DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Kota Tomohon Nomor 1 Tahun 2025

Nomor: 1
Tahun: 2025
Ditetapkan: 2 Mei 2025
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 12

Lembaga terkait

Pemerintah Kota Tomohon

regulasi_utama

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilaksanakan oleh Kementerian Keuangan melalui Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah, terdapat beberapa materi muatan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang perlu disesuaikan;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2.Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Minahasa Selatan dan Kota Tomohon di Provinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4273);
3.Undang-Undang . . . SALINAN
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Tomohon Tahun 2024 Nomor 1); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TOMOHON dan WALI KOTA TOMOHON MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Tomohon Tahun 2024 Nomor 1) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2

(1)Jenis Pajak yang dipungut terdiri atas:
1. a.PBB-P2;
2. b.BPHTB;
3. c.PBJT atas:
  1. 1.Makanan dan/atau Minuman;
  2. 2.Tenaga Listrik;
  3. 3.Jasa Perhotelan;
  4. 4.Jasa Parkir; dan
  5. 5.Jasa Kesenian dan Hiburan;
4. d.Pajak Reklame;
5. e.PAT;
6. f.Pajak MBLB;
7. g.Pajak Sarang Burung Walet;
8. h.Opsen PKB; dan
9. i.Opsen BBNKB.
(2)Jenis . . .
(2)Jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf d, huruf e, huruf h, dan huruf i merupakan jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota.
(3)Jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, huruf c, huruf f, dan huruf g merupakan jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak.

2.Ketentuan ayat (4) huruf c Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
(2)Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.pemindahan hak karena:
  1. 1.jual beli;
  2. 2.tukar-menukar;
  3. 3.hibah;
  4. 4.hibah wasiat;
  5. 5.waris; 6 pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain;
  6. 7.pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan; 8 penunjukan pembeli dalam lelang;
  7. 9.pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
  8. 10.penggabungan usaha;
  9. 11.peleburan usaha;
  10. 12.pemekaran usaha; atau
  11. 13.hadiah; dan
2. b.pemberian hak baru karena:
  1. 1.kelanjutan pelepasan hak; atau
  2. 2.di luar pelepasan hak.
(3)Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.hak milik;
2. b.hak guna usaha;
3. c.hak guna Bangunan;
4. d.hak pakai;
5. e.hak milik atas satuan rumah susun; dan
6. f.hak pengelolaan.
(4)Yang dikecualikan dari objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan:
1. a.untuk kantor pemerintah, pemerintahan Daerah, penyelenggara negara, dan lembaga negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah;
2. b.oleh . . .
3. b.oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna kepentingan umum;
4. c.untuk Badan atau perwakilan lembaga internasional dengan syarat tidak menjalankan usaha atau melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas Badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur dengan Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara;
5. d.untuk perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
6. e.oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya perubahan nama;
7. f.oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf;
8. g.oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah; dan
9. h.untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(5)Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota.
(6)Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat.

3.Ketentuan ayat (1) Pasal 16 diubah dan ditambahkan 2 (dua) ayat yakni ayat (3) dan ayat (4) sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 16

(1)Saat terutangnya BPHTB ditetapkan pada saat terjadinya perolehan tanah dan/atau Bangunan dengan ketentuan:
1. a.pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli;
2. b.pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan/atau hadiah;
3. c.pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya ke kantor bidang pertanahan untuk waris;
4. d.pada . . .
5. d.pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim;
6. e.pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak;
7. f.pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak; dan
8. g.pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk lelang.
(2)Dalam hal pada saat transaksi jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak menggunakan perjanjian pengikatan jual beli sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)huruf a, maka saat terutang BPHTB untuk jual beli adalah pada saat ditandatanganinya akta jual beli.
(3)Dalam hal terjadi perubahan atau pembatalan perjanjian pengikatan jual beli sebelum ditandatanganinya akta jual beli mengakibatkan:
1. a.jumlah BPHTB lebih dibayar atau tidak terutang, Wajib Pajak mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran BPHTB; atau
2. b.jumlah BPHTB kurang dibayar, Wajib Pajak melakukan pembayaran dimaksud.
(4)BPHTB yang terutang atas pemindahan hak karena jual beli paling lambat dilunasi pada saat penandatanganan akta jual beli.

4.Ketentuan Pasal 23 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 23

(1)Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf c meliputi jasa penyediaan akomodasi dan fasilitas penunjangnya serta penyewaan ruang rapat/pertemuan pada penyedia Jasa Perhotelan seperti:
1. a.hotel;
2. b.hostel;
3. c.vila;
4. d.pondok wisata;
5. e.motel;
6. f.losmen;
7. g.wisma pariwisata;
8. h.pesanggrahan;
9. i.rumah penginapan/guesthouse/bungalo/resort/ cottage;
10. j.tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai hotel; dan
11. k.glamping.
(2)Yang . . .
(2)Yang dikecualikan dari Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
1. a.jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan oleh pemerintah, pemerintah Daerah, atau pemerintah Provinsi Sulawesi Utara;
2. b.jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis;
3. c.jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau kegiatan keagamaan; d jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata; dan
4. e.jasa persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel.
  1. 5.Ketentuan Pasal 27 ditambahkan 1 (satu) ayat yakni ayat
(4)sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 27

(1)Dasar pengenaan PBJT yaitu jumlah yang dibayarkan oleh konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi:
1. a.jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman;
2. b.nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik;
3. c.jumlah pembayaran kepada penyedia Jasa Perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan;
4. d.jumlah pembayaran kepada penyelenggara tempat parkir untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan
5. e.jumlah pembayaran yang diterima oleh penyelenggara Jasa Kesenian dan Hiburan untuk PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan.
(2)Dalam hal tidak terdapat pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dasar pengenaan PBJT dihitung berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang berlaku di wilayah Daerah.
(3)Dalam hal pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan voucer atau bentuk lain yang sejenis yang memuat nilai rupiah atau mata uang lain, dasar pengenaan PBJT ditetapkan sebesar nilai rupiah atau mata uang lainnya tersebut.
(4)Dalam hal pemerintah Daerah menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, pemerintah Daerah dapat menetapkan dasar pengenaan sebesar tarif parkir sebelum dikenakan potongan.

6.Ketentuan . . .
6.Ketentuan ayat (1) Pasal 62 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 62

(1)Wajib Pajak Opsen PKB merupakan Wajib Pajak atas PKB.
(2)Pemungutan Opsen PKB dilakukan bersamaan dengan pemungutan Pajak terutang dari PKB.

7.Ketentuan ayat (1) Pasal 69 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 69

(1)Wajib Pajak Opsen BBNKB merupakan Wajib Pajak atas BBNKB.
(2)Pemungutan Opsen BBNKB dilakukan bersamaan dengan pemungutan Pajak terutang dari BBNKB.

8.Ketentuan Pasal 78 dihapus.
9.Di antara Pasal 84 dan Pasal 85 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 84A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 84A

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.pelayanan kesehatan diukur berdasarkan frekuensi, jenis layanan, fasilitas, waktu, bahan dan/atau alat;
2. b.pelayanan kebersihan diukur berdasarkan pengguna layanan, jarak pengambilan, dan volume limbah; dan
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jumlah, jenis kendaraan, dan jangka waktu pelayanan parkir di tepi jalan umum.
  1. 10.Di antara Pasal 106 dan Pasal 107 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 106A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 106A

Besaran Retribusi terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.

11.Ketentuan . . .
11.Ketentuan Pasal 107 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 107

(1)Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(2)adalah surat ketetapan Pajak dan surat pemberitahuan Pajak terutang.
(2)Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(3)adalah surat pemberitahuan Pajak.
(3)Dokumen surat pemberitahuan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib diisi dengan benar dan lengkap serta disampaikan oleh Wajib Pajak kepada pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)Besaran Retribusi terutang ditetapkan dengan surat ketetapan Retribusi Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik.
(5)Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat berupa karcis, kupon, kartu langganan, surat perjanjian, dan surat pemberitahuan pembayaran dari aplikasi pelayanan atau perizinan elektronik.

12.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
13.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
14.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar . . . Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Tomohon. Ditetapkan di Tomohon pada tanggal 2 Mei 2025 WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK Diundangkan di Tomohon pada tanggal 2 Mei 2025 SEKRETARIS DAERAH KOTA TOMOHON, ttd. EDWIN RORING LEMBARAN DAERAH KOTA TOMOHON TAHUN 2025 NOMOR 1 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON PROVINSI SULAWESI UTARA: (1/W.II/2025) No. Pengolah Paraf 1 Kepala BPKPD 2 Kepala Bagian Hukum 3 Asisten Administrasi Umum 4 Sekretaris Daerah 5 Wakil Wali Kota 6 Wali Kota Mohon di-ttd SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Pajak dan Retribusi merupakan sumber utama pendapatan asli Daerah. Untuk itu, optimalisasi terhadap Pajak dan Retribusi merupakan kewajiban setiap penyelenggara pemerintahan Daerah guna memastikan terpenuhinya kebutuhan anggaran dalam penyelenggaraan pemerintahan Daerah. Untuk melaksanakan pemungutan Pajak dan Retribusi saat ini, telah ditetapkan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Akan tetapi, dengan adanya beberapa ketentuan yang belum terakomodasi dalam Peraturan Daerah tersebut, sehingga perlu penyesuaian untuk lebih memperjelas implementasi pemungutan Pajak dan Retribusi di Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. PELAYANAN KESEHATAN
1.TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

a.Instalasi Rawat Jalan
b.Instalasi Gawat Darurat
c.Rawat Inap 1) Akomodasi No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Kelas III Rp150.000,00 per pasien - tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat - tarif akomodasi termasuk makan dan minum pasien 2 Kelas II Rp260.000,00 3 Kelas I Rp360.000,00 4 VIP Rp460.000,00 5 VVIP Rp520.000,00 6 Ruang Perawatan Intensif/ICU Rp250.000,00 7 Ruang Perawatan Intensif Jantung/ ICCU Rp250.000,00 8 Ruang Perawatan Intensif Bayi/ NICU Rp250.000,00 9 Ruang Perawatan Intensif Anak/ PICU Rp250.000,00 10 Isoler Rp150.000,00 11 Isoler IGD Rp150.000,00 12 Perinatologi Rp250.000,00 13 One Day Care Rp150.000,00 14 Pemulihan/RR Rp200.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Klinik Umum Rp45.000,00 per pasien tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat 2 Klinik Spesialis Rp65.000,00 3 Klinik Gigi Rp45.000,00 4 Klinik Kia/KB/Imunisasi/ Tumbuh Kembang Rp30.000,00 5 Klinik Fisioterapi Rp30.000,00 Tarif Satuan Keterangan Rp65.000,00 per pasien tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 15 Bayi Rawat Gabung Kelas I Rp180.000,00 16 Bayi Rawat Gabung Kelas II Rp130.000,00 17 Bayi Rawat Gabung Kelas III Rp75.000,00 2) Persalinan Normal No Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Persalian Normal (Dokter Spesialis) Rp1.400.000,00 per tindakan tarif belum termasuk BMHP dan obat 2 Persalian Normal (Dokter Umum) Rp1.100.000,00 3 Persalian Normal (Bidan) Rp900.000,00 3) Visite Dokter Tarif Satuan Keterangan Umum/Gigi Spesialis Rp50.000,00 Rp70.000,00 per kunjungan tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat 4) Konsultasi Tarif Satuan KeteranganDokter Spesialis Dokter Gigi/Umum Rp75.000,00 Rp75.000,00 per konsultasi besarnya jasa pelayanan konsultasi sebesar 100% 5) Konsultasi Gizi Tarif Dokter Spesialis Satuan Keterangan Rp60.000,00 per konsultasi -
d.Tindakan 1) Medis Nonoperatif a) Kecil Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp50.000,00 per tindakan
a.Anak: Mantoux test
b.Bedah:
1. 1.Biopsy (pengambilan jaringan)
2. 2.Pasang kateter
3. 3.Rawat luka
4. 4.Cabut benang di bawah 10 jahitan
5. 5.Tindik
6. 6.Pasang infus
7. 7.Gigitan binatang
8. 8.Pasang oksigen
9. 9.Cabut oksigen tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
c.Gigi dan Mulut:
1. 1.Pencabutan gigi dengan dan tanpa injeksi
2. 2.Pulpatomi
3. 3.Penambalan gigi
d.Kulit:
1. 1.Alergi test/patch test
2. 2.Condiloma accuminata
3. 3.Injeksi kenacort/ ganglion
4. 4.Insisi furunkel/ abses
5. 5.Kaustik
6. 6.Keratosis seboroika
7. 7.Nekrotomi
8. 8.Syringoma
9. 9.Veruka vulgaris
e.Mata:
1. 1.Anel/canalculi lacrimalis
2. 2.Campusvisi
3. 3.Sondage canalculi lacrimalis
4. 4.Spooling bola mata
5. 5.Rawat luka ringan
f.THT:
1. 1.Belog tampon
2. 2.Corpus alienum
3. 3.Cuci sinus (perawatan)
4. 4.Punksi hematoma telinga
5. 5.Irigasi telinga
6. 6.Lobulaplasti 1 telinga
7. 7.Parasentese telinga
8. 8.Pengobatan epistaksis
9. 9.Reposisi trauma hidung
10. 10.Spoeling cerumen telinga
11. 11.Tes Berbisik/Suara
12. 12.Tes Keseimbangan Sederhana
13. 13.Tes Penala/Garpu Tala
g.Umum:
1. 1.Ekstraksi kalium oxalate Tarif Satuan Uraian Keterangan
2. 2.FNA
3. 3.IPPB
4. 4.Millium
h.Urology:
1. 1.Businasi
2. 2.Pasang kateter dengan penyulit
3. 3.Water drinking test Kebidanan dan Kandungan
4. 4.Pap smear
i.Paru:
1. 1.Spirometri
2. 2.Peak flow
3. 3.Step test
4. 4.6 minute walk test b) Sedang Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp60.000,00 per tindakan
a.Bedah:
1. 1.Pasang gips
2. 2.Injeksi steroid ekstra artikuler
3. 3.Injeksi steroid intra srtikuler
4. 4.Fungsi sendi
5. 5.Cabut benang lebih dari 10 jahitan
6. 6.Pasang Infus
7. 7.Suction
8. 8.Membuka gibs
b.Gigi dan Mulut:
1. 1.Biopsy
2. 2.Epulis
3. 3.Insisi abses Intra Oral
4. 4.Operculectomy
5. 5.Fistulectomi
c.Kulit:
1. 1.Dermabrasi
2. 2.Neuro Fibroma
3. 3.Nevus
4. 4.Skin tang
5. 5.Tandur Kulit
d.Mata:
1. 1.Keratometri
2. 2.Biometri Nevus
3. 3.Rawat luka sedang/ berat
4. 4.Angkat jahitan di palpebra dan periobital
5. 5.Epilasi bulu mata tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
6. 6.Streak retinoscopy
7. 7.Patching
8. 8.Indirek optalmoscop
e.Neurology: Punksi lumbal
f.Paru:
1. 1.Aspirasi efusi pleura
2. 2.Tes tuberkulin
3. 3.Induksi sputum
4. 4.Spirometir dengan uji bronkodilator
5. 5.Pemasangan HFNC
6. 6.Oksimetri dan kapnografi
7. 7.Kapasitas difusi
8. 8.Pemeriksaan volume statik dan dinamik paru
9. 9.Uji provokasi bronkus
g.THT:
1. 1.Cryosurgery
2. 2.Lobuloplasti 2 telinga
3. 3.Tes Dix Halpike dengan Frenzel
4. 4.Tes Fungsi N. VII
5. 5.Tes Fungsi Penghidu
6. 6.Tes Topognostik Saraf Fasialis
7. 7.Tes Vestibuler Klinis/ Tes Kalori
h.Anak dan Neonati:
1. 1.Perawatan Bayi Baru Lahir
2. 2.Perawatan Tali Pusar c) Besar Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp135.000,00 per tindakan
a.Bedah:
1. 1.Injeksi haemoroid (termasuk obat)
2. 2.Injeksi varises (termasuk obat)
3. 3.Punksi/irigasi pleura
4. 4.Reposisi fraktur/ dislokasi dengan anastesi lokal
5. 5.Pemasangan SB Tube
6. 6.Intubasi
7. 7.Pemasangan Cub tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
8. 8.Spinal Analgesia/ anastesi
9. 9.Bronchial Washing
10. 10.Pericardial analgesia
b.Gigi dan Mulut:
1. 1.Mucocele
2. 2.Pengisian dan perawatan saluran akar gigi
3. 3.Alveolectomi
4. 4.Qeepening sulcus
5. 5.Apek Reseksi
6. 6.Frenectomi
7. 7.Gingivectomi
8. 8.Fixasi eyelet
9. 9.Odontectomy dengan lokal anastesi
10. 10.Penutupan oroantral fistula
11. 11.Epulis
12. 12.Pencabutan gigi dengan komplikasi
c.Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Tubektomi
2. 2.Memasang IUD
3. 3.Melepas IUD
d.Mata:
1. 1.Injeksi subkonjungtiva
2. 2.Prosedur diagnostik kornea: seraping, smear, dan biopsy kornea
3. 3.USG mata
4. 4.Ekstraksi corpus kornea dengan komplikasi
5. 5.Irigasi bola mata
e.Saraf: rain maping
f.Onkoligi: Pemberian sitostatika/ kemotherapi
g.THT:
1. 1.Angkat tampon hidung anterior
2. 2.Angkat tampon hidung posterior
3. 3.Apus hidung
4. 4.Apus telinga
5. 5.Apus tenggorokan Tarif Satuan Uraian Keterangan
h.Paru:
1. 1.Polysomnography dan sleel study
2. 2.Nox analyse test d) Khusus Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp445.000,00 per tindakan
a.Bedah:
1. 1.Endrotrachea
2. 2.Thoraco Drainage
3. 3.Lumbal Puncti
4. 4.Pungsi Sum-sum Tulang
5. 5.Biopsi Ginjal
6. 6.Biopsi Paru
7. 7.Biopsi Usus
8. 8.Peritoneal dialisa
9. 9.Pemasangan kontra ventil
10. 10.WSD dengan trocard
11. 11.Pemasangan Ventilator
12. 12.Prosedur kecil pada pembuluh darah
b.Mata: Strabismus correction
c.Penyakit Dalam:
1. 1.Strabismus correction
2. 2.Aspirasi abses hati
d.Anak: Pungsi ascites anaka
e.Gigi dan Mulut:
1. 1.Protesa lengkap removable
2. 2.Protesa lengkap fixed
3. 3.Orthodentic labioplasti tarif belum termasuk BMHP dan obat 2) Medis Operatif di Ruang Bedah a) Kecil Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp1.500.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak:
1. 1.Hernia tanpa komplikasi
2. 2.Hydrokel
b.Bagian Digestif:
1. 1.Apendektomi akut tanpa komplikasi
2. 2.Fistulektomi tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
3. 3.Hemoroidektomi
4. 4.Herniotomi
5. 5.Kolostomi sederhana
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Enucleatie kista ≤ 3 cm
2. 2.Exchliasi
3. 3.Extirpasi tumor
4. 4.Marsupialisasi ranula
5. 5.Odontectomy 2 gigi
6. 6.Reshaping untuk torus/tumor tulang
7. 7.Sequestrectomy insisi
8. 8.Insisi abses dengan local
9. 9.Sklerosing haemangioma
10. 10.Replantasi gigi
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Eksisi/konisasi
2. 2.Cerklase
3. 3.Biopsi endometrial
4. 4.Ekstirpasi kelenjar bartholini
5. 5.Ekstirpasi kondiloma
6. 6.Ekstripasi polip
7. 7.Manual Plasenta
8. 8.Operasi stterilisasi/MOW
9. 9.Kuretase
e.Bagian Mata:
1. 1.Foto koagulasi
2. 2.Repair 8igase8 palpebra ringan- sedang
3. 3.Eksisi lesi minor di kelopak (veruka, tumor jinak lain)
4. 4.Tarsotomi
5. 5.Eksisi kista konjungtiva
6. 6.Repair/jahit luka di margin/margo palpebra
7. 7.Pterigium tanpa CLG Tarif Satuan Uraian Keterangan
8. 8.Jahit luka periorbital ringan/ sedang
9. 9.Memisahkan (lisis) perlengketan konjungtiva dengan kelopak
10. 10.Jahit laserasi konjungtiva
11. 11.Ekstraksi corpus alienum konjungtiva dengan insisis
12. 12.Tattoase cornea
f.Bagian Onkology:
1. 1.Biopsy dalam narkose umum
2. 2.Pengangkatan Fibro adenoma mamae
g.Bagian Orthopedic:
1. 1.Angkat pen/screw
2. 2.Debridement fraktur terbuka
3. 3.Fiksasi externa sederhana
4. 4.Fiksasi interna sederhana
h.Bagian Plastik:
1. 1.Fraktur sederhana os nasal
2. 2.Kelainan jari/ ekstremitas
3. 3.Labioplasti unilateral
4. 4.Repair luka robek sederhana
5. 5.Terapi sclerosing
i.Bagian Saraf:
1. 1.Biopsy saraf kutaneus/otot
2. 2.Blok saraf tepi
3. 3.Punksi cairan otak
j.Bagian THT:
1. 1.Extirpasi polip
2. 2.Pembukaan hidung
3. 3.Tonsilektomi
4. 4.Turbinektomi
k.Bagian Urology:
1. 1.Biopsy prostat
2. 2.Biopsy testis
3. 3.Meatotomi Tarif Satuan Uraian Keterangan
4. 4.Sirkumsisi pada phymosis dengan narkose
5. 5.Sistoscopy
6. 6.Sistostomi
l.Bagian Bedah:
1. 1.Biopsy (pengambilan jaringan)
2. 2.Ektirpasi Kista Ateroma/Lipoma
3. 3.Ektraksi Kuku, roserplasty
4. 4.Granuloma Pyogenikum
5. 5.Angkat K-Wire dengan Hekting
6. 6.Cysta Atherom
7. 7.Vena seksi
8. 8.Pemasangan WSD
9. 9.Ektirpasi fibroma
10. 10.Enucleatie kista
11. 11.Amputasi jari
12. 12.Vasektomi
13. 13.Perbaikan kontraktur
14. 14.Ulcus rodent
15. 15.Skeletal
16. 16.Ekstirpasi tumor jinak csyte ateroma besar
17. 17.Tumor kelenjar ludah
18. 18.Lokal Anastesi b) Sedang Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp3.500.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak:
1. 1.Hernia dengan komplikasi
2. 2.Hypospadia
b.Bagian Digestif:
1. 1.Apendektomi dengan komplikasis
2. 2.Herniorraphypd hernia incarcerate/ strangulate dengan/tanpa pemasangan mesh
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Blok resectie tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
2. 2.Etirpatie plunging ranula
3. 3.Fraktur rahang simple
4. 4.Reposisi fixatie (compucate)
5. 5.Enucleasi kista ≥ 3 cm
6. 6.Biopsy intra osseous
7. 7.Ekstraksi multiple (≥ 5 gigi)
8. 8.Debridement
9. 9.Labioplasti
10. 10.Reposisi dislokasi temporo
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Adenolisis
2. 2.Exflorasi vagina
3. 3.Kistektomi
4. 4.Kolpodeksis
5. 5.Manchester fortegil
6. 6.Myomectomy
7. 7.Repair fistel
8. 8.Salpingofortek tomi
9. 9.Seksio sesaria
10. 10.Translokasi IUD
11. 11.Histerektomi
12. 12.Biopsi keganasan/ PA
13. 13.Laparatomi percobaan
14. 14.Laparaskopi/ Diagnostik
15. 15.Histeroktomi
16. 16.Plastik Perineum
e.Bagian Mata:
1. 1.Congenital fomix plastic
2. 2.ECCE dengan atau tanpa IOL
3. 3.SICS (Small Incisional Cataract Surgern)
4. 4.Rekanalisasi rupture
5. 5.Symblepharon
6. 6.Repair ekstropion/ entropion Tarif Satuan Uraian Keterangan
7. 7.Insisi hordeolum ahalazion besar
8. 8.Eksisi granuloma sedang/besar
9. 9.Insisi 12igase12a > 5 mm
10. 10.Torsorapi
11. 11.Torsotomi
12. 12.Aplikasi Cryo
13. 13.Evicesario bulbi
14. 14.Parecentesa
15. 15.Protesa mata
16. 16.Ekstraksi korpus alienum (sulit)
17. 17.Enukleasi bulbi
18. 18.Skleretomi
19. 19.Ekstraksi korpus alienum (sulit)
20. 20.Enukleasi bulbi
21. 21.Skleretomi
f.Bagian Urology:
1. 1.Debridement Fornier Ganggren
2. 2.Vesicolithotomi
g.Bagian Orthopedi:
1. 1.Repair Ruptur tendon
2. 2.Pengangkatan Ganglion poplitea
h.Bagian Saraf: Repair Nervus Perifer
i.Bagian Bedah:
1. 1.Eksisi Keloid > 5 cm
2. 2.Ektirpasi Kista Aterom/Lipoma/ Ganglion > 2 cm
3. 3.Insisi Abses Glutea/Mammae
4. 4.Nail ekstraksi
5. 5.Repair hernia
6. 6.Ekstirpasi adneksa
7. 7.Elektrokoagulasi
8. 8.Reposisi tertutup
9. 9.Reposisi didslokasi sederhana
10. 10.Peritoneal drainage
11. 11.Ekstirpasi batu uretra
12. 12.Open biopsi mamae
13. 13.Ekstirpasi tumor payudara Tarif Satuan Uraian Keterangan
14. 14.Ekstirpasi kista epidermoid
15. 15.Ekstirpasi tumor jinak fibroma besar
16. 16.Ekstirpasi tumor jinak ganglion
17. 17.Sitostomi
18. 18.Varikokeloktomi
19. 19.Biopsi perineum
20. 20.Biopsi sumsum tulang
21. 21.Tracheosomi
22. 22.Apendekomi tanpa komplikasi
23. 23.Fistektomi low fistula
24. 24.Herniotomi tanpa komplikasi
25. 25.Sectio ala
26. 26.Amputasi uretrolitotomi
27. 27.Orkhidektomi
28. 28.Perbaikan kontraktur jari tangan > 2 jari
29. 29.Eksisi tumor kulit diameter < 5 cm
30. 30.Debridement
31. 31.Drainage abses dan fistulektomi
32. 32.Colostomi
33. 33.Reposisi terbuka
34. 34.Kontraktur
35. 35.Perdarahan thoraks
j.Bagian THT:
1. 1.Insisi Palatum
2. 2.Insisi Uvula
3. 3.Eksisi Tag Tonsil
4. 4.Eksisi Uvula
5. 5.Insisi Drainase Abses Retroaurikular/ Mastoid
6. 6.Insisi Drainase Liang Telinga
7. 7.Eksisi Lesi Liang Telinga
8. 8.Insisi dan Kompresi Pseudokista/ Hematoma Tarif Satuan Uraian Keterangan
9. 9.Aurikula
10. 10.Kuretase Jaringan Granulasi CAE
11. 11.Insisi Abses Hidung/Septum
12. 12.Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon
13. 13.Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi
14. 14.DAWO/SAWO
15. 15.Eksisi Lesi Hidung
16. 16.Penutupan Fistel Hidung
17. 17.Esofageal Manometri c) Besar Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp4.300.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak: Atresia ani
b.Bagian Digestif:
1. 1.Eksplorasi koledokus
2. 2.Herniatomi bilateral
3. 3.Kolesistektomi
4. 4.Laparatomi eksplorasi
5. 5.Reseksi anastomosis usus
6. 6.Transeksi esophagus
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Arthosplasty
2. 2.Fraktur rahang multiple/ kompleks
3. 3.Orthognatie surgery
4. 4.Resectie rahang
5. 5.Incise abses true and true
6. 6.Radikal kuretase
7. 7.Odontectomy ≥ 3 gigi
8. 8.Bone grafting
9. 9.Arthoroplasty
10. 10.Cold well luck tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
11. 11.Fraktur rahang dengan komplikasi
12. 12.Ostektomi
13. 13.Enukleasi kista besar
14. 14.Eksisi epulis besar
15. 15.Eksisi kelenjar besar
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Hystrekctomy total
2. 2.Laparatomy VC
3. 3.Operasi perineum
4. 4.Operasi tumor jinak
5. 5.Reseksi adenomyosis
6. 6.Salpingoop horectomy
7. 7.Laparatomy Percobaan
8. 8.Seksio
9. 9.Hystrekctomy partial
10. 10.Kehamilan ektopik
11. 11.Kuretase
12. 12.Miomektomi
13. 13.Kehamilan ektopik
14. 14.Laparatomi
15. 15.Kolphorapia
16. 16.Salphingo ooforektomi
17. 17.Reposisi inversib uteri
18. 18.Laparatomi ket
19. 19.Tumor Jinak ovarium
20. 20.Histerektomi
21. 21.Sectio caesaria
22. 22.Embriotomi
e.Bagian Mata:
1. 1.Anterior/posterior
2. 2.Cyclodialysa
3. 3.Goniotomi
4. 4.Tumor ganas/adnesa luas
5. 5.Blekatoplasti Tarif Satuan Uraian Keterangan
6. 6.Phacoemulsi fication
7. 7.Repair rupture cornea
8. 8.Repair rupture sklera dan kornea sklera
9. 9.Ekstraksi benda asing (corpus) dari segmen anterior
10. 10.Iridectomy
11. 11.Eviserasi
12. 12.Enukleasi
13. 13.Repair ruptur palpebra berat
14. 14.Ekstraksi katarak intra kapsularis
15. 15.Ekstraksi katarak lainnya
16. 16.Keratoplastik
17. 17.Ptosis plastik rekonstruksi
18. 18.Trabelekulek tomi
19. 19.Pytergium stadium IV
f.Bagian Onkology:
1. 1.Amputasi eksisi kista
2. 2.Eksisi mamma aberrant
3. 3.Hemiglosek
4. 4.Isthmolobek tomi
5. 5.Mandibulektomi partialis
6. 6.Masilektomi simleks
7. 7.Parotidektomi
8. 8.Pembedahan
9. 9.Salpingo ophorektomi bilateral
10. 10.Tiroidektomi total/near total
g.Bagian Orthopedic:
1. 1.Koreksi CTEV
2. 2.Open reduksi fraktur dengan fiksasi internal (ORIF)
3. 3.Open reduksi fraktur dengan Tarif Satuan Uraian Keterangan fiksasi external (OREF)
4. 4.Repair Ruptur tendon multiple jari-jari tangan
h.Bagian Plastic:
1. 1.Eksisi hemangioma kompleks
2. 2.Fraktur maksila/ zygoma
3. 3.Kontraktur kompleks
4. 4.Labiopalato plasti bilateral
5. 5.Rekonstruksi defek/kelainan
6. 6.Salvaging operasi mikro
7. 7.Skin grafting yang luas
8. 8.Uretroplasti
i.Bagian THT:
1. 1.Angiofibroma nasofaring
2. 2.Dekompresia fasialis
3. 3.Fare head flap
4. 4.Faringotomi
5. 5.Laringo fisur/ eksplorasi
6. 6.Mastoidektomi radikal
7. 7.Myringoplasty
8. 8.Neurektomi saraf vidian
9. 9.Parotidektomi
10. 10.Pharyngeal flap
11. 11.Pronto etmoidektomi
12. 12.Rinotomi lateralis
13. 13.Frenektomi Lingual
14. 14.Insisi Drainase Kelenjar Liur
15. 15.Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi dan Adenoidektomi
16. 16.Adenoidektomi
17. 17.Penutupan Fistel Mulut Tarif Satuan Uraian Keterangan
18. 18.Laringoskopi Direct
19. 19.Sleep Endoscopy
20. 20.Eksisi Lesi di Faring
21. 21.Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid
22. 22.Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur
23. 23.Tonsilektomi
24. 24.Sialendoskopi Diagnostik
25. 25.Trakeostomi Permanen
26. 26.Tonsilektomi dengan Adenoidektomi
27. 27.Pelepasan Grommet
28. 28.Miringotomi
29. 29.Pemasangan Grommet
30. 30.Injeksi Telinga Dalam
31. 31.Caldwell Luc
32. 32.Konkotomi
33. 33.Polipektomi Nasal
34. 34.Reduksi Konka dengan Kauter/ RDF
35. 35.Revisi Sinekia Hidung
36. 36.Reduksi Fraktur Nasal Tertutup
37. 37.Trakeoskopi melalui Stoma Trakea
j.Bagian Urology:
1. 1.Divertikulektomi
2. 2.Enukleasi kista ginjal
3. 3.Fistula uterovesika
4. 4.Internal urethrotomy
5. 5.Lithotripsy
6. 6.Nefropexie
7. 7.Nefrostomi open;
8. 8.Operasi peyronie;
9. 9.Orchidektomi 18igase tinggi Tarif Satuan Uraian Keterangan
10. 10.Orchidopexi
11. 11.Open Prostatektomi
12. 12.Psoas hiscth/ boari flap
13. 13.Pyelolithotomi
14. 14.Pyeloplasty
15. 15.Rekontruksi blassemeck
16. 16.Rekontruksi vesika
17. 17.Reparasi fistula vesiko
18. 18.Reseksi partial vesika
19. 19.Reseksi urachus
20. 20.Sistoplasti reduksi
21. 21.Uretero sigmoidostomi
22. 22.Uretero ureterostomy
23. 23.Ureterocuta neostomi
24. 24.Ureterolit Hotomi
k.Bagian Vaskuler:
1. 1.Simpatektomi lumbal/thoracal
2. 2.tumor pembuluh darah
3. 3.repair pembuluh darah/arteri dengan/tanpa graft vena
l.Bagian Bedah:
1. 1.Ekstirpasi tumor parotis
2. 2.Meatotomi
3. 3.Struma lubektomi
4. 4.Ekstirpasi osteochondroma
5. 5.Mame simple mastektomi
6. 6.Eksisi tumor jaringan lunak/ soft tissue
7. 7.Amputasi tumor tulang
8. 8.Prostattek tomi
9. 9.Nefrektomi
10. 10.Bibir sumbing
11. 11.Perbaikan patah tulang wajah Tarif Satuan Uraian Keterangan
12. 12.Perbaikan sumbing langit- langit
13. 13.Eksisi varices
14. 14.Hernia diafragma
15. 15.Repair perforasi lambung
16. 16.Jahitan sederhana ruptur hati
17. 17.Ligasi arteri hepatica
18. 18.Reseksi anastomose usus halus
19. 19.Splenektomi
20. 20.Appendicitis perforate
21. 21.Herniographi dengan penyulit
22. 22.Reseksi dan anastome usus
23. 23.Neorofi broma
24. 24.Megacolon
25. 25.Perdarahan abdomen
26. 26.Semua jenis trauma yang termasuk kelompok sedang
27. 27.Perdarahan saluran kemih
28. 28.Hernia inkarcerata
29. 29.Ileus obstruksi
30. 30.Atresi anus
31. 31.Invaginasi
32. 32.Striktura uretra
33. 33.Radical nephrotoctomi
34. 34.Multiple fraktur dengan komplikasi
35. 35.Operasi vaskuler
36. 36.Tendon plasty koreksi
37. 37.Malunion/ nonunion reposisi terbuka fraktur
38. 38.Radical mastektomi
39. 39.Hipospadi
40. 40.Divertikelok tomi Tarif Satuan Uraian Keterangan
41. 41.Total kolestomi dan ileustomi
42. 42.Labioplasti d) Khusus Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp6.000.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak:
1. 1.Atresia Esofagus
2. 2.Duhamel (Operasi Usus)
3. 3.Postero Sagital Aneroctoplasty (PSARP)
4. 4.Splenektomi Partial
b.Bagian Digestif:
1. 1.Gastrectomi (Bilroth 1 dan 2)
2. 2.Koledoko Jejunostomi
3. 3.Laparaskopik Kolesistektomi
4. 4.Megakolon Hierchprung
5. 5.Miles Operation
6. 6.Hartmann operation
7. 7.Pankreaktek tomi
8. 8.Reseksi Esofagus +Interposisi Kolon
9. 9.Reseksi Hepar
10. 10.Spleenektomi
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Refracturing Mal Union
2. 2.Fraktur Mid Facial
3. 3.Mandibulektomi Totalis
4. 4.Implant per Unit
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Debulking
2. 2.Histrecktomy Radikal
3. 3.Laparascopy Operatif
4. 4.Operasi Tumor Ganas Ovarium
5. 5.Surgical Staging
6. 6.Vulvektomi tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
e.Bagian Mata:
1. 1.Ablatio Retina
2. 2.Dekompresi
3. 3.Fraktur Tripodo/ Multiple
4. 4.Orbitotomi Lateral
5. 5.Rekontruksi Kelopak Berat
6. 6.Rekontruksi Orbita Congenital
7. 7.Rekontruksi Saket Berat
8. 8.Triple Produser Keratoplasti dengan Glaukoma
9. 9.Vitrektomi
f.Bagian Onkology:
1. 1.Deseksi Kelenjar Inguinal
2. 2.Diseksi Leher Radikal Modifikasi/ Fungsional
3. 3.Eksisi Luas Radikal+ Rekontruksi
4. 4.Glosektomi Totalis
5. 5.Hemiglosektomi+ RND
6. 6.Hemipelvektomi
7. 7.Maksilektomi Totalis
8. 8.Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruks
9. 9.Mandibulektomi Totalis
10. 10.Mastektomi Radikal
11. 11.Parotidektomi Radikal+ Mandibulektomi
12. 12.Pembedahan Forequater
g.Bagian Orthopedic:
1. 1.Amputasi Forequarter
2. 2.Amputasi Hind Quarter
3. 3.Arthroscopy
4. 4.Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, Tarif Satuan Uraian Keterangan Tulang Belakang, Fraktur Pelvis)
5. 5.Ganti Sendi (total knee, HIP, Elbow) tidak termasuk alat
6. 6.Microsurgery (tulang/saraf)
7. 7.Koreksi Scoliosis
8. 8.Koreksi Spondilitis
h.Bagian Paru:
1. 1.Paket A Bedah Paru terdiri atas: a) Air Plumbage b) Dikortikasi c) Lobektomi d) Muscle plombage e) Pnemonektomi f) Segmentektomi
2. 2.Paket B Bedah Paru, terdiri atas: a) Omentumpexy b) Reseksi Trachea c) Slevece Lobektomi d) Slevece Pnemonektomi e) Trakeoplasi
i.Bagian Plastik:
1. 1.Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate screw)
2. 2.Free Flap surgery
3. 3.Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis
4. 4.Le-Ford advancement surgery
5. 5.Orthognatic surgery
6. 6.Replantasi
j.Bagian Saraf:
1. 1.Complicated Functional Neuro: a) Stereotaxy sederhana b) Stereotaxy kompleks c) Percuteneus Kordotomi Tarif Satuan Uraian Keterangan d) P. Paraverteb/ visceral block
2. 2.Dekompresi saraf
3. 3.Dekompresi saraf tepi
4. 4.Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium
5. 5.Koreksi Impresif fraktur sederhana: a) Operasi kurang dari 1 jam b) Operasi lebih dari 1 jam
6. 6.Kraniotomi+ Bedah Mikro: a) Operasi kurang dari 4 jam b) Operasi lebih dari 4 jam
7. 7.Kraniotomi+ Endoskopi
8. 8.Kranioplasti/ Koreksi Fraktur: a) Operasi kurang dari 4 jam b) Operasi lebih dari 4 jam
9. 9.Kraniotomi/ trenpanasi konvensional: a) Operasi kurang dari 4 jam b) Operasi lebih dari 4 jam
10. 10.Neuroplasti/ anastomosis eksplorasi: a) Bedah Makro: 1) Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis 2) N. Cranalis/ Spinalis Perifer b) Bedah Konvensional
11. 11.Neurektomi/ neurolise
12. 12.Operasi Tulang punggung: a) Fusi korpus vertebrae: Tarif Satuan Uraian Keterangan 1) Approach Posterior 2) Approach Anterior b) Laminektomi: 1) Sederhana 2) Kompleks c) Tumor Spinal: 1) Daerah Kraniospinal 2) Daerah Cervikal 3) Daerah Torakolumbal
13. 13.Pemasangan fiksasi interna
14. 14.Pemasangan pintasan VA/VP Shunt
15. 15.Pemasangan Traksi Cervikal dan pemasangan halovest
16. 16.Rekontruksi meningokel: a) Kraniel (anterior/ posterior) b) Spina bifida
17. 17.Simple Functional surgery: a) Percutaneus Rhizotomy/ PRGR b) Perc Facet Denervation dan lain-lain
18. 18.Ventrikulostomi/ VE Drainage
k.Bagian THT:
1. 1.Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
2. 2.Glosektomi Total
3. 3.Laringektomi
4. 4.Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor
5. 5.Radical Neck Desection
6. 6.Stapedektomi
7. 7.Temporal Bone Resection Tarif Satuan Uraian Keterangan
8. 8.Timpano plastic
9. 9.Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
10. 10.Trakeostomi Temporer
11. 11.Insisi Drainase Abses Wajah/ Submandibula/ Angina Ludovici
12. 12.Eksisi Tonsil Lingual
13. 13.Ekstraksi Benda Asing Laring
14. 14.Revisi Trakeostomi
15. 15.Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)
16. 16.Insisi Drainase Abses Tonsil/ Peritonsil/ Parafaring/ Retrofaring
17. 17.Marsupialisasi Kista Laring
18. 18.Radiofrekuensi Dasar Lidah
19. 19.Eksplorasi Abses Multipel
20. 20.Pemasangan T- Tube/Ganti T Stent
21. 21.Penutupan Fistel Celah Brakial
22. 22.Penutupan Fistel Faring
23. 23.Sialolithektomi
24. 24.Laringofisure
25. 25.Esofagoskopi
26. 26.Cuci Trakea dan Bronkus
27. 27.Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea
28. 28.Ekstraksi Benda Asing Esofagus
29. 29.Insisi Web Esofagus;
l.Bagian Urology:
1. 1.Adrenalektomi abdominotorakal
2. 2.Bladder Neck Incision
3. 3.Diseksi KGB Pelvis Tarif Satuan Uraian Keterangan
4. 4.Divertikulektomi Vesika
5. 5.Epididimova sostomi
6. 6.Explorasi testis mikro surgery
7. 7.Extended Pyelolithotomi
8. 8.Horseshoe Kidney Koreksi
9. 9.Ileal Condoit (Bricker)
10. 10.Limfadenektomi Ileoinguinal
11. 11.Limfadenektomi Retroperitoneal
12. 12.Longitudinal Nefrolithotomi
13. 13.Mikrosurgeri (tulang/saraf)
14. 14.Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
15. 15.Nefrektomi Partial
16. 16.Nefrektormi radikal
17. 17.Nefro Ureterektomi
18. 18.Nefrostomi Percutan
19. 19.Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
20. 20.Radikal Cystektomi
21. 21.Radikal Prostatektomi
22. 22.Rekontruksi Renovaskuler
23. 23.Repair vesico vagina fistel complex
24. 24.RPLND
25. 25.TUR prostat
26. 26.TUR Tumor Buli- buli
27. 27.Ureteroneo Cystosthomi
28. 28.Urtroplasty
29. 29.URS
30. 30.Bivalve nefrolithotomi
m.Bagian Vaskuler: Tarif Satuan Uraian Keterangan
1. 1.Aneurisma Aorta
2. 2.Arteri Carotis
3. 3.Arteri Renalis Stenosis
4. 4.Grafting pada Arterial Insufisiensi
5. 5.Operasi Vaskuler yang memerlukan teknik operasi khusus
6. 6.Shunting: a) Femoralis b) Poplitea/ tibialis c) Splenorenal
n.Bagian Bedah:
1. 1.Sistektomi parsial
2. 2.Operasi by pass colon dan rectum
3. 3.Kelainan ortopedi
4. 4.Total cystectomi
5. 5.Reseksi hepar
6. 6.Tumor ganas teroid
7. 7.Reseksi esophagus
8. 8.Kholesistektom 3) Keperawatan a) Sederhana Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp25.000,00 per tindakan
a.Perawatan Bayi Baru Lahir
b.Memandikan Pasien di atas Tempat Tidur
c.Memandikan Pasien di Kamar Mandi/Toileting
d.Teknik Relaksasi
e.Pemberian Kompres Hangat/Dingin
f.Perawatan Payudara (Breastcare)
g.Oral Hygiene
h.Vulva Hygiene
i.Pemberian Makan/ Minum Lewat NGT
j.Mobilisasi Tiap 2 Jam (Kiri/Kanan)
k.Pengukuran Intake dan Output Cairan tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
l.Pencabutan Infus
m.Pencabutan Kateter
n.Pencabutan NGT
o.Pencabutan Balutan IV
p.Pemberian Obat Oral
q.Pemberian Obat Tetes (Mata, Telinga, Hidung)
r.ROM Exercise
s.Askultasi DJJ (Dopler)
t.Pengukuran TTV
u.Mengganti cairan infus/cairan infus pump/syringe pump
v.Pemakaian matras Dekubitus
w.Pemberian obat melalui supository
x.Skin test
y.Takar urine
z.Mencukur area operasi aa. Mendampingi dan megajarkan ibu Post SC/Post Partum untuk IMD dan menyusui bb. Aff IFVD/NGT cc. Perawatan NGT terbuka dd. Vulva hygiene ee. Perawatan Luka Perineum ff. Melakukan Pengkajian (Vital Sign) pada Pasien gg. Mengatur Posisi Tidur Pasien hh. Breathing Exercise ii. Toilet Training Kegel Exercise jj. Memeriksa kontraksi Uterus kk. Pemeriksaan Leopold ll. Menilai tanda- tanda perdarahan mm. Menilai pembukaan serviks Tarif Satuan Uraian Keterangan nn. Anal hygiene oo. Skrining PJB bayi baru lahir b) Sedang Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp30.000,00 per tindakan
a.Pemasangan Infus
b.Pemberian Injeksi IV/IM
c.Pemasangan IV Cath/Venflon
d.Pemasangan Kateter Urine
e.Pemasangan Lavament/Klisma
f.Pemasangan NGT
g.Pemasangan EKG
h.Pemasangan Bed Side Monitor
i.Pemasangan Syringe/Infuse Pump
j.Penghisapan Lendir/Suction
k.Perawatan Luka Kronis
l.Perawatan Luka Bakar Sedang
m.Perawatan Foto Terapi
n.Pengambilan darah Vena dan Arteri
o.Terapi Inhalasi/ Nebulizer
p.Perawatan dan Pengukuran CVP
q.Pemasangan Oksigen
r.Pemasangan Survical Collar
s.Pemasangan Bidal/ Spalek
t.Merujuk Pasien dengan Kasus Sedang
u.Plasenta Manual
v.Tindakan Manuver Mac. Robert
w.Irigasi Telinga
x.Irigasi Hidung
y.Pemberian Transfusi Darah tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
z.Pemasangan Mayotube aa. Pemeriksaan Visus Mata bb. Test Buta Warna cc. Pemasangan Tampon Hidung/ Vaginal dd. Tindik Telinga ee. Pemasangan Spirometer ff. Pemasangan Cerobong Angin gg. Pemberian Spoit Gliserin hh. Perawatan Luka Akut dan Pasca Operasi ii. Pemberian Suntikan/ Vaksinasi/ Imunisasi jj. Menyuntik kk. Pemberian Suntikan Skin Test ll. Rawat Luka Tanpa Jahitan mm. Tindik Telinga nn. Pelaksanaan cukur/clisma/ skerem oo. Transfusi darah pp. Pasang maag slang qq. Pemasangan CTG (kalua bisa hitung per jam) rr. Pengambilan spesimen urine ss. Pengambilan darah perifer tt. Perawatan CVC uu. Pelepasan CVC vv. Sff Drain ww. Pemberian nutrisi (ASI/PASI) via NGT/DOT xx. Perawatan tali pusat yy. Obs perdarahan zz. Mengajarkan mobilitas pada pasien post op Tarif Satuan Uraian Keterangan aaa. Perawatan luka operasi bbb. Perawatan metode kangguru ccc. Perawatan inkontinensia ddd. Kegel Exercise eee. Memasang Tampon Vagina c) Besar Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp40.000,00 per tindakan
a.Perawatan Luka dengan Jahitan
b.Tindakan RJP
c.Perawatan Bayi Inkubator
d.Pemasangan Intubasi
e.Defibrilasi/DC Shock
f.Persalinan Dengan Induksi
g.Merujuk Pasien dengan Kasus Kronis
h.Perawatan Luka Luas
i.Pemasangan Ventilator
j.Manual rektal
k.Perawatan Stoma
l.Maag Spuling
m.Pemasangan Skin Traksi
n.Ekstraksi Corpus Allenum Mata/ Telinga/Hidung
o.KBI (Kompresi Bimanual Internal)
p.KBE (Kompresi Bimanual Eksternal)
q.Hecting Ruptur grade 1
r.Hecting Ruptur grade 2
s.Hecting Ruptur grade 3
t.Hecting Ruptur grade 4
u.Persalinan degan penyulut (Patologi : tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan persentase bokong, distosia bahu, persentase wajah, persentase letak puncak kepala, letak kaki
v.Manual plasenta
w.Pemasangan Oropharyngeal Airway (OPA)
x.Perawatan ETT
y.Pemasangan CVC
z.Pelepasan ETT/Ekstubasi aa. Penggunaan ventilator/ventilasi mekanik bb. Weaning Ventilator cc. Suction Perdarahan dd. Pasang Drain ee. Perawatan fototerapi ff. Perawatan bayi di incubator gg. Partus Pitocin hh. Obs Pitocin drips ii. Memberi bantuan napas menggunakan CPAP/BMS/BTMS jj. Perawatan stom kk. Akupressure ll. Penangangan Pedarahan Intrapartum mm. Penanganganan Perdarahan Antepartum nn. Penanganganan Perdarahan Postpartum oo. Memberi bantuan napas menggunakan Mixsafe pp. Flebotomy pada pasien polisitemia
e.Pemeriksaan Diagnostik Elektromedis No. Uraian Tarif Satuan 1 Elektrokardiografi (per tindakan) Rp30.000,00 per pemeriksaan 2 Cardiac Monitor (per hari) Rp100.000,00 3 DC Shock (Per tindakan) Rp100.000,00 No. Uraian Tarif Satuan 4 Nebulizer/SpirometRI (per tindakan) Rp75.000,00 5 Inkubator Bayi (per hari) Rp100.000,00 6 Fototherapy (per hari pemakaian) Rp100.000,00 7 Perimetri/Refraksi/Slitlamp/ Tonometri/Campimetri Rp75.000,00 8 Infusion/Syringe PUMP (per hari) Rp75.000,00 9 USG USG dengan Print Out Rp150.000,00 USG tanpa Print Out Rp100.000,00 10 CTG/NST Rp30.000,00
f.Rehabilitasi Medis (Pemeriksaan Sederhana) No. Uraian Tarif Keterangan 1 Paket I (1-3 Tindakan Sederhana) Rp50.000,00 Jenis Tindakan Rehabilitasi Medis Sederhana:
1. 1.Latihan fisik
2. 2.Ultraviolet
3. 3.IR
4. 4.Massage
5. 5.Test otot group
6. 6.Latihan bentuk
7. 7.Latihan sepeda
8. 8.Voice analizer Jenis Tindakan Rehabilitasi Medis Sedang:
9. 1.Ultrasound
10. 2.Faradik/garvanic/ tens
11. 3.Terapi manipulasi
12. 4.Tes otot lengkap
13. 5.Latihan fisik sepesifik
14. 6.Pastural dynice
15. 7.Terapi inhalasi
16. 8.Traksi
17. 9.MWD
18. 10.Muscle streaming
19. 11.SWD
20. 12.Bath Whirpool
21. 13.Hydrotherapy
22. 14.Parafin Bath
23. 15.TENS/NMES
24. 16.Laser 2 Paket II (1-3 Tindakan Sederhana + 1-2 Sedang) Rp60.000,00 3 Paket III (1-2 Tindakan Sederhana) Rp70.000,00
g.Radiodiagnostik No. Uraian Tarif 1 Kepala Cranium AP/Lat Rp185.000,00 Sela Tursica Rp130.000,00 Orbita Rp130.000,00 No. Uraian Tarif Waters Rp130.000,00 SPN 2 Posisi Rp185.000,00 SPN 3 Posisi Rp270.000,00 Nasal Bone Rp130.000,00 Mastoid Rp130.000,00 Mandibula Rp130.000,00 TMJ (Temporo Mandibular Joint) Rp130.000,00 TMJ Open/Close Mouth Rp130.000,00 2 Ver. Cervical AP/Lat Rp185.000,00 Ver. Cervical AP/Lat/Obliq Rp270.000,00 Vert. Thoracolumbal AP/Lat Rp200.000,00 Vert. Thoracolumbal AP/Lat Obliq Rp270.000,00 Vert Lumbesacral AP/Lat Rp220.000,00 Vert Lumbesacral AP/Lat/Obliq Rp280.000,00 Sacrum/Cocygeus AP/Lat Rp195.000,00 3 Thorax AP/PA Rp130.000,00 Thorax AP/Lat Rp220.000,00 Top Lordotik Rp130.000,00 Sternum Rp130.000,00 Costae Rp130.000,00 Clavicula Rp130.000,00 Clavicula Bilateral Rp220.000,00 Scapula Rp130.000,00 Scapula Bilateral Rp220.000,00 4 BNO (dengean persiapan) Rp130.000,00 Abdomen Polos Rp130.000,00 Abdomen 2 Posisi Rp230.000,00 Abdomen 3 Posisi Rp300.000,00 Atresia Ani (Knee Chest Position) Rp130.000,00 BabyGram Rp130.000,00 5 Digiti AP/Lat Rp140.000,00 Digiti Bilateral Rp220.000,00 Nmanus AP/Obliq Rp140.000,00 Manus Bilateral Rp220.000,00 Shoulder Joint AP Rp130.000,00 Wrist Join AP/Lat Rp140.000,00 Antebrachii AP/Lat Rp140.000,00 Antebrachii Bilateral Rp220.000,00 Elbow Joint AP/Lat Rp140.000,00 Humerus AP/Lat Rp130.000,00 Shoulder Joint Bilateral Rp220.000,00 6 Pedis AP/Lat Rp140.000,00 Pedis Bilateral Rp220.000,00 Calcaneus Axia/Lat Rp140.000,00 Ankle AP/Lat Rp140.000,00 Ankle Bilateral Rp220.000,00 Cruris AP/Lat Rp140.000,00 Cruris Bilateral Rp220.000,00 Art. Genu AP/Lat Rp140.000,00 Art.Genu Bilateral Rp220.000,00 Femur AP/Lat Rp170.000,00 Femur Bilateral Rp270.000,00 No. Uraian Tarif 7 BNO-IVP Rp420.000,00 HSG Rp320.000,00 APENDIKOGRAM Rp320.000,00 Colorn In Loop Rp420.000,00 Follow Through Rp420.000,00 OMD Rp370.000,00 Oesofagoraphy Rp220.000,00 MD Rp270.000,00 8 Panoramic Rp250.000,00 9 USG Abdomen Rp350.000,00
h.Evaluasi Foto Rontgen dari Dalam/Luar Rumah Sakit sebesar Rp70.000,00
i.Terapi Oksigen Tarif Keterangan Rp300,00 per liter/per menit Besarnya Jasa ditetapkan sebesar 100% Jasa SaranaRp225.000,00 per tabung
j.Transfusi Darah per Kantong Darah Uraian Tarif Pemeriksaan Golongan Darah, Uji Silang (Crossmatching), Serologi dan Uji Saring Darah, Kantong Darah, Konsumsi Donor Rp360.000,00
k.Tindakan Kulit dan Kelamin No. Uraian Tarif Satuan 1 Excucleasi per tindakan < 10 Rp175.000,00 > 10 Rp225.000,00 2 Kauterisasi < 10 Rp175.000,00 > 10 Rp270.000,00 3 Eksisi Rp225.000,00 4 Facial Placenta dan Colagen Rp200.000,00 5 Peeling Lightening Rp225.000,00 6 Tetes TCA 50% < 5 Rp70.000,00 > 5 Rp120.000,00 7 Laser CO2 Rp850.000,00 8 Filler (0.1 cc) Rp300.000,00 9 Botox/unit Rp100.000,00 10 Cyrotherapi/sesi Rp1.000.000,00
l.Pemakaian Ventilator No. Pemakaian Alat Tarif Satuan 1 Ventilator Mode CPAP Rp300.000,00 per pemakaian2 Ventilator All Mode Rp850.000,00
m.Pemulasaran Jenazah No. Uraian Tarif Satuan 1 Perawatan Jenazah Rp82.500,00 per tindakan 2 Konservasi Jenazah kurang dari 3 hari Rp600.000,00 lebih dari 3 hari Rp712.500,00 3 Penitipan Jenazah Keadaan Khusus (maksimal 2 hari) Rp112.500,00 4 Pengiriman Jenazah Rp2.212.500,00 5 Formalin Jenazah Rp1.000.000,00 6 Peti Jenazah Rp2.000.000,00 7 Kantong Jenazah Rp100.000,00 8 Make Up Jenazah Rp300.000,00 9 Pemulasaran Jenazah Rp550.000,00 10 Plastik Erat Rp260.000,00
n.Pemakaian Ambulans/Mobil Jenazah No. Uraian Tarif Satuan 1 Transportasi Dalam Kota Tomohon Rp50.000,00 per pemakaian2 Transportasi Luar Kota Tomohon +Rp5.000,00/Km
o.General Check Up No. Jenis Uraian Tarif Satuan 1 Paket I Pemeriksaan Fisik Rp450.000,00 per pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium:
a.Haemoglobin
b.LED
c.Leukosit
d.Gula Darah Puasa
e.SGOT
f.SGPT
g.HbsAg
h.VDRL
i.Faeces 2 Paket II Pemeriksaan Fisik Rp700.000,00 Pemeriksaan Laboratorium:
a.Haemoglobin, PCV, LED, leukosit
b.Gula Darah Puasa
c.Ureum, Creatinin, Uric Acid
d.SGOT, SGPT, Alkaline Phospatase
e.Cholesterol Total, HDL, LDL Chol, Trigliserida
f.HbsAg, VDRl
g.Faeces, Urine Lengkap Pemeriksaan Radiologi: X Foto Thorax No. Jenis Uraian Tarif Satuan Pemeriksaan Elektromedis: Elektrocardigrafi (ECG) 3 Paket III Pemeriksaan Fisik Rp900.000,00 Pemeriksaan Laboratorium:
a.Haemoglobin, PCV, LED, leukosit
b.Gula Darah Puasa
c.Ureum, Creatinin, Uric Acid
d.SGOT, SGPT, Alkaline Phospatase
e.Cholesterol Total, HDL, LDL Chol, Trigliserida
f.HbsAg, VDRl
g.Faeces, Urine Lengkap Pemeriksaan Radiologi: X Foto Thorax Pemeriksaan Elektromedis:
a.Elektrocardigrafi (ECG)
b.Ultrasonografi (USG)
p.Pemeriksaan Gigi No. Uraian Tarif Satuan 1 Premedikasi Rp50.000,00 per pemeriksaan 2 Pencabutan Gigi Anak Rp50.000,00 3 Pencabutan Gigi Dewasa Rp150.000,00 4 Pencabutan Gigi Dewasa Komplikasi Rp200.000,00 5 Odontektomi Kelas I/II/III Kelas I Rp500.000,00 Kelas II Rp600.000,00 Kelas III Rp700.000,00 6 Frenektomi Rp200.000,00 7 Alveolektomi (per regio) Rp100.000,00 8 Operkulektomi Rp200.000,00 9 Trepanasi Rp100.000,00 10 Pembukaan Jahitan Rp50.000,00 11 Penambalan GIC Kecil Rp80.000,00 Besar Rp100.000,00 12 Penambalan Komposit Kecil Rp150.000,00 Besar Rp200.000,00 13 Penambalan Sementara + Obat Rp50.000,00 14 Devitalisasi Rp80.000,00 15 Perawatan Saluran Akar (per Saluran Akar) Rp70.000,00 16 Pembersihan Karang Gigi Scalling Ringan Rp100.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Scalling Sedang Rp150.000,00 Scalling Berat Rp200.000,00 17 Gingivektomi Rp50.000,00 18 Kuretase (per gigi) Rp50.000,00 19 Inlay Rp175.000,00 20 Onlay Rp250.000,00 21 Pulp capping Rp50.000,00 22 Pengisian saluran akar (obturasi) Rp50.000,00 23 Insisi Abses Rp100.000,00 24 Dislokasi Mandibula Rp100.000,00 25 Fiksasi Mobilisasi Gigi dengan Komposit (per gigi) Rp150.000,00 26 Replantasi Gigi (per gigi) Rp250.000,00 27 Immediate Bridge (per gigi) Rp250.000,00 28 Perawatan Protesa (gigi palsu) Acrilyc Plat Gigi Pertama Rp200.000,00 Tambahan per Gigi Rp100.000,00 Valplast Plat Gigi Pertama Rp500.000,00 Tambahan per Gigi Rp100.000,00 Reparasi Protesa Rp150.000,00 29 Crown (per elemen gigi) Porcelain fused Metal Rp1.000.000,00 Full Porcelain Rp2.000.000,00 30 Bridge (per elemen gigi) Porcelain fused Metal Rp1.000.000,00 Full Porcelain Rp2.000.000,00
q.Pemeriksaan Rapid Test dan PCR No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Rapid Test (Antibodi) Rp150.000,00 per pemeriksaan tarif belum termasuk pendaftaran dan administrasi persuratan 2 Rapid Antigen Rp109.000,00 3 Rapid Test PCR Rp300.000,00
r.Pemeriksaan Laboratorium No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Kimia Darah per pemeriksaan biaya pemeriksaan laboratorium tidak terencana/ cot ditambah 25% untuk setiap pemeriksaan Gula Darah Rp40.000,00 GD dengan Strip Rp40.000,00 Ureum Rp50.000,00 Creatinine Rp50.000,00 Cr. Cleasreance Rp70.000,00 Uric Acid Rp45.000,00 Kolesterol Rp50.000,00 HDL Rp75.000,00 LDL Rp75.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan Trigliserida Rp50.000,00 biaya pemeriksaan di atas tidak termasuk biaya alat suntik biaya pemeriksaan/ tes kehamilan titer dihitung sesuai dengan penggunaan strip pemeriksaan biaya pemeriksaan planotest titer adalah jumlah pengenceran dikali biaya pemeriksaan planotest biaya pemeriksaan glukosa toleransi tes (GTT) adalah jumlah tes yang dilakukan dikali biaya pemeriksaan glukosa biaya pemeriksaan patologi anatomi adalah sesuai tarif di tempat pemeriksaan yang bersangkutan SGOT Rp40.000,00 SGPT Rp40.000,00 Alkaline Phosphatase Rp60.000,00 Bilirubine T Rp66.000,00 Bilirubine D Rp66.000,00 Bilirubine Kapiler Rp66.000,00 Na, K, Cl Rp250.000,00 Serum Iron Rp75.000,00 TIBC Rp150.000,00 CPK Rp70.000,00 LDH Rp100.000,00 Gamma GT Rp85.000,00 CHE Rp70.000,00 Protein Total Rp70.000,00 Protein Albumin Rp70.000,00 HbA1C Rp200.000,00 2 Imunologi HBSAg Strip Rp100.000,00 HbSAg Rapid Rp100.000,00 VDRL Rp100.000,00 WIDAL Rp80.000,00 Anti HBS Strip Rp200.000,00 Anti HCV Strip Rp400.000,00 NS-1 Rp250.000,00 Igg/Igm Rp200.000,00 HIV Strip Rp100.000,00 CKMB Rp350.000,00 Anti Salmonela Rp200.000,00 Anti Dengue Rp450.000,00 3 Hematologi Hematologi Rutin 3 Dif Rp60,000,00 LED Rp30.000,00 Diff Manual Rp35.000,00 Gol. Darah + Rhesus Rp50.000,00 Bleeding Clothing Time Rp50.000,00 4 Parasitologi Malaria + Hit.Parasit Rp50.000,00 Microvilaria Rp50.000,00 5 Urinalysis Urine Lengkap Rp40.000,00 Urinalysis (Bj.Glucosa protein, bill) Rp40.000,00 Sedimen Rp40.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan Urine Protein Kuantitatif Rp40.000,00 Tes Kehamilan Rp35.000,00 Bence Jones Rp35.000,00 Urine Protein Rp40.000,00 6 Faces Lengkap Rp50.000,00 Benzidine Rp90.000,00 7 Sekret Sputum BTA (ZN) Rp35.000,00 Gonoroe (GO) Rp35.000,00 Diphteri Rp35.000,00 Hansen MH Rp35.000,00 Gram Rp35.000,00 Kulit (Jamur) KOH Rp35.000,00 Analisa Sperma Rp180.000,00 VDRL Sipilis Rp60,000,00 8 Analisa CSF/ACITES/PLEURA Jumlah Sel Rp35.000,00 Hitung Jenis Leukosit Rp35.000,00 Protein Total Rp35.000,00 Nonne dan Pandy Rp35.000,00 Rivalta Rp35.000,00 9 Pewarnaan Sumsum Tulang Rp100.000,00 10 Pemeriksaan Narkoba 5 Parameter Rp250.000,00 11 CTBT Rp70.000,00 12 Blood Smear Rp240.000,00 13 Apo-A1 Rp527.000,00 14 Apo-B Rp335.000,00 15 CK Rp339.000,00 16 CK-MB (Massa) Rp690.000,00 17 LDH Rp224.000,00 18 Lp(a) Rp676.000,00 19 NT-Pro BNP Rp1.085.000,00 20 hs-Troponin I (Kuantitatif) Rp1.117.000,00 21 ADMA & SDMA Rp182.000,00 22 VASCULArisk Rp7.500.000,00 23 Homocysteine Rp1.025.000,00 24 Trimethylamine- N-Oxide (TMAO), LC-MS/MS Rp350.000,00
s.Central Sterile Supply Department (CSSD) No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Set Instrument Rp100.000,00 per set 1 set ± 2 kg 2 Lenan Rp100.000,00
t.Jantung No. Uraian Tarif Satuan 1 Echo Rp400.000,00 Pasien 2 Treadmill Rp400.000,00 3 Dopler Vaskuler Rp400.000,00 4 Photoelectric Phetysmograph Rp400.000,00 5 Stress Echo Rp500.000,00 6 Stress Treadmill Rp500.000,00 7 Defibrilattor Rp250.000,00
u.Tindakan Medis pada Telinga, Hidung, dan Tenggorokan No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Telinga per pasien tarif berdasarkan buku standardisasi tarif jasa medis spesialis THT-KL
a.Pembersihan cairan Telinga Rp50,000,00
b.Pembersihan serumen telinga Rp50,000,00
c.Pengambilan Benda asing di telinga Rp100,000,00
d.Punksi hematom telinga Rp100,000,00
e.Pengambilan granuloma telinga (kamar bedah) Rp500,000,00
f.Insisi bisul telinga (kamar bedah) Rp500,000,00
g.Audiometri Rp110,000,00
h.Mikroskopi Telinga Luar Rp240.000,00
i.Mikroskopi Telinga Tengah Rp240.000,00
j.Muller's Manuever Rp270.000,00
k.Pasang Tampon Telinga Rp150.000,00
l.Vestibuler Rehabilitation Therapy Rp270.000,00
m.Patch Test (Telinga) Rp300.000,00
n.Canalith Repositional Therapy (CRT) Rp270.000,00
o.Cuci luka (Operasi hidung/ telinga) Rp240.000,00
p.Ektraksi benda asing telinga Rp165.000,00
q.Ektraksi benda asing telinga dengan penyulit Rp315.000,00
r.Endoskopi telinga Rp270.000,00 2 Hidung
a.Pengambilan Benda asing di hidung Rp100,000,00
b.Insisi abses septum nasi (kamar bedah) Rp500,000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan
c.Irigasi sinus maksilaris Rp525,000,00
d.Pemasangan tampon anterior hidung Rp100,000,00
e.Pemasangan tampon posterior (kamar bedah) Rp250,000,00
f.Polipektomi dengan anasthesi satu sisi Rp800,000,00
g.Endoskopi hidung Rp100,000,00
h.Laringoskopi Rp100,00,00
i.Cuci luka (Operasi hidung/ telinga) Rp240.000,00
j.Ekstrasksi benda asing hidung Rp195.000,00
k.Ekstrasksi benda asing hidung dengan penyulit Rp315.000,00
l.Irigasi sinus Rp300.000,00
m.Irigasi hidung Rp240.000,00
n.Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Rp300.000,00
o.Kaustik Hidung Epistaksis Rp315.000,00
p.Mikroskopi Telinga Luar Rp240.000,00
q.Mikroskopi Telinga Tengah Rp240.000,00
r.Nasoendoskopi Rp315.000,00
s.Nasoendoskopi Fleksibel Rp315.000,00
t.Nasofaringoskopi Rigid/ Fleksibel Rp315.000,00
u.Pasang NGT dengan Endoskopi Rp315.000,00
v.Trans Nasal Esofagoskopi Fleksibel Rp465.000,00
w.Pasang Tampon Anterior Hidung Rp270.000,00
x.Pasang Tampon Posterior Hidung Rp315.000,00 3 Tenggorokan
a.Pengambilan benda asing di tenggorokan (Lokal) Rp100,000,00
b.Pengambilan benda asing di tenggorokan (Bius) Rp500,000,00
c.Punksi dan insisi abses peritonsil (local) Rp500,000,00
d.Kaustik faring Rp300.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan
e.Penutupan stoma trakeostomi Rp270.000,00
f.Rinolaringoskopi fleksibel/ telelaringoskopi rigid Rp315.000,00
g.Closet reduction of TMJ dislocation Rp315.000,00
h.Cuci kanul trackeostomi pada mocous plug Rp270.000,00
i.Cuci luka (operasi hidung/ telinga) Rp240.000,00
j.Ekstraksi benda asing faring dengan endoskopi Rp315.000,00
k.Ekstaksi benda asing tonsil Laring Rp315.000,00
l.Fleksibel endoscopic evaluation of swallowing (FEES) Rp690.000,00
v.Tindakan Medis pada Paru No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Proof pungsi Rp1.200.000,00 per tindakan tarif berdasarkan rujukan, standar tarif, dan jasa medik dokter spesialis paru 2 Proof pungsi USG guiding Rp1.500.000,00 3 Bronkoskopi serat optik diagnostik Rp3.000.000,00 4 Bronkoskopi serat optik diagnostik sikatan bronkus Rp3.500.000,00 5 Bronkoskopi prosedur pengambilan benda asing Rp3.500.000,00 6 Core biopsi (dengan USG guiding) Rp1.000.000,00 7 Core biopsi (dengan CT guiding) Rp1.600.000,00 8 Pungsi pleura (thoracocentesis) Rp960.000,00 9 Pasang chest tube Rp2.600.000,00 10 Lepas chest tube Rp1.200.000,00 11 Pasang pigtail Rp5.300.000,00 12 Lepas pigtail Rp1.300.000,00 13 Pleurodesis Rp2.000.000,00 14 TTNA blind Rp2.000.000,00 15 TTNA DNGN USG guiding Rp2.400.000,00 16 Pasang mini WSD Rp9.600.000,00 17 Lepas mini WSD Rp320.000,00 18 Repair WSD Rp480.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 19 USG guiding pungsi pleura Rp1.200.000,00 20 Pemakaian tigh mask/jackson reese settingan awal Rp400.000,00 21 Pemakaian NIV Settingan awal Rp800.000,00 22 Pemasangan CPAP Rp560.000,00 23 FNAB blind Rp480.000,00 24 FNAB USG guiding Rp720.000,00 25 Biopsi pleura Rp1.600.000,00 26 Torakosintesis Rp640.000,00
w.Tindakan Gizi Klinik No. Uraian Tarif Satuan 1 Interpretasi status pencernaan dan mikroba usus Rp50.000,00 per tindakan 2 Interpretasi status antioksidan Rp60.000,00 3 Pengukuran dan interpretasi antopometri Rp60.000,00 4 Konseling gizi Rp75.000,00 5 Pembuatan meal plan Rp75.000,00 6 Pemeriksaan fisik terkait gizi Rp85.000,00 7 Gastric analysis dan interpretasi gastrik residual volume Rp90.000,00 8 Interpretasi komposisi tubuh dengan alat BIA Rp100.000,00 9 Manajemen nutrisi enteral Rp100.000,00 10 Manajemen nutrisi parenteral Rp100.000,00 11 Uji kekuatan genggaman tangan dengan Handgrip Dynamometer Rp150.000,00 12 Interpretasi komposisi tubuh musculoskeletal MRI/USG Rp150.000,00 13 Interpretasi komposisi tubuh DEXA/densitometri Rp180.000,00 14 Interpretasi pengukuran kebutuhan energi dengan kalorimetri indirek Rp180.000,00 15 Tindakan pengukuran komposisi tubuh dengan BIA Rp350.000,00 16 Tindakan pengukuran kebutuhan energi dengan kalorimetri indirek Rp400.000,00
x.Tindakan Mata No. Uraian Tarif Satuan 1 Funduscopy direck Rp50,000,00 tindakan 2 Refraksi anomaly Rp70,000,00 3 Test buta warna Rp40,000,00 4 Slip Lamp Rp70,000,00 5 Fluonesein Rp70,000,00 6 Tonometri Rp50,000,00 7 Autoreff Rp40,000,00
y.Pemeriksaan CT-Scan 1) CT-Scan dengan Kontras No. Uraian Tarif Satuan 1 Kelompok I
a.Kepala
b.Sinus Paranasal
c.Thorax
d.Ekstremitas Atas/Bawah
e.Nasofaring dan leher
f.Thyroid
g.Orbita
h.Mastoid Rp1.500.000,00 tindakan 2 Kelompok II
a.Abdomen Atas/Bawah
b.Lumbal
c.Pelvis Rp1.750.000,00 3 Kelompok III
a.Whole Abdomen
b.Wholebody Rp2.000.000,00 2) CT-Scan tanpa Kontras No. Uraian Tarif Satuan 1 Kelompok I
a.Kepala
b.Sinus Paranasal
c.Thorax
d.Ekstremitas Atas/Bawah
e.Nasofaring dan leher
f.Thyroid
g.Orbita
h.Mastoid Rp600.000,00 pemeriksaan 2 Kelompok II
a.Abdomen Atas/Bawah
b.Lumbal
c.Pelvis Rp850.000,00 3 Kelompok III
a.Whole Abdomen
b.Wholebody Rp1.000.000,00
z.Pemeriksaan MRI No. Uraian Tarif 1 Dengan Kontras Rp2.000.000,00 2 Tanpa Kontras Rp1.500.000,00 Tarif INA-CBG Rawat Inap No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 1 A-4-10-I Septikemia (ringan) 2.429.500 2.830.300 3.231.200 2 A-4-10-II Septikemia (sedang) 4.080.700 4.754.000 5.427.300 3 A-4-10-III Septikemia (berat) 5.556.600 6.473.400 7.390.200 4 A-4-11-I Infeksi sesudah operasi dan trauma (ringan) 3.227.000 3.759.400 4.291.900 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 5 A-4-11-II Infeksi sesudah operasi dan trauma (sedang) 4.401.300 5.127.500 5.853.700 6 A-4-11-III Infeksi sesudah operasi dan trauma (berat) 6.092.400 7.097.700 8.102.900 7 A-4-12-I Demam yang tidak ditentukan (ringan) 2.800.500 3.262.600 3.724.700 8 A-4-12-II Demam yang tidak ditentukan (sedang) 3.487.200 4.062.600 4.638.000 9 A-4-12-III Demam yang tidak ditentukan (berat) 3.721.800 4.335.900 4.950.000 10 A-4-13-I Infeksi viral dan nonbakterial lain (ringan) 1.995.600 2.324.900 2.654.100 11 A-4-13-II Infeksi viral dan nonbakterial lain (sedang) 2.536.800 2.955.400 3.374.000 12 A-4-13-III Infeksi viral dan nonbakterial lain (berat) 3.044.500 3.546.800 4.049.200 13 A-4-14-I Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain (ringan) 2.335.100 2.720.400 3.105.700 14 A-4-14-II Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain (sedang) 2.909.100 3.389.100 3.869.200 15 A-4-14-III Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain (berat) 3.502.800 4.080.700 4.658.700 16 A-4-15-I Infeksi HIV (ringan) 3.665.800 4.270.600 4.875.500 17 A-4-15-II Infeksi HIV (sedang) 5.487.200 6.392.500 7.297.900 18 A-4-15-III Infeksi HIV (berat) 6.886.000 8.022.100 9.158.300 19 B-1-01-I Pencangkokan hati (ringan) - - - 20 B-1-01-II Pencangkokan hati (sedang) - - - 21 B-1-01-III Pencangkokan hati (berat) - - - 22 B-1-10-I Prosedur hati dan pankreas (ringan) 8.676.500 10.108.100 11.539.700 23 B-1-10-II Prosedur hati dan pankreas (sedang) 14.572.400 16.976.800 19.381.300 24 B-1-10-III Prosedur hati dan pankreas (berat) 22.634.100 26.368.700 30.103.300 25 B-1-11-I Prosedur saluran empedu komplek (ringan) 8.946.400 10.422.600 11.898.700 26 B-1-11-II Prosedur saluran empedu komplek (sedang) 16.096.400 18.752.300 21.408.200 27 B-1-11-III Prosedur saluran empedu komplek (berat) 21.446.000 24.984.500 28.523.100 28 B-1-12-I Cholesistektomi tanpa laparoskopik (ringan) 6.129.600 7.140.900 8.152.300 29 B-1-12-II Cholesistektomi tanpa laparoskopik (sedang) 6.960.000 8.108.400 9.256.800 30 B-1-12-III Cholesistektomi tanpa laparoskopik (berat) 10.398.000 12.113.600 13.829.300 31 B-1-13-I Prosedur pankreas dan hepatobilliari lain-lain (ringan) 6.418.800 7.477.900 8.537.000 32 B-1-13-II Prosedur pankreas dan hepatobilliari lain-lain (sedang) 9.036.800 10.527.900 12.019.000 33 B-1-13-III Prosedur pankreas dan hepatobilliari lain-lain (berat) 13.406.100 15.618.100 17.830.100 34 B-1-14-I Cholesistektomi dengan laparoskopik (ringan) 9.167.900 10.680.600 12.193.300 35 B-1-14-II Cholesistektomi dengan laparoskopik (sedang) 9.667.000 11.262.100 12.857.100 36 B-1-14-III Cholesistektomi dengan laparoskopik (berat) 12.502.000 14.564.900 16.627.700 37 B-4-10-I Sirosis hati dan hepatitis alkoholik (ringan) 2.883.600 3.359.400 3.835.200 38 B-4-10-II Sirosis hati dan hepatitis alkoholik (sedang) 3.759.900 4.380.300 5.000.700 39 B-4-10-III Sirosis hati dan hepatitis alkoholik (berat) 5.704.000 6.645.100 7.586.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 40 B-4-11-I Tumor sistem hepatobilliari dan pancreas (ringan) 4.355.300 5.073.900 5.792.600 41 B-4-11-II Tumor sistem hepatobilliari dan pancreas (sedang) 6.119.000 7.128.700 8.138.300 42 B-4-11-III Tumor sistem hepatobilliari dan pancreas (berat) 7.465.400 8.697.200 9.929.000 43 B-4-12-I Gangguan pankreas selain tumor (ringan) 4.327.700 5.041.800 5.755.900 44 B-4-12-II Gangguan pankreas selain tumor (sedang) 6.122.000 7.132.100 8.142.200 45 B-4-12-III Gangguan pankreas selain tumor (berat) 8.387.000 9.770.800 11.154.700 46 B-4-13-I Gangguan hati lain-lain (ringan) 3.483.700 4.058.500 4.633.200 47 B-4-13-II Gangguan hati lain-lain (sedang) 4.223.900 4.920.800 5.617.800 48 B-4-13-III Gangguan hati lain-lain (berat) 5.590.600 6.513.000 7.435.500 49 B-4-14-I Gangguan saluran empedu lain-lain (ringan) 3.479.900 4.054.100 4.628.300 50 B-4-14-II Gangguan saluran empedu lain-lain (sedang) 4.531.000 5.278.700 6.026.300 51 B-4-14-III Gangguan saluran empedu lain-lain (berat) 5.720.200 6.664.100 7.607.900 52 C-4-10-I Leukemia akut (ringan) 5.365.500 6.250.800 7.136.100 53 C-4-10-II Leukemia akut (sedang) 8.629.200 10.053.100 11.476.900 54 C-4-10-III Leukemia akut (berat) 16.168.400 18.836.200 21.504.000 55 C-4-11-I Limfoma dan leukemia nonakut (ringan) 4.223.400 4.920.300 5.617.200 56 C-4-11-II Limfoma dan leukemia nonakut (sedang) 5.448.800 6.347.900 7.246.900 57 C-4-11-III Limfoma dan leukemia nonakut (berat) 8.597.300 10.015.900 11.434.400 58 C-4-12-I Radioterapi (ringan) 4.371.700 5.093.000 5.814.400 59 C-4-12-II Radioterapi (sedang) 8.897.000 10.365.000 11.833.000 60 C-4-12-III Radioterapi (berat) 14.106.600 16.434.200 18.761.800 61 C-4-13-I Kemoterapi (ringan) 2.214.500 2.579.900 2.945.300 62 C-4-13-II Kemoterapi (sedang) 4.108.500 4.786.400 5.464.300 63 C-4-13-III Kemoterapi (berat) 5.100.900 5.942.500 6.784.100 64 C-4-14-I Tumor myeloproliferatif lain-lain (ringan) 3.914.200 4.560.100 5.205.900 65 C-4-14-II Tumor myeloproliferatif lain-lain (sedang) 5.204.100 6.062.800 6.921.500 66 C-4-14-III Tumor myeloproliferatif lain-lain (berat) 7.608.900 8.864.400 10.119.800 67 D-1-10-I Pencangkokan sumsum tulang (ringan) 17.286.600 20.138.900 22.991.200 68 D-1-10-II Pencangkokan sumsum tulang (sedang) 32.114.100 37.413.000 42.711.800 69 D-1-10-III Pencangkokan sumsum tulang (berat) 37.999.900 44.269.900 50.539.800 70 D-1-11-I Prosedur limpa (ringan) 7.407.900 8.630.200 9.852.500 71 D-1-11-II Prosedur limpa (sedang) 12.605.100 14.684.900 16.764.700 72 D-1-11-III Prosedur limpa (berat) 16.716.100 19.474.300 22.232.400 73 D-1-20-I Prosedur pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (ringan) 4.279.300 4.985.400 5.691.500 74 D-1-20-II Prosedur pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (sedang) 11.793.200 13.739.100 15.685.000 75 D-1-20-III Prosedur pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (berat) 18.707.400 21.794.100 24.880.900 76 D-4-10-I Agranulositosis (ringan) 2.559.200 2.981.400 3.403.700 77 D-4-10-II Agranulositosis (sedang) 3.846.800 4.481.500 5.116.200 78 D-4-10-III Agranulositosis (berat) 6.051.900 7.050.400 8.049.000 79 D-4-11-I Gangguan pembekuan darah (ringan) 3.825.200 4.456.300 5.087.400 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 80 D-4-11-II Gangguan pembekuan darah (sedang) 6.160.100 7.176.500 8.192.900 81 D-4-11-III Gangguan pembekuan darah (berat) 8.376.000 9.758.000 11.140.100 82 D-4-12-I Krisis anemia sel sickle (ringan) 3.454.500 4.024.500 4.594.500 83 D-4-12-II Krisis anemia sel sickle (sedang) 4.791.500 5.582.100 6.372.700 84 D-4-12-III Krisis anemia sel sickle (berat) 6.853.300 7.984.100 9.114.900 85 D-4-13-I Gangguan sel darah merah selain krisis anemia sel sickle (ringan) 2.475.000 2.883.300 3.291.700 86 D-4-13-II Gangguan sel darah merah selain krisis anemia sel sickle (sedang) 3.502.900 4.080.900 4.658.900 87 D-4-13-III Gangguan sel darah merah selain krisis anemia sel sickle (berat) 4.480.300 5.219.500 5.958.800 88 D-4-14-I Gangguan pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (ringan) 2.654.500 3.092.500 3.530.500 89 D-4-14-II Gangguan pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (sedang) 4.346.100 5.063.200 5.780.300 90 D-4-14-III Gangguan pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (berat) 5.315.700 6.192.800 7.069.900 91 E-1-01-I Prosedur kelenjar pituitari dan pineal (ringan) - - - 92 E-1-01-II Prosedur kelenjar pituitari dan pineal (sedang) - - - 93 E-1-01-III Prosedur kelenjar pituitari dan pineal (berat) - - - 94 E-1-10-I Prosedur kelenjar adrenal (ringan) 6.416.900 7.475.600 8.534.400 95 E-1-10-II Prosedur kelenjar adrenal (sedang) 8.437.400 9.829.600 11.221.800 96 E-1-10-III Prosedur kelenjar adrenal (berat) 15.103.000 17.595.000 20.087.000 97 E-1-20-I Prosedur pada tiroid, paratiroid dan saluran tiroglosal (ringan) 7.123.000 8.298.300 9.473.600 98 E-1-20-II Prosedur pada tiroid, paratiroid dan saluran tiroglosal (sedang) 9.587.400 11.169.300 12.751.200 99 E-1-20-III Prosedur pada tiroid, paratiroid dan saluran tiroglosal (berat) 11.554.100 13.460.500 15.367.000 100 E-4-10-I Penyakit kencing manis dan gangguan nutrisi/metabolik (ringan) 3.716.700 4.329.900 4.943.200 101 E-4-10-II Penyakit kencing manis dan gangguan nutrisi/metabolik (sedang) 5.193.400 6.050.300 6.907.200 102 E-4-10-III Penyakit kencing manis dan gangguan nutrisi/metabolik (berat) 6.445.400 7.508.900 8.572.400 103 E-4-11-I Hipovolemia dan gangguan elekrolit (ringan) 3.204.800 3.733.600 4.262.400 104 E-4-11-II Hipovolemia dan gangguan elekrolit (sedang) 3.950.800 4.602.600 5.254.500 105 E-4-11-III Hipovolemia dan gangguan elekrolit (berat) 5.058.600 5.893.200 6.727.900 106 E-4-12-I Gangguan metabolik bawaan (ringan) 2.813.400 3.277.600 3.741.800 107 E-4-12-II Gangguan metabolik bawaan (sedang) 5.137.700 5.985.400 6.833.100 108 E-4-12-III Gangguan metabolik bawaan (berat) 6.290.300 7.328.100 8.366.000 109 E-4-13-I Gangguan kelenjar endokrin lain- lain (ringan) 3.063.700 3.569.200 4.074.700 110 E-4-13-II Gangguan kelenjar endokrin lain- lain (sedang) 4.487.800 5.228.200 5.968.700 111 E-4-13-III Gangguan kelenjar endokrin lain- lain (berat) 6.080.600 7.083.900 8.087.200 112 F-4-10-I Schizofrenia (ringan) 4.223.300 4.920.200 5.617.000 113 F-4-10-II Schizofrenia (sedang) 4.674.400 5.445.600 6.216.900 114 F-4-10-III Schizofrenia (berat) 5.623.600 6.551.500 7.479.400 115 F-4-11-I Depresi mayor (ringan) 3.154.300 3.674.700 4.195.100 116 F-4-11-II Depresi mayor (sedang) 3.675.000 4.281.400 4.887.800 117 F-4-11-III Depresi mayor (berat) 4.712.700 5.490.300 6.267.900 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 118 F-4-12-I Gangguan personaliti dan kontrol impulse (ringan) 2.414.400 2.812.800 3.211.200 119 F-4-12-II Gangguan personaliti dan kontrol impulse (sedang) 3.550.600 4.136.400 4.722.300 120 F-4-12-III Gangguan personaliti dan kontrol impulse (berat) 6.055.200 7.054.300 8.053.400 121 F-4-13-I Gangguan bipolar (ringan) 3.017.500 3.515.400 4.013.300 122 F-4-13-II Gangguan bipolar (sedang) 3.740.100 4.357.200 4.974.300 123 F-4-13-III Gangguan bipolar (berat) 4.818.400 5.613.500 6.408.500 124 F-4-14-I Depresi (ringan) 1.868.200 2.176.500 2.484.700 125 F-4-14-II Depresi (sedang) 2.394.700 2.789.800 3.184.900 126 F-4-14-III Depresi (berat) 2.862.400 3.334.700 3.807.000 127 F-4-15-I Fobia, anxietas dan neurosis lain-lain (ringan) 2.308.700 2.689.700 3.070.600 128 F-4-15-II Fobia, anxietas dan neurosis lain-lain (sedang) 3.440.200 4.007.800 4.575.500 129 F-4-15-III Fobia, anxietas dan neurosis lain-lain (berat) 4.542.200 5.291.600 6.041.000 130 F-4-16-I Gangguan organik lain-lain termasuk keterbelakangan mental (ringan) 4.542.500 5.292.000 6.041.500 131 F-4-16-II Gangguan organik lain-lain termasuk keterbelakangan mental (sedang) 5.281.300 6.152.700 7.024.100 132 F-4-16-III Gangguan organik lain-lain termasuk keterbelakangan mental (berat) 7.049.600 8.212.800 9.375.900 133 F-4-17-I Gangguan mental pada anak (ringan) 1.674.000 1.950.200 2.226.400 134 F-4-17-II Gangguan mental pada anak (sedang) 3.751.100 4.370.000 4.989.000 135 F-4-17-III Gangguan mental pada anak (berat) 4.027.800 4.692.400 5.357.000 136 F-4-18-I Gangguan nutrisi kompulsif (ringan) 4.567.700 5.321.300 6.075.000 137 F-4-18-II Gangguan nutrisi kompulsif (sedang) 4.777.200 5.565.400 6.353.600 138 F-4-18-III Gangguan nutrisi kompulsif (berat) 7.765.200 9.046.500 10.327.700 139 F-4-19-I Gangguan mental lain-lain (ringan) 3.016.500 3.514.200 4.011.900 140 F-4-19-II Gangguan mental lain-lain (sedang) 3.862.700 4.500.000 5.137.400 141 F-4-19-III Gangguan mental lain-lain (berat) 4.809.100 5.602.600 6.396.000 142 G-1-01-I Prosedur pada pembuluh darah intra kranial (ringan) 15.146.100 17.645.200 20.144.300 143 G-1-01-II Prosedur pada pembuluh darah intra kranial (sedang) 17.913.500 20.869.200 23.824.900 144 G-1-01-III Prosedur pada pembuluh darah intra kranial (berat) 34.454.400 40.139.300 45.824.300 145 G-1-10-I Kraniotomi (ringan) 14.346.000 16.713.100 19.080.200 146 G-1-10-II Kraniotomi (sedang) 17.534.000 20.427.200 23.320.300 147 G-1-10-III Kraniotomi (berat) 19.128.000 22.284.200 25.440.300 148 G-1-11-I Prosedur ventricular shunt (ringan) 10.683.600 12.446.400 14.209.100 149 G-1-11-II Prosedur ventricular shunt (sedang) 17.905.300 20.859.700 23.814.100 150 G-1-11-III Prosedur ventricular shunt (berat) 33.013.000 38.460.200 43.907.300 151 G-1-12-I Prosedur pembuluh darah extra kranial (ringan) 4.089.300 4.764.000 5.438.800 152 G-1-12-II Prosedur pembuluh darah extra kranial (sedang) 7.665.500 8.930.300 10.195.100 153 G-1-12-III Prosedur pembuluh darah extra kranial (berat) 10.446.600 12.170.300 13.893.900 154 G-1-13-I Prosedur carpal tunnel release (ringan) 2.481.200 2.890.500 3.299.900 155 G-1-13-II Prosedur carpal tunnel release (sedang) 4.076.400 4.749.000 5.421.600 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 156 G-1-13-III Prosedur carpal tunnel release (berat) 7.475.300 8.708.700 9.942.100 157 G-1-20-I Prosedur saraf kranial dan perifer (ringan) 7.051.400 8.214.900 9.378.300 158 G-1-20-II Prosedur saraf kranial dan perifer (sedang) 8.937.000 10.411.600 11.886.200 159 G-1-20-III Prosedur saraf kranial dan perifer (berat) 14.378.300 16.750.700 19.123.100 160 G-1-30-I Prosedur tulang belakang (ringan) 10.327.400 12.031.400 13.735.400 161 G-1-30-II Prosedur tulang belakang (sedang) 15.390.400 17.929.800 20.469.200 162 G-1-30-III Prosedur tulang belakang (berat) 21.615.300 25.181.800 28.748.400 163 G-4-10-I Kecederaan dan gangguan tulang belakang (ringan) 3.510.200 4.089.400 4.668.600 164 G-4-10-II Kecederaan dan gangguan tulang belakang (sedang) 4.290.700 4.998.600 5.706.500 165 G-4-10-III Kecederaan dan gangguan tulang belakang (berat) 5.887.500 6.859.000 7.830.400 166 G-4-11-I Tumor sistem persarafan dan gangguan degeneratif (ringan) 3.674.300 4.280.600 4.886.800 167 G-4-11-II Tumor sistem persarafan dan gangguan degeneratif (sedang) 4.880.800 5.686.100 6.491.400 168 G-4-11-III Tumor sistem persarafan dan gangguan degeneratif (berat) 7.329.600 8.539.000 9.748.300 169 G-4-12-I Sklerosis multiple dan ataxia cerebelar (ringan) 4.458.100 5.193.700 5.929.300 170 G-4-12-II Sklerosis multiple dan ataxia cerebelar (sedang) 6.145.200 7.159.100 8.173.100 171 G-4-12-III Sklerosis multiple dan ataxia cerebelar (berat) 9.920.600 11.557.500 13.194.400 172 G-4-13-I Perdarahan intra kranial bukan traumatik (ringan) 3.649.500 4.251.700 4.853.800 173 G-4-13-II Perdarahan intra kranial bukan traumatik (sedang) 5.002.300 5.827.600 6.653.000 174 G-4-13-III Perdarahan intra kranial bukan traumatik (berat) 6.376.000 7.428.100 8.480.100 175 G-4-14-I Kecederaan pembuluh darah otak dengan infark (ringan) 4.153.800 4.839.100 5.524.500 176 G-4-14-II Kecederaan pembuluh darah otak dengan infark (sedang) 5.643.900 6.575.100 7.506.400 177 G-4-14-III Kecederaan pembuluh darah otak dengan infark (berat) 7.338.100 8.548.800 9.759.600 178 G-4-15-I Kecederaan pembuluh darah otak nonspesifik dan penyumbatan precerebral tanpa infark (ringan) 3.394.000 3.954.000 4.514.000 179 G-4-15-II Kecederaan pembuluh darah otak nonspesifik dan penyumbatan precerebral tanpa infark (sedang) 4.050.600 4.718.900 5.387.200 180 G-4-15-III Kecederaan pembuluh darah otak nonspesifik dan penyumbatan precerebral tanpa infark (berat) 5.717.000 6.660.300 7.603.600 181 G-4-16-I Iskemik transient (ringan) 2.798.200 3.259.900 3.721.600 182 G-4-16-II Iskemik transient (sedang) 3.715.000 4.328.000 4.940.900 183 G-4-16-III Iskemik transient (berat) 5.289.900 6.162.700 7.035.500 184 G-4-17-I Ganguan persarafan kranial dan perifer (ringan) 3.726.700 4.341.600 4.956.400 185 G-4-17-II Ganguan persarafan kranial dan perifer (sedang) 4.886.400 5.692.600 6.498.900 186 G-4-17-III Ganguan persarafan kranial dan perifer (berat) 6.140.000 7.153.100 8.166.200 187 G-4-18-I Infeksi bakteri sistem persarafan (ringan) 4.247.200 4.948.000 5.648.800 188 G-4-18-II Infeksi bakteri sistem persarafan (sedang) 5.884.500 6.855.500 7.826.400 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 189 G-4-18-III Infeksi bakteri sistem persarafan (berat) 6.519.300 7.595.000 8.670.700 190 G-4-19-I Infeksi nonbakteri sistem persarafan (tidak termasuk meningitis virus) (ringan) 3.363.900 3.919.000 4.474.000 191 G-4-19-II Infeksi nonbakteri sistem persarafan (tidak termasuk meningitis virus) (sedang) 5.358.600 6.242.800 7.126.900 192 G-4-19-III Infeksi nonbakteri sistem persarafan (tidak termasuk meningitis virus) (berat) 7.356.400 8.570.100 9.783.900 193 G-4-20-I Meningitis virus (ringan) 2.857.500 3.329.000 3.800.500 194 G-4-20-II Meningitis virus (sedang) 4.196.800 4.889.200 5.581.700 195 G-4-20-III Meningitis virus (berat) 6.553.900 7.635.300 8.716.700 196 G-4-21-I Koma dan stupor nontrauma (ringan) 2.825.700 3.291.900 3.758.200 197 G-4-21-II Koma dan stupor nontrauma (sedang) 4.251.100 4.952.500 5.653.900 198 G-4-21-III Koma dan stupor nontrauma (berat) 4.867.600 5.670.700 6.473.900 199 G-4-22-I Serangan kejang (ringan) 2.818.100 3.283.100 3.748.100 200 G-4-22-II Serangan kejang (sedang) 3.600.700 4.194.800 4.788.900 201 G-4-22-III Serangan kejang (berat) 4.207.200 4.901.400 5.595.600 202 G-4-23-I Migren dan sakit kepala lain (ringan) 2.196.100 2.558.400 2.920.800 203 G-4-23-II Migren dan sakit kepala lain (sedang) 2.755.300 3.209.900 3.664.600 204 G-4-23-III Migren dan sakit kepala lain (berat) 3.922.500 4.569.700 5.216.900 205 G-4-24-I Trauma kepala (ringan) 2.655.200 3.093.300 3.531.400 206 G-4-24-II Trauma kepala (sedang) 3.644.400 4.245.700 4.847.100 207 G-4-24-III Trauma kepala (berat) 5.221.300 6.082.800 6.944.300 208 G-4-25-I Gegar otak (ringan) 2.197.400 2.560.000 2.922.600 209 G-4-25-II Gegar otak (sedang) 2.912.300 3.392.800 3.873.400 210 G-4-25-III Gegar otak (berat) 3.502.800 4.080.800 4.658.700 211 G-4-26-I Gangguan – penyakit sistem persarafan lain-lain (ringan) 3.303.000 3.848.000 4.393.000 212 G-4-26-II Gangguan – penyakit sistem persarafan lain-lain (sedang) 3.842.400 4.476.400 5.110.300 213 G-4-26-III Gangguan – penyakit sistem persarafan lain-lain (berat) 5.745.600 6.693.600 7.641.600 214 H-1-20-I Prosedur ekstraokuler dan orbita (ringan) 4.717.400 5.495.800 6.274.100 215 H-1-20-II Prosedur ekstraokuler dan orbita (sedang) 6.013.500 7.005.700 7.997.900 216 H-1-20-III Prosedur ekstraokuler dan orbita (berat) 8.177.900 9.527.300 10.876.600 217 H-1-30-I Prosedur lensa dan intra okuler (ringan) 7.178.800 8.363.300 9.547.800 218 H-1-30-II Prosedur lensa dan intra okuler (sedang) 8.918.900 10.390.500 11.862.100 219 H-1-30-III Prosedur lensa dan intra okuler (berat) 12.492.200 14.553.400 16.614.600 220 H-4-10-I Infeksi mata akut mayor (ringan) 2.829.400 3.296.200 3.763.100 221 H-4-10-II Infeksi mata akut mayor (sedang) 3.838.900 4.472.300 5.105.700 222 H-4-10-III Infeksi mata akut mayor (berat) 7.716.600 8.989.800 10.263.000 223 H-4-11-I Gangguan persarafan mata (ringan) 2.587.800 3.014.800 3.441.700 224 H-4-11-II Gangguan persarafan mata (sedang) 2.822.400 3.288.100 3.753.800 225 H-4-11-III Gangguan persarafan mata (berat) 3.988.500 4.646.600 5.304.700 226 H-4-12-I Gangguan mata lain-lain (ringan) 2.975.000 3.465.900 3.956.800 227 H-4-12-II Gangguan mata lain-lain (sedang) 3.568.400 4.157.200 4.746.000 228 H-4-12-III Gangguan mata lain-lain (berat) 6.001.800 6.992.100 7.982.400 229 I-1-01-I Transplantasi paru dan/atau jantung (ringan) - - - 230 I-1-01-II Transplantasi paru dan/atau jantung (sedang) - - - No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 231 I-1-01-III Transplantasi paru dan/atau jantung (berat) - - - 232 I-1-02-I Prosedur katup jantung dengan kateterisasi (ringan) - - - 233 I-1-02-II Prosedur katup jantung dengan kateterisasi (sedang) - - - 234 I-1-02-III Prosedur katup jantung dengan kateterisasi (berat) - - - 235 I-1-03-I Operasi kardiotorasik kompleks pada jantung anomali (ringan) - - - 236 I-1-03-II Operasi kardiotorasik kompleks pada jantung anomali (sedang) - - - 237 I-1-03-III Operasi kardiotorasik kompleks pada jantung anomali (berat) - - - 238 I-1-04-I Prosedur katup jantung tanpa kateterisasi jantung (ringan) - - - 239 I-1-04-II Prosedur katup jantung tanpa kateterisasi jantung (sedang) - - - 240 I-1-04-III Prosedur katup jantung tanpa kateterisasi jantung (berat) - - - 241 I-1-05-I Pembedahan bypass pembuluh koroner dengan kateterisasi jantung (ringan) - - - 242 I-1-05-II Pembedahan bypass pembuluh koroner dengan kateterisasi jantung (sedang) - - - 243 I-1-05-III Pembedahan bypass pembuluh koroner dengan kateterisasi jantung (berat) - - - 244 I-1-06-I Prosedur kardiotorasik lain (ringan) - - - 245 I-1-06-II Prosedur kardiotorasik lain (sedang) - - - 246 I-1-06-III Prosedur kardiotorasik lain (berat) - - - 247 I-1-07-I Prosedur bypass koroner tanpa kateterisasi jantung (ringan) - - - 248 I-1-07-II Prosedur bypass koroner tanpa kateterisasi jantung (sedang) - - - 249 I-1-07-III Prosedur bypass koroner tanpa kateterisasi jantung (berat) - - - 250 I-1-11-I Defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung (ringan) - - - 251 I-1-11-II Defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung (sedang) - - - 252 I-1-11-III Defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung (berat) - - - 253 I-1-12-I Prosedur pembuluh darah torasik kompleks (ringan) - - - 254 I-1-12-II Prosedur pembuluh darah torasik kompleks (sedang) - - - 255 I-1-12-III Prosedur pembuluh darah torasik kompleks (berat) - - - 256 I-1-13-I Prosedur pembuluh darah abdominal komplek (ringan) 9.387.300 10.936.100 12.485.000 257 I-1-13-II Prosedur pembuluh darah abdominal komplek (sedang) 15.166.200 17.668.600 20.171.000 258 I-1-13-III Prosedur pembuluh darah abdominal komplek (berat) 18.561.900 21.624.600 24.687.300 259 I-1-14-I Pemasangan pacemaker jantung permanen (ringan) - - - 260 I-1-14-II Pemasangan pacemaker jantung permanen (sedang) - - - No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 261 I-1-14-III Pemasangan pacemaker jantung permanen (berat) - - - 262 I-1-15-I Kateterisasi jantung (ringan) 4.014.600 4.677.000 5.339.400 263 I-1-15-II Kateterisasi jantung (sedang) 5.096.600 5.937.600 6.778.500 264 I-1-15-III Kateterisasi jantung (berat) 9.814.100 11.433.400 13.052.700 265 I-1-16-I Revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (ringan) - - - 266 I-1-16-II Revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (sedang) - - - 267 I-1-16-III Revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (berat) - - - 268 I-1-17-I Ligasi dan stripping pembuluh darah vena (ringan) 10.956.200 12.764.000 14.571.800 269 I-1-17-II Ligasi dan stripping pembuluh darah vena (sedang) 13.718.200 15.981.700 18.245.200 270 I-1-17-III Ligasi dan stripping pembuluh darah vena (berat) 16.967.500 19.767.100 22.566.700 271 I-1-20-I Prosedur sistim peredaran darah lain-lain (ringan) 12.349.500 14.387.200 16.424.900 272 I-1-20-II Prosedur sistim peredaran darah lain-lain (sedang) 15.427.900 17.973.500 20.519.100 273 I-1-20-III Prosedur sistim peredaran darah lain-lain (berat) 16.216.400 18.892.100 21.567.800 274 I-1-30-I Penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung (ringan) - - - 275 I-1-30-II Penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung (sedang) - - - 276 I-1-30-III Penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung (berat) - - - 277 I-1-40-I Prosedur kardiovaskular perkutan (ringan) 8.620.600 10.042.900 11.465.300 278 I-1-40-II Prosedur kardiovaskular perkutan (sedang) 21.311.400 24.827.800 28.344.200 279 I-1-40-III Prosedur kardiovaskular perkutan (berat) 28.464.800 33.161.500 37.858.200 280 I-4-10-I Infark myokard akut (ringan) 3.574.400 4.164.200 4.754.000 281 I-4-10-II Infark myokard akut (sedang) 5.802.300 6.759.700 7.717.000 282 I-4-10-III Infark myokard akut (berat) 8.360.300 9.739.700 11.119.100 283 I-4-11-I Endokarditis akut dan subakut (ringan) 5.498.900 6.406.200 7.313.500 284 I-4-11-II Endokarditis akut dan subakut (sedang) 7.258.100 8.455.700 9.653.300 285 I-4-11-III Endokarditis akut dan subakut (berat) 11.444.600 13.332.900 15.221.300 286 I-4-12-I Kegagalan jantung (ringan) 2.920.500 3.402.400 3.884.300 287 I-4-12-II Kegagalan jantung (sedang) 3.450.700 4.020.000 4.589.400 288 I-4-12-III Kegagalan jantung (berat) 5.026.600 5.856.000 6.685.400 289 I-4-13-I Thrombophlebitis pada pembuluh darah vena (ringan) 3.276.800 3.817.400 4.358.100 290 I-4-13-II Thrombophlebitis pada pembuluh darah vena (sedang) 5.691.400 6.630.500 7.569.600 291 I-4-13-III Thrombophlebitis pada pembuluh darah vena (berat) 8.306.200 9.676.700 11.047.200 292 I-4-14-I Cardiac arrest dan lain-lain (ringan) 3.008.600 3.505.000 4.001.500 293 I-4-14-II Cardiac arrest dan lain-lain (sedang) 3.544.400 4.129.200 4.714.000 294 I-4-14-III Cardiac arrest dan lain-lain (berat) 5.397.700 6.288.400 7.179.000 295 I-4-15-I Penyakit pembuluh darah dan lain-lain (ringan) 4.755.700 5.540.300 6.325.000 296 I-4-15-II Penyakit pembuluh darah dan lain-lain (sedang) 6.469.700 7.537.200 8.604.700 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 297 I-4-15-III Penyakit pembuluh darah dan lain-lain (berat) 7.763.600 9.044.600 10.325.600 298 I-4-16-I Atherosklerosis (ringan) 1.917.400 2.233.800 2.550.100 299 I-4-16-II Atherosklerosis (sedang) 2.798.900 3.260.700 3.722.500 300 I-4-16-III Atherosklerosis (berat) 3.358.700 3.912.900 4.467.000 301 I-4-17-I Hipertensi (ringan) 2.158.500 2.514.600 2.870.800 302 I-4-17-II Hipertensi (sedang) 2.284.500 2.661.400 3.038.400 303 I-4-17-III Hipertensi (berat) 2.741.300 3.193.600 3.646.000 304 I-4-18-I Penyakit jantung kongenital dan katup jantung (ringan) 4.127.800 4.808.900 5.490.000 305 I-4-18-II Penyakit jantung kongenital dan katup jantung (sedang) 5.119.500 5.964.200 6.808.900 306 I-4-18-III Penyakit jantung kongenital dan katup jantung (berat) 6.950.500 8.097.300 9.244.200 307 I-4-19-I Gangguan konduksi dan aritmia jantung (ringan) 3.243.800 3.779.000 4.314.200 308 I-4-19-II Gangguan konduksi dan aritmia jantung (sedang) 5.063.700 5.899.200 6.734.700 309 I-4-19-III Gangguan konduksi dan aritmia jantung (berat) 6.045.100 7.042.600 8.040.000 310 I-4-20-I Angina pektoris dan nyeri dada (ringan) 3.701.000 4.311.700 4.922.300 311 I-4-20-II Angina pektoris dan nyeri dada (sedang) 3.901.300 4.545.000 5.188.700 312 I-4-20-III Angina pektoris dan nyeri dada (berat) 5.833.200 6.795.700 7.758.200 313 I-4-21-I Syncope dan collapse (ringan) 2.527.600 2.944.600 3.361.700 314 I-4-21-II Syncope dan collapse (sedang) 3.202.400 3.730.800 4.259.200 315 I-4-21-III Syncope dan collapse (berat) 4.622.300 5.385.000 6.147.700 316 I-4-22-I Kardiomiopathi (ringan) 2.833.000 3.300.400 3.767.900 317 I-4-22-II Kardiomiopathi (sedang) 3.527.000 4.108.900 4.690.900 318 I-4-22-III Kardiomiopathi (berat) 5.155.300 6.005.900 6.856.600 319 I-4-23-I Malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler (ringan) 3.335.000 3.885.300 4.435.600 320 I-4-23-II Malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler (sedang) 4.699.900 5.475.300 6.250.800 321 I-4-23-III Malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler (berat) 7.170.900 8.354.100 9.537.300 322 I-4-24-I Gangguan sistem pembuluh darah lain-lain (ringan) 2.497.100 2.909.100 3.321.100 323 I-4-24-II Gangguan sistem pembuluh darah lain-lain (sedang) 5.749.900 6.698.700 7.647.400 324 I-4-24-III Gangguan sistem pembuluh darah lain-lain (berat) 7.269.800 8.469.300 9.668.800 325 J-1-01-I Ventilasi mekanikal long term dengan trakeostomi (ringan) 45.048.000 52.481.000 59.913.900 326 J-1-01-II Ventilasi mekanikal long term dengan trakeostomi (sedang) 50.980.200 59.392.000 67.803.700 327 J-1-01-III Ventilasi mekanikal long term dengan trakeostomi (berat) 57.668.900 67.184.300 76.699.600 328 J-1-02-I Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (ringan) 24.391.100 28.415.600 32.440.200 329 J-1-02-II Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (sedang) 33.282.500 38.774.000 44.265.600 330 J-1-02-III Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (berat) 54.960.600 64.029.100 73.097.600 331 J-1-10-I Prosedur sistem pernafasan sangat kompleks (ringan) 17.096.000 19.916.900 22.737.700 332 J-1-10-II Prosedur sistem pernafasan sangat kompleks (sedang) 22.280.100 25.956.300 29.632.500 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 333 J-1-10-III Prosedur sistem pernafasan sangat kompleks (berat) 25.619.900 29.847.200 34.074.500 334 J-1-20-I Prosedur sistem pernafasan nonkompleks (ringan) 16.466.500 19.183.500 21.900.500 335 J-1-20-II Prosedur sistem pernafasan nonkompleks (sedang) 19.116.300 22.270.500 25.424.700 336 J-1-20-III Prosedur sistem pernafasan nonkompleks (berat) 23.932.900 27.881.800 31.830.800 337 J-1-30-I Prosedur sistem pernafasan kompleks (ringan) 7.068.800 8.235.200 9.401.500 338 J-1-30-II Prosedur sistem pernafasan kompleks (sedang) 16.037.600 18.683.800 21.330.000 339 J-1-30-III Prosedur sistem pernafasan kompleks (berat) 23.341.800 27.193.200 31.044.500 340 J-4-10-I Kista fibrosis (ringan) 3.916.800 4.563.100 5.209.300 341 J-4-10-II Kista fibrosis (sedang) 5.651.600 6.584.100 7.516.600 342 J-4-10-III Kista fibrosis (berat) 7.734.000 9.010.000 10.286.100 343 J-4-11-I Kegagalan pernafasan (ringan) 2.704.200 3.150.400 3.596.600 344 J-4-11-II Kegagalan pernafasan (sedang) 3.902.000 4.545.800 5.189.600 345 J-4-11-III Kegagalan pernafasan (berat) 4.753.700 5.538.000 6.322.400 346 J-4-12-I Emboli paru (ringan) 4.127.100 4.808.100 5.489.100 347 J-4-12-II Emboli paru (sedang) 5.026.000 5.855.300 6.684.600 348 J-4-12-III Emboli paru (berat) 7.057.100 8.221.500 9.385.900 349 J-4-13-I Trauma dada (ringan) 3.317.700 3.865.100 4.412.600 350 J-4-13-II Trauma dada (sedang) 5.005.200 5.831.100 6.656.900 351 J-4-13-III Trauma dada (berat) 9.285.300 10.817.400 12.349.400 352 J-4-14-I Tumor paru (ringan) 3.657.900 4.261.400 4.865.000 353 J-4-14-II Tumor paru (sedang) 5.952.400 6.934.500 7.916.600 354 J-4-14-III Tumor paru (berat) 7.042.300 8.204.200 9.366.200 355 J-4-15-I Peradangan dan infeksi pernafasan (ringan) 4.463.400 5.199.800 5.936.300 356 J-4-15-II Peradangan dan infeksi pernafasan (sedang) 5.332.400 6.212.300 7.092.100 357 J-4-15-III Peradangan dan infeksi pernafasan (berat) 7.174.200 8.358.000 9.541.700 358 J-4-16-I Simple pneumonia dan whooping cough (ringan) 3.718.900 4.332.500 4.946.100 359 J-4-16-II Simple pneumonia dan whooping cough (sedang) 5.226.000 6.088.300 6.950.600 360 J-4-16-III Simple pneumonia dan whooping cough (berat) 6.607.500 7.697.800 8.788.000 361 J-4-17-I Penyakit paru obstruktif kronis (ringan) 3.362.100 3.916.800 4.471.600 362 J-4-17-II Penyakit paru obstruktif kronis (sedang) 3.660.200 4.264.100 4.868.000 363 J-4-17-III Penyakit paru obstruktif kronis (berat) 4.803.300 5.595.900 6.388.400 364 J-4-18-I Asthma dan bronkiolitis (ringan) 2.291.000 2.669.000 3.047.000 365 J-4-18-II Asthma dan bronkiolitis (sedang) 3.151.100 3.671.000 4.190.900 366 J-4-18-III Asthma dan bronkiolitis (berat) 3.681.600 4.289.100 4.896.600 367 J-4-19-I Penyakit paru interstitial (ringan) 4.305.600 5.016.000 5.726.400 368 J-4-19-II Penyakit paru interstitial (sedang) 4.882.800 5.688.500 6.494.100 369 J-4-19-III Penyakit paru interstitial (berat) 5.392.500 6.282.200 7.171.900 370 J-4-20-I Pleural efusi dan pneumotorak (ringan) 4.272.700 4.977.700 5.682.700 371 J-4-20-II Pleural efusi dan pneumotorak (sedang) 5.919.700 6.896.400 7.873.200 372 J-4-20-III Pleural efusi dan pneumotorak (berat) 6.940.400 8.085.500 9.230.700 373 J-4-21-I Gejala, tanda dan diagnosis sistem pernafasan lain-lain (ringan) 2.969.500 3.459.400 3.949.400 374 J-4-21-II Gejala, tanda dan diagnosis sistem pernafasan lain-lain (sedang) 4.783.700 5.573.000 6.362.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 375 J-4-21-III Gejala, tanda dan diagnosis sistem pernafasan lain-lain (berat) 6.675.300 7.776.700 8.878.100 376 K-1-10-I Prosedur nonkompleks usus halus dan usus besar (ringan) 7.563.100 8.811.000 10.058.900 377 K-1-10-II Prosedur nonkompleks usus halus dan usus besar (sedang) 9.833.300 11.455.800 13.078.200 378 K-1-10-III Prosedur nonkompleks usus halus dan usus besar (berat) 11.401.500 13.282.700 15.163.900 379 K-1-11-I Adhesiolisis peritoneal (ringan) 7.390.000 8.609.400 9.828.700 380 K-1-11-II Adhesiolisis peritoneal (sedang) 9.702.200 11.303.000 12.903.900 381 K-1-11-III Adhesiolisis peritoneal (berat) 14.682.600 17.105.200 19.527.800 382 K-1-12-I Prosedur hernia tidak termasuk inguinal dan femoral (ringan) 4.883.000 5.688.700 6.494.400 383 K-1-12-II Prosedur hernia tidak termasuk inguinal dan femoral (sedang) 5.295.600 6.169.300 7.043.100 384 K-1-12-III Prosedur hernia tidak termasuk inguinal dan femoral (berat) 8.321.200 9.694.200 11.067.200 385 K-1-13-I Prosedur appendik (ringan) 3.736.800 4.353.400 4.969.900 386 K-1-13-II Prosedur appendik (sedang) 3.802.100 4.429.500 5.056.800 387 K-1-13-III Prosedur appendik (berat) 4.110.500 4.788.700 5.466.900 388 K-1-14-I Prosedur hernia inguinal dan femoral (ringan) 5.053.900 5.887.700 6.721.600 389 K-1-14-II Prosedur hernia inguinal dan femoral (sedang) 5.923.100 6.900.400 7.877.700 390 K-1-14-III Prosedur hernia inguinal dan femoral (berat) 9.305.900 10.841.300 12.376.800 391 K-1-20-I Prosedur intestinal kompleks (ringan) 9.784.900 11.399.400 13.013.900 392 K-1-20-II Prosedur intestinal kompleks (sedang) 13.667.300 15.922.400 18.177.500 393 K-1-20-III Prosedur intestinal kompleks (berat) 19.957.700 23.250.700 26.543.800 394 K-1-30-I Prosedur duodenum, esofagus dan lambung nonkompleks (ringan) 7.276.800 8.477.500 9.678.100 395 K-1-30-II Prosedur duodenum, esofagus dan lambung nonkompleks (sedang) 10.277.100 11.972.800 13.668.600 396 K-1-30-III Prosedur duodenum, esofagus dan lambung nonkompleks (berat) 15.156.100 17.656.800 20.157.600 397 K-1-40-I Prosedur sistem pencernaan lain-lain (ringan) 6.457.400 7.522.800 8.588.300 398 K-1-40-II Prosedur sistem pencernaan lain-lain (sedang) 7.119.400 8.294.100 9.468.800 399 K-1-40-III Prosedur sistem pencernaan lain-lain (berat) 12.064.800 14.055.500 16.046.200 400 K-1-50-I Prosedur anal (ringan) 5.920.300 6.897.100 7.873.900 401 K-1-50-II Prosedur anal (sedang) 7.047.500 8.210.300 9.373.100 402 K-1-50-III Prosedur anal (berat) 9.144.500 10.653.300 12.162.200 403 K-4-10-I Tumor pencernaan (ringan) 4.235.900 4.934.800 5.633.700 404 K-4-10-II Tumor pencernaan (sedang) 6.046.100 7.043.700 8.041.300 405 K-4-10-III Tumor pencernaan (berat) 9.244.500 10.769.800 12.295.100 406 K-4-11-I Gastritis dan ulkus peptikum (ringan) 2.387.300 2.781.200 3.175.100 407 K-4-11-II Gastritis dan ulkus peptikum (sedang) 3.873.300 4.512.400 5.151.500 408 K-4-11-III Gastritis dan ulkus peptikum (berat) 4.589.800 5.347.100 6.104.400 409 K-4-12-I Gangguan esofagus (ringan) 3.427.700 3.993.200 4.558.800 410 K-4-12-II Gangguan esofagus (sedang) 3.967.700 4.622.400 5.277.000 411 K-4-12-III Gangguan esofagus (berat) 5.451.000 6.350.500 7.249.900 412 K-4-13-I Divertikulitis, divertikulosis dan penyakit peradangan usus besar (ringan) 3.842.900 4.477.000 5.111.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 413 K-4-13-II Divertikulitis, divertikulosis dan penyakit peradangan usus besar (sedang) 5.544.900 6.459.800 7.374.700 414 K-4-13-III Divertikulitis, divertikulosis dan penyakit peradangan usus besar (berat) 7.743.400 9.021.100 10.298.800 415 K-4-14-I Gangguan pembuluh darah gastrointertinal (ringan) 2.092.600 2.437.800 2.783.100 416 K-4-14-II Gangguan pembuluh darah gastrointertinal (sedang) 2.869.300 3.342.800 3.816.200 417 K-4-14-III Gangguan pembuluh darah gastrointertinal (berat) 4.507.600 5.251.400 5.995.100 418 K-4-15-I Obstruksi saluran gastrointestinal (ringan) 2.478.800 2.887.800 3.296.700 419 K-4-15-II Obstruksi saluran gastrointestinal (sedang) 3.975.500 4.631.400 5.287.400 420 K-4-15-III Obstruksi saluran gastrointestinal (berat) 4.859.200 5.660.900 6.462.700 421 K-4-16-I Infeksi gastrointestinal (ringan) 3.055.400 3.559.600 4.063.700 422 K-4-16-II Infeksi gastrointestinal (sedang) 3.776.200 4.399.200 5.022.300 423 K-4-16-III Infeksi gastrointestinal (berat) 5.376.900 6.264.100 7.151.300 424 K-4-17-I Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain (ringan) 1.682.800 1.960.400 2.238.000 425 K-4-17-II Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain (sedang) 2.260.300 2.633.200 3.006.100 426 K-4-17-III Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain (berat) 2.615.800 3.047.400 3.479.000 427 K-4-18-I Gangguan sistem pencernaan lain-lain (ringan) 1.386.600 1.615.400 1.844.200 428 K-4-18-II Gangguan sistem pencernaan lain-lain (sedang) 1.970.300 2.295.400 2.620.500 429 K-4-18-III Gangguan sistem pencernaan lain-lain (berat) 2.364.400 2.754.500 3.144.600 430 L-1-20-I Pemindahan kulit pada luka bakar (ringan) 15.600.800 18.175.000 20.749.100 431 L-1-20-II Pemindahan kulit pada luka bakar (sedang) 25.399.500 29.590.400 33.781.300 432 L-1-20-III Pemindahan kulit pada luka bakar (berat) 38.960.400 45.388.900 51.817.400 433 L-1-30-I Pemindahan kulit tanpa luka bakar (ringan) 7.361.400 8.576.000 9.790.600 434 L-1-30-II Pemindahan kulit tanpa luka bakar (sedang) 14.363.000 16.732.800 19.102.700 435 L-1-30-III Pemindahan kulit tanpa luka bakar (berat) 18.834.000 21.941.600 25.049.200 436 L-1-40-I Prosedur pada kulit, jaringan) bawah kulit (ringan) 4.125.200 4.805.800 5.486.400 437 L-1-40-II Prosedur pada kulit, jaringan) bawah kulit (sedang) 7.111.000 8.284.400 9.457.700 438 L-1-40-III Prosedur pada kulit, jaringan) bawah kulit (berat) 11.679.400 13.606.500 15.533.600 439 L-1-50-I Prosedur pada payudara (ringan) 5.416.000 6.309.600 7.203.200 440 L-1-50-II Prosedur pada payudara (sedang) 8.716.400 10.154.500 11.592.700 441 L-1-50-III Prosedur pada payudara (berat) 10.276.200 11.971.800 13.667.400 442 L-4-10-I Penyakit kulit mayor (ringan) 1.807.200 2.105.400 2.403.600 443 L-4-10-II Penyakit kulit mayor (sedang) 2.247.100 2.617.900 2.988.600 444 L-4-10-III Penyakit kulit mayor (berat) 2.573.700 2.998.400 3.423.100 445 L-4-11-I Tumor payudara (ringan) 3.208.100 3.737.400 4.266.700 446 L-4-11-II Tumor payudara (sedang) 4.393.800 5.118.800 5.843.800 447 L-4-11-III Tumor payudara (berat) 9.264.700 10.793.300 12.322.000 448 L-4-12-I Peradangan kulit/cellulitis (ringan) 1.690.500 1.969.400 2.248.300 449 L-4-12-II Peradangan kulit/cellulitis (sedang) 2.235.800 2.604.700 2.973.600 450 L-4-12-III Peradangan kulit/cellulitis (berat) 5.914.300 6.890.200 7.866.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 451 L-4-13-I Trauma pada kulit, jaringan bawah kulit dan payudara (ringan) 2.529.200 2.946.500 3.363.800 452 L-4-13-II Trauma pada kulit, jaringan bawah kulit dan payudara (sedang) 3.142.500 3.661.100 4.179.600 453 L-4-13-III Trauma pada kulit, jaringan) bawah kulit dan payudara (berat) 4.374.400 5.096.200 5.818.000 454 L-4-14-I Gangguan pada kulit dan payudara lain-lain (ringan) 2.753.800 3.208.100 3.662.500 455 L-4-14-II Gangguan pada kulit dan payudara lain-lain (sedang) 3.794.400 4.420.400 5.046.500 456 L-4-14-III Gangguan pada kulit dan payudara lain-lain (berat) 5.164.800 6.017.000 6.869.200 457 M-1-01-I Prosedur bilateral dan multiple pada sendi tungkai bawah (ringan) 9.862.100 11.489.300 13.116.600 458 M-1-01-II Prosedur bilateral dan multiple pada sendi tungkai bawah (sedang) 12.257.400 14.279.800 16.302.300 459 M-1-01-III Prosedur bilateral dan multiple pada sendi tungkai bawah (berat) 19.251.200 22.427.600 25.604.100 460 M-1-02-I Amputasi (ringan) 7.643.300 8.904.500 10.165.600 461 M-1-02-II Amputasi (sedang) 12.538.500 14.607.400 16.676.200 462 M-1-02-III Amputasi (berat) 21.302.600 24.817.600 28.332.500 463 M-1-03-I Prosedur fusi tulang belakang pada lengkungan tulang belakang (ringan) 22.085.600 25.729.700 29.373.800 464 M-1-03-II Prosedur fusi tulang belakang pada lengkungan tulang belakang (sedang) 26.090.900 30.395.900 34.700.900 465 M-1-03-III Prosedur fusi tulang belakang pada lengkungan tulang belakang (berat) 33.903.800 39.497.900 45.092.000 466 M-1-04-I Prosedur pada sendi tungkai bawah (ringan) 12.457.300 14.512.700 16.568.200 467 M-1-04-II Prosedur pada sendi tungkai bawah (sedang) 14.157.400 16.493.400 18.829.400 468 M-1-04-III Prosedur pada sendi tungkai bawah (berat) 16.203.100 18.876.600 21.550.100 469 M-1-05-I Prosedur pada sendi tungkai atas (ringan) 11.136.200 12.973.700 14.811.100 470 M-1-05-II Prosedur pada sendi tungkai atas (sedang) 14.144.100 16.477.800 18.811.600 471 M-1-05-III Prosedur pada sendi tungkai atas (berat) 15.583.000 18.154.200 20.725.400 472 M-1-07-I Prosedur fusi tulang belakang selain lengkungan tulang belakang (ringan) 6.878.400 8.013.300 9.148.200 473 M-1-07-II Prosedur fusi tulang belakang selain lengkungan tulang belakang (sedang) 9.214.500 10.734.900 12.255.300 474 M-1-07-III Prosedur fusi tulang belakang selain lengkungan tulang belakang (berat) 18.770.900 21.868.100 24.965.300 475 M-1-10-I Prosedur kranial dan rekonstruksi tulang wajah (ringan) 15.554.300 18.120.800 20.687.200 476 M-1-10-II Prosedur kranial dan rekonstruksi tulang wajah (sedang) 28.558.000 33.270.000 37.982.100 477 M-1-10-III Prosedur kranial dan rekonstruksi tulang wajah (berat) 53.061.000 61.816.100 70.571.200 478 M-1-20-I Prosedur pada paha dan sendi panggul (ringan) 11.588.900 13.501.100 15.413.300 479 M-1-20-II Prosedur pada paha dan sendi panggul (sedang) 15.132.600 17.629.400 20.126.300 480 M-1-20-III Prosedur pada paha dan sendi panggul (berat) 32.573.800 37.948.500 43.323.200 481 M-1-30-I Prosedur kaki (ringan) 7.025.400 8.184.500 9.343.700 482 M-1-30-II Prosedur kaki (sedang) 11.383.900 13.262.300 15.140.600 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 483 M-1-30-III Prosedur kaki (berat) 16.278.000 18.963.900 21.649.700 484 M-1-40-I Eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (ringan) 4.170.400 4.858.500 5.546.600 485 M-1-40-II Eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (sedang) 6.342.300 7.388.700 8.435.200 486 M-1-40-III Eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (berat) 9.054.500 10.548.500 12.042.500 487 M-1-50-I Prosedur jaringan lunak (ringan) 4.713.600 5.491.400 6.269.100 488 M-1-50-II Prosedur jaringan lunak (sedang) 7.822.100 9.112.800 10.403.400 489 M-1-50-III Prosedur jaringan lunak (berat) 12.847.400 14.967.200 17.087.000 490 M-1-60-I Prosedur sistem muskuloskletal dan jaringan penghubung lain-lain (ringan) 6.968.900 8.118.800 9.268.600 491 M-1-60-II Prosedur sistem muskuloskletal dan jaringan penghubung lain-lain (sedang) 9.222.700 10.744.400 12.266.200 492 M-1-60-III Prosedur sistem muskuloskletal dan jaringan penghubung lain-lain (berat) 14.280.700 16.637.000 18.993.300 493 M-1-70-I Prosedur lutut dan tungkai bawah selain kaki (ringan) 12.262.200 14.285.400 16.308.700 494 M-1-70-II Prosedur lutut dan tungkai bawah selain kaki (sedang) 13.488.400 15.714.000 17.939.500 495 M-1-70-III Prosedur lutut dan tungkai bawah selain kaki (berat) 15.442.400 17.990.400 20.538.400 496 M-1-80-I Prosedur anggota tubuh atas (ringan) 7.206.300 8.395.300 9.584.300 497 M-1-80-II Prosedur anggota tubuh atas (sedang) 9.459.100 11.019.800 12.580.600 498 M-1-80-III Prosedur anggota tubuh atas (berat) 17.044.600 19.856.900 22.669.200 499 M-4-10-I Fraktur femur (ringan) 2.741.100 3.193.400 3.645.700 500 M-4-10-II Fraktur femur (sedang) 4.519.000 5.264.700 6.010.300 501 M-4-10-III Fraktur femur (berat) 8.786.600 10.236.400 11.686.200 502 M-4-11-I Fraktur pelvis atau dislokasi sendi panggul (ringan) 3.873.800 4.513.000 5.152.200 503 M-4-11-II Fraktur pelvis atau dislokasi sendi panggul (sedang) 7.022.400 8.181.100 9.339.700 504 M-4-11-III Fraktur pelvis atau dislokasi sendi panggul (berat) 10.478.000 12.206.900 13.935.800 505 M-4-12-I Fraktur/dislokasi selain femur dan pelvis (ringan) 2.868.300 3.341.600 3.814.800 506 M-4-12-II Fraktur/dislokasi selain femur dan pelvis (sedang) 4.062.400 4.732.600 5.402.900 507 M-4-12-III Fraktur/dislokasi selain femur dan pelvis (berat) 5.877.400 6.847.200 7.817.000 508 M-4-13-I Tumor muskuloskletal,jaringan konektif dan fraktur patologis (ringan) 4.233.300 4.931.700 5.630.200 509 M-4-13-II Tumor muskuloskletal,jaringan konektif dan fraktur patologis (sedang) 6.504.700 7.578.000 8.651.200 510 M-4-13-III Tumor muskuloskletal,jaringan konektif dan fraktur patologis (berat) 11.920.800 13.887.700 15.854.600 511 M-4-14-I Osteomielitis (ringan) 5.503.800 6.412.000 7.320.100 512 M-4-14-II Osteomielitis (sedang) 6.524.500 7.601.100 8.677.600 513 M-4-14-III Osteomielitis (berat) 9.374.000 10.920.700 12.467.400 514 M-4-15-I Artritis sepsis (ringan) 3.430.200 3.996.200 4.562.100 515 M-4-15-II Artritis sepsis (sedang) 4.850.900 5.651.300 6.451.700 516 M-4-15-III Artritis sepsis (berat) 8.318.900 9.691.500 11.064.100 517 M-4-16-I Gangguan jaringan konektif (ringan) 2.565.300 2.988.500 3.411.800 518 M-4-16-II Gangguan jaringan konektif (sedang) 4.185.000 4.875.500 5.566.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 519 M-4-16-III Gangguan jaringan konektif (berat) 7.030.400 8.190.400 9.350.500 520 M-4-17-I Masalah bagian punggung/ pinggang belakang (ringan) 3.056.000 3.560.200 4.064.400 521 M-4-17-II Masalah bagian punggung/ pinggang belakang (sedang) 4.274.200 4.979.400 5.684.600 522 M-4-17-III Masalah bagian punggung/ pinggang belakang (berat) 5.968.500 6.953.300 7.938.100 523 M-4-18-I Penyakit tulang dan sendi lain-lain (ringan) 2.309.600 2.690.700 3.071.700 524 M-4-18-II Penyakit tulang dan sendi lain-lain (sedang) 3.480.700 4.055.000 4.629.300 525 M-4-18-III Penyakit tulang dan sendi lain-lain (berat) 4.190.900 4.882.400 5.573.900 526 M-4-19-I Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik (ringan) 4.164.100 4.851.100 5.538.200 527 M-4-19-II Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik (sedang) 7.241.900 8.436.800 9.631.700 528 M-4-19-III Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik (berat) 9.059.300 10.554.000 12.048.800 529 M-4-20-I Tanda, gejala dan peradangan muskuloskeletal (ringan) 2.429.900 2.830.800 3.231.700 530 M-4-20-II Tanda, gejala dan peradangan muskuloskeletal (sedang) 3.558.100 4.145.100 4.732.200 531 M-4-20-III Tanda, gejala dan peradangan muskuloskeletal (berat) 4.224.600 4.921.700 5.618.700 532 M-4-21-I Gangguan sistem muskuloskeletal dan jaringan penyambung lain-lain (ringan) 3.450.500 4.019.800 4.589.200 533 M-4-21-II Gangguan sistem muskuloskeletal dan jaringan penyambung lain-lain (sedang) 4.207.300 4.901.500 5.595.700 534 M-4-21-III Gangguan sistem muskuloskeletal dan jaringan penyambung lain-lain (berat) 6.859.900 7.991.800 9.123.700 535 N-1-01-I Transplantasi ginjal (ringan) - - - 536 N-1-01-II Transplantasi ginjal (sedang) - - - 537 N-1-01-III Transplantasi ginjal (berat) - - - 538 N-1-11-I Prosedur kandung kemih komplek (ringan) 7.057.200 8.221.700 9.386.100 539 N-1-11-II Prosedur kandung kemih komplek (sedang) 12.862.200 14.984.400 17.106.700 540 N-1-11-III Prosedur kandung kemih komplek (berat) 17.397.100 20.267.600 23.138.100 541 N-1-12-I Membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis (ringan) 4.675.500 5.446.900 6.218.300 542 N-1-12-II Membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis (sedang) 9.256.600 10.784.000 12.311.300 543 N-1-12-III Membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis (berat) 16.034.700 18.680.400 21.326.100 544 N-1-20-I Prosedur saluran urin atas (ringan) 8.666.400 10.096.400 11.526.300 545 N-1-20-II Prosedur saluran urin atas (sedang) 11.736.900 13.673.500 15.610.100 546 N-1-20-III Prosedur saluran urin atas (berat) 15.400.500 17.941.600 20.482.700 547 N-1-30-I Prosedur kandung kemih dan saluran urin bawah (ringan) 7.394.900 8.615.100 9.835.200 548 N-1-30-II Prosedur kandung kemih dan saluran urin bawah (sedang) 10.887.600 12.684.000 14.480.500 549 N-1-30-III Prosedur kandung kemih dan saluran urin bawah (berat) 12.530.500 14.598.100 16.665.600 550 N-1-40-I Prosedur pada uretra dan transuretra (ringan) 7.095.100 8.265.800 9.436.500 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 551 N-1-40-II Prosedur pada uretra dan transuretra (sedang) 8.776.300 10.224.400 11.672.500 552 N-1-40-III Prosedur pada uretra dan transuretra (berat) 10.725.100 12.494.800 14.264.400 553 N-4-10-I Tumor ginjal dan saluran urin dan gagal ginjal (ringan) 3.099.700 3.611.200 4.122.600 554 N-4-10-II Tumor ginjal dan saluran urin dan gagal ginjal (sedang) 3.603.400 4.198.000 4.792.600 555 N-4-10-III Tumor ginjal dan saluran urin dan gagal ginjal (berat) 5.617.500 6.544.400 7.471.200 556 N-4-11-I Peradangan ginjal (ringan) 2.313.900 2.695.600 3.077.400 557 N-4-11-II Peradangan ginjal (sedang) 3.986.200 4.643.900 5.301.700 558 N-4-11-III Peradangan ginjal (berat) 5.017.100 5.844.900 6.672.700 559 N-4-12-I Infeksi ginjal dan saluran urin (ringan) 2.525.200 2.941.900 3.358.600 560 N-4-12-II Infeksi ginjal dan saluran urin (sedang) 4.528.900 5.276.200 6.023.500 561 N-4-12-III Infeksi ginjal dan saluran urin (berat) 5.414.500 6.307.900 7.201.300 562 N-4-13-I Batu urin (ringan) 3.648.600 4.250.700 4.852.700 563 N-4-13-II Batu urin (sedang) 4.373.400 5.095.000 5.816.600 564 N-4-13-III Batu urin (berat) 6.955.700 8.103.400 9.251.100 565 N-4-14-I Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari pemasangan alat saluran urin, pemindahan kulit atau pencakokan (ringan) 2.211.600 2.576.600 2.941.500 566 N-4-14-II Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari pemasangan alat saluran urin, pemindahan kulit atau pencakokan (sedang) 3.824.900 4.456.000 5.087.100 567 N-4-14-III Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari pemasangan alat saluran urin, pemindahan kulit atau pencakokan (berat) 4.815.100 5.609.600 6.404.100 568 N-4-15-I Gejala, tanda-tanda pada ginjal dan saluran urin (ringan) 2.700.000 3.145.500 3.591.000 569 N-4-15-II Gejala, tanda-tanda pada ginjal dan saluran urin (sedang) 3.346.300 3.898.400 4.450.600 570 N-4-15-III Gejala, tanda-tanda pada ginjal dan saluran urin (berat) 3.818.700 4.448.800 5.078.800 571 N-4-16-I Penyakit ginjal dan saluran urin lain-lain (ringan) 3.345.100 3.897.000 4.448.900 572 N-4-16-II Penyakit ginjal dan saluran urin lain-lain (sedang) 4.371.400 5.092.700 5.813.900 573 N-4-16-III Penyakit ginjal dan saluran urin lain-lain (berat) 5.818.700 6.778.700 7.738.800 574 O-6-10-I Operasi pembedahan caesar (ringan) 5.391.400 6.280.900 7.170.500 575 O-6-10-II Operasi pembedahan caesar (sedang) 5.694.700 6.634.300 7.574.000 576 O-6-10-III Operasi pembedahan caesar (berat) 7.139.200 8.317.200 9.495.200 577 O-6-11-I Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (ringan) 4.145.700 4.829.800 5.513.800 578 O-6-11-II Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (sedang) 4.699.500 5.474.900 6.250.300 579 O-6-11-III Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (berat) 5.180.200 6.034.900 6.889.600 580 O-6-12-I Persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (ringan) 2.870.800 3.344.500 3.818.200 581 O-6-12-II Persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (sedang) 3.896.300 4.539.200 5.182.100 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 582 O-6-12-III Persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (berat) 4.979.200 5.800.800 6.622.400 583 O-6-13-I Persalinan vaginal (ringan) 2.237.200 2.606.400 2.975.500 584 O-6-13-II Persalinan vaginal (sedang) 2.861.900 3.334.100 3.806.300 585 O-6-13-III Persalinan vaginal (berat) 3.583.900 4.175.300 4.766.600 586 P-8-01-I Neonatal dengan pencangkokan organ atau oksigenasi selaput ekstrakorporal (ringan) - - - 587 P-8-01-II Neonatal dengan pencangkokan organ atau oksigenasi selaput ekstrakorporal (sedang) - - - 588 P-8-01-III Neonatal dengan pencangkokan organ atau oksigenasi selaput ekstrakorporal (berat) - - - 589 P-8-02-I Neonatal, berat badan lahir group-1 dengan prosedur mayor (ringan) 75.880.600 88.400.900 100.921.200 590 P-8-02-II Neonatal, berat badan lahir group-1 dengan prosedur mayor (sedang) 87.042.700 101.404.800 115.766.800 591 P-8-02-III Neonatal, berat badan lahir group-1 dengan prosedur mayor (berat) 99.452.600 115.862.200 132.271.900 592 P-8-03-I Neonatal, berat badan lahir group-1 tanpa prosedur mayor (ringan) 10.339.000 12.044.900 13.750.800 593 P-8-03-II Neonatal, berat badan lahir group-1 tanpa prosedur mayor (sedang) 13.685.100 15.943.100 18.201.100 594 P-8-03-III Neonatal, berat badan lahir group-1 tanpa prosedur mayor (berat) 18.813.700 21.918.000 25.022.200 595 P-8-04-I Neonatal, berat badan lahir group-2 dengan prosedur mayor (ringan) 24.313.300 28.325.000 32.336.700 596 P-8-04-II Neonatal, berat badan lahir group-2 dengan prosedur mayor (sedang) 40.932.500 47.686.300 54.440.200 597 P-8-04-III Neonatal, berat badan lahir group-2 dengan prosedur mayor (berat) 58.686.800 68.370.100 78.053.400 598 P-8-05-I Neonatal, berat badan lahir group-3 dengan prosedur mayor (ringan) 17.193.500 20.030.400 22.867.300 599 P-8-05-II Neonatal, berat badan lahir group-3 dengan prosedur mayor (sedang) 24.927.700 29.040.700 33.153.800 600 P-8-05-III Neonatal, berat badan lahir group-3 dengan prosedur mayor (berat) 35.772.200 41.674.600 47.577.000 601 P-8-06-I Neonatal, berat badan lahir group-4 dengan prosedur mayor (ringan) 9.364.500 10.909.600 12.454.800 602 P-8-06-II Neonatal, berat badan lahir group-4 dengan prosedur mayor (sedang) 18.643.600 21.719.800 24.796.000 603 P-8-06-III Neonatal, berat badan lahir group-4 dengan prosedur mayor (berat) 25.439.100 29.636.600 33.834.000 604 P-8-07-I Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan prosedur mayor (ringan) 8.274.900 9.640.200 11.005.600 605 P-8-07-II Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan prosedur mayor (sedang) 16.926.900 19.719.900 22.512.800 606 P-8-07-III Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan prosedur mayor (berat) 25.378.100 29.565.500 33.752.900 607 P-8-08-I Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan sindroma distres pernafasan (ringan) 4.444.500 5.177.900 5.911.200 608 P-8-08-II Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan sindroma distres pernafasan (sedang) 6.082.400 7.086.000 8.089.600 609 P-8-08-III Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan sindroma distres pernafasan (berat) 9.848.700 11.473.700 13.098.700 610 P-8-11-I Neonatal, bbl 1000 – 1499 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 8.476.000 9.874.500 11.273.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 611 P-8-11-II Neonatal, bbl 1000 – 1499 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 13.515.700 15.745.800 17.975.900 612 P-8-11-III Neonatal, bbl 1000 – 1499 gr tanpa prosedur mayor (berat) 18.256.600 21.268.900 24.281.300 613 P-8-12-I Neonatal, bbl 1500 – 1999 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 7.453.600 8.683.500 9.913.300 614 P-8-12-II Neonatal, bbl 1500 – 1999 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 10.292.000 11.990.100 13.688.300 615 P-8-12-III Neonatal, bbl 1500 – 1999 gr tanpa prosedur mayor (berat) 11.994.800 13.974.000 15.953.100 616 P-8-13-I Neonatal, bbl 2000 – 2499 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 5.568.000 6.486.700 7.405.400 617 P-8-13-II Neonatal, bbl 2000 – 2499 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 8.686.100 10.119.300 11.552.500 618 P-8-13-III Neonatal, bbl 2000 – 2499 gr tanpa prosedur mayor (berat) 11.856.100 13.812.300 15.768.500 619 P-8-14-I Neonatal, bbl > 2499 gr dengan anomali mayor atau kondisi herediter (ringan) 5.152.300 6.002.400 6.852.500 620 P-8-14-II Neonatal, bbl > 2499 gr dengan anomali mayor atau kondisi herediter (sedang) 10.421.400 12.140.900 13.860.400 621 P-8-14-III Neonatal, bbl > 2499 gr dengan anomali mayor atau kondisi herediter (berat) 25.339.800 29.520.900 33.701.900 622 P-8-15-I Neonatal, bbl > 2499 gr dengan sindroma aspirasi (ringan) 3.460.000 4.030.900 4.601.800 623 P-8-15-II Neonatal, bbl > 2499 gr dengan sindroma aspirasi (sedang) 5.115.300 5.959.300 6.803.400 624 P-8-15-III Neonatal, bbl > 2499 gr dengan sindroma aspirasi (berat) 5.635.000 6.564.700 7.494.500 625 P-8-16-I Neonatal, bbl > 2499 gr dengan kongenital/infeksi perinatal (ringan) 3.190.100 3.716.400 4.242.800 626 P-8-16-II Neonatal, bbl > 2499 gr dengan kongenital/infeksi perinatal (sedang) 4.431.200 5.162.400 5.893.500 627 P-8-16-III Neonatal, bbl > 2499 gr dengan kongenital/infeksi perinatal (berat) 9.497.300 11.064.400 12.631.400 628 P-8-17-I Neonatal, bbl > 2499 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 3.711.700 4.324.100 4.936.500 629 P-8-17-II Neonatal, bbl > 2499 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 6.680.900 7.783.200 8.885.600 630 P-8-17-III Neonatal, bbl > 2499 gr tanpa prosedur mayor (berat) 9.119.200 10.623.800 12.128.500 631 S-4-10-I Kecederaan pada tempat yang tidak spesifik atau banyak tempat (ringan) 2.248.200 2.619.200 2.990.100 632 S-4-10-II Kecederaan pada tempat yang tidak spesifik atau banyak tempat (sedang) 3.222.100 3.753.700 4.285.400 633 S-4-10-III Kecederaan pada tempat yang tidak spesifik atau banyak tempat (berat) 4.146.200 4.830.300 5.514.400 634 S-4-11-I Reaksi alergi (ringan) 1.741.900 2.029.300 2.316.700 635 S-4-11-II Reaksi alergi (sedang) 2.554.500 2.976.000 3.397.500 636 S-4-11-III Reaksi alergi (berat) 5.312.000 6.188.400 7.064.900 637 S-4-12-I Efek toksik dan keracunan obat (ringan) 1.729.100 2.014.400 2.299.700 638 S-4-12-II Efek toksik dan keracunan obat (sedang) 2.445.000 2.848.400 3.251.900 639 S-4-12-III Efek toksik dan keracunan obat (berat) 4.193.500 4.885.400 5.577.400 640 S-4-13-I Komplikasi dari penatalaksanaan pasien (ringan) 3.046.900 3.549.600 4.052.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 641 S-4-13-II Komplikasi dari penatalaksanaan pasien (sedang) 4.881.900 5.687.500 6.493.000 642 S-4-13-III Komplikasi dari penatalaksanaan pasien (berat) 7.676.700 8.943.300 10.210.000 643 S-4-14-I Sindroma maltreatment pada dewasa atau anak (ringan) 1.235.200 1.439.000 1.642.700 644 S-4-14-II Sindroma maltreatment pada dewasa atau anak (sedang) 2.623.500 3.056.400 3.489.300 645 S-4-14-III Sindroma maltreatment pada dewasa atau anak (berat) 4.975.100 5.796.000 6.616.800 646 S-4-15-I Luka bakar, dirujuk ke fasilitas perawatan akut yang lain (ringan) 827.000 963.400 1.099.800 647 S-4-15-II Luka bakar, dirujuk ke fasilitas perawatan akut yang lain (sedang) 1.560.500 1.818.000 2.075.500 648 S-4-15-III Luka bakar, dirujuk ke fasilitas perawatan akut yang lain (berat) 2.021.100 2.354.600 2.688.100 649 S-4-16-I Luka bakar (ringan) 4.958.100 5.776.200 6.594.200 650 S-4-16-II Luka bakar (sedang) 6.645.200 7.741.700 8.838.100 651 S-4-16-III Luka bakar (berat) 9.603.900 11.188.600 12.773.200 652 S-4-17-I Diagnosis kecederaan, keracunan dan efek toksik lain-lain (ringan) 2.402.500 2.798.900 3.195.300 653 S-4-17-II Diagnosis kecederaan, keracunan dan efek toksik lain-lain (sedang) 3.250.000 3.786.200 4.322.500 654 S-4-17-III Diagnosis kecederaan, keracunan dan efek toksik lain-lain (berat) 4.053.700 4.722.600 5.391.500 655 T-1-10-I Terapi rehabilitasi dan/detoksikasi alkohol dan obat (ringan) 1.379.500 1.607.100 1.834.700 656 T-1-10-II Terapi rehabilitasi dan/detoksikasi alkohol dan obat (sedang) 1.852.800 2.158.500 2.464.100 657 T-1-10-III Terapi rehabilitasi dan/detoksikasi alkohol dan obat (berat) 3.370.800 3.927.000 4.483.200 658 T-4-10-I Penyalahgunaan dan ketergantungan obat dan alkohol, menolak nasihat dokter (ringan) 657.800 766.300 874.900 659 T-4-10-II Penyalahgunaan dan ketergantungan obat dan alkohol, menolak nasihat dokter (sedang) 1.253.700 1.460.600 1.667.400 660 T-4-10-III Penyalahgunaan dan ketergantungan obat dan alkohol, menolak nasihat dokter (berat) 1.822.500 2.123.200 2.423.900 661 T-4-11-I Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol, opium dan kokain (ringan) 880.700 1.026.000 1.171.300 662 T-4-11-II Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol, opium dan kokain (sedang) 1.385.800 1.614.400 1.843.100 663 T-4-11-III Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol, opium dan kokain (berat) 2.232.100 2.600.400 2.968.700 664 T-4-12-I Penyalahgunaan dan ketergantungan obat lain-lain (ringan) 1.368.400 1.594.200 1.820.000 665 T-4-12-II Penyalahgunaan dan ketergantungan obat lain-lain (sedang) 2.068.300 2.409.500 2.750.800 666 T-4-12-III Penyalahgunaan dan ketergantungan obat lain-lain (berat) 3.201.800 3.730.100 4.258.400 667 U-1-10-I Prosedur kompleks laring (ringan) 6.505.400 7.578.800 8.652.100 668 U-1-10-II Prosedur kompleks laring (sedang) 10.527.400 12.264.500 14.001.500 669 U-1-10-III Prosedur kompleks laring (berat) 18.485.100 21.535.200 24.585.200 670 U-1-11-I Prosedur komplek leher dan kepala lain-lain (ringan) 8.311.300 9.682.700 11.054.100 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 671 U-1-11-II Prosedur komplek leher dan kepala lain-lain (sedang) 10.696.000 12.460.900 14.225.700 672 U-1-11-III Prosedur komplek leher dan kepala lain-lain (berat) 12.719.900 14.818.600 16.917.400 673 U-1-12-I Prosedur mastoid dan sinus (ringan) 5.680.700 6.618.000 7.555.300 674 U-1-12-II Prosedur mastoid dan sinus (sedang) 9.229.500 10.752.300 12.275.200 675 U-1-12-III Prosedur mastoid dan sinus (berat) 12.274.700 14.300.000 16.325.300 676 U-1-13-I Prosedur kelenjar ludah (ringan) 5.453.000 6.352.800 7.252.500 677 U-1-13-II Prosedur kelenjar ludah (sedang) 6.354.300 7.402.700 8.451.200 678 U-1-13-III Prosedur kelenjar ludah (berat) 10.533.400 12.271.400 14.009.400 679 U-1-14-I Operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut (ringan) 4.255.100 4.957.200 5.659.200 680 U-1-14-II Operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut (sedang) 6.083.600 7.087.400 8.091.200 681 U-1-14-III Operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut (berat) 7.144.800 8.323.600 9.502.500 682 U-1-15-I Prosedur tonsil dan adenoid (ringan) 3.960.700 4.614.300 5.267.800 683 U-1-15-II Prosedur tonsil dan adenoid (sedang) 5.631.000 6.560.100 7.489.200 684 U-1-15-III Prosedur tonsil dan adenoid (berat) 7.257.400 8.454.800 9.652.300 685 U-1-20-I Prosedur tenggorokan, mulut, hidung dan telinga lain-lain (ringan) 6.272.900 7.307.900 8.343.000 686 U-1-20-II Prosedur tenggorokan, mulut, hidung dan telinga lain-lain (sedang) 8.144.300 9.488.100 10.831.900 687 U-1-20-III Prosedur tenggorokan, mulut, hidung dan telinga lain-lain (berat) 14.770.600 17.207.800 19.644.900 688 U-1-30-I Prosedur mulut (ringan) 4.350.600 5.068.400 5.786.300 689 U-1-30-II Prosedur mulut (sedang) 5.785.200 6.739.700 7.694.200 690 U-1-30-III Prosedur mulut (berat) 11.314.100 13.180.900 15.047.800 691 U-4-10-I Neoplasma teliga, hidung, mulut dan tenggorokan (ringan) 3.246.300 3.781.900 4.317.500 692 U-4-10-II Neoplasma teliga, hidung, mulut dan tenggorokan (sedang) 7.575.800 8.825.800 10.075.900 693 U-4-10-III Neoplasma teliga, hidung, mulut dan tenggorokan (berat) 10.791.400 12.572.000 14.352.600 694 U-4-11-I Dysequilibrium (ringan) 1.463.700 1.705.200 1.946.700 695 U-4-11-II Dysequilibrium (sedang) 1.972.000 2.297.300 2.622.700 696 U-4-11-III Dysequilibrium (berat) 2.162.100 2.518.800 2.875.600 697 U-4-12-I Epistaksis/perdarahan hidung (ringan) 2.689.200 3.133.000 3.576.700 698 U-4-12-II Epistaksis/perdarahan hidung (sedang) 3.128.200 3.644.300 4.160.500 699 U-4-12-III Epistaksis/perdarahan hidung (berat) 4.920.200 5.732.100 6.543.900 700 U-4-13-I Peradangan epiglotis, telinga tengah, ispa dan laringotrakeitis (ringan) 2.038.000 2.374.200 2.710.500 701 U-4-13-II Peradangan epiglotis, telinga tengah, ispa dan laringotrakeitis (sedang) 2.402.500 2.798.900 3.195.300 702 U-4-13-III Peradangan epiglotis, telinga tengah, ispa dan laringotrakeitis (berat) 3.174.900 3.698.700 4.222.600 703 U-4-14-I Penyakit mulut dan gigi (ringan) 3.514.400 4.094.200 4.674.100 704 U-4-14-II Penyakit mulut dan gigi (sedang) 4.208.400 4.902.800 5.597.100 705 U-4-14-III Penyakit mulut dan gigi (berat) 6.145.400 7.159.400 8.173.400 706 U-4-15-I Penyakit telinga, hidung, mulut dan tenggorokan lain-lain (ringan) 3.077.300 3.585.100 4.092.800 707 U-4-15-II Penyakit telinga, hidung, mulut dan tenggorokan lain-lain (sedang) 3.539.200 4.123.200 4.707.200 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 708 U-4-15-III Penyakit telinga, hidung, mulut dan tenggorokan lain-lain (berat) 4.688.700 5.462.300 6.235.900 709 V-1-10-I Prosedur pengangkatan prostat komplek (ringan) 5.163.100 6.015.000 6.866.900 710 V-1-10-II Prosedur pengangkatan prostat komplek (sedang) 8.245.800 9.606.300 10.966.800 711 V-1-10-III Prosedur pengangkatan prostat komplek (berat) 10.112.300 11.780.800 13.449.300 712 V-1-11-I Prosedur pada penis (ringan) 7.615.300 8.871.800 10.128.300 713 V-1-11-II Prosedur pada penis (sedang) 8.695.700 10.130.500 11.565.300 714 V-1-11-III Prosedur pada penis (berat) 13.617.800 15.864.800 18.111.700 715 V-1-12-I Prosedur pada skrotum dan prostat komplek-moderat (ringan) 7.159.800 8.341.200 9.522.500 716 V-1-12-II Prosedur pada skrotum dan prostat komplek-moderat (sedang) 9.777.300 11.390.500 13.003.800 717 V-1-12-III Prosedur pada skrotum dan prostat komplek-moderat (berat) 12.392.800 14.437.600 16.482.400 718 V-1-13-I Prosedur pada skrotum dan prostat nonkompleks (ringan) 3.734.700 4.350.900 4.967.100 719 V-1-13-II Prosedur pada skrotum dan prostat nonkompleks (sedang) 7.135.700 8.313.000 9.490.400 720 V-1-13-III Prosedur pada skrotum dan prostat nonkompleks (berat) 11.195.000 13.042.200 14.889.400 721 V-1-14-I Pengangkatan prostat melalui uretra (ringan) 7.323.600 8.532.000 9.740.400 722 V-1-14-II Pengangkatan prostat melalui uretra (sedang) 10.641.000 12.396.700 14.152.500 723 V-1-14-III Pengangkatan prostat melalui uretra (berat) 13.287.200 15.479.600 17.672.000 724 V-1-15-I Sirkumsisi (ringan) 1.927.000 2.245.000 2.563.000 725 V-1-15-II Sirkumsisi (sedang) 2.357.100 2.746.000 3.134.900 726 V-1-15-III Sirkumsisi (berat) 2.885.800 3.362.000 3.838.100 727 V-4-10-I Tumor pada sistem reproduksi laki-laki (ringan) 3.541.300 4.125.600 4.709.900 728 V-4-10-II Tumor pada sistem reproduksi laki-laki (sedang) 5.882.700 6.853.400 7.824.000 729 V-4-10-III Tumor pada sistem reproduksi laki-laki (berat) 9.697.600 11.297.700 12.897.800 730 V-4-11-I Penyakit sistem reproduksi laki-laki selain tumor (ringan) 3.060.200 3.565.100 4.070.000 731 V-4-11-II Penyakit sistem reproduksi laki-laki selain tumor (sedang) 4.106.000 4.783.400 5.460.900 732 V-4-11-III Penyakit sistem reproduksi laki-laki selain tumor (berat) 5.500.000 6.407.500 7.315.000 733 W-1-01-I Operasi pengangkatan rahim dan vulva radikal dan eviscerasi (ringan) 8.340.900 9.717.100 11.093.300 734 W-1-01-II Operasi pengangkatan rahim dan vulva radikal dan eviscerasi (sedang) 9.996.100 11.645.500 13.294.800 735 W-1-01-III Operasi pengangkatan rahim dan vulva radikal dan eviscerasi (berat) 14.265.500 16.619.400 18.973.200 736 W-1-10-I Prosedur aborsi (ringan) 2.649.600 3.086.800 3.523.900 737 W-1-10-II Prosedur aborsi (sedang) 4.033.000 4.698.500 5.363.900 738 W-1-10-III Prosedur aborsi (berat) 4.511.500 5.255.900 6.000.300 739 W-1-11-I Prosedur dilatasi, kuret, intrauterin dan servik (ringan) 2.440.800 2.843.500 3.246.200 740 W-1-11-II Prosedur dilatasi, kuret, intrauterin dan servik (sedang) 3.815.100 4.444.600 5.074.100 741 W-1-11-III Prosedur dilatasi, kuret, intrauterin dan servik (berat) 4.169.100 4.857.000 5.544.900 742 W-1-12-I Prosedur padaa tuba falopii (ringan) 2.971.700 3.462.000 3.952.300 743 W-1-12-II Prosedur padaa tuba falopii (sedang) 4.388.100 5.112.100 5.836.100 744 W-1-12-III Prosedur padaa tuba falopii (berat) 6.136.400 7.148.900 8.161.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 745 W-1-13-I Interupsi tuba dengan endoskop (ringan) 2.044.800 2.382.100 2.719.500 746 W-1-13-II Interupsi tuba dengan endoskop (sedang) 2.219.900 2.586.200 2.952.500 747 W-1-13-III Interupsi tuba dengan endoskop (berat) 2.982.200 3.474.200 3.966.300 748 W-1-20-I Prosedur pada rahim dan adneksa (ringan) 6.847.600 7.977.400 9.107.200 749 W-1-20-II Prosedur pada rahim dan adneksa (sedang) 8.556.900 9.968.800 11.380.700 750 W-1-20-III Prosedur pada rahim dan adneksa (berat) 11.362.600 13.237.400 15.112.200 751 W-1-30-I Prosedur pada vagina, servik dan vulva (ringan) 3.866.000 4.503.800 5.141.700 752 W-1-30-II Prosedur pada vagina, servik dan vulva (sedang) 6.166.200 7.183.600 8.201.000 753 W-1-30-III Prosedur pada vagina, servik dan vulva (berat) 15.128.900 17.625.200 20.121.500 754 W-4-10-I Tumor sistem reproduksi wanita (ringan) 2.880.200 3.355.500 3.830.700 755 W-4-10-II Tumor sistem reproduksi wanita (sedang) 4.269.800 4.974.300 5.678.800 756 W-4-10-III Tumor sistem reproduksi wanita (berat) 8.438.000 9.830.200 11.222.500 757 W-4-11-I Infeksi sistem reproduksi wanita (ringan) 2.619.400 3.051.600 3.483.800 758 W-4-11-II Infeksi sistem reproduksi wanita (sedang) 3.976.600 4.632.700 5.288.900 759 W-4-11-III Infeksi sistem reproduksi wanita (berat) 4.840.300 5.639.000 6.437.600 760 W-4-12-I Gangguan menstruasi dan sistem reproduksi wanita lain-lain (ringan) 2.981.000 3.472.800 3.964.700 761 W-4-12-II Gangguan menstruasi dan sistem reproduksi wanita lain-lain (sedang) 4.092.700 4.767.900 5.443.200 762 W-4-12-III Gangguan menstruasi dan sistem reproduksi wanita lain-lain (berat) 4.807.600 5.600.800 6.394.100 763 W-4-13-I Abortus (ringan) 1.597.200 1.860.700 2.124.200 764 W-4-13-II Abortus (sedang) 1.799.400 2.096.300 2.393.200 765 W-4-13-III Abortus (berat) 2.056.200 2.395.400 2.734.700 766 W-4-14-I Abortus mengancam (ringan) 2.288.100 2.665.600 3.043.100 767 W-4-14-II Abortus mengancam (sedang) 2.717.300 3.165.700 3.614.000 768 W-4-14-III Abortus mengancam (berat) 3.029.800 3.529.800 4.029.700 769 W-4-15-I Persalinan false labor (ringan) 1.677.300 1.954.100 2.230.900 770 W-4-15-II Persalinan false labor (sedang) 1.905.700 2.220.200 2.534.600 771 W-4-15-III Persalinan false labor (berat) 3.131.100 3.647.700 4.164.300 772 W-4-16-I Gangguan antepartum (ringan) 2.232.700 2.601.100 2.969.500 773 W-4-16-II Gangguan antepartum (sedang) 2.984.100 3.476.500 3.968.800 774 W-4-16-III Gangguan antepartum (berat) 4.097.800 4.774.000 5.450.100 775 W-4-17-I Gangguan postpartum (ringan) 1.930.800 2.249.400 2.568.000 776 W-4-17-II Gangguan postpartum (sedang) 2.972.900 3.463.500 3.954.000 777 W-4-17-III Gangguan postpartum (berat) 4.395.400 5.120.700 5.845.900 778 Z-4-10-I Rehabilitasi (ringan) 2.530.000 2.947.400 3.364.800 779 Z-4-10-II Rehabilitasi (sedang) 3.358.300 3.912.400 4.466.500 780 Z-4-10-III Rehabilitasi (berat) 4.770.700 5.557.800 6.345.000 781 Z-4-11-I Gejala dan tanda-tanda (ringan) 2.261.100 2.634.200 3.007.300 782 Z-4-11-II Gejala dan tanda-tanda (sedang) 2.715.700 3.163.800 3.611.900 783 Z-4-11-III Gejala dan tanda-tanda (berat) 3.732.900 4.348.800 4.964.700 784 Z-4-12-I Faktor yang mempengaruhi status kesehatan lain-lain (ringan) 1.527.100 1.779.100 2.031.000 785 Z-4-12-II Faktor yang mempengaruhi status kesehatan lain-lain (sedang) 3.192.400 3.719.100 4.245.800 786 Z-4-12-III Faktor yang mempengaruhi status kesehatan lain-lain (berat) 5.324.200 6.202.700 7.081.200 Tarif INA-CBG Rawat Jalan No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 1 B-2-10-0 Prosedur pada hati dan pankreas 1.148.800 2 B-2-11-0 Prosedur besar pada saluran empedu 1.254.900 3 B-2-12-0 Prosedur kolesistektomi tanpa laparoskopi 2.655.600 4 B-2-13-0 Prosedur lain-lain pada hepatobiliari dan pankreas 2.693.900 5 B-2-14-0 Prosedur kolesistektomi dengan laparoskopi 3.237.700 6 B-3-10-0 Prosedur pada perkutan hati dan saluran empedu 1.186.800 7 B-3-11-0 Prosedur endoskopi saluran empedu 1.014.800 8 B-3-12-0 Prosedur lain-lain pada sistem hepatobiliari dan pankreas 438.200 9 C-3-10-0 Prosedur radioterapi 776.400 10 C-3-11-0 Kemoterapi pada tumor paru dan kandung kemih 981.500 11 C-3-12-0 Kemoterapi pada tumor kolon 1.036.300 12 C-3-13-0 Kemoterapi pada tumor payudara atau ovarium 1.479.000 13 C-3-14-0 Kemoterapi pada tumor gastrointestinal 1.963.200 14 C-3-15-0 Kemoterapi pada tumor melanoma, ginjal atau prostat 1.446.400 15 C-3-16-0 Kemoterapi pada tumor otak 753.000 16 C-3-17-0 Kemoterapi pada tumor kepala atau leher 1.417.200 17 C-3-18-0 Kemoterapi pada leukemia akut 700.700 18 C-3-19-0 Kemoterapi pada tumor limfoma, myeloma atau testis 1.101.900 19 C-3-20-0 Kemoterapi pada tumor kulit 2.051.500 20 C-3-21-0 Kemoterapi pada tumor ginekologi 1.351.700 21 C-3-22-0 Kemoterapi pada tumor metastase 1.735.100 22 C-3-23-0 Kemoterapi pada tumor lain-lain 423.300 23 D-2-10-0 Prosedur pencangkokan sumsum tulang 987.600 24 D-2-11-0 Prosedur limpa 2.235.500 25 D-2-21-0 Prosedur besar pada nodul limpa dan tymus 2.233.700 26 D-2-22-0 Prosedur kecil pada nodul limpa dan tymus 549.100 27 D-3-10-0 Prosedur transfusi dan terapi sumsum tulang 1.304.100 28 D-3-11-0 Prosedur diagnostik darah dan organ pembentuk darah 1.122.600 29 E-2-10-0 Prosedur pada kelenjar adrenal 647.900 30 E-2-21-0 Prosedur besar pada kelenjar tiroid dan paratiroid 853.100 31 E-2-22-0 Prosedur kecil pada kelenjar tiroid, paratiroid dan saluran thyroglossal 664.500 32 E-3-10-0 Prosedur diagnostik pada kelenjar endokrin 554.100 33 F-3-10-0 Terapi shock 474.600 34 F-5-10-0 Pelayanan kesehatan mental ekstensif 412.000 35 F-5-11-0 Terapi kelompok 380.400 36 F-5-12-0 Prosedur tes diagnostik kesehatan jiwa 365.300 37 F-5-13-0 Psikoterapi individu dewasa akut 484.600 38 F-5-14-0 Psikotherapi individu dewasa bukan akut 271.700 39 F-5-15-0 Pengobatan individu keterbelakangan mental 271.500 40 F-5-16-0 Psikotherapi individu pada anak masalah kesehatan mental 325.500 41 G-2-10-0 Prosedur kraniotomi 5.653.100 42 G-2-11-0 Prosedur shunt ventrikel 3.444.500 43 G-2-12-0 Prosedur pada pembuluh darah ekstrakranial 2.266.900 44 G-2-13-0 Prosedur carpal tunnel release 997.700 45 G-2-21-0 Prosedur besar pada saraf perifer 2.255.500 46 G-2-22-0 Prosedur kecil pada saraf perifer 1.264.600 47 G-2-31-0 Prosedur besar pada tulang belakang 2.257.800 48 G-2-32-0 Prosedur kecil pada tulang belakang 1.615.300 49 G-3-10-0 Prosedur tap dan injeksi pada spinal 693.800 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 50 G-3-11-0 Prosedur injeksi pada saraf perifer 501.900 51 G-3-12-0 Prosedur pemeriksaan neurologis lain 595.100 52 G-3-13-0 Prosedur elekroensefalografi (EEG) 521.200 53 G-5-17-0 Penyakit saraf kranial dan saraf perifer lain-lain 256.700 54 H-2-21-0 Prosedur besar pada mata 2.978.600 55 H-2-22-0 Prosedur sedang pada mata 1.565.400 56 H-2-23-0 Prosedur kecil pada mata 664.800 57 H-2-31-0 Prosedur besar pada segmen anterior mata 3.100.000 58 H-2-32-0 Prosedur sedang pada segmen anterior mata 2.386.900 59 H-2-33-0 Prosedur kecil pada segmen anterior mata 445.500 60 H-2-34-0 Prosedur besar pada segmen posterior mata 3.353.700 61 H-2-35-0 Prosedur kecil pada segmen posterior mata 2.692.700 62 H-2-36-0 Prosedur operasi katarak 3.673.000 63 H-2-37-0 Prosedur photokoagulasi dan kriotherapi pada retina 1.452.100 64 H-3-10-0 Prosedur laser sedang pada mata 880.000 65 H-3-11-0 Prosedur kecil pada ektraokuler 370.600 66 H-3-12-0 Prosedur lain-lain pada mata 247.900 67 H-3-13-0 Prosedur diagnostik dan imaging pada mata 305.300 68 I-2-11-0 Pemasangan/penyisipan defibrilator jantung dan sistem bantu jantung 4.125.600 69 I-2-12-0 Prosedur besar pada pembuluh darah torasik 1.890.600 70 I-2-13-0 Prosedur besar pada pembuluh darah abdomen 2.380.500 71 I-2-14-0 Prosedur pemasangan/penyisipan alat pacu permanen pada jantung 6.157.000 72 I-2-15-0 Prosedur kateterisasi jantung 4.628.500 73 I-2-16-0 Prosedur revisi defibrilator dan alat pacu jantung tidak termasuk penggantian alat 3.270.100 74 I-2-17-0 Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena 1.012.300 75 I-2-21-0 Angiografi arteri bukan jantung 2.961.700 76 I-2-22-0 Prosedur sedang pada pembuluh darah 2.158.000 77 I-2-23-0 Prosedur kecil pada pembuluh darah 656.900 78 I-2-31-0 Pemasangan atau penggantian alat defibrilator jantung 6.498.400 79 I-2-32-0 Pemasangan atau penggantian alat pacu jantung 5.882.900 80 I-2-41-0 Prosedur elektrofisiologik 3.944.500 81 I-2-42-0 Prosedur angioplasti pembuluh darah koroner dan kardiovaskular perkutan lain 3.760.400 82 I-3-10-0 Prosedur resusitasi 947.900 83 I-3-11-0 Prosedur kardioversi 860.000 84 I-3-12-0 Prosedur kecil lain-lain pada jantung 1.221.900 85 I-3-13-0 Prosedur ekokardiografi 450.600 86 I-3-14-0 Prosedur stress testing 415.100 87 I-3-15-0 Prosedur pengawasan fungsi kardiovaskular 328.900 88 J-2-10-0 Prosedur besar pada sistem saluran pernafasan 2.163.000 89 J-2-21-0 Prosedur ventilasi mekanikal jangka pendek 2.164.400 90 J-2-22-0 Prosedur pada laring dan trakea 1.346.700 91 J-2-31-0 Prosedur thorakoskopi/mediastinoskopi 1.907.300 92 J-2-32-0 Prosedur dada intermediate 1.089.400 93 J-3-10-0 Prosedur pada dinding dada 812.700 94 J-3-11-0 Prosedur pemasangan/penyisipan tube pada dada 1.005.200 95 J-3-12-0 Prosedur thoracentesis 692.100 96 J-3-13-0 Prosedur terapi saluran pernafasan 341.500 97 J-3-14-0 Prosedur biopsi perkutan dan aspirasi 700.900 98 J-3-15-0 Prosedur bronkoskopi 465.900 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 99 J-3-16-0 Prosedur uji fungsi paru 572.400 100 J-3-17-0 Prosedur lain-lain pada sistem saluran pernafasan 339.700 101 K-2-10-0 Prosedur kecil pada usus besar dan kecil 976.800 102 K-2-11-0 Prosedur adhesiolysis pada peritoneum 1.843.600 103 K-2-12-0 Prosedur pada hernia tidak termasuk hernia inguinalis dan femoralis 1.132.200 104 K-2-13-0 Prosedur pada usus buntu 2.845.300 105 K-2-14-0 Prosedur pada hernia inguinalis dan femoralis 587.100 106 K-2-21-0 Prosedur besar pada usus halus dan usus besar 594.000 107 K-2-22-0 Prosedur besar pada gastrointestinal atas 2.414.100 108 K-2-31-0 Prosedur sedang pada gastrointestinal atas 1.371.400 109 K-2-32-0 Prosedur lain-lain pada gastrointestinal atas 633.600 110 K-2-41-0 Prosedur laparoskopi 1.843.300 111 K-2-42-0 Prosedur laparotomi dan gastrointestinal lainnya 3.161.600 112 K-2-51-0 Prosedur untuk wasir 798.000 113 K-2-52-0 Prosedur sedang pada anus dan rektum 1.010.900 114 K-2-53-0 Prosedur kecil pada anus dan rektum 388.500 115 K-3-10-0 Prosedur kecil lain-lain pada gastrointestinal 319.800 116 K-3-11-0 Prosedur kecil pada anus dan rektum 350.400 117 K-3-12-0 Prosedur sigmoidoskopi dan anoskopi 668.100 118 K-3-13-0 Prosedur kolonoskopi 2.175.700 119 K-3-14-0 Prosedur endoskopi besar pada gastrointestinal atas 1.386.800 120 K-3-15-0 Prosedur endoskopi kecil pada gastrointestinal atas 1.160.900 121 K-3-16-0 Prosedur lain-lain pada gastrointestinal 478.800 122 K-5-18-0 Penyakit sistem pencernaan lain-lain 256.700 123 L-2-21-0 Prosedur besar pemindahan kulit pada luka bakar 1.357.400 124 L-2-22-0 Prosedur kecil pemindahan kulit pada luka bakar 870.100 125 L-2-31-0 Prosedur besar pemindahan kulit tanpa luka bakar 897.300 126 L-2-32-0 Prosedur kecil pemindahan kulit tanpa luka bakar 737.500 127 L-2-41-0 Prosedur bedah plastik 1.446.700 128 L-2-42-0 Prosedur lain-lain pada kulit dan jaringan bawah kulit 541.500 129 L-2-51-0 Prosedur pengangkatan payudara 2.285.000 130 L-2-52-0 Prosedur besar pada payudara tanpa pengangkatan payudara 1.452.600 131 L-2-53-0 Prosedur kecil pada payudara tanpa pengangkatan payudara 927.000 132 L-3-10-0 Prosedur kecil lain-lain pada payudara 608.500 133 L-3-11-0 Prosedur besar pada kulit 420.500 134 L-3-12-0 Prosedur kecil pada kulit 304.200 135 M-2-10-0 Prosedur rekontruksi tulang kranial dan wajah 1.587.600 136 M-2-21-0 Prosedur besar pada sendi panggul dan paha 1.854.300 137 M-2-22-0 Prosedur kecil pada sendi panggul dan paha 438.500 138 M-2-31-0 Prosedur bunion 987.600 139 M-2-32-0 Prosedur lain-lain pada kaki 494.700 140 M-2-41-0 Prosedur eksisi, insisi dan arthrotomi tulang 648.000 141 M-2-42-0 Prosedur pemindahan alat implan 486.900 142 M-2-51-0 Prosedur besar pada jaringan lunak 777.800 143 M-2-52-0 Prosedur kecil pada jaringan lunak 636.800 144 M-2-61-0 Prosedur artroskopi 1.374.500 145 M-2-62-0 Prosedur lain-lain pada sendi dan tulang 416.400 146 M-2-63-0 Prosedur insisi, biopsi dan graft pada tulang 1.158.600 147 M-2-64-0 Prosedur besar pada tulang kepala dan wajah 1.237.200 148 M-2-65-0 Prosedur kecil pada tulang kepala dan wajah 336.800 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 149 M-2-71-0 Prosedur besar pada lutut dan tungkai bawah 1.790.400 150 M-2-72-0 Prosedur kecil pada lutut dan tungkai bawah 971.600 151 M-2-81-0 Prosedur besar pada lengan, siku dan bahu 2.119.300 152 M-2-82-0 Prosedur kecil pada lengan, siku dan bahu 1.063.000 153 M-2-83-0 Prosedur besar pada tangan dan pergelangan tangan 988.500 154 M-2-84-0 Prosedur kecil pada tangan dan pergelangan tangan 611.500 155 M-3-10-0 Prosedur manipulative osteopathic 124.800 156 M-3-11-0 Prosedur diagnostik dan terapeutik muskuloskeletal 448.500 157 M-3-12-0 Prosedur biopsi sendi dan traksi skeletal 970.000 158 M-3-13-0 Prosedur reduksi fraktur tertutup 636.100 159 M-3-14-0 Prosedur reduksi fraktur wajah tertutup 563.900 160 M-3-15-0 Prosedur aplikasi casts dan splints 424.300 161 M-3-16-0 Prosedur therapi fisik dan prosedur kecil muskuloskletal 135.600 162 M-3-17-0 Prosedur pemasangan alat prostetik 308.800 163 N-2-11-0 Prosedur besar pada kandung kemih 4.646.000 164 N-2-12-0 Prosedur membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis 3.099.700 165 N-2-21-0 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) pada saluran kemih 4.374.000 166 N-2-22-0 Prosedur besar pada ginjal dan ureter 2.077.700 167 N-2-23-0 Prosedur sedang pada ginjal dan ureter 1.417.200 168 N-2-24-0 Prosedur kecil pada ginjal dan ureter 1.002.300 169 N-2-31-0 Prosedur besar pada kandung kemih dan urethra 1.192.900 170 N-2-32-0 Prosedur kecil pada kandung kemih dan urethra 712.700 171 N-2-41-0 Prosedur besar pada urethra dan transurethra 1.409.200 172 N-2-42-0 Prosedur kecil pada urethra dan transurethra 836.700 173 N-3-10-0 Prosedur pada ginjal dan ureter 382.100 174 N-3-11-0 Prosedur diagnostik lain pada studi saluran kemih 541.200 175 N-3-12-0 Prosedur cystoscopi dan prosedur kecil endoskopi saluran kemih 987.200 176 N-3-13-0 Prosedur besar endoskopi pada saluran kemih 1.076.300 177 N-3-14-0 Prosedur kecil endoskopi pada saluran kemih 385.600 178 N-3-15-0 Prosedur dialisis 883.300 179 O-7-10-0 Prosedur persalinan dengan bedah caesar 2.328.700 180 O-7-11-0 Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/atau pelebaran dan kuretase 2.086.800 181 O-7-12-0 Prosedur persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/atau pelebaran dan kuretase 1.844.000 182 O-7-13-0 Prosedur persalinan melalui vaginal/jalan lahir 1.399.200 183 P-9-11-0 Neonatal, BBL group-2 450.700 184 P-9-12-0 Neonatal, BBL group-3 436.800 185 P-9-13-0 Neonatal, BBL group-4 350.800 186 P-9-14-0 Neonatal, BBL group-5 dengan anomali mayor atau kondisi herediter 304.600 187 P-9-15-0 Neonatal, BBL group-5 dengan sindrom aspirasi 256.200 188 P-9-16-0 Neonatal, BBL group-5 dengan kongenital/infeksi perinatal 288.900 189 P-9-17-0 Neonatal, BBL group-5 311.800 190 Q-5-10-0 Penyalahgunaan zat kimia akut 337.200 191 Q-5-11-0 Penyalahgunaan zat kimia bukan akut 248.400 192 Q-5-12-0 Gigi 252.900 193 Q-5-13-0 Medical check-up 141.000 194 Q-5-14-0 Rongent (plain film) 181.600 195 Q-5-15-0 Elektrokardiogram (ECG) 87.900 196 Q-5-16-0 Vaksinasi 100.300 197 Q-5-17-0 Pasang infus 98.400 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 198 Q-5-18-0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain 152.300 199 Q-5-19-0 Kontak pelayanan kesehatan lain-lain 158.200 200 Q-5-20-0 Aborsi mengancam 220.400 201 Q-5-21-0 Aborsi 233.700 202 Q-5-22-0 Persalinan yang sukar (false labor) 146.100 203 Q-5-23-0 Pemeriksaan antepartum 147.300 204 Q-5-24-0 Pemeriksaan postpartum 97.900 205 Q-5-25-0 Gastrointestinal akut 165.600 206 Q-5-26-0 Bronkial akut 214.400 207 Q-5-27-0 Sistem persarafan pusat akut 161.100 208 Q-5-28-0 Kecederaan sistem persarafan pusat 231.200 209 Q-5-29-0 Gagal jantung kongestif dan kondisi jantung lain-lain 552.400 210 Q-5-30-0 Infark miokard akut dan aritmia 640.400 211 Q-5-31-0 Fraktur 194.200 212 Q-5-32-0 Saluran kemih akut 265.800 213 Q-5-33-0 Hematologi akut 190.700 214 Q-5-34-0 Infeksi virus HIV 238.700 215 Q-5-35-0 Infeksi akut 447.200 216 Q-5-36-0 Kekacauan metabolik akut 382.800 217 Q-5-37-0 Cardiac arrest, respiratory arrest dan shock 275.200 218 Q-5-38-0 Paru akut 260.600 219 Q-5-39-0 Kecederaan besar pada jaringan lunak 181.400 220 Q-5-40-0 Infeksi saluran kemih akut 159.400 221 Q-5-41-0 Penyakit akut besar lain-lain 306.800 222 Q-5-42-0 Penyakit akut kecil lain-lain 200.600 223 Q-5-43-0 Penyakit kronis besar lain-lain 280.300 224 Q-5-44-0 Penyakit kronis kecil lain-lain 198.000 225 T-2-10-0 Pemulihan alkohol, obat dan/atau terapi detoksikasi 150.600 226 U-2-10-0 Prosedur besar pada laring 1.929.800 227 U-2-11-0 Prosedur besar lain-lain pada kepala dan leher 1.985.000 228 U-2-12-0 Prosedur pada sinus dan mastoid 535.100 229 U-2-13-0 Prosedur kelenjar ludah 717.500 230 U-2-14-0 Prosedur operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut 1.485.300 231 U-2-15-0 Prosedur operasi tonsil dan amandel 1.436.400 232 U-2-21-0 Prosedur besar pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 799.700 233 U-2-22-0 Prosedur sedang pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 413.100 234 U-2-23-0 Prosedur perbaikan hidung (rhinoplasty) 1.287.300 235 U-2-24-0 Prosedur kecil pada hidung 288.900 236 U-2-25-0 Prosedur pada telinga tengah 422.900 237 U-2-31-0 Prosedur besar pada mulut dan lidah 683.700 238 U-2-32-0 Prosedur kecil pada mulut dan lidah 396.100 239 U-3-10-0 Prosedur sedang lain-lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 340.600 240 U-3-11-0 Prosedur kecil lain-lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 322.400 241 U-3-12-0 Prosedur kauterisasi dan packing pada rongga hidung 241.200 242 U-3-13-0 Prosedur diagnostik lain-lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 416.900 243 U-3-14-0 Prosedur tes fungsi pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 304.000 244 U-3-15-0 Prosedur lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 266.100 245 U-3-16-0 Prosedur pada gigi 309.100 246 V-2-10-0 Prosedur besar pada pengangkatan prostat 2.490.600 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 247 V-2-11-0 Prosedur pada penis 546.700 248 V-2-12-0 Prosedur sedang pada prostat dan skrotum 896.400 249 V-2-13-0 Prosedur kecil pada prostat dan skrotum 412.400 250 V-2-14-0 Pengangkatan prostat melalui transurethral 663.000 251 V-2-15-0 Sirkumsisi/sunat 493.000 252 V-3-10-0 Prosedur sterilisasi pada laki-laki 417.900 253 V-3-11-0 Prosedur diagnostik dan terapeutik pada alat genital laki-laki 906.600 254 V-3-12-0 Prosedur lain pada alat genital laki-laki 797.200 255 W-2-10-0 Prosedur aborsi 1.383.800 256 W-2-11-0 Prosedur pelebaran, kuretase dalam rahim dan leher rahim 1.234.500 257 W-2-12-0 Prosedur membuka tuba yang terhalang/terganggu 1.362.400 258 W-2-13-0 Prosedur endoskopi tuba yang terhalang/terganggu 924.800 259 W-2-21-0 Prosedur besar pada fraktur rongga panggul terbuka 1.946.000 260 W-2-22-0 Prosedur kecil pada fraktur rongga panggul terbuka 617.900 261 W-2-23-0 Prosedur laparoskopi ginekologi 947.000 262 W-2-31-0 Prosedur pembuangan rahim melalui jalan lahir 1.771.600 263 W-2-32-0 Prosedur perbaikan cystocele dan vulvovaginal intermediate 2.048.500 264 W-2-33-0 Prosedur kecil vulvovaginal 1.037.700 265 W-2-34-0 Prosedur ginekologi lain-lain 482.000 266 W-3-10-0 Prosedur kecil ginekologi dan endoskopi 761.900 267 W-3-11-0 Prosedur sedang ginekologi 725.600 268 W-3-12-0 Prosedur kecil ginekologi 332.400 269 Z-3-10-0 Prosedur radiosurgical 2.288.700 270 Z-3-11-0 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) selain urinari dan saluran empedu 3.011.500 271 Z-3-12-0 Prosedur rehabilitasi 170.700 272 Z-3-13-0 Prosedur kecil pelayanan penunjang lain-lain 181.000 273 Z-3-14-0 Diagnostik tidur 461.200 274 Z-3-15-0 Imaging nuklir jantung 335.200 275 Z-3-16-0 Prosedur magnetic resonance imaging (MRI) 1.241.700 276 Z-3-17-0 Pengobatan nuklir 995.900 277 Z-3-18-0 CT-scan kepala 1.140.000 278 Z-3-19-0 CT-scan lain-lain 1.417.400 279 Z-3-20-0 Imaging kontras saluran urinari 744.500 280 Z-3-21-0 Imaging kontras pembuluh darah 1.104.800 281 Z-3-22-0 Imaging kontras lain-lain 715.700 282 Z-3-23-0 Prosedur ultrasound lain-lain 584.200 283 Z-3-24-0 Prosedur ultrasound pembuluh darah 683.200 284 Z-3-25-0 Prosedur ultrasound ginekologik 326.800 285 Z-3-26-0 Prosedur besar radiografi 742.900 286 Z-3-27-0 Perawatan luka 202.900 287 Z-3-28-0 Imaging payudara 722.300 288 Z-3-29-0 Imaging lain-lain 1.647.400 289 Z-3-30-0 Fototerapi 107.200
1. 2.TARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU/PUSKESMAS KELILING No. Uraian Tarif Satuan 1 Biaya Tindakan dalam Keadaan Darurat Rp20.000,00 per tindakan 2 Perawatan Rp100.000,00 per hari No. Uraian Tarif Satuan 3 Tindakan Medis Operasi Kecil Rp150.000,00 per tindakan Persalinan Normal Rp600.000,00 Persalinan dengan penyulit Rp750.000,00 4 Laboratorium BBS Rp15.000,00 per tindakan HB Rp15.000,00 Leukocite Rp15.000,00 Eritrocite Rp15.000,00 Trombosit Rp15.000,00 Malaria Rp15.000,00 Urine Lengkap Rp25.000,00 Facces Lengkap Rp15.000,00 BSN/GDS Rp20.000,00 Sputum BTA Rp15.000,00 Gula Darah Rp20.000,00 Kolesterol Rp25.000,00 Asam Urat Rp25.000,00 LED Rp15.000,00 Hemoglobin Rp15.000,00 Hematokrit Rp15.000,00 Retikulosit Rp15.000,00 Ureum Rp40.000,00 Kreatinin Rp40.000,00 Trigliserida Rp40.000,00 5 Pengobatan Gigi Medikasi Rp25.000,00 per tindakan Pencabutan Gigi Anak Rp50.000,00 Pencabutan Gigi Dewasa Rp100.000,00 Penambalan GIC (Glas Ionomer) Kecil Rp80.000,00 Penambalan GIC (Glas Ionomer) Besar Rp100.000,00 Penambalan Komposit Kecil Rp125.000,00 Penambalan Komposit Besar Rp150.000,00 Penambalan Sementara + Obat Rp50.000,00 Penambalan dengan Tambalan Obat (di luar biaya tambahan) Rp50.000,00 Devitalisasi (matematika pulpa gigi) Rp80.000,00 Periodenisasi (pembersihan karang gigi) Sekeliling Ringan Rp100.000,00 per tindakan Sekeliling Sedang Rp150.000,00 Sekeliling Berat RP200.000,00 B. PELAYANAN KEBERSIHAN No. Uraian Tarif Satuan 1 Rumah Tangga Rumah Tangga Kelas Bawah Rp8.000,00 per bulan Rumah Tangga Kelas Menengah Rp10.000,00 Rumah Tangga Kelas Atas Rp20.000,00 No. Uraian Tarif Satuan 2 Bisnis (tempat usaha: toko/restoran/hotel/gudang/dan lain-lain) Bisnis Kecil Rp50.000,00 per bulan Bisnis Sedang Rp150.000,00 Bisnis Besar Rp187.000,00 3 Fasilitas Umum (sekolah/rumah sakit/dan lain-lain) Kelas 1 (Bawah) Rp103.000,00 per bulan Kelas 2 (Menengah) Rp228.000,00 Kelas 3 (Atas) Rp342.000,00 4 Industri Industri Kecil Rp135.000,00 per bulan Industri Sedang Rp147.000,00 Industri Besar Rp440.000,00 5 Umum (kantor) Umum 1 (Kecil) Rp74.000,00 per bulan Umum 2 (Sedang) Rp178.000,00 Umum 3 (Besar) Rp222.000,00 C. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM No. Uraian Tarif Satuan 1 Kendaraan Roda Dua Rp2.000,00 sekali parkir 2 Kendaraan Roda Empat Rp3.000,00 3 Kendaraan Roda Empat ke atas Rp5.000,00 4 Kendaraan Roda Dua (berlangganan) Rp100.000,00 setiap bulan5 Kendaraan Roda Empat (berlangganan) Rp250.000,00 WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
2. 1.Pemakaian fasilitas Terminal Pemakaian tempat usaha/lahan per m² sebesar Rp20.000,00/bulan
3. 2.Pemakaian fasilitas Toko/Kios Pemakaian tempat usaha/lahan per m² sebesar Rp20.000,00/bulan B. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN Lokasi rumah sakit, pasar, sarana rekreasi sarana umum lainnya milik pemerintah Daerah: No. Uraian Tarif Satuan 1 Roda Dua per kendaraan Rp2.000,00 sekali parkir 2 Roda Empat per kendaraan Rp3.000,00 sekali parkir 3 Roda lebih dari Empat per kendaraan Rp5.000,00 sekali parkir 4 Roda Empat yang Menjual Barang Dagangan per kendaraan Rp30.000,00 per hari C. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA No. Uraian Tarif Satuan 1 Penginapan Kamar VIP Rp100.000,00 per hari Kamar Standar Rp50.000,00 per hari 2 Pesanggrahan Kelas 1 Rp50.000,00 per hari Kelas 2 Rp100.000,00 per hari 3 Vila Rp250.000,00 per hari D. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK Uraian Tarif Satuan Sapi/Kerbau/Kuda Rp59.000,00 ekor Babi Rp48.000,00 ekor Kambing/Domba Rp35.000,00 ekor Unggas Rp1.200,00 ekor E. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Kawasan/Objek Wisata Rp10.000,00 per orang wisatawan domestik Rp30.000,00 per orang wisatawan asing 2 Display Float TIFF Rp10.000,00 per orang - 3 Tontonan TOF Rp75.000,00 per orang - 4 Tontonan TOF VIP Rp150.000,00 per orang - 5 Camping Rp25.000,00 per orang - 6 Pemandian Air Panas Rp15.000,00 per orang - 7 Outbond Rp25.000,00 per orang - 8 Taman Satwa Rp25.000,00 per orang - 9 Gelanggang Olahraga Rp20.000,00 per orang dewasa Rp10.000,00 per orang anak-anak 10 Lapangan Olahraga Rp2.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp1.000.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 11 Gedung Olahraga Rp2.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp1.000.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya F. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
4. 1.Hasil Produksi Balai Benih Ikan No. Uraian Ukuran Tarif Satuan 1 Bibit Ikan Mas 2-3 cm Rp300,00 ekor 3-5 cm Rp400,00 ekor 5-8 cm Rp600,00 ekor Calon Induk - Rp100.000,00 kg 2 Bibit Ikan Nila 2-3 cm Rp200,00 ekor 3-5 cm Rp300,00 ekor 5-8 cm Rp400,00 ekor Calon Induk - Rp4.000.000,00 paket (betina 300 ekor dan jantan 100 ekor) 3 Bibit Ikan Lele 2-3 cm Rp300,00 ekor 3-5 cm Rp400,00 ekor 5-8 cm Rp600,00 ekor 4 Bibit Ikan Gurame 2-3 cm Rp2.000,00 ekor 3-5 cm Rp3.000,00 ekor 5-8 cm Rp4.000,00 ekor
5. 2.Hasil Produksi Balai Benih Bunga No. Uraian Jenis Tarif Satuan 1 Bibit Bunga Chrisant Rp300,00 stek Aster Rp400,00 stek Baby Breath Rp600,00 stek Mawar Rp20.000,00 15-20 cm Mawar Rp30.000,00 25 cm No. Uraian Jenis Tarif Satuan 2 Bunga Potong Chrisant Rp3.750,00 tangkai Aster Rp3.000,00 tangkai Peacock Rp3.750,00 tangkai
6. 3.Hasil Produksi Pariwisata Uraian Tarif Satuan Foto Pre Wedding di Lokasi Objek Wisata Rp250.000,00 per kegiatan G. PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Gelanggang Olahraga Rp12.303.000,00 per kegiatan - 2 Gelanggang Olahraga Mini Rp6.151.500,00 per kegiatan - 3 Hall Rp11.665.000,00 per kegiatan - 4 Stadion Sepak Bola Rp10.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp5.000.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 5 Lapangan Olahraga Rp5.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp2.500.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 6 Sebagian Tanah dan Bangunan Rp28.600,00 per m²/ bulan - 7 Videotron Rp2.500.000,00 per hari sewa perusahaan/ vendor/pihak ketiga 8 Taman Rekreasi Rp1.000.000,00 per hari kurang dari 100 orang Rp1.500.000,00 per hari 101 orang sampai dengan 250 orang Rp2.500.000,00 per hari 251 orang sampai dengan 500 orang Rp4.500.000,00 per hari lebih dari 500 orang 9 Panggung Terbuka Rp1.500.000,00 per kegiatan hari pertama Rp750.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 10 Panggung Tertutup Rp1.500.000,00 per kegiatan hari pertama Rp500.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya H. TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PEMANFAATAN ASET DAERAH BERUPA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
7. 1.Tata cara penghitungan besaran tarif pemanfaatan barang milik Daerah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.besaran tarif sewa barang milik Daerah adalah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
b.hasil kerja sama pemanfaatan berupa pendapatan Daerah yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c.hasil bangun guna serah/bangun serah guna berupa kontribusi tahunan yang merupakan pendapatan Daerah dihitung oleh tim yang dibentuk oleh Wali Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d.besaran pendapatan Daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan dihitung berdasarkan hasil kajian oleh tim sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. 2.Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik Daerah diatur dalam Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang- undangan yang mengatur mengenai pengelolaan barang milik Daerah. WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU A. PBG
2. 1.Struktur dan besaran tarif pelayanan PBG ditetapkan sebagai berikut:
a.Rumus Perhitungan Nilai Retribusi Terutang atas Pelayanan PBG Nilai retribusi yang terutang atas pelayanan PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg
b.Nilai retribusi yang terutang atas pelayanan PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x I x Ibg x HSpbg
c.Indeks terintegrasi: Dihitung berdasarkan Indeks Fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari Bobot Parameter (bp) dikalikan Indeks Parameter (Ip) dikalikan Faktor Kepemilikan (Fm) atau dengan rumus: If x ∑ (bp x Ip) x Fm
1. 2.Standar Harga Satuan Tertinggi Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) yang dipakai dalam perhitungan retribusi, merupakan SHST Bangunan Gedung Negara Sederhana: No. Uraian Satuan Harga Satuan 1 Bangunan Gedung Kantor dan Gedung Negara Lainnya Gedung Sederhana m² Rp6.240.000,00 Gedung Tidak Sederhana m² Rp7.780.000,00 2 Rumah Negara Rumah Tipe A m² Rp7.310.000,00 Rumah Tipe B m² Rp7.190.000,00 Rumah Tipe C/D/E m² Rp5.350.000,00 3 Pagar Bangunan Gedung Kantor dan Gedung Negara Lainnya Pagar Depan m Rp3.790.000,00 Pagar Belakang m Rp2.730.000,00 Pagar Samping m Rp2.580.000,00 No. Uraian Satuan Harga Satuan 4 Pagar Rumah Negara Pagar Depan m Rp3.600.000,00 Pagar Belakang m Rp1.760.000,00 Pagar Samping m Rp1.640.000,00 No. Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan 1 Prasarana Bangunan Gedung 1.1 Konstruksi Pembatas/Pengamanan/Penahan a Panggar m² Rp5.000,00 b Tanggul m² Rp5.000,00 c Turap m² Rp5.000,00 1.2 Konstruksi Penanda Masuk Gapura, Gerbang, dan sejenisnya unit Rp50.000,00 1.3 Konstruksi Perkerasan a Jalan/Lapangan Parkir m² Rp10.000,00 b Lapangan Upacara/Lapangan Olahraga Terbuka dan sejenisnya m² Rp1.000,00 1.4 Konstruksi Penghubung a Jembatan dan sejenisnya unit Rp50.000,00 b Box Culvert/Gorong-Gorong dan sejenisnya unit Rp50.000,00 1.5 Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah a Kolam Renang m² Rp7.000,00 b Kolam Pengolahan Air dan sejenisnya m² Rp5.000,00 1.6 Konstruksi Menara a Menara Antena dan sejenisnya (Tinggi Maksimal 5 m) unit Rp100.000,00 Kelebihan Tinggi m Rp30.000,00 b Menara Reservoir (Kapasitas Maksimal 2 m³) unit Rp50.000,00 Kelebihan Kapasitas m³ Rp15.000,00 c Cerobong, Pipa Air/Gas, dan sejenisnya unit Rp50.000,00 Kelebihan Tinggi m Rp15.000,00 d Menara Telekomunikasi Seluler Ketinggian sampai dengan 20 m unit Rp10.000.000,00 Ketinggian lebih dari 20 m sampai dengan 30 m unit Rp15.000.000,00 No. Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan Ketinggian lebih dari 30 m sampai dengan 40 m unit Rp20.000.000,00 Ketinggian lebih dari 40 m unit Rp25.000.000,00 1.7 Konstruksi Monumen (Tugu, Patung, dan sejenisnya) unit Rp250.000,00 1.8 Konstruksi Instalasi atau Gardu Instalasi Listrik (Gardu Genset) Maksimal 10 m³ unit Rp100.000,00 Kelebihan Luasan m² Rp10.000,00 1.9 Konstruksi Reklame a Billboard Luas Bidang Reklame ≤ 8 m² unit Rp500.000,00 Luas Bidang Reklame 8.01 m² sampai dengan 20 m² unit Rp900.000,00 Luas Bidang Reklame 20.01 m² sampai dengan 48 m² unit Rp3.000.000,00 Luas Bidang Reklame 48.01 m² sampai dengan 100 m² unit Rp7.500.000,00 Kelebihan Luasan Bidang Reklame ≥ 100 m² m² Rp250.000,00 b Neon Box Neon Box Luas Bidang Reklame ≤ 6 m² unit Rp750.000,00 Kelebihan Luasan ≥ 6 m² unit Rp100.000,00 c Baliho Luasan Bidang Reklame ≤ 8 m² unit Rp200.000,00 Luas Bidang Reklame 8.01 m² sampai dengan 20 m² unit Rp500.000,00 Luas Bidang Reklame 20.01 m² sampai dengan 48 m² unit Rp1.500.000,00 Luas Bidang Reklame ≥ 48 m² unit Rp200.000,00 d Papan Nama Berdiri Sendiri atau Menempel Ditembok/Pagar Luas Maksimal 2 m² unit Rp200.000,00 Kelebihan Luasan ≥ 2 m² m² Rp25.000,00 e Videotron/Megatron Luasan Bidang Reklame ≤ 8 m² unit Rp1.000.000,00 Luas Bidang Reklame 8.01 m² sampai dengan 20 m² unit Rp4.000.000,00 Luas Bidang Reklame 20.01 m² sampai dengan 48 m² unit Rp6.000.000,00 Luas Bidang Reklame ≥ 48 m² m² Rp200.000,00 No. Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan f Bando Jalan Luas Bidang Reklame sampai dengan 100 m² unit Rp5.000.000,00 Kelebihan Luas m² Rp100.000,00
2. 3.Indeks Lokalitas (ILo) ditetapkan sebesar 0,5%.
3. 4.Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 Sederhana 1 Tidak Sederhana 2 Usaha (UMKM-Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2 Nonpermanen 1 Permanen 2 Hunian < 100 m² dan < 2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai Hunian > 100 m² dan > 2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm) Faktor Kepemilikan (Fm) Negara Perorangan/ Badan Usaha 01 Ganda/Campuran Luas < 500 m² dan < 2 lantai 0,6 Ganda/Campuran Luas > 500 m² dan > 2 lantai 0,8
4. 5.Indeks Bangunan Gedung Terbangun (IBG) Jenis Pembangunan IBG Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung Sedang 0,45 x 50% = 0,225 Berat 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian/Pemugaran Pratama 0,65 x 50% = 0,325 Madya 0,45 x 50% = 0,225 Utama 0,30 x 50% = 0,150
5. 6.Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60 + (n) 1,862 + 0,003 (n) Keterangan:
6. 1.Untuk basemen disebut koefisien jumlah lapis.
7. 2.Untuk lantai disebut koefisien jumlah lantai.
8. 3.Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada Bangunan gedung.
9. 4.Di atas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
10. 5.Di atas 60 lantai, koefisien ditambah 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = (∑ (LLi x KL)) + (∑ (LBi x KB)) (∑ LLi + ∑ LBi) Keterangan: LLi : Luas lantai ke-1. KL : Koefisien jumlah lantai. LBi : Luas basemen ke-1. KBi : Koefisien jumlah lapis.
11. 7.Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung:
a.Fungsi Hunian Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18
b.Fungsi Keagamaan Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Masjid 0,0 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : tidak sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,090 = 0,545 Ketinggian : 2 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,545 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0 x 1,545 x 1 = 0
c.Fungsi Usaha Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Mall 1 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : tidak sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,265 = 0,6325 Ketinggian : 8 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,6325 Kepemilikan : badan usaha Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 1 x 1,6325 x 1 = 1,6325
1. 8.Contoh Penghitungan Retribusi Bangunan Gedung dengan Studi Kasus:
a.Studi Kasus Rumah Tinggal Baru Tipe 36 di Kota X Data Bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36 m² Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kota X Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp5.170.000,00 Indeks Lokalitas : Nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara Perhitungan Nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun : 36 x (0.5% x Rp5.170.000,00) x 0.18 x 1 : Rp167.508,00
b.Studi Kasus Gedung Restoran Baru di Kota X Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m² Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kota X Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp5.170.000,00 Indeks Lokalitas : Nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Usaha 0,7 0,3 x 2 = 0,6 Kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,12 = 0,56 Ketinggian : 3 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,56 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Cara Perhitungan Nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun : 738 x (0.5% x Rp5.170.000,00) x 1,092 x 1 : Rp20.832.411,00
1. 9.Perhitungan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung Rumus Perhitungan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung: V x I x lbg x HSpbg Keterangan: V : Volume. I : Indeks prasarana Bangunan Gedung. Ibg : Indeks Bangunan Gedung Terbangun. HSpbg : Harga satuan Retribusi prasarana Bangunan Gedung.
2. 10.Prasarana Bangunan Gedung No. Jenis Prasarana Bangunan Satuan Pem- bangunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 45% dari Bangunan Gedung Indeks Indeks Indeks 1 Konstruksi Pembatas/ Penahan/ Pengaman Pagar m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Tanggul/ retaining wall m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Turap batas kaveling/ persil m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 2 Konstruksi Penanda Masuk Lokasi Gapura m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Gerbang m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 3 Konstruksi Perkerasan Jalan m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan upacara m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan olahraga terbuka m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 4 Konstruksi Perkerasan Aspal/Beton m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 5 Konstruksi Perkerasan Grassblock m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 6 Konstruksi Penghubung Jembatan m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Box culvert m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 7 Konstruksi Penghubung (Jembatan antargedung) m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 8 Konstruksi penghubung (Jembatan Penyebrangan Orang/Barang) m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 9 Konstruksi Penghubung (Jembatan Bawah Tanah/ Underpass) m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 10 Konstruksi Kolam/ Reservoir Bawah Tanah Kolam Renang m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 11 Konstruksi Septic Tank, Sumur Serapan m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 12 Konstruksi Menara Menara reservoir per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Cerobong per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 13 Konstruksi Menara Air per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 No. Jenis Prasarana Bangunan Satuan Pem- bangunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 45% dari Bangunan Gedung Indeks Indeks Indeks 14 Konstruksi Monumen Tugu unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Patung unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di dalam persil unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di luar persil unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 15 Konstruksi Instalasi/ Gardu listrik Instalasi Listrik unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan per m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi telepon/ komunikasi unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan per m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi Pengolahan unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan per m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 16 Konstruksi Reklame/ Papan Nama Billboard papan iklan unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) unit dan penam- bahannya 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 17 Pondasi Mesin (di luar Bangunan) unit mesin 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 18 Konstruksi Menara Televisi unit (tinggi maksimal 100 m, selebihnya dihitung kelipatan- nya) 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 No. Jenis Prasarana Bangunan Satuan Pem- bangunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 45% dari Bangunan Gedung Indeks Indeks Indeks 19 Konstruksi Antena Radio 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Standing Tower dengan Konstruksi 3-4 kaki Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 101-125 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 126-150 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian >150 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Sistem Guy Wire/ Bentang Kawat Ketinggian 0-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian di atas 100 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 20 Konstruksi Antena Menara Tele- komunikasi Menara Bersama Ketinggian <25 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian >50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Menara Mandiri Ketinggian <25 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian >50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 21 Tangki Tanam Bahan Bakar unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 22 Pekerjaan Drainase (dalam persil) Saluran m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Kolam Tampung m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 23 Konstruksi Penyimpanan/Silo m³ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Keterangan: RB : Rusak Berat RS : Rusak Sedang Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah Daerah. B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING Dana Kompensasi Penggunaan Tenaga Kerja Asing adalah kompensasi yang harus dibayar oleh Pemberi Kerja Tenaga Kerja Asing atas setiap Tenaga Kerja Asing yang dipekerjakan sebagai pendapatan Daerah sebesar US$100 (seratus dolar Amerika Serikat) per jabatan per orang per bulan untuk pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing perpanjangan. WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002

Isi peraturan

Teks12PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilaksanakan oleh Kementerian Keuangan melalui Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan dan Kementerian Dalam Negeri melalui Direktorat Jenderal Bina Keuangan Daerah, terdapat beberapa materi muatan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang perlu disesuaikan;
c.bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu

Menetapkan

2.Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Minahasa Selatan dan Kota Tomohon di Provinsi Sulawesi Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4273);
3.Undang-Undang . . . SALINAN
3.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856);
4.Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Tomohon Tahun 2024 Nomor 1); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA TOMOHON dan WALI KOTA TOMOHON MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kota Tomohon Tahun 2024 Nomor 1) diubah sebagai berikut:
1.Ketentuan Pasal 2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 2

(1)Jenis Pajak yang dipungut terdiri atas:
1. a.PBB-P2;
2. b.BPHTB;
3. c.PBJT atas:
  1. 1.Makanan dan/atau Minuman;
  2. 2.Tenaga Listrik;
  3. 3.Jasa Perhotelan;
  4. 4.Jasa Parkir; dan
  5. 5.Jasa Kesenian dan Hiburan;
4. d.Pajak Reklame;
5. e.PAT;
6. f.Pajak MBLB;
7. g.Pajak Sarang Burung Walet;
8. h.Opsen PKB; dan
9. i.Opsen BBNKB.
(2)Jenis . . .
(2)Jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf d, huruf e, huruf h, dan huruf i merupakan jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penetapan Wali Kota.
(3)Jenis Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b, huruf c, huruf f, dan huruf g merupakan jenis Pajak yang dipungut berdasarkan penghitungan sendiri oleh Wajib Pajak.

2.Ketentuan ayat (4) huruf c Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 11

(1)Objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan.
(2)Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.pemindahan hak karena:
  1. 1.jual beli;
  2. 2.tukar-menukar;
  3. 3.hibah;
  4. 4.hibah wasiat;
  5. 5.waris; 6 pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lain;
  6. 7.pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan; 8 penunjukan pembeli dalam lelang;
  7. 9.pelaksanaan putusan hakim yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
  8. 10.penggabungan usaha;
  9. 11.peleburan usaha;
  10. 12.pemekaran usaha; atau
  11. 13.hadiah; dan
2. b.pemberian hak baru karena:
  1. 1.kelanjutan pelepasan hak; atau
  2. 2.di luar pelepasan hak.
(3)Hak atas Tanah dan/atau Bangunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
1. a.hak milik;
2. b.hak guna usaha;
3. c.hak guna Bangunan;
4. d.hak pakai;
5. e.hak milik atas satuan rumah susun; dan
6. f.hak pengelolaan.
(4)Yang dikecualikan dari objek BPHTB adalah Perolehan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan:
1. a.untuk kantor pemerintah, pemerintahan Daerah, penyelenggara negara, dan lembaga negara lainnya yang dicatat sebagai barang milik negara atau barang milik Daerah;
2. b.oleh . . .
3. b.oleh negara untuk penyelenggaraan pemerintahan dan/atau untuk pelaksanaan pembangunan guna kepentingan umum;
4. c.untuk Badan atau perwakilan lembaga internasional dengan syarat tidak menjalankan usaha atau melakukan kegiatan lain di luar fungsi dan tugas Badan atau perwakilan lembaga tersebut yang diatur dengan Peraturan Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan negara;
5. d.untuk perwakilan diplomatik dan konsulat berdasarkan asas perlakuan timbal balik;
6. e.oleh orang pribadi atau Badan karena konversi hak atau karena perbuatan hukum lain dengan tidak adanya perubahan nama;
7. f.oleh orang pribadi atau Badan karena wakaf;
8. g.oleh orang pribadi atau Badan yang digunakan untuk kepentingan ibadah; dan
9. h.untuk masyarakat berpenghasilan rendah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.
(5)Kriteria pengecualian objek BPHTB bagi masyarakat berpenghasilan rendah sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf h yaitu untuk kepemilikan rumah pertama dengan kriteria tertentu yang ditetapkan oleh Wali Kota.
(6)Kriteria tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diselaraskan dengan kebijakan pemberian kemudahan pembangunan dan perolehan rumah bagi masyarakat berpenghasilan rendah yang diatur oleh menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pekerjaan umum dan perumahan rakyat.

3.Ketentuan ayat (1) Pasal 16 diubah dan ditambahkan 2 (dua) ayat yakni ayat (3) dan ayat (4) sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 16

(1)Saat terutangnya BPHTB ditetapkan pada saat terjadinya perolehan tanah dan/atau Bangunan dengan ketentuan:
1. a.pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya perjanjian pengikatan jual beli untuk jual beli;
2. b.pada tanggal dibuat dan ditandatanganinya akta untuk tukar-menukar, hibah, hibah wasiat, pemasukan dalam perseroan atau badan hukum lainnya, pemisahan hak yang mengakibatkan peralihan, penggabungan usaha, peleburan usaha, pemekaran usaha, dan/atau hadiah;
3. c.pada tanggal penerima waris atau yang diberi kuasa oleh penerima waris mendaftarkan peralihan haknya ke kantor bidang pertanahan untuk waris;
4. d.pada . . .
5. d.pada tanggal putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum yang tetap untuk putusan hakim;
6. e.pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru atas tanah sebagai kelanjutan dari pelepasan hak;
7. f.pada tanggal diterbitkannya surat keputusan pemberian hak untuk pemberian hak baru di luar pelepasan hak; dan
8. g.pada tanggal penunjukan pemenang lelang untuk lelang.
(2)Dalam hal pada saat transaksi jual beli tanah dan/atau Bangunan tidak menggunakan perjanjian pengikatan jual beli sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)huruf a, maka saat terutang BPHTB untuk jual beli adalah pada saat ditandatanganinya akta jual beli.
(3)Dalam hal terjadi perubahan atau pembatalan perjanjian pengikatan jual beli sebelum ditandatanganinya akta jual beli mengakibatkan:
1. a.jumlah BPHTB lebih dibayar atau tidak terutang, Wajib Pajak mengajukan permohonan pengembalian kelebihan pembayaran BPHTB; atau
2. b.jumlah BPHTB kurang dibayar, Wajib Pajak melakukan pembayaran dimaksud.
(4)BPHTB yang terutang atas pemindahan hak karena jual beli paling lambat dilunasi pada saat penandatanganan akta jual beli.

4.Ketentuan Pasal 23 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 23

(1)Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 huruf c meliputi jasa penyediaan akomodasi dan fasilitas penunjangnya serta penyewaan ruang rapat/pertemuan pada penyedia Jasa Perhotelan seperti:
1. a.hotel;
2. b.hostel;
3. c.vila;
4. d.pondok wisata;
5. e.motel;
6. f.losmen;
7. g.wisma pariwisata;
8. h.pesanggrahan;
9. i.rumah penginapan/guesthouse/bungalo/resort/ cottage;
10. j.tempat tinggal pribadi yang difungsikan sebagai hotel; dan
11. k.glamping.
(2)Yang . . .
(2)Yang dikecualikan dari Jasa Perhotelan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
1. a.jasa tempat tinggal asrama yang diselenggarakan oleh pemerintah, pemerintah Daerah, atau pemerintah Provinsi Sulawesi Utara;
2. b.jasa tempat tinggal di rumah sakit, asrama perawat, panti jompo, panti asuhan, dan panti sosial lainnya yang sejenis;
3. c.jasa tempat tinggal di pusat pendidikan atau kegiatan keagamaan; d jasa biro perjalanan atau perjalanan wisata; dan
4. e.jasa persewaan ruangan untuk diusahakan di hotel.
  1. 5.Ketentuan Pasal 27 ditambahkan 1 (satu) ayat yakni ayat
(4)sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 27

(1)Dasar pengenaan PBJT yaitu jumlah yang dibayarkan oleh konsumen barang atau jasa tertentu, meliputi:
1. a.jumlah pembayaran yang diterima oleh penyedia Makanan dan/atau Minuman untuk PBJT atas Makanan dan/atau Minuman;
2. b.nilai jual Tenaga Listrik untuk PBJT atas Tenaga Listrik;
3. c.jumlah pembayaran kepada penyedia Jasa Perhotelan untuk PBJT atas Jasa Perhotelan;
4. d.jumlah pembayaran kepada penyelenggara tempat parkir untuk PBJT atas Jasa Parkir; dan
5. e.jumlah pembayaran yang diterima oleh penyelenggara Jasa Kesenian dan Hiburan untuk PBJT atas Jasa Kesenian dan Hiburan.
(2)Dalam hal tidak terdapat pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dasar pengenaan PBJT dihitung berdasarkan harga jual barang dan jasa sejenis yang berlaku di wilayah Daerah.
(3)Dalam hal pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan voucer atau bentuk lain yang sejenis yang memuat nilai rupiah atau mata uang lain, dasar pengenaan PBJT ditetapkan sebesar nilai rupiah atau mata uang lainnya tersebut.
(4)Dalam hal pemerintah Daerah menetapkan kebijakan pengendalian penggunaan kendaraan pribadi dan tingkat kemacetan, khusus untuk PBJT atas Jasa Parkir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, pemerintah Daerah dapat menetapkan dasar pengenaan sebesar tarif parkir sebelum dikenakan potongan.

6.Ketentuan . . .
6.Ketentuan ayat (1) Pasal 62 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 62

(1)Wajib Pajak Opsen PKB merupakan Wajib Pajak atas PKB.
(2)Pemungutan Opsen PKB dilakukan bersamaan dengan pemungutan Pajak terutang dari PKB.

7.Ketentuan ayat (1) Pasal 69 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 69

(1)Wajib Pajak Opsen BBNKB merupakan Wajib Pajak atas BBNKB.
(2)Pemungutan Opsen BBNKB dilakukan bersamaan dengan pemungutan Pajak terutang dari BBNKB.

8.Ketentuan Pasal 78 dihapus.
9.Di antara Pasal 84 dan Pasal 85 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 84A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 84A

(1)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum merupakan jumlah penggunaan jasa yang dijadikan dasar alokasi beban biaya yang dipikul pemerintah Daerah untuk penyelenggaraan jasa yang bersangkutan.
(2)Tingkat penggunaan jasa atas pelayanan Jasa Umum ditetapkan dengan ketentuan:
1. a.pelayanan kesehatan diukur berdasarkan frekuensi, jenis layanan, fasilitas, waktu, bahan dan/atau alat;
2. b.pelayanan kebersihan diukur berdasarkan pengguna layanan, jarak pengambilan, dan volume limbah; dan
3. c.pelayanan parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan jumlah, jenis kendaraan, dan jangka waktu pelayanan parkir di tepi jalan umum.
  1. 10.Di antara Pasal 106 dan Pasal 107 disisipkan 1 (satu) Pasal yakni Pasal 106A, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 106A

Besaran Retribusi terutang dihitung berdasarkan perkalian antara tingkat penggunaan jasa dengan tarif Retribusi.

11.Ketentuan . . .
11.Ketentuan Pasal 107 diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 107

(1)Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(2)adalah surat ketetapan Pajak dan surat pemberitahuan Pajak terutang.
(2)Dokumen yang digunakan sebagai dasar pemungutan jenis Pajak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat
(3)adalah surat pemberitahuan Pajak.
(3)Dokumen surat pemberitahuan Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib diisi dengan benar dan lengkap serta disampaikan oleh Wajib Pajak kepada pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)Besaran Retribusi terutang ditetapkan dengan surat ketetapan Retribusi Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan baik berbentuk dokumen tercetak maupun dokumen elektronik.
(5)Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dapat berupa karcis, kupon, kartu langganan, surat perjanjian, dan surat pemberitahuan pembayaran dari aplikasi pelayanan atau perizinan elektronik.

12.Ketentuan Lampiran I Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
13.Ketentuan Lampiran II Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
14.Ketentuan Lampiran III Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah diubah sehingga menjadi sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar . . . Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Tomohon. Ditetapkan di Tomohon pada tanggal 2 Mei 2025 WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK Diundangkan di Tomohon pada tanggal 2 Mei 2025 SEKRETARIS DAERAH KOTA TOMOHON, ttd. EDWIN RORING LEMBARAN DAERAH KOTA TOMOHON TAHUN 2025 NOMOR 1 NOREG PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON PROVINSI SULAWESI UTARA: (1/W.II/2025) No. Pengolah Paraf 1 Kepala BPKPD 2 Kepala Bagian Hukum 3 Asisten Administrasi Umum 4 Sekretaris Daerah 5 Wakil Wali Kota 6 Wali Kota Mohon di-ttd SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH I. UMUM Pajak dan Retribusi merupakan sumber utama pendapatan asli Daerah. Untuk itu, optimalisasi terhadap Pajak dan Retribusi merupakan kewajiban setiap penyelenggara pemerintahan Daerah guna memastikan terpenuhinya kebutuhan anggaran dalam penyelenggaraan pemerintahan Daerah. Untuk melaksanakan pemungutan Pajak dan Retribusi saat ini, telah ditetapkan Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. Akan tetapi, dengan adanya beberapa ketentuan yang belum terakomodasi dalam Peraturan Daerah tersebut, sehingga perlu penyesuaian untuk lebih memperjelas implementasi pemungutan Pajak dan Retribusi di Daerah. II. PASAL DEMI PASAL Pasal I Cukup jelas. Pasal II Cukup jelas. TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM A. PELAYANAN KESEHATAN
1.TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

a.Instalasi Rawat Jalan
b.Instalasi Gawat Darurat
c.Rawat Inap 1) Akomodasi No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Kelas III Rp150.000,00 per pasien - tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat - tarif akomodasi termasuk makan dan minum pasien 2 Kelas II Rp260.000,00 3 Kelas I Rp360.000,00 4 VIP Rp460.000,00 5 VVIP Rp520.000,00 6 Ruang Perawatan Intensif/ICU Rp250.000,00 7 Ruang Perawatan Intensif Jantung/ ICCU Rp250.000,00 8 Ruang Perawatan Intensif Bayi/ NICU Rp250.000,00 9 Ruang Perawatan Intensif Anak/ PICU Rp250.000,00 10 Isoler Rp150.000,00 11 Isoler IGD Rp150.000,00 12 Perinatologi Rp250.000,00 13 One Day Care Rp150.000,00 14 Pemulihan/RR Rp200.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Klinik Umum Rp45.000,00 per pasien tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat 2 Klinik Spesialis Rp65.000,00 3 Klinik Gigi Rp45.000,00 4 Klinik Kia/KB/Imunisasi/ Tumbuh Kembang Rp30.000,00 5 Klinik Fisioterapi Rp30.000,00 Tarif Satuan Keterangan Rp65.000,00 per pasien tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 15 Bayi Rawat Gabung Kelas I Rp180.000,00 16 Bayi Rawat Gabung Kelas II Rp130.000,00 17 Bayi Rawat Gabung Kelas III Rp75.000,00 2) Persalinan Normal No Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Persalian Normal (Dokter Spesialis) Rp1.400.000,00 per tindakan tarif belum termasuk BMHP dan obat 2 Persalian Normal (Dokter Umum) Rp1.100.000,00 3 Persalian Normal (Bidan) Rp900.000,00 3) Visite Dokter Tarif Satuan Keterangan Umum/Gigi Spesialis Rp50.000,00 Rp70.000,00 per kunjungan tarif belum termasuk tindakan, BMHP, dan obat 4) Konsultasi Tarif Satuan KeteranganDokter Spesialis Dokter Gigi/Umum Rp75.000,00 Rp75.000,00 per konsultasi besarnya jasa pelayanan konsultasi sebesar 100% 5) Konsultasi Gizi Tarif Dokter Spesialis Satuan Keterangan Rp60.000,00 per konsultasi -
d.Tindakan 1) Medis Nonoperatif a) Kecil Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp50.000,00 per tindakan
a.Anak: Mantoux test
b.Bedah:
1. 1.Biopsy (pengambilan jaringan)
2. 2.Pasang kateter
3. 3.Rawat luka
4. 4.Cabut benang di bawah 10 jahitan
5. 5.Tindik
6. 6.Pasang infus
7. 7.Gigitan binatang
8. 8.Pasang oksigen
9. 9.Cabut oksigen tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
c.Gigi dan Mulut:
1. 1.Pencabutan gigi dengan dan tanpa injeksi
2. 2.Pulpatomi
3. 3.Penambalan gigi
d.Kulit:
1. 1.Alergi test/patch test
2. 2.Condiloma accuminata
3. 3.Injeksi kenacort/ ganglion
4. 4.Insisi furunkel/ abses
5. 5.Kaustik
6. 6.Keratosis seboroika
7. 7.Nekrotomi
8. 8.Syringoma
9. 9.Veruka vulgaris
e.Mata:
1. 1.Anel/canalculi lacrimalis
2. 2.Campusvisi
3. 3.Sondage canalculi lacrimalis
4. 4.Spooling bola mata
5. 5.Rawat luka ringan
f.THT:
1. 1.Belog tampon
2. 2.Corpus alienum
3. 3.Cuci sinus (perawatan)
4. 4.Punksi hematoma telinga
5. 5.Irigasi telinga
6. 6.Lobulaplasti 1 telinga
7. 7.Parasentese telinga
8. 8.Pengobatan epistaksis
9. 9.Reposisi trauma hidung
10. 10.Spoeling cerumen telinga
11. 11.Tes Berbisik/Suara
12. 12.Tes Keseimbangan Sederhana
13. 13.Tes Penala/Garpu Tala
g.Umum:
1. 1.Ekstraksi kalium oxalate Tarif Satuan Uraian Keterangan
2. 2.FNA
3. 3.IPPB
4. 4.Millium
h.Urology:
1. 1.Businasi
2. 2.Pasang kateter dengan penyulit
3. 3.Water drinking test Kebidanan dan Kandungan
4. 4.Pap smear
i.Paru:
1. 1.Spirometri
2. 2.Peak flow
3. 3.Step test
4. 4.6 minute walk test b) Sedang Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp60.000,00 per tindakan
a.Bedah:
1. 1.Pasang gips
2. 2.Injeksi steroid ekstra artikuler
3. 3.Injeksi steroid intra srtikuler
4. 4.Fungsi sendi
5. 5.Cabut benang lebih dari 10 jahitan
6. 6.Pasang Infus
7. 7.Suction
8. 8.Membuka gibs
b.Gigi dan Mulut:
1. 1.Biopsy
2. 2.Epulis
3. 3.Insisi abses Intra Oral
4. 4.Operculectomy
5. 5.Fistulectomi
c.Kulit:
1. 1.Dermabrasi
2. 2.Neuro Fibroma
3. 3.Nevus
4. 4.Skin tang
5. 5.Tandur Kulit
d.Mata:
1. 1.Keratometri
2. 2.Biometri Nevus
3. 3.Rawat luka sedang/ berat
4. 4.Angkat jahitan di palpebra dan periobital
5. 5.Epilasi bulu mata tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
6. 6.Streak retinoscopy
7. 7.Patching
8. 8.Indirek optalmoscop
e.Neurology: Punksi lumbal
f.Paru:
1. 1.Aspirasi efusi pleura
2. 2.Tes tuberkulin
3. 3.Induksi sputum
4. 4.Spirometir dengan uji bronkodilator
5. 5.Pemasangan HFNC
6. 6.Oksimetri dan kapnografi
7. 7.Kapasitas difusi
8. 8.Pemeriksaan volume statik dan dinamik paru
9. 9.Uji provokasi bronkus
g.THT:
1. 1.Cryosurgery
2. 2.Lobuloplasti 2 telinga
3. 3.Tes Dix Halpike dengan Frenzel
4. 4.Tes Fungsi N. VII
5. 5.Tes Fungsi Penghidu
6. 6.Tes Topognostik Saraf Fasialis
7. 7.Tes Vestibuler Klinis/ Tes Kalori
h.Anak dan Neonati:
1. 1.Perawatan Bayi Baru Lahir
2. 2.Perawatan Tali Pusar c) Besar Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp135.000,00 per tindakan
a.Bedah:
1. 1.Injeksi haemoroid (termasuk obat)
2. 2.Injeksi varises (termasuk obat)
3. 3.Punksi/irigasi pleura
4. 4.Reposisi fraktur/ dislokasi dengan anastesi lokal
5. 5.Pemasangan SB Tube
6. 6.Intubasi
7. 7.Pemasangan Cub tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
8. 8.Spinal Analgesia/ anastesi
9. 9.Bronchial Washing
10. 10.Pericardial analgesia
b.Gigi dan Mulut:
1. 1.Mucocele
2. 2.Pengisian dan perawatan saluran akar gigi
3. 3.Alveolectomi
4. 4.Qeepening sulcus
5. 5.Apek Reseksi
6. 6.Frenectomi
7. 7.Gingivectomi
8. 8.Fixasi eyelet
9. 9.Odontectomy dengan lokal anastesi
10. 10.Penutupan oroantral fistula
11. 11.Epulis
12. 12.Pencabutan gigi dengan komplikasi
c.Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Tubektomi
2. 2.Memasang IUD
3. 3.Melepas IUD
d.Mata:
1. 1.Injeksi subkonjungtiva
2. 2.Prosedur diagnostik kornea: seraping, smear, dan biopsy kornea
3. 3.USG mata
4. 4.Ekstraksi corpus kornea dengan komplikasi
5. 5.Irigasi bola mata
e.Saraf: rain maping
f.Onkoligi: Pemberian sitostatika/ kemotherapi
g.THT:
1. 1.Angkat tampon hidung anterior
2. 2.Angkat tampon hidung posterior
3. 3.Apus hidung
4. 4.Apus telinga
5. 5.Apus tenggorokan Tarif Satuan Uraian Keterangan
h.Paru:
1. 1.Polysomnography dan sleel study
2. 2.Nox analyse test d) Khusus Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp445.000,00 per tindakan
a.Bedah:
1. 1.Endrotrachea
2. 2.Thoraco Drainage
3. 3.Lumbal Puncti
4. 4.Pungsi Sum-sum Tulang
5. 5.Biopsi Ginjal
6. 6.Biopsi Paru
7. 7.Biopsi Usus
8. 8.Peritoneal dialisa
9. 9.Pemasangan kontra ventil
10. 10.WSD dengan trocard
11. 11.Pemasangan Ventilator
12. 12.Prosedur kecil pada pembuluh darah
b.Mata: Strabismus correction
c.Penyakit Dalam:
1. 1.Strabismus correction
2. 2.Aspirasi abses hati
d.Anak: Pungsi ascites anaka
e.Gigi dan Mulut:
1. 1.Protesa lengkap removable
2. 2.Protesa lengkap fixed
3. 3.Orthodentic labioplasti tarif belum termasuk BMHP dan obat 2) Medis Operatif di Ruang Bedah a) Kecil Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp1.500.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak:
1. 1.Hernia tanpa komplikasi
2. 2.Hydrokel
b.Bagian Digestif:
1. 1.Apendektomi akut tanpa komplikasi
2. 2.Fistulektomi tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
3. 3.Hemoroidektomi
4. 4.Herniotomi
5. 5.Kolostomi sederhana
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Enucleatie kista ≤ 3 cm
2. 2.Exchliasi
3. 3.Extirpasi tumor
4. 4.Marsupialisasi ranula
5. 5.Odontectomy 2 gigi
6. 6.Reshaping untuk torus/tumor tulang
7. 7.Sequestrectomy insisi
8. 8.Insisi abses dengan local
9. 9.Sklerosing haemangioma
10. 10.Replantasi gigi
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Eksisi/konisasi
2. 2.Cerklase
3. 3.Biopsi endometrial
4. 4.Ekstirpasi kelenjar bartholini
5. 5.Ekstirpasi kondiloma
6. 6.Ekstripasi polip
7. 7.Manual Plasenta
8. 8.Operasi stterilisasi/MOW
9. 9.Kuretase
e.Bagian Mata:
1. 1.Foto koagulasi
2. 2.Repair 8igase8 palpebra ringan- sedang
3. 3.Eksisi lesi minor di kelopak (veruka, tumor jinak lain)
4. 4.Tarsotomi
5. 5.Eksisi kista konjungtiva
6. 6.Repair/jahit luka di margin/margo palpebra
7. 7.Pterigium tanpa CLG Tarif Satuan Uraian Keterangan
8. 8.Jahit luka periorbital ringan/ sedang
9. 9.Memisahkan (lisis) perlengketan konjungtiva dengan kelopak
10. 10.Jahit laserasi konjungtiva
11. 11.Ekstraksi corpus alienum konjungtiva dengan insisis
12. 12.Tattoase cornea
f.Bagian Onkology:
1. 1.Biopsy dalam narkose umum
2. 2.Pengangkatan Fibro adenoma mamae
g.Bagian Orthopedic:
1. 1.Angkat pen/screw
2. 2.Debridement fraktur terbuka
3. 3.Fiksasi externa sederhana
4. 4.Fiksasi interna sederhana
h.Bagian Plastik:
1. 1.Fraktur sederhana os nasal
2. 2.Kelainan jari/ ekstremitas
3. 3.Labioplasti unilateral
4. 4.Repair luka robek sederhana
5. 5.Terapi sclerosing
i.Bagian Saraf:
1. 1.Biopsy saraf kutaneus/otot
2. 2.Blok saraf tepi
3. 3.Punksi cairan otak
j.Bagian THT:
1. 1.Extirpasi polip
2. 2.Pembukaan hidung
3. 3.Tonsilektomi
4. 4.Turbinektomi
k.Bagian Urology:
1. 1.Biopsy prostat
2. 2.Biopsy testis
3. 3.Meatotomi Tarif Satuan Uraian Keterangan
4. 4.Sirkumsisi pada phymosis dengan narkose
5. 5.Sistoscopy
6. 6.Sistostomi
l.Bagian Bedah:
1. 1.Biopsy (pengambilan jaringan)
2. 2.Ektirpasi Kista Ateroma/Lipoma
3. 3.Ektraksi Kuku, roserplasty
4. 4.Granuloma Pyogenikum
5. 5.Angkat K-Wire dengan Hekting
6. 6.Cysta Atherom
7. 7.Vena seksi
8. 8.Pemasangan WSD
9. 9.Ektirpasi fibroma
10. 10.Enucleatie kista
11. 11.Amputasi jari
12. 12.Vasektomi
13. 13.Perbaikan kontraktur
14. 14.Ulcus rodent
15. 15.Skeletal
16. 16.Ekstirpasi tumor jinak csyte ateroma besar
17. 17.Tumor kelenjar ludah
18. 18.Lokal Anastesi b) Sedang Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp3.500.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak:
1. 1.Hernia dengan komplikasi
2. 2.Hypospadia
b.Bagian Digestif:
1. 1.Apendektomi dengan komplikasis
2. 2.Herniorraphypd hernia incarcerate/ strangulate dengan/tanpa pemasangan mesh
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Blok resectie tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
2. 2.Etirpatie plunging ranula
3. 3.Fraktur rahang simple
4. 4.Reposisi fixatie (compucate)
5. 5.Enucleasi kista ≥ 3 cm
6. 6.Biopsy intra osseous
7. 7.Ekstraksi multiple (≥ 5 gigi)
8. 8.Debridement
9. 9.Labioplasti
10. 10.Reposisi dislokasi temporo
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Adenolisis
2. 2.Exflorasi vagina
3. 3.Kistektomi
4. 4.Kolpodeksis
5. 5.Manchester fortegil
6. 6.Myomectomy
7. 7.Repair fistel
8. 8.Salpingofortek tomi
9. 9.Seksio sesaria
10. 10.Translokasi IUD
11. 11.Histerektomi
12. 12.Biopsi keganasan/ PA
13. 13.Laparatomi percobaan
14. 14.Laparaskopi/ Diagnostik
15. 15.Histeroktomi
16. 16.Plastik Perineum
e.Bagian Mata:
1. 1.Congenital fomix plastic
2. 2.ECCE dengan atau tanpa IOL
3. 3.SICS (Small Incisional Cataract Surgern)
4. 4.Rekanalisasi rupture
5. 5.Symblepharon
6. 6.Repair ekstropion/ entropion Tarif Satuan Uraian Keterangan
7. 7.Insisi hordeolum ahalazion besar
8. 8.Eksisi granuloma sedang/besar
9. 9.Insisi 12igase12a > 5 mm
10. 10.Torsorapi
11. 11.Torsotomi
12. 12.Aplikasi Cryo
13. 13.Evicesario bulbi
14. 14.Parecentesa
15. 15.Protesa mata
16. 16.Ekstraksi korpus alienum (sulit)
17. 17.Enukleasi bulbi
18. 18.Skleretomi
19. 19.Ekstraksi korpus alienum (sulit)
20. 20.Enukleasi bulbi
21. 21.Skleretomi
f.Bagian Urology:
1. 1.Debridement Fornier Ganggren
2. 2.Vesicolithotomi
g.Bagian Orthopedi:
1. 1.Repair Ruptur tendon
2. 2.Pengangkatan Ganglion poplitea
h.Bagian Saraf: Repair Nervus Perifer
i.Bagian Bedah:
1. 1.Eksisi Keloid > 5 cm
2. 2.Ektirpasi Kista Aterom/Lipoma/ Ganglion > 2 cm
3. 3.Insisi Abses Glutea/Mammae
4. 4.Nail ekstraksi
5. 5.Repair hernia
6. 6.Ekstirpasi adneksa
7. 7.Elektrokoagulasi
8. 8.Reposisi tertutup
9. 9.Reposisi didslokasi sederhana
10. 10.Peritoneal drainage
11. 11.Ekstirpasi batu uretra
12. 12.Open biopsi mamae
13. 13.Ekstirpasi tumor payudara Tarif Satuan Uraian Keterangan
14. 14.Ekstirpasi kista epidermoid
15. 15.Ekstirpasi tumor jinak fibroma besar
16. 16.Ekstirpasi tumor jinak ganglion
17. 17.Sitostomi
18. 18.Varikokeloktomi
19. 19.Biopsi perineum
20. 20.Biopsi sumsum tulang
21. 21.Tracheosomi
22. 22.Apendekomi tanpa komplikasi
23. 23.Fistektomi low fistula
24. 24.Herniotomi tanpa komplikasi
25. 25.Sectio ala
26. 26.Amputasi uretrolitotomi
27. 27.Orkhidektomi
28. 28.Perbaikan kontraktur jari tangan > 2 jari
29. 29.Eksisi tumor kulit diameter < 5 cm
30. 30.Debridement
31. 31.Drainage abses dan fistulektomi
32. 32.Colostomi
33. 33.Reposisi terbuka
34. 34.Kontraktur
35. 35.Perdarahan thoraks
j.Bagian THT:
1. 1.Insisi Palatum
2. 2.Insisi Uvula
3. 3.Eksisi Tag Tonsil
4. 4.Eksisi Uvula
5. 5.Insisi Drainase Abses Retroaurikular/ Mastoid
6. 6.Insisi Drainase Liang Telinga
7. 7.Eksisi Lesi Liang Telinga
8. 8.Insisi dan Kompresi Pseudokista/ Hematoma Tarif Satuan Uraian Keterangan
9. 9.Aurikula
10. 10.Kuretase Jaringan Granulasi CAE
11. 11.Insisi Abses Hidung/Septum
12. 12.Kontrol Epistaksis dengan Kauterisasi dan Tampon
13. 13.Biopsi Lesi Jinak Sinonasal dengan Endoskopi
14. 14.DAWO/SAWO
15. 15.Eksisi Lesi Hidung
16. 16.Penutupan Fistel Hidung
17. 17.Esofageal Manometri c) Besar Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp4.300.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak: Atresia ani
b.Bagian Digestif:
1. 1.Eksplorasi koledokus
2. 2.Herniatomi bilateral
3. 3.Kolesistektomi
4. 4.Laparatomi eksplorasi
5. 5.Reseksi anastomosis usus
6. 6.Transeksi esophagus
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Arthosplasty
2. 2.Fraktur rahang multiple/ kompleks
3. 3.Orthognatie surgery
4. 4.Resectie rahang
5. 5.Incise abses true and true
6. 6.Radikal kuretase
7. 7.Odontectomy ≥ 3 gigi
8. 8.Bone grafting
9. 9.Arthoroplasty
10. 10.Cold well luck tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
11. 11.Fraktur rahang dengan komplikasi
12. 12.Ostektomi
13. 13.Enukleasi kista besar
14. 14.Eksisi epulis besar
15. 15.Eksisi kelenjar besar
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Hystrekctomy total
2. 2.Laparatomy VC
3. 3.Operasi perineum
4. 4.Operasi tumor jinak
5. 5.Reseksi adenomyosis
6. 6.Salpingoop horectomy
7. 7.Laparatomy Percobaan
8. 8.Seksio
9. 9.Hystrekctomy partial
10. 10.Kehamilan ektopik
11. 11.Kuretase
12. 12.Miomektomi
13. 13.Kehamilan ektopik
14. 14.Laparatomi
15. 15.Kolphorapia
16. 16.Salphingo ooforektomi
17. 17.Reposisi inversib uteri
18. 18.Laparatomi ket
19. 19.Tumor Jinak ovarium
20. 20.Histerektomi
21. 21.Sectio caesaria
22. 22.Embriotomi
e.Bagian Mata:
1. 1.Anterior/posterior
2. 2.Cyclodialysa
3. 3.Goniotomi
4. 4.Tumor ganas/adnesa luas
5. 5.Blekatoplasti Tarif Satuan Uraian Keterangan
6. 6.Phacoemulsi fication
7. 7.Repair rupture cornea
8. 8.Repair rupture sklera dan kornea sklera
9. 9.Ekstraksi benda asing (corpus) dari segmen anterior
10. 10.Iridectomy
11. 11.Eviserasi
12. 12.Enukleasi
13. 13.Repair ruptur palpebra berat
14. 14.Ekstraksi katarak intra kapsularis
15. 15.Ekstraksi katarak lainnya
16. 16.Keratoplastik
17. 17.Ptosis plastik rekonstruksi
18. 18.Trabelekulek tomi
19. 19.Pytergium stadium IV
f.Bagian Onkology:
1. 1.Amputasi eksisi kista
2. 2.Eksisi mamma aberrant
3. 3.Hemiglosek
4. 4.Isthmolobek tomi
5. 5.Mandibulektomi partialis
6. 6.Masilektomi simleks
7. 7.Parotidektomi
8. 8.Pembedahan
9. 9.Salpingo ophorektomi bilateral
10. 10.Tiroidektomi total/near total
g.Bagian Orthopedic:
1. 1.Koreksi CTEV
2. 2.Open reduksi fraktur dengan fiksasi internal (ORIF)
3. 3.Open reduksi fraktur dengan Tarif Satuan Uraian Keterangan fiksasi external (OREF)
4. 4.Repair Ruptur tendon multiple jari-jari tangan
h.Bagian Plastic:
1. 1.Eksisi hemangioma kompleks
2. 2.Fraktur maksila/ zygoma
3. 3.Kontraktur kompleks
4. 4.Labiopalato plasti bilateral
5. 5.Rekonstruksi defek/kelainan
6. 6.Salvaging operasi mikro
7. 7.Skin grafting yang luas
8. 8.Uretroplasti
i.Bagian THT:
1. 1.Angiofibroma nasofaring
2. 2.Dekompresia fasialis
3. 3.Fare head flap
4. 4.Faringotomi
5. 5.Laringo fisur/ eksplorasi
6. 6.Mastoidektomi radikal
7. 7.Myringoplasty
8. 8.Neurektomi saraf vidian
9. 9.Parotidektomi
10. 10.Pharyngeal flap
11. 11.Pronto etmoidektomi
12. 12.Rinotomi lateralis
13. 13.Frenektomi Lingual
14. 14.Insisi Drainase Kelenjar Liur
15. 15.Kontrol Perdarahan Pasca Tonsilektomi dan Adenoidektomi
16. 16.Adenoidektomi
17. 17.Penutupan Fistel Mulut Tarif Satuan Uraian Keterangan
18. 18.Laringoskopi Direct
19. 19.Sleep Endoscopy
20. 20.Eksisi Lesi di Faring
21. 21.Eksisi Lesi di Tonsil dan Adenoid
22. 22.Marsupialisasi Kista Kelenjar Liur
23. 23.Tonsilektomi
24. 24.Sialendoskopi Diagnostik
25. 25.Trakeostomi Permanen
26. 26.Tonsilektomi dengan Adenoidektomi
27. 27.Pelepasan Grommet
28. 28.Miringotomi
29. 29.Pemasangan Grommet
30. 30.Injeksi Telinga Dalam
31. 31.Caldwell Luc
32. 32.Konkotomi
33. 33.Polipektomi Nasal
34. 34.Reduksi Konka dengan Kauter/ RDF
35. 35.Revisi Sinekia Hidung
36. 36.Reduksi Fraktur Nasal Tertutup
37. 37.Trakeoskopi melalui Stoma Trakea
j.Bagian Urology:
1. 1.Divertikulektomi
2. 2.Enukleasi kista ginjal
3. 3.Fistula uterovesika
4. 4.Internal urethrotomy
5. 5.Lithotripsy
6. 6.Nefropexie
7. 7.Nefrostomi open;
8. 8.Operasi peyronie;
9. 9.Orchidektomi 18igase tinggi Tarif Satuan Uraian Keterangan
10. 10.Orchidopexi
11. 11.Open Prostatektomi
12. 12.Psoas hiscth/ boari flap
13. 13.Pyelolithotomi
14. 14.Pyeloplasty
15. 15.Rekontruksi blassemeck
16. 16.Rekontruksi vesika
17. 17.Reparasi fistula vesiko
18. 18.Reseksi partial vesika
19. 19.Reseksi urachus
20. 20.Sistoplasti reduksi
21. 21.Uretero sigmoidostomi
22. 22.Uretero ureterostomy
23. 23.Ureterocuta neostomi
24. 24.Ureterolit Hotomi
k.Bagian Vaskuler:
1. 1.Simpatektomi lumbal/thoracal
2. 2.tumor pembuluh darah
3. 3.repair pembuluh darah/arteri dengan/tanpa graft vena
l.Bagian Bedah:
1. 1.Ekstirpasi tumor parotis
2. 2.Meatotomi
3. 3.Struma lubektomi
4. 4.Ekstirpasi osteochondroma
5. 5.Mame simple mastektomi
6. 6.Eksisi tumor jaringan lunak/ soft tissue
7. 7.Amputasi tumor tulang
8. 8.Prostattek tomi
9. 9.Nefrektomi
10. 10.Bibir sumbing
11. 11.Perbaikan patah tulang wajah Tarif Satuan Uraian Keterangan
12. 12.Perbaikan sumbing langit- langit
13. 13.Eksisi varices
14. 14.Hernia diafragma
15. 15.Repair perforasi lambung
16. 16.Jahitan sederhana ruptur hati
17. 17.Ligasi arteri hepatica
18. 18.Reseksi anastomose usus halus
19. 19.Splenektomi
20. 20.Appendicitis perforate
21. 21.Herniographi dengan penyulit
22. 22.Reseksi dan anastome usus
23. 23.Neorofi broma
24. 24.Megacolon
25. 25.Perdarahan abdomen
26. 26.Semua jenis trauma yang termasuk kelompok sedang
27. 27.Perdarahan saluran kemih
28. 28.Hernia inkarcerata
29. 29.Ileus obstruksi
30. 30.Atresi anus
31. 31.Invaginasi
32. 32.Striktura uretra
33. 33.Radical nephrotoctomi
34. 34.Multiple fraktur dengan komplikasi
35. 35.Operasi vaskuler
36. 36.Tendon plasty koreksi
37. 37.Malunion/ nonunion reposisi terbuka fraktur
38. 38.Radical mastektomi
39. 39.Hipospadi
40. 40.Divertikelok tomi Tarif Satuan Uraian Keterangan
41. 41.Total kolestomi dan ileustomi
42. 42.Labioplasti d) Khusus Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp6.000.000,00 per tindakan
a.Bagian Anak:
1. 1.Atresia Esofagus
2. 2.Duhamel (Operasi Usus)
3. 3.Postero Sagital Aneroctoplasty (PSARP)
4. 4.Splenektomi Partial
b.Bagian Digestif:
1. 1.Gastrectomi (Bilroth 1 dan 2)
2. 2.Koledoko Jejunostomi
3. 3.Laparaskopik Kolesistektomi
4. 4.Megakolon Hierchprung
5. 5.Miles Operation
6. 6.Hartmann operation
7. 7.Pankreaktek tomi
8. 8.Reseksi Esofagus +Interposisi Kolon
9. 9.Reseksi Hepar
10. 10.Spleenektomi
c.Bagian Gigi dan Mulut:
1. 1.Refracturing Mal Union
2. 2.Fraktur Mid Facial
3. 3.Mandibulektomi Totalis
4. 4.Implant per Unit
d.Bagian Kebidanan dan Kandungan:
1. 1.Debulking
2. 2.Histrecktomy Radikal
3. 3.Laparascopy Operatif
4. 4.Operasi Tumor Ganas Ovarium
5. 5.Surgical Staging
6. 6.Vulvektomi tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
e.Bagian Mata:
1. 1.Ablatio Retina
2. 2.Dekompresi
3. 3.Fraktur Tripodo/ Multiple
4. 4.Orbitotomi Lateral
5. 5.Rekontruksi Kelopak Berat
6. 6.Rekontruksi Orbita Congenital
7. 7.Rekontruksi Saket Berat
8. 8.Triple Produser Keratoplasti dengan Glaukoma
9. 9.Vitrektomi
f.Bagian Onkology:
1. 1.Deseksi Kelenjar Inguinal
2. 2.Diseksi Leher Radikal Modifikasi/ Fungsional
3. 3.Eksisi Luas Radikal+ Rekontruksi
4. 4.Glosektomi Totalis
5. 5.Hemiglosektomi+ RND
6. 6.Hemipelvektomi
7. 7.Maksilektomi Totalis
8. 8.Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruks
9. 9.Mandibulektomi Totalis
10. 10.Mastektomi Radikal
11. 11.Parotidektomi Radikal+ Mandibulektomi
12. 12.Pembedahan Forequater
g.Bagian Orthopedic:
1. 1.Amputasi Forequarter
2. 2.Amputasi Hind Quarter
3. 3.Arthroscopy
4. 4.Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, Tarif Satuan Uraian Keterangan Tulang Belakang, Fraktur Pelvis)
5. 5.Ganti Sendi (total knee, HIP, Elbow) tidak termasuk alat
6. 6.Microsurgery (tulang/saraf)
7. 7.Koreksi Scoliosis
8. 8.Koreksi Spondilitis
h.Bagian Paru:
1. 1.Paket A Bedah Paru terdiri atas: a) Air Plumbage b) Dikortikasi c) Lobektomi d) Muscle plombage e) Pnemonektomi f) Segmentektomi
2. 2.Paket B Bedah Paru, terdiri atas: a) Omentumpexy b) Reseksi Trachea c) Slevece Lobektomi d) Slevece Pnemonektomi e) Trakeoplasi
i.Bagian Plastik:
1. 1.Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate screw)
2. 2.Free Flap surgery
3. 3.Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis
4. 4.Le-Ford advancement surgery
5. 5.Orthognatic surgery
6. 6.Replantasi
j.Bagian Saraf:
1. 1.Complicated Functional Neuro: a) Stereotaxy sederhana b) Stereotaxy kompleks c) Percuteneus Kordotomi Tarif Satuan Uraian Keterangan d) P. Paraverteb/ visceral block
2. 2.Dekompresi saraf
3. 3.Dekompresi saraf tepi
4. 4.Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium
5. 5.Koreksi Impresif fraktur sederhana: a) Operasi kurang dari 1 jam b) Operasi lebih dari 1 jam
6. 6.Kraniotomi+ Bedah Mikro: a) Operasi kurang dari 4 jam b) Operasi lebih dari 4 jam
7. 7.Kraniotomi+ Endoskopi
8. 8.Kranioplasti/ Koreksi Fraktur: a) Operasi kurang dari 4 jam b) Operasi lebih dari 4 jam
9. 9.Kraniotomi/ trenpanasi konvensional: a) Operasi kurang dari 4 jam b) Operasi lebih dari 4 jam
10. 10.Neuroplasti/ anastomosis eksplorasi: a) Bedah Makro: 1) Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis 2) N. Cranalis/ Spinalis Perifer b) Bedah Konvensional
11. 11.Neurektomi/ neurolise
12. 12.Operasi Tulang punggung: a) Fusi korpus vertebrae: Tarif Satuan Uraian Keterangan 1) Approach Posterior 2) Approach Anterior b) Laminektomi: 1) Sederhana 2) Kompleks c) Tumor Spinal: 1) Daerah Kraniospinal 2) Daerah Cervikal 3) Daerah Torakolumbal
13. 13.Pemasangan fiksasi interna
14. 14.Pemasangan pintasan VA/VP Shunt
15. 15.Pemasangan Traksi Cervikal dan pemasangan halovest
16. 16.Rekontruksi meningokel: a) Kraniel (anterior/ posterior) b) Spina bifida
17. 17.Simple Functional surgery: a) Percutaneus Rhizotomy/ PRGR b) Perc Facet Denervation dan lain-lain
18. 18.Ventrikulostomi/ VE Drainage
k.Bagian THT:
1. 1.Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
2. 2.Glosektomi Total
3. 3.Laringektomi
4. 4.Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor
5. 5.Radical Neck Desection
6. 6.Stapedektomi
7. 7.Temporal Bone Resection Tarif Satuan Uraian Keterangan
8. 8.Timpano plastic
9. 9.Sialendoskopi Diagnostik dan Dilatasi
10. 10.Trakeostomi Temporer
11. 11.Insisi Drainase Abses Wajah/ Submandibula/ Angina Ludovici
12. 12.Eksisi Tonsil Lingual
13. 13.Ekstraksi Benda Asing Laring
14. 14.Revisi Trakeostomi
15. 15.Eksisi Lesi Laring (Papiloma, Nodul)
16. 16.Insisi Drainase Abses Tonsil/ Peritonsil/ Parafaring/ Retrofaring
17. 17.Marsupialisasi Kista Laring
18. 18.Radiofrekuensi Dasar Lidah
19. 19.Eksplorasi Abses Multipel
20. 20.Pemasangan T- Tube/Ganti T Stent
21. 21.Penutupan Fistel Celah Brakial
22. 22.Penutupan Fistel Faring
23. 23.Sialolithektomi
24. 24.Laringofisure
25. 25.Esofagoskopi
26. 26.Cuci Trakea dan Bronkus
27. 27.Injeksi Obat Teurapetik ke Trakea
28. 28.Ekstraksi Benda Asing Esofagus
29. 29.Insisi Web Esofagus;
l.Bagian Urology:
1. 1.Adrenalektomi abdominotorakal
2. 2.Bladder Neck Incision
3. 3.Diseksi KGB Pelvis Tarif Satuan Uraian Keterangan
4. 4.Divertikulektomi Vesika
5. 5.Epididimova sostomi
6. 6.Explorasi testis mikro surgery
7. 7.Extended Pyelolithotomi
8. 8.Horseshoe Kidney Koreksi
9. 9.Ileal Condoit (Bricker)
10. 10.Limfadenektomi Ileoinguinal
11. 11.Limfadenektomi Retroperitoneal
12. 12.Longitudinal Nefrolithotomi
13. 13.Mikrosurgeri (tulang/saraf)
14. 14.Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
15. 15.Nefrektomi Partial
16. 16.Nefrektormi radikal
17. 17.Nefro Ureterektomi
18. 18.Nefrostomi Percutan
19. 19.Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL)
20. 20.Radikal Cystektomi
21. 21.Radikal Prostatektomi
22. 22.Rekontruksi Renovaskuler
23. 23.Repair vesico vagina fistel complex
24. 24.RPLND
25. 25.TUR prostat
26. 26.TUR Tumor Buli- buli
27. 27.Ureteroneo Cystosthomi
28. 28.Urtroplasty
29. 29.URS
30. 30.Bivalve nefrolithotomi
m.Bagian Vaskuler: Tarif Satuan Uraian Keterangan
1. 1.Aneurisma Aorta
2. 2.Arteri Carotis
3. 3.Arteri Renalis Stenosis
4. 4.Grafting pada Arterial Insufisiensi
5. 5.Operasi Vaskuler yang memerlukan teknik operasi khusus
6. 6.Shunting: a) Femoralis b) Poplitea/ tibialis c) Splenorenal
n.Bagian Bedah:
1. 1.Sistektomi parsial
2. 2.Operasi by pass colon dan rectum
3. 3.Kelainan ortopedi
4. 4.Total cystectomi
5. 5.Reseksi hepar
6. 6.Tumor ganas teroid
7. 7.Reseksi esophagus
8. 8.Kholesistektom 3) Keperawatan a) Sederhana Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp25.000,00 per tindakan
a.Perawatan Bayi Baru Lahir
b.Memandikan Pasien di atas Tempat Tidur
c.Memandikan Pasien di Kamar Mandi/Toileting
d.Teknik Relaksasi
e.Pemberian Kompres Hangat/Dingin
f.Perawatan Payudara (Breastcare)
g.Oral Hygiene
h.Vulva Hygiene
i.Pemberian Makan/ Minum Lewat NGT
j.Mobilisasi Tiap 2 Jam (Kiri/Kanan)
k.Pengukuran Intake dan Output Cairan tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
l.Pencabutan Infus
m.Pencabutan Kateter
n.Pencabutan NGT
o.Pencabutan Balutan IV
p.Pemberian Obat Oral
q.Pemberian Obat Tetes (Mata, Telinga, Hidung)
r.ROM Exercise
s.Askultasi DJJ (Dopler)
t.Pengukuran TTV
u.Mengganti cairan infus/cairan infus pump/syringe pump
v.Pemakaian matras Dekubitus
w.Pemberian obat melalui supository
x.Skin test
y.Takar urine
z.Mencukur area operasi aa. Mendampingi dan megajarkan ibu Post SC/Post Partum untuk IMD dan menyusui bb. Aff IFVD/NGT cc. Perawatan NGT terbuka dd. Vulva hygiene ee. Perawatan Luka Perineum ff. Melakukan Pengkajian (Vital Sign) pada Pasien gg. Mengatur Posisi Tidur Pasien hh. Breathing Exercise ii. Toilet Training Kegel Exercise jj. Memeriksa kontraksi Uterus kk. Pemeriksaan Leopold ll. Menilai tanda- tanda perdarahan mm. Menilai pembukaan serviks Tarif Satuan Uraian Keterangan nn. Anal hygiene oo. Skrining PJB bayi baru lahir b) Sedang Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp30.000,00 per tindakan
a.Pemasangan Infus
b.Pemberian Injeksi IV/IM
c.Pemasangan IV Cath/Venflon
d.Pemasangan Kateter Urine
e.Pemasangan Lavament/Klisma
f.Pemasangan NGT
g.Pemasangan EKG
h.Pemasangan Bed Side Monitor
i.Pemasangan Syringe/Infuse Pump
j.Penghisapan Lendir/Suction
k.Perawatan Luka Kronis
l.Perawatan Luka Bakar Sedang
m.Perawatan Foto Terapi
n.Pengambilan darah Vena dan Arteri
o.Terapi Inhalasi/ Nebulizer
p.Perawatan dan Pengukuran CVP
q.Pemasangan Oksigen
r.Pemasangan Survical Collar
s.Pemasangan Bidal/ Spalek
t.Merujuk Pasien dengan Kasus Sedang
u.Plasenta Manual
v.Tindakan Manuver Mac. Robert
w.Irigasi Telinga
x.Irigasi Hidung
y.Pemberian Transfusi Darah tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan
z.Pemasangan Mayotube aa. Pemeriksaan Visus Mata bb. Test Buta Warna cc. Pemasangan Tampon Hidung/ Vaginal dd. Tindik Telinga ee. Pemasangan Spirometer ff. Pemasangan Cerobong Angin gg. Pemberian Spoit Gliserin hh. Perawatan Luka Akut dan Pasca Operasi ii. Pemberian Suntikan/ Vaksinasi/ Imunisasi jj. Menyuntik kk. Pemberian Suntikan Skin Test ll. Rawat Luka Tanpa Jahitan mm. Tindik Telinga nn. Pelaksanaan cukur/clisma/ skerem oo. Transfusi darah pp. Pasang maag slang qq. Pemasangan CTG (kalua bisa hitung per jam) rr. Pengambilan spesimen urine ss. Pengambilan darah perifer tt. Perawatan CVC uu. Pelepasan CVC vv. Sff Drain ww. Pemberian nutrisi (ASI/PASI) via NGT/DOT xx. Perawatan tali pusat yy. Obs perdarahan zz. Mengajarkan mobilitas pada pasien post op Tarif Satuan Uraian Keterangan aaa. Perawatan luka operasi bbb. Perawatan metode kangguru ccc. Perawatan inkontinensia ddd. Kegel Exercise eee. Memasang Tampon Vagina c) Besar Tarif Satuan Uraian Keterangan Rp40.000,00 per tindakan
a.Perawatan Luka dengan Jahitan
b.Tindakan RJP
c.Perawatan Bayi Inkubator
d.Pemasangan Intubasi
e.Defibrilasi/DC Shock
f.Persalinan Dengan Induksi
g.Merujuk Pasien dengan Kasus Kronis
h.Perawatan Luka Luas
i.Pemasangan Ventilator
j.Manual rektal
k.Perawatan Stoma
l.Maag Spuling
m.Pemasangan Skin Traksi
n.Ekstraksi Corpus Allenum Mata/ Telinga/Hidung
o.KBI (Kompresi Bimanual Internal)
p.KBE (Kompresi Bimanual Eksternal)
q.Hecting Ruptur grade 1
r.Hecting Ruptur grade 2
s.Hecting Ruptur grade 3
t.Hecting Ruptur grade 4
u.Persalinan degan penyulut (Patologi : tarif belum termasuk BMHP dan obat Tarif Satuan Uraian Keterangan persentase bokong, distosia bahu, persentase wajah, persentase letak puncak kepala, letak kaki
v.Manual plasenta
w.Pemasangan Oropharyngeal Airway (OPA)
x.Perawatan ETT
y.Pemasangan CVC
z.Pelepasan ETT/Ekstubasi aa. Penggunaan ventilator/ventilasi mekanik bb. Weaning Ventilator cc. Suction Perdarahan dd. Pasang Drain ee. Perawatan fototerapi ff. Perawatan bayi di incubator gg. Partus Pitocin hh. Obs Pitocin drips ii. Memberi bantuan napas menggunakan CPAP/BMS/BTMS jj. Perawatan stom kk. Akupressure ll. Penangangan Pedarahan Intrapartum mm. Penanganganan Perdarahan Antepartum nn. Penanganganan Perdarahan Postpartum oo. Memberi bantuan napas menggunakan Mixsafe pp. Flebotomy pada pasien polisitemia
e.Pemeriksaan Diagnostik Elektromedis No. Uraian Tarif Satuan 1 Elektrokardiografi (per tindakan) Rp30.000,00 per pemeriksaan 2 Cardiac Monitor (per hari) Rp100.000,00 3 DC Shock (Per tindakan) Rp100.000,00 No. Uraian Tarif Satuan 4 Nebulizer/SpirometRI (per tindakan) Rp75.000,00 5 Inkubator Bayi (per hari) Rp100.000,00 6 Fototherapy (per hari pemakaian) Rp100.000,00 7 Perimetri/Refraksi/Slitlamp/ Tonometri/Campimetri Rp75.000,00 8 Infusion/Syringe PUMP (per hari) Rp75.000,00 9 USG USG dengan Print Out Rp150.000,00 USG tanpa Print Out Rp100.000,00 10 CTG/NST Rp30.000,00
f.Rehabilitasi Medis (Pemeriksaan Sederhana) No. Uraian Tarif Keterangan 1 Paket I (1-3 Tindakan Sederhana) Rp50.000,00 Jenis Tindakan Rehabilitasi Medis Sederhana:
1. 1.Latihan fisik
2. 2.Ultraviolet
3. 3.IR
4. 4.Massage
5. 5.Test otot group
6. 6.Latihan bentuk
7. 7.Latihan sepeda
8. 8.Voice analizer Jenis Tindakan Rehabilitasi Medis Sedang:
9. 1.Ultrasound
10. 2.Faradik/garvanic/ tens
11. 3.Terapi manipulasi
12. 4.Tes otot lengkap
13. 5.Latihan fisik sepesifik
14. 6.Pastural dynice
15. 7.Terapi inhalasi
16. 8.Traksi
17. 9.MWD
18. 10.Muscle streaming
19. 11.SWD
20. 12.Bath Whirpool
21. 13.Hydrotherapy
22. 14.Parafin Bath
23. 15.TENS/NMES
24. 16.Laser 2 Paket II (1-3 Tindakan Sederhana + 1-2 Sedang) Rp60.000,00 3 Paket III (1-2 Tindakan Sederhana) Rp70.000,00
g.Radiodiagnostik No. Uraian Tarif 1 Kepala Cranium AP/Lat Rp185.000,00 Sela Tursica Rp130.000,00 Orbita Rp130.000,00 No. Uraian Tarif Waters Rp130.000,00 SPN 2 Posisi Rp185.000,00 SPN 3 Posisi Rp270.000,00 Nasal Bone Rp130.000,00 Mastoid Rp130.000,00 Mandibula Rp130.000,00 TMJ (Temporo Mandibular Joint) Rp130.000,00 TMJ Open/Close Mouth Rp130.000,00 2 Ver. Cervical AP/Lat Rp185.000,00 Ver. Cervical AP/Lat/Obliq Rp270.000,00 Vert. Thoracolumbal AP/Lat Rp200.000,00 Vert. Thoracolumbal AP/Lat Obliq Rp270.000,00 Vert Lumbesacral AP/Lat Rp220.000,00 Vert Lumbesacral AP/Lat/Obliq Rp280.000,00 Sacrum/Cocygeus AP/Lat Rp195.000,00 3 Thorax AP/PA Rp130.000,00 Thorax AP/Lat Rp220.000,00 Top Lordotik Rp130.000,00 Sternum Rp130.000,00 Costae Rp130.000,00 Clavicula Rp130.000,00 Clavicula Bilateral Rp220.000,00 Scapula Rp130.000,00 Scapula Bilateral Rp220.000,00 4 BNO (dengean persiapan) Rp130.000,00 Abdomen Polos Rp130.000,00 Abdomen 2 Posisi Rp230.000,00 Abdomen 3 Posisi Rp300.000,00 Atresia Ani (Knee Chest Position) Rp130.000,00 BabyGram Rp130.000,00 5 Digiti AP/Lat Rp140.000,00 Digiti Bilateral Rp220.000,00 Nmanus AP/Obliq Rp140.000,00 Manus Bilateral Rp220.000,00 Shoulder Joint AP Rp130.000,00 Wrist Join AP/Lat Rp140.000,00 Antebrachii AP/Lat Rp140.000,00 Antebrachii Bilateral Rp220.000,00 Elbow Joint AP/Lat Rp140.000,00 Humerus AP/Lat Rp130.000,00 Shoulder Joint Bilateral Rp220.000,00 6 Pedis AP/Lat Rp140.000,00 Pedis Bilateral Rp220.000,00 Calcaneus Axia/Lat Rp140.000,00 Ankle AP/Lat Rp140.000,00 Ankle Bilateral Rp220.000,00 Cruris AP/Lat Rp140.000,00 Cruris Bilateral Rp220.000,00 Art. Genu AP/Lat Rp140.000,00 Art.Genu Bilateral Rp220.000,00 Femur AP/Lat Rp170.000,00 Femur Bilateral Rp270.000,00 No. Uraian Tarif 7 BNO-IVP Rp420.000,00 HSG Rp320.000,00 APENDIKOGRAM Rp320.000,00 Colorn In Loop Rp420.000,00 Follow Through Rp420.000,00 OMD Rp370.000,00 Oesofagoraphy Rp220.000,00 MD Rp270.000,00 8 Panoramic Rp250.000,00 9 USG Abdomen Rp350.000,00
h.Evaluasi Foto Rontgen dari Dalam/Luar Rumah Sakit sebesar Rp70.000,00
i.Terapi Oksigen Tarif Keterangan Rp300,00 per liter/per menit Besarnya Jasa ditetapkan sebesar 100% Jasa SaranaRp225.000,00 per tabung
j.Transfusi Darah per Kantong Darah Uraian Tarif Pemeriksaan Golongan Darah, Uji Silang (Crossmatching), Serologi dan Uji Saring Darah, Kantong Darah, Konsumsi Donor Rp360.000,00
k.Tindakan Kulit dan Kelamin No. Uraian Tarif Satuan 1 Excucleasi per tindakan < 10 Rp175.000,00 > 10 Rp225.000,00 2 Kauterisasi < 10 Rp175.000,00 > 10 Rp270.000,00 3 Eksisi Rp225.000,00 4 Facial Placenta dan Colagen Rp200.000,00 5 Peeling Lightening Rp225.000,00 6 Tetes TCA 50% < 5 Rp70.000,00 > 5 Rp120.000,00 7 Laser CO2 Rp850.000,00 8 Filler (0.1 cc) Rp300.000,00 9 Botox/unit Rp100.000,00 10 Cyrotherapi/sesi Rp1.000.000,00
l.Pemakaian Ventilator No. Pemakaian Alat Tarif Satuan 1 Ventilator Mode CPAP Rp300.000,00 per pemakaian2 Ventilator All Mode Rp850.000,00
m.Pemulasaran Jenazah No. Uraian Tarif Satuan 1 Perawatan Jenazah Rp82.500,00 per tindakan 2 Konservasi Jenazah kurang dari 3 hari Rp600.000,00 lebih dari 3 hari Rp712.500,00 3 Penitipan Jenazah Keadaan Khusus (maksimal 2 hari) Rp112.500,00 4 Pengiriman Jenazah Rp2.212.500,00 5 Formalin Jenazah Rp1.000.000,00 6 Peti Jenazah Rp2.000.000,00 7 Kantong Jenazah Rp100.000,00 8 Make Up Jenazah Rp300.000,00 9 Pemulasaran Jenazah Rp550.000,00 10 Plastik Erat Rp260.000,00
n.Pemakaian Ambulans/Mobil Jenazah No. Uraian Tarif Satuan 1 Transportasi Dalam Kota Tomohon Rp50.000,00 per pemakaian2 Transportasi Luar Kota Tomohon +Rp5.000,00/Km
o.General Check Up No. Jenis Uraian Tarif Satuan 1 Paket I Pemeriksaan Fisik Rp450.000,00 per pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium:
a.Haemoglobin
b.LED
c.Leukosit
d.Gula Darah Puasa
e.SGOT
f.SGPT
g.HbsAg
h.VDRL
i.Faeces 2 Paket II Pemeriksaan Fisik Rp700.000,00 Pemeriksaan Laboratorium:
a.Haemoglobin, PCV, LED, leukosit
b.Gula Darah Puasa
c.Ureum, Creatinin, Uric Acid
d.SGOT, SGPT, Alkaline Phospatase
e.Cholesterol Total, HDL, LDL Chol, Trigliserida
f.HbsAg, VDRl
g.Faeces, Urine Lengkap Pemeriksaan Radiologi: X Foto Thorax No. Jenis Uraian Tarif Satuan Pemeriksaan Elektromedis: Elektrocardigrafi (ECG) 3 Paket III Pemeriksaan Fisik Rp900.000,00 Pemeriksaan Laboratorium:
a.Haemoglobin, PCV, LED, leukosit
b.Gula Darah Puasa
c.Ureum, Creatinin, Uric Acid
d.SGOT, SGPT, Alkaline Phospatase
e.Cholesterol Total, HDL, LDL Chol, Trigliserida
f.HbsAg, VDRl
g.Faeces, Urine Lengkap Pemeriksaan Radiologi: X Foto Thorax Pemeriksaan Elektromedis:
a.Elektrocardigrafi (ECG)
b.Ultrasonografi (USG)
p.Pemeriksaan Gigi No. Uraian Tarif Satuan 1 Premedikasi Rp50.000,00 per pemeriksaan 2 Pencabutan Gigi Anak Rp50.000,00 3 Pencabutan Gigi Dewasa Rp150.000,00 4 Pencabutan Gigi Dewasa Komplikasi Rp200.000,00 5 Odontektomi Kelas I/II/III Kelas I Rp500.000,00 Kelas II Rp600.000,00 Kelas III Rp700.000,00 6 Frenektomi Rp200.000,00 7 Alveolektomi (per regio) Rp100.000,00 8 Operkulektomi Rp200.000,00 9 Trepanasi Rp100.000,00 10 Pembukaan Jahitan Rp50.000,00 11 Penambalan GIC Kecil Rp80.000,00 Besar Rp100.000,00 12 Penambalan Komposit Kecil Rp150.000,00 Besar Rp200.000,00 13 Penambalan Sementara + Obat Rp50.000,00 14 Devitalisasi Rp80.000,00 15 Perawatan Saluran Akar (per Saluran Akar) Rp70.000,00 16 Pembersihan Karang Gigi Scalling Ringan Rp100.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Scalling Sedang Rp150.000,00 Scalling Berat Rp200.000,00 17 Gingivektomi Rp50.000,00 18 Kuretase (per gigi) Rp50.000,00 19 Inlay Rp175.000,00 20 Onlay Rp250.000,00 21 Pulp capping Rp50.000,00 22 Pengisian saluran akar (obturasi) Rp50.000,00 23 Insisi Abses Rp100.000,00 24 Dislokasi Mandibula Rp100.000,00 25 Fiksasi Mobilisasi Gigi dengan Komposit (per gigi) Rp150.000,00 26 Replantasi Gigi (per gigi) Rp250.000,00 27 Immediate Bridge (per gigi) Rp250.000,00 28 Perawatan Protesa (gigi palsu) Acrilyc Plat Gigi Pertama Rp200.000,00 Tambahan per Gigi Rp100.000,00 Valplast Plat Gigi Pertama Rp500.000,00 Tambahan per Gigi Rp100.000,00 Reparasi Protesa Rp150.000,00 29 Crown (per elemen gigi) Porcelain fused Metal Rp1.000.000,00 Full Porcelain Rp2.000.000,00 30 Bridge (per elemen gigi) Porcelain fused Metal Rp1.000.000,00 Full Porcelain Rp2.000.000,00
q.Pemeriksaan Rapid Test dan PCR No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Rapid Test (Antibodi) Rp150.000,00 per pemeriksaan tarif belum termasuk pendaftaran dan administrasi persuratan 2 Rapid Antigen Rp109.000,00 3 Rapid Test PCR Rp300.000,00
r.Pemeriksaan Laboratorium No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Kimia Darah per pemeriksaan biaya pemeriksaan laboratorium tidak terencana/ cot ditambah 25% untuk setiap pemeriksaan Gula Darah Rp40.000,00 GD dengan Strip Rp40.000,00 Ureum Rp50.000,00 Creatinine Rp50.000,00 Cr. Cleasreance Rp70.000,00 Uric Acid Rp45.000,00 Kolesterol Rp50.000,00 HDL Rp75.000,00 LDL Rp75.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan Trigliserida Rp50.000,00 biaya pemeriksaan di atas tidak termasuk biaya alat suntik biaya pemeriksaan/ tes kehamilan titer dihitung sesuai dengan penggunaan strip pemeriksaan biaya pemeriksaan planotest titer adalah jumlah pengenceran dikali biaya pemeriksaan planotest biaya pemeriksaan glukosa toleransi tes (GTT) adalah jumlah tes yang dilakukan dikali biaya pemeriksaan glukosa biaya pemeriksaan patologi anatomi adalah sesuai tarif di tempat pemeriksaan yang bersangkutan SGOT Rp40.000,00 SGPT Rp40.000,00 Alkaline Phosphatase Rp60.000,00 Bilirubine T Rp66.000,00 Bilirubine D Rp66.000,00 Bilirubine Kapiler Rp66.000,00 Na, K, Cl Rp250.000,00 Serum Iron Rp75.000,00 TIBC Rp150.000,00 CPK Rp70.000,00 LDH Rp100.000,00 Gamma GT Rp85.000,00 CHE Rp70.000,00 Protein Total Rp70.000,00 Protein Albumin Rp70.000,00 HbA1C Rp200.000,00 2 Imunologi HBSAg Strip Rp100.000,00 HbSAg Rapid Rp100.000,00 VDRL Rp100.000,00 WIDAL Rp80.000,00 Anti HBS Strip Rp200.000,00 Anti HCV Strip Rp400.000,00 NS-1 Rp250.000,00 Igg/Igm Rp200.000,00 HIV Strip Rp100.000,00 CKMB Rp350.000,00 Anti Salmonela Rp200.000,00 Anti Dengue Rp450.000,00 3 Hematologi Hematologi Rutin 3 Dif Rp60,000,00 LED Rp30.000,00 Diff Manual Rp35.000,00 Gol. Darah + Rhesus Rp50.000,00 Bleeding Clothing Time Rp50.000,00 4 Parasitologi Malaria + Hit.Parasit Rp50.000,00 Microvilaria Rp50.000,00 5 Urinalysis Urine Lengkap Rp40.000,00 Urinalysis (Bj.Glucosa protein, bill) Rp40.000,00 Sedimen Rp40.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan Urine Protein Kuantitatif Rp40.000,00 Tes Kehamilan Rp35.000,00 Bence Jones Rp35.000,00 Urine Protein Rp40.000,00 6 Faces Lengkap Rp50.000,00 Benzidine Rp90.000,00 7 Sekret Sputum BTA (ZN) Rp35.000,00 Gonoroe (GO) Rp35.000,00 Diphteri Rp35.000,00 Hansen MH Rp35.000,00 Gram Rp35.000,00 Kulit (Jamur) KOH Rp35.000,00 Analisa Sperma Rp180.000,00 VDRL Sipilis Rp60,000,00 8 Analisa CSF/ACITES/PLEURA Jumlah Sel Rp35.000,00 Hitung Jenis Leukosit Rp35.000,00 Protein Total Rp35.000,00 Nonne dan Pandy Rp35.000,00 Rivalta Rp35.000,00 9 Pewarnaan Sumsum Tulang Rp100.000,00 10 Pemeriksaan Narkoba 5 Parameter Rp250.000,00 11 CTBT Rp70.000,00 12 Blood Smear Rp240.000,00 13 Apo-A1 Rp527.000,00 14 Apo-B Rp335.000,00 15 CK Rp339.000,00 16 CK-MB (Massa) Rp690.000,00 17 LDH Rp224.000,00 18 Lp(a) Rp676.000,00 19 NT-Pro BNP Rp1.085.000,00 20 hs-Troponin I (Kuantitatif) Rp1.117.000,00 21 ADMA & SDMA Rp182.000,00 22 VASCULArisk Rp7.500.000,00 23 Homocysteine Rp1.025.000,00 24 Trimethylamine- N-Oxide (TMAO), LC-MS/MS Rp350.000,00
s.Central Sterile Supply Department (CSSD) No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Set Instrument Rp100.000,00 per set 1 set ± 2 kg 2 Lenan Rp100.000,00
t.Jantung No. Uraian Tarif Satuan 1 Echo Rp400.000,00 Pasien 2 Treadmill Rp400.000,00 3 Dopler Vaskuler Rp400.000,00 4 Photoelectric Phetysmograph Rp400.000,00 5 Stress Echo Rp500.000,00 6 Stress Treadmill Rp500.000,00 7 Defibrilattor Rp250.000,00
u.Tindakan Medis pada Telinga, Hidung, dan Tenggorokan No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Telinga per pasien tarif berdasarkan buku standardisasi tarif jasa medis spesialis THT-KL
a.Pembersihan cairan Telinga Rp50,000,00
b.Pembersihan serumen telinga Rp50,000,00
c.Pengambilan Benda asing di telinga Rp100,000,00
d.Punksi hematom telinga Rp100,000,00
e.Pengambilan granuloma telinga (kamar bedah) Rp500,000,00
f.Insisi bisul telinga (kamar bedah) Rp500,000,00
g.Audiometri Rp110,000,00
h.Mikroskopi Telinga Luar Rp240.000,00
i.Mikroskopi Telinga Tengah Rp240.000,00
j.Muller's Manuever Rp270.000,00
k.Pasang Tampon Telinga Rp150.000,00
l.Vestibuler Rehabilitation Therapy Rp270.000,00
m.Patch Test (Telinga) Rp300.000,00
n.Canalith Repositional Therapy (CRT) Rp270.000,00
o.Cuci luka (Operasi hidung/ telinga) Rp240.000,00
p.Ektraksi benda asing telinga Rp165.000,00
q.Ektraksi benda asing telinga dengan penyulit Rp315.000,00
r.Endoskopi telinga Rp270.000,00 2 Hidung
a.Pengambilan Benda asing di hidung Rp100,000,00
b.Insisi abses septum nasi (kamar bedah) Rp500,000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan
c.Irigasi sinus maksilaris Rp525,000,00
d.Pemasangan tampon anterior hidung Rp100,000,00
e.Pemasangan tampon posterior (kamar bedah) Rp250,000,00
f.Polipektomi dengan anasthesi satu sisi Rp800,000,00
g.Endoskopi hidung Rp100,000,00
h.Laringoskopi Rp100,00,00
i.Cuci luka (Operasi hidung/ telinga) Rp240.000,00
j.Ekstrasksi benda asing hidung Rp195.000,00
k.Ekstrasksi benda asing hidung dengan penyulit Rp315.000,00
l.Irigasi sinus Rp300.000,00
m.Irigasi hidung Rp240.000,00
n.Irigasi Sinus dari Ostium Alamiah Rp300.000,00
o.Kaustik Hidung Epistaksis Rp315.000,00
p.Mikroskopi Telinga Luar Rp240.000,00
q.Mikroskopi Telinga Tengah Rp240.000,00
r.Nasoendoskopi Rp315.000,00
s.Nasoendoskopi Fleksibel Rp315.000,00
t.Nasofaringoskopi Rigid/ Fleksibel Rp315.000,00
u.Pasang NGT dengan Endoskopi Rp315.000,00
v.Trans Nasal Esofagoskopi Fleksibel Rp465.000,00
w.Pasang Tampon Anterior Hidung Rp270.000,00
x.Pasang Tampon Posterior Hidung Rp315.000,00 3 Tenggorokan
a.Pengambilan benda asing di tenggorokan (Lokal) Rp100,000,00
b.Pengambilan benda asing di tenggorokan (Bius) Rp500,000,00
c.Punksi dan insisi abses peritonsil (local) Rp500,000,00
d.Kaustik faring Rp300.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan
e.Penutupan stoma trakeostomi Rp270.000,00
f.Rinolaringoskopi fleksibel/ telelaringoskopi rigid Rp315.000,00
g.Closet reduction of TMJ dislocation Rp315.000,00
h.Cuci kanul trackeostomi pada mocous plug Rp270.000,00
i.Cuci luka (operasi hidung/ telinga) Rp240.000,00
j.Ekstraksi benda asing faring dengan endoskopi Rp315.000,00
k.Ekstaksi benda asing tonsil Laring Rp315.000,00
l.Fleksibel endoscopic evaluation of swallowing (FEES) Rp690.000,00
v.Tindakan Medis pada Paru No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Proof pungsi Rp1.200.000,00 per tindakan tarif berdasarkan rujukan, standar tarif, dan jasa medik dokter spesialis paru 2 Proof pungsi USG guiding Rp1.500.000,00 3 Bronkoskopi serat optik diagnostik Rp3.000.000,00 4 Bronkoskopi serat optik diagnostik sikatan bronkus Rp3.500.000,00 5 Bronkoskopi prosedur pengambilan benda asing Rp3.500.000,00 6 Core biopsi (dengan USG guiding) Rp1.000.000,00 7 Core biopsi (dengan CT guiding) Rp1.600.000,00 8 Pungsi pleura (thoracocentesis) Rp960.000,00 9 Pasang chest tube Rp2.600.000,00 10 Lepas chest tube Rp1.200.000,00 11 Pasang pigtail Rp5.300.000,00 12 Lepas pigtail Rp1.300.000,00 13 Pleurodesis Rp2.000.000,00 14 TTNA blind Rp2.000.000,00 15 TTNA DNGN USG guiding Rp2.400.000,00 16 Pasang mini WSD Rp9.600.000,00 17 Lepas mini WSD Rp320.000,00 18 Repair WSD Rp480.000,00 No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 19 USG guiding pungsi pleura Rp1.200.000,00 20 Pemakaian tigh mask/jackson reese settingan awal Rp400.000,00 21 Pemakaian NIV Settingan awal Rp800.000,00 22 Pemasangan CPAP Rp560.000,00 23 FNAB blind Rp480.000,00 24 FNAB USG guiding Rp720.000,00 25 Biopsi pleura Rp1.600.000,00 26 Torakosintesis Rp640.000,00
w.Tindakan Gizi Klinik No. Uraian Tarif Satuan 1 Interpretasi status pencernaan dan mikroba usus Rp50.000,00 per tindakan 2 Interpretasi status antioksidan Rp60.000,00 3 Pengukuran dan interpretasi antopometri Rp60.000,00 4 Konseling gizi Rp75.000,00 5 Pembuatan meal plan Rp75.000,00 6 Pemeriksaan fisik terkait gizi Rp85.000,00 7 Gastric analysis dan interpretasi gastrik residual volume Rp90.000,00 8 Interpretasi komposisi tubuh dengan alat BIA Rp100.000,00 9 Manajemen nutrisi enteral Rp100.000,00 10 Manajemen nutrisi parenteral Rp100.000,00 11 Uji kekuatan genggaman tangan dengan Handgrip Dynamometer Rp150.000,00 12 Interpretasi komposisi tubuh musculoskeletal MRI/USG Rp150.000,00 13 Interpretasi komposisi tubuh DEXA/densitometri Rp180.000,00 14 Interpretasi pengukuran kebutuhan energi dengan kalorimetri indirek Rp180.000,00 15 Tindakan pengukuran komposisi tubuh dengan BIA Rp350.000,00 16 Tindakan pengukuran kebutuhan energi dengan kalorimetri indirek Rp400.000,00
x.Tindakan Mata No. Uraian Tarif Satuan 1 Funduscopy direck Rp50,000,00 tindakan 2 Refraksi anomaly Rp70,000,00 3 Test buta warna Rp40,000,00 4 Slip Lamp Rp70,000,00 5 Fluonesein Rp70,000,00 6 Tonometri Rp50,000,00 7 Autoreff Rp40,000,00
y.Pemeriksaan CT-Scan 1) CT-Scan dengan Kontras No. Uraian Tarif Satuan 1 Kelompok I
a.Kepala
b.Sinus Paranasal
c.Thorax
d.Ekstremitas Atas/Bawah
e.Nasofaring dan leher
f.Thyroid
g.Orbita
h.Mastoid Rp1.500.000,00 tindakan 2 Kelompok II
a.Abdomen Atas/Bawah
b.Lumbal
c.Pelvis Rp1.750.000,00 3 Kelompok III
a.Whole Abdomen
b.Wholebody Rp2.000.000,00 2) CT-Scan tanpa Kontras No. Uraian Tarif Satuan 1 Kelompok I
a.Kepala
b.Sinus Paranasal
c.Thorax
d.Ekstremitas Atas/Bawah
e.Nasofaring dan leher
f.Thyroid
g.Orbita
h.Mastoid Rp600.000,00 pemeriksaan 2 Kelompok II
a.Abdomen Atas/Bawah
b.Lumbal
c.Pelvis Rp850.000,00 3 Kelompok III
a.Whole Abdomen
b.Wholebody Rp1.000.000,00
z.Pemeriksaan MRI No. Uraian Tarif 1 Dengan Kontras Rp2.000.000,00 2 Tanpa Kontras Rp1.500.000,00 Tarif INA-CBG Rawat Inap No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 1 A-4-10-I Septikemia (ringan) 2.429.500 2.830.300 3.231.200 2 A-4-10-II Septikemia (sedang) 4.080.700 4.754.000 5.427.300 3 A-4-10-III Septikemia (berat) 5.556.600 6.473.400 7.390.200 4 A-4-11-I Infeksi sesudah operasi dan trauma (ringan) 3.227.000 3.759.400 4.291.900 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 5 A-4-11-II Infeksi sesudah operasi dan trauma (sedang) 4.401.300 5.127.500 5.853.700 6 A-4-11-III Infeksi sesudah operasi dan trauma (berat) 6.092.400 7.097.700 8.102.900 7 A-4-12-I Demam yang tidak ditentukan (ringan) 2.800.500 3.262.600 3.724.700 8 A-4-12-II Demam yang tidak ditentukan (sedang) 3.487.200 4.062.600 4.638.000 9 A-4-12-III Demam yang tidak ditentukan (berat) 3.721.800 4.335.900 4.950.000 10 A-4-13-I Infeksi viral dan nonbakterial lain (ringan) 1.995.600 2.324.900 2.654.100 11 A-4-13-II Infeksi viral dan nonbakterial lain (sedang) 2.536.800 2.955.400 3.374.000 12 A-4-13-III Infeksi viral dan nonbakterial lain (berat) 3.044.500 3.546.800 4.049.200 13 A-4-14-I Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain (ringan) 2.335.100 2.720.400 3.105.700 14 A-4-14-II Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain (sedang) 2.909.100 3.389.100 3.869.200 15 A-4-14-III Penyakit infeksi bakteri dan parasit lain-lain (berat) 3.502.800 4.080.700 4.658.700 16 A-4-15-I Infeksi HIV (ringan) 3.665.800 4.270.600 4.875.500 17 A-4-15-II Infeksi HIV (sedang) 5.487.200 6.392.500 7.297.900 18 A-4-15-III Infeksi HIV (berat) 6.886.000 8.022.100 9.158.300 19 B-1-01-I Pencangkokan hati (ringan) - - - 20 B-1-01-II Pencangkokan hati (sedang) - - - 21 B-1-01-III Pencangkokan hati (berat) - - - 22 B-1-10-I Prosedur hati dan pankreas (ringan) 8.676.500 10.108.100 11.539.700 23 B-1-10-II Prosedur hati dan pankreas (sedang) 14.572.400 16.976.800 19.381.300 24 B-1-10-III Prosedur hati dan pankreas (berat) 22.634.100 26.368.700 30.103.300 25 B-1-11-I Prosedur saluran empedu komplek (ringan) 8.946.400 10.422.600 11.898.700 26 B-1-11-II Prosedur saluran empedu komplek (sedang) 16.096.400 18.752.300 21.408.200 27 B-1-11-III Prosedur saluran empedu komplek (berat) 21.446.000 24.984.500 28.523.100 28 B-1-12-I Cholesistektomi tanpa laparoskopik (ringan) 6.129.600 7.140.900 8.152.300 29 B-1-12-II Cholesistektomi tanpa laparoskopik (sedang) 6.960.000 8.108.400 9.256.800 30 B-1-12-III Cholesistektomi tanpa laparoskopik (berat) 10.398.000 12.113.600 13.829.300 31 B-1-13-I Prosedur pankreas dan hepatobilliari lain-lain (ringan) 6.418.800 7.477.900 8.537.000 32 B-1-13-II Prosedur pankreas dan hepatobilliari lain-lain (sedang) 9.036.800 10.527.900 12.019.000 33 B-1-13-III Prosedur pankreas dan hepatobilliari lain-lain (berat) 13.406.100 15.618.100 17.830.100 34 B-1-14-I Cholesistektomi dengan laparoskopik (ringan) 9.167.900 10.680.600 12.193.300 35 B-1-14-II Cholesistektomi dengan laparoskopik (sedang) 9.667.000 11.262.100 12.857.100 36 B-1-14-III Cholesistektomi dengan laparoskopik (berat) 12.502.000 14.564.900 16.627.700 37 B-4-10-I Sirosis hati dan hepatitis alkoholik (ringan) 2.883.600 3.359.400 3.835.200 38 B-4-10-II Sirosis hati dan hepatitis alkoholik (sedang) 3.759.900 4.380.300 5.000.700 39 B-4-10-III Sirosis hati dan hepatitis alkoholik (berat) 5.704.000 6.645.100 7.586.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 40 B-4-11-I Tumor sistem hepatobilliari dan pancreas (ringan) 4.355.300 5.073.900 5.792.600 41 B-4-11-II Tumor sistem hepatobilliari dan pancreas (sedang) 6.119.000 7.128.700 8.138.300 42 B-4-11-III Tumor sistem hepatobilliari dan pancreas (berat) 7.465.400 8.697.200 9.929.000 43 B-4-12-I Gangguan pankreas selain tumor (ringan) 4.327.700 5.041.800 5.755.900 44 B-4-12-II Gangguan pankreas selain tumor (sedang) 6.122.000 7.132.100 8.142.200 45 B-4-12-III Gangguan pankreas selain tumor (berat) 8.387.000 9.770.800 11.154.700 46 B-4-13-I Gangguan hati lain-lain (ringan) 3.483.700 4.058.500 4.633.200 47 B-4-13-II Gangguan hati lain-lain (sedang) 4.223.900 4.920.800 5.617.800 48 B-4-13-III Gangguan hati lain-lain (berat) 5.590.600 6.513.000 7.435.500 49 B-4-14-I Gangguan saluran empedu lain-lain (ringan) 3.479.900 4.054.100 4.628.300 50 B-4-14-II Gangguan saluran empedu lain-lain (sedang) 4.531.000 5.278.700 6.026.300 51 B-4-14-III Gangguan saluran empedu lain-lain (berat) 5.720.200 6.664.100 7.607.900 52 C-4-10-I Leukemia akut (ringan) 5.365.500 6.250.800 7.136.100 53 C-4-10-II Leukemia akut (sedang) 8.629.200 10.053.100 11.476.900 54 C-4-10-III Leukemia akut (berat) 16.168.400 18.836.200 21.504.000 55 C-4-11-I Limfoma dan leukemia nonakut (ringan) 4.223.400 4.920.300 5.617.200 56 C-4-11-II Limfoma dan leukemia nonakut (sedang) 5.448.800 6.347.900 7.246.900 57 C-4-11-III Limfoma dan leukemia nonakut (berat) 8.597.300 10.015.900 11.434.400 58 C-4-12-I Radioterapi (ringan) 4.371.700 5.093.000 5.814.400 59 C-4-12-II Radioterapi (sedang) 8.897.000 10.365.000 11.833.000 60 C-4-12-III Radioterapi (berat) 14.106.600 16.434.200 18.761.800 61 C-4-13-I Kemoterapi (ringan) 2.214.500 2.579.900 2.945.300 62 C-4-13-II Kemoterapi (sedang) 4.108.500 4.786.400 5.464.300 63 C-4-13-III Kemoterapi (berat) 5.100.900 5.942.500 6.784.100 64 C-4-14-I Tumor myeloproliferatif lain-lain (ringan) 3.914.200 4.560.100 5.205.900 65 C-4-14-II Tumor myeloproliferatif lain-lain (sedang) 5.204.100 6.062.800 6.921.500 66 C-4-14-III Tumor myeloproliferatif lain-lain (berat) 7.608.900 8.864.400 10.119.800 67 D-1-10-I Pencangkokan sumsum tulang (ringan) 17.286.600 20.138.900 22.991.200 68 D-1-10-II Pencangkokan sumsum tulang (sedang) 32.114.100 37.413.000 42.711.800 69 D-1-10-III Pencangkokan sumsum tulang (berat) 37.999.900 44.269.900 50.539.800 70 D-1-11-I Prosedur limpa (ringan) 7.407.900 8.630.200 9.852.500 71 D-1-11-II Prosedur limpa (sedang) 12.605.100 14.684.900 16.764.700 72 D-1-11-III Prosedur limpa (berat) 16.716.100 19.474.300 22.232.400 73 D-1-20-I Prosedur pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (ringan) 4.279.300 4.985.400 5.691.500 74 D-1-20-II Prosedur pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (sedang) 11.793.200 13.739.100 15.685.000 75 D-1-20-III Prosedur pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (berat) 18.707.400 21.794.100 24.880.900 76 D-4-10-I Agranulositosis (ringan) 2.559.200 2.981.400 3.403.700 77 D-4-10-II Agranulositosis (sedang) 3.846.800 4.481.500 5.116.200 78 D-4-10-III Agranulositosis (berat) 6.051.900 7.050.400 8.049.000 79 D-4-11-I Gangguan pembekuan darah (ringan) 3.825.200 4.456.300 5.087.400 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 80 D-4-11-II Gangguan pembekuan darah (sedang) 6.160.100 7.176.500 8.192.900 81 D-4-11-III Gangguan pembekuan darah (berat) 8.376.000 9.758.000 11.140.100 82 D-4-12-I Krisis anemia sel sickle (ringan) 3.454.500 4.024.500 4.594.500 83 D-4-12-II Krisis anemia sel sickle (sedang) 4.791.500 5.582.100 6.372.700 84 D-4-12-III Krisis anemia sel sickle (berat) 6.853.300 7.984.100 9.114.900 85 D-4-13-I Gangguan sel darah merah selain krisis anemia sel sickle (ringan) 2.475.000 2.883.300 3.291.700 86 D-4-13-II Gangguan sel darah merah selain krisis anemia sel sickle (sedang) 3.502.900 4.080.900 4.658.900 87 D-4-13-III Gangguan sel darah merah selain krisis anemia sel sickle (berat) 4.480.300 5.219.500 5.958.800 88 D-4-14-I Gangguan pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (ringan) 2.654.500 3.092.500 3.530.500 89 D-4-14-II Gangguan pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (sedang) 4.346.100 5.063.200 5.780.300 90 D-4-14-III Gangguan pada darah dan organ pembentuk darah lain-lain (berat) 5.315.700 6.192.800 7.069.900 91 E-1-01-I Prosedur kelenjar pituitari dan pineal (ringan) - - - 92 E-1-01-II Prosedur kelenjar pituitari dan pineal (sedang) - - - 93 E-1-01-III Prosedur kelenjar pituitari dan pineal (berat) - - - 94 E-1-10-I Prosedur kelenjar adrenal (ringan) 6.416.900 7.475.600 8.534.400 95 E-1-10-II Prosedur kelenjar adrenal (sedang) 8.437.400 9.829.600 11.221.800 96 E-1-10-III Prosedur kelenjar adrenal (berat) 15.103.000 17.595.000 20.087.000 97 E-1-20-I Prosedur pada tiroid, paratiroid dan saluran tiroglosal (ringan) 7.123.000 8.298.300 9.473.600 98 E-1-20-II Prosedur pada tiroid, paratiroid dan saluran tiroglosal (sedang) 9.587.400 11.169.300 12.751.200 99 E-1-20-III Prosedur pada tiroid, paratiroid dan saluran tiroglosal (berat) 11.554.100 13.460.500 15.367.000 100 E-4-10-I Penyakit kencing manis dan gangguan nutrisi/metabolik (ringan) 3.716.700 4.329.900 4.943.200 101 E-4-10-II Penyakit kencing manis dan gangguan nutrisi/metabolik (sedang) 5.193.400 6.050.300 6.907.200 102 E-4-10-III Penyakit kencing manis dan gangguan nutrisi/metabolik (berat) 6.445.400 7.508.900 8.572.400 103 E-4-11-I Hipovolemia dan gangguan elekrolit (ringan) 3.204.800 3.733.600 4.262.400 104 E-4-11-II Hipovolemia dan gangguan elekrolit (sedang) 3.950.800 4.602.600 5.254.500 105 E-4-11-III Hipovolemia dan gangguan elekrolit (berat) 5.058.600 5.893.200 6.727.900 106 E-4-12-I Gangguan metabolik bawaan (ringan) 2.813.400 3.277.600 3.741.800 107 E-4-12-II Gangguan metabolik bawaan (sedang) 5.137.700 5.985.400 6.833.100 108 E-4-12-III Gangguan metabolik bawaan (berat) 6.290.300 7.328.100 8.366.000 109 E-4-13-I Gangguan kelenjar endokrin lain- lain (ringan) 3.063.700 3.569.200 4.074.700 110 E-4-13-II Gangguan kelenjar endokrin lain- lain (sedang) 4.487.800 5.228.200 5.968.700 111 E-4-13-III Gangguan kelenjar endokrin lain- lain (berat) 6.080.600 7.083.900 8.087.200 112 F-4-10-I Schizofrenia (ringan) 4.223.300 4.920.200 5.617.000 113 F-4-10-II Schizofrenia (sedang) 4.674.400 5.445.600 6.216.900 114 F-4-10-III Schizofrenia (berat) 5.623.600 6.551.500 7.479.400 115 F-4-11-I Depresi mayor (ringan) 3.154.300 3.674.700 4.195.100 116 F-4-11-II Depresi mayor (sedang) 3.675.000 4.281.400 4.887.800 117 F-4-11-III Depresi mayor (berat) 4.712.700 5.490.300 6.267.900 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 118 F-4-12-I Gangguan personaliti dan kontrol impulse (ringan) 2.414.400 2.812.800 3.211.200 119 F-4-12-II Gangguan personaliti dan kontrol impulse (sedang) 3.550.600 4.136.400 4.722.300 120 F-4-12-III Gangguan personaliti dan kontrol impulse (berat) 6.055.200 7.054.300 8.053.400 121 F-4-13-I Gangguan bipolar (ringan) 3.017.500 3.515.400 4.013.300 122 F-4-13-II Gangguan bipolar (sedang) 3.740.100 4.357.200 4.974.300 123 F-4-13-III Gangguan bipolar (berat) 4.818.400 5.613.500 6.408.500 124 F-4-14-I Depresi (ringan) 1.868.200 2.176.500 2.484.700 125 F-4-14-II Depresi (sedang) 2.394.700 2.789.800 3.184.900 126 F-4-14-III Depresi (berat) 2.862.400 3.334.700 3.807.000 127 F-4-15-I Fobia, anxietas dan neurosis lain-lain (ringan) 2.308.700 2.689.700 3.070.600 128 F-4-15-II Fobia, anxietas dan neurosis lain-lain (sedang) 3.440.200 4.007.800 4.575.500 129 F-4-15-III Fobia, anxietas dan neurosis lain-lain (berat) 4.542.200 5.291.600 6.041.000 130 F-4-16-I Gangguan organik lain-lain termasuk keterbelakangan mental (ringan) 4.542.500 5.292.000 6.041.500 131 F-4-16-II Gangguan organik lain-lain termasuk keterbelakangan mental (sedang) 5.281.300 6.152.700 7.024.100 132 F-4-16-III Gangguan organik lain-lain termasuk keterbelakangan mental (berat) 7.049.600 8.212.800 9.375.900 133 F-4-17-I Gangguan mental pada anak (ringan) 1.674.000 1.950.200 2.226.400 134 F-4-17-II Gangguan mental pada anak (sedang) 3.751.100 4.370.000 4.989.000 135 F-4-17-III Gangguan mental pada anak (berat) 4.027.800 4.692.400 5.357.000 136 F-4-18-I Gangguan nutrisi kompulsif (ringan) 4.567.700 5.321.300 6.075.000 137 F-4-18-II Gangguan nutrisi kompulsif (sedang) 4.777.200 5.565.400 6.353.600 138 F-4-18-III Gangguan nutrisi kompulsif (berat) 7.765.200 9.046.500 10.327.700 139 F-4-19-I Gangguan mental lain-lain (ringan) 3.016.500 3.514.200 4.011.900 140 F-4-19-II Gangguan mental lain-lain (sedang) 3.862.700 4.500.000 5.137.400 141 F-4-19-III Gangguan mental lain-lain (berat) 4.809.100 5.602.600 6.396.000 142 G-1-01-I Prosedur pada pembuluh darah intra kranial (ringan) 15.146.100 17.645.200 20.144.300 143 G-1-01-II Prosedur pada pembuluh darah intra kranial (sedang) 17.913.500 20.869.200 23.824.900 144 G-1-01-III Prosedur pada pembuluh darah intra kranial (berat) 34.454.400 40.139.300 45.824.300 145 G-1-10-I Kraniotomi (ringan) 14.346.000 16.713.100 19.080.200 146 G-1-10-II Kraniotomi (sedang) 17.534.000 20.427.200 23.320.300 147 G-1-10-III Kraniotomi (berat) 19.128.000 22.284.200 25.440.300 148 G-1-11-I Prosedur ventricular shunt (ringan) 10.683.600 12.446.400 14.209.100 149 G-1-11-II Prosedur ventricular shunt (sedang) 17.905.300 20.859.700 23.814.100 150 G-1-11-III Prosedur ventricular shunt (berat) 33.013.000 38.460.200 43.907.300 151 G-1-12-I Prosedur pembuluh darah extra kranial (ringan) 4.089.300 4.764.000 5.438.800 152 G-1-12-II Prosedur pembuluh darah extra kranial (sedang) 7.665.500 8.930.300 10.195.100 153 G-1-12-III Prosedur pembuluh darah extra kranial (berat) 10.446.600 12.170.300 13.893.900 154 G-1-13-I Prosedur carpal tunnel release (ringan) 2.481.200 2.890.500 3.299.900 155 G-1-13-II Prosedur carpal tunnel release (sedang) 4.076.400 4.749.000 5.421.600 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 156 G-1-13-III Prosedur carpal tunnel release (berat) 7.475.300 8.708.700 9.942.100 157 G-1-20-I Prosedur saraf kranial dan perifer (ringan) 7.051.400 8.214.900 9.378.300 158 G-1-20-II Prosedur saraf kranial dan perifer (sedang) 8.937.000 10.411.600 11.886.200 159 G-1-20-III Prosedur saraf kranial dan perifer (berat) 14.378.300 16.750.700 19.123.100 160 G-1-30-I Prosedur tulang belakang (ringan) 10.327.400 12.031.400 13.735.400 161 G-1-30-II Prosedur tulang belakang (sedang) 15.390.400 17.929.800 20.469.200 162 G-1-30-III Prosedur tulang belakang (berat) 21.615.300 25.181.800 28.748.400 163 G-4-10-I Kecederaan dan gangguan tulang belakang (ringan) 3.510.200 4.089.400 4.668.600 164 G-4-10-II Kecederaan dan gangguan tulang belakang (sedang) 4.290.700 4.998.600 5.706.500 165 G-4-10-III Kecederaan dan gangguan tulang belakang (berat) 5.887.500 6.859.000 7.830.400 166 G-4-11-I Tumor sistem persarafan dan gangguan degeneratif (ringan) 3.674.300 4.280.600 4.886.800 167 G-4-11-II Tumor sistem persarafan dan gangguan degeneratif (sedang) 4.880.800 5.686.100 6.491.400 168 G-4-11-III Tumor sistem persarafan dan gangguan degeneratif (berat) 7.329.600 8.539.000 9.748.300 169 G-4-12-I Sklerosis multiple dan ataxia cerebelar (ringan) 4.458.100 5.193.700 5.929.300 170 G-4-12-II Sklerosis multiple dan ataxia cerebelar (sedang) 6.145.200 7.159.100 8.173.100 171 G-4-12-III Sklerosis multiple dan ataxia cerebelar (berat) 9.920.600 11.557.500 13.194.400 172 G-4-13-I Perdarahan intra kranial bukan traumatik (ringan) 3.649.500 4.251.700 4.853.800 173 G-4-13-II Perdarahan intra kranial bukan traumatik (sedang) 5.002.300 5.827.600 6.653.000 174 G-4-13-III Perdarahan intra kranial bukan traumatik (berat) 6.376.000 7.428.100 8.480.100 175 G-4-14-I Kecederaan pembuluh darah otak dengan infark (ringan) 4.153.800 4.839.100 5.524.500 176 G-4-14-II Kecederaan pembuluh darah otak dengan infark (sedang) 5.643.900 6.575.100 7.506.400 177 G-4-14-III Kecederaan pembuluh darah otak dengan infark (berat) 7.338.100 8.548.800 9.759.600 178 G-4-15-I Kecederaan pembuluh darah otak nonspesifik dan penyumbatan precerebral tanpa infark (ringan) 3.394.000 3.954.000 4.514.000 179 G-4-15-II Kecederaan pembuluh darah otak nonspesifik dan penyumbatan precerebral tanpa infark (sedang) 4.050.600 4.718.900 5.387.200 180 G-4-15-III Kecederaan pembuluh darah otak nonspesifik dan penyumbatan precerebral tanpa infark (berat) 5.717.000 6.660.300 7.603.600 181 G-4-16-I Iskemik transient (ringan) 2.798.200 3.259.900 3.721.600 182 G-4-16-II Iskemik transient (sedang) 3.715.000 4.328.000 4.940.900 183 G-4-16-III Iskemik transient (berat) 5.289.900 6.162.700 7.035.500 184 G-4-17-I Ganguan persarafan kranial dan perifer (ringan) 3.726.700 4.341.600 4.956.400 185 G-4-17-II Ganguan persarafan kranial dan perifer (sedang) 4.886.400 5.692.600 6.498.900 186 G-4-17-III Ganguan persarafan kranial dan perifer (berat) 6.140.000 7.153.100 8.166.200 187 G-4-18-I Infeksi bakteri sistem persarafan (ringan) 4.247.200 4.948.000 5.648.800 188 G-4-18-II Infeksi bakteri sistem persarafan (sedang) 5.884.500 6.855.500 7.826.400 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 189 G-4-18-III Infeksi bakteri sistem persarafan (berat) 6.519.300 7.595.000 8.670.700 190 G-4-19-I Infeksi nonbakteri sistem persarafan (tidak termasuk meningitis virus) (ringan) 3.363.900 3.919.000 4.474.000 191 G-4-19-II Infeksi nonbakteri sistem persarafan (tidak termasuk meningitis virus) (sedang) 5.358.600 6.242.800 7.126.900 192 G-4-19-III Infeksi nonbakteri sistem persarafan (tidak termasuk meningitis virus) (berat) 7.356.400 8.570.100 9.783.900 193 G-4-20-I Meningitis virus (ringan) 2.857.500 3.329.000 3.800.500 194 G-4-20-II Meningitis virus (sedang) 4.196.800 4.889.200 5.581.700 195 G-4-20-III Meningitis virus (berat) 6.553.900 7.635.300 8.716.700 196 G-4-21-I Koma dan stupor nontrauma (ringan) 2.825.700 3.291.900 3.758.200 197 G-4-21-II Koma dan stupor nontrauma (sedang) 4.251.100 4.952.500 5.653.900 198 G-4-21-III Koma dan stupor nontrauma (berat) 4.867.600 5.670.700 6.473.900 199 G-4-22-I Serangan kejang (ringan) 2.818.100 3.283.100 3.748.100 200 G-4-22-II Serangan kejang (sedang) 3.600.700 4.194.800 4.788.900 201 G-4-22-III Serangan kejang (berat) 4.207.200 4.901.400 5.595.600 202 G-4-23-I Migren dan sakit kepala lain (ringan) 2.196.100 2.558.400 2.920.800 203 G-4-23-II Migren dan sakit kepala lain (sedang) 2.755.300 3.209.900 3.664.600 204 G-4-23-III Migren dan sakit kepala lain (berat) 3.922.500 4.569.700 5.216.900 205 G-4-24-I Trauma kepala (ringan) 2.655.200 3.093.300 3.531.400 206 G-4-24-II Trauma kepala (sedang) 3.644.400 4.245.700 4.847.100 207 G-4-24-III Trauma kepala (berat) 5.221.300 6.082.800 6.944.300 208 G-4-25-I Gegar otak (ringan) 2.197.400 2.560.000 2.922.600 209 G-4-25-II Gegar otak (sedang) 2.912.300 3.392.800 3.873.400 210 G-4-25-III Gegar otak (berat) 3.502.800 4.080.800 4.658.700 211 G-4-26-I Gangguan – penyakit sistem persarafan lain-lain (ringan) 3.303.000 3.848.000 4.393.000 212 G-4-26-II Gangguan – penyakit sistem persarafan lain-lain (sedang) 3.842.400 4.476.400 5.110.300 213 G-4-26-III Gangguan – penyakit sistem persarafan lain-lain (berat) 5.745.600 6.693.600 7.641.600 214 H-1-20-I Prosedur ekstraokuler dan orbita (ringan) 4.717.400 5.495.800 6.274.100 215 H-1-20-II Prosedur ekstraokuler dan orbita (sedang) 6.013.500 7.005.700 7.997.900 216 H-1-20-III Prosedur ekstraokuler dan orbita (berat) 8.177.900 9.527.300 10.876.600 217 H-1-30-I Prosedur lensa dan intra okuler (ringan) 7.178.800 8.363.300 9.547.800 218 H-1-30-II Prosedur lensa dan intra okuler (sedang) 8.918.900 10.390.500 11.862.100 219 H-1-30-III Prosedur lensa dan intra okuler (berat) 12.492.200 14.553.400 16.614.600 220 H-4-10-I Infeksi mata akut mayor (ringan) 2.829.400 3.296.200 3.763.100 221 H-4-10-II Infeksi mata akut mayor (sedang) 3.838.900 4.472.300 5.105.700 222 H-4-10-III Infeksi mata akut mayor (berat) 7.716.600 8.989.800 10.263.000 223 H-4-11-I Gangguan persarafan mata (ringan) 2.587.800 3.014.800 3.441.700 224 H-4-11-II Gangguan persarafan mata (sedang) 2.822.400 3.288.100 3.753.800 225 H-4-11-III Gangguan persarafan mata (berat) 3.988.500 4.646.600 5.304.700 226 H-4-12-I Gangguan mata lain-lain (ringan) 2.975.000 3.465.900 3.956.800 227 H-4-12-II Gangguan mata lain-lain (sedang) 3.568.400 4.157.200 4.746.000 228 H-4-12-III Gangguan mata lain-lain (berat) 6.001.800 6.992.100 7.982.400 229 I-1-01-I Transplantasi paru dan/atau jantung (ringan) - - - 230 I-1-01-II Transplantasi paru dan/atau jantung (sedang) - - - No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 231 I-1-01-III Transplantasi paru dan/atau jantung (berat) - - - 232 I-1-02-I Prosedur katup jantung dengan kateterisasi (ringan) - - - 233 I-1-02-II Prosedur katup jantung dengan kateterisasi (sedang) - - - 234 I-1-02-III Prosedur katup jantung dengan kateterisasi (berat) - - - 235 I-1-03-I Operasi kardiotorasik kompleks pada jantung anomali (ringan) - - - 236 I-1-03-II Operasi kardiotorasik kompleks pada jantung anomali (sedang) - - - 237 I-1-03-III Operasi kardiotorasik kompleks pada jantung anomali (berat) - - - 238 I-1-04-I Prosedur katup jantung tanpa kateterisasi jantung (ringan) - - - 239 I-1-04-II Prosedur katup jantung tanpa kateterisasi jantung (sedang) - - - 240 I-1-04-III Prosedur katup jantung tanpa kateterisasi jantung (berat) - - - 241 I-1-05-I Pembedahan bypass pembuluh koroner dengan kateterisasi jantung (ringan) - - - 242 I-1-05-II Pembedahan bypass pembuluh koroner dengan kateterisasi jantung (sedang) - - - 243 I-1-05-III Pembedahan bypass pembuluh koroner dengan kateterisasi jantung (berat) - - - 244 I-1-06-I Prosedur kardiotorasik lain (ringan) - - - 245 I-1-06-II Prosedur kardiotorasik lain (sedang) - - - 246 I-1-06-III Prosedur kardiotorasik lain (berat) - - - 247 I-1-07-I Prosedur bypass koroner tanpa kateterisasi jantung (ringan) - - - 248 I-1-07-II Prosedur bypass koroner tanpa kateterisasi jantung (sedang) - - - 249 I-1-07-III Prosedur bypass koroner tanpa kateterisasi jantung (berat) - - - 250 I-1-11-I Defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung (ringan) - - - 251 I-1-11-II Defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung (sedang) - - - 252 I-1-11-III Defibrilator jantung dan pemasangan sistem bantuan jantung (berat) - - - 253 I-1-12-I Prosedur pembuluh darah torasik kompleks (ringan) - - - 254 I-1-12-II Prosedur pembuluh darah torasik kompleks (sedang) - - - 255 I-1-12-III Prosedur pembuluh darah torasik kompleks (berat) - - - 256 I-1-13-I Prosedur pembuluh darah abdominal komplek (ringan) 9.387.300 10.936.100 12.485.000 257 I-1-13-II Prosedur pembuluh darah abdominal komplek (sedang) 15.166.200 17.668.600 20.171.000 258 I-1-13-III Prosedur pembuluh darah abdominal komplek (berat) 18.561.900 21.624.600 24.687.300 259 I-1-14-I Pemasangan pacemaker jantung permanen (ringan) - - - 260 I-1-14-II Pemasangan pacemaker jantung permanen (sedang) - - - No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 261 I-1-14-III Pemasangan pacemaker jantung permanen (berat) - - - 262 I-1-15-I Kateterisasi jantung (ringan) 4.014.600 4.677.000 5.339.400 263 I-1-15-II Kateterisasi jantung (sedang) 5.096.600 5.937.600 6.778.500 264 I-1-15-III Kateterisasi jantung (berat) 9.814.100 11.433.400 13.052.700 265 I-1-16-I Revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (ringan) - - - 266 I-1-16-II Revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (sedang) - - - 267 I-1-16-III Revisi defibrilator dan pacemaker jantung tidak termasuk penggantian alat (berat) - - - 268 I-1-17-I Ligasi dan stripping pembuluh darah vena (ringan) 10.956.200 12.764.000 14.571.800 269 I-1-17-II Ligasi dan stripping pembuluh darah vena (sedang) 13.718.200 15.981.700 18.245.200 270 I-1-17-III Ligasi dan stripping pembuluh darah vena (berat) 16.967.500 19.767.100 22.566.700 271 I-1-20-I Prosedur sistim peredaran darah lain-lain (ringan) 12.349.500 14.387.200 16.424.900 272 I-1-20-II Prosedur sistim peredaran darah lain-lain (sedang) 15.427.900 17.973.500 20.519.100 273 I-1-20-III Prosedur sistim peredaran darah lain-lain (berat) 16.216.400 18.892.100 21.567.800 274 I-1-30-I Penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung (ringan) - - - 275 I-1-30-II Penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung (sedang) - - - 276 I-1-30-III Penggantian alat defibrilator dan pacemaker jantung (berat) - - - 277 I-1-40-I Prosedur kardiovaskular perkutan (ringan) 8.620.600 10.042.900 11.465.300 278 I-1-40-II Prosedur kardiovaskular perkutan (sedang) 21.311.400 24.827.800 28.344.200 279 I-1-40-III Prosedur kardiovaskular perkutan (berat) 28.464.800 33.161.500 37.858.200 280 I-4-10-I Infark myokard akut (ringan) 3.574.400 4.164.200 4.754.000 281 I-4-10-II Infark myokard akut (sedang) 5.802.300 6.759.700 7.717.000 282 I-4-10-III Infark myokard akut (berat) 8.360.300 9.739.700 11.119.100 283 I-4-11-I Endokarditis akut dan subakut (ringan) 5.498.900 6.406.200 7.313.500 284 I-4-11-II Endokarditis akut dan subakut (sedang) 7.258.100 8.455.700 9.653.300 285 I-4-11-III Endokarditis akut dan subakut (berat) 11.444.600 13.332.900 15.221.300 286 I-4-12-I Kegagalan jantung (ringan) 2.920.500 3.402.400 3.884.300 287 I-4-12-II Kegagalan jantung (sedang) 3.450.700 4.020.000 4.589.400 288 I-4-12-III Kegagalan jantung (berat) 5.026.600 5.856.000 6.685.400 289 I-4-13-I Thrombophlebitis pada pembuluh darah vena (ringan) 3.276.800 3.817.400 4.358.100 290 I-4-13-II Thrombophlebitis pada pembuluh darah vena (sedang) 5.691.400 6.630.500 7.569.600 291 I-4-13-III Thrombophlebitis pada pembuluh darah vena (berat) 8.306.200 9.676.700 11.047.200 292 I-4-14-I Cardiac arrest dan lain-lain (ringan) 3.008.600 3.505.000 4.001.500 293 I-4-14-II Cardiac arrest dan lain-lain (sedang) 3.544.400 4.129.200 4.714.000 294 I-4-14-III Cardiac arrest dan lain-lain (berat) 5.397.700 6.288.400 7.179.000 295 I-4-15-I Penyakit pembuluh darah dan lain-lain (ringan) 4.755.700 5.540.300 6.325.000 296 I-4-15-II Penyakit pembuluh darah dan lain-lain (sedang) 6.469.700 7.537.200 8.604.700 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 297 I-4-15-III Penyakit pembuluh darah dan lain-lain (berat) 7.763.600 9.044.600 10.325.600 298 I-4-16-I Atherosklerosis (ringan) 1.917.400 2.233.800 2.550.100 299 I-4-16-II Atherosklerosis (sedang) 2.798.900 3.260.700 3.722.500 300 I-4-16-III Atherosklerosis (berat) 3.358.700 3.912.900 4.467.000 301 I-4-17-I Hipertensi (ringan) 2.158.500 2.514.600 2.870.800 302 I-4-17-II Hipertensi (sedang) 2.284.500 2.661.400 3.038.400 303 I-4-17-III Hipertensi (berat) 2.741.300 3.193.600 3.646.000 304 I-4-18-I Penyakit jantung kongenital dan katup jantung (ringan) 4.127.800 4.808.900 5.490.000 305 I-4-18-II Penyakit jantung kongenital dan katup jantung (sedang) 5.119.500 5.964.200 6.808.900 306 I-4-18-III Penyakit jantung kongenital dan katup jantung (berat) 6.950.500 8.097.300 9.244.200 307 I-4-19-I Gangguan konduksi dan aritmia jantung (ringan) 3.243.800 3.779.000 4.314.200 308 I-4-19-II Gangguan konduksi dan aritmia jantung (sedang) 5.063.700 5.899.200 6.734.700 309 I-4-19-III Gangguan konduksi dan aritmia jantung (berat) 6.045.100 7.042.600 8.040.000 310 I-4-20-I Angina pektoris dan nyeri dada (ringan) 3.701.000 4.311.700 4.922.300 311 I-4-20-II Angina pektoris dan nyeri dada (sedang) 3.901.300 4.545.000 5.188.700 312 I-4-20-III Angina pektoris dan nyeri dada (berat) 5.833.200 6.795.700 7.758.200 313 I-4-21-I Syncope dan collapse (ringan) 2.527.600 2.944.600 3.361.700 314 I-4-21-II Syncope dan collapse (sedang) 3.202.400 3.730.800 4.259.200 315 I-4-21-III Syncope dan collapse (berat) 4.622.300 5.385.000 6.147.700 316 I-4-22-I Kardiomiopathi (ringan) 2.833.000 3.300.400 3.767.900 317 I-4-22-II Kardiomiopathi (sedang) 3.527.000 4.108.900 4.690.900 318 I-4-22-III Kardiomiopathi (berat) 5.155.300 6.005.900 6.856.600 319 I-4-23-I Malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler (ringan) 3.335.000 3.885.300 4.435.600 320 I-4-23-II Malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler (sedang) 4.699.900 5.475.300 6.250.800 321 I-4-23-III Malfungsi, reaksi dan komplikasi dari alat atau prosedur kardiovaskuler (berat) 7.170.900 8.354.100 9.537.300 322 I-4-24-I Gangguan sistem pembuluh darah lain-lain (ringan) 2.497.100 2.909.100 3.321.100 323 I-4-24-II Gangguan sistem pembuluh darah lain-lain (sedang) 5.749.900 6.698.700 7.647.400 324 I-4-24-III Gangguan sistem pembuluh darah lain-lain (berat) 7.269.800 8.469.300 9.668.800 325 J-1-01-I Ventilasi mekanikal long term dengan trakeostomi (ringan) 45.048.000 52.481.000 59.913.900 326 J-1-01-II Ventilasi mekanikal long term dengan trakeostomi (sedang) 50.980.200 59.392.000 67.803.700 327 J-1-01-III Ventilasi mekanikal long term dengan trakeostomi (berat) 57.668.900 67.184.300 76.699.600 328 J-1-02-I Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (ringan) 24.391.100 28.415.600 32.440.200 329 J-1-02-II Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (sedang) 33.282.500 38.774.000 44.265.600 330 J-1-02-III Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi (berat) 54.960.600 64.029.100 73.097.600 331 J-1-10-I Prosedur sistem pernafasan sangat kompleks (ringan) 17.096.000 19.916.900 22.737.700 332 J-1-10-II Prosedur sistem pernafasan sangat kompleks (sedang) 22.280.100 25.956.300 29.632.500 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 333 J-1-10-III Prosedur sistem pernafasan sangat kompleks (berat) 25.619.900 29.847.200 34.074.500 334 J-1-20-I Prosedur sistem pernafasan nonkompleks (ringan) 16.466.500 19.183.500 21.900.500 335 J-1-20-II Prosedur sistem pernafasan nonkompleks (sedang) 19.116.300 22.270.500 25.424.700 336 J-1-20-III Prosedur sistem pernafasan nonkompleks (berat) 23.932.900 27.881.800 31.830.800 337 J-1-30-I Prosedur sistem pernafasan kompleks (ringan) 7.068.800 8.235.200 9.401.500 338 J-1-30-II Prosedur sistem pernafasan kompleks (sedang) 16.037.600 18.683.800 21.330.000 339 J-1-30-III Prosedur sistem pernafasan kompleks (berat) 23.341.800 27.193.200 31.044.500 340 J-4-10-I Kista fibrosis (ringan) 3.916.800 4.563.100 5.209.300 341 J-4-10-II Kista fibrosis (sedang) 5.651.600 6.584.100 7.516.600 342 J-4-10-III Kista fibrosis (berat) 7.734.000 9.010.000 10.286.100 343 J-4-11-I Kegagalan pernafasan (ringan) 2.704.200 3.150.400 3.596.600 344 J-4-11-II Kegagalan pernafasan (sedang) 3.902.000 4.545.800 5.189.600 345 J-4-11-III Kegagalan pernafasan (berat) 4.753.700 5.538.000 6.322.400 346 J-4-12-I Emboli paru (ringan) 4.127.100 4.808.100 5.489.100 347 J-4-12-II Emboli paru (sedang) 5.026.000 5.855.300 6.684.600 348 J-4-12-III Emboli paru (berat) 7.057.100 8.221.500 9.385.900 349 J-4-13-I Trauma dada (ringan) 3.317.700 3.865.100 4.412.600 350 J-4-13-II Trauma dada (sedang) 5.005.200 5.831.100 6.656.900 351 J-4-13-III Trauma dada (berat) 9.285.300 10.817.400 12.349.400 352 J-4-14-I Tumor paru (ringan) 3.657.900 4.261.400 4.865.000 353 J-4-14-II Tumor paru (sedang) 5.952.400 6.934.500 7.916.600 354 J-4-14-III Tumor paru (berat) 7.042.300 8.204.200 9.366.200 355 J-4-15-I Peradangan dan infeksi pernafasan (ringan) 4.463.400 5.199.800 5.936.300 356 J-4-15-II Peradangan dan infeksi pernafasan (sedang) 5.332.400 6.212.300 7.092.100 357 J-4-15-III Peradangan dan infeksi pernafasan (berat) 7.174.200 8.358.000 9.541.700 358 J-4-16-I Simple pneumonia dan whooping cough (ringan) 3.718.900 4.332.500 4.946.100 359 J-4-16-II Simple pneumonia dan whooping cough (sedang) 5.226.000 6.088.300 6.950.600 360 J-4-16-III Simple pneumonia dan whooping cough (berat) 6.607.500 7.697.800 8.788.000 361 J-4-17-I Penyakit paru obstruktif kronis (ringan) 3.362.100 3.916.800 4.471.600 362 J-4-17-II Penyakit paru obstruktif kronis (sedang) 3.660.200 4.264.100 4.868.000 363 J-4-17-III Penyakit paru obstruktif kronis (berat) 4.803.300 5.595.900 6.388.400 364 J-4-18-I Asthma dan bronkiolitis (ringan) 2.291.000 2.669.000 3.047.000 365 J-4-18-II Asthma dan bronkiolitis (sedang) 3.151.100 3.671.000 4.190.900 366 J-4-18-III Asthma dan bronkiolitis (berat) 3.681.600 4.289.100 4.896.600 367 J-4-19-I Penyakit paru interstitial (ringan) 4.305.600 5.016.000 5.726.400 368 J-4-19-II Penyakit paru interstitial (sedang) 4.882.800 5.688.500 6.494.100 369 J-4-19-III Penyakit paru interstitial (berat) 5.392.500 6.282.200 7.171.900 370 J-4-20-I Pleural efusi dan pneumotorak (ringan) 4.272.700 4.977.700 5.682.700 371 J-4-20-II Pleural efusi dan pneumotorak (sedang) 5.919.700 6.896.400 7.873.200 372 J-4-20-III Pleural efusi dan pneumotorak (berat) 6.940.400 8.085.500 9.230.700 373 J-4-21-I Gejala, tanda dan diagnosis sistem pernafasan lain-lain (ringan) 2.969.500 3.459.400 3.949.400 374 J-4-21-II Gejala, tanda dan diagnosis sistem pernafasan lain-lain (sedang) 4.783.700 5.573.000 6.362.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 375 J-4-21-III Gejala, tanda dan diagnosis sistem pernafasan lain-lain (berat) 6.675.300 7.776.700 8.878.100 376 K-1-10-I Prosedur nonkompleks usus halus dan usus besar (ringan) 7.563.100 8.811.000 10.058.900 377 K-1-10-II Prosedur nonkompleks usus halus dan usus besar (sedang) 9.833.300 11.455.800 13.078.200 378 K-1-10-III Prosedur nonkompleks usus halus dan usus besar (berat) 11.401.500 13.282.700 15.163.900 379 K-1-11-I Adhesiolisis peritoneal (ringan) 7.390.000 8.609.400 9.828.700 380 K-1-11-II Adhesiolisis peritoneal (sedang) 9.702.200 11.303.000 12.903.900 381 K-1-11-III Adhesiolisis peritoneal (berat) 14.682.600 17.105.200 19.527.800 382 K-1-12-I Prosedur hernia tidak termasuk inguinal dan femoral (ringan) 4.883.000 5.688.700 6.494.400 383 K-1-12-II Prosedur hernia tidak termasuk inguinal dan femoral (sedang) 5.295.600 6.169.300 7.043.100 384 K-1-12-III Prosedur hernia tidak termasuk inguinal dan femoral (berat) 8.321.200 9.694.200 11.067.200 385 K-1-13-I Prosedur appendik (ringan) 3.736.800 4.353.400 4.969.900 386 K-1-13-II Prosedur appendik (sedang) 3.802.100 4.429.500 5.056.800 387 K-1-13-III Prosedur appendik (berat) 4.110.500 4.788.700 5.466.900 388 K-1-14-I Prosedur hernia inguinal dan femoral (ringan) 5.053.900 5.887.700 6.721.600 389 K-1-14-II Prosedur hernia inguinal dan femoral (sedang) 5.923.100 6.900.400 7.877.700 390 K-1-14-III Prosedur hernia inguinal dan femoral (berat) 9.305.900 10.841.300 12.376.800 391 K-1-20-I Prosedur intestinal kompleks (ringan) 9.784.900 11.399.400 13.013.900 392 K-1-20-II Prosedur intestinal kompleks (sedang) 13.667.300 15.922.400 18.177.500 393 K-1-20-III Prosedur intestinal kompleks (berat) 19.957.700 23.250.700 26.543.800 394 K-1-30-I Prosedur duodenum, esofagus dan lambung nonkompleks (ringan) 7.276.800 8.477.500 9.678.100 395 K-1-30-II Prosedur duodenum, esofagus dan lambung nonkompleks (sedang) 10.277.100 11.972.800 13.668.600 396 K-1-30-III Prosedur duodenum, esofagus dan lambung nonkompleks (berat) 15.156.100 17.656.800 20.157.600 397 K-1-40-I Prosedur sistem pencernaan lain-lain (ringan) 6.457.400 7.522.800 8.588.300 398 K-1-40-II Prosedur sistem pencernaan lain-lain (sedang) 7.119.400 8.294.100 9.468.800 399 K-1-40-III Prosedur sistem pencernaan lain-lain (berat) 12.064.800 14.055.500 16.046.200 400 K-1-50-I Prosedur anal (ringan) 5.920.300 6.897.100 7.873.900 401 K-1-50-II Prosedur anal (sedang) 7.047.500 8.210.300 9.373.100 402 K-1-50-III Prosedur anal (berat) 9.144.500 10.653.300 12.162.200 403 K-4-10-I Tumor pencernaan (ringan) 4.235.900 4.934.800 5.633.700 404 K-4-10-II Tumor pencernaan (sedang) 6.046.100 7.043.700 8.041.300 405 K-4-10-III Tumor pencernaan (berat) 9.244.500 10.769.800 12.295.100 406 K-4-11-I Gastritis dan ulkus peptikum (ringan) 2.387.300 2.781.200 3.175.100 407 K-4-11-II Gastritis dan ulkus peptikum (sedang) 3.873.300 4.512.400 5.151.500 408 K-4-11-III Gastritis dan ulkus peptikum (berat) 4.589.800 5.347.100 6.104.400 409 K-4-12-I Gangguan esofagus (ringan) 3.427.700 3.993.200 4.558.800 410 K-4-12-II Gangguan esofagus (sedang) 3.967.700 4.622.400 5.277.000 411 K-4-12-III Gangguan esofagus (berat) 5.451.000 6.350.500 7.249.900 412 K-4-13-I Divertikulitis, divertikulosis dan penyakit peradangan usus besar (ringan) 3.842.900 4.477.000 5.111.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 413 K-4-13-II Divertikulitis, divertikulosis dan penyakit peradangan usus besar (sedang) 5.544.900 6.459.800 7.374.700 414 K-4-13-III Divertikulitis, divertikulosis dan penyakit peradangan usus besar (berat) 7.743.400 9.021.100 10.298.800 415 K-4-14-I Gangguan pembuluh darah gastrointertinal (ringan) 2.092.600 2.437.800 2.783.100 416 K-4-14-II Gangguan pembuluh darah gastrointertinal (sedang) 2.869.300 3.342.800 3.816.200 417 K-4-14-III Gangguan pembuluh darah gastrointertinal (berat) 4.507.600 5.251.400 5.995.100 418 K-4-15-I Obstruksi saluran gastrointestinal (ringan) 2.478.800 2.887.800 3.296.700 419 K-4-15-II Obstruksi saluran gastrointestinal (sedang) 3.975.500 4.631.400 5.287.400 420 K-4-15-III Obstruksi saluran gastrointestinal (berat) 4.859.200 5.660.900 6.462.700 421 K-4-16-I Infeksi gastrointestinal (ringan) 3.055.400 3.559.600 4.063.700 422 K-4-16-II Infeksi gastrointestinal (sedang) 3.776.200 4.399.200 5.022.300 423 K-4-16-III Infeksi gastrointestinal (berat) 5.376.900 6.264.100 7.151.300 424 K-4-17-I Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain (ringan) 1.682.800 1.960.400 2.238.000 425 K-4-17-II Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain (sedang) 2.260.300 2.633.200 3.006.100 426 K-4-17-III Nyeri abdomen dan gastroenteritis lain-lain (berat) 2.615.800 3.047.400 3.479.000 427 K-4-18-I Gangguan sistem pencernaan lain-lain (ringan) 1.386.600 1.615.400 1.844.200 428 K-4-18-II Gangguan sistem pencernaan lain-lain (sedang) 1.970.300 2.295.400 2.620.500 429 K-4-18-III Gangguan sistem pencernaan lain-lain (berat) 2.364.400 2.754.500 3.144.600 430 L-1-20-I Pemindahan kulit pada luka bakar (ringan) 15.600.800 18.175.000 20.749.100 431 L-1-20-II Pemindahan kulit pada luka bakar (sedang) 25.399.500 29.590.400 33.781.300 432 L-1-20-III Pemindahan kulit pada luka bakar (berat) 38.960.400 45.388.900 51.817.400 433 L-1-30-I Pemindahan kulit tanpa luka bakar (ringan) 7.361.400 8.576.000 9.790.600 434 L-1-30-II Pemindahan kulit tanpa luka bakar (sedang) 14.363.000 16.732.800 19.102.700 435 L-1-30-III Pemindahan kulit tanpa luka bakar (berat) 18.834.000 21.941.600 25.049.200 436 L-1-40-I Prosedur pada kulit, jaringan) bawah kulit (ringan) 4.125.200 4.805.800 5.486.400 437 L-1-40-II Prosedur pada kulit, jaringan) bawah kulit (sedang) 7.111.000 8.284.400 9.457.700 438 L-1-40-III Prosedur pada kulit, jaringan) bawah kulit (berat) 11.679.400 13.606.500 15.533.600 439 L-1-50-I Prosedur pada payudara (ringan) 5.416.000 6.309.600 7.203.200 440 L-1-50-II Prosedur pada payudara (sedang) 8.716.400 10.154.500 11.592.700 441 L-1-50-III Prosedur pada payudara (berat) 10.276.200 11.971.800 13.667.400 442 L-4-10-I Penyakit kulit mayor (ringan) 1.807.200 2.105.400 2.403.600 443 L-4-10-II Penyakit kulit mayor (sedang) 2.247.100 2.617.900 2.988.600 444 L-4-10-III Penyakit kulit mayor (berat) 2.573.700 2.998.400 3.423.100 445 L-4-11-I Tumor payudara (ringan) 3.208.100 3.737.400 4.266.700 446 L-4-11-II Tumor payudara (sedang) 4.393.800 5.118.800 5.843.800 447 L-4-11-III Tumor payudara (berat) 9.264.700 10.793.300 12.322.000 448 L-4-12-I Peradangan kulit/cellulitis (ringan) 1.690.500 1.969.400 2.248.300 449 L-4-12-II Peradangan kulit/cellulitis (sedang) 2.235.800 2.604.700 2.973.600 450 L-4-12-III Peradangan kulit/cellulitis (berat) 5.914.300 6.890.200 7.866.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 451 L-4-13-I Trauma pada kulit, jaringan bawah kulit dan payudara (ringan) 2.529.200 2.946.500 3.363.800 452 L-4-13-II Trauma pada kulit, jaringan bawah kulit dan payudara (sedang) 3.142.500 3.661.100 4.179.600 453 L-4-13-III Trauma pada kulit, jaringan) bawah kulit dan payudara (berat) 4.374.400 5.096.200 5.818.000 454 L-4-14-I Gangguan pada kulit dan payudara lain-lain (ringan) 2.753.800 3.208.100 3.662.500 455 L-4-14-II Gangguan pada kulit dan payudara lain-lain (sedang) 3.794.400 4.420.400 5.046.500 456 L-4-14-III Gangguan pada kulit dan payudara lain-lain (berat) 5.164.800 6.017.000 6.869.200 457 M-1-01-I Prosedur bilateral dan multiple pada sendi tungkai bawah (ringan) 9.862.100 11.489.300 13.116.600 458 M-1-01-II Prosedur bilateral dan multiple pada sendi tungkai bawah (sedang) 12.257.400 14.279.800 16.302.300 459 M-1-01-III Prosedur bilateral dan multiple pada sendi tungkai bawah (berat) 19.251.200 22.427.600 25.604.100 460 M-1-02-I Amputasi (ringan) 7.643.300 8.904.500 10.165.600 461 M-1-02-II Amputasi (sedang) 12.538.500 14.607.400 16.676.200 462 M-1-02-III Amputasi (berat) 21.302.600 24.817.600 28.332.500 463 M-1-03-I Prosedur fusi tulang belakang pada lengkungan tulang belakang (ringan) 22.085.600 25.729.700 29.373.800 464 M-1-03-II Prosedur fusi tulang belakang pada lengkungan tulang belakang (sedang) 26.090.900 30.395.900 34.700.900 465 M-1-03-III Prosedur fusi tulang belakang pada lengkungan tulang belakang (berat) 33.903.800 39.497.900 45.092.000 466 M-1-04-I Prosedur pada sendi tungkai bawah (ringan) 12.457.300 14.512.700 16.568.200 467 M-1-04-II Prosedur pada sendi tungkai bawah (sedang) 14.157.400 16.493.400 18.829.400 468 M-1-04-III Prosedur pada sendi tungkai bawah (berat) 16.203.100 18.876.600 21.550.100 469 M-1-05-I Prosedur pada sendi tungkai atas (ringan) 11.136.200 12.973.700 14.811.100 470 M-1-05-II Prosedur pada sendi tungkai atas (sedang) 14.144.100 16.477.800 18.811.600 471 M-1-05-III Prosedur pada sendi tungkai atas (berat) 15.583.000 18.154.200 20.725.400 472 M-1-07-I Prosedur fusi tulang belakang selain lengkungan tulang belakang (ringan) 6.878.400 8.013.300 9.148.200 473 M-1-07-II Prosedur fusi tulang belakang selain lengkungan tulang belakang (sedang) 9.214.500 10.734.900 12.255.300 474 M-1-07-III Prosedur fusi tulang belakang selain lengkungan tulang belakang (berat) 18.770.900 21.868.100 24.965.300 475 M-1-10-I Prosedur kranial dan rekonstruksi tulang wajah (ringan) 15.554.300 18.120.800 20.687.200 476 M-1-10-II Prosedur kranial dan rekonstruksi tulang wajah (sedang) 28.558.000 33.270.000 37.982.100 477 M-1-10-III Prosedur kranial dan rekonstruksi tulang wajah (berat) 53.061.000 61.816.100 70.571.200 478 M-1-20-I Prosedur pada paha dan sendi panggul (ringan) 11.588.900 13.501.100 15.413.300 479 M-1-20-II Prosedur pada paha dan sendi panggul (sedang) 15.132.600 17.629.400 20.126.300 480 M-1-20-III Prosedur pada paha dan sendi panggul (berat) 32.573.800 37.948.500 43.323.200 481 M-1-30-I Prosedur kaki (ringan) 7.025.400 8.184.500 9.343.700 482 M-1-30-II Prosedur kaki (sedang) 11.383.900 13.262.300 15.140.600 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 483 M-1-30-III Prosedur kaki (berat) 16.278.000 18.963.900 21.649.700 484 M-1-40-I Eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (ringan) 4.170.400 4.858.500 5.546.600 485 M-1-40-II Eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (sedang) 6.342.300 7.388.700 8.435.200 486 M-1-40-III Eksisi lokal dan pengangkatan alat fiksasi internal (berat) 9.054.500 10.548.500 12.042.500 487 M-1-50-I Prosedur jaringan lunak (ringan) 4.713.600 5.491.400 6.269.100 488 M-1-50-II Prosedur jaringan lunak (sedang) 7.822.100 9.112.800 10.403.400 489 M-1-50-III Prosedur jaringan lunak (berat) 12.847.400 14.967.200 17.087.000 490 M-1-60-I Prosedur sistem muskuloskletal dan jaringan penghubung lain-lain (ringan) 6.968.900 8.118.800 9.268.600 491 M-1-60-II Prosedur sistem muskuloskletal dan jaringan penghubung lain-lain (sedang) 9.222.700 10.744.400 12.266.200 492 M-1-60-III Prosedur sistem muskuloskletal dan jaringan penghubung lain-lain (berat) 14.280.700 16.637.000 18.993.300 493 M-1-70-I Prosedur lutut dan tungkai bawah selain kaki (ringan) 12.262.200 14.285.400 16.308.700 494 M-1-70-II Prosedur lutut dan tungkai bawah selain kaki (sedang) 13.488.400 15.714.000 17.939.500 495 M-1-70-III Prosedur lutut dan tungkai bawah selain kaki (berat) 15.442.400 17.990.400 20.538.400 496 M-1-80-I Prosedur anggota tubuh atas (ringan) 7.206.300 8.395.300 9.584.300 497 M-1-80-II Prosedur anggota tubuh atas (sedang) 9.459.100 11.019.800 12.580.600 498 M-1-80-III Prosedur anggota tubuh atas (berat) 17.044.600 19.856.900 22.669.200 499 M-4-10-I Fraktur femur (ringan) 2.741.100 3.193.400 3.645.700 500 M-4-10-II Fraktur femur (sedang) 4.519.000 5.264.700 6.010.300 501 M-4-10-III Fraktur femur (berat) 8.786.600 10.236.400 11.686.200 502 M-4-11-I Fraktur pelvis atau dislokasi sendi panggul (ringan) 3.873.800 4.513.000 5.152.200 503 M-4-11-II Fraktur pelvis atau dislokasi sendi panggul (sedang) 7.022.400 8.181.100 9.339.700 504 M-4-11-III Fraktur pelvis atau dislokasi sendi panggul (berat) 10.478.000 12.206.900 13.935.800 505 M-4-12-I Fraktur/dislokasi selain femur dan pelvis (ringan) 2.868.300 3.341.600 3.814.800 506 M-4-12-II Fraktur/dislokasi selain femur dan pelvis (sedang) 4.062.400 4.732.600 5.402.900 507 M-4-12-III Fraktur/dislokasi selain femur dan pelvis (berat) 5.877.400 6.847.200 7.817.000 508 M-4-13-I Tumor muskuloskletal,jaringan konektif dan fraktur patologis (ringan) 4.233.300 4.931.700 5.630.200 509 M-4-13-II Tumor muskuloskletal,jaringan konektif dan fraktur patologis (sedang) 6.504.700 7.578.000 8.651.200 510 M-4-13-III Tumor muskuloskletal,jaringan konektif dan fraktur patologis (berat) 11.920.800 13.887.700 15.854.600 511 M-4-14-I Osteomielitis (ringan) 5.503.800 6.412.000 7.320.100 512 M-4-14-II Osteomielitis (sedang) 6.524.500 7.601.100 8.677.600 513 M-4-14-III Osteomielitis (berat) 9.374.000 10.920.700 12.467.400 514 M-4-15-I Artritis sepsis (ringan) 3.430.200 3.996.200 4.562.100 515 M-4-15-II Artritis sepsis (sedang) 4.850.900 5.651.300 6.451.700 516 M-4-15-III Artritis sepsis (berat) 8.318.900 9.691.500 11.064.100 517 M-4-16-I Gangguan jaringan konektif (ringan) 2.565.300 2.988.500 3.411.800 518 M-4-16-II Gangguan jaringan konektif (sedang) 4.185.000 4.875.500 5.566.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 519 M-4-16-III Gangguan jaringan konektif (berat) 7.030.400 8.190.400 9.350.500 520 M-4-17-I Masalah bagian punggung/ pinggang belakang (ringan) 3.056.000 3.560.200 4.064.400 521 M-4-17-II Masalah bagian punggung/ pinggang belakang (sedang) 4.274.200 4.979.400 5.684.600 522 M-4-17-III Masalah bagian punggung/ pinggang belakang (berat) 5.968.500 6.953.300 7.938.100 523 M-4-18-I Penyakit tulang dan sendi lain-lain (ringan) 2.309.600 2.690.700 3.071.700 524 M-4-18-II Penyakit tulang dan sendi lain-lain (sedang) 3.480.700 4.055.000 4.629.300 525 M-4-18-III Penyakit tulang dan sendi lain-lain (berat) 4.190.900 4.882.400 5.573.900 526 M-4-19-I Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik (ringan) 4.164.100 4.851.100 5.538.200 527 M-4-19-II Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik (sedang) 7.241.900 8.436.800 9.631.700 528 M-4-19-III Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari prosedur atau pemasangan alat ortopedik (berat) 9.059.300 10.554.000 12.048.800 529 M-4-20-I Tanda, gejala dan peradangan muskuloskeletal (ringan) 2.429.900 2.830.800 3.231.700 530 M-4-20-II Tanda, gejala dan peradangan muskuloskeletal (sedang) 3.558.100 4.145.100 4.732.200 531 M-4-20-III Tanda, gejala dan peradangan muskuloskeletal (berat) 4.224.600 4.921.700 5.618.700 532 M-4-21-I Gangguan sistem muskuloskeletal dan jaringan penyambung lain-lain (ringan) 3.450.500 4.019.800 4.589.200 533 M-4-21-II Gangguan sistem muskuloskeletal dan jaringan penyambung lain-lain (sedang) 4.207.300 4.901.500 5.595.700 534 M-4-21-III Gangguan sistem muskuloskeletal dan jaringan penyambung lain-lain (berat) 6.859.900 7.991.800 9.123.700 535 N-1-01-I Transplantasi ginjal (ringan) - - - 536 N-1-01-II Transplantasi ginjal (sedang) - - - 537 N-1-01-III Transplantasi ginjal (berat) - - - 538 N-1-11-I Prosedur kandung kemih komplek (ringan) 7.057.200 8.221.700 9.386.100 539 N-1-11-II Prosedur kandung kemih komplek (sedang) 12.862.200 14.984.400 17.106.700 540 N-1-11-III Prosedur kandung kemih komplek (berat) 17.397.100 20.267.600 23.138.100 541 N-1-12-I Membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis (ringan) 4.675.500 5.446.900 6.218.300 542 N-1-12-II Membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis (sedang) 9.256.600 10.784.000 12.311.300 543 N-1-12-III Membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis (berat) 16.034.700 18.680.400 21.326.100 544 N-1-20-I Prosedur saluran urin atas (ringan) 8.666.400 10.096.400 11.526.300 545 N-1-20-II Prosedur saluran urin atas (sedang) 11.736.900 13.673.500 15.610.100 546 N-1-20-III Prosedur saluran urin atas (berat) 15.400.500 17.941.600 20.482.700 547 N-1-30-I Prosedur kandung kemih dan saluran urin bawah (ringan) 7.394.900 8.615.100 9.835.200 548 N-1-30-II Prosedur kandung kemih dan saluran urin bawah (sedang) 10.887.600 12.684.000 14.480.500 549 N-1-30-III Prosedur kandung kemih dan saluran urin bawah (berat) 12.530.500 14.598.100 16.665.600 550 N-1-40-I Prosedur pada uretra dan transuretra (ringan) 7.095.100 8.265.800 9.436.500 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 551 N-1-40-II Prosedur pada uretra dan transuretra (sedang) 8.776.300 10.224.400 11.672.500 552 N-1-40-III Prosedur pada uretra dan transuretra (berat) 10.725.100 12.494.800 14.264.400 553 N-4-10-I Tumor ginjal dan saluran urin dan gagal ginjal (ringan) 3.099.700 3.611.200 4.122.600 554 N-4-10-II Tumor ginjal dan saluran urin dan gagal ginjal (sedang) 3.603.400 4.198.000 4.792.600 555 N-4-10-III Tumor ginjal dan saluran urin dan gagal ginjal (berat) 5.617.500 6.544.400 7.471.200 556 N-4-11-I Peradangan ginjal (ringan) 2.313.900 2.695.600 3.077.400 557 N-4-11-II Peradangan ginjal (sedang) 3.986.200 4.643.900 5.301.700 558 N-4-11-III Peradangan ginjal (berat) 5.017.100 5.844.900 6.672.700 559 N-4-12-I Infeksi ginjal dan saluran urin (ringan) 2.525.200 2.941.900 3.358.600 560 N-4-12-II Infeksi ginjal dan saluran urin (sedang) 4.528.900 5.276.200 6.023.500 561 N-4-12-III Infeksi ginjal dan saluran urin (berat) 5.414.500 6.307.900 7.201.300 562 N-4-13-I Batu urin (ringan) 3.648.600 4.250.700 4.852.700 563 N-4-13-II Batu urin (sedang) 4.373.400 5.095.000 5.816.600 564 N-4-13-III Batu urin (berat) 6.955.700 8.103.400 9.251.100 565 N-4-14-I Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari pemasangan alat saluran urin, pemindahan kulit atau pencakokan (ringan) 2.211.600 2.576.600 2.941.500 566 N-4-14-II Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari pemasangan alat saluran urin, pemindahan kulit atau pencakokan (sedang) 3.824.900 4.456.000 5.087.100 567 N-4-14-III Malfungsi, reaksi atau komplikasi dari pemasangan alat saluran urin, pemindahan kulit atau pencakokan (berat) 4.815.100 5.609.600 6.404.100 568 N-4-15-I Gejala, tanda-tanda pada ginjal dan saluran urin (ringan) 2.700.000 3.145.500 3.591.000 569 N-4-15-II Gejala, tanda-tanda pada ginjal dan saluran urin (sedang) 3.346.300 3.898.400 4.450.600 570 N-4-15-III Gejala, tanda-tanda pada ginjal dan saluran urin (berat) 3.818.700 4.448.800 5.078.800 571 N-4-16-I Penyakit ginjal dan saluran urin lain-lain (ringan) 3.345.100 3.897.000 4.448.900 572 N-4-16-II Penyakit ginjal dan saluran urin lain-lain (sedang) 4.371.400 5.092.700 5.813.900 573 N-4-16-III Penyakit ginjal dan saluran urin lain-lain (berat) 5.818.700 6.778.700 7.738.800 574 O-6-10-I Operasi pembedahan caesar (ringan) 5.391.400 6.280.900 7.170.500 575 O-6-10-II Operasi pembedahan caesar (sedang) 5.694.700 6.634.300 7.574.000 576 O-6-10-III Operasi pembedahan caesar (berat) 7.139.200 8.317.200 9.495.200 577 O-6-11-I Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (ringan) 4.145.700 4.829.800 5.513.800 578 O-6-11-II Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (sedang) 4.699.500 5.474.900 6.250.300 579 O-6-11-III Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (berat) 5.180.200 6.034.900 6.889.600 580 O-6-12-I Persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (ringan) 2.870.800 3.344.500 3.818.200 581 O-6-12-II Persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (sedang) 3.896.300 4.539.200 5.182.100 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 582 O-6-12-III Persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/dilatasi dan kuret (berat) 4.979.200 5.800.800 6.622.400 583 O-6-13-I Persalinan vaginal (ringan) 2.237.200 2.606.400 2.975.500 584 O-6-13-II Persalinan vaginal (sedang) 2.861.900 3.334.100 3.806.300 585 O-6-13-III Persalinan vaginal (berat) 3.583.900 4.175.300 4.766.600 586 P-8-01-I Neonatal dengan pencangkokan organ atau oksigenasi selaput ekstrakorporal (ringan) - - - 587 P-8-01-II Neonatal dengan pencangkokan organ atau oksigenasi selaput ekstrakorporal (sedang) - - - 588 P-8-01-III Neonatal dengan pencangkokan organ atau oksigenasi selaput ekstrakorporal (berat) - - - 589 P-8-02-I Neonatal, berat badan lahir group-1 dengan prosedur mayor (ringan) 75.880.600 88.400.900 100.921.200 590 P-8-02-II Neonatal, berat badan lahir group-1 dengan prosedur mayor (sedang) 87.042.700 101.404.800 115.766.800 591 P-8-02-III Neonatal, berat badan lahir group-1 dengan prosedur mayor (berat) 99.452.600 115.862.200 132.271.900 592 P-8-03-I Neonatal, berat badan lahir group-1 tanpa prosedur mayor (ringan) 10.339.000 12.044.900 13.750.800 593 P-8-03-II Neonatal, berat badan lahir group-1 tanpa prosedur mayor (sedang) 13.685.100 15.943.100 18.201.100 594 P-8-03-III Neonatal, berat badan lahir group-1 tanpa prosedur mayor (berat) 18.813.700 21.918.000 25.022.200 595 P-8-04-I Neonatal, berat badan lahir group-2 dengan prosedur mayor (ringan) 24.313.300 28.325.000 32.336.700 596 P-8-04-II Neonatal, berat badan lahir group-2 dengan prosedur mayor (sedang) 40.932.500 47.686.300 54.440.200 597 P-8-04-III Neonatal, berat badan lahir group-2 dengan prosedur mayor (berat) 58.686.800 68.370.100 78.053.400 598 P-8-05-I Neonatal, berat badan lahir group-3 dengan prosedur mayor (ringan) 17.193.500 20.030.400 22.867.300 599 P-8-05-II Neonatal, berat badan lahir group-3 dengan prosedur mayor (sedang) 24.927.700 29.040.700 33.153.800 600 P-8-05-III Neonatal, berat badan lahir group-3 dengan prosedur mayor (berat) 35.772.200 41.674.600 47.577.000 601 P-8-06-I Neonatal, berat badan lahir group-4 dengan prosedur mayor (ringan) 9.364.500 10.909.600 12.454.800 602 P-8-06-II Neonatal, berat badan lahir group-4 dengan prosedur mayor (sedang) 18.643.600 21.719.800 24.796.000 603 P-8-06-III Neonatal, berat badan lahir group-4 dengan prosedur mayor (berat) 25.439.100 29.636.600 33.834.000 604 P-8-07-I Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan prosedur mayor (ringan) 8.274.900 9.640.200 11.005.600 605 P-8-07-II Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan prosedur mayor (sedang) 16.926.900 19.719.900 22.512.800 606 P-8-07-III Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan prosedur mayor (berat) 25.378.100 29.565.500 33.752.900 607 P-8-08-I Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan sindroma distres pernafasan (ringan) 4.444.500 5.177.900 5.911.200 608 P-8-08-II Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan sindroma distres pernafasan (sedang) 6.082.400 7.086.000 8.089.600 609 P-8-08-III Neonatal, berat badan lahir group-5 dengan sindroma distres pernafasan (berat) 9.848.700 11.473.700 13.098.700 610 P-8-11-I Neonatal, bbl 1000 – 1499 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 8.476.000 9.874.500 11.273.000 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 611 P-8-11-II Neonatal, bbl 1000 – 1499 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 13.515.700 15.745.800 17.975.900 612 P-8-11-III Neonatal, bbl 1000 – 1499 gr tanpa prosedur mayor (berat) 18.256.600 21.268.900 24.281.300 613 P-8-12-I Neonatal, bbl 1500 – 1999 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 7.453.600 8.683.500 9.913.300 614 P-8-12-II Neonatal, bbl 1500 – 1999 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 10.292.000 11.990.100 13.688.300 615 P-8-12-III Neonatal, bbl 1500 – 1999 gr tanpa prosedur mayor (berat) 11.994.800 13.974.000 15.953.100 616 P-8-13-I Neonatal, bbl 2000 – 2499 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 5.568.000 6.486.700 7.405.400 617 P-8-13-II Neonatal, bbl 2000 – 2499 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 8.686.100 10.119.300 11.552.500 618 P-8-13-III Neonatal, bbl 2000 – 2499 gr tanpa prosedur mayor (berat) 11.856.100 13.812.300 15.768.500 619 P-8-14-I Neonatal, bbl > 2499 gr dengan anomali mayor atau kondisi herediter (ringan) 5.152.300 6.002.400 6.852.500 620 P-8-14-II Neonatal, bbl > 2499 gr dengan anomali mayor atau kondisi herediter (sedang) 10.421.400 12.140.900 13.860.400 621 P-8-14-III Neonatal, bbl > 2499 gr dengan anomali mayor atau kondisi herediter (berat) 25.339.800 29.520.900 33.701.900 622 P-8-15-I Neonatal, bbl > 2499 gr dengan sindroma aspirasi (ringan) 3.460.000 4.030.900 4.601.800 623 P-8-15-II Neonatal, bbl > 2499 gr dengan sindroma aspirasi (sedang) 5.115.300 5.959.300 6.803.400 624 P-8-15-III Neonatal, bbl > 2499 gr dengan sindroma aspirasi (berat) 5.635.000 6.564.700 7.494.500 625 P-8-16-I Neonatal, bbl > 2499 gr dengan kongenital/infeksi perinatal (ringan) 3.190.100 3.716.400 4.242.800 626 P-8-16-II Neonatal, bbl > 2499 gr dengan kongenital/infeksi perinatal (sedang) 4.431.200 5.162.400 5.893.500 627 P-8-16-III Neonatal, bbl > 2499 gr dengan kongenital/infeksi perinatal (berat) 9.497.300 11.064.400 12.631.400 628 P-8-17-I Neonatal, bbl > 2499 gr tanpa prosedur mayor (ringan) 3.711.700 4.324.100 4.936.500 629 P-8-17-II Neonatal, bbl > 2499 gr tanpa prosedur mayor (sedang) 6.680.900 7.783.200 8.885.600 630 P-8-17-III Neonatal, bbl > 2499 gr tanpa prosedur mayor (berat) 9.119.200 10.623.800 12.128.500 631 S-4-10-I Kecederaan pada tempat yang tidak spesifik atau banyak tempat (ringan) 2.248.200 2.619.200 2.990.100 632 S-4-10-II Kecederaan pada tempat yang tidak spesifik atau banyak tempat (sedang) 3.222.100 3.753.700 4.285.400 633 S-4-10-III Kecederaan pada tempat yang tidak spesifik atau banyak tempat (berat) 4.146.200 4.830.300 5.514.400 634 S-4-11-I Reaksi alergi (ringan) 1.741.900 2.029.300 2.316.700 635 S-4-11-II Reaksi alergi (sedang) 2.554.500 2.976.000 3.397.500 636 S-4-11-III Reaksi alergi (berat) 5.312.000 6.188.400 7.064.900 637 S-4-12-I Efek toksik dan keracunan obat (ringan) 1.729.100 2.014.400 2.299.700 638 S-4-12-II Efek toksik dan keracunan obat (sedang) 2.445.000 2.848.400 3.251.900 639 S-4-12-III Efek toksik dan keracunan obat (berat) 4.193.500 4.885.400 5.577.400 640 S-4-13-I Komplikasi dari penatalaksanaan pasien (ringan) 3.046.900 3.549.600 4.052.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 641 S-4-13-II Komplikasi dari penatalaksanaan pasien (sedang) 4.881.900 5.687.500 6.493.000 642 S-4-13-III Komplikasi dari penatalaksanaan pasien (berat) 7.676.700 8.943.300 10.210.000 643 S-4-14-I Sindroma maltreatment pada dewasa atau anak (ringan) 1.235.200 1.439.000 1.642.700 644 S-4-14-II Sindroma maltreatment pada dewasa atau anak (sedang) 2.623.500 3.056.400 3.489.300 645 S-4-14-III Sindroma maltreatment pada dewasa atau anak (berat) 4.975.100 5.796.000 6.616.800 646 S-4-15-I Luka bakar, dirujuk ke fasilitas perawatan akut yang lain (ringan) 827.000 963.400 1.099.800 647 S-4-15-II Luka bakar, dirujuk ke fasilitas perawatan akut yang lain (sedang) 1.560.500 1.818.000 2.075.500 648 S-4-15-III Luka bakar, dirujuk ke fasilitas perawatan akut yang lain (berat) 2.021.100 2.354.600 2.688.100 649 S-4-16-I Luka bakar (ringan) 4.958.100 5.776.200 6.594.200 650 S-4-16-II Luka bakar (sedang) 6.645.200 7.741.700 8.838.100 651 S-4-16-III Luka bakar (berat) 9.603.900 11.188.600 12.773.200 652 S-4-17-I Diagnosis kecederaan, keracunan dan efek toksik lain-lain (ringan) 2.402.500 2.798.900 3.195.300 653 S-4-17-II Diagnosis kecederaan, keracunan dan efek toksik lain-lain (sedang) 3.250.000 3.786.200 4.322.500 654 S-4-17-III Diagnosis kecederaan, keracunan dan efek toksik lain-lain (berat) 4.053.700 4.722.600 5.391.500 655 T-1-10-I Terapi rehabilitasi dan/detoksikasi alkohol dan obat (ringan) 1.379.500 1.607.100 1.834.700 656 T-1-10-II Terapi rehabilitasi dan/detoksikasi alkohol dan obat (sedang) 1.852.800 2.158.500 2.464.100 657 T-1-10-III Terapi rehabilitasi dan/detoksikasi alkohol dan obat (berat) 3.370.800 3.927.000 4.483.200 658 T-4-10-I Penyalahgunaan dan ketergantungan obat dan alkohol, menolak nasihat dokter (ringan) 657.800 766.300 874.900 659 T-4-10-II Penyalahgunaan dan ketergantungan obat dan alkohol, menolak nasihat dokter (sedang) 1.253.700 1.460.600 1.667.400 660 T-4-10-III Penyalahgunaan dan ketergantungan obat dan alkohol, menolak nasihat dokter (berat) 1.822.500 2.123.200 2.423.900 661 T-4-11-I Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol, opium dan kokain (ringan) 880.700 1.026.000 1.171.300 662 T-4-11-II Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol, opium dan kokain (sedang) 1.385.800 1.614.400 1.843.100 663 T-4-11-III Penyalahgunaan dan ketergantungan alkohol, opium dan kokain (berat) 2.232.100 2.600.400 2.968.700 664 T-4-12-I Penyalahgunaan dan ketergantungan obat lain-lain (ringan) 1.368.400 1.594.200 1.820.000 665 T-4-12-II Penyalahgunaan dan ketergantungan obat lain-lain (sedang) 2.068.300 2.409.500 2.750.800 666 T-4-12-III Penyalahgunaan dan ketergantungan obat lain-lain (berat) 3.201.800 3.730.100 4.258.400 667 U-1-10-I Prosedur kompleks laring (ringan) 6.505.400 7.578.800 8.652.100 668 U-1-10-II Prosedur kompleks laring (sedang) 10.527.400 12.264.500 14.001.500 669 U-1-10-III Prosedur kompleks laring (berat) 18.485.100 21.535.200 24.585.200 670 U-1-11-I Prosedur komplek leher dan kepala lain-lain (ringan) 8.311.300 9.682.700 11.054.100 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 671 U-1-11-II Prosedur komplek leher dan kepala lain-lain (sedang) 10.696.000 12.460.900 14.225.700 672 U-1-11-III Prosedur komplek leher dan kepala lain-lain (berat) 12.719.900 14.818.600 16.917.400 673 U-1-12-I Prosedur mastoid dan sinus (ringan) 5.680.700 6.618.000 7.555.300 674 U-1-12-II Prosedur mastoid dan sinus (sedang) 9.229.500 10.752.300 12.275.200 675 U-1-12-III Prosedur mastoid dan sinus (berat) 12.274.700 14.300.000 16.325.300 676 U-1-13-I Prosedur kelenjar ludah (ringan) 5.453.000 6.352.800 7.252.500 677 U-1-13-II Prosedur kelenjar ludah (sedang) 6.354.300 7.402.700 8.451.200 678 U-1-13-III Prosedur kelenjar ludah (berat) 10.533.400 12.271.400 14.009.400 679 U-1-14-I Operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut (ringan) 4.255.100 4.957.200 5.659.200 680 U-1-14-II Operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut (sedang) 6.083.600 7.087.400 8.091.200 681 U-1-14-III Operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut (berat) 7.144.800 8.323.600 9.502.500 682 U-1-15-I Prosedur tonsil dan adenoid (ringan) 3.960.700 4.614.300 5.267.800 683 U-1-15-II Prosedur tonsil dan adenoid (sedang) 5.631.000 6.560.100 7.489.200 684 U-1-15-III Prosedur tonsil dan adenoid (berat) 7.257.400 8.454.800 9.652.300 685 U-1-20-I Prosedur tenggorokan, mulut, hidung dan telinga lain-lain (ringan) 6.272.900 7.307.900 8.343.000 686 U-1-20-II Prosedur tenggorokan, mulut, hidung dan telinga lain-lain (sedang) 8.144.300 9.488.100 10.831.900 687 U-1-20-III Prosedur tenggorokan, mulut, hidung dan telinga lain-lain (berat) 14.770.600 17.207.800 19.644.900 688 U-1-30-I Prosedur mulut (ringan) 4.350.600 5.068.400 5.786.300 689 U-1-30-II Prosedur mulut (sedang) 5.785.200 6.739.700 7.694.200 690 U-1-30-III Prosedur mulut (berat) 11.314.100 13.180.900 15.047.800 691 U-4-10-I Neoplasma teliga, hidung, mulut dan tenggorokan (ringan) 3.246.300 3.781.900 4.317.500 692 U-4-10-II Neoplasma teliga, hidung, mulut dan tenggorokan (sedang) 7.575.800 8.825.800 10.075.900 693 U-4-10-III Neoplasma teliga, hidung, mulut dan tenggorokan (berat) 10.791.400 12.572.000 14.352.600 694 U-4-11-I Dysequilibrium (ringan) 1.463.700 1.705.200 1.946.700 695 U-4-11-II Dysequilibrium (sedang) 1.972.000 2.297.300 2.622.700 696 U-4-11-III Dysequilibrium (berat) 2.162.100 2.518.800 2.875.600 697 U-4-12-I Epistaksis/perdarahan hidung (ringan) 2.689.200 3.133.000 3.576.700 698 U-4-12-II Epistaksis/perdarahan hidung (sedang) 3.128.200 3.644.300 4.160.500 699 U-4-12-III Epistaksis/perdarahan hidung (berat) 4.920.200 5.732.100 6.543.900 700 U-4-13-I Peradangan epiglotis, telinga tengah, ispa dan laringotrakeitis (ringan) 2.038.000 2.374.200 2.710.500 701 U-4-13-II Peradangan epiglotis, telinga tengah, ispa dan laringotrakeitis (sedang) 2.402.500 2.798.900 3.195.300 702 U-4-13-III Peradangan epiglotis, telinga tengah, ispa dan laringotrakeitis (berat) 3.174.900 3.698.700 4.222.600 703 U-4-14-I Penyakit mulut dan gigi (ringan) 3.514.400 4.094.200 4.674.100 704 U-4-14-II Penyakit mulut dan gigi (sedang) 4.208.400 4.902.800 5.597.100 705 U-4-14-III Penyakit mulut dan gigi (berat) 6.145.400 7.159.400 8.173.400 706 U-4-15-I Penyakit telinga, hidung, mulut dan tenggorokan lain-lain (ringan) 3.077.300 3.585.100 4.092.800 707 U-4-15-II Penyakit telinga, hidung, mulut dan tenggorokan lain-lain (sedang) 3.539.200 4.123.200 4.707.200 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 708 U-4-15-III Penyakit telinga, hidung, mulut dan tenggorokan lain-lain (berat) 4.688.700 5.462.300 6.235.900 709 V-1-10-I Prosedur pengangkatan prostat komplek (ringan) 5.163.100 6.015.000 6.866.900 710 V-1-10-II Prosedur pengangkatan prostat komplek (sedang) 8.245.800 9.606.300 10.966.800 711 V-1-10-III Prosedur pengangkatan prostat komplek (berat) 10.112.300 11.780.800 13.449.300 712 V-1-11-I Prosedur pada penis (ringan) 7.615.300 8.871.800 10.128.300 713 V-1-11-II Prosedur pada penis (sedang) 8.695.700 10.130.500 11.565.300 714 V-1-11-III Prosedur pada penis (berat) 13.617.800 15.864.800 18.111.700 715 V-1-12-I Prosedur pada skrotum dan prostat komplek-moderat (ringan) 7.159.800 8.341.200 9.522.500 716 V-1-12-II Prosedur pada skrotum dan prostat komplek-moderat (sedang) 9.777.300 11.390.500 13.003.800 717 V-1-12-III Prosedur pada skrotum dan prostat komplek-moderat (berat) 12.392.800 14.437.600 16.482.400 718 V-1-13-I Prosedur pada skrotum dan prostat nonkompleks (ringan) 3.734.700 4.350.900 4.967.100 719 V-1-13-II Prosedur pada skrotum dan prostat nonkompleks (sedang) 7.135.700 8.313.000 9.490.400 720 V-1-13-III Prosedur pada skrotum dan prostat nonkompleks (berat) 11.195.000 13.042.200 14.889.400 721 V-1-14-I Pengangkatan prostat melalui uretra (ringan) 7.323.600 8.532.000 9.740.400 722 V-1-14-II Pengangkatan prostat melalui uretra (sedang) 10.641.000 12.396.700 14.152.500 723 V-1-14-III Pengangkatan prostat melalui uretra (berat) 13.287.200 15.479.600 17.672.000 724 V-1-15-I Sirkumsisi (ringan) 1.927.000 2.245.000 2.563.000 725 V-1-15-II Sirkumsisi (sedang) 2.357.100 2.746.000 3.134.900 726 V-1-15-III Sirkumsisi (berat) 2.885.800 3.362.000 3.838.100 727 V-4-10-I Tumor pada sistem reproduksi laki-laki (ringan) 3.541.300 4.125.600 4.709.900 728 V-4-10-II Tumor pada sistem reproduksi laki-laki (sedang) 5.882.700 6.853.400 7.824.000 729 V-4-10-III Tumor pada sistem reproduksi laki-laki (berat) 9.697.600 11.297.700 12.897.800 730 V-4-11-I Penyakit sistem reproduksi laki-laki selain tumor (ringan) 3.060.200 3.565.100 4.070.000 731 V-4-11-II Penyakit sistem reproduksi laki-laki selain tumor (sedang) 4.106.000 4.783.400 5.460.900 732 V-4-11-III Penyakit sistem reproduksi laki-laki selain tumor (berat) 5.500.000 6.407.500 7.315.000 733 W-1-01-I Operasi pengangkatan rahim dan vulva radikal dan eviscerasi (ringan) 8.340.900 9.717.100 11.093.300 734 W-1-01-II Operasi pengangkatan rahim dan vulva radikal dan eviscerasi (sedang) 9.996.100 11.645.500 13.294.800 735 W-1-01-III Operasi pengangkatan rahim dan vulva radikal dan eviscerasi (berat) 14.265.500 16.619.400 18.973.200 736 W-1-10-I Prosedur aborsi (ringan) 2.649.600 3.086.800 3.523.900 737 W-1-10-II Prosedur aborsi (sedang) 4.033.000 4.698.500 5.363.900 738 W-1-10-III Prosedur aborsi (berat) 4.511.500 5.255.900 6.000.300 739 W-1-11-I Prosedur dilatasi, kuret, intrauterin dan servik (ringan) 2.440.800 2.843.500 3.246.200 740 W-1-11-II Prosedur dilatasi, kuret, intrauterin dan servik (sedang) 3.815.100 4.444.600 5.074.100 741 W-1-11-III Prosedur dilatasi, kuret, intrauterin dan servik (berat) 4.169.100 4.857.000 5.544.900 742 W-1-12-I Prosedur padaa tuba falopii (ringan) 2.971.700 3.462.000 3.952.300 743 W-1-12-II Prosedur padaa tuba falopii (sedang) 4.388.100 5.112.100 5.836.100 744 W-1-12-III Prosedur padaa tuba falopii (berat) 6.136.400 7.148.900 8.161.300 No. Kode Deskripsi Tarif Kelas 3 (Rp) Tarif Kelas 2 (Rp) Tarif Kelas 1 (Rp) 745 W-1-13-I Interupsi tuba dengan endoskop (ringan) 2.044.800 2.382.100 2.719.500 746 W-1-13-II Interupsi tuba dengan endoskop (sedang) 2.219.900 2.586.200 2.952.500 747 W-1-13-III Interupsi tuba dengan endoskop (berat) 2.982.200 3.474.200 3.966.300 748 W-1-20-I Prosedur pada rahim dan adneksa (ringan) 6.847.600 7.977.400 9.107.200 749 W-1-20-II Prosedur pada rahim dan adneksa (sedang) 8.556.900 9.968.800 11.380.700 750 W-1-20-III Prosedur pada rahim dan adneksa (berat) 11.362.600 13.237.400 15.112.200 751 W-1-30-I Prosedur pada vagina, servik dan vulva (ringan) 3.866.000 4.503.800 5.141.700 752 W-1-30-II Prosedur pada vagina, servik dan vulva (sedang) 6.166.200 7.183.600 8.201.000 753 W-1-30-III Prosedur pada vagina, servik dan vulva (berat) 15.128.900 17.625.200 20.121.500 754 W-4-10-I Tumor sistem reproduksi wanita (ringan) 2.880.200 3.355.500 3.830.700 755 W-4-10-II Tumor sistem reproduksi wanita (sedang) 4.269.800 4.974.300 5.678.800 756 W-4-10-III Tumor sistem reproduksi wanita (berat) 8.438.000 9.830.200 11.222.500 757 W-4-11-I Infeksi sistem reproduksi wanita (ringan) 2.619.400 3.051.600 3.483.800 758 W-4-11-II Infeksi sistem reproduksi wanita (sedang) 3.976.600 4.632.700 5.288.900 759 W-4-11-III Infeksi sistem reproduksi wanita (berat) 4.840.300 5.639.000 6.437.600 760 W-4-12-I Gangguan menstruasi dan sistem reproduksi wanita lain-lain (ringan) 2.981.000 3.472.800 3.964.700 761 W-4-12-II Gangguan menstruasi dan sistem reproduksi wanita lain-lain (sedang) 4.092.700 4.767.900 5.443.200 762 W-4-12-III Gangguan menstruasi dan sistem reproduksi wanita lain-lain (berat) 4.807.600 5.600.800 6.394.100 763 W-4-13-I Abortus (ringan) 1.597.200 1.860.700 2.124.200 764 W-4-13-II Abortus (sedang) 1.799.400 2.096.300 2.393.200 765 W-4-13-III Abortus (berat) 2.056.200 2.395.400 2.734.700 766 W-4-14-I Abortus mengancam (ringan) 2.288.100 2.665.600 3.043.100 767 W-4-14-II Abortus mengancam (sedang) 2.717.300 3.165.700 3.614.000 768 W-4-14-III Abortus mengancam (berat) 3.029.800 3.529.800 4.029.700 769 W-4-15-I Persalinan false labor (ringan) 1.677.300 1.954.100 2.230.900 770 W-4-15-II Persalinan false labor (sedang) 1.905.700 2.220.200 2.534.600 771 W-4-15-III Persalinan false labor (berat) 3.131.100 3.647.700 4.164.300 772 W-4-16-I Gangguan antepartum (ringan) 2.232.700 2.601.100 2.969.500 773 W-4-16-II Gangguan antepartum (sedang) 2.984.100 3.476.500 3.968.800 774 W-4-16-III Gangguan antepartum (berat) 4.097.800 4.774.000 5.450.100 775 W-4-17-I Gangguan postpartum (ringan) 1.930.800 2.249.400 2.568.000 776 W-4-17-II Gangguan postpartum (sedang) 2.972.900 3.463.500 3.954.000 777 W-4-17-III Gangguan postpartum (berat) 4.395.400 5.120.700 5.845.900 778 Z-4-10-I Rehabilitasi (ringan) 2.530.000 2.947.400 3.364.800 779 Z-4-10-II Rehabilitasi (sedang) 3.358.300 3.912.400 4.466.500 780 Z-4-10-III Rehabilitasi (berat) 4.770.700 5.557.800 6.345.000 781 Z-4-11-I Gejala dan tanda-tanda (ringan) 2.261.100 2.634.200 3.007.300 782 Z-4-11-II Gejala dan tanda-tanda (sedang) 2.715.700 3.163.800 3.611.900 783 Z-4-11-III Gejala dan tanda-tanda (berat) 3.732.900 4.348.800 4.964.700 784 Z-4-12-I Faktor yang mempengaruhi status kesehatan lain-lain (ringan) 1.527.100 1.779.100 2.031.000 785 Z-4-12-II Faktor yang mempengaruhi status kesehatan lain-lain (sedang) 3.192.400 3.719.100 4.245.800 786 Z-4-12-III Faktor yang mempengaruhi status kesehatan lain-lain (berat) 5.324.200 6.202.700 7.081.200 Tarif INA-CBG Rawat Jalan No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 1 B-2-10-0 Prosedur pada hati dan pankreas 1.148.800 2 B-2-11-0 Prosedur besar pada saluran empedu 1.254.900 3 B-2-12-0 Prosedur kolesistektomi tanpa laparoskopi 2.655.600 4 B-2-13-0 Prosedur lain-lain pada hepatobiliari dan pankreas 2.693.900 5 B-2-14-0 Prosedur kolesistektomi dengan laparoskopi 3.237.700 6 B-3-10-0 Prosedur pada perkutan hati dan saluran empedu 1.186.800 7 B-3-11-0 Prosedur endoskopi saluran empedu 1.014.800 8 B-3-12-0 Prosedur lain-lain pada sistem hepatobiliari dan pankreas 438.200 9 C-3-10-0 Prosedur radioterapi 776.400 10 C-3-11-0 Kemoterapi pada tumor paru dan kandung kemih 981.500 11 C-3-12-0 Kemoterapi pada tumor kolon 1.036.300 12 C-3-13-0 Kemoterapi pada tumor payudara atau ovarium 1.479.000 13 C-3-14-0 Kemoterapi pada tumor gastrointestinal 1.963.200 14 C-3-15-0 Kemoterapi pada tumor melanoma, ginjal atau prostat 1.446.400 15 C-3-16-0 Kemoterapi pada tumor otak 753.000 16 C-3-17-0 Kemoterapi pada tumor kepala atau leher 1.417.200 17 C-3-18-0 Kemoterapi pada leukemia akut 700.700 18 C-3-19-0 Kemoterapi pada tumor limfoma, myeloma atau testis 1.101.900 19 C-3-20-0 Kemoterapi pada tumor kulit 2.051.500 20 C-3-21-0 Kemoterapi pada tumor ginekologi 1.351.700 21 C-3-22-0 Kemoterapi pada tumor metastase 1.735.100 22 C-3-23-0 Kemoterapi pada tumor lain-lain 423.300 23 D-2-10-0 Prosedur pencangkokan sumsum tulang 987.600 24 D-2-11-0 Prosedur limpa 2.235.500 25 D-2-21-0 Prosedur besar pada nodul limpa dan tymus 2.233.700 26 D-2-22-0 Prosedur kecil pada nodul limpa dan tymus 549.100 27 D-3-10-0 Prosedur transfusi dan terapi sumsum tulang 1.304.100 28 D-3-11-0 Prosedur diagnostik darah dan organ pembentuk darah 1.122.600 29 E-2-10-0 Prosedur pada kelenjar adrenal 647.900 30 E-2-21-0 Prosedur besar pada kelenjar tiroid dan paratiroid 853.100 31 E-2-22-0 Prosedur kecil pada kelenjar tiroid, paratiroid dan saluran thyroglossal 664.500 32 E-3-10-0 Prosedur diagnostik pada kelenjar endokrin 554.100 33 F-3-10-0 Terapi shock 474.600 34 F-5-10-0 Pelayanan kesehatan mental ekstensif 412.000 35 F-5-11-0 Terapi kelompok 380.400 36 F-5-12-0 Prosedur tes diagnostik kesehatan jiwa 365.300 37 F-5-13-0 Psikoterapi individu dewasa akut 484.600 38 F-5-14-0 Psikotherapi individu dewasa bukan akut 271.700 39 F-5-15-0 Pengobatan individu keterbelakangan mental 271.500 40 F-5-16-0 Psikotherapi individu pada anak masalah kesehatan mental 325.500 41 G-2-10-0 Prosedur kraniotomi 5.653.100 42 G-2-11-0 Prosedur shunt ventrikel 3.444.500 43 G-2-12-0 Prosedur pada pembuluh darah ekstrakranial 2.266.900 44 G-2-13-0 Prosedur carpal tunnel release 997.700 45 G-2-21-0 Prosedur besar pada saraf perifer 2.255.500 46 G-2-22-0 Prosedur kecil pada saraf perifer 1.264.600 47 G-2-31-0 Prosedur besar pada tulang belakang 2.257.800 48 G-2-32-0 Prosedur kecil pada tulang belakang 1.615.300 49 G-3-10-0 Prosedur tap dan injeksi pada spinal 693.800 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 50 G-3-11-0 Prosedur injeksi pada saraf perifer 501.900 51 G-3-12-0 Prosedur pemeriksaan neurologis lain 595.100 52 G-3-13-0 Prosedur elekroensefalografi (EEG) 521.200 53 G-5-17-0 Penyakit saraf kranial dan saraf perifer lain-lain 256.700 54 H-2-21-0 Prosedur besar pada mata 2.978.600 55 H-2-22-0 Prosedur sedang pada mata 1.565.400 56 H-2-23-0 Prosedur kecil pada mata 664.800 57 H-2-31-0 Prosedur besar pada segmen anterior mata 3.100.000 58 H-2-32-0 Prosedur sedang pada segmen anterior mata 2.386.900 59 H-2-33-0 Prosedur kecil pada segmen anterior mata 445.500 60 H-2-34-0 Prosedur besar pada segmen posterior mata 3.353.700 61 H-2-35-0 Prosedur kecil pada segmen posterior mata 2.692.700 62 H-2-36-0 Prosedur operasi katarak 3.673.000 63 H-2-37-0 Prosedur photokoagulasi dan kriotherapi pada retina 1.452.100 64 H-3-10-0 Prosedur laser sedang pada mata 880.000 65 H-3-11-0 Prosedur kecil pada ektraokuler 370.600 66 H-3-12-0 Prosedur lain-lain pada mata 247.900 67 H-3-13-0 Prosedur diagnostik dan imaging pada mata 305.300 68 I-2-11-0 Pemasangan/penyisipan defibrilator jantung dan sistem bantu jantung 4.125.600 69 I-2-12-0 Prosedur besar pada pembuluh darah torasik 1.890.600 70 I-2-13-0 Prosedur besar pada pembuluh darah abdomen 2.380.500 71 I-2-14-0 Prosedur pemasangan/penyisipan alat pacu permanen pada jantung 6.157.000 72 I-2-15-0 Prosedur kateterisasi jantung 4.628.500 73 I-2-16-0 Prosedur revisi defibrilator dan alat pacu jantung tidak termasuk penggantian alat 3.270.100 74 I-2-17-0 Prosedur ligasi dan stripping pembuluh darah vena 1.012.300 75 I-2-21-0 Angiografi arteri bukan jantung 2.961.700 76 I-2-22-0 Prosedur sedang pada pembuluh darah 2.158.000 77 I-2-23-0 Prosedur kecil pada pembuluh darah 656.900 78 I-2-31-0 Pemasangan atau penggantian alat defibrilator jantung 6.498.400 79 I-2-32-0 Pemasangan atau penggantian alat pacu jantung 5.882.900 80 I-2-41-0 Prosedur elektrofisiologik 3.944.500 81 I-2-42-0 Prosedur angioplasti pembuluh darah koroner dan kardiovaskular perkutan lain 3.760.400 82 I-3-10-0 Prosedur resusitasi 947.900 83 I-3-11-0 Prosedur kardioversi 860.000 84 I-3-12-0 Prosedur kecil lain-lain pada jantung 1.221.900 85 I-3-13-0 Prosedur ekokardiografi 450.600 86 I-3-14-0 Prosedur stress testing 415.100 87 I-3-15-0 Prosedur pengawasan fungsi kardiovaskular 328.900 88 J-2-10-0 Prosedur besar pada sistem saluran pernafasan 2.163.000 89 J-2-21-0 Prosedur ventilasi mekanikal jangka pendek 2.164.400 90 J-2-22-0 Prosedur pada laring dan trakea 1.346.700 91 J-2-31-0 Prosedur thorakoskopi/mediastinoskopi 1.907.300 92 J-2-32-0 Prosedur dada intermediate 1.089.400 93 J-3-10-0 Prosedur pada dinding dada 812.700 94 J-3-11-0 Prosedur pemasangan/penyisipan tube pada dada 1.005.200 95 J-3-12-0 Prosedur thoracentesis 692.100 96 J-3-13-0 Prosedur terapi saluran pernafasan 341.500 97 J-3-14-0 Prosedur biopsi perkutan dan aspirasi 700.900 98 J-3-15-0 Prosedur bronkoskopi 465.900 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 99 J-3-16-0 Prosedur uji fungsi paru 572.400 100 J-3-17-0 Prosedur lain-lain pada sistem saluran pernafasan 339.700 101 K-2-10-0 Prosedur kecil pada usus besar dan kecil 976.800 102 K-2-11-0 Prosedur adhesiolysis pada peritoneum 1.843.600 103 K-2-12-0 Prosedur pada hernia tidak termasuk hernia inguinalis dan femoralis 1.132.200 104 K-2-13-0 Prosedur pada usus buntu 2.845.300 105 K-2-14-0 Prosedur pada hernia inguinalis dan femoralis 587.100 106 K-2-21-0 Prosedur besar pada usus halus dan usus besar 594.000 107 K-2-22-0 Prosedur besar pada gastrointestinal atas 2.414.100 108 K-2-31-0 Prosedur sedang pada gastrointestinal atas 1.371.400 109 K-2-32-0 Prosedur lain-lain pada gastrointestinal atas 633.600 110 K-2-41-0 Prosedur laparoskopi 1.843.300 111 K-2-42-0 Prosedur laparotomi dan gastrointestinal lainnya 3.161.600 112 K-2-51-0 Prosedur untuk wasir 798.000 113 K-2-52-0 Prosedur sedang pada anus dan rektum 1.010.900 114 K-2-53-0 Prosedur kecil pada anus dan rektum 388.500 115 K-3-10-0 Prosedur kecil lain-lain pada gastrointestinal 319.800 116 K-3-11-0 Prosedur kecil pada anus dan rektum 350.400 117 K-3-12-0 Prosedur sigmoidoskopi dan anoskopi 668.100 118 K-3-13-0 Prosedur kolonoskopi 2.175.700 119 K-3-14-0 Prosedur endoskopi besar pada gastrointestinal atas 1.386.800 120 K-3-15-0 Prosedur endoskopi kecil pada gastrointestinal atas 1.160.900 121 K-3-16-0 Prosedur lain-lain pada gastrointestinal 478.800 122 K-5-18-0 Penyakit sistem pencernaan lain-lain 256.700 123 L-2-21-0 Prosedur besar pemindahan kulit pada luka bakar 1.357.400 124 L-2-22-0 Prosedur kecil pemindahan kulit pada luka bakar 870.100 125 L-2-31-0 Prosedur besar pemindahan kulit tanpa luka bakar 897.300 126 L-2-32-0 Prosedur kecil pemindahan kulit tanpa luka bakar 737.500 127 L-2-41-0 Prosedur bedah plastik 1.446.700 128 L-2-42-0 Prosedur lain-lain pada kulit dan jaringan bawah kulit 541.500 129 L-2-51-0 Prosedur pengangkatan payudara 2.285.000 130 L-2-52-0 Prosedur besar pada payudara tanpa pengangkatan payudara 1.452.600 131 L-2-53-0 Prosedur kecil pada payudara tanpa pengangkatan payudara 927.000 132 L-3-10-0 Prosedur kecil lain-lain pada payudara 608.500 133 L-3-11-0 Prosedur besar pada kulit 420.500 134 L-3-12-0 Prosedur kecil pada kulit 304.200 135 M-2-10-0 Prosedur rekontruksi tulang kranial dan wajah 1.587.600 136 M-2-21-0 Prosedur besar pada sendi panggul dan paha 1.854.300 137 M-2-22-0 Prosedur kecil pada sendi panggul dan paha 438.500 138 M-2-31-0 Prosedur bunion 987.600 139 M-2-32-0 Prosedur lain-lain pada kaki 494.700 140 M-2-41-0 Prosedur eksisi, insisi dan arthrotomi tulang 648.000 141 M-2-42-0 Prosedur pemindahan alat implan 486.900 142 M-2-51-0 Prosedur besar pada jaringan lunak 777.800 143 M-2-52-0 Prosedur kecil pada jaringan lunak 636.800 144 M-2-61-0 Prosedur artroskopi 1.374.500 145 M-2-62-0 Prosedur lain-lain pada sendi dan tulang 416.400 146 M-2-63-0 Prosedur insisi, biopsi dan graft pada tulang 1.158.600 147 M-2-64-0 Prosedur besar pada tulang kepala dan wajah 1.237.200 148 M-2-65-0 Prosedur kecil pada tulang kepala dan wajah 336.800 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 149 M-2-71-0 Prosedur besar pada lutut dan tungkai bawah 1.790.400 150 M-2-72-0 Prosedur kecil pada lutut dan tungkai bawah 971.600 151 M-2-81-0 Prosedur besar pada lengan, siku dan bahu 2.119.300 152 M-2-82-0 Prosedur kecil pada lengan, siku dan bahu 1.063.000 153 M-2-83-0 Prosedur besar pada tangan dan pergelangan tangan 988.500 154 M-2-84-0 Prosedur kecil pada tangan dan pergelangan tangan 611.500 155 M-3-10-0 Prosedur manipulative osteopathic 124.800 156 M-3-11-0 Prosedur diagnostik dan terapeutik muskuloskeletal 448.500 157 M-3-12-0 Prosedur biopsi sendi dan traksi skeletal 970.000 158 M-3-13-0 Prosedur reduksi fraktur tertutup 636.100 159 M-3-14-0 Prosedur reduksi fraktur wajah tertutup 563.900 160 M-3-15-0 Prosedur aplikasi casts dan splints 424.300 161 M-3-16-0 Prosedur therapi fisik dan prosedur kecil muskuloskletal 135.600 162 M-3-17-0 Prosedur pemasangan alat prostetik 308.800 163 N-2-11-0 Prosedur besar pada kandung kemih 4.646.000 164 N-2-12-0 Prosedur membuat baru, merevisi dan memindahkan alat dialisis 3.099.700 165 N-2-21-0 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) pada saluran kemih 4.374.000 166 N-2-22-0 Prosedur besar pada ginjal dan ureter 2.077.700 167 N-2-23-0 Prosedur sedang pada ginjal dan ureter 1.417.200 168 N-2-24-0 Prosedur kecil pada ginjal dan ureter 1.002.300 169 N-2-31-0 Prosedur besar pada kandung kemih dan urethra 1.192.900 170 N-2-32-0 Prosedur kecil pada kandung kemih dan urethra 712.700 171 N-2-41-0 Prosedur besar pada urethra dan transurethra 1.409.200 172 N-2-42-0 Prosedur kecil pada urethra dan transurethra 836.700 173 N-3-10-0 Prosedur pada ginjal dan ureter 382.100 174 N-3-11-0 Prosedur diagnostik lain pada studi saluran kemih 541.200 175 N-3-12-0 Prosedur cystoscopi dan prosedur kecil endoskopi saluran kemih 987.200 176 N-3-13-0 Prosedur besar endoskopi pada saluran kemih 1.076.300 177 N-3-14-0 Prosedur kecil endoskopi pada saluran kemih 385.600 178 N-3-15-0 Prosedur dialisis 883.300 179 O-7-10-0 Prosedur persalinan dengan bedah caesar 2.328.700 180 O-7-11-0 Persalinan vaginal dengan sterilisasi dan/atau pelebaran dan kuretase 2.086.800 181 O-7-12-0 Prosedur persalinan vaginal dengan prosedur selain sterilisasi dan/atau pelebaran dan kuretase 1.844.000 182 O-7-13-0 Prosedur persalinan melalui vaginal/jalan lahir 1.399.200 183 P-9-11-0 Neonatal, BBL group-2 450.700 184 P-9-12-0 Neonatal, BBL group-3 436.800 185 P-9-13-0 Neonatal, BBL group-4 350.800 186 P-9-14-0 Neonatal, BBL group-5 dengan anomali mayor atau kondisi herediter 304.600 187 P-9-15-0 Neonatal, BBL group-5 dengan sindrom aspirasi 256.200 188 P-9-16-0 Neonatal, BBL group-5 dengan kongenital/infeksi perinatal 288.900 189 P-9-17-0 Neonatal, BBL group-5 311.800 190 Q-5-10-0 Penyalahgunaan zat kimia akut 337.200 191 Q-5-11-0 Penyalahgunaan zat kimia bukan akut 248.400 192 Q-5-12-0 Gigi 252.900 193 Q-5-13-0 Medical check-up 141.000 194 Q-5-14-0 Rongent (plain film) 181.600 195 Q-5-15-0 Elektrokardiogram (ECG) 87.900 196 Q-5-16-0 Vaksinasi 100.300 197 Q-5-17-0 Pasang infus 98.400 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 198 Q-5-18-0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain 152.300 199 Q-5-19-0 Kontak pelayanan kesehatan lain-lain 158.200 200 Q-5-20-0 Aborsi mengancam 220.400 201 Q-5-21-0 Aborsi 233.700 202 Q-5-22-0 Persalinan yang sukar (false labor) 146.100 203 Q-5-23-0 Pemeriksaan antepartum 147.300 204 Q-5-24-0 Pemeriksaan postpartum 97.900 205 Q-5-25-0 Gastrointestinal akut 165.600 206 Q-5-26-0 Bronkial akut 214.400 207 Q-5-27-0 Sistem persarafan pusat akut 161.100 208 Q-5-28-0 Kecederaan sistem persarafan pusat 231.200 209 Q-5-29-0 Gagal jantung kongestif dan kondisi jantung lain-lain 552.400 210 Q-5-30-0 Infark miokard akut dan aritmia 640.400 211 Q-5-31-0 Fraktur 194.200 212 Q-5-32-0 Saluran kemih akut 265.800 213 Q-5-33-0 Hematologi akut 190.700 214 Q-5-34-0 Infeksi virus HIV 238.700 215 Q-5-35-0 Infeksi akut 447.200 216 Q-5-36-0 Kekacauan metabolik akut 382.800 217 Q-5-37-0 Cardiac arrest, respiratory arrest dan shock 275.200 218 Q-5-38-0 Paru akut 260.600 219 Q-5-39-0 Kecederaan besar pada jaringan lunak 181.400 220 Q-5-40-0 Infeksi saluran kemih akut 159.400 221 Q-5-41-0 Penyakit akut besar lain-lain 306.800 222 Q-5-42-0 Penyakit akut kecil lain-lain 200.600 223 Q-5-43-0 Penyakit kronis besar lain-lain 280.300 224 Q-5-44-0 Penyakit kronis kecil lain-lain 198.000 225 T-2-10-0 Pemulihan alkohol, obat dan/atau terapi detoksikasi 150.600 226 U-2-10-0 Prosedur besar pada laring 1.929.800 227 U-2-11-0 Prosedur besar lain-lain pada kepala dan leher 1.985.000 228 U-2-12-0 Prosedur pada sinus dan mastoid 535.100 229 U-2-13-0 Prosedur kelenjar ludah 717.500 230 U-2-14-0 Prosedur operasi bibir sumbing dan langit-langit mulut 1.485.300 231 U-2-15-0 Prosedur operasi tonsil dan amandel 1.436.400 232 U-2-21-0 Prosedur besar pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 799.700 233 U-2-22-0 Prosedur sedang pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 413.100 234 U-2-23-0 Prosedur perbaikan hidung (rhinoplasty) 1.287.300 235 U-2-24-0 Prosedur kecil pada hidung 288.900 236 U-2-25-0 Prosedur pada telinga tengah 422.900 237 U-2-31-0 Prosedur besar pada mulut dan lidah 683.700 238 U-2-32-0 Prosedur kecil pada mulut dan lidah 396.100 239 U-3-10-0 Prosedur sedang lain-lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 340.600 240 U-3-11-0 Prosedur kecil lain-lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 322.400 241 U-3-12-0 Prosedur kauterisasi dan packing pada rongga hidung 241.200 242 U-3-13-0 Prosedur diagnostik lain-lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 416.900 243 U-3-14-0 Prosedur tes fungsi pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 304.000 244 U-3-15-0 Prosedur lain pada telinga, hidung, mulut dan tenggorokan 266.100 245 U-3-16-0 Prosedur pada gigi 309.100 246 V-2-10-0 Prosedur besar pada pengangkatan prostat 2.490.600 No. Kode Deskripsi Tarif (Rp) 247 V-2-11-0 Prosedur pada penis 546.700 248 V-2-12-0 Prosedur sedang pada prostat dan skrotum 896.400 249 V-2-13-0 Prosedur kecil pada prostat dan skrotum 412.400 250 V-2-14-0 Pengangkatan prostat melalui transurethral 663.000 251 V-2-15-0 Sirkumsisi/sunat 493.000 252 V-3-10-0 Prosedur sterilisasi pada laki-laki 417.900 253 V-3-11-0 Prosedur diagnostik dan terapeutik pada alat genital laki-laki 906.600 254 V-3-12-0 Prosedur lain pada alat genital laki-laki 797.200 255 W-2-10-0 Prosedur aborsi 1.383.800 256 W-2-11-0 Prosedur pelebaran, kuretase dalam rahim dan leher rahim 1.234.500 257 W-2-12-0 Prosedur membuka tuba yang terhalang/terganggu 1.362.400 258 W-2-13-0 Prosedur endoskopi tuba yang terhalang/terganggu 924.800 259 W-2-21-0 Prosedur besar pada fraktur rongga panggul terbuka 1.946.000 260 W-2-22-0 Prosedur kecil pada fraktur rongga panggul terbuka 617.900 261 W-2-23-0 Prosedur laparoskopi ginekologi 947.000 262 W-2-31-0 Prosedur pembuangan rahim melalui jalan lahir 1.771.600 263 W-2-32-0 Prosedur perbaikan cystocele dan vulvovaginal intermediate 2.048.500 264 W-2-33-0 Prosedur kecil vulvovaginal 1.037.700 265 W-2-34-0 Prosedur ginekologi lain-lain 482.000 266 W-3-10-0 Prosedur kecil ginekologi dan endoskopi 761.900 267 W-3-11-0 Prosedur sedang ginekologi 725.600 268 W-3-12-0 Prosedur kecil ginekologi 332.400 269 Z-3-10-0 Prosedur radiosurgical 2.288.700 270 Z-3-11-0 Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) selain urinari dan saluran empedu 3.011.500 271 Z-3-12-0 Prosedur rehabilitasi 170.700 272 Z-3-13-0 Prosedur kecil pelayanan penunjang lain-lain 181.000 273 Z-3-14-0 Diagnostik tidur 461.200 274 Z-3-15-0 Imaging nuklir jantung 335.200 275 Z-3-16-0 Prosedur magnetic resonance imaging (MRI) 1.241.700 276 Z-3-17-0 Pengobatan nuklir 995.900 277 Z-3-18-0 CT-scan kepala 1.140.000 278 Z-3-19-0 CT-scan lain-lain 1.417.400 279 Z-3-20-0 Imaging kontras saluran urinari 744.500 280 Z-3-21-0 Imaging kontras pembuluh darah 1.104.800 281 Z-3-22-0 Imaging kontras lain-lain 715.700 282 Z-3-23-0 Prosedur ultrasound lain-lain 584.200 283 Z-3-24-0 Prosedur ultrasound pembuluh darah 683.200 284 Z-3-25-0 Prosedur ultrasound ginekologik 326.800 285 Z-3-26-0 Prosedur besar radiografi 742.900 286 Z-3-27-0 Perawatan luka 202.900 287 Z-3-28-0 Imaging payudara 722.300 288 Z-3-29-0 Imaging lain-lain 1.647.400 289 Z-3-30-0 Fototerapi 107.200
1. 2.TARIF PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU/PUSKESMAS KELILING No. Uraian Tarif Satuan 1 Biaya Tindakan dalam Keadaan Darurat Rp20.000,00 per tindakan 2 Perawatan Rp100.000,00 per hari No. Uraian Tarif Satuan 3 Tindakan Medis Operasi Kecil Rp150.000,00 per tindakan Persalinan Normal Rp600.000,00 Persalinan dengan penyulit Rp750.000,00 4 Laboratorium BBS Rp15.000,00 per tindakan HB Rp15.000,00 Leukocite Rp15.000,00 Eritrocite Rp15.000,00 Trombosit Rp15.000,00 Malaria Rp15.000,00 Urine Lengkap Rp25.000,00 Facces Lengkap Rp15.000,00 BSN/GDS Rp20.000,00 Sputum BTA Rp15.000,00 Gula Darah Rp20.000,00 Kolesterol Rp25.000,00 Asam Urat Rp25.000,00 LED Rp15.000,00 Hemoglobin Rp15.000,00 Hematokrit Rp15.000,00 Retikulosit Rp15.000,00 Ureum Rp40.000,00 Kreatinin Rp40.000,00 Trigliserida Rp40.000,00 5 Pengobatan Gigi Medikasi Rp25.000,00 per tindakan Pencabutan Gigi Anak Rp50.000,00 Pencabutan Gigi Dewasa Rp100.000,00 Penambalan GIC (Glas Ionomer) Kecil Rp80.000,00 Penambalan GIC (Glas Ionomer) Besar Rp100.000,00 Penambalan Komposit Kecil Rp125.000,00 Penambalan Komposit Besar Rp150.000,00 Penambalan Sementara + Obat Rp50.000,00 Penambalan dengan Tambalan Obat (di luar biaya tambahan) Rp50.000,00 Devitalisasi (matematika pulpa gigi) Rp80.000,00 Periodenisasi (pembersihan karang gigi) Sekeliling Ringan Rp100.000,00 per tindakan Sekeliling Sedang Rp150.000,00 Sekeliling Berat RP200.000,00 B. PELAYANAN KEBERSIHAN No. Uraian Tarif Satuan 1 Rumah Tangga Rumah Tangga Kelas Bawah Rp8.000,00 per bulan Rumah Tangga Kelas Menengah Rp10.000,00 Rumah Tangga Kelas Atas Rp20.000,00 No. Uraian Tarif Satuan 2 Bisnis (tempat usaha: toko/restoran/hotel/gudang/dan lain-lain) Bisnis Kecil Rp50.000,00 per bulan Bisnis Sedang Rp150.000,00 Bisnis Besar Rp187.000,00 3 Fasilitas Umum (sekolah/rumah sakit/dan lain-lain) Kelas 1 (Bawah) Rp103.000,00 per bulan Kelas 2 (Menengah) Rp228.000,00 Kelas 3 (Atas) Rp342.000,00 4 Industri Industri Kecil Rp135.000,00 per bulan Industri Sedang Rp147.000,00 Industri Besar Rp440.000,00 5 Umum (kantor) Umum 1 (Kecil) Rp74.000,00 per bulan Umum 2 (Sedang) Rp178.000,00 Umum 3 (Besar) Rp222.000,00 C. PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM No. Uraian Tarif Satuan 1 Kendaraan Roda Dua Rp2.000,00 sekali parkir 2 Kendaraan Roda Empat Rp3.000,00 3 Kendaraan Roda Empat ke atas Rp5.000,00 4 Kendaraan Roda Dua (berlangganan) Rp100.000,00 setiap bulan5 Kendaraan Roda Empat (berlangganan) Rp250.000,00 WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002 LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA USAHA A. PENYEDIAAN TEMPAT KEGIATAN USAHA BERUPA PASAR GROSIR, PERTOKOAN, DAN TEMPAT KEGIATAN USAHA LAINNYA
2. 1.Pemakaian fasilitas Terminal Pemakaian tempat usaha/lahan per m² sebesar Rp20.000,00/bulan
3. 2.Pemakaian fasilitas Toko/Kios Pemakaian tempat usaha/lahan per m² sebesar Rp20.000,00/bulan B. PENYEDIAAN TEMPAT KHUSUS PARKIR DI LUAR BADAN JALAN Lokasi rumah sakit, pasar, sarana rekreasi sarana umum lainnya milik pemerintah Daerah: No. Uraian Tarif Satuan 1 Roda Dua per kendaraan Rp2.000,00 sekali parkir 2 Roda Empat per kendaraan Rp3.000,00 sekali parkir 3 Roda lebih dari Empat per kendaraan Rp5.000,00 sekali parkir 4 Roda Empat yang Menjual Barang Dagangan per kendaraan Rp30.000,00 per hari C. PENYEDIAAN TEMPAT PENGINAPAN/PESANGGRAHAN/VILA No. Uraian Tarif Satuan 1 Penginapan Kamar VIP Rp100.000,00 per hari Kamar Standar Rp50.000,00 per hari 2 Pesanggrahan Kelas 1 Rp50.000,00 per hari Kelas 2 Rp100.000,00 per hari 3 Vila Rp250.000,00 per hari D. PELAYANAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN TERNAK Uraian Tarif Satuan Sapi/Kerbau/Kuda Rp59.000,00 ekor Babi Rp48.000,00 ekor Kambing/Domba Rp35.000,00 ekor Unggas Rp1.200,00 ekor E. PELAYANAN TEMPAT REKREASI, PARIWISATA, DAN OLAHRAGA No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Kawasan/Objek Wisata Rp10.000,00 per orang wisatawan domestik Rp30.000,00 per orang wisatawan asing 2 Display Float TIFF Rp10.000,00 per orang - 3 Tontonan TOF Rp75.000,00 per orang - 4 Tontonan TOF VIP Rp150.000,00 per orang - 5 Camping Rp25.000,00 per orang - 6 Pemandian Air Panas Rp15.000,00 per orang - 7 Outbond Rp25.000,00 per orang - 8 Taman Satwa Rp25.000,00 per orang - 9 Gelanggang Olahraga Rp20.000,00 per orang dewasa Rp10.000,00 per orang anak-anak 10 Lapangan Olahraga Rp2.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp1.000.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 11 Gedung Olahraga Rp2.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp1.000.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya F. PENJUALAN HASIL PRODUKSI USAHA PEMERINTAH DAERAH
4. 1.Hasil Produksi Balai Benih Ikan No. Uraian Ukuran Tarif Satuan 1 Bibit Ikan Mas 2-3 cm Rp300,00 ekor 3-5 cm Rp400,00 ekor 5-8 cm Rp600,00 ekor Calon Induk - Rp100.000,00 kg 2 Bibit Ikan Nila 2-3 cm Rp200,00 ekor 3-5 cm Rp300,00 ekor 5-8 cm Rp400,00 ekor Calon Induk - Rp4.000.000,00 paket (betina 300 ekor dan jantan 100 ekor) 3 Bibit Ikan Lele 2-3 cm Rp300,00 ekor 3-5 cm Rp400,00 ekor 5-8 cm Rp600,00 ekor 4 Bibit Ikan Gurame 2-3 cm Rp2.000,00 ekor 3-5 cm Rp3.000,00 ekor 5-8 cm Rp4.000,00 ekor
5. 2.Hasil Produksi Balai Benih Bunga No. Uraian Jenis Tarif Satuan 1 Bibit Bunga Chrisant Rp300,00 stek Aster Rp400,00 stek Baby Breath Rp600,00 stek Mawar Rp20.000,00 15-20 cm Mawar Rp30.000,00 25 cm No. Uraian Jenis Tarif Satuan 2 Bunga Potong Chrisant Rp3.750,00 tangkai Aster Rp3.000,00 tangkai Peacock Rp3.750,00 tangkai
6. 3.Hasil Produksi Pariwisata Uraian Tarif Satuan Foto Pre Wedding di Lokasi Objek Wisata Rp250.000,00 per kegiatan G. PEMANFAATAN ASET DAERAH YANG TIDAK MENGGANGGU PENYELENGGARAAN TUGAS DAN FUNGSI ORGANISASI PERANGKAT DAERAH DAN/ATAU OPTIMALISASI ASET DAERAH DENGAN TIDAK MENGUBAH STATUS KEPEMILIKAN No. Uraian Tarif Satuan Keterangan 1 Gelanggang Olahraga Rp12.303.000,00 per kegiatan - 2 Gelanggang Olahraga Mini Rp6.151.500,00 per kegiatan - 3 Hall Rp11.665.000,00 per kegiatan - 4 Stadion Sepak Bola Rp10.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp5.000.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 5 Lapangan Olahraga Rp5.000.000,00 per kegiatan hari pertama Rp2.500.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 6 Sebagian Tanah dan Bangunan Rp28.600,00 per m²/ bulan - 7 Videotron Rp2.500.000,00 per hari sewa perusahaan/ vendor/pihak ketiga 8 Taman Rekreasi Rp1.000.000,00 per hari kurang dari 100 orang Rp1.500.000,00 per hari 101 orang sampai dengan 250 orang Rp2.500.000,00 per hari 251 orang sampai dengan 500 orang Rp4.500.000,00 per hari lebih dari 500 orang 9 Panggung Terbuka Rp1.500.000,00 per kegiatan hari pertama Rp750.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya 10 Panggung Tertutup Rp1.500.000,00 per kegiatan hari pertama Rp500.000,00 per kegiatan hari kedua dan seterusnya H. TATA CARA PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PEMANFAATAN ASET DAERAH BERUPA PEMANFAATAN BARANG MILIK DAERAH
7. 1.Tata cara penghitungan besaran tarif pemanfaatan barang milik Daerah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a.besaran tarif sewa barang milik Daerah adalah berupa hasil perkalian dari tarif pokok sewa dan faktor penyesuai sewa;
b.hasil kerja sama pemanfaatan berupa pendapatan Daerah yang terdiri atas kontribusi tetap dan pembagian keuntungan ditetapkan oleh tim berdasarkan hasil perhitungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c.hasil bangun guna serah/bangun serah guna berupa kontribusi tahunan yang merupakan pendapatan Daerah dihitung oleh tim yang dibentuk oleh Wali Kota sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
d.besaran pendapatan Daerah dari kerja sama penyediaan infrastruktur berupa pembagian kelebihan keuntungan dihitung berdasarkan hasil kajian oleh tim sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1. 2.Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penghitungan besaran tarif pelayanan pemanfaatan barang milik Daerah diatur dalam Peraturan Wali Kota dengan berpedoman pada ketentuan peraturan perundang- undangan yang mengatur mengenai pengelolaan barang milik Daerah. WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002 LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KOTA TOMOHON NOMOR 1 TAHUN 2025 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 1 TAHUN 2024 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU A. PBG
2. 1.Struktur dan besaran tarif pelayanan PBG ditetapkan sebagai berikut:
a.Rumus Perhitungan Nilai Retribusi Terutang atas Pelayanan PBG Nilai retribusi yang terutang atas pelayanan PBG untuk Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Luas Total Lantai (LLt) dikalikan Indeks Lokalitas (Ilo) dikalikan Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) dikalikan Indeks Terintegrasi (It) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) atau dengan rumus: LLt x (Ilo x SHST) x It x Ibg
b.Nilai retribusi yang terutang atas pelayanan PBG untuk Prasarana Bangunan Gedung dihitung berdasarkan Volume (V) dikalikan Indeks Prasarana Bangunan Gedung (I) dikalikan Indeks Bangunan Gedung Terbangun (Ibg) dikalikan Harga Satuan Retribusi Prasarana Bangunan gedung (HSpbg) atau dengan rumus: V x I x Ibg x HSpbg
c.Indeks terintegrasi: Dihitung berdasarkan Indeks Fungsi (If) dikalikan penjumlahan dari Bobot Parameter (bp) dikalikan Indeks Parameter (Ip) dikalikan Faktor Kepemilikan (Fm) atau dengan rumus: If x ∑ (bp x Ip) x Fm
1. 2.Standar Harga Satuan Tertinggi Standar Harga Satuan Tertinggi (SHST) yang dipakai dalam perhitungan retribusi, merupakan SHST Bangunan Gedung Negara Sederhana: No. Uraian Satuan Harga Satuan 1 Bangunan Gedung Kantor dan Gedung Negara Lainnya Gedung Sederhana m² Rp6.240.000,00 Gedung Tidak Sederhana m² Rp7.780.000,00 2 Rumah Negara Rumah Tipe A m² Rp7.310.000,00 Rumah Tipe B m² Rp7.190.000,00 Rumah Tipe C/D/E m² Rp5.350.000,00 3 Pagar Bangunan Gedung Kantor dan Gedung Negara Lainnya Pagar Depan m Rp3.790.000,00 Pagar Belakang m Rp2.730.000,00 Pagar Samping m Rp2.580.000,00 No. Uraian Satuan Harga Satuan 4 Pagar Rumah Negara Pagar Depan m Rp3.600.000,00 Pagar Belakang m Rp1.760.000,00 Pagar Samping m Rp1.640.000,00 No. Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan 1 Prasarana Bangunan Gedung 1.1 Konstruksi Pembatas/Pengamanan/Penahan a Panggar m² Rp5.000,00 b Tanggul m² Rp5.000,00 c Turap m² Rp5.000,00 1.2 Konstruksi Penanda Masuk Gapura, Gerbang, dan sejenisnya unit Rp50.000,00 1.3 Konstruksi Perkerasan a Jalan/Lapangan Parkir m² Rp10.000,00 b Lapangan Upacara/Lapangan Olahraga Terbuka dan sejenisnya m² Rp1.000,00 1.4 Konstruksi Penghubung a Jembatan dan sejenisnya unit Rp50.000,00 b Box Culvert/Gorong-Gorong dan sejenisnya unit Rp50.000,00 1.5 Konstruksi Kolam/Reservoir Bawah Tanah a Kolam Renang m² Rp7.000,00 b Kolam Pengolahan Air dan sejenisnya m² Rp5.000,00 1.6 Konstruksi Menara a Menara Antena dan sejenisnya (Tinggi Maksimal 5 m) unit Rp100.000,00 Kelebihan Tinggi m Rp30.000,00 b Menara Reservoir (Kapasitas Maksimal 2 m³) unit Rp50.000,00 Kelebihan Kapasitas m³ Rp15.000,00 c Cerobong, Pipa Air/Gas, dan sejenisnya unit Rp50.000,00 Kelebihan Tinggi m Rp15.000,00 d Menara Telekomunikasi Seluler Ketinggian sampai dengan 20 m unit Rp10.000.000,00 Ketinggian lebih dari 20 m sampai dengan 30 m unit Rp15.000.000,00 No. Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan Ketinggian lebih dari 30 m sampai dengan 40 m unit Rp20.000.000,00 Ketinggian lebih dari 40 m unit Rp25.000.000,00 1.7 Konstruksi Monumen (Tugu, Patung, dan sejenisnya) unit Rp250.000,00 1.8 Konstruksi Instalasi atau Gardu Instalasi Listrik (Gardu Genset) Maksimal 10 m³ unit Rp100.000,00 Kelebihan Luasan m² Rp10.000,00 1.9 Konstruksi Reklame a Billboard Luas Bidang Reklame ≤ 8 m² unit Rp500.000,00 Luas Bidang Reklame 8.01 m² sampai dengan 20 m² unit Rp900.000,00 Luas Bidang Reklame 20.01 m² sampai dengan 48 m² unit Rp3.000.000,00 Luas Bidang Reklame 48.01 m² sampai dengan 100 m² unit Rp7.500.000,00 Kelebihan Luasan Bidang Reklame ≥ 100 m² m² Rp250.000,00 b Neon Box Neon Box Luas Bidang Reklame ≤ 6 m² unit Rp750.000,00 Kelebihan Luasan ≥ 6 m² unit Rp100.000,00 c Baliho Luasan Bidang Reklame ≤ 8 m² unit Rp200.000,00 Luas Bidang Reklame 8.01 m² sampai dengan 20 m² unit Rp500.000,00 Luas Bidang Reklame 20.01 m² sampai dengan 48 m² unit Rp1.500.000,00 Luas Bidang Reklame ≥ 48 m² unit Rp200.000,00 d Papan Nama Berdiri Sendiri atau Menempel Ditembok/Pagar Luas Maksimal 2 m² unit Rp200.000,00 Kelebihan Luasan ≥ 2 m² m² Rp25.000,00 e Videotron/Megatron Luasan Bidang Reklame ≤ 8 m² unit Rp1.000.000,00 Luas Bidang Reklame 8.01 m² sampai dengan 20 m² unit Rp4.000.000,00 Luas Bidang Reklame 20.01 m² sampai dengan 48 m² unit Rp6.000.000,00 Luas Bidang Reklame ≥ 48 m² m² Rp200.000,00 No. Jenis Bangunan Satuan Harga Satuan f Bando Jalan Luas Bidang Reklame sampai dengan 100 m² unit Rp5.000.000,00 Kelebihan Luas m² Rp100.000,00
2. 3.Indeks Lokalitas (ILo) ditetapkan sebesar 0,5%.
3. 4.Indeks Terintegrasi (It) Fungsi Indeks Fungsi (If) Klasifikasi Bobot Parameter (bp) Parameter Indeks Parameter (Ip) Usaha 0,7 Kompleksitas 0,3 Sederhana 1 Tidak Sederhana 2 Usaha (UMKM-Prototipe) 0,5 Permanensi 0,2 Nonpermanen 1 Permanen 2 Hunian < 100 m² dan < 2 lantai 0,15 Ketinggian 0,5 Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai Mengikuti Tabel Koefisien Jumlah Lantai Hunian > 100 m² dan > 2 lantai 0,17 Keagamaan 0 Fungsi Khusus 1 Sosial Budaya 0,3 Faktor Kepemilikan (Fm) Faktor Kepemilikan (Fm) Negara Perorangan/ Badan Usaha 01 Ganda/Campuran Luas < 500 m² dan < 2 lantai 0,6 Ganda/Campuran Luas > 500 m² dan > 2 lantai 0,8
4. 5.Indeks Bangunan Gedung Terbangun (IBG) Jenis Pembangunan IBG Bangunan Gedung Baru 1 Rehabilitasi/Renovasi Bangunan Gedung Sedang 0,45 x 50% = 0,225 Berat 0,65 x 50% = 0,325 Pelestarian/Pemugaran Pratama 0,65 x 50% = 0,325 Madya 0,45 x 50% = 0,225 Utama 0,30 x 50% = 0,150
5. 6.Koefisien Jumlah Lantai Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai Basemen 3 lapis + (n) 1,393 + 0,1 (n) Basemen 3 lapis 1,393 Basemen 2 lapis 1,299 Basemen 1 lapis 1,197 1 1 2 1,090 3 1,120 4 1,135 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 5 1,162 6 1,197 7 1,236 8 1,265 9 1,299 10 1,333 11 1,364 12 1,393 13 1,420 14 1,445 15 1,468 16 1,489 17 1,508 18 1,525 19 1,541 20 1,556 21 1,570 22 1,584 23 1,597 24 1,610 25 1,622 26 1,634 27 1,645 28 1,656 29 1,666 30 1,676 31 1,686 32 1,695 33 1,704 34 1,713 35 1,722 36 1,730 37 1,738 38 1,746 39 1,754 40 1,761 41 1,768 42 1,775 43 1,782 44 1,789 45 1,795 46 1,801 47 1,807 48 1,813 49 1,818 50 1,823 51 1,828 52 1,833 53 1,837 54 1,841 55 1,845 56 1,849 Jumlah Lantai Koefisien Jumlah Lantai 57 1,853 58 1,856 59 1,859 60 1,862 60 + (n) 1,862 + 0,003 (n) Keterangan:
6. 1.Untuk basemen disebut koefisien jumlah lapis.
7. 2.Untuk lantai disebut koefisien jumlah lantai.
8. 3.Koefisien jumlah lantai/lapis digunakan sesuai dengan jumlah lantai atau lapis basemen pada Bangunan gedung.
9. 4.Di atas 3 lapis basemen, koefisien ditambahkan 0,1 setiap lapisnya.
10. 5.Di atas 60 lantai, koefisien ditambah 0,003 setiap lantainya. Koefisien Ketinggian BG = (∑ (LLi x KL)) + (∑ (LBi x KB)) (∑ LLi + ∑ LBi) Keterangan: LLi : Luas lantai ke-1. KL : Koefisien jumlah lantai. LBi : Luas basemen ke-1. KBi : Koefisien jumlah lapis.
11. 7.Contoh Penetapan Indeks Penghitungan Besarnya Retribusi Bangunan Gedung:
a.Fungsi Hunian Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18
b.Fungsi Keagamaan Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Masjid 0,0 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : tidak sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,090 = 0,545 Ketinggian : 2 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,545 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0 x 1,545 x 1 = 0
c.Fungsi Usaha Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Mall 1 0,3 x 2,00 = 0,60 Kompleksitas : tidak sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,265 = 0,6325 Ketinggian : 8 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,6325 Kepemilikan : badan usaha Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 1 x 1,6325 x 1 = 1,6325
1. 8.Contoh Penghitungan Retribusi Bangunan Gedung dengan Studi Kasus:
a.Studi Kasus Rumah Tinggal Baru Tipe 36 di Kota X Data Bangunan Fungsi : Hunian Luas Bangunan (Llt) : 36 m² Ketinggian : 1 lantai Lokasi : Kota X Kepemilikan : pribadi SHST BG Sederhana : Rp5.170.000,00 Indeks Lokalitas : Nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Rumah Tinggal 0,15 0,3 x 1 = 0,3 Kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,00 = 0,50 Ketinggian : 1 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,2 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,15 x 1,2 x 1 = 0,18 Cara Perhitungan Nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun : 36 x (0.5% x Rp5.170.000,00) x 0.18 x 1 : Rp167.508,00
b.Studi Kasus Gedung Restoran Baru di Kota X Data Bangunan Fungsi : Usaha Luas Bangunan (Llt) : 738 m² Ketinggian : 3 lantai Lokasi : Kota X Kepemilikan : Pribadi SHST BG Sederhana : Rp5.170.000,00 Indeks Lokalitas : Nilai 0,5% Fungsi Indeks bp x Ip Klasifikasi dan Parameter Usaha 0,7 0,3 x 2 = 0,6 Kompleksitas : sederhana 0,20 x 2,00 = 0,40 Permanensi : permanen 0,50 x 1,12 = 0,56 Ketinggian : 3 lantai ∑ (bp x Ip) = 1,56 Kepemilikan : perorangan Faktor Kepemilikan (Perorangan) = 1 Indeks Terintegrasi (It): 0,7 x 1,56 x 1 = 1,092 Cara Perhitungan Nilai : Luas Total Lantai (LLt) x (indeks lokalitas x SHST) x Indeks Terintegrasi (It) x Indeks Terbangun : 738 x (0.5% x Rp5.170.000,00) x 1,092 x 1 : Rp20.832.411,00
1. 9.Perhitungan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung Rumus Perhitungan Retribusi Prasarana Bangunan Gedung: V x I x lbg x HSpbg Keterangan: V : Volume. I : Indeks prasarana Bangunan Gedung. Ibg : Indeks Bangunan Gedung Terbangun. HSpbg : Harga satuan Retribusi prasarana Bangunan Gedung.
2. 10.Prasarana Bangunan Gedung No. Jenis Prasarana Bangunan Satuan Pem- bangunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 45% dari Bangunan Gedung Indeks Indeks Indeks 1 Konstruksi Pembatas/ Penahan/ Pengaman Pagar m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Tanggul/ retaining wall m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Turap batas kaveling/ persil m¹ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 2 Konstruksi Penanda Masuk Lokasi Gapura m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Gerbang m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 3 Konstruksi Perkerasan Jalan m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan upacara m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Lapangan olahraga terbuka m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 4 Konstruksi Perkerasan Aspal/Beton m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 5 Konstruksi Perkerasan Grassblock m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 6 Konstruksi Penghubung Jembatan m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Box culvert m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 7 Konstruksi Penghubung (Jembatan antargedung) m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 8 Konstruksi penghubung (Jembatan Penyebrangan Orang/Barang) m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 9 Konstruksi Penghubung (Jembatan Bawah Tanah/ Underpass) m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 10 Konstruksi Kolam/ Reservoir Bawah Tanah Kolam Renang m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Kolam pengolahan air reservoir di bawah tanah m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 11 Konstruksi Septic Tank, Sumur Serapan m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 12 Konstruksi Menara Menara reservoir per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Cerobong per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 13 Konstruksi Menara Air per 5 m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 No. Jenis Prasarana Bangunan Satuan Pem- bangunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 45% dari Bangunan Gedung Indeks Indeks Indeks 14 Konstruksi Monumen Tugu unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Patung unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di dalam persil unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Di luar persil unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 15 Konstruksi Instalasi/ Gardu listrik Instalasi Listrik unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan per m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi telepon/ komunikasi unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan per m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Instalasi Pengolahan unit (luas maksimum 10 m²), apabila unit lebih dari 10 m² dikenakan biaya tambahan per m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 16 Konstruksi Reklame/ Papan Nama Billboard papan iklan unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Papan nama (berdiri sendiri atau berupa tembok pagar) unit dan penam- bahannya 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 17 Pondasi Mesin (di luar Bangunan) unit mesin 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 18 Konstruksi Menara Televisi unit (tinggi maksimal 100 m, selebihnya dihitung kelipatan- nya) 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 No. Jenis Prasarana Bangunan Satuan Pem- bangunan Baru Rusak Berat/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 65 % dari Bangunan Gedung Rusak Sedang/ Pekerjaan Konstruksi sebesar 45% dari Bangunan Gedung Indeks Indeks Indeks 19 Konstruksi Antena Radio 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Standing Tower dengan Konstruksi 3-4 kaki Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 101-125 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 126-150 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian >150 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Sistem Guy Wire/ Bentang Kawat Ketinggian 0-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 51-75 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 76-100 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian di atas 100 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 20 Konstruksi Antena Menara Tele- komunikasi Menara Bersama Ketinggian <25 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian >50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Menara Mandiri Ketinggian <25 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian 25-50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Ketinggian >50 m unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 21 Tangki Tanam Bahan Bakar unit 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 22 Pekerjaan Drainase (dalam persil) Saluran m 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Kolam Tampung m² 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 23 Konstruksi Penyimpanan/Silo m³ 1,00 0,65 x 50% = 0,325 0,45 x 50% = 0,225 Keterangan: RB : Rusak Berat RS : Rusak Sedang Jenis konstruksi bangunan lainnya yang termasuk prasarana bangunan gedung ditetapkan oleh pemerintah Daerah. B. PENGGUNAAN TENAGA KERJA ASING Dana Kompensasi Penggunaan Tenaga Kerja Asing adalah kompensasi yang harus dibayar oleh Pemberi Kerja Tenaga Kerja Asing atas setiap Tenaga Kerja Asing yang dipekerjakan sebagai pendapatan Daerah sebesar US$100 (seratus dolar Amerika Serikat) per jabatan per orang per bulan untuk pengesahan Rencana Penggunaan Tenaga Kerja Asing perpanjangan. WALI KOTA TOMOHON, ttd. CAROLL JORAM AZARIAS SENDUK SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA KEPALA BAGIAN HUKUM SEKRETARIAT DAERAH KOTA TOMOHON, B. R. MAMBU, S.H., M.H. NIP. 19880626 201001 1 002

Peraturan Daerah (Perda) Kota Tomohon Nomor 1 Tahun 2025

Lembaga terkait

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 2

Pasal 11

Pasal 16

Pasal 23

Pasal 27

Pasal 62

Pasal 69

Pasal 84A

Pasal 106A

Pasal 107

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024

Isi peraturan

Isi peraturan

Menimbang

Menetapkan

Pasal 2

Pasal 11

Pasal 16

Pasal 23

Pasal 27

Pasal 62

Pasal 69

Pasal 84A

Pasal 106A

Pasal 107

Dasar hukum (1)

Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2024