DokumenPeraturan Gubernur (Pergub)Berlaku

Peraturan Gubernur (PERGUB) Provinsi Banten Nomor 25 Tahun 2022

Nomor: 25
Tahun: 2022
Ditetapkan: 18 Agustus 2022
Status: Berlaku
Pasal terindeks: 2

Lembaga terkait

Ringkasan

Peraturan Gubernur ini mengatur tentang: Perubahan Kedua atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 Tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah

Isi peraturan

Menimbang

b.bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam huruf a, perlu se bagaimana

Menetapkan

menetapkan Mengingat Peraturan Gubernur tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 ten tang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah;

1.Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);
3.Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); - 1 TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR BANTEN, Menimbang a. b. 1.Mengingat 2. 3. PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 54 TAHUN 2021 TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI DAERAH Undang-Undang Nomor 28 Tabun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tabun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); bahwa untuk mengoptimalkan pelayanan dalam retribusi daerah yang berada pada Dinas Kesehatan Provinsi Banten, Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tabun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Gubernur Banten Nomor 60 Tabun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tabun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah perlu dilakukan penyesuaian tarif retribusi pada UPTD Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi Banten; GUBERNUR BANTEN PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 25 TAHUN 2022 bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tabun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah; Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4010);
4.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali tera.khir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2 0 1 5 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5.Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322);
6.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);
7.Peraturan Daerah Provinsi Ban ten Nomor 1 Tahun 2018 ten tang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2018 Nomor 1 , Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 72);
8.Peraturan Gubernur Ban ten Nomor 52 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Ban ten Tahun 2018 Nomor 52);
9.Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2021 Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Banten Nomor 60 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2021 Nomor 60); - 2 4. 5. 6. 7. 8. 9. Peraturan Daerah Provinsi Banten Nomor 1 Tahun 2018 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Provinsi Banten Tahun 2018 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Banten Nomor 72); Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2021 Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Banten Nomor 60 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2021 Nomor 60); Peraturan Gubernur Banten Nomor 52 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Peiaksanaan Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2018 Nomor 52); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781); Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6322); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); MEMUTUSKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 54 TAHUN 2021 TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI DAERAH. Pasal I Ketentuan dalam Lampiran I Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2021 Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Banten Nomor 60 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tahun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tahun 2021 Nomor 60), diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Banten. Ditetapkan di Serang pada tanggal 18 Agustus 2022 Pj. GUBERNUR BANTEN, ttd. ALMUKTABAR Diundangkan di Serang pada tanggal 18 Agustus 2022 Pj. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BANTEN, ttd. MOCH. TRANGGONO BERITA DAERAH PROVINS! BANTEN TAHUN 2022 NOMOR 25. Salin Plt. r1RV1L1 Pembina ingkat I NIP. 19670619 199403 1 002 - 3 MEMUTUSKAN: Menetapkan Pasal I Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Pj. GUBERNUR BANTEN, BERITA DAERAH PROVINSI BANTEN TAHUN 2022 NOMOR 25. Diundangkan di Serang pada tanggal 18 Agustus 2022 Pj. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BANTEN, ttd. MOCH. TRANGGONO Ditetapkan di Serang pada tanggal 18 Agustus 2022 ttd. AL MUKTABAR Salin Pit. sesuai dei iRAbA BIR] ;an aslinya HUKUM, Ketentuan dalam Lampiran I Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tabun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tabun 2021 Nomor 54) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Gubernur Banten Nomor 60 Tabun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Banten Nomor 54 Tabun 2021 tentang Peninjauan Tarif Retribusi Daerah (Berita Daerah Provinsi Banten Tabun 2021 Nomor 60), diubah sehingga berbunyi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. HADI PRAWOTO, S.H, Pembina Tingkat I NIP. 19670619 199403 1 002 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Banten. PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 54 TAHUN 2021 TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI DAERAH. LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 25 TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 54 TAHUN 2 0 2 1 TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI KESEHATAN DAERAH PELAYANAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN TARIF (Rp) NO JENIS PELAYANAN SATUAN Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan Total I PATOLOGI KLINIK

a.Hematoloi 1 Darah Rutin Sampel 27.000 18.000 45.000 2 Darah lengkap Sampel 34.800 23.200 58.000 3 Hemoglobin Sampel 16.200 10.800 27.000 4 Laju Endap Darah, Analyzer Sampel 16.200 10.800 27.000 5 Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru Sampel 16.200 10.800 27.000 6 Hitung Jumlah Leukosit Sampel 16.200 10.800 27.000 7 Hitung Jumlah Eritrosit Sampel 16.200 10.800 27.000 8 Hitung Jumlah Trombosit Sampel 16.200 10.800 27.000 9 Hitung Jumlah Eosinofil Sampel 24.000 16.000 40.000 10 Hitung Jumlah Retikulosit Sampel 18.000 12.000 30.000 1 1 Hematokrit Sampel 16.200 10.800 27.000 12 Lekosit Hitung Jenis (Diff Count) Sampel 16.200 10.800 27.000 13 Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER Sampel 6.000 4.000 10.000 14 Konsentrasi Hb Eritrosit rata- rata/KHER Sampel 6.000 4.000 10.000 15 Volume Eritrosit rata-rata/VER Sampel 6.000 4.000 10.000 16 Konsentrasi Hb Eritrosit Sampel 9.000 6.000 15.000 17 Masa Perdarahan Sampel 9.000 6.000 15.000 18 Masa Pembekuan Sampel 9.000 6.000 15.000 - 4 LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 25 TAHUN 2022 TENTANG RETRIBUSI PELAYANANDAERAH KESEHATAN TARIF (Rp) NO JENIS PELAYANAN SATUAN I PATOLOGI KLINIK 1 Darah Rutin Sampel 27.000 18.000 45.000 2 Darah lengkap Sampel 23.200 58.00034.800 3 Hemoglobin Sampel 10.800 27.00016.200 4 Laju Endap Darah, Analyzer 10.800 27.000Sampel 16.200 5 Hitung Jumlah Limfosit Plasma Biru 27.00010.800Sampel 16.200 6 Hitung Jumlah Leukosit 27.000Sampel 10.80016.200 7 Hitung Jumlah Eritrosit 10.800 27.000Sampel 16.200 8 27.000Hitung Jumlah Trombosit 10.800Sampel 16.200 9 40.000Hitung Jumlah Eosinofil 16.000Sampel 24.000 10 Hitung Jumlah Retikulosit 12.000 30.000Sampel 18.000 11 27.000Hematokrit 10.800Sampel 16.200 12 27.000Lekosit Hitung Jenis (Diff Count) 10.800Sampel 16.200 13 Hemoglobin eritrosit rata-rata/HER 10.000Sampel 6.000 4.000 14 10.000Sampel 6.000 4.000 15 Volume Eritrosit rata-rata/VER 10.0004.000Sampel 6.000 16 15.000Konsentrasi Hb Eritrosit Sampel 9.000 6.000 17 Masa Perdarahan Sampel 9.000 6.000 15.000 18 Masa Pembekuan 15.000Sampel 9.000 6.000 Konsentrasi Hb Eritrosit rata- rata/KHER TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI BANTEN Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Total
a.Hematologi PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 54 TAHUN 2021 TENTANG PENINJAUAN TARIF 19 Pembendungan, percobaan Sampel 9.000 6.000 15.000 20 Retraksi Bekuan Sampel 15.000 10.000 25.000 2 1 Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus Sampel 15.000 10.000 25.000 22 Rhesus factor Sampel 6.000 4.000 10.000 23 Ketahanan Osmotik Sampel 16.800 11.200 28.000 24 Masa Trombin Sampel 18.000 12.000 30.000 25 Protrombin Plasma Sampel 54.000 36.000 90.000 26 D Dimer Sampel 150.000 100.000 250.000 27 Tromboplastin, masa partial Sampel 54.000 36.000 90.000 28 Fibrinogen Sampel 84.000 56.000 140.000 29 Trombin Penetapan Waktu Seri Sampel 54.000 36.000 90.000 30 Trombo Test Sampel 54.000 36.000 90.000 3 1 Trombosit Agregasi/TAT Sampel 174.000 116.000 290.000 32 Hemoglobin (Elektroforesis) Sampel 231.000 154.000 385.000 33 Sel L.E Sampel 30.000 20.000 50.000 34 Morfologi Sel/Gambaran Darah Tepi Sampel 30.000 20.000 50.000 35 Neutrophil Alkaline Phosphatase Sampel 36.000 24.000 60.000 36 Nitroblue tetrazoleum pewarnaan Sampel 36.000 24.000 60.000 37 Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Sampel 36.000 24.000 60.000 38 Peroksidase, pewarnaan Sampel 36.000 24.000 60.000 39 Sudan Block B, pewarnaan Sampel 36.000 24.000 60.000 - -
b.Kimia Klinik - - 40 Gula darah Puasa Sampel 15.000 10.000 25.000 41 Gula darah 2 Jam PP Sampel 15.000 10.000 25.000 42 Gula darah Sewaktu Sampel 15.000 10.000 25.000 - Glukosa rapid (POCT) Sampel 12.000 8.000 20.000 - Glukosa Urin Sampel 15.000 10.000 25.000 - 5 19 Pembendungan, percobaan Samp el 6.000 15.0009.000 20 Retraksi Bekuan Sampel 15.000 10.000 25.000 21 Golongan Darah A, B, O, dan Rhesus Sampel 15.000 10.000 25.000 Rhesus factor22 Sampel 4.000 10.0006.000 23 Ketahanan Osmotik Sampel 16.800 11.200 28.000 24 Masa Trombin Sampel 18.000 12.000 30.000 25 Protrombin Plasma 90.000Sampel 54.000 36.000 26 D Dimer Sampel 150.000 100.000 250.000 27 Tromboplastin, masa partial Sampel 54.000 36.000 90.000 28 Fibrinogen Sampel 84.000 56.000 140.000 29 Trombin Penetapan Waktu Seri 90.000Sampel 54.000 36.000 30 Trombo Test Sampel 36.000 90.00054.000 31 Trombosit Agregasi/TAT 290.000Sampel 174.000 116.000 32 Hemoglobin (Elektroforesis) 385.000Sampel 231.000 154.000 33 Sei L.E 50.000Sampel 30.000 20.000 34 Morfologi Sel/Gambaran Darah Tepi 50.00030.000 20.000Sampel 35 Neutrophil Alkaline Phosphatase 60.00036.000 24.000Sampel 36 Nitroblue tetrazoleum pewarnaan 60.00024.000Sampel 36.000 37 60.000Perodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan 24.000Sampel 36.000 38 60.000Peroksidase, pewarnaan 24.000Sampel 36.000 39 Sudan Block B, pewarnaan 24.000 60.000Sampel 36.000
b.Kimia Klinik 40 Gula darah Puasa 25.000Sampel 15.000 10.000 41 Gula darah 2 Jam PP 25.00010.000Sampel 15.000 42 Gula darah Sewaktu 10.000 25.000Sampel 15.000 - Glukosa rapid (POCT) 20.00012.000 8.000Sampel - Glukosa Urin 25.000Sampel 15.000 10.000 43 GTT Sampel 69.000 46.000 115.000 44 Hb Ale Sampel 96.000 64.000 160.000 45 Bilirubin Total Sampel 18.000 12.000 30.000 46 Bilirubin Direct / Indirect Sampel 18.000 12.000 30.000 47 S G P T Sampel 19.200 12.800 32.000 48 S G O T Sampel 19.200 12.800 32.000 49 Albumin Sampel 18.000 12.000 30.000 50 Globulin Sampel 16.200 10.800 27.000 51 Protein Total Sampel 18.000 12.000 30.000 52 Alkali fosfatase Sampel 19.200 12.800 32.000 53 Asam fosfatase Sampel 30.000 20.000 50.000 54 Asam Urat Sampel 18.000 12.000 30.000 55 Ureum Sampel 16.200 10.800 27.000 - Ureum Clearance Sampel 87.000 58.000 145.000 56 Creatinin Sampel 18.000 12.000 30.000 57 Lipid Total Sampel 48.000 32.000 80.000 58 Kolesterol Total Sampel 19.200 12.800 32.000 59 HDL Kolesterol Sampel 22.800 15.200 38.000 60 LDL Kolesterol Sampel 25.200 16.800 42.000 61 Trigliserida Sampel 21.000 14.000 35.000 62 Gama GT Sampel 27.000 18.000 45.000 63 Laktat Dehidrogenase/LDH Sampel 93.000 62.000 155.000 64 CK-MB Sampel 1 1 1. 0 0 0 74.000 185.000 65 CPK Sampel 94.800 63.200 158.000 66 Amilase Sampel 93.000 62.000 155.000 67 Lipase Sampel 93.000 62.000 155.000 68 Serum Iron (SI) Sampel 66.000 44.000 110.000 69 TIBC Sampel 66.000 44.000 110.000 - 6 Sampel 115.000GTT 69.000 46.000 44 Hb Ale 160.000Sampel 96.000 64.000 45 30.000Bilirubin Total Sampel 18.000 12.000 46 Bilirubin Direct / Indirect Sampel 12.000 30.00018.000 47 Sampel 12.800 32.000S G PT 19.200 48 32.000S G OT Sampel 19.200 12.800 49 Albumin Sampel 18.000 12.000 30.000 50 Globulin Sampel 10.800 27.00016.200 51 Protein Total Sampel 18.000 12.000 30.000 52 Alkali fosfatase Sampel 19.200 12.800 32.000 53 Asam fosfatase Sampel 50.00030.000 20.000 54 30.000Sampel 18.000 12.000Asam Urat 55 10.800 27.000Sampel 16.200Ureum 145.000- Ureum Clearance Sampel 87.000 58.000 56 12.000 30.000Creatinin Sampel 18.000 57 32.000 80.000Lipid Total Sampel 48.000 58 32.00012.800Kolesterol Total Sampel 19.200 59 38.000HDL Kolesterol Sampel 22.800 15.200 60 42.000LDL Kolesterol 25.200 16.800Sampel 61 14.000 35.000Trigliserida Sampel 21.000 62 45.000Sampel 27.000 18.000Gama GT 63 155.00062.000Laktat Dehidrogenase/LDH 93.000Sampel 64 74.000 185.000CK-MB 111.000Sampel 65 158.00063.200CPK 94.800Sampel 66 155.000Amilase 62.000Sampel 93.000 67 155.000Lipase 62.000Sampel 93.000 68 Serum Iron (SI) 110.00044.000Sampel 66.000 69 TIBC 110.000Sampel 44.00066.000 43 70 Ferritin Sampel 120.000 80.000 200.000 71 Kalsium (Ca) Sampel 42.000 28.000 70.000 72 Kalium (K) Sampel 39.000 26.000 65.000 73 Klorida Sampel 39.000 26.000 65.000 74 Magnesium (Mg) Sampel 48.000 32.000 80.000 75 Natrium (Na) Sampel 39.000 26.000 65.000 76 Creatinin clearance Sampel 57.000 38.000 95.000 77 Ureum clearance Sampel 87.000 58.000 145.000 78 Phosphat An Organik Sampel 36.000 24.000 60.000 79 Cholinesterase Sampel 88.800 59.200 148.000 80 Electrolit paket (KNACL/Analvzer) Sampel 84.000 56.000 140.000 8 1 Paket Cholestrol lengkap Sampel 72.000 48.000 120.000 82 Analisa Batu Sampel 204.000 136.000 340.000 83 Analisa Sperma Sampel 69.000 46.000 115.000 84 Sel hitung ienis cairan cerebrospinal Sampel 15.000 10.000 25.000 85 Sel hitung jumlah cairan cerebrospinal Sampel 15.000 10.000 25.000
c.Immuno Serologi 86 hsCRP Sampel 120.000 80.000 200.000 87 Rhematoid Factor/ RF Sampel 30.000 20.000 50.000 88 Rhematoid Factor TITER Sampel 72.000 48.000 120.000 89 Anti Sterptolysin O (ASTO) Sampel 36.000 24.000 60.000 90 Anti Sterptolvsin O (ASTO) TITER Sampel 75.000 50.000 125.000 9 1 Anti Salmonella thyphi IgM Sampel 90.000 60.000 150.000 92 Test Kehamilan Sampel 15.000 10.000 25.000 93 Test Kehamilan/ pp test titer Sampel 66.000 44.000 110.000 94 Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) Sampel 68.400 45.600 114.000 95 Anti HAV IgM Sampel 93.000 62.000 155.000 96 Anti HBC (anti Hepatitis B) Sampel 109.200 72.800 182.000 - 7 70 Ferritin Sampel 120.000 80.000 200.000 71 Kalsium (Ca) Sampel 42.000 28.000 70.000 72 Kalium (K) Sampel 39.000 26.000 65.000 73 Klorida Sampel 65.00039.000 26.000 74 Magnesium (Mg) Sampel 48.000 32.000 80.000 75 Natrium (Na) Sampel 39.000 26.000 65.000 76 Creatinin clearance 95.000Sampel 57.000 38.000 77 Ureum clearance Sampel 87.000 58.000 145.000 78 Phosphat An Organik Sampel 60.00036.000 24.000 79 Cholinesterase Sampel 88.800 59.200 148.000 80 Electrolit paket (KNACL/Analyzer) 140.00056.000Sampel 84.000 81 Paket Cholestrol lengkap 48.000 120.000Sampel 72.000 82 Analisa Batu 136.000 340.000Sampel 204.000 83 Analisa Sperma 115.000Sampel 69.000 46.000 84 25.000Sei hitung jenis cairan cerebrospinal 10.000Sampel 15.000 85 25.000Sei hitung jumlah cairan cerebrospinal 10.000Sampel 15.000
c.Immuno Serologi 86 hsCRP 80.000 200.000Sampel 120.000 87 50.000Rhematoid Factor/RF 20.000Sampel 30.000 88 120.000Rhematoid Factor TITER 48.000Sampel 89 60.000Anti Sterptolysin O (ASTO) Sampel 36.000 24.000 90 125.000Anti Sterptolysin O (ASTO) TITER 50.000Sampel 75.000 91 150.000Anti Salmonella thyphi IgM 60.000Sampel 90.000 92 25.00010.000Test Kehamilan Sampel 15.000 93 110.00044.000Test Kehamilan/ pp test titer Sampel 66.000 94 114.000Anti HAV (Anti Hepatitis A Virus) 68.400 45.600Sampel 95 Anti HAV IgM 155.00093.000 62.000Sampel 96 Anti HBC (anti Hepatitis B) 182.00072.800109.200 Sampel I 72.000 97 Anti HBc IgM Sampel 264.000 176.000 440.000 98 Anti HBe (Anti Hepatitis Be) Sampel 243.600 162.400 406.000 99 Anti Hbs Sampel 72.000 48.000 120.000 100 Anti HCV rapid Sampel 69.000 46.000 115.000 101 Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Sampel 126.000 84.000 210.000 102 Anti HCV IgM Sampel 237.600 158.400 396.000 103 Anti HIV Sampel 111.000 74.000 185.000 - Anti SARS-CoV-2 kuantitatif Sampel 135.000 90.000 225.000 - Rapid test antigen Covid-19 Sampel 45.000 30.000 75.000 104 Paket Anti HIV Sampel 174.000 116.000 290.000 105 Aviditas Anti CMV Sampel 153.600 102.400 256.000 106 Aviditas Toxo 1gG Sampel 165.600 110.400 276.000 107 Cytomegallovirus (CMV) IgG Sampel 82.800 55.200 138.000 108 Cytomegallovirus (CMV) IgM Sampel 99.000 66.000 165.000 109 Humoral, C-Reactive Protein (CRP) Sampel 45.000 30.000 75.000 110 Humoral, C-Reactive Protein (CRP) TITER Sampel 81.000 54.000 135.000 11 1 Dengue Blot IgG Sampel 93.000 62.000 155.000 112 Dengue Blot IgM Sampel 93.000 62.000 155.000 113 Hbe Ag (Hepatitis Be Ag) Sampel 252.000 168.000 420.000 1 1 4 Hepatitis B aglutinasi /HBs Ag rapid Sampel 24.000 16.000 40.000 1 1 5 Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Sampel 32.400 21.600 54.000 116 Hepatitis B Makro Elisa Sampel 72.000 48.000 120.000 1 1 7 Hepatitis B Mikro Elisa Sampel 72.000 48.000 120.000 118 HSV I IgG Sampel 72.000 48.000 120.000 1 1 9 HSV I 1gM Sampel 72.000 48.000 120.000 120 HSV II IgG Sampel 72.000 48.000 120.000 1 2 1 HSV II IgM Sampel 72.000 48.000 120.000 122 Leptospira Sampel 50.400 33.600 84.000 97 Anti HBc IgM Sampel 264.000 176.000 440.000 98 Anti HBe (Anti Hepatitis Be) Sampel 243.600 162.400 406.000 99 Anti Hbs Sampel 72.000 48.000 120.000 100 Anti HCV rapid Sampel 69.000 46.000 115.000 101 Anti HCV (Anti Hepatitis C Virus) Sampel 126.000 84.000 210.000 102 Anti HCV IgM Sampel 237.600 158.400 396.000 103 Anti HIV Sampel 111.000 74.000 185.000 - Anti SARS-CoV-2 kuantitatif Sampel 135.000 90.000 225.000 - Rapid test antigen Covid-19 Sampel 45.000 30.000 75.000 104 Paket Anti HIV Sampel 174.000 116.000 290.000 105 Aviditas Anti CMV Sampel 153.600 102.400 256.000 106 Aviditas Toxo IgG 276.000Sampel 165.600 110.400 107 Cytomegallovirus (CMV) IgG 55.200 138.000Sampel 82.800 108 Cytomegallovirus (CMV) IgM 165.000Sampel 99.000 66.000 109 75.000Sampel 45.000 30.000 110 135.000Sampel 81.000 54.000 111 Dengue Blot IgG 155.000Sampel 93.000 62.000 112 Dengue Blot IgM 62.000 155.000Sampel 93.000 113 Hbe Ag (Hepatitis Be Ag) 168.000 420.000Sampel 252.000 114 Hepatitis B aglutinasi /HBs Ag rapid 40.000Sampel 24.000 16.000 115 Hepatitis B Aglutinasi (RPHA Cell) Sampel 21.600 54.00032.400 116 120.000Hepatitis B Makro Elisa 48.000Sampel 72.000 117 Hepatitis B Mikro Elisa 120.00048.000Sampel 72.000 118 HSVI IgG 120.000Sampel 72.000 48.000 119 HSVI IgM 48.000 120.000Sampel 72.000 120 HSVII IgG 120.00048.000Sampel 72.000 121 HSVII IgM 120.000Sampel 72.000 48.000 Leptospira 33.600 84.000Sampel 50.400 Humoral, C-Reactive Protein (CRP) Humoral, C-Reactive Protein (CRP) TITER 122 123 Paket TORCH Sampel 900.000 600.000 1.500.000 124 Rubella IgG Sampel 93.000 62.000 155.000 125 Rubella IgM Sampel 93.000 62.000 155.000 126 Treponema, TPHA Sampel 33.600 22.400 56.000 127 Toxoplasma,Anti Toxo IgG Sampel 81.000 54.000 135.000 128 Toxoplasma, Anti Toxo IgM Sampel 81.000 54.000 135.000 129 Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) Sampel 16.200 10.800 27.000 130 Widal (Tubex) TF Sampel 88.800 59.200 148.000 1 3 1 Y Pes Sampel 42.000 28.000 70.000 132 Widal Sampel 30.000 20.000 50.000 133 Chlamydia 1gG Sampel 240.000 160.000 400.000 - Pemeriksaan Anti SARS-Cov 2 Kuantitatif Sampel 135.000 90.000 225.000 134 Chlamydia 1gM Sampel 240.000 160.000 400.000 135 CD 4 Program Sampel 24.000 16.000 40.000 136 CD 4 Umum Sampel 93.000 62.000 155.000 137 HIV RIA (Human Imun Virus RIA) Sampel 270.000 180.000 450.000 138 HIV WB (Human Imun Virus WB) Sampel 570.000 380.000 950.000 139 PAP TB - TB EIA Sampel 72.000 48.000 120.000 140 Uji Cemaran Babi Sampel 720.000 480.000 1.200.000 141 HIV RNA PCR Sampel 750.000 500.000 1.250.000 142 MTB DNAPCR Sampel 216.000 144.000 360.000 143 Dengue RNA PCR Sampel 330.000 220.000 550.000 144 CMVDNAPCR Sampel 660.000 440.000 1.100.000 145 HBVDNAPCR Sampel 1.050.000 700.000 1.750.000 146 HCVDNAPCR Sampel 1.320.000 880.000 2.200.000 - COVID-19 PCR Sampel 150.000 100.000 250.000 147 Syphilis Ab Rapid Sampel 32.400 21.600 54.000 148 Protein (Elekt) Elektroforesis Sampel 120.000 80.000 200.000 - 9 123 Paket TORCH Sampel 900.000 600.000 1.500.000 124 Rubella IgG Sampel 93.000 62.000 155.000 125 Rubella IgM Sampel 93.000 62.000 155.000 126 Treponema, TPHA Sampel 33.600 22.400 56.000 127 Toxoplasma, Anti Toxo IgG Sampel 81.000 54.000 135.000 128 Sampel 81.000 54.000 135.000 129 Sampel 27.00016.200 10.800 130 Widal (Tubex) TF Sampel 88.800 59.200 148.000 131 Y Pes Sampel 42.000 28.000 70.000 132 Widal Sampel 20.00030.000 50.000 133 Sampel 240.000 160.000 400.000 90.000 225.000Sampel 135.000 134 Chlamydia IgM 400.000Sampel 240.000 160.000 135 CD 4 Program 16.000 40.000Sampel 24.000 136 155.000CD 4 Umum 62.000Sampel 93.000 137 450.000HIV RIA (Human Imun Virus RIA) 180.000Sampel 270.000 138 HIV WB (Human Imun Virus WB) 380.000 950.000Sampel 570.000 139 48.000 120.000PAP TB - TB EIA Sampel 72.000 140 Uji Cemaran Babi 1.200.000480.000Sampel 720.000 141 HIV RNA PCR 1.250.000Sampel 750.000 500.000 142 MTB DNA PCR 360.000Sampel 216.000 144.000 143 Dengue RNA PCR 220.000 550.000Sampel 330.000 144 CMV DNA PCR 1.100.000Sampel 660.000 440.000 145 HBV DNA PCR 700.000 1.750.000Sampel 1.050.000 146 HCV DNA PCR 880.000 2.200.000Sampel 1.320.000 - COVID-19 PCR 250.000100.000Sampel 150.000 147 Syphilis Ab Rapid 54.000Sampel 32.400 21.600 148 Protein (Elekt) Elektroforesis 200.000Sampel 120.000 80.000 Chlamydia IgG_________________ - Pemeriksaan Anti SARS-Cov 2 Kuantitatif Toxoplasma, Anti Toxo IgM Veneral Desease Research Laboratory (VDRL) 149 T3 Sampel 77.400 51.600 129.000 150 T3 Uptake Sampel 240.000 160.000 400.000 1 5 1 T4 Sampel 77.400 51.600 129.000 152 Thvreoid Stimulan Hormon (TSH) Sampel 77.400 51.600 129.000 153 Toxoplasma (Metode fat) Sampel 327.600 218.400 546.000
d.Pemeriksaan Urine 154 Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan 4.800 3.200 8.000 155 pH 4.800 3.200 8.000 156 Darah samar 5.400 3.600 9.000 157 Albumin, urine (reaksi) 5.400 3.600 9.000 158 Globulin 5.400 3.600 9.000 159 Met hemoglobin Sampel 6.000 4.000 10.000 160 Protein kualitatif/ semi kuantitatif Sampel 6.000 4.000 10.000 1 6 1 Protein penetapan kuantitatif/Esbach Sampel 12.000 8.000 20.000 162 Pemekatan percobaan Sampel 6.000 4.000 10.000 163 Pengenceran percobaan Sampel 6.000 4.000 10.000 164 Glukosa, Urine (reaksi) Sampel 9.000 6.000 15.000 165 Nitrit Sampel 6.000 4.000 10.000 166 Oval fat bodies Sampel 6.000 4.000 10.000 167 Indikan Sampel 7.800 5.200 13.000 168 Carik celup urine Sampel 12.600 8.400 21.000 169 Urine Lengkap Sampel 18.000 12.000 30.000 170 Urine Sediment Sampel 7.200 4.800 12.000 1 7 1 Bilirubin urine Sampel 5.400 3.600 9.000 172 Urobilin urine Sampel 6.000 4.000 10.000 173 Urobilinogen Sampel 5.400 3.600 9.000 174 Keton urine Sampel 9.0005.400 3.600 - 1 0 149 Sampel 51.600 129.000T3 77.400 150 400.000T3 Uptake Sampel 240.000 160.000 151 Sampel 77.400 51.600 129.000T4 152 Thyreoid Stimulan Hormon (TSH) Sampel 51.600 129.00077.400 153 Toxoplasma (Metode fat) Sampel 327.600 218.400 546.000
d.Pemeriksaan Urine 154 Fisik : volume, bau, warna, kekeruhan 8.000 4.800 3.200 155 pH 8.000 4.800 3.200 Darah samar156 9.000 3.6005.400 157 Albumin, urine (reaksi) 9.000 5.400 3.600 Globulin158 9.000 3.6005.400 159 Methemoglobin Sampel 6.000 4.000 10.000 160 Sampel 4.000 10.0006.000 161 Sampel 20.00012.000 8.000 162 Pemekatan percobaan Sampel 4.000 10.0006.000 163 Pengenceran percobaan Sampel 4.000 10.0006.000 164 Glukosa, Urine (reaksi) Sampel 15.0009.000 6.000 165 Nitrit Sampel 4.000 10.0006.000 166 Oval fat bodies Sampel 10.0006.000 4.000 167 Indikan Sampel 5.200 13.0007.800 168 Carik celup urine Sampel 8.400 21.00012.600 169 Urine Lengkap Sampel 30.00018.000 12.000 170 Urine Sediment Sampel 7.200 4.800 12.000 171 Bilirubin urine Sampel 5.400 3.600 9.000 172 Urobilin urine 10.000Sampel 4.0006.000 173 Urobilinogen 9.000Sampel 5.400 3.600 174 Keton urine Sampel 9.0005.400 3.600 Protein kualitatif/ semi kuantitatif Protein penetapan kuantitatif/ Esbach 175 Mikroalbumin urine Sampel 66.000 44.000 110.000
e.Pemeriksaan Tinja 176 Tinja lengkap Sampel 18.000 12.000 30.000 177 Darah Samar Sampel 42.000 28.000 70.000 178 Laktosa Intolerance Sampel 16.800 11.200 28.000 II MIKROBIOLOGI A. Mikroskopis 1 . Parasitologi 179 Filaria spp Sampel 11.400 7.600 19.000 180 Malaria (Plasmodium sp) Sampel 15.000 10.000 25.000 1 8 1 Pembacaan slide malaria Sampel 6.000 4.000 10.000 182 Cacing/ Telur Cacing Sampel 15.000 10.000 25.000 183 Amuba spp Sampel 12.600 8.400 21.000 184 Trichomonas sp Sampel 12.600 8.400 21.000 185 Larva Serangga Sampel 12.600 8.400 21.000 186 Sarcoptes scabei Sampel 12.600 8.400 21.000 187 Schistosoma sp Sampel 12.600 8.400 21.000
1. 2.Mikologi 188 Candida Sampel 12.600 8.400 21.000 189 Sel ragi / Yeast Sampel 12.600 8.400 21.000 190 Jamur superficial Sampel 12.600 8.400 21.000
2. 3.Bakteriologi 1 9 1 Mikroskopis Gram Sampel 18.000 12.000 30.000 192 Mikroskopis BTA Sampel 12.000 8.000 20.000 193 Pembacaan slide BTA Sampel 6.000 4.000 10.000 194 Mikroskopis m.leprae Sampel 12.000 8.000 20.000 - 1 1 175 110.00044.000Sampel 66.000Mikroalbumin urine
e.Pemeriksaan Tinja 176 30.00012.000Sampel 18.000Tinja lengkap 177 70.00028.000Sampel 42.000Darah Samar 178 28.00011.200Sampel 16.800Laktosa Intolerance II
1. 1.Parasitologi 19.0007.600Sampel 11.400Filaria spp179 180 25.00015.000 10.000Malaria (Plasmodium sp) Sampel 181 10.0004.000Sampel 6.000Pembacaan slide malaria 182 25.00010.000Cacing/ Telur Cacing Sampel 15.000 183 21.000Sampel 12.600 8.400Amuba spp 184 21.0008.400Trichomonas sp Sampel 12.600 185 21.00012.600 8.400Larva Serangga Sampel 186 8.400 21.000Sarcoptes scabei Sampel 12.600 187 8.400 21.000Schistosoma sp Sampel 12.600
2. 2.Mikologi 188 21.000Candida Sampel 12.600 8.400 189 Sei ragi / Yeast Sampel 8.400 21.00012.600 190 Jamur superficial Sampel 8.400 21.00012.600
3. 3.Bakteriologi 191 Mikroskopis Gram Sampel 30.00018.000 12.000 192 Mikroskopis BTA Sampel 8.000 20.00012.000 193 Pembacaan slide BTA 4.000 10.000Sampel 6.000 194 Mikroskopis m.leprae 20.000Sampel 12.000 8.000 MIKRQBIOLQGI A. Mikroskopis 195 Mikroskopis aerob Sampel 12.000 8.000 20.000 196 Mikroskopis anaero b Sampel 12.000 8.000 20.000 197 8.000 20.000Mikroskopis Granula Sampel 12.000 198 8.000 20.000Mikroskopis Spora Sampel 12.000 199 Mikroskopis NGO 8.000 20.000Sampel 12.000 - Resistensi Mikroorganisme Sampel 132.000 88.000 220.000 B. Kultur/Biakan
4. 1.Parasitologi/ Mikologi 200 Larva a duodenale I N Americans Sampel 39.000 26.000 65.000 201 Plasmodium sp Sampel 39.000 26.000 65.000 202 Schistosoma sp Sampel 39.000 26.000 65.000 203 Trichomonas sp Sampel 39.000 26.000 65.000 204 Candida Sp Sampel 40.800 27.200 68.000 205 Sel raqi / Yeast Sampel 39.000 26.000 65.000 206 Jamur sistemik Sampel 39.000 26.000 65.000 207 Jamur superficial Sampel 39.000 26.000 65.000 '
5. 2.Bakteriologi 208 Acinetobacter sp Sampel 37.200 24.800 62.000 209 Aeromonas sp Sampel 66.000 44.000 110.000 2 1 0 Bacillus sp Sampel 37.200 24.800 62.000 2 1 1 Bacteriodes fraqilis Sampel 37.200 24.800 62.000 2 1 2 Bordetella sp Sampel 37.200 24.800 62.000 2 1 3 Borrelia sp Sampel 37.200 24.800 62.000 2 1 4 Brucella sp Sampel 37.200 24.800 62.000 2 1 5 Camphlobacter jejuni Sampel 42.000 28.000 70.000 2 1 6 Clostridium sp Sampel 45.600 30.400 76.000 - 1 2 195 8.000 20.000Mikroskopis aerob Sampel 12.000 196 20.000Mikroskopis anaerob Sampel 12.000 8.000 197 8.000 20.000Mikroskopis Granula Sampel 12.000 198 Mikroskopis Spora 20.000Sampel 12.000 8.000 199 Mikroskopis NGQ Sampel 8.000 20.00012.000 - Resistensi Mikroorganisme 220.000Sampel 132.000 88.000 B. Kultur/Biakan
6. 1.Parasitologi/ Mikologi 200 Larva a duodenale / N Americanus Sampel 39.000 26.000 65.000 201 26.000 65.000Plasmodium sp Sampel 39.000 202 Schistosoma sp 26.000 65.000Sampel 39.000 203 65.000Trichomonas sp 26.000Sampel 39.000 204 68.000Candida Sp Sampel 40.800 27.200 205 65.00026.000Sei ragi / Yeast 39.000Sampel 206 65.00026.000Jamur sistemik Sampel 39.000 207 65.00026.000Jamur superficial 39.000Sampel
7. 2.Bakteriologi 62.00024.800208 Acinetobacter sp 37.200Sampel 209 110.00044.000Sampel 66.000Aeromonas sp 210 62.000Bacillus sp 24.800Sampel 37.200 211 62.000Bacteriodes fragilis 24.800Sampel 37.200 212 62.000Bordetella sp 24.800Sampel 37.200 213 62.000Borrelia sp 24.800Sampel 37.200 214 Brucella sp 62.00024.800Sampel 37.200 215 Camphylobacter jejuni 70.00028.000Sampel 42.000 Clostridium sp 76.00030.400Sampel 45.600 12161 2 1 7 Cornebacterium sp Sampel 45.600 30.400 76.000 2 1 8 Escherichia coli Sampel 66.000 44.000 110.000 2 1 9 Edwasiella sp Sampel 42.000 28.000 70.000 220 Enterobacter sp Sampel 42.000 28.000 70.000 221 Enterococcus Sampel 42.000 28.000 70.000 222 Haemophilus sp Sampel 48.000 32.000 80.000 223 Helicobacteri pylori Sampel 45.600 30.400 76.000 224 Klebsiella sp Sampel 42.000 28.000 70.000 225 Legionella sp Sampel 66.000 44.000 110.000 226 Listeria sp Sampel 42.000 28.000 70.000 227 Micrococcus sp Sampel 42.000 28.000 70.000 228 Myycobacterium tuberculosis/tbc Sampel 168.000 112.000 280.000 229 Mycobacterium sp Sampel 150.000 100.000 250.000 230 Neisseria qonorrhoea Sampel 99.000 66.000 165.000 231 Neisseria meningitidis Sampel 99.000 66.000 165.000 232 Nocardia sp Sampel 48.000 32.000 80.000 233 Pesdomonas sp Sampel 66.000 44.000 110.000 234 Proteus sp Sampel 48.000 32.000 80.000 235 Providentia sp Sampel 48.000 32.000 80.000 236 Salmonella Sampel 66.000 44.000 110.000Sp 237 Serratia sp Sampel 42.000 28.000 70.000 238 Shigella sp Sampel 66.000 44.000 110.000 239 Staphylococcus sp Sampel 42.000 28.000 70.000 240 Streptococcus sp Sampel 42.000 28.000 70.000 241 Vibrio NAG Sampel 42.000 28.000 70.000 242 Vibrio parahaemolyticus Sampel 42.000 28.000 70.000 243 Vibro cholerae Sampel 66.000 44.000 110.000 244 Yersinia sp 70.000Sampel 42.000 28.000 - - 1 3 217 Corynebacterium sp Samp el 45.600 30.400 76.000 218 Escherichia coli Samp el 66.000 44.000 110.000 219 Edtuasiella sp Samp el 70.00042.000 28.000 220 Enterobacter sp Sampel 42.000 28.000 70.000 221 Enterococcus Sampel 42.000 28.000 70.000 222 Haemophilus sp Sampel 32.00048.000 80.000 223 Helicobacteri pylori Sampel 45.600 30.400 76.000 224 Klebsiella sp Sampel 42.000 28.000 70.000 225 Legionella sp Sampel 66.000 44.000 110.000 226 Listeria sp Sampel 42.000 28.000 70.000 227 Micrococcus sp Sampel 42.000 28.000 70.000 228 Mycobacterium tuberculosis/tbc Sampel 112.000 280.000168.000 229 Mycobacterium sp Sampel 150.000 100.000 250.000 230 Neisseria gonorrhoea Sampel 99.000 66.000 165.000 231 Neisseria meningitidis 66.000 165.000Sampel 99.000 232 Nocardia sp Sampel 48.000 32.000 80.000 233 Pesudomonas sp 44.000 110.000Sampel 66.000 234 Proteus sp 32.000 80.000Sampel 48.000 235 Providentia sp Sampel 48.000 32.000 80.000 236 Salmonella sp Sampel 66.000 44.000 110.000 237 Serratia sp Sampel 42.000 28.000 70.000 238 Shigella sp 110.000Sampel 66.000 44.000 239 Staphylococcus sp Sampel 28.000 70.00042.000 240 Streptococcus sp Sampel 42.000 28.000 70.000 241 Vibrio NAG Sampel 42.000 28.000 70.000 242 Vibrio parahaemolyticus Sampel 70.00042.000 28.000 243 Vibro cholerae Sampel 66.000 44.000 110.000 244 Yersinia sp Sampel 70.00042.000 28.000 C. Angka kuman/ Angka lempeng - Total/ Total kuman 245 - Khusus 37.200 24.800 62.000 246 - Umum 28.800 19.200 48.000 - Mikroba Udara (Per Titik) (Pengujian Kualitas Udara (Microbiology)) Sampel 72.000 48.000 120.000 D. MPN/JPT 247 Coliform Sampel 66.000 44.000 110.000 248 Coli fecal Sampel 66.000 44.000 110.000 - Coli Fecal/Coli Tinja Sampel 66.000 40.000 110.000 - ALT Sampel 66.000 40.000 110.000 - Kultur Sampel 120.000 80.000 200.000 - Salmonella 80.000 200.000Sampel 120.000 - Shigella Sampel 120.000 80.000 200.000 - e Coli Sampel 105.000 70.000 175.000 - Vibrio Sampel 120.000 80.000 200.000 E. RESISTENSI TEST 249 - Mycobacterium tuberculosis/tbc 38.400 25.600 64.000 250 - Resistensi Mikroorganisme Sampel 132.000 88.000 220.000 F. Paket Mikrobiologi 251 BTA (SPS) 21.600 14.400 36.000 252 Usap Vagina/urethra 38.400 25.600 64.000 253 Rectal Swab 156.000 104.000 260.000 - 1 - 2 Bakteri Sampel 156.000 104.000 260.000 - 3 - 4 Bakteri Sampel 300.000 200.000 500.000 254 Makanan/ Minuman 60.000 40.000 100.000 255 Kultur dan Resistensi Mikroorganisme 132.000 88.000 220.000 256 KLB Makanan/minuman/Keracunan 243.000 162.000 405.000 257 KLB Diare 174.000 116.000 290.000 G. Lain Lain 258 Sterility Test 31.800 21.200 53.000 259 Koefisien Phenol 69.000 46.000 115.000 - 1 4 C. Angka kuman/Angka lempeng Total/ Total kuman 24.800 62.000- Khusus 37.200245 48.00028.800 19.200246 120.000Samp el 72.000 48.000 D. MPN/JPT 247 Coliform 110.000Sampel 66.000 44.000 248 Coli fecal Sampel 44.000 110.00066.000 - Coli Fecal/Coli Tinja 110.00040.000Sampel 66.000 - ALT 110.000Sampel 40.00066.000 - Kultur 200.000Sampel 120.000 80.000 Salmonella 200.00080.000120.000Sampel - Shigella 200.00080.000Sampel 120.000 e Coli 70.000 175.000Sampel 105.000 - Vibrio 200.00080.000120.000Sampel 64.00025.600249 38.400 250 - Resistensi Mikroorganisme 220.00088.000132.000Sampel 36.00021.600 14.400251 64.00025.600252 38.400 260.000104.000253 156.000 260.000104.000-1-2 Bakteri Sampel 156.000 -3-4 Bakteri 200.000Sampel 300.000 254 40.00060.000 220.00088.000132.000 405.000162.000243.000 257 290.000116.000174.000 258 53.00021.20031.800 259 115.00046.00069.000 255 256 G. Lain Lain____ Sterility Test Koefisien Phenol - Umum_____________________________ - Mikroba Udara (Per Titik) (Pengujian Kualitas Udara (Microbiology))________ Makanan / Minuman__________________ Kultur dan Resistensi Mikroorganisme KLB Makanan/minuman/Keracunan KLB Diare 500.000 100.000 F. Paket Mikrobiologi BTA (SPS)___________ Usap Vagina/urethra Rectal Swab E. RESISTENSI TEST_____________ - Mycobacterium tuberculosis/tbc 260 Uji Kualitas reagen/ set 150.000 100.000 250.000 261 Uji Daya Hambat 51.000 34.000 85.000 262 Toxigenety Test 125.400 83.600 209.000 III KIMIA A. KIMIA KESEHATAN 263 Bau Sampel 9.000 6.000 15.000 264 Warna Sampel 18.000 12.000 30.000 265 Kekeruhan Sampel 18.000 12.000 30.000 266 Kejemihan Sampel 9.000 6.000 15.000 267 Rasa Sampel 12.000 8.000 20.000 268 Suhu Sampel 12.000 8.000 20.000 269 Daya Hantar Listrik (DHL) Sampel 18.000 12.000 30.000 270 Zat Padat Terlarut (TDS) Sampel 24.000 16.000 40.000 271 Padatan Zat tersuspensi (TSS) Sampel 24.000 16.000 40.000 272 Zat Terendap Sampel 24.000 16.000 40.000 273 Aluminium/ Al Sampel 96.000 21.600 160.000 274 Arsen/As Sampel 96.000 64.000 160.000 275 Barium/ Ba Sampel 96.000 64.000 160.000 276 Besi/Fe 66.000 110.000 - Besi/Fe Spektro ; Sampel 32.400 21.600 54.000 - Besi/Fe AAS Flame Sampel 50.400 33.600 84.000 - Besi/Fe MS Grafit Fumance Sampel 96.000 64.000 160.000 277 Boron/B Sampel 96.000 64.000 160.000 278 Kadmium/Cd MS Flame Sampel 50.400 33.600 84.000 - Kadmium/Cd Grafit Furnance Sampel 96.000 64.000 160.000 279 Kesadahan CaCO% Sampel 21.000 14.000 35.000 280 Kobalt / Co Sampel 96.000 64.000 160.000 - Krom Total MS Grafit Fumance 96.000 64.000 160.000 Sampel 281 Krom Jumlah 160.000 282 Krom Valensi 6 1 Sampel 32.400 21.600 54.000 - 1 5 100.000 250.000260 150.000 85.000261 51.000 34.000 83.600 209.000262 125.400 III KIMIA A. KIMIA KESEHATAN 263 Bau Sampel 9.000 6.000 15.000 264 Warna 30.000Sampel 18.000 12.000 Kekeruhan265 Sampel 18.000 12.000 30.000 266 Kejemihan 15.000Sampel 9.000 6.000 267 Rasa 20.000Sampel 12.000 8.000 268 Suhu Sampel 12.000 8.000 20.000 269 Daya Hantar Listrik (DHL) Sampel 30.00018.000 12.000 270 Zat Padat Terlarut (TDS) 40.000Sampel 24.000 16.000 271 Padatan Zat tersuspensi (TSS) 40.000Sampel 24.000 16.000 272 Zat Terendap 16.000 40.000Sampel 24.000 Aluminium / Al273 160.000Sampel 96.000 21.600 274 Arsen/As 160.00096.000 64.000Sampel 275 Barium / Ba 160.00064.000Sampel 96.000 Besi/Fe276 110.00066.000 54.000- Besi/Fe Spektro 21.600Sampel 32.400 - Besi/Fe AAS Flame 33.600 84.000Sampel 50.400 - Besi/Fe AAS Grafit Fumance 160.00064.000Sampel 96.000 277 Boron/B 160.00064.000Sampel 96.000 278 Sampel 84.000Kadmium / Cd AAS Flame 33.60050.400 - Kadmium / Cd Grafit Furnance 160.00064.000Sampel 96.000 279 Kesadahan CaCOs 35.00014.000Sampel 21.000 280 Kobalt / Co 160.00064.000Sampel 96.000 - Krom Total AAS Grafit Fumance 160.00064.00096.000 Sampel 281 Krom Jumlah 160.000 282 Krom Valensi 6 54.00021.600i Sampel 32.400 Uji Kualitas reagen/set Uji Daya Hambat_______ Toxigenety Test 283 Mangan / Mn Spektro Sampel 32.400 21.600 54.000 - Mangan / Mn MS Flame Sampel 54.500 29.500 84.000 - Mangan / Mn MS Grafit Fumance Sampel 96.000 64.000 160.000 284 Natrium / Na Sampel 96.000 64.000 160.000 285 Nikel / Ni Sampel 96.000 64.000 160.000 286 Perak / Ag Sampel 96.000 64.000 160.000 287 Raksa / Hg Sampel 96.000 64.000 160.000 288 Selenium (Se) Sampel 96.000 64.000 160.000 289 Seng/ Zn Sampel 96.000 64.000 160.000 290 Tembaga / Cu Spektro Sampel 32.400 21.600 54.000 - Tembaga / Cu MS Flame Sampel 54.500 29.500 84.000 - Tembaga / Cu MS Grafit Fumance Sampel 96.000 64.000 160.000 291 Timah/ Sn Sampel 96.000 64.000 160.000 292 Timbal / Pb MS Flame Sampel 54.500 29.500 84.000 - Timbal / Pb MS Grafit Fumance Sampel 96.000 64.000 160.000 293 Asam borat dan garamnya Sampel 20.400 13.600 34.000 294 CO2 Agresif Sampel 32.400 21.600 54.000 295 Derajat keasaman/pH - Derajat Keasaman/pH Kualitatif Sampel 9.000 6.000 15.000 - Derajat Keasaman/pH Kuantitatif Sampel 18.000 12.000 30.000 296 Fluorida (F) Sampel 72.000 48.000 120.000 297 Fosfat (PO4) Sampel 33.000 22.000 55.000 298 Kebasaan HCO Sampel 12.000 8.000 20.000 299 Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr Pd 78.000 52.000 130.00020C sbg O/BOD Sampel 300 Kebutuhan Kimiawi akan 40.000 100.000Oksigen/ COD Sampel 60.000 Pengujian Kualitas Udara Emisi - Sulfur Dioksida (SO2) Parameter 420.000 280.000 700.000 - Nitrogen Dioksisa (NOX) Parameter 420.000 280.000 700.000 - Opasitas Parameter 300.000 200.000 500.000 - 1 6 Mangan / Mn Spektro283 Samp el 32.400 21.600 54.000 - Mangan / Mn AAS Flame Sampel 54.500 29.500 84.000 - Mangan / Mn AAS Grafit Fumance Sampel 160.00096.000 64.000 284 Natrium / Na Sampel 64.000 160.00096.000 Nikel / Ni285 Sampel 96.000 64.000 160.000 286 Perak / Ag Sampel 96.000 64.000 160.000 Raksa / Hg287 Sampel 64.000 160.00096.000 Selenium (Se)288 Sampel 96.000 64.000 160.000 289 Seng / Zn Sampel 64.000 160.00096.000 290 Tembaga / Cu Spektro Sampel 54.00032.400 21.600 - Tembaga / Cu AAS Flame Sampel 29.500 84.00054.500 - Tembaga / Cu AAS Grafit Fumance 64.000 160.000Sampel 96.000 291 Tim ah/ Sn 160.000Sampel 96.000 64.000 Timbal / Pb AAS Flame292 84.000Sampel 54.500 29.500 - Timbal / Pb AAS Grafit Fumance 160.00096.000 64.000Sampel 293 Asam borat dan garamnya Sampel 13.600 34.00020.400 294 C02 Agresif 54.00021.600Sampel 32.400 295 Deraj at keasaman/pH - Deraj at Keasaman/pH Kualitatif 15.000Sampel 9.000 6.000 - Derajat Keasaman/pH Kuantitatif 12.000 30.000Sampel 18.000 296 Fluorida (F) 48.000 120.000Sampel 72.000 297 Fosfat (PO4) 55.000Sampel 33.000 22.000 298 Kebasaan HCOa 8.000 20.000Sampel 12.000 299 130.000Sampel 52.00078.000 300 100.000Sampel 60.000 40.000 Pengujian Kualitas Udara Emisi - Sulfur Dioksida (SO2) 700.000280.000420.000Parameter - Nitrogen Dioksisa (NOX) 700.000280.000420.000Parameter - Opasitas 500.000300.000 200.000Parameter Kebutuhan Biologi Oksigen 5 hr Pd 20°C sbg O2/BQD_________________ Kebutuhan Kimiawi akan Oksigen/COD - Total Partikel Debu Parameter 600.000 400.000 1.000.000 - Logam Berat Parameter 480.000 320.000 800.000 301 Khlor bebas (Cl 2) Sampel 12.000 8.000 20.000 302 Klorida (Cl-) Sampel 32.400 21.600 54.000 303 Nitrat Sampel 20.400 13.600 34.000 304 Nitrit Sampel 20.400 13.600 34.000 305 Sianida Sampel 32.400 21.600 54.000 306 Sisa Klor Sampel 13.800 9.200 23.000 307 Sulfat (SO4) Sampel 32.400 21.600 54.000 308 Sulfit (SO3) Sampel 26.400 17.600 44.000 309 Sulfur Dioksida Sampel 32.400 21.600 54.000 3 1 0 Sulfida Sebagai H2S Sampel 32.400 21.600 54.000 311 Zat yang teroksidasi dengan KMnO4 Sampel 30.000 20.000 50.000 3 1 2 Deterjen / Uji biru metilen/MBAS Sampel 108.000 72.000 180.000 313 Fenol Sampel 180.000 120.000 300.000 3 1 4 Formaldehid, Formalin Sampel 57.600 38.400 96.000 3 1 5 Oksigen Terlarut/DO Sampel 24.000 16.000 40.000 3 1 6 Kalium / K Sampel 32.400 21.600 54.000 3 1 7 Kalsium / Ca Sampel 32.400 21.600 54.000 3 1 8 Lithium/ Li Sampel 32.400 21.600 54.000 3 1 9 Magnesium / Mg Sampel 32.400 21.600 54.000 320 Uranil / U Sampel 32.400 21.600 54.000 321 Amoniak Bebas (CH3-N) Sampel 24.000 16.000 40.000 322 Antimon Sampel 32.400 21.600 54.000 323 Oksigen Terabsorbsi Sampel 32.400 21.600 54.000 324 Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) Sampel 32.400 21.600 54.000 325 Silika (Si) Sampel 32.400 21.600 54.000 326 SodiumAbsorbtion Ratio/ SAR Sampel 32.400 21.600 54.000 327 Srontium Sampel 32.400 21.600 54.000 - Total Partikel Debu 1.000.000600.000 400.000Parameter - Logam Herat 320.000 800.000480.000Parameter Khlor bebas (Cl 2)301 Sampel 12.000 8.000 20.000 Klorida (C1-)302 54.000Sampel 32.400 21.600 303 Nitrat 34.000Sampel 20.400 13.600 Nitrit304 34.000Sampel 20.400 13.600 Sianida305 Sampel 21.600 54.00032.400 306 Sisa Klor Sampel 9.200 23.00013.800 Sulfat (SO4)307 54.000Sampel 32.400 21.600 308 Sulfit (SO3) 44.000Sampel 26.400 17.600 309 Sulfur Dioksida 54.000Sampel 32.400 21.600 310 Sulfida Sebagai H2S 21.600 54.000Sampel 32.400 311 Zat yang teroksidasi dengan KMnO4 50.00020.000Sampel 30.000 Deterjen / Uji biru metilen/MBAS312 72.000 180.000Sampel 108.000 313 Fenol 300.000120.000Sampel 180.000 314 Formaldehid, Formalin 96.00038.400Sampel 57.600 Oksigen Terlarut/DO315 40.00016.000Sampel 24.000 316 Kalium / K 54.00021.600Sampel 32.400 317 Kalsium / Ca 54.00021.600Sampel 32.400 318 Lithium / Li 54.000Sampel 32.400 319 Magnesium / Mg 21.600 54.000Sampel 32.400 320 Uranil / U 54.00021.600Sampel 32.400 321 Amoniak Bebas (CH3-N) 40.00016.000Sampel 24.000 322 Antimon 54.00021.600Sampel 32.400 323 Oksigen Terabsorbsi 54.00032.400 21.600Sampel 324 Residual Sodium Carbonat (Na2CO3) 54.000Sampel 21.60032.400 325 Silika (Si) 54.00021.600Sampel 32.400 326 Sodium Ab sorbtion Ratio/SAR 54.00021.600Sampel 32.400 327 Srontium 21.600 54.000Sampel 32.400 21.600 328 Pestisida Sampel 120.000 80.000 200.000 329 Lapisan Minyak Sampel 39.000 26.000 65.000 330 Minyak dan lemak Sampel 117.000 78.000 195.000 331 Minyak Mineral Sampel 58.800 39.200 98.000 332 Minyak nabati Sampel 58.800 39.200 98.000 333 Karbon Monoksida (CO) Sampel 102.000 68.000 170.000 334 Abu Sampel 13.200 8.800 22.000 335 Air Sampel 13.200 8.800 22.000 336 Lemak Sampel 135.000 90.000 225.000 337 Protein Sampel 123.000 82.000 205.000 338 Natrium Klorida Sampel 42.000 28.000 70.000 339 [odium Sampel 42.000 28.000 70.000 340 Kalium Klorat Sampel 42.000 28.000 70.000 341 Karbohidrat Sampel 46.800 31.200 78.000 342 Glukosa Sampel 45.600 30.400 76.000 343 Laktosa Sampel 45.600 30.400 76.000 344 Fruktosa Sampel 45.600 30.400 76.000 345 Serat kasar Sampel 45.600 30.400 76.000 346 Asam Formiat Sampel 21.600 14.400 36.000 347 Asam salisilat Sampel 72.000 48.000 120.000 348 Metil-p-hidroksi benzoat Sampel 26.400 17.600 44.000 349 Siklamat Sampel 67.200 44.800 112.000 350 Sorbitol Sampel 21.600 14.400 36.000 351 Zat pemanis Sampel 39.000 26.000 65.000 352 Zat Pengawet kualitatif Sampel 24.000 16.000 40.000 353 Zat Pengawet kuantitatif Sampel 75.000 50.000 125.000 354 Zat pengawet, asam benzoat Sampel 72.000 48.000 120.000 355 Zat Pengawet, Natrium Nitrat (Na-NO3) Sampel 33.600 22.400 56.000 - 1 8 Pestisida328 Sampel 120.000 80.000 200.000 Lapisan Minyak329 Sampel 65.00039.000 26.000 Minyak dan lemak330 Sampel 117.000 78.000 195.000 Minyak Mineral331 Sampel 58.800 39.200 98.000 332 Minyak nabati Sampel 39.200 98.00058.800 Karbon Monoksida (CO)333 Sampel 102.000 68.000 170.000 334 Abu Sampel 13.200 8.800 22.000 335 Air Sampel 13.200 8.800 22.000 Lemak336 Sampel 135.000 90.000 225.000 337 Protein Sampel 123.000 82.000 205.000 338 Natrium Klorida Sampel 42.000 28.000 70.000 339 lodium 70.000Sampel 42.000 28.000 Kalium Klorat340 Sampel 70.00042.000 28.000 341 Karbohidrat 78.000Sampel 46.800 31.200 342 Glukosa 76.00030.400Sampel 45.600 343 Laktosa 76.00030.400Sampel 45.600 344 Fruktosa 76.00045.600 30.400Sampel 345 Serat kasar 76.00030.400Sampel 45.600 346 Asam Formiat 36.00014.400Sampel 21.600 347 Asam salisilat 120.000Sampel 48.00072.000 348 Metil-p-hidroksi benzoat 44.000Sampel 26.400 17.600 349 Siklamat 44.800 112.000Sampel 67.200 350 Sorbitol 36.000Sampel 21.600 14.400 351 Zat pemanis 65.000Sampel 39.000 26.000 352 40.000Zat Pengawet kualitatif Sampel 24.000 16.000 353 Zat Pengawet kuantitatif 125.00050.000Sampel 75.000 354 Zat pengawet, asam benzoat 120.00072.000 48.000Sampel Zat Pengawet, Natrium Nitrat (Na-NO3) 56.00022.400Sampel 33.600 355 356 Zat Pengawet, Natrium Nitrit (Na-NO2) Sampel 33.600 22.400 56.000 357 Zat Warna Asing Sampel 29.400 19.600 49.000 358 Paket Air Bersih Lengkap Sampel 450.000 300.000 750.000 359 Paket Air Bersih terbatas Sampel 285.000 190.000 475.000 360 Paket Air Minum Lengkap Sampel 468.000 312.000 780.000 361 Paket Air Minum terbatas Sampel 285.000 190.000 475.000 362 Paket Air Limbah Lengkap Sampel 480.000 320.000 800.000 363 Paket Air Kolam Renang Sampel 150.000 100.000 250.000 SCREENING TEST 364 Narkotika, Psikotropika (per golongan) Sampel 21.000 14.000 35.000 TOKSIKOLOGI 365 Alkohol Sampel 120.000 80.000 200.000 366 Analgetik Antipiretik Sampel 104.400 69.600 174.000 367 Anti Malaria Sampel 104.400 69.600 174.000 368 Antidepresi Sampel 104.400 69.600 174.000 369 Antihistamin Sampel 104.400 69.600 174.000 370 Antipsikotropika Sampel 104.400 69.600 174.000 371 Antireumatik Sampel 104.400 69.600 174.000 ' 372 Antiseptik Sampel 104.400 69.600 174.000 373 Antituberkulosis Sampel 120.000 80.000 200.000 374 Diuretika Sampel 120.000 80.000 200.000 375 Hipnotikum Frangulisis Sampel 120.000 80.000 200.000 376 Kardiovaskuler Sampel 120.000 80.000 200.000 377 Golongan Opiat Morphin, Heroin Sampel 104.400 69.600 174.000 378 Golongan Cannabinoid/ ganja Sampel 104.400 69.600 174.000 379 Golongan Cocain Sampel 104.400 69.600 174.000 380 Golongan Metadon Sampel 104.400 69.600 174.000 381 Stimulansia, Amphetamin Sampel 104.400 69.600 174.000 - 1 9 Zat Pengawet, Natrium Nitrit (Na-N02)356 Sampel 33.600 22.400 56.000 357 Zat Wama Asing 49.000Sampel 29.400 19.600 358 Paket Air Bersih Lengkap Sampel 750.000450.000 300.000 Paket Air Bersih terbatas359 Sampel 285.000 190.000 475.000 Paket Air Minum Lengkap360 Sampel 780.000468.000 312.000 Paket Air Minum terbatas361 475.000Sampel 285.000 190.000 Paket Air Limb ah Lengkap362 Sampel 480.000 320.000 800.000 363 Paket Air Kolam Renang Sampel 150.000 100.000 250.000 SCREENING TEST 364 Narkotika, Psikotropika (per golongan) Sampel 21.000 14.000 35.000 TOKSIKOLOGI 365 Alkohol Sampel 80.000 200.000120.000 366 Analgetik Antipiretik 174.000Sampel 104.400 69.600 367 Anti Malaria 69.600 174.000Sampel 104.400 368 Antidepresi 174.000Sampel 104.400 69.600 369 Antihistamin 174.00069.600Sampel 104.400 370 Antipsikotropika 69.600 174.000104.400Sampel 371 Antireumatik 174.000Sampel 104.400 69.600 372 Antiseptik 69.600 174.000Sampel 104.400 373 Antituberkulosis 200.00080.000Sampel 120.000 374 Diuretika 80.000 200.000Sampel 120.000 375 Hipnotikum Frangulisis 200.000Sampel 80.000120.000 376 Kardiovaskuler 200.00080.000Sampel 120.000 377 Golongan Opiat Morphin, Heroin 69.600 174.000Sampel 104.400 378 Golongan Cannabinoid/ganja 174.000Sampel 104.400 69.600 379 Golongan Cocain 174.00069.600Sampel 104.400 380 Golongan Metadon 174.00069.600104.400Sampel 381 Stimulansia, Amphetamin 174.000Sampel 69.600104.400 382 Aflatoksin Sampel 104.400 69.600 174.000 383 Okratoksin Sampel 120.000 80.000 200.000 384 Asam Bongkrek Sampel 120.000 80.000 200.000 385 Toksalbumin Sampel 120.000 80.000 200.000 386 Toksoflavin Sampel 120.000 80.000 200.000 387 Golongan Karbamat Sampel 104.400 69.600 174.000 388 Golongan Organo phospat Sampel 104.400 69.600 174.000 389 Golongan Organo Chlorine Sampel 104.400 69.600 174.000 390 Anti Koagulasi Sampel 117.600 78.400 196.000 - Out of Competition Sampel 420.000 280.000 700.000 - Out of Competition Khusus Sampel 720.000 480.000 1.200.000 - in Competition Sampel 1.050.000 700.000 1.750.000 - in Competition Khusus Sampel 180.000 120.000 300.000 IV PATOLOGI ANATOMI 391 PAP Smear 108.000 72.000 180.000 392 Hispatologi jaringan 150.000 100.000 250.000 - Histopatologi Jaringan Kecil Sampel 180.000 120.000 300.000 - Histopatologi Jaringan Sedang Sampel 240.000 160.000 400.000 - Histopatologi Jaringan Besar Sampel 300.000 200.000 500.000 - Konsul Slide Sampel 60.000 40.000 100.000 - Biopsi dengan Pulasan Khusus (gaster, sumsum tulang, hati, ginjal) Sampel 180.000 120.000 300.000 - Sitologi GinekologiPap Smear Konvensional Sampel 75.000 50.000 125.000 - Sitologi GinekologiPap Smear LBC Sampel 150.000 100.000 250.000 - Sitologi Non Ginekologi- Sitologi Cairan LBC (Termasuk urin) Sampel 180.000 120.000 300.000 - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi aspirasi Sampel 180.000 120.000 300.000 - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi sikatan Sampel 180.000 120.000 300.000 - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi bilasan Sampel 180.000 120.000 300.000 - 2 0 382 Ailatoksin 69.600 174.000Samp el 104.400 383 Okratoksin 200.000Sampel 120.000 80.000 384 Asam Bongkrek 200.000Sampel 120.000 80.000 385 Toksalbumin Sampel 200.000120.000 80.000 386 Toksoflavin Sampel 120.000 80.000 200.000 387 Golongan Karbamat Sampel 104.400 69.600 174.000 388 Golongan Organo phospat Sampel 104.400 69.600 174.000 389 Golongan Organo Chlorine Sampel 174.000104.400 69.600 390 Anti Koagulasi Sampel 117.600 78.400 196.000 - Out of Competition Sampel 700.000420.000 280.000 - Out of Competition Khusus Sampel 720.000 480.000 1.200.000 - in Competition Sampel 1.050.000 700.000 1.750.000 - in Competition Khusus Sampel 180.000 120.000 300.000 IV PATOLOGI ANATOMI - Histopatologi Jaringan Kecil Sampel 180.000 120.000 300.000 - Histopatologi Jaringan Sedang Sampel 240.000 160.000 400.000 - Histopatologi Jaringan Besar Sampel 500.000300.000 200.000 Sampel 100.00060.000 40.000 Sampel 300.000180.000 120.000 Sampel 50.000 125.00075.000 Sampel 150.000 100.000 250.000 Sampel 120.000 300.000180.000 Sampel 120.000 300.000180.000 Sampel 300.000180.000 120.000 Sampel 180.000 120.000 300.000 391 392 - Sitologi GinekologiPap Smear LBC - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi Cairan LBC (Termasuk urin)________ - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi aspirasi________ - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi sikatan____________________________ - Sitologi Non Ginekologi - Sitologi bilasan - Konsul Slide____________________ - Biopsi dengan Pulasan Khusus (gaster, sum sum tulang, hati, ginjal) - Sitologi GinekologiPap Smear Konvensional PAP Smear Hispatologi jaringan 108.000 150.000 72.000 100.000 180.000 250.000 - Pemeriksaan Diagnostik Sitopatologi disertai prosedur tindakan (Biopsi 300.000 200.000 500.000 Aspirasi Jarum Halus) Sampel - Pemeriksaan Histokimia (Per item): Giemsa / Retikulin / Trichrome / PAS 180.000 120.000 300.000 /BTA Sampel - Biaya Processing IHK ( 1 antibody) Sampel 195.000 130.000 325.000 - Paket ER, PR, HER2, Ki 67 Sampel 780.000 520.000 1.300.000 - Paket Diagnostik Limfoma / Soft Tissue Tumor Dasar (< 4 Antibodi) Sampel 780.000 520.000 1.300.000 - Paket Diagnostik Limfoma / Soft Tissue Tumor Lanjut / Kasus Sukar (< 2.600.000 8 Antibodi) Sampel 1.560.000 1.040.000 - Biopsi Khusus Unstained Slide Sampel 60.000 40.000 100.000 - Biaya processing 1 s.d 3 blok Sampel 36.000 24.000 60.000 - Biaya processing lebih dari 3 blok Sampel 48.000 32.000 80.000 IV RADIOLOGI ThoraxPA 200.000 393 Bahu/Shoulder Joint AP /Lat 60.000 394 395 Clavicula AP/ Lat 60.000 396 Scapula AP/ Lt 60.000 397 Manus AP/Lat 60.000 Pergelangan Tangan /Wrist AP /Lat 60.000 398 Antebrachii AP/Lat 60.000 399 400 Cubiti Ap/Lat 60.000 401 Humerus AP/Lat 60.000 402 Pedis AP/ Lat 60.000 403 Ankle AP/ Lat 60.000 404 Calcaneus AP/ Lat 60.000 405 Cruris AP/Lat 60.000 - 2 1 500.000300.000 200.000 Sampel 120.000 300.000180.000 Sampel 130.000 325.000- Biaya Processing IHK (1 antibody) Sampel 195.000 1.300.000Sampel 780.000 520.000 1.300.000Sampel 520.000780.000 2.600.000 Sampel 1.560.000 1.040.000 - Biopsi Khusus Unstained Slide Sampel 40.000 100.00060.000 - Biaya processing 1 s.d 3 blok Sampel 36.000 24.000 60.000 - Biaya processing lebih dari 3 blok 80.000Sampel 48.000 32.000 IV RADIOLOGI ThoraxPA 200.000 393 Bahu/Shoulder Joint AP/Lat 60.000 394 Clavicula AP/Lat 60.000 395 Scapula AP/Lt 60.000 396 Manus AP/Lat 60.000 397 Pergelangan Tangan /Wrist AP/Lat 60.000 398 Antebrachii AP/Lat 60.000 399 Cubiti Ap/Lat 60.000 400 60.000Humerus AP/Lat 401 Pedis AP/Lat 60.000 402 Ankle AP/Lat 60.000 403 Calcaneus AP/Lat 60.000 404 Cruris AP/Lat 60.000 405 | - Pemeriksaan Diagnostik Sitopatologi disertai prosedur tindakan (Biopsi Aspirasi Jarum Halus) - Pemeriksaan Histokimia (Per item): Giemsa / Retikulin / Trichrome / PAS /BTA - Paket ER, PR, HER2, Ki 67 - Paket Diagnostik Limfoma / Soft Tissue Tumor Dasar (< 4 Antibodi) - Paket Diagnostik Limfoma / Soft Tissue Tumor Lanjut / Kasus Sukar ( 8 Antibodi) Genu AP/Lat 60.000406 ThoraxPA + Lat 100.000407 V PELAYANAN LAIN 408 Pemeriksaan Dokter Umum Sampel 73.500 49.000 122.500 409 Paket MCU - Paket MCU Sederhana Sampel 73.500 49.000 122.500 - Paket MCU Lengkap ( EKG) Sampel 121.500 81.000 202.500 410 EKG Sampel 48.000 32.000 80.000 411 Phlebotomy Sampel 9.000 6.000 15.000 412 Konsultasi Hasil Pemeriksaan 15.000(Kesmas) Sampel 9.000 6.000 413 Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Klinik) Sampel 9.000 6.000 15.000 - Jasa konsultasi pelayanan RT-PCR Sampel 75.000 50.000 125.000 Pj. GUBERNUR BANTEN, Salin . Plt. HADI P .H. Pembi I NIP. 19670619 199403 1 002 - 2 2 ttd. AL MUKTABAR Genu AP/Lat406 60.000 407 ThoraxPA + Lat 100.000 V PELAYANAN LAIN 408 Pemeriksaan Dokter Umum Samp el 73.500 49.000 122.500 Paket MCU409 - Paket MCU Sederhana 122.500Sampel 73.500 49.000 - Paket MCU Lengkap ( EKG) 81.000 202.500Sampel 121.500 410 EKG 80.000Sampel 48.000 32.000 Phlebotomy411 6.000 15.000Sampel 9.000 412 15.0009.000 6.000Sampel 413 Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Klinik) 15.0006.000Sampel 9.000 - Jasa konsultasi pelayanan RT-PCR 125.00050.000Sampel 75.000 Pj. GUBERNUR BANTEN, ttd. AL MUKTABAR Konsultasi Hasil Pemeriksaan (Kesmas) aslinya HUKUM, HADI PRAWQTO, S.H, Pembina ^ngkat I NIP. 19670619 199403 1 002 Salinan sesuai den; Pit. KEPALA BIRC

Isi peraturan

Teks2PDFHirarki

Memuat teks peraturan…