Dokter 300.000 per dokter per 8 jam b) Perawat/Bidan 150.000 per tenaga per 8 jam 2) Dalam Kota a) Dokter 200.000 per dokter per 8 jam b) Perawat/Bidan 100.000 per tenaga per 8 jam 102 3) Pelayanan Tindakan Medik Gigi Mulut No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Berat/pencabutan gigi dengan komplikasi 102.000 per pasien 2 Pencabutan gigi dengan Topical Anesthesia 30.000 per pasien 3 Pencabutan Gigi Tetap 74.000 per pasien 4 Pencabutan Gigi Sulung dengan Anesthesi 47.000 per pasien 5 Tumpatan Gigi Sementara 37.000 per pasien 6 Tumpatan Gigi dengan Glass Ionomer 56.000 per pasien 7 Tumpatan Gigi dengan Komposit/Tambalan dengan Sinar 93.000 per pasien 8 Jasa Pemasangan Mahkota Gigi 60.000 per pasien 9 Pembuatan gigi palsu lepasan akrilik gigi pertama 500.000 per pasien 10 Gigi selanjutnya 75.000 per pasien 11 Trepanasi Gigi 47.000 per pasien 12 Perawatan Saluran Akar Gigi per kunjungan 56.000 per pasien 13 Pembersihan Karang Gigi Per Rahang 141.000 per pasien 14 Topikal Aplikasi Fluor/TAF 400.000 per pasien 4) Pelayanan Rawat Inap No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Rawat Inap 300.000 per pasien per hari 2 Rawat Bersalin
460. a.Paket rawat Inap Persalinan Normal (Persalinan Oleh Bidan) 800.000 per pasien per hari
461. b.Paket rawat Inap Persalinan Normal (Persalinan Oleh Dokter) 850.000 per pasien per hari
462. c.Paket rawat Inap Persalinan Emergensi Dasar (Puskesmas PONED) 950.000 per pasien per hari
463. d.Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (Puskesmas PONED) 175.000 per pasien
464. e.Pelayanan Pra Rujukan pada komplikasi kebidanan dan/atau neonatal 125.000 per pasien 5) Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Medik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pemeriksaan Penunjang
465. a.Elektrokardiografi (EKG) 75.000 per pasien
466. b.Ultrasonografi (USG) tanpa film 100.000 per pasien 2 Pemeriksaan Haematologi
467. a.Darah rutin 29.600 per pasien
468. b.Haemoglobin Manual 8.500 per pasien
469. c.LED Manual 8.500 per pasien
470. d.Hitung Jumlah Lekosit 8.500 per pasien
471. e.Hitung Eritrosit 8.500 per pasien
472. f.Hitung Jumlah Trombosit 8.500 per pasien
473. g.Hitung Jumlah Retikulosit 9.500 per pasien
474. h.Hematokrit 7.500 per pasien
475. i.Masa Perdarahan 7.500 per pasien
476. j.Masa Pembekuan 7.500 per pasien
477. k.Percobaan Pembendungan 7.500 per pasien 103 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
478. l.Retraksi Bekuan 7.500 per pasien
479. m.Golongan Darah 11.500 per pasien
480. n.Mean Corpuscular Volume (MCV) 10.500 per pasien
481. o.Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH) 10.500 per pasien
482. p.Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC) 10.500 per pasien
483. q.Darah Lengkap Analyzer > 6 parameter 52.000 per pasien
484. r.Darah Lengkap Analyzer < 6 parameter 44.500 per pasien
485. s.Cyanmethaemoglobin 15.000 per pasien
486. t.Haematokrit 15.000 per pasien
487. u.Hitung Jumlah Lekosit 15.000 per pasien
488. v.Hitung Jumlah Eritrosit 15.000 per pasien
489. w.Hitung Jumlah Trombosit 15.000 per pasien
490. x.RPR titer 89.000 per pasien
491. y.LED analyzer 21.000 per pasien
492. z.HbA1c 175.000 per pasien aa. Pemeriksaan Narkoba 3 Parameter 100.000 per pasien 3 Pemeriksaan Urin
493. a.Makroskopis 5.000 per pasien
494. b.Ph 4.500 per pasien
495. c.Sedimen Urin 4.500 per pasien
496. d.Berat Jenis 4.500 per pasien
497. e.Protein 4.500 per pasien
498. f.Reduksi 4.500 per pasien
499. g.Urobilin 7.500 per pasien
500. h.Bilirubin 7.500 per pasien
501. i.Urin Rutin (Makroskopis, PH, Protein, Reduksi, Sedimen) 17.000 per pasien
502. j.Urin Lengkap 37.000 per pasien
503. k.Carik Celup 3 P 7.500 per pasien
504. l.Carik Celup 10 P 13.000 per pasien 4 Pemeriksaan Feses Feses Rutin (Makroskopis, Mikroskopis) 26.000 per pasien 5 Kimia Darah
505. a.Gula Darah Puasa 18.500 per pasien
506. b.Gula Darah 2 Jam Setelah Puasa 18.500 per pasien
507. c.Gula Darah Sewaktu 18.500 per pasien
508. d.Bilirubin Total 18.500 per pasien
509. e.SGOT 24.000 per pasien
510. f.SGPT 24.000 per pasien
511. g.Albumin 18.500 per pasien
512. h.Globulin 18.500 per pasien
513. i.Protein Total 18.500 per pasien
514. j.Alkali Fosfat 18.500 per pasien
515. k.Ureum 24.000 per pasien
516. l.Creatinin 24.000 per pasien
517. m.Ikterus Indeks 18.500 per pasien
518. n.Gross Titrasi 18.500 per pasien
519. o.TTT 18.500 per pasien
520. p.Kolesterol 30.000 per pasien 104 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
521. q.Asam Urat 30.000 per pasien
522. r.HDL Kolesterol 65.000 per pasien
523. s.LDL Kolesterol 65.000 per pasien
524. t.Trigliserida 30.000 per pasien
525. u.Coleinum 30.000 per pasien
526. v.Kalium 30.000 per pasien
527. w.Klorida 30.000 per pasien
528. x.Magnesium 30.000 per pasien
529. y.Natrium 30.000 per pasien 6 Pemeriksaan Mikrobiologi/Parasitologi
530. a.Pewarnaan Gram 11.500 per pasien
531. b.Neisseria Gonorrhoe 11.500 per pasien
532. c.Corynebacterium diptheriae 11.500 per pasien
533. d.Treponema Pallidum 11.500 per pasien
534. e.Mycobacterium leprae 11.500 per pasien
535. f.Candida 11.500 per pasien
536. g.Mikrofilaria 11.500 per pasien
537. h.Plasmodium sp 11.500 per pasien
538. i.Scistosoma sp 11.500 per pasien
539. j.Trichomonas sp 11.500 per pasien
540. k.Amoeba 11.500 per pasien
541. l.Telur Cacing 11.500 per pasien
542. m.Clamidia 11.500 per pasien 7 Pemeriksaan Imunoserologi
543. a.Tes Kehamilan 18.500 per pasien
544. b.TPHA 31.500 per pasien
545. c.TPHA Titer 89.000 per pasien
546. d.VDRL 37.000 per pasien
547. e.Widal per 2 parameter 20.000 per pasien
548. f.Leptospirosis 61.000 per pasien
549. g.HBS Ag Rapid 37.000 per pasien
550. h.Hbs Ab Rapid 37.000 per pasien
551. i.Anti HAV 102.000 per pasien
552. j.Anti HCV 102.000 per pasien
553. k.Sipilis Antibodi Rapid 139.000 per pasien
554. l.Anti HIV Rapid 157.000 per pasien
555. m.RPR 37.000 per pasien
556. n.Pemeriksaan Infeksi Menular Seks (IMS) 74.000 per pasien 8 Pemeriksaan Covid – 19
557. a.PCR 275.000 per pasien
558. b.Antigen 80.000 per pasien
559. c.Antibodi 60.000 per pasien 9 Pelayanan Kesehatan Laboratorium luar Gedung 20.000 per pasien 105
  1. 3.LABORATORIUM KESEHATAN
560. a.JENIS PELAYANAN DAN BESARAN TARIF LABORATORIUM KESEHATAN 1) Pemeriksaan Laboratorium Klinik No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Imunoserologi
561. a.Pemeriksaan Widal 41.000 per sampel
562. b.Pemeriksaan Gol. Darah A,B,O dan Rhesus 12.000 per sampel
563. c.Pemeriksaan CRF, RF, ASTO 45.000 per sampel
564. d.Pemeriksaan VDRL 35.000 per sampel
565. e.Pemeriksaan TPHA 25.000 per sampel
566. f.Pemeriksaan Dengue ig M/G 101.000 per sampel
567. g.Pemeriksaan Narkoba 1 parameter 60.000 per sampel
568. h.Pemeriksaan Narkoba 3 parameter 100.000 per sampel
569. i.Pemeriksaan Kehamilan 23.000 per sampel
570. j.Pemeriksaan Hepatitis 34.000 per sampel
571. k.Pemeriksaan HIV 94.000 per sampel
572. l.Pemeriksaan TB Card 94.000 per sampel
573. m.Anti Stertolysin O (ASTO) 40.000 per sampel
574. n.Anti Stertolysin O (ASTO) Titer 105.000 per sampel
575. o.Rematoid Faktor (RF) 40.000 per sampel
576. p.Rematoid Faktor (RF) Titer 105.000 per sampel
577. q.Tes Kehamilan 23.000 per sampel
578. r.Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 98.000 per sampel
579. s.Anti HAV IgM 136.000 per sampel
580. t.Anti HBC (anti Hepatitis B) 95.000 per sampel
581. u.Anti HBe (anti Hepatitis Be) 122.000 per sampel
582. v.Anti HCV (anti Hepatitis C Virus ) 109.000 per sampel
583. w.Anti HIV Aglutinasi 94.000 per sampel
584. x.Anti HbSAg 50.000 per sampel
585. y.Paket Anti HIV 220.000 per sampel
586. z.C-Reaktif Protein (CRP) 62.000 per sampel aa. C-Reaktif Protein Titer 106.000 per sampel bb. Dengue Blot IgG 101.000 per sampel cc. Dengue Blot IgM 101.000 per sampel dd. Hbe Ag (Hepatitis Be Ag) 121.000 per sampel ee. Hepatitis B Aglutinasi 35.000 per sampel ff. Hepatitis B Makro/Mikro Elisa 95.000 per sampel gg. Leptospirosis 55.000 per sampel hh. Paket TORCH 940.000 per sampel ii. Rubella IgG/IgM 95.000 per sampel jj. TPHA (Treponema Pallidum H ag) 29.000 per sampel kk. TPHA Titer 70.000 per sampel ll. Toxoplasma IgG/IgM 95.000 per sampel mm. VDRL (Veneral Deasese Research 35.000 per sampel nn. Widal (Tubex) TF 160.000 per sampel oo. Widal Aglutinasi 41.000 per sampel pp. Thyroid Stimulan Hormon (TSH) 58.000 per sampel qq. Analisa Sperma 25.000 per sampel rr. Toxoplasma IgG/IgM 95.000 per sampel 106 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan ss. Dangue NS 1 IgG / IgM 200.000 per sampel 2 Pemeriksaan Urin
587. a.Fisik: Vol, bau,warna,kekeruhan 3.000 per sampel
588. b.pH 3.000 per sampel
589. c.Darah Samar 4.000 per sampel
590. d.Urine Lengkap 30.000 per sampel
591. e.Urine Sedimen 10.000 per sampel
592. f.Analisa Batu 17.000 per sampel
593. g.Analisa Mikroalbuminuria(Urin) 150.000 per sampel 3 Kimia Darah
594. a.Gula Darah puasa 18.000 per sampel
595. b.Gula Darah 2 Jam PP 18.000 per sampel
596. c.Gula Darah Sewaktu 18.000 per sampel
597. d.Bilirubin Total 22.000 per sampel
598. e.Bilirubin Direct dan Indirect 24.000 per sampel
599. f.SGPT 21.000 per sampel
600. g.SGOT 21.000 per sampel
601. h.Albumin 21.000 per sampel
602. i.Globulin 18.000 per sampel
603. j.Protein Total 21.000 per sampel
604. k.Alkali Phospat 21.000 per sampel
605. l.Uric Acid 21.000 per sampel
606. m.Ureum 23.000 per sampel
607. n.Creatinin 22.000 per sampel
608. o.Lipid Total 65.000 per sampel
609. p.Cholesterol 21.000 per sampel
610. q.HDL Cholesterol 65.000 per sampel
611. r.LDL Cholesterol 65.000 per sampel
612. s.Trigliserid 18.000 per sampel
613. t.Gama GT 18.000 per sampel
614. u.Calsium (Ca) 22.000 per sampel
615. v.Kalium (K) 18.000 per sampel
616. w.Chlorida 18.000 per sampel
617. x.Magnesium (Mg) 18.000 per sampel
618. y.Natrium (Na) 19.000 per sampel
619. z.Phospat An Organik 18.000 per sampel aa. Thymol Turbidity (TT) 18.000 per sampel bb. Besi (Fe) 22.000 per sampel cc. TIBC 22.000 per sampel dd. HBA 1C 175.000 per sampel ee. Cholinesterse 31.000 per sampel 4 Hematologi
620. a.Darah Rutin lengkap 55.000 per sampel
621. b.LED/BBS 17.000 per sampel
622. c.Hitung Jumlah LPB 15.000 per sampel
623. d.Masa Perdarahan 20.000 per sampel
624. e.Masa Pembekuan 20.000 per sampel
625. f.Percobaan Pembendungan 10.000 per sampel
626. g.Retraksi Bekuan 10.000 per sampel
627. h.Rhesus Faktor 17.000 per sampel 107 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
628. i.Hemoglobin 22.500 per sampel
629. j.Gambaran Darah Tepi/Morfologi 75.000 per sampel
630. k.D Dimmer 400.000 per sampel 5 Parasitologi
631. a.Mikrofilaria 26.000 per sampel
632. b.Malaria/Plasmodium sp / Filariasis 26.000 per sampel
633. c.Telur cacing / Amoba 26.000 per sampel
634. d.Trichomonas sp 26.000 per sampel 6 Bakteriologi
635. a.Pengecatan Gram 18.000 per sampel
636. b.Pengecatan BTA 54.000 per sampel
637. c.Pemeriksaan NGO 18.000 per sampel
638. d.PCR 200.000 per sampel
639. e.Antigen 60.000 per sampel
640. f.Antibody 60.000 per sampel 7 Bakteriologi Rectal Swab
641. a.Makroskopis 1) Escherichia coli 60.000 per sampel 2) Salmonella sp 30.000 per sampel 3) Shigella sp 30.000 per sampel 4) Vibrio Cholerae 35.000 per sampel
642. b.Kulture 1) Escherichia coli 80.000 per sampel 2) Salmonella sp 56.000 per sampel 3) Shigella sp 51.000 per sampel 4) Vibrio Cholerae 47.000 per sampel 8 Pelayanan pemeriksaan kesehatan (Jasmani) untuk keterangan sehat di dalam gedung 20.000 per pasien 9 Pemeriksaan Narkoba 6 Parameter 140.000 per pasien 108 B. RETRIBUSI PELAYANAN KEBERSIHAN
  1. 1.PELAYANAN KEBERSIHAN SAMPAH
643. a.Retribusi Pelayanan Sampah 1) Pelayanan Sampah Rumah Tangga Klasifikasi Golongan Kelas Jalan Tarif (Rp) Satuan Rumah tangga Persil rumah tangga Terletak di jalan kelas V dengan lebar < 4 meter 4.000 per bulan Persil rumah tangga Terletak di jalan kelas IV dengan lebar 4-6 meter 9.000 per bulan Terletak di jalan kelas III dengan lebar 6-8 meter 9.000 per bulan Persil rumah tangga Terletak di jalan kelas II dengan lebar 8-10 meter 12.500 per bulan Terletak di jalan kelas I dengan lebar > 10 meter 25.000 per bulan 2) Pelayanan Sampah Niaga Golongan Usaha Kecil Klasifikasi Golongan Kelas Jalan Tarif (Rp) Satuan Niaga Golongan Usaha Kecil kantor, warung makan, mini market, toko, salon, arena olah raga, balai pengobatan/ klinik, apotik, hotel tidak berbintang/ losmen/ penginapan dan usaha sejenis Terletak di jalan kelas V dengan lebar < 4 meter 36.000 per bulan Terletak di jalan kelas IV dengan lebar 4-6 meter 85.000 per bulan Terletak di jalan kelas III dengan lebar 6-8 meter 85.000 per bulan Terletak di jalan kelas II dengan lebar 8-10 meter 150.000 per bulan Terletak di jalan kelas I dengan lebar > 10 meter 150.000 per bulan 3) Pelayanan Sampah Niaga Besar Klasifikasi Golongan Tarif (Rp) Satuan Golongan Niaga Usaha Besar Hotel berbintang, supermarket/mall, pabrik/industri/ pergudangan, rumah sakit, restoran/rumah makan, komplek perkantoran dan usaha sejenis 700.000 tarif dasar 700.000 per bulan 70.000 per kubik 4) Pelayanan Sampah Pedagang Pasar Tradisional Klasifikasi Golongan Tarif (Rp) Satuan Pasar Kios 1.000 per hari Los 1.000 per hari Dasaran 1.000 per hari 109 5) Pelayanan Sampah Pedagang Kaki Lima (PKL) Klasifikasi Kelas Jalan Tarif (Rp) Satuan PKL Terletak di jalan kelas V dengan lebar < 4 meter 1.000 per hari Terletak di jalan kelas IV dengan lebar 4-6 meter 2.000 per hari Terletak di jalan kelas III dengan lebar 6-8 meter 2.000 per hari Terletak di jalan kelas II dengan lebar 8-10 meter 4.000 per hari Terletak di jalan kelas I dengan lebar > 10 meter 4.000 per hari 6) Pelayanan Sampah Pembuangan Langsung ke TPA Klasifikasi Tarif (Rp) Satuan Pembuangan langsung di TPA 25.000 per kubik 7) Pelayanan Sampah Penyelenggaraan Keramaian Klasifikasi Tarif (Rp) Satuan Kegiatan yang bersifat insidentil atau tidak tetap. Tarif berdasarkan jumlah pengunjung/orang yang dilibatkan. 500 per orang
644. b.Retribusi Penyediaan dan Penyedotan Kakus (Tinja) No Kegiatan Tarif (Rp) Satuan 1 Penyediaan kakus
645. a.Buang Air 2.000 per pemakaian
646. b.Mandi 3.000 per pemakaian 2 Penyedotan kakus dan pembuangan limbah tinja ke IPLT 185.000 per kubik 3 Pembuangan limbah tinja ke IPLT yang dilakukan oleh Penyelenggara Penyedotan, Pengangkutan, dan Pembuangan limbah tinja 55.000 per kubik
647. c.Pelayanan Pemangkasan Pohon No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan Pemotongan Pohon diameter <30 cm 355.000 per pohon diameter 30-50 cm 580.000 per pohon diameter 50-75 cm 1.100.000 per pohon diameter >75 cm 2.000.000 per pohon 2 Pelayanan Perapihan Pohon diameter <30 cm 220.000 per pohon diameter 30-50 cm 300.000 per pohon diameter 50-75 cm 400.000 per pohon diameter >75 cm 1.000.000 per pohon Keterangan: Pelayanan sudah termasuk biaya potong dan buang 110 C. RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM No Jenis Retribusi Tarif (Rp) Satuan 1 Parkir tepi jalan umum Struktur dan besarnya tarif untuk 1 (satu) kali parkir meliputi:
648. a.Zona A 1) Roda dua 2.000 per kendaraan 2) Roda empat 4.000 3) KBM roda 6 atau lebih 16.000
649. b.Zona B 1) Roda dua 4.000 per kendaraan 2) Roda empat 7.000 3) KBM roda 6 atau lebih 30.000 2 Struktur dan besarnya tarif parkir insidentil untuk 1 (satu) kali parkir ditetapkan sebesar 2 (dua) kali 3 Struktur dan besarnya tarif Parkir dalam hitungan jam meliputi:
650. a.Zona A 1) Roda dua - jam pertama 2.000 per kendaraan - jam kedua 4.000 - jam ketiga 6.000 - jam keempat 8.000 - jam kelima 10.000 - jam keenam 12.000 - jam ketujuh 14.000 - jam kedelapan 16.000 - diatas 8 s.d 24 jam 18.000 2) Roda empat - jam pertama 4.000 per kendaraan - jam kedua 7.000 - jam ketiga 10.000 - jam keempat 13.000 - jam kelima 16.000 - jam keenam 19.000 - jam ketujuh 22.000 - jam kedelapan 25.000 - diatas 8 s.d 24 jam 28.000 3) KBM roda 6 atau lebih - jam pertama 16.000 per kendaraan - jam kedua 31.500 - jam ketiga 47.000 - jam keempat 62.500 - jam kelima 78.000 - jam keenam 93.500 - jam ketujuh 109.000 - jam kedelapan 124.500 - diatas 8 s.d 24 jam 140.000
651. b.Zona B 1) Roda dua - jam pertama 4.000 per kendaraan - jam kedua 6.000 - jam ketiga 8.000 111 No Jenis Retribusi Tarif (Rp) Satuan - jam keempat 10.000 - jam kelima 12.000 - jam keenam 14.000 - jam ketujuh 16.000 - jam kedelapan 18.000 - diatas 8 s.d 24 jam 20.000 2) Roda empat - jam pertama 7.000 per kendaraan - jam kedua 10.000 - jam ketiga 13.000 - jam keempat 16.000 - jam kelima 19.000 - jam keenam 22.000 - jam ketujuh 25.000 - jam kedelapan 28.000 - diatas 8 s.d 24 jam 31.000 3) KBM roda 6 atau lebih - jam pertama 30.500 per kendaraan - jam kedua 61.000 - jam ketiga 91.500 - jam keempat 122.000 - jam kelima 152.500 - jam keenam 183.000 - jam ketujuh 213.500 - jam kedelapan 244.000 - diatas 8 s.d 24 jam 274.500 Keterangan: Zona/ Lokasi Parkir sebagaimana dimaksud diatas ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota Semarang 112 D. RETRIBUSI PELAYANAN PASAR
  1. 1.TARIF RETRIBUSI UNTUK DASARAN No Golongan Tarif (Rp) Satuan 1 Pasar Kota
652. a.Kios 1.200 per m2 per hari
653. b.Los 1.100 per m2 per hari
654. c.Dasaran Terbuka 1.100 per m2 per hari 2 Pasar Wilayah
655. a.Kios 1.000 per m2 per hari
656. b.Los 900 per m2 per hari
657. c.Dasaran Terbuka 1.000 per m2 per hari 3 Pasar Lingkungan
658. a.Kios 900 per m2 per hari
659. b.Los 800 per m2 per hari
660. c.Dasaran Terbuka 900 per m2 per hari WALI KOTA SEMARANG ttd AGUSTINA WILUJENG PRAMESTUTI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Moh Issamsudin, SH.,S.Sos.,MH Pembina NIP. 19680420 199401 1 001 1 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
  1. 1.Penggunaan Pasar Ikan Higienis Rejo-Mulyo No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Ruang/los/ikan segar/hidup/olahan 30.000 m2/bulan 2 Ruang resto tertutup lantai II 18.000 m2/bulan 3 Lahan resto terbuka/gazebo 18.000 m2/bulan 4 Lahan/area pameran 2.000 m2/bulan 5 Lahan los ikan hias 24.000 m2/bulan
  2. 2.Kegiatan Usaha pada Gedung Tri Lomba Juang No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Area Foodcourt 1,5 x 2 meter 1.000.000 per bulan 2 Area Foodcourt 1,5 x 2 meter 10.800.000 per tahun 3 Kios/Toko Lantai I menghadap Jalan Raya Ukuran 4,8 x 3,8 meter 60.000.000 per tahun 4 Kios/Toko Lantai I menghadap dalam Ukuran 4,8 x 3,8 meter 40.000.000 per tahun
  3. 3.Kegiatan Usaha pada Lahan Terminal No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Toko/Kios 30.000 per m2 per bulan 2 Lapak 3.500 per m2 per bulan
  4. 4.Kegiatan Usaha pada Lahan dan Fasilitas Rumah Susun No Jenis Fasilitas Luas Tarif (Rp) Satuan 1 Kios 3 m x 3 m 77.500 per bulan 3,5 m x 3,5 m 105.000 per bulan 3,5 m x 4,5 m 136.000 per bulan 2 Kantin 6 m x 6 m 115.000 per bulan 3 Mini Market 7 m x 9 m 155.000 per bulan 2
  5. 5.Kegiatan Usaha pada Balai Benih Ikan Mijen No Jenis Kolam Tarif (Rp) Satuan 1 Kolam tertutup 600 per m2 per hari 2 Kolam terbuka permanen 200 per m2 per hari 3 Kolam terbuka tidak permanen 50 per m2 per hari
  6. 6.Kegiatan Usaha pada Tempat Wisata No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Kios pada Taman Budaya Raden Saleh 500.000 per unit per bulan 2 Kios pada Taman Lele 500.000 per unit per bulan 3 Kios pada Goa Kreo 500.000 per unit per bulan 4 Kios pada Agro Wisata Sodong 250.000 per unit per bulan 5 Kios pada Taman Lalu Lintas 250.000 per unit per bulan 6 Kios pada Wisata Kampung Jawi 350.000 per unit per bulan 7 Kios pada Makam Depok 750.000 per unit per bulan
  7. 7.Kegiatan Usaha pada Sentra IKM Logam di Kawasan Industri Wijaya Kusuma No Jenis Fasilitas Luas Tarif (Rp) Satuan 1 Kios Tipe A 7 m x 7 m 90.000 per bulan 2 Kios Tipe B 5 m x 7 m 60.000 per bulan 3 Kios Tipe C 3,5 m x 7 m 30.000 per bulan 4 Kantin 3,5 m x 2,5 m 30.000 per bulan
  8. 8.Kegiatan Usaha pada Kecamatan Tugu Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan Kios Taman Hias 250.000 per bulan
  9. 9.Kegiatan Usaha pada Lingkungan Kantor Pemerintahan atau Wilayah Kecamatan dan Kelurahan No Jenis Fasilitas Kriteria (NJOP) Tarif (Rp) Satuan 1 Kios/Bangunan
661. a.Tipe A >30 Juta 135.000 m2 per bulan
662. b.Tipe B 10jt-30jt 70.000 m2 per bulan
663. c.Tipe C <10jt 30.000 m2 per bulan 2 Kantin
664. a.Balaikota 1.480.000 m2 per tahun
665. b.Tipe A >30 Juta 125.000 m2 per bulan
666. c.Tipe B 10jt-30jt 67.000 m2 per bulan
667. d.Tipe C <10jt 25.000 m2 per bulan 3
  1. 10.Kegiatan Usaha pada Gedung Pertemuan Manunggal Jati No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Kantin A 1.150.000 per bulan 2 Kantin B 1.050.000 per bulan 3 Kantin C 750.000 per bulan Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
  2. 11.Kegiatan Usaha pada Fasilitas Kesehatan No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Puskesmas Kantin 100.000 per m2 per bulan 2 RS K.R.M.T. Wongsonegoro Rumah Sakit Umum Daerah Tipe B
668. a.Di dalam Gedung Amarta Kios (tarif retribusi belum termasuk biaya listrik) 180.000 per m2 per bulan
669. b.Di dalam Gedung Gatotkaca - Kios (lantai 1) 2.000.000 per bulan - Kios (lantai 5) 2.500.000 per bulan
670. c.Area Parkiran - Kios 2.000.000 per bulan
671. d.Gedung cafetaria - Kios (Kategori A) 1.000.000 per bulan - Kios (Kategori B) 750.000 per bulan 3 Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D Kantin 100.000 per m2 per bulan Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
  1. 12.Kegiatan Usaha pada Kantin Sekolah No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Kantin SD Negeri
672. a.Tipe A (rombongan belajar lebih dari 6 kelas) 600 per m2 per hari efektif/ belajar/ sekolah
673. b.Tipe B (rombongan belajar 1 kelas sampai dengan 6 kelas) 300 2 Kantin SMP Negeri
674. a.Tipe A (rombongan belajar lebih dari 26 kelas) 1.200 per m2 per hari efektif/ belajar/ sekolah 4 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan
675. b.Tipe B (rombongan belajar 21 - 26 kelas) 900
676. c.Tipe C (rombongan belajar 1 - 20 kelas) 600 B. PENYEDIAAN TEMPAT PELELANGAN IKAN, TERNAK, HASIL BUMI, DAN HASIL HUTAN TERMASUK FASILITAS LAINNYA DALAM LINGKUNGAN TEMPAT PELELANGAN
  1. 1.Besarnya tarif retribusi di Tempat Pelelangan Ikan (TPI) ditetapkan sebesar Rp. 563,00 per Rp. 25.000,00 dari harga tertinggi hasil pelelangan ikan dan berlaku kelipatannya.
  2. 2.Tarif sebesar Rp. 563,00 tersebut sudah termasuk tarif masuk Tempat Pelelangan Ikan
  3. 3.Perincian besaran tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut:
677. a.Rp. 188,00 dibebankan kepada nelayan selaku penjual ikan;
678. b.Rp. 375,00 dibebankan kepada bakul pemenang lelang atau pembeli. C. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Tempat Rekreasi dan Olah Raga
679. a.Kendaraan Roda dua atau tiga 3.000 kendaraan
680. b.Kendaraan Roda empat 5.000 kendaraan
681. c.Kendaraan Roda enam atau lebih 15.000 kendaraan 2 Tempat Parkir selain Tempat Rekreasi dan Olah Raga
682. a.Kendaraan Roda dua atau tiga 2.000 kendaraan
683. b.Kendaraan Roda empat 3.000 kendaraan
684. c.Kendaraan Roda enam atau lebih 15.000 kendaraan 3 Tempat Fasilitas Khusus Parkir Angkutan Barang
685. a.Truk Roda 6 15.000 per unit per hari
686. b.Gandengan Truk 15.000 per unit per hari
687. c.Roda 4 5.000 per unit per hari
688. d.Roda 2 2.000 per unit per hari
689. e.Gudang 3.000 per m2 per hari
690. f.Bengkel 3.000 per m2 per hari
691. g.Lahan Kontainer 5.000.000 per unit per tahun 5 D. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Hotel Taman Lele 200.000 per hari 2 Wisma Semarang di Cibubur
692. a.Kamar VIP 300.000 per hari
693. b.Kamar Standart 200.000 per hari
694. c.Tambahan Extra Bed 50.000 per hari 3 Tempat Penginapan di Gelanggang Pemuda Manunggal Jati
695. a.Kamar VIP 200.000 per hari
696. b.Kamar Standar 150.000 per hari
697. c.Tambahan Ekstra Bed 50.000 per hari E. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA
  1. 1.Tempat Rekreasi dan Pariwisata Bidang Pertanian No. Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Tiket masuk agro
698. a.Tiket masuk Agro Purwosari Kel. Purwosari Kec. Mijen 5.000 per orang
699. b.Tiket masuk Kebun 3.000 per orang 1) Agro Cepoko Kel. Cepoko Kec. Gunungpati 2) Agro Wates Kel. Wates Kec. Ngaliyan 3) Agro Plalangan Kel. Plalangan Kec. Gunungpati 4) Kebun Kramas Kel. Kramas Kec. Banyumanik 5) Kebun Gunungpati Kel. Gunungpati Kec. Gunungpati 6) Kebun Sicentong Kel. Gunungpati Kec. Gunungpati 7) Kebun Bubakan 2 Kel. Bubakan Kec. Mijen 8) Kebun Tambangan Kel. Tambangan Kec. Mijen 9) Kebun Ngijo Kel. Ngijo Kec. Gunungpati 10) Kebun Mangunsari Kel. Mangunsari Kec. Gunungpati 11) Kebun Pakintelan Kel. Gunungpati Kec. Gunungpati 12) Kebun Rowosari Kel. Rowosari Kec. Tembalang 13) Kebun Gunungpati 2 Kel. Gunungpati Kec. Gunungpati 14) Kebun Gunungpati 3 Kel. Gunungpati Kec. Gunungpati 15) Kebun Nongkosawit Kel. Nongkosawit Kec. Gunungpati 16) Kebun Cepoko Mulyo Kel. Cepoko Kec. Gunungpati 17) Kebun Bubakan 1 Kel. Bubakan Kec. Mijen 18) Urban Farming Corner Kel. Mugassari Kec. Semarang Selatan 6 No. Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 2 Tarif Paket Wisata UPTD Kebun Dinas dengan jumlah peserta paling sedikit 10 (sepuluh) orang
700. a.Panen Sayuran Organik (panen sayur hidroponik dan memperoleh sayuran hidroponik tanpa netpot) 17.500 per orang
701. b.Tour ke Kebun Paket A (tour kebun hidroponik, simulasi budidaya dan panen sayur hidroponik serta memperoleh sayuran hidroponik tanpa netpot) 23.000 per orang
702. c.Tour ke Kebun Paket B (tour kebun buah-buahan, tour kebun hidroponik, simulasi budidaya, panen sayur hidroponik, dan memperoleh minuman olahan kebun, sayur hidroponik dan buah jambu kristal) 53.500 per orang
703. d.Tour ke Kebun Paket C (tour ke sawah dan kandang, simulasi menanam padi, memberikan pakan ternak, memperoleh souvenir susu dan beras organik) 62.500 per orang
  1. 2.Tempat Rekreasi dan Pariwisata Selain Bidang Pertanian No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Taman Lele
704. a.Tiket hari biasa 7.500 per orang
705. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 4.000 per orang
706. c.Tiket Hari Minggu/libur 10.000 per orang
707. d.Tiket Sepekan Lebaran 12.500 per orang
708. e.Tiket Becak air 10.000 per orang
709. f.Tiket Kolam keceh 10.000 per orang
710. g.Tiket Hiburan 5.000 per orang 2 Goa Kreo
711. a.Tiket hari biasa 7.500 per orang
712. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 4.000 per orang
713. c.Tiket Hari Minggu/libur 9.500 per orang
714. d.Tiket Sepekan Lebaran 15.000 per orang
715. e.Tiket Hiburan 5.000 per orang 3 Rekreasi Tinjomoyo
716. a.Tiket hari biasa 5.500 per orang
717. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 3.500 per orang
718. c.Tiket Hiburan 5.000 per orang
719. d.Tiket Jogging track 5.000 per orang
720. e.Tiket Jembatan Kaca 15.000 per orang 4 Rekreasi Agro Wisata Sodong
721. a.Tiket hari biasa 5.000 per orang
722. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 4.000 per orang
723. c.Tiket Hari Minggu/libur 7.500 per orang
724. d.Tiket Sepekan Lebaran 10.000 per orang
725. e.Arena Mainan Anak/Flying Fox Kid 10.000 per orang
726. f.Kolam Keceh/Renang 10.000 per orang
727. g.Tiket Hiburan 5.000 per orang
728. h.Tiket Jogging track 5.000 per orang 7 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 5 Rekreasi Taman Lalu Lintas
729. a.Tiket hari biasa 5.000 per orang
730. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 3.000 per orang
731. c.Tiket Hari Minggu/libur 7.500 per orang
732. d.Tiket Sepekan Lebaran 10.000 per orang
733. e.Arena Mainan Anak 3.000 per orang
734. f.Tiket Hiburan 5.000 per orang
735. g.Tiket Jogging track 5.000 per orang 6 Rekreasi Museum Kota Lama
736. a.Tiket Masuk Umum 10.000 per orang
737. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 5.000 per orang
738. c.Tiket hiburan/ atraksi 5.000 per orang 7 Wisata Mangrove
739. a.Tiket masuk umum 10.000 per orang
740. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 5.000 per orang
741. c.Tiket hiburan/ atraksi 5.000 per orang 8 Wisata Candi
742. a.Tiket masuk umum 10.000 per orang
743. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 5.000 per orang
744. c.Tiket hiburan/ atraksi 5.000 per orang 9 Wisata naik Bus Tingkat 25.000 per orang 10 Wisata Pantai
745. a.Tiket masuk umum 10.000 per orang
746. b.Tiket rombongan pelajar paling sedikit 20 orang 5.000 per orang
747. c.Tiket hiburan/ atraksi 5.000 per orang 11 Naik kuda 20.000 per orang 12 Becak/ Sepeda Hias 15.000 per 15 menit 13 Sepeda motor listrik 15.000 per 15 menit 14 Odong - odong 10.000 per orang 15 ATV 25.000 per 15 menit 16 Wisata Edukasi Perikanan 10.000 per anak
  1. 3.Tempat Olah Raga No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Gedung Futsal GOR Manunggal Jati
748. a.Sewa Pagi (06.00-18.00) 100.000 per 1 jam
749. b.Sewa Malam (18.00-22.00) 150.000 per 1 jam 2 Lapangan Tenis Manunggal Jati
750. a.Langganan 1) Pagi (06.00 - 10.00) Sore (16.00 - 18.00) 200.000 per 2 jam per minggu per bulan 2) Siang (10.00 - 16.00) 100.000 per 2 jam per minggu per bulan 3) Malam (18.00 - 22.00) 350.000 per 2 jam per minggu per bulan 8 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan
751. b.Bukan Langganan 1) Pagi (06.00 - 10.00) Sore (16.00 - 18.00) 100.000 per 2 jam 2) Siang (10.00 - 16.00) 30.000 per 2 jam 3) Malam (18.00 - 22.00) 150.000 per 2 jam 3 Gelanggang Renang (Pemakaian pada Pukul 06.00 - 17.00 WIB)
752. a.Umum dan Mahasiswa 1) Hari biasa 10.000 per orang 2) Hari Sabtu/Minggu/Libur Nasional 15.000 per orang 3) Tujuh hari setelah Lebaran dan Tujuh hari pada Libur Akhir Tahun (NATARU) 15.000 per orang
753. b.Rombongan Anak Sekolah 1) Hari biasa 4.000 per orang 2) Hari Sabtu/Minggu/Libur Nasional 5.000 per orang
754. c.Klub Prestasi (Pemakaian pukul 05.00 - 06.00) 1) Hari biasa 10.000 per orang 2) Hari Sabtu/Minggu/Libur Nasional 15.000 per orang (Pemakaian pada Pukul 17.00 - 19.00 WIB) 1) Hari biasa 10.000 per orang 2) Hari Sabtu/Minggu/Libur Nasional 12.000 per orang Keterangan: Tarif tersebut sudah termasuk premi 4 Lapangan Sepakbola Sidodadi (Pemakaian pada pukul 06.00-18.00 WIB)
755. a.Latihan 1 kali main 500.000 per 2 jam
756. b.Pertandingan 1 kali main 750.000 per 2 jam
757. c.Anak sekolah 1 kali main 100.000 per 2 jam
758. d.Insidentil dimulai dari pukul 06.00- 18.00 untuk olahraga 500.000 per 2 jam
759. e.Malam (18.00-20.00) (20.00-22.00) 1.500.000 per 2 jam 5 Lapangan Sepakbola Citarum
760. a.Latihan 1) Pagi/Sore 1.000.000 per 2 jam 2) Malam 2.000.000 per 2 jam
761. b.Pertandingan 1) Lokal a) Pagi/Sore 1.500.000 per 2 jam b) Malam 2.000.000 per 2 jam 2) Regional a) Pagi/Sore 2.000.000 per 2 jam b) Malam 2.500.000 per 2 jam 3) Nasional a) Pagi/Sore 2.500.000 per 2 jam b) Malam 3.000.000 per 2 jam 9 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 6 Lapangan Tenis Tambora
762. a.Langganan 1) Pagi (06.00 - 10.00) Sore (16.00 - 18.00) 200.000 per 2 jam per minggu per bulan 2) Siang (10.00 - 16.00) 100.000 per 2 jam per minggu per bulan 3) Malam (18.00-22.00) 400.000 per 2 jam per minggu per bulan
763. b.Bukan Langganan 1) Pagi (06.00 - 10.00) Sore (16.00 - 18.00) 150.000 per 2 jam 2) Siang (10.00 - 16.00) 30.000 per 2 jam 3) Malam (18.00-22.00) 150.000 per 2 jam 7 Lapangan Tenis Tri Lomba Juang
764. a.Langganan 1) Pagi (06.00 - 10.00) Sore (16.00 - 18.00) 250.000 per 2 jam per minggu per bulan 2) Siang (10.00 - 16.00) 150.000 per 2 jam per minggu per bulan 3) Malam (18.00-22.00) 450.000 per 2 jam per minggu per bulan
765. b.Bukan Langganan 1) Pagi (06.00 - 10.00) Sore (16.00 - 18.00) 125.000 per 2 jam 2) Siang (10.00 - 16.00) 50.000 per 2 jam 3) Malam (18.00-22.00) 200.000 per 2 jam 8 Lapangan Atletik Tri Lomba Juang
766. a.Kegiatan Olahraga dan Upacara 750.000 per 6 jam
767. b.Kegiatan Sosial, Budaya, dan Pendidikan 10.000.000 per hari
768. c.Langganan Club/Organisasi 350.000 per minggu per bulan 9 Fitnes pada Tri Lomba Juang
769. a.Pelajar 20.000 per hari
770. b.Umum 25.000 per hari
771. c.Langganan 250.000 per bulan 10 Lapangan Bulutangkis pada Tri Lomba Juang
772. a.Langganan 300.000 per 2 jam per minggu per bulan
773. b.Bukan Langganan 100.000 per 2 jam 11 Lapangan Futsal pada BKPP Lapangan Futsal 50.000 per jam 12 Lapangan Tenis di Rumah Dinas Wali Kota
774. a.Langganan 10 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1) Pagi/Sore (06.00-09.00) (15.00-18.00) 225.000 per 3 jam per minggu per bulan 2) Siang (09.00-12.00) (12.00-15.00) 125.000 per 3 jam per minggu per bulan 3) Malam (18.00-22.00) 450.000 per 3 jam per minggu per bulan
775. b.Insidentil 1) Pagi/Sore (06.00-09.00) (15.00-18.00) 150.000 per 3 jam per ban 2) Siang (09.00-12.00) (12.00-15.00) 30.000 per 3 jam per ban 3) Malam (18.00-22.00) 150.000 per 3 jam per ban 13 Lapangan pada Sekolah Negeri
776. a.Indoor 1) Bulutangkis 100.000 per 2 jam 1 lapangan 2) Volley 200.000 per 2 jam 1 lapangan 100.000 1 jam (tambahan waktu) 1 lapangan
777. b.Outdoor Volley 100.000 per 2 jam 1 lapangan 14 Lapangan Bulutangkis Sport Center Mangkang Wetan
778. a.Langganan pagi/siang/malam 300.000 per 2 jam per minggu per bulan
779. b.Insidentil pagi/siang/malam 100.000 per 2 jam 15 Lapangan Volly Sport Center Mangkang Wetan
780. a.Langganan (06.00-12.00) 300.000 per 6 jam per minggu per bulan (12.00-18.00) 300.000 per 6 jam per minggu per bulan
781. b.Insidentil (06.00-12.00) 150.000 per 3 jam (12.00-18.00) 150.000 per 3 jam 16 Lapangan Olahraga pada Lingkungan Pemerintahan
782. a.Tennis 75.000 per jam
783. b.Bola Tangan 50.000 per jam
784. c.Volley 1) Tipe A 50.000 per jam 2) Tipe B 30.000 per jam 11 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 3) Tipe C 20.000 per jam Keterangan fasilitas yang sedikitnya meliputi: - Tipe A : lapangan interlock, lampu, kamar ganti, kamar mandi - Tipe B : lapangan semen plester, kamar ganti, kamar mandi - Tipe C : lapangan tanah/pasir
785. d.Basket 1) Tipe A 50.000 per jam 2) Tipe B 30.000 per jam 3) Tipe C 20.000 per jam Keterangan fasilitas yang sedikitnya meliputi: - Tipe A : lapangan interlock, lampu, kamar ganti, kamar mandi - Tipe B : lapangan semen plester, kamar ganti, kamar mandi - Tipe C : lapangan semen plester
786. e.Tonnis 1) Tipe A 50.000 per jam 2) Tipe B 30.000 per jam Keterangan fasilitas yang sedikitnya meliputi: - Tipe A : lapangan semen plester, lampu, kamar mandi, kamar ganti - Tipe B : lapangan semen plester
787. f.Futsal 1) Tipe A 75.000 per jam 2) Tipe B 50.000 per jam 3) Tipe C 30.000 per jam Keterangan fasilitas yang sedikitnya meliputi: - Tipe A : lapangan interlock, lampu, kamar mandi, kamar ganti - Tipe B : lapangan rumput sintetis, lampu, kamar mandi, kamar ganti - Tipe C : lapangan semen plester
788. g.Sepakbola 1) Tipe A 250.000 per 2 jam 2) Tipe B 150.000 per 2 jam 3) Tipe C 100.000 per 2 jam Keterangan fasilitas yang sedikitnya meliputi: - Tipe A : rumput standar internasional, lampu, kamar mandi, kamar ganti, tribun, podium - Tipe B : rumput sintetis, lampu, kamar mandi, kamar ganti, tribun, podium - Tipe C : rumput biasa
789. h.Mini Soccer 200.000 per jam 12 F. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
  1. 1.Bidang Pertanian
790. a.Produk Kebun dan turunannya No Jenis Produk Tarif (Rp) Satuan 1 Kelengkeng “New Kristal” grade A 35.000 kilogram 2 Kelengkeng “New Kristal” grade B 30.000 kilogram 3 Kelengkeng “Itoh” grade A 30.000 kilogram 4 Kelengkeng “Itoh” grade B 25.000 kilogram 5 Kelengkeng “Diamond River” grade A 15.000 kilogram 6 Kelengkeng “Diamond River” grade B 12.500 kilogram 7 Jambu “Kristal” grade A 12.000 kilogram 8 Jambu “Kristal” grade B 8.000 kilogram 9 Markisa 10.000 kilogram 10 Durian Montong grade A 50.000 kilogram 11 Durian Montong grade B 40.000 kilogram 12 Durian Lokal grade A 30.000 kilogram 13 Durian Lokal grade B 20.000 kilogram 14 Melon grade A 17.000 kilogram 15 Melon grade B 15.000 kilogram 16 Jambu Merah 5.000 kilogram 17 Sirsat 5.000 kilogram 18 Selada Hidroponik 10.000 3 netpot 19 Kangkung Hidroponik 10.000 3 netpot 20 Sukun 5.000 kilogram 21 Terong 4.000 kilogram 22 Minuman Herbal “Mareh” 8.000 botol 23 Beras Merah “Bergas” 18.000 kilogram 24 Alpukat kendil 25.000 kilogram 25 Alpukat mentega 35.000 kilogram 26 Alpukat milky 35.000 kilogram 27 Mangga arumanis 10.000 kilogram 28 Jeruk Pamelo 10.000 kilogram 29 Jeruk Peras 5.000 kilogram 30 Jeruk Lemon 5.000 kilogram 31 Jambu Air 5.000 kilogram 32 Nangka 5.000 kilogram 33 Rambutan 5.000 kilogram 34 Pepaya California 5.000 kilogram 35 Bayam 3.000 ikat 36 Sawi 3.000 ikat 37 Padi Gabah Kering Panen Grade A 6.500 kilogram 38 Padi Gabah Kering Panen Grade B 6.000 kilogram 39 Selada Hidroponik 15.000 kilogram 40 Kangkung Hidroponik 7.000 kilogram 41 Bawang bombai 15.000 kilogram 42 Kacang tanah 15.000 kilogram 43 Bawang Merah 20.000 kilogram 44 Edamame 15.000 kilogram 45 Pepaya Hawai 20.000 kilogram 46 Jagung 5.000 kilogram 13 No Jenis Produk Tarif (Rp) Satuan 47 Cabai Keriting 25.000 kilogram 48 Cabai setan 30.000 kilogram 49 Tomat 5.000 kilogram 50 Labu kuning 15.000 kilogram 51 Labu siam 10.000 kilogram 52 Wortel 8.000 kilogram 53 Bawang putih 40.000 kilogram 54 Mangga Irwin 15.000 kilogram 55 Mangga Mahatir 15.000 kilogram 56 Mangga Manalagi 15.000 kilogram 57 Kacang hijau 15.000 kilogram 58 Kangkung 3.000 ikat 59 Jamur tiram 16.000 kilogram 60 Ketela pohon 3.000 kilogram 61 Ketela rambat 3.000 kilogram 62 Jeruk siam 10.000 kilogram 63 Jeruk keprok 15.000 kilogram 64 Jeruk dekopon 15.000 kilogram 65 Vanili 2.800.000 kilogram 66 Kakao 50.000 kilogram 67 Kacang panjang 5.000 kilogram 68 Buncis 10.000 kilogram 69 Plum 10.000 kilogram 70 Anggur lokal 75.000 kilogram 71 Anggur impor 120.000 kilogram 72 Kembang kol 20.000 kilogram 73 Dondong 10.000 kilogram 74 Timun 5.000 kilogram 75 Semangka 6.000 kilogram 76 Pisang 7.000 sisir 77 Daun bawang 3.000 ikat 78 Pare 15.000 kilogram 79 Kentang 30.000 kilogram 80 Brokoli 26.000 kilogram 81 Gambas 12.000 kilogram 82 Benih padi 23.000 kilogram 83 Mahoni lingkar tengah 10-14, panjang 100- 190 cm 500.000 batang 84 Mahoni lingkar tengah 15-19, panjang 100- 190 cm 600.000 batang 85 Mahoni lingkar tengah 15-19, panjang 200- 250-300 cm 800.000 batang 86 Mahoni lingkar tengah 20-29, panjang 100- 190 cm 900.000 batang 87 Mahoni lingkar tengah 30-up, panjang 100- 190 cm 1.200.000 batang 88 Mahoni lingkar tengah 30-39, panjang 200- 250-300 cm 1.500.000 batang 89 Sengon panjang 103 cm, diameter 20-24 cm 800.000 batang 90 Sengon panjang 103 cm, diameter 25-29 cm 850.000 batang 91 Sengon panjang 103 cm, diameter 30-39 cm 900.000 batang 14 No Jenis Produk Tarif (Rp) Satuan 92 Sengon panjang 103 cm, diameter 40-49 cm 950.000 batang 93 Sengon panjang 103 cm, diameter 50-59 cm 1.000.000 batang 94 Sengon panjang 130 cm, diameter 15-18 cm 750.000 batang 95 Sengon panjang 130 cm, diameter 19-24 cm 800.000 batang 96 Sengon panjang 130 cm, diameter 25-29 cm 850.000 batang 97 Sengon panjang 130 cm, diameter 30-39 cm 900.000 batang 98 Sengon panjang 130 cm, diameter 40-49 cm 950.000 batang 99 Sengon panjang 130 cm, diameter 50-59 cm 1.000.000 batang 100 Sengon panjang 200 cm, diameter 20-24 cm 720.000 batang 101 Sengon panjang 200 cm, diameter 25-29 cm 820.000 batang 102 Sengon panjang 200 cm, diameter 30-39 cm 910.000 batang 103 Sengon panjang 200 cm, diameter 40-49 cm 985.000 batang 104 Sengon panjang 200 cm, diameter 50-59 cm 1.010.000 batang 105 Sengon panjang 300 cm, diameter 25-29 cm 840.000 batang 106 Sengon panjang 300 cm, diameter 30-39 cm 960.000 batang 107 Sengon panjang 300 cm, diameter 40-49 cm 1.050.000 batang 108 Sengon panjang 300 cm, diameter 50-59 cm 1.085.000 batang
791. b.Penjualan Bibit Tanaman Buah dan Anggrek UPTD Kebun Dinas Pertanian No Komoditas Spesifikasi Tarif (Rp) Keterangan 1 Jambu Kristal tinggi 60-80 cm 30.000 okulasi 2 Jambu Kristal tinggi +50 cm 50.000 cangkok 3 Mangga Mahathir tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 4 Mangga Kiojay tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 5 Pete tinggi 60-80 cm 40.000 okulasi 6 Alpukat tinggi 60-80 cm 40.000 okulasi 7 Belimbing tinggi 60-80 cm 40.000 okulasi 8 Jambu Air Jamaika tinggi 60-80 cm 35.000 okulasi 9 Jambu Air Madu Deli tinggi 60-80 cm 35.000 okulasi 10 Jeruk Nipis tinggi 60-80 cm 40.000 okulasi 11 Jeruk Nipis Jumbo tinggi 60-80 cm 50.000 cangkok 12 Jeruk Purut tinggi 60-80 cm 30.000 okulasi 13 Jeruk Nagami tinggi 60-80 cm 40.000 okulasi 14 Jeruk Lemon Cui tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 15 Durian Musaking tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 16 Durian Montong tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 17 Durian Duri Hitam tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 18 Delima Spanyol tinggi +50 cm 75.000 cangkok 19 Kelengkeng Matalada tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 20 Rambutan Binjai tinggi 60-80 cm 40.000 okulasi 21 Kelengkeng Merah tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 22 Kelengkeng Pingpong tinggi 60-80 cm 35.000 okulasi 23 Kelengkeng Itoh tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 24 Srikaya tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 25 Sawo Jumbo tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 26 Sirsak tinggi 60-80 cm 25.000 okulasi 27 Matoa tinggi +50 cm 30.000 biji 28 Jamblang tinggi 60-80 cm 75.000 okulasi 15 No Komoditas Spesifikasi Tarif (Rp) Keterangan 29 Plum tinggi +50 cm 50.000 cangkok 30 Apel India tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 31 Big Cerry tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 32 Nangka tinggi 60-80 cm 50.000 okulasi 33 Botolan Anggrek (18-20 bibit) Isi 18-20 bibit 35.000 kultur jaringan 34 Anggrek Dendrobium Kecil grade A Kecil 35.000 kultur jaringan 35 Anggrek Dendrobium Kecil grade B Kecil 10.000 kultur jaringan 36 Anggrek Dendrobium Remaja grade A Remaja 35.000 kultur jaringan 37 Anggrek Dendrobium Remaja grade B Remaja 25.000 kultur jaringan 38 Anggrek Dendrobium Dewasa grade A Dewasa 80.000 kultur jaringan 39 Anggrek Dendrobium Dewasa grade B Dewasa 50.000 kultur jaringan 40 Anggrek Dendrobium Berbunga grade A Berbunga 90.000 kultur jaringan 41 Anggrek Dendrobium Berbunga grade B Berbunga 65.000 kultur jaringan 42 Anggrek Catleya Kecil grade A Kecil 40.000 kultur jaringan 43 Anggrek Catleya Kecil grade B Kecil 30.000 kultur jaringan 44 Anggrek Catleya Remaja grade A Remaja 70.000 kultur jaringan 45 Anggrek Catleya Remaja grade B Remaja 45.000 kultur jaringan 46 Anggrek Catleya Dewasa grade A Dewasa 90.000 kultur jaringan 47 Anggrek Catleya Dewasa grade B Dewasa 55.000 kultur jaringan 48 Anggrek Catleya Berbunga grade A Berbunga 115.000 kultur jaringan 49 Anggrek Catleya Berbunga grade B Berbunga 95.000 kultur jaringan 50 Anggrek Bulan Kecil grade A Kecil 20 kultur jaringan 51 Anggrek Bulan Kecil grade B Kecil 15.000 kultur jaringan 52 Anggrek Bulan remaja grade A Remaja 45.000 kultur jaringan 53 Anggrek Bulan remaja grade B Remaja 40.000 kultur jaringan 54 Anggrek Bulan Dewasa grade A Dewasa 50.000 kultur jaringan 55 Anggrek Bulan Dewasa grade B Dewasa 45.000 kultur jaringan 56 Anggrek Bulan berbunga grade A Berbunga 110.000 kultur jaringan 57 Anggrek Bulan berbunga grade B Berbunga 85.000 kultur jaringan 58 Tomat 5.000 polybag 59 Terong 5.000 polybag 60 Cabai 5.000 polybag 16 No Komoditas Spesifikasi Tarif (Rp) Keterangan 61 Jahe 5.000 polybag 62 Kencur 5.000 polybag 63 Kunyit 5.000 polybag 64 Kunci 5.000 polybag 65 Serai 5.000 polybag 66 Puring 5.000 polybag 67 Aglonema 10.000 polybag 68 Markisa 5.000 polybag 69 Mint 5.000 polybag 70 Anggrek Tanah 20.000 polybag 71 Mamey Sapote 90.000 polybag 72 Black Sapote 60.000 polybag 73 Lidah Buaya 15.000 polybag 74 Lavender 5.000 polybag 75 Pohon Mahoni 5.000 polybag 76 Bawang Merah 10.000 polybag 77 Pucuk Merah 10.000 polybag
792. c.Tanaman Buah Dalam Pot (Tabumlapot) Penjualan Paket Tanaman UPTD Kebun Dinas Pertanian No Jenis Produk Tarif (Rp) Keterangan 1 Jambu Kristal 253.000 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 2 Kelengkeng 308.000 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 3 Jeruk Lemon 291.500 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 4 Sirsak 247.500 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 5 Srikaya 253.000 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 6 Mamae Sapote 500.500 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 7 Mangga 500.000 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami 8 Jambu Air 250.000 TABULAMPOT,bibit,media tanam 50 kg,pot D=60,perangsang buah,pestisida alami
793. d.Produk Ternak dan turunannya No Jenis Produk Tarif (Rp) Satuan 1 Susu Sapi 7.000 per liter 2 Sapi 80.000-90.000 per kilogram bobot hidup 3 Domba 40.000 per kilogram bobot hidup 4 Kambing 60.000 per kilogram bobot hidup 17
  1. 2.Bidang Perikanan
794. a.Benih Ikan di Balai Benih Ikan Mijen (Besaran Tarif per Seratus Ekor) No Jenis Ikan Tarif (Rp) 1-3 cm 3-5 cm 5-8 cm 8-12 cm 1 Lele 12.500 20.000 27.500 45.000 2 Nila 10.000 15.000 22.500 30.000 3 Tawes 12.500 15.000 27.500 35.000 4 Karper 12.500 17.500 25.000 42.500 5 Gurami 22.500 55.000 127.000 210.000 Keterangan: Besaran tarif per seratus ekor.
795. b.Ikan Konsumsi di Balai Benih Ikan Mijen No Jenis Ikan Tarif (Rp) Satuan 1 Lele 30.000 per kilogram 2 Nila 35.000 per kilogram 3 Tawes 35.000 per kilogram 4 Karper 40.000 per kilogram 5 Gurami 55.000 per kilogram
  1. 3.Bidang Kesehatan Hewan.
796. a.Layanan Aktif 1) Ternak Besar (Sapi, Kuda, Kerbau) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Injeksi Vitamin 16.000 per ekor 2 Terapi Anthelmatika Hewan Muda (parasit) 18.000 per ekor 3 Terapi Anthelmatika Hewan Dewasa 22.000 per ekor 2) Ternak Kecil (Kambing, Domba) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Injeksi Vitamin 7.000 per ekor 2 Terapi Anthelmatika 13.000 per ekor
797. b.Layanan Semi Aktif 1) Terapi Ternak Besar Dewasa No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penyakit Sistem Integumentum 55.000 per ekor 2 Penyakit Sistem Pernapasan 55.000 per ekor 3 Penyakit Sistem Peredaran Darah 55.000 per ekor 4 Penyakit Sistem Pencernaan 55.000 per ekor 5 Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria 55.000 per ekor 6 Penyakit Sistem Nervus 55.000 per ekor 7 Penyakit Sistem Lokomosi 55.000 per ekor 8 Penyakit Organ Pengindera 55.000 per ekor 18 2) Terapi Ternak Besar Muda No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penyakit Sistem Integumentum 40.000 per ekor 2 Penyakit Sistem Pernapasan 40.000 per ekor 3 Penyakit Sistem Peredaran Darah 40.000 per ekor 4 Penyakit Sistem Pencernaan 40.000 per ekor 5 Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria 40.000 per ekor 6 Penyakit Sistem Nervus 40.000 per ekor 7 Penyakit Sistem Lokomosi 40.000 per ekor 8 Penyakit Organ Pengindera 40.000 per ekor 3) Terapi Ternak Kecil Dewasa No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penyakit Sistem Integumentum 35.000 per ekor 2 Penyakit Sistem Pernapasan 35.000 per ekor 3 Penyakit Sistem Peredaran Darah 35.000 per ekor 4 Penyakit Sistem Pencernaan 35.000 per ekor 5 Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria 35.000 per ekor 6 Penyakit Sistem Nervus 35.000 per ekor 7 Penyakit Sistem Lokomosi 35.000 per ekor 8 Penyakit Organ Pengindera 35.000 per ekor 4) Tindakan Medik Operasi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Operasi Mayor Ternak Besar 310.000 per ekor 2 Operasi Minor Ternak Besar 270.000 per ekor 3 Operasi Mayor Ternak Kecil 160.000 per ekor 4 Operasi Minor Ternak Kecil 140.000 per ekor Keterangan:
798. a.Operasi Mayor: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif besar berupa fraktur, hernia umbilicus, sectio caesarea, rumenotomy, laparastomi, biopsi jaringan tumor berat, prolaps ani, prolaps uteri, dan prolaps vagina. - Khusus untuk tindakan sectio caesarea tarif retribusi ditambah jasa sarana sebesar Rp20.000,00 setiap ekor anak hidup.
799. b.Operasi Minor Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sederhana (kecil) berupa incisi/fiksasi luar, abses, menjahit luka luar, potong tanduk, dan trimming kuku. 5) Tindakan Inseminasi Buatan dan Pemeriksaan Kebuntingan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Inseminasi Buatan 50.000 per ekor 2 Pemeriksaan Kebuntingan 30.000 per ekor 19 6) Pemeriksaan dan Terapi Penanganan Gangguan Reproduksi dan Kebidanan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penanganan gangguan reproduksi ternak besar 65.000 per ekor 2 Penanganan Kelahiran normal dan Post partus 90.000 per ekor 3 Distokia 150.000 per ekor 7) Pemeriksaan Kesehatan Hewan yang akan Dikirim Ke Luar Daerah No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Unggas Komersial 100 per ekor 2 Hewan Kesayangan Unggas Hias/Aduan 3.000 per ekor 3 Hewan Kesayangan Non Unggas 5.000 per ekor 4 Ternak Besar 5.000 per ekor 5 Ternak Kecil 2.500 per ekor 6 Hewan Eksotis/Satwa Liar 5.000 per ekor 7 Hewan Eksotis (Koloni) 5.000 per ekor 8 DOC (Anak Unggas) 2.000 per box
800. c.Layanan Pasif 1) Terapi Hewan Kesayangan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penyakit Sistem Integumentum 40.000 per ekor 2 Penyakit Sistem Pernapasan 40.000 per ekor 3 Penyakit Sistem Peredaran Darah 40.000 per ekor 4 Penyakit Sistem Pencernaan 40.000 per ekor 5 Penyakit Sistem Reproduksi dan Urinaria 40.000 per ekor 6 Penyakit Sistem Nervus 40.000 per ekor 7 Penyakit Sistem Lokomosi 40.000 per ekor 8 Penyakit Organ Pengindera 40.000 per ekor 2) Rawat Jalan Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Farmasi Pelayanan Kefarmasian 25.000 per ekor Keterangan: Tarif Untuk Obat Rawat Jalan 3) Pelayanan Vaksinasi No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Vaksinasi Rabies 45.000 per ekor 2 Vaksin Anjing
801. a.Kombinasi 4 Penyakit 200.000 per ekor
802. b.Kombinasi 5 Penyakit 215.000 per ekor
803. c.Kombinasi 6 Penyakit 230.000 per ekor 3 Vaksin Kucing
804. a.Vaksin Kucing 3 Penyakit 165.000 per ekor
805. b.Vaksin Kucing 4 Penyakit 195.000 per ekor 20 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 4 Vaksin Unggas
806. a.Newcastle Disease 15.000 per ekor
807. b.Avian Influenza 15.000 per ekor 4) Rawat Inap No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 36.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar 47.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Kecil 36.000 per ekor 4 Unggas 31.000 per ekor 5 Kelinci 28.000 per ekor Keterangan: Tarif belum termasuk obat 5) Penitipan No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 26.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar 37.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Kecil 26.000 per ekor 4 Unggas 15.000 per ekor 5 Kelinci 15.000 per ekor 6) Tindakan Medis Non Operatif No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pengambilan Jahitan 30.000 per ekor 2 Menutup Luka 35.000 per ekor 3 Pungsi 30.000 per ekor 4 Infus Pump 30.000 per ekor 5 Declaw 30.000 per ekor 6 Pengambilan benda asing di telinga, hidung dan tenggorokan tanpa pembiusan umum 30.000 per ekor 7 Reposisi prolaps ani ringan 20.000 per ekor 8 Cateterisasi kucing 125.000 per ekor 9 Cateterisasi anjing 165.000 per ekor 10 Retensi Plasenta 70.000 per ekor 7) Tindakan Medis Operatif Sederhana (Kecil) No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 85.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar 100.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Kecil 85.000 per ekor 4 Unggas 70.000 per ekor 5 Kelinci 65.000 per ekor 21 Keterangan: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sederhana (kecil) berupa incisi/ fiksasi luar, abses, bumble foot, menjahit luka, dan penjahitan kateter. - Jumlah asisten operator sebanyak 2 (dua) orang. 8) Tindakan Medis Operatif Sedang No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 165.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar 220.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Kecil 165.000 per ekor 4 Kelinci 145.000 per ekor Keterangan: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif sedang berupa biopsi carsinoma, othematom, enteropion, dan ekteropion, prolaps uterus, prolaps ani. - Jumlah asisten operator sebanyak 2 (dua) orang. 9) Tindakan Medis Operatif Besar No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 400.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar 510.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Kecil 400.000 per ekor 4 Kelinci 325.000 per ekor Keterangan: - Tarif berlaku untuk tindakan medis operatif besar berupa fraktur, hernia umbilicalis, cystotomi, laparastomi, dan biopsi jaringan tumor berat. - Jumlah asisten operator sebanyak 2 (dua) orang 10) Tindakan Medis Operatif lain No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Kebiri Kucing 448.000 per ekor 2 Kebiri Anjing 558.000 per ekor 3 Ovariohisterektomi Kucing 605.000 per ekor 4 Ovariohisterektomi Anjing 715.000 per ekor 5 Sectio caesaria kucing 732.000 per ekor 6 Sectio caesaria anjing 842.000 per ekor Keterangan: Khusus untuk tindakan section caesarea tarif retribusi ditambah jasa sarana sebesar Rp20.000,00 setiap ekor anak hidup 22 11) Persalinan Normal No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 210.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar 210.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Kecil 210.000 per ekor Keterangan: Sudah termasuk jumlah anak yang lahir. 12) Pelayanan Oksigen Tarif retribusi pelayanan oksigen untuk setiap jam dihitung berdasarkan rumusan sebagai berikut: Tarif Retribusi per jam = Rp100,00 x dosis x 60 menit 13) USG Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Pemeriksaan USG dan Pembahasan 100.000 per ekor 14) Rontgen Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Pemeriksaan Rontgen dan Pembacaan 150.000 per ekor 15) Anestesi dan Inhalasi Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Pemeriksaan Anestesi dan Inhalasi 300.000 per ekor 16) Nebulizer Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Pemeriksaan Nebulizer 75.000 per ekor 17) Pelayanan Grooming No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 55.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar Bulu Pendek 65.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang 75.000 per ekor 4 Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek 55.000 per ekor 5 Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang 60.000 per ekor 6 Kelinci 55.000 per ekor 18) Pelayanan Grooming Kesehatan No Jenis Hewan Tarif (Rp) Satuan 1 Kucing 60.000 per ekor 2 Anjing Kelompok Besar Bulu Pendek 70.000 per ekor 3 Anjing Kelompok Besar Bulu Panjang 80.000 per ekor 4 Anjing Kelompok Kecil Bulu Pendek 60.000 per ekor 5 Anjing Kelompok Kecil Bulu Panjang 65.000 per ekor 6 Kelinci 60.000 per ekor 23 19) Pelayanan Jasa Laboratorium Kesehatan Hewan No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penyakit Parasiter (Ternak Besar, Kecil dan Unggas)
808. a.Parasit Darah 10.000 per sampel
809. b.Parasit Internal (Identifikasi) 10.000 per sampel
810. c.Parasit Internal (Egg Per gram (EPG) 20.000 per sampel
811. d.Parasit Eksternal 7.000 per sampel 2 Penyakit Bakterial (Ternak Besar, Kecil dan Unggas)
812. a.Kultur Bakteri 30.000 per sampel
813. b.Pewarnaan Giemsa 10.000 per sampel
814. c.Pewarnaan Gram 10.000 per sampel
815. d.Total Plate Count (TPC) 40.000 per sampel 3 Mikologi (Jamur)
816. a.Kapang 75.000 per sampel
817. b.Khamir 50.000 per sampel
818. c.Kultur Jamur 30.000 per sampel 4 Pemeriksaan Serologik
819. a.Ternak Unggas: 1) Uji HI ND 7.500 per sampel 2) Uji HI AI 7.500 per sampel
820. b.Ternak Kecil Uji RBT 10.000 per sampel
821. c.Ternak Besar Uji RBT 10.000 per sampel 5 Pemeriksaan Hematologi Ternak Besar, Kecil dan Unggas
822. a.Hematologi darah rutin 30.000 per sampel
823. b.Hematokrit 5.000 per sampel
824. c.Analisa Kimia Darah 30.000 per sampel
825. d.Diferensial Leukosit 5.000 per sampel
826. e.Haemoglobin (Hb) 5.000 per sampel
827. f.Red Blood Cell (RBC) 10.000 per sampel
828. g.While Blood Cell (WBC) 10.000 per sampel 6 Pemeriksaan Rapid Test AI (Avian Influenza) 100.000 per sampel 20) Pelayanan Jasa Laboratorium Kesehatan Masyarakat Veteriner No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan 1 Uji Fisik
829. a.Bau, Warna dan Rasa 42.500 per uji
830. b.Konsistensi 10.000 per uji
831. c.Candling 10.000 per uji
832. d.Tinggi Kantung Hawa 10.000 per uji
833. e.Indeks Kuning Telur 10.000 per uji
834. f.Indeks Albumin 10.000 per uji 2 Uji Cepat Susu (Lactoscan) 10.000 per sampel 3 Zat Pengawet Uji Cepat
835. a.Formalin 20.000 per sampel
836. b.Boraks 20.000 per sampel 24 No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan
837. c.Uji Durante 10.000 per sampel
838. d.Pork Test (menggunakan test kit) 102.000 per sampel
  1. 4.Bidang Lingkungan Hidup
839. a.Non Paket Pengujian No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan Peralatan Laboratorium Lapangan
840. a.Alat pengambilan contoh air/ limbah cair 15.000 per sampel
841. b.Alat pengambilan contoh benthos 35.000 per sampel
842. c.Alat pengambilan contoh plankton bentos 35.000 per sampel
843. d.Alat pengukuran kualitas lingkungan in situ (pH, suhu, DO, kekeruhan, daya hantar listrik) 51.000 per sampel
844. e.Alat pengukur debit air 32.000 per sampel 2 Penggunaan Peralatan Pengujian Laboratorium
845. a.Penggunaan Air 1) Pengujian Fisika a) Daya Hantar Listrik 15.000 per sampel b) Kekeruhan 15.000 per sampel c) Warna 15.000 per sampel d) Suhu 10.000 per sampel e) Salinitas 10.000 per sampel f) Kecerahan 10.000 per sampel g) Rasa 10.000 per sampel h) Bau 10.000 per sampel 2) Pengujian Kimia a) Alkalinity/ acidity 15.000 per sampel b) Karbondioksida/ Bicarbonat 15.000 per sampel c) Chlorida 28.000 per sampel d) Amonia Bebas 55.000 per sampel e) Amonia Total 58.000 per sampel f) Amonia (NH3-N) 55.000 per sampel g) Nitrat 35.000 per sampel h) Nitrit 31.500 per sampel i) pH 15.000 per sampel j) Phosphat 40.000 per sampel k) Sulfida 28.000 per sampel l) Sulfat 33.000 per sampel m) Sulfit 20.500 per sampel n) Kesadahan Total 28.500 per sampel o) Flourida 28.500 per sampel p) Kesadahan Calsium (Ca Hardness) 28.000 per sampel q) Kesadahan Magnesium (Mg Hardness) 28.000 per sampel r) Lumpur Kasar 25.000 per sampel s) Zat Padat Tersuspensi 35.000 per sampel t) Zat Padat Total 35.000 per sampel 25 No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan u) Zat Padat Terlarut 25.000 per sampel v) Chlorine 35.000 per sampel w) Zat Padat Terendapkan 23.000 per sampel 3) Khusus a) COD (Kebutuhan Oksigen Kimiawi) 86.000 per sampel b) BOD (Kebutuhan Oksigen Biologi) 79.700 per sampel c) DO (Oksigen Terlarut) 15.000 per sampel d) Organik (KMnO4) 32.000 per sampel e) Detergent (Ekstrak karbon chloroform) 36.000 per sampel f) Minyak dan lemak 59.500 per sampel g) Phenol 50.000 per sampel h) Cyanida 35.000 per sampel i) Silikat (SiO2) 24.500 per sampel j) MBAS 41.500 per sampel k) Formaldehide 175.000 per sampel l) Nitrogen Total Kjedahl 185.500 per sampel 4) Logam a) Natrium (Na) 54.000 per sampel b) Kalium (K) 54.000 per sampel c) Calsium (Ca) 54.000 per sampel d) Magnesium (Mg) 54.000 per sampel e) Barium (Ba) 54.000 per sampel f) Besi (Fe) 54.000 per sampel g) Chromium (Cr) 58.000 per sampel h) Cromium Heksavalen (Cr6+) 54.000 per sampel i) Tembaga (Cu) 54.000 per sampel j) Mangan (Mn) 54.000 per sampel k) Nikel (Ni) 54.000 per sampel l) Timah Hitam (Pb) 54.000 per sampel m) Seng (Zn) 54.000 per sampel n) Cadmium (Cd) 54.000 per sampel o) Aluminium (Al) 54.000 per sampel p) Arsen (As) 58.000 per sampel q) Boron (B) 58.000 per sampel r) Air Raksa (Hg) 58.000 per sampel s) Selenium (Se) 58.000 per sampel t) Silver (Ag) 58.000 per sampel u) Cobalt (Co) 58.000 per sampel v) Titanium (Ti) 58.000 per sampel w) Timah (Sn) 58.000 per sampel 5) Pengujian Mikrobiologi a) Escherica Coli 55.000 per sampel b) MPN Fecal Coliform 55.000 per sampel c) MPN Coliform 55.000 per sampel d) Total Plate Count 25.000 per sampel e) Jamur
(1)Kapang 17.500 per sampel
(2)Khamir 17.500 per sampel 26 No Jenis Layanan Tarif (Rp) Satuan f) Bakteri Patogen
(1)Salmonella 25.000 per sampel
(2)S. Aureus 17.500 per sampel
(3)Vibrio 34.500 per sampel
(4)Cl. Perfingens 57.500 per sampel
(5)Bacillus sp. 23.000 per sampel
(6)B. Thermophylis 23.000 per sampel
(7)Benthos 60.000 per sampel
(8)Plankton 60.000 per sampel 6) Toksiologi a) Biossay Tes 1.150.000 per sampel b) Analisa Padat
(1)Kadar Air 30.000 per sampel
(2)Kadar Abu 30.000 per sampel
(3)Nilai Kalor 86.500 per sampel
(4)Lemak 45.000 per sampel
(5)Total Organic Content (Titrasi) 27.000 per sampel
(6)Kadar Logam dalam lumpur/ padat 25.000 per sampel
(7)Kadar Hg, As, Ag, Al, Co, Se dalam lumpur 35.000 per sampel
1. b.Paket Pengujian
(1)Paket Pengujian Air Limbah (Menurut Jenis Industri) No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan 1 Air Limbah Parameter Kunci (BOD, COD, TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 2 Air Limbah Parameter Kunci + Minyak Lemak (BOD, COD TSS, pH, Temperatur, Minyak Lemak) 387.000 per sampel 3 Industri Mebel (BOD, COD, TSS, Fenol, Minyak Lemak, pH) 400.000 per sampel 4 Industri Gula (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Sulfida, pH) 375.000 per sampel 5 Industri Jamu (BOD, COD, TSS Fenol, pH) 350.000 per sampel 6 Industri Mie (BOD, COD TSS, pH) 300.000 per sampel 7 Industri Pengolahan Sayuran dan Buah (BOD, COD TSS, pH) 300.000 per sampel 8 Industri Pengolahan Ikan (TSS, Sulfida, Amoniak, Klor Bebas, BOD, COD, Minyak Lemak, pH) 450.000 per sampel 9 Industri Tapioka (BOD, COD, TSS, Sianida, pH) 350.000 per sampel 10 Industri Batik dan Tekstil (Temperatur, BOD, COD, TSS, Fenol Total, Krom Total, Amoniak Total, Sulfida, Minyak Lemak, pH) 550.000 per sampel 11 Indutri Rokok dan Cerutu (TSS, Amoniak, BOD, COD, Fenol, Minyak Lemak, pH) 450.000 per sampel 12 Industri Karet (BOD, COD, TSS, Amoniak, pH) 350.000 per sampel 13 Industri Tahu dan Tempe (Temperatur, BOD, COD, TSS, pH) 300.000 per sampel 27 No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan 14 Industri Kertas (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 15 Industri Sabun dan Detergen (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Fosfat, MBAS, pH) 450.000 per sampel 16 Industri Farmasi (BOD COD, TSS Fenol, N Total, pH) 450.000 per sampel 17 Industri Bir dan Minuman Beralkohol (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 18 Industri Biskuit dan Roti (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 19 Industri Asam Glutamat dan MSG (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 20 Industri Kecap (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 21 Industri Saos (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 22 Industri Sirup (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 23 Industri Susu dan Produk dari Susu (BOD, COD TSS, pH, Temperatur) 300.000 per sampel 24 Industri Cat dan Tinta (BOD, COD, TSS, Hg, Zn, Pb, Cu, Crom Heksa, Ti, Cd, Fenol, Minyak Lemak, pH) 775.000 per sampel 25 Industri Etanol (BOD, COD, TSS, Sulfida, pH) 325.000 per sampel 26 Industri Lem (TSS, COD, Fenol, Formaldehide, Amonia Total Minyak Lemak, pH) 550.000 per sampel 27 Industri Kacang Garing (BOD, COD, TSS, pH, DHL, H2S, Fenol) 370.100 per sampel 28 Industri Kayu Lapis (BOD, COD, TSS, Fenol, pH) 350.000 per sampel 29 Industri Keramik dan Ubin (COD, TSS, pH) 275.000 per sampel 30 Industri Makanan Spesifik/Minuman Ringan (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, pH, Temperatur) 350.000 per sampel 31 Industri Minyak Goreng (BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Fosfat, Fenol, MBAS, pH) 470.000 per sampel 32 Industri Pelapisan Logam (TSS, Sianida, pH, Krom Total, Krom Heksa, Cu, Zn, Ni, Cd, Pb) 525.000 per sampel 33 Industri Penyamakan Kulit (BOD, COD TSS, pH, Krom Total, Minyak Lemak, N Total, Amoniak Total, Sulfida) 600.000 per sampel 34 RPH/RPU (BOD, COD, TSS, pH, Minyak Lemak, Amoniak, Coliform) 450.000 per sampel 35 Industri Sodium Siklamat (BOD, COD, TSS, Amoniak, pH) 350.000 per sampel 36 Industri Pengolahan Daging (BOD, COD, TSS, Amoniak, pH, Minyak Lemak) 420.000 per sampel 37 Industri Pertambangan/Pengolahan Bijih Besi (TSS, pH, Fe, Mn, Zn, Cu,Pb, Ni, Krom Heksa, TOC) 525.000 per sampel 38 Kawasan Industri (BOD, COD, TSS, pH, Minyak Lemak, Sulfida Amoniak, Fenol, MBAS, Cd, Cr6+, Cr Total, Pb, Cu, Ni, Zn) 920.000 per sampel 39 Industri Golongan Lain (Usaha dan atau Kegiatan yang beum ditetapkan baku mutunya) (Temperatur, TSS, pH, BOD, COD, 1.150.000 per sampel 28 No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan Minyak Nabati, Minyak Mineral, MBAS, TDS, CN, H2S, F, Cl2, Nitrat, Nitrit, Fe Mn, Cu, Zn, Cr6+, Cr, Cd, Pb, Fenol, Ni) 40 Industri Golongan Lain Parameter Kunci + Logam Berat (Temperatur, TSS, pH, BOD, COD, Minyak Nabati, Minyak Mineral, MBAS, TDS, CN, H2S, F, Cl2, Nitrat, Nitrit, Fe Mn, Cu, Zn, Cr6+, Cr, Cd, Pb, Fenol, Ni) 750.000 per sampel 41 Air Limbah Domestik (pH, BOD, COD, TSS, Minyak Lemak, Amonia Total, Coli) 450.000 per sampel 42 Lindi (BOD, COD, TSS, pH, Cd, Hg, N total) 550.000 per sampel
(2)Paket Pengujian Air Permukaan, Air Bersih & Air Laut No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan 1 Paket Air Permukaan 1 (Parameter Kunci) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, Fecal Coli, Total Coli) 650.000 per sampel 2 Paket Air Permukaan 2 (Parameter Kunci Fisika Kimia) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak) 500.000 per sampel 3 Paket Air Permukaan 3 (Parameter Kunci+Parameter Tambahan) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, Fecal Coli, Total Coli, TDS, Sulfat, Klorida,Fluorida, H2S, minyak Lemak, Detergen) 875.000 per sampel 4 Paket Air Permukaan 4 (Parameter Kunci Fisika Kimia + Parameter Tambahan) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, TDS, Sulfat, Klorida, H2S) 600.000 per sampel 5 Paket Air Permukaan 5 (Parameter Kunci+Parameter Tambahan+Logam Berat) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, Fecal Coli, Total Coli, TDS, Sulfat, Klorida,Fluorida, H2S, minyak Lemak, Detergen, Krom Heksa, Cd, Pb, Zn Terlarut) 1.050.000 per sampel 6 Paket Air Permukaan 6 (Parameter Kunci Fisika Kimia + Parameter Tambahan + Logam Berat) (Suhu, Warna, DHL, Klorin, pH, TSS, BOD, COD, DO, Nitrat, Nitrit, Fosfat, Amoniak, TDS, Sulfat, Klorida, H2S, Cr6+, Cd, Pb, Zn Terlarut) 825.000 per sampel 7 Pengukuran dan Perhitungan Debit Air Sungai 500.000 per sampel 8 Paket Air Danau 1 (Lengkap) (Suhu, TDS, TSS, Transparansi, warna, pH, BOD, COD, DO, sulfat, klorida, Total N, Total fosfat, Flourida, H2S, Sianida, Klorin bebas, Ba, B, Hg, As, Se, Fe, Cd, Co, Mn, Ni, Zn, Cu, Pb, Cr6+, minyak lemak, detergen total, fenol, fecal coliform, total coli) 1.750.000 per sampel 9 Paket Air Danau 2 (Parameter Kunci Fisika - Kimia) (Suhu, TDS, TSS, warna, pH, BOD, 570.000 per sampel 29 No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan COD, DO, sulfat, klorida, Total N, Total fosfat, H2S) 10 Paket Air Danau 3 (Parameter Kunci Fisika - Kimia + Logam Berat) (Suhu, TDS, TSS, warna, pH, BOD, COD, DO, sulfat, klorida, Total N, Total fosfat, H2S, Fe, Cd, Mn, Zn, Cu, Pb, Cr6+) 950.000 per sampel 11 Paket Air Bersih sanitasi hygiene 1 (Parameter kunci) (Kekeruhan, warna, TDS, suhu, rasa, bau, total coli, e-coli, pH, Fe, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit) 470.000 per sampel 12 Paket Air Bersih sanitasi hygiene 2 (Parameter kunci Fisika-Kimia) (Kekeruhan, warna, TDS, suhu, pH, Fe, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit) 370.000 per sampel 13 Paket Air Bersih sanitasi hygiene 3 (Parameter kunci + parameter tambahan) (Kekeruhan, warna, TDS, suhu, rasa, bau, total coli, E. coli, pH, Fe, flourida, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit, sianida, detergen,Hg, As, Cd, Cr6+, Se, Zn, sulfat, Pb, KMnO4) 1.000.000 per sampel 14 Paket Air Bersih sanitasi hygiene 4 (Parameter kunci fisika kimia + parameter tambahan) (Kekeruhan, warna, TDS, suhu, pH, Fe, kesadahan Ca, Mn, Nitrat, nitrit, Cd, Cr6+, Zn, sulfat, Pb) 600.000 per sampel 15 Paket Air Bersih kolam renang (Bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, E. coli, pH alkalinitas, sisa klor) 250.000 per sampel 16 Paket Air Bersih kolam renang (Parameter fisika kimia) (Bau, kekeruhan, suhu, pH alkalinitas) 135.000 per sampel 17 Paket Air Bersih SPA (Bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, E. coli, pH, alkalinitas, sisa klor) 250.000 per sampel 18 Paket Air Bersih SPA (Parameter Fisika Kimia) (bau, kekeruhan, suhu, pH, alkalinitas) 135.099 per sampel 19 Paket Air Bersih Pemandian umum (Bau, kekeruhan, suhu, kejernihan, E. coli, pH, alkalinitas, sisa klor) 250.000 per sampel 20 Paket Air Bersih Pemandian umum (Parameter Fisika Kimia) (Bau, kekeruhan, suhu, pH, alkalinitas) 135.000 per sampel 21 Paket Air Laut 1 - Pelabuhan (Kecerahan, bau, TSS, suhu, PH, salinitas, amoniak total, H2S, fenol, MBAS, minyak lemak, Hg, Cd, Cu, Pb, Zn, total coli) 700.000 per sampel 22 Paket Air Laut 2 - Pelabuhan (Parameter Fisika Kimia) (Kecerahan, bau, TSS suhu, PH, salinitas, amoniak total, H2S, Cd, Cu, Pb, Zn) 440.000 per sampel 23 Paket Air Laut 3 - Wisata Bahari (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, PH salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, fenol, MBAS, minyak lemak, Hg, Cr6+, As, Cd, Cu, Pb, Zn, Ni, total coli, Fecal Coli) 1.100.000 per sampel 30 No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan 24 Paket Air Laut 4 - Wisata Bahari (Parameter Fisika Kimia) (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, pH, salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, Cr6+, Cd, Cu, Pb, Zn) 670.000 per sampel 25 Paket Air Laut 5 - Biota Laut (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, pH, salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, fenol, MBAS, minyak lemak, Hg, Cr6+, As, Cd, Cu, Pb, Zn, Ni, sianida, total coli) 1.100.000 per sampel 26 Paket Air Laut 6 - Biota Laut (Parameter Fisika Kimia) (Kecerahan, kekeruhan, bau, TSS, suhu, pH, salinitas, DO, BOD, amoniak total, fosfat, nitrat, H2S, Cr6+,Cd, Cu, Pb, Zn) 670.000 per sampel 27 Paket Air Minum 1 (E. coli, total coli, As, flourida, Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, Se, CN, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Al, Fe, kesadahan, klorida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu, amonia) 1.100.000 per sampel 28 Paket Air Minum 2 (Parameter Fisika Kimia) (Amonia, Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Fe, kesadahan, Klorida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu) 700.000 per sampel 29 Paket Air Minum 3 (Parameter Fisika Kimia+Parameter Tambahan) (E. coli, total coli, As, flourida, Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, Se, CN, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Al, Fe, kesadahan, korida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu, amonia, Hg, Ba, B, Ni, Pb, KMnO4, detergen) 1.300.000 per sampel 30 Paket Air Minum 4 (Parameter Fisika Kimia +Parameter Tambahan) (Cr, Cd, Nitrit, Nitrat, bau, warna, TDS, kekeruhan, suhu, rasa, Fe, kesadahan, Klorida, Mn, pH, Zn, Sulfat, Cu, Amonia, Pb) 750.000 per sampel
(3)Paket Pengujian Kualitas Udara No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan 1 SO2 75.000 per titik 2 CO 75.000 per titik 3 NO2 75.000 per titik 4 O3 75.000 per titik 5 Kecepatan angin 30.000 per titik 6 Koordinat 30.000 per titik 7 Kelembaban Udara 30.000 per titik 8 Tekanan Udara 30.000 per titik 9 Suhu Udara 30.000 per titik 10 Amonia 150.000 per titik 11 H2S 150.000 per titik 12 Pencahayaan 80.000 per titik 13 Kebisingan 1 Jam 125.000 per titik 14 Kebisingan 24 Jam 650.000 per titik 15 Kebisingan Lingkungan Kerja 1 Jam 125.000 per titik 16 Kebisingan Lingkungan Kerja 24 Jam 650.000 per titik 17 Paket Uji Udara Ambien 24 Jam (NO2, SO2, CO, H2S, NH3, Ox) 1.500.000 per titik 31 No Jenis Paket Tarif (Rp) Satuan 18 Paket Uji Udara Ambient 1 Jam 1.000.000 per titik 19 Paket Lingkungan Udara Kerja 1 Jam (NO2, SO2, CO, H2S, NH3, Ox, TSP) 800.000 per titik 20 Paket Lingkungan Udara Kerja 24 Jam 1.000.000 per titik 21 Paket Kebauan 1 Jam (H2S, NH3) 600.000 per titik 22 PM10 1 Jam 200.000 per titik 23 PM2,5 1 Jam 200.000 per titik 24 PM10 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) 300.000 per titik 25 PM2,5 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) 300.000 per titik 26 PM2,5 24 Jam 1.000.000 per titik 27 TSP 1 Jam 200.000 per titik 28 TSP 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) 300.000 per titik 29 TSP 24 Jam 1.000.000 per titik 30 Pb 1 Jam (Udara Lingkungan Kerja) 200.000 per titik 31 Pb 24 Jam 1.000.000 per titik 32 Getaran 100.000 per titik 33 Hidrokarbon Pengujian Sesaat 300.000 per titik 34 Hidrokarbon Pengujian 3 Jam 1.000.000 per titik 35 Paket Emisi Sumber Tidak Bergerak (NOx, SO2, Opasitas, Partikulat) 1.500.000 per titik 36 Pengujian Genset Kap.<570Kwh 1.000.000 per titik 37 Pengujian Genset Kap.>570Kwh 1.200.000 per titik 38 Paket Emisi Sumber Bergerak 150.000 per titik Keterangan:

1.Tarif non paket pengujian berlaku sesuai harga per parameter
2.Jika parameter tidak terdapat dalam paket pengujian, maka berlaku tarif non paket pengujian ditambah tarif penyewaan alat pengambilan contoh air / limbah cair ditambah tarif penyewaan alat pengukuran kualitas lingkungan in-situ.
3.Tarif Transport Pengambilan Sampel per lokasi sesuai Standar Satuan Harga yang ditetapkan Wali Kota
4.Mengacu pada ketentuan yang diterbitkan oleh Kementerian yang membidangi Lingkungan Hidup bahwa pengambilan sampel harus dilakukan oleh Laboratorium pada lokasi yang akan diuji.
5.Bidang Pekerjaan Umum No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan Pelayanan Penyelenggaraan Laboratorium dan Pengujian Pekerjaan Umum 1 Kuat Tekan Paving 80.000 per sampel 2 Kadar Air Tanah 35.000 per sampel 3 Berat Jenis Tanah 75.000 per sampel 4 Densitas Tanah di Tempat 275.000 per sampel 5 Core Drill Aspal 130.000 per sampel 6 Core Drill Beton 200.000 per sampel 7 Kuat Tekan Beton 100.000 per sampel 8 Angka Pantul Beton Keras/Hammer Test 115.000 per sampel 9 Analisa Saringan Agregat Halus 100.000 per sampel 10 Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Halus 125.000 per sampel 32 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 11 Analisa Saringan Agregat Kasar 120.000 per sampel 12 Berat Jenis dan Penyerapan Agregat Kasar 100.000 per sampel 13 Keausan Agregat dengan Mesin Abrasi Los Angeles 115.000 per sampel 14 Kuat Tarik Besi 200.000 per sampel 15 Kadar Aspal /Ekstraksi 300.000 per sampel 16 Kuat Tekan Beton Inti 90.000 per sampel 17 Berat Jenis (Densitas) Aspal 50.000 per sampel 18 Standar Proctor 130.000 per sampel
6.Bidang Kesehatan Masyarakat

a.Kimia Kesehatan/Lingkungan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Spectrofotometri Serapan Atom
a.Arsen/ As 50.000 per sampel
b.Chromium/Cr 50.000 per sampel
c.Cadmium/Cd 50.000 per sampel
d.Selenium/Se 50.000 per sampel
e.Alumunium/Al 50.000 per sampel
f.Seng/Zn 50.000 per sampel
g.Tembaga/Cu 50.000 per sampel
h.Mercury/Hg 50.000 per sampel
i.Antimon/Sb 50.000 per sampel
j.Barium/Ba 50.000 per sampel
k.Boron/B 50.000 per sampel
l.Molibdenum/Mo 50.000 per sampel
m.Nikel 50.000 per sampel
n.Natrium 50.000 per sampel
o.Timbal/Pb 50.000 per sampel
p.Besi/Fe 50.000 per sampel
q.Manganese/Mn 50.000 per sampel
r.Calsium 50.000 per sampel
s.Magnesium 50.000 per sampel 2 Kimia Makanan
a.Arsen/ As (Reaksi) 50.000 per sampel
b.Asam Boraks (Garamnya) 48.000 per sampel
c.Cyanida 50.000 per sampel
d.Derajat Keasaman / pH 12.000 per sampel
e.Klor Bebas (Cl2) 35.000 per sampel
f.Merkuri 50.000 per sampel
g.Plumbum 50.000 per sampel
h.Rasa 8.000 per sampel
i.Sisa Klor 35.000 per sampel
j.Suhu 10.000 per sampel
k.Warna 8.000 per sampel
l.Zat Pemanis 48.000 per sampel 33 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
m.Zat Pengawet 48.000 per sampel
n.Zat Pengawet (Formalin) 48.000 per sampel
o.Zat Warna Asing 30.000 per sampel
p.Abu 50.000 per sampel
q.Air 50.000 per sampel
r.Lemak 75.000 per sampel
s.Protein 50.000 per sampel
t.Klorida 30.000 per sampel
u.Natrium Klorida 30.000 per sampel
v.Iodium 30.000 per sampel
w.Kalium Klorat 30.000 per sampel
x.Karbohidrat 75.000 per sampel
y.Glukosa 45.000 per sampel
z.Laktosa 45.000 per sampel aa. Fruktosa 45.000 per sampel bb. Serat Kasar 35.000 per sampel 3 Kimia Air dan Limbah
a.Bau 5.000 per sampel
b.Benda terapung 8.000 per sampel
c.Rasa 7.000 per sampel
d.Alkaliniti 28.000 per sampel
e.Aluminium/ Al 45.000 per sampel
f.Amoniak Bebas 33.000 per sampel
g.Antimon 33.000 per sampel
h.Arsen/As 54.000 per sampel
i.Barium / Ba 50.000 per sampel
j.Besi/Fe 50.000 per sampel
k.Bikarbonat 33.000 per sampel
l.BOD (5 hari) 40.000 per sampel
m.Boron/ B 50.000 per sampel
n.CO2 Agresif 10.000 per sampel
o.COD 59.500 per sampel
p.Cadmium/ Cd 50.000 per sampel
q.Daya hantar listrik 7.000 per sampel
r.Derajat keasaman/pH 12.000 per sampel
s.Deterjen 35.000 per sampel
t.Fenol 33.000 per sampel
u.Fluorida (F) 17.500 per sampel
v.Kalium klorat 33.000 per sampel
w.Karbonat 33.000 per sampel
x.Kebasaan 23.000 per sampel
y.Kejernihan 7.000 per sampel
z.Kekeruhan 10.000 per sampel aa. Kesadahan (CaCO3) 28.000 per sampel bb. Khlor bebas (Cl2) 30.000 per sampel cc. Klorida 32.000 per sampel dd. Krom Jumlah 45.000 per sampel ee. Krom val 6 18.500 per sampel ff. Lapisan Minyak 17.000 per sampel gg. Mangan/ Mn 50.000 per sampel 34 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan hh. Minyak dan Lemak 40.000 per sampel ii. Minyak Mineral 40.000 per sampel jj. Minyak Nabati 40.000 per sampel kk. Nitrat 33.000 per sampel ll. Nitrit 33.000 per sampel mm. Oksigen Terabsorpsi 22.000 per sampel nn. Oksigen terlarut 16.500 per sampel oo. Oxidation reducion potensial 25.000 per sampel pp. Padatan/ Zat Tersuspensi 10.000 per sampel qq. Pestisida 40.000 per sampel rr. Phosfat (PO4) 24.000 per sampel ss. Residual Sodium Karbonat (Na2CO3) 23.000 per sampel tt. Salinitas 25.000 per sampel uu. Seng/Zn) 45.000 per sampel vv. Selenium (Se) 45.000 per sampel ww. Sianida 33.500 per sampel xx. Silika (Si) 23.000 per sampel yy. Sisa Klor 33.000 per sampel zz. Sodium Absobtion Ratio / SAR 23.000 per sampel aaa. Srontium 23.000 per sampel bbb. Suhu 10.000 per sampel ccc. Sulfat (SO4) 18.000 per sampel ddd. Sulfida sebagai H2S 19.000 per sampel eee. Tembaga/ Cu 35.000 per sampel fff. Timbal / Pb 50.000 per sampel ggg. Warna 8.000 per sampel hhh. Zat Organik (KMnO4) 23.000 per sampel iii. Zat Padat Terlarut (TDS) 11.000 per sampel jjj. Zat Terendap 8.000 per sampel 4 Pemeriksaan Udara
a.Kecepatan angin 10.000 per sampel
b.Arah angin 10.000 per sampel
c.Kelembaban 10.000 per sampel
d.Suhu 10.000 per sampel
e.Kebisingan 15.000 per sampel
f.Pecahayaan 10.000 per sampel
g.PM10 100.000 per sampel
h.Hidrokarbon/HC 15.000 per sampel
i.Karbon Dioksida (CO2) 15.000 per sampel
j.Karbon Monoksida 20.000 per sampel
k.Kebisingan (24 Jam) 180.000 per sampel
l.Nitrogen (NOX) 45.000 per sampel
m.Nitrogen (NO) 45.000 per sampel
n.Nitrogen (NO2) 45.000 per sampel
o.Hidrogen Sulfida (H2S) 45.000 per sampel
p.Oksigen (O3)-ozon 45.000 per sampel
q.Ammonia (NH3) 45.000 per sampel
r.Sulfur Dioksida (SO2) 45.000 per sampel
s.Timbal 50.000 per sampel
t.Debu (Udara)/TSP 100.000 per sampel 35 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan UJI EMISI
a.Pemeriksaan emisi sumber tidak bergerak (NO, CO, SO2T Ambien, T Gas, O2) 6 parameter 600.000 per sampel
b.Pemeriksaan emisi sumber tidak bergerak incenerator (14 parameter) 2.500.000 per sampel
c.Pemeriksaan emisi sumber bergerak 100.000 per sampel
b.Mikrobiologi Kesmas No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Parasitologi Sel Ragi/Yeast 76.000 per sampel 2 Bakteriologi
a.Acinetobacter sp 47.000 per sampel
b.Aeronomonas sp 47.000 per sampel
c.Bacillus sp 47.000 per sampel
d.Bakteriodes sp 47.000 per sampel
e.Bentos 47.000 per sampel
f.Bordetella sp 47.000 per sampel
g.Borrelia sp 47.000 per sampel
h.Branhamella sp 47.000 per sampel
i.Brucella sp 47.000 per sampel
j.Camphylobacter sp 47.000 per sampel
k.Citrobacter sp 47.000 per sampel
l.Clostridium sp 60.000 per sampel
m.Total coliform (MPN) 53.000 per sampel
n.Total coliform (Membran Filter) 53.000 per sampel
o.Corynebacterium sp 47.000 per sampel
p.Escherichia coli 80.000 per sampel
q.Enterobacter sp 47.000 per sampel
r.Enterococcus sp 47.000 per sampel
s.Fecal Coliform 53.000 per sampel
t.Fusobacterium sp 47.000 per sampel
u.Haemophilus sp 47.000 per sampel
v.Klebsiella sp 50.000 per sampel
w.Kultur MO 75.000 per sampel
x.Legionella sp 51.000 per sampel
y.Listeria sp 51.000 per sampel
z.Mycrobacterium sp 51.000 per sampel aa. Nocardia sp 51.000 per sampel bb. Pseudomonas sp 51.000 per sampel cc. Plankton 51.000 per sampel dd. Proteus sp 51.000 per sampel ee. Providentia sp 51.000 per sampel ff. Salmonella sp 56.000 per sampel gg. Serratia sp 51.000 per sampel hh. Shigella sp 51.000 per sampel ii. Staphylococcus sp 56.000 per sampel jj. Streptococus sp 56.000 per sampel kk. Vibrio sp 47.000 per sampel 36 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan ll. Yersinia sp 47.000 per sampel mm. Sterilitas kuman 75.000 per sampel nn. Sterilitas alat kesehatan 75.000 per sampel oo. Paket pemeriksaan air minum luar gedung dalam kota 1.255.500 per sampel pp. Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung dalam kota 1.051.000 per sampel qq. Paket pemeriksaan udara luar gedung dalam kota 677.000 per sampel rr. Paket pemeriksaan limbah luar gedung dalam kota 507.500 per sampel ss. Pengambilan sampel ke pelanggan dalam kota 250.000 per sampel tt. Paket pemeriksaan air minum luar gedung luar kota 1.505.500 per sampel uu. Paket pemeriksaan air hygiene sanitasi luar gedung luar kota 1.301.000 per sampel vv. Paket pemeriksaan udara luar gedung luar kota 927.000 per sampel ww. Paket pemeriksaan limbah luar gedung luar Kota 947.500 per sampel xx. Pengambilan sampel ke pelanggan luar kota 740.000 per sampel yy. Pemeriksaan endotoksin kuantitatif 1.300.000 per sampel zz. Enterobacteriaceae 53.000 per sampel 3 Nosokomial
a.Jumlah Kuman Udara 62.000 per sampel
b.Angka Lempeng Total 62.000 per sampel 4 Sarana dan prasarana
a.Media Agar 50.000 per sampel
b.Media Broth 35.000 per sampel
c.Strain Murni Single shot F1 1.628.000 per sampel
d.Strain murni F2 107.000 per sampel
e.Amies transport swab 17.000 per sampel
f.Absorband pads 5.000 per sampel
g.Self Seal Sterilization Pouch 14.000 per sampel
h.Petri-pad steril 18.000 per sampel
i.Petri-pad steril dan media 24.000 per sampel
j.Plastik Steril 6.000 per sampel
1. 7.Bidang Kesehatan No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan 1 Pelayanan Estetik dan Kosmetik
a.Toning Rambut
1. 1.Makarizo 80.000 per layanan
2. 2.Loreal 125.000 per layanan Keterangan: Sudah termasuk Obat dan BHP
b.Masker Rambut
1. 1.Masker Rambut Pendek 60.000 per layanan
2. 2.Masker Rambut Panjang 85.000 per layanan
3. 3.Masker Rambut Matrix 82.000 per layanan
4. 4.Masker Rambut Loreal 85.000 per layanan 37 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
5. 5.Potong Rambut + Cuci + Vitamin 30.000 per layanan
6. 6.Cuci + Catok + Vitamin 30.000 per layanan
7. 7.Cuci + Curly + Vitamin 30.000 per layanan Keterangan: Sudah termasuk Obat dan BHP
c.Creambath
1. 1.Creambath Makarizo/NR 60.000 per layanan
2. 2.Creambath Loreal 80.000 per layanan
3. 3.Creambath Matrix 75.000 per layanan Keterangan: Sudah termasuk Obat dan BHP
d.Pelayanan Body Treatment
1. 1.Menicure 50.000 per layanan
2. 2.Pedicure 50.000 per layanan Keterangan: Sudah termasuk Obat dan BHP
e.Body Treatment:
1. 1.Body Massage 120.000 per layanan
2. 2.Body Massage + Scrub 150.000 per layanan
3. 3.Body Scrub 80.000 per layanan
4. 4.Foot Scrub 50.000 per layanan
5. 5.Hand Scrub 50.000 per layanan
6. 6.Back Scrub 50.000 per layanan
7. 7.Ear Candle 50.000 per layanan
8. 8.Facial + Totok Wajah + Masker 150.000 per layanan
9. 9.Masker Wajah 75.000 per layanan
10. 10.Microdermabrasi + Masker 300.000 per layanan
11. 11.Tindakan botox per unit 100.000 per layanan
12. 12.injeksi jerawat < 5 150.000 per layanan
13. 13.Injeksi jerawat > 5 200.000 per layanan
14. 14.Injeksi keloid < 5cm 100.000 per layanan
15. 15.Injeksi keloid > 5cm 175.000 per layanan Keterangan: Sudah termasuk Obat dan BHP
f.Perawatan Laser Wajah
1. 1.Peeling + Masker 200.000 per layanan
2. 2.Laser CO2 ( seluruh area ) 900.000 per layanan
3. 3.Laser Nd Yag ( seluruh area ) 650.000 per layanan
4. 4.Laser NdYag + Anestesi Topikal + Masker 1.100.000 per layanan
5. 5.Laser Tato Grade 1 500.000 per layanan
6. 6.Laser Tato Grade 2 700.000 per layanan
7. 7.Laser Tato Grade 3 1.000.000 per layanan
8. 8.Laser Lip Brightening 400.000 per layanan
9. 9.Laser Acne Scar/Bopeng 1.168.000 per layanan
10. 10.Laser Wringkel 700.000 per layanan
11. 11.Laser Melasma Grade 1 600.000 per layanan
12. 12.Laser Melasma Grade 2 850.000 per layanan
13. 13.Laser Melasma Grade 3 1.000.000 per layanan
14. 14.Laser Kantung Mata Gelap + Anestesi 500.000 per layanan
15. 15.Laser Pori Besar 700.000 per layanan 38 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
16. 16.Laser Tanda Lahir Ringan + Anestesi 500.000 per layanan
17. 17.Laser Tanda Lahir Sedang + Anestesi 700.000 per layanan
18. 18.Laser Tanda Lahir Berat + Anestesi 1.000.000 per layanan
19. 19.Laser Hair Removal Ringan + Anestesi 500.000 per layanan
20. 20.Laser Hair Removal Sedang + Anestesi 700.000 per layanan
21. 21.Laser Hair Removal Berat + Anestesi 1.000.000 per layanan
22. 22.Elektro Cauter Wajah Berat + Anestesi 300.000 per layanan
23. 23.Elektro Cauter Wajah sedang + Anestesi 200.000 per layanan
24. 24.Elektro Cauter Wajah Ringan + Anestesi 90.000 per layanan
25. 25.Tindakan infus dan monitoring vitamin 100.000 per layanan
26. 26.Filler per 1 ml merk “Restylane” 3.500.000 per layanan Keterangan : Belum termasuk Obat dan BHP 2 Pelayanan Laundry Biaya Cucian (tarif tersebut hanya untuk pengiriman dari luar) 15.000 per kg 3 Pelayanan Sterilisasi/Central Sterile Supply Department (CSSD)
a.Autoclave Steam Linen (tarif tersebut hanya untuk pengiriman dari luar) 30.000 per kg
b.Autoclave Steam Instrumen umum (tarif tersebut hanya untuk pengiriman dari luar) 30.000 per kg 4 Pelayanan Dekorasi dan dokumentasi
a.Paket foto bayi 150.000 per paket
b.Paket Video persalinan 1.500.000 per paket
c.Dekorasi gedung/ruangan 250.000 per m2 39 G. PEMANFAATAN ASET DAERAH
1. 1.Penggunaan Gedung
a.Penggunaan Gedung Pertemuan Manunggal Jati No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Gedung Pertemuan Manunggal Jati
a.Senin- Jumat 7.500.000 per 7 jam
b.Sabtu/Minggu/Hari Besar 10.000.000 per 7 jam 2 Ruang Kelas A Manunggal Jati 1.750.000 per 7 jam 3 Ruang Kelas B Manunggal Jati 1.600.000 per 7 jam
b.Penggunaan Gedung Pertemuan di Lingkungan Balaikota Semarang No Klasifikasi Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A 5.000.000 per 6 jam 2 Tipe B 2.000.000 per 6 jam 3 Tipe C 1.500.000 per 6 jam 4 Tipe D 1.000.000 per 6 jam 5 Tipe E 500.000 per 6 jam Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
c.Penggunaan Gedung Juang No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Lantai 1 sampai dengan Lantai 3 Hari Senin-Jumat 3.000.000 per 6 jam Hari Sabtu-Minggu/Hari Besar 3.500.000 per 6 jam 2 Lantai 4 475.000 per m2 per tahun 3 Lantai 5 4 Lantai 6 5 Lantai 7
d.Penggunaan Gedung Tri Lomba Juang No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Ruang Terbuka /Selasar 20.000 per m2 per hari 2 Perkantoran Lantai II Ukuran 4,8m x 4,1m 25.000.000 per tahun 3 Perkantoran Lantai III Ukuran 4,8m x 4,1m 12.000.000 per tahun 4 Ruang Lantai I Ukuran 6,9m x 6,6m 30.000.000 per tahun 5 Perkantoran Bawah Lapangan Tenis
a.Luas Lahan dan Bangunan 30 m2 45.000.000 per tahun
b.Luas Lahan dan Bangunan 28 m2 40.500.000 per tahun 6 Peruntukan ATM nilai sewa/tahun/unit mesin 22.500.000 per tahun 40 No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 7 Ruang Serba Guna I
a.Langganan 300.000 per 3 jam per minggu per bulan
b.Insidentil 150.000 per 3 jam 8 Ruang Serba Guna II
a.Langganan 400.000 per 3 jam per minggu per bulan
b.Insidentil 200.000 per 3 jam 9 Media Center 250.000 per 6 jam
e.Penggunaan Gedung di Tempat Wisata No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Taman Budaya Raden Saleh (TBRS)
a.Gedung Pertemuan Hari Libur (07.00-15.00) 8.000.000 sekali pakai (15.00-22.00) 10.000.000 sekali pakai Hari Biasa (07.00-15.00) 5.000.000 sekali pakai (15.00-22.00) 7.000.000 sekali pakai
b.Gedung Theater Terbuka (08.00-18.00) 750.000 sekali pakai (18.00-22.00) 1.500.000 sekali pakai
c.Gedung Ki Narto Sabdo 25.000.000 sekali pakai 2 Agro Wisata Sodong Sewa Gedung Pertemuan/TIC 750.000 per kegiatan 3 Gedung Oudetrap Sewa Gedung Oudetrap 8.000.000 per hari 4 Sewa gedung/ aula di tempat wisata
a.Aula Besar 750.000 per hari
b.Aula Kecil 500.000 per hari 5 Sewa Gazebo di tempat wisata
a.Gazebo Besar 50.000 per 3 jam
b.Gazebo Kecil 25.000 per 3 jam 6 Sewa Galeri/ TIC 750.000 per hari Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
f.Penggunaan Gedung pada Satuan Pendidikan Negeri No Jenis Kegiatan Tarif (Rp) Satuan 1 Rapat/Pertemuan/Hajatan Masyarakat 400.000 per 6 jam 2 Sewa Gedung untuk Pusat Kegiatan Belajar Mengajar 4.500 per m2 per tahun 41
g.Penggunaan Fasilitas Gedung Rumah Susun No Jenis Fasilitas Luas Tarif (Rp) Satuan 1 Gedung Pertemuan 1 9 m x 18 m 1.375.000 per hari 2 Gedung Pertemuan 2 13 m x 25 m 2.750.000 per hari 3 Gedung Pertemuan 3 18 m x 24 m 3.650.000 per hari
h.Penggunaan Aula Kecamatan dan Balai Kelurahan Pemerintah Daerah 1) Aula di Kecamatan No Jenis Kegiatan Tarif (Rp) Satuan 1 Hajatan/Pernikahan Masyarakat
a.Tipe A (besar) 1.000.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 900.000 per hari 2 Kegiatan Budaya
a.Tipe A (besar) 750.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 500.000 per hari 3 Kegiatan Sosial,Keagamaan
a.Tipe A (besar) 150.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 100.000 per hari 4 Kegiatan Usaha Mikro Kecil
a.Tipe A (besar) 750.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 500.000 per hari 5 Kegiatan Usaha Menengah Besar
a.Tipe A (besar) 1.100.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 725.000 per hari 6 Kegiatan Olahraga
a.07.00-17.00 65.000 per jam
b.17.00-00.00 80.000 per jam 2) Balai di Kelurahan No Jenis Kegiatan Tarif (Rp) Satuan 1 Hajatan/Pernikahan Masyarakat
a.Tipe A (besar) 525.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 450.000 per hari 2 Kegiatan Budaya
a.Tipe A (besar) 400.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 325.000 per hari 3 Kegiatan Sosial,Keagamaan
a.Tipe A (besar) 125.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 100.000 per hari 4 Kegiatan Usaha Mikro Kecil
a.Tipe A (besar) 375.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 325.000 per hari 5 Kegiatan Usaha Menengah Besar
a.Tipe A (besar) 625.000 per hari
b.Tipe B (kecil) 525.000 per hari 6 Kegiatan Olahraga
a.07.00-17.00 40.000 per jam
b.17.00-00.00 50.000 per jam 42 Keterangan:
a.Tipe A (besar) (luasan lebih besar dari 250 m2)
b.Tipe B (kecil) (luasan kurang dari 250 m2)
i.Penggunaan Gedung pada Fasilitas Kesehatan No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan Gedung di Rumah Sakit Umum Daerah Tipe B
a.Ballroom Hall Amarta 15.000.000 per hari
b.E-Conference 10.000.000 per hari
c.Lahan di halaman Gedung IBS 150.000 per m2 per bulan
d.Ruang Kelas Diklat
1. 1.Ruang A 1.500.000 per hari
2. 2.Ruang B 1.000.000 per hari
3. 3.Ruang C 1.000.000 per hari
e.Studio Musik 50.000 per jam
f.Rumah Duka 1) VVIP 500.000 per 3 jam 1.000.000 per 12 jam 2) VIP 300.000 per 3 jam 750.000 per 12 jam 2 Penggunaan Gedung di Puskesmas Sewa Aula 500.000 per 6 jam 3 Penggunaan Gedung di Laboratorium Kesehatan Aula 500.000 per hari Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
j.Penggunaan Gedung Plasa Simpang Lima No Lantai Tarif (Rp) per lantai per tahun per bulan per hari 1 Lantai Dasar 1.735.000.000 434.000.000 80.000.000 2 Lantai 1 1.488.000.000 372.000.000 69.000.000 3 Lantai 2 1.166.000.000 292.000.000 54.000.000 4 Lantai 3 1.301.000.000 326.000.000 60.000.000 5 Lantai 4 1.319.000.000 330.000.000 61.000.000 6 Lantai 5 1.539.000.000 385.000.000 71.000.000 7 Lantai 5b 401.000.000 101.000.000 19.000.000 8 Lantai 6 124.000.000 31.000.000 6.000.000 9 Lantai 7 494.000.000 124.000.000 23.000.000 Keterangan: Belum termasuk biaya penunjang dan pemeliharaan gedung (Biaya air, listrik, kebersihan, sampah) 43
k.Penggunaan Gedung di Tempat Khusus Parkir Angkutan Barang No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 27.500 per unit per hari 3.750.000 per ruang per bulan 1 Sewa Ruang 11.000.000 per ruang per 3 bulan 18.500.000 per ruang per 6 bulan 40.000.000 per ruang per tahun
1. 2.Penggunaan Halaman Balaikota No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Tipe A 3.000.000 per 6 jam 2 Tipe B 2.000.000 per 6 jam Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Perangkat Daerah
2. 3.Penggunaan Lapangan Pancasila Simpang Lima No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Hari Biasa 475.000.000 per hari 2 Hari Libur/Sabtu/Minggu/Hari Libur Nasional dan satu hari sebelum hari Libur/Sabtu/ Minggu/Hari Libur Nasional 500.000.000 per hari
3. 4.Penggunaan Stadion Citarum Yang terdiri dari:
a.Penggunaan Ruangan No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Lantai I 70.000 m2 per bulan 2 Lantai II 35.000 m2 per bulan
b.Penggunaan Stadion Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan Sewa Stadion Citarum 2.000.000.000 per tahun
1. 5.Penggunaan Lahan
a.Penggunaan Lahan untuk Reklame No Jenis Reklame Tarif (Rp) Satuan 1 Reklame Megatron
a.Kawasan Khusus 5.000.000 m2 per tahun
b.Kawasan Sentral Bisnis 4.500.000 m2 per tahun
c.Kawasan Bisnis 4.000.000 m2 per tahun 2 Reklame Multivison
a.Kawasan Khusus 3.500.000 m2 per tahun 44 No Jenis Reklame Tarif (Rp) Satuan
b.Kawasan Sentral Bisnis 2.000.000 m2 per tahun
c.Kawasan Bisnis 1.500.000 m2 per tahun
d.Kelas Jalan A 1.250.000 m2 per tahun
e.Kelas Jalan B 1.000.000 m2 per tahun
f.Kelas Jalan C 800.000 m2 per tahun 3 Reklame Papan (Billboard/ Neon box)
a.Kawasan Khusus 2.750.000 m2 per tahun
b.Kawasan Sentral Bisnis 1.250.000 m2 per tahun
c.Kawasan Bisnis 800.000 m2 per tahun
d.Kelas Jalan A 500.000 m2 per tahun
e.Kelas Jalan B 400.000 m2 per tahun
f.Kelas Jalan C 300.000 m2 per tahun 4 Reklame Baliho
a.Kawasan Khusus 1.750.000 m2 per tahun
b.Kawasan Sentral Bisnis 1.500.000 m2 per tahun
c.Kawasan Bisnis 1.350.000 m2 per tahun
d.Kelas Jalan A 1.000.000 m2 per tahun
e.Kelas Jalan B 500.000 m2 per tahun
f.Kelas Jalan C 350.000 m2 per tahun 5 Reklame kain / MMT
a.Kawasan Khusus 60.000 m2 per minggu
b.Kawasan Sentral Bisnis 40.000 m2 per minggu
c.Kawasan Bisnis 30.000 m2 per minggu
d.Kelas Jalan A 20.000 m2 per minggu
e.Kelas Jalan B 20.000 m2 per minggu
f.Kelas Jalan C 20.000 m2 per minggu Pengenaan tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame menggunakan rumus perhitungan sebagai berikut: 1) untuk reklame megatron, reklame multivision, dan reklame papan (neon box dan billboard) adalah: tinggi reklame x panjang bidang reklame x tarif retribusi reklame 2) untuk reklame baliho dan reklame kain/MMT adalah: tinggi bidang reklame x panjang bidang reklame x tarif retribusi reklame 3) Tinggi reklame adalah nilai yang didapat dari penjumlahan antara tinggi bidang reklame dan tinggi tiang konstruksi reklame. 4) Jika tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame megatron, multivision, dan reklame papan, kurang dari 1 (satu) tahun, maka dihitung 1 (satu) tahun. 5) Jika tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame baliho, kurang dari 1 (satu) bulan, maka dihitung 1 (satu) bulan. 6) Jika tarif retribusi penggunaan lahan untuk reklame kain/MMT, kurang dari 1 (satu) minggu, maka dihitung 1 (satu) minggu. 45 7) Jika luas reklame kain/MMT kurang dari 3 m2 (tiga meter persegi), maka dihitung 3 m 2 (tiga meter persegi).
b.Penggunaan Lahan untuk Pedagang Kaki Lima (PKL) No Lokasi Lahan Tarif (Rp) Satuan 1 Lokasi A 800 per m2 per hari 2 Lokasi B 600 per m2 per hari 3 Lokasi C 400 per m2 per hari 4 Lokasi Kawasan Khusus
a.Lokasi Kawasan Khusus A 2.000 per m2 per hari
b.Lokasi Kawasan Khusus B 1.000 per m2 per hari 5 Lokasi Lapangan Simpang Lima 2.000 per m2 per hari Keterangan: Penjelasan dan penentuan tipe/paket atau sebutan lainnya ditetapkan dengan Keputusan Wali Kota
c.Penggunaan Lahan pada Tempat Wisata No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 1 Taman Budaya Raden Saleh (TBRS)
a.Sewa lahan usaha kecil • tanah kosong 2.500 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 4.500 per m2 per hari
b.Sewa lahan usaha menengah • tanah kosong 5.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 7.500 per m2 per hari
c.Sewa lahan Non Komersial • tanah kosong 1.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 3.500 per m2 per hari 2 Taman Lele
a.Sewa lahan usaha kecil • tanah kosong 750 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 2.000 per m2 per hari
b.Sewa lahan usaha menengah • tanah kosong 2.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 5.500 per m2 per hari
c.Sewa lahan Non Komersial • tanah kosong 500 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 5.500 per m2 per hari 3 Goa Kreo
a.Sewa lahan usaha kecil • tanah kosong 750 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 2.000 per m2 per hari
b.Sewa lahan usaha menengah • tanah kosong 2.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 4.000 per m2 per hari
c.Sewa lahan Non Komersial • tanah kosong 500 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 1.500 per m2 per hari 46 No Aset Daerah Tarif (Rp) Satuan 4 Tinjomoyo
a.Sewa lahan usaha kecil • tanah kosong 1.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 2.500 per m2 per hari
b.Sewa lahan usaha menengah • tanah kosong 2.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 4.000 per m2 per hari
c.Sewa lahan Non Komersial • tanah kosong 500 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 1.500 per m2 per hari 6 Taman Lalu Lintas
a.Sewa lahan usaha kecil • tanah kosong 750 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 2.000 per m2 per hari
b.Sewa lahan usaha menengah • tanah kosong 2.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 5.500 per m2 per hari
c.Sewa lahan Non Komersial • tanah kosong 500 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 5.500 per m2 per hari 7 Kampung Jawi
a.Sewa lahan usaha kecil • tanah kosong 600 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 1.000 per m2 per hari
b.Sewa lahan usaha menengah • tanah kosong 2.000 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 4.000 per m2 per hari
c.Sewa lahan Non Komersial • tanah kosong 500 per m2 per hari • lahan dengan bangunan 1.000 per m2 per hari 8 Wisma Cibubur Sewa lahan/resto Wisma Cibubur 500.000 per hari
d.Penggunaan Lahan di Wilayah Kecamatan dan Kelurahan No Jenis Penggunaan Kriteria (NJOP) Tarif (Rp) Satuan 1 Sewa Lahan Kosong Tipe A >30 Juta 270.000 m2 per tahun 22.500 m2 per bulan Tipe B 10jt-30jt 210.000 m2 per tahun 17.500 m2 per bulan Tipe C <10jt 150.000 m2 per tahun 12.500 m2 per bulan 2 Sewa Tanah Bengkok Khusus Pertanian, Perikanan, dan Peternakan Tipe A >10 Juta 2.500 m2 per tahun Tipe B 1jt-10jt 1.425 m2 per tahun Tipe C <1jt 350 m2 per tahun 47 Catatan : 1) Tidak untuk usaha besar dan menara macrocell/microcell. 2) Sewa Tanah Bengkok Khusus Pertanian, Perikanan, dan Peternakan belum termasuk pembayaran PBB-P2
e.Penggunaan Lahan pada Fasilitas Kesehatan No Aset Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan Lahan di Puskesmas
a.Iklan Non Elektronik 25.000 per 2 minggu
b.Iklan Elektronik 50.000 per 2 minggu
c.Lahan 100.000 per m2 per bulan 2 Penggunaan Lahan di Rumah Sakit Umum Daerah Tipe B
a.Reklame Papan (Billboard/ Neon box) 100.000 per m2 per bulan
b.Reklame kain / MMT 20.000 per m2 per minggu
c.Lahan di dalam Gedung Amarta 500.000 per m2 per bulan
d.Lahan di dalam Gedung Gatotkaca 1.290.000 per bulan
e.Lahan di Area Parkiran 150.000 per m2 per bulan
f.Lahan di halaman Gedung IBS 150.000 per m2 per bulan
g.Lahan untuk open table 100.000 per m2 per hari
h.Lahan untuk stand booth 200.000 per m2 per hari 3 Penggunaan Lahan di Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D Sewa lahan 100.000 per m2 per bulan 4 Penggunaan Lahan di Laboratorium Kesehatan Sewa lahan 100.000 per m2 per bulan 50.000 per m2 per hari
f.Penggunaan Lahan pada Satuan Pendidikan Negeri No Jenis Penggunaan Tarif (Rp) Satuan 1 Sewa Lahan untuk Pusat Kegiatan Belajar Mengajar 4.500 per m2 per tahun 2 Sewa Lahan selain untuk Kegiatan Belajar Mengajar
a.Tipe A (NJOP >30 Juta) 270.000 m2 per tahun 22.500 m2 per bulan
b.Tipe B (NJOP 10jt-30jt) 210.000 m2 per tahun 17.500 m2 per bulan
c.Tipe C (NJOP <10jt) 150.000 m2 per tahun 12.500 m2 per bulan
1. 6.Penggunaan Rumah Susun Sewa No Nama Rusunawa/Bukan Hunian Rusun Lantai Tipe Tarif (Rp) Satuan 1 Rumah Bertingkat
a.Rumah Susun Plamongan Blok A sampai dengan Blok K I 27 120.000 per bulan II 27 90.000 per bulan
b.Karangroto Blok C I 27 100.000 per bulan II 27 90.000 per bulan 48 No Nama Rusunawa/Bukan Hunian Rusun Lantai Tipe Tarif (Rp) Satuan
c.Bandarharjo I (Lama) II 27 110.000 per bulan III 27 100.000 per bulan II 36 120.000 per bulan III 36 110.000 per bulan IV 36 100.000 per bulan IV 54 160.000 per bulan
d.Bandarharjo II (Blok A dan Blok B) II 27 110.000 per bulan III 27 100.000 per bulan IV 27 90.000 per bulan II 36 120.000 per bulan III 36 110.000 per bulan IV 36 100.000 per bulan
e.Pekunden Blok A sampai dengan Blok E III 27 100.000 per bulan IV 27 90.000 per bulan IV 54 210.000 per bulan IV 81 270.000 per bulan 2 Rumah Susun Sewa
a.Kaligawe A, B, C II 21 140.000 per bulan III 21 130.000 per bulan IV 21 100.000 per bulan
b.Kaligawe D, E, F, G II 24 150.000 per bulan III 24 140.000 per bulan IV 24 120.000 per bulan V 24 100.000 per bulan
c.Karangroto A, B, C, D II 24 160.000 per bulan III 24 150.000 per bulan IV 24 120.000 per bulan V 24 100.000 per bulan
d.Kudu A-F II 24 160.000 per bulan III 24 150.000 per bulan IV 24 120.000 per bulan V 24 100.000 per bulan
e.Kudu G-I I 36 350.000 per bulan II 36 300.000 per bulan III 36 260.000 per bulan IV 36 200.000 per bulan V 36 150.000 per bulan
f.Sawah Besar Tower I-IV I 36 350.000 per bulan II 36 300.000 per bulan III 36 260.000 per bulan 3 Rumah Deret
a.Gasemsari - 27 100.000 per bulan
b.Karangroto Blok A - B - 24 90.000 per bulan
c.Karangroto Blok C I 27 100.000 per bulan
d.Karangroto Blok C II 27 90.000 per bulan 4 Rumah Susun Pekerja di Jrakah I 24 300.000 per bulan II 24 270.000 per bulan III 24 240.000 per bulan 49 No Nama Rusunawa/Bukan Hunian Rusun Lantai Tipe Tarif (Rp) Satuan IV 24 210.000 per bulan V 24 180.000 per bulan 5 Pondok Boro (Lama) I 27 8.000 per hari 6 Pondok Boro (Baru) I 27 8.000 per hari II 27 8.000 per hari 7 Mangunharjo Tugu I-V I 36 350.000 per bulan II 36 300.000 per bulan III 36 260.000 per bulan 8 Tambak Lorok I-IV I 36 350.000 per bulan II 36 300.000 per bulan III 36 260.000 per bulan 9 Rowosari I-II I 36 350.000 per bulan II 36 300.000 per bulan III 36 260.000 per bulan
1. 7.Penggunaan Fasilitas Pelayanan Bidang Perhubungan yang dikelola dengan Badan Layanan Umum Daerah
a.Jasa Pelayanan Bus Rapid Transit (BRT) No Jenis Retribusi Tarif (Rp) 1 Tarif Umum
a.pembayaran secara non tunai (cashless) 3.500
b.pembayaran secara tunai 4.000 2 Tarif Khusus meliputi: 1.000
a.Lanjut Usia;
b.Veteran;
c.Mahasiswa;
d.Pelajar;
e.Pengguna KIA;
f.Anak dibawah umur lima tahun; dan
g.Penyandang Disabilitas.
b.Reklame atas Pemanfaatan Aset Bus Rapid Transit (BRT) 1) Reklame Body Armada Bus Rapid Transit (BRT) No Jenis Media Reklame Tarif (Rp per Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Bus Besar
a.Full Body 14.000.000 38.500.000 72.500.000 140.000.000
b.Half Body 7.600.000 20.000.000 37.500.000 72.500.000
c.Right Body/Left Body 6.500.000 18.000.000 33.500.000 65.000.000
d.Back Body 3.250.000 9.000.000 16.750.000 32.500.000
e.Plafon 1.750.000 4.500.000 8.500.000 16.500.000 2 Bus Sedang
a.Full Body 9.000.000 24.000.000 45.500.000 90.000.000
b.Half Body 5.000.000 12.750.000 24.000.000 47.500.000
c.Right Body/Left Body 4.500.000 11.500.000 21.500.000 40.000.000
d.Back Body 2.250.000 5.750.000 10.750.000 20.000.000
e.Plafon 1.250.000 3.000.000 5.500.000 10.000.000 3 Feeder
a.Full Body 4.500.000 12.750.000 23.000.000 45.000.000
b.Half Body 4.000.000 7.000.000 13.000.000 25.000.000 50 No Jenis Media Reklame Tarif (Rp per Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan
c.(Right Body/Left Body 2.250.000 6.000.000 10.000.000 20.000.000
d.Back Body 1.125.000 3.000.000 5.000.000 10.000.000
e.Plafon 750.000 2.000.000 3.500.000 6.500.000 4 Sub Feeder
a.Full Body 3.150.000 7.500.000 14.000.000 26.000.000
b.Half Body 2.000.000 4.000.000 7.000.000 13.000.000
c.Right Body/Left Body 1.250.000 3.500.000 6.500.000 12.000.000
d.Back Body 625.000 1.750.000 3.250.000 6.000.000
e.Plafon 500.000 1.250.000 2.000.000 3.500.000 Keterangan:
1. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
2. 2.Pemasangan reklame di badan/body armada tidak boleh menghalangi pandangan pengemudi dan penumpang untuk melihat keluar armada BRT Trans Semarang serta menghalangi pandangan masyarakat umum untuk melihat kedalam armada BRT Trans Semarang.
3. 3.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 2) Tarif Reklame Prasarana Armada BRT Trans Semarang No Jenis Media Reklame Tarif (Rp/Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Bus Besar
a.Kain Bangku 12.500.000 30.000.000 55.000.000 100.000.000
b.Reklame TV LED 8.000.000 22.500.000 40.000.000 75.000.000
c.Running Text 4.000.000 11.000.000 20.000.000 40.000.000
d.Handgrip 5.750.000 15.250.000 26.500.000 51.500.000
e.Suara 4.000.000 11.500.000 20.000.000 40.000.000
f.Akrilik 4.500.000 11.500.000 21.500.000 41.500.000 2 Bus Sedang
a.Kain Bangku 6.000.000 16.500.000 32.500.000 60.000.000
b.Reklame TV LED 4.500.000 13.000.000 25.000.000 47.500.000
c.Running Text 2.750.000 6.500.000 12.500.000 21.500.000
d.Handgrip 3.250.000 8.250.000 15.750.000 30.000.000
e.Suara 2.250.000 6.000.000 10.750.000 21.500.000
f.Akrilik 2.500.000 6.500.000 11.500.000 22.500.000 3 Feeder
a.Kain Bangku 3.500.000 9.000.000 17.500.000 30.000.000
b.Reklame TV LED 2.500.000 7.000.000 13.000.000 25.000.000
c.Running Text 1.250.000 3.250.000 5.750.000 11.500.000
d.Handgrip 2.000.000 4.500.000 8.250.000 15.250.000
e.Suara 1.275.000 3.250.000 5.750.000 11.000.000 4 Sub Feeder
a.Kain Bangku 1.750.000 4.500.000 8.000.000 15.000.000
b.Reklame TV LED 1.500.000 3.500.000 6.500.000 12.500.000
c.Running Text 750.000 2.000.000 3.250.000 5.000.000
d.Handgrip 1.275.000 2.750.000 4.500.000 7.750.000
e.Suara 900.000 2.000.000 3.250.000 5.250.000 Keterangan:
1. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya 51 operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
2. 2.Reklame suara akan ditayangkan 5 kali per hari dengan durasi maksimal 5 menit per tayang, yaitu (1) pagi hari, (2) antara pagi-siang hari, (3) siang hari, (4) antara siang- sore hari, (5) sore hari.
3. 3.Reklame TV LED, running text, dan suara yang memerlukan tambahan energi listrik diluar kapasitas energi listrik standar yang dimiliki armada BRT Trans Semarang sepenuhnya menjadi tanggungan pemasangan reklame, dengan mempertimbangkan harga pasar yang berlaku (market price).
4. 4.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 3) TARIF REKLAME BANGUNAN SHELTER BRT TRANS SEMARANG No Jenis Media Reklame Tarif (Rp/m2) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan Sisi Dalam** 1 Shelter Permanen Tipe A 2.500.000 7.000.000 13.500.000 25.500.000 2 Shelter Permanen Tipe B 2.000.000 5.500.000 8.850.000 16.750.000 3 Shelter Portable Tipe C 900.000 2.550.000 4.500.000 8.500.000 Sisi Luar*** 1 Shelter Permanen Tipe A 3.250.000 9.500.000 18.000.000 35.750.000 2 Shelter Permanen Tipe B 2.500.000 6.750.000 13.000.000 25.000.000 3 Shelter Portable Tipe C 1.250.000 3.500.000 6.500.000 12.500.000 Keterangan: * : Kategori shelter merujuk pada paparan Kepala BLU UPTD Trans Semarang, yang mengklasifikasikan halte menjadi 3, yaitu Shelter Permanen Tipe A, Shelter Permanen Tipe B, dan Shelter Portable Tipe C. ** : Sisi Dalam adalah bagian dalam bangunan shelter, yang hanya bisa diakses selama jam operasional BRT Trans Semarang, sehingga tingkat efektifitas reklame relatif terbatas (12 jam). *** : Sisi Luar adalah bagian luar bangunan shelter, yang bisa diakses selama 24 jam, sehingga tingkat efektifitas reklame relatif tidak terbatas (24 jam). Keterangan:
5. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
6. 2.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 4) SEWA RUANG DAN NON RUANG SHELTER BRT TRANS SEMARANG No Media Reklame Tarif (Rp) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Sewa Ruang (per m2) 5.000.000 12.750.000 22.500.000 40.000.000 2 TV LED (per unit per shelter) 4.000.000 11.500.000 20.000.000 35.500.000 3 Running Text (per unit TV LED per shelter) 3.250.000 7.750.000 14.000.000 25.500.000 4 Suara (per shelter) 4.000.000 11.500.000 20.000.000 35.500.000 5 Banner 2.250.000 4.550.000 7.550.000 12.500.000 Keterangan:
7. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya 52 operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
8. 2.Ukuran banner 60 cm x 160 cm.
9. 3.Reklame suara akan ditayangkan 5 kali per hari dengan durasi maksimal 5 menit per tayang, yaitu (1) pagi hari,(2) antara pagi-siang hari, (3) siang hari, (4) antara siang-sore hari, (5) sore hari.
10. 4.Reklame TV LED, running text, dan suara yang memerlukan tambahan energi listrik diluar kapasitas energi listrik standar yang dimiliki shelter BRT Trans Semarang sepenuhnya menjadi tanggungan pemasangan reklame, dengan mempertimbangkan harga pasar yang berlaku (market price).
11. 5.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 5) TARIF REKLAME NON-BODY ARMADA BRT TRANS SEMARANG No Media Reklame Tarif (Rp) 1 Brosur/Poster (per rim) 6.500.000 2 Tiket (per 500 lembar) 6.500.000 3 e-Tiket (per lembar)
a.Koridor I, Koridor II, Koridor IV
b.Koridor III, Koridor V, Koridor VI, Koridor VII
c.Koridor VIII, Koridor Bandara Malam 850 650 375 4 Seragam (per tahun)
a.Kaos Seragam
b.Pasang Logo Perusahaan Pada Kemeja Seragam 127.500.000 127.500.000 Keterangan:
1. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
2. 2.Reklame kaos seragam dan pasang logo perusahaan pada kemeja seragam dilakukan untuk kaos dan kemeja seluruh karyawan BLU UPTD Trans Semarang. 6) TARIF REKLAME MEDIA SOSIAL BRT TRANS SEMARANG No Media Reklame Tarif (Rp) Micro I (1,000- 24,999 Followers) Micro II (25,000- 49,999 Followers) Micro III (50,000- 99,999 Followers) Macro I (100,000- 249,999 Followers) Macro II (250,000- 499,999 Followers) 1 Instagram (per tayang) 3.250.000 4.500.000 6.500.000 11.500.000 20.000.000 2 Facebook (per tayang) 3.250.000 4.500.000 6.500.000 11.500.000 20.000.000 3 Twitter (per tayang) 3.250.000 4.500.000 6.500.000 11.500.000 20.000.000 4 Website (per tayang) 3.250.000 4.500.000 6.500.000 11.500.000 20.000.000 5 Tiktok (per tayang) 3.250.000 4.500.000 6.500.000 11.500.000 20.000.000 Catatan: Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame. 53 7) TARIF REKLAME APLIKASI BRT TRANS SEMARANG No Kategori Tarif (Rp) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Non Event 2.500.000 5.500.000 10.000.000 17.500.000 2 Event 3.750.000 Keterangan:
3. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
4. 2.Event adalah kategori pemasangan reklame pada aplikasi Trans Semarang secara bulanan pada peristiwa-peristiwa tertentu, misalnya Hari Kemerdekaan RI, Hari Hari Ulang Tahun Kota Semarang, dan sebagainya. 8) TARIF PAKET REKLAME ARMADA BRT TRANS SEMARANG No Jenis Media Reklame Tarif (Rp / Armada) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Bus Besar 47.500.000 135.000.000 265.000.000 525.000.000 2 Bus Sedang 27.500.000 80.000.000 157.500.000 312.500.000 3 Feeder 15.000.000 38.000.000 75.000.000 145.000.000 4 Sub Feeder 7.500.000 20.000.000 38.000.000 75.000.000 Keterangan:
5. 1.Paket untuk bis besar dan bis sedang terdiri dari pemasangan reklame full body, kain bangku, reklame TV LED, running text, handgrip, suara, dan akrilik.
6. 2.Paket untuk feeder dan sub feeder terdiri dari pemasangan reklame full body, kain bangku, reklame TV LED, running text, handgrip, dan suara.
7. 3.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
8. 4.Reklame suara akan ditayangkan 5 kali per hari dengan durasi maksimal 5 menit per tayang, yaitu (1) pagi hari, (2) antara pagi-siang hari, (3) siang hari, (4) antara siang-sore hari, (5) sore hari.
9. 5.Reklame TV LED, running text, dan suara yang memerlukan tambahan energi listrik diluar kapasitas energi listrik standar yang dimiliki armada BRT Trans Semarang sepenuhnya menjadi tanggungan pemasangan reklame, dengan mempertimbangkan harga pasar yang berlaku (market price).
10. 6.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 9) TARIF REKLAME NAMING RIGHT SHELTER BRT TRANS SEMARANG No Klasifikasi Shelter Tarif (Rp/Shelter/Tahun) Shelter Dibangun Trans Semarang Shelter Dibangun Trans Semarang Mitra 1 Shelter Permanen Tipe A 650.000.000 300.000.000 2 Shelter Permanen Tipe B 550.000.000 250.000.000 3 Shelter Portable Tipe C 455.000.000 225.000.000 54 Keterangan:
11. 1.Mitra mempunyai hak untuk memberi nama shelter sesuai dengan nama produknya, mengecat shelter sesuai dengan warna produk atau identitas perusahaan, dan mempublikasikan nama shelter di media sosial, elektronik, dan cetak.
12. 2.Mitra tidak berhak menyewakan sebagian atau seluruh bangunan dan/atau ruang shelter kepada pihak lain sebagai media reklame atau membuka usaha.
13. 3.Mitra wajib mengembalikan shelter dalam kondisi dan warna sebelum kerjasama dilaksanakan.
14. 4.Tarif di atas hanya untuk membayar kontrak kerjasama naming right. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
15. 5.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 10) TARIF PAKET REKLAME SEWA RUANG DAN NON RUANG SHELTER BRT TRANS SEMARANG No Klasifikasi Shelter Tarif (Rp/Shelter) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Shelter Permanen Tipe A 97.500.000 290.000.000 575.000.000 1.100.000.000 2 Shelter Permanen Tipe B 65.000.000 190.000.000 375.000.000 700.000.000 3 Shelter Portable Tipe C 40.000.000 115.000.000 225.000.000 400.000.000 Keterangan:
16. 1.Paket untuk shelter terdiri dari pemasangan reklame, sewa ruang, TV LED (satu unit per shelter), running text (satu unit TV LED per shelter), suara, dan banner (satu unit per shelter).
17. 2.Luas space pemasangan reklame yang disediakan diasumsikan: (a) shelter tipe A sebesar 7.5 m2 untuk sisidalam dan 12.5 m2 untuk sisi luar, (b) shelter tipe B sebesar 5.0 m2 untuk sisi dalam dan 10.0 m2 untuk sisi luar, serta (c) shelter tipe C sebesar 1.5 m2 untuk sisi dalam dan 5.0 m2 untuk sisi luar.
18. 3.Luas ruang yang disediakan diasumsikan:(a) shelter tipe A sebesar 12.5 m2, (b) shelter tipe B sebesar 10.0 m2, serta (c) shelter tipe C sebesar 7.5 m2.
19. 4.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame dan ruang yang disediakan untuk usaha dan memasang alat peraga reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
20. 5.Reklame suara akan ditayangkan 5 kali per hari dengan durasi maksimal 5 menit per tayang, yaitu (1) pagi hari, (2) antara pagi-siang hari, (3) siang hari,(4) antara siang-sore hari, (5) sore hari.
21. 6.Reklame TV LED, running text, dan suara yang memerlukan tambahan energi listrik diluar kapasitas energi listrik standar yang dimiliki shelter BRT Trans Semarang sepenuhnya menjadi tanggungan pemasangan reklame, dengan mempertimbangkan harga pasar yang berlaku (market price).
22. 7.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 55 11) TARIF REKLAME BANGUNAN HALTE SEMARANG HEBAT No Nama Halte Tarif (Rp/m2) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan Sisi Dalam* 1 Balai Kota 3.000.000 8.500.000 16.500.000 32.500.000 2 Udinus 3.000.000 8.500.000 16.500.000 32.500.000 3 Simpanglima 3.750.000 11.000.000 20.000.000 38.250.000 4 Elizabeth 3.000.000 8.500.000 16.500.000 32.500.000 5 Banyumanik 2.750.000 8.000.000 15.500.000 30.000.000 Sisi Luar** 1 Balai Kota 4.250.000 12.500.000 23.000.000 45.000.000 2 Udinus 4.250.000 12.500.000 23.000.000 45.000.000 3 Simpanglima 5.000.000 14.500.000 28.000.000 55.000.000 4 Elizabeth 4.500.000 12.000.000 23.000.000 45.000.000 5 Banyumanik 4.500.000 12.500.000 22.500.000 40.000.000 Keterangan: * : Sisi Dalam adalah bagian dalam bangunan shelter, yang hanya bisa diakses selama jam operasional BRT Trans Semarang, sehingga tingkat efektifitas reklame relatif terbatas (12 jam). ** : Sisi Luar adalah bagian luar bangunan shelter, yang bisa diakses selama 24 jam, sehingga tingkat efektifitas reklame relatif tidak terbatas (24 jam). Keterangan:
23. 1.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
24. 2.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 12) TARIF REKLAME NAMING RIGHT HALTE SEMARANG HEBAT No Nama Halte Tarif (Rp/m2) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Balai Kota 75.000.000 210.000.000 410.000.000 815.000.000 2 Udinus 75.000.000 210.000.000 410.000.000 815.000.000 3 Simpanglima 87.500.000 255.000.000 500.000.000 975.000.000 4 Elizabeth 75.000.000 210.000.000 410.000.000 815.000.000 5 Banyumanik 62.500.000 185.000.000 360.000.000 715.000.000 Keterangan:
25. 1.Mitra mempunyai hak untuk memberi nama shelter sesuai dengan nama produknya, mengecat shelter sesuai dengan warna produk atau identitas perusahaan, dan mempublikasikan nama shelter di media sosial, elektronik, dan cetak.
26. 2.Mitra tidak berhak menyewakan sebagian atau seluruh bangunan dan/atau ruang shelter kepada pihak lain sebagai media reklame atau membuka usaha.
27. 3.Mitra wajib mengembalikan shelter dalam kondisi dan warna sebelum kerjasama dilaksanakan. 56
28. 4.Tarif di atas hanya untuk membayar kontrak kerjasama naming right. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
29. 5.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 13) TARIF PAKET REKLAME SEWA RUANG DAN NON RUANG HALTE SEMARANG HEBAT No Klasifikasi Shelter Tarif (Rp/Shelter) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 Balai Kota 110.000.000 328.000.000 655.000.000 1.300.000.000 2 Udinus 110.000.000 328.000.000 655.000.000 1.300.000.000 3 Simpanglima 132.500.000 395.000.000 780.000.000 1.550.000.000 4 Elizabeth 110.000.000 328.000.000 655.000.000 1.300.000.000 5 Banyumanik 100.000.000 295.000.000 585.000.000 1.160.000.000 Keterangan:
30. 1.1.Paket untuk shelter terdiri dari pemasangan reklame, sewa ruang, TV LED (satu unit per shelter), running text (satu unit TV LED per shelter), suara, dan banner (satu unit per shelter).
31. 2.Luas space pemasangan reklame yang disediakan diasumsikan setara dengan shelter tipe A sebesar 7.5 m2 untuk sisi dalam dan 12.5 m2 untuk sisi luar.
32. 3.Luas ruang yang disediakan diasumsikan setara dengan shelter tipe A sebesar 12.5 m2.
33. 4.Tarif di atas hanya untuk membayar media yang digunakan untuk memasang reklame dan ruang yang disediakan untuk usaha dan memasang alat peraga reklame. Biaya produksi, biaya pengadaan peralatan, biaya pemasangan, biaya perijinan, biaya pajak, biaya operasional, dan seluruh biaya yang terkait dengan penyelenggaraan reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame.
34. 5.5.Reklame suara akan ditayangkan 5 kali per hari dengan durasi maksimal 5 menit per tayang, yaitu (1) pagi hari, (2) antara pagi-siang hari, (3) siang hari,(4) antara siang-sore hari, (5) sore hari.6. Reklame TV LED, running text, dan suara yang memerlukan tambahan energi listrik diluar kapasitas energi listrik standar yang dimiliki shelter BRT Trans Semarang sepenuhnya menjadi tanggungan pemasangan reklame, dengan mempertimbangkan harga pasar yang berlaku (market price).
35. 6.Seluruh biaya yang diperlukan untuk melepas dan membersihkan seluruh materi dan alat peraga reklame menjadi tanggung jawab penyewa media reklame BRT Trans Semarang. 14) TARIF REKLAME SPG DAN MASKOT PERUSAHAAN BRT TRANS SEMARANG No Kategori Tarif (Rp) 1 Bulan 3 Bulan 6 Bulan 12 Bulan 1 SPG 5.000.000 13.500.000 25.000.000 50.000.000 2 Maskot Perusahaan 4.000.000 11.250.000 22.500.000 40.000.000 Keterangan:
36. 1.Tarif SPG adalah untuk 1 (satu orang) Sales Promotion Girl. Jika SPG lebih dari 1 maka tarif dihitung kelipatannya sesuai dengan jumlah SPG. 57
37. 2.Tarif pemasangan maskot di atas untuk maskot yang membutuhkan space seluas 1 m2. Jika space yang diperlukan lebih dari 1 m2 maka tarif dihitung kelipatannya sesuai dengan luas space yang digunakan.
38. 8.Penggunaan Asrama, Kelas, Ruang Transit dan Lahan untuk Event No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Sewa asrama 200.000 per kamar per hari 2 Sewa kelas kecil 1.250.000 per kelas per hari 3 Sewa kelas besar 2.500.000 per kelas per hari 4 Sewa ruang transit 500.000 per ruang per hari 5 Sewa lahan kegiatan luar/ event/outbond 500.000 per hari
39. 9.Penggunaan Sirkuit Mijen No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Nilai sewa event 15.000.000 per event per hari 2 Nilai sewa latihan perorangan 100.000 per orang per hari 3 Nilai sewa latihan tim 7.500.000 per tim per hari 4 Lahan Parkir formula tarif sewa parkir 3,33 x luas lahan/m2 x (1/2 x (NJOP + HPU)) 5 Lahan Terbuka 5.000.000 per hari
40. 10.Penggunaan Gedung Serba Guna Gunung Talang No Jenis Penggunaan Tarif (Rp) Satuan 1 Pagi - Siang (07.00 - 13.00) 350.000 per 6 jam 2 Malam (14.00 - 21.00) 500.000 per 6 jam 3 Langganan 750.000 per 6 jam per minggu per bulan
41. 11.Penggunaan Peralatan Pemadam Kebakaran No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan Mobil Unit Pemadam Kebakaran untuk event 250.000 per jam 2 Penggunaan Pompa Pemadam Kebakaran untuk event 210.000 per jam
42. 12.Penggunaan Ambulan dan Mobil Jenazah No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan Mobil Jenazah milik Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Penggunaan dalam kota 100.000 per mobil Penggunaan luar kota dari titik penjemputan sampai pengantaran 5.000 per kilometer 2 Penggunaan Ambulan dan Mobil Jenazah milik Rumah Sakit Umum Daerah Tipe B
a.Dalam kota (radius < 20 km) 375.000 per mobil
b.Luar kota 375.000 per mobil
1. 1.Km Pertama 25.000 per kilometer
2. 2.Km Berikutnya 25.000 per kilometer 3 Penggunaan Ambulan dan Mobil Jenazah milik Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D
a.Paket Antar
1. 1.Dalam dan Luar kota (maksimal 10 km) 175.000 per paket 58 No Jenis Fasilitas Tarif (Rp) Satuan
2. 2.Tambahan per kilometer (untuk dalam dan luar kota) 10.000 per kilometer kelebihannya
b.Paket Jemput
1. 1.Dalam dan Luar kota (maksimal 10 km) 175.000 per paket
2. 2.Tambahan per kilometer (untuk dalam dan luar kota) 10.000 per kilometer kelebihannya
c.Ambulan P3K 175.000 per 8 jam 4 Penggunaan Ambulan milik Puskesmas
a.Dalam kota (radius <20km) 200.000 per mobil
b.Luar kota 200.000 per mobil 15.000 per kilometer dari batas kota
c.Sewa untuk Pelayanan P3K 100.000 per 6 jam
1. 13.Penggunaan Mobil Derek No Keterangan Tarif (Rp) Satuan 1 Penggunaan dalam kota 200.000 satu kali pakai 2 Penggunaan luar kota maksimum 50 km 400.000 satu kali pakai Tambahan penggunaan luar kota lebih dari 50 km 5.000 per kilometer WALI KOTA SEMARANG ttd AGUSTINA WILUJENG PRAMESTUTI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Moh Issamsudin, SH.,S.Sos.,MH Pembina NIP. 19680420 199401 1 001 1 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 4 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA SEMARANG NOMOR 10 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU
2. 1.PELAYANAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG I. BANGUNAN GEDUNG A. Struktur dan besaran tarif pelayanan Persetujuan Bangunan Gedung ditetapkan sebagai berikut: 1) Bangunan Gedung Tarif Retribusi Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) yang dirumuskan sebagai berikut: Nilai retribusi (Nr) : LLt x (Ilo x SHST) x It x lbg LLt : ∑(LLi + LBi) It : If x ∑ (bp x Ip) x Fm Keterangan: LLt : Luas Total Lantai SHST : Standar Harga Satuan Tertinggi, atau yang sebelum Peraturan Pemerintah ini dikenal dengan HSBGN (Harga Satuan Bangunan Gedung Negara). SHST yang digunakan dalam perhitungan retribusi merupakan SHST untuk Bangunan Gedung negara sederhana. SHST ini digunakan untuk perhitungan retribusi seluruh Bangunan Gedung (milik pemerintah dan bukan milik pemerintah) Ilo : Indeks Lokalitas, yang merupakan persentase pengali terhadap SHST yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, dengan nilai paling tinggi 0.5%. lt : Indeks Terintegrasi. Ibg : Indeks BG Terbangun Lli : Luas Lantai ke-i Lbi : Luas Basement ke-i If : Indeks Fungsi 2 bp : Bobot Parameter lp : Indeks Parameter Fm : Faktor Kepemilikan 2) Prasarana Bangunan Gedung Tarif Retribusi PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan harga satuan retribusi prasarana bangunan gedung (HSpbg) yang dirumuskan sebagai berikut: NR = V X I X lbg X HSpbg Keterangan: NR : Nilai Retribusi V : Volume I : Indeks Prasarana Bangunan Gedung Ibg : Indeks bangunan gedung terbangun HSpbg : Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung B. Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) SHST sebagai tarif untuk menghitung besaran Retribusi Perizinan Tertentu atas PBG terutang ditetapkan sebesar Rp6.020.000,00 (enam juta dua puluh ribu rupiah). C. Indeks Lokalitas (Ilo) Ilo ditetapkan sebesar 0,50 % (nol koma lima puluh persen). D. Indeks Terintegrasi (It) Tabel Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter Usaha 0.7 Kompleksitas 0.3 a. Sederhana
b.Tidak sederhana 1 2 Usaha (UMKM- Prototipe) 0.5 Permanensi 0.2 a. Non-permanen
b.Permanen 1 2 Hunian: Ketinggian* 0.5 *) mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai *) mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai
a.<100 m² 0.15
b.>100 m² dan >2 lantai 0.17 Keagamaan 0 Faktor Kepemilikan (Fm)
a.Negara : 0
b.Perorangan/Badan Usaha : 1 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0.3 Campuran:
a.<500 m² dan <2 lantai 0.6
b.>500 m² dan >2 lantai 0.8 3 E. Indeks Bangunan Gedung terbangun (Ibg) Tabel Indeks BG Terbangun (Ibg) Jenis Indeks BG Terbangun Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi
a.Sedang 0.45 x 50% = 0.225
b.Berat 0.65 x 50% = 0.325 Pelestarian/Pemugaran
a.Pratama 0.65 x 50% = 0.325
b.Madya 0.45 x 50% = 0.225
c.Utama 0.30 x 50% = 0.150 F. Koefisien Jumlah Lantai Tabel Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1.393 + 0.1(n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 4 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60+(n) 1,862+ 0,003 (n) Keterangan: • Untuk basemen disebut Koefisien jumlah lapis; • Untuk lantai disebut Koefisien jumlah lantai; • Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada bangunan gedung. 5 • Diatas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya. • Diatas 60 lantai, koefisien ditambahkan 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG: Keterangan: LLi : Luas Lantai ke-i KL : Koefisien Jumlah Lantai LBi : Luas Basemen ke-i KBi : Koefisien Jumlah Lapis G. Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung
1. 1.Fungsi Hunian: Rumah Tinggal Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Rumah tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,30 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 ∑ (bp x lp) = 1,20 Kompleksitas : Sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 1 lantai Kepemilikan : Perorangan Faktor Kepemilikkan (Perorangan) = 1 Indeks Terintergrasi (lt) : 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18
2. 2.Fungsi Keagamaan: Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Masjid 0,0 0,3 x 2 = 0,60 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,090 = 0,545 ∑ (bp x lp) = 1,545 Kompleksitas : Sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 2 lantai Kepemilikan : Perorangan Faktor Kepemilikkan (Perorangan) = 1 Indeks Terintergrasi (lt) : 0 x 1,545 x 1 = 0
3. 3.Fungsi Usaha Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Mall 0,7 0,3 x 2 = 0,60 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,265 = 0,6325 ∑ (bp x lp) = 1,6325 Kompleksitas : Tidak Sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 8 lantai Kepemilikan : Badan Usaha Faktor Kepemilikkan (Perorangan) = 1 Indeks Terintergrasi (lt) : 0,7 x 1,6325 x 1 = 1,14275 6 H. Contoh Perhitungan Retribusi PBG dengan studi kasus
4. 1.Hunian: Rumah Tinggal dengan luas 36 M2 Data Bangunan: Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36 m² Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kota Semarang Kepemilikan : Perorangan SHST BG Sederhana : Rp5.340.000,00 (HSBGN tahun 2021) Indeks Lokalitas : 0,5% (nol koma lima persen) Jenis Pembangunan : bangunan baru Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Rumah tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,30 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,00 = 0,50 ∑ (bp x lp) = 1,20 Kompleksitas : Sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 1 lantai Kepemilikan : Perorangan Faktor kepemilikan (perorangan) = 1,00 Indeks Terintegrasi (It) = 0,15 x 1,20 x 1,00 = 0,18 Indeks BG Terbangun Bangunan baru = 1,00 Cara perhitungan: Nilai Retribusi = Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun = 36 x (0,5% x Rp. 5.340.000,00) x 0,18 x 1,00 = Rp. 173.016,00
5. 2.Usaha Restoran Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m² Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kota Semarang Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp 5.340.000,00 (HSBGN tahun 2021) Indeks Lokalitas : 0,5% (nol koma lima persen) Jenis Pembangunan : bangunan baru 7 Fungsi Indeks Fungsi bp x lp Klasifikasi dan Parameter Restoran 0,7 0,3 x 2 = 0,60 0,20 x 2,00 = 0,40 0,50 x 1,12 = 0,56 ∑ (bp x lp) = 1,56 Kompleksitas : Sederhana Permanensi : Permanen Ketinggian : 3 lantai Kepemilikan : Perorangan Faktor kepemilikan (perorangan) = 1,00 Indeks Terintegrasi (It) = 0,7 x 1,56 x 1,00 = 1,092 Indeks BG Terbangun Bangunan baru = 1,00 Cara perhitungan: Nilai Retribusi = Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks BG Terbangun = 738 x (0,5% x Rp. 5.340.000,00) x 1,092 x 1,00 = Rp. 21.517.423,00 8 II. PRASARANA BANGUNAN GEDUNG Tabel Indeks Prasarana Bangunan Gedung NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) BARU KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks lndeks lndeks 1 2 3 4 5 6 7
6. 1.Konstruksi pembatas/ penahan/ pengaman Pagar Rp 3.250,00/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Tanggul/ retaining wall Rp 6.250,00/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Turap batas kaveling/ persil Rp 3.250,00/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
7. 2.Konstruksi penanda masuk lokasi Gapura Rp12.750,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Gerbang Rp15.750,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
8. 3.Konstruksi perkerasan Jalan Rp3.250,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Lapangan Rp3.250,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Lapangan olahraga terbuka Rp3.250,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
9. 4.Konstruksi perkerasan aspal, beton Rp6.250,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
10. 5.Konstruksi perkerasan grass block Rp3.250,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
11. 6.Konstruksi penghubung Jembatan Rp31.500,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Box Culvert Rp62.500,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 9 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) BARU KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks lndeks lndeks 1 2 3 4 5 6 7
12. 7.Konstruksi penghubung jembatan antar gedung) Rp1.225.000,00 /m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
13. 8.Konstruksi penghubung jembatan penyebrangan orang/ barang) Rp312.500,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
14. 9.Konstruksi penghubung jembatan underpass bawah tanah Rp565.000,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
15. 10.Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah Kolam renang Rp12.750,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah Rp9.500,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
16. 11.Konstruksi septic tank, sumur resapan Rp158.750,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
17. 12.Konstruksi Menara Menara reservoir Rp52.500,00/ 5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Cerobong Rp157.500,00/ 5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 10 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) BARU KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks lndeks lndeks 1 2 3 4 5 6 7
18. 13.Konstruksi Menara Air Rp 471.250,00/ 5 m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
19. 14.Konstruksi Monumen Tugu Rp52.500,00/ unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Patung Rp52.500,00/ unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Di dalam persil Rp377.500,00/ unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Di luar persil Rp625.000,00/ unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
20. 15.Konstruksi instalasi/ gardu listrik Instalasi listrik Rp687.500,0/ Unit (luas Instalasi maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Instalasi telepon/ komunikasi Rp530.000,00/Unit (luas Instalasi maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Instalasi pengolahan Rp525.000,00/Unit (luas Instalasi maksimum 10 m2), apabila unit lebih dari 10 m2 dikenakan biaya tambahan per m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 11 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) BARU KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks lndeks lndeks 1 2 3 4 5 6 7
21. 16.Konstruksi reklame/ papan nama 18m2 sampai dengan kurang dari 24m2 Rp1.092.500,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 24m2 sampai dengan 32m2 Rp3.780.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 lebih dari 32m2 sampai dengan 50m2 Rp3.937.500,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 lebih dari 50m2 sampai dengan 72m2 Rp 5.670.000,-/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
22. 17.Fondasi mesin (di luar bangunan) Rp525.000,00/Unit mesin 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
23. 18.Konstruksi Menara Televisi Rp80.000,00/Unit tinggi maksimal 100 m, selebihnya dihitung kelipatannya) 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
24. 19.Konstruksi antena radio 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Standing tower dengan konstruksi 3-4 kaki: Ketinggian 25-50 m Rp5.250.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m Rp7.787.500,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian 76- 100 m Rp10.750.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian 101- 125 m Rp13.250.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 12 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) BARU KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks lndeks lndeks 1 2 3 4 5 6 7 Ketinggian 126- 150 m Rp20.375.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian di atas 150 m Rp23.500.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Sistem guy wire/ bentang kawat Ketinggian 25-50 m Rp2.625.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m Rp5.125.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m Rp6.250.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Ketinggian di atas 100 m Rp11.000.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
25. 20.Konstruksi antena (tower telekomunikasi) Menara Bersama:
a.Ketinggian kurang dari 25 m Rp26.250.000,00/ unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 b.Ketinggian 25- 50 m Rp47.500.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c.Ketinggian di atas 50 m Rp79.250.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Menara Mandiri:
a.Ketinggian kurang dari 25 m Rp37.500.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 13 NO JENIS PRASARANA BANGUNAN HARGA SATUAN RETRIBUSI PRASARANA (HSPBG) BARU KONSTRUKSI SEBESAR 65% DARI BANGUNAN GEDUNG KONSTRUKSI SEBESAR 45% DARI BANGUNAN GEDUNG lndeks lndeks lndeks 1 2 3 4 5 6 7 b.Ketinggian 25- 50 m Rp80.000.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
c.Ketinggian di atas 50 m Rp132.500.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
1. 21.Tangki tanam bahan bakar Rp11.000.000,00/unit 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
2. 22.Pekerjaan dalam persil saluran Rp1.625,00/m 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 kolam tampung Rp6.250,00/m2 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225
3. 23.Konstruksi penyimpanan/silo Rp1.625,00/m3 1,00 0,65 x50% = 0,325 0,45 x50% = 0,225 Keterangan:
4. 1.RB = Rusak Berat
5. 2.RS = Rusak Sedang Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah 14
6. 2.RETRIBUSI PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING Tarif Retribusi Penggunaan Tenaga Kerja Asing ditetapkan sebesar USD 100.00 (seratus Dolar Amerika) per jabatan per orang per bulan untuk setiap Tenaga Kerja Asing. Keterangan: Nilai retribusi yang terutang dibayar dalam satuan mata uang Rupiah dengan nilai kurs pada tanggal SKRD ditetapkan/diterbitkan. WALI KOTA SEMARANG ttd AGUSTINA WILUJENG PRAMESTUTI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA SEMARANG Moh Issamsudin, SH.,S.Sos.,MH Pembina NIP. 19680420 199401 1 001