DokumenPeraturan Daerah (Perda)Berlaku

Peraturan Daerah (Perda) Provinsi Bengkulu Nomor 1 Tahun 2026

Nomor: 1
Tahun: 2026
Ditetapkan: 1 April 2026
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 9

Lembaga terkait

Pemerintah Provinsi Bengkulu

regulasi_utama

Ringkasan

Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

Isi peraturan

Teks9PDFHirarki

Memuat teks peraturan…

Isi peraturan

Menetapkan

menetapkan Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu terItang Perubahan Atas Peraturan Daerah PrQvinsi Bengkulu Nomor 7 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; b. C. https://jdih.bengkuluprov.go.id Mengingat Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1967 tentang Pembentukan Propinsi Bengktllu (I,embara_n Negma Republik Indonesia Tahun 1967 Nomor 192 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2828) ; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286) ; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan l£mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Urldang Nomor 6 Tahu_n 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6856); Undang-Undang Nomor I Tahun 2022 tentang Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 4, Tambahan l£mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 6757); Undang-Undang Nomor I Tahun 2023 tentang Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor I, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6842}; Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1968 tentang Berlakunya Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1967 dan Pelaksanaan Pemerintah di Propinsi Bengkulu (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 34, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2854) ; 2. 3. 4. 5. 6. 7 https://jdih.bengkuluprov.go.id 8. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan l£mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161) ; Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887), $eba_gajrna_na telal! dIy_ball (j_engel! peratura_n Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan l£mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402) ; Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (l£mbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42 , Tambahan l£mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322) ; Peraturan Pemerintah Nomor 34 Tahun 202 1 tentang Penggunaan Tenaga Kerja Asing (Lembaran Negara Republik Indonesia_ Tahun 202 1 NoIrlor 44, Tambahan l£mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322) ; Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2023 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2023 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6881) ; Peraturan MerIted Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781); 9. 10. 11. 12. 13 https://jdih.bengkuluprov.go.id

14.Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Bengkulu (l£mbaran Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 2016 Nomor 8} , sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu Nomor I Tahun 202 1 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi Bengkulu (Lembaran Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 202 1 Nomor I, Tambahan I£mbaIan Daeral! Provinsi Bengkulu Nomor I); Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu Nomor I Tahun 2022 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 2022 Nomor I), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu Nomor I Tahun 2023 tentang Perubahan Atas Perat:u_ran Daerah Provinsi Bengkulu Nomor I Tahun 2022 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah (l£mbaran Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 2023 Nomor I, Tambahan l£mbaran Daerah Provinsi Bengkulu Nomor I); 15. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI BENGKULU dan GUBERNUR BENGKULU MEMUTUSKAN: Menetapkan PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI BENGKULU NOMOR 7 TAHUN 2023 TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH . Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Provinsi Bengkulu Nomor 7 Tahun 2023 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Bengkulu Tahun 2023 Nomor 7) diubah sebagai berikut: https://jdih.bengkuluprov.go.id
1.Ketentuan Pasa1 5 ayat (6) huruf d dan huruf f diubah, sehingga Pasal 6 berbunyi:

Pasal 5

(1)Dasar pengenaan PKB adalah hasil perkalian antara 2 (dua) unsur pokok, yaitu:
1. a.Nilai jual Kendaraan Bermotor; dan
2. b.Bobot yang mencerminkan secara relatif tingkat kerusakan jalan dan/atau pencemaran lingkungan akibat penggunaan Kendaraan Bermotor.
(2)Dasar pengenaan PKB, khusus untuk kendaraan Bermotor di air, ditetapkan hanya berdasarkan Nilai Jua1 Kendaraan Bermotor.
(3)Nilai Jual Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan ayat (2) ditentukan berdasarkan harga Pasaran Umum atas suatu Kendaraan Bermotor.
(4)Nilai Jual Kendaraan Bermotor sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkan berdasarkan harga pasaran umum pada minggu pertama bulan Desember tahun pajak sebelumnya.
(5)Harga Pasaran Umum adalah harga rata-rata yang diperoleh dari berbagai sumber data yang akurat.
(6)Dalam hal harga Pasaran Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak diketahui, Nilai Jual Kendaraan bermotor dapat ditentukan sebagian atau seluruh dari faktor-faktor berikut:
1. a.Harga Kendaraan Bermotor dengan isi silinder dan atau satuan tenaga yang sama;
2. b.Penggunaan Kendaraan Bermotor untuk umum atau pribadi;
3. c.Harga Kendaraan Bermotor dengan merek Kendaraan Bermotor yang sama;
4. d.Harga Kendaraan Bermotor dengan tahun pembuatan Kendaraan Bermotor yang sama; https://jdih.bengkuluprov.go.id
5. e.Harga Kendaraan Bermotor dengan pembuat Kendaraan Bermotor; dan
6. f.Harga Kendaraan Bermotor dengan Kendaraan Bermotor sejenis.
(7)Bobot sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dinyatakan dalam koefisien, dengan pengertian sebagai berikut:
1. a.Koefisien sama dengan I (satu) berarti kerusakan jalan dan/ atau pencemaran lingkungan oleh penggunaan Kendaraan Bermotor tersebut dianggap masih dalam batas toleransi; dan
2. b.Koefisien lebih besar dari I (satu) berarti kerusakan jalan dan/ atau pencemaran lingkungan oleh penggunaan Kendaraan Bermotor tersebut dianggap melewati batas toleransi. Bobot sebagaimana dimaksud pada ayat (7) dihitung berdasarkan faktor–faktor:
(8)
1. a.Tekanan gardan, yang dibedakan atas dasar jumlah sumbu atau as, roda, dan berat kendaraan bermotor.
2. b.Jenis bahan bakar kendaraan bermotor yang dibedakan menurut bahan bakar bensin, diesel, atau_ jenis bahan bakar lainnya selain barhan bakar berbasis energi terbarukan; dan
3. c.Jenis penggunaan tahun pembuatan, dan ciri-ciri mesin Kendaraan Bermotor yang dibedakan berdasarkan isi silinder.
(9)Dasar Pengenaan PKB untuk Kendaraan Bermotor baru berpedoman pada peraturan menteri yang menyelenggarakan Urusan Pemerintahan dalam negeri mengenai dasar pengenaan PKB.
(10)Dasar Pengenaan PKB untuk selain Kendaraan Bermotor baal_ ditetapkan dengan Peraturan Gubernur dengan berpedoman pada peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dalam negeri sebagaimana dimaksud pada ayat (9) dengan memperhatikan penyusutan nilai jua1 https://jdih.bengkuluprov.go.id Kendaraan Bermotor dan bobot sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b.

2.Ketentuan Pasal 6 ayat (1) huruf a diubah, sehingga Pasal 6 berbunyi:

Pasal 6

( 1) Tarif PKB ditetapkan sebesar:

a.1% (satu persen) untuk kepemilikan dan/atau penguasaan Kendaraan Bermotor pertama dan seterusnya;
b.0,5 % (noI koma lima persen) untuk kepemilikan dan/atau penguasaan Kendaraan Bermotor yang digunakan untuk angkutan umum, angkutan karyawan, ailgkutan sekolah, arnbulans, pemadam kebakaran, sosia1 keagamaan, Lembaga sosial dan keagamaan, Pemerintah dan Pemerintah Daerah.

(2)Kepemilikan Kendaraan Bermotor didasarkan atas nama, Nomor Induk Kependudukan, dan/atau alamat yang sama.

3.Ketentuan Pasal 10 diubah, sehingga Pasal IO berbunyi:

Pasal 10

Saat terutang BBNKB ditetapkan pada saat terjadinya penyerahan pertama Kendaraan Bermotor.

4.Ketentuan Pasal 13 diubah, sehingga Pasal 13 berbunyi:

Pasal 13

TaNf BBNKB ditetapkan sebesar 10% (sepuluh persen) 5 Ketentuan Pasal 25 Ayat (1) diubah, sehingga Pasal 25 berbunyi:

Pasal 25

(1)Tarif PBBKB ditetapkan sebesar 7,5% (tujuh koma lima persen) .
(2)Khusus tarif PBBKB untuk bahan bakar kendaraan umum dapat ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif PBBKB untuk kendaraan pribadi. https://jdih.bengkuluprov.go.id

6.Ketentuan Pasa1 77 Ayat (3) huruf a dan huruf c serta ketentuan Ayat (4) dan Ayat (5) diubah, sehingga Pasal 77 berbunyi sebagai berikut:

BAB VII

BAGI HASIL PAJAK PROVINSI

Pasal 77

(1)Hasil penerimaan pajak provinsi diperuntukkan bagi kabupaten/kota di wilayah provinsi yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. a.Hasil penerimaan PAP dibagihasilkan kepada Kabupaten/Kota:
  1. 1.50% (lima puluh persen) jika sumber air berada pada lebih dad 1 (satu) wilayah kabupaten/kota; atau
  2. 2.80% (delapan puluh persen jika sumber air berada hanya pada I (satu) wilayah kabupaten/kota Hasil penerimaan PBBKB dibagihasilkan kepada kabupaten/kota sebesar 70% (tujuh puluh persen); dan Hasil penerimaan pajak rokok dibagihasilkan kepada kabupaten/kota sebesar 70% (tujuh puluh persen) . Besaran bagi hasil pajak per kabu_paten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan memperhatikan aspek pemerataan dan/atau potensi antar kabupaten/kota. Besaran bagi hasil pajak per kabupaten/kota sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dirinci dalam besaran bagi hasil pajak per kabupaten/kota di wila_yah provinsi yang bersangkutan, dengar! ketentuan:
2. a.Bagi hasil PAP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dibagi secara proporsiona1 paling rendah 70% berdasarkan realisasi penerimaan pajak air permukaan tahun berjalan pada wilayah Kabupaten/kota, b. C.
(2)
(3)https://jdih.bengkuluprov.go.id panjang sungai dan selisihnya dibagi rata kepada seluruh kabupaten/kota; Bagi hasil PBBKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dibagi secara proporsional paling rendah 70% (tujuh puluh persen) berdasarkan potensi kendaraan yang terdaftar di Kabupaten/kota yang bersangkutan dan selisihnya dibagi rata kepada seluruh kabupaten/kota di provinsi yang bersangkutan; dan Bagi hasil pajak rokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c dibagi secara proporsional paling rendah 70c7, (tujuh puluh persen) berdasarkan jumlah penduduk kabupaten/kota dan selisihnya dibagi rata kepada seluruh kabupaten/kota. Tata cara pengelolaan bagi hasil sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Gubernur Alokasi bagi hasil pajak per kabupaten/kota ditetapkan dengan Keputusan Gubernur mengenai bagi hasil pajak berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah. b. C.
(4)
(5)

7.Ketentuan pasal 81 ayat (4) huruf e dihapus sehingga Pasal 81 berbunyi sebagai berikut:

Pasal 81

(1)
(2)
(3)Wajib pajak yang tidak melaksanakan kewajiban pelaporan SPFPD dapat dikenakan sanksi administrasi berupa denda. Sanksi a(i_ministrasi berti_pa derIda seba_gaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) dengan STPD untuk setiap SPFPD . Sanksi administrasi berupa denda sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dikenakan jika wajib pajak mengalami keadaan kahar kforce majeure\ . https://jdih.bengkuluprov.go.id
(4)Kriteria keadaan kahar kforce majeure\ sebagaimana dimaksud pada ayat (3) meliputi: Bencana alam; Kebakaran; Kerusuhan massal atau huru-hara; Wabah penyakit, dan/atau Dihapus a. b, C. d. e.

8.Ketentuan Pasal 85 ditambahkan I (satu) ayat baru, sehingga Pasa1 85 berbunyi sebagai berikut :

Pasal 85

(1)Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang masih terutang berdasarkan Peraturan Daerah mengenai jenis Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagai pelaksanaan atas Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retdbusi Daerah, masih dapat ditagih selama jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak saat pajak dan retribusi daerah terutang; Ketentuan mengenai insentif pemungutan Pajak dan Retribusi sebagaimana diatur dalam Pasal 74, hanya dapat dilaksanakan sampai dengan diberlakukannya pengaturan mengenai penghasilan aparatur sipil negara yang telah mempertimbangkan kelas jabatan untuk tugas dan fungsi pemungutan Pajak dan Retribusi. Ketentuan mengenai Pajak MBLB, Opsen PKB, dan Opsen BBNKB berlaku mulai tanggal 5 Januari 2025.
(2)
(3)

10.Ketentuan dalam Lampiran II diubah sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Peraturan Daerah ini. Pasal II Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku: perhitungan penyusutan Nilai Jual Kendaraan Bermotor diatur lebih lanjut dalam Peraturan Oubernur; 1 a. https://jdih.bengkuluprov.go.id

b.Tarif PKB sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Ayat (1) huruf a berlaku bagi kendaraan yang akan melakukan pembayaran setelah Peraturan Daerah ini d_itetapkan untu_k Tahun Pajak 2026 dan seterusnya. Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam l£mbaran Daerah Provinsi Bengkulu. 2. Ditetapkan di Bengkulu pada tanggal 1 April 2026 GUBERNUR BENGKULU ttd H. HELMI HASAN Diundangkan di Bengkulu Pada tanggal 1 April 2026 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BENGKULU ttd H. HERWAN ANTONI LEMBARAN DAERAH PROVINSI BENGKULU TAHUN 2026 NOMOR I NOREG PERATURAN DAERAH PROVINSI BENGKULU: (1-32/2026) Salinan se$uai dengan aslinya pIt: KEPALA,HIRO FIUKUM, ,M.Si 'mbina Tk. I NIP. 19721023 199703 1 004 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO KELOMPOK LAYANAN URAIAN SATUAN TARIF (Rp) A RAWAT JALAN 1 Poliklinik Pagi Asesmen Awal Keperawatan Per Kunjungan 25.000 Klinik Dokter Gigi Umum Per Kunjungan 110.000 Konsultasi dan pemeriksaan Dokter Spesialis Per Kunjungan 125.000 Klinik Dokter Subspesialis Per Kunjungan 150.000 Konsultasi Telemedicine Dokter Umum Per Kunjungan 80.000 Konsultasi Telemedicine Dokter Spesialis Per Kunjungan 110.000 Konsultasi Psikologi Per Kunjungan 150.000 Klinik Akupuntur/ Akupresur/ Hipnoterapi/ Herbal Per Kunjungan 105.000 Konsultasi Gizi (Nutrisionis) Per Kunjungan 75.000 2 Poliklinik Sore Asesmen Awal Keperawatan Per Kunjungan 25.000 Klinik Dokter Gigi Umum Per Kunjungan 115.000 Klinik Dokter Spesialis Per Kunjungan 135.000 Klinik Dokter Subspesialis Per Kunjungan 155.000 Konsultasi Telemedicine Dokter Umum Per Kunjungan 80.000 Konsultasi Telemedicine Dokter Spesialis Per Kunjungan 110.000 Konsultasi Psikologi Per Kunjungan 155.000 Klinik Akupuntur/ Akupresur/ Hipnoterapi/ Herbal Per Kunjungan 110.000 Konsultasi Gizi (Nutrisionis) Per Kunjungan 80.000 B NO KELOMPOK LAYANAN URAIAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan Dokter Umum / Triage Per Pemeriksaan 80.000 2 Pemeriksaan on site Dokter Spesialis Per Pemeriksaan 125.000 3 Pemeriksaan on site Dokter Subspesialis Per Pemeriksaan 150.000 C TARIF OBSERVASI 1 Observasi Sampai dengan 6 Jam Per Kunjungan 100.000 2 Observasi 6 Jam s.d. 10 Jam Per Kunjungan 175.000 3 Observasi 10 Jam s.d. 24 Jam Per Kunjungan 275.000 4 Observasi Lebih dari 24 Jam Per Kunjungan 350.000 D TARIF RAWAT INAP 1 Kamar Super VIP Perawatan Kelas Super VIP Per Hari 1.200.000 2 Kamar Inap Perawatan Kelas VIP Per Hari 750.000 3 Kamar Inap Perawatan Kelas I Per Hari 450.000 4 Kamar Inap Perawatan Kelas II Per Hari 350.000 5 Kamar Inap Perawatan Kelas III Per Hari 200.000 Perawatan HCU Per Hari 550.000 6 Kamar Inap Perawatan Intensif (ICCU, ICU, NICU, PICU) Per Hari 1.000.000 E TARIF BAYI RAWAT GABUNG 1 Kamar Super VIP Perawatan Kelas Super VIP Per Hari 500.000 2 Kamar Inap Perawatan Kelas VIP Per Hari 375.000 3 Kamar Inap Perawatan Kelas I Per Hari 225.000 4 Kamar Inap Perawatan Kelas II Per Hari 175.000 5 Kamar Inap Perawatan Kelas III Per Hari 100.000 Perawatan HCU Per Hari 275.000 F 1 Visite & Konsultasi Perawatan Kelas Super VIP Per Hari 250.000 2 Visite & Konsultasi Perawatan Kelas VIP Per Hari 200.000 3 Visite & Konsultasi Perawatan Kelas I Per Hari 180.000 4 Visite & Konsultasi Perawatan Kelas II Per Hari 160.000 5 Visite & Konsultasi Perawatan Kelas III Per Hari 130.000 6 Visite & Konsultasi Perawatan Intensif (ICCU, ICU, NICU, PICU, HCU) Per Hari 250.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU
1. 1.TARIF AKOMODASI, VISITE & KONSULTASI RAWAT GAWAT DARURAT TARIF VISITE & KONSULTASI SPESIALIS & SUB SPESIALIS LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI BENGKULU TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH Retribusi Jasa Umum NOMOR 1 TAHUN 2026 https://jdih.bengkuluprov.go.id G NO KELOMPOK LAYANAN URAIAN SATUAN TARIF (Rp) 1 Visite Perawatan Kelas Super VIP Per Hari 100.000 2 Visite Perawatan Kelas VIP Per Hari 100.000 3 Visite Perawatan Kelas I Per Hari 80.000 4 Visite Perawatan Kelas II Per Hari 60.000 5 Visite Perawatan Kelas III Per Hari 50.000 6 Visite Perawatan Intensif (ICCU, ICU, NICU, PICU, HCU) Per Hari 100.000 F TARIF ASUHAN KEPERAWATAN NO JENIS PELAYANAN KELAS III (Rp) KELAS II (Rp) KELAS I (Rp) VIP (Rp) Super VIP (Rp) 1 Asuhan Keperawatan Kategori I (Minimal Care) 15.000 15.000 35.000 50.000 75.000 2 Asuhan Keperawatan Kategori II (Partial Care) 20.000 20.000 50.000 75.000 100.000 3 Asuhan Keperawatan Kategori III (Total Care) 25.000 25.000 75.000 100.000 150.000 TARIF VISITE DOKTER UMUM https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 - 1 Troponin Pemeriksaan 475.000Rp 30.000Rp 505.000Rp 2 Ca 15.3 Pemeriksaan 414.000Rp 30.000Rp 444.000Rp 3 CEA S Pemeriksaan 348.000Rp 30.000Rp 378.000Rp 4 TPSA Pemeriksaan 261.000Rp 30.000Rp 291.000Rp 5 D. Dimer Pemeriksaan 620.000Rp 30.000Rp 650.000Rp 6 Ca 12.5 Pemeriksaan 276.000Rp 30.000Rp 306.000Rp 7 FT4 Pemeriksaan 276.000Rp 30.000Rp 306.000Rp 8 T3 Pemeriksaan 158.000Rp 30.000Rp 188.000Rp 9 T4 Pemeriksaan 161.000Rp 30.000Rp 191.000Rp 10 TSH Pemeriksaan 149.000Rp 30.000Rp 179.000Rp 11 Ferritin Pemeriksaan 182.000Rp 30.000Rp 212.000Rp 12 AFP Pemeriksaan 199.000Rp 30.000Rp 229.000Rp 13 Ca 19.9 Pemeriksaan 394.000Rp 30.000Rp 424.000Rp 14 Prokalsitonin Pemeriksaan 734.000Rp 30.000Rp 764.000Rp 16 Hbs Ag Pemeriksaan 139.000Rp 30.000Rp 169.000Rp 17 Hbs Ag kualitatif Pemeriksaan 99.000Rp 30.000Rp 129.000Rp 18 Anti Hbs Pemeriksaan 139.000Rp 30.000Rp 169.000Rp 19 RF Pemeriksaan 58.000Rp 30.000Rp 88.000Rp 20 CRP Titer Pemeriksaan 58.000Rp 30.000Rp 88.000Rp 21 CRP Titer Pemeriksaan 144.000Rp 30.000Rp 174.000Rp 22 RF Titer Pemeriksaan 144.000Rp 30.000Rp 174.000Rp 23 Asto Pemeriksaan 58.000Rp 30.000Rp 88.000Rp 24 AstoTiter Pemeriksaan 144.000Rp 30.000Rp 174.000Rp 25 tubex Pemeriksaan 272.000Rp 30.000Rp 302.000Rp 26 NS1 Pemeriksaan 245.000Rp 30.000Rp 275.000Rp 27 DHF IgG + IgM Pemeriksaan 168.000Rp 30.000Rp 198.000Rp 28 HIV Pemeriksaan 168.000Rp 30.000Rp 198.000Rp 29 HCV Pemeriksaan 155.000Rp 30.000Rp 185.000Rp 30 SYPHILIS Pemeriksaan 144.000Rp 30.000Rp 174.000Rp 31 SYPLHILIS TITER Pemeriksaan 393.000Rp 30.000Rp 423.000Rp 32 WIDAL Pemeriksaan 41.000Rp 30.000Rp 71.000Rp 33 Darah rutin Pemeriksaan 52.000Rp 30.000Rp 82.000Rp 34 Darah lengkap + LED + Pemeriksaan 84.000Rp 30.000Rp 114.000Rp 35 Retikulosit Pemeriksaan 88.000Rp 30.000Rp 118.000Rp 36 Morfologi Darah Tepi Pemeriksaan 165.000Rp 50.000Rp 215.000Rp 37 Bone Marrow Puncture(BMP) Pemeriksaan 165.000Rp 150.000Rp 315.000Rp 38 PT Pemeriksaan 136.000Rp 30.000Rp 166.000Rp 39 APTT Pemeriksaan 136.000Rp 30.000Rp 166.000Rp 40 INR Pemeriksaan 136.000Rp 30.000Rp 166.000Rp 41 Fibrinogen Pemeriksaan 170.000Rp 30.000Rp 200.000Rp 42 F VIII Pemeriksaan 297.000Rp 30.000Rp 327.000Rp 43 FIX Pemeriksaan 297.000Rp 30.000Rp 327.000Rp 44 Pewarnaan SST Pemeriksaan 262.000Rp 30.000Rp 292.000Rp 45 elektroforesis HB/ Protein Pemeriksaan 326.000Rp 30.000Rp 356.000Rp 46 Masa Pembekuan Pemeriksaan 38.000Rp 30.000Rp 68.000Rp 47 Masa Pendarahan Pemeriksaan 38.000Rp 30.000Rp 68.000Rp 48 Narkoba 3 Parameter Pemeriksaan 158.000Rp 30.000Rp 188.000Rp 49 Narkoba 6 Parameter Pemeriksaan 203.000Rp 30.000Rp 233.000Rp 50 β-hCG Pemeriksaan 24.000Rp 16.000Rp 40.000Rp 51 β-hCG Ti Pemeriksaan 144.000Rp 30.000Rp 174.000Rp Urinalisa RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM Imunologi Hematologi https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 52 Urine Rutin Pemeriksaan 61.000Rp 30.000Rp 91.000Rp 53 Urine Lengkap Pemeriksaan 78.000Rp 30.000Rp 108.000Rp 54 Urine Serial 3X Pemeriksaan 780.000Rp 30.000Rp 810.000Rp 55 Feses Lengkap Pemeriksaan 55.000Rp 30.000Rp 85.000Rp 56 Analisa Sperma Pemeriksaan 167.000Rp 30.000Rp 197.000Rp 57 washing Sperma Pemeriksaan 734.000Rp 100.000Rp 834.000Rp 58 Cairan Otak Pemeriksaan 274.000Rp 30.000Rp 304.000Rp 59 Cairan Pleura/Acitest Pemeriksaan 274.000Rp 30.000Rp 304.000Rp 60 Cairan Sendi Pemeriksaan 274.000Rp 30.000Rp 304.000Rp 61 Cairan Pericard Pemeriksaan 274.000Rp 30.000Rp 304.000Rp 62 Cairan Peritorial Pemeriksaan 274.000Rp 30.000Rp 304.000Rp 63 Glukosa Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 64 Chol Total Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 65 Ureum Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 66 Uric Acid Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 67 Creatinin Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 68 SGOT Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 69 SGPT Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 70 Protein Total Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 71 Albumin Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 72 Globulin Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 73 Bilirubin Total Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 74 Bilirubin Direct Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 75 Bilirubin Indirect Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 76 Trigliserida Pemeriksaan 34.000Rp 30.000Rp 64.000Rp 77 HDL Chol Pemeriksaan 53.000Rp 30.000Rp 83.000Rp 78 LDL Chol Pemeriksaan 62.000Rp 30.000Rp 92.000Rp 79 CKMB Pemeriksaan 75.000Rp 30.000Rp 105.000Rp 80 CK Pemeriksaan 75.000Rp 30.000Rp 105.000Rp 81 SI/Iron Pemeriksaan 75.000Rp 30.000Rp 105.000Rp 82 TIBC Pemeriksaan 79.000Rp 30.000Rp 109.000Rp 83 Alkalin Phospatase Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 84 Gamma GT Pemeriksaan 31.000Rp 30.000Rp 61.000Rp 85 HbA1C Pemeriksaan 194.000Rp 30.000Rp 224.000Rp 86 Ca Tot Pemeriksaan 75.000Rp 30.000Rp 105.000Rp 87 AGD Pemeriksaan 194.000Rp 30.000Rp 224.000Rp 88 NA/K/CL/Ca Pemeriksaan 152.000Rp 30.000Rp 182.000Rp Analisa Sperma Cairan Tubuh Kimia Klinik https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (IDR) A KONSULTASI 1 Asuhan Gawat Darurat 150.000 2 Konsultasi spesialis (on site) 125.000 3 Konsultasi spesialis (on call) 50.000 4 Pemeriksaan dokter Umum 80.000 5 Pemeriksaan dokter triase 50.000 6 Asuhan Keperawatan 35.000 B TINDAKAN DI RUANG GAWAT DARURAT 1 Ambil Sampel Darah 40.000 2 Amputasi Jari 300.000 3 Angkat Jahitan/Hecting Aff 35.000 4 Angkat Korpus Alienum Bedah 150.000 5 Angkat Korpus Alienum Mata 165.000 6 Aff Kateter 35.000 7 Angkat Korpus Alienum THT 160.000 8 Blast Punksi 170.000 9 Businasi 170.000 10 Cricotiroidotomi 300.000 11 DC Syock Kardioversi 325.000 12 Dilatasi Fimosis 170.000 13 EKG 100.000 14 Eksplorasi Luka 100.000 15 Ekstraksi Corpus Alinum Mata 100.000 16 Ekstraksi Corpus Alinum Hidung 100.000 17 Ekstraksi Corpus Alinum Telinga 100.000 18 Ekstraksi Kuku 200.000 19 ETT / Airways Definitif 200.000 20 Extubasi IGD 225.000 21 GV Luka Kecil / Sedang 35.000 22 GV Luka Besar 65.000 23 Glukosa IGD 30.000 24 Hecting Palpebra 65.000 25 Hecting Porsia 500.000 26 Imobilisasi dengan Spalak Kecil 100.000 27 Imobilisasi dengan Spalak Besar 150.000 28 Intubasi 500.000 29 Infusion / Syring Pump 40.000 30 Injeksi (IM, IV, SC, IC) 40.000 31 Insisi Abses Besar 350.000 32 Insisi Abses Kecil 200.000 33 Irigasi atau spooling Mata / Telinga 160.000 34 Kateter dengan Penyulit 200.000 35 Kumbah Lambung 350.000 36 Kuretase Biasa / Microkuret 1.500.000 37 Krikotiroidektomi/ Airways Surgikal 680.000 38 Persalinan Letak Sungsang 1.250.000 39 Menjahit luka 1-5 cm 60.000 40 Menjahit luka 6-10 cm 100.000 41 Menjahit luka 11-15 cm 150.000 42 Menjahit luka > 15 cm 200.000 43 Menjahit Otot / Tendon 200.000 44 Monitor 100.000 45 Manual Placenta 750.000 46 Nebulizer 75.000 47 Necrotomi 200.000 48 Needle Toracosintesis / Aspirasi Pneumothorax 200.000 49 Oksigen dg Nasal Canule/ liter /Jam 10.000 50 Oksigen dg Simple Mask/Head Box/Jam 20.000 51 Oksigen dg RM / NRM per Jam 30.000 52 Oksigen Resusitasi 120.000 53 Oksimetri Mobile 40.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU 2.PELAYANAN IGD https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (IDR) 54 Pasang Bidai / Spalk Tangan 20.000 55 Pasang Bidai / Spalk Kaki 20.000 56 Pasang Bidai Spine (LSB) 30.000 57 Pasang Collar Neck 35.000 58 Pasang Gips (di luar Bahan) dilakukan oleh Dokter Spesialis 300.000 59 Pasang Gips (di luar Bahan) dilakukan oleh Dokter umum atau perawat 150.000 60 Pasang Infus 60.000 61 Pasang Infus Intra Osseus 100.000 62 Pasang Infus Umbilikal 100.000 63 Pasang Kateter tanpa penyulit 75.000 64 Pasang Kateter dengan Mandrain (Penyulit) 120.000 65 Pasang NGT 75.000 66 Pasang OPA/NPA 15.000 67 Pemasangan Ventilator 165.000 68 Pemasangan CVP 450.000 69 Pemasangan Sitostatika 450.000 70 Pemasangan Ransel Verban 90.000 71 Perawatan Luka Bakar < 20% 100.000 72 Perawatan Luka Bakar 20-40% 250.000 73 Perawatan Luka Bakar > 40% 350.000 74 Pericardiosintesis 350.000 75 Punksi Asites 200.000 Partus Normal Tanpa Penyulit 750.000 Partus Normal Dengan Penyulit 1.000.000 76 Partus Spontan Letak sungsang 1.250.000 77 Ransel Verband 35.000 78 Reposisi Mandibula 300.000 79 RJP 300.000 80 Resusitasi Bayi IGD 200.000 81 Suction 35.000 82 Sirkumsisi 450.000 83 Supra Pubic Punksi (SPP) 150.000 84 Systostomi 550.000 85 Tampon Belloque dengan Narkosis 350.000 86 Tampon Hidung / epistaksis 55.000 87 Trombolitik / Fibrinolitik 750.000 88 USG Kebidanan / USG kasus darurat di IGD 400.000 89 Vena Sectie Anak-anak 400.000 90 Vena Sectie Dewasa 275.000 91 Vacum Ekstarsi 1.125.000 92 Wound Toilet 25.000 93 WSD Bedah 1.500.000 94 WSD Mini dg IV Cath / Punksi pleura 500.000 95 Reposisi dengan anasthesi lokal 1.000.000 96 WSD Bedah 600.000 97 WSD Mini dg IV Cath / Punksi pleura 300.000 C TINDAKAN DI RUANG VK / BERSALIN 1 CPAP tanpa O2 200.000 2 CTG 200.000 3 Doppler 200.000 4 Eksplorasi Vagina/Uterus 37.500 5 Heacting Perineum 37.500 6 Heacting Porsio 500.000 7 Identifikasi Bayi 37.500 8 Incubator / Infant Warmer 200.000 9 Kuretase Biasa / Microkuretase 1.125.000 10 Letak Sungsang 1.125.000 11 Manual Placenta 500.000 12 Neopuff 200.000 13 Partus Normal Tanpa Penyulit 750.000 14 Partus Spontan Dengan Penyulit 1.000.000 15 Pemasangan Scor Tien 33.000 16 Perawatan Tali Pusat 37.500 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (IDR) 17 Resusitasi BBL 200.000 18 USG 99.000 19 Vacum Ekstraksi 1.125.000 20 VT (Vagina Voucher) 200.000 21 Vulva Hygiene 37.500 D TINDAKAN DI RUANG RESUSITASI 1 DC Syock / Kardioversi 325.000 2 Dokter Triage 50.000 3 Intubasi 500.000 4 Extubasi IGD 225.000 5 Glukosa IGD 30.000 6 Infusion / Syring Pump 100.000 7 Injeksi Obat IV/IM/SC/IC 25.000 8 Menjahit Multi Luka 200.000 9 O2 liter/jam (nasal canul 2 sd 5 liter) 8.000 10 O2 liter/jam (NRM 10 sd 15 liter) 8.000 11 O2 liter/jam (RM 8 sd 10 liter) 8.000 12 Oksimetri 35.000 13 Pemasangan Arm Sling diluar alat 50.000 14 Pemasangan Collar Neck diluar alat 35.000 15 Pemasangan CVP 450.000 16 Pemasangan Monitor 100.000 17 Pemasangan OPA/LMA 150.000 18 Pemasangan Spalak Kaki 80.000 19 Pemasangan Spalak Tangan 50.000 20 Pemasangan Ventilator 150.000 21 Pemasangan WSD Dokter Bedah 600.000 22 Pemberian Supposirotia 200.000 23 Resusitasi Bayi IGD 200.000 24 RJP 200.000 25 Tarif kamar one day care 200.000 26 Trombolitik / Fibrinolitik 750.000 27 USG IGD 150.000 28 USG IGD dengan Film 250.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 1 Konsultasi Spesialis 100.000 2 Konsultasi Dokter Sub Spesialis 125.000 3 Konsultasi Dokter Spesialis (antar bagian) 100.000 4 Konsultasi Dokter Gizi Klinik (rawat jalan dan rawat inap) 100.000 5 Klinik Umum 35.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Pembersih luka/ ganti verban 64.800 2 Angkat drain 85.000 3 Angkat jahitan 58.000 4 Angkat wire pada jari tangan 120.000 5 Aspirasi abses/cairan 135.000 6 Buginasi 216.000 7 Biopsi 360.000 8 Biopsi surgical pada jaringan 237.600 9 Biopsi surgical pada organ 1.296.000 10 Blass punksi 1.296.000 11 Buka cateter 120.000 12 Buka gips besar 200.000 13 Buka gips kecil ( open window ) 120.000 14 Circumcisi 360.000 15 Eksisi 151.200 16 Eksterpasi 216.000 17 Injeksi di luar obat 25.000 18 Insisi besar (Neurofibroma) 360.000 19 Insisi sedang 360.000 20 Insisi sedang 360.000 21 Luka bakar bawah 10% 360.000 22 Minor besar 360.000 23 Minor kecil 360.000 24 Minor sedang 360.000 25 Nigel ekstraksi 360.000 26 Pasang Busi Urethra 360.000 27 Pasang Foley Chateter 360.000 28 Pasang Gips (besar) 360.000 29 Pasang Gips (kecil) 360.000 30 Pasang Metal Chateter 360.000 31 Pembersihan dan jahit luka (1-5 jahitan) 360.000 32 Pembersihan dan jahit luka (6-10 jahitan) 360.000 33 Pembersihan dan jahit lukadi atas 10 jahitan 360.000 34 Pembersihan luka/ganti verban sedang (5 cm - 50 cm) 360.000 35 Pembersihan luka/ganti verban besar (lebih dari 50 cm) 360.000 36 Spoeling chateter post op 360.000 37 Sunat 750.000 38 Tumor jinak (atheroma, lipom dsb) 360.000 39 Tumor jinak (atheroma, lipomen dsb) 360.000 40 Washing anus hirschprung/ireksi usus 360.000 41 Ekstrasi kuku 360.000 42 Sekunder hecting 360.000 43 USG abdomen 360.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU
2. 1.TINDAKAN POLI BEDAH https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 Rawat Luka Kecil (< 5 cm) 27.000 18.000 45.000 2 Rawat Luka Sedang (5 - 10 cm) 33.000 22.000 55.000 3 Rawat Luka Besar (10 - 20 cm) 48.000 32.000 80.000 4 Rawat Luka Khusus (> 20 cm) 66.000 44.000 110.000 5 Jahit Luka / Repair Jahitan* Kecil ( < 5 jahitan ) 43.200 28.800 72.000 6 Jahit Luka / Repair Jahitan* Sedang ( 5 s/d 10 jahitan ) 60.000 40.000 100.000 7 Jahit Luka / Repair Jahitan* Besar ( 10 - 20 jahitan ) 69.000 46.000 115.000 8 Jahit Luka / Repair Jahitan* Khusus (>20 jahitan) 84.000 56.000 140.000 9 Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan) 15.000 10.000 25.000 10 Angkat Jahitan Sedang ( 5 - 10 Jahitan) 18.000 12.000 30.000 11 Angkat Jahitan Besar (10 - 20Jahitan) 24.000 16.000 40.000 12 Angkat Jahitan Khusus (> 20 jahitan) 30.000 20.000 50.000 13 Eksplorasi Vulnus punctum/tusuk paku 72.000 48.000 120.000 14 Amputasi Jari 134.400 89.600 224.000 15 Aff Wire 36.000 24.000 60.000 16 Anoskopi 23.400 12.600 36.000 17 Aspirasi 18.000 12.000 30.000 18 Biopsi Besar 195.000 105.000 300.000 19 Biopsi Kecil 58.500 31.500 150.000 20 Biopsi sedang 117.000 63.000 180.000 21 Circumsisi Anak 140.400 75.600 216.000 22 Circumsisi Dewasa 195.000 105.000 300.000 23 Coller And Cup 18.000 12.000 30.000 24 Curetage 140.400 75.600 216.000 25 Debridement Luka 70.200 37.800 108.000 26 Eksisi 73.200 48.800 122.000 27 Ekstirpasi 93.600 50.400 144.000 28 Incisi Abses 106.200 70.800 177.000 30 Lobulo Plasty 140.400 75.600 216.000 31 Necrotomy ( Luka Luas ) 93.600 50.400 144.000 32 Pasang Elastic Band* - 25.000 25.000 33 Rectal Toucher 19.200 28.800 48.000 34 Ekstraksi Kuku ( roser plasty ) 121.200 80.800 202.000 35 Spooling dawer cateter 18.000 12.000 30.000 36 Window Gips 46.800 31.200 78.000 37 Pasang Back Slap 129.600 86.400 216.000 38 Gips Bayi* 84.000 56.000 140.000 39 Gips Anak* 112.200 74.800 187.000 40 Gips Dewasa* 140.400 93.600 234.000 41 Buka gips 37.800 25.200 63.000 42 Ransel verband Anak 93.600 62.400 156.000 43 Ransel verband Dewasa 140.400 93.600 234.000 44 Injeksi Arthtritis/articuler* 66.000 44.000 110.000 45 Body cast* 280.800 187.200 468.000 46 Hemi Spica* 280.800 187.200 468.000 47 Aspirasi cairan/darah/nanah kecil 48.000 32.000 80.000 48 Aspirasi cairan/darah/nanah sedang 90.000 60.000 150.000 49 Aspirasi cairan/darah/nanah besar 180.000 120.000 300.000 50 Necrotomy Ex Op 28.200 18.800 47.000 51 Ekstraksi batu uretra anterior / Buginasi 234.000 156.000 390.000 52 Pasang Fowley Cateter dengan penyulit 50.000 100.000 150.000 53 Pasang kateter Logam 84.000 56.000 140.000 54 Tindakan Blast Pistel/Cytostomy 585.000 390.000 975.000 55 Tindakan Blast Punctie 234.000 156.000 390.000 56 Lepas cateter dengan penyulit 108.000 72.000 180.000 57 Pemeriksaan Uroflowmetri 120.000 80.000 200.000 58 Tindakan ESWL 4.680.000 3.120.000 7.800.000 59 Biopsi dengan lokal anestesi 300.000 200.000 500.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF TINDAKAN RAWAT JALAN https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 60 Biopsi insisi dengan lokal anestesi 300.000 200.000 500.000 61 Biopsi Jarum Halus 330.000 220.000 550.000 62 Biopsi core 600.000 400.000 1.000.000 63 Aspirasi kista 315.000 210.000 525.000 64 Eksisi dengan lokal anestesi 480.000 320.000 800.000 65 Pemberian Sitostatika 600.000 900.000 1.500.000 66 Tindik 24.000 12.000 30.000 67 PP Test/Test Kehamilan 6.000 4.000 10.000 68 Angkat Implant 96.000 64.000 160.000 69 Angkat IUD 96.000 64.000 160.000 70 Biopsi Pervaginam 121.200 80.800 202.000 71 Buka Pessarium 43.200 28.800 72.000 72 CTG 135.000 90.000 225.000 73 Diathermi (satu seri = 6 kali kunjungan) 64.800 43.200 108.000 74 Ekstirpasi Granuloma Tali Pusat 48.000 32.000 80.000 75 Kauter Albotyl 30.000 20.000 50.000 76 Kauter Elektrik 34.800 23.200 58.000 77 KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) 30.000 20.000 50.000 78 Kolposkopi 540.000 360.000 900.000 79 Konseling KB 13.200 8.800 22.000 80 Krayo Terapi 504.000 336.000 840.000 81 MOW / MOP / Mini Laparotomy 466.800 311.200 778.000 82 Pap Smear 40.800 27.200 68.000 83 Pasang Implant 64.800 43.200 108.000 84 Pasang IUD / AKDR 64.800 43.200 108.000 85 Pasang pessarium 43.200 28.800 72.000 86 Pasang/Ganti Tampon 18.000 12.000 30.000 87 Pemeriksaan Gynekologi 10.000 15.000 25.000 88 Pemeriksaan IVA 12.000 18.000 30.000 89 Suntikan KB 16.000 24.000 40.000 90 Tindakan pasang Infus* 30.000 20.000 50.000 91 Tindakan pasang kateter* 45.000 30.000 75.000 92 buka kateter 9.000 6.000 15.000 93 USG Tanpa Print Out 55.800 37.200 93.000 94 USG Dengan Tanpa Print Out 86.400 57.600 144.000 95 USG Trans Vaginal Tanpa Print Out 64.800 43.200 108.000 96 USG Trans Vaginal Dengan Tanpa Print Out 108.000 72.000 180.000 97 ANC 36.000 24.000 60.000 98 Vaginal Swab 19.200 12.800 32.000 99 Pungsi CSF Cranial 259.200 172.800 432.000 100 Pungsi Lumbal 150.000 100.000 250.000 101 Injeksi Spinal 259.200 172.800 432.000 102 Injeksi Obat ( IV)/ injeksi * 12.000 8.000 20.000 103 Assesment Nyeri 12.000 8.000 20.000 104 Assessment Neurobehaviour 255.000 170.000 425.000 105 Assessment Neurobehaviour fit n proper test 585.000 390.000 975.000 106 EEG 229.800 153.200 383.000 107 ENMG 180.000 120.000 300.000 108 Injeksi Intra artikuler* 135.000 90.000 225.000 109 Lumbal Fungsi* 150.000 100.000 250.000 110 Trans Cranial Dopler (TCD) 270.000 180.000 450.000 111 RNS (Repetitive Nerve Stimulation ) 390.000 260.000 650.000 112 Evoked Potensial : BAEP, VER, EMGNCV, EMG Elementer 540.000 360.000 900.000 113 Electro Myograffi (EMG) 390.000 260.000 650.000 114 Brain Mapping 270.000 180.000 450.000 115 Resusitasi dengan Defibrilasi 258.000 172.000 430.000 116 Echocardiografi 307.800 205.200 513.000 117 Echocardiografi Emergensi 360.000 240.000 600.000 118 Echocardiografi Dopler Color/Echocardiografi dengan kontras 396.000 264.000 660.000 119 EKG 48.000 32.000 80.000 120 Holter Monitor 468.000 312.000 780.000 121 Tindakan Trombolitik 324.000 216.000 540.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 122 Pemasangan Cardiac Monitor 22.200 14.800 37.000 123 Pembacaan EKG 21.600 14.400 36.000 124 Resusitasi 129.600 86.400 216.000 125 Treadmill 336.000 224.000 560.000 126 Stress Echo Dobutamin 522.000 348.000 870.000 127 TEE ( Trans Esofageal Echocardography ) 540.000 360.000 900.000 128 Carotid Duplek Doppler 360.000 240.000 600.000 129 Vaskuler Doppler 1 tungkai 360.000 240.000 600.000 130 Vaskuler Doppler 2 tungkai 660.000 440.000 1.100.000 131 Cek Permanan Pace maker 360.000 240.000 600.000 132 Komedo ekstraksi < 2 36.000 24.000 60.000 133 Komedo ekstraksi > 3 54.000 36.000 90.000 134 Bedah Beku < 2 36.000 24.000 60.000 135 Bedah Beku >3 54.000 36.000 90.000 136 Insisi Abses Bartolini 108.000 72.000 180.000 137 Electro couterisasi Veruca Vulgaris 96.000 64.000 160.000 138 Injeksi Keloid/Kenacord/(IC) 56.160 37.440 93.600 139 Chemical Peeling dengan GA 184.800 123.200 308.000 140 Chemical Peeling dengan Proopeel 369.600 246.400 616.000 141 Chemical Peeling dengan PHA 111.000 74.000 185.000 142 Dermabrasi /microdemabrasi 163.800 109.200 273.000 143 Ekstirpasi 105.600 70.400 176.000 144 Elektro Couter :Seboroik Keratosis kecil 58.200 38.800 97.000 145 Elektro Couter : Seboroik Keratosis sedang 100.200 66.800 167.000 146 Elektro Couter : Seboroik Keratosis besar 158.400 105.600 264.000 147 Elektro Couter :Skin tag kecil 58.200 38.800 97.000 148 Elektro Couter :Skin tag sedang 100.200 66.800 167.000 149 Elektro Couter :Skin tag besar 158.400 105.600 264.000 150 Elektro Couter : Kondyloma Akuminata kecil 100.200 66.800 167.000 151 Elektro Couter : Kondyloma Akuminata sedang 158.400 105.600 264.000 152 Elektro Couter : Kondyloma Akuminata besar 264.000 176.000 440.000 153 Enukleasi 42.000 28.000 70.000 154 Excisi Non Wajah 216.000 144.000 360.000 155 Excisi Wajah 132.000 88.000 220.000 156 Facial Regula 100.200 66.800 167.000 157 Test Morbus Hansen 19.200 12.800 32.000 158 Etyl Chloride Spray 48.000 32.000 80.000 159 Insisional biopsi 142.800 95.200 238.000 160 Kerokan Kulit, Kuku, Rambut 19.800 13.200 33.000 161 Kultur 43.800 29.200 73.000 162 Kuretase Kulit 42.000 28.000 70.000 163 Punch Biopsi 142.800 95.200 238.000 164 Radioton 100.200 66.800 167.000 165 Rekonstruksi Kulit 264.000 176.000 440.000 166 Revisi Parut 92.400 61.600 154.000 167 Solarium / Photo Therapi 16.800 11.200 28.000 168 Swab : Uretra 23.400 15.600 39.000 169 Swab : Vagina, Cervix, Fornik 23.400 15.600 39.000 170 Swab discar lesi 23.400 15.600 39.000 171 Test Alergi Tusuk 93.000 62.000 155.000 172 Test Alergi Tempel 132.000 88.000 220.000 173 Test Tempel /Patch Test Standard 184.800 123.200 308.000 174 Test Tempel Standard Kosmetik 184.800 123.200 308.000 175 Trichlor Acetic Acid 37.200 24.800 62.000 176 Businasi Hurtz (akhalasia) 300.000 200.000 500.000 177 Rectografi 270.000 180.000 450.000 178 Anoscopy 270.000 180.000 450.000 179 Rectosigmoiddoscopy 450.000 300.000 750.000 180 Endoscopy an Schlerosing 960.000 640.000 1.600.000 181 Endoscopy dengan biopsi 960.000 640.000 1.600.000 182 Endoscopy tanpa biopsi 900.000 600.000 1.500.000 183 Endoskopi dengan anestesi 1.500.000 1.000.000 2.500.000 184 Colonoscopy dengan anestesi 1.500.000 1.000.000 2.500.000 185 Ligasi Varises Esofagus 1.800.000 1.200.000 3.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 186 Ekstraksi Benda Asing tanpa atau dengan penyulit 1.350.000 900.000 2.250.000 187 Aspirasi Abses Hati 900.000 600.000 1.500.000 188 Aspirasi Kista Hati 900.000 600.000 1.500.000 189 Aspirasi Hepatoma 900.000 600.000 1.500.000 190 Aspirasi Limpa 900.000 600.000 1.500.000 191 Aspirasi Pankreas 900.000 600.000 1.500.000 192 Biopsi Hati 900.000 600.000 1.500.000 193 Colonoskopi Tanpa Biopsi 1.050.000 700.000 1.750.000 194 Colonoskopi Dengan Biopsi 1.140.000 760.000 1.900.000 195 Polipektomi saluran cerna atas 1.500.000 1.000.000 2.500.000 196 Polipektomi saluran cerna bawah 1.800.000 1.200.000 3.000.000 197 Fibroscan 450.000 300.000 750.000 198 USG dengan film 86.400 57.600 144.000 199 USG tanpa film 55.800 37.200 93.000 200 Fisioterapi geriatri/jam 36.000 24.000 60.000 201 Nebuliser 28.800 19.200 48.000 202 Pemberian oksigen per liter/per jam 3.720 2.480 6.200 203 Pemeriksaan dokter spesialis Jiwa - 50.000 50.000 204 MMPI-2 80.000 120.000 200.000 205 SCL-90 50.000 75.000 125.000 206 Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 45.000 30.000 75.000 207 IMUNISASI DIWAJIBKAN (PPI) 208 Imunisasi BCG 19.500 13.000 32.500 209 Imunisasi DPT – Hb 19.500 13.000 32.500 210 Imunisasi Hepatitis B 19.500 13.000 32.500 211 Imunisasi Polio 19.500 13.000 32.500 212 Imunisasi TT 19.500 13.000 32.500 213 Imunisasi Campak 19.500 13.000 32.500 214 IMUNISASI DIANJURKAN (Non PPI) 215 Imunisasi Infantrik (DTAP) 324.000 216.000 540.000 216 Imunisasi Infantrik – HiB 445.200 296.800 742.000 217 Imunisasi Hepatitis B 162.000 108.000 270.000 218 Imunisasi HiB 283.200 188.800 472.000 219 Imunisasi IPD 809.400 539.600 1.349.000 220 Imunisasi Hepatitis A 405.000 270.000 675.000 221 Imunisasi Valirix (cacar air) 405.000 270.000 675.000 222 Imunisasi Typim (Typoid) 202.200 134.800 337.000 223 Imunisasi MMR 202.200 134.800 337.000 224 Psikologi test/Tes Perkembangan Anak (DDST) pasien baru 39.000 26.000 65.000 225 Psikologi test/Tes Perkembangan Anak (DDST) pasien lama 27.600 18.400 46.000 226 Screening (Lambat belajar, hiperaktif, autisme)/paket 60.000 90.000 150.000 227 Tes Lambat Belajar 24.000 36.000 60.000 228 Tes Hiperaktif & Gangguan Konsentrasi 24.000 36.000 60.000 229 Tes Autisme 24.000 36.000 60.000 230 Tes Intelegensia (IQ)Anak 48.000 32.000 80.000 231 Tes Intelegensia (IQ) Remaja 72.000 48.000 120.000 232 Tes Kepribadian Anak 32.000 48.000 80.000 233 Tes Kepribadian Remaja 48.000 72.000 120.000 234 Tes minat -bakat Dewasa/anak 60.000 40.000 100.000 235 Konseling Psikologi (anak, remaja & dewasa) - 100.000 100.000 236 Konseling Psikologi keluarga/ kelompok (ayah ibu dan anak ) - 150.000 150.000 237 Terapi Wicara/jam 24.000 36.000 60.000 238 Terapi Edukasi/jam 24.000 36.000 60.000 239 Terapi Okupasi/jam 24.000 36.000 60.000 240 Fisioterapi Anak/jam 24.000 36.000 60.000 241 Psikologi Test (Fit & Prope Tes) Level Top Manajemen 408.000 272.000 680.000 242 Psikologi Test (Fit & Prope Tes) Level Middle Manajemen 300.000 200.000 500.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 243 Psikologi Test (Fit & Prope Tes) Level Lower Manajemen 258.000 172.000 430.000 244 Terapi Perilaku / Jam 24.000 36.000 60.000 245 Aspirasi Jari Halus (Paru) 80.000 54.000 134.000 246 Bronkoskopi diagnostik 600.000 900.000 1.500.000 247 Bronkoskopi dengan Biopsi 600.000 900.000 1.500.000 248 Bronkoskopi dengan Brushing 600.000 900.000 1.500.000 249 Bronkoskopi dengan Washing 600.000 900.000 1.500.000 250 Bronkoskopi pengambilan benda asing 700.000 1.050.000 1.750.000 251 Bronkoskopi dengan biopsi, brushing, washing 800.000 1.200.000 1.750.000 252 Aspirasi Mucous 700.000 470.000 1.170.000 253 B A L (Broncho Alveolar Lavage) 450.000 300.000 750.000 254 Portable Spirometri 108.000 72.000 180.000 255 Punctie Pericard / Pleura 330.000 220.000 550.000 256 Spirometri komputer 66.000 44.000 110.000 257 Therapi Inhalasi tanpa obat / Nebulizer 28.800 19.200 48.000 258 Trans Toracal Biopsi 120.000 80.000 200.000 259 USG Paru 120.000 80.000 200.000 260 WSD 320.000 480.000 800.000 261 Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator 120.000 80.000 200.000 262 Mantoux test 165.600 110.400 276.000 263 BMP (Bone Marrow Puncture) 150.000 100.000 250.000 264 Pemeriksaan pasien autisme oleh dokter Spesialis Anak 30.000 20.000 50.000 265 Pemeriksaan pasien autisme oleh dokter Spesialis Kesehatan Jiwa 30.000 20.000 50.000 266 RRO Rehidrasi oral 32.500 17.500 50.000 267 USG Anak 138.000 92.000 230.000 268 Induksi sputum 27.000 18.000 45.000 269 Amotio Corpus Alienum 51.600 77.400 129.000 270 Pemeriksaan Visus + koreksi 10.000 20.000 30.000 271 Anel tes 48.000 52.000 100.000 272 Angkat jahitan dikornea 98.000 147.000 245.000 273 Angkat jahitan dipalpebra dan konjunctiva 51.600 77.400 129.000 274 Campimetri Goldman 60.000 160.000 220.000 275 Campimetri/ perimetri 1 mata dengan Humpray 259.200 172.800 432.000 276 Campimetri/ perimetri 2 mata dengan Humpray 432.000 288.000 720.000 277 Epilasi 34.800 23.200 58.000 278 Foto Fundus (Mata) 90.000 60.000 150.000 279 Funduscopy 42.000 28.000 70.000 280 Gonioskopi 90.000 60.000 150.000 281 Irigasi mata 82.400 41.600 124.000 282 Keratometri 60.000 40.000 100.000 283 Manual tonometri 23.000 20.000 43.000 284 NCT (Non Contac Tonometri) 50.000 20.000 70.000 285 Pemeriksaan Fundus (indirec) 80.000 120.000 200.000 286 Pemeriksaan Slit Lamp 20.000 30.000 50.000 287 PRP Laser / Laser PC 700.000 500.000 1.200.000 288 Refraktometri 70.000 50.000 120.000 289 Retinoskopi 186.000 124.000 310.000 290 Sondage 43.000 70.000 113.000 291 Synophtophor 108.000 72.000 180.000 292 Test Ishihara/Buta Warna 30.000 30.000 60.000 293 U S G mata 144.000 96.000 240.000 294 Injeksi Pre Pterigium 75.000 100.000 175.000 295 Biopsi di Konjungtiva 250.000 500.000 750.000 296 Biopsi di palpebra 250.000 500.000 750.000 297 Ekstirpasi nevus / granuloma 600.000 750.000 1.350.000 298 Ekstirpasi kista konjungtiva 600.000 750.000 1.350.000 299 Ektirpasi tumor / kista di palpebra 600.000 750.000 1.350.000 300 Excochleasi / Amotio Lithiasis 225.000 100.000 325.000 301 Iridektomi Perifer 488.000 1.000.000 1.488.000 302 Insisi Chalazion 350.000 500.000 850.000 303 Insisi Abses Hordeolum 350.000 500.000 850.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 304 Eksisi Veruka Margo Palpebra 350.000 500.000 850.000 305 Paracentesis 350.000 500.000 850.000 306 Pterigium 750.000 1.500.000 2.250.000 307 Reposisi iris 750.000 1.500.000 2.250.000 308 S B L ( Bleparoplasty ) 750.000 1.500.000 2.250.000 309 Tarsoraphy/jahitan di palpebra 750.000 1.000.000 1.750.000 310 Transplantasi membran amnion 1.000.000 1.500.000 2.500.000 311 Audiometri Nada Murni / Garputala 152.490 101.660 254.000 312 Audiometri tutur 70.200 46.800 117.000 313 Biopsi 195.000 130.000 325.000 314 Caustik / Kauterisasi 152.490 101.660 254.000 315 Corpal Alienum hidung 71.604 47.736 120.000 316 Corpal Alienum telinga 71.604 47.736 120.000 317 Corpal Alienum tenggorokan 85.800 57.200 143.000 318 Ear Toilet 19.500 13.000 32.500 319 Irigasi Telinga 30.000 20.000 50.000 320 insisi Abses Peritonsiler 134.400 89.600 224.000 321 Insisi Abses Septum 67.200 44.800 112.000 322 Eksisi Massa Hidung / Abses Septum Lokal anastesi 407.784 271.856 680.000 323 Evakuasi Cerumen Ringan 60.840 40.560 102.000 324 Ekstirpasi granuloma 273.000 182.000 455.000 325 Ganti Kanul trachea 407.784 271.856 680.000 326 Ganti verband 52.416 34.944 87.000 327 Insisi Abses / Drainase 273.000 182.000 455.000 328 Irigasi Sinus Maksila, Lokal Anastesi 407.784 271.856 680.000 329 Kultur discart cavum timpani 154.440 102.960 257.000 330 Kuret / Cauter Granulasi telinga / Faring Lokal Anastesi 156.780 104.520 261.000 331 Krikotiroiddektomi Emergency 1.321.632 881.088 203.000 332 Laringoscopy Indireck 152.490 101.660 254.000 333 Laringo Nasopharing Endoscopy 292.500 195.000 487.500 334 Manuver Vertigo Verifer 78.000 52.000 130.000 335 Mastoiditis, Massa / Fistel Mastoid 292.500 195.000 487.500 336 Myringobridge/myringotomi 154.440 102.960 258.000 337 Oto Acustic Emission (OAE) 152.490 101.660 254.000 338 Pasang Gips Hidung / Telinga 300.000 200.000 500.000 339 Reduksi Tertutup os Nasal, Lokal Anastesi 593.400 395.600 989.000 340 Rekonstruksi lobulus telinga dng lokal anastesi 156.600 104.400 261.000 341 Repair Palatum Lokal Anastesi 288.000 192.000 480.000 342 Rinoskopi Posterior (odenoid) 152.400 101.600 254.000 343 Schimer test 82.200 54.800 137.000 344 Spoelling 70.200 46.800 117.000 345 Swab Nasal 24.000 16.000 40.000 346 Swab Nasofaring 27.000 18.000 45.000 347 Swab Telinga 24.000 16.000 40.000 348 Tampon Hidung anterior, pasang/lepas 123.000 82.000 205.000 349 Tampon Hidung Pasterior / Bellog pasang/lepas 123.000 82.000 205.000 350 Test Alergi 82.200 54.800 137.000 351 Tes Alergi Ingestan 253.500 169.000 422.500 352 Tes Alergi Inhalan 152.400 101.600 254.000 353 Tes Fungsi Tuba Eustacius 152.400 101.600 254.000 354 Tes Keseimbangan 62.400 41.600 104.000 355 Tes Mucosa Clereance 69.600 46.400 116.000 356 Tes Penghidu 141.000 94.000 235.000 357 Tes Perasa / Pengecap 141.000 94.000 235.000 358 Tes Vertigo Periver 152.400 101.600 254.000 359 Perawatan tracheostomi/ganti balut 48.000 32.000 80.000 360 Tympanometri 152.400 101.600 254.000 361 ABR (Auditory evoked Brain Response) 60.000 40.000 100.000 362 Bera ( Evoked Potensial )/ BAEP 270.000 180.000 450.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Perawatan intensif Pasien Per Hari 100.000 200.000 300.000 2 Monitoring memakai besite monitor/ Hari/ Pasien 500.000 520.000 540.000 3 Pemasangan Arteri Line 500.000 520.000 540.000 4 Pemasangan CVP (1 Kali) 1.200.000 1.400.000 1.500.000 5 Setting Awal Ventilator (1 Kali) 400.000 500.000 600.000 6 Intubasi Tracheal 800.000 900.000 1.000.000 7 Extubasi 250.000 350.000 450.000 8 Suction/Bronchial Washing 80.000 130.000 230.000 9 Pemakaian Sring Pump 80.000 130.000 230.000 10 Pemakaian Infusion Pump 80.000 130.000 230.000 11 Pemakaian Feeding Pump 80.000 130.000 230.000 12 Pemakaian Ventilator 800.000 900.000 1.000.000 13 Pemakaian DC Shock 400.000 500.000 600.000 14 Resusitasi 650.000 750.000 850.000 15 Therapy Trombolik 500.000 520.000 540.000 16 Pemakaian EKG 100.000 200.000 300.000 17 Pemakaian Blanket Roll 250.000 350.000 450.000 18 Vena Sectie 500.000 600.000 700.000 19 Tracheostomy 1.000.000 1.100.000 1.200.000 20 Pemakaian Temporary Pace Maker / hari 400.000 500.000 600.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP I. Tindakan Kanulasi 1 Vena periver 50.000 70.000 90.000 2 Vena sectie 350.000 450.000 550.000 3 Arteri menetap (A Line) 1.500.000 1.700.000 1.900.000 4 Vena Umbilikal 100.000 200.000 300.000 5 Vena Periper Neonatus 75.000 125.000 175.000 6 Arteri pulmunalis 2.000.000 2.200.000 2.400.000 7 Schwan - ganz 2.000.000 2.200.000 2.400.000 8 CVP 2.000.000 2.200.000 2.400.000 9 WSD 2.500.000 2.700.000 2.900.000 10 Pasang Infus Umbilikal 100.000 120.000 140.000 11 Insersi doble lumen 2.000.000 2.200.000 2.220.000 12 PDT 2.000.000 2.200.000 2.220.000 1 Sonde lambung (NGT) 100.000 120.000 140.000 2 Chateter rektal schostein / Klisma 50.000 70.000 90.000 3 Dower Catheter 60.000 80.000 100.000 4 Kumbah Lambung 150.000 250.000 350.000 5 Bilas Lambung 100.000 120.000 140.000 III. Tindakan Resusitasi 1 Intubasi / pasang endo tracheal tube (ETT) 350.000 450.000 550.000 2 Pasang ventilator 500.000 520.000 540.000 3 Pasang CPAP (bayi) 500.000 520.000 540.000 4 Nebulizer / Perkali 150.000 250.000 350.000 5 TPM (Tempory Pace Maker) 2.000.000 2.200.000 2.300.000 6 RJP 350.000 450.000 550.000 7 Tracheostomy 2.500.000 2.700.000 2.800.000 8 Echo 550.000 650.000 750.000 9 Trombolitik/Fibrinolitik (Diluar obat & BHP) 1.000.000 1.200.000 1.400.000 10 Ekstubasi 100.000 120.000 140.000 11 Pericardio Sintesis 2.500.000 2.700.000 2.900.000 12 Resusitasi neonatus SC 250.000 350.000 450.000 13 Suction / hari 400.000 500.000 600.000 14 DC Shock / kali 300.000 400.000 500.000 15 Temporary Pace Maker 2.000.000 2.200.000 2.400.000 16 Tindakan T Piece Resusitator 100.000 120.000 140.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF AKOMODASI RUANG LAINNYA I. TINDAKAN RUANG RAWAT KHUSUS II. Tindakan Sonde https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP IV. Insersi Tube/ Catheter 1 Maag Cooling 35.000 55.000 75.000 2 Pemasangan Daubel lumen 1.500.000 1.700.000 1.900.000 V. Monitoring 1 Monitoring EKG, PO2, NIBP / hari 50.000 70.000 90.000 2 Arteri Line / hari 250.000 270.000 290.000 3 Arteri pulmonalis / hari 50.000 70.000 90.000 4 Monitoring Schwan Ganz / hari 50.000 70.000 90.000 5 CVP / hari 400.000 500.000 600.000 6 Ventilator / hari 400.000 500.000 600.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 ECG / x 100.000 95.000 115.000 2 Oksigen / jam 20.000 40.000 60.000 3 CPAP / hari 200.000 220.000 240.000 4 Infus Pump (1-3 unit) / hari 250.000 270.000 290.000 5 Infusion Pump (4-6 unit) / hari 500.000 520.000 540.000 6 Syring Pump (1-3 unit) / hari 250.000 270.000 290.000 7 Syring Pump (4-6 unit) / hari 500.000 520.000 540.000 8 Air Mattress / hari 100.000 120.000 140.000 9 Warm Matras / hari 100.000 120.000 140.000 10 Monitor / hari 150.000 170.000 190.000 11 Incubator / hari 150.000 170.000 190.000 12 Photo Therapi / hari 100.000 120.000 140.000 13 Oksimetri bayi / jam 7.500 27.500 47.500 14 Infant Warmer 100.000 120.000 140.000 15 Oximetri 50.000 70.000 90.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Pengambilan sampel darah / x 25.000 45.000 65.000 2 Perawatan luka bakar ≥ 40% / x 150.000 170.000 190.000 3 Perawatan Infus / 3 hari 75.000 95.000 115.000 4 Injeksi / hari 30.000 50.000 70.000 5 Necrotomi / x 100.000 120.000 140.000 6 GV Luka sedang/ kecil / x 50.000 70.000 90.000 7 GV luka besar / x 100.000 120.000 140.000 8 Tindakan TPN 300.000 320.000 340.000 TARIF LAIN-LAIN TARIF PENGGUNAAN ALAT https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Perawatan intensif Pasien Per Hari 100.000 2 Monitoring memakai besite monitor/ Hari/ Pasien 500.000 3 Pemasangan Arteri Line 500.000 4 Pemasangan CVP (1 Kali) 1.200.000 5 Setting Awal Ventilator (1 Kali) 400.000 6 Intubasi Tracheal 800.000 7 Extubasi 250.000 8 Suction/Bronchial Washing 100.000 9 Pemakaian Sring Pump 80.000 10 Pemakaian Infusion Pump 80.000 11 Pemakaian Feeding Pump 80.000 12 Pemakaian Ventilator 800.000 13 Pemakaian DC Shock 400.000 14 Resusitasi 650.000 15 Therapy Trombolik 500.000 16 Pemakaian EKG 100.000 17 Pemakaian Blanket Roll 250.000 18 Vena Sectie 500.000 19 Tracheostomy 1.000.000 20 Pemakaian Temporary Pace Maker / hari 400.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS I I. Tindakan Kanulasi 1 Vena perifer 50.000 2 Vena sectie 350.000 3 Arteri menetap (A Line) 1.500.000 4 Vena Umbilikal 100.000 5 Vena Periper Neonatus 75.000 6 Arteri pulmunalis 2.000.000 7 Schwan - ganz 2.000.000 8 CVP 2.000.000 9 WSD 2.500.000 10 Pasang Infus Umbilikal 100.000 11 Insersi doble lumen 2.000.000 12 PDT 2.000.000 II. Tindakan Sonde 1 Sonde lambung (NGT) 100.000 2 Chateter rektal schorstein / Klisma 50.000 3 Dower Catheter 60.000 4 Kumbah Lambung 150.000 5 Bilas Lambung 100.000 III. Tindakan Resusitasi 1 Intubasi / pasang endo tracheal tube (ETT) 350.000 2 Pemakaian Ventilator hari Pertama 800.000 3 Ventilator per hari 400.000 4 Pemakaian CPAP hari Pertama 500.000 5 CPAP/HFN/hari 200.000 6 Nebulizer / Perkali 150.000 7 TPM (Tempory Pace Maker) 2.000.000 8 RJP 350.000 9 Tracheostomy 2.500.000 10 Echo 550.000 11 Trombolitik/Fibrinolitik (Diluar obat & BHP) 1.000.000 12 Ekstubasi 250.000 13 Pericardio Sintesis 2.500.000 14 Resusitasi neonatus SC 250.000 15 Suction / hari 400.000 16 DC Shock / kali 300.000 17 Temporary Pace Maker 2.000.000 18 Tindakan T Piece Resusitator 100.000 IV. Insersi Tube/ Catheter RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF AKOMODASI RUANG INTENSIF TINDAKAN RUANG RAWAT KHUSUS https://jdih.bengkuluprov.go.id 1 Maag Cooling 35.000 2 Pemasangan Daubel lumen 1.500.000 V. Monitoring 1 Monitoring EKG, PO2, NIBP / hari 50.000 2 Arteri Line / hari 250.000 3 Arteri pulmonalis / hari 50.000 4 Monitoring Schwan Ganz / hari 50.000 5 CVP / hari 400.000 6 Ventilator / hari 400.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 ECG / x 100.000 2 CPAP / hari 200.000 3 Infus Pump (1-3 unit) / hari 250.000 4 Infusion Pump (4-6 unit) / hari 500.000 5 Syring Pump (1-3 unit) / hari 250.000 6 Syring Pump (4-6 unit) / hari 500.000 7 Air Mattress / hari 100.000 8 Warm Matras / hari 100.000 9 Monitor / hari 150.000 10 Incubator / hari 150.000 11 Photo Therapi / hari 100.000 12 Oksimetri bayi / jam 7.500 13 Infant Warmer 100.000 14 Oximetri 50.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Pengambilan sampel darah / x 25.000 2 Perawatan luka bakar ≥ 40% / x 150.000 3 Perawatan Infus / 3 hari 75.000 4 Injeksi / hari 30.000 5 Necrotomi / x 100.000 6 GV Luka sedang/ kecil / x 50.000 7 GV luka besar / x 100.000 8 Tindakan TPN 300.000 TARIF PENGGUNAAN ALAT TARIF LAIN-LAIN https://jdih.bengkuluprov.go.id KELAS STANDAR VIP Super VIP 1 163 Cerbral Infarction (163.0-163.9) 24.000.000Rp 27.000.000Rp 27.000.000 2 Occlusion and Stenosis Of Carotid Artery (165.2) 82.000.000Rp 94.000.000Rp 94.000.000 Occlusion and Stenosis Of Vetebral Artery (165.0) Occlusion and Stenosis Of Bassilar Artery (165.1) 3 Occlusion and Stenosis Of Carotid Artery (165.2) 45.370.550Rp 60.000.000Rp 60.000.000 Occlusion and Stenosis Of Vetebral Artery (165.0) Occlusion and Stenosis Of Bassilar Artery (165.1) 4 Arteriovenous Malformation of Cerebral Vessels (Q28.2) 94.000.000Rp 104.000.000Rp 104.000.000 Subarachnoid Haemorrhage (1.60.9) 5 Carotid Cavernous Fistula (1 67.1) 94.000.000Rp 104.000.000Rp 104.000.000 Subarachnoid Haemorrhage (1.60.9) 6 Cerebral aneursym, Unruptured (1 67.1) 94.000.000Rp 104.000.000Rp 104.000.000 Subarachnoid Haemorrhage (1.60.9) 7 Cerebral Infraction (1 63.0-9) 95.000.000Rp 105.000.000Rp 105.000.000 8 Cerebral Infraction (1 63.0-9) 45.000.000Rp 50.000.000Rp 50.000.000 9 Occlusion and Stenosis of Middle Cerbral Artery (1. 66.1) 95.000.000Rp 105.000.000Rp 105.000.000 Occlusion and Stenosis of Anterior Cerebral Artery (1. 66.2) 10 Cerebral aneurysm, Unruptured (1 67.1) 295.000.000Rp 305.000.000Rp 305.000.000 Subarachnoid Haemorrhage (1.60.9) RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KASUS NEUROINTERVENSI Tarif No Kode ICD X https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS 1 Kepala / mandibulae AP/lat 200.000 2 BNO 2 Posisi 230.000 3 Ankle / wrist joint AP /Lat 138.000 4 Ankle / wrist joint bilateral 180.000 5 Baby Gram 144.000 6 Bahu / clavicula 1 posisi 138.000 7 Bahu claviculae 2 posisi 180.000 8 BNO /Abdomen polos (anak) 150.000 9 BNO 2 posisi (dws) 230.000 10 BNO 3 posisi (Anak ) 230.000 11 BNO 3 posisi (DWS) 250.000 12 BNO/ Abd Polos (dewasa) 175.000 13 BONE AGE 120.000 14 BONE SURVEY 650.000 15 Femur/ humerus/CrurisAP/lat 168.000 16 Femur/humerus /Cruris bilateral 216.000 17 Genu / Patella /Elbow 132.000 18 Genu /Patella/Elbow bilateral 180.000 19 Gigi PANORAMIC 150.000 20 Gigi periapical 1 regio 110.000 21 Gigi periapical 2 regio 140.000 22 Invertogram/knee-chest psosisi 150.000 23 Manus /pedis AP/lat 138.000 24 Manus /Pedis bilateral 180.000 25 Mastoid/Orbita/Waters,adenoid 120.000 26 OS Nasal AP/Lat 132.000 27 OS Sakrum /pelvis AP/lat 156.000 28 PELVIMETRI 180.000 29 Pelvis Anak 150.000 30 Pelvis dewasa 180.000 31 Scapula AP /Lat 138.000 32 Scapula bilateral AP/lat 180.000 33 SCOLIOSIS PROGRAM 400.000 34 Soft Tissue leher / coli 132.000 35 SPN / kepala 3 posisi 250.000 36 Thorak 2 Posisi ( dewasa ) 200.000 37 Thoraks anak 2 Posisi 180.000 38 Thoraks PA ( dewasa ) 175.000 39 Thoraks ( Anak ) 150.000 40 TMJ 1 sisi ( open-closed) 132.000 41 TMJ 2 sisi ( bilateral) 216.000 42 TMJ Panoramic 1 posisi 180.000 43 TMJ Panoramic 2 posisi 210.000 44 V Cervical AP/lat 200.000 45 V Cervical AP/lat/ oblik ka-ki 275.000 46 V Lumbal Dynamik 252.000 47 V Lumbalis AP/Lat/Oblik 350.000 48 V Lumbalis AP/Lateral 300.000 49 V Thorakalis AP/Lat /Oblik 350.000 50 V Thorakalis AP/lateral 300.000 51 V Thorakalis AP/lat fleksi/ekst 350.000 B PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS 1 Apendicogram 480.000 2 APG 720.000 3 Barium Meal / FollowThrough 720.000 4 BNO-IVP 780.000 5 C-Arm 300.000 6 C-Arm dengan kontras 480.000 7 chalagiography 850.000 8 Colon in Loop Barium 660.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN RADIOLOGI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 9 Colon in Loop Contras Cair 900.000 10 Cysttogram 600.000 11 Ductografi 780.000 12 ERCP Diagnostik 840.000 13 Esofagogram (Barium) 450.000 14 Esofagogramm kontras cair 480.000 15 Fistulografi 780.000 16 Fluoroscopic 390.000 17 HSG 1.000.000 18 LOPOGRAFI 750.000 19 OMD Barium 660.000 20 OMD Kontras cair 780.000 21 Radiografi pada ruang operasi 450.000 22 RPG 720.000 23 Sialografi 780.000 24 Spot Fluoroscopic 390.000 25 URETRO CYSTOGRAM 624.000 26 Uretrogram 600.000 C PEMERIKSAAN CT SCAN 1 Kepala + Bone window 1.400.000 2 Kepala 1.200.000 3 Kepala + Contras (C) 1.920.000 4 3D fasial bone 1.740.000 5 CT ORBITA (Axial Coronal) Tanpa kontras 1.047.000 6 CT ORBITA (Axial Coronal) Kontras 1.508.000 7 Nasofaring + Contras (C) 1.920.000 8 Sinus Coronal 900.000 9 Sinus paranasal/cavum nasi 1.080.000 10 Sinus paranasal/ cavum nasi + C 1.920.000 11 Laring/ paryng Axial coronal 1.080.000 12 Laring/ paryng + contras (C) 1.920.000 13 Rongga mulut 1.080.000 14 Rongga mulut + C 1.920.000 15 CT LIDAH Tanpa kontras 1.074.000 16 CT LIDAH Kontras 1.500.000 17 CT MAXILA Tanpa kontras 1.074.000 18 CT MAXILA Kontras 1.500.000 19 CT LEHER (SOFT TISSUE)/CERVICAL Tanpa kontras 1.567.000 20 CT LEHER (SOFT TISSUE)/CERVICAL Kontras 2.174.000 21 CT SELLA TURSIKA Tanpa kontras 1.700.000 22 CT SELLA TURSIKA Kontras 1.500.000 23 CT SPINE CERVICAL (3D) Tanpa kontras 1.614.000 24 CT SPINE CERVICAL (3D) Kontras 2.900.000 25 CT LUMBAL (3D) a Tanpa kontras 1.667.000 b Kontras 2.174.000 26 CT SACROCOCCYGIS (3D) a Tanpa kontras 1.667.000 b Kontras 2.174.000 27 CT CERVICOTHORACAL (3D) a Tanpa kontras 1.667.000 b Kontras 2.174.000 28 CT THORACOLUMBAL (3D) a Tanpa kontras 1.667.000 b Kontras 2.174.000 29 CT ANGIO 3.995.000 30 CT CARDIAC 4.754.000 31 CT GUIDING TTB 2.478.000 32 Lumbal + C 2.160.000 33 Paha (femur) / betis (Cruris) 1.440.000 34 Paha (femur) betis (Cruris) + C 2.160.000 35 Pelvis 1.440.000 36 Pelvis + C 2.160.000 37 Kaki (ekstremitas bawah) 1.440.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 38 Kaki (ekstremitas bawah) + C 2.160.000 39 Lengan Atas (humerus/bahu) 1.440.000 40 Lengan Atas/humerus/bahu + C 2.160.000 41 Tangan (ekstremitas Atas) 1.440.000 42 Tangan (ekstremitas atas) + C 2.160.000 43 Abdomen Atas 2.040.000 44 Abdomen atas dengan Contras 2.880.000 45 Abdomen atas multifase + C 3.120.000 46 Abdomen bawah (Pelvis) 2.040.000 47 Abdomen bawah (Pelvis) + C 2.880.000 48 whole body tanpa kontras 3.000.000 49 whole body dengan kontras 4.000.000 50 Whole abdomen (atas bawah) 2.160.000 51 Whole abdomen (atas bawah) + C 3.120.000 52 Virtual Colonoscopy 2.040.000 53 Virtual Bronchoscopy/Thoraks 1.800.000 54 CT THORAX Tanpa kontras 1.871.000 55 CT THORAX Kontras 2.629.000 56 CT Angio Carotis 3.360.000 57 CT Angio Cerebral 3.360.000 58 CT Urografi 3.360.000 59 CT Hepar 3 fase 3.500.000 60 Trans Toracal Biopsi / TTB 1.800.000 61 CT Cardiac 2.280.000 62 CT Calsium Score 960.000 63 Tambah u setiap pemeriksaan 3D 2.640.000 64 Keterangan --> C = Kontras 2.640.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) D PEMERIKSAAN ULTRA SONO GRAPHY (USG) 1 Mamografi 650.000 2 USG Mammae 300.000 3 USG Thyroid 300.000 4 USG Parotis 300.000 5 USG Abdomen 350.000 6 USG Tr Urinarius 300.000 7 USG Testis 300.000 8 USG Musculoskeletal 378.000 9 USG Musculoskeletal bilateral 480.000 10 USG Bahu 378.000 11 USG Bahu bilateral 480.000 12 USG Soft Tissue / leher 300.000 13 USG Whole abdomen 300.000 14 USG Thoraks 330.000 15 USG Ginjal doppler 378.000 16 USG Dopler Ekstremitas 378.000 17 USG Dopler Ekstremitas bilateral 480.000 18 USG Dopler Carotis 378.000 19 USG Dopler Testis 378.000 20 USG Guiding / Operasi 390.000 21 USG kepala bayi 300.000 E PEMERIKSAAN MRI 1 Brain / Kepala 2.000.000 2 Kepala dengan kontras (C) 2.400.000 3 Kepala + MRA 2.200.000 4 Kepala + MRA + C 2.760.000 5 Kepala + MRA + Dynamic C 2.760.000 6 Kepala + MRA + Venografi 2.220.000 7 Kepala, MRA, Venografi + C 2.940.000 8 Kepala + DWI 2.100.000 9 Kepala + DWI + C 2.640.000 10 Kepala + PWI + DWI 2.400.000 11 Kepala + PWI + C 3.240.000 12 Kepala + MRS + DWI 2.640.000 13 Kepala + MRS + C 3.360.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 14 MRI Orbita 2.000.000 15 MRI Orbita + C 2.520.000 16 MRI Sinus Paranasal 2.000.000 17 MRI Sinus Paranasal + C 2.520.000 18 Mastoid 2.000.000 19 Mastoid + C 2.520.000 20 Temporo Mandibula Joint 2.000.000 21 Temporo Mandibula Joint + C 2.520.000 22 OROfaring 2.000.000 23 OROfaring + C 2.520.000 24 Nasofaring 2.000.000 25 Nasofaring + C 2.520.000 26 Laring 2.000.000 27 Laring + C 2.520.000 28 Leher / Neck soft tissue 2.000.000 29 Leher / Neck soft tissue + C 2.520.000 30 MRI Cervical 2.160.000 31 MRI Cervical + C 2.880.000 32 MRI Cervicothoracal 2.280.000 33 MRI Cervicothoracal + C 3.000.000 34 MRI Thorakal 2.280.000 35 MRI Thorakal + C 3.000.000 36 MRI Thorakolumbal 2.280.000 37 MRI Thorakolumbal + C 3.000.000 38 MRI Lumbosacral 2.280.000 39 MRI Lumbosacral + C 3.000.000 40 MRI Whole Spine 3.360.000 41 MRI Whole Spine + C 4.080.000 42 MRI Thoraks 2.280.000 43 MRI Thoraks + C 3.000.000 44 MRI Cardiac 2.280.000 45 MRI Cardiac + C 3.000.000 46 MRI Mammae / MRS 2.520.000 47 MRI mamame / MRS + C 3.240.000 48 MRI Abdomen atas 2.280.000 49 MRI Abdomen atas + C 3.000.000 50 MRI Abd Atas + MRCP 2.400.000 51 MRI Abd Atas + MRCP + C 3.120.000 52 MRI MRCP 2.160.000 53 MRI MRCP + C 2.880.000 54 MRI Abdomen bawah / Pelvis 2.280.000 55 MRI Abd Bawah / Pelvis + C 2.880.000 56 MRI Prostat 2.280.000 57 MRI Prostat + C 2.880.000 58 MRI Prostat , MRS 2.520.000 59 MRI Prostat + MRS + C 3.240.000 60 MRI Whole abdomen 3.120.000 61 MRI Whole Abdomen + C 3.840.000 62 MRI Ekstremitas atas 2.400.000 63 MRI Ekstremitas Atas + C 3.120.000 64 MRI Ekstremitas bawah 2.400.000 65 MRI Ekstremitas Bawah + C 3.120.000 66 MRA Brain 2.160.000 67 MRA Brain + C 2.880.000 68 MRA Carotis 2.160.000 69 MRA Carotis + C 2.880.000 70 MRA Aorta Thorakalis 2.280.000 71 MRA Aorta Thorakalis + C 3.000.000 72 MRA Aorta Abdominalis 2.280.000 73 MRI Aorta Abdominis + C 3.000.000 74 MRA Pulmonary arteri 2.280.000 75 MRA Pulmonary arteri + C 3.000.000 76 MRA Pelvis 2.280.000 77 MRA Pelvis + C 3.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 78 MRA Upper ekstremitas (atas) 2.280.000 79 MRA ekstremitas (atas) + C 3.000.000 80 MRA ekstremitas bawah 2.280.000 81 MRA Ekstremitas bawah + C 3.000.000 82 MRA Whole aorta 2.400.000 83 MRA Whole aorta + C 3.120.000 F PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK 1 thorax Lateral 102.000 2 thorax lordotic 102.000 3 orbita AP 102.000 4 orbita lateral 102.000 5 schadel AP 102.000 6 schadel lateral 102.000 7 mandibula AP 130.000 8 mandibula lateral 130.000 9 maxilla AP 130.000 10 maxilla lateral 130.000 11 water S 130.000 12 caldwell 130.000 13 nasal AP 130.000 14 nasal lateral 130.000 15 mastoid- stenuer's 130.000 16 schuller 130.000 17 lumbo sacral AP 130.000 18 lumbo sacral lateral 130.000 19 lumbo sacral oblique 130.000 20 pelvic AP 130.000 21 pelvic lateral 130.000 22 pelvic oblique 130.000 23 thoraco aplumbal AP 130.000 24 thoraco aplumbal lateral 130.000 25 thoraco aplumbal oblique 130.000 26 cervical AP 130.000 27 cervical Lateral 130.000 28 cervical oblique 130.000 29 clavicula AP 130.000 30 scapula lateral 130.000 31 shoulder joint AP/L 175.000 32 humerus AP/L 175.000 33 elbow joint AP /L 175.000 34 antebrachi AP / L 175.000 35 wrist joint AP / L 175.000 36 manus AP / L 175.000 37 Femur AP /L 180.000 38 Genu AP / L 150.000 39 Tmj 150.000 40 cruris AP / L 180.000 41 Ankle joint AP / L 175.000 42 pedis AP / L 175.000 43 calcaneus AP / L 150.000 44 BNO lateral 150.000 45 abdomen 3 posisi 446.000 46 ATRESIA ANI / Knee chest 446.000 47 cor analisa (dengan obat) 503.000 48 IVP (tanpa obat) 668.000 49 uretrografi (tanpa obat) 520.000 50 cystografi (tanpa obat) 550.000 51 uretrocystografi bipolar ( tanpa obat) 706.000 52 fistulografi (tanpa obat) 604.000 53 HSG (tanpa obat) 604.000 54 sialografi (tanpa obat) 604.000 55 myelografi (tanpa obat) 769.000 56 arteriografi (tanpa obat) 769.000 57 Pemeriksaan radiologi, mata, untuk deteksi benda asing 150.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 58 Sefalogram, ortodonti 150.000 59 Orthopantogram 150.000 60 Pemeriksaan radiologi; leher, jaringan lunak 150.000 61 Laringografi, dengan kontras, 1.050.000 62 Pemeriksaan radiologi, kelenjar liur untuk batu 150.000 63 Sialografi, supervisi dan interpretasi radiologi 1.050.000 64 Sisternografi, kontras positif 1.600.000 65 Bronkografi, unilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 700.000 66 Bronkografi, bilateral, supervisi dan interpretasi radiologi 750.000 67 Pemasangan alat pacu jantung, fluoroskopi dan radiografi, supervisi dan interpretasi radiologi 900.000 68 Pemeriksaan radiologi; sternum, 150.000 69 Pemeriksaan radiologi; sendi sternoklavikula 150.000 70 Pemeriksaan radiologi, sakrum dan koksigea 150.000 71 Mielografi 1.500.000 72 Epidurografi 1.500.000 73 Diskografi, servikal atau torakal 2.400.000 74 Diskografi, lumbal 150.000 75 Pemeriksaan radiologi, cubiti 200.000 76 Pemeriksaan radiologi, cubiti, artrografi 1.600.000 77 Peritoneogram 1.050.000 78 Fungsi menelan, dengan cineradiografi/videoradiografi 9.500.000 79 Pengangkatan benda asing, esofagus, menggunakan balon kateter, supervisi dan interpretasi radiologi 2.400.000 80 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, tanpa BNO/ dengan BNO 250.000 81 Pemeriksaan radiologi, traktus gastrointestinal, kontras udara, dengan barium dengan atau tanpa glukagon; dengan atau tanpa film delayed, dengan BNO/Tanpa BNO 450.000 82 Kolesistografi, kontras oral 270.000 83 Kolangiografi dan/atau pankreatografi 270.000 84 Kolangiografi dan/atau pankreatografi; melalui kateter yang telah ada 1.700.000 85 Kolangiografi, perkutaneus, transhepatik 1.700.000 86 Urografi (pielografi) 400.000 87 Sistografi 400.000 88 Vasografi, vesikulografi, atau epididimografi 400.000 89 Corpora cavernosografi 400.000 90 Uretrosistografi, retrograd 400.000 91 Uretrosistografi, voiding 400.000 92 Dilatasi nefrostomi, ureter, atau uretra 2.700.000 93 Pelvimetri, dengan atau tanpa lokalisasi plasenta 200.000 94 Histerosalpingografi 450.000 95 Perineogram (seperti, vaginogram, untuk determinasi jenis kelamin atau perluasan anomali) 1.300.000 96 Fluoroscopy dengan durasi lebih dari 1 jam (contoh: fluoroskopi jantung) 950.000 97 Pemeriksaan radiologik dari rongga hidung hingga rektum untuk mencari benda asing, satu proyeksi, anak 200.000 98 Pemeriksaan radiologik sinus, fistula atau abses, supervisi dan interpretasi radiologi 200.000 99 Pemeriksaan tomografi, selain urografi 200.000 100 Cineradiografi/videoradiografi 400.000 101 Cineradiografi/videoradiografi dengan x-ray 400.000 102 Duktogram atau galaktogram payudara 400.000 103 Pemeriksaan usia tulang 200.000 104 Pemeriksaan panjang tulang (orthoroentgenogram, scanogram) 200.000 105 Dual energy X-ray absorptiometry (DXA) 400.000 106 USG intravaskular (non-koroner) 550.000 107 USG intravaskular (non-koroner), supervisi dan interpretasi radiologi; pembuluh darah awal 550.000 108 USG mata 650.000 109 Biometri mata 650.000 110 USG, jaringan lunak 600.000 111 USG, toraks 600.000 112 USG, payudara 600.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 113 USG, retroperitoneal 600.000 114 USG renal 600.000 115 USG, kanalis spinalis dan isi 600.000 116 USG, uterus 600.000 117 Profil biofisik janin; dengan tes non stres 600.000 118 Profil biofisik janin; tanpa tes non-stres 600.000 119 Ekokardiografi, janin 600.000 120 Ekokardiografi Doppler 700.000 121 USG, transvaginal 600.000 122 USG, pelvis 600.000 123 USG, skrotum dan isinya 600.000 124 USG, transrektal 600.000 125 USG, transrektal (duplikasi pada dokumen) 600.000 126 USG, coxae bayi 600.000 127 USG follow-up (spesifik) 600.000 128 USG endoskopi gastrointestinal 600.000 129 USG intraoperasi 350.000 130 Prosedur USG yang tidak tercantum (diagnostik, intervensi), USG Doppler 700.000 131 USG muskuloskeletal, TCD 700.000 132 USG intravaskular 600.000 133 Echocardiografi transthorakal 700.000 134 Echocardiografi, transesofagus 600.000 135 USG duplex arteri 600.000 136 USG duplex pada vena 600.000 137 USG duplex aorta 600.000 138 USG duplex pembuluh darah penis 800.000 139 USG duplex akses hemodialisis 600.000 140 USG skrining aorta abdominal 600.000 141 Tiroid scan 950.000 142 Scan karsinoma tiroid 950.000 143 Scan paratiroid 950.000 144 Scan adrenal, korteks dan/atau medulla 950.000 145 Scan sumsum tulang 950.000 146 Scan sumsum tulang; regio multipel 950.000 147 Scan sumsum tulang; whole body 950.000 148 Scan lien 900.000 149 Scan hepar; 900.000 150 Scan kelenjar liur; 900.000 151 Bone scan dan/atau scan sendi; regio terbatas 900.000 152 Scan miokardium, 900.000 153 Scan blood pool jantung, gated equilibrium; planar, 900.000 154 Scan miokardium, positron emission tomography (PET), perfusi 900.000 155 Scan perfusi paru, partikulat 900.000 156 Scan ventilasi paru, aerosol; satu proyeksi 900.000 157 Scan otak, prosedur terbatas; 900.000 158 Renal scan; 900.000 159 CT, regio maksilofasial; tanpa kontras 600.000 160 CT, regio maksilofasial; dengan kontras 700.000 161 CT angiografi, kepala, tanpa kontras, diikuti dengan kontras dan potongan lain, termasuk gambar pasca proses 1.050.000 162 CT, toraks; tanpa kontras 600.000 163 CT, toraks; dengan kontras 700.000 164 CT, vertebra servikal; tanpa kontras 600.000 165 CT, vertebra servikal; dengan kontras 700.000 166 CT, vertebra torakal; tanpa kontras 600.000 167 CT, vertebra torakal; dengan kontras 700.000 168 Kolonografi CT, 900.000 169 Angiografi CT, jantung, arteri koroner 1.400.000 170 MRI sendi temporomandibula 900.000 171 MRI orbita, wajah, dan leher; tanpa kontras 900.000 172 MRI orbita, wajah, dan leher; dengan kontras 1.100.000 173 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; tanpa kontras 950.000 174 MRI, kanalis spinalis dan isinya, servikal; dengan kontras 1.050.000 175 MRA, kanalis spinalis dan isinya, dengan atau tanpa kontras 1.200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 176 MRI, pelvis; tanpa kontras 900.000 177 MRI, pelvis; dengan kontras 1.150.000 178 MRI spektroskopi 1.100.000 179 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; unilateral 1.000.000 180 MRI, payudara, tanpa dan/atau dengan kontras; bilateral 1.050.000 181 Aortografi, torakal, tanpa sialografi, 5.000.000 182 Angiografi, servikoserebral, kateter, termasuk pembuluh darah asal, 3.800.000 183 Limfangiografi, hanya ekstremitas, unilateral, 4.200.000 184 Splenoportografi, 4.200.000 185 Venografi, ekstremitas, unilateral, 4.200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id No Nama Tindakan KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) VVIP (Rp) 1 Tindakan Corangiografi + Artheriografy/Corangiografy + Katerisasi 9.935.149 11.935.149 13.935.149 2 Tindakan PTCA tanpa Stent 29.233.850 31.233.850 33.233.850 3 Tindakan PTCA + 1 Stent (Standar) 42.901.404 44.901.404 46.901.404 4 Tindakan PTCA + 2 Stent (Standar) 54.412.904 56.412.904 58.412.904 5 Tindakan PTCA + 3 Stent (Standar) 65.924.404 67.924.404 69.924.404 6 Tindakan PTCA + 4 Stent (Standar) 77.435.904 79.435.904 81.435.904 7 Tindakan PTCA + 1 Stent (Des) 68.315.666 70.315.666 72.315.666 8 Tindakan PTCA + 2 Stent (Des) 105.989.666 107.989.666 109.989.666 9 Tindakan PTCA + 3 Stent (Des) 143.663.666 145.663.666 147.663.666 10 Tindakan PTCA + 4 Stent (Des) 181.337.666 183.337.666 185.337.666 11 Tindakan Tapping Pericard 5.100.665 7.100.665 9.100.665 12 PTCA 1 Stent Standard + TPM 48.387.119 50.387.119 52.387.119 13 Tindakan VVIR 53.552.342 55.552.342 57.552.342 14 Tindakan Angiografi + TPM 15.420.864 17.420.864 19.420.864 15 Tindakan DDR 73.777.871 75.777.871 77.777.871 16 Tindakan Penyadapan 13.366.742 15.366.742 17.366.742 17 TPM 7.470.121 9.470.121 11.470.121 18 BMV 104.853.622 106.853.622 108.853.622 19 Primary PCI 104.853.622 106.853.622 108.853.622 20 Arteriografi 9.935.189 11.935.189 13.935.189 21 Reposisi TPM 4.875.000 6.875.000 8.875.000 22 Pacu Jantung temporer/Temporary Pace Maker (TPM)/Arteriografi/Bronchogram/Splenoto grafi/Coros Brachial 32.000.000 34.000.000 36.000.000 23 Angiografi Koroner (Cor Angiography) 18.125.000 20.125.000 22.125.000 24 Venografi 18.125.000 20.125.000 22.125.000 25 Arteriografi 18.125.000 20.125.000 22.125.000 26 PTV (Percutaneous transluminal venoplasty) 39.233.000 41.233.000 43.233.000 27 IVUS (intravascular ultrasound) 7.000.000 9.000.000 11.000.000 28 Rotablator 32.000.000 34.000.000 36.000.000 29 Angiogram + FFR (fractional flow reserve) 35.000.000 37.000.000 39.000.000 30 Kateterisasi Anak + Penyadapan+ General Anestesi 23.491.000 25.491.000 27.491.000 31 Corangiography + TPM 35.000.000 37.000.000 39.000.000 32 BAS di Cath lab./ Pemasangan Coil 17.500.000 19.500.000 21.500.000 33 Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 43.750.000 45.750.000 47.750.000 34 Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO 60.000.000 62.000.000 64.000.000 35 Penutupan ASD tanpa pembedahan dengan menggunakan device ASO 85.625.000 87.625.000 89.625.000 36 Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device AMVO 130.625.000 132.625.000 134.625.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU Pelayanan Cathlab https://jdih.bengkuluprov.go.id NO KATEGORI JENIS TINDAKAN / RUANGAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 SEDERHANA Semua Ruangan 2 Alergi Test / Skin Test 25.000 50.000 50.000 3 Angkat Jahitan/Hecting Aff 50.000 75.000 100.000 4 Bladder Training 100.000 127.000 150.000 5 IVFD (dewasa / tanpa penyulit) 100.000 127.000 150.000 6 Kateterisasi Urine (pemasangan dan pelepasan, dewasa / tanpa penyulit) 100.000 127.000 150.000 Kateterisasi Urine (pemasangan dan pelepasan, dewasa / tanpa penyulit) 100.000 127.000 150.000 7 Klisma 100.000 127.000 150.000 8 Nebulizer 100.000 127.000 150.000 9 Nekrotomi Luka Tanpa narkose < 10 cm 100.000 127.000 150.000 10 Oksigenisasi dengan mesin per jam 10.000 10.000 10.000 11 Pemantauan Infus pump 100.000 127.000 150.000 12 Pemantauan Inkubator 100.000 127.000 150.000 13 Pemantauan Monitor 100.000 127.000 150.000 14 Pemantauan Syringe pump 100.000 127.000 150.000 15 Pemasangan Continous Suction 100.000 127.000 150.000 16 Pemeriksaan GDS 30.000 50.000 50.000 17 Perawatan WSD 100.000 127.000 150.000 18 Scoorsteen 80.000 100.000 120.000 19 Application of Pressure Dressing < 5 cm 100.000 127.000 150.000 20 Anak Perawatan tali pusat 50.000 75.000 100.000 21 Rumple Leed test 80.000 100.000 120.000 22 Mata Gonioskopi 100.000 127.000 150.000 23 Pemeriksaan slit lamp 100.000 127.000 150.000 24 Paru Nebulizer 100.000 127.000 150.000 25 Penyakit Dalam Cek GDS 50.000 60.000 70.000 26 Kebidanan & Kandungan Swab cervik biakan kuman/sperma 100.000 127.000 150.000 1 KECIL I Semua Ruangan 165.000 190.000 190.000 2 Aff Drain 165.000 190.000 190.000 3 Angkat Jahitan / Aff Hecting > 10 jahitan 165.000 190.000 190.000 4 Bronchial toilet (tanpa bronkhoskopi) 165.000 190.000 190.000 5 EKG 165.000 190.000 190.000 6 Extubasi (lepas ETT) 165.000 190.000 190.000 7 Feeding tube 165.000 190.000 190.000 8 IVFD (bayi / balita / dengan penyulit) 165.000 190.000 190.000 9 Kateterisasi Urine (pemasangan dan pelepasan, bayi / balita / dengan penyulit) 165.000 190.000 190.000 10 Mantoux Test (Hipertensitif untuk TB) 165.000 190.000 190.000 11 Nekrotomi Luka Tanpa Narkose 10 - 20 cm 165.000 190.000 190.000 12 NGT tanpa penyulit 165.000 190.000 190.000 13 Pemantauan Ventilator 165.000 190.000 190.000 14 Spooling 165.000 190.000 190.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP https://jdih.bengkuluprov.go.id NO URAIAN TARIF RUANG RAWATAN KHUSUS 1 Akomodasi Ruang NICU 500.000 2 Akomodasi Ruang Perinatologi 300.000 3 Visite Dokter Spesialis 250.000 4 Visite Dokter Umum 100.000 5 Visite Konsultasi Per Kunjungan 200.000 6 Perawatan Intensif Pasien Per Hari ini 100.000 7 Setting Awal Ventilator (1 kali) 400.000 TINDAKAN RUANG RAWAT KHUSUS Tindakan Kanulasi 1 Vena Perifer Neonatus 100.000 2 Vena Umbilikal 200.000 Insersi Tube/Chateter 1 Insersi Dobel Lumen 2.000.000 Tindakan Sonde 1 Sonde Lambung (NGT/OGT) 100.000 2 Chateter Rectal Scorstein/Klisma 50.000 3 Dawer Chateter 50.000 4 Bilas Lambung 50.000 5 Diet per OGT/hari 20.000 Tindakan Resusitasi 1 Resusitasi Neonatus SC 350.000 2 RJP 250.000 3 Suction/hari 50.000 4 T-Piece Resusitator 100.000 5 Intubasi Tracheal 500.000 6 Ekstubasi 200.000 7 Nebulizer/hari 100.000 Monitoring 1 Monitoring Bedsite Monitor/hari 150.000 2 Monitoring EKG, SpO2, NIBP/hari 50.000 Pemakaian Alat 1 Pemakaian Ventilator hari Pertama 800.000 2 Ventilator per hari 400.000 3 Pemakaian CPAP hari Pertama 500.000 4 CPAP/HFN/hari 200.000 5 Oksigen/Jam 8.000 6 Infus Pump (1-3 unit)/hari 100.000 7 Syiring Pump (1-3 unit)/hari 100.000 8 Incubator/hari 150.000 9 Infant Warmer/hari 150.000 10 Warm Matras/hari 100.000 11 Photo Therapy 100.000 Lain - lain 1 Pengambilan Sampel Darah Neonatus/kali 75.000 2 Perawatan Infus/3 hari 75.000 3 Injeksi/hari 30.000 4 GV Luka Sedang/Kecil/kali 50.000 5 GV Luka Besar/kali 100.000 6 Tindakan TPN 200.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN NICU & PERINATOLOGI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP Tindakan Kumulasi 1 Vena Periver 50.000 70.000 90.000 2 Vena Sectie 350.000 450.000 550.000 3 Vena Menetap (A Line) 1.500.000 1.700.000 1.900.000 4 Vena Umbilical 100.000 200.000 300.000 5 Arteri Pulmonalis 2.000.000 2.200.000 2.400.000 6 Schwan Ganz 2.000.000 2.200.000 2.400.000 7 CVP 2.000.000 2.200.000 2.400.000 8 WSD 2.500.000 2.700.000 2.900.000 9 Insersi Doble Lumen 2.000.000 2.200.000 2.220.000 10 PDT 2.000.000 2.200.000 2.220.000 Tindakan Sonde : 1 Sonde Lambung (NGT) 100.000 120.000 140.000 2 Chateter Rektal Schostein/Klimas 50.000 70.000 90.000 3 Dower Chateter 60.000 80.000 100.000 4 Kumbah Lambung 150.000 250.000 350.000 5 Bilas Lambung 100.000 120.000 140.000 Tindakan Resusitasi : 1 Intubasi/Pasang Endo Tracheal Tube (ETT)/perkali 350.000 450.000 550.000 2 Nebulizer/perkali 150.000 250.000 350.000 3 TPM (Temporary Pace Maker) 2.000.000 2.200.000 2.300.000 4 RJP 350.000 450.000 550.000 5 Tracheostomy 2.500.000 2.700.000 2.800.000 6 Echo 550.000 650.000 750.000 7 Trombolitik/Fibrinolitik (diluar obat dan BHP) 1.000.000 1.200.000 1.400.000 8 Ekstubasi 100.000 120.000 140.000 9 Pericardio Sintesis 2.500.000 2.700.000 2.900.000 10 Suction/hari 400.000 500.000 600.000 11 DC Shock/kali 300.000 400.000 500.000 12 Temporary Pace Maker 2.000.000 2.200.000 2.400.000 13 Tindakan T Piece Resusitator 100.000 120.000 140.000 Insersi Tube/Catheter : 1 Maag Cooling 35.000 55.000 75.000 2 Pemasangan Double Lumen 1.500.000 1.700.000 1.900.000 Monitoring : 1 Monitoring EKG PO2 NIBP/hari 50.000 70.000 90.000 2 Arteri Line/hari 520.000 270.000 290.000 3 Arteri Pulmonalis/hari 50.000 70.000 90.000 4 Monitoring Schwan Ganz/hari 50.000 70.000 90.000 5 CVP/hari 400.000 500.000 600.000 6 Ventilator/hari 400.000 500.000 600.000 Tarif Pemakaian Alat : 1 ECG/x 75.000 95.000 115.000 2 Oksigen/Jam 20.000 40.000 60.000 3 CPAP/hari 200.000 220.000 240.000 4 Infus Pump (1-3 unit) / hari 250.000 270.000 290.000 5 Infusion Pump (4-6 unit) / hari 500.000 520.000 540.000 6 Syiring Pump (1-3 unit) / hari 250.000 270.000 290.000 7 Syiring Pump (4-6 unit) / hari 500.000 520.000 540.000 8 Air Mattress / hari 100.000 120.000 140.000 9 Warm Matras / hari 100.000 120.000 140.000 10 Monitor / hari 150.000 170.000 190.000 11 Oximetri 50.000 70.000 90.000 Lain-lain : 1 Pengembalian Sampel Darah / x 25.000 45.000 65.000 2 Perawatan Infus / 3 hari 75.000 95.000 115.000 3 Injeksi / hari 30.000 50.000 70.000 4 GV Luka sedang/kecil / x 50.000 70.000 90.000 5 GV Luka Besar / x 100.000 120.000 140.000 6 Tindakan TPN 300.000 320.000 340.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TINDAKAN RUANG RAWAT KHUSUS https://jdih.bengkuluprov.go.id A JENIS PELAYANAN TARIF 1 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram 250.000 2 Pemeriksaan Ph Vagina 250.000 3 Pengambilan Spesimen Duh Pria 250.000 4 Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan spekulum 250.000 5 Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa spekulum 250.000 6 Pengambilan spesimen kerokan kulit + Woods lamp 250.000 7 Pengambilan spesimen kerokan kulit utk KOH /kultur 250.000 8 Pembiakan Jamur 100.000 9 Pemeriksaan Giemsa 100.000 10 Pengecatan Gram Stain 100.000 11 Pengecatan Metiolin Blue 100.000 12 pemeriksaan sinar woode light 100.000 13 Prostase Masase 90.000 14 Tes amin 250.000 15 Tes Asam asetat 250.000 16 Tutul 100.000 17 Uji penisilin 700.000 18 Uji Provokasi obat 700.000 19 Uji Serum autolog 650.000 20 Uji tempel obat 700.000 21 Uji tempel Standar 700.000 22 Uji tusuk obat 650.000 23 Uji tusuk Standar 650.000 24 UV Localized I 625.000 25 UV Whole body II 625.000 26 Ziil Nelsen 100.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KSM KULIT https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Komponen Darah Wash Erytrocyt (WE) 575.000 595.000 615.000 2 Blood Save 20.000 40.000 60.000 3 Cek Hemoglobin 20.000 40.000 60.000 4 Crossmatch 65.000 85.000 105.000 5 Komponen darah / darah lengkap (Total BPPD) 360.000 380.000 400.000 6 Leucopheresis Therapy 6.710.000 6.730.000 6.750.000 7 Pemakaian Kantong Darah (Double/Triple) 110.000 130.000 150.000 8 Pemeriksaan Coombs Test Direct 80.000 100.000 120.000 9 Pemeriksaan Coombs Test Indirect 105.000 125.000 145.000 10 Pemeriksaan Golongan Darah dan Rhesus 30.000 50.000 70.000 11 Pemeriksaan Ujian Silang Serasi / Cross Match 130.000 150.000 170.000 12 Plasmapheresis Therapy 14.975.000 14.995.000 15.015.000 13 Plebotomi Erytroreduction 3.975.000 3.995.000 4.015.000 14 Plebotomi Terapi 175.000 195.000 215.000 15 Thrombopheresis 3.650.000 3.670.000 3.690.000 16 Uji Screening / IMLTD 155.000 175.000 195.000 17 Tes Uji Cocok Serasi 80.000 100.000 120.000 18 Tes Inkompatible 90.000 110.000 130.000 19 Tes Coomb 180.000 200.000 220.000 NO JENIS PELAYANAN SATUAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 1 2 3 4 5 6 O GOLONGAN DARAH DAN TRANSFUSI 1 Golongan Darah Per Pemeriksaan 34.200 22.800 57.000 2 Comb Test Per Pemeriksaan 102.000 68.000 170.000 3 Cross Match/Uji silang searsi Per Pemeriksaan 69.000 46.000 115.000 4 Cross Match ulang Per Pemeriksaan 30.000 20.000 50.000 5 DAT Per Pemeriksaan 258.000 172.000 430.000 6 Whool Blood (WB) Per kolf 258.000 172.000 430.000 7 Packet Red Cell (PRC) Per kolf 258.000 172.000 430.000 8 Trombosit Cell (TC) Per kolf 258.000 172.000 430.000 9 Fresh Frozen Plasma (FFP) Per kolf 258.000 172.000 430.000 10 Anti Hemofili Faktor (AHF) Per kolf 258.000 172.000 430.000 11 Skrining antibodi Per kolf 258.000 172.000 430.000 12 Wash Eritrosit (WE) Per kolf 258.000 172.000 430.000 13 Trombopharesis Per kolf 2.720.000 680.000 3.400.000 14 Plasmapharesis Per kolf 3.400.000 850.000 4.250.000 Ket: Pemeriksaan Cyto dikenakan Tambahan 25 % dari total tarif RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS) https://jdih.bengkuluprov.go.id A BIAYA LAUNDRY TARIF 1 Cucian non infeksi / kg 6.000 2 Cucian terinfeksi / kg 12.000 B CSSD 1 Kasa steril 2 Kemasan 20.000 Kasa steril 4 Kemasan 25.000 Kasa steril 6 Kemasan 30.000 2 Set Ganti Perban kecil 20.000 Set Ganti Perban Sedang 25.000 Set Ganti Perban Besar 30.000 3 Set Linen Operasi 45.000 4 Set Slayer 30.000 5 Set Linen Satuan 10.000 6 Instrumen Plastik/Karet 7.500 I AUTOCLAVE (STEAM) TARIF 1 Linen
a.Pelayanan Tanpa Proses Dekontaminasi Bungkus kecil s.d 2 kg 20.000 Diatas 2 kg per kg nya 9.000
b.Pelayanan Dengan Proses Dekontaminasi* Bungkus kecil s.d 2 kg 33.000 Diatas 2 kg per kg nya 16.000 2 INSTRUMEN UMUM
a.Pelayanan Tanpa Proses Dekontaminasi Bak/Tromol s.d 2 kg 22.500 Diatas 2 kg per kg nya 9.000
b.Pelayanan Dengan Proses Dekontaminasi Bak/Tromol s.d 2 kg 33.000 Diatas 2 kg per kg nya 16000 3 INSTRUMEN KHUSUS
a.Pelayanan Tanpa Proses Dekontaminasi Bungkus kecil s.d 2 ons nya 65.000 Diatas 2 ons, per ons nya 32.000
b.Pelayanan Dengan Proses Dekontaminasi Bungkus kecil s.d 2 ons nya 84.000 Diatas 2 ons, per ons nya 50.000 4 BMHP/AMHP
a.Pelayanan Tanpa Proses Dekontaminasi Bungkus kertas per ons nya 8.000 Bungkus wipax per ons nya 16.000
b.Pelayanan Dengan Proses Dekontaminasi Bungkus kertas per ons nya 16.000 Bungkus wipax per ons nya 24.000 II AMHP/BMHP (EO) TARIF Pelayanan dengan proses dekontaminasi 1 Bungkus wipax s.d 1 kg 285.000 III TARIF HASIL PRODUKSI STERIL SATUAN TARIF 1 Kasa Steril uk 20x20 per 1 meter 16.000 2 Kasa Steril x ray uk. 20 x 20 per 1 meter 22.500 3 Kasa Depres Steril 5 buah 4.000 4 Tampon steril 0,5 cm per 1 meter 9.000 5 Tampon steril 0,5 cm per 1,5 meter 12.000 6 Tampon steril 1 cm per 1 meter 12.000 7 Tampon steril 1 cm per 1,5 meter 14.500 8 Tampon steril 1,5 cm per 1 meter 14.500 9 Tampon steril uk. 1,5 cm per 1,5 cm 16.000 10 Tampon Gin - 120.000 11 Kasa lipat gigi per meter 14.500 12 Kapas gigi steril/bungkus (5 buah) 5.000 C PELAYANAN SANITASI SATUAN TARIF 1 Pembakaran Sampah Medis (kg/hari) 500.000 2 Pengolahan Limbah cair (m3/hari) 1.000.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF LAYANAN LAUNDRY CSSD DAN SANITASI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Pemeriksaan Comprehensive 100.000,00 2 Pemeriksaan dengan KOH 100.000,00 3 Pemeriksaan Sitologi 150.000,00 4 Pemeriksaan Saliva Check Mutan 150.000,00 1 Scalling Klas I / Rahang 200.000,00 2 Scalling Klas II, III / Rahang 300.000,00 3 Kuretase Sederhana / Regio Ant / Post 300.000,00 4 Kuretase Kompleks / Regio Ant / Post 500.000,00 5 Kontrol Kuretase 100.000,00 6 Splinting Wire / Regio 500.000,00 7 Splinting Composit / Regio 750.000,00 8 Splinting Permanen Logam / Porselen 1.000.000,00 9 Kontrol Splinting 100.000,00 10 Mouth Guard 700.000,00 11 Biopsi Perio 300.000,00 12 Gingivoplasty / Gingivectomy / Ablasi / Rahang 1.500.000,00 13 Gingival Graft dengan Proteksi Donor / Regio Ant / Post 2.500.000,00 14 Kontrol Pasca Bedah / Terapi Pemeliharaan 100.000,00 15 Pemasangan Membran 2.000.000,00 16 Pemasangan Bonegraft Batan 2.500.000,00 17 Pemasangan Bonegraft Calsitek 3.000.000,00 18 Operasi Flap (Perawatan Poket) / Regio 500.000,00 19 Kontrol Operasi Flap (Perawatan Poket) I. Perawatan dengan Alat Lepasan 1 Plat Aktif / Rahang 1.250.000,00 2 Plat Ekspansi / Rahang 1.500.000,00 3 Aktivator / Alat Myofungsional 2.000.000,00 4 Space Maintainer / Rahang 1.500.000,00 5 Kontrol Rutin Ortho Lepasan / Rahang 100.000 II. Perawatan dengan Alat Cekat / Fixed 1 Space Regainer / Rahang 1.500.000,00 2 Penambahan Spring / Auxiliary Spring Lepasan 75.000,00 3 Teknik Roth Braket Titanium 7.000.000,00 4 Braket Roth Titanium Hilang / Buah 100.000,00 5 Buccal Tube Hilang / Buah 100.000,00 6 Braket / Buccal Tube Lepas (Debonding) / Buah 50.000,00 7 Implant / Skrup 1.500.000,00 III. Penambahan Alat / Penggantian Alat 1 Auxiliary 100.000,00 2 Lip Bumper 900.000,00 3 Head Gear 2.500.000,00 4 Chin Up 2.500.000,00 5 Face Mask 2.500.000,00 6 Nance Holder 1.500.000,00 7 Trans Palatal Bar 1.500.000,00 8 Quad Helix 1.500.000,00 9 Rapid Palatal Expander (RPE) 2.000.000,00 10 Peninggi Gigitan / Gigi 75.000,00 11 Kontrol Alat Cekat / Rahang 100.000,00 12 Hawley Retainer / Rahang 1.000.000,00 13 Fix Retainer 750.000,00 14 Occlusal Adjustment / Rahang 300.000,00 D. ORAL SURGERY/ BEDAH MULUT I. Tindakan Bedah Mulut Minor 1 Pencabutan Gigi Dewasa Anterior 150.000,00 2 Pencabutan Gigi Dewasa Posterior 250.000,00 3 Pencabutan Gigi Komplikasi 350.000,00 4 Odontektomi Klas I 1.200.000,00 5 Luka Robek Pada Bibir, Lidah, Gusi Dengan Jahitan (1-5) 175.000,00 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN SMF GIGI DAN MULUT A. ORAL MEDICINE / PENYAKIT MULUT B. PERIODONTIA C. ORTHODONTI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF 6 Luka Robek Pada Bibir, Lidah, Gusi Dengan Jahitan (6-10) 200.000,00 7 Luka Robek Pada Bibir, Lidah, Gusi Dengan Jahitan (>10) 250.000,00 8 Buka Jahitan + Spooling 75.000,00 9 Ganti Verban 50.000,00 10 Dry Socket (Dolor Post Extraction) 150.000,00 11 Aspirasi / Fungsi Kista Rongga Mulut 150.000,00 12 Excisi Biopsi 300.000,00 13 Incisi Biopsi 300.000,00 14 Excisi Biopsi Mucocele / Epulis 800.000,00 15 Enucleasi Kista Kecil sampai Sedang 500.000,00 16 Alveolektomi / Regio Ant / Post 400.000,00 17 Operkulektomi 250.000,00 18 Frenectomy 400.000,00 19 Dislokasi Mandibula / Reposisi Mandibula Manual 350.000,00 20 Kontrol Post Operasi / Buka Arch Bar / Rahang 200.000,00 II. Operasi Kecil Gigi dan Mulut 1 Mucocele 800.000,00 2 Operkulektomi 700.000,00 3 Alveolektomi / Regio Ant / Post 700.000,00 4 Deepining Sulcus 800.000,00 5 Fistulectomi 1.050.000,00 6 Frenectomy 800.000,00 7 Gingivectomi / Regio Ant / Post 700.000,00 8 Odontektomi 1.000.000,00 9 Odontektomi dengan Lokal Anastesi 1.200.000,00 10 Tindakan Operasi Kecil 1.200.000,00 11 Penutupan Oroantal Fistula 700.000,00 E. PROSTHODONTI 1 Protesa Gigi Sebagian Akrilik (Plat + 1 gigi Pertama) 250.000,00 2 Gigi selanjutnya Akrilik 85.000,00 3 Protesa Gigi Full RA & RB Akrilik 2.000.000,00 4 Protesa Gigi Full 1 Rahang Akrilik 1.000.000,00 5 Protesa Gigi Sebagian Valplast (Plat + 1 gigi Pertama) 750.000,00 6 Gigi selanjutnya Valplast 100.000,00 7 Protesa Gigi Sebagian FRS ( Plat+1gigi Pertama) 900.000,00 8 Gigi Selanjutnya FRS 100.000,00 9 Protesa Gigi Full 1Rahang FRS 1.500.000,00 10 Frame Kerangka Logam / Rahang 900.000,00 11 Overdenture Sebagian (Plat + 1 gigi Pertama) 350.000,00 12 Overdenture Full 1 rahang 1.300.000,00 13 Immediate Denture 200.000,00 14 Reparasi Protesa Sederhana (Relining) 150.000,00 15 Reparasi Protesa Kompleks (Rebasing) 250.000,00 16 Crown Sementara / elemen gigi 160.000,00 17 Crown Akrilik / elemen gigi 500.000,00 18 Crown PFM / elemen gigi 1.500.000,00 19 Crown All Porcelain / elemen gigi 2.000.000,00 20 Full Casted Metal Crown 750.000,00 21 Porcelain Veneer 1 unit 1.800.000,00 22 Splint TMJ 900.000,00 23 Night Guard 800.000,00 24 Obturator Sementara 500.000,00 25 Obturator Permanen Sederhana 700.000,00 26 Obturator Permanen Kompleks 900.000,00 27 Coping Logam 250.000,00 28 Coping Komposit 150.000,00 29 Penambahan Cengkeram 40.000,00 30 Bongkar Crown / elemen gigi 150.000,00 31 Bongkar Protesa Lepasan / regio ant / post 120.000,00 32 Sementasi / elemen gigi 75.000,00 33 Kontrol TMJ 150.000,00 34 Kontrol Protesa 100.000,00 35 Pencetakan Alginate 70.000,00 36 Pencetakan Flexitime / Elastomer 100.000,00 37 Sendok Cetak Perseorangan / rahang 100.000,00 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF 38 Pasak Tuang / elemen gigi 130.000,00 39 Pasak Fiber / elemen gigi 150.000,00 40 Pasak Ready Made logam / elemen gigi 80.000,00 F. KONSERVASI/ ENDODONTI I. Perawatan invasif
a.Restorasi Direk 1 Komposit Klas I (kecil) 200.000,00 2 Komposit Klas I (besar) 250.000,00 3 Komposit Klas II, III, IV, V 300.000,00 4 Komposit Laminasi Labial 400.000,00 5 Glass Ionomer Klas I (kecil) 120.000,00 6 Glass Ionomer Klas I (besar) 140.000,00 7 Glass Ionomer Klas II (besar) 180.000,00
b.Restorasi Indirek Komplek 1 Inlay / Onlay Logam 700.000,00 2 Inlay / Onlay Komposit 700.000,00 3 Preparasi dan Insersi Pasak Fiber 900.000,00 4 Core Built Up 200.000,00 5 Bleaching Internal / elemen gigi / kunjungan 200.000,00 6 Bleaching Eksternal / rahang 3.500.000,00
c.Endodontik 1 Direct/Indirect Pulpcapping 100.000,00 2 Ekstirpasi Vital 200.000,00 3 Ganti Obat 150.000,00 4 Devitalisasi 150.000,00 5 Trepanasi/Buka Kavum 150.000,00 6 Preparasi Saluran Akar Tunggal 200.000,00 7 Preparasi Saluran Akar Ganda 400.000,00 8 Obturasi Cold Guttapercha (per Saluran Akar) 150.000,00 9 Obturasi Warm Guttapercha (per Saluran Akar) 200.000,00 10 One Visit Endodontik Akar Tunggal (Perawatan di poli) 700.000,00 11 One Visit Endodontik Akar Tunggal (Perawatan di OK) 1.500.000,00 12 One Visit Endodontik Akar Ganda (Perawatan di poli) 2.000.000,00 13 One Visit Endodontik Akar Ganda (Perawatan di OK) 3.500.000,00 14 Apeksifikasi / Apeksogenesis / elemen gigi 1.000.000,00 15 Retreatment Endodontic / saluran akar 300.000,00 II. Perawatan Bedah Endo 1 Kuretase Apikal 900.000,00 2 Apicoectomy dan Retrogad Filling 1.500.000,00 3 Hemiseksi / Bicuspidasi 700.000,00 4 Intentional Replantasi 1.500.000,00 5 Kontrol Post Bedah Endodontik 50.000,00 G. PEDODONTI 1 DHE, Profilaksis / Kontrol Plak 80.000,00 2 Aplikasi Fluor 120.000,00 3 Pit and Fissure Sealant 90.000,00 Konservasi Gigi 4 Inlay / Onlay Logam Gigi Sulung 600.000,00 5 Inlay / Onlay Porcelain Gigi Sulung 600.000,00 6 Perawatan Saluran Akar Tunggal 100.000,00 7 Perawatan Saluran Akar Ganda 160.000,00 Bedah Mulut 8 Pencabutan Gigi Susu Tanpa Injeksi 80.000,00 9 Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi 100.000,00 10 Pencabutan Karena Komplikasi 150.000,00 11 Insisi Intra Oral 200.000,00 12 Gingivectomy Untuk Tumpatan 200.000,00 Pencegahan Maloklusi 13 Space Maintainer Lepasan 500.000,00 14 Space Maintainer Lepasan dengan Elemen 750.000,00 15 Space Maintainer Cekat 1.550.000,00 Interseptive Orthodontic 16 Alat Lepasan / Rahang 1.250.000,00 17 Alat Cekat RA dan RB 18 a. Alat cekat Non Self Ligating (biasa) 6.000.000,00 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF 19 Kontrol Alat Lepasan 80.000,00 20 Kontrol Alat Cekat 150.000,00 Penggantian Alat Cekat 21 Non Self Ligating (biasa) 100.000,00 22 Reparasi Alat Lepasan Sederhana 250.000,00 23 Reparasi Alat Lepasan Kompleks 300.000,00 24 Incline Bite Plane 450.000,00 25 Lingual Arch Wire 450.000,00 26 Palatal Arch Wire 450.000,00 27 Palatal Crib / rahang 1.000.000,00 28 Plat Retensi 600.000,00 H. DOKTER GIGI UMUM TINDAKAN BEDAH MULUT MINOR 1 Pencabutan Gigi Dewasa Anterior 80.000,00 2 Alveolektomi / Regio Ant / Post 200.000,00 3 Aspirasi / Fungsi Kista Rongga Mulut 100.000,00 4 Buka Jahitan + Spooling 50.000,00 5 Dislokasi Mandibula / Reposisi Mandibula Manual 150.000,00 6 Dry Socket (Dolor Post Extraction) 100.000,00 7 Fiksasi Sederhana dengan Wire 200.000,00 8 Ganti Verban 30.000,00 9 Insisi Abses Intra Oral 150.000,00 10 Kontrol Post Operasi / Buka Arch Bar / Rahang 100.000,00 11 Luka Robek Pada Bibir, Lidah, Gusi Dengan Jahitan (1-5) 150.000,00 12 Odontektomi Klas I 750.000,00 13 Operkulektomi 175.000,00 14 Pencabutan Gigi Dewasa Posterior 150.000,00 15 Pencabutan Gigi Komplikasi 250.000,00 16 Perawatan Abses Dengan Drain 100.000,00 TINDAKAN PERIODONTIA 1 Scaling Kelas I Per Rahang 100.000,00 2 Kontrol Kuretase 50.000,00 3 Kuretase Sederhana 100.000,00 4 Mouth Guard 50.000,00 5 Scaling Kelas II dan III Per Rahang 150.000,00 6 Splinting Komposite Per Regio 300.000,00 7 Splinting Wire Per Regio 200.000,00 TINDAKAN ORTODONTIE 1 Plate Aktif Rahang 750.000,00 2 Plat Ekspansi Per Rahang 1.000.000,00 3 Aktivator / Alat Myofungsional 1.500.000,00 4 Space Maintainer Per rahang 1.250.000,00 5 Kontrol Rutin Orto Lepasan / Rahang 50.000,00 6 Penambahan Spring / Auxilary Spring Lepasan 25.000,00 7 Peninggi Gigitan / Gusi 60.000,00 8 Hawley Retainer / Rahang 750.000,00 9 Oclusal Adjustment / Rahang 200.000,00 TINDAKAN PROSTODONTIE 1 Protesa Gigi Sebagian Akrilik (Plat + 1 Gigi Pertama) 150.000,00 2 Gigi Selanjutnya Akrilik 75.000,00 3 Protesa Gigi Full RA/RB Akrilik 1.500.000,00 4 Protesa Gigi Full 1 Rahang Akrilik 750.000,00 5 Protesa Gigi Sebagian Valplast (Plat + 1 Gigi Pertama) 500.000,00 6 Gigi Selanjutnya Valplast 80.000,00 7 Immediate Denture 150.000,00 8 Reparasi Protesa Sederhana( Relining) 100.000,00 9 Reparasi Protesa Kompleks (Rebasing) 150.000,00 10 Crown Sementara / Elemn Gigi 130.000,00 11 Crown Akrilik Elemen Gigi 350.000,00 12 Crown PFM Elemen Gigi 550.000,00 13 Full Casted Metal Crown 450.000,00 14 Penambahan Cengkraman 25.000,00 15 Bongkar Crown Per elemen Gigi 100.000,00 16 Bongkar Protesa Lepasan Per Regio 80.000,00 17 Sementasi Per Elemen Gigi 50.000,00 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF 18 Kontrol Protesa 50.000,00 19 Pencetakan Algianate 50.000,00 20 Sendok cetak Per Rahang 80.000,00 TINDAKAN PEDODONTIE 1 DHE Profilaksis/ Kontrol Plak 50.000,00 2 Aplikasi Flour 85.000,00 3 Pit And Fisure Sealant 50.000,00 4 Inlay / Onlay Logam Gigi Sulung 500.000,00 5 Inlay / Onlay Porcelain Gigi Sulung 500.000,00 6 Perawatan Saluran Akar Tunggal 80.000,00 7 Perawatan Saluran Akar Ganda 110.000,00 8 Pencabutan Gigi Susu Tanpa Injeksi 60.000,00 9 Pencabutan Gigi Susu Dengan Injeksi 80.000,00 10 Space Maintainer Lepasan 350.000,00 11 Space Maintainer Lepasan Dengan Elemn 500.000,00 TINDAKAN KONSERVASI/ ENDODONTI 1 Komposit Klas I (kecil) 140.000,00 2 Komposit Klas I (besar) 180.000,00 3 Komposit Klas II, III, IV, V 230.000,00 4 Glass Ionomer Klas I (kecil) 100.000,00 5 Glass Ionomer Klas I (besar) 120.000,00 6 Glass Ionomer Klas II (besar) 140.000,00 7 Pemasangan swarovski gigi 200.000,00 8 Inlay / Onlay Logam 400.000,00 9 Bleaching Internal / elemen gigi / kunjungan 1.000.000,00 10 Direct/Indirect Pulpcapping 60.000,00 11 Ekstirpasi Vital 150.000,00 12 Ganti Obat 80.000,00 13 Devitalisasi 80.000,00 14 Trepanasi/Buka Kavum 80.000,00 15 Preparasi Saluran Akar Tunggal 100.000,00 16 Preparasi Saluran Akar Ganda 150.000,00 17 Obturasi Cold Guttapercha (per Saluran Akar) 100.000,00 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A Tes Kecerdasan 1 1. Tes IQ Anak Ringan (CPM/SPM/CFIT) 50.000 Berat (WISC/IST) 100.000
1. 2.Tes IQ Dewasa Ringan (APM/CFIT/TIU 5) 50.000 Berat (IST) 100.000 B Tes Sikap Kerja 50.000 C Tes Kepribadian
2. 1.Anak Ringan (Grafis / Wartegg) 50.000 Berat (SSCT / CAT) 70.000
3. 2.Dewasa Ringan (Grafis / Wartegg) 50.000 Berat (EPPS / SSCT / TAT) 100.000 D Tes Seleksi Rekruitmen Karyawan/Promis
4. 1.Standar 150.000
5. 2.Lengkap (+ Kepemimpinan & Managerial) 200.000 E Tes Minat Bakat/ Tes Minat Jurusan Ke Perguruan 150.000 F Tes Kematangan Sekolah/NST/IQ 100.000 G Observasi 50.000 H Konseling 50.000 I Interview 100.000 J FGD/LGD 100.000 K Evaluasi Kepribadian 100.000 PELAYANAN PSIKOLOGI https://jdih.bengkuluprov.go.id PELAYANAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHAB MEDIK NO A TARIF RAWAT JALAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Pemeriksaan Kedokteran Fisik & Rehabilitasi 2 Adaptasi Aktivitas Kehidupan Sehari-hari 150.000 170.000 190.000 3 Casting 50.000 70.000 90.000 4 Dry Needling 65.000 85.000 105.000 5 EMG Needle 175.000 195.000 215.000 6 EMG Surface 210.000 230.000 250.000 7 ESWT 115.000 135.000 155.000 8 Evaluasi Alat Bantu Jalan 200.000 220.000 240.000 9 Evaluasi Kemampuan Intelektual 50.000 70.000 90.000 10 Evaluasi Kondisi Social dan Perilaku 132.000 152.000 172.000 11 Evaluasi Ortosis 50.000 70.000 90.000 12 Evaluasi Prosthesis 70.000 90.000 110.000 13 Evaluasi Sepatu Koreksi 75.000 95.000 115.000 14 Fitting Protesis Berat 50.000 70.000 90.000 15 Fitting Protesis ringan 100.000 120.000 140.000 16 Injeksi Botulinum Toxin / Phenol dan Injeksi Lain dengan Guidance Berat 100.000 120.000 140.000 17 Injeksi Botulinum Toxin / Phenol dan Injeksi Lain dengan Guidance Ringan 450.000 470.000 490.000 18 Injeksi Botulinum Toxin / Phenol dan Injeksi Lain dengan Guidance Sedang 160.000 180.000 200.000 19 Injeksi Botulinum Toxin / Phenol dan Injeksi Lain tanpa Guidance Berat 320.000 340.000 360.000 20 Injeksi Botulinum Toxin / Phenol dan Injeksi Lain tanpa Guidance Ringan 340.000 360.000 380.000 21 Injeksi Botulinum Toxin / Phenol dan Injeksi Lain tanpa Guidance Sedang 140.000 160.000 180.000 22 Injeksi Intra Artikular Berat 255.000 275.000 295.000 23 Injeksi Intra Artikular Ringan 260.000 280.000 300.000 24 Injeksi Intra Artikular Sedang 130.000 150.000 170.000 25 Injeksi Intra Artikular Khusus (Tidak Termasuk Obat) 175.000 195.000 215.000 26 Injeksi Intra Artikular Sendi / Legamen 300.000 320.000 340.000 27 Injeksi Saraf Perifer 300.000 320.000 340.000 28 Injeksi Terapeutik Sendi Tangan 300.000 320.000 340.000 29 Injeksi Terapeutik Soft Tissue 300.000 320.000 340.000 30 Injeksi Terapeutik Tendon 300.000 320.000 340.000 31 Latihan Ambulasi & Latihan Keseimbangan 300.000 320.000 340.000 32 Latihan Jalan Menggunakan Prosthesis, Orthosis dan alat bantu 130.000 150.000 170.000 33 Latihan Ketahanan Kardiopulmonar 46.000 66.000 86.000 34 Latihan Koordinasi dan Keterampilan Motorik 80.000 100.000 120.000 35 Latihan Lingkup Gerak Sendi 50.000 70.000 90.000 36 Latihan Penguatan Otot Berat 65.000 85.000 105.000 37 Latihan Penguatan Otot Ringan 75.000 95.000 115.000 38 Latihan Penguatan Otot Sedang 46.000 66.000 86.000 39 Latihan Pernafasan 65.000 85.000 105.000 40 Terapi Latihan 60.000 80.000 100.000 41 Terapi Latihan Vertigo 50.000 70.000 90.000 42 Low Laser Terapi Berat 50.000 70.000 90.000 43 Low Laser Terapi Ringan 130.000 150.000 170.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU JENIS PELAYANAN https://jdih.bengkuluprov.go.id 44 Low Laser Terapi Sedang 35.000 55.000 75.000 45 Manual Lymphatic Drainage (MLD) Berat 65.000 85.000 105.000 46 Manual Lymphatic Drainage (MLD) Ringan 130.000 150.000 170.000 47 Manual Lymphatic Drainage (MLD) Sedang 70.000 90.000 110.000 48 Massage 100.000 120.000 140.000 49 Massage Bayi 56.000 76.000 96.000 50 Mirror Exercise 100.000 120.000 140.000 51 MLDV 50.000 70.000 90.000 52 Music Therapy 100.000 120.000 140.000 53 Nebulisasi tidak termasuk obat 75.000 95.000 115.000 54 Orthosis tidak termasuk alat 60.000 80.000 100.000 55 Other Hydrotheraphy 100.000 120.000 140.000 56 Paraffin Bath, Infra merah 50.000 70.000 90.000 57 Penanganan Persepsi-Kognisi 50.000 70.000 90.000 58 Penelusuran minat dan bakat 150.000 170.000 190.000 59 Pool Theraphy, Hydrotheraphy 190.000 210.000 230.000 60 Postural Drainage 50.000 70.000 90.000 61 Recreation Therapy 75.000 95.000 115.000 62 Rehabilitasi Papiatif 50.000 70.000 90.000 63 Rehabilitasi Pre-Vokasional & Rehabilitasi Okupasi 50.000 70.000 90.000 64 RSWT 545.000 565.000 585.000 65 Spray & Stretch 200.000 220.000 240.000 66 Tapping & Strapping Berat 105.000 125.000 145.000 67 Tapping & Strapping Ringan 150.000 170.000 190.000 68 Tapping & Strapping Sedang 90.000 110.000 130.000 69 Tatalaksana Gangguan Artikulasi 170.000 190.000 210.000 70 Tatalaksana Gangguan Berbahasa tidak Spesifik 55.000 75.000 95.000 71 Tatalaksana Gangguan Fonasi atau Produksi Suara 65.000 85.000 105.000 72 Tatalaksana Gangguan Kelancaran Bicara 55.000 75.000 95.000 73 Tatalaksana Gangguan Menelan 55.000 75.000 95.000 74 Tatalaksana Gangguan Proses Bicara pada Kelainan 70.000 90.000 110.000 75 Tatalaksana Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi 65.000 85.000 105.000 76 Tatalaksana Gangguan Sensasi Somato-Sensori 100.000 120.000 140.000 77 Tatalaksana Gangguan Berbahasa 75.000 95.000 115.000 78 Tatalaksana Kesulitan makan pada anak 62.000 82.000 102.000 79 Tatalaksana Keterlambatan Bicara dan Bahasa 70.000 90.000 110.000 80 Tens, ES, NMES 115.000 135.000 155.000 81 Terapi Dingin 105.000 125.000 145.000 82 Terapi Edukasi 50.000 70.000 90.000 83 Terapi Inhalasi 50.000 70.000 90.000 84 Terapi Latihan 65.000 85.000 105.000 85 Terapi Manipulasi 50.000 70.000 90.000 86 Terapi Multi Sensori Terintegrasi 145.000 165.000 185.000 87 Terapi Okupasi 73.000 93.000 113.000 88 Terapi Snoezelen 100.000 120.000 140.000 89 Tes Kepribadian 100.000 120.000 140.000 90 Tindakan Ultra Sound 200.000 220.000 240.000 91 Traksi 60.000 80.000 100.000 92 Uji Dekondisi 55.000 75.000 95.000 93 Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak Sendi 100.000 120.000 140.000 94 Uji Fungsi Berkemih Berat 100.000 120.000 140.000 95 Uji Fungsi Berkemih Ringan 250.000 270.000 290.000 96 Uji Fungsi Berkemih Sedang 170.000 190.000 210.000 97 Uji Fungsi Cystometogram 200.000 220.000 240.000 98 Uji Fungsi Defekasi 5.540.000 5.740.000 5.760.000 99 Uji Fungsi Eksekusi gerak 140.000 160.000 180.000 100 Uji Fungsi Integrasi sensori motorik 100.000 120.000 140.000 101 Uji Fungsi Kardiorespirasi Berat 100.000 120.000 140.000 102 Uji Fungsi Kardiorespirasi Ringan 130.000 150.000 170.000 103 Uji Fungsi Kardiorespirasi Sedang 50.000 70.000 90.000 104 Uji Fungsi Kekuatan Otot 80.000 100.000 120.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id 105 Uji Fungsi Kognisi 160.000 180.000 200.000 106 Uji Fungsi Komunikasi 100.000 120.000 140.000 107 Uji Fungsi Lokomotor 100.000 120.000 140.000 108 Uji Fungsi Menelan 100.000 120.000 140.000 109 Uji Kemampuan Fungsional dan Perawatan 100.000 120.000 140.000 110 Uji Keseimbangan statis & dinamis 100.000 120.000 140.000 111 Uji Motorik Halus 100.000 120.000 140.000 112 Uji Pola Jalan 100.000 120.000 140.000 113 Uji Postur Kontrol 95.000 115.000 135.000 114 Uji Sensibilitas 100.000 120.000 140.000 115 Ultra Violet Radiation (UVR) 100.000 120.000 140.000 116 Whirpoolbath 50.000 70.000 90.000 117 Edukasi kesehatan kelompok 50.000 70.000 90.000 118 Evaluasi Prosthesis Lengan Atas dan Bahu 160.000 180.000 200.000 119 Evaluasi Prosthesis Lengan Bawah dan Siku 200.000 220.000 240.000 120 Evaluasi Prosthesis Lengan, Not Otherwise Specified 200.000 220.000 240.000 121 Evaluasi Prosthesis Lutut Atas 200.000 220.000 240.000 122 Evaluasi Prosthesis Lutut Bawah 200.000 220.000 240.000 123 Evaluasi Prosthesis Kaki, Not Otherwise Specified 200.000 220.000 240.000 124 Uji fungsi defekasi 200.000 220.000 240.000 125 Evaluasi orthosis 360.000 380.000 400.000 126 Evaluasi prosthesis 360.000 380.000 400.000 127 Uji kekuatan otot 360.000 380.000 400.000 128 Biofeedback (Electromyographic and pressure) 360.000 380.000 400.000 129 Uji dekondisi 360.000 380.000 400.000 130 Proprioceptive Neuromuscular Fascilitation, Rood, Motor relearning program 360.000 380.000 400.000 131 Chek Out Orthosis (spinal, anggota gerak atas, anggota gerak bawah) 360.000 380.000 400.000 132 Whirlpools 240.000 260.000 280.000 133 Hubbard tanks, contrast bath, pulse lavage (other hydrotherapy) 360.000 380.000 400.000 134 Ultrasound, shortwave diathermy, microwave diathermy 360.000 380.000 400.000 135 Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS), Neuro Muscular Electrical Stimulater (NMES) 100.000 120.000 140.000 136 Low Power Cold Laser / Low-level Laser Therapy 100.000 120.000 140.000 137 Spray and stretch 240.000 260.000 280.000 138 Injeksi botulinum toksin A 240.000 260.000 280.000 139 Manipulasi (spinal, sendi perifer) 400.000 420.000 440.000 140 Manual Lymphatic Drainage (MLD) 160.000 180.000 200.000 141 Tatalaksana gangguan kelancaran bicara 240.000 260.000 280.000 240.000 260.000 280.000 Tindakan Medik Diagnostik/Assesment 1 analisa gat Kecil 2 analisa gat visual observasion 65.000 85.000 105.000 3 analisa gat sidik telapak kaki (foot print) 65.000 85.000 105.000 4 analisa gat Sedang 65.000 85.000 105.000 5 analisa gat visual observational dengan video taping 110.000 130.000 150.000 6 analisa gat analisa fungsional komunitas 110.000 130.000 150.000 7 analisa gat tekanan kaki pada pelatrorm 110.000 130.000 150.000 8 analisa gat tekanan kaki pada insole 110.000 130.000 150.000 9 analisa gat komposisi tubuh (skinfold) 110.000 130.000 150.000 10 analisa gat Besar 110.000 130.000 150.000 11 analisa gat analisa gerakan dengan videofoto meta Besar 155.000 175.000 195.000 12 analisa gat analisa gerakan dengan elektrogomometer Bes 155.000 175.000 195.000 13 analisa gat FMG dinamis Besar 155.000 175.000 195.000 14 uji toleransi berjenjang dengan anrgocycle 155.000 175.000 195.000 15 uji kapasitas fungsional paru dengan spirometer 110.000 130.000 150.000 16 uji toleransi berjenjang dengan treadmill 110.000 130.000 150.000 17 kapasitas muskuloskeletal 155.000 175.000 195.000 18 cyberisokinetic machine 155.000 175.000 195.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id 19 dinamometer 155.000 175.000 195.000 20 MPQ (McGill - Melzack pain questionnaire) 110.000 130.000 150.000 21 fungsi bowel & bladder 110.000 130.000 150.000 22 uji keseimbangan statik dinamik 110.000 130.000 150.000 23 uji kemampuan fungsi luhur 110.000 130.000 150.000 24 elektromanomyography 110.000 130.000 150.000 25 uji kemampuan fungsi luhur 110.000 130.000 150.000 26 brokometer 110.000 130.000 150.000 B. TINDAKAN PENATA REHAB MEDIK I FISIOTERAPI a Tindakan sederhana 1 pemeriksaan fisioterapi 2 intra bed 60.000 80.000 80.000 3 kompres manual 50.000 70.000 90.000 b Tindakan sedang: 50.000 70.000 90.000 1 Infra merah 2 ultra violet 40.000 60.000 60.000 bilateral 40.000 60.000 60.000 paratin therapy 56.000 76.000 96.000 hydro terapy: 56.000 76.000 96.000 1 Kompres hangat/dingin 56.000 76.000 96.000 2 Parafin 40.000 60.000 60.000 3 Hotbah 40.000 60.000 60.000 4 Contras bath 50.000 60.000 60.000 5 Douches/semprotan 50.000 60.000 80.000 6 Wirl pool bath 50.000 60.000 80.000 7 Pool terapi 60.000 60.000 80.000 c Elektro terapi 60.000 60.000 80.000 1 Diathermi 2 TENS/ES/IF/Paradic 50.000 60.000 60.000 3 Ultra Sound 50.000 60.000 60.000 4 Vacum trone 50.000 60.000 60.000 5 Lasser terapi 50.000 60.000 60.000 6 SWT 50.000 60.000 60.000 7 Nebulizer/inhalasi 50.000 80.000 80.000 d Traksi 50.000 60.000 60.000 1 Traksi machine 2 Traksi manipulasi manual 50.000 60.000 60.000 e Metode/tehnik/exercise 50.000 80.000 80.000 1 Bobath exercise 2 PNF 50.000 80.000 80.000 3 MLDV 50.000 60.000 60.000 4 Chest fisioterapi 50.000 60.000 60.000 5 Klas exercise kardirespirasi 50.000 60.000 60.000 6 Klas exercise sport injury 50.000 80.000 80.000 7 Massage baby 50.000 80.000 80.000 8 Dry nedling 50.000 80.000 80.000 9 Kinesio taping/neuromuskulo taping 50.000 80.000 80.000 10 Pengukuran dan pengepasan arthotik prostetik 50.000 80.000 80.000 metro wave dratheramy 50.000 80.000 80.000 shod wave dratheramy 56.000 76.000 96.000 c TINDAKAN BESAR 56.000 76.000 96.000 1 ultra sound therapy 2 inteberential therapy / IENS 65.000 85.000 105.000 3 nebulizer 65.000 85.000 105.000 4 latihan dengan alat (therapy wheel quadraceps setting, dll) 65.000 85.000 105.000 5 latihan lokal (ROM Exc PNF, dll) 65.000 85.000 105.000 6 latihan general (gait training/ambulasi) 65.000 85.000 105.000 7 massage lokal (facial) 65.000 85.000 105.000 8 terapi manipulasi (manual traksi dll) 65.000 85.000 105.000 9 senam stroks/hamd/lansia/DM 65.000 85.000 105.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id II TERAPI WICARA 65.000 85.000 105.000 a TINDAKAN SEDERHANA 1 pemeriksaan terapi wicara 50.000 70.000 90.000 b TINDAKAN SEDANG 1 wicara 56.000 76.000 96.000 2 irama /kelancaran 56.000 76.000 96.000 3 bahasa ringan 56.000 76.000 96.000 4 suara ringan 56.000 76.000 96.000 c TINDAKAN BESAR 1 bahasa berat 65.000 85.000 105.000 2 suara berat 65.000 85.000 105.000 3 menelan 65.000 85.000 105.000 4 oral mulut 65.000 85.000 105.000 III OKUPASI TERAPI a TINDAKAN SEDERHANA 1 pemeriksaan okupasi terapi 50.000 70.000 90.000 b TINDAKAN SEDANG 1 relaxion therapy 2 analisis lingkungan & pigonomi 50.000 70.000 90.000 c TINDAKAN BESAR 50.000 70.000 90.000 1 sensory integration 65.000 85.000 105.000 2 prescholar/scolar skill 65.000 85.000 105.000 3 activity daily living (ADL) skill 65.000 85.000 105.000 4 productivity skill 65.000 85.000 105.000 5 therapy activity/ psikososial skill 65.000 85.000 105.000 6 sensorimotorik skill 65.000 85.000 105.000 7 kognitif & perceptual skill 65.000 85.000 105.000 8 neuromuskular skill 65.000 85.000 105.000 9 proper body machanic 65.000 85.000 105.000 10 alat bantu ADL 65.000 85.000 105.000 11 band spher 65.000 85.000 105.000 V FISIOTERAPI LAINNYA 1 Elektroterapi 50.400 70.400 90.400 2 Aktinoterapi 36.000 56.000 76.000 3 Parafin Bath 50.400 70.400 90.400 4 Exerciser 36.000 56.000 76.000 5 Chest Fisioterapi 36.000 56.000 76.000 6 Manual Terapi 50.400 70.400 90.400 7 Pengukuran Fisioterapi 36.000 56.000 76.000 8 Konsultasi / Tindakan Terapi Wicara 50.400 70.400 90.400 9 Konsultasi / Tindakan okupasi terapi 50.400 70.400 90.400 B TARIF RAWAT INAP 1 Stroke Fase Akut 4.864.000 5.064.000 5.264.000 2 Afasia pada Stroke 1.528.000 1.728.000 1.928.000 3 Disfagia pada Stroke 3.195.000 3.395.000 3.595.000 4 Gangguan Berkemih Cidera Medulla Spinalis Torakolumbal 2.894.000 3.094.000 3.294.000 5 Gangguan Berkemih Cidera Medulla Spinalis Cervical 2.894.000 3.094.000 3.294.000 6 Gangguan Berkemih pada Lesi Perifer Traktus Urinarius Bawah ( Pasca Histerektomi Total ) 4.565.000 4.765.000 4.965.000 7 Gangguan Berkemih pada Kondisi lain 3.451.000 3.651.000 3.851.000 8 Gangguan Mobilisasi pada Stroke 4.609.000 4.809.000 5.009.000 9 Gangguan Mobilisasi pada Amputasi 3.817.000 4.017.000 4.217.000 10 Gangguan Mobilisasi pada Fraktur 3.611.000 3.811.000 4.011.000 11 Gangguan Mobilisasi pada Kondisi lain 4.013.000 4.213.000 4.413.000 12 Nyeri pada Kanker 1.921.000 2.121.000 2.321.000 13 Gangguan Retensi Sputum pada Hospital Acquired Pneumonia 2.301.000 2.501.000 2.701.000 14 Meningitis 3.329.000 3.529.000 3.729.000 15 Kesulitan makan pada bayi prematur 2.357.000 2.557.000 2.757.000 16 Ulkus Dekubitus 2.840.000 3.040.000 3.240.000 17 Gangguan Aktifitas Fungsional pada BBLR 3.689.000 3.889.000 4.089.000 18 Keterbatasan Gerak Ekstremitas Pasca Operasi Keganasan Payudara 3.665.000 3.865.000 4.065.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO URAIAN TARIF RUANG RAWATAN KHUSUS 1 Akomodasi Ruang NICU 500.000 2 Akomodasi Ruang Perinatologi 300.000 3 Visite Dokter Spesialis 250.000 4 Visite Dokter Umum 100.000 5 Visite Konsultasi Per Kunjungan 125.000 6 Perawatan Intensif Pasien Per Hari ini 100.000 7 Setting Awal Ventilator (1 kali) 400.000 TINDAKAN RUANG RAWAT KHUSUS Tindakan Kanulasi 1 Vena Perifer Neonatus 100.000 2 Vena Umbilikal 200.000 Insersi Tube/Chateter 1 Insersi Dobel Lumen 2.000.000 Tindakan Sonde 1 Sonde Lambung (NGT/OGT) 100.000 2 Chateter Rectal Scorstein/Klisma 50.000 3 Dawer Chateter 50.000 4 Bilas Lambung 50.000 5 Diet per OGT/hari 20.000 Tindakan Resusitasi 1 Resusitasi Neonatus SC 350.000 2 RJP 250.000 3 Suction/hari 50.000 4 T-Piece Resusitator 100.000 5 Intubasi Tracheal 500.000 6 Ekstubasi 200.000 7 Nebulizer/hari 100.000 Monitoring 1 Monitoring Bedsite Monitor/hari 150.000 2 Monitoring EKG, SpO2, NIBP/hari 50.000 Pemakaian Alat 1 Pemakaian Ventilator hari Pertama 800.000 2 Ventilator per hari 400.000 3 Pemakaian CPAP hari Pertama 500.000 4 CPAP/HFN/hari 200.000 5 Oksigen/Jam 20.000 6 Infus Pump (1-3 unit)/hari 100.000 7 Syiring Pump (1-3 unit)/hari 100.000 8 Incubator/hari 150.000 9 Infant Warmer/hari 150.000 10 Warm Matras/hari 100.000 11 Photo Therapy 100.000 Lain - lain 1 Pengambilan Sampel Darah Neonatus/kali 75.000 2 Perawatan Infus/3 hari 75.000 3 Injeksi/hari 30.000 4 GV Luka Sedang/Kecil/kali 50.000 5 GV Luka Besar/kali 100.000 6 Tindakan TPN 200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN SATUAN JUMLAH (Rp) 1 SEWA AMBULANCE TARIF AMBULANCE RS (BIAYA SDM, BBM)
6. 1.Ambulance Advance (di luar BMHP/obat) 240.000 160.000 /perjalanan 400.000
a.Radius ≤20 Km / Dari Rumah Ke RS / dari RS ke RS
b.Radius ≥20 Km / Dari Rumah Ke RS / dari RS ke RS Tarif ditambahkan Rp 20.000 per kilometer
1. 2.Ambulance Basic 150000 /perjalanan 150.000
a.Radius ≤20 Km (dalam kota)/ Dari Rumah Ke RS / dari RS ke RS
b.Radius ≥20 Km / Dari Rumah Ke RS / dari RS ke RS Tarif ditambahkan Rp 15.000 per kilometer 2 SEWA KERETA JENAZAH
a.Radius ≤20 Km (dalam kota)/ Dari Rumah Ke RS / dari RS ke RS 150000 /perjalanan 150000
b.Radius ≥20 Km / Dari Rumah Ke RS / dari RS ke RS 150000 /perjalanan 150000 Tarif ditambahkan Rp 15.000 per kilometer 3 TARIF PETUGAS RUMAH SAKIT YANG DIGUNAKAN AMBULANCE SWASTA / EKSTERNAL
1. 1.Sopir Ambulance Besaran Jasa sopir/hari diberikan sesuai Standar Biaya umum (SBU) Pemda Prop Bengkulu disesuaikan /hr disesuaikan
2. 2.PERAWAT AMBULANCE / Orang / Hari
a.Dalam Kota (Radius 20 Km / dari dan ke RS 90.000 60.000 /hr 150.000
b.Luar Kota / orang / Hari 150 600 /hr 750.000
1. 3.DOKTER AMBULANCE / Orang / Hari
a.Dalam Kota (Radius 20 Km /dari dan ke RS 120.000 80.000 /hr 200.000
b.Luar Kota / orang / Hari 540.000 360.000 /hr 900.000
1. 4.DOKTER SPESIALIS AMBULANCE/ Orang / Hari
a.Dalam Kota (Radius 20 Km / dari dan ke RS 240.000 160.000 /hr 400.000
b.Luar Kota / orang / Hari 720.000 480.000 /hr 1.200.000 4 PERAWAT PENDAMPING MERUJUK PASIEN DENGAN PESAWAT UDARA 90.000 810000 900.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 De Quervain Syndrome Manual 773.000 973.000 1.173.000 2 De Quervain Syndrome USG 1.930.000 2.130.000 2.330.000 3 Femoral Entrapment manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 4 Femoral Entrapment USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 5 Fluid Collection Aspiration manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 6 Fluid Collection Aspiration USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 7 Golfer Elbow Manual 773.000 973.000 1.173.000 8 Golfer Elbow USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 9 Impingement USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 10 Intraartikuler 1 Manual 773.000 973.000 1.173.000 11 Intraartikuler 1 USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 12 Intraartikuler 2 Manual 773.000 973.000 1.173.000 13 Peroneal Entrapment manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 14 Peroneal Entrapment USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 15 Trigger Point Manual 773.000 973.000 1.173.000 16 Trigger Point USG 2.000.000 2.200.000 2.400.000 17 Acromio-Clavicular Joint C ARM 4.000.000 4.200.000 4.400.000 18 Acromio-Clavicular Joint USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 19 Baker's Cyst manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 20 Baker's Cyst USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 21 Blok Epidural 3.866.000 4.066.000 4.266.000 22 Carotid Dopler 1.733.000 1.933.000 2.133.000 23 Carpal Tunnel Syndrome Manual 773.000 973.000 1.173.000 24 Carpal Tunnel Syndrome USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 25 Cerebral DSA 17.800.000 18.300.000 18.800.000 26 Coiling 24.000.000 24.200.000 24.400.000 27 Dupplex Perifer 1.733.000 1.933.000 2.133.000 28 Electro Encephalografi (EEG) 750.000 950.000 1.150.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA PELAYANAN KSM SARAF https://jdih.bengkuluprov.go.id 29 Electro Myografi (EMG) 750.000 950.000 1.150.000 30 Embolisasi 24.000.000 24.200.000 24.400.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 31 Evoked Potential 3.466.000 3.666.000 3.866.000 32 Fascitis Plantaris manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 33 Fascitis Plantaris USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 34 Funduskopi 1.666.000 1.866.000 2.066.000 35 Fungsi luhur diagnostik 1.733.000 1.933.000 2.133.000 36 Fungsi luhur terapeutik 240.000 440.000 640.000 37 Gleno-Humeral C ARM 4.000.000 4.200.000 4.400.000 38 Gleno-Humeral USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 39 Guyon Syndrome Manual 773.000 973.000 1.173.000 40 Guyon Syndrome USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 41 IA Thrombolisis (DSA + Thrombolisis) 10.200.000 10.400.000 10.600.000 42 Injeksi Botox manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 43 Injeksi Botox USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 44 Infeksi Labia artikuler (infeksi intra/extra articular) 500.000 700.000 900.000 45 Intraartikuler 2 USG 1.933.000 2.133.000 2.333.000 46 IOM 24.266.000 24.466.000 24.666.000 47 IV Trombolisis 10.200.000 10.400.000 10.600.000 48 Kyphoplasty C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 49 Long term monitoring EEG 7.466.000 7.666.000 7.866.000 50 Lumbal Punksi 1.933.000 2.133.000 2.333.000 51 Lumbar Facet Joint Injection C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 52 Lumbar Facet Joint Injection USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 53 Lumbar Interlaminar Injection CARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 54 Lumbar Interlaminar Injection manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 55 Lumbar Interlaminar Injection USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 56 Lumbar Intradiscal Injection C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 57 Lumbar Intradiscal Injection USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 58 Lumbar Median Branch Injection C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 59 Lumbar Median Branch Injection USG 6.000.000 6.200.000 6.400.000 60 Lumbar Sympathetic Injection C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 61 Lumbar Sympathetic Injection USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 62 Lumbar Transforaminal Injection C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 63 Lumbar Transforaminal Injection USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 64 NCV 1.733.000 1.933.000 2.133.000 65 NCV + EMG 1.866.000 2.066.000 2.266.000 66 Neuromodulasi lumbosacral C ARM 8.533.000 8.733.000 8.933.000 67 Neuromodulasi servikal 8.533.000 8.733.000 8.933.000 68 Neuromodulasi thorakal 8.533.000 8.733.000 8.933.000 69 Neurorestorasi (diagnostik) 1.733.000 1.933.000 2.133.000 70 Neurorestorasi (neurofasilitasi) 240.000 440.000 640.000 71 NO/NOT diagnostik 1.733.000 1.933.000 2.133.000 72 Pemeriksaan Klinis Neurologi umum 426.000 626.000 826.000 73 Piriformis Syndrome C ARM 8.000.000 8.200.000 8.400.000 74 Piriformis Syndrome USG 5.800.000 6.000.000 6.200.000 75 Popliteal Entrapment manual 3.866.000 4.066.000 4.266.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 3.300.000 3.500.000 3.700.000 2 Amputation of digiti single ** 4.000.000 4.200.000 4.400.000 3 Anal fistulectomy 4.900.000 5.100.000 5.300.000 4 Anal fistulotomy 4.700.000 4.900.000 5.100.000 5 Appendicostomy 6.700.000 6.900.000 7.100.000 6 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 2.700.000 2.900.000 3.100.000 7 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 4.700.000 4.900.000 5.100.000 8 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 4.700.000 4.900.000 5.100.000 9 AV – Shunt (Lokal Anestesi) 4.100.000 4.300.000 4.500.000 10 Axillary dissection 6.100.000 6.300.000 6.500.000 11 Bilateral repair of direct inguinal hernia 8.900.000 9.100.000 9.300.000 12 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 6.900.000 7.100.000 7.300.000 13 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis 6.900.000 7.100.000 7.300.000 14 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 2.300.000 2.500.000 2.700.000 15 Biopsy of anus 2.300.000 2.500.000 2.700.000 16 Biopsy of perianal tissue 2.300.000 2.500.000 2.700.000 17 Caecostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 18 Cholecystectomy 8.700.000 8.900.000 9.100.000 19 Choledochoplasty 8.300.000 8.500.000 8.700.000 20 Clipping Costae (diluar plate) 6.100.000 6.300.000 6.500.000 21 Closure of anal fistula 4.300.000 4.500.000 4.700.000 22 Closure of appendiceal fistula 8.000.000 8.200.000 8.400.000 23 Closure of cholecystostomy 8.000.000 8.200.000 8.400.000 24 Closure of fistula of large intestine 8.000.000 8.200.000 8.400.000 25 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 8.000.000 8.200.000 8.400.000 26 Closure of intestinal stoma 8.000.000 8.200.000 8.400.000 27 Closure of laceration of liver 9.100.000 9.300.000 9.500.000 28 Colostomy, not otherwise specified 6.100.000 6.300.000 6.500.000 29 Combustio (Luka Bakar) * 8.200.000 8.400.000 8.600.000 30 Common duct exploration for removal of calculus 8.900.000 9.100.000 9.300.000 31 Compartement excision 6.900.000 7.100.000 7.300.000 32 Control of hemorrhage of anus 4.300.000 4.500.000 4.700.000 33 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 7.100.000 7.300.000 7.500.000 34 Debridement-nekrotomi luka gangren 4.700.000 4.900.000 5.100.000 35 Drainage of appediceal abscess 6.000.000 6.200.000 6.400.000 36 Drainage of pancreatic cyst by catheter 8.500.000 8.700.000 8.900.000 37 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 6.600.000 6.800.000 7.000.000 38 Eksisi pada bronkhus 10.300.000 10.500.000 10.700.000 39 Eksisi Pseudoaneurisma 6.100.000 6.300.000 6.500.000 40 Eksisi Tumor Dinding dada * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 41 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 8.500.000 8.700.000 8.900.000 42 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 3.000.000 3.200.000 3.400.000 43 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 8.400.000 8.600.000 8.800.000 44 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 8.400.000 8.600.000 8.800.000 45 Ekskokleasi epulis 4.100.000 4.300.000 4.500.000 46 Ekskokleasi kista folikuler 5.500.000 5.700.000 5.900.000 47 Ekskokleasi kista radikuler 5.500.000 5.700.000 5.900.000 48 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 6.500.000 6.700.000 6.900.000 49 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 6.000.000 6.200.000 6.400.000 50 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 8.800.000 9.000.000 9.200.000 51 Embolektomi (diluar alat) 6.800.000 7.000.000 7.200.000 52 Embolektomi/trombektomi aorta 10.400.000 10.600.000 10.800.000 53 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * 4.400.000 4.600.000 4.800.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH UMUM https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 54 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal * 18.000.000 18.200.000 18.400.000 55 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 14.400.000 14.600.000 14.800.000 56 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 14.400.000 14.600.000 14.800.000 57 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) (diluar alat) * 16.400.000 16.600.000 16.800.000 58 Endoscopic polypectomy of rectum 3.100.000 3.300.000 3.500.000 59 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 2.300.000 2.500.000 2.700.000 60 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 3.900.000 4.100.000 4.300.000 61 Excision of hemorrhoids 6.500.000 6.700.000 6.900.000 62 Hemorrhoid - HAL RAR 14.500.000 14.700.000 14.900.000 63 Hemorrhoidectomy by stappler 13.500.000 13.700.000 13.900.000 64 Excision of other bile duct 8.300.000 8.500.000 8.700.000 65 Excision of perianal skin tags 4.000.000 4.200.000 4.400.000 66 Exploration of common duct 8.900.000 9.100.000 9.300.000 67 Exploratory laparotomy 8.700.000 8.900.000 9.100.000 68 Exteriorization of large intestine/colostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 69 Exteriorization of small intestine/ileostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 70 Fasciotomy * 4.400.000 4.600.000 4.800.000 71 Fiksasi interna fraktur nasal 9.800.000 10.000.000 10.200.000 72 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 10.100.000 10.300.000 10.500.000 73 Free skin graft 5.600.000 5.800.000 6.000.000 74 Full-thickness skin graft to hand 5.600.000 5.800.000 6.000.000 75 Full-thickness skin graft to other sites * 5.400.000 5.600.000 5.800.000 76 Gastrostomi * 8.700.000 8.900.000 9.100.000 77 Ileostomi 8.700.000 8.900.000 9.100.000 78 Sigmoidostomi 8.700.000 8.900.000 9.100.000 79 Jejunostomi 8.700.000 8.900.000 9.100.000 80 Groin dissection 5.500.000 5.700.000 5.900.000 81 Ileostomy, not otherwise specified * 8.800.000 9.000.000 9.200.000 82 Incision of perianal abscess 3.500.000 3.700.000 3.900.000 83 Incisional hernia repair 8.100.000 8.300.000 8.500.000 84 Incisional hernia repair with prosthesis 9.600.000 9.800.000 10.000.000 85 Incisional hernia repair with prosthesis per laparoskopy 24.000.000 24.200.000 24.400.000 86 insertion of synthetic implant in facial bone 6.500.000 6.700.000 6.900.000 87 Insisi abses dengan anastesi lokal 2.300.000 2.500.000 2.700.000 88 Internal drainage of pancreatic cyst 8.500.000 8.700.000 8.900.000 89 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 5.900.000 6.100.000 6.300.000 90 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 8.900.000 9.100.000 9.300.000 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 7.900.000 8.100.000 8.300.000 92 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 7.700.000 7.900.000 8.100.000 93 Intra-abdominal manipulation of large intestine 8.700.000 8.900.000 9.100.000 94 Intra-abdominal manipulation of small intestine 8.700.000 8.900.000 9.100.000 95 Laparoscopic appendectomy 13.100.000 13.300.000 13.500.000 96 Laparoscopic appendectomy (elective) 13.100.000 13.300.000 13.500.000 97 Laparoscopic cholecystectomy 15.100.000 15.300.000 15.500.000 98 Laparoscopic incidental appendectomy 13.100.000 13.300.000 13.500.000 99 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 14.100.000 14.300.000 14.500.000 100 Laparoscopy diagnostic (darurat) 13.100.000 13.300.000 13.500.000 101 Rektoscopy/anuscopy 3.100.000 3.300.000 3.500.000 102 Large-to-large intestinal anastomosis 8.800.000 9.000.000 9.200.000 103 Left hemicolectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 104 Left lateral anal sphincterotomy 5.100.000 5.300.000 5.500.000 105 Ligasi vaskular ekstremitas 3.500.000 3.700.000 3.900.000 106 Ligation of hemorrhoids 4.500.000 4.700.000 4.900.000 107 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 24.200.000 24.400.000 24.600.000 108 Local excision of rectal lesion or tissue 3.500.000 3.700.000 3.900.000 109 Mediastinostomy 8.300.000 8.500.000 8.700.000 110 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 4.800.000 5.000.000 5.200.000 111 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 8.700.000 8.900.000 9.100.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 112 Open biopsy of liver 8.700.000 8.900.000 9.100.000 113 Open biopsy of pancreas 8.700.000 8.900.000 9.100.000 114 Open biopsy of rectum 2.900.000 3.100.000 3.300.000 115 Other appendectomy (elective) * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 116 Other bilateral femoral herniorraphy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 117 Other destruction of lesion of liver 8.100.000 8.300.000 8.500.000 118 Other diagnostic procedures of abdominal region 8.100.000 8.300.000 8.500.000 119 Other excision of perianal tissue 2.700.000 2.900.000 3.100.000 120 Other hernia repair 5.800.000 6.000.000 6.200.000 121 Other incidental appendectomy * 6.300.000 6.500.000 6.700.000 122 Other incision of anus 4.100.000 4.300.000 4.500.000 123 Other laparotomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 124 Other lysis of peritoneal adhesions 8.900.000 9.100.000 9.300.000 125 Other operations on anus 4.100.000 4.300.000 4.500.000 126 Other operations on intestines 8.700.000 8.900.000 9.100.000 127 Other operations on pancreas 8.900.000 9.100.000 9.300.000 128 Other operations on trachea 6.500.000 6.700.000 6.900.000 129 Other pancreatotomy 10.500.000 10.700.000 10.900.000 130 Other partial excision of large intestine 8.900.000 9.100.000 9.300.000 131 Other repair of abdominal wall 8.500.000 8.700.000 8.900.000 132 Other repair of anal sphincter 4.500.000 4.700.000 4.900.000 133 Other repair of intestine 8.500.000 8.700.000 8.900.000 134 Other repair of mesentery 8.500.000 8.700.000 8.900.000 135 Other skin graft to hand 5.000.000 5.200.000 5.400.000 136 Other skin graft to other sites 5.500.000 5.700.000 5.900.000 137 Other small-to-large intestinal anastomosis 8.900.000 9.100.000 9.300.000 138 Other suture of abdominal wall 8.500.000 8.700.000 8.900.000 139 Other umbilical herniorraphy* 8.000.000 8.200.000 8.400.000 140 Other unilateral femoral herniorraphy 5.800.000 6.000.000 6.200.000 141 Partial Gastrectomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 142 Partial hepatectomy 28.100.000 28.300.000 28.500.000 143 Partial splenectomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 144 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 4.300.000 4.500.000 4.700.000 145 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port-a- cath, celsite) * 2.900.000 3.100.000 3.300.000 146 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 4.000.000 4.200.000 4.400.000 147 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 6.900.000 7.100.000 7.300.000 148 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 2.300.000 2.500.000 2.700.000 149 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 8.500.000 8.700.000 8.900.000 150 Pembedahan teleangiectasis 6.700.000 6.900.000 7.100.000 151 Pembuatan Thoracic window 8.100.000 8.300.000 8.500.000 152 Pericardiocentesis * 6.100.000 6.300.000 6.500.000 153 Perikardiektomi * 13.400.000 13.600.000 13.800.000 154 Perikardiotomi/ Pericardial window * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 155 Permanent colostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 156 Permanent ileostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 157 Laparatomi Eksplorasi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 158 Torako laparatomi (darurat) 159 Reseksi usus pada lebih satu tempat akibat trauma 8.900.000 9.100.000 9.300.000 160 Hepatorafi dan hepatektomi 161 Pleural window (Eloeser flap) 8.500.000 8.700.000 8.900.000 162 Pleurektomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 163 Pleurodesis (Pleurosklerosis) 8.200.000 8.400.000 8.600.000 164 Plikasi diafragma 8.800.000 9.000.000 9.200.000 165 Pneumonectomi 14.200.000 14.400.000 14.600.000 166 Pulmonary decortication 13.400.000 13.600.000 13.800.000 167 Punkti hematom/seroma 2.300.000 2.500.000 2.700.000 168 Reclosure of post operative disruption of abdominal wall 8.800.000 8.900.000 9.000.000 169 Redo Torakotomi 8.800.000 9.000.000 9.200.000 170 Reduction of anal prolapse 6.100.000 6.300.000 6.500.000 171 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan bypass Graft synthetic (diluar protesa) 10.100.000 10.300.000 10.500.000 172 Rekontruksi menggunakan flap bebas 8.100.000 8.300.000 8.500.000 173 Rekonstruksi sternum dan dinding dada 14.900.000 15.100.000 15.300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 174 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (arteri femoralis & poplitea) diluar graft 14.300.000 14.500.000 14.700.000 175 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (arteri brakhialis, radialis & ulnaris) diluar graft 14.300.000 14.500.000 14.700.000 176 Removal of foreign body from peritoneal cavity 8.500.000 8.700.000 8.900.000 177 Reopening of recent laparotomy site 8.500.000 8.700.000 8.900.000 178 Repair aneurisma aorta abdominalis (diluar protesa) 15.000.000 15.200.000 15.400.000 179 Repair ar. Poplitea & femoralis (diluar graft) 14.100.000 14.300.000 14.500.000 180 Repair Laserasi diafragma 13.000.000 13.200.000 13.400.000 181 Repair of diafragmatic hernia, abdominal approach 8.500.000 8.700.000 8.900.000 182 Repair of direct inguinal hernia 4.800.000 5.000.000 5.200.000 183 Repair of direct inguinal hernia with graft or prothesis 5.800.000 6.000.000 6.200.000 184 Repair of gastroschisis 5.800.000 6.000.000 6.200.000 185 Repair of indirect inguinal hernia 5.800.000 6.000.000 6.200.000 186 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prothesis 5.800.000 6.000.000 6.200.000 187 Repair of laceration of gallbladder 8.100.000 8.300.000 8.500.000 188 Repair of other bile ducts 8.900.000 9.100.000 9.300.000 189 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 8.500.000 8.700.000 8.900.000 190 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 13.100.000 13.300.000 13.500.000 191 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 12.400.000 12.600.000 12.800.000 192 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis jugular) * 14.000.000 14.200.000 14.400.000 193 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan (TMJ) * 4.200.000 4.400.000 4.600.000 194 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 2.500.000 2.700.000 2.900.000 195 Resection of transverse colon 9.700.000 9.900.000 10.100.000 196 Revisi Arteriovenous shunt * 5.400.000 5.600.000 5.800.000 197 Revisi Thoraks drain / Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 4.100.000 4.300.000 4.500.000 198 Revision of anastomosis of large intestine 9.500.000 9.700.000 9.900.000 199 Revision of anastomosis of small intestine 9.500.000 9.700.000 9.900.000 200 Revision of stoma of large intestine 8.500.000 8.700.000 8.900.000 201 Revision of stoma of small intestine 8.500.000 8.700.000 8.900.000 202 Revision of tracheostomy 2.300.000 2.500.000 2.700.000 203 Right hemicolectomy 3.900.000 4.100.000 4.300.000 204 Rupture Buli-buli * 3.000.000 3.200.000 3.400.000 205 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 4.500.000 4.700.000 4.900.000 206 Sigmoidectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 207 Simple suture of common bile duct 4.100.000 4.300.000 4.500.000 208 Sirkumsisi *** 2.500.000 2.700.000 2.900.000 209 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 1.650.000 1.850.000 2.050.000 210 Small-to-small intestinal anastomosis 9.700.000 9.900.000 10.100.000 211 Stripping varises ekstremitas inferior 13.100.000 13.300.000 13.500.000 212 Suture of laceration of anus 2.900.000 3.100.000 3.300.000 213 Suture of laceration of large intestine 8.100.000 8.300.000 8.500.000 214 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 8.100.000 8.300.000 8.500.000 215 Suture of peritoneum 8.100.000 8.300.000 8.500.000 216 Temporary colostomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 217 Temporary ileostomy * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 218 Thoracal Symphatectomy dengan VATS 14.100.000 14.300.000 14.500.000 219 Thoracocentesis * 5.100.000 5.300.000 5.500.000 220 Thymectomy dengan VATS 14.500.000 14.700.000 14.900.000 221 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 222 Total Gastrectomy 9.700.000 9.900.000 10.100.000 223 Total splenectomy * 9.700.000 9.900.000 10.100.000 224 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 5.800.000 6.000.000 6.200.000 225 Trakeostomi temporary ** 2.400.000 2.600.000 2.800.000 226 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft 6.800.000 7.000.000 7.200.000 227 Whipple Procedure 26.000.000 26.200.000 26.400.000 228 Whipple Procedure perlapaskopy 46.000.000 46.200.000 46.400.000 229 Miles Procedure 13.800.000 14.000.000 14.200.000 230 Miles Procedure perlaparoskopy 23.500.000 23.700.000 23.900.000 231 low anterior resection laparotomy 8.700.000 8.900.000 9.100.000 232 low anterior resection perlaparoskopy 15.600.000 15.800.000 16.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 233 perawatan Luka gangren/ ulkus Kronik dengan VAC /NPWT 23.850.000 24.050.000 24.250.000 234 Biopsi Perikardium * 13.600.000 13.800.000 14.000.000 235 Biopsi terbuka bronkhus * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 236 Biopsi terbuka diafragma * 12.400.000 12.600.000 12.800.000 237 Biopsi terbuka mediastinum * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 238 Biopsi terbuka paru * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 239 Biopsi terbuka pleura * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 240 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 23.000.000 23.200.000 23.400.000 241 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 11.900.000 12.100.000 12.300.000 242 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 13.100.000 13.300.000 13.500.000 243 Bibir Sumbing 4.404.000 4.604.000 4.804.000 244 Biopsi Tanpa Anestesi / Lokal Anestesi 1.400.000 1.600.000 1.800.000 245 Double/devided by colostomi 8.700.000 8.900.000 9.100.000 246 Hernia Incarcerata dengan reaksi usus 8.700.000 8.900.000 9.100.000 247 Bypass usus ke usus 8.700.000 8.900.000 9.100.000 248 Eksplorasi Appendicular Infiltrat/Abses 8.700.000 8.900.000 9.100.000 249 Cholecistectomy + explore CBD by pass bilio digesif 17.700.000 17.900.000 18.100.000 250 Lobektomi hepar 28.100.000 28.300.000 28.500.000 251 Pankreactectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 252 LAR/Ular dengan stepler anterior resection (di luar alat) 17.700.000 17.900.000 18.100.000 253 Total mesorectal excision 17.700.000 17.900.000 18.100.000 254 Total Colectomy + anal pouch 17.700.000 17.900.000 18.100.000 255 Shunt pada portal hypertension (Diluar Alat) 15.000.000 15.200.000 15.400.000 256 Reseksi usus pada lebih satu tempat akibat trauma 8.900.000 9.100.000 9.300.000 257 Myotomi 8.900.000 9.100.000 9.300.000 258 Cysto pada ca pankreas 8.900.000 9.100.000 9.300.000 259 Laparatomi Eksplorasi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 260 Billrost I/II 28.100.000 28.300.000 28.600.000 261 Reseksi & anastomosis duodenum 9.700.000 9.900.000 10.100.000 262 Extended tensicolectomi 9.700.000 9.900.000 10.100.000 263 Open tumor lien 8.900.000 9.100.000 9.300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Adesiolisis Sed. Usus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 2 Adesiolisis Usus Dengan Penyulit 11.520.000 11.720.000 11.920.000 4 Anterior resection 8.000.000 8.200.000 8.400.000 5 Appendectomi dengan komplikasi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 6 Appendectomi for laparatomi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 7 Apendectomi dengan perforasi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 8 Atresiani 7.200.000 7.400.000 7.600.000 9 Berbagai Macam Vagotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 10 Berbagai Macam Vagotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 11 Billrost I / II 8.000.000 8.200.000 8.400.000 12 Biopsi herpar 6.750.000 6.950.000 7.150.000 13 Biopsi laparatomi 5.500.000 5.700.000 5.900.000 14 Blower/utera low 8.000.000 8.200.000 8.400.000 15 By Pass Pseudocysat Pankreas 11.520.000 11.720.000 11.920.000 17 Bypass usus ke usus 6.750.000 6.950.000 7.150.000 18 Cholecistectomy 8.000.000 8.200.000 8.400.000 19 Cholecystectomi dengan komplikasi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 20 Cholesistectomi + explore CBD by pass billo digestif 8.000.000 8.200.000 8.400.000 21 Cholesistectomi simple ( < 1,5 jam) 7.500.000 7.700.000 7.900.000 22 Colon tranversectomy/sigdectomi 6.750.000 6.950.000 7.150.000 23 Cysto pada ca pankreas 8.000.000 8.200.000 8.400.000 24 Debulking Tumor 11.520.000 11.720.000 11.920.000 26 Diagnosa Peritoneal Lauvage 7.200.000 7.400.000 7.600.000 27 Diverticulerctomy ( Divertikel M ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 28 Double / devided by colostomi 5.500.000 5.700.000 5.900.000 29 Drainase Abces Periappendix 7.200.000 7.400.000 7.600.000 30 Drainase Abses Hepar 7.200.000 7.400.000 7.600.000 31 Drainase akses hepar 6.750.000 6.950.000 7.150.000 32 Drainase Ekst. Abses / Kista Panker 7.200.000 7.400.000 7.600.000 33 Drainase Perianal Fistula Sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 34 Eks. Tumor < 10 Cm Intra/ Retro 11.520.000 11.720.000 11.920.000 35 Eks. Tumor > 10 Cm Intra/ Retro 11.520.000 11.720.000 11.920.000 36 Eksisi Luas Tumor Dinding Abdomen 7.200.000 7.400.000 7.600.000 37 Eksisi Tumor Intra / Retro Peritoneal 7.200.000 7.400.000 7.600.000 38 Eksplorasi appendicular infiltra/abses 7.200.000 7.400.000 7.600.000 39 Eksplorasi Ductus Koledektus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 41 Eksterpasi Kista Hepar ( Kecil ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 42 Embolisasi Vena Porta 16.560.000 16.760.000 16.960.000 43 Extended Cholecystectomy 25.920.000 26.120.000 26.320.000 44 Explorasi entero fistula 8.000.000 8.200.000 8.400.000 45 Explorasi fistul esofagus 8.000.000 8.200.000 8.400.000 46 Explore CBD Tube 16.560.000 16.760.000 16.960.000 47 Extended tensicolectomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 48 Fistelectomy Anal 7.200.000 7.400.000 7.600.000 49 Fistulectomy " High Anal " / Beral 7.200.000 7.400.000 7.600.000 50 Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra 5.500.000 5.700.000 5.900.000 51 Funduplikasi Esofagus ( Anti Ref ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 53 Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 54 Gastrostomi 6.750.000 6.950.000 7.150.000 55 Hartman Procedures 11.520.000 11.720.000 11.920.000 57 Hemikolectomy Kanan / Kiri 11.520.000 11.720.000 11.920.000 59 Hemorrhoidectomy dengan komlikasi 5.500.000 5.700.000 5.900.000 60 Hemorrhoidectomy Sirkuler 7.200.000 7.400.000 7.600.000 61 Hernia Dengan Penyulit ( Inkarcerata ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 62 Hernia incarcerata dengan reseksi usus 6.750.000 6.950.000 7.150.000 63 Hernia incarcerata tanpa reseksi usus 5.500.000 5.700.000 5.900.000 64 Herniatomi Bilateral 7.200.000 7.400.000 7.600.000 65 Hemicolectomi dextra/sinistra 7.000.000 7.200.000 7.400.000 66 Hernio laparatomy 8.000.000 8.200.000 8.400.000 67 Hernioplasty bilateral 8.000.000 8.200.000 8.400.000 68 Hernioplasty simple bilateral 7.500.000 7.700.000 7.900.000 69 Herniorhafy dengan kompilasi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH DIGESTIV https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 70 Herniorhafy dengan MESH 7.500.000 7.700.000 7.900.000 71 Hypospadia 5.040.000 5.240.000 5.440.000 72 Insisi abses peri anal dengan komplikasi 5.500.000 5.700.000 5.900.000 73 Insisi abses perianal komplek 6.750.000 6.950.000 7.150.000 74 Jahitan Sed. Ruptur Hati ( Hepato ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 75 Jejunostomi 7.500.000 7.700.000 7.900.000 76 Koledocoduodenostomy 25.920.000 26.120.000 26.320.000 77 Koledoko Jejuno-stomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 78 Kolesistectomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 79 Kolesistectomy Terbuka 7.200.000 7.400.000 7.600.000 80 Kolesistektomi ( Open ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 82 Kolisistectomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 83 Kolostomy/ Ileustomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 84 Laparascopy Appendiktomy 16.560.000 16.760.000 16.960.000 85 Laparascopy cholicystectomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 86 Laparascopy Diagnostic 11.520.000 11.720.000 11.920.000 88 Laparascopy Hemicolectomy kanan/ kiri 16.560.000 16.760.000 16.960.000 89 Laparascopy Mile's Operation 16.560.000 16.760.000 16.960.000 90 Laparascopy Fundus Ligasi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 91 Laparaskopi Kolisistectomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 92 Laparatomi Eksplorasi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 93 Laparascopic Cholecystectomy 16.560.000 16.760.000 16.960.000 94 Laparoscopy Biopsi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 96 Laparoscopy diagnostik 6.750.000 6.950.000 7.150.000 97 Laparotomi VC 7.200.000 7.400.000 7.600.000 98 Laparotomy Eksplorasi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 99 LAR/ular dengan stepler anterior resection 8.000.000 8.200.000 8.400.000 100 Lateral Spinchterectomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 101 Ligasia A. Hepatika 7.200.000 7.400.000 7.600.000 102 Lobectomi hepar 8.000.000 8.200.000 8.400.000 103 Long Mile"s Operation 16.560.000 16.760.000 16.960.000 104 Loop colostomi 5.500.000 5.700.000 5.900.000 105 Low Anterior Resection / Sphinet 11.520.000 11.720.000 11.920.000 107 Mega Colon ( Hilsprught ) 7.500.000 7.700.000 7.900.000 108 Mega Kolon Hierchprung 11.520.000 11.720.000 11.920.000 110 Miles Operation 7.500.000 7.700.000 7.900.000 111 Myotomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 112 Open tumur line 8.000.000 8.200.000 8.400.000 113 Operasi Apendicitis Perforata 7.200.000 7.400.000 7.600.000 114 Operasi Bill Roth I/II 16.560.000 16.760.000 16.960.000 115 Operasi Heller ( Achalasia-Esofagus ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 117 Operasi Miles 16.560.000 16.760.000 16.960.000 118 Operasi Notaras ( Prolap Recti ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 119 Operasi tumor bledder 8.000.000 8.200.000 8.400.000 120 Pancreatectomy total 25.920.000 26.120.000 26.320.000 121 Pancreatectomy distal/sentral 8.000.000 8.200.000 8.400.000 122 Pankreatorafi Sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 123 Partise gastrektomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 124 Pelvic Exenteration 16.560.000 16.760.000 16.960.000 125 Penanganan endoprofise 8.000.000 8.200.000 8.400.000 126 Prosedur By Pass Traktus Gasir 11.520.000 11.720.000 11.920.000 128 PTDB ( Open ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 131 Relaparostomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 132 Repair " Wound Distruption " Dind. 7.200.000 7.400.000 7.600.000 133 Repair - Entero 11.520.000 11.720.000 11.920.000 135 Repair diafragma 8.000.000 8.200.000 8.400.000 136 Repair Enterocutaneus Fistel 11.520.000 11.720.000 11.920.000 138 Repair Enterocutaneus Fistula 11.520.000 11.720.000 11.920.000 140 Repair hepar 8.000.000 8.200.000 8.400.000 141 Repair Hernia Hiatus Esofagus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 143 Repair Hernia Insionalis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 144 Repair Sed. Perforasi Lambung 7.200.000 7.400.000 7.600.000 145 Repair Sed. Perforasi Usus Halus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 146 Repair Sprincterectomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 148 Repair ulcus /perforasi gaster 8.000.000 8.200.000 8.400.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 149 Reseks Kolon Tranversum 11.520.000 11.720.000 11.920.000 151 Reseksi & anastomus duodenum 8.000.000 8.200.000 8.400.000 152 Reseksi akibat trombosis 8.000.000 8.200.000 8.400.000 153 Reseksi esofagus 1/3 disial 8.000.000 8.200.000 8.400.000 154 Reseksi esofagus 1/3 tengah/proximal + rekontruksi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 155 Reseksi Esofagus Interposisi Kolon 7.200.000 7.400.000 7.600.000 156 Reseksi Esofagus Interposisi Kolon 25.920.000 26.120.000 26.320.000 157 Reseksi Hepar 7.500.000 7.700.000 7.900.000 158 Reseksi Hepar Mayor 16.560.000 16.760.000 16.960.000 160 Reseksi Hepar/ Labektomi/ Segmen 11.520.000 11.720.000 11.920.000 161 Reseksi kista sytem billier 8.000.000 8.200.000 8.400.000 162 Reseksi tumor sytem bilier 8.000.000 8.200.000 8.400.000 163 Reseksi usus pada lebih satu tempat akibat trauma 8.000.000 8.200.000 8.400.000 164 Reseksi usus pada satu tempat akibat trauma 6.750.000 6.950.000 7.150.000 165 Reseksi/ Eksisi Baji Anastomose 7.200.000 7.400.000 7.600.000 167 Shunt pada portal hypertension 8.000.000 8.200.000 8.400.000 168 Spelenectomy kecil 7.500.000 7.700.000 7.900.000 169 Spelenectomy besar 16.560.000 16.760.000 16.960.000 170 Spirnectomy akibat trauma 8.000.000 8.200.000 8.400.000 171 Splenectomy / segmentectomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 172 Splenorafi/ Splenectomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 173 Stapler hemorrhoidectomi 6.750.000 6.950.000 7.150.000 174 Stappler Haemorrhoidectomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 176 Tension free herniorafi 6.750.000 6.950.000 7.150.000 177 Terminal Esofagus-Proxim ( Teps ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 179 Total Colectomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 181 Total colectomy + anal pouch 8.000.000 8.200.000 8.400.000 182 Total Gastrectomy 16.560.000 16.760.000 16.960.000 183 Total mesorectal excision 8.000.000 8.200.000 8.400.000 184 Transeksi Esofagus ringan 7.200.000 7.400.000 7.600.000 185 Transeksi Esofagus berat 11.520.000 11.720.000 11.920.000 187 Transposisi kolon/usus/baster 8.000.000 8.200.000 8.400.000 188 Whiphle operation 8.000.000 8.200.000 8.400.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS I VIP SUPER VIP 1 Anal fistulectomy 4.900.000 5.100.000 5.300.000 2 Anal fistulotomy 4.700.000 4.900.000 5.100.000 3 Appendicostomy 6.700.000 6.900.000 7.100.000 4 Bilateral repair of direct inguinal hernia 8.900.000 9.100.000 9.300.000 5 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 6.900.000 7.100.000 7.300.000 6 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or prosthesis 6.900.000 7.100.000 7.300.000 7 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 2.300.000 2.500.000 2.700.000 8 Biopsy of anus 2.300.000 2.500.000 2.700.000 9 Biopsy of perianal tissue 2.300.000 2.500.000 2.700.000 10 Caecostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 11 Cholecystectomy 8.700.000 8.900.000 9.100.000 12 Choledochoplasty 8.300.000 8.500.000 8.700.000 13 Clipping Costae (diluar plate) 6.100.000 6.300.000 6.500.000 14 Closure of anal fistula 4.300.000 4.500.000 4.700.000 15 Closure of appendiceal fistula 8.000.000 8.200.000 8.400.000 16 Closure of cholecystostomy 8.000.000 8.200.000 8.400.000 17 Closure of fistula of large intestine 8.000.000 8.200.000 8.400.000 18 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 8.000.000 8.200.000 8.400.000 19 Closure of intestinal stoma 8.000.000 8.200.000 8.400.000 20 Closure of laceration of liver 9.100.000 9.300.000 9.500.000 21 Colostomy, not otherwise specified 6.100.000 6.300.000 6.500.000 22 Combustio (Luka Bakar) * 8.200.000 8.400.000 8.600.000 23 Common duct exploration for removal of calculus 8.900.000 9.100.000 9.300.000 24 Compartement excision 6.900.000 7.100.000 7.300.000 25 Control of hemorrhage of anus 4.300.000 4.500.000 4.700.000 26 Excision of hemorrhoids 6.500.000 6.700.000 6.900.000 27 Hemorrhoid - HAL RAR 14.500.000 14.700.000 14.900.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 28 Hemorrhoidectomy by stappler 13.500.000 13.700.000 13.900.000 29 Excision of other bile duct 8.300.000 8.500.000 8.700.000 30 Excision of perianal skin tags 4.000.000 4.200.000 4.400.000 31 Exploration of common duct 8.900.000 9.100.000 9.300.000 32 Exploratory laparotomy 8.700.000 8.900.000 9.100.000 33 Exteriorization of large intestine/colostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 34 Drainage of appediceal abscess 6.000.000 6.200.000 6.400.000 35 Drainage of pancreatic cyst by catheter 8.500.000 8.700.000 8.900.000 36 Endoscopic polypectomy of rectum 3.100.000 3.300.000 3.500.000 37 Exteriorization of small intestine/ileostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 38 Fasciotomy * 4.400.000 4.600.000 4.800.000 39 Fiksasi interna fraktur nasal 9.800.000 10.000.000 10.200.000 40 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 10.100.000 10.300.000 10.500.000 41 Free skin graft 5.600.000 5.800.000 6.000.000 42 Full-thickness skin graft to hand 5.600.000 5.800.000 6.000.000 43 Full-thickness skin graft to other sites * 5.400.000 5.600.000 5.800.000 44 Gastrostomi * 8.700.000 8.900.000 9.100.000 45 Groin dissection 5.500.000 5.700.000 5.900.000 46 Ileostomy, not otherwise specified * 8.800.000 9.000.000 9.200.000 47 Incision of perianal abscess 3.500.000 3.700.000 3.900.000 48 Incisional hernia repair 8.100.000 8.300.000 8.500.000 49 Incisional hernia repair with prosthesis 9.600.000 9.800.000 10.000.000 50 Incisional hernia repair with prosthesis per laparoskopy 24.000.000 24.200.000 24.400.000 51 insertion of synthetic implant in facial bone 6.500.000 6.700.000 6.900.000 52 Insisi abses dengan anastesi lokal 2.300.000 2.500.000 2.700.000 53 Internal drainage of pancreatic cyst 8.500.000 8.700.000 8.900.000 54 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 5.900.000 6.100.000 6.300.000 55 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/lebih 8.900.000 9.100.000 9.300.000 56 Internal Fiksasi fraktur Mandibula segmental 7.900.000 8.100.000 8.300.000 57 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise 7.700.000 7.900.000 8.100.000 58 Intra-abdominal manipulation of large intestine 8.700.000 8.900.000 9.100.000 59 Intra-abdominal manipulation of small intestine 8.700.000 8.900.000 9.100.000 60 Laparoscopic appendectomy 13.100.000 13.300.000 13.500.000 61 Laparoscopic appendectomy (elective) 13.100.000 13.300.000 13.500.000 62 Laparoscopic cholecystectomy 15.100.000 15.300.000 15.500.000 63 Laparoscopic incidental appendectomy 13.100.000 13.300.000 13.500.000 64 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 14.100.000 14.300.000 14.500.000 65 Laparoscopy 13.100.000 13.300.000 13.500.000 66 Large-to-large intestinal anastomosis 8.800.000 9.000.000 9.200.000 67 Left hemicolectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 68 Left lateral anal sphincterotomy 5.100.000 5.300.000 5.500.000 69 Ligasi vaskular ekstremitas 3.500.000 3.700.000 3.900.000 70 Ligation of hemorrhoids 4.500.000 4.700.000 4.900.000 71 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 24.200.000 24.400.000 24.600.000 72 Local excision of rectal lesion or tissue 3.500.000 3.700.000 3.900.000 73 Mediastinostomy 8.300.000 8.500.000 8.700.000 74 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 4.800.000 5.000.000 5.200.000 75 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 8.700.000 8.900.000 9.100.000 76 Open biopsy of liver 8.700.000 8.900.000 9.100.000 77 Open biopsy of pancreas 8.700.000 8.900.000 9.100.000 78 Open biopsy of rectum 2.900.000 3.100.000 3.300.000 79 Other appendectomy (elective) * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 80 Other bilateral femoral herniorraphy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 81 Other destruction of lesion of liver 8.100.000 8.300.000 8.500.000 82 Other diagnostic procedures of abdominal region 8.100.000 8.300.000 8.500.000 83 Other excision of perianal tissue 2.700.000 2.900.000 3.100.000 84 Other hernia repair 5.800.000 6.000.000 6.200.000 85 Other incidental appendectomy * 6.300.000 6.500.000 6.700.000 86 Other incision of anus 4.100.000 4.300.000 4.500.000 87 Other laparotomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 88 Other lysis of peritoneal adhesions 8.900.000 9.100.000 9.300.000 89 Other operations on anus 4.100.000 4.300.000 4.500.000 90 Other operations on intestines 8.700.000 8.900.000 9.100.000 91 Other operations on pancreas 8.900.000 9.100.000 9.300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 92 Other operations on trachea 6.500.000 6.700.000 6.900.000 93 Other pancreatotomy 10.500.000 10.700.000 10.900.000 94 Other partial excision of large intestine 8.900.000 9.100.000 9.300.000 95 Other repair of abdominal wall 8.500.000 8.700.000 8.900.000 96 Other repair of anal sphincter 4.500.000 4.700.000 4.900.000 97 Other repair of intestine 8.500.000 8.700.000 8.900.000 98 Other repair of mesentery 8.500.000 8.700.000 8.900.000 99 Other skin graft to hand 5.000.000 5.200.000 5.400.000 100 Other skin graft to other sites 5.500.000 5.700.000 5.900.000 101 Other small-to-large intestinal anastomosis 8.900.000 9.100.000 9.300.000 102 Other suture of abdominal wall 8.500.000 8.700.000 8.900.000 103 Other umbilical herniorraphy* 8.000.000 8.200.000 8.400.000 104 Other unilateral femoral herniorraphy 5.800.000 6.000.000 6.200.000 105 Partial Gastrectomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 106 Partial hepatectomy 28.100.000 28.300.000 28.500.000 107 Partial splenectomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 108 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 4.300.000 4.500.000 4.700.000 109 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: port a-cath®, celsite®) * 2.900.000 3.100.000 3.300.000 110 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 4.000.000 4.200.000 4.400.000 111 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 6.900.000 7.100.000 7.300.000 112 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 2.300.000 2.500.000 2.700.000 113 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 8.500.000 8.700.000 8.900.000 114 Pembedahan teleangiectasis 6.700.000 6.900.000 7.100.000 115 Pembuatan Thoracic window 8.100.000 8.300.000 8.500.000 116 Pericardiocentesis * 6.100.000 6.300.000 6.500.000 117 Perikardiektomi * 13.400.000 13.600.000 13.800.000 118 Perikardiotomi/ Pericardial window * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 119 Permanent colostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 120 Permanent ileostomy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 121 Pleural window (Eloeser Flap) * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 122 Pleurektomi * 8.000.000 8.200.000 8.400.000 123 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 8.200.000 8.400.000 8.600.000 124 Plikasi diafragma * 8.800.000 9.000.000 9.200.000 125 Pneumonectomy * 14.200.000 14.400.000 14.600.000 126 Pulmonary decortication * 13.400.000 13.600.000 13.800.000 127 Pungsi hematom/ seroma 2.300.000 2.500.000 2.700.000 128 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 8.900.000 9.100.000 9.300.000 129 Redo Torakotomi * 8.800.000 9.000.000 9.200.000 130 Reduction of anal prolapse 6.100.000 6.300.000 6.500.000 131 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 10.100.000 10.300.000 10.500.000 132 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 8.100.000 8.300.000 8.500.000 133 Rekonstruksi sternum & dinding dada 14.900.000 15.100.000 15.300.000 134 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar graft) 14.300.000 14.500.000 14.700.000 135 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris) (diluar graft) 14.300.000 14.500.000 14.700.000 136 Removal of foreign body from peritoneal cavity 8.500.000 8.700.000 8.900.000 137 Reopening of recent laparotomy site 8.500.000 8.700.000 8.900.000 138 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 15.000.000 15.200.000 15.400.000 139 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 14.100.000 14.300.000 14.500.000 140 Repair Laserasi Diafragma * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 141 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 8.500.000 8.700.000 8.900.000 142 Repair of direct inguinal hernia 4.800.000 5.000.000 5.200.000 143 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 5.800.000 6.000.000 6.200.000 144 Repair of gastroschisis 8.700.000 8.900.000 9.100.000 145 Repair of indirect inguinal hernia 5.800.000 6.000.000 6.200.000 146 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 5.800.000 6.000.000 6.200.000 147 Repair of laceration of gallbladder 8.100.000 8.300.000 8.500.000 148 Repair of other bile ducts 8.900.000 9.100.000 9.300.000 149 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 8.500.000 8.700.000 8.900.000 150 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with 13.100.000 13.300.000 13.500.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 151 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 12.400.000 12.600.000 12.800.000 152 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 14.000.000 14.200.000 14.400.000 153 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) 4.200.000 4.400.000 4.600.000 154 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 2.500.000 2.700.000 2.900.000 155 Resection of transverse colon 9.700.000 9.900.000 10.100.000 156 Revisi Arteriovenous shunt * 5.400.000 5.600.000 5.800.000 157 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) 4.100.000 4.300.000 4.500.000 158 Revision of anastomosis of large intestine 9.500.000 9.700.000 9.900.000 159 Revision of anastomosis of small intestine 9.500.000 9.700.000 9.900.000 160 Revision of stoma of large intestine 8.500.000 8.700.000 8.900.000 161 Revision of stoma of small intestine 8.500.000 8.700.000 8.900.000 162 Revision of tracheostomy 2.300.000 2.500.000 2.700.000 163 Right hemicolectomy 3.900.000 4.100.000 4.300.000 164 Rupture Buli-buli * 3.000.000 3.200.000 3.400.000 165 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 4.500.000 4.700.000 4.900.000 166 Sigmoidectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 167 Simple suture of common bile duct 4.100.000 4.300.000 4.500.000 168 Sirkumsisi *** 2.500.000 2.700.000 2.900.000 169 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 1.650.000 1.850.000 2.050.000 170 Small-to-small intestinal anastomosis 9.700.000 9.900.000 10.100.000 171 Stripping varises ekstremitas inferior 13.100.000 13.300.000 13.500.000 172 Suture of laceration of anus 2.900.000 3.100.000 3.300.000 173 Suture of laceration of large intestine 8.100.000 8.300.000 8.500.000 174 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 8.100.000 8.300.000 8.500.000 175 Suture of peritoneum 8.100.000 8.300.000 8.500.000 176 Temporary colostomy 8.100.000 8.300.000 8.500.000 177 Temporary ileostomy * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 178 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery (VATS) 14.100.000 14.300.000 14.500.000 179 Thoracocentesis * 5.100.000 5.300.000 5.500.000 180 Thymectomy dengan VATS 14.500.000 14.700.000 14.900.000 181 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 182 Total Gastrectomy 9.700.000 9.900.000 10.100.000 183 Total splenectomy * 9.700.000 9.900.000 10.100.000 184 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 5.800.000 6.000.000 6.200.000 185 Trakeostomi temporary ** 2.400.000 2.600.000 2.800.000 186 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 6.800.000 7.000.000 7.200.000 187 Whipple Procedure 26.000.000 26.200.000 26.400.000 188 Whipple Procedure perlapaskopy 46.000.000 46.200.000 46.400.000 189 Miles Procedure 13.800.000 14.000.000 14.200.000 190 Miles Procedure perlaparoskopy 23.500.000 23.700.000 23.900.000 191 low anterior resection laparotomy 8.700.000 8.900.000 9.100.000 192 low anterior resection perlaparoskopy 15.600.000 15.800.000 16.000.000 193 perawatan Luka gangren/ ulkus Kronik dengan VAC /NPWT 23.850.000 24.050.000 24.250.000 194 Biopsi Perikardium * 13.600.000 13.800.000 14.000.000 195 Biopsi terbuka bronkhus * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 196 Biopsi terbuka diafragma * 12.400.000 12.600.000 12.800.000 197 Biopsi terbuka mediastinum * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 198 Biopsi terbuka paru * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 199 Biopsi terbuka pleura * 13.000.000 13.200.000 13.400.000 200 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 23.000.000 23.200.000 23.400.000 201 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 11.900.000 12.100.000 12.300.000 202 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 13.100.000 13.300.000 13.500.000 203 Bibir Sumbing 4.404.000 4.604.000 4.804.000 204 Biopsi Tanpa Anestesi / Lokal Anestesi 1.400.000 1.600.000 1.800.000 205 Double/devided by colostomi 8.700.000 8.900.000 9.100.000 206 Hernia Incarcerata dengan reaksi usus 8.700.000 8.900.000 9.100.000 207 Bypass usus ke usus 8.700.000 8.900.000 9.100.000 208 Eksplorasi Appendicular Infiltrat/Abses 8.700.000 8.900.000 9.100.000 209 Cholecistectomy + explore CBD by pass bilio digesif 17.700.000 17.900.000 18.100.000 210 Lobektomi hepar 28.100.000 28.300.000 28.500.000 211 Pankreactectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 212 LAR/Ular dengan stepler anterior resection (di luar alat) 17.700.000 17.900.000 18.100.000 213 Total mesorectal excision 17.700.000 17.900.000 18.100.000 214 Total Colectomy + anal pouch 17.700.000 17.900.000 18.100.000 215 Shunt pada portal hypertension ( Diluar Alat) 15.000.000 15.200.000 15.400.000 216 Reseksi usus pada lebih satu tempat akibat trauma 8.900.000 9.100.000 9.300.000 217 Myotomi 8.900.000 9.100.000 9.300.000 218 Cysto pada ca pankreas 8.900.000 9.100.000 9.300.000 219 Billrost I/II 28.100.000 28.300.000 28.500.000 220 Reseksi & Anastomus Duodenum 9.700.000 9.900.000 10.100.000 221 Extended Tensicolectomi 9.700.000 9.900.000 10.100.000 222 Open tumor lien 8.900.000 9.100.000 9.300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 20.200.000 20.400.000 20.600.000 2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 20.200.000 20.400.000 20.600.000 3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 23.600.000 23.800.000 24.000.000 4 Appendektomi * 9.200.000 9.400.000 9.600.000 5 atresia esofagus 7.000.000 7.200.000 7.400.000 6 Bedah Laparoskopi Anak 25.200.000 25.400.000 25.600.000 7 Billroth I & II/Reseksi Gaster Parsial 49.600.000 49.800.000 50.000.000 8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 10.400.000 10.600.000 10.800.000 9 Biopsi Insisional Dalam Narkose 10.400.000 10.600.000 10.800.000 10 Biopsi Perlaparatomi 10.800.000 11.000.000 11.200.000 11 Biopsi Rektum "Full Thickness" 11.200.000 11.400.000 11.600.000 12 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma, Ateroma, Ganglion 5.000.000 5.200.000 5.400.000 13 CDH (Paediatrik) 22.000.000 22.200.000 22.400.000 14 Chordektomi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 15 Cystojejenostomi 17.800.000 18.000.000 18.200.000 16 Debulking 17.800.000 18.000.000 18.200.000 17 Detorsi Testis + Orcidopexy ** 6.400.000 6.600.000 6.800.000 18 Duhamel Procedure 8.400.000 8.600.000 8.800.000 19 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 22.000.000 22.200.000 22.400.000 20 Eksisi Baker Cyst 5.200.000 5.400.000 5.600.000 21 Eksisi Granuloma Umbilikal 7.000.000 7.200.000 7.400.000 22 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 15.000.000 15.200.000 15.400.000 23 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 18.600.000 18.800.000 19.000.000 24 Eksisi Hemangioma Kecil 7.400.000 7.600.000 7.800.000 25 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 16.200.000 16.400.000 16.600.000 26 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple * 6.400.000 6.600.000 6.800.000 27 Eksisi Kelenjar Getah Bening 5.200.000 5.400.000 5.600.000 28 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 5.200.000 5.400.000 5.600.000 29 Eksisi Kista Brachial 10.800.000 11.000.000 11.200.000 30 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 7.600.000 7.800.000 8.000.000 31 Eksisi Kista Saluran Empedu 21.400.000 21.600.000 21.800.000 32 Eksisi Kista Urachus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 33 Eksisi Limfangioma 11.520.000 11.720.000 11.920.000 34 Eksisi Neuroblastoma 22.000.000 22.200.000 22.400.000 35 Eksisi Polidaktili 7.200.000 7.400.000 7.600.000 36 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 16.600.000 16.800.000 17.000.000 37 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 12.600.000 12.800.000 13.000.000 38 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil 5.400.000 5.600.000 5.800.000 39 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit < 3 Cm ** 3.800.000 4.000.000 4.200.000 40 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit > 3 Cm 5.400.000 5.600.000 5.800.000 41 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley) 18.400.000 18.600.000 18.800.000 42 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 17.400.000 17.600.000 17.800.000 43 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus) 9.400.000 9.600.000 9.800.000 44 Esophagus Replacement Procedure 22.000.000 22.200.000 22.400.000 45 Fistulektomi Kompleks 6.800.000 7.000.000 7.200.000 46 Frenulektomi 3.600.000 3.800.000 4.000.000 47 Fundoplikasi Gaster 14.800.000 15.000.000 15.200.000 48 Gastrostomi Anak * 3.800.000 4.000.000 4.200.000 49 Gastrostomi Neonatus 10.800.000 11.000.000 11.200.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH ANAK https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 50 Genitoplasty (Clitoro/Vagino/Phalioplasty) 10.800.000 11.000.000 11.200.000 51 Glosektomi Totalis 10.800.000 11.000.000 11.200.000 52 Hemiglosektomi 10.800.000 11.000.000 11.200.000 53 Hemimandibulektomi 11.200.000 11.400.000 11.600.000 54 Herniotomi 5.600.000 5.800.000 6.000.000 55 Herniotomi Bilateral 5.800.000 6.000.000 6.200.000 56 Herniotomi Laparotomi Reseksi Anastomosis Usus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 57 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 8.800.000 9.000.000 9.200.000 58 Herniotomi Residif 5.800.000 6.000.000 6.200.000 59 Herniotomi Umbilikalis * 5.800.000 6.000.000 6.200.000 60 Herniotomi + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 9.200.000 9.400.000 9.600.000 61 hydrokel 5.800.000 6.000.000 6.200.000 62 Ileostomi * 5.600.000 5.800.000 6.000.000 63 Injeksi Bleomicin Intra Lesi 3.600.000 3.800.000 4.000.000 64 Insisi Abses Perianal 5.600.000 5.800.000 6.000.000 65 Insisi Drainase/Debridement Abses 5.400.000 5.600.000 5.800.000 66 Insisi Tongue Tie * 4.000.000 4.200.000 4.400.000 67 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 5.600.000 5.800.000 6.000.000 68 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 7.400.000 7.600.000 7.800.000 69 Jari, Syndactyly (Multiple) 7.000.000 7.200.000 7.400.000 70 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 71 Jari, Ring Constriction (Single), Koreksi 5.400.000 5.600.000 5.800.000 72 Kelainan Umbilikus 6.800.000 7.000.000 7.200.000 73 Kistojejenostomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 74 Kolesistektomi 9.200.000 9.400.000 9.600.000 75 Kolostomi Anak 7.200.000 7.400.000 7.600.000 76 Kolostomi Neonatus 9.000.000 9.200.000 9.400.000 77 Kordektomi 9.200.000 9.400.000 9.600.000 78 Koreksi Sindaktili 9.200.000 9.400.000 9.600.000 79 Ladds Procedure 11.600.000 11.800.000 12.000.000 80 Laparaskopik Appendektomi 8.600.000 8.800.000 9.000.000 81 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 8.600.000 8.800.000 9.000.000 82 Laparaskopik Gastrektomi 13.400.000 13.600.000 13.800.000 83 Laparaskopik Lobektomi 15.200.000 15.400.000 15.600.000 84 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 9.800.000 10.000.000 10.200.000 85 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi 9.800.000 10.000.000 10.200.000 86 Laparatomi + Reseksi Anasm 7.600.000 7.800.000 8.000.000 87 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon 10.000.000 10.200.000 10.400.000 88 Laparatomi Adhesiolisis 9.800.000 10.000.000 10.200.000 89 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 9.000.000 9.200.000 9.400.000 90 Laparatomi Pada Perforasi Usus 10.200.000 10.400.000 10.600.000 91 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 18.400.000 18.600.000 18.800.000 92 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 16.600.000 16.800.000 17.000.000 93 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 5.600.000 5.800.000 6.000.000 94 Limpoma, Atheroma, dll 3.800.000 4.000.000 4.200.000 95 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid) 7.600.000 7.800.000 8.000.000 96 Marsupialisasi dengan Ranula 6.800.000 7.000.000 7.200.000 97 Minimal/Limited PSARP 9.400.000 9.600.000 9.800.000 98 Near Total Tiroidektomi 7.600.000 7.800.000 8.000.000 99 Nefrektomi Parsial * 7.600.000 7.800.000 8.000.000 100 Nefrouretektomi Tumor Wilms 8.400.000 8.600.000 8.800.000 101 Orchidektomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 102 Orchidektomi Bilateral 7.200.000 7.400.000 7.600.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 103 Orchidektomy Sub Kabsuler 7.200.000 7.400.000 7.600.000 104 Orchidopeksi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 105 Parotidektomi Radikal 12.400.000 12.600.000 12.800.000 106 Parotidektomi Superfisialis 12.000.000 12.200.000 12.400.000 107 Parotidektomi Totalis 12.400.000 12.600.000 12.800.000 108 Pasang Akses Port Ceisite * 3.800.000 4.000.000 4.200.000 109 Pasang PEG 7.000.000 7.200.000 7.400.000 110 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi5.800.000 6.000.000 6.200.000 111 Plikasi Diafragma 9.000.000 9.200.000 9.400.000 112 Polipektomi 5.800.000 6.000.000 6.200.000 113 Polipektomi Rektum 5.800.000 6.000.000 6.200.000 114 Portoenterostomi (Operasi Kassai) 25.600.000 25.800.000 26.000.000 115 Postero Sagital Anorectoplasty/PSARP 15.200.000 15.400.000 15.600.000 116 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARP VUP22.000.000 22.200.000 22.400.000 117 Potong Stump 5.600.000 5.800.000 6.000.000 118 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 9.000.000 9.200.000 9.400.000 119 PSARP + Laparotomy 15.800.000 16.000.000 16.200.000 120 Pyeloplasty 10.800.000 11.000.000 11.200.000 121 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 10.800.000 11.000.000 11.200.000 122 Release Sinekhia Vagina 6.800.000 7.000.000 7.200.000 123 Repair Bladder Extrophy 25.600.000 25.800.000 26.000.000 124 Repair Cloacal Extrophy 25.600.000 25.800.000 26.000.000 125 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis)18.800.000 19.000.000 19.200.000 126 Repair Defek Hernia Umbilikalis * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 127 Repair Ekstrofi Buli 11.520.000 11.720.000 11.920.000 128 Repair Ekstrofi Kloaka 11.520.000 11.720.000 11.920.000 129 Repair Fistel Rectovaginal 14.800.000 15.000.000 15.200.000 130 Repair Hernia Diafragmatik 11.520.000 11.720.000 11.920.000 131 Repair Ruptura Perineum Lama 11.200.000 11.400.000 11.600.000 132 Repair Vesika Urinaria 10.800.000 11.000.000 11.200.000 133 Reseksi + Anastomosis Esofagus 17.000.000 17.200.000 17.400.000 134 Reseksi anastomosis Esofagus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 135 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi 12.000.000 12.200.000 12.400.000 136 Reseksi Esofagus & Rekonstruksi 25.600.000 25.800.000 26.000.000 137 Reseksi Gaster 13.400.000 13.600.000 13.800.000 138 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 25.600.000 25.800.000 26.000.000 139 Reseksi Sigmoid 7.600.000 7.800.000 8.000.000 140 Reseksi Urachus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 141 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 13.400.000 13.600.000 13.800.000 142 Salpingo Oophorektomi Bilateral 7.200.000 7.400.000 7.600.000 143 Sirkumsisi (Narkose) 4.400.000 4.600.000 4.800.000 144 Sistostomi 5.600.000 5.800.000 6.000.000 145 Skleroterapi Dengan Anestesi 5.600.000 5.800.000 6.000.000 146 SOAVE Pullthrough 7.200.000 7.400.000 7.600.000 147 Sphincterotomy 7.800.000 8.000.000 8.200.000 148 Splenektomi Pada Trauma 7.800.000 8.000.000 8.200.000 149 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 9.400.000 9.600.000 9.800.000 150 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular 5.600.000 5.800.000 6.000.000 151 Swenson Procedure 7.200.000 7.400.000 7.600.000 152 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 18.800.000 19.000.000 19.200.000 153 Tiersch Pada Prolaps Rekti 7.200.000 7.400.000 7.600.000 154 Tiroidektomi Subtotalis 4.800.000 5.000.000 5.200.000 155 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 22.000.000 22.200.000 22.400.000 156 Tracheostomi 5.600.000 5.800.000 6.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 157 Transanal Mucosektomy Endorektal Pullthrough 19.400.000 19.600.000 19.800.000 158 Uretero Neosistostomi 13.400.000 13.600.000 13.800.000 159 Uretroplasty (Hipopadia) 8.000.000 8.200.000 8.400.000 160 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 5.600.000 5.800.000 6.000.000 161 Yeyunostomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 PELAYANAN KSM GIGI DAN MULUT (RAWAT INAP) NO RAWAT INAP KELAS STANDAR VIP SUPER VIP I. Tindakan Bedah Mulut Minor 1 Odontektomi dengan Komplikasi Klas II, Klas III 1.500.000 1.700.000 1.900.000 2 Insisi Abses Intra Oral 200.000 220.000 240.000 3 Insisi Abses Ekstra Oral 250.000 270.000 290.000 4 Perawatan Abses Dengan Drain 150.000 170.000 190.000 5 Marsupilasasi Ranula 700.000 720.000 740.000 6 Apex Resectie 1.000.000 1.200.000 1.400.000 7 Fiksasi Sederhana dengan Wire 300.000 320.000 340.000 8 Fiksasi Sederhana dengan Arch Bar 500.000 520.000 540.000 II. Operasi Sedang Gigi dan Mulut 1 Enucleatie Akut 3.500.000 3.700.000 3.900.000 2 Excochliasis 3.500.000 3.700.000 3.900.000 3 Ekterpasi Tumor 3.500.000 3.700.000 3.900.000 4 Marsupilasasi Ranula 3.500.000 3.700.000 3.900.000 5 Odontectomi lebih dari 2 Elemen 4.500.000 4.700.000 4.900.000 6 Reshaping untuk Tonus / Tumor Tulang 3.500.000 3.700.000 3.900.000 7 Suquaestractomy 4.500.000 4.700.000 4.900.000 III. Operasi Besar Gigi dan Mulut 1 Ekterpasi Plunging Ranula 5.500.000 5.700.000 5.900.000 2 Fraktur Rahang Simple 5.500.000 5.700.000 5.900.000 3 Reposisi Fixatie (complicate) 5.500.000 5.700.000 5.900.000 IV. Operasi Khusus Gigi dan Mulut 1 Arthosplasty 6.000.000 6.200.000 6.400.000 2 Fraktur Rahang Multiple / Kompleks 6.500.000 6.700.000 6.900.000 3 Orthognatie Surgery 6.500.000 6.700.000 6.900.000 4 Resectie Rahang 6.000.000 6.200.000 6.400.000 5 Bedah Prostetik (Implant dan Crown) 12.000.000 12.200.000 12.400.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP A TINDAKAN MEDIK ANAK KECIL 1 tindik 200.000 400.000 600.000 2 destrostik 200.000 400.000 600.000 3 peak flow rate (FER) 200.000 400.000 600.000 4 ambil darah astrup 200.000 400.000 600.000 5 inhalasi (nebuhaIizer) 200.000 400.000 600.000 B TINDAKAN MEDIK ANAK SEDANG 1 bilirubin serum (micro) 250.000 450.000 650.000 2 hematokrit (micro) 250.000 450.000 650.000 3 transluminasi kepala 250.000 450.000 650.000 4 sunat wanita 250.000 450.000 650.000 5 mantoux test 250.000 450.000 650.000 6 insisi abses 250.000 450.000 650.000 7 pemasangan infus, abocat wing needle 250.000 450.000 650.000 8 inhalasi (nebuhaIizer) 250.000 450.000 650.000 9 pemeriksaan EEG 250.000 450.000 650.000 C TINDAKAN MEDIK ANAK BESAR 1 terapi sinar (foto terapi) 260.000 460.000 660.000 2 pungsi pleura 260.000 460.000 660.000 3 pungsi asites 260.000 460.000 660.000 4 intubasi lambung 260.000 460.000 660.000 5 inkubator 260.000 460.000 660.000 6 pungsi subdural 260.000 460.000 660.000 7 pungsi lumbal 260.000 460.000 660.000 D TINDAKAN MEDIK ANAK KHUSUS 1 transfusi tukar 5.760.000 5.960.000 6.160.000 2 Resusitasi 5.760.000 5.960.000 6.160.000 3 polip ekstrasi dengan biopsi 5.760.000 5.960.000 6.160.000 4 pengambilan benda asing dengan biopsi 5.760.000 5.960.000 6.160.000 5 ligasi varises esofagus dengan biopsi 6.300.000 6.500.000 6.700.000 6 Pasien Kritis dengan 3 atau Lebih Gagal Organ (Sofa Score > 15/ Pelod Score > 20) 1.200.000 1.400.000 1.600.000 7 Pasien Kritis dengan 1 atau 2 Gagal Organ (Sofa Score 6 - 15/ Pelod Score 15 - 20) 1.400.000 1.600.000 1.800.000 8 Pasien Kritis dengan Potensi Gagal Organ (Sofa Score < 6/ Pelod Score < 15) 1.200.000 1.400.000 1.600.000 9 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT) 2.000.000 2.200.000 2.400.000 10 Inotropes/ Cardiac Output Study and Management (Termasuk Uscom/ Echo oleh Intensivist) 1.200.000 1.400.000 1.600.000 11 Intracranial Pressure Monitor 1.500.000 1.700.000 1.900.000 12 Intra-Aortic Ballon Pump (IABP) 5.000.000 5.200.000 5.400.000 13 Sedation/ Paralysis/ Analgesia 2.600.000 2.800.000 3.000.000 14 Total Paranteral Nutrition (TPN) 600.000 800.000 1.000.000 15 Ventilator termasuk Recruitment, CPAP, HFO 2.600.000 2.800.000 3.000.000 16 Bronchoscopy 4.400.000 4.600.000 4.800.000 17 Cardiopulmonary Resuccitation (Termasuk Intubasi) 3.000.000 3.200.000 3.400.000 18 Central Venous Pressure/ Dialysis Catheter Insertion 2.800.000 3.000.000 3.200.000 19 Central Venous Pressure/ Dyalisis Catheter Insertion/ Jugular with USG/ PICCO 4.000.000 4.200.000 4.400.000 20 Chest Tube Insertion/ Pleural Puncture 4.000.000 4.200.000 4.400.000 21 Intubasi atau Ekstubasi Pipa Endotrakeal 2.000.000 2.200.000 2.400.000 22 Double Lumen Tube Intubation 3.800.000 4.000.000 4.200.000 23 IABP - Insertion and Removal 11.000.000 11.200.000 11.400.000 24 Intra-Arterial Line Insertion 2.900.000 3.100.000 3.300.000 25 Intracranial Pressure Monitor Insertion 6.800.000 7.000.000 7.200.000 26 Pulmonary Artery Catheter Insertion/ PICCO Catheter 8.800.000 9.000.000 9.200.000 27 Transvenous Pacing Wire Insertion 11.400.000 11.600.000 11.800.000 28 Intraosseous Access 500.000 700.000 900.000 29 Lumbar Puncture 500.000 700.000 900.000 30 Head Ultrasound (Neonatus) 800.000 1.000.000 1.200.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KSM KESEHATAN ANAK https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP E TINDAKAN MEDIK ANAK LAINNYA 1 Echo Kardiografi 432.000 632.000 832.000 2 Screning Perkembangan 43.800 63.800 83.800 3 Screning Tumbuh Kembang 91.800 111.800 131.800 4 Infus Intra Ossius 102.000 122.000 142.000 5 Konsultasi ICU Non Emergensi (Pertama Kali) 100.000 120.000 140.000 6 Konsultasi ICU Emergensi (Pertama Kali) 125.000 145.000 165.000 7 Konsultasi ICU Perhari (Follow Up) 100.000 120.000 140.000 8 biopsi sum-sum tulang 260.000 460.000 660.000 9 vena seksi 260.000 460.000 660.000 10 Pemasangan Vena Umbilical 400.000 600.000 800.000 11 Pemasangan Vena Central 504.000 704.000 904.000 12 kemoterapi ( diluar obat) 500.000 700.000 900.000 13 intratekal kemoterapi 500.000 700.000 900.000 14 BMP ( diluar alat) 500.000 700.000 900.000 I. TUMBUH KEMBANG PENDIDIKAN SOSIAL 1 Skrining perkembangan umum/Denver/CHAT/M- CHAT/GP 250.000 450.000 650.000 2 Assessment pertumbuhan BB/U, PB/U, BB/TB, LK 250.000 450.000 650.000 3 Assessment Diagnostic CARS, DSM IV, Autisme, DSM IV 250.000 450.000 650.000 4 Assessment parenting style 250.000 450.000 650.000 5 Intervensi konseling keluarga/stimulasi perkembangan 250.000 450.000 650.000 6 \ 250.000 450.000 650.000 II. Nutrisi dan Penyakit Metabolik 1 Assessment awal nutrisi < 30 menit 200.000 400.000 600.000 2 Assessment awal nutrisi > 30 menit 300.000 500.000 700.000 3 Interpretasi BIA 180.000 380.000 580.000 4 Interpretasi kalorimetri indirek 180.000 380.000 580.000 5 Interpretasi penilaian respon alergi terhadap makanan 180.000 380.000 580.000 6 Interpretasi status anti-oksidan 180.000 380.000 580.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id No JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 USG Upper Abdomen (Hati, KE, Ginjal) 350.000 416.000 616.000 2 Ambil darah astrup 160.000 360.000 560.000 3 Aspirasi / Biopsi Tophigul 312.000 512.000 712.000 4 Aspirasi Abses Hati 216.000 416.000 616.000 5 Aspirasi Abses Hati/Limpa/Ginjal 500.000 700.000 900.000 6 Aspirasi Ascites 1.440.000 1.640.000 1.840.000 7 Aspirasi Plural fungsi 1.440.000 1.640.000 1.840.000 8 Aspirasi Sumsum Tulang 500.000 700.000 900.000 9 Aspirasi Tiroid 260.000 460.000 660.000 10 Biopsi Hati / Punksi, Aspirasi Abscess Hati/ Asites 600.000 800.000 1.000.000 11 BMP 1.147.200 1.347.200 1.547.200 12 Cardio Versi Elektif 500.000 700.000 900.000 13 Control Tank of/ Transfer Set 120.000 320.000 520.000 14 CVP 720.000 920.000 1.120.000 15 Debrimean Ulkus 260.000 460.000 660.000 16 Ekokardiografi 350.000 460.000 660.000 17 Ganti Tank of/ Transfer Set 180.000 380.000 580.000 18 Injeksi Intra Artikuler 400.000 600.000 800.000 19 Kateter Urin 160.000 360.000 560.000 20 Kemoterapi (diluar obat) 400.000 600.000 800.000 21 Kumbah Lambung 260.000 460.000 660.000 22 Paraceutesis ascites (Large Volume) 2.160.000 2.360.000 2.560.000 23 Pemangan SB Tube 500.000 700.000 900.000 24 Pemasangan SB Tube 360.000 560.000 760.000 25 Pengambilan Cairan dalam lambung (lumbang Lambung) 288.000 488.000 688.000 26 Perawatan / Pembersihan Gangren/per hari 180.000 380.000 580.000 27 Prick Test 500.000 700.000 900.000 28 Punksi Asites 400.000 600.000 800.000 29 Punksi Cairan Sendi 400.000 600.000 800.000 30 Punksi Pericard/Pleura 500.000 700.000 900.000 31 Punksi Perikardium 600.000 800.000 1.000.000 32 Punksi Sumsum Tulang 600.000 800.000 1.000.000 33 Punksi Thyroid 700.000 900.000 1.100.000 34 Sklerosing Kista Tiroid 260.000 460.000 660.000 35 Supra Pubic Puncture (SPP) 1.125.000 1.325.000 1.525.000 36 USG Color Doppler 432.000 632.000 832.000 37 USG Liver 350.000 460.000 660.000 38 USG Lower Abdomen 350.000 460.000 660.000 39 USG Tiroid 350.000 460.000 660.000 40 USG Upper + Lower Abdomen 400.000 560.000 760.000 ENDOKRIN NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Aspirasi + Biopsi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG 4.100.000 4.300.000 4.500.000 2 Aspirasi + Biopsi Tiroid 1.200.000 1.400.000 1.600.000 3 Aspirasi + Biopsi Tiroid USG Guided 3.700.000 3.900.000 4.100.000 4 Aspirasi + Injeksi Etoksi sklerol Tiroid USG Guided 4.000.000 4.200.000 4.400.000 5 Aspirasi Tiroid 1.200.000 1.400.000 1.600.000 6 Aspirasi Tiroid USG Guided 2.500.000 2.700.000 2.900.000 7 FNAB (Biopsi Tiroid) 1.200.000 1.400.000 1.600.000 8 FNAB (Biopsi Tiroid) USG Guided 2.500.000 2.700.000 2.900.000 9 Injeksi Etoksi Sklerol USG Guided 3.700.000 3.900.000 4.100.000 10 Pemeriksaan Kaki (Deteksi Dini) dengan USG 250.000 450.000 650.000 11 Perawatan Kaki Luka Berat 400.000 450.000 500.000 12 Perawatan Kaki Luka Ringan 200.000 250.000 300.000 13 Perawatan Kaki Luka Sedang 350.000 400.000 450.000 14 Perawatan Kaki Non Ulkus 650.000 850.000 1.050.000 15 Tes Dinamik Endokrin 3.700.000 3.900.000 4.100.000 GASTROENTEROLOGI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Businasi Hurtz ( Akhalasia) 1.450.000 1.650.000 1.850.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN PENYAKIT DALAM https://jdih.bengkuluprov.go.id No JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 2 Ekstraksi benda asing di SCBA 4.800.000 5.000.000 5.200.000 3 Ekstraksi benda asing di SCBB 5.300.000 5.500.000 5.700.000 4 Enteroskopi Double baloon 10.400.000 10.600.000 10.800.000 5 ERCP + Sphinterotomi 9.600.000 9.800.000 10.000.000 6 ERCP + sphinterotomi + stent 13.000.000 13.200.000 13.400.000 7 ERCP + sphinterotomi+ ekstraksi batu sulit 12.200.000 12.400.000 12.600.000 8 ERCP Diagnostik 4.850.000 5.050.000 5.250.000 9 ERCP+Sphinterotomi + ekstraksi batu sederhana 11.300.000 11.500.000 11.700.000 10 Esofagogastroduodenoscopy (EGD) 1.775.000 1.975.000 2.175.000 11 EUS + FNA 5.650.000 5.850.000 6.050.000 12 EUS diagnostik 4.800.000 5.000.000 5.200.000 13 EUS Teurapetik 10.400.000 10.600.000 10.800.000 14 Hemorhoid kontrol (anuskopi) 1.450.000 1.650.000 1.850.000 15 Hemostasis SCBA ( endoclip/APC ) 3.850.000 4.050.000 4.250.000 16 Hemostasis SCBB ( endoclip/APC) 4.050.000 4.250.000 4.450.000 17 Kapsul endoskopi 4.400.000 4.600.000 4.800.000 18 Kolonoskopi 1.925.000 2.125.000 2.325.000 19 Ligasi VE termasuk ligator 4.500.000 4.700.000 4.900.000 20 Manometri 1.800.000 2.000.000 2.200.000 21 PEG ( SCBA) 6.400.000 6.600.000 6.800.000 22 Pemakaian APC 425.000 625.000 825.000 23 Pemakaian C-arm 900.000 1.100.000 1.300.000 24 Pemasangan Flocare ( guided endoscopy) 4.800.000 5.000.000 5.200.000 25 Pemasangan NJT 6.500.000 6.700.000 6.900.000 26 Pemasangan stent SCBA 6.900.000 7.100.000 7.300.000 27 Pemasangan stent SCBB 7.300.000 7.500.000 7.700.000 28 Pneumatic bouginasi dilation 6.500.000 6.700.000 6.900.000 29 Polipektomi SCBA 4.500.000 4.700.000 4.900.000 30 Polipektomi SCBB 4.650.000 4.850.000 5.050.000 31 Rectosigmoidoskopi 1.650.000 1.850.000 2.050.000 32 Savary Bouge 4.500.000 4.700.000 4.900.000 33 Skleroterapi VE 3.600.000 3.800.000 4.000.000 34 STE Hemorhoid ( termasuk obat ) 1.450.000 1.650.000 1.850.000 35 STE VE Histoacryl 5.450.000 5.650.000 5.850.000 HEMATOLOGI ONKOLOGI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Aferesis Therapy 4.000.000 4.200.000 4.400.000 2 BMP Aspirasi 2.500.000 2.700.000 2.900.000 3 BMP Aspirasi + biopsi 5.700.000 5.900.000 6.100.000 4 Infus obat 800.000 1.000.000 1.200.000 5 Injeksi intra tekal 1.300.000 1.500.000 1.700.000 6 Kemoterapi (diluar obat) 500.000 700.000 900.000 7 Phlebotomi 800.000 1.000.000 1.200.000 8 Transfusi komponen darah 800.000 1.000.000 1.200.000 RHEMATOLOGI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Injeksi intra arkuler + jar lunak 1.300.000 1.500.000 1.700.000 2 Pungsi sendi kecil 2.500.000 2.700.000 2.900.000 3 Pungsi sendi besar 2.500.000 2.700.000 2.900.000 PULMONOLOGI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Aspirasi pneumothorak 1.300.000 1.500.000 1.700.000 2 Biopsi pleura 650.000 850.000 1.050.000 3 Bronkoskopi 3.849.500 4.049.500 4.249.500 4 Bronkoskopi + Biopsi 1.650.000 1.850.000 2.050.000 5 Bronkoskopi + Brushing 1.650.000 1.850.000 2.050.000 6 Bronkoskopi + Brushing + Foto 1.650.000 1.850.000 2.050.000 7 CVC 1.600.000 1.800.000 2.000.000 8 EBUS 4.100.000 4.300.000 4.500.000 9 FNAB 650.000 850.000 1.050.000 10 FNAB + USG Guided 650.000 850.000 1.050.000 11 Inhalasi 2.400.000 2.600.000 2.800.000 12 Intubasi dengan fleksibel bronkoskopi 1.300.000 1.500.000 1.700.000 13 Mantoux test 650.000 850.000 1.050.000 14 Mini WSD 650.000 850.000 1.050.000 15 Pungsi Pleura Guided USG 650.000 850.000 1.050.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id No JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 16 TBNA 1.450.000 1.650.000 1.850.000 17 Terapi oksigen 650.000 850.000 1.050.000 18 Torakoskopi 3.050.000 3.250.000 3.450.000 19 TTB 650.000 850.000 1.050.000 20 TTB guided USG 725.000 925.000 1.125.000 21 TTNA 1.300.000 1.500.000 1.700.000 22 TTNA dan TTB Guided CT 1.300.000 1.500.000 1.700.000 HEPATOLOGI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Aspirasi abses hepar 3.250.000 3.450.000 3.650.000 2 Biopsi hepar 3.200.000 3.400.000 3.600.000 3 fibroscan 2.900.000 3.100.000 3.300.000 4 MRCP 8.000.000 8.200.000 8.400.000 5 PTBD 11.300.000 11.500.000 11.700.000 6 Pungsi Ascites 1.450.000 1.650.000 1.850.000 7 Pungsi Ascites Guided USG 1.450.000 1.650.000 1.850.000 8 USG Hepar 1.450.000 1.650.000 1.850.000 ALERGI IMUNOLOGI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Patch tes 650.000 850.000 1.050.000 2 Provokasi obat suntik 1.300.000 1.500.000 1.700.000 3 Provokasi oral tes 675.000 875.000 1.075.000 4 Skin Prick tes 650.000 850.000 1.050.000 GINJAL HIPERTENSI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 ABPM 2.400.000 2.600.000 2.800.000 2 Biopsi ginjal 1.500.000 1.700.000 1.900.000 3 CAPD per 1 kali kunjungan 8.300.000 8.500.000 8.700.000 4 CDL 3.500.000 3.700.000 3.900.000 5 CDL semipermanen 2.400.000 2.600.000 2.800.000 6 CDL temporary 1.450.000 1.650.000 1.850.000 7 Hemodialisis Cyto 950.000 1.100.000 1.200.000 8 HD SLED 800.000 1.000.000 1.200.000 9 hemodialisis 925.000 1.000.000 1.150.000 10 hemodialisis reuse 950.000 1.150.000 1.350.000 11 penggantian transfer set 400.000 600.000 800.000 12 Peritoneal Dialisa PET set 2.400.000 2.600.000 2.800.000 13 pembilasan 120.000 320.000 520.000 14 bilas CAPD 100.000 300.000 500.000 15 Peritoneal Dialisa Transfer set 2.400.000 2.600.000 2.800.000 16 Pungsi Kista Ginjal 2.450.000 2.650.000 2.850.000 17 Transplantasi 100.000.000 100.200.000 100.400.000 18 USG Ginjal 400.000 600.000 800.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) A ENDOSKOPI DIAGNOSTIK 1 Esopago-gastro duodenoskopi diagnostik 1.400.000 1.600.000 1.800.000 2 Gastroskopi diagnostik 1.400.000 1.600.000 1.800.000 B ENDOSKOPI + BIOPSI 1 Endoskopi + Biopsi 1.650.000 1.850.000 2.050.000 2 Gastroskopi + Biopsi 1.650.000 1.850.000 2.050.000 C LIGASI VERICES ESHOPAGUS 1 Ligasi Verices Eshopagus 4.200.000 4.400.000 4.600.000 2 Gastroskopi + sklerosing varises esofagus (STE) 4.200.000 4.400.000 4.600.000 3 Gastroskopi + histoakril 4.200.000 4.400.000 4.600.000 4 Gastroskopi + ligasi varisesesofagus (LVE) 4.200.000 4.400.000 4.600.000 D GASTROKOPI + TINDAKAN 1 Gastrokopi + tindakan 1.850.000 2.050.000 2.250.000 2 gastroskopi + polipektomi 1.850.000 2.050.000 2.250.000 3 gastroskopi + buginasi 1.850.000 2.050.000 2.250.000 4 gastroskopi + extrasi benda asing 1.850.000 2.050.000 2.250.000 5 gastroskopi + pasang naso doudenum tube 1.850.000 2.050.000 2.250.000 6 gastroskopi + pasang stent esofagus 1.850.000 2.050.000 2.250.000 PELAYANAN ENDOSKOPI https://jdih.bengkuluprov.go.id No JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) E ERCP 1 ERCP 2.000.000 2.200.000 2.400.000 2 ERCP diagnostik 2.300.000 2.500.000 2.700.000 3 ERCP trapeutik 2.300.000 2.500.000 2.700.000 4 ERCP + stent 2.300.000 2.500.000 2.700.000 5 ERCP + extrasi batu 2.300.000 2.500.000 2.700.000 F COLONOSKOPI 1 Colonoskopi 1.800.000 2.000.000 2.200.000 2 Endoscopy bawah 1.800.000 2.000.000 2.200.000 3 kolonoskopi diagnostik 1.800.000 2.000.000 2.200.000 G COLONOSKOPI + BIOPSI 1 Colonoskopi + Biopsi 2.000.000 2.200.000 2.400.000 2 Colonoskopi + biopsi 2.000.000 2.200.000 2.400.000 3 Colonoskopi + polipektomi 2.000.000 2.200.000 2.400.000 4 Colonoskopi + sklerosis 2.000.000 2.200.000 2.400.000 H GASTRO- HEPATOLOGI 1 Gastro - hepatologi 800.000 1.000.000 1.200.000 2 biopsi Hati 800.000 1.000.000 1.200.000 3 Fibroscan hepar 800.000 1.000.000 1.200.000 I OPERASI ENDOSKOPI 1 lama operasi lebih dari 4 jam 9.500.000 9.700.000 9.900.000 2 lama operasi kurang dari 4 jam 8.800.000 9.000.000 9.200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 2D Echocardiography elektif Dewasa 966.000 1.066.000 1.106.000 2 6 Minute Walk Test 1.600.000 1.800.000 2.000.000 3 Ablasi 21.333.000 21.533.000 21.733.000 4 Alcohol Septal Ablation 13.333.000 13.533.000 13.733.000 5 Ambulatory Blood Pressure Monitoring 500.000 620.000 700.000 6 Ambulatory Holter Monitoring 1.066.000 1.266.000 1.466.000 7 Angiografi koroner 7.333.000 7.533.000 7.733.000 8 Ankle-brakial Index/ Ankle pressure / Toe Pressure 1.066.000 1.266.000 1.466.000 9 Arteri Ekstra Kranial ( 4 vessel study) / Visceralis 8.666.000 8.866.000 9.066.000 10 Arteri Ekstremitas / Renalis / pembuluh darah lain/ Aorta 7.333.000 7.533.000 7.733.000 11 Ascending Aortic Repair/elephant trunk + TEVAR 17.333.000 17.533.000 17.733.000 12 Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) 14.666.000 14.866.000 15.066.000 13 Ballon Atrial Septostomy (BAS) 9.333.000 9.533.000 9.733.000 14 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) 12.000.000 12.200.000 12.400.000 15 Biopsi miokard 5.333.000 5.533.000 5.733.000 16 Catheter-directed thrombolysis (DVT) 9.333.000 9.533.000 9.733.000 17 Central venous Line 4.000.000 4.200.000 4.400.000 18 Co arctatio Ballon + Stenting 14.666.000 14.866.000 15.066.000 19 Contrast Echo 1.600.000 1.800.000 2.000.000 20 CPR 6.666.000 6.866.000 7.066.000 21 CRT/CRTD 16.000.000 16.200.000 16.400.000 22 DC - Shock / Cardioversi 204.000 404.000 604.000 23 Debranching procedure + TEVAR 17.333.000 17.533.000 17.733.000 24 Dopler Carotis 606.000 706.000 806.000 25 Dopler Femoralis 646.000 846.000 1.046.000 Dopler Extremitas Inferior 606.000 706.000 806.000 26 Dupplex Sonografi Vaskular : arteri extrimitas, a. Renalis, 606.000 706.000 806.000 27 Echo Kardiografi 550.000 650.000 750.000 28 Echocardiografi Epicardial 2D durante bedah 2.133.000 2.333.000 2.533.000 29 Echocardiografi Fetal 2.133.000 2.333.000 2.533.000 30 Echocardiografi Stress / Dobutamin stress 1.433.000 1.533.000 1.633.000 31 Echocardiografi TEE 2D diagnostik dengan anestesi 1.600.000 1.800.000 1.900.000 32 Echocardiografi TEE 2D diagnostik tanpa anestesi umum 1.600.000 1.800.000 2.000.000 33 Echocardiografi TEE 2D durante intervensi non bedah / 2.133.000 2.333.000 2.533.000 34 Echocardiografi TEE 2D durante operasi/intervensi 2.133.000 2.333.000 2.533.000 35 Echocardiografi TEE 3D diagnostik tanpa anestesi umum 1.600.000 1.800.000 1.900.000 36 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi 2.133.000 2.333.000 2.533.000 37 Echocardiografi TEE 3D echo intraprosedural intervensi 2.133.000 2.333.000 2.533.000 38 Echocardiografi TTE neonatus - anak 1.600.000 1.800.000 2.000.000 39 Echocardiografi TTE 2D intraprosedural intervensi non 1.600.000 1.800.000 2.000.000 40 Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus: intervensi non bedah/ bedah, CRT 1.600.000 1.800.000 2.000.000 41 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi TDI, Strain, Speckle 1.600.000 1.800.000 2.000.000 42 EKG resting 105.000 125.000 140.000 43 Elektro Kardiografy (EKG) 75.000 95.000 115.000 44 Embolisasi/coiling Fistula 12.000.000 12.200.000 12.400.000 45 EPSL 10.666.000 10.866.000 11.066.000 46 Flow Mediated Dilation (FMD) 1.066.000 1.266.000 1.466.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KSM JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 47 Functional Flow Reserve (FFR) 1.333.000 1.533.000 1.733.000 48 Holter Monitor 500.000 620.000 700.000 49 Hybrid Procedure pada Peny Jantung Kongenital 18.666.000 18.866.000 19.066.000 50 ICD 12.000.000 12.200.000 12.400.000 51 Intravenous Trombolitik 5.333.000 5.533.000 5.733.000 52 Intubasi Emeregency 4.000.000 4.200.000 4.400.000 53 IVUS 5.333.000 5.533.000 5.733.000 54 LAA Closure 13.333.000 13.533.000 13.733.000 55 Laser Endovenous Sclerotherapy + phlebectomy 16.000.000 16.200.000 16.400.000 56 Laser Fluximetri (TCPO2) 1.066.000 1.266.000 1.466.000 57 Lung Perfusion Scanning 1.600.000 1.800.000 2.000.000 58 Monitor EKG 183.600 203.600 223.600 59 MRI/MRA 1.600.000 1.800.000 2.000.000 60 MRI/MRA Kongenital bayi/anak 2.133.000 2.333.000 2.533.000 61 MSCT Kongenital bayi/anak 1.733.000 1.933.000 2.133.000 62 MSCT Koroner / Aorta/arteri perifer 1.600.000 1.800.000 2.000.000 63 Non surgical valve implantation 17.333.000 17.533.000 17.733.000 64 Oklusi ASD dengan Amplatzer, Lifetech 13.333.000 13.533.000 13.733.000 65 Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer, Coil 12.000.000 12.200.000 12.400.000 66 Oklusi VSD dengan Amplatzer, NIT, Lifetech 14.666.000 14.866.000 15.066.000 67 Percutaneous Intra Arterial Trombolisis (PIAT) 9.333.000 9.533.000 9.733.000 68 Percutaneous thrombosuction 13.333.000 13.533.000 13.733.000 69 Percutaneous thrombosuction + PTA 12.000.000 12.200.000 12.400.000 70 Percutaneous thrombosuction + PTA + Stenting 13.333.000 13.533.000 13.733.000 71 Percutaneous Tranluminal Angioplasty (PTA) 10.666.000 10.866.000 11.066.000 72 Perikardiosintesis (pericardial tapping) 6.666.000 6.866.000 7.066.000 73 PPM Dual Chamber 10.666.000 10.866.000 11.066.000 74 PPM Single Chamber 9.333.000 9.533.000 9.733.000 75 PTA dengan Stenting / dengan Debulking Device 12.000.000 12.200.000 12.400.000 76 Pulmonary Valve Replacement perkutan 17.333.000 17.533.000 17.733.000 77 Radiofrequency Ablation Pulmonal 16.000.000 16.200.000 16.400.000 78 Rehabilitasi Fase I, II, III perminggu 1.600.000 1.800.000 2.000.000 79 Sclerotherapy Laser Endovenous 12.000.000 12.200.000 12.400.000 80 Sclerotherapy Laser External 9.333.000 9.533.000 9.733.000 81 Stem Cell Delivery pada limb/extremity ischemia 12.000.000 12.200.000 12.400.000 82 STENTING PDA/ a. Pulmonalis/a.Renalis 13.333.000 13.533.000 13.733.000 83 Temporary Pace Maker 2.040.000 2.240.000 2.440.000 84 Temporary Pace Maker 5.333.000 5.533.000 5.733.000 85 TEVAR / EVAR + Fenestrasi 12.000.000 12.200.000 12.400.000 86 TEVAR / EVAR + Fenestrasi via arteriotomi 13.333.000 13.533.000 13.733.000 87 TEVAR / EVAR dengan Panthalon/limb extensiòn via 13.333.000 13.533.000 13.733.000 88 TEVAR via arteriotomi 13.333.000 13.533.000 13.733.000 89 Thallium scanning 1.600.000 1.800.000 2.000.000 90 Thrombectomy Vena / arteri 9.333.000 9.533.000 9.733.000 91 Tilt Table Test 4.000.000 4.200.000 4.400.000 92 Tindakan Trombolitik 765.000 965.000 1.165.000 93 Trans-cranial Doppler 1.066.000 1.266.000 1.466.000 94 Treadmill Test 550.000 650.000 750.000 95 Treadmill Test + ergosepiro 1.066.000 1.266.000 1.466.000 96 Vena Cava Filter Implantation 12.000.000 12.200.000 12.400.000 97 Venografi 7.333.000 7.533.000 7.733.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 U.S.G. 500.000 700.000 900.000 2 Pemeriksaan Biometri 250.000 450.000 650.000 3 Anel Canaliculi Lacrimalis 260.000 460.000 660.000 4 Anel Test 500.000 700.000 900.000 5 Angkat Jahitan di Kelopak Mata 160.000 360.000 560.000 6 Angkat Jahitan di Kornea 260.000 460.000 660.000 7 Angkat Jahitan di Kornea 260.000 460.000 660.000 8 Angkat jahitan Kornea di kamar bedah 1.700.000 1.900.000 2.100.000 9 Anterior lamellar keratoplasty 6.900.000 7.100.000 7.300.000 10 Aspirasi / irigasi / Reformasi COA 1.700.000 1.900.000 2.100.000 11 ablatio retina 7.000.000 7.200.000 7.400.000 12 Assesment kampimetri 340.000 540.000 740.000 13 Assesment kelainan papil 340.000 540.000 740.000 14 Assesment Low Vision 340.000 540.000 740.000 15 Assesment pergerakan bola mata 340.000 540.000 740.000 16 Automated Refracto keratometer 65.000 85.000 105.000 17 Barrage Laser 1.600.000 1.800.000 2.000.000 18 Corpus Alienum Konjungtiva 160.000 180.000 200.000 19 Corpus alineum dengan operating microscope 2.000.000 2.200.000 2.400.000 20 congenital fornix plastik 6.000.000 6.200.000 6.400.000 21 campusvisi 260.000 460.000 660.000 22 DBR 500.000 700.000 900.000 23 DCR 6.400.000 6.600.000 6.800.000 24 DSAEK kecil 4.800.000 5.000.000 5.200.000 25 DSAEK besar 9.800.000 10.000.000 10.200.000 26 Dekompresi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 27 ECCE/ICCE/SICS 7.500.000 7.700.000 7.900.000 28 ECCE/SICS + IOL 8.100.000 8.300.000 8.500.000 29 Eksisi Chalazion/Hordeolum 2.000.000 2.200.000 2.400.000 30 Eksisi Pterigium 4.500.000 4.700.000 4.900.000 31 Ekstirpasi kelainan kornea 4.900.000 5.100.000 5.300.000 32 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekonstruksi 6.400.000 6.600.000 6.800.000 33 Ekstraksi Benda Asing di Kornea 260.000 460.000 660.000 34 Ekstraksi Corpus alienum cornea 1.700.000 1.900.000 2.100.000 35 Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior 4.900.000 5.100.000 5.300.000 36 Ekstraksi epithelial downgrowth 4.000.000 4.200.000 4.400.000 37 Ekstraksi IOL 4.000.000 4.200.000 4.400.000 38 Ekstraksi Litiasis 260.000 460.000 660.000 39 Ekstraksi Kalisium Ocalat 260.000 460.000 660.000 40 ektrasi Linier 6.800.000 7.000.000 7.200.000 41 Ekstraksi kista 1.000.000 1.200.000 1.400.000 42 Epilasi 160.000 180.000 200.000 43 Epilasi Bulu Mata 500.000 700.000 900.000 44 ERG 500.000 700.000 900.000 45 Exchange IOL 4.900.000 5.100.000 5.300.000 46 Ekstraksi corpus alienum cornea / conjungtiva 800.000 1.000.000 1.200.000 47 FFA 500.000 700.000 900.000 48 Fitting Lensa Kontak 500.000 700.000 900.000 49 Flap Conjuntiva/Amnion Graft 4.900.000 5.100.000 5.300.000 50 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 500.000 700.000 900.000 51 Foto fundus 400.000 600.000 800.000 52 Fotokoagulasi Laser 4.500.000 4.700.000 4.900.000 53 Funduscopy 487.500 687.500 887.500 54 Funduskopi Direck 50.000 70.000 90.000 55 Glaukoma (laser peripheral iridektomi/LPI) 3.200.000 3.400.000 3.600.000 56 Gonioscopy 500.000 700.000 900.000 57 Goniotomi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 58 Hesscreen 400.000 600.000 800.000 59 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 65.000 85.000 105.000 60 Humphrey 65.000 85.000 105.000 61 hordeolum/khalazion/garanoloma 200.000 220.000 240.000 62 Implantasi iris artifisial 4.800.000 5.000.000 5.200.000 63 Implantasi Piggyback IOL 4.800.000 5.000.000 5.200.000 64 Indirek Opthalmoskopi 260.000 460.000 660.000 65 Injeksi botox pada blefarospasme 2.500.000 2.700.000 2.900.000 66 jahitan palvebra 150.000 170.000 190.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KSM MATA https://jdih.bengkuluprov.go.id 67 Kamprimetri 400.000 600.000 800.000 68 koreksi extropion / entropion 6.000.000 6.200.000 6.400.000 69 Katarak Sekunder (Yag Laser) 3.200.000 3.400.000 3.600.000 70 Keratometri 65.000 85.000 105.000 71 Keratoplasty tembus 8.800.000 9.000.000 9.200.000 72 Keratoprosthesis 9.800.000 10.000.000 10.200.000 73 Laser 2.500.000 2.700.000 2.900.000 74 laser argon / kenon 6.000.000 6.200.000 6.400.000 75 Laser Iridotomy 1.600.000 1.800.000 2.000.000 76 Laser Retina /PRG 1.600.000 1.800.000 2.000.000 77 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 1.950.000 2.150.000 2.350.000 78 Lasik 1 (satu) mata 4.000.000 4.200.000 4.400.000 79 Lensometer 65.000 85.000 105.000 80 Limbal Relaxing Incision (LRI) 3.200.000 3.400.000 3.600.000 81 Lithiasis 800.000 1.000.000 1.200.000 82 NCT 20.000 40.000 60.000 83 OCT 65.000 85.000 105.000 84 OCT (Optical Coherence Tomography) 65.000 85.000 105.000 85 Oklusi punctum dengan silicone plug 800.000 1.000.000 1.200.000 86 Ophaltomoscopy Indirect 260.000 460.000 660.000 87 Opthalmosopy Indirect 260.000 460.000 660.000 88 orbital dekompresi 3 tulang 6.450.000 6.650.000 6.850.000 89 Orbitotomi lateral + superior/medial 6.400.000 6.600.000 6.800.000 90 op. Pterigium + graf kunjungtifa 6.000.000 6.200.000 6.400.000 91 Pan Retina Photocoagulation 2.500.000 2.700.000 2.900.000 92 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 400.000 600.000 800.000 93 Pemeriksaan Refraksi Dengan autorefraktometer/Streak 40.000 60.000 80.000 94 Pemeriksaan Retcam 825.000 1.025.000 1.225.000 95 Pengangkatan silicone plug pada punctum lacrimal 800.000 1.000.000 1.200.000 96 Phaco 8.100.000 8.300.000 8.500.000 97 Phaco + IOL 8.100.000 8.300.000 8.500.000 98 Phaco + IOL multifokal / torik 8.400.000 8.600.000 8.800.000 99 Phakic IOL 5.800.000 6.000.000 6.200.000 100 Photo Dynamic Theraphy (PDT) 2.500.000 2.700.000 2.900.000 101 PTK : Phototherapeutic keratectomy 4.900.000 5.100.000 5.300.000 102 Refraksi 160.000 180.000 200.000 103 Repair iridodyalisis 4.900.000 5.100.000 5.300.000 104 Repair of laceration, cornea and/or sclera, perforating 8.000.000 8.200.000 8.400.000 105 Repair of laceration, cornea, non perforating 4.000.000 4.200.000 4.400.000 106 Reposisi IOL 4.800.000 5.000.000 5.200.000 107 Reposisi Iris 3.200.000 3.400.000 3.600.000 108 reposisi trabismus 6.000.000 6.200.000 6.400.000 109 RetCam + Narkose (Pediatric) 3.850.000 4.050.000 4.250.000 110 Retinometri 160.000 180.000 200.000 111 Retinoscopy 160.000 360.000 560.000 112 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan apus 500.000 700.000 900.000 113 Sekunder IOL 5.800.000 6.000.000 6.200.000 114 Sondage Canaliculi Lakrimalis 400.000 600.000 800.000 115 Specular Microscope 65.000 85.000 105.000 116 Spoeling/ irigasi Bola Mata 800.000 1.000.000 1.200.000 117 Spooling Bola Mata pada Truma 160.000 180.000 200.000 118 Streak (anak) 400.000 600.000 800.000 119 Streak Retinoskopi 260.000 460.000 660.000 120 Synoptophore test 500.000 700.000 900.000 121 Tatto cornea 4.800.000 5.000.000 5.200.000 122 Test Anel 160.000 180.000 200.000 123 tes buta warna 100.000 120.000 140.000 124 Tindakan Diagnosis Non Bedah dengan Narkose 500.000 700.000 900.000 125 Tonografi 500.000 700.000 900.000 126 Tonometri 160.000 180.000 200.000 127 Tonometri Amplanasi 260.000 460.000 660.000 128 USG Mata 500.000 700.000 900.000 129 USG Retina 500.000 700.000 900.000 130 VEP 500.000 700.000 900.000 131 Visante Glaucoma / 1 mata 65.000 85.000 105.000 132 Visante Refractive / 1 Mata 65.000 85.000 105.000 133 WFDT 400.000 600.000 800.000 134 YAG Laser 1.600.000 1.800.000 2.000.000 135 Tubes implan + Phaco + IOL 6.800.000 7.000.000 7.200.000 136 tridenelisis 6.800.000 7.000.000 7.200.000 137 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau tanpa Silikon 5.150.000 5.350.000 5.550.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id GLAUKOMA 1 Anterior / Posterior Sklerotomi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 2 Cyclo Cryo 6.000.000 6.200.000 6.400.000 3 Gonioplasty/Goniotomy 3.200.000 3.400.000 3.600.000 4 Iridektomi perifer 4.500.000 4.700.000 4.900.000 5 Paracentesis 3.200.000 3.400.000 3.600.000 6 Tindakan Cyclodia Termi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 7 tindakan Cylodialisa 6.800.000 7.000.000 7.200.000 8 Trabekulektomi 3.200.000 3.400.000 3.600.000 9 Trabekulektomi + Phaco + IOL 9.800.000 10.000.000 10.200.000 10 Tubes implan 5.800.000 6.000.000 6.200.000 11 Tubes implan + Phaco + IOL 12.100.000 12.300.000 12.500.000 12 Transkleral Foto Coagulasi 3.200.000 3.400.000 3.600.000 13 Revisi Blab 2.000.000 2.200.000 2.400.000 14 Reformasi COA 2.000.000 2.200.000 2.400.000 15 Trabekulotomi (pada anak/bayi) 5.000.000 5.200.000 5.400.000 16 Trabekulotomi + trabekulektomi (pada anak/bayi) 5.700.000 5.900.000 6.100.000 VITREO RETINA 1 Evakuasi silicon oil 3.200.000 3.400.000 3.600.000 2 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL 9.700.000 9.900.000 10.100.000 3 Evakuasi silicon oil + ECCE 8.800.000 9.000.000 9.200.000 4 Injeksi intravitreal 2.000.000 2.200.000 2.400.000 5 Pengangkatan encircling silicone band 4.900.000 5.100.000 5.300.000 6 Pneumatic retinopexy 2.800.000 3.000.000 3.200.000 7 Posterior vitrectomy +/- Scleral buckling 8.000.000 8.200.000 8.400.000 8 Posterior vitrectomy + endo laser dengan atau tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi intravitreal10.400.000 10.600.000 10.800.000 9 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 15.200.000 15.400.000 15.600.000 10 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon Oil/Gas + 14.800.000 15.000.000 15.200.000 11 Scleral buckling 5.700.000 5.900.000 6.100.000 12 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 5.700.000 5.900.000 6.100.000 13 Scleral buckling + Phaco + IOL 12.100.000 12.300.000 12.500.000 14 Vitrektomi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 STRABISMUS 1 Strabismus 1 otot 6.800.000 7.000.000 7.200.000 2 Strabismus 2 otot 9.600.000 9.800.000 10.000.000 3 Strabismus 3 otot 9.800.000 10.000.000 10.200.000 4 Strabismus 4 otot 11.400.000 11.600.000 11.800.000 5 Injeksi botox pada strabismus 2.800.000 3.000.000 3.200.000 REKONSTRUKSI MATA 1 Blefaroplasty 2 kelopak 11.200.000 11.400.000 11.600.000 2 Cryo/cauter pada trichiasis 3.200.000 3.400.000 3.600.000 3 Eksternal DCR + silikon tube 9.800.000 10.000.000 10.200.000 4 Eksisi tumor kecil kelopak 3.400.000 3.600.000 3.800.000 5 Endoskopi DCR + silikon tube 13.200.000 13.400.000 13.600.000 6 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekonstruksi 18.000.000 18.200.000 18.400.000 7 Ektropion 1 kelopak * 5.800.000 6.000.000 6.200.000 8 Entropion 1 kelopak 5.800.000 6.000.000 6.200.000 9 Eviserasi /enukleasi+implan 9.700.000 9.900.000 10.100.000 10 Eviserasi /enukleasi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 11 Fraktur Multiple / tripodo 14.000.000 14.200.000 14.400.000 12 Koreksi Ptosis * 8.000.000 8.200.000 8.400.000 13 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas 5.600.000 5.800.000 6.000.000 14 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 4.900.000 5.100.000 5.300.000 15 Oklusi punctum lakrimal 1.000.000 1.200.000 1.400.000 16 Koreksi simblefaron 5.700.000 5.900.000 6.100.000 17 Probing 3.200.000 3.400.000 3.600.000 18 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 13.000.000 13.200.000 13.400.000 19 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * 10.000.000 10.200.000 10.400.000 20 Rekonstruksi soket kontraktur 13.700.000 13.900.000 14.100.000 21 rekonstruksi kelopak berat 7.000.000 7.200.000 7.400.000 22 rekonstruksi Orbitakonginital 7.000.000 7.200.000 7.400.000 23 Rekonstruksi soket landai 10.500.000 10.700.000 10.900.000 24 Repair Ruptur palpebra * 5.700.000 5.900.000 6.100.000 25 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture canalis lacrimalis) 9.800.000 10.000.000 10.200.000 26 repair ruptur kornea dan sklera 4.500.000 4.700.000 4.900.000 27 rekanalisasi ruptura transkanal 6.000.000 6.200.000 6.400.000 28 Tarsorafi 3.300.000 3.500.000 3.700.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id TUMOR 1 Orbitotomi anterior 7.000.000 7.200.000 7.400.000 2 Orbitotomi lateral 9.800.000 10.000.000 10.200.000 3 Orbitotomi lateral + superior/medial 13.000.000 13.200.000 13.400.000 4 orbital dekompresi 1 tulang 9.700.000 9.900.000 10.100.000 5 orbital dekompresi 2 tulang 9.800.000 10.000.000 10.200.000 6 orbital dekompresi 3 tulang 18.500.000 18.700.000 18.900.000 7 Biopsi tumor orbita 4.900.000 5.100.000 5.300.000 8 Biopsi tumor kelopak 4.800.000 5.000.000 5.200.000 9 Eksenterasi 9.700.000 9.900.000 10.100.000 10 Eksisi tumor adneksa 8.800.000 9.000.000 9.200.000 11 Ekstirpasi Tumor Orbita 8.800.000 9.000.000 9.200.000 12 Extended Eksenterasi 11.200.000 11.400.000 11.600.000 PEDIATRIC OFTALMOLOGI 1 Pediatric Cataract 7.400.000 7.600.000 7.800.000 2 Hemangioma : injeksi intralesi 7.400.000 7.600.000 7.800.000 3 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy (Pediatric) 8.100.000 8.300.000 8.500.000 4 Pupilloplasty, membranectomy, anterior vitrectomy 8.900.000 9.100.000 9.300.000 5 RetCam+Narkose (Pediatric) 8.100.000 8.300.000 8.500.000 6 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital (Pediatric) 7.400.000 7.600.000 7.800.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id 11 PELAYANAN KSM FORENSIK & KAMAR JENAZAH NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR 1 Pemulasaraan/perawatan jenazah 1.600.000 2 Penggunaan Kamar Pendingin/Hari 170.000 3 penitipan jenazah
a.penitipan jenazah > 2 Jam / hari tanpa pendingin 100.000
b.penitipan jenazah > 2 jam / hari pakai pendingin 400.000 4 pengawetan
a.pengawetan jenazah pribumi dengan formalin 1.000.000
b.pengawetan jenazah WNA dengan formalin 1.500.000 5 perawatan jenazah dengan :
1. 1.Heacting luka 5-10 50.000
2. 2.Heacting luka 20-60 100.000
3. 3.Heacting luka 60-100 250.000 6 pemeriksaan mayat : luar dan dalam (Otopsi)
a.pemeriksaan luar dan dalam dewasa 3.500.000
b.pemeriksaan luar dan dalam bayi 1.500.000
c.pemeriksaan luar dan dalam WNA 4.500.000 7 pemeriksaan mayat : pemeriksaan luar
a.pemeriksaan luar dewasa 450.000
b.pemeriksaan luar bayi 250.000
c.pemeriksaan luar WNA 600.000
d.pemeriksaan luar jenazah telah membusuk 750.000 8 pemeriksaan luar korban hidup : laka lantas, KDRT, dll 155.000 9 VISUM, untuk menerbitkan surat keterangan Asuransi :
a.rawat jalan 50.000
b.rawat inap 2 s/d 7 hari 50.000
c.rawat inap 7 s/d 30 hari 90.000
d.meninggal dunia 250.000 10 Visum Hidup 100.000 11 Visum Mati/jenazah 250.000 12 Forensik Patologi
a.Otopsi (Pemeriksaan Dalam) 2.200.000
b.Pemeriksaan Luar 220.000
c.Otopsi WNA 4.200.000
d.Pemeriksaan Luar WNA 700.000
e.Pengawetan Jenazah Biasa 700.000
f.Pengawetan Jenazah pasca Otopsi 770.000
g.Pengawetan Jenazah Biasa WNA 1.200.000
h.Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi WNA 1.700.000
i.Gali Kubur dalam Kota 2.200.000
j.Gali Kubur Luar Kota 2.500.000
k.Pemeriksaan kerangka dalam Kota 1.200.000
l.Pemeriksaan Kerangka Luar Kota 1.700.000
m.Rekonstruksi Jenazah Ringan 170.000
n.Rekonstruksi Jenazah Sedang 220.000
o.Rekonstruksi Jenazah Berat 270.000 13 Forensik Klinik
1. 1.Pemeriksaan Korban Hidup 100.000
2. 2.Pemeriksaan Untuk menerbitkan surat keterangan Asuransi (1) 50.000
3. 3.Pemeriksaan untuk menerbitkan surat keterangan Asuransi (2) 100.000
4. 4.Pemeriksaan untuk menerbitkan Asuransi Korban Mati 200.000 Perawatan Jenazah
5. 1.Perawatan Jenazah Muslim Dewasa 500.000
6. 2.Perawatan Jenazah Non Muslim 600.000
7. 3.Perawatan Jenazah Balita ( 0-5 Tahun) 200.000
8. 4.Perawatan Jenazah Anak 5-12 Tahun 300.000 14 Pemeriksaan Histopatologi 2.000.000 15 Pemeriksaan Toksikologi 2.000.000 PELAYANAN FORENSIK TANPA KELAS NO JENIS PELAYANAN TARIF TANPA KELAS 1 Pemulasaraan Jenazah muslim: memandikan, kafankan,sholat
9. 1.Jenazah Dewasa 1.600.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU https://jdih.bengkuluprov.go.id
10. 2.Jenazah anak-anak 1.200.000
11. 3.Jenazah bayi 500.000 2 Pemulasaraan jenazah non muslim: memandikan, paket mandi dan memakaikan baju lengkap
12. 1.Jenazah dewasa 600.000
13. 2.Jenazah anak-anak 400.000 3 Penitipan Jenazah :
a.penitipan jenazah > 2 Jam / hari tanpa pendingin 100.000
b.penitipan jenazah >2 jam / hari pakai pendingin 400.000 4 Pengawetan Jenazah :
a.pengawetan jenazah pribumi dengan formalin 1.000.000
b.pengawetan jenazah WNA dengan formalin 1.500.000 5 Perawatan jenazah dengan :
1. 1.Heacting luka 5-10 50.000
2. 2.Heacting luka 20-60 100.000
3. 3.Heacting luka 60-100 250.000 6 pemeriksaan mayat : luar dan dalam (Otopsi)
4. 1.pemeriksaan luar dan dalam dewasa 3.500.000
5. 2.pemeriksaan luar dan dalam bayi 1.500.000
6. 3.pemeriksaan luar dan dalam WNA 4.500.000
7. 4.pemeriksaan luar dan dalam jenazah dewasa telah membusuk pribumi 4.000.000
8. 5.pemeriksaan luar dan dalam jenazah dewasa telah membusuk WNA 5.000.000 7 Pemeriksaan mayat luar :
9. 1.pemeriksaan luar dewasa 450.000
10. 2.pemeriksaan luar bayi 250.000
11. 3.pemeriksaan luar WNA 600.000
12. 4.pemeriksaan luar jenazah dewasa telah membusuk pribumi 750.000
13. 5.pemeriksaan luar jenazah dewasa telah membusuk WNA 1.000.000 8 pemeriksaan luar korban hidup : laka lantas, KDRT, dll di 155.000 10 Pemeriksaan dan Tindakan Pembuatan visum hidup 100.000 11 Pemeriksaan luar dan dalam, gali kubur dalam kota 5.000.000 12 Pemeriksaan luar dan dalam, gali kubur luar kota 10.000.000 13 Pemeriksaan kerangka dalam kota 1.500.000 14 Pemeriksaan kerangka luar kota 3.000.000 15 Rekontruksi :
14. 1.Rekontruksi Jenazah Ringan 170.000
15. 2.Rekontruksi Jenazah Sedang 250.000
16. 3.Rekontruksi Jenazah Berat 500.000 16 Perawatan Jenazah/Salon Mayat Non Muslim
17. 1.Jenazah dewasa 600.000
18. 2.Jenazah anak-anak 400.000 17 Pemeriksaan Hispatologi 2.000.000 18 Pemeriksaan Toksikologi 2.000.000 19 Peti Jenazah :
19. 1.Peti Jenazah Bagus 7.500.000
20. 2.Peti Jenazah Sedang 3.500.000
21. 3.Peti Jenazah Sederhana 1.500.000 20 Pengiriman jenazah dalam Kota radius : 0 - 15 Km 300.000 Penambahan per kilometer 6.000 21 Pengiriman jenazah luar Kota radius : 0 - 15 Km 300.000 Penambahan per kilometer 25.000 22 Permintaan saksi ahli 1.000.000 23 Potter/penjemputan jenazah ke ruang IGD/Rawat Inap 50.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id 12 PELAYANAN KSM KEDOKTERAN JIWA/PSIKIATRI NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Akomodasi Pelayanan Rawat Inap (T.C) - (Per Hari) 300.000 500.000 700.000 2 Assesment Psikologi Sederhana 250.000 440.000 640.000 3 Pemeriksaan untuk menerbitkan surat kesehatan jiwa (rohani) 250.000 450.000 650.000 4 Pemeriksaan visum psikiatri 432.000 632.000 832.000 5 CBT (Cognitive Behaviour Therapy) 350.000 550.000 750.000 6 Detoxifikasi (Per Paket) 480.000 680.000 880.000 7 Eval. Psikologi Canggih 380.000 580.000 780.000 8 Eval. Psikologi Sedang 320.000 520.000 720.000 9 Eval. Psikologi Sederhana 300.000 500.000 700.000 10 Eval. Psikologi/ Seleksi ke Rehabilitasi &/ Rawat Lanjutan 300.000 500.000 700.000 11 Family Therapy 550.000 750.000 950.000 12 Intoxifikasi (Per Paket) 520.000 720.000 920.000 13 Konsul Dokter Spesialis Jiwa (Psikiatri) 250.000 400.000 600.000 14 Marital Therapy 350.000 550.000 750.000 15 Organik (GMO) 300.000 500.000 700.000 16 Organik (GMO) (Per Hari) 300.000 500.000 700.000 17 Paket Pemeriksaan KESWAR 300.000 500.000 700.000 18 Pelayanan Medik Jiwa Ringan 340.000 540.000 740.000 19 Pelayanan Medik Jiwa Rumit 600.000 800.000 1.000.000 20 Pelayanan Medik Jiwa Sedang 380.000 580.000 780.000 21 Pemeriksaan test IQ 300.000 500.000 700.000 22 Psikoanalisis 350.000 550.000 750.000 23 Psikoedukasi 350.000 550.000 750.000 24 Psikoterapi 300.000 500.000 700.000 25 psikoterapi lengkap 350.000 550.000 750.000 30 Psikoterapi Lengkap 340.000 540.000 740.000 31 Psikoterapi Singkat 300.000 500.000 700.000 32 Tenang (Per Hari) 200.000 400.000 600.000 33 Tes Proyeksi Kepribadian 300.000 500.000 700.000 36 TKMI Remaja 300.000 500.000 700.000 37 Visite Dokter Spesialis Pada Rawat Inap Bangsal Reguler/ Maintenance 300.000 450.000 600.000 9 PELAYANAN KSM PARU NO JENIS PELAYANAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP SUPER VIP 1 Proof Punksi 673.600 773.600 873.600 1.073.600 1.273.600 2 Aspirasi cairan pleura 30.600 40.600 50.600 70.600 90.600 3 Pemasangan WSD 520.000 620.000 720.000 920.000 1.120.000 4 Pemasangan Mini WSD 300.000 450.000 500.000 700.000 900.000 5 Transtorakal lung biopsi 320.000 340.000 360.000 560.000 760.000 6 Bronkoskopi 2.749.600 3.299.500 3.849.600 3.849.600 4.049.600 7 Bronkoskopi Diagnostic 1.600.000 1.700.000 1.800.000 2.000.000 2.200.000 8 Bronkoskopi Tanpa Ekstraksi Dengan Penyulit 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.200.000 2.400.000 9 Bronkoskopi Dengan Ekstraksi Dengan Penyulit 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.700.000 2.900.000 10 Spirometri 350.000 350.000 650.000 850.000 1.050.000 11 Pleurodesis 640.000 740.000 840.000 1.040.000 1.240.000 12 Kemoterapi di luar obat 400.000 500.000 600.000 800.000 1.000.000 13 Test alergi 332.000 382.000 432.000 632.000 832.000 14 Peak Flow Metri 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000 15 Terapi (nebulizer) 40.000 50.000 60.000 80.000 100.000 16 Biopsi dengan panduan CT Scan 1.050.000 1.150.000 1.250.000 1.450.000 1.650.000 17 Biopsi dengan panduan USG 550.000 650.000 750.000 950.000 1.150.000 18 USG Paru 450.000 550.000 650.000 850.000 1.050.000 19 Spirometri + Bronkodilator 450.000 550.000 650.000 850.000 1.050.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU https://jdih.bengkuluprov.go.id PELAYANAN KSM THT NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP A TINDAKAN OPERATIF RAWAT INAP 1 Pilar implant 3.583.000 3.783.000 3.983.000 2 Turbino Plasty 4.926.000 5.126.000 5.326.000 3 RF dasar lidah 6.540.000 6.740.000 6.940.000 B OTOLOGI RAWAT INAP 1 Insisi Abses 600.000 800.000 1.000.000 2 NRI 1.255.000 1.455.000 1.655.000 3 Pemasang Grommet 1 telinga 8.052.000 8.252.000 8.452.000 4 Ekstrasi Benda Asing 5.339.000 5.539.000 5.739.000 5 Biopsi 4.850.000 5.050.000 5.250.000 6 Meatoplasty 7.067.000 7.267.000 7.467.000 7 Mastoidektomi Sederhana 8.837.000 9.037.000 9.237.000 8 Miringoplasty 8.704.000 8.904.000 9.104.000 9 Asteasia Liang Telinga 8.213.000 8.413.000 8.613.000 10 Tympanoplasty 9.611.000 9.811.000 10.011.000 11 Kanaloplasty/Kanalomeatoplasty 8.444.000 8.644.000 8.844.000 12 Pemasangan Grommer 2 Telinga 9.563.000 9.763.000 9.963.000 13 Mastoidektomi Radikal 12.557.000 12.757.000 12.957.000 14 Mastoidektomi Radikal dengan Penyulit 14.396.000 14.596.000 14.796.000 15 Dekompresi Nervus Fasialis 13.314.000 13.514.000 13.714.000 16 Extended Mastoidektomy Radikal 16.343.000 16.543.000 16.743.000 17 Stapedektomi 12.293.000 12.493.000 12.693.000 18 Temporal Bone Recection 11.963.000 12.163.000 12.363.000 19 Implantasi Koklea 17.921.000 18.121.000 18.321.000 C RINOLOGI RAWAT INAP 1 Ekstrasi Benda Asing 6.385.600 6.585.600 6.785.600 2 Irigasi Sinus/Dawo 4.400.000 4.600.000 4.800.000 3 Sinuskopi 4.473.000 4.673.000 4.873.000 4 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 6.784.800 6.984.800 7.184.800 5 Reposisi Fraktur Hidung E.C Trauma Hidung 5.248.000 5.448.000 5.648.000 6 Sinuskopi/Sinuskopi Dengan Tindakan 6.784.000 6.984.000 7.184.000 7 Konkotomi/Konkoplasti/Turbinopla sty 6.501.000 6.701.000 6.901.000 8 Septum Reseksi/MR 6.385.600 6.585.600 6.785.600 9 Septoplasty 6.501.000 6.701.000 6.901.000 10 BSEF Mini (I) 10.404.100 10.604.100 10.804.100 11 BSEF Mini (II) + Maksila/Etmoid 10.404.100 10.604.100 10.804.100 12 Frontal/Sfenoid 15.281.000 15.481.000 15.681.000 13 BSEF Mini (III) + Frontal/Sfenoid 15.281.000 15.481.000 15.681.000 14 BSEF Lanjutan 15.281.000 15.481.000 15.681.000 D LARING FARING RAWAT INAP 1 Insisi Abses Sub Madibula 600.000 800.000 1.000.000 2 Insisi Abses Peritonsil 600.000 800.000 1.000.000 3 Biopsi Tumor Hipofaring LF 6.234.000 6.434.000 6.634.000 4 Laringoskopi Diagnostik 6.234.000 6.434.000 6.634.000 5 TA/T 6.311.000 6.511.000 6.711.000 6 Ekstirpasi Nodul 7.536.000 7.736.000 7.936.000 7 Trakestomi 8.147.000 8.347.000 8.547.000 8 Ekstirpasi Papiloma 7.640.000 7.840.000 8.040.000 9 Trakestomi (Lanjutan) 9.674.000 9.874.000 10.074.000 10 Ekstirpasi Kista Bronchialis 8.990.000 9.190.000 9.390.000 11 TA /T dengan Coblation Laser 7.775.000 7.975.000 8.175.000 12 Eksplorasi Abses Parafaring 9.912.000 10.112.000 10.312.000 13 Pemasangan T-Tube 9.464.000 9.664.000 9.864.000 14 Eksplorasi Abses Multiple 10.000.000 10.200.000 10.400.000 15 Laringoskopi dengan Ekstirpasi 9.601.000 9.801.000 10.001.000 16 Eksplorasi Abses Mandibula 9.075.000 9.275.000 9.475.000 17 Laringofisure 9.752.000 9.952.000 10.152.000 18 Eksisi Ca Laring dengan Laser 10.444.000 10.644.000 10.844.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 19 Ekstirpasi Kista Bronchialis Ductus Thyroglossus 10.444.000 10.644.000 10.844.000 20 RND 15.212.000 15.412.000 15.612.000 21 Ismulobectomy Thyroid 15.212.000 15.412.000 15.612.000 22 Hemicordectomy 15.212.000 15.412.000 15.612.000 23 Aritennoidectomy 15.212.000 15.412.000 15.612.000 24 Supraglotoplasty 15.212.000 15.412.000 15.612.000 25 Injection Laryngoplasty 15.212.000 15.412.000 15.612.000 26 Larygeal Botox Injection 15.212.000 15.412.000 15.612.000 27 Eksis Stenosis Subglotic/Trachea 15.212.000 15.412.000 15.612.000 28 Faryngectomy 15.212.000 15.412.000 15.612.000 29 Tongue Base Reduction 15.212.000 15.412.000 15.612.000 30 Midline Glosectomy 15.212.000 15.412.000 15.612.000 31 Capso 15.212.000 15.412.000 15.612.000 32 Laringektomi 19.029.000 19.229.000 19.429.000 33 Thyroidektomy Total 19.029.000 19.229.000 19.429.000 34 Laringektomi + RND 21.846.000 22.046.000 22.246.000 35 Uvulo Palato Pharingosplasty (UPPP) 21.846.000 22.046.000 22.246.000 36 Partial Laryngektomy 21.846.000 22.046.000 22.246.000 37 ASSR dengan Sedasi 6.311.000 6.511.000 6.711.000 38 BERA dengan Sedasi 6.311.000 6.511.000 6.711.000 39 OAE dengan Sedasi 6.311.000 6.511.000 6.711.000 E PLASTIK REKONSTRUKSI RAWAT INAP 1 Reviisi Parue 5.925.000 6.125.000 6.325.000 2 Labioplasti Unilateral 4.894.000 5.094.000 5.294.000 3 Konkoplasty/Konkotomi 6.038.000 6.238.000 6.438.000 4 Skingrafting 7.070.000 7.270.000 7.470.000 5 Labioplasti Bilateral 7.949.000 8.149.000 8.349.000 6 Septum Reseksi 7.433.000 7.633.000 7.833.000 7 Septo Plasty EC Trauma Hidung 8.297.000 8.497.000 8.697.000 8 Faringeal Flap 9.055.000 9.255.000 9.455.000 9 Harvesting Iga 9.138.000 9.338.000 9.538.000 10 Palatoplasty 10.246.000 10.446.000 10.646.000 11 Regional Flap 12.648.000 12.848.000 13.048.000 12 Rinoplasty 12.456.000 12.656.000 12.856.000 13 Ekstirpasi Preaurikuler Fistel 10.213.000 10.413.000 10.613.000 14 Otoplasty 12.656.000 12.856.000 13.056.000 15 Forehead Flap 12.976.000 13.176.000 13.376.000 16 Rekonstruksi Fraktur Rahang 13.079.000 13.279.000 13.479.000 17 Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang Rawan 12.569.000 12.769.000 12.969.000 18 Septorinoplasty 12.663.000 12.863.000 13.063.000 19 Rekonstruksi Hidung dengan Defek 12.891.000 13.091.000 13.291.000 20 Rekonstruksi Fraktur Muka dengan Plate Screw 16.086.000 16.286.000 16.486.000 21 ORIF 16.086.000 16.286.000 16.486.000 22 Rekonstruksi Mandibula 13.142.000 13.342.000 13.542.000 23 Rekonstruksi Telinga (Mikrotia) Tahap 1 13.231.000 13.431.000 13.631.000 24 Rekonstruksi Telinga (Mikrotia) Tahap 2 13.231.000 13.431.000 13.631.000 F ONKOLOGI RAWAT INAP 1 Beloq Tampon dengan Narkosis 5.908.000 6.108.000 6.308.000 2 Biopsi Tumor Hidung Lidah dan Nasofaring 7.908.000 8.108.000 8.308.000 3 Insisional Biopsi Kelenjar Leher 8.300.000 8.500.000 8.700.000 4 Ekstirpasi Tumor Jinak, Sinonasal, Oral Cavity 10.257.000 10.457.000 10.657.000 5 Eksplorasi Nasofaring 8.576.000 8.776.000 8.976.000 6 Ligasi Carotis Eksterna 11.630.000 11.830.000 12.030.000 7 Hemiglosektomi 11.113.000 11.313.000 11.513.000 8 Ekstirpasi Tumor Jinak kel. Liur 11.903.000 12.103.000 12.303.000 9 Wide Eksisi Tumor Tonsil, Orofaring 11.897.000 12.097.000 12.297.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 10 Ligasi Arteri Profunda + Eksisi Biopsi 10.379.000 10.579.000 10.779.000 11 Parotidektomi 16.357.000 16.557.000 16.757.000 12 Maksilektomi Parsial 12.329.000 12.529.000 12.729.000 13 Hemiglosektomi + Dikseksi Leher 18.089.000 18.289.000 18.489.000 14 Diseksi Leher Modified 14.650.000 14.850.000 15.050.000 15 Nasofaringektomi 14.650.000 14.850.000 15.050.000 16 Mandibulektomi Parsial 14.188.000 14.388.000 14.588.000 17 Diseksi Leher Radikal 16.324.000 16.524.000 16.724.000 18 PAN Endoskopi 13.744.000 13.944.000 14.144.000 19 Maksilektomi Total 16.631.000 16.831.000 17.031.000 20 Tyroidektomy 16.631.000 16.831.000 17.031.000 21 Ekstirpasi Angiofibroma 15.944.000 16.144.000 16.344.000 22 Diseksi Leher Bilateral 20.480.000 20.680.000 20.880.000 G ENDOSKOPI RAWAT INAP 1 Microlaringoscopy 6.557.000 6.757.000 6.957.000 2 Sleepnasoendoskopi 5.126.000 5.326.000 5.526.000 3 Sialendoskopi Diagnostik 5.126.000 5.326.000 5.526.000 4 Esofagoskopi Diagnostik 5.246.000 5.446.000 5.646.000 5 Intubasi dengan Fleksibel Bronkoskopi 5.038.000 5.238.000 5.438.000 6 Esofagoskopi Benda Asing tanpa Kesulitan 5.312.000 5.512.000 5.712.000 7 Sialendoskopi Diagnostik dan dilatasi 5.348.000 5.548.000 5.748.000 8 Bronkoskopi Diagnostik 6.557.000 6.757.000 6.957.000 9 Esofagoskopi Benda Asing dengan Kesulitan 8.000.000 8.200.000 8.400.000 10 Sialendoskopi Diagnostik dan Teurapeutik 6.253.000 6.453.000 6.653.000 11 PAN Esofagoskopi 7.101.000 7.301.000 7.501.000 12 PAN Bronkoskopi 7.101.000 7.301.000 7.501.000 13 Bronkoskopi Ekstraksi tanpa Kesulitan 7.592.000 7.792.000 7.992.000 14 Bronkoskopi Ekstraksi dengan Kesulitan 9.062.000 9.262.000 9.462.000 15 Esophagogastroduodenoscopy (EGC)+Biopsi 1.550.000 1.750.000 1.950.000 NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) A NEUROTOLOGI RAWAT JALAN 1 Audiometri Tes Gliseerol 250.000 2 Audiometri Nada Murni 254.000 3 Audiometri Tutur 200.000 4 BERA NO 800.000 5 E.N.G Komputer 500.000 6 Fasialis N VII 225.000 7 OAE NO 200.000 8 Posturografi NO 250.000 9 Tes Keseimbangan dengan Frezels 250.000 10 Tes Keseimbangan Sederhana 150.000 11 Test Sisi/ Decay 200.000 12 Timpanometri 185.000 13 Vibrasi 200.000 B OTOLOGI RAWAT JALAN 1 Ambil Bahan kultur 125.000 2 Benda Asing dg Penyulit 200.000 3 Biopsi (Biopsi Otologi) 75.000 4 Ear Toilet 250.000 5 Ekstraksi Benda Asing Telinga 150.000 6 Ekstraksi Jaringan Granulasi 200.000 7 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 250.000 8 Irigasi Liang Telinga 150.000 9 Kaustik Jar Granulasi 250.000 10 Otomikroskopi Diagnostik 200.000 11 Pacth Paper Therapi 200.000 12 Parasintesis 250.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 13 Pasang Gomet/ Gromet 2.500.000 14 Patch Test Diagnostik 200.000 15 Serumen dg Penyulit 175.000 C RINOLOGI RAWAT JALAN 1 Angkat Tampon Anterior 300.000 2 Angkat Tampon Posterior 175.000 3 Ekstraksi Benda Asing Hidung 200.000 4 Ekstraksi Polip 500.000 5 Insisi Abses / Hematom Septum 200.000 6 Irigasi Sinus 500.000 7 Kauterisasi Hidung 125.000 8 Kaustik Hidung 100.000 9 Nasoendoskopi 200.000 10 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 400.000 11 Pasang Tampon Anterior 200.000 12 Pasang Tampon Posterior 300.000 13 Penatalaksanaan Epistaksis 200.000 D LARING - FARING RAWAT JALAN 1 Analisis Suara 500.000 2 Dekanulisasi 225.000 3 Ganti Cuci Kanul 225.000 4 Ganti Perban Laringektomi 200.000 5 Kaustik Faring (IX) 300.000 6 Nasolaringoskopi 200.000 7 Pasang NGT 325.000 8 Telelaringoskopi Flexibel 250.000 9 Telelaringoskopi Rigid (Tarif tidak tertera) E PLASTIK REKONSTRUKSI RAWAT JALAN 1 Pseudokista THT 600.000 2 Dokumentasi + Tata Laksana THT 75.000 3 Reposisi Hidung THT 600.000 4 Ekstirpasi Tumor Jinak THT 600.000 5 Inj Kenacort THT 200.000 6 Insisi Abses Plastik THT 600.000 7 Revisi Jaringan parut THT 600.000 8 Angkat Jahitan Plastik THT 175.000 9 Wound toilet THT 175.000 F ALERGI RAWAT JALAN 1 Tes Alergi : Skin Prick Test 350.000 2 Test Alergi : Stallerpoint Test 375.000 3 Tes Alergi : Quick Test 400.000 4 Tes Alergi : Intra Dermal Test 425.000 G ONKOLOGI RAWAT JALAN 1 Nasoendoskopi hidung Rigid 200.000 2 Nasoendoskopi Dengan Fiber 200.000 3 Biopsi Tumor Hidung Onko 600.000 4 Biopsi Sinus Maksila Onko 600.000 5 Biopsi Lidah Palatum Onko 600.000 6 Biopsi Hipofaring Onko 600.000 7 Biopsi Nasofaring Rigid Onk 600.000 8 Biopsi Nasofaring Fiber Onk 600.000 9 Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 600.000 10 Ekstirpasi Tumor Jinak 600.000 11 Tumor Hidung Anterior Onko 200.000 12 Tampon Hidung Posterior 200.000 13 Angkat Tampon Anterior 200.000 14 Angkat Tampon Sinus 200.000 15 Ganti Provox 350.000 16 Ambil Sediaan Spes Kultur 200.000 17 Wound toilet THT 150.000 18 Pain Management 200.000 19 Debridemen 200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) 20 Pasang NGT 200.000 21 Kemoterapi Tumor 500.000 H THT KOMUNITAS RAWAT JALAN 1 BOA/VRA 150.000 2 Speech Assessment 150.000 3 Tes Psikolog 200.000 4 Observasi Kecerdasan 200.000 5 Terapi Bicara 200.000 6 DPOAE Skrining Kom 200.000 7 DPOAE Diagnosis Kom 200.000 8 ASSR Kom 350.000 9 ABR Click / Tone Burst Kom 350.000 10 Nasalance 200.000 11 ABR Bone Kom 250.000 12 ABR Skrining 325.000 13 Ear Toilet 200.000 14 Mapping Implan Koklea 400.000 15 Free Field Test 200.000 16 Timpano High Test 200.000 17 DPOAE 11 Frequensi Kom 100.000 I ENDOSKOPI RAWAT JALAN 1 Rinolaringoskopi Fleksibel 300.000 2 FEES 500.000 3 Pasang NGT Guiding 250.000 4 Pasang NGT tanpa Guiding 200.000 5 Esophagogastroduodenoscopy (EGC) 850.000 6 Ekstraksi BA dengan RFL 600.000 7 Biopsi Endoskopi 700.000 8 Transnasal Esophagoscopy 950.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Konsultasi spesialistik (rawat jalan / inap) 300.000 320.000 340.000 2 Pemeriksaan rutin (follow-up) 170.000 190.000 210.000 3 Pemasangan PDT (temporary percutaneus dilatational) 5.400.000 5.600.000 5.800.000 4 Trakheostomi 2.800.000 3.000.000 3.200.000 5 Trakheostomi dengan penyulit 5.600.000 5.800.000 6.000.000 6 Trakheostomi trakhea mediastinal 10.800.000 11.000.000 11.200.000 7 Eksisi trakhea (simpel) 8.600.000 8.800.000 9.000.000 8 Repair trakhea / revisi trakheostomi dalam anestesi lokal 4.400.000 4.600.000 4.800.000 9 Repair trakhea (servikalis) dalam anestesi Syaraf 18.200.000 18.400.000 18.600.000 10 Repair trakhea mediastinal / karina 22.200.000 22.400.000 22.600.000 11 Biopsi terbuka bronkhus (diagnostik) 6.000.000 6.200.000 6.400.000 12 Biopsi terbuka paru (diagnostik) 6.000.000 6.200.000 6.400.000 13 Eksisi terbatas (simpel) pada bronkhus 16.600.000 16.800.000 17.000.000 14 Eksisi terbatas (simpel) pada paru 16.600.000 16.800.000 17.000.000 15 Eksisi terbatas (simpel) pada paru dengan Torakoskopik 16.600.000 16.800.000 17.000.000 16 Plikasi Bulae / Emfisematosa 16.800.000 17.000.000 17.200.000 17 Reseksi segmental / lobektomi parsial paru 8.400.000 8.600.000 8.800.000 18 Reseksi segmental / lobektomi parsial dengan 18.600.000 18.800.000 19.000.000 19 Lobektomi / bilobektomi 22.200.000 22.400.000 22.600.000 20 Lobektomi / bilobektomi dengan Torakoskopik (VATS) 23.000.000 23.200.000 23.400.000 21 Pneumonektomi 8.400.000 8.600.000 8.800.000 22 Pneumonektomi dengan Torakoskopik (VATS) 23.000.000 23.200.000 23.400.000 23 Lung Volume Reduction 20.400.000 20.600.000 20.800.000 24 Dekortikasi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 25 Dekortikasi dengan Torakoskopik (VATS) 18.600.000 18.800.000 19.000.000 26 Air plumbage 20.400.000 20.600.000 20.800.000 27 Torakoplasti 20.400.000 20.600.000 20.800.000 28 Operasi kolaps paru lainnya 20.400.000 20.600.000 20.800.000 29 Operasi repair paru/bronkhus 16.600.000 16.800.000 17.000.000 30 Pemasangan Chest Drainage Interkostal (WSD, kateter) * 4.000.000 4.200.000 4.400.000 31 Pemasangan Chest Drainage pada kasus Distres 7.700.000 7.900.000 8.100.000 32 Evakuasi efusi/empiema melalui torakoskopik (VATS) 16.600.000 16.800.000 17.000.000 33 Pleural Window (Eloeser Flap) 4.800.000 5.000.000 5.200.000 34 Mediastinoskopi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 35 Biopsi dinding dada 3.800.000 4.000.000 4.200.000 36 Biopsi pleura terbuka 6.000.000 6.200.000 6.400.000 37 Biopsi pleura dengan torakoskopik (VATS) * 6.000.000 6.200.000 6.400.000 38 Biopsi mediastinum per kutan 5.400.000 5.600.000 5.800.000 39 Biopsi mediastinum terbuka 6.000.000 6.200.000 6.400.000 40 Biopsi diafragma 4.800.000 5.000.000 5.200.000 41 Eksisi Timor Mediastinum 18.600.000 18.800.000 19.000.000 42 Tiroidektomi substernal 13.000.000 13.200.000 13.400.000 43 Timektomi 18.600.000 18.800.000 19.000.000 44 Timektomi dengan penyulit 21.200.000 21.400.000 21.600.000 45 Timektomi dengan Torakoskopik (VATS) 18.600.000 18.800.000 19.000.000 46 Simpatektomi torakal terbuka 14.800.000 15.000.000 15.200.000 47 Simpatektomi torakal dengan torakoskop 16.200.000 16.400.000 16.600.000 48 Pleurektomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 49 Pleurodesis (pleurosklerosis) terbuka 2.400.000 2.600.000 2.800.000 50 Repair dinding dada tanpa torakotomi (laserasi, trauma) 6.600.000 6.800.000 7.000.000 51 Repair fistula melalui torakotomi (fistula bronkopleural, bronkopleurokutan) 16.600.000 16.800.000 17.000.000 52 Rekonstruksi Dinding Dada / Eksisi Tumor Dinding Dada * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 53 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum 20.200.000 20.400.000 20.600.000 54 Repair kelainan Pektus Ekskavatum / Karinatum dengan 23.800.000 24.000.000 24.200.000 55 Eksisi lesi / jaringan pada diafragma 7.200.000 7.400.000 7.600.000 56 Repair laserasi Diafragma * 6.000.000 6.200.000 6.400.000 57 Repair Hernia Diafragmatika 14.800.000 15.000.000 15.200.000 58 Plikasi Diafragma * 7.600.000 7.800.000 8.000.000 59 Insisi esofageal web 7.000.000 7.200.000 7.400.000 60 Esofagostomi servikal 7.200.000 7.400.000 7.600.000 61 Biopsi terbuka esofagus (torakotomi) 14.800.000 15.000.000 15.200.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH THORAK & KARDIAK VASKULER https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 62 Eksisi lokal lesi esofagus servikal 7.400.000 7.600.000 7.800.000 63 Eksisi lokal lesi esofagus (torakotomi) 16.600.000 16.800.000 17.000.000 64 Esofagektomi parsial 18.600.000 18.800.000 19.000.000 65 Esofagektomi total 19.400.000 19.600.000 19.800.000 66 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus di intra torakal 23.800.000 24.000.000 24.200.000 67 Anastomosis dan rekonstruksi esofagus antesternal 15.800.000 16.000.000 16.200.000 68 Esofagomiotomi 16.800.000 17.000.000 17.200.000 69 Repair laserasi esofagus (torakotomi) 16.600.000 16.800.000 17.000.000 70 Tutup esofagostomi servikal 7.200.000 7.400.000 7.600.000 71 Tutup esofagostomi torakal (torakotomi) 11.000.000 11.200.000 11.400.000 72 Repair fistula esofagus (torakotomi) 16.800.000 17.000.000 17.200.000 73 Repair striktur esofagus (torakotomi) 16.800.000 17.000.000 17.200.000 74 Dilatasi esofagus (torakotomi) 13.200.000 13.400.000 13.600.000 75 Ligasi Duktus Torasikus terbuka 16.400.000 16.600.000 16.800.000 76 Ligasi Duktus Torasikus dengan VATS 16.800.000 17.000.000 17.200.000 77 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru Terbuka * 6.000.000 6.200.000 6.400.000 78 Ekstraksi Korpus Alienum Saluran Napas / Paru dengan 7.600.000 7.800.000 8.000.000 79 Fiksasi Costae (clipping, wire) 6.800.000 7.000.000 7.200.000 80 Fiksasi Sternum (wire, plate) 6.800.000 7.000.000 7.200.000 81 Debridement Leher 9.900.000 10.100.000 10.300.000 82 Debridement Mediastinitis (sternotomi) 6.200.000 6.400.000 6.600.000 83 Torakosintesis 4.200.000 4.400.000 4.600.000 84 Torakotomi / Sternotomi Eksplorasi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 85 Torakotomi Eksplorasi pada Trauma Jantung / Repair Laserasi Jantung 19.500.000 19.700.000 19.900.000 86 Redo Torakotomi 7.600.000 7.800.000 8.000.000 87 Valvuloplasti tanpa penggantian (replacement) dengan 20.200.000 20.400.000 20.600.000 88 Penggantian katup jantung (replacement) 22.600.000 22.800.000 23.000.000 89 Operasi pada struktur lain katup jantung 22.200.000 22.400.000 22.600.000 90 Repair otot papiler katup jantung 22.200.000 22.400.000 22.600.000 91 Repair Korda Tendinea 22.200.000 22.400.000 22.600.000 92 Annuloplasti katup jantung 20.200.000 20.400.000 20.600.000 93 Septostomi / Prosedur Rashkind dengan operasi terbuka 20.200.000 20.400.000 20.600.000 94 Septostomi dengan Prosedur Blalock-Hanlon 20.000.000 20.200.000 20.400.000 95 Repair ASD dengan prostesis, operasi terbuka 20.000.000 20.200.000 20.400.000 96 Repair VSD dengan prostesis, operasi terbuka 22.200.000 22.400.000 22.600.000 97 Repair AVSD (endocardial cushion defect) dengan prostesis, operasi terbuka 23.000.000 23.200.000 23.400.000 98 Repair Total pada Tetralogi Fallot (TOF) 22.600.000 22.800.000 23.000.000 99 Repair Total pada Total Anomalous Pulmonary Veins Connection (TAPVC) 23.000.000 23.200.000 23.400.000 100 Repair Total pada Trunkus Arteriosus 23.800.000 24.000.000 24.200.000 101 Koreksi Total pada Transposition of Great Arteries (TGA), Arterial Switch Operation (ASO) 23.800.000 24.000.000 24.200.000 102 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kanan dan Arteri Pulmonal, BT-Shunt (Rastelli) 20.200.000 20.400.000 20.600.000 103 Kreasi Konduit/shunt Ventrikel Kiri dan Aorta 20.200.000 20.400.000 20.600.000 104 Kreasi Konduit/shunt Atrium Kanan dan Arteri Pulmonal, Prosedur Fontan 22.200.000 22.400.000 22.600.000 105 Operasi revisi pada operasi koreksi jantung sebelumnya 22.200.000 22.400.000 22.600.000 106 Angioplasti dengan operasi terbuka, end-arterectomy / pemasangan stent 16.600.000 16.800.000 17.000.000 107 CABG, 1 vessel 23.000.000 23.200.000 23.400.000 108 CABG, 2 vessels 23.000.000 23.200.000 23.400.000 109 CABG, 3 vessels 23.800.000 24.000.000 24.200.000 110 CABG, 4 vessels / lebih 23.800.000 24.000.000 24.200.000 111 CABG, 1 vessel dengan penyulit 26.600.000 26.800.000 27.000.000 112 CABG, 2 vessels dengan penyulit 26.600.000 26.800.000 27.000.000 113 CABG, 3 vessels dengan penyulit 26.600.000 26.800.000 27.000.000 114 CABG, 4 vessels / lebih dengan penyulit 26.600.000 26.800.000 27.000.000 115 Endoscopic/thoracoscopic revascularization 23.000.000 23.200.000 23.400.000 116 Repair aneurisma arteri koronaria 15.000.000 15.200.000 15.400.000 117 Perikardiosintesis 4.200.000 4.400.000 4.600.000 118 Perikardiotomi / pericardial window 6.000.000 6.200.000 6.400.000 119 Biopsi perikardium (sternotomi parsial) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 120 Biopsi jantung (sternotomi) 11.200.000 11.400.000 11.600.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 121 Perikardiektomi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 122 Repair aneurisma jantung 20.400.000 20.600.000 20.800.000 123 Prosedur ablasi, prosedur Maze 14.800.000 15.000.000 15.200.000 124 Ventricular remodelling, prosedur Batista 23.000.000 23.200.000 23.400.000 125 Remodelling Atrium kiri (eksisi, koreksi) (tanpa disertai tindakan koreksi lain) 16.600.000 16.800.000 17.000.000 126 Implantasi Cardiac/Ventricular Support Device (epikardial/surface of the heart), operasi terbuka 16.600.000 16.800.000 17.000.000 127 Pemasangan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal - ekstrakorporeal) 20.200.000 20.400.000 20.600.000 128 Pemasangan IABP 5.800.000 6.000.000 6.200.000 129 Pemasangan CPB temporer untuk Heart Assist 19.800.000 20.000.000 20.200.000 130 Repair Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal) 16.200.000 16.400.000 16.600.000 131 Pelepasan Bi ventrikular Heart Assist System (eksternal - ekstrakorporeal) 16.200.000 16.400.000 16.600.000 132 Pemasangan Implantable Heart Assist System: LVAD, RVAD, rotary pump 20.200.000 20.400.000 20.600.000 133 Insersi pacemaker permanen (inisial atau replacement) 6.100.000 6.300.000 6.500.000 134 Pengangkatan atau revisi pacemaker permanen 5.500.000 5.700.000 5.900.000 135 Internal Resusitasi / Cardiac Massage (operasi terbuka) 13.500.000 13.700.000 13.900.000 136 Embolektomi / trombektomi pembuluh darah servikal (karotis, jugular) * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 137 Embolektomi / trombektomi pembunuh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 4.800.000 5.000.000 5.200.000 138 Embolektomi / trombektomi Aorta 8.000.000 8.200.000 8.400.000 139 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Arteri Abdominal * 6.000.000 6.200.000 6.400.000 140 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 141 Embolektomi / trombektomi Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah * 4.800.000 5.000.000 5.200.000 142 Biopsi pembuluh darah (perifer) 2.800.000 3.000.000 3.200.000 143 Eksisi Hemangioma 4.800.000 5.000.000 5.200.000 144 Repair pembuluh daerah servikal (karotis, jugular) * 8.000.000 8.200.000 8.400.000 145 Repair pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, 9.200.000 9.400.000 9.600.000 146 Repair Aorta (Abdominalis) 10.000.000 10.200.000 10.400.000 147 Repair Aorta Torakalis 22.600.000 22.800.000 23.000.000 148 Repair Pembuluh Arteri Abdominal 18.600.000 18.800.000 19.000.000 149 Repair Pembuluh Darah Arteri Ekstremitas Bawah 11.200.000 11.400.000 11.600.000 150 Repair Pembuluh Darah Vena Ekstremitas Bawah 11.200.000 11.400.000 11.600.000 151 Reseksi dan replacement pembuluh daerah servikal 18.600.000 18.800.000 19.000.000 152 Reseksi dan replacement pembuluh darah ekstremitas atas (radialis, ulnaris, poplitea) 11.400.000 11.600.000 11.800.000 153 Reseksi dan replacement Aorta (Abdominalis) 23.000.000 23.200.000 23.400.000 154 Reseksi dan replacement Aorta Torakalis 23.800.000 24.000.000 24.200.000 155 Reseksi dan replacement Pembuluh Arteri Abdominal 19.000.000 19.200.000 19.400.000 156 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Arteri 13.200.000 13.400.000 13.600.000 157 Reseksi dan replacement Pembuluh Darah Vena 13.200.000 13.400.000 13.600.000 158 Ligasi dan stripping vena 7.200.000 7.400.000 7.600.000 159 Pemasangan arterial line (pungsi) 3.800.000 4.000.000 4.200.000 160 Pemasangan CVP (double lumen) 3.800.000 4.000.000 4.200.000 161 Vena Seksi 2.800.000 3.000.000 3.200.000 162 Pintas arteri sistemik - pulmonal 20.000.000 20.200.000 20.400.000 163 Pintas vena intra-abdominal (mesokaval, portokaval) 15.000.000 15.200.000 15.400.000 164 Bypass aorta-subklavia-karotis 23.000.000 23.200.000 23.400.000 165 Bypass aorta-renal 19.000.000 19.200.000 19.400.000 166 Bypass aorta-iliaka-femoral 19.000.000 19.200.000 19.400.000 167 Anastomosis untuk hemodialisis (AV Shunt/Cimino shunt) 6.000.000 6.200.000 6.400.000 168 Bypass pembuluh lainnya (femoro-femoral, femoro-popliteal, femorotibial) 15.000.000 15.200.000 15.400.000 169 Sutur (jahit) pembuluh arteri (perifer) 4.200.000 4.400.000 4.600.000 170 Sutur (jahit) pembuluh vena (perifer) 4.200.000 4.400.000 4.600.000 171 Revisi AV-shunt 4.800.000 5.000.000 5.200.000 172 Tutup / angkat AV-shunt 4.400.000 4.600.000 4.800.000 173 Repair AV fistula (clipping, ligasi, divisi) (perifer) 7.800.000 8.000.000 8.200.000 174 Repair pembuluh (perifer) dengan jaringan tubuh 9.400.000 9.600.000 9.800.000 175 Repair pembuluh (perifer) dengan patch graft 9.400.000 9.600.000 9.800.000 176 Endovaskular repair 9.200.000 9.400.000 9.600.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 177 Implantasi Graft Aorta endovaskular 16.600.000 16.800.000 17.000.000 178 Insersi non-drug-eluting stent ke pembuluh darah perifer 11.400.000 11.600.000 11.800.000 179 Injeksi Sklerosing Agent ke Vena 2.400.000 2.600.000 2.800.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS I VIP SUPER VIP 1 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 2.700.000 2.900.000 3.100.000 2 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 4.700.000 4.900.000 5.100.000 3 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 4.700.000 4.900.000 5.100.000 4 AV - Shunt (Lokal Anestesi) 4.100.000 4.300.000 4.500.000 5 Axillary dissection 6.100.000 6.300.000 6.500.000 6 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 7.100.000 7.300.000 7.500.000 7 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 6.600.000 6.800.000 7.000.000 8 Eksisi pada bronkhus 10.300.000 10.500.000 10.700.000 9 Eksisi Pseudoaneurisma 6.100.000 6.300.000 6.500.000 10 Eksisi Tumor Dinding dada * 8.400.000 8.600.000 8.800.000 11 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 8.500.000 8.700.000 8.900.000 12 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 3.000.000 3.200.000 3.400.000 13 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 8.400.000 8.600.000 8.800.000 14 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 8.400.000 8.600.000 8.800.000 15 Ekskokleasi epulis 4.100.000 4.300.000 4.500.000 16 Ekskokleasi kista folikuler 5.500.000 5.700.000 5.900.000 17 Ekskokleasi kista radikuler 5.500.000 5.700.000 5.900.000 18 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 6.500.000 6.700.000 6.900.000 19 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 6.000.000 6.200.000 6.400.000 20 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 8.800.000 9.000.000 9.200.000 21 Embolektomi (diluar alat) 6.800.000 7.000.000 7.200.000 22 Embolektomi/trombektomi aorta 10.400.000 10.600.000 10.800.000 23 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri 4.400.000 4.600.000 4.800.000 24 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal 18.000.000 18.200.000 18.400.000 25 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 14.400.000 14.600.000 14.800.000 26 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 14.400.000 14.600.000 14.800.000 27 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis, jugular) (diluar alat) * 16.400.000 16.600.000 16.800.000 28 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 2.300.000 2.500.000 2.700.000 29 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi) 3.900.000 4.100.000 4.300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik 3.000.000 3.200.000 3.400.000 2 Amnioinfusion 3.000.000 3.200.000 3.400.000 3 Amniosentesis 3.000.000 3.200.000 3.400.000 4 Aplikasi CTG 3.000.000 3.200.000 3.400.000 5 Biopsi 600.000 800.000 1.000.000 6 Biopsi Cancer Servic 600.000 800.000 1.000.000 7 USG Dasar 567.500 767.500 967.500 8 Debridement 567.500 767.500 967.500 9 Debulking Kanker Ovarium Lanjut 7.500.000 7.700.000 7.900.000 10 Drainase abses 1.200.000 1.400.000 1.600.000 11 Eksenterasi (Anterior Posterior) 6.000.000 6.200.000 6.400.000 12 Ekstirpasi Tumor Vulva 1.500.000 1.700.000 1.900.000 13 Ekstirpasi 1.500.000 1.700.000 1.900.000 14 Ekstirpasi Giant Condiloma 2.500.000 2.700.000 2.900.000 15 Ekstraksi IUD 227.300 247.300 267.300 16 Ekstraksi IUD dengan anestesi 1.200.000 1.400.000 1.420.000 17 Ekstirpasi polip 227.300 247.300 267.300 18 Embriotomi 1.800.000 2.000.000 2.200.000 19 Hecting Portio Uteri 600.000 800.000 1.000.000 20 Hematoma / ruptur 1.200.000 1.400.000 1.600.000 21 Hidrotubasi 908.000 1.108.000 1.308.000 22 Histerektomi 7.100.000 7.300.000 7.500.000 23 Histerektomi pervaginam + kolpoperineoplasti 7.500.000 7.700.000 7.900.000 24 Histerektomi radikal 7.100.000 7.300.000 7.500.000 25 Histerorafi 1.500.000 1.700.000 1.900.000 26 Histeroskopi Office 2.270.000 2.470.000 2.670.000 27 Indksi Akselerasi dengan Oksitosin 1.500.000 1.700.000 1.900.000 28 Induksi / Akselerasi Persalinan 200.000 220.000 420.000 29 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan. 3.500.000 3.700.000 3.900.000 30 Inseminasi 908.000 1.108.000 1.308.000 31 Irigasi/ Vagina Toilet 340.500 360.500 380.500 32 Test IVA 500.000 520.000 540.000 33 Jahitan ruptur perineum grade 3-4 post partum... 1.000.000 1.200.000 1.400.000 36 Kardiotokografi 340.500 360.500 380.500 37 Kauterisasi kondiloma akuminata 1.500.000 1.700.000 1.900.000 38 Kehamilan ektopik 6.500.000 6.700.000 6.900.000 39 Kemoterapi (diluar Obat) 500.000 520.000 540.000 40 USG Khusus (Intervensi) 3.405.000 3.605.000 3.805.000 41 Kista Bartholin/kista Gartner 1.500.000 1.700.000 1.900.000 42 Kistektomi 6.100.000 6.300.000 6.500.000 43 Kolporafi anterior 6.100.000 6.300.000 6.500.000 44 Kolporafi posterior 6.100.000 6.300.000 6.500.000 45 Kolporafi Ringan 750.000 950.000 1.150.000 46 Kolposkopi 681.000 881.000 1.081.000 47 Kolpotomi pada abses cavum Douglas 1.500.000 1.700.000 1.900.000 48 Konisasi 1.000.000 1.200.000 1.400.000 49 Konsultasi Kandungan 125.000 145.000 345.000 50 Kriosurgery 454.000 474.000 494.000 51 Kuldosintesis 660.000 860.000 1.060.000 52 Kuretage 1.200.000 1.400.000 1.600.000 53 Kuretage Biasa / Mikro Kuretage 1.200.000 1.400.000 1.600.000 54 Kuretase abortus 1.500.000 1.700.000 1.900.000 55 Kuretase pasca persalinan 2.000.000 2.200.000 2.400.000 56 USG Lanjut (Konsultasi tingkat IV oleh expert) 1.135.000 1.335.000 1.535.000 57 Laparoskopi Operatif 7.500.000 7.700.000 7.900.000 58 Laparotomi Diagnostik 6.800.000 7.000.000 7.200.000 59 Letak Sunsang 1.440.000 1.640.000 1.840.000 60 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 3.000.000 3.200.000 3.400.000 61 Luka Operasi 567.500 767.500 967.500 62 Manual Placenta 600.000 800.000 1.000.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU TARIF PELAYANAN OBSTETRI GINEKOLOGI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 63 Manual Plasenta post partum 300.000 320.000 520.000 64 manual Plasenta Rujukan 600.000 800.000 1.000.000 65 Marsupialisasi 900.000 1.100.000 1.300.000 66 Micro kuret 1.135.000 1.335.000 1.535.000 67 Mioma geburt 2.000.000 2.200.000 2.400.000 68 Miomektomi ringan 6.100.000 6.300.000 6.500.000 69 Miomektomi berat 7.500.000 7.700.000 7.900.000 70 Operasi Frozen Pelvic 7.500.000 7.700.000 7.900.000 71 Operasi obstetri khusus ( Plasenta akreta ) 7.000.000 7.200.000 7.400.000 72 operasi tumor ganas ovarium 7.500.000 7.700.000 7.900.000 73 Papsmear 113.500 133.500 153.500 74 Partus Fisiologis 2.000.000 2.200.000 2.400.000 75 Partus pervaginam dengan penyulit ( EV-EF dll ) 4.000.000 4.200.000 4.400.000 76 Partus Pervaginam tanpa penyulit 2.000.000 2.200.000 2.400.000 77 Pasang / Angkat tampon 227.300 247.300 267.300 78 Pasang + Laminaria 454.000 474.000 494.000 79 Pasang Implant aff Implan 454.000 474.000 494.000 80 Pasang IUD 227.300 247.300 267.300 81 Pasang pesarium 227.300 247.300 267.300 82 Pemasangan Implan Tableport (diluar Alat) 2.500.000 2.700.000 2.720.000 83 Pencabutan drain post operasi 200.000 400.000 420.000 84 Penjahitan laserasi ringan 1.000.000 1.200.000 1.400.000 85 Persalinan dengan embryotomi 2.250.000 2.450.000 2.650.000 86 Podofilin 227.300 247.300 267.300 87 Polip serviks 1.500.000 1.700.000 1.900.000 88 Punksi Cavumdouglas 681.000 881.000 1.081.000 89 Purandare 3.500.000 3.700.000 3.900.000 90 Rekonstruksi vagina 3.500.000 3.700.000 3.900.000 91 Relaparatomi High-risk complication 6.000.000 6.200.000 6.400.000 92 Repair fistula 6.500.000 6.700.000 6.900.000 93 Repair tuba (tubaplasti) 3.500.000 3.700.000 3.900.000 94 Reseksi adenomiosis 6.800.000 7.000.000 7.200.000 95 Robekan serviks/forniks 1.500.000 1.700.000 1.900.000 96 Salpingo-ooforektomi 6.800.000 7.000.000 7.200.000 97 Sectio caesaria + histerektomi obstetric 6.000.000 6.200.000 6.400.000 98 Sectio dengan penyulit 5.000.000 5.200.000 5.400.000 99 Section Caesaria tanpa penyulit 3.000.000 3.200.000 3.400.000 100 Shirodkar 1.500.000 1.700.000 1.900.000 101 Sistoskopi LEETZ 1.000.000 1.200.000 1.400.000 102 Spontan Bracht 1.000.000 1.200.000 1.400.000 103 Staging Laparatomi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 104 Suntik KB/Obat/Vaksin 113.500 133.500 153.500 105 Swab Vagina 170.250 190.250 210.250 106 Swim up sperma + Inseminasi 908.000 1.108.000 1.308.000 107 Trachelectomy Radical Servix 6.000.000 6.200.000 6.400.000 108 Transposisi Ovarium 3.500.000 3.700.000 3.900.000 109 Tubektomi 3.500.000 3.700.000 3.900.000 110 Ultra Radikal Histerektomi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 111 Vaginoplasti 3.500.000 3.700.000 3.900.000 112 Vulvektomi radikal 7.500.000 7.700.000 7.900.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 U R S / Lithotripsi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 2 Adrenalektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 3 Adrenalektomi ( Abdominotorakal ) 16.560.000 16.760.000 16.960.000 4 Adrenalektomi Abdominothorakal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 5 Anastomosis end to end ureter 5.000.000 5.200.000 5.400.000 6 Adrenalektomi (Abominotorakal) 7.000.000 7.200.000 7.400.000 7 Augmentasi Buli 16.560.000 16.760.000 16.960.000 8 Biopsi Ginjal Perkutan 4.600.000 4.800.000 5.000.000 9 Biopsi Ginjal Terbuka 5.000.000 5.200.000 5.400.000 10 Biopsi Penis 4.700.000 4.900.000 5.100.000 11 Biopsi Prostat 4.500.000 4.700.000 4.900.000 12 Biopsi Testis 4.500.000 4.700.000 4.900.000 13 Bladder Neck Incision 11.520.000 11.720.000 11.920.000 14 Bladder Neck Rekonstruksi 16.560.000 16.760.000 16.960.000 15 Buried Penis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 16 Businasi / Dilatasi Uretra 3.700.000 3.900.000 4.100.000 17 Cabut DJ stent 3.050.000 3.250.000 3.450.000 18 Deroofing / Unroofing Kista 6.300.000 6.500.000 6.700.000 19 Deroofing Kista Ginjal Per Laparoskopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 20 Deroofing Kista Ginjal Perlaparokopi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 21 Diseksi Kelenjar Getah Bening 25.920.001 26.120.001 26.320.001 22 Diseksi Kelenjar Getah Bening Per Laparoskopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 23 Diseksi Kelenjar Getah Bening Inguinal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 24 Diseksi Kelenjar getah Bening Pelvis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 25 Diseksi Kelenjar getah Bening Pelvis Per Laparascopy 8.500.000 8.700.000 8.900.000 26 Diseksi KGB Pelvis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 27 Divertikulektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 28 Divertikulektomi Buli 11.520.000 11.720.000 11.920.000 29 Divertikulektomi buli per laparoskopi 7.500.000 7.700.000 7.900.000 30 Divertikulektomi per laparoscopy 7.500.000 7.700.000 7.900.000 31 Divertikulektomi Vesica 11.520.000 11.720.000 11.920.000 32 Divertikulum Uretra 5.000.000 5.200.000 5.400.000 33 Dorsumsisi 3.700.000 3.900.000 4.100.000 34 Drainase periureter 6.500.000 6.700.000 6.900.000 35 Eksisi chordae / Chordektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 36 Eksisi Fibroma / Rekonstruksi Penis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 37 Eksisi Plaque ( Peyronie Disease ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 38 Eksisi webbed penis 5.000.000 5.200.000 5.400.000 39 Eksplorasi Testis (Microsurgery) 16.560.000 16.760.000 16.960.000 40 Ekstraksi batu 5.000.000 5.200.000 5.400.000 41 Ekstrofi Buli Rekonstruksi 16.560.000 16.760.000 16.960.000 42 Enukleasi Kista Ginjal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 43 Epididimovasotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 44 Epispadias 16.560.000 16.760.000 16.960.000 45 ESWL 16.560.000 16.760.000 16.960.000 46 ESWT 750.000 950.000 1.150.000 47 Evakuasi bekuan darah/clot 5.000.000 5.200.000 5.400.000 48 Explorasi Testis Mikro Surgery 11.520.000 11.720.000 11.920.000 49 Extended Pyelolithotomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 50 Fistulektomi / Repair Fistel Uretra 5.000.000 5.200.000 5.400.000 51 Fur ikokolektomi 3.050.000 3.250.000 3.450.000 52 Ganti Nefrostomi 3.700.000 3.900.000 4.100.000 53 Hidrokel per inguinal / ligasi tinggi 5.000.000 5.200.000 5.400.000 54 Hidrokel per skrotal 3.050.000 3.250.000 3.450.000 55 Hipospadia Subkoronal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 56 Holmium Ya G Laser ( Sewa ) 16.560.000 16.760.000 16.960.000 57 Ileal Conduit ( Bricker ) 16.560.000 16.760.000 16.960.000 58 Insersi DJ stent 5.000.000 5.200.000 5.400.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KSM UROLOGI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 59 Insisi Abses Perinium 3.700.000 3.900.000 4.100.000 60 Insisi Abses Skrotum 3.700.000 3.900.000 4.100.000 61 Insisi Posterior Urethral Valve 11.520.000 11.720.000 11.920.000 62 Internal Urethrotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 63 Johanson 4.000.000 4.200.000 4.400.000 64 Johanson II 11.520.000 11.720.000 11.920.000 65 Kalibrasi Uretra 3.700.000 3.900.000 4.100.000 66 Kauterisasi 3.700.000 3.900.000 4.100.000 67 Koreksi Horseshoe Kidney 16.560.000 16.760.000 16.960.000 68 Koreksi Priapismus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 69 Laparatomi Eksplorasi / Biopsi 5.000.000 5.200.000 5.400.000 70 Laparoskopi Adrenalektomi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 71 Laparoskopi Andrenalektomi 7.500.000 7.700.000 7.900.000 72 Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgery) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 73 Limfadenektomi ilioinguinal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 74 Limfadenektomi Retroperitoneal / RPLND 25.920.000 26.120.000 26.320.000 75 Limpadenectomy Retroperitoneal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 76 Litholapaksi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 77 Lithotripsi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 78 Litrotiposi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 79 Longitudinal Nefrolithotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 80 Masase Prostat 3.700.000 3.900.000 4.100.000 81 Meatoplasti 4.500.000 4.700.000 4.900.000 82 Meatotomi 4.000.000 4.200.000 4.400.000 83 Mikrosurgery Ligasi V Spermatika 11.520.000 11.720.000 11.920.000 84 MMK / Sling Uretra 4.800.000 5.000.000 5.200.000 85 Nefrectomi Partial 11.520.000 11.720.000 11.920.000 86 Nefrectomi Percutan 11.520.000 11.720.000 11.920.000 87 Nefrektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 88 Nefrektomi Donor Transpalnt 16.560.000 16.760.000 16.960.000 89 Nefrektomi Parsial 16.560.000 16.760.000 16.960.000 90 Nefrektomi Per Laparoskopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 91 Nefrektomi Perlaparaskopi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 92 Nefrektomi Radikal 16.560.000 16.760.000 16.960.000 93 Nefro Ureterektomi 16.560.000 16.760.000 16.960.000 94 Nefro Uretererctomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 95 Nefropeksi / Renopeksi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 96 Nefropexi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 97 Nefrostomi Open 11.520.000 11.720.000 11.920.000 98 Nefrostomi Perkutan/ Temporer 11.520.000 11.720.000 11.920.000 99 Nefrostomi Terbuka / Permanen 7.000.000 7.200.000 7.400.000 100 Neo Bladder 16.560.000 16.760.000 16.960.000 101 Operasi Priapismus (prosedur winter) 3.700.000 3.900.000 4.100.000 102 Operasi Pyeronie 11.520.000 11.720.000 11.920.00 103 Operasi Repair Buli Trauma 5.000.000 5.200.000 5.400.000 104 Operasi Sistokel 11.520.000 11.720.000 11.920.000 105 Operasi Trauma Ginjal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 106 Operasi trauma ginjal nefrektomi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 107 Operasi trauma ginjal repair parenkim (renoraphy) 8.300.000 8.500.000 8.700.000 108 Operasi trauma ginjal repair vaskular 11.520.000 11.720.000 11.920.000 109 Operasi urakhus/ Reseksi Urakhus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 110 Orchidectomi Ligasi Tinggi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 111 Orchidectomi subkapsuler 7.050.000 7.250.000 7.450.000 112 Orchidopexi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 113 Orkhidektomi 7.700.000 7.900.000 8.100.000 114 Orkhidektomi extended 7.800.000 8.000.000 8.200.000 115 Orkhidektomi ligasi tinggi 7.800.000 8.000.000 8.200.000 116 Orkhidopeksi (torsio testis) 7.000.000 7.200.000 7.400.000 117 Orkhidopeksi (UDT) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 118 Orkhidopeksi per laparaskopi 7.500.000 7.700.000 7.900.000 119 Orkhidopeksi Per Laparoskopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 120 Pasang Kateter 3.700.000 3.900.000 4.100.000 121 Pasang Kateter dengan mandrain 4.000.000 4.200.000 4.400.000 122 Pasang Kateter tenokhoff untuk CAPD 3.200.000 3.400.000 3.600.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 123 PCNL / PNL 16.560.000 16.760.000 16.960.000 124 Pembedahan testis (TES/V/TESE/PESA/MESA) 5.000.000 5.200.000 5.400.000 125 Penektomi Parsial 6.500.000 6.700.000 6.900.000 126 Penektomi Total / Amputasi Penis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 127 PER (Primary Endoscopic Realignment) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 128 Percutaneus Nefrohlitothripsi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 129 Pielolitotomi 5.000.000 5.200.000 5.400.000 130 Pieloplasti 6.100.000 6.300.000 6.500.000 131 Pieloplasti Per Laparaskopi 7.500.000 7.700.000 7.900.000 132 Pieloplasti Per Laparoskopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 133 Pielolikalikotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 134 Pieloplasti 11.520.000 11.720.000 11.920.000 135 Prostatectomi Retro Pubic 11.520.000 11.720.000 11.920.000 136 Prostatektomi Retropubik 7.000.000 7.200.000 7.400.000 137 Prostatektomi Terbuka 7.000.000 7.200.000 7.400.000 138 Prostatektomi Terbuka dan sectio Alta 7.000.000 7.200.000 7.400.000 139 Prostektomi Radikal 16.560.000 16.760.000 16.960.000 140 Psoas Hitch / Boari Flap 11.520.000 11.720.000 11.920.000 141 Psoas Hitch / Boari Flap 16.560.000 16.760.000 16.960.000 142 Punksi dan Sklerosing Kista Ginjal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 143 Pyelolithomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 144 Pyeloplasti 11.520.000 11.720.000 11.920.000 145 Radikal Cystektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 146 Radikal Nefrectomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 147 Radikal Prostatektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 148 Railoding Ruptur Uretra 11.520.000 11.720.000 11.920.000 149 Refair Vesico Vagina 11.520.000 11.720.000 11.920.000 150 Refarasi Fistula Vesico Vagina 11.520.000 11.720.000 11.920.000 151 Reimplantasi Ureter Bilateral 16.560.000 16.760.000 16.960.000 152 Reimplantasi Ureter Unilateral /ureteroneosistosmi 6.000.000 6.200.000 6.400.000 153 Reimplantasi Ureter Unilateral/ureteroneosistostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 154 Rekonstruksi Blassemek 11.520.000 11.720.000 11.920.000 155 Rekonstruksi Renovaskuler 16.560.000 16.760.000 16.960.000 156 Rekontruksi Vesica 11.520.000 11.720.000 11.920.000 157 Rekuntruksi Renovaskuler 11.520.000 11.720.000 11.920.000 158 Repair Fistel enterovesika 11.520.000 11.720.000 11.920.000 159 Repair Fistel Vesikorektal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 160 Repair Fistel Vesikovagina 11.520.000 11.720.000 11.920.000 161 Repair Fistel Vesikutan 5.000.000 5.200.000 5.400.000 162 Repair Fistevesikovagina Kompleks 16.560.000 16.760.000 16.960.000 163 Reparasi Penis 5.000.000 5.200.000 5.400.000 164 Resectie Urachus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 165 Reseksi Anastomosis Uretra 11.520.000 11.720.000 11.920.000 166 Resexi Partial Vesica 11.520.000 11.720.000 11.920.000 167 RPG 3.050.000 3.250.000 3.450.000 168 Sectio Alta/Vesikolithotomi 3.050.000 3.250.000 3.450.000 169 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 170 Sistektomi Per Laparaskopi 7.500.000 7.700.000 7.900.000 171 Sistektomi Per Laparoskopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 172 Sistektomi Total/ Radikal 16.560.000 16.760.000 16.960.000 173 Sistoplastie Reduksi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 174 Sistoskopi 5.050.000 5.250.000 5.450.000 175 Sistoskopi ODS 5.050.000 5.250.000 5.450.000 176 Sistostomi perkutan 5.050.000 5.250.000 5.450.000 177 Sistostomi terbuka 5.050.000 5.250.000 5.450.000 178 Spermatokelektomi 7.000.000 7.200.000 7.400.000 179 Srkotoplasti 5.000.000 5.200.000 5.400.000 180 Tailoring Ureter 11.520.000 11.720.000 11.920.000 181 Transplantasi Resipien 16.560.000 16.760.000 16.960.000 182 Transuretero Ureterostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 183 TUR Prostat 11.520.000 11.720.000 11.920.000 184 TUR Prostat/ TUJP/ BNI 11.520.000 11.720.000 11.920.000 185 TUR Tumor Buli 11.520.000 11.720.000 11.920.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 186 TVP/TMP 5.000.000 5.200.000 5.400.000 187 Urestroskopi / Uretrosistoskopi 8.050.000 8.250.000 8.450.000 188 Uretero Cystostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 189 Uretero Sigmoidostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 190 Ureterocutaneustomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 191 Ureterokutaneostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 192 Ureterolisis 8.500.000 8.700.000 8.900.000 193 Ureterolithotomi 8.800.000 9.000.000 9.200.000 194 Ureterolithotomi Distal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 195 Ureterolithotomi distal 8.500.000 8.700.000 8.900.000 196 Ureterolithotomi proksimal 8.500.000 8.700.000 8.900.000 197 Ureterolitotomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 198 Ureteroneosistostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 199 Ureterosigmoidostomi ( Coffey ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 200 Ureterostomi 8.500.000 8.700.000 8.900.000 201 Ureterouretostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 202 Urethrektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 203 Uretroplasti 11.520.000 11.720.000 11.920.000 204 Uretroplasti Hipospadia 16.560.000 16.760.000 16.960.000 205 Uretrotomi Interna Sachse 11.520.000 11.720.000 11.920.000 206 URS 11.520.000 11.720.000 11.920.000 207 Varikokelektomi (Palomo) 3.050.000 3.250.000 3.450.000 208 Vasektomi (anesthesi Lokal) 3.700.000 3.900.000 4.100.000 209 Vasektomi (narkose) 4.700.000 4.900.000 5.100.000 210 Vasoepididimostomi 16.560.000 16.760.000 16.960.000 211 Vasografi 6.500.000 6.700.000 6.900.000 212 Vasovasostomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 213 Vistula Eterovesika 11.520.000 11.720.000 11.920.000 214 sirkumsisi dengan phymosis 5.000.000 5.200.000 5.400.000 215 operasi renal biopsi 6.500.000 6.700.000 6.900.000 216 torsio testis 6.500.000 6.700.000 6.900.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Achilles tendo lengthening (ATL) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 2 Amputasi Ekstremitas Atas Atau Bawah 7.200.000 7.400.000 7.600.000 3 amputasi ekstremitas atas atau bawah 5.040.000 5.240.000 5.440.000 4 Amputasi Forequarter 11.520.000 11.720.000 11.920.000 5 Amputasi Hind Quarter 11.520.000 11.720.000 11.920.000 6 amputasi jari 1 buah 5.040.000 5.240.000 5.440.000 7 Amputasi Jari Multiple ( 2 Jari ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 8 Amputasi Jari Tangan 1.053.000 1.253.000 1.453.000 9 amputasi jari tangan dan kaki 3.600.000 3.800.000 4.000.000 10 Amputasi Rekonstruksi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 11 amputasi rekonstruksi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 12 amputasi trans medular 6.500.000 6.700.000 6.900.000 13 angkat screw (hip / ankle / patella/condylair) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 14 angkat external fiksasi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 15 angkat ilizarow 5.040.000 5.240.000 5.440.000 16 angkat implan pada acetabulum / veterbra 6.500.000 6.700.000 6.900.000 17 Angkat Jahitan 150.000 170.000 370.000 18 angkat K wire multi dengan GA (3-6) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 19 angkat K wire multiple dengan GA (> 6 wire) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 20 angkat K. Wire multi dengan GA ( 2 wire) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 21 Angkat K. Wire Multiple dengan GA (> 6 Wire ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 22 Angkat Kicner Dengan Penyulit / Dengan C Arm 7.200.000 7.400.000 7.600.000 23 angkat nail dan plate cruris 5.040.000 5.240.000 5.440.000 24 angkat nail dan plate femur 5.040.000 5.240.000 5.440.000 25 angkat nail dengan penyulit 5.040.000 5.240.000 5.440.000 26 angkat nail tanpa penyulit 5.040.000 5.240.000 5.440.000 27 angkat pen / screw 3.600.000 3.800.000 4.000.000 28 angkat plate / pinning clavicula 5.040.000 5.240.000 5.440.000 29 Angkat Plate Dengan Penyulit 7.200.000 7.400.000 7.600.000 30 Angkat Plate Femur Schaft 7.200.000 7.400.000 7.600.000 31 Angkat Plate Humeri 7.200.000 7.400.000 7.600.000 32 angkat plate metacarpal / tarsal multipel 5.040.000 5.240.000 5.440.000 33 angkat plate metatarpal / tarsal singel 5.040.000 5.240.000 5.440.000 34 angkat plate phalanx multiple 5.040.000 5.240.000 5.440.000 35 angkat plate radius /ulna 5.040.000 5.240.000 5.440.000 36 Angkat Plate Radius dan Ulna 7.200.000 7.400.000 7.600.000 37 angkat plate tibia 5.040.000 5.240.000 5.440.000 38 angkat plate tibia fibula 5.040.000 5.240.000 5.440.000 39 Angkat Plate Tulang Belakang 7.200.000 7.400.000 7.600.000 40 Arthrodesis Triple Ankle Joint 11.520.000 11.720.000 11.920.000 41 Arthroscopy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 42 Arthroscopy Diagnostic 7.200.000 7.400.000 7.600.000 43 Arthroscopy for/ with Debridement/ Shaving 11.520.000 11.720.000 11.920.000 44 Arthrodesis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 45 Bidai ( Spalk ); panjang 216.000 236.000 256.000 46 Bidai ( Spalk ); Sedang 170.000 190.000 210.000 47 Bidai (Spalk ); Pendek 150.000 170.000 190.000 48 biopsi extirpasi terhadap neoplasma jaringan lunak yang simple 3.600.000 3.800.000 4.000.000 49 Body Jacket / Corset Dewasa dengan GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 50 Body Jacket Dengan GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 51 bone graft 5.040.000 5.240.000 5.440.000 52 Bone Lengthening Prosedure 11.520.000 11.720.000 11.920.000 53 Cassebaum Prosedure 11.520.000 11.720.000 11.920.000 54 closed red.hip anterior dislocation dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 55 corecsion of congenital deformity : release constriction band 5.040.000 5.240.000 5.440.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAAN BEDAH ORTHOPEDI https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 56 corecsion of congenital deformity : release poli syndactily 5.040.000 5.240.000 5.440.000 57 corecsion of congenital deformity : release syndactily 5.040.000 5.240.000 5.440.000 58 CTEV 7.200.000 7.400.000 7.600.000 59 debredemant faktur terbuka 4.500.000 4.700.000 4.900.000 60 debridemant luka 5.600.000 5.800.000 6.000.000 61 Debridemen, Amputasi Gangren Diabetik/ Penyakit Lainnya 7.200.000 7.400.000 7.600.000 62 Debridement Coxae / Hip ( Coxitis ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 63 Debridement Coxae / Hip ( Coxitis ) dan Gride Stone Procedure 11.520.000 11.720.000 11.920.000 64 Debridement dan Drilling 7.200.000 7.400.000 7.600.000 65 debridement dan pengegipan 5.040.000 5.240.000 5.440.000 66 Debridement Knee ( Gonitis ) - Goniotomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 67 Debridement Open Fraktur Grade > 2 7.200.000 7.400.000 7.600.000 68 Debridement Osteomyolitis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 69 debridement sendi-sendi lain 5.040.000 5.240.000 5.440.000 70 Debridement Spondylitis TBC Thoracalis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 71 Dekompresi Selubung Tendon 3.500.000 3.700.000 3.900.000 72 Debridement, Squesterectomy dan Guttering 7.200.000 7.400.000 7.600.000 73 Disarticulatio Hip / Shoulder 11.520.000 11.720.000 11.920.000 74 Disarticulatio Knee 11.520.000 11.720.000 11.920.000 75 disartikulasi 6.500.000 6.700.000 6.900.000 76 dislocation elbow dengan GA 6.040.000 6.240.000 6.440.000 77 Etraction 11.520.000 11.720.000 11.920.000 78 eksisi luas dan rekonstruksi sederhana 5.040.000 5.240.000 5.440.000 79 Eksplorasi Repair Pl, Brachialis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 80 Eksternal Fiksasi pada Fr. Terbuka III A-III B 7.200.000 7.400.000 7.600.000 81 Eksternal Fiksasi pada Fraktur Terbuka Grade III C 7.200.000 7.400.000 7.600.000 82 Eksternal Fiksasi Pelvis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 83 elsteroprosaso 5.040.000 5.240.000 5.440.000 84 excisional biopsi dan debulking 5.040.000 5.240.000 5.440.000 85 explorasi orthopaedi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 86 Exsisi Ganglion dengan diameter > 2 cm dg GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 87 exsisi head radius 5.040.000 5.240.000 5.440.000 88 exsisi / atroplasti sendi 3.500.000 3.700.000 3.900.000 89 Fase Quarter Amputasi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 90 Fibular Graff 7.200.000 7.400.000 7.600.000 91 fiksasi interna yang kompleks 6.500.000 6.700.000 6.900.000 92 fixasi external sederhana 5.600.000 5.800.000 6.000.000 93 fixasi internal sederhana 5.600.000 5.800.000 6.000.000 94 fixsasi internal iga 5.040.000 5.240.000 5.440.000 95 flap kulit / otot 5.040.000 5.240.000 5.440.000 96 Fore Quarter Amputation 11.520.000 11.720.000 11.920.000 97 Fr. Of Scapula Pro. Acromialis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 98 Fracture Of Scapula Articular Surface 11.520.000 11.720.000 11.920.000 99 Fraktur Kompleks 11.520.000 11.720.000 11.920.000 100 Fraktur Of Scapula Pro. Acromialis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 101 Fraktur Of Scapula Pro. Corpus Scapula 7.200.000 7.400.000 7.600.000 102 Fraktur Yang Kompleks (Fr. Acetabulum, Tulang Belakang, Fr. Pelvis) 16.560.000 16.760.000 16.960.000 103 Free Vascularized Fibular Graff 11.520.000 11.720.000 11.920.000 104 Free Vascularized Fibular Muscle Flap 11.520.000 11.720.000 11.920.000 105 French Osteotomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 106 Fusi Corpus Vertebra 11.520.000 11.720.000 11.920.000 107 ganglion poplitea 5.600.000 5.800.000 6.000.000 108 Ganti sendi (tidak termasuk alat) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 109 Ganti Verband Sedang (16 cm s/d 50 cm) 259.200 279.200 479.200 110 Ganti Verband Besar (Diatas 50 cm) 417.600 437.600 637.600 111 Ganti Verband Kecil (s/d 15 Cm) 150.000 170.000 370.000 112 Gips Besar Anak 2.001.600 2.201.600 2.401.600 113 Gips Corset/ Hemispica/ Body Jacket dengan GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 114 Gips Kecil Anak 518.400 538.400 558.400 115 Gips Kecil Dewasa 907.200 927.200 947.200 116 Gips Sedang Anak 1.123.200 1.323.200 1.523.200 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 117 gips Sedang Dewasa 1.497.600 1.697.600 1.897.600 118 Hemipelvictomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 119 High Tibia Osteotomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 120 Hip Anthrodesis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 121 injeksi kontikostoid yang simple (steno. tenovagilis) 3.600.000 3.800.000 4.000.000 122 Insisi Abses (Abses dalam Tulang) dengan GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 123 insisi abses dan tindakan yang memerlukan insisi minimal 3.600.000 3.800.000 4.000.000 124 insisi abses dengan GA (abses tulang) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 125 insisi abses maksilofasial dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 126 Insisi Besar 417.600 437.600 637.600 127 insisi drainase flegmon dasar mulut dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 128 Insisi Kecil 302.400 322.400 342.400 129 Insisi Sedang 345.600 365.600 385.600 130 Interlocking Nail Femur 11.520.000 11.720.000 11.920.000 131 Interlocking Nail Humeri 11.520.000 11.720.000 11.920.000 132 jahit luka kurang dari 10 jahitan yang tidak melewati facia 3.600.000 3.800.000 4.000.000 133 Juvara Prosedure 11.520.000 11.720.000 11.920.000 134 Koreksi Hallux Valgus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 135 Koreksi Impresi Fraktur 16.560.000 16.760.000 16.960.000 136 Laminectomy HNP 11.520.000 11.720.000 11.920.000 137 Minor Besar 482.400 502.400 522.400 138 Minor Kecil 253.440 273.440 293.440 139 Minor Sedang 364.320 384.320 404.320 140 Muscle Skin Flap 7.200.000 7.400.000 7.600.000 141 Muscle STSG / Skin Graff 7.200.000 7.400.000 7.600.000 142 OMPG ( Terpisah dengan tindakan Screwing/ ORIF ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 143 open biopsi deep 5.040.000 5.240.000 5.440.000 144 Open Manisectomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 145 Open Red Old Shoulder Disloc. 11.520.000 11.720.000 11.920.000 146 Open Red. Old Hip Disloc 11.520.000 11.720.000 11.920.000 147 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama 7.200.000 7.400.000 7.600.000 148 Operasi Tumor Jaringan Lunak 7.200.000 7.400.000 7.600.000 149 ORIF Disloc . Coxae 7.200.000 7.400.000 7.600.000 150 ORIF Eksisi Prossesus Corocoid 7.200.000 7.400.000 7.600.000 151 ORIF Fr . Radius Ulna ( Antebrachii ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 152 ORIF Fr. Acetabulum Posterior 11.520.000 11.720.000 11.920.000 153 ORIF Fr. Ankle 7.200.000 7.400.000 7.600.000 154 ORIF Fr. Bimaleolair 7.200.000 7.400.000 7.600.000 155 ORIF Fr. Calaneal 7.200.000 7.400.000 7.600.000 156 ORIF Fr. Collum Femur 7.200.000 7.400.000 7.600.000 157 ORIF Fr. Collum Humeri 7.200.000 7.400.000 7.600.000 158 ORIF Fr. Condylus Lateralis/ Medialis Humeri 7.200.000 7.400.000 7.600.000 159 ORIF Fr. Cruris ( Tibia dan Fibula ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 160 ORIF Fr. Femur 7.200.000 7.400.000 7.600.000 161 ORIF Fr. Femur Segmental 7.200.000 7.400.000 7.600.000 162 ORIF Fr. Humerus Middle Third Simple 7.200.000 7.400.000 7.600.000 163 ORIF Fr. Humerus Prox. Third / Distal Third / Middle Fragmented 7.200.000 7.400.000 7.600.000 164 ORIF Fr. Humerus Segmental 7.200.000 7.400.000 7.600.000 165 ORIF Fr. Intercondylair Femur 7.200.000 7.400.000 7.600.000 166 ORIF Fr. Intercondylair Humeri 7.200.000 7.400.000 7.600.000 167 ORIF Fr. Metacarpal > 2 Jari 7.200.000 7.400.000 7.600.000 168 ORIF Fr. Metacarpal 1 jari 5.040.000 5.240.000 5.440.000 169 ORIF Fr. Metatarsal > 2 Jari 7.200.000 7.400.000 7.600.000 170 ORIF Fr. Metatarsal 1 jari 5.040.000 5.240.000 5.440.000 171 ORIF Fr. Os Ilium 7.200.000 7.400.000 7.600.000 172 ORIF Fr. Os Pubis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 173 ORIF Fr. Patella 7.200.000 7.400.000 7.600.000 174 ORIF Fr. Phalangx Manus > 2 Jari 7.200.000 7.400.000 7.600.000 175 ORIF Fr. Phalangx Pedis > 2 Jari 7.200.000 7.400.000 7.600.000 176 ORIF Fr. Phalanx manus 1 jari 5.040.000 5.240.000 5.440.000 177 ORIF Fr. Phalanx pedis 1 jari 5.040.000 5.240.000 5.440.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 178 ORIF Fr. Radius Ulna Segmental 7.200.000 7.400.000 7.600.000 179 ORIF Fr. SCH ( Supra Condylair Humeri ) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 180 ORIF Fr. Supracondylair Femur 7.200.000 7.400.000 7.600.000 181 ORIF Fr. Tallus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 182 ORIF Fr. Tibai Plateau Communutif dengan Bone Graff 7.200.000 7.400.000 7.600.000 183 ORIF Fr. Tibia Plateau Simple 7.200.000 7.400.000 7.600.000 184 ORIF Fr. Tibia Segmental 7.200.000 7.400.000 7.600.000 185 ORIF Fr. Trimalleolar 11.520.000 11.720.000 11.920.000 186 ORIF Fr. Trochanter Femur 7.200.000 7.400.000 7.600.000 187 ORIF Fr. Tulang Belakang 11.520.000 11.720.000 11.920.000 188 ORIF Fraktur Acetabulum Anterior 11.520.000 11.720.000 11.920.000 189 ORIF Lateral end Clavicula 7.200.000 7.400.000 7.600.000 190 ORIF madibula / maxilla (fraktur madibula segmental / comunitif) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 191 ORIF Old Dislocation 7.200.000 7.400.000 7.600.000 192 ORIF Ruptur Acromion Claviculair Ligament 7.200.000 7.400.000 7.600.000 193 ORIF Sacroiliaka Joint Disruption 11.520.000 11.720.000 11.920.000 194 ORIF Sternoclaviculair Disloc 7.200.000 7.400.000 7.600.000 195 ORIF tibia middle third distal third simple dan fibulla 5.040.000 5.240.000 5.440.000 196 ORIF Symphisiolitis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 197 osteotomy realignment, ORIF 5.040.000 5.240.000 5.440.000 198 pelepasan gips pada tungkai atas / bawah 3.600.000 3.800.000 4.000.000 199 pemasangan badai, spalk dan alat bantu lainnya 3.600.000 3.800.000 4.000.000 200 pemasangan gips atau yang sejenisnya pada 1 alat gerak 3.600.000 3.800.000 4.000.000 201 Pemasangan Illizarov dengan Rekonstruksi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 202 Pemasangan Illizarov 11.520.000 11.720.000 11.920.000 203 pemasangan traksi kulit b. Non trauma 3.600.000 3.800.000 4.000.000 204 Radial Club Hand ( Centralization ) Arthroscopy for/ with Corpus Alienum 11.520.000 11.720.000 11.920.000 205 Reattachment ACL 11.520.000 11.720.000 11.920.000 206 Reattachment Avulsi Patellar Tendon 7.200.000 7.400.000 7.600.000 207 Reattachment PCL 11.520.000 11.720.000 11.920.000 208 reduksi terbuka dan fixasi sederhana 5.600.000 5.800.000 6.000.000 209 reduksi terbuka dengan TBW 5.040.000 5.240.000 5.440.000 210 refisi ilizarov 5.040.000 5.240.000 5.440.000 211 Refracturasi, ORIF 7.200.000 7.400.000 7.600.000 212 Rekonstruksi ACL ( Open ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 213 Rekonstruksi atau Shoulder Habitual Disloc. 7.200.000 7.400.000 7.600.000 214 Rekonstruksi Bicipital Tendinitis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 215 Rekonstruksi Of Malunion / Non Union 11.520.000 11.720.000 11.920.000 216 Rekonstruksi Patella 7.200.000 7.400.000 7.600.000 217 Rekonstruksi Patellar Habital Disloc. 7.200.000 7.400.000 7.600.000 218 Rekonstruksi Patellar Habitual Disloc 11.520.000 11.720.000 11.920.000 219 Rekonstruksi PCL ( Open ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 220 rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 221 release carpal tunel syndrom dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 222 release compartemant sindrom dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 223 Release CTEV 7.200.000 7.400.000 7.600.000 224 Release CTEV With Bone Prosedure 11.520.000 11.720.000 11.920.000 225 Release Dupuytren 7.200.000 7.400.000 7.600.000 226 Release Elbow Contracture 11.520.000 11.720.000 11.920.000 227 Release Fr. + Skeletal Traksi Malunion Femur Tibia 7.200.000 7.400.000 7.600.000 228 Release Hip contracture 11.520.000 11.720.000 11.920.000 229 Release Knee Kontracture 11.520.000 11.720.000 11.920.000 230 Release Kontraktur 7.200.000 7.400.000 7.600.000 231 Release Torticolis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 232 release trigger finger dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 233 Release Volkman, Ischemic Contracture 7.200.000 7.400.000 7.600.000 234 Release Z Plasty 7.200.000 7.400.000 7.600.000 235 Release Z Plasty > 2 11.520.000 11.720.000 11.920.000 236 reliase de quervai single dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 237 reliase de quervain dengan GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 238 removal of implan 5.040.000 5.240.000 5.440.000 239 removal pin ringan 3.600.000 3.800.000 4.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 240 Repair Arteri, Vena, Syaraf ( Masing-Masing 1 ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 241 Repair Arteri Single 7.200.000 7.400.000 7.600.000 242 Repair Bankart Lesion 11.520.000 11.720.000 11.920.000 243 Repair Finger Hip Injury Multiple 7.200.000 7.400.000 7.600.000 244 Repair Ligament 7.200.000 7.400.000 7.600.000 245 Repair Maniscus / Menisectomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 246 Repair Meniscus / Menisectomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 247 Repair Nervus Single 7.200.000 7.400.000 7.600.000 248 Repair Patellar Tendon/ Ligament 11.520.000 11.720.000 11.920.000 249 Repair Syaraf Perifer 7.200.000 7.400.000 7.600.000 250 reposisi dislocation gleno hemeral anterior dengan GA 6.040.000 6.240.000 6.440.000 251 reposisi dislocation MCP/PIP/DIP join dengan GA 6.040.000 6.240.000 6.440.000 252 reposisi dislocaton meta trasal phalanx 6.040.000 6.240.000 6.440.000 253 reposisi fraktur / dislokasi dalam narkose 6.040.000 6.240.000 6.440.000 254 Reposisi Gips Ekstermitas Atas dengan GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 255 Reposisi Gips EkstermitasBawah dengan GA 7.200.000 7.400.000 7.600.000 256 reposisi patellar dislocation dengan GA 6.040.000 6.240.000 6.440.000 257 Reposisi Terbuka Sendi Panggul / Siku / Bahu 7.200.000 7.400.000 7.600.000 258 reposisi tertutup dislokasi 6.040.000 6.240.000 6.440.000 259 resposisi tertutup terhadap dislokasi sendi 2 kecil dan kaki 6.600.000 6.800.000 7.000.000 260 Revisi AMP /TKR/ TSR/ TER 11.520.000 11.720.000 11.920.000 261 Revisi AMP Cementles, Removal THR 11.520.000 11.720.000 11.920.000 262 Revisi THR, TKR 16.560.000 16.760.000 16.960.000 263 Rotation Muscle Flap 7.200.000 7.400.000 7.600.000 264 Scoliosis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 265 Simpatektomi Torakal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 266 Spondilitis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 267 steno clavicular 5.040.000 5.240.000 5.440.000 268 Sterno Claviculair Dislocation dengan GA 11.520.000 11.720.000 11.920.000 269 tandur alih kulit 5.040.000 5.240.000 5.440.000 270 Tenoraphy archiles Tendon 7.200.000 7.400.000 7.600.000 271 tenotomy 5.040.000 5.240.000 5.440.000 272 thendo raphy single 5.040.000 5.240.000 5.440.000 273 Thendoraphy Multiple 7.200.000 7.400.000 7.600.000 274 THR ( Old Disloc Hip ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 275 Tindakan debridement pada jari kaki yang tidak memerlukan perbaikan hubungan tendon atau tindakan osteosintesa 3.600.000 3.800.000 4.000.000 276 Tindakan Jahitan < 5 kali 216.000 236.000 256.000 277 Tindakan Jahitan < 5 kali s/d 15 kali 504.000 524.000 544.000 278 Tindakan Jahitan > 15 kali 748.800 768.800 788.800 279 tindakan pada trauma jaringan lunak wajah dengan LA/GA 5.040.000 5.240.000 5.440.000 280 tindakan pencabutan pin atau WIRE yang menggunakan anestesi lokal 3.600.000 3.800.000 4.000.000 281 TKR dengan Penggantian Patela 11.520.000 11.720.000 11.920.000 282 Total Hip . Replacement ( THR ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 283 Total Knee Replacement ( TKR ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 284 traksi tulang / skletal traksi 3.600.000 3.800.000 4.000.000 285 trauma yang mengenai jaringan kulit s/d jari kaki 3.600.000 3.800.000 4.000.000 286 traumatik amputasi yang mengenai 1 jari kaki 3.600.000 3.800.000 4.000.000 287 trimming bone 5.040.000 5.240.000 5.440.000 288 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 3.300.000 3.500.000 3.700.000 289 Amputasi of digiti single ** 4.000.000 4.200.000 4.400.000 290 Debridement-nekrotomi luka gangren 4.700.000 4.900.000 5.100.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Anestesi ( Methode Epidural ) 1.250.000 1.450.000 1.650.000 2 Blok Khusus - Ganglion : Celiac Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 3 Blok Khusus - Ganglion : Hipogastrik Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 4 Blok Khusus - Ganglion : Impar Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 5 Blok Khusus - Ganglion : Lumbosacral Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 6 Blok Khusus - Ganglion : Stelata Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 7 Blok Khusus : Epidural Interlaminal Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 8 Blok Khusus : Epidural Transforaminal Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 9 Blok Khusus : Facet Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 10 Blok Khusus : Medial Branch Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 11 Blok Khusus : Selektif Saraf Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 12 Blok Khusus : Supra Scapula Blok 2.000.000 2.200.000 2.400.000 13 Blok Perifer Atas : Axilaris Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 14 Blok Perifer Atas : Infra Clavicula Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 15 Blok Perifer Atas : Interscelanus Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 16 Blok Perifer Atas : Supra Clavicula Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 17 Blok Perifer Atas : Wrist Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 18 Blok Perifer Bawah : Ankle Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 19 Blok Perifer Bawah : Femoral Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 20 Blok Perifer Bawah : Obturator Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 21 Blok Perifer Bawah : Popliteal Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 22 Blok Perifer Bawah : Saphenus Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 23 Blok Perifer Bawah : Sciatik Blok 1.000.000 1.200.000 1.400.000 24 caudal Anastesi 3.000.000 3.200.000 3.400.000 25 Epidural Lumbal Tunnelling 3.000.000 3.200.000 3.400.000 26 Epidural Thoracal / Cervical Tunelling 3.000.000 3.200.000 3.400.000 27 General Anestesia 2.500.000 2.700.000 2.900.000 28 Pasang Accufuser ( Untuk Therapi Nyeri ) 375.000 575.000 775.000 29 Pasang Alat PCA ( Pain Controller Analgesia ) 850.000 1.050.000 1.250.000 30 Pasang Celsite CVC Pro Kemo 7.810.000 8.010.000 8.210.000 31 Pasang Celsite CVC Pro Kemo 3.000.000 3.200.000 3.400.000 32 Pasang Celsite Epidural 7.810.000 8.010.000 8.210.000 33 Pemasangan CVC / CVP 1.200.000 1.400.000 1.600.000 34 Pemasangan Double Lumen/CDL 1.500.000 1.700.000 1.900.000 35 Pemasangan Endotraceal Tube ( ETT ) / Intubasi 850.000 1.050.000 1.250.000 36 Pemasangan Epidural untuk persalinan / Post Op Pain *) 3.000.000 3.200.000 3.400.000 37 Pemasangan Infus di ruangan dengan penyulit 300.000 500.000 700.000 38 Pemasangan Pipa lambung / NGT 400.000 600.000 800.000 39 Rawat Celsite CVC 1.100.000 1.300.000 1.500.000 40 Resusitasi jantung Paru-Paru (RJP) Emergency 400.000 600.000 800.000 41 Rf Ablasi : Cervical ( Drg ) 5.500.000 5.700.000 5.900.000 42 Rf Ablasi : Cervical ( Facet ) 4.000.000 4.200.000 4.400.000 43 Rf Ablasi : Ganglion Simpatis ( Drg ) 5.500.000 5.700.000 5.900.000 44 Rf Ablasi : Ganglion Simpatis ( Facet ) 4.000.000 4.200.000 4.400.000 45 Rf Ablasi : Intercostal 3.000.000 3.200.000 3.400.000 46 Rf Ablasi : Lumbal ( Drg ) 3.500.000 3.700.000 3.900.000 47 Rf Ablasi : Lumbal ( Facet ) 3.000.000 3.200.000 3.400.000 48 Rf Ablasi : SI Joint 3.000.000 3.200.000 3.400.000 49 Rf Ablasi : Supra Scapular 3.000.000 3.200.000 3.400.000 50 Rf Ablasi : Syaraf Perier ( Drg ) 3.500.000 3.700.000 3.900.000 51 Rf Ablasi : Syaraf Perifer ( Facet ) 3.000.000 3.200.000 3.400.000 52 Rf Ablasi : Thoracal ( Drg ) 5.500.000 5.700.000 5.900.000 53 Rf Ablasi : Thoracal ( Facet ) 4.000.000 4.200.000 4.400.000 54 sedasi pro CT SCAN 1.500.000 1.700.000 1.900.000 55 sedasi pro MRI 1.500.000 1.700.000 1.900.000 56 sedasi pro Prosedur catateter Jantung 1.500.000 1.700.000 1.900.000 57 Setting Ventilator 500.000 700.000 900.000 58 Spinal Anastesi 3.000.000 3.200.000 3.400.000 59 Suntik ILA ( Persalinan dengan Penyulit ) 1.500.000 1.700.000 1.900.000 60 Suntik ILA ( Persalinan dengan Resiko ) 1.500.000 1.700.000 1.900.000 61 Suntik ILA ( Persalinan Normal ) 3.000.000 3.200.000 3.400.000 62 Tindakan Intubasi Emergency 400.000 600.000 800.000 63 Total intravena anastesi 2.500.000 2.700.000 2.900.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN ANESTESI https://jdih.bengkuluprov.go.id 64 Walking Epidural Lumbal Anelgesia (WELA) 3.000.000 3.200.000 3.400.000 65 Weaning Ventilator 500.000 700.000 900.000 No KELOMPOK TARIF KODE TARIF SATUAN TARIF PELAYANAN 1 INSIDENTIL a Jasa kunjungan perawat/tim kesehatan lainnnya diluar transportasi Homecare-001 Perkunjungan 150.000 PERAWAT b Transportasi (1-20 km) pulang pergi Homecare-002 Perkunjungan 100.000 PERAWAT 2 SHIF/HARIAN a Shif Pagi Homecare-003 Perkunjungan 150.000 PERAWAT b Shif Siang/sore Homecare-004 Perkunjungan 150.000 PERAWAT c Shif Malam Homecare-005 Perkunjungan 200.000 PERAWAT 3 Bulanan a Jasa kunjungan/bulan/orang/shif Homecare-006 Perbulan/oran g/shif 4.000.000 PERAWAT b Transportasi (1-20 km) pulang pergi Homecare-007 Perkunjungan 100.000 PERAWAT 4 KUNJUNGAN a Jasa Kunjungan dokter umum Homecare-008 Perkunjungan 150.000 DOKTER UMUM b Jasa Kunjungan dokter spesialis Homecare-009 Perkunjungan 300.000 DPJP c Transportasi (1-20 km) pulang pergi di sediakan RS Homecare-010 Perkunjungan AMBULANCE RS 5 PELAYANAN TINDAKAN (tidak termasuk transportasi) a Perawatan untuk kebersihan diri (personal hygiene) Homecare-014 Pertindakan 150.000 PERAWAT b Pemasangan NGT Homecare-015 Pertindakan 150.000 PERAWAT c Pelepasan NGT Homecare-016 Pertindakan 75.000 PERAWAT d Perawatan Nutrisi via NGT Homecare-017 Pertindakan 75.000 PERAWAT e Pemasangan infus Homecare-018 Pertindakan 125.000 PERAWAT f Pelepasan Infus Homecare-019 Pertindakan 75.000 PERAWAT g Perawatan luka stoma (ringan & sedang) Homecare-020 Pertindakan 125.000 PERAWAT h Perawatan luka besar Homecare-021 Pertindakan 175.000 PERAWAT i Pemasangan kateter (diluar Alkes) Homecare-022 Pertindakan 150.000 PERAWAT j Pelepasan kateter Homecare-023 Pertindakan 75.000 PERAWAT k Pemasangan oksigen Homecare-024 Pertindakan 75.000 PERAWAT l Pengukuran TTV,saturasi oksigen Homecare-025 Pertindakan 75.000 PERAWAT m Pemberian IV, IM, IC, SC Homecare-026 Pertindakan 75.000 PERAWAT n Perawatan laksatif/huknah Homecare-027 Pertindakan 100.000 PERAWAT o Perawatan pasien dengan trakeostomi Homecare-028 Pertindakan 100.000 PERAWAT p Perawatan bayi baru lahir Homecare-029 Pertindakan 150.000 PERAWAT q Perawatan ibu post partum Homecare-030 Pertindakan 150.000 PERAWAT r Konseling keperawatan dan konsultasi psikologis (paliatif, HIV/AIDS) Homecare-031 Perkonsultasi 150.000 PERAWAT s Konsultasi Gizi Homecare-032 Perkonsultasi 150.000 PERAWAT 6 KONSULTASI VIA TELPON a Dokter Umum Homecare-033 Perkonsultasi 150.000 DOKTER UMUM b Dokter Spesialis Homecare-034 Perkonsultasi 250.000 DPJP c Perawat dan Nakes lainnya Homecare-035 Perkonsultasi 75.000 PERAWAT/DLL 7 REHABILITASI MEDIK a Dokter Spesialis Rehab Medik Homecare-036 Perkonsultasi 300.000 DPJP b Tenaga Rehab Medik Homecare-037 Perkonsultasi 200.000 PHISIOTHERAPIS 8 Kebutuhan Sosial Worker Homecare-038 Sesuai kebutuhan 100.000 Catatan : a Rp.25.000 dari semua tarif menjadi biaya administrasi rumah sakit PAKET PELAYANAN a Fisioterapi melatih otot Homecare-039 Pertindakan 150.000 PHISIOTHERAPIS b Keperawatan dasar + nebulizer P Homecare-040 Pertindakan 150.000 PERAWAT c Memandikan + massage bayi Homecare-041 Pertindakan 100.000 BIDAN/PERAWAT PAKET BEBERAPA KALI KUNJUNGAN 1 Paket Perawatan Bayi Homecare-042 Paket 5 kali kunjungan 600.000 BIDAN/PERAWAT 2 Paket Post Apendik Homecare-043 Paket 3 kali kunjungan 540.000 BIDAN/PERAWAT 3 Paket Post Orif Homecare-044 Paket 7 kali kunjungan 540.000 BIDAN/PERAWAT 4 Paket Post SC Homecare-045 Paket 7 kali kunjungan 1.080.000 BIDAN/PERAWAT 5 Paket Post Stroke Homecare-046 Paket 7 kali kunjungan 1.080.000 BIDAN/PERAWAT TARIF PELAYANAN HOME CARE https://jdih.bengkuluprov.go.id NO UNIT KELOMPOK TARIF KODE TARIF SATUAN TARIF PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR 76 KEDOKTERAN NUKLIR ANTI TIROGLOBULIN TMNO-KED-NUKL-001 Per Tindakan 625.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 2 KEDOKTERAN NUKLIR DAKRISOSISTOGRAFI TMNO-KED-NUKL-002 Per Tindakan 906.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 3 KEDOKTERAN NUKLIR DETEKSI REFLUKS (TRANSIT ESOFAGUS) TMNO-KED-NUKL-003 Per Tindakan 1.375.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 4 KEDOKTERAN NUKLIR FT4 TMNO-KED-NUKL-004 Per Tindakan 212.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 5 KEDOKTERAN NUKLIR GFR TMNO-KED-NUKL-005 Per Tindakan 1.187.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 6 KEDOKTERAN NUKLIR HEMANGIOMA KULIT TMNO-KED-NUKL-006 Per Tindakan 1.656.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 7 KEDOKTERAN NUKLIR MUGA TMNO-KED-NUKL-007 Per Tindakan 1.843.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 8 KEDOKTERAN NUKLIR RENOGRAFI TMNO-KED-NUKL-008 Per Tindakan 1.187.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 9 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK DIVERAKULUM MECKELS TMNO-KED-NUKL-009 Per Tindakan 1.887.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 10 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK HATI TMNO-KED-NUKL-010 Per Tindakan 1.968.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 11 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK KALENJAR GONDOK (SKG) TMNO-KED-NUKL-011 Per Tindakan 998.438 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 12 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK KEL PAROTIS (SAL SALIVA) TMNO-KED-NUKL-012 Per Tindakan 1.500.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 13 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK LIMPA TMNO-KED-NUKL-013 Per Tindakan 1.843.750 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 14 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK PERFUSI PARU TMNO-KED-NUKL-014 Per Tindakan 3.317.944 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 15 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK PLEBOGRAFI TMNO-KED-NUKL-015 Per Tindakan 2.250.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 16 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK POOLING DARAH HATI TMNO-KED-NUKL-016 Per Tindakan 1.740.875 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 17 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK SISTEM HEPATOBILARIS TMNO-KED-NUKL-017 Per Tindakan 2.250.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 18 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK TULANG TMNO-KED-NUKL-018 Per Tindakan 2.125.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 19 KEDOKTERAN NUKLIR SIDIK VENTILASI PARU TMNO-KED-NUKL-019 Per Tindakan 4.656.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 20 KEDOKTERAN NUKLIR SISTOGRAFI TMNO-KED-NUKL-020 Per Tindakan 1.437.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 21 KEDOKTERAN NUKLIR SKINTI MAMOGRAFI TMNO-KED-NUKL-021 Per Tindakan 2.562.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 22 KEDOKTERAN NUKLIR SKRINNING HIPOTIROID TMNO-KED-NUKL-022 Per Tindakan 60.625 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 23 KEDOKTERAN NUKLIR SST MIBI TMNO-KED-NUKL-023 Per Tindakan 2.500.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 24 KEDOKTERAN NUKLIR STUDI LINTAS PERTAMA TMNO-KED-NUKL-024 Per Tindakan 1.921.506 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 25 KEDOKTERAN NUKLIR T3 TMNO-KED-NUKL-025 Per Tindakan 212.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 26 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 30- 80 mCi Kelas III TMNO-KED-NUKL-026 Per Tindakan 14.250.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR https://jdih.bengkuluprov.go.id 27 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 100 mCi Kelas III TMNO-KED-NUKL-027 Per Tindakan 16.937.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 28 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 100 mCi Kelas II TMNO-KED-NUKL-028 Per Tindakan 16.937.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 29 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 100 mCi Kelas VIP/Utama TMNO-KED-NUKL-029 Per Tindakan 20.343.750 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 30 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 150 mCi Kelas III TMNO-KED-NUKL-030 Per Tindakan 23.875.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 31 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 150 mCi Kelas I TMNO-KED-NUKL-031 Per Tindakan 28.656.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 32 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 150 mCi Kelas II TMNO-KED-NUKL-032 Per Tindakan 23.875.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 33 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 150 mCi Kelas VIP/Utama TMNO-KED-NUKL-033 Per Tindakan 28.656.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 34 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 21- 30 mCi Kelas III TMNO-KED-NUKL-034 Per Tindakan 4.812.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 35 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 21- 30 mCi Kelas I TMNO-KED-NUKL-035 Per Tindakan 5.781.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 36 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 21- 30 mCi Kelas II TMNO-KED-NUKL-036 Per Tindakan 4.812.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 37 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 21- 30 mCi Kelas VIP/Utama TMNO-KED-NUKL-037 Per Tindakan 5.781.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 38 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 30- 80 mCi Kelas I TMNO-KED-NUKL-038 Per Tindakan 17.125.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 39 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 30- 80 mCi Kelas II TMNO-KED-NUKL-039 Per Tindakan 14.250.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 40 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 30- 80 mCi Kelas VIP/Utama TMNO-KED-NUKL-040 Per Tindakan 17.125.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 41 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI IODIUM 131 100 mCi Kelas I TMNO-KED-NUKL-041 Per Tindakan 20.343.750 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 42 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI KECIL IODIUM 131 < 10 mCi TMNO-KED-NUKL-042 Per Tindakan 2.562.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 43 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI KECIL IODIUM 131 10-20 mCi TMNO-KED-NUKL-043 Per Tindakan 4.125.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 44 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI KELOID DENGAN P-32 TMNO-KED-NUKL-044 Per Tindakan 2.187.500 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 45 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI LU 177 PSMA TMNO-KED-NUKL-045 Per Tindakan 187.000.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 46 KEDOKTERAN NUKLIR TERAPI PALIATIF SAMARIUM 50 mCi TMNO-KED-NUKL-046 Per Tindakan 8.656.250 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 47 KEDOKTERAN NUKLIR TIROGLOBULIN TMNO-KED-NUKL-047 Per Tindakan 625.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT 48 KEDOKTERAN NUKLIR TSHs TMNO-KED-NUKL-048 Per Tindakan 625.000 DPJP/RADIOGRAFER/APOT EKER/PRANATA LABKES/PERAWAT https://jdih.bengkuluprov.go.id No JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP Super VIP 1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 7.200.000 7.400.000 7.600.000 2 Amputasi Lengan / Tungkai Sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 3 Axilla + Inguinal 25.920.000 26.120.000 26.320.000 4 Biopsi Eksisi/ Insisi Dengan Anestesi Umum 5.040.000 5.240.000 5.440.000 5 Bone Graft 5.040.000 5.240.000 5.440.000 6 Breast Conserving Treatment ( BCT ) 9.360.000 9.560.000 9.760.000 7 Buttockectomy 11.520.000 11.720.000 11.920.000 8 Cald Well Luc Anthrostomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 9 Debulking Tumor Ganas 7.200.000 7.400.000 7.600.000 10 Deseksi Kelenjar Inguinal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 11 Deseksi Leher Radikal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 12 Diseksi Aksila L I / L II 11.520.000 11.720.000 11.920.000 13 Diseksi KGB / Pelvis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 14 Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Radikal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 15 Eksisi Bronchogenic 9.360.000 9.560.000 9.760.000 16 Eksisi FAM Single 5.040.000 5.240.000 5.440.000 17 Eksisi Hemangioma Besar/ Multiple 9.360.000 9.560.000 9.760.000 18 Eksisi Higroma / Limfangioma 9.360.000 9.560.000 9.760.000 19 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 7.200.000 7.400.000 7.600.000 20 Eksisi Kista Tiroglosus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 21 Eksisi Luas Tumor Ganas 11.520.000 11.720.000 11.920.000 22 Eksisi Mammae Aberran 8.200.000 8.400.000 8.600.000 23 Eksisi Sederhana 7.040.000 7.240.000 7.440.000 24 Eksisi Tumor Jinak Payudara Multiple/ Penyulit 7.200.000 7.400.000 7.600.000 25 Eksisi Tumor Submandibula / Sub Lingual 9.360.000 9.560.000 9.760.000 26 Ekstirpasi Tumor Jinak 5.040.000 5.240.000 5.440.000 27 Endoscopy Tiroidektomi ( MIVAT ) 5.040.000 5.240.000 5.440.000 28 Fibro Adenoma Mamae 5.040.000 5.240.000 5.440.000 29 Flap Lokal, Rotasi Flap 7.200.000 7.400.000 7.600.000 30 Gastrostomi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 31 Glosektomi Total 11.520.000 11.720.000 11.920.000 32 Hemamandibulektomi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 33 Hemiglosektomi kecil 7.200.000 7.400.000 7.600.000 34 Hemiglosektomi besar 9.360.000 9.560.000 9.760.000 35 Hemiglosektomi + RND 11.520.000 11.720.000 11.920.000 36 Hemipelvectomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 37 Hip Joint Articulation 11.520.000 11.720.000 11.920.000 38 Isthmulobectomy + Potong Beku 9.360.000 9.560.000 9.760.000 39 Limfadenektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 40 Limfedenektomi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 41 Maksilektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 42 Maksilektomi Totalis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 43 Mandibulectomy Segmental/ Marginal 9.360.000 9.560.000 9.760.000 44 Mandibulektomi Marginalis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 45 Mandibulektomi Total 5.040.000 5.240.000 5.440.000 46 Mandibulektomy 7.200.000 7.400.000 7.600.000 47 Mandilektomi Totalis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 48 Marsupialisasi 5.040.000 5.240.000 5.440.000 49 Masilektomi Partialis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 50 Mastektomi Radikal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 51 Mastektomi Radikal Klasik/ Modifikasi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 52 Mastektomi Simple / Sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 53 Mastektomi Simplek 7.200.000 7.400.000 7.600.000 54 Mastektomi Sub. Kutan 7.200.000 7.400.000 7.600.000 55 Mastektomi Subkutaneus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 56 Mikrodoektomi Papilloma Intraduktal mammae 7.200.000 7.400.000 7.600.000 57 Modified Radical Mammectomy + Skin Graft 25.920.000 26.120.000 26.320.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH ONKOLOGI https://jdih.bengkuluprov.go.id No JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP Super VIP 58 Modifikasi / Fungsional ( RND ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 59 Operasi Commando 11.520.000 11.720.000 11.920.000 60 Parodektomi Radikal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 61 Parotidektomi kecil 7.200.000 7.400.000 7.600.000 62 Parotidektomi besar 11.520.000 11.720.000 11.920.000 63 Partial Glosectomy 9.360.000 9.560.000 9.760.000 64 Pemasangan WSD 1.500.000 1.700.000 1.900.000 65 Pembedahan Orequarter 11.520.000 11.720.000 11.920.000 66 Pembedahan Orequarter 16.560.000 16.760.000 16.960.000 67 Rekonstruksi / Skin Graft Yang Kompleks dan Luas 5.040.000 5.240.000 5.440.000 68 Rekonstruksi Defek Luas 11.520.000 11.720.000 11.920.000 69 Rekonstruksi Mandibula 11.520.000 11.720.000 11.920.000 70 Rekonstruksi Payudara TRAM/ LD FLAP 9.360.000 9.560.000 9.760.000 71 Rekonstruksi Sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 72 Repair Fistel Oesophagus Pasca Op. Tiroid 7.200.000 7.400.000 7.600.000 73 Salpingo Ophorektomi Bilateral 8.200.000 8.400.000 8.600.000 74 Segmetektomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 75 Skin Graft Full/ Split Thicknes 9.360.000 9.560.000 9.760.000 76 Sub Total Tiroidektomi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 77 Subkutan Mastektomi Kanker Payudara 11.520.000 11.720.000 11.920.000 78 Tirodektomi 8.200.000 8.400.000 8.600.000 79 Total Tiroidektomi + Berrypicking 11.520.000 11.720.000 11.920.000 80 Total Tiroidektomi + Needle Disection 25.920.000 26.120.000 26.320.000 81 Tracheostomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 82 Trakeostomi Elektif 7.040.000 7.240.000 7.440.000 83 Trakeostomi Emergensi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 84 Unroofing Maksila 9.360.000 9.560.000 9.760.000 85 Wide Eksisi / Amputasi + Dissection + KGB 25.920.000 26.120.000 26.320.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 1 Eksisi Haemangioma Dengan Composite Flap, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 2 Eksisi Haemangioma Dengan Simple Advancement Flap, Ga 8.000.000 8.200.000 8.400.000 3 Eksisi Haemangioma Dengan Simple Advancement Flap, La ** 7.400.000 7.600.000 7.800.000 4 Eksisi Haemangioma Dengan Skin Flap Lokal, La ** 7.400.000 7.600.000 7.800.000 5 Eksisi Haemangioma Dengan Skin Flap, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 6 Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 7 Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, La** 7.400.000 7.600.000 7.800.000 8 Eksisi Intrakeloidal + Jahit Primer, La ** 7.900.000 8.100.000 8.300.000 9 Eksisi Intrakeloidal Diluar Wajah, La 7.300.000 7.500.000 7.700.000 10 Eksisi Intrakeloidal Wajah, La 7.800.000 8.000.000 8.200.000 11 Eksisi Keloid + Skin Grafting - Komplek, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 12 Eksisi Keloid + Skin Grafting - Revisi Dengan Multiple Z 7.800.000 8.000.000 8.200.000 13 Eksisi Keloid + Skin Grafting - Revisi Dengan Simple Advancement, Ga 7.800.000 8.000.000 8.200.000 14 Eksisi Keloid + Skin Grafting - Revisi Dengan Single Z 7.800.000 8.000.000 8.200.000 15 Eksisi Keloid + Skin Grafting, Ga 7.800.000 8.000.000 8.200.000 16 Eksisi Keloid + Skin Grafting, La 7.000.000 7.200.000 7.400.000 17 Eksisi Keloid Dengan Flap, La 7.800.000 8.000.000 8.200.000 18 Eksisi Kista Dermoid, La * 7.400.000 7.600.000 7.800.000 19 Eksisi Nevus Diluar Wajah Simple, La 7.300.000 7.500.000 7.700.000 20 Eksisi Nevus Diluar Wajah Multiple, La 7.900.000 8.100.000 8.300.000 21 Eksisi Nevus Wajah Multiple, La 7.600.000 7.800.000 8.000.000 22 Eksisi Nevus Wajah Simple, La 7.000.000 7.200.000 7.400.000 23 Eksisi Polidaktili Simple Dewasa, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 24 Eksisi Polydactyly Complex, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 25 Eksisi Poydactyly Simple, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 26 Eksisi Rinofima, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 27 Eksisi Rinofima, La 10.000.000 10.200.000 10.400.000 28 Eksisi Tragus Asesorius, La 7.300.000 7.500.000 7.700.000 29 Eksisi Veruka, La 7.300.000 7.500.000 7.700.000 30 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Di Luar Wajah, Ga 4.900.000 5.100.000 5.300.000 31 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 32 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, La 5.000.000 5.200.000 5.400.000 33 Ekstirpasi Tumor Jinak, Diluar Wajah ,La * 3.200.000 3.400.000 3.600.000 34 Ekstraksi Corpus Alienum, La 4.900.000 5.100.000 5.300.000 35 Ektirpasi Aterom Diluar Wajah, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 36 Ektirpasi Aterom Wajah, La 4.900.000 5.100.000 5.300.000 37 Ektirpasi Lipoma Diluar Wajah, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 38 Ektirpasi Lipoma Wajah, La 4.900.000 5.100.000 5.300.000 39 Endoscopic Reconstructive Surgery, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 40 Escharectomy Dengan Tangensial Eksisi, Ga 4.900.000 5.100.000 5.300.000 41 Escharotomy, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 42 Facial Bone Countouring - Angle Reshaping, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 43 Facial Bone Countouring - Genioplasty With Silicone 24.400.000 24.600.000 24.800.000 44 Facial Bone Countouring - Malarplasty With Silicone 24.400.000 24.600.000 24.800.000 45 Facial Bone Countouring - Osseous Genioplasty, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 46 Facial Bone Countouring - Osseous Malarplasty, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 47 Facial Bone Countouring - Split Mandible Osteotomy, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 48 Facial Sling Dengan Alograft, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 49 Fasciocutaneus Flap, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 50 Fasciotomy Burned Compartement Syndrome, Ga * 6.400.000 6.600.000 6.800.000 51 Finger Tip Injury Repair - Composite Graft, La 5.000.000 5.200.000 5.400.000 52 Finger Tip Injury Repair - Neurovascular Island/Distant 14.500.000 14.700.000 14.900.000 53 Finger Tip Injury Repair - Skin Flap Lokal, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 54 Finger Tip Injury Repair - Skin Grafting, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 55 Finger Tip Injury Repair - Toe Transfer, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 56 Fraktur Dan Dislokasi - Orif Dengan Miniplate, Ga * 14.500.000 14.700.000 14.900.000 57 Fraktur Dan Dislokasi - Pemasangan Intramedulary Wire, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 58 Fraktur Dan Dislokasi - Pemasangan Splint Tangan, La 4.800.000 5.000.000 5.200.000 59 Free Flap, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 60 Free Gracillis Transfer, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 61 Frontozygomaticomaxillary Suspension, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 62 Full Thickness Skin Graft (Ftsg) Daerah Di Luar Wajah, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 63 Full Thickness Skin Graft (Ftsg) Daerah Di Luar Wajah, La 6.400.000 6.600.000 6.800.000 64 Full Thickness Skin Graft (Ftsg) Pada Wajah, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 65 Full Thickness Skin Graft (Ftsg) Pada Wajah, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH PLASTIK https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 66 Injeksi Haemangioma Dengan Skleroting Agent Atau 4.900.000 5.100.000 5.300.000 67 Injeksi Haemangioma Dengan Skleroting Agent Atau 3.300.000 3.500.000 3.700.000 68 Injeksi Skleroting Agent, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 69 Insersi Tulang Rawan Telinga Akibat Avulsi Telinga, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 70 Insisi Abscess, La 1.600.000 1.800.000 2.000.000 71 Insisi Abses Perikondritis, Ga 3.200.000 3.400.000 3.600.000 72 Insisi Abses Perikondritis, La * 1.600.000 1.800.000 2.000.000 73 Ioid + Archbarr Fraktur 1 Sisi, Ga 4.900.000 5.100.000 5.300.000 74 Ioid + Archbarr Fraktur 2 Sisi, Ga 4.900.000 5.100.000 5.300.000 75 Ioid + Imf(Eyelet) Fraktur 1 Sisi, Ga 4.900.000 5.100.000 5.300.000 76 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 77 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 78 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Ga 13.300.000 13.500.000 13.700.000 79 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 80 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Sedang, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 81 Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Sedang, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 82 Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, La 2.100.000 2.300.000 2.500.000 83 Kauterisasi Papiloma Kulit , La 2.100.000 2.300.000 2.500.000 84 Kontraktur Tangan Dan Jari, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 85 Kontraktur Tangan Dan Jari, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 86 Labioplasty Bilateral, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 87 Labioplasty Pada Microform, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 88 Labioplasty Sumbing Bibir Unilateral, Ga * 4.900.000 5.100.000 5.300.000 89 Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 90 Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 91 Le Fort I Osteotomy, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 92 Lobuloplasty, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 93 Mallet Finger Repair, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 94 Mandibular Distraction, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 95 Mandibular Reconst With Non Vascularized Bone Graft, Ga 9.800.000 10.000.000 10.200.000 96 Mandibular Reconst With Tmj Plate Rekonstruction, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 97 Mandibular Reconst With Vascularized Bone Graft(Mikro) 24.400.000 24.600.000 24.800.000 98 Mastopexy, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 99 Maxillary Reconst. With Non Vascularized Bone Graft, Ga * 9.800.000 10.000.000 10.200.000 100 Maxillary Reconst. With Vascularized Bone Graft(Mikro), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 101 Medial/Lateral Canthoplasty, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 102 Melakukan Nekrotomi Luas, Ga 4.900.000 5.100.000 5.300.000 103 Melakukan Nekrotomi Sedang, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 104 Musculocutaneus Flap, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 105 Myocutaneus Flap, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 106 Nailbed Reconstruction, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 107 Omental Flap, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 108 Open Reduction With Implant And Septoplasty, La 24.400.000 24.600.000 24.800.000 109 Open Reduction With Wire/Titanium Implant, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 110 Operasi Bedah Mikro Yang Lain, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 111 Operasi Rekonstruksi: Bokong, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 112 Operasi Rekonstruksi: Genitalia Eksterna Dan Sekitarnya 17.700.000 17.900.000 18.100.000 113 Operasi Rekonstruksi: Hidung, Ga 17.900.000 18.100.000 18.300.000 114 Operasi Rekonstruksi: Hidung, La * 10.000.000 10.200.000 10.400.000 115 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, Ga 17.900.000 18.100.000 18.300.000 116 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, La * 10.000.000 10.200.000 10.400.000 117 Operasi Rekonstruksi: Payudara Dan Sekitarnya, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 118 Operasi Rekonstruksi: Tangan Dan Jari Jari, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 119 Operasi Rekonstruksi: Tangan Dan Jari Jari, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 120 Operasi Rekonstruksi: Telinga, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 121 Operasi Rekonstruksi: Telinga, La * 11.200.000 11.400.000 11.600.000 122 Operasi Rekonstruksi: Wajah, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 123 Operasi Rekonstruksi: Wajah, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 124 Operasi Skin Flap Yang Lain Yang Lebih Komplek, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 125 Operasi Skin Flap Yang Lain Yang Lebih Komplek, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 126 Ops. Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 127 Ops. Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 128 Ops. Rek.: Defek/ Kelainan Tubuh Yang Lain, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 129 Ops. Rek.: Defek/ Kelainan Tubuh Yang Lain, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 130 Orbital Bone And Eye Socket Reconstruction, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 131 Orif + Orbital Wall Reconstruction Dengan Ribs Bone 24.400.000 24.600.000 24.800.000 132 Orif + Orbital Wall Reconstruction Dengan Silicon Plate 24.400.000 24.600.000 24.800.000 133 Orif + Titanium Mini Plate Approach Extra Oral 1 Sisi, Ga 11.200.000 11.400.000 11.600.000 134 Orif + Titanium Mini Plate Approach Extra Oral 2 Sisi, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 135 Orif Dengan 1 Approach, Ga * 8.000.000 8.200.000 8.400.000 136 Orif Dengan 2 Approach, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 137 Orif Dengan 3 Approach, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 138 Orif Dengan Ginggivo-Bucal Approach, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 139 Orif Dengan Infraciliar Approach, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 140 Orif Dengan Transconjunctival Approach, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 141 Orif Untuk Fraktur Le Fort I, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 142 Orif Untuk Fraktur Le Fort Ii, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 143 Orif Untuk Fraktur Le Fort Iii Bicoronal Approach, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 144 Orif Untuk Fraktur Le Fort Iii, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 145 Osseointegrated Mandibular Implant - Close Primary, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 146 Osseointegrated Mandibular Implant - Distant/Free Flap, 24.400.000 24.600.000 24.800.000 147 Osseointegrated Mandibular Implant, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 148 Palatoplasty Complete, Ga ** 6.400.000 6.600.000 6.800.000 149 Palatoplasty Incomplete, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 150 Pasang Archbarr 1 Sisi, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 151 Pasang Archbarr 2 Sisi, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 152 Pharyngoplasty, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 153 Primary/Secondary Repair Nerve Injury (Bedah Mikro), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 154 Reconstruction Of Central Ray Deficiency, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 155 Reconstruction Of Radial Ray Deficiency, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 156 Rekonstruksi Dengan Composite Flap (Microsurgery), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 157 Rekonstruksi Dengan Composite Flap (Microsurgery), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 158 Rekonstruksi Dengan Free Vascularized Bone Graft, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 159 Rekonstruksi Dengan Menggunakan Tissue Expansion, Ga 10.100.000 10.300.000 10.500.000 160 Rekonstruksi Dengan Muscle Flap Dengan Skin Graft, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 161 Rekonstruksi Dengan Musculocutaneus Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 162 Rekonstruksi Dengan Skin Flap Komplek, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 163 Rekonstruksi Dengan Skin Flap Komplek, La 10.000.000 10.200.000 10.400.000 164 Rekonstruksi Dengan Skin Flap Lokal, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 165 Rekonstruksi Dengan Skin Flap Lokal, La 10.000.000 10.200.000 10.400.000 166 Rekonstruksi Dengan Skin Grafting, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 167 Rekonstruksi Dengan Skin Grafting, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 168 Rekonstruksi Dengan Tissue Expantion+Skin Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 169 Rekonstruksi Ibu Jari - Bone Graft + Myocutaneus Free 24.000.000 24.200.000 24.400.000 170 Rekonstruksi Ibu Jari - Bone Graft + Regional Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 171 Rekonstruksi Ibu Jari - Deepening First Digital Web Space 14.500.000 14.700.000 14.900.000 172 Rekonstruksi Ibu Jari - Policization, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 173 Rekonstruksi Ibu Jari - Toe To Thumb Transfer, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 174 Rekonstruksi Kelainan Genitalia Eksterna Yang Lain, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 175 Rekonstruksi Kelainan Genitalia Eksterna Yang Lain, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 176 Rekonstruksi Kelainan Telinga Yang Lain, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 177 Rekonstruksi Kelainan Telinga Yang Lain, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 178 Rekonstruksi Mandibula Dengan Costochondral Graft, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 179 Rekonstruksi Soft Tissue Dan Tulang, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 180 Rekonstruksi Soft Tissue Yang Lain, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 181 Rekonstruksi Softtissue Pada Hipertelorism, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 182 Rekonstruksi Softtissue Pada Hipertelorism, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 183 Rekonstruksi Telinga - Elevasi Flap Daun Telinga + Skin 24.400.000 24.600.000 24.800.000 184 Rekonstruksi Telinga - Operasi Insersi Graft Tulang 24.400.000 24.600.000 24.800.000 185 Rekonstruksi Telinga - Repair Lobulus Dan Kelainan 14.500.000 14.700.000 14.900.000 186 Rekonstruksi Telinga - Repair Lobulus Dan Kelainan 10.100.000 10.300.000 10.500.000 187 Rekonstruksi Vermilion, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 188 Rekostruksi Softtissue Dan Tulang Pada Hipertelorism, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 189 Release Buried Penis, Ga * 6.900.000 7.100.000 7.300.000 190 Release Buried Penis, La 6.900.000 7.100.000 7.300.000 191 Release Ekstropion, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 192 Release Ekstropion, La * 5.300.000 5.500.000 5.700.000 193 Release Kontraktur Dengan Dermagram, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 194 Release Kontraktur Dengan Free Flap, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 195 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 196 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 197 Release Kontraktur Dengan Skingraft, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 198 Release Kontraktur Dengan Skingraft, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 199 Release Kontraktur Dengan Z Plasty, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 200 Release Kontraktur Dengan Z Plasty, La 13.300.000 13.500.000 13.700.000 201 Release Kontraktur Leher, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 202 Release Kontraktur Leher, La 16.100.000 16.300.000 16.500.000 203 Release Kontraktur Linier, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 204 Release Kontraktur Linier, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 205 Release Vagina Acreta, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 206 Release Vagina Acreta, La 14.400.000 14.600.000 14.800.000 207 Repair Blepharoptosis, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 208 Repair Blepharoptosis, La 17.700.000 17.900.000 18.100.000 209 Repair Bibir Dengan - Estlander Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 210 Repair Bibir Dengan Bernard-Burows Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 211 Repair Bibir Dengan Karapandzic Methode, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 212 Repair Camptodactyly, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 213 Repair Cleft Ear Lobe, La 4.900.000 5.100.000 5.300.000 214 Repair Clinodactyly, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 215 Repair Creeple Hypospadia, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 216 Repair Ductus Nasolacrimalis, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 217 Repair Ductus Parotis, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 218 Repair Epispadia, Ga * 17.700.000 17.900.000 18.100.000 219 Repair Fistel Palatum Dengan Bucal Atau Lingual Flap, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 220 Repair Fistel Palatum, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 221 Repair Fistel Urethra Complex, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 222 Repair Fistel Urethra Sederhana, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 223 Repair Involutional Ptosis, Ga * 8.000.000 8.200.000 8.400.000 224 Repair Involutional Ptosis, La 6.400.000 6.600.000 6.800.000 225 Repair Palpebra Dengan Hard Palate Mucosal Graft, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 226 Repair Palpebra Dengan Local Skin Flap, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 227 Repair Palpebra Dengan Local Skin Flap, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 228 Repair Palpebra Dengan Oral Mucosal Graft, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 229 Repair Palpebra Dengan Posterior Lamellar 10.000.000 10.200.000 10.400.000 230 Repair Palpebra Dengan Septal Chondromucosal Graft, 17.700.000 17.900.000 18.100.000 231 Repair Palpebra Dengan Skin Flap Regional, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 232 Repair Palpebra Dengan Skin Graft, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 233 Repair Palpebra Dengan Sliding Transconjunctival Flap, La 17.700.000 17.900.000 18.100.000 234 Repair Palpebra Dengan Tarsoconjunctival Graft, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 235 Repair Palpebra Komplek, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 236 Repair Palpebra Simple, La * 5.200.000 5.400.000 5.600.000 237 Repair Polysyndactyly, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 238 Repair Soft Tissue Komplek, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 239 Repair Softtissue Simple, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 240 Repair Syaraf Tepi, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 241 Repair Symbrachydactyly, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 242 Repair Tendon Ekstensor Tangan Multiple, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 243 Repair Tendon Ekstensor Tangan Tunggal, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 244 Repair Tendon Fleksor Tangan Multipel+ Pulley Reconst, 24.400.000 24.600.000 24.800.000 245 Repair Tendon Fleksor Tangan Multiple, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 246 Repair Tendon Fleksor Tangan Tunggal + Pulley Reconst, 24.400.000 24.600.000 24.800.000 247 Repair Tendon Fleksor Tangan Tunggal, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 248 Repair Trauma Telinga Komplek, Ga * 10.000.000 10.200.000 10.400.000 249 Repair Trauma Telinga Simple, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 250 Repalatoplasty, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 251 Replantasi Jari Multiple, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 252 Replantasi Jari Tunggal, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 253 Reposisi Dislokasi Tmj, Ga * 5.200.000 5.400.000 5.600.000 254 Reseksi Rahang, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 255 Restorasi Dan Rekonstruksi Softtissue+ Bone Dengan 24.400.000 24.600.000 24.800.000 256 Revaskularisasi Jari Multiple, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 257 Revaskularisasi Jari Tunggal, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 258 Revisi Dengan Multiple Z Plasty/W Plasty, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 259 Revisi Dengan Multiple Z Plasty/W Plasty, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 260 Revisi Dengan Flap Jauh, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 261 Revisi Dengan Flap Lokal, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 262 Revisi Dengan Flap Lokal, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 263 Revisi Dengan Simple Z Plasty, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 264 Revisi Dengan Simple Z Plasty, La 5.000.000 5.200.000 5.400.000 265 Revisi Labioplasty, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 266 Revisi Parut Dengan Simple Advancement Flap, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 267 Revisi Parut Dengan Simple Advancement Flap, La 5.000.000 5.200.000 5.400.000 268 Revisi Parut Wajah, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 269 Revisi Parut, Ga 6.600.000 6.800.000 7.000.000 270 Revisi Parut, La 4.800.000 5.000.000 5.200.000 271 Revisi Stump, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 272 Revisis Parutdiluar Wajah, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 273 Rhynophyma Repair, La 14.500.000 14.700.000 14.900.000 274 Rouzerplasty, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 275 Secondary Lip Repair, Ga 10.100.000 10.300.000 10.500.000 276 Secondary Hechting, La 1.650.000 1.850.000 2.050.000 277 Secondary Repair Labioplasty, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 278 Secondary Rhynoplasty, La 17.700.000 17.900.000 18.100.000 279 Semi Open Reduction (Gillies Procedure), Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 280 Separasi Complete Syndacttly, Ga 11.200.000 11.400.000 11.600.000 281 Separasi Complex Syndactyly, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 282 Separasi Syndactyly, Ga 11.200.000 11.400.000 11.600.000 283 Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), La 3.400.000 3.600.000 3.800.000 284 Simple Advancement Flap, La 4.800.000 5.000.000 5.200.000 285 Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Ga 6.900.000 7.100.000 7.300.000 286 Single Rotation/ Transposition Skin Flap, La 6.600.000 6.800.000 7.000.000 287 Skin And Fascial Grafts, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 288 Skin Flap Komplek Lebih Dari Satu Flap, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 289 Skin Flap Komplek, Ga 14.400.000 14.600.000 14.800.000 290 Skin Flap Lokal Komplek, Ga 10.100.000 10.300.000 10.500.000 291 Skin Flap Lokal Komplek, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 292 Skin Flap Lokal Sederhana, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 293 Skin Flap Lokal Sederhana, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 294 Skin Flap Sederhana, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 295 Skin Grafting Dengan Luas Sedang, Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 296 Skin Grafting Yang Luas, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 297 Skingrafting Yang Sederhana, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 298 Soft Tissue Rekonstruksi, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 299 Split Thickness Skin Graft (Stsg) Luas Dengan Perawatan 14.400.000 14.600.000 14.800.000 300 Split Thickness Skin Graft (Stsg) Luas, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 301 Split Thickness Skin Graft (Stsg) Sederhana, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 302 Split Thickness Skin Graft (Stsg) Sederhana, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 303 Staged Subcutaneous Excision Underneath Flaps, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 304 Stiff Finger Joint - Finger Arthroplasty With Silicone 24.400.000 24.600.000 24.800.000 305 Stiff Finger Joint - Capsuloyomy-Tenolysis, La 17.700.000 17.900.000 18.100.000 306 Stiff Finger Joint - Finger Arthroplasty With Titanium 24.400.000 24.600.000 24.800.000 307 Stiff Finger Joint - Volar Plate Release, La 17.700.000 17.900.000 18.100.000 308 Supraorbital Bone Reconstruction, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 309 Surgical Debridement/Sharp Debridement, Ga 6.900.000 7.100.000 7.300.000 310 Tangensial Eksisi Dini Dengan Skin Grafting, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 311 Tangensial Eksisi Dini Dengan Skin Grafting, Ga 10.100.000 10.300.000 10.500.000 312 Temporalis Muscle Fascia Transfer, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 313 Tendon Repair, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 314 Tendon Transfer Multiple, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 315 Tendon Transfer Tunggal, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 316 Tendoplasty, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 317 Tissue Expantion, Ga 17.700.000 17.900.000 18.100.000 318 Tmj Arthroscopy And Treatment, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 319 Tmj Arthrotomy, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 320 Tmj Lavage Dengan C-Arm, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 321 Total Cranial Vault Reconstruction, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 322 Total Joint Repl With Vascularized Bone Graft, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 323 Total Joint Replacement With Implant, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 324 Total Skin And Subcutaneous Tissue Excision Dg Skin 17.700.000 17.900.000 18.100.000 325 Transeksual Female To Male, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 326 Transeksual Male To Female, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 327 Transplatation Penis, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 328 Urethroplasty, Ga * 10.000.000 10.200.000 10.400.000 329 (Charles), Ga 15.000.000 15.200.000 15.400.000 330 Abbodinal Lipectomy Khusus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 331 Acetonid, Ga 200.000 300.000 400.000 332 Acetonid, La 200.000 300.000 400.000 333 Amputasi Komplek, Ga 7.200.000 7.400.000 7.600.000 334 Amputasi Sederhana, Ga ** 5.000.000 5.200.000 5.400.000 335 Angkat Jahitan, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 336 Ankylosis Release, Ga 13.300.000 13.500.000 13.700.000 337 Approach, Ga 200.000 300.000 400.000 338 Bedah Mikro > 5 Jam 11.520.000 11.720.000 11.920.000 339 Bedah Mikro, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 340 Biopsi, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 341 Blepharoplasty Khusus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 342 Boutonnniere Deformity Repair, La 4.900.000 5.100.000 5.300.000 343 Boyd T, Ga 200.000 300.000 400.000 344 Buried Dermal Flap (Thompson Procedure), Ga 14.500.000 14.700.000 14.900.000 345 Chordee Excision + Urethroplasty 1 Tahap, Ga 17.900.000 18.100.000 18.300.000 346 Chordee Excision, Ga ** 8.000.000 8.200.000 8.400.000 347 Circumferential Wiring + Archbarr, Ga 6.800.000 7.000.000 7.200.000 348 Circumsisi, La *** 2.900.000 3.100.000 3.300.000 349 Closed Recution + Imf(Eyelet), Ga 7.200.000 7.400.000 7.600.000 350 Closed Reduction + Archbarr, Ga 7.200.000 7.400.000 7.600.000 351 Closed Reduction + Bandage, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 352 Closed Reduction With Splint, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 353 Commissuroplasty - Composite Flap(Microsurgery), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 354 Commissuroplasty - Direct Closure, La 10.100.000 10.300.000 10.500.000 355 Commissuroplasty - Ear Cartilage Graft, La 15.700.000 15.900.000 16.100.000 356 Commissuroplasty - Gastro Omental Free Flap(Microsurgery), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 357 Commissuroplasty - Jejunal Free Autograft (Microsurgery), Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 358 Commissuroplasty - Regional Flap, La 17.900.000 18.100.000 18.300.000 359 Commissuroplasty - Skin Flap Lokal, La 15.200.000 15.400.000 15.600.000 360 Commissuroplasty - Skin Graft, Ga 10.900.000 11.100.000 11.300.000 361 Commissuroplasty, La 9.300.000 9.500.000 9.700.000 362 Cross-Facial Verve Graft, Ga 24.400.000 24.600.000 24.800.000 363 Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 364 Debridement Luka Bakar Fase Akut > 30 %, Ga 8.000.000 8.200.000 8.400.000 365 Debridement Luka Bakar Fase Akut 15 - 30 %, Ga 8.000.000 8.200.000 8.400.000 366 Debridement Luka Bakar Fase Akut <15%, Ga * 5.200.000 5.400.000 5.600.000 367 Debridement Luka Bakar Fase Akut <15%, La 3.600.000 3.800.000 4.000.000 368 Dibridement Pada Luka Bakar 7.200.000 7.400.000 7.600.000 369 Distant Flap, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 370 Dorsumsisi, La 3.300.000 3.500.000 3.700.000 371 Double Rotation Skin Flap, Ga 10.000.000 10.200.000 10.400.000 372 Double Rotation Skin Flap, La 6.800.000 7.000.000 7.200.000 373 Eksisi Basalioma Dengan Skin Flap, La 14.700.000 14.900.000 15.100.000 374 Eksisi Chordae Hipospadi Khusus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 375 Eksisi Chordae Hipospadia 3.600.000 3.800.000 4.000.000 376 Eksisi Fistel Preaurikula, La 4.900.000 5.100.000 5.300.000 377 Eksisi Ganglion, La 6.600.000 6.800.000 7.000.000 378 Eksisi Haemangioma Dengan Composite Flap, Ga 13.300.000 13.500.000 13.700.000 379 Eksisi Hemagima Besar + Rekonstruksi Dengan Flap 11.520.000 11.720.000 11.920.000 380 Eksisi Hemagroma + Rekonstruksi Dengan Skin Graft 11.520.000 11.720.000 11.920.000 381 Eksisi Hemangioma Kompleks 11.520.000 11.720.000 11.920.000 382 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 383 Eksisi Lymphagioma 11.520.000 11.720.000 11.920.000 384 Ekstirpasi di Muka Tumor Jinak 3.600.000 3.800.000 4.000.000 385 Ekstirpasi Tumor Jinak 3.600.000 3.800.000 4.000.000 386 Faclift Khusus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 387 FR. Nasal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 388 Fraktur Maxila / Zygomaticum 11.520.000 11.720.000 11.920.000 389 Fraktur Muka Dengan Miniplate Screw 11.520.000 11.720.000 11.920.000 390 Fraktur Muka Multiple 11.520.000 11.720.000 11.920.000 391 Fraktur Rahang Sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 393 Fraktur Sederhana Os Nasal 4.600.000 4.800.000 5.000.000 395 Free Flap Surgery 11.520.000 11.720.000 11.920.000 396 Fronto Orbital Advancement 11.520.000 11.720.000 11.920.000 397 Gabungan 2 Atau Lebih Operasi Besar Dengan sedang atau besar 11.520.000 11.720.000 11.920.000 398 Glosektomy Total 11.520.000 11.720.000 11.920.000 399 Hemiglosektomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 400 Hemiglosektomi + RND 11.520.000 11.720.000 11.920.000 401 Hemipelvektomy Total 11.520.000 11.720.000 11.920.000 402 Kelainan Jari / Ekstremitas ( Construction Hands ) 4.600.000 4.800.000 5.000.000 403 Kontraktur Kompleks 11.520.000 11.720.000 11.920.000 404 Kontraktur Leher 7.200.000 7.400.000 7.600.000 405 Kontraktur Tangan dan Jari 7.200.000 7.400.000 7.600.000 406 Koreksi Impresif Fraktur 11.520.000 11.720.000 11.920.000 407 Labio palato plasti bilateral 11.520.000 11.720.000 11.920.000 408 Labioplasti Bilateral 7.200.000 7.400.000 7.600.000 409 Labioplasti Unilateral 4.600.000 4.800.000 5.000.000 410 Labioplasty Sumbing Bibir Bilateral 7.200.000 7.400.000 7.600.000 411 Labioplasty Sumbing Unilateral 4.600.000 4.800.000 5.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR VIP SUPER VIP 412 Mammaplasty 11.520.000 11.720.000 11.920.000 413 Mandibulektomi Marginalis 7.200.000 7.400.000 7.600.000 414 Mandibulektomi Partialis Dengan Rekonstruksi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 415 Mandibulektomi Total 11.520.000 11.720.000 11.920.000 416 Mikrotia 11.520.000 11.720.000 11.920.000 417 Operasi Mikrotia 7.200.000 7.400.000 7.600.000 418 Operasi Rekonstruksi ( Palpebra, Telinga,Hidung, Tangan Dan jari ) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 419 Ortogratic Surgery 11.520.000 11.720.000 11.920.000 420 Palatoplasti 7.200.000 7.400.000 7.600.000 421 Palatoplasty 7.200.000 7.400.000 7.600.000 422 Potong Flap 3.600.000 3.800.000 4.000.000 423 Reduksi Mammae 11.520.000 11.720.000 11.920.000 424 Repair Fistel Urethra pasca urethroplasti 3.600.000 3.800.000 4.000.000 425 Repair Luka Pada Wajah kompleks 7.200.000 7.400.000 7.600.000 426 Repair luka robek sederhana pada wajah 3.600.000 3.800.000 4.000.000 427 Repair Tendon Jari 7.200.000 7.400.000 7.600.000 428 Reflantasi 11.520.000 11.720.000 11.920.000 429 Rekonstruksi Defek / Kelainan Tubuh Lain 7.200.000 7.400.000 7.600.000 430 Rekonstruksi Parah Ablatio Tumor Dengan Flap 11.520.000 11.720.000 11.920.000 431 Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti 4.600.000 4.800.000 5.000.000 432 Repair Luka Pada Wajah Kompleks 7.200.000 7.400.000 7.600.000 433 Repair Tendon 7.200.000 7.400.000 7.600.000 434 Reposisi Fraktur Sederhana Os Nasal 3.600.000 3.800.000 4.000.000 435 Revisi Parut 3.600.000 3.800.000 4.000.000 436 Rozerplasty 3.600.000 3.800.000 4.000.000 437 Salvaging Operasi Mikro 11.520.000 11.720.000 11.920.000 438 Semua Tindakan Yang Dilakukan Dengan Narkose Dan Teknik Operasi Khu 11.520.000 11.720.000 11.920.000 439 Semua Tindakan Yang Dilakukan Dengan Narkose Dan Mempunyai Resiko 7.200.000 7.400.000 7.600.000 440 Semua Tindakan Yang Dilakukan Dengan Narkose Resiko Tinggi 3.600.000 3.800.000 4.000.000 441 Skin graf 7.200.000 7.400.000 7.600.000 442 Skin Grafing Luas 11.520.000 11.720.000 11.920.000 443 Skin Graft Sederhana 5.600.000 5.800.000 6.000.000 444 Skingafting Yang Luas 7.200.000 7.400.000 7.600.000 445 Skingafting Yang Tidak Luas 5.600.000 5.800.000 6.000.000 446 Tendoplasty 7.200.000 7.400.000 7.600.000 447 Terapi Sklerosing 4.600.000 4.800.000 5.000.000 449 Urethroplasty Hipospadi Khusus 11.520.000 11.720.000 11.920.000 450 Uretroplasti 11.520.000 11.720.000 11.920.000 451 Wide Eksisi Carcirona Kulit 11.520.000 11.720.000 11.920.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 AFA 250.000 450.000 650.000 2 Bedah Listrik I 2.700.000 2.900.000 3.100.000 3 Bedah Listrik II 2.800.000 3.000.000 3.200.000 4 Bedah Listrik III 2.900.000 3.100.000 3.300.000 5 Bedah Skapel I 5.600.000 5.800.000 6.000.000 6 Bedah Skapel II 5.800.000 6.000.000 6.200.000 7 Bedah Skapel III 6.000.000 6.200.000 6.400.000 8 Biopsi I 5.400.000 5.600.000 5.800.000 9 Biopsi II 5.600.000 5.800.000 6.000.000 10 Biopsi III 5.800.000 6.000.000 6.200.000 11 Bedah kimia tutul 100.000 300.000 500.000 12 Cantharidin I (< 5 lesi) 950.000 1.150.000 1.350.000 13 Cantharidin II (> 5 lesi) 950.000 1.150.000 1.350.000 14 Clamidia quick strip 500.000 700.000 900.000 15 Cauter ED 500.000 700.000 900.000 16 Cyrioterapy 1.500.000 1.700.000 1.900.000 17 Debridement/ curatage/ shaving/ insisi 1.900.000 2.100.000 2.300.000 18 Dermabrasi 3.500.000 3.700.000 3.900.000 19 Enukleasi moluskum I (1 - 5 Lesi) 950.000 1.150.000 1.350.000 20 Enukleasi moluskum II (> 5 lesi) 1.000.000 1.200.000 1.400.000 21 Eksterpasi 1.500.000 1.700.000 1.900.000 22 Fasial care 350.000 550.000 750.000 23 Face lift I (1/3 atas) (satu sisi) 9.000.000 9.200.000 9.400.000 24 Face lift II (2/3 atas) (satu sisi) 9.800.000 10.000.000 10.200.000 25 Fat Transfer 7.400.000 7.600.000 7.800.000 26 Foto terapi 400.000 600.000 800.000 27 Hyperplasia sebaseus 500.000 700.000 900.000 28 Injeksi Botox I (< 50 unit) 3.750.000 3.950.000 4.150.000 29 Injeksi Botox II (> 50 unit) 3.900.000 4.100.000 4.300.000 30 Injeksi Filler I (1 syringe) 3.750.000 3.950.000 4.150.000 31 Injeksi Filler II (2 syringe) 3.900.000 4.100.000 4.300.000 32 Injeksi vitamin C 500.000 700.000 900.000 33 Injeksi vitamin C + tationil 500.000 700.000 900.000 34 Injeksi keloid (kecil) 350.000 550.000 750.000 35 Injeksi keloid (sedang) 500.000 700.000 900.000 36 Injeksi keloid (besar) 800.000 1.000.000 1.200.000 37 Insisi Abses 1.000.000 1.200.000 1.400.000 38 Insisi Abses Lesi Simpel 100.000 300.000 500.000 39 Insisi Abses Lesi Multipel 160.000 360.000 560.000 40 Injeksi Intralesi dengan Kenacort A 96.000 296.000 496.000 41 Chlor Etyl Spray 96.000 296.000 496.000 42 Punksi Bula 96.000 296.000 496.000 43 Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk) 160.000 360.000 560.000 44 Jesner sol 300.000 500.000 700.000 45 Keratosis sebaroik 500.000 700.000 900.000 46 Keratosis actini 500.000 700.000 900.000 47 Laser CO2 1 2.700.000 2.900.000 3.100.000 48 Laser CO2 2 2.800.000 3.000.000 3.200.000 49 Laser CO2 III 2.900.000 3.100.000 3.300.000 50 Laser NDYag I (1/4 wajah) 2.700.000 2.900.000 3.100.000 51 Laser NDYag II (1/2 wajah) 2.800.000 3.000.000 3.200.000 52 Laser NDYag III 2.900.000 3.100.000 3.300.000 53 Laser V Beam III (>100-120) 2.900.000 3.100.000 3.300.000 54 Laser V Beam I (< 50) 2.700.000 2.900.000 3.100.000 55 Laser V Beam II (51-100) 2.800.000 3.000.000 3.200.000 56 Masker mata 100.000 300.000 500.000 57 Miniliposuction lengan atas (satu sisi) 9.800.000 10.000.000 10.200.000 58 Miniliposuction paha (satu sisi) 10.600.000 10.800.000 11.000.000 59 Miniliposuction perut (satu sisi) 10.600.000 10.800.000 11.000.000 60 Miniliposuction punggung (satu sisi) 10.600.000 10.800.000 11.000.000 61 Nitrogen cair I 1.900.000 2.100.000 2.300.000 62 Nitrogen cair II 1.900.000 2.100.000 2.300.000 63 Nitrogen cair III 1.900.000 2.100.000 2.300.000 64 Peeling wajah & Leher (AHA, TCA) 1.300.000 1.500.000 1.700.000 65 Peeling Wajah (AHA, TCA) 1.300.000 1.500.000 1.700.000 66 Peniskopi 950.000 1.150.000 1.350.000 67 Perawatan Ulkus I (1-5 lesi) 1.000.000 1.200.000 1.400.000 68 Perawatan Ulkus II (> 5 lesi) 1.100.000 1.300.000 1.500.000 69 Podopilin 25% I (1-5 Lesi) 950.000 1.150.000 1.350.000 70 Podopilin 25% II (> 5 Lesi) 950.000 1.150.000 1.350.000 71 Salisilat acid 250.000 450.000 650.000 72 Skin flap 1 7.400.000 7.600.000 7.800.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN KULIT & KELAMIN RAWAT INAP https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 73 Skin flap 2 7.800.000 8.000.000 8.200.000 74 Skin graft 1 7.400.000 7.600.000 7.800.000 75 Skin graft 2 7.800.000 8.000.000 8.200.000 76 Skin tag 500.000 700.000 900.000 77 Siringnoma 500.000 700.000 900.000 78 Steroid Intralesi I 500.000 700.000 900.000 79 Steroid Intralesi II 500.000 700.000 900.000 80 Steroid Intralesi III 500.000 700.000 900.000 81 Subsicion I (1-2 lesi) 948.000 1.148.000 1.348.000 82 Subsicion II (3-5 lesi) 1.000.000 1.200.000 1.400.000 83 Subsicion III (6-8 lesi) 1.050.000 1.250.000 1.450.000 84 Tandur kulit 700.000 900.000 1.100.000 85 Tutul kondiloma lesi kecil (<5 lesi) 750.000 950.000 1.150.000 86 Tutul kondiloma lesi kecil (5-10 lesi) 1.000.000 1.200.000 1.400.000 87 Tutul kondiloma lesi kecil (>10 lesi) 1.500.000 1.700.000 1.900.000 88 Buka Jahitan 96.000 296.000 496.000 89 Comedo Extrasi 96.000 296.000 496.000 90 Ekspresi Curettage 96.000 296.000 496.000 91 Elektro Kauterisasi Keratosis Seboroik Lesi Kecil 640.000 840.000 1.040.000 92 Elektro Kauterisasi Veruka Vulgaris Lesi Kecil 640.000 840.000 1.040.000 93 Elektro Kauterisasi Kondiloma Akuminata Lesi Kecil 640.000 840.000 1.040.000 94 Elektro Kauterisasi Kista Sebasea Simpel 640.000 840.000 1.040.000 95 Ekstirpasi Kista Ateroma Kecil 640.000 840.000 1.040.000 96 Ekstraksi Kuku Tunggal 640.000 840.000 1.040.000 97 Eksisi Nevus Pigmentosus 640.000 840.000 1.040.000 98 Elektro Kauterisasi Skintag Simpel 640.000 840.000 1.040.000 99 Operasi Tumor Jinak Lain 640.000 840.000 1.040.000 100 Elektro Kauterisasi Keratosis Seboroik Lesi Multipel 800.000 1.000.000 1.200.000 101 Elektro Kauterisasi Veruka Vulgaris Lesi Multipel 800.000 1.000.000 1.200.000 102 Elektro Kauterisasi Kondiloma Akuminata Lesi Multipel 800.000 1.000.000 1.200.000 103 Eksisi Xanthelasma 800.000 1.000.000 1.200.000 104 Eksisi Nevus Pigmentosus Multipel 800.000 1.000.000 1.200.000 105 Ekstirpasi Kista Ateroma Besar 800.000 1.000.000 1.200.000 106 Ekstirpasi Granuloma Piogenikum 800.000 1.000.000 1.200.000 107 Bedah beku (cyro surgery) 800.000 1.000.000 1.200.000 108 Ekstraksi Kuku Multipel 800.000 1.000.000 1.200.000 109 Revisi Skar 960.000 1.160.000 1.360.000 110 Eksisi Basalioma 960.000 1.160.000 1.360.000 111 Marsupialisasi 1.280.000 1.480.000 1.680.000 112 Bedah Flap 1.280.000 1.480.000 1.680.000 113 Transplantasi Rambut 1.280.000 1.480.000 1.680.000 114 Transplantasi Kulit 1.280.000 1.480.000 1.680.000 115 Laser 1.280.000 1.480.000 1.680.000 NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 1 Pelayanan Resep Rawat Jalan a) Non Racikan (tiap jenis obat /R/) 700 800 1.000 b) Racikan - Kap/Pulv 1 - 30 6.000 7.000 8.000 - Kap/pul 30 - dst 11.000 12.000 13.000 - Syrup 1.000 2.000 3.000 - Krim, Lotion, Salep 7.000 8.000 9.000 2 Pelayanan Resep Rawat Inap - OUDD/Pasien/Hari Rawat 5.000 6.000 7.000 3 Pelayanan Kefarmasian
22. 1.Rawat Jalan Konseling obat per pasien 40.000 45.000 50.000
23. 2.Rawat Inap 5.000 10.000 a) (Visite + Konseling)/ Pasien/sekali selama rawat 70.000 90.000 120.000 b) (Pemantauan Terapi Obat + Konseling) visite ulang/selama pasien dirawat 250.000 300.000 350.000 c) Pencampuran sediaan sitostatika/ Pasien 100.000 105.000 110.000 d) Total Parenteral Nutrition / Pasien 100.000 105.000 110.000 e) Rekonstitusi obat suntik / Vial 700 800 1.000 4 Pelayanan Management dan Distribusi Obat & BHP - Harga Obat & BHP Faktur+PPN+ Jasa 25% Faktur+PPN + Jasa 25% Faktur+PPN+ Jasa 25% 5 Gas Medis O2 Per Liter/jam 8.000 8.000 8.000 - CO2 Per Liter 424 434 444 - N2O Per Liter 361 371 381 PELAYANAN FARMASI https://jdih.bengkuluprov.go.id A. BIMBINGAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN NO JENIS PELAYANAN TARIF A Mahasiswa Pendidikan dokter 1 Praktik klinik dokter muda per orang per minggu
a.Kepaniteraan klinik/co ass (per paket Rp. 6.000.000) 150.000 B Mahasiswa Keperawatan/Farmasi/Gizi 1 Praktek Klinik S2 Keperawatan/Farmasi/Gizi per orang per minggu :
a.Residensi/S2 Farmasi/S2 Gizi 250.000
b.Bimbingan kasus per orang per kasus (termasuk seminar per kasus) 25.000 2 Praktek Klinik Profesi Apoteker/Ners / orang/ minggu :
a.Residensi/S2 Farmasi/S2 Gizi/Apoteker / Ners 150.000 b. Bimbingan kasus per orang per kasus (termasuk seminar perkasus) 20.000 C Praktek S1 Farmasi/Keperawatan :
a.PKK/PKL per orang/ minggu 125.000 b. Bimbingan kasus per orang per kasus (termasuk seminar per kasus) 15.000 D Praktek D IV Keperawatan, Kebidanan, Gizi, Analis :
a.PKK/PKL per Minggu per orang 125.000
b.Bimbingan kasus per orang per kasus (termasuk seminar) 15.000 E Praktek D- III Keperawatan, Kebidanan, Farmasi, Gizi, Analis :
a.PKK/PKL per minggu per orang 100.000
b.Bimbingan kasus per orang per kasus (termasuk seminar) 10.000 F Praktek SLTA
a.SLTA Kesehatan 70.000
b.SLTA Non Kesehatan 60.000 c. Bimbingan kasus per orang per kasus (termasuk seminar per kasus) 10.000 G
a.Materi umum orientasi rumah sakit ( wajib) / Materi 200.000
b.Materi Profesi sesuai kasus (per materi per narasumber) 200.000 NO TARIF 1 1.350.000 2 2.900.000 3 3.500.000 4 850.000 5 1.200.000 6 2.900.000 7 850.000 8 22.000.000 C. STUDI BANDING NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 Studi Banding Perhari/orang :
a.Lembaga / Institusi Negeri 600.000
b.Lembaga / Institusi swasta 600.000 Catatan : Materi Tambahan/ materi Per jam 200.000 D. BIMBINGAN MAGANG NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 70.000 2 80.000 3 100.000 4 150.000 5 300.000 6 500.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU Pembekalan Materi Apoteker/ Ners,S1 Keperawatan/Farmasi, D4 Keperawatan/Kebidananan Gizi/Analis, D3 Farmasi/ Keperawatan/ Kebidanan SMK : B. KEGIATAN PELATIHAN JENIS PELAYANAN PPGD Basic 1 (Mahasiswa Keperawatan) BTCLS (Perawat) GELS (Dokter Umum) PPGD Awan PPGD On Manajemen Penggunaan Obat Aseptik Dispensing Hemodialisa/CAPD Magang Siswa SMK Farmasi/orang per minggu Magang Mahasiswa D3 /orang per minggu Magang Mahasiswa D4/orang per minggu Magang Mahasiswa S1/orang per minggu Magang Karyawan Institusi Pemerintah/orang per minggu Magang Karyawan Institusi swasta /orang per minggu https://jdih.bengkuluprov.go.id E. SOSIALISASI DAN PELATIHAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1 1.000.000 2 RAB ditentukan oleh kesepakatan antara pihak pelaksana aturan yang ada di setujui Oleh Direksi ( Direktur, Wakil Direktur ) a untuk Rumah Sakit sebesar 25 % dari Saldo Penyelenggara pelatihan F. FASILITASI PENELITIAN NO JENIS PELAYANAN TARIF 1
a.Mahasiswa D-3 per orang per bulan 75.000
b.Mahasiswa D-4 per orang per bulan 100.000
c.Mahasiswa S1 per orang per bulan 125.000
d.Mahasiswa S-2 dan S-3 per orang per bulan 150.000 2
a.Mahasiswa D-3 per orang per bulan 100.000
b.Mahasiswa D-4 per orang per bulan 125.000
c.Mahasiswa S1 per orang per bulan 150.000
d.Mahasiswa S-2 dan S-3 per orang per bulan 200.000
1. 3.1.500.000 NO KATEGORI/DESKRIPSI LAYANAN TARIF A Sewa Lahan untuk kegiatan Diklat/Magang/dll 500.000 B Sewa Lahan selain untuk kegiatan Diklat/Magang/dll 1,500,000 C Sewa Laboratorium (Mini Lab Skill) 500.000 D Sewa Manikin Diklat 1 Set / hari: 1 Manikin Full Body With Megacode/set 750.000 2 Manikin Full Body Without Megacode/set 500.000 3 Manikin Semi Body/set 250.000 4 Manikin Anak/ Bayi/ Neonatus( per set ) 250.000 5 Manikin Bagian Tertentu/set 250.000 E Sewa Buku Perpustakaan: 1 Sewa buku 1 s.d 6 hari 5.000 2 Sewa buku lebih dari 6 hari 10.000 3 Denda Keterlambatan Pengembalian Buku 1.000 NO TARIF 1 3 1 500.000 2 750.000 3 500.000 4 500.000 5 1.500 6 500 7 35.000 8 800.000 9 500.000 NO TARIF 1 3 A Parkir Tidak menginap 1 Motor 2.000 2 Mobil 3.000 B Parkir Menginap 1 Motor 5.000 2 Mobil 10.000 Sosialisasi dan Promosi/ Pengenalan Produk Pelatihan yang dipasarkan/dijual : Pra Penelitian : Penelitian : Lembaga kedinasan dan atau atas nama pribadi peneliti per paket penelitian TARIF PELAYANAN ADMINISTRASI & SEWA MENYEWA JENIS TINDAKAN 2 IKS Barang dan Jasa IKS Sewa Tempat per kegiatan per hari IKS Rujukan RS / Klinik IKS Rujukan Dokter Spesialis Biaya Legalisir Per Lembar Pengadaan Dokumen per Lembar Pemeriksaan kesehatan untuk surat keterangan Sewa space kantin per block per bulan Sewa Aula Raflesia + Sound system TARIF PELAYANAN PARKIR JENIS TINDAKAN 2 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF Konsul / Kontrol LB1401 1 Konsul pasien baru Per Konsultasi 225.000 LB1402 2 Kontrol pasien follow up Per Konsultasi 200.000 LB1403 3 Perawatan Luka Per Konsultasi 200.000 Radiasi Eksterna LH1101 1 Radiasi Eksterna 2D Cobalt Kuratif Per Tindakan 925.000 LH1102 2 Radiasi Eksterna 2D Cobalt Paliatif Per Tindakan 800.000 LH1103 3 Radiasi Eksterna 3D Cobalt Kuratif Per Tindakan 1.400.000 LH1104 4 Radiasi Eksterna 3D Cobalt Paliatif Per Tindakan 1.100.000 LH1105 5 Radiasi Eksterna 2D Linac Kuratif Per Tindakan 1.150.000 LH1106 6 Radiasi Eksterna 2D Linac Paliatif Per Tindakan 1.000.000 LH1107 7 Radiasi Eksterna 3D Linac Kuratif Per Tindakan 1.550.000 LH1108 8 Radiasi Eksterna 3D Linac Paliatif Per Tindakan 1.300.000 LH1109 9 Radiasi Eksterna IMRT Per Tindakan 2.100.000 LH1110 10 Radiasi Eksterna IGRT Per Tindakan 2.450.000 LH1111 11 Radiasi Eksterna SRT Per Tindakan 2.800.000 LH1112 12 Radiasi Eksterna SBRT Per Tindakan 4.150.000 LH1113 13 Radiasi Eksterna SRS Per Tindakan 55.300.000 LH1114 14 Radiasi Eksterna TBRT Per Tindakan 4.150.000 LH1115 15 Radiasi Eksterna Khusus Darah Per Tindakan 900.000 LH1116 16 Radiokastrasi Per Tindakan 3.500.000 LH1117 17 Radiasi CITO Per Tindakan 2.800.000 LH1118 18 Radiasi Eksterna VMAT Per Tindakan 2.300.000 LH1119 19 Total Body Electron Irradiation (TBEI) Per Tindakan 4.150.000 Simulator/CT Simulator LI1101 1 Mould Room Per Tindakan 1.750.000 LI1102 2 Simulator Per Tindakan 1.750.000 LI1103 3 CT Simulator Otak/Kepala/Leher/Ekstremitas tanpa kontras Per Tindakan 2.200.000 LI1104 4 CT Simulator Abdomen/Pelvis/Thorax tanpa kontras Per Tindakan 2.200.000 LI1105 5 CT Simulator Otak/Kepala/Leher/Ekstremitas dengan kontras Per Tindakan 2.600.000 LI1106 6 CT Simulator Abdomen/Pelvis/Thorax dengan kontras Per Tindakan 2.600.000 LI1107 7 CT Simulator 4D Toraks Tanpa Kontras Per Tindakan 2.800.000 LI1108 8 CT Simulator 4D Toraks Dengan Kontras Per Tindakan 4.300.000 LI1109 9 CT Simulator 4D Abdomen/Pelvic Tanpa Kontras Per Tindakan 2.800.000 LI1110 10 CT Simulator 4D Abdomen/Pelvic Dengan Kontras Per Tindakan 4.300.000 TPS LJ2101 1 TPS 2D Per Tindakan 2.200.000 LJ2102 2 TPS 3D Per Tindakan 4.300.000 LJ2103 3 TPS 3D Booster/Revisi Lapangan Per Tindakan 3.800.000 LJ2104 4 TPS IMRT Per Tindakan 7.300.000 LJ2105 5 TPS IGRT Per Tindakan 7.300.000 LJ2106 6 TPS SRT Per Tindakan 8.800.000 LJ2107 7 TPS SBRT Per Tindakan 8.800.000 LJ2108 8 TPS SRS Per Tindakan 8.800.000 LJ2109 9 TPS TBRT Per Tindakan 8.800.000 LJ2110 10 TPS Brakiterapi 2D Per Tindakan 4.150.000 LJ2111 11 TPS Brakiterapi 3D Per Tindakan 7.300.000 LJ2112 12 Virtual Simulation Per Tindakan 2.200.000 LJ2113 13 TPS VMAT Per Tindakan 7.300.000 LJ2114 14 TPS TBEI Per Tindakan 8.800.000 KODE NO JENIS TINDAKAN SATUAN TARIF Radiasi Brakiterapi LK1101 1 Ovoid/Silinder-1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 6.300.000 LK1102 2 HDR Cervix Intrakaviter Lengkap- 1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 10.800.000 LK1103 3 HDR Nasofaring Intralumen- 1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 12.300.000 LK1104 4 Brakiterapi Superfisial Per Tindakan 8.800.000 LK1105 5 HDR Implan Payudara (1X1000cGy) Per Tindakan 14.800.000 LK1106 6 HDR Implan Lidah Per Tindakan 14.300.000 LK1107 7 HDR Ring 1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 6.800.000 LK1108 8 HDR Interstitial Ginekologi 1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 13.800.000 LK1109 9 HDR Interstitial Rektum 1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 14.800.000 LK1110 10 HDR Interstitial Prostat 1x tindakan + 1x penyinaran Per Tindakan 19.800.000 LK1111 11 HDR Intraoperasi Per Tindakan 16.800.000 LK1112 12 HDR Interstitial Lidah Per Tindakan 14.800.000 Lain-lain LL1101 1 Verifikasi 2D Per Tindakan 1.300.000 LL1102 2 Verifikasi 3D Per Tindakan 1.100.000 LL1103 3 Blue Bag Fixation Per Tindakan 2.300.000 TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN NUKLIR & RADIOTERAPI RSUD Dr. M.YUNUS BENGKULU https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BK1001 1 Buka Gips Kecil Per Tindakan 93.000 BK1002 2 Buka Gips Besar Per Tindakan 112.000 BK1003 3 Pasang Gips Kecil Per Tindakan 112.000 BK1004 4 Pasang Gips Sedang Per Tindakan 134.000 BK1005 5 Pasang Gips Backslab Per Tindakan 250.000 BK1006 6 Angkat Whire Mulut Per Tindakan 380.000 BK1007 7 Circumsisi Dewasa Per Tindakan 756.000 BK1008 8 Insisi Kecil Per Tindakan 139.000 BK1009 9 Insisi Besar Per Tindakan 240.000 BK1010 10 Necrotomie Besar Per Tindakan 399.000 BK1011 11 Necrotomie Kecil Per Tindakan 170.000 BK1012 12 Reheating Besar Per Tindakan 544.000 BK1013 13 Reheating Kecil Per Tindakan 382.000 BK1014 14 Angkat Whire Lokal Per Tindakan 380.000 BK1015 15 Circumsisi Anak Per Tindakan 693.000 BK1016 16 Insisi Abses Per Tindakan 275.000 BK1017 17 Biopsi Per Tindakan 187.000 BK1018 18 Exterpasi Limphoma Besar Per Tindakan 814.000 BK1019 19 Exterpasi Ateroma Per Tindakan 522.000 BK1020 20 Excisi Besar Per Tindakan 520.000 BK1021 21 Excisi Kecil Per Tindakan 325.000 BK1022 22 Ganti Verban Besar / pasang angkat jahit besar Per Tindakan 192.000 BK1023 23 Ganti Verban Besar / pasang angkat jahit kecil Per Tindakan 140.000 BK1024 24 Roser Plasti Per Tindakan 409.000 BK1025 25 Pemasangan Nebulizer Per Tindakan 85.000 BK1026 26 Punksi Batu Per Tindakan 79.000 BK1027 27 Tindakan Anoscopy Per Tindakan 79.000 BK1028 28 Eksisi Clavus Per Tindakan 300.000 BK1029 29 Ekstraksi Kuku Per Tindakan 300.000 BK1030 30 Insisi Abses Per Tindakan 300.000 BK1031 31 Pasang / buka Gips Sirkular Per Tindakan 300.000 BK1032 32 Punksi Sumsum Tulang Per Tindakan 300.000 BK1033 33 Tindakan Bedah Beku Per Tindakan 300.000 BK1034 34 Tindakan Bedah Flap Per Tindakan 300.000 BK1035 35 Tindakan Businasi Per Tindakan 300.000 BK1036 36 Injeksi Haemoroid ( Termasuk Obat ) Per Tindakan 810.000 BK1037 37 Injeksi Varises ( Termasuk Obat ) Per Tindakan 810.000 BK1038 38 Pasang Traksi Vertebrata ( Tulang Belakang ) Per Tindakan 810.000 BK1039 39 Reposisi dengan Anestesi Lokal Per Tindakan 810.000 BK1040 40 Ambil Bahan Kultur / Biopsi / swab / Kerokan Per Tindakan 79.000 BK1041 41 Pasang / Angkat Jahit Per Tindakan 79.000 BK1042 42 Aspirasi Kista Per Tindakan 810.000 BK1043 43 Biopsi Core Per Tindakan 810.000 BK1044 44 Biopsi Insisi dengan Lokal Anestesi Per Tindakan 810.000 BK1045 45 Biopsi Jarum Halus Per Tindakan 810.000 BK1046 46 Eksisi dengan lokal Anestesi Per Tindakan 810.000 BK1047 47 Ganti Nefrostomi Per Tindakan 810.000 BK1048 48 Haemorhoid Kontrol ( Anuskopi ) Per Tindakan 810.000 BK1049 49 Businasi / Dilatasi Urethra Per Tindakan 300.000 BK1050 50 Biopsi Penis Per Tindakan 810.000 BK1051 51 Insisi Abses Perineum Per Tindakan 810.000 BK1052 52 Insisi Abses Skortum Per Tindakan 810.000 BK1053 53 Kalibrasi Urethra Per Tindakan 810.000 BK1054 54 Kateterisasi Per Tindakan 810.000 BK1055 55 Masase Prostase Per Tindakan 300.000 BK1056 56 Pasang Kateter dengan Mandrain Per Tindakan 810.000 BK1057 57 Up Tampon Per Tindakan 60.000 BK1058 58 Ganti Verban (GV) Sedang Per Tindakan 170.000 BK1059 59 Up Heacting Per Tindakan 110.000 BK1060 60 Sunat/Tindik Bayi/Anak Per Tindakan 100.000 BK1061 61 Pasang Catheter (tidak termasuk alkes) Per Tindakan 245.000 BK1062 62 Buginasi Per Tindakan 85.000 BK1063 63 Dilatasi Per Tindakan 90.000 BK1064 64 Explorasi Per Tindakan 110.000 BK1065 65 Injeksi Kenacort untuk keloid Per Tindakan 115.000 BK1066 66 Prosedur pada kaki Per Tindakan 600.000 BK1067 67 Prosedur Mental Saw Ripair dan memindahkan alat dialisis Per Tindakan 3.500.000 BK1068 68 perawatan Luka Per Tindakan 230.000 BK1069 69 Prosedur kecil pada pembuluh darah scleroterapy/ Injeksi Per Tindakan 800.000 BK1070 70 Koreksi CTEV Per Tindakan 550.000 TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN POLIKLINIK EKSEKUTIF RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BK1071 71 Eksisi Soft Tissue Per Tindakan 525.000 BK1072 72 Aspirasi Joint Per Tindakan 700.000 BK1073 73 Perifer Nerve Block Per Tindakan 700.000 BK1074 74 Ganti Verban Besar / pasang angkat jahit sedang Per Tindakan 170.000 BK1075 75 Perifer Nerve Block dengan USG Per Tindakan 1.150.000 BK1076 76 Pasang NGT (tanpa BHP) Per Tindakan 150.000 BK1077 77 Aff NGT (tanpa BHP) Per Tindakan 125.000 BK1078 78 AJ Besar ≥ 5 cm Per Tindakan 145.000 BK1079 79 Ganti chateter uretra (tanpa BHP) Per Tindakan 345.000 BK1080 80 Aff/lepas chateter (tanpa BHP) Per Tindakan 230.000 BK1081 81 ABPI (Ankle Brachial Pressure Indeks) Per Tindakan 145.000 BK1082 82 Aff drain Per Tindakan 185.000 BK1083 83 Injeksi intra muscular (tanpa obat) Per Tindakan 23.000 BK1084 84 Injeksi intravena (tanpa obat) Per Tindakan 27.000 BK1085 85 Injeksi Subcutan (tanpa obat) Per Tindakan 20.000 Poliklinik Kebidanan dan Kandungan Poliklinik Eksekutif BL1000 1 Biopsi Servix Per Tindakan 550.000 BL1001 2 Cauterisasi Per Tindakan 520.000 BL1002 3 Cryo Surgery Per Tindakan 625.000 BL1003 4 Exterpasi (Myom Geburt) Per Tindakan 495.000 BL1004 5 Hydrotubasi Per Tindakan 575.000 BL1005 6 Inseminasi Per Tindakan 780.000 BL1006 7 Insisi Bartolini Per Tindakan 710.000 BL1007 8 Kolposkopi Per Tindakan 575.000 BL1008 9 Laparoskopi Per Tindakan 3.500.000 BL1009 10 Uji Pasca Senggama (UPS) Per Tindakan 135.000 BL1010 11 Tutul Per Tindakan 85.000 BL1011 12 Foto Polaroid Per Tindakan 215.000 BL1012 13 PAP'S Test / Paps Smear Per Tindakan 175.000 BL1013 14 Pasang/Lepas Implan - IUD Per Tindakan 260.000 BL1014 15 Kuretase (anastesi Lokal) KODE C Per Tindakan 1.500.000 BL1015 16 Kuretase (anastesi Umum ) KODE B Per Tindakan 2.300.000 BL1016 17 Kauter Albotil / Cauter Podofiline Per Tindakan 100.000 BL1017 18 Pasang Pesarium Per Tindakan 100.000 BL1018 19 Aminocentesis / CVS / Chordocentesis Per Tindakan 300.000 BL1019 20 Micro Curetage Tanpa Anestesi Per Tindakan 375.000 BL1020 21 Pasang Laminaria / Folley Catheter Per Tindakan 300.000 BL1021 22 Kolpoperineorafi Per Tindakan 775.000 BL1022 23 Marsupialisasi Kista Bartholini Per Tindakan 775.000 BL1023 24 Mini Laparatomy Per Tindakan 775.000 BL1024 25 Periksa Dalam Per Pemeriksaan 65.000 BL1025 26 IVA Test Per Test 85.000 LC0305 27 Saline Infusion Sonohisterografi (SIS) Per Tindakan 690.000 LC2009 28 NST Per Tindakan 95.000 Poliklinik Penyakit Kulit Kelamin Poliklinik Eksekutif Tindakan Kulit dan Kelamin BM1001 1 Alergi Test / Patch Test Per Tindakan 90.000 BM1002 2 Enukleasi milia/Ekstrasksi komedo (1-10) Per Tindakan 350.000 BM1003 3 Enukleasimilia/Ekstrasksi komedo (>10) Per Tindakan 500.000 BM1004 4 Peeling wajah (AHA, TCA) Per Tindakan 300.000 BM1005 5 Peeling wajah & leher (AHA, TCA) Per Tindakan 350.000 BM1006 6 Injeksi filler (1 syringe)* filler di resepkan terpisah Per Tindakan 750.000 BM1007 7 Injeksi filler (2 syringe) * filler di resepkan terpisah Per Tindakan 1.000.000 BM1008 8 Injeksi botox (<50 unit)* botox diresepkan terpisah Per Tindakan 800.000 BM1009 9 Injeksi botox (>50 unit)* botox diresepkan terpisah Per Tindakan 1.000.000 BM1010 10 Injeksi steroid/bleomycin intralesi* obat diresepkan Per Tindakan 250.000 BM1011 11 Facial Per Tindakan 250.000 BM1012 12 Mikrodermabrasi Per Tindakan 700.000 BM1013 13 Perawatan ulkus (1-5 lesi) Per Tindakan 500.000 BM1014 14 Perawatan ulkus (>5 lesi) Per Tindakan 550.000 BM1015 15 Pemeriksaan Lampu Wood Per Tindakan 90.000 BM1016 16 Pengambilan spesimen kerokan kulit + lampu Woods Per Tindakan 160.000 BM1017 17 Pemeriksaan spesimen pus untuk Gram Per Tindakan 250.000 BM1018 18 Pengambilan spesimen kerokan kulit untuk KOH Per Tindakan 250.000 BM1019 19 Pengambilan spesimen untuk Giemsa Per Tindakan 150.000 BM1020 20 Pengecatan Ziehl-Neelsen Stain Per Tindakan 200.000 BM1021 21 Tes Burrow Per Tindakan 90.000 BM1022 22 Insisi abses Per Tindakan 500.000 BM1023 23 Enukleasi moluskum (1-5 lesi) Per Tindakan 475.000 BM1024 24 Enukleasi moluskum (>5 lesi) Per Tindakan 500.000 BM1025 25 Ekstraksi kuku Per Tindakan 800.000 BM1026 26 Pemeriksaan Neiserria Gonorea Per Tindakan 250.000 BM1027 27 Pengecatan metilen Blue Per Tindakan 150.000 BM1028 28 Pemeriksaan sekret vagina (Whift test) Per Tindakan 250.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BM1029 29 Pemeriksaan sekret vagina (PH ) Per Tindakan 250.000 BM1030 30 Pemeriksaan asetowhite Per Tindakan 250.000 BM1031 31 Prostase masase Per Tindakan 300.000 BM1032 32 Tutul Podofilin 20% 1-5 lesi Per Tindakan 475.000 BM1033 33 Tutul Podofilin 20% >5 lesi Per Tindakan 600.000 BM1034 34 Tutul TCA 40% 1-5 Lesi Per Tindakan 400.000 BM1035 35 Tutul TCA 40% >5 Lesi Per Tindakan 600.000 BM1036 36 Marsupialisasi Per Tindakan 1.000.000 BM1037 37 UV localized Per Tindakan 400.000 BM1038 38 UV whole body (3 x Sesi) Per Tindakan 525.000 BM1039 39 Nitrogen cair Per Tindakan 450.000 BM1040 40 Uji provokasi obat Per Tindakan 700.000 BM1041 41 Uji serum autologous (ASST) Per Tindakan 650.000 BM1042 42 Autologous serum therapy (AST) Per Tindakan 350.000 BM1043 43 Uji tusuk Per Tindakan 500.000 BM1044 44 Uji tempel Per Tindakan 500.000 BM1045 45 IPL/ Nd YAG 1-2 lesi Per Tindakan 500.000 BM1046 46 IPL/ Nd YAG >2 Per Tindakan 650.000 BM1047 47 Tatto removal<2cm/sesi Per Tindakan 450.000 BM1048 48 Tatto removal>2cm/sesi Per Tindakan 650.000 BM1049 49 Fototerapi (2 sesi) Per Tindakan 400.000 Tindakan Bedah Kecil Kulit dan Kelamin BM2001 1 Circumsisi dewasa / anak Per Tindakan 630.000 BM2002 2 Bedah Beku Per Tindakan 100.000 BM2003 3 Paket Bedah Beku 1-2 Lesi ( 5x treatment) Per Tindakan 500.000 BM2004 4 Paket Bedah Beku Lesi >2 ( 5x treatment) Per Tindakan 1.000.000 BM2005 5 Bedah Laser CO2 Per Tindakan 310.000 BM2006 6 Paket Bedah Laser Lesi <2cm ( 5x treatment) Per Tindakan 1.250.000 BM2007 7 Paket Bedah Laser Lesi > 2cm ( 5x treatment) Per Tindakan 2.500.000 BM2008 8 Paket IPL/Nd YAG 1-2 Lesi ( 5x treatment) Per Tindakan 3.000.000 BM2009 9 Paket IPL/Nd YAG Lesi>2 ( 5x treatment) Per Tindakan 6.000.000 BM2010 10 Paket Tatoo Removal <2cm ( 5x treatment) Per Tindakan 1.500.000 BM2011 11 Paket Tatoo Removal >2cm ( 5x treatment) Per Tindakan 3.000.000 BM2012 12 Fototerapi Per Tindakan 200.000 BM2013 13 Paket Pototerapi 1 serial (5x treatment) Per Tindakan 1.000.000 BM2014 14 Paket Pototerapi 1 serial (5x treatment) Per Tindakan 1.500.000 BM2015 15 Ekstirpasi Kista atheroma/lipoma/ganglion <5 cm Per Tindakan 2.500.000 BM2016 16 Bedah kimia/tutul moluskum Per Tindakan 230.000 BM2017 17 Elektrokauter kecil Per Tindakan 500.000 BM2018 18 Elektrokauter sedang Per Tindakan 800.000 BM2019 19 Elektrokauter besar Per Tindakan 1.200.000 BM2020 20 Eksisi kondiloma akuminata Per Tindakan 1.250.000 BM2021 21 Bedah skalpel I Per Tindakan 700.000 BM2022 22 Bedah skalpel II Per Tindakan 1.500.000 BM2023 23 Bedah skalpel III Per Tindakan 2.000.000 BM2024 24 Skin graft I Per Tindakan 2.800.000 BM2025 25 Skin graft II Per Tindakan 3.000.000 BM2026 26 Skin flap I Per Tindakan 3.000.000 BM2027 27 Skin flap II Per Tindakan 3.500.000 BM2028 28 Laser CO2 I/sesi Per Tindakan 600.000 BM2029 29 Laser CO2 II/sesi Per Tindakan 1.500.000 BM2030 30 Laser CO2 III/sesi Per Tindakan 2.000.000 BM2031 31 Nekrotomi Per Tindakan 1.000.000 BM2032 32 Eksisi xantoma Per Tindakan 2.500.000 BM2033 33 Biopsi Plong Per Tindakan 310.000 BM2034 34 Biopsi Eksisi Per Tindakan 400.000 BM2035 35 Dermoskopi Per Tindakan 150.000 BM2036 36 Suction Blister Grafting Per Tindakan 500.000 BM2037 37 Injeksi Varises Per Tindakan 675.000 BM2038 38 Ganti Perban Per Tindakan 100.000 BM2039 39 Angkat Jahitan Per Tindakan 150.000 BM2040 40 Sebumeter Per Tindakan 150.000 BM2041 41 Tewameter Per Tindakan 200.000 Poliklinik Gigi dan Mulut Poliklinik Eksekutif BN1000 BEDAH MULUT BN1001 1 Alveolectomy per regio Per Regio 600.000 BN1002 2 Operculectomy Per Tindakan 600.000 BN1003 3 Apec Resecsi Per Tindakan 1.610.000 BN1004 4 Biopsi Lokal Per Tindakan 720.000 BN1005 5 Biopsi Tumor Per Tindakan 1.230.000 BN1006 6 Cabut Gigi dengan Anasthesi Topikal Per Tindakan 290.000 BN1007 7 Cabut Gigi dengan Anasthesi Infiltrasi Per Tindakan 400.000 BN1008 8 Cabut Gigi dengan Anasthesi Blok Per Tindakan 600.000 BN1009 9 Cabut Gigi dengan Komplikasi Per Tindakan 1.500.000 BN1010 10 Frenectomy Per Tindakan 1.500.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BN1011 11 Ekstirpasi Mucocel Simpel Per Tindakan 715.000 BN1012 12 Ekstirpasi Mucocel dengan Penyulit Per Tindakan 1.045.000 BN1013 13 Odontectomy gigi impaksi Per Tindakan 2.500.000 BN1014 14 Odontectomy dengan komplikasi Per Tindakan 3.685.000 BN1015 15 Kista <2.0 cm Per Tindakan 985.000 BN1016 16 Kista >2,0 cm (N) Per Tindakan 1.855.000 BN1017 17 Replantasi/transplantasi dgn Fix Sdrhn Avulsi (N) Per Tindakan 1.845.000 BN1018 18 Incisi Abses Intraoral Per Tindakan 530.000 BN1019 19 Incisi Abses Extraoral Per Tindakan 750.000 BN1020 20 Reposisi Malposisi RB Per Tindakan 705.000 BN1021 21 Fraktur RB Sdr/Proc Alv --> Reposisi Terbuka Per Tindakan 2.585.000 BN1022 22 Fraktur RB Kompleks/ Multi Frakture --> Reposisi Terbuka Per Tindakan 3.200.000 BN1023 23 Fraktur TMJ --> Reposisi Tertutup (N) Per Tindakan 3.055.000 BN1024 24 Oroantral Fistula Closure Per Tindakan 3.000.000 BN1025 25 Eksisi Epulis/ Fibroma Simpel Per Tindakan 913.000 BN1026 26 Eksisi Epulis/ Fibroma dengan Penyulit Per Tindakan 1.165.000 BN1027 27 Angkat Jahitan Per Tindakan 200.000 BN1028 28 Ganti Perban/ Tampon Per Tindakan 250.000 BN1029 29 Kontrol Per Tindakan 200,000 BN1030 30 Dental Implant per gigi Per Tindakan 16.450.000 BN1031 31 Suturing persatu Jahitan Per Tindakan 150.000 BN1032 32 Angkat Jahitan > 5 cm Per rahang 350.000 BN1033 33 Pasang interdental wiring Per rahang 980.000 BN1034 34 Aff interdental wiring Per rahang 350.000 BN1035 35 Aff/ganti kassa Per Tindakan 250.000 BN1036 36 Windowing Per Tindakan 1.500.000 ORTHODONTI BN2001 1 Pencetakan, Pembuatan catatan Gigitan, dan Pengukuran Per Tindakan 255.000 BN2002 2 Orthodontie Removeble Tanpa Screw*/ Insersi Alat Orthodontik Removable 1 Rahang Per Tindakan 1.590.000 BN2003 3 Orthodontie Removeble Dengan Screw*/ Insersi Alat Orthodontik dengan Screw 1 Rahang Per Tindakan 1.745.000 BN2004 4 Orthodontie Fixed*/ Insersi kasus Cekat Standar (Logam) Per Tindakan 8.800.000 BN2005 5 Orthodontie Fixed*/ Insersi kasus Cekat Standar (Keramik) Per Tindakan 12.260.000 BN2006 6 Orthodontie Fixed*/ Insersi kasus Cekat Kompleks (Logam) Per Tindakan 10.050.000 BN2007 7 Orthodontie Fixed*/ Insersi kasus Cekat Kompleks (Keramik) Per Tindakan 13.305.000 BN2008 8 Control Orthodontie Fixed/ Kontrol Orthodontic Cekat Per Tindakan 305.000 BN2009 9 Control Orthodontie Romeveble/ Kontrol Orthodontic Lepasan Per Tindakan 160.000 BN2010 10 Penggantian Bracket Hilang (Logam) Per Tindakan 180.000 BN2011 11 Pemasangan Bracket Lepas Per Tindakan 85.000 BN2012 12 Pemasangan Temporary Anchorage Device (TAD) Per Tindakan 1.010.000 BN2013 13 Penambahan Alat Tambahan Orthodontic Cekat Per Tindakan 640,000 BN2014 14 Pemasangan Alat fungsional per rahang Per Tindakan 1.540.000 BN2015 15 Pemasangan REM/JUSPER JUMPER/FORSUS Per Tindakan 2.100.000 PROSTHODONTI BN3001 1 Obturator akrilik Per Tindakan 870.000 BN3002 2 Rebasing Protesa/Rahang Per Tindakan 540.000 BN3003 3 Reparasi Heat Curing Per Tindakan 520.000 BN3004 4 Reparasi Self Curing Per Tindakan 445.000 BN3005 5 Protesa Plat Akrilik 1 gigi Per Tindakan 910.000 BN3006 6 Protesa Plat Akrilik 2 gigi Per Tindakan 1.065.000 BN3007 7 Protesa Plat Akrilik 3 gigi Per Tindakan 1.220.000 BN3008 8 Protesa Plat Akrilik 4 gigi Per Tindakan 1.335.000 BN3009 9 Protesa Plat Akrilik 5 gigi Per Tindakan 1.450.000 BN3010 10 Protesa Plat Akrilik 6 gigi Per Tindakan 1.565.000 BN3011 11 Protesa Plat Akrilik 7 gigi Per Tindakan 1.680.000 BN3012 12 Protesa Plat Akrilik 8 gigi Per Tindakan 1.795.000 BN3013 13 Protesa Plat Akrilik 9 gigi Per Tindakan 1.910.000 BN3014 14 Protesa Plat Akrilik 10 gigi Per Tindakan 2.025.000 BN3015 15 Protesa Plat Akrilik 11 gigi Per Tindakan 2.140.000 BN3016 16 Protesa Plat Akrilik 12 gigi Per Tindakan 2.255.000 BN3017 17 Protesa Plat Akrilik 13 gigi /Full Per Tindakan 2.370.000 BN3018 18 Protesa Plat Valplast 1 gigi Per Tindakan 1.315.000 BN3019 19 Protesa Plat Valplast 2 gigi Per Tindakan 1.520.000 BN3020 20 Protesa Plat Valplast 3 gigi Per Tindakan 1.725.000 BN3021 21 Protesa Plat Valplast 4 gigi Per Tindakan 1.930.000 BN3022 22 Protesa Plat Valplast 5 gigi Per Tindakan 2.135.000 BN3023 23 Protesa Plat Valplast 6 gigi Per Tindakan 2.340.000 BN3024 24 Protesa Plat Valplast 7 gigi Per Tindakan 2.545.000 BN3025 25 Protesa Plat Valplast 8 gigi Per Tindakan 2.750.000 BN3026 26 Protesa Plat Valplast 9 gigi Per Tindakan 2.955.000 BN3027 27 Protesa Plat Valplast 10 gigi Per Tindakan 3.160.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BN3028 28 Protesa Plat Valplast 11 gigi Per Tindakan 3.365.000 BN3029 29 Protesa Plat Valplast 12 gigi Per Tindakan 3.570.000 BN3030 30 Protesa Plat Valplast 13 gigi /Full Per Tindakan 3.775.000 BN3031 31 Protesa Plat Logam 1 gigi Per Tindakan 2.150.000 BN3032 32 Protesa Plat Logam 2 gigi Per Tindakan 2.460.000 BN3033 33 Protesa Plat Logam 3 gigi Per Tindakan 2.770.000 BN3034 34 Protesa Plat Logam 4 gigi Per Tindakan 3.080.000 BN3035 35 Protesa Plat Logam 5 gigi Per Tindakan 3.390.000 BN3036 36 Protesa Plat Logam 6 gigi Per Tindakan 3.700.000 BN3037 37 Protesa Plat Logam 7 gigi Per Tindakan 4.010.000 BN3038 38 Protesa Plat Logam 8 gigi Per Tindakan 4.320.000 BN3039 39 Protesa Plat Logam 9 gigi Per Tindakan 4.630.000 BN3040 40 Protesa Plat Logam 10 gigi Per Tindakan 4.940.000 BN3041 41 Protesa Plat Logam 11 gigi Per Tindakan 5.250.000 BN3042 42 Protesa Plat Logam 12 gigi Per Tindakan 5.560.000 BN3043 43 Protesa Plat Logam 13 gigi / Full Per Tindakan 5.870.000 BN3044 44 Percetakan, pembuatan catatan gigit dan pengukuran Per Tindakan 255.000 KONSERVASI BN4001 1 Light Curing Kecil/ Penambalan Gigi dengan Resin Komposit Per Tindakan 455.000 BN4002 2 Penambalan Glass Ionomer Cement Per Tindakan 351.000 BN4003 3 Tambalan Sementara dengan Perawatan Syaraf / Dressing perawatan saluran akar (ganti obat dan tambalan sementara) Per Tindakan 250.000 BN4004 4 Tambalan sementara tanpa perawatan syaraf Per Tindakan 175.000 BN4005 5 Pengisian Saluran Akar (Obturasi ) (per 1 Saluran akar) Per Tindakan 305.000 BN4006 6 Pulp Capping Per Tindakan 230.000 BN4007 7 Pulpotomi Per Tindakan 250.000 BN4008 8 Endodontik Anterior (Sp)/ Endodontik Preparasi (Per 1 Saluran Akar) Per Tindakan 375.000 BN4009 9 Endodontik Posterior (Sp) Per Tindakan 400.000 BN4010 10 Preparasi crown (akrilik/PFM/All Porcelain) Per Tindakan 640.000 BN4011 11 Jacket crown Acrylic (insersi) Per Tindakan 1.066.000 BN4012 12 Pin logam Per Tindakan 330.000 BN4013 13 Pin Fiber Per Tindakan 875.000 BN4014 14 Jacket crown PORCELAIN FUSED TO METAL / PFM (Insersi) Per Tindakan 1.600.000 BN4015 15 Full Crown Porcelain/ Jacket crown all Porcelain (Insersi) Per Tindakan 2.500.000 BN4016 16 Labial Veneer (preparasi) Per Tindakan 700.000 BN4017 17 Labial Veneer all porcelain (insersi) Per Tindakan 2.040.000 BN4018 18 Onlay/ inlay logam/PFM/ All porcelain (preparasi) Per Tindakan 720.000 BN4019 19 Onlay/ inlay logam (insersi) Per Tindakan 1.000.000 BN4020 20 Onlay/ Inlay all porcelain (insersi) Per Tindakan 2.000.000 BN4021 21 Onlay/ Inlay PFM (insersi) Per Tindakan 1.200.000 BN4022 22 Aplikasi MTA (Mineral Trioxide Aggregate) Per Tindakan 700.000 BN4023 23 Occlusal Adjustment/ Selective Grinding Per Tindakan 175.000 BN4024 24 Bleaching/Pemutihan Gigi Per Tindakan 1.900.000 BN4025 25 Trepanasi Per Tindakan 200.000 BN4026 26 Onlay/Inlay Porcelain (insersi) Per Tindakan 1.325.000 BN4027 27 Trepanasi Per Tindakan 200.000 BN4028 28 Occlusal adjustment / selective Grinding Per Tindakan 175.000 BN4029 29 Labial Veneer (Preparasi) Per Tindakan 700.000 BN4030 30 Pasak logam Per Tindakan 359.234 BN4031 31 Dental Implant Per Tindakan 16.450.000 BN4032 32 Percetakan, pembuatan catatan gigit dan pengukuran Per Tindakan 255.000 BN4033 33 Pupotomi Per Tindakan 250.000 PEDODONTI BN5001 1 Fissure Sealant Per Tindakan 325.000 BN5002 2 Pengisian saluran akar gigi sulung Per Tindakan 260.000 BN5003 3 Insersi space maintainer/ space regainer Per Tindakan 1.060.000 BN5004 4 Stainless Steel Crown (SSC) Per Tindakan 600.000 BN5005 5 Aplikasi Flour Per Tindakan 310.000 PERIODONTIA BN6001 1 Pembersihan karang gigi / rahang Per Tindakan 315.000 BN6002 2 Splinting per regio Per Tindakan 570.000 BN6003 3 Gingivektomi / regio Per Tindakan 1.065.000 BN6004 4 Gingivoplasty/ regio Per Tindakan 1.065.000 BN6005 5 Depigmentasi/ regio Per Tindakan 660.000 BN6006 6 Flap gingival/ regio Per Tindakan 843.000 PENYAKIT MULUT BN7001 1 Pemeriksaan candida/ bakteri (Oral Swab) Per Tindakan 425.000 BN7002 2 Terapi stomatitis/ terapi oral herpes/ Terapi angular cheilitis/ Terapi ulkus traumatikus Per Tindakan 385.000 BN7003 3 Terapi xerostomia Per Tindakan 375,000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BN7004 4 Keterangan sehat Per Tindakan 166,000 BN7005 5 Konsul di tempat (Oral Health Care) Per Konsultasi 400,000 BN7006 6 Onlay/Inlay PFM (insersi) Per Tindakan 1.875.000 BN7015 7 Keterangan Sehat Per Tindakan 166.000 BN7016 8 Pemeriksaan candida bakteri (Oral Swab) Per Tindakan 425.000 BN7017 9 Terapi stomatitis/terapi oral herpes/terapi angular chelitis / terapi ulkus traumatikus Per Tindakan 430.000 BN7018 10 Terapi xerostomia Per Tindakan 415.000 BN7019 11 konsul di tempat (Oral health care) Per Konsultasi 400.000 Poliklinik Mata Poliklinik Eksekutif BO1001 1 Biopsi Insisi Tumor Kecil Per Tindakan 395.000 BO1002 2 Biopsi Adneksa Per Tindakan 395.000 BO1003 3 Ekstrasi Corpus Alineum Konjungtiva Per Tindakan 285.000 BO1004 4 Ekstrasi Corpus Alineum Cornea Per Tindakan 342.000 BO1005 5 Ekstrasi Granuloma Per Tindakan 540.000 BO1006 6 Ekstrasi Litiasis Per Tindakan 345.000 BO1007 7 Eksterpasi Kista Per Tindakan 540.000 BO1008 8 Eksterpasi Milinium/Molusku Per Tindakan 335.000 BO1009 9 Eksterpasi Pterigium Per Tindakan 565.000 BO1010 10 Epilasi Trikiasis Per Tindakan 152.000 BO1011 11 Eksterpasi Xantelasma Per Tindakan 540.000 BO1012 12 Florencent Test Per Tindakan 98.000 BO1013 13 Foto Fundus Per Tindakan 300.000 BO1014 14 Funduscopi Indirect Per Tindakan 110.000 BO1015 15 Fundus Florencil Angografi (FFA) Per Tindakan 1.200.000 BO1016 16 Gonioskopi Per Tindakan 175.000 BO1017 17 Insisi Hordiolum/Kalazion Per Tindakan 405.000 BO1018 18 Irigasi Per Tindakan 155.000 BO1019 19 Kantopeksi Per Tindakan 540.000 BO1020 20 Lens Three Mirror ( 1 Mata ) Per Tindakan 175.000 BO1021 21 Perimeter (Kampimetri) Per Tindakan 175.000 BO1022 22 Perawatan Pre Operasi Katarak Per Tindakan 110.000 BO1023 23 Perawatan Pre Operasi Katarak ( Kecil ) Per Tindakan 110.000 BO1024 24 Perawatan Pre Operasi Katarak ( Besar ) Per Tindakan 122.000 BO1025 25 Probling Ductus Nasolacrimalis Per Tindakan 215.000 BO1026 26 Repair Konjuntiva Per Tindakan 681.000 BO1027 27 Repair Palpebra Per Tindakan 681.000 BO1028 28 Strabimus Per Tindakan 175.000 BO1029 29 Streak Retinoskopi Per Tindakan 300.000 BO1030 30 Biopsi Aspirasi Per Tindakan 395.000 BO1031 31 Papiloma Per Tindakan 540.000 BO1032 32 Kalsium Oksalat Per Tindakan 345.000 BO1033 33 Molusku Per Tindakan 330.000 BO1034 34 Naevus Veruka Per Tindakan 540.000 BO1035 35 Kalazion Per Tindakan 405.000 BO1036 36 Tarsoraphy Per Tindakan 540.000 BO1037 37 Tarsotomi Per Tindakan 540.000 BO1038 38 Auto Refraktometer Per Tindakan 177.000 BO1039 39 Fitting Lensa Kontak Per Tindakan 300.000 BO1040 40 Katarak dengan Implan Per Tindakan 2.640.000 BO1041 41 Katarak tanpa Implan Per Tindakan 2.066.000 BO1042 42 Tumor Jinak Per Tindakan 1.205.000 BO1043 43 Plastik rekonstruksi / Graft konjungtiva Per Tindakan 1.205.000 BO1044 44 OCT Per Tindakan 645.000 BO1045 45 Spooling Bola Mata Per Tindakan 85.000 BO1046 46 Foto Koagulasi Laser Per Tindakan 2.900.000 BO1047 47 Perimetry Humphrey Per Tindakan 645.000 BO1048 48 Laser Iridotomi Perifer Per Tindakan 2.640.000 BO1049 49 Refraksi Per Tindakan 50.000 BO1050 50 Kantopeksi/Tarsoraphy/Tarsotomi Besar Per Tindakan 285.000 BO1051 51 Tatuage Kornea Per Tindakan 75.000 BO1052 52 Ischihara Anak Per Tindakan 50.000 BO1053 53 Ischihara Dewasa Per Tindakan 55.000 BO1054 54 Ekterpasi Kista Besar Per Tindakan 600.000 BO1055 55 Ekterpasi Pterigium Besar Per Tindakan 600.000 BO1056 56 Ekterpasi Xantelasma/Neevus/Veruka Besar Per Tindakan 260.000 BO1057 57 Tonometri/Trikiasis Per Tindakan 85.000 BO1058 58 Epilasi Bulu Mata Per Tindakan 132.000 BO1059 59 Graft Amnion Per Tindakan 350.000 BO1060 60 Sondage Coral lacimalis Per Tindakan 320.000 BO1061 61 Sondage Canalculi lacimalis Per Tindakan 320.000 BO1062 62 Biopsi Tumor Kelopak Per Tindakan 855.000 BO1063 63 Eksisi Chalazion/hordeolum Per Tindakan 855.000 BO1064 64 Eksisi Granuloma Per Tindakan 855.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BO1065 65 Eksisi Pterigium bare Sklera Per Tindakan 855.000 BO1066 66 Pengangkatan Nevus Margo palpebra Per Tindakan 855.000 BO1067 67 Sterioskopis Per Tindakan 250.000 BO1068 68 Keratoplasti Per Tindakan 4.500.000 BO1069 69 Low Vision Per Tindakan 1.600.000 BO1070 70 Ekstirpati pterigium dan graft Per Tindakan 800.000 BO1071 71 Katarak dengan Lensa Fixasi Per Tindakan 3.000.000 BO1072 72 Trabekolektomi Per Tindakan 3.000.000 BO1073 73 Iridotomi Per Tindakan 1.500.000 BO1074 74 Iridolplasti Per Tindakan 1.500.000 BO1075 75 Implan Glaukoma Per Tindakan 3.000.000 BO1076 76 ND YAG Laser Per Tindakan 1.500.000 BO1077 77 Cryo pada Mata Per Tindakan 1.500.000 BO1078 78 Sinekiolisis Per Tindakan 1.000.000 BO1079 79 Evicerasi Bola Mata Per Tindakan 1.500.000 BO1080 80 Enukleasi Per Tindakan 1.500.000 BO1081 81 Repair Kornea Per Tindakan 2.500.000 BO1082 82 Repair Korneo Sklera Per Tindakan 3.000.000 BO1083 83 Vitrectomi Per Tindakan 3.500.000 BO1084 84 Scleral Bacle Per Tindakan 2.500.000 BO1085 85 Tampon gas SFG Per Tindakan 2.500.000 Poliklinik THT Poliklinik Eksekutif BP1000 1 Angkat Korpus Alineum Per Tindakan 500.000 BP1001 2 Abses Tonsil Per Tindakan 375.000 BP1002 3 Angkat Tampon Per Tindakan 300.000 BP1003 4 Audiografi + Audiogram Per Tindakan 200.000 BP1004 5 Biopsi Nasophasring Per Tindakan 360.000 BP1005 6 Biopsi Lokal Per Tindakan 360.000 BP1006 7 Biopsi Lidah/Biopsi Tonsil Per Tindakan 400.000 BP1007 8 Dekanulasi Per Tindakan 500.000 BP1008 9 Ekstrasi Jaringan Granulasi (pada telinga) Per Tindakan 360.000 BP1009 10 Ekstrasi Kiste Aterom Telinga Per Tindakan 647.000 BP1010 11 Ekstrasi Serumen/Irigasi Per Tindakan 250.000 BP1011 12 Insisi Abses Mastoid Per Tindakan 350.000 BP1012 13 Insisi Abses Peritoneal Septum Per Tindakan 350.000 BP1013 14 Insisi Abses Tonsil Per Tindakan 350.000 BP1014 15 Irigasi / Cuci Sinus Per Tindakan 566.000 BP1015 16 Pemasangan Belog Tampon Per Tindakan 415.000 BP1016 17 Pemasangan Gips Telinga Per Tindakan 361.000 BP1017 18 Paresentese Lokal Per Tindakan 225.000 BP1018 19 Polip Ekstrasi Lokal Per Tindakan 822.000 BP1019 20 Spooling Per Tindakan 300.000 BP1020 21 Tes BERA Per Tindakan 420.000 BP1021 22 Tes Kalori ( Dengan Infrared Imaging System ) Per Tindakan 285.000 BP1022 23 Biopsi Tonsil Per Tindakan 368.000 BP1023 24 Irigasi Telinga Per Tindakan 300.000 BP1024 25 Tes Timpanometri Per Tindakan 220.000 BP1025 26 Ektirpasi Keloid telinga Per Tindakan 195.000 BP1026 27 Aspirasi abses peritonsil/pre aurika Per Tindakan 85.000 BP1027 28 Nasopharyngaskopi Per Tindakan 125.000 BP1028 29 Injeksi Steroid THT Per Tindakan 350.000 BP1029 30 Kaustik Faring/Stoma Trakea Per Tindakan 350.000 BP1030 31 Kaustik Hidung Per Tindakan 350.000 BP1031 32 Patch Test (Gendang Telinga) Per Tindakan 325.000 BP1032 33 Tindakan Nebulizer Per Tindakan 325.000 BP1033 34 Test Keseimbangan Per Tindakan 250.000 BP1034 35 Topografi Per Tindakan 200.000 BP1035 36 OAE Per Tindakan 250.000 BP1036 37 Nasalance ( Komunitas ) Per Tindakan 200.000 BP1037 38 Observasi Kecerdasan ( Komunitas ) Per Tindakan 150.000 BP1038 39 Frenulektomi Lingual Per Tindakan 400.000 BP1039 40 Hecting laserasi THTKL Per Tindakan 400.000 BP1040 41 Parasintesis Per Tindakan 360.000 BP1041 42 Biopsi THT tanpa endoskopi Per Tindakan 450.000 BP1042 43 Biopsi THT dengan endoskopi Per Tindakan 600.000 BP1043 44 Pemasangan NGT dengan FOL Per Tindakan 500.000 BP1044 45 Angkat Benda Asing THT dengan endoskopi Per Tindakan 600.000 BP1045 46 Pemasangan gips telinga/bolster pada pseudokista/hematoma telinga Per Tindakan 900.000 BP1046 47 Ekstirpasi Polip Lokal Per Tindakan 600.000 BP1047 48 Insisi Abses THTKL Per Tindakan 600.000 BP1048 49 Irigasi / Cuci Sinus Per Tindakan 600.000 BP1049 50 Tes Alergi THT Per Tindakan 600.000 BP1050 51 Reposisi Hidung THT Per Tindakan 550.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BP1051 52 Inj steroid intratimpani Per Tindakan 600.000 BP1052 53 Mapping Implan Koklea Komunitas Per Tindakan 700.000 BP1053 54 Nasofaringoskopi / telelaringoskopi diagnostik rigid Per Tindakan 550.000 BP1054 55 Fiber Optic Laryngoscopy (FOL) / Rhinopharyngolaryngoscopy (RFL) Per Tindakan 600.000 BP1055 56 FEES (Flexible endoscopic evaluation of swallowing) Per Tindakan 700.000 BP1056 57 Mueller Manuver Per Tindakan 550.000 BP1057 58 Trans Nasal Esofagoskopi (TNE) Per Tindakan 1.500.000 BP1058 59 Polisomnografi Per Tindakan 2.000.000 BP1059 60 Stroboscopy Per Tindakan 1.500.000 BP1060 61 BERA dengan Anestesi Per Tindakan 2.000.000 BP1061 62 Pemasangan Pipa Ventilasi Telinga Per Tindakan 1.000.000 Poliklinik Penyakit Dalam poliklinik Eksekutif BU1001 1 Aspirasi Pleura Per Tindakan 420.000 BU1002 2 Aspirasi Cairan Sendi Per Tindakan 375.000 BU1003 3 Aspirasi Kelenjar Thyroid Per Tindakan 420.000 BU1004 4 EKG (Elektrokardiografi) Per Tindakan 85.000 BU1005 5 Nebulizer Per Tindakan 85.000 BU1006 6 Injeksi intravena (Tanpa obat) Per Tindakan 27.000 BU1007 7 Injeksi subcutan (tanpa obat) Per Tindakan 20.000 BU1008 8 Injeksi Intramuscular (Tanpa obat) Per Tindakan 23.000 BU1009 9 Pemasangan Infus ( Tanpa alkes) Per Tindakan 27.000 BU1010 10 Spirometri Per Tindakan 190.000 BU1011 11 Echocardiography Per Tindakan 575.000 BU1012 12 Echocardiography Konfirmasi Per Tindakan 150.000 BU1013 13 Treadmill Per Tindakan 500.000 Tindakan Ruang Rematologi Poliklinik Spesialis BU2001 1 BMD Femur Per Tindakan 375.000 BU2002 2 BMD Lumbal Per Tindakan 375.000 BU2003 3 BMD 1/3 Distal Radius Per Tindakan 375.000 BU2004 4 BMD Whole Body Per Tindakan 1.350.000 BU2005 5 USG Sendi Kecil (Pergelangan tangan, kaki) Per Tindakan 155.000 BU2006 6 USG Sendi Besar (Bahu, pinggul, lutut, siku) Per Tindakan 205.000 BU2007 7 Injeksi Intraarticular sendi Kecil Per Tindakan 120.000 BU2008 8 Injeksi Intraarticular sendi Besar Per Tindakan 250.000 BU2009 9 Aspirasi cairan Sendi Kecil Per Tindakan 120.000 BU2010 10 Aspirasi cairan Sendi Besar Per Tindakan 250.000 BU2011 11 Injeksi Bifosfolat /Agen Biologic Per Tindakan 205.000 Poliklinik Anak Poliklinik Eksekutif BW1001 1 Injeksi Mantoux Tes Per Tindakan 27.000 BW1002 2 Injeksi Imunisasi Per Tindakan 27.000 BW1003 3 Nebulizer Per Tindakan 85.000 Poliklinik Saraf Poliklinik Eksekutif BV1000 1 Dry Neddling Per Tindakan 210.000 BV1001 2 E-Memory Clinic (E-MC) Per Tindakan 398.000 BV1002 3 lumbal puncture/fungsi Per Tindakan 678.000 BV1003 4 manuver semont Per Tindakan 150.000 BV1004 5 manuver BBQ Roll Per Tindakan 150.000 BV1005 6 manuver brandt-daroff Per Tindakan 150.000 BV1006 7 funduscopi indirect Per Tindakan 40.000 BV1007 8 kemoterap pada tumor otak/intrathecal Per Tindakan 798.000 BV1008 9 tes kalori Per Test 90.000 BV1009 10 Assesment Gangguan Tidur Per Tindakan 245.000 Poliklinik Jiwa Poliklinik Eksekutif BD1000 1 Test IQ Per Test 120.000 BD1001 2 Test IQ & Minat Bakat Per Test 250.000 BD1002 3 Test Calon Karyawan Per Test 261.000 BD1003 4 Test Melanjutkan Sekolah Per Test 350.000 BD1004 5 Majelis Penguji Kesehatan Per Test 350.000 BD1005 6 Promosi Jabatan Non Manajer Per Test 350.000 BD1006 7 Promosi Jabatan Manajer Per Test 400.000 BD1007 8 Tindakan Psikoterapi / Psikometri Per Tindakan 120.000 BD1008 9 visum etrepertum jiwa Per Tindakan 500.000 BD1009 10 visum psikologi Per Tindakan 400.000 Poliklinik Gizi Klinis Poliklinik Eksekutif BX1001 1 Interpretasi Bioelectric Independance (BIA) Per Tindakan 150.000 PELAYANAN LUKA DAN HOME CARE BZ0103 1 Administrasi Home Care Per layanan 35.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF BZ0109 2 Transportasi Home care kendaraan milik RSMH (Dalam kota Palembang) Per Kunjungan 100.000 BZ0113 3 Transportasi Home care kendaraan milik petugas RSMH (Dalam kota Palembang) Per Kunjungan 50.000 BZ0111 4 Kunjungan dan Konsultasi Dokter Sub Spesialis (Home care) Per Pelayanan 375.000 BZ0104 5 Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis (Home care) Per Pelayanan 350.000 BZ0105 6 Kunjungan dan Konsultasi Dokter Umum (Home care) Per Pelayanan 250.000 BZ0107 7 Kunjungan dan Konsultasi Gizi (Home Care) Per Pelayanan 175.000 BZ0108 8 Kunjungan dan Konseling Farmasi (Home Care) Per Pelayanan 150.000 BB1601 9 Pemasangan Kateter (Home Care) Per Tindakan 150.000 BB1602 10 Pemasangan NGT (Home Care) Per Tindakan 150.000 BB1603 11 Pemasangan IVFD (Home Care) Per Tindakan 100.000 BB1608 12 Paket Perawatan Geriatri 7 Jam (Home Care) Per Pelayanan 350.000 BB1609 13 Paket Perawatan Stroke 7 Jam (Home Care) Per Pelayanan 350.000 BB1610 14 Perawatan Luka (Home Care) Per Pelayanan 250.000 BB1611 15 Perawatan Umum (Home Care) Per Pelayanan 300.000 BB1612 16 Perawatan Fisioterapi (Home Care) Per Tindakan 350.000 Poliklinik Akupuntur Poliklinik Eksekutif BS0201 1 Manual Akupuntur Estetika Per Tindakan 80.000 BS0202 2 Manual Akupuntur Obesitas Per Tindakan 80.000 BS0203 3 Manual Akupuntur Penyakit Per Tindakan 80.000 BS0204 4 Elektro Akupuntur Estetika Per Tindakan 80.000 BS0205 5 Elektro Akupuntur Obesitas Per Tindakan 80.000 BS0206 6 Elektro Akupuntur Penyakit Per Tindakan 80.000 BS0207 7 Termal Akupuntur Estetika Per Tindakan 80.000 BS0208 8 Termal Akupuntur Obesitas Per Tindakan 80.000 BS0209 9 Termal Akupuntur Penyakit Per Tindakan 80.000 BS0210 10 Akupressure Per Tindakan 70.000 Klinik Nyeri BS0301 1 Pemasangan Epidural Catheter Continue PerTindakan 1.500.000 BS0302 2 Pemasangan Intrathecal Catheter Continue PerTindakan 1.500.000 BS0303 3 Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer PerTindakan 1.500.000 BS0304 4 Patient Controlled Analgesia System PerTindakan 1.500.000 BS0305 5 Intrathecal Labor Analgesia PerTindakan 2.000.000 BS0306 6 Epidural Labor Analgesia PerTindakan 2.000.000 BS0307 7 Systemic Analgesia PerTindakan 2.000.000 BS0308 8 Triger Point Miofasial PerTindakan 600.000 BS0309 9 Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation PerTindakan 600.000 BS0310 10 Accupunture Analgesia (Electro Accupunture Analgesia) PerTindakan 600.000 BS0311 11 Injeksi Saraf Perifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral Cutaneus, Dll) PerTindakan 600.000 BS0312 12 Tanpa Penuntun Usg PerTindakan 600.000 BS0313 13 Injeksi Intraartikuler PerTindakan 2.000.000 BS0314 14 Patient Controlled Analgesia System PerTindakan 2.000.000 BS0315 15 Injeksi Saraf Perifer (N. Occipital, Suprascapular, Lateral Femoral Cutaneus, Dll) PerTindakan 2.000.000 BS0316 16 Injeksi Epidural Intralaminer Dan Caudal Tanpa Penuntun C- Arm Fluroskopi PerTindakan 2.000.000 Radiologi Poliklinik Eksekutif LC0101 1 Cranium AP LAT Per Pemeriksaan 200.000 LC0102 2 Orbita Per Pemeriksaan 180.000 LC0103 3 Sinus Paranasal Per Pemeriksaan 200.000 LC0104 4 Mastoid Per Pemeriksaan 200.000 LC0105 5 Sella Khusus Per Pemeriksaan 200.000 LC0106 6 Mandibula Per Pemeriksaan 200.000 LC0107 7 Os Nasal Per Pemeriksaan 150.000 LC0108 8 Basis Crani Per Pemeriksaan 200.000 LC0109 9 Towne Per Pemeriksaan 180.000 LC0110 10 TMJ Per Pemeriksaan 250.000 LC0111 11 Thorax PA/AP Per Pemeriksaan 150.000 LC0112 12 Abdomen / BNO Per Pemeriksaan 200.000 LC0113 13 Gigi Eisler Per Pemeriksaan 145.000 LC0114 14 Panoramic Per Pemeriksaan 225.000 LC0115 15 TMJ Panoramic Per Pemeriksaan 350.000 LC0116 16 Invetogram Per Pemeriksaan 225.000 LC0117 17 Thorax AP/LAT Per Pemeriksaan 225.000 LC0118 18 C.V. Thoracla Lumbal AP / Lat Per Pemeriksaan 225.000 LC0119 19 C.V. Lumbal AP/Lat Per Pemeriksaan 225.000 LC0120 20 C.V. Lumbo - Sacral AP/Lat Per Pemeriksaan 225.000 LC0121 21 C.V Lumbo - Sacral AP/Lat/Obl Per Pemeriksaan 430.000 LC0122 22 C.V thoracal AP/Lat Per Pemeriksaan 225.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id KODE NO Uraian Satuan TARIF LC0123 23 C.V Cervical AP/Lat Per Pemeriksaan 225.000 LC0124 24 C.V. Cervical AP/Lat/Obl Per Pemeriksaan 430.000 LC0125 25 C.V. Thoracal AP/Lat/Obl Per Pemeriksaan 430.000 LC0126 26 Abdomen 3 Posisi Per Pemeriksaan 259.000 LC0127 27 Pelvis AP Per Pemeriksaan 200.000 LC0128 28 Manus Per Pemeriksaan 200.000 LC0129 29 Cruris Per Pemeriksaan 200.000 LC0130 30 Antebrachi Per Pemeriksaan 200.000 LC0131 31 Wrist Joint Per Pemeriksaan 200.000 LC0132 32 Humerus Per Pemeriksaan 200.000 LC0133 33 Ankle joint Per Pemeriksaan 200.000 LC0134 34 Art Genu Per Pemeriksaan 200.000 LC0135 35 Femur Per Pemeriksaan 200.000 LC0136 36 Shoulder joint Per Pemeriksaan 200.000 LC0137 37 Gigi dental Per Pemeriksaan 110.000 LC0138 38 Pelvis AP/LAT Per Pemeriksaan 225.000 LC0139 39 Top Foto Lordotik Per Pemeriksaan 150.000 LC0140 40 Art Cubiti Per Pemeriksaan 150.000 LC0141 41 Clavicula Per Pemeriksaan 150.000 LC0142 42 Pedis Per Pemeriksaan 200.000 LC0143 43 Calcaneus Per Pemeriksaan 150.000 LC0144 44 C.V. Thoracl-Lumbal Obl Per Pemeriksaan 225.000 LC0145 45 Cepalometri Per Pemeriksaan 200.000 LC0201 46 USG Abdomen Seluruh Per Pemeriksaan 450.000 LC0202 47 USG Abdomen Atas Per Pemeriksaan 375.000 LC0203 48 USG T.Urinarium Per Pemeriksaan 300.000 LC0204 49 USG Mamae Per Pemeriksaan 400.000 LC0205 50 USG Obgyn Per Pemeriksaan 300.000 LC0206 51 USG Appendix Per Pemeriksaan 400.000 LC0207 52 USG Thyroid Per Pemeriksaan 300.000 LC0208 53 USG Doppler Per Pemeriksaan 750.000 LC0209 54 USG Testis Per Pemeriksaan 300.000 LC0301 55 USG. Tanpa foto Per Tindakan 145.000 LC0210 56 USG. Dengan foto Per Tindakan 185.000 LC0211 57 USG. Vaginal tanpa foto Per Tindakan 150.000 LC0212 58 USG. Vaginal dengan foto Per Tindakan 190.000 LC0213 59 USG Per Tindakan 90.000 LC0214 60 USG Skrining fetomaternal Per Tindakan 409.000 LC0215 61 USG Genekologie fetomaternal Per Tindakan 300.000 LC0216 62 USG Tranvaginal Per Tindakan 450.000 LC0217 63 USG Transkletal Per Tindakan 450.000 LC0218 64 USG Transperical Per Tindakan 450.000 LC0219 65 USG post partum Per Tindakan 300.000 LC0220 66 USG Intra partum Per Tindakan 300.000 LC0221 67 USG Konfirmasi Per Tindakan 85.000 LC0222 68 USG Mata (satu mata) Per Tindakan 550.000 LC0223 69 USG Abdomen dengan Foto Per Tindakan 450.000 LC0224 70 USG Abbdomen tanpa Foto Per Tindakan 350.000 LC0225 71 USG Vaskular/Doppler dengan foto Per Tindakan 575.000 LC0226 72 USG Vaskular/Doppler tanpa foto Per Tindakan 475.000 LC0227 73 USG Urologi dengan foto Per Tindakan 250.000 LC0228 74 USG Urologi tanpa foto Per Tindakan 150.000 LC0229 75 USG Ekstremitas atas Per Tindakan 200.000 LC0230 76 USG Ekstremitas bawah Per Tindakan 250.000 LC0231 77 USG Thyroid dengan foto Per Tindakan 300.000 LC0232 78 USG Thyroid tanpa foto Per Tindakan 200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id 1 2 3 4 5 1 Pemeriksaan Kesehatan Umum 30.000 70.000 100.000 2 Pemeriksaan dokter spesialis 37.500 87.500 125.000 3 Pemeriksaan dokter sub spesialis 45.000 105.000 150.000 4 Pemeriksaan Keterangan Bebas Narkoba (dengan urine maksimal 3 jenis pemeriksaan 158.000 30.000 188.000 5 Pemeriksaan Keterangan Bebas Narkoba (dengan urine maksimal 6 jenis pemeriksaan 203.000 30.000 233.000 Per Paket 897.000 1 Pemeriksaan Fisik & Anamnesa (Dokter Spesialis Penyakit Dalam) 37.500 87.500 125.000 2 Pemeriksaan Mata (Dokter Spesialis Mata) 37.500 87.500 125.000 Pemeriksaan THT (Dokter Spesialis THT) 37.500 87.500 125.000 3 Pemeriksaan Gigi & Mulut 20.000 30.000 100.000 4 Thorax Foto (Foto Dada) 140.000 60.000 200.000 5 Laboratorium - Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 Urine Lengkap 78.000 30.000 108.000 Per Paket 1.084.000 1 Pemeriksaan Fisik Dokter Spesialis Penyakit Dalam - 125.000 125.000 2 Hematologi Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 3 GDS 31.000 30.000 61.000 4 HbsAG 139.000 30.000 169.000 5 VDRL/Syphilis 144.000 30.000 174.000 6 Urin Rutin Warna, kejernihan, PH, Berat Jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Darah, Keton, Nitrit 61.000 30.000 91.000 7 EKG (Rekam Jantung) 60.000 40.000 100.000 8 Rontgent Thorax 140.000 60.000 200.000 9 Kesimpulan Hasil 30.000 20.000 50.000 Paket Silver Per Paket 1.412.000 1 Pemeriksaan Fisik (Dokter Spesialis Penyakit Dalam) 37.500 87.500 125.000 2 Laboratorium : a Urine Lengkap (Protein, Reduksi, Lekosit, Bilirubin, Urobilin, Sedimen) 78.000 30.000 108.000 b Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 c Gula darah sewaktu 31.000 30.000 61.000 d Analisis Lemak: Cholesterol Total 31.000 30.000 61.000 Cholesterol LDL 62.000 30.000 92.000 Cholesterol HDL 53.000 30.000 83.000 Trigliserida 33.000 30.000 63.000 e Fungsi Hati: SGOT 31.000 30.000 61.000 SGPT 31.000 30.000 61.000 f Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin, Asam Urat) Ureum 31.000 30.000 61.000 Creatinin 31.000 30.000 61.000 Asam urat 31.000 30.000 61.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU
2. 18.TARIF MEDICAL CHECK UP Paket Pemeriksaan Kesehatan Calon Karyawan/PNS 100% Paket Pemeriksaan Kesehatan Ke Luar Negeri (Format Umum) Medical Check Up Paket NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF https://jdih.bengkuluprov.go.id 1 2 3 4 5 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF 3 Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto (Foto dada) 140.000 60.000 200.000 EKG (Rekam Jantung) 60.000 40.000 100.000 4 Rekapitulasi Hasil 30.000 70.000 100.000 Per Paket 1.909.000 1 Pemeriksaan Fisik (Dokter Spesialis Penyakit Dalam 37.500 87.500 125.000 2 Pemeriksaan Mata (Dokter Spesialis Mata) 37.500 87.500 125.000 3 Pemeriksaan THT (Dokter Spesialis THT) 37.500 87.500 125.000 4 Pemeriksaan Gigi (Dokter Gigi) 30.000 70.000 100.000 5 Laboratorium : Urine Lengkap (Protein, Reduksi, Lekosit, Bilirubin, Urobilin, Sedimen) 78.000 30.000 108.000 Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 Gula Darah (Puasa dan 2 jam setelah puasa) 31.000 30.000 61.000 Analisis Lemak (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 149.000 150.000 299.000 Fungsi Hati (Protein Total, Bilirubin Total, SGOT, SGPT) 124.000 120.000 244.000 Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin, Asam Urat) 93.000 90.000 183.000 6 Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto (Foto dada) 140.000 60.000 200.000 EKG (Rekam Jantung) 60.000 40.000 100.000 7 Rekapitulasi Hasil 60.000 40.000 100.000 8 Snack dengan Diet 300 kal 25.000 - 25.000 Per Paket 4.037.000 1 Pemeriksaan Fisik (Dokter Spesialis Penyakit Dalam 37.500 87.500 125.000 2 Pemeriksaan Mata (Dokter Spesialis Mata) 37.500 87.500 125.000 3 Pemeriksaan THT (Dokter Spesialis THT) 37.500 87.500 125.000 4 Pemeriksaan Gigi (Dokter Gigi) 30.000 70.000 100.000 5 Laboratorium : Urine Lengkap (Protein, Reduksi, Lekosit, Bilirubin, Urobilin, Sedimen) 78.000 30.000 108.000 Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 Gula Darah (Puasa dan 2 jam setelah puasa) 31.000 30.000 61.000 Analisis Lemak (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 149.000 150.000 299.000 Fungsi Hati (Protein Total, Albumin, Globulin, Bilirubin Total, Bilirubin Direk/Indirek, SGOT, SGPT) 248.000 240.000 488.000 Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin, Asam Urat) 93.000 90.000 183.000 HbsAg 139.000 30.000 169.000 Anti Hbs 139.000 30.000 169.000 VDRL 144.000 30.000 174.000 HIV 168.000 30.000 198.000 6 Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto (Foto dada) 140.000 60.000 200.000 EKG (Rekam Jantung) 60.000 40.000 100.000 Audiometri (Tes Pendengaran) 152.490 101.660 254.000 Treadmill (Uji Latih Jantung) 336.000 224.000 560.000 USG Abdomen 216.000 144.000 360.000 7 Rekapitulasi Hasil 30.000 70.000 100.000 8 Snack dengan Diet 300 kal 25.000 - 25.000 Per Paket 4.960.000 1 Pemeriksaan Fisik (Dokter Spesialis Penyakit Dalam 37.500 87.500 125.000 2 Pemeriksaan Mata (Dokter Spesialis Mata) 37.500 87.500 125.000 3 Pemeriksaan THT (Dokter Spesialis THT) 37.500 87.500 125.000 4 Pemeriksaan Gigi (Dokter Gigi) 30.000 70.000 100.000 5 Laboratorium : Urine Lengkap (Protein, Reduksi, Lekosit, Bilirubin, Urobilin) 61.000 30.000 91.000 Paket Gold Paket Diamonds Paket Platinum https://jdih.bengkuluprov.go.id 1 2 3 4 5 NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH TARIF Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 Gula Darah (Puasa dan 2 jam setelah puasa) 31.000 30.000 61.000 Analisis Lemak (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 149.000 150.000 299.000 Fungsi Hati (Protein Total, Albumin, Globulin, Bilirubin Total, Bilirubin Direk/Indirek, SGOT, SGPT) 248.000 240.000 488.000 Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin, Asam Urat) 93.000 90.000 183.000 Hepatitis Marker (HbsAg, anti HBs) 270.000 60.000 330.000 VDRL 144.000 30.000 174.000 HIV 168.000 30.000 198.000 Faeces Lengkap (Makroskopik, Mikroskopik) 55.000 30.000 85.000 6 Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto (Foto dada) 140.000 60.000 200.000 EKG (Rekam Jantung) 60.000 40.000 100.000 Portable Spirometri 210.000 140.000 350.000 Audiometri (Tes Pendengaran) 152.490 101.660 254.000 Treadmill (Uji Latih Jantung) 336.000 224.000 560.000 USG Abdomen 210.000 140.000 360.000 Echocardiografi 307.800 205.200 513.000 Rekapitulasi Hasil 30.000 70.000 100.000 7 Snack dengan Diet 300 kal 25.000 - 25.000 2.097.000 1 Pemeriksaan Fisik (Dokter Spesialis Jantung) 37.500 87.500 125.000 2 Laboratorium Darah Lengkap (Hb, Leukosit, Trombosit, LED, Eritrosit, Hematokrit, 84.000 30.000 114.000 Gula Darah (Puasa dan 2 jam setelah puasa) 31.000 30.000 61.000 Analisis Lemak (Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliserida) 149.000 150.000 299.000 3 Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto (Foto dada) 140.000 60.000 200.000 EKG (Rekam Jantung) 60.000 40.000 100.000 Treadmill (Uji Latih Jantung) 336.000 224.000 560.000 Echocardiografi 307.800 205.200 513.000 4 Rekapitulasi Hasil 30.000 70.000 100.000 6 Snack dengan Diet 300 kal 25.000 - 25.000 1.745.000 1 Pemeriksaan Fisik (Dokter Spesialis Kebidanan & Kandungan) 37.500 87.500 125.000 2 Laboratorium Darah Lengkap (Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) + LED 84.000 30.000 114.000 Gula Darah (Puasa dan 2 jam setelah puasa) 31.000 30.000 61.000 Papsmear 120.000 80.000 200.000 Tes Kehamilan (Usia Produktif) 24.000 16.000 40.000 3 Pemeriksaan Penunjang Thorax Foto (Foto dada) 48.000 32.000 80.000 USG Kandungan 210.000 140.000 350.000 Mammografi 390.000 260.000 650.000 4 Rekapitulasi Hasil 30.000 70.000 100.000 6 Snack dengan Diet 300 kal 25.000 - 25.000 CATATAN 1 Apabila jenis pemeriksaan tidak sesuai dengan paket yang diinginkan dapat dilakukan pemeriksaan sesuai item yang diinginkan sesuai tarif normal Paket Cardiovaskuler Paket Female https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) I. TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI SEDERHANA / KECIL 1 pembersihan luka sayat dan penjahitan luka kulit kepala dengan anastesi lokal 216.000 266.000 316.000 2 aspirasi cairan kepala 250.000 300.000 350.000 3 eksisi 151.000 201.000 251.000 4 eksterpasi 216.000 266.000 316.000 5 extirpasi tumor kecil 645.000 695.000 745.000 6 ganti perban kecil 150.000 200.000 250.000 7 ganti perban kecil + angkat jahitan 150.000 200.000 250.000 8 ganti perban sedang 115.200 165.200 215.200 9 ganti perban sedang + angkat jahitan 144.000 194.000 244.000 10 insisi bipsi 115.000 165.000 215.000 11 lumbal fungsi 216.000 266.000 316.000 12 pasang kateter 173.000 223.000 273.000 13 tindakan hecting 5 kali 250.000 300.000 350.000 II. TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI SEDANG 1 pembersihan luka sayat dan penjahitan luka kepala dengan anastesi umum 3.600.000 3.800.000 4.000.000 2 cerebralangiografhy 5.040.000 5.240.000 5.440.000 3 kraniotomi untuk kronik subdural haematoma 16.500.000 16.700.000 16.900.000 III. TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI BESAR 1 Biopsi syaraf kutaneus 7.200.000 7.400.000 7.600.000 2 Dekompresi syaraf perifer 7.200.000 7.400.000 7.600.000 3 Eksterpasi tumor ekkstracraneal 7.200.000 7.400.000 7.600.000 4 Fungsi cairan otak 7.200.000 7.400.000 7.600.000 5 Fusi corpus vertebra aproach posterior 8.000.000 8.200.000 8.400.000 6 Koreksi impresif fraktur sederhana 7.200.000 7.400.000 7.600.000 7 koreksi inpresi sederhana > 1 jam 8.000.000 8.200.000 8.400.000 8 Kranio rekontruksi/koreksi >3 jam 8.000.000 8.200.000 8.400.000 9 Kraniotomi bedah mikro 14.500.000 14.700.000 14.900.000 10 Kraniotomi endoskopi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 11 Laminektomi komplek 8.000.000 8.200.000 8.400.000 12 Neuro/anastromosis/explorasi 8.000.000 8.200.000 8.400.000 13 Pemasangan fiksasi interna 13.500.000 13.700.000 13.900.000 14 Pemutusan dan eksisi syaraf 7.200.000 7.400.000 7.600.000 15 PPRG (Perctaneus Retro Gassenan Pnizoto,i) 7.200.000 7.400.000 7.600.000 16 Trakeostomi 7.200.000 7.400.000 7.600.000 17 Tumor spinal bedah craniospinal / cervikal 8.000.000 8.200.000 8.400.000 18 pemasangan traksi cervical 12.500.000 12.700.000 12.900.000 19 rekontruksi meningokel 13.000.000 13.200.000 13.400.000 20 ventrikulostomi / VE Drainage 10.500.000 10.700.000 10.900.000 IV. TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI KHUSUS I 1 Dekompresi syaraf perifer 11.520.000 11.720.000 11.920.000 2 Kranioplastie 11.520.000 11.720.000 11.920.000 3 Kraniotomi (untuk kelainan intracranial, superfisial) 11.520.000 11.720.000 11.920.000 4 Kraniotomie untuk abses serebri 11.520.000 11.720.000 11.920.000 5 Kraniotomie untuk akut epidural hematoma 11.520.000 11.720.000 11.920.000 6 Kraniotomie untuk akut serebral hamatoma 11.520.000 11.720.000 11.920.000 7 Kraniotomie untuk akut subdural hematoma 11.520.000 11.720.000 11.920.000 8 Kraniotomie untuk kranio sinotosis 11.520.000 11.720.000 11.920.000 9 Kraniotomie untuk tumor orobri superfisial 11.520.000 11.720.000 11.920.000 10 Kraniotomie/ Trepanasi Komvensional 11.520.000 11.720.000 11.920.000 11 Laminectomie untuk HNP 11.520.000 11.720.000 11.920.000 12 Laminektomie dekompresie 11.520.000 11.720.000 11.920.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN BEDAH SARAF https://jdih.bengkuluprov.go.id NO JENIS PELAYANAN KELAS STANDAR (Rp) VIP (Rp) SUPER VIP (Rp) 13 Laminektomie untuk tumor extramodular 11.520.000 11.720.000 11.920.000 14 Meningoensefalokal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 15 Meningsomielokal 11.520.000 11.720.000 11.920.000 16 Spondilitis TB 11.520.000 11.720.000 11.920.000 17 Tumor ectrobulbar 11.520.000 11.720.000 11.920.000 18 V - P Shunt 17.520.000 17.720.000 17.920.000 V. TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI KHUSUS II 1 A V M 16.560.000 16.760.000 16.960.000 2 Aneutysma 16.560.000 16.760.000 16.960.000 3 Anterior Spinal Decompresion and fusion 16.560.000 16.760.000 16.960.000 4 Cranio Pharyngioma 16.560.000 16.760.000 16.960.000 5 Extra Cranial / Intra Crasis 16.560.000 16.760.000 16.960.000 6 Flax Maningioma 16.560.000 16.760.000 16.960.000 7 Kraniotomie untuk celebel lopomntine angle tumor 16.560.000 16.760.000 16.960.000 8 Kraniotomie untuk dasar tengkorak (Branial Base) 16.560.000 16.760.000 16.960.000 9 Nerve Graft and anastomosis 16.560.000 16.760.000 16.960.000 10 Optic Moningioma 16.560.000 16.760.000 16.960.000 11 Semua tindakan mierrosurgery lain 16.560.000 16.760.000 16.960.000 12 Spenoid Mengioma 16.560.000 16.760.000 16.960.000 13 Subrantal Hypophysectomie 16.560.000 16.760.000 16.960.000 14 Syringomyeli 16.560.000 16.760.000 16.960.000 15 Tranpethonidal Hypo- physectomie 16.560.000 16.760.000 16.960.000 16 Tranpethonidal Hypophysectomie 16.560.000 16.760.000 16.960.000 17 Veterbral Fusion dengan memakai alat 16.560.000 16.760.000 16.960.000 VI. TINDAKAN MEDIS DAN TERAPI KHUSUS III 1 Complicated functinal neuro percutaneus kordotomie 25.920.000 26.120.000 26.320.000 2 Eksplorasi kelainan otak supratentoral (biopsi) 25.920.000 26.120.000 26.320.000 3 Infratentorial serta hypofise tumor (tumor pasca posterior) 25.920.000 26.120.000 26.320.000 4 Intratentorial serta hypofise (SLTH) 25.920.000 26.120.000 26.320.000 5 Koreksi impresif fraktur komplikata (Midline) 25.920.000 26.120.000 26.320.000 6 Laminektomie kompleks (multilevel) 25.920.000 26.120.000 26.320.000 7 Operasi HNP/ Penyempitan syaraf / tulang belakang 25.920.000 26.120.000 26.320.000 8 Operasi Kranioplastie / koreksi fraktur 25.920.000 26.120.000 26.320.000 9 Operasi Stereotaktik dan neuroendoscopi 25.920.000 26.120.000 26.320.000 10 Pembedahan tulang belakang lain 25.920.000 26.120.000 26.320.000 11 Pengangkatan tumor otak 25.920.000 26.120.000 26.320.000 12 Tumor Spinal daerah cercical 25.920.000 26.120.000 26.320.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id A HISTOPATOLOGI No Nama Tindakan / Pemeriksaan Harga A SITOLOGI 1 Sitologi Sederhana ( Pap Smear ) 234.000 2 Sitologi Kecil (Sputum Serial, Pus ) 420.000 3 Sitologi Sedang ( Semua Cairan ) 480.000 4 Sitologi Besar ( FNAB ) 600.000 B SITOPATOLOGI No Nama Tindakan / Pemeriksaan Harga 1 Serviks Pap smear 450.000 2 Serviks hormonal 1.250.000 3 Fungsi plasenta 725.000 4 Serviks liquid base 725.000 5 Sputum 1x / urin 1x 450.000 6 Sputum 3x / urin serial 3x 1.250.000 7 Pemeriksaan cairan/bilasan/sikatan 1.100.000 8 Pemeriksaan aspirat 1.200.000 9 FNA superfisial 2.300.000 10 FNA deep 2.600.000 11 Paket Hormonal 700.000 12 Deep Fine Nedle Aspirasi Biopsi ( Deep FNAB ) 900.000 13 Paket Sputum 3 x Serial 530.000 14 Pemeriksaan Cairan Aspirasi ( FNAB ) 375.000 15 a. Ascites 530.000 16 b. Pleura 530.000 17 c. Sikatan sputum 530.000 18 d. Urine 530.000 19 e. Sendi 530.000 20 Pap Smear 200.000 21 Sitologi 3 x Serial 114.600 22 Sitologi Bone Marrow Punction ( BMP ) Biopsi 229.200 23 Sputum 1 x Sikatan 267.600 24 Urine Serial 3 x 127.800 25 Ascites, Pleura 360.000 C IMUNOLOGI No Nama Tindakan / Pemeriksaan Harga 1 Paket GIST / Gastrointestinal Stromal tumor ( CD 117 ) Kromosom 1.650.000 2 Philadelphia (Data Kosong) 3 ER-PR Crb B2 / HER 2 TOPO P 53 1.350.000 4 Flurecences Insitu Hybridization ( FISH ) 3.750.000 5 ISH Per PROBE ( Insitu Hybridization ) 120.000 6 Tes Mutasi KARS 2.805.000 7 Paket Limpoma Kasus Sukar 1.800.000 8 Pemeriksaan 1 Antibodi ( untuk pemeriksaan CD 20 / BCR - Ab 1 ) 525.000 9 ER-PR Crb B2 / HER 2 1.500.000 10 CD 10, CD3 1.000.000 11 P53 500.000 D HISTOSITOPATOLOGI No Nama Tindakan / Pemeriksaan Harga 1 Konsultasi Slide / Buah 350.000 E HISTOKIMIA No Nama Tindakan / Pemeriksaan Harga 1 Pemeriksaan histokimia 1.150.000 F IMUNOHISTOKIMIA No Nama Tindakan / Pemeriksaan Harga 1 Panel kanker payudara 1.850.000 2 Panel Limpoma CD 20 (1 antibody) 1.850.000 3 Panel Limpoma 3 antibody 1.850.000 4 Epidermal Growth Factor (EGFR) 1.850.000 5 Nasofaring Eber 2.800.000 6 FISH (fluorecence in-situ hybridization) 1.950.000 7 k-ras 1.950.000 8 CISH (chromogenic in-situ hybridization) 1.950.000 RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 1 RAWAT JALAN JIWA DAN LAINNYA 1) Pelayanan sub spesialis 40.000 60.000 100.000 Per Kunjungan 2) Pelayanan dr spesialis jiwa 38.750 56.250 95.000 Per Kunjungan 3) Pelayanan dr spesialis lainnya 32.500 37.500 70.000 Per Kunjungan 4) Pelayanan Dokter Umum 27.500 22.500 50.000 Per Kunjungan 5) Pelayanan Dokter Gigi 27.500 22.500 50.000 Per Kunjungan 6) Pelayanan Psikolog Klinis 27.500 22.500 50.000 Per Kunjungan 7) Pelayanan Tumbuh kembang - - - (a) Terapi Bicara 21.250 63.750 85.000 Per Kunjungan (b) Terapi Perilaku 12.500 37.500 50.000 Per Kunjungan (c) Terapi Okupasi 21.250 63.750 85.000 Per Kunjungan 8) Asuhan Keperawatan (ASKEP) 5.000 15.000 20.000 Per Kunjungan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 2 PELAYANAN SKKJ 1) TES Psikometri Reguler 210.000 140.000 350.000 Perorang perpaket 2) TES Psikometri VIP 385.000 315.000 700.000 Perorang perpaket A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
3. 3.PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS 1) Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 33.000 22.000 55.000 Per Kunjungan

(1)Psikotes Sederhana 60.000 40.000 100.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 165.000 110.000 275.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 240.000 160.000 400.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 360.000 240.000 600.000 Per Kunjungan 2) Psikoedukasi
(1)Psikoedukasi Dasar 45.000 30.000 75.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 81.000 54.000 135.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 105.000 70.000 175.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 195.000 130.000 325.000 Per Kunjungan 3) Konseling
(1)Konseling Dasar 18.750 56.250 75.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 33.750 101.250 135.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 43.750 131.250 175.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 81.250 243.750 325.000 Per Kunjungan 4) Psikoterapi
(1)Psikoterapi Dasar 48.000 38.000 86.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 120.000 80.000 200.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 225.000 150.000 375.000 Per Kunjungan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

4.PELAYANAN ASESMEN KHUSUS (PAKET 7 HARI) 1) Rawat Jalan 846.000 564.000 1.410.000 Per Paket A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
5.PELAYANAN TINDAKAN 1) Jahit Luka

(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi Lapisan Kulit ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 2) Menjahit Otot / Tendon 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 3) Insisi
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 4) Circumsisi
(1)Anak 132.000 88.000 220.000 Per tindakan
(2)Dewasa 192.000 128.000 320.000 Per tindakan 5) Angkat Jahitan 1-5 ( > 5 Jahitan 4000 / Jahitan) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 6) Ganti Verban
(1)Lokal 21.000 14.000 35.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 33.000 22.000 55.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 7) Debridement Gigitan Binatang 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 8) Eksplorasi Tusuk Paku 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Vena Sesy 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 10) Ekstraksi Kuku 69.000 46.000 115.000 Per tindakan 11) Menyuntik 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 12) Memasang Infus 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 13) Pasang Transfusi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 14) Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 15) Clisma 33.000 22.000 55.000 Per tindakan 16) Kumbah Lambung 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 17) RJP 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 18) Nebulizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 19) Pemakaian O2 (Per jam ) 21.000 14.000 35.000 Per Jam 20) Pemasangan NGT 48.000 32.000 80.000 Per tindakan 21) Fixsasi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 22) EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 23) Pasang Bidai/Splak 84.000 56.000 140.000 Per tindakan 24) Asuhan Keperawatan Jiwa 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 25) Irigasi Mata 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 26) Irigasi Telinga 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 27) Edukasi Keluarga (Per Pasien) 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 28) Debridement Luka 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 29) Pemasangan Guedel/Oropharyngeal 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 30) Melepas NGT 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 31) Skin test 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 32) Memberikan Obat Oral Pasien yang Menolak Minum Obat 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 33) Pasang ETT/Intubasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 34) Resusitasi Dengan Defibrilasi 240.000 160.000 400.000 Per tindakan 35) Pasang Tampon 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 36) Pasang Elastic Band 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 37) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.000 2.000 5.000 Per Jam 38) Perawatan Epistaksis Berat 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 39) Rectal Touche 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 40) Pasang Neck Collar 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 41) Cross Incisi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 42) Necrotomy Jaringan 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 44) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 45) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 46) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 47) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 66.000 44.000 110.000 Per tindakan 48) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 49) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 50) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 51) Ekstraksi Cincin 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 52) Melepas Kateter 12.000 8.000 20.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 53) Suction 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 54) Tindakan Eksisi
(1)Eksisi Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Eksisi Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Eksisi Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 55) Tindakan Cauter
(1)Cauter Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Cauter Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Cauter Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 56) Tindakan Cuci Vagina 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 57) Cabut Kuku 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 58) Tindakan Exterpasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 59) Pemakaian Infus Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam 60) Pemakaian Syring Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

6.PELAYANAN KIA KB

(1)PP Test/Test Kehamilan 10.800 7.200 18.000 Pertindakan
(2)Angkat Implant 96.000 64.000 160.000 Pertindakan
(3)Pasang Implant 66.000 44.000 110.000 Pertindakan
(4)Pasang IUD / AKDR 66.000 44.000 110.000 Pertindakan
(5)Angkat IUD 96.000 64.000 160.000 Pertindakan
(6)KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) 30.000 20.000 50.000 Pertindakan
(7)Pemeriksaan IVA 18.000 12.000 30.000 Perkegiatan
(8)Konseling KB 15.000 10.000 25.000 Perkegiatan
(9)Pap Smear 42.000 28.000 70.000 Perkegiatan
(10)Suntikan KB 1 Bulan 18.000 12.000 30.000 Perkegiatan
(11)Suntikan KB 3 Bulan 9.000 6.000 15.000 Perkegiatan
(12)ANC 36.000 24.000 60.000 Perkegiatan
(13)Vaginal Swab 21.000 14.000 35.000 Perkegiatan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

7.POLI GIGI 1) Pencabutan Gigi Susu 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap
1.Biasa 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.Komplikasi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 3) Odentectomy 75.000 50.000 125.000 Per tindakan 4) Tambalan
1.Open Bur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 75.000 50.000 125.000 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 24.000 16.000 40.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 6) Scalling 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 8) Heating Up 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Curetage 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 147.000 98.000 245.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
8.Poli THT 1 Angkat Carpus Allenum 70.000 105.000 175.000 Per tindakan 2 AFF Drain 13.000 19.500 32.500 Per tindakan 3 Injeksi Keloid 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 4 Swap Nasal/ Faring/ Tonsil 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 5 Test Vestibular 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 6 Ear Toilet 28.000 42.000 70.000 Per tindakan 7 Extraksi Cerumen 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 8 Buka Gips Telingan/Hidung 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 9 Spooling Hidung/ Telinga 48.000 72.000 120.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 10 Angkat Tampon Telinga 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 11 Corpus Aleneum Telinga 58.800 88.200 147.000 Per tindakan 12 Corpus Aleneum Hidung 56.000 84.000 140.000 Per tindakan 13 Corpus Aleneum Tenggorokan 56.000 84.000 140.000 Per tindakan 14 Parasentese Telinga 62.000 93.000 155.000 Per tindakan 15 Extraksi Granulasi 1 liang telinga 52.000 78.000 130.000 Per tindakan 16 Irigasi Sinus ulang 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 17 Hecting bekas tindik per satu Telinga 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 18 Pasang Tampon 52.000 78.000 130.000 Per tindakan 19 Pasang Gips Telinga per satu Telinga 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 20 Patch Test (Telinga) 1) Unilateral 90.000 135.000 225.000 Per tindakan 2) Bilateral 116.000 174.000 290.000 Per tindakan 3) Reflek akustik 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 4) Test fungsi tuba 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 5) Oto-acoustic emission 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 6) Fitting alat bantu dengar 110.000 165.000 275.000 Per tindakan 7) Test berbisik suara 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 8) Canalith Repositional Therapy 76.000 114.000 190.000 Per tindakan 9) Vestibular Rehabilitation Therapy 76.000 114.000 190.000 Per tindakan 10) Insisi abses peritonsil 72.000 108.000 180.000 Per tindakan 11) Penutupan stoma Trakeostomi 6.000 9.000 15.000 Per tindakan 12) Skin prick test 110.000 165.000 275.000 Per tindakan 13) Flexible Endoscopyc Evaluation of swallowing 220.000 330.000 550.000 Per tindakan 14) Pelepasan pipa ventilasi 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 15) Cuci kanul trakeostomi pada mucous plug 80.000 120.000 200.000 Per tindakan 16) Injeksi keloid sp 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 21 Tampon Hidung - - - 1) Unilateral 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 2) Bilateral 76.000 114.000 190.000 Per tindakan 22 Tampon Telinga - - - 1) Unilateral 28.000 42.000 70.000 Per tindakan 2) Bilateral 64.000 96.000 160.000 Per tindakan 3) Laringoskopi direct 64.000 96.000 160.000 Per tindakan 4) Coustik telinga 36.000 54.000 90.000 Per tindakan 5) Coustik hidung 36.000 54.000 90.000 Per tindakan 6) Coustik tenggorokan 36.000 54.000 90.000 Per tindakan 23 Spoeling / irigasi telinga - - - 1) Unilateral 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 2) Bilateral 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 24 Ekstraksi serumen ringan - - - 1) Unilateral 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 2) Bilateral 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 25 Corpus Allenium Dengan Penyulit 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 26 Audiogram/Timpanometri 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 27 Spirometri 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 28 Corpus Aleneum tanpa Penyulit 74.000 111.000 185.000 Per tindakan 29 Biopsi 30.000 45.000 75.000 Per tindakan 30 Naso Endoscopy 70.000 105.000 175.000 Per tindakan 31 Direct Laringoscope 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 32 Laringoscope Direct 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 33 Rhinoskopi Anterior 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 34 Rhinoskopi Pusterior 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 35 Berra 150.000 225.000 375.000 Per tindakan 36 Irigasi Telinga Serumen 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 37 Irigasi Hidung 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 38 Pasang/Lepas Tampon Tel Telinga 52.000 78.000 130.000 Per tindakan 39 Tampon Telinga 34.000 51.000 85.000 Per tindakan 40 Tampon Hidung 34.000 51.000 85.000 Per tindakan 41 Tampon Hidung Posterior 54.400 81.600 136.000 Per tindakan 42 Tes Penala/ Garputala 72.000 108.000 180.000 Per tindakan 43 Ekstrasi Benda Asing Telinga/Hidung dengan Penyulit 126.000 189.000 315.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 44 Pasang NGT 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 45 Angkat NGT 28.000 42.000 70.000 Per tindakan 46 Tes Fungsi N 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 47 Ganti Verban/ Drain 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 48 Kaustik Hidung Epitaksis 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 49 Pasang Tampon Telinga/Hidung Anterior- Posterior 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 50 Tes Fungsi Hidung 102.000 153.000 255.000 Per tindakan 51 Cuci Luka OP Hidung/Telinga 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 52 Canalth Responsitional Theraphy (CRF) 108.000 162.000 270.000 Per tindakan 53 Ekstrasi Benda Asing - - - 1 ) Mulut 78.000 117.000 195.000 Per tindakan 2 ) Hidung 78.000 117.000 195.000 Per tindakan 3 ) Telinga 66.000 99.000 165.000 Per tindakan 4 ) Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 54 Audiometri Nada Murni 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 55 Elektro Fulgurasi - - - 1 ) Lesi 1 S 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 2 ) Lesi 5 S 80.000 120.000 200.000 Per tindakan 3 ) Lesi 10 Cm 120.000 180.000 300.000 Per tindakan 56 Tutul Albothyl 40.000 60.000 100.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
9.PELAYANAN TINDAKAN HAEMODIALISA 1 Transfer set replacement (CAPD) (not including the cost of the transfer set) 100000 150000 250000 Per tindakan 2 HD service without Reuse 960000 408000 1368000 Per tindakan 3 HD service with Reuse 840000 240000 1080000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
10.POLI REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok
1.TAK / Dinamika Kelompok 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
2.Kerohanian 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik
1.Motorik Halus

a.Seni Tata Busana

(1)Menyulam 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga
(1)Kue Cake Coklat 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis
(1)Menggambar 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik
(1)Karaoke 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar
2. a.Berkebun
(1)Menanam Jagung 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(3)Pengolahan Lahan 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan
(1)Praktek Las 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan
(1)Membuat Meja Iris 24.000 16.000 40.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan
(1)Membuat Sapu Debu 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga
(1)Senam 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(3)Renang 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(5)Catur 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(6)Domino 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(7)Remi 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(8)Badminton 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 30.000 20.000 50.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  1. 11.PELAYANAN POLI NARKOBA 1) Assesmen 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 2) Konseling adiksi dasar 12.500 37.500 50.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  2. 12.PELAYANAN VCT 1) Pelayanan Dokter Spesialis 60.000 40.000 100.000 Pertindakan 2) Pelayanan Dokter Umum 30.000 20.000 50.000 Pertindakan 3) Pelayanan Konselor 30.000 20.000 50.000 Pertindakan 4) Terapi Kelompok 90.000 60.000 150.000 Perkegiatan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  3. 13.KONSULTASI ANTAR PROFESI DALAM RSKJ 1) Sub spesialis 15.000 45.000 60.000 Perkonsul 2) Psikiater /spesialis lainnya 12.500 37.500 50.000 Perkonsul 3) Dokter umum/gigi 6.250 18.750 25.000 Perkonsul 4) Konsultasi/Konseling spesialis keperawatan 7.500 22.500 30.000 Perkonsul 5) Psikolog klinis 6.250 18.750 25.000 Perkonsul 6) Gizi 6.250 18.750 25.000 Perkonsul 7) Farmasi 3.750 11.250 15.000 Perkonsul A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  4. 14.KONSULTASI ANTAR PROFESI LUAR RSKJ 1) Dokter Umum ( dalam kota ) 57.500 172.500 230.000 Per Kunjungan 2) Psikolog Klinis ( dalam kota ) 57.500 172.500 230.000 Per Kunjungan 3) Perawat / Home Care ( dalam kota ) 37.500 112.500 150.000 Per Kunjungan 4) Gizi ( dalam kota ) 12.500 37.500 50.000 Per Kunjungan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  5. 15.PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 16 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A EEG EEG BRAIN MAPPING 300.000 200.000 500.000 Per tindakan EEG Biasa 100.000 200.000 300.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 100.000 250.000 350.000 Per tindakan B THERAPI ELEKTROMEDIK 1) Therapi Elektromedik Hitop 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 2) Therapi Tidur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 3) Stimulasi Neuro Muscle 15.000 10.000 25.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 4) Stress Analizer 30.000 20.000 50.000 Per tindakan C ECT 1) ECT Konvensional 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 2) ECT Berpremedikasi 180.000 120.000 300.000 Per tindakan D PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1) Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2) Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3) Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4) Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan E PELAYANAN USG 1) Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2) Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket F Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

17.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer ( Non Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer ( Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
18.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 2 BNO bayi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 3 BNO AP 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 6 Femur AP 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 7 Genu 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 13 Ankle Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 14 Wrist Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 15 Calcaneus 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 16 Os Nasal 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 17 Antebrachi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 18 HIP Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 22 Abdomen 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 30 Coxygis 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 184.000 126.000 310.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
19.PELAYANAN FARMASI A KONSULTASI
1.Konsultasi Apoteker 9.000 6.000 15.000 Perkonsul B PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 20 PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 RAWAT JALAN 7.500 22.500 30.000 Per Kunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) B. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
1.Pelayanan Pasien Di IGD 21.000 14.000 35.000 Per Kunjungan
2.Konsultasi Psikiater/ Spesialis/Konsulen 18.750 56.250 75.000 Per Konsul
3.Pelayanan One Day Care 66.000 44.000 135.000 Per Hari
4.Tindakan 1) Jahit Luka

(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 48.000 32.000 80.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 72.000 48.000 120.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) 2) Menjahit Otot / Tendon 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 3) Insisi
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 4) Circumsisi
(1)Anak 132.000 88.000 220.000 Per tindakan
(2)Dewasa 192.000 128.000 320.000 Per tindakan 5) Angkat Jahitan 1-5 ( > 5 Jahitan 4000/Jahitan) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 6) Ganti Verban
(1)Lokal 21.000 14.000 35.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 33.000 22.000 55.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 7) Debridement Gigitan Binatang 36.000 24.000 60.000 Per tindakan NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 8) Eksplorasi Tusuk Paku 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Vena Sesy 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 10) Ekstraksi Kuku 69.000 46.000 115.000 Per tindakan 11) Menyuntik 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 12) Memasang Infus 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 13) Pasang Transfusi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 14) Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 15) Clisma 33.000 22.000 55.000 Per tindakan 16) Kumbah Lambung 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 17) RJP 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 18) Nebulizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 19) Pemakaian O2 (Per jam ) 21.000 14.000 35.000 Per Jam 20) Pemasangan NGT 48.000 32.000 80.000 Per tindakan 21) Fixsasi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 22) EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 23) Pasang Bidai/Splak 84.000 56.000 140.000 Per tindakan 24) Asuhan Keperawatan Jiwa 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 25) Irigasi Mata 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 26) Irigasi Telinga 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 27) Edukasi Keluarga (Per Pasien) 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 28) Debridement Luka 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 29) Pemasangan Guedel/Oropharyngeal 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 30) Melepas NGT 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 31) Skin test 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 32) Memberikan Obat Oral Pasien yang Menolak Minum Obat 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 33) Pasang ETT/Intubasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 34) Resusitasi Dengan Defibrilasi 240.000 160.000 400.000 Per tindakan 35) Pasang Tampon 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 36) Pasang Elastic Band 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 37) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.000 2.000 5.000 Per Jam 38) Perawatan Epistaksis Berat 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 39) Rectal Touche 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 40) Pasang Neck Collar 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 41) Cross Incisi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 42) Necrotomy Jaringan 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 44) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 45) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 46) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 47) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 66.000 44.000 110.000 Per tindakan 48) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 49) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 50) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 51) Ekstraksi Cincin 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 52) Melepas Kateter 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 53) Suction 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 54) Tindakan Eksisi
(1)Eksisi Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Eksisi Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Eksisi Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 55) Tindakan Cauter
(1)Cauter Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Cauter Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Cauter Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 56) Tindakan Cuci Vagina 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 57) Cabut Kuku 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 58) Tindakan Exterpasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 59) Pemakaian Infus Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam 60) Pemakaian Syring Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam B. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 IGD 30.000 30.000 Per Kunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) C PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA RAWAT INAP - - -

1.Biaya Rawat Inap 97.820 31.880 129.700 Per hari
2.Konsul Dokter 1) Visite Dokter Umum/gigi 7.500 22.500 30.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 18.750 56.250 75.000 Per tindakan
3.Keperawatan - - 1) Asesmen 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 2) Askep 4.500 13.500 18.000 Per tindakan 3) Intervensi Psikososial : - - - 1) Konseling Individu 12.500 37.500 50.000 Per tindakan 2) Terapi Kelompok 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 3) Family Terapi 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 4) Dinamic Group 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 5) Terapi Keagamaan 7.000 21.000 28.000 Per tindakan 6) Terapi Edukasi 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 7) Konseling Kelompok 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 8) SNA 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 9) Outing 7.500 22.500 30.000 Per tindakan C PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA
4.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 19.440 12.960 32.400 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap
1.Biasa 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.Komplikasi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 3) Odentectomy 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 4) Tambalan
1.Open Bur 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 6) Scalling 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 8) Heating Up 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 9) Curetage 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 132.300 88.200 220.500 Per tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) D. PELAYANAN ASESMEN KHUSUS (PAKET 7 HARI) 1 Assesmen Khusus Paket 7 Hari 2.580.000 2.570.000 5.150.000 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) E. PELAYANAN RAWAT INAP VISUM Per Paket ( PAKET 14 HARI) 2.210.000 990.000 3.200.000 Per Paket Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
1.Ruang Rawat Inap VIP 201.000 54.000 255.000 Per hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
2.Konsultasi Pelayanan 1) Visite Dokter Umum/gigi 11.250 33.750 45.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS

(1)Dokter 13.125 37.800 52.500 Per tindakan
(2)Paramedis 9.375 27.000 37.500 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 11.250 32.400 45.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 11.250 32.400 45.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 11.250 32.400 45.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 18.750 54.000 75.000 Per tindakan 9) Psikoterapi Pasien dan Konseling Keluarga 50.000 144.000 200.000 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP

3.Asuhan Keperawatan 1) Minimal Care 18.000 12.000 30.000 Per hari 2) Moderate Care 22.500 15.000 37.500 Per hari 3) High Care 27.000 18.000 45.000 Per hari 4) Total Care 45.000 30.000 75.000 Per hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
4.Tindakan Rawat Inap 1) Jahit Luka

(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 58.500 39.000 97.500 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 108.000 72.000 180.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) 2) Menjahit Otot / Tendon 117.000 78.000 195.000 Per tindakan 3) Insisi
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 40.500 27.000 67.500 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 76.500 51.000 127.500 Per tindakan 4) Angkat Jahitan
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 22.500 15.000 37.500 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 5) Ganti Verban
(1)Lokal 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 63.000 42.000 105.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 81.000 54.000 135.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 49.500 33.000 82.500 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 31.500 21.000 52.500 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 10) Menyuntik IM 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 13) Vena Sesy 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 16) Rawat Infus 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 17) Pasang Transfusi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 18) Suction 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 21) Rawat Kateter 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 22) Clisma 45.000 30.000 75.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 23) Kumbah Lambung 112.500 75.000 187.500 Per tindakan 24) RJP 180.000 120.000 300.000 Per tindakan 25) Nebulizer 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 26) Pemakaian O2 5.400 3.600 9.000 Per Jam 27) Pemasangan NGT 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 29) Rawat NGT 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 4.500 3.000 7.500 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 4.500 3.000 7.500 Per tindakan 32) Fixsasi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 33) EKG 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 6.300 4.200 10.500 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang 9.000 6.000 15.000 Per tindakan Menolak Minum Obat 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 126.000 84.000 210.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 171.000 114.000 285.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 117.000 78.000 195.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 76.500 51.000 127.500 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 180.000 120.000 300.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 8.100 5.400 13.500 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( PerJam) 4.500 3.000 7.500 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 26.250 78.750 105.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 9.375 28.125 37.500 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 9.375 28.125 37.500 Pertindakan /perkeluarga 57) Penggantian Air Panas Rawat Inap/ Termos 1500 cc 4.500 3.000 7.500 Per Hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap
1.Biasa 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
2.Komplikasi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 3) Odentectomy 112.500 75.000 187.500 Per tindakan 4) Tambalan
1.Open Bur 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 112.500 75.000 187.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 220.500 147.000 367.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 6) Scalling 220.500 147.000 367.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 8) Heating Up 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 9) Curetage 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 220.500 147.000 367.500 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 6 PELAYANAN REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok
1.TAK / Dinamika Kelompok 40.500 27.000 67.500 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
2.Kerohanian 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik
1.Motorik Halus

a.Seni Tata Busana

(1)Menyulam 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga
(1)Kue Cake Coklat 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis
(1)Menggambar 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik
(1)Karaoke 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar
2. a.Berkebun
(1)Menanam Jagung 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan
(1)Praktek Las 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan
(1)Membuat Meja Iris 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan
(1)Membuat Sapu Debu 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga
(1)Senam 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Renang 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(5)Catur 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(6)Domino 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(7)Remi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(8)Badminton 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 49.500 33.000 82.500 Per kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 247.500 165.000 412.500 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 360.000 240.000 600.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 540.000 360.000 900.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi
(1)Psikoedukasi Dasar 67.500 45.000 112.500 Per Kunjungan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(2)Psikoedukasi Sedang 121.500 81.000 202.500 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 157.500 105.000 262.500 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 292.500 195.000 487.500 Per Kunjungan c Konseling
(1)Konseling Dasar 28.125 84.375 112.500 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 50.625 151.875 202.500 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 65.625 196.875 262.500 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 121.875 365.625 487.500 Per Kunjungan d Psikoterapi
(1)Psikoterapi Dasar 72.000 48.000 120.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 135.000 90.000 225.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 180.000 120.000 300.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 337.500 225.000 562.500 Per Kunjungan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP

8.PELAYANAN LABORATORIUM

a.Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin

(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel
1. b.Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel
1. c.Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel
1. d.Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
  1. 9.PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK a EEG BRAIN MAPPING 450.000 300.000 750.000 Per tindakan EEG Biasa 150.000 250.000 400.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 300.000 450.000 Per tindakan b THERAPI ELEKTROMEDIK 1 Therapi Elektromedik Hitop 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 4 Stress Analizer 45.000 30.000 75.000 Per tindakan c ECT 1 ECT Konvensional 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 270.000 180.000 450.000 Per tindakan d PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan e Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket f Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 10 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI a PELAYANAN KFR 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 86.378 57.585 143.963 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 148.500 99.000 247.500 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue (Prolotherapy) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 178.200 118.800 297.000 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 9) Dry Needling 148.500 99.000 247.500 Tindakan b PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 59.400 39.600 99.000 Tindakan 2) Cyotherapy 74.250 49.500 123.750 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 148.500 99.000 247.500 Tindakan 4) Infared 59.400 39.600 99.000 Tindakan 5) Parafin Bath 59.400 39.600 99.000 Tindakan 6) Ultraviolet 59.400 39.600 99.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 74.250 49.500 123.750 Tindakan 8) Diatermi SWD 74.250 49.500 123.750 Tindakan 9) Diatermi USD 74.250 49.500 123.750 Tindakan 10) Phonoforesis 74.250 49.500 123.750 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 74.250 49.500 123.750 Tindakan 12) Inothoporesis 74.250 49.500 123.750 Tindakan 13) Laser 74.250 49.500 123.750 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 111.375 74.250 185.625 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 111.375 74.250 185.625 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Non Obat) 57.173 38.115 95.288 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Obat ) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 21) Vibrator 29.700 19.800 49.500 Tindakan 22) Drainase Postural 57.173 38.115 95.288 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 89.100 59.400 148.500 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 47.520 31.680 79.200 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 47.520 31.680 79.200 Tindakan 26) Latihan Vertigo 47.520 31.680 79.200 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 133.650 89.100 222.750 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 74.250 49.500 123.750 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 74.250 49.500 123.750 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 74.250 49.500 123.750 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 74.250 49.500 123.750 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 133.650 89.100 222.750 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 89.100 59.400 148.500 Tindakan 37) Masase 57.173 38.115 95.288 Tindakan c PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi, Kognisi, Psikomotor 133.650 89.100 222.750 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 133.650 89.100 222.750 Tindakan 3) Latihan Fungsi Tangan 133.650 89.100 222.750 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 133.650 89.100 222.750 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 133.650 89.100 222.750 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 133.650 89.100 222.750 Tindakan 7) Terapi Perilaku 133.650 89.100 222.750 Tindakan 8) Terapi Bermain 133.650 89.100 222.750 Tindakan d PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 222.750 222.750 222.750 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 222.750 222.750 222.750 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 148.500 148.500 148.500 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 222.750 222.750 222.750 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi /Fonasi / Kelancaran Bicara 222.750 222.750 222.750 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 222.750 222.750 222.750 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 247.500 247.500 247.500 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 247.500 247.500 247.500 Tindakan e PELAYANAN NEUROLOGI 1) Injeksi Arthtritis/Articuler 66.000 44.000 110.000 Tindakan 2) Injeksi Intra Articuler 135.000 90.000 225.000 Tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
  2. 11.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 99.000 66.000 165.000 Per tindakan 2 BNO bayi 99.000 66.000 165.000 Per tindakan 3 BNO AP 99.000 66.000 165.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 6 Femur AP 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 7 Genu 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 13 Ankle Join 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 14 Wrist Join 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 15 Calcaneus 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 16 Os Nasal 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 17 Antebrachi 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 18 HIP Join 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 22 Abdomen 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 30 Coxygis 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 279.000 186.000 465.000 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 12 PELAYANAN GIZI 1 Ruang Rawat Inap VIP 74.700 49.800 124.500 Per hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 13 PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 VIP 27.000 18.000 45.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 1 Biaya Rawat Inap Kelas I 136.800 43.200 180.000 Per Kamar/ hari G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 2 Konsultasi 1) Visite Dokter Umum/gigi 9.000 27.000 36.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 15.000 45.000 60.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 15.000 45.000 60.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS - - - NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(1)Dokter 10.500 30.240 42.000 Per tindakan
(2)Paramedis 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 9.000 25.920 36.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 9.000 25.920 36.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 9.000 25.920 36.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 15.000 43.200 60.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 3 Asuhan Keperawatan - - - 1) Minimal Care 14.400 9.600 24.000 Per hari 2) Moderate Care 18.000 12.000 30.000 Per hari 3) High Care 21.600 14.400 36.000 Per hari 4) Total Care 36.000 24.000 60.000 Per hari G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 4 Tindakan Rawat Inap - - - 1) Jahit Luka - - -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 57.600 38.400 96.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) - - - 2) Menjahit Otot / Tendon 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 3) Insisi - - -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 61.200 40.800 102.000 Per tindakan 4) Angkat Jahitan - - -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 18.000 12.000 30.000 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 28.800 19.200 48.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 5) Ganti Verban - - -
(1)Lokal 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 50.400 33.600 84.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 39.600 26.400 66.000 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 25.200 16.800 42.000 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 10) Menyuntik IM 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 13) Vena Sesy 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 16) Rawat Infus 10.800 7.200 18.000 Per hari 17) Pasang Transfusi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 18) Suction 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 21) Rawat Kateter 10.800 7.200 18.000 Per hari 22) Clisma 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 24) RJP 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 25) Nebulizer 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 26) Pemakaian O2 4.320 2.880 7.200 Per Jam 27) Pemasangan NGT 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 29) Rawat NGT 10.800 7.200 18.000 Per hari 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 3.600 2.400 6.000 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 3.600 2.400 6.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 32) Fixsasi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 33) EKG 57.600 38.400 96.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 5.040 3.360 8.400 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 7.200 4.800 12.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 28.800 19.200 48.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 100.800 67.200 168.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 61.200 40.800 102.000 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 6.480 4.320 10.800 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.600 2.400 6.000 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 21.000 63.000 84.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 7.500 22.500 30.000 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 7.500 22.500 30.000 Pertindakan /perkeluarga G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 25.920 17.280 43.200 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
2.Komplikasi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 3) Odentectomy 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 176.400 117.600 294.000 Per tindakan 5) Tambalan sementara -
1.Zoe / Cavit 28.800 19.200 48.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 6) Scalling 176.400 117.600 294.000 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 8) Heating Up 28.800 19.200 48.000 Per tindakan 9) Curetage 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 176.400 117.600 294.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 6 PELAYANAN REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok - - -
1.TAK / Dinamika Kelompok 32.400 21.600 54.000 Per kegiatan
2.Kerohanian 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik - - -
1.Motorik Halus - - -

a.Seni Tata Busana - - - https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif

(1)Menyulam 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga - - -
(1)Kue Cake Coklat 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis - - -
(1)Menggambar 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik - - -
(1)Karaoke 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar - - -
2. a.Berkebun - - -
(1)Menanam Jagung 25.200 16.800 42.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan - - -
(1)Praktek Las 32.400 21.600 54.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan - - -
(1)Membuat Meja Iris 28.800 19.200 48.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan - - -
(1)Membuat Sapu Debu 25.200 16.800 42.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 25.200 16.800 42.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga - - -
(1)Senam 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(3)Renang 25.920 17.280 43.200 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(5)Catur 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(6)Domino 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(7)Remi 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(8)Badminton 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 36.000 24.000 60.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 33.600 26.400 66.000 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 72.000 48.000 120.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 198.000 132.000 330.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 288.000 192.000 480.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 432.000 288.000 720.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi - - -
(1)Psikoedukasi Dasar 54.000 36.000 90.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 97.200 64.800 162.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 126.000 84.000 210.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 234.000 156.000 390.000 Per Kunjungan c Konseling - - -
(1)Konseling Dasar 22.500 67.500 90.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 40.500 121.500 162.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 52.500 157.500 210.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 97.500 292.500 390.000 Per Kunjungan d Psikoterapi - - -
(1)Psikoterapi Dasar 57.600 38.400 96.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 108.000 72.000 180.000 Per Kunjungan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(3)Psikoterapi Kompleks 144.000 96.000 240.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 270.000 180.000 450.000 Per Kunjungan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 8 PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus
(1)HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel
(2)Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel
(3)Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan
(4)Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(5)Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel
(6)Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I

9.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Non Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer ( Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
10.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 2 BNO bayi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 3 BNO AP 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 6 Femur AP 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 7 Genu 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 13 Ankle Join 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 14 Wrist Join 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 15 Calcaneus 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 16 Os Nasal 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 17 Antebrachi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 18 HIP Join 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 22 Abdomen 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 30 Coxygis 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 223.200 148.800 372.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
11.PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK a EEG BRAIN MAPPING 360.000 240.000 600.000 Per tindakan EEG Biasa 150.000 250.000 400.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 300.000 450.000 Per tindakan b THERAPI ELEKTROMEDIK - - - https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1 Therapi Elektromedik Hitop 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 4 Stress Analizer 36.000 24.000 60.000 Per tindakan c ECT - - - 1 ECT Konvensional 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 216.000 144.000 360.000 Per tindakan d PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan e Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket f Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
12.PELAYANAN FARMASI KONSULTASI
1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
13.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 KELAS I 21.600 14.400 36.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 1 Biaya Rawat Inap 114.000 36.000 150.000 Per hari - H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 2 Konsul - 1) Visite Dokter Umum/gigi 7.500 22.500 30.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 12.500 37.500 50.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 12.500 37.500 50.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS -

(1)Dokter 8.750 25.200 35.000 Per tindakan
(2)Paramedis 6.250 18.000 25.000 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 12.500 36.000 50.000 Per tindakan - NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 3 Asuhan Keperawatan - 1) Minimal Care 12.000 8.000 20.000 Per hari 2) Moderate Care 15.000 10.000 25.000 Per hari 3) High Care 18.000 12.000 30.000 Per hari 4) Total Care 30.000 20.000 50.000 Per hari - H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 4 Tindakan Rawat Inap - 1) Jahit Luka -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 48.000 32.000 80.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 72.000 48.000 120.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) - 2) Menjahit Otot / Tendon 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 3) Insisi -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 4) Angkat Jahitan -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 15.000 10.000 25.000 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 18.000 12.000 30.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 5) Ganti Verban -
(1)Lokal 18.000 12.000 30.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 42.000 28.000 70.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 33.000 22.000 55.000 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 10) Menyuntik IM 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 13) Vena Sesy 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 16) Rawat Infus 9.000 6.000 15.000 Per hari 17) Pasang Transfusi 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 18) Suction 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 21) Rawat Kateter 9.000 6.000 15.000 Per hari 22) Clisma 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 75.000 50.000 125.000 Per tindakan 24) RJP 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 25) Nebulizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 26) Pemakaian O2 3.600 2.400 6.000 Per Jam 27) Pemasangan NGT 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 29) Rawat NGT 9.000 6.000 15.000 Per hari 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 3.000 2.000 5.000 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 3.000 2.000 5.000 Per tindakan 32) Fixsasi 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 33) EKG 48.000 32.000 80.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 4.200 2.800 7.000 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 6.000 4.000 10.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 84.000 56.000 140.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 114.000 76.000 190.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 5.400 3.600 9.000 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.000 2.000 5.000 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 17.500 52.500 70.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 6.250 18.750 25.000 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 6.250 18.750 25.000 Pertindakan /perkeluarga 57) Penggantian Air Panas Rawat Inap/ Termos 1500 CC 3.000 2.000 5.000 Per Hari H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.Komplikasi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 3) Odentectomy 75.000 50.000 125.000 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 75.000 50.000 125.000 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 5) Tambalan sementara -
1.Zoe / Cavit 24.000 16.000 40.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 6) Scalling 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 8) Heating Up 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Curetage 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 147.000 98.000 245.000 Per tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 6 PELAYANAN REHABILITASI JIWA 1 Therapi Kelompok
1.TAK / Dinamika Kelompok 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
2.Kerohanian 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik -
1.Motorik Halus -

a.Seni Tata Busana -

(1)Menyulam 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga -
(1)Kue Cake Coklat 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis -
(1)Menggambar 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik -
(1)Karaoke 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar -
2. a.Berkebun -
(1)Menanam Jagung 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan -
(1)Praktek Las 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan -
(1)Membuat Meja Iris 24.000 16.000 40.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan -
(1)Membuat Sapu Debu 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga -
(1)Senam 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(3)Renang 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(5)Catur 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(6)Domino 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(7)Remi 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(8)Badminton 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 30.000 20.000 50.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 33.000 22.000 55.000 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 60.000 40.000 100.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 165.000 110.000 275.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 240.000 160.000 400.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 360.000 240.000 600.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi -
(1)Psikoedukasi Dasar 45.000 30.000 75.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 81.000 54.000 135.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 105.000 70.000 175.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 195.000 130.000 325.000 Per Kunjungan c Konseling -
(1)Konseling Dasar 18.750 56.250 75.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 33.750 101.250 135.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 43.750 131.250 175.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 81.250 243.750 325.000 Per Kunjungan d Psikoterapi -
(1)Psikoterapi Dasar 48.000 32.000 80.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 120.000 80.000 200.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 225.000 150.000 375.000 Per Kunjungan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 8 PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II

9.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Tanpa Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Dengan Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
10.PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG) EEG BRAIN MAPPING 300.000 200.000 500.000 Per tindakan EEG Biasa 150.000 200.000 350.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 250.000 400.000 Per tindakan B THERAPI ELEKTROMEDIK - 1 Therapi Elektromedik Hitop 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 4 Stress Analizer 30.000 20.000 50.000 Per tindakan C ECT - 1 ECT Konvensional 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 180.000 120.000 300.000 Per tindakan D PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan E Pelayanan Ultrasonografi (USG) 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket F Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
11.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 2 BNO bayi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 3 BNO AP 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 6 Femur AP 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 7 Genu 94.000 66.000 160.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 8 Cruris AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 13 Ankle Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 14 Wrist Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 15 Calcaneus 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 16 Os Nasal 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 17 Antebrachi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 18 HIP Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 22 Abdomen 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 30 Coxygis 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 184.000 126.000 310.000 Per tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
12.PELAYANAN FARMASI KONSULTASI
1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 13 PELAYANAN GIZI Ruang Rawat Inap KELAS II 49.800 33.200 83.000 Per hari H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
4.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 KELAS II 21.600 14.400 36.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 1 Biaya Rawat Inap 98.600 32.400 131.000 Per hari - I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 2 Konsul - 1) Visite Dokter Umum/gigi 6.750 20.250 27.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 11.250 33.750 45.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 11.250 33.750 45.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS -

(1)Dokter 7.875 22.680 31.500 Per tindakan
(2)Paramedis 5.625 16.200 22.500 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 6.750 19.440 27.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 6.750 19.440 27.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 6.750 19.440 27.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 11.250 32.400 45.000 Per tindakan - NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 3 Asuhan Keperawatan - 1) Minimal Care 10.800 7.200 18.000 Per hari 2) Moderate Care 13.500 9.000 22.500 Per hari 3) High Care 16.200 10.800 27.000 Per hari 4) Total Care 27.000 18.000 45.000 Per hari - I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 4 Tindakan Rawat Inap - 1) Jahit Luka -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 35.100 23.400 58.500 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi Lapisan Kulit ) 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 2) Menjahit Otot / Tendon 70.200 46.800 117.000 Per tindakan 3) Insisi -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 24.300 16.200 40.500 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 45.900 30.600 76.500 Per tindakan 4) Angkat Jahitan -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 13.500 9.000 22.500 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 16.200 10.800 27.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 5) Ganti Verban -
(1)Lokal 16.200 10.800 27.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 37.800 25.200 63.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 48.600 32.400 81.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 29.700 19.800 49.500 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 18.900 12.600 31.500 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 10) Menyuntik IM 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 13) Vena Sesy 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 16) Rawat Infus 8.100 5.400 13.500 Per hari 17) Pasang Transfusi 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 18) Suction 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 21) Rawat Kateter 8.100 5.400 13.500 Per hari 22) Clisma 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 24) RJP 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 25) Nebulizer 24.300 16.200 40.500 Per tindakan 26) Pemakaian O2 3.240 2.160 5.400 Per Jam 27) Pemasangan NGT 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 29) Rawat NGT 8.100 5.400 13.500 Per hari 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 2.700 1.800 4.500 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 2.700 1.800 4.500 Per tindakan 32) Fixsasi 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 33) EKG 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 3.780 2.520 6.300 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 5.400 3.600 9.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 75.600 50.400 126.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 102.600 68.400 171.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 70.200 46.800 117.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 45.900 30.600 76.500 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 4.860 3.240 8.100 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 2.700 1.800 4.500 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 15.750 47.250 63.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 5.625 16.875 22.500 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 5.625 16.875 22.500 Pertindakan /perkeluarga 57) Penggantian Air Panas / Termos 1500 CC 2.700 1.800 4.500 Per Hari I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 19.440 12.960 32.400 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.Komplikasi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 3) Odentectomy 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 6) Scalling 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 8) Heating Up 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 9) Curetage 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 132.300 88.200 220.500 Per tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III
6.PELAYANAN REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok -
1.TAK / Dinamika Kelompok 24.300 16.200 40.500 Per kegiatan
2.Kerohanian 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik -
1.Motorik Halus -

a.Seni Tata Busana -

(1)Menyulam 8.100 5.400 13.500 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga -
(1)Kue Cake Coklat 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis -
(1)Menggambar 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik -
(1)Karaoke 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar -
2. a.Berkebun -
(1)Menanam Jagung 18.900 12.600 31.500 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 8.100 5.400 13.500 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan -
(1)Praktek Las 24.300 16.200 40.500 Per kegiatan
1. c.Pertukangan -
(1)Membuat Meja Iris 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan -
(1)Membuat Sapu Debu 18.900 12.600 31.500 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 18.900 12.600 31.500 Per kegiatan
1. e.Olahraga -
(1)Senam 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 8.100 5.400 13.500 Per kegiatan
(3)Renang 19.440 12.960 32.400 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan
(5)Catur 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(6)Domino 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(7)Remi 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(8)Badminton 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 29.700 19.800 49.500 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 54.000 36.000 90.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 148.500 99.000 247.500 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 216.000 144.000 360.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 324.000 216.000 540.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi -
(1)Psikoedukasi Dasar 40.500 27.000 67.500 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 72.900 48.600 121.500 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 94.500 63.000 157.500 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 175.500 117.000 292.500 Per Kunjungan c Konseling -
(1)Konseling Dasar 16.875 50.625 67.500 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 30.375 91.125 121.500 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 39.375 118.125 157.500 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 73.125 219.375 292.500 Per Kunjungan d Psikoterapi -
(1)Psikoterapi Dasar 43.200 28.800 72.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 81.000 54.000 135.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 108.000 72.000 180.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 202.500 135.000 337.500 Per Kunjungan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 8 PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Tanpa Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Dengan Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 10 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A Fisioterapi - 1 IR Kecil (Lokal) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 2 IR Besar ( General) 37.800 25.200 63.000 Per tindakan 3 Terapi Latihan 37.800 25.200 63.000 Per tindakan 4 Treat Mill With Stress Test 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 5 Short Wave Diatermi + Ultra Sound +Stimulasi 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 6 Nebulizer 37.800 25.200 63.000 Per tindakan 7 Jasa Konsultasi (Konsultasi Saja) 6.750 20.250 27.000 Per tindakan B EEG BRAIN MAPPING 270.000 180.000 450.000 Per tindakan EEG Biasa 100.000 200.000 300.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 200.000 350.000 Per tindakan C THERAPI ELEKTROMEDIK - 1 Therapi Elektromedik Hitop 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 4 Stress Analizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan D ECT - 1 ECT Konvensional 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 162.000 108.000 270.000 Per tindakan E PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan F Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket G Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 11 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 59.400 39.600 99.000 Per tindakan 2 BNO bayi 59.400 39.600 99.000 Per tindakan 3 BNO AP 59.400 39.600 99.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 6 Femur AP 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 7 Genu 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 13 Ankle Join 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 14 Wrist Join 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 15 Calcaneus 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 16 Os Nasal 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 17 Antebrachi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 18 HIP Join 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 22 Abdomen 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 30 Coxygis 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 167.400 111.600 279.000 Per tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 12 PELAYANAN FARMASI KELAS III KONSULTASI

1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 13 PELAYANAN GIZI Ruang Rawat Inap KELAS III 44.820 29.880 74.700 Per hari I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III
14.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 KELAS III 16.200 10.800 27.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 1 Biaya Rawat Inap 148.200 46.800 195.000 Per hari - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 2 Konsul - 1) Visite Dokter Umum/gigi 9.750 29.250 39.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 16.250 48.750 65.000 Per tindakan NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 16.250 48.750 65.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS -

(1)Dokter 11.375 32.760 45.500 Per tindakan
(2)Paramedis 8.125 23.400 32.500 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 9.750 28.080 39.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 9.750 28.080 39.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 9.750 28.080 39.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 16.250 46.800 65.000 Per tindakan - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 3 Asuhan Keperawatan - 1) Minimal Care 15.600 10.400 26.000 Per hari 2) Moderate Care 19.500 13.000 32.500 Per hari 3) High Care 23.400 15.600 39.000 Per hari 4) Total Care 39.000 26.000 65.000 Per hari - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 4 Tindakan Rawat Inap - 1) Jahit Luka -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 50.700 33.800 84.500 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 62.400 41.600 104.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi Lapisan Kulit ) 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 2) Menjahit Otot / Tendon 101.400 67.600 169.000 Per tindakan 3) Insisi -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 35.100 23.400 58.500 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 66.300 44.200 110.500 Per tindakan 4) Angkat Jahitan -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 19.500 13.000 32.500 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 23.400 15.600 39.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 31.200 20.800 52.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 5) Ganti Verban -
(1)Lokal 23.400 15.600 39.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 54.600 36.400 91.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 70.200 46.800 117.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 42.900 28.600 71.500 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 27.300 18.200 45.500 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 10) Menyuntik IM 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 13) Vena Sesy 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 16) Rawat Infus 11.700 7.800 19.500 Per hari 17) Pasang Transfusi 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 18) Suction 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 21) Rawat Kateter 11.700 7.800 19.500 Per hari 22) Clisma 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 97.500 65.000 162.500 Per tindakan 24) RJP 156.000 104.000 260.000 Per tindakan 25) Nebulizer 35.100 23.400 58.500 Per tindakan 26) Pemakaian O2 4.680 3.120 7.800 Per Jam 27) Pemasangan NGT 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 29) Rawat NGT 11.700 7.800 19.500 Per hari https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 3.900 2.600 6.500 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 3.900 2.600 6.500 Per tindakan 32) Fixsasi 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 33) EKG 62.400 41.600 104.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 5.460 3.640 9.100 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 7.800 5.200 13.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 31.200 20.800 52.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 58.500 39.000 97.500 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 109.200 72.800 182.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 148.200 98.800 247.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 101.400 67.600 169.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 66.300 44.200 110.500 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 156.000 104.000 260.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 7.020 4.680 11.700 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.900 2.600 6.500 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 54) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 8.125 24.375 32.500 Pertindakan /perkeluarga 55) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 8.125 24.375 32.500 Pertindakan /perkeluarga 56) Penggantian Air Panas Rawat Inap/ Termos 3.900 2.600 6.500 Per Hari 1500 CC - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)

5.Tindakan Intensif Care lanjutan 1 Pemakaian Bedside Monitor/hari 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 2 Pemasangan Arteri Line 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 3 Pemasangan CVC (per kali) 432.000 288.000 720.000 Per tindakan 4 Pemasangan PICC (per kali) 432.000 288.000 720.000 Per tindakan 5 Pemasangan ET (Endo Tracheal) 169.200 112.800 282.000 Per tindakan 6 Extubasi (per kali) 115.200 76.800 192.000 Per tindakan 7 Bronchial Washing (per hari) 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 8 Nebulizer (per kali) 33.600 22.400 56.000 Per tindakan 9 Pemakaian Syringe Pump (per hari) 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 10 Pemakaian Infusion Pump (per hari) 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 11 Pemakaian Ventilator/NCPAP (per hari) 375.000 250.000 625.000 Per tindakan 12 Pemakaian Kasur Decubitus / hari 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 13 Pemakaian Infant Warmer 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 14 Pemakaian feeding pump 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 15 Lumbal Punctie (per kali) 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 16 Tranfusi Tukar 540.000 360.000 900.000 Per tindakan 17 Pemasangan Cateter Umbilical 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 18 Pemasangan Oksimetri 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 19 Pemasangan OGT/ NGT 52.200 34.800 87.000 Per tindakan 20 Massage bayi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 21 Tindakan Metode Kanguru 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 22 Perawatan Tali Pusat 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 23 Pemberian surfactan 540.000 360.000 900.000 Per tindakan 24 Pemasangan Infus Neonatus/bayi 114.000 76.000 190.000 Per tindakan 25 Chest Terapi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 26 Pemakaian Blanket Warmer 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 27 Tracheostomy 1.362.600 908.400 2.271.000 Per tindakan 28 Needle cest decompressi 132.000 88.000 220.000 Per tindakan 29 Vena sectie (1 kali) 228.000 152.000 380.000 Per tindakan 30 Persiapan Pre OP/Cath (Perkali) 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 31 Spoeling Kateter Urine (per kali) 12.000 8.000 20.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 32 Pemasangan Mayo/OFA 11.250 7.500 18.750 Per tindakan 33 Perawatan ETT (Perkali) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 34 Aff CVC/PICC 30000 20000 50000 Per tindakan 35 Resusitasi dengan Defibrilasi 432000 288000 720000 Per tindakan 36 Injeksi obat khusus 82500 55000 137500 Per tindakan 37 EKG (1 kali) 55200 36800 92000 Per tindakan 38 Tindakan Trombolitik 336000 224000 560000 Per tindakan 39 Treadmill 360000 240000 600000 Per tindakan 40 Aspirasi Taping pericard (1 kali) 37500 25000 62500 Per tindakan 41 Melepas TR band 37500 25000 62500 Per tindakan 42 Melepas Sheat femoral 82500 55000 137500 Per tindakan 43 Perawatan TPM/PPM (per hari) 37500 25000 62500 Per tindakan 44 Plebotomi (per kali) 82500 55000 137500 Per tindakan 45 Echocardiografi 307800 205200 513 Per tindakan 46 Echocardiografi Emergensi 360000 240000 600000 Per tindakan 47 Blue Light Terapi (per Hari) 145800 97200 243000 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)
6.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 28.080 18.720 46.800 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
2.Komplikasi 58.500 39.000 97.500 Per tindakan 3) Odentectomy 97.500 65.000 162.500 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 58.500 39.000 97.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 97.500 65.000 162.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 191.100 127.400 318.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara -
1.Zoe / Cavit 31.200 20.800 52.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 6) Scalling 191.100 127.400 318.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 58.500 39.000 97.500 Per tindakan 8) Heating Up 31.200 20.800 52.000 Per tindakan 9) Curetage 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 191.100 127.400 318.500 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)
7.PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 16.500 49.500 66.000 Per Kunjungan

(1)Psikotes Sederhana 30.000 90.000 120.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 82.500 247.500 330.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 120.000 360.000 480.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 180.000 540.000 720.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi - - -
(1)Psikoedukasi Dasar 22.500 67.500 90.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 40.500 121.500 162.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 52.500 157.500 210.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 97.500 292.500 390.000 Per Kunjungan c Konseling -
(1)Konseling Dasar 22.500 67.500 90.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 40.500 121.500 162.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 52.500 157.500 210.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 97.500 292.500 390.000 Per Kunjungan d Psikoterapi -
(1)Psikoterapi Dasar 24.000 72.000 96.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 45.000 135.000 180.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 60.000 180.000 240.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 112.500 337.500 450.000 Per Kunjungan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 8 PELAYANAN LABORATORIUM https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif A Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 9 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
1. a.EEG BRAIN MAPPING 390.000 260.000 650.000 Per tindakan EEG Biasa 200.000 300.000 500.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 250.000 400.000 Per tindakan
2. b.THERAPI ELEKTROMEDIK - 1 Therapi Elektromedik Hitop 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 4 Stress Analizer 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
3. c.ECT - 1 ECT Konvensional 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 234.000 156.000 390.000 Per tindakan
4. d.PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan E Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 84.000 56.000 140.000 Per Paket F Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 10 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 85.800 57.200 143.000 Per tindakan 2 BNO bayi 85.800 57.200 143.000 Per tindakan 3 BNO AP 85.800 57.200 143.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 6 Femur AP 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 7 Genu 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 13 Ankle Join 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 14 Wrist Join 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 15 Calcaneus 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 16 Os Nasal 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 17 Antebrachi 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 18 HIP Join 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 22 Abdomen 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 241.800 161.200 403.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 241.800 161.200 403.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 29 Thoraco Lumbal 241.800 161.200 403.000 Per tindakan 30 Coxygis 241.800 161.200 403.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 241.800 161.200 403.000 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 11 PELAYANAN FARMASI KONSULTASI
  1. 1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
  2. 1.Resep 300 200 500 Peresep
  3. 2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
  4. 3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
  5. 4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
  6. 5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 12 PELAYANAN GIZI Ruang Rawat Inap KELAS UPIP / INTENSIF 64.740 43.160 107.900 Per hari J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)
  7. 13.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 UPIP / INTENSIF 18.000 12.000 30.000 Perkunjungan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1 PELAYANAN JASA KEGIATAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PRAKTEK MAGANG
5. a.Magang Setingkat SLTA 36.000 24.000 60.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 15.600 Jasa Manjemen/Pengelola 8.400
6. b.Magang Setingkat DI/D-II 54.000 36.000 90.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 23.400 Jasa Manjemen/Pengelola 12.600
7. c.Magang Setingkat D-III/D-IV 60.000 40.000 100.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 26.000 Jasa Manjemen/Pengelola 14.000
8. d.Magang Setingkat S-1 72.000 48.000 120.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 31.200 Jasa Manjemen/Pengelola 16.800
9. e.Magang Setingkat S-2 84.000 56.000 140.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 36.400 Jasa Manjemen/Pengelola 19.600
10. f.Magang Karyawan/Umum/Dosen 84.000 56.000 140.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 36.400 Jasa Manjemen/Pengelola 19.600
11. g.Magang Ners/Coass 90.000 60.000 150.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 39.000 Jasa Manjemen/Pengelola 21.000
12. h.Jasa Penguji 10.000 10.000 Per orang/kegiatan
13. i.Pembekalan Materi Materi umum orientasi RS (Wajib) 30.000 70.000 100.000 Per materi per NS Materi Profesi 30.000 70.000 100.000 Per materi per NS K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 2 PELAYANAN PENGUMPULAN DATA PENULISAN KARYA TULIS
14. a.PRAPENELITIAN 1) D-I / D-II 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 2) D-III / D-IV 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 3) S-1 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 4) S-2/S-3 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 5) Karyawan/Umum/Dosen 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan
15. b.PENELITIAN 1) D-I / D-II 60.000 40.000 100.000 Per orang /kegiatan 2) D-III / D-IV 90.000 60.000 150.000 Per orang /kegiatan 3) S-1 120.000 80.000 200.000 Per orang /kegiatan 4) S-2/S-3 240.000 160.000 400.000 Per orang /kegiatan 5) Karyawan/Umum/Dosen 240.000 160.000 400.000 Per orang /kegiatan K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 3 Jasa Rumah Sakit 150.000 Per orang /hr Honor Fasilitator 100.000 Per orang /hr K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 4 PELAYANAN JASA KEGIATAN KUNJUNGAN KERJA DAN ORIENTASI PENGENALAN Jasa Rumah Sakit 10.000 10.000 Per orang /hr Honor Narasumber 300.000 300.000 per Kegiatan Konsumsi sesuai kesepakatan K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 5 KUNJUNGAN INSTISTUSI PENDIDIKAN
16. a.SD-SLTA Sederajat 120.000 80.000 200.000 per Kegiatan
17. b.D1-DIV 180.000 120.000 300.000 per Kegiatan PELAYANAN JASA KEGIATAN KUNJUNGAN KERJA (STUDY BANDING) 250.000 Per orang /hr https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
18. c.S-1/S-2/S-3 240.000 160.000 400.000 per Kegiatan 6 BIAYA TANDA PENGENAL/ID CARD 30.000 20.000 50.000 per orang 7 BIAYA SEWA AULA 180.000 120.000 300.000 per Kegiatan 8 BIAYA PEMBUATAN MOU/PKS DIKLAT 180.000 120.000 300.000 per Kegiatan 9 BIAYA PERPANJANGAN MOU/PKS DIKLAT 120.000 80.000 200.000 per Kegiatan 10 PENERBITAN SERTIFIKAT 12.000 8.000 20.000 per lembar K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 11 1 Sewa Gedung/ Aula 400 300 700.000 perkegiatan/hari 2 Sewa Gedung Badminton : Pagi : jam 08.00 - 12.00 Wib ( 4 x per bulan) 120.000 80.000 200.000 Perklub/lapangan Siang : jam 14.00 - 18.00 WIB (4 x per bulan) 120.000 80.000 200.000 Perklub/lapangan Malam : jam 19.00 - 23.00 WIB (4 x perbulan) 120.000 80.000 200.000 Perklub/lapangan 3 Sewa kantin 3.000.000 2.000.000 5.000.000 Pertahun 4 Sewa Lapak Pedagang 380.000 120.000 500.000 Per bulan 5 Sewa Cucian mobil/workshop 4.700.000 2.800.000 7.500.000 Pertahun 6 Parkir : Mobil 1.200 800 2.000 perkegiatan Motor 600 400 1.000 perkegiatan 7 Sewa Asrama/rumah singgah 2 TT 90.000 60.000 150.000 perhari/kamar 8 Sewa Mini Bus 240.000 160.000 400.000 perhari 9 Legalisir 900 600 1.500 perlembar 10 Loundry 3.000 2.000 5.000 perkilo 11 Sewa ATM 8.000.000 pertahun 12 Kolam 5.000.000 pertahun 13 Sewa Gedung Olah Raga 3.000.000 Perbulan L PELAYANAN AMBULANCE (JASA ANTAR JEMPUT) 1 Dalam Kota 150.000 100.000 250.000 Per Orang 2 Luar Kota Tarif dalam kota + 10.000/km 3 Jasa Tim (Dalam Kota) Dokter 60.000 140.000 200.000 Per Orang Perawat 45.000 105.000 150.000 Per Orang Security 36.000 84.000 120.000 Per Orang Nb. Kebijakan Gubernur Gratis TARIF EKONOMI KREATIF PELAYANAN FASILITAS LAINNYA https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 1 RAWAT JALAN JIWA DAN LAINNYA 1) Pelayanan sub spesialis 40.000 60.000 100.000 Per Kunjungan 2) Pelayanan dr spesialis jiwa 38.750 56.250 95.000 Per Kunjungan 3) Pelayanan dr spesialis lainnya 32.500 37.500 70.000 Per Kunjungan 4) Pelayanan Dokter Umum 27.500 22.500 50.000 Per Kunjungan 5) Pelayanan Dokter Gigi 27.500 22.500 50.000 Per Kunjungan 6) Pelayanan Psikolog Klinis 27.500 22.500 50.000 Per Kunjungan 7) Pelayanan Tumbuh kembang - - - (a) Terapi Bicara 21.250 63.750 85.000 Per Kunjungan (b) Terapi Perilaku 12.500 37.500 50.000 Per Kunjungan (c) Terapi Okupasi 21.250 63.750 85.000 Per Kunjungan 8) Asuhan Keperawatan (ASKEP) 5.000 15.000 20.000 Per Kunjungan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 2 PELAYANAN SKKJ 1) TES Psikometri Reguler 210.000 140.000 350.000 Perorang perpaket 2) TES Psikometri VIP 385.000 315.000 700.000 Perorang perpaket A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  1. 3.PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS 1) Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 33.000 22.000 55.000 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 60.000 40.000 100.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 165.000 110.000 275.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 240.000 160.000 400.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 360.000 240.000 600.000 Per Kunjungan 2) Psikoedukasi
(1)Psikoedukasi Dasar 45.000 30.000 75.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 81.000 54.000 135.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 105.000 70.000 175.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 195.000 130.000 325.000 Per Kunjungan 3) Konseling
(1)Konseling Dasar 18.750 56.250 75.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 33.750 101.250 135.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 43.750 131.250 175.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 81.250 243.750 325.000 Per Kunjungan 4) Psikoterapi
(1)Psikoterapi Dasar 48.000 38.000 86.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 120.000 80.000 200.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 225.000 150.000 375.000 Per Kunjungan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

4.PELAYANAN ASESMEN KHUSUS (PAKET 7 HARI) 1) Rawat Jalan 846.000 564.000 1.410.000 Per Paket A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
5.PELAYANAN TINDAKAN 1) Jahit Luka

(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi Lapisan Kulit ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 2) Menjahit Otot / Tendon 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 3) Insisi
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 4) Circumsisi
(1)Anak 132.000 88.000 220.000 Per tindakan
(2)Dewasa 192.000 128.000 320.000 Per tindakan 5) Angkat Jahitan 1-5 ( > 5 Jahitan 4000 / Jahitan) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 6) Ganti Verban
(1)Lokal 21.000 14.000 35.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 33.000 22.000 55.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 7) Debridement Gigitan Binatang 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 8) Eksplorasi Tusuk Paku 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Vena Sesy 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 10) Ekstraksi Kuku 69.000 46.000 115.000 Per tindakan 11) Menyuntik 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 12) Memasang Infus 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 13) Pasang Transfusi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 14) Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 15) Clisma 33.000 22.000 55.000 Per tindakan 16) Kumbah Lambung 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 17) RJP 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 18) Nebulizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 19) Pemakaian O2 (Per jam ) 21.000 14.000 35.000 Per Jam 20) Pemasangan NGT 48.000 32.000 80.000 Per tindakan 21) Fixsasi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 22) EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 23) Pasang Bidai/Splak 84.000 56.000 140.000 Per tindakan 24) Asuhan Keperawatan Jiwa 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 25) Irigasi Mata 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 26) Irigasi Telinga 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 27) Edukasi Keluarga (Per Pasien) 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 28) Debridement Luka 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 29) Pemasangan Guedel/Oropharyngeal 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 30) Melepas NGT 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 31) Skin test 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 32) Memberikan Obat Oral Pasien yang Menolak Minum Obat 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 33) Pasang ETT/Intubasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 34) Resusitasi Dengan Defibrilasi 240.000 160.000 400.000 Per tindakan 35) Pasang Tampon 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 36) Pasang Elastic Band 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 37) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.000 2.000 5.000 Per Jam 38) Perawatan Epistaksis Berat 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 39) Rectal Touche 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 40) Pasang Neck Collar 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 41) Cross Incisi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 42) Necrotomy Jaringan 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 44) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 45) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 46) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 47) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 66.000 44.000 110.000 Per tindakan 48) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 49) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 50) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 51) Ekstraksi Cincin 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 52) Melepas Kateter 12.000 8.000 20.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 53) Suction 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 54) Tindakan Eksisi
(1)Eksisi Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Eksisi Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Eksisi Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 55) Tindakan Cauter
(1)Cauter Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Cauter Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Cauter Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 56) Tindakan Cuci Vagina 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 57) Cabut Kuku 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 58) Tindakan Exterpasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 59) Pemakaian Infus Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam 60) Pemakaian Syring Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

6.PELAYANAN KIA KB

(1)PP Test/Test Kehamilan 10.800 7.200 18.000 Pertindakan
(2)Angkat Implant 96.000 64.000 160.000 Pertindakan
(3)Pasang Implant 66.000 44.000 110.000 Pertindakan
(4)Pasang IUD / AKDR 66.000 44.000 110.000 Pertindakan
(5)Angkat IUD 96.000 64.000 160.000 Pertindakan
(6)KIE (Komunikasi Informasi Edukasi) 30.000 20.000 50.000 Pertindakan
(7)Pemeriksaan IVA 18.000 12.000 30.000 Perkegiatan
(8)Konseling KB 15.000 10.000 25.000 Perkegiatan
(9)Pap Smear 42.000 28.000 70.000 Perkegiatan
(10)Suntikan KB 1 Bulan 18.000 12.000 30.000 Perkegiatan
(11)Suntikan KB 3 Bulan 9.000 6.000 15.000 Perkegiatan
(12)ANC 36.000 24.000 60.000 Perkegiatan
(13)Vaginal Swab 21.000 14.000 35.000 Perkegiatan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

7.POLI GIGI 1) Pencabutan Gigi Susu 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap
1.Biasa 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.Komplikasi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 3) Odentectomy 75.000 50.000 125.000 Per tindakan 4) Tambalan
1.Open Bur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 75.000 50.000 125.000 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 24.000 16.000 40.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 6) Scalling 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 8) Heating Up 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Curetage 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 147.000 98.000 245.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
8.Poli THT 1 Angkat Carpus Allenum 70.000 105.000 175.000 Per tindakan 2 AFF Drain 13.000 19.500 32.500 Per tindakan 3 Injeksi Keloid 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 4 Swap Nasal/ Faring/ Tonsil 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 5 Test Vestibular 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 6 Ear Toilet 28.000 42.000 70.000 Per tindakan 7 Extraksi Cerumen 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 8 Buka Gips Telingan/Hidung 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 9 Spooling Hidung/ Telinga 48.000 72.000 120.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 10 Angkat Tampon Telinga 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 11 Corpus Aleneum Telinga 58.800 88.200 147.000 Per tindakan 12 Corpus Aleneum Hidung 56.000 84.000 140.000 Per tindakan 13 Corpus Aleneum Tenggorokan 56.000 84.000 140.000 Per tindakan 14 Parasentese Telinga 62.000 93.000 155.000 Per tindakan 15 Extraksi Granulasi 1 liang telinga 52.000 78.000 130.000 Per tindakan 16 Irigasi Sinus ulang 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 17 Hecting bekas tindik per satu Telinga 32.000 48.000 80.000 Per tindakan 18 Pasang Tampon 52.000 78.000 130.000 Per tindakan 19 Pasang Gips Telinga per satu Telinga 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 20 Patch Test (Telinga) 1) Unilateral 90.000 135.000 225.000 Per tindakan 2) Bilateral 116.000 174.000 290.000 Per tindakan 3) Reflek akustik 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 4) Test fungsi tuba 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 5) Oto-acoustic emission 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 6) Fitting alat bantu dengar 110.000 165.000 275.000 Per tindakan 7) Test berbisik suara 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 8) Canalith Repositional Therapy 76.000 114.000 190.000 Per tindakan 9) Vestibular Rehabilitation Therapy 76.000 114.000 190.000 Per tindakan 10) Insisi abses peritonsil 72.000 108.000 180.000 Per tindakan 11) Penutupan stoma Trakeostomi 6.000 9.000 15.000 Per tindakan 12) Skin prick test 110.000 165.000 275.000 Per tindakan 13) Flexible Endoscopyc Evaluation of swallowing 220.000 330.000 550.000 Per tindakan 14) Pelepasan pipa ventilasi 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 15) Cuci kanul trakeostomi pada mucous plug 80.000 120.000 200.000 Per tindakan 16) Injeksi keloid sp 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 21 Tampon Hidung - - - 1) Unilateral 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 2) Bilateral 76.000 114.000 190.000 Per tindakan 22 Tampon Telinga - - - 1) Unilateral 28.000 42.000 70.000 Per tindakan 2) Bilateral 64.000 96.000 160.000 Per tindakan 3) Laringoskopi direct 64.000 96.000 160.000 Per tindakan 4) Coustik telinga 36.000 54.000 90.000 Per tindakan 5) Coustik hidung 36.000 54.000 90.000 Per tindakan 6) Coustik tenggorokan 36.000 54.000 90.000 Per tindakan 23 Spoeling / irigasi telinga - - - 1) Unilateral 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 2) Bilateral 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 24 Ekstraksi serumen ringan - - - 1) Unilateral 40.000 60.000 100.000 Per tindakan 2) Bilateral 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 25 Corpus Allenium Dengan Penyulit 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 26 Audiogram/Timpanometri 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 27 Spirometri 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 28 Corpus Aleneum tanpa Penyulit 74.000 111.000 185.000 Per tindakan 29 Biopsi 30.000 45.000 75.000 Per tindakan 30 Naso Endoscopy 70.000 105.000 175.000 Per tindakan 31 Direct Laringoscope 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 32 Laringoscope Direct 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 33 Rhinoskopi Anterior 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 34 Rhinoskopi Pusterior 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 35 Berra 150.000 225.000 375.000 Per tindakan 36 Irigasi Telinga Serumen 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 37 Irigasi Hidung 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 38 Pasang/Lepas Tampon Tel Telinga 52.000 78.000 130.000 Per tindakan 39 Tampon Telinga 34.000 51.000 85.000 Per tindakan 40 Tampon Hidung 34.000 51.000 85.000 Per tindakan 41 Tampon Hidung Posterior 54.400 81.600 136.000 Per tindakan 42 Tes Penala/ Garputala 72.000 108.000 180.000 Per tindakan 43 Ekstrasi Benda Asing Telinga/Hidung dengan Penyulit 126.000 189.000 315.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 44 Pasang NGT 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 45 Angkat NGT 28.000 42.000 70.000 Per tindakan 46 Tes Fungsi N 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 47 Ganti Verban/ Drain 48.000 72.000 120.000 Per tindakan 48 Kaustik Hidung Epitaksis 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 49 Pasang Tampon Telinga/Hidung Anterior- Posterior 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 50 Tes Fungsi Hidung 102.000 153.000 255.000 Per tindakan 51 Cuci Luka OP Hidung/Telinga 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 52 Canalth Responsitional Theraphy (CRF) 108.000 162.000 270.000 Per tindakan 53 Ekstrasi Benda Asing - - - 1 ) Mulut 78.000 117.000 195.000 Per tindakan 2 ) Hidung 78.000 117.000 195.000 Per tindakan 3 ) Telinga 66.000 99.000 165.000 Per tindakan 4 ) Ekstraksi Benda Asing Tonsil-Faring 126.000 189.000 315.000 Per tindakan 54 Audiometri Nada Murni 96.000 144.000 240.000 Per tindakan 55 Elektro Fulgurasi - - - 1 ) Lesi 1 S 60.000 90.000 150.000 Per tindakan 2 ) Lesi 5 S 80.000 120.000 200.000 Per tindakan 3 ) Lesi 10 Cm 120.000 180.000 300.000 Per tindakan 56 Tutul Albothyl 40.000 60.000 100.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
9.PELAYANAN TINDAKAN HAEMODIALISA 1 Transfer set replacement (CAPD) (not including the cost of the transfer set) 100000 150000 250000 Per tindakan 2 HD service without Reuse 960000 408000 1368000 Per tindakan 3 HD service with Reuse 840000 240000 1080000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
10.POLI REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok
1.TAK / Dinamika Kelompok 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
2.Kerohanian 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik
1.Motorik Halus

a.Seni Tata Busana

(1)Menyulam 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga
(1)Kue Cake Coklat 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis
(1)Menggambar 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik
(1)Karaoke 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar
2. a.Berkebun
(1)Menanam Jagung 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(3)Pengolahan Lahan 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan
(1)Praktek Las 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan
(1)Membuat Meja Iris 24.000 16.000 40.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan
(1)Membuat Sapu Debu 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga
(1)Senam 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(3)Renang 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(5)Catur 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(6)Domino 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(7)Remi 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(8)Badminton 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 30.000 20.000 50.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  1. 11.PELAYANAN POLI NARKOBA 1) Assesmen 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 2) Konseling adiksi dasar 12.500 37.500 50.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  2. 12.PELAYANAN VCT 1) Pelayanan Dokter Spesialis 60.000 40.000 100.000 Pertindakan 2) Pelayanan Dokter Umum 30.000 20.000 50.000 Pertindakan 3) Pelayanan Konselor 30.000 20.000 50.000 Pertindakan 4) Terapi Kelompok 90.000 60.000 150.000 Perkegiatan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  3. 13.KONSULTASI ANTAR PROFESI DALAM RSKJ 1) Sub spesialis 15.000 45.000 60.000 Perkonsul 2) Psikiater /spesialis lainnya 12.500 37.500 50.000 Perkonsul 3) Dokter umum/gigi 6.250 18.750 25.000 Perkonsul 4) Konsultasi/Konseling spesialis keperawatan 7.500 22.500 30.000 Perkonsul 5) Psikolog klinis 6.250 18.750 25.000 Perkonsul 6) Gizi 6.250 18.750 25.000 Perkonsul 7) Farmasi 3.750 11.250 15.000 Perkonsul A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  4. 14.KONSULTASI ANTAR PROFESI LUAR RSKJ 1) Dokter Umum ( dalam kota ) 57.500 172.500 230.000 Per Kunjungan 2) Psikolog Klinis ( dalam kota ) 57.500 172.500 230.000 Per Kunjungan 3) Perawat / Home Care ( dalam kota ) 37.500 112.500 150.000 Per Kunjungan 4) Gizi ( dalam kota ) 12.500 37.500 50.000 Per Kunjungan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
  5. 15.PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 16 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A EEG EEG BRAIN MAPPING 300.000 200.000 500.000 Per tindakan EEG Biasa 100.000 200.000 300.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 100.000 250.000 350.000 Per tindakan B THERAPI ELEKTROMEDIK 1) Therapi Elektromedik Hitop 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 2) Therapi Tidur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 3) Stimulasi Neuro Muscle 15.000 10.000 25.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 4) Stress Analizer 30.000 20.000 50.000 Per tindakan C ECT 1) ECT Konvensional 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 2) ECT Berpremedikasi 180.000 120.000 300.000 Per tindakan D PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1) Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2) Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3) Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4) Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8) Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan E PELAYANAN USG 1) Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2) Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket F Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN

17.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer ( Non Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer ( Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
18.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 2 BNO bayi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 3 BNO AP 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 6 Femur AP 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 7 Genu 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 13 Ankle Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 14 Wrist Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 15 Calcaneus 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 16 Os Nasal 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 17 Antebrachi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 18 HIP Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 22 Abdomen 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 30 Coxygis 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 184.000 126.000 310.000 Per tindakan A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN
19.PELAYANAN FARMASI A KONSULTASI
1.Konsultasi Apoteker 9.000 6.000 15.000 Perkonsul B PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep A PELAYANAN POLIKLINIK RAWAT JALAN 20 PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 RAWAT JALAN 7.500 22.500 30.000 Per Kunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) B. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT
1.Pelayanan Pasien Di IGD 21.000 14.000 35.000 Per Kunjungan
2.Konsultasi Psikiater/ Spesialis/Konsulen 18.750 56.250 75.000 Per Konsul
3.Pelayanan One Day Care 66.000 44.000 135.000 Per Hari
4.Tindakan 1) Jahit Luka

(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 48.000 32.000 80.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 72.000 48.000 120.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) 2) Menjahit Otot / Tendon 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 3) Insisi
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 4) Circumsisi
(1)Anak 132.000 88.000 220.000 Per tindakan
(2)Dewasa 192.000 128.000 320.000 Per tindakan 5) Angkat Jahitan 1-5 ( > 5 Jahitan 4000/Jahitan) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 6) Ganti Verban
(1)Lokal 21.000 14.000 35.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 33.000 22.000 55.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 7) Debridement Gigitan Binatang 36.000 24.000 60.000 Per tindakan NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 8) Eksplorasi Tusuk Paku 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Vena Sesy 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 10) Ekstraksi Kuku 69.000 46.000 115.000 Per tindakan 11) Menyuntik 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 12) Memasang Infus 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 13) Pasang Transfusi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 14) Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 15) Clisma 33.000 22.000 55.000 Per tindakan 16) Kumbah Lambung 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 17) RJP 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 18) Nebulizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 19) Pemakaian O2 (Per jam ) 21.000 14.000 35.000 Per Jam 20) Pemasangan NGT 48.000 32.000 80.000 Per tindakan 21) Fixsasi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 22) EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 23) Pasang Bidai/Splak 84.000 56.000 140.000 Per tindakan 24) Asuhan Keperawatan Jiwa 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 25) Irigasi Mata 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 26) Irigasi Telinga 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 27) Edukasi Keluarga (Per Pasien) 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 28) Debridement Luka 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 29) Pemasangan Guedel/Oropharyngeal 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 30) Melepas NGT 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 31) Skin test 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 32) Memberikan Obat Oral Pasien yang Menolak Minum Obat 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 33) Pasang ETT/Intubasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 34) Resusitasi Dengan Defibrilasi 240.000 160.000 400.000 Per tindakan 35) Pasang Tampon 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 36) Pasang Elastic Band 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 37) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.000 2.000 5.000 Per Jam 38) Perawatan Epistaksis Berat 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 39) Rectal Touche 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 40) Pasang Neck Collar 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 41) Cross Incisi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 42) Necrotomy Jaringan 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 44) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 45) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 46) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 47) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 66.000 44.000 110.000 Per tindakan 48) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 49) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 50) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 51) Ekstraksi Cincin 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 52) Melepas Kateter 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 53) Suction 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 54) Tindakan Eksisi
(1)Eksisi Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Eksisi Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Eksisi Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 55) Tindakan Cauter
(1)Cauter Kecil ( < 5 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(2)Cauter Sedang ( 5-10 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(3)Cauter Besar ( 10-20 cm ) 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 56) Tindakan Cuci Vagina 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 57) Cabut Kuku 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 58) Tindakan Exterpasi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 59) Pemakaian Infus Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam 60) Pemakaian Syring Pump per jam 3.000 2.000 5.000 Perjam B. PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 IGD 30.000 30.000 Per Kunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) C PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA RAWAT INAP - - -

1.Biaya Rawat Inap 97.820 31.880 129.700 Per hari
2.Konsul Dokter 1) Visite Dokter Umum/gigi 7.500 22.500 30.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 18.750 56.250 75.000 Per tindakan
3.Keperawatan - - 1) Asesmen 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 2) Askep 4.500 13.500 18.000 Per tindakan 3) Intervensi Psikososial : - - - 1) Konseling Individu 12.500 37.500 50.000 Per tindakan 2) Terapi Kelompok 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 3) Family Terapi 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 4) Dinamic Group 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 5) Terapi Keagamaan 7.000 21.000 28.000 Per tindakan 6) Terapi Edukasi 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 7) Konseling Kelompok 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 8) SNA 6.250 18.750 25.000 Per tindakan 9) Outing 7.500 22.500 30.000 Per tindakan C PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA
4.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 19.440 12.960 32.400 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap
1.Biasa 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.Komplikasi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 3) Odentectomy 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 4) Tambalan
1.Open Bur 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 6) Scalling 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 8) Heating Up 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 9) Curetage 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 132.300 88.200 220.500 Per tindakan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) D. PELAYANAN ASESMEN KHUSUS (PAKET 7 HARI) 1 Assesmen Khusus Paket 7 Hari 2.580.000 2.570.000 5.150.000 Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) E. PELAYANAN RAWAT INAP VISUM Per Paket ( PAKET 14 HARI) 2.210.000 990.000 3.200.000 Per Paket Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
1.Ruang Rawat Inap VIP 201.000 54.000 255.000 Per hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
2.Konsultasi Pelayanan 1) Visite Dokter Umum/gigi 11.250 33.750 45.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 25.000 75.000 100.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS

(1)Dokter 13.125 37.800 52.500 Per tindakan
(2)Paramedis 9.375 27.000 37.500 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 11.250 32.400 45.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 11.250 32.400 45.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 11.250 32.400 45.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 18.750 54.000 75.000 Per tindakan 9) Psikoterapi Pasien dan Konseling Keluarga 50.000 144.000 200.000 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP

3.Asuhan Keperawatan 1) Minimal Care 18.000 12.000 30.000 Per hari 2) Moderate Care 22.500 15.000 37.500 Per hari 3) High Care 27.000 18.000 45.000 Per hari 4) Total Care 45.000 30.000 75.000 Per hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
4.Tindakan Rawat Inap 1) Jahit Luka

(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 58.500 39.000 97.500 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 108.000 72.000 180.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) 2) Menjahit Otot / Tendon 117.000 78.000 195.000 Per tindakan 3) Insisi
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 40.500 27.000 67.500 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 76.500 51.000 127.500 Per tindakan 4) Angkat Jahitan
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 22.500 15.000 37.500 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 5) Ganti Verban
(1)Lokal 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 63.000 42.000 105.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 81.000 54.000 135.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 49.500 33.000 82.500 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 31.500 21.000 52.500 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 10) Menyuntik IM 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 13) Vena Sesy 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 16) Rawat Infus 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 17) Pasang Transfusi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 18) Suction 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 21) Rawat Kateter 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 22) Clisma 45.000 30.000 75.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 23) Kumbah Lambung 112.500 75.000 187.500 Per tindakan 24) RJP 180.000 120.000 300.000 Per tindakan 25) Nebulizer 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 26) Pemakaian O2 5.400 3.600 9.000 Per Jam 27) Pemasangan NGT 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 29) Rawat NGT 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 4.500 3.000 7.500 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 4.500 3.000 7.500 Per tindakan 32) Fixsasi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 33) EKG 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 6.300 4.200 10.500 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang 9.000 6.000 15.000 Per tindakan Menolak Minum Obat 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 126.000 84.000 210.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 171.000 114.000 285.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 117.000 78.000 195.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 76.500 51.000 127.500 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 180.000 120.000 300.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 8.100 5.400 13.500 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( PerJam) 4.500 3.000 7.500 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 22.500 15.000 37.500 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 26.250 78.750 105.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 9.375 28.125 37.500 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 9.375 28.125 37.500 Pertindakan /perkeluarga 57) Penggantian Air Panas Rawat Inap/ Termos 1500 cc 4.500 3.000 7.500 Per Hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap
1.Biasa 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
2.Komplikasi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 3) Odentectomy 112.500 75.000 187.500 Per tindakan 4) Tambalan
1.Open Bur 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 112.500 75.000 187.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 220.500 147.000 367.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 6) Scalling 220.500 147.000 367.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 8) Heating Up 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 9) Curetage 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 220.500 147.000 367.500 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 6 PELAYANAN REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok
1.TAK / Dinamika Kelompok 40.500 27.000 67.500 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
2.Kerohanian 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik
1.Motorik Halus

a.Seni Tata Busana

(1)Menyulam 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga
(1)Kue Cake Coklat 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis
(1)Menggambar 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik
(1)Karaoke 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar
2. a.Berkebun
(1)Menanam Jagung 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan
(1)Praktek Las 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan
(1)Membuat Meja Iris 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan
(1)Membuat Sapu Debu 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga
(1)Senam 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Renang 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(5)Catur 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(6)Domino 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(7)Remi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(8)Badminton 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 49.500 33.000 82.500 Per kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 247.500 165.000 412.500 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 360.000 240.000 600.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 540.000 360.000 900.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi
(1)Psikoedukasi Dasar 67.500 45.000 112.500 Per Kunjungan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(2)Psikoedukasi Sedang 121.500 81.000 202.500 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 157.500 105.000 262.500 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 292.500 195.000 487.500 Per Kunjungan c Konseling
(1)Konseling Dasar 28.125 84.375 112.500 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 50.625 151.875 202.500 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 65.625 196.875 262.500 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 121.875 365.625 487.500 Per Kunjungan d Psikoterapi
(1)Psikoterapi Dasar 72.000 48.000 120.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 135.000 90.000 225.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 180.000 120.000 300.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 337.500 225.000 562.500 Per Kunjungan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP

8.PELAYANAN LABORATORIUM

a.Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin

(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel
1. b.Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel
1. c.Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel
1. d.Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
  1. 9.PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK a EEG BRAIN MAPPING 450.000 300.000 750.000 Per tindakan EEG Biasa 150.000 250.000 400.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 300.000 450.000 Per tindakan b THERAPI ELEKTROMEDIK 1 Therapi Elektromedik Hitop 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 22.500 15.000 37.500 Per tindakan 4 Stress Analizer 45.000 30.000 75.000 Per tindakan c ECT 1 ECT Konvensional 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 270.000 180.000 450.000 Per tindakan d PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan e Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket f Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 10 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI a PELAYANAN KFR 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 86.378 57.585 143.963 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 148.500 99.000 247.500 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue (Prolotherapy) 148.500 99.000 247.500 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 178.200 118.800 297.000 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 9) Dry Needling 148.500 99.000 247.500 Tindakan b PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 59.400 39.600 99.000 Tindakan 2) Cyotherapy 74.250 49.500 123.750 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 148.500 99.000 247.500 Tindakan 4) Infared 59.400 39.600 99.000 Tindakan 5) Parafin Bath 59.400 39.600 99.000 Tindakan 6) Ultraviolet 59.400 39.600 99.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 74.250 49.500 123.750 Tindakan 8) Diatermi SWD 74.250 49.500 123.750 Tindakan 9) Diatermi USD 74.250 49.500 123.750 Tindakan 10) Phonoforesis 74.250 49.500 123.750 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 74.250 49.500 123.750 Tindakan 12) Inothoporesis 74.250 49.500 123.750 Tindakan 13) Laser 74.250 49.500 123.750 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 111.375 74.250 185.625 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 111.375 74.250 185.625 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Non Obat) 57.173 38.115 95.288 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Obat ) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 21) Vibrator 29.700 19.800 49.500 Tindakan 22) Drainase Postural 57.173 38.115 95.288 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 89.100 59.400 148.500 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 47.520 31.680 79.200 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 47.520 31.680 79.200 Tindakan 26) Latihan Vertigo 47.520 31.680 79.200 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 133.650 89.100 222.750 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 74.250 49.500 123.750 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 74.250 49.500 123.750 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 74.250 49.500 123.750 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 74.250 49.500 123.750 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 133.650 89.100 222.750 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 89.100 59.400 148.500 Tindakan 37) Masase 57.173 38.115 95.288 Tindakan c PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi, Kognisi, Psikomotor 133.650 89.100 222.750 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 133.650 89.100 222.750 Tindakan 3) Latihan Fungsi Tangan 133.650 89.100 222.750 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 133.650 89.100 222.750 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 133.650 89.100 222.750 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 133.650 89.100 222.750 Tindakan 7) Terapi Perilaku 133.650 89.100 222.750 Tindakan 8) Terapi Bermain 133.650 89.100 222.750 Tindakan d PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 222.750 222.750 222.750 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 222.750 222.750 222.750 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 148.500 148.500 148.500 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 222.750 222.750 222.750 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi /Fonasi / Kelancaran Bicara 222.750 222.750 222.750 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 222.750 222.750 222.750 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 247.500 247.500 247.500 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 247.500 247.500 247.500 Tindakan e PELAYANAN NEUROLOGI 1) Injeksi Arthtritis/Articuler 66.000 44.000 110.000 Tindakan 2) Injeksi Intra Articuler 135.000 90.000 225.000 Tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP
  2. 11.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 99.000 66.000 165.000 Per tindakan 2 BNO bayi 99.000 66.000 165.000 Per tindakan 3 BNO AP 99.000 66.000 165.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 6 Femur AP 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 7 Genu 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 13 Ankle Join 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 14 Wrist Join 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 15 Calcaneus 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 16 Os Nasal 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 17 Antebrachi 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 18 HIP Join 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 22 Abdomen 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 207.000 138.000 345.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 30 Coxygis 279.000 186.000 465.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 279.000 186.000 465.000 Per tindakan F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 12 PELAYANAN GIZI 1 Ruang Rawat Inap VIP 74.700 49.800 124.500 Per hari F PELAYANAN RAWAT INAP KELAS VIP 13 PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 VIP 27.000 18.000 45.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 1 Biaya Rawat Inap Kelas I 136.800 43.200 180.000 Per Kamar/ hari G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 2 Konsultasi 1) Visite Dokter Umum/gigi 9.000 27.000 36.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 15.000 45.000 60.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 15.000 45.000 60.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS - - - NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(1)Dokter 10.500 30.240 42.000 Per tindakan
(2)Paramedis 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 9.000 25.920 36.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 9.000 25.920 36.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 9.000 25.920 36.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 15.000 43.200 60.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 3 Asuhan Keperawatan - - - 1) Minimal Care 14.400 9.600 24.000 Per hari 2) Moderate Care 18.000 12.000 30.000 Per hari 3) High Care 21.600 14.400 36.000 Per hari 4) Total Care 36.000 24.000 60.000 Per hari G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 4 Tindakan Rawat Inap - - - 1) Jahit Luka - - -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 57.600 38.400 96.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) - - - 2) Menjahit Otot / Tendon 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 3) Insisi - - -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 61.200 40.800 102.000 Per tindakan 4) Angkat Jahitan - - -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 18.000 12.000 30.000 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 28.800 19.200 48.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 5) Ganti Verban - - -
(1)Lokal 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 50.400 33.600 84.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 39.600 26.400 66.000 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 25.200 16.800 42.000 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 10) Menyuntik IM 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 13) Vena Sesy 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 16) Rawat Infus 10.800 7.200 18.000 Per hari 17) Pasang Transfusi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 18) Suction 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 21) Rawat Kateter 10.800 7.200 18.000 Per hari 22) Clisma 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 24) RJP 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 25) Nebulizer 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 26) Pemakaian O2 4.320 2.880 7.200 Per Jam 27) Pemasangan NGT 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 29) Rawat NGT 10.800 7.200 18.000 Per hari 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 3.600 2.400 6.000 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 3.600 2.400 6.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 32) Fixsasi 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 33) EKG 57.600 38.400 96.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 5.040 3.360 8.400 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 7.200 4.800 12.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 28.800 19.200 48.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 100.800 67.200 168.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 61.200 40.800 102.000 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 144.000 96.000 240.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 6.480 4.320 10.800 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.600 2.400 6.000 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 18.000 12.000 30.000 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 21.000 63.000 84.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 7.500 22.500 30.000 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 7.500 22.500 30.000 Pertindakan /perkeluarga G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 25.920 17.280 43.200 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
2.Komplikasi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 3) Odentectomy 90.000 60.000 150.000 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 90.000 60.000 150.000 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 176.400 117.600 294.000 Per tindakan 5) Tambalan sementara -
1.Zoe / Cavit 28.800 19.200 48.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 6) Scalling 176.400 117.600 294.000 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 8) Heating Up 28.800 19.200 48.000 Per tindakan 9) Curetage 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 176.400 117.600 294.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 6 PELAYANAN REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok - - -
1.TAK / Dinamika Kelompok 32.400 21.600 54.000 Per kegiatan
2.Kerohanian 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik - - -
1.Motorik Halus - - -

a.Seni Tata Busana - - - https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif

(1)Menyulam 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga - - -
(1)Kue Cake Coklat 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis - - -
(1)Menggambar 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik - - -
(1)Karaoke 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar - - -
2. a.Berkebun - - -
(1)Menanam Jagung 25.200 16.800 42.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan - - -
(1)Praktek Las 32.400 21.600 54.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan - - -
(1)Membuat Meja Iris 28.800 19.200 48.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan - - -
(1)Membuat Sapu Debu 25.200 16.800 42.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 25.200 16.800 42.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga - - -
(1)Senam 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(3)Renang 25.920 17.280 43.200 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(5)Catur 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(6)Domino 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(7)Remi 14.400 9.600 24.000 Per kegiatan
(8)Badminton 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 36.000 24.000 60.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 33.600 26.400 66.000 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 72.000 48.000 120.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 198.000 132.000 330.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 288.000 192.000 480.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 432.000 288.000 720.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi - - -
(1)Psikoedukasi Dasar 54.000 36.000 90.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 97.200 64.800 162.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 126.000 84.000 210.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 234.000 156.000 390.000 Per Kunjungan c Konseling - - -
(1)Konseling Dasar 22.500 67.500 90.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 40.500 121.500 162.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 52.500 157.500 210.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 97.500 292.500 390.000 Per Kunjungan d Psikoterapi - - -
(1)Psikoterapi Dasar 57.600 38.400 96.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 108.000 72.000 180.000 Per Kunjungan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(3)Psikoterapi Kompleks 144.000 96.000 240.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 270.000 180.000 450.000 Per Kunjungan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I 8 PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus
(1)HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel
(2)Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel
(3)Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan
(4)Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(5)Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel
(6)Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I

9.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Non Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer ( Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
10.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 2 BNO bayi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 3 BNO AP 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 6 Femur AP 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 7 Genu 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 13 Ankle Join 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 14 Wrist Join 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 15 Calcaneus 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 16 Os Nasal 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 17 Antebrachi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 18 HIP Join 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 22 Abdomen 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 30 Coxygis 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 223.200 148.800 372.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
11.PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK a EEG BRAIN MAPPING 360.000 240.000 600.000 Per tindakan EEG Biasa 150.000 250.000 400.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 300.000 450.000 Per tindakan b THERAPI ELEKTROMEDIK - - - https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1 Therapi Elektromedik Hitop 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 4 Stress Analizer 36.000 24.000 60.000 Per tindakan c ECT - - - 1 ECT Konvensional 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 216.000 144.000 360.000 Per tindakan d PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan e Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket f Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
12.PELAYANAN FARMASI KONSULTASI
1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep G PELAYANAN RAWAT INAP KELAS I
13.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 KELAS I 21.600 14.400 36.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 1 Biaya Rawat Inap 114.000 36.000 150.000 Per hari - H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 2 Konsul - 1) Visite Dokter Umum/gigi 7.500 22.500 30.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 12.500 37.500 50.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 12.500 37.500 50.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS -

(1)Dokter 8.750 25.200 35.000 Per tindakan
(2)Paramedis 6.250 18.000 25.000 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 7.500 21.600 30.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 12.500 36.000 50.000 Per tindakan - NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 3 Asuhan Keperawatan - 1) Minimal Care 12.000 8.000 20.000 Per hari 2) Moderate Care 15.000 10.000 25.000 Per hari 3) High Care 18.000 12.000 30.000 Per hari 4) Total Care 30.000 20.000 50.000 Per hari - H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 4 Tindakan Rawat Inap - 1) Jahit Luka -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 48.000 32.000 80.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi 72.000 48.000 120.000 Per tindakan Lapisan Kulit ) - 2) Menjahit Otot / Tendon 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 3) Insisi -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 4) Angkat Jahitan -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 15.000 10.000 25.000 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 18.000 12.000 30.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 5) Ganti Verban -
(1)Lokal 18.000 12.000 30.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 42.000 28.000 70.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 33.000 22.000 55.000 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 21.000 14.000 35.000 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 10) Menyuntik IM 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 13) Vena Sesy 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 16) Rawat Infus 9.000 6.000 15.000 Per hari 17) Pasang Transfusi 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 18) Suction 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 21) Rawat Kateter 9.000 6.000 15.000 Per hari 22) Clisma 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 75.000 50.000 125.000 Per tindakan 24) RJP 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 25) Nebulizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 26) Pemakaian O2 3.600 2.400 6.000 Per Jam 27) Pemasangan NGT 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 9.000 6.000 15.000 Per tindakan 29) Rawat NGT 9.000 6.000 15.000 Per hari 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 3.000 2.000 5.000 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 3.000 2.000 5.000 Per tindakan 32) Fixsasi 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 33) EKG 48.000 32.000 80.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 4.200 2.800 7.000 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 6.000 4.000 10.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 84.000 56.000 140.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 114.000 76.000 190.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 51.000 34.000 85.000 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 120.000 80.000 200.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 5.400 3.600 9.000 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.000 2.000 5.000 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 15.000 10.000 25.000 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 17.500 52.500 70.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 6.250 18.750 25.000 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 6.250 18.750 25.000 Pertindakan /perkeluarga 57) Penggantian Air Panas Rawat Inap/ Termos 1500 CC 3.000 2.000 5.000 Per Hari H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.Komplikasi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 3) Odentectomy 75.000 50.000 125.000 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 45.000 30.000 75.000 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 75.000 50.000 125.000 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 5) Tambalan sementara -
1.Zoe / Cavit 24.000 16.000 40.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 6) Scalling 147.000 98.000 245.000 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 45.000 30.000 75.000 Per tindakan 8) Heating Up 24.000 16.000 40.000 Per tindakan 9) Curetage 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 147.000 98.000 245.000 Per tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 6 PELAYANAN REHABILITASI JIWA 1 Therapi Kelompok
1.TAK / Dinamika Kelompok 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
2.Kerohanian 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik -
1.Motorik Halus -

a.Seni Tata Busana -

(1)Menyulam 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga -
(1)Kue Cake Coklat 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis -
(1)Menggambar 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik -
(1)Karaoke 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar -
2. a.Berkebun -
(1)Menanam Jagung 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan -
(1)Praktek Las 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
1. c.Pertukangan -
(1)Membuat Meja Iris 24.000 16.000 40.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan -
(1)Membuat Sapu Debu 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 21.000 14.000 35.000 Per kegiatan
1. e.Olahraga -
(1)Senam 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 9.000 6.000 15.000 Per kegiatan
(3)Renang 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
(5)Catur 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(6)Domino 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(7)Remi 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
(8)Badminton 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 30.000 20.000 50.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 33.000 22.000 55.000 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 60.000 40.000 100.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 165.000 110.000 275.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 240.000 160.000 400.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 360.000 240.000 600.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi -
(1)Psikoedukasi Dasar 45.000 30.000 75.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 81.000 54.000 135.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 105.000 70.000 175.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 195.000 130.000 325.000 Per Kunjungan c Konseling -
(1)Konseling Dasar 18.750 56.250 75.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 33.750 101.250 135.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 43.750 131.250 175.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 81.250 243.750 325.000 Per Kunjungan d Psikoterapi -
(1)Psikoterapi Dasar 48.000 32.000 80.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 90.000 60.000 150.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 120.000 80.000 200.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 225.000 150.000 375.000 Per Kunjungan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 8 PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II

9.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Tanpa Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Dengan Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
10.PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG) EEG BRAIN MAPPING 300.000 200.000 500.000 Per tindakan EEG Biasa 150.000 200.000 350.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 250.000 400.000 Per tindakan B THERAPI ELEKTROMEDIK - 1 Therapi Elektromedik Hitop 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 15.000 10.000 25.000 Per tindakan 4 Stress Analizer 30.000 20.000 50.000 Per tindakan C ECT - 1 ECT Konvensional 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 180.000 120.000 300.000 Per tindakan D PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan E Pelayanan Ultrasonografi (USG) 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket F Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
11.PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 2 BNO bayi 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 3 BNO AP 64.000 46.000 110.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 6 Femur AP 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 7 Genu 94.000 66.000 160.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 8 Cruris AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 13 Ankle Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 14 Wrist Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 15 Calcaneus 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 16 Os Nasal 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 17 Antebrachi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 18 HIP Join 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 22 Abdomen 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 136.000 94.000 230.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 94.000 66.000 160.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 30 Coxygis 184.000 126.000 310.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 184.000 126.000 310.000 Per tindakan H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
12.PELAYANAN FARMASI KONSULTASI
1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II 13 PELAYANAN GIZI Ruang Rawat Inap KELAS II 49.800 33.200 83.000 Per hari H. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS II
4.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 KELAS II 21.600 14.400 36.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 1 Biaya Rawat Inap 98.600 32.400 131.000 Per hari - I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 2 Konsul - 1) Visite Dokter Umum/gigi 6.750 20.250 27.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 11.250 33.750 45.000 Per tindakan 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 11.250 33.750 45.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS -

(1)Dokter 7.875 22.680 31.500 Per tindakan
(2)Paramedis 5.625 16.200 22.500 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 6.750 19.440 27.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 6.750 19.440 27.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 6.750 19.440 27.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 11.250 32.400 45.000 Per tindakan - NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 3 Asuhan Keperawatan - 1) Minimal Care 10.800 7.200 18.000 Per hari 2) Moderate Care 13.500 9.000 22.500 Per hari 3) High Care 16.200 10.800 27.000 Per hari 4) Total Care 27.000 18.000 45.000 Per hari - I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 4 Tindakan Rawat Inap - 1) Jahit Luka -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 35.100 23.400 58.500 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 43.200 28.800 72.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi Lapisan Kulit ) 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 2) Menjahit Otot / Tendon 70.200 46.800 117.000 Per tindakan 3) Insisi -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 24.300 16.200 40.500 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 45.900 30.600 76.500 Per tindakan 4) Angkat Jahitan -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 13.500 9.000 22.500 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 16.200 10.800 27.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 10.800 7.200 18.000 Per tindakan 5) Ganti Verban -
(1)Lokal 16.200 10.800 27.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 37.800 25.200 63.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 48.600 32.400 81.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 29.700 19.800 49.500 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 18.900 12.600 31.500 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 10) Menyuntik IM 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 13) Vena Sesy 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 16) Rawat Infus 8.100 5.400 13.500 Per hari 17) Pasang Transfusi 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 18) Suction 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 21) Rawat Kateter 8.100 5.400 13.500 Per hari 22) Clisma 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 24) RJP 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 25) Nebulizer 24.300 16.200 40.500 Per tindakan 26) Pemakaian O2 3.240 2.160 5.400 Per Jam 27) Pemasangan NGT 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 8.100 5.400 13.500 Per tindakan 29) Rawat NGT 8.100 5.400 13.500 Per hari 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 2.700 1.800 4.500 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 2.700 1.800 4.500 Per tindakan 32) Fixsasi 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 33) EKG 43.200 28.800 72.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 3.780 2.520 6.300 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 5.400 3.600 9.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 64.800 43.200 108.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 75.600 50.400 126.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 102.600 68.400 171.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 70.200 46.800 117.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 45.900 30.600 76.500 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 4.860 3.240 8.100 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 2.700 1.800 4.500 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 13.500 9.000 22.500 Per tindakan /per pasien 54) Terapi Wicara 15.750 47.250 63.000 Per tindakan /per pasien 55) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 5.625 16.875 22.500 Pertindakan /perkeluarga 56) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 5.625 16.875 22.500 Pertindakan /perkeluarga 57) Penggantian Air Panas / Termos 1500 CC 2.700 1.800 4.500 Per Hari I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III

5.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 19.440 12.960 32.400 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.Komplikasi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 3) Odentectomy 67.500 45.000 112.500 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 32.400 21.600 54.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 40.500 27.000 67.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 67.500 45.000 112.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara
1.Zoe / Cavit 21.600 14.400 36.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 6) Scalling 132.300 88.200 220.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 40.500 27.000 67.500 Per tindakan 8) Heating Up 21.600 14.400 36.000 Per tindakan 9) Curetage 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 132.300 88.200 220.500 Per tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III
6.PELAYANAN REHABILITASI JIWA I Terapi Kelompok -
1.TAK / Dinamika Kelompok 24.300 16.200 40.500 Per kegiatan
2.Kerohanian 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan
3.Therapi Rekreasi 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
4.Therapi Keluarga 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
5.Family Gathring 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan
6.Therapi Relaxasi 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
7.konseling Individu 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
8.CBT 15.000 10.000 25.000 Per kegiatan
9.Akomodasi 54.000 36.000 90.000 Per kegiatan 2 Psikomotorik -
1.Motorik Halus -

a.Seni Tata Busana -

(1)Menyulam 8.100 5.400 13.500 Per kegiatan
(2)Menjahit Sarung Bantal 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan
(3)Menjahit Alas Meja 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(4)Menjahit Obras Baju 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
1. b.Seni Tata Boga -
(1)Kue Cake Coklat 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
(2)Keripik Ubi/ Sanjai 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
1. c.Seni Melukis -
(1)Menggambar 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(2)Mewarnai 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
1. d.Seni Musik -
(1)Karaoke 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(2)Organ Tunggal 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
1. e.Menonton Film 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
  1. 2.Motorik Kasar -
2. a.Berkebun -
(1)Menanam Jagung 18.900 12.600 31.500 Per kegiatan
(2)Membuat Kompos 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(3)Pengolahan Lahan 8.100 5.400 13.500 Per kegiatan
1. b.Perbengkelan -
(1)Praktek Las 24.300 16.200 40.500 Per kegiatan
1. c.Pertukangan -
(1)Membuat Meja Iris 21.600 14.400 36.000 Per kegiatan
1. d.Keterampilan Kerajinan -
(1)Membuat Sapu Debu 18.900 12.600 31.500 Per kegiatan
(2)Merangkai Bunga 18.900 12.600 31.500 Per kegiatan
1. e.Olahraga -
(1)Senam 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(2)Tenis Meja 8.100 5.400 13.500 Per kegiatan
(3)Renang 19.440 12.960 32.400 Per kegiatan
(4)Tenis Lapangan 16.200 10.800 27.000 Per kegiatan
(5)Catur 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(6)Domino 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(7)Remi 10.800 7.200 18.000 Per kegiatan
(8)Badminton 13.500 9.000 22.500 Per kegiatan
(9)Olahraga Fitness 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
1. f.Peternakan 27.000 18.000 45.000 Per kegiatan
2. g.Perikanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
3. h.Pertamanan 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
4. i.Pelatihan Kerja 18.000 12.000 30.000 Per kegiatan
5. j.ADL / Aktivitas Sehari-hari 12.000 8.000 20.000 Per kegiatan
6. k.Home Visit 75.000 50.000 125.000 Per kegiatan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 7 PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 29.700 19.800 49.500 Per Kunjungan
(1)Psikotes Sederhana 54.000 36.000 90.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 148.500 99.000 247.500 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 216.000 144.000 360.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 324.000 216.000 540.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi -
(1)Psikoedukasi Dasar 40.500 27.000 67.500 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 72.900 48.600 121.500 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 94.500 63.000 157.500 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 175.500 117.000 292.500 Per Kunjungan c Konseling -
(1)Konseling Dasar 16.875 50.625 67.500 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 30.375 91.125 121.500 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 39.375 118.125 157.500 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 73.125 219.375 292.500 Per Kunjungan d Psikoterapi -
(1)Psikoterapi Dasar 43.200 28.800 72.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 81.000 54.000 135.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 108.000 72.000 180.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 202.500 135.000 337.500 Per Kunjungan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 8 PELAYANAN LABORATORIUM A Pemeriksaan Sederhana https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN NEUROLOGI A PELAYANAN KFR https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 1) Assesmen / Uji Fungsi KFR 57.585 38.390 95.975 Tindakan 2) Aspirasi Bursa 99.000 66.000 165.000 Tindakan 3) Injeksi Intraartikuler (Sendi) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Injeksi Soft Tissue (Otot/Tendon/Bursa/Ligamen) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 5) Injeksi Botilinum Toxin / Phenol (Khusus) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 6) Injeksi MTPS ( Injeksi Trigger Point ) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 7) Injeksi Soft Tissue ( Prolotherapy) 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Injeksi Dengan Paduan USG 118.800 79.200 198.000 Tindakan 9) Dry Needling 99.000 66.000 165.000 Tindakan B PELAYANAN FISIOTERAPI 1) Cold Pack 39.600 26.400 66.000 Tindakan 2) Cyotherapy 49.500 33.000 82.500 Tindakan 3) Hidroterapi / Pool Therapy 99.000 66.000 165.000 Tindakan 4) Infared 39.600 26.400 66.000 Tindakan 5) Parafin Bath 39.600 26.400 66.000 Tindakan 6) Ultraviolet 39.600 26.400 66.000 Tindakan 7) Diatermi MWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 8) Diatermi SWD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 9) Diatermi USD 49.500 33.000 82.500 Tindakan 10) Phonoforesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 11) Electrical Stimulotion / IF/TENS 49.500 33.000 82.500 Tindakan 12) Inothoporesis 49.500 33.000 82.500 Tindakan 13) Laser 49.500 33.000 82.500 Tindakan 14) Shock Wave Terapi (SWT) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 15) Traksi ( Mekanik/Manual ) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 16) Terapi Manipulasi (Spinal, Sendi Perifer) 74.250 49.500 123.750 Tindakan 17) Tapping/ Strapping 74.250 49.500 123.750 Tindakan 18) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Tanpa Obat) 37.996 25.331 63.327 Tindakan 19) Terapi Inhalasi / Nebulizer (Dengan Obat ) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 20) Terapi Latihan Lain (Skoliosis /Osteoporosis/Koreksi Postur) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 21) Vibrator 19.800 13.200 33.000 Tindakan 22) Drainase Postural 37.996 25.331 63.327 Tindakan 23) Latihan Pernafasan/ Fisioterapi Dada 59.400 39.600 99.000 Tindakan 24) Latihan ROM/Peregangan/Inhibisi Aktif 31.680 21.120 52.800 Tindakan 25) Latihan Pelvic Floor(Kegel) 31.680 21.120 52.800 Tindakan 26) Latihan Vertigo 31.680 21.120 52.800 Tindakan 27) Latihan Koordinasi & Keterampilan Motorik ( PNF / NDT / Bobath / Dll) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 28) Latihan Dengan Alat Climbing / Shoulder Wheel / Pilley / Quadriceps Bench 49.500 33.000 82.500 Tindakan 29) Latihan Dengan Alat Continous Passive Movement (CPM) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 30) Latihan Dengan Alat Tilting Table / Stander 49.500 33.000 82.500 Tindakan 31) Latihan Penguatan Otot Manual / Mekanik ( Dengan Wightcuff / Dumble / Thera Band) 49.500 33.000 82.500 Tindakan 32) Latihan Mobilisasi/Ambulasi/Gait Training (Dengan Paralel Barr / Stair) 59.400 39.600 99.000 Tindakan 33) Latihan Dengan Alat Treadmill 49.500 33.000 82.500 Tindakan 34) Latihan Dengan Alat Sepeda Statik 49.500 33.000 82.500 Tindakan 35) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal(Cardiac Retraining) 89.100 59.400 148.500 Tindakan 36) Mdlv /Vacum Terapi 59.400 39.600 99.000 Tindakan 37) Masase 38.115 25.410 63.525 Tindakan C PELAYANAN OKUPASI TERAPI 1) Latihan Persepsi ,Kognisi,Psikomotor 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Sensori Motorik 89.100 59.400 148.500 Tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 3) Latihan Fungsi Tangan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 4) Latihan ADL/Joint Procection/PBM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Terapi Snoezellen 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Terapi Integrasi Sensoris 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Terapi Perilaku 89.100 59.400 148.500 Tindakan 8) Terapi Bermain 89.100 59.400 148.500 Tindakan D PELAYANAN ST DAN OP 1) Latihan Menelan 89.100 59.400 148.500 Tindakan 2) Latihan Menelan Dengan Alat Vitalstim/ Vocastim 89.100 59.400 148.500 Tindakan 3) Stimulasi Oromotor 59.400 39.600 99.000 Tindakan 4) Latihan Gangguan Bahasa 89.100 59.400 148.500 Tindakan 5) Latihan Gangguan Bicara Artikulasi/Fonasi/Kelancaran Bicara 89.100 59.400 148.500 Tindakan 6) Latihan Auditory/AVM 89.100 59.400 148.500 Tindakan 7) Pengukuran Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan 8) Fitting Orthosis/Prosthesis 99.000 66.000 165.000 Tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 10 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK A Fisioterapi - 1 IR Kecil (Lokal) 27.000 18.000 45.000 Per tindakan 2 IR Besar ( General) 37.800 25.200 63.000 Per tindakan 3 Terapi Latihan 37.800 25.200 63.000 Per tindakan 4 Treat Mill With Stress Test 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 5 Short Wave Diatermi + Ultra Sound +Stimulasi 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 6 Nebulizer 37.800 25.200 63.000 Per tindakan 7 Jasa Konsultasi (Konsultasi Saja) 6.750 20.250 27.000 Per tindakan B EEG BRAIN MAPPING 270.000 180.000 450.000 Per tindakan EEG Biasa 100.000 200.000 300.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 200.000 350.000 Per tindakan C THERAPI ELEKTROMEDIK - 1 Therapi Elektromedik Hitop 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 13.500 9.000 22.500 Per tindakan 4 Stress Analizer 27.000 18.000 45.000 Per tindakan D ECT - 1 ECT Konvensional 54.000 36.000 90.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 162.000 108.000 270.000 Per tindakan E PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan F Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 90.000 60.000 150.000 Per Paket G Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 11 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 59.400 39.600 99.000 Per tindakan 2 BNO bayi 59.400 39.600 99.000 Per tindakan 3 BNO AP 59.400 39.600 99.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 6 Femur AP 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 7 Genu 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 13 Ankle Join 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 14 Wrist Join 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 15 Calcaneus 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 16 Os Nasal 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 17 Antebrachi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 18 HIP Join 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 22 Abdomen 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 124.200 82.800 207.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 86.400 57.600 144.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 29 Thoraco Lumbal 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 30 Coxygis 167.400 111.600 279.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 167.400 111.600 279.000 Per tindakan I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 12 PELAYANAN FARMASI KELAS III KONSULTASI

1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
1.Resep 300 200 500 Peresep
2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III 13 PELAYANAN GIZI Ruang Rawat Inap KELAS III 44.820 29.880 74.700 Per hari I. PELAYANAN RAWAT INAP KELAS III
14.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 KELAS III 16.200 10.800 27.000 Perkunjungan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 1 Biaya Rawat Inap 148.200 46.800 195.000 Per hari - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 2 Konsul - 1) Visite Dokter Umum/gigi 9.750 29.250 39.000 Per tindakan 2) Visite Dokter Spesialis 16.250 48.750 65.000 Per tindakan NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Satuan Tarif https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 3) Konsultasi dokter spesialis lainnya 16.250 48.750 65.000 Per tindakan 4) Konsul /konseling HIV-AIDS -

(1)Dokter 11.375 32.760 45.500 Per tindakan
(2)Paramedis 8.125 23.400 32.500 Per tindakan 5) Konsultasi Gizi 9.750 28.080 39.000 Per tindakan 6) Konsultasi Farmasi 9.750 28.080 39.000 Per tindakan 7) Konseling Spesialis Keperawatan 9.750 28.080 39.000 Per tindakan 8) Konseling Adiksi 16.250 46.800 65.000 Per tindakan - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 3 Asuhan Keperawatan - 1) Minimal Care 15.600 10.400 26.000 Per hari 2) Moderate Care 19.500 13.000 32.500 Per hari 3) High Care 23.400 15.600 39.000 Per hari 4) Total Care 39.000 26.000 65.000 Per hari - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 4 Tindakan Rawat Inap - 1) Jahit Luka -
(1)Jahit Luka Kecil ( < 5 cm ) 50.700 33.800 84.500 Per tindakan
(2)Jahit Luka Sedang ( 5-10 cm ) 62.400 41.600 104.000 Per tindakan
(3)Jahit Luka Besar ( 10-20 cm ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan
(4)Jahit Luka Khusus ( > 20 cm, melebihi Lapisan Kulit ) 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 2) Menjahit Otot / Tendon 101.400 67.600 169.000 Per tindakan 3) Insisi -
(1)Insisi Kecil ( < 5 cm ) 35.100 23.400 58.500 Per tindakan
(2)Insisi Sedang ( 5-10 cm ) 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
(3)Insisi Besar ( 10-20 cm ) 66.300 44.200 110.500 Per tindakan 4) Angkat Jahitan -
(1)Angkat Jahitan Kecil ( < 5 Jahitan ) 19.500 13.000 32.500 Per tindakan
(2)Angkat Jahitan Sedang ( 5-10 Jahitan ) 23.400 15.600 39.000 Per tindakan
(3)Angkat Jahitan Besar ( 10-20 Jahitan ) 31.200 20.800 52.000 Per tindakan
(4)Angkat Jahitan Khusus ( > 20 Jahitan ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 5) Ganti Verban -
(1)Lokal 23.400 15.600 39.000 Per tindakan
(2)Ringan ( < 10 % ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
(3)Sedang (10-30 %) 54.600 36.400 91.000 Per tindakan
(4)Berat ( > 30 % ) 70.200 46.800 117.000 Per tindakan 6) Debridement Gigitan Binatang 42.900 28.600 71.500 Per tindakan 7) Eksplorasi Tusuk Paku 27.300 18.200 45.500 Per tindakan 8) Ekstraksi Kuku 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 9) Menyuntik IV 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 10) Menyuntik IM 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 11) Menyuntik Skin Test 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 12) Menyuntik SC/ IC 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 13) Vena Sesy 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 14) Memasang Infus 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 15) Pelepasan Infus 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 16) Rawat Infus 11.700 7.800 19.500 Per hari 17) Pasang Transfusi 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 18) Suction 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 19) Pemasangan Kateter 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 20) Pelepasan Kateter 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 21) Rawat Kateter 11.700 7.800 19.500 Per hari 22) Clisma 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 23) Kumbah Lambung 97.500 65.000 162.500 Per tindakan 24) RJP 156.000 104.000 260.000 Per tindakan 25) Nebulizer 35.100 23.400 58.500 Per tindakan 26) Pemakaian O2 4.680 3.120 7.800 Per Jam 27) Pemasangan NGT 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 28) Pelepasan NGT 11.700 7.800 19.500 Per tindakan 29) Rawat NGT 11.700 7.800 19.500 Per hari https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 30) Memberikan Obat Oral Via NGT 3.900 2.600 6.500 Per tindakan 31) Memberikan Makan Via NGT 3.900 2.600 6.500 Per tindakan 32) Fixsasi 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 33) EKG 62.400 41.600 104.000 Per tindakan 34) Memberikan Obat Supositoria 5.460 3.640 9.100 Per tindakan 35) Memberikan Obat Oral Pada Pasien Yang Menolak Minum Obat 7.800 5.200 13.000 Per tindakan 36) Rawat Luka Kecil ( < 5 cm ) 31.200 20.800 52.000 Per tindakan 37) Rawat Luka Sedang ( 5-10 cm ) 39.000 26.000 65.000 Per tindakan 38) Rawat Luka Besar ( 10-20 cm ) 58.500 39.000 97.500 Per tindakan 39) Rawat Luka Khusus ( > 20 cm ) 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 40) Rawat Luka Bakar Kecil ( < 2 % ) 93.600 62.400 156.000 Per tindakan 41) Rawat Luka Bakar Sedang ( 2 - 5 % ) 109.200 72.800 182.000 Per tindakan 42) Rawat Luka Bakar Besar ( ≥ 5 - 10 % ) 148.200 98.800 247.000 Per tindakan 43) Rawat Luka Khusus ( Ganggren, dll ) 101.400 67.600 169.000 Per tindakan 44) Necrotomy Jaringan Kecil 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 45) Necrotomy Gangren Sedang 66.300 44.200 110.500 Per tindakan 46) Necrotomy Gangren Besar 156.000 104.000 260.000 Per tindakan 47) Ekstraksi Cincin 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 48) Pemakaian Monitor 7.020 4.680 11.700 Per Jam 49) Pemakaian Vital Sign Monitor ( Per Jam ) 3.900 2.600 6.500 Per Jam 50) Terapi Aktivitas Kelompok 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 51) Terapi Lingkungan 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 52) Terapi Modalitas Mandiri 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 53) Terapi Kreatifitas 19.500 13.000 32.500 Per tindakan /per pasien 54) Penyuluhan Kesehatan Keluarga 8.125 24.375 32.500 Pertindakan /perkeluarga 55) Edukasi Keluarga/ Terapi Keluarga 8.125 24.375 32.500 Pertindakan /perkeluarga 56) Penggantian Air Panas Rawat Inap/ Termos 3.900 2.600 6.500 Per Hari 1500 CC - J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)

5.Tindakan Intensif Care lanjutan 1 Pemakaian Bedside Monitor/hari 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 2 Pemasangan Arteri Line 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 3 Pemasangan CVC (per kali) 432.000 288.000 720.000 Per tindakan 4 Pemasangan PICC (per kali) 432.000 288.000 720.000 Per tindakan 5 Pemasangan ET (Endo Tracheal) 169.200 112.800 282.000 Per tindakan 6 Extubasi (per kali) 115.200 76.800 192.000 Per tindakan 7 Bronchial Washing (per hari) 223.200 148.800 372.000 Per tindakan 8 Nebulizer (per kali) 33.600 22.400 56.000 Per tindakan 9 Pemakaian Syringe Pump (per hari) 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 10 Pemakaian Infusion Pump (per hari) 136.800 91.200 228.000 Per tindakan 11 Pemakaian Ventilator/NCPAP (per hari) 375.000 250.000 625.000 Per tindakan 12 Pemakaian Kasur Decubitus / hari 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 13 Pemakaian Infant Warmer 60.000 40.000 100.000 Per tindakan 14 Pemakaian feeding pump 32.400 21.600 54.000 Per tindakan 15 Lumbal Punctie (per kali) 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 16 Tranfusi Tukar 540.000 360.000 900.000 Per tindakan 17 Pemasangan Cateter Umbilical 108.000 72.000 180.000 Per tindakan 18 Pemasangan Oksimetri 72.000 48.000 120.000 Per tindakan 19 Pemasangan OGT/ NGT 52.200 34.800 87.000 Per tindakan 20 Massage bayi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 21 Tindakan Metode Kanguru 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 22 Perawatan Tali Pusat 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 23 Pemberian surfactan 540.000 360.000 900.000 Per tindakan 24 Pemasangan Infus Neonatus/bayi 114.000 76.000 190.000 Per tindakan 25 Chest Terapi 18.000 12.000 30.000 Per tindakan 26 Pemakaian Blanket Warmer 36.000 24.000 60.000 Per tindakan 27 Tracheostomy 1.362.600 908.400 2.271.000 Per tindakan 28 Needle cest decompressi 132.000 88.000 220.000 Per tindakan 29 Vena sectie (1 kali) 228.000 152.000 380.000 Per tindakan 30 Persiapan Pre OP/Cath (Perkali) 12.000 8.000 20.000 Per tindakan 31 Spoeling Kateter Urine (per kali) 12.000 8.000 20.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 32 Pemasangan Mayo/OFA 11.250 7.500 18.750 Per tindakan 33 Perawatan ETT (Perkali) 30.000 20.000 50.000 Per tindakan 34 Aff CVC/PICC 30000 20000 50000 Per tindakan 35 Resusitasi dengan Defibrilasi 432000 288000 720000 Per tindakan 36 Injeksi obat khusus 82500 55000 137500 Per tindakan 37 EKG (1 kali) 55200 36800 92000 Per tindakan 38 Tindakan Trombolitik 336000 224000 560000 Per tindakan 39 Treadmill 360000 240000 600000 Per tindakan 40 Aspirasi Taping pericard (1 kali) 37500 25000 62500 Per tindakan 41 Melepas TR band 37500 25000 62500 Per tindakan 42 Melepas Sheat femoral 82500 55000 137500 Per tindakan 43 Perawatan TPM/PPM (per hari) 37500 25000 62500 Per tindakan 44 Plebotomi (per kali) 82500 55000 137500 Per tindakan 45 Echocardiografi 307800 205200 513 Per tindakan 46 Echocardiografi Emergensi 360000 240000 600000 Per tindakan 47 Blue Light Terapi (per Hari) 145800 97200 243000 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)
6.PELAYANAN GIGI DAN MULUT 1) Pencabutan Gigi Susu 28.080 18.720 46.800 Per tindakan 2) Pencabutan Gigi Tetap -
1.Biasa 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
2.Komplikasi 58.500 39.000 97.500 Per tindakan 3) Odentectomy 97.500 65.000 162.500 Per tindakan 4) Tambalan -
1.Open Bur 46.800 31.200 78.000 Per tindakan
2.ART Per 1 Gigi 58.500 39.000 97.500 Per tindakan
3.Tambalan sinar Kecil Per 1 Gigi 97.500 65.000 162.500 Per tindakan
4.Tambalan Sinar Besar Per 1 Gigi 191.100 127.400 318.500 Per tindakan 5) Tambalan sementara -
1.Zoe / Cavit 31.200 20.800 52.000 Per tindakan
2.Perawatan Syaraf 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 6) Scalling 191.100 127.400 318.500 Per tindakan 7) Incisi Abses Intra Oral 58.500 39.000 97.500 Per tindakan 8) Heating Up 31.200 20.800 52.000 Per tindakan 9) Curetage 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 10) Alveolectomy 191.100 127.400 318.500 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)
7.PELAYANAN PSIKOLOGI KLINIS a Asessmen Psikologi Dasar Psikotes 16.500 49.500 66.000 Per Kunjungan

(1)Psikotes Sederhana 30.000 90.000 120.000 Per Kunjungan
(2)Psikotes Sedang 82.500 247.500 330.000 Per Kunjungan
(3)Psikotes Kompleks 120.000 360.000 480.000 Per Kunjungan
(4)Psikotes Komprehensif 180.000 540.000 720.000 Per Kunjungan b Psikoedukasi - - -
(1)Psikoedukasi Dasar 22.500 67.500 90.000 Per Kunjungan
(2)Psikoedukasi Sedang 40.500 121.500 162.000 Per Kunjungan
(3)Psikoedukasi Kompleks 52.500 157.500 210.000 Per Kunjungan
(4)Psikoedukasi Komprehensif 97.500 292.500 390.000 Per Kunjungan c Konseling -
(1)Konseling Dasar 22.500 67.500 90.000 Per Kunjungan
(2)Konseling Sedang 40.500 121.500 162.000 Per Kunjungan
(3)Konseling Kompleks 52.500 157.500 210.000 Per Kunjungan
(4)Konseling Komprehensif 97.500 292.500 390.000 Per Kunjungan d Psikoterapi -
(1)Psikoterapi Dasar 24.000 72.000 96.000 Per Kunjungan
(2)Psikoterapi Sedang 45.000 135.000 180.000 Per Kunjungan
(3)Psikoterapi Kompleks 60.000 180.000 240.000 Per Kunjungan
(4)Psikoterapi Komprehensif 112.500 337.500 450.000 Per Kunjungan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 8 PELAYANAN LABORATORIUM https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif A Pemeriksaan Sederhana 1 Darah Rutin
(1)Haemoglobin 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(2)Lekosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(3)Diffcount 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(4)Eritrosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(5)Trombosit 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(6)Masa Pendarahan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(7)Masa Pembekuan 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(8)Laju Endap Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel
(9)Morfologi Darah Tepi 100.000 100.000 200.000 Per sampel
(10)Total Protein 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine Lengkap
(1)Protein 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(2)Reduksi 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(3)Billirubin 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(4)Sedimen 8.000 6.000 14.000 Per sampel
(5)Urobillin 8.000 6.000 14.000 Per sampel 3 Faeces Rutin 28.000 25.000 53.000 Per sampel B Pemeriksaan Sedang I 1 Darah 1) Malaria 15.000 10.000 25.000 Per sampel 2) Tubek tf 150.000 100.000 250.000 Per sampel 3) Golongan Darah 15.000 10.000 25.000 Per sampel 4) Widal 31.000 24.000 55.000 Per sampel 5) Glukosa Puasa 25.000 25.000 50.000 Per sampel 6) Glukosa Sewaktu 25.000 25.000 50.000 Per sampel 7) Glukosa 2 Jam PP 25.000 25.000 50.000 Per sampel 8) SGOT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 9) SGPT 25.000 25.000 50.000 Per sampel 10) Ureum 25.000 25.000 50.000 Per sampel 11) Creatinin 25.000 25.000 50.000 Per sampel 12) Billirubin Direct 25.000 25.000 50.000 Per sampel 13) Billirubin InDirect 25.000 25.000 50.000 Per sampel 2 Urine
(1)Pemeriksaan Kehamilan 28.000 25.000 53.000 Per sampel 3 Mikrobiologi
(1)Pewarnaan Gram 32.000 26.000 58.000 Per sampel
(2)BTA 32.000 26.000 58.000 Per sampel C Pemeriksaan Sedang II 1 Darah
(1)Kholesterol 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(2)HDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(3)LDL 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(4)Uric Acid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(5)Rematoid Facktor 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(6)Trigliserid 40.000 35.000 75.000 Per sampel
(7)Albumin 25.000 25.000 50.000 Per sampel
(8)Profil Tyroid T3 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(9)Profil Tyroid T4 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(10)Profil Tyroid TSH 90.000 90.000 180.000 Per sampel
(11)Elektrolit 50.000 40.000 90.000 Per sampel D Pemeriksaan Khusus 1 HBs AG 60.000 40.000 100.000 Per sampel 2 Anti HBs 107.400 71.600 179.000 Per sampel 3 Test Narkoba 30.000 20.000 50.000 Per jenis pemeriksaan 4 Pemeriksaan HIV 130.000 80.000 210.000 Per sampel 5 Rapid Anti Bodi Covid-19 70.000 30.000 100.000 Per sampel 6 Rapid Anti Gen Covid-19 100.000 50.000 150.000 Per sampel J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 9 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
1. a.EEG BRAIN MAPPING 390.000 260.000 650.000 Per tindakan EEG Biasa 200.000 300.000 500.000 Per tindakan EEG Neuro Feedback 150.000 250.000 400.000 Per tindakan
2. b.THERAPI ELEKTROMEDIK - 1 Therapi Elektromedik Hitop 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 2 Therapi Tidur 46.800 31.200 78.000 Per tindakan 3 Stimulasi Neuro Muscle 19.500 13.000 32.500 Per tindakan 4 Stress Analizer 39.000 26.000 65.000 Per tindakan
3. c.ECT - 1 ECT Konvensional 78.000 52.000 130.000 Per tindakan 2 ECT Berpremedikasi 234.000 156.000 390.000 Per tindakan
4. d.PELAYANAN Therapi Repetitive Transcranial Magnetic (RTMS) 1 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 150.000 100.000 250.000 Per tindakan 2 Terapi Central Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 600.000 400.000 1.000.000 Paket 5 kali Tindakan 3 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 105.000 70.000 175.000 Per tindakan 4 Terapi Periferal Magnetic Stimulation Psikiatrik dan Neurologi 450.000 300.000 750.000 Paket 5 kali Tindakan 5 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 6 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Psikiatrik 900.000 600.000 1.500.000 Paket 5 kali Tindakan 7 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 255.000 170.000 425.000 Per tindakan 8 Terapi Periferal dan Central Magnetic Stimulation Neurologi 1.050.000 700.000 1.750.000 Paket 5 kali Tindakan E Pelayanan USG 1 Pelayanan USG tanpa Kertas 60.000 40.000 100.000 Per Paket 2 Pelayanan USG Dengan Kertas 84.000 56.000 140.000 Per Paket F Pelayanan EKG 39.000 26.000 65.000 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 10 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK 1 Thorax satu Posisi 85.800 57.200 143.000 Per tindakan 2 BNO bayi 85.800 57.200 143.000 Per tindakan 3 BNO AP 85.800 57.200 143.000 Per tindakan 4 BNO AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 5 Thorax Dua Posisi 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 6 Femur AP 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 7 Genu 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 8 Cruris AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 9 Bahu AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 10 Manus Pedis 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 11 Panggul AP/LAT 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 12 Scapula/Calvikula 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 13 Ankle Join 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 14 Wrist Join 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 15 Calcaneus 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 16 Os Nasal 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 17 Antebrachi 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 18 HIP Join 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 19 Cervical 2 Posisi 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 20 Cervical 3 Posisi 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 21 SPN (Sinus Paranasal) 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 22 Abdomen 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 23 Kepala AP/LAT 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 24 TMJ (Temporo Mandibular Join) 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 25 Sela Tursika 179.400 119.600 299.000 Per tindakan 26 Abdomen 3 posisi 241.800 161.200 403.000 Per tindakan 27 TOP Lordotik 124.800 83.200 208.000 Per tindakan 28 Lumbo Sacral 241.800 161.200 403.000 Per tindakan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif 29 Thoraco Lumbal 241.800 161.200 403.000 Per tindakan 30 Coxygis 241.800 161.200 403.000 Per tindakan 31 Os Sakrum 241.800 161.200 403.000 Per tindakan J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 11 PELAYANAN FARMASI KONSULTASI
  1. 1.Konsultasi Apoteker 6.000 4.000 10.000 Perkonsul PELAYANAN KEFARMASIAN
  2. 1.Resep 300 200 500 Peresep
  3. 2.Resep Racikan > 30 900 600 1.500 Peresep
  4. 3.Resep Racikan > 31 - 60 1.200 800 2.000 Peresep
  5. 4.Resep Racikan > 60 1.800 1.200 3.000 Peresep
  6. 5.Embalase 600 400 1.000 Perlembar Resep J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE) 12 PELAYANAN GIZI Ruang Rawat Inap KELAS UPIP / INTENSIF 64.740 43.160 107.900 Per hari J. PELAYANAN RAWAT INAP IPC (INTENSIF PSIKIATRI CARE)
  7. 13.PELAYANAN MANAJER PELAYANAN PASIEN Visit MPP (Manajemen Pelayanan pasien) - - - 1 UPIP / INTENSIF 18.000 12.000 30.000 Perkunjungan https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 1 PELAYANAN JASA KEGIATAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN / PRAKTEK MAGANG
5. a.Magang Setingkat SLTA 36.000 24.000 60.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 15.600 Jasa Manjemen/Pengelola 8.400
6. b.Magang Setingkat DI/D-II 54.000 36.000 90.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 23.400 Jasa Manjemen/Pengelola 12.600
7. c.Magang Setingkat D-III/D-IV 60.000 40.000 100.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 26.000 Jasa Manjemen/Pengelola 14.000
8. d.Magang Setingkat S-1 72.000 48.000 120.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 31.200 Jasa Manjemen/Pengelola 16.800
9. e.Magang Setingkat S-2 84.000 56.000 140.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 36.400 Jasa Manjemen/Pengelola 19.600
10. f.Magang Karyawan/Umum/Dosen 84.000 56.000 140.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 36.400 Jasa Manjemen/Pengelola 19.600
11. g.Magang Ners/Coass 90.000 60.000 150.000 Per orang/minggu Jasa Pembimbing 39.000 Jasa Manjemen/Pengelola 21.000
12. h.Jasa Penguji 10.000 10.000 Per orang/kegiatan
13. i.Pembekalan Materi Materi umum orientasi RS (Wajib) 30.000 70.000 100.000 Per materi per NS Materi Profesi 30.000 70.000 100.000 Per materi per NS K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 2 PELAYANAN PENGUMPULAN DATA PENULISAN KARYA TULIS
14. a.PRAPENELITIAN 1) D-I / D-II 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 2) D-III / D-IV 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 3) S-1 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 4) S-2/S-3 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan 5) Karyawan/Umum/Dosen 30.000 20.000 50.000 Per orang /kegiatan
15. b.PENELITIAN 1) D-I / D-II 60.000 40.000 100.000 Per orang /kegiatan 2) D-III / D-IV 90.000 60.000 150.000 Per orang /kegiatan 3) S-1 120.000 80.000 200.000 Per orang /kegiatan 4) S-2/S-3 240.000 160.000 400.000 Per orang /kegiatan 5) Karyawan/Umum/Dosen 240.000 160.000 400.000 Per orang /kegiatan K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 3 Jasa Rumah Sakit 150.000 Per orang /hr Honor Fasilitator 100.000 Per orang /hr K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 4 PELAYANAN JASA KEGIATAN KUNJUNGAN KERJA DAN ORIENTASI PENGENALAN Jasa Rumah Sakit 10.000 10.000 Per orang /hr Honor Narasumber 300.000 300.000 per Kegiatan Konsumsi sesuai kesepakatan K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 5 KUNJUNGAN INSTISTUSI PENDIDIKAN
16. a.SD-SLTA Sederajat 120.000 80.000 200.000 per Kegiatan
17. b.D1-DIV 180.000 120.000 300.000 per Kegiatan PELAYANAN JASA KEGIATAN KUNJUNGAN KERJA (STUDY BANDING) 250.000 Per orang /hr https://jdih.bengkuluprov.go.id Jasa Sarana Jasa Pelayanan Total Tarif (Rp) (Rp) (Rp) NO Objek Retribusi/ Jenis Pelayanan Jasa Kesehatan Satuan Tarif
18. c.S-1/S-2/S-3 240.000 160.000 400.000 per Kegiatan 6 BIAYA TANDA PENGENAL/ID CARD 30.000 20.000 50.000 per orang 7 BIAYA SEWA AULA 180.000 120.000 300.000 per Kegiatan 8 BIAYA PEMBUATAN MOU/PKS DIKLAT 180.000 120.000 300.000 per Kegiatan 9 BIAYA PERPANJANGAN MOU/PKS DIKLAT 120.000 80.000 200.000 per Kegiatan 10 PENERBITAN SERTIFIKAT 12.000 8.000 20.000 per lembar K. PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 11 1 Sewa Gedung/ Aula 400 300 700.000 perkegiatan/hari 2 Sewa Gedung Badminton : Pagi : jam 08.00 - 12.00 Wib ( 4 x per bulan) 120.000 80.000 200.000 Perklub/lapangan Siang : jam 14.00 - 18.00 WIB (4 x per bulan) 120.000 80.000 200.000 Perklub/lapangan Malam : jam 19.00 - 23.00 WIB (4 x perbulan) 120.000 80.000 200.000 Perklub/lapangan 3 Sewa kantin 3.000.000 2.000.000 5.000.000 Pertahun 4 Sewa Lapak Pedagang 380.000 120.000 500.000 Per bulan 5 Sewa Cucian mobil/workshop 4.700.000 2.800.000 7.500.000 Pertahun 6 Parkir : Mobil 1.200 800 2.000 perkegiatan Motor 600 400 1.000 perkegiatan 7 Sewa Asrama/rumah singgah 2 TT 90.000 60.000 150.000 perhari/kamar 8 Sewa Mini Bus 240.000 160.000 400.000 perhari 9 Legalisir 900 600 1.500 perlembar 10 Loundry 3.000 2.000 5.000 perkilo 11 Sewa ATM 8.000.000 pertahun 12 Kolam 5.000.000 pertahun 13 Sewa Gedung Olah Raga 3.000.000 Perbulan L PELAYANAN AMBULANCE (JASA ANTAR JEMPUT) 1 Dalam Kota 150.000 100.000 250.000 Per Orang 2 Luar Kota Tarif dalam kota + 10.000/km 3 Jasa Tim (Dalam Kota) Dokter 60.000 140.000 200.000 Per Orang Perawat 45.000 105.000 150.000 Per Orang Security 36.000 84.000 120.000 Per Orang Nb. Kebijakan Gubernur Gratis TARIF EKONOMI KREATIF PELAYANAN FASILITAS LAINNYA https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif Ket 1. SMK 4 Kota Bengkulu 1.
  1. 1.Perbaikan Dan Pengecatan ‘All Body’ (Kondisi Kerusakan Ringan s/d Sedang) per mobil 6.500.000 s.d. 7.750.000
  2. 2.Perbaikan Dan Pengecatan ‘All Body’ (Kondisi Kerusakan Sedang s/d Berat) per mobil 7.500.000 s.d. 9.750.000
  3. 3.Perbaikan Dan Pengecatan Panel Pintu/Fender/Bumper/Kap Mesin/Backdoor panel 450.000 s.d. 825.000
  4. 4.Perbaikan Dan Pengecatan Panel Atap panel 800.000 s.d. 900.000
  5. 5.Pengecatan Ulang Velg/Roda panel 125.000 s.d. 187.500
  6. 6.Poles Per Panel Body panel 50.000 s.d. 62.5000
  7. 7.Poles ‘All Body’ panel 300.000 s.d. 325.000 2.
  8. 1.Perawatan Berkala Dengan Jenis Pekerjaan a) Small per unit / jam 340.000 b) Medium per unit / jam 590.000 c) High per unit / jam 810.000
  9. 2.Perbaikan (Ringan, Sedang, Berat / Over Haul) @ ½ Jam per unit / jam 171.000 3. 3. Perbaikan Berkala (Cek Stang Kemudi, Rem, Rantai Roda, Stel Mesin, Kelistrikan Dan Lampu) motor 50.000
  10. 4.Perbaikan Berat ( Over Hult, Piston, Kopling, Cenecting Root, Rantai Timing) motor 350.000
  11. 5.Reparasi (Ganti Ban, Bearing, Bola-Bola Lampu, Kones Stang, Cover Body). motor 30.000 Harga Spar Part Mengikuti Harga Resmi Yamaha pcs Mengikuti harga resmi Yamaha 4.
  12. 1.Service Laptop Dengan Jenis Pekerjaan a) Install Ulang laptop 75.000 b) Service Ringan laptop 100.000 c) Service Mainboard unit 150.000 d) Ganti Mainboard unit 350.000 e) Ganti Lcd unit 1.300.000
  13. 2.Service Komputer Pc Dengan Jenis Pekerjaan a) Install Ulang pcs 75.000 b) Service Ringan pcs 75.000 c) Ganti Mainboard unit 970.000 d) Ganti Psu unit 400.000 e) Ganti Memori unit 750.000 f) Ganti Hdd unit 850.000 g) Gandi Ssd unit 975.000
  14. 3.Service Printer Dengan Jenis Pekerjaan a) Service Ringan pcs 75.000 b) Ganti Roll Penarika Kertas pcs 150.000 c) Ganti Mainboard unit 150.000 d) Ganti Catriege Hitam unit 245.000 e) Ganti Catriege Warna unit 380.000 f) Pasang Infus unit 185.000 g) Gandi Power Suplay unit 975.000 h) Ganti Mainboard unit 200.000 i) Ganti Scanner unit 300.000
  15. 4.Pembuatan Aplikasi Web Dan Sejenisnya program sesuai kerumitan program 10.000.000
  16. 5.Instalasi Jaringan Lab. Komputer titik 250.000
  17. 6.Pemasangan CCTV titik 250.000
  18. 7.Pelatihan Komputer Sejenisnya paket 150.000 5.
  19. 1.Abon Ikan bungkus 100 gr 10.000
  20. 2.Nugget Ikan bungkus, 500 gr 30.000
  21. 3.Sarden botol / kaleng, 150 gr 10.000
  22. 4.Kerupuk Ikan bungkus, 100 gr 10.000
  23. 5.Kerupuk Tulang Ikan bungkus, 100 gr 10.000
  24. 6.Dimsum Udang bungkus 15.000
  25. 7.Ice Cream Rumput Laut cup 5.000
  26. 8.Ikan Giling 1 kg 50.000
  27. 9.Ikan Fillet 100 gr 10.000
  28. 10.Stick Ikan 100 gr 10.000
  29. 11.Ikan Kering bungkus, 250 gr 8.000
  30. 12.Sewa Penggilingan Daging/Ikan 1 kg 15.000 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI PROVINISI BENGKULU Obyek Tarif Layanan BLUD Perbaikan Bodi Kendaraan Jenis Roda 4 dengan Beberapa Jenis Pekerjaan Perbaikan Kendaraan Jenis Roda 4, dengan Beberapa Jenis Pekerjaan Perbaikan Motor dengan Beberapa Jenis Pekerjaan Penyediaan Jasa Layanan Perbaikan Perangkat Bidang Teknologi Informasi dengan Beberapa Jenis Layanan Jasa Pengolahan Hasil Perikanan dengan Beberapa Jasa dan Produk https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  31. 13.Pelatihan Cara Pengolahan Ikan Segar 1 pertemuan 200.000 6.
  32. 1.SKK 60 mil sertifikat 200.000
  33. 2.BST sertifikat 1.500.000
  34. 3.SAT sertifikat 1.000.000
  35. 4.AFF sertifikat 1.000.000
  36. 5.MFA sertifikat 1.000.000
  37. 6.Rating Deck sertifikat 3.850.000
  38. 7.Rating Mesin sertifikat 3.850.000
  39. 8.BNSP - LSP sertifikat 500.000 7.
  40. 1.Sewa Kantin perbulan 200.000
  41. 2.Sewa Gedung perhari 1.500.000
  42. 3.Sewa Peralatan Praktik perhari 250.000
  43. 4.Sewa Ruangan perhari 200.000
  44. 5.Jasa Kerjasama Dengan Pihak Lain kegiatan 20% x Nilai kerjasama 2. 1.
  45. 1.Sevis Berkala Kendaraan Kecil 40 rb km 200.000
  46. 2.Sevis Berkala Kendaraan Kecil 80 rb km 300.000
  47. 3.Servis Berkala Kendaraan Medium 40 rb km 350.000
  48. 4.Servis Berkala Kendaraan Medium 80 rb km 450.000
  49. 5.Spooring per unit 100.000
  50. 6.Balancing Roda per roda 25.000
  51. 7.Ganti Oli per unit 20.000
  52. 8.Ganti Kanvas Rem per unit kendaraan 75.000
  53. 9.Isi Freon Ac per unit kendaraan 150.000
  54. 10.Ganti Ban per ban 25.000 2.
  55. 1.Ganti Brake Shoes/Kampas Belakang per kendaraan 24.000
  56. 2.Ganti Pad Set/Rem Depan per kendaraan 28.000
  57. 3.Ganti Ban Belakang Atau Depan per roda 15.000
  58. 4.Ganti Bola Lampu per bolam 15.000
  59. 5.Ganti Gear Set per kendaraan 45.000
  60. 6.Ganti V- Belt/Bersihkan Cvt per kendaraan 79.000
  61. 7.Pasang Baterai per kendaraan 15.000
  62. 8.Kuras Radiator per kendaraan 35.000
  63. 9.Pasang Seal Shock Depan Cub/Matic per kendaraan 35.000
  64. 10.Pasang Seal Shock Depan Sport per kendaraan 50.000
  65. 11.Pasang Seal Shock Depan Upside Down per kendaraan 75.000
  66. 12.Pasang Busi Matic/Cub per kendaraan 10.000
  67. 13.Pasang Busi Cbr, Sonic per kendaraan 30.000
  68. 14.Pasang Tali Spidometer per kendaraan 50.000
  69. 15.Pasang Tali Gas per kendaraan 50.000
  70. 16.Pasang Tali Gas Cub per kendaraan 50.000
  71. 17.Service Lengkap Matic per kendaraan 93.000
  72. 18.Service Lengkap Cub per kendaraan 93.000
  73. 19.Service Lengkap Sport per kendaraan 110.000 3.
  74. 1.Tralis Jendela Dengan Ukuran 140Cm X 40Cm Minimalis Hollo per unit 250.000 – 300.000
  75. 2.Tralis Jendela Dengan Ukuran 140Cm X 40Cm Minimalis Nako per unit 200.000 - 250.000
  76. 3.Tralis Jendela Dengan Ukuran 140Cm X 40Cm Ulir per unit 200.000 - 300.000
  77. 4.Pintu Tralis Ukuran 200Cm X 80Cm Minimalis Hollo per unit 1.200.000 - 1.500.000
  78. 5.Pintu Tralis Ukuran 200Cm X 80Cm Minimalis Hollo Buka 2 (Dua) per unit 1.800.000 - 2.500.000
  79. 6.Pintu Tralis Ukuran 200Cm X 80Cm Minimalis Nako per unit 800.000 – 1.500.000
  80. 7.Pintu Tralis Ukuran 200Cm X 80Cm Minimalsi Nako Buka 2 (Dua) per unit 1.200.000 - 1.800.000
  81. 8.Pagar Hollo Minimalis Hollo 40 X 40 Dan 40 X 20 per unit 400.000 - 600.000
  82. 9.Pagar Stainless Pipa per unit 800.000-1.400.000
  83. 10.Pagar Stainless Hollo per unit 1.200.000-2.000.000 4.
  84. 1.Bak Bunga 1 buah 50.000 s.d 150.000
  85. 2.Papan Nama / Huruf 1 huruf 3.000
  86. 3.Perencanaan Dan Pengawasan / M2 m2 1.500.000
  87. 4.Jasa Gambar / M2 m2 50.000 Layanan Servis dan Perbaikan Kendaraan Ringan dengan Beberapa jenis pekerjaan Layanan Servis Sepeda Motor dengan Beberapa Pekerjaan Pembuatan dan Jasa Pengelasan dengan pekerjaan Pembuatan fornitur dan gambar bangunan dengan pekerjaan Jasa Pelayanan Pelatihan dan Uji Sertifikasi Bidang Pelayanan dengan Jenis- Jenis Sertifikasi dan Pelatihannya Jasa lainnya Layanan Servis Dan Perbaikan Kendaraan RinganSMKN 2 Bengkulu Utara https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  88. 5.Hiasan Dinding Dari Kayu 1 buah 50.000 s.d 200.000
  89. 6.Tempat Tisu 1 buah 30.000 s.d 100.000
  90. 7.Sovenir Kayu Opsional 1 buah 500 s.d 5.000
  91. 8.Asbak Kayu 1 buah 25.000 s.d 75.000
  92. 9.Kotak Pensil 1 buah 30.000 s.d 100.000
  93. 10.Nampan Kayu 1 buah 20.000 s.d 50.000
  94. 11.Sendok Tempurung Kelapa 1 buah 3.000 s.d 20.000 5.
  95. 1.Foto Dan Vidografi Pernikahan/Paket paket 1.000.000
  96. 2.Pas Foto / Paket paket 30.000
  97. 3.Pembutan Kartu Osis / Kartu perbuah 16.000
  98. 4.Install Komputer perbuah 50.000
  99. 5.Aplikasi Digital (Running Teks) / Meter meter 1.200.000
  100. 6.Perbaikan Jaringan per titik 150.000 6.
  101. 1.Pemasangan Instalasi Listrik per titik 65.000
  102. 2.Pemasangan Instalasi Stop Kontak per titik 65.000
  103. 3.Pemasangan Panel Mcb per titik 65.000 50000 7.
  104. 1.Sewa Aula per hari 800.000 500000
  105. 2.Sewa Kursi per buah 1.000
  106. 3.Sewa Kantin per hari 10.000
  107. 4.Sewa Molen per hari 200.000
  108. 3.1.
  109. 1.Penyewaan Kamar Hotel kamar/malam 150.000 300000
  110. 2.Peyewaan Ruang Pertemuan (Meeting Room) full day 1.000.000 1250000
  111. 3.Peyewaan Ruang Pertemuan (Meeting Room)+Food full day/pack 90.000 2.
  112. 1.Sheet Double pcs 10.000
  113. 2.Sheet Single pcs 8.000
  114. 3.Bath Towel pcs 7.000
  115. 4.Pilow Case pcs 3.000
  116. 5.Bath Mat pcs 5.000
  117. 6.Duvet Cover Double pcs 14.000
  118. 7.Duvet Cover Single pcs 12.000
  119. 8.Duvet Inner Double pcs 17.000
  120. 9.Duvet Inner Single pcs 15.000
  121. 10.Table Cloth pcs 8.000
  122. 11.Napkin pcs 3.000 4.
  123. 1.Apam Gula Merah pcs 3.500
  124. 2.Arem-Arem Sayur pcs 3.000
  125. 3.Arem-Arem Ayam pcs 4.000
  126. 4.Bugis Ketan Hitam pcs 3.500
  127. 5.Lemper Ayam pcs 4.000
  128. 6.Lapis Tepung Beras pcs 3.000
  129. 7.Talam Ubi Pandan pcs 3.500
  130. 8.Sawut Keju pcs 3.500
  131. 9.Pastel Sayur pcs 3.500
  132. 10.Pasta Telur pcs 4.000
  133. 11.Risol Smoke Beef pcs 5.000
  134. 12.Risol Sayur pcs 4.000
  135. 13.Panada Tongkol pcs 4.000
  136. 14.Sus Fla pcs 3.500
  137. 15.Sus Yogourt pcs 3.500
  138. 16.Martabak Tahu pcs 3.500
  139. 17.Tahu Sakura pcs 3.000
  140. 18.Tahu Sosis pcs 3.500
  141. 19.Tahu Telur Puyuh pcs 3.500
  142. 20.Donat pcs 3.500
  143. 21.Cake Marmer pcs 3.500 Teknik Informatika Komputer dengan pekerjaaan Teknik Instalasi Jaringan Listrik (TITL) dengan pekerjaan Pelayanan Umum Pinus Hotel Jasa Layanan Laundry Tarif Layanan Pinus Resto SMKN 7 Kota Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  144. 22.Pie Buah pcs 4.000
  145. 23.Bika Ambon pcs 3.500
  146. 24.Bolu Kukus pcs 3.000
  147. 25.Cara Bikang pcs 3.500
  148. 26.Cucur pcs 3.000
  149. 27.Dadar Gulung Inti Kelapa pcs 3.000
  150. 28.Getuk Lindri pcs 3.000
  151. 29.Kroket Kentang pcs 3.500
  152. 30.Kueku pcs 3.000
  153. 31.Kue Lumpur Kentang pcs 4.000
  154. 32.Lapis Legit Potongan pcs 4.000
  155. 33.Lapis Sagu pcs 3.000
  156. 34.Lumpia pcs 4.000
  157. 35.Mangkok Jawa pcs 3.000
  158. 36.Martabak Telur pcs 4.000
  159. 37.Tahu Isi pcs 3.500
  160. 38.Cake ( Buah, Tape ) pcs 5.000 3.9 Nagasari pcs 3.000
  161. 40.Onde-Onde pcs 3.500
  162. 41.Roti Polos pcs 4.000
  163. 42.Roti Isi pcs 7.000
  164. 43.Roti Topping pcs 5.000
  165. 44.Wajik pcs 3.500
  166. 45.Muffin pcs 5.000
  167. 46.Pisang Goreng Keju pcs 3.500
  168. 47.Mangkok Ubi Ungu pcs 3.500
  169. 48.Chocolate Cookies 500 gr 60.000
  170. 49.Domino Cookies 501 gr 80.000
  171. 50.Kastangel 502 gr 80.000
  172. 51.Nastar 503 gr 80.000
  173. 52.Sagu Keju 504 gr 70.000
  174. 53.Putri Salju 505 gr 70.000
  175. 54.Aneka Cookies 506 gr 70.000
  176. 55.Snack Box Tipe A box 10.000
  177. 56.Snack Box Tipe B box 15.000
  178. 57.Snack Box Tipe C box 17.500
  179. 58.Coffe Break Tipe A box 15.000
  180. 59.Coffe Break Tipe B box 17.500
  181. 60.Coffe Break Tipe C box 20.000
  182. 61.Nasi Box Tipe A box 37.000
  183. 62.Nasi Box Tipe B box 45.000
  184. 63.Nasi Box Tipe C box 50.000
  185. 64.Nasi Prasmanan/Buffet https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD Tipe A pax 37.000 Tipe B pax 52.000 Tipe C pax 73.000
  186. 65.Paket Nasi Bergizi 10.000 5.
  187. 1.Jasa Papan Bunga Rustik pic 250.000
  188. 2.Jasa Papan Akrilik pic 150.000 6.
  189. 1.Historical Bengkulu City Full Day Tour 1 pax 385.000
  190. 2.Green Bengkulu Full Day 1 pax 185.000
  191. 3.Wonder Of Bengkulu 1 pax 500.000
  192. 4.Field Trip Education TK/PAUD 1 pax 100.000 7.
  193. 1.Historical Bengkulu City Full Day Tour orang 300.000
  194. 2.Green Bengkulu Full Day orang 300.000
  195. 3.Wonder Of Bengkulu orang 150.000
  196. 4.Field Trip Education Tk/Paud orang 100.000
  197. 8.hari 1.500.000
  198. 1.Dalam Kota (tanpa driver, tanpa bbm)/hari 1.000.000 1.000.000
  199. 2.Dalam Kota (include driver, tanpa bbm)/hari 1.250.000 1.250.000
  200. 3.Dalam Kota (include driver,include bbm)/hari 1.500.000 1.500.000
  201. 4.Luar Kota (tanpa driver dan tanpa bbm)/hari 1.500.000 1.500.000
  202. 5.Luar Kota (include driver dan tanpa bbm)/hari 1.750.000 1.750.000
  203. 9.500.000 500.000
  204. 1.sachet 15.000 2.
  205. 1.Body Massage treatment 60.000
  206. 2.Facial treatment 40.000
  207. 3.Creambath treatment 40.000
  208. 4.Pemangkasan treatment 20.000
  209. 5.Pemangkasan + Blow treatment 30.000
  210. 6.Paket Tulip ( Facial, Creambath Dan Massage) treatment 120.000 3.
  211. 1.Blazer Berpuring pcs 175.000
  212. 2.Blazer Tanpa Puring pcs 125.000
  213. 3.Rok Berpuring pcs 125.000
  214. 4.Rok Tanpa Puring pcs 100.000
  215. 5.Gaun Berpuring pcs 200.000
  216. 6.Gaun Tanpa Puring pcs 175.000
  217. 7.Gamis Berpuring pcs 200.000
  218. 8.Gamis Tanpa Puring pcs 175.000
  219. 9.Blouse Berpuring pcs 125.000
  220. 10.Blouse Tanpa Puring pcs 100.000
  221. 11.Tunik Berpuring pcs 130.000
  222. 12.Tunik Tanpa Puring1 pcs 110.000
  223. 13.Kemeja Lengan Pendek pcs 100.000
  224. 14.Kemeja Lengan Panjang Berpuring pcs 130.000
  225. 15.Busana Anak pcs 100.000
  226. 16.Seragam Sekolah Wanita setel 200.000
  227. 17.Seragam Sekolah Laki Laki setel 225.000
  228. 18.Kebaya Berpuring pcs 175.000
  229. 19.Kebaya Tanpa puring pcs 125.000 Aneka Kue
  230. 1.Apam Gula Merah buah 3.000
  231. 2.Arem-Arem Sayur buah 3.000
  232. 3.Arem-Arem ayam buah 4.000
  233. 4.Bugis Ketan Hitam buah 2.500
  234. 5.Lemper Ayam buah 3.000
  235. 6.Lapis Tepung Beras buah 2.500
  236. 7.Talam Ubi Pandan buah 2.500
  237. 8.Pastel Sayur buah 2.500
  238. 9.Pastel Telur buah 3.500
  239. 10.Risol Sayur buah 2.000
  240. 4.SMKN 3 Kota Bengkulu Jasa Layanan Pariwisata Paket Tour Jasa Guide Sewa Bis TOSERBA SMKN 7 Aneka minuman herbal Jasa Treatmen kecantikan Jasa Jahit Pakaian jasa Pelayanan prasmanan dan kue https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  241. 11.Panada Tongkol buah 4.000
  242. 12.Sus Fla buah 3.000
  243. 13.Martabak Tahu/Rebung/ buah 3.000
  244. 14.Donat buah 3.500
  245. 15.Cake Marmer buah 3.500
  246. 16.Brownies (Kukus/Panggang) buah 3.500
  247. 17.Chocolate Cookies (300 Gr) toples 60.000
  248. 18.Domino Cookies(300 Gr) toples 80.000
  249. 19.Kastangel(300 Gr) toples 80.000
  250. 20.Nastar(300 Gr) toples 70.000
  251. 21.Sagu Keju(300 Gr) toples 70.000
  252. 22.Putri Salju(300 Gr) toples 70.000
  253. 23.Aneka Cookies(300 Gr) toples 70.000
  254. 24.Pie Buah buah 3.500
  255. 25.Bika ambon buah 3.500
  256. 26.Bolu Kukus buah 2.500
  257. 27.Dadar Gulung Kelapa buah 2.000
  258. 28.Getuk Lindri buah 2.000
  259. 29.Kroketkentang buah 3.000
  260. 30.Kueku buah 3.000
  261. 31.Kuelumpur buah 2.500
  262. 32.Lapis Legit Potongan buah 5.000
  263. 33.Lapis Sagu buah 2.500
  264. 34.Lumpia Rebung/ Sayur buah 3.000
  265. 35.Sosis Ayam buah 3.500
  266. 36.Martabaktelor buah 3.000
  267. 37.Lemper buah 3.000
  268. 38.Cake (Buah,Tape) buah 3.500
  269. 39.Nagasari buah 2.000
  270. 40.Onde-Onde buah 2.500
  271. 41.Roti Polos buah 4.000
  272. 42.Roti Isi buah 5.000
  273. 43.Roti R3 buah 5.000
  274. 44.Wajik buah 2.500
  275. 45.Muffin buah 4.000
  276. 46.Nona Manis buah 2.000
  277. 47.Snack Box Tipe A box 6.000
  278. 48.Snack Box Tipe B box 8.000
  279. 49.Snack Box Tipe C box 10.000
  280. 50.Coffe-Break Tipe A pax 6.000
  281. 51.Coffe-Break Tipe B pax 8.000
  282. 52.Coffe-Break Tipe C pax 10.000 5. Tipe A box 25.000 Nasi Box https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  283. 1.Nasiputih
  284. 2.Masakanayam
  285. 3.Sambal
  286. 4.Capcay/Oseng Oseng/ Cha Sayur/Sayur Asam
  287. 5.Kerupuk,
  288. 6.Air Mineral Gelas
  289. 7.Buah Tipe B box 30.000
  290. 1.Nasiputih
  291. 2.Masakan Ayam/Daging
  292. 3.Tempe/Tahu
  293. 4.Cah Sayuran
  294. 5.Sambal
  295. 6.Kerupuk
  296. 7.Air Mineral Gelas
  297. 8.Buah Tipe C box 35.000
  298. 1.Nasi Putih
  299. 2.Masakan Ayam/Daging
  300. 3.Masakanikan
  301. 4.Cah Sayuran
  302. 5.Sambal
  303. 6.Kerupuk
  304. 7.Air Mineral Gelas
  305. 8.Buah 6. Tipe A pax 25.000
  306. 1.Nasi Putih
  307. 2.Masakan Ayam
  308. 3.Sambal
  309. 4.Capcay/Oseng Oseng/ Cha Sayur/Sayur Asam
  310. 5.Kerupuk,
  311. 6.Air Mineral Gelas
  312. 7.Buah Tipe B pax 30.000
  313. 1.Nasi Putih
  314. 2.Masakan Ayam
  315. 3.Sambal
  316. 4.Capcay/Oseng Oseng/ Cha Sayur/Sayur Asam
  317. 5.Kerupuk,
  318. 6.Air Mineral Gelas
  319. 7.Buah Tipe C pax 35.000
  320. 1.Nasi Putih
  321. 2.Masakan Ayam/Daging
  322. 3.Masakan Ikan
  323. 4.Cah Sayuran
  324. 5.Sambal
  325. 6.Kerupuk
  326. 7.Air Mineral Gelas
  327. 8.Buah
  328. 9.Kerupuk, Sambal, Airputih
  329. 10.Soft Drink
  330. 11.Buah
  331. 7.titik 150.000 1 Sewa komputer laboratorium 10.000 10.000 2 Sewa aula
19. a.paket maksimal 100 kursi 800.000 800.000
20. b.Paket Maksimal 150 kursi 1.000.000 1.000.000 3 Legalisir ijazah 2.000 2.000 4 Jasa kantin 150.000 150.000 5 Sewa lapak 15.000 15.000
  1. 8.unit 60.000
  2. 9.unit 10.000 10.
  3. 1.Pasphoto Tanpa Dvd paket 20.000
  4. 2.Foto + Cetak 10R Pakai Tulisan + Logo paket 25.000
  5. 3.Paket Praweding 2.000.000
  6. 4.Sofcopi Foto + Video
  7. 5.Paket Weding 4.000.000
  8. 6.Sofcopi Foto + Video Prasmanan/Buffet Jasa Umum Jasa Layanan Instalasi Komputer/Laptop Jasa Layanan Percetakan Jasa Layanan photo dan video paket paket https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  9. 7.Cetak Foto 2 Album, 1 Foto 24 R+ Bingkai
  10. 8.Paket Album Sekolah 7.500.000
  11. 9.30 Siswa
  12. 10.Video( 5 Menit ), Album Sekolah 30 Buah
  13. 11.Profil Kantor/ Sekolah/ Toko Dll paket 4.500.000
  14. 12.Jasa Edit ( 5 Menit ) paket 500.000
  15. 13.Jasa Ambil Gambar ( 1 Hari ) paket 500.000
  16. 14.Jasa Dron 1 Jam paket 1.500.000
  17. 11.paket 300.000
  18. 5.1.
  19. 1.Podium 3.000.000Rp 3.000.000
  20. 2.Piala bahan kayu 300.000Rp 300.000
  21. 3.Reqal 50.000Rp 50.000
  22. 4.Kotak Tisu Kecil Polos 35.000Rp 35.000
  23. 5.Kotak Tisu Kecil Ukir 100.000Rp 100.000
  24. 6.Kotak Tisu Besar Polos 50.000Rp 50.000
  25. 7.Kotak Tisu Besar Ukir 150.000Rp 150.000
  26. 8.Tempat Air Minirel Cup 75.000Rp 75.000
  27. 9.Tiang Bendera 1 Lobang 300.000Rp 300.000
  28. 10.Tiang Bendera 5 Lobang 1.500.000Rp 1.500.000
  29. 11.Talenan Polos 35.000Rp 35.000
  30. 12.Nampan Kayu Polos 50.000Rp 50.000
  31. 13.Nampan Kayu Ukir 100.000Rp 100.000
  32. 14.Bingkai Kaca Ukir 300.000Rp 300.000
  33. 15.Hiasan Dinding Kecil 200.000Rp 200.000
  34. 16.Hiasan Dinding Besar 300.000Rp 300.000
  35. 17.Papan Nama Meja Ukir 250.000Rp 250.000
  36. 18.Railing Tangga Kayu 50.000Rp 50.000
  37. 19.Pembatas Ruangan Ukir (sketsel) 1.500.000Rp 1.500.000
  38. 20.Pintu Ukir (90 x 190 cm) 1.250.000Rp 1.250.000
  39. 21.Jam Dinding Ukir 250.000Rp 250.000
  40. 22.Rak Kayu Minimalis 150.000Rp 150.000
  41. 23.Rak Sepatu Custom 250.000Rp 250.000
  42. 24.Costum Gantungan Baju 75.000Rp 75.000
  43. 25.Costum Miniatur 2.000.000Rp 2.000.000
  44. 26.Batik 350.000Rp 350.000
  45. 27.Syal Batik 50.000Rp 50.000
  46. 28.Alas Sholat/Sajadah Batik 90.000Rp 90.000
  47. 29.Sarung Bantal Kursi 50.000Rp 50.000
  48. 30.Sarung Bantal Kepala 25.000Rp 25.000
  49. 31.Alas Meja Batik 75.000Rp 75.000
  50. 32.Tenun 150.000Rp 150.000
  51. 33.Desain dan Sablon Kaos 75.000Rp 75.000
  52. 2.paket 500.000
  53. 3.pcs
  54. 1.Tari Persembahan Bengkulu (musik live) 2.500.000
  55. 2.Tari Persembahan Bengkulu (musik rekaman) 2.000.000
  56. 3.Tari Pasambahan Padang (musik rekaman) 2.000.000
  57. 4.Tari Maradai (musik live) 4.000.000
  58. 5.Tari Maradai (musik rekaman) 2.500.000
  59. 6.Tari Kapagalo (musik rekaman) 2.000.000
  60. 7.Tari Tabot (musik live) 4.000.000
  61. 8.Tari Tabot (musik rekaman) 2.500.000
  62. 9.Tari Rantak (musik rekaman) 2.000.000
  63. 10.Tari Piring Badarai (musik rekaman) 2.000.000
  64. 11.Tari Gending Sriwijaya (musik rekaman) 2.000.000
  65. 12.Tari Genjring Party (musik rekaman) 2.500.000
  66. 13.Tari Kreasi CamKoHa (music live) 4.000.000
  67. 14.Tari Kreasi CamKoHa (music rekaman) 2.500.000
  68. 15.Tari Kreasi Nusantara (music rekaman) 2.000.000
  69. 16.Tari Garapan Baru 6.000.000
  70. 17.Dhol Atraction 2.500.000 18 Tari Galombang Minang (music live) 4.000.000
  71. 4.pcs 75.000
  72. 1.Tari Persembahan Bengkulu 1.200.000
  73. 2.Tari Pasambahan Padang 1.600.000
  74. 3.Tari Meradai 3.000.000
  75. 4.Tari Kapagalo 3.000.000 SMKN 5 Kota Bengkulu Jasa Sewa ruang acara Pembuatan Produk Wood Craft dan dari Batik Jasa Pelatihan Membatik Jasa Pertunjukan Tari dan Karawitan Jasa Pelatihan Tari paket paket https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  76. 5.Tari Tabot 3.000.000
  77. 6.Tari Rantak 3.000.000
  78. 7.Tari Piring Badarai 3.000.000
  79. 8.Tari Gending Sriwijaya 3.000.000
  80. 9.Tari Genjring Party 3.000.000
  81. 10.Tari Garapan Baru 4.500.000 5.
  82. 1.Rias Minimalis paket 150.000
  83. 2.Rias Panggung paket 200.000
  84. 3.Rias Fantasi paket 200.000
  85. 6.paket 100.000
  86. 1.Tari Persembahan Bengkulu 100.000
  87. 2.Tari Pasambahan Padang 150.000
  88. 3.Tari Gending Sriwijaya 150.000
  89. 4.Tari Kreasi 100.000
  90. 5.Adat Padang 150.000
  91. 6.Pemusik Kreasi 50.000
  92. 7.Kostum Bunga Kibut 500.000
  93. 8.Kostum The Blue King of Rafflesia 500.000
  94. 9.Kostum The Red Queen of Rafflesia 500.000
  95. 10.Kostum Pangeran Ratu Samban 500.000
  96. 11.Kostum Putri Gading Cempaka 500.000
  97. 12.Kostum Rafflesia 350.000
  98. 13.Teluk Belango dan Detar 50.000 7.
  99. 1.Jasa Foto Pernikahan (Akad+Resepsi) paket 2.000.000
  100. 2.Jasa Video Pernikahan (Akad + Resepsi ) paket 3.000.000
  101. 3.Jasa Fasphoto (Pemotretan + Cetak) paket 20.000 8.
  102. 1.Jasa Pembuatan Spanduk / Baliho per meter 25.000
  103. 2.Jasa Pembuatan Brosur paket 250.000
  104. 3.Jasa Pembuatan Undangan paket 500.000
  105. 4.Jasa Pembuatan Mug dan Kotak pcs 35.000
  106. 5.Jasa Pembuatan Samir Akrilik pcs 30.000
  107. 6.Jasa Pembuatan Desain (Potong + Tempel ) 25.000
  108. 7.Jasa fotocopy 200
  109. 8.Papan Nama (akrilik) 15.000
  110. 9.Grafir (ukir) 15.000
  111. 10.Potong akrilik 2.000
  112. 11.Plakat akrilik 35.000
  113. 12.Jasa Foto Produk 125.000
  114. 13.Jasa Foto Model 125.000
  115. 14.Jasa Video Sinematic pcs 1.700.000 9. Mengikuti aturan perbankan 10.
  116. 1.Alas Piring paket 60.000
  117. 2.Ikat Rambut pcs 5.000 11.
  118. 1.Daster 90.000
  119. 2.Blus 150.000
  120. 3.Rok 100.000
  121. 4.Seragam Sekolah 175.000
  122. 5.Gaun Pesta Standar 250.000
  123. 6.Gaun Pesta dengan Payet 350.000
  124. 7.Setelan Kebaya Standar 300.000
  125. 8.Setelan Kebaya dengan Payet 400.000
  126. 9.Baju kerja PDH 250.000
  127. 10.Permak Biasa 20.000
  128. 11.Permak Model 60.000
  129. 12.Celana Hawai Bahan Katun 25.000
  130. 12.500.000Rp 500.000 13.
  131. 1.Pembuatan Video Ucapan Animasi (MP4) paket 200.000
  132. 2.Pembuatan Infografis Animasi 2D & 3D (MP4) paket 3.000.000
  133. 3.Pembuatan Iklan Animasi (MP4) paket 500.000
  134. 4.Desain Interior (MP4 dan Print Out) paket 500.000
  135. 5.Pembuatan Undangan Digital (MP4) paket 250.000
  136. 6.Jasa editing Video (MP4) paket 350.000 14.
  137. 1.Sewa Lapangan 500.000
  138. 2.Sewa Aula 1.000.000
  139. 3.Sewa Kantin mengikuti aturan retribusi Jasa Tata Rias (Wajah, Hijab, Sanggul) Jasa Penyewaan Busana Tari dan Karnaval Jasa Fotografi dan Produksi Video Jasa Pembuatan Produk DKV Pelayanan Pembayaran Pembuatan Lenan Rumah Tangga Jasa Jahit Jasa Kursus Menjahit Jasa Desain Ucapan untuk Media Online Jasa Layanan Umum https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  140. 4.Sewa Laboratorium Komputer 1.000.000 15.
  141. 1.Penjualan Produk Makanan dan Minuman
  142. 2.Penjualan Produk Sembako
  143. 3.Penjualan ATK
  144. 4.Cetak Kartu Nama Bahan PVC 15.000
  145. 5.Cetak Name Tag (tambah plastik standar) 10.000
  146. 6.Cetak pasfoto kertas glossy 1.000
  147. 7.Cetak Sertifikat Kertas Manila 3.000
  148. 8.Cetak Sertifikat Kertas Glossy 5.000
  149. 9.Pulsa dan Voucher Paket Data Internet paket
  150. 6.1.
  151. 1.Servis Berkala 10.000 Km unit 75.000
  152. 2.Servis Berkala 20.000 Km unit 150.000
  153. 3.Servis Berkala 40.000 Km unit 200.000
  154. 4.Periksa Sistem Pendingin unit 15.000
  155. 5.Periksa Sistem Rem unit 20.000
  156. 6.Periksa Engine /Scan unit 100.000
  157. 7.Tune - Up Ringan unit 50.000
  158. 8.Servis/ Periksa Lampu unit 50.000
  159. 9.Spooring unit 100.000
  160. 10.Balancing unit 100.000
  161. 11.Ganti Busi unit 25.000
  162. 12.Ganti Oli Mesin unit 15.000
  163. 13.Ganti Oli Transmisi unit 20.000
  164. 14.Ganti Oli Differential unit 20.000
  165. 15.Ganti Minyak Power Steering unit 20.000
  166. 16.Ganti Minyak Rem unit 40.000
  167. 17.Servis Rem unit 75.000
  168. 18.Ganti Shock Depan unit 75.000
  169. 19.Ganti Saring Udara unit 5.000
  170. 20.Ganti Saringan Oli unit 10.000
  171. 21.Ganti Kopling unit 50.000
  172. 22.Ganti Lampu unit 5.000
  173. 23.Ganti Bearing Roda Belakang unit 100.000
  174. 24.Ganti Bearing Roda Depan unit 50.000
  175. 25.Ganti Fan Belt unit 20.000
  176. 26.Ganti Ban ( @ 1 Ban) unit 10.000
  177. 27.Over Houl Engine unit 500.000
  178. 28.Over Houl Transmisi unit 400.000
  179. 29.Over Houl Differential unit 300.000
  180. 30.Ganti Karet Leafspring unit 100.000
  181. 31.Ganti Karet Depan unit 75.000
  182. 32.Tampal Ban Tubbeles unit 15.000 Harga Spar Part Mengikuti Harga Resmi Isuzu pcs Mengikuti harga Resmi Daihatsu 2. A. Servis Lengkap
  183. 1.Pembersihan Karburator unit 15.000
  184. 2.Penyetelan Karburator unit 10.000
  185. 3.Pembersihan Saringan Udara unit 10.000
  186. 4.Pemeriksaan Dan Penggantian Oli unit 5.000
  187. 5.Pembersihan Busi unit 5.000
  188. 6.Penyetelan Dan Pelumasan Rantai Roda unit 5.000
  189. 7.Penyetelan Rem Depan Dan Belakang unit 5.000
  190. 8.Pemeriksaan Dan Penambahan Air Aki unit 10.000
  191. 9.Pemeriksaan Lampu Dan Klakson unit 5.000 SMKN 1 Rejang Lebong Jasa Semengga Mart Perbaikan kendaraan jenis roda 4, dengan beberapa jenis pekerjaan Perbaikan motor dengan beberapa jenis pekerjaan https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  192. 10.Penyetelan Dan Pelumasan Kabel Gas unit 5.000
  193. 11.Pemeriksaan Dan Penyetelaan Stank Kemudi unit 10.000
  194. 12.Pengencangan Mur Dan Baut unit 5.000
  195. 13.Pemeriksaan Roda Dan Ban unit 5.000
  196. 14.Penyetelan Klep unit 10.000
  197. 15.Penyetelan Kopling unit 10.000
  198. 16.Reset Ecm, Reset Tps, Setting Mode unit 10.000
  199. 17.Pembersihan Injector unit 15.000 B. Servis Ringan
  200. 1.Pembersihan Karburator unit 15.000
  201. 2.Penyetelan Karburator unit 10.000
  202. 3.Pembersihan Saringan Udara unit 10.000
  203. 4.Pemeriksaan Dan Penggantian Oli unit 5.000
  204. 5.Pembersihan Busi unit 5.000
  205. 6.Penyetelan Dan Pelumasan Rantai Roda unit 5.000
  206. 7.Penyetelan Rem Depan Dan Belakang unit 5.000
  207. 8.Pemeriksaan Dan Penambahan Air Aki unit 10.000
  208. 9.Pemeriksaan Lampu Dan Klakson unit 15.000
  209. 10.Ganti Ban Dalam Dan Ban Luar Menggunakan Tire Charger unit 5.000
  210. 11.Tambal Ban unit 7.000 Harga Sparepart Mengikuti Harga Resmi Yamaha pcs Mengikuti harga Resmi Yamaha 3.
  211. 1.Instalasi Penerangan Listrik Rumah Tangga titik 30.000
  212. 2.Instalasi Penerangan Listrik Gedung Bertingkat titik 40.000 4.
  213. 1.Perbaikan Peralatan Audio Vidio a) Ringan unit 15.000 b) Sedang unit 25.000 c) Berat unit 75.000
  214. 2.Service Alat Rumah Tangga ( Tv. Kulkas, Mesin Cuci Dll a) Ringan unit 30.000 b) Sedang unit 50.000 c) Berat unit 100.000 3 Pembuatan Running text - 4x4 Indor (P5 diluar pemasangan) 7.500.000 7.500.000 - 5x4 Indor (P5 diluar pemasangan) 10.000.000 10.000.000 - 6x4 Indor (P5 diluar pemasangan) 12.500.000 12.500.000 - 4x4 Indor (P2,5 diluar pemasangan) 12.600.000 12.600.000 - 5x4 Indor (P2,5 diluar pemasangan) 15.000.000 15.000.000 - 6x4 Indor (P2,5 diluar pemasangan) 17.500.000 17.500.000 5.
  215. 1.Pembuatan Foto per petik 20.000
  216. 2.Cetak Foto lembar
  217. 3.Pembuatan Vidio per paket 700.000 4 Profil kantor/sekolah/toko dll 4.500.000 4.500.000 5 Jasa edit (5menit) 500.000 500.000 6 Jasa ambil gambar (1hari) 500.000 500.000 7 Jasa dron 1 jam 1.500.000 1.500.000 6.
  218. 1.Meubel Perkantoran unit 2.500.000
  219. 2.Meubel Rumah Tangga unit 2.000.000 7.
  220. 1.Pembuatan Maket unit 3.500.000
  221. 2.Perencanaan Gambar dan RAB paket 5.000.000 8.
  222. 1.Bubut dan Press unit 250.000
  223. 2.Pembuatan Teralis unit 350.000
  224. 9.Unit Layanan Komputer dan Digitalisasi
  225. 1.Pemasangan Jaringan paket 2.500.000
  226. 2.Perbaikan/Pemeliharaan Jaringan paket 1.250.000
  227. 3.Kursus Komputer paket 750.000
  228. 4.Pembuatan Website paket 5.000.000
  229. 5.Pembuatan Running Text unit 750.000
  230. 6.Kursus Robotik paket 1.500.000
  231. 7.Foto Studio paket 350.000 Pemasangan Instalasi Listrik dengan beberapa jenis pekerjaan Jasa perbaikan alat listrik dan elektronik rumah tangga jenis pekerjaannya Jasa Pembuatan Foto dan Vidio, jenis kegiatannya Unit Layanan Pembuatan Meubel Unit Layanan Rancang Bangun dan Konsultan Unit Layanan Pemesinan https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  232. 8.Pasfoto Sekolah paket 500.000 -Hitam putih 3x4 1.000 1.000 -Warna 3x4 2.000 2.000
  233. 9.Pembutan video ucapan animasi (mp4) 200.000 200.000
  234. 10.Pembuatan infografis animasi 2D dan 3D (MP4) 3.000.000 3.000.000
  235. 11.Pembuatan iklan animasi (mp4) 500.000 500.000
  236. 12.Desain interior (MP4 dan print out) 500.000 500.000
  237. 13.Pembuatan undangan digital (MP4) 250.000 250.000
  238. 14.Jasa editan video (MP4) 350.000 350.000
  239. 15.Cetak kartu nama bahan PVC 15.000 15.000
  240. 16.Cetak nama tag (tambah plastik standar) 10.000 10.000
  241. 17.Cetak sertifikat kertas manila 3.000 3.000 18 Cetak sertifikat kertas glossy 5.000 5.000 10.
  242. 1.Sewa Kantin Sekolah per stand 1.200.000
  243. 2.Sewa Aula Sekolah paket 800.000
  244. 3.Sewa Laboratorium Komputer paket 250.000
  245. 4.Sewa Scafolding unit 55.000
  246. 5.Sewa Alat Tarub paket 450.000
  247. 6.Koperasi sekolah 500.000 500.000
  248. 7.Sampul raport 75.000 75.000
  249. 8.Sampul ijazah 75.000 75.000
  250. 9.Uji Sertifikasi paket 1.500.000
  251. 10.Sewa Gedung per hari 2.500.000
  252. 11.Sewa Peralatan Praktik per hari 250.000
  253. 12.Sewa Ruangan per hari 200.000 13 Parkir motor siswa 1.000 1.000 14 penitipan helm 1.000 1.000 15 Sewa kantor KPN 200.000 200.000 16 Sewa Lapangan Voli 100.000 100.000 17 Sewa Lapangan Basket/Footsal 100.000 100.000 18 Sewa gawang footsal 200.000 200.000 19 Sewa Lapangan Upacara 100.000 100.000 20 Sewa Kursi Plastik 1.000 1.000 21 Sewa Podium 50.000 50.000 22 Legalisir ijazah dan dokumen lainnya 1.000 1.000 23 Sewa Bus sekolah (Belum Termasuk BBM dan Supir) - dalam kota dalam provinsi 700.000 700.000 - antar kota dalam provinsi 1.200.000 1.200.000 - antar provinsi 1.750.000 1.750.000 24 Jasa Kerjasama Dengan Pihak Lain 20%x nilai kerjasama 1.
  254. 1.Spooring mobil 120.000
  255. 2.Balancing roda 25.000
  256. 3.Scaner Mesin mobil 250.000
  257. 4.Injector Cleaner mobil 300.000
  258. 5.Ganti Oli Mesin mobil 20.000
  259. 6.Ganti Oli Gardan mobil 20.000
  260. 7.Ganti Oli Transmisi mobil 20.000
  261. 8.Servis Rem roda 50.000
  262. 9.Servis Kopling mobil 75.000
  263. 10.Servis Berkala (10.000, 20.000, 30.000 Km) mobil 400.000
  264. 11.Servis Berkala (40.000 Km) mobil 500.000
  265. 12.Tambah Angin roda 5.000 13. Ganti kampas rem depan 30.000 30.000 14. Ganti kampas rem depan 50.000 50.000 15. Ganti clutch cover/clutch disk 300.000 300.000 16. Ganti Busi 20.000 20.000 17. Ganti rubber bushing 100.000 100.000 18. Ganti tie rod/rack end 50.000 50.000 19. Servis body electrical 50.000 50.000 20. Ganti shock depan / belakang 50.000 50.000 Unit Layanan Umum Layanan Servis dan Perbaikan Kendaraan Ringan7. SMKN 5 Bengkulu Utara https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 21. Uji emisi gas buang kendaraan bensin 50.000 50.000 2. 1 Ganti Oli 10.000 10.000 2 Servis Ringan 30.000 30.000 3 Ovelhaul engine (bongkar mesin full) 200000 200.000 4 Ovelhaul engine (ringan) 100000 100.000 5 Ganti ban dalam 10.000 10.000 6 Ganti ban luar 10.000 10.000 7 Ganti kampas rem trommol 10.000 10.000 8 Ganti kampas cakram 10.000 10.000 9 Ganti seal shock depan 10.000 10.000 10 Ganti batrai (aki) 5.000 5.000 11 Ganti busi 5.000 5.000 12 Ganti saringan full pump 20000 20.000 13 Ganti injektor 20000 20.000 14 Ganti dinamo full pump 20000 20.000 15 Ganti sensor – sensor 10.000 10.000 16 Reset kode kerusakan (dtc) 20.000 20.000 17 Ganti gear set (semua jenis motor) 15.000 15.000 18 Ganti tali gas an kopling 5.000 5.000 19 Ganti dan bersihkan V-belt dan roller 20.000 20.000 20 Ganti bearing roda 5.000 5.000 21 Tambah Angin 2.000 2.000 3.
  266. 1.Foto acara Dokumentasi
21. a.Wedding/Prewedding 500.000 500.000
22. b.Perpisahan 500.000 500.000
23. c.Acara Kantor 500.000 500.000
  1. 2.Video Acara
24. a.Full Dokumentasi 1.500.000 1.500.000
25. b.Cinematic Wedding Vidio 1.000.000 1.000.000
  1. 3.Video Profil Instansi 2.000.000 2.000.000
  2. 4.Instalasi Ulang Windows 50.000 50.000
  3. 5.Percetakan Spanduk 50.000 50.000
  4. 6.Pas foto + cetak 30.000 30.000
  5. 7.Sertifikat 13.000 13.000
  6. 8.Cetak Undangan custum 5.000 5.000
  7. 9.Cetak Undangan Jago 3.000 3.000 10. Cetak Undangan HVS Warna 250 250 11. Sewa drone dan teknisi/operator drone 450.000 450.000 12. Desain Kalender 20.000 20.000 4 20.000
  8. 1.Pengetikan 3.000 3.000
  9. 2.Penjilitan 4.000 4.000
  10. 3.Fotocopy 250 250
  11. 4.Laminating 3.000 3.000 5 Layanan Pembayaran 5.000 5.000 5 1 Sewa ruangan 100.000 100.000 2 Sewa lapangan 150.000 150.000 3 Sewa proyektor 200.000 200.000 4 Sewa peralatan olahraga 30.000 30.000 5 Sewa meja/kursi 2.500 2.500 6 Sewa laboratorium computer 300.000 300.000 7 Sewa sound sistem 50.000 50.000 8 Narasumber (IHT) kurikulum merdeka 200.000 200.000 9 Parkir 2.000 2.000 10 Kantin 20.000 20.000
  12. 8.1.
  13. 1.Servis Berkala 10.000 Km unit 75.000
  14. 2.Servis Berkala 20.000 Km unit 150.000
  15. 3.Servis Berkala 40.000 Km unit 200.000
  16. 4.Periksa Sistem Pendingin unit 15.000
  17. 5.Periksa Sistem Rem unit 20.000
  18. 6.Periksa Engine /Scan unit 100.000
  19. 7.Tune - Up Ringan unit 50.000
  20. 8.Servis/ Periksa Lampu unit 50.000
  21. 9.Spooring unit 100.000 Layanan Servis dan Perbaikan Sepeda Motor Layanan Desain Komunikasi Visual Layanan Manajemen Perkantoran dan Layanan Bisnis Layanan Umum Perbaikan kendaraan jenis roda 4, dengan beberapa jenis pekerjaanSMKN 6 Rejang Lebong https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  22. 10.Balancing unit 100.000
  23. 11.Ganti Busi unit 25.000
  24. 12.Ganti Oli Mesin unit 20.000
  25. 13.Ganti Oli Transmisi unit 20.000
  26. 14.Ganti Oli Differential unit 20.000
  27. 15.Ganti Minyak Power Steering unit 20.000
  28. 16.Ganti Minyak Rem unit 40.000
  29. 17.Servis Rem unit 100.000
  30. 18.Ganti Shock Depan unit 75.000
  31. 19.Ganti Saring Udara unit 15.000
  32. 20.Ganti Saringan Oli unit 10.000
  33. 21.Ganti Kopling unit 50.000
  34. 22.Ganti Lampu unit 15.000
  35. 23.Ganti Bearing Roda Belakang unit 100.000
  36. 24.Ganti Bearing Roda Depan unit 50.000
  37. 25.Ganti Fan Belt unit 20.000
  38. 26.Ganti Ban ( @ 1 Ban) unit 10.000
  39. 27.Over Houl Engine unit 500.000
  40. 28.Over Houl Transmisi unit 400.000
  41. 29.Over Houl Differential unit 300.000
  42. 30.Ganti Karet Leafspring unit 100.000
  43. 31.Ganti Karet Depan unit 75.000
  44. 32.Tampal Ban Tubbeles unit 15.000 Harga Spar Part Mengikuti Harga Resmi Daihatsu pcs Mengikuti harga Resmi Daihatsu 2. A. Servis Lengkap
  45. 1.Pembersihan Karburator unit 15.000
  46. 2.Penyetelan Karburator unit 10.000
  47. 3.Pembersihan Saringan Udara unit 10.000
  48. 4.Pemeriksaan Dan Penggantian Oli unit 5.000
  49. 5.Pembersihan Busi unit 5.000
  50. 6.Penyetelan Dan Pelumasan Rantai Roda unit 5.000
  51. 7.Penyetelan Rem Depan Dan Belakang unit 5.000
  52. 8.Pemeriksaan Dan Penambahan Air Aki unit 10.000
  53. 9.Pemeriksaan Lampu Dan Klakson unit 5.000
  54. 10.Penyetelan Dan Pelumasan Kabel Gas unit 5.000
  55. 11.Pemeriksaan Dan Penyetelaan Stank Kemudi unit 10.000
  56. 12.Pengencangan Mur Dan Baut unit 5.000
  57. 13.Pemeriksaan Roda Dan Ban unit 5.000
  58. 14.Penyetelan Klep unit 10.000
  59. 15.Penyetelan Kopling unit 10.000
  60. 16.Reset Ecm, Reset Tps, Setting Mode unit 20.000
  61. 17.Pembersihan Injector unit 15.000 B. Servis Ringan
  62. 1.Pembersihan Karburator unit 15.000
  63. 2.Penyetelan Karburator unit 10.000
  64. 3.Pembersihan Saringan Udara unit 10.000
  65. 4.Pemeriksaan Dan Penggantian Oli unit 5.000
  66. 5.Pembersihan Busi unit 5.000
  67. 6.Penyetelan Dan Pelumasan Rantai Roda unit 5.000
  68. 7.Penyetelan Rem Depan Dan Belakang unit 5.000 Perbaikan motor dengan beberapa jenis pekerjaan https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  69. 8.Pemeriksaan Dan Penambahan Air Aki unit 10.000
  70. 9.Pemeriksaan Lampu Dan Klakson unit 15.000
  71. 10.Ganti Ban Dalam Dan Ban Luar Menggunakan Tire Charger unit 5.000
  72. 11.Tambal Ban unit 10.000 Harga Spar Part Mengikuti Harga Resmi Honda pcs Mengikuti harga Resmi Honda 3.
  73. 1.Instalasi Penerangan Listrik Rumah Tangga titik 30.000
  74. 2.Instalasi Penerangan Listrik Gedung Bertingkat titik 40.000 4.
  75. 1.Perbaikan peralatan Audio vidio a) Ringan unit 150.000 b) Sedang unit 25.000 c) Berat unit 75.000
  76. 2.Service Alat rumah tangga ( TV. Kulkas, Mesin Cuci a) Ringan unit 30.000 b) Sedang unit 50.000 c) Berat unit 100.000 5.
  77. 1.Potong rambut per orang 15.000
  78. 2.Creambath/Masker per orang/wajah 50.000
  79. 3.Smooting per orang 200.000
  80. 4.Pewarnaan Rambut per orang 40.000
  81. 5.Make Up per orang 40.000
  82. 6.Nail Art per tangan 20.000
  83. 7.Lulur per badan 70.000
  84. 8.Keriting Rambut per kepala 75.000
  85. 9.Kriting Bulu Mata per pasang 25.000
  86. 10.Waxing Tangan per pasang 30.000
  87. 11.Waxing Kaki per pasang 40.000 6.
  88. 1.Pembuatan Foto per petik 20.000
  89. 2.Cetak Foto lembar a) Ukuran Pas Photo perlembar 1.500 b) 2 R perlembar 2.500 c) 3R perlembar 3.000 d) 4R perlembar 4.000 e) 5 R perlembar 6.000 f) 10 R perlembar 12.000
  90. 3.Pembuatan Vidio a) Biasa per paket 700.000 b) A per paket 1.200.000 c) B per paket 2.000.000 d) C per paket 3.000.000 7.
  91. 1.Periksa Tensi Darah , Tinggi Badan, Berat Badan perkegiatan 25.000
  92. 2.Cek Gula Darah perorang 30.000
  93. 3.Cek Asam Urat perorang 60.000
  94. 4.Cek Kolesterol perorang 75.000
  95. 5.Cek Hb perorang 30.000
  96. 6.Cek Anc ,Periksa Kehamilan , Dengar Denyut Jantung Bayi perkegiatan 20.000
  97. 7.Test Urine Kehamilan ( Test Pack ) perorang 20.000
  98. 8.Suntik Vitamin persuntikan 40.000
  99. 9.Pemberian Obat - Obatan Dan Vitamin perdosis 25.000
  100. 10.Perawatan Luka kecil 20.000,- sedang 35.000,- besar 50.000,-
  101. 11.Suntik KB 1 Bulan 1 x suntikan 20.000
  102. 12.Suntik KB 3 Bulan 1 x suntikan 25.000
  103. 13.Pemasangan Oksigen 1 x pemasangan 10.000
  104. 14.Jahit Luka a) 1 -5 perpanjang jahitan 40.000 b) 6 - 10 perpanjang jahitan 50.000 c) Setelah Jahitan ke 10 per jahitan 20.000 15 Insisi / Eksisi 1x kegiatan 30.000
  105. 16.Mengeluarkan Benda Asing 1x kegiatan 30.000 Pemasangan Instalasi Listrik Dengan Beberapa Jenis Pekerjaan Jasa perbaikan alat listrik dan elektronik rumah tangga jenis pekerjaannya Jasa Perawatan Kulit dan rambut, jenis kegiatannya Jasa Pembuatan Foto dan Vidio, jenis kegiatannya Pelayanan Kesehatan , jenis kegiatannya https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  106. 8.perhari 2.500.000
  107. 9.perhari 250.000
  108. 10.perkegiatan 20% x Nilai Kerjasama
  109. 9.1 1 Jasa Menyusun Laporan Keuangan Sederhana per laporan keuangan Rp 500.000,- s.d Rp 2.500.000,- 2 Jasa Pelaporan Pajak SPT Tahunan Pribadi per laporan keuangan Rp 75.000,- 3 Jasa Pembayaran Rekening listrik, air, telpon, angsuran rumah, BPJS, dan lain-lain per laporan keuangan Rp. 2.000,- s.d Rp. 2.500,- 4 Jasa Event Organizer (Kolaborasi dengan ULW)
26. a.Paket Hemat per paket Rp. 1.500.000,-
27. b.Reguler perorang Rp. 85.000,-
28. c.De Luxe perorang Rp. 125.000,- 5 Jasa pengetikan, penggandaan dan penjilidan dokumen
29. a.Jasa ketik per lembar Rp. 2.000,-
30. b.Jilid Spiral per dokumen Rp. 5.000,-
31. c.Jilid biasa per dokumen Rp. 4.000,-
32. d.Laminating per lembar Rp. 4.000,- 6 Jasa Penjualan ATK peratk persentase keuntungan: 5- 8% 7 Pemasaran Produk Retail perproduk persentase keuntungan: 8- 10% 2 1 Jasa pemanduan dan transportasi paket fullday Bengkulu per orang/hari Rp. 800.000,- 2 Jasa penjualan tiket
33. a.Transportasi darat per orang keuntungan 1 % dari harga tiket
34. b.Transportasi udara per orang keuntungan 1 % dari harga tiket 3 Jasa pemanduan wisata per orang/ hari Rp. 300.000,- s.d. Rp. 500.000,- 3 1 Jasa Instalasi, perbaikan dan perawatan hardware, software, jaringan dan security system per unit Rp. 100.000,- 2 Jasa pembuatan Web dan Aplikasi per aplikasi Rp. 5.000.000,- s.d Rp. 25.000.000,- 3 Jasa pembuatan Game per game Rp. 5.000.000,- s.d Rp. 25.000.000,- 4 Pelatihan/kursus pemrograman dan office 1 paket (12 x pertemuan) Rp. 300.000,- s.d Rp. 500.000,- 4 1 Jasa dokumentasi foto/ video acara/kegiatan
35. a.Dokumentasi foto/ hari (tidak termasuk cetak) per dokumentasi kegiatan Rp. 500.000,-
36. b.Higlight video (video final edit 30-90 detik) per dokumentasi kegiatan Rp. 500.000,-
37. c.Full Video dokumentasi per hari (include edit) per dokumentasi kegiatan Rp. 1.500.000,- s.d 3.000.000,- 2 Jasa pembuatan konten video (durasi 30-90 detik) per konten Rp 400.000,- s.d Rp 900.000,- 3 Jasa pembuatan merchandise/souvenir/plakat dengan teknik laser cutting, jasa pembuatan merchandise bahan resin (borongan)
38. a.Merchandise lasercutting ukuran 15x20 cm, bahan mix mdf dan akrilik, include jasa desain per/pcs Rp 150.000,-
39. b.Merchandise lasercutting ukuran 15x20 cm, bahan mix mdf dan akrilik, ada box/ kotak, include jasa desain per/pcs Rp. 500.000,-
40. c.Merchandise resin (minimal 100 pcs)
  1. 1.Dalam bentuk Pin, Bros (size 4x4 cm, 3x5 cm) per pcs Rp. 10.000,-
  2. 2.Dalam Bentuk Name Tag (size 10x 2 cm) per pcs Rp. 20.000,- 4 Jasa pembuatan media interaktif per scane Rp. 200.000,- 5 Jasa pembuatan film animasi 2D per frame Rp. 50.000,- 6 Jasa bimbingan per jam (6x bimbingan) Rp.75.000,- 5 pertahun Rp. 3.500.000,- 6 Jasa Sewa Gedung Aula dan parkir 1 Paket 1 (Aula, Sound, 100 kursi, dan AC) per kegiatan Rp. 750.000,- 2 Paket 2 (Aula, Sound, 100 kursi, AC, 1 Infocus +Layar, dan Satu Set Kursi Tamu) per kegiatan Rp. 1.000.000,- 3 Paket 3 (Aula, Sound, 100 kursi, AC, 1 Infocus +Layar, Satu Set Kursi Tamu, dan Meja Panjang + rempel) per kegiatan Rp. 1.250.000,- 7 perhari/perkegiatan Rp. 2.200.000,- 8 perhari Rp. 500.000,- 9 Jasa Sewa Kendaraan 1 Mobil Pick Up L300 tanpa supir perhari Rp. 250.000,- s.d Rp. 300.000,- 2 Mobil Mini Bus Avanza tanpa supir perhari Rp. 250.000,- s.d Rp. 300.000,- 3 Mobil Bus HIACE tanpa supir perhari Rp. 750.000,- s.d Rp. 1.000.000,- 10 perhari Rp. 500.000,- Jasa sewa Gedung Pertemuan Jasa Sewa Peralatan Praktik Jasa kerjasama dengan pihak ketiga termasuk kegiatan pendidikan dan pelatihan Penyediaan Jasa Layanan Bidang Manajemen Bisnis Jasa Layanan Bidang Usaha Layanan Wisata Jasa layanan bidang teknologi dan informasi Jasa layanan bidang seni dan ekonomi kreatif Jasa Sewa Kantin Sekolah Jasa Sewa Ruang LAB Komputer (30 pcs PC/Laptop, Wifi, Teknisi, Proktor, AC) Jasa Sewa Gedung Sekolah/ Ruang kelas Jasa Sewa Lahan Parkir (Parkir depan, Lapangan Volly, Lapangan Basket) SMKN 1 Kota Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 11 permalam/ angkringan Rp. 50.000,- 12 Jasa sewa Papan Iklan Bill Board per 2 bulan/ baliho Rp. 500.000,- 13 Barber Shop Ar-Raudhah perorang Rp. 10.000,- 14 perkegiatan 20% x Nilai Kerjasama
  3. 10.1.
41. a.Small per unit /jam 340.000,00 Tidak termasuk spartpart.
42. b.Medium per unit /jam 590.000,00
43. c.High per unit /jam 810.000,00 per unit /jam 171.000,00 2. motor 350.000,00 motor 30.000,00 Mengikuti harga resmi Motor Honda pcs 3. botol 15.000,00 ukuran 250 ml botol 15.000,00 ukuran 250 ml botol 15.000,00 ukuran 250 ml pc 3.500,00 ukuran 15 gr 4.
44. a.Install ulang pc/laptop 75.000,00
45. b.Service ringan pc/laptop 100.000,00
46. c.Service mainboard unit 150.000,00
47. d.Ganti mainboard unit 1.550.000,00
48. e.Ganti LCD unit 1.300.000,00
49. a.Install ulang pc/laptop 75.000,00
50. b.Service ringan pc/laptop 100.000,00
51. c.Service mainboard unit 150.000,00
52. d.Ganti mainboard unit 1.550.000,00
53. e.Ganti LCD unit 1.300.000,00
54. f.Ganti Memori unit 750.000,00 Ganti HDD unit 850.000,00 Ganti SSD unit 975.000,00
55. a.Service ringan unit 75.000,00
56. b.Ganti roll penarik kertas unit 450.000,00
57. c.Service Mainboard unit 250.000,00
58. d.Ganti Catriedge hitam unit 245.000,00
59. e.Ganti Catriedge Warna unit 400.000,00
60. f.pasang infus unit 250.000,00
61. g.Ganti power suplay unit 275.000,00
62. h.Ganti Maindboard unit 400.000,00
63. i.Instalasi jaringan Lab komputer titik 250.000,00
64. j.Pembuatan kartu pelajar 1 buah 10.000,00
65. k.Pelatihan Microsoft Office paket 750.000,00 7 Pertemuan/jam
66. l.Pelatihan Jaringan dan Windows Server paket 1.500.000,00 7 Pertemuan/Jam
67. m.Pelatihan Jaringan dan Linux Server paket 2.500.000,00 8 Pertemuan/Jam 5. botol 35.000,00 ukuran 250 gr bungkus 15.000,00 ukuran 100 gr botol 12.000,00 ukuran 200 ml cup 10.000,00 ukuran 100 gr cup 16.000,00 ukuran 250 gr bungkus 17.000,00 ukuran 250 gr bungkus 20.000,00 ukuran 250 gr bungkus 18.000,00 ukuran 250 gr bungkus 25.000,00 ukuran 250 gr box 60.000,00 ukuran 500 gr bungkus 25.000,00 ukuran 250 gr bungkus 10.000,00 ukuran 100 gr buah 5.000,00 ukuran 80 gr bungkus 35.000,00 ukuran 250 gr bungkus 45.000,00 ukuran 350 gr botol 10.000,00 ukuran 200 ml bungkus 10.000,00 ukuran 100 gr Jasa kerjasama dengan pihak ketiga termasuk kegiatan pendidikan dan pelatihan Jasa Perbaikan kendaraan jenis roda 4, dengan beberapa jenis pekerjaan sbb:
  1. 1.Perawatan berkala
  2. 2.Perbaikan (Ringan, Sedang, Berat / Over haul) @ ½ Jam Jasa perbaikan motor dengan beberapa jenis pekerjaan sbb:
  3. 1.Perbaikan Berkala (Cek Stang Kemudi, Rem, Rantai Roda, Stel Mesin, Kelistrikan dan Lampu)
  4. 2.Perbaikan Berat ( Over Hult, Piston, Kopling, Cenecting Root, Rantai Timing)
  5. 3.Reparasi (Ganti Ban, Bearing, Bola-bola lampu, Kones Stang, Cover Body). Jasa sewa lahan angkringan depan Sekolah (Jualan Malam)
  6. 4.Harga Spare Part mengikuti harga resmi Honda Produk perawatan tubuh dan kendaraan bermotor dengan beberapa produk sbb:
  7. 1.Semir Ban Mobil dan Motor
  8. 2.Sampoo Mobil dan Motor
  9. 3.Sabun Cair Body Wash
  10. 4.Sabun Padat Body Wash Penyediaan jasa layanan perbaikan perangkat bidang teknologi informasi dengan beberapa jenis layanan sbb:
  11. 1.Service Laptop dengan jenis pekerjaan:
  12. 2.Service Komputer PC dengan jenis pekerjaan:
  13. 3.Service Printer dengan jenis pekerjaan: Produk pengolahan hasil pertanian
  14. 1.Minuman Botanikal Serbuk Jahe Merah
  15. 2.Minuman Botanikal Serbuk Jahe Merah [BPOM RI MD 269007001059]
  16. 3.Sirup Jeruk Kalamansi
  17. 4.Abon Ikan Tuna
  18. 5.Selai Nanas
  19. 6.Bakso Ikan
  20. 7.Bakso Daging Sapi
  21. 8.Bakso Ayam
  22. 9.Sosis
  23. 10.Cookies
  24. 11.Ikan Asap
  25. 12.Keripik Pisang
  26. 13.Roti Manis
  27. 14.Brownies Semi Basah
  28. 15.Brownies Semi Kering
  29. 16.Susu Kedelai
  30. 17.Stick Ubi Kuning/Ungu SMKN 6 Kota Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD bungkus 17.000,00 ukuran 250 gr bungkus 15.000,00 ukuran 250 gr bungkus 15.000,00 ukuran 250 gr cup 7.000,00 ukuran 150 gr butir 5.000,00 ukuran 70 gr bungkus 10.000,00 ukuran 100 gr sachet/bks 3.000,00 ukuran 20 gr cup 10.000,00 ukuran 250 gr cup 13.000,00 ukuran 250 gr botol 8.000,00 ukuran 150 ml botol 8.000,00 ukuran 150 ml bungkus 5.000,00 ukuran 12,5 gr botol 12.000,00 ukuran 500 ml 6. bungkus 17.000 ukuran 1 kg bungkus 18.000 ukuran 1 kg /kapet 53.000 ukr 30 butir kotak 25.000 isi 4 bungkus 5.000 bungkus bungkus 23.000 ukuran 1 kg kotak 9.000 kotak kotak 9.000 per botol bungkus 8.000 200 gram 7. 23.000,00 pcs 23.000,00 pcs 23.000,00 pcs 23.000,00 pcs 23.000,00 pcs 23.000,00 pcs 24.000,00 pcs 26.000,00 pcs 27.000,00 pcs 31.000,00 pcs 32.000,00 pcs 34.000,00 pcs 39.000,00 pcs 45.000,00 pcs 46.000,00 pcs 46.000,00 pcs 21.000,00 pcs 23.000,00 pcs 25.000,00 pcs 27.000,00 pcs 29.000,00 pcs 31.000,00 pcs 37.000,00 pcs 38.000,00 pcs 46.000,00 pcs 47.000,00 pcs 46.000,00 pcs 48.000,00 pcs 54.000,00 pcs 20.000,00 pcs 22.000,00 pcs 22.000,00 pcs 28.000,00 pcs 28.000,00 pcs 30.000,00 pcs 30.000,00 pcs 32.000,00 pcs 32.000,00 pcs 34.000,00 pcs 34.000,00 pcs 36.000,00 pcs 36.000,00 pcs 38.000,00 pcs 38.000,00 pcs 25.000,00 pcs 40.000,00 pcs 40.000,00 pcs 42.000,00 pcs 42.000,00
  31. 18.Nugget Ayam Wortel
  32. 19.Pempek Ikan
  33. 20.Manisan Buah
  34. 21.Minuman Nata De Coco
  35. 22.Telur Asin
  36. 23.Keripik Ubi
  37. 24.Coffeemix
  38. 25.Nata de Coco
  39. 26.Sarden
  40. 27.Saus Sambal
  41. 28.Saus Tomat
  42. 29.Permen kopi
  43. 30.Minyak Goreng Sawit Bahan Pratik Siswa Agribisnis Pengolahan Hasil Pertanian
  44. 1.Tepung Segitiga Biru
  45. 2.Cakra kembar
  46. 3.Telur
  47. 4.Permipan
  48. 5.Garam
  49. 6.Gula Pasir
  50. 7.Teh Celup
  51. 8.Baking Powder
  52. 9.Margarin Alat dan Bahan Praktik Siswa Teknik Otomotif:
  53. 1.Kunci Kombinasi 8 mm
  54. 2.Kunci Kombinasi 9 mm
  55. 3.Kunci Kombinasi 10 mm
  56. 4.Kunci Kombinasi 11 mm
  57. 5.Kunci Kombinasi 12 mm
  58. 6.Kunci Kombinasi 13 mm
  59. 7.Kunci Kombinasi 14 mm
  60. 8.Kunci Kombinasi 15 mm
  61. 9.Kunci Kombinasi 16 mm
  62. 10.Kunci Kombinasi 17 mm
  63. 11.Kunci Kombinasi 18 mm
  64. 12.Kunci Kombinasi 19 mm
  65. 13.Kunci Kombinasi 21 mm
  66. 14.Kunci Kombinasi 22 mm
  67. 15.Kunci Kombinasi 24 mm
  68. 16.Kunci Kombinasi 27 mm
  69. 17.Kunci Ring 8 – 10 mm
  70. 18.Kunci Ring 10 – 12 mm
  71. 19.Kunci Ring 11 – 13 mm
  72. 20.Kunci Ring 12 – 14 mm
  73. 21.Kunci Ring 13 – 15 mm
  74. 22.Kunci Ring 14 – 17 mm
  75. 23.Kunci Ring 16 – 18 mm
  76. 24.Kunci Ring 17 – 19 mm
  77. 25.Kunci Ring 19 – 21 mm
  78. 26.Kunci Ring 19 – 22 mm
  79. 27.Kunci Ring 21 – 23 mm
  80. 28.Kunci Ring 22 – 24 mm
  81. 29.Kunci Ring 24 – 27 mm
  82. 30.Obeng (-) 5 x 75 mm
  83. 31.Obeng (+) 5 x 100 mm
  84. 32.Obeng (-) 5 x 100 mm
  85. 33.Obeng (+) 5 x 125 mm
  86. 34.Obeng (-) 5 x 125 mm
  87. 35.Obeng (+) 5 x 150 mm
  88. 36.Obeng (-) 5 x 150 mm
  89. 37.Obeng (+) 6 x 100 mm
  90. 38.Obeng (-) 6 x 100 mm
  91. 39.Obeng (+) 6 x 125 mm
  92. 40.Obeng (-) 6 x 125 mm
  93. 41.Obeng (+) 6 x 150 mm
  94. 42.Obeng (-) 6 x 150 mm
  95. 43.Obeng (+) 6 x 200 mm
  96. 44.Obeng (-) 6 x 200 mm
  97. 45.Obeng (-) dan (+) 6,3 x 35 mm
  98. 46.Obeng (+) 8 x 200 mm
  99. 47.Obeng (-) 8 x 200 mm
  100. 48.Obeng (+) 8 x 250 mm
  101. 49.Obeng (-) 8 x 250 mm https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD pcs 45.000,00 pcs 45.000,00 pcs 49.000,00 pcs 39.000,00 pcs 59.000,00 pcs 65.000,00 pcs 85.000,00 pcs 60.000,00 pcs 48.000,00 pcs 59.000,00 pcs 65.000,00 pcs 89.000,00 pcs 119.000,00 pcs 149.000,00 pcs 52.000,00 pcs 69.000,00 pcs 69.000,00 pcs 350.000,00 pcs 40.000,00 pcs 40.000,00 meter 15.000,00 pasang 2.000,00 pasang 3.000,00 8 pcs 3.000,00 pcs 8.000,00 pcs 10.000,00 pcs 5.000,00 pcs 5.000,00 pcs 2.000,00 pcs 1.500,00 pcs 10.000,00 pcs 8.000,00 pcs 12.000,00 pcs 5.000,00 lembar 250 lembar 500 lembar 1.000,00 lembar 7.000,00 pcs 7.000,00 pcs 15.000,00
  102. 9.perbulan 500.000,00
  103. 10.perhari 2.500.000,00
  104. 11.perhari 250.000,00 ruang praktik dan peralatan 12 perkegiatan 20% x Nilai Kerjasama dituangkan dalam MOU dan SPK
  105. 11.KONSENTRASI KEAHLIAN : DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
  106. 1.Jasa Layanan Foto studio
68. a.Foto + cetak pas photo paket Rp 30.000
69. b.Foto + cetak 10 R paket Rp 35.000
70. c.Photo studio paket Rp 350.000
  1. 2.paket Preeweding
71. a.softcopy foto +video 3 paket weeding
72. a.softcopy foto +video
73. b.cetak foto 2 album, 1 foto 24R+bingkai
  1. 4.paket album sekolah
74. a.30 siswa Rp 7.500.000
75. b.video 5 menit, album sekolah 30 buah
76. c.profile kantor, sekolah, toko dll Rp 4.500.000
77. d.jasa edit (5menit) Rp 500.000
78. e.jasa ambil gambar (1 hari) Rp 1.500.000
79. f.jasa dron 1 jam Rp 3.000.000
80. g.install komputer dan aplikasi Rp 50.000
  1. 5.jasa pembuatan Produk DKV
81. a.Pembuatan spanduk/ baliho/ banner per meter Rp 30.000
82. b.pembuatan brosur paket Rp 250.000
83. c.pembuatan undangan paket Rp 500.000
84. d.pembuatan mug pcs Rp 25.000
85. e.pembuatan tumbler custom pcs Rp 35.000
86. f.pembuatan desain potong/tempel pcs Rp 25.000
  1. 50.Obeng (+) 8 x 300 mm
  2. 51.Obeng (-) 8 x 300 mm
  3. 52.Tang Kombinasi 6 Inch
  4. 53.Tang Lancip 6 Inch
  5. 54.Tang Potong 6 Inch
  6. 55.Tang Jepit 7 Inch
  7. 56.Tang Jepit 10 Inch
  8. 57.Palu Konde 1 Lb
  9. 58.Palu Kambing Mini 8 oz
  10. 59.Palu Kambing 8 oz
  11. 60.Palu Kambing 16 oz
  12. 61.Tool Bag 13 Inch
  13. 62.Tool Bag 16 Inch
  14. 63.Tool Bag 18 Inch
  15. 64.Treker CVT Normal
  16. 65.Treker CVT Extra Large
  17. 66.Pengukur Teknan Angin
  18. 67.Sepatu Safety
  19. 68.Apron Honda
  20. 69.Topi Honda
  21. 70.Kabel Body
  22. 71.Capit Buaya 2,5 Cm
  23. 72.Capit Buaya 6 Cm Alat Tulis Kantor:
  24. 1.Bolpoin 0,5
  25. 2.Buku Big Boss 36 Lembar
  26. 3.Buku Big Boss 50 Lembar
  27. 4.Buku Tulis
  28. 5.Tipe X
  29. 6.Pensil 2B
  30. 7.Penghapus
  31. 8.Mistar Baja
  32. 9.Mistar Plastik
  33. 10.Jangka
  34. 11.Busur
  35. 12.Foto Kopi
  36. 13.Print Hitam Putih
  37. 14.Print Warna
  38. 15.Laminating
  39. 16.Jilid Biasa
  40. 17.Jilid Buku Jasa Sewa Kantin Sekolah Jasa sewa Gedung Pertemuan Jasa Sewa Peralatan Praktik Jasa kerjasama dengan pihak ketiga termasuk kegiatan pendidikan dan pelatihan Rp 2.000.000 Rp 4.000.000paket paket SMKN 1 Bengkulu Selatan paket https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
87. g.pembuatan samir (akrilik) pcs Rp 30.000
88. h.pembuatan kalender A3 pcs Rp 15.000
89. i.cetak ID card/ kartu pcs Rp 15.000 6 jasa sablon totebag dan tote bag (diluar harga baju dan totebag)
90. a.A4 lembar Rp 30.000
91. b.A3 lembar Rp 40.000
92. c.logo lembar Rp 10.000 cetak pin custom pcs Rp 15.000 cetak gantungan kunci custom pcs Rp 15.000 pena custom pcs Rp 10.000 JENIS JASA 1
93. a.Laporan Kuangan Bulanan untuk UKM perlaporan Rp 500.000
94. b.Laporan Keuangan Bulanan Untuk usaha besar perlaporan Rp 1.000.000
95. c.Jasa untuk usaha kecil perlaporan Rp. 2000.000 - Rp. 5000.000
96. d.Untuk usaha dengan transaksi lebih kompleks Rp. 5.000.000 - 15.000.000 e. Perusahaan Besar Untuk perusahaan besar dengan banyak cabang dan kebutuhan yang mendalam Rp. 10.000.000 - Rp.100.000.000 2
97. a.Jasa pembuatan NPWP Badan (CV, PT, Yayasan, dan lain-lain) Rp 290.000
98. b.Jasa pembuatan NPWP Pribadi Rp 130.000 3
99. a.Untuk SPT tahunan orang individu atau pribadi kategori 1770 biaya jasa konsultan Rp. 550.000 - Rp. 1.800.000
100. b.SPT tahunan untuk badan usaha dengan omzet Rp200 juta hingga Rp5 miliar Rp 3.500.000
101. c.Dengan omzet Rp 5 miliar hingga Rp 10 miliar Rp 5.000.000 4
102. a.Perusahaan dengan omzetsampai dengan Rp. 3 Milyar: Rp 1.000.000
103. b.Perusahaan dengan omzet:3 Milyar s/d Rp. 5 Milyar Rp 1.500.000
104. c.Perusahaan dengan omzet: 6 Milyar s/d Rp. 10 Milyar Rp 2.000.000
105. d.Perusahaan dengan omzet: 11 Milyar s/d Rp. 20 Milyar Rp 3.000.000
106. e.Perusahaan dengan omzet : lebih dari Rp. 20 Milyar Harga Nego 5
107. a.Perusahaan dengan omzet 200 jt s/d Rp. 5 Milyar: Rp 3.500.000
108. b.Perusahaan dengan omzet: 5 Milyar s/d Rp. 10 Milyar Rp 5.000.000
109. c.Perusahaan dengan omzet: 10 Milyar s/d Rp. 15 Milyar Rp 7.000.000
110. d.Perusahaan dengan omzet: 15 Milyar s/d Rp. 20 Milyar Rp 9.000.000
111. e.Perusahaan dengan omzet: 20 Milyar s/d Rp. 25 Milyar Rp 14.000.000
112. f.Perusahaan dengan omzet : lebih dari Rp. 25 Milyar Harga Nego 1
113. a.A4 (21 x 29,7 cm) paket Rp 150.000
114. b.A3 (29,7 x 42 cm) paket Rp 250.000
115. c.A2 (42 x 59,4 cm) paket Rp 400.000
116. d.A1 (59,4 x 84,1 cm) paket Rp 600.000
117. e.Video Iklan Sederhana (1-2 menit) paket Rp 500.000
118. f.Video Slideshow Produk (≤1 menit) paket Rp 100.000 2
119. a.Dropshipper pcs 5% - 15 % dari harga produk
120. b.Affiliate Marketing pcs 5% - 10 % dari harga produk
121. a.Pengarsipan perhari Rp 50.000
122. b.Pengetikan lembar Rp 3.000
123. c.Penjilitan lembar Rp 4.000
124. d.Laminating lembar Rp 4.000
125. e.Narasumber IHT perhari Rp 200.000
126. a.Blazer berfuring pcs Rp 225.000
127. b.Blaze tanpa furing pcs Rp 175.000
128. c.Rok berfuring pcs Rp 125.000
129. d.Rok tanpa furing pcs Rp 100.000
130. e.Gaun berfuring pcs Rp 200.000
131. f.Gaun tanpa furing pcs Rp 175.000
132. g.Gamis berfuring pcs Rp 200.000
133. h.Gamis tanpa furing pcs Rp 175.000
134. i.Blous berfuring pcs Rp 125.000
135. j.Blouse tanpa furing pcs Rp 100.000 KONSENTRASI KEAHLIAN : AKUNTANSI DAN KEUANGAN LEMBAGA Jasa Pembuatan Laporan Keuangan Jasa Perpajakan Konsultan Pajak SPT Tahunan Jasa Pembuatan SPT Bulanan/Masa Badan Usaha Per Bulan Jasa Pembuatan SPT Tahunan Badan Usaha KONSENTRASI KEAHLIAN : BISNIS DIGITAL JENIS JASA Poster (Desain , Cetak) Pemasaran Produk KONSENTRASI KEAHLIAN : MANAJEMEN PERKANTORAN JENIS JASA KONSENTRASI KEAHLIAN : DESAIN DAN PRODUKSI BUSANA JASA JAHIT PAKAIAN https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
136. k.Tunik berfuring pcs Rp 130.000
137. l.Tunik tanpa furing pcs Rp 110.000
138. m.Kemeja lengan pendek pcs Rp 100.000
139. n.Kemeja lengan panjang berfuring pcs Rp 130.000
140. o.Busana anak pcs Rp 100.000
141. p.Seragam sekolah wanita setel Rp 200.000
142. q.Seragam sekolah laki laki setel Rp 225.000
143. r.Kebaya berfuring pcs Rp 175.000
144. s.Kebaya tanpa furing pcs Rp 125.000 Jasa
145. a.Jasa penggilingan daging/ikan kg Rp 5,000
146. b.Jasa pembuatan adonan bakso kg Rp 5,000
147. a.Snack box Tipe A box Rp 8,000
148. b.Snack box Tipe B box Rp 10,000 box Rp 20,000
149. a.Nasi putih
150. b.Masakan ayam/ikan
151. c.Masakan sayur
152. d.Sambal
153. e.Masakan tahu/tempe
154. f.Air mineral
155. g.Kerupuk
156. h.Buah box Rp 25,000
157. a.Nasi putih
158. b.Masakan daging
159. c.Masakan sayur
160. d.Sambal
161. e.Masakan tahu/tempe
162. f.Air mineral
163. g.Kerupuk
164. h.Buah pack Rp 20,000
165. a.Nasi putih
166. b.Masakan ayam/ikan
167. c.Masakan sayur
168. d.Sambal
169. e.Masakan tahu/tempe
170. f.Air mineral
171. g.Kerupuk
172. h.Buah pack Rp 25,000
173. a.Nasi putih
174. b.Masakan daging
175. c.Masakan sayur
176. d.Sambal
177. e.Masakan tahu/tempe
178. f.Air mineral
179. g.Kerupuk
180. h.Buah pack Rp 30,000
181. a.Nasi putih
182. b.Masakan daging
183. c.Masakan ayam/ikan
184. d.Masakan sayur
185. e.Sambal
186. f.Masakan tahu/tempe
187. g.Air mineral
188. h.Kerupuk
189. i.Buah
190. a.Lemper ayam buah Rp 2,000
191. b.Risoles buah Rp 2,000
192. c.Tahu schotel buah Rp 2,000
193. d.Pastel sayur buah Rp 2,000
194. e.Dadar gulung buah Rp 2,000
195. f.Nona manis buah Rp 2,000
196. g.Onde-onde wijen buah Rp 2,000 KONSENTRASI KEAHLIAN : KULINER Snack box Nasi box Tipe A Tipe B Prasmanan/buffet Tipe A Tipe B Tipe C Aneka kue https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
197. h.Nagasari buah Rp 2,000
198. i.Kacang tojin buah Rp 1,500
199. j.Sus vla buah Rp 2,500
200. k.Roti manis buah Rp 5,000
201. l.Chicken roll buah Rp 3,000
202. m.Donat buah Rp 3,000
203. n.Pie buah buah Rp 2,500
204. o.Cake slice buah Rp 2,000
205. p.Nastar kg Rp 120,000
206. q.Chocochip cookies kg Rp 120,000
207. r.Coklat kacang kg Rp 120,000
208. s.Brownies cookies kg Rp 120,000
209. t.Bolu gulung original loyang Rp 30,000
210. u.Bolu gulung topping loyang Rp 35,000
211. v.Cake/bolu (buah/umbi) loyang Rp 25,000
212. w.Bolu pandan loyang Rp 30,000
213. x.Brownies kukus loyang Rp 30,000
214. y.Kacang tojin Kg Rp 80,000
215. a.Sewa kantin pertahun Rp 2.000.000
216. b.Sewa gedung perhari Rp 750.000
217. c.Sewa ruangan perhari Rp 200.000
218. d.Sewa meja kursi perunit Rp 2.500
219. e.Sewa Laboratorium Komputer perhari Rp 500.000
220. f.Legalisir ijazah lembar Rp 2.000
221. g.Sewa Lapangan perhari Rp 150.000
222. h.Sewa Kipas angin besar perhari Rp 200.000 12. 1.
223. a.Servis Berkala 10.000 km unit Rp 75.000
224. b.Servis Berkala 20.000 km unit Rp 150.000
225. c.Servis Berkala 40.000 km unit Rp 200.000 2 unit Rp 15.000 3 unit Rp 20.000 4 unit Rp 100.000 5 unit Rp 50.000 6 unit Rp 125.000 7 per ban Rp 25.000 8 unit Rp 25.000 9 unit Rp 30.000 10 unit Rp 35.000 11 unit Rp 35.000 12 unit Rp 40.000 13 unit Rp 30.000 14 unit Rp 75.000 15 unit Rp 75.000 16 unit Rp 50.000 17 unit Rp 5.000 18 unit Rp 5.000 19 unit Rp 15.000 20 unit Rp 500.000 21 unit Rp 50.000 22 unit Rp 150.000 23 unit Rp 200.000 24 unit Rp 20.000 25 per ban Rp 10.000 26 unit Rp 1.500.000 27 unit Rp 400.000 28 unit Rp 300.000 29 unit Rp 100.000 30 unit Rp 75.000 31 unit Rp 15.000 32 Oli Be ka s Rp 300.000 33 Rp 300.000 34 Rp 1.250.000 35 per pcs Rp 300.000 1 unit Rp 350.000 JASA LAINNYA Jasa Perbaikan kendaraan jenis roda 4, dengan beberapa jenis pekerjaan sbb: Perawatan berkala Pemeriksaan Sistem Pendingin Pemeriksaan Sistem Rem Pemeriksaan Engine Scanner Servis/ Pemeriksaan Lampu Spooring Balancing Ganti Busi Ganti Oli Mesin Ganti Oli Transmisi Ganti Oli Differential Ganti Minyak Rem Ganti Oli Power Steering Servis Rem Ganti Shock Depan Ganti Shock Belakang Ganti Filter Udara Ganti Filter AC Ganti Filter Oli Ganti Kopling Ganti Bohlam Lampu Ganti Bearing Roda Depan Ganti Bearing Roda Belakang Ganti Vanbelt Ganti Ban Overhoul Engine Overhoul Transmisi Overhoul Differential Ganti Karet Leafspring Ganti Karet Depan Tambal Ban Tubeless Sewa mobil operasional Kursus mengemudi Harga Sparepart Mengikuti Harga Resmi Daihatsu Jasa Perbaikan motor dengan beberapa jenis pekerjaan sebagai berikut: Perbaikan Berat ( Over Houl, Piston, Kopling, Cenecting Root, Rantai Timing) SMKN 3 SELUMA Diluar Sparetpart Diluar Sparetpart https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 2 unit Rp 25.000 3 unit Rp 25.000 4 per ban Rp 15.000 5 unit Rp 10.000 6 unit Rp 45.000 7 unit Rp 80.000 8 unit Rp 10.000 9 unit Rp 35.000 10 unit Rp 35.000 11 unit Rp 10.000 12 unit Rp 30.000 13 unit Rp 50.000 14 unit Rp 95.000 15 unit Rp 95.000 16 unit Rp 110.000 17 unit Rp 50.000 Rp 40.000 unit Rp 10.000 mengikuti harga resmi Motor Honda 18 pcs mengikuti harga resmi Motor Honda 19 pcs 1
226. a.5 Mbps 30Mbps/ bln Rp 150.000
227. b.10Mbps Rp 190.000
228. c.20Mbps Rp 210.000
229. d.30Mbps Rp 250.000
230. e.50Mbps Rp 300.000
231. f.100Mbps Rp 400.000 2
232. a.Install ulang PC/Laptop Rp 75.000
233. b.Service ringan PC/Laptop Rp 100.000
234. c.Service mainboard unit Rp 150.000
235. d.Ganti mainboard unit Rp 1.550.000
236. e.Ganti LCD unit Rp 1.300.000 3
237. a.Install Ulang PC/Laptop Rp 100.000
238. b.Service Ringan PC/Laptop Rp 100.000 sesuai spesifikasi Laptop/PC
239. c.Ganti Mainboard unit Rp 1.500.000
240. d.Ganti PSU unit Rp 400.000
241. e.Ganti Memori unit Rp 750.000
242. f.Ganti HDD unit Rp 850.000
243. g.Ganti SSD unit Rp 975.000 4
244. a.Service ringan unit Rp 75.000 sesuai merk Printer
245. b.Ganti roll penarik kertas unit Rp 450.000
246. c.Service Mainboard unit Rp 250.000
247. d.Ganti Catriedge hitam unit Rp 245.000
248. e.Ganti Catriedge Warna unit Rp 400.000
249. f.Pasang infus unit Rp 250.000 5 unit Rp 275.000 6 unit Rp 400.000 7 titik Rp 250.000 8 1 buah Rp 10.000 7 Pertemuan/jam 9 paket Rp. 300.000 sd Rp. 500.000 7 Pertemuan/Jam 10 paket Rp. 300.000 sd Rp. 500.000 8 Pertemuan/Jam 1 porsi Rp 10.000 2 porsi Rp 5.000 3 porsi Rp 10.000 4 porsi Rp 5.000 5 porsi Rp 10.000 6 porsi Rp 20.000 7 porsi Rp 10.000 8 porsi Rp 5.000 9 porsi Rp 10.000 10 porsi Rp 15.000 11 porsi Rp 10.000 12 porsi Rp 10.000 Ganti Brake Shoe Ganti Brake Pad Depan Ganti Ban Depan/Belakang Ganti Bohlam Lampu Ganti Gear Set Ganti/Bersihkan VanBelt Pasang Aki Kuras Radiator Pasang Seal Shock Depan Pasang Busi Matic/Cub Pasang Busi Motor Sport Pasang Tali Gas Cub/Sport Servis Lengkap Matic Servis Lengkap Cub Servis Lengkap Sport Jasa Cuci Kendaraan Mobil Besar Jasa Cuci Kendaraan Mobil Kecil Jasa Cuci Kendaraan Motor Harga Sparepart mengikuti harga resmi Honda Harga Unit Motor Honda mengikuti Harga Resmi Honda Penyediaan jasa layanan perbaikan perangkat bidang teknologi informasi dengan beberapa jenis layanan sebagai berikut: Penyedia Layanan langganan Internet Service Laptop dengan jenis pekerjaan: Service Komputer PC dengan jenis pekerjaan: Service Printer dengan jenis pekerjaan: Ganti power suplay Ganti Maindboard Instalasi jaringan Lab computer Pembuatan kartu pelajar Pelatihan Microsoft Office Pelatihan Jaringan Tarif Layanan Cafe Merah Putih Menu Utama: Potato Stick Bakso porsi mini Bakso porsi besar Mie Ayam mini Mie Ayam prsi besar Nasi Bungkus Nasi Bento Nasi Goreng mini Nasi Goreng box Nasi Ayam Geprek Nasi geprek ekonomis Nasi uduk Diluar Sparetpart Harga Produk Sesuai harga toko sekitar Harga Produk Sesuai harga toko sekitar Harga Produk Sesuai harga toko sekitar https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 13 porsi Rp 10.000 14 porsi Rp 10.000 15 porsi Rp 10.000 16 porsi Rp 10.000 17 porsi Rp 10.000 18 porsi Rp 10.000 19 porsi Rp 10.000 20 porsi Rp 10.000 21 porsi Rp 10.000 1 buah Rp 3.000 2 box Rp 12.000 3 box Rp 10.000 4 porsi Rp 10.000 5 buah Rp 2.500 6 box Rp 25.000 7 bungkus Rp 20.000 8 buah Rp 1.000 9 buah Rp 2.000 10 cup Rp 10.000 11 porsi Rp 5.000 12 Rp 5.000 13 Rp 5.000 1 gelas Rp 5.000 2 gelas Rp 5.000 3 gelas Rp 5.000 4 cup jumbo Rp 5.000 5 cup kecil Rp 3.000 6 cup Rp 10.000 11 buah Rp 2.000 12 buah Rp 2.000 13 cup Rp 1.000 14 botol Rp 3.000 15 botol Rp 5.000 16 botol Rp 6.000 17 botol Rp 2.500 18 kaleng Rp 12.000 19 botol Rp 6.000 20 kotak Rp 9.000 mobil Rp 3.000 motor Rp 2.000 per lembar Rp 2.000 perhari Rp 2.000.000 per paket Rp 200.000 perhari Rp 200.000 perbulan Rp 500.000 perhari Rp 2.500.000 perhari Rp 2.500.000 ruang praktik dan peralatan perhari Rp 250.000 dituangkan dalam MOU dan SPK Rp 150.000 Rp 300.000 perkegiatan 20% x Nilai Kerjasama 1
250. a.Layanan Transfer transaksi Rp 5.000
251. b.Tarik Tunai transaksi Rp 5.000
252. c.BPJS Kesehatan transaksi Rp 2.500
253. d.Pembayaran PLN transaksi Rp 2.500
254. e.Pembayaran PDAM transaksi Rp 2.500
255. f.Briva transaksi Rp 1.500
256. g.Brizzi transaksi Rp 5.000
257. h.Top Up E-Wallet transaksi Rp 5.000
258. i.Bayar Cicilan transaksi Rp 3.000
259. j.Beli Pulsa Dan Data transaksi Rp 2.000
260. k.Top Up Dana transaksi Rp 5.000
261. l.Top Up Shopeepay transaksi Rp 2.500 Jasa Administrasi dan Kesekretariatan 1 lembar Rp 5.000 2 bundel Rp 50.000 3 item Rp 250.000 Soto Lontong Sayur Lontong tahu Seblak Sate ayam Mie goreng Mie rebus Mie jebew Lotek Pempek satuan Pempek Cup Jasuke Batagor Mini Siomay Minuman : Kopi Hitam Kopi susu Teh Hangat Soft Drink Soft Drink Boba Aneka Rasa Es Mambo Aneka Rasa Es Kul-kul Varian Buah Air Mineral Gelas Air Mineral Kecil Air Mineral Sedang Fres Tea Yakult Susu Beruang Teh Pucuk Susu UHT Paket legalisir Jasa Sewa Organ tunggal Jasa sewa alat kesenian Jasa sewa Kipas (blower) Jasa Sewa Kantin Sekolah Jasa Sewa Ruangan/Laboratorium Jasa sewa Gedung Pertemuan Jasa Sewa Peralatan Praktik Sewa Lapak kantin bangunan pihak ketiga Sewa Lapak kantin disiapkan sekolah Jasa kerjasama dengan pihak ketiga termasuk kegiatan pendidikan dan pelatihan Jasa Layanan Akuntansi Layanan Perbankan (Brilink) Pembuatan Surat Pengarsipan Input data Risol mayo Piscok Pisang kembung Donat satuan Donat box Roti Manis Jajanan pasar Tarif Parkir Menu Pendamping: Risol mayo https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 4
262. a.CV Profesional lembar Rp 10.000
263. b.Surat lamaran Kerja lembar Rp 25.000
264. c.Fortofolio Digital berkas Rp 150.000 5
265. a.Event Sekolah paket Rp 200.000
266. b.Mitra Bisnis paket Rp 250.000 6
267. a.Mengelola Media Sosial akun Rp 200.000
268. b.Membuat Content content Rp 200.000
269. c.Merespon Pelanggan orang Rp 100.000 7
270. a.Foto Copy lembar Rp 300
271. b.Percetakan lembar Rp 2.000
272. c.Penjilidan biasa Rp 3.000
273. d.Laminating Rp 3.000 8
274. a.Ruang Sederhana paket Rp 250.000
275. b.EO Acara Kecil (Seminar, Workshop) paket Rp 250.000
276. c.EO Acara Besar (Konser, Perlombaan, Bazar) paket Rp 500.000 9 lembar Rp 2.000 10 a Penjualan Produk File Ordner Bahan kayu buah Rp 50.000 b Penjualan PIN Jurusan buah Rp 10.000 c Penjualan Jaring Rambut (Hair Net) buah Rp 10.000 d Penjualan Sepatu Pantofel pasang Rp 150.000 13. 1 Perawatan berkala
277. a.Servis Berkala 10.000 km unit Rp 75.000
278. b.Servis Berkala 20.000 km unit Rp 150.000
279. c.Servis Berkala 40.000 km unit Rp 200.000 2 Pemeriksaan Sistem Pendingin unit Rp 15.000 3 Pemeriksaan Sistem Rem unit Rp 20.000 4 Pemeriksaan Engine Scanner unit Rp 100.000 5 Servis/ Pemeriksaan Lampu unit Rp 50.000 6 Spooring unit Rp 125.000 7 Balancing per ban Rp 25.000 8 Ganti Busi unit Rp 25.000 9 Ganti Oli Mesin unit Rp 30.000 10 Ganti Oli Transmisi unit Rp 35.000 11 Ganti Oli Differential unit Rp 35.000 12 Ganti Minyak Rem unit Rp 40.000 13 Ganti Oli Power Steering unit Rp 30.000 14 Servis Rem unit Rp 75.000 15 Ganti Shock Depan unit Rp 75.000 16 Ganti Shock Belakang unit Rp 50.000 17 Ganti Filter Udara unit Rp 5.000 18 Ganti Filter AC unit Rp 5.000 19 Ganti Filter Oli unit Rp 15.000 20 Ganti Kopling unit Rp 500.000 21 Ganti Bohlam Lampu unit Rp 50.000 22 Ganti Bearing Roda Depan unit Rp 150.000 23 Ganti Bearing Roda Belakang unit Rp 200.000 24 Ganti Vanbelt unit Rp 20.000 25 Ganti Ban per ban Rp 10.000 26 Overhoul Engine unit Rp 1.500.000 27 Overhoul Transmisi unit Rp 400.000 28 Overhoul Differential unit Rp 300.000 29 Ganti Karet Leafspring unit Rp 100.000 30 Ganti Karet Depan unit Rp 75.000 31 Tambal Ban Tubeless unit Rp 15.000 32 Harga Sparepart Mengikuti Harga Resmi Daihatsu per pcs 1 Perbaikan Berat ( Over Houl, Piston, Kopling, Cenecting Root, Rantai Timing) unit Rp 350.000 2 Ganti Brake Shoe unit Rp 25.000 3 Ganti Brake Pad Depan unit Rp 25.000 4 Ganti Ban Depan/Belakang per ban Rp 15.000 5 Ganti Bohlam Lampu unit Rp 10.000 6 Ganti Gear Set unit Rp 45.000 7 Ganti/Bersihkan VanBelt unit Rp 80.000 8 Pasang Aki unit Rp 10.000 9 Kuras Radiator unit Rp 35.000 Jasa Pembuatan CV dan Portofolio Layanan Resepsionis dan Customer Service Jasa Pengelolaan Media Sosial Jasa Photocopy dan percetakan Jasa Penyewaan dan Manajemen Acara Layanan Digitalisasi Dokumen Entrepreneurs Jurusan Jasa Perbaikan kendaraan jenis roda 4 Jasa Perbaikan motor dengan beberapa jenis pekerjaan sbb: diluar sparepart SMKN 2 Bengkulu Tengah diluar Sparepart https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 10 Pasang Seal Shock Depan unit Rp 35.000 11 Pasang Busi Matic/Cub unit Rp 10.000 12 Pasang Busi Motor Sport unit Rp 30.000 13 Pasang Tali Gas Cub/Sport unit Rp 50.000 14 Servis Lengkap Matic unit Rp 95.000 15 Servis Lengkap Cub unit Rp 95.000 16 Servis Lengkap Sport unit Rp 110.000 17 Jasa Cuci Kendaraan Mobil Besar unit Rp 50.000 Jasa Cuci Kendaraan Mobil Kecil Rp 40.000 Jasa Cuci Kendaraan Motor unit Rp 10.000 mengikuti harga resmi Motor Honda Harga Sparepart mengikuti harga resmi Honda pcs mengikuti harga resmi Motor Honda Harga Unit Motor Honda mengikuti Harga Resmi Honda pcs tergantung model dan bahan meter persegi Rp. 300,000 - 1,500,000 1 Penyedia Layanan langganan Internet 30mbps/ bln Rp 250.000 2 Service Laptop dengan jenis pekerjaan:
280. a.Install ulang pc/laptop Rp 75.000
281. b.Service ringan pc/laptop Rp 100.000
282. c.Service mainboard unit Rp 150.000
283. d.Ganti mainboard unit Rp 1.550.000
284. e.Ganti LCD unit Rp 1.300.000 3 Service Komputer PC dengan jenis pekerjaan:
285. a.Install Ulang PC/Laptop Rp 100.000
286. b.Service Ringan PC/Laptop Rp 100.000
287. c.Ganti Mainboard unit Rp 1.500.000
288. d.Ganti PSU unit Rp 400.000
289. e.Ganti Memori unit Rp 750.000
290. e.Ganti HDD unit Rp 850.000
291. f.Ganti SSD unit Rp 975.000 4 Service Printer dengan jenis pekerjaan:
292. a.Service ringan unit Rp 75.000
293. b.Ganti roll penarik kertas unit Rp 450.000
294. c.Service Mainboard unit Rp 250.000
295. d.Ganti Catriedge hitam unit Rp 250.000
296. e.Ganti Catriedge Warna unit Rp 300.000
297. e.Pasang infus unit Rp 250.000 5 Ganti power suplay unit Rp 275.000 6 Ganti Maindboard unit Rp 400.000 sesuai jumlah titik 7 Instalasi jaringan Lab computer titik Rp 250.000 8 Pembuatan kartu pelajar 1 buah Rp 15.000 pemotretan dan cetak 9 Jasa Pas Photo paket Rp 35.000 7 kali pertemuan 10 Pelatihan Microsoft Office paket Rp 750.000 7 kali pertemuan 11 Pelatihan Jaringan dan Windows Server paket Rp 1.500.000 8 kali pertemuan 12 Pelatihan Jaringan dan Linux Server paket Rp 2.500.000 Desain gambar 2D dan 3D meter persegi Rp 50.000 gambar master plan area / lay out kawasan, zonasi, akses dll (diberikan 2 kali revisi) Master plan site meter persegi Rp 50.000 harga produk ditetapkan berdasarkan luasan bangunan, tinggi bangunan dan kerumitan bentuk dan bahan pembuatan maket Maket bangunan meter persegi Rp 50.000 untuk produk desain gambar 2d dan 3d Cetak hard file lembar Rp 1.000 terdiri dari berbagai macam spesies / jenis ikan guppy Ikan hias guppy ekor Rp 5.000 Benih ikan lele Panjang 1-3 cm ekor Rp 100 Panjang 3-5 cm ekor Rp 150 Panjang 5-7 cm ekor Rp 200 Ikan lele konsumsi kg Rp 25.000 mobil Rp 3.000 motor Rp 2.000 per paket Rp 200.000 Jasa Pengelasan / Pembuatan Teralis Penyediaan jasa layanan perbaikan perangkat bidang teknologi informasi Tarif Layanan Studio Arch Design gambar denah, tampak potongan dilengkapi animasi 3d bangunan. (diberikan 2 kali revisi) 1 2 3 4 Tarif Layanan Fish Store Aquatic 1 sesuai spesifikasi laptop/pc 2 a b c 3 Jasa sewa alat kesenian Tarif Parkir diluar Sparepart mengikuti harga pasar dan spesifikasi Laptop/PC mengikuti harga pasar dan sesuai merk printer https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD set Rp 100.000 Ruang praktik dan peralatan perhari Rp 250.000 Dituangkan dalam MOU dan SPK perkegiatan 20% x Nilai Kerjasama
  1. 14.1.
  2. 1.Perawatan Berkala Dengan Jenis Pekerjaan a) Small per unit / jam 340.000 b) Medium per unit / jam 590.000 c) High per unit / jam 810.000
  3. 2.Spooring per unit 100.000
  4. 3.Balancing Roda per roda 20.000
  5. 4.Ganti Oli per unit 20.000
  6. 5.Ganti Kanvas Rem per unit kendaraan 75.000
  7. 6.Isi Freon Ac per unit kendaraan 100.000
  8. 7.Ganti Ban per ban 25.000 2.
  9. 1.Ganti Brake Shoes/Kampas Belakang per kendaraan 24.000
  10. 2.Ganti Pad Set/Rem Depan per kendaraan 28.000
  11. 3.Ganti Ban Belakang Atau Depan per roda 15.000
  12. 4.Ganti Bola Lampu per bolam 15.000
  13. 5.Ganti Gear Set per kendaraan 45.000
  14. 6.Ganti V- Belt/Bersihkan Cvt per kendaraan 75.000
  15. 7.Pasang Baterai per kendaraan 15.000
  16. 8.Kuras Radiator per kendaraan 35.000
  17. 9.Pasang Seal Shock Depan Cub/Matic per kendaraan 35.000
  18. 10.Pasang Seal Shock Depan Sport per kendaraan 50.000
  19. 11.Pasang Seal Shock Depan Upside Down per kendaraan 75.000
  20. 12.Pasang Busi Matic/Cub per kendaraan 10.000
  21. 13.Pasang Busi Sport per kendaraan 30.000
  22. 14.Pasang Tali Spidometer per kendaraan 50.000
  23. 15.Pasang Tali Gas per kendaraan 50.000
  24. 16.Pasang Tali Gas Cub per kendaraan 50.000
  25. 17.Service Lengkap Matic per kendaraan 93.000
  26. 18.Service Lengkap Cub per kendaraan 93.000
  27. 19.Service Lengkap Sport per kendaraan 110.000
  28. 19.Overhaul Engine (Bongkar Mesin Full) panel 300.000
  29. 20.Overhaul Engine (Ringan) panel 150.000
  30. 21.Ganti Saringan Full Pump panel 30.000
  31. 22.Ganti Injektor panel 30.000
  32. 23.Ganti Sensor – Sensor panel 10.000
  33. 24.Reset Kode Kerusakan (Dtc) panel 50.000
  34. 25.Ganti Bearing Roda panel 20.000 3. 1 Foto Acara a) Paket 1 paket 700.000 b) Paket 2 paket 1.600.000 c) Paket 3 paket 1.800.000
  35. 2.Perbaikan Komputer, Laptop Dan Printer paket 100.000 a) Instalasi Ulang Windows unit 50.000
  36. 3.Percetakan Spanduk meter 50.000
  37. 4.Pas Foto + Cetak paket 30.000
  38. 5.Sertifikat lembar 13.000
  39. 6.Cetak Undangan lembar 5.000
  40. 7.Pembuatan Brosur paket 250.000
  41. 8.Pembuatan Undangan paket 500.000
  42. 9.Pembuatan Mug pcs 25.000
  43. 10.Pembuatan Desain (potong+tempel) pcs 25.000
  44. 11.Pembuatan Samir (akrilik) pcs 30.000 Jasa sewa pakaian tari Jasa Sewa Peralatan Praktik Jasa kerjasama dengan pihak ketiga termasuk kegiatan pendidikan dan pelatihan Layanan Servis dan Perbaikan Kendaraan Ringan dengan Beberapa jenis pekerjaan Layanan Servis Sepeda Motor dengan Beberapa Pekerjaan Desain Komunikasi Visual, jenis pekerjaan SMKN 10 Bengkulu Utara https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 4.
  45. 1.Video Acara a) Full Dokumentasi Vidio paket 2.500.000 b) Cinematic Vidio paket 1.500.000
  46. 2.Sewa Drone Dan Teknisi/Operator Drone paket 450.000 5.
  47. 1.Periksa Tensi Darah , Tinggi Badan, Berat Badan perkegiatan 25.000
  48. 2.Cek Gula Darah perorang 30.000
  49. 3.Cek Asam Urat perorang 60.000
  50. 4.Cek Kolesterol perorang 75.000
  51. 5.Cek Hb perorang 30.000
  52. 6.Cek Anc ,Periksa Kehamilan , Dengar Denyut Jantung Bayi perkegiatan 20.000
  53. 7.Test Urine Kehamilan ( Test Pack ) perorang 20.000
  54. 8.Suntik Vitamin persuntikan 40.000
  55. 9.Pemberian Obat - Obatan Dan Vitamin perdosis 25.000
  56. 10.Perawatan Luka kecil 20.000 sedang 35.000 besar 50.000
  57. 11.Suntik KB 1 Bulan 1 x suntikan 20.000
  58. 12.Suntik KB 3 Bulan 1 x suntikan 25.000
  59. 13.Pemasangan Oksigen 1 x pemasangan 10.000
  60. 14.Jahit Luka a) 1 -5 perpanjang jahitan 40.000 b) 6 - 10 perpanjang jahitan 50.000 c) Setelah Jahitan ke 10 per jahitan 20.000 15 Insisi / Eksisi 1x kegiatan 30.000
  61. 16.Mengeluarkan Benda Asing 1x kegiatan 30.000 7.
  62. 1.Sewa Kantin perbulan 500.000
  63. 2.Sewa Peralatan Praktik perhari 250.000
  64. 3.Jasa Ritel Paket 10% x Nilai Kerjasama
  65. 4.Jasa sewa Ruangan untuk pertemuan / Pelatihan Perhari 1.000.000 5 Jasa sewa Lapangan Untuk Kegiatan Perhari 500.000 6 Jasa kerjasama dengan pihak ketiga termasuk kegiatan pendidikan dan pelatihan Per kegiatan 20% x Nilai Kerjasama
  66. 15.per orang / laporan Rp 20.000 DJP Online sesuai laba per bulan 10% dari Laba perbulan Rp 2.500 Rp 5.000 Rp 4.000 per kegiatan Rp 500.000 1
  67. 1.Install ulang PC/Laptop Rp 75.000
  68. 2.Service ringan PC/Laptop Rp 100.000
  69. 3.Ganti mainboard unit Rp 1.550.000
  70. 4.Ganti LCD unit Rp 1.300.000 2
  71. 1.Install Ulang PC/Laptop Rp 75.000
  72. 2.Service Ringan PC/Laptop Rp 100.000
  73. 3.Ganti Mainboard unit Rp 1.500.000
  74. 4.Ganti PSU unit Rp 400.000
  75. 5.Ganti Memori unit Rp 750.000
298. a.Ganti HDD unit Rp 850.000
299. b.Ganti SSD unit Rp 975.000 3
  1. 1.Service ringan unit Rp 75.000
  2. 2.Ganti Catriedge hitam unit Rp 245.000
  3. 3.Ganti Catriedge Warna unit Rp 400.000
  4. 4.Ganti power suplay unit Rp 275.000
  5. 5.Ganti Maindboard unit Rp 400.000 4 titik Rp 250.000 5 titik Rp 150.000 7 Pertemuan/jam 6 paket Rp 750.000 Jasa Fotografi dan Produksi Video Pelayanan Kesehatan , jenis kegiatannya Jasa lainnya Jasa Pelaporan SPT Tahunan Jasa SMEA MART SMK N 2 Rejang Lebong Layanan transaksi keuangan
300. a.E-comerse
301. b.Perbankan
302. c.PLN, PDAM dan Telkom Sewa Gedung Penyediaan jasa layanan perbaikan perangkat bidang teknologi informasi Service Laptop dengan jenis pekerjaan: Service Komputer PC dengan jenis pekerjaan: Service Printer dengan jenis pekerjaan: Instalasi jaringan Lab komputer Instalasi Jaringan Luas antar Gedung Fiber Obtic Pelatihan Microsoft Office Penyediaan jasa beberapa jenis pekerjaan Desain logo untuk usaha SMKN 2 REJANG LEBONG transaksi tarif akan disesuaikan dengan kebijakan keuangan yang berlaku https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD
  1. 1.Banner custom (sesuai pesanan) Rp.35.000,00 - RP.100.000,00
  2. 2.Desain Bross satu buah Rp 5.000.000
  3. 3.Desain Gelas satu buah Rp 20.000 Semakin rumit desain dan pola menentukan harga.
  4. 4.Desain Baju satu desain Rp 25.000
  5. 1.durasi (1jam) Rp. 50.000,00, s.d Rp.100.000,00,-
  6. 2.1 paket (20 fotoshoot) Rp 200.000 3. (10 foto + 1 short video) Rp 250.000
  7. 4.paket Rp 100.000 5. paket Rp 10.000 paket Rp 10.000 paket Rp 10.000 paket Rp 10.000 paket Rp 10.000 paket Rp 10.000
  8. 6.paket Rp 5.000.000
  9. 7.paket Rp 1.500.000
  10. 8.paket Rp 30.000 1 buah Rp.25.000,00 2 cup Rp.10.000,00 3 cup Rp.20.000,00 4 buah Rp.5.000,00 5 buah Rp.5.000,00 6 buah Rp.5.000,00 7 buah Rp.8.000,00 8 buah Rp.12.000,00 9 bungkus Rp.10.000,00 10 bungkus Rp.10.000,00 11 bungkus Rp.37.000,00 12 bungkus Rp.37.000,00 13 bungkus Rp. 15.000,00 1 lembar Rp 1.000 2 lembar Rp 1.500 1 malam Rp 15.000.000 2 malam Rp 5.000.000 Menyesuaikan jarak, dan lokasi malam/orang Rp 350.000 1 lembar Rp 350 2 lembar Rp 500 3 lembar Rp 1.500 4 lembar Rp 1.000 5 lembar Rp 750 6 lembar Rp 750 16. 1 Install Ulang laptop Rp 150.000,00 2 Flash BIOS laptop Rp 350.000,00 3 Ganti Keyboard pcs Rp 500.000,00 4 Perbaiki/Ganti Touchpad pcs Rp 450.000,00 5 Ganti LCD Laptop unit Rp 2.000.000,00 6 Ganti Kabel Fleksibel unit Rp 450.000,00 7 Perbaiki/Ganti Speaker unit Rp 300.000,00 8 Ganti DVD Drive unit Rp 350.000,00 9 Ganti Thermal Paste unit Rp 200.000,00 10 Ganti RAM unit Rp 900.000,00 11 Ganti Harddisk unit Rp 950.000,00 12 Perbaiki/Ganti Motherboard unit Rp 3.000.000,00 13 Ganti Baterai unit Rp 850.000,00 14 Ganti Casing Laptop unit Rp 800.000,00 15 Perbaiki/Ganti Kipas Baru unit Rp 200.000,00 16 Ganti Engsel Baru unit Rp 200.000,00 1 service ringan pcs Rp 75.000,00 2 Service mainboard printer unit Rp 200.000,00 Jasa Video editor Editing Video Foto Studio Foto Preweding Desain logo Jasa Edit Foto
303. a.Edit Jas
304. b.Edit Background
305. c.Edit Wajah
306. d.Edit Kerudung
307. e.Hilangkan Objek
308. f.Edit Hitam Putih Video Kegiatan/Profil Lembaga Instansi Video Iklan Produk Foto Produk Jasa pengolahan hasil pertanian Milk Bun Es Kopi Gula Aren B. Service Printer dengan Jenis Pekerjaan Smoothie Strawberry Milk Black Banana Milk Brownies Cream Cheese Donat All Varian Banana Black Beef Burger Pizza Keripik Pepaya Akar Ali Ali Red Velvet Scan Print warna Print hitam putih Almond Cheese Brownies Chips Pelayanan Pengelolaan Surat, dokumen, dan arsip Pengetikan ulang surat dokumen maupun arsip Pembuatan dan penyusunan surat A. Service Laptop dengan Jenis Pekerjaan Menyesuaikan jarak, dan lokasi Event Organizer Paket lengkap (tenda. Musik, salon, mc) Paket hiburan (Musik, MC) Jasa MC Fotokopi dan Percetakan Fotokopi SMKN 4 REJANG LEBONG Convert data Convert data Jasa Teknik Komputer dan Jaringan https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 3 Service head print/cartridge unit Rp 550.000,00 4 Service roll printer pcs Rp 150.000,00 5 Service ink system unit Rp 150.000,00 6 Reset printer Epson/Canon unit Rp 80.000,00 7 Ganti Catrige hitam unit Rp 250.000,00 8 Ganti Catrige warna unit Rp 350.000,00 9 Pasang Infus unit Rp 200.000,00 paket (tergantung tingkat kerumitan program) Rp 5.000.000,00 D. Pemasangan Wifi titik Rp 150.000,00 E. Pemasangan CCTV paket Rp 10.000.000,00 F. Pelatihan Komputer paket Rp 1.500.000,00 Jasa Pelayanan 1 Foto Copy lembar Rp 1.000,00 2 Laminating pcs Rp 5.000,00 3 Cetak Photo pcs Rp 5.000,00 4 Voucheran pcs Rp 3.000,00 1 Pemeriksaan suspensi depan dan belakang per unit/jam 15.000,00 2 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan fungsi kelistrikan per unit/jam 25.000,00 3 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikangerak bebas kemudi per unit/jam 25.000,00 4 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan tegangan dan men-charge aki per unit/jam 15.000,00 5 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikanban depan dan belakang per unit/jam 25.000,00 6 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikanhandle gas per unit/jam 15.000,00 7 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan tuas kopling per unit/jam 15.000,00 8 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan dan penggantian oli mesin per unit/jam 10.000,00 9 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan roda dan jari-jari per unit/jam 10.000,00 10 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan kelayakan ban per unit/jam 5.000,00 11 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan tekanan ban per unit/jam 5.000,00 12 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan dan penyetelan rantai per unit/jam 10.000,00 13 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan baut pengikat per unit/jam 5.000,00 14 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan saringan udara per unit/jam 5.000,00 15 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan karburator jika perlu per unit/jam 15.000,00 16 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan filter oli dan diganti jika perlu per unit/jam 5.000,00 17 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan air radiator per unit/jam 15.000,00 18 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan busi dan kompresi mesin per unit/jam 5.000,00 19 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan aliran oli dan peyetelan klep per unit/jam 15.000,00 20 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikandan penyetelan putaran mesin per unit/jam 10.000,00 21 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan CVT (tambahan untuk skutik) per unit/jam 15.000,00 22 Pemeriksaan,Perawatan dan ganti oli Rp 15.000,00 23 Pemeriksaan,Perawatan dan perbiakan kelistrikan sepeda motor (full revarasi) Rp 250.000,00 24 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikanoli gear (tambahan untuk skutik) per unit/jam 15.000,00 per unit/jam 1 pemeriksaan,perawatan dan perbaikan mekanisme katup per unit/jam 75.000,00 2 pemeriksaan,perawatan dan perbaikan mekanisme piston dan blok silinder per unit/jam 75.000,00 3 pemeriksaan,perawatan dan perbaikan mekanisme ruang bakar per unit/jam 50.000,00 4 pemeriksaan,perawatan dan perbaikan mekanisme Kopling per unit/jam 35.000,00 5 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan sistem Fi (sepeda motor) per unit/jam 75.000,00 6 Pemeriksaan,Perawatan dan perbaikan komponen sistem Fi (sepeda motor) per unit/jam 15.000,00 - Bongkar Bak Kopling per unit/jam 45.000,00 - Bongkar Bak Magnet per unit/jam 35.000,00 - Bongkar Head Silinder per unit/jam 45.000,00 - Bongkar Blok per unit/jam 75.000,00 - Bogkar Bak CVT per unit/jam 50.000,00 - Skir Klep per unit/jam 75.000,00 - Servis Injeksi per unit/jam 150.000,00 - Servis Pulpam Bahan Bakar per unit/jam 100.000,00 - Ganti Minyak Suspensi Depan per unit/jam 35.000,00 - Ganti Lampu-lampu per unit/jam 10.000,00 - Ganti Komstir per unit/jam 35.000,00 - Cas Baterray per unit/jam 25.000,00 - Ganti Kampas Rem Cakram per unit/jam 15.000,00 - Ganti Piringan Cakram per unit/jam 10.000,00 - Ganti Kampas Rem Tromol per unit/jam 20.000,00 - Ganti Ban Dalam per unit/jam 20.000,00 - Ganti Ban Luar per unit/jam 25.000,00 - Ganti Oli Mesin per unit/jam 15.000,00 - Ganti Oli Gardan per unit/jam 10.000,00 - Ganti Oli Samping per unit/jam 10.000,00 - Ganti Cover Body per unit/jam 10.000,00 - Ganti Lengan Ayun per unit/jam 35.000,00 - Scan Injeksi per unit/jam 25.000,00 C. Pembuatan Aplikasi Web Dan Sejenisnya Jasa Teknik dan Bisnis Sepeda Motor A. Servis Ringan B. Servise Berat https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD per unit/jam 1 Sepeda Jenis Motor Metik per unit/jam 150.000,00 2 Sepeda Jenis Motor bebek per unit/jam 175.000,00 3 Sepeda Jenis Motor sports per unit/jam 200.000,00 D. Modifikasi Sepeda Motor 1 Peyesuaiaan komponen per unit/jam 150.000,00 2 Perakitan komponen per unit/jam 150.000,00 3 Pengelasan Komponen per unit/jam 150.000,00 4 Finishing Unit per unit/jam 150.000,00 1 Mesin Dan Komponen Mesin per unit/jam 210.000,00 2 Ful Body per unit/jam 350.000,00 3 Sebagian Bodi per unit/jam 75.000,00 4 Rangka dan Komponen rangka per unit/jam 250.000,00 per unit/jam 1 Jenis Metik per unit/jam 15.000,00 2 Jenis Bebek per unit/jam 15.000,00 3 Jenis Sport per unit/jam 17.500,00 Sparepart 1 Minuman Botanikal Serbuk Jahe Merah botol 10000,00 2 Serbuk jahe bungkus 2500,00 3 Kue bay tat bungkus 10000,00 4 Abon Ayam cup 10000,00 5 Abon Ikan Tuna cup 10000,00 6 Selai Nanas cup 10000,00 7 Bakso Ikan bungkus 10000,00 8 Bakso ayam bungkus 10000,00 9 Sosis bungkus 10000,00 10 Ikan Asap bungkus 25000,00 11 Keripik Pisang bungkus 1000,00 12 Pisang coklat buah 1000,00 13 Keripik ubi pedas bungkus 1000,00 14 Roti Manis (panggang dan goreng seperti donat, bomboloni buah 2500,00 15 Roti sobek pakai isian bungkus 10000,00 16 Kue ulang tahun box 15000,00 17 Pizza mini buah 5000,00 18 Corndog buah 5000,00 19 Brownies kukus bungkus 35000,00 20 Brownies panggang bungkus 45000,00 21 Brownies kukus buah 2000,00 22 Bolu susu bungkus 30000,00 23 Bolu gulung isi nanas/coklat/stroberi bungkus 30000,00 24 Pisang bolen panggang bungkus 10000,00 25 Pisang coklat buah 1000,00 26 Bolu pisang bungkus 25000,00 27 Susu Kedelai botol 5000,00 28 Bubuk kopi bungkus 5000,00 29 Stick Ubi Kuning/Ungu bungkus 10000,00 30 Kacang goreng bawang bungkus 10000,00 31 Kue kering box 35000,00 32 Kue bawang bungkus 10000,00 33 Peyek kacang bungkus 10000,00 34 Nugget Ayam Wortel bungkus 17000,00 35 Pempek Ikan bungkus 15000,00 36 Pempek ikan teri buah 1000,00 37 Manisan Buah bungkus 15000,00 38 Minuman Nata De Coco cup 7000,00 39 Telur Asin butir 5000,00 40 Keripik Ubi bungkus 1000,00 41 Coffeemix sachet/bks 3000,00 42 Nata de Coco cup 10000,00 43 Es campur cup 5000,00 44 Es krim cup 5000,00 45 Gorengan risol/pastel, tahu isi buah 1000,00 46 Pop ice cup 5000,00 47 Tape ubi bungkus 5000,00 48 kue kotak isi 3 5000,00 49 nasi kotak 25000,00 50 ayam geprek 15000,00 satuan TARIF JASA (Rp) 1 pembuatan teralis jendela per meter 250.000-350.000 C. Service overhaul E. Pengecetan F. Cuci Motor /Steem Jasa pengolahan hasil pertanian Objek Tarif Layanan Blud Pembuatan Dan Jasa Pengelasan Dengan Pekerjaan Mengikuti harga resmi Yamaha,Honda,Zusuki, dan jenis sepeda motor lainnya https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 2 pembuatan pintu teralis per meter 500.000-850.000 3 pembuatan pagar per meter 800.000-1500.000 4 jasa pengelasan per cm 5.000,00 5 Sewa Peralatan Praktik (Alat set dan ruangan) 500.000 6 1 Sewa Kantin Sekolah Perlokasi/tahun Rp 1.200.000,00 2 Sewa Lab Komputer Per ruangan/hari Rp 1.500.000,00 UKM (Usaha Kecil Menengah)
  1. 1.Jasa Pembuatan Laporan Keuangan per paket / laporan Rp1.500.000 2 Jasa Pelaporan SPT Tahunan per paket / laporan Rp20.000 DJP Online
  2. 3.Layanan Four Mart sesuai omset per bulan 10% dari omset perbulan
  3. 4.Layanan penitipan penjualan produk fee / item produk 10% dari harga jual produk
  4. 5.Layanan transaksi keuangan
309. a.E-comerse 2.500
310. b.Perbankan 5.000
311. c.PLN, PDAM dan Telkom 4.000
312. c.PLN, PDAM dan Telkom 4.000
  1. 17.1 1 Servis Berkala 10.000 Km perkegiatan Rp 100.000,00 2 Servis Berkala 20.000 Km perkegiatan Rp 150.000,00 3 Spooring perunit Rp 100.000,00 4 Balancing per roda Rp 25.000,00 5 Scaner Mesin perunit Rp 100.000,00 6 Injector Cleaner perunit Rp 250.000,00 7 Ganti Oli Mesin perunit Rp 20.000,00 8 Ganti Oli Gardan perunit Rp 20.000,00 9 Ganti Oli Transmisi perunit Rp 20.000,00 10 Servis Rem per roda Rp 50.000,00 11 Servis dan jasa pergantian Kopling perunit Rp 400.000,00 12 Bubut cakram per roda Rp 150.000,00 2 1 Ganti Kampas Rem Belakang Per roda Rp 20.000,00 2 Ganti Kampas Rem Depan Per roda Rp 20.000,00 3 Ganti Ban Belakang Atau Depan Per roda Rp 20.000,00 4 Ganti Bola Lampu per lampu Rp 15.000,00 5 Ganti Gear Set perunit Rp 25.000,00 6 Ganti V- Belt dan Bersihkan Cvt perunit Rp 20.000,00 7 Kuras Radiator perunit Rp 25.000,00 8 Pasang Seal Shock Depan Cub/Matic perunit Rp 35.000,00 9 Pasang Seal Shock Depan Sport perunit Rp 50.000,00 10 Pasang Seal Shock Depan Upside Down perunit Rp 75.000,00 11 Pasang Busi Matic/Cub perunit Rp 10.000,00 12 Pasang Busi Cbr, Sonic perunit Rp 30.000,00 13 Pasang Tali Spidometer perunit Rp 50.000,00 14 Pasang Tali Gas perunit Rp 50.000,00 15 Pasang Tali Gas Cub perunit Rp 50.000,00 16 Service Lengkap Matic perunit Rp 93.000,00 17 Service Lengkap Cub perunit Rp 93.000,00 18 Service Lengkap Sport perunit Rp 110.000,00 3 1 Kerusakan kecil Perunit Rp 50.000,00 2 Kerusakan sedang Perunit Rp 75.000,00 3 Kerusakan Berat Perunit Rp 150.000,00 4 Instalasi Listrik Rumah pertitik Rp 50.000,00 5 Pemasangan audio paging pertitik Rp 250.000,00 4 1 Foto Pernikahan perpaket Rp 1.500.000,00 2 Video Shooting perpaket Rp 2.500.000,00 3 Pembuatan ID Card per pc Rp 10.000,00 4 Cetak Foto B/W 3x4 perlembar Rp 2.000,00 5 Cetak Foto warna 3x4 perlembar Rp 3.000,00 6 Desain Spanduk perunit Rp 50.000,00 7 Pemasangan jaringan LAN pertitik Rp 75.000,00 8 Service Komputer perunit Rp 60.000,00 5 1 Jasa interior eksterior per meter persegi Rp 50.000,00 2 Perencanaan gambar dan RAB perpaket Rp 4.000.000,00 6 1 Desain busana harian Perlokasi/tahun Rp 50.000,00 Akuntansi dan Keuangan Lembaga Layanan servis dan perbaikan kendaraan ringan roda 4 Layanan servis dan perbaikan sepeda motor roda 2 Layanan Servis elektronika, instalasi listrik, audio paging Jasa Pembuatan Foto dan video Jasa Konstruksi dan Perumahan Jasa Desain Busana SMKN 4 Kepahiang transaksi tarif akan disesuaikan dengan kebijakan keuangan yang berlaku Unit Layanan Umum Harga menyesuaikan berdasarkan harga bahan yang ada di pasaran, serta model dan bahan yang digunakan https://jdih.bengkuluprov.go.id No Instansi Pengelola Satuan Tarif KetObyek Tarif Layanan BLUD 2 Desain Busana Pesta Perpaket Rp 100.000,00
  2. 7.Produksi Busana 1 Jahit Kemeja Wanita Rp 150.000,00 2 Jahit Kemeja Pria Rp 100.000,00 3 Jahit Rok Rp 100.000,00 4 Jahit Celana Panjang Rp 100.000,00 5 Jahit Gamis Rp 200.000,00 6 Jahit Seragam Sekolah Rp 200.000,00 7 Jahit Kebaya Modern Rp 300.000,00 8 Permak Busana Rp 25.000,00 9 Pembuatan pola Rp 35.000,00 10 Bordir komputer Rp 25.000,00
  3. 8.Unit Layanan Umum 1 Sewa Kantin Sekolah Rp 1.200.000,00 2 Sewa Aula Sekolah Rp 500.000,00 3 Sewa Laboratorium Komputer Rp 1.500.000,00 4 Sewa Dron dan Operator Dron Rp 500.000,00 5 Sewa Parkir Rp 2.000,00 18. 1 per hari 200.000 2 per hari 500.000 3 per hari 150.000 4 per hari 100.000 5 per hari 75.000 6 per hari 100.000 7 per hari 100.000 1 a Kegiatan yang hanya menggunakan gedung tanpa kursi dan sarana lainnya seperti pelatihan senam dan sejenisnya. per hari 200.000 b Kegiatan sosialisasi dan sejenisnya yang menggunakan kursi. per hari 300.000 c Kegiatan sosialisasi dan sejenisnya yang menggunakan kursi, sound system dan proyektor. per hari 500.000 d Kegiatan pertandingan olahraga. per hari 200.000 e Kegiatan olahraga rutin bulutangkis oleh Klub/PB (Member). per bulan 200.000 f Kegiatan olahraga rutin bulutangkis non member. per 5 jam 75.000 g Pesta bagi keluarga besar SMK Negeri 6 Kepahiang. per hari 300.000 h Pemakaian gedung untuk pesta oleh masyarakat umum. per kegiatan (3 hari) 2.000.000 2 per bulan 30.000 3 per bulan 500.000 4 per bulan 250.000 5 a Rumah Dinas Tipe 45 per bulan 750.000 b Rumah Dinas Tipe 36, 3 Kamar per bulan 500.000 c Rumah Dinas Tipe 36, 2 Kamar per bulan 300.000 6 a Lokasi 1 per bulan 200.000 b Lokasi 2 per bulan 150.000 7 per jadwal 100.000 8 per semester 3.600.000 1 per batang/polybag 2.500 2 per batang/polybag 2.500 3 per batang/polybag 3.000 4 per batang/polybag 3.000 5 per kemasan 4.500 6 per kemasan 15.000 1 5 Kg 10.000 2 a Saledri per batang/polybag 10.000 b Daun Bawang per batang/polybag 10.000 3 a Tomat 100 batang/kotak 50.000 b Cabe 100 batang/tray semai 50.000 c Terong 100 batang/kotak 50.000 4 1 pot 15.000 5 per kemasan 25.000 6 per kemasan 20.000 7 per kemasan 20.000 8 per kemasan 200.000 9 per botol 30.000 Mesin Potong Rumput Motor Roda 3 (Bentor) Mesin Perontok Padi B. Penyewaan Gedung dan Lahan Pertanian Sewa Aula Sewa Kantin A. Penyewaan Alat Pertanian Traktor Roda 2 Sewa Ruko (RPS) Kamar Asrama per kamar Rumah Dinas Lahan Pertanian ukuran 0.5 Ha Lapangan Futsal Outdoor Sewa Gedung Ruang Makan Asrama C. Agribisnis Tanaman Perkebunan Bibit Kopi Liberika Bibit Kopi Robusta Bibit Cengkeh Bibit Lada Kompos 1 kg POC 1 liter D. Agribisnis Tanaman Pangan dan Hortikultura Media Tanam Tanaman Polybag Bibit Tanaman Hias Jahe Instan Kemasan 100 Gram Bubuk Jahe Original kemasan 50 Gram Bubuk Kunyit Original Kemasan 50 Gram Batik Ecoprint Ukuran 100 cm x 200 cm Sirup Kalamansi 100 ml SMKN 6 Kepahiang Traktor Roda 4 Genset Bensin 1000 watt Pompa Air Sawah https://jdih.bengkuluprov.go.id https://jdih.bengkuluprov.go.id NOMOR 1 TAHUN 2026 Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6
  4. 1.UPTD Pelabuhan Perikanan Pulau Baai
  5. 1.Sewa Lahan Pelabuhan Meter/ Tahun 60.000 60.000
  6. 2.Sewa Gudang Pelabuhan (Ukuran Kecil) Perkios/ Tahun 2.500.000 2.500.000
  7. 3.Sewa Gudang Pelabuhan (ukuran sedang) Per Gudang/ Tahun 4.000.000 4.000.000
  8. 4.Sewa Gudang (Gudang yang menyatu dengan Bangunan Tempat Pelelangan) Per Gudang/ Tahun 5.000.000 5.000.000
  9. 5.Sewa Auning Per Auning / Tahun 720.000 720.000
  10. 2.PPI Pasar Bawah di Kabupaten Bengkulu Selatan
  11. 1.Sewa Lahan Pelabuhan Meter/ Tahun - 30.000
  12. 2.Gudang Ikan Pintu/ Tahun - 1.800.000
  13. 3.Auning Pintu/ bulan - 75.000
  14. 3.PPI Pasar Bantal di Kabupaten Mukomuko
  15. 1.Sewa Lahan Pelabuhan Meter/ Tahun 30.000
  16. 2.Gudang Ikan Unit/Tahun 1.800.000
  17. 3.Auning Unit/Bulan 75.000
  18. 1.Lapangan Merdeka
  19. 1.Sewa lahan kuliner/permainan ukuran 3 x 6 m/bulan 150.000 150.000
  20. 2.Pantai Panjang
  21. 1.Sewa Kios Rafflesia Pertahun 3.600.000 2.500.000
  22. 2.Sewa Kios UMKM Pertahun 3.000.000 2.000.000
  23. 3.Sewa Kios Buah Pertahun 1.000.000
  24. 4.Sewa lahan kegiatan
313. a.Event (Umum) 1 x kegiatan/hari 1.000.000 1.000.000
314. b.Event Ormas 1 x kegiatan/hari 500.000 500.000
  1. 5.Sewa Lahan HPL untuk bangunan permanen Luas Lahan x Per meter/per tahun 9.100 9.100
  2. 6.Sewa Lahan APL untuk UMKM Luas Lahan x Per meter/per tahun 15.600 15.600
  3. 7.Retribusi Harian Pedagang Per hari/titik - 20.000
  4. 3.Taman Remaja
  5. 1.Sewa Kios/auning per unit pertahun 2.800.000 2.000.000
  6. 2.Sewa Lahan UMKM 3x6 m2 pertahun 2.000.000 2.000.000
  7. 3.Sewa lahan
315. a.Event (Umum) 1 x kegiatan/hari 500.000 500.000
316. b.Event (Ormas) 1 x kegiatan/hari 250.000 250.000
  1. 4.Retribusi Harian Pedagang Perhari/titik 15.000 1) Sewa Lahan Sport Center Pantai Panjang Per Meter/Bulan 5.000 5.000 2) Sewa Lahan di Depan Pagar Sport Center Pantai Panjang Per Meter/Bulan 10.000 10.000 3) Sewa lahan kuliner kawasan Sport Centre Per Meter/Bulan 5.000 5.000 4) Sewa Sauvenir Shop/Auning Sport Centre Per Tahun 2.500.000 1.000.000 5) Sewa Lahan Sport Center Sawah Lebar (1.380 M 2 ) Per Meter/Bulan 5.000 5.000 Sewa Kantin di Lingkungan SAMSAT KOTA BENGKULU
  2. 1.Sewa Kantin Per bulan 400.000 400.000 5 1. Mess Pemerintah Provinsi Bengkulu di Bengkulu
  3. 1.Tarif Sewa Meeting Area 1 x Kegiatan / Hari 1.000.000 1.000.000
  4. 2.Tarif Sewa Convention Hall Kapasitas 1000 orang:
317. a.Umum 1) Malam Hari Per 8 Jam 6.500.000 6.500.000 2) Siang Hari Per 8 Jam 5.000.000 5.000.000
318. b.Pelajar dan Mahasiswa 1) Malam Hari Per 8 Jam 5.500.000 5.500.000 2) Siang Hari Per 8 Jam 4.500.000 4.500.000 4 Badan Pendapatan Daerah Provinsi Bengkulu Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bengkulu
  1. 1.Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bengkulu 2 Dinas Pariwisata Provinsi Bengkulu 3 Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Bengkulu LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI BENGKULU TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH Retribusi Jasa Usaha
  2. 1.Penyediaan Tempat Kegiatan Usaha Berupa Pasar Grosir, Pertokoan, dan tempat kegiatan usaha lainnya No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  3. 3.Tarif Sewa Auning Coffee Shop: Per Tahun 3.000.000 3.000.000 Terminal Type B Gunung Ayu Bengkulu Selatan
  4. 1.Sewa Kios Per Kios/ Tahun 3.000.000 3.000.000 Satuan Tarif Tarif Lama Tarif Baru 1 2 3 4 5 6
  5. 1.UPTD PELABUHAN PERIKANAN PULAU BAAI
  6. 1.Retribusi Pas Masuk/Keluar Kendaraan Bermotor
319. a.Kendaraan Roda 4 Satu kali masuk 2.000 2.000
320. b.Kendaraan Roda 2 dan 3 Satu kali masuk 1.000 1.000
321. c.Kendaraan Roda 6 Satu kali masuk 5.000 5.000
  1. 1.Retribusi Pas Masuk/Keluar Kendaraan Bermotor
322. a.Kendaraan Roda 2 dan 3 Satu kali masuk 0 1.000
323. b.Kendaraan Roda 4 Satu kali masuk 0 2.000
324. c.Kendaraan Roda 6 Satu kali masuk 0 5.000
  1. 1.Retribusi Pas Masuk/Keluar Kendaraan Bermotor
325. a.Kendaraan Roda 2 dan 3 Satu kali masuk 0 1.000
326. b.Kendaraan Roda 4 Satu kali masuk 0 2.000
327. c.Kendaraan Roda 6 Satu kali masuk 0 5.000 2 1) Retribusi Pas Masuk Kendaraan Bermotor Kawasan Sport Center Sawah Lebar Bengkulu
328. a.Kendaraan Roda 2 dan 3 Satu Kali Masuk 1.000 1.000
329. b.Kendaraan Roda 4 Satu Kali Masuk 2.000 2.000
330. c.Kendaraan Roda 6 atau Lebih Satu Kali Masuk 5.000 5.000 2). Retribusi Pas Keluar Kendaraan Bermotor Kawasan Sport Center Pantai Panjang
331. a.Kendaraan Roda 2 dan 3 1 x keluar 1.000 1.000
332. b.Kendaraan Roda 4 1 x keluar 2.000 2.000
333. c.Kendaraan Roda 6 atau lebih 1 x keluar 5.000 5.000 3) Retribusi Kendaraan Bermotor Depan Pagar Kawasan Sport Center Pantai Panjang Bengkulu
334. a.Kendaraan Roda 2 dan 3 1 x Parkir 1.000 1.000
335. b.Kendaraan Roda 4 1 x Parkir 2.000 2.000
336. c.Kendaraan Roda 6 atau Lebih 1 x Parkir 5.000 5.000 4). Retribusi Pas Masuk Kendaraan Bermotor Kawasan GOR Sidomulyo Kawasan GOR Sidomulyo
337. a.Kendaraan Bermotor Roda 2 dan Roda 3 1 x masuk 0 1.000
338. b.Kendaraan Bermotor Roda 4 1 x masuk 0 2.000
339. c.Kendaraan Bermotor Roda 6 atau lebih 1 x masuk 0 5.000 5). Retribusi Pas Masuk Kendaraan Bermotor Kawasan Kolam Renang Rafflesia
340. a.Kendaraan Bermotor Roda 2 dan Roda 3 1 x masuk 1.000 1.000
341. b.Kendaraan Bermotor Roda 4 1 x masuk 2.000 2.000
342. c.Kendaraan Bermotor Roda 6 atau lebih 1 x masuk 5.000 5.000 3 1. Retribusi jasa inap kendaraan
  1. 1.Kendaran Roda 4 1 x 24 Jam 0 25.000
  2. 2.Kendaraan Roda 2 dan 3 1 x 24 Jam 0 8.000 4 1. Sewa Lahan Parkir Khusus 50 x 30 m2 (Pantai Panjang) per tahun 23.400.000 23.400.000
  3. 2.Sewa Lahan Parkir 10 x 5 m2 Kawasan Taman Remaja pertahun 5.700.000 5.700.000 5 Dinas Perhubungan Provinsi Bengkulu Retribusi Pas Masuk di Kawasan Terminal Type B Gn. Ayu Bengkulu Selatan
343. a.Bus/ Truk Sejenisnya 1 x Masuk 3.000 3.000
344. b.Sedan/ Jeep/ Pick Up dan Sejenisnya 1 x Masuk 4.000 4.000
345. c.Sepeda Motor 1 x Masuk 2.000 2.000 Satuan Tarif Tarif Lama Tarif Baru 1 2 3 4 5 6
  1. 1.Badan Penghubung Pemerintah Provinsi Bengkulu di Jakarta Tarif Sewa Kamar Mess Pemerintah Provinsi Bengkulu di Jakarta :
  2. 1.Sewa Kamar VIP Lantai 1 Kamar/Per Malam 275.000 275.000
  3. 2.Sewa Kamar VIP Lantai 2 Kamar/Per Malam 250.000 250.000
  4. 3.Sewa Kamar Double Bed (2 Tempat Tidur) Kamar/Per Malam 225.000 225.000
  5. 4.Sewa Kamar Singel Bed (1 Tempat Tidur) Kamar/Per Malam 175.000 175.000
  6. 5.Sewa Kamar Family Room Kamar/Per Malam 500.000 500.000
  7. 6.Sewa Kamar Kamar/Per Minggu - 700.000
  8. 7.Sewa Kamar Kamar/Per Bulan - 1.500.000
  9. 3.PELABUHAN PERIKANAN PASAR BANTAL KAB. MUKOMUKO Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Bengkulu Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Dinas Pariwisata Provinsi Bengkulu
  10. 3.Retribusi Penyediaan Penginapan atau Pesanggrahan atau Vila No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi
  11. 1.Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bengkulu
  12. 2.PELABUHAN PERIKANAN PASAR BAWAH KAB. BENGULU SELATAN 6 Dinas Perhubungan Provinsi Bengkulu
  13. 2.Penyediaan Tempat Khusus Parkir di Luar Badan Jalan https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  14. 2.1. Gedung/ Mess/ Asrama/ Rumah Milik Pemda yang berlokasi di Kota Bengkulu 1) Rumah Type B 120 M2 Per bulan - 300.000 2) Rumah Type C 70 M2 Per bulan 200.000 300.000 3) Rumah Type E 36 M2 Per bulan - 150.000
  15. 2.Rumah Milik Pemda/ Mess yang berlokasi di Kepahiang 1) Rumah Type C 70 M2 Per bulan 200.000 200.000 2) Rumah Type D 50 M2 Per bulan 150.000 150.000 3) Rumah Type E 36 M2 Per bulan - 100.000 3) Asrama PK Kepahiang Per orang Per Hari 25.000 25.000
  16. 3.Rumah Milik Pemda/ Mess yang berlokasi di Manna B/S 1) Rumah Type C 70 M2 Per bulan 200.000 200.000 2) Rumah Type D 50 M2 Per bulan 150.000 250.000 3) Rumah Type E 36 M2 100.000 200.000 4) Asrama PK Manna Bengkulu Selatan Per orang Per Hari 25.000 25.000 3 Dinas Koperasi dan UKM Provinsi Bengkulu Asrama Pelatihan Orang/Malam 25.000 25.000 UPTD Pelatihan Kesehatan Provinsi Bengkulu
346. a.Pemakaian Kamar Asrama Gedung Lama dengan Fasilitas AC Kamar/malam 150.000 150.000
347. b.Pemakaian Asrama Gedung Baru dengan Fasilitas AC Kamar/malam 200.000 200.000
348. c.Pemakaian Aula Per Hari/8 Jam 1.000.000 1.500.000
349. d.Kelas Per Hari/8 Jam 400.000 500.000
350. e.Aula Mini Per Hari/8 Jam 500.000 600.000
351. f.Pemakaian Mess Kamar/malam 200.000 200.000 Pemakaian Wisma haji / Gedung Diklat Provinsi Sewa Kamar Tidur : 1) Untuk pendidikan Per malam/per 100.000 100.000 orang 2) Untuk Umum Per malam/per 150.000 150.000 orang
  1. 2.Sewa Bangunan Mess: 1) Untuk pendidikan Per Malam/per 50.000 50.000 orang 2) Untuk Umum Per Malam/per 100.000 100.000 Orang
  2. 3.Sewa Kamar Per hari/kamar 100.000 150.000
  3. 1.Sewa Kamar VIP Lantai 2 Kamar/Per Malam 325.000 325.000
  4. 2.Sewa Kamar Deluxe Room Lantai 2 Kamar/Per Malam 300.000 300.000
  5. 3.Sewa Kamar Deluxe Room Lantai 1 Kamar/Per Malam 275.000 275.000
  6. 4.Sewa Kamar Deluxe Room Lantai Dasar Kamar/Per Malam 225.000 225.000
  7. 1.Sewa Mess Pelabuhan Perikanan Per Mess/ Tahun 1.500.000 1.500.000 8 Wisma Atlet
352. a.untuk 1 (satu) kali pemakaian ruang rapat/aula 1) Malam Hari 1 kali pemakaian - 750.000 2) Siang Hari 1 kali pemakaian - 500.000
353. b.Pemakaian untuk menginap 1) Atlet/ ASN/ Mahasiswa/ Pelajar Orang/ Malam - 150.000 2) Umum Orang/ Malam - 200.000 Lama Baru 1 2 3 4 5 6 1 1. UPTD Pelabuhan Perikanan Pulau Baai A. Sewa Alat Selam
  1. 1.Untuk Umum Per hari/Unit 150.000 150.000
  2. 2.Untuk Pendidikan dan Riset Per hari/Unit 100.000 100.000 B. Jasa Tambat Labuh di Pelabuhan Pulau Baai Per / Hari 10.000 10.000 C. Jasa tambat Labuh di Pelabuhan Perikanan Pasar Bantal Kab. Mukomuko 1 x tambat/bongkar ikan 0 5.000
  3. 2.1. Retribusi Jasa Sandar
354. a.Dermaga Beton/ Plesengan Beton Per-GT/CALL 45 55
355. b.Kapal Istirahat pada Dermaga Per-GT/CALL 40 50
  1. 2.Retribusi Jasa Tanda Masuk Pelabuhan dan Pemeliharaan Dermaga pelabuhan
356. a.Tanda Masuk Penumpang Per Orang/sekali masuk 3.000 3.000
357. b.Tanda Masuk Bulanan Karyawan Perusahaan di Pelabuhan Org Per Bulan 40.000 50.000
358. c.Tanda Masuk Kendaraan Gol IIa 1 Unit / 1 x Masuk 2.000 3.000 Tarif Retribusi Satuan Tarif Tarif (Rp) Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bengkulu Dinas Perhubungan Provinsi Bengkulu Tarif Sewa Kamar Mess Pemerintah Provinsi Bengkulu di Bengkulu. 7 Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bengkulu Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Bengkulu
  1. 4.Retribusi Pelayanan Jasa Kepelabuhan No Instansi Pengelola Objek Retribusi Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Prov. Bengkulu 4 Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu 5 Badan Pengembang Sumber Daya Manusia Provinsi Bengkulu 6 Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
359. d.Tanda Masuk Kendaraan Gol IIb 1 Unit / 1 x Masuk 3.000 5.000
360. e.Tanda Masuk Kendaraan Gol III 1 Unit / 1 x Masuk 5.000 6.000
361. f.Tanda Masuk Kendaraan Gol IV 1 Unit / 1 x Masuk 25.000 30.000
362. g.Tanda Masuk Kendaraan Gol V 1 Unit / 1 x Masuk 45.000 55.000
363. h.Tanda Masuk Kendaraan Gol VI a 1 Unit / 1 x Masuk 190.000 235.000
364. i.Tanda Masuk Kendaraan Gol VI b 1 Unit / 1 x Masuk 220.000 270.000
  1. 3.Retribusi Jasa Timbangan Kendaraan di pelabuhan
365. a.Kendaraan Gol IV 1 Unit / Ton 1000 1.500
366. b.Kendaraan Golongan V 1 Unit / Ton 1500 2.000
367. c.Kendaraan Golongan VI 1 Unit / Ton 2000 2.500
368. d.Kendaraan Golongan VII 1 Unit / Ton 2500 3.000 1 Dinas Pariwisata 1. Rumah Fatmawati Provinsi Bengkulu a. Retribusi Tiket:
  1. 1.Karcis Masuk Dewasa/Orang 1 x Masuk 5.000 5.000
  2. 2.Karcis Masuk Rombongan Dewasa/ orang/Maksimal 50 Orang 1 x Masuk 4.000 4.000
  3. 3.Karcis Masuk Anak-anak/Orang 1 x Masuk 3.000 3.000
  4. 4.Karcis Masuk Rombongan Anak-anak/Maksimal 50 Orang 1 x Masuk 2.500 2.500
  5. 5.Pengambilan Gambar Pre Wedding/maksimal 5 orang 1 x Kegiatan 150.000 150.000
  6. 6.pengambilan gambar / video shotting / maksimal 10 orang 1 x Kegiatan 200.000 200.000
  7. 2.Lapangan Merdeka
  8. 1.Sewa panggung pertunjukan dan lapangan untuk umum 1 x kegiatan/hari 5.000.000 5.000.000
  9. 2.Sewa panggung pertunjukan dan lapangan untuk Ormas/OKP/ASN 1 x kegiatan/hari 3.000.000 3.000.000
  10. 3.Sewa panggung pertunjukan dan lapangan untuk Pelajar dan Mahasiswa 1 x kegiatan/hari 2.500.000 2.500.000
  11. 4.Sewa lapangan Rumput
369. a.Umum 1 x kegiatan/hari 1.000.000 1.000.000
370. b.Pendidikan 1 x kegiatan/hari 750.000 750.000
  1. 5.Retribusi Harian Pedagang Perhari/titk - 15.000
  2. 1.Gedung Museum Negeri Bengkulu
371. a.Karcis Masuk Dewasa 1 x Masuk 3.000 3.000
372. b.Karcis Masuk Anak-anak 1 x Masuk 2.000 2.000
  1. 2.Lapangan Tenis
373. a.Umum Per jam 25.000 25.000 3 1. Kawasan Sport Center Sawah Lebar 1) Stadion Sepak Bola
374. a.Untuk Penyelenggaraan (club/umum) 1) Pakai Karcis 1 x Pertandingan 1.000.000 1.000.000 2) Tanpa Karcis 1 x Pertandingan 750.000 750.000 3) Lembaga Pendidikan 1 x 4 Jam 250.000 250.000
375. b.Untuk Penyelenggaraan Latihan 1) Club/ Umum 1 x 4 Jam 200.000 200.000 2) Lembaga Pendidikan 1 x 4 Jam 100.000 100.000
376. c.Penggunaan oleh KONI untuk TC 1 x 4 Jam 100.000 100.000 2) Lapangan Volly Ball
377. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 100.000 100.000 2) Siang Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 50.000 50.000
378. b.Lembaga Pendidikan 1 x 3 jam/Satu Lapangan 50.000 50.000
379. c.Penggunaan oleh KONI untuk TC 1 x 3 jam/Satu Lapangan 50.000 50.000 2 Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Bengkulu Dinas Pemuda dan Olahraga Provinsi Bengkulu
  1. 5.Retribusi Tempat Rekreasi, Pariwisata, dan Olahraga https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 3) Pemakaian Plaza Terbuka Kawasan Depan 1) Stadion
380. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1 x Kegiatan/Hari 1.000.000 1.000.000 2) Siang Hari 1 x Kegiatan/Hari 750.000 750.000
381. b.Lembaga Pendidikan 1 x Kegiatan/Hari 250.000 250.000
382. c.Perusahaan 1) Malam Hari 1 x Kegiatan/Hari 2.000.000 2.000.000 2) Siang Hari 1 x Kegiatan/Hari 1.500.000 1.500.000 4) Sewa Lahan Sport Center Sawah Lebar Per Meter/Bulan 5.000 5.000 5) Lintasan Lari Sport Center Sawah Lebar
383. a.Dewasa Satu Kali Masuk 5.000 5.000
384. b.Anak - anak Satu Kali Masuk 3.000 3.000
385. c.Latihan Satu Kali Latihan 200.000 200.000
  1. 2.Kawasan Spot Center Pantai Panjang 1) Lapangan Futsal
386. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 60.000 60.000 2) Siang Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 40.000 40.000
387. b.Lembaga Pendidikan 1 x 3 jam/Satu Lapangan 30.000 30.000
388. c.Penggunaan Oleh KONI/TC 1 x 3 jam/Satu Lapangan 50.000 50.000 2) Lapangan Basket Ball
389. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 60.000 60.000 2) Siang Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 40.000 40.000
390. b.Lembaga Pendidikan 1 x 3 jam/Satu Lapangan 30.000 30.000
391. c.Penggunaan Oleh KONI/TC 1 x Latihan/Satu Lapangan 50.000 50.000 3) Lapangan Volly Ball
392. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 60.000 60.000 2) Siang Hari 1 x 3 jam/Satu Lapangan 40.000 40.000
393. b.Lembaga Pendidikan 1 x 3 jam/Satu Lapangan 30.000 30.000
394. c.Penggunaan Oleh KONI/TC 1 x Latihan 50.000 50.000 4) Lapangan Tenis
395. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1 x 3 jam 60.000 60.000 2) Siang Hari 1 x 3 jam 50.000 50.000
396. b.Lembaga Pendidikan 1 x 3 jam 30.000 30.000
397. c.Penggunaan Oleh KONI/TC 1 x Latihan 50.000 50.000 5) Plaza Terbuka
398. a.Umum, Perusahaan/ club 1) Malam Hari 1x4 Jam/Kegiatan 250.000 250.000 2) Siang Hari 1x4 Jam/Kegiatan 200.000 200.000
399. b.Lembaga Pendidikan 1x4 Jam/Kegiatan 150.000 150.000 6 ) Sewa Bangunan Panggung Pertunjukan 1) Malam Hari 1x Kegiatan/Hari 2.000.000 2.000.000 2) Siang Hari 1x Kegiatan/Hari 1.500.000 1.500.000
  1. 3.Kawasan Kolam Renang Rafflesia Pantai Panjang 1) Kolam Renang Rafflesia Pantai Panjang
400. a.Karcis Umum 1) Dewasa 1 x Masuk 8.000 8.000 2) Anak-anak 1 x Masuk 5.000 5.000 3) Pertandingan 1 x Pertandingan 400.000 400.000
401. b.Karcis Umum Untuk Latihan 2 x (Maks 2 jam 1 x latihan 1) Anak-anak Sekolah Per 2 x Latihan 75.000 75.000 2) Club (PRRSI) Per 2 x Latihan 100.000 100.000
402. c.Penggunaan Oleh KONI/TC (1 c latihan) 1 x Latihan 75.000 75.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 2) Retribusi Pas Masuk Kendaraan Bermotor Kawasan Kolam Renang Raflesia Pantai Panjang 1) Kendaraan Roda 2 dan 3 1 x Masuk 1.000 1.000 2) Kendaraan Roda 4 1 x Masuk 2.000 2.000 3) Kendaraan Roda 6 atau Lebih 1 x Masuk 5.000 5.000
  1. 4.Gedung PABBSI
403. a.Kegiatan Pertandingan Olahraga 1) Umum 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 700.000 700.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 600.000 600.000 2) Lembaga Pendidikan 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 600.000 600.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 400.000 400.000
  1. 3.Club Olahraga 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Hari 100.000 100.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 80.000 80.000
  2. 4.Pertujukan/ Pertemuan dll (Perusahaan/Umum/Lembaga) 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 1.500.000 1.500.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 1.000.000 1.000.000
  3. 5.Pertujukan/ Pertemuan dll (Lembaga Pendidikan) 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 1.000.000 1.000.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 750.000 750.000
  4. 5.Gedung Bulu Tangkis Sawah Lebar
404. a.Kegiatan Pertandingan Olahraga 1) Umum 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 800.000 800.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 700.000 700.000 2) Lembaga Pendidikan 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 700.000 700.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 600.000 600.000
  1. 3.Club Olahraga 1) Malam Hari 1x3 jam 60.000 60.000 2) Siang Hari 1x3 jam 50.000 50.000
  2. 4.Pertujukan/ Pertemuan dll (Perusahaan/Umum/Lembaga) 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 1.500.000 1.500.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 1.000.000 1.000.000
  3. 5.Pertujukan/ Pertemuan dll (Lembaga Pendidikan) 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 1.000.000 1.000.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 750.000 750.000
  4. 6.Gedung Pemuda dan Olahraga Kegiatan Pertandingan Olahraga
405. a.Umum /club 1) Malam Hari 1 Kegiatan 700.000 300.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan 600.000 300.000
406. b.Lembaga Pendidikan 1) Malam Hari 1 Kegiatan 600.000 300.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan 500.000 200.000
407. c.Club Olahraga 1) Malam Hari 1 x 4 jam 100.000 75.000 2) Siang Hari 1 x 4 jam 80.000 75.000
408. d.Pertujukan/ Pertemuan dll (Perusahaan/Umum/Lembaga) 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 2.000.000 1.000.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 1.500.000 600.000
409. e.Pertujukan/ Pertemuan dll (Lembaga Pendidikan) 1) Malam Hari 1 Kegiatan/ Malam 1.500.000 500.000 2) Siang Hari 1 Kegiatan/ Hari 1.000.000 350.000
  1. 7.Wisma Atlet
410. a.untuk 1 (satu) kali pemakaian ruang rapat/aula 1) Malam Hari 1 kali pemakaian - 750.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 2) Siang Hari 1 kali pemakaian - 500.000
411. b.Pemakaian untuk menginap 1) Atlet/ ASN/ Mahasiswa/ Pelajar Orang/ Malam - 150.000 2) Umum Orang/ Malam - 200.000
  1. 8.Kawasan GOR Sidomulyo
  2. 1.Gedung Sepak Takraw / Bulu Tangkis
412. a.Kegiatan Pertandingan Olahraga 1). Umum 1 Kegiatan / Hari - 800.000 2). Lembaga Pendidikan 1 Kegiatan / Hari - 750.000
413. b.Club Olahraga 1). Malam Hari Per Jam / Lapangan - 25.000 2). Siang Hari Per Jam / Lapangan - 20.000
414. c.Pertunjukan / Pertemuan dll untuk 1 x pemakaian untuk Lembaga KONI / TC 1). Malam Hari 1 Kegiatan / Hari - 2.000.000 2). Siang Hari 1 Kegiatan / Hari - 1.500.000
415. d.Pertunjukan / Pertemuan dll untuk 1 x pemakaian untuk Lembaga Pendidikan 1). Malam Hari 1 Kegiatan / Hari - 1.500.000 2). Siang Hari 1 Kegiatan / Hari - 1.250.000
  1. 2.Sewa lahan di Kawasan GOR Sidomulyo per meter / bulan - 5.000
  2. 1.Lapangan Tenis Indoor 1) Umum Per 1 (satu) jam 50.000 50.000 2) Lembaga Pendidikan Per 1 (satu) jam 40.000 40.000 Satuan Tarif Tarif Lama Tarif Baru 1 2 3 4 5 6 1 Benih Padi Sawah/ Gogo Varietas Unggul
  3. 1.Benih Dasar (BD) Per Kilogram 12.000 12.000
  4. 2.Benih Pokok (BP) Per Kilogram 9.000 9.000
  5. 3.Benih Sebar (BR) Per Kilogram 7.500 7.500 Benih Jagung Komposit Varietas Unggul
  6. 1.Benih Dasar (BD) Per Kilogram 14.000 14.000
  7. 2.Benih Pokok (BP) Per Kilogram 10.000 10.000
  8. 3.Benih Sebar (BR) Per Kilogram 8.500 8.500 Benih Kedelai Varietas Unggul
  9. 1.Benih Dasar (BD) Per Kilogram 15.000 15.000
  10. 2.Benih Pokok (BP) Per Kilogram 12.500 12.500
  11. 3.Benih Sebar (BR) Per Kilogram 10.000 10.000 Benih Kacang Tanah Varietas Unggul
  12. 1.Benih Dasar (BD) Per Kilogram 15.000 15.000
  13. 2.Benih Pokok (BP) Per Kilogram 12.500 12.500
  14. 3.Benih Sebar (BR) Per Kilogram 10.000 10.000 Benih Kacang Hijau Varietas Unggul
  15. 1.Benih Dasar (BD) Per Kilogram 15.000 15.000
  16. 2.Benih Pokok (BP) Per Kilogram 12.500 12.500
  17. 3.Benih Sebar (BR) Per Kilogram 10.000 10.000 Bibit Buah-Buahan :
  18. 1.Bibit Melinjo Seeding Per Batang 5.000 5.000
  19. 2.Bibit Melinjo Grafting/ Okulasi Per Batang 20.000 20.000
  20. 3.Bibit Jeruk Seeding Per Batang 5.000 5.000
  21. 4.Bibit Jeruk Grafting/ Okulasi Per Batang 20.000 20.000
  22. 5.Bibit Jeruk Grafting/ Okulasi (labe putih) Per Batang 25.000 25.000
  23. 6.Bibit Alpukat Seeding Per Batang 5.000 5.000
  24. 7.Bibit Alpukat Grafting/ Okulasi Per Batang 15.000 15.000
  25. 8.Bibit Alpukat Grafting/ Okulasi (label putih) Per Batang 20.000 20.000
  26. 9.Bibit Rambutan Seeding Per Batang 5.000 5.000
  27. 10.Bibit Rambutan Grafting/ Okulasi Per Batang 15.000 15.000
  28. 11.Bibit Rambutan Grafting/ Okulasi (label putih) Per Batang 25.000 25.000 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Dinas Tanaman Pangan, Holtikultura dan Perkebunan Provinsi Bengkulu 4 Biro Umum Sekretariat Daerah Provinsi Bengkulu
  29. 6.Retribusi Penjualan Hasil Produksi Usaha Pemerintah Daerah https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  30. 12.Bibit Mangga Seeding Per Batang 5.000 5.000
  31. 13.Bibit Mangga Grafting/ Okulasi Per Batang 20.000 20.000
  32. 14.Bibit Mangga Grafting/ Okulasi (label putih) Per Batang 50.000 50.000
  33. 15.Bibit Kelengkeng Seeding Per Batang 5.000 5.000
  34. 16.Bibit Kelengkeng Grafting/ Okulasi Per Batang 20.000 20.000
  35. 17.Bibit Kelengkeng Grafting/ Okulasi (label) Per Batang 30.000 30.000
  36. 18.Bibit Durian Seeding Per Batang 5.000 5.000
  37. 19.Bibit Durian Grafting/ Okulasi Per Batang 15.000 15.000
  38. 20.Bibit Durian Grafting/ Okulasi (label putih) Per Batang 25.000 25.000
  39. 21.Bibit Sawo Seeding Per Batang 5.000 5.000
  40. 22.Bibit Sawo Grafting/ Okulasi Per Batang 20.000 20.000
  41. 23.Bibit Manggis Seeding Per Batang 5.000 5.000
  42. 24.Bibit Manggis Grafting/ Okulasi Per Batang 20.000 20.000
  43. 25.Bibit Manggis Grafting/ Okulasi (label putih) Per Batang 25.000 25.000
  44. 26.Bibit Salak Anakan/ Cangkok Per Batang 10.000 10.000
  45. 27.Bibit Sukun Anakan/ Cangkok Per Batang 10.000 10.000
  46. 28.Bibit Belimbing Manis Per Batang 10.000 10.000
  47. 29.Bibit Petai Seeding Per Batang 3.000 3.000
  48. 30.Bibit Petai Grafting/ Okulasi Per Batang 10.000 10.000
  49. 31.Bibit Nangka Seeding Per Batang 3.000 3.000
  50. 32.Bibit Nangka Grafting/ Okulasi Per Batang 10.000 10.000
  51. 33.Bibit Cempedak Seeding Per Batang 5.000 5.000
  52. 34.Bibit Duku Seeding Per Batang 5.000 5.000
  53. 35.Bibit Duku Grafting/ Okulasi Per Batang 10.000 10.000
  54. 36.Bibit Matoa Seeding Per Batang 5.000 5.000
  55. 37.Bibit Jambu Biji Seeding Per Batang 5.000 5.000
  56. 38.Bibit Jambu Biji Grafting/ Okulasi Per Batang 10.000 10.000
  57. 39.Entres Kopi per tunas 100 200 Benih Ubi Kayu
  58. 1.Benih Dasar (BD) Per Stek 300 300
  59. 2.Benih Pokok (BP) Per Stek 250 250
  60. 3.Benih Sebar (BR) Per Stek 200 200 Benih Ubi Jalar
  61. 1.Benih Dasar (BD) Per Stek 300 300
  62. 2.Benih Pokok (BP) Per Stek 150 150
  63. 3.Benih Sebar (BR) Per Stek 100 100 Benih Hasil Sampling/ Benih Kadaluarsa
416. a.Gabah Konsumsi Per Kilogram 5.000 5.000
417. b.Jagung Pipilan Per Kilogram 2.000 2.000
418. c.Kedelai Per Kilogram 6.000 6.000
419. d.Kecang Tanah Per Kilogram 6.000 6.000
420. e.Kacang Hijau Per Kilogram 6.000 6.000
421. f.Ubi Kayu Per Stek 300 300
422. g.Ubi Jalar Per Stek 400 400 Entres Karet (sambungan pucuk/ stek) per meter 1.000 1.000
  1. 2.UPTD PENGEMBANGAN BUDIDAYA IKAN LAUT DAN PAYAU
  2. 1.Penjualan Hasil Unit Kerja Budidaya Air Tawar 1) Gurami
423. a.2 - 3 cm Per Ekor 500,- 500,-
424. b.3 - 5 cm Per Ekor 700,- 700,-
425. c.5 - 7 cm Per Ekor 1000,- 1000,- 2) Jambal Siam
426. a.2 - 3 cm Per Ekor 100,- 100,-
427. b.3 - 5 cm Per Ekor 150,- 150,-
428. c.5 - 7 cm Per Ekor 250,- 250,- 3) Grass Carp
429. a.2 - 3 cm Per Ekor 100 100
430. b.3 - 5 cm Per Ekor 200 200
431. c.5 - 7 cm Per Ekor 250 250 4) Lele
432. a.2 - 3 cm Per Ekor 100,- 100,-
433. b.3 - 5 cm Per Ekor 150,- 150,-
434. c.5 - 7 cm Per Ekor 250,- 250,- 5) Mas
435. a.2 - 3 cm Per Ekor 100,- 100,-
436. b.3 - 5 cm Per Ekor 200,- 200,- Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
437. c.5 - 7 cm Per Ekor 250,- 250,- 6) Nila Hitam/Gift/Merah
438. a.2 - 3 cm Per Ekor 100,- 100,-
439. b.3 - 5 cm Per Ekor 150,- 150,-
440. c.5 - 7 cm Per Ekor 250,- 250,- 7) Tawes
441. a.2 - 3 cm Per Ekor 150,- 150,-
442. b.3 - 5 cm Per Ekor 200,- 200,-
443. c.5 - 7 cm Per Ekor 250,- 250,-
  1. 2.Penjualan Hasil Unit Kerja Budidaya Air Tawar Calon Induk : 1) Gurami Per Kg 100.000,- 100.000,- 2) Jambai Siam Per Kg 35.000.- 35.000.- 3) Karper Rumput Per Kg 35.000,- 35.000,- 4) Lele Per Paket (15 Ekor) 700.000,- 700.000,- 5) Mas/Karper Per Kg 100.000 100.000 6) Nila Hitam/Gift/Merah Per Paket (400 ekor) 3.500.000 3.500.000
  2. 3.Penjualan Hasil Unit Kerja Budidaya Air Payau : 1) Udang Paname Size 60-70 Per Kg 50.000,- 50.000,- 2) Ikan Bandeng Per Kg 18.000,- 18.000,-
  3. 3.1. UPTD PEMBIBITAN DAN PAKAN TERNAK:
  4. 1.Bibit Ternak Kambing
444. a.Kambing PE Jantan (9 bulan) 1) Grade B Per Ekor 3.500.000,- 3.500.000,- 2) Grade C Per Ekor 3.000.000,- 3.000.000,-
445. b.Kambing PE Betina (9 bulan) 1) Grade B Per Ekor 1.750.000,- 1.750.000,- 2) Grade C Per Ekor 1.500.000,- 1.500.000,-
446. c.Kambing PE Jantan (9 bulan ) Non Grade Per Ekor 2.000.000,- 2.000.000,-
447. d.Kambing PE Betina (9 bulan ) Non Grad Per Ekor 1.000.000,- 1.000.000,-
  1. 2.Bibit Ternak Sapi
448. a.Sapi Bali Jantan (1,5-2 tahun) Per Ekor 10.000.000,- 10.000.000,-
449. b.Sapi Bali Betina (1-1,5 tahun) Per Ekor 9.000.000,- 9.000.000,-
  1. 3.Sapi tidak Layak bibit (berat badan hidup per kg ) Per Kg 35.000,- 35.000,-
  2. 4.Itik Talang Benih
450. a.DOD Per Ekor 9.000,- 9.000,-
451. b.Dara 1). Dara Umur 3 - 4 bulan Per Ekor 50.000 50.000 2). Dara Umur ≥ 6 bulan Per Ekor 70.000 70.000 3) Afkir Per Ekor 40.000 40.000
  1. 5.Kompos Per Kg 1.000 1.000
  2. 6.HMT (BENIH HIJAUAN PAKAN TERNAK) Per Stek (Pots) 650 650
  3. 7.Indigofera Per Polybag 2.000 2.000 Telur tidak layak tetas Per Butir - 1.800 Induk sapi afkir Per Kg - 35.000 Sapi Infausta (tidak dapat disembuhkan) Per Kg - 20.000
  4. 2.UPTD INSEMINASI BUATAN - Semen Beku Per Straw 7.000 7.000 - 'Semen Sexing Per Straw 35.000 35.000 Satuan Tarif Tarif Lama Tarif Baru 1 2 3 4 5 6
  5. 1.1. Aula Air Majunto Lokasi Kota Bengkulu 1) Siang hari 1 (satu) hari 400.000 300.000 2) Malam hari 1 (satu) hari 600.000 300.000
  6. 2.Aula Pelatihan Kerja Lokasi Lokasi Kabupaten Kepahiang 1) Siang hari 1 (satu) hari Pemakaian 300.000 500.000 2) Malam hari 1 (satu) hari Pemakaian 400.000 500.000 Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Bengkulu Dinas Peternakan Dan Kesehatan Hewan Provinsi
  7. 7.Retribusi Pemanfaatan Aset Daerah No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  8. 3.Aula Pelatihan Kerja Lokasi Lokasi Kabupaten BS 1) Siang hari 1 (satu) hari Pemakaian 300.000 300.000 2) Malam hari 1 (satu) hari Pemakaian 400.000 300.000
  9. 4.Pemakaian Peralatan Laboratorium untuk Pemeriksaan Faktor Lingkungan Hidup
452. a.Peralatan Pengambilan sampel dan analisa gas dan analisa biasa dengan metode spectrofhotometer '1. NH3 (Amoniac) 1 x Pemakaian 350.000 350.000 '2. SOx (Sulfur Oxida) 1 x Pemakaian 350.000 350.000 '3. Co (Carbon Monoksida) 1 x Pemakaian 350.000 350.000 '4. NO2 (Nitrogen Dioksida) 1 x Pemakaian 350.000 350.000 '5. Ox (Oksidan) 1 x Pemakaian 350.000 350.000
453. b.Pemakaian Peralatan Pengambilan Sampel dan Analisa Debu 1.Tertimbang waktu (3 kali pengujian) 1 x Pemakaian 450.000 450.000
  1. 2.Sesaat (grab) 1 x Pemakaian 150.000 150.000
454. c.Pemakaian Peralatan Pengambilan Sampel dan Analisa Asap dari Cerobong
  1. 1.NH3 (Amoniac) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  2. 2.SOx (Sulfur Oxida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  3. 3.H25 (Hidrogen Sulfida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  4. 4.Co (Carbon Monoksida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  5. 5.NO2 (Nitrogen Dioksida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  6. 6.Ox (Oksidan) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
455. d.Pemakaian Peralatan Pengujian Ambient Analisa Gas
  1. 1.NH3 (Amoniac) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  2. 2.SOx (Sulfur Oxida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  3. 3.H25 (Hidrogen Sulfida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  4. 4.Co (Carbon Monoksida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  5. 5.NO2 (Nitrogen Dioksida) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  6. 6.Ox (Oksidan) 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  7. 5.Pemakaian Peralatan Laboratorium Untuk Pengukuran Faktor Fisik Lingkunan Kerja
456. a.Pemakaian Peralatan Pengukuran Tingkat Kebisingan
  1. 1.Tanpa analisa frekuensi ≤ 10 titik 1 x Pemakaian 500.000 500.000
  2. 2.Tanpa analisa frekuensi 11-20 titik 1 x Pemakaian 750.000 750.000
  3. 3.Tanpa analisa frekuensi ≥ 21 titik 1 x Pemakaian 1.050.000 1.050.000
  4. 4.Dengan analisa frekuensi ≤ 10 titik 1 x Pemakaian 600.000 600.000
  5. 5.Dengan analisa frekuensi 11-20 titik 1 x Pemakaian 1.200.000 1.200.000
  6. 6.Dengan analisa frekuensi ≥ 21 titik 1 x Pemakaian 1.800.000 1.800.000
457. b.Pemakaian Peralatan Pengukuran daya penerangan cahaya umum dan tekanan panas (iklim kerja)
  1. 1.≤ 2 titik 1 x Pemakaian 100.000 100.000
  2. 2.3 sampei 4 titik 1 x Pemakaian 250.000 250.000
  3. 3.5 - 10 titik 1 x Pemakaian 500.000 500.000
458. c.Pemakaian Peralatan untuk Pengujian Getaran dengan Analisa
  1. 1.Lengan Tangan 1 x Pemakaian 100.000 100.000
  2. 2.Seluruh Tubuh 1 x Pemakaian 100.000 100.000
  3. 3.Mesin 1 x Pemakaian 100.000 100.000
459. d.Pemakaian Peralatan untuk Pengujian Tekanan Panas
  1. 1.Tekanan Panas (Indeks Suhu Basah dan Bola/ ISBB) 1 x Pemakaian 75.000 75.000
  2. 2.Tekanan Panas (Indeks Suhu Basah dan Bola/ ISBB) dan Kecepatan Aliran Udara 1 x Pemakaian 100.000 100.000
460. e.Pemakaian Peralatan untuk Pengujian Medan Magnet 1 x Pemakaian 100.000 100.000
461. f.Pemakaian Peralatan untuk Pengujian Radiasi Ultra Violet 1 x Pemakaian 100.000 100.000
  1. 6.Pemakaian Alat Untuk Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Kerja (paling sedikit 10 orang) 1) Pemeriksaan Kesehatan Umum 1 x Pemakaian 50.000 50.000 2) Pemeriksaan Audiometri 1 x Pemakaian 50.000 50.000 3) Pemeriksaan Spirometri 1 x Pemakaian 50.000 50.000 4) Pemeriksaan Cholinesterase darah 1 x Pemakaian 75.000 75.000 5) Pemeriksaan Visus Mata 1 x Pemakaian 10.000 10.000 Sewa Lapangan Tennis 1 Klub/Bulan - 500.000 Sewa Gedung Koperasi Per bulan - 100.000 Sewa Lahan di Lokasi KM 8 Kota Bengkulu (TK Witri I) Per bulan - 1.000.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) Sewa lahan di Pd. Harapan (TK Witri II) Per bulan - 750.000 Kolam Pemancingan Per bulan - 100.000 Sewa Lahan Fotocopy Wilayah I dan II Per bulan - 100.000 Sewa Lahan WARMINDO Per bulan - 100.000 Sewa Tanah Kebun Bentiring Per bulan - 600.000 Sewa Kantin Wilayah Perkantoran Per bulan - 100.000 BIDANG PENGAWASAN K3 Bejana penyimpanan gas, campuran gas, campuran cairan Per Dokumen - 300.000 Bejana penyimpanan bahan bakar gas yg digunakan sebagai bahan bakar kendaraan Per Dokumen - 300.000 Bejana proses Per Dokumen - 300.000 Pesawat pendingan Per Dokumen - 300.000 TANGKI TIMBUN ≤ 10.000 lt Per Dokumen - 250.000 10.000 s.d 50.000 lt Per Dokumen - 300.000 ≥ 50.000 lt Per Dokumen - 450.000 PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PESAWAT TENAGA DAN PRODUKSI Penggerak Pemula Per Dokumen - 300.000 Mesin Perkakas dan produksi
462. a.Jenis Konvensional Per Dokumen - 100.000
463. b.Jenis komputerisasi/computer numerical control Per Dokumen - 200.000
464. c.Transmisi Tenaga Mekanik Per Dokumen - 150.000
465. d.Tanur (finance) Per Dokumen - 300.000 Pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik Per Dokumen - 300.000 Pemeriksaan dan pengujian instalasi penyalur petir (Konvensional dan/ Elektrotatis) Per Dokumen - 150.000 Pemeriksaan dan pengujian instalasi proteksi kebakaran
466. a.Instalasi Hydran Per Dokumen - 300.000
  1. 2.1. Gedung Balai Buntar
467. a.Umum Per 8 Jam 12.500.000 12.500.000 1) Malam Hari Per 8 Jam 10.000.000 10.000.000 2) Siang Hari
468. b.Pelajar dan Mahasiswa 1) Malam Hari Per 8 Jam 9.000.000 9.000.000 2) Siang Hari Per 8 Jam 6.500.000 6.500.000
  1. 2.Gedung Gunung Bungkuk STQ
469. a.Malam Hari 1) Umum (tanpa kursi) 1 (satu) hari pemakaian 6.500.000 6.500.000 2) Lembaga Pendidikan (tanpa kursi) 1 (satu) hari pemakaian 4.500.000 4.500.000
470. b.Siang hari 1) Umum (tanpa kursi) 1 (satu) hari pemakaian 5.500.000 5.500.000 2) Lembaga Pendidikan (tanpa kursi) 1 (satu) hari pemakaian 4.000.000 4.000.000 3.
  1. 1.Suhu Per Sampel 7.500 7.500
  2. 2.Kekeruhan Per Sampel 9.000 9.000
  3. 3.Warna Per Sampel 7.500 7.500
  4. 4.Bau Per Sampel 7.500 7.500
  5. 5.Rasa Per Sampel 7.500 7.500
  6. 6.Kesadahan Per Sampel 17.500 17.500
  7. 7.Daya Hantar Listrik Per Sampel 12.500 12.500
  8. 8.TDS ( Jumlah Zat Padat Terlarut) Per Sampel 20.000 20.000
  9. 9.TSS (Jumlah Zat Padat Tersuspensi) Per Sampel 20.000 20.000
  10. 10.pH (Derajat Keasaman) Per Sampel 15.000 15.000
  11. 11.DO ( Okigen Terlarut) Per Sampel 7.500 7.500
  12. 12.COD ( Kebutuhan Oksigen Kimiawi) Per Sampel 60.000 60.000
  13. 13.Cl (Klorida) Per Sampel 45.000 45.000
  14. 14.PO4 - P (Fospat) Per Sampel 17.000 17.000
  15. 15.NO3 - N (Nitrat) Per Sampel 20.000 20.000 Badan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Bengkulu Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Pemakaian Alat untuk Pemeriksaan/Analisa Pada UPTD Pengelolaan Peralatan dan Laboratorium https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  16. 16.NH3 - N ( Amoniak) Per Sampel 30.000 30.000
  17. 17.F (Fluorida) Per Sampel 40.000 40.000
  18. 18.SO4 (Sulfat) Per Sampel 30.000 30.000
  19. 19.Cr ( IV) Kromat Per Sampel 20.000 20.000
  20. 20.Fe + 3 ( Besi) Per Sampel 100.000 100.000
  21. 21.Pb (Timah Hitam) Per Sampel 80.000 80.000
  22. 22.Mn (Mangan) Per Sampel 80.000 80.000
  23. 23.Zn (Seng) Per Sampel 80.000 80.000
  24. 24.Ba ( Barium) Per Sampel 80.000 80.000
  25. 25.As ( Arsen) Per Sampel 50.000 50.000
  26. 26.Se (Selenium) Per Sampel 80.000 80.000 27 Hg ( Air Raksa) Per Sampel 80.000 80.000
  27. 28.BOD ( Kebutuhan Oksigen Biologis) Per Sampel 60.000 60.000
  28. 29.Co ( Kolbat) Per Sampel 80.000 80.000
  29. 30.B ( Boron) Per Sampel 80.000 80.000
  30. 31.Cd (Cadmium) Per Sampel 80.000 80.000
  31. 32.Cu (Tembaga) Per Sampel 80.000 80.000
  32. 33.Cn ( Sianida) Per Sampel 80.000 80.000
  33. 34.K+ ( Kalium) Per Sampel 80.000 80.000
  34. 35.Na+ (Natrium) Per Sampel 80.000 80.000
  35. 36.SiO2 (Silika) Per Sampel 80.000 80.000
  36. 37.Ni (Nikel) Per Sampel 20.000 20.000
  37. 38.Al (luminium) Per Sampel 80.000 80.000
  38. 39.NO2N (Nitrat) Per Sampel 40.000 40.000
  39. 40.Belerang sebagai H2S Per Sampel 60.000 60.000
  40. 41.Minyak dan Lemak Per Sampel 90.000 90.000 II. Biaya Pengujian Kimia Bahan Galian
  41. 1.Preparasi Per Sampel 100.000 100.000
  42. 2.SiO2 Per Sampel 45.000 45.000
  43. 3.TiO2 Per Sampel 30.000 30.000
  44. 4.Al2O3 Per Sampel 45.000 45.000
  45. 5.Fe2O3 Per Sampel 50.000 50.000
  46. 6.Fe Total Per Sampel 130.000 130.000
  47. 7.K2O Per Sampel 60.000 60.000
  48. 8.Na2O Per Sampel 60.000 60.000
  49. 9.CaO Per Sampel 60.000 60.000
  50. 10.MgO Per Sampel 60.000 60.000
  51. 11.MnO Per Sampel 60.000 60.000
  52. 12.Mn Total Per Sampel 60.000 60.000
  53. 13.So3 Per Sampel 60.000 60.000
  54. 14.S Total Per Sampel 60.000 60.000
  55. 15.P2O5 Per Sampel 60.000 60.000
  56. 16.ZrO2 Per Sampel 80.000 80.000
  57. 17.V Per Sampel 50.000 50.000
  58. 18.Ni Per Sampel 60.000 60.000
  59. 19.Co Per Sampel 60.000 60.000
  60. 20.Sn Per Sampel 60.000 60.000
  61. 21.Lol Per Sampel 25.000 25.000
  62. 22.H2O Per Sampel 25.000 25.000 III.Biaya Pengujian Fisik Bahan Galian
  63. 1.Pengujian Petrigrafi Mineral
471. a.Analasisi Sayatan Tipis Per Sampel 100.000 100.000
472. b.Analisis Sayatan Poles Per Sampel 100.000 100.000
473. c.Kadar Analisa Per Sampel 42.000 42.000
474. d.Kadar Analisa Per Sampel 42.000 42.000
475. e.Berat Jenis Per Sampel 50.000 50.000
476. f.Bobot Isi Per Sampel 50.000 50.000
477. g.Kuat Tekan Uniaxial Per Sampel 350.000 350.000
478. h.Shear Box Per Sampel 325.000 325.000
479. i.Kuat Geser Triaxial Per Sampel 305.000 305.000 IV. Pengujian Batubara
480. a.Preparasi < 10 Kg Per Sampel 80.000 80.000
481. b.Preparasi > 10 Kg Per Sampel 100.000 100.000
482. c.Total Moisture Per Sampel 100.000 100.000
483. d.Air Lembab Per Sampel 80.000 80.000
484. e.Ash Content Per Sampel 100.000 100.000
485. f.Valatile Matter Per Sampel 100.000 100.000
486. g.Carbon/Hydrogen Per Sampel 500.000 500.000
487. h.Total Sulfur Per Sampel 200.000 200.000
488. i.Gross Calorific Value Per Sampel 300.000 300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
489. j.Hardgrove Girindability Per Sampel 125.000 125.000
490. k.Ash Fusion Per Sampel 450.000 450.000
491. l.Relative Density Per Sampel 200.000 200.000
492. m.Free Swaling Index Per Sampel 200.000 200.000
493. n.From Of Sulfur Per Sampel 750.000 750.000
494. o.Porositas Per Sampel 100.000 100.000
495. p.Bulk Density Per Sampel 50.000 50.000
496. q.Drop Shatter Test Per Sampel 650.000 650.000 V. Biaya Pengujian Kualitas Udara Emisi Tidak Bergerak
  1. 1.Gas Carbon Monoksida (CO) Per Sampel 150.000 150.000
  2. 2.Gas Sulfur Dioksida (SO2) Per Sampel 150.000 150.000
  3. 3.Gas Karbon Dioksida (CO2) Per Sampel 150.000 150.000
  4. 4.Gas Nitrogen Dioksida (NO2) Per Sampel 150.000 150.000
  5. 5.Gas Amoniak (NH3) Per Sampel 200.000 200.000
  6. 6.Gas Klorin (Cl2) Per Sampel 200.000 200.000
  7. 7.Gas Hidrogen Klorida (HCl) Per Sampel 200.000 200.000
  8. 8.Gas Hidrogen Fluorida (HF) Per Sampel 200.000 200.000
  9. 9.Total Sulfur Tereduksi (H2S) Per Sampel 200.000 200.000
  10. 10.Opasitas Per Sampel 25.000 25.000
  11. 11.Partikulat Per Sampel 300.000 300.000 VI. Biaya Pemakaian Alat Eksplorasi Pertambangan, Survey, Geolistrik, Energi dan Ketenagalistrikan
  12. 1.Alat Geolistrik Per Hari 220.000 220.000
  13. 2.GPS Per Hari 30.000 30.000
  14. 3.Kompas Per Hari 75.000 75.000
  15. 4.Alat Theodolit Per Hari 75.000 75.000
  16. 5.Alat Total Stasiun )TS) Per Hari 200.000 200.000
  17. 6.Alat Bor YBM 01 Kapsitas 75 m Per Hari 4.500.000 4.500.000
  18. 7.Bor Hole Camera Per Hari 500.000 5.000.000
  19. 8.Water Level Meter Per Hari - 100.000
  20. 9.Palu Geologi Per Hari - 50.000
  21. 10.Active Digital Magnetotelluric (ADMT) Per Hari - 400.000
  22. 11.Altimeter Per Hari - 50.000
  23. 12.Drone Per Hari - 500.000
  24. 13.Current Meter Per Hari - 200.000
  25. 14.Echo Sounder - Multibeam Echo Sounder Per Hari - 250.000
  26. 15.Magnetometer/Gaussmeter Per Hari - 300.000
  27. 16.Electric Field Meter Per Hari - 100.000
  28. 17.Grounding tester Per Hari - 100.000
  29. 18.Amperemeter Per Hari - 100.000
  30. 19.Galvanometer Per Hari - 250.000
  31. 20.Anemometer Per Hari - 200.000
  32. 21.Anemoscope/Wind Vane Per Hari - 100.000
  33. 22.Pyranometer Per Hari - 400.000
  34. 23.Multimeter dan Clamp on Ammeter Per Hari - 100.000
  35. 24.Campbell Stolkes Recorder Per Hari - 100.000
  36. 25.Angle Finder Per Hari - 75.000
  37. 26.Volt Meter Per Hari - 100.000 4 1 Laboratorium Lingkungan
  38. 1.Pemakaian Alat Labor/Analisa Labor Air
497. a.Analisa Parameter Fisika
  1. 1.pH Per Sample 15.000 15.000
  2. 2.Temperatur Per Sample 10.000 10.000
  3. 3.Residu Terlarut (TDS) Metode Gravimmetri Per Sample 15.000 50.000
  4. 4.Residu Tersuspensi (TSS) Metode Gravimetri Per Sample 50.000 50.000
  5. 5.Zat Padat Total (TS) Metode Gravimetri Per Sample 50.000 50.000
  6. 6.Daya Hantar Listrik (DHL) Metode Konduktometri Per Sample 20.000 20.000
  7. 7.Salinitas Metode Konduktometrik Per Sample 15.000 15.000
  8. 8.Warna Metode Spektrofotometrik Per Sample 30.000 30.000
  9. 9.Kekeruhan Per Sample 25.000 25.000
  10. 10.Salinitas Metode Titrimetri Per Sample - 50.000
498. b.Analisa Parameter Kimia
  1. 1.Biological Oxygen Demand (BOD) Metode Inkubasi – Winkler Per Sample 135.000 135.000
  2. 2.Chemical Oxygen Demand (COD) Metode Spektrofotometrik Per Sample 100.000 100.000
  3. 3.Oksigen Terlarut (DO) Metode Elektrometrik Per Sample 25.000 25.000
  4. 4.Oksigen Terlarut Metode Winkler Per Sample 42.000 42.000
  5. 5.Total Fosfat sebagai P Metode Spektrofotometrik Per Sample 70.000 70.000
  6. 6.NO3 sebagai N Metode Spektrofotometrik Per Sample 55.000 55.000 Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  7. 7.Nitrit sebagai N Metode Spektrofotometrik Per Sample 55.000 55.000
  8. 8.NH3 - N Metode Spektrofotometrik Per Sample 80.500 80.500
  9. 9.Flurida (F) Metode Spektrofotometrik Per Sample 70.000 70.000
  10. 10.Sulfat (SO42-) Metode Spektrofotometrik Per Sample 50.000 50.000
  11. 11.Khlorin Bebas (Cl2) Metode Spektrofotometrik Per Sample 50.000 50.000
  12. 12.Belerang sebagai H2S Metode Spektrofotometrik Per Sample 50.000 50.000
  13. 13.Minyak dan Lemak Metode Gravimetrik Per Sample 120.000 120.000
  14. 14.Deterjen sebagai MBAS Metode Spektrofotometrik Per Sample 220.000 220.000
  15. 15.Senyawa Fenol sebagai Fenol Metode Spektrofotometrik Per Sample 110.000 110.000
  16. 16.Silikat (SiO2) Metode Spektrofotometrik Per Sample 50.000 50.000
  17. 17.Total Nitrogen Metode Spektrofotometrik Per Sample 150.000 150.000
  18. 18.Sulfit (SO2-) Metode Spektrofotometrik Per Sample 50.000 50.000
  19. 19.Zat Organik sebagai KMO4 Metode Titrimetrik Per Sample 40.000 40.000
  20. 20.Kesadahan Total (CaCO3) Metode Kompleksometrik Per Sample 50.000 50.000
  21. 21.Karbon Organik Total (TOC) Per Sample - 135.000
499. c.Analisa Parameter Logam
(1)Metode Spektrofotometer Kit

1.Arsen (As) Metode Spektrofotometrik Per Sample 50.000 50.000
2.Kobalt (Co) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
3.Barium (Ba) Metode Spektrofotometrik Per Sample 40.000 40.000
4.Boron (B) Metode Spektrofotometrik Per Sample 65.000 65.000
5.Selenium (Se) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
6.Kadmium (Cd) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
7.Khrom (IV) (Cr 6+) Metode Spektrofotometrik Per Sample 120.000 120.000
8.Tembaga (Cu) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
9.Besi (Fe) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
10.Timbal (Pb) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
11.Mangan (Mn) Metode Spektrofotometrik Per Sample 80.000 80.000
12.Air Raksa (Hg) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 80.000
13.Seng (Zn) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
14.Khlorida (Cl) Metode Spektrofotometrik Per Sample 60.000 60.000
15.Sianida (CN-) Metode Spektrofotometrik Per Sample 70.000 70.000

(2)Metode Spektrofotometer Kit

1.Aluminium (Al) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
2.Antimoni (Sb) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
3.Barium (Ba) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
4.Merkuri (Hg) Metode SSA Per Sample 210.000 210.000
5.Magnesium (Mg) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
6.Kalium (K) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
7.Kalsium (Ca) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
8.Natrium (Na) Metode SSA Per Sample 170.000 170.000
9.Arsenik (As) Metode SSA Per Sample 160.000 160.000
10.Selenium (Se) Metode SSA Per Sample 150.000 150.000
11.Kadmium (Cd) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
12.Besi (Fe) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
13.Tembaga (Cu) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
14.Nikel (Ni) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
15.Seng (Zn) Metode SSA Per Sample 150.000 150.000
16.Timbal (Pb) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
17.Perak (Ag) Metode SSA Per Sample 140.000 140.000
18.Kobalt (Co) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
19.Mangan (Mn) Metode SSA Per Sample 130.000 130.000
20.Boron (B) Metode SSA Per Sample 200.000 200.000

(3)Parameter Mikrobiologi

1.Benthos Metode Identifikasi (Kuantitatif) Air Sungai Per Sample 300.000 300.000
2.Coliform Metode Petrifilm Per Sample 200.000 200.000
3.Coliform Metode Most Probably Number (MPN) Per Sample 115.000 115.000
4.E. Coli Metode Most Probably Number (MPN) Per Sample 115.000 115.000
5.Fecal Coli Metode Most Probably Number Per Sample 115.000 115.000
6.Total Coli Metode Most Probably Number Per Sample 115.000 115.000
7.Plankton Metode Identifikasi (Kuantitatif) Per Sample 300.000 300.000
8.Salmonella Metode Media Selektif Per Sample 150.000 150.000
9.Klorofil a Per Sample 350.000 350.000
2.Pemakaian Alat Untuk Pemeriksaan Analisa Laboratorium Kualitas Udara

a.Uji Udara Emisi
1. 1.Total Partikel Debu Metode Isokinetik Per Sample 300.000 300.000
2. 2.Kobalt (Co) Metode SSA Per Sample 250.000 250.000
3. 3.Atom (SSA) Per Sample 210.000 210.000
4. 4.Kadmium (Cd) Metode SSA Per Sample 100.000 100.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
5. 5.Tembaga (Cu) Metode SSA Per Sample 210.000 210.000
6. 6.Kromium (Cr) Metode SSA Per Sample 100.000 100.000
7. 7.Nikel (Ni) Metode SSA Per Sample 100.000 100.000
8. 8.Seng (Zn) Metode SSA Per Sample 100.000 100.000
9. 9.Timah Hitam (Pb) Metode SSA Per Sample 100.000 100.000
10. 10.Amonia (NH3) Metode Biru Per Sample 225.000 225.000
11. 11.Klorin Bebas (Cl2) & Klorin dioksida (ClO2) Metode Iodometrik Per Sample 50.000 50.000
12. 12.Klorin Bebas (Cl2) Metode Ortotoluidin Per Sample 200.000 200.000
13. 13.Hidrogen Florida (HF) Metode Lanthanum Alizarin Per Sample 200.000 200.000
14. 14.Hidrogen Sulfida (H2S) Metode Biru Metilen Per Sample 210.000 210.000
15. 15.NOx Metode Phenol Disulfonic Per Sample 150.000 150.000
16. 16.Sulfurdioksida (SO2) Metode Turbidimetrik Per Sample 260.000 260.000
b.Uji Udara Ambien
1. 1.Hidrokarbon (HC,THC,CH4) Metode Gas Chromatography – Flame Lonized Detector Per Sample 300.000 300.000
2. 2.Karbonmonoksida (CO) Metode Non Dispersive Infra Red Per Sample 250.000 250.000
3. 3.Nitrogendioksida (NO2) Metode Saltzman Per Sample 210.000 210.000
4. 4.Oksidan (Ox) Metode Netral Buffer Kalium Iodide Per Sample 210.000 210.000
5. 5.Sulfurdioksida (SO2) Metode Pararosanilin Per Sample 190.000 190.000
6. 6.Timah Hitam (Pb) Metode SSA Per Sample 200.000 200.000
7. 7.Total Partikulat (TSP) – Debu Metode Gravimetrik Per Sample 220.000 220.000
8. 8.Dustfall Per Sample 200.000 200.000
9. 9.Particulate Matter 10 (PM 10) Per Sample 220.000 220.000
10. 10.Particulate Matter 2.5 (PM 2,5) Per Sample 220.000 220.000
c.Pengukuran Kebisingan
1. 1.Kebisingan Lingkungan Metode L (A) eq 24 Jam Per Sample 138.000 138.000
2. 2.Vibrasi Lingkungan untuk Kenyamanan dan Kesehatan Per Sample 480.000 480.000
3. 3.Kontur Kebisingan
a.Tenaga Kerja Per Sample 150.000 150.000
b.Mapping Level Bising Per Sample 150.000 150.000
c.Mapping Level Bising untuk tiap frekuensi Per Sample 300.000 300.000
1. 4.Noise Criteria Indoor Per Sample 250.000 250.000
2. 5.Reverbaration Time (Waktu Dengung) Ruangan Per Sample 250.000 250.000
3. 6.Transmition Lozz dan Absorption Test Per Sample 600.000 600.000
4. 7.Insertion Lose Per Sample 400.000 400.000
5. 8.Daya Suara Sumber Bunyi Per Sample 500.000 500.000
6. 9.Emisi Bising Kendaraan Bermotor Secara Statis Per Sample 700.000 700.000
7. 10.Emisi Bising Kendaraan Bermotor Secara Dinamis
a.Sepeda Motor Per Sample 1.500.000 1.500.000
b.Mobil Per Sample 2.250.000 2.250.000
1. 5.Dinas Sosial Provinsi Bengkulu
2. 1.Aula (Lokasi Panti Sosial Tresna Werda/PSTW KM 9) Per Hari 150.000 150.000
3. 2.Aula (Lokasi Panti Sosial Bina Remaja Padang Harapan) Per Hari 150.000 150.000
4. 3.Aula (Dinas Sosial Provinsi Bengkulu Per Hari 250.000 250.000
5. 6.1. UPTD Peralatan dan Perbekalan
6. 1.Alat-alat Berat
7. 1.Bulldozer Komatsu / GD 31 Px Per jam/ unit 200.000 200.000
8. 2.Hydraulic Excavator Merk / Type Caterpilar/ 320D 2 GDB 0.9 cumPer jam/ unit 200.000 200.000
9. 3.Soil Compactor Merk /Type Caterpilar/CS533E / Soft Can Per jam/ unit 225.000 225.000
10. 4.Crane Per jam/ unit 250.000 250.000
11. 5.Tyre Roller Per jam/ unit 250.000 250.000
12. 6.Excavator Merk / Type JCB 3CX Per jam/ unit 200.000 200.000
13. 7.Backhoe Loader Merk / Type JCB 20 T Per jam/ unit 175.000 175.000
14. 8.Hidromek Grader Merk / Type Mitsubishi MG330 Per jam/ unit 150.000 150.000
15. 9.Bulldozer Merk / Type Shantui SD 16F Per jam/ unit 175.000 175.000
16. 10.Tandem 4 Ton / Vibroting Roller Merk / Type Per jam/ unit 180.000 180.000
17. 11.Tandem 6 Ton Per jam/ unit 250.000 250.000
18. 12.Excavator Mini PC70-8 Per jam/ unit 250.000 250.000
19. 13.Buuldozer SCD 16 E Per jam/ unit 0 200.000
20. 2.Alat Bantu
a.Dump Truck Per Hari 300.000 300.000
b.Tronton Merk/Type Mitsubishi Per Km 15.000 15.000 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
1. 2.UPTD Laboratorium Pengujian Konstruksi dan Bangunan A. Pengujian bahan di laboratorium 1) Aspal Keras 1) Destilasi Per sampel 100.000 100.000 2) Penetrasi dengan jarum Per sampel 100.000 100.000 3) Penetrasi dengan konus Per sampel 100.000 100.000 4) Ketahanan terhadap leleh Per sampel 60.000 60.000 5) Titik lembek Per sampel 75.000 75.000 6) Titik Nyala Per sampel 75.000 75.000 7) Daktilitas Per sampel 130.000 130.000 8) Loss On Hearing (LOH) Per sampel 120.000 120.000 9) Penetrasi LOH Per sampel 100.000 100.000 10) Titik Lembek LOH Per sampel 75.000 75.000 11) Daktilasi LOH Per sampel 130.000 130.000 12) Kelarutan dalam Trichlor Etyleen (C2HCL3) Per sampel 500.000 500.000 13) Berat Jenis Per sampel 70.000 70.000 14) Kekentalan Per sampel 110.000 110.000 15) Kadar Parafin Per sampel 1.035.000 1.035.000 16) Parameter Malthene (PA) Per sampel 1.570.000 1.570.000 17) Kelekatan Per sampel 80.000 80.000 18) Kadar Air Per sampel 230.000 230.000 19) Viscositas Absolute Per sampel 125.000 125.000 20) Penurunan Suhu Per sampel 75.000 75.000 21) Dinamic Shear Rheometer (DSR) Per sampel 1.000.000 1.000.000 22) Presure Ageing Vasel (PAV) Per sampel 175.000 175.000 23) Perkiraan suhu pencampuran dan pemadatan Per sampel 360.000 360.000 2) Aspal Cair 1) Kekentalan Per sampel 110.000 110.000 2) Kadar Air Per sampel 230.000 230.000 3) Titik Nyala Per sampel 75.000 75.000 4) Berat Jenis Per sampel 70.000 70.000 5) Penyulingan Per sampel 115.000 115.000 6) Penetrasi Residu Per sampel 100.000 100.000 7) Dektilasi Residu Per sampel 130.000 130.000 8) Kelarutan Dalam C2HCL3 Per sampel 500.000 500.000 9) Kelekatan Per sampel 80.000 80.000 10) Perencanaan Komposisi Per sampel 330.000 330.000 3) Aspal Emulsi 1) Kekentalan Per sampel 110.000 110.000 2) Pengendapan Per sampel 75.000 75.000 3) Semen Mixing Per sampel 75.000 75.000 4) Muatan Listrik Per sampel 65.000 65.000 5) Analisa Sarinngan Per sampel 80.000 80.000 6) Penyulingan Per sampel 115.000 115.000 7) Kadar Minyak Per sampel 60.000 60.000 8) Penetrasi Residu Per sampel 100.000 100.000 9) Daktilasi residu Per sampel 130.000 130.000 10) Kelarutan Dalam C2HCL3 Per sampel 500.000 500.000 11) Klasifikasi Kekentalan Per sampel 95.000 95.000 4) Campuran beraspal 1) Extraksi Per sampel 1.890.000 1.890.000 2) Extraksi (Teknis) Per sampel 130.000 130.000 3) Elastic Recovery Per sampel 70.000 70.000 4) Penetrasi Per sampel 55.000 55.000 5) Daktilasi Per sampel 60.000 60.000 6) Kadar Aspal Per sampel 100.000 100.000 7) Titik lembek Per sampel 35.000 35.000 8) Analisa saringan Per sampel 40.000 40.000 9) Kadar air campuran Per sampel 205.000 205.000 10) Resilent modulus Per sampel 125.000 125.000 5) Agregat kasar untuk campuran Beton Aspal dan Semen 1) Analisa saringan Per set 95.000 95.000 2) Berat Jenis dan penyerapan Per set 95.000 95.000 3) Berat isi Per set 95.000 95.000 4) Kelekatan terhadap aspal Per set 100.000 100.000 5) Abrasai Per set 105.000 105.000
2. 1.Pemakaian Alat pada Laboratorium untuk pengujian Aspal, Air, Beton dan Tanah Batuan https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 6) Impact Per set 105.000 105.000 7) Crushing Per set 105.000 105.000 8) Kepipihan Per set 95.000 95.000 9) Lolos saringan No. 200 Per set 105.000 105.000 10) Anguality Per set 160.000 160.000 11) Polishing stone value Per set 220.000 220.000 12) Size index & shape Per set 160.000 160.000 13) Gumpalan Lempung Per set 170.000 170.000 14) Soundness agregat kasar Per set 530.000 530.000 6) Agregat halus untuk campuran Beton Aspal dan Semen 1) Berat Jenis dan penyerapan Per set 100.000 100.000 2) Berat isi Per set 45.000 45.000 3) Sand equipaitmen Per set 255.000 255.000 4) Atterberg limit Per set 35.000 35.000 5) Soundness agregat halus Per set 530.000 530.000 6) Partikel ringan Per set 50.000 50.000 7) Alkali reaktif Per set 200.000 200.000 8) Organik impurities Per set 75.000 75.000 9) Angularity Per set 110.000 110.000 7) Rencana campuran beton aspal 1) Berat jenis campuran Per sampel 115.000 115.000 2) Analisa saringan agregat kasar (1 unit) Per sampel 50.000 50.000 3) Berat jenis agregat kasas Per sampel 50.000 50.000 4) Analisa saringan agregat halus (2 unit) Per sampel 50.000 50.000 5) Berat jenis agregat halus (2 unit) Per sampel 50.000 50.000 6) Briket marshall ( 15 unit ) Per set 990.000 990.000 8) Beton Aspal 1) U-MATTA Per sampel 600.000 600.000 2) Wheel tracking machine Per sampel 550.000 550.000 3) Kepadatan mutlak Per set 65.000 65.000 4) Marshall imerssion Per sampel 70.000 70.000 5) Gyropact Per set 160.000 160.000 6) Viskositas untuk pencampuran dan pemadatan Per sampel 230.000 230.000 7) Indirect tensile strenght Per sampel 192.000 192.000 8) Dartec Per sampel 520.000 520.000 9) Agregate untuk base dan sub base 1) Analisa saringan Per sampel 50.000 50.000 2) Berat jenis dan penyerapan Per sampel 50.000 50.000 3) Berat isi Per sampel 45.000 45.000 4) Kelekatan terhadap aspal Per sampel 45.000 45.000 5) Abrasi Per sampel 100.000 100.000 6) Impact Per sampel 45.000 45.000 7) Crushing Per sampel 45.000 45.000 8) Atterber limit Per sampel 80.000 80.000 9) Pemaadatan modified Per set 195.000 195.000 10) California Baering Ratio (CBR) standar Per sampel 265.000 265.000 10) Tanah untuk sub grade 1) Berat jenis Per sampel 80.000 80.000 2) Atterberg limit Per sampel 35.000 35.000 3) Analisa saringan Per sampel 75.000 75.000 4) Pemadatan standar Per set 95.000 95.000 5) California Baering Ratio (CBR) Per set 265.000 265.000 6) pH Per sampel 20.000 20.000 7) Kalsium oksida Per sampel 35.000 35.000 8) Magnesium oksida Per sampel 35.000 35.000 9) Feri oksida Per sampel 40.000 40.000 10) Aluminiium oksida Per sampel 35.000 35.000 11) Silikat Per sampel 50.000 50.000 12) Ion klor Per sampel 35.000 35.000 13) Ion sulfat Per sampel 35.000 35.000 14) Organik total Per sampel 35.000 35.000 15) Kadar humus Per sampel 35.000 35.000 16) Tahanan jenis Per sampel 35.000 35.000 17) Unconifined Compressive Strenght (UCS) Per sampel 40.000 40.000 B. Pengujian Perkerasan di Lapangan 1) Lendutan dengan Benkelman Beam (BB) Per titik 55.000 55.000 2) Lendutan dengan Falling Weight Deflectometer (FWD) Per titik 70.000 70.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 3) Kelicinan dengan British Pendulum Tester (BPT) Per titik 60.000 60.000 4) Texture dengan sand patch Per titik 50.000 50.000 5) Texture dengan mini texture meter Per km/ lajur 50.000 50.000 6) Kelicinan dengan MU-Meter Per km/ lajur 85.000 85.000 7) Kerataan dengan NAASRA Per km/ lajur 64.650 64.650 8) Kerataan dengan laser Per km/ lajur 55.000 55.000 9) Kerataan dengan dipstick Per km/ lajur 150.000 150.000 10) Pembuatan Lubang Uji Per titik 810.000 810.000 11) California Bearing Ratio (CBR) dengan Dynamic Cone Penetrimeter (DCP) Per titik 100.000 100.000 12) California Bearing Ratio (CBR) asli dengan slinder (tanpa penggalian) Per titik 130.000 130.000 13) California Bearing Ratio (CBR) In Situ (tanpa penggalian) Per titik 110.000 110.000 14) Pengambilan sampel inti (core drill) Per titik 60.000 60.000 15) Pengambilan sampel blok Per titik 410.000 410.000 16) Kepadatan dengan sand cone Per titik 80.000 80.000 17) Kepadatan dengan rubber baloon Per titik 55.000 55.000 18) Penetrasi dengan jarum Per sampel 75.000 75.000 19) TitikLembek Per sampel 50.000 50.000 20) Titik Nyala Per sampel 50.000 50.000 21) Dektilasi Per sampel 80.000 80.000 22) Extraction (kelarutan C2HCL3) Per sampel 50.000 50.000 23) Berat Jenis Aspal Per sampel 410.000 410.000 24) Kekentalan Per sampel 65.000 65.000 25) Kelekatan Per sampel 50.000 50.000 26) Design Mix Aspal Per sampel 750.000 750.000 27) Kuat Tekan Campur Aspal (Marshal Test) Per sampel 50.000 50.000
3. 2.Pemakaian Alat pada Laboratorium untuk Pengujian Mektan
a.Pengujian tanah di Laboratorium 1) Analisas saringan Per sampel 80.000 80.000 2) Atterberg saringan Per sampel 70.000 70.000 3) Berat isi Per sampel 20.000 20.000 4) Hidrometer Per sampel 120.000 120.000 5) Berat Jenis Per sampel 40.000 40.000 6) Kadar air Per sampel 15.000 15.000 7) Pemadatan standar Per sampel 120.000 120.000 8) Pemadatan modified Per sampel 185.000 185.000 9) California Bearing Ratio (CBR) Per sampel 150.000 150.000 10) Konsolidasi Per sampel 75.000 75.000 11) Kuat geser langsung Per sampel 115.000 115.000 12) Kuat tekan bebas Per sampel 70.000 70.000 13) Permeability ( falling head ) Per sampel 95.000 95.000 14) Vane test Per sampel 80.000 80.000 15) Shrinkage limit Per sampel 25.000 25.000
b.Pengujian tanah dan batuan lapangan 1) Sondir ringan Per meter 225.000 225.000 2) Standart penetration test Per sampel 160.000 160.000 3) Pemboran tangan Per sampel 110.000 110.000 4) Sumur uji Per sampel 295.000 295.000 5) Vane share test Per sampel 240.000 240.000 6) Loading test

(1)0 - 50 ton Per sampel 15.000.000 15.000.000
(2)51 - 100 ton Per sampel 18.000.000 18.000.000
(3)101 - 200 ton Per sampel 22.000.000 22.000.000
1. c.Pengujian lapangan 1) Test pit dan pemeriksaan Laboratorium Per titik 790.000 790.000 2) Test California Bearing Ratio (CBR) lapangan Per titik 145.000 145.000 3) Dynamic Cone Penetrometer (DCP) Per titik 75.000 75.000 4) Sand cone Per titik 95.000 95.000
2. d.Pengambilan sampel di lapangan 1) Disturbed sampel Per titik 64.000 64.000 2) Undisturbed sampel Per titik 75.000 75.000
3. e.Mekanika tanah 1) Kadar air Per sampel 15.000 15.000 2) Berat Jenis Tanah Per sampel 18.000 18.000 3) Atterberg limit Per sampel 40.000 40.000 4) Analisa saringan Per sampel 35.000 35.000 5) Pemadatan / standar Per sampel 115.000 115.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 6) Pemadatan Modified Per sampel 175.000 175.000 7) California Bearing Ratio (CBR) Soaked Per sampel 125.000 125.000 8) California Bearing Ratio (CBR) Unsoaked Per sampel 85.000 85.000 9) California Bearing Ratio (CBR) design soaked Per sampel 300.000 300.000 10) California Bearing Ratio (CBR) design unsoaked Per sampel 225.000 225.000 11) California Bearing Ratio (CBR) lapangan Per sampel 100.000 100.000 12) Hidrometer Per sampel 50.000 50.000 13) Double hidrometer Per sampel 65.000 65.000 14) Shrinkage Limit Per sampel 25.000 25.000 15) Unconfined Comp. Test Per sampel 60.000 60.000 16) Konsolidasi Per sampel 90.000 90.000 17) Berat isi Per sampel 15.000 15.000 18) Kuat geser - Unconsolidated Undrained (UU) Per sampel 80.000 80.000 19) Kuat geser - Consolidated Undrained (CU) Per sampel 125.000 125.000 20) Konsolidasi Per sampel 100.000 100.000 21) Permeabilitas (Constant Head) Per sampel 75.000 75.000 22) Permeabilitas (Falling Head) Per sampel 75.000 75.000 23) Triaxcial (Unconsiolidated Undrained) Per sampel 90.000 90.000 24) Triaxcial ( Consiolidated Undrained) Per sampel 150.000 150.000 25) Pemadatan Protor
(1)Modified Per sampel 120.000 120.000
(2)Standard Per sampel 75.000 75.000 26) Sondir Per sampel 175.000 175.000 27) California Bearing Ratio (CBR) Laboratorium (standar) Per sampel 150.000 150.000 28) California Bearing Ratio (CBR) Laboratorium (modified) Per sampel 175.000 175.000 29) Sand Cone ( Kepadatan lap. Dengan krucut pasir) Per sampel 100.000 100.000 30) Analisa butiran
(1)Ayakan Per sampel 20.000 20.000
(2)Hydrometer Per sampel 85.000 85.000 31) Klasifikasi Tanah
(1)Berat Jenis Tanah Per sampel 25.000 25.000
(2)Berat Cair ( Liquid limit ) Per sampel 45.000 45.000
(3)Batas Plastis ( Plastic Limit ) Per sampel 45.000 45.000
(4)Kadar air Per sampel 10.000 10.000 32) Bor tangan Per titik 75.000 75.000
1. f.Laboratorium Mekanika Batuan 1) Pengukuran sifat-sifat dasar batuan Per sampel 100.000 100.000 2) Kuat lentur Per sampel 100.000 100.000 3) Kuat tekan tanpa dial guade Per sampel 60.000 60.000 4) Kuat tekan E Per sampel 80.000 80.000 5) Kuat tekan E,μ Per sampel 100.000 100.000 6) Kuat geser tak langsung Per sampel 125.000 125.000 7) Kuat geser langsung Per sampel 200.000 200.000 8) Pengukuran cepat rambat gelombang Per sampel 100.000 100.000 ultrasonik 9) Kuat tekan triaksial Per sampel 200.000 200.000 10) Slake Durability Per sampel 100.000 100.000 11) Analisa Petrologi Per sampel 100.000 100.000 12) Analisa Petrografi Per sampel 500.000 500.000 13) Punch test Per sampel 100.000 100.000 14) Point Load Strength Per sampel 50.000 50.000
2. g.Laboratorium Bahan Bangunan Keairan 1) Semen
(1)Konsistensi Semen Per sampel 75.000 75.000
(2)Pengikatan awal Per sampel 75.000 75.000
(3)Kuat tekan mortar Per sampel 115.000 115.000
(4)Berat Jenis Semen Per sampel 75.000 75.000
(5)Kehalusan Semen Per sampel 75.000 75.000
(6)Ketetapan Bentuk Per sampel 75.000 75.000 2) Agregat
(1)Abrasi Per sampel 150.000 150.000
(2)Gradasi Per sampel 100.000 100.000
(3)Berat Jenis dan Absorbsi Per sampel 100.000 100.000
(4)Berat Isi Per sampel 100.000 100.000
(5)Kadar Lumpur Per sampel 100.000 100.000
(6)Soundness Per sampel 400.000 400.000
(7)Organic Per sampel 100.000 100.000
(8)Mixed Design Per sampel 1.500.000 1.500.000 3) Benda Uji
(1)Kuat tekan Per sampel 50.000 50.000
(2)Kuat Tarik Per sampel 150.000 150.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
(3)Lentur Per sampel 100.000 100.000
(4)Kuat tekan dengan Hammer tast Per sampel 75.000 75.000
(5)Ultrasonik Test Per sampel 90.000 90.000
(6)Kuat Tarik Baja Per sampel 75.000 75.000
1. h.bor mesin per meter 125.000 125.000
  1. 2.Pengujian kualitas air, sedimen
  2. 1.Pengujian kualitas air, sedimen
2. a.Fisika 1) Berat jenis Per sampel 50.000 50.000 2) Daya Hantar Listrik (DHL) Per sampel 20.000 20.000 3) Distribusi Butir Sedimen Per sampel 60.000 60.000 4) Ind. Vol Lumpur ( SVI) Per sampel 200.000 200.000 5) Kadar air Per sampel 50.000 50.000 6) Kadar sedimen Per sampel 30.000 30.000 7) Kejernihan Per sampel 20.000 20.000 8) Kekeruhan Per sampel 20.000 20.000 9) Residu menguap Per sampel 30.000 30.000 10) Residu terlarut Per sampel 30.000 30.000 11) Residu tersuspensi Per sampel 30.000 30.000 12) Residu total Per sampel 50.000 50.000 13) Suhu Per sampel 20.000 20.000 14) Volume lumpur Per sampel 20.000 20.000 15) Warna Per sampel 30.000 30.000 16) Zat terlarut Per sampel 40.000 40.000 17) Zat tersuspensi Per sampel 30.000 30.000
3. b.Kimia 1) Alkaliniti Per sampel 30.000 30.000 2) Amoniak bebas Per sampel 30.000 30.000 3) Amoniak total Per sampel 40.000 40.000 4) Asam sulfida Per sampel 40.000 40.000 5) Asiditi Per sampel 30.000 30.000 6) Besi Per sampel 40.000 40.000 7) Besi total Per sampel 40.000 40.000 8) Boron Per sampel 40.000 40.000 9) Detergen Per sampel 40.000 40.000 10) Discrete Organic Chemicals (DOC) Per sampel 50.000 50.000 11) Fenol Per sampel 50.000 50.000 12) Fluorida Per sampel 30.000 30.000 13) Fosfat ortho Per sampel 30.000 30.000 14) Fosfat total Per sampel 40.000 40.000 15) Kebutuhan Oksigen Per sampel 70.000 70.000 16) Biokimia ( KOB ) Per sampel 60.000 60.000 17) Kebutuhan Oksigen Kimia (KOK) Per sampel 60.000 60.000 18) Kadmium Per sampel 30.000 30.000 19) Kadmium total Per sampel 30.000 30.000 20) Kalium Per sampel 30.000 30.000 21) Kalsium Per sampel 30.000 30.000 22) Karbon kloroform eks Per sampel 60.000 60.000 23) Kesadahan Per sampel 30.000 30.000 24) Khlorine Per sampel 30.000 30.000 25) Klorida Per sampel 20.000 20.000 26) Kromium Per sampel 35.000 35.000 27) Kromium Total Per sampel 40.000 40.000 28) Magnesium Per sampel 30.000 30.000 29) Mangan Per sampel 30.000 30.000 30) Mangan total Per sampel 30.000 30.000 31) Minyak lemak Per sampel 70.000 70.000 32) Natrium Per sampel 30.000 30.000 33) Nikel Per sampel 30.000 30.000 34) Nikel Total Per sampel 40.000 40.000 35) Nilai KmnO4 Per sampel 40.000 40.000 36) Nitrat Per sampel 40.000 40.000 37) Nitrit Per sampel 30.000 30.000 38) Nitrogen Organik Per sampel 50.000 50.000 39) Prosentase Na Per sampel 30.000 30.000 40) Oksigen terlarut Per sampel 30.000 30.000 41) pH Per sampel 30.000 30.000 42) Relative Contribution Source RSC) Per sampel 30.000 30.000 43) Sodium Absorbsion Ratio (SAR) Per sampel 40.000 40.000 44) Seng Per sampel 30.000 30.000 45) Seng total Per sampel 30.000 30.000 46) Sianida Per sampel 40.000 40.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 47) Silika reaktif Per sampel 30.000 30.000 48) Sulfat Per sampel 30.000 30.000 49) Tembaga Per sampel 30.000 30.000 50) Tembaga Total Per sampel 30.000 30.000 51) Timbal Per sampel 40.000 40.000 52) Timbal Total Per sampel 40.000 40.000 53) Total Organic Carbon (TOC) Per sampel 40.000 40.000 54) Alumunium terlarut Per sampel 40.000 40.000 55) Arsen terlarut Per sampel 50.000 50.000 56) Arsen total Per sampel 60.000 60.000 57) Kobal terlarut Per sampel 50.000 50.000 58) Kobal total Per sampel 50.000 50.000 59) Raksa terlarut Per sampel 50.000 50.000 60) Raksa total Per sampel 60.000 60.000 61) Selenium terlarut Per sampel 50.000 50.000 62) Selenium total Per sampel 70.000 70.000
4. c.Pestisida 1) Aldin Per sampel 200.000 200.000 2) Butane Hexane Chlor ( BHC ) Per sampel 220.000 220.000 3) Chlordane Per sampel 250.000 250.000 4) Dichloro Diphenyl Trichlorethane (DDT) Per sampel 220.000 220.000 5) Dieldrin Per sampel 250.000 250.000 6) Endrin Per sampel 300.000 300.000 7) Heptachlor Per sampel 300.000 300.000 8) Lindane Per sampel 220.000 220.000 9) Methoxychlor Per sampel 250.000 250.000 10) Poly Chloro Byfenyl ( PCB ) Per sampel 250.000 250.000
(11)Toxapene Per sampel 200.000 200.000
1. d.Mikrobiologi/Hidrobiologi 1) Coli tinja Per sampel 230.000 230.000 2) Total coli Per sampel 200.000 200.000 3) Strptoccocci tinja Per sampel 200.000 200.000 4) I.K Fitoplankton Per sampel 40.000 40.000 5) I.K makrobenthos Per sampel 350.000 350.000 6) Produktivitas primer Per sampel 400.000 400.000
2. e.Pengujian Bioassay 1) ( LC-50 ) - Ikan Per sampel 800.000 800.000 2) ( LC-50 ) - Dapnia Per sampel 80.000 80.000 3) ( LC-50 ) - Pseudomonas Per sampel 850.000 850.000 4) ( LC-50 ) - Ganggang Per sampel 900.000 900.000
3. f.Pengujian kimia tanah dan Limbah Padat 1) Kesuburan Per sampel 750.000 750.000 2) Korosifitas tanah Per sampel 550.000 550.000 3) Air lindi Per sampel 2.000.000 2.000.000 4) Lumpur ( Sludge ) Per sampel 4.500.000 4.500.000 5) Endapan dasar ( Kimia- sediment) Per sampel 750.000 750.000
  1. 2.Uji Kualitas Air Baki/Air Bersih
4. a.Fisika 1) Bau Per parameter 5.000 5.000 2) Daya Hantar Listrik ( DHL ) Per parameter 5.000 5.000 3) Kekeruhan Per parameter 10.000 10.000 4) Rasa Per parameter 5.000 5.000 5) Warna Per parameter 10.000 10.000
5. b.Kimia 1) Alkaliniti ( HCO3 ) Per parameter 15.000 15.000 2) Amoniak bebas Per parameter 15.000 15.000 3) Besi ( Fe ) Per parameter 15.000 15.000 4) CO2 Bebas Per parameter 15.000 15.000 5) Derajat Keasaman ( pH ) Per parameter 10.000 10.000 6) Kalsium ( Ca ) Per parameter 15.000 15.000 7) Kesadahan Per parameter 15.000 15.000 8) Khlorida ( Cl ) Per parameter 15.000 15.000 9) Magnesium ( Mg ) Per parameter 20.000 20.000 10) Mangan ( Mn ) Per parameter 20.000 20.000 11) Nitrat ( NO3 ) Per parameter 20.000 20.000 12) Nitrit ( NO2 ) Per parameter 15.000 15.000 13) Sulfat ( SO4 ) Per parameter 15.000 15.000 14) Total Koli Per parameter 150.000 150.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
  1. 3.Uji Kualitas Air Limbah
6. a.Fisika 1) Suhu Per parameter 5.000 5.000
7. b.Kimia 1) Air Raksa Per parameter 70.000 70.000 2) Alkaliniti ( HCO3 ) Per parameter 15.000 15.000 3) Amoniak bebas Per parameter 35.000 35.000 4) Arsen Per parameter 70.000 70.000 5) Besi ( Fe ) Per parameter 15.000 15.000 6) B O D Per parameter 35.000 35.000 7) Cadmium Per parameter 25.000 25.000 8) CO2 Bebas Per parameter 10.000 10.000 9) COD Per parameter 35.000 35.000 10) Crom ( CrIV ) Per parameter 25.000 25.000 11) Derajat Keasaman ( pH ) Per parameter 10.000 10.000 12) Fecal Coli Per parameter 150.000 150.000 13) Flourida, F Per parameter 15.000 15.000 14) Kalsium ( Ca ) Per parameter 15.000 15.000 15) Kesadahan ( CaCO3 ) Per parameter 15.000 15.000 16) Khlorida ( Cl ) Per parameter 15.000 15.000 17) Klor Aaktif ( Cl ) Per parameter 15.000 15.000 18) Magnesium ( Mg ) Per parameter 15.000 15.000 19) Mangan ( Mn ) Per parameter 20.000 20.000 20) Nitrat ( NO3 ) Per parameter 15.000 15.000 21) Nitrit ( NO2 ) Per parameter 15.000 15.000 22) Residu terlarut Per parameter 50.000 50.000 23) Selenium ( Se ) Per parameter 100.000 100.000 24) Seng ( Zn ) Per parameter 25.000 25.000 25) Sianida ( Cn ) Per parameter 95.000 95.000 26) Sulfat ( SO4 ) Per parameter 15.000 15.000 27) Sulfida ( S ) Per parameter 70.000 70.000 28) Tembaga Per parameter 90.000 90.000 29) Timbal Per parameter 75.000 75.000
  1. 4.Uji Analisis Sampah
8. a.Fisika 1) Karakteristik Per parameter 150.000 150.000
9. b.Kimia 1) Bahan mudah menguap Per parameter 80.000 80.000 2) Berat Jenis Per parameter 25.000 25.000 3) Daya Hantar Listrik ( DHL ) Per parameter 10.000 10.000 4) Kadar Abu Per parameter 10.000 10.000 5) Kadar air Per parameter 10.000 10.000 6) Kadar Karbon Organik Per parameter 15.000 15.000 7) Kadar Nitrogen Per parameter 15.000 15.000 8) Kadar Phosphor Per parameter 15.000 15.000 9) Kadar Kalium Per parameter 15.000 15.000 10) Kepadatan Per parameter 25.000 25.000 11) Nilai Kalori Per parameter 35.000 35.000 12) Suhu Per parameter 5.000 5.000 13) Ukuran Partikel Per parameter 105.000 105.000
10. c.Air Sampah 1) Air Raksa ( Hg ) Per parameter 120.000 120.000 2) Alumunium ( Al ) Per parameter 15.000 15.000 3) Besi ( Fe ) Per parameter 15.000 15.000 4) Derajat Keasaman ( pH ) Per parameter 15.000 15.000 5) Fenol Per parameter 35.000 35.000 6) Kadmium ( Cd ) Per parameter 25.000 25.000 7) Kalium ( K ) Per parameter 15.000 15.000 8) Kalsium ( Ca ) Per parameter 15.000 15.000 9) Khlorida ( Cl ) Per parameter 15.000 15.000 10) Kobal ( Co ) Per parameter 15.000 15.000 11) Kromium ( Cr VI ) Per parameter 25.000 25.000 12) Magnesium ( Mg ) Per parameter 25.000 25.000 13) Mangan ( Mn ) Per parameter 15.000 15.000 14) Minyak dan Lemak Per parameter 15.000 15.000 15) Natrium ( Na ) Per parameter 70.000 70.000 16) Nikel ( Ni ) Per parameter 20.000 20.000 17) Nitrogen total Per parameter 25.000 25.000 18) Phospor ( P ) Per parameter 30.000 30.000 19) Seng ( Zn ) Per parameter 15.000 15.000 20) Sianaida ( Cn ) Per parameter 70.000 70.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) 21) Sulfat ( SO4 ) Per parameter 45.000 45.000 22) Tembaga ( Cu ) Per parameter 15.000 15.000 23) Timbal ( Pb ) Per parameter 25.000 25.000
  1. 2.Pemakaian Alat Untuk Penelian dan Pengembangan Jembatan Bangunan Perlengkapan Jalan
11. a.Pemakaian Alat untuk Pengujian Bahan di Laboratorium 1) Air
(1)pH Per sampel 30.000 30.000
(2)Rasa Per sampel 20.000 20.000
(3)Bau Per sampel 20.000 20.000
(4)Bahan tersuspensi Per sampel 70.000 70.000
(5)Bahan padat Per sampel 70.000 70.000
(6)Kadar minyak Per sampel 90.000 90.000
(7)Bikarbonat Per sampel 90.000 90.000
(8)Ion sulfat Per sampel 125.000 125.000
(9)Ion khlor Per sampel 130.000 130.000
(10)Magnesium Per sampel 130.000 130.000 2) Semen untuk campuran beton
(1)Kehalusan Per sampel 110.000 110.000
(2)Waktu pengikatan Per sampel 115.000 115.000
(3)Kuat tekan Per sampel 50.000 50.000
(4)Silika Oksida Per sampel 145.000 145.000
(5)Aluminium Oksida Per sampel 140.000 140.000
(6)Feri Oksida Per sampel 140.000 140.000
(7)Maknesium Oksida Per sampel 140.000 140.000
(8)Sulfur trioksida Per sampel 140.000 140.000
(9)Hilang pijar Per sampel 125.000 125.000
(10)Berat Jenis Semen Per sampel 75.000 75.000
(11)Alkali sebagai Na2O Per sampel 235.000 235.000
(13)Kaapur Bebas Per sampel 140.000 140.000 3) Agregat kasar untuk campuran Beton Aspal dan Semen
(1)Analisa saringan Per sampel 60.000 60.000
(2)Berat jenis dan penyerapan Per sampel 100.000 100.000
(3)Berat isi Per sampel 60.000 60.000
(4)Abrasi Per sampel 95.000 95.000
(5)Impact Per sampel 60.000 60.000
(6)Crushing Per sampel 125.000 125.000
(7)Kepipihan Per sampel 75.000 75.000
(8)Lolos saringan No. 200 Per sampel 95.000 95.000
(9)Kadar Lempung Per sampel 95.000 95.000
(10)Soundness Kasar Per sampel 580.000 580.000
(11)Soundness Halus Per sampel 480.000 480.000 4) Agregat kasar untuk campuran
(1)Analisa saringan Per sampel 60.000 60.000
(2)Berat jenis dan penyerapan Per sampel 95.000 95.000
(3)Berat jenis dan penyerapan Per sampel 95.000 95.000
(4)Partikel ringan Per sampel 145.000 145.000
(5)Soundness Per sampel 580.000 580.000
(6)Organik imputities Per sampel 110.000 110.000
(7)Alkali reaktif Per sampel 240.000 240.000 5) Perencanaan Campuran Beton Per sampel 850.000 850.000 6) Pengujian Baja
(1)Kuat tarik Per sampel 75.000 75.000
(2)Kuat tekuk Per sampel 95.000 95.000
(3)Ketebalan Cat Per sampel 80.000 80.000 7) Pengujian Mutu Beton
(1)Kuat tekan kubus Per sampel 15.000 15.000
(2)Kuat tekan silinder Per sampel 25.000 25.000
(3)Kuat tarik/spliting Per sampel 65.000 65.000
(4)Kuat lentur Per sampel 75.000 75.000 8) Bantalan Karet
(1)Berat ≤ 15 kg (a) Tekan dan Geser Per sampel 240.000 240.000 (b) Over Load Per sampel 60.000 60.000
(2)Berat 15 kg s/d 30 kg (a) Tekan dan Geser Per sampel 250.000 250.000 (b) Over Load Per sampel 70.000 70.000
(3)Berat 31 kg s/d 50 kg (a) Tekan dan Geser Per sampel 275.000 275.000 (b) Over Load Per sampel 80.000 80.000
(4)Berat ≥ 50 kg https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp) (a) Tekan dan Geser Per sampel 290.000 290.000 (b) Over Load Per sampel 90.000 90.000 9) Pengujian guard rail
(1)Uji Tarik Per sampel 230.000 230.000
(2)Galvanis Per sampel 145.000 145.000
(3)Kimia Per sampel 450.000 450.000 10) Gorong-gorong tekan dan geser Per sampel 580.000 580.000 11) Pengujian bahan epoxy Per sampel 25.450.000 25.450.000 12) Uji Material
(1)Uji tekan, tarik, lentur epoxy Per sampel 1.055.000 1.055.000
(2)Kekentalan Per sampel 95.000 95.000
(3)Berat Jenis Per sampel 155.000 155.000 13)Sealant Per sampel 6.500.000 6.500.000 b.Pemakaian Alat untuk Pengujian beton dan Jembatan di Lapangan 1) Pengujian mutu beton dan cacat beton
(1)Hammer test Per titik 150.000 150.000
(2)Pundit Per titik 140.000 140.000
(3)Impact Echo Per titik 250.000 250.000
(4)Windsor probe Per titik 500.000 500.000 2) Korosi Beton
(1)Karbonsasi beton Per titik 28.000 28.000
(2)Resistyvity Per titik 200.000 200.000 3) Stress relief test Core drill + demec Per titik 1.015.000 1.015.000 4) Pengujian kekuatan jembatan
(1)Lendutan Per bentang 13.500.000 13.500.000
(2)Regangan Per titik 960.000 960.000
(3)Getaran Per bentang 8.250.000 8.250.000 5) Pengujian cover meter
(1)Pengukursn selimut beton Per titik 190.000 190.000
(2)Pengukuran diameter tulangan beton Per titik 190.000 190.000
(3)Pengukuran jarak tulangan beton Per titik 190.000 190.000 6) Pengujian tiang pancang dengan PDA dan loading test
(1)Daya dukung tiang Per tiang 6.800.000 6.800.000 7) Uji beban struktur tiang
(1)Pembebanan 0 s/d. 50 ton Per tiang 8.150.000 8.150.000
(2)Pembebanan 51 s/d. 100 ton Per tiang 11.425.000 11.425.000
(3)Pembebanan 101 s/d. 200 ton Per tiang 13.800.000 13.800.000
(4)Pembebasan 51 s/d 100 ton Per tiang 11.425.000 11.425.000
(5)Pembebasan 101 s/d 200 ton Per tiang 13.650.000 13.650.000 8) Pengujian cacat las Utrasonic Per meter 180.000 180.000 9) Penilaian kondisi jembatan secara visual
(1)Bentang s/d. 20 m Per bentang 3.525.000 3.525.000
(2)Bentang 21 s/d. 100 m Per bentang 7.825.000 7.825.000
(3)Bentang 101 s/d. 400 m Per bentang 8.650.000 8.650.000
(4)Bentang > 400 m Per bentang 11.500.000 11.500.000 10) Pengambilan sampel Core drill Per titik 65.000 65.000
1. c.Pemakaian Alat untuk Pengujian Kualitas Beton 1) Semen untuk campuran beton
(1)Kehalusan per sampel 110.000 110.000
(2)Waktu pengikatan per sampel 120.000 120.000
(3)Kuat tekan per sampel 50.000 50.000 2) Agregat kasar untuk campuran beton, aspal dan semen
(1)Analisa saringan per sampel 60.000 60.000
(2)Berat Jenis dan penyerapan per sampel 95.000 95.000
(3)Berat isi per sampel 60.000 60.000
(4)Abrasi per sampel 95.000 95.000
(5)Impact per sampel 60.000 60.000
(6)Kepipihan per sampel 75.000 75.000
(7)Lolos saringan No. 200 per sampel 95.000 95.000
(8)Kadar lempung per sampel 95.000 95.000 3) Agregate halus untuk campuran
(1)Analisa saringan per sampel 60.000 60.000
(2)Berat Jenis dan penyerapan per sampel 95.000 95.000
(3)Berat isi per sampel 95.000 95.000 4) Perencanaan campuran beton per sampel 850.000 850.000 5) Pengujian mutu beton
(1)Kuat tekan kubus ( K.50-150) per sampel 65.000 65.000
(2)Kuat tekan silinder (K.500-1000) per sampel 75.000 75.000
(3)Kuat tarik / spliting per sampel 65.000 65.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
(4)Kuat lentur per sampel 65.000 65.000 6) Pengujian mutu beton dan cacat beton
(1)Hammert test per sampel 60.000 60.000
(2)Pundite per sampel 140.000 140.000
(3)Rebar Detector per titik 185.000 185.000 7) Pemeriksaan Batuan
(1)Batu Bulat, Batu Pecah 1/2, 2/3,1/1 per sampel 98.000 98.000
(2)Pemeriksaan Tanah per sampel 198.000 198.000
(3)Pemeriksaan Pasir per sampel 144.000 144.000
(4)Pemriksaan Batu per sampel 137.400 137.400
(5)Pemeriksaan Granular Backfill per sampel 455.200 455.200
(6)Pemeriksaan Perkerasan Beton Semen Anyaman Tulangan Tunggal per sampel 355.500 355.500

7.1. Pemakaian Alat Laboratorium UPTD PENGAWASAN, PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
1.Padi Non Hibrida

a.Pemeriksaan Lapangan per hektar 7.500 7.500
b.Pengujian Benih untuk pengisian label per kilogram 25 25
c.Pengujian Benih untuk pelabelan ulang benih per kilogram 40.000 40.000
d.Pengujian Benih untuk keperluan pengujian per kilogram 45.000 45.000
e.Pengujian Benih untuk service umum percontohan benih per kilogram 45.000 45.000
f.Pengujian yang berasal dari luar provinsi dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasiper kilogram 50 50
1. 2.Padi Hibrida
a.Pemeriksaan Lapangan per hektar 10.000 10.000
b.Pengujian Benih untuk pengisian label per kilogram 25 40
c.Pengujian Benih untuk pelabelan ulang benih per kilogram 40.000 40.000
d.Pengujian Benih untuk keperluan pengujian per kilogram 45.000 45.000
e.Pengujian Benih untuk service umum percontohan benih per kilogram 45.000 45.000
f.Pengujian yang berasal dari luar provinsi dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasiper kilogram 50 50
1. 3.Jagung Bersari Besar/Komposit
a.Pemeriksaan Lapangan per hektar 7.500 7.500
b.Pengujian Benih untuk pengisian label per kilogram 20 35
c.Pengujian Benih untuk pelabelan ulang benih per kilogram 40.000 40.000
d.Pengujian Benih untuk keperluan pengujian per kilogram 45.000 45.000
e.Pengujian Benih untuk service umum percontohan benih per kilogram 45.000 45.000
f.Pengujian yang berasal dari luar provinsi dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasiper kilogram 50 50
1. 4.Jagung Hibrida
a.Pemeriksaan Lapangan per hektar 10.000 10.000
b.Pengujian Benih untuk pengisian label per kilogram 20 20
c.Pengujian Benih untuk pelabelan ulang benih per kilogram 40.000 40.000
d.Pengujian Benih untuk keperluan pengujian per kilogram 45.000 45.000
e.Pengujian Benih untuk service umum percontohan benih per kilogram 45.000 45.000
f.Pengujian yang berasal dari luar provinsi dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasiper kilogram 50 50
1. 5.Kacang-Kacangan (Kedelai, kacang hijau, kacang tanah)
a.Pemeriksaan Lapangan per hektar 7.500 7.500
b.Pengujian Benih untuk pengisian label per kilogram 20 30
c.Pengujian Benih untuk pelabelan ulang benih per kilogram 40.000 40.000
d.Pengujian Benih untuk keperluan pengujian per kilogram 45.000 45.000
e.Pengujian Benih untuk service umum percontohan benih per kilogram 45.000 45.000
f.Pengujian yang berasal dari luar provinsi dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasiper kilogram 50 50
1. 6.Gandum dan Sorgum
a.Pemeriksaan lapangan per hektar 2.000 2.000
b.Pengujian benih per kilogram 6 20
c.Pengujian ulang benih per kilogram 6.000 6.000
1. 7.Tanaman Umbi (Ubi Kayu. Ubi Jalar, Talas Karo Padamg)
a.Pemeriksaan Lapangan per hektar 25.000 25.000
b.Pengujian Benih untuk pengisian label per kilogram 0 25
c.Pengujian Benih untuk pelabelan ulang benih per kilogram 0 25
d.Pengujian Benih untuk keperluan pengujian per kilogram 25 25
e.Pengujian Benih untuk service umum percontohan benih per kilogram 30.000 30.000
f.Pengujian yang berasal dari luar provinsi dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasiper kilogram 30 30
1. 2.Pemakaian Alat untuk Pemeriksaan dalam rangka menerbitkan Sertifikasi Benih Perkebunan
2. 1.Karet Per batang 40 40
3. 2.Kelapa Per batang 20 40
4. 3.Kakao Per batang 15 15
5. 4.Kopi Per batang 15 30
6. 5.Aren Per batang 30 30
7. 6.Lada Per batang 15 15
8. 7.Jarak Per batang 5 5 Dinas Tanaman Pangan, Holtikultura dan Perkebunan Provinsi Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
9. 8.Pinang Per batang 15 15
10. 9.Kayu manis Per batang 10 10
11. 10.Cengkeh Per batang 30 30
12. 11.Kelapa Sawit Per batang 40 50
13. 12.Nilam Per batang 5 5
14. 13.Pala Per batang 20 20
15. 14.Vanili Per batang 5 5
16. 15.Rami Per batang 5 5
17. 16.Rossela Per batang 5 5
18. 17.The Per batang 5 5
19. 18.Tembakau Per batang 5 5
20. 19.Kemiri Per batang 15 15
21. 3.Pemakaian Alat untuk dalam Pemeriksaan dalam rangka menerbitkan Sertifikasi Benih Hortikultura
22. 1.Tanaman Hortikultura Tahunan
a.Pemeriksaan lapangan yang lulus untuk pengajuan percetakan label Per batang 50 50
b.Pemeriksaan sistem kultur jaringan Per batang 75 75
c.Pemeriksaan benih berlabel/bersertifikat yang berasal dari luar provinsi Bengkulu dalam rangka Per batang 75 75 pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasi
1. 2.Pemeriksaan benih buah hasil perbanyakan generatif/bentuk biji (pepaya, melon, semangka
a.Pemeriksaan lapangan per hektar 10.000 10.000
b.Pengujian brnih untuk pelabelan ulang benih per contoh 40.000 40.000
c.Pengujian brnih untuk keperluan service umum benih per contoh 40.000 40.000
d.Pemeriksaan benih berlabel/bersertifikat yang berasal dari luar provinsi Bengkulu dalam rangka pengecekan per gram 50 50 mutu untuk pemberia rekomendasi
1. 3.Pemeriksaan benih buah hasil perbanyakan vegetatif
a.Hasil okulasi/ sambung/ susuan/ stek/ cangkok/ per batang 150.000 150.000 pemisahan anakan/ bonggol
b.Pemeriksaan Stek di Gudang per batang 75 75
c.Pemeriksaan benih berlabel/ bersertifikat yang berasal dari luar Provinsi Bengkulu dalam rangka per batang 100 100 pemberian rekomendasi
1. 4.Pemeriksaan benih sayuran hasil perbanyakan vegetatif
a.Pemeriksaan lapangan yang lulus untuk pengajuan Pencetakan Label per hektar 25.000 25.000
b.Pemeriksaan kentang/ umbi di gudang per Kg 30 30
c.Pengujian benih untuk keperluan pengujian per contoh benih 30.000 30.000 khusus benih
d.Pemeriksaan benih berlabel/ bersertifikat yang per Kg 50 50 berasal dari luar Provinsi Bengkulu dalam rangka pemberian rekomendasi
1. 5.Pemeriksaan benih sayuran hasil perbanyakan generatif/ bentuk biji
a.Pengujian ulang laboratorium per unit 10.000 10.000
b.Pengujian benih untuk pelabelan ulang benih per contoh 40.000 40.000
c.Pengujian benih untuk keperluan service umum per contoh 40.000 40.000 benih
d.Pengujian yang berasal dari luar Provinsi Bengkulu dalam rangka pengecekan mutu per gram 50 50 untuk Pemberian Rekomendasi layak/tidak untuk di edarkan
1. 6.Pemeriksaan Benih tanaman Biofarmaka
a.Rimpang (kencur, jahe, kunyit, temulawak dll)
a.Pemeriksaan rimpang di gudang per Kg 25 25
b.Pemeriksaan lapangan yang lulus untuk pengajuan pencetakan label per Hektar 25.000 25.000
c.Pengujian benih untuk keperluan pengujian khusus benih per contoh 30.000 30.000
d.Pemeriksaan benih berlabel/ bersertifikat yang berasal dari luar Provinsi Bengkulu dalam rangka per Kg 50 50 pemberian rekomendasi https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
1. 7.Pemeriksaan penilaian kompetensi produsen/ pengedar benih
a.Penilaian kompetensi 1) Produsen benih per permohonan 100.000 100.000 2) Pengedar benih per permohonan 100.000 100.000
b.Peninjauan Ulang per permohonan 50.000 50.000
1. 8.'Pemeriksaan benih tanaman perkebunan berlabel/bersertifikat yang berasal dari luar provinsi Bengkulu dalam rangka pengecekan mutu untuk pemberian rekomendasi yang bersumber dari dana APBN/APBD per batang 75 75
2. 9.'Rekomendasi sebagai produsen/pengedar tanaman perkebunan
a.Penerbitan Rekomendasi baru Per permohonan 100.000 100.000
b.Penijauan rekomendasi Per permohonan 50.000 50.000 B. UPTD MEKANISME PERTANIAN
1. 1.Alat Berat
a.Excavator Merk/Type CAT 32002 per jam 250.000 250.000
b.Excavator Merk/Type Komatsu PC200-BMO per jam 250.000 250.000 C. UPTD BALAI PELATIHAN DAN PENYULUH PERTANIAN
1. 1.Gedung aula
a.Umum
1. 1.Siang Hari 1 x kegiatan/hari 400.000 400.000
2. 2.Malam Hari 1 x kegiatan/hari 500.000 500.000
b.Organisasi/Masyarakat/pelajar
1. 1.Siang Hari 1 x kegiatan/hari 250.000 250.000
2. 2.Malam Hari 1 x kegiatan/hari 300.000 300.000 Sewa Lahan di Lokasi Talang Aling Per Ha - 6.000.000 8 Dinas Perindustrian dan Perdagangan Pemakaian alat pada Laboratorium UPTD Pembinaan dan Pengawasan Mutu Barang Provinsi Bengkulu a. Pengambilan Contoh 1) SIR (Standard Indonesian Rubber) per contoh 25.000 25.000 2) Karet Konvensional (RSS) per contoh 25.000 25.000 3) Crude Palm Oil (CPO) per contoh 150.000 150.000 4) Biji Kopi per contoh 150.000 150.000 5) Biji Kakao per contoh 150.000 150.000 6) Kopi Bubuk per contoh 150.000 150.000 7) Air Minum Dalam Kemasan per contoh 50.000 50.000 8) Garam Konsumsi Beriodium per contoh 100.000 100.000 9) Beras per contoh 100.000 100.000 10) Pupuk per contoh 150.000 150.000 11) Lada Hitam per contoh 150.000 150.000 12) Lada Putih per contoh 150.000 150.000 13) Komoditas lainnya per contoh 150.000 150.000
b.Pengujian
1. 1.SIR (Standard Indonesian Rubber) dengan karakteristik :
a.Kadar Kotoran per contoh 100.000 100.000
b.Kadar Abu per contoh 75.000 75.000
c.Kadar Zat Menguap per contoh 75.000 75.000
d.Kadar PRI per contoh 75.000 75.000
e.Kadar Po per contoh 75.000 75.000
f.Kadar Nitrogen per contoh 100.000 100.000
g.Mooney Viscosity per contoh 300.000 300.000
h.Pengujian Plastik per contoh 100.000 100.000
1. 2.Karet Konvensional (RSS)
a.Pengujian Visual per contoh 150.000 150.000
1. 3.CPO (Crude Palm Oil) dengan karakteristik :
a.Warna per contoh 30.000 30.000
b.Kadar Air per contoh 130.000 130.000
c.Kadar Kotoran per contoh 140.000 140.000
d.Asam Lemak Bebas per contoh 150.000 150.000
e.DOBI per contoh 300.000 300.000
f.Bilangan Yodium per contoh 100.000 100.000
g.Bilangan Peroksida per contoh 100.000 100.000
1. 4.Biji Kopi dengan karakteristik :
a.Kadar Air per contoh 60.000 60.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
b.Jumlah Nilai Cacat per contoh 60.000 60.000
c.Kadar Kotoran per contoh 30.000 30.000
d.Serangga Hidup per contoh 20.000 20.000
e.Benda Asing Lainnya per contoh 20.000 20.000
f.Biji Berbau Busuk dan Berbau Kapang per contoh 30.000 30.000
g.Lolos Ayakan per contoh 30.000 30.000
1. 5.Biji Kakao dengan karakteristik :
a.Jumlah Biji per 100gr per contoh 25.000 25.000
b.Serangga Hidup per contoh 20.000 20.000
c.Kadar Air per contoh 60.000 60.000
d.Biji berbau asap dan berbau asing (abnormal) per contoh 25.000 25.000
e.Kadar Biji Pecah per contoh 25.000 25.000
f.Kadar Kotoran (waste) per contoh 25.000 25.000
g.Kadar Benda Asing per contoh 25.000 25.000
h.Kotoran mamalia per contoh 20.000 20.000
i.Biji berkapang, tidak terfermentasi, berserangga dan berkecambah per contoh 75.000 75.000
j.Kadar Lemak Total per contoh 125.000 125.000
k.Kadar Kulit per contoh 25.000 25.000
l.Kadar Keping per contoh 25.000 25.000
m.Kadar Asam Lemak Bebas per contoh 125.000 125.000
1. 6.Kopi Bubuk dengan karakteristik :
a.Keadaan : bau, rasa, warna per contoh 90.000 90.000
b.Kadar Air per contoh 70.000 70.000
c.Kadar Abu per contoh 75.000 75.000
d.Sari Kopi per contoh 75.000 75.000
e.Kafein (anhidrat) - HPLC per contoh 500.000 500.000 - Spektrofotometer per contoh 300.000 300.000 - Kadar Cemaran Logam : - Besi (Fe) per contoh 130.000 130.000 - Timbal (Pb) per contoh 130.000 130.000 - Tembaga (Cu) per contoh 130.000 130.000 - Seng (Zn) per contoh 150.000 150.000 - Timah (Sn) per contoh 140.000 140.000 - Raksa (Hg) per contoh 160.000 160.000 - Kadar Cemaran Arsen (As) per contoh 160.000 160.000 Kadar cemaran mikroba - Angka Lempeng Total (ALT) per contoh 170.000 170.000 - Kapang per contoh 170.000 170.000
1. 7.Air Minum Dalam Kemasan
a.Keadaan : bau, rasa, warna per contoh 90.000 90.000
b.pH per contoh 60.000 60.000
c.Kekeruhan per contoh 60.000 60.000
d.Zat yang terlarut per contoh 75.000 75.000
e.Total organic karbon per contoh 80.000 80.000
f.Zat Organik (KMnO4) per contoh 75.000 75.000
g.Nitrat (NO3) per contoh 80.000 80.000
h.Nitrit (NO2) per contoh 80.000 80.000
i.Ammonium (NH4) per contoh 80.000 80.000
j.Sulfat (SO4) per contoh 80.000 80.000
k.Klorida (Cl) per contoh 80.000 80.000
l.Flourida (F) per contoh 100.000 100.000
m.Sianida (Cn) per contoh 100.000 100.000
n.Besi (Fe) per contoh 100.000 100.000
o.Mangan (Mn) per contoh 100.000 100.000
p.Klor Bebas (Cl2) per contoh 100.000 100.000
q.Kromium (Cr) per contoh 100.000 100.000
r.Barium (Ba) per contoh 120.000 120.000
s.Boron (B) per contoh 120.000 120.000
t.Selenium (Se) per contoh 140.000 140.000
u.Kadar Cemaran Logam : Timbal (Pb) per contoh 130.000 130.000 Tembaga (Cu) per contoh 130.000 130.000 Cadmium (Cd) per contoh 150.000 150.000 Raksa (Hg) per contoh 160.000 160.000 Perak (Ag) per contoh 130.000 130.000 Kobalt (Co) per contoh 130.000 130.000
v.Kadar Cemaran Arsen (As) per contoh 160.000 160.000
w.Kadar cemaran mikroba Angka Lempeng Total (ALT) total per contoh 300.000 300.000 Bakteri bentuk koli per contoh 170.000 170.000 Salmonella per contoh 200.000 200.000 Pseudomonas Aeruginosa per contoh 200.000 200.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
1. 8.Garam Konsumsi Beriodium dengan karakteristik :
a.Keadaan : bau, rasa, warna per contoh 90.000 90.000
b.Kadar Air per contoh 70.000 70.000
c.Jumlah Klorida per contoh 110.000 110.000
d.Kalium Yodat (KIO3) per contoh 150.000 150.000
e.Kadar logam berbahaya : Timbal (Pb) per contoh 130.000 130.000 Tembaga (Cu) per contoh 130.000 130.000 Raksa (Hg) per contoh 160.000 160.000
f.Kadar Cemaran Arsen (As) per contoh 160.000 160.000
1. 9.Beras
a.Visual per contoh 250.000 250.000
b.Kadar Air per contoh 70.000 70.000
c.Derajat Sosoh per contoh 50.000 50.000
d.Cemaran Logam per contoh/logam 130.000 130.000
e.Residu Pestisida per contoh 150.000 150.000
1. 10.Pupuk Urea/Non Organik
a.Kadar Nitrogen per contoh 100.000 100.000
b.Kadar P O per contoh 100.000 100.000
c.Kadar Air per contoh 75.000 75.000
d.Butiran lolos ayakan per contoh 100.000 100.000
1. 11.Lada Hitam per contoh 500.000 500.000
2. 12.Lada Putih per contoh 750.000 750.000
3. 13.Pengujian komoditi lainnya
a.Pengujian Organoleptik-visual per karakteristik per contoh 50.000 50.000
b.Pengujian Kimia per karakteristik per contoh 150.000 150.000
c.Pengujian Fisika-mekanik per karakteristik per contoh 125.000 125.000
d.Pengujian cemaran logam per satuan logam per contoh 130.000 130.000
e.Pengujian cemaran mikroba per jenis mikroba per contoh 170.000 170.000
1. 9.Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
2. 1.Pemakaian Alat Laboratorium pada UPTD Laboratorium dan Klinik Kesehatan Hewan Provinsi Bengkulu A. Pengujian Parasit
a.Natif Per Sampel - 5.000
b.Sedimentasi Feses Mamalia Per Sampel - 7.500
c.Mc Master Per Sampel - 6.500 B. FAT Rabies Per Sampel - 75.000 C. RBT Brucella Per Sampel - 3.000
1. 2.Pemakaian alat pemeriksaan hewan pada UPTD Lab dan Klinik Kesehatan Hewan A. Tindakan Terapeutik
a.Anjing Per ekor 17.000 17.000
b.Ayam Per ekor 13.000 13.000
c.Burung Per ekor 8.000 36.000
d.Kucing Per ekor 14.000 55.000
e.Ruminansia Besar Per ekor 15.000 115.000
f.Ruminansia Kecil Per ekor 10.000 80.000 B. Tindakan Rehabilitatif
a.Operasi Besar Per ekor - 300.000
b.Operasi Kecil Per ekor - 284.000
1. 3.Pemakaian Alat Laboratorium pada UPTD Laboratorium KESMAVET A. Biaya Alat Pemeriksaan
2. 1.TPC 1 x pengujian 45.000 45.000
3. 2.E.Coli 1 x pengujian 75.000 75.000
4. 3.Colifrom 1 x pengujian 37.000 37.000
5. 4.Salmonella SP 1 x pengujian 75.000 75.000
6. 5.Residu anti Biotik 1 x pengujian 50.000 50.000
7. 6.Uji Formaldehyde 1 x pengujian 50.200 50.200
8. 7.Uji Boraks 1 x pengujian 60.200 60.200
9. 8.Identifikasi Spesies 1 x pengujian 242.000 242.000
10. 9.Salmonella cepat 1 x pengujian 150.000 150.000
11. 10.E. Coli Coliform cepat 1 x pengujian 150.000 150.000
12. 11.Uji Fisik (Bau, warna,rasa) 1 x pengujian 42.000 42.000
13. 12.Uji Ayam Tiren (Bangkai/kesempurnaan pengeluaran darah)1 x pengujian 10.000 10.000
14. 13.Konsistensi 1 x pengujian 10.000 10.000
15. 14.pH 1 x pengujian 10.000 10.000
16. 15.Uji Didih 1 x pengujian 10.000 10.000
17. 16.Alkohol 1 x pengujian 10.000 10.000
18. 17.Awal Pembusukan 1 x pengujian 10.000 10.000
19. 18.Magang/Penelitian per orang (1 Minggu) 1 x Perorang 200.000 200.000
20. 19.Magang/Penelitian per orang (2 Minggu) 1 x Perorang 300.000 300.000
21. 20.Magang/ Penelitian per orang (1 Bulan) 1 x Perorang 500.000 500.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
22. 1.Sewa Aula
a.Siang Hari 1 x Kegiatan/ hari 400.000 400.000
b.Malam Hari 1 x Kegiatan/ hari 500.000 500.000
1. 2.Sewa Gedung Betingkat Jl. Ahmad Yani (Luas Tanah 360 m2) Per Tahun 20.000.000 20.000.000
2. 11.1. Aula jl. S. Parman 1 x Kegiatan/ hari 4.500.000 7.500.000
3. 2.Taman Budaya
a.teater Tertutup
a.Umum 1 x Kegiatan/ hari 700.000 700.000
b.Oganisasi Masyarakat / Pelajar / Mahasiswa 1 x Kegiatan/ hari 300.000 700.000
b.Aula Taman Budaya 1 x Kegiatan/ hari 6.500.000 6.500.000
a.Sewa Lahan/Lapak 2x3 = 6 m2 1 bulan 50.000 50.000
c.Gedung Sanggar Tari 1 x Kegiatan/ hari 150.000 150.000
d.Gedung Sanggar Musik 1 x Kegiatan/ hari 150.000 150.000
e.Gedung Pameran Seni Rupa 1 x Kegiatan/ hari 200.000 200.000
1. 3.Kantin Kantor Dikbud Provinsi & kantin Sekolah SMA, SMK & SLB Seprovinsi Bengkulu
2. 1.Sewa Lahan
a.Sewa lahan dalam kota Meter / Bulan 5.000 5.000
b.Sewa lahan Kabupaten Meter / Bulan 3.000 3.000
1. 2.Sewa Bangunan
a.Sewa Bangunan dalam Kota Pertahun 700.000 700.000
b.Sewa Bangunan Kabupaten Pertahun 500.000 500.000
1. 12.Dinas Perhubungan A. Dinas Perhubungan Provinsi Bengkulu Provinsi Bengkulu 1. Pemakaian Mobil Derek
a.Mobil penumpang (sedaan, jeep,station wagon) mobil barang (pick up. Mobil box. Light truck dan sejenisnya) dan mobil bus kecil (mikrolet, APK dan sejenisnya)
1. 1.Sampai dengan 10 km 1x pemakaian 20,000,-/km 20,000,-/km
2. 2.Sampai dengan 20 km 1x pemakaian 35,000.-/km 35,000.-/km
3. 3.Untuk pemakaian lebih dari 20 km dikenakan tambahan setiap 5 km berikutnya 1x pemakaian 10,000,-/km 10,000,-/km
b.Mobil bus (bus mikro,bus besar,bus tingkat,bus temple) dan mobil barang (truck, kereta, penarik, tempelan/gandengan. Kereta gandengan dan kendaraan khusus)
1. 1.Sampai dengan 10 km 1xPemakaian 45,000,-/km 45,000,-/km
2. 2.Sampai dengan 20 km 1xPemakaian 80,000,-/km 80,000,-/km
3. 3.Untuk pemakaian lebih dari 20 km dikenakan tambahan setiap 5 km berikutnya 1 x Pemakaian 20,000,-/km 20,000,-/km
c.Penginapan dan Penyimpanan kendaraan yang diderek karena melanggar rambu larang parkir Per hari 500,000,- 500,000,-
1. 2.Pemakaian Mobil Tangga
2. 1.1 hari dalam kota Per hari 300,000,- 300,000,-
3. 2.1 hari luar kota Per hari 600,000,- 600,000,- Tarif Sewa Tanah dan Bangunan
a.Tarif Sewa Tanah 1) Untuk Toko, Warung dan sejenisnya M2 Perbulan 5.000 5.000 2) Untuk Perkantoran M2 Perbulan 6.000 6.000 3) Untuk Reklame M2 Perbulan 5.000 5.000 4) Untuk Acara Pernikahan dan Lainnya 1 x Kegiatan 500.000 500.000
b.Tarif Sewa Bangunan 1) Kantor Perusahaan Penyeberangan M2 Perbulan 7.000 7.000 2) Warung, Kantin dan Sejenisnya M2 Perbulan 5.000 5.000 3) Untuk Kantor Lainnya M2 Perbulan 5.000 5.000 Sewa Lahan Tempat Penumpukan Barang Ton /M3/Hari 5.000 5.000
1. 13.Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
2. 1.Pemakaian Alat Laboratorium Pada UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi Bengkulu Laboratorium Klinis I. Pathologi Klinik A. Hematologi
3. 1.Darah Lengkap 1 x Pemeriksaan 120.000 120.000 - Hb 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000 - Eritrosit 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000 - Lekosit 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000 - LED 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000 - Diffcount 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000 - Trombosit 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000 - Hematokrit 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000
4. 2.Retikulosit 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
5. 10.Dinas Koperasi, Usaha, Kecil dan Menengah Provinsi Bengkulu Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Bengkulu https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
6. 3.Masa pembekuan/CT 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000
7. 4.Masa perdarahan/BT 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000 B. Sperma
8. 1.Analisa Sperma Lengkap 1 x Pemeriksaan 100.000 100.000 C. Urinalisa
9. 1.Urin Lengkap 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
10. 2.Sedimen Urine 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
11. 3.Protein Semi Kwalitatif (esbach) 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
12. 4.Protein Bence Jones 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000 D. Kimia Klinik Fungsi Hati
13. 1.Bilirubin Total 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
14. 2.Bilirubin Direk 1 x Pemeriksaan 39.000 39.000
15. 3.Bilirubin Indirek 1 x Pemeriksaan 22.000 22.000
16. 4.SGOT 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
17. 5.SGPT 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
18. 6.Total Protein 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
19. 7.Albumin 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
20. 8.Globulin 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
21. 9.Cholinesterase 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000 Fungsi Lipid
22. 1.Cholesterol 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
23. 2.HDL Cholesterol 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
24. 3.LDL Cholesterol 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
25. 4.Trigliserida 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
26. 5.Lipid Total 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000 Fungsi Ginjal
27. 1.Asam Urat 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
28. 2.Creatinin 1 x Pemeriksaan 22.000 22.000
29. 3.Ureum 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000 Fungsi Karbohidrat
30. 1.Glukosa 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
31. 2.HbA1c 1 x Pemeriksaan 180.000 180.000 Fungsi Jantung
32. 1.CK 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
33. 2.CK-MB 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
34. 3.Troponin 1 x Pemeriksaan 125.000 125.000
35. 4.INR PT 1 x Pemeriksaan 125.000 125.000 Elektrolit
36. 1.Natrium 1 x Pemeriksaan 90.000 90.000
37. 2.Kalium 1 x Pemeriksaan 90.000 90.000
38. 3.Chlorida 1 x Pemeriksaan 90.000 90.000
39. 4.Phospor 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
40. 5.Magnesium 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
41. 6.Calsium 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000 Fungsi Pankreas
42. 1.Lipase 1 x Pemeriksaan 90.000 90.000
43. 2.Amylase 1 x Pemeriksaan 90.000 90.000 POCT (Point Off Care Testing)
44. 1.Glukosa 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
45. 2.Kolesterol Stik 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
46. 3.Asam urat stik 1 x Pemeriksaan 30.000 30.000 II. Mikrobiologi Preparat
a.Parasitologi
1. 1.Microfilaria 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
2. 2.Sarcoptes Scabel 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
3. 3.Trichomonas 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
4. 4.Jamur Suporficial 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
5. 5.Jamur Sistemik 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
6. 6.Plasmodium (Malaria) 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
7. 7.Schistosoma 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
8. 8.Telur Cacing 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
9. 9.Candida 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
10. 10.Faeces Lengkap 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
11. 11.Feaces Catocat 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
b.Bakteri
1. 1.Corynebacterium Diphteriae 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
2. 2.Mycobacterium Leprae 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
3. 3.Mycobacterium Tuberculosis 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
4. 4.Neisseria Gonorhoe 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
5. 5.Treponema Polidum 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
6. 6.Papsmer 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
7. 7.Pewarnaan Gram 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000 BIAKAN KULTUR:
a.Parasitologi (parasit/jamur/kapang)
1. 1.Candida Spp 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
2. 2.Jamur Subcutan 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
3. 3.Jamur Superficial 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
4. 4.Sel Ragi / Yeast 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
b.Bakteriologi
1. 1.Kultur MO Umum 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
2. 2.Kultur MO Urine 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
3. 3.Kultur MO Mata 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
4. 4.Kultur MO Darah 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
5. 5.Kultur MO Pus 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
6. 6.Kultur MO telinga 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
7. 7.Kultur MO usap tenggorok 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
8. 8.Kultur MO Feaces 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
9. 9.Kultur MO Jaringan 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
10. 10.Kultur MO Usap Vagina/Uretra 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
11. 11.Kultur MO Rectal swab 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
12. 12.Kultur Neisseria gonorhoeae 1 x Pemeriksaan 225.000 225.000
13. 13.Kultur Corynebacterium Diphteriae 1 x Pemeriksaan 225.000 225.000
14. 14.Kultur M. tuberculosis 1 x Pemeriksaan 225.000 225.000
15. 15.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan bakteri Salmonella 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
16. 16.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan bakteri Shigella 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
17. 17.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan bakteri E.Coli 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
18. 18.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan bakteri Vibrio 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
19. 19.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan paket bakteri Salmonella, Shigella 1 x Pemeriksaan 300.000 300.000
20. 20.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan paket bakteri Salmonella, E.coli 1 x Pemeriksaan 300.000 300.000
21. 21.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan paket bakteri Salmonella, Shigella, E.coli 1 x Pemeriksaan 450.000 450.000
22. 22.Kultur Makanan/alat makan/penjamah makanan Paket Salmonella, Shigella, E.coli dan Vibrio 1 x Pemeriksaan 600.000 600.000
23. 23.Kultur MO Udara dan Alkes (Vitec) Per satu titik tempat / alat 1.100.000 1.100.000
24. 24.Resistensi test Per Satu Mikroorganisme 150.000 150.000
25. 25.Kultur MO metode Automatic 1 x Pemeriksaan 350.000 350.000
26. 26.Resistensi MO metode Automatic 1 x Pemeriksaan 250.000 250.000
27. 27.Kultur dan Resistensi MO metode Automatic 1 x Pemeriksaan 500.000 500.000
28. 28.Pengambilan Spesimen Mikrobiologi 1 x Pemeriksaan 100.000 100.000 III. Imunoserologi
29. 1.Rheumatoid Faktor 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
30. 2.Test Kehamilan (HCG) 1 x Pemeriksaan 30.000 30.000
31. 3.Anti Streptolysin (ASTO) 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
32. 4.CRP (Reaktive Protein) 1 x Pemeriksaan 45.000 45.000
33. 5.Hepatitis B (Rapid) HbsAg 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
34. 6.HbsAb 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
35. 7.Veneral Desease Research Lab (VDRL) 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
36. 8.Widal 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
37. 9.Anti HIV (Rapid) 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
38. 10.DHF Ig G (Rapid) 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
39. 11.DHF Ig M (Rapid) 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
40. 12.T3 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
41. 13.T4 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
42. 14.TSH 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
43. 15.Toxo IgG 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
44. 16.Toxo IgM 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
45. 17.Rubella IgG 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
46. 18.Rubella IgM 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
47. 19.Salmonella Ig M 1 x Pemeriksaan 300.000 300.000
48. 20.CD 4 1 x Pemeriksaan 300.000 300.000
49. 21.Golongan Darah 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000
50. 22.Mauntoux Test 1 x Pemeriksaan 120.000 120.000
51. 23.Rapid Tes (Antigen Covid-19) 1 x Pemeriksaan 65.000 65.000
52. 24.PCR Covid-19 1 x Pemeriksaan 300.000 300.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
53. 25.PCR Malaria 1 x Pemeriksaan 700.000 700.000 Laboratorium Kesehatan Masyarakat I. Toksikologi Kategori Sedang
54. 1.Alkohol (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
55. 2.Nitrit (No2-N) 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
56. 3.Ethanol (Speltrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
57. 4.Karbon Monoksidan (CO) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
58. 5.Nitrat (No3-N) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
59. 6.Astil Kholinesterase 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
60. 7.Fenol (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
61. 8.Metil Alkohol (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
62. 9.Sianida (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
63. 10.Kadmium/Cd (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
64. 11.Krom/Cr (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
65. 12.Timbal/Pb (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
66. 13.Arsem/As (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
67. 14.Seng/Zn (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
68. 15.Tembaga/Cu (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
69. 16.Raksa/Hg (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
70. 17.Timah/Sn (Spektrofotometri) 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000 II. Kimia Lingkungan (Air, Udara, Padatan, Makanan Minuman & Limbah)
a.Kategori Sederhana
1. 1.Bau 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000
2. 2.Rasa 1 x Pemeriksaan 20.000 20.000
3. 3.Suhu 1 x Pemeriksaan 30.000 30.000
4. 4.Warna 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
5. 5.Daya Hantar 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
6. 6.Kekeruhan (Turbidity) 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
7. 7.Lapisan Minyak 1 x Pemeriksaan 30.000 30.000
8. 8.Derajat Keasaman/PH 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
9. 9.Khlor Bebas (CI2) 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
10. 10.Zat Terendap 1 x Pemeriksaan 35000 35.000
11. 11.Benda Terapung 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
12. 12.Kekeruhan 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
13. 13.Timbal/Pb (Reaksi) 1 x Pemeriksaan 50.000 50.000
14. 14.Asam Borat/Garamnya 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
15. 15.Oksigen Terlarut 1 x Pemeriksaan 35.000 35.000
16. 16.Arsen/As (Reaksi) 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
17. 17.Cadmium/Cd (Reaksi) 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
18. 18.Raksa/Hg (Reaksi) 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
19. 19.Tembaga/Cu (Reaksi) 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
20. 20.Khlorida/Cl (Reaksi) 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
21. 21.Zat Warna Asing 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
22. 22.Zat pengawet Natrium Nitrit 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
23. 23.Zat Organik (KmnO4) 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
24. 24.Salinitas 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
25. 25.Sisa Klor 1 x Pemeriksaan 40.000 40.000
26. 26.Kesadahan CaCo3 1 x Pemeriksaan 60.000 60.000
27. 27.Kalium Klorat 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
28. 28.Zat Yang Teroksidasi 1 x Pemeriksaan 110.000 110.000
b.Kategori Sedang
1. 1.CO2 Agresif 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
2. 2.Debu (Udara) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
3. 3.Kebisingan 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
4. 4.Amoniak Bebas (CH3-N) (Udara) 1 x Pemeriksaan 125.000 125.000
5. 5.NH3 (Amoniak Air) 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
6. 6.Karbondioksida (CO2) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
7. 7.Oksigen Terabsorbsi 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
8. 8.Oksigen (03) Ozon 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
9. 9.Sulfat (SO4) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
10. 10.Flourida (F) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
11. 11.Asam Formiat 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
12. 12.Asam Salisilat 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
13. 13.Selenium (SE) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
14. 14.Fosfat (FO4) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
15. 15.Nitrit (NO2) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
16. 16.Zat Pengawet Natrium Nitrit (Na-NO2) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
17. 17.Karbon Monoksida (CO) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
18. 18.Nitrat (NO3) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
19. 19.Cobalt (Co) Spektrofotometri 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
20. 20.Almunium (AL) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
21. 21.Barium (Ba) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
22. 22.Ntrium (Na) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
23. 23.Seng (Zn) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
24. 24.Boron (b) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
25. 25.Arsen (As) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
26. 26.Besi (Fe) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
27. 27.Kadmium (Cd) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
28. 28.Krom Valensi 6 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
29. 29.Krom Jumlah 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
30. 30.Mangan (Mn) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
31. 31.Nikel (Ni) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
32. 32.Perak (Ag) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
33. 33.Raksa (Hg) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
34. 34.Strontium 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
35. 35.Timah (Sn) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
36. 36.Kebutuhan Biologi Oksigen 5 Hari (BOD) 1 x Pemeriksaan 75.000 75.000
37. 37.Belerang Dioksida 1 x Pemeriksaan 125.000 125.000
38. 38.Sulfida Sebagai H2S 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
39. 39.Minyak dan lemak 1 x Pemeriksaan 55.000 55.000
40. 40.Zat Pengawet 1 x Pemeriksaan 120.000 120.000
41. 41.Nitrogen (NOX) Udara 1 x Pemeriksaan 25.000 25.000
42. 42.TCH/Total Hidrokarbon (Udara) 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
43. 43.Methane (CH4) / Udara 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
44. 44.Hidrokarbon non Methane (NMH) 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
45. 45.Carbon Monoksida (Co)/Udara 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
46. 46.Sulfur Dioksida (So2) / Udara 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
47. 47.Pengambilan Sampel Per Kegiatan Per Orang 110.000 110.000
c.Kategori Canggih
1. 1.Tembaga (Cu) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
2. 2.Timbal/Pb (Udara) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
3. 3.Timbal/Pb (Air) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
4. 4.Antimon 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
5. 5.Pestisida Penggolongan 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
6. 6.Kobalt (Co) Speltrofotometri 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
7. 7.Aluminium (Al) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
8. 8.Barium (Ba) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
9. 9.Natrium (Na) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
10. 10.Seng (Zn) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
11. 11.Baron (n) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
12. 12.Arsen (As) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
13. 13.Besi (Fe) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
14. 14.Cadmium (Cc) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
15. 15.Krom Jumlah 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
16. 16.Mangan/Mn 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
17. 17.Nikel/Ni 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
18. 18.Perak/Ag 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
19. 19.Raksa/Hg 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
20. 20.Tembaga/Cu 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
21. 21.Timbal/Pb (Udara) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
22. 22.Timbal (Air) 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
23. 23.Antimon 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
24. 24.Strontium 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
25. 25.Timah/Sn 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
26. 26.Sianida 1 x Pemeriksaan 170.000 170.000
d.Bakteri Air
1. 1.Coliform MPN 1 x Pemeriksaan 115.000 115.000
2. 2.Coli Tinja/Coli Fecal MPN 1 x Pemeriksaan 115.000 115.000
3. 3.Coliform Petrifilm 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
4. 4.Coli Tinja/Coli Fecal Petrifilm 1 x Pemeriksaan 200.000 200.000
5. 5.Plankton metode Identifikasi 1 x Pemeriksaan 250.000 250.000
6. 6.Salmonella Metode media Seletif 1 x Pemeriksaan 125.000 125.000
7. 7.Klorofil 1 x Pemeriksaan 250.000 250.000
8. 8.Total Coliform Membran 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
9. 9.Coli Tinja/ Coli Faecal Membran 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000
e.Narkoba Napza Psikotropika
1. 1.Narkoba (3 Parameter) 1 x Pemeriksaan 100.000 100.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id Satuan Tarif Lama Baru 1 2 3 4 5 6 No Instansi Pengelola Objek Retribusi Tarif Retribusi Tarif (Rp)
2. 2.Narkoba (6 Parameter) 1 x Pemeriksaan 150.000 150.000 Napza GCMS Per Parameter
3. 1.Pengujian narkoba (projusticia) 1 x Pemeriksaan 300.000 300.000
f.Media / Reagensia Media
1. 1.Blood Agar Per Plate 30.000 30.000
2. 2.MC Per Plate 25.000 25.000
3. 3.Endo Agar Per Plate 20.000 20.000
4. 4.Muller Hinton Per Plate 20.000 20.000
5. 5.PCA Per Plate 20.000 20.000
6. 6.Nutien Agar Per Plate 20.000 20.000
7. 7.Saborout Agar Per Plate 30.000 30.000
8. 9.Simon Citraet Per Tabung 20.000 20.000
9. 10.Phenil Alanin Per Tabung 20.000 20.000
10. 11.TSIA Per Tabung 20.000 20.000
11. 12.Urea Agar Per Tabung 20.000 20.000
12. 13.Bile Salt Per Tabung 20.000 20.000
13. 14.LB Triple Per Tabung 25.000 25.000
14. 15.LB Single Per Tabung 25.000 25.000
15. 16.BGLB Per Tabung 20.000 20.000
16. 17.BHI Per Tabung 20.000 20.000
17. 18.HIA Per Tabung 20.000 20.000
18. 19.Glukosa Per Tabung 20.000 20.000
19. 20.Laktosa Per Tabung 20.000 20.000
20. 21.Manitol Per Tabung 20.000 20.000
21. 22.Maltosa Per Tabung 20.000 20.000
22. 23.Sakarosa Per Tabung 20.000 20.000
23. 24.Mutiliti/SIM Per Tabung 20.000 20.000
24. 25.Lysin Per Tabung 20.000 20.000
25. 26.Arganin Per Tabung 20.000 20.000
26. 27.Ornitin Per Tabung 20.000 20.000
27. 28.Boilon Per Plate 25.000 25.000
28. 29.TCBS Per Plate 25.000 25.000
29. 30.PDA Per Tabung 20.000 20.000
30. 31.Selenit Per Tabung 20.000 20.000
31. 32.Tripton Per Plate 15.000 15.000
32. 33.Salmonella Shigela Agar Per Tabung 25.000 25.000
33. 34.Lowenstain Jansen Per Tabung 20.000 20.000
34. 35.Bile Aiskulin Per Tabung 20.000 20.000
35. 36.Peton Water Per Tabung 20.000 20.000
36. 37.Tyiton Per Tabung 20.000 20.000
37. 38.Alkalis Pepton Per Tabung 20.000 20.000
38. 39.NACL Toleran Per Tabung 20.000 20.000
39. 40.NACL 3% Per Tabung 20.000 20.000
40. 41.Carry & Blair per paket 20.000 20.000
41. 43.Gula-Gula Per Tabung 200.000 200.000
42. 44.Thioglycollate Broth Per Plate 15.000 15.000
43. 45.Media Control Per Plate 20.000 20.000
44. 46.Brucella Agar Per Plate 25.000 25.000
45. 47.Coklat Agar Per Plate 30.000 30.000
46. 48.Blood Tellurite Agar Per Plate 30.000 30.000
47. 49.Loffler Per Plate 25.000 25.000
48. 50.Thayer Martin Per Plate 25.000 25.000 Reagensia
49. 1.Gention Violet 1% Per Botol/100 ml 100.000 100.000
50. 2.Lugol 5% Per Botol/50 ml 150.000 150.000
51. 3.Safranin 1% Per Botol/50 ml 200.000 200.000
52. 4.Carbol Fuchsin Per Botol/100 ml 200.000 200.000
53. 5.Asam Alkohol Per Botol/100 ml 50.000 50.000
54. 6.Methylene Blue 0,1% Per Botol/100 ml 100.000 100.000
55. 7.Buffer pH 7,2 Per Botol/100 ml 50.000 50.000
56. 8.H2O2 3% Per Botol/100 ml 50.000 50.000
57. 9.Iodine Solution Per Botol/100 ml 100.000 100.000
58. 10.Netral Red Per Botol/50 ml 150.000 150.000
59. 11.Asam Acetat 1% Per Botol/100 ml 40.000 40.000
60. 12.Eosin 2% Per Botol/50 ml 150.000 150.000
61. 13.KOH 10% Per Botol/100 ml 50.000 50.000
62. 14.Kovacs Per Botol/25 ml 200.000 200.000
63. 15.Methyl Red Per Botol/100 ml 50.000 50.000
64. 16.KOH Creatinin Per Botol/100 ml 150.000 150.000
65. 17.Alpha Naphil Per Botol/100 ml 150.000 150.000
66. 18.FecL3 Per Botol/100 ml 100.000 100.000
67. 19.Turk Per Botol/100 ml 75.000 75.000 https://jdih.bengkuluprov.go.id No 1 Instansi Pengelola l r Provinsi Bengkulu 15 iBadan Pengembang Sumber Daya Manusia Provinsi I sKelautan dai Perikanan Provinsi Bengkulu Salilran sesuai dengan aslinya PIt- KEPALA.BIRO HUKUM, Ft Objek Retribusi -r- 1-- = [ t I i [––T–I t L
68. 20.Wright
69. 21.Buffer pH 6,4
70. 22.Hayem
71. 23.Reticulosit
72. 24.Benedict
73. 25.Reagen Sperma
74. 26.Pandy 27 None
75. 28.Asam Acetat 6%
76. 29.lodium 1%
77. 30.Ammonium Oxalat 1%
78. 31.EDTA 1%
79. 32.EDTA 10% 3;. Asa-=msm1
80. 34.HCL IN
81. 35.NaOH 4% 3E: La-aiRc=on:
82. 37.Giemsa
83. 2.UPTD Pelatihan Kesehatan Provinsi Bengkulu
a.Pemakaian /mi;;=F;aimm:
b.Pemakaian Kelas dengan Kapasitas 30 Kursi dan AC e 50 Kursi dan ACC, Pemakaian Kendaraan Bermotor Roda 4 atau lebih
1. 1.Bu;-Giro
2. 2.Hi Ace Pemakaian Wisma haji / Gedung Diklat Provinsi IImE]HI[Lama <!!1111luigI
3. 2.Ruang Lab Komputer (GedLIng Baru) 1) Lab Komputer
a.UntukPendidikan
b.Uni:uk Umum L e 1) Aula Merah Putih 2) Aula Cempaka e E (AN LAUT DAN PAYa81 Sewa Alat Berat : & Excavator Merk/Type CAT 320D MM Satuan Tarif 4 Per Boto1/100 ml Per Boto1/100 ml Per Botoi/iGa mi Per Boto1/100 ml Per Boto1/100 ml Pe=3ToT-i6mT Per Boto1/100 ml Per Boto1/100 ml Per Boto1/100 ml Per Botol/m Per Boto1/1007 Per Boto1/100 ml Per BaTii Per Boto1/100 ml Per Boto1/100 ml Per Botot/100 ml Per Boto1/10 ml e Kegiatan/ Per hari KegiatHTiFi= Kegiatan/ nTiT Per hari/ 12 jam e s Per unit/per oran1 e ier hari 1 (satu) hari Pemakaian 1 (satu) hari Pemakaian mm Per / Jam Per / Jam Tarif Retribusi a Lama 5 150.mB ] Ms 150.000 120.000 150.000 60.000 200.000 50.000 T 150.To no MI ml 150.0001 50.oo8 MI =mro ml 1.000.000 400.000 500.000 1 1 600.000 750.000 25.000 30.000 100.000 1.750.000 750.000 125.000 31 GUBERNUR BENGKULU H. HELMI HASAN Ba ru 6 150.000 50.000 iCO.000 150.000 120.000 150.000 60.000 200.000 50.000 150.000 50.000 60.000 150.000 150.000 50.000 50.000 150.000 150.000 1.000.000 400.000 500.000 750.000 35.000 50.000 200.000 1.750.000 1.000.000 1 125.000 125.000 ttd 1 004 https://jdih.bengkuluprov.go.id